Автор: Пархотик И.И.
Теги: хирургия медицина травматология реабилитация
ISBN: 966-7133-89-3
Год: 2007
Текст
И.И. ПАРХОТИК
ФИЗИЧЕСКАЯ
РЕАБИЛИТАЦИЯ
ПРИ ТРАВМАХ
ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
И.И. ПАРХОТИК
ФИЗИЧЕСКАЯ
РЕАБИЛИТАЦИЯ
ПРИ ТРАВМАХ
ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Киев
Олимпийская литература
ББК 54.58
П18
В книге изложены современные аспекты, средства и методы физической реабилитации при
различных травматических повреждениях верхних конечностей. Дана клиническая характеристи-
ка больных. Описаны биомеханические, антропометрические, сенсорные и электрофизиологи-
ческие методы диагностики и оценки эффективности физической реабилитации. Освещены мето-
дические особенности физической реабилитации после хирургической пластики поврежденного
плечевого сплетения, нервно-мышечного, капсуло-связочного и сухожильно-мышечного аппара-
тов руки, а также после тяжелых травматических повреждений кисти и ее сегментов.
Монография написана на основании научных исследований автора и его диссертантов, а так-
же личных клинических наблюдений и последних данных литературы.
Для специалистов, интересующихся современными аспектами реабилитации, а также студен-
тов медицинских и физкультурных вузов, изучающих средства и методы физической реабилитации
при различных травматических повреждениях конечностей.
У книз! викладено сучасн! аспекти, засоби i методи ф!зичноТ реабЫтацп при р!зних
травматичних ушкодженнях верхжх юнщвок. Даеться кл!нична характеристика хворих. Описано
б!омехан!чн! антропометричы, сенсоры та електроф!зюлопчы особливост! ф!зичноТ реаб!л!тац!!'.
Висв1тлено методичн! особливост! ф!зичноТ реабЫтацн теля х!рург!чно! пластики ушкодженого
плечового сплелння, нервово-м’язового, капсуло-зв’язкового, сухожильно-м’язового апаралв
руки, а також тяжких травматичних ушкодженнях кисл та н сегменлв.
Монограф!я написана на баз! наукових дослщжень автора та його дисертанлв, а також
власних кл1ничних спостережень та сучасних даних л!тератури.
Для спец!ал!слв, як! щкавляться сучасними аспектами реаб!лггаци, а також студенлв
медичних та ф!зкультурних ВНЗ, котр! вивчають засоби i методи ф!зичноТ реаб!л!тацп при р!зних
травматичних ушкодженнях к!нц!вок.
Рецензенты:
С.П. ГАЛИЧ, д-р мед. наук, заведующий отделом трансплантации кисти и комплексов тканей
Института хирургии и трансплантологии АМН Украины;
В.П. ЗАМОСТЯН, д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой экологии Национально-
го университета («Киево-Могилянская Академия»),
ISBN 966-7133-89-3
© И. И. Пархотик, 2007
© Издательство Национального университета
физического воспитания и спорта Украины
"Олимпийская литература", 2007
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ.......................................................6
1. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ..............................9
Краткая история реабилитации...................................9
Определение понятия «реабилитация» ...........................11
Основные принципы и задачи реабилитации.......................13
Методы оценки эффективности реабилитации .....................16
Виды реабилитации.............................................17
2. МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ
И ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ .... 28
Биомеханические и антропометрические методы исследования......28
Специальные тесты ............................................35
Электрофизиологические методы исследования .........'.........39
Оценка психоэмоционального состояния пострадавших ............63
3. ФИЗИЧЕСКИЕ УПРАЖНЕНИЯ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ
БОЛЕЗНИ— ОСНОВА КИНЕЗИТЕРАПИИ................................. 64
Посттравматическая гипокинезия и ее последствия ..............64
Психолого-педагогические средства в реабилитации пострадавших.65
Кинезитерапия — основа физической реабилитации................68
Оценка результатов кинезитерапии .............................74
Методические особенности кинезитерапии при травматической болезни .. 79
4. ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ
НЕРВНО-МЫШЕЧНОГО АППАРАТА ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ...............84
Морфофункциональные нарушения в нервно-мышечном аппарате
верхних конечностей при травмах..........................84
3
Лечебная гимнастика в программе физической реабилитации
при травмах отдельных нервов верхних конечностей ...........88
Построение программы физической реабилитации
при хирургической пластике нервов верхних конечностей.......97
5. ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОМ
ПОВРЕЖДЕНИИ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ ..............................131
Современные данные о травматических повреждениях плечевого
сплетения ............................................... 131
Организация исследования и особенности диагностики
травматических повреждений плечевого сплетения.............135
Изменение функции нервно-мышечного аппарата верхних
конечностей при травматических повреждениях плечевого
сплетения..................................................141
Методические особенности построения программы физической
реабилитации при повреждениях плечевого сплетения .........149
Критерии оценки эффективности использования средств
физической реабилитации ...................................157
6. МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ФИЗИЧЕСКОЙ
РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ КАПСУЛО-СВЯЗОЧНОГО
АППАРАТА ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ .................................175
Медико-биологические аспекты кинезифилии и ее роль
в физической реабилитации..................................175
Механизм действия кинезитерапии.............................176
Задачи и особенности физической реабилитации................179
Выбор средств и методов физической реабилитации.............180
Кинези- и физиотерапия в реабилитации больных с повреждением
капсуло-связочного аппарата верхних конечностей...........190
Оценка результатов физической реабилитации..................203
7. ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ
ПОВРЕЖДЕНИЯХ КИСТИ ...........................................224
Кинезитерапия в системе физической реабилитации при травмах
кисти......................................................224
Средства физической реабилитации при тяжелых травматических
повреждениях кисти.........................................229
4
Физическая реабилитация при травматической деформации кисти.242
Кинезитерапия в программе комплексной физической реабилитации
больных с травматическими повреждениями кисти .........244
Эффективность разработанной программы физической
реабилитации...........................................249
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ..............................................264
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ .......................................270
ВВЕДЕНИЕ
Рука в силу специфики своей функции как орган труда и тонких коорди-
нированных движений наиболее часто подвержена различным травмам. Возник-
шая патология, несмотря на широкое внедрение микрохирургической техники,
довольно часто приводит к нарушению трудоспособности и развитию инвалид-
ности, которая, по данным различных авторов, имеет место у 23—29 % постра-
давших (Азолов, 1987; Галич, 1999; Лисайчук, 1998; Щепетова, 1991). Наиболее
часто повреждаются нервно-мышечный и капсуло-связочный аппараты руки,
нервы плечевого сплетения и кисть.
По данным Азолова (1987), Лисайчука (1998), Галича (1987), Lephart (1995)
и других, среди травм руки около 75 % составляют травмы с повреждениям нер-
вно-мышечного, капсуло-связочного аппаратов руки, плечевого сплетения и кис-
ти. Повреждения нервов нередко ведут к денервации соответствующих скелет-
ных мышц, нарушению их трофики и функции.
В настоящее время получили широкое применение высокоэффективные ме-
тоды микрохирургического восстановления целостности поврежденных перифе-
рических нервов. При этом создаются возможности для оптимистических прог-
нозов даже для тех больных, при лечении которых ранее положительный эф-
фект не мог быть достигнут (Галич, 1999; Лисайчук, 1998; Мошков, 1985, 1991).
Однако только одно микрохирургическое вмешательство не может полнос-
тью ликвидировать последствия повреждений нервно-мышечного аппарата. По-
этому во многих случаях функциональные результаты восстановительных опе-
раций остаются неудовлетворительными.
С нашей точки зрения, не всегда благоприятные исходы пластики повреж-
денных нервов обусловлены отсутствием адекватных программ физической реа-
билитации, направленных на предупреждение атрофии мышц, ускорение про-
цессов де- и регенерации поврежденных нервов и усиление их трофического и
функционального влияния на скелетные мышцы.
Ранее (Пархотик, 1965, 1972, 1976) в эксперименте на животных было дока-
зано, что периферическая нервная система регулирует не только двигательную
функцию, но и оказывает трофическое влияние на скелетные мышцы. Однако мы
не встретили работ, отражающих влияние двигательной терапии на скорость ре-
6
генерации травмированного нерва и стимуляцию трофических, физиологичес-
ких и метаболических процессов в скелетных мышцах при их де- и реиннервации.
Недостаточно освещено влияние кинезитерапии на нервно-мышечный аппа-
рат в зависимости от анатомической топографии поврежденных периферичес-
ких нервов (плечевое сплетение, лучевой, локтевой и срединный нервы), их
функциональных особенностей, уровня повреждения и характера пластических
микрохирургических вмешательств. Не определены наиболее информативные и
эффективные критерии оценки результатов физической реабилитации.
В экономически развитых странах дорожно-транспортные, спортивные и про-
изводственные травмы занимают второе место среди причин первичной инвалид-
ности и третье — среди причин смертности (Щепетова, 1989; Платонов, 2004, 2006;
Lephart, 1995). По данным В.Н. Платонова (2006), неуклонно продолжает расти ко-
личество различных спортивных травм: в 2001—2003 годах оно уже составляло
17—20 %, по сравнению с 5—7 % в 1970 году. Это представляет угрозу для здо-
ровья спортсменов, эффективности их тренировочной и соревновательной дея-
тельности. В связи с всевозрастающим спортивным травматизмом особую акту-
альности приобретает проблема физической реабилитации спортсменов с раз-
личными повреждениями и заболеваниями.
На первом месте среди травм стоят повреждения нервно-мышечного и кап-
суло-связочного аппаратов руки, сухожилий и связок, плечевого сплетения и
кисти (Усольцова, Машкара, 1986; Щепетова, Мирголин, 1989; Львов, 1993; Пла-
тонов, 2006). Только пятую часть осложнений, возникающих после травмы, свя-
зывают с тяжестью самой травмы, большую же часть — с отсутствием комплек-
сных, адекватных программ физической реабилитации, упущениями и ошибками
в восстановительном лечении с учетом локализации, тяжести и давности травмы.
Нерешенной остается проблема реабилитации больных с травмами капсуло-
связочного и сухожильно-мышечного аппаратов руки. Установлено, что опера-
тивные вмешательства на сухожилиях и связках верхних конечностей нередко
вызывают спаечный процесс. Вынужденная неподвижность поврежденных суста-
вов быстро приводит к сморщиванию суставной капсулы и возникновению туго-
подвижности (Волков, 1991; Львов, 1993).
По мнению известных специалистов в области лечебной физкультуры
В.В. Гориневской и Е.Ф. Древинг, бездеятельный сустав, даже неповрежденный
и не вовлеченный в болезненный процесс, подвергается патологическому изме-
нению: количество синовиальной жидкости уменьшается, сустав как бы высыха-
ет и сумка его сморщивается.
Особую актуальность и сложность, с точки зрения реабилитации, представ-
ляют травмы кисти. Кисть как орган труда и открытая часть человеческого тела
наиболее часто подвержена различным повреждениям — вплоть до отчленения
(травматическая ампутация).
7
Травмам в большинстве случаев подвергаются люди молодого возраста, в
расцвете физических и созидательных возможностей. До развития микрохирургии
травматическое повреждение руки, особенно с отчленением кисти, было увечьем,
приводящим пострадавшего к пожизненной инвалидности, сопровождающейся
тяжелыми моральными и материальными последствиями как для пострадавшего,
так и для общества. Однако, несмотря на интенсивное развитие и широкое внедре-
ние в практику микрохирургической техники, конечные результаты хирургической
реабилитации при тяжелых травмах кисти во многих случаях не дают ожидаемых
результатов, особенно после реплантации (подшивания) отчлененной кисти. Ре-
плантация зачастую не приводит к восстановлению функции конечности, и подши-
тая кисть выполняет только роль биологического протеза. Более того, в некоторых
случаях функция реплантированной кисти бывает настолько плохой, что вызывает
лишь неудобства и обременяет людей, которые требуют ампутации такой реплан-
тированной конечности (Датиашвили, 1991).
Одной из причин неудовлетворительных функциональных результатов
пластической восстановительной хирургии при тяжелых травмах кисти является
недостаточное внимание к вопросам физической реабилитации после репланта-
ции: позднее начало, несоответствие средств и методов кинезитерапии характе-
ру, тяжести, уровню и давности травмы. В литературе отсутствуют предложения
по дифференциации средств и методов физической реабилитации больных пос-
ле хирургического восстановления поврежденных тканевых структур руки. Не-
достаточны и противоречивы данные о роли в восстановительном лечении ком-
плексного использования физических и психолого-педагогических средств воз-
действия. Все это обосновывает актуальность проблемы, ее большую медицин-
скую, экономическую и социальную значимость.
Разработка комплексной дифференцированной программы физической ре-
абилитации после хирургической пластики поврежденных тканевых структур ру-
ки, индивидуально подобранных средств и методов кинезитерапии создает пред-
посылки для предупреждения дегенеративных и трофических нарушений в трав-
мированных тканях, ускорения процессов регенерации поврежденных тканей,
особенно нервов, обеспечения оптимального восстановления структуры и физи-
ческой функциональной способности поврежденной конечности, что существен-
но сократит инвалидность, улучшит трудоспособность и социально-бытовой ста-
тус пострадавших. Реализация этих вопросов будет иметь не только большое
теоретическое и практическое значение, но и высокий социальный и экономи-
ческий эффект.
Автор выражает сердечную благодарность микрохирургам Института хи-
рургии и трансплантологии АМН Украины А.В. Резникову, А.В. Петаху за пре-
доставленную возможность использовать иллюстативный материал по травме и
хирургической пластике поврежденных тканей руки.
8
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ
РЕАБИЛИТАЦИИ
КРАТКАЯ ИСТОРИЯ РЕАБИЛИТАЦИИ
Реабилитация недееспособных, больных и инвалидов в той или иной фор-
ме существует столько, сколько существует стремление людей избавиться от
последствий болезней и травм. На начальных этапах развития реабилитации
единственным способом борьбы с болезнями и травмами были само- и взаимо-
помощь с применением народных средств, использованием определенных тра-
диций быта, образа жизни и религиозных верований.
В основе оказания такого рода помощи нетрудоспособным лежит, по-види-
мому, неоднозначное отношение общества к этой группе населения, обуслов-
ленное различной степенью его исторического и социально-экономического
развития.
Однако существуют упоминания, что уже во времена Асклепия (Эскулапа) —
полумифического прародителя греческой медицины — широко применялись
такие виды общеукрепляющей и восстановительной терапии, как физические
упражнения, занятия спортом, водолечение, купание, дозированные прогулки
на свежем воздухе, созерцание ласкающего взор ландшафта, музицирование
и др. В своем сочинении "О воздухе, водах и местностях" еще 25 веков назад
Гиппократ анализирует лечебное и оздоровительное действие на больного этих
природных факторов.
А.К. Цельс в книге "Об укреплении сил выздоравливающих" особое внима-
ние обращает на необходимость занятий гимнастикой, пребывания на свежем
воздухе, проведения массажа, изменения климатических условий.
Большими сторонниками лечебной гимнастики, но противниками атлетизма
(по их определению порочной гимнастики) были Гален и Плутарх. Они считали,
что здоровье легче восстановить не путем применения методов Эскулапа, а сис-
тематическими занятиями в "гимнасиях и палестрах".
Следовательно, уже в первых государствах Востока и античного мира мож-
но отметить формирование некоторых простейших немногочисленных и разроз-
ненных служб реабилитации, направленных на поддержание с помощью средств
физической культуры здоровья и восстановление тех или иных сторон жизнен-
ного статуса больных и инвалидов.
9
В дальнейшем, с ростом и систематизацией накопленного опыта, начали
внедряться технические средства реабилитации. На основе медицины Гиппокра-
та появились такие эффективные методы восстановительного лечения, как репо-
зиция костей, иммобилизация конечностей при переломах, вправление вывихов,
литотомия и др. Если на раннем этапе развития реабилитации почти все больни-
цы и лазареты для реабилитации недееспособных находились в ведении Церкви,
а также в руках жрецов и шаманов, то в дальнейшем начали создаваться специ-
альные учреждения для восстановления здоровья больных и инвалидов. Этот
этап развития реабилитации можно охарактеризовать, как организацию госу-
дарственной помощи больным и пострадавшим, их реабилитацию в специальных
учреждениях восстановительного лечения.
Однако физические средства реабилитации на данном этапе применялись
мало. Этому мешала существовавшая тогда в клинической медицине концепция,
сдерживающая внедрение в процесс реабилитации активного физического воз-
действия. Предпочитались покой, создание щадящего, охранительного режима
для больных. Это отрицательно сказывалось на здоровье и развитии физической
и социально-трудовой реабилитации, ибо в дальнейшем было научно доказано
(Аринчин, 1994; Мошков, 1985), что в основе охранительного режима лежит не
двигательный покой, а щадяще-тренировочная двигательная активность, направ-
ленная на повышение и использование резервных возможностей организма и
включение в работу вспомогательных, экстракардиальных факторов, в первую
очередь за счет повышения двигательной активности скелетных мышц, которые
Н.А. Аринчин назвал "периферическими мышечными сердцами".
Повышенный интерес и новый подход к реабилитации недееспособных с ис-
пользованием различных средств и методов физической терапии возник после
Второй мировой войны в связи с резко возросшим числом больных и инвалидов.
Смысл нового подхода к вопросам реабилитации заключался в том, что общес-
тво стало воспринимать недееспособных не только как своих полноправных чле-
нов, но и как активных участников жизни во всех ее аспектах: трудовом, социаль-
ном, правовом, семейном и т. д.
Появление нового подхода связано не только с внедрением различных
средств и методов реабилитации, но и с дальнейшим развитием гуманистических
тенденций. Это обусловлено и тем обстоятельством, что изоляция и содержание
больных и инвалидов за счет остального общества являются экономически и со-
циально неоправданными, препятствуют реинтеграции недееспособных в общес-
тво, возвращению их в коллектив, к общественно-полезному труду.
Следовательно, современный этап реабилитации можно определить, как
этап комплексного подхода к вопросам восстановительного лечения, конечной
целью которого является возвращение больных или пострадавших в общество, к
трудовой и социальной активности. Это дает основание рассматривать реабили-
10
тацию, как один из важнейших разделов биологической науки и практической
медицины, направленный на восстановление здоровья и нарушенных функций
различных органов и систем, где ведущее место занимают средства и методы
физической реабилитации.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ "РЕАБИЛИТАЦИЯ"
До настоящего времени нет единого определения понятия реабилитация.
Разными авторами и организациями даются разные определения реабилитации.
Однако суть их сводится к одному: восстановление здоровья, нарушенных фун-
кций и работоспособности больных или инвалидов. В современном словаре
иностранных слов реабилитация — восстановление (или компенсация) нару-
шенных функций организма, дееспособности (трудоспособности) больных или
инвалидов, достигаемое применением комплекса реабилитационных мероприя-
тий.
Winter К. (1973) дает следующее определение реабилитации: это целена-
правленная деятельность коллектива специалистов в медицинском, техничес-
ком, физическом, социальном, экономическом и педагогическом аспектах с
целью восстановления здоровья, нормализации и укрепления нарушенных спо-
собностей человека и возвращения его к активному участию в общественно тру-
довой деятельности.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рассматривает реабилита-
цию, как "комбинированное и координируемое применение медицинских, физи-
ческих, социальных, педагогических и профессиональных мероприятий с целью
подготовки или переподготовки (переквалификации) больного или инвалида на
оптимум его трудоспособности". Таким образом, по определению ВОЗ, реабили-
тация представляет собой совокупность мероприятий, призванных обеспечить
здоровье лицам с нарушениями функций в результате болезней, травм и врож-
денных дефектов, возвращение их по возможности к нормальным условиям
жизни в обществе.
Международная организация труда (МОТ) считает, что под реабилитацией
следует понимать восстановление здоровья лиц с ограниченными физическими
и психическими возможностями с целью достижения максимальной полноцен-
ности их с физической, психической, профессиональной и социальной точки
зрения, т. е. основной задачей реабилитации является предотвращение инвалид-
ности в период лечения болезни, предупреждение осложнений и ухудшения со-
стояния здоровья в острый период заболевания.
По образному выражению Тибиттса, реабилитация — это процесс, способ-
ный не только продлить жизнь, но и сделать продленную жизнь достойной жиз-
11
ни, т. е. улучшить качество самой жизни. Она является основой вторичной про-
филактики заболеваний (Jochhaim, 1987; Mathes, 1988; Петренко, 1990).
Наиболее полное определение понятия реабилитация, с нашей точки зрения,
дано Австралийской медицинской ассоциацией экспертов по реабилитации: реаби-
литация — это процесс, обеспечивающий наивысший возможный уровень восста-
новления утраченных по той или иной причине функций и способностей, что дости-
гается посредством развития физических компенсаторных механизмов и психоло-
гического урегулирования с помощью использования медицинских, физкультур-
ных, инженерных, образовательных и профессиональных служб (Smith, 1987).
Одни исследователи реабилитацию понимают как восстановление здоровья
с помощью медицинских средств (Дмитриев, 1987), другие — в это понятие вкла-
дывают лишь восстановление трудоспособности и социальной активности
(Beyer, 1987). Подобный взгляд на реабилитацию является односторонним, так
как исключает такие важные аспекты реабилитации, как этапность, последова-
тельность, непрерывность и комплексность. Первый этап реабилитации, с нашей
точки зрения, должен быть направлен на восстановление здоровья и профилак-
тику осложнений, последующие — на восстановление нарушенных функций и
трудовых навыков.
Некоторые авторы (Азолов, 1987; Дмитриев, 1987) в вопросах реабилита-
ции придают решающее значение клиническим методам восстановительного ле-
чения, т. е. сугубо медицинской реабилитации. Однако только клиническое лече-
ние во многих случаях не может вернуть больного или пострадавшего снова в то
состояние, в котором он находился до развития болезни.
Наш опыт (Пархотик и др., 1990; Пархотик и др., 1996) показывает, что с по-
мощью только клинических средств реабилитации, медикаментозных или хирур-
гических, пострадавший длительное время не может достичь такой жизнеспо-
собности, чтобы снова вернуться к прежней трудовой деятельности в ее полном
объеме. В подобных случаях необходимо использовать другие виды медицин-
ской реабилитации, и в первую очередь физическую реабилитацию (кинезитера-
пию, гидро- и физиотерапию, трудо- и механотерапию), а также психотерапию.
Однако в большинстве исследований по медицинской реабилитации этому
вопросу уделено недостаточно внимания, что умаляет значение самого понятия
медицинская реабилитация.
Из приведенных определений видно, что в лечебно-оздоровительном пони-
мании реабилитация представляет собой комплекс мероприятий, направленных
на восстановление здоровья, нарушенных функций и создание больному или
пострадавшему таких физических, психологических и социальных условий, кото-
рые позволили бы ему в процессе выздоровления или в последующий период
полностью или частично восстановить трудовые возможности и занять соответ-
ствующее положение в обществе.
12
До сих пор в литературе дискутабельным остается вопрос, является ли реаби-
литация частью лечебного процесса или лечебный процесс — это один из основ-
ных элементов медицинской реабилитации. В настоящее время некоторые ученые
считают, что физическая реабилитация — это в основном третий этап терапии
(1-й этап — диагноз, 2-й — классические клинические методы лечения) (Beyer,
1987). По нашему мнению, физическая реабилитация должна быть опережающей,
т. е. начинаться сравнительно рано, на 2—4-й день после травмы или заболевания
и продолжаться до излечения пострадавшего. На первом этапе ее цель — восста-
новление здоровья и профилактика осложнений, на втором — восстановление на-
рушенной функции, на третьем — бытовых и производственных навыков или вы-
работка адекватных механизмов компенсаций.
Процесс реабилитации не ограничивается лечением только основного забо-
левания. Он охватывает все последствия, которые возникли в результате травмы
или болезни.
Мы разделяем мнение тех авторов, которые считают, что реабилитационные
мероприятия должны быть комплексными и адекватными физическому и психи-
ческому состоянию реабилитируемого на отдельных этапах реабилитации: 1-й
этап — стационарное отделение (отделение ранней реабилитации), 2-й — амбу-
латорная реабилитация, 3-й — санаторно-курортная реабилитация, 4-й — про-
фессиональная и социальная реабилитация, 5-й — диспансерное обслуживание.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И ЗАДАЧИ РЕАБИЛИТАЦИИ
На основании собственных исследований и данных литературы нами сфор-
мулированы основные принципы реабилитации:
• максимально раннее использование в реабилитации различных физичес-
ких средств и методов, которые органически должны сочетаться с медикамен-
тозным и хирургическим лечением, дополнять и обогащать их. Если человеку уг-
рожает инвалидность, физическая реабилитация должна носить профилактичес-
кий характер. Если же инвалидность развивается, реабилитация становится пер-
вым этапом ее предупреждения;
• непрерывность реабилитации. Это один из важнейших принципов и пока-
зателей ее эффективности. Только благодаря непрерывности физической реа-
билитации достигается снижение инвалидности, сроков нетрудоспособности и
уменьшение связанных с этим затрат на длительное материальное обеспечение
и лечение инвалида;
• комплексный характер реабилитационных программ. В реабилитации
должны принимать участие не только медицинские работники, но и кинези-,
физиотерапевты, инженеры, педагоги, психологи, социологи, представители
13
органов социального страхования и т. д. Следовательно, комплексный характер
реабилитации предусматривает сочетание медицинских, физических, психоло-
гических и педагогических мероприятий для максимально полного решения
проблемы восстановления здоровья, нарушенных функций, трудоспособности и
социально-психологического состояния больных или пострадавших;
• индивидуальность в определении объема и характера реабилитационных
мероприятий. Насколько различно течение патологического процесса у разных
людей, насколько неповторим характер людей в различных ситуациях их жизни
и трудовой деятельности, настолько строго индивидуальными должны быть
программы физической и психолого-педагогической реабилитации каждого
больного или инвалида;
• проведение реабилитации до максимально полного восстановления здо-
ровья, нарушенных социальных и трудовых функций или выработки адекватных
механизмов компенсации;
• осуществление реабилитации, особенно социально-трудовой, в форме груп-
повых занятий в коллективе больных. Этот принцип обусловлен, прежде всего, тем,
что конечная цель реабилитации — возвращение больного или пострадавшего в
коллектив, к общественно полезному труду. Жизнь и труд в коллективе психологи-
чески заставляют поверить в собственные силы. Восстановительное лечение более
эффективно, если мероприятия по реабилитации (кинезитерапия, механо- и трудо-
терапия, профессиональная подготовка, адаптация протезов, спортивные занятия и
т. д.) совершаются в коллективе. Примером подобных коллективов восстановитель-
ного лечения может служить организация общества слепых и инвалидов, которое
проводит трудотерапию, профессиональную подготовку или переподготовку, адап-
тацию протезов, лечение спортом и участием в спортивных соревнованиях;
• возвращение недееспособных (больных и инвалидов) к активному обще-
ственно полезному труду (профессионально-трудовая реабилитация), в основу
которой положен такой вид физической реабилитации, как трудотерапия. Если
обеспечена рациональная организация труда и предоставлена работа, соответ-
ствующая функциональным возможностям инвалида, то это: во-первых, являет-
ся логическим завершением программы физической реабилитации — возвраще-
ние к труду; во-вторых, предполагает не предоставление более легкой работы, а
более быстрое возвращение к прежней работе путем создания соответствующих
рабочих мест; в третьих, предполагает в большинстве случаев полное самообес-
печение инвалида и его материальную независимость;
• при проведении реабилитационных мероприятий важно определить сте-
пень наличия у больного или пострадавшего реабилитационного потенциала,
т. е. какие функциональные резервы сохранились для развития и совершенство-
вания их с помощью средств и методов физической реабилитации или выработ-
ки адекватных механизмов компенсации. Важно учитывать также возраст, пол,
14
степень физической тренированности, наличие сопутствующих соматических за-
болеваний и психических расстройств.
Задачи реабилитации. Исходя из общих принципов определены основные
задачи, решаемые современной реабилитацией:
• достижение наиболее возможного уровня восстановления здоровья, на-
рушенных функций и работоспособности, профилактика возможных осложне-
ний, возвращение больных и инвалидов к прежней работе, а если это невозмож-
но — приобщение их к максимально активной жизни в семье и коллективе, т. е.
возвращение недееспособным социального статуса, ощущения того, что они Яв-
ляются полноправными членами общества;
• достижение максимально независимого образа жизни недееспособных и
улучшение качества их жизни;
• достижение наибольшей эффективности восстановительного лечения с
помощью разработки комплексных, целенаправленных, адекватных характеру
патологического процесса реабилитационных программ, основанных на исполь-
зовании медикаментозных, хирургических, технических, физических, психоло-
гических, социальных и других средств реабилитации;
• широкое внедрение в практику вновь разработанных комплексных реаби-
литационных программ, сочетающих и взаимодополняющих различные аспекты
реабилитации;
• тесное сочетание реабилитационной науки с практикой.
Некоторые исследователи (O'Nail, McCarthy, Newton, 1987) основную зада-
чу реабилитации видят, прежде всего, в достижении независимого образа жиз-
ни. При этом под независимым образом жизни они понимают способность са-
мостоятельно решать определенные жизненные задачи, которые постоянно воз-
никают перед больным человеком или инвалидом. Это прежде всего задачи
гигиенического характера; контроль за деятельностью кишечника и мочевого пу-
зыря, поддержание внешнего вида, выполнение бытовых функций (уход за
зубами, умывание, способность приготовить пищу, пользоваться столовыми при-
надлежностями и бытовыми приборами, возможность самостоятельно одеваться
и раздеваться). Сюда же относятся и задачи, связанные с движением, т. е. спо-
собностью самостоятельно ходить, сидеть, подниматься по лестнице, использо-
вать кресло-коляску, пользоваться общественным и личным транспортом и др.
Такую задачу, по нашему мнению, при проведении реабилитационных ме-
роприятий можно ставить лишь тогда, когда у пострадавших имеется недостаточ-
ный реабилитационный потенциал, и по степени выраженности, характеру фун-
кциональных нарушений и физических дефектов их можно отнести к потенци-
альным инвалидам.
В этих случаях определяется другая задача: не восстановление трудоспо-
собности нарушенных функций, а выработка с помощью средств технической и
15
физической реабилитации адекватных механизмов компенсации и уменьшение
степени инвалидности.
Таким образом, основные задачи, которые необходимо решать в процессе
реабилитации больных и пострадавших, состоят в улучшении качества жизни,
достижении максимально возможного уровня восстановления здоровья, рабо-
тоспособности и возвращении недееспособных в общество, к общественно по-
лезному труду, достижении наибольшей эффективности реабилитации с по-
мощью научно обоснованного использования имеющихся и разработки новых
программ реабилитации.
МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ
С целью оценки и анализа эффективности реабилитационных мероприятий
предлагаются различные критерии и индексы. В литературе особенно много вни-
мания уделено индексам активности пострадавших, в которых, обычно, отража-
ются виды деятельности, наиболее нарушенные при той или иной травме. При
этом за степень независимого выполнения задач принимают, в основном, опре-
деленное число баллов. Например, при оценке ходьбы лиц с травматическим
повреждением нижних конечностей за неспособность самостоятельно передви-
гаться дается 0 баллов, ходьба с посторонней помощью оценивается в 1 балл,
ходьба без посторонней помощи — 2 балла.
Для оценки функции поврежденной верхней конечности Ф.Б. Датиашвили
(1991) предложил также балльную систему, заключающуюся в том, что по бал-
лам в отдельности определяют чувствительность и моторную функцию травми-
рованной кисти, а затем с помощью специальной формулы оценивают общую
функцию кисти до и после реабилитации. Несмотря на доступность, методика не
нашла широкого практического применения из-за сложности математических
расчетов и недостаточной информативности.
Следует отметить, что до настоящего времени в литературе нет единого
мнения об определении степени изменения и восстановления нарушенных фун-
кций в процессе реабилитации. Не разработаны также наиболее информативные
и объективные критерии оценки результатов физической реабилитации.
Так, в имеющихся работах при описании заболеваний и травм опорно-дви-
гательного аппарата основное внимание уделено биомеханическим и антропо-
метрическим показателям. Между тем физиологические исследования, характе-
ризующие состояние периферической гемодинамики, трофики, метаболизма и
электрофизиологической активности органов и тканей до и после физической
реабилитации большинством исследователей не проводились, несмотря на то,
что именно они влияют как на скорость, так и на степень восстановления трудо-
способности и нарушенных функций.
16
Все это обуславливает необходимость дальнейших научных исследований,
направленных на разработку адекватной программы физической реабилитации
и методов комплексной оценки ее результатов с использованием биомедицин-
ских и электрофизиологических показателей.
ВИДЫ РЕАБИЛИТАЦИИ
Как уже отмечалось, под реабилитацией одни авторы понимают только излече-
ние заболевания, другие — к этому понятию относят только восстановление трудо-
способности. Для конкретизации самого понятия реабилитация и дифференциро-
ванного подхода при проведении реабилитационных мероприятий большинство ис-
следователей выделяют несколько аспектов реабилитации, имеющих свои методи-
ческие подходы (Ренкер, 1980; Кассирский, Воробьев, 1988).
Медицинская реабилитация
Медицинская реабилитация является ведущей в системе лечебно-реабили-
тационных мероприятий и сочетает в себе комплекс средств, направленных на
восстановление здоровья, функций, трудоспособности (Пархотик и др., 1990;
Юмашев, Ренкер, 1980; Вальчук, 1989).
Зачастую нелегко разграничить реабилитационные и сугубо медицинские
лечебные мероприятия. Наиболее приемлемой формой такого разграничения
следует признать отнесение к лечебному процессу всех средств и методов, нап-
равленных непосредственно на патологически или симптоматически обуслов-
ленную борьбу с болезнью, а к реабилитационным мероприятиям — всех
средств, способствующих ликвидации последствий данного заболевания, т. е.
вызванного им нарушения функций органов и систем (Вальчук, 1989; Пархотик и
др., 1990; Ренкер, 1980; Пархотик, 1990).
На ранних этапах восстановительной терапии все средства физической ре-
абилитации дополняют лечебные мероприятия, повышают их эффективность.
Различные виды и способы физической реабилитации (ЛФК, массаж, электро-
и светолечение, гидро- и бальнеотерапия, механо- и трудотерапия, дозирован-
ные мышечные нагрузки) повышают функциональную физическую способность
и защитные силы организма, благоприятствуют эффективности лечебных ме-
роприятий по ликвидации возникшего патологического процесса и его послед-
ствий.
Таким образом, медицинская реабилитация представляет собой комплекс
лечебных и реабилитационных мероприятий с использованием различных кли-
нических, психологических, технических и физических средств воздействия.
17
Если первые довольно подробно освещены во многочисленных литератур-
ных источниках, то вопросы физической реабилитации, особенно при травмати-
ческих повреждениях конечностей, во многом остаются не изученными.
Обобщая сказанное, можно сделать вывод, что медицинская реабилитация
представляет комплексный лечебный процесс, который должен начинаться в са-
мом начале болезни и завершаться конечным результатом борьбы с болезнью.
Она объединяет усилия врачей, кинези-, физиотерапевтов, психотерапевтов, ин-
женеров и других специалистов при активном, сознательном участии больного.
Эти усилия должны быть направлены на устранение этиопатогенетических фак-
торов, возникших функциональных расстройств и осложнений, приведших к на-
рушению социально-трудовых функций.
Все реабилитационные мероприятия предусматривают также профилактику
рецидива заболевания и органических, необратимых изменений, могущих при-
вести к инвалидности и стойкому нарушению трудоспособности (вторичная про-
филактика).
В программе медицинской реабилитации ведущее место занимает физичес-
кая реабилитация, включающая различные средства и методы физической тера-
пии и назначаемая в максимально ранние сроки возникновения заболевания или
травмы. По нашему мнению, основой медицинской программы реабилитации яв-
ляется комплексное использование взаимодополняющих методов хирургическо-
го, медикаментозного и немедикаментозного воздействия: кинезитерапия, раз-
личные физиотерапевтические процедуры, рефлексо- и гидротерапия, механо-,
трудо- и психотерапия, электростимуляция и др.
Среди физических методов большое значение придается кинезитерапии —
лечению движением как основному стимулятору биологических функций орга-
низма (лечебная гимнастика, массаж, механо- и трудотерапия). Ведущими в реа-
билитации являются различные виды и формы физических упражнений. Ком-
плексный подход к реабилитации больных или увечных способствует профилак-
тике осложнений, более быстрому восстановлению здоровья, нарушенных дви-
гательных процессов, формированию компенсаторно-приспособительных реак-
ций, скорейшему возвращению пострадавших и больных к труду и социально-об-
щественной деятельности.
Физическая реабилитация как основа медицинской реабилитации предус-
матривает восстановительную терапию в условиях лечебно-профилактических
учреждений, в том числе специальных реабилитационных центров. Она распола-
гает арсеналом средств активного воздействия на функциональные системы ор-
ганизма: средства и методы лечебной физкультуры, оздоровительная и трениру-
ющая гимнастика, физио- и бальнеотерапия, трудо- и механотерапия и др. При
этом мероприятия по своевременной и адекватной физической активации орга-
низма, различных его органов к систем, реализуемые с помощью индивидуаль-
18
ных двигательных режимов и различного характера дозированных физических
упражнений, относятся к так называемой двигательной терапии (кинезитерапии).
Воздействие средств и методов кинезитерапии непосредственно и опосредо-
ванно направлено на тренировку и укрепление органов и систем и, что особенно
важно, на повышение толерантности к физической нагрузке, восстановление
физической работоспособности, трудовой и социальной активности.
Как уже отмечалось, зачастую нелегко разграничить реабилитационные и
сугубо медицинские лечебные мероприятия. Наиболее приемлемой формой та-
кого разграничения следует признать отнесение к лечебному процессу средств и
методов, направленных непосредственно на борьбу с болезнью и осложнения-
ми, а к реабилитационным мероприятиям — средств, способствующих профи-
лактике осложнений и ликвидации последствий данного заболевания, т. е. вы-
званного им нарушения функций органов и систем.
По данным наших исследований, на ранних этапах заболевания или травмы
все лечебные средства и реабилитационные мероприятия должны дополнять друг
друга, повышая таким образом эффективность восстановительного лечения. В
дальнейшем ведущая роль в ликвидации последствий заболевания и нормализа-
ции функций принадлежит различным методам физической реабилитации.
Немаловажным условием успешного осуществления программы физичес-
кой реабилитации, кроме комплексности, является наличие у пострадавшего
благоприятного реабилитационного прогноза, а также желание и активность
больного, его вера в выздоровление, настойчивое стремление к выздоровлению
или преодолению дефекта возникшей патологии, препятствующей проведению
реабилитационных мероприятий.
В рамках научно обоснованного использования всего комплекса средств и
методов физической реабилитации следует целенаправленно проводить различ-
ные, адекватные характеру патологии инструментальные функционально-диаг-
ностические исследования. Это позволяет объективно оценить резервные воз-
можности организма, эффективность реабилитационных мероприятий, коррек-
тировать и дифференцированно дозировать лечебно-восстановительные и тре-
нирующие средства физической и двигательной терапии.
Хотя медицинская реабилитация и предусматривает восстановление утра-
ченных функций организма с помощью средств физической терапии, однако да-
же при ее успешном завершении люди нередко не могут приступить к прежней
трудовой деятельности, несмотря на наличие у них профессии, большого произ-
водственного стажа и опыта. В одних случаях это обусловлено детренирован-
ностью организма и снижением профессиональной квалификации вследствие
перенесенной болезни, в других — необходимостью изменения профессии либо
условий производственной деятельности. Здесь ведущее место принадлежит
социально-трудовой реабилитации.
19
Социально-трудовая реабилитация
Социально-трудовая реабилитация осуществляется преимущественно в специ-
ализированных центрах реабилитации после проведения лечебно-восстановитель-
ных и физических реабилитационных мероприятий, т. е. медицинской реабилита-
ции. Она представляет собой комплекс реабилитационных средств и методов, нап-
равленных на подготовку и возвращение пострадавшего к трудовой деятельности
(выработка трудовых и производственных навыков, переквалификация, общеобра-
зовательная либо профессиональная подготовка). Социально-трудовая реабилита-
ция способствует рациональному трудоустройству и приспособлению к труду, вос-
становлению больным или пострадавшим своего социально-общественного статуса
(ресоциализация) в трудовом коллективе, семье и обществе.
Таким образом, социально-трудовая реабилитация неразрывно связана с
мерами по обеспечению возможности больных и инвалидов участвовать в об-
щественно-трудовой деятельности. В их число входит: определение трудоспо-
собности, трудоустройство, профессиональная ориентация и выполнение трудо-
вых процессов с учетом физических возможностей, сложившихся в результате
травмы- или болезни, профессиональное обучение или переобучение, создание
специальных рабочих мест и условий труда.
Социально-трудовая реабилитация предусматривает не только развитие и ис-
пользование остаточной трудоспособности инвалида, но и восстановление его фи-
зического и психического здоровья, отвлекает от психокомплекса "быть больным".
Известно, что не работа делает человека больным, а отсутствие работы.
Как показали результаты наших исследований (Пархотик и др., 1990; Ли Синь,
Пархотик, Мишалов, 1994; Ли Синь, 1997), люди, не занятые адекватной физичес-
кой нагрузкой, страдают вегетативными и психосоматическими расстройствами,
развивающимися изменениями и истощением центральной нервной системы. Труд
— это фактор, укрепляющий не только здоровье, но и душевные силы человека,
формирующий его личность. Человек не только биологическое, но и в равной сте-
пени социальное существо, которое живет в конкретной общественно-социальной
среде. Поэтому социальные аспекты реабилитации находятся в тесной связи с ме-
дицинской, физической, профессиональной и психолого-педагогической сферами.
Ученые подчеркивают, что без решения социальных проблем могут быть обречены
на неудачу самые лучшие методы медицинской, профессиональной и физической
реабилитации (Юмашев, Ренкер, 1973; Ренкер, 1980; Мурза, 2005).
Трудовой аспект реабилитации
По данным литературы, физическая реабилитация, основу которой состав-
ляет кинезитерапия, ни в одной области медицины не является настолько необ-
ходимой, как в травматологии. Хотя в последнее время она приобретает все
20
большее значение и в других областях клинической медицины, особенно в кар-
диологии и неврологии. Это вполне объяснимо, если исходить из того, что даже
не очень выраженные травматические повреждения опорно-двигательного аппа-
рата могут привести к инвалидности и отрицательно повлияют на трудоспособ-
ность человека. Для восстановления нарушенных профессиональных навыков
используются все формы активизирующей кинезитерапии, при этом особое вни-
мание уделяется лечебной гимнастике, массажу, трудо- и механотерапии.
По нашим данным (Пархотик и др., 1996; Ли Синь, Пархотик, Кузменко,
1994; Ли Синь, 1997), физическая реабилитация у таких больных должна начи-
наться в максимально ранние сроки и продолжаться на всех этапах восстанови-
тельного лечения, охватывая период медицинской, социальной реабилитации, и
заканчиваться возобновлением пострадавшим работы, т. е. профессионально-
трудовая реабилитация зависит от успехов физической реабилитации и вторич-
ной адаптации больного.
Известно, что длительная бездеятельность (гипокинезия) хранит в себе
опасность атрофии скелетных мышц, нарушения функций различных органов и
систем и преждевременного старения (Пархотик, 2005). Поэтому двигательная
активность и физический труд приобретают особую значимость в реабилитации
больных и инвалидов. Благодаря труду и приведению в действие скелетных
мышц, активизируется функция кардиореспираторной системы, улучшаются кро-
вообращение и трофика во всех органах и тканях (Юмашев, Ренкер, 1973; Смо-
ляр, 1986; Пархотик, 1990). Поэтому введение трудотерапии в программу ком-
плексной физической реабилитации больных с расстройством трудовых процес-
сов рассматривается как одно из самых эффективных терапевтических средств.
При этом трудовая деятельность должна соответствовать физическим воз-
можностям пострадавшего. Труд должен быть рациональным (осмысленным),
приносить пользу не только больному, но и окружающим его людям. Наиболее
эффективна групповая трудотерапия, которая обеспечивает не только контакт с
людьми, но и взаимную помощь и поддержку, а также дает возможность проя-
вить свое умение и развить личные способности.
С помощью целенаправленных трудовых процессов можно значительно
улучшить психоэмоциональное состояние пострадавшего, пробудить у него
жизнелюбие и волю к труду, развить в нем оставшиеся способности и функции
настолько, чтобы больной мог в возрастающей степени снова принять участие в
выполнении общественно-полезных трудовых процессов.
Такой подход к трудовой реабилитации больных и инвалидов позволяет
решать одновременно задачи социальной и психолого-педагогической реаби-
литации. Труд не позволяет больному или увечному человеку распускаться, вла-
чить бесцельное существование, впадать в депрессию, не допускает появления
пессимистических мыслей и настроений. Основной принцип дозирования трудо-
21
терапии — адекватность функциональным возможностям пострадавшего при
достижении оптимального тренировочного и трудового эффекта. Наши исследо-
вания показали, что трудотерапия обладает наибольшей восстановительной спо-
собностью при целенаправленном характере трудовых процессов и была осо-
бенно эффективна в тех случаях, когда труд целесообразен, а выполняемая ра-
бота приносит ощутимый результат. Преимущество трудотерапии состоит в ее
положительном влиянии как на функцию двигательного аппарата, так и на психо-
эмоциональную сферу, отвлекая от болезни, заставляя поверить в свои силы.
Все трудовые процессы требуют не только определенных трудовых навы-
ков, но и большой выдержки, терпения и являются важным фактором отвлекаю-
щей терапии, уводят больного от концентрации внимания на своем заболевании
или увечии. Трудотерапия, в отличие от других видов двигательной терапии,
представляет собой систему дифференцированного лечебного воздействия на
поврежденный орган и организм в целом. Так же, как и при других видах кинези-
терапии, в ее основе лежит использование движения в качестве биологического
стимулятора функций. Однако, в отличие от них, при трудотерапии отсутствуют
элементы неудовлетворенности, вызванные, по мнению некоторых больных,
"бесцельностью" движений-упражнений. При трудотерапии основное движение
больного сосредоточено на результатах труда, а не на самих движениях. Это по-
могает преодолеть скованность и психологический барьер, возникший в резуль-
тате травмы. Именно целенаправленность движений в наибольшей мере опреде-
ляет лечебный эффект трудотерапии.
Таким образом, трудотерапия является мощным биологическим стимулято-
ром функций и физиологических процессов. Способствуя повышению психоэмо-
ционального состояния пострадавших или больных, она обусловливает более быс-
трое восстановление функциональных и трудовых возможностей, нарушенных в
результате травмы и продолжительного пребывания в состоянии иммобилизации.
Приобретенные в результате использования целенаправленной двигатель-
ной терапии профессиональные и трудовые навыки позволяют пострадавшему
после выздоровления работать как на обычном производстве, так и в различных
артелях и домах инвалидов, где есть возможность применить трудовые навыки и
производственные процессы, восстановленные средствами физической реаби-
литации.
Социальный аспект реабилитации
Некоторые авторы в социально-трудовой реабилитации отдельно выделяют
ее социальный аспект (Юмашев, Ренкер, 1973; Ренкер, 1980; Хованлу Фариборз,
Пархотик, Лисайчук и др., 1996; Хованлу Фариборз, 1998). По их мнению, соци-
альный аспект реабилитации — это отношение больного или инвалида к своему
22
недугу или к физическому недостатку, отношение недееспособного к своей
семье и окружающим его людям и, наконец, роль государственных учреждений
в обеспечении социальных программ реабилитации.
Социальный аспект реабилитации включает также создание оптимальных
условий жизнедеятельности, чтобы болезнь или полученное увечье не нанесло
существенного ущерба трудоспособности и благоприятно воздействовало на
весь процесс восстановительного лечения.
При организации условий труда и быта пострадавших социальная реабили-
тация предусматривает такие их формы, которые бы обеспечили человеку с те-
лесными увечьями полную интеграцию в общество. Это создание соответствую-
щей социальной обстановки в коллективе; обеспечение работой, отвечающей
физическим возможностям человека; изготовление для каждого инвалида, с
учетом характера заболевания или увечья, станков, машин и других средств тру-
да на основе научных разработок физиологии и гигиены труда; адаптация рабо-
чего места к особенностям полученного увечья; материальное обеспечение инва-
лидов и решение других социальных проблем.
Таким образом, социальный аспект реабилитации предусматривает реали-
зацию мер, осуществляемых коллективом и обществом по отношению к реаби-
литируемому лицу с целью достижения максимально полного, с учетом степени
инвалидности и общего состояния, восстановления социального статуса. Это
прежде всего решение вопросов социального обеспечения, жилищно-бытовых,
транспортных, морально-психологических и семейных проблем, вопросов орга-
низации труда, досуга, занятий спортом, удовлетворение культурных, матери-
альных потребностей и других мероприятий социального плана.
Психологическая реабилитация
Успешное проведение реабилитации больных и инвалидов зависит от уме-
лого сочетания ее медицинских, физических, социально-трудовых и психологи-
ческих элементов, характеризующих организационную структуру и многообра-
зие методов восстановительной терапии. Каждому из этих элементов соответ-
ствует определенный этап: восстановление здоровья, нарушенных функций и со-
циально-трудовой значимости больного или пострадавшего.
В литературе остается дискуссионным вопрос о роли и самостоятельном су-
ществовании психологической реабилитации. Большинство авторов считает не-
целесообразным отдельное выделение этого вида реабилитации (Пархотик, Хе-
шем Хасан Али, Кузьменко и др., 1990; Юмашев, Ренкер, 1973; Хованлу Фари-
борз, 1997; Хешем Хасан Али, 1989; 1991; lochhaim, 1987; Мурза, 2005). По их
мнению, психологическая реабилитация должна осуществляться на всех этапах
23
восстановительного лечения: с первых дней поступления в клинику до трудоус-
тройства и восстановления социальной связи больного с коллективом.
Поэтому психологические мероприятия не следует относить к самостоя-
тельному методу реабилитации. Методы психотерапии — это составная часть
любой лечебной деятельности. Особую актуальность они приобретают в восста-
новительном лечении. По данным научных исследований, в основе реабилитации
лежит прежде всего малая рациональная психотерапия, т. е. воздействие в пер-
вую очередь на разум, психическую сферу человека. Известный специалист в об-
ласти восстановительного лечения М.М. Кабанов (1998) писал, что лечить можно
и животных, а реабилитировать только человека, так как основа реабилитации
— апелляция к его разуму. По этому поводу академик М.В. Черноруцкий заме-
тил, что хочет врач или не хочет, психотерапия всегда с ним, и от него зависит,
какая это будет психотерапия.
Анализ данных литературы и собственные наблюдения позволяют нам при-
соединиться к мнению тех исследователей, которые считают, что педагогический
процесс, лечебное воздействие словом должны быть неотъемлемой частью все-
го периода реабилитации и находиться в особенно тесной связи с этапом меди-
цинской, физической и социально-трудовой реабилитации.
Особую значимость приобретают психотерапевтические методы воздей-
ствия на пострадавшего в острую фазу болезни. Утрата или значительное нару-
шение функций — тяжелая не только физическая, но и психическая травма. В ре-
зультате серьезных заболеваний или повреждений у больных нередко возника-
ют тяжелые психоэмоциональные нарушения, которые отрицательно сказывают-
ся на отношении пострадавшего к своей болезни или к увечью, рекомендуемой
двигательной терапии, окружающим людям, своему будущему, определяя таким
образом психическую картину травматической болезни или внезапно возникаю-
щего заболевания. Развивающиеся у таких больных патологические психоэмо-
циональные состояния являются одним из факторов, тормозящих восстанови-
тельный процесс и неблагоприятно влияющих на эффективность и исход реаби-
литационных мероприятий.
Поэтому рекомендуется с первых же дней после травмы или острого забо-
левания, наряду с медицинской реабилитацией и кинезитерапией, проводить
различные воздействия на психическую сферу пострадавшего. Целью психоте-
рапевтического и педагогического воздействия на больного в острый период за-
болевания является снижение повышенного уровня тревоги и эмоциональной
напряженности, основывающееся на введении в лечебный процесс психотерапии
и занятий аутогенной тренировкой (Пархотик и др., 1990; Хованлу Фариборз,
1997); В ходе проведения реабилитационных мероприятий, перед началом дви-
гательной терапии, необходимо информировать больного или пострадавшего о
сущности реабилитации и выработать у него адекватное отношение к случив-
24
шемуся, желание как можно быстрее восстановить здоровье и нарушенные
функции. Посредством психотерапевтического воздействия у больного устраня-
ется синдром неуверенности, тревожности и мнительности, вырабатывается уве-
ренность в благоприятном исходе проводимых реабилитационных мероприятий
и в дальнейшем успешном проведении социально-трудовой реабилитации.
В психологической реабилитации чаще всего используется аутогенная тре-
нировка и различные виды психотерапии. Помимо базисных психотерапевтичес-
ких средств, в качестве аутогенной тренировки применяют медитацию, релакса-
ционную гимнастику и физические упражнения со зрительными образами (идео-
моторные аспекты). Более подробно это будет изложено в следующих разделах
работы.
По мнению некоторых исследователей, психолого-педагогический аспект
реабилитации включает в себя также меры, позволяющие решать вопросы обу-
чения, переобучения, воспитания и всестороннего развития людей с физически-
ми и психическими недостатками. Эти меры облегчают подготовку к профессио-
нальной деятельности, жизни в обществе и семье (Юмашев, Ренкер, 1973; Хован-
лу Фариборз, 1998; lochhaim, 1987).
Выделяют также технический аспект реабилитации, предусматривающий
обучение инвалидов и использование ими достижений научно-технического про-
гресса для восстановления или компенсации анатомической или функциональной
неполноценности нарушенных функций с целью возвращения пострадавшего в
общество, к трудовой деятельности, социальной значимости в жизни, обществе и
семье (различные виды протезов, инвалидные коляски, ортопедическая обувь и
другие средства передвижения и бытового обслуживания инвалидов).
В литературе чаще всего употребляется обобщенное понятие социально-
трудовая реабилитация, объединяющее всю совокупность трудовых, социаль-
ных, профессиональных, психологических, педагогических, физических и техни-
ческих мероприятий, осуществляемых с целью сохранения здоровья, восстанов-
ления нарушенных функций, продления жизни, возвращения реабилитируемых
в коллектив, семью и к общественно полезному труду.
* *
*
• В настоящее время под реабилитацией понимают систему медицинских,
технических, физических, социальных, профессиональных, педагогических, пси-
хологических и других мероприятий, направленных на раннее и максимально
полное восстановление здоровья, нарушенных или утраченных функций боль-
ных и инвалидов, возвращение их в общество и к общественно полезному труду,
формирование у недееспособных устойчивого положительного отношения к
жизни, труду, обществу и семье.
25
• Реабилитация является ведущим фактором в восстановлении здоровья и
утраченных функций больных и пострадавших. Для успешного восстановления
нарушенных функций признано целесообразным сочетание медицинской, физи-
ческой, социально-трудовой и психолого-педагогической реабилитации, а также
составление и принятие специальных программ физической реабилитации, нап-
равленных на восстановление здоровья, предупреждение инвалидности и разви-
тие физических и функциональных возможностей организма.
• Конечная цель реабилитации — профилактика осложнений заболеваний,
повторного возникновения или обострения патологического процесса (вторич-
ная профилактика) и включение больного или пострадавшего в активную соци-
ально-трудовую жизнь.
• Помимо тренировки с использованием физических упражнений (кинези-
терапия) важную роль в реабилитации играет психотерапия и консультация спе-
циалиста по социальным вопросам (социально-трудовая реабилитация).
• Объектом реабилитации являются лица, у которых полностью или частич-
но утрачена способность к выполнению трудовых и социальных функций или же
имеется реальная угроза их утраты вследствие устойчивых или выраженных из-
менений в состоянии здоровья. При этом изменения в состоянии здоровья могут
быть обусловлены врожденной патологией, перенесенными заболеваниями или
травмой.
• Среди социальных функций выделяют трудовую деятельность, коммуни-
кативность, способность к обучению чтению, письму, возможность самостоя-
тельно передвигаться, пользоваться учреждениями бытового и культурного наз-
начения, транспортом, физиологическое и бытовое обслуживание и др.
• При решении вопроса о назначении и проведении реабилитационных ме-
роприятий исходят из наличия у реабилитируемых реабилитационного потенциа-
ла, профессионального и социально-экономического статуса больных или по-
страдавших. Когда невозможно добиться восстановления здоровья или нарушен-
ных функции путем проведения отдельных мероприятий, осуществляется ком-
плексный подход к решению проблемы, предполагающий интеграцию медицин-
ских, технических, физических, социальных, профессиональных, педагогических
и других мероприятий, направленных на восстановление трудоспособности или
выработку адекватных механизмов компенсации, улучшающих качество жизни.
• Ведущей в системе лечебно-восстановительных мероприятий является ме-
дицинская реабилитация, направленная на нормализацию здоровья, нарушен-
ных функций и работоспособности увечных или больных, предупреждение пов-
торного развития заболевания (вторичная профилактика). Это осуществляется
путем использования комплекса целенаправленных действий различных специа-
листов: врачей (с учетом характера патологии), специалистов по физической ре-
абилитации, инженеров, психологов и др. Основу медицинской реабилитации
26
составляет физическая реабилитация, где ведущей является кинезитерапия с
применением различных видов и форм движения. Медицинская реабилитация
проводится в лечебных учреждениях (госпитальный этап). Социально-трудовая
реабилитация (постгоспитальный этап) осуществляется в специальных центрах
реабилитации, поликлиниках и санаториях.
• Физическая реабилитация как главная составная часть медицинской, име-
ющая большое социально-экономическое значение, должна быть признана как
самостоятельная академическая дисциплина и включена в программу обучения
студентов и подготовки специалистов-реабилитологов медицинских и физкуль-
турных вузов.
• Наиболее оптимальную информацию может дать изучение этого предме-
та в тесной связи с нозологией заболевания (реабилитация в гериатрии, хирур-
гии, кардиологии, эндокринологии, травматологии, неврологии и др.).
• Предложенное некоторыми авторами (Зотов и др., 1995) понятие оздоро-
вительная реабилитация, или превентивная физическая реабилитация, с
нашей точки зрения, необоснованно, так как не соответствует положению ВОЗ
о реабилитации как методе восстановления здоровья, нарушенных функций и
работоспособности в результате болезни и травмы. Реабилитация также предус-
матривает вторичную профилактику заболевания. Более верным будет отнесе-
ние превентивной оздоровительной реабилитации к рекреации: сохранение и ук-
репление здоровья здоровых или восстановление физической работоспособ-
ности и сил человека, израсходованных в процессе трудовой или спортивной де-
ятельности. В отличие от физической реабилитации рекреация представляет со-
бой комплекс оздоровительных и профилактических мероприятий, направлен-
ных на укрепление здоровья, повышение его уровня и предупреждение заболе-
ваний (первичная профилактика заболеваний).
С целью укрепления здоровья и активного жизнеобеспечения (сохранения
здоровья и продления жизни) применяются различные немедикаментозные
средства профилактики заболеваний и оздоровления организма. В рекреации
основное внимание уделяется разным видам и формам оздоровительной гим-
настики, привитию здорового образа жизни, отказу от вредных привычек. Ос-
новной принцип рекреации: "Лучший способ сохранить здоровье и продлить
жизнь — это не укорачивать ее".
Оздоровительные мероприятия (рекреация), в отличие от реабилитации, ко-
торая проводится в клинике или специализированных реабилитационных цен-
трах, осуществляются в группах здоровья, оздоровительных центрах, спортив-
ных клубах по массовым видам физической культуры, в высших и средних
учебных заведениях и трудовых коллективах.
-2-
МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ
И ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ
ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
Адекватная кинезитерапия больных с травмой руки возможна только при ус-
ловии комплексного изучения особенностей развития патологического процесса и
его динамики под влиянием средств физической реабилитации (Ефимов,
Анишкин, Антонец, 1984; Ефимов, Суздальцева, Шмонин, 1989; Белова, Щепето-
ва, 1999; Белова, 2000; Бонев, Слынчев, Банков, 1981; Ottenbacher, 1988 и др.).
Поэтому для обоснованного применения кинезитерапии, объективной
оценки эффективности реабилитационных мероприятий и динамического наб-
людения (мониторинг) за процессами восстановления и нормализации нарушен-
ных функций поврежденной верхней конечности использовались, кроме
тщательного клинического наблюдения, наиболее информативные и доступные
биомеханические, антропометрические, электрофизиологические методы функ-
циональной диагностики и специальные тесты.
БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ И АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Поскольку основным критерием восстановления нарушенных функ-
ций поврежденных нервно-мышечного, капсуло-связочного и сухожильно-мы-
шечного аппаратов верхних конечностей является движение, а также способ-
ность выполнять бытовые и производственные процессы, функциональная ди-
агностика включала, в первую очередь, биомеханические и антропометричес-
кие измерения. Определялись амплитуда и темп движений, объем активных и
пассивных движений в поврежденных суставах, отведение—приведение, сги-
бание—разгибание, противопоставление большого пальца остальным, способ-
ность образования I и II пальцами замкнутого кольца, объем пальцевого захва-
та, статическая сила кисти, координация движений.
Исходя из характера двигательных нарушений определяли в оптимальных
соотношениях адекватную двигательную терапию с учетом объемного захвата,
амплитудных, силовых и координационных возможностей конечности после хи-
рургической пластики поврежденных тканевых структур.
28
Для количественной оценки двига-
тельной функции поврежденных суста-
вов применялась гониометрия (измере-
ние углов в градусах) с использованием
специальных угломеров, позволяющих
производить визуальный отсчет по шка-
ле угловых градусов (Ефимов, Суздаль-
цева, Шмонин, 1989; Хованлу Фари-
борз, 1998).
Угломер (рис. 2.1) состоит из
транспортира (1) на 360° и двух лине-
Рис. 2.1. Угломер конструкции А.П. Ефимова
(описание в тексте)
ек. На транспортире в точке начала шкалы устанавливалась неподвижная бран-
ша (2). Подвижная бранша (3) шарнирно соединялась с центром транспортира,
на котором нанесена риска (4) для отсчета угловых градусов. Исходное положе-
ние пострадавшего при измерении суставного угла вертикальное.
Для точности измерения амплитуды движений в суставах с помощью стан-
дартного угломера придерживались следующих принципов: 1) применение стан-
дартных исходных положений для каждого сустава; 2) использование костных
ориентиров для стандартизации расположения бранш угломера; 3) расположе-
ние при измерениях неподвижного плеча угломера на центральном, а подвижно-
го — на периферическом сегменте.
Плечевой сустав. При измерении амплитуды сгибания и разгибания центр уг-
ломера сопоставлялся с проекцией большого бугра плечевой кости, неподвижная
бранша направлялась вертикально вниз. Риска на подвижной бранше совмещалась
с наружным надмыщелком плечевой кости. В норме амплитуда сгибания составля-
ла в среднем 180°, разгибания — 50°. При измерении угла отведения и приведения
ось угломера сопоставлялась с проекцией малого бугра плечевой кости, неподвиж-
ная бранша направлялась вертикально вниз, подвижная — ориентировалась в
центр локтевой ямки. В норме угол отведения составлял 180°, приведения — 0°.
Локтевой сустав. При измерении амплитуды ось угломера совмещалась с на-
ружным надмышелком плечевой кости, неподвижная бранша ориентировалась на
большой бугор плечевой кости, подвижная — на шиловидный отросток лучевой
кости. В норме амплитуда сгибания составляла 150°, разгибания — 0°.
Лучезапястный сустав. Исходное положение при измерении амплитуды
сгибания—разгибания: руки перед грудью, ладонями вниз, удерживаются на
весу или лежат на подлокотнике. Центр угломера совпадает с верхушкой шило-
видного отростка локтевой кости, неподвижная бранша ориентирована на сере-
дину локтевого отростка, подвижная — вдоль пятой пястной кости. В норме ам-
плитуда сгибания 80°, разгибания — 70°. Отведение—приведение в данном сус-
таве практически не измеряется.
29
Рис. 2.2. Использование угломера для измере-
ния амлитуды движений в суставах и диагнос-
тики тугоподвижности (описание в тексте)
Для регистрации тремора, кроме
универсального угломера использовал-
ся датчик ускорения (1), подключенный
с помощью гибкого антивибрационного
кабеля (2) к регистратору (3), в качестве
которого использовался одноканаль-
ный электрокардиограф (рис. 2.2). Пос-
ле подключения сустава к прибору
больному давалось задание выполнить
медленное движение в исследуемом
суставе, в данном случае локтевом, со
скоростью не более 10° в секунду. Вре-
мя выполнения движения до полной ам-
плитуды зависело от интенсивности
тремора сегмента и суставного угла.
В случае наличия около или внутри сустава рубцовых тяжей, препятствую-
щих нормальному движению, для преодоления их сопротивления мышцы напря-
гались дополнительно, что приводило к увеличению интенсивности тремора пе-
риферического сегмента сустава, к которому прикрепляются мышцы. На графи-
ческой записи это сопровождалось появлением участка увеличения интенсивнос-
ти тремора (рис. 2.3), по наличию которого определяли развитие контрактуры и
степень ее выраженности. По локализации участка повышения интенсивности
тремора судили о месте и выраженности формирующейся контрактуры.
Темп движений. Темпометрия движений в суставах верхних конечностей
была направлена на определение максимальной частоты движений при мини-
мальной его амплитуде. Обследуемому давалось задание выполнять маятнико-
образные движения типа сгибание—разгибание с максимально возможной час-
тотой при амплитуде 15—30° в течение 10 с. Темп движений в норме составлял:
в плечевом суставе 25 ± 5, в локтевом — 35 ± 5,
в лучезапястном — 30 ± 5 за 10 с.
Кисть. При осмотре обращали внимание на
п .1 изменение формы кисти, патологическую установ-
ьААълУт КУ пальцев, наличие деформации и отека. После
HWwfl ’pillli™ осмотра проводили пальпацию кисти и пальцев для
выявления локализации болей, степени влажности
I । I । I . I..............
О* 20' 40" 60‘ 80‘ 100' 120'
Рис. 2.3. Графическая запись
тремора в суставе при контрак-
турах
кожи, ее температуры.
Повреждение нервов, суставов и сухожилий
пальцев кисти устанавливали проверкой активного
сгибания и разгибания фаланг пальцев, фиксируя
при этом проксимально расположенную фалангу.
30
Рис. 2.4. Исследо-
вание функции
кисти: 1 — отведе-
ние; 2 — приведе-
ние; 3 — сгибание
в лучезапястном
суставе; 4 — про-
нация; 5— супи-
нация кисти;
6 — отведение
большого пальца;
7— приведение;
8 — сгибание;
9 — противопос-
тавление
При повреждении сухожилия глубокого сгибателя пальца обычно отсутствовало
активное сгибание ногтевой фаланги. В случаях повреждения обоих сгибателей
выпадали активные движения как в дистальном, так и в проксимальном межфа-
ланговым суставе, но палец сгибался в пястно-фаланговом суставе до угла 45° за
счет межкостных и червеобразных мышц.
Повреждение сухожилия разгибателя пальцев и кисти устанавливали по от-
сутствию активного разгибания. О повреждении капсуло-связочного аппарата
судили по наличию деформации и симптома пружинистой подвижности в суста-
вах, а также данных рентгенологического исследования.
Обследование пострадавшего в процессе реабилитации начинали с оценки
клинического состояния, положения конечности, степени восстановления фун-
кции и бытовых навыков: одевание, раздевание, застегивание пуговиц, возмож-
ность пользоваться бытовыми приборами и принадлежностями. После этого из-
меряли амплитуду движений кисти и ее пальцев (рис. 2.4, 2.5). В норме амплиту-
да движений в пястно-фаланговых суставах слагалась из сгибания—разгибания
и приведения—отведения проксимальных фаланг относительно головок пяс-
тных костей. В межфаланговых суставах определяли только сгибание и разги-
бание.
Для изучения объемов движений в суставах пальцев наиболее приемлемыми
оказались угломеры, длина браншей которых соответствует длине пальцев
(рис. 2.6). Положение разгибания суставов принимали за нейтральное (нулевое),
т. е. производили отсчет от нуля градусов.
31
Рис. 2.5. Исследо-
вание функции
пальцев: 7—3 —
разгибание, разве-
дение и приведе-
ние I-II-IV—V
пальцев; 4 — отве-
дение; 5— проти-
вопоставление ми-
зинца и других
пальцев; 6—8 —
сгибание пальцев
в пястно-фаланго-
вых, проксималь-
ных и дистальных
межфаланговых
суставах; 9 — сжа-
тие пальцев в кулак
Рис. 2.6. Способы определения с помощью угломера сгибания и разгибания, разведения и при-
ведения пальцев кисти, амплитуды движений и ограниченности движений в лучезапястном, пястно-
фаланговых и межфаланговых суставах кисти
32
ТАБЛИЦА 2.1. Показатели и результаты обследования больных с повреждением сухожилий
сгибателей пальцев кисти до кинезитерапии и после ее проведения
ВИД ОБСЛЕДОВАНИЯ ИНСТРУМЕНТЫ ПАЛЬЦЫ ДО РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЛЬЦЫ ПОСЛЕ РЕАВИЛИТАЦИИ
1 II—V 1 II—V
Кожные рубцы Визуально + + + +
Фотография кисти Фотоаппарат + + + +
Чувствительность поврежденного
пальца кисти:
болевая Игла + + + +
температурная Тепло—холод + + + +
тактильная Кисточка + + + +
Амплитуда сгибания Динамометр + + + +
Сила сгибания пальца Динамометр + + + +
Контрактура в суставах пальцев Угломер + + + +
Положение концевой фаланги Линейка + +
II—V пальцев по отношению
к ладони при полном сгибанию
Разведение пальцев Визуально — + — +
Электромиография сгибателей Электромиограф — + — +
мышц пальцев
Способность делать кольцо Визуально + — + —
Сила сопоставления пальцев:
I и II Динамометр + — • + —
I и III Динамометр + — + —
Приведение к ладони I пальца Линейка + — + —
Отведение I пальца Визуально + — + —
Общая динамометрия Динамометр + + + +
Примечание: + — метод используется; — — метод не используется.
После хирургического восстановления поврежденных сухожилий сгибате-
лей пальцев кисти обследование до физической реабилитации и после нее вклю-
чало ряд дополнительных показателей (табл. 2.1). Подвижность в опериро-
ванных суставах сравнивали с показателями движений симметричных пальцев
здоровой (контрлатеральной) кисти, отмечая разницу амплитуд в соответствую-
щих суставах, что делало результаты более наглядными при изучении динамики
(мониторинга) реабилитационного процесса.
При изучении функции кисти на различных этапах реабилитации особое вни-
мание обращали на ось пальцев. Как известно, в норме пальцы, находясь в согну-
том положении, расположены не параллельно друг другу (рис. 2.7, 7). Исходным
местом продольной оси пальцев является ладьевидная кость (рис. 2.7, 2).
33
Рис. 2.7. Положение пальцев кис-
ти: 1 — функционально правиль-
ное; 2 — продольная ось пальцев
кисти (по Цеймеру) — описание
в тексте
Рис. 2.8. Определение статической
силы мышц с помощью ручного ди-
намометра
Кистевая динамометрия. Важным мето-
дом оценки функции кисти на различных этапах
двигательной терапии являлась кистевая дина-
мометрия. Сила мышц — одно из необходимых
условий хорошей функции руки. Поэтому, наря-
ду с другими антропометрическими показателя-
ми, измерялась сила мышц в изометрическом
(статическом режиме). Динамометрия кисти поз-
воляла определить реальную силу руки как орга-
на целенаправленного действия составляющих
моментов силы отдельных сегментов верхней ко-
нечности (рис. 2.7, 2.8).
Ряд авторов (Ефимов, Суздальцева, Шмо-
нин, 1989; Хованлу Фариборз, 1997, 1998; Львов,
1993; Белова, Щепетова, 1999) подчеркивают,
что в реальных ситуациях жизни, труда и быта, а
также при двигательной терапии пострадавших,
усилия любого сегмента верхней конечности пе-
редаются через кисть. Поэтому динамометрия,
проводимая для измерения силы действия кисти,
наиболее информативна и доступна как в практи-
ческом отношении, так и для контроля эффек-
тивности реабилитации.
Измерение силы мышц руки производили
с помощью обычного спортивного динамометра
с соблюдением следующих правил:
• измерительная ось динамометра соответствовала направлению прилагае-
мого усилия;
• направление прилагаемого усилия было перпендикулярно оси перифери-
ческого сегмента исследуемой конечности;
• при контактурах в поврежденных суставах, в целях сопоставления резуль-
татов, необходимо сначала проводить динамометрию здоровой руки, затем пов-
режденной, придерживаясь одинаковых условий для здоровой и больной рук.
Захват кисти. Тяжесть повреждения верхних конечностей и степень восста-
новления функциональных возможностей в процессе проведения реабилитаци-
онных мероприятий оценивали также по способности кисти захватывать и удер-
живать предметы. Из всех видов захватов к основным рабочим, по Бюхтеру, от-
носятся концевой, боковой и кулачковый (рис. 2.9).
Концевой захват предметов осуществляется кончиками всех пальцев
(рис. 2.9, 1, 2). Важную роль при этом играет I палец.
34
Рис. 2.9. Основные рабочие захваты кисти (по Бюхтеру) — описание в тексте
Боковой захват отличается от других видов захвата тем, что удерживание
предметов осуществляется прижатием их ладонной поверхностью I пальца к бо-
ковой поверхности одного из трехфаланговых пальцев (рис. 2.9, 5).
Кулачковый захват наиболее сильный и надежный. При этом виде захвата
предметы захватываются и удерживаются ладонными поверхностями всех паль-
цев и особое место в этом виде захвата также занимает I палец. К нему прижима-
ются все захватываемые различной величины предметы (рис. 2.9, 4).
Такой комплексный подход с количественной оценкой функции поврежден-
ных нервно-мышечного, капсуло-связочного и сухожильно-мышечного аппара-
тов верхних конечностей позволял выявить характер и степень выраженности
двигательных нарушений на каждом этапе физической реабилитации и на этой
основе выработать адекватную методику кинезитерапии, оптимальную для каж-
дого двигательного режима, определить единую объективную систему оценки
результатов восстановительного лечения после хирургического и физического
воздействия на поврежденную конечность.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ТЕСТЫ
Тест Матева и Банкова
Данный тест использовался для оценки функции сухожильно-мышечного
аппарата. Результаты восстановления функциональной способности сухожилий
и связок поврежденных суставов после их хирургической пластики и последую-
щей физической реабилитации оценивали по приведенным ниже показателям
(Матев, Банков, 1981).
Отличный функциональный результат — при активной флексии пальцы
упираются в дистальную или проксимальную ладонную складку. Дистальный
межфаланговый сустав может находиться в положении флексионной контракту-
35
ры до 30°. Сила сгибания составляет не менее 50 % силы сгибания здоровой ко-
нечности.
Хороший функциональный результат — при активной флексии кончики
пальцев отстоят от дистальной ладонной складки не более, чем на 2 см. Возмож-
на флексионная контрактура в дистальном или проксимальном межфаланговом
суставе до 30°. Сила сгибания не меньше 50 % силы здоровой конечности.
Удовлетворительный функциональный результат — при активной
флексии кончики пальцев отстоят от дистальной ладонной складки не более, чем
на 4 см. Сила флексии не менее 30 % силы здоровой кисти.
Плохой функциональный результат — любое восстановление, уровень
которого ниже, чем описанный выше.
Тест Вебера
Тест Вебера — оценка дискриминационной чувствительности. Это мини-
мальное расстояние, которое пациент воспринимает как две различные точки
при одновременном прикосновении к кончику пальцев иглами ножек циркуля. В
норме при прикосновении одновременно двумя браншами циркуля на концевой
фаланге ладонной поверхности пальцев человек воспринимает отдельно два
прикосновения, если расстояние между браншами 3—5 мм. Тест Вебера выпол-
нялся нами с помощью бранш-циркуля либо с помощью обычной бумажной
скрепки (рис. 2.10).
Исследование чувствительности проводили по следующей методике: ла-
донные поверхности пальцев, чувствительность которых исследовалась, фикси-
ровали, чтобы исключить возбуждение мышечно-суставных рецепторов. Осу-
ществляли одновременно прикосновение к коже обеими ножками циркуля, кон-
цы которых нажимали с одинаковой силой, такой, чтобы не вызывать появление
белых пятен кожи вокруг ножек циркуля. После повреждения срединного нер-
Рис. 2.10. Тест Вебера — определение дис-
криминационной чувствительности (описание
в тексте)
ва дискриминационная чувствитель-
ность была исследована на ладонной
поверхности I—II пальцев, после пов-
реждения локтевого нерва — на ладон-
ной поверхности IV—V пальцев. Иссле-
дование после наложения шва на паль-
цевые нервы проводилось соответ-
ственно проекции нервного ствола, так
как оказалось, что при повреждении
одного из пальцевых нервов дискрими-
национная чувствительность на кончике
пальца часто не выходит за пределы
36
нормы. Расстояние принимали за порог дискриминации двух точек, при кото-
ром ответы обследуемого были безошибочными при всех десяти нанесенных
раздражениях. В норме порог дискриминации двух точек составлял у разных
людей 3—5 мм, несколько повышаясь с возрастом. Проводили симметричные
исследования дискриминационной чувствительности кончиков пальцев повреж-
денной и здоровой рук. Исследование повторялось несколько раз и учиты-
вались средние величины.
Оценка восстановления
познавательной чувствительности (тест Моберга)
В процессе реабилитации больных исследовалась также познавательная
чувствительность. С этой целью использовали тест на идентификацию предметов
(познавательный тест Моберга).
Познавательный тест Моберга (тактильный стереогноз) — это тест на инден-
тификацию предметов, способность распознавать различные предметы на ощупь
с закрытыми глазами в определенное время. Тактильный познавательный тест
позволял оценить не только степень нормализации функциональных возможнос-
тей и мышечной силы руки, но и тонких видов познавательной чувствительности,
а значит, и степень восстановления трудоспособности.
Сущность этого теста заключалась в следующем: брали 10 употребляемых в
повседневной жизни предметов, имеющих одинаковую плотность, но различные
поверхность и размеры — пуговицу, ключ, винт, скрепку, монету, кнопку и др.
(рис. 2.11). При исследовании пациент вынимал поочередно из коробочки все
предметы один раз и клал их на место так быстро, как только мог; затем задание
повторялось.
Он ощупывал их сначала здоровой, а затем больной рукой. Это давало воз-
можность больному ознакомиться с
предметами. После этого больной дол-
жен был ощупать эти же предметы пов-
режденной рукой без контроля зрения
и повторяя задание, но с контролем вре-
мени. От него требовалось, чтобы он уз-
нал и назвал эти предметы один за дру-
гим. На идентификацию каждого пред-
мета полагалось 3—5 с. Отмечали коли-
чество определенных предметов и вре-
мя определения каждого из них, затем Рис. 2.11. Оценка стереогноза познаватель-
вычисляли среднее время определения. ной чувствительности (описание в тексте)
37
Необходимо отметить, что мы дифференцированно подходили и к оценке
результатов восстановления срединного и локтевого нервов. Это связано с
особой важностью названных нервов для функции кисти и в конечном итоге
определяет степень функциональной активности поврежденной конечности. По-
этому чувствительность считали восстановленной полностью, если больной узна-
вал все 10 предметов за 30 с, и восстановленной частично при распознавании
только части из них. В норме человек может распознать каждый их предлагае-
мых предметов в среднем за 2 с.
Оценка скорости регенерации
поврежденных нервов (тест Тиннеля)
Для определения скорости регенерации микрохирургически восстановлен-
ного нерва и изучения влияния средств физической реабилитации на скорость
процесса регенерации нерва использовали довольно информативный метод Тин-
неля. Суть метода заключается в определении степени появления и восстановле-
ния болевой и тактильной чувствительности по мере регенерации нерва.
С этой целью исследуемую конечность укладывали на твердую повер-
хность ладонью вверх. По ходу поврежденного нерва прикасались мягкой кис-
точкой и просили больных указать место прикосновения. После этого исследо-
вали симметричный участок другой конечности. Полученные результаты срав-
нивали.
Болевую чувствительность исследовали с помощью прикосновения иглы
разработанного нами циркуля. Вначале наносили легкие уколы и просили
больного подсчитать их количество. Затем больного просили закрыть глаза; в
медленном темпе наносили десять уколов и предлагали назвать, сколько из
них он ощутил. Исследование повторяли трижды, находили среднее, умножа-
ли его на 10 и таким образом определяли чувствительность в процентах по от-
ношению к нормальной, принятой за 100 %. По данным Тиннеля, скорость ре-
генерации нерва составляет в среднем от 1 до 4 мм в сутки и зависит от следу-
ющих факторов: топографической анатомии нервов, локализации и уровня
травмы, характера травмы, возраста больных, метода микрохирургической
пластики нервов, механизма травмы, наличия рубцов и воспалительных изме-
нений в зоне поврежденного нерва, что подтверждается исследованиями
И.И. Пархотика (1965).
Симптом "белого пятна". О степени восстановления в процессе физичес-
кой реабилитации жизнеспособности поврежденных тканевых структур верхней
конечности косвенно судили по локальному изменению кровоснабжения — сим-
птом "белого пятна”. Суть теста состоит в следующем: методист в течение 3 мин
38
Рис. 2.12. Больной Г. Диагноз: полная травма-
тическая ампутация электропилой левой кисти
на уровне пястных костей. Микрохирургичес-
ки восстановлены все анатомические структу-
ры. Через 10 месяцев после реплантации и
физической реабилитации появились тонкие
координационные движения и возможность
образовать I и II пальцем "замкнутое кольцо"
надавливает на ногтевую пластинку или
кожные покровы дистальнее повреж-
денных тканей. При нормальном кро-
воснабжении тканей белое пятно исче-
зает в среднем за 2 с после прекраще-
ния надавливания. Более длительное
сохранение белого пятна свидетель-
ствует о нарушении кровообращения и
трофики тканей.
Фотографирование. Для объек-
тивного отражения динамики восстано-
вительного лечения применяли метод
фотографирования. В случаях повреж-
дения сухожилий сгибателей кисти про-
изводили фотографирование со сторо-
ны ладони и определяли способность
образования замкнутого кольца между
I и II пальцами кисти. Это позволяло су-
дить о степени нормализации функции
поврежденной верхней конечности и тонких координационных движений после
комплексной хирургической и физической реабилитации (рис. 2.12).
Все это позволило выработать оптимальную методику двигательной тера-
пии и единую объективную систему оценки результатов разных средств и мето-
дов восстановительного лечения.
ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Электромиография
Электромиография — метод исследования функционального состояния
скелетных мышц, основанный на регистрации электрических биопотенциалов,
возникших в них в результате волевого напряжения мышц или введения игольча-
того электрода.
Электромиография позволяет исследовать функциональное состояние
мышц при различных физиологических и патологических изменениях, а также
получить информацию о состоянии сохранности иннервации на различных
уровнях. Кроме того, электромиографию широко используют для изучения раз-
личных рефлекторных реакций в физиологии двигательных систем организма,
патофизиологии периферического нейромоторного аппарата, функциональной
39
диагностике болезней периферических нервов и мышц, нарушений нервно-мы-
шечной передачи, при изучении трудовых процессов, механизмов утомления и
тренированности в спортивной, космической и авиационной медицине (Касатки-
на, Гехт, 1988; Слобин, Селов, 1989; Цимбалюк, Чебатарьова, Страфун и др.,
1998; Хованлу Фариборз, 1998; Caruso, 1983; Ludin, Bernete, 1983; Harrington,
Zevandowski, 1987; Gu, 1997; Holsbeeck, Introcaso, 1991).
Регистрация и изучение токов действия в мышце широко вошли в клиничес-
кую практику, но особенное значение получила электромиография при диагнос-
тике, планировании и проведении реабилитационных мероприятий, особенно
при кинезитерапии нервно-мышечных заболеваний и повреждений.
Электромиография — один из основных методов, позволяющих изучать
функциональное состояние нервно-мышечного аппарата, учитывать эффектив-
ность применения реабилитационных мероприятий, прогнозировать исход вос-
становительного лечения, следить за динамикой развития патологического про-
цесса, а также выяснять механизмы и степень воздействия методов физической
реабилитации с учетом тяжести повреждения, уровня и характера травмы (Хо-
ванлу Фариборз, 1998; Гехт, 1990; Wiedemann, Eggert, lllert, 1997).
Сущность электромиографического исследования заключается в регистра-
ции биопотенциалов, которые генерируют нейроны передних рогов спинного
мозга. Возникающие при этом потенциалы действия нервно-мышечного соеди-
нения (моторной бляшки) в последующем распространяются по иннервируемой
мышце на определенном участке по всей двигательной единице.
Электрические явления в мышцах непосредственно связаны с нервной им-
пульсацией, поступающей к ним от соответствующих нервных центров и в первую
очередь от мотонейронов (Авакян, Булаева, 1985; Гехт, 1990; Ludin, Bernete,
1983).
Нарушения афферентации обуславливают сдвиги биоэлектрической актив-
ности соответствующих групп мышц. Поэтому электромиографические исследо-
вания позволяют судить не только о состоянии мышечной системы как таковой,
но во многом способствуют выявлению особенностей иннервации, в частности
особенностей регуляторных влияний, исходящих из различных отделов цен-
тральной нервной системы.
Определенным клиническим синдромам, связанным с поражениями цен-
тральной и периферической нервной системы, соответствуют определенные из-
менения электромиограммы, характеризующие в то же время топику, тяжесть и
распространенность патологического процесса. Преимуществом электромио-
графии, как и электрокардиографии, является естественность условий исследо-
вания и полная безопасность метода для больного.
В последнее время регистрация биоэлектрической активности скелетной
мускулатуры — электромиография — находит все более широкое применение в
40
реабилитации для оценки эффективности различных реабилитационных меро-
приятий при травматических повреждениях нервно-мышечного аппарата.
Анализ колебаний потенциалов, регистрируемых игольчатыми электро-
дами, позволяет выявлять патологические изменения в периферической части
двигательного аппарата — мышце. Эти данные, а также изменения тонкой струк-
туры электромиограммы, регистрируемой накожными электродами, создают
большие возможности для выявления и характеристики патологии мотонейро-
нов, в частности переднероговых поражений (Касаткина, Гехт, 1988; Никулина,
Тышкевич, 1989; Гехт, 1990; Gross, Royden Jones, 1992).
Благодаря всему этому электромиография с успехом используется при об-
следовании больных с различными двигательными нарушениями в целях диффе-
ренциальной диагностики, определения степени и распространенности пораже-
ния, эффективности восстановительного лечения.
Настоящее краткое изложение вопросов клинической электромиографии
основано как на собственном опыте работы в клинике, так и на литературных
данных. Литература по этому вопросу исчисляется многими сотнями названий.
При разработке методики в основном были использованы широко известные ра-
боты Ю.С. Юсевич.
Методика электромиографического исследования
Существуют два основных вида регистрации электромиограммы (ЭМГ) —
накожными электродами с большой площадью отведения, регистрирующими
суммарную интерференционную актив-
ность многих двигательных единиц (ДЕ),
и игольчатыми электродами с неболь-
шой площадью отведения, которыми
можно избирательно регистрировать
активность одной или немногих ДЕ.
Игольчатый электрод (рис. 2.13)
представляет собой стальную канюлю с
иглой для подкожных инъекций, в кото-
рую введены одна или две проволочки
из платины или нержавеющей стали,
изолированные по всей своей повер-
хности. Обнаженным остается только
торец проволочки, расположенный в
плоскости среза канюли, который и слу-
жит для отведения биопотенциалов из
10 мм
Рис. 2.13. Электроды различных типов:
1—2 — игольчатые концентрические элек-
троды для крупных и мелких мышц; 3 —
игольчатый биполярный электрод; 4—6— на-
кожные (поверхностные) электроды
41
глубины мышцы. Отводящая поверхность в таком электроде равна сотым или да-
же тысячным долям квадратного миллиметра. В концентрическом электроде
имеется одна проволока, служащая активным электродом; канюля в этом случае
является вторым электродом. Примерные размеры такого электрода: толщина
внутренней проволоки — 0,1 мм, отводящая поверхность — 0,04 мм2, толщина
канюли — 0,65—0,45 мм. В биполярном электроде в канюлю помещены две про-
волочки, концы которых отводят разность потенциалов.
Игольчатый электрод вследствие небольшой площади отведения регистри-
рует потенциалы действия лишь с небольшой территории. В условиях слабого
сокращения, когда в мышце количество возбужденных ДЕ невелико, игольчатый
электрод регистрирует потенциалы действия одной или нескольких ДЕ. Однако
при усилении напряжения мышцы, когда около электрода возбуждено много ДЕ,
избирательность его оказывается недостаточной, и у здорового человека он ре-
гистрирует, как и накожный электрод, интерференционную ЭМГ, в которой уже
не удается выделить колебания отдельных ДЕ.
Техника введения игольчатого электрода такая же, как при внутримышеч-
ной инъекции. Электроды стерилизуются в специальном стерилизаторе, име-
ющем в боковых стенках отверстия, заложенные дисками из мягкой резины.
Электрод вводится в стерилизатор путем прокола резинового диска.
Болевое ощущение при введении электрода в мышцу обычно ничтожно, по-
этому анестезии не требуется. Однако иногда электрод попадает в область внут-
римышечного нервного волокна, что связано с болевым ощущением. В этих слу-
чаях необходимо сместить электрод.
Накожные (поверхностные) электроды обычно представляют собой пластинки
или чашечки (из стали, серебра, олова и др.) с отводящей поверхностью около
20—25 мм2 каждая. Два таких электрода с помощью лейкопластыря, коллодия или
эластической манжеты укрепляются на коже в том месте, где контурируется мышца,
вдоль хода ее волокон на расстоянии обычно около 2 см друг от друга. Для стаби-
лизации этого расстояния и более равномерного прижатия электроды иногда мон-
тируются в рамку из пластмассы. Для контакта с кожей может быть применена вата,
смоченная в растворе поваренной соли, но лучше использовать специальную пасту.
Больной при исследовании должен лежать в удобной позе. Регистрацию
электромиограммы игольчатыми электродами целесообразно проводить в двух
состояниях мышцы: 1) при максимальном ее расслаблении (выявление спонтанной
активности); 2) при слабом напряжении (регистрация колебаний потенциала ДЕ).
Регистрацию электромиограммы с помощью накожных электродов следует
проводить в следующих условиях:
• максимальное расслабление исследуемой мышцы;
• слабое увеличение ее тонуса под влиянием напряжения других мышц (напри-
мер, регистрация электромиограммы мышц плеча при сильном сжимании кулаков);
42
• умеренное напряжение исследуемой мышцы;
• максимальное напряжение исследуемой мышцы.
В некоторых случаях, в частности при физической реабилитации, могут быть
применены и другие пробы: дозированная нагрузка мышц, выявление синергии,
утомление и др.
Генез электромиограммы в норме
Возможность осуществлять различные по силе сокращения мышцы основа-
на на том, что мышца представляет собой сложный орган. Функциональной еди-
ницей нейромоторного аппарата является, так называемая, двигательная единица
(ДЕ) (рис. 2.14) — группа мышечных волокон, иннервируемая одним мотонейро-
ном. Одна ДЕ в норме обычно функционирует как целое. Градация силы сокра-
щения мышцы обусловлена, с одной стороны, изменением частоты возбуждения
ДЕ, с другой — количеством возбужденных ДЕ и морфофункциональным состо-
янием, изменяющимся с возрастом и развитием денервационной атрофии мышц.
Как показали проведенные нами гистологические исследования нервно-мы-
шечного аппарата икроножных мышц белых крыс (Зазыбин, Пархотик, 1965),
с возрастом и после денервации и реиннервации скелетных мышц в результате
повреждения нерва морфологическая структура регенерировавшей нейромо-
торной единицы изменена и упрощена. Количество нервных окончаний ДЕ
уменьшено, они утолщены и укорочены, заканчиваются плохо дифференциро-
ванными проприорецепторами в виде "пуговок и петель". Одна нейромоторная
единица в мышцах старого животного при регенерации иннервирует меньшее ко-
личество мышечных волокон, чем у молодого (рис. 2.15).
Показатели, характерные для денервационного периода мышцы (падение
содержания азота, увеличение внутри клетки концентрации ионов натрия и сни-
жение — ионов калия, уменьшение ко-
личества внутриклеточной воды, паде-
ние раздражимости и пр.), в мышцах
старых крыс достигают максимальных
значений в более поздние сроки после
денервации, чем у молодых (Пархотик,
1965; Фу дель-Осипова, 1966; Фудель-
Осипова, Пархотик, 1966). Точно также
и процесс репарации, характеризую-
щийся постепенным по мере реиннерва-
ции мышцы восстановлением возник-
ших нарушений и возвращением всех
показателей к исходным величинам, у
Рис. 2.14. Схема двигательной единицы
43
Рис. 2.15. Типичные формы регенерировав-
ших моторных окончаний икроножных мышц
крыс через 40 суток после передавливания се-
далищного нерва шелковой лигатурой: 1 —
у молодого животного, 2 — у старого живот-
ного. Окраска по Бильшовскому — золочение
гематоксилинэозином. 100 х 10. Толщина сре-
за — 40 мк (Зазыбин, Пархотик, 1965)
старых животных совершается в более
отдаленные сроки, чем у молодых. Это
обусловлено более поздней и несовер-
шенной реиннервацией мышцы в ста-
рости. Распространяющийся по мышеч-
ным волокнам процесс возбуждения в
мышцах старых крыс проходил намного
медленнее, чем в мышцах молодых
крыс, что важно учитывать в процессе
физической реабилитации.
В норме мы выделили два основ-
ных типа электромиограммы: первый —
электромиограммы, на которых видны
потенциалы действия отдельных ДЕ (мо-
гут быть зарегистрированы игольчатым
электродом), и второй — интерферен-
ционные, или суммарные электромио-
граммы, представляющие собой резуль-
тат сложения колебаний потенциалов
многих ДЕ (регистрировались накожны-
ми электродами, а также игольчатым — при сильном сокращении).
Электромиограмма отдельной двигательной единицы. В состоянии пол-
ного расслабления мышцы у здорового человека игольчатый электрод, как пра-
вило, не регистрирует колебаний потенциала. При слабом напряжении мышцы
начинают регистрироваться потенциалы действия ДЕ. Потенциалы одной ДЕ
представляют собой ритмический ряд колебаний, сходных по форме и амплиту-
де. Если при несколько более сильном сокращении регистрируются не одна, а
несколько ДЕ, каждая из них обычно может быть выделена и идентифицирована
по присущему ей ритму, форме и амплитуде импульсов (рис. 2.16). Различия в ам-
плитуде регистрируемых колебаний различных ДЕ обусловлены в значительной
степени разным расстоянием их от электрода. Форма колебаний — большей
частью двух- или трехфазная, иногда полифазная. В норме полифазную форму
имеют примерно 3 % регистрируемых потенциалов ДЕ (Богданов, 1993).
Колебание потенциала ДЕ представляет собой суммарный эффект — ре-
зультат интерференции потенциалов действия многих мышечных волокон, вхо-
дящих в данную ДЕ и возбуждающихся одним и тем же импульсом. Потенциал
действия отдельного мышечного волокна у человека может быть зарегистриро-
ван в некоторых случаях патологии, а именно при денервации, обусловленной
травмой нерва или гибелью мотонейронов. В этом случае мышечные волокна,
потерявшие связь с нервной системой, начинают продуцировать спонтанные ко-
44
1
2
3
Рис. 2.16 Колеба-
ния потенциала
мышц, отводимые
игольчатым (1—6)
и накожными (7—
10) электродами.
1 — потенциал
действия двига-
тельной единицы;
2 — потенциал
фибрилляций; 3 —
положительный
денервационный
потенциал; 4, 5—
полифазные по-
тенциалы; 6 —
разряды двига-
тельных единиц
при слабом сокра-
щении мышцы;
7 — электромио-
граммы расслаб-
ленной мышцы при
накожном отведе-
нии; 8 — электро-
миограммы при
слабом напряже-
нии мышцы; 9—
10 — электромио-
граммы при уме-
ренном напряже-
нии (10 — при
большой раз-
вертке)
45
лебания, называемые фибрилляциями, которые, как полагают, обусловлены по-
вышением чувствительности денервированных волокон к гуморальным факто-
рам. Потенциалы действия мышечного волокна (см. рис. 2.16) имеют амплитуду
обычно до 200 мкВ и длительность около 0,5—4 мс.
Большая амплитуда колебаний ДЕ (по сравнению с амплитудой потенциала
фибрилляций) обусловлена тем, что колебания ДЕ образуются суммированием
колебаний отдельных волокон. Большая длительность колебаний потенциала ДЕ
по сравнению с колебанием отдельного волокна объясняется некоторой диспер-
сией во времени.
Амплитуда колебаний ДЕ и их длительность будут тем больше, чем больше
мышечных волокон участвует в генезе данного колебания потенциала. Количес-
тво мышечных волокон, входящих в одну ДЕ, в крупных мышцах человека может
достигать 1600—2000. Территория, занимаемая такой единицей, имеет в попе-
речнике 5—10 мм. Поэтому игольчатый электрод, улавливающий колебания по-
тенциала лишь на расстоянии нескольких десятых долей миллиметра, не может
суммировать потенциалы всех этих волокон. Он улавливает колебания лишь бли-
жайшей группы волокон (не более 30), которую называют "подъединицей". Та-
ким образом, так называемые потенциалы действия ДЕ, по существу, представ-
ляют собой сумму потенциалов действия лишь части входящих в нее волокон,
расположенных близко к электроду. Однако эта группа является все же "полно-
мочным" представителем ДЕ, поскольку она отражает ряд свойств данной ДЕ.
Хотя игольчатый электрод не может уловить в одной точке потенциалы дей-
ствия всех мышечных волокон данной ДЕ, он легко улавливает колебания нес-
кольких ДЕ (при усилении сокращений). Это связано с тем, что на территории,
принадлежащей ДЕ, расположены, перемежаясь, волокна еще нескольких ДЕ.
Параметры потенциалов ДЕ зависят от ее территории и плотности расположения
мышечных волокон данной ДЕ.
Частота следования разрядов ДЕ связана с силой напряжения мышцы. При
слабом напряжении ДЕ начинают регистрироваться импульсы с частотой 5—
10 имп-с-1, а при умеренных напряжениях частота следования колебаний дости-
гает 20—30 имп-с-1. При сильных напряжениях частота разрядов достигает, по
данным разных авторов, 50—60, 100 или 140 имп-с-1.
Приведенные сведения дают "усредненную" характеристику свойств ДЕ и
параметров их потенциалов действия. Между тем показано, что существуют
большие функциональные и морфологические различия между ДЕ как в преде-
лах одной мышцы, так и в различных мышцах. Длительность колебаний потенци-
ала ДЕ изменяется с возрастом.
С.И. Фудель-Осиповой (1966) при регистрации электропотенциалов одной
нейромоторной единицы (НЕ) двуглавой мышцы плеча было обнаружено опреде-
ленное различие в продолжительности и форме электропотенциалов. У лиц мо-
4в
1
2
3
4
Рис. 2.17. Поли-
фазные токи,
имевшиеся в элек-
тромиограммах
одной моторной
единицы обследу-
емых людей в воз-
расте: 1 — 62 лет;
2 — 80 лет; 3 —
92 лет; 4—76 лет
лодого возраста продолжительность тока действия была в среднем 5 мс. У пожи-
лых и старых людей преобладали токи действия продолжительностью 10—14 мс
и разнообразной формы, т. е. у них удлинялся процесс возбуждения.
Наряду с обычной двухфазной формой потенциалов у лиц старшего возраста
часто регистрировались полифазные токи разнообразной формы (рис. 2.17). По
данным С.И. Фудель-Осиповой (1966), полифазность токов действия зависит от раз-
ной скорости подхода импульсов возбужденных мышечных волокон к отводящему
электроду и наличия в одной моторной единице мышечных волокон с различной сте-
пенью перерождения и, следовательно, с разной функциональной способностью.
Аналогичные изменения выявлены при денервационной атрофии скелетных
мышц голени старых животных (Пархотик, 1965). В связи с различным порогом
возбудимости мышечных волокон процесс возбуждения в них развивается более
медленно, чем в норме. Поэтому, электроотрицательность, возникающая в мы-
шечных волокнах по мере развития в них процесса возбуждения, будет распрос-
транятся с разной скоростью. Это отразится в виде отдельных волн на зарегис-
трированном электропотенциале нейромоторной единицы.
Таким образом, потенциал действия ДЕ является результатом одновремен-
ной активности мышечных волокон данной ДЕ, зависит от возраста, тяжести па-
тологического процесса и характеризуется амплитудой, продолжительностью,
формой, частотой.
Интерференционная электромиограмма. Активность двигательного аппа-
рата обычно связана с возбуждением нескольких или многих ДЕ мышц. Интерфе-
ренционная электромиограмма — результат сложения колебаний потенциалов
многих находящихся в области отведения ДЕ, активных в момент исследования.
В состоянии полного расслабления мышцы накожные электроды обычно не
регистрируют сколько-нибудь выраженных колебаний потенциала. Лишь при
очень больших усилениях прибора можно отметить мелкие колебания, близкие
к уровню шумов. Некоторые авторы считают их проявлением тонуса мышцы.
47
Интерференционная электромиограмма при напряжении мышцы (как сла-
бом, так и сильном) обычно имеет вид непрерывного ряда нерегулярных колеба-
ний потенциала разной амплитуды, формы и длительности. В ней можно разли-
чать зубцы с большей и меньшей амплитудой, причем мелкие зубцы незаконо-
мерно перемежаются с большими или наслаиваются на них. Общая частота сле-
дования колебаний (количество колебаний в единицу времени) — 100—
200 имп-с"1.
Поскольку интерференционная электромиограмма образуется из сложения
колебаний потенциалов ДЕ, параметры ее определяются следующими фактора-
ми: параметрами колебаний потенциала возбужденных ДЕ, в частности частотой
импульсации; количеством возбужденных в данный момент ДЕ; степенью син-
хронизации разрядов разных ДЕ. Эти факторы зависят главным образом от фи-
зиологического состояния двигательного аппарата и в известной мере от морфо-
логических особенностей мышц, степени выраженности атрофических и денер-
вационных изменений в них (Caruso, 1983; Kimura, 1989; Lockette, Kevin, Keyes
et al., 1994).
Одной из основных предпосылок современной трактовки интерференцион-
ной электромиограммы является представление о том, что при обычном сокра-
щении мотонейроны разряжаются в основном асинхронно. Только асинхрон-
ностью разрядов ДЕ можно объяснить тот факт, что при частоте колебаний ДЕ,
обычно не превышающей 20—30 имп-с"1, число колебаний потенциала в интер-
ференционной электромиограмме достигает 100—200 имп-с"1 и более.
Амплитуда отдельных колебаний потенциала в интерференционной элек-
тромиограмме, как уже указывалось, весьма нерегулярна. В качестве критерия
амплитуды можно взять среднюю амплитуду за определенный интервал време-
ни. Абсолютные величины амплитуды электромиограммы находятся в пределах
от нескольких микровольт до нескольких милливольт.
Учитывая генез интерференционной электромиограммы, можно заключить,
что амплитуда ее тем больше, чем больше амплитуда колебаний потенциала ДЕ
данной мышцы, частота импульсации, количество возбужденных ДЕ и степень
синхронизации их разрядов. Вследствие этого при увеличении напряжения мыш-
цы амплитуда интерференционной электромиограммы должна возрастать, что
действительно легко наблюдать при электромиографических исследованиях
(рис. 2.18, 2.19). Средняя амплитуда может служить приблизительной мерой
активности мышцы.
Частота следования колебаний потенциала в интерференционной электро-
миограмме (количество колебаний в единицу времени), если ее подсчитывать по
кривой, при достаточной скорости развертки, варьирует примерно от 100 до
200 имп-с"1. Поскольку интерференционная электромиограмма является суммой
колебаний потенциалов ДЕ, частота следования колебаний в ней пропорцио-
48
2кг
Рис. 2.18. Элек-
тромиограммы
двуглавой мышцы
плеча здорового
человека при
разной силе со-
кращения (накож-
ное отведение)
нальна количеству возбужденных ДЕ, частоте импульсации в них и обратно про-
порциональна степени синхронизации их разрядов.
Длительность колебаний потенциала интерференционной электромио-
граммы количественно связана с частотой следования колебаний, поскольку
последние обычно представляют собой непрерывный ряд (средняя длительность
колебаний является величиной, обратной частоте следования колебаний). Дли-
тельность отдельных колебаний заметно варьирует и может значительно отли-
чаться от средней.
Существенный параметр электромиограммы, характеризующий функцио-
нальную активность мышцы — общая электрическая активность мышцы, отража-
ющая амплитуду колебаний потенциала, частоту их следования и длительность.
Мерой этой величины может служить площадь электромиограммы, пропорцио-
нальная количеству электричества, продуцируемого мышцей (интегрированная
электрическая активность). Для авто-
матического получения этой величи-
ны применяются специальные прибо-
ры — интеграторы. В качестве харак-
теристики общей электрической ак-
тивности может быть применен и дру-
гой показатель — подсчитываемая по
кривой сумма амплитуд колебаний за
единицу времени.
Рис. 2.19. Интерференционная электромио-
грамма мышц плеча здоровой руки
49
В условиях поражения нервно-мышечной системы патологический процесс
накладывает свою печать и на картину электрической активности мышцы и ха-
рактер ее восстановления в процессе физической реабилитации.
Электромиографические критерии патологии
Специфика нарушений электрической активности мышц связана не с нозо-
логическими формами, а с патологическими синдромами, топографией пораже-
ния. В связи с этим электромиографические критерии большей частью характе-
ризуют не болезнь, а характер и место патологического процесса вне прямой
связи с его этиологией. Лишь сопоставление различных злектромиографических
критериев и особенно сопоставление их с клиническими данными и результата-
ми других исследований может иметь диагностическое значение.
В качестве критериев патологии могут служить изменения самых различных
параметров электромиограммы. Начнем с критериев периферических пораже-
ний, улавливаемых игольчатым электродом.
Потенциалы денервации. Как показали экспериментальные исследования
(Пархотик, 1965, 1972), при нарушении проведения возбуждения по аксону проис-
ходит денервация мышечных волокон ДЕ. Первые 15—20 дней после денервации
мышечные волокна не проявляют признаков активности, однако затем игольчатый
электрод начинает отводить спонтанные колебания потенциала отдельных мышеч-
ных волокон — так называемые потенциалы фибрилляций. Эти потенциалы отво-
дятся при полном покое мышцы. Они одно-, двух- или трехфазные (с выраженной
отрицательной фазой), следуют более или менее регулярно с частотой 2—
20 имп-с-1 и имеют небольшую длительность (0,5—5 мс) и амплитуду (обычно до
200 мкВ). Особенно характерна для них небольшая длительность. Фибрилляции
связаны с подергиванием отдельных мышечных волокон, которые из-за кожного
покрова невидимы и могут наблюдаться лишь на языке. Возникновение спонтан-
ных потенциалов фибрилляций связывают с повышением возбудимости денерви-
рованных мышечных волокон к действию гуморальных факторов (Фролькис, 1999).
Кроме описанных колебаний, в давно денервированных мышцах наблюда-
ются монофазные положительные колебания потенциала длительностью 4—
8 мс. Их форма, по-видимому, обусловлена блокированием проведения
импульса в дегенерированных мышечных волокнах.
Денервационные потенциалы регистрируются до тех пор, пока мышца реа-
гирует на прямое электрическое раздражение, часто спустя многие годы даже
после полного перерыва нерва. При реиннервации мышечных волокон потенци-
алы денервации исчезают. Регистрируемые в покое потенциалы денервации и
другие спонтанные колебания малой длительности справедливо рассматривают-
50
ся как один из важнейших объективных критериев патологии при исследовании
с помощью игольчатых электродов.
Потенциалы по типу фасцикуляций. В клинике фасцикуляциями называ-
ют непроизвольные видимые подергивания отдельных частей мышцы. Примене-
ние электромиографии в клинике привело к уточнению терминологии. Теперь
фасцикуляциями называют только такие подергивания, которые обусловлены
возбуждением группы мышечных волокон и связаны с регистрацией колебаний
потенциала ДЕ (в отличие от фибрилляций, представляющих собой подергива-
ния отдельного мышечного волокна и связанных с регистрацией коротких потен-
циалов фибрилляций).
Электромиографическая регистрация колебаний потенциала типа фасцику-
ляций имеет существенное значение, поскольку таким образом часто выявляют-
ся и не видимые врачу "субклинические" фасцикуляции.
Потенциалы по типу фасцикуляций могут быть зарегистрированы в произ-
вольно расслабленной мышце игольчатыми электродами в виде спонтанных ко-
лебаний ДЕ, часто имеющих увеличенную амплитуду и полифазную форму. Они
с успехом регистрируются и накожными электродами в виде единичных импуль-
сов или ряда редких иглообразных колебаний, имеющих частоту следования 5—
20 имп-с-1 и амплитуду 100—300 мкВ и более. По своему характеру такие редкие
колебания похожи на отводимые игольчатым электродом колебания ДЕ и совер-
шенно не похожи на электромиограмму в норме, обычно регистрируемую с по-
мощью накожных электродов. По общепринятой классификации Ю.С. Юсевич
они относятся ко II типу злектромиограмм.
Электромиографическое исследование
в процессе реабилитации
Нами изучались потенциал действия ДЕ и суммарная биоэлектрическая
активность разных мышечных групп поврежденной и одноименной здоровой
верхней конечности, а также электровозбудимость мышц. Регистрация биопо-
тенциалов производилась в условиях максимального волевого напряжения при
выполнении движений, адекватных их функции. Количественная оценка биопо-
тенциалов проводилась с помощью автоматической регистрации биопотенциа-
лов на электромиографе фирмы "Биомедика" (Италия). Определяли амплитуду
биопотенциалов (в микровольтах), частоту колебаний в секунду.
Отведение потенциалов от мышц осуществлялось биполярно. В процессе
исследований применялись накожные серебряные электроды с большой отводя-
щей поверхностью (диаметром 5 мм) и межэлектродным расстоянием 20 мм.
Амплитуда биопотенциалов измерялась расстоянием между наиболее высо-
кой отрицательной и наиболее низкой положительной вершинами потенциала
51
действия, была изменчива и зависела от расстояния между наиболее активной
ДЕ и отводящим электродом. По данным литературы (Башкиров, 1988; Гехт,
1990; Цимбалюк и др., 1998), у спортсменов и физически тренированных людей
суммарная биоэлектрическая активность может достигать 1—2 мВ.
Продолжительность — наиболее постоянная и характерная особенность
потенциала действия двигательной единицы, варьирующая на здоровой руке от
8 до 11 мс. При повреждении нервно-мышечного аппарата эта величина увеличи-
валась до 13—16 мс. Удлинение времени распространения потенциалов дей-
ствия, вероятно, обусловлено нарушением синхронизации токов действия мы-
шечных волокон двигательной единицы поврежденной конечности, сумме кото-
рых она равняется. При невозможности волевого и динамического напряжения
мышц, что, естественно, в большинстве случаев было невыполнено при тоталь-
ном повреждении нервов плечевого сплетения, применяли игольчатую миогра-
фию мышц верхних конечностей и плечевого пояса, иннервируемых поврежден-
ными нервами, преимущественно со стороны повреждения. Исследование про-
водили до операции (до реабилитации) и в различные сроки после операции и
реабилитационных мероприятий.
Перед началом исследования пациента удобно размещали на кушетке, чтобы
он мог полностью расслабиться. Если у больного отмечался болевой синдром или
была контрактура суставов, под конечности подкладывали валики или подушки.
Иголочную электромиографию выполняли однополярным иголочным электродом.
Кожу в месте введения электрода дезинфицировали спиртом. Игольчатый
электрод вводился перпендикулярно к поверхности кожи. После введения элек-
трода пациента просили, по возможности, немного напрячь соответствующую
мышцу, чтобы убедиться, что электрод попал в исследуемую область. Далее испы-
туемый полностью расслаблялся. С этого момента собственно и начинался про-
цесс иголочной злектромиографии с определением характера электромиографи-
ческих изменений по описанной выше схеме. Травма кисти сопровождалась значи-
тельным снижением биоэлектрической активности мышц конечности и их электро-
возбудимости. Суммарная электрическая активность мышц предплечья и кисти в
среднем в 2,5—3 раза меньше по сравнению с контролем (рис. 2.20, 2.21).
Дельтовидная
Трицепс.
Бицепс
Рис. 2.20. Элек-
тромиограмма
больного после
травмы руки
(первый период
физической реаби-
литации)
52
Рис. 2.21. Элек-
тромиограмма
больного через ме-
сяц после хирурги-
ческой пластики
поврежденных
тканевых структур
руки и проведен-
ной физической
реабилитации
У лиц, не подвергавшихся физической реабилитации, реиннервация пов-
режденных тканей и восстановление трофики происходили медленно. Функцио-
нальное состояние нервно-мышечного аппарата и амплитуда осцилляций элек-
тромиограммы у них не достигли контрольных величин даже через 3—5 месяцев
после хирургического восстановления целостности поврежденных тканевых
структур верхней конечности.
У пострадавших, которым уже в ранние сроки после операции (2—4-й день)
назначили комплексное функциональное лечение с использованием различных
средств и методов физической реабилитации, не происходило столь выраженно-
го нарушения электрофизиологических показателей.
Амплитуда ЭМГ весьма изменчива, измеряется расстоянием между наибо-
лее высокой отрицательной и наиболее низкой положительной вершинами по-
тенциала действия, зависит от расстояния между отводящим электродом и ДЕ.
В среднем она колеблется в диапазоне от 100 до 500 мкВ (даже до 1 мВ), но мо-
жет достигать и 2 мВ в здоровой мышце, особенно у спортсменов. При травме,
как видно из рис. 2.20, 2.21 амплитуда резко снижается.
Электронейромиография
Для исследования функции нервно-мышечного аппарата поврежденных
верхних конечностей также использовали метод электронейромиографии. Ме-
тод основан на регистрации и анализе биоэлектрической активности мышечных
и периферических нервных волокон как спонтанной, отражающей их состояние
в покое, так и вызванной, т. е. обусловленной электрической стимуляцией мыш-
цы или нерва импульсами различной интенсивности и частоты. Для наблюдения
за динамикой и эффективностью реабилитационных мероприятий применили
метод стимуляционной электронейромиографии при помощи аппарата B.A.S.I.S.
53
Рис. 2.22. Электронейромиограмма нервно-
мышечного аппарата предплечья здоровой ру-
ки пострадавшего: 1 — амплитуда максималь-
ного мышечного сигнала; 2 — амплитуда
минимального мышечного сигнала
фирмы О.Т.С. "Biomedica" (Италия). В
качестве контроля изучены электро-
нейромиограммы аналогичных мышц
неповрежденной конечности практи-
чески здоровых людей, а также 16
больных, которым проводилось лече-
ние по общепринятой методике лечеб-
ной гимнастики.
При стимуляции нервов верхней
конечности и снятии потенциалов дей-
ствия мышц плеча или предплечья ис-
пользовали пластинчатые накожные
электроды диаметрами 5 мм (расстоя-
ние между их центрами 20 мм).
Пострадавший находился в специ-
ально оборудованном кабинете в поло-
жении лежа на спине. Пластина электродов накладывалась на предварительно
очищенную спиртом кожу. При стимуляции нервно-мышечного аппарата пред-
плечья стимулирующий электрод накладывался в области локтевого изгиба, от-
водящий — под медиальным брюшком соответствующей мышцы. Плавно увели-
чивая амплитуду стимулирующего сигнала, фиксировали на экране вначале ми-
нимальный, затем максимальный по амплитуде мышечный сигнал. Результат дуб-
лировали на бумаге при помощи печатающего устройства (рис. 2.22).
Биопотенциалы снимали при расслабленном состоянии мышц и во время
максимального произвольного их сокращения. Измеряли максимальную и сред-
нюю амплитуды интерференционной электромиограммы (Бадалян, Скворцов,
1986; Амиров, Мусаев, 1986; Хованлу Фариборз, 1997; Зунейбири Нажиб, 1995).
Методом стимуляционной электронейромиографии изучали параметры
М-ответа с мышц возвышения большого пальца (тенара) и возвышения IV пальца
(гипотенара). Регистрировали и рассчитывали скорость проведения импульса (СПИ)
по афферентным и эфферентным волокнам срединного, локтевого и лучевого нер-
вов. При этом для срединного нерва были выбраны следующие точки: стимулирую-
щий электрод размещали последовательно в точке Эрба (надключичная область),
подмышечной впадине, области локтевого сгиба кнутри от сухожилия двуглавой
мышцы; отводящий электрод фиксировали над мышцами возвышения I пальца.
Для локтевого нерва точками стимуляции были: точка Эрба, область локте-
вого сустава, кзади от медиальной мышцы плечевой кости в борозде локтевого
нерва. Потенциалы действия отводили с мышц возвышения V пальца.
Лучевой нерв изучали, стимулируя его из точки Эрба и наружной поверхнос-
ти плеча, кнаружи от наружной головки трехглавой мышцы. Показания снимали
54
в области наружного отдела верхней трети предплечья, над лучевым разгибате-
лем запястья, общим разгибателем пальцев.
При изучении М-ответа обращали внимание на интенсивность порогового
раздражения, латентный период вызванного потенциала, его амплитуду. Ампли-
туду М-ответа определяли от негативного до позитивного пика в микровольтах.
Минимальной амплитуде соответствовала минимальная степень отклонения от
изолинии при минимальном значении стимулирующего потенциала. Максималь-
ную амплитуду М-ответа регистрировали при супрамаксимальной величине раз-
дражающего тока. Делением максимальной амплитуды на минимальную вычисля-
ли количество функционирующих ДЕ мышцы, иннервируемой изучаемым нервом:
пДЕ=А/а, гррпДЕ— число функционирующих единиц мышцы; А, а— ампли-
туда соответственно максимального и минимального М-ответа.
Методика определения скорости проведения импульса по нервному стволу
основана на сопоставлении латентных периодов вызванных потенциалов при
электрическом раздражении двух точек нерва, находящихся на некотором рас-
стоянии друг от друга. Скорость проведения импульса определяли делением рас-
стояния между двумя точками стимуляции нерва (выраженного в миллиметрах) на
время прохождения нервного импульса между этими точками (в миллисекундах),
т. е. на разность латентных периодов потенциалов действия, вызванных стимуля-
цией нервного ствола. Латентные периоды измеряли от артефакта раздражения
до начала вызванного мышечного потенциала. Оптимальными считали показате-
ли латентных периодов при супрамаксимальном раздражении нерва. СПИэфф по
двигательным волокнам вычисляли по формуле, мм-мс-1 или м-с-1:
СПИэфф = Р/(Лп—Лд), где Р — расстояние между проксимальной и дисталь-
ной точками стимуляции нерва, мм; Лп, Лд’ — латен-
тный период М-ответа при стимуляции нерва соответ-
ственно в проксимальной и дистальной точке, мс.
Расстояние между проксимальной и дистальной точками раздражения нер-
ва измеряли дважды — в прямом и обратном направлении, так как при погреш-
ности измерения расстояния -1 см СПИ замедляется на 2,8 м-с"1, +1 см — уве-
личивается на 3,1 м-с-1. Имеет значение также положение конечности при изме-
рении расстояния между электродами. При измерении расстояния в согнутой
под углом 90° или выпрямленной конечности колебание СПИ составляет
2,4 м-с-1. В связи с этим определение межэлектродного расстояния лучше про-
изводить при выпрямленной конечности.
Определение СПИафф основано на регистрации вызванного сенсорного по-
тенциала при стимуляции нервного ствола в одной или двух точках.
55
Скорость сенсорного проведения импульса по чувствительным волокнам
нерва, м-с-1:
СПИафф = Р/Л, где Р — расстояние между стимулирующим и отводя-
щим электродами при их размещении вдоль основного
нервного ствола, мм; Л— латентный период вызванно-
го сенсорного потенциала действия нерва, мс.
Сила стимулов являлась субпороговой для М-ответа.
Тетраполярная реовазография
Тетраполярная реовазография — это запись изменяющегося электричес-
кого сопротивления живых тканей, органов или участков тела при пропуска-
нии через них переменного электрического тока высокой частоты, но слабого
по силе. По данным литературы, сила тока и характер ее изменения во време-
ни находятся в зависимости от сопротивления, которое определяется структу-
рой ткани и изменением во времени исследуемой структуры в результате жиз-
недеятельности организма, главным образом изменением кровенаполнения
органа. В связи с тем что кровь обладает большей электрической проводимос-
тью по сравнению с другими тканями, при увеличении объема крови в каком-
либо участке сосудистой системы после систолического выброса ее происхо-
дит увеличение электрической проводимости (сопротивление падает),
а после уменьшения объема в результате оттока крови отмечается умень-
шение электрической проводимости. Зарегистрированные во времени колеба-
ния значения электрической проводимости создают условия для получения
реограммы.
Для изучения объемного пульсового кровенаполнения верхних конечностей
был использован реоплетизмограф РПГ-2 02. Запись реографических кривых
производили на аппарате фирмы "Ташибо" (Япония).
Во время исследования пострадавший находился в положении лежа, в рас-
слабленном состоянии. На очищенную спиртом кожу помещали круглые элек-
троды диаметром 1,5 см и толщиной 3,0 мм, пропитанные изотоническим раство-
ром хлорида натрия. Использовали продольное отведение. Для этого один из
электродов накладывали на верхнюю треть предплечья, а другой — на область
нижней трети предплечья. При этом расстояние между электродами составляло
20 см.
Объемное наполнение верхней конечности рассчитывали по модифициро-
ванной формуле А.А. Кедрова.
56
Полярография
Состояние обменных процессов в тканях верхней конечности оценивали по
данным полярографии — метода определения парциального напряжения кисло-
рода в тканях, основанного на электролитическом восстановлении его на элек-
тродах (Березовский, 1976; Суходорин, 1990; Хошем Хассан Али, 1991; Зуней-
бири Нажиб, 1995, 1996).
Сопоставление исходных данных с результатами измерения парциального
напряжения кислорода в тканях позволило выявить основные закономерности в
изменениях обменных процессов при различных травматических повреждениях
руки и под воздействием физической реабилитации.
Установлено, что при травматическом повреждении верхних конечностей нару-
шается не только функция, но и кровоснабжение тканей, их иннервация. Это приво-
дит к ухудшению доставки кислорода и его использования в пострадавших тканевых
структурах с развитием кислородного голодания (гипоксии) тканей. Ряд авторов от-
мечают, что наиболее точным и продуктивным критерием, отражающим состояние
микроциркуляции и оксигенации, является полярографический метод исследования
напряжения кислорода в живых тканях (Березовский, 1976; Зунейбири Нажиб,
1996). Этот метод позволяет с большой точностью, при относительной его простоте,
судить об одном из важнейших этапов дыхания — тканевом, зависящем, в конечном
итоге, от кровообращения и микроциркуляции исследуемых тканевых структур.
В основе использованного нами метода полягрофии лежит открытое в
1922 году Я. Гейеровским явление поляризации химических веществ, в том чис-
ле и кислорода, и зависимость возникающей при этом силы тока от концентра-
ции или парциального напряжения исследуемого вещества.
В случаях травмы кисти без повреждения нервов парциальное напряжение
кислорода снижалось в коже кисти, в то время как в коже пальцев оставалось
близким к норме.
Наши исследования показали, что наибольшие изменения кислородного ре-
жима тканей происходят в зоне иннервации поврежденного нерва, что обуслов-
лено нарушением периферического кровообращения, микроциркуляции и тро-
фики тканей (рис. 2.23).
На рис. 2.23, 2 приведена полярограмма больного с повреждением средин-
ного нерва. Снижение парциального напряжения кислорода в крови отмечалось
в коже кисти, I и II пальцев.
В случаях травмы кисти без повреждения нервов (рис. 2.23, 3) парциальное
напряжение кислорода снижалось в коже кисти, в то время как в коже пальцев
оставалось близким к норме.
В нашем исследовании для поляризации использовался твердый электрод,
вводимый в различные участки поврежденных тканей до хирургической и физи-
57
Рис. 2.23. Полярограмма больного с повреждением: 1 — локтевого нерва; 2 — срединного нер-
ва; 3— без повреждения нервов;----------здоровая рука; ----- — травмированная рука
58
ческой реабилитации и после нее. Электрод (площадь рабочей поверхности
0,01 мм2) изготавливался из платины. На него подавалось напряжение 0,6 В —
поляризационный ток (потенциал поляризации кислорода). Электродом сравне-
ния (анодом) служил хлорсеребряный электрод.
Регистрация возникающей при этом "силы кислородного тока" производи-
лась на достаточно чувствительном полярографе отечественного производства
ПА-3 и выражалась в миллиметрах ртутного столба.
Датчик аппарата накладывался на предварительно очищенную спиртом кожу
соответствующих сегментов руки. Больной находился в положении лежа на спи-
не. Результаты исследования записывались на бумажной ленте. После 10— 15-ми-
нутной адаптации измеряли исходный уровень напряжения кислорода в тканях.
Таким образом, полярографическое определение напряжения кислорода в
тканях на различных этапах физической реабилитации позволяло локально, "на
конце иглы" определить обеспечение тканей кислородом, включая его доставку,
утилизацию и вымывание, т. е. в конечном итоге судить о состоянии всех компонен-
тов, обеспечивающих кровоснабжение и питание тканей на уровне капилляров и
клеток.
Реография
Известно, что под влиянием сердечной деятельности электрическое сопро-
тивление органов и тканей изменяется. Во время систолы сердце выталкивает в
артериальное русло некоторый объем крови, образуя пульсовую волну. В мо-
мент расширения сосудов сопротивление тканей уменьшается, а в момент суже-
ния — увеличивается.
Характер реограммы зависит, с одной стороны, от состояния сердца, с дру-
гой — от физических свойств крови, сосудов, клеток и тканей. Последние в свою
очередь зависят от множества факторов, таких, как анатомогистологическое
строение, биохимические особенности и нейрорегуляторные механизмы. Рео-
грамма зависит также от частоты сердечных сокращений. При брадикардии вер-
шина ее более закруглена, амплитуда выше, чем при тахикардии. Известно, что
повреждение нервно-мышечного и капсуло-связочного аппаратов приводит к на-
рушению кровоснабжения и развитию дегенеративных изменений в поврежден-
ных тканях. От кровоснабжения зависит жизнеспособность, скорость и степень
восстановления поврежденных структур, а также исход лечения (Хованлу Фари-
борз, 1997; Нестеренко, Хованлу Фариборз, 1997 и др.).
По данным исследований (Пархотик, 1976; Шершнев, 1977; Хошем Хассан
Али, 1991; Goodgold, Louis, 1988), реографическая кривая обусловлена главным
образом колебаниями кровонаполнения сосудов и отражает состояние артери-
альной системы. В отличие от электрокардиографии и электромиографии, осно-
ванных на регистрации электрических процессов, возникающих в исследуемом
59
органе, реография отражает колебания переменного электрического тока, про-
пускаемого через исследуемую область конечности.
Эти колебания не велики. Для усиления их используется мостик Уинстона,
состоящий из последовательно соединенных сопротивлений, называемых плеча-
ми моста. Наблюдение показало, что перед регистрацией реограммы необходи-
мо выждать 5—8 мин, чтобы дать возможность исследуемому адаптироваться к
внешним условиям.
Реограмму записывали на сегментах: плечо—предплечье—кисть. Запись
кривых велась синхронно с электрокардиограммой во 2-м отведении, при задер-
жке дыхания на неполном выдохе, в положении лежа, после 10—15-минутного
отдыха. Фланелевую прокладку под электродами смачивали физиологическим
раствором или 5—10 % раствором поваренной соли, пользовались также специ-
альной пастой. Скорость движения бумаги 50 мм-с-1, стандартный калибровоч-
ный сигнал сопротивления — 0,1 Ом, что соответствует 10 мм.
Качественная оценка реограмм состояла в изучении регулярности пуль-
совых волн, их внешнего вида, крутизны подъема и спуска, характера вершины,
выраженности инцизуры и ее высоты, наличия и выраженности дополнительных
волн, места их расположения на нисходящем отрезке кривой. Учитывалась сим-
метричность записи на конечностях.
Количественная оценка реограмм. В литературе описано свыше 40 различ-
ных показателей количественной оценки реограмм (РГ). Однако до настоящего
времени нет общепринятой методики количественного анализа реографических
кривых. Чаще всего рассчитываются следующие реографические показатели:
• реографический индекс (РИ) — отношение амплитуды систолической
волны реограммы (в омах или миллиметрах) к величине калибровочного сигнала
(в омах или миллиметрах). Этот показатель характеризирует величину и ско-
рость систолического притока крови в исследуемую область. Амплитуда кривой
измеряется от изолинии до высшей точки реограммы;
• амплитудно-частотный показатель (АЧП) — отношение РИ к длительнос-
ти сердечного цикла в секундах (R—R ЭКГ). Характеризирует объемный крово-
ток в единицу времени;
• время максимального систолического кровенаполнения сосуда (а) — ин-
тервал от начала реограммы до ее вершины. Эта фаза подразделяется на перио-
ды быстрого и медленного кровенаполнения;
• время быстрого наполнения — интервал от начала подъема реограммы до
точки на объемной кривой, на которой проецируется максимальный пик диффе-
ренциальной реограммы. Этот показатель характеризирует ударный объем сер-
дца и состояние тонуса сосудистой стенки;
• время медленного наполнения определяют как разность между временем
быстрого и медленного наполнения;
60
• время общего наполнения — ин-
тервал от начала подъема до инцизуры
— отражает общее время систоличес-
кого притока крови в данную сосудис-
тую область;
• время (Л) нисходящей части ре-
ограммы, за которое происходит воз-
вращение пульсовой волны от макси-
мальной точки до изолинии. Этот пока-
затель позволяет судить о тонусе, элас-
тичности и кровенаполнении вен;
• коэффициент (Аа/сД) — отно-
шение амплитуды систолической вол-
ны к амплитуде диастолической волны
(отражает соотношение артериального
и венозного кровотока);
• отношение времени реографи-
Рис. 2.24. Реографическая кривая
периферических сосудов
(описание в тексте)
ческой кривой к величине сердечного цикла (/?—R), выраженное в процентах
как показатель эластичности и тонуса сосудов (Т);
• дикротический индекс (ДКИ) — отношение высоты инцизуры над изолинией
к высоте систолической волны реограммы, отражает состояние тонуса мелких вен.
Измерение основных количественных параметров реограммы схематически
представлено на рис. 2.24.
Современные реографические аппараты снабжены специальными устрой-
ствами для автоматической компьютерной обработки реограммы, оценки ее ка-
чественных и количественных параметров (рис. 2.25).
При анализе реографической кривой в процессе реабилитации наиболее ин-
формативными оказались следующие показатели: реографический индекс;
Т-период сердечного сокращения (/?—/?); время максимального кровенаполнения
сосуда; а/Т-100 % — характеристика максимального кровенаполнения, свиде-
тельствующая о тонусе крупных артерий; А — пульсовое кровенаполнение; А} —
величина кровенаполнения в период закрытия клапанов сердца; А2— максималь-
ное кровенаполнение в период диастолы; дикротический индекс, определяемый
процентным отношением А, к А и отражающий состояние тонуса мелких вен.
Лазерная допплерография
Изучение состояния микроциркуляции в мышцах при повреждении нервно-
мышечного аппарата верхних конечностей можно провести с помощью метода
лазерной допплерографии, дающего объективные сведения о механизмах и при-
чинах трофических расстройств при денервационных атрофиях мышц, что
61
[Название параметра
Продолжительность сердечного цикла
Мастота сердечных сокращений____________
[Систолическое артериальное давление
(Диастолическое артериальное давление____
Среднее артериальное давление_________
Пульсовое артериальное давление__________
! Значение
0.796
75
'_____126
I 77
W.2___
49
: Названме параметра
[Длит, анакроты
рр. быстр. К/Н
Вр. медл. К/Н________
Длит, катакроты______
Др. запазд. ВО_______
[дмлл. смет, волны___
|Ко»ф. асимметрии____
[Дилл. быстр. К/Н____
!Ампл. инцизуры
|дмлл. диаст. волн.__
Накс. ск. К/Н '
!дилл. 1 гарм. _____
Фазапульс± волны
К. периф. сопр. м.
Кровенаполн. и.
feat® ймеь. 2 ~
Тонус с.&м. арт. м. _
1Аснм. кровенап. м.
fap, ск. медл. К/Н
1А/Ч показатель _____
0.068_ L
0,036 65,
0.032 68.
--’Норма
Отклонение ;
%
0.04
0.032
197.91
; 0.055
I 0.055
с ; 0.055
Значение
"0.072
_ОмJ 0.046
6/раэм. I______
Ом Г _
।—
Значение %
Удельное К/Н
Реогр, смет, инд.
покааат. ДВ
показ. ииц.
Эласт. кр. артер.______
Дрем, показат. СТ______
1Ампл. пока». СТ_______
[показатель ТА
сис. объем кровообр.
{Ре&ковфф. (oj„_.
ртн. об. пульс (о.)
рульс. о6._(о.)__
Пульс^об^кр. (оО
:Мин. об. кр. (о.)
0.043 -94.
3.97 ,
0.024 ;
0.028~~Г
Он j Г 0.035 Г
Ом/с ' 0.768~ !
Он___ 1 ‘ 0.0256
град. 7 _121 _Д101,_Ь!
6/рази. 1 "119 Г 121" ii01j_L: ’i
6/е?.зи-_. J ОЛИ ".0Л389 Ъ?;з!_
__ б/разм. д 0 8 1 0.686 65.7
__б/разм.1 J 0.62 1 0.719 116
% j 30_; 7.69 125.6
* Ом/с
Г 1/С
мм2
%
6/раэм.
____%______
%
6/разм.
_% _ _
_____%______
%
Ом
6/разм. _
0.597 i
0.544 I
i 0.066
I 0ЛЗЗ~
59 I 81.4
46 1 _ 64.2 5140
_1 т 0.889 £8.9
::2r_i4ti_4
_ Г J5.9, I
8.54 Г
•N-4
аз. импеданс
(ежзл. расст.
X &66.J.
___________________j 0829,
6/разм. _ ! _ __ 0.276
2_ „им!_____"7 478
нм3____i : _ 358________
_ 1 Он" г ' ' 65.685 _
’см "1 13 4 g___________t
72.7
58.2
90.4
77.3
Гре
25*6
124
129
80
1Q.724______
0.316
0.046 0.045
______3.97
0.027
___ L 0.027-
о’.Ьзз
0.777
0.024
119
0.0361
_____0^618*
0.62 [ 0.595
30 1 ”7.69
Т" 0.562
! 0.566*
Т 1.98
j 0.0679
0.45
73_Л
59.4
j 119
I 119
1 0.04
Г 0.8
100
100
138
369 !_____:
’66.316 ’
4*з_ jioa
0.679____
0.853 __
0.284 1
Т_ 0.8_
I бод
- 9.05
Рус. 2.25. Пример регистрации и компьютерной обработки реовазограммы здорового
человека на современном реографе ReoCom MedicXai
62
открывает дополнительные возможности для использования физических
средств реабилитации с целью предупреждения и восстановления двигательных
расстройств.
Лазерная допплерография является объективным методом регистрации ка-
пиллярного кровотока. Метод основан на отражении гелий-неонового лазерно-
го луча с длиной волны 632,8 мм в вакууме от движущихся форменных эле-
ментов крови с изменением частоты отраженного сегмента согласно эффекту
Допплера. Глубина пенетрации в коже не менее 1,0 мм. Исследование микроцир-
куляции проводилось на аппарате "Perilux" фирмы "Perimed" (Швеция) как на
поврежденной, так и на здоровой конечности у 27 пострадавших.
Фотодетектор аппарата помещали в специальный держатель — термостат,
обеспечивающий постоянную температуру кожи во время всего исследования.
Измерения проводили в зоне, подверженной наибольшим изменениям. Опреде-
ляли перфузию, т. е. суммарный капиллярный кровоток в режиме реального вре-
мени, выражающийся в перфузионных единицах, РИ и амплитуду ритмических
колебаний сосудистых стенок (мм) в покое при температуре 42 °C.
Для определения резервных возможностей гемоциркуляции выполняли
пробу, заключающуюся в 5-минутной ишемии конечности с последующей регис-
трацией эффекта в реактивной гиперемии. Результаты исследования записыва-
лись автоматически с помощью графической приставки на бумаге.
ОЦЕНКА ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОГО состояния
ПОСТРАДАВШИХ
В литературе подчеркивается, что в основе развития многих патологических
проявлений травматической болезни лежат патологические особенности личнос-
ти пострадавшего и его отношение к случившемуся. Поэтому наряду с показате-
лями кинезитерапии изучалось психоэмоциональное состояние и особенности
личности пострадавших до и после физической реабилитации. Для изучения лич-
ностных особенностей больных использовался опросник Кеттели, включающий
16 факторов оценки психологического состояния личности, таких, как депрес-
сивность, замкнутость, открытость, самоуверенность, робость, стеснительность,
подозрительность, тревожность, интровертированность, невротизм, беспеч-
ность, психопатичность, агрессивность, раздражительность, угнетенность.
* *
*
Статистическую обработку полученного материала производили с исполь-
зованием пакета программ «Суперкалк», реализованного на персональном
компьютере IBM-AT.
63
-8-
ФИЗИЧЕСКИЕ УПРАЖНЕНИЯ
ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ —
ОСНОВА КИНЕЗИТЕРАПИИ
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКАЯ ГИПОКИНЕЗИЯ И ЕЕ ПОСЛЕДСТВИЯ
Как известно, физические упражнения:
• повышают общий тонус вегетативной нервной системы;
• обеспечивают усиление скорости кровотока;
• улучшают микроциркуляцию, положительно влияют на функцию дыхания;
• повышают эмоциональный настрой;
• вселяют уверенность в своих силах;
• являются эффективным методом восстановительного лечения поврежде-
ний опорно-двигательного аппарата.
Лечение движением применяется во всех периодах травматической болез-
ни, исключая период травматического шока (Хохол, 1990; Клапчук, Дзяк, 1995;
Щепетова, 1991; Ottenbacher, 1988; Fornage, 1995; Opitz, 1989; Berger, Hierner;
Becker, 1997; Davis, Bordieri, 1988; Fitz-Ritson, 1995; Campion, 1996). При травма-
тической болезни происходит выраженное снижение двигательной активности,
что отрицательно отражается на функции жизненно важных органов и систем ор-
ганизма. Длительно протекающая травматическая болезнь особенно отрица-
тельно влияет на состояние опорно-двигательного аппарата. Бездеятельное вы-
нужденное положение конечностей приводит к атрофии мышц и контрактурам
(Щепетова, 1991; Белова, 1999, 2000; Каптелин, 1986; Каптелин, Лебедева, 2001;
Платонов, 2006; Gremiont, Chantraine, 1988; Dunnet, Housden, Birch, 1995; Cardus,
McTaggetti, 1989).
В условиях неподвижности у больного появляются вторичные изменения в
тканях, мышцы атрофируются, уменьшается их сила и тонус, нарушаются реф-
лекторные связи. Это приводит к тому, что больной испытывает затруднения при
выполнении движений даже неповрежденной конечностью. Анализ данных лите-
ратуры (Белова, 2000; Мурза, 2004; Mathes, 1988; Hebting, 1987; Campion, 1996)
и личный опыт автора показывают, что отсутствие систематических физических
упражнений приводит к развитию атрофически-дистрофических изменений в ор-
ганах и тканях. При повреждении тканей образуются внутрисуставные спайки,
сращения, сморщивание синовиальной оболочки и связок, атрофия хряща, осте-
опороз костей вплоть до деструкции их суставных концов.
64
Особое значение двигательная терапия приобретает в период ликвидации
последствий травмы. Именно в этот период необходимо устранить атрофию
мышц, тугоподвижность в суставах, подготовить больных к сознательному актив-
ному участию в восстановительном лечении. В этот период физические упражне-
ния направлены на улучшение питания тканей, их регенерацию, усиление обмен-
ных процессов, повышение мышечного тонуса и понижение его в контрагирован-
ных мышцах (Мошков, 1985, 1991; Хошем Хассан Али, 1991; Parke, Репп, Savoy,
et al., 1989; Kroll, 1991,1992). Кроме того, они помогают нормализовать функции
отдельных органов и организма в целом, адаптировать больного по мере его
выздоровления к привычным мышечным нагрузкам в быту и трудовой деятель-
ности (Азолов, 1987, 1993; Бонев, Слынчев, Банков, 1981; Хованлу Фарибоз,
1997; Кукушкина, Докиш, Чистякова, 1991; Bentham, Brereton, Cochrane et al.,
1987; Hebting, 1987; Parnet, 1995; Fitz-Ritson, 1995).
Однако в литературе недостаточно освещены вопросы влияния физических
упражнений при повреждении мягких тканей верхних конечностей в зависимос-
ти от характера и локализации травмы, времени с момента повреждения, не раз-
работана методика лечебной гимнастики с учетом указанных особенностей, не
определена роль статических и динамических физических нагрузок в програм-
мах комплексной реабилитации пострадавших, не изучены наиболее эффектив-
ные методы оценки результатов функциональной терапии.
Исходя из этого, нами разработана комплексная программа физической реа-
билитации с учетом характера повреждения мягких тканей верхних конечностей
(мышцы, сухожилия, связки, сосуды и нервы), уровня и давности травмы, проведен
анализ результатов, позволивший оценить роль и эффективность статических и ди-
намических нагрузок и психолого-педагогических воздействий в программе физи-
ческой реабилитации. Проведена двигательная терапия 87 больным с сочетанным
повреждением мягких тканей верхних конечностей. Для контроля результатов вос-
становительного лечения использовали функциональные показатели симметрич-
ной неповрежденной конечности, а также обследовали 17 практически здоровых
людей.
ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
В РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСТРАДАВШИХ
Центральное место в программе физической реабилитации наряду с кине-
зитерапией отводилось психолого-педагогическим факторам, которые оказы-
вали значительное влияние на течение восстановительных процессов. Психоло-
го-педагогические средства реабилитации были самые разнообразные. Большое
значение придавалось психотерапии, рациональному планированию двигатель-
ного режима, подбору вариантов и особенностям сочетания различных физичес-
ких нагрузок, построению методики лечебной гимнастики.
65
Как показали результаты исследования, физические упражнения содей-
ствовали более интенсивному восстановлению нарушенных функций и повыше-
нию результатов двигательной терапии только при рациональном построении
методики лечебной гимнастики, адекватном сочетании физических и психо-
логических методов. Мы присоединяемся к мнению В.Н. Платонова (2006);
В.Н. Платонова, М.М. Булатовой (1995); В.А. Запорожанова (1988); В.Б. Петров-
ского (1978); Kerr (1988), которые рассматривают психолого-педагогические
средства в системе восстановления нарушенных функций как один из ведущих
факторов, так как именно они определяют объем и характер нагрузки, режим
мышечной работы и отдыха на всех этапах тренировки с использованием физи-
ческих упражнений.
В проводимом нами исследовании физические упражнения сочетались с
психолого-педагогическими мероприятиями, активным, сознательным участием
пострадавшего в лечебном процессе, что позволяло:
• вовлечь пациента в постоянные занятия лечебной гимнастикой;
• убедить в важности терпеливо переносить временные неудачи;
• сформировать желание заниматься;
• сделать физическую культуру частью образа жизни.
Правильное сочетание врачебных и педагогических наблюдений дает воз-
можность подбирать комплексы упражнений, которые вызывают приятные
эмоции у больного, адекватные характеру травмы и общему состоянию постра-
давшего. При назначении двигательной терапии учитывалась особенность мето-
да лечебной физкультуры — принцип упражняемости.
Терапевтический эффект тренировки, основанной на использовании физи-
ческих упражнений, достигался благодаря соблюдению следующих педагоги-
ческих принципов:
• системности воздействия определенным образом подобранных физичес-
ких упражнений и последовательности их применения;
• регулярности воздействия (от одного до нескольких раз в день);
• длительности применения физических упражнений на протяжении лечеб-
ного курса, обусловленной необходимостью восстановления функций, нарушен-
ных патологическим процессом;
• чередования мышечных групп, вовлекаемых в выполнение физических уп-
ражнений;
• постепенного нарастания дозы (раздражителя) физического упражнения
на протяжении как отдельной процедуры, так и лечебного курса;
• постоянной частичной обновляемости упражнений, с тем чтобы разнооб-
разить и индивидуализировать методику применения физических упражнений в
зависимости от особенностей повреждения, возраста, пола, состояния здоровья;
• контроля общей нагрузки;
66
• направленности (общеразвивающие и специальные физические упражне-
ния). Общеразвивающие физические упражнения использовались для развития
общей функциональной адаптации организма к физическим нагрузкам, способ-
ствующим восстановлению физической работоспособности и повышению обще-
го жизненного тонуса. Тренировка с помощью специальных физических упраж-
нений направлялась на область поврежденной конечности и предназначалась
для предупреждения осложнений, восстановления функций, нарушенных трав-
мой, производственных и бытовых навыков, быстрейшего восстановления рабо-
тоспособности и возвращения больных к общественно полезному труду.
В методику занятий лечебной гимнастикой обычно включались общие и спе-
циальные физические упражнения, лечебное и педагогическое воздействие. Это
способствовало более быстрому и эффективному лечению травматической бо-
лезни, ликвидации отрицательных воздействий травмы на психоэмоциональную
сферу пострадавшего.
В ходе восстановительного лечения средствами физической реабилитации
был решен ряд сложных задач, что в дальнейшем благоприятно повлияло на про-
ведение реабилитационных мероприятий средствами ЛФК. Прежде всего у боль-
ного вырабатывался трезвый, адекватный взгляд на травму, желание как можно
быстрее ликвидировать последствия травматической болезни, строго соблюдая
при этом предписания врача и методиста по кинезитерапии.
Одна из важнейших задач педагогического воздействия — постепенное ук-
репление и развитие у пострадавшего в период физической реабилитации уве-
ренности, целенаправленности, упорства и стойкости в перенесении болезнен-
ных ощущений, дискомфорта, терпимости и настойчивости в преодолении воз-
никших функциональных расстройств.
В особо сложных и тяжелых случаях пострадавшему объясняли серьезность
положения, психически не травмируя его, не лишая человека уверенности в воз-
можности активно и с успехом включиться в процесс лечения.
Методы лечебного воздействия словом нужны и эффективны, создают у лю-
дей соответствующее душевное состояние и наибольший эффект оказывают в
сочетании со средствами лечебной физической культуры.
Все варианты гетеро- и аутогенной тренировки (сюда входили различные при-
емы, словесные воздействия, создание образов, представлений и др.) приводили в
большинстве случаев к полному расслаблению, дремотному состоянию и снятию
нервно-эмоционального напряжения. В таком состоянии больной с наилучшими ре-
зультатами подвергался лечению физическими упражнениями и наиболее эффек-
тивно воспринимал и усваивал установки на успех физической реабилитации, сня-
тие болевых ощущений, повышение уверенности в правильности методики функци-
ональной терапии, возможности возобновить полноценную трудовую деятельность
и успешно решать стоящие перед ним социально-трудовые задачи.
67
Следует отметить, что систематическое применение при восстановительном
лечении лиц с повреждениями мягких тканей верхних конечностей психолого-пе-
дагогических мероприятий в сочетании с активным, сознательным использовани-
ем средств лечебной физической культуры по разработанной нами методике ле-
чебной гимнастики позволило в значительной степени повысить эффективность
реабилитационных мероприятий и сократить их продолжительность, возвратить
пострадавших в общество, к общественно-полезному труду.
КИНЕЗИТЕРАПИЯ — ОСНОВА ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
Кинезитерапия, основу которой составляет лечебная гимнастика, состояла
из 3 этапов: вводного, основного и заключительного. На вводном этапе назнача-
ли общетонизирующие и дыхательные упражнения с небольшой нагрузкой; на
основном — специальные упражнения, соответствующие локализации и харак-
теру повреждения; на заключительном этапе нагрузку постепенно снижали, темп
упражнений замедляли, делали акцент на дыхательные упражнения и упражне-
ния на расслабление. Продолжительность каждого этапа зависела от состояния
больного и намеченной для него программы. Занятия лечебной физкультурой
проводились индивидуально, групповым методом и самостоятельно под непо-
средственным нашим руководством и по нашим рекомендациям. В последнем
случае при выписке больному рекомендовали конкретный комплекс упражнений
на ближайшее время и периодически контролировали ход лечения при посеще-
нии клиники. При необходимости вносили соответствующие коррективы.
После восстановительно-реконструктивных хирургических вмешательств
было условно выделено 3 периода двигательной терапии:
первый начинался с момента травмы или операции и продолжался до снятия
гипсовой повязки или других фиксирующих устройств (в среднем 2—3 недели);
второй начинался с момента разработки движений в суставах поврежденной
конечности с использованием всех имеющихся возможностей до восстановле-
ния физической, функциональной способности конечности и выработки компен-
саторных механизмов движения (от 2—3 недель до 3 месяцев);
третий продолжался с момента отработки основных двигательных возмож-
ностей до освоения движений, необходимых в быту (пользование выключателя-
ми, столовыми, принадлежностями, умывание, застегивание пуговиц, шнуровка
туфель и т. д.) вплоть до восстановления профессиональных навыков (умение пи-
сать, рисовать, печатать на машинке, пользоваться столярными и слесарными ин-
струментами) — от 3 до 6—7 месяцев.
На заключительном этапе физической реабилитации широко применяли об-
щеукрепляющие, а также специальные упражнения для поврежденной верхней
68
конечности (со снарядами, гимнастическими палками, спецприспособлениями и
др.). Физические упражнения в большинстве случаев сочетали с многоканаль-
ным программируемым электростимулированием мышц, ваннами и массажем.
Воду для ванны использовали температурой 35—40 °C. В воде выполняли разно-
образные упражнения, в том числе с мягкой губкой, мячом, детскими резиновы-
ми игрушками, гантелями и эспандерами.
Назначенный в комплексе средств ЛФК массаж благотворно влиял на лимфо-
и кровообращение, способствовал растяжению рубцовых складок, повышал элас-
тичность окружающей рубец кожи, увеличивал содержание в суставах синовиаль-
ной жидкости, что обеспечивало восстановление подвижности в суставах повреж-
денной конечности. Лечебную гимнастику проводили обычно после массажа.
Задачей кинезитерапии при реабилитации больных с повреждением кисти,
помимо общего воздействия на организм и укрепления мышц всей верхней конеч-
ности, являлось восстановление функции этого важного органа. Характер упраж-
нений зависел от вида и особенностей повреждения, степени нарушения глубоких
структур, давности травмы или восстановительной операции. Основу методики ле-
чебной гимнастики составляли безболезненные медленные движения в суставах
кисти с возможно большей амплитудой: сгибание и разгибание пальцев, противо-
поставление и приведение, упражнения с различными предметами для укрепления
мышц. Наряду с силовыми упражнениями, по мере улучшения функции кисти, наз-
начали ряд физических упражнений, направленных на восстановление тонких дви-
жений кисти. В этом плане полезным оказалось развитие координации движений
пальцев (складывание спичек, мозаики, растягивание резиновых струн, плетение
косичек из бинта и др.). Реабилитационные мероприятия были направлены на воз-
можно быстрое восстановление бытовых навыков работы кистью (одевание, поль-
зование выключателями, прием пищи больной рукой, письмо, шитье и др.).
Нами было предложено несколько видов физических упражнений, которые
способствовали развитию движений поврежденной кистью. Эти упражнения про-
водили в следующем порядке (продолжительность упражнений каждого вида
3—5 мин): сгибание и разгибание пальцев в пястно-фаланговом суставе; сгиба-
ние и разгибание во всех межфаланговых суставах пальцев; отведение и приве-
дение каждого пальца; изолированное отведение при фиксации остальных паль-
цев; круговые движения пальцев кисти изолированно; противопоставление I
пальца; сгибание и разгибание пальцев совместно с лучезапястными суставами;
сгибание и разгибание в лучезапястном суставе; круговые движения лучезапяс-
тного сустава; приведение и отведение в лучезапястном суставе; супинация и
пронация с разнообразными хаотичными движениями пальцев.
В промежутках между занятиями кисти придавали положение, фиксирующее
достигнутые результаты. Например, больным, прошедшим хирургическую коррек-
цию разгибательной контрактуры и подвывихов в пястно-фаланговых суставах,
69
после сеансов лечебной гимнастики, особенно на ночь, кисть фиксировали согну-
той в кулак и, наоборот, при сгибательных контрактурах фиксировали пальцы в
выпрямленном положении. Кроме активных, применяли и пассивные движения,
интенсивность которых постепенно увеличивали. Следует отметить, что фиксиро-
ванные движения, стремление к насильственной редрессации приносят вред, так
как при этом возникают надрывы мягких тканей, вызывающие новый этап рубцева-
ния. После микрохирургической операции на кисти пассивные движения начинали
через 3—4 дня. При сложных вмешательствах на сухожилиях и суставах сроки и
характер лечебной гимнастики устанавливали индивидуально, консультируясь с
оперировавшим хирургом. При всех обстоятельствах следили за тем, чтобы фик-
сировались и разрабатывались те суставы, которые в этом больше всего нужда-
лись. Вопрос об использовании современных дистракционных аппаратов решался
совместно хирургом и специалистом по физической реабилитации.
Двигательная терапия и физиотерапевтическое лечение проводились в клини-
ке под нашим контролем, дома — самостоятельно или под контролем обученных
родственников.
При разработке пассивных и активных движений пальцев кисти с целью
рефлекторного воздействия двигательного анализатора на периферическую
нервную систему и сократительную деятельность мышц основное внимание
уделяли синхронности однотипных упражнений для здоровой и поврежденной
конечностей.
С целью разработки суставов все виды движений осуществлялись медленно
с постепенным увеличением амплитуды движений. При этом необходимо пом-
нить, что усилия должны быть дозированными и малоболезненными. Во время
занятий лечебной гимнастикой отвлекали внимание пострадавшего беседами с
положительным эмоциональным фоном, легкой музыкой. В период разработки
движений в суставах в начале проводили пассивные движения с помощью ин-
структора. После нескольких процедур больной самостоятельно начинал выпол-
нять задание в нарастающем темпе от простых к более сложным с увеличением
их количества и сокращением периодов расслабления или отдыха в сочетании
с самомассажем и лечебной гимнастикой в воде.
Прежде чем приступить к разработке движений пальцев, объясняли цель
проводимых занятий. Это позволяло пострадавшему сознательно выполнять
различные двигательные акты, зная конечную цель. После приема ванн или теп-
ловых процедур под нашим контролем больные 2—3 раза в день проводили в на-
чале пассивные, а затем активные движения. Достигнутые успехи закреплялись
физиопроцедурами, которые способствовали уменьшению болей, улучшению
трофики движений и всех видов захвата.
Повреждение мягких тканей плеча часто вызывало Приводящую контракту-
ру в плечевом суставе. Широкая капсула плечевого сустава легко поддается
70
сморщиванию, а сила тяжести руки способствует ее приведению к туловищу. Не-
редко это сочеталось со стабильной контрактурой в локтевом, а также в лучеза-
пястном суставах. Поэтому с первых дней после травмы придавали плечу макси-
мально отведенное положение. У некоторых пострадавших в области плечевого
сустава развивались миогенные контрактуры. Для улучшения подвижности в сус-
тавах систематически применяли физические упражнения, особенно в тех случа-
ях, когда контрактура сочеталась с повреждением периферических нервов верх-
ней конечности. Таким людям в период между занятиями лечебной гимнастикой
необходимо лечение положением, применение шин и различных приспособле-
ний, отводящих плечо и фиксирующих локтевой сустав в положении разгибания.
Нужно следить, чтобы во время гимнастических упражнений рука не двигалась
вместе с лопаткой, поскольку это уменьшает амплитуду движений именно в пле-
чевом суставе. Занятия, связанные с улучшением функции поврежденной облас-
ти, начинали через 6—9 дней. Интенсивность нагрузки усиливалась по мере вос-
становления целостности тканей и исчезновения напряжения их в области трав-
мы. Темп выполнения, объем и амплитуду движений после снятия швов и фикси-
рующих устройств постепенно увеличивали.
Наряду со специальными, применялись разного вида гимнастические уп-
ражнения общего воздействия. По степени активности использовали упражне-
ния активные, выполняемые самим больным, и пассивные, выполняемые с нашей
помощью.
По характеру мышечного сокращения упражнения делятся на динамичес-
кие, статические и идеомоторные. При выполнении динамических упражнений
в движение приводились суставы или позвоночный столб. Статические упраж-
нения на определенное время позволяли фиксировать позу или положение ко-
нечности. В этом случае мышцы развивают необходимое напряжение, но не из-
меняют своей длины. Статические упражнения применялись при иммобилиза-
ции или после снятия ее для укрепления силы мышц, улучшения кровообраще-
ния, усиления обмена веществ и регенеративных процессов. В этот период
особое значение придавалось идеомоторным (воображаемым) физическим уп-
ражнениям.
Идеомоторные (мысленно выполняемые) физические упражнения относят-
ся к психомоторным двигательным актам. Взаимосвязь нервных регуляторных и
координирующих процессов с движением И.М. Сеченов назвал психомоторикой.
Любое действие или сознательное движение всегда имеет цель и на что-то нап-
равлено. В отличие от непроизвольных движений, произвольные действия осу-
ществляются с участием сознания и лишь при их освоении — бессознательно.
Ведущую роль в организации произвольных движений играют высшие интегра-
тивные области коры больших полушарий (в первую очередь, лобные доли).
Одновременно в активное состояние приводятся и другие отделы центральной
71
нервной системы (ЦНС). При этом организуется специальная функциональная
система, которая определяет оптимальные способы решения двигательных за-
дач; выбор удачного момента для начала движения, наиболее подходящей его
структуры (сочетание мышц, степень и скорость их напряжения, порядок вклю-
чения и др.); оптимальный уровень функционирования вегетативных систем, пос-
тоянную и эффективную коррекцию движений по ходу выполнения и др.
Формирование двигательного навыка, автоматизация движения, перевод
управления движением из сознательной сферы в подсознательную характеризи-
рует такой психофизиологический процесс, как идеомоторика.
Слово идеомоторика состоит из двух частей: идео (мысленный) и мотори-
ка (движение), т. е. дословно — мысленно выполняемое движение. Идеомото-
рика является внутренним механизмом функции ЦНС, основанным на представле-
нии о выполнении движения, и проявляет себя в жизни идеомоторными актами.
Идеомоторный двигательный акт — это непроизвольные движения, кото-
рые возникают при мысленном выполнении целенаправленного двигательного
действия.
Каждое движение имеет свое представление в сознании, в его высших регу-
лирующих центрах. Любому сознательному движению предшествует создание в
ЦНС определенной программы его реализации. В результате мысленно возника-
ющие сигналы направляются к конкретным мышцам или суставам и приводят их
в состояние сокращения или движения. При частом повторении мысленных дви-
жений нервная система активизирует и совершенствует двигательные процессы.
Идеомоторный акт соответствующего движения может произойти лишь при мыс-
ли о каком-либо движении, но не при планировании его выполнения.
Идеомоторные двигательные процессы являются одним из компонентов
психомоторики, таких, как сенсомоторика (в ответ на раздражение чувствитель-
ных нервных окончаний), координация (дифференцирование регуляции мышеч-
ных сокращений, ловкости — "двигательной находчивости" и др.).
Идеомоторные двигательные акты отличаются от многих движений, выпол-
нение которых почти не осознается. Последние осуществляются автоматически
(например, управление автомобилем после длительной тренировки). Это проис-
ходит в результате выработки условного рефлекса и освобождения внимания
для других целей (например, для наблюдения за дорогой). Следовательно, наши
рефлексы — зто механизмы адаптации организма, а идеомоторные акты — это
двигательные процессы, осуществляемые непосредственно высшими отделами
коры головного мозга.
Идеомоторные движения начинаются с осознанного (мысленного) желания
выполнить какое-либо движение, когда нельзя его воспроизвести путем мотор-
ных рефлексов (например, сокращение мышц и движение в суставах при иммо-
билизации конечности, тяжелых травмах нервно-мышечного аппарата). Следова-
72
тельно, идеомоторный акт всегда начинается изнутри, с осознанного принятия
решения произвести движение или что-то сделать, рефлекс же является ответ-
ной реакцией на сигнал.
Идеомоторные мысленно выполняемые двигательные процессы помогают
не только в выполнении определенных движений, но и в управлении собствен-
ным телом — замедление скорости на скользких участках дороги, расставление
рук для балансировки, мысленная координация движений после перенесенного
инсульта или тяжелой травмы конечности.
Задача реабилитолога — обучить пациента правильному выполнению мыс-
ленно осуществляемого движения суставов и сокращения отдельных мышц или
определенных мышечных групп. Чем лучше усвоено и осознано движение, тем
более яркий создается образ идеомоторного процесса, тем эффективнее его ре-
зультат.
Таким образом, основная задача идеомоторных физических упражнений —
создание целостного образа предстоящего движения и формирование комплек-
са эффективных мысленных сигналов к мышцам или суставам без включения
прориоцептивной ориентации.
Изометрические упражнения, идеомоторные или воображаемые акты (по-
сылка импульсов к сокращению мышц) способствуют повышению сократитель-
ной способности поврежденных мышц, предупреждению их атрофии, ускорению
процессов регенерации поврежденных тканей.
Упражнения с отягощением и сопротивлением использовали для борьбы с
атрофией скелетных мышц, повышения их силы и эластичности, улучшения тро-
фики, оказания воздействия на сердечно-сосудистую и дыхательную системы.
При тугоподвижности, контрактурах в суставах включали в занятия упражнения
на растягивание, а также лечебную гимнастику в воде, массаж, механотерапию и
физиотерапевтические процедуры.
Упражнения в расслаблении мышц создавали благоприятные условия для
кровоснабжения, улучшали обменные процессы в тканях, способствовали сни-
жению статического напряжения. Они широко применялись нами на всех этапах
восстановительного лечения. Дыхательные упражнения использовали для улуч-
шения активации функции внешнего дыхания и снижения нервного напряжения
и энергозатрат организма. Их включали в методику лечебной гимнастики после
4—5 интенсивных упражнений для средних и крупных мышечных групп. В третий
период физической реабилитации в занятия лечебной гимнастикой обязательно
включали общеразвивающие упражнения с предметами, отягощением и сопро-
тивлением, механо- и трудотерапию, ходьбу в сочетании с маховыми движения-
ми руками.
Для оценки эффективности физической реабилитации и контроля реак-
ции организма на физическую нагрузку постоянно наблюдали за деятельностью
73
сердечно-сосудистой системы (ЧСС, артериальное давление, при необходимос-
ти — электрокардиография), периодически проводили динамометрию кисти, из-
меряли амплитуду движений в суставах, определяли состояние биоэлектричес-
кой активности мышц и напряжение кислорода в них, измеряли температуру
поврежденного участка, объемный кровоток, величину и форму реографических
показателей, проводили электрофизиологические исследования.
ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ КИНЕЗИТЕРАПИИ
Основными показателями эффективности комплексных реабилитационных
мероприятий являлись: восстановление или значительное увеличение объема пас-
сивных и активных движений в локтевом суставе и суставе кисти, повышение мы-
шечной силы, парциального напряжения кислорода, биоэлектрической активности
мышц, улучшение периферической гемодинамики, форм захвата и координации
движений поврежденной конечности. По данным Хошема Хассана Али (1991), у
83 % пострадавших угол сгибания пястно-фаланговых суставов возрос с 17,6 ±
0,96 до 42 ± 2,64°, р < 0,01; угол разгибания — с 21,8 ± 1,04° до 56 ± 3,09°,
р < 0,01. Биоэлектрическая активность поврежденных мышц повысилась на 236 ±
10,92 мкВ. У этих больных улучшились все виды захватов кистью, нормализовалась
или значительно возросла температурная, болевая и тактильная чувствительность,
что указывало на восстановление иннервации поврежденных мягких тканей.
Конечный итог реабилитации — социальная ориентация, связанная с трудо-
устройством, приобретением бытовых навыков, возвращением в коллектив, к об-
щественно-трудовой деятельности. Наибольшее значение для практики восста-
новительного лечения имела адекватная функциональная трудотерапия — ле-
чебное использование различных производственных процессов и трудовых опе-
раций. При подборе трудовых навыков ориентировались на имеющийся у пос-
традавшего функциональный дефект и общую клиническую картину болезни.
Производственные процессы рекомендовали с учетом профессии больного (под-
бирали знакомый вид работы) и возраста (например, дети занимались различны-
ми играми, лепкой, рисованием, склеиванием).
Выполнение программы социально-трудовой реабилитации облегчалось
помимо выбора упражнений в целостно-бытовых действиях также регулировани-
ем массы различных предметов и инструментов, применением приспособлений,
фиксирующих или удерживающих руку во время работы при снижении мышеч-
ной силы, различных стабилизирующих устройств. Условия выполнения различ-
ных видов трудовых процессов пострадавшими с нарушениями объема и пра-
вильной формы пальцевого захвата обеспечивались также подбором формы и
размера рукоятки и инструмента соответственно характеру повреждения конеч-
74
ности или дефекта кисти, использованием различных насадок на инструмент и
приспособлений, фиксирующих их к кисти во время работы. Как показали иссле-
дования Хошема Хассана Али (1991), на третьем этапе восстановительного лече-
ния повысились: объемный кровоток в области повреждения в 2—3 раза,
уровень напряжения кислорода мышц-сгибателей предплечья от 17,4 ±
1,86 мм рт. ст. до 26,1 ± 3,64 мм рт. ст., р < 0,01, реографический индекс от 0,26
± 0,01 до 0,93 ± 0,04, р < 0,05. После выполнения программы физической реа-
билитации у 86 % пострадавших на фоне уменьшения болевого синдрома и уве-
личения объема активных движений в поврежденной конечности отмечались по-
ложительная динамика сухожильных и периостальных рефлексов, уменьшение
трофических расстройств. Данные реографических исследований свидетель-
ствовали о повышении тонуса и эластичности сосудов, улучшении кровенаполне-
ния, увеличении активности коллатералей.
Установлено уменьшение разности кожной температуры между прокси-
мальными и дистальными отделами поврежденной конечности, а также сглажи-
вание термоасимметрии, что совпадало с благоприятными сдвигами клинических
и инструментальных данных. Одним из показателей, определяющим состояние
нервно-мышечного аппарата, является порог возбудимости и мышечный тонус. В
результате тонометрии, проведенной в динамике до и после двигательной тера-
пии, установлено, что у большинства пострадавших наблюдалась тенденция к
его нормализации, сопровождающаяся увеличением мышечной силы кисти пов-
режденной конечности от 12,8 ± 0,58 до 26,9 ± 1,07 кг (р < 0,01). Следует отме-
тить, что к концу восстановительного лечения, наряду с движениями, связанны-
ми с различными вариантами пальцевого захвата, эти люди могли образовывать
замкнутое кольцо при соприкосновении I и II пальцев кисти, что указывало на
восстановление тонких координационных движений и возможность выполнения
мелких работ.
Особую группу составили лица с микрохирургическим восстановлением
поврежденных нервов и реплантацией кисти и пальцев. Подробно это будет из-
ложено в следующих разделах.
Для оценки результатов восстановительного лечения использовались не-
посредственные результаты операций и функциональной терапии. Критерием
оценки непосредственных результатов хирургического лечения крупных сегмен-
тов конечностей служила приживляемость. Для оценки результатов физической
реабилитации средствами лечебной физкультуры использовались объективные
показатели: функция конечности и степень выполнения трудовых процессов.
Критерием оценки функционального состояния поврежденной конечности слу-
жили все виды захватов кистью (щипковый, цилиндрический, плоскостной, крюч-
ковой, шаровой), функциональные состояния суставов, восстановление чувстви-
тельности.
75
В группе больных, которым проводилась кинезитерапия по разработанной
нами комплексной программе, наблюдались хорошие функциональные резуль-
таты. Так, из 32 пострадавших этой группы к моменту обследования у 21 появи-
лись крючковой, щипковый и цилиндрический захваты, у 6 человек полностью
восстановился крючковой и цилиндрический захваты. При изучении функцио-
нального состояния суставов было выявлено, что у 17 пострадавших, занимав-
шихся только лечебной гимнастикой, ульнарное и радикальное отведение кисти
отсутствовало. В лучезапястном суставе угол сгибания и разгибания у 5 больных
составлял 38°, у 7 пациентов меньше — 38°, у 4 человек отмечался анкилоз. Дви-
жение в локтевом суставе при травматическом повреждении предплечья и кисти
восстановилось в полном объеме всего у 6 больных. Движения в пястно-фалан-
говых и межфаланговых суставах оставались ограниченными у 2 пострадавших,
у остальных они были удовлетворительными (Хошем Хассан Али, 1991).
После курса восстановительного лечения средствами кинезитерапии по раз-
работанной методике с использованием идеомоторных актов, статических и ди-
намических физических упражнений, активных и пассивных движений, массажа
в сочетании со специальными устройствами и приспособлениями значительно
улучшилось сгибание и разгибание в лучезапястном суставе (угол — 63°), появи-
лись движения в пястно-фаланговых суставах. Особенно активными стали дви-
жения в суставах большого пальца при использовании разработанной методики:
вытяжение весом 0,5—2,5 кг (25—30 мин, 3—4 раза в день). Примененное нами
устройство оказалось особенно эффективным при наличии спаек сухожилий и
контрактур суставной капсулы большого пальца.
При изучении поверхностной чувствительности определялись тактильная,
болевая и температурная чувствительность. В этой группе больных после курса
функциональной терапии чувствительность восстановилась у 19 пострадавших
на момент обследования, у 3 больных реиннервация не наступила.
В группе больных (17 человек), которым не проводилось восстановительное
лечение средствами кинезитерапии по разработанной нами программе, крючко-
вой и цилиндрический захваты появились на 16—18 дней позже. У 7 пострадав-
ших крючковой захват и функция кисти вообще отсутствовали. В этой группе
больных различные виды чувствительности появились только у 6 человек и были
слабо выражены (Пархотик и др., 1990).
Функциональное состояние суставов у них было значительно хуже, чем у
лиц, которым проведены комплексные реабилитационные мероприятия по раз-
работанной нами программе. У 8 больных объем движений в суставах дисталь-
нее места повреждения был резко ограничен. У 3 человек отмечена контрактура
суставов, в том числе и мелких суставов кисти.
Сравнительный анализ результатов кинезитерапии показал, что из 32 постра-
давших после восстановительного лечения по разработанной комплексной прог-
76
рамме хорошие результаты были получены в 47 % случаев, удовлетворительные
— в 44 % и неудовлетворительные — в 9 % случаев, т. е. они были значительно
лучше, чем у лиц, которым проводилось лечение только лечебной гимнастикой.
Разработанная нами система оценки результатов двигательной физической
терапии с учетом современных представлений о кинезифилии и моторных реф-
лексах позволила провести сравнительный анализ полученных данных в двух
группах больных. Анализ результатов убедительно показал, что наилучшее вос-
становление функции происходило при использовании разработанной нами ме-
тодики кинезитерапии. Так, если при занятии только лечебной гимнастикой по-
лезное восстановление мышечной функции и чувствительности отмечено у
55,6 % пациентов с повреждением локтевого нерва, 58,3 % — срединного и
67,9 % случаев с повреждением лучевого нерва, то после кинезитерапии по раз-
работанной нами программе эти цифры составили соответственно 76,2 %, 81,9 и
83,7 % (Пархотик и др., 1996).
Последнее можно объяснить более совершенной методикой восстанови-
тельного лечения, дифференцированным подходом к использованию физичес-
ких упражнений с учетом периода, объема, уровня, особенностей повреждения и
характера оперативного лечения. Это в дальнейшем и определило лучшие фун-
кциональные результаты физической реабилитации.
На основании анализа полученных результатов исследования в различных
группах больных, при прочих равных условиях, были установлены следующие
преимущества разработанной нами программы физической реабилитации лиц с
сочетанным повреждением мягких тканей верхних конечностей: раннее начало,
комплексный и дифференцированный подход к использованию различных
средств и методов лечебной физической культуры с учетом уровня и характера
повреждения, возраста пациентов и механизма травмы, давности травмы и сос-
тояния окружающих неповрежденных тканей. Это обеспечило более полное вос-
становление нарушенных функций и приспособительных реакций, уменьшение
инвалидности, ускорило возвращение пострадавших к выполнению бытовых и
производственных процессов.
Анализ каждого из указанных факторов позволил сделать вывод, что неза-
висимо от вида повреждения мягких тканей верхних конечностей наилучшие ре-
зультаты двигательной терапии наблюдались при низких уровнях повреждения
(кисть, запястье) у пациентов молодого возраста (до 25 лет) с колотыми и реза-
ными ранениями, ранним сроком после травмы, минимальным повреждением
невральной ткани и хорошим состоянием окружающих тканей (т. е. без выра-
женного рубцового процесса вследствие повторных операций, нагноений, орга-
низованных гематом и др.). Неудовлетворительные результаты физической реа-
билитации чаще всего отмечались после огнестрельных ранений, дорожно-тран-
спортных и тракционных спортивных повреждений. Эти травмы, как правило,
77
сопровождаются выраженным рубцовым процессом и значительным поврежде-
нием мышц, сосудов, нервов и других мягких тканей, и даже у лиц молодого воз-
раста они нередко приводили к неудовлетворительным результатам, что согла-
суется с данными С.П. Галича (1987, 1999).
Прогноз к оптимальному восстановлению функции, а в связи с этим, предуп-
реждению инвалидности и возвращению к трудовой деятельности наиболее бла-
гоприятен у пострадавших, для лечения которых при реабилитации кроме пер-
вичного хирургического восстановления целостности поврежденных анатоми-
ческих структур широко использовали средства лечебной физической культуры
по разработанной нами программе кинезитерапии.
Изучение отдельных результатов восстановительного лечения у больных пу-
тем амбулаторного осмотра и анкетных данных через 1, 3, 6 месяцев показало,
что лечебный эффект функциональной терапии сохраняется и продолжает на-
растать при систематическом применении кинезитерапии. Отмечено достовер-
ное уменьшение временной нетрудоспособности у больных всех групп под влия-
нием лечения физическими упражнениями, что дает выраженный экономический
эффект и способствует уменьшению выплаты по нетрудоспособности.
Таким образом, на основании исследований установлено, что одним из эф-
фективных методов патогенетического лечения травматических повреждений
верхних конечностей является комплекс реабилитационных мероприятий с обя-
зательным использованием статических, идеомоторных и динамических физи-
ческих упражнений, массажа, механо- и трудотерапии. Физические упражнения
улучшают оксигенацию тканей, способствуют восстановлению кровообращения,
физиологических соотношений и биоэлектрической активности нервно-мышеч-
ного аппарата.
Выбор средств и методов кинезитерапии должен определяться клинико-фи-
зиологическими особенностями заболевания. Изометрические и идеомоторные
физические упражнения в первую очередь показаны при синдроме частичного
нарушения проводимости нервного ствола и в ранние сроки после повреждения
мягких тканей верхних конечностей. Эти упражнения обладают наиболее выра-
женным тонизирующим эффектом, дают наивысший процент улучшения пери-
ферической гемодинамики. Именно эти упражнения в первый период после трав-
мы ведут к исчезновению трофических расстройств, восстановлению чувстви-
тельности и обладают выраженным тонизирующим действием (по данным
электрофизиологических исследований).
Комплексная кинезитерапия больных с данной патологией физическими
упражнениями с обязательным выполнением изометрических и динамических
нагрузок и идеомоторных актов является действенным средством, не требует
больших экономических затрат и может использоваться для самостоятельных
занятий.
78
МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КИНЕЗИТЕРАПИИ
ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
Кинезитерапия — обязательный компонент лечебно-восстановительного
процесса, применяемый в виде специальных физических упражнений, направ-
ленных на восстановление временно утраченной функции поврежденного локо-
моторного аппарата руки, и общеукрепляющих упражнений. Выбор исходных
положений и отдельных упражнений лечебной гимнастики производится с
учетом характера и локализации повреждения, так как от характера мышечных
нагрузок зависят структурные изменения в мышцах в различные периоды восста-
новительного процесса (Попов, 1998; Милюков, Евдокимова, 2003; Мурза, 2005;
Reimers, Fleckenstein, Witt, 1993; Reimers, Lochmuller, Goebels, 1995).
Во избежание утомления отдельных мышечных групп необходимо руковод-
ствоваться методическими положениями, изложенными ниже.
Методика занятия строится по принципу, так называемой, рассеянной наг-
рузки, применяются сначала упражнения для мелких и средних, а затем для
крупных мышечных групп (для рук, затем для ног, туловища и т. д.), различные
исходные положения, чередуются специальные упражнения лечебной гимнасти-
ки с общетонизирующими; при выполнении физических упражнений создается
облегченное положение для поврежденной конечности, для этого используется
скользящая поверхность, мешочки с песком, помощь здоровой конечности при
активных упражнениях больной и др.
Особенно важно сочетание тонизирующего влияния физических упражнений
с их действием на периферическую гемодинамику и трофические процессы. Мы-
шечные нагрузки необходимо подбирать соответственно характеру двигательных
нарушений с учетом ограничения подвижности в суставах, силовых возможностей
мышц, принимая во внимание течение регенеративных процессов. Применение ря-
да специальных упражнений позволяет добиться изолированного воздействия на
определенные мышечные группы и суставы поврежденной конечности.
Значительная часть повреждений руки (переломы, вывихи, разрывы мышц,
сухожилий и другие сочетанные травмы конечностей) нередко требуют при лече-
нии наложения гипсовых повязок на длительный срок, что приводит к развитию
атрофии мышц. Для профилактики атрофии мышц в иммобилизированной ко-
нечности важно применять тренировку мышц в виде изометрических сокращений
и активных ритмических сокращений — "посылка импульсов", а также назначать
движения в свободных от иммобилизации суставах.
Восстановлению функции мышц в процессе реабилитации уделяется особое
внимание, с учетом того, что застарелая атрофия мышц часто бывает необрати-
мой и приводит к ограничению функции и физической работоспособности. На-
пример, с целью предупреждения атрофии двуглавой мышцы плеча применяется
79
сгибание и разгибание локтевого сустава с преодолением сопротивления. Для
этого используются гантели или груз массой 2—5 кг. Больной, сидя на стуле,
производит движения в локтевом суставе. При повреждении мышц локтевого
сустава груз удерживается кистью.
В комплексе с лечебной гимнастикой используются массаж и самомассаж,
которому больные обучаются с первых дней поступления в клинику. Массаж ока-
зывает особо важное влияние на суставы, сухожилия и их влагалища. Благодаря
массажу увеличивается эластичность и подвижность связочного аппарата, что
приобретает большое значение при ограничении движения в результате перене-
сенной травы.
В первые дни после операции или травмы массаж носит "отсасывающий" ха-
рактер (выше места травмы), целью его является улучшение крово- и лимфооб-
ращения в поврежденной конечности. В дальнейшем, с уменьшением отечности
конечности, проводится массаж мышц травмированного участка. Особое внима-
ние следует уделять укреплению трех- и двуглавой мышц плеча при травме верх-
ней конечности. С этой целью применялись и приемы массажа — разминание,
поколачивание, растирание. Занятия лечебной гимнастикой проводятся 2 раза в
день. Продолжительность их составляет от 15 мин в первые дни после травмы
или операции до 25—30 мин в последующие периоды.
В тяжелых случаях используется также "лечение положением". После пов-
реждения нервно-мышечного и сухожильно-связочного аппарата конечности
или операции (сшивание и пластика) больных укладывают на кровать со щитом.
Острый период характеризуется болевыми ощущениями, нарушениями целос-
тности кожного покрова, мягких тканей, нервно-мышечного аппарата и, нередко,
костей. В этот период в большинстве случаев осуществляется иммобилизация
поврежденной конечности: в первые дни режим постельный, в последующие —
полупостельный и свободный.
На вторые сутки после операции приступают к занятиям лечебной гимнасти-
кой. При общем удовлетворительном состоянии больного в условиях палаты
применяются упражнения общеукрепляющего характера, направленные в основ-
ном на улучшение кровоснабжения поврежденных тканей. Силовая нагрузка
этих упражнений должна быть незначительной. Исходное положение лежа и си-
дя. Выполняют 2—3 дыхательных упражнения, затем движения для суставов
здоровой симметричной конечности (реперкуссионное воздействие). Движения
оперированной конечностью производятся в здоровых суставах, расположен-
ных выше и ниже места повреждения. В оперированной конечности выполняют-
ся также статические упражнения — посылка импульсов для мышц и изометри-
ческое напряжение.
С пятого дня для поврежденной конечности применяются активные упраж-
нения облегченного характера, создающие условия для изотонического напря-
80
жения мышц. Кроме того, с помощью соответствующей укладки меняется поло-
жение конечности в поврежденном суставе. При наличии сгибательной контрак-
туры в локтевом суставе используется давление мешочка с песком, деротацион-
ное приспособление.
В дальнейшем упражнения проводятся в условиях кабинета лечебной физ-
культуры. При этом вначале применяются специальные упражнения облегчен-
ного характера (щадящая гимнастика). Затем в дополнение к упражнениям,
способствующим приспособлению нервно-мышечного аппарата к требованиям
нагрузки, назначаются упражнения, имеющие целью восстановление силы
мышц. Примерно с 21-го дня после травмы или операции назначают упражнения
из всех исходных положений с незначительной нагрузкой на поврежденную
конечность.
Методику двигательной терапии строят с учетом давности травмы или вре-
мени, прошедшего после операции.
Ориентировочные сроки первого периода восстановительного лечения — с
1-го по 21-й день после травмы или операции. Клиническая характеристика: пер-
вый период соответствует нарушению анатомической целостности поврежденно-
го локомоторного аппарата руки и характеризуется острыми последствиями пов-
реждения. К 21-му дню острые повреждения стихают, иммобилизация снимает-
ся и у больных появляется возможность самостоятельно выполнять активные и
активно-пассивные движения, не вызывающие резких болей в области повреж-
дения.
При тяжелых травмах (переломы костей, разрывы сухожилий, связок и др.)
в этом периоде отмечается полная консолидация перелома. Глухая гипсовая по-
вязка заменяется на лангету. В первом периоде до снятия швов занятия прово-
дятся в условиях палаты, при этом используются исходные положения: лежа,
сидя и стоя. После снятия швов и иммобилизации (гипс, шина и др.) занятия про-
водятся в зале лечебной физической культуры. Назначаются физические упраж-
нения для корпуса и здоровой конечности, при полном щажении поврежденной
конечности. Применяются общеукрепляющие упражнения с отягощением, с по-
степенно увеличивающейся нагрузкой, которые чередуются со специальными
упражнениями. Длительность занятий по 15—30 мин 2 раза в день.
При легких травмах верхних конечностей и травмах средней тяжести в сус-
тавах через 3—4 недели отмечалось полное восстановление амплитуды движе-
ний; тонус и сила мышц значительно повысились. При тяжелых травмах в эти сро-
ки еще нет полного восстановления функции. При переломах и прочих значи-
тельных повреждениях конечность иммобилизована, поэтому частично исполь-
зуются упражнения начального этапа реабилитации. Переход к тренирующим уп-
ражнениям происходит постепенно. Выполняются упражнения для всех мышеч-
ных групп, в том числе осторожно, с небольшой нагрузкой и для мышц повреж-
81
денной конечности, под наблюдением методиста и лечащего врача. Занятия про-
водятся по 2 раза в день по 30—45 мин. Ориентировочная продолжительность
второго этапа реабилитации до 1,5 месяцев, считая со дня травмы или операции.
На заключительном этапе физической реабилитации при легких и средней
тяжести травмах появляются признаки восстановления функции поврежденной
конечности. В поврежденной конечности производятся активные и пассивные
движения во всех суставах. В этот срок предусматривалось восстановление
адаптации организма к физическим нагрузкам различной мощности и интенсив-
ности. Частично используются упражнения первого и второго периодов. Дли-
тельность периода ориентировочно рассчитана на срок от 1,5 до 3,5 месяцев. За-
нятия проводятся 2 раза в день, продолжительность от 45 до 60 мин.
В этот период подбираются упражнения, характеризующиеся сложными
движениями: выполняются разнообразные силовые упражнения, при которых
элементы статического и динамического усилия более выражены, чем в преды-
дущих периодах. Вводятся упражнения на выносливость, координацию и вклю-
чаются специальные упражнения для мышечных групп поврежденной конечнос-
ти. Задача этого периода — приобщение поврежденной конечности к выполне-
нию трудовых процессов и упражнений, назначаемых для здоровой конечности.
Поэтому мышечная нагрузка носит более разносторонний характер, что необхо-
димо для восстановления физической работоспособности, приобретения быто-
вых и производственных навыков.
* *
*
• У лиц с травматическим повреждением мягких тканей верхних конечностей
наиболее эффективно раннее применение статических и динамических физичес-
ких упражнений, функциональной трудотерапии, а также специальных устройств и
приспособлений. Это позволяет в большинстве случаев восстановить функцию
поврежденных верхних конечностей, производственные и бытовые навыки.
• Оптимальное восстановление двигательных возможностей поврежденной
верхней конечности происходит при сочетанном применении адекватно подоб-
ранных средств и методов физической реабилитации и психолого-педагогичес-
кого воздействия.
• Конечным итогом физической реабилитации должна быть социальная
ориентация, связанная с трудоустройством, приобретением бытовых навыков,
возвращение пострадавшего в коллектив, к общественно полезному труду. Наи-
большее значение для практики восстановительного лечения имеет адекватная
функциональная трудотерапия — лечебное использование различных производ-
ственных процессов и трудовых операций. При этом необходимо ориентиро-
ваться на имеющийся физический дефект и общее состояние пострадавшего.
82
Отработка трудовых процессов должна проводиться с учетом профессии паци-
ента и возраста.
• При оценке эффективности восстановительного лечения поврежденной
кисти важно учитывать как характер оперативных вмешательств, так и функцио-
нальный исход физической реабилитации.
• Сравнивая непосредственные и отдаленные результаты кинезитерапии,
можно заключить, что применение разработанной нами программы специальных
тренировок физическими упражнениями значительно улучшает исход лечения,
ускоряет восстановление двигательной функции, сокращает сроки пребывания
больных в клинике, способствует возвращению большего числа пострадавших к
трудовой деятельности.
-4-
ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ НЕРВНО-МЫШЕЧНОГО
АППАРАТА ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ В НЕРВНО-МЫШЕЧНОМ
АППАРАТЕ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ТРАВМАХ
По данным литературы, среди повреждений верхних конечностей первое
место занимают травмы периферических нервов и скелетных мышц (Коган,
Найдин, 1988; Берснев, Кокин, Морозов, 1991; Зунейбири Нажиб, 1996; Хованлу
Фариборз, 1998; Chen Zhong-Wei, Yang Dong-Yue, Chang Di-Sheng, 1982; Bran-
denburg, Hawkins, Quick, 1995). Нередко эти травмы сопровождаются функцио-
нальными и трофическими расстройствами, развитием рубцов, контрактур и ту-
гоподвижности (Hebting, 1987; Неичатов, Мухамедов, 1986; Пешкова, 1989;
Саприкин, Турбин, 1997; Попов, 1998).
Как известно, при повреждении периферических нервов механизмы восста-
новления представляют собой своеобразный процесс де- и регенерации повреж-
денного нервного ствола. После травмы нерва распад нервного волокна продол-
жается. В центральном отрезке происходит ретроградная дегенерация, а в пери-
ферическом — вторичная валлеровская дегенерация. С 3—6-го дня после травмы
начинается санация фагоцитами распадающихся осевых цилиндров и фрагментов
миелиновой оболочки. Затем осуществляется регенерация поврежденного нерва с
ростом прерванного аксона в дистальном направлении по брюнгеровским лентам
и активным продуцированием шванновскими клетками многослойной оболочки в
дистальном отделе нерва. Скорость регенерации нерва зависит от характера,
уровня, степени повреждения аксонов, а также возраста: у молодых и пожилых
людей и животных от 1 до 3 мм в сутки, у детей — до 3—5 мм в сутки (Зазыбин,
Пархотик, 1965; Третяк, Хонда, 1994; Водянов, Ромашкина, Корнилова и др., 1998;
Куропаткин, 2003; Гончарук, Констинский, 2005).
В эксперименте на старых белых крысах было установлено замедление ско-
рости регенерации нервов. Так, после полного раздавления лигатурой седалищ-
ного нерва на расстоянии 20 мм от места вхождения его в мышцы голени слабый
ответ на раздражение нерва фарадическим током выше места передавливания у
молодых животных появлялся на 15-й день. Первые признаки восстановления
непрямой возбудимости в мышцах старых крыс обнаруживались лишь на 22-й
84
день после повреждения нерва. У молодых животных в это время была явно вы-
ражена ответная реакция мышцы (Пархотик, 1965; Костинський, 1997).
Следовательно, на скорость регенерации нерва и восстановление нервно-
мышечных связей влияет не только характер травмы, но и возраст. Замедление
регенерации нерва при старении, осложненное гипокинезией, в известной степе-
ни объясняет особенности течения дегенеративного процесса в нем.
Наши экспериментальные исследования показали, что вторичная валлеров-
ская дегенерация поврежденных нервных волокон у старых животных развива-
ется медленнее, чем у молодых. У первых гораздо дольше, чем у последних, в
денервированных нервных волокнах задерживаются продукты их распада.
Так, на 20-й день после раздавливания нерва основная масса нервных воло-
кон у молодых животных была представлена в виде пустых шванновских гильз.
Бюнгеровские ленты, содержащие продукты распада аксонов, у них встречались
реже, чем у старых.
В денервированных нервных волокнах старых животных в этот срок, наобо-
рот, основная масса осевых цилиндров находилась в состоянии фрагментации.
Опустевших шванновских гильз у старых животных было гораздо меньше, чем у
молодых. И в более поздние сроки после невротомии (40 дней) у старых живот-
ных встречалось значительное количество нервных волокон, содержащих про-
дукты распада осевых цилиндров. В этот срок была отчетливо выражена разни-
ца и в количестве новообразованных нервных волокон. У старых животных
количество регенерировавших нервных волокон было значительно меньше. У
них в этот срок еще встречались нервные волокна в состоянии дегенерации.
Вторичная валлеровская дегенерация в поврежденных нервах у старых живот-
ных протекает вяло, а продукты распада нервных волокон у них задерживаются на
более значительный срок, т. е. скорость регенерации нервов находится в прямой за-
висимости от интенсивности процесса дегенерации и ресорбции продуктов распада.
Как показали исследования Хованлу Фариборза (1998), по механизму пов-
реждения чаще всего встречались следующие виды травм: резаные, колотые, до-
рожно-транспортные, огнестрельные, тракционные и размозженные. Они сопро-
вождались разрывом, компрессией или натяжением нервных стволов, а также
сдавливанием нервов в мышцах, связках и сухожильных каналах с развитием так
называемого туннельного синдрома.
Повреждение периферических нервных стволов бывает периаксилярным,
если поражается только миелиновая нервная оболочка, и паренхиматозным,
когда поражаются аксоны. При тяжелых травмах (сдавливание, разрыв и др.)
повреждаются как миелиновая оболочка, так и осевые цилиндры. Вследствие
травмы нервных стволов развиваются денервационные изменения, нарушается
кровоснабжение, трофика и обмен веществ как в нервах, так и в иннервируемых
ими мышцах. Расстройство функции периферических нервов сопровождается
85
развитием пареза или паралича. В мышцах, иннервируемых поврежденным нер-
вом, развивается гипотония и атрофия, в последующем — фрагментация и фиб-
розная дегенерация с заменой части мышечных волокон соединительной
тканью. В них наблюдается вакуолизация и фрагментация мышечных клеток,
увеличивается количество ядер и других клеточных включений (Фудель-Оси-
пова, 1966; Пархотик, 1965; Куропаткин, 2003; Гончарук, Констинский, 2005).
Как показали проведенные нами экспериментальные исследования, денер-
вационные изменения в скелетных мышцах и расстройство обмена веществ обус-
ловлено нарушением трофического влияния периферической нервной системы.
Тяжелым осложнением при травме периферических нервов являются кон-
трактуры, в основе которых лежит атрофия и дистония мышц. В результате соз-
даются условия для перерастяжения парализованных мышц, связок и сокраще-
ние мышц-антагонистов с последующей фиксацией их в этом положении. Обез-
движенность суставов способствует развитию контрактур (Дубенко, Браславце-
ва, 1983; Хабиров, Богданов, Фасхутдинов, 1988; Хованлу Фариборз, 1998;
Sinaki, 1987; Swash, Schwartz, 1988; Streib, 1992).
Выраженность и стойкость трофических, сосудистых и двигательных рас-
стройств при травме периферических нервов обуславливает важность и своевре-
менность адекватных реабилитационных мероприятий.
Из-за вынужденного бездействия многие, даже не поврежденные, мышцы ста-
новятся ослабленными и атрофируются, что в 38—53 % случаев сопровождается
порочным положением конечности (Фишкин, 1989; Львов, 1993; Саприкин, Турбин,
1997; Хованлу Фариборз, 1998; Fess, 1987; Fillion, 1991). Ряд авторов отмечают, что
снижение двигательной активности отрицательно сказывается как на состоянии ло-
комоторного аппарата, так и на деятельности жизненно важных органов и систем.
При этом не в полной мере функционируют некоторые вспомогательные факторы
кровообращения, как например "венозная помпа", присасывающее действие груд-
ной клетки, расширение артериовенозных сосудов при работе мышечных групп.
В период иммобилизации поврежденной конечности нами установлены поте-
ря белка, метаболические изменения во всех мягких тканях, дегенерация нервных
окончаний, уменьшение силы и тонуса мышц. Отсутствие физических нагрузок, по-
будительных импульсов к сокращению скелетных мышц ведет к развитию атрофи-
чески-дистрофического процесса во всех тканях иммобилизированной конечнос-
ти. В результате гипокинезии образуются изменения в суставах: внутрисуставные
спайки, сращения, сморщивание синовиальной оболочки и связок, атрофия мышц
и хряща, остеопороз костей, вплоть до деструкции их суставных концов.
В эксперименте на животных нами было установлено, что нарушение иннер-
вации скелетных мышц приводит не только к нарушению движений, но и к раз-
ной выраженности морфологических изменений. Мышцы, лишенные трофичес-
кого влияния нервной системы, постепенно атрофируются, уменьшаются в объе-
86
ме и перерождаются. Гибнущие мышечные волокна замещаются жировой и сое-
динительной тканью. Они становятся дряблыми или же плотными на ощупь, от-
мечается фибриллярное подергивание и снижение силы, возбудимости и элек-
трической активности частично или полностью денервированных скелетных
мышц, т. е. с возрастом, особенно при гиподинамии, происходит диффузное
отмирание клеток. В настоящее время такой процесс называют апоптозом
(запрограмированное отмирание клеток). Термин запрограммированная кле-
точная смерть (апоптоз) взят из греческого — это то, что должно быть
отвергнуто, или «листья, отмирающие и опадающие с деревьев осенью».
Показано, что при нарушении трофики скелетных мышц происходит рас-
стройство вегетативных функций, изменение кожных покровов: их бледность или
синюшность, сухость кожи, похолодание конечностей, развитие трофических язв,
изменение температуры и потоотделения. При повреждении двигательного аппа-
рата, наряду с прогрессирующей мышечной атрофией могут возникнуть различ-
ные деформации и контрактуры в результате вторичных сухожильно-связочных
изменений (Король, Закржевский, 1985; Исмайлов, 1987; Искакова, 1988).
Развитию мышечной атрофии способствует не только выключение иннерва-
ции, но и нарушение регионарного кровообращения, физическая травма, пере-
напряжение, особенно у спортсменов, травмы головы, недостаточное питание,
интоксикации и другие неблагоприятные воздействия (Зунейбири Нажиб, 1996;
Хованлу Фариборз, 1998).
В реабилитации миопатий и восстановлении функции нервно-мышечного аппа-
рата еще много неясного и спорного. Показано, что ведущим в предупреждении ат-
рофии и нормализации нарушенных функций скелетных мышц является их своевре-
менная и адекватная реиннервация, восстановление трофических влияний нервной
системы (Пархотик, 1972; Стрелкова, 1991; Ажипа, 1990). Многие авторы отдают
предпочтение медикаментозному лечению в предупреждении атрофий при повреж-
дении нервно-мышечного аппарата (богатая белками диета, витамины Е, С, А, В, аде-
нозинтрифосфорная кислота, галантамин, дибазол, глютаминовая кислота, пахи-
карпин) (Замостян, Фед!рко, 2003; Вагнер, 1990; Калинский, Рогозкин, 1989).
Для борьбы с контрактурами и деформациями ряд авторов рекомендуют
применять парафиновые аппликации на суставы и пассивные движения, способ-
ствующие растяжению укороченных мышц и сухожилий (Hebting, 1987; Matthew,
1994; Plancher, Litchfield, Hawkins, 1995). Лишь некоторые исследователи указы-
вают на роль физических нагрузок и электростимуляции не только в предупреж-
дении, но и в лечении мышечных атрофий. Так, известный ученый академик
А.В. Палладии еще в 1945 г. показал, что движения обогащают мышцы креати-
ном и гликогеном, что повышает их физическую работоспособность. В.Н. Мош-
ков (1991) писал, что повторение движений укрепляет мышцы, а сама возмож-
ность осуществить движения положительно влияет на психику больного. В этом
состоит терапевтическое воздействие физических упражнений.
87
Лечебное значение физических упражнений обусловлено активизацией
крово- и лимфообразования, регенеративных процессов в зоне травматического
очага, благоприятным влиянием регулярно применяемых гимнастических упраж-
нений на функцию нервно-мышечного аппарата и течение обменных процессов.
Физические упражнения улучшают общий жизненный тонус, микроциркуляцию,
положительно влияют на функцию кардиореспираторной системы. Кроме того,
они повышают эмоциональный настрой благодаря выделению эндорфинов,
вселяют больному веру в успех проводимого лечения, стимулируют физическую
активность пострадавшего, направленность его воли на скорейшее выздоровле-
ние (Хованлу Фариборз, 1998; Зунейбири Нажиб, 1996; Водянов и др., 1998;
Пархотик, 2005; Goodgold, Louis, 1988; Hunter et al., 1990).
Установлено, что лечебная гимнастика является методом восстановитель-
ной терапии, способствует ускорению де- и регенерации поврежденных нервов,
постепенно расширяющейся под влиянием тренировки компенсаторной функ-
ции, и развитию основных двигательных механизмов поврежденной конечности
(Пархотик, 1990; Пархотик и др., 1996; Matthew et al., 1994).
Таким образом, адекватно подобранные физические упражнения являются
эффективным методом физической реабилитации больных с травматическим
повреждением и микрохирургической пластикой нервно-мышечного аппарата
верхних конечностей. Средства и методы физической реабилитации необходимо
применять в максимально ранние сроки (2—3-й день) и на всех этапах восстано-
вительного лечения.
Особое значение физической терапии придается в период ликвидации пос-
ледствий травмы, когда необходимо предупредить возникновение осложнений,
задержать развитие атрофии мышц, тугоподвижности в суставах, подготовить
больного к сознательному активному участию в реабилитационном процессе.
Кроме того, важно ускорить процессы дегенерации в дистальном участке пов-
режденного нерва (ниже травмы) и регенерации осевых цилиндров — в прокси-
мальном отделе нерва (выше травмы) (Хованлу Фариборз, 1998; Voss, Lonta,
Myers, 1985; Vignos, 1988; Wagner, Vignos, Carlozzi, 1989; Mullins et al., 1990;
Hannafin, Heinz, Schelkun, 1996).
ЛЕЧЕБНАЯ ГИМНАСТИКА
В ПРОГРАММЕ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
ПРИ ТРАВМАХ ОТДЕЛЬНЫХ НЕРВОВ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
На ранних этапах восстановительного лечения травматической болезни ос-
нову физической реабилитации составляют лечебная гимнастика и соответству-
ющие двигательные режимы. Они назначаются с учетом локализации, характера
и тяжести травмы, степени выраженности патологического процесса, давности
88
травмы или хирургического вмешательства, общего состояния больного и нали-
чия сопутствующих заболеваний.
Средствами кинезитерапии решаются следующие задачи:
• профилактика осложнений, возникающих вследствие травмы или хирур-
гического вмешательства;
• создание благоприятных условий для течения обменных процессов в нер-
вном волокне и скелетных мышцах;
• ускорение процессов де- и регенерации поврежденного нерва;
• максимально возможное восстановление функции нервно-мышечного ап-
парата путем улучшения крово- и лимфообращения, трофики и обменных про-
цессов;
• предупреждение атрофии и фиброзного перерождения денервированной
мышцы, а также развития контрактур и спаек, что достигается устранением мы-
шечной дистонии и сохранением нормальной подвижности в суставах повреж-
денной конечности;
• способствование появлению активных движений, нарастанию мышечной
силы, развитию координации движений и их устойчивости;
• последовательное улучшение моторных навыков и всех видов захвата
кистью;
• улучшение координации движений по самообслуживанию и развитию тру-
довых навыков;
• комплексная реабилитация сочетанных повреждений;
• сокращение сроков временной недееспособности, возвращение к трудо-
вой деятельности, снижение инвалидности;
• предупреждение осложнений со стороны других органов и систем;
• оказание общеукрепляющего действия на организм.
На начальных этапах физической реабилитации основное внимание уделя-
ется лечению положением с помощью поддерживающих шин, повязок, лонгет. Ос-
новным требованием к правильной установке конечности являлось создание сред-
нефизиологического положения. Нежелательно как сильное перерастяжение па-
рализованных мышц, способствующее замедлению восстановления их функций,
так и полное расслабление и укорочение, приводящие к развитию интерстициаль-
ного фиброза и стойкой контрактуре (Бонев, Слынчев, Банков, 1981; Щепетова,
Мирголин, 1989; Щепетова, 1991; Белова, Щепетова, 1999).
Иммобилизация конечности с помощью шин или лонгет ведет к ухудшению
условий крово- и лимфообращения. Это в свою очередь может способствовать
усилению дегенеративно-дистрофических и атрофических процессов, фиброзной
дистрофии мышц, суставов, капсуло-связочного аппарата и развитию постденерва-
ционных и постиммобилизационных контрактур (Фудель-Осипова, 1966; Фишкин,
1989; Волков, 1991; Львов, 1993; Collins, 1993; Norris, Kellam, 1997).
89
В связи с этим шины и лонгеты должны накладываться строго по
показаниям, не туго и сниматься несколько раз в день для проведения лечебной
гимнастики и массажа. Последний занимает основное место в профилактике
фиброзного перерождения денервированных мышц и предупреждении контрак-
тур. Методика массажа подробно будет изложена ниже.
При проведении лечебной гимнастики в предоперационный период и на на-
чальном этапе послеоперационного лечения предпочтение отдается изометри-
ческим упражнениям и упражнениям в посылке импульсов к пораженным мышцам.
Эти упражнения следует сочетать с сильными активными движениями в симметрич-
ных здоровых мышцах и оказанием на них сопротивления. Усиленное сокращение
симметричных здоровых мышц — источник мощных проприоцептивных импульсов.
Пассивная гимнастика широко используется в предоперационный и ранний
послеоперационный периоды при полном отсутствии движений в денервирован-
ных мышцах. В последующем она сочетается с пассивно-активной и активно-пас-
сивной лечебной гимнастикой. При появлении произвольных сокращений ске-
летных мышц пассивная гимнастика постепенно уступает место активным физи-
ческим упражнениям. Последние способствуют более быстрому восстановлению
мышечной силы, координации движений и всех видов захвата.
Активная лечебная гимнастика (ЛГ) проводиться с постепенным нарастани-
ем дозировки, которая должна быть максимальной для каждой пораженной
мышцы. Поэтому активные физические упражнения следует чередовать с упраж-
нениями на растягивание и расслабление мышц, статическими и динамическими
дыхательными упражнениями.
В начальный период восстановительного лечения активные движения в сус-
тавах больной выполняет из облегченных исходных положений (удобная поза,
исключение гравитационного фактора, сопротивления, трения и др.). В качестве
активной лечебной гимнастики могут быть использованы маховые, маятникооб-
разные движения, упражнения с отягощением (при необходимости с поддер-
жкой конечности). В дальнейшем в реабилитационном процессе широко исполь-
зуются активные движения с сопротивлением, противодействием, отягощением,
адекватным максимальным возможностям тренируемой мышцы. В качестве
отягощений могут быть использованы гимнастические снаряды, булавы и специ-
альные приспособления.
Пассивная и активная лечебная гимнастика проводится несколько раз в
день, вначале с помощью методиста, затем самостоятельно. Широко использу-
ется гидрокинезитерапия (гимнастика в воде). Двигательный режим при травмах
периферических нервов включает также прогулки на свежем воздухе с дозиро-
ванной ходьбой, спортивные игры. Больным с травмами периферических нервов
обязательно назначают физиотерапевтические средства, бальнео- и пелоидо-
процедуры, а также медикаментозное лечение.
90
Рис. 4.1. Зона
иннервации кисти
различными
нервами верхних
конечностей
Физическая реабилитация при травматическом повреждении отдель-
ных периферических нервов (рис. 4.1, 4.2) включает физио-, пелоидо-, гидро-
и рефлексотерапию, массаж, лечебную гимнастику и трудотерапию. Двигатель-
ная терапия играет важную роль в восстановлении нарушенных функций в связи
с развитием атрофии, парезов и параличей конечностей.
Лечебная гимнастика как основа кинезитерапии при повреждении отдель-
ных периферических нервных стволов включает: лечение положением, изомет-
рические физические нагрузки, упраж-
нения в посылке импульсов к поражен-
ным мышцам; пассивную, пассивно-ак-
тивную и активно-пассивную ЛГ, актив-
ную ЛГ с облегчением; активную ЛГ с
отягощением; активную ЛГ с гимнасти-
ческими снарядами; развитие практи-
ческих, бытовых и трудовых навыков
(трудотерапия).
При нарастании силы мышц и объ-
ема активных движений используются
физические упражнения на сопротив-
ление, которое оказывает методист.
При дальнейшем восстановлении дви-
жений применяются спортивные снаря-
ды — лестницы, палки, булавы, эспан-
деры и др. Активные движения пов-
режденной конечности чередуют с ак-
тивными движениями здоровой рукой,
Общая
ладонно-
пальцевая
артврия
Локтевой
нерв
Поверх-
ностная
ладонная
дуга
Глубокая
ладонная
дуга
Лучевой
нерв
Срединный
нерв
Рис. 4.2. Топография иннервации мышц руки
различными нервами предплечья и кисти
91
а также общеукрепляющими и дыхательными. Как активные, так и пассивные
физические упражнения можно выполнить в теплой ванне (температура повыша-
ется постепенно от 36 до 39 °C в течение 20—25 мин).
Кинезитерапия при травматическом повреждении лучевого нерва. При
полном или частичном нарушении целостности лучевого нерва развивается пери-
ферический паралич, или парез, разгибателей кисти и пальцев. В результате че-
го возникает "свисающая кисть”. Отсутствует или ограничено разгибание кисти,
пальцев, I пальца и супинация предплечья. Все средства кинезитерапии направ-
лены на восстановление разгибательной функции кисти.
Лечение положением при повреждении лучевого нерва применяют с целью
разгибания кисти в лучезапястном суставе и полусогнутых пальцев. Это достига-
ется наложением на кисть и предплечье шины или лонгеты с ватно-марлевым ва-
ликом под пальцами и фиксацией конечности поддерживающей повязкой. Шину
и лонгету периодически в течение дня снимают, и больной выполняет физичес-
кие упражнения. Изометрическая физическая нагрузка и упражнения в посыла-
нии импульсов на разгибание кисти и пальцев, а также супинация проводятся 5—
8 раз, 4—5 раз в день в положении сидя. Их следует сочетать с симметричными
движениями здоровой конечности.
Пассивная лечебная гимнастика проводится специалистом по физической
реабилитации или самим больным в исходном положении сидя с опорой для
предплечья. Количество упражнений постепенно возрастает от 4—6 в первый пе-
риод до 10—12 — в последующем. Пассивная лечебная гимнастика для денер-
вированных мышц сочетается с активными движениями здоровых мышц повреж-
денной конечности, активной лечебной гимнастикой для здоровой руки и дыха-
тельными упражнениями.
Активная лечебная гимнастика направлена на укрепление разгибателей кис-
ти и пальцев, проводится на фоне самостоятельных, даже минимальных движе-
ний. Вначале активные движения выполняются в положении предплечья на
опоре со свободным свисанием кисти, а также движением кисти и пальцев в го-
ризонтальной плоскости. Количество повторений движений с каждым разом уве-
личивается, достигая 10—14.
В дальнейшем, по мере нарастания силы и объема активных движений в ре-
иннервированных мышцах, выполняются упражнения с сопротивлением, проти-
водействием и отягощением гимнастическими снарядами, а также со специаль-
ными гимнастическими приспособлениями.
При травматическом повреждении локтевого нерва возникает атрофи-
ческий паралич мелких мышц кисти: тыльных межкостных, червеобразных, гипо-
тенора и тенора. В результате чего развивается "когтистая кисть". Невозможно
или затруднено сгибание основных фаланг пальцев, концевых фаланг четверто-
го и пятого пальцев, разведение и сведение пальцев, приведение первого пальца
92
ко второму и пятого к четвертому. Чувствительность снижается в области перво-
го и пятого пальцев с ладонной и второго, пятого пальцев — с тыльной повер-
хности кисти.
Лечение положением имеет свои особенности. Проводится наложение под-
держивающей шины или лонгет при полусогнутом положении пальцев с опорой
на валик. Для выполнения физических упражнений шину несколько раз в течение
дня снимают.
Упражнения в посылке импульсов (идеомоторные акты) направлены на раз-
ведение и сведение, разгибание и сгибание пальцев. Одновременно можно вы-
полнять изометрические упражнения, а также движения здоровой кистью.
Пассивная лечебная гимнастика проводится инструктором или выполняется
самим больным в исходном положении сидя. Она включает физические упраж-
нения на сведение и разведение пальцев в межфаланговых и пястно-фаланговых
суставах, противопоставление I пальца остальным. Количество пассивных движе-
ний при каждом занятии постепенно возрастает от 4—6 до 10—14. Пассивная
гимнастика сочетается с активными движениями здоровых мышц поврежденной
верхней конечности и упражнениями для здоровой конечности.
Активная лечебная гимнастика направлена на укрепление мелких мышц кис-
ти. Рекомендуются упражнения на разведение и сведение, сгибание и разгиба-
ние пальцев, приведение первого пальца ко второму и пятого — к четвертому. На
первом этапе восстановительного лечения кисть должна находиться на весу, что
облегчает выполнение упражнений. Количество движений постепенно увеличи-
вается от 4—6 до 10—14. В последующем с целью укрепления мышц активные
движения выполняются с сопротивлением, противодействием, отягощением гим-
настическими снарядами, использованием специальных устройств и приспособ-
лений механотерапии.
Травматическое повреждение срединного нерва приводит к атрофичес-
кому парезу или параличу сгибателей кисти, I и II пальцев, пронаторов кисти,
мышц, противопоставляющих I палец остальным, выраженной атрофии тенара.
Это придает кисти характерный вид "обезьяньей кисти" — кисть плоская, первый
палец стоит на одной плоскости с остальными. Нарушены или невозможны дви-
жения: пронация предплечья, сгибание кисти, особенно I и II пальцев, хвататель-
ная функция кисти. Характерны выраженные вегетотрофические нарушения и
жгучая боль (рис. 4.3, 4.4).
Физическая реабилитация начинается с лечения положением, направленного
на создание полусогнутого положения кисти в пястно-фаланговых и межфаланго-
вых суставах с опорой на лонгету или шину, снимающуюся периодически в течение
дня. Применяются также упражнения в посылке импульсов на сгибание кисти,
пальцев, пронацию предплечья, сочетающиеся с активными движениями здоровой
кисти. Количество повторений упражнения постепенно увеличивается до 8—12.
93
Рис. 4.3. Больной П., 35 лет.
Повреждение срединного нерва
Пассивная лечебная гимнастика также про-
водится в положении больного сидя и сочетается
с активной лечебной гимнастикой для здоровых
мышц поврежденной конечности и в неповреж-
денной руке. Цель пассивной гимнастики — раз-
вить сгибательные движения кисти и пальцев,
пронацию предплечья, противопоставление I
пальца остальным. Нагрузка постепенно увели-
чивается до 10—14 упражнений 4—5 раз в день.
Пассивно-активная и активная лечебная
Рис. 4.4. Больной О., 25 лет.
Повреждение срединного нерва
на уровне предплечья
на уровне кисти гимнастика направлена на укрепление поражен-
ных мышц. Назначают упражнения на сгибание
кисти, I и II пальцев, противопоставление I пальца
остальным, пронацию предплечья. Количество
повторений упражнений постепенно увеличива-
ется от 4—6 до 10—14. Они сочетаются с физи-
ческими упражнениями для здоровых мышц по-
врежденной и здоровой конечностей, а также с
общеукрепляющими физическими нагрузками и
дыхательными упражнениями. Затем выполня-
ются упражнения с сопротивлением, отягоще-
нием, упражнения на гимнастических снарядах,
шведской лестнице. Для развития практических
навыков применяются элементы трудотерапии.
Таким образом, в предоперационном и раннем послеоперационном перио-
де лечения гимнастика направлена на профилактику постиммобилизационных
осложнений, проявляющихся в виде атрофии мышц и контрактур, спазма сосу-
дов. Применяются активные физические упражнения для мышц и сосудов вне
гипсовой повязки, а также для здоровой конечности с отягощением. Гимнастика
дополняет комплекс упражнений идеомоторными актами и изометрическим нап-
ряжением мышц, находящихся под гипсом. После прекращения фиксации на фо-
не общеукрепляющих упражнений используют пассивные, пассивно-активные и
активные движения в суставах, идеомоторные и изометрические упражнения.
Специальный комплекс физических упражнений подбирается для каждого пов-
режденного нерва верхних конечностей.
Так, при повреждении лучевого нерва целевой установкой является разви-
тие сгибания кисти и пальцев, отведение I пальца, а для локтевого и срединного
нерва — сгибание пальцев, противопоставление I и V пальцев. По мере регенера-
ции нервов и восстановления иннервации мышц применяют специальные упраж-
нения с предметами, усилением и противодействием, коррекцию положением.
94
Следовательно, специальная лечебная гимнастика при повреждении пери-
ферических нервов должна содействовать улучшению крово- и лимфообраще-
ния, трофики пораженного сегмента и способствовать более быстрому восста-
новлению нарушенных функций или выработке адекватных механизмов компен-
сации, способных с наибольшей эффективностью заменить нарушенные или ут-
раченные функции. Кинезитерапия позволяет разработать рациональные пути
использования компенсаций, возникших у больного в процессе восстановитель-
ного лечения.
В острый период все средства и методы двигательной терапии должны быть
направлены на профилактику последствий травматической болезни и постиммо-
билизационных осложнений, проявляющихся в виде нарушения кровообраще-
ния, дистонии и атрофии мышц, контрактур в суставах.
Активные гимнастические упражнения применяются для суставов вне гип-
совой повязки, а также для здоровой конечности с отягощением, сопротивлени-
ем и противодействием (проприоцептивное воздействие на поврежденную ко-
нечность). Для мышц, находящихся под гипсом, назначаются физические на-
грузки с изометрическим напряжением. После прекращения фиксации на фоне
общеукрепляющих физических упражнений для туловища и неповрежденной
руки используют пассивные, активно-пассивные и активные движения для
поврежденной конечности в сочетании с идеомоторными и изометрическими
упражнениями.
Специальный комплекс лечебной гимнастики подбирают для каждой группы
денервированных мышц. Так, при травматическом повреждении лучевого нерва
основная задача лечебной гимнастики — развитие разгибания кисти и пальцев и
отведения I пальца, а при повреждении срединного и локтевого нервов — сгиба-
ния пальцев и противопоставления I и V пальцев. Этому способствует, наряду с
лечебной гимнастикой, применение специальных предметов, устройств и приспо-
соблений с отягощением, сопротивлением и противодействием, коррекция поло-
жением, механо- и трудотерапия.
На заключительном этапе физической реабилитации наряду с применением
механотерапии, упражнений с предметами, отягощением и сопротивлением
большое значение придается функциональной трудотерапии — лечебному ис-
пользованию различных трудовых процессов и трудовых операций. При подбо-
ре трудовых операций важно ориентироваться на имеющийся у больного фун-
кциональный дефект, учитывать профессию и возраст пострадавшего. Конечным
итогом физической реабилитации должна быть социально-трудовая ориентация
пострадавшего, выполнение бытовых и производственных функций. Для реше-
ния всех этих вопросов кроме лечебной гимнастики необходимо комплексное
научно обоснованное применение взаимодополняемых методов физической те-
рапии (табл. 4.1).
95
ТАБЛИЦА 4.1. Схема занятий активной лечебной гимнастикой при сочетанном повреждении
нервов руки
ВИД УПРАЖНЕНИЙ МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ЦЕЛЕВАЯ УСТАНОВКА
1. Активные упражнения для здо- ровых мышц конечности в поло- жении больного лежа и сидя — сгибание и разгибание в локтевых и коленных суставах, приведение и отведение, поднимание и опуска- ние, круговые движения верхних и нижних конечностей чередовать с дыхательными упражнениями 2. Активные упражнения для туловища в положении больного лежа и сидя — наклоны туловища вперед, назад, в стороны, комби- нируемые с движениями здоро- вых конечностей, чередовать с дыхательными упражнениями 3. Активные упражнения для по- раженных мышц, выполняемые больным в положении лежа и си- дя, сгибание и разгибание кистей в горизонтальной и вертикальной плоскостях чередовать со встря- хиванием кистей и дыхательными упражнениями 4. Активные упражнения для пальцев поврежденной конечно- сти — сгибание пальцев кистей, противопоставление I пальца кис- ти остальным, движения по типу игры на клавишных инструментах чередовать с встряхиванием кис- тей и дистальными упражнениями 5. Активные упражнения в пора- женных мышцах (такие же, как в пунктах 3, 4), выполняемые с со- противлением, чередовать с дыха- тельными упражнениями Темп умеренный, количество упражнений возрастает от 4—6 до 8—10 для каждой группы мышц, выполняют несколько раз в день То же Темп медленный, начинают с выпол- нения упражнений в облегченном положении больного, для рук — в положениях упора предплечья по медиальному краю и свободного свисания кисти. При нарастании си- лы в мышцах упражнения проводят в положении, при котором необходи- мо ее преодолеть, для кистей — при упоре предплечья по ладонной или тыльной поверхности и свободном свисании кистей; количество упраж- нений возрастает от 4—6 до 10—12, выполняют несколько раз в день Темп медленный с постепенным ускорением, упражнения выполня- ются одновременно для пальцев рук и ног с постепенным наращиванием количества движений от 5—6 до 20—24; положение больного, как в пункте 3 Сопротивление оказывает инструк- тор либо упражнения выполняются с упором на стол или стену для рук; темп медленный, количество упраж- нений увеличивается от 2—4 до 6—8 Общеукрепляющая гимнастика, на- правленная на подготовку сер- дечно-сосудистой системы к физиче- ским нагрузкам Общеукрепляющая гимнастика, улуч- шающая кровооб- ращение и дея- тельность внутрен- них органов Увеличение силы мышц в дистальных отделах повреж- денных конечно- стей Увеличение силы мышц и объема движений в паль- цах, восстановле- ние тонких движе- ний пальцев кис- ти, развитие коор- динации движений Увеличение силы и массы поражен- ных мышц
96
Окончание табл. 4.1
ВИД УПРАЖНЕНИЙ МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ЦЕЛЕВАЯ УСТАНОВКА
6. Активные упражнения для всех групп мышц (так же, как в пунктах 1—4), выполняемые с гимнасти- ческими снарядами: сгибание, разгибание, вращение во всех суставах с удерживанием гимна- стических снарядов, движения типа сжимания (схватывания, перехватывания, катания) эла- стичного мяча или кольца и др., чередовать с дыхательными упражнениями Используются гимнастические пал- ки, валики, катки, мячи, лестница и др. Темп медленный с постепенным ускорением. Упражнения выполня- ются ритмично от 4—6 до 8—12 раз. В игровых упражнениях с мя- чом могут участвовать другие боль- ные либо специалист по физической реабилитации Восстановление объема активных движений, коорди- нации движений
Широко используются физио- и рефлексотерапия, бальнео- и грязелече-
ние, которые в комплексе с пассивной и активной лечебной гимнастикой улуч-
шают обменные процессы, трофику денервированных мышц, предупреждают
развитие контрактур в суставах. При этом следует проводить пассивную лечеб-
ную гимнастику с максимальной амплитудой движений в суставах, особенно в
мелких. Активную лечебную гимнастику необходимо проводить также с макси-
мальной по возможности амплитудой движений, но двигательная нагрузка дол-
жна быть строго индивидуальна и дозирована в связи с быстрой утомляемостью
поврежденных мышц. Важно сочетать активную лечебную гимнастику с расслаб-
лением поврежденных мышц, активной общеукрепляющей и дыхательной гим-
настикой, а также массажем и бальнеотерапией.
ПОСТРОЕНИЕ ПРОГРАММЫ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПЛАСТИКЕ НЕРВОВ ВЕРХНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ
Физическая реабилитация
на этапах восстановительного лечения
При разработке методики обращалось внимание на наличие реабилитаци-
онного потенциала у больного, особенности микрохирургической пластики
(Галич, 1987; Лисайчук, 1998; Lamminen, 1988; Ochiai et al., 1996), скорость реге-
нерации поврежденных нервов (рис. 4.5—4.8), выраженные психоэмоциональ-
ные изменения личности. В соответствии с этим для каждого этапа подбирались
наиболее оптимальные средства кинезитерапии.
97
Рис. 4.5. Периневральный шовфасцикул
на различных уровнях. Такой шов снижает
вероятность вовлечения всех швов в соедини-
тельнотканный рубец и придает дополнитель-
ную стабильность анастомозу
Рис. 4.6. Способ микрохирургической мионей-
ропластики: 1 — трансплантат после тоталь-
ной эпиневрэктомии; 2— "периневрально-
зп и невральные" швы
Рис. 4.7. Микрохирургический фасцикулярный шов нерва: 1— невролиз; 2— фасцикулярный
шов; 3 — вид нерва после шва
I...
(:•///••' ж"........- ' ~
«р- Г/*
3
Рис. 4.8. Микрохирургический эпиневральный шов нерва: 1— прокол эпиневрия;
2 — шов эпиневрия; 3 — вид нерва после шва
Для предотвращения атрофии, фиброзного перерождения денервированных
мышц и сохранения их в возможно лучшем состоянии использовались физические
упражнения (изометрические упражнения, идеомоторные акты), массаж, упражне-
ния для здоровой конечности уже в иммобилизационном периоде и, наряду с мето-
дикой лечения положением, больные выполняли также упражнения, предупрежда-
ющие или уменьшающие развитие контрактур и спаек, возникших в первый период.
98
В процессе реабилитации дозирование физической нагрузки, соответствую-
щее функциональным возможностям больного, предусматривало соблюдение
следующих определенных условий:
• упражнения, с одной стороны, обладали тренировочным эффектом, и с
другой — были легкими для пострадавших и адекватными тяжести травмы;
• в занятиях учитывали изменяющиеся возможности двигательного статуса
больного;
• чередование специальных и общеукрепляющих упражнений с паузами от-
дыха (упражнения на расслабление) и дыхательными упражнениями.
Нагрузка повышалась лишь тогда, когда больной хорошо справлялся с пре-
дыдущей. Кроме того, степень сложности дозировалась выбором исходных по-
ложений, подбором упражнений, их продолжительностью, числом повторений
каждого упражнения, темпом, амплитудой движений и т. п.
Чтобы реабилитация была более эффективной, основной формой были ин-
дивидуальные занятия физическими упражнениями. Комплексы физических уп-
ражнений составлялись отдельно для каждого больного, принимая во внимание
тяжесть повреждения и его характер, уровень и давность травмы. В зависимости
от этого подбирались и различные исходные положения: лежа, сидя, стоя.
Амплитуда движений определялась болевым порогом, темп медленный, об-
щая продолжительность занятия 25—30 мин, частота — 2—3 раза в день. В те-
чение курса лечения количество выполняемых упражнений колебалось от трех
до пяти, к середине курса — от пяти до восьми и к концу курса — от восьми до
двенадцати раз.
Эффективность занятия оценивалась по изменению силы мышц руки и ампли-
туде движений в различных суставах, скорости регенерации поврежденных нервов,
состоянию регионарной гемодинамики, биолектрической активности скелетных
мышц и насыщению их кислородом. Это дало возможность усовершенствовать
имеющиеся и разработать новые методические подходы к применению средств фи-
зической реабилитации, определить степень и характер физической нагрузки в раз-
личные периоды в процессе реабилитации после микрохирургического восстанов-
ления поврежденного нервно-мышечного аппарата верхних конечностей.
С целью дифференцированного подхода к разработке программы физичес-
кой реабилитации пострадавших весь реабилитационный процесс был разделен
на три периода:
• первый — острый, или иммобилизационный, который занимал приблизи-
тельно 20—25 % времени нашей процедуры;
• второй — ранний восстановительный, который разделен нами на два
этапа: ранний постиммобилизационный и поздний постиммобилизационный. Ос-
новная часть процедуры выполнялась на протяжении этого периода и составля-
ла приблизительно 70 % времени процесса восстановительного лечения;
99
• третий — период восстановления трудовых процессов и бытовых навы-
ков. Этот период охватывал последние 5—10 % времени процедуры.
В основу построения программы физической реабилитации был положен
индивидуальный подход, раннее начало и комплексность. С использованием
различных взаимодополняющих средств и методов физической реабилитации,
включая лечебную гимнастику, массаж, гидрокинезитерапию, электромиостиму-
ляцию, механо- и трудотерапию, гимнастику проприорецептивного нервно-мы-
шечного облегчения и др.
Средства и методы физической реабилитации в первом и втором периодах
были направлены на стимуляцию процессов де- и регенерации поврежденного
нерва, предупреждение атрофии дегенерированных мышц верхних конечностей,
осложнений и морфофункциональных изменений, связанных с травмой или им-
мобилизацией, ликвидацию или уменьшение болей, нормализацию трофики тка-
ней, улучшение регионарного кровообращения и психоэмоционального состоя-
ния пострадавшего. Для реализации этих задач в ходе восстановительного лече-
ния (реабилитации), включая медикаментозную терапию (совместно с лечащим
врачом), применяли лечение положением, изометрические упражнения и идео-
моторные акты, психотерапию. Физическая реабилитация в первом периоде
включала сегментарное воздействие на нетравмированные мышцы поврежден-
ной руки и воздействие на одноименные мышцы на симметричной здоровой
конечности. Во втором периоде реабилитации основное внимание уделялось ле-
чебной гимнастике, гимнастике проприорецептивного нервно-мышечного облег-
чения (как одному из новых специализированных методов кинезитерапии). Ос-
новной целью этого метода является активизация функционального движения по
облегчению задержки, укреплению и расслаблению мышечной группы. Исполь-
зовали также многоканальное программируемое электромиостимулирование,
гидрокинезитерапию и массаж. В третьем периоде применяли средства кинези-
терапии с целью содействия более быстрому восстановлению работоспособнос-
ти, бытовых и производственных навыков у пострадавших. Для этого в данном
периоде ведущее значение придавали общеразвивающим мышечным нагрузкам,
упражнениям целостно-бытового характера, трудо- и механотерапии с помощью
разработанных нами тренажеров и упражнений, выполняемых на них, а также
различных устройств и приспособлений.
Согласно данным Т. Ellenbeker (1995) и R.L. Alvin, J. Quick (1996), в лечебной
гимнастике имеют большое значение нагрузки, выполняемые с помощью элас-
тичных элементов (рис. 4.9). Исходя из этого была разработана методика лечеб-
ной гимнастики с помощью специальных сопротивлений. При денервационных
мышечных атрофиях применялась гидрокинезитерапия.
Показаниями для назначения лечебной гимнастики в воде служили наличие
контрактур и выраженные нарушения двигательных функций. Занятия гимнасти-
100
Рис. 4.9. Физические упражнения для рук с сопротивлением с помощью эластичных элементов:
1 — отведение и приведение в лучезапястном суставе; 2 — сгибание и разгибание в локтевом
суставе; 3— супинация предплечья в лучелоктевом суставе; 4— внутренняя ротация в плечевом
суставе; 5— сгибание и разгибание в локтевом суставе обеих рук в положении сидя; 6 — сгиба-
ние и разгибание в локтевом суставе обеих рук в положении стоя; 7,8— внутренняя и наружная
ротация в плечевом суставе; 9, 10 — разгибание и сгибание в плечевом суставе
кой в воде проводились в утренние часы через день. Продолжительность занятий
в начале курса лечения составляла 10—15 мин. Постепенно время занятий гид-
рокинезитерапией увеличивалось и достигало в конце курса лечения 20—24 мин.
Температура воды не превышала 35—37 °C, так как при высокой температуре
происходит отек некоторых суставов руки и в них стимулируются эктопические
оссификации. Курс гидрокинезитерапии был рассчитан на 15 занятий.
Методика ручного массажа различных мышечных групп и суставов верхних
конечностей разработана в соответствии с периодами лечения травматической
болезни, уровнем истинного функционального состояния организма больного и
учетом физических особенностей отдельных массажных приемов. Во всех случа-
ях необходимо начинать с легкого поглаживания и разминания, а затем присту-
пать к вибрации. В процессе реабилитации вибрационный массаж занимал зна-
чительное место.
101
Для рационального ускорения восстановления мышечной силы, нормально-
го объема движений, т. е. работоспособности двигательного органа, при лечении
больных значительное место отводили трудотерапии. В соответствии с этим выб-
рали программу трудовой терапии, которую разделили на три группы:
• отвлечение больного от болей с минимальной нагрузкой пораженной ко-
нечности и активным включением в работу здоровой конечности;
• разработка пассивных движений в поврежденной конечности;
• разработка активных движений в поврежденной конечности.
Как известно из литературных источников, в период восстановления движе-
ний и чувствительности нервов параллельно, неразрывно с кинезитерапией идет
и тренировка перцепции, поэтому нами составлен комплекс упражнений для по-
вышения чувствительности, начиная с упражнений с использованием комплекса
предметов для определения ощущения поверхности и консистенции.
Как уже отмечалось, реабилитационно-восстановительный процесс с учетом
давности травмы и особенностей микрохирургической пластики поврежденных
нервов делился на три периода: острый (иммобилизационный), ранний восстано-
вительный (постиммобилизационный) и поздний восстановительный период.
Острый (иммобилизационный) период: продолжается в среднем до 3—
4 недель с момента травмы. Основное средство — лечение положением, направ-
ленное на выведение больного из тяжелого состояния, предупреждение разви-
тия парезов и суставных контрактур и тугоподвижности, улучшение перифери-
ческого кровообращения, создание наиболее эффективного среднефизиологи-
ческого положения паретичных мышц и суставов конечностей. В иммобилизаци-
онном периоде лечение положением проводили в соответствии с локализацией
повреждения конкретного нерва, иннервирующего мышцы верхних конечностей,
на следующих условиях:
• при повреждении лучевого нерва с целью разгибания кисти в лучеза-
пястном суставе и полусогнутых пальцах фиксировался лучезапястный сустав и
суставы пальцев кисти с помощью шины или лонгеты с ватно-марлевым валиком
под пальцами (со стороны ладонной поверхности) от кончиков пальцев до сере-
дины предплечья;
• при повреждении локтевого нерва лечение положением достигалось
наложением поддерживающей шины или лонгеты при полусогнутом лучеза-
пястном суставе, положении пальцев с опорой на валик и фиксировании IV—V
пальцев к III пальцу тонкой резиновой лентой, препятствующей их отведению;
• при повреждении срединного нерва фиксировался лонгетой лучезапяст-
ный сустав, что было направлено на создание полусогнутой позы кисти в пястно-
фаланговых и межфаланговых суставах с опорой на лонгету или шину.
В течение дня в иммобилизационном периоде шина или лонгета периоди-
чески (через каждые 1,5—2 ч) снимались. Для повышения эмоционального тону-
102
са больных и повышения трофики мышц из-за отсутствия их активных сокраще-
ний, выполнялись идеомоторные и изометрические упражнения.
В этом периоде идеомоторными упражнениями были следующие: мыслен-
ное разгибание в локтевом суставе, разгибание кисти и пальцев в пястно-фалан-
говых суставах, отведение и разгибание I пальца при повреждении лучевого нер-
ва и сгибание в лучезапястном суставе, сгибание пальцев в межфаланговых сус-
тавах, противопоставление I пальца при повреждении срединного нерва, а также
сведение и разведение пальцев, приведение I пальца, сгибание пальцев в пястно-
фаланговых и лучезапястном суставах. При повреждении локтевого нерва при
лечении положением применялись изометрические упражнения для пораженных
конечностей и активная лечебная гимнастика для здоровых конечностей. С
целью профилактики контрактур и гипотрофии мышц поврежденной конечности
использовали изометрические напряжения мышц (длина мышцы не изменялась,
а изменялось ее напряжение) от 3—4 до 10—13 раз в течение одного занятия
(5—6 занятий в течение дня). В первые дни изометрические напряжения приме-
нялись по 2—3 с, с 3—4-го дня до конца периода — по 5—7 с.
С целью более эффективного применения изометрических упражнений на-
чинали обучение упражнениям на здоровой конечности, так как эти упражнения
сочетаются с воображаемыми движениями в иммобилизованных суставах. В те-
чение проведения изометрических упражнений добивались спокойного ритмич-
ного дыхания.
В процессе лечения положением массаж проводили дифференцированно в
соответствии с локализацией поражения мышц. Общее время проведения сеанса
ручного массажа составляло 5—15 мин. Более интенсивно массировали ослаб-
ленные мышцы (тонизирующий массаж), а для мышц-антагонистов использовали
приемы поверхностного поглаживания и растирания с целью расслабления.
В конце реабилитационных мероприятий предусматривалась следующая
последовательность в применении активной лечебной гимнастики: сначала для
здоровых свободных от иммобилизации суставов конечностей (и общей рабо-
тоспособности) с учетом релаксации (расслабления), потом комплекс дыхатель-
ных упражнений (каждый день 3—5 раз, 5—10 мин).
При выполнении этой методики сокращение мышечных групп начинали с
медленного и постепенного темпа (до 30 с), затем применяли приемы для рас-
слабления мышц (за 30 с).
Таким образом, для осуществления эффективного восстановительного ле-
чения необходимо уже на раннем послеоперационном периоде проведение ком-
плексных реабилитационных мероприятий, способствующих ускорению регене-
рации нерва после хирургического восстановления его целостности, а также сти-
муляции кровообращения и трофических процессов в конечности ниже повреж-
дения, предотвращению контрактур при дисфункции денервированных мышц,
103
профилактике и лечению отека, рубцового и воспалительного процесса. Это дос-
тигается не только квалифицированным хирургическим лечением, но и адек-
ватной пред- и послеоперационной физической реабилитацией. Создание абсо-
лютного покоя для поврежденного сегмента конечности на первом этапе реаби-
литации достигается наложением гипсовых шин в функциональном положении,
наиболее физиологичном для каждого нерва.
При наложении шва на срединный нерв пальцы, кисть и локтевой сустав им-
мобилизируют в положении флексии; на локтевой нерв — локтевой сустав иммо-
билизируют в положении экстензии (предплечье супинировано, лучезапястный
сустав в положении флексии). После наложения шва на лучевой нерв локтевой
сустав иммобилизируют в положении флексии, лучезапястный — в положении
экстензии. При наложении швов на пальцевые нервы пальцы фиксируются в по-
ложении флексии, характерном для состояния покоя. Иммобилизация осущес-
твляется в течение 21—28 дней после нанесения шва и пластики нервов.
Как известно, денервированная мышца утрачивает свой нормальный тонус и
расслабляется. Она не может противостоять действию здоровой мышцы-антаго-
ниста и постепенно растягивается. Возникшее нарушение равновесия способ-
ствует развитию стойких контрактур. С целью профилактики данного осложне-
ния используются ортопедические средства в сочетании с кинезитерапией и
электростимуляцией. Это позволяет исправить начальные проявления дис-
функции и компенсировать мышечный паралич.
Своевременно и адекватно подобранные методы физической реабилитации
в ранний послеоперационный период способствуют лечению и профилактике
рубцового процесса. Для этого рекомендуется уже в первые 3—4 недели после
операции проводить комплекс реабилитационных мероприятий, включающих
кинезитерапию и электростимуляцию и направленных на ликвидацию отека, ге-
матом, воспалительных процессов в области операционной раны (Степаненко,
1989; Хованлу Фариборз и др., 1996; Ли Синь, 1997; Белова, Щепетова, 1999;
Водянов и др., 1998; Lloag, 1985; Gibson, Smith, Rennien, 1988; Abler et al., 1993;
Gactan, 1995; Alvin, Quick, 1996).
Ранний восстановительный (постиммобилизационный) период состо-
ял из двух полупериодов: ранний постиммобилизационный этап и поздний пост-
иммобилизационный этап.
Ранний постиммобилизационный этап начинался со снятия шины на 21 —
28-й день и длился до 35—40-го дня. Главная задача упражнений на данном
этапе лечения — тренировка основных параметров двигательной системы, кото-
рая предусматривала постепенное и дозированное увеличение силы мышечного
сокращения, амплитуды, адекватной скорости, точного начала и остановки дви-
жения. На этом этапе основное средство восстановительного лечения — кинези-
терапия, включающая лечебную гимнастику, гимнастику проприорецептивного
104
нервно-мышечного облегчения, гидрокинезитерапию, электромиостимуляцию и
разные виды массажа.
Для подготовки поврежденного нервно-мышечного аппарата использова-
лась электромиостимуляция: сеансы продолжительностью 15 мин, осущес-
твлялись 6 раз в неделю в течение 2—3 недель, длительность пачки двухполюс-
ных сигналов — 2 с, паузы — 3 с, частота модуляции — 50—70 Гц, глубина —
50 %. Методика лечебной гимнастики в течение этого этапа включала пассив-
ные, пассивно-активные упражнения с постепенным переходом к активным. При
этом применялись упражнения из облегченных исходных положений для анало-
гичной группы мышц больных конечностей и активные свободные упражнения, а
также упражнения с сопротивлением (с помощью эластичных элементов) для
аналогичной группы мышц здоровых конечностей. В процессе выполнения этих
упражнений объем и амплитуду движения, зависящую от степени травм, посте-
пенно увеличивали на 10—15° в неделю. Занятия проводились 2—3 раза в день
по возможности в одно и то же время в положении лежа или стоя. Продолжи-
тельность занятий с постепенным увеличением времени была от 10—15 мин до
15—20 мин. Количество упражнений колебалось от 3—5 до 6—8.
На данном этапе наряду с лечебной гимнастикой проводился массаж. Об-
щее время проведения сеанса ручного массажа составляло 10—15 мин. Приме-
нялись такие приемы массажа, как поглаживание, разминание, растирание и за-
тем вибрация.
Реиннервируемые мышцы весьма чувствительны к утомлению, которое неб-
лагоприятно отражается на процессе восстановления. Поэтому Целесообразно
применение техники проприорецептивного облегчения (Хованлу Фариборза,
1998; Voss et al., 1985; Clemens, Foss-Campbell, 1993. Применение этих способов
ускоряет регенерацию нерва, облегчает нервно-мышечное проведение и тем са-
мым активизирует большее количество двигательных единиц в мышце и способ-
ствует усилению волевого мышечного сокращения путем стимуляции проприоре-
цептивных нервных окончаний.
Основная задача проприорецептивного нервно-мышечного облегчения на
данном этапе восстановительного лечения — снижение боли, стимуляция движе-
ния, увеличение амплитуды движения, устойчивости, выносливости, скорости ре-
генерации нервов.
Комплекс упражнений гимнастики проприорецептивного нервно-мышечно-
го облегчения проводился один раз в день. Количество упражнений колебалось
от 4—5 до 8—9. При выполнении этих упражнений исходное положение у пос-
традавших — лежа на краю стола (постели).
Для улучшения психоэмоционального состояния пострадавших с утрачен-
ными функциями после повреждения нервно-мышечного аппарата на этом этапе
проводилась гимнастика в воде (гидрокинезитерапия), которая обеспечивала
105
условия для выявления минимальной мышечной силы в паретичных конечностях
и собственно мобилизации двигательной функции.
Наряду с этим проводилась гидрокинезитерапия в ванне с пресной водой
(температура 35—37 °C). В первые 2—3 мин больные лежали спокойно. В после-
дующие 10—20 мин производили движения конечностями с кратковременными
паузами. Последние 3—5 мин больные также проводили в покое. Ванны назна-
чали через день по утрам. Курс составлял 20—24 процедуры. Исходя из этого
были разработаны наиболее эффективные упражнения в воде.
Основная фаза процедуры лечебной гимнастики в ванне — упражнения для
дистальных сегментов паретичных конечностей при отсутствии активных движе-
ний в конечностях. Для развития движений верхних конечностей наравне с раз-
личными активными упражнениями назначали движения с помощью здоровой
руки (для пальцев, всей кисти и локтевого сустава с включением пронации и су-
пинации). Для плечевого сустава чаще использовали ротационные движения, а
при положении на боку — сгибание и разгибание.
Упражнения для паретичных мышечных групп чередовали с движениями для
здоровых конечностей и дыхательными упражнениями.
Поздний постиммобилизационный этап длился в среднем от 3-х недель до
3-х месяцев и более. Охватывал большую часть процедуры и являлся техничес-
ким продолжением раннего постиммобилизационного этапа.
Основная задача этого периода — проведение занятия с целью расширения
двигательного режима. Для этого использовали факторы облегчения, начиная с
минимальных, с постепенным переходом к затрудняющим, тренирующим факто-
рам, создаваемым при использовании того или иного движения. В соответствии
с этим основное внимание обращалось на активное участие больного в реабили-
тационном процессе. Наряду с этим акцент делался на применение разработан-
ного комплекса упражнений активной лечебной гимнастики. Указанный ком-
плекс включал физические упражнения для неповрежденной конечности и уп-
ражнения из облегченных исходных положений для аналогичной группы мышц
больной конечности, активные свободные упражнения и упражнения с возраста-
ющим посторонним сопротивлением и противодействием для обеих верхних ко-
нечностей, а также общеукрепляющие упражнения.
Кроме того, в ходе лечения использовали гимнастику проприорецептив-
ного нервно-мышечного облегчения, гидротерапию, массаж и физиотерапев-
тические процедуры. В процессе лечения применялись упражнения, направ-
ленные на постепенное увеличение силы и амплитуды движений, а также по-
вышение согласованности и координированности движений поврежденной
конечности.
Физические упражнения в зависимости от вида и характера травмы выпол-
няли 2—3 раза в день, продолжительность занятий 10—15 мин (рис. 4.10).
106
1
2
3
4
Рис. 4.10. Комплекс упражнений активной лечебной гимнастики: 1 — сгибание в лучезапястном
суставе; 2 — сведение и приведение пальцев; 3 — сгибание и разгибание в пястно-фаланговых
суставах; 4 — сгибание и разгибание в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах; 5 —
сгибание и разгибание в локтевом суставе; 6 — отведение и приведение I пальца; 7 — супинация
и пронация предплечья; 8— противопоставление I пальца
В дальнейшем упражнения выполнялись с сопротивлениями и отягощени-
ями гимнастическими снарядами (с эластичными элементами). В этот период
важную роль играют следующие виды массажа: поглаживание, выжимание, раз-
минание, растирание и вибрация. Общее время проведения сеанса ручного мас-
сажа — 15 мин, направленность массажа — тонизирующая.
Особое значение этим упражнениям придавалось на позднем постиммоби-
лизационном этапе, основными задачами которого являлись: увеличение и улуч-
шение скорости и координации движения, увеличение амплитуды движения и уг-
ла сгибания конечности.
Для развития разнообразных движений, особенно проксимальных мышеч-
ных групп, более активно использовали физиопроцедуры и гидрокинезитера-
пию, увеличивая нагрузку за счет усложнения физических упражнений, выполня-
емых в воде. Температура воды 36—37 °C. Продолжительность занятий — 20—
25 мин один раз в день.
Поздний восстановительный период — социально-трудовая реабилита-
ция (восстановление бытовых и производственных функций, продолжается от
трех месяцев до трех лет и более). Характеризуется активным увеличением силы
и объема движений. Задача упражнений лечебной гимнастики, применявшихся в
ходе восстановительного периода лечения — продолжение тренировки мышеч-
ной силы, амплитуды и темпа движений, а также повышение согласованности и
107
Рис. 4.11. Схематическое изображение
тренажера для руки с поврежденным нервно-
мышечным аппаратом
координированности движений пов-
режденной конечности. Применяемая
кинезитерапия была направлена на
восстановление двигательных, тро-
фических, чувствительных наруше-
ний, а также бытовых и трудовых на-
выков или выработку механизмов
компенсации. С этой целью в третьем
периоде в ходе реабилитации важное
место отводилось трудо- и механоте-
рапии. Больные вырабатывали трудо-
вые навыки и занимались механоте-
рапией с использованием разрабо-
танных нами тренажеров и выполняе-
мых на них упражнений.
Для наибольшего воздействия восстановительного процесса на больных с
нарушенной функцией нервно-мышечного аппарата применялась методика дви-
гательной терапии с использованием тренажера, с помощью которого больной
сам мог производить пассивные движения в сочетании с активными в поражен-
ной руке (в физиологическом объеме) (Хованлу Фариборз, 1998; Lephart,
Hemry, 1995). Тренажер обеспечивал тренировку основных мышечных групп рук
и плечевого пояса с помощью эластичного элемента (рис. 4.11). После выполне-
ния каждого упражнения обеими руками больные отдыхали, делая несколько
глубоких вдохов и выдохов. Занятия проводились ежедневно за 1 ч до еды. В
первые дни подбирались небольшие по силе эластичные элементы, затем сило-
вые нагрузки увеличивали.
Для тренировки мышц кисти, пальцев, предплечья, плеча и мышц, осущес-
твляющих движения в плечевом суставе, больной пальцами, кистью и предплечь-
ем с силой захватывал, сжимал, скручивал, притягивал, отталкивал и растягивал
эластичные элементы (рис. 4.12).
Наряду с этим большое внимание уделяли трудотерапии, программа которой
была направлена на выработку бытовых и производственных навыков с учетом
топографической анатомии поврежденного нерва. При повреждении срединного
нерва программа физической реабилитации была направлена на развитие сгиба-
ния пальцев (работа, связанная с удержанием и сборкой мелких деталей, работа
стамеской, долотом и др.). При повреждении лучевого нерва — на разгибание
кисти и пальцев и отведение I пальца (связывание ниток, складывание конвертов,
печатание на машинке, работа рубанком и др.). При повреждении локтевого нер-
ва предусматривали разведение IV и V пальцев, разгибание в межфаланговых су-
ставах (плетение, вязание, кройка, лепка из пластилина и др.).
108
Рис. 412. Комплекс
упражнений на тренажере
для активной лечебной
гимнастики рук
При проведении занятий больные делились на три группы: 1 — слабый ре-
жим воздействия; 2 — умеренный режим воздействия; 3 — сильный режим воз-
действия. Продолжительность занятий 30—45 мин с отдыхом 5—10 мин.
Для развития и восстановления чувствительности параллельно с двига-
тельной функцией в данном периоде был составлен комплекс упражнений для
повышения чувствительности. Занятия начинали с подбора комплекта предме-
тов для определения ощущения поверхности. Кроме того применялась мелко-
и крупнозернистая наждачная бумага. Кусочки этих материалов вставлялись в
рамки для диапозитивов по две в каждую, чтобы использовать обе руки. Боль-
ным предлагали ощупать мякотью поврежденных кончиков пальцев различные
поверхности, а затем для контроля проделать то же самое симметричными
пальцами здоровой руки. В дальнейшем больные делали это сами и без зри-
тельного контроля узнавали различные поверхности и консистенции материа-
лов. Они самостоятельно выполняли работу под ежедневным контролем
реабилитолога.
Таким образом, разработанная нами программа физической реабилита-
ции включает в себя взаимодополняющие средства кинезитерапии (лечебная
гимнастика, массаж, механо- и трудотерапия), гидрокинезитерапии, специаль-
ные комплексы проприорецептивно-мышечного облегчения, основу которых
составляли проприоцептивные физические упражнения. Особое значение
придавали механотерапии с использованием разработанных нами тренажеров
109
и упражнений, выполняемых на них, которые назначались с учетом топогра-
фической анатомии поврежденного нерва, уровня травмы, особенностей мик-
рохирургического вмешательства и психоэмоционального состояния постра-
давших.
Проприоцептивные физические упражнения. Исходя из концепции
Sherrington'a, проприоцептивные физические упражнения — это совокупность
ответных рецепторных реакций, возникающих при раздражении проприорецеп-
торов во время любой мышечной деятельности.
Проприоцептивные физические упражнения в широком смысле представля-
ют собой систему сигналов, поступающих в центральную нервную систему (ЦНС)
об изменении позы человека, углов сгибания и разгибания, растяжения, напря-
жения и расслабления мышц, длины и объема мышечных волокон, скорости и
направления движения и других форм мышечной деятельности.
Как известно, при любой физической работе происходит раздражение
проприорецепторов мышц, суставов, сухожилий и связок и приведение в движе-
ние всей кинематической цепи (периферическое замыкательное кольцо по
Н.А. Бернштейну). Проприоцептивные сигналы, возникающие при раздражении
проприорецепторов, по сенсорным (чувствительным) афферентным (центробеж-
ным) нервным волокнам направляются в центральную нервную систему и через
ее центральные синапсы переключаются (замыкаются) на эфферентные двига-
тельные пути (центральное замыкание) и
по эфферентным (двигательным) нервным
волокнам направляются обратно к скелет-
ным мышцам, изменяя их физическое сос-
тояние (рис. 4.13).
В отличие от рефлекторной дуги, за-
мыкающейся на внутренних органах по ти-
пу моторно-висцеральных рефлексов,
здесь имеет место проприоцептивное реф-
лекторное кольцо, обеспечивающее кру-
говое взаимодействие между афферен-
тными (чувствительными) и эфферентны-
ми (двигательными) нервными процессами
и замыкающееся на скелетной мышце (мо-
торно-моторные рефлексы по М.Р. Маген-
довичу).
Таким образом, проприоцептивные
физические упражнения представляют
собой форму протекания нервного про-
цесса, начинающегося и замыкающегося
Рис. 4.13. Схема проприоцептивного реф-
лекторного кольца по Бернштейну
110
на скелетных мышцах (рефлектор-
ное кольцо). Они осуществляют
координацию движений, обеспе-
чивают разные виды мышечной
деятельности и создают организо-
ванное циклическое взаимодей-
ствие между сенсорными (аффе-
рентными) и двигательными (эф-
ферентными) процессами. Отсюда
следует, что механизм действия
проприоцептивных физических уп-
ражнений основан на образовании
обратной связи между центром
(ЦНС) и периферическими скелет-
ными мышцами.
Рефлекторное кольцо пропри-
оцептивных физических упражне-
ний схематически можно предста-
вить в виде схемы (рис. 4.14).
Рис. 4.14. Основные составляющие проприоцеп-
тивного рефлекторного кольца по Бернштейну
Массаж как метод кинезитерапии
Массаж — активный метод кинезитерапии, используемый совместно с ле-
чебной гимнастикой в общем комплексе реабилитационных мероприятий.
Основные задачи массажа: увеличение проприоцептивной информации от
паретичных мышц и суставов; нормализация денервационных тонических нару-
шений; улучшение сосудистой и нервной трофики в поврежденных конечностях;
предупреждение и устранение сухожильно-мышечных контрактур.
Особенности проведения массажа: малая интенсивность, осторожность при
массировании конечности после перенесенной операции, повышение интенсив-
ности массажа по мере удаления от участка конечности, подвергшегося хирурги-
ческому вмешательству.
Массаж — важный лечебный фактор пред- и послеоперационного периода
реабилитации больного. Нервно-рефлекторный механизм массажа способствует
значительному раздражению многочисленных нервных рецепторов с общей от-
ветной реакцией организма в виде усиления обменных процессов и тканевого
дыхания, активизации биологически активных веществ, улучшения кровообра-
щения. Механический фактор массажа устраняет застойные явления за счет рас-
тяжения и смещения тканей, передвижения всех жидких сред организма (крови,
лимфы, межтканевой жидкости).
111
При реабилитации больных с повреждением периферических нервов
применяются классические приемы массажа: поглаживание, растирание,
разминание, вибрация (удары) и их разновидности. В раннем послеопераци-
онном периоде массируются симметричная конечность, сегментарная об-
ласть, соседние с поврежденной рукой участки тела. Постепенно, по мере за-
живления раны и восстановления функции конечности, массируется вся трав-
мированная рука параллельно с увеличением интенсивности и длительности
массажа.
Наряду с ручным массажем возможно использование аппаратных методов:
вибромассаж, гидровибромассаж, пневмовибромассаж, пневмомассаж, гидро-
массаж, ультразвуковой массаж, баромассаж. Под влиянием вибрации повыша-
ется поглощение кислорода кожей и мышечной тканью, усиливаются окисли-
тельно-восстановительные процессы. В значительной степени стимулируется ре-
генерация периферических нервов (Креймер, 1988; Gilliar, 1986; Mullins et al.,
1990; Nafziger et al., 1992).
Для проведения вибромассажа используют аппарат "Волна", с помощью
которого осуществляется передача механических колебаний тканям через
водную среду. Ванны для массажа могут быть минеральными, хвойными и др.
Баромассаж проводится с помощью аппарата Кравченко за счет чередования
декомпрессии (1000—3000 м) и компрессии (500—600 м). Чем больше мощ-
ность насоса, тем меньше продолжительность воздействия, которая может ко-
лебаться от 6 до 20 мин. Декомпрессия вызывает усиленный приток крови к
массируемой области за счет расширения артериол и капилляров. Это ведет к
повышению температуры кожи на 1,5—3 °C и улучшению оксигенации тканей.
Компрессия способствует усилению венозного оттока крови и удалению про-
дуктов метаболизма. Хорошей эффективностью обладает точечный массаж,
являющийся разновидностью метода народной восточной медицины — игло-
укалывания (акупунктуры) или надавливания (акупрессуры). Точечный массаж
выполняется подушечками пальцев или тыльной поверхностью средних фа-
ланг, которые воздействуют на биологически активные точки. При этом ис-
пользуются вращательные движения, вибрации и периодическое надавлива-
ние на точку, которые постепенно доводятся по интенсивности до болевого
порога. Количество массируемых точек обычно 5—10, общее время процеду-
ры не превышает 20 мин. Используются следующие методы точечного масса-
жа: сильный — тормозной вариант, оказывающий противоболевое и релакси-
рующее действие (время воздействия на точку 3—5 мин); средний — тормоз-
ной вариант, применяется при повышении мышечного тонуса (время воздей-
ствия на точку 2—3 мин); слабый — возбуждающий, оказывающий короткое
раздражающее действие на биологически активные точки (время воздействия
на точку 0,5—1 мин).
112
Физические факторы
в комплексной физической реабилитации
Современное применение физических методов в реабилитации способствует
более быстрому восстановлению функции периферических нервов при их повреж-
дении. Физиотерапевтические процедуры назначаются как при консервативных,
так и при оперативных методах лечения (Пархотик, 1990; Вашкевич, 1998; Мачерет,
1990; Водянов и др., 1998; Sinaki, 1987; Swash, Schwartz, 1988).
В предоперационном периоде лечение направлено на улучшение трофики
тканей, размягчение рубцов, устранение тугоподвижности поврежденных конеч-
ностей. С этой целью применяют парафино-озокеритовые аппликации (при сох-
ранности тактильной чувствительности). Курс подготовительного лечения состо-
ит из 14—20 процедур. Наряду с этим проводятся электростимуляция повреж-
денных нервов, ослабленных мышц, массаж, электрофорез и ультрафонофорез
с использованием стимулирующих и рассасывающих средств. Рекомендуют при-
менять лечебные грязи, нафталан, йодобромные, сероводородные, радоновые
ванны в сочетании с методами кинезитерапии (Лихтерман, Коновалова, 1994;
Майкели, Дженкин, 1997; Милюкова, Евдокимова, 2003).
Учитывая спазмолитическое, гипотензивное действие физических факто-
ров, за 1—2 дня до предполагаемой операции электролечение следует прекра-
тить, чтобы избежать повышения кровоточивости в ране. В связи с разнообраз-
ным влиянием физиотерапии на организм целесообразно назначать ее в первые
сутки послеоперационного периода либо в остром периоде после травмы. Вызы-
вая ускорение и стимуляцию регенерации нерва, усиление компенсации и имму-
номодуляции, физиотерапия становится эффективным профилактическим мето-
дом возможных осложнений: отеков, длительных болевых синдромов, трофи-
ческих расстройств замедления процессов регенерации и др.
Однако необходимо учитывать специфичность конкретного физического
фактора и преимущественную направленность его влияния в зависимости от фазы,
глубины патологического процесса, этапа пред- и послеоперационного лечения.
На первом этапе реабилитации (первые 2—3 недели после операции), охва-
тывающем период иммобилизации, необходимо ликвидировать воспалительные
явления в послеоперационной ране. С этой целью применяется электрическое по-
ле УВЧ по продольной или поперечной методике. За счет активной гиперемии в
глубине тканей, которая сохраняется после процедуры более суток, ускоряется
крово- и лимфообращение, рассасываются свежие тромбы и инфильтраты, сти-
мулируются все виды иммунитета, сроки асептического воспаления в ране значи-
тельно сокращаются. Доза воздействия без ощущения тепла, продолжительность
процедуры 10—15 мин, ежедневно, на курс назначают 5—7 процедур. Применя-
ют также переменное магнитное поле, режим непрерывный, индукция 20 или
113
35 мТ, 15—20 мин. При недостаточной эффективности названных выше факто-
ров, выраженном отеке и стойком болевом синдроме рекомендуется воздействие
импульсными токами на шейные или поясничные симпатические узлы или сегмен-
ты (в зависимости от уровня повреждения верхней конечности).
Используют малые локальные электроды, применяется двухтактный непре-
рывный ток (от аппарата "СНИМ-1") или I РР при частоте тока 100 Гц и глубине
модуляции 25 % (от аппарата "Амплипульс-4"), 3—5 ежедневных процедур про-
должительностью 3 мин.
После сшивания или пластики периферических нервов импульсные токи не-
обходимо применять с осторожностью, так как последние за счет тонизирующе-
го действия могут вызвать нежелательное перерастяжение нерва в области шва.
В данном случае лучше использовать лекарственный электрофорез анальге-
тиков, анестетиков, ганглиоблокирующих смесей или иглорефлексотерапию по
второму тормозному методу как в корпоральные, так и в аурикулярные биологи-
чески активные точки.
К исходу первой недели после операции острые явления обычно купируют-
ся, в комплекс лечебных мероприятий вводится нейростимулирующая терапия. С
этой целью применяется электрофорез прозерина или галантамина по ходу пов-
режденных нервов. Сила тока 7—10 мА, продолжительность процедуры 20—
25 мин, на курс 14—25 ежедневных процедур. Последовательно проводится
электростимуляция поврежденных нервов и атрофированных мышц. В период,
когда больные не могут совершать произвольные движения, электростимуляция
мышц конечностей улучшает венозный отток и предотвращает застой крови в
глубоких венах и тромбообразование. Стимуляция может проводиться непос-
редственно на мышцу и через ее двигательный нерв. При частичном поражении
двигательного нерва или нервных корешков стимулируется нерв; воздействие на
его периферический конец предупреждает прогрессирование трофических рас-
стройств, улучшает кровообращение в зоне повреждения, а стимуляция цен-
тральных отделов служит профилактикой дефицита возбуждения.
Электростимуляция на определенное время искусственно воссоздает це-
лостность рефлекторной дуги, улучшая функциональное состояние нерва. При
полном перерыве проводимости по нерву стимулируют непосредственно мышцу.
При этом целесообразно выполнять движения с участием симметричной здоро-
вой мышцы. Электростимуляцию проводят с помощью синусоидальных модули-
рованных токов (аппараты "Амплипульс-ЗТ", "Амплипульс-4") в переменном или
выпрямленном режиме, частота модуляций 70 Гц, глубина 75—100 %, длитель-
ность серий 2—3 с. Продолжительность воздействия 4—11 мин. Сила тока под-
бирается индивидуально (10—15 мА) — до появления неболезненной вибрации
под электродами и видимого сокращения мышц. Возможно также проведение
электростимуляции от аппарата "Стимул-1", при которой на больного воздей-
114
ствует синусоидальный ток частотой 2 кГц, модулированный прямоугольными
импульсами частотой 50 Гц. Длительность посылки тока 10 с, паузы — 20—10 с.
На курс обычно назначают 25—30 процедур. В тех случаях, когда необходимо
постоянное стимулирование нерва с целью получения выраженной ответной ре-
акции, что обычно требуется при застарелых повреждениях, можно имплантиро-
вать электроды через дренаж, введенный сбоку от швов.
Сочетанная нейростимуляция позволяет восстановить имевшиеся до пов-
реждения функциональные взаимоотношения между нервом, иннервируемыми
им мышцами, спинальными и супраспинальными центрами, что создает наиболее
благоприятные условия для течения процесса регенерации хирургически восста-
новленного нерва.
Второй этап реабилитации характеризуется прекращением иммобилизации и
продолжается в течение 2—3 месяцев послеоперационного периода. При застой-
ных явлениях, нарушении функции конечности, развитии фиброзной ткани в пов-
режденном участке необходимо применять факторы, нормализующие трофические
процессы, улучшающие возбудимость и проводимость по нервам, обладающие рас-
сасывающим действием. С этой целью используются ультрафиолетовое облучение
(УФО), электромагнитное поле сверхвысокой частоты (2375 мГц — СМВ), дарсон-
вализация, ультразвук. Продолжается нейростимулирующая терапия. Оперативное
вмешательство не принесет ожидаемого эффекта, если в области раны образуются
грубые спайки. С целью профилактики и лечения данного осложнения уже с первых
суток, обычно с 8— 10-го дня после травмы или операции, применяют электрофорез
лидазы или СМТ-форез трипсина по ходу нерва. Можно вводить лекарственный пре-
парат через катетер или дренаж непосредственно в рану одновременно с гальвани-
зацией (внутритканевой электрофорез). Курс лечения — до 15 процедур.
Ультразвук в малых дозах стимулирует репаративные процессы при травме
нервов, способствует повышению их возбудимости. Наибольшая его эффектив-
ность отмечена при частичном повреждении как стволов плечевого сплетения, так и
отдельных нервов верхней и нижней конечностей (лучевой, локтевой, срединный,
мало-, большеберцовый). Сначала воздействие оказывается на область травмы
(вокруг послеоперационной раны), в дальнейшем захватываются соответствующие
сегменты спинного мозга паравертебрально, в импульсном режиме при мощности
0,2—0,4 Вт-см2, длительности импульса 2 мс, по 2—5 мин на каждое поле. По ходу
нерва ультразвук применяют в ранний послеоперационный период в импульсном, а
затем в непрерывном режиме, постепенно усиливая интенсивность с 0,2 до 0,4—
0,6 Вт*см2, 3—4—5 мин на поле, при общей продолжительности процедуры 15—
17 мин; на курс назначают 8—15 процедур, ежедневно или через день.
При двигательных и трофических нарушениях в дистальных отделах конеч-
ностей и контрактурах воздействие ультразвуком можно проводить в ванночке с
температурой воды 28—35 °C. В более поздний период лечение продолжается
амбулаторно. Предпочтение отдается пелоидо- и бальнеотерапии. Широко ис-
115
пользуются различные виды массажа: ручной, аппаратный, сегментарный, точеч-
ный. Вибрационное воздействие на мышцы, сухожилия, нервы вызывает устой-
чивый высокочастотный разряд, идущий по афферентным нервным волокнам.
При этом активизируются преимущественно толстые нервные волокна, создает-
ся имитация активации окончаний мышечных веретен, которая обычно возника-
ет при изометрическом произвольном сокращении (Боголюбов, 1998).
Таким образом, вибрационное воздействие вызывает выраженный противо-
воспалительный, обезболивающий, стимулирующий и трофический эффекты. Виб-
рацию в терапевтическом диапазоне колебаний 10—100 Гц генерируют аппараты
"Эма", "Тонус-1", "Волна", "Бодрость", "ВМП-1", "ВМ-1", "Спорт", "Эльва", различ-
ные вибромассажеры с приставками, которые можно применять в домашних усло-
виях. Продолжительность курса 3—4 недели, после двухнедельного перерыва воз-
можен повторный курс (Шестаков, Волкова, Жачкочян, 1994; Вашкевич, 1998).
Вакуум-терапию можно проводить как с помощью обычных медицинских ба-
нок, так и электроприборов (например, хирургический отсос "Эхоп"). Воздействие
проводится по ходу поврежденного нерва на сегменты и локальные биологически
активные точки. Можно проводить вакуум-электрофорез лекарственных веществ.
Курс лечения 12—15 процедур, проводимых ежедневно или через день.
Пелоидотерапия проводится сегментарно и местно (40—45 °C, 15—20 мин,
через день, всего 12—15 процедур) в чередовании с сероводородными ваннами
концентрацией 100—150 мг-л-1 или радоновыми ваннами с содержанием радона
40—80 нКл-л-1 при температуре воды 36—30 °C. Больные могут получать лече-
ние в местных санаториях-профилакториях и на курортах. Хороший эффект да-
ет использование электрофореза грязи и ее экстрактов в чередовании с баль-
неотерапией. При недостаточной эффективности стимуляции поврежденных
нервов и мышц изложенными выше способами показано назначение иглореф-
лексотерапии по первому возбуждающему методу с использованием локальных,
сегментарных и аурикулярных точек.
При хорошем самочувствии больного, помимо медикаментозной, физичес-
кой терапии, кинезитерапии, рекомендуются ходьба, бег, гребля, плавание, воз-
душные и общие солнечные ванны, зимой — лыжи, закаливание.
Трудовая деятельность в реабилитации пострадавших
С целью ранней социально-трудовой реадаптации пострадавших проводится
лечение трудом — трудотерапия, состоящая из трех этапов. Первый и второй
этапы соответствуют первым трем месяцам стационарного (госпитального) лече-
ния и заключаются в постепенном дозированном вовлечении травмированной ко-
нечности в трудовой процесс. Третий этап (от 3—6 месяцев до 3—5 лет) прово-
дится в специализированных реабилитационных центрах, в амбулаторных и до-
машних условиях, когда больной, используя полученные в стационаре трудовые
116
навыки, активно переносит их в повседневную практику (Смоляр, 1986; Хошем
Хассан Али, 1991; Хованлу Фариборз, 1998; Водянов и др., 1998; Sinaki, 1987).
Занятия трудотерапией продолжаются 1,5—2 ч и состоят из вводной, основ-
ной и заключительной частей, с отдыхом каждые 10—15 мин. Трудотерапию сле-
дует сочетать с суггестивной психотерапией (внушение и самовнушение в бодр-
ствующем состоянии и идеомоторная тренировка). Эффективность трудотера-
пии зависит от вида повреждения нервов (табл. 4.2).
ТАБЛИЦА 4.2. Трудовая деятельность при повреждении периферических нервов верхних конеч-
ностей (Водянов, 1998)
ПОВРЕЖДЕННЫЙ НЕРВ ЗАДАЧИ ВОССТАНОВЛЕ- НИЯ ФУНКЦИИ ВИД ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЙ
Срединный Восстановление сгибания пальцев и противопостав- ление I пальца Удержание предметов и их использование. Застегивание пуговиц. Сборка и разборка простых деталей. Работа с ножницами, слесарными инструментами. Закручивание гаек. Стирка, выкручивание белья (36-37 °C) 15—45 мин с пе- рерывом через каждые 10 мин для снятия утомления
Лучевой Восстановление разгибания паль- цев и кисти, отве- дение I пальца Разглаживание бумаги, марли, удержание кисти на весу. Печатание на пишущей машинке, удары по клавишам. Включение и выключение бытовых электроприборов. Наматывание ниток на основу. Складывание конвертов. Работа фуганком, рубанком, напиль- ником 15—45 мин с пере- рывом через каждые 10 мин для снятия утомления
Плечевое Увеличение ам- Уборка квартиры (протирание 15—45 мин с пере-
сплетение плитуды движений в суставах верхней конечности, силы захвата кисти мебели, пола, работа с пылесосом). Приготовление обеда (работа со скалкой, мясорубкой, чистка и нарезание овощей). Столярные работы (строгание, пиление, зачистка материала). Выжигание по дереву. Шитье на ручной швейной машинке. Склеивание пакетов, конвертов рывом через каж- дые 10 мин для снятия утомления
Локтевой Разведение IV и V пальцев, разги- бание в межфа- ланговых суставах Вязание на спицах, крючком, раскрой материала. Переплетные работы. Плетение из проволоки, лески 15—45 мин с пере- рывом через каж- дые 10 мин для снятия утомления
117
Перечисленные выше виды трудовой деятельности с успехом можно приме-
нять при различных повреждениях верхних конечностей. Выбор трудовой опе-
рации производится в соответствии с профессией больного и этапом лечения.
Психолого-педагогические средства
в комплексной реабилитации пострадавших
Психолого-педагогические средства воздействия применялись с целью вли-
яния на психическую и соматическую сферу больного, стимуляции нейрогумо-
ральных механизмов и накопления биоэнергетических ресурсов организма, под-
держания и развития процессов адаптации, максимального использования фун-
кциональных резервов кардиореспираторной системы и нервно-мышечного ап-
парата, предупреждения и лечения осложнений, возникающих в условиях вы-
нужденной гиподинамиии (Кабанов, 1998).
Известно, что любая травма — не только физическое повреждение той или
иной части тела, но и источник изменений психического состояния человека. Ха-
рактер и выраженность этих изменений во многом зависят от локализации и тя-
жести травмы, а также от особенностей нервной системы и личностных качеств
пострадавшего. Однако при значительных индивидуальных различиях в проявле-
нии психических изменений, вызванных травмой верхних конечностей, все они
объективно обусловлены воздействием возникших болевых ощущений, наруше-
нием привычной деятельности, срывом намеченных жизненных планов и устрем-
лений. Под влиянием этих факторов у больного часто ухудшается самочувствие и
настроение, появляются состояния угнетения, депрессии, чувство тревоги за свое
здоровье, будущность и успешность дальнейшей трудовой деятельности.
У акцентуированных личностей с преобладанием ипохондрических черт ха-
рактера нередко возникают состояния тревожного ожидания и повышенной мни-
тельности, которые неблагоприятно отражаются на проведении реабилитацион-
ных мероприятий. Эти состояния могут быть усилены неосторожно сказанным
словом врача, специалиста по кинезитерапии и окружающих пострадавшего лиц.
Исходя из этого реабилитационные мероприятия должны включать достиже-
ние пострадавшим не только физической, профессиональной, социальной, но и
психической полноценности. Важное значение психического фактора в период
реабилитации больных с травмами опорно-двигательного аппарата подчеркива-
ется в работах, касающихся тех или иных аспектов кинезитерапии (Васильев, Ко-
сенко, 1990; Петренко, 1990; Булюбаш, 1991; Динейка, 1991; Ибрагимова, 1991;
Куликов, 1988; Хошем Хассан Али, 1991; Хованлу Фариборз, 1998; Мурза, 2005;
Goodgold, 1988; Sinaki, 1987).
Личностные свойства пациентов находят отражение в отношении к своему
увечью, лечению, обслуживающему персоналу, окружающим людям, своему бу-
118
дущему, определяя внутреннюю картину травматической болезни. Развивающие-
ся у таких больных патологические изменения в эмоциональном состоянии явля-
ются одним из факторов, тормозящих восстановительный процесс и определяю-
щих неблагоприятный социально-трудовой исход физической реабилитации.
Поэтому целесообразно при определении тактики восстановительного ле-
чения учитывать особенности личности и психического состояния пострадавших.
При разработке программы физической реабилитации устанавливалось наличие
и оценивались особенности психопатологических синдромов. Для оценки осо-
бенностей личности и психического состояния использовались клинические и
психолого-педагогические тесты с помощью специального опросника и методи-
ки многостороннего исследования личности по Кетеллу.
Анализ психического тестирования позволил выявить, что психопатологи-
ческие состояния различной степени выраженности встречались у большинства
больных с травмами верхних конечностей. При этом выделены две группы боль-
ных, существенно различающихся по характеру, частоте и степени выраженнос-
ти психопатологических процессов. Первую группу пострадавших составляли ли-
ца с несложными повреждениями нервно-мышечного аппарата верхних конеч-
ностей; вторую — с повреждениями, осложненными значительными травмами
верхних конечностей.
В первой группе психопатологические явления встречались значительно ре-
же, чем во второй (соответственно у 18,2 % и 40,4 %). Кроме того, они отлича-
лись по своему характеру. В группе больных с неосложненными повреждениями
значительно чаще встречались психоэмоциональные расстройства, тогда как для
группы с осложненными дефектами в большей мере были характерны невроти-
ческие расстройства (соответственно у 20,6 % и 38 % больных). Психоэмоцио-
нальная оценка особенностей личности выявила у больных с неосложненным те-
чением повреждений конечностей преобладание таких личностных качеств, как
активность, эмоциональная подвижность. У пострадавших с косметическим де-
фектом верхних конечностей преобладали раздражительность или угнетенное,
депрессивное состояние центральной нервной системы.
Анализ личностных опросников пациентов с различными травматическими
повреждениями конечностей позволил выявить преобладание тех или иных ти-
пов высшей нервной деятельности в разные периоды травматической болезни.
До проведения реабилитационных мероприятий наиболее часто отмечались
следующие нарушения высшей нервной деятельности: неврастенический тип
(23,5 %), сенситивный (20,1 %), эйфорический (16,4 %) (Булюбаш, 1991; Хован-
лу Фариборз, 1998; Кадыков, 1998).
Неврастенический тип характеризовался неустойчивым настроением, не-
терпеливостью, плохой переносимостью болевых ощущений, повышенным бес-
покойством. Больные с таким типом центральной нервной системы трудно пере-
119
носили длительный период фиксации конечности, многоэтапные реабилитацион-
ные мероприятия. Им оказывалась постоянная психотерапевтическая поддержка
с акцентом на положительные моменты в процессе восстановительного лечения.
Сенситивный тип проявлялся чрезмерной озабоченностью о возможном
неблагоприятном впечатлении, производимом физическим дефектом верхних
конечностей на окружающих, и стремлением скрыть его (симптом кармана), опа-
сениями, что окружающие станут избегать их, считать неполноценными, боязнью
стать обузой для близких.
Сенситивный тип довольно часто сочетался с эргопатическим типом (полная
самоотдача работе, учебе). Больным с эргопатическим типом отношения к бо-
лезни были свойственны высокая целеустремленность и сильные волевые качес-
тва. Такие больные педантичны в лечении, аккуратно и тщательно выполняют все
рекомендации по кинезитерапии и другим методам восстановительного лечения.
У них отмечались хорошие функциональные результаты при проведении двига-
тельной терапии, что выражалось в хорошо развитых компенсаторных и приспо-
собительных возможностях верхних конечностей. При проведении занятий с ни-
ми важно доходчиво разъяснить план реабилитационных мероприятий и поста-
вить конкретную цель.
Эйфорический тип. Более трудным являлось восстановительное лечение
больных с эйфорическим отношением к увечью. Этот тип характеризовался де-
монстративно независимым поведением и легкомысленным отношением к реаби-
литационным мероприятиям. В таких случаях следует назначать более простые по
характеру и объему физические нагрузки, непродолжительные по времени и име-
ющие положительную эмоциональную окраску средства восстановительного
лечения. Это позволяет выработать механизмы компенсации, восстановить
функцию руки для элементарного самообслуживания и избежать необоснован-
ных затрат времени и средств на выработку сложных координационных движе-
ний, восстановление бытовых и производственных навыков. Отсутствие должно-
го реабилитационного эффекта у таких больных связано в основном с нарушени-
ем режима, а также психоэмоциональными и психомоторными расстройствами.
Выявленные особенности личности пострадавших обуславливали характер
психотерапевтической помощи, а также средние сроки продолжительности каж-
дого восстановительного периода и времени пребывания больных в клинике.
Психотерапевтическое воздействие на больного мы строили не только с
учетом отношения его к своему увечью, но и в зависимости от характера и дав-
ности травмы. В первый период психотерапевтическое воздействие словом было
направлено на снижение повышенного уровня тревоги и эмоциональной напря-
женности, основывалось на введении в реабилитационный процесс, наряду с ки-
незитерапией, психотерапии, аутогенной тренировки, основанной на самовнуше-
нии, и релаксационной гимнастики.
120
Психотерапию строили с учетом выраженности аффективных, эмоцио-
нальных расстройств, их структуры, степени коррекции психического состояния в
динамике восстановительного лечения. Психоэмоциональные упражнения прово-
дились ежедневно перед началом кинезитерапии в течение 2—3 недель. Особую
актуальность психотерапия, лечебное воздействие словом приобретали у акцен-
туированных личностей, физически и душевно ослабленных, потерявших волю к
борьбе с болезнью, надежду на успех восстановительного лечения. Возникнове-
ние подобных состояний приводило к появлению у недостаточно эмоционально
устойчивых людей довольно стабильных остаточных явлений неуверенности, бо-
язливости, скованности, снижению уровня нервно-психической активности. Бо-
лее резистентными к психическому воздействию травм и с выраженным реабили-
тационным эффектом были лица с развитыми волевыми чертами характера, с
сильной уравновешенной нервной системой и эмоциональной устойчивостью.
В ходе реабилитации средствами кинезитерапии применялся ряд психоло-
го-педагогических, психопрофилактических, психогигиенических мероприятий и
воздействий на психоэмоциональную сферу пострадавшего.
При применении психолого-педагогических методов воздействия на психо-
эмоциональную сферу пострадавшего основное внимание уделяли лечебному
воздействию словом. Особая роль отводилась проведению рациональных убеж-
дающих бесед с больными, организации направленных групповых воздействий,
обучению рациональным приемам самовнушения и самовоздействия, используя
при этом известную формулу самовнушения, предложенную еще в 1903 г. фран-
цузским аптекарем Э. Куйэ: "Мое состояние с каждым днем во всех отношениях
становится все лучше и лучше" и формулу И. Шульца "Я справлюсь".
В ходе педагогического эксперимента пострадавшего перед началом кине-
зитерапии информировали о сущности и перспективах реабилитации и выраба-
тывали у больного адекватное отношение к травме, желание как можно быстрее
восстановить нарушенные функции, соблюдая при этом все условия реабилита-
ционного процесса, рекомендации специалиста по физической реабилитации,
всячески помогая пострадавшему в процессе восстановительного лечения.
Посредством психотерапевтического воздействия устраняли у больного
синдром неуверенности, тревожности и мнительности, вырабатывали уве-
ренность в благоприятном исходе проводимых реабилитационных мероприятий
и в дальнейшем успешном продолжении социально-трудовой и общественной
деятельности.
Одной из важных задач, которую, по нашему мнению, должен решать реа-
билитолог, является постепенное укрепление и развитие у пострадавшего в пери-
од проведения реабилитационных мероприятий целенаправленности, уверен-
ности, стойкости к перенесению болезненных ощущений и дискомфорта, мужес-
тва во время оперативного вмешательства, терпения и настойчивости в преодо-
121
лении возникших функциональных расстройств, полного доверия к специалис-
там, занимающимся вопросами восстановительного лечения пострадавшего.
Овладение методами психической саморегуляции, основанными на принципах
психотерапии, аутогенной идеомоторной тренировки и самовнушения, позволяло
больному использовать имеющиеся психосоматические и психофункциональные
связи для более эффективной ликвидации последствий травмы. В особо сложных и
тяжелых случаях травмы пострадавшему объясняли серьезность положения, психи-
чески не травмируя его, не лишая человека уверенности в возможности самому ак-
тивно включиться в процесс реабилитации и выработку компенсаторных механиз-
мов. Мы добивались того, чтобы весь персонал, участвующий в восстановительном
лечении людей с травмами верхних конечностей, способствовал созданию у них оп-
тимистического настроения, трезвого отношения к случившемуся, развитию физи-
ческой активности, стремления к самостоятельному занятию кинезитерапией, само-
воспитанию воли и уверенности в своих действиях и поступках. Ведущее место в
этих вопросах занимал специалист по физической реабилитации, который ориенти-
ровал больного на успешное проведение реабилитационных мероприятий с благо-
приятным социально-психическим и социально-трудовым исходом.
Методы лечебного воздействия словом, аутогенной тренировки и ее различ-
ные модификации, столь нужные и эффективные при реабилитации больных с
травмами руки и в создании у людей соответствующего психоэмоционального
состояния, давали наилучший лечебный результат при сочетанном применении
кинези-, физио-, гидротерапии и других средств и методов восстановительного
лечения. Словесные воздействия проводили перед началом применения физи-
ческих средств реабилитации в фазе релаксации, полного расслабления.
В таком состоянии пострадавший с наибольшим успехом подвергался гетеро-
генным (внешним) и аутогенным (внутренним, собственным) воздействиям. В час-
тности, во время кинезитерапии наиболее эффективно воспринимались и усваива-
лись установки на успех физической реабилитации, уменьшение болевых ощу-
щений и тревожности, опасений относительно тяжелых последствий повреждения
нервно-мышечного аппарата верхних конечностей, повышалась уверенность в пра-
вильности методики функциональной терапии, возможности начать полноценную
трудовую деятельность и с успехом решать поставленные перед собой социально-
экономические задачи. Помимо базисных психотерапевтических средств, применя-
ли упражнения с изомоторными зрительными образами (идеомоторные акты), ко-
торые мы также относим к психотерапевтическим средствам воздействия. Послед-
ние способствовали восстановлению нервной проводимости, уменьшению выра-
женности атрофических явлений и перерождения мышц верхней конечности.
На втором этапе психотерапевтического воздействия, после снижения тре-
воги и психоэмоционального напряжения, наряду с индивидуальной, применя-
лась рациональная и коллективная психотерапия, направленная на формирова-
122
ние у больного правильного представления о состоянии своего здоровья и фун-
кциональных возможностях, выработку адекватного противодействия болезни,
формирование представлений об отсутствии исключительности его состояния и
о лечебной перспективе проводимых реабилитационных мероприятий.
Из перечисленных методов использовалась психофизиологическая трени-
ровка по Динейку (1991), представляющая собой законченную систему гармо-
ничного сочетания психотерапевтического и гимнастического факторов, вопло-
щенных в продуманной организации процесса с использованием природных ус-
ловий (парки, бассейны, физкультурные площадки). В качестве теоретической
базы применялся принцип нейросоматических взаимоотношений, труды
И.П. Павлова и П.К. Анохина, работы М.Р. Могендовича и И.Б. Темкина и др. Ог-
ромное значение придавалось "феномену радости", его психофизиологической
значимости как движущей силе положительных соматовегетативных изменений.
Методика Динейка состояла из последовательной системы уроков, где под-
робно излагалась техника психофизиологических упражнений. Каждое упраж-
нение было проникнуто духом оптимизма, жизнеутверждения, деятельной ус-
тремленности. Занятия начинались с установления живого, доверительного, эмо-
ционального контакта между реабилитологом, пациентом и всей группой в це-
лом. В результате целенаправленно формировалась атмосфера доброжелатель-
ности, раскованности, собранности и самодисциплины. С первого занятия разу-
чивались элементы культуры психики, правила самонаблюдения и самоконтро-
ля, способы активного поддержания радостного хорошего настроения, приемы
сдерживания и нейтрализации отрицательных эмоций. Затем следовал урок от-
работки правильного дыхания.
Тесная связь функции дыхания с психикой открывала дополнительные воз-
можности психотерапевтического самовоздействия. Дыхательные упражнения
гармонично пронизывали весь период дневного бодрствования. Короткие и лег-
кодоступные, они использовались как с восстановительными, так и с успокаива-
ющими целями. Третий и четвертый уроки были посвящены освоению техники
релаксации — освобождению от застойной напряженности, рациональному со-
четанию двигательных упражнений с формулами самовнушения, образами ра-
дости и оптимизма. Специальные упражнения были посвящены образу жизни,
искусству общения и самообладания, а также приемам самомассажа, водно-пси-
хотерапевтического массажа (каскадные купания).
После освоения каждого урока давались контрольные задания, цель кото-
рых — сформировать основу для дальнейшего самостоятельного продолжения
психофизической тренировки как неотъемлемой части образа жизни.
Таким образом, социально-психологическая и психотерапевтическая сторо-
на реабилитационных мероприятий у больных с травматическим повреждением
нервно-мышечного аппарата верхних конечностей должна включать:
123
• раннее скрининговое обследование всего контингента пострадавших с
целью выявления нуждающихся в коррекции психического состояния;
• клиническое и психодиагностическое обследование больных с целью наб-
людения в динамике лиц с выявленными психопатологическими расстройствами;
• индивидуализированую психотерапию и занятия аутогенной тренировкой,
состоящие из психолого-педагогических воздействий на больного;
• рациональную психологическую коррекцию, направленную на изменение
представлений больного о своем физическом состоянии, лечении и прогнозе;
• элементы коллективной психотерапии с формированием приемов актив-
ного противодействия болезни и выработкой лечебной перспективы;
• комплексное применение психологических и физических средств воздей-
ствия в реабилитации пострадавших.
Комплексное психолого-педагогическое и физическое воздействие на постра-
давших с травматическими повреждениями нервно-мышечного аппарата верхних
конечностей при активном, сознательном участии больного в ребилитационном
процессе позволило, по сравнению с занимающимися по обычной методике лечеб-
ной физической культуры, повысить в 1,7 раза эффективность реабилитационных
мероприятий и сократить их продолжительность (Пархотик и др., 1996; Ли Синь,
Пархотик, Мишалов, 1994; Хованлу Фариборз, 1998).
Эффективность программы физической реабилитации
Эффективность и преимущества разработанной комплексной программы
физической и психологической реабилитации в значительной мере определя-
лись на основании анализа биомеханических, антропометрических, электрофи-
зиологических и специальных методов исследования.
Результаты исследования показали, что в процессе реабилитационных ме-
роприятий после повреждения нервов руки у пострадавших появлялась и значи-
тельно увеличивалась двигательная функция, повышался тонус мышц и мышеч-
ная сила в суставах верхних конечностей. Так, к концу третьего периода физи-
ческой реабилитации у этих больных угол сгибания и разгибания в лучезапяс-
тном суставе и угол пронации предплечья в лучелоктевом суставе увеличивались
в 1,5—2 раза по сравнению с контрольной группой.
Наряду с увеличением объема пассивных и активных движений появились
или значительно улучшились все виды захвата, что свидетельствовало о восста-
новлении координации движений и бытовых навыков (рис. 4.13—4.17).
По данным ручной динамометрии, с увеличением объема мышц плеча и
предплечья под влиянием комплексной методики уже к концу второго периода
восстановительного лечения сила мышц у больных существенно повысилась и
124
Рис. 4.13. Больной О., 25 лет;
к концу первого периода фи-
зической реабилитации поя-
вился щипковый захват
Рис. 4.14. Больной С., 48 лет;
к концу первого периода фи-
зической реабилитации поя-
вился ключевой захват
Рис. 4.15. Больной С., 48 лет;
через 5 месяцев после физи-
ческой реабилитации появил-
ся крючковый захват
Рис. 4.17. Больной П., 35 лет; к концу третьего периода
физической реабилитации восстановление всех видов захвата:
1 — крючковый; 2— щипковый; 3— ключевой; 4— цилиндри-
ческий
Рис. 4.16. Больной О., 25 лет;
через 5—6 месяцев после фи-
зической реабилитации поя-
вился цилиндрический захват
составляла 28,8 ± 3,2 кг, а у занимавшихся только лечебной гимнастикой и мас-
сажем — 15,5 ± 1,35 кг (р < 0,01) при норме 43,83 ± 3,90 кг.
Показатели специальных методов исследования (тесты Вебера, Моберга и
Тиннеля) указывали, что проведение физической реабилитации по комплексной
программе существенно ускоряет процесс регенерации микрохирургически вос-
становленных периферических нервов скелетных мышц руки. Так, после микро-
хирургической пластики срединного и локтевого нервов и проведенной реабили-
тации значение дискриминации двух точек составляло 9,7 ± 2,5 мм, а у лиц кон-
трольной группы — 19,34 ± 3,5 мм (р < 0,01) (табл. 4.3).
Данные исследования по тесту Моберга свидетельствовали, что в конце
третьего периода восстановительного лечения у больных, занимавшихся только
лечебной гимнастикой, отмечено лишь частичное восстановление познаватель-
ной чувствительности, в то время как у больных, реабилитируемых по комплек-
сной программе, в 75 % случаев происходило полное ее восстановление.
По данным теста Тиннеля, через 150 дней после микрохирургической
пластики поврежденного срединного нерва в области предплечья и проведенной
125
ТАБЛИЦА 4.3. Результаты исследования дискриминационной чувствительности у больных после
микрохирургического восстановления поврежденных периферических нервов и проведенных
реабилитационных мероприятий, мм
ПЕРИОД РЕАБИЛИТАЦИИ ПОРОГ ДИСКРИМИНАЦИОННОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ
СРЕДИННЫЙ НЕРВ р< ЛОКТЕВОЙ НЕРВ р< СУММАРНО (СРЕДИННОГО И ЛОКТЕВОГО НЕРВОВ) р<
х±6 х±6 х±6
Контроль 3,6+1,39 5,2 ± 1,08 — 6,3 ±2,12 —
Первый период: • лечебная гимнастика 24,5 ±3,2 0,01 27,2 ±3,12 0,01 29,3 ±2,73 0,01
• комплексная программа 19,4 ± 2,1 0,01 21,4± 2,4 0,01 23,1 ±2,18 0,01
Второй период: • лечебная гимнастика 17,3 ± 2,18 0,01 24,3 ±2,83 0,05 25,4 ±1,79 0,01
• комплексная программа 14,9 ± 1,82 0,01 12,8 ±2,45 0,01 14,9 ±2,13 0,01
Третий период: • лечебная гимнастика 13,72 ±2,01 0,01 16,43 ± 1,38 0,01 19,34 ±3,5 0,01
• комплексная программа 5,32 ± 1,28 0,05 7,2 ± 1,63 0,05 9,7 ± 2,5 0,05
Примечание: р рассчитывалось по отношению к контролю.
физической реабилитации по комплексной программе, нерв регенерировал на
25,3 ± 0,03 см (рис. 4.18), в то же время у больных, реабилитируемых только с
помощью лечебной гимнастики — всего на 15 ± 0,01 см, (р < 0,01). В течение
первых 110—150 дней скорость регенерации поврежденного нерва у лиц, зани-
мавшихся по комплексной программе, составляла 2,8 ± 0,02 мм-сут-1, а в кон-
трольной группе — 1,6 ± 0,01 мм-сут-1 (р < 0,01).
Под влиянием комплексной программы физической реабилитации (табл. 4.4)
значительно увеличивалась суммарная биоэлектрическая активность мышц, частота
Время, сутки
Рис. 4 18. Скорость ре-
генерации поврежденно-
го нерва после его мик-
рохирургической пласти-
ки в зависимости от ме-
тодики физической реа-
билитации: 1 — скорость
регенерации нерва по
разработанной нами
методике: 2 — скорость
регенерации нерва по
общепринятой методике
126
и амплитуда биопотенциалов. Так, к
концу третьего периода кинезите-
рапии суммарная биоэлектрическая
активность у пострадавших, с кото-
рыми проводили физическую реа-
билитацию по комплексной методи-
ке, составляла 462,5 ± 22,6 мкВ,
в то время как у больных, занимаю-
щихся только лечебной гимнасти-
кой — 329,71 ± 24,8 мкВ при нор-
ме 488,4 ± 25,7 мкВ (р < 0,05)
(см. табл. 4.4).
Анализ данных электроней-
ромиографического обследования
также указывал, что в результате
применения комплексной програм-
мы физической реабилитации про-
ТАБЛИЦА 4.4. Динамика суммарной биоэлектричес-
кой активности в процессе физической реабилита-
ции в зависимости от периода и применяемой
методики
ПЕРИОД РЕАБИЛИТАЦИИ СУММАРНАЯ БИОЭЛЕКТРИЧЕ- СКАЯ АКТИВНОСТЬ МЫШЦ (мкВ), х±б р<
Контроль 488,4 ±25,7 —
Первый период: • лечебная гимнастика 122,3 ± 14,3 0,01
• комплексная программа 235,6 ±20,21 0,01
Второй период: • лечебная гимнастика 244,9 ± 24,8 0,01
• комплексная программа 371,3 ± 21,9 0,01
Третий период: • лечебная гимнастика 329,71 ±24,8 0,01
• комплексная программа 462,5 ±22,6 0,05
Примечание: р рассчитывалось по отношению к контролю.
исходило значительное увеличение
скорости проведения импульсного возбуждения по афферентным (СПИафф) и эф-
ферентным (СПИ^) нервным волокнам восстановленных нервов и существенное
увеличение количества нейромоторных единиц (рис. 4.19, 4.20).
При повреждении периферических нервов, по сравнению с исходными ве-
личинами, у больных, реабилитируемых по комплексной программе двигатель-
ной терапии, суммарно СПИэфф к концу третьего периода составляла 67,16 ±
4,4 м-с“1 (р < 0,05), а в контрольной — 51,4 ± 3,73 м-с~1 (р < 0,01) при норме 75,2
± 2,83 м-с"1. У больных, реабилитируемых по комплексной программе, суммар-
но СПИафф составляла 71,03 ± 4,1 м-с-1
(р < 0,05), а у занимавшихся только ле-
чебной гимнастикой и массажем — 59,7
± 4,2 м-с-1 (р < 0,01) при норме 78,3 ±
2,53 М'С-1.
Рис. 4 19. Динамика восстановления скорости
проведения импульса по эфферентным волок-
нам микрохирургически восстановленных пери-
ферических нервов верхних конечностей
в различные периоды реабилитации: 1 —
СПИ больных, реабилитируемых по методике
лечебной физкультуры; 2 — СПИэфф больных,
реабилитируемых по комплексной программе;
3 — норма для СПИэфф
127
Рис. 4.20. Динамика восстановления скорости
проведения импульса по афферентным волок-
нам микрохирургически восстановленных
периферических нервов верхних конечностей
в различные периоды реабилитации: 1 —
СПИафф больных, реабилитируемых по
методике лечебной физкультуры; 2 — СПИафф
больных, реабилитируемых по комплексной
программе; 3— норма для СПИафф
Данные реовазографических и
полярографических исследований
указывали на повышение пульсового
кровенаполнения сосудов, улучшение
регионарной гемодинамики и оксиге-
нации тканей на всех поврежденных сегментах конечностей.
Так, при травме нервно-мышечного аппарата верхних конечностей с соче-
танным повреждением локтевого и срединного нервов парциальное напряжение
кислорода в коже предплечья к концу третьего периода занятий по комплексной
программе составляло 28,1 ± 15,4 мм рт. ст., а в контрольной группе — 24,3 ±
12,6 мм рт. ст. (р < 0,5), при норме 30,6 ± 12,6 мм рт. ст. (рис. 4.21).
мм рт. ст.
100-
Рис. 4.21. Парциальное напряже-
ние кислорода в коже предплечья
здоровой и травмированных вер-
хних конечностей с сочетанным
повреждением локтевого и сре-
динного нервов после их микрохи-
рургического восстановления и
проведения физической реабили-
тации: 1 — здоровая рука;
2 — по комплексной программе;
3 — по общепринятой методике
90
80-i
70-
60-
50-
30,6 ± 12,6
40-
30-
20-
ю-
28,2 ± 15,4
_____^3
24,3±12Т
5 Время, мин
128
* *
*
• Успех восстановительного лечения зависит не только от своевременной и
технически совершенной микрохирургической пластики поврежденных нервов,
но и от ранней (в первые 3—5 дней) и адекватной комплексной физической реа-
билитации с учетом анатомической топографии нерва, уровня и характера его
повреждения, давности травмы и микрохирургического вмешательства, а также
психоэмоционального состояния пострадавших.
• В период иммобилизации наиболее эффективными средствами физи-
ческой реабилитации являются лечение положением, изометрические упраж-
нения, идеомоторные акты, а также массаж и общеукрепляющие упражнения
для неповрежденной руки, туловища и нижних конечностей. Это предупреж-
дает развитие тромбоэмболических осложнений, дегенеративных, метаболи-
ческих и электрофизиологических изменений в денервированных мышцах и
ускоряет процесс регенерации поврежденного нерва.
• В постиммобилизационном периоде наряду с идеомоторными, изометри-
ческими, пассивно-активными и активными физическими упражнениями главная
роль принадлежит специальной методике лечебной гимнастики с использовани-
ем упражнений проприорецептивного нервно-мышечного облегчения и физи-
ческим факторам, способствующим ускорению регенерации нервов, облегчаю-
щим проведение нервного импульса и активизирующим большее число двига-
тельных единиц в мышцах.
• На этапе социально-трудовой реабилитации для полного восстановления
бытовых и производственных навыков важное значение имеет трудотерапия,
а также механотерапия с использованием разработанных нами тренажеров и
упражнений, выполняемых на них и основанных на применении эластических
элементов для тренировки всех основных мышечных групп пояса верхних конеч-
ностей.
• Наряду с физическими нарушениями при травме нервно-мышечного аппа-
рата у 78 % больных происходят различные психоэмоциональные расстройства,
изученные по опроснику Кеттела. Поэтому в комплексной программе физичес-
кой реабилитации особую актуальность приобретает психотерапия и аутогенная
тренировка.
• Данные биомеханических, антропометрических, электрофизиологических
и специальных методов исследования указывают, что проведение физической ре-
абилитации по комплексной программе существенно влияет на улучшение био-
электрических процессов нервно-мышечного аппарата, двигательной функции,
появление и улучшение координации движений, чувствительности и всех видов
захвата, а также на ускорение регенерации микрохирургически восстановленных
129
поврежденных периферических нервов верхних конечностей и улучшение трофи-
ческого влияния периферических нервов на скелетные мышцы руки.
• Полученные результаты исследования показали, что разработанная ком-
плексная программа физической реабилитации с использованием взаимодопол-
няющих средств и методов физио- и кинезитерапии позволяет у 86,4 % постра-
давших улучшить трофическое влияние нервной системы на скелетные мышцы,
ускорить процесс восстановления функции поврежденной конечности, бытовых
и производственных навыков, а также предупредить развитие инвалидности и в
1,7 раза уменьшить сроки нетрудоспособности.
-5-
ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОМ ПОВРЕЖДЕНИИ
ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ
СОВРЕМЕННЫЕ ДАННЫЕ О ТРАВМАТИЧЕСКИХ
ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ
Одной из многочисленных групп пострадавших, требующих длительной спе-
циализированной физической реабилитации, является группа больных с послед-
ствиями травматических повреждений плечевого сплетения. Это объясняется
тем, что в экономически развитых странах травмы и несчастные случаи занима-
ют второе место среди причин первичной инвалидности и третье — среди причин
смертности населения (Berger, Brenner, 1995; Goldie, Coates, 1992).
Причины травматизма разнообразны и во многих случаях связаны с ростом
технической оснащенности предприятий и быта, усложнением технологии произ-
водства, увеличением численности, мощности и скорости транспортных средств.
В связи с широким распространением спорта необходимо тщательное изучение
спортивного травматизма. К факторам, способствующим его возникновению, от-
носятся неисправность спортивного инвентаря и снаряжения, плохая организа-
ция занятий и "страховки"; неподготовленность спортсмена; заболевание, пере-
тренировка и переутомление спортсмена, его недисциплинированность (Атаев
и др., 1981; Башкиров, 1988; Reimers, Lochmuller, Goebels, 1995).
Как отмечает В.Н. Платонов (1994, 2006), основные причины спортивного
травматизма обусловлены: состоянием спортивных сооружений, качеством
спортивного инвентаря и оборудования, нерациональным построением различ-
ных компонентов подготовки спортсмена, спецификой вида спорта, недостаточ-
ным технико-тактическим мастерством, психологической неустойчивостью и не-
адекватностью поведения в сложных условиях тренировочной и соревнователь-
ной деятельности, наличием не распознанных соматических заболеваний, не до
конца залеченными травмами, неадекватностью и неэффективностью реабили-
тации после ранее перенесенных травм и др.
По частоте травм отдельные виды травматизма распределяются в такой пос-
ледовательности: бытовой, производственный, дорожно-транспортный, уличный,
сельскохозяйственный, спортивный и др. По частоте различной локализации пов-
реждений отмечается следующая последовательность: травмы верхних конечнос-
131
Рис. 5.1. Топография периферических
нервов плечевого сплетения
тей, нижних конечностей, головы, таза и по-
звоночника (Reimers, Lochmuller, Goebels,
1995; Kline, Hudson, 1996).
Такая высокая частота поражений
верхних конечностей определяет важность
решения задачи их профилактики и реаби-
литации последствий.
Одной из наиболее сложных и актуаль-
ных проблем в современной хирургии и реа-
билитации является диагностика и восстано-
вительное лечение травматических повреж-
дений плечевого сплетения и его длинных
ветвей. Особую сложность для выбора
средств и методов физической реабилита-
ции представляют закрытые повреждения плечевого сплетения. Их причиной яв-
ляются в 91 % случаев автотранспортные происшествия, 77 % из которых сос-
тавляют так называемые "травмы мотоциклистов", 8 % — приходится на спортив-
ный травматизм (Midha, 1997).
Тракционные поражения сплетения на спортивных соревнованиях и трени-
ровках и травмы от прямого удара в область его проекции составляют более
90 % всех спортивных травм. Это наиболее тяжелые повреждения, сопровожда-
ющиеся, как правило, тотальным параличом конечности, в основе которого ле-
жат глубокие анатомические изменения стволов сплетения (Millesi, 1997).
Частая поражаемость плечевого сплетения и характер травмы во многом оп-
ределяются анатомическими особенностями его строения. Знание анатомии пле-
чевого сплетения и зон иннервации нервов, происходящих из него, крайне необ-
ходимо для диагностики уровня поражения и определения тактики физической
реабилитации (рис. 5.1).
До недавнего времени ранние восстановительные операции на плечевом спле-
тении выполнялись только при открытых колотых, резаных или других ранениях,
когда повреждение сплетения не вызывало сомнения.
При закрытых повреждениях проводилась длитель-
ная, почти всегда безуспешная, консервативная тера-
пия. Представленные микрохирургией возможности в
хирургическом лечении травматических повреждений
плечевого сплетения позволяли перейти к активной ле-
чебной тактике при его закрытых повреждениях. Од-
нако следует учитывать, что восстановительная опе-
рация является одним из этапов лечения пострадавше-
го (рис. 5.2). Вслед за ней должен следовать длитель-
Рис. 5.2. Больной С., 48 лет.
Повреждение плечевого спле-
тения
132
ный, интенсивный период физической реабилитации больного с оценкой результа-
тов по истечении 1,5—2 лет (Зунейбири Нажиб, 1996; Страфун, 1998).
Классификация повреждений плечевого сплетения отражает клинические
проявления травмы, ее характер и механизм, наличие сопутствующих поврежде-
ний и глубину анатомо-функциональных изменений в стволах сплетения. Учет
этих данных в конечном итоге позволяет предположить уровень и объем повреж-
дения, прогноз и дальнейшую тактику кинезитерапии.
1. По клиническим проявлениям различают:
• верхний, или паралич Эрба—Дюшена;
• нижний, или паралич Дежерин—Клюмке;
• тотальный паралич;
• паралич как результат травмы отдельных стволов сплетения.
2. По характеру и механизму различают травмы:
открытые:
• резаные, колотые, рубленые и др.;
• рваные и размозженные;
• огнестрельные;
• ятрогенные.
закрытые:
• контузии;
• тракционные повреждения;
• травмы в результате прямого удара большой силы;
• ятрогенные;
• нейрососудистый компрессионный синдром грудного выхода;
• постмастэктомический синдром.
3. Изолированные повреждения сплетения и сочетающиеся с повреждением
магистральных сосудов, костей мягких тканей (Страфун, 1998).
Клинические проявления повреждений плечевого сплетения складываются
из симптомов выпадения функции отдельных нервов, и поэтому постановка диаг-
ноза в общей форме не представляет собой сложности.
Различают паралич Эрба—Дюшена, или верхний паралич, при котором про-
исходит выпадение функции С5 и С6 спинальных нервов. Нижний паралич Деже-
рин—Клюмке, являющийся результатом повреждения С8 и Д, спинальных нер-
вов, и тотальный паралич — при выпадении функций всех остальных нервов,
формирующих плечевое сплетение. Кроме того, возможны выпадения функций
отдельных стволов сплетения и их различное сочетание (рис. 5.3) (Галич, 1987;
Лисайчук, Галич, Похальчук, 1994; Шевелев, 1991).
Учет характера и механизма травмы плечевого сплетения имеет важное
значение, так как позволяет предположить объем повреждения, его уровень и
определить дальнейшую тактику реабилитации. Выделяют открытые и закрытые
133
Тыльный нерв лопатки
Кожно-
мышечный
нерв \
Верхний ствол
Надлопаточный нерв
С5
Латеральный пучок
Передний латеральный
грудной нерв \
Тыльный грудной нерв
Локтевой нерв
Рис. 5.3. Строение плечевого сплетения
Спинальные
нервы
\ \ Длинный
\ \ грудной нерв
\ Средний ствол
Нижний ствол
Передний медиальный
грудной нерв
Подлопаточный нерв
Срединный
нерв —
Подмышечный
нерв
Лучевой нерв
повреждения плечевого сплетения. Наиболее благоприятной в плане реабилита-
ции является группа больных с резаными, колотыми, рублеными ранами. Травма
сплетения в этих случаях может быть легко распознана и локализована. Рваные
и размозженные травмы относятся к более тяжелым и обширным повреждени-
ям. В этих случаях имеет место не только непосредственное воздействие на спле-
тение ранящего предмета, но и тракция стволов, а также сдавливание их рубцо-
выми тканями в ходе заживления раны. Наиболее сложными из открытых пов-
реждений являются огнестрельные ранения с распространением зоны контузии
далеко от раневого канала. Такое разделение открытых повреждений плечевого
сплетения основано на различной лечебной тактике (Богов, Топыркин,
Остроумов, 1993; Страфун, 1998; Сул!й, 1997; Berger, Brenner, 1995).
Закрытые повреждения плечевого сплетения составляет более 90 % всех
его травм. Среди них следует различать и контузии сплетения. Это наиболее тя-
желый вид закрытых повреждений, при котором паралич носит функциональный
характер и в большинстве случаев заканчивается спонтанным выздоровлением.
134
Наиболее многочисленной и сложной в плане диагностики, выбора методов реа-
билитации и прогностически неблагоприятной является группа больных с тракци-
онными повреждениями плечевого сплетения. Патогенез паралича, который в
большинстве случаев носит характер тотального, неоднороден и может быть
обусловлен интрадуральным отрывом, разрывом, компрессией стволов сплете-
ния на одном или нескольких уровнях. Тракционные повреждения происходят
вследствие воздействия значительной силы, направленной по оси конечности в
сторону, противоположную месту формирования плечевого сплетения. При этом
в результате значительного перерастяжения сплетения наблюдаются разрывы
его стволов на значительном протяжении и, кроме того, в 50 % случаев наблюда-
ются интрадуральные отрывы одного или нескольких стволов. В момент травмы
происходят также надрывы лестничной мышцы, мелких и крупных сосудов, не-
редки также переломы ключицы, первого ребра, лопатки и др. Следует помнить и
о возможном повреждении длинных ветвей сплетения в местах переломов плече-
вой кости или костей предплечья со смещением или при формировании костной
мозоли, а также о постишемических расстройствах, которые трудно распознать
на фоне паралича (Мартынович, 1997; Fleckenstein et al., 1996; Лисайчук, 1998).
Не менее сложную группу составляют больные, у которых повреждение
сплетения произошло в результате прямого удара большой силы в область его
проекции. В этих случаях травма сплетения сочетается с обширным разрушени-
ем мягких тканей, переломами и вывихами ключицы, первого ребра, поперечных
отростков позвонков, разрывами или тромбозами подключичных и подмышеч-
ных сосудов. Повреждение мягких тканей приводит к выраженному рубцовому
процессу, в который вовлекаются и нервные стволы, находящиеся в состоянии
неврапраксии или незначительных проявлений аксонотменеза. В таких случаях
почти полностью исключена возможность даже минимального самостоятельно-
го восстановления и необходима как можно более ранняя восстановительная
операция и физическая реабилитация (Лисайчук та 1н., 1994; Хошем Хассан Али,
1991; Зунейбири Нажиб, 1996; Галич, 1999; и др.).
ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ
ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ
Травматические повреждения плечевого сплетения приводят не только к нару-
шению нервно-мышечной проводимости, т. е. денервации мышц, но и к изменению
вазомоторных процессов в тканях. Чем глубже эти изменения, тем медленнее про-
исходит восстановление мышечной сократимости, тем более продолжителен и сло-
жен процесс реабилитации. В связи с этим для объективной оценки тяжести состоя-
ния пострадавшего и эффективности реабилитационных мероприятий необходима
135
комплексная оценка клинических тестов, проводимости импульса по нервам, био-
электрической активности мышц, кровоснабжения тканей и обмена веществ в них.
Под нашим наблюдением находились 83 пострадавших с травматическими
повреждениями плечевого сплетения в возрасте от 16 до 63 лет. При этом наибо-
лее часто (95,2 %) поражение наблюдалось у людей трудоспособного возраста,
что имеет большое социальное значение и диктует необходимость решения
проблемы лечения и реабилитации пострадавших.
Среди наблюдавшихся было 77 мужчин (92,8 %), 6 — женщин (7,2 %).
Наиболее часто встречалась верхняя форма повреждения плечевого сплетения
(48 больных, или 57,8 %), реже — нижняя и тотальные формы (соответственно
28 и 7 больных, или 33,7 % и 8,5 %). Распределение больных по механизму трав-
мы было относительно равномерным (табл. 5.1).
Изучение особенностей поражения плечевого сплетения позволило выделить
ряд наиболее характерных клинических признаков, присущих верхней (паралич
Эрба—Дюшенна), нижней (паралич Дежерин—Клюмке) и тотальной формам.
Верхняя форма повреждения (48 больных) проявляется экстензией руки
и поворотом ее внутрь. Больной не может поднять и отвести плечо, согнуть руку
в локтевом суставе, супинация затруднена. При нижней форме повреждения
(28 больных) наступает парез или паралич мышц кисти. Тотальная форма (17
больных) характеризуется нарушением функции всех мышц верхней конечности.
Для диагностики повреждения и оценки эффективности проводимой реаби-
литации были применены специальные клинические тесты и инструментальные
методы: электромиография, электронейромиография, тетрополярная реовазо-
графия и измерение парциального напряжения кислорода в тканях.
Перед началом проведения и в процессе реабилитации всем больным про-
водили антропометрические исследования, заключавшиеся в определении силы
и тонуса мышц при помощи угловых и линейных измерений. Угловые измерения
амплитуды движения в суставах проводили при помощи угломеров различной
конструкции. Бранши угломера устанавливали по оси сегмента конечности. От-
счет амплитуды движений производили с учетом исходного положения сегмента
ТАБЛИЦА 5.1. Распределение больных с травматическим повреждением плечевого сплетения
в зависимости от механизма травмы
ТРАВМА ФОРМА ПОВРЕЖДЕНИЯ ВСЕГО
ВЕРХНЯЯ НИЖНЯЯ ТОТАЛЬНАЯ
Открытая 7 17 3 27
Тракционная 19 8 2 29
Контузионная 22 3 2 27
Всего 48 28 7 83
136
конечности. Исходным положением плеча являлось свободное свисание руки
вдоль туловища. Исходным положением для изучения ротационных движений в
плечевом суставе являлось такое, при котором согнутое под прямым углом пред-
плечье свободно свисающей руки располагалось в сагиттальной плоскости. В
этом положении надмыщелки плеча располагаются во фронтальной плоскости, а
малый бугор плечевой кости спереди. Возможные движения в плечевом суставе
определяли следующим образом: одну из браншей угломера располагали вдоль
туловища, а другую — по оси плеча. Для определения отведения плеча угломер
прикладывали сзади, при этом его центром (место шарнира) являлась проекция
на кожу головки плеча. Для определения сгибания и разгибания в плечевом сус-
таве центр угломера устанавливали также на точке проекции на кожу головки
плечевой кости. Для определения движений в локтевом суставе шарнир угломе-
ра устанавливали чуть ниже наружного подмыщелка плеча, а бранши — по оси
плеча и предплечья. Сгибательно-разгибательные движения в лучезапястном
суставе измеряли, поместив шарнир угломера на шиловидный отросток лучевой
кости, а бранши устанавливали одну по оси предплечья, а другую — вдоль вто-
рой пястной кости. Для определения отведения и приведения в лучезапястном
суставе предплечью придавали положение супинации. Шарнир угломера уста-
навливали в области лучезапястного сустава, а бранши: одну вдоль середины
предплечья, а другую — на III палец руки.
Линейные измерения осуществляли сантиметровой лентой, определяя дли-
ну и окружность поврежденной конечности в сравнении со здоровой.
При оценке мышечной силы использовали балльную систему, где каждый
балл отображал конкретное состояние мышцы (Чистякова, 1993). Учитывая то,
что степень реабилитации пострадавшего определяет восстановление функции
верхней конечности, в особенности мышц кисти, проводили оценку функции
мышц, иннервируемых срединным, локтевым и лучевым нервами (Галич, 1987).
Из проксимальной группы исследовали следующие мышцы:
срединный нерв — круглый пронатор
• лучевой сгибатель кисти;
• поверхностный сгибатель пальцев;
• длинный сгибатель I пальца;
локтевой нерв — локтевой сгибатель кисти
• глубокий сгибатель IV—V пальцев
лучевой нерв — трехглавая мышца
• лучевой сгибатель кисти;
• общий разгибатель пальцев;
• плечелучевая мышца.
Особое внимание уделяли точным независимым движениям отдельных паль-
цев кисти, особенно I пальца. С этой целью исследовали дистальную группу мышц:
137
срединный нерв— короткий абдуктор I пальца;
локтевой нерв — абдуктор V пальца
• межкостные мышцы;
лучевой нерв— длинный абдуктор I пальца
• длинный разгибатель I пальца;
• разгибатель II пальца.
Мышечную силу для пальцев оценивали по схеме:
1) срединный нерв:
Мо — нет восстановления;
М, — восстановление видимых сокращений мышц предплечья при полном
параличе мышц тенара;
М2 — все мышцы предплечья, иннервируемые срединным нервом, хорошо
сокращаются, кроме мышц тенара;
М3 — все мышцы предплечья, иннервируемые срединным нервом, и мышцы
тенара хорошо сокращаются против прилагаемого сопротивления;
М4 — все мышцы предплечья, иннервируемые срединным нервом, и мышцы
тенара хорошо сокращаются против прилагаемого сопротивления при независи-
мых движениях I пальца;
М5 — восстановление нормальной функции мышц;
2) локтевой нерв:
Мо — нет восстановления;
М5 — восстановление видимых сокращений мышц предплечья при полном
параличе мышц кисти, иннервируемых локтевым нервом;
М2 — удовлетворительное сокращение мышц предплечья, слабое — мышц
гипотенера, межкостные мышцы либо полностью парализованы, либо отмечают-
ся едва заметные сокращения;
М3 — хорошо сокращаются все мышцы предплечья и мелкие мышцы кисти;
М4 — все мышцы, иннервируемые локтевым нервом, сокращаются с достаточ-
ной силой против сопротивления и независимой абдукции всех четырех пальцев;
М5 — восстановление нормальной функции мышц;
3) лучевой нерв:
Мо — нет восстановления;
М1 — разгибатели кисти едва заметно сокращаются;
М2 — все разгибатели кисти отчетливо сокращаются, а собственный разги-
батель II пальца, длинный и короткий разгибатели I пальца — со следами едва за-
метного сокращения;
М3 — все разгибатели кисти сокращаются со значительной силой, а разги-
батели пальцев и I пальца отчетливо сокращаются;
М4 — разгибатели кисти, пальцев, I пальца противостоят сопротивлению с
хорошим контролем и координацией разгибателя I пальца;
138
М5 — восстановление в нормальном объеме (в сравнении со здоровой рукой).
Помимо исследования сократительной способности мышц верхней конеч-
ности проводили оценку чувствительности в зонах иннервации срединного, лок-
тевого и лучевого нервов. Оценивали температурную чувствительность по реак-
ции больного на пробирки с теплой и холодной водой, тактильную и болевую
чувствительность — по схеме:
So — полное отсутствие каких-либо ощущений в автономной зоне иннерва-
ции нерва;
S, — восстановление глубокой болевой чувствительности;
S2 — восстановление глубокой болевой чувствительности, до некоторой
степени поверхностных ощущений и тактильной чувствительности в автономной
зоне иннервации нерва;
S20 — восстановление тактильной и болевой чувствительности в автономной
зоне иннервации нерва с выраженной гиперпатией;
S3 — восстановление поверхностной тактильной и болевой чувствительнос-
ти с полным исчезновением гиперпатии;
S30 — то же, что и при S3, но с более четкой локализацией раздражения и
восстановлением до некоторой степени дискриминационной чувствительности;
S4 — полное восстановление (несколько ниже, чем на здоровой руке, так
как чувствительность не восстанавливается до нормы).
У больных с восстановлением чувствительности проводили оценку тонких
видов чувствительности с использованием теста Вебера, теста Вебера в движе-
нии и стереогноза.
Тест Вебера применяется для определения дискриминационной чувстви-
тельности и выполняется с помощью бранши циркуля. В норме касания одновре-
менно двумя браншами циркуля концевых фаланг ладонной поверхности вос-
принимается как отдельное прикосновение при расстоянии между браншами
3—5 мм. Тест дает возможность определять плотность восстановления медлен-
но адаптирующихся рецепторов. Для оценки восстановления мышц кисти, зави-
сящей от объема движений I—III пальцев, недостаточно использование теста Ве-
бера, так как медленно адаптирующиеся рецепторы не реагируют на статическое
воздействие, поэтому особое значение приобретает тест Вебера в движении. С
помощью этого теста оценивается наиболее чувствительная часть пальца — его
кончик. Тест выполняется следующим образом: не отрываясь от поверхности
пальца, бранши циркуля перемещают от кончика пальца в проксимальном нап-
равлении вдоль длинной оси пальца. В норме на кончике пальца раздельно вос-
принимаются два тонких прикосновения при расстоянии между ними 2 мм.
Дополнительно проводили оценку тактильного гнозиса, стереогноза (тест
Моберга). С этой целью брали 12 предметов различных размеров с неоднород-
ной поверхностью, но одинаковых по плотности (гайка, скрепка, ключи, монеты
139
и т. п.). Все предметы были металлическими, чтобы избежать температурных раз-
личий. Здоровый человек способен идентифицировать предмет в среднем за 2 с.
Для предварительного ознакомления с предметами пациент брал поочередно
все предметы один раз и быстро возвращал их на место. После этого проводили
опознавание предметов с закрытыми глазами под контролем времени. На иден-
тификацию каждого предмета отпускалось не более 30 с. Регистрировали коли-
чество опознанных предметов и время их идентификации, затем вычисляли сред-
нее время определения.
Особое внимание уделяли оценке функции I пальца. Проверяли возмож-
ность взаимодействия с остальными пальцами и особенно с II—III пальцами.
С этой целью определяли возможность образования I и II пальцами замкнутого
кольца, что необходимо для выполнения тонких координированных движений,
связанных с мелкими работами.
Суммарную силу всех пальцев измеряли при помощи обычного динамомет-
ра. В случае неполного сгибания пальцев оценивали положение максимального
сгибания в градусах, используя угломер.
Для систематизации клинических изменений травматических повреждений
плечевого сплетения все больные были разделены на три группы: тяжелой, сред-
ней и легкой степени поражения.
В I группу (тяжелая степень поражения) — вошли все пациенты с тотальной
формой (7 больных), 15 больных с верхней и 8 — с нижней формой поврежде-
ния. Клинические проявления заключались в отсутствии движений в плечевом и
локтевом суставах, отсутствии движений кисти и пальцев, выраженной атонии и
атрофии мышц.
Во II группе (средняя степень поражения, 23 больных с верхней и 12 — с
нижней формами поражения) отмечали резкое снижение движений в плечевом и
локтевом суставах (поднимает руку на 10—20 %), едва заметные движения в лу-
чезапястном суставе и пальцах; резкую асимметрию мышечного тонуса и силы по
сравнению со здоровой рукой.
Для III группы (легкая степень поражения, 10 больных с верхней и 8 больных
— с нижней формами поражения) была характерна сохранность активных дви-
жений плеча, предплечья, однако больные ограничиваются поднятием руки на
50 %, сгибание и разгибание пальцев ограничено, имеется асимметрия мышеч-
ной силы со здоровой рукой.
С целью определения эффективности различных методов физической реа-
билитации больных с травматическим повреждением плечевого сплетения были
проанализированы непосредственные (после курса реабилитации) и отдаленные
— через 6 месяцев после восстановительного лечения — результаты.
Результат считали хорошим, если у пострадавшего восстанавливался (по
сравнению со здоровой рукой) тонус мышц и мышечная сила, объем движений
140
плеча, предплечья и пальцев составлял 90 %, полностью восстанавливалась по-
верхностная чувствительность.
У больных с удовлетворительными результатами объем движений восста-
навливался до 50 %, однако сохранялась асимметрия мышечной силы в
сравнении со здоровой рукой. Определялось также восстановление тактиль-
ной и болевой чувствительности, без четкой локализации раздражения. При
неудовлетворительных результатах физической реабилитации объем активных
движений практически не изменялся, восстановление тактильной и болевой
чувствительности не отмечалось. По итогам обследования больных был создан
банк данных в среде системы управления базами данных. Выполнена статисти-
ческая обработка полученного материала. Для обработки информации исполь-
зовали ПВМ.
ИЗМЕНЕНИЕ ФУНКЦИИ НЕРВНО-МЫШЕЧНОГО АППАРАТА
ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ
ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ
При постановке диагноза учитывались характерные признаки выпадения
функции отдельных нервов. Наиболее простыми для диагностики и выбора мето-
да физической реабилитации явились открытые, колотые, резаные, рубленые
повреждения (7 больных). В таких случаях факт повреждения плечевого сплете-
ния устанавливался на основании данных исследования, локализации раны, а
также результатов первичной хирургической обработки.
Основными критериями повреждения плечевого сплетения при закрытых
травмах плечевого сплетения являлись вид и характер травмы, клиника повреж-
дения и динамика восстановления.
Повреждение верхнего ствола сплетения проявлялось экстензией руки и по-
воротом ее внутрь. Так как были поражены подмышечный, мышечно-кожный и
частично лучевой нервы, выпадала иннервация следующих мышц: дельтовидной,
двуглавой мышцы плеча, плечевой и плечелучевой. Больные были не в состоянии
поднять и отвести плечо, согнуть руку в локтевом суставе, затруднялась супина-
ция конечности. В результате атрофии мышц и подвывиха плеча пораженная ру-
ка выглядела длиннее здоровой. Проверка чувствительности показала снижение
ее вдоль всей латеральной поверхности верхней конечности в форме узкой лен-
ты. При пальпации в точке Эрба (над ключицей кнаружи от места прикрепления
грудино-ключично-сосцевидной мышцы) определялась болезненность, наибо-
лее выраженная в остром периоде. У 46 % больных исчезал рефлекс с двугла-
вой мышцы.
141
При травме нижнего отдела плечевого сплетения повреждаются V—III шей-
ный и I грудной спинномозговой нервы, при этом нарушается функция локтево-
го, кожного плечевого, предплечного и частично срединного нервов. Паралич
сопровождался развитием атрофии с реакцией перерождения мелких мышц кис-
ти: мышц возвышения большого пальца и мизинца, межкостных и червеобразных
мышц. Анестезия захватывала внутреннюю поверхность плеча, предплечья и
кисти. Вегетативно-трофические расстройства проявлялись акроцианозом, ги-
пергидрозом или сухостью кожи. На одноименной стороне иногда отмечался
симптомокомплекс Бернаре—Горнера: сужение зрачка, глазной щели и экзо-
фтальм.
Тотальная форма поражения плечевого сплетения характеризовалась пора-
жением С5—С8 и Т, и зависела от преимущественного поражения той или иной
части пучков. Как правило, нарушалась иннервация мышц плеча, предплечья и
кисти.
Значительно труднее было установить степень анатомо-функциональных
изменений плечевого сплетения. Клиническая диагностика оказалась в значи-
тельной степени условной и лишенной объективных показателей.
Как правило, через 4—8 недель после перенесенной открытой травмы и
проведенной кинезитерапии наступало спонтанное улучшение проводимости по
нервным стволам, что позволило у всех 27 больных определить распространен-
ность поражения нервной ткани.
Тракционные повреждения (29 больных), при которых наблюдаются разры-
вы стволов на значительном протяжении и повреждение окружающих тканей,
проявлялись выпадением функции соответствующей группы мышц уже в первые
дни после травмы. Впоследствии нервные стволы, находившиеся первоначально
в состоянии повреждения с нарушением проводимости, вовлекались в рубцовый
процесс, что делало невозможным даже минимальное самостоятельное восста-
новление (Галич, 1987; Лисайчук, 1998; Brunelli, 1990; Buck-Gramcko, Nigst, 1991).
В случае подозрения на контузию сплетения (удар средней силы в область
сплетения, падение на плечо и т. п.) больному проводили интенсивный курс фи-
зической реабилитации в течение 2—4 недель. Наличие спонтанного восстанов-
ления позволило подтвердить у этой группы больных (27 человек) наличие фун-
кциональных нарушений. Восстановление проходило в следующей последова-
тельности: дельтовидная, двуглавая, плечелучевая мышцы. Отклонение от этого
правила свидетельствовало о более глубоких, чем неврапраксия, повреждениях
плечевого сплетения.
Как отмечалось выше, самой многочисленной и сложной группой в плане
диагностики и выбора средств и методов реабилитации, наименее благоприят-
ной в плане кинезитерапии является группа больных с закрытыми травмами пле-
чевого сплетения. Сложность диагностики и, следовательно, установление пока-
142
заний к тому или иному способу восстановительного лечения состоит в том, что
патогенез развития паралича, который может быть обусловлен не только явлени-
ями повреждения с нарушением проводимости нервного импульса, установить в
ближайшие сроки после травмы практически невозможно. В связи с этим поми-
мо определения физической функциональной возможности поврежденной ко-
нечности обязательным является выполнение электромиографии и электроней-
ромиографии, которые позволяют получить объективную информацию уже в
первые дни после травмы и в процессе физической реабилитации.
С целью определения функционального состояния мышц и проводимости
нервов методами электронейромиографии и электромиографии было обследо-
вано 48 больных с клинически установленной верхней, 28 — с нижней и 7 — с то-
тальной формой поражения плечевого сплетения. Полученные результаты срав-
нивали с контрольной группой, состоящей из 20 здоровых лиц без признаков на-
рушения функции верхней конечности.
Результаты исследования показали, что в норме в условиях полного рас-
слабления мышцы колебания ее биопотенциалов не выявляются. При макси-
мальном напряжении мышцы здорового человека средняя амплитуда колебаний
потенциалов электромиограммы над дельтовидной и двуглавой мышцами соста-
вила 1500 мкВ, над мышцами предплечья — 800 мкВ и над мышцами кисти —
600 мкВ.
Исследования показали, что скорости проведения импульса (СПИ) по нер-
вам верхних конечностей (срединному и локтевому) практически идентичны;
СПИ по двигательным волокнам всех нервов примерно на 5,0 м-с-1 ниже, чем по
чувствительным волокнам этих же нервов. Таким образом, коэффициент Кэ/а
отражает соотношение проводимости по двигательным и чувствительным нер-
вам, что необходимо для диагностики преимущественного поражения тех или
иных волокон.
С целью топической диагностики неврального поражения было проведено
исследование значений СПИ в различных сегментах срединного и локтевого нер-
вов у здоровых лиц.
Сопоставление значений СПИ в проксимальном (подмышечная впадина—
локоть), среднем (локоть — запястье) и дистальном (запястье—пальцы) сегмен-
тах срединного и локтевого нервов позволило выявить их уменьшение от прокси-
мального к дистальному сегменту, что отражало постепенное уменьшение сум-
марного диаметра нервных стволов и не являлось патологией. При этом соотно-
шение СПИэфф и СПИафф сохранялось прежним: СПИафф выше на 5 м-с-1. Пример
электронейромиограммы здоровой конечности представлен на рис. 5.4.
При электронейромиографическом исследовании пораженных мышц чет-
ких изменений денервационного типа не выявлено, что согласуется с исследова-
ниями ряда авторов (Оглезнев и др., 1989; Чебатарьова, 1997; Kline, Hudson,
143
Рис. 5.4. Больной С. Электронейромиограмма
здоровой конечности при стимуляции средин-
ного нерва. М-ответ с мышц возвышения боль-
шого пальца кисти (Потенциал действия двига-
тельной единицы)
1996). В режиме покоя спонтанная ак-
тивность, как правило, отсутствовала. У
60 % больных при максимальном мы-
шечном сокращении регистрировался
интерференционный тип кривой со
сниженной амплитудой колебании над
дельтовидной и двуглавой мышцами
(рис. 5.5; 5.6). При этом средняя ам-
плитуда спонтанной биоэлектрической
активности над дельтовидной мышцей
составила 365,9±12,6 мкВ, а над дву-
главой мышцей — 413,7±15,6 мкВ.
У 40 % больных с полным перерывом проводимости по нервным стволам элек-
тромиограмма отражала отсутствие мышечной активности и графически соот-
ветствовала таковой при расслабленном состоянии мышц.
Анализ данных интерференционной электромиографии показал, что мы-
шечные изменения, являясь вторичными, в недостаточной степени отражают
функциональное состояние нервов. Отсутствие какой-либо информации при
биоэлектрическом молчании мышц требует дополнительных исследований. В
связи с этим было проведено изучение проводимости импульсов по нервным
стволам посегментарно на участке точка Эрба—запястье.
Анализ результатов исследования свидетельствовал о том, что у 28,9 %
больных с травмой плечевого сплетения не определялись М-ответ и потенциал
действия нерва при стимуляции срединного и локтевого нервов, у 12,0 % отсут-
ствовал только М-ответ (амплитуда неврального потенциала была снижена), что
не позволяло установить значения СПИ. Отсутствие М-ответа обычно соответ-
ствовало выраженной атрофии мышц, а также полному биоэлектрическому мол-
Рис. 5.5. Больной М. Интерференционная элек-
тромиограмма дельтовидной мышцы плеча
при верхней форме повреждения плечевого
сплетения
Рис. 5.6. Больной М. Интерференционная элек-
тромиограмма двуглавой мышцы плеча при
верхней форме повреждения плечевого спле-
тения
144
чанию над этими мышцами при интерференционной электромиографии и свиде-
тельствовало о тяжелой денервационной патологии. Несмотря на отсутствие вре-
мени проведения и невозможность определения СПИ и СПИафф по нервам,
полное биоэлектрическое молчание при электромиографии, даже в этих случаях
результаты электромиографических исследований несут полезную практичес-
кую информацию, свидетельствующую о гибели большей части нервных волокон
в стволе и денервационной атрофии мышечных волокон.
Отсутствие у 12 % больных М-ответа при сохранности потенциала действия
пораженного нерва подтверждает имеющиеся в литературе данные о том, что тя-
желая атрофия мышц с полным биоэлектрическим молчанием наступает при не-
полной гибели нервного ствола, т. е. при сохранности некоторых нервных воло-
кон, участвующих в реализации потенциала действия нерва. Отсутствие М-ответа
являлось препятствием для установления уровня (сегмента) поражения нервного
ствола методом электронейромиографии. В таких случаях диагноз ставили на
основании клинических исследований и интраоперационной диагностики. В ос-
тальных случаях, когда электронейромиограмма регистрировала биоэлектри-
ческую активность мышц и нервов и было возможно определить СПИ, на сторо-
не поражения выявляли неоднородные изменения электронейромиографи-
ческих параметров. У всех больных с верхней формой поражения плечевого
сплетения (табл. 5.2) отчетливо выявлялось снижение СПИ^ (р < 0,05) и
ТАБЛИЦА 5.2. Средние показатели электронейромиограммы больных с верхней формой
повреждения плечевого сплетения (п = 46), х ± а
СЕГМЕНТ СПИ^*, м-с*’ СПИ^, м-с^ К,/Р% АМПЛИТУДА М-ОТВЕТА. мкВ ДЛИТЕЛЬ- НОСТЬ М-ОТВЕТА, мс КОЛИЧЕСТВО ДВИГАТЕЛЬ- НЫХ ЕДИНИЦ АМПЛИТУДА ПОТЕНЦИАЛА ДЕЙСТВИЯ НЕРВА, мкВ
А а
Срединный нерв
Точка Эрба —подмы- шечная впадина 23,8±1,3 28,8±1,6 86,1±2,3
Подмышеч- ная впадина —локоть 115±6,7 118±6,9 97,2±2,5 — — — — —
Локоть- запястье 61,9±1,7 65,8±2,1 94,1±2,2 3124±17,3 14,9±1,1 18,5±2,1 209,0±3,4 23±2,4
Подмышеч- ная впадина —локоть 115,6±5,9 119,3±6,6 96,9±2,2 Ло ктевой нер в
Локоть- запястье 72,8±1,3 86,9±2,3 96,9±2,7 4836±18,2 18,0±1,6 16,5±1,9 268,7±3,7 17,0±1,9
145
СПИафф (р < 0,05) в верхнем сегменте конечности, причем процессы нарушения
двигательной проводимости опережали нарушения чувствительности, о чем сви-
детельствует колебание коэффициента Кэ/а.
Отмеченное "парадоксальное" повышение СПИ на сегменте подмышечная
впадина—локоть следует отличать от функционального "феномена экзальта-
ции", при котором скорости повышаются в непораженных нервах других конеч-
ностей. Эти данные свидетельствуют об участии интраспинальных или надсег-
ментарных нисходящих влияний в реализации генерализованного ответа пери-
ферической нервной системы на поражение отдельного нервного ствола, что по-
видимому, имеет компенсаторное значение.
В дистальных участках конечности СПИэфф и СПИафф практически не отлича-
лись от нормы (р >0,1).
Нарушение нервной проводимости в проксимальных отделах, как правило,
приводит к атрофии дельтовидной и двуглавой мышц конечности. При этом на
периферии (локоть—запястье) амплитуда М-ответа и, соответственно, количес-
тво функционирующих двигательных единиц мышцы уменьшились недостоверно
(р > 0,1).
Наиболее постоянным признаком верхней формы повреждения плечевого
сплетения было снижение амплитуды потенциала действия нерва, достигавшей
3—20 мкВ, при норме 51,2 ± 5,8 мкВ. В среднем электронейромиографическое
исследование пораженной руки выявило снижение основных показателей по
срединному нерву: СПИэфф и СИПафф на проксимальном участке соответственно
на 67,5 % и 63,0 %; потенциала действия нерва — на 55,1 %, максимальной ам-
плитуды М-ответа — на 49,5 %, количества двигательных единиц — на 14,3 %.
Относительно небольшое снижение обусловлено одновременным уменьшением
амплитуды суммарного М-ответа и амплитуды отдельной двигательной единицы.
Для большей наглядности происходящих процессов деневрации были введены
термины "дефицит проводимости" (СПИэфф, СПИафф), "дефицит потенциала дви-
гательной единицы", "дефицит потенциала действия". В дальнейшем снижение
указанных величин будет трактоваться нами, как "дефицит".
Таким образом, при верхней форме поражения плечевого сплетения диаг-
ностическими критериями являются потенциал действия нерва и СПИ в разных
сегментах нервов руки.
Исследование М-ответа с мышц кисти имело большее значение при нижней
и тотальной формах поражения плечевого сплетения (табл. 5.3). М-ответ с мышц
возвышения большого пальца был снижен на 55,3 %, с мышц возвышения V
пальца — на 66,4 %. При этом СПИ была снижена на всем протяжении локте-
вого нерва в среднем на 44,5 %, СПИафф — на 38,9 %, потенциал действия нер-
ва — на 58,7 %; над срединным нервом: СПИ^ — на 41,3 %, СПИафф — на
36,7 %, потенциал действия нерва — на 57,7 %.
146
ТАБЛИЦА 5.3. Средние показатели электронейромиограммы больных с нижней формой повреж-
дения плечевого сплетения (п = 27), х ± а
СЕГМЕНТ СПИ^, м-с” СПИ>4>. м-с"1 К./, % АМПЛИТУДА М-ОТВЕТА, мкВ ДЛИТЕЛЬ- НОСТЬ М-ОТВЕТА, мс КОЛИЧЕСТВО ДВИГАТЕЛЬ- НЫХ ЕДИНИЦ АМПЛИТУДА ПОТЕНЦИАЛА ДЕЙСТВИЯ НЕРВА,мкВ
А а
Срединный нерв
Точка Эрба —подмы- шечная впадина 34,6±2,2 46,9±3,1 70,7±2,5
Подмышеч- ная впадина —локоть 33,8±2,4 46,7±2,8 72,6±2,8 — — — — —-
Локоть— запястье 28,2±1,9 39,6±2,4 71,1±3,0 1416±12,2 22,3±2,6 18,8±2,6 63,5±3,6 21,4±2,8
Подмышеч- ная впадина —локоть 33,6±2,3 46,5±2,4 72,2±2,9 Ло ктевой нер в
Локоть— запястье 26,9±2,1 40,5±2,7 71,4±2,7 1626±17,3 21,8±3,1 17,3±1,8 74,6±3,3 13,2±1,6
В случаях тотальной формы поражения, когда при отсутствии М-ответа в
мышцах кисти удавалось регистрировать потенциал действия нерва и определить
СПИэфф, выявлялось значительное снижение амплитуды потенциала действия сре-
динного и локтевого нервов (соответственно на 68,6 % и 66,3 %) при умеренном
снижении СПИафф по срединному нерву (на 36,8 %), реже — по локтевому.
В качестве примера приводим выписку из истории болезни больного П., 22
года. Поступил в отделение Киевского НИИ клинической и экспериментальной
хирургии 18 октября 1992 г. через два месяца после получения тупой травмы пле-
чевого сплетения справа. Жалобы на невозможность поднятия плеча и сгибания
руки в локтевом суставе. При клиническом осмотре выявлена атрофия дельто-
видной и двуглавой мышц правой руки. Функции поднятия плеча, сгибания руки
в локтевом суставе, супинации отсутствуют. При интерференционной миографии
выявлен переднероговой тип записи над дельтовидной и двуглавой мышцами
плеча, невральный тип — над трехглавой мышцей плеча, круглым пронатором,
мышцами гипотенара и тенара. Данные электронейромиографии представлены в
табл. 5.4.
Как следует из таблицы, снижение СПИэфф и СПИафф срединного нерва ре-
гистрируется лишь в наиболее проксимальном участке (точка Эрба—подмышеч-
ная впадина), находящемся в непосредственной близости от плечевого сплете-
ния, тогда, когда в среднем сегменте (локоть—запястье) скорости проведения
147
ТАБЛИЦА 5.4. Показатели электронейромиограммы при обследовании больного П., х ± о
СЕГМЕНТ СПИ,*,, м-с"’ СПИ,*,, м-с"1 к.,.. % АМПЛИТУДА М-ОТВЕТА, мкВ ДЛИТЕЛЬ- НОСТЬ М-ОТВЕТА, мс КОЛИЧЕСТВО ДВИГАТЕЛЬ- НЫХ ЕДИНИЦ АМПЛИТУДА ПОТЕНЦИАЛА ДЕЙСТВИЯ НЕРВА, мкВ
А а
Точка Эрба 24,3 29,0 Сре. 83,8 'динный не ов — —
—подмы- шечная впадина Подмышеч- 116,0 120,8 96,0
ная впадина —локоть Локоть— 62,0 66,1 93,8 3000 10,0 18,4 300 20,0
запястье Локоть— 73,6 88,4 Ло 83,2 ктевой нер 7000 в 15,0 16,1 467,0 15,0
запястье
нормальны, а в сегменте подмышечная впадина—локоть — значительно повы-
шены. Повышены также СПИ в среднем сегменте локтевого нерва. Несмотря
на это в пользу неврального поражения свидетельствуют снижение амплитуды
М-ответа, амплитуд потенциалов срединного и локтевого нервов, а также нев-
ральный тип изменения мышечного электрогенеза. Вместе с тем сохранность
вызванных потенциалов в мышцах кисти указывает на относительную сохран-
ность нервных волокон сплетения, относящихся к этим двигательным единицам.
На основании данных электронейромиографии были выделены три степени
тяжести поражения плечевого сплетения: тяжелая, средняя и легкая. Указанная
градация необходима для определения методики физической реабилитации и
прогноза восстановления функции конечности. Тяжесть поражения плечевого
сплетения определяли после повторных обследований больных: во время поступ-
ления и после двухнедельного курса консервативного лечения. При тяжелой фор-
ме поражения М-ответ и потенциал действия нерва не регистрировались, соответ-
ственно, было невозможно вычислить СПИ _ и СПИафф. При средней тяжести по-
ражения плечевого сплетения значения СПРГи потенциала действия, были сниже-
ны более, чем на 50 %, СПИэфф не превышала 30,0 м-с-1, СПИафф — 33,0 м-с-1, по-
тенциал действия нерва — 25,0 мкВ, количество двигательных единиц 100.
Легкая степень поражения характеризовалась сохранением более 51 %
СПИэфф, СПИафф и потенциала действия нерва, т. е. СПИэфф была выше 30,0 м-с-1,
СПИафф — 33,0 м-с-1, потенциал действия — 25,0 мкВ, количество двигательных
единиц — 200. Отсутствие положительной динамики показателей электронейро-
миограммы служило прогностически неблагоприятным фактором.
148
Таким образом, электронейромиографическое исследование проводимос-
ти по нервным стволам является объективным методом, позволяющим не только
установить факт поражения плечевого сплетения, но и количественно оценить
степень нарушения его анатомо-функционального строения. Полученные дан-
ные показали, что при повреждении плечевого сплетения происходит нарушение
или полное прекращение проведения импульсов по вовлеченным в процесс нер-
вам, что приводит к отсутствию возбудимости иннервируемых ими мышц. Это
подтверждается снижением СПИэфф, СПИафф и потенциала действия нерва, а так-
же амплитуды М-ответа и, соответственно, количества функциональных двига-
тельных единиц мышцы.
Результаты проведенных исследований послужили основой для определе-
ния уровня и тяжести повреждения плечевого сплетения, разработки адекватной
программы физической реабилитации, контроля эффективности и прогнозиро-
вания результатов восстановительного лечения.
МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОСТРОЕНИЯ
ПРОГРАММЫ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ
Высокая частота повреждений плечевого сплетения, их тяжесть и необходи-
мость восстановления функции верхней конечности как органа труда требуют
разработки наиболее адекватных программ физической реабилитации и диффе-
ренцированных подходов к восстановительному лечению данной группы боль-
ных. Исходя из этого при проведении реабилитационных мероприятий нами ре-
шались следующие основные задачи:
• определение форм, средств и методов физической реабилитации с учетом
травмы (периода) и тяжести повреждения плечевого сплетения;
• определение критериев оценки эффективности реабилитации на каждом
этапе с целью постоянного контроля и коррекции программы;
• определение критериев сравнительной оценки эффективности различных
методов реабилитации.
В восстановительном лечении больных различали три основных периода:
• ранний послеоперационный;
• период активной послеоперационной реабилитации;
• заключительный.
Реабилитационные мероприятия в первых двух периодах физической реа-
билитации были направлены на стимулирование процессов регенерации в пов-
режденных нервах, предупреждение осложнений и функциональных нарушений,
связанных с травмой, иммобилизацией, улучшение регионарного кровообраще-
149
ния и обменных процессов, общего состояния больного. Для решения этих задач
реабилитационные мероприятия в первом периоде включали сегментарное воз-
действие на поврежденную конечность (массаж, физиотерапевтические проце-
дуры, лечебная гимнастика) и воздействие на здоровую симметрическую конеч-
ность с целью выработки рефлекторных связей. Во втором периоде особое вни-
мание уделяли повышению тонуса и силы мышц, что достигалось пассивно-ак-
тивными и активными движениями, массажем и электромиостимуляцией. В
третьем периоде первостепенной задачей являлось восстановление координа-
ции движений, бытовых и производственных навыков. Основное внимание уде-
ляли физическим тренировкам, которые включали индивидуальные и групповые
занятия лечебной гимнастикой, повторные курсы электромиостимуляции, упраж-
нения бытового характера, механо- и трудотерапию.
На наш взгляд, при подборе комплекса упражнений следует руководст-
воваться, помимо формы повреждения, также тяжестью нарушения функции
верхней конечности и общим состоянием больного. Это означает, что уже в на-
чале проведения реабилитационных мероприятий необходимо прогнозировать
их эффективность. По мнению исследователей, больных следует делить на две
категории (Страфун, Цимбалюк, 1997).
К первой категории следует отнести пациентов с травмой плечевого сплете-
ния, имеющих признаки парализованных мышц. Лечебная гимнастика проводи-
лась 4—5 раз в день с чередованием активных движений и расслабления мышц,
нагрузок и отдыха.
Двигательный режим при повреждении плечевого сплетения включал лечение
положением, упражнения в посылке импульсов, изометрические упражнения, пас-
сивную гимнастику, активно-пассивную, активную гимнастику и массаж. К сред-
ствам пассивной гимнастики была отнесена также электростимуляция. В первом
периоде основное внимание уделяли лечению положением, которое было направ-
лено на предупреждение перерастяжения паретичных мышц, связок и суставов, а
также создание правильной физиологической установки поврежденной конечнос-
ти. Лечение положением имело свои особенности при разных уровнях поврежде-
ния. При верхнем плечевом плексите руки сгибали в локтевом суставе и пред-
плечье, фиксируя поддерживающей повязкой при некотором отведении плеча.
При нижней форме повреждения плечевого сплетения накладывали поддер-
живающую лонгету или шину. Пальцы кисти устанавливали в полустянутом поло-
жении. При этом под пальцы в области пястно-фаланговых суставов подкладыва-
ли ватно-марлевый валик. Лонгета в течение дня, во время проведения лечебной
гимнастики, несколько раз снималась. В случаях полного поражения плечевого
сплетения верхней конечности придавалось положение с учетом всех отмечен-
ных выше моментов для верхнего и нижнего плечевого плексита. На 3—5-й день
после оперативного восстановления поврежденного нервного сплетения вклю-
150
чали упражнения в посылке импульсов (идеомоторные), которые проводились в
положении сидя при максимальной концентрации внимания больного на данных
упражнениях. Обычно больной выполнял 4—6 упражнений, которые периоди-
чески сочетались с одновременным выполнением активных движений в симмет-
ричных мышцах противоположной стороны.
При верхней форме повреждения плечевого сплетения больному предлага-
ли мысленно произвести движения в плечевом суставе; при нижней форме пов-
реждения плечевого сплетения — в предплечье, кисти, пальцах кисти. При пол-
ном поражении больной старался мысленно произвести движения в проксималь-
ных и дистальных мышцах руки. Большое значение придавали в первый период
изометрическим сокращениям. Вначале изометрические упражнения выполня-
лись на здоровой руке продолжительностью от 7 до 12 с, потом на поврежден-
ной. Время увеличивали постепенно от 1—2 с до 5—7 с. После обучения методи-
ке больному рекомендовали выполнять изометрические сокращения самостоя-
тельно, не реже 8—10 раз в день.
Во второй период (10—24-й день после операции), наряду с идеомотор-
ными и изометрическими упражнениями, широко использовали пассивную ле-
чебную гимнастику, которая была направлена на восстановление функции мышц.
При этом целенаправленные реабилитационные мероприятия оказывали су-
щественное влияние на функциональное состояние конечности и сокращали
сроки временной нетрудоспособности. Экономический эффект восстановитель-
ного лечения этой категории больных рассчитывался по показателям сокраще-
ния сроков лечения.
Вторую категорию по степени тяжести патологического процесса составля-
ли лица, которые по характеру и степени выраженности функциональных нару-
шений и физических дефектов могут быть отнесены к инвалидам. В этих случаях
необходима методика физической реабилитации, направленная на выработку
механизмов компенсации и вторичной профилактики инвалидности.
Изучение динамики биопотенциалов мышц и нервов показало, что рано на-
чатое целенаправленное программируемое электронейромиостимулирование в
сочетании с лечебной гимнастикой задерживает развитие атрофии, способству-
ет раннему появлению произвольных движений, повышению возбудимости, то-
нуса и биоэлектрической активности мышц на стороне травмы. Суммарная био-
электрическая активность скелетных мышц плеча в постиммобилизационном пе-
риоде у этих больных была в 2,6 раза выше, чем у лиц с такой же патологией, но
не подвергавшихся программируемому электростимулированию нервно-мышеч-
ного аппарата.
Следует отметить, что в процессе многоканального программируемого
электровоздействия улучшались функции других органов и систем; психоэмо-
циональное состояние пострадавших, биоэлектрическая активность сердечной
151
мышцы; снижались артериальное давление крови и частота сердечных сокраще-
ний. Они были более значимы при сочетании с лечебной гимнастикой.
Таким образом, результаты нашего исследования показывают, что метод
многоканального программируемого электростимулирования является дей-
ственным средством как местного, так и общего воздействия и может широко ис-
пользоваться в комплексной реабилитации больных с различными заболевания-
ми и повреждениями.
Основные средства и методы кинезитерапии
В комплекс реабилитационных мероприятий 58 пострадавших была включе-
на лечебная гимнастика и лечебный массаж. Как уже было сказано, объем и ме-
тодика физических упражнений зависели от степени поражения и уровня травмы
плечевого сплетения. Физические упражнения назначали уже в первые дни пос-
ле операции 3—4 раза в день. Одновременно проводили массаж по ходу ствола
поврежденного нерва (8—10 мин) и на воротниковую зону (3—5 мин) по 10—12
процедур каждой локализации. При этом лечебную физкультуру начинали спус-
тя 1,5—2,0 ч после массажа.
Исходя из этого программу кинезитерапии строили с учетом уровня повреж-
дения, времени с момента травмы и характера течения патологического процесса.
Лицам с повреждением плечевого сплетения назначалась комплексная пато-
генетическая функциональная терапия, включающая лечебную гимнастику, мас-
саж, электростимуляцию, психо- и физиотерапию. Кинезитерапия проводилась с
учетом типа поражения плечевого сплетения, стадии развития патологического
процесса, клинических проявлений заболевания, степени нарушения функций,
наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.
При выборе физических упражнений учитывался также известный фактор,
что упражнения, являясь естественным биологическим стимулятором физиоло-
гических функций, должны способствовать улучшению крово- и лимфообраще-
ния, обмена веществ и трофики пораженных мышц и связок.
При проведении двигательной терапии стремились к вовлечению в движе-
ние не только пораженных, но и здоровых мышц и суставов как на пораженной,
так и на симметричной здоровой стороне. В первый (острый) период заболева-
ния или повреждения плечевого сплетения, независимо от уровня, физические
упражнения проводили преимущественно на здоровой руке, постепенно вовле-
кая мышцы поврежденной конечности. Нагрузка дозировалась по принципу пос-
тепенности: от легкого к трудному, от простого к сложному. Учитывали также
особенности личности пострадавшего и характер течения болезни. Во избежа-
ние переутомления больной выполнял упражнения вначале с помощью инструк-
152
тора, затем самостоятельно с помощью здоровой руки, исходное положение —
сидя или стоя. Продолжительность физических упражнений определялась инди-
видуальной реакцией больного на нагрузки и составляла в среднем 5—7 мин.
Число повторений зависело от уровня повреждения и особенностей течения бо-
лезни, а также от мышечных групп, включаемых в движение, и составляло 8—12.
При верхней форме повреждения плечевого сплетения выполняли следую-
щие движения: отведение и приведение плеча, сведение лопаток, ротация в пле-
чевом суставе, сгибание и разгибание в локтевом суставе. При нижней форме уп-
ражнения были направлены на развитие движений кисти и пальцев — сгибание и
разгибание, в основном I, II пальцев, противопоставление I пальца V пальцу, раз-
ведение и сведение пальцев, сгибание и разгибание кисти и предплечья. При пол-
ном повреждении плечевого сплетения проводились пассивные упражнения для
всех мышечных групп.
Пассивные физические упражнения всегда сочетались с активной лечебной
гимнастикой для здоровых мышц поврежденной конечности. При верхней форме
повреждения плечевого сплетения активные движения были направлены на мыш-
цы дистального отдела; при нижнем — проксимального. Активная лечебная гим-
настика для неповрежденных мышц больной руки всегда сочеталась с активными
упражнениями для здоровой верхней конечности и 3—5 дыхательными упражне-
ниями. В начале второго периода заболевания больные выполняли активные уп-
ражнения с целью тренировки мышц здоровой конечности и рефлекторного воз-
действия на поврежденную. По мере регенерации поврежденных нервов плечево-
го сплетения (оценивали по методу Тиннеля) начинали постепенно тренировать
здоровые мышцы поврежденной конечности и мышцы с нарушенной иннервацией.
Особое внимание уделяли развитию даже минимальных активных движений
в пораженных денервированных мышцах. В этом случае активные или пассивно-
активные упражнения повторяли от 4 до 8 раз и более по мере нарастания силы:
при верхней форме в проксимальной, а при нижней — в дистальной группах
мышц. Активная лечебная гимнастика для поврежденной верхней конечности вы-
полнялась с применением методики облегчения массы конечности. Щадящая ме-
тодика при активной лечебной гимнастике заключалась в создании удобного по-
ложения, устранении отягощающего влияния массы поврежденной верхней ко-
нечности, использовании инерционного движения (качательные движения) плеча,
предплечья, кисти, вначале с поддержкой здоровой руки затем без нее. Так, при
верхней форме повреждения плечевого сплетения придавали поврежденной руке
висячее положение, при нижней форме — создавался упор предплечья о валик, и
движения кисти выполнялись на весу в горизонтальной плоскости.
По мере нарастания объема активных движений, силы мышц методика вы-
полнения активных движений усложнялась: увеличивались продолжительность
нагрузки до 25—30 мин, число повторений до 16—18 раз, амплитуда и темп
153
выполнения от медленного до среднего и быстрого, мощность упражнений, вклю-
чали упражнения на координацию с сопротивлением и отягощением. Наряду с об-
щеразвивающими динамическими упражнениями широко использовали как стати-
ческие, так и динамические дыхательные упражнения. Соотношение дыхательных
и общеразвивающих упражнений составляло 1: 5.
Большое значение в зтот период придавали эмоциональному фактору: соз-
дание больному при проведении кинезитерапии положительных эмоций, вселе-
ние уверенности в успех проводимых реабилитационных мероприятий. Это повы-
шало лечебно-восстановительный эффект физических упражнений и отдаляло
наступление утомления.
Третий период (2—3-й месяц после травмы) сопровождался нарастанием
объема активных движений и силы мышц поврежденной конечности. Основной
задачей кинезитерапии в это время было восстановление нарушенных или утра-
ченных функций, бытовых и производственных навыков. В это время использо-
вали упражнения с сопротивлением и напряжением. По мере восстановления си-
лы и подвижности в суставах применяли спортивные снаряды: лестница, эспанде-
ры, гимнастические палки, гантели, а также специальные устройства и приспо-
собления.
Большое значение придавали рассеянности физической нагрузки: активные
движения пораженной конечности чередовали с активными движениями здоро-
вой руки, общеукрепляющие — с дыхательными. Как пассивные, так и активные
упражнения в это время выполняли в теплой воде (15—25 мин), сочетали с об-
щим и подводным массажем, а также электростимуляцией нервно-мышечного
аппарата.
У пострадавших с нижней формой повреждения плечевого сплетения основ-
ной комплекс упражнений был направлен на восстановление мышц кисти. При-
мерный комплекс упражнений состоял в следующем:
• руки на скользящей плоскости стола. Активные сгибания и разгибания
пальцев. Разведение и сведение пальцев;
• руки упираются в стол. Фиксация проксимально расположенной фаланги
при помощи здоровой руки, активное сгибание и разгибание последовательно в
межфаланговых суставах;
• руки вдоль туловища. Поочередное поднимание каждого пальца;
• руки вдоль туловища. Отведение и приведение I пальца;
• последовательное сгибание всех пальцев в кулак;
• руки сцеплены "в замок". Свободное движение в лучезапястных суставах,
тыльное и ладонное сгибание;
• I палец приведен к ладони. Одновременно сгибаются четыре пальца и от-
водится большой;
• отведение I и II пальцев и приведение их.
154
Кроме того, нами был предложен специальный комплекс упражнений, на-
правленных на разработку движений пальцев кисти. Прежде чем приступить к
разработке движений, больным объясняли цель проводимого занятия, настраива-
ли на более активные, осознанные действия. Занятия начинали с пассивных дви-
жений для рефлекторного воздействия двигательного анализатора на перифери-
ческую нервную систему и сократительную деятельность мышц. Основное внима-
ние уделяли синхронности однотипных движений для обеих кистей. По мере вос-
становления функции мышц переходили к пассивно-активным и активным движе-
ниям. Основные виды упражнений: сгибание и разгибание пальцев в костно-фа-
ланговом суставе; сгибание и разгибание пальцев во всех межфаланговых суста-
вах; отведение и приведение каждого пальца; круговые движения пальцев; изоли-
рованное отведение отдельного пальца при фиксированном положении осталь-
ных; противопоставление I пальца остальным; совместное разгибание и сгибание
пальцев и кисти в лучезапястном суставе; изолированные движения в лучезапяс-
тном суставе (сгибание—разгибание, приведение—отведение и круговые движе-
ния); супинация и пронация кисти при хаотичном движении пальцев. Каждый вид
движений следует выполнять в течение 3—5 мин. После занятия лечебной гимнас-
тикой переходили к физиотерапевтическим процедурам, направленным на снятие
болевого синдрома, усталости и улучшение трофики тканей.
Программируемое многоканальное электростимулирование
в комплексной программе реабилитации лиц
с повреждением плечевого сплетения
Проблема импульсного воздействия электрическим током в настоящее вре-
мя является весьма актуальной в биологии и медицине. Электростимуляция ши-
роко используется при лечении ряда заболеваний, проведении физической под-
готовки спортсменов и здоровых людей определенных специальностей (Семе-
нютин, 1987; Лапичин и др., 1989; Ласков, 1997; Baker, Parker, 1986; Gu, 1997).
Все большее применение находят методы импульсного воздействия электри-
ческим током в реабилитации лиц с различными заболеваниями нервно-мышеч-
ного аппарата. Однако имеющиеся в литературе по этому вопросу данные не-
многочисленны, противоречивы и основаны преимущественно на использовании
общепринятых методов электростимуляции. Между тем в реабилитации особое
значение приобретают программы, основанные не только на электронейромио-
стимуляции, но и направленные на восстановление нарушенных функций нервно-
мышечного аппарата при травматическом повреждении плечевого сплетения.
Для этих целей мы использовали аппарат многоканального программируе-
мого электростимулирования, разработанный в Киевском НИИ клинической и
155
экспериментальной хирургии (Семенютин, 1987). Возможность управления
функциями органов и систем человека при помощи электрических импульсов
основана на том, что электрический ток является адекватным раздражителем
нервной и мышечной ткани, и в некоторой степени по своей природе имитирует
физиологическое воздействие нервных импульсов. Учитывая, что электроим-
пульсные воздействия, моделирующие естественные нервные процессы, являют-
ся физиологически наиболее адекватными раздражителями нейрогуморальных
систем, различные методы электростимуляции рассматривались в качестве од-
ного из средств кинезитерапии, направленного на коррекцию функционального
состояния организма человека в экстремальных условиях.
Исходя из механизма действия применение метода злектронейромиостиму-
ляционного воздействия в определенных пределах рассматривалось, как компен-
сация, своего рода "протезирование" недостаточной функции. Так, нарушение
системы управления движением при повреждении периферических нервов в зна-
чительной степени изменяет некоторые двигательные стереотипы, при которых
нарушается координация, сила и характер движений. Попытки совершить движе-
ние имеют ограниченные или некоординированные результаты. Денервирован-
ные мышцы атрофируются, становятся вялыми или спастичными. В этом случае
метод многоканальной программируемой электростимуляции позволял вырабо-
тать механизм компенсации, улучшить функцию управления всеми звеньями сис-
темы саморегулирования. Это давало возможность ускорить регенерацию пов-
режденного нерва, улучшить трофику тканей, предотвратить или значительно за-
медлить развитие мышечной атрофии, повысить функциональную активность
нервно-мышечного аппарата и ускорить процесс реабилитации пострадавших.
Таким образом, многоканальная программируемая электронейромиостиму-
ляция является не только внешним раздражителем для нервно-мышечного аппа-
рата, но и механизмом компенсации, включения обратных связей в цепь регули-
рования движений. Объединение электростимулятора с нервно-мышечным аппа-
ратом в единую биотехническую систему позволяло с помощью многоканально-
го программируемого электростимулирования осуществлять не только реабили-
тационный процесс, но и компенсировать, восстанавливать частично утраченные
функции и поддерживать на определенном уровне физическую работоспособ-
ность поврежденной конечности.
Для реабилитации лиц с расстройством функции нервно-мышечного аппара-
та верхних конечностей использовались 18 каналов с 36 пластинчатыми электро-
дами, накладываемыми на кожу параллельно ходу мышечных волокон стимули-
руемых скелетных мышц. Электронейромиостимуляцию осуществляли электро-
стимуляторами серии ПМС и "Эффект-1". Период модуляции тока — 5 с, сдвиг
по фазе — 180°, направление тока — восходящее. Продолжительность одного
сеанса не превышала 15 мин. Курс электростимуляции зависел от периода реа-
билитации, особенностей травмы и составлял в среднем 18—30 сеансов.
156
Электростимуляция мышц при повреждении плечевого сплетения проводи-
лась при соблюдении следующих условий: после включения стимулятора силу
тока увеличивали постепенно, в 2—3 этапа, доводя до порога сокращений мышц
конечности. Продолжительность допороговой электронейромиостимуляции —
2—4 мин, каждого этапа — 0,5—1 мин.
После появления сокращений силу тока также увеличивали постепенно, до-
водя до максимума сокращения мышц конечности на 6—8 мин, при сохранении
безболезненности воздействий. В дальнейшем электронейромиостимуляция при
одной и той же силе тока длилась до 14 мин. В последнюю, 15-ю минуту, силу
тока постепенно уменьшали, доводя до нуля.
По данным литературы (Семенютин, 1987), многоканальная программи-
руемая электростимуляция оказывает не только местное, но и общее воздей-
ствие на органы и системы: повышает неспецифический иммунитет, улучшает
психоэмоциональное состояние, лечебный процесс, позволяет компенсиро-
вать, восстанавливать частично утраченные функции и поддерживать на опре-
деленном уровне физическую работоспособность поврежденной конечности.
Поэтому использовались как основные, так и дополнительные программы
электростимуляции, что определялось оригинальной схемой наложения элек-
тродов.
Основная схема включала следующие зоны: верхняя часть плеча, кисть, се-
редина предплечья; верхняя часть бедра — область свода стопы. Схема наложе-
ния электродов и характер электростимуляции зависели от уровня, периода и
особенностей повреждения нервно-мышечного аппарата. Для общеукрепляю-
щего, тонизирующего воздействия пользовались следующей схемой: воротнико-
вая зона спины—крестец, нижняя часть груди—нижняя часть живота.
КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ
ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СРЕДСТВ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
Динамика антропометрических показателей
при использовании различных средств
физической реабилитации
Наш клинический опыт и данные литературы указывают на достоверный ле-
чебный эффект физических упражнений и электромиостимуляции при травмати-
ческих повреждениях верхних конечностей (Башкиров, 1988; Wagner, Vignos,
Carlozzi, 1989). Однако до настоящего времени недостаточно разработаны объ-
ективные критерии оценки влияния различных методов физической реабилита-
ции на процесс восстановления функции нервов и мышц при повреждении плече-
157
вого сплетения. Поэтому возникает необходимость поиска наиболее объектив-
ных методов и функциональных тестов оценки реабилитационных мероприятий.
В связи с этим нами решалась задача изучения в сравнительном аспекте влияния
электромиостимуляции и лечебной гимнастики на изменения основных антропо-
метрических показателей поврежденной верхней конечности.
После проведенного курса физической реабилитации происходило исчез-
новение или уменьшение болевого синдрома. Наряду с уменьшением болей из-
менялся их характер: они становились тупыми, непостоянными, менее продол-
жительными. Следует отметить также выраженный трофотропный эффект физи-
ческой реабилитации. Уменьшение или исчезновение трофических расстройств
наблюдали в 78,3 % случаев. Объективно это проявлялось в уменьшении отека,
ускоренном заживлении ран. Наряду с уменьшением болей постепенно увеличи-
вался объем активных движений поврежденной конечности и повышался тонус
мышц (табл. 5.5; 5.6).
У 48 пострадавших с верхней формой повреждения плечевого сплетения из-
меряли относительную силу двуглавой мышцы плеча в начале подготовительно-
го периода и в конце реабилитации, чтобы установить, достаточно ли эффектив-
но изменялась сила мышцы при проведении курса лечебной гимнастики и в ре-
зультате сочетанного применения лечебной гимнастики, электромиостимуляции
с использованием непараметрического метода оценки эффективности реабили-
тации.
ТАБЛИЦА 5.5. Объем движений верхней конечности у больных с верхней формой повреждения
плечевого сплетения в зависимости от метода физической реабилитации, х (град) ± а
ПОКАЗАТЕЛЬ ДО РЕАБИЛИТАЦИИ (п = 24) ЛЕЧЕБНАЯ ГИМНАСТИКА (п=12) КОМБИНИРОВАННЫЙ МЕТОД (п=12) р<
Отведение руки 72,8±26 128,1±10,0 146,4±6,5 0,05
в плечевом суставе Сгибание руки 36,1 ±2,0 97,4±6,24 146,9±7,2 0,01
в локтевом суставе Ротация предплечья 24,3±3,2 109,6±8,8 155,8±10,9 0,01
ТАБЛИЦА 5.6. Объем активных движений верхней конечности у больных с нижней формой
повреждения плечевого сплетения в зависимости от метода физической реабилитации, х (град) ± а
ПОКАЗАТЕЛЬ ДО РЕАБИЛИТАЦИИ (п = 20) ЛЕЧЕБНАЯ ГИМНАСТИКА (п = 10) КОМБИНИРОВАННЫЙ МЕТОД (п=10) р<
Тыльное разгибание кисти 19,8±2,6 40,4±2,7 48,1 ±2,5 0,01
Лучевое отведение кисти 33,9±4,8 51,3±4,4 55,6±2,5 0,01
Сгибание в пястно- фаланговом суставе 18,1±2 30,5±2,2 42,4±1,6 0,01
158
Эффективность восстановительного лечения оценивали в баллах по класси-
фикации Н.А. Чистяковой (1993). Дифференцированная оценка эффективности
реабилитационных мероприятий проводилась в зависимости от формы пораже-
ния и примененного метода реабилитации.
После травмы у 78,1 % больных отмечалась резкая гипотония мышц, сопро-
тивление антагонистов отсутствовало, отмечалась "разболтанность" суставов —
без затраты больших усилий исследуемый достигал большого диапазона пассив-
ных движений. У 21,9 % пострадавших отмечалось значительное понижение то-
нуса мышц: сопротивление антагонистов было незначительным, отмечалась су-
щественная "разболтанность" в суставах. Прилагая минимальные усилия, иссле-
дуемый достигал полного объема пассивных движений, что соответствовало 1 —
2 баллам по классификации Н.А. Чистяковой (1993).
После восстановительного лечения с помощью лечебной гимнастики у всех
больных уменьшилась мышечная гипотония: сопротивление антагонистов воз-
росло, что позволило сократить объем пассивных движений на 25 %, разболтан-
ность в суставах стала умеренной (3 балла).
В результате лечения комбинированным методом у 40 % больных отмеча-
лась умеренная гипотония, а у 60 % — тонус мышц приближался к нормально-
му: сопротивление антагонистов и объем пассивных движений были близки к
норме, "разболтанность" суставов незначительна, что оценивалось нами в 4 бал-
ла. У 48,0 % исследуемых в течение 6 месяцев после лечения отмечалось полное
восстановление тонуса скелетных мышц, при пассивных движениях отмечалась
лишь небольшая "разболтанность" в суставах (5 баллов).
Оценку способности к сокращению мышц (мышечной силы) больных также
производили в баллах. После повреждения плечевого сплетения у абсолютного
большинства больных активные движения в пострадавших зонах иннервации от-
сутствовали (0 баллов) или при отсутствии активных движений рука исследуемо-
го ощущала напряжение мышц при выполнении идеомоторных или изометри-
ческих физических упражнении (1 балл).
Вследствие применения лечебной гимнастики у 69,0 % исследуемых появи-
лись активные движения в облегченном исходном положении или движения,
выполняемые с помощью инструктора Л ФК (2 балла). 31,0 % пострадавших мог-
ли самостоятельно выполнять активные движения, однако не могли преодолеть
даже небольшого сопротивления исследующего (3 балла).
После физической реабилитации комбинированным методом 64,0 % паци-
ентов могли выполнять самостоятельные активные движения с преодолением
большого сопротивления исследующего. В то же время у 36,0 % пострадавших
сила мышц поврежденной конечности была равна силе мышц здоровой конеч-
ности (5 баллов).
159
Наряду с исследованием силы мышц учитывали степень восстановления чув-
ствительности, оценивали температурную, болевую тактильную и дискриминаци-
онную чувствительность (табл. 5.7, 5.8). Хорошему результату соответствовали
следующие баллы: М4—М5, 3+, дискриминационная чувствительность 3—5 мм;
удовлетворительному — М3—М4,3+, 5—10 мм; неудовлетворительному — Мо—
М2, 1+, 10—15 мм.
У больных, которым была проведена физическая реабилитация методом
лечебной гимнастики, хороший результат получен у 38 человек (65,5 %), удов-
летворительный — у 2 (18,9 %) и неудовлетворительный — у 9 больных
(15,0 %). Восстановление чувствительности до 3 баллов получено у 40 человек,
или в 68,9 % случаев. Полезное мышечное восстановление отмечалось у 35
больных, что составило 60,3 % (табл. 5.7, 5.8).
ТАБЛИЦА 5.7. Результаты восстановления функции верхней конечности после физической
реабилитации методом лечебной гимнастики (п = 22)
УРОВЕНЬ ИССЛЕДОВА- НИЯ ФОРМА ПОРАЖЕНИЯ СИЛА МЫШЦ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ТЕСТ ВЕБЕРА
до РЕАБИЛИТА- ЦИИ ПОСЛЕ РЕАБИЛИТАЦИИ до РЕАБИ- ЛИТАЦИИ ПОСЛЕ РЕАБИЛИ- ТАЦИИ ДО РЕАБИЛИТА- ЦИИ ПОСЛЕ РЕАБИЛИТАЦИИ
Плечо в м0 м3 0 2+ — 14
н м4 м4 0 2+ — 14
Пред- в м, м3 0 2+ — 12
плечье н м4 м4 0 2+ — 12
Кисть в м4 м4 0 2+ — 10
н М2 0 2+ — 8
ТАБЛИЦА 5.8. Результаты восстановления функции верхней конечности после физической
реабилитации по комбинированной программе (п = 23)
УРОВЕНЬ ИССЛЕДОВА- НИЯ ФОРМА ПОРАЖЕНИЯ СИЛА МЫШЦ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ТЕСТ ВЕБЕРА
ДО РЕАБИЛИТА- ЦИИ ПОСЛЕ РЕАБИЛИТАЦИИ до РЕАБИ- ЛИТАЦИИ ПОСЛЕ РЕАБИЛИ- ТАЦИИ ДО РЕАБИЛИТА- ЦИИ ПОСЛЕ РЕАБИЛИТАЦИИ
Плечо в М» м4 0 3+ — 12
н м4 М5 0 3+ — 12
Пред- в М, м4 0 4+ — 10
плечье н м4 М5 0 4+ — 10
Кисть в м4 м4 0 3+ — 6
н М. М3 0 3+ — 6
160
В группе из 25 человек, реаби-
литируемых по комбинированной
методике, хороший результат полу-
чен у 18 больных (72,0 %), удовлет-
ворительный — у 6 больных
(24,0 %), неудовлетворительный у
одного больного (4,0 %).
Чувствительность восстанови-
лась до 3 баллов у 19 пациентов, т. е.
полезная степень восстановления
чувствительности составила 76,0 %
случаев. Мышечная функция до М3 и
более восстановилась у 20 больных,
т. е. в 80 % случаев. На рис. 5.7
представлена сравнительная дина-
мика восстановления мышечной си-
лы и чувствительности с помощью
метода лечебной гимнастики и ком-
бинированным способом.
Как видно из рисунка, при реаби-
литации комбинированным методом
определялось более выраженное уве-
личение мышечной силы и восстанов-
до реаби- середина конец курса
литации «Урса реабилитации
реабилитации
Рис. 5.7. Динамика восстановления мышечной си-
лы (7, 2) и чувствительности (3, 4} при реабилита-
ции лечебной гимнастикой и комбинированным
методом
ление чувствительности, что отража-
ет, с одной стороны, правильность подобранного режима раздражающей стимуля-
ции, а с другой — свидетельствует о более адекватном воздействии комбинирован-
ного метода лечения на функцию нервно-мышечного аппарата конечности.
Даже при неблагоприятном механизме травмы (тракционном повреждении,
размозжении) при реабилитации с помощью разработанной комплексной мето-
дики комбинированного применения лечебной гимнастики и электромиостиму-
ляции удалось получить полезное восстановление у двух больных, тогда как при
реабилитации только методом лечебной гимнастики при таких травмах полезно-
го восстановления не получено. Обращает на себя внимание и то обстоятель-
ство, что, в отличие от примененной нами комбинированной методики, при реа-
билитации с помощью лечебной гимнастики существует различие между полез-
ной степенью восстановления мышечной функции и полезной степенью восста-
новления чувствительности. Так, например, несмотря на казалось бы высокую
степень полезного восстановления чувствительности при верхней форме пов-
реждения плечевого сплетения (29 больных из 38, или 76,3 %), мышечное восста-
новление до степени М3 отмечено только у 27 больных (71,0 %). Число больных,
161
ТАБЛИЦА 5.9. Антропометрические результаты физической реабилитации пострадавших
с травматическими повреждениями плечевого сплетения методом лечебной гимнастики
ФОРМА ПОВРЕЖДЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТЫ ВСЕГО
ХОРОШИЕ УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЕ НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЕ
Верхняя 26 6 1 33
Нижняя 12 4 2 18
Тотальная — 1 6 7
Всего 38 11 9 58
у которых отмечено полезное восстановление как мышечной функции, так и чув-
ствительности, оказалось еще меньше (26 человек), т. е. полезное восстановле-
ние у больных этой группы составило 68,4 %. Аналогичная картина наблюдалась
и при нижней форме повреждения. В то время, как при использовании комбини-
рованной методики эта величина составила 72,0 %.
Таким образом, физическая реабилитация пострадавших с травматически-
ми повреждениями плечевого сплетения методом лечебной гимнастики позво-
лила добиться хороших результатов у 38 (65,5 %) больных, удовлетворительных
— у 11 (18,9 %) больных, 6 (10,4 %) пациентов на 6 месяцев были переведены
на облегченный труд и продолжали занятия лечебной гимнастикой, у 3 (5,2 %)
больных с тотальной формой поражения улучшения добиться не удалось (пере-
ведены на инвалидность). После проведенного лечения у 49 (84,4 %) больных на
фоне уменьшения болевого синдрома и увеличения объема активных движений
в паретичной конечности отмечалось уменьшение расстройств кожной болевой
чувствительности. У большинства больных наблюдалась тенденция к нормализа-
ции тонуса мышц, сопровождающаяся повышением мышечной силы кистей паре-
тичной конечности с 13,85 до 19,8 кг (Р < 0,01). Антропометрические результа-
ты восстановительного лечения больных методом лечебной гимнастики пред-
ставлены в табл. 5.9.
Как следует из таблицы, наибольшее число хороших результатов восстано-
вительного лечения получено у больных с верхней формой повреждения плече-
вого сплетения. Иными словами, наиболее полно восстанавливаются крупные
мышцы (сгибатели и разгибатели плеча и предплечья).
После физической реабилитации комбинированным методом хорошие ан-
тропометрические результаты были получены у 18 (72 %) больных, удовлетвори-
тельные — 6 (24 %) и неудовлетворительный — у 1 (4 %) больного. Антропомет-
рические результаты восстановительного лечения больных комбинированным
методом представлены в табл. 5.10.
Как и при реабилитации методом лечебной гимнастики, большинство хоро-
ших результатов получено у больных с верхней формой повреждения плечевого
сплетения, что отражает общую закономерность восстановления тонуса и силы
162
ТАБЛИЦА 5.10. Антропометрические результаты физической реабилитации больных
с травматическими повреждениями плечевого сплетения комплексным методом
ФОРМА ПОВРЕЖДЕНИЯ ХОРОШИЕ УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЕ НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЕ ВСЕГО
Верхняя 12 3 — 15
Нижняя 6 3 1 10
Всего 18 6 1 25
крупных мышц. Из этого можно сделать заключение, что метод электростиму-
ляции наиболее эффективен при лечении параличей мышц плечевого пояса и
предплечья. Что касается мелких координированных движений, восстановление
их возможно только путем длительных целенаправленных тренировок методом
лечебной гимнастики.
Состояние периферической гемодинамики
в тканях до и после физической реабилитации
Артериальный приток и тонус артерий верхней конечности изучались с
помощью тетраполярной реовазографии. Реографический индекс (РИ)
был снижен у больных всех групп, что свидетельствовало о наличии спастичес-
ких явлений в неповрежденных сосудах. Наряду с этим отмечалась закруглен-
ность вершины реограммы, сглаженность вторичных волн реографической
кривой, дополнительные волны располагались в верхней части катакроты.
Все это указывало на снижение кровенаполнения и повышение тонуса в сосу-
дах пораженной конечности. Объемный кровоток отличался от нормы на
28,3 ± 3,4 %.
В группе больных с верхней формой повреждения плечевого сплетения
средние показатели реограммы на пораженной конечности до восстановитель-
ного лечения были следующими: РИ — 0,12 ± 0,04 (при норме 0,5), время запол-
нения (ВЗ) и время распространения пульсовой волны (ВРПВ) не определялись;
в 31,3 % случаев кривая носила хаотический характер, в 41,7 % — была куполо-
образной и 27,0 % случаев — платообразной; объемный кровоток снижен на
26,5 ± 3,2 % (рис. 5.8).
При нижней форме повреждения отмечалось более выраженное нарушение
пульсового кровенаполнения сосудов пораженной конечности с декомпенсаци-
ей дистального кровотока. РИ составил 0,11 ± 0,03, ВЗ и ВРПВ не определялись.
В 42,9 % случаев кривая имела вид волнообразной линии, в 28,6 % была полу-
чена хаотическая кривая, в 14,2 % — платообразная и в 14,3 % случаев — в ви-
де прямой линии. Объемный кровоток снижен на 32,4 ± 3,8 % (рис. 5.9)
163
Рис. 5.8. Реовазограмма предплечья
при верхней форме повреждения
плечевого сплетения
Рис. 5.9. Реовазограмма предплечья
при нижней форме повреждения
плечевого сплетения
Рис. 5.10. Реовазограмма после
реабилитации методом лечебной
гимнастики
Рис. 5.11. Реовазограмма предплечья
после физической реабилитации
комбинированным методом
В результате проведения реабилитацион-
ных мероприятий у всех больных отмечалось
заметное улучшение регионарной гемодина-
мики. Об этом свидетельствовало увеличение
РИ на всех сегментах, тенденция к нормализа-
ции формы кривой за счет увеличения макси-
мальной скорости и времени систолического
заполнения сосудов. В процессе реабилита-
ционных мероприятий методом лечебной гим-
настики при верхней форме повреждения РИ
увеличился до 0,27 ± 0,13, ВЗ составило 0,18±
± 0,02 с; ВРПВ — 0,62 ± 0,01 с. Форма кривой
в 51,5 % случаев была куполообразной, в
30,3 % — седловидной, в 18,2 % — дугооб-
разной. Объемный кровоток увеличился на
16,3 % ± 2,2 % (рис. 5.10).
При нижней форме РИ составил 0,22 ±
± 0,14; ВЗ — 0,24 ± 0,03 с; ВРПВ — 0,61 ±
± 0,02 с. Форма кривой была преимуществен-
но куполообразной (61,1 % случаев), у
27,8 % больных — платообразной и в 11,1 %
случаев — дугообразной. Объемный крово-
ток увеличился на 14,7 % ± 2,1 %.
Применение комбинированной методики
физической реабилитации пострадавших с
травматическими повреждениями плечевого
сплетения позволило добиться следующих
результатов. При верхней форме поврежде-
ния РИ возрос до 0,35 ± 0,14; ВЗ уменьшилось
до 0,16 ± 0,01 с; ВРПВ — до 0,32 ± 0,01 с.
Форма кривой в 60,0 % случаев была куполо-
образной и в 6,7 % случаев — дугообразной.
Объемный кровоток увеличился на 21,1 ±
± 3,2 %. При нижней форме повреждения
плечевого сплетения изменения были следую-
щими: РИ = 0,30 ± 0,11; ВЗ = 0,12 ± 0,01 с;
ВРПВ — 0,28 ± 0,01 с. Форма кривой в 70,0 % случаев была куполообразной, в
20,0 % — платообразной и в 10,0 % — дугообразной (рис. 5.11).
Приведенные данные свидетельствуют о положительном эффекте физичес-
кой реабилитации пострадавших. У всех больных отмечалось достоверное улуч-
164
шение пульсового кровенаполнения поврежденной конечности, увеличение РИ,
тенденция к нормализации кривой. Более выраженный результат был получен
при применении комбинированной методики, что отражает положительное вли-
яние электромиостимуляции на гемодинамику конечности, ее участие в регуля-
ции сосудистого тонуса и притока крови.
Парциальное напряжение кислорода
в тканях верхних конечностей
до и после физической реабилитации
Как показали наши исследования, расстройство трофики тканей, возникаю-
щие при травматических повреждениях плечевого сплетения, зависят от множе-
ства факторов. Таковыми являются нарушения микроциркуляции, скорости диф-
фузии кислорода через капиллярные стенки и процессов метаболизма непо-
средственно в тканях вследствие изменения нейрогуморальной регуляции.
О трофических перестройках судили на основании изучения парциального
напряжения кислорода в тканях верхних конечностей. Пределы колебания пар-
циального напряжения кислорода в тканях у здоровых людей изучены достаточ-
но хорошо (Березовский, 1976; Суходорин, 1990; Зунейбири Нажиб, 1996).
Обращает на себя внимание большая индивидуальная вариабельность исход-
ного уровня содержания кислорода и динамика изменения парциального напря-
жения кислорода в тканях при проведении функциональных проб. Это индивиду-
альное своеобразие происходящих сдвигов не лишает, однако, возможности об-
наружить наиболее характерные особенности наблюдаемых явлений. Измерения
показали, что среднее значение исходного парциального напряжения кислорода в
тканях в норме составило 32,4 ± 1,9 мм рт. ст. При проведении кислородной про-
бы с ингаляцией 70 % кислородно-воздушной смеси средний прирост парциально-
го напряжения кислорода в тканях составил 148,3 ± 18,7 % исходной величины.
Во всех наблюдениях отмечалось плавное нарастание парциального напряжения
кислорода с достижением максимальных значений на 5—7-й минуте от начала ин-
галяции и плавным снижением его после пре-
кращения подачи кислорода в течение IQ-
12 мин. Пример полярограммы здорового па-
циента представлен на рис. 5.12.
На основании результатов исследования
пострадавших с травматическими повреждени-
ями плечевого сплетения было выявлено, что
среднее значение исходного парциального
напряжения кислорода в тканях было снижено
до 14,7 ± 2,7 мм рт. ст. (рис. 5.13). В первые
Рис. 5.12. Больной К., 38 лет. Парци-
альное напряжение кислорода в мыш-
цах на здоровой верхней конечности
(тыльная поверхность кисти)
165
Рис. 5.13. Больной М., 30 лет. Парци-
альное напряжение кислорода в
мышечных тканях при нижней форме
повреждения плечевого сплетения
(тыльная поверхность кисти) — 7; 2 —
контроль
Рис. 5.14. Больной А., 33 года. Парци-
альное напряжение кислорода при
верхней форме повреждения плечево-
го сплетения (тыльная поверхность
кисти) — 7; 2— контроль
дни после травмы среднее значение парциаль-
ного напряжения кислорода в тканях, значи-
тельно снижалось и составило в первый период
повреждения 10,7 ± 2,2 мм рт. ст., что объясня-
ется развитием болезни и выраженной деком-
пенсации коллатерального кровотока. Поля-
рографическая кривая имела форму прямой
или осциллирующей линии, не поддающейся
количественной оценке. В четырех наблюдени-
ях средние значения парциального напряже-
ния кислорода в тканях колебались от 6,1 до
7,4 мм рт. ст., что соответствует критической
перестройке минимального парциального дав-
ления кислорода, при которой митохондрии
сохраняют прежний уровень дыхания. Более
низкие значения парциального напряжения
кислорода в тканях выключают систему окси-
даз и приводят к биохимическим и структур-
ным нарушениям митохондрий (Березовский,
1976; Ефимов, Суздальцева, Шмонин, 1989).
Достоверной разницы парциального нап-
ряжения кислорода в мышечных тканях при
верхней и нижней формах повреждения не от-
мечалось (рис. 5.13; 5.14). При тотальном повреждении плечевого сплетения сред-
ние значения парциального напряжения кислорода в тканях мышц оказались более
низкими (12,4 ± 2,3 мм рт. ст.). Самые низкие показатели парциального напряжения
кислорода были получены при сочетании поражений плечевого сплетения и круп-
ных сосудов. Это объясняется неадекватным притоком крови в дистальные отделы
конечности за счет выключения магистральных артериальных стволов и несовер-
шенства коллатерального кровообращения. При проведении кислородной пробы
не отмечалось достоверного повышения напряжения кислорода в тканях. Таким об-
разом, оксигенотерапия у данной категории больных является безрезультатной,
что объясняется нарушениями механизмов доставки кислорода к тканям.
Проанализирована зависимость изменения средних значений парциального
напряжения кислорода от метода физической реабилитации. Как следует из по-
лученных данных, при кинезитерапии методом лечебной гимнастики (табл. 5.11)
исходный уровень парциального напряжения кислорода в тканях повысился до
19,4 ±2,1 мм рт. ст. Комбинированная методика реабилитации позволила полу-
чить более ощутимый результат — парциальное напряжение кислорода состави-
ло 25,3 ± 2,3 мм рт. ст. (табл. 5.12).
166
ТАБЛИЦА 5.11. Показатели пульсового кровенаполнения верхних конечностей и парциального
напряжения кислорода в тканях у больных с травматическими повреждениями плечевого
сплетения в процессе реабилитации методом лечебной гимнастики (п = 49), х ± ст
МЕТОД ДО РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСЛЕ РЕАБИЛИТАЦИИ р<
Пульсовое кровяное наполнение, % Парциальное напряжение кислоро- да в тканях, мм рт. ст. Снижение на 28,3±3,4 14,2±1,9 Снижение на 16,6±2,8 19,4±2,1 0,05 0,05
ТАБЛИЦА 5.12. Показатели пульсового кровенаполнения верхних конечностей и парциального
напряжения кислорода в тканях у больных с травматическими повреждениями плечевого сплете-
ния в результате лечения методом электромиостимуляции и лечебной гимнастики (п = 25), х ± ст
МЕТОД ДО РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСЛЕ РЕАБИЛИТАЦИИ Р<
Пульсовое кровяное наполнение, % Парциальное напряжение кислоро- да в тканях, мм рт. ст. Снижение на 28,3±3,4 14,2+1,9 Снижение на 9,3± 1,7 25,3±2,3 0,01 0,01
Таким образом, сочетанное применение лечебной гимнастики и электро-
миостимуляции благотворно влияет на регионарную гемодинамику и трофику
тканей. Это происходит в результате выраженного эффекта восстановления
нервной проводимости, снижения тонуса сосудов, увеличения притока крови,
упорядочения биоритмов стимулируемых тканей и нормализации нейротрофи-
ческих процессов. Дополняя друг друга, указанные методы оказывают взаимно
усиливающий эффект повышения тонуса и увеличения силы мышц, выработки
точных координированных движений. Повторные курсы электромиостимуляции
и лечебной гимнастики позволяют закрепить полученный результат, вернуть пос-
традавшего к полноценной качественной жизни.
Как следует из табл. 5.12, благодаря положительному влиянию электромио-
стимуляции и лечебной гимнастики на гемодинамику и микроциркуляцию в тканях,
исследуемые показатели практически приблизились к нормальным величинам.
Электронейромиографические исследования эффективности
различных методов физической реабилитации
Объективным методом исследования функционального состояния нервно-
мышечного аппарата, позволяющим определять критерии оценки восстановления
его функции, являются методы электромиографии и электронейромиографии.
При анализе электромиограмм у всех больных до реабилитации было выяв-
лено резкое угнетение биоэлектрической активности пораженных мышц по срав-
нению с активностью тех же мышц на здоровой стороне и в контрольной группе,
равной 508,6 ± 26,5 мВ.
167
Рис. 5.15. Больной М., 42 года. Интер-
ференционная злектромиограмма
двуглавой мышцы плеча после курса
реабилитации методом лечебной
гимнастики
Рис. 5.16. Больной П., 22 года. Интер-
ференционная злектромиограмма
дельтовидной мышцы после курса фи-
зической реабилитации комбиниро-
ванным методом
Изменения электрогенеза мышц прояв-
лялись падением амплитуды биопотенциалов
до 76,4 ± 10,3 мВ и урежением частоты их ре-
гистрации. Степень выраженности асим-
метрии находилась в прямой зависимости от
тяжести повреждения. Изучение динамики
восстановления функции после двигательной
терапии и электромиостимуляции показало,
что целенаправленное и раннее применение
реабилитационных мероприятий способству-
ет восстановлению электрической активности
мышц на стороне травмы (рис. 5.15). Под вли-
янием проведенной терапии задерживается
процесс атрофии мышц, повышается их элек-
тровозбудимость и суммарная биоэлектри-
ческая активность. Это особенно четко отра-
жалось при физической реабилитации комби-
нированным методом. У больных, реабилити-
руемых только методом лечебной гимнасти-
ки, суммарная биоэлектрическая активность была снижена в 3—5 раз (189,36 ±
± 14,21 мВ). В дальнейшем, по мере реиннервации и восстановления трофики
мышц наступало медленное улучшение функционального состояния нервно-мы-
шечного аппарата. Однако даже через 4—6 месяцев после травмы амплитуда ос-
цилляции была в полтора-два раза ниже, чем у здоровых людей.
У лиц, которым назначался комбинированный метод восстановительного
лечения по разработанной нами методике, отмечалось значительное улучшение
функционального состояния нервно-мышечного аппарата (рис. 5.16).
Для объективной оценки результатов восстановления функции поврежден-
ных нервных стволов и мышц использовали также метод электронейромио-
графии. Полученные данные представлены в табл. 5.13—5.16.
У больных с верхней формой поражения плечевого сплетения при восстано-
вительном лечении комбинированным методом СПИ^ по проксимальному сег-
менту срединного нерва увеличилась на 60,9 %, СПИафф — на 45,1 %, что свиде-
тельствовало о значительном улучшении проводимости по поврежденному
участку сплетения. Дефицит СПИ^ при этом составил 47,7 %, СПИафф — 46,3 %
(см. табл. 5.13).
В среднем сегменте также отмечалась нормализация нервной проводимос-
ти, что проявлялось снижением "парадоксального" ускорения. Результатом по-
вышения максимальной амплитуды М-ответа с мышц тенара (до 3934,5 ±
17,9 мкВ, р < 0,1) явилось увеличение числа функциональных двигательных
168
ТАБЛИЦА 5.13. Результаты физической реабилитации больных с верхней формой повреждения
плечевого сплетения методом лечебной гимнастики (п = 33), х ± о
СЕГМЕНТ спи,», м-с^ спи.», ч* м-с К,/.. % АМПЛИТУДА М-ОТВЕТА, мкВ ДЛИТЕЛЬ- НОСТЬ М-ОТВЕТА, мс КОЛИЧЕСТ- ВОДВИГА- ТЕЛЬНЫХ ЕДЕНИЦ АМПЛИТУДА ПОТЕНЦИАЛА ДЕЙСТВИЯ НЕРВА, мкВ
А а
Срединный нерв
Точка Эрба — подмышечная впадина 38,3±1,5 41,8±2,1 91,6±3,1 — — — — —
Подмышечная впадина — локоть 88,2±5,3 92,4±4,9 94,7±3,3 — — — — —
Локоть — запястье 61,0±1,5 64,4±1,8 94,7±3,5 3934,5±17,9 16,7±1,6 19,3±2,6 235,6±2,9 38,3+2,7
Подмышечная впадина — локоть 86,3±5,2 89,1 ±4,1 9б,8±3,5 Ло> <тевой нерв
Локоть — запястье 5б,1±4,3 58,9±4,6 96,2±3,6 5106,2±16,3 18,2±2,1 19,О±2,2 280,6±2,7 30,1±2,5
ТАБЛИЦА 5.14. Результаты физической реабилитации больных с нижней формой повреждения
плечевого сплетения методом лечебной гимнастики (п = 18), х ± ст
СЕГМЕНТ спи м-с ' СПИЛ<Г м-с’’ К„л. % АМПЛИТУДА М-ОТВЕТА, мкВ ДЛИТЕЛЬ- НОСТЬ М-ОТВЕТА, МС КОЛИЧЕСТ- ВО ДВИГА- ТЕЛЬНЫХ ЕДЕНИЦ АМПЛИТУДА ПОТЕНЦИАЛА ДЕЙСТВИЯ НЕРВА, мкВ
А а
Срединный нерв
Точка Эрба — подмышечная впадина 44,б±2,2 56,7±3,1 78,6±7,7 — — — — —
Подмышечная впадина — локоть 44,4±2,8 56,3±2,2 78,8±6,9 — — — — —
Локоть — запястье 38,9±2,1 48,4±2,б 80,4±6,5 1823,0±12,5 18,6±2,8 18,4±2,8 98,0±2,7 29,3±3,1
Подмышечная впадина — локоть 44,8±2,9 52,6±2,3 95,2±6,6 Ло> «левой нерв —
Локоть — запястье 40,7±2,4 52,2±1,9 77,9±5,9 2063,2±15,6 20,2±2,7 17,1±1,7 102,1±1,8 22,3±1,9
169
ТАБЛИЦА 5.15. Результаты физической реабилитации больных с нижней формой повреждения
плечевого сплетения комбинированным методом злектромиостимуляции и лечебной гимнастики
(п = 15), х ± ст
СЕГМЕНТ спи м-с”' спи м-с”' к,/ж. % АМПЛИТУДА М-ОТВЕТА, мкВ ДЛИТЕЛЬ- ность М-ОТВЕТА, мс КОЛИЧЕСТ- ВО ДВИГА- ТЕЛЬНЫХ ЕДЕНИЦ АМПЛИТУДА ПОТЕНЦИАЛА ДЕЙСТВИЯ НЕРВА, мкВ
А а
Срединный нерв
Точка Эрба — подмышечная впадина 43,5±1,7 47,4±2,5 91,8±3,3 — — — — —
Подмышечная впадина — локоть 83,8±4,9 88,5±3,6 93,1±2,9 — — — — —
Локоть — запястье 62,2±1,8 65,4±3,3 89,7±3,6 5564,2±207,3 16,0±1,2 17,3±2,2 356,7±3,1 44,3±4,8
Подмышечная впадина — ЛОКОТЬ 66,7±4,8 69,3±3,9 96,2±3,8 Ло ктевой нерв
Локоть — запястье 63,4±2,4 69,2±2,7 91,6±3,4 6104,3±216,6 15,9±1,7 16,9±1,9 383,9±2,9 33,6±3,7
ТАБЛИЦА 5.16. Результаты физической реабилитации больных с нижней формой повреждения
плечевого сплетения комбинированным методом (п = 10), х ± ст
СЕГМЕНТ спи м-с”' СПИ^ м-с к.,.. % АМПЛИТУДА М-ОТВЕТА, мкВ ДЛИТЕЛЬ- НОСТЬ М-ОТВЕТА, мс КОЛИЧЕСТ- ВОДВИГА- ТЕЛЬНЫХ ЕДЕНИЦ АМПЛИТУДА ПОТЕНЦИАЛА ДЕЙСТВИЯ НЕРВА, мкВ
А а
Срединный нерв
Точка Эрба — 59,2±2,4 62,4±2,7 94,9±8,3 — — — — —
подмышечная впадина Подмышечная впадина — локоть 58,8±2,2 64,5±2,9 91,2±9,1 — — — —
Локоть — 47,4±1,7 51,7±2,3 91,7±8,8 2644,8±16,3 16,3±1,2 17,2±2,8 152,8±4,8 36,0±3,9
запястье Подмышечная впадина — локоть 49,3±2,8 52,2±1,9 94,4±7,9 — — — — —
Локтевой нерв
Локоть — 50,2±2,6 54,3±2,1 92,4±8,2 2926,3±15,8 16,9±1,6 16,5±1,7 173,1±5,1 29,1±2,7
запястье
170
единиц до 235,6 ± 2,9, а над мышцами гипотенара — до 280,6 ± 2,7 при М-отве-
те, равном 5106,2 ± 16,3 мкВ (р < 0,1). Отчетливо прослежено также достовер-
ное возрастание потенциала действия срединного нерва до 38,3 ± 2,7 мкВ
(р < 0,1) и локтевого нерва — до 30,1 ± 2,5 мкВ (р < 0,1). При этом дефицит по-
тенциала действия по срединному нерву составил 25,2 %, по локтевому —
21,6 %. Анализ результатов восстановительного лечения больных с нижней
формой повреждения плечевого сплетения (см. табл. 5.14) показал увеличение
СПИ^ и СПИафф по срединному и локтевому нервам.
Наиболее отчетливо определялось возрастание максимальной амплитуды
М-ответа и, соответственно, количества двигательных единиц над мышцами кисти:
над тенаром на 54,3 % (р < 0,05), над гипотенаром — на 37,8 % (р < 0,05). Дефи-
цит двигательных единиц составил соответственно 60,0 % и 36,3 %. Потенциал
действия срединного нерва возрос на 36,9 % (р < 0,1), локтевого нерва — на
46,7 % (р < 0,1).
В то же время результаты электронейромиографии свидетельствовали о бо-
лее выраженном эффекте восстановления нервной проводимости и числа функ-
циональных двигательных единиц мышц при сочетанном использовании лечеб-
ной гимнастики и электромиостимуляции (табл. 5.15, 5.16).
У больных с верхней формой повреждения плечевого сплетения СПИ^ на
проксимальном сегменте нерва возросла на 82,8 % (р < 0,05), СПИафф — на
64,6 % (р < 0,05). При этом нормализовалось соотношение СПИ^ / СПИафф,
составив 91,8 ± 3,3 % (р < 0,05). Дефицит СПИэфф сократился до 40,6 %, СПИафф
— до 30,1 %. Восстановление адекватной проводимости на участке подмышеч-
ная впадина—локоть проявилось снижением СПИ^ до 63,8 ± 4,9 м-с-1 (р < 0,01),
СПИафф — до 68,5 ± 3,6 м-с"1 (р < 0,1). Количество функциональных двигательных
единиц в мышцах тенара возросло до 356,7 ± 3,1 (р <0,1) в результате увеличения
максимальной амплитуды М-ответа до 5564,2 ± 207,3 мкВ и снижения минималь-
ной амплитуды до 16,0 ± 1,2 мкВ. Потенциал действия срединного нерва увели-
чился до 44,3 ± 4,8 мкВ (р < 0,01), локтевого — до 33,6 ± 3,7 мкВ (р < 0,1), при
этом дефицит потенциала действия составил соответственно 13,5 % и 12,5 %.
Анализ результатов восстановительного лечения больных с нижней формой
повреждения плечевого сплетения (см. табл. 5.16) показал возрастание СПИ^ и
СПИафф по обоим нервам. Наиболее существенное значение имело увеличение
числа двигательных единиц в мышцах тенара да 140,0 % (р < 0,05) и гипотенара
— на 131,9 % (р < 0,05). Дефицит двигательных единиц составил соответствен-
но 38,6 % и 38,4 %. Потенциал действия срединного нерва увеличился на
70,1 % (р < 0,05), локтевого — на 91,4 % (р < 0,05). По данным электронейро-
миографии, хорошие результаты получены у 17 (68,0 %) больных, удовлетвори-
тельные — у 7 (28,0 %), неудовлетворительный — у 1 (4 %).
171
Рис. 5.17. Динамика восстановления
проводимости по срединному нерву
у больных с верхней формой повреж-
дения плечевого сплетения
Рис. 5.18. Больной П., 18 лет. Электро-
нейромиограмма при стимуляции лок-
тевого нерва и отведении потенциала
действия с мышц возвышения мизинца
кисти. Нижняя форма повреждения
плечевого сплетения (до реабилитации)
Динамика восстановления проводимости
по срединному нерву у больных с верхней
формой травматического повреждения плече-
вого сплетения представлена на рис. 5.17. Как
следует из диаграмм, даже у больных, приз-
нанных выздоровевшими, сохраняется откло-
нение СПИ^ и СПИафф от нормы, что свиде-
тельствует о необходимости проведения пов-
торных курсов электромиостимуляции.
Исследования показали, что динамика
восстановления СПИ по двигательным и чув-
ствительным волокнам нервов более выраже-
на при лечении пострадавших по комбиниро-
ванной методике (рис. 5.18—5.20). Так, при
верхней форме повреждения плечевого спле-
тения, реабилитация методом лечебной гим-
настики дает такие результаты: СПИ^ на сег-
менте "точка Эрба—подмышечная впадина"
увеличилась до 38,3 ± 1,5 м-с-1, СПИ^ — до
41,8 ± 2,2 м-с-1. При лечении комбинирован-
ным методом указанные показатели возросли
соответственно до 43,5 ± 1,7 и 47,4 ±2,1 м-с-1.
Использование предложенного нами по-
нятия дефицит проводимости позволило
сопоставить эти величины в более удобной
форме. При лечении по общепринятой мето-
дике дефицит проводимости по двигательным
волокнам составил 47,7 %, по чувствитель-
ности —
46,3 %. Комбинированный метод лечения
позволил добиться сокращения "дефицита"
соответственно до 40,6 % и 30,1 %. Анало-
гичным образом изменялся и "дефицит ПД"
срединного нерва.
Анализ результатов физической реаби-
литации пострадавших с нижней формой по-
вреждения плечевого сплетения также указы-
вает на большую эффективность комбиниро-
ванного метода реабилитации. Количество
функциональных двигательных единиц мышц
Рис. 5.19. Больной П., 18 лет. Электро-
нейромиограмма при стимуляции лок-
тевого нерва и отведении потенциала
действия с мышц возвышения мизинца
кисти после курса физической реабили-
тации комбинированным методом
172
СПИафф СПИэфф
Рис. 5.20. Сравнительная характерис-
тика восстановления СПИ _ и СПИ _
афф эфф
при реабилитации методом лечебной
гимнастики и комбинированным мето-
дом: 7 - ЛФК, 2— ЛФК + СМС
тенара при реабилитации по общепринятой
методике увеличилось с 63,5 ± 3,6 до 98,0 ±
± 2,7; гипотенара — с 74,6 ± 3,3 до 102,1 ±
1,8; при комбинированном — соответственно
до 152,8 ± 4,8 и 173,1 ± 5,1. "Дефицит пДЕ"
при первом методе реабилитации составил
60,0 % и 56,3 %, при втором — 38,6 % и
38,4 %. Количество функциональных двига-
тельных единиц исследуемых мышц изменя-
лось и коррелировало со СПИ и потенциалом
действия нерва, иннервирующего их.
Следует отметить, что несмотря на оче-
видную эффективность применения метода
электромиостимуляции с целью улучшения
нервной проводимости и силы мышц, восста-
новление мелких координированных движений пальцев требует обязательного
использования комплекса упражнений лечебной гимнастики для мышц кисти по
разработанной нами методике.
Отсюда следует, что программа физической реабилитации пострадавших
с травматическими повреждениями плечевого сплетения должна базировать-
ся на индивидуальном сочетании применения лечебной гимнастики и электро-
миостимуляции, что позволяет добиться значительного улучшения функцио-
нального состояния верхней конечности. Дополняя друг друга, оба метода
восстанавливают звенья одной цепи, что проявляется достоверным суммар-
ным эффектом.
* *
*
• Программа физической реабилитации пострадавших с травмами плечево-
го сплетения должна базироваться на индивидуально подобранном применении
упражнений лечебной гимнастики, электромиостимуляции и других методов фи-
зической реабилитации, что обеспечивает значительное улучшение функцио-
нального состояния верхней конечности. Дополняя друг друга, эти методы вос-
станавливают звенья одной цепи, что проявляется достоверным суммарным
эффектом. Программа физической реабилитации лиц с травматическим повреж-
дением плечевого сплетения, основанная на системе целенаправленного исполь-
зования физических упражнений, специфических технических средств, элек-
тростимуляции и методов психолого-педагогического контроля является дей-
ственным средством в комплексном восстановительном лечении пострадавших с
повреждением плечевого сплетения.
173
• Применение электростимуляции восполняет функциональный дефицит
внутрисегментарной рефлекторной импульсации при параметрах, соответствую-
щих собственной биологической активности мышц.
• Электростимуляция особенно эффективна при верхней форме поврежде-
ния плечевого сплетения. При нижней форме восстановление тонких координа-
ционных движений пальцев кисти наступает только при целенаправленных систе-
матических занятиях специально подобранными комплексами лечебной гимнас-
тики.
• В поздние сроки после травмы и при застарелых плекситах хороший реа-
билитационный эффект достигается при применении механо- и трудотерапии, а
также гидрокинезитерапии.
• Объем и характер реабилитационных мероприятий определяется уровнем
повреждения, тяжестью и давностью травмы или хирургического вмешательства.
По данным антропометрических, биомеханических и электрофизиоло-
гических исследований, наиболее выраженный восстановительный эффект
достигается при комплексном применении кинезитерапии, электростимуляции,
физиотерапевтических процедур и психолого-педагогических воздействий.
-6-
МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ КАПСУЛО-СВЯЗОЧНОГО
АППАРАТА ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КИНЕЗИФИЛИИ
И ЕЕ РОЛЬ В ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
Анализ литературных данных и собственные наблюдения показали, что не-
достаточно изученными остаются основные медико-биологические закономер-
ности развития патологического процесса при травматическом повреждении
капсуло-связочного аппарата верхних конечностей и влияние на его течение пос-
ле хирургической пластики средств физической реабилитации. Это обусловлено
отсутствием научно обоснованных сведений о многообразии функциональных
расстройств локомоторного аппарата руки при травме.
Более глубокое представление о динамике возникших функциональных и
физиологических изменений и степени их нормализации под влиянием двига-
тельной терапии можно получить, исходя из общебиологической концепции ки-
незифилии. Согласно данным литературы (Магендович, 1971; Атаев, 1973; Мош-
ков, 1991), развитие и восстановление нарушенных двигательных функций у че-
ловека связано с кинезифилией — врожденной потребностью в движении. Науч-
ными исследованиями в области физиологии движения установлено, что кинези-
филия — мощный источник энергии, наследственно заложенный в мозге. Она
проявляется как в сфере высшей нервной деятельности (поведение, психика),
так и в функциях вегетативной и периферической нервной системы (движение,
моторно-висцеральные рефлексы, межсистемное согласование функций).
Исходя из представлений о биологической роли кинезифилии, происхожде-
ние биокинетического синдрома у больных с травмами локомоторного аппарата
руки можно рассматривать как результат дефицита физиологической проприо-
рецепции. Однако значение мышечной деятельности не сводится только к ком-
пенсации дефицита движений при травмах. Для разработки эффективной мето-
дики кинезитерапии — лечения движением — большое значение имеет знание
медико-биологических и анатомо-физиологических закономерностей развития
патологического процесса в различных тканевых структурах поврежденной ко-
нечности. Такой всесторонний, научно обоснованный подход позволяет строить
175
программу физической реабилитации с учетом не только характера травмы и
двигательных расстройств, но и особенностей развития биологических и физио-
логических изменений в поврежденных тканевых структурах руки на различных
этапах двигательной терапии.
Таким образом, достижения современной биологии (общебиологическая
концепция кинезифилии) и физиологии — общефизиологическое учение о мо-
торно-висцеральных рефлексах и трофической роли нервно-мышечных движе-
ний — позволяют рассматривать кинезитерапию как наиболее эффективное
средство в комплексной физической реабилитации больных с различными трав-
мами локомоторного аппарата.
Между тем до настоящего времени оставалась не разработана методика
двигательной терапии после хирургической пластики поврежденного капсуло-
связочного и сухожильного-мышечного аппаратов верхних конечностей. Не ос-
вещены особенности течения биологических и физиологических процессов, рас-
крывающих закономерности влияния кинезитерапии и отдельных ее средств на
динамику изменений и восстановление нарушенных двигательных функций.
При научной разработке концепции двигательной терапии при травмах сус-
тавов учитывались известные физиологические принципы, заключающиеся в
том, что регулярная тренировка, основанная на физических упражнениях, адек-
ватная физиологическим сдвигам, тяжести и динамике патологического процес-
са, позволяет выработать у пострадавших определенный двигательный стерео-
тип, моторную доминанту, которая в ходе комплексной физической реабилита-
ции перерастает в доминанту клинического выздоровления, восстановления тро-
фики, нарушенных функций и профессионально-трудовой деятельности.
Такой медико-биологический подход позволяет разработать рациональную
комплексную программу физической реабилитации с дифференцированным ис-
пользованием активной и пассивной кинезитерапии (разные виды и формы ле-
чебной гимнастики и массажа, устройства и приспособления механо- и трудоте-
рапии), физиотерапии и психолого-педагогических воздействий. Наблюдение за
динамикой восстановительного лечения осуществлялись с помощью наиболее
информативных биомеханических, антропометрических и физиологических ис-
следований, что дало возможность не только оценить полученные результаты,
но и своевременно внести коррективы в методику двигательной терапии, а так-
же, основываясь на современных данных нейрофизиологии, объяснить биологи-
ческие механизмы происходящих изменений.
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ КИНЕЗИТЕРАПИИ
Согласно многочисленным исследованиям (Магендович, 1971; Атаев, 1973;
Мошков, 1991; Древинг, 2002), ведущая роль в регуляции функций двигательного
аппарата принадлежит сухожильно-мышечной и суставной афферентации. Послед-
176
няя представляет собой
довольно сложный, диф-
ференцированный вид
проприоцептивной аффе-
рентации, берущей нача-
ло от двух типов рецепто-
ров: мышечных веретен
(рецепторы А по Метьюзу)
и сухожильных органов
Гольджи (рецепторы В по
Метьюзу). Схема мышеч-
ного веретена представ-
лена на рис. 6.1. Мышеч-
ное веретено состоит из
мышечных полюсов и эк-
ваториальной области, в
которой расположены
нервные окончания, даю-
щие начало толстым аф-
ферентным волокнам
(18—22 мк) группы la (по
Ллойду — первичные аф-
ференты), по бокам кото-
рых ветвятся окончания,
связанные с волокнами
группы II — вторичные
афференты. Как было по-
казано в последнее вре-
мя, мышечные веретена
— сложный рецептор, в
котором выделяют два ти-
па рецепторов: ядерная
сумка (ЯС) и ядерная це-
почка (ЯЦ). Мышечные ве-
ретена располагаются
Пвримизий
Yi
lb
IV
in
Бифуркация
интрафузальных
мышечных
волокон
3
3
3
ё
а
3
Экстрафузальные
мышечные
волокна
9
Q.
О
§
га
Тельца Пачини
Мембрана
Сухожилие
Сухо-
жильный
орган
ё
га
S
о
3
3
§
2
I
а
Рис. 6.1. Проприоцептивный аппарат скелетной мышцы (по Баркеру)
Добавочные
окончания
Лимфатическое
пространство
Основные
окончания
Мембрана
Свободные I
окончания
среди волокон мышцы и,
таким образом, включены с ними в параллель.
Другой тип рецепторов — сухожильные органы (тельца Гольджи) — включе-
ны последовательно с мышечными волокнами. Эти особенности расположения
проприоцепторов играют решающую роль в их функционировании. Сокращение
мышцы при нагрузке ведет к тому, что мышечные веретена расслабляются, тогда
177
как сухожильные рецепторы испытывают напряжение. Вследствие этого при уко-
рочении мышцы афферентация по волокнам 1а и II уменьшается, тогда как по во-
локнам 1в — усиливается. При растяжении мышцы, особенно после иммобилиза-
ции, афферентный поток в волокна 1а и II возрастает так же, как частота импульсов
от волокон 1в (Атаев, 1973, 1981). Установлено, что порог сухожильных рецепто-
ров при растяжении мышцы выше, чем при ее сокращении. Это обуславливает важ-
ность редрессирующих физических нагрузок при восстановительном лечении
больных с повреждением капсуло-связочного аппарата верхних конечностей.
З.М. Атаев (1973, 1981) установил, что при произвольном напряжении
скелетных мышц активизируются а- и у-мотонейроны. Следствием этого являет-
ся увеличение частоты афферентных разрядов от мышечных веретен, ока-
зывающих возбуждающее действие на мотонейроны данной мышцы и ее
синергисты по типу обратной связи. Эти данные позволяют научно объяснить ме-
ханизм действия кинезитерапии при реабилитации больных с травмами
двигательного аппарата руки. Исследования показали, что после травмы
или хирургического восстановления целостности поврежденных суставов и свя-
зок нередко развиваются отек, воспаление, рубцы, спайки и контрактуры, чему
способствует иммобилизация на начальном этапе реабилитации. В результате
проприоцептивная афферентация существенно нарушается, снижается роль мы-
шечно-суставной чувствительности в регуляции функции двигательного аппара-
та, что ведет к развитию грубых функциональных и трофических расстройств в
поврежденных тканевых структурах верхних конечностей. Это обосновывает
важность применения ранней активизирующей двигательной терапии, сопровож-
дающейся раздражением определенного рецепторного аппарата поврежденной
руки. Возникающий при этом усиленный поток проприорецептивной сухожиль-
но-мышечной и суставной афферентации ускоряет процессы регенерации тка-
ней, улучшает трофику и регуляцию функций двигательного аппарата руки по ме-
ханизму положительной обратной связи через моторно-моторные рефлексы.
Таким образом, характер функциональных изменений поврежденного нер-
вно-мышечного и капсуло-связочного аппарата верхних конечностей находится
в прямой зависимости от режима двигательной активности. Поэтому в основу
двигательной терапии были положены следующие принципы:
• максимально раннее начало реабилитационных мероприятий, поскольку
продолжительность нетрудоспособности находилась в прямой зависимости от
сроков начала физической реабилитации (Хованлу Фариборз и др., 1996);
• этапность, т. е. проведение восстановительного лечения от начала возник-
новения травмы или выполненной операции до окончательного ее исхода; выбор
наиболее адекватных средств и методов физической терапии для каждого этапа
(периода). Конечный результат физической реабилитации оценивался на осно-
вании физиологических и биомеханических данных. Основное значение прида-
валось степени восстановления нарушенных функций;
178
• преемственность и непрерывность реабилитационных мероприятий на
всех этапах. Средства кинезитерапии начала следующего периода соответство-
вали таковым конца предыдущего этапа;
• комплексный характер восстановительной терапии: использовали разные
виды и формы лечебной гимнастики и массажа, физиотерапевтических про-
цедур, механо-, трудо- и гидротерапии, психолого-педагогических воздействий
(аутотренинг, психотерапия, психологическая разгрузка, применение упражне-
ний с идеомоторными зрительными образами);
• индивидуализация средств и методов физический реабилитации в каждом
конкретном случае: с учетом тяжести, времени, характера и локализации травм,
особенностей хирургической пластики и течения послеоперационного периода,
личностных особенностей пострадав-
шего, его возраста и наличия сопутству-
ющих заболеваний.
ЗАДАЧИ И ОСОБЕННОСТИ
ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
Боль — один из наиболее частых
патологических процессов, обуслов-
ленных травмой. Значительные болевые
ощущения нередко вызывают рефлек-
торную установку конечности, что спо-
собствует формированию контрактуры
и деформации сустава в порочном поло-
жении. Преимущественно это сгибатель-
ная контрактура суставов и приводящая
контрактура I пальца. Основу реабилита-
ции таких больных составляет лечение
положением и динамическая редресса-
ция (растяжение) с помощью специаль-
ных механотерапевтических устройств и
приспособлений (рис. 6.2, 6.3).
У абсолютного большинства пос-
традавших после травмы или хирурги-
ческого вмешательства отмечаются
застойные явления с нарушением реги-
онарного крово- и лимфообращения,
которые часто приводят к развитию
резко выраженного плотного отека
Рис. 6.2. Устройство с контрсопротивлением
для растяжения сухожилий при посттравмати-
ческих контрактурах I пальца кисти. При выра-
женном сращении сухожилий и контрактуре
сустава использовали мешочки с песком (1,5—
2 кг), продолжительность нагрузки 10—
25 мин, 2—3 раза в день
Рис. 6.3. Приспособление для вытяжения
и растяжения контрактуры сустава после
хирургической пластики сухожилий I пальца
кисти
179
тканей и нарушению функции конечности. Хирургическая пластика сухожилий
и фасций в большинстве случаев вызывает значительный спаечный процесс.
Отсутствие современной и адекватной кинези- и физиотерапии у таких боль-
ных может полностью нивелировать результаты хорошо выполненной хирурги-
ческой операции. Повреждение суставов, а также вынужденная неподвижность
здоровых суставов в результате иммобилизации, быстро приводят к сморщива-
нию суставной капсулы и развитию стойкой тугоподвижности. У больных, кото-
рым не назначалась кинезитерапия, возникали тяжелые трофические и фун-
кциональные расстройства, нарушающие трудоспособность и приводящие
часть больных к инвалидности (Пархотик и др., 1996).
Таким образом, стойкое нарушение или утрата трудоспособности у больных
с патологией локомоторного аппарата руки зависит не только от тяжести травмы
и особенностей хирургической техники, но и от целенаправленного использова-
ния средств физической реабилитации. Поэтому физические методы лечения
при травматическом повреждении верхних конечностей предусматривают, наря-
ду с пластикой нарушенных тканевых структур с помощью хирургического лече-
ния, восстановление трофики и функции конечности посредством целенаправ-
ленного, научно обоснованного применения двигательной терапии и физиотера-
певтических процедур.
Задачи, сроки, средства и методы кинезитерапии определяются, исходя из
характера патологического процесса и общего состояния пострадавшего. Они
включают: снятие болевого синдрома, профилактику порочного положения ко-
нечности, улучшение крово- и лимфообращения, метаболизма и оксигенации
тканей, устранение отека и трофических расстройств, профилактику спаек и ту-
гоподвижности в локтевом, лучезапястном суставе и суставах пальцев кисти. В
дальнейшем лечение движением было направлено на ликвидацию остаточных
явлений травмы, восстановление основных захватов кисти и функции конечнос-
ти в целом, отработку бытовых и профессиональных навыков. При открытых пов-
реждениях капсуло-связочного аппарата на раннем этапе после операции сред-
ства физической реабилитации направлены на профилактику и лечение ослож-
нений. Здесь, как и в определении момента начала кинезитерапии, ведущая роль
принадлежит лечащему врачу, участвовавшему в операции, хорошо знающему
характер травмы и общее состояние больного.
ВЫБОР СРЕДСТВ И МЕТОДОВ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
Выбор средств и методов для построения программы физической реабилита-
ции определялся, исходя из поставленных задач и при строгом соблюдении основ-
ных принципов реабилитации. Большое значение придавалось своевременности,
адекватности и комплексности проводимых восстановительных мероприятий, со-
180
четанию функционального, физио- и психотерапевтического воздействия, а при
необходимости и медикаментозного — по согласованию с лечащим врачом.
Под своевременностью подразумевается раннее начало (2—4-й день), т. е. до
возникновения осложнений и стойких функциональных нарушений. Такая
реабилитация названа нами опережающей. Характер восстановительного
лечения и комплекс применяемых физических средств реабилитации обуславлива-
ются особенностями имеющихся анатомо-функциональных и физиологических
нарушений, а также давностью травмы или хирургического вмешательства.
В данном исследовании выделяли три основных периода: первый — иммо-
билизационный — улучшение здоровья и предупреждение осложнений; второй
— постиммобилизационный — восстановление нарушенных функций; третий —
социально-трудовая реабилитация — восстановление бытовых и производствен-
ных навыков или выработка (при тяжелых травмах) соответствующих механиз-
мов компенсации. При необходимости каждый период делился на полупериоды.
Для каждого периода подбирали наиболее эффективное сочетание средств и
форм лечебной гимнастики, массажа, механо- и трудотерапии, физио- и психо-
терапии, а также медикаментозного лечения.
Большое значение придавали этапности и непрерывности реабилитации.
При назначении средств физической реабилитации учитывали стадию развития
травматической болезни, давность травмы или операции и характер предыдуще-
го лечения. Этапность и непрерывность предусматривают продолжение начатой
в условиях стационара восстановительной терапии в поликлинике или на дому.
С этой целью индивидуально разрабатывался специальный комплекс средств и
методов физической реабилитации, который предлагался больному при выписке
из стационара. Устанавливались сроки посещения клиники для оценки результа-
тов и коррекции методики физической реабилитации.
Так, при повреждении сухожильно-мышечного и капсуло-связочного аппа-
ратов лучезапястного сустава и суставов пальцев кисти методика восстанови-
тельного лечения в первый период включала индивидуальную лечебную гимнас-
тику, массаж и физиотерапевтические процедуры, которые назначались на 2—
3-й день после операции. Применение такой методики способствует решению
следующих задач: предупреждение осложнений; улучшение кровообращения и
оксигенации тканей в поврежденном сегменте руки; предотвращение контрак-
тур; тренировка активных движений, свободных от иммобилизации суставов и
пальцев; изометрическое напряжение отдельных мышц плеча и предплечья; кон-
трлатеральная тренировка симметричной здоровой руки с использованием ак-
тивных движений с сопротивлением.
Выбор средств и объем физической реабилитации обуславливался тяжестью
и характером течения травматической болезни. Из средств кинезитерапии приме-
няли статические и динамические дыхательные упражнения, упражнения для мел-
ких и средних мышечных групп, массаж неповрежденных мышц. Режим двигатель-
181
ной активности расширялся за счет перехода больного из положения лежа в поло-
жения сидя и стоя, а также за счет постепенного возрастания общей мышечной на-
грузки при сочетании общетонизирующих и специальных физических упражнений.
В целях предупреждения атрофии мышц и улучшения регионарной гемоди-
намики поврежденной конечности назначали частое изометрическое напряже-
ние мускулатуры иммобилизированных сегментов. Интенсивность этих напряже-
ний увеличивалась постепенно и к 3—4-му дню занятий доводилась до субмак-
симальных величин, а длительность — до оптимума, равного 7—9 с. Количество
повторений составляло 8—10 напряжений за одно занятие. Число занятий уве-
личилось от 3—5 до 10—12 в день.
Особое внимание уделяли идеомоторным упражнениям как методу сохра-
нения двигательного динамического стереотипа. Воображаемые (идеомоторные
движения) служили профилактике тугоподвижности в суставах. Исследования
показали, что особенно эффективными являются воображаемые движения, ког-
да мысленно воспроизводится конкретный двигательный акт с давно выработан-
ным динамическим стереотипом. Следовательно, для выполнения воображае-
мых движений должны рекомендоваться больному хорошо известные ему дви-
жения, связанные с бытовыми, спортивными или производственными занятиями.
Эффект оказывался значительно большим, если параллельно с воображаемыми,
это движение реально воспроизводилось симметрично здоровой конечностью.
За одно занятие обычно больной выполняет 12—14 воображаемых (идеомо-
торных) мысленных движений.
После обучения, многократного повторения и прочного усвоения изомет-
рические напряжения мышц и воображаемые движения в суставах поврежден-
ной конечности выполнялись самостоятельно, затем включались в комплекс ин-
дивидуальных занятий лечебной гимнастикой, которые выполнялись одновре-
менно с дыхательными, общеукрепляющими и активными движениями в неиммо-
билизированных суставах.
Уже в первые дни восстановительного лечения важно обучать пострадавших
простейшим навыкам самообслуживания: умывание, одевание, прием пищи и
т. д. Регламентация режима двигательной активности в дальнейшем во многом
определяется локализацией повреждений, методом и результатами хирургичес-
кого лечения.
С 12—14-го дня, при отсутствии осложнений, начинался второй полупериод
с включением пассивных и активно-пассивных движений для поврежденного сус-
тава. При травме лучезапястного сустава и суставов пальцев кисти с 12-го по 21-й
день пальцы находились в положении сгибания, тренировку проводили с
помощью резиновой тяги или специальных приспособлений (рис. 6.4, 6.5), а кисть
оставалась в положении ладонного сгибания. Дозированные сгибательные актив-
ные движения пальцев с помощью резиновой тяги сочетались с пассивными раз-
гибательными движениями, которые вначале проводил методист, а затем боль-
182
ной самостоятельно 5—8 раз с переры-
вами для отдыха. Несколько раз в день
по 5—10 мин производились дозирован-
ные сгибательно-разгибательные дви-
жения кистью и пальцами.
Массаж назначался с первых дней
после операции. До снятия лонгеты (им-
мобилизации) применяли отсасываю-
щий массаж проксимальных отделов
поврежденной руки. После снятия
лонгеты применяли виды массажа,
направленные на смягчение и мобилиза-
цию рубцов, повышение тонуса мышц и
предупреждение атрофии.
Со 2-го дня после операции для
уменьшения болей и отека, улучшения
периферической гемодинамики и тро-
фики тканей применяли УВЧ на область
травмы в течение 3 дней, потом микро-
волновую терапию в сантиметровом ди-
апазоне с аппарата "Луч-2", контактно
5—7 Вт по 10 мин в течение 7—10 дней.
После снятия швов (12— 14-й день)
интенсивность и длительность лечебной
гимнастики, массажа и физиотерапевти-
ческого лечения увеличивались. Лечеб-
ная гимнастика для кисти и пальцев про-
водилась с использованием предметов,
отягощений и игр, например настольный
футбол "щелчками". Применялась раци-
ональная психотерапия и при необходи-
мости медикаментозное лечение. Так,
для ускорения регенерации тканей и
Рис. 6.4. Физические упражнения с резино-
вым мячом для тренировки поврежденного
лучезапястного сустава и суставов пальцев
кисти: 1 — сгибание пальцев кисти; 2 —
сгибание I пальца; 3 — противодействие
I пальца; 4— абдукция I пальца руки
Рис. 6.5. Сетка с резиновой лентой для
увеличения мышечной силы абдукции и растя-
жения поврежденного капсуло-связочного
аппарата кисти
предупреждения спаечного процесса, по согласованию с врачом, назначали ме-
тилурацил, алое, с целью улучшения трофики и гемодинамики — трентал, куран-
тил, троксевазин, солкосерил. Для уменьшения отека и болевого синдрома в
первые дни после операции к поврежденному суставу прикладывали холод. При
благоприятном течении послеоперационного периода с 21-го дня снимали лонге-
ту (иммобилизацию), и больной переводился на второй двигательный режим.
В методике двигательной терапии второго периода также выделяли два
полупериода: ранний, охватывающий 1—2 недели после иммобилизации, и
183
поздний — до восстановления функций (1,5—2 мес). Целесообразность подобно-
го разделения объясняется тем, что в первые дни после окончательного удаления
иммобилизации ткани поврежденного и оперированного сустава проявляются по-
вышенную реактивность на применение физических упражнений в новых услови-
ях. Это проявлялось повышением тонуса мышц, отеком тканей в области опериро-
ванного сустава и появлением болей при движении. Поэтому еще во втором полу-
периоде первого этапа реабилитации (после снятия швов) — период относитель-
ной иммобилизации — циркулярная гипсовая повязка превращалась в съемную
глубокую заднюю лонгету. В этом полупериоде, а также в первые дни второго пе-
риода во время двигательной терапии высвобождают конечность от лонгеты.
На раннем этапе постиммобилизационного периода с целью преемственнос-
ти физической нагрузки сохранялись методические приемы, используемые в
1
2
3
Рис. 6.6. Пассивные упражнения для опери-
рованных суставов верхних конечностей: 1 —
отведение и приведение руки в плечевом сус-
таве; 2 — сгибание и разгибание руки в лок-
тевом суставе; 3 — сгибание и разгибание
кисти в лучезапястном суставе — предплечье
супинировано (подробное описание в тексте)
предыдущем периоде, но с увеличением
объема и амплитуды движений. Наряду
с изометрическими и идеомоторными
физическими упражнениями, широко
использовали пассивные, пассивно-ак-
тивные и активные упражнения лечеб-
ной гимнастики. Ведущими в начале вто-
рого периода были пассивные упражне-
ния. Для их выполнения наиболее бла-
гоприятным оказалось исходное поло-
жение лежа на спине. Как и в первом пе-
риоде, пассивную лечебную гимнастику
начинали с дистальных отделов (кисть).
Через несколько дней интенсивно вклю-
чали пассивные движения в локтевом и
плечевом суставах (рис. 6.6). К концу
первого полупериода (7—15-й день)
при благоприятном течении регенера-
тивных процессов в области оператив-
ного вмешательства интенсивность мы-
шечных напряжений и общая мышечная
нагрузка значительно увеличивались. В
случаях повышения ригидности мышц и
начальных проявлений контрактур пас-
сивную двигательную терапию начинали
с неповрежденных и поврежденных
крупных суставов руки, вначале с по-
мощью методиста, затем с помощью
184
здоровой верхней конечности. Широко использовали выполнение физичес-
кой работы в теплой воде (37—39 °C) — гидрокинезитерапию. Применяли
следующие пассивные упражнения для оперированных суставов верхних конеч-
ностей:
• для плечевого сустава. Сгибание—разгибание. Исходное положение
(ИП) — лежа на спине, рука вдоль туловища, предплечье — в среднем положе-
нии. Одной рукой методист держит ладонь поврежденной руки больного, другой
— фиксирует локтевой сустав. Движения выполняются выпрямленной рукой
пострадавшего. Отведение—приведение. ИП и фиксация те же. Движения вы-
полняются выпрямленной рукой больного (рис. 6.6, 1). Супинация—пронация.
ИП — лежа на спине, рука выпрямлена и отведена от туловища на 15—20 граду-
сов, предплечье — в среднем положении. Фиксация та же. Супинация и прона-
ция выполняются выпрямленной рукой пострадавшего. Круговые движения. ИП
и фиксация те же. При выполнении этого движения осуществляется легкое дав-
ление по оси конечности на суставную впадину лопатки;
• для локтевого сустава. Сгибание—разгибание. ИП — лежа на спине. Ру-
ка выпрямлена и отведена от туловища на 15—20 градусов, предплечье супини-
рованно, пальцы и кисть в разогнутом положении, с отведенным I пальцем. Сги-
бание предплечья выполняется без перерастяжения трехглавой мышцы плеча
(рис. 6.6, 2). Супинация—пронация. ИП — лежа. Рука выпрямлена и отведена на
15—20 градусов от туловища, пальцы разогнуты, I палец отведен. Одной рукой
методист держит кисть, другой — фиксирует нижнюю треть плеча пациента. Вы-
полняются пассивные супинация и пронация предплечья;
• для лучезапястного сустава. Сгибание—разгибание. ИП — лежа на спи-
не. Рука выпрямлена и отведена в сторону, кисть супинирована и находится в
среднем положении. Одна рука методиста держит выпрямленные пальцы боль-
ного, другая — фиксирует нижнюю треть предплечья. Выполняются пассивные
сгибания и разгибания кисти (рис. 6.6, 3). Движение следует выполнять, избегая
перерастяжения ослабленных мышечных групп. Приведение—отведение, кру-
говые движения кистью. ИП — то же.
Все пассивные упражнения выполнялись плавно, не вызывая болезненных
ощущений, в медленном темпе, изолированно в каждом суставе, во всех плос-
костях. Амплитуда движений оптимальная, с постепенным нарастанием, но без
перерастяжения гипотоничных мышц и поврежденных суставов. Движения в
каждом суставе повторялись 10—15 раз, выполнялись 5—6 раз в день. Основ-
ной критерий дозировки — болевой порог.
По мере увеличения подвижности в оперированных суставах применяли
активно-пассивные и активные физические упражнения с усилием, сопротивле-
нием, напряжением и противодействием (рис. 6.7). Широко использовали во
185
Рис. 6.7. Специальные упражнения для восстановления движений в суставах верхних конечнос-
тей: 1 — исходное положение лежа; 2— отведение верхней конечности с оптимальным противо-
действием; 3— отведение верхней конечности в вертикальной плоскости в положении сидя
Рис. 6.8. Активные физические упражнения
с преодолением сопротивления для восстановле-
ния подвижности в оперированных суставах вер-
хних конечностей: 1 — разгибание предплечья;
2 — разгибание предплечья в горизонтальной
плоскости; 3 — отведение конечности в плече-
вом суставе
втором периоде разные формы мас-
сажа и гидрокинезитерапию. Заняти-
ям физическими упражнениями, как
правило, предшествовали водные
процедуры. Специальные активные
физические упражнения с преодоле-
нием сопротивления (резиновый
бинт) применяли для увеличения си-
лы мышц и подвижности в суставах
(рис. 6.8). По мере тренировки с по-
мощью физических упражнений сте-
пень противодействия активному
разгибанию руки постепенно увели-
чивалась. Активное отведение вер-
хней конечности в плечевом суставе
с оптимальным сопротивлением движению способствовало увеличению силы
мышц плечевого пояса.
Программа физической реабилитации во втором периоде предусматрива-
ла тренировку и разработку не только поврежденных или оперированных, но и
неповрежденных суставов, а также тренировку мышц верхних конечностей и
плечевого пояса, от функционального состояния которых во многом зависели
результаты восстановительного лечения.
По мнению известных специалистов в области лечебной физической
культуры В.В. Гориневской и Е.Ф. Древинг, бездеятельный сустав, даже
не поврежденный и не вовлеченный в болезненный процесс, подвергается
патологическому изменению: количество синовиальной жидкости уменьша-
ется, сустав как бы высыхает, сумка его сморщивается. Авторы рекомендуют
еще во время нахождения конечности в гипсовой повязке производить фи-
зические упражнения в свободных от иммобилизации суставах, а также нап-
ряжение мышц поврежденной конечности в виде "волевых статических напря-
жений".
186
Поэтому при разработке программы восстановительного лечения особое
внимание мы уделяли ранней активизирующей двигательной терапии, так как
именно с ее помощью закладывался фундамент будущего функционального
благополучия конечности. Использовали метод рассеивания нагрузки. Наряду
со статическим и динамическим напряжением и сокращением мышц поврежден-
ного сустава проводили энергичную тренировку симметричной конечности и
движения в неповрежденных суставах травмированной конечности, что повы-
шало общую физическую нагрузку на организм. Это вызывает потоки центро-
стремительных импульсов от проприорецепторов мышц, сухожилий и суставов к
коре головного мозга и посредством моторно-моторных и моторно-висцераль-
ных рефлексов содействует улучшению крово- и лимфообращения, трофики
тканей, подвижности суставов, уменьшает опасность развития атрофии мышц и
образования контрактур, способствует более быстрому восстановлению мы-
шечно-суставной чувствительности и координации движений.
Во втором периоде (от 21—25-го дня до 6—8-й недели после операции), на-
ряду с использованием различных видов и форм лечебной гимнастики, упражне-
ний с усилием, напряжением, сопротивлением (жесткий резиновый мяч, резино-
вая сетка, кистевой эспандер, медбол, резиновый бинт и др.), широко применя-
ли гидрокинезитерапию, элементы игр, трудо-, механо- и физиотерапию. Это
позволяло постепенно увеличивать интенсивность нагрузки и адекватно подби-
рать необходимые средства физической реабилитации, направленные на восста-
новление функции, координации движений и всех видов захвата.
В конце второго и в начале третьего периода для выработки необходимых
бытовых и производственных навыков использовали трудотерапию. На втором
этапе реабилитации она носила характер мелких бытовых и трудовых опе-
раций, не требующих от пострадавшего значительных усилий (одевание, засте-
гивание—растегивание пуговиц, пользование бытовыми приборами и принад-
лежностями, печатание на машинке, писание ручкой). По мере адаптации к фи-
зическим нагрузкам объем трудовых процессов расширяли и усложняли (вяза-
ние, лепка, швейные, картонажные и художественные работы). Формированию
у больного тонкокоординированной функции пальцев помогали такие трудо-
вые задания, как сортирование мелких деталей, сборка конструктора, трени-
ровка на стендах. В более поздние сроки, через 2—3 месяца после операции,
трудовая терапия была направлена на повышение выносливости к динамичес-
кой и статической нагрузке и общей работоспособности поврежденной руки.
Этому помогало выполнение различных работ по дереву и металлу, а
также в порядке производственной трудовой терапии работа на станках, вер-
стаке и др.
Основной принцип дозирования трудотерапии — адекватность функцио-
нальным возможностям пострадавшего при достижении оптимального трениро-
187
Рис. 6.9. Устройство для тренировки сгиба-
ния и разгибания в суставах пальцев кисти
с помощью подвижной кожаной тесемки,
прикрепляемой к специальным приспособле-
ниям на запястье (7) и пястно-фаланговых
суставах кисти (2)
вочного и трудового эффекта. Показа-
но, что трудотерапия обладает наиболь-
шей восстановительной способностью
при целенаправленном характере трудо-
вых процессов и особенно эффективна в
тех случаях, когда труд целесообразен и
выполняемая работа приносит зримый
результат. Преимущество трудотерапии
состоит в ее положительном влиянии как
на функцию двигательного аппарата ру-
ки, так и на психоэмоциональную сферу
больного, отвлекает от болезни, застав-
ляет поверить в свои силы.
Если не удавалось избежать туго-
подвижности и контрактур, применяли
механотерапию, теплолечение (парафин, озокерит при температуре 42—44 °C,
в течение 10—15 мин) и лечение положением: укладывание оперированного
сустава в положение сгибания или разгибания с помощью груза или специаль-
ных приспособлений (рис. 6.9). Механотерапия применялась для тренировки
силовых, амплитудных и координированных движений. Использовали широкий
арсенал средств и методов механотерапии с различной направленностью воз-
действия. Это позволяло применять их избирательно и в различных сочетани-
ях. Для более интенсивного и целенаправленного воздействия использовали
специальные устройства, блоковые и шарнирные приспособления и аппараты
(рис. 6.10).
Принцип работы блоковых приспособлений следующий: на одном конце
шнура прикрепляется груз различной тяжести, на другом — сегмент тренируе-
мой конечности. Шнур пропускается через один или несколько блоков. Увели-
чивая или уменьшая тяжесть груза, поднимая или опуская блок и располагая
блоки под различными углами получают изменения сопротивления и перемену
направления в разных фазах движения.
Рис. 6.10. Блоковые
приспособления для
выполнения движе-
ний в лучезапястном
суставе (7) и в от-
дельных суставах
пальцев (2) кисти
188
Все движения производятся на одной блоковой установке и, увеличив соот-
ветственно груз, можно проводить на этом приборе упражнения для всех суста-
вов верхних конечностей, делать активное дозированное сгибание и разгибание
в суставах конечности, не изменяя положения больного.
Установлено, что далеко не всем больным необходимы упражнения на
механотерапевтических приборах: не менее, чем у двух третей пострадавших
функция конечности восстанавливается в полном объеме при применении актив-
но-пассивной и активной лечебной гимнастики. Чем раньше начинается хирурги-
ческое лечение и соответствующие реабилитационные мероприятия (в первые
2—3 недели после травмы), тем меньше требуется средств и времени для доле-
чевания пациентов (Хованлу Фариборз, Пархотик, Нестеренко, 1996; Хованлу
Фариборз, 1998; Древинг, 2002).
Кинезитерапия при травмах суставов и особенно суставов пальцев кисти —
ведущее средство реабилитации, а физиотерапия создает фон, облегчающий
проведение двигательной терапии. Для уменьшения тугоподвижности в суставах
и рассасывания спаек применяли электро- и фонофорез хлористого калия, трип-
син, лидазу, пелоидотерапию и микроволновую терапию.
В этот период особенно благотворное болеутоляющее и сосудорасширяю-
щее действие оказывают тепловые процедуры. Умеренные тепловые процедуры,
применяемые местно, способствуют расширению прекапилляров и капилляров,
улучшают крово- и лимфообращение и значительно снижают напряжение трав-
мированных тканей.
Для реабилитации лиц с травмами верхних конечностей рекомендуется
пользоваться тепловыми ваннами. При этом к тепловому лечебному эффекту
присоединяется влияние воды, поддерживающей тяжесть конечности, облегчаю-
щей первые движения больного сустава.
Тепловые процедуры назначаются после регенерации поврежденных тка-
ней: местные при температуры 38—39 °C (10—15 мин); общие — при температу-
ре 36—38 °C (15—20 мин). Если нет возможности проводить водные процедуры
или они противопоказаны, можно применять согревающие компрессы с исполь-
зованием обычных грелок, а также ламп синего света и солюкс.
Лицам со значительными отеками, сопровождающимися кровоизлиянием в
мягкие ткани, назначают облучение кварцем после 2—3-кратного облучения
солюксом, даются эритемные дозы кварца через день (3—5 раз). При упорных
болях, когда необходимо более активное рассасывающее действие, применяет-
ся йодоионогальванизация.
При открытых повреждениях и больших раневых поверхностях использует-
ся лечение ультрафиолетовыми (УФ) и ультравысокочастотными (УВЧ) лучами
(Пархотик и др., 1990; Пархотик, Кузьменко, Зунейб!р! Нажиб, 1994; Боголюбов,
2002; Улащук, Лукомский, 1999).
189
Массаж
Массаж — неотъемлемая составная часть кинезитерапии больных с травма-
тическими повреждениями верхних конечностей. Он улучшает крово- и лимфооб-
ращение массируемых тканей, предупреждает развитие атрофии и дегенерации
скелетных мышц, восстанавливает эластичность и подвижность капсуло-связочно-
го и сухожильно-мышечного аппарата конечностей, способствует ускорению реге-
нерации поврежденных тканей и образованию костной мозоли при переломах (Би-
рюков, 1996; Краснов и др., 1998; Гусева, Осадчая, 2002; Древинг, 2002).
Массаж в реабилитации больных с травматическими повреждениями конеч-
ностей применялся при ослаблении функции руки, атрофии и уменьшении объе-
ма мышц вследствие ограничения движений (иммобилизация) или вынужденной
бездеятельности, в связи с повреждением периферической нервной системы, а
также для повышения мышечного тонуса отдельных мышечных групп и подвиж-
ности суставов. Легкие формы массажа (поглаживание, растирание, валяние)
снижают напряжение мышц, находящихся в состоянии гипертонуса, и ригид-
ность мягких тканей. Он показан также при долго не уменьшающихся отеках, за-
медлении регенерации поврежденных тканей и консолизации переломов костей.
Во всех этих случаях исключается применение резких, сильных, вызываю-
щих напряжение мышц приемов массажа (разминание, сотрясение, рубление).
На курс используют 10—15 сеансов массажа в дополнение к лечебной гимнасти-
ке и физиотерапии.
Таким образом, основу программы восстановительного лечения оставляют
различные взаимодополняющие средства и методы физической неабилитации,
применяемые с учетом уровня, характера травмы и давности хирургического
вмешательства или травматического повреждения конечности.
КИНЕЗИ- И ФИЗИОТЕРАПИЯ В РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ
С ПОВРЕЖДЕНИЕМ КАПСУЛО-СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА
ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Эффективность реабилитации и скорость восстановления функции повреж-
денных крупных суставов и их оперативное лечение в значительной степени за-
висят от своевременной и методически правильно организованной двигательной
терапии на госпитальном этапе восстановительного лечения.
Исходя из характера, уровня травмы и особенностей хирургических пласти-
ческих операций разработана специальная методика физической реабилитации,
позволяющая наиболее быстро и полноценно восстановить структуру и функцию
поврежденных тканевых структур крупных суставов руки (Хованлу Фариборз и
др., 1996).
190
Методика лечебной гимнастики после хирургической
реабилитации больных с повреждением капсуло-связочного
аппарата верхних конечностей
Среди различных лечебных воздействий, применяемых с целью нормализа-
ции функций локомоторного аппарата руки, наиболее эффективной оказалась
лечебная гимнастика. Последняя также играла важную роль в профилактике
послеоперационных осложнений и начальных степеней травматических дефор-
маций. Определяющее влияние на подбор физических упражнений оказывают
локализация, характер и давность травмы, сроки иммобилизации, возраст боль-
ных и особенности течения послеоперационного периода.
В методике применения лечебной гимнастики на госпитальном этапе выде-
ляли два периода: иммобилизации и после снятия гипсовой повязки.
Первый период — иммобилизация — начинается со 2—3-го дня. В задачу
этого периода входит: улучшение кровообращения в зоне повреждения, предуп-
реждение атрофии и других осложнений оперированной конечности, профилак-
тика спаечного процесса в мягких тканях и контрактур суставов, моделирование
скользящего аппарата руки в зоне операции, а также предупреждение застойных
и тромбоэмболических осложнений в легких и конечностях.
Применение кинезитерапии способствует закреплению достигнутого хирур-
гического результата. Проведение специальных тренировочных занятий на ран-
нем послеоперационном этапе с постепенным и очень осторожным увеличением
интенсивности дозированных физических нагрузок предупреждает различные
осложнения и оказывает выраженный лечебный эффект (Хованлу Фариборз,
Пархотик, Нестеренко, 1996).
При определении сроков, форм и методов двигательной терапии следует
учитывать тот факт, что лица с травматической болезнью — это в основном моло-
дые, до несчастного случая, практически здоровые люди. Им трудно смириться с
фактом нарушения здоровья, трудовой активности и социальной значимости.
Поэтому ранняя активизирующая физическая реабилитация не только пре-
дупреждает развитие осложнений и ускоряет процесс восстановления, но и все-
ляет уверенность в благоприятном исходе реабилитационных мероприятий.
Методы психо- и кинезитерапии помогают пострадавшему осознать, что успеш-
ный результат реабилитации в большей мере зависит от него самого, от береж-
ного отношения к себе, своему здоровью, от желания активно заниматься физи-
ческими упражнениями.
Занятия лечебной гимнастикой в первый период делили на три части: ввод-
ная, основная и заключительная.
Вводная часть. ИП лежа на спине. Дыхательные упражнения статического
и динамического характера, упражнения для средних и крупных мышечных групп
191
нижних конечностей и таза. Время проведения занятий 5—7 мин, темп выполне-
ния упражнений медленный и средний.
Основная часть. ИП лежа на спине, сидя и стоя. Физические упражнения
для мышц нижних конечностей по всем осям, а также для мышц здоровой
верхней конечности и туловища, массаж. Из специальных упражнений для пов-
режденной руки применяли идеомоторные акты и изометрические напряжения
мышц сустава под гипсом с одновременным визуальным контролем за их сокра-
щением через вырезанное «окно» в гипсовой лонгете (на 5—7-й день после опе-
рации). Активные движения в неповрежденных суставах и пальцах кисти выпол-
няли вначале с поддержкой руки, затем самостоятельно. Время проведения за-
нятий 10—15 мин, 2—3 раза в день.
С 4—5-й недели гипсовую повязку укорачивали или снимали на время заня-
тий, и больной начинал самостоятельно выполнять пассивно-активные и актив-
ные сгибания и разгибания в оперированном суставе: темп медленный, частота
повторений 10—15 раз, частота занятий — 5—6 раз в день. При изометрических
напряжениях время увеличивалось до 10—15 с, количество повторений — 20—
25 раз, при частоте 3—5 раз вдень. Общее время занятий лечебной гимнастикой
составляло 25—30 мин.
Заключительная часть. ИП сидя, поврежденная конечность находилась на
косынке. Назначали упражнения для мелких и средних мышечных групп, упраж-
нения на расслабление и дыхание.
Второй период. После полного снятия гипсовой повязки начинался второй
— восстановительный период. Его продолжительность составляла 3—5 недель.
Главная задача кинезитерапии в этот период — увеличение амплитуды движений
и нормализация функции поврежденного сустава, укрепление мышц опериро-
ванной конечности, устранение спаек и тугоподвижности. Основу кинезитерапии
составляла лечебная гимнастика как важный биологический стимулятор фун-
кций и трофических процессов. Во вводной части выполнялись те же физичес-
кие упражнения, только увеличивались интенсивность и частота повторений.
Основная часть. ИП стоя со свободно опущенной поврежденной конечнос-
тью или сидя с опорой на стол. Активные движения с нагрузкой за счет волевого
напряжения мышц и упражнения с отягощением гантелями, медболом, эспанде-
ром для всех мышечных групп и суставов по всем осям, с полной амплитудой,
темп — средний. При наличии контрактур и спаек применяли активные движения
из облегченных положений, упражнения с помощью методиста, активные сво-
бодные движения и гидрокинезитерапию (температура воды 28—30 °C). Про-
должительность занятий 30—35 мин.
Заключительная часть. Ходьба на месте, упражнения на дыхание, рас-
слабление, для мелких и средних мышечных групп верхних и нижних конеч-
ностей.
192
После восстановления амплитуды движений в оперированном суставе и нор-
мализации функции поврежденной конечности заканчивался госпитальный этап и
начинался третий период кинезитерапии — социально-трудовая реабилита-
ция. Выполнялся комплекс физических упражнений на дому или в амбулаторных
условиях с периодическим посещением стационара для контроля за эффектив-
ностью и коррекции проводимых реабилитационных мероприятий с помощью ан-
тропометрических, биомеханических и физиологических исследований.
Задачи данного периода — полная нормализация физической и функциональ-
ной способности поврежденной руки, бытовых и производственных навыков, у
спортсменов — поддержка общей тренированности. Во вводной части, как и в пре-
дыдущие периоды, применяли упражнения на дыхание и расслабление, для сред-
них и мелких мышечных групп конечностей. В основной части проводились заня-
тия из разных исходных положений. Использовали активные физические нагрузки
с напряжением, сопротивлением и усилием с помощью гантелей, плечевого эспан-
дера, жесткого резинового бинта. Упражнения выполняли по всем осям для всех
суставов, с полной амплитудой. Применяли висы, двойные висы на гимнастической
стенке, смешанные упоры, а также упражнения для отработки бытовых и произ-
водственных навыков. Для укрепления сухожильно-мышечного аппарата руки на-
значали активные движения с дополнительной нагрузкой за счет волевого напряже-
ния и сопротивления с помощью различных механических устройств и приспособ-
лений. Длительность занятий индивидуальна и составляла в среднем 35—45 мин.
Методическую основу кинезитерапии в этот период составлял постепенный
переход от простых упражнений к сложным, от малого числа повторений (6—8)
до большого (12—18) и более, с повторением 3—6 раз в день, от малого сило-
вого напряжения и усиления до предельно допустимого. Интенсивность физи-
ческой нагрузки также регулировалась постепенным увеличением ритма и ам-
плитуды движений в поврежденном суставе. По мере тренировки физическими
упражнениями плотность занятий увеличивалась от 10—15 % до 25—30 %.
Основной акцент делали на эмоциональном характере занятий, психологичес-
ком настрое пострадавшего.
Широко применяли гидрокинезитерапию. Лечебная гимнастика в воде про-
водилась при температуре 27—32 °C, длительность 30—35 мин. Упражнения в
воде, особенно эффективные при наличии контрактур и спаек, способствовали
увеличению амплитуды движений в оперированном суставе и укреплению силы
мышц руки.
Объективная оценка результатов физической реабилитации с помощью
биомеханических и антропометрических исследований показала, что только под
действием различных видов и форм лечебной гимнастики уже происходит значи-
тельное улучшение координации движений и всех видов захвата, увеличение си-
лы мышц, углов сгибания и разгибания в поврежденных суставах.
193
Таким образом, кинезитерапия, начатая на ранних этапах после травмы или
хирургической пластики капсуло-связочного аппарата верхних конечностей с
применением разных форм и видов лечебной гимнастики, способствует значи-
тельному восстановлению функциональных способностей руки. Гимнастические
упражнения необходимо использовать в сочетании с другими методами двига-
тельной терапии для ранней выработки у больных нарушенных бытовых и произ-
водственных навыков. Как показали результаты исследований, применение ле-
чебной гимнастики в комплексе с физио-, трудо- и механотерапией существенно
ускоряет нормализацию функций и восстановление работоспособности опери-
рованной руки.
Примерный комплекс упражнений лечебной гимнастики
До полного снятия лонгеты. ИП — рука на горизонтальной плоскости (на
столе)
• Разведение и сведение пальцев (5—7 раз).
• Сгибание пальцев без поднимания всей руки над столом, пальцы скользят
по плоскости стола (5—7 раз).
• Легкое поднимание кисти от плоскости стола — в первые дни можно слег-
ка поддерживать концы пальцев.
• Супинация без поднимания руки над столом (5—7 раз). Все упражнения
выполняют 3—4 раза в день.
После полного снятия лонгеты (4—5 недель).
Физические упражнения после полного снятия лонгеты назначаются в по-
рядке возрастающей силы, напряжения мышц. ИП — руки на горизонтальной
плоскости (на столе).
• Руки поставлены на локти на расстоянии плеч, предплечья вертикально
вверх. Движения проводятся обеими руками: сгибание и разгибание пальцев
(10—12 раз). Движения следует делать медленно, по возможности в полном
объеме.
• Отведение I пальца и приведение его к основанию V пальца (10—12 раз).
• Руки в том же положении — сгибание и разгибание лучезапястного суста-
ва: а) пальцы вытянуты (8—10 раз), б) пальцы сжаты в кулак (8—10 раз), в) сво-
бодные покачивания в лучезапястном суставе без напряжения, 10—12 сгибаний
и небольшой отдых, повторить 3—4 раза.
• Пронация и супинация предплечья: а) пальцы вытянуты (8—10 раз),
б) пальцы сжаты в кулак (8—10 раз).
• Движение кисти в радиальную и ульнарную стороны, пальцы вытянуты
(8—10 раз).
194
• Поднимание кисти (8—10 раз).
• Поднимание каждого пальца — удар пальца по клавише (8—10 раз).
• Поднимание локтя в том же положении руки; ладонь и пальцы лежат не-
подвижно на столе (8—10 раз).
• Руки оперты на локти на расстоянии плеч, ладони вместе, пальцы выпрям-
лены: делать движение кистей в радиальную и ульнарную стороны — упор на
здоровую руку помогает движению.
• Руки с опорой на локти на расстоянии плеч, кисти соединены ладонями:
делать поочередно тыльное сгибание левой и правой кистей.
• Руки с опорой на локти — круговые движения кисти: а) пальцы выпрямле-
ны, б) пальцы сжаты в кулак.
• Руки с опорой на локти: быстрое свободное сгибание—разгибание кисти.
Все упражнения особенно эффективны при застарелых нарушениях движе-
ний в лучезапястном суставе и пальцах кисти. По мере улучшения общего состо-
яния и функции поврежденной конечности включаются физические упражнения
для всего плечевого пояса: упражнения с нагрузкой — пронация и супинация
с легкой булавой в руке, с легкими гантелями. Для этих больных постепенно
включают упражнения на механотерапевтических приборах (Хованлу Фариборз
и др., 1996; Древинг, 2002).
Физиотерапия на различных этапах реабилитации
Среди физических средств реабилитации значительное место занимает фи-
зиотерапия — важная составляющая восстановительного лечения (Пархотик и
др., 1990; Пархотик та !н., 1994; Боголюбов, 1998, 2002).
Многообразие путей оптимизации физиотерапевтического воздействия на
различных этапах физической реабилитации больных с повреждением суставов
руки определяется многоуровневым характером регуляции процессов жизнеде-
ятельности организма, сложностью механизмов воздействия физических факто-
ров, возможностью изменения их параметров, вариабильностью и комбинацией
различных методов физиотерапии в зависимости от характера оперативного
вмешательства и давности травмы (Хошем Хассан Али, 1989, 1991; Пархотик,
Кузьменко, Зунейб!р! Нажиб, 1994; Боголюбов, 1998).
Назначение конкретных физиотерапевтических факторов зависело как от
сложности повреждения руки, так и от клинических проявлений последствий
травмы на различных этапах восстановительного лечения.
Специфика назначения физиотерапевтических методов реабилитации в пер-
вую очередь определялась давностью травмы. На раннем этапе реабилитации
195
(7—14-й день после операции), когда в физическом состоянии больного преоб-
ладают боль, отеки и спазм скелетных мышц, физиотерапевтические факторы
направлены на создание оптимальных условий для протекания регенеративных,
восстановительных процессов в поврежденных тканевых структурах суставов ру-
ки и уменьшение болевого синдрома.
Для ликвидации отека тканей, обезболивания и рассасывания кровообразо-
вании применяли различные физиотерапевтические факторы: УВЧ, индуктотера-
пию, магнитотерапию. УВЧ-терапию проводили по поперечной методике в олиго-
термических дозировках в течение 10 мин, ежедневно на курс 10—12 процедур.
Магнитотерапия назначалась с индукцией от 10 до 25 мГ и экспозицией от 10 до
20—30 мин, ежедневно, на курс 8—12 процедур. Индуктотерапия проводилась
индуктором-диском в олиготермической дозировке, 10—15 мин, ежедневно, на
курс 10—12 процедур. С целью стимуляции процессов регенерации поврежден-
ных тканей последовательно назначали электрофорез 5 %-го раствора хлорис-
того калия по продольной методике.
Наряду с местным воздействием, применяли одну из сегментарных методик
стимуляции репаративных процессов и общей реактивности организма: ультра-
фиолетовое эритемное облучение двух полей по 300 см2, в дозировке 1—4 био-
дозы, всего 8—12 процедур, массаж воротниковой зоны и симметричной непов-
режденной конечности, ежедневно, на курс 12—14 процедур (Боголюбов, 1998;
Ясногорский, 1998; Улащук, Лукомский, 1999).
Наибольший реабилитационный эффект достигался, когда, параллельно с
физиотерапией, уже на 2—5-й день после операции назначали кинезитерапию в
виде физических упражнений для симметричной неповрежденной конечности и
свободных сегментов поврежденной руки, а также идеомоторные и изометри-
ческие упражнения для иммобилизированных суставов. Это способствовало ус-
корению процессов регенерации и предупреждению развития атрофии мышц,
контрактур и спаек.
Второй этап первого периода физио- и кинезитерапии охватывал время с
7—14-го дня после операции, в зависимости от характера оперативного вмеша-
тельства и степени повреждения тканевых структур, и до образования прочного
соединительного рубца или первичной костной мозоли при одновременном пов-
реждении костей.
Физиотерапия этого периода направлена на предупреждение возможных
функциональных нарушений, в первую очередь, атрофии мышц и тугоподвиж-
ности в суставах. Воздействие чаще всего осуществлялось в период съемной
лонгеты. Наиболее оптимально в это время использование ультразвуковой тера-
пии в дозировке 0,2—0,4 Вт-см-2 по 4—5 мин на место повреждения в непрерыв-
ном режиме (диаметр головки излучателя 1 см) с последующим электрофорезом
хлористого калия или кальция. Кожу при этом тщательно очищали от контактной
196
среды. При таком воздействии максимально увеличивалось введение лекар-
ственных веществ и время их пребывания в кожных депо. Наряду с физиотерапи-
ей, в этот период широко использовали пассивные и пассивно-активные физи-
ческие упражнения.
Во втором периоде (восстановительный), когда происходило оконча-
тельное формирование послеоперационного рубца, вторичной костной мозоли и
восстановление не только структуры, но и функции поврежденной руки, физи-
ческие средства реабилитации направлялись на улучшение трофики тканей, вос-
становление всех видов захвата, предупреждение и устранение осложнений, мы-
шечной атрофии, нарушение координации движений, устранение тугоподвиж-
ности суставов и контрактур.
В этот период широко использовали микроволновую терапию в олиготерми-
ческих дозировках, электрофорез хлористого кальция, салициловокислого нат-
рия. При наличии тугоподвижности в суставах и контрактур благоприятный эф-
фект давало использование аппликаций парафина, озокерита, грязи, с последу-
ющим воздействием ультразвуком. При этом отдавали предпочтение подводной
методике при температуре воды не выше 36 °C с параметрами 0,4—0,8 Вт-см~2,
4—6 мин (в непрерывном режиме) и электрофорезу трипсина, лидазы, ронида-
зы, йодистого калия (Пархотик, Кузьменко, Зунейб!р! Нажиб, 1994; Улащук, Лу-
комский, 1999; Боголюбов, 1998, 2002).
Для снятия болей при редрессации контрактур кроме электрофореза с
обезболивающими веществами применяли синусоидомодулированные и диади-
намические токи в обычных режимах и с лекарственными веществами. На дан-
ном этапе хороший реабилитационный эффект достигался при одновременном
применении всех видов как общего, так и местного массажа, а также массажа в
теплой воде, вихревых ванн и гидрокинезитерапии.
Основное внимание в этот период реабилитации уделяли сочетанию физио-
и кинезитерапии с целью восстановления нормального объема движений в
поврежденных суставах и всей руки, силы мышц и тонких координированних
движений. Занятия проводились по 35—40 мин, 2—3 раза в день по принципу ак-
тивных физических упражнений с предметами и без них. После физиотерапевти-
ческих процедур выполняли упражнения в вихревой ванне, активно-пассивные
движения при постепенно нарастающей дозировке, а также целостно-бытовые
физические нагрузки — трудотерапию.
В случае замедленной регенерации поврежденных тканей хорошие резуль-
таты давал электрофорез 1—2 %-го раствора глутаминовой кислоты или хло-
ристого кальция, магнитотерапия. С целью рассасывания чрезмерно развивших-
ся келоидных рубцов использовали диадинамические токи, электрофорез йоди-
да калия, аппликации грязи, озокерита, парафина при температуре 42—44 °C,
ультразвук в дозировке 0,8—1,0 Вт-см-2. Оптимально применение диадинами-
197
ческих токов с последующей ультразвуковой терапией. Благоприятное действие
диадинамических токов обусловлено болеутоляющим и сосудорасширяющим
эффектами. Следует отметить, что больным с замедленной регенерацией тканей
и непрочными послеоперационными рубцами категорически противопоказан
местный ручной массаж, подводный массаж и тепловые процедуры. При прове-
дении кинезитерапии противопоказаны пассивные физические упражнения, а
также мышечные нагрузки с усилением и напряжением.
Таким образом, программа физической реабилитации больных с травмати-
ческим повреждением капсуло-связочного аппарата руки основана на комплек-
сном, последовательном применении различных физических средств, среди ко-
торых значительное место занимают физиотерапевтические процедуры.
Механотерапия
Механотерапия — одна из форм кинезитерапии. Представляет собой систе-
му функционального лечения с помощью различных устройств, приспособлений
и аппаратов, применяемых в комплексе с другими средствами и методами физи-
ческой реабилитации.
Основой для строго научного применения механотерапии, как и лечебной
гимнастики, является современная биологическая теория моторно-висцераль-
ных рефлексов М.Р. Магендовича. Согласно этой теории, средства физической
(рефлекторной) терапии приводят в действие различные афферентные механиз-
мы, важнейшими из которых являются рецепторы кожи, мышц, суставов и свя-
зок. В результате возникают разнообразные рефлекторные реакции, осущес-
твляемые по типу моторно-моторных и моторно-висцеральных рефлексов, ока-
зывающие стимулирующие и трофическое влияние на различные органы и тка-
невые структуры.
Исходя из вышеизложенного, особую актуальность приобретает разработ-
ка методики механотерапии и физиологическое обоснование ее применения в
строгом соответствии с динамикой течения репаративных процессов и характе-
ром вторичных изменений со стороны поврежденных суставов и мышц, ограни-
чивающих двигательную функцию капсуло-связочного аппарата. Подобный под-
ход позволяет совершенствовать методику восстановления и компенсации нару-
шенных функций с помощью механотерапии.
Установлено, что механотерапия после хирургической пластики поврежден-
ных сухожилий и суставов не имеет самостоятельного значения и может быть ис-
пользована для разработки подвижности в суставах и укрепления силы мышц
только в комплексе с другими методами физической терапии. Показаниями к при-
менению механотерапии служат: функциональная недостаточность суставов, ги-
потрофия мышц, послеоперационные контрактуры, повреждения сухожилий —
198
при отсутствии глубоких анатомических изменений в мышцах, сухожилиях и сус-
тавах. Принимается во внимание также возраст, профессия, общее состояние и
физическая подготовленность больных (Довгань, Темкин, 1981; Древинг, 2002).
Наряду с устройствами, приспособлениями и блоковыми аппаратами при на-
личии контрактур и спаек применяются маятниковые аппараты отечественного и
зарубежного производства.
В методике восстановительного лечения с помощью механотерапии выделя-
ли два периода: подготовительный и основной. Первый период начинался через
2—3 месяца после оперативного вмешательства или снятия иммобилизации. В
этот период механотерапия направлена на повышение тонуса, уменьшение туго-
подвижности, ускорение рассасывания отеков и процессов регенерации повреж-
денных тканей. Наблюдения показали, что упражнения на маятниковых механо-
терапевтических аппаратах менее болезненны и опасны, чем разработка суста-
вов с помощью методиста, так как дозировку упражнений, амплитуду грузового
маятника механотерапевтического аппарата больной может регулировать сам
или с помощью методиста.
Процедуры механотерапии проводились в исходном положении сидя на
винтовом стуле. Методика механотерапии строго дифференцировалась с учетом
клинических особенностей травмы, стадии и давности заболевания, степени
функциональной недостаточности суставов, течения репаративного процесса. С
целью максимального щажения пораженного сустава упражнения начинали в
медленном темпе, с небольшой амплитудой и лишь через несколько процедур
доводили до оптимальных величин — 60 колебаний маятника в минуту. Сначала
увеличивали нагрузку за счет длительности процедуры, а затем изменяя массу
груза на маятнике. При повреждении нескольких суставов в течение каждого за-
нятия упражнения проводились поочередно для каждого сустава. Масса груза в
первом периоде колебалась от 1080 до 2160 г, продолжительность занятия сос-
тавляла 2 мин, 2 раза с пятиминутным интервалом. Интенсивность и длитель-
ность нагрузки изменялись с учетом степени болевого синдрома, тугоподвиж-
ности и переносимости процедуры. На данном этапе допускались лишь легкие
качательные движения маятника (размах движений 20—30 градусов, без гру-
бых, насильственных редрессаций).
Второй (основной) период механотерапии начинался после восстановления
подвижности в пораженном суставе до 40—50 % нормальной амплитуды и длил-
ся в среднем 3—4 недели. Интенсивность нагрузки постепенно увеличивалась от
3120 до 12 720 г. Время одной процедуры составляло 3 мин, с повторением от
3 до 9 раз с 5-минутным перерывом для отдыха после каждой процедуры. Курс
лечения 12—15 занятий.
Амплитуда движений во втором периоде механотерапии увеличивалась пос-
тепенно до максимально возможной для данного больного. Допускалась лишь
199
незначительная болезненность при увеличении амплитуды. Если механотерапев-
тическое воздействие обостряло боль, лечение механотерапией часто давало ре-
зультат, обратный ожидаемому.
Механотерапии предшествовали различные виды лечения (парафиновые ап-
пликации, 42—44 °C, электрофорез новокаина, лидазы и др.). С лечебной целью
также назначали дозированные по нагрузке трудовые процессы профессиональ-
ной направленности (столяра, слесаря, плотника и др.), требующие подвижнос-
ти в крупных суставах.
Таким образом, методика механотерапии при травмах сухожилий и суставов
должна строится с учетом биологических и физиологических изменений орга-
низма, характера и уровня повреждения, времени, прошедшего после хирурги-
ческой пластики суставов, и общего состояния пострадавшего.
Механотерапия, в сочетании с другими средствами кинезитерапии — дей-
ственное средство комплексной физической реабилитации больных с поврежде-
ниями капсуло-связочного и сухожильно-мышечного аппаратов верхних конеч-
ностей. Возможности механотерапии значительно возрастают при целенаправ-
ленном совместном использовании ее с такими формами кинезитерапии, как
различные виды физических упражнений и массажа, трудотерапия, а также при
применении физиотерапевтических методов восстановительного лечения.
Такой подход позволяет получить не только более четкие представления о
физических механизмах нормализации и компенсации нарушенных функций, но и
разработать наиболее объективные критерии оценки функциональной подвиж-
ности и работоспособности поврежденного локомоторного аппарата верхних ко-
нечностей.
Трудотерапия в программе комплексной
реабилитации пострадавших
В восстановлении трудоспособности больного с последствиями травм сус-
тавов верхних конечностей большое значение имеет трудотерапия, проводимая
как в условиях лечебного учреждения, так и на дому. Использование трудотера-
пии как метода кинезитерапии не только нормализует нарушенные функции, но
и помогает приспособить пострадавшего к труду в новых для него условиях.
Трудотерапия в отличие от физических упражнений имеет некоторые преи-
мущества: способствует возвращению через труд нарушенных функций двига-
тельного аппарата, а при отсутствии полноценной функции суставов — адап-
тации больного к труду в новых условиях. Она также помогает осуществить про-
фессиональное обучение и переобучение пострадавшего.
К большим преимуществам этого метода двигательной терапии относится
целенаправленный характер движений, совершаемых при работе, и удовлетво-
200
ренность результатами своего труда. Для достижения реабилитационного эф-
фекта и морального удовлетворения работой трудовые процессы подбирались с
учетом давности операции, пола, возраста, профессии больного и функциональ-
ной способности двигательного аппарата поврежденной верхней конечности.
Трудотерапию включали в реабилитацию в максимально ранние сроки (4—
5-я неделя) после снятия гипсовой повязки. Вначале простейшие трудовые опе-
рации пострадавшие выполняли с помощью здоровой руки, затем только по-
врежденной: сжимание резиновой губки или мяча, собирание пуговиц различно-
го размера, складывание разборного конструктора, марлевых салфеток, скаты-
вание бинтов, вязание. В этот период трудотерапия — основа бытовой реабили-
тации. Больного обучали не только трудовым навыкам, но и навыкам самообслу-
живания: прием пищи, бритье, одевание, застегивание пуговиц, пользование бы-
товыми предметами, сервировка стола. Для лучшего усвоения в отделении тру-
дотерапии больные обучались на специальных бытовых стендах.
Во втором периоде переходили к трудотерапии, помогающей выработке
способности захватывать и перемещать различные предметы: цилиндры, конусы,
шары, кубики, а также захватывать и вращать предметы при одновременном
участии в выполнении данного движения многих суставов. В комплекс трудоте-
рапии в этот период включали картонажные работы, наматывание ниток и другие
трудовые процессы, не требующие большого объема пальцевого захвата и силы.
При наличии остаточных явлений травмы (снижение силы мышц, координации
движений, тугоподвижность в суставе) одновременно с трудотерапией использо-
вали физические упражнения на блоковых установках (механотерапия), нагруз-
ки с отягощением, сопротивлением, гидрокинезитерапию.
В третий период, по мере восстановления объема движений и силы мышц,
уровень трудовых возможностей расширялся: уход за цветами и изготовление
искусственных цветов, плетение из соломки,
вязание на спицах, швейные работы, печата-
ние на машинке, пользование письменными
принадлежностями, рисование, чертежные
работы (рис. 6.11), вырезание по дереву,
работа рубанком, лобзиком, выжигание, из-
готовление конвертов, коробок и изделий из
пластилина и глины. По мере адаптации к
физическим нагрузкам объем трудовых
процессов расширяли и усложняли (вязание,
лепка, швейные, картонажные и художествен-
ные работы). Формированию у больного тон-
кокоординированной функции пальцев помо-
гали такие трудовые процессы, как сортиров-
Рис. 6.11. Работа рубанком при пов-
реждении правого локтевого сустава
(третий период физической реабили-
тации)
201
ка мелких деталей, сборка конструктора, тре-
нировка на стендах. В более поздние сроки,
через 2—3 месяца после операции, трудовая
терапия была направлена на повышение вы-
носливости к динамической и статической
нагрузке и общей работоспособности по-
врежденной руки. Этому способствовало вы-
полнение различных работ по дереву и метал-
лу, а также в порядке производственной тру-
довой терапии работа на станках, верстаке и
др. В более тяжелых случаях трудовые про-
цессы были направлены на выработку меха-
низмов компенсации (рис. 6.12).
Основной принцип дозирования трудоте-
Рис. 6.12. Выработка механизмов
компенсации — самообслуживание
с помощью здоровой руки (третий
период физической реабилитации)
рапии — адекватность функциональным возможностям пострадавшего при дос-
тижении оптимального тренировочного и трудового эффекта. Показано, что тру-
дотерапия обладает наибольшей восстановительной способностью при целенап-
равленном характере трудовых процессов (Хошем Хассан Али, 1991; Ли Синь,
1997; Хованлу Фариборз, 1998), особенно эффективна, когда труд целесообра-
зен и выполняемая работа приносит зримый результат. Преимущество трудоте-
рапии состоит в ее положительном влиянии как на функцию двигательного аппа-
рата руки, так и на психоэмоциональную сферу, отвлекая его от болезни, застав-
ляя больного поверить в свои силы.
Все трудовые процессы требуют на только определенных трудовых навыков,
но и большой выдержки, терпения и являются важным фактором отвлекающей те-
рапии, уводят больного от концентрации внимания на своем заболевании или
увечьи. Трудотерапия, в отличие от других видов терапии, представляет собой сис-
тему дифференцированного лечебного воздействия на поврежденный орган и на
организм в целом. Так же, как и при других видах кинезитерапии, в ее основе лежит
использование движения в качестве биологического стимулятора функций. Одна-
ко, в отличие от них, при трудотерапии отсутствуют элементы неудовлетвореннос-
ти, вызванные, по мнению некоторых больных, "бесцельностью" движений-упраж-
нений. При трудотерапии основное внимание больного сосредоточено на результа-
тах труда, а не на самих движениях. Это помогает преодолеть скованность и психо-
логический барьер, возникший в результате травмы. Именно целенаправленность
движений в наибольшей мере определяет лечебный эффект трудотерапии.
Таким образом, трудотерапия — мощный биологический стимулятор функ-
ций и физиологических процессов, способствующий повышению психоэмоцио-
нального состояния пострадавших и больных и обуславливающий более быстрое
восстановление функциональных и трудовых возможностей, нарушенных в ре-
202
зультате травмы и продолжительного пребывания в состоянии иммобилизации.
Приобретенные в результате использования целенаправленной двигательной
терапии профессиональные и трудовые навыки позволяют пострадавшему после
выздоровления работать как на обычном производстве, так и в различных артелях
и домах инвалидов, где есть возможность применить трудовые навыки и производ-
ственные процессы, восстановленные средствами физической реабилитации.
ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
Результаты физической реабилитации пострадавших
по данным антропометрических и биомеханических
исследований и специальных тестов
Дифференцированный подход к назначению средств и методов физической
реабилитации возможен лишь на основе правильной оценки их результатов.
Поэтому большое значение придавалось оценке эффективности восстановитель-
ного лечения, базирующегося на динамике клинических признаков травматичес-
кой болезни, результатах биомеханических, антропометрических, специальных
тестов и физиологических исследований.
Эффективность реабилитационных мероприятий оценивалась в начале и в
конце каждого периода. Сроки проведения повторных исследований определя-
лись выраженностью клинических и функциональных признаков травматической
болезни, их динамикой, локализацией патологического процесса, временем пос-
ле операции, наличием осложнений и других факторов, влияющих на исход вос-
становительного лечения.
Существует много методов оценки результатов физический реабилитации.
При этом ни один из них в отдельности, как правило, не может определить ее ис-
ход. Поэтому особое внимание обращалось на прогнозирование отдельных ре-
зультатов, исходя из комплексной оценки полученных данных.
Комплексное использование разных методов исследования, основанное на
анализе наиболее значимых показателей, позволяло своевременно корректиро-
вать методику двигательной терапии с учетом тяжести и локализации травмы,
давности хирургического вмешательства, индивидуальных особенностей лич-
ности пострадавшего, наличия степени выраженности реабилитационного потен-
циала. Это давало возможность повысить физическую и социальную результа-
тивность реабилитации, ее экономическую эффективность.
Эффективность проведенного восстановительного лечения оценивали по
исходам хирургических операций и результатам функциональной (двигательной)
терапии. Критерием оценки непосредственных результатов хирургической реаби-
203
литации служили приживляемость и восстановление целостности поврежденных
тканевых структур.
Объективный показатель результатов физической реабилитации —
функция конечности, степень реиннервации, биоэлектрическая активность мышц
и трофика тканей.
После травмы капсуло-связочного и сухожильно-мышечного аппаратов руки
у большинства больных отмечались выраженный болевой синдром и значитель-
ное понижение мышечного тонуса, сопротивление антагонистов незначительно,
объем активных движений резко уменьшался. При отсутствии эффективных реа-
билитационных мероприятий развивались атрофия мышц и тугоподвижность в
суставах. После повреждения сухожильно-мышечного аппарата и в период иммо-
билизации происходило значительное снижение силы мышц. При снижении мы-
шечного тонуса и силы мышц поврежденная рука слабо реагировала на напряже-
ние мышц при выполнении изометрических и идеомоторных упражнений.
После комплексных реабилитационных мероприятий происходило исчезно-
вение или уменьшение болевого синдрома, отека, улучшение общего состояния
пострадавших. Наряду с уменьшением болей изменялся их характер. Они стано-
вились тупыми, непостоянными, менее продолжительными. Отмечалось выра-
женное трофическое действие физических упражнений, которое клинически
проявлялось исчезновением отека, повышением температуры кожи в области
повреждения, более ускоренным заживлением раны и восстановлением целос-
тности поврежденных суставов.
Изменения, которые происходят в тканях поврежденных суставов, осо-
бенно локтевых, затрагивают все элементы сустава. Последний, как известно,
состоит из тканей различной структуры: рыхлосоединительной, фиброзной, жи-
ровой, хрящевой, костной и мышечной.
Характерная особенность повреждений капсуло-связочного аппарата руки
— раннее развитие атрофии и гипоксии мышц. При ощупывании определялось
снижение мышечного тонуса, уменьшение мышечной массы, динамометрические
исследования выявили уменьшение силы мышц поврежденной конечности в
среднем на 35—58 % по сравнению с контролем неповрежденной конечности.
Происходило нарушение амплитуды всех видов захватов, амплитуды и коорди-
нации движений. У 58,6 % пострадавших отмечалось нарушение чувствительнос-
ти и проводимости по афферентным и эфферентным нервным волокнам, что
подтверждалось соответствующими методами исследований.
Анализ результатов показал, что наибольшее изменение в первый период
после хирургического шва сгибателей отмечались в амплитуде активных и пас-
сивных движений в дистальных отделах поврежденного сустава. Так, при пов-
реждении лучезапястного сустава активные движения в межфаланговом суставе
составляли 48,5 ± 3,07 %, пассивные — 51,8 ± 4,26 % нормы, р < 0,01.
204
Сила щипкового захвата была снижена на 39,4 %. Порог дискриминацион-
ной чувствительности — расстояние, определяемое при проверке дискримина-
ционной чувствительности на ладонной поверхности ногтевых фаланг, — ока-
залось увеличенным в среднем в 24 раза. Время восстановления окраски ногте-
вой пластинки при определении симптома "белого пятна" возросло в 1,7 раза.
В результате сравнительного анализа показателей, полученных до и после
проведения реабилитационных мероприятий, установлены достоверные улучшения
всех изучаемых параметров. Существенно увеличилась амплитуда сгибания—раз-
гибания в поврежденных суставах (табл. 6.1). Значительно возрос объем активных
движений в суставах (табл. 6.2). Уменьшилась атрофия мышц и возросла их сила,
это подтверждалось данными кистевой динамометрии (табл. 6.3). Приведенные в
таблице данные свидетельствуют о более значительном восстановлении объема
мышц и мышечной силы, которым производилась физическая реабилитация по
разработанной комплексной программе.
Улучшились тактильный стереогноз и дискриминационная чувствительность.
Так, порог дискриминационной чувствительности уменьшился в 2,8 раза, симптом
"белого пятна" на ногтевых пластинках — от 3,6 ± 0,07 до 0,85 ± 0,02 с, р < 0,01
(табл. 6.4). Это указывало на то, что проведение физической реабилитации по
предложенной программе существенно ускоряет восстановление чувствительнос-
ти поврежденных тканей и их трофики (Хованлу Фариборз, 1997).
У 68 % пострадавших отмечен хороший функциональный результат по ме-
тодике Матева и Банкова (рис. 6.13, 6.14)
ТАБЛИЦА 6.1. Амплитуда движений в суставах поврежденной конечности в различные периоды
физической реабилитации, градус
СУСТАВ вид ДВИЖЕНИЯ КОНТРОЛЬ ПЕРИОД ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
М ± m (первый) р< М ± m (второй) р< М ± m (третий) р<
М±м КП МЛГ КП МЛГ КП МЛГ
Локтевой Сгибание 150,3+ 7,93 49,6 ± 4,87 38,2 ± 4,09 0,05 96,8 ± 7,23 87,4 ± 3,46 0,05 146,2 ± 9,83 139,6 ± 7,83 0,05
Разгибание 150,1± 9,04 84,7 ± 6,56 42,3 ± 5,41 0,01 106,8 ± 9,36 87,4 ± 9,07 0,05 149,4 ± 10,13 118,6 + 5,83 0,01
Луче- запястный Сгибание 142,8± 9,74 60,3 ± 5,86 34,8 ± 2,96 0,01 92,8 ± 7,27 70,4 ± 5,86 0,01 138,2 ± 3,91 116,6 ± 3,93 0,01
Разгибание 137+ 8,36 57,7 ± 6,09 29,6 ± 4,86 0,01 96,5 ± 7,23 63,8 ± 6,46 0,05 128,6 ± 9,36 102,6 ± 10,09 0,01
Ротация предплечья 172,6+ 8,76 80,2 ± 7,36 48,7 ± 5,38 0,01 132,6 ± 9,82 100,6 ± 8,37 0,01 158,3 ± 10,24 145,6 ± 9,32 0,05
Запястно- пястный Сгибание 162,8+ 10,93 96,4 ± 7,27 62,6 ± 62,6 0,05 147,3 ± 9,24 92,8 ± 10,24 0,01 153,6 ± 11,64 139,3 ± 10,28 0,05
Обозначения: КП — комплексная программа; МЛГ — общепринятая методика лечебной гимнастики;
р — расчет по отношению к комплексной программе.
205
ТАБЛИЦА 6.2. Динамика объема активных движений поврежденной верхней конечности
(в градусах) до и после проведения физической реабилитации
ПОКАЗАТЕЛЬ ПЕРИОД ДО РЕАБИЛИТАЦИИ, М±т ПОСЛЕ РЕАБИЛИТАЦИИ, М±т р<
Отведение руки Первый 92,80 ±7,26 117,65 ±7,69 0,05
в плечевом Второй 81,42 ± 9,5 113,10± 10,0 0,02
суставе Третий 111,26 ±5,34 146,41 ±6,59 0,02
Тыльное Первый 29,98 ± 2,76 43,12± 2,76 0,01
разгибание кисти Второй 25,60 ±2,70 41,40± 2,70 0,01
Третий 26,54 ± 2,13 44,10 ±2,50 0,01
Лучевое Первый 33,96 ±4,88 48,76 ±2,22 0,01
отведение кисти Второй 40,20 ±2,00 54,30 ±4,44 0,01
Третий 34,50 ±2,36 45,62 ±2,50 0,01
Локтевое Первый 30,12 ±2,04 39,45 ±2,08 0,01
отведение Второй 29,70 ± 1,90 43,50 ±2,20 0,01
Третий 27,96 ± 1,81 38,46 ±1,67 0,01
Обозначение: р — расчет по отношению к показателям после реабилитации.
ТАБЛИЦА 6.3. Сила и объем мышц при повреждении капсуло-связочного аппарата локтевого
сустава в различные периоды физической реабилитации
ПЕРИОД РЕАБИЛИТАЦИИ СИЛА МЫШЦ, кг ОБЪЕМ МЫШЦ, см
М±м р< ПЛЕЧО, М±м р< ПРЕДПЛЕЧЬЕ, М±м р<
Контроль 41,9 ±2,64 — 36,4 ±3,91 — 32,6 ±2,86 —
Первый период: лечебная гимнастика 9,6 ±0,43 0,001 25,8 ± 1,86 0,001 228 ± 1,06 0,01
комплексная программа 18,1 ±0,64 0,001 29,2 ± 1,28 0,001 25,8 ± 1,39 0,01
Второй период: лечебная гимнастика 21,8 ±2,08 0,01 28,0 ±2,86 0,01 24,7 ±3,01 0,01
комплексная программа 30,6 ±2,17 0,01 34,9 ±2,01 0,01 27,5 ±2,84 0,01
Третий период: лечебная гимнастика 29,2 ±3,07 0,05 30,6 ±1,92 0,005 28,2 ±2,61 0,01
комплексная программа 42,9 ±2,64 0,5 35,8 ±2,69 0,5 30,9 ± 2,84 0,05
Обозначение: р — расчет по отношению к показателям после реабилитации.
Критерий восстановления нарушенных функций капсуло-связочного аппарата
верхних конечностей — появление или нормализация всех видов захвата. После про-
веденной комплексной физической реабилитации по предлагаемой программе поя-
вились или значительно улучшились цилиндрический и щипковый захваты (рис. 6.15,
7), появилась также возможность образовывать замкнутое кольцо между I и II паль-
цами (рис. 6.15, 2) и способность противопоставлять I палец другим (рис. 6.15, 3).
206
ТАБЛИЦА 6.4. Данные специальных тестов, характеризирующих эффективность физической
реабилитации
ПЕРИОД РЕАБИЛИТАЦИИ ТЕСТ ВЕБЕРА, мм ТЕСТ МОБЕРГА, с ТЕСТ «БЕЛОГО ПЯТНА», с
М±т р< ПЛЕЧО, М±тп р< ПРЕДПЛЕЧЬЕ, М ±т р<
Контроль 3,58 ± 0,86 — 2,3 ± 0,08 — 0,82 ±0,02 —
Первый период: лечебная гимнастика 26,3 ± 2,03 0,01 14,6 ±0,17 0,01 4,6 ±0,18 0,01
комплексная программа 18,7 ±1,91 0,01 10,2 ±0,11 0,01 3,2 ±0,07 0,01
Второй период: лечебная гимнастика 20,4 ±2,18 0,01 11,8 ±0,20 0,01 3,4 ±0,12 0,01
комплексная программа 12,7 ±0,89 0,01 6,4 ±0,16 0,01 2,4 ±0,10 0,01
Третий период: лечебная гимнастика 11,4 ±0,93 0,01 5,7 ± 0,09 0,01 1,9 ±0,01 0,05
комплексная программа 4,1 ±0,50 0,05 2,9 ± 0,07 0,05 0,87 ± 0,02 0,5
Обозначение: р — расчет по отношению к контролю.
Рис. 6.13. Рука пострадавшего с по-
вреждением лучезапястного сустава
через 2 месяца физической реабилита-
ции — отмечен функциональный
результат по Матеву и Банкову при ак-
тивной флексии кончики пальцев от-
стоят от дистальной ладонной складки
на 2 см
Рис. 6.14. У этого же больного
(см. рис. 6.13) появился четко выра-
женный цилиндрический захват паль-
цами кисти через 2,5 месяца после
физической реабилитации
1 2 3
Рис. 6.15. Больной Б.: 1 — травма лучезапястного суста-
ва с повреждением сухожилий сгибателей. Через 1,5 мес
после операции и физической реабилитации появился
щипковый захват — способность удерживать предметы;
2— через 2 мес после операции и физической реабили-
тации появилась способность образования замкнутого
кольца между I и II пальцами; 3— через 2,5 мес после
операции и физической реабилитации появилась
способность противопоставления I пальца другим
207
Все это свидетельствует о восстановлении после комплексной физической реа-
билитации функции поврежденного капсуло-связочного аппарата поврежденной
конечности, тонких координационных движений, связанных с выполнением мел-
ких работ.
На основании данных Матева и Банкова, а также собственных наблюдений
разработана балльная оценка эффективности физической реабилитации, при-
менение которой позволяет не только выбирать соответствующую тактику вос-
становительного лечения с использованием методик, способствующих полному
восстановлению движений при высоком реабилитационном потенциале, но и
прогнозировать экономический эффект.
В настоящем исследовании оценка результатов физической реабилитации
производилась по трехбалльной системе: хорошо, удовлетворительно, плохо.
Исход физической реабилитации считался хорошим, если кончик пальца
при сгибании прикасался к дистальной ладонной складке или не достигал ее
не более чем на 2 см. При этом формировалась сгибательная контрактура и
пределах 30—40 градусов. Хорошие результаты отмечены у 68,6 ± 3,26 %
больных, занимавшихся по предлагаемой методике (Хованлу Фариборз, 1997),
и у 42,8 ± 1,86 % больных, использующих методику лечебной гимнастики,
р < 0,01.
Удовлетворительным результатом считалась сгибательная контрактура бо-
лее 30—40 градусов, пальцы при сгибании не достигали ладонной складки более
чем на 2 см, но легко выполняли щипок в содружестве с большим пальцем. Удов-
летворительные результаты отмечены у 22,9 ± 1,01 % пострадавших, занимав-
шихся по комплексной, и у 39,2 ± 2,07 % — по общепринятой методике лечеб-
ной гимнастики (р < 0,01).
Плохим результатом считался такой, при котором пальцы занимали функци-
онально невыгодное положение и движения в их суставах были настолько незна-
чительными, что нарушалась функция щипкового захвата. Такие результаты вы-
явлены, соответственно, у 8,5 ± 0,09 % и у 18,0 ± 0,07 % пострадавших.
Следует отметить, что к концу периода физической реабилитации большин-
ство пострадавших овладели необходимыми бытовыми навыками, способностью
писать, элементами самообслуживания и движениями, связанными с выполнени-
ем тонких работ (рис. 6.16, /). Здесь наибольшее значение имела функциональ-
ная трудотерапия — лечебное использование различных трудовых процессов.
Основу трудотерапии составляли целостно-бытовые физические упражнения,
направленные на выработку бытовых и трудовых навыков, нормализацию
нарушенных функций. При трудовой деятельности основное внимание больного
сосредотачивалось на результатах выполняемой работы, а не на самих движени-
ях (рис. 6.16, 2).
208
Трудотерапию использовали не только
как средство реабилитации, но и как объектив-
ный критерий оценки восстановления нару-
шенных функций мышечно-связочного аппара-
та поврежденной верхней конечности.
Таким образом, по данным биомехани-
ческих, антропометрических исследований и
специальных тестов прогноз к оптимальному
восстановлению функции поврежденной вер-
хней конечности, а в связи с этим возвраще-
ние к трудовой деятельности, наиболее бла-
Рис. 6.16. Повреждение капсуло-свя-
зочного аппарата локтевого сустава:
1 — 14-й день после хирургической ре-
абилитации (в области лучезапястного
сустава и сустава кисти движения от-
сутствуют); 2 — 5-й месяц физической
реабилитации (появились тонкие дви-
жения и восстановились трудовые на-
выки: возможность писать)
гоприятен у пострадавших, которым при лече-
нии, кроме первичного хирургического вос-
становления анатомических структур повреж-
денного капсуло-связочного и сухожильно-
мышечного аппаратов руки, широко исполь-
зовали различные средства и методы кинези-
терапии по предлагаемой в настоящем иссле-
довании программе физической реабилита-
ции. Они способствовали восстановлению или
значительному увеличению объема активных и пассивных движений в суставах,
повышению мышечной силы, улучшению чувствительности, различных форм
захвата и координации движений. Возрастала также биоэлектрическая актив-
ность мышц и периферическая гемодинамика, оксигенация тканей, что подтвер-
ждено данными электрофизиологических исследований.
Динамика биоэлектрической активности
и электровозбудимости мышц предплечья поврежденных
верхних конечностей на различных
этапах физической реабилитации
Восстановление функциональной способности поврежденного капсуло-свя-
зочного аппарата руки в значительной степени зависит от состояния перифери-
ческой гиподинамики травмированной конечности, микроциркуляции, трофики и
оксигенации тканей, а также находящейся в прямой зависимости от них биоэлек-
трической активности нервно-мышечного аппарата. Для их изучения на разных
этапах физической реабилитации применяли физиологические исследования,
отражающие динамику этих процессов — реовазографию, полярографию, элек-
тромиографию и электронейромиографию.
209
Среди показателей, определяющих результаты кинезитерапии при травма-
тическом повреждении тканевых структур капсуло-связочного и сухожильно-
мышечного аппаратов верхних конечностей, важное значение имеет состояние
биоэлектрической активности скелетных мышц сгибателей и разгибателей пред-
плечья. Однако в оценке восстановительной терапии этому вопросу не уделялось
должного внимания. В научной литературе имеются единичные сообщения, пос-
вященные изучению электрической активности мышц—сгибателей пальцев кис-
ти. Исследователями установлено снижение биоэлектрической активности
мышц, которые длительное время находились в состоянии гиподинамики (Гехт,
1990; Богданов, 1993; Ли Синь, 1997; Kimura, 1989; Wiedemann et all., 1997). В
настоящем исследовании изучалось функциональное состояние мышц—сгиба-
телей предплечья после хирургического восстановления поврежденных ткане-
вых структур локтевого сустава в остром периоде травмы и под влиянием разра-
ботанных комплексных реабилитационных мероприятий.
Мышцы-сгибатели предплечья исследовали с помощью классической элек-
тродиагностики и электромиографии. Электровозбудимость определяли на ап-
парате УЭИ-1, электрическую активность — на электромиографе фирмы "Bio-
med" (Италия). Электровозбудимость поверхностных сгибателей определяли по
минимальной силе электрического раздражителя, вызывающего пороговое мы-
шечное сокращение (реобаза). Предварительно с помощью активного электрода
отыскивали активные двигательные точки, в которых регистрировали пороговые
значения тока.
Исследовалась электровозбудимость мышц на тетанизирующий и гальвани-
ческие токи. В найденных двигательных точках регистрировали суммарную био-
электрическую активность в покое и при максимальной силе мышечных сокра-
щений в изометрических условиях. Подсчет осцилляций осуществлялся по счет-
чику интегратора в течение 10 с. Исследования проводили 2—3 раза на пред-
плечьях поврежденной и здоровой рук, последняя служила контролем. Запись
электромиограмм проводилась в экранированной комнате.
Функциональное состояние и биоэлектрическая активность мышц пред-
плечья изучены у 48 больных после хирургического восстановления поврежден-
ного капсуло-связочного аппарата локтевого сустава в острый период после трав-
мы (2—5-й день) и в процессе физической реабилитации (табл. 6.5). Как видно из
таблицы, у всех пострадавших в остром периоде травмы была снижена биоэлек-
трическая активность мышц и повышен порог электровозбудимости соответствен-
но в 1,7 и 1,3 раза. Эти изменения свидетельствуют об утрате мышцами дисталь-
ных точек прикрепления и переходу их в состояние изотонического режима воз-
будимости. На электромиограмме отмечали снижение высоты осцилляции и уре-
жение колебаний на стороне повреждения, неравномерность их высоты, иногда
кривая приближалась к прямой линии. Изменения были более выражены в тех
суставах, когда от начала травмы до операции и физической реабилитации прош-
210
ло длительное время, а клинически и рентгенологически отмечались грубые деге-
неративные изменения в суставах, приведшие к частичной гибели мышечных во-
локон и снижению сократительной способности мышц. Кроме снижения биоэлек-
трической активности, у больных с повреждением капсуло-связочного аппарата
выявлено повышение порога возбудимости мышц (реобазы) и удлинение хроно-
ксии — времени начала возбуждения мышц, особенно тех, которые подходили
близко к капсуле поврежденного сустава.
Всем больным после хирургической пластики поврежденного капсуло-связоч-
ного аппарата проведены реабилитационные мероприятия, по характеру которых
пострадавшие были разделены на две группы. Первую группу составляли больные,
занимавшиеся по общепринятой методике лечебной гимнастики (23 человека).
Больным второй группы (57 человек) назначались средства физической реабилита-
ции по разработанной комплексной программе. В иммобилизационный период за-
нятия по реабилитации проводились в съемной гипсовой лонгете.
Как видно из табл. 6.5 и рис. 6.17, динамика электрофизиологических пока-
зателей у больных первой и второй групп различна. Установлено, что у постра-
давших первой группы в период иммобилизации (3 недели) и занятий только
лечебной гимнастикой развивается функциональная недостаточность мышц-сги-
бателей предплечья.
ТАБЛИЦА 6.5. Динамика электрофизиологического состояния мышц-сгибателей предплечья
в процессе физической реабилитации
ГРУППА ОБСЛЕДУЕМЫХ МАКСИМАЛЬНАЯ БИОЭЛЕКТРИ- ЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ, мкВ р< ЭЛЕКТРОВОЗБУДИМОСТЬ, мА
ТЕТАНИ- ЗИРУЮЩИЙ ток р< ГАЛЬВАНИЧЕСКИЙ ТОК
кзс р< АЗС р<
Здоровые 488,0 ± 28,56 — 6,04 + 0,2 1,26 + 0,05 — 1,68 ± 0,04 —
Больные в первом периоде реабилитации(первая группа) 264,4 ± 0,2094 0,01 7,89 ± 0,32 0,01 2,05 ± 0,13 0,01 2,58 ± 0,16 0,01
Больные в первом периоде реабилитации (вторая группа) 371,4± 0,3081 0,01 6,93 ± 0,24 0,01 1,57 ± 0,09 0,01 1,93 ± 0,12 0,01
Больные первой группы через 3 недели после травмы (второй период) 304,67 ± 13,09 0,01 11,83 ± 0,52 0,01 3,41 ± 0,15 — 4,1 ± 0,16 0,01
Больные второй группы через 3 недели после травмы (второй период) 396,67 ± 27,72 0,05 6,84 ± 0,31 0,05 1,76 + 0,07 0,05 2,19 ± 0,09 0,05
Обозначения: K3C — порог электровозбудимости мышцы при записи с катода; АЗС — порог электро-
возбудимости мышцы при записи с анода; р — расчет по отношению к здоровым.
211
Недели
Рис. 6.17. Динамика биоэлектрической актив-
ности мышц-сгибателей предплечья после
физической реабилитации: 1 — по методике
лечебной гимнастики; 2 — по комплексной
программе физической реабилитации
Сразу после иммобилизации мак-
симальная интегральная биоэлектри-
ческая активность мышц снижалась в
5—7 раз и более. В дальнейшем проис-
ходило медленное улучшение функци-
онального состояния сгибателей ске-
летных мышц предплечья. Но даже че-
рез 3—4 месяца после травмы биоэлек-
трическая активность мышц предплечья
оставалась сниженной в 1,5—2 раза.
Полная нормализация мышечного то-
нуса сгибателей у больных этой группы
наступала через 9—12 месяцев с мо-
мента травмы, но с заметным отстава-
нием от сроков восстановления объема
активных движений в поврежденных
суставах руки.
Анализ электрофизиологических
исследований мышц во второй группе
пострадавших показал, что под влиянием ранних реабилитационных мероприя-
тий по разработанной комплексной программе не происходит столь выраженных
изменений биоэлектрической активности скелетных мышц предплечья в период
иммобилизации. Раннее комплексное использование кинезитерапии позволило
поддерживать тонус мышц предплечья с последующей нормализацией электри-
ческой активности их в более ранние сроки, в частности через 6—8 месяцев пос-
ле травмы, а значительное улучшение показателей электромиографии отмечено
уже через 2—3 месяца (см. рис. 6.17).
Динамика показателей электровозбудимости мышц предплечья аналогична
изменениям биоэлектрической активности и свидетельствует о положительном
влиянии на функциональное состояние и тонус мышц-сгибателей предплечья
раннего комплексного восстановительного лечения с использованием лечебной
гимнастики, физио-, механо-, гидро- и психотерапии.
Таким образом, исследования биоэлектрической активности скелетных
мышц и их электровозбудимости показали, что при травматическом поврежде-
нии тканевых структур суставов руки у пострадавших резко ухудшается функци-
ональное состояние нервно-мышечного аппарата предплечья. Включение в ком-
плекс послеоперационной реабилитации больных в ранний период различных
активных средств и методов физической реабилитации препятствует развитию
функциональной недостаточности нервно-мышечного аппарата скелетных мышц
и способствует быстрой нормализации тонуса, биоэлектрической активности и
212
электровозбудимости мышц поврежденной верхней конечности. Восстановле-
ние основных показателей электрической активности мышц зависит не только от
характера повреждения и давности травмы, но и от целенаправленности, адек-
ватности и своевременности использования разных видов и форм физической
реабилитации.
Динамика электронейромиографических показателей
в процессе физической реабилитации
Метод электронейромиографии основан на регистрации и анализе биоэлек-
трической активности мышечных и нервных периферических волокон как спон-
танной, отражающей их состояние в покое, так и вызванной, обусловленной
электрической стимуляцией мышцы или нерва импульсами различной частоты.
Поскольку при травмах локтевого сустава чаще всего повреждается локтевой
нерв, использовать электронейромиографию для оценки функции нервно-мы-
шечного аппарата весьма целесообразно.
Как показали результаты исследования, при травме капсульно-связочного
аппарата локтевого сустава уменьшалась скорость проведения импульса по нер-
ву, снижались М-ответ и количество нейромоторных единиц. Так, при поврежде-
нии локтевого нерва скорость проведения импульса по афферентным волокнам
(СПИафф) составляла 58,9 ± 4,3 м-с-1, а по эфферентным (СПИ .) — 46,7 ±
2,4 м-с-1 (при норме соответственно 74,4±2,2 и 76,8±0,8 м-с-1). Исчезало или
резко снижалось значение М-ответа и увеличивалась его длительность.
Анализ результатов исследования показал, что после физической реабили-
тации произошло увеличение СПИафф и СПИ^ по нерву (установлено статисти-
чески достоверное увеличение М-ответа и, соответственно, количества двига-
тельных единиц над мышцами предплечья). Как видно из табл. 6.6, более выра-
женное восстановление нервной проводимости и числа функциональных двига-
тельных единиц мышц происходит при использовании разработанной нами ком-
плексной программы физической реабилитации.
Эти различия особенно отчетливо выражены на втором-третьем этапах реа-
билитации. Так, в конце второго периода восстановительного лечения СПИэфф
возросла на 83,7 ± 4,27 % по сравнению с исходным значением после травмы
(р < 0,01), СПИафф — на 68,6 ± 3,2 % (р < 0,01). При этом нормализовалось со-
отношение СПИ^/СПР^фф, составляя 92,7 ± 4,07 % (р < 0,01). При использова-
нии общей методики лечебной гимнастики эти показатели составляли: СПИэфф —
57,4 ± 2,8 % (р < 0,05), СПИафф — 43,8 ± 2,07 % (р < 0,05), соотношение
СПИафф — 71,9 ± 3,97 % (р < 0,01). Количество функциональных
двигательных единиц значительно возрастало и составляло соответственно
213
ТАБЛИЦА 6.6. Результаты электронейромиографического исследования больных после
хирургической пластики поврежденного локтевого сустава, одноименного нерва и проведенных
реабилитационных мероприятий
ПЕРИОД РЕАБИЛИТА- ЦИИ спи„, м-с* р< спи_, м-с^ р< р< АМПЛИТУДА М-ОТВЕТА, мкВ р< ДЛИ- ТЕЛЬ- НОСТЬ М-ОТ- ВЕТА. м*с"’ р< КОЛИЧЕ- СТВО ДВИГАТЕ- ЛЬНЫХ ЕДИНИЦ р<
А а
Контроль (исходная величина) Первый: лечебная 74,4 ± 2,2 76,8 ± 0,8 96,35 ± 4,2 6352,3 ±29,2 16,18 ± 2,33 — 17,3 ± 2,12 — 378,56 ± 12,53 —
гимнастика комплекс- 38,3 ± 2,08 0,05 50,8 ± 1,6 0,05 76,06 ± 21,3 0,05 2462,2 ± 15,4 18,7 ± 1,56 0,05 18,6 ± 3,02 0,05 119,4 ± 2,8 0,05
ная про- грамма Второй: лечебная 44,7 ± 2,6 0,05 56,4 ± 4,4 0,05 79,28 ± 1,8 0,01 2976,3 ± 17,6 17,2 ± 2,83 0,01 17,2 ± 2,8 0,01 162,1 ± 2,8 0,01
гимнастика комплекс- 42,2 ± 2,8 0,01 50,8 ± 2,6 0,01 80,45 ± 3,5 0,05 3489,5 ± 16,7 16,9 ± 2,34 0,01 17,8 ± 3,0 0,01 208,6 ± 2,8 0,01
ная про- грамма Третий: лечебная 50,6 ± 2,4 0,01 631,4 ± 3,5 0,01 79,29 ± 4,7 0,05 4104,4 ± 18,3 19,7 ± 2,6 0,01 16,4 ± 1,4 0,01 216,5 ± 3,4 0,01
гимнастика комплекс- 52,8 ± 4,0 0,01 58,4 ± 3,4 0,01 82,05 ± 3,7 0,01 4367,2 ±25,3 19,0 ± 2,02 0,01 18,6 ± 1,2 0,01 23,21 ± 2,74 0,01
ная про- грамма 61,5 ± 5,5 0,01 69,2 ± 2,6 0,01 86,06 ± 4,5 0,01 5831,2 ±26,6 17,8 ± 2,09 0,01 17,3 ± 0,9 0,001 340,02 ± 2,26 0,01
Обозначения; СПИафф — скорость проведения импульса по афферентным волокнам нерва; СПИ^ — ско-
рость проведения импульса по эфферентным волокнам нерва
М-С"1
70-
60-
50-
40-
30-
20-
10-
0-
СПИафф СПИэфф
Рис. 6.18. Сравнительная характе-
ристика восстановления СПИафф и
СПИ э. при использовании: 1 — ле-
чебнои гимнастики; 2 — комплексной
программы
339,2 ± 2,2 и 231,1 ± 2,7 (р < 0,01). Амплитуда
М-ответа увеличилась до 5831,2 ± 26,64,
4367,2 ±25,3 (р < 0,01).
Скорость проведения нервного импульса
по афферентным и эфферентным волокнам
локтевого нерва была значительно выше у
лиц, занимавшихся по разработанной нами
комплексной программе физической реаби-
литации (рис. 6.18).
Таким образом, данные электронейро-
миографического исследования больных пос-
ле хирургической пластики капсуло-связочно-
го аппарата руки с повреждением перифери-
ческих нервов подтверждают преимущества и
214
целесообразность использования комплексной программы физической реаби-
литации, базирующейся на сочетании взаимодополняющих средств и методов
физической терапии. Это позволяет значительно ускорить процесс восстанов-
ления, а также добиться значительного улучшения функционального и элек-
трофизиологического состояния поврежденной верхней конечности.
Показатели реовазографического исследования лиц
с травматическими повреждениями капсуло-связочного
аппарата верхних конечностей до и после
физической реабилитации
В настоящем исследовании показано, что успех физической реабилитации
во многом определяется восстановлением адекватного кровотока в поврежден-
ной конечности, улучшением питания ткани. Артериальный приток, венозный от-
ток, состояние сосудистого тонуса поврежденной и одноименной здоровой ко-
нечности изучались по данным реовазографии. Для большей информативности
полученных данных анализ реограммы проводили на основании визуального
изучения амплитуды и формы реографической кривой и путем расчета основных
реографических показателей. Наряду с определением артериального притока,
венозного оттока, объемного кровотока и состояния сосудистого тонуса рассчи-
тывали количественные показатели: время распространения пульсовой волны по
сосудам (7), время восходящей (о) и нисходящей (в) части кривой, реографичес-
кий индекс (РИ), амплитудно-частотный показатель (АЧП) и другие показатели
(табл. 6.7).
Анализ результатов исследования позволил сделать заключение, что
среди множества предложенных показателей для оценки регионарного крово-
обращения наиболее информативными являются: реографический индекс (РИ),
временные показатели айв, характеризующие артериальный приток и отток
из изучаемого сегмента. Важное диагностическое значение имел показатель
Т (Т = а / (R—R)-100 %), характеризующий тонус и эластичность перифери-
ческих сосудов и показатель АЧП, равный РИ/R—/?(мм), позволяющий судить
об объемном кровотоке в единицу времени.
Практическая ценность этих показателей в оценке эффективности физичес-
кой реабилитации состоит в получении достоверной информации об изменении
тонуса сосудов, объемном наполнении кровью тканей как отдельного сегмента,
так и всего сосудистого русла поврежденной конечности и степени притока кро-
ви к тканевым структурам.
Как показали исследования, у всех больных с травмой капсуло-связочно-
го и сухожильно-мышечного аппаратов происходило нарушение регионарного
215
ТАБЛИЦА 6.7. Изменение основных показателей реографического исследования больных после
травмы капсуло-связочного аппарата верхних конечностей по сравнению с контролем
ИССЛЕДУЕМЫЙ СЕГМЕНТ СТАТИСТИЧЕСКИЙ ПОКАЗАТЕЛЬ ОСНОВНЫЕ РЕОГРАФИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ
РИ, мм а, с в,с г. % ДКИ. % ДСИ. % АЧП, мм
Кисть:
контроль М±т 1,28 ± 0,07 0,12 ± 0,002 0,43 ± 0,05 17,6± 0,15 40,4 ± 2,16 51,3± 2,63 1,92 ± 0,18
после М±т 0,38 ± 0,17 ± 0,56 ± 26,7 ± 33,6 ± 63,8 ± 0,58 ±
травмы 0,01 0,002 0,07 0,18 1,72 3,76 0,06
Предплечье Р< 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01
контроль М±т 1,14 ± 0,10 0,11 ± 0,001 0,42 ± 0,003 18,4 ± 1,26 52,7 ± 2,05 52,7 ± 2,05 2,03 ± 0,19
после М±т 0,46 ± 0,20 ± 0,57 ± 29,2 ± 69,3 ± 69,3 ± 0,67 ±
травмы 0,007 0,002 0,007 1,96 3,25 3,25 0,005
Р< 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01
Плечо:
контроль М±т 1,56 ± 0,09 0,10 ± 0,001 0,41 ± 0,003 16,7 ± 1,23 49,6 ± 2,07 49,6 ± 2,07 2,24 ± 0,14
после М±т 0,87 ± 0,16 ± 0,53 ± 24,6 ± 60,7 ± 60,7 ± 1,14±
травмы 0,009 0,12 0,09 1,83 3,82 3,82 0,07
Р< 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01
Обозначения. ДКИ — дикротический индекс; ДСИ — диастолический индекс; АЧП — амплитудно-
частотный показатель.
кровообращения, характер которого зависел от степени повреждения ткане-
вых структур, локализации травмы, особенностей и времени хирургического
вмешательства, общей реактивности организма. При анализе реограмм отме-
чено увеличение показателя Т на всей руке. Это, вероятно, обусловлено повы-
шением сосудистого тонуса в первые дни после травмы. Вследствие спазма со-
судов, возникающего в результате травмы, наблюдалось резкое уменьшение
притока крови к исследуемой области. Объективно это проявлялось в сниже-
нии амплитуды реографической кривой почти в три раза (реографический ин-
декс снижается на всех исследуемых сегментах), что свидетельствовало о на-
личии спастических явлений на неповрежденных участках конечности. Наряду
с описанными выше изменениями, отмечалась закругленность вершины рео-
граммы, сглаженность вторичных волн. Дополнительные волны располагались
на верхней части катакроты или отсутствовали (рис. 6.19, 2). Все это указывало
на понижение кровенаполнения и повышение тонуса сосудов поврежденной
конечности.
216
1
Выявлено снижение АЧП, характеризующее объемный кровоток в конечности,
нарушение артериального притока и венозного оттока, что проявлялось на рео-
грамме увеличением длительности сегментов о и & С 3—5-го дня после травмы про-
исходило снижение тонуса сосудов, показанием которого является индекс Т.
Проведено также изучение показателей реограммы в зависимости от локали-
зации и тяжести травмы. В группе больных с глубоким повреждением капсуло-свя-
зочного аппарата (12 человек) отмечалось выраженное нарушение пульсового кро-
венаполнения сосудов пораженной области с декомпенсацией дистального крово-
тока (во всех сегментах был ниже нормы в 3—4 раза). У больных кривая имела вол-
нообразный вид, у пяти пострадавших она была хаотичной, у трех имела вид пря-
мой линии. Объемная скорость артериального притока выше места повреждения у
этих больных составляла 1,4 ± 0,007 при норме 5,1 ± 0,03 мл-мин-1 на 100 г ткани.
Как видно из рис. 6.19, 3, под влиянием целенаправленной комплексной фи-
зической реабилитации по разработан-
ной нами программе, включающей ки-
незитерапию и различные физиотера-
певтические процедуры, происходило
увеличение амплитуды пульсовой вол-
ны, становился более крутым подъем
анакротической фазы, смещались к ос-
нованию катакроты и становились бо-
лее выраженными дополнительные
волны.
Одновременно с качественными по-
казателями, свидетельствующими об
увеличении кровенаполнения и улуч-
шении тонуса, отмечались и количес-
твенные сдвиги. Исследования показа-
ли, что проведение физической реаби-
литации по разработанной нами прог-
рамме способствует ускорению артери-
ального притока и улучшению венозного
оттока, повышению эластичности и тону-
са сосудов, увеличению интенсивности
регионарного кровотока (табл. 6.8). Все
это указывает на значительное улуч-
шение трофики тканей поврежденной
конечности при проведении двигатель-
ной терапии по разработанной нами
программе.
2
3
Рис. 6.19. Реовазограмма: 1 — правой здоро-
вой руки больного; 2 — первый период после
хирургического восстановления целостности
поврежденного капсуло-связочного аппарата
локтевого сустава левой руки (описание в тек-
сте); 3— 3,5 месяца после физической реаби-
литации (третий период) (описание в тексте)
217
ТАБЛИЦА 6.8. Изменение основных показателей реографического исследования после хирурги-
ческой пластики капсуло-связочного аппарата верхних конечностей и физической реабилитации
ИССЛЕДУЕМЫЙ СЕГМЕНТ СТАТИСТИЧЕСКИЙ ПОКАЗАТЕЛЬ ОСНОВНЫЕ РЕОГРАФИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ
РИ, мм а, с г. % ДКИ, % ДСП, % АУ/7, мм
Кисть:
контроль М±т 1,12 ± 0,06 0,13 ± 0,002 0,40 ± 0,02 18,4± 0,16 39,1 ± 2,09 50,6 ± 2,48 16,8 ± 0,17
после М±т 0,76 ± 0,15 ± 0,49 ± 21,9± 36,4 ± 57,7 ± 1,08 ±
травмы 0,05 0,002 0,04 0,17 1,53 3,09 0,12
р< Предплечье: 0,01 0,05 0,05 0,01 0,01 0,01 0,01
контроль М±т 1,39 ± 0,11 0,12± 0,001 0,42 ± 0,003 19,2 ± 2,03 39,6 ± 2,87 54,7 ± 2,93 1,96 ± 0,17
после М±т 0,83 ± 0,17 ± 0,50 ± 23,6 ± 34,8 ± 55,4 ± 1,28 ±
травмы 0,06 0,002 0,06 2,16 2,27 3,81 0,06
Р< 0,01 0,01 0,01 0,01 0,05 0,05 0,01
Плечо:
контроль М±т 1,43 ± 0,08 0,11 ± 0,001 0,40 ± 0,002 16,0 ± 1,09 38,4 ± 2,16 50,3 ± 3,18 2,0 ± 0,12
после М±т 1,05 ± 0,13 ± 0,44 ± 19,3± 32,7 ± 55,4 ± 1,58 ±
травмы 0,07 0,006 0,06 10,94 2,08 2,83 0,16
Р< 0,01 0,05 0,05 0,01 0,01 0,01 0,01
Уже на первом этапе двигательной терапии у 84 % больных отмечалось су-
щественное улучшение пульсового кровенаполнения. Скорость артериального
притока увеличилась от 1,4 ± 0,07 до 3,7 ±0,18 мл-мин-1 на 100 г ткани (р < 0,01).
В группе из девяти человек с глубоким повреждением капсуло-связочного ап-
парата на уровне плеча показатели были следующие. До реабилитации реографи-
ческий индекс составлял 0,18 ± 0,02. Время заполнения пульсовой волны и время
распространения пульсовой волны не определялись. Реографическая кривая но-
сила в основном куполообразный или платообразный характер. После проведен-
ных реабилитационных мероприятий к концу первого периода заметно повыси-
лась амплитуда реографической кривой. Реографический индекс увеличился в три
раза, объемный кровоток возрос в 2,3 раза, исчезла хаотичность волны, на анак-
ротической фазе реографической кривой появились дополнительные волны.
Таким образом, реографическое исследование показало, что у больных с
повреждением капсуло-связочного аппарата руки значительно нарушается реги-
онарная гемодинамика, что ведет к расстройству микроциркуляции и трофики
тканей. Комплекс реабилитационных мероприятий по разработанной нами прог-
рамме, начатый в раннем послеоперационном периоде, способствует восстанов-
лению кровотока и тем самым улучшает питание тканей и их оксигенацию. Пос-
ледний факт подтвержден данными полярографии.
218
Парциальное напряжение кислорода
в коже поврежденного капсуло-связочного аппарата руки
до и после физической реабилитации
Поиск путей оптимизации реабилитационных мероприятий в различные пе-
риоды после хирургического восстановления поврежденного капсуло-связочно-
го аппарата верхних конечностей привел к необходимости выбора наиболее оп-
тимальных методов оценки жизнеспособности и функционального состояния
поврежденных тканей. Физическая реабилитация потребовала использования
для оценки ее результатов таких методов функциональной диагностики, кото-
рые регистрировали бы глубинные тканевые процессы на уровне циркуляторно-
метаболических реакций. Полярографический метод исследования кислородно-
го режима в поврежденных тканях дал возможность оценить состояние микро-
циркуляции, напряжение кислорода в ткани, его доставку и потребление, дина-
мику этих показателей с учетом времени, прошедшего после операции и реаби-
литационных мероприятий.
Полярографический контроль функционального состояния поврежденных
тканевых структур позволял четко улавливать не только состояние и динамику
внутритканевых процессов, но и оценивать эффективность различных средств и
методов физической реабилитации, определять направленность восстановитель-
ного процесса, а в случаях тяжелых повреждений тканей решать вопрос об их
жизнеспособности и изменении тактики физической реабилитации — использо-
вать ее на выработку механизмов компенсации.
Было показано, что при повреждении капсуло-связочного и сухожильно-
мышечного аппаратов руки происходит не только нарушение кровоснабжения и
трофики тканей, но и их оксигенации. Это обусловлено как самой травмой, так и
развитием изменений спастико-ишемического характера. Изучали уровень нап-
ряжения кислорода в тканях травмированной конечности, его изменения в зави-
симости от локализации травмы и методики физической реабилитации. Парци-
альное напряжение кислорода у больных после хирургического восстановления
поврежденных тканевых структур руки определяли на кисти, на тыльной повер-
хности предплечья и плеча (ниже места повреждения). Полученные данные срав-
нивали с показателями практически здоровых людей и симметричных участков
здоровой руки (Пархотик и др., 1996; Хованлу Фариборз, 1997; Нестеренко,
Хованлу Фариборз, 1997).
Результаты исследования показали, что после травмы капсуло-связочного
аппарата руки парциальное напряжение кислорода было резко снижено
(рис. 6.20) и зависело от уровня повреждения тканевых структур и давности хи-
рургического вмешательства (табл. 6.9). Как видно из таблицы, наибольшее на-
рушение оксигенации тканей отмечалось в дистальных отделах поврежденной
конечности. Это, по-видимому, обусловлено значительным ухудшением перифе-
219
ТАБЛИЦА 6.9. Уровень парциального напряжения кислорода в различных сегментах кожи руки
после травмы капсуло-связочного аппарата локтевого сустава по сравнению с контролем, мм рт.ст.
ИССЛЕДУЕМЫЙ СЕГМЕНТ СТАТИСТИЧЕСКИЙ ПОКАЗАТЕЛЬ КОНТРОЛЬ ПОСЛЕ ТРАВМЫ р<
Кисть М ± m 32,8 ± 3,92 14,4 ±1,27 0,01
Предплечье М ± m 33,6 ±3,87 16,4 ± 1,93 0,01
Плечо М ± m 34,9 ± 3,97 18,18 ± 2,01 0,01
Рис. 6.20. Парциальное напряжение кислорода
в коже кисти: 1 — после повреждения капсуло-свя-
зочного аппарата лучезапястного сустава; 2 — че-
рез 2,5 месяца после физической реабилитации.
Сплошная линия — в норме; пунктирная — до (1)
и после (2) реабилитации
рической гемодинамики, что спо-
собствовало замедлению транспор-
та кислорода к тканям и недоста-
точному их кислородному обеспе-
чению, а также нарушению утили-
зации кислорода тканями в услови-
ях гиподинамии, вызванной трав-
мой и послеоперационной иммоби-
лизацией конечности.
Резко выраженная асимметрия
кислородного обеспечения тканей
здоровой и поврежденной руки, по
всей видимости, обусловлена тем,
что в состоянии вынужденного по-
коя замедляется скорость кровото-
ка и снижается тонус сосудов. В ре-
зультате система транспорта кисло-
рода не способна обеспечить адекватную потребность тканей в кислороде и его
утилизацию. Последний факт подтверждался функциональными пробами: вды-
хание кислорода и кратковременная физическая нагрузка неповрежденных сег-
ментов верхней конечности.
После курса физической реабилитации парциальное напряжение кислорода
в коже поврежденного сустава увеличивалось (рис. 6.20, 2). Исследование,
проведенное в динамике, показало, что успех восстановительного лечения зави-
сит как от длительности реабилитационных мероприятий, так и от особенностей
методики физической реабилитации (табл. 6.10).
Как видно из таблицы, более выраженные положительные сдвиги в оксиге-
нации тканей, по данным полярографии, происходили у лиц, которым физичес-
кая реабилитация проводилась по разработанной нами комплексной программе.
Эти различия особенно четко были выражены во втором и третьем периодах вос-
становительного лечения.
Полученные данные можно объяснить улучшением периферической гемо-
динамики, транспорта кислорода к тканям и микроциркуляции вследствие разви-
220
ТАБЛИЦА 6.10. Динамика парциального напряжения кислорода в зависимости от периода
и особенностей физической реабилитации
ИССЛЕДУЕМЫЙ СЕГМЕНТ СТАТИСТИЧЕСКИЙ ПОКАЗАТЕЛЬ ПЕРИОД
ПЕРВЫЙ ВТОРОЙ ТРЕТИЙ
Кисть М ± m 18,5 ±2,07 25,7 ±2,63 28,7 ± 2,86
15,8 ±1,93 19,4 ± 2,19 25,1 ±2,72
Р< 0,01 0,01 0,01
Предплечье М ± m 23,6 ±2,17 28,7 ±3,01 31,8 ±2,92
20,8 ± 2,82 22,8 ± 1,87 26,2 ±2,81
Р< 0,01 0,01 0,01
Плечо М ± m 24,8 ±2,83 29,6 ±3,16 33,1 ±3,28
21,3 ±2,148 25,4 ±3,27 29,3 ±2,93
Р< 0,01 0,01 0,01
Обозначения. Верхняя строка — парциальное напряжение кислорода в коже при реабилитации по ком-
плексной программе физической реабилитации; нижняя строка — по программе лечебной гимнастики.
тия коллатерального кровообращения под влиянием физической реабилитации
по разработанной нами программе. Все это способствовало повышению трофи-
ки тканей, тонуса и силы мышц, а также более быстрой, чем по общепринятой
методике лечебной гимнастики, нормализации чувствительности, функции и ко-
ординации движений поврежденной верхней конечности.
* *
*
• При травматическом повреждении капсуло-связочного и сухожильно-мы-
шечного аппаратов верхних конечностей происходит выраженное снижение двига-
тельной активности. Длительно протекающая травматическая болезнь отрицатель-
но сказывается как на функции жизненно важных систем организма, так и на сос-
тоянии опорно-двигательного аппарата. Бездеятельно вынужденное положение
конечности приводит к атрофии мышц и контрактурам. В условиях неподвижности
конечности появляются вторичные изменения в окружающих тканях. Гиподинамия
сопровождается потерей белка и выраженной диффузной дегенерацией мышц,
уменьшением их тонуса, эластичности и силы. Отсутствие целенаправленных сис-
тематических физических упражнений при травмах суставов ведет к развитию ат-
рофически-дистрофических изменений во всех тканях, окружающих сустав. Обра-
зуются внутрисуставные спайки, сращения, происходит сморщивание тканевых
оболочек и связок, атрофия хряща и остеопороз суставных концов кости.
• Повреждение капсуло-связочного аппарата верхней конечности часто вы-
зывает приводящую контрактуру в плечевом суставе. Нередко это сочетается со
221
стабильной контрактурой в локтевом, а также лучезапястном суставах. В облас-
ти плечевого сустава могут развиваться и миогенные контрактуры. Для предуп-
реждения контрактуры и улучшения подвижности в суставах необходимо раннее
применение средств физио- и кинезитерапии, особенно при сочетании контрак-
туры с повреждением периферических нервов верхних конечностей. В таких слу-
чаях необходимо применять лечебную гимнастику и лечение положением с ис-
пользованием шин и различных приспособлений, отводящих плечо и фиксирую-
щих локтевой сустав в положении разгибания. Лечение положением проводится
между занятиями физическими упражнениями.
• Своевременно начатая, адекватная тяжести заболевания кинезитерапия
улучшает питание тканей, их регенерацию, центральную и периодическую гемо-
динамику, усиливает обменные процессы, скорость кровотока и микроциркуля-
цию в поврежденной конечности, биоэлектрическую активность и возбудимость
скелетных мышц. Она повышает общий жизненный тонус, улучшает эмоцио-
нальный настрой, вселяет пациенту уверенность в свои силы, в благоприятный
исход реабилитационных мероприятий. Наиболее выраженный лечебный ре-
зультат достигается, когда физические упражнения применяются в сочетании с
другими физическими факторами на всех этапах восстановительной терапии
(массаж, механо- и трудотерапия, физиотерапия, гидропроцедуры и гидрокине-
зитерапия).
• Для достижения наиболее выраженного реабилитационного результата и
профилактики послеоперационных осложнений (тромбозы, эмболии, контракту-
ры, грубые рубцы и спайки) необходимо максимально раннее применение двига-
тельной терапии — опережающей реабилитации (2—4-й день после оператив-
ного вмешательства). При этом обязательно сочетание специальных, общеразви-
вающих и дыхательных физических упражнений.
• Общим принципом кинезитерапии является, наряду с ранним началом ре-
абилитационных мероприятий, безболезненные медленные движения в суставах
поврежденной руки. По мере восстановления целостности тканевых структур
для укрепления мышц и повышения их силы включаются упражнения с различны-
ми предметами и приспособлениями, а также применяются гимнастические уп-
ражнения, направленные на улучшение и нормализацию тонких, координацион-
ных движений.
• Наибольший восстановительный эффект достигается при комплексном
применении взаимодополняющих средств и методов кинези- и физиотерапии с
учетом характера и уровня травмы, особенностей и времени с момента хирурги-
ческого восстановления поврежденных тканевых структур, а также психоэмоци-
онального состояния больного.
• Физическая травма в большинстве случаев сочетается с психической,
с нарушением психоэмоционального состояния, развитием депрессии, поэтому
222
важным моментом является раннее начало психолого-педагогического процес-
са, психотерапии, аутогенной тренировки (с внушением пострадавшему уверен-
ности в успехе проводимой двигательной терапии при систематических занятиях
физическими упражнениями). Овладение современными методами психической
саморегуляции, основанными на принципах самовнушения, аутогенной и идео-
моторной тренировки, позволит больному человеку использовать существующие
психосоматические и психофункциональные взаимосвязи организма для более
эффективной ликвидации последствий травмы.
• При построении программы физической реабилитации следует подбирать
такие комплексы физических упражнений, которые вызывают положительные
эмоции, легко выполнимы, адекватны характеру травмы и общему состоянию
больного. Более быстрое восстановление нарушенных функций происходит при
сочетании психолого-педагогических и физических средств воздействия.
• Для ускорения процессов регенерации поврежденных тканевых структур
необходимо комплексно использовать взаимодополняющие физические сред-
ства и методы: пассивные и активные движения, включая массаж, гидропроцеду-
ры, психотерапию, физио- и механотерапию. При этом надо ориентироваться на
возникший у пострадавшего функциональный дефект и общую картину травма-
тической болезни.
• Эффективность и преимущества разработанной комплексной программы
физической реабилитации подтверждались положительной динамикой биомеха-
нических, антропометрических и электрофизиологических исследований. Улуч-
шились все виды захватов, ульнарное и радиальное отведение кисти, угол сгиба-
ния и разгибания, повысилась температурная и тактильная чувствительность. Воз-
росли электрическая активность, электровозбудимость нервно-мышечного аппа-
рата и другие физиологические показатели, отражающие улучшение физиологи-
ческих функций организма, состояние периодической гемодинамики, трофики,
оксигенации и обменных процессов в травмированной верхней конечности.
• После хирургического восстановления целостности поврежденных суста-
вов, сухожилий и связок важен постоянный контроль за ходом реабилитации со
стороны оперировавшего хирурга и консультации с ним реабилитолога о даль-
нейшей тактике послеоперационных реабилитационных мероприятий, что позво-
ляет избежать непредвиденных осложнений во время проведения кинезитерапии.
ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ КИСТИ
КИНЕЗИТЕРАПИЯ В СИСТЕМЕ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
ПРИ ТРАВМАХ КИСТИ
Кисть как орудие труда и тонких координационных движений является откры-
той частью человеческого тела и потому наиболее часто подвержена различным
повреждениям вплоть до отчленения — травматической ампутации. По данным ли-
тературы, травмы кисти составляют от 23 до 59 % общего числа повреждений и за-
болеваний верхних конечностей (Азолов, 1987,1993; Датиашвили, 1991; Волкова,
1996; Водянов и др., 1998; Краснов и др., 1998; Кузанов, Канкова, 1998).
Травмам в большинстве случаев подвергаются люди молодого возраста в
расцвете физических и созидательных возможностей. До развития микрохирур-
гии травматическое повреждение конечности, особенно с отчленением кисти,
было увечьем, приводившим пострадавшего к глубокой пожизненной инвалид-
ности, сопровождающейся особо тяжелыми моральными и материальными пос-
ледствиями как для пострадавшего, так и для общества в целом.
Однако, несмотря на интенсивное развитие и широкое внедрение в практику
микрохирургической техники, конечные результаты хирургической реабилитации
при тяжелых травмах кисти во многих случаях остаются неудовлетворительными
особенно после реплантации отчлененной кисти. Реплантация зачастую не приво-
дит к восстановлению функции конечности, и подшитая кисть выполняет только
роль биологического протеза. Более того, в некоторых случаях функция реплан-
тированной кисти бывает настолько плохой, что вызывает лишь неудобства и об-
ременяет людей. Они требуют ампутации такой конечности (Дрюк, Лисайчук,
Галич, 1982; Датиашвили, 1991; Ли Синь, 1997; Богомолов, Седов, 2003 и др.).
Одной из причин неудовлетворительных функциональных результатов вос-
становительной хирургии при тяжелых травмах кисти является недостаточное
внимание к вопросам физической реабилитации пострадавших: позднее начало,
несоответствие средств и методов кинезитерапии характеру, уровню, тяжести и
давности травмы (Arasaka, Hara, Takahashi, 1900).
В литературе отсутствуют предложения по дифференциации средств и ме-
тодов физической реабилитации и адекватных методических подходов к их реали-
зации у больных после хирургического восстановления поврежденных тканевых
структур кисти. Имеются единичные данные о роли в восстановительном лечении
224
комплексного использования физических и пе-
дагогических средств воздействия (Ахунов,
Мамедов, Зейнанов, 1984; Львов, 1993; Львов,
Рослава, 1985, 1987; Куликов, 1988; Датиашви-
ли, 1991; Ли Синь, 1997; Кабанов, 1998; Gousheh,
1995; Millesi, 1997; Reichelt, 1996; Reimers, 1993).
Все это обосновывает актуальность пробле-
мы, ее большую медицинскую, психолого-педа-
гогическую, экономическую и социальную значи-
мость.
Комплексное применение индивидуально
подобранных средств и методов физической ре-
абилитации создаст возможности для предуп-
реждения дегенерации и перерождения тканей
поврежденной конечности, ускорения репара-
тивных процессов, восстановления физической и
функциональной способности кисти, существен-
ного сокращения инвалидности и сроков восста-
новления трудоспособности.
Поэтому мы на основании данных литерату-
ры, личного клинического опыта и результатов
исследования диссертантов (Хошем Хассан Али, 1991; Ли Синь, 1997) разработа-
ли комплексную программу физической реабилитации при различных травмати-
ческих повреждениях кисти с использованием рациональных средств и методов
кинезитерапии и оценили ее эффективность. Среди травм кисти чаще всего встре-
чались: повреждение сухожилий и связок; открытые и закрытые переломы; по-
вреждение нервов; повреждение поверхностных мягких тканей; ушибы и растя-
жения; отчленение кисти и ее сегментов (табл. 7.1; рис. 7.1, 7.2).
Рис. 7.1. Больной В., 42 года. Пол-
ная травматическая ампутация кис-
ти электропилой
Рис. 7.2. Кисть того же больного
через 4 недели после реплантации
и ранней (опережающей) физичес-
кой реабилитации
ТАБЛИЦА 7.1. Виды травм и их процентное соотношение
ВИДТРАВМЫ КОЛИЧЕСТВО НАБЛЮДЕНИЙ СООТНОШЕНИЕ, %
Повреждение суставно-связочного аппарата 13 20,6
Повреждение сухожилий 9 14,2
Открытые и закрытые переломы 6 9,5
Повреждение нервов 8 12,7
Повреждение поверхностных мягких тканей 8 12,7
(кожа и подкожная клетчатка)
Отчленение кисти и ее сегментов 14 21,8
Ушибы и растяжения 5 8,5
225
При оценке эффективности кинезитерапии считали важным не только раз-
работку программы, организацию и рациональный подбор средств и методов
физической реабилитации, но и адекватный контроль за динамикой течения па-
тологического процесса, изменением морфофункционального состояния пов-
режденной кисти и всей верхней конечности под воздействием двигательной те-
рапии. Это давало возможность более полно изучить и проанализировать ре-
зультаты физической реабилитации и характер восстановительных процессов.
Таким образом, методология построения программы физической реабилита-
ции основывалась на объективной оценке состояния двигательной функции пов-
режденной кисти в процессе восстановительного лечения и ориентации
физической терапии на достижение конечных результатов — нормализацию быто-
вых и производственных навыков. Это позволило, применяя рациональные сред-
ства и методы физической реабилитации, с учетом, времени, характера и степени
тяжести травмы выявить закономерности формирования компенсаций, восстанов-
ления трофики и нормализации функций под влиянием двигательной терапии, ко-
торые могут быть положены в основу практической стратегии при организации
специализированных служб физической реабилитации лиц с данной патологией.
Установлено, что адекватная кинезитерапия возможна только при условии
комплексного изучения особенностей развития патологического процесса.
Поэтому для оценки степени и эффективности восстановления нарушенных фун-
кций в процессе реабилитации, нами, кроме тщательного клинического наблю-
дения, были использованы наиболее информативные, с нашей точки зрения,
физиологические и антропометрические методы исследования, отражающие
функциональное состояние нервно-мышечного аппарата поврежденной верхней
конечности и динамику течения восстановительного процесса: суммарная элек-
тромиография; полярография — парциальное напряжение кислорода в тканях;
тетраполярная реовазография; определение объемного кровотока; кожная тер-
мометрия; биомеханические и антропометрические методы исследования (сила,
объем, амплитуда движений и другие показатели).
Кинезитерапия, основу которой составляли различные формы движения,
представляла собой один из основных методов комплексной реабилитации
больных с травматическими повреждениями кисти. С помощью адекватно подоб-
ранных физических упражнений решались следующие задачи:
• влияние на соматическую и психическую сферу больного;
• развитие доминанты движения;
• стимулирование нервных центров, гуморальных, гормональных и нейро-
генных механизмов регенерации и нормализации функций;
• поддержание и совершенствование процессов адаптации и функциональ-
ной приспособляемости;
• максимально возможное улучшение кровообращения;
226
• предупреждение или лечение осложнений, возникающих в условиях им-
мобилизации и вынужденной гиподинамии;
• ускорение ликвидации местных анатомических и функциональных прояв-
лений повреждения;
• восстановление трудоспособности, бытовых и трудовых навыков;
• тренировка физическими упражнениями общей функциональной адап-
тации организма к физическим нагрузкам и воздействие непосредственно на об-
ласть повреждения.
В физической реабилитации пострадавших сочетали кинезитерапию с дру-
гими методами физической терапии, включая психотерапию. Только своевре-
менно начатое комплексное восстановительное лечение позволяет избежать ин-
валидности и нарушения трудоспособности при травмах руки, которые, по дан-
ным литературы, составляют от 25 до 50 % (Азолов, 1987, 1993; Галич, 1999;
Щепетова, 1991; Ли Синь, 1997; Goldie, Coates, 1992; Tonkin, Eskersley, Grchwind,
1996; Norris, Kellam, 1997; Midha, 1997).
По данным исследований, только пятая часть осложнений и последствий
обусловлена тяжестью травмы, большая часть их связана с отсутствием аде-
кватной программы физической реабилитации, упущениями, погрешностями и
осложнениями, возникающими в процессе восстановительного лечения.
Поэтому при реабилитации больных с повреждением руки и ее сегментов,
особенно кисти, основными принципами являются своевременность, адек-
ватность и комплексность. Эффективность реабилитации зависит также от ин-
тенсивности и длительности ее проведения и от своевременного хирургического
восстановления поврежденных тканевых структур.
В зависимости от давности и тяжести травмы применялись разнообразные
средства и методы физической реабилитации: пассивная и активная лечебная
гимнастика, физиопроцедуры, гидро-, механо- и трудотерапия.
В послеоперационном периоде рекомендуем начинать физическую реабили-
тацию на 2—3-й день. Такую реабилитацию мы назвали опережающей. Осущес-
твляется она в первую очередь движениями неповрежденных и нефиксированных
сегментов конечности. Одновременно больные выполняют движения в суставах
здоровой руки, что способствует формированию двигательного стереотипа.
После снятия гипсовой повязки объем физических упражнений и трудовых
процессов увеличивается и по сложности, и по продолжительности. Для восста-
новления функции и тонкой координации движений применялись наряду с ле-
чебной гимнастикой, массаж и механотерапия, которые проводились в комплек-
се с физиотерапевтическими процедурами (электрофорез йода в чередовании с
новокаином), ультразвуком, аппликациями парафина, озокерита.
В послеоперационном периоде для предотвращения образования спаек и
улучшения репаративных процессов назначались инъекции дибазола, прозери-
на, витаминов Bv В12.
227
С целью предупреждения ограничения движений (контрактуры, анкилозы) в
суставах, сопровождающихся анатомическими изменениями мягких тканей и бо-
левым синдромом, в комплекс реабилитационных мероприятий обязательно
включались тепловые процедуры. В качестве тепловых процедур применялись
местные ванны с температурой не более 37—38 °C, так как некоторые патологи-
чески измененные ткани на более высокую температуру реагируют отеком и уси-
лением боли. Назначали также местные аппликации парафина, озокерита и ле-
чебную грязь, повышая постепенно температуру от 38 °C до 42—44 °C.
После тепловых процедур использовались электрофорез с йодом, дозиро-
ванный ультразвук, как факторы, смягчающие ткани и успокаивающие боль.
Ультразвук применялся также при нервно-рефлекторных нарушениях и болез-
ненных контрактурах пальцев по методике Д.А. Вашкевич (1998).
При параличе мышц кисти после повреждения периферических нервов сле-
дует предохранять мышцы от перерастяжения. С этой целью накладывали шины
на пальцы и кисть.
Шины использовались также при других видах контрактур и деформа-
ции суставов конечности. Их применение создает временную иммобилизацию,
предотвращает развитие контрактур, способствует восстановлению нарушен-
ного мышечного равновесия, активизирует парализованные мышцы конечнос-
ти и корригирует развившиеся деформации конечности. Коррекцию деформа-
ции и укорочения мышц осуществляют постепенно, под контролем появления
боли. Чаще всего используются гипсовые, пластмассовые или проволочные
шины.
Для восстановления функции кисти широко применялась механо- и трудоте-
рапия. Трудовые занятия назначались в зависимости от характера травмы, про-
фессии пострадавшего, его умений, интересов, индивидуальных особенностей и
возможностей больных.
При тяжелых контрактурах и деформациях проводились реконструктивно-
восстановительные операции с последующим длительным применением различ-
ных физических методов восстановления (Ли Синь 1997; Лисайчук, 1998; Галич,
1999; Страфун, 1998; Kline, Hudson, 1996; Samii, Carvalho, 1997; Millesi, 1997).
Обобщая изложенное, можно сделать заключение, что функциональные ре-
зультаты восстановительного лечения лиц с различными травматическими пов-
реждениями кисти во многом зависят от своевременности, адекватности и ком-
плексности проводимых реабилитационных мероприятий. Среди них ведущее
место занимает кинезитерапия, а ее основной формой является лечебная
гимнастика. Вопрос о назначении кизезитерапии должен решаться с учетом не
только нозологической формы заболевания (диагноза), но и степени ущерба
здоровью, который сказывается на нарушении бытовых и производственных
функций.
228
СРЕДСТВА ФИЗИЧЕСКОМ РЕАБИЛИТАЦИИ
ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ КИСТИ
В процессе занятий физическими упражнениями при тяжелых повреждени-
ях кисти в первом периоде использовались преимущественно общеоздорови-
тельные упражнения. Они обеспечивают тонизирующее влияние, постепенную
ликвидацию последствий шокогенного воздействия травмы, профилактику раз-
личных осложнений со стороны органов кровообращения (тромбоз, нарушение
венозного оттока, понижение кровяного давления и др.). Улучшение кровоснаб-
жения в поврежденной зоне (для стимуляции заживления) обеспечивается за
счет движений в расположенных ниже сегментах и упражнений для симметрично
расположенных мышц. Во втором периоде при начинающемся формировании
рубцовой ткани для воздействия на местнойротекающие процессы отдавали
предпочтение активному сокращению мышц в зоне повреждения. Улучшая кро-
воснабжение и стимулируя заживление, эти движения замедляют развитие и
уменьшают степень выраженности контрактур и тугоподвижности в суставах,
сохраняют взаимосмещаемость кожи, мышц и сухожилий. Движения должны
быть медленными, достаточно разнообразными и многократно повторяющи-
мися. Мягкие повязки при выполнении упражнений следует ослаблять, чтобы ми-
нимально травмировать грануляции. Рекомендуется выполнять упражнения при
смене повязок (при открытой ране). Движения в неиммобилизованных суставах
необходимо выполнять систематически, многократно повторяя на протяжении
дня. После сшивания сухожилий, начиная с 3—4-го дня, необходимы активные
движения, вызывающие небольшое смещение сухожилий по отношению к окру-
жающим тканям и особенно к сухожильным влагалищам (Львов, 1993; Ли Синь,
1997; Древинг, 2002; Brunelli, 1990).
Умеренно выраженное нагноение при хорошем оттоке гноя, нормальной и
субфибрильной температуре, отсутствии признаков распространения инфекции
на вены (флебиты), сухожильные влагалища и суставы не является противопока-
занием к назначению лечебной гимнастики.
После наложения отсроченных или вторичных швов движения в поражен-
ном сегменте возобновляются через 3—4 дня, амплитуду их следует ограничи-
вать, учитывая опасность прорезывания швов. Амплитуда движений снижается и
при наложении липкопластырных повязок. При пересадках кожи необходимо в
течение 7—15 дней сохранять покой в участке оперативного вмешательства.
Следует ограничиться статическими напряжениями мышц в зоне произведенной
пластики и движениями в расположенных ниже суставах.
Наиболее ответственно проведение кинезитерапии в третьем периоде — в
фазе завершения регенерации. Занятия в этом периоде должны способствовать
одновременному с заживлением раны восстановлению функции. В суставах пов-
229
режденного сегмента рекомендуется выполнять движения с постепенно возрас-
тающей амплитудой. По мере заполнения раны рубцовой тканью осторожно
включаются упражнения на растягивание. Небольшие боли при движениях не яв-
ляются противопоказаниями. В этот период обязательно применение упражне-
ний для укрепления мышц в зоне повреждения. Движения следует выполнять по
всем осям суставов, особенно при глубоко проникающих повреждениях.
Тяжелые повреждения кисти часто сопровождаются развитием контрактур
в той или иной степени выраженности. При первичных и болевых контрактурах
необходимо использовать упражнения на расслабление. При иммобилизацион-
ных контрактурах растягивание вначале применяется только в форме активных
движений и лишь в последующем — в форме пассивных. При болевых, рубцовых
и артрогенных контрактурах в отдельных случаях перед упражнением временно
уменьшали или исключали боли различными методами (ионофорез с новокаи-
ном, хлорэтиловое опрыскивание, инфильтрация тканей раствором новокаина и
др.). Инфильтрация тканей кроме обезболивания увеличивает межтканевые про-
межутки в измененных тканях и способствует нарастанию амплитуды движений.
Если после осторожного применения упражнений при наличии неудаленных
инородных тел контрактура увеличивается, следует отменить занятия лечебной
гимнастикой и возобновить их только после удаления инородного тела. При руб-
цовых контрактурах, когда в рубец вовлечены
Рис. 7.3. Полуфункциональная шина
для физической реабилитации боль-
ных с травматическим повреждением
кисти (описание в тексте)
мышца и кожа или только кожа, систематичес-
кие упражнения помогают увеличить амплиту-
ду движений. При контрактурах, связанных с
приращением мышц или кожи к костям, не уда-
ется с помощью упражнений добиться улуч-
шения. Эффект от применения лечебной гим-
настики наблюдается лишь после оператив-
ного освобождения мышцы (Добровольский,
1980; Волков, 1993; Повиков, Катюшин, 1991).
При стойких контрактурах в ряде случаев
двигательную терапию осуществляли с по-
мощью полуфункциональных шин для кисти и
пальцев, предложенных А.В. Новиковым и
К.П. Катюшиным (рис. 7.3, 7.4). Применение
указанных шин позволяло осуществлять не
только коррекцию положения кисти и пальцев
(пассивный ортез), но и тренировку мышечной
силы, а также проводить активно-пассивную
разработку движений во всех суставах кисти и
фиксацию достигнутого объема движений у
230
больных с контрактурами в суставах кисти. С
этой же целью применяли другие динамичес-
кие аппараты (рис. 7.5).
Вытяжение при контрактурах осущес-
твляли также грузом или эластичной тягой
(резиной), которые крепились липким пласты-
рем или с помощью кожаных или матерчатых
муфт, закруток. При вытяжении занятия ле-
чебной гимнастикой необходимо проводить
многократно в течение дня, с большим числом
повторений упражнений и оптимальной вели-
чиной нагрузки (усилий) в специальных уп-
ражнениях. Исходные положения должны ис-
ключать возможность заместительных движе-
ний. Тепловые и обезболивающие процедуры
применяются перед занятиями кинезитерапи-
ей. При консервативном лечении надрывов и
разрывов мышц, сухожилий, фасций без при-
менения иммобилизации с 3—5-го дня назначали упражнения в умеренном ста-
тическом напряжении поврежденных мышц. Способность к напряжению и сила
мышц при этих повреждениях восстанавливаются медленно. Систематические
упражнения должны использоваться длительно. Следует также отметить необхо-
димость осторожного применения в этих случаях упражнений на растягивание.
По мере регенерации поврежденных тканей добавлялись упражнения, вовлека-
ющие в движение и наиболее пострадавшие группы мышц, с учетом развивших-
ся контрактур, сосудистых расстройств и за-
болеваний периферических нервов. Во всех
случаях при тяжелых повреждениях тканей
кисти в третьем периоде применяли упражне-
ния, направленные на ликвидацию как нару-
шений функции сегментов опорно-двигатель-
ного аппарата, так и общих проявлений трав-
матической болезни.
Наиболее эффективно иссечение грану-
лирующих ран. Обязательно иссекаются все
рубцы. Рана зашивается. При обширных де-
фектах кожи производится пересадка ее с
других участков. Задачи и методы лечебной
физкультуры в ходе лечения повреждений
мягких тканей обусловлены изложенными вы-
Рис. 7.4. Полуфункциональная шина
для физической реабилитации боль-
ных с травматическим повреждением
пальцев кисти (описание в тексте)
Рис. 7.5. Ранняя физическая реабили-
тация с применением динамических
аппаратов: разгибание пальцев кисти
через 3 недели после операции и
ранней физической реабилитации
231
ше закономерностями процессов заживления, особенностями их течения и мето-
дами лечения. В период дегенеративных изменений в ране перед двигательной
терапией стоит задача использования упражнений общетонизирующего дей-
ствия. При отсутствии общих явлений в виде высокой температуры, значительной
слабости и т. п. должны быть использованы общегигиенические упражнения при
исключении движений в травмированном органе (Волков, 1991, 1993; Львов,
1993; Ли Синь, 1997; Галич, 1999; Dunnet, Housden, Birch, 1995; Gaur, Swarup,
1996; Kruft, Heimburg, Reill, 1997).
В отношении поврежденного сегмента кисти физические упражнения дол-
жны прежде всего обеспечить возможность улучшения активного кровоснабже-
ния. Местные улучшения кровоснабжения способствуют быстрейшему переходу
дегенеративного периода в регенеративный и ускоряют рассасывание кровоиз-
лияния, особенно в зоне молекулярного сотрясения. Отсутствие в этот период
демаркационного вала, опасность вспышки и распространения инфекции исклю-
чают в большинстве случаев активные сокращения, в том числе статические нап-
ряжения мышц на участке повреждения, так как последние могут стать факто-
ром, способствующим продвижению инфекции. Однако пассивно производимая
периодическая смена положения пострадавшей конечности крайне желательна,
если только она не противопоказана по характеру повреждения.
Улучшение активного кровоснабжения может быть обеспечено за счет дви-
жений симметрично расположенных мышц и в меньшей мере движений в распо-
ложенных ниже сегментах конечностей. Быстро возникающие процессы сраще-
ния сухожилий с сухожильными влагалищами требуют для предупреждения ог-
раничений подвижности возможно раннего, активного и, в крайнем случае, пас-
сивного движения.
Появление демаркационного вала позволяет включить активные сокраще-
ния мышц на участке повреждения, если они допустимы по тяжести травмы. Эти
движения, кроме улучшения кровоснабжения, служат для предупреждения кон-
трактур, тугоподвижности и должны быть медленны, немногочисленны, но дос-
таточно разнообразны, с тем, чтобы в пределах возможного сохранить взаимо-
подвижность отдельных слоев тканей — кожи, мышц, сухожилий и др.
Крайне нежелательно травмировать грануляции, поэтому для проведения
занятий следует использовать моменты смены повязок в перевязочной или в ка-
бинете лечебной физкультуры, расположенном рядом с перевязочной. Рана мо-
жет быть обнажена или покрыта одним слоем марли. При выполнении упражне-
ний в повязке последняя должна быть ослаблена таким образом, чтобы мини-
мально травмировать грануляции. Движения во всех неиммобилизованных или
косвенно не вовлеченных в травму суставах должны производиться многократно
в течение дня для улучшения кровоснабжения и в целях предупреждения кон-
трактур и тугоподвижности.
232
Наличие ликвидирующегося воспалительного процесса при установившейся
нормальной температуре, отсутствии явлений со стороны регионарных желез и
при непременном наличии хорошего оттока гноя не препятствует использованию
лечебной гимнастики. Особенно важно это при больших разрезах, рубцевание
которых может повлечь тяжелые ограничения функций. При невозможности по
характеру травмы активных движений допустимы осторожные пассивные движе-
ния, направленные на сохранение объема движений в том или ином суставе.
Имевшаяся анаэробная инфекция требует наиболее осторожного подхода
(Азолов, 1993).
При иссечении гранулирующей раны в течение первых 5—6 дней движения,
вызывающие непосредственные растягивания краев раны, должны быть совсем
исключены, а затем крайне ограничены. Следует учитывать место расположения
шва и степень растягивания тканей данного участка при движениях, соответ-
ственно видоизменяя их амплитуду.
При пластических операциях применение двигательной терапии зависело от
вида операции, места расположения дефектов тканей и послеоперационного те-
чения. Пересадки кожи требуют покоя в участке оперативного вмешательства на
период приживления, т. е. при благоприятном течении на 7—15 дней. Однако
движения в расположенных ниже сегментах конечности и симметричной конеч-
ности могут быть широко использованы. Следует применять их, не производя
движений, активно напрягая мышц в месте пересадки (рис. 7.6).
Рис. 7.6. Функция и вид кисти через 2 месяца после пересадки сложного комплекса тканей,
включающего разгибательный аппарат с тыла кисти, и проведения физической реабилитации
233
Второй период применения кинезитерапии при тяжелых травмах кисти соот-
ветствует фазе окончательной регенерации тканей. Его следует считать осо-
бенно ответственным. Правильное использование в этот период физических уп-
ражнений может обеспечить быстрое восстановление функций пострадавшего
органа почти одновременно с заживлением раны.
Наиболее существенной задачей лечебной гимнастики является восстанов-
ление или, вернее, сохранение объема движений в поврежденном органе. Учи-
тывая, что рубцовая ткань после ее организации и особенно при келоидном пе-
рерождении почти не поддается растягиванию, следует обеспечить формирова-
ние такого рубца, который не препятствовал бы движению. В этих целях надо ис-
пользовать производимые по максимально возможным дугам активные, а при их
отсутствии — пассивные движения в соответствующих суставах.
Если по мере заполнения раны рубцовой тканью усиливается ограничение дви-
жений, следует включить упражнения на растягивание. Появление небольших бо-
лей при движении не является противопоказанием для дальнейшего использования
средств лечебной физкультуры. Наряду с упражнениями на восстановление объема
движений обязательно применение местно-силовых упражнений для укрепления
силы поврежденных мышц. Упражнения должны быть разнообразными по характе-
ру и производиться по всем имеющимся осям суставов. Особенно существенно это
при глубоких ранениях и разрезах, доходящих до кости, так как приращение мышц
к костям вызывает особенно значительное нарушение функций. Применение физи-
ческих упражнений иногда может замедлить эпителизацию раны. В этих случаях не-
обходимы периодические недлительные перерывы в применении перечисленных
упражнений, не исключая, однако, гигиенической гимнастики.
При тяжелых повреждениях кисти следует различать контрактуры:
• мышечные, вызываемые укорочением неповрежденных мышц в результа-
те более или менее длительной иммобилизации;
• болевые, обусловленные рефлекторным сокращением мышц при болез-
ненности движений;
• рубцовые, образуемые рубцами на мышцах или коже, создающиеся при
вовлечении в массивный рубец послойно расположенных кожи, подкожной
клетчатки, мышц, сухожилий;
• обусловленные приращением мышц к костям;
• вызываемые атрофическими изменениями в тканях суставов в результате
иммобилизации или длительно неполноценной функции.
Разновидностью болевых контрактур следует считать "установочные" кон-
трактуры, ограничение движений которых обусловлено боязнью производить
их. В этих случаях больной, как правило, активно противодействует движению
(Дрюк, Лисайчук, Галич, 1982; Дмитриев, 1987; Юнусов, Минаев, 1998; Gaur,
Swarup, 1996).
234
Успешнее всего применяется кинезитерапия при иммобилизационных и
болевых контрактурах. В методике должно быть предусмотрено широкое ис-
пользование упражнений на расслабление для сокращенных мышечных групп.
При рефлекторных контрактурах следует применять методику, используемую
при иммобилизационных контрактурах, отвлекая внимание больного. При бо-
левых рефлекторных, а в ряде случаев при рубцовых и артрогенных контракту-
рах, целесообразно предварительное снятие болей путем анестезии. После
обезболивания часто удается значительно увеличить объем движений без
каких-либо насильственных воздействий. Кроме снятия болей, указанное дей-
ствие обусловлено увеличением межтканевых промежутков в измененных тка-
нях, вызванных инфильтрацией обезболивающего раствора, а в связи с этим —
и их большей способностью к растягиванию (Ли Синь, Пархотик, Кузьменко,
1994; Ли Синь, 1997; Хованлу Фариборз, 1998).
Одним из методов, используемых при "установочных" контрактурах, являет-
ся физиологическое утомление, усиливающее нагрузку на рефлекторно-сокра-
щенные статически напряженные мышцы. Это может быть осуществлено различ-
ными путями. Например, при сгибательной контрактуре локтевого сустава под уг-
лом не более 125—130° в исходном положении лежа на животе при руке, нахо-
дящейся на весу, к кисти привешивается груз массой 2—3 кг. Больной остается
лежать с грузом 10—15 мин и более. Под влиянием быстро наступающего при
статической работе утомления контрактура или совсем исчезает или резко
уменьшается. Убедив больного в возможности увеличить амплитуду движения
без вреда для него, удается быстрее добиться полного восстановления функции
по методике лечебной гимнастики при мышечных контрактурах.
Если при болевых контрактурах, вызванных инородными телами, осторож-
ное применение лечебной гимнастики не дает эффекта и контрактура даже уве-
личивается, физические упражнения должны быть исключены до оперативного
удаления инородных тел. Наименее благоприятный результат дают рубцовые
контрактуры. При рубце, захватывающем только мышцу, путем систематических
упражнений устранить возникшее укорочение возможно растяжением оставшей-
ся мышечной ткани. Чем больше и массивнее рубец, тем эта задача труднее. Пос-
ледовательно применяются все упражнения на растягивание. Если рубец захва-
тывает только кожу, в большинстве случаев удается за счет растягивания сосед-
них участков кожи добиться правильного положения конечности. При располо-
жении кожного рубца на суставных поверхностях и особенно при приращении
кожи к костным выступам эффективность кинезитерапии не высока. Контракту-
ры, развившиеся на почве запайки сухожилий, также не дают при применении
двигательной терапии сколько-нибудь успешных результатов. Во всех этих слу-
чаях желательно оперативное вмешательство, вслед за которым применяется ле-
чебная гимнастика.
235
При иссечении или освобождении тканей из рубцов раннее применение ак-
тивных, а если они невозможны, то пассивных движений исключает повторное их
сращение. Последующие упражнения восстанавливают активную функцию. Кон-
трактуры, обусловленные приращением мышц к костям, также не дают под вли-
янием лечебной гимнастики сколько-нибудь заметного улучшения ни в отноше-
нии амплитуды движений, ни в отношении силы мышц. Это обусловлено обычно
резким укорочением фактически используемых для движения участков мышц.
Наилучший эффект получается от применения двигательной терапии после опе-
ративного освобождения мышцы. Физические упражнения, рано примененные
после операции, исключают возможность повторного их приращения, восстанав-
ливают амплитуду и силу движений. Методика состоит из комбинированного ис-
пользования упражнений на растягивание и местно-силовых упражнений
(Азолов, 1987; Львов, 1993; Ли Синь, 1997).
При артрогенных контрактурах комбинируется выполнение активных и пас-
сивных движений. Роль пассивных движений возрастает тем больше, чем слабее
мышцы, производящие движения. Пассивные движения обеспечивают первона-
чальный минимум подвижности. По мере увеличения подвижности все в большей
мере возрастает роль местно-силовых упражнений и упражнений на растягива-
ние.
В практике лечения контрактур некоторые авторы рекомендуют применять
комбинации лечебной физкультуры и различных методов некровавых хирурги-
ческих вмешательств типа этапных гипсовых редрессирующих повязок, закруток
и вытяжений (Дрюк, Лисайчук, Галич, 1982; Азолов, 1987; 1993; Усольцева,
Машкара, 1986; Львов, 1993; Hebting, 1987). Не углубляясь в оценку каждого из
этих методов, необходимо остановиться на принципах комбинации с ними лечеб-
ной гимнастики. При этапных редрессациях с наложением гипсовой повязки ис-
правление контрактуры достигается насильственным растягиванием сокращен-
ных тканей, не приводящим к их разрыву. Последовательно через каждые 6—8
дней указанное воздействие повторяется, повязка сменяется. После нескольких
этапов контрактуру часто удается ликвидировать. Крайне важной является ком-
бинация этого метода с лечебной гимнастикой. В период нахождения конечнос-
ти в повязке больной выполняет общегигиенические упражнения и, в частности,
движения здоровой конечностью. Для больной конечности обязательно исполь-
зуются движения во всех неиммобилизированных суставах и изометрическое
сокращение мышц под повязкой. Особое внимание уделяется мышцам-антаго-
нистам по отношению к сокращенным. После каждого этапа редрессации наблю-
дается появление болей, которое может потребовать прекращения лечебной
гимнастики на 1—2 дня.
Для закрепления эффекта этапных редрессаций и предупреждения рециди-
вов при контрактурах суставов верхних конечностей необходимо на некоторый
236
период времени (6—8 дней) обеспечить пребывание пострадавшего в гипсе. Пос-
ледующей фазой является перевод гипсовой повязки в съемную. Снимая повяз-
ку, выполняют интенсивные упражнения для восстановления амплитуды движе-
ний в суставе по обычной методике. Упражнения повторяются многократно в те-
чение дня.
После каждого занятия некоторые авторы (Добровольский, 1980; Усоль-
цева, Машкара, 1986; Датиашвили, 1991; Львов, 1993; Юмашев, Эпифанов, 1983;
Jusserand, Monet, 1988) рекомендуют накладывать съемный гипс. Разновиднос-
тью этапных гипсовых редрессирующих повязок являются этапные съемные по-
вязки. Они особенно существенны в случаях, когда ограничено как сгибание, так
и разгибание сустава. Изготовляются одна или две гипсовые лонгеты. Угол, в ко-
тором находится пораженный сустав при сгибании, должен быть несколько
больше, а при разгибании — несколько меньше, чем углы, которые придаются
лонгете. Добившись на занятиях лечебной гимнастикой некоторого увеличения
объема движений, фиксируют конечность соответствующей лонгетой, довольно
плотно ее прибинтовывая. При двух лонгетах последовательно используют то
одну, то другую. Когда объем движений в суставе увеличивается, изготавливают-
ся новые лонгеты с соответственно измененными углами для суставов. Для лече-
ния контрактур используются закрутки двух типов — Нонзена и упрощенные
съемные. Закрутки Нонзена относятся к постоянно действующим. При них на
сегмент конечности и сустав, лежащий выше измененного сустава, накладывает-
ся хорошо фиксированная гипсовая повязка с вмонтированным в нее рычагом.
Гипсовая муфта с петлей накладывается на сегмент конечности, расположенной
ниже сустава. Тяга располагается между рычагом и петлей и обеспечивается зак-
руткой, которая систематически каждые 2—3 ч подкручивается на 1—2 оборота.
Закрутка вызывает обычно значительную болезненность. В силу этого примене-
ние кинезитерапии ограничивается гигиенической гимнастикой и постоянно ис-
пользуемыми движениями неиммобилизованных суставов больной конечности.
После снятия закрутки обязательно систематическое и настойчивое применение
лечебной гимнастики по той же методике, что и после снятия гипса при этапных
редрессациях. Простейшие съемные закрутки обычно накладываются на срок от
10—15 мин до нескольких часов 3—4 раза в сутки. Размер тяги систематически
увеличивается. При артрогенных и кожных рубцовых контрактурах закрутка
должна предшествовать лечебной гимнастике. В методике делается акцент на
укреплении мышц, фиксирующих результат коррекции, и на дополнительном
растягивании сокращенных тканей.
При других контрактурах закрутка закрепляет и увеличивает эффект от при-
меняемого по обычной методике занятия и накладывается после него. Вытягива-
ние при контрактурах может осуществляться грузом или эластичной тягой (рези-
ной). Тяга может накладываться путем прикрепления ее к конечности липким
237
пластырем либо используя кожаную или матерчатую муфту. При вытяжении ле-
чебная гимнастика применяется по обычной методике, груз на занятиях снимает-
ся. При контрактурах кинезитерапия проводилась многократно в течение дня.
Обязательно использование больших нагрузок за счет повышения числа повто-
рений упражнений и величины нагрузок. Очень важно соответствующее сочета-
ние кинезитерапии с физиотерапией. Все тепловые процедуры должны предшес-
твовать лечебной гимнастике. Крайне необходим правильный выбор исходных
положений для исключения заместительных движений, должного воздействия
растягивающих упражнений и увеличения нагрузки в упражнениях.
При сгибательных контрактурах кисти наиболее эффективным оказался
примененный комплекс активных физических упражнений, направленных на по-
вышение силы мышц-разгибателей кисти (рис. 7.7):
1. ИП — сидя за столом. Рука выпрямлена, предплечье лежит на локтевом
крае (в среднем положении). Небольшой валик помещен под лучезапястным сус-
тавом; пальцы и кисть слегка согнуты; пассивное разгибание кисти в сочетании с
посылкой импульсов к движению; активное разгибание кисти в горизонтальной
плоскости с помощью методиста, последующий пассивный возврат в ИП, актив-
ное свободное разгибание кисти (рис. 7.7, 1, 2), активное разгибание кисти с оп-
тимальным сопротивлением (рис. 7.7, 3).
2. ИП — то же. Рука выпрямлена, повернута ладонью вниз, пальцы выпрям-
лены; активное разгибание кисти в вертикальной плоскости с помощью методис-
та; активное свободное разгибание кисти (рис. 7.7, 4); статические напряжения
мышц-разгибателей кисти при удержании кисти над опорой (рис. 7.7, 3).
Рис. 7.7. Активные физические упражнения, применяемые при контрактурах для восстановления
силы мышц-разгибателей пальцев и кисти (описание в тексте): 7 — исходное положение руки
на опоре; 2 — активное разгибание кисти в горизонтальной плоскости; 3 — активное разгибание
кисти с преодолением сопротивления; 4 — активное разгибание кисти в вертикальной плоскости;
5— активное разгибание кисти с преодолением сопротивления резиновой тяги
238
Рис. 7.8. Физические упражнения на разведение пальцев при травматических контрактурах (опи-
сание в тексте): 1 — в горизонтальной плоскости с посторонней помощью; 2 — в вертикальной
плоскости с посторонней помощью; 3 — активное разведение пальцев; 4 — разведение пальцев
с преодолением сопротивления
Физические упражнения на разведение пальцев кисти при травматических
контрактурах для мышц-разгибателей II—V пальцев и мышц, отводящих пальцы
(рис. 7.8):
1. ИП — сидя за столом. Рука выпрямлена, предплечье на локтевом крае;
небольшой валик под лучезапястным суставом. Пальцы согнуты; пассивное од-
новременное, затем поочередное разгибание пальцев, сочетанное с посылкой
импульса к движению. Пассивное возвращение в ИП; активное одновременное, а
затем поочередное разгибание пальцев в горизонтальной плоскости с посторон-
ней помощью; возврат в ИП — пассивно; активное одновременное, затем пооче-
редное свободное разгибание и сгибание пальцев; активное одновременное, за-
тем поочередное разгибание пальцев с оптимальным сопротивлением.
2. ИП — то же, ладонь находится на валике. Активное одновременное, за-
тем поочередное разгибание пальцев с помощью методиста; активное свободное
одновременное, затем поочередное разгибание пальцев с умеренным сопротив-
лением; активное поочередное, затем одновременное разведение пальцев с пос-
торонней помощью; пассивный возврат в ИП (рис. 7.8, 1, 2); активное свободное
поочередное, затем одновременное разведение пальцев и далее с оптимальным
сопротивлением (рис. 7.8, 3, 4}.
3. ИП — то же. Предплечье укладывается на локтевом крае. Активное раз-
ведение пальцев с помощью методиста; активное свободное разведение паль-
цев; активное разведение пальцев с оптимальным сопротивлением; щелчковые
движения II—V пальцами поочередно с I пальцем.
Физические упражнения для мышц, отводящих, разгибающих, репонирую-
щих I палец, и активной супинации кисти (рис. 7.9).
1. ИП — сидя за столом. Рука выпрямлена, повернута ладонью вниз, пассив-
ное отведение I пальца с посылкой импульса к движению; активное отведение
I пальца с помощью, пассивный возврат в ИП (рис. 7.9, 7); активное отведение
239
Рис. 7.9. Физические упражнения для мышц, отводящих, разгибающих, репонирующих I палец,
и активной супинации кисти (описание в тексте): 1 — отведение I пальца с посторонней помощью
(пассивное); 2 — активное отведение I пальца в горизонтальной плоскости; 3 — активное отведе-
ние I пальца в вертикальной плоскости; 4— активная супинация и пронация кисти
I пальца в горизонтальной плоскости (рис. 7.9, 2); активное отведение I пальца
с оптимальным сопротивлением.
2. ИП — то же. Предплечье расположено на локтевом крае. Активное отве-
дение I пальца в вертикальной плоскости, возврат в ИП — пассивно (рис. 7.9, 3);
активное отведение и приведение I пальца; активное отведение I пальца с опти-
мальным сопротивлением; оппозиция (противопоставление) и репозиция I паль-
ца поочередно к каждому пальцу той же кисти; круговые движения I пальца с по-
мощью методиста; круговые свободные движения I пальца влево и вправо; щел-
чковые движения I пальцем поочередно с остальными.
3. ИП — сидя за столом. Рука в локтевом суставе согнута под тупым углом,
повернута ладонью вниз (плечо фиксировано); пассивная супинация кисти с по-
сылкой импульсов к движению; активная супинация кисти с помощью методиста;
пассивный возврат в ИП; активная супинация и пронация кисти (рис. 7.9, 4); ак-
тивная супинация кисти с оптимальным сопротивлением.
Для увеличения подвижности в лучезапястном суставе применяли физи-
ческие упражнения, представленные на рис. 7.10.
Устранение контрактур и спаек достигалось редрессирующими упражнения-
ми с помощью различных устройств и приспособлений в сочетании с тепловыми
процедурами (местные аппликации парафином, озокеритом, лечебной грязью,
температура 42—44 °C) с последующей лечебной гимнастикой в воде, с постепен-
ным увеличением болевого порога. В качестве тепловых процедур применяли так-
же местные ванны с температурой воды не более 37 °C. На более высокую темпе-
ратуру патологически измененные ткани реагировали отеком и усилением боли.
После тепловых процедур нередко использовали, получая хорошие результаты,
электрофорез с йодом, лидазой и дозированный ультразвук, как факторы, смяг-
чающие ткани и успокаивающие боль при растяжении контрактур и спаек.
Ультразвук назначался обычно на 4—6-й день после травмы. Методика воздей-
ствия лабильная при непрерывном или импульсном режиме. Интенсивность состав-
240
1
2
Рис. 7.10. Физичес-
кие упражнения для
лучезапястного сус-
тава: 1 — поднима-
ние кисти; 2 —
поднимание пред-
плечья; 3 — прона-
ция и супинация с
опорой предплечья;
4— тыльное и ла-
донное сгибание
кисти; 5— тыльное
и ладонное сгибание
кисти с опорой на
здоровую руку;
6— вращение кисти;
7, 8 — боковые дви-
жения кисти
ляла 0,2—0,4 мВт-см-2, время 5—6 мин, курс 6—8 процедур, проводимых ежед-
невно или через день. Аппликации парафина или озокерита применяли в виде пер-
чатки, продолжительностью 30 мин, на курс 8—10 процедур, ежедневно или через
день. Грязевые перчатки применялись через день с постепенным повышением тем-
пературы от 38 до 44 °C, продолжительность 15—25 мин, на курс 10—12 процедур
(Пархотик, 1990; Ясногорский, 1998; Улащук, Лукомский, 1999).
Из дополнительных факторов рекомендуют назначать дарсонвализацию верх-
ней конечности тремя полями по 5 мин на каждом. Направление движения элек-
трода от периферии к центру. На курс назначается 6—8 процедур. Дарсонвализа-
ция, проводимая после предварительной СВЧ-терапии или эритемотерапии, усили-
вает трофику и периферическую гемодинамику, способствует нормализации сосу-
дового тонуса и нервной регуляции в патологическом очаге (Водянов и др., 1998).
241
Для тренировки силовых, амплитудных и координированных движений
применяли набор специальных приспособлений. Они оказались особенно
эффективны для улучшения различных захватов кисти. Приспособления
для тренировки амплитудных и координированных движений имели разную
массу и поверхность (гладкую, шероховатую, мягкую, твердую). Использова-
ли специальные устройства и приспособления, предметы, инструменты,
приборы бытового и технического назначения. Это позволяло осуществлять
движения, направленные на восстановление бытовых и производственных
навыков.
ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ ДЕФОРМАЦИИ КИСТИ
Людям, получившим двигательную терапию по поводу деформации ладон-
ной поверхности кисти и пальцев, после снятия швов и шины накладывали глухую
гипсовую корригирующую повязку. При этом освобождали от фиксации тыль-
ную сторону пальцев ногтевых и средних фаланг. Проводили пассивные и актив-
ные движения освобожденных суставов с целью профилактики контрактур и ту-
гоподвижности. В это же время им назначали комплекс физиотерапевтических
процедур: грязелечение, парафиновые аппликации, электрофорез с калием и
гидрокортизоном.
Двигательную терапию во втором и третьем периодах проводили в сочета-
нии с физиолечением. При этом длительность периода зависела от возраста
больного, тяжести предшествующей деформации и наличия сопутствующих за-
болеваний (Матев, Банков, 1981; Усольцева, Машкара, 1986; Ли Синь, 1997).
Нами разработано несколько видов упражнений, которые способствовали
пассивным и активным движениям. Рекомендуем проводить их в следующем по-
рядке с длительностью упражнений для каждого вида по 3—5 мин: сгибание и
разгибание пальцев в пястно-фаланговом суставе, сгибание и разгибание во всех
межфаланговых суставах пальцев, отведение и приведение каждого пальца, изо-
лированное отведение при фиксации остальных пальцев, круговые движения
пальцев кисти изолированно, противопоставление I пальца, сгибание и разгиба-
ние пальцев совместно с лучезапястными суставами, сгибание и разгибание в лу-
чезапястном суставе, круговые движения лучезапястного сустава, приведение и
отведение в лучезапястном суставе, супинация и пронация с разнообразными
движениями пальцев. Кинезитерапия и физиолечение (гидро- и пеллоидотера-
пия) проводились в клинике под нашим контролем, дома под контролем обу-
ченных родственников.
242
При разработке пассивных и активных движений пальцев кисти с целью
рефлекторного воздействия двигательного анализатора на периферическую
нервную систему и сократительную деятельность мышц основное внимание уде-
ляли синхронности однотипных упражнений для обеих кистей (здоровой и пора-
женной).
Для разработки суставов все виды движений осуществляли медленно с
постепенным увеличением амплитуды движений. При этом необходимо пом-
нить, что усилия должны быть дозированными и малоболезненными. Внимание
больного отвлекали беседами с положительным эмоциональным фоном, лег-
кой музыкой.
В период разработки движений в суставах вначале проводили пассивные
движения также с помощью инструктора и родственников. После нескольких
процедур больной самостоятельно начинал выполнять задание в нарастающем
темпе от простых к более сложным с увеличением их количества и сокращением
периодов расслабления или отдыхов в сочетании с физиопроцедурами. Прежде
чем приступить к разработке движений пальцев, объясняли цель проводимых за-
нятий, после чего больные сознательно выполняли различные двигательные ак-
ты, зная конечную цель. После приема ванн или тепловых процедур под контро-
лем 2—3 раза в день проводили вначале пассивные, а затем активные движения.
Достигнутые успехи закреплялись физиопроцедурами, которые способствовали
уменьшению болей, улучшению подвижности в суставах и трофики конечностей.
Во втором периоде возрастает стремление больных действовать самостоя-
тельно, но в то же время нет уверенности в результатах своих действий. Больной
часто удручен, сосредоточен на тяжести своего состояния, эмоционально лаби-
лен, постепенно, с трудом овладевает основными навыками движений. В связи с
этим проводимые занятия были направлены на улучшение психоэмоционального
состояния и восстановление утерянных или нарушенных функций, а также при-
обретение новых двигательных возможностей путем увеличения амплитуды дви-
жений в суставах, закрепления функции хвата и подготовки к социально-быто-
вым навыкам (стирка, умывание, удерживание стакана, ложки и вилки, чистка
зубов, выкладывание кубиков, брусков и кирпичиков, застегивание пуговиц, фор-
мирование различных фигур из мозаики, игры с набивными мячиками до
1 кг, пересчитывание счетных палочек, рисование кистью, перелистывание книги).
В третьем периоде занятия носили более целенаправленный характер с
учетом возраста, тяжести последствий травмы и профессиональных интересов.
Физические упражнения подбирались так, чтобы они способствовали макси-
мальному движению в суставах и восстановлению координации, необходимой
для пальцев кисти. Проводимые мероприятия должны связываться с трудовыми
процессами, имеющими отношение к определенным профессиям. Это особенно
необходимо учитывать при реабилитации людей, имеющих культи кисти и де-
243
фекты пальцев (перестановка деревянных цилиндров, разрабатывание эспанде-
ром, захват настольной лесенки, перелистывание страниц, работа с детскими
конструкторами, пользование ручной дрелью, напильником, набором для выпи-
ливания по дереву, печатание на машинке и др.).
Физические упражнения такого типа помогали приобрести бытовые, трудо-
вые и спортивные навыки, способствовали восстановлению силы мышц и выра-
ботке точной координации движений кисти и пальцев людей с повреждением
кисти.
Для ликвидации остаточных явлений и повышения силы мышц поврежден-
ной кисти в комплекс лечебной гимнастики включали также упражнения с пред-
метами с усилием, напряжением и сопротивлением. С этой целью использова-
лись эспандеры, булавы, гантели, гимнастические палки, мячи. Некоторые уп-
ражнения (висы, захваты) выполнялись у гимнастической стенки. Силу и двига-
тельные возможности оценивали по данным биомеханических и антропометри-
ческих исследований.
Следует отметить, что кинезитерапия в сочетании с физиотерапией в реабили-
тации больных с посттравматическими деформациями кисти и пальцев играет
важную роль в полноценном и целенаправленном восстановлении нарушенных
функций. Особое значение это приобретает в связи с необходимостью не только
сохранить степень коррекции после операции, но и воссоздать прежние двигатель-
ные навыки. При утрате некоторых сегментов кисти и пальцев существенную роль
играет выработка компенсаторных механизмов или приспособительных движений
для приобретения бытовых и профессиональных навыков.
КИНЕЗИТЕРАПИЯ В ПРОГРАММЕ КОМПЛЕКСНОЙ
ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ
С ТРАВМАТИЧЕСКИМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ КИСТИ
Г идрокинезитерапия
Для выработки и закрепления бытовых и производственных навыков у лиц с
травматическими повреждениями кисти, наряду с физическими упражнениями,
широко применяли гидро-, механо- и трудотерапию. Исходя из того, что в воде
выполнение мышечных движений облегчается, нами разработана методика ком-
плексной кинезитерапии в воде. Показаниями для назначения двигательной те-
рапии в воде служили наличие контрактур и выраженные нарушения двигатель-
ных функций (Каптелин, 1986; Стрелкова, 1991; Эпифанов, 2001; 2005).
Занятия лечебной гимнастикой в воде проводились в утренние часы через
день. Продолжительность занятий в начале курса гидротерапии 5—10 мин. Посте-
244
пенно время занятий гидрокинезитерапией увеличивалось и достигало в конце
курса реабилитации 25—30 мин. Температура воды была 30—39 °C. Курс лечеб-
ной гимнастики в воде был рассчитан на 12—14 процедур. Методы физической ре-
абилитации чередовали: один день проводили занятия в зале лечебной физкульту-
ры или в палате, второй — в гидропроцедурном кабинете. Движения в воде выпол-
нялись больными как активно, так и пассивно в сочетании с массажем.
Методика кинезитерапии и массажа различных мышечных групп и суставов
была одинакова. Во всех случаях массаж начинался с легкого поглаживания,
растирания и разминания. Грубые приемы массажа (поколачивание, похлопыва-
ние, рубление) не применялись. При появлении болевого синдрома выполняли
легкий непродолжительный подводный массаж. По нашему мнению, наличие бо-
лей не является противопоказанием к применению массажа в воде.
Помимо обычного массажа, применяли подводный массаж под давлением
— гидромассаж с помощью специальных приспособлений. Этот вид массажа в
основном назначался на завершающем этапе восстановительного лечения. Под-
водный массаж проводился под давлением 0,5—1,5 атмосферы. Продолжитель-
ность процедуры 5—15 мин.
В результате использования в комплексной реабилитации гидрокинезитера-
пии происходило уменьшение или снятие болевого синдрома, улучшалась элас-
тичность тканей, сократимость и сила скелетных мышц, повышалась амплитуда
пассивных движений и облегчалось выполнение активных движений в суставах
поврежденной кисти.
Механо- и трудотерапия
Для выработки бытовых и производственных навыков, тренировки силовых,
амплитудных и координированных движений, наряду с гидрокинезитерапией
применяли механотерапию с использованием большого набора различных ус-
тройств и приспособлений. С помощью последних тренировали различные виды
захватов кисти, а также пронационно-супинационные движения предплечья.
Приспособления для тренировки двигательных свойств кисти и всех видов
захвата имели разную поверхность (гладкую, шершавую, мягкую, твердую, буг-
ристую и др.), а также разную форму и массу. В комплексе средств физической
реабилитации предусматривались упражнения не только для тренировки скелет-
ных мышц кисти, но и предплечья, плеча и плечевого пояса, от силы и двигатель-
ной способности которых зависели в значительной степени координация движе-
ний и функция поврежденного двигательного аппарата кисти.
На заключительном этапе в комплексе реабилитационных мероприятий та-
ких больных значительное место отводили трудотерапии. Использовались спе-
245
циально сконструированные приспособления, ручки, насадки, ручная дрель, пе-
чатная машинка и другие приспособления разной формы, диаметра и конфигу-
рации.
Трудотерапия, как уже отмечалось, в отличие от других видов двигательной
терапии, представляет собой систему дифференцированного лечебного воздей-
ствия на поврежденный орган и на организм в целом. Так же, как и при других ви-
дах кинезитерапии, в ее основе лежит использование движения в качестве био-
логического стимулятора функций. Однако, в отличие от других средств кинези-
терапии, при трудотерапии основное внимание больного сосредотачивается на
результатах физической работы, а не на самих движениях. Это помогает преодо-
леть скованность и психологический барьер, возникший в результате травмы.
Именно целенаправленность движений в наибольшей мере определяет лечебный
эффект трудотерапии.
Трудотерапию проводили в специально оборудованном кабинете, оснащен-
ном различными стендами, станками, приборами и другими приспособлениями,
позволяющими воспроизвести те или иные бытовые процессы. Чаще всего при-
меняли следующие виды трудовой деятельности: пиление, паяние, сверление,
шитье, строгание, завинчивание гаек, работа отверткой, напильником, склеива-
ние пакетов, складывание салфеток, пользование щипцами, ручкой и другие тру-
довые процессы. Эффективной оказалась работа по составлению и разборке
детских конструкторов, так как они сочетают в себе элементы трудотерапии и
игр, помогают восстановлению не только трудовых навыков, но и координации и
точности движений.
Рис. 7.11. Полная трав-
матическая ампутация
кисти. Через 2 месяца
после реплантации и
физической реабилита-
ции появилась способ-
ность удерживать реп-
лантированной кистью
предметы — цилиндри-
ческий захват
246
При реплантации кисти и ее сегментов довольно эффективным критерием
оценки восстановления функции оказалась физиологическая функциональная
трудотерапия — способность выполнять различные трудовые процессы: удер-
живать различные предметы; делать соответствующие сгибательные и разгиба-
тельные усилия травмированной и здоровой кистью (рис. 7.11).
Использование трудовых операций позволило не только приобщить постра-
давшего к общественно-трудовой деятельности, но и определить степень восста-
новления в процессе физической реабилитации нарушенных трудовых навыков.
Поэтому трудотерапия рассматривалась не только как один из аспектов физи-
ческой реабилитации, но и как важный объективный критерий оценки восстанов-
ления физической и функциональной способности реплантированной кисти.
Физиотерапия
Физиотерапевтические мероприятия применялись со 2—3-го дня реабили-
тации. При значительных повреждениях мягких тканей кисти с лечебной целью
назначалась терапия электромагнитным полем ультравысокой частоты в слабо-
интенсивной дозировке. УВЧ терапия проводилась путем воздействия на опреде-
ленные участки верхних конечностей больного переменным непрерывным им-
пульсным электромагнитным полем ультравысокой частоты, преимущественно
электрическим. Воздушный зазор между кожей и конденсаторными пластинами
при нерезко выраженном повреждении кисти составлял 1 см, при более глубо-
ком — 2—3 см. При проведении первых процедур расположение пластин про-
дольное (на плечевое сплетение и кисть), в последующем — поперечно на кисть.
Используют мощность 30—70 Вт, время воздействия — 10—15 мин, всего на
курс назначают 5—8 процедур (Ли Синь, Пархотик, Кузьменко и др., 1994).
Хороший обезболивающий, противовоспалительный, рассасывающий эф-
фект можно получить с помощью электрофореза 2 % раствором новокаина (с
анода). Расположение электродов продольное или поперечное. Плотность тока
0,05—0,08 мА-см-2, время воздействия — 15—20 мин, курс состоит из 10—12
процедур.
Выраженное обезболивающее и противоотечное действие оказывают им-
пульсные токи низкой частоты. При отсутствии кровотечения, разрыва мышц, сухо-
жилий, связок и перелома костей кисти они могут быть использованы с первых ча-
сов после поступления в клинику. Применяются диадинамические токи: последова-
тельно двухтактный непрерывный, однотактный непрерывный, двухтактный непре-
рывный (2—3 мин каждый), сила тока — до ощущения выраженной неболезнен-
ной вибрации; синусоидальные модулированные токи: III и IV род работы по 3—
5 мин, частота 70—30 Гц, глубина модуляции 25—50 %, сила тока — до ощущения
247
неболезненной вибрации, на курс 8—10 процедур; интерференционные токи с та-
ким расположением электродов, чтобы электрический ток от них перекрещивался
в области патологического очага; ритмическая частота 0—100 Гц, продолжитель-
ность воздействия 15 мин, на курс 3—6 процедур. При наличии на коже кисти не-
больших повреждений предпочтительнее применять синусоидальные модулиро-
ванные токи, которые не оказывают раздражающего действия.
В случае резко выраженного отека применяют методики воздействия двух-
тактным непрерывным током или синусоидальным модулированным током на
шейные симпатические узлы: звездчатые и верхнешейные в чередовании через
день. Используются локальные электроды, один из которых устанавливается над
ключицей у места соединения ее с грудиной (проекция звездчатого узла), второй
— кнаружи и выше первого на 3—4 см, или первый электрод помещается на точ-
ку, расположенную кзади от угла нижней челюсти, второй — на 2 см выше (про-
екция верхнешейного узла). В течение 3 мин пропускается двухтактный непре-
рывный ток либо синусоидальный модулированный ток (1-й род работы при час-
тоте 100—150 Гц, глубине модуляции 25 %; сила тока — до ощущения неболез-
ненной вибрации), курс лечения состоит из 2—6 процедур.
Обезболивающее и противовоспалительное действие импульсных токов мо-
жет быть усилен# применением электрофореза и синусоидальных модулирован-
ных токов, растворов анальгина, ацетилсалициловой кислоты, новокаина.
С 4—5-го дня после сдавления целесообразно применение ВЧ и СВЧ тера-
пии, особенно при глубокой степени повреждения. Она улучшает гемодинамику
и оказывает рассасывающее действие. Подобный эффект можно получить при
использовании переменного магнитного поля низкой частоты.
При индуктотермии (ВЧ терапии) индуктор-кабель располагается на тыль-
ной стороне кисти, используется тепловая доза, длительность воздействия 10—
15 мин. При воздействии электромагнитным полем сверхвысокой частоты ис-
пользуют тепловую дозу (40—60 Вт) при продолжительности воздействия 10—
15—20 мин ежедневно и общем количестве 10—12 процедур на курс.
При проведении магнитотерапии индукторы устанавливаются продольно (на
плечевое сплетение и кисть) или поперечно (на кисть), индукция магнитного поля
составляет от 17 до 35 мТл, время воздействия от 10 до 20 мин, курс лечения сос-
тоит из 10—20 ежедневных процедур.
При тяжелых повреждениях тканевых структур кисти помимо местных воз-
действий, усиливающих процессы репарации и регенерации тканей, применяют-
ся общие воздействия на целостный организм: воздушные ванны, гелиотерапия,
ультрафиолетовое облучение тела, общий массаж, рефлексотерапия, прием ка-
лорийной пищи, богатой витаминами, солями, белками.
После регенерации поврежденных тканей физиотерапия должна быть
направлена на восстановление утраченных функций кисти. Среди применяемых
248
физиотерапевтических процедур предпочтение отдается тем из них, которые
оказывают гидролизующее действие на гиалуроновую кислоту и хондроитин-
сульфаты, вызывают деполимеризацию неколлагеновых белков, задерживают
пролиферацию фибробластов, способствуя тем самым рассасыванию келоид-
ных рубцов, и предупреждают образование новых спаечных процессов и кон-
трактур суставов кисти (Боголюбов, 1998).
Методом электрофореза вводятся рассасывающие средства: гидрокорти-
зон, преднизолон, лидаза, ронидаза, химотрипсин, тромболизин, препараты гря-
зи (гумизоль, пелоидин и др.), йодистый калий, аминазин и др. Курс лечения сос-
тоит из 20—25 процедур.
Процедуры электрофореза сочетаются или чередуются с ультразвуковой
терапией и фонофорезом протеолитических ферментов, гидрокортизона. Ши-
роко применяются тепло-, грязелечение, бальнеотерапия, электростимуляция,
массаж. Курсы тепло-, грязетерапии подбираются индивидуально, длительность
процедуры увеличивается постепенно. Применяют массаж верхней конечности и
надплечья, а также воротниковой и шейной зоны. Курс лечения состоит из 10—
15 процедур, при выраженной мышечной атрофии — до 30 процедур.
Для ритмичного сокращения мышечных волокон применяется электромио-
стимуляция, которая ведет к улучшению функционального состояния и мобиль-
ности нервно-мышечного аппарата, стимулирует трофику тканей, периферичес-
кую гемодинамику и микроциркуляцию. Процедуры электростимуляции приме-
няют на все группы мышц, участвующих в движении поврежденных суставов. На
курс лечения 15—20 ежедневных процедур.
Кроме того, в восстановительном периоде эффективно применение лазероте-
рапии. Лазерное облучение проводят вокруг сустава или по проекции суставной ще-
ли или на рубцы. Длительность воздействия на одно поле от 15—30 с до несколь-
ких минут. Выходная мощность составляет 10—50 мВт*см-2, на курс лечения назна-
чают 6—8 процедур, проводимых через день. В конце восстановительного периода
комплекс лечебных мероприятий целесообразно проводить в условиях санатория-
профилактория (Пархотик, Кузьменко, Зунейб!р! Нажиб, 1994; Ли Синь, 1997; Во-
дянов и др., 1998; Ясногорский, 1998; Улащук, Лукомский, 1999; Гусева, 2002).
ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗРАБОТАННОЙ ПРОГРАММЫ
ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
Выбор средств и методов кинезитерапии при тяжелых травмах кисти опре-
делялся, исходя из общего состояния пострадавшего и на основании данных ан-
тропометрических и клинико-инструментальных исследований, отражающих
происходящие изменения в процессе двигательной терапии.
249
Оценку эффективности реабилитационных мероприятий проводили в нача-
ле и конце каждого этапа. Определяли биомеханические и антропометрические
показатели: силу мышц, все виды захватов, ульнарное и радиальное отведение
кисти, сведение и разведение пальцев, угол сгибания и разгибания и другие по-
казатели. На основании данных тетраполярной реовазографии, полярографии,
злектромиографии, тахоосциллографии и капилляроскопии изучали физиологи-
ческие функции организма, состояние трофики, периферической гемодинамики,
микроциркуляции и биоэлектрической активности мышц поврежденной кисти.
Выявили значительное улучшение всех этих показателей в процессе проведен-
ных реабилитационных мероприятий по разработанной нами программе физи-
ческой реабилитации.
Оценка функциональных исходов физической реабилитации
лиц с тяжелыми повреждениями кисти
Степень восстановления функции кисти является основным критерием
оценки результатов реабилитационных мероприятий.
В литературе описано много методов оценки функции кисти в процессе ре-
абилитации. Однако эти методы разрабатывались в основном для узких, опреде-
ленной категории патологических состояний верхней конечности (травма кос-
тно-суставного аппарата, сухожилий, повреждения суставов, отдельных нервных
стволов), что делает эти системы не совсем пригодными для оценки исходов фи-
зической реабилитации при сочетанном повреждении кисти и ее микрохирурги-
ческой реплантации после травматического отчленения кисти и ее сегментов.
Наряду с объективными критериями (количественный учет флексии и эк-
стензии в градусах, силы и объема движений, способности выполнять трудовые
процессы и др.), довольно эффективными в оценке изолированных поврежде-
ний, использовали также балльную систему контроля эффективности реабили-
тации при сочетанном повреждении кисти. Преимущество этой системы — ее
простота. Не требуется дополнительного оснащения, легко осуществить число-
вое кодирование. Результаты оценки служат основным аргументом в выборе
средств и методов физической реабилитации. Поэтому, с нашей точки зрения,
балльная оценочная система наиболее удовлетворяет эти требования, поскольку
является универсальной, легко выполнимой и имеет числовой эквивалент.
По баллам в отдельности оценивали двигательную и чувствительную функции
кисти с последующим определением общей функции кисти по формуле:
Ф — Д-Ч, где Ф — общая функция кисти; Д — двигательная функция; Ч—
чувствительная функция.
250
Оценка двигательной функции производилась по следующим параметрам:
До — отсутствие движений; Д1 — качательные движения; Д2 — грубый захват;
Д3 — тонкий захват. Если больной из основных видов захвата выполнял сфери-
ческий, цилиндрический, крючковый и захват в кулак, то двигательную функцию
расценивали как Д2 (грубый захват). Если больной выполнял захват кончиками
пальцев — пальцевой, ключевой захват и ножничный захват, то двигательную
функцию оценивали как Д3 (тонкий захват). Если больной не мог выполнить ни
одного вида захвата, то двигательную функцию оценивали как Д1 и Дд.
Оценка чувствительной функции проводилась на основании следующих
данных: Чо — полная анестезия; V, — гипертензия поверхностной и глубокой
чувствительности с наличием гиперпатии; Ч2 — гипертензия всех видов чувстви-
тельности в автономной зоне без гиперпатии; Ч3 — номостезия.
Проводили также детальное исследование болевой, температурной, тактиль-
ной, суставно-мышечной и дискриминационной чувствительности. Последнюю ис-
следовали циркулем Вебера. Для вычисления порога дискриминации двух точек
наносили 10 раздражений с одинаковым расстоянием между ножками инструмен-
та. За порог дискриминации принимали расстояние, при котором ответы обследу-
емого были безошибочными при всех 10 нанесенных раздражениях.
При наличии гиперпатии пострадавшие одно раздражение воспринимали
как два и более, поэтому при ^дискриминационную чувствительность не иссле-
довали. ^означало гипертензию всех видов чувствительности, в том числе и ги-
пертензию дискриминационной чувствительности в автономной зоне (от 10 до
25 мм по сравнению со здоровой конечностью).
Общая функция кисти оценивалась как производное моторной и чувстви-
тельной функции (Датиашвили, 1991).
При различных вариантах значений ДтлЧ максимальное количество возмож-
ных комбинаций было равно 16, а произведение этих комбинаций составляло
0, 1, 2, 3, 4, 6, 9 (табл. 7.2).
ТАБЛИЦА 7.2. Показатели оценки общей функции кисти при травме
РЕЗУЛЬТАТ |Ф = 4М РАЗЛИЧНЫЕ ВАРИАНТЫ Ди Ч
Отличный Фо Д-ч3
Хороший Фо Д-Ч3;Д3-Ч2
Фо Д-ч2
Удовлетворительный Фз Д-Ч^Д-Ч,
ф2 Д- ч2;Д~ Ч
ф, Д,-ч,
Неудовлетворительный Фо Д-ч^Д-ч, Д-ч2 д-ч^д-ч, Д-ч0 Д3-ч,
251
В ходе физической реабилитации происходила регенерация поврежден-
ного периферического нерва и восстановление дискриминационной чувстви-
тельности. Это позволяло восстановить тонкий захват кисти, в то время как
при ее отсутствии возможен лишь грубый захват. Исходя из этого, в процес-
се реабилитации пострадавших не пользовались комбинациями Д3 — Ч1 и
Дз~ %-
При рассмотрении удовлетворительных результатов (Д{— Ч^,Д2~ Ч1',Д1 —
Ч3), учитывая, что гиперпатия является неудовлетворительным функциональным
показателем, дополнительно ввели обозначения Ф2 (—), чтобы указать наличие
гиперпатии, т. е. Д2 4t = Ф2 (—). Что касается хороших и отличных результатов,
то при всем многообразии сочетаний Ди ‘/полная трудовая реабилитация насту-
пает только при восстановительном лечении по разработанной нами комплекс-
ной программе физической реабилитации.
Окончательная система оценки функции кисти приведена в табл. 7.3.
При такой системе оценки проводилось восстановительное лечение сред-
ствами физической реабилитации 28 человек с тяжелым повреждением и отчле-
нением крупных сегментов кисти после микрохирургического восстановления
поврежденных тканевых структур. Больные были обследованы в сроки от двух
недель до 2,5 лет. При реабилитации по комплексной программе у 31,1 % кон-
статирован отличный результат (9 баллов), у 66,3 % — хороший (4—6 баллов),
у 7,2 % — удовлетворительный (2—3 балла), у 2,3 % — неудовлетворительный
(О— 1 балла). При реабилитации с помощью лечебной гимнастики отличный ре-
зультат отмечен у 16,4 % пострадавших; у 38,6 % — хороший; у 25 % — удов-
летворительный; у 20 % — неудовлетворительный.
ТАБЛИЦА 7.3. Система оценки функции кисти
РЕЗУЛЬТАТ |Ф-ДМ РАЗЛИЧНЫЕ ВАРИАНТЫ Д и Ч
Неудовлетворительный Ф, Д-Ч„;Д0-Ч,;Д- Ч2;Д0- Ч3; Д,— Ч2;Д2—Ч2
Удовлетворительный Ф2(-) Д-ч,
ф2 Д-ч,
Хороший Фз Д-ч2
ф< Д-ч3
ф. Д-ч2
Отличный Фо Д-ч,;Д-ч2 Д-ч3 Д„ - Ч0;Д0 - Ч,; Д„ - Ч2; Д„ - Ч3; Д-Ч0;Д2-Ч0 Д,-ч, Д-ч,
252
Таким образом, балльная оценка результатов функциональной терапии пока-
зала, что комплексная программа физической реабилитации с использованием
различных взаимодополняющих средств и методов является эффективным мето-
дом восстановительного лечения больных с травматическим повреждением кисти.
На основании функциональных тестов, биомеханических и инструменталь-
ных методов исследования (тетраполярная реовазография, полярография, элек-
тромиография, электронейромиография) оценивали двигательную функцию
различных сегментов руки, иннервацию, периферическое кровообращение и ок-
сигенизацию поврежденных сегментов, а также одноименных сегментов непов-
режденной руки. Каждый параметр функции верхней конечности по степени про-
изводственной и трудовой значимости оценивали в баллах (3 балла — показа-
тель важен для оценки трудоспособности; 2 балла — параметр значим; 1 балл —
параметр менее значим).
Результаты физической реабилитации оценивали по пятибалльной системе.
Проведенное исследование позволило выделить 5 важных для оценки трудо-
способности и эффективности восстановительного лечения интегральных пока-
зателей функции руки — кисти (табл. 7.4).
Как видно из таблицы, ими являлись: объем активных движений, мышечная
сила кисти, чувствительность, координация движения, показатель анатомичес-
кого дефекта.
ТАБЛИЦА 7.4. Балльная оценка показателей трудоспособности и эффективности восстанови-
тельного лечения при травматическом повреждении руки и ее сегментов, в баллах
ПОКАЗАТЕЛЬ МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТ ОЦЕНКА В БАЛЛАХ, (1-5)
Объем активных Г аниометрия (измерение
движений (ОАД) суммы флексии всех
Для 1 пальца суставов в градусах) 170—112 5
112-84 4
84-56 3
56-28 2
менее 28 1
Для II—III пальцев 270-216 5
216-162 4
162-108 3
108-54 2
менее 54 1
Мышечная сила кисти Динамометрия (в про- 100-80 5
центах силы здоровой 80-60 4
руки) 60-40 3
40-20 2
менее 20 1
253
Окончание табл. 7.4
ПОКАЗАТЕЛЬ МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТ ОЦЕНКА В БАЛЛАХ, (1-5)
Чувствительность поверхностная: • тактильная • температурная • болевая дискриминационная Координация движений Анатомический дефект Степень чувствительно- сти Тест Вебера (порог Дч в мм) Тест — размещение шрифтов в отверстиях (отношение времени выполнения теста боль- ной и здоровой руками) Учитывается отсутствие целых пальцев (отсутст- вие фаланг пальцев учи- тывается в ОДА) в объ- еме активных движений Дискриминационная (Дч) чувствительность до 6 мм; Г иперстензия (Дч от 6 до 15 мм) Гиперстензия без Дч, отсут- ствие явлений раздражения 1,0—1,2 1,2-1,5 1,5-2,0 более 2 раз тест не выпол- няется Нет дефектов 5 или 4 или 3 4+5 или 3+4 или 3+5 или 2 1 или 3+4+5 или 2+3 или 11+4+5 2+3+4+5 или 1+3+4+5 или 1+2+4+5 5 4 3 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
Суммарную функцию кисти оценивали по следующим показателям, выра-
женным в баллах СФК (суммарная функция кисти составляет 5 баллов) — хоро-
шее восстановление функции кисти:
СФК = 4 балла — легкое нарушение функции кисти;
СФК = 3 балла — умеренное нарушение функции кисти;
СФК = 2 балла — выраженное нарушение функции кисти;
СФК = 1 балл — резко выраженное нарушение функции кисти.
Результаты оценки суммарной функции кисти до и после физической ре-
абилитации по разработанной нами программе и общепринятой показали
значительные преимущества предложенной нами комплексной программы
физической реабилитации. Так, двигательная терапия по предложенной нами
программе приводила к восстановлению трудоспособности и тонких коорди-
нированных движений в 67 ± 4.59 % случаев, признаки инвалидизации отме-
чались у 23 ± 1,73 % пострадавших, из них у 10 ± 0,96 % удалось выработать
с помощью средств кинезитерапии адекватные механизмы компенсации. При
восстановительном лечении по общепринятой методике результаты социаль-
но-трудовой реабилитации были соответственно 49,3 ± 2,48 %; 33,9 ±1,92;
16,8 ±1,08 %.
254
Состояние трофики тканей
и периферической гемодинамики
В имеющихся сообщениях, посвященных исследованию периферического
кровообращения и микроциркуляции при травмах верхних конечностей, указы-
вается, что от состояния кровообращения кисти и пальцев, а также их иннерва-
ции зависит жизнеспособность тканей. Исследование периферического крово-
обращения в кисти после ее повреждений позволяет объективно подойти к выбо-
ру метода восстановительного лечения, объема оперативного вмешательства, а
также оценить результаты лечения (Хошем Хассан Али, 1991; Ли Синь; 1997;
Краснов и др., 1998; Каптелин, 2001).
Выбор метода двигательной терапии и средств физической реабилитации
также во многом определяется тем, насколько полно и адекватно кровоснабже-
ние и микроциркуляция поврежденной кисти.
Поэтому нам представлялось целесообразным изучить состояние трофики,
периферической гемодинамики и микроциркуляции при различных травмах кисти
и ее изменение под воздействием разработанных нами средств и методов физи-
ческой реабилитации на основании данных реовазографии, тетраполярной реова-
зографии, осциллографии, термометрии и капилляроскопии. Косвенно о крово-
снабжении и оксигенации тканей судили также по показателям полярографии.
Осциллографические, капилляроскопические
и термометрические показатели больных с последствиями
травм кисти до и после физической реабилитации
Артериальная осциллография позволяла судить о состоянии кровообраще-
ния в крупных артериях. Запись производили на тахоосциллографе "Красно-
гвардеец-024". При анализе осциллограммы учитывали один из основных пока-
зателей — осциллографический индекс, характеризующий тонус артерий.
Отмечено, что показатели осциллограммы зависели от давности травмы и
характера реабилитационных мероприятий. В первый период после травмы про-
исходило значительное снижение осциллографического индекса, что особенно
резко выражено у лиц с тяжелыми нарушениями функции и трофики кисти. Так,
осциллографический индекс у них составлял 3,2 ± 0,29 (на здоровой руке —
7,4 ± 0,33) (р < 0,01). У 12 больных, перенесших сочетанную травму перифери-
ческих нервов руки, сосудов и отчленение сегментов, осциллографическая кри-
вая имела мелкие осцилляции или регистрировалась в виде прямой линии, что
указывало на выраженный спазм крупных сосудов и нарушения периферической
гемодинамики.
255
Рис. 7.12. Динамика тахоосциллографическо-
го исследования кровоснабжения предплечья
руки после тяжелой травмы кисти и проведения
реабилитационных мероприятий по комплек-
сной программе: 1 — контроль — здоровая ру-
ка; 2 — первый период; 3 — второй период;
4 — третий период реабилитации
В период восстановления нару-
шенных функций (второй период) под
воздействием проведенных реабилита-
ционных мероприятий по комплексной
программе наблюдалось умеренное
нарушение трофики и функции кисти.
На осциллографической кривой отме-
чали не резко выраженную, но статис-
тически достоверную асимметрию по-
казателей осциллографии здоровой и
поврежденной верхней конечности (со-
ответственно 7,8 ± 0,24 и 5,6 ± 0,29)
(р < 0,05).
В третий период — восстановле-
ние бытовых и производственных на-
выков — в результате проведенных ре-
абилитационных мероприятий по ком-
плексной программе, осциллографи-
ческий индекс незначительно отличал-
ся от контрольного показателя здоро-
вой руки. На поврежденной конечности
он составлял 7,4 ± 0,21, на здоровой — 8,1 ± 0,020 (р < 0,05) (рис. 7.12).
При проведении реабилитационных мероприятий по методике лечебной
гимнастики осциллографический индекс начинал увеличиваться, позже был ме-
нее выражен и в процессе исследования не достигал не только контрольных ве-
личин, но и показателей, получаемых при реабилитации по комплексной
программе (табл. 7.5).
Таким образом, осциллографическое исследование выявило, что у больных
с повреждением кисти происходит нарушение трофики тканей в результате спаз-
ТАБЛИЦА 7.5. Сравнительная характеристика осциллографического индекса в основной
и контрольной группах в зависимости от давности травмы и характера реабилитационных
мероприятий
ПЕРИОД ОСЦИЛЛОГРАФИЧЕСКИЙ ИНДЕКС
ОСНОВНАЯ ГРУППА КОНТРОЛЬНАЯ
ПОВРЕЖДЕННАЯ КИСТЬ ЗДОРОВАЯ КИСТЬ р< ПОВРЕЖДЕННАЯ КИСТЬ ЗДОРОВАЯ КИСТЬ р<
Первый 3,2 ± 0,29 7,4 ±0,33 0,01 1,8 ± 0,11 6,9 ± 0,37 0,01
Второй 5,6 ± 0,29 7,8 ±0,24 0,01 3,2 ±0,12 7,3 ±0,20 0,01
Третий 7,4± 0,21 8,1 ±0,20 0,01 6,1 ±0,24 7,8 ±0,26 0,01
256
ма крупных сосудов и расстройства периферической гемодинамики, которые
значительно улучшились после реабилитационных мероприятий по разработан-
ной комплексной программе физической реабилитации.
Для изучения состояния трофики тканей и кровообращения кожи на капил-
лярном и артериальном уровнях применялись методы кожной термометрии и ка-
пилляроскопии. Кожную температуру определяли с помощью электротермо-
метра ТПЭМ-1. Для достоверности полученных данных исследование кожной
термометрии проводили на симметрично расположенных участках здоровой и
поврежденной конечностей, включающих тыльную поверхность кисти, среднюю
треть предплечья и плеча в разные сроки после травмы в контрольной и основ-
ной группах.
В конце первого периода физической реабилитации выявили асимметрию
показателей кожной температуры, которая составляла в основной группе (разра-
ботанная нами программа) — 1,2 ± 0,05 °C, в контрольной группе (общеприня-
тая методика) — 3,5 ± 0,10 °C (р < 0,01).
В конце второго периода двигательной терапии отмечали умеренное нару-
шение функции и трофики кисти и нерезко выраженную асимметрию показате-
лей кожной температуры, которая была более значительна у лиц, занимающих-
ся только лечебной гимнастикой (соответственно 0,6 ± 0,05 °C и 1,0 ± 0,06 °C)
(р < 0,05).
Показатели термометрии в третий период свидетельствовали о значитель-
ном улучшении трофики тканей и увеличении артериального притока в результа-
те проведенного восстановительного лечения. Однако по-прежнему сохранялась
статистически достоверная разница в основной (0,2 ± 0,01 °C) и контрольной
(0,6 ± 0,02 °C) группах (р < 0,05). Об изменении микроциркуляции в процессе фи-
зической реабилитации судили по данным капилляроскопии. Метод капилляро-
скопии позволял судить о состоянии микроциркуляции и периферического крово-
тока, определять количество капилляров в поле зрения капилляроскопа, их тонус
и проницаемость. Исследование проводили с помощью капилляроскопа |М-70 А|.
У больных после травмы отмечали резко выраженные изменения капилля-
ров. У пострадавших с сочетанным повреждением кисти (мышцы, связки, сосу-
ды, нервы) капиллярное ложе имело бледный малопрозрачный фон, число ка-
пилляров в поле зрения капилляроскопа у лиц, занимающихся по комплексной
программе, 10—12; по методике лечебной гимнастики — 6—8; при норме —
20—26. Определялась извитость капиллярных петель. У 13 больных этой группы
наблюдался цианотичный фон. Эти показатели свидетельствовали о выражен-
ных нарушениях микроциркуляции в результате спазма, а также проницаемости
капилляров и венозном застое.
При исследовании капилляров во втором периоде восстановительного лече-
ния с помощью разных средств и методов физической терапии количество ка-
257
Рис. 7.13. Микрофотограмма капилляров ног-
тевого ложа IV пальца травмированной кисти
до и после физической реабилитации (опи-
сание в тексте): 1 — до физической реабили-
тации; 2 — после физической реабилитации
пилляров увеличилось в поле зрения в
основной группе до 16—18; у занимаю-
щихся по методике лечебной гимнасти-
ки — до 11 —13. У последних чаще от-
мечался бледный фон, характеризовав-
ший спазм, артериальное и венозное
колена были сужены (рис. 7.13).
В третий период физической реа-
билитации у лиц, занимающихся по
комплексной программе, капилляро-
скопическая картина чаще всего была
близка к таковой на неповрежденной
конечности и характеризовалась розо-
вым прозрачным фоном, одинаковыми
значениями артериального и венозного
колен, число капилляров в поле зрения капилляроскопа составляло 22—28. У
лиц, занимающихся по методике лечебной гимнастики, в поле зрения капилля-
роскопа наблюдалось 12—16 капилляров, венозная бранша в большинстве слу-
чаев была расширена, а артериальная — сужена, отмечались признаки венозно-
го застоя и неполного восстановления микроциркуляции.
Таким образом, комплексный метод исследования позволил объективно
оценить состояние микроциркуляции, периферической гемодинамики и трофики
тканей при травматическом повреждении кисти, контролировать эффективность
восстановительного лечения в зависимости от времени, прошедшего с момента
травмы, и характера реабилитационных мероприятий. Выявлено достоверное
преимущество комплексной программы физической реабилитации.
Показатели реографии
При тяжелой травме кисти без повреждения нервов тонус крупных артерий и
пульсовое кровенаполнение на кисти и пальцах были значительно снижены. Мик-
роциркуляция существенно не нарушилась. Отмечено уменьшение объемного
кровотока и признаки венозного застоя на кисти и пальцах. После опережающей
физической реабилитации по комплексной программе уже в конце первого пери-
ода реабилитации (21—35 дней) тонус крупных артерий повысился. Пульсовое
кровенаполнение сосудов и объемный кровоток значительно увеличились. Мик-
роциркуляция и отток из мелких вен кисти, пальцев существенно улучшились по
сравнению с таковыми после реабилитации только средствами лечебной гимнас-
тики. Об этом свидетельствовали показатели и форма реографической кривой.
258
Таким образом, данные реовазографического исследования также свиде-
тельствовали о нарушении периферической гемодинамики и трофики тканей при
травматическом повреждении кисти и выявили достоверное преимущество ком-
плексной программы физической реабилитации в улучшении кровоснабжения
тканей, нарушенного вследствие травматической болезни и возникших трофи-
ческих расстройств.
Изменение парциального напряжения кислорода
в тканях при физической реабилитации
Как отмечалось, при травмах кисти нарушается периферическая гемодина-
мика, что ведет к уменьшению кровоснабжения тканей и расстройству микро-
циркуляции. Эти изменения не могут не отразиться на доставке кислорода к пов-
режденным тканям и его использовании.
Наиболее доступным и информативным, позволяющим зарегистрировать эти
изменения, является полярографический метод, позволяющий с большой точнос-
тью и высокой информативностью судить об одном из самых важных этапов ды-
хания — тканевом, которое, как известно, в значительной мере зависит от состо-
яния периферического кровообращения и микроциркуляции в тканях.
Исходя из этого, была поставлена задача — изучить уровень парциального
напряжения кислорода в здоровой и травмированной кисти и его изменение в за-
висимости от характера травмы и методики физической реабилитации.
Парциальное напряжение кислорода в коже больных с травматическим пов-
реждением кисти определяли на тыльной поверхности руки (на предплечье, вы-
ше места повреждения), на кисти и на пальцах. Полученные данные сравнивали
с показателями практически здоровых людей и показателями на симметричных
участках здоровой руки.
Результаты исследования показали, что при травматическом повреждении
кисти происходит значительное уменьшение парциального напряжения кислоро-
да в тканях. Степень выраженности этих изменений зависела от тяжести травмы
и характера повреждения тканевых структур. Так, наиболее выраженные изме-
нения тканевого дыхания отмечались в автономной зоне поврежденной кисти
(табл. 7.6).
В случае травмы кисти без повреждения нервов и крупных сосудов парци-
альное напряжение кислорода в тканях изменялось преимущественно в коже
кисти, в то время как в коже пальцев оно отклонялось от нормы менее значи-
тельно. После проведенных реабилитационных мероприятий данные полярогра-
фического исследования парциального напряжения кислорода в тканях кисти
приближались к исходным значениям неповрежденной конечности.
259
ТАБЛИЦА 7.6. Парциальное напряжение кислорода в коже различных сегментов здоровой и трав-
мированной верхней конечности до и после комплексной физической реабилитации, мм рт. ст.
ИССЛЕДУЕМЫЙ СЕГМЕНТ
ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРЕД- ПЛЕЧЬЕ КИСТЬ ПЕРВЫЙ ПАЛЕЦ ТРЕТИЙ ПАЛЕЦ ЧЕТВЕРТЫЙ ПАЛЕЦ ПЯТЫЙ ПАЛЕЦ
Здоровая рука Травмированная рука 4, 26±13,4 33,8±8,94 32,6±8,94 31,6±12,96 32,8±19,24 32,1+13,6
до реабилитации 25,4±12,84 19,6±8,48 28,7±9,26 26,4±10,8 27,1±12,6 25,4±8,76
после реабилитации 41,7±16,2 30,9±17,2 32,8±14,8 30,2±12,8 32,0±12,8 31,7±16,24
р < между показа- телями до и после реабилитации 0,01 0,01 0,05 0,05 0,05 0,01
Таким образом, проведенное нами полярографическое исследование до и
после восстановительного лечения показало, что при травматическом поврежде-
нии кисти и ее сегментов происходит значительное снижение кислородного
обеспечения тканей. Комплексная программа физической реабилитации сущес-
твенно улучшает оксигенацию, метаболические процессы и трофику тканей, что
способствует ускорению процессов регенерации, восстановлению нарушенных
функций и трудоспособности.
Динамика биоэлектрической активности
и возбудимости мышц поврежденной кисти
в процессе физической реабилитации
Травма кисти сопровождалась значительным снижением биоэлектрической
активности мышц конечности и их злектровозбудимости. Суммарная электри-
ческая активность мышц предплечья и кисти была в среднем в 2,5—3 раза мень-
ше по сравнению с контролем (рис. 7.14).
У лиц, не подвергавшихся двигательной терапии по разработанной нами
программе, реиннервация поврежденных тканей и восстановление трофики про-
исходили медленно. Функциональное состояние нервно-мышечного аппарата и
амплитуда осцилляций электромиограммы у них не достигали контрольных зна-
чений даже через 3—5 месяцев после хирургического восстановления целос-
тности поврежденных тканевых структур верхней конечности.
У пострадавших, которым уже в ранние сроки после операции (2—4-й день)
назначали комплексное функциональное лечение с использованием различных
средств и методов физической реабилитации, не наблюдалось столь выражен-
ного нарушения электрофизиологических показателей (табл. 7.7).
260
ТАБЛИЦА 7.7. Показатели суммарной биоэлектрической активности и электровозбудимости
мышц предплечья в различные сроки после травмы кисти и проведения физической реабилитации
ГРУППА ОБСЛЕДУЕМЫХ СУММАРНАЯ БИОЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ, мкВ ЭЛЕКТРОВОЗБУДИМОСТЬ, В р<
Контроль 407,8±24,7 5,63±0,08
Первый период после операции: лечебная гимнастика 114,6±12,8 8,93±0,17 0,05
комплексная программа 193,5±19,2 6,71 ±0,19 0,05
Второй период после операции: лечебная гимнастика 203,4±23,7 7,34±0,20 0,01
комплексная программа 347,2±21,8 6,09±0,12 0,01
Третий период после операции: лечебная гимнастика 352,9±23,7 5,81±0,19 0,05
комплексная программа 401,7±21,5 5,16±0,14 0,01
Примечание: р — расчет по отношению к контролю.
Рис. 7.14. Злектромиограмма мышц плеча больного В.: 1 — первый период физической реабили-
тации; 2 — второй период физической реабилитации
* *
*
• Проведенный анализ клинических и функциональных исходов физичес-
кой реабилитации с учетом тяжести травматического повреждения кисти, сро-
ков, уровня и характера позволил установить, что реабилитационные мероприя-
тия при всех повреждениях тканевых структур кисти и других сегментов верхних
конечностей необходимо начинать рано — на 2—3-й день после хирургического
вмешательства.
• Оптимальными сроками начала двигательной терапии для больных с реплан-
тацией отчлененной кисти и микрохирургическим восстановлением поврежденных
261
тканей следует считать первые 3—5 дней после операции. С этого времени должна
проводиться направленная физическая стимуляция репаративных процессов.
• Восстановительное лечение людей с повреждением мышечно-связочного
аппарата кисти целесообразно начинать через 2—6 дней после операции или
травмы. Более раннее начало не оказывает существенного влияния на исход ле-
чения.
• В первые 3—6 дней после операции назначается в палате комплекс упраж-
нений лечебной гимнастики: дыхательные, изометрические и идеомоторные фи-
зические упражнения, а также упражнения для здоровой конечности, допускает-
ся вставание, ходьба по палате. По мере улучшения общего состояния расширя-
ется объем движений, в основном, за счет общеразвивающих нагрузок (ходьба
по коридору, легкий бег на месте, полуприсед из облегченных положений). Для
рефлекторной стимуляции процессов регенерации поврежденных тканевых
структур кисти используются также реперкуссионные влияния с мышц здоровой
симметричной конечности.
• По мере регенерации тканей и восстановления функции поврежденной
кисти (от двух недель до двух месяцев) объем и интенсивность кинезитерапии
увеличиваются путем создания облегченных условий для функционирования
кисти за счет здоровой руки, упражнений с усилием и напряжением, выполняе-
мых в воде, а также физических упражнений, направленных на постепенное уве-
личение силы и амплитуды движений, повышение тонуса и координации движе-
ний. Для выполнения силовых, амплитудных и координированных движений ис-
пользуется набор различных устройств и приспособлений. С помощью послед-
них не только улучшается функция и координация движений, но и происходит
тренировка различных видов захвата кистью.
• На этапе социально-трудовой реабилитации первостепенное значение
имеет восстановление функций и координации движений, трудовых навыков,
полная ликвидация трофических нарушений, контрактур и спаек. В этом перио-
де основное внимание уделяется физическим упражнениям в сочетании с тепло-
выми процедурами, электростимуляцией, механо- и трудотерапией. Для увели-
чения подвижности в суставах, устранения контрактур и спаек большое значение
имеют редрессирующие упражнения с помощью различных устройств и приспо-
соблений в сочетании с тепловыми процедурами (местные аппликации парафи-
ном, озокеритом, лечебной грязью) с последующей лечебной гимнастикой в во-
де, при этом постепенно увеличивается порог боли.
• Средства кинезитерапии, как показали исследования, задерживают раз-
витие атрофии мышц, способствуют улучшению гемодинамики, микроциркуля-
ции и трофики тканей, повышению суммарной биоэлектрической активности и
электровозбудимости нервно-мышечного аппарата, ускоряют процессы регене-
рации тканей.
262
• При занятиях лечебной гимнастикой в острый период травматической бо-
лезни биоэлектрическая активность, электровозбудимость мышц и другие пока-
затели снижались медленнее и менее значительно, чем у пострадавших кон-
трольной группы.
• В группе больных, которым проводилась ранняя двигательная терапия
(опережающая реабилитация) по разработанной программе физической реаби-
литации, удавалось уменьшить степень выраженности или избежать таких серь-
езных осложнений, как атрофия мышц, развитие контрактур в суставах, грубых
рубцов, деформаций и спаек в кисти.
• Прогноз к оптимальному восстановлению функции и трудовых навыков,
по данным антропометрических, биомеханических и электрофизиологических
исследований, более благоприятен у лиц, которым при травме кисти производи-
лись реабилитационные мероприятия по комплексной программе физической
реабилитации.
• Разработанная комплексная программа физической реабилитации с ис-
пользованием различных взаимодополняющих средств и методов хирургичес-
кого лечения и двигательной терапии (кинезитерапии) позволяет не только повы-
сить эффективность функциональной терапии, но и объективизировать ее резуль-
таты, а также улучшить социально-трудовые возможности пострадавших. Она мо-
жет быть использована для реабилитации больных с травмами руки и ее сегмен-
тов как в травматологических отделениях общего профиля, так и в специализиро-
ванных микрохирургических отделениях, осуществляющих реплантацию верхних
конечностей, кисти и ее сегментов, а также трансплантацию сложных комплексов
тканей.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Различные травмы верхних конечностей нередко сопровождаются больши-
ми повреждениями тканевых структур, приводящими к нарушению трудоспособ-
ности и развитию инвалидности у пострадавшего.
На длительное время нарушается способность к трудовой деятельности и
после хирургического восстановления поврежденных тканевых структур. У таких
больных, как показали исследования многих авторов, нередко развиваются тя-
желые функциональные расстройства.
Это отрицательно сказывается не только на трудовой деятельности, но и на
психике пострадавших, снижает их общую и двигательную активность, лишает
коллектива, осложняет жизнь в семье. Наряду с физическими и моральными,
возникают различные экономические и социальные проблемы. Больным, полу-
чившим увечья и утратившим в связи с этим трудоспособность, органы социаль-
ного обеспечения длительное время выплачивают денежное пособие по боль-
ничным листам и инвалидности, тратя на это огромные средства.
В связи с этим особую актуальность приобретает разработка физических
средств и методов реабилитации, способных предупредить инвалидность и воз-
вратить утраченную трудоспособность, добиться восстановления здоровья и на-
рушенных функций. Этому и посвящена данная работа.
Исследование показало, что конечный результат физической реабилитации
больных с различными повреждениями верхних конечностей оценивается преж-
де всего по степени восстановления нарушенных функций. Установлено, что пос-
ле хирургического шва сухожильно-мышечных и капсуло-связочных структур
сустава нередко развиваются тяжелые функциональные расстройства, нарушаю-
щие трудоспособность и приводящие значительную часть пострадавших к инва-
лидности. Так, после хирургического лечения повреждений тканевых структур
лучезапястного сустава частота неудовлетворительных исходов достигает от
42,8 до 57 %. При этом повреждения сухожилий сгибателей кисти в 39—62 %
случаев сопровождаются повреждением сосудов и нервов.
Одной из главных причин нарушения или утраты трудоспособности больных
с данной патологией является не только тяжесть патологии и техника хирурги-
ческих вмешательств, но и несвоевременность и неадекватность проводимых ре-
264
абилитационных мероприятий, а также отсутствие научно обоснованной прог-
раммы комплексного использования различных средств и методов физической
реабилитации, направленных на восстановление нарушенных двигательных
функций, бытовых и производственных процессов.
При травматическом повреждении верхних конечностей происходит выра-
женное снижение двигательной активности. Длительно протекающая травмати-
ческая болезнь отрицательно сказывается как на функции жизненно важных
систем организма, так и на состоянии опорно-двигательного аппарата. Бездея-
тельно вынужденное положение конечности приводит к атрофии мышц и кон-
трактурам. В условиях неподвижности конечности появляются вторичные изме-
нения в окружающих тканях. Гиподинамия сопровождается потерей белка и вы-
раженной атрофией мышц, уменьшением их тонуса, эластичности и силы. Отсут-
ствие целенаправленных систематических физических упражнений при травмах
суставов ведет к развитию атрофически-дистрофических изменений во всех тка-
нях, окружающих сустав. Образуются внутрисуставные спайки, сращения, про-
исходит сморщивание тканевых оболочек и связок, атрофия хряща и остеопороз
суставных концов кости.
Результаты исследования показали, что при повреждении нервно-мышечно-
го, капсуло-связочного и сухожильно-мышечного аппаратов происходят значи-
тельные морфофункциональные, трофические и электрофизиологические нару-
шения в тканях поврежденной руки. Это проявлялось в развитии вялого пареза
или паралича, уменьшении объема, силы, эластичности и тургора мышц. Они ста-
новились дряблыми или плотными на ощупь, отмечалось фибриллярное подер-
гивание. На электромиограмме зарегистрировано значительное снижение сум-
марной биоэлектрической активности мышц. Гиподинамия и нарушение нервной
трофики ведут не только к атрофии и дегенеративному перерождению мышеч-
ных волокон, но и к уменьшению количества нейромоторных единиц. Данные
электронейромиографического исследования указывали на уменьшение коли-
чества нейромоторных единиц в среднем от 360 до 187 и значительное снижение
пика биоэлектрической активности мышц.
При травматической гиподинамии и денервации мышц трофические рас-
стройства наблюдались не только в мышцах, но и в других тканевых структурах
верхних конечностей, уменьшалось кровоснабжение тканей. Так, по данным тет-
раполярной реовазографии, объемный кровоток в области повреждения умень-
шался в среднем от 5,6 до 3,9 мл на 100 г ткани, что указывало на значительное
нарушение периферического кровообращения. Это согласуется с эксперимен-
тальными данными И.А. Аршавского, который показал, что при патологических
состояниях, связанных с гиподинамией и частичной денервацией, в 2—3 раза
уменьшается количество артериол и капилляров, приходящихся на единицу мас-
сы скелетных мышц.
265
О значительном уменьшении сосудистых терминалий и нарушении микро-
циркуляции при повреждении нервно-мышечного аппарата свидетельствовали
данные лазерной допплерографии. Было показано, что суммарная скорость кро-
вотока по капиллярам денервированных мышц резко уменьшалась.
Нарушение микроциркуляции вело к несоответствию между возможностями
кровоснабжения мышцы и ее потребностью в кислороде и питательных вещес-
твах. На полярограмме зто выражалось значительным уменьшением парциаль-
ного напряжения кислорода в тканях, что особенно отчетливо было выражено
при физических нагрузках.
Таким образом, повреждение нервно-мышечного, капсуло-связочного и су-
хожильно-мышечного аппаратов верхних конечностей ведет к денервационной и
иммобилизационной гиподинамии, значительным морфофункциональным и тро-
фическим нарушениям в скелетных мышцах конечностей.
В профилактике посттравматических осложнений и ликвидации послед-
ствий травмы особую значимость приобретает раннее, целенаправленное, адек-
ватное применение различных средств и методов кинезитерапии. Физические уп-
ражнения помогают предупредить и устранить атрофию мышц, тугоподвижность
в суставах и психологически подготовить пострадавшего к сознательному актив-
ному участию в восстановительном процессе.
Кинезитерапия улучшает микроциркуляцию, питание тканей, их регенера-
цию, усиливает обменные процессы, кровообращение в поврежденной конеч-
ности, биоэлектрическую активность и возбудимость скелетных мышц.
Двигательная терапия показана всем больным независимо от степени пов-
реждения тканевых структур, их локализации и характера хирургических вмеша-
тельств. Она повышает общий жизненный тонус, обеспечивает усиление скорос-
ти кровотока, улучшает микроциркуляцию в тканях, повышает эмоциональный
настрой, вселяет больному уверенность в своих силах. Исследования показали,
что наиболее выраженный лечебный эффект достигается, когда физические уп-
ражнения применялись на всех этапах восстановительного лечения, исключая
период травматического шока.
Методика проведения кинезитерапии зависит от многих факторов, главным
из которых является характер поражения и его локализация. Имеет значение
также возраст пострадавшего и общее состояние. У лиц старших возрастных
групп при травмах верхней конечности быстро развивается атрофия мышц и
формируются контрактуры. Поэтому этих пострадавших надо возможно раньше
переводить на активный двигательный режим. У лиц преклонного возраста часто
развивается травматическая болезнь и возникают застойные явления в легких,
периферических кровеносных сосудах и желудочно-кишечном тракте. Для про-
филактики осложнений с первых же часов после выхода больного из наркоза не-
обходимо в программу физической реабилитации вводить статические, динами-
266
ческие и специальные дыхательные упражнения, а также упражнения для ниж-
них конечностей, туловища, массаж живота, нижних конечностей и туловища.
Мышечная нагрузка на занятиях должна быть строго индивидуальной, повы-
шаться постепенно, чередоваться с отдыхом, периодической сменой специаль-
ных и общеразвивающих физических упражнений.
Нами выделено три основные группы реабилитационных мероприятий, направ-
ленных на предупреждение инвалидности, восстановление нарушенных функций и
дееспособности лиц с последствиями травм локомоторного аппарата руки.
Первая группа включает медицинские и физические средства реабилитации,
направленные на профилактику осложнений и восстановление здоровья постра-
давших; вторая — меры, способствующие нормализации нарушенных функций и
бытовых навыков; третья — мероприятия, помогающие возвратить трудоспособ-
ность и общественно-полезную деятельность больных.
Одной из ведущих составных частей на всех этапах восстановительного ле-
чения является двигательная терапия. В первый (острый) период травматической
болезни профилактика осложнений и восстановление здоровья осуществляются
комплексно с помощью медикаментозного, хирургического лечения и лечебной
гимнастики. По мере стихания острых явлений заболевания, главное место в ре-
абилитации должна занимать кинезитерапия, отличающаяся мощным патогене-
тическим характером воздействия. Среди средств и методов кинезитерапии, нап-
равленных на нормализацию опорной и двигательной функции у травматологи-
ческих больных, в этот период наибольшими возможностями обладают различ-
ные виды и формы лечебной гимнастики и массаж.
Однако нормальное восстановление амплитуды движений в поврежденных
суставах, двигательной функции и силы скелетных мышц при повреждении
нервно-мышечного и капсуло-связочного аппаратов возможно только на втором
и третьем периоде реабилитации, при длительном комплексном применении ле-
чебной гимнастики, массажа, элементов спорта, механо- и трудотерапии, физио-
терапевтических процедур и электромиостимуляции. На третьем этапе физичес-
кой реабилитации особое значение придается механо-, трудо- и гидрокинезите-
рапии — физическим упражнениям, выполняемым в воде, в связи с их болеуто-
ляющим действием и облегчением движения.
Реабилитационные мероприятия третьего (заключенного) этапа восстанови-
тельного лечения должны быть направлены, в первую очередь, на нормализацию
нарушенных функций, восстановление трудовых процессов и навыков, необхо-
димых в быту. Это прежде всего обучение самообслуживанию, самостоятельно-
му выполнению бытовых процессов; приспособление окружающей обстановки к
физическим возможностям пострадавшего. У него вырабатывается умение поль-
зоваться различными предметами домашнего обихода: самостоятельность при
еде, надевании одежды, обуви, умывании, умение пользоваться протезами и др.
267
Выработке бытовых навыков по самообслуживанию инвалида должны помочь
целостно-бытовые физические упражнения и окружающая обстановка в кварти-
ре, мебель, одежда и др. Они соответствующим образом адаптируются к объек-
тивным возможностям пострадавшего. Чрезвычайно важную роль в выработке
трудовых и бытовых навыков (социально-трудовая реабилитация) играет правиль-
ная ориентация пострадавшего на профессию, соответствующую его физическим и
интеллектуальным возможностям.
У лиц со значительными повреждениями и физическими дефектами, когда
нет возможности восстановить определенные бытовые и трудовые функции, фи-
зическая реабилитация должна быть направлена на выработку необходимых ме-
ханизмов компенсации. Для выполнения трудовых процессов таких больных сле-
дует снабжать специальными устройствами и приспособлениями, позволяющими
работать даже при наличии больших анатомических дефектов.
Успех реабилитации во многом зависит от максимально раннего использо-
вания различных средств и методов физической реабилитации в послеопераци-
онный период (опережающая реабилитация). Индивидуальное применение ран-
ней двигательной терапии положительно влияет не только на конечные результа-
ты операции, но и предупреждает развитие многих серьезных осложнений ран-
него периода травматической болезни (тромбозы, эмболии, гипостатические
пневмонии, контрактуры, спайки и др.), определяющих функциональный исход и
трудовой прогноз восстановительного лечения. Физическая реабилитация при
травматическом повреждении различных тканевых структур верхних конечнос-
тей (кости, мышцы, суставы, сосуды, нервы, сухожилия и связки) в первую
очередь должна быть направлена на профилактику осложнений и восстановле-
ние утраченных или сниженных функций вследствие развития патологического
процесса.
Тренировку физическими упражнениями следует делить на общую и специ-
альную. Задача первой — повышение физической функциональной способности
организма и его адаптации к физическим нагрузкам. Задача второй — воздей-
ствие на область повреждения с целью восстановления функций и трудовых про-
цессов, нарушенных травмой. При назначении кинезитерапии необходимо соче-
тать общую и специальную тренировку физическими упражнениями, лечебный и
психолого-педагогический процесс. Сочетанное применение адекватных средств
физической реабилитации и психологических воздействий оказывает благопри-
ятное влияние не только на характер патологических изменений, но и на сомати-
ческую и психическую сферу пострадавшего.
Отсутствие специализированной хирургической помощи, несвоевремен-
ность и неадекватность послеоперационной физической реабилитации нередко
ведет к стойким, необратимым дегенеративно-дистрофическим изменениям тка-
ней, сопровождающимся развитием атрофии мышц, контрактур и анкилозирова-
268
нием конечности в порочном положении. Это требует повторных реконструктив-
ных хирургических вмешательств и больших экономических и моральных затрат.
Одной из существенных помех в программе физической реабилитации пост-
радавших, кроме физической, являются психическая травма и боль. Боль вызы-
вает отрицательное отношение к занятиям лечебной гимнастикой и нередко при-
водит к рефлекторному сокращению, напряжению мышц, препятствуя выполне-
нию упражнений. Таким больным следует провести психотерапию и в самой ос-
торожной форме, доброжелательно делать внушение о необходимости занятий
кинезитерапией, с помощью психолого-педагогического воздействия свести к
минимуму боль при занятиях физическими упражнениями. В тех случаях, когда
характер и тяжесть травмы или особенность хирургического вмешательства не
позволяют производить движения конечностью, можно применять физические
упражнения для неповрежденной конечности, статическое, идеомоторное нап-
ряжение мышц поврежденной конечности, что повышает тонус мышц и улучшает
периферическое кровообращение.
Для более быстрой и эффективной ликвидации отрицательных последствий
травмы на психику пострадавшего необходимо систематически применять пси-
хопрофилактические и психогигиенические мероприятия и воздействия. К их
числу следует отнести проведение рациональных убеждающих бесед, обучение
различным приемам самовнушения и самовоздействия. В ходе этих мероприятий
необходимо проинформировать больного о сущности травмы и перспективах
физических методов лечения, выработать правильное отношение к занятиям,
вселить веру в положительный эффект проводимого лечения при соблюдении
предписаний врача и специалиста по физической реабилитации, систематически
устранять синдром тревожности и мнительности путем аутогенной тренировки.
Овладение современными методами психической саморегуляции, основан-
ными на принципах самовнушения, аутогенной и идеомоторной тренировки, поз-
воляет больному человеку использовать существующие психосоматические и
психофункциональные взаимосвязи организма для более ускоренного восста-
новления нарушенных функций и трудоспособности.
Обобщая приведенные данные, можно сделать вывод, что целенаправлен-
ное, своевременное адекватное применение различных средств и методов физи-
ческой реабилитации способствует профилактике послеоперационных осложне-
ний, улучшению гемодинамики и обменных процессов, стимулирует трофику и
микроциркуляцию тканей, нормализует нарушенные функции и тем самым бла-
гоприятствует ускорению регенерации поврежденных тканей и более интенсив-
ному течению восстановительных процессов. Это ведет к значительному сокра-
щению сроков нетрудоспособности и послеоперационной реабилитации, пре-
дупреждает развитие инвалидности, ускоряет процессы нормализации нарушен-
ных функций, формирование бытовых и трудовых навыков.
269
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Авакян ГН., Булаева А И. Электромиографическая характеристика заболеваний нервной и нер-
вно-мышечной системы (Методы и классификация) // Здравоохранение. — 1985. — 3. — С. 22—27.
Ажипа Я. И. Трофическая функция нервной системы (Руководство по физиологии). — М.: Наука,
1990.— 676 с.
Азолов В.В. Некоторые социально-экономические и психологические аспекты хирургической ре-
абилитации больных с повреждениями кисти // Ортопедия, травматология, протезирование. — 1987.
- 3. - С. 30-35.
Азолов В.В. Реконструктивно-восстановительные операции при отсутствии пальцев кисти // Ор-
топедия, травматология, протезирование. — 1993. — 3. — С. 18—24.
Амиров Р.З., Мусаев АВ. Электронейромиография в оценке эффективности лечения физически-
ми факторами // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. — М.: Медицина,
1986. - С. 51-54.
Антонова ИП. Периферическая нервная система. — Минск: Медицина, 1994. — 184 с.
Аринчин Н.А Помощники сердца. — М.: Медицина, 1994. — 64 с.
АтаевЗ.М. Изометрическая гимнастика при лечении переломов. — М.: Медицина, 1973. — 160 с.
Атаев З.М., Воронина С. Г., Комаров БД. Принципы реабилитации спортсменов с травмами
опорно-двигательного аппарата // Проблемы реабилитации при сочетанных и множественных трав-
мах. — М.: Медицина, 1981. — С. 54—56.
Ахунов АА, Мамедов У.А, Зейналов Ф.А Реабилитация больных с открытыми тяжелыми пов-
реждениями кисти и пальцев // Восстановительное лечение при исследованиях травм опорно-двига-
тельного аппарата. — Л., 1984. — С. 39—41.
Бадалян Л.О., Скворцов ИА Клиническая электронейромиография. — М.: Медицина, 1986. —
368 с.
Башкиров В.Ф. Комплексная реабилитация спортсменов после травм опорно-двигательного ап-
парата. — М.: Физкультура и спорт, 1988. — 240 с.
Белова АН. Нейрореабилитация. Руководство для врачей. — М.: Антидор, 2000. — 178 с.
Белова АН., Щепетова О.Н. Руководство больных с двигательными нарушениями. — М.: МБН,
1999. — Т. 1, 2.
Березовский В.А Методика определения напряжения кислорода в тканях // Физиол. журнал.
- 1976.- 12. -С. 415-421.
Берснев В.П., Кокин ГС, Морозов ИС. Изолированные повреждения периферических нервов:
Метод, рекомендации. — Л., 1991. — 18 с.
Бирюков АА Лечебный массаж. — К.: Олимпийская литература, 1996. — 200 с.
Богданов Э.И Клинико-миографическая характеристика патологии нейротрофической регуля-
ции скелетных мышц // Казан, мед. журн. — 1993. — 3. — С. 129—133.
Богов АА, Топыркин В. Г., Остроумов В.А. Современные аспекты лечения травматического пов-
реждения плечевого сплетения // Казан, мед. жур. — 1993. — 2. — С. 161 — 164.
Боголюбов В. М. Физические факторы в профилактике, лечении и медицинской реабилитации. —
М.: Медицина, 2002. — 376 с.
Боголюбов В.М. Медицинская реабилитация. — М., 1998. — Т. 2. — 160 с.
Богомолов М.В., Седов ВМ. Микрохирургическая реплантация фрагментов кисти. — СПб.: ЭЛ-
ПИ-СПб, 2003. — 244 с.
270
Бонев Л., Слынчев П, Банков С. Руководство по кинезитерапии. — София: Медицина и спорт,
1981. — 356 с.
Булюбаш И.Д. Организация психотерапевтической помощи в системе восстановительного лече-
ния больных с травмами кисти // Реабилитация больных с некоторыми заболеваниями и повреждени-
ями кисти. — Горький, 1991. — С.46—50.
Бурнин С.М. Прямая электростимуляция в лечении повреждений нервов: Автореф. дис. ... канд.
мед. наук. — 1990. — 19 с.
Вагнер Е.А. Профилактическая и реабилитационная неврология // Сб. научных трудов. —
Пермь, 1990. — 88 с.
Васильев С. Ф., Косенко Л.П. Реабилитация больных и инвалидов с последствиями травм верхних
конечностей // Инвалидность от травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата. Вопросы реа-
билитации. — К., 1990. — С. 43—44.
Вальчук Э.А. Основы организации медицинской реабилитации // Здравоохранение Белоруссии.
- 1989. - 2. - С. 46-50.
Вашкевич Д.Л. Ультразвук. ВКН. Медицинская реабилитация / Под ред. В.М. Боголюбова. — М.:
1998. -Т. 1. - С. 315-337.
Водянов Н.М., Робина С.И.. Корнилова Г.И., Дроботов В.Н. Медицинская реабилитация боль-
ных с тяжелыми повреждениями кисти // Медицинская реабилитация / Под ред. В.М. Боголюбова. —
Москва; Пермь, 1998. — Т. 2. — С. 410—458.
Водянов Н.М., Ромашкина Л.В. Реабилитация больных с повреждением плечевого сплетения //
Вопросы нейрохирургии. — 1989. — 6. — С. 33—36.
Водянов Н.М., Ромашкина Л.В., Корнилова Г.И. и др. Медицинская реабилитация больных с
травмами периферической нервной системы // Медицинская реабилитация / Под ред. В.М. Боголю-
бова. — Москва; Пермь, 1998. — Т. 2. — С. 176—206.
ВолковМ.В. Амбулаторно-поликлиническая помощь больным травматологического профиля //
Ортопедия, травмотология. — 1991. — 1. — С. 4—6.
Волков М.В. Пути развития реабилитации в травматологии и ортопедии //Ортопедия, травмато-
логия и протезирование. — 1993. — 4. — С. 1—3.
Волкова А.М. Хирургия кисти. — Екатеринбург: Уральский рабочий, 1996. — 208 с.
Г1лич С.П. Микрохирургическая ауто- и аллопластика дефектов нервов конечностей: Автореф.
дис. ... канд. мед. наук. — К., 1987. — 19 с.
Галич С.П. М!крох!рурпчна аутотрансплантация складних комплексе тканин у функционально ак-
тивн| д|лянки юнщвок: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — К., 1999. — 36 с.
Гехт ЕМ. Теоретическая и клиническая электромиография. — Л.: Наука, 1990. — 228 с.
Гончарук О., Констинський Г. Особливост! регенерацп оперованого нерва в експеримент! з мо-
делювання гжйного репонарного процесу // Лжи УкраТни. — 2005. — 3 (92). — С. 96—97.
Григорович КА. Хирургическое лечение повреждений нервов. — Л., 1981. — 302 с.
Гусева Н.Г., Осадчая Т.Ю. Физиотерапевтические методы реабилитации. — Луганск, 2002. —
178 с.
Датиашвили P.O. Реплантация конечностей. — М.: Медицина, 1991. — 238 с.
Динейка К Движение, дыхание, психофизическая тренировка. — Минск: Полымя, 1991. — 144 с.
Дмитриев Г.И. Пути к профилактике и хирургической реабилитации послеожоговых контрактур
кисти и пальцев // Реабилитация больных с некоторыми заболеваниями кисти. — Горький, 1987. —
С. 82-86.
Добровольский В.К. Лечебная физическая культура и спорт в комплексе средств реабилитации
после ампутации конечностей // Организация и эффективность реабилитации в медицинских
учреждениях. — Л., 1980. — С. 67—70.
Довгань ВИ, Темкин Н.Б. Механотерапия. — М.: Медицина, 1981. — 128 с.
Древинг £.Ф. Травматология. Методика занятий лечебной физкультурой. — М.: Познавательная
книга, 2002. — 224 с.
Дрюк Н. Ф., Лисайчук Ю. С., Галич С.П. Применение микрохирургической техники и лечебная так-
тика при травматических повреждениях периферических нервов // Клин, хирургия. — 1982. — 1. —
С. 24-28.
271
Дубенко ЕГ, Браславцева Л.Я. Патогенетический двигательный режим при заболеваниях нер-
вной системы. — К.: Здоров'я, 1983. — 98 с.
Ефимов АП., Анишкин И.М., Антонец В. А Биомеханическая диагностика нарушений двигатель-
ной функции верхней конечности человека: Метод, рекомендации. — Горький, 1984. — 14 с.
Ефимов А.П., Суздальцева В.В., Шмонин А. А. Метод определения оптимальной нагрузки при
последствиях травм конечностей: Метод, рекомендации. — Горький, 1989. — 19 с.
Зазыбин НИ, Пархотик И.И. Материалы к изучению возрастных особенностей де- и регенера-
ции моторной иннервации скелетных мышц // Морфология реактивных изменений периферической
нервной системы. — К.: Здоров'я, 1965. —'С. 19—24.
Замостян В.П., Фед/рко В.О. Нервово-м'язовий препарат in situ як шдикатор впливу фактор!в
довюлля на орган!зм // Нацюнальний университет "Киево-Могилянська академия". Науков! записки. —
Т.21.- 2003.-С. 44-49.
За пороха нов В. А Контроль в спортивной тренировке. — К.: Здоров'я, 1988. — 142 с.
Зотов В.П., Антомонов Ю.Г, Котова АБ., Белов В.М. Введение в оздоровительную реабили-
тацию. — Кн. 1. — К.: Медикол, 1995. — 182 с.
Зунейбири Нажиб. Диагностика повреждений плечевого сплетения // Клиническая хирургия.
— 1995. — 8— С. 52.
Зунейбири Нажиб. Построение программы реабилитации лиц после травмы плечевого сплетения
с использованием физических упражнений и электромиостимуляции: Автореф. дис. ... канд. биол.
наук. — К., 1996. — 24 с.
Ибрагимова AM. Социально-психологические аспекты реабилитации больных с последствиями
травм кисти // Реабилитация больных с некоторыми заболеваниями и повреждениями кисти. — Горь-
кий, 1991. — С. 90—93.
Искакова Р.Г. Методическая разработка к практическим занятиям по лечебной физкультуре при
заболеваниях нервной системы: Метод, рекомендации. — Алма-Ата, 1988. — 24 с.
Исмайлов О.А Лечение повреждений и ортопедических заболеваний конечности. — Баку, 1987.
— 100 с.
Кабанов М.М. Психосоциальная реабилитация и социальная психиатрия. — СПб., 1998. — 182 с.
Кадыков А.С. Адаптация к нарушениям общения: Медицинская реабилитация / Под ред. В.М. Бо-
голюбова. — Москва; Пермь, 1998. — Т. 1. — С. 592—615.
Калинский М.И., Рогозкин ВА. Биохимия мышечной деятельности. — К.: Здоров'я, 1989. — 144 с.
Каптелин А.Ф. Гидрокинезитерапия в ортопедии и травматологии. — М.: Медицина, 1986. —
224 с.
Каптелин АФ., Лебедева В.С. Лечебная физкультура в системе медицинской реабилитации: ру-
ководство для врачей. — М.: Медицина, 2001. — 398 с.
Касаткина Л.Ф., Гехт Б.М. Значение электромиографии в оценке состояния двигательных
единиц скелетных мышц человека при повреждениях периферического нейромоторного аппарата //
Невропатология и психиатрия.— 1988. — Т. 88, Вып. 4. — С. 39—44.
Кассирский Г.И., Воробьев Р.Н. Реабилитация в медицине (определение, задачи, проблемы) //
Советское здравоохранение. — 1988. — 4. — С. 22—26.
Клапчук В.В., Дзяк ГВ. Лжувальна физкультура та спортивна медицина. — К.: Здоров'я, 1995. —
312 с.
Коган О.М., Найдин В.Л. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии: АМН СССР.
— М.: Медицина, 1988. — 304 с.
Король АП., Закржевский ДВ. Реабилитация больных с повреждением периферических нервов
// Нейрохирургия. — К., 1985. — Вып. 18. — С. 130—135.
Костинський ГБ. Скелетний м'яз — проблеми ре!нервацп. — К., 1997. — 136 с.
Краснов АФ., Аршин В.М., Аршин В.В. Травматология: Справочник. — Ростов-на-Дону: Феникс,
1998.- 602 с.
Креймер АЯ. Вибрационный массаж при заболеваниях нервной системы. — Томск, 1988. —
218 с.
272
Кузенов НЕ, Канкава Д.М. Оценка восстановления общей функции кисти после тяжелых травм
верхней конечности // Хирургия. — 1998. — 8. — С. 50—53.
Кукушкина Т.Н., Докиш Ю.М., Чистякова НА. Руководство по реабилитации больных, частично
утративших трудоспособность. — Л.: Медицина, 1991. — 152 с.
Куликов Л. Г. О психофизиологических механизмах восстановительного лечения больных с дви-
гательными нарушениями // Всесоюзный съезд невропатологов, психологов и кардиологов. — М.,
1988.— Т. 1, —С. 63—74.
Куропаткин А.И, Регенерация локтевого нерва в разных условиях кровоснабжения // Вопр.
нейрохир. — 2003. — 4—5. — С. 24—26.
Лапичин В.Л., Дубров Э.Я., Мейчуков О.Н. Нейромоторная стимуляция на этапах медицинской
реабилитации больных с травмой опорно-двигательного аппарата // Вопросы курортологии, физиоте-
рапии и лечебной физкультуры. — 1989. — 6. — С. 34—38.
Ласков В.Б. Некоторые пути повышения эффективности электростимуляции больных с
двигательными нарушениями // Актуальные аспекты реабилитации больных. — Курск, 1997. —
С. 81-83.
Лисайчук Ю.С. Обгрунтування метод!в м!крох!рурпчно7 корекцн наслщюв пошкоджень нервово-
м'язового комплексу руки: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — К., 1998. — 32 с.
Лисайчук Ю.С., Павличенко Л.Н., Галич С.П. Микрохирургия плечевого сплетения: Актуальные
вопросы экспериментальной и клинической хирургии. — Тбилиси, 1981. — С. 155—168.
Лисайчук Ю., Гчлич С., Похальчук М. Ейдновна м!крох!рурпя при травматичних вщривах стналь-
них нерв!в // Матер!али V конгресу cb!toboi федерацп укра'Унських лжарських товариств. 4—9 верес-
ня, 1994 р.— Днтропетровськ, 1994. — С. 94.
Ли Синь. Построение программы физической реабилитации при реплантации поврежденной кис-
ти: Автореф. дис.... канд. пед. наук. — К., 1997. — 23 с.
Ли Синь, Пархотик И.И., Кузьменко А.А. Особенности физической реабилитации лиц пожилого
и старческого возраста с травматическим повреждением кисти // Нацюнальний конгрес геронтологов
i repiarpie УкраУни. — Ч. II. — К., 1994. — С. 482.
Ли Синь, Пархотик ИИ, Мишалов ВГ. Методические особенности построения программы физи-
ческой реабилитации при повреждении нервно-мышечного аппарата кисти у лиц пожилого и старческого
возраста // II Нацюнальний конгрес геронтолопв i repiarpie УкраТни.— Ч. II. — К., 1994. — С. 482.
Лихтерман Л.Б., Коновалова А. Н. Нейротравматология: Справочник. — Л.: Медицина, 1994. —
416 с.
Львов С.Е, Реабилитация больных с повреждениями кисти: Дис.... д-ра мед. наук (в форме науч-
ного доклада). — Нижний Новгород, 1993. — 98 с.
Львов С.Е, Рослова Э.Л. Реабилитация больных со свежими повреждениями сухожилий сгибате-
лей кисти // Реабилитация больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. —
1985. - С. 34-39.
Львов С.Е, Рослова Э.Л. Реабилитация больных с повреждениями сухожилий кисти: Учебно-ме-
тод. пособие. — Иваново, 1987. — 64 с.
Магендович М.Р, Современное состояние учения о моторно-висцеральной регуляции // Новое
в физиологии и патологии моторно-висцеральных рефлексов. — Пермь, 1971. — С. 23—27.
Майкели Л., Дженкин М. Энциклопедия спортивной медицины. — СПб.: Лань, 1997. — 486 с.
Мартынович А.В. Повреждение нервов при травмах конечностей: Метод, рекомендации. —
Минск, 1997. — 14 с.
МатевИБ., Банков С.Д Реабилитация при повреждениях руки. — София: Медицина и физкуль-
тура, 1981. — 352 с.
Мачерет Е.П. Биоэлектростимуляция в комплексном лечении больных с двигательными наруше-
ниями при поражении периферической нервной системы. — Минск, 1980. — 124 с.
Милюкова ИВ., Евдокимова Т.А. Полная энциклопедия лечебной гимнастики. — СПб.: Сова, М.:
Эксмо, 2003. — 512 с.
Мошков В.К. Лечебная физкультура в клинике нервных болезней. — М.: Медицина, 1991. —
224 с.
273
Мошков В. К Теоретические основы лечебной физкультуры // Вопросы курортологии, физиоте-
рапии и лечебной физкультуры. — 1985. — 2. — С. 65—67.
Мурза В.П. Ф|зична реаб!л!тац!я: Навч. поабник. — К.: ОЛАН, 2004. — 558 с.
Мурза В.П. Психолого-ф1зична реабЫтащя: Подручник. — К.: ОЛАН, 2005. — 610 с.
Неичатов Х.Д., Мухамедов ИВ. Диагностика и хирургическое лечение повреждений нервов ко-
нечностей // Здравоохранение Таджикистана. — 1986. — 1. — С. 38—60.
Нестеренко О.В., Хованлу Фариборз. Физические средства реабилитации при сочетании пов-
реждений капсуло-связочного и нервно-мышечного аппарата верхних конечностей // Международ-
ный олимпийский конгресс. — К., 1997. — С. 193—194.
Никулина В.А. Тышкевич Т.Г. Асимметрия электровозбудимости мышц при повреждении плече-
вого сплетения // Журн. неврологии и психиатрии. — 1989. — 10. — С. 66—68.
Селезнев К.Я., Шестериков С.А., Акатов О.В. Значение исследования потенциалов действия
периферических нервов и скорости их проведения для дифференциальной диагностики пре- и постган-
лионарных поражений плечевого сплетения // Диагностика и лечение поражений периферической
нервной системы. Респуб. сб. науч. тр. Ленинградского НИИ нейрохирургии. — Л., 1989. — С. 28—31.
Пархотик ИИ. Возрастные особенности некоторых физиологических, морфологических и био-
химических изменений скелетных мышц при их де- и реиннервации: Автореф. дис.... канд. мед. наук,
1965. — 16 с.
Пархотик ИИ. Ишемическая болезнь сердца в пожилом и старческом возрасте. — К.: Наук, дум-
ка, 1976. — 264 с.
Пархотик ИИ. Особенности нервной трофики в старости // IX Съезд Украинского физическо-
го общества. — Запорожье, 1972. — С. 219—220.
Пархотик ИИ Особенности физической реабилитации больных после микрохирургического восста-
новления поврежденных мягких тканей верхних конечностей // Физическая культура в лечении и укрепле-
нии здоровья: Сб. науч. тр. Сочинского НИИ курортологии и физиотерапии. — Сочи, 1990. — С. 176—179.
Пархотик ИИ Дието- и кинезитерапия. — К., 2005. — 104 с.
Пархотик ИИ, Хошем Хассан Али, Кузьменко ДА, Семенютин ИП Средства физической ре-
абилитации пострадавших с повреждением мягких тканей верхних конечностей // Медицина ката-
строф: Материалы Международной конференции. — М., 1990. — С. 417.
Пархотик ИИ, Лисайчук Ю.С., Хованлу Фариборз, Ли Синь. Особенности физической реаби-
литации при повреждении верхних конечностей // Ф!зюлопчний журнал. — 1996. — 42, 3—4. —
С. 78-88.
Пархотик ИИ, Бойко ЕВ. Методические особенности физической реабилитации после микрохи-
рургической пластики поврежденного плечевого сплетения // Сб. трудов Международной научной кон-
ференции "Немедикаментозные методы лечения и профилактики заболеваний. — Черновцы, 2000. —
С. 127—129.
Пархотик 1.1., Кузьменко ГО., Зунейб/pi Нажиб. Особливост! ф!зичноТ реаб!л!тацн oci6 з по-
шкодженнями нервово-м'язового апарату верхшх юнфвок // 1-ий (XVIII) з'Тзд xipypris УкраТни. —
Льв!в: Св!т, 1994. — С. 418.
Петровский В.В. Организация спортивной тренировки. — К.: Здоров'я, 1978. — 96 с.
Петренко Э.П. Методические и организационные вопросы реабилитации в медицине (определе-
ние, задачи, проблемы) // Советское здравоохранение. — 1990. — 2. — С. 65—66.
Пешкова АП. Лечебная физкультура при травмах и повреждении верхней конечности: Метод, ре-
комендации. — Харьков, 1989. — 38 с.
Платонов В.М., Булатова М.М. Ф!зична шдготовка спортсмена. — К.: Ол!мп!йська литература,
1995. - 320 с.
Платонов В.Н. Система подготовки спортсменов в олимпийском спорте. Общая теория и ее
практические приложения. — К.: Олимпийская литература, 2004. — 808 с.
Платонов В.Н. Травматизм в спорте: проблемы и перспективы их решения // Спортивная
медицина. — 2006. — 1.— С.57—77.
Повиков А.В., Катюшин К.П. Устройство для разработки кисти // Ортопедия, травматология и
протезирование. — 1991. — 8. — С. 55—56.
274
Попов С.Н. Лечебная физкультура. — М.: Физкультура и спорт, 1998. — 272 с.
Ренкер К Основы реабилитации. — М.: Медицина, 1980. — 116 с.
Саприкин В.П., Турбин Д.А. Основы морфологической диагностики заболеваний скелетных
мышц. — М.: Медицина, 1997. — 332 с.
Семенютин И.П. Многоканальное программируемое электростимулирование // Ф!зюл. журн.
— 1987. —2. — С. 26—29.
Слобин Б.О., Седов С.А. Клинико-электромиографическое исследование реиннервации мышц
при травмах периферических нервов // Советская медицина. — 1989. — 9. — С. 91—93.
Смоляр М.Ш. Трудотерапия в восстановительном лечении больных // Здравоохранение Таджи-
кистана. — 1986. — 20. — С. 100—103.
Степаненко И.В. Восстановительная электростимуляция нервных структур у больных с наруше-
нием двигательных функций при повреждении нервной системы: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. —
М„ 1989.- 28 с.
Страфун С.С. Вщновлення функцн кист! у хворих з застар!лими пошкодженнями променевого
нерва // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1998. — 2. — С. 79—82.
Страфун С.С. Комплексне ортопедичне лжування хворих !з травмою плечового сплетения //
Бюлетень АНУ. — 1998. — 6. — С. 25—26.
Страфун С.С., Цимбалюк В./. Вщновлення pyxis плеча у хворих з травмою плечового сплепння
// Кл!н!чна xipyprifl. — 1997. — 5—6. — С. 14—15.
Стрелкова НИ. Физические методы лечения в неврологии. — М.: Медицина, 1991. — 318 с.
Сулш. Диференфйоване м!крох!рурпчне лжування пошкоджень плечового сплепння: Автореф.
дис.... д-ра мед. наук. — К., 1997. — 28 с.
Суходорин С.С. Применение полярографического метода в диагностике: Метод, рекомендации.
- М., 1990. - 16 с.
Третяк /., Хонда О. Офнка етапу регенерацн i травматичних пошкоджень перифер!йних нерв!в
// 5-й конгрес СФУЛТ. — Джпропетровськ, 1994. — С. 132.
Улащук В.С., Лукомский И.В. Физиотерапия, лечебная физкультура, массаж. — Минск, 1999. —
336 с.
Усольцева ЕВ., Мошкара К.Н. Хирургия заболеваний и повреждений кисти. — Л.: Медицина,
1986. - 352 с.
Фишкин В.И. Реабилитация больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппара-
та // Сб. науч. тр. Ивановского гос. мед. института им. А.С. Бубнова. — Иваново, 1989. — С. 42—49.
Фролькис В.В. Геронтология: прогнозы и гипотезы // Вестник НАН Украины. — 1999. — 7, —
С. 28-40.
Фудель-Осипова С.И. Старение нервно-мышечной системы. — К.: Здоров'я, 1966. — 224 с.
Фудель-Осипова С.И., Пархотик И.И. Возрастные особенности морфофункциональных измене-
ний скелетных мышц при денервационной гемокинезии // Ф!зюл. журн. — 1966. — 6, — С. 38—41.
Хабиров Ф.А., Богданов Э.И., Фасхутдинов АД. Динамика восстановления сократительных
свойств скелетных мышц после повреждения периферического нерва // Неврология и психиатрия. —
1988. - Т. 83, вып. 11. — С. 1659—1663.
Хованлу Фариборз. Особенности кинезитерапии в комплексной физической реабилитации при
повреждении нервно-мышечного аппарата верхних конечностей // 1-ая Украинская научная конфе-
ренция аспирантов "Молодая спортивная наука Украины". — Львов, 1997. — С. 174—176.
Хованлу Фариборз. Физическая реабилитация больных после микрохирургического восстанов-
ления целостности поврежденного нервно-мышечного аппарата верхней конечности: Автореф. дис. ...
канд. пед. наук. — К., 1998. — 18 с.
Хованлу Фариборз, Пархотик И.И., Лисайчук Ю.С., Ли Синь. Средства физической реабилита-
ции пострадавших с травматическим повреждением верхних конечностей // Актуальные вопросы не-
медикаментозного лечения заболеваний органов дыхания, сердечно-сосудистой и нервной систем. —
Ялта, 1996.— С. 109—110.
Хованлу Фариборз, Пархотик И.И., Нестеренко О.В., Ли Синь. Методические аспекты постро-
ения программы физической реабилитации при повреждении нервно-мышечного аппарата верхних ко-
275
нечностей // Актуальные вопросы немедикаментозного лечения заболеваний органов дыхания, сер-
дечно-сосудистой и нервной систем. — Ялта, 1996. — С. 107—108.
Хохол М.И. Перспективы совершенствования методов реабилитации инвалидов с поражениями
опорно-двигательного аппарата // Инвалидность от травм и заболеваний ОДА. — К., 1990. — С. 100—
102.
Хошем Хассан Али. Особенности методики занятий лечебной гимнастикой в специальной меди-
цинской группе со студентами с повреждением мягких тканей верхних конечностей // Совершенство-
вание форм и методов физкультурной работы во внеучебное время в высших учебных заведениях /
Тез. докл. межвуз. научн.-прак. конф. КГПИ им. Горького. — К., 1989. — С. 36—40.
Хошем Хассан Али. Статические и динамические физические упражнения в программе комплек-
сной реабилитации пострадавших с повреждением мягких тканей верхних конечностей: Автореф. дис.
... канд. пед. наук. — К., 1991. — 18 с.
Цимбалюк В.Э., Чебатарьова Л.Л., Страфун С.С., Сапон М.А. Електромюграф)чн1 критери
ефективност! решнервацн теля хфурпчного лжування хворих з травмою плечового сплет!ння // Бю-
летень УАН. — 1998. — 4. — С. 87—92.
ЧебатарьоваЛ.Л. Застосування електронейромюграф!чних метод!в у динам!чному контрол! в!д-
новлення функцн перифершних нерв!в // УкраТнський журнал медично!' техжки i технологи. — 1997.
- 3—4. - С. 17-22.
Чистякова НА. Реабилитация больных, частично утративших трудоспособность. — М., 1993. —
164 с.
Шевелев И.Н. Клиника, диагностика и микрохирургическое лечение травматических поражений
плечевого сплетения: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — М., 1991, — 26 с.
ШершневВ.Г. Клиническая реография. — К.: Здоров'я, 1977. — 168 с.
Шестаков В.П., Волкова В. М., Жачкочян А.М. К вопросу комплексной реабилитации инвали-
дов с дефектами верхних конечностей // Травматология и ортопедия России. — 1994. — 1. —
С. 25-30.
Шрамко В.И. Диагностика и комплексное лечение повреждений периферических нервов в ос-
тром посттравматическом периоде: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — К., 1989. — 18 с.
Щепетова О.Н. Формирование реабилитационных клинико-статистических групп больных орто-
педо-травматического профиля: Метод, рекомендации. — Новгород, 1991. — 18 с.
Щепетова О.Н., Мирголин В.П. Прогнозирование исходов реабилитации больных с последстви-
ями травм верхних конечностей // Реабилитация больных с травмами и заболеваниями опорно-двига-
тельного аппарата. — Иваново, 1989. — Часть 27. — С. 19—24.
Эпифанов ВА. Лечебная физическая культура; Справочник. — М.: Медицина, 2001. — 288 с.
Эпифанов ВА. Медицинская реабилитация. — М.: Медпресс-Информ, 2005. — 326 с.
Юмашев Г.С., Эпифанов В.А. Оперативная травматология и реабилитация больных с поврежде-
нием опорно-двигательного аппарата. — М.: Медицина, 1983. — 382 а
Юмашев Г.С., Ренкер К. Основы реабилитации. — М.: Медицина, 1973. — 198 с.
Юнусов М.Ю., Минаев Г.Р. Хирургическое лечение травматических повреждений лучевого нерва
// Ортопедия, травматология и протезирование.— 1998. — 2. — С. 148—151.
Ясногорский В.Г. Справочник по физиотерапии. — М.: Медицина, 1998. — 356 с.
Abler S. Susan, Beckers Dominrer, Buck Math. PNF in Practice An Illustrated Gide. — Springer,
Berlin. — 1993. — 258 p.
Akasaka Y., Hara T, Takahashi M. Restoration of elbow flexion and wrist extension in brachial plexus
paralyses by means of free muscle transplantation innervated by intercostal nerve // Ann. Chir. Main.
Memb. Super. - 1990. — 9, 5. — P. 341—350.
Alvin R.L., Quick J. Recovering from shoulder pain tips for swimmers // The physician and sports
medicine. — 1996. — 24. — 2.
Baker L.L., Parker K. Neuromuscular electrical stimulation of the muscles surrounding the shoulder /
Phys. Then - 1986. - 12. - P. 1930-1937.
Berger A., Brenner P. Secondary Surgery Following brachial-plexus Injuries // Microsurgery. —
1995,— 16, 1. — 1995. — P. 43—47.
276
Berger A., Hierner R., Becker Early microsurgical treatment of obstetrical brachial plexus
lesions. Patient selection and results // Orthopade. — 1997. — 26, 8. — P. 710—718.
Bentham J.S., Brereton W.D.S., Cochrane /. W., Lyttle D. Continuous Passive Motion Device for Hand
Rehabilitation // Arch. phys. Med. — 1987. — 68, 4. — P. 248—250.
Beyer U. Die berufliohe Eingliederung Korperbehinderter // Med. orthoped. Techn. — 1987. — 197,
4. — P. 145—146.
Brandenburg M.A., Hawkins L., Quick G. Hand in Juries // J. Consultant. — 1995. — 35, 2. —
P. 1777-1786.
Bruneiii G., BruneiiiF. Strategy and timing of peripheral nerve surgery // Neurosurg. Rev. — 1990.
— 13, 2 — P. 95—102.
Buck-Gramcko D., Nigst H. Motorische Ersatzoperation der oberen Extremitat. — Band 2. — Hand
und Unterarm // Hippokrates Verlag Stuttgart. — 1991. — 100 p.
Campion D. Electrodiagnostic Testing in Hand Surdery // J. Hand Surg. — 1996. — 21 A. —
P. 947—956.
Cardus D., McTaggett W.J. Energy requirements pf gamefield exercises designed for wheelchair. —
bound persons // Arch. phys. med.— 1989. — 70, 2. — P. 124—127.
Caruso G. Electromyography in the diagnosis and management of peripheral nerve injuries. — Bern,
Hans Huber. — 1983. — 130 p.
Chen Zhong-Wei, Yang Dong-Yue, Chang Di-Sheng. Microsurgery // Sprinter-Verlag.— Berlin,
Heidelberg, New York. — 1982. — 482 p.
Clemens S., Foss-Campbell B. Rehabilitation following traumatic hand injury: hand therapists' per-
spective. Part 1: Acute phase of hand rehabilitation // Plastic Surgical Nursing. — 1993. — 13, 5. —
P. 129-134.
Collins D.C Management and rehabilitation of distal radius fractures // Orthopedic Clinics of North
America. — 1993. — 24, 2. — P. 365—378.
Cox P.D., Kramer J.F., HartsellH. Effect of different TENS stimulus parameters on ulnar motor nerve
conduction velocity // American Journal Physical Medicine and Rehabilitation. — 1993. — 72, 4. —
P. 210—213.
Davis G.L., Bordieri J.E Perceived autonomy all job satisfaction in occupational therapists // Amer.
J. occup. Ther. — 1988. — 42, 9. — P. 591—595.
Dunnet W.J., Housden P.L., Birch R. Flexor to exstensor tendon transfers in the hand // J. of Hand
Surg. — 1995. — 20 (1). — P. 26—28.
EHenbecker T. Rehabilitation f shoulder and elbow injuries in tennis players // Clinics in Sports
Medicine. — 1995. — 14, 1. - P. 87—11.
Fess ££, Philips CH. Hand splinting: principles and methods. — CV Mosby, St. Louis, 1987. —
276 p.
Fillion P.L. Treatment of lateral epicondylitis // Amer. J. of Occupational Therapy. — 1991. — 45, 4
— P. 340—343.
Fitz-Ritson D. Phasic exercises for cervical rehabilitation after "whiplash" trauma // J. of
Manipulative & Physiological Therapeutics. — 1995. — 18, 1. — P. 21—24.
Fleckenstein J.L., Crues III J.V., Reimers C.D. Muscle Imaging in Health and Disease. — Springer-
Verlag New York, 1996. — 462 p.
Fornage B.D. Musculoskeletal Sonography. — New York: Churchill Levingstone, 1995. — 146 p.
Gaur S.C., SwarupA. Radial nerve palsy caused by injections // J. of Hand Surg. — 1996. — 21 (3).
- P. 338-340.
Gactan S. Tardif: Nerve injuries (Testing and treatment tactics) // The Physician and Sports
Medicine. — 1995. — 23, 4 - P. 61-72.
Gibson J.N., Smith K., Rennien J. Prevention of disease muscle atrophy by means of electrical stimu-
lation: maintenance of protein synthesis // Lanca.— 1988. — 2, 8614. — P. 767—770.
GiUiar G. Waifgang. Training Therapy // Thieme Inc. New-York.— 1986. — 168 p.
Gloag P. Introduction and a look at some short term orthopedic rehabilitation // British Medicine
Journal. — 1985. — 290, 6461. — P. 43—46.
277
Goodgold J., Louis St. Rehabilitation medicine. — Mosby, 1988. — 988 p.
Goldie D.S, Coates C.J. Brachial plexus injury: a survey of incidence and referral pattern // J. Hand
Surg. Br. — 1992. — 17, 1. — P. 86-88.
Gousheh J. The treatment of War Injuries of the Brachial Plexus // The Journal of Hand Surgery. —
20 A, 3. — Part 2. — May 1995. — P. 68—76.
Gross P. T., Royden Jones H.Jr. Proximal median neuroparthies: electromyographic and clinical corre-
lation // Muscle Nerve. — 1992. — 12. — P. 390—395.
Gremiont G., Chantraine A Interets de is physiotherapie en traumatologie du sport // Their.
Umschau. — 1988. — 45, 7. — P. 448—457.
Gu Y.D. Functional motor innervation of brachial plexus roots. An intraoperative electrophysiological
study // J. Hand Surg. — 1997. — British. — 22, 2. — P. 258—260.
Harrington D.E, ZevandowskiD.N. // Brain inj. — 1987. — 1, 7. — P. 65—72.
Hebting J.M. La kinesitherapie des cicatrices // Ann. Kinesither. — 1987. — 14, 10. — P. 541 —
547.
Hannafin J., Heinz W., Scheikun T. Home exercises for tennis and Golfer's Elbow // The physician
and Sports Medicine. — 1996. — 74, 2. — P. 71.
Hunter J.M., Schneider L.H., Machin E.J., Callahan A.D. Rehabilitation of the hand: surgery and the-
rapy. 3rd.: C.V. Mosby. — St. Louis, 1990. — 1210 p.
Hoisbeeck V., Introcaso J.H. Musculoskeletal Ultrasound. — Vosby Year Book, 1991. — 328 p.
\ochhaim K.A. Reabilitation als akademisches Intergratiosfach // Ostter Krankerhn. Ztg. — 1987. —
28, 1. - S. 52-54.
Jusserand J., Monet J. Reeducation des tendiniies // Kinestiher. Sci. — 1988. — 267. — P. 12—13.
Kerr K. Exercise and Health-Related Fitness // Physiotherapy. — 1988. — 74, & — P. 411—420.
Kimura J. Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle principles and practice // Archives of
Physical Medicine and Rehabilitation. — 1989. — 70, 12. — P. 141 —143.
Kline D.G., Hudson AR. Acute injuries of peripheral nerves // Neurological Surgery: A comprehen-
sive reference guide top the diagnosis and management of neurosurgical problems / Editor-in-chief J.R.
Youmans. — 4 th end. — Vol. III. — Philadelphia / London: W.B. Saunders Co.— 1996. — P. 2103—2181.
Kruft S., Heimburg D., ReillD. Treatment of irreversible lesion of the radial nerve by tendon transfer
indication and long-term results of the Merle d'Aubigne procedure // Plastic and Recjnstr. Surg. — 1997.
- 100(3).-P. 610-618.
Kroll I. Anregungen zuz Behandlung von Schadel — Hirn — Trauma. — Patienten // Kranen-gem-
nastik. — 1991.— 43, 1. — S. 18—27.
Kroll /. Krankengymnastische Behandlng von Patienten mit Schadel — Hirn — Trauma // Kranen-
gemnastik. — 1992. — 44 , 1. — S. 25—30.
Lamminen A Highfrequency ultrasonography of skeletal muscle in children with neuromuscular dis-
ease // J. Ultrasound Med. — 1988. — 7. — P. 505—509.
Lephart S.M., Hemry T.J. Functional rehabilitation for the upper and lower extremity // Orthopedic
Clinics of North America. — 1995. — 26, 3. — P. 579—592.
Lockette, Kevin F., Keyes, Ann M. Conditioning with physical disabilities. — Human kinetics. — USA,
1994. — 272 p.
Ludin HP. Bemete. Electromyography in the diagnosis and management of peripheral nerve injuries.
Hans Huber Publishers, 1983. — 130 p.
Matthew P., Каи! M., Stanley A, Herring £ Superficial heat and cold // The Physician and
Sportsmedicine. — 1994. — 22, 12. — P. 65—72.
Mathes P. Rehabilitation als Grundlage far Sekundarpra-vention // Therapiewoche. — 1988. — 38,
18. — P. 1292—1298.
Midha R. Epidemiology of brachial plexus injuries in a multitrauma population // Neurosurg. — 1997.
- 40, 6. — P. 1182—1189.
MiiiesiH. Plexusverletzungen bei Erwachsenen // Orthopade. — 1997. — 26, 7. — P. 590—598.
Mullins P.A, Hunter J.M., Schneider L.H, Callahan A.D. Use of therapeutic modalities in upper extrem-
ity rehabilitation // Rehabilitation of the hand. CV Mosby, St. Louis.— 1990. — P. 235—242.
278
Nafziger A., Sukbo Lee, Shuq Huang. Passive exercise system: efflection muscle activity, strength
and lean body mass // Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. — 1992. — 73, 2. — P. 184—
189.
Norris B.L., Kellam J.F. Soft-Tissue Injuries Associated with Hidh-Energy Extremity Trauma:
Principles of Management // J. Amer. Acad, of Orthop. Surg. — 1997. — 5, 7. — P. 37—46.
Ochiai N, Nagano A., Sugioka H, Hara T. Nerve grafting in Brachial Plexus Injuries // The Journal
of Bone and Joint Surgery. — 78-B, 5, September 1996. — P. 754—758.
O'Nail T.J., McCarthy K., Newton B.M. // Med. J. Aust. — 1987. — 147, 4 — P. 418—420.
OpitzJ.L. Theamerican academy of physical medicine and rehabilitation // Arch. phys. Med. — 1989.
- 70, 1. — P. 1-5.
Ottenbacher K.J. Multiplicity in rehabilitation research. A quantitative assessment // Arch. phys.
Med. - 1988. - 69. - (3pl). - P. 170-173.
Parke B., Penn R.D., Savoy S.M., Corcos D. Functional outcome after delivery of intrathecal bactofen
//Arch. phys. Med. — 1989. — 70, 7. — P. 30—32.
ParnetA. Biomechanics of the hand. — Sut. Surg. — 1995. — 60, 7. — P. 9—10.
Plancher K.D., Litchfield R., Hawkins R.J. Rehabilitation of the shoulder in tennis players // Clinics
in Sports Medicine. — 1995. — 14, 7. — P. 111 — 137.
ReicheltA. Artrodesen des Schultergelenks // Orthopade.— 1996.— 25.— P. 104—111.
Reimers CD., Fleckenstein J.L., Witt T.N. Muscular ultrasound in idiopathic inflammatory myopathies
of adults //J.Neurol. Sci.— 1993,— 116.— P.82—92.
Reimers CD., Lochmuller H, Goebels N. Der Einflub von Muskelarbeit auf das Myosonogramm
//Ultrachall. Med.— 1995,- 16.— P.79—83.
Samii M., Carvalho G.A., Nikkhah G., Penkert G. Surgical reconstruction of the musculocutaneous
nerve in traumatic brachial plexus injuries // J. Neurosurg. — 1997. — 87, 6. — P. 881—886.
SinakiM. Basic clinical rehabilitation medicine. — Philadelphia, 1987. — 288 p.
Streib E. Upper arm radial nerve palsy after muscular effort: report of three cases // Neurology,
1992. - 42, 42. — P. 1632—1634.
Swash M., Schwartz M.S. Neuromuscular diseases: a practical approach to diagnosis and manage-
ment. — London, 1988. — 456 p.
Smith D.S. Rehabilitation medicine // Med. J. Aust. — 1987. — 147, 4. — P. 163—164.
Tonkin M.A., Eckersley J.R., Grchwind C.R. The surgical treatment of brachial plexus injuries // Austr
N.Z. J. Surg. — 1996. — 66 (I). — P. 29-33.
VignosP.J. Physical models of rehabilitation in neuromuscular disease // Muscle Nerve, 1988. — Vol.
17, 6. - P. 323-338.
Voss D.E., Lonta M.K., Myers B.J. Proprioceptive neuromuscular Fucilitation // Patterns and tech-
niques. — Phyladelphia, 1985. — 276 p.
Wagner M.B., Vignos P.J., Cariozzi C. Muscular dystrophy: a study of wrist and hand function muscle
nerve // Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. — 1989. — 70, 12. — P. 236—244.
Wiedemann E., Eggert C, lllert M. et all. Elektromyographische Funktionsanalyse der
Radialisersatzoperation // Orthopadie. — 1997. — 26. — S. 673—683.
Winter K. Soziologie fur Mediziner. — Berlin, 1973. — 206 s.
НАУКОВЕ ВИДАННЯ
ПАРХОТИК 1ван 1ванович
Ф13ИЧНА РЕАБ1Л1ТАЦ1Я
ПРИ ТРАВМАХ BEPXHIX К1НЦ1ВОК
(рОС1ЙСЬКОЮ мовою)
Редактор — Натал/я Назаренко
Коректор — Над1я Отрох
ГПдписано до друку 07.06.2007. Формат 70x90/16.
Гарн. TextBook. Друк офс. flanip офс. № 1.
Ум. друк. арк. 20,48. Ум. фарбо-вщб. 21,07.
Обл.-вид. арк. 20,76. Наклад 1000. Зам. 7-16?
Видавництво "Ол1мп1йська л перату ра"
Нацюнального ушверситету ф1зичного виховання i спорту УкраТни
03680, КиТв-150, вул. Ф1зкультури, 1
Свщоцтво про внесения до Державного реестру видавфв
Сер>я ДК № 2078 вщ 27.01.2005 р.
КиТвське АТ "Книга"
04655, КиТв-53, вул. Артема, 25
Свщоцтво про внесення до Державного реестру вигопвниюв
Сер1я ДК № 2325 вщ 25.10.2005 р.
ПАРХОТИК Иван Иванович —доктор медицинских наук,
профессор кафедры физической реабилитации
Национального университета физического воспитания
и спорта Украины, известный ученый в области
кардиологии и физической реабилитации.
Закончил аспирантуру в Институте геронтологии,
где в эксперименте на животных изучал возрастные
особенности функциональных, морфологических
и биохимических изменений скелетных мышц при их
вынужденной гипокинезии (денервации) и последующей
реиннервации, что явилось предпосылкой для разработки
в дальнейшем проблем физической реабилитации.
Врач-кардиолог высшей квалификационной категории,
занимается клинической практикой. Длительное время работал заведующим
отделением и главным специалистом по кардиологии и функциональной
диагностике больницы "Феофания", где защитил докторскую диссертацию.
Отличник здравоохранения.
Почти 14 лет работал заместителем директора по науке Киевского НИИ
клинической и экспериментальной хирургии, руководимого академиком
А.А. Шалимовым (в настоящее время Институт хирургии и трансплантологии
АМН Украины), а позже являлся консультантом-кардиологом этого института,
где подготовил 5 диссертантов по физической реабилитации при различных
травматических повреждениях верхних конечностей, материалы которых были
использованы в данной монографии.
Автор свыше 130 научных работ по возрастной кардиологии и различным аспектам
физической реабилитации, в том числе 5 монографий и 3 учебных пособий:
"Сердечная недостаточность в пожилом и старческом возрасте", "Ишемическая
болезнь сердца в пожилом и старческом возрасте", "Как сохранить здоровье",
"Физическая реабилитация при заболеваниях органов брюшной полости", "Дието-
и кинезитерапия", "Лечебная физкультура при заболеваниях внутренних органов
и нарушении обмена веществ", "Методические разработки к лекциям по основам
лечебной физической культуры", "Лечебная физическая культура в комплексе
с другими методами лечения".
7^Ммтисы<а\
’tinfxtrypa J)