Текст
Реабилитация
при
поОреЖаених
руки
L
едицина и физкультура
Предлагаемая советскому читате-
лю монография „Реабилитация при
повреждениях рукн“ является пере-
водом болгарского издания, вышед-
шего в свет в 1977 году. Написанная
известными специалистами в области
хирургии кисти,физиотерапии и реа-
билитации, монография оригиналь-
но по своему содержанию. В ней рас-
сматривается широкий круг воп-
росов, затрагивающих анатомическое
строение руки, ее функциональные
параметры, повреждения различных
структур и комплексную их оценку
с подробным освещением физиотера-
певтической и реабилитационной сто-
роны лечения. В свете современных
позиций изложены способы тести-
рования, электродиагностика и элек-
тростимуляция, методика реабили-
тации при различных повреждениях,
электромиография для кинезиоло-
гических и кинезитерапевтических
целей, заместительные движения, ор-
тотерапия и протезирование руки,
реабилитация при потере чувстви-
тельности, трудотерапия, комплекс-
ная оценка работоспособности. В
книге отражен долголетний опыт
сотрудников Клиники по хирургии
верхней конечности и Клиники по
реабилитации при Институте орто-
педии и травматологии г. Софии, а
также представлены современные до-
стижения и новости в этом направ-
лении.
Монография предназначена для
врачей-физ иотерапевтов, хирургов,
ортопедов, травматологов и артро-
ревматологов, кинези- и трудотера-
певтов, невропатологов, для методи-
стов по лечебной физкультуре и для
всех тех, кто в большей или меньшей
степени связан с данной проблемой.
Д-р Иван Матее Д-р Стефан Банков
ст. н. с. I ст., д. м. н. ст. н. с. II ст., к. м. н.
РЕХАБИЛИТАЦИЯ ПРИ УБРЕДИ НА РЪКАТА
МЕДИЦИНА И ФИЗКУЛТУРА
СОФИЯ • 1 9 76
Ivan Matev, М. D., D. Sc. Stefan Bankov, M. D., C. Sc.
REHABILITATION OF THE INJURED HAND
„MEDICINA I FIZKULTURA" PUBLISHING HCUSE
SOFIA • 1976
PRINTED IN BULGARIA
ИВАН Б. МАТЕВ, ст. и. с. I ст., д. м. и.
СТЕФАН Д. БАНКОВ, ст. и. с. II ст., к. м. и.
Реабилитация
Ф____________
ial|ie)k|eiiix
руки
МЕДИЦИНА И ФИЗКУЛТУРА
СОФИЯ • 198 1
<§) Иван Борисов Матев, Стефан Димитров Банков, Райно Атанасов Попов,
Ивайло Стефанов Каляев, Велислава Стефанова Каляева, 1981
<§) Татьяна Валентиновна Матвеева, переводник
Jus autor, Sofia
615.8
ПРЕДИСЛОВИЕ
В небольшом числе изданий и учебных пособий по реабилитации, издан-
ных в Болгарии, повреждения руки, и специально кисти и пальцев, рассма-
триваются вкратце и частично. В социалистических странах нет такого ру-
ководства, которое могли бы использовать наши медицинские кадры. Име-
ются книги по хирургии руКи, изданные в Болгарии и за рубежом, но в них
в основном описывается хирургическое лечение и совсем бегло затрагиваются
вопросы физиотерапии и реабилитации до- и послеоперационного лечения.
На современном этапе развития хирургии руки без реабилитации немыслимо-
ждать успехов от проводимого лечения.
Предназначение настоящей книги — заполнить этот пробел. В ней рас-
сматриваются главным образом вопросы медицинской реабилитации. Вместе-
с тем более подробно освещаются и вопросы хирургической стороны лечения.
Врачи, применяющие консервативные методы лечения, должны знать сущ-
ность хирургических методов и восстановительного периода, так же, как и
хирурги должны быть хорошо ознакомлены с физическими методами лечения.
Настоящий труд является обобщением двадцатилетнего опыта Клиники
по хирургии верхней конечности и Клиники по реабилитации при Институте
ортопедии и травматологии в области лечения повреждений кисти. При со-
ставлении монографии нам была оказана помощь со стороны н. с. док-
тора Р. Попова, н.с. методиста по ЛФК И. Каляева и трудотерапевта
В. Каляевой, которым мы высказываем нашу благодарность.
После выхода первого издания на болгарском языке (1977 г.) и находя-
щегося в печати издания на немецком языке (Georg Thieme Verlag, Stuttgart)
настоящее является третьим дополненным и расширенным издани м.
София, 1980 ОТ АВТОРОВ
5
ВВЕДЕНИЕ
Рука как орган разносторонней деятельности человека. С филогенети-
ческой точки зрения верхняя конечность как часть опорно-двигательного
аппарата человека подвергалась наиболее специфическому развитию и до-
стигла самой совершенной функции и анатомической структуры. Такое
развитие теснейшим образом связано с изумительным прогрессом человека,
с созданием современной культуры — материальной, технической и духов-
ной.
На верхнюю конечность, в частности кисть и пальцы, падает огромная
доля двигательной деятельности человека. Домашний быт, самообслужива-
ние, вся наша повседневная жизнь немыслимы без ее участия. Она играет
основную роль в многообразных трудовых процессах. Научно-техническая
революция и широко внедренная в разные отрасли материального производст-
ва механизация свели целый ряд производственных процессов, для выполне-
ния которых раньше требовался тяжелый физический труд, к манипуляциям
и движениям, выполняемым только лишь при помощи пальцев руки.
Кисть является также и познавательным органом. Благодаря осязанию
пальцами мы можем получить наиболее точную информацию о форме, объеме,
поверхности, консистенции, температуре используемых нами предметов.
При помощи руки, как и с участием зрения и слуха, формируется у нас пред-
ставление о внешнем мире и, как справедливо отмечает Е. В. Kaplan, она,
действительно, представляет собой продолжение нашего мозга в окружаю-
щей нас среде.
Рука связана со всей личностью человека и в некоторых отношениях ха-
рактеризует ее своими движениями. Мы пользуемся многосторонними и тон-
кими двигательными возможностями руки, чтобы выразить свои порывы
и чувства, мысли и настроения, воплощая их в жесты, сочиняя поэмы и творя
научные произведения, в руке мы держим кисть для сотворения картин,
играем на различных музыкальных инструментах. Тема руки как средства
для отображения нашего внутреннего мира издавна нашла отражение и в
искусстве, и многие шедевры Микеланджело, И. Репина, Огюста Родена я
других мастеров искусства заслуженно пользуются всемирной известностью.
Кисть в состоянии выполнять все эти сложные и многообразные действия
благодаря редким качествам, которыми она обладает, а именно высокой
чувствительностью, богатой двигательной возможностью со значительной
силой захвата и завидной координацией, а также и тонкостью движений,
осуществляемых на базе совершенной кибернетической регуляции.
Тенденции, определяющие для руки самостоятельное место в медицине.
В последние десятилетия интерес к кисти и пальцам со всем многообразием
их патологии и лечебных проблем неимоверно возрос. Специфические зна-
ния, накопленные в огромном количестве об этом, столь сложном и важном
для труда человека органе, как и необходимость в специальной квалифика-
ции в области хирургического лечения повреждений кисти и пальцев, создали
условия и необходимость обособления кисти и пальцев в рамках хирургиче-
7
ской и ортопедо-травматологической специальности. Началось издание жур-
налов о руке, вышли в свет ряд моногэафий, создались научные общества
по хирургии кисти и пальцев, проводятся симпозиум я, конгрессы, органи-
зуются се:\ инары и курсы по усовершенствованию, касающиеся различных
проблем повреждений и лечения кисти и пальцев и др.
Такая тенденция вполне естественна и закономерна. С одной стороны,
она отражает в принципиальном аспекте процессы углубления наших знаний
в постоянно все более дифференцирующихся узких областях, а, с другой сто-
роны, она является логичным результатом накопленных богатых специфи-
ческих знаний о кисти и пальцах в различных аспектах их изучения в меди-
цине.
Анатомия кисти перестала быть объектом классической описательной
анатомии „трупа" человека и превратилась в функциональную анатомию
живых движений и практической деятельности. Чисто морфологические ис-
следования и внесенный в эту область вклад (как, например, окончательное
уточнение структуры дорсального апоневроза, микроанатомическое строение
сухожилий и нервов кисти и пальцев и их интимное кровоснабжение, вегета-
тивная иннервация и др.) были продиктованы необходимостью уточнения
функции и дали ответ на эти вопросы. Современная анатомия руки превра-
тилась в анатомо-кинезиологию руки. Анатомические формации сейчас рас-
сматриваются и исследуются исключительно в связи с их ролью и значением
для функции и выполнения движения кистью и пальцами. Например, не-
достаточно знать только, в каком начальном и конечном месте прикрепляет-
ся какая-нибудь мышца руки, какова ее иннервация и действие в данном сус-
таве. Необходимо знать, какое участие она принимает в сложном механизме
координации движения, как отражается повреждение этой мышцы на раз-
нообразных действиях руки в быту и при самообслуживании, в какой мере и
каким образом затрудняется выполнение отдельных манипуляций и трудо-
вых процессов этой рукой, каковы остаточные трудовые возможности ее и
т. д. Здесь необходимо подчеркнуть значение ЭМГ, в частности кинезиологи-
ческой ЭМГ, без которой немыслимо изучение двигательной функции руки
в норме и патологии. Этот функционально-кинезиологический аспект анато-
мии руки был дополнен и обогащен рядом ценных знаний и закономерностей
из области биомеханики.
Специфичностью анатомии и функции руки и ее огромной двигательной
„эксплуатацией" обусловливается и определенная специфичность ее патоло-
гии. Она проявляется преимущественно в двух направлениях: травматические
повреждения руки профессионального и бытового характера и болезни, вы-
зываемые функциональной перегрузкой и перенапряжением.
Особое значение для практики имеют травматические повреждения ки-
сти и пальцев. По данным ЦИТО (Москва), среди травм опорно-двигатель-
ного аппарата эти повреждения занимают первое место и составляют 30, 8 —
57% (В. Н. Блохин, 1967). По данным Института скорой медицинской по-
мощи им. Н. И. Пирогова (София), среди леченных в 1979 году 40 тысяч боль-
ных с травматическими повреждениями опорно-двигательного аппарата 21%
(8400) составляли лица с повреждением кисти и пальцев. Большая часть
травм руки связана с повреждением важных структур — нервов, сухожи-
лий и др., что приводит к серьезным и нередко стойким функциональным
нарушениям. Это вызывает значительные производственные потери с мате-
риальным и „моральным" ущербом для пострадавшего и общества. Анализ
выплачиваемых сумм по нетрудоспособности и пособий, выдаваемых постра-
давшим от производственных травм в разных странах, показал, что около
20% более крупных сумм выплачиваются лицам с повреждениями кисти и
пальцев (В. Rank и сотр., 1973). В сущности, это и послужило начальным
толчком, приведшим к обособлению кисти и пальцев как самостоятельного
раздела в хирургической науке и практике.
В последние годы отмечается значительный прогресс хирургии кисти и
пальцев, что доказало на деле необходимость такого обособления. Последнее
вызвано и тем фактом, что объект работы требует владения научно-практи-
ческими постановками и лечебными методиками 4 хирургических специаль-
ностей: ортопедии и травматологии, нейрохирургии, сосудистой хирургии и
пластической хирургии.
Значительные успехи, которых добилась в последнее время хирургия
руки в смысле восстановления работоспособности пострадавших, справед-
ливо нужно отнести за счет развития реабилитации руки. Отставшими от
современного уровня нужно считать тех хирургов, которые доверяют только
скальпелю.
Клинический опыт показал, что существенную роль в исходе оперативно-
го лечения играет предоперационная, и особенно послеоперационная, фи-
зикальная терапия, главным образом в виде кинезитерапии и трудотерапии.
С другой стороны, практика показывает, что часть повреждений руки можно
успешно лечить одними лишь физиопроцедурами. Все это справедливо по-
зволяет поставить реабилитацию рядом с хирургией при лечении травм и
заболеваний руки. Задача настоящего труда обосновать такое мнение и отдать
должное реабилитации руки.
МОРФОЛОГО-ФУНКЦИОНАЛЬНА л
ХАРАКТЕРИСТИКА КИСТИ .
Развитие руки. Прототипом конечностей у человека являются обе пары
боковых плавников рыб —передние, или зажаберные, и задние, или тазовые.
Прототипом кисти являются передние плавники. Остальная часть верхней
конечности, включенная между туловищем и кистью руки, представляет со-
бой более позднее образование. С включением системы рычагов наступает
постепенное отделение кисти от тела, и верхняя конечность приобретает воз-
можность лучше обслуживать и защищать организм, то есть создаются более
благоприятные условия для приспособления к окружающей среде, сохра-
нению вида и более быстрой эволюции. Первыми мышцами верхней конеч-
ности, появившимися в ходе филогенетического развития, являются суще-
ствующие в настоящее время короткие мышцы кисти, задача которых заклю-
чалась в движении лучей рыбьего плавника. В процессе превращения плав-
ника в кисть с пятью пальцами эти мышцы постепенно трансформировали
свою грубую двигательную и силовую деятельность в специфическую дви-
гательную функцию для координирования движений пальцев.
У зародыша человека зачаток верхней конечности появляется на чет-
вертой неделе внутриутробной жизни. К концу второго месяца внутриутроб-
ного развития кисть уже оформлена. В дальнейшем происходят преимуще-
ственно количественные изменения кисти. Отсюда следует, что эмбриональ-
ные повреждения кисти и пальцев происходят в конце второго месяца жиз-
ни плода.
Кожа ладонной стороны кисти. Она в большой степени определяет функ-
циональную специфику кисти и пальцев. Если охарактеризовать ее одним
словом, то самым точным определением является слово — незаменимая. В
восстановительной хирургии кожу ладонной стороны кисти невозможно за-
менить равнозначным трансплантатом (рис. 1 а, б и рис. 2). Она имеет сле-
дующие особенности:
Исключительная концентрация осязательных
телец и нервных окончаний. Они являются морфологическим
субстратом осязания, то есть познавательной чувствительности ладонной
кожи. Главным представителем осязательных телец являются образования
Мейсснера, которые густо сконцентрированы в сосочках дермального слоя.
Тельца Мейсснера массово встречаются в пограничных участках кожных
трансплантатов, пересаженных наладонную сторону кисти руки, но их редкооб-
наруживаютв центральных зонах трансплантатов (D. Kadanoff, W.Wassilev, I.
Matev, 1966, 1968).Такая морфологическая картина соответствует клиническим
наблюдениям о неполноценном восстановлении осязания—тактильная чув-
ствительность (тактильный гнозис) как исключение восстанавливается в цент-
ральных участках трансплантатов. Ясно, что тельца Мейсснера имеют непо-
средственную связь с познавательной чувствительностью кожи ладонной
стороны кисти. В подкожной клетчатке ладонной стороны кисти руки, по
протяжению пальцевых нервов расположены вторые по частоте распростра-
10
нения в кисти осязательные образования, тельца Фатера — Пачини, кото-
рые можно увидеть невооруженным глазом. Нигде в теле их концентрация
не является столь частой, как на ладонной стороне кисти. Тельца Фатера —
Пачини, по-видимому, также непосредственно связаны с познавательной
чувствительностью кожи ладони. Об этом свидетельствуют собственные дол-
Рис. 1.
а — тяжелые рубцовые изменения на коже ладонной поверхности у юноши после ожога — роговой слой
эпидермиса значительно гипертрофирован, а сосочковый слой дермы — атрофирован; б — сосочковый
слой дермы, хотя он и атрофирован, усеян чувствительными тельцами Мейсснера; подобная находка
не наблюдается даже в самом удачном кожном трансплантате (ув. 320).
голетние наблюдения при пластическом замещении кожных дефектов, в од-
ной части которых эти тельца были сохранены, а в других, вследствие глубоко
проникших рубцов, эти тельца удалялись вместе с проводимым невролизом.
11
Специфическая изборожденность — мин и-p е л ь-
е ф. Складчатость связана с наличием бороздок и выпуклостей. Бороздки
образуются в результате врезания эпидермиса вглубь между рядами дермаль-
ных сосочков, которые, в свою очередь, оформляют выпуклости (гребешки).
На их поверхности расположены отверстия потовых желез. Специфическая
Рис. 2. Юноша 17 лет. Правая рука его была оперирована 15 лет назад по поводу флек-
сионной контрактуры после ожога — дефект на ладони и у основания пальцев покрыт
свободным кожным трансплантатом во всю толщину кожи. Функциональный результат
отличный, в области трансплантата восстановленанормальная познавательная чувстви-
тельность (тактильный гнозис). Однако морфологические различия между пересажен-
ной кожей и кожей здоровой руки очень большие.
изборожденность кожи ладони наиболее четко выражена на подушечках —
мякоти кончиков пальцев, в том числе и большого. Там кожные складки
образуют различные узоры, единственные и неповторимые для каждого паль-
ца и каждого человека (и это обстоятельство широко используется при уста-
новлении самоличности в дактилоскопии). Сосочковый слой дермы, который,
в сущности, и определяет мини-рельеф кожи, имеет свою специфику. Нигде
на коже нет таких крупных и многочисленных сосочков, как на коже ладони
и подошвы (Д. Каданов, 1946). В сосочках сконцентрированы осязательные
тельца и нервные окончания. Специфическая изборожденность кожи ладони
вместе с влажностью, обусловливаемой выделением пота, повышает коэффи-
циент адгезии кожи к поверхности взятого предмета. Таким образом придает-
ся прочность захвату. С другой стороны, создаются условия для более пол-
ного осязательного восприятия раздражений, а тем самым и более полного и
более быстрого опознавания взятого в кисть предмета.
Толщина, прочное прикрепление и слабая по-
движность. После кожи подошвы кожа ладони наиболее толстая. На
пальцах толщина ее достигает 1 mm, а на ладони — 1,5—2 mm. Величины
эти значительно варьируют в зависимости от толщины рогового слоя эпидер-
миса, что находится в прямой зависимости от нагрузки кожи ладони. Более
значительная толщина и наличие меньшего количества эластических волокон
12
определяют меньшую эластичность кожи ладонной стороны кисти в сравнении
с кожей тыльной стороны.
Кожа ладони прочно прикрепляется к глубоким структурам кисти в
•отличие от кожи волосистой части тела человека. Прикрепление осуществля-
ется вертикальными, косыми и поперечными соединительнотканными пуч-
ками. Они фиксируют кожу к трем основным структурам: ладонному апо-
неврозу, флексорным влагалищам сухожилий и трубчатым костям кисти —
пястным костям и фалангам. Прочнее всего фиксированы те участки кож-
ных складок, где подкожная ткань сведена к минимуму. Большая толщина,
низкая эластичность и прочное прикрепление кожи ладонной стороны обу-
словливают ее небольшую подвижность. Хирургам хорошо известно, что
кожу тыльной стороны кисти можно отсепаровывать тупым способом, тог-
да как кожу ладонной стороны можно отслаивать только острым способом.
Небольшая подвижность является преимуществоги кожи ладони, так как это
благоприятствует захвату и задерживанию предмета.
Отсутствие сальных желез, волос и пигменто-
образующего аппарата. Такая морфологическая особенность
волярной кожи обусловлена эмбрионально и функционально. У зародыша
сальные железы, волосы и пигментный аппарат являются образованиями,
вторично внедряющимися в процессе развития плода в кожный покров, при-
чем они не проникают в кожу ладонной стороны кисти. С другой стороны,
сальная секреция и волосы вызывали бы трудности при захвате и осязании,
поэтому с полным основанием их отсутствие воспринимается как функциональ-
ная адаптация кожи ладони. Для практического врача важно знать, что на
ладонной стороне кисти не образуются фурункулы и карбункулы и что транс-
плантаты, взятые из ладонной кожи, а также и боковых поверхностей ла-
дони и пальцев, лишенных волос, не смогут пигментироваться далее.
Значительная концентрация потовых желез.
Наличие большого количества потовых желез — другая характерная морфо-
логическая особенность кожи ладони. Больше всего потовых желез на 1 ст2
кожной поверхности человека насчитывается на кончиках пальцев кисти,
затем на лбу и стопах (М. Марков 1967). Богатое скопление потовых желез
на мякоти пальцев, где самая высокая концентрация рецепторов, недвусмыс-
ленно свидетельствует о прямой зависимости п связи между осязанием и вы-
делением пота. Ясно, что раздражение осязательных рецепторов восприни-
мается быстрее и полнее при влажной коже. Познавательная чувствитель-
ность наиболее совершенна в участках кожи, где больше всего сконцентриро-
вано потовых желез (Е. Moberg, 1958).
Потовая секреция является не только фактором, благоприятствующим
познавательной чувствительности, но играет и другую важную роль: она
усиливает сцепление между поверхностью кожи и поверхностью охваченного
кистью предмета, в результате чего повышается прочность захвата. Сухая
кожа препятствует захвату, особенно захвату кончиками пальцев. Механи-
ческое смачивание кончиков пальцев при подсчете денег, при перелистыва-
нии страниц книги способствует усилению эффекта потовыделения. Потовая
секреция кожи ладони резко снижается во время сна, активизируется при
пробуждении и усиливается немедленно при приступлении к работе. „Уси-
ленная физическая работа облегчается при выделении пота, а необходи-
мость во влаге четко демонстрируется выражением „Ну ка, поплюем на руки“,
которое, по мнению Кино, встречается во всех языках и имеет физиологиче-
ское, а не языковое происхождение" (по М. Маркову, 1967).
Секретированный пот смягчает кожу, делает ее более пластичной, что
способствует улучшению как захвата, так и осязания.
13
Кожные складки. Они являются маркерами топографического
расположения подлежащих суставов, расположены преимущественно в по-
перечном направлении, непосредственно на суставах и параллельно оси ос-
новного вида движения сустава. На пальцах наблюдаются три поперечных
складки, которые обычно бывают двойными или тройными. Складки прочно
прикрепляются к сухожильному влагалищу, разделяя таким образом под-
кожную клетчатку пальца на три самостоятельных, разграниченных между
собой участка. У большого пальца две поперечных складки с ладонной сто-
роны кисти — на уровне межфалангового и пястно-фалангового сустава. На
ладонной стороне кисти 4 главных складки — 2 поперечных и 2 продольных.
Дистальная поперечная складка соответствует III, IV и V пястно-фаланго-
вым суставам, а проксимальная — пястно-фаланговому суставу указатель-
ного пальца. Радиальная продольная складка, именно тенарная, обрисовы-
вает основу тенарного возвышения и соответствует движению противопо-
ставления (оппозиции) большого пальца. Другая продольная складка, назы-
ваемая центральной, разделяеттенар от гипотенара и становится более глу-
бокой при взаимном приближении I и V пястных костей. Ладонные складки
прочно прикрепляются к апоневрозу ладонной стороны кисти.
Складки представляют собой места, где при сгибании пальцев собирает-
ся кожа. Клиническими наблюдениями, проводимыми у больных с контрак-
турами сгибательных движений и недостатком ладонной кожи,как и при изме-
рении кожи у здоровых лиц, установлено, что при сжатии кисти в кулак
25% кожи ладонной поверхности собирается в кожных складках. После раз-
резов кожи по протяжению естественных складок остаются гладкие, едва
заметные рубцы. Когда такие рубцы подвергаются чрезмерным раздраже-
ниям, в том числе и слишком энергичным физическим процедурам, они не
увеличиваются, в отличие от рубцов, пересекающих естественные складки
кожи.
Специфика подкожной клетчатки ладонной сто-
роны. Особенность состоит в наличии множества соединительнотканных
перегородок и волокон, которые оформляют отдельные плотные дольки. В
подкожной клетчатке имеется обилие вертикальных и спиралевидных эла-
стических волокон. Они создают условия для повышения пластичности под-
кожного слоя ладони, что благоприятствует захвату. Для этой ткани харак-
терно также множество телец Фатера — Пачини и обильное кровоснабже-
ние.
Кожа тыльной стороны кисти. Эту кожу точное всего можно охаракте-
ризовать как „заменимую1* кожу руки (рис. 3). Свободные трансплантаты,
например, на тыльной стороне кисти приживаются так хорошо, что нередко
их трудно можно отличить от соседней с ними кожи. Они быстро приобрета-
ют такие же функциональные свойства — эластичность, подвижность и др.,
какие присущи нормальной дорсальной коже. Трансплантаты на дорсальной
стороне кисти приобретают чувствительность, более сходную с чувствитель-
ностью окольной кожи, чем трансплантаты на ладонной стороне кисти.
Кожу тыльной стороны можно захватить легко в складку и приподнять
на 2 ст, чего абсолютно нельзя сделать с кожей ладонной стороны. При
сжатии кисти в кулак повышенные требования к коже дорсальной стороны
в основном компенсируются за счет растяжения и в меньшей степени за счет
сглаживания складок на тыльной стороне пальцев, в отличие от кожи ладон-
ной стороны кисти, размеры которой при движении пальцев адаптируются
преимущественно вследствие углубления или сглаживания кожных складок.
Подкожная клетчатка на тыльной стороне кисти рыхлая, подвижная и
слой ее тонкий. Поэтому при отеке на тыльной стороне кисти боль обычно
14
значительно слабее, чем при отеке ладонной стороны. Для подкожной клет-
чатки тыльной стороны характерно наличие богатой венозной сети и лимфа-
тических сосудов. Осязательная способность кожи тыльной стороны не та-
кая, как ладонной. Однако, как показала практика, в тех случаях, когда
участок дорсальной кожи трансплантируют оперативным путем для закры-
Рис. 3. Симметрические участки тыльной поверхности обеих кистей 20-летней женщины,
левая рука которой была оперирована 10 лет назад по поводу экстензионной контракту-
ры вследствие ожога. Дефект покрыт толстым свободным кожным трансплантатом. Чув-
ствительность в его области значительно уступает чувствительности, свойственной обла-
сти правой руки, несмотря на то, что морфология их одинакова и нельзя различить, ка-
кая рука была оперирована.
Рис. 4. Нейтральные линии.
тия дефекта на ладонной стороне кисти (при помощи чувствительных лоскутов
на сосудисто-нервной ножке), требования необходимой рабочей чувствитель-
ности удовлетворяются.
Нейтральные линии кисти и пальцев. Они не являются анатомическими
образованиями, а представляют собой условно принятые характеристики
(рис. 4). Нейтральными являются те линии, которые проведены продольно
по середине боковых поверхностей пальцев. Непосредственно к ним подходят
волярные и дорсальные кожные складки пальцев. Нейтральные ли-
нии ладони — это линии, которые проведены таким же образом по
ульнарному и радиальному краю ладони. Эти линии занимают „нейтральную
15
позицию" при сгибании и разгибании пальцев кисти, то есть не подвергаются
ни растяжению, ни сжатию, как остальная кожа кисти руки. Хирургические
разрезы по этим линиям не гипертрофируются и обычно после них остаются
слегка видимые рубцы.
Фасции и каналы. Как на ладонной, так и на тыльной стороне кисти,
различаются две фасции: поверхностная и глубокая. Глубокие фасции по-
крывают с волярной и дорсальной стороны наиболее глубоко расположенные
мышцы, а именно mm. interossei.
Ладонный апоневроз представляет собой срединную часть
поверхностной ладонной фасции. Он характеризуется значительной толщи-
ной и прочным прикреплением к влагалищам сгибателей пальцев, коже и
надкостнице пястных костей, основным и средним фалангам. Обе анатомичес-
кие особенности указывают на функцию апоневроза — служить защитным
барьером подлежащих тонких структур кисти и обеспечивать необходимую
для захвата прочность и неподвижность кожи ладони. Ладонный апоневроз
тесно связан с дорсальным апоневрозом пальцев, причем эта связь очень
четко видна при контрактуре Дюпюитрена. При этом заболевании кисти
апоневроз набухает и гипертрофируется вместе с волокнами, посредством
которых он связан с глубокими структурами и с поверхностью, в том числе
и с волокнами, направленными к дорсальному апоневрозу пальцев.
Ладонный апоневроз является конечным образованием m. palmaris 1оп-
gus. Благодаря ему мышца может вызывать некоторое сгибание пястно-фа-
ланговых суставов пальцев.
Дорсальный апоневроз пальцев. В последние годы
эта мышца пальцев является объектом новых морфологических и функцио-
нальных исследований. Оказалось, что форма и функции этой мышцы значи-
тельно более сложные и что классические знания не в состоянии выяснить
исключительно высокие возможности движения апоневроза пальцев (.). М.
F. Landsmeer, 1963; Н. G. Stack, 1962). Эта мышца представляет собой спле-
тение двух систем соединительнотканных волокон — активной части, состоя-
щей из окончаний сухожилий разгибателей и сгибателей, и пассивной части,
представленной связками. В рамках апоневроза окончания сухожилий име-
ют свою независимую функцию, выраженную в двигательном стабилизующем
и моделирующем движение воздействии на все три сустава пальцев. Связо-
чный аппарат способствует выполнению мышечного действия и синхронизи-
рует движения в суставах. Кинезиологическими и ЭМГ-исследованиями до-
казано, что mm. interossei могут вызывать выпрямление межфаланговых
суставов только тогда, когда пястно-фаланговые суставы находятся в сос-
тоянии разгибания.. Mm. lumbricales являются разгибателями тех же суста-
вов, независимо от положения пястно-фалангового сустава. М. lumbricalis
является главным разгибателем дистального сустава, тогда как разгибатель-
ный эффект его на проксимальный сустав между фалангами более слабый.
Там доминирует комбинированное действие m. extensor digitorum и тт.
interossei. Ретинакулярные связки (рис. 5 а, б) синхронизируют движения
межфаланговых суставов. Они являются причиной однонаправленности дви-
жения в обоих межфаланговых суставах — когда один из них находится в
состоянии сгибания или разгибания и другой занимает такое же положение.
Карпальный канал. Он ограничивается пястными косточка-
ми, а с ладонной стороны — retinaculum flexorum. Этот канал разделяет
тенарное возвышение от гипотенарного. Длина канала 3—4 ст. Через кар-
пальный канал проходят сухожилия 9 длинных мышц пальцев и большого
пальца, как и срединный нерв. При сжатии пальцев в кулак и при дорсаль-
ной флексии кисти карпальный канал сужается. Retinaculum flexorum играет
роль опорного пункта для сухожилий при сгибании лучезапястного сустава
и предотвращает смещение их в волярном направлении.
Дистальный ульнарный канал (канал Гийона). Он рас-
положен ульнарнее и волярнее карпального канала. Простирается от верхне-
го края os pisiforme до дистального края hamulus ossis hamati. Длина кана-
Рис. 5.
а. 1 — ligamentum retinaculare obliquum; 2 — ligamentum retinaculare transversum; 3 — дорсальный
апоневроз; 4— влагалище флексоров; б. —модель lig. retinaculare obliquum, благодаря кото-
рой осуществляется движение пальцев в межфаланговых суставах в одном направлении — когда прок-
симальный сустав находится в положении флексии, в таком же положении флексии находится и дисталь-
ный сустав, н наоборот.
ла около 3 ст. Через дистальный ульнарный канал (проксимальный ульнар-
ный канал расположен в области локтевого сустава) проходят а. и vv. ulna-
res, как и n. ulnaris.
Дорсальные костн о-ф иброзные каналы. С тыльной
стороны кисти сухожилия разгибателей проходят через 6 костно-фиброзных
каналов, образованных лучевой и локтевой костями и retinaculum extensorum.
Через первый канал проходят сухожилия m. abductor pollicis longus и т.
extensor pollicis brevis, через второй — mm. extensores carpi radiales longus
et brevis; через III — m. extensor pollicis longus; через IV канал — m. exten-
sor digitorum и m. extensor indicis; через V — m. extensor digiti minimi и
через VI канал — сухожилие т. extensor carpi ulnaris. Очень часто первый ка-
нал состоит из двух отдельных каналов: в одном расположено сухожилие т.
abductor pollicis longus, а в другом — т. extensor pollicis brevis. Костно-
фиброзные каналы играют важную роль в патогенезе стенозирующих тен-
довагинитов кисти, поэтому необходимо хорошо знать их топографическое
расположение.
Сухожильно-влагалищный аппарат. В участках, где сухожилия пересе-
кают суставы, они покрыты особыми оболочками — влагалищами, которые
состоят из наружного фиброзного и внутреннего синовиального слоев. Вне
влагалищ сухожилия покрыты тонкой, прозрачной и эластической оболоч-
кой — паратеноном. Влагалища пальцев охватывают флексорные сухожилия
по всему протяжению пальца — от конечной фаланги до пястно-фалангового
сустава. В средней трети ладони обычно нет влагалищ. Там сухожилия по-
крыты паратеноном. В области карпального канала и лучезапястного суста-
ва флексорные сухожилия пальцев помещены в общее влагалище. Чаще
всего сухожильное влагалище V пальца переходит в общее карпальное вла-
галище сухожилий сгибателей, не прерываясь в области средней трети ла-
дони. Длинный сгибатель большого пальца, имеет собственное влагалище.
2 Реабилитация при повреждениях руки
17
Фиброзный слой влагалища, укрепленный местами кольцевидными или пе-
рекрещивающимися связками, предназначен для сокращения нежной сино-
виальной оболочки и противопоставления волярному смещению сухожилий
при сокращении брюшка мышц. Связки играют роль пассивных блоков.кон-
тролирующих сгибание отдельных суставов. Иссечение фиброзного влагали-
ща приводит к уменьшению объема сгибания пальца вследствие относитель-
ного удлинения мышечно-сухожильного аппарата и снижения эффективности
мышечной силы.
Синовиальный слой выстилает внутрифиброзную оболочку и переходит
на сухожилия как эпитенон. Участок перехода называется мезотеноном.
Синовиальная оболочка продуцирует синовиальную жидкость, которая сни-
жает коэффициент трения и способствует скольжению сухожилий. Прокси-
мальный конец сухожильного влагалища пальцев, как и влагалища большо-
го пальца в области пястно-фалангового сустава, являются излюбленными
местами стенозирующего тендовагинита пальцев, в том числе и большого,
вследствие повышенного трения в этих участках.
Сухожилия в области влагалищ имеют специфическое кровоснабжение.
Орошение их кровью осуществляется ограниченным количеством сосудов,
которые по мезотенону входят в сухожилия в нескольких определенных мес-
тах. Сухожилия вне влагалищ орошаются густой артериальной! сетью, рас-
положенной в паратеноне, откуда сосуды входят в тело сухожилий через
множество участков. После наложения швов и пластики сухожилий васкуля-
ризация в области повреждения восстанавливается по способу, напоминаю-
щему паратенониальный тип кровоснабжения. Именно этот биологический
момент обусловливает в значительной степени более хорошие результаты
при наложении швов на сухожилия вне пределов синовиальных влагалищ.
Кости, суставы и мышцы. Скелет кисти состоит из 27 костей (с лучевой и
локтевой костями скелет руки состоит из 29 костей): 8 запястных, 5 пястных
костей и 14 фаланг. Эти кости образуют 19 суставов: 3 из них расположены
в лучезапястном суставе — лучезапястный, преднезапястный, трехгранногоро-
ховидный суставы; 2 сустава находятся на запястно-пястном уровне — один
общий для всех пальцев и один — для большого пальца; 5 пястно-межфаланго-
вых суставов и 9 межфаланговых.Вместе с обоими лучелоктевыми суставами,
функционально принадлежащих к кисти, общее число суставов равно 21.
Приведенными данными скелет кисти характеризуется как многокостный и
многосуставный, что и обусловливает исключительную подвижность отдель-
ных ее сегментов. II и III пястные кости являются наиболее стабильным и
наименее подвижным участком кисти. Вокруг него вращаются самые по-
движные I и V лучи (каждый луч состоит из пястной кости и фаланг).
Наиболее подвижным суставом является лучезапястный. На него при-
ходится 150° общего объема, 80° волярной и 70° дорсальной флексии. Пястно-
фаланговые суставы шаровидные, а межфаланговые — шарнирные. Такое
устройство соответствует необходимости в большой подвижности у основания
пальца и более высокой прочности в дистальных сегментах. Для практики
особенно важно знать устройство и расположение коллатеральных связок
пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов. Они распо-
ложены таким образом, что при флексии сустава происходит их натяжение,
а при экстензии — расслабление (рис. 6). Ввиду этого иммобилизация паль-
цев в положении экстензии оказывается вредной — расслабленные связки
подвергаются склерозированию, укорачиваются и развиваются экстензион-
ные контрактуры (рис. 7).
Наиболее подвижная из запястных костей — ладьевидная. Именно эта
особенность ее вместе с анатомическим расположением (уязвимость от непо-
18
средственных ударов по шиловидному отростку лучевой кости) и является
причиной частых переломов этой кости. Из запястных костей единственно
полулунная кость не фиксирована связками на своей волярной стороне.
Поэтому так часто бывают вывихи этой кости. Остальные запястные кости
прочно связаны друг с другом и с пястными костями посредством трех групп:
связок — тыльных, ладонных и межкостных.
Рис. 6. Коллатеральные связки суставов пальцев'
натягиваются при флексии и расслабляются при
экстензии.
Движения кисти и пальцев осуществляются 39 мышцами: 20 длинными
мышцами предплечья и 19 короткими, или собственными, мышцами кисти. В-
результате физиологического тонуса всех мышц пальцы занимают характер-
Рис. 7. Независимо от вида по-
вреждения пальцы иммобилизуют
всегда в положении флексии с од-
ним только исключением:
когда прерван дорсальный апоневроэ
в области дистального межфалангового
сустава—палец-молоточек (вверху сле-
ва) — конечную фалангу иммобилизу-
ют в гнперэкстензнн.
ную позицию,названную положением покоя (рис. 8 а). По своей силе мышцы-
сгибатели доминируют над разгибателями. Мощность ульнарного отклоне-
ния в лучезапястном суставе выше радиального вследствие того, что этому
отклонению способствует тяга сгибателей и разгибателей пальцев, являю-
щихся одновременно и отводящими мышцами в ульнарном направлении.
Для самообслуживания человека особенно важную роль играют просупина-
ционные движения предплечья и кисти. Вращения лучевой кости вместе с
кистью вокруг неподвижной локтевой кости осуществляется двумя группами
мышц: пронаторами — m. pronator teres и m. pronator quadratus, и супина-
торами — m. supinator и m. biceps brachii. Последняя супинирует ладонь
только при согнутом положении локтевого сустава, соотв. этому сгибание-
локтевого сустава происходит при супинации кисти. Пронация подавляет
активацию m. biceps brachii. М. brachioradialis может пронировать и супи-
нировать в зависимости от исходного положения предплечья: из положения
19
супинации и флексии в локтевом суставе мышца выполняет пронацию, а при
полной пронации и разогнутом локтевом суставе — происходит супинация.
Не следует забывать, что сгибатели кисти и пальцев выполняют пронацию,
а экстензоры — супинацию кисти.
Функциональным положением кисти руки яв-
ляется ее активная позиция, готовая для захвата — кисть занимает положе-
Рис. 9. При флексии пальцы конвергируют и кончики их направлены к tuberculum ossis
scaphoidei.
ние в 20° дорсальной флексии, пальцы слегка согнуты, а большой — находит-
ся в оппозиции. Мышцы умеренно напряжены, причем разгибатели кисти и
сгибатели пальцев доминируют над антагонистами (рис. 8, б). Для врачеб-
ной практики важна следующая функциональная характеристика нормальной
кисти и пальцев: при выпрямлении пальцы отдаляются один от другого, а
при сжатии кисти они конвергируют и кончики их направлены к tuberculum
ossis scaphoidei (рис. 9).
Нервы и сосуды. Кисть руки и пальцы иннервируются 3 нервами: п.
medianus, n. ulnaris и n. radialis. Все три нерва являются смешанными, при-
чем только в области кисти лучевой нерв представлен своим чувствительным
компонентом. N. medianus — познавательный нерв кисти, так как его чув-
ствительные веточки иннервируют большую часть хватательной поверхности
кисти и пальцев (n. ulnaris иннервирует только гипотенарную часть ладони,
мизинец и ульнарную часть IV пальца). N. ulnaris — силовой нерв кисти,
так как от его моторной части отходят веточки к большей части собственных
коротких мышц кисти.
Очень часто в иннервации коротких мышц кисти наблюдаются анатоми-
ческие вариации, которые становятся причинами диагностических ошибок
и неправильного учета результатов после наложения шва на n. medianus и
п. ulnaris. Одним из наиболее частых отклонений от нормы является иннер-
вация обеих головок m. fexor pollicis brevis локтевым нервом. В таких слу-
чаях большой палец сохраняет свою хорошую оппозицию после прерывания
n. medianus. Другой причиной допущения ошибки при диагностировании
20
повреждения нервов могут быть анастомозы между стволами n. medianus
и n. ulnaris в области предплечья (анастомоз Martin — Gruber) или низкий
анастомоз между обоими нервами в проксимальной половине ладони. Со-
гласно A. Thompson (1893), анастомоз Martin — Gruber встречается у 15%
людей.
Снабжение кровью кисти и пальцев осуществляется a. radialis и a. ul-
naris. В проксимальной половине ладони эти артерии связываются, обра-
зуя две дуги: поверхностную и глубокую. Поверхностная образуется преиму-
щественно за счет а. ulnaris, а глубокая — в основном за счет a. radialis. По-
верхностная дуга питает ладонную часть кисти, а глубокая — преимущест-
венно тыльную посредством rami perforantes, которые связывают аа. metacar-
peae palmares с аа. metacarpeae dorsales. Сосудистая сеть особенно хорошо раз-
вита в межпальцевых комиссурах (кожных складках у основания двух сосед-
них пальцев). Очень часто при прерывании обеих волярных артерий пальцы
остаются целыми именно благодаря сохранившемуся кровообращению в ко-
миссурах.Третьим источником кровоснабжения кисти руки является a.interos-
sea anterior. В области лучезапястного сустава посредством a. interossea pos-
terior она образует артериальную сеть, которая может самостоятельно питать
кисть. Поэтому при прерывании обеих артерий — a. radialis и a. ulnaris — на
уровне лучезапястного сустава не развивается гангрена пальцев.
Артериальная кровь поступает к кисти по ладонной поверхности, а отток
венозной крови происходит по тыльной поверхности. Очень часто волярные
артерии пальцев не сопровождаются венами. За счет этого подкожная ткань
тыла кисти богато снабжена венозными сосудами и сетями, образующими нача-
ло двух самых крупных поверхностных вей верхней конечности— v. cephalica
и v. basilica. Отток лимфы кисти также происходит по тыльному пути. Поэ-
тому нарушения движения лимфы и венозной крови выражаются преимуще-
ственно в отеке тыльной поверхности кисти. Указанная анатомическая спе-
цифика имеет очень важное значение для правильного проведения массажа
верхней конечности.
ОСНОВНЫЕ ПАРАМЕТРЫ КИСТИ
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ
Основной характеристикой и функцией кисти является ее чувствитель-
ность. Кожа ладони представляет собой второй орган зрения, так как она
позволяет опознать окружающую нас среду без контролирования глазом.
Значение высокодифференцированной чувствительности мякоти кончиков
пальцев и большого пальца особенно четко выражено у слепых, для которых
эти участки кожи превращаются в единственные органы „зрения".
Говоря о чувствительности кисти как функции и как объекта исследова-
ния, мы имеем в виду кожную чувствительность, то есть то, что, согласно
классической неврологии, называется поверхностной чувствительностью.
Она характеризуется 5 элементарными ощущениями, а именно: прикоснове-
ние, раздражение острым или тупым предметом, боль, холод и тепло и ощу-
щение локализации раздражения. Кожа ладонной стороны кисти обладает,
кроме элементарных восприятий, и ощущениями высшего типа, а именно
ощущением иространственного расположения раздражителей, определением
формы захваченного предмета и его распознаванием, то есть способностью
к познавательной чувствительности (тактильному гнозису). Прерывание
n. medianus и n. ulnaris на уровне лучезапястного сустава приводит к утрате
познавательной чувствительности кожи. Однако при этом глубокая чувст-
вительность сохраняется. Больной дает положительный ответ на вопрос —
чувствует ли он, когда немного сильнее нажимают на мякоть кончика паль-
цев. Ощущение в данном случае обусловливается раздражением глубоких
рецепторов вследствие изменения положения окружающих его сухожилий
и суставов. Глубокая чувствительность включает два основных ощущения:
ощущение наличия и обладания сегментом —больной чувствует, что палец
его, и ощущает положение сегмента и его отдельных частей. Глубокая чув
ствительность кисти и пальцев исчезает при высоко расположенных и обшир-
ных поражениях нервов, как, например, при поражении плечевого сплете-
ния. Она утрачивается и при низко расположенных, комбинированных ране-
ниях, например, при разрыве сухожилий и обоих волярных двигательных
нервов пальцев; такое ранение приводит к исчезновению ощущения наличия
и положения дистального сустава и конечной фаланги.
Автономные и смешанные зоны чувствительности. Ладонная сторона
кисти иннервируется двумя нервами—п. medianus и n. ulnaris, а тыльная—
тремя: n. radialis, п. ulnaris и n. medianus. От n. medianus и n. ulnaris
через ладонные пальцевые нервы отходят веточки к тыльной поверхности
средних и конечных фаланг соответствующего пальца. В этом отношении ис-
ключение составляет большой палец. Веточки n. radialis, иннервирующие
всю его тыльную поверхность, выходят за пределы нейтральных линий и
достигают ладонной кожи конечной фаланги (рис. 10). Именно это становится
причиной диагностических ошибок при прерывании ладонных нервов
большого пальца.
22
Автономные зоны являются такими участками кожи, которые снабжают-
ся веточками от одного единственного нерва. Смешанные зоны—участки, в кото-
рых чувствительные веточки соседних нервов переплетаются, то есть в них
имеется двойная, а иногда и тройная иннервация. При прерывании перифери-
ческого нерва в его автономной зоне утрачивается чувствительность, а в
Рис. 10. Кожа дорсальной поверхности средней и конеч-
ной фаланги пальцев иннервируется пальмарными нерва-
ми, ветвями срединного и лучевого нервов. Дорсальная
сторона большого пальца, включительно и боковые по-
верхности конечной фаланги иннервируются дорсальными
нервами, веточками лучевого нерва.
смешанной зоне наступает гипестезия. Для диагностирования нарушения
чувствительности значение имеют только данные, полученные при исследо-
вании автономной зоны. Автономными зонами для n. medianus являются об-
ласти конечных фаланг II и III пальцев, а для n. ulnaris — кожный покров
дистальной и средней фаланги V пальца (рис. И). Автономными зонами паль-
цевых нервов являются небольшие участки эллипсовидной формы, располо-
женные на боковых поверхностях дистальных межфаланговых суставов. Ав-
тономная зона n. radialis представляет собой овальный участок на тыльной
стороне кисти между I и II пястными костями. Восстановление чувствитель-
ности в автономной зоне после наложения шва на нерв — надежный пока-
затель восстановления функции.
Топографические зоны чувствительности кожи на ладони. Для практи-
ческих целей кожу ладонной поверхности кисти делят на 5 зон, соответст-
вующих анатомическому расположению и делению обоих ладонных нервов
кисти — n. medianus и n. ulnaris (Ив. Матев, 1964) (рис. 12). Первая зона
охватывает кожу дистальных фаланг, т. е. конечные разветвления собствен-
ных пальцевых нервов всех пальцев, в том числе и большого. Эта зона обла-
дает наиболее сильной и тонкой чувствительностью. Вторая зона охватывает
кожу в области средних и основных фаланг, то есть это зона собственных
пальцевых нервов. Третья зона соответствует общим пальцевым нервам —
от пястно-фаланговых суставов до карпального канала. В четвертую зону
входит кожа области карпального канала и лучезапястного сустава. В этом
участке начинается обычно деление n. medianus и n. ulnaris на ветви.
Деление кожи ладонной поверхности на зоны создает условия для про-
ведения быстрой и наглядной регистрации нарушения чувствительности до
лечения и в период восстановления чувствительности после наложения швов
на нервы. Такое деление помогает и при проведении процедур для реабили-
тации чувствительности.
23
Чувствительность и потовая секреция. Чувствительные нервы содержат
в отдельных своих пучках и разветвления вегетативной нервной системы. Это
постганглионарные симпатические волокна, которые посредством чувстви-
тельного нерва достигают кожи и оканчиваются в потовых железках, глад-
кой мускулатуре волоса и дермальных капиллярах.По нервно-вегетативному,
Рис. 11. Автономные зоны нервов:
/ — срединного нерва; 2 — локтевого нерва; 3 —лучевого нерва — чувствительной ветви; 4 —собствен
вых дигитальных нервов.
Рис. 12. Зоны срединного и локтевого нервов, соответствующие их анатомическому деле-
нию (по Ив. Матеву).
а по-видимому, и по гуморальному пути (посредством брадикинина)— осуще-
ствляется регуляция потовой секреции и выделение тепла кожей. С практи-
ческой точки зрения важно знать, что при прерывании чувствительного нер-
ва прекращается выделение пота в кожном участке, иннервируемом данным
нервом (рис. 13). Причиной этого является одновременное поражение и сим-
патических волокон. Кожа становится сухой, роговой слой эпидермиса —
гладким и беловатого цвета. При пальпации легко определяется участок де-
нервированной кожи, и таким образом можно диагностировать нарушение
чувствительности без зрительного контроля.
Формы (степени) чувствительности. В повседневной практике встре-
чаются значительные трудности при определении степени нарушенной чув-
ствительности. В классической неврологии используются два основных тер-
мина недостатка чувствительности: анестезия — отсутствие чувствительно-
сти и гипестезия — понижение чувствительности. Однако в хирургии и при
восстановлении функции кисти такое определение оказывается недостаточ-
ным как для диагностики, так и для оценки послеоперационного восстанов-
ления чувствительности. Нужны понятия, которые могут наиболее качест-
венно и количественно выразить имеющуюся чувствительность и, что самое
важное, — дать синтезированную оценку чувствительности с учетом опре-
деления трудоспособности больного. На основании долголетней работы в этом
24
направлении нами воспринята обобщенная характеристика чувствительности
в 5 формах или степенях (Ив. Матев, 1963).
1. Анестезия. Состояние, при котором вообще отсутствует любая
чувствительность, включительно и ощущение наличия сегмента. Кожа су-
хая, свинцово-серого цвета. Возможно наличие и трофических изменений
Рис. 13. Нингидриновый тест получения отпечатков с мякоти кончиков пальцев:
вверху — здоровая левая кисть; внизу — правая кисть с повреждением локтевого нерва. Нет отпечатков
пота с мизинца. В ульнарном участке мякоти IV пальца также отсутствует потовая секреция.
на кончиках пальцев — небольшие раны, деформации ногтей и др. Такая
форма чувствительности наблюдается при более обширных повреждениях
чувствительных нервов вместе с мышечно-сухожильным аппаратом.
2. Примитивная чувствительность. Чувствительность
кожи утрачена не полностью. При раздражении больной указывает на неко-
торое ощущение, но оно неопределенное и его нельзя локализовать. Укол
ощущается как прикосновение. Глубокая чувствительность сохранена. По-
страдавший ощущает целостность и наличие сегмента дистальнее места
повреждения. Нередко возникают парестезии. Кожа все такая же сухая.
Трофических нарушений не наблюдается. Больной может выполнять умерен-
но тяжелую физическую работу. Примитивная чувствительность наблюдает-
ся при изолированном повреждении нервов кисти и в начальных фазах вос-
становления чувствительности после наложения шва на нерв.
Анестезия и примитивная чувствительность представляют собой две
формы дефицита чувствительности, сопровождающие полное прерывание
нервов кисти. Какая из этих двух форм будет наблюдаться, зависит в боль-
шой степени от обширности и уровня поражения нерва и от наличия сопут-
ствующего нарушения целости мышц и сухожилий. У некоторых больных
настолько обострена примитивная чувствительность, что они наощупь мо-
гут узнавать некоторые более грубые и более крупные предметы.
3. Защитная чувствительность. Налицо ослабленное
ощущение прикосновения, а ощущение укола может быть усиленным (гипер-
естезии). У больного не утрачено ощущение горячего, и он отдергивает руку
от подносимой к ней зажженной спички. Однако локализация раздражения
у него отсутствует. Тест Вебера отрицательный. Часть потовых желез функ-
ционирует и поэтому кожа не такая сухая.Электрическое сопротивление кожи
снижено в сравнении с примитивной чувствительностью, а нингидриновый
тест становится положительным. Окраска кожи нормальная, трофические
изменения на пальцах отсутствуют. Кисть готова обороняться от вредных для
нее агентов — теплоты, острия и др., и годна к физическому труду. Однако'
25
-без контроля глаз пальцы неспособны узнать захваченные предметы, поэто-
му рука негодна для работы, связанной с тонкими манипуляциями и движе-
ниями.
4. Функциональная или познавательная чув-
ствительность. При этой форме чувствительности сохранены эле-
ментарные ощущения и ощущения высшего порядка, а именно тактильное
распознавание. Охваченный предмет распознается без помощи глаза. Кожа
влажная, но секреция пота не равнозначна секреции его на здоровой кисти.
Кисть годна для грубой и тонкой работы. Однако все еще отсутствует субъек-
тивное ощущение нормальной чувствительности, присущее симметричным
сегментам другой, здоровой кисти.
5. Норместезия. Налицо все критерии нормальной чувствитель-
ности, равнозначной симметричным участкам непораженной кисти.
Описанные выше 5 форм чувствительности, наблюдаемые при поврежде-
нии нервов кисти, соответствуют фазам восстановления чувствительности
после наложения швов на n. medianus и n, ulnaris. Ввиду этого мы исполь-
зуем их при учете степени восстановления чувствительности у оперирован-
ных больных.
ПОДВИЖНОСТЬ
Рука обладает исключительной подвижностью. Действуя обычно в усло-
виях незамкнутой кинетической цепи, она использует и степени свободы
движения в плечевом (3), локтевом (2) и лучезапястном суставах (2) — все-
го 7 степеней. К этому можно добавить еще и 5—6 степеней свободы движе-
ния для каждого из ее отдельных лучей. Таким образом она может передви-
гаться к любой точке пространства, находящегося в радиусе ее охвата, за-
нимать ту или иную желаемую позицию и выполнять даже наиболее сложные
и тонкие движения.
С кинезиологической точки зрения нужно подчеркнуть два момента,
касающиеся кисти:
Значительная подвижность каждого из отдельных ее элементов (лучей).
Это обусловливается большим количеством содержащихся в них кинетиче-
ских пар (суставов).Подвижный капсулярно-связочный аппарат целого ряда
суставов позволяет на практике осуществлять больше движений, чем пред-
полагает сама форма суставных поверхностей. Большое число мышц с их
разнообразным, вплоть до самого строго дифференцированного, действием
обеспечивают тонкие и точные движения каждого элемента кинетической
цепи.
Очень хорошая координация действия отдельных двигательных элемен-
тов с большими практическими возможностями для выполнения сложней-
ших и тонких комбинированных движений как в отношении объема и степе-
ни свободы движения, так и в отношении согласованности действий мышц.
На этом фоне следует отметить особую роль, выполняемую большим
пальцем или, точнее, первым лучом кисти. Этот палец отличается от осталь-
ных пальцев кисти значительно большей свободой движения и самостоя-
тельностью, обладая также и сильной мускулатурой. Эти качества позволя-
ют ему осуществлять противопоставление каждому из остальных пальцев
(оппозиция), а также и захват—наиболее высокоразвитую и доведенную до
совершенства у человека функцию кисти.
Объем движений в суставе является первым основным параметром дви-
гательной функции кисти.
26
Необходимо подчеркнуть, что клиническая гониометрия в ее современ-
ном виде специально для определения объема движений в суставах пальцев
представляет собой недостаточно точный показатель. Она не в состоянии
полностью отразить разнообразные и сложные движения пальцев человека,
особенно большого пальца. Так, например, некоторые движения в запястно-
пястных и пястно-фаланговых суставах, может быть, из-за нестойкости кап-
сулярно-связочного аппарата и значительной физиологической „разболтан-
ности" суставов (так наз. joint play), нельзя точно измерить при помощи клас-
сической гониометрии. То же самое можно сказать и о комплексном движе-
нии противопоставления большого пальца.
Ввиду этого, наряду с гониометрией, в качестве дополнения при опреде-
лении движений пальцев кисти используются и некоторые тесты на подвиж-
ность.
Небольшие размеры суставных сегментов (пястные косточки, фаланги)
требуют использования при гониометрии пальцев специального, небольших
размеров угломера.
ИЗМЕРЕНИЕ ОБЪЕМА ДВИЖЕНИЯ
В СУСТАВАХ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Для измерения объема движения в суставах известны разнообразные ме-
тодики. В последнее время окончательно был воспринят способ, при котором
анатомические позиции считаются исходными — 0°. Отсюда движения, вы-
полняемые по физиологическим осям суставов, отмечаются как положитель-
ные в угловых градусах. Последним, наиболее полным вариантом этого спо-
соба является так наз. SFTR-методика, официально принятая в ряде стран,
в том числе и социалистических (О. Russe, 1972; R. Meinicke, 1975;
М. Krause, 1975). Этим обеспечивается единство и преемственность на раз-
ных этапах иследования, лечения и реабилитации заболеваний и повреж-
дений опорно-двигательного аппарата.
Большая часть основных принципов этой современной методики хорошо
известна, они используются в Болгарии и описаны в некоторых руководствах
(В. Цончев и Б. Деветаков, 1967; Ст. Банков, 1971; П. Слынчев, Л. Бонев и
Ст. Банков, 1973), в том числе и на русском языке (Л. Бонев, П. Слынчев
и Ст. Банков, 1978). Такими принципами являются:
1) использование стандартного, универсального гониометра;
2) стандартные исходные позиции (нулевые позиции) для каждого су-
става;
3) стандартное расположение плечей угломера с использованием по-
стоянных костных ориентиров;
4) распознавание подвижного и неподвижного плеча угломера соот-
ветственно дистальному подвижному и проксимальному неподвижному сег-
менту сустава при исследовании.
Особенностью SFTR-методики является кодовое обозначение движе-
ния. Оно состоит из начальной буквы плоскости, в которой выполняется
движение : S — сагиттальная, F — фронтальная, Т — трансверзальная,
и R — ротация, и трех цифр, обозначающих исходное положение — позицию
(в середине) и объем движения в том или ином направлении в плоскости. При
этом экстензия, абдукция и наружная ротация отмечаются первыми (перед
исходной 0° позицией), а флексия, аддукция и внутренняя ротация — по-
следними. Например, нормальный объем движений флексия — экстензия
в плечевом суставе (сагиттальная плоскость) обозначается так : плечевой сус-
27
тав S: 60—0—180. При анкилозе записываются только две цифры — нулевая
исходная позиция и позиция анкилоза. Например, анкилоз при 40° абдукции
в плечевом суставе будет обозначен: F : 40—0.
В последние годы в Институте ортопедии и травматологии при Медицин-
ской академии в Софии, как и в других лечебных учреждениях, был введен:
Рис. 14. Комбинированный угломер (гониометр).
так наз. комбинированный угломер (Ст. Банков, 1972). Он представляет
собой комбинацию универсального и гравитационного угломера и сочетает
в себе возможности обоих, получая известные преимущества, что очень удоб-
но при практических измерениях. Шкала его представляет собой полный
круг — 360° (рис. 14). По ее периферии расположен желобок, в котором сво-
бодно движется металлический шарик. Благодаря земному притяжению
шарик всегда является показателем положения вертикали на шкале. Комби-
нированный угломер имеет также подвижное и неподвижнее плечо, длина
которых аналогична длине плеч универсального угломера, а также и среднюю
линию обоих плеч, проходящую через центр угломера. Когда угломер ис-
пользуют только как гравитационный, тогда оба плеча его складываются и
таким образом его накладывают на подвижный сегмент сустава, движение
которого измеряется.
Плечевой сустав. Измерение объема движения в плечевом суставе, са-
мом подвижном суставе человеческого тела, принято проводить с учетом
движения плечевой части руки (плеча) по отношению туловища. Однако
эти движения осуществляются не только в „чистом" плечевом суставе (то
есть в articulatio humeri), а включают в себя и движения лопатки в суставах
плечевого пояса — грудино-ключичном и акромиально-ключичном суставах.
Причем участие лопатки в движениях плеча, в частности при флексии и аб-
дукции, начинается гораздо раньше, чем обычно предполагают (A. Steind-
ler, 1964). Установлено, что на каждые 15° движения абдукции в плечевом
суставе (в секторе от 30 до 170°) 10° приходятся на „чистый" плечевой сустав
и 5° — на ротацию лопатки по отношению грудной клетки (V. Inman и сотр.,
1944). Ввиду того, что отдельные компоненты трудно разграничиваются, при
гониометрии учитывают суммарное, комплексное движение. Для измерения
28
чистой абдукции и флексии в плечевом суставе необходимо хорошо фиксиро-
вать лопатки, что практически выполнить нелегко.
При помощи гониометрии можно определять и чистые движения плече-
вого пояса во фронтальной и трансверзальной плоскостях, которые обозна-
чаются соответственно как элевация и депрессия и флексия и экстензия.
Рис. 16. Плечевой пояс — экстензия и
флексия.
Рис. 15. Плечевой пояс —поднятие и опускание
(элевация и депрессия).
Необходимо указать, что их клинический объем, измеренный стандартным
угломером, значительно меньше анатомического.
Плечевой пояс. Элевация и депрессия. (Движение по фрон-
тальной плоскости — F.)
(Плечевой пояс F: 20—0—10) (рис. 15).
Исходная позиция (ИП): Сидя или стоя с хорошо выпрям-
.ленным туловищем, плечи в горизонтальной плоскости, acromion scapulae на
уровне яремной ямки. Плечо руки поднимается кверху (элевация) и опус-
кается книзу (депрессия).
Неподвижное плечо угломера (НП): Горизонтально,
ша линии acromion scapulae — fossa jugularis в начальной позиции. Непо-
движное плечо прибора сохраняет такое горизонтальное положение во время
всего измерения (контролируется по гравитационному индикатору угломера).
Подвижное плечо угломера (ПП): Находится на линии
.acromion scapulae — fossa jugularis, сохраняя такой ориентир во время всего
движения. Ось движения (ОД): В яремной ямке.
Примечание: Нельзя допускать наклона туловища в стороны (контролиро-
вать при помощи гравитационного индикатора) или вперед—во время всего исследова-
ния плечо должно находиться в плоскости F.
Экстензия и флексия. (Движение в трансверзальной плос-
кости — Т.) (Плечевой пояс Т: 20—0—20) (рис. 16).
Исходная позиция (ИП): Сидя или стоя с хорошо выпрямлен-
ным туловищем, плечи в анатомической позиции, по линии фронтальной плос-
кости.
НП: По линии, соединяющей оба плеча во фронтальной плоскости. Та-
кое положение следует соблюдать во время всего измерения.
ПП: На линии calvaria — acromion scapulae со стороны измерения.
ОД: В области calvaria cranii.
Примечание: Не следует допускать ротации туловища—плечо со стороны, про-
тивоположной измерению, во время всей манипуляции должно быть иа линии фронталь-
ной плоскости.
29
Плечевой сустав (комплексные движения в плечевом суставе и сустава-
плечевого пояса). Экстензия и флексия. (Движение в сагитталы
ной плоскости — S.)
(Плечевой сустав S:50—0—180) (рис. 17):
ИД: Стоя или сидя с хорошо выпрямленным туловищем или лежа на
спине для измерения флексии и лежа на животе — для измерения экстен-
Рис. 17. Плечевой сустав — экстензия и флексия.
Рис. 18. Плечевой сустав — абдукция и аддукция.
зии. Рука вытянута в анатомическом положении вдоль туловища, с повер-
нутой кпереди ладонью.
НП: По протяжению средней аксиллярной линии туловища, на одной ли-
нии с trochanter major femoris.
ПП: По протяжению средней линии латеральной стороны плечевой ко-
сти, направленное к латеральному надмыщелку плечевой кости.
ОД: Вблизи центра головки плечевой кости.
Примечание: Нельзя допускать наклона туловища (вперед при измерении эк-
стензии и назад — при измерении флексии), а также и абдукции в плечевом суставе.
Абдукция и аддукция. (Движение во фронтальной плоско-
сти — F.)
(Плечевой сустав F : 180—0—0) (180—0—75) (рис. 18):
Примечание: Истинной аддукции мешает туловище. Аддукция за исходную
позицию в 0° может быть осуществлена перед туловищем при 20° флексии в плечевом
суставе.
ИД: Стоя, сидя или лежа на спине с хорошо вытянутым туловищем. Ру-
ка в анатомической позиции по длине туловища с повернутой вперед ладонью.
НП: Параллельно продольной оси туловища. Когда исследование про-
водится в положении исследуемого сидя или стоя, гравитационный индика-
тор контролирует вертикальную позицию НП, которую необходимо соблю-
дать в течение всего исследования.
ПП: По средней линии плечевой кости.
ОД: Вблизи acromion scapulae.
30
римечание: Нельзя допускать латеральной флексии туловища.
Горизонтальная экстензия и горизонтальная
флексия. (Движение в трансверзальной плоскости —1ЙТ.)
(Плечевой сустав Т: 30—0—135) (рис. 19):
Рис. 19. Плечевой сустав — горизонтальная экстензия и горизонтальная флексия.
Рис. 20. Плечевой сустав—внутренняя и наружная ротация при отведенном на 90° плече-..
ИП: Стоя, сидя или лежа на животе для измерения горизонтальной
экстензии и лежа на спине — для измерения горизонтальной флексии. Рука,
вытянута и в положении абдукции в 90° (F 90).
НП: По линии, соединяющей оба плеча.
ПП: По средней линии латеральной стороны плечевой кости, в направ-
лении к латеральному надмышелку плечевой кости.
ОД: Вблизи acromion scapulae.
Наружная и внутренняя ротация при отведен-
ном на 90° плече. (Движение ротации — R.)
[Плечевой сустав R (F 90): 90—0—90] (рис. 20).
ИП: лежа на спине или сидя, плечо отведено до 90°, предплечье согнуто-
на 90° в локтевом суставе, ладонь — в трансверзальной плоскости.
НП: По средней аксиллярной линии туловища. Такую позицию необхо-
димо сохранять в течение всего исследования и контролировать с помощью-
гравитационного индикатора.
ПП: По средней линии латеральной стороны локтевой кости, направ-
ленное к processus styloideus ulnae.
ОД: Olecranon ulnae.
Внутренняя и наружная ротация при приве-
денном к туловищу плече. (Движение ротации — R.)
[Плечевой сустав R (F 0°): 65—0—70] (рис. 21).
ИП: Стоя или сидя, рука приведена к телу, локоть согнут до 90°, пред-
плечье в полупронации.
НП: По длине локтевой кости (под ней), в Т- и S-плоскости.
ПП: По продельной оси локтевой кости (под предплечьем).
ОД: Olecranon ulnae.
3t
Примечание: Внутренняя ротация ограничивается туловищем.
Локтевой, сустав. Экстензия и флексия. (Движение в са-
гиттальной плоскости — S.)
(Локтевой сустав S: 0—0—150) (рис. 22):
90°
Рис. 21. Плечевой сустав — наружная и внутренняя ротация при приведенном к телу
плече.
Рис. 22. Локтевой сустав — экстензия и флексия.
Примечание: Гиперэкстензию, например, в 5° отмечают так: S: 5—0—150.
ИП: Стоя, сидя или лежа на спине, рука в анатомической позиции.
НП: По средней линии латеральной стороны плечевой кости, направлен-
ное к acromion scapulae.
ПП: По средней линии латеральной стороны лучевой кости, направлен-
ное к processus styloideus radii.
ОД: В области латерального надмыщелка плечевой кости.
Луче-локтевые суставы. Супинация и пронация. (Движе-
ние ротации — R.)
(Луче-локтевые суставы: R: 90—0—90) (рис. 23):
ИП: Стоя или сидя, плечо прижато к туловищу, предплечье согнуто
в локтевом суставе на 90°, в положении полупронации, кисть в нейтральной
позиции, большой палец указывает кверху (радиальная абдукция).
НП: Параллельно продольной оси плечевой кости, как ее продолжение
книзу. Угломер расположен на медиальной стороне предплечья для измере-
ния супинации, и на латеральной стороне — для измерения пронации.
ПП: В конце выполненного движения оно должно находиться на дис-
тальном плоском конце предплечья, на линии, соединяющей оба шиловид-
ных отростка — лучевой и локтевой костей (на дорсальной стороне при из-
мерении пронации и на ладонной — при измерении супинации).
Лучезапястный сустав. Экстензия и флексия. (Движение
в сагиттальной плоскости — S.)
(Лучезапястный сустав S: 70—0—80) (рис. 24):
ИД: Стоя или сидя, рука отведена до 90° в плечевом суставе, согнута
до 90° в локтевом суставе, предплечье — в пронации, без опоры под его дис-
тальной половиной.
32
НП: По длине средней линии локтевой кости, направленное к olecranon
ulnae.
ПП: По средней линии V пястной кости.
ОД: В карпальной области.
Радиальная и ульнарная абдукция,
фронтальной плоскости — F.)
(Движение во
Рис. 24. Лучезапястный сустав — экстен-
зия и флексия.
Рис. 23. Радио-ульнарные суставы — супи-
нация и пронация.
(Лучезапястный сустав F: 25—0—55) (рис. 25):
ИП: Стоя или сидя, рука отведена до 90° в плечевом суставе, согнута
до 90° в локтевом суставе, предплечье — в полупронации, без опоры под ним.
Рис. 25. Лучезапястный сус-
тав— радиальная и ульнарная
абдукция.
НН:
локтевой
По длине средней линии наружной стороны предплечья, между
и лучевой костями.
Реабилитация при повреждениях руки
33
ПП: По длине средней линии III пястной кости.
ОД: В центре сустава.
Запястно-пястный сустав большого пальца*. Э кстензия и флек-
с и я**. (Движение во фронтальной плоскости — F.)
(Запястно-пястный сустав большого пальца F: 35—0—15) (рис. 26):
Рис. 26. Запястно-пястный сустав большого пальца — экстензия и флексия (радиаль-
ная абдукция и аддукция) и пальмарная абдукция и аддукция.
ИП: Анатомическая позиция предплечья, тыльная сторона кисти опи-
рается на стол, ладонью кверху, пальцы вытянуты, большой палец в положе-
нии приведения к указательному (при этом продольные оси I и III пястных
костей образуют угол примерно в 20—25°).
НП: По продольной оси III пястной кости (продольная ось ладони).
ПП: По продольной оси I пястной кости.
Пальмарная абдукция и аддукция. (Движение в са-
гиттальной плоскости — S.)
* Как это, так и последующие измерения выполняются малым угломером.
**Движение всего первого луча кисти руки в радиальном направлении связано с
экстензией в запястно-пястном суставе большого пальца и экстензией в пястио-фаланго-
вом и межфаланговых суставах и обозначается как радиальная абдукция большого паль-
ца (как указано на рис. 26).
34
(Запястно-пястный сустав большого пальца S: 40—0—0) (рис. 26):
ИП: Анатомическая позиция предплечья, пальцы вытянуты, большой
палец приведен к указательному.
НП: По длине III пястной кости.
ПП: По продольной оси I пястной кости.
Рис. 27. Пястно-фаланговый сустав большого пальца—
экстензиями флексия.
Применение: Ввиду разболтанности суставной капсулы и связок в запястно-
пястном суставе большого пальца возможна и ротация в объеме около 15—20° (Е. Kap-
lan, 1953). Активную ротацию можно осуществить только при одновременной пальмарной
и радиальной" абдукции I пястной кости, а пассивную — при любой позиции. Измере-
ние объема такого движения связано с некоторыми трудностями. Некоторые авторы
считают, что существует и движение гипераддукции или ретропозиции — продолжение
пальмарной аддукции (при слегка отведенном в радиальном направлении большом пальце)
за плоскостью ладони, в объеме около 20°. Измерение его выполняют аналогично изме-
рению пальмарной абдукции и аддукции.
Пястно-фаланговый сустав большого пальца. Экстензия и флек-
сия. (Движение в сагиттальной плоскости — S.)
(Пястно-фаланговый сустав — ПФС большого пальца S: 5—0—50) (рис.
27):
ИП: Анатомическая.
НП: По продольной осн I пястной кости.
ПП: По продольной оси проксимальной фаланги.
ОД: Центр сустава.
Примечание: Ввиду разболтанности суставной капсулы и связок в этом
суставе возможны и движения абдукции и аддукции (латеральная инклинация) — как
пассивные, так и активные (G. Duchenne, 1868 и Е. Kaplan, 1953). Размеры этих движе-
ний невелики и практическое измерение их связано с трудностями. Некоторые авторы
(1. Kapandji, 1970) считают,что в этом суставе могут выполняться и пассивные, и актив-
ные ротационные движения, и подчеркивают значение их для оппозиции большого паль-
ца. Практически измерение таких ротационных движений трудное.
Межфаланговый сустав большого пальца. Экстензия и флексия
(Движение в сагиттальной плоскости — S.)
(Межфаланговый сустав большого пальца S: 15—0—85) (см. рис. 27);
ИП: Анатомическая.
НП: По продольной оси проксимальной фаланги.
35
ПП: По продольной оси дистальной фаланги.
ОД: Центр сустава.
Комплексные движения первого луча: оппозиция. Под термином оппози-
ция понимают противопоставление большого пальца остальным пальцам и
приведение его кончика (мякоти) в контакт с кончиками других пальцев.
Рис. 29. Измерение степени неполной оппозиции большого
пальца в ст.
Рис. 28.Измерение степени неполной оппозиции большого
пальца в ст.
Это комплексное движение,и начинается оно с пальмарной абдукции с пос-
ледующей флексией и ротацией (пронация) в запястно-пястном суставе
большого пальца, флексией, латеральной инклинацией и ротацией (прона-
цией) в пястно-фаланговом суставе и экстензией (или флексией) — в межфа-
ланговом суставе. Точное измерение оппозиции в градусах вряд ли возмож-
Рис. 30. Пястно-фаланговые суставы пальцев — эк-
стензия и флексия.
но й попытки достичь этого не нашли общего признания. Известное пред-
ставление о степени неполной оппозиции дает расстояние в сантиметрах то
кончика большого пальца до проксимальной дигитальной складки или до
кончика II—V пальцев (рис. 28 и 29).
Пястно-фаланговые суставы II—V пальцев. Экстензия и флек-
сия. (Движение в сагиттальной плоскости — S.)
(Пястно-фаланговые суставы II—V пальцев S: 35—0—90) (рис. 30):
ИП: Анатомическая.
НП: Параллельно продольной оси соответствующей пястной кости.
ПП: Параллельно продольной оси проксимальной фаланги.
Примечание: При измерении флексии отдельного пальца не допускать эк-
стензии остальных пальцев, так как это может вызвать ограничение флексии вследствие
натяжения глубоких трансверзальных связок ладони.
36
Объем флексии приблизительно достигает 90° для указательного пальца, но не сле-
дует[забывать, что он прогрессирующе увеличивается до V пальца/Это можно установить
при сжатии пальцев в кулак.
Абдукция и аддукция: (Движение во фронтальной плоско-
сти — F.)
Рис. 31. Пястно-фаланговые суставы пальцев — абдукция и аддукция.
(Пястно-фаланговые суставы II—V пальца F: 30—0—25) (рис. 31):
Пр имечание: Абдукцию и аддукцию отдельных пальцев определяют по от-
ношению к III пальцу.
ИП: Ладонь в пронации, III палец фиксирован по протяжению средней
линии III пястной кости.
НП: Параллельно продольной оси III пястной кости.
ПП: По продольной оси соответствующего пальца.
Примечание: Абдукцию можно определять и по расстоянию в сантиметрах
между кончиками III и остальных пальцев при максимально разведенных пальцах.
В пястно-фаланговых суставах II—V пальца возможна и ротация, но
только пассивная. Наибольших размеров достигает ротация (медиальная)
указательного пальца.
Проксимальные межфаланговые суставы II—V пальца. Экстензия
и флексия. (Движение в сагиттальной плоскости —• S)
(Проксимальные межфаланговые суставы—ПМС II—V пальца S: 0—0—
100).
ИП: Анатомическая.
НП: Параллельно продольной оси проксимальной фаланги.
ПП: Параллельно продольной оси средней фаланги.
Дистальные межфаланговые суставы II—V пальца. Экстензия и
флексия. (Движение в сагиттальной плоскости — S.)
37
(Дистальные межфаланговые суставы — ДМС II—V пальца S: 0—
0—80):
Измерение проводится аналогично измерению при ПМС.
КИНЕЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАМЕТКИ ОТНОСИТЕЛЬНО МЫШЕЧНОЙj ФУНКЦИИ
КИСТИ
Тестирование мышц
Движения этой части руки человека включают движения кисти и паль-
цев. Сюда следует отнести и про-супинационные движения предплечья, ко-
торые, хотя анатомически и находятся за пределами этой части руки,
функционально теснейшим образом связаны и обычно сопровождают дей-
ствия кисти и пальцев.
Мышц ы-р отаторы предплечья
Супинаторы. Вообще мышцы, способные выполнять супинацию, начи-
наются от латерального надмыщелка плечевой кости и соседних структур
и перекрещиваются с про-супинаторной осью за межкостной мембраной. По
своей анатомической позиции и иннервации (п. гadialis) они теснее всего свя-
заны с экстензорами кисти и пальцев. В частности m.biceps brathii принимает
участие в супинации, осуществляя вращение лучевой кости Путем вытяже-
ния ее в tuberositas radii.
В качестве супинаторов предплечья могут функционировать m. biceps
brachii, m. supinator, m. brachioradialis, m. abductor pollicis longus, m.
extensor pollicis longus et brevis, m. extensor indicis (R. Fick, 1911).
Супинация осуществляется в основном m. supinator и m. biceps brachii.
M. supinator одинаково активна при всех положениях локтевого сустава.
ЭМГ-исследованиями (J. Basmadjian, 1967) установлено, что, когда движение
в позиции супинация выполняется медленно и не встречает сопротивления,
то оно осуществляется только m. supinator. На эту мышцу приходятся боль-
шая часть силы супинации при разогнутой в локтевом суставе руке или при
полной флексии — тогда двуглавая мышца находится в механически небла-
гоприятной позиции. Быстрые супинационные движения, и особенно супи-
нация против сопротивления, всегда включают участие двуглавой мышцы
в разной степени. Благодаря своему самому большому поперечному сече-
нию эта мышца является наиболее мощным супинатором. Полная сила этой
мышцы как супинатора проявляется при флексии, приблизительно равной
80—100° локтевого сустава.
М. biceps brachii обычно не принимает участия в супинации разогнутого
предплечья, за исключением случаев, когда движение выполняется против
сопротивления. Ввиду того, что существует тенденция выполнения этой мыш-
цей флексии, действие ее рефлекторно задерживается такой позицией (J.
Basmadjian, 1967). Если необходима большая сила для супинации, тогда
включается и эта мышца, а при необходимости вызываемый ею флексионный
эффект нейтрализуется m. triceps brachii.
Действие m. brachioradialis как супинатора все още остается спорным.
Считают (R. Fick, 1911), что с точки зрения механики эта мышца может вы-
полнять некоторый объем супинации из полной пронации.
М. extensor carpi radialis longus также может помогать супинации, но
только если рука разогнута в локтевом суставе (Н. Braus, 1954).
Общую силу супинаторов предплечья определяют по классическому ме-
тоду тестирования мышц в положении около 90° флексии в локтевом суставе
при сопротивлении супинации, оказываемом рукой, из позиции полной про-
нации. Представление главным образом о силе m. supinator дает так наз. изо-
лирующий тест. При этом тесте двуглавую мышцу помещают в механически
неблагоприятную позицию максимальной релаксации — путем полной флек-
сии в локтевом суставе и 90° флексии в плечевом суставе. Из такого исход-
ного положения супинацию выполняет в основном m. supinator, и оказывае-
мое ручное сопротивление сможет дать представление исследователю об его
силе.
Пронаторы. Все мышцы, осуществляющие пронацию, расположены в пред-
плечье. В целом они начинаются от медиального надмыщелка плечевой кос-
ти и соседних областей лучевой кости и пересекают про-супинаторную ось
перед межкостной мембраной. По своей анатомической позиции и иннерва-
ции (п. medianus) они тесно связаны с флексорами кисти и пальцев.
В качестве пронаторов предплечья при 90° флексии в локтевом суставе
могут действовать: m. pronator teres, m. pronator quadratus, m. brachiora-
dialis, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus (R. Fick, 1911). Главную
роль в пронации играют оба пронатора — круглый и квадратный. На дей-
ствие последнего (квадратного) не влияет положение предплечья или кисти.
ЭМГ-исследования (J. Basmadjian, 1967) показали, что m. pronator quadra-
tus постоянно участвует в пронации независимо от положения предплечья
или кисти и вида движения — медленного, быстрого или против сопротивле-
ния. М. pronator teres включается в действие, когда необходима большая
сила при движении или скорости (J. Basmadjian, 1961). Эта мышца является
также и самым сильным пронатором. Физиологический поперечник квадрат-
ного пронатора составляет почти 2/3 круглого, но дистанция его сокращения
меньше (S. Brunnstrom, 1962).
Мнения различных анатомов и кинезиологов относительно участия, при-
нимаемого в пронации других мышц, перечисленных выше, расходятся. ЭМГ-
исследованиями (S. Brunnstrom, 1962) не было установлено электрической
активности в этих мышцах при движениях в позиции пронация. Все же пре-
обладает мнение, что m. flexor carpi radialis, согласно наблюдениям еще G.
Duchenne (1868), имеет некоторое действие пронации. A. Steindler (1964)
считает, что m. brachioradialis наиболее активно способствует пронации при
согнутом в локтевом суставе предплечье.
Общая сила пронаторов тестируется по классическому способу, приме-
няемому при мышечном тестировании — в согнутом положении предплечья
на 70—80°. Сведения преимущественно о силе m. pronator quadratus дает
изолирующий тест — при максимально согнутом в локтевом суставе пред-
плечье. Из такой позиции вследствие относительной релаксации круглого
пронатора пронация выполняется в основном квадратным пронатором, и
оказываемое рукой сопротивление дает представление исследующему об его
силе.
Как для пронации, так и для супинации положение флексии в 90° лок-
тевого сустава наиболее благоприятное для проявления максимальной си-
лы (S. Bankov и К. Jrgensen, 1969). При изменении в обоих направлениях
сила как пронации, так и супинации уменьшается в линейной зави-
симости.
Общая сила супинаторов примерно такая же, как и сила пронаторов,
При флексии локтевого сустава в 90° супинаторы немного более сильные,
тогда как при среднем положении между предельной флексией и экстензией
(70° флексии) соотношение становится обратным (A. Steindler, 1964).
39
При ограниченной или отсутствующей про-супинации предплечья (кон-
трактура суставов или паралич мышц) руку все же можно привести в поло-
жение известной пронации и супинации благодаря компенсаторным движе-
ниям в плечевом суставе. Так, при флексии локтевого сустава в 90° абдукция
и внутренняя ротация в плечевом суставе могут быть использованы для не-
которой компенсации пронации. Замещающего супинацию движения труднее
найти, так как она требует аддукции и наружной ротации плеча, а грудная
клетка препятствует аддукции.
Мышцы кисти и, п а л ь'ц е в
Область кисти и пальцев характеризуется наличием значительного ко-
личества суставов со многими степенями свободы движения, с одной сторо-
ны, и огромным количеством мышц различной длины, ходом и анатомичес-
кой структурой, с другой. Это является предпосылкой того, что здесь боль-
ше, чем в другой области тела, мышцы выполняют специфическое действие,
а это позволяет проводить изолированное тестирование каждой из них.
Топически-анатомическое разделение мышц этой области на мышцы ки-
сти и на длинные и короткие мышцы пальцев весьма условно. На практике
обычно движения бывают комбинированными и осуществляются благодаря
сложному взаимодействию и тех и других мышц.
Мышцы кисти руки. Выполняющими только движение в кисти мышцами
являются: ш. extensor carpi radialis longus, m. extensor carpi radialis brevis,
m. extensor carpi ulnaris, m. flexor carpi ulnaris и m. flexor carpi radialis. К
ним можно отнести и m. palmaris longus, действие которого простирается и
на пальмарную фасцию, как и, косвенно, на пястно-фаланговые суставы
II—V пальцев. Линия действия ни одной из этих мышц (за исключением длин-
ной ладонной мышцы) не совпадает с физиологическими плоскостями дви-
жения в лучезапястном суставе, то есть ни одна из этих мышц не является
чистым флексором или экстензором лучевой или локтевой отводящей мы-
шци. Как видно на рис. 32, ввиду косого расположения мышц все они со-
держат и вторичные двигательные компоненты. Поэтому, когда необходимо
выполнить движение кисти в сагиттальной или фронтальной плоскости, не-
желательный компонент должен быть элиминирован соответствующей мыш-
цей — нейтрализатором. Обычно в движениях в физиологических осях при-
нимают участие мышцы, которые имеют один общий двигательный компонент,
а вторичные компоненты — взаимно противоположные, то есть это мышцы-
двигатели и взаимные нейтрализаторы.
В движения в лучезапястном суставе могут включаться и длинные мы-
шцы пальцев, проходящие через кисть. Таковы: m. extensor digitorum, т.
extensor pollicis longus, m. extensor pollicis brevis, m. abductor pollicis lon-
gus, m. extensor indicis, m. extensor digiti minimi m. flexor digitorum su-
perficialis, m. flexor digitorum profundus . и m. flexor pollicis longus. Им
присущи также в большей или меньшей степени косые линии действия
(см. рис. 32).
Анатомо-кинезиологический анализ движений по физиологическим осям
в лучезапястном суставе.
Флексия. Мышц ы-д вигатели:
главные: m. flexor carpi radialis,
т. flexor carpi ulnaris;
вспомогательные: m. palmaris longus:
m. flexor digitorum profundus (когда действие его для
осуществлении флексии пальцев воспрепятствовано),
40
m. flexor digitorum superficialis (когда действие его для
осуществления флексии пальцев воспрепятствовано),
ш. flexor pollicis longus,
m. abductor pollicis longus.
Мышц ы-н e й т p а л и з а т о р ы: М. flexor carpi ulnaris, с одной
стороны, и m. flexor carpi radialis и m. abductor pollicis longus, с другой,
Дорсально
M. ext. carpi
M. flexor, dig. sublimis
Рис. 32. Физиологические оси движения в лучезапястном суставе и относительные разме-
ры и иаправлеиие действия сил, вызываемых действием различных мышц. Длина линии
пропорциональна рабочему капацитету (сила X расстояние соответствующей мышцы)
(по Штейндлеру).
являются взаимными нейтрализаторами в отношении ульнарной и радиаль-
ной абдукции.
Если для развития максимальной силы движения необходимо и участие
флексоров пальцев, то, чтобы воспрепятствовать их действию на пальцы, со-
кращаются пальцевые экстензоры.Таким образом действие глубокого и по-
верхностного сгибателя пальцев переносится только в лучезапястный сус-
тав.
Мышцы — стабилизаторы. Когда требуется сильная флексия в
лучезапястном суставе, тогда трехглавая мышца плеча обеспечивает про-
чность мест прикрепления флексоров кисти, предотвращая флексию в лок-
тевом суставе.
Экстензия. Мышцы — двигатели:
главные: m. extensor carpi radialis longus,
m. extensor carpi radialis brevis,
m. extensor carpi ulnaris;
вспомогательные: m. extensor digitorum+m. extensor indicis,
m. extensor pollicis longus.
Мышцы — нейтрализаторы: mm. extensores carpi radiales
longus et brevis, с одной стороны, и m. extensor carpi ulnaris, с другой, яв-
ляются взаимными нейтрализаторами в отношении радиальной и ульнарной
абдукции. Когда нужна сильная экстензия в лучезапястном суставе,в кото-
рую включаются и экстензоры пальцев, их флексоры сокращаются, препят-
ствуя разгибанию суставов пальцев.
Мышцы — стабилизаторы. Когда необходима сильная экс-
тензия в лучезапястном суставе, флексоры и экстензоры локтевого сустава
обеспечивают ее стабильность и неподвижное начальное место прикрепления
двигательных мышц.
Ульнарная абдукция. Мышцы-двигатели:
главные: m. extensor carpi ulnaris,
т. flexor carpi ulnaris;
вспомогательные: m. flexor digitorum profundus,
m. flexor digitorum superficialis,
m. extensor digitorum+mm. extensores
indicis et digiti minimi.
Мышц ы—н ейтрализаторы: m. extensor carpi ulnaris и m.
flexor carpi ulnaris взаимно нейтрализуются в отношении экстензии и флек-
сии.
Мышц ы—с табилизаторы. Трехглавая мышца плеча создает
прочное начальное место прикрепления для ульнарных флексоров путем
предотвращения флексии в локтевом суставе. Третья пальмарная межко-
стная мышца мешает осуществлению абдукции V пальца ульнарными абдук-
торами.
Радиальная абдукция'. Мышц ы-д вигатели:
Главные: m. extensor carpi radialis longus,
m. extensor carpi radialis brevis;
вспомогательные: m. flexor carpi radialis,
m. abductor pollicis longus,
m. extensor pollicis longus,
m. extensor pollicis brevis.
Мышцы — нейтрализаторы: mm.extensores carpi radiales lon-
gus et brevis и m. flexor carpi radialis взаимно нейтрализуются в отношении
своих экстензионных и флексионных компонентов.
Физиологический поперечник мышц, действующих как ладонный сги-
батель кисти, равен 33,4 ст2 в противовес 16,72 ст2 дорсальных сгибателей.
Общий физиологический поперечник ульнарных абдукторов равен 10,30 ст2,
а радиальных— 11,20 cm2 (A. Steindler, 1964).
Приведенные данные, действительно, являются существенным показа-
телем для определения настоящей силы мышечных групп, действующих по
физиологическим осям лучезапястного сустава, но только при их изометри-
ческом сокращении, то есть в статическом положении. Однако, когда в
суставе совершается движение, соотношения совсем иные. В процессе самого
движения при прогрессирующем сокращении двигательные мышцы быст-
ро уменьшают свою силу (когда они максимально сокращены, то развивает-
ся только лишь 20% первоначальной силы этих мышц при натяжении). Вот
почему, чтобы оценить практическую эффективность мышцы при выполне-
нии движения, необходимо учитывать и расстояние, на которое они сокра-
42
щаются —их функциональную длину. Поэтому правильнее было бы гово-
рить о рабочем капацитете мышц (работа=силаХрасстояние), чем об абсо-
лютной мышечной силе. Так, произведение абсолютной мышечной силы на
расстояние, на которое сокращаются мышцы, то есть видимая работа, рав-
няется (A. Steindler, 1964) для:
Дорсально
^ext. carpi rad longusj
[ext. carpi rad. brevis ।
Радиально
1 ext. poll, brevis ]
jabd. poll, longusj
[ext. digitorum
jext. indicis proprius]
1 । ext. carpi']
' । ulnaris j
Ульнарио
,__________________J
flexor carpi rad. t
Jlexor poll.longusj
[flexor digit, sublimes i
I flexor digit, profundus I
Волярно
Рис. 33. Антагонистические группы мышц,
выполняющие движение в лучезапястном
суставе.
флексоров лучезапястного сустава — 4,613 kgm; ульнарных абдукто-
ров — 0,6 kgm; экстензоров лучезапястного сустава — 1,945 kgm; радиаль-
ных абдукторов — 0,793 kgm.
При тестировании мышц в области лучезапястного сустава, как и паль-
цев, мы стремимся определить состояние каждой мышцы отдельно, а не
оценить силу их группового действия по физиологическим осям движения
в суставах. В качестве основы используется мануальное мышечное тестиро-
вание. В своем классическом виде этот метод использует изолированное ак-
тивное сокращение отдельных мышц при выполнении данного движения, то
есть их концентрическое сокращение. В ряде случаев, однако, при повреж-
дении кисти руки такие изолированные сокращения мыщц нельзя уловить
достаточно отчетливо вследствие контрактур, болезненности, повышенного
порога произвольной раздражимости, дискоординации, сниженной двига-
тельной культуры пациента и др. Поэтому целесообразнее проведение теста
расширить и разнообразить использованием синергизма мышц, в частности
стабилизирующей функции мышц (рис. 33). Этот вид синергической деятель-
ности мышц является conditio sine qua non для каждого целенаправленного
и эффективного движения и имеет свое биологическое обеспечение — соз-
данные прочные рефлекторные связи между двигателями и стабилизаторами.
Даже в тех случаях, когда мышцы-двигатели не могут достаточно сильно и
выражено сократиться при выполнении определенного движения, обычно
стабилизаторы всегда сокращаются. Такое сокращение, являющееся рефлек-
торным и независимым от воли, часто бывает компенсаторно максимальным и
может приобрести характер и заместительного движения*. Все это оправды-
вает использование в отношении кисти стабилизирующей функции мышц
как критерия их функционального состояния, что послужило основной для
создания так наз. дополнительных тестов для мышц кисти (S. Bankov, 1975).
* См. текст о т. abductor digiti minimi и m. flexor carpi ulna'is.
43
Некоторые из этих тестов будут описаны ниже, наряду с рутинными, ут-
вердившимися в лечебной практике мануальными тестами.
М. extensor carpi radialis longus. Эта мышца начинается от конца плечевой
кости над латеральным надмыщелком и от надмыщелка и прикрепляется
на дорсальной стороне основания II пястной кости. Она иннервируется п.
radialis (Св — С7).
М. extensor carpi radialis brevis. Она начинается непосредственно дис-
тальнее предыдущей мышцы, от латерального надмыщелка плечевой кости
и прикрепляется дорсальной стороны основания III пястной кости. Ин-
нервируется эта мышца n. radialis (Св—С7).
М. extensor carpi radialis longus разгибает кисть и отводит ее в радиаль-
ном направлении, a m. extensor carpi radialis brevis является почти полным
экстензором. При одновременной функции обеих мышц наступает значитель-
ной силы экстензия в лучезапястном суставе с выраженным отведением в
радиальном направлении. ЭМГ-исследования (J. Basmadjian, 1967) показа-
ли, что при чистой экстензии кисти ш. extensor carpi radialis brevis значи-
тельно более активен, чем ш. extensor carpi radialis longus, независимо от
того, какое было действие — быстрое или медленное. При захвате пальцами
или сжатии в кулак наблюдается, однако, обратное явление — более актив-
ным оказывается длинный лучевой разгибатель запястья.
Оба лучевых разгибателя запястья тестируются путем разгибания с од-
новременной радиальной абдукцией в лучезапястном суставе, причем паль-
цы должны быть полусогнуты и свободно свисать. Испытывающий одной ру-
кой прочно удерживает дистальную часть предплечья (поддерживая его с
волярной стороны), а другой оказывает сопротивление II и III пястным ко-
стям в велярном и ульнарном направлении. Сухожилие длинного лучево-
го разгибателя запястья обрисовывается при этом движении проксимальнее
основания II пястной кости, с ульнарной стороны на tuberculum radii, а
сухожилие короткого лучевого разгибателя запястья — ульнариее его, прок-
симальнее основания III пястной кости.
Для более четкого прощупывания сухожилия длинного лучевого разги-
бателя запястья предлагается следующий облегчающий (дополнительный)
прием: пациент кладет руку на стол с пронированным предплечьем и паль-
цами, слегка сжатыми в кулак. При поочередном прочном сжатии и разжа-
тии кулака ясно видны напряжение и проминирование сухожилия исследуе-
мой мышцы. В то же время можно четко идентифицировать сокращение ее
брюшка на дорсо-радиальной стороне предплечья, непосредственно рядом с
m. brachioradialis. В таком случае сокращение длинного лучевого разгиба-
теля запястья является рефлекторным, стабилизирующим кисть в положении
экстензии действием, позволяющим обеспечить оптимальные биомеханичес-
кие условия для действия флексоров пальцев при захвате (при сжатии в ку-
лак). Короткий лучевой разгибатель запястья также принимает участие в
дорсальной стабилизации кисти при схватывающем захвате, но его сухожи-
лие не выступает столь четко и труднее прощупывается. Изолированного
сокращения этой мышцы и более четкого прощупывания его сухожилия мож-
но достичь путем проведения следующего дополнительного теста: предплечье
находится в положении неполной супинации, пальцы свободно согнуты в
кулак. При отведении большого пальца в пальмарную абдукцию на тыльной
поверхности кисти прощупывается напряженное сухожилие короткого
лучевого разгибателя кисти. В таком случае мышца принимает участие в
качестве косвенного стабилизатора лучезапястного сустава, противодействую-
щего натяжению m. palmaris longus. Эта мышца рефлекторно напрягается
44
при пальмарной абдукции большого пальца (непосредственный стабилиза-
тор этого движения большого пальца).
М. extensor carpi ulnaris. Эта мышца начинается в общем для экстен-
зоров исходном месте от латерального надмыщелка плечевой кости и апо-
невроза, выходящего из заднего края локтевой кости, и заканчивается у
основания V пястной кости с дорсо-ульнарной стороны. Она иннерви-
руется nervus interosseus posterior (Св, С7 и С8). Мышца участвует в
разгибании кисти, одновременно осуществляя ее отведение в ульнарную
сторону. Вместе с лучевыми разгибателями она участвует в дорсальной ста-
билизации кисти при схватывающем захвате, а вместе с m. flexor carpi ulna-
ris она участвует в главном действии при ульнарной абдукции кисти.
Локтевой разгибатель запястья тестируется во время разгибания кисти
при одновременном отведении ее в локтевом направлении и при свободно
опущенных, полусогнутых пальцах. Испытывающий одной рукой укрепляет
дистальную часть предплечья (поддерживая его с велярной стороны), а дру-
гой рукой оказывает сопротивление V пястной кости в ладонном и радиальном
направлении. Сухожилие локтевого разгибателя запястья можно прощупать
между головкой локтевой кости и V пястной костью.
В качестве дополнительного теста в отношении m. extensor carpi ulnaris
можно использовать прощупывание сухожилия в указанном месте при отве-
дении большого пальца в радиальном направлении. При этом тесте пальцы
должны быть вытянуты, а кисть находиться в нейтральном положении. На-
пряжение сухожилия локтевого разгибателя запястья вызвано его рефлек-
торным сокращением — он играет роль стабилизатора запястья против на-
тяжения ш. abductor pollicis longus. Таким образом действие последней мыш-
цы концентрируется только на I пястной кости и тем самым осуществляется
эффективное отведение этой кости (рис. 34 а, б).
М. flexor carpi radialis начинается в общем месте прикрепления сги-
бателей на медиальном надмышелке плечевой кости и заканчивается на ла-
донной поверхности основания II и III пястных костей. Иннервируется эта
мышца n. medialis (Св—С7). Лучевой сгибатель запястья сгибает и отводит в
радиальном направлении кисть. Действует как мощный сгибатель кисти и
всегда включается в это движение. Сгибание осуществляется и во время
функционирования разгибателей пальцев, выполняя роль волярного стаби-
лизатора запястья. Когда общий разгибатель пальцев парализован, то при
попытке разогнуть пальцы наступает сгибание кисти. Сильное сокращение
лучевого сгибателя запястья способствует пронации предплечья, после того
как уже закончилось сгибание кисти.
Лучевой сгибатель кисти тестируется следующим образом: предплечье
располагается в неполной супинации на столе, стабилизированное с дорсаль-
ной стороны одной рукой испытывающего. Проводится сгибание запястья
с отведением в радиальную сторону, а пальцы свободно опущены. Другой
рукой испытывающий оказывает сопротивление тенару в дорсальном и ульнар-
ном направлении. При этом тесте мощное сухожилие лучевого сгибателя
запястья четко выступает на волярной стороне дистальной части предплечья,
Однако при этом нередко напрягается и сухожилие
М. flexor carpi ulnaris. Эта мышца имеет две головки. Первая начинает-
ся в общем месте прикрепления сгибателей на медиальном надмыщелке пле-
чевой кости. Вторая головка начинается с медиального края локтевого от-
ростка и проксимальной части заднего края локтевой кости. Сухожилие об-
щего тела мыщц заканчивается широким концом на os pisiforme, причем
часть волокон непосредственно переходят в абдуктор V пальца. Иннервация
осуществляется локтевым нервом (С7, С8, Ti). Локтевой сгибатель запястья
45
сгибает кисть и участвует вместе с локтевым разгибателем кисти в ее отведе-
нии в ульнарном направлении.
Некоторые авторы (G. Duchenne, 1968) оспаривают ульнарный компо-
нент в действии локтевого сгибателя запястья. Другие же (Е. Kaplan, 1953)
считают, что он играет несущественную роль как ульнарный абдуктор.
Рис. 34 а, б. Дополнительный
тест для in. extensor carpi ul-
naris.
Двигатель
Стабилизатор
Тестирование m. flexor carpi ulnaris проводится при флексионном дви-
жении кисти с отведением ее в ульнарном направлении, так как при таком
положении сгибатель наиболее активен. Предплечье пациента должно на-
ходиться в положении супинации. Одной рукой испытывающий фиксирует
дистальную треть предлпечья, а другой — оказывает сопротивление гипо-
тенару в дорсальном и радиальном направлении. Сухожилие мышцы прощу-
пывается на ладонной стороне кисти, у конца локтевой кости, непосредствен-
но в проксимальном положении от гороховидной кости.
Одним из очень эффективных дополнительных тестов в отношении лок-
тевого сгибателя кисти является следующий: пациент выполняет отведение
V пальца при приведенных друг к другу и выпрямленных остальных пальцах
и нейтральном положении кисти. При таком движении, особенно если оно
выполняется против сопротивления, локтевой сгибатель сокращается энер-
гично и его хорошо натянутое сухожилие легко можно прощупать. В дан-
ном случае локтевой сгибатель запястья играет роль непосредственного
стабилизатора, обеспечивающего неподвижность места прикрепления отво-
дящей мышцы V пальца (рис. 35 а, б).
Локтевой сгибатель запястья напрягается при попытке отвести V па-
лец, даже когда m. abductor digiti minimi парализован. Это может привести
к ошибке при тестировании последнего. Натяжение проксимального места
46
прикрепления вследствие сокращения локтевого сгибателя запястья вызы-
вает трепетание по ходу мышечных волокон сгибателя и может симулировать
слабое сокращение даже при полном параличе этой мышцы.
М. palmaris longus. Эта мышца начинается в общем месте прикрепле-
ния сгибателей на медиальном надмыщелке плечевой кости и оканчивается
Рис. 35 а, б. Дополнитель-
ный тест для m. flexor carpi
ulnaris.
в retinaculum flexorum и aponeurosis palmaris. Иннервируется она n. medianus
(C7, C8, Thi). Длинная ладонная мышца помогает сгибанию кисти и натя-
жению пальмарного апоневроза. Некоторые авторы (R. Fick, 1911) считают,
что она оказывает и некоторое пронационное действие.
Очень часто наблюдаются варианты как в отношении наличия этой мыш-
цы (у 11—13% людей она отсутствует),так и ее дистальных мест прикреп-
ления. Иногда место прикрепления этой мышцы в retinaculum flexorum очень
слабое или вообще отсутствует, и этим объясняется, почему в некоторых
случаях она почти не действует как сгибатель запястья. В других случаях
волокна сухожилия этой мышцы переходят непосредственно в короткую от-
водящую мышцу большого пальца или мышцы гипотенара (Е. Kaplan, 1953).
Длинная ладонная мышца функционирует и как синергист оппозиции
большого пальца. При этом движении мышца сокращается рефлекторно для
обеспечения лучшей фиксации мышц тенара, особенно короткого абдуктора
большого пальца.
При тестировании длинной ладонной мышцы пациенту предлагается
сложить кисть вместе с пальцами в „чашечку" (натяжение пальмарной фас-
ции), одновременно немного сгибая запястье. Испытывающий оказывает
сопротивление в направлении отдаления тенара от гипотенара и экстензии
кисти.
Особенно четко выступает сухожилие длинной ладонной мышцы при
следующем дополнительном тесте (S. Bankov, 1975): при сильно сжатой в
47
кулак кисти и небольшом сгибании ее в лучезапястном суставе (10—15°) в
волярном направлении производится пальмарная абдукция разогнутого в
пястно-фаланговом и межфаланговом суставах большого пальца (рис. 36
а, б). Направление отведения должно точно совпадать с линией действия ш.
abductor pollicis brevis. Энергичное сокращение длинной ладонной мышцы
Рис. 36 а, б. Дополнитель-
ный тест для m. palmaris lon-
gus.
связано с ее ролью как прямого стабилизатора мест прикрепления короткого
абдуктора большого пальца, как и способствующих движению оппонирую-
щей мышцы и поверхностной головки короткого сгибателя большого пальца.
Мышцы пальцев. Длинные мышцы пальцев и
большого пальца. Они начинаются с плечевой кости и пред-
плечья и заканчиваются на фалангах пальцев, то есть являются
многосуставными мышцами — проходят через межфаланговые и пястно-фа-
ланговые суставы, лучезапястный сустав, а часть из них — даже и через
локтевой сустав. Этим обусловливаются и некоторые особенности в их
функции. Данная позиция или движение в одном из суставов, через кото-
рые эти мышцы проходят, определенным образом отражается на способе их
действия в других суставах, над которыми они перебрасываются.
Если одна из многосуставных мышц натягивается в результате антаго-
нистического движения в одном из суставов, то длина этой мышцы не позво-
48
ляет осуществлению полного объема антагонистических движений одновре-
менно и в остальных суставах. Этот феномен известен под названием пассив-
ная мышечная недостаточность. Например, если m. extensor digitorum на-
тягивается при флексии в кисти, то она уже не является достаточно длинной,
чтобы позволить осуществить полный объем сгибания в пястно-фаланговых и
межфаланговых суставах пальцев.
Другой особенностью многосуставных мышц является так наз. активная
мышечная недостаточность. Если одна из этих мышц сокращается и выпол-
няет полный объем движения в каком-либо суставе, через которые она про-
ходит, места ее прикрепления оказываются расположенными очень близко,
сокращение ее в значительной мере исчерпывается (функциональная длина
мышцы израсходована) и она уже не в состоянии далее развить достаточную
силу, чтобы выполнить полный объем своего движения и в остальных суста-
вах. Так, например, если поверхностный и глубокий сгибатели пальцев со-
кратятся и вызовут сгибание кисти, их сила, необходимая для сгибания сус-
тавов пальцев, резко снижается и становится недостаточной для выполнения
полного объема движений. Это наблюдается в клинической практике при па-
раличе лучевого нерва. В связи с отсутствием разгибания и дорсальной ста-
билизации кисти многосуставные сгибатели пальцев сгибают и кисть, при-
чем их сгибательное действие в суставах пальцев (сила захвата) значительно
ослабевает.
На практике чаще всего действие многосуставных мышц ограничивается
одним или двумя суставами, а остальные стабилизируются путем сокращения
других мышц. Обычно длинные мышцы пальцев принимают участие в движе-
ниях дистальных суставов (суставов пальцев), причем запястье стабилизи-
руется в соответствующей благоприятной позиции, при которой они получа-
ют оптимальную функциональную длину. Вот почему движения пальцев,
как правило, связаны с синергической деятельностью мышц запястья.
Несмотря на то, что разгибатель пальцев и поверхностный сгибатель
пальцев перебрасываются и через локтевой сустав, считается, что первый
из них не выполняет там значительного действия, а второй — слегка помо-
гает при сгибании сустава.
В нормальных условиях участие длинных сгибателей пальцев (поверх-
ностного и глубокого) в лучезапястном суставе незначительное. Чтобы они
не оказались в положении активной недостаточности и могли сосредото-
чить свое действие для эффективного сгибания пальцев, необходима стабили-
зация кисти. Наиболее благоприятна небольшая (15—25°) дорсальная флек-
сия кисти, при которой эти мышцы проявляют максимальную силу для сги-
бания фаланг пальцев. Такая дорсальная флексия осуществляется разги-
бателями кисти. Их синергическая деятельность в данном суставе является
рефлекторной, весьма совершенной и глубоко фиксированной в головном
мозге. Даже самая легкая контракция длинных сгибателей пальцев вызывает
пропорциональное сокращение разгибателей кисти. Таким образом сгиба-
тели пальцев осуществляют (косвенно) парадоксальное действие разгибате-
лей кисти при сгибании пальцев (Е. Kaplan, 1953).
Длинные сгибатели пальцев оказывают свое сгибающее действие в ки-
сти, когда они воспрепятствованы согнуть фаланги пальцев (в нормальных
условиях — разгибателями пальцев, при патологических состояниях, напри-
мер, — экстензионными контрактурами).
Длинный сгибатель и длинный абдуктор большого пальца также не-
много помогают сгибанию кисти — это действие более выражено при задер-
жке их действия в дистальных суставах.
4 Реабилитация при повреждениях руки
49
Длинные сгибатели пальцев являются также и слабыми ульнарными аб-
дукторами в лучезапястном суставе. Это же можно сказать йот. extensor
digitorum.
Сильное разгибание в суставах пальцев в результате действия m. exten-
sor digitorum и mm. interossei et lumbricales немедленно индуцирует синер-
гическое сокращение флексоров кисти — лучевого и локтевого. В таком слу-
чае кисть остается стабилизированной, и m. extensor digitorum не вызывает в
ней никакого эффекта разгибания. Эта мышца способствует разгибанию лу-
чезапястного сустава, когда ее разгибательное действие на фаланги пальцев
воспрепятствовано.
М. flexor digitorum profundus начинается с передней и медиальной по-
верхности проксимальных 3/4 локтевой кости и межкостной мембраны. Мас-
са мышцы делится на четыре отдельных брюшка, которые оканчиваются 4
сухожилиями у основания дистальных фаланг, волярной на поверхности II—
V пальцев. Иннервация брюшка для II и III пальцев осуществляется n. me-
dianus (С7. С8, Thi), а IV и V пальцев — n. ulnaris (С7, С8, Thj). Эта мышца
вызывает сгибание всех фаланг и способствует сгибанию и кисти. Лучше
всего ее действие выражено в дистальной фаланге. Ввиду того, что у большин-
ства людей сгибание этой фаланги не происходит изолированно, а связано
со сгибанием и средней фаланги, при выполнении этого движения участвует
и поверхностный сгибатель. Считается (Е. Kaplan, 1953), что обычно глубо-
кий сгибатель пальцев не принимает активного участия в сгибании пястно-
фаланговых суставов. При наличии препятствия действию сгибателей в меж-
фаланговых суставах действие этой мышцы может быть переброшено на
пястно-фаланговые и лучезапястный суставы. ЭМГ-исследования (Ch. Long
и М. Brown, 1964) показали, что эта мышца является главным сгибателем
пальцев при синхронной флексии во всех суставах. Это очень активный
сгибатель и пястно-фаланговых суставов, если при этом межфаланговые сус-
тавы задерживают в согнутом состоянии.
М. flexor digitorum profundus тестируется путем определения его изо-
лированного действия в дистальных межфаланговых суставах пальцев, где
он является единственным сгибателем. При этом испытывающий рукой фик-
сирует проксимальные межфаланговые и пястно-фаланговые суставы в ней-
тральном положении. Тестирование проводят отдельно для каждого пальца,
оказывая сопротивление на волярной поверхности дистальной фаланги в
направлении разгибания.
М. flexor digitorum superficial is начинается от медиального надмыщелка
плечевой кости, с processus coronoideus ulnae и длинной косой линии на перед-
ней поверхности средней трети лучевой кости. Четыре отдельных брюшка
этой мышцы завершаются самостоятельными сухожилиями, прикрепляясь
у основания средней фаланги II—V пальцев. На уровне основной фаланги
каждое сухожилие раздваивается п между обеими частями проходит сухожи-
лие глубокого сгибателя пальцев. Иннервация осуществляется n. medianus
(Ci, С8, Thi).
Поверхностный сгибатель пальцев является главным сгибателем средней
фаланги. Когда при этом конечная фаланга остается разогнутой, движение
выполняется только этой мышцей. Она участвует и при сгибании проксималь-
ной фаланги, особенно в тех случаях, когда для этого движения требуется
сила. Флексионное действие этой мышцы проявляется преимущественно при
фиксированном состоянии межфаланговых и пястно-фаланговых суставов.
ЭМГ-исследования (Ch. Long и М. Brown, 1964) показали, что мышца наи-
более активна, когда пальцы сгибаются без флексии в дистальных межфалан-
говых суставах или удерживаются в таком положении.Положение лучезапяст-
50
ного сустава влияет на активность этой мышцы при действии ее на пальцы:
наибольшая ЭМГ-активность отмечается при дорсальной флексии кисти, а
наименьшая — при волярной флексии ее. Это связывают с силами натяже-
ния (самой мышцы и ее антагонистов), которые способствуют и усиливают ее
натяжение при разгибании кисти и уменьшают его при сгибании. Вообще
Рис. 37. Тест для изолированного действия m. fle-
xor digitorum superficialis.
при сгибании пальцев эта мышца является вспомогательной для глубокого
сгибателя пальцев, играя второстепенную роль при условии возможного вы-
бора сгибателей.
Тестирование поверхностного сгибателя пальцев проводится при изоли-
рованном сгибании каждого пальца отдельно в проксимальном межфалан-
говом суставе. Вввиду того, что это движение нередко трудно осуществить
без участия глубокого сгибателя пальцев, особенно при наличии сопротив-
ления, целесообразно использовать метод A. Apley (1956). Сущность этого
метода в следующем: подвергаемый тесту палец свободен, а остальные (без
большого пальца) удерживаются испытывающим расправленными, разог-
нутыми в межфаланговых суставах (рис. 37). Пациент пытается согнуть сво-
бодный палец. Если поверхностный сгибатель интактный и достаточно силь-
ный, наступит сгибание пальца в проксимальном межфаланговом суставе,
а в дистальном он останется разогнутым (или почти разогнутым). При пас-
сивном сгибании пальца дистальный межфаланговый сустав оказывается
„разболтанным" и можно свободно произвести сгибание. Если же поверхно-
стный сгибатель парализован, слабый или его сухожилие повреждено, глу-
бокий сгибатель стремится согнуть палец в обоих межфаланговых суставах.
В дистальном суставе также в большей или меньшей степени произойдет
сгибание, и он не будет „разболтанным" при попытке произвести пассивную
флексию. Это объясняется следующим образом: поверхностный сгибатель
функционально и анатомически более полно обособлен в отношении отдель-
ных мышечных пучков для каждого пальца, чем глубокий. Масса мышцы и
ее сухожилие анатомически связаны друг с другом, и изолированное сокра-
щение и скольжение сухожилия отдельного пальца трудно осуществляется.
Вместе с тем и физиологическое сокращение мышечных волокон для отдель-
ных пальцев трудно хорошо отдифференцировать. В результате этого сухо-
жилия глубокого сгибателя пальцев действуют en masse и сгибают все паль-
цы во всех суставах. При блокировании остальных сухожилий в положении
экстензии сухожилие тестируемого пальца не может действовать самостоя-
тельно. Некоторая свобода (индивидуальная) присуща сухожилиям Ни V
пальцев.
М. extensor digitorum. Эта мышца начинается от латерального надмы-
щелка плечевой кости и на уровне дистальной трети предплечья, делится на
4 сухожилия—по одному для II — V пальцев. На дорсальной поверхности
51
фаланг каждое сухожилие принимает участие в формировании экстензорного
разгибателя, делясь на три части. Центральная часть прикрепляется у осно-
вания средней фаланги, а обе боковых —на конечной фаланге. Иннервация
осуществляется n. interosseus posterior (п. radialis) (С6, С7, С8).
Разгибатель пальцев действует в основном как экстензор в пястно-фалан-
говых суставах и значительно слабее — как разгибатель в межфаланговых
суставах, что обосновывается анатомически связью его сухожилий с капсу-
лой пястно-фаланговых суставов. Действие разгибателя пальцев более четко
выражено в межфаланговых суставах при „разболтанной" суставной капсуле
пястно-фаланговых суставов. Если осуществлена стабилизация этих суста-
вов, особенно в положении флексии, эффект действия разгибателя на межфа-
ланговые суставы усиливается. Когда кисть и пальцы разогнуты в лучезапяст-
ном и пястно-фаланговом суставах, действие разгибателя пальцев на них ока-
зывается минимальным. Чтобы эта мышца оказала более сильное действие при
разгибании фаланг, необходимо кисть фиксировать в нейтральном или слегка
согнутом положении. Разгибатель пальцев помогает разгибанию кисти при
стабилизированных пястно-фаланговых и межфаланговых суставах, и то в
согнутом положении.
М. extensor digitorum является единственным разгибателем пястно-фа-
лангового сустава. ПриЭМГ-исследованиях (Ch. Long и М. Brown, 1964) всег-
да устанавливается электрическая активность этой мышцы, когда в пястно-
фаланговых суставах происходит разгибание пальцев или же они удержи-
ваются в разогнутом положении. При многих флексионных движениях паль-
цев эта мышца обычно проявляет умеренную до максимальной активность.
Это говорит о том, что она действует или как тормоз движения, или же
способствует каким-то способом контролированию пястно-фаланговых сус-
тавов. Действие разгибателя пальцев на межфаланговые суставы может осу-
ществляться или как непосредственная экстензионная тяга (например, при
разгибании кисти или же удерживании нальцев выпрямленными при раз-
гибании в пястно-фаланговых суставах), или как тормоз при сжимании ки-
сти в кулак. Когда разгибатель пальцев участвует в разгибании их в межфа-
ланговых суставах, постоянными синергистами его являются mm. interossei.
Тестирование m. extensor digitorum осуществляется при положении
руки пациента в пронации, свободно опущенных и слегка согнутых паль-
цах. Испытывающий фиксирует кисть в нейтральном положении. Разгибание
осуществляют только в пястно-фаланговых суставах II—V пальцев, остав-
ляя межфаланговые суставы немного согнутыми. Испытывающий оказывает
сопротивление четырьмя пальцами, нажимая на тыльную поверхность прокси-
мальных фаланг соответствующих пальцев пациента в направлении фл ксии.
М. extensor indicis начинается с задней поверхности дистальной
половины локтевой кости и межкостной мембраны. Сухожилие этой мышцы
расположено с ульнарной стороны сухожилия общего разгибателя указа-
тельного пальца и прикрепляется к дорсальному апоневрозу указательного
пальца. Иннервация этой мышцы, как и m. extensor digiti minimi осущест-
вляется n. interosseus posterior (n. radialis) (C6, C7, C8).
Собственный разгибатель указательного пальца придает значительную
самостоятельность разгибательным движениям этого пальца. ЭМГ-данные
(Ch. Long и М. Brown, 1964) подтверждают, что изолированное разгибание
этого пальца обычно осуществляется его собственным разгибателем, а общий
разгибатель остается неактивным. Наряду с аналогичным действием общего
разгибателя пальцев, собственный разгибатель указательного пальца помо-
гает отведению второго пальца в пястно-фаланговом суставе в ульнарную
сторону.
52
M. extensor digiti minimi. Эта длинная, веретенообразной формы мышца
расположена медиально и параллельно разгибателю пальцев. Она начинается
от латерального надмыщелка плечевой кости. Сухожилие этой мышцы, рас-
положенное латерально (ульнарно) от сухожилия общего разгибателя, при-
крепляется к дорсальному апоневрозу мизинца.
М. flexor pollicis longus начинается на передней поверхности лучевой
кости, дистальнее ее бугристости, и с межкостной мембраны и прикрепляет-
ся на пальмарной поверхности к дистальной фаланге большого пальца. Ин-
нервируется мышца n. medianus (С8, Thi). Главным действием ее является
сгибание дистальной фаланги большого пальца. Затем она сгибает прокси-
мальную фалангу, I пястную кость и запястье. Некоторые авторы (Е. Kaplan,
1953) считают, что эта мышца нормально оказывает слабое воздействие на
проксимальную фалангу и практически лишена влияния на I пястную кость.
Считается (С. Wynn Раггу, 1973), что эффект мышцы на сгибание запястья
также слабый. При параличе аддуктора большого пальца эта мышца может
помочь абдукции (Ph. Rasch и R. Burke, 1967).
Тестирование длинного сгибателя большого пальца легче всего осуще-
ствить с помощью классического метода. При этом кисть ладонью кверху
кладут на стол. Испытывающий фиксирует I пястную кость и проксималь-
ную фалангу большого пальца в нейтральном положении. Пациент сгибает
дистальную фалангу, а сопротивление при этом оказывается на ее волярную
поверхность в направлении экстензии.
М. abductor pollicis longus начинается с дорсальной поверхности сред-
ней трети лучевой кости, межкостной мембраны и дорсальной поверхности
локтевой кости, дистальнее места прикрепления супинирующей мышцы.
Оканчивается эта мышца у основания I пястной кости, с ее радиальной сто-
роны. Иннервируется мышца n. interosseus posterior (n. radialis) (Co, C7, C8).
Часто встречаются разновидности в отношении места прикрепления мыш-
цы — дополнительные места прикрепления на трапециевидной кости или
в коротком абдукторе большого пальца.
М. abductor pollicis longus отводит I пястную кость (в запястно-пястном
суставе большого пальца) в радиальном направлении — в косой плоскости
под углом в 45° к плоскости ладони. После исчерпывания этого движения
дальнейшее сокращение этой мышцы способствует сгибанию и радиальной
абдукции запястья.Эта мышца осуществляет эффективную радиальную абдук-
цию* большого пальца при синергическом участии m. extensor carpi ulnaris.
Последняя стабилизирует запястье, что дает возможность действию длинно-
го абдуктора большого пальца сосредоточиться только на I пястной кости.
Физиологическая связь этих двух мышц очень прочная.При параличе m. exten-
sor carpi ulnaris (локтевого сгибателя запястья) большой палец нельзя эф-
фективно отвести. Некоторые анатомы (R. Fick, 1911) считают, что длинный
абдуктор большого пальца участвует в действии и луче-локтевого сустава,
помогая супинации.
Тест для выявления длинного абдуктора большого пальца проводят сле-
дующим образом: пациент опирается предплечьем в положении полусупина-
ции п краем локтевой кости на стол, большой палец свободно опущен, слег-
ка согнут в пястно-фаланговом и межфаланговом суставах. Испытываю-
щий фиксирует кисть. Выполняет радиальную абдукцию с небольшим разги-
банием I пястной кости — движение кверху в косой плоскости (45°) в отно-
*Скорее, это стабилизация большого пальца в таком положении, в котором разгибатели
активны, что, по мнению некоторых авторов (С. Wynn Раггу, 1973), является основной
функцией этой мышцы.
53
шении ладони. Однако при таком движении трудно исключить участие ко-
роткого разгибателя большого пальца, несмотря на то, что пястно-фаланго-
вый сустав находится в положении сгибания. Эффективное дополнительное
тестирование, способствующее изолированному сокращению длинного аб-
дуктора большого пальца, заключается в следующем: пальцы прижаты друг
Рис. 38. а, б. Дополнитель-
ный тест длят, abductor pol-
licis longus.
Двигатель
Прямой стабилизатор
••••> Косвенный стабилизатор
к другу и выпрямлены, большой палец и запястье — в нейтральном положе-
нии; пациент выполняет отведение мизинца. При этом наблюдается и четкое
сокращение длинного абдуктора большого пальца, который обеспечивает
стабильное положение запястья (косвенный стабилизатор!) против натяже-
ния локтевого сгибателя запястья. Напряженное сухожилие длинного аб-
дуктора большого пальца прощупывается непосредственно дистальнее и в
волярном направлении от processus styloideus radii (рис. 38 а, б).
М. extensor pollicis longus начинается с дорсальной поверхности средней
трети локтевой кости и межкостной мембраны и заканчивается на дорсаль-
ной поверхности у основания дистальной фаланги большого пальца. Ин-
нервируется эта мышца n. interosseus posterior (n. radialis) (Ce, C7, C8).
Длинный разгибатель большого пальца выполняет экстензию в межфа-
ланговом суставе и разгибание I пястной кости в пястно-фаланговом суставе
с приведением всего большого пальца. Эта мышца способствует разгибанию
и отведению запястья в радиальную сторону. Приведение всего большого
пальца, выполняемое этой мышцей вместе с разгибанием, обусловливается
также возможностью перемещения сухожилия этой мышцы в ульнарном на-
правлении на 4—5 mm (Е.Kaplan, 1953) между пястно-фаланговым суставом
и бугром лучевой кости, что ясно видно и клинически. Приводящее действие
длинного разгибателя большого пальца наблюдается более явно при парали-
че приводящей мышцы большого пальца.
54
Эффективность разгибательнсго действия длинного разгибателя боль-
шого пальца в пястно-фаланговом суставе зависит от обеспечиваемой m. op-
ponents pollicis волярной стабилизации I пястной кости. При параличе оп-
понирующей мышцы при поражении срединного нерва на низком уровне,
несмотря на то, что сила длинного разгибателя большого пальца сохранена,
разгибание в пястно-фаланговом суставе отстает в сравнении с разгибанием
на здоровой стороне — налицо динамическая флексионная деформация пяст-
но-фалангового сустава. Проводимые нами кинезиологические ЭМГ-иссле-
дования позволили выявить синергическую стабилизирующую роль противо-
поставляющей мышцы во время действия длинного разгибателя большого
пальца и тесную физиологическую связь между обеими мышцами.
Длинный разгибатель большого пальца обычно тестируют в положении
разгибания конечной фаланги этого пальца. Но ввиду того, что в дорсальный
апоневроз большого пальца в большей или меньшей степени вплетаются су-
хожильные волокна короткого разгибателя этого пальца, короткого сгиба-
теля и приводящей мышцы его, то при тестировании в движении принимают
участие и перечисленные мышцы. Хорошо известно, что при поражении лу-
чевого нерва и параличе длинного разгибателя большого пальца разгибание
его конечной фаланги может выполняться как замещающее движение (при
помощи дополнительной инсерции) указанными выше мышцами, прежде
всего короткой отводящей мышцей большого пальца.
Вот почему при тестировании длинного разгибателя большого пальца
более целесообразно использовать движение разгибания с одновременным
приведением I пястной кости, разгибанием большого пальца в межфалан-
говом и пястно-фаланговом суставах, то есть разгибание и приведение всего
первого луча. Кист кладут ладонью на стол, пальцы вместе с большим соб-
раны. Пациент приподнимает кверху (разгибание с одновременным приведе-
нием) большой палец. Сопротивление, оказываемое на дистальную фалангу,
направлено против движения.
М. extensor pollicis brevis начинается с дорсальной поверхности лучевой
кости, дистальнее начала длинного абдуктора большого пальца, и межкост-
ной мембраны. Сухожилие этой мышцы проходит через запястье вместе (в об-
щем костно-фиброзном канале) с сухожилием длинного абдуктора и прикреп-
ляется на дорсальной поверхности у основания проксимальной фаланги боль-
шого пальца. Иннервация обеспечивается n. interosseus posterior (n. radialis)
(C6, C„ C8).
Короткий разгибатель большого пальца осуществляет разгибание в
пястно-фаланговом суставе и радиальное отведение в запястно-пястном сус-
таве, а затем полное отведение большого пальца — радиальное отведение
запястья. Некоторые авторы считают,что эта мышца способствует супинации
предплечья (R. Fick, 1911).
Тестирование этой мышцы проводят при разгибании основной фаланги
большого пальца, причем в то же время конечная фаланга его удерживает-
ся в слегка согнутом положении. Сопротивление, оказываемое на основную
фалангу, осуществляется в направлении флексии.
Короткие (аутохтонные) мышцы всех пальцев,
в том числе и большого.
Mm. interossei. К ним относится три пальмарные и четыре дорсальные
мышцы.
Mm. interossei palmares. Первая из ладонных межкостных мышц начи-
нается с ульнарной стороны II пястной кости и прикрепляется к осно-
ванию проксимальной фаланги II пальца с ульнарной стороны. Вто-
рая — начинается на радиальной стороне IV пястной кости и заканчи-
55
вается у основания проксимальной фаланги IV пальца с радиальной сторо-
ны; третья — начинается с радиальной стороны V пястной кости и завер-
шается на радиальной поверхности у основания проксимальной фаланги
V пальца.
Сухожилия всех трех ладонных межкостных мышц прикрепляются не
только к проксимальной фаланге, но значительная часть их прикрепляется
и к дорсальному апоневрозу соответствующих пальцев, связываясь со сред-
ним пучком ш. extensor digitorum и латеральным пучком дорсального апо-
невроза. Исследования В. Василева и Ив. Матева (1971) показали, что толь-
ко в 25% случаев эти мышцы прикрепляются к кости проксимальной фалан-
ги. Обычно они включаются полностью в латеральную часть дорсального
апоневроза.
Mm. interossei dorsales. Каждая из этих мышц имеет два начальных места
прикрепления. Одно брюшко расположено более поверхностно и начинается
на соседней пястной кости, а второе — более глубоко — с пястной кости,
на которую оно оказывает действие. Так, первая межкостная мышца начи-
нается с I и II пястной кости и прикрепляется к латеральному бугорку
проксимальной фаланги указательного пальца, к капсуле и коллатеральной
связке пястно-фалангового сустава и поперечным волокнам экстензорного
апоневроза.Третья и четвертая дорсальные межкостные мышцы начинаются
на соседних поверхностях соотв. III и IV, IV и V пястных костей. Они за-
вершаются аналогично двойными инсерциями на латеральном бугорке соот-
ветствующей проксимальной фаланги и дорсального апоневроза. Их связь с
ним очень постоянная и прочная. Межкостные мышцы иннервируются п.
ulnaris (С8, Th!).
Действие межкостных мышц многогранное и определяется отношением
линий их действия в отношении осей пястной-фаланговых и межфаланговых
суставов II—V пальцев.
В пястно-фаланговых суставах эти мышцы, переходя с одной стороны
оси приведения и отведения на другую, становятся радиальными или уль-
нарными отводящими мышцами соответствующих пальцев. Это действие ис-
пользуют обычно при тестировании — выпрямленный и слегка разогнутый
палец отводят в ульнарном или радиальном направлении против сопротив-
ления, фиксируя неподвижным тот палец, в направлении которого выпол-
няется движение. Особенно сильна абдукция I и II дорсальной межкост-
ной мышцы, играющей роль стабилизатора при захвате кончиками паль-
цев (тонкий захват) — большого и указательного или большого и средне-
го пальца, и во многом способствующей силе захвата.
Волярным расположением межкостных мышц по отношению к осп. в ко-
торой происходит флексия и экстензия в пястно-фаланговых суставах, опре-
деляется функция этих мышц как сгибателей в этих суставах. Сила сгиба-
ния зависит от мощности прикрепления каждой из этих мышц к проксималь-
ной фаланге. Более выражен флексионный компонент в функции дорсаль-
ных межкостных мышц, особенно I и II. Он лежит в основе, например, столь
важного для практики движения закручивания и раскручивания (винтов),
в котором участвуют большой, указательный и третий пальцы.
После частичного прикрепления к проксимальной фаланге остальные
сухожильные волокна межкостных мышц продолжают проходить в дисталь-
ном направлении и перебрасываются дорсально, прикрепляясь уже в экстен-
зорному апоневрозу. Таких образом их линия действия уже располагается
дорсально в отношении оси флексии — экстензии в межфаланговых суставах
пальцев, и межкостные мышцы начинают действовать как разгибатели в этих
суставах. Такой экстензионный компонент межкостных мышц более сильно
56
или более слабо выражен в зависимости от степени прикрепления каждой
из этих мышц в дорсальном апоневрозе. Особенно разгибающим действием
обладают ладонные межкостные мышцы.
Mm. lumbricales — четыре. Они ведут свое начало от сухожилий
длинного сгибателя пальцев следующим образом: первая и вторая черве-
образные мышцы — от радиального сустава сухожилий указательного и
среднего пальцев; третья —от соседних сторон сухожилий среднего и безы-
мянного пальцев и четвертая — от соседних сторон сухожилий безымян-
ного пальца и мизинца. На уровне головок пястных костей мышечное тело
этих мышц переходит в сухожилие, расположенное волярнее оси флексии —
экстензии в пястно-фаланговых суставах. Далее сухожилие переходит в
дорсальном направлении и на уровне первой фаланги с радиальной стороны
вплетается в дорсальный апоневроз соответствующего пальца. Иннервация
I и II червеобразных мышц осуществляется n. medianus (С7, С8, ThJ, а III
и IV — n. ulnaris (С8, Thj). Часто встречаются варианты мест прикрепления
и иннервации этих мышц.
Червеобразные мышцы сгибают пальцы в пястно-фаланговых суставах
и, принимая участие в дорсальном апоневрозе, разгибают в межфаланговых
суставах II—V пальцы. При стабилизации пальцев в пястно-фаланговых
суставах в отношении сгибания и разгибания эти мышцы способствуют от-
ведению пальцев в этих суставах в радиальном направлении.
Ввиду того, что при сокращении червеобразные мышцы тянут сухожилия
глубокого сгибателя пальцев в дистальном направлении и расслабляют их
в межфаланговых суставах, можно думать, что тем самым они способствуют
дополнительному разгибанию пальцев в этих суставах, устраняя сопротив-
ление при этом движении, вызываемое натяжением сухожилий флексоров.
Благодаря подвижному начальному месту прикрепления (экскурсии
сухожилий глубокого сгибателя) и очень большой функциональной длине
(порядка 3—4cm) (Е. Kaplan, 1953) червеобразные мышцы обладают
большим влиянием на движения пальцев. На них можно смотреть как на
своеобразную активную связь между флексорным и экстензорным механиз-
мом пальцев, выполняющим одновременно роль индикатора* и регулятора
натяжения мышц в каждом из этих механизмов. Таким образом осущест-
вляются в значительной степени независимые движения или положения в
межфаланговых суставах, с одной стороны, и в пястно-фаланговых, с другой—
от полной флексии до полной экстензии со всеми возможными взаимными
комбинациями между ними.
Червеобразные мышцы принимают всегда участие при разгибании меж-
фаланговых суставов пальцев, причем они наиболее активны при одновре-
менном сгибании в пястно-фаланговых суставах.
Мышцы гипотенара. М. adbuctor digi'ti minimi. Эта мышца начинается с
гороховидной кости и сухожилия локтевого сгибателя запястья и заканчи-
вается с ульнарной стороны у основания проксимальной фаланги V пальца
и в дорсальном апоневрозе того же пальца. Иннервация осуществляется
п. ulnaris (С8, Thi). Она отводит в ульнарном направлении основную фалангу,
помогает сгибанию в пястно-фаланговом суставе и благодаря своей связи
с дорсальным апоневрозом может помочь разгибанию в межфаланговом
суставе. Эту мышцу тестируют так: рука ладонью книзу лежит на столе,
мизинец разогнут в пястно-фаланговом и межфаланговых суставах, что
позволяет вовлечь в действие разгибатели — общий и собственный разги-
* В пользу этого свидетельствует факт (Р. Rabischong, 1962), что эти мышцы содер-
жат на единицу длины больше мышечных веретен, чем любая другая мышца человеческо-
го тела.
57
батель мизинца, которые оказывают известное отводящее действие и могут
привести при исследовании к ошибочному заключению. Остальные пальцы
испытывающий фиксирует к столу. Проводят отведение в пястно-фалан-
говом суставе. Сопротивление оказывается одним пальцем с ульнарной сто-
роны мизинца в направлении приведения.
М. flexor digiti minimi. Эта мышца начинается с hamulus ossis hamati
и retinaculum flexorum и заканчивается с ульнарной стороны у основания
проксимальной фаланги V пальца. Иннервируется n. ulnaris (С8) Thi). Эта
мышца выполняет сгибание в пястно-фаланговом суставе V пальца. Тести-
рование этой мышцы проводят следующим образом: руку, ладонью кверху,
кладут на стол, и испытывающий фиксирует ее в лучезапястном суставе с
дорсальной стороны. Производят сгибание пястно-фалангового сустава V
пальца при разгнутых межфаланговых суставах. Сопротивление оказывают
одним пальцем на проксимальную фалангу в направлении разгибания.
М. opponens digiti minimi. Она начинается с os hamatum и retinaculum
flexorum и прикрепляется к ульнарной стороне V пястной кости по всей
длине. Иннервация осуществляется n. ulnaris (С8, Т^). Эта мышца выпол-
няет флексию и небольших размеров ротацию V пястной кости, припод-
нимая ульнарный край ладони и способствуя таким образом противопо-
ставлению V пальца большому. При проведении теста кисть пациента должна
лежать ладонью кверху и стабилизироваться испытывающим с радиальной
стороны; I пястная кость прочно фиксируется. При попытке противопостав-
ления мизинца большому пальцу оказывается сопротивление одним паль-
цем с ладонной стороны в области дистальной половины пястной кости.
Противопоставление мизинца большому пальцу осуществляется путем
сгибания и ротации V пястной кости (m. opponens digiti minimi) и сгибания
первой фаланги (т. flexor et т. abductor digiti minimi).
ЭМГ-исследования (J. Basmadjian, 1967) показали, что при отведении
V пальца электрическая активность возникает не только в его отводящей
мышце, но и в других двух мышцах гипотенара. Отводящая мышца мизинца
весьма активна и при сгибании этого пальца в пястно-запястном суставе,
как и при противопоставлении большого пальца мизинцу и IV пальцу. В
последнем случае считается, что эта мышца выполняет стабилизирующую
роль. Эти данные позволяют придерживаться мнения, что отводящая мышца
мизинца имеет значение и для других движений этого пальца, причем чи-
стое отведение, может быть, является наименее значимой ее функцией (J.
Basmadjian, 1967).
Мышцы тенара. М. abductor pollicis brevis начинается с tuberositas
ossis scaphoidei, os trapezum и retinaculum flexorum и прикрепляется на
радиальной стороне у основания проксимальной фаланги большого пальца
и к экстензорному апоневрозу. Иннервация осуществляется n. medianus
(Се, С7, С8). Эта мышца отводит большой палец (в запястно-пястном и пястно-
фаланговом суставах этого пальца, причем в последнем суставе это движе-
ние сочетается с одновременной радиальной девиацией) в вентральном на-
правлении в плоскости, перпендикулярной ладони, и выполняет легкую
флексию большого пальца в пястно-фаланговом суставе и экстензию — в
межфаланговом суставе. Некоторые авторы (Е. Kaplan, 1953) считают,
что она оказывает и некоторое ротационное действие на I пястную кость,
способствующее противопоставлению.
Для тестирования короткого абдуктора большого пальца рука пациента
должна лежать на столе ладонью кверху, а испытывающий удерживает ее
под запястьем. Производится отведение разогнутого в пястно-фаланговом и
межфаланговом суставах большого пальца в сторону от ладони в вентраль-
58
ном направлении. Сопротивление оказывается на проксимальную фалангу
большого пальца.
М. flexor pollicis brevis имеет две головки. Поверхностная начинается
от retinaculum flexorum и os trapezium, а глубокая — от os trapezoidem и
os capitatum, покрытых волярной межзапястной связкой. Общее сухожилие
прикрепляется к латеральной сесамовидной косточке и латеральному бугру
у основания проксимальной фаланги большого пальца. Часть сухожильных
волокон включается в дорсальный апоневроз. Поверхностная головка ин-
нервируется n. medianus (С6, С7, С8), а глубокая — n. ulnaris (С8, Thi). Ко-
роткий сгибатель большого пальца производит сгибание первой пястной
кости с небольшой пронацией в конце движения, сгибание в пястно-фалан-
говом суставе большого пальца и способствует выполнению разгибания в
межфаланговом суставе. Эту мышцу обычно тестируют при сгибании большого
пальца в пястно-фаланговом суставе. Рука пациента лежит ладонью кверху
на столе, фиксированная снизу испытывающим. Выполняется сгибание в
пястно-фаланговом суставе большого пальца, разогнутого в межфаланговом
суставе. Сопротивление одним пальцем оказывается на ладонной поверх-
ности проксимальной фаланги в направлении разгибания.
М. opponens pollicis начинается от os trapezium и retinaculum flexorum
и заканчивается по всей длине I пястной кости с волярно-радиальной сто-
роны. Иннервируется мышца n. medianus (Cfi, С7, С8). Мышца сгибает и осу-
ществляет поворот I пястной кости, участвуя этими движениями в противо-
поставлении большого пальца. Вместе с тем выполняется волярная стабили-
зация I пястной кости, необходимая для эффективного разгибания в пястно-
фаланговом суставе длинным и коротким разгибателями большого пальца
(S. Bankov, I. Matev, 1978).
При тестировании противопоставляющей мышцы возникают затрудне-
ния, так как осуществить ее действие изолированно от близких по функции
короткого абдуктора и флексора большого пальца очень трудно. При клас-
сическом тестировании используют движения сгибания, отведения и легкой
ротации I пястной кости против сопротивления.
Дополнительный тест для противопоставляющейся мышцы, который
дает сведения об ее изолированном действии, состоит в следующем: при по-
ложении большого пальца в радиальном отведении выполняется максималь-
ное разгибание в межфаланговом и пястно-фаланговом суставах. При па-
раличе или выраженной слабости противопоставляющей большой палец
мышцы этот палец нельзя полностью разогнуть в пястно-фаланговом суставе,
то есть налицо динамическая флексионная деформация. Наличие ее можно
лучше всего оценить, проводя сравнение с симметричной здоровой конеч-
ностью (рис. 39 а, б).
At. adductor pollicis имеет две головки: поперечную и косую. Попе-
речная головка начинается с волярной поверхности III пястной кости, а
косая — cos capitatum, основания II и III пястной кости и межпястных
связок. Короткое общее сухожилие заканчивается у основания проксималь-
ной фаланги с ее ульнарной стороны и на ульнарной сесамовидной косточке,
а часть волокон его связываются и с апоневрозом экстензора большого
пальца. Иннервация осуществляется n. ulnaris (Ce.Thi). Эта мышца приво-
дит I пястную кость ко II, осуществляет приведение проксимальной фаланги,
способствует ее сгибанию и усиливает разгибание конечной фаланги. Счи-
тают, что m. adductor pollicis оказывает и вращающее действие на большой
палец — супинацию (R. Tubiana и R. Valentin, 1968). Однако некоторые
авторы отрицают это (Е. Kaplan, 1953).
59
M. adductor pollicis тестируется при положении руки на столе ладо-
нью кверху, фиксированной под запястьем испытывающим. Большой палец
отведен пальмарно и немного радиально в положении легкого сгибания в
пястно-фаланговом суставе. Производится приведение его к ладони, а со-
Рис. 39. Дополнительный тест для m. opponens pollicis.
противление оказывается с медиальной поверхности основной фаланги боль-
шого пальца.
Оппозиция большого пальцо. Это движение, практическое значение ко-
торого в большой степени определяет решающую роль большого пальца для
функции руки. В противопоставлении принимает участие весь первый
луч кисти, то есть пястная кость, проксимальная и дистальная фаланги
большого пальца, причем связывающие их суставы обладают свободой дей-
ствия, возрастающей в направлении от дистального края к проксимальному.
При противопоставлении большой палец из латеральной от указательного
пальца позиции перемещается против всех пальцев, переходя спереди после-
довательно в радиальную и пальмарную абдукцию. Тогда как в спокойно?:,
свободном положении кисти ноготь большого пальца направлен в латераль-
ную и дорсальную сторону, в конце противопоставления ноготь направлен
уже вперед, мякоть кончика пальца обращена к мякоти всех остальных
пальцев и может прийти в соприкосновение с каждым из них последовательно.
При обычном противопоставлении без больших усилий движение выпол-
няется главным образом коротким абдуктором, противопоставляющей боль-
шой палец мышцей и коротким флексором указательного пальца. Вспомо-
гательную роль играет длинная отводящая мышца и короткий разгибатель
большого пальца. Наиболее важной из мышц тенара для противопоставле-
ния большого пальца считают короткую отводящую мышцу большого пальца,
которая сгибает и отводит (с небольшим уклоном в радиальном направлении)
основную фалангу, поворачивает весь большой палец и разгибает конечную
его фалангу. G. Duchenne (1867) подчеркивает значение короткого сгиба-
теля большого пальца. Эта мышца выполняет почти такие же движения, но,
с другой стороны, она единственная вызывает достаточный наклон в радиаль-
ную сторону пястно-фалангового сустава, что позволяет приблизить боль-
шой палец к IV и V пальцу. Что касается оппонирующей мышцы, то, не-
смотря на ее наименование, можно считать, что она меньше всего способ-
ствует противопоставлению большого пальца, так как действие ее при этом
движении может быть взято на себя другими двумя мышцами тенара (G. Du-
chenne, 1867). Однако не следует забывать, что противопоставляющая мышца
60
обеспечивает волярную стабилизацию в положении флексии I пястной кости
и помогает ее пронации при противопоставлении. Противопоставление,
выполненное без участия этой мышцы, в большей или меньшей степени ока-
зывается недостаточным. Первая пястная кость под воздействием небалан-
сированной тяги длинного абдуктора и короткого разгибателя большого
пальца оказывается в состоянии гиперэкстензии в запястно-пястном суставе.
Чтобы компенсировать это, как и недостаточность ротации большого пальба,
необходима уже более значительная флексия в пястно-фаланговом суставе
(симптом противопоставляющей мышцы), но она оказывается нередко недо-
статочной, чтобы осуществить противопоставление IV или V пальцу. При
этом мякоть большого пальца не может занять положение противопоставля-
ющего пальца, а только касается его с радиальной стороны.
Длинная отводящая и короткая разгибающая мышцы большого пальца
выполняют отведение его, с чего начинается противопоставление, и дальше
они служат стабилизаторами и модуляторами движения. При противопо-
ставлении, которое требует усилия, включается и длинный сгибатель, длин-
ный разгибатель большого пальца и его приводящая мышца. Значение этой
мышцы для силы захвата кончиками пальцев, в котором участвует и боль-
шой, очень существенное.
Противопоставление сопровождается и активизацией длинной ладонной
мышцы, локтевого разгибателя и локтевого сгибателя запястья, по-види-
мому, в связи с их синергическим действием как стабилизаторов запястья
и местом прикрепления аутохтонных мышц большого пальца и мизинца
(когда последний принимает участие в противопоставлении).
КООРДИНАЦИЯ ДВИЖЕНИЙ
Координация движений обусловливается координацией мышечной дея-
тельности. Известно, что в движениях человека участвует обычно гораздо
больше мышц, чем можно предполагать. При этом мышцы выполняют раз-
личные задачи. Они могут действовать как:
а) двигатели (агонисты), которые при концентрической контракции
осуществляют видимые вращательные движения в суставах;
б) стабилизаторы, которые статическим сокращением обеспечивают
стабильность места прикрепления двигателей;
в) нейтрализаторы, элиминирующие некоторые нежелательные для дан-
ного движения действия агонистов;
г) антагонисты, очень часто принимающие также участие в движении,
контролируя и обеспечивая гладкое его проведение благодаря своему
эксцентрическому (удлиняющему) сокращению.
Таким образом для выполнения движения требуется сложное взаимодей-
ствие мышц. Й, все же, это только лишь принципная, классическая схема
координации мышечной деятельности. В действительности, особенно при
движениях кисти, нередко эта деятельность гораздо более сложна-и компли-
цирована. В определении такой сложности играет еще один фактор, который
нередко недостаточно оценивается в клинической практике, а также все
еще недостаточно используется и при реабилитации. Это так наз. обратная
афферентация при движении. Известен всем физиологический афоризм,
что обычно головной мозг знает, как начнется движение, но не знает, как
оно закончится. В процессе самого движения в зависимости от конкретных
условий окружающей среды, от того или иного фактора это движение моде-
лируется и видоизменяется. Это осуществляется посредством перифериче-
61
ских чувствительных и проприоцептивных сигналов (корригирующие ме-
ханизмы — А. Виноградов, 1966) по принципу обратной связи — кибер-
нетическая регуляция движения. А для кисти, находящейся в постоянном
контакте в процессе своей двигательной деятельности с окружающей средой,
с тем или иным предметом, при ощупывании его, „изучении" его, этот меха-
низм регуляции имеет очень большое значение. Кроме того, в кисти сосре-
доточено особенно много всех видов чувствительных телец и нервных окон-
чаний, в том числе и мышечно-сухожильных и суставных рецепторов (про-
приорецепторов).Так, например, установлено (Р. Rabischong, 1962), что черве-
образные мышцы имеют относительно наиболее обильную проприоцептивную
иннервацию в сравнении со всеми остальными мышцами в теле человека.
В повседневной деятельности кисти движения происходят не только
в одном или двух суставах, а в нескольких, причем это сопровождается
обычно движением или сохранением определенного положения проксимально
расположенных суставов верхней конечности. Например, прием пищи,
умывание, причесывание, писание (особенно на пишущей машинке), откры-
вание дверей, протягивание руки и захват какого-либо предмета — все
это осуществляется движением в большинстве суставов всей кинетической
цепи кисти п всей верхней конечности. Ввиду того, что движения пальцев
руки почти всегда выполняются при участии и их длинных мышц, являющих-
ся многосуставными, положение и движения в проксимальных суставах
четко отражаются на действии этих мышц. Таким образом для них могут
создаваться оптимальные для выполнения данной двигательной задачи био-
механические условия. Все это обеспечивается сокращением других мышц
в порядке координации мышечной работы.
Одним из проявлений координации мышц является стабилизация за-
пястья при разнообразных движениях пальцев. Такая стабилизация может
быть как статической, так и динамической, изменяющейся в процессе са-
мого движения.
Разгибание запястья при сгибании пальцев. Обычно сгибание пальцев
сопровождается одновременным дорсальным сгибанием запястья (20—30е).
Такая физиологическая синкинезия, прежде всего, является биологически
целесообразной, учитывая хватательную функцию кисти. Она направляет
плоскость ладони против объекта, который предстоит захватить, и только
протягивания руки вперед достаточно, чтобы достичь его п взять в руку.
Если кисть находится в нейтральном положении, сгибающиеся пальцы
смогут удобно захватить только предмет, находящийся внизу, под ладонью.
В таком случае захват усложнится — сначала движением протягивания и
затем движением книзу, что явно менее целесообразно.
При дорсальном сгибании кисти ладонь и умеренно согнутые пальцы
образуют замкнутый полукруг, которым удобно можно охватить какой-либо
предмет. Если же кисть находится в нейтральном положении или волярном
сгибании, то для того, чтобы захватить предмет в таком т сложении кисти,
пальцы должны быть значительно более согнутыми в пястно-фаланговых и
межфаланговых суставах. При этом диаметр полукруга для захвата будет
уже меньше, в связи с чем возможность захвата более крупных предметов
ограничивается.
Дорсальная стабилизация кисти при сгибании пальцев (рис. 40 а, б)
способствует этому движению:
а) расслабляя сухожилия разгибателя пальцев в кисти и таким обра-
зом снижая его эластическое сопротивление при сгибании в суставах паль-
цев, позволяя при этом осуществить полное сгибание в этих суставах, то
есть элиминирует пассивную недостаточность разгибателя пальцев;
62
б) вызывая натяжение поверхностного и глубокого сгибателей пальцев
в луче-запястном суставе и создавая более благоприятные условия для
выполнения этими мышцами движения сгибания в пястно-фаланговых и
межфаланговых суставах пальцев с максимальной силой и в полном объеме
(то есть элиминируя их активную недостаточность).
Рис. 40. Стабилизация запястья при движении пальцев.
А — дорсальная стабилизация (экстензия) кисти при флексии пальцев; В — волярная стабилизация
(флексия) кисти при экстензии пальцев.
Описанную выше физиологическую синкинезию наблюдают и в дорсаль
ных флексорах кисти — радиальном коротком и длинном разгибателях
запястья и ульнарном разгибателе запястья. Большую часть силы этого
движения берут на себя оба радиальных разгибателя, в основном —
длинный (J. Basmadjian, 1967). Это видно при сжимании пальцев в кулак —
одновременная дорсальная флексия кисти сопровождается известным ра-
диальным отклонением. Это логично, если иметь в виду, что короткий и
длинный радиальные разрибатели являются точными антагонистами поверх-
ностного и глубокого сгибателей пальцев при движении кисти (см. рис. 33
а, б). Сила сокращения разгибателей запястья пропорциональна силе со-
кращения сгибателей пальцев.
Такая синкинезия глубоко зафиксирована в центральной нервной си-
стеме и характеризуется большой прочностью. Она сохраняется и при пара-
личе сгибателей пальцев. Когда больной с такого рода параличем пытается
согнуть пальцы, наступает дорсальная флексия запястья. Интересен факт,
имеющий также практическое значение, что при параличе лучевого нерва
и начинающейся реиннервации начальную активность длинного и короткого
лучевых разгибателей клинически выявляют не при непосредственно не-
произвольном усилии совершить движение этими мышцами, а как началь-
ную дорсальную стабилизацию запястья при сгибании пальцев. В данном
случае порог рефлекторного раздражения мышц для участия их в коорди-
нации движений оказывается более низким, чем при непосредственном не-
произвольном усилии, вызывающим сокращение мышц.
Однако на такой физиологической синкинезии отражается целый ряд
патологических состояний. При поражении лучевого нерва она, естественно,
утрачивается вследствие паралича разгибателей. Кисть повисает, захват
становится трудным, неловким, сила значительно снижается (на 60—70%),
полная флексия пальцев почти невозможна. При переломах лучевой кости
в типичном месте, в сочетании с синдромом Зудека координация может быть
нарушена надолго, несмотря на существующую небольшую возможность
выполнения дорсальной флексии в запястье. Больной сгибает пальцы при
одновременной тенденции к волярной флексии запястья. То же самое на-
блюдается и при трофоневрозах руки, синдроме плечо-рука и других подоб-
ных состояниях, связанных с отеком, болезненностью и затруднением дви-
жения пальцев.
63
Сгибание кисти при разгибании пальцев. Разгибание пальцев из сог-
нутого состояния сопровождается возвращением кисти из положения дор-
сальной флексии в нейтральное и дальнейшим переходом ее в положение
небольшой волярной флексии (рис. 40 6). Такая физиологическая синки-
незия противоположна описанной выше. Стабилизация кисти в небольшой
волярной флексии способствует разгибанию пальцев:
а) давая возможность сосредоточить действие разгибателей пальцев
на пястно-фаланговых и межфаланговых суставах пальцев, а не расходо-
вать его на разгибание кисти (то есть предотвращая активную недостаточ-
ность этой мышцы);
б) обеспечивая достаточное расслабление сухожилий поверхностного и
глубокого сгибателей пальцев для выполнения полного разгибания в су-
ставах пальцев (то есть предотвращая появление пассивной недостаточ-
ности со стороны этих мышц).
Велярная стабилизация кисти при разгибании пальцев выполняется
лучевым и локтевым сгибателями кисти. Эти мышцы начинают действовать
как велярные стабилизаторы кисти, однако только при разгибании всех
суставов пальцев.
Когда посменно происходит сжимание пальцев в кулак и полное их раз-
жимание, тогда ясно видна велярная и дорсальная синкинетическая стаби-
лизация в кисти (см. рис. 40).
Дорсо-ульнарная стабилизация кисти при радиальном отведении боль-
шого пальца. Радиальное отведение большого пальца представляет собой
движение, в котором принимает участие в качестве агонистов длинная отво-
дящая мышца и длинный и короткий разгибатели большого пальца. Это
движение сопровождается сокращением локтевого разгибателя кисти. По-
следний стабилизирует кисть против натяжения длинной отводящей мышцы
большого пальца в радиальном и велярном направлении, сосредотачивая
при этом действие длинной отводящей мышцы на I пястной кости и способ-
ствуя тем самым эффективному отведению этой кости в радиальном направ-
лении. Если локтевой разгибатель кисти парализован, действие длинной
отводящей мышцы ограничивается только отведением в радиальном направ-
лении и сгибанием кисти, а I пястная кость отводится совсем незначительно.
При таких координационных взаимоотношениях локтевой разгибатель кисти
играет роль прямого стабилизатора.
Радиальная стабилизация кисти при отведении V пальца. Отведение
его выполняется собственной отводящей мышцей V пальца (этому помогают
и разгибатели этого пальца — собственный и общий). Отведение сопровож-
дается четким сокращением ульнарного сгибателя кисти, являющегося в
данном случае прямым стабилизатором — он фиксирует гороховидную кость,
к которой прикрепляется отводящая мышца мизинца. При этом движении
обычно устанавливается и сокращение длинной отводящей мышцы большого
пальца, который в таком случае берет на себя роль косвенного стабилиза-
тора кисти — против натяжения локтевого сгибателя кисти.
Дорсальная стабилизация кисти при отведении большого пальца в сто-
рону ладони. Другой подобной физиологической синкинезией является со-
кращение короткого радиального разгибателя кисти при пальмарной от-
ведении большого пальца. Эта мышца в таком случае действует как косвен-
ный стабилизатор кисти против натяжения длинной ладонной мышцы —
прямого стабилизатора проксимального места прикрепления короткой от-
водящей мышцы большого пальца.
Существенную роль в тонком и точном контроле движений, в частности
движений пальцев, играет координация мышечной деятельности при участии
64
антагонистов. В принципе, благодаря своему удлиняющему, эксцентриче-
скому сокращению антагонисты могут контролировать скорость и степень
движений, выполняемых агонистами, то есть они являются модуляторами
движения. Так, основываясь на подробных ЭМГ-исследованиях, Ch. Long
(1968) заключает, что полное сгибание пальцев руки осуществляется под
действием глубокого сгибателя пальцев и, в меньшей степени, поверхност-
ного, при постоянной активности со стороны разгибателя пальцев. Послед-
ний при активном эксцентрическом сокращении моделирует степень сгиба-
ния в отдельных суставах. Интересно отметить, что и для движения или
поддержания положения „гриф“ пальцев (разогнуты пястно-фаланговые и
согнуты межфаланговые суставы) требуется активное действие тех же трех
мышц, но при разл. чном соотношении, то есть от кординации действий
мышц зависит — буд'-г ли осуществлено то или иное движение.
Важную роль в координации движений пальцев играют червообразные
мышцы. Благодаря своему анатомическому положению они являются связью
между сгибательным и разгибательным аппаратом пальцев. Эта связь ха-
рактеризуется, с одной стороны, высокой проприоцептивной чувствитель-
ностью и является чем-то вроде индикатора степени мышечного натяжения и
изменений положения суставов. С другой стороны, своими активными уко-
рачивающими или удлиняющими сокращениями они играют роль третьей
силы, при помощи которой осуществляется совершенный контроль каждого
звена многосуставного механизма пальцев. Такой контроль не может осуще-
ствляться только за сче+ действия длинных сгибателей и разгибателей.
Что касается участия антагонистов как мышц, моделирующих нормаль-
ные произвольные движения, необходимо подчеркнуть, что участие их почти
всегда налицо — на практике обычно устанавливают ту или иную степень
ЭМГ-активности антагонистов. Наблюдается тенденция считать этот феномен
скорее как правило, чем как исключение, хотя на первый взгляд это в не-
котором смысле противоречит установленной Шеррингтоном закономер-
ности реципрокной иннервации. В отношении последней как-будто не хватает
убедительных доказательств, подтверждающих ту роль, которую по тра-
диции ей приписывают.
Физиологическим включением антагонистов в движение объясняет-
ся ряд случаев с дискоординацией некоторых двигательных актов, на-
блюдаемых при различных патологических состояниях. Патологические
моменты (болевые раздражения, нарушения проприоцептивной регуляции
движений и др.) могут вызвать нарушение физиологических координацион-
ных взаимоотношений между агонистами и антагонистами, при котором
активность последних для данного движения неадекватно усиливается. Это
может существенным образом изменить движение и сделать его нецелесо-
образным. Так, например, в некоторых случаях акушерского паралича или
после травм в области плечевого сустава при попытке выполнить отведение
активно напрягается большая грудная мышца. Фиксация этого порочного
двигательного стереотипа может сопровождаться повышенным тонусом
большой грудной мышцы, блокированием отведения и, в результате этого,—
аддукционной контрактурой.
Приведенный выше- пример можно рассматривать как частный случай
нарушенной координации мышечной деятельности при движениях в пле-
чевом суставе, в частности при отведении. Для нормального отведения необ-
ходимо участие как дельтовидной мышцы, так и всей „мышечной манжеты11
в области плечевого сустава — m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. te-
res minor et m. subscapularis. Они фиксируют головку плечевой кости и та-
ким образом создают fulcrum, вокруг которого плечевая кость вращается под
5 Реабилитация при повреждениях руки
65
действием дельтовидной мышцы и выполняет движение отведения. При этом
под углом в 30° и выше в отведении руки в плечевом суставе принимают
участие и движения лопатки — отведение с вращением кверху. Таким обра-
зом в нормальных физиологических условиях для отведения в плечевом су-
ставе требуется последовательность в действии ряда мышц. Такая коорди-
нация получила наименование лопаточно-плечевого ритма. Нередко при за-
болеваниях, особенно при трамватических повреждениях, нормальный ло-
паточно-плечевой ритм расстраивается (дискоординация!). При попытке
отведения происходит типичный толчок плеча кверху. Выполняется неко-
торое отведение главным образом за счет движения лопатки. Ввиду отсут-
ствия координации в действии мышечной манжеты и дельтовидной мышцы
последняя, хотя она и интактна, не может осуществить поворота головки
плечевой кости в суставной ямке, а под влиянием натяжения этой мышцы
приподнимается кверху (скольжение в суставе) плечевая кость. Поэтому при
реабилитации таких состояний, наряду с мероприятиями для ограничения
боли и борьбы с контрактурой, существенным моментом является проведе-
ние и целенаправленной кинезитерапии для восстановления лопаточно-
плечевого ритма.
До сих пор описывались преимущественно отдельные элементы коорди-
нации мышечной деятельности. Следует отметить, что ее проявления весьма
разнообразны, нередко характеризуются значительной сложностью и могут
охватывать мышцы по протяжению всей кинетической цепи. Функциональ-
ные взаимоотношения мышц при их двигательной деятельности регулируются
центральной нервной системой. В р зультате поступления информации
(главным образом проприоцептивной) в моторную зону коры головного
мозга каждое сокращение или растяжение мышцы определенным способом
влияет и на соседние мышцы: снижает порог возбудимости одних и способ-
ствует их сокращению, а на активность других оказывает подавляющее дей-
ствие. Афферентные импульсы, зародившиеся в одной мышце, облегчают
сокращение их синергистов. Вместе с тем ЭМГ-исследованиями (в том числе
и на больных) установлено, что положение суставов закономерно отражается
и на деятельности мышц — некоторые стимулируются, облегчаются при
движении, а другие — подавляются. При этом в таких случаях решающим
оказывается не фактор растяжения мышц, а положение сустава. Например,
супинация в локтевом суставе способствует сокращению двуглавой мышцы,
а пронация — подавляет это движение, хотя в первом случае мышца укоро-
чена, расслаблена, а во втором — удлинена и растянута. Это наблюдается
и у больных с контрактурой локтевого сустава, где двуглавая мышца плеча
нередко бывает с повышенным тонусом (S. Bankov, 1972). Описанное обстоя-
тельство используется при лечении указанных состояний.
Итак, при движении функционирующие мышцы вступают в определен-
ные функциональные взаимоотношения друг с другом. Можно считать,
что в процессе развития (онтогенетического и филогенетического) известные
движения, которые повторялись более часто, глубоко „зафиксировались" в
центральной нервной системе в форме привычных двигательных комбинаций
или, как их называют, моделей движений. Отдельные элементы движения,
части движения, входящие в состав таких целостных движений, тесно свя-
заны функционально друг с другом. Это находит физиологическое отраже-
ние в облегчении, способствовании одной части движений под влиянием
другой, в облегчении одного движения посредством другого. Такой процесс
осуществляется главным образом путем проприоцептивных механизмов.
Установлен целый ряд моделей движения, более элементарных и более
сложных, в которых участвуют большее или меньшее число суставов и мышц.
66
H. Kabat и его школа подробно изучили такие модели движения, система-
тизировали и ввели их в лечебную практику. Они находят, что для терапев-
тического применения наиболее удобны и подходящи диагональные спираль-
ные модели движения. Это сочетания движений, включающих несколько
суставов и три компонента: сгибание или разгибание, отведение или при-
Таблица 1
Диагональные спиральные модели движения для верхней конечности
(по Н. Kabat, 1958)
Плечевой сустав Локтевой сустав Кисть Пальцы Большой палец
1. Флексия, аддукция, наружная ротация Выпрямлен или во флексии, или экстензии Супинация Радиальна я флексия Флексия или экстензия Флексия, аддук- ция или экстен- зия, пальмарная? абдукция
2. Экстензия, абдукция, внутреннняя ротация Выпрямлен или в экстензии, или во флексии Пронация Ульнарная экстензия Экстензия или флексия Экстензия, пальмарная аб- дукция или флек- сия и аддукция
. > : у ксия, абду кция наружная ротация Выпрямлен или во флексии, или экстензии Супинация Радиальная экстензия Флексия или экстензия Флексия, оппози- ция или экстен- зия, радиальная абдукция
4. Экстензия, аддукция, внутренняя ротация Выпрямлен или в экстензии, или во флексии Пронация Ульнарная флексия Экстензия или флексия Экстензия, ра- диальная абдук- ция или флексия и оппозиция
Примечая и ь. Флексия пальцев связана с аддукцией, а экстензия с их абдукцией
ведение и внутреннюю или наружную ротацию. Для верхней конечности
существует две перекрещивающиеся диагонали, в каждой из них движение
может выполняться в том или ином направлении. Отдельная модель вклю-
чает главный компонент сгибания или разгибания, всегда сочетающийся с
остальными двумя компонентами (отведением или приведением и ротацией)
(табл. 1).
Модели движения используют при лечении ослабленных или парети-
ческих мышц, как и при некоторых нарушениях координации движений, для
облегчения или усиления сокращений мышц. Такая методика оправдана
мнением ряда физиологов, что „нервные центры ничего не знают об индиви-
дуальной мышечной акции, они знают только о целых движениях". Трудно
требовать от центральной нервной системы индивидуального восстановления
функции отдельной мышцы. Гораздо легче это может осуществиться внутри
всего привычного движения, хорошо „известного" нервным центрам. С дру-
гой стороны, и с терапевтической точки зрения для больного важен не от-
дельный элемент, а все движение в целом, совершаемое в повседневной и
трудовой деятельности.
R7
В лечебной практике во многих случаях оказывается целесообразно ис-
пользовать движение не по всей диагонали (от одного до другого конечного
положения), а ту его часть и двигательную комбинацию, которая наиболее
тесно связана с конкретной терапевтической задачей. Сказанное в полной
мере касается верхней конечности, особенно кисти пальцев.
Н. Kabat помимо описанных моделей движений, предлагает и другие
приемы для проприоцептивной стимуляции ослабленных или отсутствующих
произвольных движений. Таковы различные рефлексы, как, например, реф-
лекс растяжения (натяжение ослабленной мышцы до выполнения движения),
сопротивление при движении, последовательная индукция антагонистиче-
скими движениями и др. Все эти приемы объединяются в методику проприо-
цептивного облегчения — эффективное и перспективное направление в кине-
зитерапии. Конкретные применения ее при восстановлении кисти руки будут
описаны в соответствующих разделах книги.
ХВАТАТЕЛЬНЫЕ ДВИЖЕНИЯ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ. ВИДЫ ЗАХВАТОВ
Движения руки — кисти и пальцев — в целом можно разделить на две
основные группы:
z а. Хватательные движения — такие, при которых весь объект или
часть его захватывается или удерживается в ладони и пальцах.
б. Нехватательные движения — при которых на предмет оказываются
толчок (толкающее движение по горизонтали), постукивающие или припод-
нимающие действия кистью в целом или только некоторыми пальцами. Тако-
вы, например, свободные движения пальцев при работе на пишущей машинке,
вытирании, отделении мелких предметов (чистка риса, фасоли и др.), игре
на струнных инструментах и др. Сюда можно причислить и рычаговые дви-
жения при толкании или перемещении тяжелого предмета, при которых
рука действует как продолжение рычага — всей верхней конечности.
В сущности, при проведенном выше описании подвижности в суставах и
функции мышц рассматривались свободные нехватательные движения, ка-
сающиеся преимущественно отдельных суставов или пальцев.
Хватательные движения характеризуются тем, что в них участвуют все
или большая часть суставов кисти и пальцев одновременно. При анализе
многообразных видов захвата, которые человек осуществляет в повседнев-
ной практике, устанавливается, что, учитывая положение кисти и пальцев,
захваты можно сгруппировать в два основных вида: силовой и тонкий
(рис. 41 а, б):
При силовом захвате предмет зажат между невполне согнутыми паль-
цами и ладонью, большой палец оказывает противодавление, располагаясь
более или менее плотно на плоскости ладони, приведенный в запястно-пяст-
ном и пястно-фаланговом суставах. Второй — пятый пальцы приведены и
слегка повернуты кнаружи в пястно-фаланговых суставах. Степень сгиба-
ния всех пальцев, в том числе и большого, в межфаланговых суставах раз-
личная в зависимости от размеров охваченного предмета. Кисть находится
в положении отведения в локтевом направлении и небольшом дорсальном
сгибании.
При тонком захвате предмет сжат между пальцами и противопоставлен-
ным большим пальцем. Когда размеры предмета большие, пальцы отведены
в пястно-фаланговых суставах, причем указательный палец повернут кнутри,
а IV и V пальцы —кнаружи, все пальцы слегка согнуты в пястно-фаланго-
вых и межфаланговых суставах. Большой палец отведен, согнут и повернут
68
кнутри. Кисть находится в положении выраженного тыльного сгибания и в
нейтральной позиции в отношении ульнарного и радиального отведения.
Различное положение большого пальца при обоих видах захвата обус-
ловливает его различную роль. Противопоставление его при тонком захвате
является основанием для точности и контролирования движений, что обес-
печивает одновременно и стабильность. При силовом захвате большой
палец с тенаром (первый луч) является опорой с волярно-радиальной сто-
роны для кисти, которая противопоставляется нажиму пальцев на захвачен-
ный предмет и существенным образом способствует увеличению силы захва-
та. При необходимости захватить предмет с максимальной силой большой
палец „ложится" на тыльную поверхность пальцев, образуя кулак. Необ-
ходимо отметить, что силовой захват в кулак утомителен, и его нельзя под-
держивать долгое время.
Все хватательные функции кисти можно отнести к тому или иному функ-
циональному виду захвата, или в некоторых, редких случаях они могут
представлять сочетание обоих видов. При этом интересно отметить, что
вид захвата при данной деятельности определяется не столько формой пред-
мета, которым кисть манипулирует, сколько целью движения. Зная это
мнение о силовом и тонком захвате, можно использовать его в практическом
отношении при выборе наиболее подходящей формы ручек для различных
ручных инструментов.
Существует целый ряд морфологических классификаций способов захва-
та, часть из которых весьма подробные*. Для практики целесообразно раз-
личать следующие виды захватов:
1. Схватывающие. Цилиндрический захват (рис. 42 а). Вся
ладонная поверхность ладони и пальцев охватывают какой-нибудь цилиндри-
ческий предмет, а большой палец образует около него кольцо.
Сферический захват (рис. 42 б). Большой палец, пальцы и
ладонь кисти охватывают полностью какой-нибудь сферический предмет —
мяч или яблоко.
Захват в кулак (рис. 42 в). Сравнительно тонкий предмет за-
хватывается в кулак, причем большой палец лежит на тыльной поверхности
остальных пальцев, усиливая тем самым захват.
3 а х в а т-к р ю ч о к (рис. 42 г). Это более особый вид захвата пред-
мета. Пальцы (II—V) используются как крючок, согнутыми только в меж-
фаланговых суставах, как при ношении чемодана. Большой палец обычно не
принимает участия. Такой вид захвата может быть в некоторой степени пас-
сивным — предмет висит на пальцах, как на крючке.
* Так например, G. Schlesinger (1919) распознает 12 видов захвата.
69
2. Копчиковые. Захват кончиками пальцев (терминальная оп-
позиция, по J. Kapandji, 1973) (рис. 43, а). Кончик большого пальца ча-
стью мякоти касается кончика и мякоти указательного пальца при взятии
какого-либо мелкого предмета, например бусинки или иголки. Этот захват
называют еще чувствительным захватом и он служит для тонкого осязания.
Рис. 42. Схватывающие захваты.
а — цилиндрический захват; б — сферический захват; в — захват в кулак; а — захват-крючок.
П а л ь м а р н ы й захват кончиками пальцев (субтер-
минальная оппозиция, по J. Kapandji, 1970) (рис. 43, б). Большой палец
противопоставляется некоторым из остальных пальцев, соприкасаясь с ними
ладонной поверхностью дистальных фаланг. Таким образом захватываются
такие предметы, как карандаш, пинцет, предметное стекло при микроскопии
и др. Его применяют в тех случаях, когда необходима сила при захвате кон-
чиками пальцев.
70
3. Боковые захваты. Ключевой захват (субтерминально-лате-
ральная оппозиция, по J. Kapandji, 1970) (рис. 44). Тонкий предмет, на-
пример, ключ или монета захватываются между большим пальцем и боковой
(радиальной) стороной указательного — типичный захват для поворота
ключа в замке.
Рис. 43. Копчиковый захват.
а — захват кончиками пальцев (терминальная оппозиция); б— пальмарный захват кончиками пальцев
(субтермииальная оппозиция).
Ножничный захват. Этот вид захвата осуществляется между
боковыми поверхностями двух соседних пальцев, чаще всего указательного
и среднего. Таким образом, например, держат сигарету.
Из схватывающих захватов наибольшей силой характеризуется захват в
кулак. Сравнительно быстрое утомление при этом виде захвата связывается
Рис. 44. Боковой, ключевой захват»
с участием в нем межкостных и червеобразных мышц. При необходимости
длительно поддерживать силовой схватывающий захват наиболее подходя-
щим считают захват-крючок. Таким образом долго можно нести тяжелый
предмет с ручкой (чемодан, портфель) или же поддерживать тяжесть всего
тела при висе. Выносливость при захвате-крючке обусловливается длин-
ными сгибателями пальцев и имеет филогенетические корни. Это локомотор-
ный захват человекоподобных обезьян, при помощи которого они могли ча-
сами висеть на ветвях деревьев.
При захвате кончиками пальцев (терминальная оппозиция) принимают
участие прежде всего длинный сгибатель и длинный разгибатель большого
пальца. Первый обеспечивает сгибание и стабилизацию конечной фаланги
этого пальца, а второй — способствует точности и тонкости захвата, модели-
руя движение. Аналогичную роль для противопоставляющегося пальца
(чаще всего указательного) большому пальцу играют глубокий сгибатель
пальцев и их разгибатель, а стабилизации пальца в радиальном направлении
помогает соответствующая межкостная мышца (для указательного пальца —
первая дорсальная межкостная мышца).
71
Для пальмарного захвата пальцами (субтерминальная оппозиция) важ-
ную роль играют мышцы тенара, которые сгибают пястно-фаланговый су-
став большого пальца,— короткий сгибатель и отводящая мышца, приводя-
щая мышца большого пальца и первая дорсальная межкостная мышца. Для
противопоставляющегося пальца включается и поверхностный сгибатель
пальцев, который стабилизирует согнутую конечную фалангу.
Таблица 2
Вид деятельности Захваты
Кончиками пальцев Пальмарный захват кончиками пальцев Ключевой захват
Взятие предмета Держание его при 17% 50% 33%
использовании 2% 88%
При ключевом захвате участвуют главные мышцы — короткий сгиба-
тель и приводящая мышца большого пальца и первая дорсальная межкост-
ная мышца, которая помогает, кроме того, стабилизации указательного
пальца в радиальном направлении.
Проведенные исследования (С. Taylor и R. Schwartz, 1955) относительно
частоты трех, обычно наиболее часто используемых захватов для взятия или
задерживания предметов в повседневной жизни (кончиками пальцев, паль-
марный захват кончиками пальцев и ключевой захват), показаны в табл. 2.
Приведенные в таблице данные указывают на то, что чаще всего в повсе-
дневной практике используется пальмарный захват кончиками пальцев.
Больные, утратившие способность противопоставлять большой палец, но
с сохранившейся способностью приведения, могут использовать ключевой
захват для взятия и удерживания мелких предметов в руке. Этот вид захвата
является и выборочным для больных с повреждением центральных двига-
тельных нейронов,у которых контакте ладонной поверхностью пальцев может
вызвать спастичность сгибателей пальцев (S. Brunnstrom, 1962).
У больных с повреждением периферических нервов поражение локте-
вого нерва сопровождается нарушением главным образом силового захва-
та, а поражение срединного нерва— тонкого захвата. Наряду с распределе-
нием зон чувствительной иннервации, это дало основание считать локтевой
нерв нервом силы руки, тогда как срединный нерв ответственен преимуще-
ственно за тонкие движения и чувствительность.
СИЛА КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ. СИЛА РАЗЛИЧНЫХ ЗАХВАТОВ
Сила движения является необходимым условием для хорошей функции
кисти. Отсутствие достаточной мышечной силы для данного двигательно-
го акта снижает его эффективность, а само движение изменяет свой характер.
Обычно сила кисти и пальцев соответствует общему развитию муску-
латуры всего тела, и ряд авторов считает мануальную динамометрию по-
казателем в этом направлении. Однако, нередко в связи с образом жизни,
тренировкой, профессией или индивидуальными конституциональными
особенностями наблюдают вариации как в отношении повышенной, так и
72
пониженной силы. У хрупкого строения индивидов, которые заняты в про-
фессиях, требующих манипуляционной работы руками, можно установить
относительно высокие показатели силы кисти и пальцев.
Наиболее распространенным методом измерения силы кисти и пальцев
является мануальная (ручная) динамометрия. С ее помощью измеряется
максимальная сила схватывающего захвата (силового) при изометрическом
сокращении мышц.
Сила при ручной динамометрии дает очень большие индивидуальные
колебания и зависит от пола и возраста.
В целом она самая большая в молодом возрасте — для мужчин от 20 до
30 лет и у женщин от 15 до 30 лет. В возрасте старше 30 лет сила начинает
прогрессирующе понижаться у лиц обоего пола и к 60-ти годам она снижает-
ся примерно на 20% максимальных величин. У женщин сила составляет
63,4% силы мужчин (Th. Hettinger, 1972). У мужчин выявляются вели-
чины между 25 и 90 kg, в среднем 45,5 kg, а у женщин — между
15 и 50 kg, в среднем 28 kg (Th. Hettinger, 1972). Нашими исследованиями уста-
новлены более высокие средние величины — 33,4 kg для доминантной и
30,2 kg для недоминантной руки у молодых женщин в возрасте между 19 и
28 годами (Ст. Банков, 1975).
Сила доминантной руки обычно выше, чем недоминантной, хотя это
наблюдается не так часто, как полагают обычно. Наши исследования (А.
Swanson, I. Matev a. G. de Groot, 1975) показали, например, что у 29%
индивидов сила недоминантной руки больше или равна силе доминантной.
Поверхностный и глубокий сгибатель пальцев вместе с межкостными
мышцами обеспечивают доставку основной силы, „фона" для захвата посред-
ством сгибания в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах. Интересно
отметить, что отношение моментов действия (силы, умноженной на плечо
силы) для сгибателей пальцев в пястно-фаланговых и проксимальных и
дистальных межфаланговых суставах равно 7 : 5: 1 (A. Steindler, 1964), то
есть действие этих мышц наиболее сильное в пястно-фаланговых и затем в
межфаланговых проксимальных суставах. Дистальные межфаланговые су-
ставы принимают меньшее участие в силе этого вида захвата. Это подтверж-
дает основное участие поверхностного сгибателя пальцев и аутохтонных
мышц (в частности межкостных) в силе этого захвата. Отсюда и роль хоро-
шей подвижности, в основном в пястно-фаланговых суставах и затем в прок-
симальных межфаланговых, при этой функции кисти и пальцев. В. Rank и
сотр. (1973) полагают, что сила при силовом захвате пропорциональна
объему сгибания в малых суставах, и пониженный объем движения в этих
суставах уменьшает величины ручной динамометрии. Это необходимо иметь
в виду при измерении силы руки.
Силе захвата способствуют существенным образом межкостные мышцы
путем их непосредственного сгибающего действия в пястно-фаланговых су-
ставах. Проводимые в клинике наблюдения показали, что при параличе
локтевого нерва, когда межкостные мышцы перестают функционировать,
сила схватывающего захвата снижается в среднем на 40—50%.
Необходимым условием для проявления силы схватывающего захвата
является участие большого пальца с его длинными и короткими мышцами.
Он осуществляет противонажим остальным четырем пальцам. Способность
большого пальца противоставляться остальным пальцам является опреде-
ляющим фактором для проявления силы захвата. Эффективность этого дей-
ствия обусловлена главным образом сгибанием и приведением. Также боль-
шое значение придают замыкающей кольцо захвата дистальной фаланге
большого пальца (длинному сгибателю большого пальца). Что же касается
73
формы и объема захвата (определяемым и объемом охваченного предмета),
то считают, что сила является максимальной, когда большой палец касается
или приближается к указательному (I. Kapandji, 1970). Это позиция, когда
большой палец усиливает свое прижимающее действие, когда он уже „за-
мыкает" на тыльной поверхности пальцев кулачный захват.
Главная сила для стабилизации большого пальца и его противопостав-
ления нажиму других пальцев поступает из мышц тенара. Это дало осно-
вание Ch. Bechtol (1954) утверждать, что ручная динамометрия является в
значительной степени динамометрией мышц тенара. Здесь необходимо
особо подчеркнуть роль приводящей мышцы большого пальца.
Нередко значение IV и V пальцев и гипотенара для силы схватываю-
щего захвата недостаточно оценивают. Эта часть кисти руки определяет
конечный завершающий момент силового захвата. Последние два пальца
вносят большой вклад в силу захвата, причем мизинец, как расположен-
ный на краю ладони, играет более важную роль, чем IV палец. Поэтому
потерю мизинца, при которой четко снижается сила захвата, нельзя считать
незначительной, и в функциональном отношении его следует ставить после
указательного пальца и перед безымянным.
Разгибатели кисти и пальцев, выполняя функцию стабилизаторов, ока-
зываются очень важными для силы захвата. Это очень ясно устанавливает-
ся в клинике. Когда при поражении лучевого нерва наступает паралич
разгибателей запястья и пальцев, сила кисти составляет лишь 20—30%
нормальной. Восстановление функции указанных выше мышц в таких слу-
чаях обусловливает пропорциональное повышение величин ручной динамо-
метрии.
При повреждении и других периферических нервов кисти и пальцев
сила захвата, соотв. сила ручной динамометрии, четко снижается. Такое
снижение зависит от нескольких обстоятельств: а) от места поражения и
отсюда — от поражения одной части или всех мышц, иннервируемых соответ-
ствующим нервом; б) от наличия вариантов в иннервации и отсюда несоответ-
ствующий поражению нерва моторный дефицит, а также и от анатомических
вариантов в отношении мест прикрепления мышц, дополнительных инсер-
ций и др.; в) от сопровождающих поражений сухожилий, встречающихся
очень часто при травматических повреждениях, за счет чего дополнительно
снижается сила захвата; г) от заместительных движений, которые обычно
в незначительной степени могут компенсировать мышечную недостаточность.
По указанным выше причинам определенные нами величины ручной ди-
намометрии при поражении периферических нервов кисти и пальцев значи-
тельно варьируют. Так, например, при повреждении локтевого нерва сниже-
ние динамометрических величин колеблется от 30 до 80% для здоровой руки,
чаще всего около 50%, а при повреждении срединного нерва — снижение
на 20—70%, чаще всего около 40%.
На сжимающую силу захвата влияет положение кисти или, точнее, сте-
пень ее тыльной стабилизации. Исследования С. Taylor и R. Schwartz (1955)
показали, что сила достигает максимальных величин, когда угол дорсаль-
ного сгибания варьирует между 30 и 40э. При таком положении, вероятно,
сгибатели пальцев достигают наиболее благоприятной длины, способствую-
щей их максимальному натяжению. При нейтральном положении лучезапяст-
ного сустава, при волярной флексии или при тыльном сгибании кисти бо-
лее чем на 40° силовые показатели быстро снижаются.
Этим еще раз подчеркивается значение так наз. физиологического фак-
тора, обусловливающего силу движений человека, —• зависимости между
развиваемой мышечной силой и длиной мышцы. Сила мышечного сокраще-
74
ния тем больше, чем более велика исходная длина мышцы, то есть чем более
растянута мышца (конечно, в физиологических границах) перед ее сокраще-
нием. В целом, эта зависимость линейная и связана со степенью движения
в суставах, при которой функционирующая мышца изменяет свою длину.
Однако нельзя забывать, что значение этого фактора не абсолютное, так
как сила движения обусловливается и углом, под которым происходит натя-
жение мышцы (биомеханический фактор). Наряду с этим, при конечных дви-
жениях в суставах наступает и подавление действия одних мышц под воздей-
ствием других (Th. Hettinger, 1972).
В конце необходимо указать, что и положение предплечья оказывает
известное влияние на измеряемую максимальную силу при ручной динамомет-
рии. Возможность каждого индивида самому выбрать естественное поло-
жение руки при определении максимальной силы захвата обычно приводит
к получению более высоких результатов при измерении. Ограничения пу-
тем фиксации в данном положении предплечья, например упор локтя или
предплечья (A. Swanson, I. Matev и G. de Groot, 1970), приводят к снижению
реальной величины силы. Это можно объяснить наличием проприоцептив-
ных облегчающих механизмов, которые подавляются при фиксированном
положении предплечья.
Сила захвата кончиками пальцев. Схватывающий захват является отно-
сительно грубой функцией, и главным образом сила тонкого захвата (кон-
чиками пальцев) делает руку человека столь полезной, особенно в настоящее
время, когда все шире в быт и трудовую деятельность входят ручные техни-
ческие манипуляции.
Все еще сила захвата кончиками пальцев остается недостаточно изучен-
ной. Еще не установлен стандартный, универсальный динамометр для ее
измерения. Обычно измеряют силу захвата между кончиком большого паль-
ца и каждым из остальных пальцев руки отдельно, силу функционального
трипода (захват кончиками большого пальца, II и III пальцев), столь ча-
сто используемого при различных манипуляциях на практике, как и силу
ключевого захвата, относимого некоторыми авторами в эту группу.
На рис. 45 дана сила захвата между большим пальцем и отдельными
пальцами, определяемая в группе женщин в возрасте от 19 до 28 лет* (Ст.
Банков, 1977). Полученные величины почти полностью совпадают с данными,
приводимыми в литературе другими авторами (A. Swanson, I. Matev и G.
Groot, 1970, С. Wynn Parry, 1973).
Оказалось, что соотношение силы захвата между отдельными пальцами
весьма постоянная величина. Первое место занимают захваты между кончи-
ками большого пальца и указательного, большого пальца и III пальца.
Не установлено статистически значимой разницы между тензометрическими
величинами этих двух видов захвата — они оказались одинаково сильными
(Ст. Банков, 1977). Следующее место занимают по силе захват между кон-
чиками большого пальца и IV пальца и самым слабым был захват кончика-
ми большого пальца и мизинца.
Чтобы получить „чистую" силу захвата между кончиками большого
пальца и одним из остальных пальцев, другие пальцы надо держать активно
отведенными в сторону (L. Mannerfelt, 1966, Ст. Банков, 1977). Оказание
помощи противопоставляемому пальцу с латеральной стороны путем сопри-
касания с другими двумя соседними пальцами повышает силу захвата. Так,
например, если при измерении силы захвата кончиками большого и указа-
* Исследования проведены с помощью тензодатчикового динамометра, конструиро-
ванного в ЦЛЭМА, София, с толщиной датчика (отстояние захвата) 1 ст.
75
тельного пальцев, последний опирается сбоку на III палец, величина силы
повысится на 35% (Ст. Банков, 1977).
Мышцами, обусловливающими силу измеряемого захвата кончиками паль-
цев (субтерминальная оппозиция) противопоставляемого пальца, являются
глубокий и поверхностный сгибатели пальцев, разгибатель пальцев(стаби-
Рис. 45.
лизатор и модулятор) и радиальная межкостная мышца (стабилизатор).
Для большого пальца такую роль играют участвующие в субтерминальном
противопоставлении мышцы.
Интересно отметить, что при попытке развить максимальную силу во
время захвата кончиками пальцев наблюдается стремление межфалангового
сустава большого пальца и одного из тех же суставов противопоставляю-
щегося пальца к чрезмерному разгибанию (Ст. Банков, 1977; A. Swanson,
I. Matev и G. de Groot, 1970). Такая позиция оказалась более эффективной,
и сила захвата при ней нарастает. Биомеханический анализ (I. Matev и
сотр., 1973) показывает, что в данном случае пассивная стабилизация меж-
фалангового сустава большого пальца в положении гиперэкстензии дает
возможность большому сгибателю этого пальца усилить свой флексионный
компонент в пястно-фаланговом суставе. Наряду с этим нарастает и флек-
сионный эффект коротких сгибателей большого пальца в пястно-фаланговом
суставе. По такому же механизму действия путем стабилизации положения
гиперэкстензии в одном из межфаланговых суставов противопоставляющего-
ся пальца усиливается флексорный компонент глубокого, как и поверхност-
ного сгибателей пальцев.
При измерении силы захвата кончиками большого пальца и остальных
пальцев производит впечатление, что в своем стремлении развить макси-
мальную силу исследуемый пациент помогает пальцу, противопоставляе-
мому большому (подпирает его), пальцами с ульнарной стороны. Когда это
допускается, величины силы захвата оказываются значительно повышен-
мыми. Проводимые нами систематические исследования (Ст. Банков, 1979)
показали, что, если при захвате кончиками пальцев противопоставляющийся
большому пальцу палец получает с ульнарной или радиальной стороны под-
держку от остальных пальцев, сила захвата в большинстве сл учаев нарас-
тает. При ульнарной стабилизации эго увеличение закономерно, оно обуслов-
ливается в большой степени биомеханическими моментами — созданием
76
лучшей опорной реакции против ульнарного компонента силы мышц боль-
шого пальца, участвующих в захвате. При стабилизации захвата более чем
одним пальцем с ульнарной стороны чувствительнее возрастает сила захва-
та — примерно на 40—45%.' В этом принимают участие и физиологические
факторы повышения степени мышечного сокращения сгибателей пальцев
(поверхностного и глубокого) вследствие проприоцептивного облегчения
при одновременном приведении пальцев и одинаковой степени сгибания
противопоставляющегося и остальных пальцев.
Установлено, что радиальная стабилизация захвата кончиками большо-
го и III пальцев не отражается на силе захвата, что легко можно объяснить
приведенными выше соображениями биомеханики. При захвате кончиком
большого и IV, и особенно V, пальца радиальная стабилизация, которой в
данном случае уже „помогает" большее число пальцев, значительно повы-
шает свою силу — примерно на 25%. В таком случае это повышение, веро-
ятно, вызвано как физиологическими механизмами проприоцептивного об-
легчения действия, так и прибавлением собственной флексорной силы ста-
билизирующих пальцев, которая передается противопоставляющемуся паль-
цу путем трения и прижатия пальцев друг к другу.
Ключевой захват характеризуется значительной силой. Этот захват
сильнее любого захвата кончиками пальцев — между большим и каждым
из остальных (Ст. Банков, 1977; A. Swanson, I. Matey и G. de Groot, 1970),
при условии, что палец не имеет поддержки и ульнарной стабилизации; од-
нако ключевой захват по силе уступает функциональному триполу (A. Swan-
son, I. Matev и G. de Groot, 1970). Наши исследования показывают, что
сила ключевого захвата равна силе захвата между большим пальцем и ука^
зательным с ульнарной поддержкой, осуществляемой всеми остальными
пальцами (Ст. Банков, 1977). При обоих видах захвата нажиму большого
пальца в ульнарном направлении противопоставляются все остальные че-
тыре пальца. Это является еще одним доказательством определяющей роли
боковой стабилизации в силе захвата кончиками пальцев.
Интересен вопрос об изменении силы захвата кончиками пальцев в зави-
симости от отстояния захвата, то есть различной толщины захватываемого
предмета. Исследования, проводимые с тремя различными отстояниями за-
хвата— 1, 2,5, и 4,5 ст, показали, что существует закономерное увеличе-
ние силы параллельно увеличению отстояния захвата в пределах до 4,5 ст
(Ст. Банков, 1977) (рис. 46). Такую же закономерность наблюдают и при из-
мерении силы захвата у больных с поражением периферических нервов
кисти и пальцев. Такое увеличение можно отдать на счет большой силы,
развиваемой мышцами-двигателями при более удлиненной исходной пози-
ции. Этот факт может найти применение в практике при выборе оптимальных
по толщине ручек для инструментов, приборов и др., манипуляция с кото-
рыми требует силового захвата. Это особенно необходимо и важно при сла-
бости мышц руки.
Положение кисти сравнительно мало отражается на силе захвата кон-
чиками пальцев. Исследования L. Mannerfelt (1966) показывают, что в пре-
делах между 30° волярной и 50° дорсальной флексии сила не изменяется.
Лишь при конечной дорсальной флексии (70°) сила уменьшается.
Приводимые данные в литературе относительно результатов сравнения
силы захвата кончиками пальцев доминантной и недоминантной руки раз-
личаются. Если одни авторы сообщают о более значительной силе доминат-
ной руки, наблюдаемой при исследованиях большей части пациентов (R.
Dickson и сотр., 1972), то другие считают такую разницу несущественной
( A. Swanson, I. Matev и G. de Groot, 1970). Мы также не обнаружили ста-
77
тистически значимых разниц в силе захвата кончиками пальцев доминант-
ной и недоминантной руки (Ст. Банков, 1977).
При повреждении периферических нервов кисти сила захвата кончика-
ми пальцев значительно понижается. Наши наблюдения показывают, что
при изолированном повреждении одного из нервов — срединного, локтево-
kxxxj Захват с отстоя-
Вдеднием 4,5 cm
□ Захват с отстоя-
нием 1cm
У//Л Захват с отстоя-
К/хИнием 2,5cm
го или лучевого, в самых общих линиях сила такого захвата понижается на
40—80%.
Относительно мало изучена сила боковых захватов (за исключением
ключевого захвата) и нехватательных движений кисти и пальцев. L. Man-
nerfelt (1966) сообщает, что сила боковых захватов между II и III пальцами
и IV и V пальцами увеличивается, когда пальцы в пястно-фаланговых сус-
тавах согнуты, а сила отведения V пальца в таких условиях уменьшается.
Пальмарное отведение большого пальца уменьшает свою силу при крайней
волярной и дорсальной флексии в 50°, а радиальная абдукция его наиболее
слабая при положении кисти в волярной флексии.
Сила сгибания отдельных пальцев при выполнении нехватательных движе-
ний равна почти половине силы захвата кончиком соответствующего пальца.
ВЫНОСЛИВОСТЬ И УТОМЛЕНИЕ ПРИ ДВИЖЕНИЯХ КИСТИ И ПАЛЬ ЦЕВРУКИ
Степень выносливости является важным параметром двигательной ак-
тивности руки. В ряде случаев этот параметр определяет годность к данной
профессии, оказывается решающим для возникновения заболевания вслед-
78
ствие перенапряжения или для возможности выполнения данной програм-
мы по реабилитации.
Общие физиологические закономерности относительно выносливости и
утомления полностью в силе и при работе мышц руки.
Исследования для установления продолжительности (времени), в тече-
ние которой можно поддерживать статическое мышечное сокращение, пока-
зали, что если мышцы сокращаются только на 15% их максимальной силы,
то это может продолжаться практически неограниченно долго, и утомление
не наступит. Такую величину называют Dauerleisungranze — границей про-
должительной мощности. При такой степени сокращения (хотя и статичес-
кого) не наступает никакого нарушения кровообращения в соответствующей
мышце и она может долгое время функционировать в таких условиях. При
динамическом концентрическом и эксцентрическом сокращении (например,
в соотношении 1:1) условия для поддержки обмена веществ в мышце значитель-
но более благоприятные. В таком случае граница продолжительной мощно-
сти более высокая, то есть мышцы могут практически неограниченно долго
выполнять такую работу, расходуя на нее примерно 30% максимальной
силы.
Для работы рук в повседневной практике характерна постоянная, но
разнообразная двигательная деятельность. Выполняются в основном движе-
ния и в меньшей степени поддерживание определенных статических положе-
ний. Это значит, что двигательные мышцы выполняют динамические сокра-
щения, а стабилизаторы ввиду разнообразия движений обычно часто меня-
ются и не подвергаются продолжительному статическому напряжению. На-
ряду с этим, для большинства движений рук в ежедневном быту чаще всего
требуются усилия, достигающие или немного превышающие границу про-
должительной мощности.
При различных видах труда, однако, обстоятельства нередко бывают
несколько иными. Для ряда производственных процессов необходимы ско-
рость и стереотипность движений. Другие — связаны с более легкими дви-
жениями, но требуют продолжительных статических усилий отдельных групп
мышц ввиду необходимости поддерживать постоянным определенное положе-
ние руки. При этом описанные выше физиологические нормы превышаются
и наступает утомление и перенапряжение, вовлечение дополнительных
мышц в усиленную работу и повреждение различных структур.
Утомление, несомненно, представляет собой комплексный феномен, и
вряд ли можно говорить отдельно о местном утомлении мышечного волокна
или периферического двигательного нейрона. Однако на этих уровнях утом-
ление имеет конкретные проявления, причем при более сильной интенсив-
ности и продолжительности утомления могут наступить патологические из-
менения. Среди наиболее часто встречающихся при движениях руки изме-
нений следует указать на те, которые наблюдаются не столько в самом
мышечном волокне, сколько по ходу сухожилий, во влагалищах сухожилий
и местах их прикрепления.
Для повышения выносливости при двигательной деятельности руки,
для обеспечения более позднего наступления утомления и во избежание не-
благоприятных последствий переутомления или перенапряжения можно пред-
усмотреть мероприятия, проводимые в нескольких направлениях. Прежде
всего целесообразно постараться найти возможность увеличить выносли-
вость путем проведения систематических упражнений — общих и опреде-
ленных мышечных групп, занятых именно в данной работе. Во-вторых, на
основании кинезиологического анализа можно поискать способ изменить
рабочую позу или постоянно повторяющиеся движения, чтобы избежать
7Q
перегрузки только определенных мышц. В-третьих, можно найти более оп-
тимальный ритм движений, периодически проводить отдых или смену дви-
жений, чтобы предотвратить перенапряжение.
В физиологии мышц хорошо известен факт, согласно которому, на от-
дельные параметры мышечной деятельности — силу и выносливость, можно
действовать отдельно и независимо один от другого. Так, например, упраж-
нения против максимального сопротивления улучшают силу, а многократ-
ное повторение движений против сравнительно более слабого сопротивле-
ния увеличивает главным образом выносливость. Однако надо сказать, что
само увеличение мышечной силы путем систематических упражнений с ис-
пользованием максимальных изометрических сокращений благоприятно от-
ражается и на выносливости в известном смысле. Одна из более сильных
мышца сможет поддерживать более значительное по абсолютному значению
натяжение (составляющее опять таки 16% максимальных возможностей
этой мышцы) неограниченно долгое время, чем более слабая мышца.
ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЯ КИСТИ
И ПАЛЬЦЕВ
ДИАГНОСТИКА ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ НЕРВОВ
Строение нерва. Ствол нерва покрыт соединительнотканной оболочкой,
называемой эпиневрием (рис. 47). Сам ствол состоит из отдельных нерв-
ных пучков или фасникулов, покрытых снаружи периневрием. Под перинев-
Рис. 47. Поперечный срез пальмарного дигитального нерва.
Внутри нервного пучка, окруженного периневрием, видны миелиновые оболочки отдельных аксонов,
окрашенные в черный цвет (ув. 80).
рием расположены нервные волокна, связанные между собой эндоневрием.
Нервные стволы представляют собой сплетения, а не кабели. Это значит,
что на разных уровнях поперечная структура их неодинаковая — изменяет-
ся как количество отдельных пучков, так и их расположение. Согласно S.
Sunderland (1972), картина меняется через каждые 1—1,5 ст. Нервное во-
локно покрыто тремя оболочками. Самая наружная — эндоневральная сое-
динительнотканная оболочка, затем следует шванновская и расположенная
непосредственно на аксоне миелиновая оболочка. Последняя многослойная
и происходящая из шванновских клеток (рис.48). Большая часть периферичес-
ких нервов человека составлена из миелинизированных аксонов. Миелин
служит как изолятор проводимого по аксоновому волокну нервного импуль-
са. В результате такой изоляции скорость проведения увеличивается много-
кратно. G.Allt (1968) установил, что скорость передачи импульсов после мие-
6 Реабилитация при повреждениях руки
81
линизации аксона нарастает в 80 раз. Интересны данные А. Н. Максименко-
ва (1963) о том, что количество миелиновых волокон в мышцах-сгибателях
верхней конечности значительно больше, чем в мышцах-разгибателях, хотя
масса обеих групп мышц приблизительно одинаковая. К. В. Шулейкина
(1953) находит, что миелинизация моторных волокон сгибателей кисти на-
Рис. 48. В центре видна шванновская клетка, а внутри ее— многослойная миелиновая
оболочка, покрывающая сплошь аксоплазму (аксон). Множество черных точечек вокруг
клетки являются коллагеновыми волокнами эндоневрия (ув. 82 000).
чинается на месяц раньше, чем в остальных мышцах верхней конечности.
Автор связывает этот факт с ранним развитием хватательного рефлекса у
новорожденных детей.
Виды повреждений нервов. В зависимости от характера ранения повреж-
дения нервов делятся на две основные группы: открытые и закрытые. При
открытых повреждениях поражаются и другие ткани — кожа, подкожная
ткань, сухожилия и кости.
Вид повреждений нервного ствола позволяет распределить их в три
группы (Н. Seddon, 1954): a) neurotmesis; б) axonotmesis и в) neurapraxia..
Neurotmesis представляет собой анатомическое прерывание нерва, при кото-
ром он делится на центральную и периферическую части. В таких случаях
лечение проводится хирургическим путем, сшиванием обоих концов нерва.
Восстановление наступает спустя несколько месяцев или несколько лет в
зависимости от уровня повреждения. При axonotmesis прерывание охвати-
вает только аксоны, а оболочки остаются целыми. Такой характер чаше все-
го имеют закрытые повреждения. После устранения вызвавшей повреждение
причины функциональному восстановлению нерва способствует сохранив-
шаяся целость шванновских оболочек, так как каждый регенерированный
аксон входит в свою собственную оболочку. Благодаря этому прогноз восста-
новления нерва после axonotmesis значительно лучше. Обычно функция нер-
ва восстанавливается за несколько месяцев.
Neurapraxia является состоянием временного прекращения проводимо-
сти нерва, без нарушения целости как оболочек, так и аксонов. Перенесен-
ная травма вызывает непродолжительное прижатие, растяжение или скру-
82
чнвание нерва, которые не превышают границ функционального поврежде-
ния. Тонкость механизма объясняется временной деполяризацией содержа-
ния ионов в аксоплазме нерва. Проводимость нерва восстанавливается от
нескольких дней до нескольких недель.
ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ
Исследование чувствительности кожи. При проведении большинства
классических исследований результат в большой степени зависит от ответа
больного, то есть в нем содержится значительная доля субъективности. Для
точного диагноза в силе прежде всего объективные исследования.
1. Осмотр. Денервированная кожа более блестящая, более глад-
кая, более холодная и синюшной окраски. Роговой слой эпидермиса беле-
соватого цвета. Образование мозолей встречается реже или вообще отсутст-
вует, так как больной избегает нагрузки на нечувствительные участки кожи.
Позднее устанавливаются искривления ногтевых пластинок, появление не-
больших раночек на кончиках пальцев и других трофических изменений.
2. Пальпация. Денервированная кожа сухая и при пальпации
исследующий получает ощущение, как будто его палец касается пергамента.
Особенно хорошо определяется граничная полоска между сухой и влажной
кожей.
3. Исследование для установления ощущения
прикосновения и укол а. Кисть исследуемого укладывают на твер-
дую подушечку или стол. Пальцы должны быть выпрямлены, причем иссле-
дующий фиксирует только сам кончик или же охватывает большим и указа-
тельным пальцем палец больного. Таким образом исключается возможность
присутствия глубокой чувствительности. Чувствительность пальца при при-
косновении испытывается при помощи мягкой щеточки или ватного фитиль-
ка, таким образом, чтобы при контакте с кожей волосок щетки или волокна
ватного фитилька подгибались. Для укола можно использовать кончик скреп-
ки для бумаги. Нажим должен быть от слабой до умеренной степени, при
этом необходимо сравнивать результаты с уколом симметричного участка здо-
ровой руки.При более сильном нажиме и в тех случаях, когда палец недоста-
точнохорошо фиксирован, наступает раздражение глубоко расположенных
рецепторов и получаются ошибочные результаты, которые приводят к не-
правильным заключениям. При необходимости в быстром диагнозе достаточ-
но данных только этих двух видов ощущений. Определения чувствительности
к теплу или холоду совсем спокойно можно не проводить, так как резуль-
таты аналогичны описанным выше. Не следует, однако, забывать, что эти
исследования в большой мере субъективны, зависят они как от самого ис-
следуемого, так и от исследующего.
4. Дискриминационный тест Вебера. Этот тест пре-
доставляет информацию о состоянии познавательной чувствительности.
Ценность этого теста заключается в том, что он сравнительно объективен и
может дать не только качественную, но и количественную оценку наличной
чувствительности. Суть теста в следующем: испытуемому с закрытыми глаза-
ми наносят укол двумя острыми концами циркуля, находящимися на опре-
деленном расстоянии друг от друга. Ответ показывает, как восприняты уко-
лы,как два или один. При этом можно использовать циркуль с двумя одина-
ковыми остриями, раскрытую скрепку или звезду М. Greulich (1976) (рис.
49).Проводят симметричные исследования мякоти кончиков пальцев повреж-
денной и здоровой руки. Нормальные величины для этих участков — 2—4
83
mm, то есть раздражение двумя острыми кончиками, отстоящими на таком
расстоянии, ощущается как два отдельных укола. Исследование повторяется
несколько раз и учитываются средние величины.
5. Тест на идентификацию (познавательный тест). Этот
тест, введенный Е. Moberg (1958), имеет самое большое значение для опреде-
ления наличия функциональной, то есть познавательной чувствительности,
Рис. 49. „Двуточечная звезда'* М. Greulich — пособие для легкого и быстрого определе-
ния чувства расстояния между двумя уколами (дискриминационный тест Вебера).
Рис. 50. Тест на наличие тактильного’гнозиса—распознавание захваченных предметов
без контроля зрения.
а отсюда и трудоспособности кисти руки. Сущность этого теста заключает-
ся в следующем: больному дают несколько мелких, употребляемых в повсе-
дневной жизни предметов—• пуговицу,ключ, винт, скрепку, резинку и др. Он
должен ощупать их сначала здоровой, а затем больной рукой. После этого
больной должен ощупать эти же предметы поврежденной рукой без контро-
ля зрения. От него требуется, чтобы он узнал и назвал эти предметы один
за другим. Верный ответ показывает, что рука годна для любой работы —
тонкой и грубой (рис. 50).
6. Определение секреции пота. На практике утвержде-
ны два способа исследования: колориметрический и электрический.
а. Нингидриновый метод (Е. Moberg, 1958) — это лучший из всех коло-
риметрических методов, с помощью которого определяется химическим пу-
тем наличие потовой секреции, а отсюда и состояние чувствительности. При
этом способе используется 1 % раствор нингидрина в ацетоне. Проба проводит-
ся следующим образом: на обычный лист писчей бумаги снимают отпечатки
кончиков пальцев (мякоти их) и карандашом обрисовывают границы конечных
фаланг. Исследующий работает в перчатках во избежание отпечатывания
пота с его собственных пальцев. Затем кусочки бумаги погружают в нин-
гидриновый раствор,вынимают из него и оставляют высыхать при комнатной
температуре. В течение нескольких часов (выжидают одни сутки) на бумаге
появляются фиолетового цвета точечки, расположенные соответственно кож-
ным бороздкам. Точечки соответствуют порам потовых желез, где нингидрин
связал аминокислоты. Чтобы сохранить отпечатки надолго, бумажки фикси-
руют в 1% растворе нитрата меди в ацетоне, при этом точечки окрашиваются
в красный цвет. Таким образом получают объективную документацию имею-
щейся чувствительности мякоти кончиков пальцев (см. рис. 43). Проба про-
водится и для получения симметричных отпечатков со здоровой руки.
Нингидриновый тест является надежным средством для диагностики на-
рушений чувствительности. Особенно этот тест ценен у детей, так как в этом
84
возрасте другие исследования проводить очень трудно или просто невозмож-
но. Относительно использования этого теста как контрольного для выявле-
ния восстановления чувствительности после наложения швов на нерв надо
сказать, что полученные данные могут привести к ошибочным выводам:
потовая секреция может восстановиться, а чувствительность может еще от-
ставать (рис. 51).
Рис. 51.'Нингидриновые отпечатки V паль-
ца обеих рук.
Справа здоровая кисть; слева — поврежденная; 7
лет назад на локтевой нерв был наложен шов на
уровне средней трети предплечья; чувствитель-
ность мякоти — только защитная, а потовая се-
креция значительная, местами наблюдается ги-
пергидроз.
б. Определение электрического сопротивления кожи. Нингидриновая
проба, хотя она и объективна, в повседневной практике весьма трудоемка,,
проводится медленно и требует больших расходов. Она ценна в тех случаях,
когда необходимо регистрировать надолго и образно функционирующие по-
Рис. 52. Отмечены места исследования кожного элек-
тросопротивления: мякоть пальцев, три дистальных tor-
uli tactiles, тенар и гипотенар.
товые железы или отсутствие функции. В амбулаторной обстановке преиму-
ществом пользуется исследование потовой секреции путем определения элек-
трического сопротивления кожи (С. Р. Richter, D. Т. Katz, 1943; G. Burat-
ti, 1970, 1972). Для этого используется чувствительный гальванометр, снаб-
женный модифицированным нами (Ст. Банков, Ив. Матев и М. Ганева,
1974) моноэлектродом. Исследование основывается на принципе повышения
электрического сопротивления при понижении влажности кожи. Данные
регистрируются сразу же на шкале аппарата в омах, причем полученные
величины сравнивают с данными здоровой руки. Это исследование дает воз-
можность быстро устанавливать качественные и количественные отклонения
от нормы. Преимущество этого метода перед нингидриновым тестом заклю-
чается также и в возможности экспедитивно проверить каждый участок кожи
руки. Результаты наносятся на схему и таким образом их можно сохранить
надолго (рис. 52).
в. Измерение поляризационного тока кожи (S. Bankov и I. Daskalov,
1979). Этот тест предложен как более удачная альтернатива для исследова-
85
ния электрического сопротивления кожи при диагностике повреждений чув-
ствительных нервов руки.
Наличие разницы потенциалов между двумя участками кожи — факт,
известный в физиологии, однако он до сих пор еще не получил практическо-
го применения в клинике. Изучение электрического сопротивления кожи*
Рис. 53. Измерение поляризационного тока
кожи.
позволило выявить значительную роль, которую играет поляризация при
его диагностическом определении. Установлено, что решающим фактором в
создании поляризационных потенциалов является функция потовых желез
кожи. Поляризация бывает минимальной или вообще отсутствует на коже,
бедной потовыми железами или не имеющей таких желез. Подходящим спо-
собом для учета такой поляризации кожи является измерение поляриза-
ционного тока. Для этой цели используется специально созданный неболь-
шой чувствительный гальванометр* **, который может регистрировать ток
силой до сотых долей микроампера, соединенный с двумя электродами: ин-
дифферентным из электропроводящей резины размерами 8x5 ст и актив-
ным — в виде посеребренного диска диаметром 7,7 mm. Индифферентный
электрод фиксируют на лбу исследуемого лица, а активным (снабженный
пружиной для оказания стандартного нажима на кожу) — исследуют ладон-
ную поверхность кистей (рис. 53). При этом используют те же участки кожи,
что и для измерения электрического сопротивления,совпадающие с автоном-
ными- и смешанными зонами срединного, локтевого и лучевого нервов и
' Банков, Ст. —"Исследовання'поляризацни кожи в связи с клиническим опреде-
лением электрической проводимости кожи (неопубликованные данные).
** Разработанные д. м. н. инж. И. Даскаловым в Центральной лаборатории по
электро-медицинской паратуре при Медицинской академии г. София.
86
автономными зонами волярных межпальцевых нервов. В частично или пол-
ностью денервированных участках кожи, величины поляризационного тока
гораздо более низкие, чем в нормальной иннервированной коже (рис. 54).
Проведенные исследования (более 300) при помощи' поляризационного
тока у больных с повреждениями периферических нервов подтвердили высо-
Денервация Нормальная
полная частичная иннервация
6 Ц05 ОД ОД Z0
Рис. 54. Величины поляризационного тока для полностью денервированной, частично
денервированной и нормально иннервированной кожи ладонной поверхности кисти.
кую достоверность этой методики, особенно при диагностировании свежих
повреждений нервов (Ст. Банков, 1978). При помощи поляризационного то-
ка можно гораздо точнее выявить даже самые тонкие повреждения отдель-
ных пальцевых нервов. Это исследование особенно подходяще при необхо-
димости провести быстрый „скрининг-тест“ в амбулаторных условиях. По-
добно нингидриновому тесту Моберга, и определение электрического сопро-
тивления кожи, и определение поляризационного тока кожи имеет меньше
значения для выявления восстанавливающейся чувствительности.
Проводимые сравнительные исследования показали, что тест с приме-
нением поляризационного тока обладает некоторыми практическими пре-
имуществами в сравнении с измерением электрической проводимости кожи
при диагностировании нарушенной чувствительности кожи: более высокой
степенью разграничения нормально иннервируемой кожи от денервированной
и возможностью более точно обнаруживать даже мелкие участки с нарушен-
ной или нормальной кожной чувствительностью. При исследовании элек-
трического сопротивления кожи проходящий через ткани ток вызывает раз-
личные изменения: понижение сопротивления, поляризацию и др. Измере-
ние поляризационного тока дает информацию в „более чистом" виде, без
участия искажающих внешних факторов.
ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ ДВИГАТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ
Прерывание двигательного нерва приводит к немедленному параличу со-
ответствующих мышц. Это выражается не только в выпадении активного со-
кращения, но и в утрате нормального тонуса мышечными волокнами. Здо-
ровые антагонисты вызывают дисбаланс мускулатуры, в результате чего
появляются различные деформации. Сначала они бывают динамическими,
то есть их можно пассивно исправить, но с течением времени могут фик-
сироваться и превратиться в стойкие контрактуры. Парализованные мышцы
сохраняют свою способность сокращаться в течение нескольких лет. Од-
нако бездействие постепенно приводит к исчезновению благородной мышеч-
ной ткани и замене ее фиброзной. Если в дальнейшем и наступит известное
восстановление нервных волокон, двигательная функция не восстановится,
так как мышцы не существует.
Прерывание срединного, локтевого и лучевого нерва приводит к разви-
тию типичных мышечных параличей и динамических деформаций, на основа-
нии которых ставится диагноз моторного повреждения. Однако иногда кар-
87
тина выходит за пределы характерной мышечной недостаточности вслед-
ствие разнообразия в иннервации мышц. В этом случае постановка диагноза за-
трудняется. Во избежание ошибок такого характера необходимо хорошо
знать наиболее часто встречаемые разновидности иннервации мышц кисти
и пальцев. Данные о них будут приведены при описании отдельных нервов.
N. medianus. 1. Прерывание на уровне запястья. Па-
ралич охватывает большую часть мышц тенара и отражается на противо-
поставлении большого пальца. Выпадение функции I и II червеобразных
мышц на практике не вызывает недостаточности движения указательного и
среднего пальцев.
а. Нарушение способности противопоставления большого пальца. Про-
тивопоставление большого пальца — движение сложное и осуществляется
9 мышцами — 4 длинными и 5 короткими. Клиническая практика показывает,
что без m. opponens и т. abductor pollicis brevis поверхностная головка т. flexor
pollicis brevis может выполнять сравнительно хорошее противопоставление.
Согласно классической анатомии, в области кисти срединный нерв иннерви-
рует две с половиной мышцы тенарной группы: m. opponens, т. abductor
pollicis brevis и поверхностную головку т. flexor pollicis brevis. Однако
клинические наблюдения показывают, что в 60% случаев поверхностная
головка короткого сгибателя иннервируется и локтевым нервом. По данным
Е. Sala (1959), в 30% случаев иннервация m. opponens бывает двойной, то
есть осуществляется n. medianus и n. ulnaris. Т. Rowntree (1949) сообщает,
что в 10% случаев m. abductor pollicis brevis получает волокна и от n. ulna-
ris. Перечисленные варианты иннервации становятся причиной отклонений
в предполагаемой недостаточности моторики при прерывании n. medianus.
И, действительно, нами наблюдалось в клинике сохранение способности
противопоставления большого пальца в 2/3 случаев с пересечением сре-
динного нерва на уровне запястья (С. Караганчев, 1973). Только V3 боль-
ных утрачивают способность к активному противопоставлению большого
пальца поврежденной руки. Такую особенность необходимо хорошо знать,
так как это предохранит нас от допущения ошибок при оценке восстановле-
ния движения после сшивания срединного нерва. Нужно проводить тща-
тельное и точное исследование отдельных мышц, с использованием мануаль-
но-мышечного теста (ММТ) до хирургического лечения. При предположении
о наличии вариаций в иннервации следует провести подробное исследование,
применяя при этом блокаду локтевого нерва в области кисти 1% раство-
ром лидокаина. Временный паралич этого нерва позволит выяснить вопрос
об его участии в иннервации мышц, вызывающих противопоставление боль-
шого пальца.
б. Динамическая флексионная деформация пястно-фалангового сустава
большого пальца (Ст. Банков и Ив. Матев, 1972). Прерывание срединного
нерва на низком уровне приводит к развитию флексионной деформации
пястно-фалангового сустава большого пальца. Деформация вызывается вы-
падением функции m. opponens pollicis, являющейся стабилизатором I пяст-
ной кости в волярном направлении. Без этого натяжения короткий и длин-
ный разгибатели большого пальца не могут оказать разгибательного воз-
действия на палец в пястно-фаланговом суставе, и он занимает положение
флексии. В то же время сила активного разгибания конечной фаланги сни-
жается. Флексионная деформация пястно-фалангового сустава большого
пальца более постоянный симптом низкого паралича срединного нерва, чем
отсутствие противопоставления, и в этом смысле она является более на-
дежным показателем для диагноза. Исследование проводится следующим
образом: больного просят отвести максимально оба больших пальца в по-
88
ложение радиальной или пальмарной абдукции (рис. 55 а, б). Деформация
уменьшается или отсутствует при сопутствующем повреждении п. ulnaris
или ш. abductor pollicis longus, как и при укорочении волокон m. flexor pol-
licis longus.
2. Прерывание n. medianus на уровне локтя.
К клинической картине при низком повреждении присоединяются и харак-
Рис. 55.
а — при сравнительной оппозиции больших пальцев нет разницы, несмотря на полное прерывание сре-
динного нерва на уровне лучезапястного сустава, доказанное при операции; ясно, что n. ulnaris иннер-
вирует поверхностную головку m. flexor pollicis brevis и m. abductor pollicis brevis; о полном поврежде-
нии срединного иерва,однако.можно предполагать ввиду отсутствия чувствительности в автономной зоне-
нерва и по атоническим раиам, имеющимся на мякоти кончиков Пи III пальцев; б—симптом т.орро-
nens, однако, положительный: динамическая флексионная деформация пястно-фалангового сустава и
отсутствие полной экстензии большого пальца, хотя экстензоры его ие повреждены при параличе средин-
ного иерва и а низком уровне, симптом m. opponens pollicis является более надежным диагностическим-
признаком, чем отсутствие оппозиции большого пальца.
терные симптомы, являющиеся результатом выпадения функции m. flexor
pollicis longus, лучевой части m. flexor digitorum profundus и др. Конечная
фаланга большого пальца и оба межфаланговых сустава указательного-
пальца остаются в положении разгибания (рис. 56 а). Выпадение функции
m. flexor carpi radialis и т. flexor digitorum superficialis (за исключением
указательного пальца) затушевывается действующими в одном направлении
мышцами и на практике приводит лишь к снижению силы соответствующего'
движения. Паралич обоих пронаторов — круглого и квадратного, однако,
вызывает выраженное ослабление активной пронации кисти и предплечья..
3. Синдром m. interosseus anterior. Этот синдром
включен в нозологическую классификацию повреждений срединного нерва-
лишь в последние годы (L. Kiloh и S. Nevin, 1952). N. interosseus anterior
подвергается повреждению в верхней трети предплечья при травмировании
глубоких тканей, например, при переломе лучевой кости и др. Паралич
может наступить и спонтанно. При постановке диагноза опорными пунктами
служат: отсутствие активного сгибания конечных фаланг большого и указа-
тельного пальцев при отсутствии нарушений чувствительности и недоста-
точность тенарных мышц (рис. 56 б).
N. ulnaris. Прерывание на уровне запястья. В резуль-
тате развития паралича мышц гипотенара, межкостных мышц и части мышц
тенара наступают характерная двигательная недостаточность и динамиче-
ские деформации. Двигательная недостаточность выражается в:
а. Утрате активной абдукции и аддукции пальцев. Более неблагоприят-
но отсутствие абдукции, особенно для указательного и V пальцев, захват
кончиками пальцев которых вместе с большим пальцем серьезно нару-
шается.
89'
б. Выпадении активной флексии основных фаланг пальцев. Это нару-
шает ритм нормального сгибания этих пальцев. В здоровой руке активное
сгибание пальцев начинается со сгибания в пястно-фаланговых суставах,
вслед за чем наступает сгибание и в межфаланговых. При параличе mm.
interossei сначала сгибаются конечные и средние фаланги и, в конце, основ-
Рис. 56.
а — клиническая картина повреждения срединного нерва на уровне локтя: отсутствие активной флексии
указательного пальца в межфаланговых суставах и большого пальца в межфаланговом суставе, пара-
лич мышц тенара, поверхностных сгибателей пальцев, m. flexor carpi radialis, типичные нарушения чув-
ствительности н др.; б — клиническая картина повреждения п. interosseusanterior — отсутствие актив-
ной флексии конечной фаланги большого и указательного пальцев.
ные. Отсутствие начальной флексии основных фаланг серьезно расстраи-
вает хватательную функцию кисти.
в. Утрате активной ротации и направления пальцев к большому пальцу.
Этот недостаток наиболее четко выражен в отношении мизинца. Выпадение
ротации неблагоприятно отражается на захвате кончиками пальцев, как и
на адаптации пальцев к рельефу охваченного предмета.
Существует два вида динамических деформаций:
а. Гиперэкстензионно-флексионные деформации IV и V пальцев (гриф
пальцев). В положении гиперэкстензии оказываются пястно-фаланговые
суставы, а в положении флексии — межфаланговые. Обе радиальные червеоб-
разные мышцы, хотя они тонкие и нежные, могут компенсировать отсут-
ствие соответствующих mm. interossei и не допустить развития такой де-
формации во II и III пальцах.
б. Гиперэкстензионная деформация пястно-фалангового сустава боль-
шого пальца с увеличенной флексией конечной фаланги (см. рис. 108).
Это проявляется при захвате, особенно при захвате кончиками пальцев,
большого и указательного. Деформация особенно видна, когда больному
предлагают взять лист бумаги, который испытывающий старается вырвать
у больного (симптом Froment). Деформация обусловливается понижением
флексионной силы в пястно-фаланговом суставе вследствие паралича т.
adductor и глубокой головки т. flexor pollicis brevis. В тех случаях, когда
обе головки короткого сгибателя иннервируются срединным нервом, де-
формация совсем слабая или же отсутствует. Клинические наблюдения по-
казали, что это явление встречается в 20% случаев, то есть деформация на-
блюдается у 80% больных. Сила захвата кончиками пальцев снижается в
несколько раз, в отдельных случаях в 10 раз, в сила грубого захвата — от
25 до 50% в сравнении с силой здоровой руки (Ив. Матев, 1960).
90
2. Прерывание нерва на уровне локтя. В отличие
от низкого повреждения разрыв локтевого нерва высоко, на уровне локтя,
происходит чаще >закрытым способом. Типичным является повреждение,
вызванное сдавлением в области проксимального ульнарного канала. По-
вреждение в таком случае носит характер axonotmesis. К клинической кар-
Рис. 57. Клиническая картина повреждения п. interosseus
posterior. Также отсутствует активная экстензия пальцев
в межфаланговых суставах, несмотря на целостность n. ul-
naris.
тине, характерной для низкого паралича, присоединяется и выпадение функ-
ции m. flexor carpi ulnaris и ульнарной части m. flexor digitorum profundus.
Патогномоническим признаком повреждения глубокого сгибателя является
отсутствие активной флексии конечной фаланги V пальца. Гриф IV и V
пальцев при высоком уровне повреждения локтевого нерва менее выражен.
Повреждение как на низком, так и на высоком, уровне приводит к ха-
рактерным изменениям формы кисти. Вследствие атрофии mm. interossei
пространства между отдельными пястными костями становятся более ши-
рокими. В то же время свод ладони сглаживается и в этом участке кисть
уплощается.
Повреждение п. medianus и п. ulnaris. Большой палец занимает стой-
кое положение на уровне ладони, без активного противопоставления. Пальцы
приобретают форму когтей хищной птицы (гриф). Прекращаются боковые
движения и ротация (см. рис. 107). Сочетанное повреждение n. medianus
и и. ulnaris одно из самых тяжелых повреждений кисти руки. Однако наи-
большую степень инвалидности вызывает отсутствие чувствительности на
волярной стороне пальцев и ладони.
N. radialis. Повреждения лучевого нерва встречаются в двух формах:
1. Повреждение ствола. Чаще всего это является след-
ствием перелома плечевой кости в средней ее трети, точнее, в области сапа-
lis humeromuscularis. Наблюдается выпадение чувствительности и двигатель-
ной функции (см. рис. 109). Нарушения чувствительности охватывают ра-
диальную половину тыльной, нефункциональной стороны кисти. Наруше-
ния двигательной функции охватывают все дорсальные мышцы — экстен-
зоры кисти и пальцев, вследствие чего исчезают:
а. Активная экстензия запястья.
б. Экстензия основных фаланг пальцев.
в. Экстензия основной и конечной фаланг большого пальца.
г. Радиальная абдукция большого пальца.
91
Рука безжизненно свисает и функциональные возможности ее резко сни-
жены.
2. Повреждение n. interosseus posterior (глубокой
ветви п. radialis) (рис. 57). Повреждение чаще бывает закрытым. Оно может
наступить даже самопроизвольно в результате надавливания утолщенной
сухожильной дуги Frohse*Ha нерв. Второй по частоте распространения при-
чиной являются резаные раны на дорсальной стороне предплечья в прокси-
мальной трети. Явлений выпадения чувствительности не наблюдается. Дор-
сальная флексия в лучезапястном суставе сохраняется, так как веточки
нерва к радиальным разгибателям запястья отделяются в более проксималь-
ном направлении. Остальные выпадающие двигательные функции такие же,
как и при повреждении ствола лучевого нерва.
КОМПЕНСАТОРНЫЕ И ЗАМЕСТИТЕЛЬНЫЕ ДВИЖЕНИЯ
При ряде заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата,
обусловленных параличем или слабостью мускулатуры, контрактурами,
ограниченной подвижностью суставов и т. д., организм старается умень-
шить недостаточность двигательной функции, компенсировать или заме-
стить ее другими движениями. Выявлению таких движений все еще не уде-
ляют нужного внимания. Отсутствует одинаковое мнение и в отношении
их обозначения и классификации. Это неблагоприятно отражается на точ-
ной диагностике, а затем и на эффективности лечения и реабилитации дви-
гательных нарушений.
В литературе встречаются различные наименования таких движений:
трюковые движения (Trick movements — S. Sunderland, 1972), заместитель-
ные или викарные движения (Vicarous motions — С. В.Wynn Parry, 1958),
псевдо- и паракоординация (В. Egyed, 1962), движения отклонения или
запасные движения (Ausweichbev.egungen — Н. М. Ворр, 1975), субсти-
туция (V. Janda, 1961) и др. Зачастую эти термины недостаточно ясно де-
финированы и обычно не охватывают возможные разновидности описывае-
мых движений.
Более системный подход в этой области сможет помочь своевременному
обнаружению таких отклонений в двигательной функции, позволяя избе-
жать нецелесообразных и использовать эффективные движения. Наиболее
существенное значение это имеет при заболеваниях и повреждениях руки,
как и для их реабилитации, так как точный кинезиологический анализ в
таких случаях и точное выполнение лечебных движений при кинезитера-
пии и трудотерапии являются решающими для лечебного успеха.
Движения человека характеризуются рядом параметров: силой, объе-
мом, координацией, выносливостью, скоростью и др. С клинической точки
зрения наиболее важными среди них являются объем движения в суставах,
сила и координация движений. Правильнее всего было бы исходить именно
из этих параметров при обсуждении патологии движений и классификации
двигательных отклонений как трюковые, компенсаторные, заместительные
и др. движения. Кроме того, снижение или компенсация двигательной не-
достаточности, вызванной изменением различных параметров, происходят
различными способами.
* Дуга, описанная анатомом Frohse. Это наиболее проксимально расположенные
сухожильные волокна m. supinator, под которыми глубокая ветвь п. radialis проникает в
тело мышцы.
92
Ввиду этого наиболее целесообразно говорить при ограничении движе-
ния в суставах о компенсаторных движениях, а при нарушении силы му-
скулатуры — о заместительных. Иными словами:
ограничение объема движений в суставах компенсируется
движениями в других суставах (компенсаторные движения):
слабость или паралич мускулатуры замещается действием дру-
гих мышц (заместительные движения).
При нарушении координации говорят о дискоординации.
Компенсаторные движения
Такие движения налицо, когда при ограничении или отсутствии дви-
жения в одном суставе вследствие механических причин или боли орга-
низм стремится компенсировать это движениями в других суставах.
Прямыми компенсаторными движениями можно
назвать такие, которые выполняются в непосредственно соседнем с поражен-
ным суставе, и физиологически эти движения однонаправлены с утрачен-
ными. Так, например, ограничение или утрата супинации в луче-локтевом
суставе компенсируется наружной ротацией в плечевом суставе, а прона-
ция — внутренней ротацией. Такая компенсация особенно эффективна при
выпрямленной в локтевом суставе руке, тогда как при согнутой в локтевом
суставе руке компенсаторное движение наружной ротации в плечевом су-
ставе воспрепятствовано туловищем.
Другим примером непосредственной компенсации является компенса-
ция ограниченного отведения или флексии в „чистом" плечевом суставе пу-
тем движений лопатки, то есть движений в акромиально-ключичном и гру-
дино-ключичном суставах.
Косвенными компенсаторными движениями
можно назвать те движения, которые выполняются по кинетической цепи в
суставах, отдаленных от поврежденного. Так, например, сильно ограни-
ченная или отсутствующая абдукция в плечевом суставе в известной степени
может компенсироваться для движения захвата предмета, расположенного
в стороне от тела, путем чрезмерной дорсальной флексии кисти при полу-
пронированном предплечье и наклоне туловища в противоположную сто-
рону.
Компенсаторные движения в кинетической цепи верхней конечности
можно разделить на п р о к с и м а л ь н ы е и д и с т а л ь н ы е, в за-
висимости от того, в каких суставах по отношению пострадавшего они вы-
полняются — в проксимальных или дистальных. Гораздо чаще встречаются
проксимальные компенсаторные движения. Таковы, например: а. Гори-
зонтальная флексия в плечевом суставе как компенсаторное движение при
сильно ограниченной или отсутствующей экстензии в локтевом суставе и
горизонтальная экстензия — при недостаточной флексии в локтевом суста-
ве. б. Компенсаторные движения плечевого пояса (движения лопатки) при
ограниченных или отсутствующих движениях в плечевом суставе.
В качестве примеров дистальных компенсаторных движений можно при-
вести следующие: а. Круговое движение в лучезапястном суставе как ком-
пенсация сильно ограниченных или отсутствующих пронационных и супи-
национных движений в локтевом суставе, б. Флексия кисти с супинирован-
ным предплечьем при недостаточной флексии в локтевом суставе. Такое
компенсаторное движение имеет немалое практическое значение в подне-
сении пальцев ко рту и задерживании в них предметов (пищи и др.) при
недостаточной флексии в локтевом суставе.
93
Компенсаторные движения в ряде случаев могут быть целесообразными
и полезными, например, при окончательной утрате движений в некоторых
суставах. При направленной тренировке можно увеличить их физиологи-
ческий объем, и таким образом эти движения успешно возместят недоста-
точность других движений. Таков, например, случай при артродезе пле-
чевого сустава. В таком случае основная задача кинезитерапии заключается
в максимальном увеличении подвижности плечевого пояса, чтобы, таким
образом, компенсировать отсутствие движений в плечевом суставе. Также
и при артродезе пястнс-фалангового сустава большого пальца движения
в большой степени можно компенсировать за счет подвижности в запястно-
пястном суставе, которую при соответствующей тренировке можно значи-
тельно увеличить.
Однако иногда компенсаторные движения появляются при состояниях,
связанных с болью и контрактурой суставов, которые могут быть обра-
тимыми. В таких случаях им не следует содействовать, а, наоборот, нужно
избегать и элиминировать как путем проведения кинезитерапии, так и пу-
тем выполнения различных ежедневных движений. В противном случае
имеется опасность, что они стойко укрепятся, будут продолжать существо-
вать как порочный двигательный навык (или в виде дискоординации движе-
ний) и таким образом мешать восстановлению нормальных движений. В этом
смысле ярким примером являются компенсаторные движения лопатки при
некоторых формах лопаточно-плечевого периартрита, связанных с болезнен-
ными контрактурами плечевого сустава. Фиксация компенсаторных движе-
ний в таких случаях приобретает характер более или менее стойкой диско-
ординации во всем плечевом суставе (нарушенный лопаточно-плечевой ритм).
Компенсаторные движения изменяют нормальные двигательные взаимо-
отношения и двигательные стереотипы, вызывают также известные изме-
нения в координации движений, обычно охватывающих несколько звеньев
пораженной кинетической цепи. Между этими звеньями создаются новые
координационные связи, и, в таком смысле, можно говорить о компенса-
торной координации или о паракоординации. Такая компенсаторная коор-
динация может быть более или менее эффективной, иногда иметь и элементы
дискоординации (напр., нарушенный лопаточно-плечевой ритм).
В кинезитерапии и трудотерапии для элиминирования нежелательных
компенсаторных движений (в частности для наиболее частой непосредствен-
ной проксимальной компенсации) необходимо обеспечить хорошую фикса-
цию проксимального сегмента тела, участвующего в пораженном суставе.
Это можно осуществить различным способом: путем обеспечения соответ-
ствующего исходного положения ортотическими средствами или иной до-
полнительной фиксацией, вручную, что осуществляется терапевтом, и др.
Другим важным моментом является обеспечение обезболивания при движе-
ниях. Помимо использования релаксирующей кинезитерапевтической
техники, в том числе и проведения упражнений под водой подходящей тем-
пературы, существенную помощь могут оказать п разные физические фак-
торы — ультразвук, низкочастотные импульсные токи, теплолечение и др.
Заместительные движения
При парезе или параличе мышц организм стремится заменить утра-
ченную функцию действием других мышц. Таким образом создаются замести-
тельные движения. Обычно такие движения не могут полностью заменить
отсутствующие.
94
Необходимо знать заместительные движения и стараться обнаружить их,
особенно при повреждениях нервов, при которых они чаще всего встре-
чаются. В противном случае существует опасность диагностирования ча-
стичного повреждения, когда, в сущности, имеет место полное. Некоторых
заместительных движений, особенно при наличии возможности к улучшению
состояния пациента, следует избегать, так как они могут создать порочные
двигательные стереотипы и привести к дискоординации при нормальных
движениях. В частности при реиннервации и появлении начальных актив-
ных движений следует элиминировать заместительные движения, чтобы
дать возможность реактивированным мышцам начать функционировать и
тренироваться. В других случаях, при дефинитивных повреждениях, когда
заместительные движения целесообразны и в известной степени компенси-
руют утраченное движение, они должны усваиваться больными.
Заместительные движения в зависимости от механизма их появления и
эффективности можно классифицировать следующим образом:
Группа трюковых движений При помощи другого какого-либо дей-
ствия (трюка) больной выполняет известное движение, соответствующее
функции парализованной мышцы. Создается впечатление, что последняя
функционирует. Сюда относятся сухожильный эффект и феномен отдерги-
вания. Оба вида трюковых движений функционально не полезны.
Сухожильный эффект парализованной мышцы представляет
собой движение, вызываемое сокращением ее антагонистов. Такой эффект
наблюдается только в тех случаях, когда парализованный агонист является
многосуставной мышцей. Антагонисты этой мышцы выполняют движение в
одном из суставов, при котором происходит натяжение сухожилия агониста
и оно поддергивает дистальные суставы в направлении своего нормального
действия. Так, например, когда длинные сгибатели пальцев парализованы,
разгибание запястья приводит к некоторой степени (пассивной) флексии
пальцев вследствие натяжения флексорных сухожилий.
Феномен отдергивания. Это движение происходит, когда
антагонисты парализованной мышцы сильно сократятся и затем внезапно
наступит их расслабление. Это дает возможность перемещенному при со-
кращении сегменту тела отдернуться в ту сторону, куда нормально его дви-
жет парализованная мышца. Таким образом создается впечатление, что дви-
жение выполняется парализованным агонистом. Отдергивание обусловли-
вается эластическими силами натянутых при сильном сокращении структур-
со стороны парализованной мышцы (сухожилие, суставная капсула, связки
и др.). Показательным примером такого вида трюкового движения являются
случаи с повреждением длинного сгибателя большого пальца. Если вызвать
сильное сокращение длинного разгибателя большого пальца и затем быстро
расслабить его, то наблюдается как бы флексия в межфаланговом суставе
большого пальца.
Группа субституирующих или истинных заместительных движений.
Эти движения в некоторой степени могут заместить функцию парализован-
ной мышцы, поэтому их считают практически более или менее полезными.
Сюда относят:
1. Прямое замещение. Такое заместительное движение
выполняется мышцами, анатомически близко расположенными к парали-
зованной и по функции сходными с нею. Ими являются чаще всего вспомо-
гательные двигатели поврежденного агониста и прямые фиксирующие
мышцы. Так, например, когда флексоры кисти парализованы, движение
может выполняться заместительным действием длинного абдуктора боль-
шого пальца.
95
Дополнительная инсерция. Это заместительное движе-
ние налицо, когда у интактной мышцы имеется дополнительное место при-
крепления при помощи разветвления ее сухожилия в сухсжилии другой
мышцы, которая парализована. При сокращении здоровой мышцы будет
натягиваться и сухожилие парализованной мышцы, симулируя таким обра-
зом ее движение. Показателен в этом отношении пример, когда больной с
парализованным длинным разгибателем большого пальца может разгибать
конечную фалангу этого пальца. Сухожилие короткой отводящей мышцы
большого пальца разветвляется и вплетается в сухожилие длинного разги-
бателя (то есть в дорсальный апоневроз большого пальца) и таким образом
при сокращении короткого абдуктора дистальная фаланга большого пальца
может разгибаться.
Помощь, оказываемая гравитацией. Она играет роль
заместительного движения, когда осуществляемое парализованным агони-
стом движение происходит под ее действием. Для этого соответствующей
части тела необходимо придать положение против действия гравитации. На-
пример, при высоком парезе лучевого нерва и выпадении функции трех-
главой мышцы и локтевой мышцы активная экстензия в локтевом суставе при
положении руки в горизонтальном направлении невозможна. Однако, если
плечо привести к телу, а предплечье согнуть, то есть придать им антигра-
витационное положение для движения флексия— экстензия в локтевом су-
ставе, под влиянием гравитации произойдет разгибание руки.
Анатомические варианты в отношении мест
прикрепления мышц и их иннервации. Как было ска-
зано выше, варианты периферической иннервации мышц руки встречаются
очень часто — они составляют около 20%. Таким образом иногда одна из
мышц продолжает функционировать тогда, когда иннервирующий ее, со-
гласно классической анатомической схеме, нерв прерван. Заместительное
движение в этом смысле часто наблюдается при вариантах в иннервации
глубокого сгибателя пальцев и мышц тенара. Лучше всего можно распознать
варианты периферической иннервации, применяя стимулирующую электро-
диагностику или новокаиновую блокаду.
Заместительные движения при повреждении нервов руки. А. П р и по-
вреждении срединного нерва. 1. Пронация предплечья.
Несмотря на имеющейся паралич обеих главных для этого движения мышц —
круглого и квадратного пронатора,— известная пронация из конечной су-
пинации возможна под действием m. brachioradialis, как и других вспомога-
тельных мышц — m. flexor carpi radialis и т. palmaris longus (R. Fick, 1911),
а также и m. extensor carpi ulnaris и m. extensor digitorum (Benisty — цит.
no S. Sunderland, 1972).
2. Флексия большого пальца в межфаланговом суставе. Единственным
двигателем в этом месте является длинный сгибатель большого пальца. При
параличе этой мышцы некоторая степень сгибания конечной фаланги мо-
жет быть вызвана путем трюковых движений. Использование отдергива-
ния в таком случае было описано выше. Кроме него, можно наблюдать и
сухожильный эффект. При экстензии запястья и одновременном отведении
в радиальном направлении большого пальца сухожилие длинного сгибателя
натягивается и вызывает легкое сгибание конечной фаланги этого пальца.
Во втором случае заместительное движение обнаруживают, удерживая кисть
в нейтральной позиции, а большой палец — отведенным. В этом случае су-
хожилие расслабляется и сгибание конечной фаланги становится невоз-
можным.
56
3. Пальмарная абдукция большого пальца. Когда мышцы тенара ин-
нервированы по классической схеме, в результате паралича короткой от-
водящей мышцы, противопоставляющей мышцы и поверхностной головки
короткого сгибателя, пальмарная абдукция большого пальца утрачивается.
Иногда длинный абдуктор большого пальца может вызывать слабое замести-
тельное движение при помощи дополнительного сухожилия, связывающе»
гося с коротким абдуктором, или путем одновременного сокращения приво
дящей мышцы этого пальца (последняя мышца нейтрализует отведение в
радиальном направлении). Однако в таких случаях каждая попытка увели-
чить пальмарную абдукцию будет вызывать радиальную абдукцию боль-
шого пальца. При наличии вариаций в иннервации или двойной иннервации
короткого абдуктора большого пальца и (или) оппонирующей мышцы и
поверхностной головки короткого абдуктора этого пальца пальмарная абдук-
ция может соответственно в большей или меньшей степени быть сохранен-
ной. Но и при параличе этих мышц пальмарная абдукция может в некоторой
степени сохраниться в зависимости от величины глубокой головки корот-
кого флексора большого пальца, иннервированной локтевым нервом. Место
прикрепления последней таково, что, если она более массивна, то может
осуществить известную пальмарную абдукцию и внутреннюю ротацию. Дви-
жение может усиливаться за счет наступающей гипертрофии сохранившихся
после паралича волокон иннервированных срединным нервом мышц тенара
(S. Sunderland, 1972).
4. Противопоставление большого пальца. Степень утраты или сохра-
нения оппозиции при повреждении срединного нерва зависит, как и при
пальмарной абдукции, от вариантов иннервации пли двойной иннервации
короткого абдуктора и короткого флексора большого пальца и противопо-
ставляющей мышцы.
5. Флексия в дистальных межфаланговых суставах II и III пальцев.
Она может сохраняться при повреждении срединного нерва вследствие на-
личия вариантов в иннервации или двойной иннервации соответствующих
брюшков глубокого сгибателя пальцев. Иногда наблюдается сохранив-
шаяся в легкой степени флексия только в дистальном межфаланговом суставе
III пальца. Это может обусловливаться пассивным натяжением сухожилия
глубокого сгибателя III пальца тем же сухожилием IV пальца,ввиду того,
что в области карпального канала эти сухожилия неполностью отделены
друг от друга. В таком случае, однако, заместительное движение будет
сопровождаться одновременной флексией дистальной фаланги IV пальца.
Если проводить тест на определение изолированной флексии дистальной
фаланги II и III пальца,каждого отдельно, то заместительного движения не
наступит.
6. Флексия пальцев в проксимальных межфаланговых суставах. Это
движение, выполняемое в основном поверхностным сгибателем пальцев,
может при параличе срединного нерва оставаться сохранившимся в IV и
V пальцах, так как его берет на себя глубокий сгибатель. В таком случае,
однако, будет сгибаться и конечная фаланга этих пальцев. Чтобы элимини-
ровать действие глубокого сгибателя пальцев и определить только действие
поверхностного сгибателя, применяют тест Apley.
Б. При повреждении локтевого нерва. 1. Флексия
в дистальных межфаланговых суставах IV и V пальцев. Способность сги-
баться может сохраниться при повреждении локтевого нерва вследствие ва-
риантов иннервации или двойной иннервации соответствующих брюшков
глубокого флексора пальцев. Иногда сохраняется легкая степень флексии
только дистальной фаланги IV пальца. Это может обусловливаться пассив-
7 Реабилитация при повреждениях руки
97
ным натяжением сухожилия глубокого сгибателя IV пальца сухожилием
этой же мышцы III пальца. Причина в таком случае заключается так же в
неполном разделении их в области карпального канала, как это указано
выше. И в таком случае заместительное движение сопровождается одновре-
менным сгибанием дистальной фаланги пальца, у которого сухожилие актив-
но, — в данном случае III пальца.
2. Аддукция большого пальца. Приведение отведенного в пальмарном
направлении большого пальца ко II пястной кости выполняется аддуктором
этого пальца. При параличе этой мышцы вследствие повреждения локтево-
го сустава некоторая степень аддукции остается все еще как заместитель-
ное движение. Это может осуществляться под действием гравитации при
одновременном расслаблении отводящих мышц. Однако более эффективно и
более часто используется заместительное движение длинного разгибателя
большого пальца. Эта мышца может приводить большой палец и против
действия гравитации или незначительного сопротивления. При этом' мышце
помогает нередко и длинный сгибатель большого пальца, особенно если
нужна большая сила для аддукции. За счет действия этой мышцы ей отдают
также и приводящий компонент (S. Sunderland, 1972), причем включение ее
определяется по одновременному сгибанию дистальной фаланги большого
пальца. Однако некоторые авторы (L. Mannerfelt, 1966) отрицают аддуктор-
ное действие длинного сгибателя большого пальца. Исследования показали,
что при утрате функции аддуктором большого пальца заменяющее действие
осуществляется только длинным разгибателем.
3. Абдукция V пальца. Это движение выполняется отводящей мышцей
мизинца, но при параличе этой мышцы сохраняется четкое абдукторное
движение (заместительное). Оно вызвано экстензором пальцев и прежде
всего разгибателем V пальца, сухожилие которого расположено более уль-
нарно, чем сухожилие общего разгибателя. При параличе III ладонной
межкостной мышцы палец остается постоянно отведенным вследствие неу-
равновешенной тяги разгибателя мизинца. Клинически трудно распознается
заместительное движение, особенно при низком повреждении локтевого
нерва. В таких случаях при попытке отвести мизинец может создаться впе-
чатление о сокращении отводящей мышцы мизинца вследствие натяжения ее
мышечных волокон, вызванного сильной синергической реакцией локтевого
сгибателя запястья .Это может симулировать начинающуюся реиннервацию и
привести к ошибочному заключению. Для идентификации заместительного
движения также не эффективна рекомендуемая некоторыми авторами перво-
начальная экстензия в пястно-фаланговом суставе и последующая абдукция.
Экстензия может выполняться общим разгибателем, а затем собственным
разгибателем мизинца осуществляется отведение и из этой позиции. Этот
вопрос можно компетентно решить только путем электродиагностики и
эмг.
4. Абдукция пальцев. При параличе тыльных межкостных мышц уста-
навливают известное отведение пальцев под действием общего разгибателя,
который осуществляет одновременно экстензию и отведение в пястно-фалан-
говых суставах. Чтобы распознать это заместительное движение, пациенту
рекомендуют положить руку ладонью книзу на стол и приподнять, напри-
мер, IV палец. Это вызовет участие сухожилия общего разгибателя, кото-
рому придется поддерживать такое положение, а при этом его отводящее
действие не сможет проявиться. Вместо этого при попытке абдукции (от-
ведение III пальца в ульнарном направлении) пациент будет стремиться
передвинуть всю ладонь в этом направлении. Такой же способ можно при-
менить и в отношении III пальца (для определения отведения его в радиаль-
98
ную и ульнарную стороны), тогда как для II и V пальцев он оказывается
неэффективным. Ввиду того, что последние пальцы имеют по два разгиба-
теля, один из них может поддерживать пястно-фаланговый сустав разогнутым,
а другой — выполнять отведение.
5. Аддукция пальцев. Это движение обычно выполняется ладонными
межкостными мышцами. При параличе этих мышц пальцы могут оказаться
близко друг до друга, но одновременно согнутыми под действием длинных
флексоров, поверхностного и глубокого. Заместительное движение может
быть блокированным и таким образом установлено, при условии, что рука
лежит ладонью книзу на столе; в таком положении определяется аддукция
пальцев. Но и в этом случае наблюдается известная аддукция указательного
пальца под действием его собственного разгибателя. Некоторые авторы
сообщают, что аналогичную аддукцию можно наблюдать иногда и для IV
пальца, приведенного к III пальцу соответствующим сухожилием экстен-
зора пальцев. Ввиду того, что для V пальца такого заместительного дви-
жения не существует, невозможность приведения его к IV пальцу остается
наиболее достоверным тестом для выявления паралича ладонных межко-
стных мышц.
В. При повреждении лучевого нерва. 1. Экстензия
в локтевом суставе. Возможность заместительного движения посредством
гравитации при полном параличе локтевых экстензоров была описана выше.
2. Экстензия в лучезапястном суставе. Даже при полном параличе
разгибателей лучезапястного сустава нередко наблюдают известную экс-
тензию в этом суставе. Она выполняется благодаря трюковым движениям.
Когда сгибатели кисти сильно сократятся и затем внезапно расслабятся,
наступает отдергивание кисти в дорсальной флексии. Это движение может
быть явным и выполняться даже и против гравитации. Трюк обнаруживают,
предлагая пациенту разогнуть кисть в лучезапястном суставе при начавшейся
уже (около 20°) дорсальной флексии. При парализованных экстензорах
кисть сначала согнется, вместе того, чтобы разогнуться.
Другой способ трюковой экстензии состоит в сухожильном эффекте
разгибателя пальцев. При сгибании пальцев сухожилия их натягиваются
и направляют кисть к разгибанию. Заместительное движение устанавли-
вают при попытке пациента выполнить экстензию кисти с одновременным
разгибанием пальцев.
В литературе описывается еще один способ экстензии кисти как за-
местительного движения, которому не смогли дать объяснения. Это осу-
ществляется путем энергичного сокращения круглого пронатора. Нам так-
же приходилось наблюдать на практике больных с полным повреждением
лучевого нерва, которые могли выполнять разгибание кисти и против гра-
витации. Это движение сопровождалось одновременной пронацией предпле-
чья, причем круглый пронатор при таком действии прощупывался очень напря-
женным. В данном случае механизм других трюковых движений исклю-
чался.
Мы имели возможность наблюдать еще один редкий способ заместитель-
ного движения разгибания кисти при параличе всех экстензоров пясти и
пальцев вследствие повреждения лучевого нерва. Движение осуществля-
лось натяжением парализованных мышц посредством срастания оставшихся
неповрежденными m. brachiorad i al is и m. brachialis и при разгибании в лок-
тевом суставе (у пациента была травмирована область локтя с последующим
образованием обширных рубцовых изменений).
3. Экстензия пальцев в пястно-фаланговых суставах. Разгибание паль-
цев в межфаланговом суставе осуществляется mm. lumbricales и mm. in-
99
terossei,KaK и m. extensor digitorum, а разгибание — в пястно-фаланговых
суставах — только m. extensor digitorum. Нередко в случаях с полным па-
раличем лучевого нерва пальцы могут оставаться разогнутыми в пястно-
фаланговых суставах вследствие тяги из-за укорочения сухожилий длинных
разгибателей при шинировании (S. Sunderland, 1972). Под действием mm.
lumbricales и mm. interossei находящиеся в таком положении пальцы могут
выпрямляться в пястно-фаланговых суставах, и это создает впечатление,
что общий разгибатель функционирует. Как трюковое движение разгиба-
ние в пястно-фаланговых суставах возможно при попытке совершить это
движение с одновременной флексией кисти (активной или просто при
опускании кисти вниз, которая повисает вследствие паралича разгиба-
телей). При этом сухожилия общего разгибателя, как и сухожилия собствен-
ного разгибателя II и V пальцев, натягиваются и тянут пальцы в направ-
лении разгибания в пястно-фаланговых суставах. Однако для заместитель-
ного движения необходим достаточный объем сгибания в пясти. При фикса-
ции кисти руки в нейтральной позиции и при воспрепятствованной флексии
трюк блокируется.
Любая экстензия в таких условиях может быть вызвана только дейст-
вием общего разгибателя.
4. Экстензия конечной фаланги большого пальца. Возможность заме-
стительного движения в таком случае уже была описана при толковании до-
полнительной инсерции. Экстензия конечной фаланги большого пальца
обычно сопровождается одновременной пальмарной абдукцией его (дей-
ствие короткого абдуктора!). И трюковое движение путем отдергивания
(максимальная флексия длинного сгибателя большого пальца, вслед за ко-
торой наступает внезапное расслабление мышцы) может вызвать разгибание
в межфаланговом суставе большого пальца.
Г. При сочетанных повреждениях локтевого и
срединного нервов. Флексия кисти в таких случаях может осу-
ществляться под действием длинного абдуктора большого пальца. Приведе-
ние этого пальца возможно под действием его длинного разгибателя, а сги-
бание пальцев наблюдается как трюковое движение вследствие натяжения
сухожилий длинных сгибателей при экстензии кисти.
ЭЛЕКТРОДИАГНОСТИКА
Наряду с клиническими тестами для определения произвольного сокра-
щения мышц и ЭМГ, электродиагностика завоевала место как основное ис-
следование при диагностической оценке состояния нервно-мышечного ап-
парата. Трезвый анализ преимуществ и значения этих методов показывает,
что в своем традиционном виде электродиагностика постепенно вытесняется
электромиографией. Этому способствует и тот факт, что стимуляционная
ЭМГ сочетает в себе и большую часть возможностей электродиагностики.
Главным содержанием последней на протяжении десятилетий был гальвано-
фарадический тест, известный во многих странах как классическая электро-
диагностика. Техника проведения этого метода и толкование получаемых
при его осуществлении результатов хорошо известны и останавливаться на
них нет необходимости.
Тщательная проверка гальвано-фарадического метода на практике посте-
пенно показала, что он недостаточно надежный и устои его в последнее
время значительно расшатаны. Большая часть диагностических критериев
этого теста не выдерживают серьезной критики (С. Wynn Раггу, 1973,
100
M. Mumenthaler и Н. Schliak, 1973; J. Lenman и A. Ritchie, 1970). В на-
стоящее время этот тест применять не рекомендуют как устарелый и не-
точный.
Из стимуляционных диагностических технических приемов кривые интен-
сивность время (I/t) (или вольтажно/временные кривые, если ток измерять
в вольтах) остаются наиболее достоверной и рациональной методикой. При
этом определяют и наносят графически пороговые силы импульсов тока
различной продолжительности, приводящих определенную мышцу в со-
стояние возбуждения при непосредственном или косвенном раздражении.
Обычно используются импульсы прямоугольной формы тока, но кривые
можно снимать и экспоненциальными импульсами. Принципиально иссле-
дование I/t кривых требует соблюдения тех же практических правил, как и при
других электростимуляционных методиках. Можно использовать монополяр-
ную (небольшой активный электрод, связанный с отрицательным полююм
стимулятора, и большой — индифферентный электрод) или биполярную тех-
нику. При денервированных мышцах активный электрод накладывают на
дистальный конец мышцы. При биполярном исследовании оба малых элек-
трода помещают по обе стороны на одинаковом расстоянии от исследуемой
моторной точки, а при денервированных мышцах — на оба их конца.
Процедуру начинают с определения реобазы. На практике для этого
достаточно импульса прямого тока продолжительностью 300 ms. После
наступления четкого сокращения силу тока постепенно уменьшают до тех
пор, пока сокращение все еще видимое — пальпаторно или визуально. Эту
силу -тока регистрируют и стимулятор переключают на следующий более
кратковременный импульс. Таким же образом опять определяют наимень-
шую силу тока, все еще вызывающую видимое сокращение, и т. д. Обычно
исследуют 9—10 фиксированных по продолжительности импульсов (300,
100, 30, 10; 3, 1, 0,3, 0,1, 0,03 ms). Результаты наносят на диаграмму, на
которой при соединении отдельных точек получают кривую характерной
формы для нормально иннервированной и частично или полностью денерви-
рованной мышцы (рис. 58).
Установлено, что начинающаяся реиннервация сопровождается измене-
ниями кривой, характерной для полной денервации — в общем она смещает-
ся влево, на ней появляется большее число точек, а также и некоторые
изгибы (нарушение непрерывности). С развитием реиннервации эти измене-
ния усиливаются, а сама кривая становится более пологой. Интервал между
появлением реиннервационных потенциалов на электромиограмме и появле-
нием нарушения непрерывности на кривой I/t (интенсивность/время) обычно
равен 10—14 дням (Wynn Раггу, 1973). Это свидетельствует о высокой чув-
ствительности кривых интенсивность/время.
Наиболее важным критерием при оценке кривых I/t являются не столько
абсолютные величины силы тока, вызывающие минимальное сокращение,
сколько общий вид и форма кривой.
Хронаксия является другим показателем стимуляционной электродиат-
ностики. Это минимальное время, необходимое для вызова видимого сокра-
щения мышцы под влиянием силы тока, равной удвоенной реобазе. Диаг-
ностическое значение этого показателя при повреждении периферических
нервов — вопрос дискутабельный.Источником ошибок при нем, как указы-
вается, являются значительные различия величин при частичной денерва-
ции, а также и вариации температуры, кровоснабжения, отеков, сопротив-
ления кожи и др. Все это, как и возможность определить хронаксию непо-
средственно на основании кривых интенсивность/время, не измеряя отдельно
ее (она является точкой на кривой, соответствующей, удвоенной реобазе),
указывают на преимущество кривых I/t.
101
Аккомодационный квотиент является другим электродиагностическим
критерием степени денервации. Он представляет собой отношение эскпонен-
циального импульса тока, продолжительностью от 500 до 1000 ms, к импуль-
су прямого тока такой же продолжительности, или, точнее, соотношение
между их минимальными силами тока, приводящими к сокращению мышцы.
Рис. 58. Кривая интенсивность /время (I/t) абдуктора V пальца.
А — нормальная кривая; В — частичная денервация; С — полная денервация.
Это соотношение — 3:1 или больше для нерва, соотв. и нормально иннерви-
руемой мышцы, и до 1:1 —-для денервированной мышцы, соотв. мышечной
ткани. Это обусловливается тем, что мышечная и нервная ткань реагируют
на медленно нарастающий (экспоненциальный) ток различно. Тогда как нервы
обладают способностью приспосабливаться к такому току, не деполяризуясь,
то есть аккомодируются к нему, то мышцы под влиянием такого тока воз-
буждаются. Определение аккомодационного квотиента, который, как счи-
тают, может быть одним из показателей наступающей реиннервации, произ-
водится по рутинной методике и технике других электростимуляционных
способов.
В конце необходимо указать, что всегда, прежде чем приступать к про-
ведению стимуляционной электродиагностики, необходимо исследовать нерв-
ную проводимость. Это осуществляется путем раздражения соответствующего
периферического нерва короткими импульсами тока (1 ms) в его моторных
точках и наблюдением за мышечным ответом. При таком исследовании полу-
чаются сведения. Благодаря ему можно обнаружить варианты иннервации,
встречаемые в отношении мышц руки почти у V5 индивидов. В таком слу-
чае при раздражении нерва наблюдаются и сокращения мышц, не принад-
лежащие ему по классической схеме иннервации. Далее, исследование нерв-
ной проводимости позволит обнаружить сразу же нормальную иннервацию
у больных с истерическими параличами. При neurapraxia стимуляция ниже
места блокады вызовет сокращение мышцы, а при стимуляции выше этого
места — обычно не наступает сокращения. Это указывает на преходящий
характер повреждения и его уровень. Одним из первых признаков повреж-
дения нерва может быть повышение порога нервной проводимости, то есть,
чтобы вызвать раздражение & пораженном участке, в сравнении со здоровым
участком противоположной стороны, необходима большая сила импульсов
тока.
Электромиография
Электромиография (ЭМГ) является методом, значение которого с каж-
дым днем нарастает как в отношении диагностики и лечения повреждений
нервно-мышечного аппарата кисти руки, так и в отношении исследований
его интимных двигательных механизмов.
Детекционная ЭМГ. Она позволяет установить травматическое повреж-
дение нерва, на наличие которого имеется подозрение. Выявление спонтан-
ной денервационной активности — фибрилляционных и медленных поло-
жительных потенциалов в покое в исследуемых мышцах, является несом-
ненным признаком денервации. Если при максимальном произвольном со-
кращении мышц устанавливается невозможность достичь интерферрентной
модели ЭМГ-записи вследствие уменьшенного количества активированных
двигательных единиц, а устанавливаются учащенные скудные ЭМГ-записи,
и количество полифазных акционных потенциалов (потенциалов действия)
увеличено, можно не сомневаться в повреждении нерва.
Детекционная ЭМГ предоставляет возможность определить степень и
глубину повреждения нерва. При его минимальном повреждении обнару-
живаются редкие фибрилляционные потенциалы и небольшое увеличение
количества полифазных акционных потенциалов (АП), а при легкой степени
повреждения нерва — несколько рассеянных фибрилляционных потенциа-
лов и умеренно увеличенные полифазные АП. Согласно оценке на основа-
нии электромиограммы, такие степени повреждения нерва — минимальная
и легкая, обусловлены neurapraxia. Умеренная степень повреждения нерва
выражается в умеренном или значительно повышенном количестве денер-
вационных потенциалов и умеренно до сильной степени повышенном коли-
честве полифазных АП наряду с различным количеством неизмененных би-
фазных и трехфазных акционных потенциалов двигательных единиц, которые
при максимальном усилии не могут оформить интерферрентную модель
ЭМГ-записи. Тяжелое частичное повреждение характеризуется наличием
множества денервационных потенциалов и очень ограниченным количеством
полифазных акционных потенциалов (отсутствуют неизмененные АП двига-
тельных единиц). Умеренное и тяжелое частичное повреждение нерва, опре-
деленное на основании ЭМГ, являются результатом axonotmesis. Полное
повреждение оценивают по наличию денервационной активности и невоз-
можности установить акционные потенциалы двигательных единиц при по-
пытке выполнить максимальное произвольное сокращение. Полная денер-
вация — признак плохого прогноза, является указанием на наличие neu-
rotmesis (A. Marinacci, 1968). Описанные пять степеней повреждения невоз-
можно разграничить электромиографически непосредственно после пере-
несения травмы. Можно предполагать о полном повреждении нерва, если
через три недели после травмы устанавливаются денервационные потенциалы
и все еще не регистрируются потенциалы двигательных единиц при макси-
мальном произвольном сокращении. Neurapraxia можно распознать к 15-му
дню, в редких случаях позднее, а при axonotmesis ЭМГ-признаки спонтанной
103
реиннервации можно ожидать спустя несколько недель и даже много ме-
сяцев.
Электромиография дает возможность уловить первые признаки реин-
нервации. После пейроррафии или при спонтанной регенерации после axo-
notmesis первым и наиболее значимым электромиографическим признаком,
имеющим большее прогностическсе значение, являются полифазные потен-
циалы с 5—15 пиками, низкой амплитудой— 50—500p.V, большой продол-
жительностью — 5—50 ms, и неправильной частотой, возникающие во
время попытки максимального произвольного сокращения мышцы. Это —
зарождающиеся потенциалы двигательных единиц или реиннервационные
потенциалы. Они позволяют ожидать функциональное восстановление еще
до появления любого клинического признака, а также предшествуют ви-
димому волевому сокращению мышцы сроком от одного до семи месяцев.
Так как электромиографические признаки появляются раньше клинических
проявлений реиннервации, они предоставляют право электрофизиологу
настаивать на продлении консервативного лечения больного. Во время
периода восстановления реиннервационные потенциалы увеличивают свою
амплитуду, утрачивают полифазный характер и все больше приближаются
к характерным чертам акционного потенциала нормальной двигательной
единицы. При появлении реиннервационных потенциалов уменьшаются и
исчезают денервационные (они могут исчезнуть и вследствие фиброзной
дегенерации мышцы).
Электромиография предоставляет сведения о способе течения, направ-
лении — благоприятном или неблагоприятном, эволюции повреждения нер-
ва. Ввиду наличия тесной связи между обеднением ЭМГ-записей и тяже-
стью повреждения путем повторных исследований можно объективно срав-
нивать богатство записи, параметры АП двигательных единиц, появление
денервационной активности.После травмы нерва руки и при наличии электро-
миографических данных, свидетельствующих об axonotmesis, можно продол-
жить консервативное лечение и выждать наступления нормального времени
для регенерации (считается, что средняя скорость регенерации составляет
2—2,5 mm в сутки для локтевого, срединного и лучевого нервов, причем
обычно это наступает дней через 10, необходимых для рассасывания отека).
При отсутствии признаков наступающей реиннервации в обычные сроки
для функционального восстановления нерва хирургическую ревизию сле-
дует считать оправданной.
На основании электромиографических данных можно определить сте-
пень распространения и уровень повреждения нерва. В зависимости от того,
в каких мышцах устанавливаются ЭМГ-признаки денервации, можно опре-
делить — имеет ли место повреждение корешков, сплетения или же нервного
ствола. Например, при повреждении лучевого нерва, в зависимости от на-
личия или отсутствия ЭМГ-признаков денервации трехглавой мышцы плеча,
можно определить уровень повреждения.
Стимулодетекционная электромиография. Пассивного наблюдения за
биоэелектрической активностью мышц при оценке повреждений нервов руки
недостаточно, необходимо обязательно активное участие и сотрудниче-
ство в исследовании самого больного (трудности встречаются при исследо-
вании детей, при общей анестезии больного, в случаях экспертизы и др.).
Ценным дополнением к электромиографическому исследованию, способ-
ствующим объективной оценке состояния поврежденного нерва, является
электрическая стимуляция двигательных и чувствительных волокон нервов
и регистрация вызванных мышечных и сенсорных нервных акционных по-
тенциалов.
104
Измерение скорости проведения по двигательным нервным волокнам
осуществляется на основе ставшей уже рутинной стимулодетекционной
ЭМГ-методики. При этом нервный ствол стимулируется в двух точках—
А и Б. Ответы получаются от одной дистальной мышцы. Разница в латент-
ном времени обоих ответов представляет собой время распространения
Рис. 59. Схема способа определения скорости проведения по двигательным волокнам
срединного нерва.
Расстояние между стимулирующими электродами на уровне лучезапястного сустава и локтя равно 25
ст, а разница латентного времени составляет 5 ms (9 ms —4 тз);отсюда скорость проведения по дви-
гательным волокнам вычисляют как 50 m/s для участка локоть—кисть. Таким же способом определяют
и скорость проведения в участке подмышечная ямка — локоть (62 m/s).
импульса по длине отрезка А—Б. Зная расстояние А—Б, легко можно вы-
числить скорость проведения (рис. 59).
Для наиболее точной оценки скорости проведения необходимо исполь-
зовать повышенные скорости развертывания луча осциллоскопа. Это позволяет
свести до минимума ошибку при определении латентного времени на записи
от начала стимула до начала возникновения мышечного акционного потен-
циала. Определение расстояния над кожей является лишь приблизитель-
ным и требует как можно большей точности. Установлено, что при таком
измерении допускается ошибка порядка 25%. Во избежание других ошибок
скорость проведения определяется стимуляцией нерва в двух точках. Опре-
деленные нормальные величины скорости проведения по двигательным
волокнам неодинаковы для разных нервов (табл. 3).
105
Таблица 3
Скорость проведения и дистальное ло тентное время ответа для нервов верхней конечности
Нерв Скорость приведения в m|s Латентное время ответа после сти- муляции в дис- тальной точке — в m^s Авторы
Двигательный
N. medianus 45-75 3—5 J. Honet,
N. ulnaris 45—75 2—4 R. Jebsen, 1969
N. radialis 45-93 —
N. musculocutaneus 20 cm до m. biceps
brachii 4,5—0,6 R. Jebsen, 1967
62,2 — G. Kraft, 1972
N. axillaris 15,5 cm до m. deltoi-
deus 4,3 D. Currier, 1971
8,5 cm до m. supra-
spinatus 2,6 M. Gassel, 1964
N. suprascapularis 14,0 cm до m. infra-
spinatus 3,4 M. Gassel, 1964
Чувствительный
N. medianus 45—75 2—3,9 J. Honet
N. ulnaris 45—75 2—3,8 R. Jebsen, 1969
N. radialis 50—68 2—3,3 B. Shahani, J. Good-
gold, N. Spelholz,
1967
По мере понижения температуры тела уменьшается и скорость прове-
дения. Считают, что скорость проведения по локтевому нерву изменяется
с каждым градусом на 2,4. m/s, когда температура мышц предплечья пони-
жается с 38 до 29°. Температура как фактор играет роль у больных со зна-
чительными изменениями температуры конечностей, как, например, у пе-
реболевших полиомиелитом, больных микседемой или сосудистыми заболе-
ваниями и др. (F. Isch, 1963; J. Lenman, A. Ritchie, 1970; J. Good-
gold, A. Eberstein, 1972).
Скорость проведения по двигательным волокнам локтевого нерва у
новорожденного ребенка равна приблизительно половине скорости его у
взрослого человека и достигает величин, аналогичных взрослым, в воз-
расте 3—5 лет. В возрасте старше 40 лет скорость проведения постепенно
замедляется.
Стимуляцию локтевого нерва можно осуществлять в пункте Эрба (над
ключицей) по его ходу на плече, чаще всего в области подмышечной впа-
дины, над и под локтем и у кисти (волярнее processus styloideus ulnae и
медиальнее сухожилия ш. flexor carpi ulnaris). Акционный потенциал от-
водится от m. abductor digiti minimi или т. interosseus dorsalis I.
Срединный нерв обычно стимулируется на тех же уровнях и чаще всего
проксимальнее места локтевого сгиба, медиальнее сухожилия двуглавой
мышцы плеча и у кисти между сухожилиями m. palmaris longus и m. flexor
carpi radialis. Вызванный потенциал действия записывается с m. abductor
pollicis brevis.
Лучевой нерв можно стимулировать в пункте Эрба, над локтем, в ка-
нале между m. brachialis и т. brachioradialis и над кистью — на 6—7 ст
проксимальнее и на 1—2 ст радиальнее processus styloideus ulnae. Вы-
106
званный акционный потенциал записывается игольчатым электродом,
введенным в m. extensor indicts на 1 ст радиальнее и на 4 ст прокси-
мальнее processus styloideus ulnae.
Стимуляцию n. musculocutaneus, n. supraspinatus и n. axillaris осуще-
ствляют в пункте Эрба, помещая катод над ключицей и латеральнее ключич-
ной головки m. sternocleidomastoideus.a анод — медиальнее ее. Вызванный ак-
ционный потенциал запысывают с m. biceps brachii и т. deltoideus при помощи
поверхностных или игольчатых электродов и с mm. supra et infraspinatus —
игольчатым электродом (D. Currier, 1971). Таким образом определяется
латентное время до получения ответа с мышц. Рекомендуют скорость про-
ведения по двигательным волокнам n. axillaris измерять, стимулируя пле-
чевое сплетение в пункте Эрба, а самый нерв — у задней стенки подмы-
шечной ямки; ответ записывают со средней части дельтовидной мышцы при
помощи поверхностного или игольчатого электрода (D. Currier, 1971).
Исследование вызванного чувствительного акционного потенциала и
скорости проведения по чувствительным волокнам нервов руки проводить
труднее, чем при определении его по двигательным нервам. Основное за-
труднение обусловливается тем, что амплитуда регистрированного сенсор-
ного потенциала очень низкая — она в 20—200 раз меньше амплитуды
акционного потенциала мышцы.
Среди различных методик определения скорости проведения по чув-
ствительным волокнам нервов руки наиболее подходящими, для клиники,
являются следующие:
Стимуляция нерва осуществляется проксимально, в месте, где он рас-
положен, поверхностно, например, у запястья между сухожилиями m. fle-
xor carpi radialis и т. palmaris longus для срединного нерва. Акционный
потенциал нерва записывается в дистальном участке кожи пальцев при по-
мощи двух кольцевидных электродов, надетых чаще всего на указательный
палец, при исследовании срединного нерва. Стимуляция может быть произ-
ведена в двух местах нервного ствола, что позволяет определить скорость
проведения в соответствующем сегменте. Трудности при такой антидром-
ной методике определения сенсорного АП вызваны тем, что при этом нельзя
избежать артефакта объемно проведенного мышечного акционного потен-
циала. Сенсорный ответ представляет собой акционный потенциал с наи-
большей скоростью проведения и наименьшим порогом возбудимости во-
локон.
Проведение по чувствительным волокнам можно исследовать и при
стимуляции дигнтальных нервов и регистрации ответа в области пясти, локтя и
подмышечной впадины (рис.60). Таким образом регистрируется чисто сенсор-
ный нервный акционный потенциал со значительно меньшей амплитудой в
сравнении с вызванным мышечным акционным потенциалом при стимуляции
двигательных волокон — в среднем 10—60р. V в области лучезапястного
сустава, более низкий в области локтевого сустава и особенно в подмышеч-
ной впадине вследствие временного рассеивания. При патологических усло-
виях амплитуда этого сенсорного, ортодромно проведенного нервного
акционного потенциала может быть совершенно низкой и приближаться к
уровню шума. Поэтому для улучшения соотношения сигнал — шум приме-
няют дополнительные входящие трансформаторы, электронные усреднители,
фотографическую суперпозицию, соблюдают еще целый ряд других требо-
вании при регистрации акционного потенциала с нервов (использование
игольчатых электродов, согревание руки, снятие с нее поверхностного
слоя жира и пота эфиром, протирание кожи электропроводящей пастой, со-
держащей порошок пемзы или иной абразивный препарат, в месте наклады-
107
вания электродов для снижения электрического сопротивления кожи ниже
5000Q и др.).
Определенные величины скорости проведения по чувствительным нерв-
ным волокнам руки, принимаемые за нормальные (см. табл. 3), зависят от
Рис. 60. Схема ортодромальнойтметодики исследования сенсорного нервного потенциала
действия и определения скорости проведения по чувствительным волокнам срединного
нерва.
методики и техники исследования акционного потенциала и особенно от
используемых ориентиров при учете скорости проведения.
На скорость проведения по чувствительным волокнам также влияют
некоторые физиологические факторы — по мере снижения температуры
она замедляется, в возрасте около 4 лет она достигает нормальных для взрос-
лых величин, с возрастом скорость проведения по чувствительным волок-
нам снижается в гораздо большей степени, чем по двигательным волокнам.
Изучение скорости проведения по двигательным и чувствительным
нервным волокнам руки дает возможность определить и уточнить место
повреждения при хронических сдавлениях нервов, как, например, средин-
ного нерва в карпальном канале, локтевого — в области локтя и др.
Скорость проведения на уровне сдавления сильно снижена (аксоностеноз),
дистальнее этого места — при отсутствии аксонокахексии — слегка замед-
лена или нормальная, и над местом сдавления — неизмененная. При нали-
чии аксонокахексии ответ остается замедленным, полифазным и под уровнем
сдавления. Для изучения скорости проведения Ph. Bawens (1971) наносит
данные латентного времени на абсциссе и расстояний — на ординате. На
графиках очень ясно видно место замедления проведения.
о —।—।—j-----1---1---1-1--1--1_
20 | 20 40 60 80 100120 140
-.Дни —-------Дни после-------
до one- операции
рации1
Рис. 61. Восстановление дистального латентного
времени (стимуляция срединного нерва иа уров-
не лучезапястного сустава и отведение вызван-
ного ответа от m. abductor pollicis brevis) после
декомпресионной лигаментомии у больного с син-
дромом карпального канала.
Вид вызванного мышечного акционного потенциала и его параметров—
продолжительность, амплитуда, многофазность — позволяют оценить со-
стояние травмированного нерва. Вследствие неодинаковой скорости прове-
дения в различных волокнах, составляющих нерв, и более поздней неодно-
временной активации одной части волокон мышцы, эвокированный мышеч-
ный потенциал оказывается длительным, полифазным и низкоамплитудным.
Оценке степени повреждения нерва может помочь показатель, выражен-
ный отношением продолжительности этого патологически удлиненного по-
тенциала ко времени соответствующего противоположного — со здоровой
стороны — потенциала. В нормальных условиях этот показатель близок
к единице. Амплитуда пропорциональна количеству волокон при супрамак-
симальной стимуляции, но нельзя забывать, что она в большой степени за-
висит и от местоположения отводящего электрода.
При neurapraxia проведение блокируется на уровне повреждения. Ниже
этого уровня стимуляция вызывает ответ, и скорость проведения находится
в нормальных пределах. При легкой степени повреждения смешанного нерва
сенсорные волокна, как наиболее уязвимые, повреждаются первыми.
В таком случае сенсорные нервные акционные потенциалы становятся абнорм-
ными — латентное время увеличивается, амплитуда понижается, причем
'они могут быть и не записаны при оставшемся неизмененным латентном
времени и скорости проведения по двигательным нервам.
Скорость проведения может помочь при прослеживании развития
повреждения нерва. При повторных определениях учитываются величины
латентного времени (рис. 61), скорость проведения в различных участках
двигательных и чувствительных волокон нерва, вид и параметры вызван-
ных акционных потенциалов. Скорость проведения можно восстановить в
109
пределах нормальных величин у больных с axonotmesis. Однако при наличии
прерываний швов скорость остается стойко замедленной. После швов на
нервах в регенерирующих волокнах устанавливают значительно замедлен-
ные скорости (до 5% нормальных). Со временем скорость прогрессирующе
нарастает, но иногда не достигает нормы даже после многих лет. Характер-
Рис. 62. Стимулированные фибрилляционные потенциалы при полной денервации иссле-
дуемых мышц.
Рис. 63. Стимулированные фибрилляционные потенциалы при полной денервации иссле-
дуемых мышц.
но также, что электрический порог возбудимости регенерирующихся воло-
кон настолько повышается, что нередко применение максимальной силы
стимуляции не дает ответа.
Стимулодетекционная электромиография дает возможность раскрыть
некоторые аномалии в иннервации двигательных волокон, приводящих к
диагностическим ошибкам при травматических повреждениях нервов руки.
Другим стимулодетекционным электромиографическим методом, все
еще малоприменяемым вследствие некоторых технических трудностей,
является сочетание прямой стимуляции мышц с регистрацией их биоэлектри-
ческой активности (R. Humbert и сотр., 1956; 1957 и пр.; J. Dumoulin,
1963; G. de Bisschop и др.; Р. Попов, 1980). Однако значение этого метода
весьма большое для ранней диагностики денервации, при оценке ее степени
и эволюции и для прогнозирования и раннего выявления реиннервации.
У больных с установленной тотальной денервацией данных мышц при
прямой продольной стимуляции мышечных волокон импульсами, продолжи-
тельностью более 100 до 1000 ms, экспоненциальной и прямоугольной формы,
регистрируют потенциалы, по параметрам идентичные спонтанным фибрил-
ляционным потенциалам денервации. При первых регистрированных сти-
мулированных фибрилляциях, вызванных низкоинтенсивными стимулами,
нельзя визуально обнаружить сокращение мышцы. По мере увеличения
интенсивности стимулов возрастает и богатство стимулированных фибрил-
ляционных потенциалов. При постепенном увеличении их численности они
интерферируются и все больше приближаются к началу стимула. При
достаточной интенсивности стимула деполяризация денервированных мыше-
чных волокон продолжается в течение всего времени действия стимула и
прекращается при его окончании (рис. 62 и 63). Такая стимулированная
фибрилляция является биоэлектрическим соответствием установленного в
классической электродиагностике вялого, червеобразного сокращения денер-
вированных мышц.
При истерическом параличе или параличе вследствие повреждения
центральных двигательных невронов, как и в здоровых, неденервированных
мышцах, стимулированных фибрилляционных потенциалов не наблюдают.
При продольной „прямой" стимуляции (так как она осуществляется через
конечные нервные двигательные разветвления) возбуждение здоровых мышц
длительными стимулами регистрируется вскоре после действия прямоуголь-
ного стимула в виде прямого М-ответа — электрическое выражение уста-
новленного классической диагностикой быстрого, молниеносного сокращения.
Оно является результатом синхронной деполяризации мышечных волокон
Рис. 64. Частичная денервация исследуе-
мых мышц.
посредством одновременного возбуждения конечных разветвлений двига-
тельных нервов.
Таким образом стимулированные фибрилляционные потенциалы иден-
тичны не только' по параметрам, но и по значению спонтанной фибрилля-
ционной активности. Они являются всегда надежным признаком денервации.
При установлении частичной денервации мышц стимулодетекционная
методика, осуществляемая длительными стимулами экспоненциальной
прямоугольной формы, дает возможность оценить относительную долю
денервированных мышечных волокон, как и волокон с сохранив-
шейся иннервацией. Хорошее представление о степени денервации
можно получить на основании соотношения между величиной прямого
М-ответа, наступающего спустя короткое время после начала стимула пря-
моугольной формы,и богатством стимулированной фибрилляции в резуль-
тате вызванной деполяризации при помощи экспоненциальных и прямоуголь-
ных импульсов (рис. 64). Изменение этого соотношения при последователь-
ных повторных исследованиях указывает на направление эволюции. В том
случае, если прямой М-ответ нарастает по амплитуде и сопровождается
сравнительно пониженным количеством фибрилляционных потенциалов,
при повторных ЭМГ-исследованиях доказывается благоприятное развитие
процесса. Обратное наблюдение свидетельствует о неблагоприятном развитии.
При очень слабой частичной денервации, при которой даже нельзя
обнаружить спонтанных фибрилляционных потенциалов и медленных пози-
тивных волн (как, например, у некоторых больных с синдромом карпаль-
ного канала), при лонгитудинальной стимуляции ш. abd. pollicis brevis
длительными стимулами, особенно экспоненциальной формы, ввиду выбо-
рочного стимулирования денервированных волокон записываются стимули-
рованные фибрилляционные потенциалы. Таким образом доказывается
скрытая денервация, которая не устанавливается при детекционной электро-
миографии.
Спустя 3—5 дней после травмы нерва можно наблюдать стимулирован-
ные фибрилляционные потенциалы при продольном раздражении денерви-
рованных мышц длительными стимулами, особенно экспоненциальной формы.
Это дает возможность рано диагностировать неврапраксию и отграничить
ее от более тяжелых степеней травматического повреждения нервов —
аксонотмеза и невротмеза.
При полностью денервированных мышцах (после зашивания нервов
и аксонотмеза) в то время, когда соответственно уровню повреждения нерва
можно думать о скором начале реиннервации их, при продольном раздра-
жении прямоугольными стимулами регистрируется почти сразу же после
111
начала воздействия прямоугольного стимула более богатая интерфериро-
ванная, имеющая более высокую амплитуду стимулированная фибрилляция
(рис. 65). Ввиду того, что вскоре после наступления указанной выше групи-
рованной фибрилляции с коротким латентным временем при детекционной
электромиографии всегда появляются первые признаки реиннервации (в
Рис. 65. Группированная стимулированная
фибрилляция.
Устанавливается при стимуляции прямоугольным им-
пульсом (нижняя запись). Верхняя запись имеет эк-
споненциальный импульс такой же продолжитель-
ности и интенсивности.
виде акционных потенциалов зарождающихся двигательных единиц), ее
считают хорошим прогностическим критерием, предвестником устанавли-
ваемой ЭМГ реиннервации.
При тотальной денервации мышц, когда нельзя думать о возможности
реиннервации (например, при дефекте с большим расстоянием между прок-
симальным и дистальным отрезками нерва и невозможности сшивания его
концов), регистрируется скудная стимулированная фибрилляция при про-
дольном возбуждении длительными стимулами с большим латентным време-
нем от начала прямоугольного стимула. Количество стимулированных фиб-
рилляционных потенциалов при неблагоприятной эволюции уменьшается по
мере фиброзной дегенерации мышечной ткани. Когда фиброзная дегенерация
уже полностью охватила мышцы, стимулированная фибрилляция не реги-
стрируется.
Кинезиологиягская ЭМ.Г. Этот метод представляет собой основу совре-
менного изучения функции мышц руки и анализа двигательной активности
этого органа в повседневной жизни. Все более значительные исследования,
проведенные в этом направлении в последние годы, связаны с кинезиологи-
ческой ЭМГ. Роль ее в лечебном процессе непрерывно увеличивается.
Предметом кинезиологической ЭМГ является анализ мышечной дея-
тельности при различных видах движений (активных и пассивных, быстрых
и медленных, при оказании помощи и против сопротивления и др.), а также
и в разнообразных положениях и позах. При этом возможен учет степени
биоелектрической активности данной мышцы с динамическим прослежива-
нием ее при определенной двигательной ситуации.
Методика и техника получения электромиограммы при кинезиологиче-
ской ЭМГ несколько отличается от обычной. Ввиду того, что оценивается
суммарная биоэлектрическая активность мышц, при поверхностно располо-
женных более крупных мышцах для отведения можно использовать накож-
ные (поверхностные) электроды. В таком случае необходимо принимать спе-
циальные меры для очистки кожи с целью снизить сопротивление (снять во-
лосяной покров и жировой слой с ее поверхности), как и для обеспечения
хорошего контакта электродов. Для этого, помимо смазывания кожи элек-
тродной пастой, необходим и легкий постоянный нажим электродов на кожу,
чтобы избежать нарушения контакта между ними при движении. Во многих
случаях достаточно прочно прикрепить электрод полоской пластыря. Суще-
112
ствуют и специальные, приспособленные для этой цели электроды — рези-
новые или из плотного материала чашки, которые плотно прилегают к коже
благодаря создающемуся вакууму.
Несмотря на несомненное удобство поверхностных электродов, необ-
ходимо иметь в виду, что участок, с которого отводятся биопотенциалы, в
1s t 120° 90° 60° elbow angle
EMG (m. brachiorad.) l1mv
Рис. 66. Запись максимального эксцентрического сокращения (скорость 0,7 rad/s) флек-
соров локтевого сустава. Представлены кривые:
ЭМГ луче-плечевой мышцы, динамометрическая кривая, ЭМГ и интегрированная ЭМГ двуглавой мыш-
цы плеча. Стрелками обозначены начало и конец движения. Отмечены (вверху) и углы флексии в лок-
тевом суставе.
таких случаях очень велик и может охватить и соседние мышцы. Ввиду это-
го при проведении кинезиологических исследований мышц руки, особенно
более коротких, когда необходима точная локализация, поверхностные элек-
троды оказываются неподходящими. В таких случаях предпочитают иголь-
чатые или, лучше всего, кинезиологические проволочные электроды, пред-
ставляющие собой тоненькие (25—30 микронов) проволочки, покрытые изо-
лирующим лаком или тефлоном. Кончики их обнажаются (на огне) и посред-
ством иглы для инъекции вводят в исследуемую мышцу, где их оставляют
после удаления иглы на более долгое время. Пациенты хорошо переносят
эти гибкие, не вызывающие боли при движении и сокращении мыщц кинезио-
логические электроды. С их помощью можно более точно исследовать корот-
кие и глубоко расположенные мышцы, как mm. lumbricales et interossei, a
также и некоторые мышцы тенара и гипотенара.
Для кинезиолосической электромиографии наиболее пригодны много-
канальные электромиографы, которые позволяют одновременно контроли-
ровать деятельность нескольких мышц и их динамические взаимоотношения
в разные фазы движений. С помощью таких аппаратов, наряду с этим, мож-
но записывать одновременно и кривые других параметров движений — го-
ниометрическую кривую в данном суставе, развиваемую при движении силу
(динамометрическая кривая), кривую скорости движения и др. Все это обу-
словливает, несомненно, большие возможности разностороннего и точного
кинезиологического анализа (рис. 66).
Кинезиологическая ЭМГ глобально отражает биоэлектрические потен-
циалы исследуемой мышцы и поэтому количественная оценка записи являет-
ся решающей —• она определяет степень активности мышцы и ее участие в
выполнении данного движения или поддерживании данной позы. Такую
количественную оценку обычно можно проводить визуально, распределяя
8 Реабилитация при повреждениях руки
113
ее по степени на основании общего вида ЭМГ-записи — формы, частоты и
амплитуды биопотенциалов и степени их суммирования. В связи с необходи-
мостью проведения распределения по степеням (градация), которая обеспечи-
вает унифицированность и сравниваемость оценок кипезиологической ЭМГ,
J. Basmadjian (1969) предложил кинезиологическую классификацию, приве-
та б л и ц а 4
Кинезиологическая классификация электрической активности мышц при различной сте-
пени их сокращений в сравнении с клинической классификацией
Кинезиологическая классификация Клиническая ЭМГ-классифнкацвя
Нулевая (0)
Незначительная (±)
Легкая (+)
Умеренная (4—h)
Энергичная (сильная) (4—F4*)
Очень энергичная (4~+++)
(очень сильная)
Биоэлектрическое молчание
Простая запись (трассе)
Межуточная бедная запись
Межуточная богатая запись
Интерферентная запись
денную в табл. 4. В этой таблице мы попытались свести эту классификацию
к универсально воспринятой в клинике классификации Бухтала.
Решающей для отнесения данной кипезиологической ЭМГ к той или иной
степени указанной выше классификации является индивидуальная, в неко-
торой степени субъективная, оценка специалиста. Наряду с этим имеются
и другие, более объективные методы. Это — различные способы интегриро-
вания. При помощи специальной приставки к ЭМГ-аппарату (так наз. mean
voltage unit) можно получить суммарную, усредненную кривую ЭМГ-запи-
си. Таким образом уровень кривой будет служить показателем степени элек-
трической активности мышцы. Так как в настоящее время считают доказан-
ным, что существует линейная зависимость между механическим натяже-
нием, развиваемым мышцей*, и интегрированной ЭМГ записью, последняя
может служить в качестве критерия силы, с которой какая-либо мышца
принимает участие в данном движении.
Другим способом объективной количественной оценки кинезиологиче-
ской ЭМГ является подсчет количества акционных потенциалов на записи.
Это точнее всего выполняется при помощи электронного калькулятора. По-
лученное число акционных потенциалов может служить прямым показателем
электрической активности а, отсюда, и натяжения, развиваемого всей мыш-
цей (R. Bergstrom, 1959).
Количественную оценку кинезиологической ЭМГ при помощи интегри-
рования и электронного вычисления количества электрических пиков, не-
смотря на известные ее преимущества и удобства, не следует переоценивать.
Прежде всего, не исключены ошибки вследствие невозможности отличить
артефакты от истинных акционных потенциалов. Кроме того, не следует пря-
мо сравнивать интегрированные величины или подсчитанные акционные по-
тенциалы ЭМГ-кривой, полученные с одного канала, с этими показатсля-
* Это касается здоровых мышц. Соотношения при патологических состояниях могут
быть иными. Так, например, при полиомиелите интегрированная ЭМГ может дать высо-
кую усредненную кривую при слабой тяге мышцы (J. Lenman и A. Ritchie, 1970).
114
ми из другого канала. Это может привести и к ошибочным выводам, так как
значение этих величин не абсолютное— на них влияет как техника исследова-
ния, так и вид электродов и др. Только сравнение отдельных частей одной
кривой может быть вполне достоверным. В конце надо сказать, что нельзя
забывать о том, что известное повышение электрической активности может
наблюдаться в заключительной фазе сокращения мышцы (то есть, когда мы-
шца наиболее укорочена) вследствие пространственного скопления мышеч-
ной ткани при утолщении мышцы. Вот почему для наиболее правильного
толкования кинезиологической ЭМГ необходима и визуальная оценка опыт-
ного специалиста по электромиографии.
Кинезиологическая ЭМГ применяется и при лечении ряда нарушений
двигательной функции. Поводом для этого послужила наблюдаемая при
ЭМГ возможность вызвать наиболее дифференцированное, изолированное
произвольное сокращение отдельных или даже одной единственной двига-
тельной единицы данной мышцы (J. Basmadjian, 1967). Первыми A. Marinacci
и М. Horande (1960) сообщают о применении ЭМГ при реедукации (переобу-
чении) больных с повреждением центральных и периферических двигатель-
ных невронов.
Когда обследуемый больной при проведении электромиографии наблю-
дает на осциллоскопе и слушает по высокоговорителю об эффекте его собст-
венного произвольного сокращения мышцы, он получает дополнительную
информацию о нем по „новым каналам". Это можно рассматривать как осо-
бый вид проприоцептивной сигнализации. При ее помощи путем обратной
связи, при известной тренировке, обследуемый может значительно усилить
волевой контроль над свсей мышечной деятельностью. Таким образом рас-
крываются новые перспективы для использования кинезиологической ЭМГ
при лечении и восстановлении ряда заболеваний и повреждений двигатель-
ной системы. Эта методика (называемая в литературе еще и bio-feed-back)
сейчас широко распространяется, причем наблюдаемые при ее применении
результаты весьма обнадеживающие (применение ее при реабилитации ки-
сти рассматривается более подробно в главе „Принципы до- и послеопера-
ционной реабилитации").
В заключение можно сказать, что возможности кинезиологической ЭМГ,
в частности в отношении руки, вес еще недостаточно широко используют-
ся. J. Basmadjian (1967) подчеркивает, что верхняя конечность — одна из
областей будущего развития неклинической (то есть кинезиологической)
электромиографии.
Реография
География, или электрическая импедаисплетизмография, является вы-
сокочувствительным,точным и непнвазионным объективным методом электро-
физиологического исследования. Этот метод дает возможность получить пред-
ставление об общем кровообращении в исследуемом сегменте, в том числе и
о коллатеральном кровообращении, тогда как артериальная осциллогра-
фия предоставляет данные о кровообращении в магистральных сосудах, а
кожная термометрия отражает состояние кровоснабжения подкожной ткани.
Принцип работы. Кровь является лучшим проводником низко- и высо-
кочастотных токов, проходящих через данный сегмент тела человека. Син-
хронно пульсовой волне кровотока в тканях наступают колебания, ведущие
к изменению и их электрической проводимости. Приток крови понижает элек-
трическое сопротивление, а отток ее сопровождается повышением исходных
1 in
величин этого сопротивления. Такие изменения в электрической проводимо-
сти тканей записываются регистрирующим аппаратом, чаще всего электро-
кардиографом. Полученная при этом реограмма отражает изменения крове-
наполнения тканей.
Методика исследования. Наиболее широко распространена реография
конечностей — периферическая продольная, или, реже, поперечная реова-
Рис. 67. Схема нормальной реограммы.
зография. При помощи продольной реографии исследуется кровообращение
всей конечности или определенного участка ее. Поперечная методика поз-
воляет регистрировать пульсации на определенном уровне исследуемой ко-
нечности и тем самым более точно определить место возможной закупорки
артериального сосуда.
Толкование реограммы. На нормальной реографической волне (рис. 67)
распознают быстро идущую кверху анакротическую — систолическую часть,
заканчивающуюся острым пиком, и медленно спускающуюся книзу ката-
кротическую — диастолическую часть, на которой видна впадина и одна
или несколько, но не более 2—3 вторичных волн. При толковании реограм-
мы обращают внимание на количественные показатели и качественные мор-
фологические изменения.
Амплитуда реографической волны измеряется в
миллиметрах и высчитывается в омах, при этом проводится сравнение со
стандартным отклонением — сопротивлением известной величины.
Реографическим индексом называют отношение между
амплитудой реографической волны и эталоном. Для верхней конечности
этот индекс находится в пределах 0,5—2,6 (в среднем 1,4), а разница в ин-
дексах обеих рук достигает 0,74 (в среднем 0,23) (F. Clement et al., 1959).
Ввиду того, что амплитуда обратно пропорциональна частоте пульса, пред-
лагаются корригирующие индексы в зависимости от его частоты.
Время восхождения анакротической части реографической волны (ТА)
выражается в сотых долях секунды. Нормально для верхней конечности
оно равно 0,06—0,11, даже до 0,14 (в среднем 0,08) s (F. Clement etal., 1959).
Иногда вычисляют показатель, выраженный соотношением между временем
восхождения (ТА) и временем катакротической части кривой (АХ), который
116
у здоровых людей в среднем равен 1 : 5. Другим показателем, характеризую-
щим состояние тонуса крупных артериальных сосудов, является соотноше-
ние, выраженное в процентах, между временем восхождения (ТА) и време-
нем всего сердечного цикла (ТХ), которое у здоровых достигает 12—-.5%.
Величина угла а л ь ф а (ж) зависит от наклона анакротической части
реографической волны к горизонтальной линии и отражает скорость восхож-
дения. Нормальной считается величина около 82э.
Угол бета (В) при толковании реовазограммы измеряют кнутри
от точки пересечения линии, проходящей через начало катакроты, и изоли-
нии. Этот угол отражает начальную скорость опорожнения сосудистой систе-
мы и нормально равен около 68°.
Время от зубца Q наэлектрокардиограмме до
начала реографической волны (X) — QX, дает представ-
ление о состоянии тонуса магистральных сосудов на пути от сердца до пред-
плечья и нормально равняется 0,14—0,20 (в среднем 0,17) s.
Реографический квотиеит (RQ) представляет собой соотношение между
изменениями пульса вследствие сопротивления и основным сопротивлением
в измеряемой области. Сейчас чаще определяют относительный пульсовой
объем (Pr), учитывая при этом и продолжительность во времени пульсовой
волны.
Чтобы получить более полную информацию о сосудах и кровоснабжении
конечностей, при снятии реограммы используют различные функциональ-
ные пробы — тепловые и холодовые, дозированную мышечную работу и ва-
зоактивные медикаменты.
Клиническое применение. Реографию применяют главным образом при
сосудистых заболеваниях и нарушениях кровоснабжения верхних конечно-
стей.
А.'. Реография позволяет выявить травматическую закупорку артериаль-
ного сосуда и уровень ее вскоре после травмы. Это осуществляется благо,
даря тому, что ткани не подвергаются при проведении процедуры сжатию-
как это бывает при артериальной осциллографии с использованием манже-
ты, и само исследование лишено каких-бы то ни было рисков для пострадавт
шего.
Нормальная реограмма позволяет исключить наличие подозреваемого
стеноза или закупорки артериальных сосудов верхних конечностей при неко-
торых заболеваниях, как: шейное ребро, синдром лестничной мышцы, при
удлинении части верхней конечности и др.
Б. При различных заболеваниях артериальных сосудов, связанных с
закупоркой их, реографические изменения не являются специфическими,
но, несмотря на это, считают, что при склерозе сосудов еще в самом начале
пики реографических волн округляются, уменьшаются и даже наступает ис-
чезновение вторичных волн, время восхождения нарастает, амплитуда —•
уменьшается, и в конце реограмма может редуцироваться, превращаясь
почти в прямую линию.
В. Реография позволяет оценивать функциональное состояние артери-
альных сосудов (Т. В.Максимова, Т. Г. Воробьева, 1970) верхних конечно-
стей при различных заболеваниях (вибрационная болезнь, вазодистонии и
др.). Повышенный тонус сосудов выражается в снижений амплитуды реогра-
фической волны, наличии нечетко оформленной впадины, расположенной в
верхней трети катакроты, увеличении количества вторичных волн-, причем
они имеют более низкие амплитуды, в уменьшений показателя ТА/ТХ, в то
время как показатель ТА/АХ падает ниже 1:10, а угол альфа приближается
к 90° (рис. 68). В то же в.оемя пониженный тонус-сосудов проявляется более
117
медленным повышением анакротической части кривой, округлым пиком
ее, высокой амплитудой, хорошо выраженной и низко расположенной впади-
ной в нижней трети нисходящей части кривой или совсем близко к основной
линии, уменьшением (до 1—2) количества вторичных волн, при этом их
амплитуда увеличивается, угол а—уменьшается. Соотношение ТА/Х А увели-
чивается даже до 1:2, и показатель ТА/ТХ также увеличивается (см. рис. 68).
Рнс. 68. Географические кривые при изменении тонуса артериальных сосудов.
А — нормальная реограмма; Б — реограмма прн повышенном тонусе артериальных сосудов; В — рео-
грамма при пониженном тоиусе артериальных сосудов.
Д ИАГНОСТИКА ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ СУХОЖИЛИЙ
Нарушение целости мышечно-сухожильного аппарата приводит к мгно-
венному выпадению соответствующей функции и типичным деформациям
вследствие наступившего дисбаланса. Обычно постановка диагноза нетруд-
ная, но иногда из-за двойной функции могут наступить значительные диаг-
ностические затруднения.
Повреждения сгибателей. Прерывание глубокого сгибателя приводит к
утрате активной флексии в дистальном межфаланговом суставе. Прерыва-
ние глубокого и поверхностного сгибателя вызывает утрату флексии в обоих
межфаланговых суставах. Изолированное повреждение поверхностного сги-
бателя, однако, может пройти незамеченным, так как полный объем флексии
пальца сохраняется. Проведением теста на наличие поверхностного сгибате-
ля решается диагноз: определяют флексию в проксимальном межфаланговом
суставе, удерживая остальные пальцы в полной экстензии (см. рис. 37). Если
поверхностный сгибатель пересечен, средняя фаланга не сгибается. Резуль-
таты сравнивают с прэгивэпэлэжнэй з-дорозой’кистью, так как самостоятель-
ная флексия в проксимальном меж|)аланговом суставе может отсутствовать,
как это нередко наблюдается в мизинце. Тщательное исследование в дальней-
шем устанавливает еще и значительное ограничение силы флексии пальца.
При наблюдении за больным во время сна или под наркозом можно устано-
вить, что поврежденный палец занимает немного более прямое положение
118
в сравнении с обычным положением остальных пальцев.Прерывание или ослаб-
ление силы поверхностное сгибателя может привести к развитию контрактуры
типа „лебединой шеи“, выраженной в гиперэкстензии проксимального и флек-
сии дистального межфалангового сустава (рис. 69). Повреждение m. flexor
pollicis longus демонстрируется выпадением флексии конечной фаланги боль-
шого пальца.
Рис. 70. Повреждение дорсального апо-
невроза пальцев.
а — на уровне дистального сустава — „палец-
молоточек"; проксимальный межфаланговый
сустав занимает положение гиперэкстензни;
б — на уровне проксимального межфаланго-
вого суствава—тройная контрактура пальца—
проксимальный сустав в положении флексии,
а дистальный и пястно-фаланговый — в гипер-
экстензин (boutonniere) (контрактура вайнш-
тейна).
Сгибатели запястья исследуют, заставляя больного выполнить соответ-
ствующее движение и в то же время производя пальпацию сухожилия. В виду
наличия синергизма для боковых движений между сгибателями и разгиба-
телями запястья для диагноза более достоверны данные, получаемые при
проведении прощупывания сухожилия и определения силы выполненного
движения, а не объем этого движения. Повреждение m. flexor carpi ulnaris
вызывает легкое отклонение в лучевую сторону, a m. flexor carpi radialis —
в локтевую.
Повреждения разгибателей. Прерывание дорсального апоневроза паль-
цев приводит к характерным деформациям и выпадающим движениям со-
образно уровню повреждения. При повреждении в участке дистального меж-
фалангового сустава и дистальных 2/3 средней фаланги конечная фаланга
повисает, то есть появляется так наз. палец-молоточек (рис. 70а). Когда на
уровне проксимального межфалангового сустава весь апоневроз прерыва-
ется в поперечном направлении, повисают средняя и конечная фаланги. Изо-
лированное повреждение центрального пучка апоневроза в области прокси-
мального межфалангового сустава вызывает другую типичную деформацию,
так называемую „boutonniere" или, как мы ее называем,„тройную контрак-
туру пальца“(1. Matev, 1969) (рис. 706). Однако не каждая такая деформа-
ция означает повреждение апоневроза, так как она наступает также и при
некоторых внутрисуставных переломах проксимального межфалангового
сустава и при врожденных состояниях.
119
Прерывание апоневроза в области пястно-фалангового сустава кли-
нически проявляется повисанием всего пальца и исчезновением активной
экстензии в этом суставе. Однако экстензия межфаланговых суставов со-
храняется благодаря наличию неповрежденных межкостных и червеобраз-
ных мышц.
Рис. 71. Правая кисть с разрывом m. exten-
sor pollicis longus; конечная фаланга боль-
шого пальца сохраняет активную экстензию
благодаря анатомической вариации m. ex-
tensor pollicis brevis. Однако поднимание
большого пальца в дорсальном направлении
значительно отстает в сравнении со здоро-
вой рукой.
Повреждение m. extensor digitorum выражается в выпадении экстензии
III и IV пальцев. II nV пальцы сохраняют способность разгибаться, так
как их собственные экстензоры сохранены неповрежденными. Изолирован-
ное повреждение m. extensor indicis и т. extensor digiti minimi выражается
в сохранении способности к разгибанию соответствующих пальцев вместе с
остальными, но в утрате этой функции при согнутых III и IV пальцах, то
есть при блокировании общего разгибателя.
При повреждении обоих радиальных разгибателей кисти она занимает
слегка согнутое положение. Активное разгибание ее нельзя осуще-
ствить, если не включить в действие разгибатели пальцев. Резко
снижается сила захвата кисти руки,так как эти мышцы являются основными
стабилизаторами флексии пальцев, в том числе большого пальца. Изолиро-
ванное повреждение m. extensor carpi radialis longus и m. extensor carpi
radialis brevis надежнее всего диагностируется путем прощупывания сухо-
жилий в области пясти, когда больной делает усилие для осуществления
радиального, соответственно чисто дорсального разгибания.
Прерывание m. extensor pollicis longus не всегда вызывает утрату актив-
ного разгибания конечной фаланги большого пальца. Посредством дорсаль-
ного апоневроза m. abductor pollicis brevis и т. adductor pollicis могут
хорошо выполнять это движение. В этом отношении может помочь и т.
extensor pollicis brevis, от которого нередко отходит сухожильный пучок
к дистальной фаланге большого пальца (рис. 71). Единственным точным
критерием, свидетельствующим о повреждении m. extensor pollicis longus
является выпадение активного дорсального приподнимания первого луча.
Повреждение m. abductor pollicis- longus определяют, производя сим-
метричную радиальную абдукцию обоих больших пальцев, а повреждение
m. extensor pollicis brevis — симметричную экстензию основных фаланг.
ДИАГНОСТИКА КОСТНО-СУСТАВНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ,
Костно-суставные повреждения делят на две большие основные группы:
открытые и закрытые. Открытые переломы и вывихи кисти и пальцев не-
редко сопровождаются ранениями важных структур мягких тканей — су-
хожилий и нервэв, что осложняет хирургическое лечение и создает значи-
тельные затруднения при проведении физиотерапии на последующих этапах
лечения. Переломы трубчатых костей кисти делятся на устойчивые и не-
устойчивые. При устойчивых переломах нет смещений костей, и лечение их
в основном является функциональным. При неустойчивых переломах от-
Рис. 7z. Перелом основной фаланги с типичным размещением фрагментов; костный горб
на велярной стороне кисти блокирует сухожилия флексоров и никакая физиотерапия не
в состоянии восстановить их движения.
Рис. 73. Плохо сросшийся перелом II пястной кости с патологической ротацией дисталь-
ного фрагмента. Перекрещивание пострадавшего пальца с соседним при флексии ме-
шает соседнему здоровому пальцу. Необходима оперативная коррекция.
ломки размещены. При них наблюдаются типичные деформации, которые
определяются нарушением равновесия между наличными мышцами. Особое
место среди них занимают внутрисуставные переломы, создающие труд-
ности при проведении восстановительного и функционального лечения.
Неустойчивые переломы средних и основных фаланг пальцев выра-
жаются клинически и рентгенологически в- характерной деформации от-
ломков. Они расположены под углом, открытым в дорсальную сторону,
и направленной к ладони костной верхушкой, блокирующей скольжение
флексорных сухожилий (рис. 72). Деформация пястных костей характе-
ризуется обратным расположением — углом, открытым к ладонной поверх-
ности, с выпуклостью к тыльной части, что препятствует движению сухо-
жилий экстензоров. Кроме того, вследствие наличия велярного выпячива-
ния головок пястных костей пястно-фаланговые суставы подвергаются под-
вывиху в дорсальном направлении и утрачивают значительную часть спо-
собности к сгибанию. Особенно тяжелые последствия в отношении трудо-
способности кисти вызывает патологическая ротация, наблюдающаяся при
переломах как фаланг, так и пястных костей. Ее устанавливают при флек-
сии (при экстензии она не видна), и она часто является причинрй перекре-
щивания пострадавшего пальца с соседними здоровыми, нарушая таким
образом их нормальную функцию (рис. 73).
Наиболее уязвимой из запястных костей оказывается ладьевидная кость.
Обычно перелом наступает при падении на ладонь при радиальном наклоне
кисти. Очень часто первоначальные рентгеновские снимки бывают негатив-
ными. Поэтому при травмах подобного характера и непрекращающейся боли
на радиальной стороне кисти необходимо провести рентгеновский контроль
спустя 15—20 дней после падения. Перелом ладьевидной кости клинически
121
характеризуется, помимо боли, и ограниченной подвижностью в лучеза-
пястном суставе, как и значительным уменьшением силы руки. Патогностичес-
ким признаком является сильная болезненность при резком пассивном откло-
нении кисти в радиальном направлении.
Рис. 74. Раздробленный закрытый перелом в области локтевого сустава у молодой жен-
щины.
Проводилось функциональное лечение — висящая гипсовая повязка на предплечье с ранней мобилиза-
цией сустава; показаны анатомический н функциональный результаты через год после травмы — актив-
ная флексия в объеме 105°, экстензия ограничена — 20°,а ротационные движения предплечья — в пол-
ном объеме.
Из переломов предплечья наиболее частым объектом физиотерапии по
истечении периода иммобилизации является перелом лучевой кости в ти-
пичном месте, обеих костей предплечья и головки лучевой кости. Нередко
Рис. 75. Дорсальный вывих или подвывих в области запястно-пястных суставов приводит
к гиперэкстензиоиной контрактуре в пястно-фаланговых суставах. Такая гиперэкстен-
зионная деформация успешно лечится с помощью физиотерапевтических процедур только
после вправления запястно-пястного вывиха.
эти переломы срастаются с остаточными деформациями, которые при пере-
ломе дистального конца лучевой кости очень часто приводят к продолжитель-
ной болезненности в области кисти, которая может привести к дистрофии
122
Зудека. Серьезной проблемой являются раздробленные переломы локте-
вого сустава. Собственный опыт показывает, что в ряде случаев функциональ-
ное лечение таких переломов с помощью висящей гипсовой повязки на пред-
плечье является самым лучшим способом (рис. 74).
Рис. 76. Застарелый вывих полулунной кости нередко приводит к развитию атрофии Зу-
дека кисти — видна пятнистая тень костной структуры.
Вывихи пальцев, включительно и большого пальца, встречаются срав-
нительно редко. Они характеризуются внезапной блокадой сустава и ти-
пичной деформацией, которую можно наблюдать на рентгенограмме. Чаще
бывают запястно-пястные вывихи. Для них характерна та особенность, что
деформация сустава функционально отражается на дистально расположен-
ном пястно-фаланговом суставе. Иногда это становится причиной того,
что при наличии подвывиха повреждением запястно-пястного сустава пре-
небрегают, сосредотачивая напрасно физиотерапевтические меропри-
ятия на экстензионной контрактуре пястно-фалангового сустава
(рис. 75).
Среди повреждений запястных костей чаще всего встречается вывих
полулунной кости. Клиническая картина характеризуется выпячиванием
в области запястья в ладонном направлении и сильно ограниченными дви-
жениями в лучезапястном суставе. Ввиду прижатия срединного нерва в
таких случаях наблюдают также и явления выпадения чувствительной и
двигательной иннервации кисти. При застарелых вывихах сдавление сре-
динного нерва нередко становится причиной развития дистрофии Зудека
кисти (рис. 76).
диагностика ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ СОСУДОВ
Повреждения сосудов обычно сопровождают ранения нервов и сухо-
жилий кисти и пальцев. Однако обилие питающих их артерий легко ком-
пенсирует повреждения сосудов и поэтому проблема восстановления артерий
и вен возникает лишь при самых тяжелых множественных ранениях, при
123
частичных или полных ампутациях, когда осуществляется реимплантация.
Рассечение лучевой артерии вместе с локтевой на уровне кисти не вызы-
вает развития гангрены пальцев. При прерывании обоих ладонных сосудов
у основания пальца также гангрена не развивается. Для питания поранен-
ного пальца достаточно дорсальных сосудов и комиссуральных артерпаль-
Рис. 77. Показан тест Аллена. Таким же образом, нажимая£на a. ulnaris, можно проверить
состояние a. radialis.
ных сетей. Несмотря на это, если в отношении пальцевых артерий все еще
можно обсуждать необходимость наложения швов и делать уступки, то при
повреждении в области кисти локтевую и лучевую артерии необходимо вос-
станавливать наложением подходящих для них швов. Такая операция в
наши дни может быть выполнена специалистом в области хирургии руки, в
распоряжении которого имеются современная микрохирургическая техника
и операционный микроскоп.
Гораздо реже встречаются закрытые повреждения сосудов кисти и
пальцев. Среди них чаще всего наблюдается тромбоз локтевой артерии в
124
канале Гийона, расположенного ульнарнее карпального канала. В Кли-
нике по хирургии верхней конечности при Институте ортопедии и травма-
тологии (София) за десятилетний период частота случаев тромбоза локте-
вой артерии достигает 1:1000 случаев стационарного лечения. Такая ред-
кость возникновения тромбоза является причиной пропусков и диагности-
ческих ошибок, так как о нем не думают.
Тромбоз локтевой артерии на уровне ладони
чаще наступает остро, сопровождаясь болью,
онемением кисти, ощущением холода и си-
нюшностью IV и V пальцев. Симптомы уси-
ливаются при холодной погоде. Сила кисти
понижается. Позднее возникают явления вы-
падения функции со стороны локтевого нер-
ва в результате длительного надавливания
закупоренной артерии на нервные пучочки.
Рис. 78. Тромбоз a. ulnaris. Артериография выяв-
ляет „стоп" на уровне канала Гийона.
Повреждения артерий в области предплечья и кисти диагностируются
на основе клинических исследований, путем проведения теста Allen, арте-
риографии, осциллографии и реографии. Для клинического диагноза важную
роль играет бледность кожных покровов при артериальной недостаточности или
синюшность при наличии, кроме того, и венозного застоя. При измерении
температуры кожи она оказывается пониженной на 3—5° в сравнении с
симметричными зонами здоровой руки. В участках повреждения больной
испытывает ощущение онемения. Бывает и боль, вызванная ишемией
участка.
Тест Аллена. Больной сжимает руку в кулак, чтобы „выжать" кровь
из кисти. Исследующий нажимает большим- или указательным пальцем на
лучевую артерию в области типичного измерения пульса до тех пор, пока не
исчезнет пульсовая волна. Затем пальцы разжимаются (рис. 77). При нормаль-
ной проходимости локтевой артерии пальцы через несколько секунд приоб-
ретают свою прежнюю розовую окраску; при закупорке артерии они долго-
еще остаются бледными, обескровленными. Четко выражен контраст в срав-
нении со здоровой рукой при контрольном исследовании. Таким же обра-
зом, нажимая на локтевую артерию, можно проверить пропускаемость луче-
вой артерии.
Путем введения контрастного вещества в артерии на рентгеновском
снимке можно установить состояние сосуда, через который проникло это
вещество, уровень закупорки, при ее наличии, как и картину коллатераль-
ной сети (рис. 78).
Осциллография предоставляет информацию относительно состояния
главных сосудов, а реография — о кровоснабжении данного сегмента паль-
цев, кисти или верхней конечности в целом.
Перспективной методикой для определения кровотока в сосудах конеч-
ностей является измерение эффекта Допплера при помощи ультразвука.
125
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ РЕАБИЛИТАЦИИ РУКИ.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Основным принципом реабилитации является комплексность. Это осо-
бенно имеет значение при реабилитации поврежденной руки, так как нор-
мальная деятельность этого органа весьма разнообразна и вместе с тем комп-
лексна. Возможное наиболее полное восстановление заболевшей или по-
врежденной руки требует, с одной стороны, восстановления отдельных
функциональных параметров руки и, с другой, реабилитации личности боль-
ного в целом, его психики, трудоспособности, социального и экономического
состояния. Ввиду специфики всех перечисленных проблем при патологии
руки необходимо, чтобы все участники бригады, проводящие реабилитацию,
имели соответствующую компетентность и понимание вопроса, что пеотмен-
но предполагает наличие известной профилированное™ и специализации
отдельных реабилитационных звеньев или отдельных специалистов, вхо-
дящих в их состав. Это касается прежде всего области медицинской реаби-
литации, которая является главным объектом настоящей книги.
Чтобы реабилитация в отношении руки была эффективной, она должна
проводиться по нескольку часов в день. Это должны хорошо понимать как
медицинские руководители и лечащий персонал, так и сам больной. Во
время этого процесса необходимо проводить по возможности несколько
более разнообразных компонентов программы реабилитации—физиопро-
цедуры, кинезитерапию, трудотерапию, развлекательные лечебные игры,
контрольные измерения, поощряющие стремление больного улучшать по-
казатели, беседы с членами реабилитационной бригады и др., которые необ-
ходимо чередовать, а некоторые из них— повторять несколько раз в день.
Вопросы психологической оценки, профессиональной и социальной ре-
абилитации очень важны, особенно при более тяжелых повреждениях руки.
Так как они мало чем отличаются от общих постановок и принципов пере-
численных сторон реабилитации при других группах заболеваний, подробно
останавливаться на них мы не будем.
Конкретное содержание программы предоперационной и послеопе-
рационной медицинской реабилитации определяют на основании анатомо-
функциональной оценки отдельных параметров руки, в чем принимают уча-
стие все члены бригады. Однако основа этого содержания зиждется на более
тесной коллаборации между хирургом и физиотерапевтом, на их специали-
зированных знаниях в этой области.
Ниже будут представлены в принципиальном аспекте возможности и
показания средств медицинской реабилитации при некоторых главных
синдромах и симптомах повреждения руки.
Ограничение движений в суставах руки может обусловливаться несколь-
кими причинами, как: а) анатомические изменения в костях, образующих
сустав, и инконгруэнтность суставных поверхностей; б) изменения (уко-
рочение) мягких тканей, функционально связанных с суставом — капсу-
лярно-связочного аппарата, сухожилий, мышц, кожи и подкожной ткани;
в) боль, блокирующая движения вследствие защитного спазма мышц.
Контрактуры суставов чаще всего вызываются изменениями мягких
околосуставных тканей. Такие изменения почти всегда налицо и в тех слу-
чаях, когда по своей сущности артрогенная или болевая контрактура остается
на более долгий срок. При помощи физикальных средств можно воздей-
ствовать на изменения в мягких околосуставных тканях, а также и на боль.
Обусловливающие контрактуру анатомические изменения костей необхо-
димо при наличии показаний корригировать хирургическим способом.
При капсулярно-связочном фиброзе, соединительнотканных разраста-
ниях вглубь и рубцовых процессах околосуставных тканей особено хорошие
результаты дает сочетание теплового фактора с ионофорезом, ультразвуком
или отслаивающим массажем и кинезитерапией. В качестве тепло-
вых лечебных агентов чаще всего используют местные апплика-
ции парафина или лечебной грязи. Необходимо при этом учиты-
вать, что некоторые суставы руки не реагируют хорошо па высокие темпе-
ратуры,гкак это прежде всего наблюдается в локтевом суставе. При контракту-
рах в этом суставе лучше избегать массивных тепловых процедур ввиду опас-
ности стимулирования эктопических оссификаций. Межфалапговые суставы
при патологических изменениях иногда также реагируют отеком и усиле-
нием боли при гипертермальных процедурах, что, вероятнее всего, связано
с вегетотрофическими нарушениями, вызываемыми резким раздражением
теплом. Местные теплые ванны с температурой воды 37—38°С обычно лучше
всего переносятся и являются одними из предпочитаемых процедур этого
рода.
Непосредственно после проведения тепловой процедуры лучше всего
применять ионофорез йода, так как его фибролизирующее действие доказано
практикой. В последнее время рекомендуют ионофорез хилазы, при прове-
дении которого у нас были получены также хорошие результаты.
Ультразвук является4 физическим фактором, который заслуживает пер-
вого места при лечении суставных контрактур. Действие ультразвука много-
стороннее — нормотрофическое, разрыхляющее ткани, смягчающее сраще-
ние и успокаивающее боли. Он удобен тем, что может применяться местно,
строго избирательно на измененных тканях и точно дозируется. При повреж-
дениях мелких суставов руки удобно работать небольшим озвучителем
(который имеется в новых моделях ультразвуковых генераторов TUR —
ГДР) или же по методике подводного озвучивания.
При сращениях более глубоко расположенных структур с кожей по-
казан мануальный отслаивающий массаж или вакуумный массаж.
Вместо ультразвука и ионофореза при лечении более крупных суставов
(плечевого, локтевого и лучезапястного), особенно при более выраженном
болевом компоненте, можно с успехом применять интерферентпые токи или
одну из разновидностей низкочастотных импульсных токов.
При упорных, трудно поддающихся лечению болях необходимо иметь в
виду и транскутанную электрическую стимуляцию нервов (TENS), которая
в последние годы приобретает все большую популярность.
Этот метод применяется для снятия болей самого различного проис-
хождения при острых и хронических заболеваниях, в том числе болях после
операции, каузалгии, болях при повреждении нервов, алго-невро-дистро-
фиях, после травм и др.
TENS представляет собой новую разновидность электроаналгезии,
имеющей следующие характерные особенности:
А. Используются прямоугольные монополярныс или асимметрические
биполярные импульсы, продолжительностью соотв. от 10 до 100 или 50—
500 микросекунд и частотой от 10 до 100—200 Hz.
127
Б. Источниками тока служат небольшие, портативные (размерами даже
с коробку сигарет) генераторы на батарейках, применяемые для индиви-
дуального пользования. Форма импульсов в них фиксирована, а регули-
руются только сила тока и частота (которую в некоторых аппаратах также
можно фиксировать). В связи с электробезопасностью вследствие исполь-
зования в качестве источника тока батареек значительно упрощена и мани-
пуляция аппаратом, что позволяет самому больному после соответствующей
инструкции лично пользоваться им, в том числе и в домашних условиях.
В. Продолжительность процедуры довольно большая— 20—30—60 min,
а иногда даже длится и часами по одному или нескольку раз в день. Исполь-
зуемая при этом сила тока небольшая, дозируется индивидуально, при этом
больной должен получать легкое, приятное ощущение прохождения тока,
но без мышечных контракций.
Г. Обычно используют небольшие электроды — от 15 до 50 ст , редко
больших размеров, которые помещают на место ощущения боли или по ходу
соответствующего чувствительного нерва, включительно и один электрод,
расположенный паравертебрально. Самыми удобными оказались электроды
из электропроводящей резины, которые смазывают электропроводящей
пастой, обеспечивающей равномерный и прочный контакт с кожей даже при
проведении более продолжительных процедур.
Наш опыт применения TENS с помощью болгарского аппарата „Анал-
гостим“* как при сильно болезненных контрактурах, так и при болях, свя-
занных с другими повреждениями руки, дал очень обнадеживающие резуль-
таты, вследствие чего эта методика была введена как рутинная обезболиваю-
щая процедура в клиниках Института ортопедии при Медицинской акаде-
мии в г. Софии.
Кинезитерапия является неотменимым компонентом любого реабилита-
ционного комплекса при суставных контрактурах. Методика ее зависит от
вида и характера ограничения и конкретного сустава. В принципе стремятся
увеличить объем движения путем усиления активной мышечной тяги. Для
этой цели мышцы-агонисты ограниченного движения подвергаются упраж-
нению против сопротивления — мануального, при помощи пружин, резин,
поднятия тяжести и др. В то же время антагыйтсты, если тонус их повышен-
ный, должны быть расслаблены**, что осуществляется лучше всего спосо-
бами проприоцептивного нервно-мышечного облегчения. Активные движе-
ния для достижения полного объема движения могут оказаться при наличии
боли в конечных секторах движения неэффективными вследствие рефлек-
торной задержки сокращения мышцы под влиянием боли. В таком случае
рекомендуют до проведения кинезитерапии использовать обезболивающие
процедуры. Осуществление пассивных движений определяется естеством
контрактуры и в зависимости от того, какой сустав поврежден. Пассивные дви-
жения и- редрессации локтевого сустава, который легко „раним", не пока-
заны, тогда как для суставов пальцев они проводятся, особенно при сухо-
жильно-мышечных контрактурах. Дозировать их необходимо осторожно,
чтобы не вызвать боли. Для задержки и усиления эффекта пассивных упраж-
нений рекомендуют также применять и шины с эластической тягой. Кине-
зитерапевтические процедуры следует повторять несколько раз в день.
Рефлекторная задержка произвольной контракции мышц-двигателей
ограниченного движения может наблюдаться даже и тогда, когда нет боли
* Электростимулятор „Аналгостим11, выпускаемый серийно и доставляемый МАЙ-
МЕКС, Медицинская академия, ул. Д. Несторов 15, София, 1431.
, ** Релаксацию можно осуществить легкими ритмическими, неболезненными махо-
выми движениями в суставе, включающими в действие мышцы с повышенным тонусом.
128
при движениях. Это устанавливают чаще всего при контрактурах более
крупных суставов, особенно локтевого. Таким образом мышечная тяга
очень мало содействует уменьшению контрактуры. В таком случае эффек-
тивной бывает электростимуляция двигателей, и то именно в фазе рефлек-
торной задержки их сокращения в конце движения. Наиболее подходящи
Рис. 79. Среднечастотный моду-
лированный импульсный ток: ос-
новная частота 6 kHz, прямоу-
гольные колебания, модуляцион-
ная частота 60 Hz, продолжитель-
ность пачек 2 ms, прямоугольная
форма пачек, серии в 3 s с паузой
3 s, трапециевидная форма серии.
для такой „суперпонированной" электростимуляции токи средней частоты.
В последние годы указывается, что именно их нужно предпочитать для
электростимуляции неденервированных мышц (В. Г. Ясногородский, 1969;
Н. Edel, 1977). Преимущество их в том, что моторный эффект таких токов
сопровождается меньшим сенсорным раздражением и это обусловливает
их лучшую переносимость больными. В то же время следует отметить, что
при относительно широких возможностях выбора разнообразн'ых парамет-
ров этих токов, пока что почти нет сообщений! о сравнительных исследова-
ниях оптимальной характеристики их, в частности для электростимуляции
неденервированных мышц.
При проводимых нами систематических исследованиях в этом направ-
лении (Ст. Банков, 1979) были использованы в качестве исходной базы си-
нусоидальные модулированные токи Ясногородского*. Применяя различ-
ные варианты отдельных параметров тока и отмечая переносимость пациен-
том тока, вызывающего стандартный двигательный ответ, мы достигли сле-
дующей наиболее благоприятной характеристики: среднечастотные бипо-
лярные прямоугольные колебания с частотой 5000 Hz, модулированные с
частотой 60 Hz при продолжительности модуляционной серии 2 миллисе-
кунды и прямоугольной формы (рис. 79). Для генерирования такого тока,
названного нами среднечастотным модулированным
импульсным т о к о м**, были сконструированы батарейные электро-
* Считают, что эти токи очень удачны для электростимуляции неденервированных
мышц (Г. Е. Багель, 1974; В. А. Кевиташ и сотр., 1976; В. Г. Ясногородский, 1979).
* * Ст. Банков, С. Внденов и И. Даскалов — удостоверение о рационализации №
11 _457/1980.
9 Реабилитация при повреждениях руки
129
стимуляторы* .Этот метод недавно был внедрен как рутинный для электро-
стимуляции денервированных мышц при различных повреждениях руки в
Клинике по реабилитации Института ортопедии и травматологии при Ме-
дицинской академии г. Софии. Особенно обнадеживающими являются ре-
зультаты, наблюдаемые при этом способе восстановления движений и мы-
шечной силы сгибателей локтевого сустава после его резекции, как и при
эндопротезах этого сустава. Мы проводим стимуляцию в течение 4 s с пау-
зой в 4 s — подходящий ритм и для физиологических контракций, соче-
тая активную мышечную контракцию и „суперпонированную“ электрости-
муляцию. Продолжительность 10—15 min, повторяемость — 1—2 раза в
день.
Этой методикой не следует заменять другие формы активной кинези-
терапии и трудотерапии, так как она является скорее всего дополнением
к ним.
Подводная гимнастика при умеренной температуре воды от 36,5° до
37,5° — другая эффективная форма кинезитерапии, которую чаще всего
проводят при контрактурах пальцев и лучезапястного сустава.
Для увеличения объема движений в суставах с контрактурой способ-
ствует и функциональная трудотерапия — выбор трудовой деятельности
таким образом, чтобы при выполнении ее одновременно тренировалось и
ограниченное движение. Этим обеспечивается многократное выполнение
необходимого движения и не надоедает больному.
Очень осторожного подхода требуют болезненные контракуры суставов,
особенно пальцев, сопровождающие трофоневротические нарушения — синд-
ром Зудека, синдром плечо-рука и др. Дозировки физического фактора долж-
ны быть очень мягкими, щадящими. Выраженное регулирующее тонус ве-
гетативной нервной системы действие оказывает ультразвук, а также и
интерферёнтные токи. Ультразвук применяют паравертебрально в области
шейных корешков со стороны поврежденной руки (0,2W/cm2)B течение 3—
4 min и местно — на поврежденных суставах (0,5—0,8 W/cm2) в течение 4—
6 min ежедневно, всего на курс лечения 12—15 процедур. Специально
при болезненных контрактурах суставов пальцев и,главным образом, пястно-
фаланговых суставов, лучшие результаты мы получали при проведении
криотерапии — местного массажа льдом в течение 5—8 min, ежедневно, не
более 15 процедур на курс лечения. При таких повреждениях тепловые про-
цедуры более высокой температуры противопоказаны. Лечебная физкультура
должна включать только легкие активные движения в пораженных суставах,
не вызывающие боли. Пассивные упражнения, наложение шин с эластиче-
ской тягой и различные пассивные коррекции противопоказаны.
При отеке суставов для ускоренйя резорбции в острый период предпо-
читается при лечении более крупных суставов применять токи ультравысо-
кой частоты (УКВ) и микроволны (радартерм). При хронификацип процесса
необходимо перейти к местному проведению ультразвукового лечения и ионо-
фореза кальция, который оказывает уплотняющее действие на синовиаль-
ные оболочки.
На снижение повышенного тонуса определенных мышц или их групп,
что нередко бывает существенным препятствием для восстановления объема
движений в суставе, благоприятно воздействует умеренное тепло — напри-
мер, местные ванны с температурой воды около 37°С, которые лучше всего
сочетать с одновременно проводимой подводной гимнастикой. Детонизи-
* Электростимулятор „Миостим" — N, выпускаемый серийно и доставляемый
Маймекс, Медицинская академия, ул. Д. Несторов, 15, София, 1431.
130
рующее действие вызывает и ультразвук, применяемый по описанной выше
методике — паравертебрально и местно, по ходу мышц с повышенным то-
нусом.
При параличе мышц руки после повреждения периферических нервов,
когда ожидается реиннервация, реабилитация (предоперационная и после-
операционная) должна решить несколько принципиальных задач: а) под-
держать трофику парализованных мышц и сохранить благородную мышеч-
ную ткань; б) предохранить парализованные мышцы от перерастяжения и
развития контрактур в суставах с укорочением антагонистов; в) способство-
вать регенерации аксонов и восстановлению нервно-мышечного проведения;
г) ограничить возможно появляющиеся сращения в области операции.
Парализованным мышцам, лишенным адекватного, свойственного им
раздражения — мышечного сокращения и трофических нервных импуль-
сов, угрожает дегенерация и фиброз. Развивается неизбежная мышечная
гипотрофия, которая может быть выражена в большей или меньшей степени.
Известное задерживающее развитие гипотрофии действие оказывает мануаль-
ный массаж. Его рекомендуют проводить ежедневно, но он должен быть
легким, стимулирующим. Энергичный глубокий массаж с использованием
более грубых приемов разминания и глубокого растирания вследствие ги-
потонуса и вялости мышц связан с опасностью механического повреждения
мышечных волокон.
Электростимуляция парализованных мышц представляет собой наиболее
эффективную меру предупреждения их дегенерации и фиброзного перерож-
дения. Электрическое раздражение стоит наиболее близко к специфическому
для мышц нервному раздражению и оно может вызвать сокращение мы-
шечных волокон. Процедуры электростимуляции или электрогимнастики
проводятся в форме прямого биполярного раздражения, помещая два не-
больших электрода (в зависимости от размеров парализованных мышц) на
оба конца мышцы, или, точнее, в месте перехода мышцы в сухожилия. При
лечении коротких мышц кисти можно использовать и монополярную тех-
нику — индифферентный электрод помещается в области кисти и малый
активный электрод — на дистальном конце парализованной мышцы. Па-
раметры применяемого тока (сила, продолжительность и форма импульса,
длительность паузы) лучше всего определять индивидуально и конкретно
для данной мышцы на основании предварительно проведенной стимуля-
ционной электродиагностики. Так как парализованные (денервированные)
мышцы не реагируют на короткие электрические импульсы, то для их сти-
муляции применяют импульсы продолжительностью от 100 до 1000 ms.
Что касается формы стимула, то общепринято считать, что она должна быть
треугольной (экспоненциальной) — то есть с постепенно нарастающим фрон-
том (Р. Huik et al, 1962; Н. Jantsch, F. Schuhfried, 1974, H. Edel, 1977).
В настоящее время экспоненциальные импульсы считают адекватной фор-
мой для стимуляции денервированных мышц ввиду возможности изолирован-
ного раздражения. Здоровые мышцы не сокращаются при медленном повы-
шении интенсивности тока. Считают, что сила тока применяемых электриче-
ских стимулов должна быть максимальной, чтобы вызвать достаточно силь-
ное сокращение денервированных мышц, в котором примут участие все
мышечные волокна (G. Н. Pallet, 1975; Н. Seddon, 1975). При этом необ-
ходимо подчеркнуть, что решающим критерием стимулированного таким
образом мышечного сокращения до сих пор оставалось визуальное наблю-
дение наступающего медленного, червеобразного сокращения.
При помощи специальной установки (изолятора стимулов) нам удалось
получить электромиографическую запись стимулированного сокращения
131
денервированных мышц (Р. Попов и Ст. Банков, 1979). Проводимые по этой
методике систематические исследования различных форм электрических
импульсов, применяемых для стимуляции денервированных мышц, пока-
зали, что наиболее эффективны импульсы прямоугольной формы (Ст. Бан-
ков, 1980). Они имеют более низкую реобазу, чем экспоненциальные, и вы-
зывают более богатую стимулированную электрическую активность в де-
нервированной мышце, соотв. более сильное сокращение мышцы. Величины
реобазы и богатство электрической активности для трапециевидных импуль-
сов занимают место между этими же показателями прямоугольных и треу-
гольных (экспоненциальных) импульсов (рис. 80 и 81). Результаты этих
исследований подтверждают наши предыдущие наблюдения при проведении
электростимуляции денервированных мышц руки. Производит впечатление,
что в большинстве случаев более благоприятным оказывается применение
длительных электрических стимулов прямоугольной, а не экспоненциаль-
ной формы. Благодаря подходящему биполярному размещению электродов
у большинства больных осуществлялось изолированное сокращение только
денервированной мышцы, без вызывания раздражения окружающих здо-
ровых мышц. При этом используемая сила тока была более низкой, а интен-
сивность сокращения большей,в сравнении с применением экспоненциальных
стимулов.
Выводы наших исследований позволяют рекомендовать применение пря-
моугольных электрических стимулов, а не экспоненциальных, при электро-
гимнастике денервированных мышц руки. У пациентов, у которых, несмотря
на подходящее расположение электродов, нельзя избежать неприятного
раздражения соседних здоровых мышц, следует применять трапециевидные,
а не экспоненциальные импульсы. Чем более выражена степень повреж-
дения мышцы, тем более продолжительным должен быть импульс — ,100,
200, 600 ms. При реиннервации продолжительность импульса уменьшается
на базе полученных результатов кривой I/t. Длительность паузы между
отдельными импульсами должна быть в 3—5 раз больше продолжительности
импульса. Но это не должно быть шаблоном. Необходимо наблюдать, чтобы
раздраженная мышца не показывала признаков утомления, которые вы-
ражаются в уменьшении силы мышечного сокращения, чего обязательно
нужно избегать. А это значит, что времени на восстановление мышечного
волокна после сокращения не хватает, то есть паузы должны быть более
длительными. Нельзя стремиться усилить сокращение мышц повышением
силы тока. Что касается полярности электродов, то лучше всего практиче-
ски установить наиболее благоприятное размещение их. Предпочитается от-
дельные сеансы ограничивать 20—30—40 сокращениями мышц и повторять
их много раз в день,чем проводить одну единственную более продолжитель-
ную процедуру.
Электростимуляцию денервированных мышц надо проводить ежедневно
и упорно, при необходимости и на протяжении месяцев, конечно при нали-
чии видов на реиннервацию. Процедуры необходимо начинать как можно
раньше после установления денервации. Однако не следует забывать, что
электрогимнастика не может воспрепятствовать развитию гипотрофии мышц
вообще, но замедляет и ограничивает ее по степени развития.
Когда вследствие выпадения антигравитационной тяги парализован-
ных мышц или мышечного дисбаланса наступает стойкое порочное положе-
ние в суставе со склонностью к контрактуре, необходимо осуществить кор-
рекцию шиной (см. „Ортотическое лечение11). Тем самым парализованные
мышцы предохраняются от перерастяжения и повреждения. Для поддержки
объема движения в суставе рекомендуют систематически проводить пассив-
132
300 pV
300 pV
Рис. 80. ЭМГ-запись при стимуляции денервированных мышц длительными электриче-
скими импульсами у больного С. С. Д., 22 лет, с повреждением плечевого сплетения. За-
пись с дельтовидной мышцы (тотальная денервация, давностью 3 мес). Стимуляция прямо-
угольными, трапециевидными и треугольными импульсами продолжительностью 1000 ms
и силой тока 8 mA. Подсчитаны стимулированные фибрилляционные потенциалы каж-
дой записи.
Рис. 81. ЭМГ-запись при стимуляции денервированных мышц длительными электричес-
кими импульсами у больного С.Ц.Б., врача, 27 лет, с повреждением локтевого нерва. За-
пись с m. abductor digiti minimi (тотальная денервация, давностью 6 мес). Стимуляция
прямоугольными, трапециевидными и треугольными импульсами продолжительностью
1000 ms и силой тока 5 mA.
133
ные упражнения, но они не должны выходить за пределы физиологических
границ движения в данном суставе, чтобы не вызвать перерастяжения гипо-
тонических мышц.
Вопрос о способствовании регенерации аксонов пока что остается не-
разрешенным. Для стимуляции регенерации рекомендуют применять фи-
зические факторы, оказывающие умеренное тепловое воздействие, основы-
ваясь на экспериментальных исследованиях на животных, доказавших, что
под влиянием повышения температуры этот восстановительный процесс
ускоряется. Однако несомненных доказательств этого в клинических усло-
виях еще не получено (S. Sunderland, 1972).
Нервно-мышечному проведению можно способствовать применением
медикаментов, обладающих антихолинэстеразной активностью. Их можно
назначать и для местного применения в участке нервно-мышечного синапса,
где они именно и оказывают свое благоприятное воздействие. Лучше всего
в целях этого использовать ионофорез, благодаря которому в тканях соз-
дается местное депо данного медикамента, концентрация которого выше,
чем при парентеральном введении. Подходящим медикаментом для этого
являтся нивалин, при применении которого в нашей стране имеется не-
известный опыт*. Целесообразно йонофорез нивалина применять в области
анатомической моторной пластинки денервированной мышцы в тот период,
когда предполагают, что реиннервация достигла этого уровня.
После невроррафии, когда наблюдается склонность к развитию рубце-
вания в области операции, применяют тепловые процедуры (лучше всего
парафин) или ультразвук в сочетании с ионофорезом йода. Этим стремятся
ограничить или предотвратить возможное появление сращений около нерва
и избежать его сдавления.
При начавшейся реиннервации парализованных мышц и появлении
активных движений комплекс реабилитационных мероприятий направляют
на оказание помощи регенеративному процессу в нерве, на тренировку и
усиление активных сокращений мышц. Ионофорез нивалина применяют в
области анатомической моторной точки соответствующих мышц ежедневно,
по 15—20 min, до 25 процедур на курс лечения. Такая процедура должна
проводиться до упражнений лечебной физкультуры.
Тренировочные занятия в виде активных движений необходимо прово-
дить несколько раз в день, но они не должны быть продолжительными и при
малейших признаках утомления и ослабления движения их следует прекра-
щать. Реиннервируемые мышцы очень чувствительны к утомлению, кото-
рое неблагоприятно отражается на процессе восстановления.
В таких случаях при кинезитерапии стараются найти способы облег-
чить нервно-мышечное проведение и тем самым активизировать большее
число двигательных единиц в мышце. Для этого применяют прежде всего
различные виды техники проприоцептивного облегчения, а именно;
а. Рефлексы на растяжение. Упражнение начинают с положения, при
котором ослабленная мышца растянута. Проприоцептивная сигнализация
вследствие натяжения способствует вовлечению большего числа двигатель-
ных единиц паретической мышцы.
б. Максимальное сопротивление. Против движения, выполняемого сла-
бой мышцей, применяют максимальное (но адекватное ее возможностям)
сопротивление. Такое сопротивление можно оказывать рукой, тяжестью
* Экспериментальные и клинические исследования, проводимые в Институте курор-
тологии и физиотерапии, обобщены в публикации „Электрофорез иивалииа" (авторский
коллектив: С. С. Кирчева, Ст. Михайлов, Д. Алипиев, Ст. Банков, Л. Цветкова и Р.
Беивинисти), ж. Вопросы курортологии, № 4, 1962 г.
134
или иным способом, но всегда дозировать его сообразно силе мышцы. Обыч-
но растяжение комбинируют с применением сопротивления.
в. Последовательная индукция под влиянием антагонистического дви-
жения. Выполняется движение, антагонистическое ослабленному, и то
против максимального сопротивления. Последующее сокращение парали-
зованной мышцы облегчается и усиливается физиологическим феноменом
сукцессивной индукции.
г. Иррадиация возбуждения вследствие сильного произвольного дви-
жения для оказания помощи ослабленному движению. При сильном произ-
вольном движении применяют максимальное сопротивление. Так, напри-
мер, экстензии в локтевом суставе способствуют и усиливают ее путем ока-
зания сопротивления отведению и экстензии плечевого и лучезапястного
суставов.
д. Модели движения или, чаще, только их элементы. Против движений,
непосредственно связанных с ослабленным движением в модели, прилагают
максимальное сопротивление, так что их почти нельзя выполнить. В таком
случае импульсы „направляются" к ослабленному компоненту модели, уси-
ливая сокращение соответствующих мышц. Так, например, для упражнения
ослабленного разгибателя большого пальца прилагают сопротивление про-
тив лучевого разгибателя лучезапястного сустава или против флексии с
одновременной супинацией локтевого сустава.
Для усиления произвольного контроля контракций восстанавливаемых
мышц пользуются кинезиологической ЭМГ. Дополнительная информация,
получаемая посредством этого нового, зрительного и слухового „канала"
относительно деятельности ослабленных мышц, способствует мобилизации
большего числа двигательных единиц. Наряду с этим, легче можно устранить
нежелательные заместительные движения или корригированную дискоорди-
нацию движений. Приступая к процедурам, больной должен хорошо „по-
чувствовать", то есть „увидеть" и „услышать" при помощи электромиографа
действие своих мышц. Вначале предпочитают использовать игольчатые элек-
троды, чтобы можно было отвести и более слабую электрическую активность,
а после этого перейти к применению поверхностных электродов. Сеансы
проводят ежедневно, длительностью 20—30 минут. Благодаря созданию
новых упрощенных переносных электромиографов, это лечение можно про-
водить и в домашней обстановке, что повышает его эффективность. При по-
мощи кинезиологической ЭМГ можно точнее всего определить — какой
способ проприоцептивного облегчения нервно-мышечного проведения и
какое движение вызывают самую большую активность в тренируемых
мышцах.
С развитием реиннервации и улучшением нервно-мышечной проводи-
мости тренировку мышечной функции можно продолжить электростимуля-
цией, но тогда ее методика несколько изменяется. Переходят к косвенному
раздражению в моторной пластинке нерва или мышцы, используя для этого
небольшой активный электрод. Применяют значительно более короткие
электрические импульсы (порядка нескольких миллисекунд) прямоуголь-
ной формы, которые подаются сериями (толчками). Это осуществляется при
помощи так наз. Schwellstrom („волнообразного тока") — вторичной волно-
образной модуляции импульсов, напоминающей ритм физиологических волн
возбуждения, направленных к мышце. Возможности осуществления такой
модуляции имеют импульсаторы TUR (ГДР). Для повышения эффектив-
ности лечения Schwellstrom используют некоторые разновидности описан-
ной методики. Первой из них является так наз. электромеханотерапия, при
которой прилагают сопротивление против наступающего под влиянием раз-
135
дражения электрическим током сокращения мышц. Таким сопротивлением
может быть только тяжесть передвигаемого сегмента тела (который должен
находиться в антигравитационном положении во время процедуры) или,
возможно, другая дополнительная тяжесть. Например, при парезе лучевого
нерва электрогимнастику разгибателей кисти следует проводить при прона-
ции предплечья, так чтобы движение лучезапястного сустава в положении
экстензии проводилось против гравитации. Во всех таких случаях необ-
ходимо очень точно определять дозировку сопротивления. Мышцы должны
иметь возможность преодолевать сопротивление и выполнять концентрическое
сокращение, то есть осуществлять движение в суставе.
Другой разновидностью являются интенционные упражнения, при ко-
торых предполагается возможность проведения телекоманды импульса-
тором. Таким образом пациент может сам задать серию импульсов
в точно определенный момент. Электрическое раздражение сочетается с
одновременным произвольным усилием для выполнения сокращения. Счи-
тают,что в таком случае наступает улучшение произвольного контроля за
мышечным сокращением и по пути обратной связи — путем стимуляции
мышечных проприорецепторов более сильным, суммированным электриче-
ским и произвольным раздражением.
Нарушения координации мышечной деятельности наблюдают преиму-
щественно при движениях кисти, пальцев и плечевого сустава. В этом на-
правлении наиболее типичными примерами являются парадоксальная флек-
сия пальцев и нарушения лопаточно-плечевого ритма, которые уже были
описаны выше. Здесь необходимо подчеркнуть, что лечение таких состояний,
как правило, проводится методами кинезитерапии, и то наиболее успешно
при использовании кинезиологической ЭМГ. Зрительное и слуховое „ощу-
щение“ движения с экрана и из репродуктора электромиографа оказываются
весьма эффективными как корригирующий механизм. Через один канал
электромиографа отводятся акционные потенциалы от мышцы или мышц,
которые нормально выполняют движения, а через другой — от неправиль-
но включившихся в действие мышц. Таким образом в динамике двигатель-
ного акта можно помочь получению точной дифференцировки с целью уси-
ления функции одних мышц и подавлению активности других. Тренировку
с помощью электромиографа следует продолжать до тех пор, пока не осу-
ществится стойкая коррекция движения и не укрепится нормальный дви-
гательный стереотип.
Трудотерапию также можно использовать для лечения дискоординации.
Очень тщательно надо подбирать такие элементы трудовой деятельности,
которые требуют выполнения движения точно по необходимому для исправ-
ления способу. Например, при парадоксальной флексии пальцев — осуще-
ствлять захват кончиками пальцев с терминальной оппозицией.
Фиброзные разрастания и процессы рубцевания в коже, подкожной ткани,
мышцах, сухожилиях и других тканях, развивающиеся при некоторых по-
вреждениях руки или при хирургических операциях, могут стать
причиной развития ряда нарушений и помешать функциональному восста-
новлению. Особо следует отметить сращения сухожилий в их влагалищах
или с другими окружающими их структурами, сопровождающиеся наруше-
нием их скользящего механизма. При всех подобных изменениях в различной
степени нарушается и двигательная функция, уменьшается эффективность
мышечного сокращения и ограничивается объем движения.
Для борьбы с фиброзными процессами или с тенденцией развития их
рекомендуют применять физиотерапевтический комплекс, включающий,
как правило, следующие факторы: а) воздействие теплом, улучшающее кро-
136
воснабжение и трофику; б) выраженное фибролитическое действие; в) кине-
зитерапию как фактор, тренирующий функцию.
К факторам первой группы относят горячие ванны, парафин и лечеб-
ную грязь. Выраженное фибролитическое действие оказывают ионофорез
йода и ультразвук, проводимые местно. Ультразвук следует предпочитать
в тех случаях, когда необходимо более глубокое воздействие, особенно при
сращении сухожилий. В таком случае благоприятным является свойство
ультразвуковой энергии вызывать повышение температуры избирательно в
пограничных слоях ткани.
Трофоневротические реакции, сопровождающие некоторые поврежде-
ния руки или проявляющиеся благодаря им, чаще всего наблюдаются в
области пальцев. Они обычно характеризуются отеками, болезненностью
и ограничением движений. При таких явлениях необходимо воздерживаться
от проведения энергичных восстановительных мероприятий, так как любое
более резкое раздражение физическими факторами приводить к усугубле-
нию состояния больного. Поэтому местные воздействия ограничивают и
сводят только к легким активным неболезненным движениям, проведению
ионофореза хилазы и, возможно, криотерапии. Тем самым стремятся осу-
ществить рефлекторное воздействие для урегулирования нарушенного то-
нуса вегетативной нервной системы. Для этого применяют: массаж рефлек-
торных зон в области шеи и плечевого пояса, ультразвук паравертебрально
на уровне соответствующих шейных сегментов со стороны повреждения
(0,2W/cm2—3 min) и по ходу сосудисто-нервного ствола (0,5—0,6 W/cm2 —
от 4 до 6 min). Местный массаж, пассивные упражнения и редрессации
пальцев, шины с эластической тягой и тепловые процедуры более высокой
температуры в таких случаях не показаны.
В конце необходимо подчеркнуть еще один принцип, который должен
быть заложен в программу реабилитации: она должна быть пронизана стре-
млением постепенного полного выведения пострадавшего из болезненного
состояния и возврата его к нормальной жизни, быту и труду. Поэтому в за-
нятия по кинезитерапии и трудотерапии включают все большее число прак-
тических упражнений и элементов, принадлежащих к действиям в повседнев-
ной жизни. При стойких повреждениях обучение этим действиям должно
быть полностью целенаправленным и сочетаться с развитием компенсаторных
движений. Няряду с этим, для некоторых больных с более тяжелыми повреж-
дениями, дефинитивной слабостью или дефектами верхней конечности реко-
мендуют использовать самые различные вспомогательные пособия для само-
стоятельного обслуживания и выполнения действий в повседневной жизни.
Таковы, например, более крупные ручки в водопроводных кранах или заме-
щение их рычагами, ручки ключей Т-образной формы, столовые приборы с
более толстыми или специальной формы ручками, удлинители для различ-
ных приборов (например, для щеток и др.), для домашних хозяек — кухон-
ные доски с фиксацией продуктов,требующих очистки от кожуры, для обра-
ботки одной рукой и др.
ОРТОТЕРАПИЯ
Ортотическое лечение (лечение с помощью шин) составляет важный раз-
дел в реабилитации кисти и пальцев и осуществляется как в дооперационный,
так и в послеоперационный период. Во многих случаях оно играет ведущую
роль в консервативном лечении повреждений и заболеваний верхней конеч-
ности.
137
Перед ортотерапией ставят следующие наиболее важные задачи:
1. Временная иммобилизация и успокоение поврежденной части конеч-
ности.
2. Предотвращение развития контрактур.
3. Оказание помощи ослабленным мышцам или замещение парализован-
ных мышц с целью балансировать нарушенное мышечное равновесие.
4. Коррекция наступивших деформаций конечности.
Рис. 82. Пассивные шины:
а — для иммобилизации лучезапястного сустава и мышц предплечья; б — пальпарная пластмассовая
шина для лечения „пальца-молоточка*1; в — шина Stack для „пальца-молоточка"; иммобилизуется толь
ко конечный сустав; г — дорсальная шина из пластмассы для лечения „пальца-молоточка" у детей, как
и в случаях неполного разрыва дорсального апоневроза у взрослых. Небольшую шину фиксируют к
пальцу двумя полосками липкого пластыря.
5. Активизирование парализованных сегментов конечности. Такова зада-
ча шин, приводимых в движение биотоками или внешними источниками силы.
В отличие от статических требований ноги, динамическая сущность верх-
ней конечности дает предпочтение функциональному началу при шинирова-
нии. Руку помещают в физиологическое или функциональное положение.
Шина охватывает возможно минимальный участок конечности. В шинирован-
ном сегменте создаются условия для движения и сокращения действующих
мышц. Сохраняется полная свобода соседних, находящихся вне иммобилиза-
ции сегментов руки. Коррекция деформированных суставов и мышеч-но-
сухожильных укорочений осуществляется постепенно при помощи эластиче-
ской тяги. Стойко сохраняется достигнутая при физиотерапии коррекция
контрактур.
Ортотические средства должны быть удобными, прочными, легкими,
легко накладываться и сниматься и, кроме того, быть дешевыми. Наиболее
подходящими основными материалами для их изготовления являются: листы
из пластмассы, алюминиевые ленты, эластическая проволока, ремешки для
138
прикрепления из кожи или велкро*, поролон, мягкая кожа для выстилания
внутренней поверхности шины.
В зависимости от предназначения и способа действия ортотические сред-
ства делятся на:
1. Пассивные шины. Предназначение их иммобилизовать конечность в
данном, наиболее часто в функциональном положении руки. Такие шины
изготовляют обычно из пластмассы и применяют для лечения тендовагини-
Рис. 83. Динамические шины — позволяют выполнять активные движения против со-
противления.
а — шина для исправления флексионных контрактур пальцев; б — шина для исправления флексионной
деформации в проксимальном межфаланговом суставе.
тов, эпикондилитов, при повреждении дорсального апоневроза пальцев и
др. (рис. 82 а, б, в, г).
2. Динамические шины с эластической тягой. Основную прикрепляю-
щую часть изготовляют из пластмассы или алюминия, а натяжение осуще-
ствляется при помощи эластической проволоки (рис. 83 а, б). Такие шины
чаще всего применяют при реабилитации руки. При помощи их исправляют
деформации, облегчают парализованные и тренируют сохранившиеся мыш-
цы. В охваченных шиной суставах свобода движений сохраняется. Особен-
но эффективны небольшие проволочные шины для коррекции флексионных
контрактур в проксимальных межфаланговых суставах, шины с дорсальной
пластической металлической пластинкой для лечения флексионных контрак-
тур локтя (рис. 84) и комбинированная шина при повреждении лучевого
нерва (см. рис. 103а).
3. Активно-пассивные шины. Их применяют при укорочении мышечно-
сухожильного аппарата (рис. 85). Иммобилизуя пальцы в положении эк-
стензии при согнутой кисти, шины предоставляют возможность исправить
мышечно-сухожильное укорочение путем активной экстензии лучезапястно-
го сустава (рис. 86, а, б, в). Чаще всего такие шины применяют при контрак-
туре Фолькмана.
4. Активные шины (ортезы), приводимые в движение внешним источни-
ком силы. Они используются при обширных параличах мышц и предоставля-
ют элементарную возможность больному обслуживать самого себя. Источни-
ком силы служат газовые баллоны или батарейки. Такие шины сложны и
очень дороги.
5. Биотоковые шины (ортезы). В движение эти шины приводятся биото-
ками, получаемыми от нормально функционирующих мышц. Они особенно
* Специальный синтетический материал, при наложении которого получается сцеп-
ление.
139
полезны, так как помогают тяжелым инвалидам, например, при квадрнпле-
гии с высоким уровнем повреждения спинного мозга, обслуживать себя. Ко-
мандный сигнал поступает от радиального экстензора кисти, а, если он не
функционирует, то из платизмы или ромбовидных мышц (Cl. Hamonet и А.
Рис. 84. Шина И. Каляева для исправления флексионной контрактуры в локтевом сус-
таве. Дорсальная, металлическая полоска осуществляет эластическое разгибание локтя.
Рис. 85. Ишемическая контрактура обеих кистей у одного больного.
Вверху — контрактура коротких мышц кисти; внизу — контрактура длинных сгибателей пальцев и ки-
сти — контрактура Фолькмана.
de .Vontgolfier, 1974). Устройство таких шин основано на таком же принци-
пе, как и биотоковая рука.
Рис. 86.
а — шина с эластической тягой для исправления
контрактуры Фолькмана; тягу можно дозировать.
Шина состоит из двух частей; б—дистальная часть
шины обеспечивает выпрямленное положение
пальцев, что возможно при флексии лучезапястно-
го сустава, кэгда сгибатели расслабляются: 6 —при
выполнении экстензии в лучезапястном суставе
оказывают корригирующий эффект на укорочен-
ные сгибатели пальцев; больной это делает актив-
но, дозируя выпрямление кисти в лучезапястном
суставе и пальцев.
ТРУДОТЕРАПИЯ
Трудотерапия является самой естественной и непринужденной частью
общей программы по восстановлению функций поврежденной кисти и паль-
цев. Вместе с тем она отражает основное направление современной реабили-
140
тации — наиболее эффективно использовать то, что осталось после повреж-
дения, чтобы достичь оптимальной функциональной пригодности кисти в
повседневной жизни и труде. Таким образом трудотерапия является также и
отличным средством социальной реинтеграции больных.
Перед трудовой терапией стоят следующие задачи:
А. Повышение объема движений и гибкости суставов, усиление ослаблен-
ных мышц, улучшение координации движений кисти, переобучение основ-
ным умениям и ручным манипуляциям. Для этого подбирают такие виды
трудовой деятельности, в которых в качестве элементов содержатся лечеб-
ные движения для достижения поставленных целей. При этом процесс рабо-
ты должен быть практически применимым и учитывать наклонности и пред-
почтения больного. Это представляет собой так наз. функциональную трудо-
терапию. Она помогает и дополняет кинезитерапию. То, для чего кинезите-
рапия прокладывает дорогу, трудотерапия должна утвердить и превратить
в двигательный навык. В этом отношении подходящими считаются следую-
щие виды работ, например: работа ножовкой или рубанком, на ткацком стан-
ке, пиление, шлифование, ковка, работа в саду с лопатой, лепка из гли-
ны и др.
Б. Профессиональное обучение и переобучение. Если характер поврежде-
ния и возможности восстановления предусматривают возвращение больного
к предыдущей, выполняемой им работе, то подбирают такие виды трудовой
деятельности, при которых осуществляется упражнение необходимых для
его профессии движений и умений(виды захвата, координация и сила движе-
ний и др.). При повреждениях, требующих перемены вида работы больно-
го, в процессе восстановительного лечения его обучают усвоению умений,
манипуляций и рабочих движений, которые могут пригодиться ему при но-
вой работе. Таковы, например: машинопись, обивка мебели, шитье на машине
столярные работы, сапожное мастерство, упаковка и др.
В. Разработка подходящих технических вспомогательных средств, необ-
ходимых для некоторых более тяжелых повреждений (особенно стойких) ки-
сти и пальцев, и обучение использованию их при самообслуживании боль-
ного в процессе повседневной жизни его и др. Такими являются, напри-
мер: различные приспособления для приема пищи, резания, письма, приче-
сывания, умывания, надевания чулок, обувание туфель и др.
Для составления программы проведения трудотерапии необходимо пред-
варительное функциональное тестирование больного. На основании получен-
ных результатов подбираются наиболее подходящие трудовые занятия.
Функциональные тесты охватывают, наряду с рутинным измерением
объема движений в суставах и проведением классического мышечного тести-
рования, также и определение чувствительности при повреждениях перифе-
рических нервов, как и самых важных захватов.
Наиболее важным исследованием при оценке чувствительности является
определение познавательной чувствительности (тактильного гнозиса) по Мо-
бергу. Результаты этого исследования имеют существенное значение для
практической работы при определении содержания программы по трудоте-
рапии и подборе безопасных, приспособленных к имеющимся возможностям
чувствительности рабочих инструментов.
Исследуются наиболее важные виды захвата, которые выбираются как
исходные позиции для большей части выполняемых кистью и пальцами тру-
довых движений. Такими видами захвата являются: А. Захват больших раз-
меров круглого или цилиндрического предмета (сферический или цилиндри-
ческий захват, принадлежащий к схватывающим захватам). Б. Захват мел-
ких предметов большим пальцем и остальными пальцами (захват кончиками
141
пальцев). В. Захват в кулак. Г. Боковой захват. Д. Ножничный захват. Е.
Захват — крючок.
Результаты выполнения различных видов захвата можно оценивать по
степеням от 0 до 5.
Для достижения наиболее эффективных результатов у каждого конкрет-
ного больного при разработке программы трудовой терапии необходимо учи-
тывать также и общий план лечения, вероятный исход проведения лечебных
мероприятий и план реабилитации, имеющий в виду реинтеграцию больного.
На основании полученной исчерпывающей информации определяются и кон-
кретные направления трудотерапии, а именно: специальные терапевтичес-
кие, общие терапевтические и с профессиональным ориентированием.
Специальными терапевтическими направлениями (задачами) разреша-
ются проблемы местного характера. Они требуют восстановления определен-
ных движений, связанных с реактивацией или усилением тех или иных
мышц.В таком случае используются средства, обеспечивающие систематичес-
кое длительное и целенаправленное упражнение преимущественно нару-
шенной функции, не допуская при этом использования заместительных дви-
жений.
Общие терапевтические направления (задачи) проводятся в целях, с
одной стороны, поддержать общий физический и психический тонус больно-
го, а, с другой — оформить и создать наиболее эффективные заместительные
движения для определенной трудовой деятельности. Это становится необхо-
димым, когда прогноз больного связан с остаточной инвалидностью. В та-
ком случае подбирают такие средства, которые наиболее активно вовлекают
в действие нужные заместительные движения.
Направления (задачи) с профессиональным ориентированием разреша-
ются в зависимости от общего плана реабилитации больного в целом. Трудо-
вые занятия подбирают с учетом интересов и возможностей больных.
Конкретные задачи, определяющие направление трудотерапевтической
программы, как и подбор средств для работы, осуществляются в зависимос-
ти от индивидуальных особенностей больного. Изменения объективного и
субъективного состояния больного определяют прекращение одних и введе-
ние других видов трудовой деятельности, переход из одной рабочей группы
в другую, а также и изменение дозировки и исходного положения больного.
Дозировка различных видов работы исключительно важный момент
трудотерапии, цель которой достичь оптимальной нагрузки на поврежден-
ные мышечные группы и избежать переутомления. От ряда специфических
факторов зависит осуществление оптимальной нагрузки. В таком случае
необходимо учитывать сложность трудового процесса, опытность и умение
больного пользоваться различными инструментами, умение при выполнении
определенного вида работы, продолжительность и характер движений, по-
вторение и разнообразие трудовых процессов, степень занятости психики в
процессе работы и др. Переоценка трудоспособности больного приводит к
переутомлению и резкому снижению функциональных возможностей.
Наибольшего внимания требуют занятия в группе, где решаются спе-
циальные терапевтические задачи. Занятия в них начинаются с аналитичес-
ких упражнений, затем переходят к выполнению элементов, связанных с
трудовой или бытовой деятельностью, а постепенно достигают полной тру-
довой операции — создания продукта.
Аналитические занятия направлены на создание или восстановление
(если они утрачены) навыков в зависимости от характера повреждения. На
этом этапе используются: распределение, сортировка, упаковка, сборка раз-
личных по размерам и видам предметов игр — конструкторов, пуговиц, бол-
142
тов, сборных деталей и др. Чтобы достичь лучшей стабилизации или более
эффективно вовлечь в действие упражняемые мышцы и исключить появление
некоторых заместительных движений, можно подобрать и использовать целый
ряд приспособительных устройств при проведении таких видов работы, как:
тканье, моделирование, линорезьба, резьба по дереву и многие другие виды,
в зависимости от оборудования кабинета и проводимых в нем видов работы.
К таким приспособлениям относятся, например, различные виды рукояток,
которые можно приспособить к соответствующим производственным соору-
жениям. В процессе работы необходимо, наряду с поврежденной кистью и
пальцами, упражнять и совершенствовать и другую кисть, которая сможет
играть ведущую или вспомогательную роль.
Задачи трудотерапии у больных с повреждениями кисти и пальцев в
случаях, требущих оперативного лечения, делятся на предоперационные
и послеоперационные. При предоперационной подготовке очень существен-
но преодолеть или уменьшить средствами трудотерапии имеющийся отек,
увеличить пассивный и активный объем движений, повысить силу мышц ко-
нечности и повлиять на психическую депрессию больного. Особенно эффек-
тивной для преодоления застойных явлений оказывается работа на стенном
станке, где верхние конечности постоянно находятся в поднятом положении.
В тех случаях, когда вследствие мышечной слабости больному трудно удер-
живать плечевую часть руки в поднятом положении, используется подпорка,
поддерживающая конечность в необходимом исходном положении. Виды дви-
жений, связанные с вымешиванием и моделированием теста, парафина или
глины, способствуют как активному, так и пассивному преодолению туго-
подвижности суставов. Подходящими занятиями для восстановления мышеч-
ной силы являются тканье, обработка дерева и металла (пиление, работа
рубанком или ножовкой и др.). С целью благоприятно воздействовать на
психические депрессии подбираются такие занятия, которые интересуют
больного и могут увлечь его.
Послеоперационная тренировка начинается по окончании периода им-
мобилизации. Сначала занятия по трудовой терапии направлены на косвен-
но поврежденные суставы и мышцы, при этом положение конечности сохра-
няют таким же, как и в период иммобилизации, а позднее усилия переносят
на оперированные ткани с целью их последовательного функционального
восстановления.
При анатомически выраженных повреждениях процедуры трудовой те-
рапии применяют при частичных или полных ампутациях, мальформациях,
тяжелых размозжениях тканей и др. Еще в дооперационный период необходи-
мо стремиться к максимальному восстановлению и поддерживанию функций
в сохранившихся частях конечности, обучать и тренировать заместительные
захваты, создавать новые двигательные навыки и др. Например, при ампута-
ции первых двух или трех пальцев тонкий захват осуществляют путем аддук-
ции III и IV или IV и V пальцев. Больные учатся работать с предметами и
инструментами различных размеров, чтобы усовершенствовать и упрочить
такой боковой захват, что приводит к постепенному и значительному увели-
чению движений в суставах и усилению межкостных мышц. Все это обеспечи-
вает большие хватательные возможности пострадавшему пациенту. Поддер-
живают также грубый силовой захват IV nV пальцами путем проведения та-
ких трудовых действий, которые усиливают их флексию (резьба лобзиком,
работа пробойником, шлифование наждачной бумагой и др.).
В послеоперационный период разрешаются задачи, связанные с возмож-
ностями, предлагаемыми реконструктивными операциями, например, при
формировании нового большого пальца. Обучение направляют на осущест-
143
вление тонкого захвата кончиками пальцев, тщательно выбирая для этого
подходящие виды действий, чтобы не травмировать созданного органа, так
как он еще недостаточно подготовлен к выполнению максимальных усилий,
а в некоторых случаях — денервирован. В таких случаях нельзя использо-
вать приспособления и пособия с грубой поверхностью и острыми краями.
Обшивание каймой подушек для стульев, выжигание на дереве, плетение
сетки — все это хорошие средства для тренировки захвата новым большим
пальцем в начальный период занятий. На более позднем этапе их, если новый
большой палец не денервирован, используют действия, обеспечивающие огру-
бевание кожи и осуществление силового захвата (работа рубанком, шлифова-
ние и др.).
Особенно важно знать, что после проведения сухожильных пластиче-
ских операций, конкретно при восстановительных операциях на флексорных.
сухожилиях, при осуществлении аналитических движений захват кончика-
ми пальцев надо проводить без участия основной фаланги из-за склонности
к развитию парадоксальной экстензии (см. Сухожильные пластики). Ввиду
этого занятия в комплексе трудотерапии нецелесообразно начинать в самый
ранний период — между 21- и 30-м днем. В более поздний период — после
30-го дня, когда уже наблюдаются начальные движения и парадоксальная
экстензия подавлена, можно приступать к шитью, завязыванию бахромы
узелками, обшиванию кожей, моделированию предметов из глины, выжига-
нию на дереве с приспособлением для включения тока и др. Нагрузку посте-
пенно увеличивают, включая занятия в работу с пробойником и кожей, ли-
норезьбу, керамику, плетение корзинок, резьбу по дереву и т. д. Сначала не
следует использовать такие виды действий, которые требуют доминирующей
активности небольших мышц кисти и пальцев.В качестве таких можно ука-
зать на резание ножницами, машинопись и действия, требующие сгибания
кисти в кулак для захвата. Для преодоления контрактур на позднем периоде
используют ручную штамповку, линорезьбу, склеивание конвертов и др.
При восстановлении экстензорных сухожилий такие занятия проводят
позднее с целью восстановления флексии. В начальный период предпочита-
ют такие виды действия, при которых умышленно применяется боковой зах-
ват (например, обивка подушек на рамке, вытягивание челнока при тканье,
поднятие петель на чулках и др.).
При нарушении мышечного равновесия, если прогноз благоприятен,
ставится основная задача усилить поврежденные группы мышц, работая
строго выборочно и элиминируя заместительные и содружественные движе-
ния. Так, например, в период восстановления при повреждении локтевого
нерва с поражением и межкостных мышц подходящим упражнением являет-
ся машинопись, но при условии,что лучезапястный сустав не принимает уча-
стия. Плетение двумя спицами с набрасыванием петель (нитка пряжи пере-
кинута через шею) — полезное занятие при повреждении лучевого нерва в
тех случаях, когда началось восстановление длинного разгибателя большого
пальца. Для восстановления противопоставляющей мышцы, после того, как
уже началась реиннервация, очень подходящим занятием является способ
плетения с перекидыванием нитки через шпильку.
При транспозиции мышц занятия проводятся в зависимости от характера
операции и периода, в который начата трудовая терапия больного. Если переа-
даптация не осуществлена, действия должны быть строго дифференцирован-
ными и способствовать ее наступлению. Так, например, когда круглый про-
натор перемещен к лучевым разгибателям запястья при параличе лучевого
нерва, во время начальной преадаптации используются движения, связан-
ные с развинчиванием винтов, гаек, электрических лампочек. При таких
144
движениях круглый пронатор активизируется и осуществляется функцио-
нальная связь с новой функцией. Окончательная переадаптация требует сов-
местного движения для разгибания лучезапястного сустава одновременно
со сгибанием пальцев. Для этой цели подходящими движениями являются
шитье, вышивание, обшивание кожей и др.
При нарушениях чувствительности, в частности вызванных поврежде-
нием срединного нерва, больные стремятся использовать заместительный
боковой захват I и II пальцами, чтобы получить сенсорную информацию
со стороны лучевого нерва или выполняют боковой захват IV и V пальцами,
при котором используется локтевой нерв. При наличии возможности восста-
новить чувствительность, такой заместительный способ ощущения необхо-
димо ограничивать. Для этого большой палец отводят в сторону от ладони
при помощи эластической шины для оппозиции. Таким образом создаются
условия, чтобы больной, сначала визуально и постепенно сенсорно, сам
контролировал способ выполнения действия. Удобной формой для упраж-
нений в таких случаях является игротерапия (взятие в руку мозаичных ша-
риков, кубиков и т. д.), а из различных видов действий — обшивание, тка-
нье, писание и др.
В случае повреждения локтевого нерва, когда IV и V пальцы находятся
в типичном для этого паралича положении (гриф—когти хищной птицы),
при занятиях по трудотерапии на пальцы надевают наперстки из картона.
Они охватывают проксимальный межфаланговый сустав, таким образом
удерживая пальцы выпрямленными, и в то же время переносят действие сги-
бателей пальцев на пястно-фаланговый сустав.
Когда повреждение дефинитивное и нельзя ожидать восстановления, в
трудотерапии используют различные приспособления для осуществления
или помощи определенным видам действий. Таковы различные держалки для
карандашей, удлинители для гребня, приспособления для надевания чулок,
застегивания пуговиц, приборы для еды с шарнирным устройством и др,
Используя их, больные обучаются самообслуживанию и выполнению целого
ряда действий в повседневной жизни.
Для повышения мышечной силы и увеличения объема движения необ-
ходимо обеспечивать многократное повторение трудовых действий с письмен-
ным чередованием сокращения и расслабления мышцы, ритмика которого
характерна для динамической работы. Например, пиление ножовкой (или
пилой) является подходящей работой для тренировки движений мышц в пле-
чевом и локтевом суставах благодаря динамической работе, но охват рукоят-
ки пальцами является статической нагрузкой на мышцы кисти. С учетом пра-
вильной тренировки необходимо нагрузку чередовать, заменяя статическо
упражнение динамическим. Поэтому в каждом конкретном случае необходи-
мо использовать по нескольку трудовых действий, которые будут обеспечи-
вать ритмичность в изменении как характерадвижений, так и исходного поло-
жения. Например, пиление ножовкой можно заменить завязыванием бахро-
мы узлами.
Поощрение определенного движения или захвата, которые больной мо-
жет выполнять, имеет смысл только тогда, когда он сможет их полноценно
использовать в повседневной жизни. В противном случае более разумно учить
больного пользоваться предназначенными для данной цели приспособле-
ниями.
В функциональном смысле восстановительная трудотерапия кисти яв-
ляется прекрасным лечебным средством, которое обеспечивает больному
солидную подготовку и профессиональную реабилитацию в стадии стабили-
зированных дефинитивных изменений.
10 Реабилитация при повреждениях руки
145
ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ
Повреждения сухожилий одни из самых частых травм кисти и паль-
цев. Им присуща своя строгая специфика как в отношении патогенеза, так
и способа хирургического лечения и последующей физиотерапии. Структура
сухожилий очень тонкая, их оболочки и сосудистая сеть нежные. Анатомо-
функциональная сложность сухожилий, особенно четко выраженная в их
влагалищах, обусловливает биологическое несовершенство процесса репара-
ции и трудности при восстановлении. Все още результаты зашивания сухо-
жилий и пластического лечения их не всегда бывают удовлетворительными,
несмотря на технические усовершенствования, улучшенные оперативные ме-
тодики и продолжительную реабилитацию.
ВИДЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ СУХОЖИЛИЙ
Ранения сухожилий делятся на две основные группы: открытые и за-
крытые. Открытые повреждения обычно сопровождаются ранением и сосед-
них структур — чаще всего нервов и артерий. Типичны резаные раны сухо-
жилий на ладонной стороне пальцев и кисти, при которых вместе с флексор-
ными сухожилиями наступает повреждение также и срединного и локтевого
нервов или их разветвлений (N. Strzyzewski,1972). Открытые ранения, в свою
очередь, бывают гладкими — резаными, и рвано-ушибленными. Разрезан-
ные сухожилия зашивают обычно первичным швом в отличие от рвано-уши-
бленных повреждений их. Функциональное восстановление при открытых
рвано-ушибленных ранениях сухожилий протекает наиболее медленно.
Закрытые повреждения охватывают преимущественно одиночные сухо-
жилия. Они представляют собой чаще всего разрывы, то есть разрыв участка
сухожилия, который подвергся дегенерации. Обычно такие разрывы наблю-
даются на дорсальной стороне кисти и пальцев.
В качестве типичного примера можно указать на разрыв m. extensor
pollicis longus после плохо сросшегося перелома лучевой кости в типичном
месте: сухожилие „перетирается" выступающим с дорсальной поверхности
дистальным отломком.
Очень часты и характерны также разрывы дорсального апоневроза паль-
цев в области дистального межфалангового сустава — так наз. палец-моло-
точек. Нередко апоневроз вырывается из дистальной фаланги вместе с не-
большим костным отломком.
Повреждения сухожилий, кроме того, делятся еще на две большие груп-
пы: а) ранения в области влагалищ, б) повреждения вне влагалищ. Первые —
характерны для сгибателей пальцев, а вторые — для экстензорных сухожи-
лий. Внутривлагалищные повреждения сухожилий лечить труднее и прог-
ноз при них в смысле функционального восстановления более плохой. „Ахил-
лесовой пятой" в хирургии сухожилий и реабилитации являются поврежде-
ния сгибателей пальцев в области основной фаланги (рис. 87).
146
1
Рис. 87. Распределение флексорных сухожилий в 6 зон.
Зоны 4 и 6 — вне сухожильных влагалищ; результаты операций в
этих участках более высокие.
Зона 3 — так наз. „ничья земля'* — ахиллесова пята сухожильной
хирургии.
ПАТОГЕНЕЗ ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ
Разрыв сухожилия вызывает немедленное отдергивание центральной
его части в проксимальном направлении. Расстояние, на которое смещается
центральный конец, зависит от общей сократимости мышцы, от наличия
удерживающих сухожилие структур, напряжения мышцы в момент травмы
и от числа и силы попыток больного с целью воспроизвести утраченную функ-
цию. При разрыве глубокого сгибателя пальцев в области основной фалан-
ги сохранившаяся червеобразная мышца не дает возможности центральному
концу сухожилия отдернуться более чем на 2—3 cm. У m. flexor pollicis
longus, однако, нет такого задерживающего его фактора, и поэтому сухожи-
лие отдергивается на большее расстояние. В течение нескольких недель
мышечные волокна лишаются части своей эластичности и проксимальный
конец уже не может приблизиться и соединиться с дистальным. Особенно
быстро утрачивают свою эластичность экстензоры большого пальца и паль-
цев. К концу первой недели от начала ранения m. extensor pollicis longus
уже невозможно приблизить и соединить оба его конца. На протяжении
нескольких месяцев мышцы теряют почти полностью способность сокращать-
ся, за исключением тех случаев, когда налицо структура, мешающая их
полному сокращению.
Разрыв сухожилия приводит к нарушению его кровоснабжения. В ре-
зультате этого оба конца его подвергаются дегенеративным изменениям.
При вневлагалищных повреждениях конец центрального отрезка сухожилия
быстро гипертрофируется и образуется так наз. тендома. Дистальный отре-
зок этого сухожилия чаще всего гипотрофируется. Расположенные во влага-
лищах концы сухожилий обычно сохраняют свою свободную подвижность в
течение одного-полутора месяцев после травмы, если, конечно, не уничто-
жен большой участок синовиального слоя влагалища. С течением времени
концы сухожилия срастаются с окружающими тканями. Особенно тяжелым
структурно-функциональным изменениям подвергаются сгибатели пальцев
при повреждении в области основной фаланги. Причины этого кроются в на-
личии двух сухожилий, тесно переплетенных друг другом, в строго локализо-
ванном их кровоснабжении — через легко уязвимые, тонкие длинные vin-
culae tendinum, и реактивности пораненной синовиальной оболочки влага-
лища, блокирующей скольжение.
147
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ СУХОЖИЛИЙ
Обычно лечение хирургическое. Консервативному лечению подлежат
только повреждения дорсального апоневроза пальцев.В хирургической прак-
тике применяются три основных способа восстановления целости сухожилий:
сухожильный шов, сухожильная пластика и пересадка мышц. Операция на
сухожилиях осуществляется атравматически при помощи специального ин-
струментария и проводится опытным в лечении таких повреждений хирур-
гом.
Сухожильный шов. Это наиболее простое, наиболее физиологическое, но
не всегда самое результативное восстановление. Накладывание шва следует
проводить осторожно с максимальным щажением кровоснабжения концов
сухожилия. При этом используются тонкие 4/0—6/0 шелковые или тантало-
вые нитки. Концы сухожилия освежают лезвием бритвы.В зависимости от
срока, истекшего от момента травмы до наложения шва, различают первич-
ный, отсроченный первичный — до 2—3 дней после ранения, ранний вторич-
ный — до 10—15-го дня, и поздний вторичный швы. Хороший шов должен
удоволетворять двум основным требованиям: быть атравмирующим и проч-
ным. Последнее из этих требований при наложении шва конец в конец обес-
печивается наложением дополнительных, так наз. облегчающих швов —
они накладываются на центральный отрезок сухожилия. В зависимости от
способа адаптации концов сухожилия швы бывают: конец в конец, край в
край и переплетенным. При последних двух видах швов оба края наклады-
ваются один на другой, поэтому они не подходящи для первичного восста-
новления, так как сухожилие укорачивается. Наиболее прочный — пере-
плетенный шов.
Сухожильная пластика (рис. 88). Когда оба конца пересеченного сухо-
жилия невозможно приблизить друг к другу, а сократительность мышцы
хорошая, дефект ликвидируют, используя сухожильные трансплантаты, соз-
давая из них соединяющий концы сухожилий мостик. Такую пластику на-
зывают мостовидной. Применяют ее для восстановления сухожилий в уча-
стках вне влагалищ. При повреждении обоих сгибателей в области прокси-
мальной фаланги, на так наз. „ничьей земле", сухожилия можно и не восста-
навливать первично. В таком случае через 20—30 дней после
гладкого заживления кожной раны дистальные концы прерванных сгибате-
лей иссекают и восстанавливают одно из сухожилий, от дистальной фалан-
ги до середины ладони. В качестве мышцы-двигателя используют один из
сгибателей, обычно глубокийс гибатель. Это классическая сухожильная пла-
стика, введенная более 50 лет назад S. Bunnell. Дистальный шов может
быть внутрикостным к конечной фаланге или сухожильным — к короткой
культе глубокого сгибателя. Проксимальный шов делают переплетенным
или край в край, применяя чаще всего технику R. Pulvertaft (1956) или Я.
Г. Дуброва (1940, 1962). Известны еще несколько применяемых в практике
сухожильной пластики способов. В 1964 г. Ив. Матев ввел использование
длинного трансплантата — от дистальной фаланги до запястья. Таким об-
разом проксимальный шов трансплантата переносится в более благоприят-
ную зону лучезапястного сустава: в области запястья для него больше
пространства, там имеется обильный паратенон и кожа мягкая и эластичес-
кая. Результаты применения пластики в виде длинных трансплантатов более
хорошие, чем при использовании классического трансплантата. Чтобы обес-
печить предварительную васкуляризацию проксимального шва трансплан-
тата, Е. Панева-Холевич (1966) предложила метод двуэтапной сухожильной
пластики, подобный операции F. G. Strange, (1947), проводимой для вос-
148
становления дефекта срединного нерва посредством трансплантата из лок-
тевого нерва на ножке. На первом этапе осуществляется анастомоз прокси-
мальных концов обоих сгибателей на уровне середины ладони. На втором
этапе, спустя 20—30 дней, сухожилие поверхностного сгибателя поворачи-
вают на 180° и используют как трансплантат до конечной фаланги. J. Hunter
Рис. 88. Виды сухожильной пластики.
А — мостовидная пластика; Б — классическая сухожильная пластика сгибателей; В — сухожильная
пластика флексоров длинными трансплантатами по Ив. Матеву; Г — двуэтапная пластика по Паиевой
Холевнч; указаны для II пальца — первый этап, а для IV — второй этап.
(1971) является инициатором другого вида двуэтапной пластики: сначала
вводится искусственное, сделанное из силикона, сухожилие для предвари-
тельного формирования сухожильного канала; на втором этапе операции
силикон замещают длинным сухожильным трансплантатом.
Сухожильную пластику осуществляют обычно аутогенными трансплан-
татами, взятыми из m. palmaris longus, т. plantaris или длинных разгибате-
лей пальцев стопы. Гомотрансплантаты можно использовать для востанов-
ления экстензоров пальцев, как и для флексоров и экстензоров лучезапяст-
149
ного сустава. Однако они менее подходящи для флексорных сухожилий
пальцев, так как вызывают более обширные сращения, но Н. П. Демичев
(1970) сообщает о хороших результатах и при них.
Первичная пластика при помощи аутогенного сухожильного трансплан-
тата, столь настойчиво рекомендуемая S. Harrison (1969) при повреждении
сгибателей в зоне „ничьей земли11, не оправдала риска, наступающего при
расширении объема хирургического вмешательства, вследствие чего она не
вошла широко в практику.
БИОЛОГИЯ СРАЩЕНИЯ СУХОЖИЛИЯ
Сращение сшитых концов сухожилий происходит благодаря их сраста-
нию с окружающими тканями, из которых поступают питающие сосуды. Для
приживления сухожильному трансплантату необходима реваскуляризация.
Этому способствует артериальная сеть, проникающая в трансплантат из ок-
ружающей ткани посредством пролиферирующих соединительнотканных
волокон. Экспериментальные и клинические опыты по изолированию обла-
сти шва при помощи различных мембран с целью предотвратить наступление
сращений и способствовать скольжению не увенчались успехом. Концы су-
хожилий не срастаются, когда контакт с окружающими тканями, из которых
поступают питающие их сосуды, прерван. Таким образом при восстановлении
сухожилий неизбежны срастания с окружающими тканями. Поэтому задача
хирурга заключается в следующем: во время операции избегать в максималь-
ной степени фиброзной пролиферации, применяя атравмирующую технику,
как можно меньше обнажать концы и как можно лучше адаптировать ране-
вые поверхности сухожилий. На то, в какой мере следует соблюдать пере-
численные выше требования, указывают экспериментальные исследования
W. Lindsay и Н. Thompson (1960), установивших, что даже однократное про-
калывание сухожилия иголкой вызывает сращения, которые могут нарушить
его скольжение.
При сращении концов сухожилий образуется промежуточный рубец.
Спайка образуется в результате разрастания соединительнотканных оболо-
чек сухожилия, а не истинных коллагеновых или сухожильных волокон.
Это обязывает хирурга выполнять такой шов, который обеспечит сращение
с минимальным образованием промежуточного рубца. Таким является сплош-
ной шов с полным закрытием раневых поверхностей.
Сухожильный трансплантат подвергается частичному некрозу, пока не
получит питание и не прорастет между концами восстанавливаемой мышцы,
что доказывается более новыми исследованиями. D. Birdsell и сотр. (1966),
применяя меченый тритий-пролин, обнаружили наличие синтеза коллагена
в центральном участке сухожильного трансплантата, что указывает на вы-
живание срединной его части. Трансплантат срастается с окружающими
тканями по всей своей длине. Период врастания, то есть васкуляризации,
длится дольше при использовании более массивных трансплантатов; при
трансплантатах с неповрежденной поверхностью срастания с окружаю-
щими тканями менее сильно выражены. Для более быстрого и более полного
восстановления функции сухожилия лучше брать более тонкие трансплан-
таты с сохранившимся на них нежным слоем паратеновой оболочки.
Сшитые концы сухожилий срастаются за 3 недели. В следующие затем
2—3 недели спайка все еще не совсем прочная, плотность промежуточного
рубца недостаточна и он может растянуться. Динамические изменения мор-
фологии этого рубца наблюдаются в дальнейшем на протяжении несколь-
ких месяцев, прекращаясь к 5—6 месяцу от момента операции. С точки зре-
150
ния послеоперационной реабилитации особенно важно выяснить отношение
движение — сращение сухожилия. Экспериментальными исследованиями
М. Mason и Н. Allen (1941), В. И. Розова (1952) доказано, что активные
движения, выполняемые в первые две недели, приводят к увеличению фиб-
розных сращений сухожилия с окружающими тканями. В первой половине
своей деятельности как хирург кисти R. Pulvertaft был сторонником ран-
них движений. Однако позднее он отмечает, что при сухожильной пластике
результаты трехнедельной иммобилизации равны результатам, наблюдаемым
при мобилизации трансплантатов в течение такого же периода. Этот вопрос
все еще остается дискуабельным.
Наши клинические наблюдения показали, что легкие, дозированные
активные и пассивные флексионные движения, проводимые через каждые
два-три дня в период иммобилизации, благоприятно отражаются на ходе
функционального восстановления. Однако такой двигательный режим сле-
дует проводить под наблюдением хирурга, а не физиотерапевта.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
Предоперационная реабилитация представляет собой важный период
в общей программе лечения повреждений сухожилий. Наша длительная
практика показала, что обязательное проведение ее оказывается резуль-
тативным, а в некоторых случаях даже решающим при определении вида
сухожильного восстановления. Задача этой реабилитации можно сформу-
лировать следующим образом:
1. Проверка состояния поврежденных сухожилий. В Клинике по хи-
рургии верхней конечности при НИОТ каждый поступающий больной с
повреждением сухожилий подвергается предоперационной подготовке, со-
стоящей из лечебной физкультуры, подводной гимнастики, парафиновых
процедур. Этот, проводимый в течение5—6 дней комплекс помогает раскрыть
действительное состояние сухожилий. Очень часто при повреждении сги-
бателей пальцев появляется активная флексия и в межфаланговых суставах.
Сухожилия как-будто „пробуждаются" и снова включаются в двигательный
стереотип. Такая подвижность иногда прогрессирует и за одну неделю до-
стигает 70—80° флексии. В подобных случаях консервативное лечение про-
длевают еще на одну неделю. При положении, что активная флексия в прокси-
мальных межфаланговых суставах остается в объеме от 70 до 90° и приобре-
тает достаточную силу, задача восстановительного хирургического лече-
ния упрощается — остается только лишь оперировать дистальный межфа-
ланговый сустав. Его чаще всего подвергают тенодезу в положении легкой
флексии. Эту операцию уже производят в амбулаторных условиях. Таким
образом при помощи предварительной физиотерапии лечение больного упро-
щается, сроки нетрудоспособности сокращаются, операционный риск сни-
жается и результаты функционального исхода очень близки к результатам
планированной вначале сухожильной пластики.
2. Восстановление пассивной подвижности суставов по ходу поврежден-
ных сухожилий. При повреждении сухожилий преобладает сила мышц-
антагонистов. Вследствие неуравновешенной тяги суставы пальцев и кисти
занимают вынужденное положение. Во время сна такое положение усугуб-
ляется и с течением времени антагонисты укорачиваются, а суставы —
затвердевают. Тугоподвижность суставов быстро наступает как при повреж-
дении сгибателей, так и при повреждении разгибателей пальцев. В этом
отношении наиболее податлив проксимальный межфаланговый сустав.
151
При повреждении сгибателей этот сустав приходит в положение экстензион-
ной контрактуры, а при повреждении разгибателей и дорсального апонев-
роза — в положение флексионной.
Борьбу с суставными контрактурами надо начинать как можно раньше
для предупреждения появления и развития их. Необходимо давать инструк-
ции больным, как самим проводить это лечение.
Рис. 89.’ Поврежденный палец прикреплен ктсоседнему
здоровому полосками липкого пластыря. Таким образом
он вовлекается в движения здорового пальца.
При повреждении сгибателей достаточно двух, легко выполнимых про-
цедур, чтобы предотвратить затвердевание проксимального межфаланго-
вого сустава:
а. Прикрепить поврежденный палец липким пластырем к соседнему,
здоровому (рис. 89). Таким образом „шинированный11 палец участвует в
движениях здорового. Вариантом прикрепления полоской липкого пластыря
является „трюк Морестена* — один из соседних здоровых пальцев подхва-
тывает поврежденный и сгибает его. Иногда больные настолько хорошо усваи-
вают этот „трюк“, что наблюдающий не может заметить недостаточности сги-
бателей.
У нас еще свежо воспоминание об одной девочке 6 лет, поступившей в больницу по
поводу разрыва сгибателей III пальца. Ребенка направили на предоперационную фо-
тодокументацию. После фотографирования лаборантка спросила, зачем девочка послана
на документацию, когда у нее все движения полностью сохранены. На следующий день
после проявления пленки установили, что III палец сгибается и разгибается нормально
вместе с другими пальцами. Еще раз заставили девочку согнуть и разогнуть палец, что
она выполнила безупречно, но слегка прижимая этот палец к IV пальцу. Движение
оказалось автоматизированным. Диагноз можно было поставить только при отведении
пальцев и последующем сгибании пострадавшего пальца.
б. Под влиянием физиологического тонуса здоровых разгибателей
ночью во время сна пострадавшие пальцы находятся в положении экстензии.
В течение нескольких недель такая вынужденная позиция вызывает уко-
рочение дорсальной капсулы межфаланговых суставов, и пассивная флексия
начинает ограничиваться. Легко проводимым и эффективным средством про-
тиводействия является фиксация пострадавшего пальца полоской липкого
пластыря на ночь в положении флексии (рис. 90), причем она не должна
* Morestin — французский хирург, при рубцовых флексионных контрактурах паль-
цев пересекал поперечно и сухожилия и затем заставлял больных сгибать пальцы с по-
мощью соседних пальцев.
152
превышать сгибания в положении покоя. Такую иммобилизацию липким
пластырем следует делать каждый вечер вплоть до дня операции. Это на-
дежная мера предупреждения развития экстензионной тугоподвижности в
межфаланговых суставах.
При уже наступившей экстензионной контрактуре в проксимальном
межфаланговом суставе необходимы более энергичные меры для ее преодо-
Рис. 90. Фиксация пальца в положении флексии полосками липкого пластыря. Это ис-
пользуют при повреждении сгибателей: предоперационно как средство против экстензи-
онной контрактуры (преимущественно накладывают на ночь); после операции — при
тенденции к быстрому спонтанному выпрямлению пальца и растяжению сухожильного
шва.
Рис. 91. Матерчатая перчатка — удобное средство лечения экстензионной контрактуры
пальцев.
ления. В них включаются дозированные пассивные движения, ежедневно
увеличивающиеся по численности и объему флексии. Пассивная гимнастика
не должна вызывать боли. Больного приучают проводить такую гимнастику
ежедневно, самостоятельно в течение 10—15 минут каждый час. Дополнитель-
но еще используются и подводные процедуры длительностью 20—30 минут
1—2 раза в день. Эффективны также и аппликации парафина. При повреж-
дении пальцевых нервов парафин должен быть тепловатым, а не горячим.
Лечебный режим сочетают с „трюком Морестена" и фиксацией пальца на
ночь липким пластырем. При более сильно выраженной экстензионной кон-
трактуре и повреждении большего числа пальцев иммобилизацию их на ночь
осуществляют перчаткой. Больные легко переносят перчатки из хлопчато-
бумажного трико, которые всегда можно найти в продаже. К кончикам паль-
цев перчатки пришивают шнурки (например шнурки для обуви), а в области
лучезапястного сустава делают соответствующие петельки (рис. 91). Шнурки
привязывают к петелькам, придавая при этом пальцам положение флексии.
С каждой следующей ночи положение сгибания увеличивают немного,
чтобы больной спокойно переносил вынужденное положение. За 10—15 дней
умеренная тугоподвижность обычно преодолевается и пассивная подвиж-
ность пальца полностью восстанавливается. Иногда, вследствие слишком
большой активности самого больного или лечащего персонала при прове-
дении этой процедуры, наступают отеки и появляются боли в пальцах. В
таких случаях необходимо прекратить физиотерапевтические процедуры,
пока не исчезнут эти явления.
При повреждении экстензорных сухожилий тенденция к развитию
флексионной контрактуры в проксимальном межфаланговом суставе очень
небольшая, так как межкостные и червеобразные мышцы могут самостоя-
153
тельно выпрямлять сустав и успешно противостоять склонности к сгибанию.
Такая тенденция, однако, сильно выражена при разрыве дорсального апо-
невроза в области проксимального межфалангового сустава, в результате
чего развивается типичная деформация, так называемая boutonniere или
тройная контрактура пальца (см. ниже). Самым эффективным средством
против развития флексионной контрактуры в межфаланговых суставах являет-
ся эластическая проволочная шина (см. рис. 83). В зависимости от распро-
странения деформации применяют шину только для данного проксималь-
ного межфалангового сустава или же для обоих межфаланговых суставов.
Шину следует носить по 2 часа в первой половине дня и 2 часа во второй
половине дня. Кроме того, проводят также и пассивные корригирующие
движения, подводную гимнастику и парафиновые аппликации. Особенно
эффективно наложение шины на ночь.
3. Устранение парадоксальной экстензии пальцев. Этот феномен нередко
наблюдается при повреждении флексорных сухожилий. Состоит он в сле-
дующем: при попытке максимально согнуть пальцы в межфаланговых су-
ставах последние, вместо того чтобы согнуться, разгибаются. Этот феномен
встречается преимущественно в проксимальном суставе. Механизм образо-
вания его начинается еще с момента прерывания целости длинных сгиба-
телей пальцев. При попытке осуществить активную флексию в стремлении
согнуть во что бы то ни стало проксимальный межфаланговый сустав боль-
ной напрягает короткие мышцы — межкостные и червеобразные, в резуль-
тате чего пястно-фаланговый сустав сгибается, а межфаланговые — энер-.
гично разгибаются. Очень скоро, в особенности если пострадавший поль-
зуется поврежденным пальцем в повседневной работе, такая патологическая
активация незаметно утверждается и превращается в стереотип. Каждая
попытка согнуть поврежденный палец приводит к напряжению соответ-
ствующих межкостных и червеобразных мышц. Наличие такого явления пред-
ставляет собой неблагоприятную почву для предстоящей сухожильной пла-
стики или шва, поэтому его надо элиминировать до операции. Интересно
отметить, что парадоксальная экстензия быстро становится автоматиче-
ской и не проходит после восстановения сухожилия, а продолжает нару-
шать нормальный ритм флексии этого пальца. Когда об этом феномене не
думают или же недостаточно придают ему значения, функциональное вос-
становление после операции сухожилия задерживается, а в некоторых слу-
чаях прекращается вообще. Это происходит двояким образом: а. Когда
активируются преимущественно короткие мышцы, тогда сокращения в
соответствующем длинном сгибателе подавляются. Таким образом расстраи-
вается нормальная синхронизация между короткими и длинными мышцами,
при которой длинные бездействуют, б. При вынужденном выпрямлении
пальцев в межфаланговых суставах сухожильный шов сгибателей растяги-
вается и восстановленное сухожилие удлиняется. A. Parkes (1971) назвал
парадоксальную экстензию „lumbricalis plus phenomen", связывая его исклю-
чительно с действием червеобразной мышцы при прерывании длинного сги-
бателя дистальнее места прикрепления этой мышцы. Одн ко парадоксаль-
ную экстензию наблюдают и в тех случаях, когда сама червеобразная мышца
прервана. Это нам пришлось многократно наблюдать во время восстанови-
тельных операций. Феномен сохраняется и в послеоперационном периоде,
пока больной не привыкнет правильно сгибать палец. Все сказанное свиде-
тельствует о том, что этот феномен обусловливается не только червеобраз-
ными, но и соответствующими межкостными мышцами. Более того, как по-
казала клиническая практика, доминирующую роль играют именно послед-
ние мышцы (рис. 92 а, б.).
154
Основная задача предоперационной реабилитации — проверить, нет
ли феномена парадоксальной экстензии. Больному предлагают согнуть
поврежденный палец; если при этом пястно-фаланговый сустав сгибается
легко, а межфаланговые суставы остаются расслабленными и легко под-
даются пассивному сгибанию, феномен отсутствует. Однако, если при энер-
Рис. 92. Феномен „парадоксальной экстензии", обусловленной m. т. interossei. Проведе-
на флексионная сухожильная пластика III пальца. Во время операции установлен раз-
рыв m. lumbricalis.
а — через 3 месяца после операции; дистальный сустав в выраженной флексионной контрактуре; видна
позиция пальца при максимальном сгибании; вместо сгибания наступает разгибание проксимального
сустава.При пальпации ощущается напряжение дорсального апоневроза, особенно в области проксималь-
ного сустава; б — после проведенной волярной капсулотомии дистального сустава напряжение восста-
новленного сгибателя повышается, а тяга дорсального апоневроза — понижается; теперь попытка ак-
тивного сгибания пальца успешная.
гичном произвол ном сгибании пястно-фаланговых суставов межфаланго-
вые разгибаются, причем эту экстензию можно преодолеть только нажимом,
парадоксальная экстензия налицо и ее необходимо устранить до проведе-
ния операции. Прежде всего необходимо объяснить больному сущность
этого феномена, чтобы он хорошо осознал то, что он должен делать для кор-
рекции этого явления. Иногда только этого бывает достаточно. Но если па-
радоксальная экстензия персистирует, тогда назначают легкие, активные
сгибательные движения пальца, оказывая при этом противонажим у осно-
вания пальца с ладонной стороны. Это больной выполняет сам, что позволяет
ему контролировать силу сгибания основной фаланги короткими мышцами.
Ставится цель активизировать прерванный длинный сгибатель, подавляя
сокращения межкостных мышц, то есть стимулируя нормальный ритм флек-
сии. Задача считается осуществленной, когда при супинированной кисти
конечные две фаланги повисают в положении флексии под действием своей
собственной тяжести. В процессе предоперационной подготовки устране-
нию этого феномена могут оказать хорошую помощь также и „трюк Море-
стена“ и фиксация пальца липким пластырем на ночь в положении флексии.
4. Подготовить кожу к предстоящей операции.'Такая подготовка также
входит в объем предоперационной реабилитации. Хотя подготовка кожи
проводится за короткий период времени, она благоприятно воздействует
на трофику кожи, смягчает участок наличного рубца и увеличивает по-
движность кожи в отношении подлежащих тканей. В физиотерапевтический
комплекс включают подводную гимнастику и массаж, парафиновые ап-
пликации, иногда ультразвук. Вместе с лечебным эффектом осуществляет-
ся и гигиеническая „стерилизация" кожи, особенно важная для предот-
вращения послеоперационных инфекционных осложнений.
155
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
Поведение во время иммобилизационного периода. В отношении опери-
рованной руки этот период принадлежит хирургу. Он лучше всего знает о
состоянии восстановленного сухожилия и прочности сухожильного шва.
Рис. 93.
а — классическая иммобилизация при восстановлении сухожилий флексоров пальцев; б — иммобили-
зация при восстановлении экстензоров.
Поэтому только ему разрешено выполнять некоторые, строго дозированные
пассивные, а иногда и активные, движения оперированного пальца. Однако
свободные от иммобилизации суставы пострадавшей конечности являются
объектом лечебной физкультуры. Упражнения следует проводить осторожно,
без напряжения. Полезны активные движения здоровой конечности и осо-
бенно тренировка тех же мышц. В течение всего периода необходимо строго
соблюдать иммобилизацию. Во время движений больной должен держать
оперированную кисть высоко поднятой, прижатой к туловищу для опоры и
поддержки. Швы снимают на 10—12-й день после операции. Период иммо-
билизации обычно длится 3 недели (рис. 93 а, б).
Ранний послеоперационный период. Этот период охватывает первые две
недели после снятия иммобилизующей шины, то есть он длится до 35-го
дня после операции. Сухожильные концы уже сраслись, но спайка еще не-
достаточно прочная. При этом как сухожильный шов, так и сухожильный
трансплантат широко срастаются с соседними тканями. При поврежден-
ных сгибателях после снятия шины необходимо оперированный палец под-
держивать еще 7—8 дней в положении флексии при помощи полоски лип-
кого пластыря (см. рис. 90), а при восстановлении оперированных повреж-
денных разгибателей — гипсовую шину оставлять в течение такого же срока
только на ночь. Этим обеспечивается укрепление сухожильных швов.
При проведении физиотерапии прежде всего ставится задача активи-
зировать мышцу-двигатель восстановленного сухожилия, так как, что мо-
жет показаться удивительным, больные забывают двигать пальцем и не
могут сразу же включить в действие пораженную мышцу. Они должны по-
чувствовать ее тягу и понять, каким образом можно легче всего вызвать
сокращение этой мышцы. Когда при сухожильной пластике сгибателей дви-
гателем является глубокий флексор, активацию начинают, заставляя боль-
ного согнуть конечную фалангу при согнутой средней фаланге; если при
этом используется поверхностный флексор, „пробуждение" мышцы осуще-
ствляется при задержке остальных пальцев в разогнутом состоянии, то есть
применяется диагностический тест поверхностного сгибателя. Когда боль-
ной в первый раз почувствует активное натяжение мышцы, он быстро при-
выкнет сокращать эту мышцу и сгибать палец. Иногда функциональное вос-
156
становление задерживается на несколько дней только потому, что больной
упорно старается согнуть конечную фалангу, т. е. активизировать глубо-
кий сгибатель, а в этом случае в качестве двигателя используется не глу-
бокий, а поверхностный сгибатель. Иногда больной вообще не в состоянии
сокращать мышцу-двигатель. В таком случае необходимо, при поражении
флексоров, начинать упражнения с нескольких легких экстензионных дви-
жений. Разгибание пальца вызывает натяжение восстановительного сгиба-
теля, предоставляя больному таким образом необходимую сенситивную
информацию о расположении и состоянии этого флексора. Начальные дви-
жения должны быть легкими, медленными и однонаправленными, при вос-
становлении сгибателей — только флексионными. Не разрешается произ-
водить движение разгибания за пределы флексии, определенной еще при
операции. В таком случае полоска липкого пластыря обеспечивает надежную
профилактику. Противопоказаны любые резкие и чрезмерные разгибатель-
ные движения в лучезапястном суставе. При восстановлении разгибателей
ограничения касаются только флексионных движений. Кисть руки следует
удерживать в поднятом положении. Частоту и ритм активных движений уве-
личивают постепенно, с частыми перерывами для отдыха. Ни в коем случае
нельзя допускать наступления утомления, появления боли и отека пальца.
Строго запрещаются пассивные корригирующие и силовые активные движе-
ния. Когда при проведении пластического лечения сгибателей трансплантат
пришит к конечной фаланге снимаемой проволокой и пуговицей, их надо
удалить на 30-й день после операции. Обычно к этому сроку трансплантат
уже хорошо сросся с костью.
В ранний период после прекращения иммобилизации очень важно пол-
ностью восстановить движения здоровых пальцев. Во время иммобилизации
они в большей или меньшей степени оказываются блокированными и утра-
чивают часть собственной подвижности. После снятия шины их оставляют
на свободном двигательном режиме в смысле частоты и объема движений,
но это не касается силы движения. Повышенное напряжение в здоровых
пальцах поощряет сокращения в мышце восстановительного сухожилия, а
это нежелательно. Однако к концу раннего периода здоровые пальцы долж-
ны уже приобрести свою полную или почти полную подвижность. Именно
тогда позволяются движения с максимальной силой.
Процедуры во время раннего периода после иммобилизации проводят
в амбулаторной обстановке. Но в некоторых случаях больных приходится
госпитализировать на известное, короткое, время. Это касается в основном
больных с множественными повреждениями сухожилий, которым произ-
ведено наложение швов и пластическое замещение сгибателей, больных с
парадоксальной экстензией, как и всех случаев, когда восстановление под-
вижности длится очень вяло.
Устранение парадоксальной экстензии. После наложения швов или.
пластического лечения сгибателей больные чаще всего начинают активно
сгибать пострадавший палец (сгибая сначала его основную фалангу).
Если такой способ мобилизации не исправить в самом начале, развивается
парадоксальная экстензия и функциональное восстановление задерживается.
Больному необходимо внушить и показать, как выполнять правильно актив-
ное сгибание — начиная с флексии дистального межфалангового сустава,
когда в качестве двигателя использован глубокий сгибатель, или флексии
проксимального сустава, когда восстановлен поверхностный сгибатель.
Одной из самых частых причин неправильного сгибания является приме-
нение большей силы при движении, что определяется стремлением больного
достичь более сильного двигательного эффекта. Поддержка основной фа-
157
ланги с волярной стороны — хорошая профилактическая мера, которая
позволяет в то же время контролировать силу движения. Больные также
неправильно производят и активное разгибание пальца — разгибая только
основную фалангу, так как при этом наступает противоположный эффект
для межфаланговых суставов — они сгибаются вследствие тенодезирующего
Рис. 94. Проприоцептивное облегчение активного сгибания в суставе оперированного
пальца.
а — объем флексии при изолированном движении пальца; б — значительное увеличение объема движе
иия при одновременном сгибании всех пальцев.
эффекта трансплантата. Больных надо обучать не только как сгибать, но
и как разгибать оперированный палец. Самый простой способ заключается
в следующем: когда кисть руки и основные фаланги опираются тыльной
стороной на стол, больной должен сначала согнуть ее в межфаланговых су-
ставах и затем приподнять основную фалангу оперированного пальца со
стола; при разгибании сначала опереться основной фалангой и затем уже
выпрямить остальные две фаланги. В этом отношении очень полезны совмест-
ные движения со здоровыми пальцами — путем проприоцептивного облег-
чения создаются условия для нормальной синхронизации движений длинной
и коротких мышц оперированного пальца (рис. 94 а, б).
Период усилений кинезитерапии. После 35-дневного периода, истек-
шего со дня операции, в программу кинезитерапии пальцев вносится допол-
нительный элемент — силовая нагрузка. Больному разрешают применять
дозированную и умеренную силовую нагрузку. Ежедневные кинезитерапев-
тические процедуры следует проводить в течение не менее 4 часов, причем
большую часть их больной выполняет самостоятельно. Интеллигентных
больных, у которых движения восстанавливаются хорошо и нормально, пол-
ностью оставляют на режиме домашней, индивидуальной кинезитерапии,
с контролем через несколько дней.
При восстановлении сгибателей разрешают выполнять активную экстен-
зию оперированным пальцем за пределы положения функциональной флек-
сии. Полоску фиксирующего липкого пластыря снимают. Чередуют трени-
ровку проксимального и дистального межфалангового сустава. Разгиба-
тельные движения тренируют с таким расчетом, чтобы к концу второго
месяца после операции пальца полностью или почти полностью была вос-
становлена способность к экстензии. При уплотнении тканей вокруг опе-
рированного сухожилия назначают ультразвуковые процедуры и апплика-
ции тепловатого парафина. К концу второго месяца можно начать активные
движения против сопротивления, что сначала выполняет лечащий врач,
а затем и сам больной, причем легкий нажим оказывают пальцем здоровой
158
руки. Таким образом осуществляется хороший контроль и самоконтроль
в отношении силы нажима. Более значительные нагрузки оперированного
пальца разрешаются на 3-м месяце после операции.
Сроки мобилизации, указанные для сгибателей, при восстановлении
разгибателей можно сократить на 1—2 недели.
Рис. 95 а, б. Тензометр позволяет измерить силу захвата кончиками пальцев при различ-
ном отстоянии большого от остальных пальцев.
Важную роль в функциональном восстановлении во время периода
усиленной кинезитерапии играет трудотерапия.
После наложения швов и пластики сухожилий восстановление их
подвижности наиболее быстро происходит на 2- и 3-м месяце после опе-
рации. На 3-м месяце уже можно дать надежные прогнозы исхода лечения,
но окончательные результаты оцениваются на 5- или 6-м месяце после
операции.
Нетрудоспособность при восстановлении сгибателей в среднем длится
2 месяца после операции, а разгибателей — полтора месяца. У выполняю-
щих тяжелый физический труд эти сроки можно несколько увеличить. Срок
нетрудоспособности можно и сократить, прибегая' к гибкому временному
трудоустройству.
В течение всего периода реабилитации до возвращения больного к преж-
ней работе необходимо установить за ним тщательный контроль, в котором
участвует лечебная бригада — хирург, физиотерапевт, методист и реабили-
татор. Успех лечебного процесса кроется в тесной связи между больным,
оператором и бригадой, проводящей физиотерапевтические процедуры.
Оценка функционального результата. Функциональный результат вос-
становления сухожилий учитывают по двум основным показателям: по объе-
му движения и силы его. Сила движения измеряется как сила захвата кон-
чиками пальцев при помощи тензометрии (рис. 95 а, б). Полученные данные
сравнивают с результатами измерения объема движения здоровой руки, а
для определения силы движения — и со средними величинами, получен-
ными при исследовании сродных групп людей. Объем движений сухожилий
сгибателей оценивают по двум показателям: а) сумме флексии трех отдель-
ных суставов; б) отстоянию в сантиметрах мякоти кончика пальца от дисталь-
ной кожной складки ладони при максимальном сгибании пальца (метод
J. Boyes, 1950) (рис. 96).
Полное функциональное восстановление обычно наблюдается в сухо-
жилиях как разгибателей, так и сгибателей, оперированных в участках вне
сухожильных влагалищ. При операциях на флексорах в области дигиталь-
159
ного влагалища результаты менее удачные, особенно в области основной
фаланги. Достичь полного восстановления функции после наложения шва
или пластики флексоров на „ничьей земле" невозможно по той простой при-
чине, что восстанавливается только одно сухожилие, а их в здоровом пальце
два. Даже если восстановить полный объем движения, сила его будет зна-
Рис. 96. Способ Boyes для оценки резуль-
татов после восстановления сухожилий
флексоров пальцев.
чительно ниже нормальной. Критерии результатов после наложения швов
и пластики сгибателей в области основной фаланги отличаются от критериев
при оценке результатов лечения остальных сухожилий. Так, например, если
объем сгибания пальца достигает 2 cm отстояния мякоти кончика пальца от
дистальной ладонной складки, а сила сгибания составляет 50% силы сим-
метричного пальца здоровой руки, то результат восстановления сухожилия
считается отличным.
Нами воспринята следующая схема оценки результатов после сухожиль-
ной пластики сгибателей (Ив. Матев, 1971):
Отличный результат. При активной флексии палец упирает-
ся в дистальную или проксимальную ладонную складку. Дистальный меж-
фаланговый сустав может находиться в положении флексионной контрак-
туры до 30°. Сила флексии составляет не менее 50% силы того же пальца дру-
гой конечности (рис. 97 а, б, в).
Очень хороший результат. При активной флексии кон-
чик пальца отстоит на расстоянии не более 2 ст от дистальной ладонной
складки; возможна флексионная контрактура в дистальном или прокси-
мальном межфаланговом суставе до 30°. Сила флексии составляет не менее
50% силы пальца здоровой руки.
Хороший результат. При активной флексии кончик пальца
отстоит не более чем на 4 ст от дистальной ладонной складки. Дистальный
или проксимальный межфаланговый сустав может быть в положении флек-
сионной контрактуры до 30°. Сила флексии пальца не менее 30% силы
пальца здоровой руки.
Неудовлетворительный результат. При нем по-
казатели хуже, чем в предыдущей группе (рис. 98 а, б, в).
Осложнения во время послеоперационной реабилитации. Наблюдаются
иногда следующие отклонения от нормального хода процесса восстановле-
ния:
160
а. Флексионная контрактура пальца при вос-
становлении сгибателей. Задержка или увеличение положения
функциональной флексии пальца через 35 дней после операции является
сигналом, на который немедленно надо реагировать. Контрактура может
быть связана с использованием более короткого трансплантата, затверде-
Рис. 97 а, б, в. Точное измерение результа-
тов после сухожильной пластики сгибателей.
Глубокий сгибатель III пальца восстановлен
длинным трансплантатом. После операции
прошло 5 лет. Показана активная флексия
оперированного пальца при 30° флексионной
позиции в лучезапястном суставе.
Рис. 98. Неудовлетворительный результат
флексионной сухожильной пластики IV паль-
ца, затушеванный:
а — гравитацией, при полной релаксации экстензора
пальца; б — трюком Морестена; IV палец согнут при
помотцн соседних; в — показан действительный объем
флексии.
ванием межфалангового, главным образом проксимального, сустава или же
одновременно обеими причинами вместе. Проксимальный сустав сгибается
вследствие укорочения волярной капсулы или культи иссеченного поверх-
II Реабилитация при повреждениях руки
161
ностного сгибателя. Установить включение сустава в деформацию
можно легко, сгибая руку в лучезапястном суставе и при этом осторожно
сгибая пассивно основную фалангу. Если проксимальный межфаланговый
сустав выпрямляется под действием относительного удлинения трансплан-
тата, то это указывает на контрактуру сухожилия. В противном случае
деформация вызвана повреждением сустава. Флексионная контрактура
пястно-фалангового сустава наблюдается исключительно редко, а если
контрактура охватывает дистальный межфаланговый сустав в объеме до
30°, то она полезна и не следует торопиться исправлять ее.
Наиболее эффективным средством противодействовать флексионной
контрактуре пальца является эластическая проволочная шина (см. рис. 83).
В начальный период ее можно применять два раза в день — утром и во вто-
рой половине дня — на 1/2—1 час. Время ношения этой шины увеличивают
в два раза, если эффект недостаточно хороший, и даже оставляют шину на
ночь. Когда контрактура связана с применением короткого трансплантата,
используют шину с дистальной опорой для мякоти конечной фаланги пальца;
корригирующая тяга не должна быть грубой. В случае изолированной конт-
рактуры проксимального межфалангового сустава накладывают более ко-
роткую шину — только на сустав, а тяга может быть и более сильной. При
развитии флексионной контрактуры в оперированном пальце больше вни-
мания уделяют активной экстензии. Можно включить и активно-пассивные
движения в проксимальном межфаланговом суставе, производимые по не-
скольку раз в день, при этом кисть и пальцы должны быть согнуты, то есть
при полном облегчении восстановленного сухожилия. Полезны также и
процедуры с применением ультразвука.
б. Экстензионная контрактура пальца при вос-
становлении разгибателей. Такая деформация развивается
в двух случаях: когда экстензорное сухожилие восстанавливается под на-
пряжением и когда пальцы иммобилизуются в положении полной экстензии.
В первом случае консервативное лечение мало эффективно и, если контрак-
тура более сильно выражена, необходимо проводить реоперацию. Экстен-
зионные контрактуры, вызванные иммобилизацией пальцев в положении
полной экстензии, встречаются часто и заслуживают особого внимания.
В хирургии кисти пальцы иммобилизуются в положении флексии, не-
зависимо от оперативного вмешательства. Даже при наложении швов или
пластике разгибателей пястно-фаланговый и проксимальные межфаланго-
вые суставы иммобилизуют в положении 5—10° флексии, а облегчение
сухожилий обеспечивают дорсальным сгибанием запястья. Из этого строгого
правила есть только одно исключение — для дистальных фаланг при по-
вреждении дорсального апоневроза. В таком случае их обездвиживают в
положении экстензии или гиперэкстензии, так как такое положение не вле-
чет за собой плохих последствий для функционального восстановления паль-
ца (см. рис. 82 бив). Однако иммобилизация проксимального или пястно-
фалангового сустава в положении гиперэкстензии приводит к длительным
болезненным затвердеваниям суставов пальцев. Нередко вместе с опериро-
ванными страдают и здоровые пальцы, включенные в гипсовую шину для
обеспечения прочности наложенного шва на сухожилие. Если во время пе-
риода иммобилизации обнаружится, что пальцы находятся в экстензии, их
положение необходимо корригировать, уведомляя об этом оперировавшего
врача.
После снятия шины находящиеся в иммобилизации здоровые пальцы
оставляют на свободном режиме, расчитывая на полное восстановление
флексии в течение 5—6 дней. В отношении оперированного пальца следует
162
ожидать, что спустя 5—6 недель после операции активная флексия должна
достичь объема, близкого к нормальному. В противном случае накладывают
эластическую шину для флексии и обращают главное внимание на восста-
новление активных сгибательных движений. Разрешаются и легкие пассив-
но-активные флексионные упражнения.
в. Тендинит трансплантата. Это более редкое осложнение,
встречающееся обычно при сухожильной пластике сгибателей. В ходе кине-
зитерапии, чаще всего после усиления активных движений, появляются отек
и боль в пальце. При пальпации палец ощущает крепитации по ходу сухо-
жильного трансплантата. В таких случаях необходимо прекратить кине-
зитерапию, палец оставить в покое, пока не прекратятся жалобы. Показаны
также и аппликации парафина умеренной температуры.
г. Растяжение сухожильного шва. Наблюдается оно
после восстановления как сгибателей, так и разгибателей. При этом в отно-
шении разгибателей оно более четко выражено, так как обычно тренировка
экстензоров проводится при положении кисти в пронации, а в такой пози-
ции гравитация способствует повисанию проксимальной и средней фаланги.
Упражнение сгибателей проводится в супинации кисти, гравитация при
этом увеличивает имеющуюся флексию в проксимальном межфаланговом су-
ставе, и таким образом может скрыть расслабленный сухожильный шов.
Растяжение шва клинически выражается в чрезмерном увеличении пас-
сивных движений в суставах оперированного пальца и небольшой боли в
области шва. В таких случаях необходимо на несколько дней прекратить
активные движения. Когда речь идет о сгибателях, палец надо фиксировать
в положении функциональной флексии на 7—8 дней полоской липкого
пластыря. После этого осторожно следует начинать производить только
сгибательные движения. В случае растягивания шва разгибателей снова
накладывают гипсовую шину на 3—4 дня, после чего ее снимают и накла-
дывают только на ночь еще в течение десяти дней. Персистирующая боль в
дистальной фаланге при сухожильной пластике сгибателей без наличия
явных воспалительных изменений суспективна для растяжения дисталь-
ного шва трансплантата. Движения прекращают и палец иммобилизуют на
7—8 дней.
ПОВРЕЖДЕНИЕ ДОРСАЛЬНОГО СУХОЖИЛЬНОГО АПОНЕВРОЗА ПАЛЬЦЕВ
Это наиболее частые повреждения экстензорного мышечно-сухожиль-
ного аппарата кисти. Характерно, что они представляют собой преимуще-
ственно закрытые разрывы — руптуры. Ввиду множественности мест при-
крепления апоневроза к соседним тканям концы разорванного апоневроза
сокращаются и расходятся друг от друга на незначительное расстояние. Это
обстоятельство благоприятно отражается на консервативном лечении, ко-
торое считается наиболее подходящим методом лечения таких повреждений.
1. Повреждение сухожильного апоневроза в области дистального меж-
фалангового сустава. Разрыв апоневротического растяжения в этом участке —
наиболее часто встречающееся закрытое повреждение сухожилий кисти и
пальцев. Дистальная фаланга пальца повисает. Эта деформация типичная и
называется „палец-молоточек“. Поражения представляют собой преиму-
щественно патологические разрывы уже дегенерированного сухожильного
растяжения. Иногда разрыв наступает при незначительном усилии, и больной
не в состоянии сказать, когда и вследствие какой причины фаланга повисла.
Наиболее уязвимыми в этом отношении являются III и IV пальцы, а
163
реже поражение охватывает большой палец. Среди леченных нами 93
больных у 68 были повреждены III и IV пальцы, а большой палец — толь-
ко у одного пациента, и то в результате получения резаной раны. В 2/3 слу-
чаев повреждение было закрытым. В анамнезе 6 больных не было данных на
перенесенный удар или другое какое-либо насильственное движение пальца.
Рис. 99.
а — разрыв дорсального апоневроза с костным отрывом от дистальной фаланги; б—поздние результаты
консервативного лечения; полный объем движений в суставе, жалоб нет.
Из закрытых повреждений в 15 случаях это были отрывы сухожильного
апоневротического растяжения от конечной фаланги вместе с небольшим
костным отломком (Ив. Матев и Юл. Стойчева, 1969) (рис. 99 а, б).
Как правило, лечение „пальца-молоточка" проводится консерватив-
ными методами. Исключение составляют повреждения, при которых от ко-
нечной фаланги оторван более крупный кусочек кости. При лечении приме-
няют ладонную, гипсовую или пластмассовую, шину; проксимальному су-
ставу придают положение флексии, а дистальному — гиперэкстензии (см.
рис. 82 б и в). Таким образом осуществляется приближение разорванных
концов, :а флексия проксимального межфалангового сустава снимает напря-
женность проксимального отдела сухожильного апоневротического растя-
жения. Иммобилизацию осуществляют на первый—второй день после травмы
и поддерживают ее 30 дней. Хорошие результаты можно наблюдать и при
запоздалом на' 10—15 дней лечении. До истечения одного месяца после
повреждения все еще имеются возможности успешного консервативного ле-
чения. В таких запоздавших случаях срок иммобилизации продлевают
еще дней на десять, а затем шину накладывают только на ночь на протя-
жении еще двух недель.
При наличии таких повреждений в детском возрасте и при неполных
разрывах апоневроза (повисание дистальной фаланги до 30° флексии) у
взрослых достаточно обеспечить иммобилизацию только дистального меж-
фалангового сустава (см. рис. 82 г.). Подобная иммобилизация осущест-
вляется при лечении больных в возрасте старше 60 лет во избежание
наступления затвердевания в проксимальном межфаланговом суставе.
Застарелые повреждения характеризуются флексионной контрактурой
в дистальном межфаланговом суставе и гиперэкстензионной контрактурой —
в проксимальном. Очень часто именно последняя контрактура заставляте
больного обратиться к врачу в связи с болями, а совсем не флексионная де-
формация конечной фаланги. Прежде чем приступить к операции, необхо-
димо восстановить полную пассивную подвижность в межфаланговых суста-
вах. Начинают лечение с редрессирующих экстензионных движений в обла-
164
сти дистального межфалангового сустава и флексионных движений —для
проксимального межфалангового сустава. Хорошие резултаты в смысле
смягчения волярных структур в области дистального сустава дают аппли-
кации парафина. Однако наиболее эффективны небольшие сменяемые, испра-
вляющие гипсовые шины, с помощью которых удерживается на ночь
осуществленная днем коррекция в межфаланговых суставах. Когда полная
пассивная подвижность уже достигнута, на несколько дней накладывают
шину на палец, с помощью которой поддерживают дистальный межфаланго-
вый сустав в положении гиперэкстензии, а проксимальный —в положении
флексии. Физиотерапевтическое лечение перед операцией проводят в амбу-
латорных условиях и в домашней обстановке без отрыва больного от произ-
водства. После операции обычно палец иммобилизуют на 30 дней. После
снятия шины осторожно приступают к кинезитерапии с лечкими флексион-
ными и экстензиоиными движениями в области дистального межфаланго-
вого сустава. В тех случаях, когда устанавливается тенденция дистальной
фаланги к повисанию, шину накладывают повторно еще дней на десять. В
дальнейшем лечебный режим осуществляют путем чередования движений с
применением шины на ночь в течение 10—15 дней. Полная флексия и экстен-
зия в дистальном межфаланговом суставе восстанавливается к концу вто-
рого месяца после операции.
2. Повреждение апоневротического сухожильного растяжения в области
проксимального межфалангового сустава. Такое повреждение по своей ча-
стоте занимает второе место среди повреждений апоневроза. В результате
разрыва центрального пучка апоневроза, прикрепляющегося к средней
фаланге, палец подвергается характерной деформации —тройной контра-
туре, контрактуре Вайнштейна, или т. наз. “boutonniere" Она охватывает
все три сустава пальца и представляет собой тройное повреждение
в виде контрактур — проксимальный межфаланговый сустав зани-
мает положение флексии, а дистальный и пястно-фаланговый —
гиперэкстензии (см. рис. 70 б). Повреждение чаще всего бывает за-
крытым, то есть наступает в результате разрыва дегенерировавше-
го апоневроза. Лечение закрытого повреждения — консервативное.
Сразу же накладывают шину, охватывающую основную и среднюю фаланги и
поддерживающую проксимальный межфаланговый сустав в положении экс-
тензии. Дистальная фаланга свободно может выполнять активные движе-
ния. Сроки иммобилизации такие же, как и при лечении „пальца-молоточка".
Открытые ранения, как и застарелые повреждения, являются объектами хи-
рургического лечения. При тугоподвижности вследствие деформации необ-
ходимо прежде всего провести физиотерапевтические процедуры — актив-
ные и пассивные корригирующие движения, аппликации парафина, приме-
нение ультразвука и круглосуточное ношение эластической шины, фикси-
рующей проксимальны межфаланговый сустав в положении экстензии.
Успешного исхода хирургического лечения можно ожидать при наличии хо-
рошей пассивной экстензии в проксимальном межфаланговом суставе.
ВОССТАНОВЛЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ ПУТЕМ ПЕРЕМЕЩЕНИЯ МЫШЦ
Если мышца прерванного сухожилия утратила свою эластичность, вос-
становление ее осуществляется путем перемещения другой мышцы с сохра-
ненной способностью к сокращению. Для этого выбирают мышцы-синерги-
сты, сократительная способность которых сходна с сократительной спо-
собностью поврежденной мышцы (табл. 5). В противном случае очень трудно
осуществить переадаптацию, и функция не будет полной. Кроме того, имеется
165
и другое обязательное условие — отклонение мышцы от выполняемой ею
прежде работы не должно снижать работоспособности кисти, то есть новая
функция мышцы должна быть более значительной и более эффективной, чем
прежняя.
Хорошие результаты перемещения мышц зависят далее от ряда техни-
ческих требований самой операции — обеспечение прямолинейного хода
Таблица 5
Сократительная способность мышц кисти и пальцев
(в mm, по S. Bunnell, 1948)
М. flexor carpi radialis
М. flexor carpi ulnaris
M. extensor carpi radialis longus
M. extensor carpi radialis brevis
M. extensor carpi ulnaris
M. flexor digitorum profundus
M. flexor digitorum superficialis
M. extensor digitorum
M. extensor indicis et digiti minimi
M. flexor pollicis longus
M. extensor pollicis longus
M. extensor pollicis brevis
M. abductor pollicis longus
40
33
37
37
18
70
64
50
50
52
58
28
28
мышцы, чтобы затрачивалась меньшая часть ее силы; проведение ее под
кожей с целью способствовать более лучшему скольжению сухожилия;
фиксация вблизи дистальной инсерции поврежденной мышцы или, по край-
ней мере, в участке вне сухожильных влагалищ с целью ограничить сраще-
ния и др. При таких операциях срок иммобилизации после операции такой
же, как и при сухожильном шве и пластике — 21 день. О перемещениях
мышц будет сказано и в главе о повреждениях нервов, так как они являются
рутинным методом восстановления стойких моторных параличей в области
кисти и пальцев. Сейчас остановимся -только на некоторых видах переме-
щений, выполняемых в хирургической практике при наиболее типичных по-
вреждениях сухожилий кисти и пальцев.
I. Перемещение мышц для восстановления т. extensor pollicis longus.
Длинный разгибатель большого пальца чаще всего подвергается закрытым
повреждениям после плохо сросшихся переломов лучевой кости в типичном
месте. Сухожилие перетирается выступающим в дорсальном направлении
дистальным отломком и легко разрывается при незначительном усилии.
Кроме того, часто встречается и закрытая травма у больных ревматоидным
артритом. Разрыв обычно бывает у пожилых людей, тогда как резаные
раны сухожилия наблюдаются у лиц молодого возраста.
Для ш. extensor pollicis longus типична значительная ретракция мы-
шечных волокон и быстрое исчезнование их способности к сокращению
(нормальная сократительная способность — 5,8 ст). В хирургической прак-
тике чаще всего применяют одну из следующих трех операций:
а. Перемещение m. extensor pollicis brevis (со-
кратительная способность 2,8 cm). Это наиболее атравмирующая операция,
осуществляемая с минимальным хирургическим раскрытием участка и несу-
щая незначительный риск для больного. В этом отношении она особенно
подходяща при лечении пожилых пациентов. При повреждении длинного
166
разгибателя большого пальца на уровне пястно-фалангового сустава или
еще дистальнее операцию проводить нельзя, так как короткий разгиба-
тель большого пальца заканчивается именно в области пястно-фалангового
сустава. Перемещение короткого экстензора большого пальца дает полно-
стью удовлетворительные результаты в отношении активной экстензии ко-
нечной фаланги, которая восстанавливается в полезных, но неполных раз-
мерах, так как нормальная сократительная способность этой мышцы меньше,
чем у длинного разгибателя большого пальца. При этом пястно-фаланговый
сустав чаще всего занимает положение небольшой флексии, так как он
остается без прямого экстензора. За счет простоты выполнения и минималь-
ного хирургического, риска эта операция очень слабо способствует второй
основной функции т. extensor pollicis longus, а именно — приподниманию
первого луча в дорсальном направлении, так как короткий разгибатель
расположен неблагоприятно для такого движения.
Научить короткий разгибатель большого пальца выполнять новое дви-
жение совершенно легко, так как он является синергистом длинного разги-
бателя большого пальца. Упражнения начинают с легких движений сгиба-
ния в межфаланговом суставе, за которыми следует разгибание пястно-фа-
лангового и межфалангового суставов при нажиме, оказываемом на первую
пястную кость. Постепенно объем активной флексии и экстензии дисталь-
ной фаланги увеличивается. Прибавляется еще и изометрическая радиаль-
ная абдукция большого пальца против сопротивления. Это движение не-
посредственно облегчает экстензию пястно-фалангового сустава. Переадап-
тация обычно осуществляется в течение нескольких дней, но свободное дви-
жение восстановленного сухожилия наступает на втором месяце после опе-
рации.
Во время проведения послеопарационной кинезитерапии необходимо
устранить два спонтанно возникающих движения большого пальца, при по-
мощи которых больной „облегчает1* экстензию межфалангового сустава. Это,
прежде всего, пальмарная абдукция, а затем флексия пястно-фалангового
сустава с аддукцией большого пальца к мизинцу. При таких движениях
конечная фаланга действительно выпрямляется, но это движение пассив-
ное вследствие относительного укорочения экстензорного сухожилия, то
есть получается эффект тенодеза, а не настоящего активизирования корот-
кого разгибателя большого пальца. Больному надо объяснить неправиль-
ность таких движений и указать на необходимость самоконтроля, пока эти
движения не будут избегнуты.
б. Перемещение m. extensor indicis (сократительная
способность 5,0 ст). Сократительная способность этой мышцы близка к со-
кратительной способности ш. extensor poll is longus, а длина ее больше длины
m. extensor pollicis brevis. При этом ход собственного разгибателя ука-
зательного, пальца позволяет восстановить не только активную экстензию
конечной фаланги, но и осуществить поднятие первого луча в дорсальном
направлении, то есть ретропозицию большого пальца. Все это обусловливает
великолепную заместительную функцию этой мышцы. Неоправдано опа-
сение за возможность нарушений движений указательного пальца после
отнятия его собственного разгибателя. Перемещение мышцы под адекватное
напряжение не вызывает функциональных нарушений, за исключением не-
которого снижения силы экстензии указательного пальца в пястно-фалан-
говом суставе.
Переадаптация мышцы осуществляется нетрудно, так как эта мышца
является синергистом m. extensor pollicis longus. Начальное содружествен-
ное движение заключается в следующем: экстензия указательного пальца
167
в пястно-фаланговом суставе при сжатых в кулак III, IV и V пальцах с
экстензией большого пальца в межфаланговом суставе и приподнимании пер-
вого луча (рис. 100 а). Для угнетения m. extensor digitorum абсолютно необ-
ходима полная флексия конечных трех пальцев. Движение против легкого и
умеренного сопротивления включают в процедуры со второй недели после
Рис. 100. Переобучение после восстановления m. extensor pollicis longus с помощью пере-
садки мышц.
а — одновременная экстензия большого и указательного пальцев при полностью согнутых III, IV и V
пальцах; перемещен m. extensor indicis; б — экстензия лучезапястного сустава против сопротивления
с одновременной экстензией конечной фаланги большого пальца и приподниманием его луча; перемещен
m. extensor carpi radialis brevis-
снятия шины. Переобучение проводится всего за 1—2 недели. За это время
обычно полностью восстанавливается подвижность указательного пальца.
В период кинезитерапии частым нежелательным явлением бывает
спонтанная пальмарная абдукция большого пальца, при помощи которой
больной легко, но пассивным путем осуществляет разгибание конечной фа-
ланги. Эффект такого пассивного разгибания — тенодез, необходимо свое-
временно устранить.
в. Перемещение m. extensor carpi radialis bre-
v i s (сократительная способность 3,7 cm). Сила этой мышцы значительная,
но ее способность к сокращению меньше, чем длинного разгибателя боль-
шого пальца. С другой стороны, длина мышцы недостаточна, чтобы заменить
длинный разгибатель в том случае, когда он прерван дистальнее запястно-
пястного сустава большого пальца. Дезинсерция его от III пястной кости
вызывает некоторую недостаточность силы различных видов захвата кистью
руки — обстоятельство, которым не следует пренебрегать. Все сказанное
ограничивает использование этой мышцы для замещения m. extensor pol-
licis longus. Ее можно использовать в тех случаях, когда нет иной возмож-
ности для перемещения мышцы.
Период переадаптации при этом перемещении более длительный и более
трудный, чем при перемещении m. extensor indicis. Начальное содружествен-
ное движение заключается в: дорсальной флексии в луче-
запястном суставе при сжатых в кулак пальцах
с приподниманием первого луча и разгибании
дистальной фаланги большого пальца. Иногда этого
недостаточно и, чтобы активизировать короткий разгибатель лучезапяст-
ного сустава, необходимо оказать слабый нажим на кисть в волярном направ-
лений (рис. 100 б). Во время осуществления такого содружественного дви-
168
жения большой палец должен быть в положении приведения. Отведение,
радиальное или пальмарное, приводит к обязательной пассивной экстензии
конечной фаланги большого пальца, а это движение является неблагоприят-
ным. Подобным тенодезирующим эффектом обладает и флексия кисти в
волярном направлении, при которой восстановленное сухожилие подвер-
гается относительному укорочению. Все перечисленные порочные движе-
ния замедляют переобучение мышц и их следует своевременно устранять.
Перемещение m. extensor carpi radialis brevis способствует восстанов-
лению экстензии конечной фаланги большого пальца в полезном для практи-
ческой деятельности объеме. Однако полное разгибание не наступает вслед-
ствие более низкой сократительной способности мышечного брюшка. Если
мышцу подвергнуть повышенному напряжению, можно осуществить нор-
мальную гиперэкстензию конечной фаланги, но это будет за счет ограниче-
ния ее флексии,как и флексии в лучезапястном суставе. Поэтому лучше про-
водить перемещение мышцы при неизмененном или совсем слегка повышенном
напряжении, что позволит активной экстензии конечной фаланги большого
пальца достичь нейтрального положения при сохранении полной флексии в
межфаланговом и лучезапястном суставах. При пересадке короткого разгиба-
теля лучезапястного сустава также восстанавливается и способность к под-
нятию первого луча в дорсальном направлении.
2. Перемещения мышц для восстановления tn. flexor pollicis longus.
Длинный сгибатель большого пальца чаще всего подвергается поврежде-
нию при резаных ранах. Когда прерывание происходит в области конечной
или дистальной половины основной фаланги, проксимальный конец мышцы,
вследствие задержки его сухожильными оболочками и S-образного хода
этой мышцы, отдергивается не больше чем до середины первой пястной
кости. Таким образом сохраняется часть сократительной способности мы-
шечного брюшка (нормальная сократительная способность — 5,2 ст). Однако,
когда повреждение находится в области карпального канала и
проксимальнее его, ретракция оказывается полной и эластичность мышцы
быстро исчезает. В таких случаях восстановительную операцию осуще-
ствляют путем перемещения мышцы, используя для этого поверхностный
сгибатель некоторых из пальцев, чаще всего IV пальца, m. brachioradialis
или m. palmaris longus
а. Перемещение т. flexor superficialis digiti
IV (сократительная способность — 6,4 cm). Такое перемещение наиболее
удачное, потому что сократительная способность, как 'и длина поверхност-
ного сгибателя, больше, чем длинного сгибателя большого пальца. Боль-
шая длина сгибателя IV пальца позволяет фиксировать сухожилие непосред-
ственно к конечной фаланге большого пальца, то есть не накладывая про-
межуточного шва, который задерживает скольжение сухожилия. Процесс
переадаптации сравнительно легкий благодаря наличию синергизма в дей-
ствии обеих мышц. Начальное содружественное движение состоит из: флек-
сии IV пальца при блокировании остальных пальцев в положении экстен-
зии в сочетании с флексией конечной фаланги большего пальца при стаби-
лизированном небольшом сгибании лучезапястного сустава. Повторяющиеся
движения для выполнения захвата кончиками большого и IV пальца
являются прекраснымупражнением для активации перемещенной мышцы.
б. Перемещение m. palmaris longus или m. bra-
chioradialis. Эти мышцы можно использовать только в тех случаях,
когда дистальный конец сгибателя большого пальца сохранен на уровне
лучезапястного сустава. В этом отношении менее удобна m. brachioradivlis,
так как она короче m. palmaris longus. Неблагоприятным моментом является
169
также необходимость создания анастомоза между новой мышцей и дисталь-
ным концом сгибателя большого пальца. Наложенный по ходу сухожилия шов
задерживает скольжение этого сухожилия. Переадаптация осуще-
ствляется труднее, так как между m. palmaris longus и т. brachioradialis,
с одной стороны, и т. flexor pollicis longus, с другой, синергизм отсутствует.
Начальное содружественное движение для m. palmaris longus заключается
во: флексии лучезапястного сустава против сопротивления при согнутых
пальцах в пястнофаланговых суставах и флексии конечной фаланги
большого пальца. Пальмарная абдукция большого пальца активизирует
длинную ладонную мышцу, и это движение нужно энергично использовать
в процессе переадапатации. В тех случаях, когда перемещается m. brachio-
radialis, начальное содружественное движение заключается во: флексии в
локтевом суставе против сопротивления с флексией конечной фаланги
большого пальца. Пронация руки во время сгибания ее в локте а тиви-
зирует m. brachioradialis путем подавления функции двуглавой мышцы
плеча. Такую зависимость в действии мышц необходимо учитывать при
проведении переадаптации m. brachioradialis как сгибателя большого
пальца.
Полный объем активной флексии конечной фаланги большого пальца
при проведении описанных выше двух видов перемещения нельзя вос-
становить, так как сократительная способность как m. palmaris longus,
так и m. brachioradialis значительно меньше, чем длинного сгибателя боль-
шого пальца.
ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ
Для проведения эффективной реабилитации необходимо хорошо знать
характер проведенного хирургического лечения и специфику восстанови-
тельного процесса в самом нерве. Вкратце остановимся на этих вопроса .
ОПЕРАЦИИ НА НЕРВЕ
Восстановление целости пересеченного нерва осуществляется двумя
основным способами: швом и пластикой. Операции выполняются специаль-
ным тонким инструментарием и очень тонкими нитками — 6/0 до 10/0.
Оперирующий использует очки с увеличительными стеклами или опера-
ционный микроскоп.
Наложение шва на нерв. Он должен соединить однородные пучочки обоих
концов нерва — моторные с моторными и чувствительные с чувствитель-
ными. Если связь осуществляется путем сшивания внешней оболочки—
эпиневрия, то достичь точного совпадения невозможно. Поэтому выполняют
периневральный шов, то есть сшивают отдельно пучочки. Такой шов назы-
вают еше и интраневральным или фасцикулярным. При выполнении его
используют микрохирургический набор инструментов и операционный
микроскоп. Лучшими механическими и адаптирующими качествами обла-
дает эпи-периневральный шов: накладывают два-три эпиневральных шва
нитками 6/0 и затем адаптируют однородные пучочки внутри нерва, на-
кладывая по одному шву на каждую пару концов нитками 8/0—10/0
(рис. 101) (Ив. Матев и С. Караганчева, 1979).
Первичным швом нерва является тот, который накладывают
сразу же после ранения. Основное преимущество его заключается в том,
что он немедленно восстанавливает целость нерва и таким образом ускоряет
восстановление его функции. Экспериментальным путем это доказал Б.
С. Дойников (1955). Исследования этого автора показывают, что при
наложении шва сразу же после ранения регенерация аксонов про-
исходит непосредственно после дегенеративных изменений в дисталь-
ном конце нерва. Более того, некоторые авторы (S. Lorthioir и
сотр., 1958) наблюдали очень быстрое восстановление чувствительно-
сти после немедленного наложения шва на пальцевые нервы. Это
свидетельствует о том, что в определенных случаях истинная дегенера-
ция Баллера может не наступить. Первичному шву присущи другие преи-
мущества. Его накладывают при сохранившейся длине пересеченных концов
и на свежую, неизмененную структуру нерва, что благоприятствует точному
сопоставлению пучочков. Этот шов применяют при гладких резаных ранах.
При рвано-ушибленных ранах и при размозжении нервы зашивают позднее.
Вторичный шов накладывают после заживления кожной раны.
Единственное преимущество в том, что он осуществляется как планирован-
ная операция. У этого вида шва имеются основные технические недостатки:
171
а) нерв утрачивает свою длину вследствие сокращения и закручивания
обоих концов из-за сокращения их эластических волокон и рубцевания;
б) картина расположения пучочков стирается вследствие закручивания
концов нерва и гипотрофии дистального отрезка; в) укорочение нерва еще
больше увеличивается при операции, так как, чтобы появилась нормаль-
Рис. 101.
А — эпиневральный шов; Б — фасцикулярный или
периневральный шов; В — зпп-периневральный шов.
ная структура нерва, необходимо значительно иссекать их края. Так, на-
пример, при вторичном шве на срединном нерве на уровне лучезапястного
сустава после освежения обоих концов его обычно оказывается, что имеется
дефект размером 2—3 ст.
Еше более существенными являются биологические недостатки вто-
ричного шва, а именно: период бездействия причиняет большой вред тонкой
структуре дистального отрезка нерва, конечным чувствительным и двига-
тельным тельцам, как и связывающим их механизмам; с другой стороны,
восстановительная способность в центральном отрезке уменьшается, и
аксоны не в состоянии осуществлять связь со всеми периферическими ре-
цепторными тельцами и эффекторными органами.
Многие хирурги, в основном на Западе, под влиянием известных орто-
педов, как Н. Seddon(1954) и R . Merl d’Aubigne (1961), отказались от пер-
вичного шва за счет вторичного. Н. Sedon и R. Merle d’Aubigne, основы-
ваясь преимущественно на опыте Второй мировой войны, поддерживают
тезу о том, что результаты вторичного шва лучше, чем первичного. Однако
практика доказала, что откладывать шов целесообразно только при рвано-
ушибленных ранах.
Преодоление дефекта между концами нерва. Очень часто при гладкой
резаной ране первичный шов накладывают, не освежая краев нерва, сохра-
няя таким образом нормальную длину нерва. В другой части случаев,
однако, как и всегда при вторичном шве, осуществляют укорочение нерва.
Его зашивают под известным напряжением, которое оператор облегчает,
иммобилизуя соседние суставы в положении флексии. Иммобилизация в
таком положении имеет пределы, а именно: для лучезапястного сустава —
до 40°, локтевого — до 60°, пальцев — до положения покоя. Иммобилиза-
ция в положении более сильной флексии трудно переносится больным,
кроет опасность развития стойких контрактур и, что самое важное, она
имеет плохой прогноз в смысле конечного результата, так как при выпрям-
лении кисти или пальцев происходит разрыв шва. Поэтому при наличии
172
более крупного дефекта между концами нерва, например, длиной более
3—4 ст для стволов локтевого и срединного нервов, его устраняют хирур-
гическим путем. При этом осуществляют: а) смещение хода нерва и прибли-
жение его концов; например, если переместить волярнее медиального над-
мыщелка плечевой кости локтевой нерв, осуществляется передвижение его
Рис. 102. При флексии локтевого сустава п.
medianus расслабляется (4), a n. ulnaris на-
тягивается (В).
в дистальном направлении на 2—3 ст; б) укорочение костей; лучевую и лок-
тевую кости можно укоротить на 4—5 ст и это позволит выполнить нало-
жение шва; укорочение костей предплечья более чем на 5 ст приводит к
сильному расслаблению мышц, что влечет за собой неблагоприятные по-
следствия для функции и силы кисти и пальцев; в) пластика нерва — де-
фект замещают мостиком из аутотрансплантата. Гомотрансплантаты, неза-
висимо от способа их обработки (глубокое замораживание, лиофилизация
или облучение), пока что не имеют практического значения вхирургии пери-
ферических нервов.
Применяют одиночные, более толстые или по нескольку более тонких
аутотрансплантатов — так наз. „кабельную пластику11. В последнее время
Н. Millesi (1969) придерживается мнения, что при вторичном восстановле-
нии лучше использовать свободные, интерфасцикулярные трансплантаты,
чем накладывать непосредственный шов, во избежание какого бы то ни было
напряжения в нерве.
В связи с послеоперационной реабилитацией особенно необходимо знать:
при каком дефекте наложен шов на нерв, под каким напряжением были
связаны оба конца его и в каком положении были обездвижены соседние
суставы.
Послеоперационная иммобилизация. В принципе наложение шва на
нерв очень тонкая и деликатная работа. Это требует обеспечения абсолют-
ного покоя в послеоперационном периоде. Иногда точной иммобилизации
мешают даже движения расположенных по соседству здоровых сухожилий.
Иммобилизацию осуществляют прочными гипсовыми шинами или гипсовым
рукавом. Положение суставов специфично для каждого из трех нервов руки.
При наложении шва на срединный нерв пальцы, кисть и локтевой сустав
иммобилизуют в положении флексии, тогда как при наложении шва на
локтевой нерв локтевой сустав приводят в положение легкой флексии. Боль-
шей степени флексия повышает напряжение локтевого нерва, так как он
проходит дорсальнее поперечной оси локтевого сустава (рис. 102). Фикса-
ция локтевого сустава в положении флексии облегчает наложенный на лу-
чевой нерв шов в области локтя. После наложения швов на пальцевые нервы
173
пальцы обездвиживают в положении флексии, но она не должна быть больше
флексии в состоянии покоя. Сроки послеоперационной иммобилизации при
наложении швов и выполнении пластики на стволах нервов — 25 дней, а
для пальцевых нервов — 21 день.
РЕГЕНЕРАЦИЯ НЕРВА И КЛИНИЧЕСКОЕ ПРОЯВЛЕНИЕ ЕЕ
При хорошей адаптации нервных пучков аксоны проксимального конца
прорастают в опорожненные шванновские трубочки дистального отрезка.
Прорастание аксонов вызывает энергичную функцию шванновских клеток
в дистальном отделе нерва. Они охватывают „голые" аксоны и покрывают их
многослойной оболочкой, быстро превращающейся в нормальную миели-
новую мембрану. Ход прорастания аксонов зависит от двух групп факторов:
одних, касающихся самого нерва, и других факторов — вне нерва. К первой
группе относятся: уровень повреждения нерва, давность ранения, техниче-
ское совершенство наложенного шва, состояние дистального отрезка и др;
ко второй группе факторов принадлежат: возраст больного, состояние окру-
жающих нерв тканей, температура в участке регенерации и др. На основании
клинико-морфологических данных считают, что скорость регенерации ак-
сонов в предплечье и кисти руки колеблется между 1 и 3 mm в сутки (J. Na-
pier, 1949; Н. Seddon, 1954; S. Sunderland, 1972.) Наши клинические наблю-
дения, охватывающие также и прослеживание симптома Тинеля, показы-
вают, что скорость регенерации в основном зависит от вида повреждения и
возраста больного. При аксонотмезисе скорость достигает от 1 до 3 mm
в сутки, а после наложения шва — от 0,5 до 1 mm. Скорость регенерации
нервов у детей в 2—3 раза больше.
Для проведения реабилитации важно знать ход процесса регенерации,
как и возможность определять на основании клинических показателей сте-
пень прорастания аксонов, созревание и функциональное включение их в
периферические нервные механизмы.
Восстановление функции нервов проходит через 3 фазы:
1. Бессимптомная.
2. Афункциональная фаза — с клиническими симптомами, но без
функционального проявления.
3. Функциональная фаза — это период функциональных проявлений.
Бессимптомная фаза начинается с наложения шва и длится несколько
дней или недель. Она соответствует периоду включения механизма реге-
нерации и началу прорастания. Клинические данные, свидетельствующие о
репаративном процессе, отсутствуют. У больного могут быть известные су-
бъективные ощущения в дистальных участках зоны иннервации. Однако они
спровоцированы хирургической обработкой проксимального отрезка и пред-
ставляют собой „фантомные" ощущения.
Афункциональная клиническая фаза соответствует периоду прораста-
ния аксонов в дистальный отрезок нерва и их созреванию, то есть покрытию
их миелиновой оболочкой. Эта фаза длится месяцами и зависит главным
образом от уровня повреждения и возраста больного. Характерными симп-
томами для нее являются парестезии по ходу нерва и в зоне иннервации,
которые перемещаются в дистальном направлении. Парестезии (ощущение
онемения, разлитая жгучая боль) являются клиническим выражением про-
растания аксона в шванновские трубочки дистального отрезка, но без обра-
зования еще миелиновой оболочки. Во время афункциональной фазы кожа
174
в участке регенерации аксонов очень часто приобретает более розовую
окраску с белыми прожилками.
Симптом Тинеля. Появление парестезий при слабой перкуссии по дли-
не нерва является положительным проявлением этого симптома. Выстуки-
вание осуществляют с дистального конца к проксимальному. Уровень прояв-
ления жгучей боли является границей, до которой проросли не покрытые
еще миелиновой оболочкой аксоны. После миелинизации последних симптом
становится отрицательным. Показательной для учета хода регенерации
является динамическая перемена в симптоме; а именно исчезновение его в
более проксимальных участках нерва и появление — в расположенных более
дистально.
Функциональная фаза начинается уже после осуществления контакта
проросших волокон с конечными нервными образованиями — рецепторами
в коже и нервно-мышечным синапсом. В этот период регенерация остальной
части аксонов продолжается, так как нарастание их не происходит одно-
временно. Восстановление ощущения проходит через описанные выше со-
стояния защитной и познавательной чувствительности. Восстановление дви-
жения начинается с появления спонтанных сокращений. Вскоре после этого
появляются активные сокращения мышцы, быстро увеличивающиеся в
объеме и по силе. При помощи ЭМГ, осуществляемой игольчатыми электро-
дами, можно прогнозировать за несколько недель раньше наступающу дви-
гательную функцию. Непосредственным электрическим раздражением нерва
(при оперативном раскрытии) это можно предсказать еще гораздо раньше.
Функциональная фаза после наложения шва на срединный и локте-
вой нервы в нижней половине предплечья длится несколько лет.
Клиническое проявление функции после применения шва и пластики
нервов идет медленно. Так, например, первые проявления активности ко-
роткой отводящей мышцы большого пальца после наложения шва на сре-
динный нерв на уровне лучезапястного сустава наблюдаются у взрослых
больных на третьем месяце после операции. Моторная деятельность в
m. interosseus dorsalis I появляется на V—VI месяце после наложения шва
на локтевой нерв на том же уровне. Сокращения в шш. extensores carpi ra-
diales и ш. extensor digitorum начинаются через 4—5 месяцев после нало-
жения шва на лучевой нерв в участке мышечно-плечевого канала. Иногда
это наступает позднее — на 7—8 месяце, после чего ускоренно восстанавли-
вается моторика. При аксонотмезисе лучевого нерва на том же уровне мы-
шечная деятельность появляется на 2—3 месяце. Улучшения двигательной
и чувствительной функции нервов можно ожидать в течение нескольких лет
после операции. Так, например, после наложения швов на срединный и
локтевой нервы в дистальной трети предплечья признаки наступающего
восстановления, хотя и медленные, наблюдают через 4—5 лет после ин-
нервации у взрослых, и через 2—3 года у детей. Однако быстрое восста-
новление, на основании которого определяют прогноз конечного результата
операции, наступает в первый год. Необходимо помнить, что полное вос-
становление моторики и чувствительности смешанных нервов у взрослых
больных наступает очень редко.
Факторы, благоприятствующие регенерации после зашивания нерва.
Основным условием для нормальной регенерации аксонов является обес-
печение гладкого послеоперационного периода с минимальной гематомой,
отеком и без инфекционных явлений. Очень важно обеспечить хорошую
иммобилизацию после операции восстановленного нерва, чтобы сохранить
выполненную точную адаптацию нервных пучочков. В дальнейшем регене-
рации способствует улучшение кровоснабжения и трофики дистального
175
отрезка и окружающих его тканей, так и температура окружающей среды.
Если конечность находится в условиях холода, то прорастание аксонов за-
медляется. Кроме того, экспериментальные исследования показали (по
S. Sunderland, 1972), что выраженная анемия, недостаточность витаминов и
применение кортизона нарушают регенерацию аксонов. Что касается факто-
ров, способствующих ускорению регенерации, то до сих пор имеются лишь
данные экспериментальных исследований Z/Lubinska и М. Olekiewicz (1950),
указывающие на повышение скорости прорастания аксонов при повышении
температуры.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
Этот вид реабилитации, хотя он на практике еще недостаточно оцени-
вается, играет важную роль в общем комплексе восстановительных меро-
приятий. Задачи программы по восстановлению можно сформулировать
следующим образом:
1. Диагностика повреждения с точной оценкой состояния поражен-
ных мышц и определением участка с утраченной чувствительностью.
2. Стимуляция трофики конечности, в частности улучшение кровоснаб-
жения в участке, расположенном дистальнее повреждения.
3. Профилактика трофических изменений в периферических участках
поврежденной конечности.
4. Замедление процессов дегенерации в парализованных мышцах, пред-
отвращение развития контрактур вследствие наступившего дисбаланса
мышц.
5. Трудотерапевтическая оценка и подготовка к послеоперационной
трудотерапии.
6. Подготовка к послеоперационной реабилитации чувствительности.
7. Подготовка поврежденной области к хирургическому вмешатель-
ству.
Особенно важно провести предоперационную оценку состояния двига-
тельного и чувствительного дефицита, так как она является исходным пунк-
том для сравнения и учета результатов хирургического лечения.
Стимуляция трофики осуществляется главным образом путем проведе-
ния активных движений в суставах как пораженной, так и противополож-
ной конечности. Кровоснабжение участка, расположенного дистальнее
места повреждения, достигается лечебной физкультурой, подводной гимна-
стикой, аппликациями теплого (не горячего!) парафина и массажем. Горячий
парафин вызывает появление труднозаживающих ран на пальцах руки!
Денервированные сегменты конечности необходимо предохранять от контакта
с горячими предметами, от холода, а также и от сильного надавливания.
Лишенная чувствительности кожа легко ранима, поэтому необходимы осо-
бое внимание и непосредственный контроль для предотвращения неприят-
ных атонических осложнений. Однако также неблагоприятна и другая край-
ность — надевание на руку толстой меховой рукавицы, вызывающей запари-
вание, столь часто применяемое некоторыми больными. Такой режим соз-
дает условия для развития трофических нарушений типа дистрофии Зудека.
Перед предоперационной реабилитацией стоит важная задача — за-
медлить и отсрочить неминуемо наступающие при повреждении двигатель-
ного нерва дегенеративные изменения в поврежденных мышцах. Обычно
мышечную гипотрофию устанавливают ясно на втором месяце после ране-
ния; она сопровождает весь период после наложения шва на нерв и длится
176
в течение всего хода регенерации аксонов, пока они не достигнут конечных
двигательных органов в мышечном волокне и не восстановят путь двигатель-
ного импульса. Больным необходимо объяснить, что мышечная гипотрофия
после операции может даже усугубиться. Это поможет уберечь их от до-
полнительных, ненужных волнений. Парализованная мышца утрачивает
свой нормальный тонус и расслабляется. Она уже не способна противостоять
действию здоровых антагонистов и постепенно растягивается. Стойкое со-
стояние нарушенного равновесия превращает динамическую деформацию в
постоянную контрактуру. В борьбе с мышечной дистрофией эффективным
средством является электростимуляция. Вызванные электрическим раз-
дражением сокращения мышц по своему характеру близки к наступающим
под влиянием нормального нервного импульса сокращениям, поэтому сти-
муляции и являются отличным средством замедления наступления мышеч-
ной дегенерации.
Так же полезны активные движения мышц-синергистов парализован-
ных мышц, как и здоровых мышечных групп противоположной конечности.
Например, при низком уровне паралича срединного нерва с сохранившейся
функцией поверхностной головки короткого сгибателя большого пальца бла-
годаря иннервации локтевым нервом упражнения большого пальца в акти-
вной оппозиции очень полезны. В двигательный акт включаются, помимо
сохранившейся части короткого сгибателя, еще и синергисты m. abductor
pollicis longus и т. palmaris longus. К пассивному растяжению и сокра-
щению парализованных т. opponens и т. abductor pollicis brevis добавляется
еще и тренировка импульса при помощи синергистов. Описанный эффект
осуществляется, хотя и в меньшей степени, при параличе, охватывающем
весь короткий сгибатель большого пальца.
Ручной массаж и подводный массаж душем являются ценными дополни-
тельными процедурами в борьбе с быстро наступающей дегенерацией мышц.
КОРРИГИРУЮЩИЕ ШИНЫ
В профилактике контрактур особое место занимают ортотические сред-
ства. Они исправляют мягкие сначала деформации и компенсируют, хотя
и пассивно, мышечный паралич. Шины с эластической тягой более физио-
логические. Они „активно" исправляют деформацию и предоставляют анта-
гонистам возможность действовать против сопротивления.
Корригирующие шины для лучевого нерва. Тогда как в некоторых слу-
чаях низкого паралича локтевого или срединного нерва шины не являются
абсолютно показанными, то при повреждении лучевого нерва прежде всего
необходимо наложить шину, при помощи которой фиксируется лучезапяст-
ный сустав в положении функциональной дорсифлексии, основные фаланги
пальцев — в экстензии, большой,, палец — в экстензии и радиальной абдук-
ции. На рис. 103 а, б показана упрощенная модель такой шины, изготовлен-
ной из эластической стальной проволоки и тонких металлических дужек,
выстланных мягкой кожей. Общая масса шины — 80 g. Гибкость отдельных
сегментов шины позволяет кисти и пальцам сгибаться активно, после чего
возвращаться в исходное корригированное положение. При параличе
n. interosseus posterior необходимость поддерживать лучезапястный сустав
отпадает, так как радиальные экстензоры этого сустава функционируют.
Корригирующие шины, для локтевого нерва. При повреждении этого
нерва используются шины, применяемые для исправления грифа (когтеоб-
разной деформации) пальцев. Все виды шин основаны на принципе приме-
12 Реабилитация при повреждениях руки
177
нения волярного действия тяги на основные фаланги, которая обусловли-
вает их стабилизацию в положении флексии. При таком положении длинные
сгибатели пальцев берут на себя функцию разгибания средних и конечных
фаланг. В нашей практике мы используем две модели таких шин. Первая —
Рис. 103.
а — шина при параличе n. radialis; б — шина при параличе n. interosseus posterior.
классическая модель Бюннеля. Ее прикрепляют к проксимальному участку
пясти. Эта шина более объемная и применяется чаще всего при комбини-
рованных повреждениях локтевого и срединного нервов. Вторая шина более
упрощенная и меньших размеров (рис. 104). Она изготовляется из полотня-
ной полоски и резинки. Ее фиксируют проксимально к дорсальным поверх-
ностям лучезапястного сустава.
Корригирующие шины для срединного нерва. При параличе срединного
нерва с полной утратой способности к выполнению ладонной абдукции боль-
шой палец необходимо поддерживать в положении противопоставления. Для
этого в клинике чаще всего используют классический кожно-эластический
ремешок Бюннеля. Он имеет, однако, тот недостаток, что сделанная из кожи
часть этого ремешка вращается около кисти, смещая тем самым направле-
ние резиновой полоски, которая подтягивает большой палец. Поэтому мы
считаем более удачной проволочную шину с подходящим металлическим
браслетом для лучезапястного сустава (рис. 105). При аддукционных контрак-
турах большого пальца, обусловленных застарелыми, запущенными повреж-
дениями срединного нерва или рубцовыми процессами в первой коммиссуре,
более эффективной оказалась резиновая шина, которую изготовляют непос-
редственно перед применением (рис. 106 а). Для этого используют резиновую
трубку длиной 8—10 ст и диаметром 1,5—2 ст. Такие трубки всегда имеют-
ся под рукой в перевязочной или операционной. Трубку разрезают продоль-
но, раскрывают и сгибают вдвое, так чтобы внешние поверхности соприка-
сались одна к другой. Оформленную таким образом шину прикладывают к
первой комиссуре. Обе половины прилегают внутренней поверхностью к
большому и указательному пальцам. Под действием эластических сил, стре-
мящихся выпрямить согнутую трубку, большой палец отводится и отдаляется
от указательного. Края и место перегиба резиновой трубки •— шины офор-
мляют так, чтобы они лучше прилегали к пальцам. Можно фиксировать
края трубки полоской липкого пластыря к кончику большого и основанию
указательного пальцев. Для коррекции аддукционной контрактуры боль-
шого пальца можно использовать и эластическую проволочную шину с ме-
таллическими дужками, которые прилегают к большому и указательному
пальцу (рис. 106 б).
178
В случаях с повреждением срединного нерва вместе с локтевым приме-
няются комбинированные шины, которые исправляют когтеобразную де-
формацию пальцев и вместе с тем удерживают большой палец в положении
противопоставления.
Рис. 104. Мягкая шина из ткани и резинки для исправления „грифа“ IV и V пальцев при
параличе n. ulnaris. Л
Рис. 105. Проволочная шина для удерживания большого пальца в позиции противопо-
ставления при параличе мышц тенара. Прикрепляемая к кисти!часть представляет собой
покрытую тканью металлическую неполную (3/4) браслетку, фиксируемую с помощью
материала велкро.
Рис. 106. Шины для исправления аддукциоиной контрак-
туры большого пальца.
а — из куска резиновой трубки (no J. Geldmacher); б — из двой-
ной проволоки — одна проволочная петля расположена дорсаль-
но, другая — пальмарно.
Предоперационная реабилитация охватывает, кроме того, и подготовку
к реабилитации чувствительности. Больного инструктируют о сущности
этого метода, после чего начинают предварительную тренировку с помощью
комплекта предметов, которые он позднее должен будет идентифицировать
(см. Переобучение чувствительности).
В задачи предоперационной реабилитации входит также и подготовка
операционного поля для проведения хирургического вмешательства. Наш
179
долголетний опыт показывает, что, наряду с другими лечебными свойствами,
подводная гимнастика и аппликации парафина являются отличным сред-
ством механической очистки и „стерилизации” кожи физиологическим спо-
собом.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
Поведение в период иммобилизации. Эгот период соответствует бессимптом-
ной фазе регенерации нерва. Лечебная физкультура в этот период является
основным терапевтическим средством. Объем ее для оперированной конеч-
ности определяется обширностью иммобилизации. По принципу, свободные
суставы являются объектом более ранней кинезитерапии, начинающейся сразу
после стихания послеоперационной боли.
При наложении швов на срединный и локтевой нерв в области предпле-
чья обычно пальцы фиксируются во флексии дорсальной шиной. Активизи-
рование здоровых сгибателей допускается только тогда, когда движение их
не нарушит целости шва нерва. Это лучше всего может объяснить устно или
письменно (в протоколе операции) хирург. Если во время операции пас-
сивное разгибание и сгибание пальцев не повлияло на сшитый нерв, разре-
шается осторожная активная флексия пальцев. Если же такой информации
нет, лучше вообще не производить движений пальцами оперированной кисти.
При одновременном восстановлении с нервом и сухожилий движения паль-
цами противопоказаны. Изометрические упражнения интактных мышц пред-
плечья и кисти полезны и их следует поощрять.
В период иммобилизации широко проводится тренировка мышц другой,
здоровой конечности.
Ранний период после прекращения иммобилизации. Основным средством
лечения и в этот период является кинезитерапия. Ее мастерство заключается
в постепенном и дозированном выпрямлении находившихся в вынужденной
флексии сегментов конечности.
При зашивании срединного и локтевого нервов движения, в частности
в лучезапястном суставе, проводятся в направлении флексии и осторожной
„мягкой" и „эластической" экстензии. Объем разгибания увеличивают мед-
ленными темпами, приблизительно на 10—15° в неделю, выполняя это за
счет активной тяги мышц-разгибателей. Абсолютно запрещаются форсиро-
ванные движения в положении экстензии, так как это приводит к разрыву
сшитого нерва и опорочению результатов. На ночь на лучезапястный су-
став следует накладывать шину в положении флексии, а локтевой оставлять
свободным. Соблюдая указанные темпы разгибания в лучезапястном суставе,
осуществляется нейтральное положение его или же максимум до 20°дорси-
флексии на второй или третьей недели после прекращения иммобилизации
в зависимости от напряжения, при котором был сшит нерв. Полный объем
движений в лучезапястном суставе разрешают по истечении этого срока.
Движения пальцев в период ограниченной экстензии в лучезапястном су-
ставе проводятся по общим правилам послеиммобилизационного восста-
новления объема и силы движений, без особых ограничений.
В случаях сшивания нервов пальцев активное разгибание в пределах,
превышающих положение во время иммобилизации, то есть больше функцио-
нального положения, разрешается к концу второй недели после снятия гип-
совой шины.
Поведение во время арунациональной фазы регенерации. В этот период
не наблюдаются функциональные явления, обусловленные сшитым нервом.
180
Мышечный паралич остается, чувствительность сильно нарушена. Однако
появляются первые клинические признаки прорастания аксонов в дисталь-
ный отрезок нерва — парестезии, спонтанные или вызванные перкуссией,
по ходу нерва дистальнее места наложения шва, то есть симптом Тинеля
становится положительным. Перед реабилитационной программой стоят сле-
дующие задачи:
1. Ликвидировать вызванные иммобилизационным процессом измене-
ния.
2. Создать благоприятные условия для регенерации нерва.
3. Стимулировать трофику и сократительную способность паралити-
ческих мышц.
4. Исправить персистирующие деформации и предотвратить затверде-
вания суставов.
Выполнение этих задач осуществляется путем применения электро-
стимуляции паралитических мышц, проведения лечебной физкультуры, вод-
ных процедур, массажа, ношения эластических ортотических средств, трудо-
терапии. На основе экспериментальных данных, касающихся ускорения про-
цесса регенерации при повышенной температуре, назначают теплые ванны
с температурой воды 38—39°С, два раза в день на 30—60 минут. Н. М. Мад-
жидов и Р. А. Амасьянц (1973) рекомендуют применение лидазы, вводимой
электрофоретическим путем, с целью способствовать регенерации. В этот
период продолжают выполнять проводимые до операции упражнения в
связи с реабилитацией чувствительности. За прогрессированием восстанов-
ления следят по изменению симптома Тинеля, который смещается в дисталь-
ном направлении.
Поведение во время функциональной фазы регенерации. В этот период
проявляются первые симптомы мышечной функции, как и начальная чув-
ствительность кожи. Нарушенное равновесие между мышцами уменьшается
и динамические деформации начинают исправляться. В рельефе мышечных
брюшков появляются первые признаки нормализации. Основная задача про-
водимой физиотерапии состоит в ускорении реактивации мышц и восста-
навливающейся чувствительности. Ведущую роль при восстановлении дви-
жения играет кинезитерапия: упражнения „пробуждающихся" мышц про-
водят, устраняя действие гравитации на пораженный сегмент. Особено ва-
жен для больного момент начального включения в действие цепи перифе-
рические механизмы — кора головного мозга. Вследствие продолжитель-
нога паралича больные утрачивают двигательные навыки и „забывают"
приводить мышцы в движение. Вот почему они сперва должны ощутить
наличие и состояние мышцы, чтобы суметь включить в действие произволь-
ный двигательный импульс. На практике это осуществляется пассивным
растягиванием и сокращением поврежденной мышцы с последующим
проведением однонаправленных движений при вполне облегченном поло-
жении конечности. Кинезитерапевтические процедуры включают два основ-
ных вида упражнений: изолированные, или аналитические и групповые,
при которых активное движение здоровых мышц вызывает сокращение па-
ретических путем проприоцептивного облегчения их действия. Изолиро-
ванные движения следует проводить с максимальной силой, с частыми пере-
рывами для отдыха, чтобы не вызвать переутомления. От полного облегчен-
ного положения сегмента постепенно переходят к частичному, после чего
при достаточной реиннервации мышцу тренируют действовать против гра-
витационных сил и против дополнительного сопротивления. Для соблюде-
ния адекватной дозировки лучше, если дополнительное сопротивление будет
осуществляться рукой лечащего или же самим больным, приученным к
этому.
181
При групповых движениях поврежденные мышцы тренируются в силу
их синергизма со здоровыми мышцами или посредством связи двигатель —
стабилизатор; например, при реиннервации радиальных экстензоров луче-
запястного сустава после зашивания лучевого нерва движение пронации в
кисти облегчает действие этих мышц вследствие их синергизма с m. pronator
teres. Сжимание пальцев в кулак оказывает такое же действие на радиаль-
ные разгибатели лучезапястного сустава. В этом случае, однако, ввиду на-
личия глубоко расположенной связи двигатель — стабилизатор между
этими двумя группами мышц, для сгибания пальцев флексоры их нуждаются
в дорсальной тяге со стороны лучезапястного сустава.
Чтобы обеспечить достаточную эффективность кинезитерапевтических
процедур, их необходимо проводить в течение всего дня. Больному даются
задания в виде самостоятельных упражнений. Перерывы для отдыха надо
делать часто, достаточно продолжительными во избежание переутомления.
В программу следует широко включать процедуры трудотерапии и игры,
учитывая их стимулирующее и снимающее утомление действие. Корриги-
рующие шины накладывать только на ночь.
Помимо кинезитерапии и трудотерапии во время функциональной фазы
регенерации нерва полезно проводить также и подводную гимнастику и мас-
саж. В комплексной программе также имеет место и применение нивалипа
для улучшения нервно-мышечной проводимости. Его удобно использовать
в виде ионофореза.
Упражнение для повышения чувствительности. В период восстановления
движений и чувствительности нервов параллельно и неразрывно с кине-
зитерапией идет и тренировка перцепции. На практике она проводится исклю-
чительно при повреждениях срединного нерва и концентрируется на кончи-
ках большого, указательного и III пальцев. Начинают упражнения с ис-
пользования комплекса предметов для определения ощущения поверх-
ности и консистенции: мелко- и крупнозернистая наждачная бумага, глад-
кая и шероховатая кожа (шевровая или опойковая и др.), поролон. Кусочки
этих материалов вставляют в рамки для диапозитивов по две в каждую,
чтобы использовать обе стороны рамки. Упражнения проводят вначале под
контролем зрения. Больному предлагают ощупать мякотью поврежденных
кончиков пальцев различные поверхности, а затем для контроля проделать
то же самое симметричными пальцами другой здоровой руки. В дальнейшем
больной делает это сам, без зрительного контроля, пытаясь узнать различ-
ные поверхности и консистенции материалов. Если у больного были повреж-
дены и сухожилия и он не может ощупывать поврежденной рукой, методист
или реабилитатор прикладывают к кончикам его пальцев или же проводят
по ним включенными в рамки материалами. Обученный проведению тре-
нировки, больной может самостоятельно приступить к работе под ежеднев-
ным контролем. Постепенно добавляют упражнения для более высокой сте-
пени ощущения — узнавание некоторых мелких предметов, чаще всего
применяющихся в быту: пуговицы, ключ, винт, скрепка, монета. Больному
разрешают пользоваться слуховыми восприятиями при идентификации по-
верхностей или предметов, так как появляющийся при ощупывании их шум
облегчает узнавание предметов. В совсем краткие сроки больные достигают
виртуозности в точном определении данного им предмета или поверхности
его по специфическому шуму, вызванному трением при ощупывании. Это
иногда может ввести врача в заблуждение, поэтому ежедневное контроли-
рование прогресса в „чисто“ осязательном восприятии необходимо прово-
дить при устранении шума от ощупывания, отвлекая внимание больного или
создавая более шумную обстановку во время проверки. Шум при ощупы-
182
вании предметов является полезным компенсаторным моментом для увели-
чения объема чувствительного восприятия при состояниях стойкого сниже-
ния ощущения. В таких случаях этот компенсаторный механизм надо разви-
вать и стимулировать.
Проводя тренировку чувствительности, необходимо обратить внимание
еще на один „компенсаторный11 акт, используемый больными с повреждением
срединного нерва. Они стараются ощупывать не волярной стороной боль-
шого пальца, а его боковыми поверхностями, иннервируемыми лучевым
нервом. Такой способ тренировки не полезен для периода восстанавливаю-
щейся чувствительности и поэтому его надо избегать. В этих случаях уча-
стки кожи с сохраненной чувствительностью обводят чернилами и дают ука-
зания больному не ощупывать ими.
Тренировка чувствительности проводится в течение всей функциональ-
ной фазы регенерации нерва. Больной носит в кармане несколько рамок и
комплект мелких предметов и в любое время может их ощупывать и распоз-
навать. В дальнейшем, после того, как возможности по восстановлению уже
исчерпаны, эти упражнения превращаются в тренировку стойкой остаточ-
ной чувствительности.
РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ДЛЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ
СТОЙКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ НЕРВОВ
При необратимых полных или частичных повреждениях нервов кисти и
пальцев имеются возможности восстановления путем реконструктивных
операций как двигательного, так и чувствительного компонента поврежден-
ного нерва. При двигательных параличах осуществляется пересадка мышц, а
при чувствительных— замещение небольших, но важных участков денервиро-
ванной кожи кожными лоскутами на сосудисто-нервной ножке, то есть с
сохраненной иннервацией. Возможность обеспечения чувствительности пу-
тем кожной пластики при помощи так наз. островковых лоскутов, однако,
ограничена. В клинической практике ее используют преимущественно при
денервации большого пальца, заменяя ладонно-локтевой участок мякоти
этого пальца островковым лоскутком. Такой лоскуток можно взять с кончика
IV пальца, иннервация которого осуществляется локтевым нервом или с
ульнарной стороны III и II пальца, то есть при иннервации срединным
нервом (Е. Moberg, 1955; J. Littler, 1960; R. Tubiana, 1960). Чувствитель-
ность можно также восстановить путем пересадки лоскутков, отпрепа-
рованных с дорсальной поверхности основной фаланги указательного пальца,
иннервированного лучевым нервом (D. Buck-Gramcko, 1961; Я- Холевич,
1963: Ив. Матев, 1965; О. Hilgenfeldt, 1966).
Для улучшения чувствительности существует и другой более универ-
сальный консервативный метод, в последнее время быстро внедряемый в
лечебную практику, а именно, переобучение остаточной чувствительности
путем тренировки.
Перемещения мышц. Парализованные мышцы активизируются после
пришивания их сухожилий к некоторым другим мышцам с сохраненной ин-
нервацией.
Так, например, при параличе лучевого нерва экстензоры пальцев можно
восстановить, пересаживая к m. extensor digitorum один из сгибателей луче-
запястного сустава — чаще всего m. flexor carpi ulnaris или т. palmaris
longus.
183
При низком уровне повреждения срединного нерва оппозицию восста-
навливают путем перемещения по определенному способу сохранившегося
поверхностного сгибателя, обычно IV пальца (S. Bunnell, 1948)
Для той же цели можно использовать и мышцы, относящиеся к группе
лучевого нерва, например, m. extensor pollicis brevis (Ив. Матев, 1974)
Рис. 107. Паралич n. medianus и n. ulnaris вызван полиомиелитом. Противопоставление
большого пальца восстановлено путем смещения m. extensor pollicis brevis, а „грпф“
пальцев исправлен путем капсулодеза по Zancolli.
а — состояние до лечения; б — схема смещения m. extensor pollicis brevis по Матеву; в- и г — через 2 го-
да после оперативного лечения.
(рис. 107 а, б, в, г) или же перемещать два из сохранившихся неповрежден-
ными сгибателя лучезапястного сустава (Е. Панева-Холевич, 1971).
Перемещения мышц бывают результативными при соблюдении неко-
торых основных правил:
1. Мышца, предназначенная для пересадки, должна быть синергистом
парализованной; обладать достаточной силой, сократительной способностью,
близкой к сократительной способности поврежденной мышцы, иметь доста-
точную длину для осуществления перемещения.
2. Суставы пальцев и кисти — свободно подвижные, без контрактур.
В мягких тканях и на коже не должно быть твердых и обширных рубцов.
3. Перемещенную мышцу следует проводить под кожей по самому ко-
роткому и прямому пути к сухожилию парализованной мышцы и приши-
вать ее при повышенном напряжении.
184
Необходимо также помнить о важном требовании — отклонение мышцы
двигателя от ее непосредственной задачи не должно отразиться существен-
ным образом на функции кисти и пальцев, то есть операция должна быть
рациональной и рентабельной.
Пересадки мышц в области кисти и пальцев чаще всего производят при
повреждении лучевого нерва и сочетанных поражениях срединного и локте-
Рис. 108. Воста новление грифа большого пальца при параличе n. ulnaris (по Матеву).
а — состояние до лечения — захват ослаблен из-за гиперэкстензии большого пальца в пястно-фалан-
говом суставе (гриф); б — схематическое изображение операции; в — результаты хирургического лече-
ния — гиперэкстензия в пястно-фаланговом суставе ие наступила; сила захвата значительно увеличена.
вого нервов. При изолированном повреждении срединного нерва пересадку
мышц редко осуществляют, так как в преобладающем большинстве случаев
противопоставление большого пальца сохраняется благодаря двойной ин-
нервации его короткого сгибателя срединным и локтевым нервами. При
изолированном повреждении локтевого нерва показания к пересадке мышц
относительные. Рентабельна операция для функционального восстановле-
ния флексии большого пальца в пястно-фаланговом суставе в тех случаях,
когда имеется гиперэкстензионная деформация при захвате (I. Matev, 1960,
1965) (рис. 108 а, б, в).
В последнее время некоторые авторы сочетают шов на двигательных
и смешанных нервах кисти и пальцев с перемещением мышц. Чаще всего
это рекомендуется при повреждении лучевого нерва для более быстрого
восстановления функции, не выжидая эффекта сшивания нерва. Однако
такая тактика кроет в себе опасность развития стойкого нарушения равно-
весия между мышцами при восстановлении двигательного нерва. Ниже более
подробно описывается переобучение перемещенных мышц.
В качестве модели мы использовали перемещения при параличе луче-
вого нерва по следующим соображениям: они выполняются чаще всего, пе-
ремещения множественные и переобучение используемых мышц дает типич-
ную картину сущности процесса переадаптации.
185
Перемещения мышц при параличе лучевого
нерва. При стойком повреждении лучевого нерва необходимо восстано-
вить экстензию кисти, экстензию основных фаланг пальцев, абдукцию и
экстензию конечной фаланги большого пальца. Мышцы-двигатели можно
взять из флексорной группы, иннервируемой срединным и локтевым нервами.
Рис. 109.
а — схематическое изображение одной из самых эф-
фективных операций — пересадки мышц при необра-
тимом параличе n,radialis. / — m. pronator teres пе-
ремещен к mm. extensor carpi radialis longus et brevis;
2 — m. flexor carpi ulnaris перемещен к m. extensor
digitorum и m. extensor pollicis longus: 3 — m.palma-
ris longus к m. abductor pollicis longus и m. exten-
sor pollicis brevis; m.fexor carpi radialis остаетвя как
пальмарный стабилизатор лучезапястного сустава; б,
в, г — состояние до и после такой операции.
Существуют различные комбинации перемещений. Здесь остановимся
только на тех, которые по опыту нашей долголетней практики оказались
наиболее эффективными и рентабельными (рис. 109 а, б, в, г; рис. ПО;
рис. 111а, б).
Функцию лучевых разгибателей запястья восстанавливают посредством
ш. pronator teres. Такой транспозиции достаточно, чтобы осуществить необ-
ходимую дорсифлексию запястья. Однако сократительная способность круг-
лого пронатора ниже, чем лучевых разгибателей, а это значит, что воляр-
ная флексия запястья в принципе остается ограниченной.
Разгибание основных фаланг пальцев лучше всего восстанавливают
путем перемещения m. flexor carpi ulnaris или т. palmaris longus (последнюю
проводят через межкостную мембрану). Если эти мышцы подшить к сухо-
жилию разгибателя большого пальца, то наступит реактивация и экстен-
зия конечной фаланги этого пальца. Сократительная способность локтевого
186
сгибателя запястья равна 3,3 ст, а разгибателя пальцев — 5 ст. Различия
в сократительной способности не отражаются на пальцах, так как благо-
даря движениям запястья функциональная длина восстановленных разги-
бателей может изменяться. На практике ограниченной остается волярная
флексия запястья, особенно при согнутых пальцах. Более рационально
Рис. ПО. Схематическое изображение другой, рациональной восстановительной опера-
ции при необратимом повреждении n. radialis.
/ — m. pronator teres перемешается к m. extensor carpi radialis brevis; 2 — m. palmaris longus проводят
через межкостную мембрану и пришивают к m. extensor digitorum и m. extensor pollicis longus; 3 —
радиальную половину m. flexor carpi radialis — кт. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis bre-
vis.
вместо локтевого сгибателя запястья в качестве экстензора пальцев исполь-
зовать длинную ладонную мышцу. В норме она не имеет особых функциональ-
ных задач. Переобучение этой мышцы не трудное, так как она, как и локте-
вой сгибатель запястья, является синергистом разгибателей пальцев.
Рис. 111 а, б. Отдаленные результаты после восстановления функции n. radialis путем
перемещения мышц; ш. pronator teres перемещен к m. extensor carpi radialis brevis; flexor
carpi ulnaris к m. extensor digitorum и m. extensor pollicis longus; радиальная половина
m. flexor carpi radialis перемещена к m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis bre-
vis.
Очень часто m. palmaris longus используют для восстановления m. ab-
ductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis. Когда она отсутствует
реактивацию мышц первого дорсального канала можно осуществлять ра-
диальной половиной лучевого сгибателя запястья.
Особенно важно помнить о необходимости при перемещении мышц в
случаях с парализованным лучевым нервом оставлять на месте один из сги-
бателей лучезапястного сустава. В противном случае при отсутствии веляр-
ного стабилизатора этого сустава не наступит хорошей активной экстензии
ооновных фаланг пальцев (рис. 112 а, б). Причину неполного восстановле-
187
ния в таком случае надо искать не в чем ином, как в неадекватном с биоме-
ханической точки зрения перемещении.
Когда уровень повреждения лучевого нерва более низкий и он охва-
тывает только глубокую ветвь (n. interosseus posterior) нерва, в операцию по
восстановлению не включается активация дорсифлексии запястья ввиду
того, что лучевые экстензоры лучезапястного сустава сохранены.
Рис. 112. У больного с параличом n. radialis осуществлено перемещение m. flexor carpi
radialis и т. flexor carpi ulnaris к экстензорам большого и остальных пальцев.
а — при дорсальной флексии кисти в лучезапястном суставе пальцы невозможно полностью выпря-
мить.так как m. palmaris longus слаба н не может обеспечить необходимой волярной стабилизации луче-
запястного сустава, б — возможно полное разгибание пальцев при нейтральном положени или флексии
кисти в лучезапястном суставе.
ПЕРЕОБУЧЕНИЕ ПЕРЕМЕЩЕННЫХ МЫШЦ
Переадаптация мышц зависит от ряда анатомических, физиологических
и других, связанных с хирургическими методами и вмешательствами, усло-
вий. В соответствии со способом и скоростью переобучения мышцы можно
распределить в три группы:
1. Мышцы с ускоренным сроком переадаптации. Это в основном мышцы
однонаправленного действия, которые функционировали совместно с по-
врежденной мышцей. Примером такой транспозиции является перемещение
собственного разгибателя указательного пальца к длинному разгибателю
большого пальца. При умелом управлении движениями и интеллигентности
больного эти мышцы начинают переадаптироваться после 2—3 процедур.
Очень часто, при хорошо проведенной до операции подготовки, оперирован-
ные сами находят пути к переадаптации.
2. Мышцы с удлиненным сроком переадаптации. Сюда относятся мышцы,
которые после перемещения выполняют движения в противоположную
сторону и которые до операции были синергистами замещаемой ими мышцы.
Типичным примером мышц, относящихся к этой группе, является переме-
щенный локтевой сгибатель запястья к общему разгибателю пальцев. После
хорошей целенаправленной работы переадаптация может наступить через
8—12 дней.
3. Мышцы со значительной длительностью переадаптации. Это те
мышцы, которые до перемещения выполняли общую функцию с другими
мышцами. Очень трудно удается подавить существующий между ними си-
нергизм, особенно в тех случаях, когда после перемещения им приходится
функционировать как антагонисты. Для примера можно привести переме-
щение поверхностного сгибателя некоторых пальцев к общему разгибателю
188
пальцев. В этом случае переобучение очень трудно осуществимо и
иногда длится месяцами. В эту группу включают и перемещения группы
мышц.
Процесс переадаптации проходит два этапа. Первый из них касается
изолированной переадаптации, связанной с переобучением отдельного дви-
жения мышцы, что сравнительно легко достигается даже и при операциях
третьей группы. Второй этап сводится к окончательной или функциональ-
ной переадаптации мышцы. Такая переадаптации налицо, когда больной
может включить отдельно переобученную мышцу в совместную работу с
остальными мышцами для выполнения различных видов захвата. Этот про-
цесс гораздо более трудный и требует большого старания как со стороны
реабилитатора, так и со стороны самого больного.
Разновидность перемещений не позволяет стандартизировать средства
и методы работы. Иногда приходится подходить индивидуально даже при
двух однотипных операциях. Это вызвано большими различиями по отноше-
нию двигательной культуры больных, их интеллигентности, состоянию сохра-
нившейся мускулатуры, дополнительных повреждений и др. Но все же
можно указать на некоторые принципиальные положения, определяющие наи-
более общие задачи лечебной физкультуры при перемещении мышц кисти и
пальцев.
Еще в предоперационный период больных следует ознакомить с харак-
тером операции и эффектом, который стремимся достичь. Это лучше всего
осуществляется во время практических занятий, проводимых до выполне-
ния перемещения мышц. Предоперационный период длится от трех до семи
дней. В это время больной должен научиться контролировать действие
мышцы, которую предстоит переместить и в то же время осуществлять идео-
моторную связь между прежней и новой функцией этой мышцы. Наряду с
этим необходимо проводить тренировку для максимального увеличения
силы и выносливости мышцы.
Иммобилизационный период. Этот период длится обычно до 21-го дня
после операции. Проводятся общеукрепляющие упражнения для здоровой
конечности и свободных от иммобилизации суставов. Специальные упражне-
ния для перемещенной мышцы выражаются в легких изометрических со-
кращениях для реактивации этой мышцы. Этого достигают тремя путями:
используя представление о прежнем движении; приводя в движение мышцы-
синергисты; выполняя движения, активизирующие ее как стабилизатор.
При наличии благоприятных условий эти занятия можно начинать и ранее
10-го дня после операции, но только по указанию хирурга. Если хирург
позволил раннее переобучение (до 10-го дня), шину не снимают, и занятия
состоят из легких изометрических движений. Больной пытается осторожно
и нежно активизировать мышцу. Присутствие реабилитатора необходимо
только в первый день, после чего больной самостоятельно может выполнять
указанные ему упражнения. В эти несколько дней занятия надо проводить
с перерывами, причем длительность упражнений не должна быть более
5—10 минут в течение одного часа.
Спустя 10 дней некоторые занятия можно проводить без шины, при
условии, что во время процедуры реабилитатор фиксирует кисть в том же
положении. Кроме того, лучезапястный сустав должен быть в положении,
при котором облегчается сухожильный шов. Больной стремится оказывать
легкое сопротивление натиску, вызываемому реабилитатором, и выполнять
желаемое движение. Такие упражнения также проводятся на интервалы
с продолжительностью в 30—40 повторений. Во время перерыва больной
„заучивает11 следующее упражнение здоровой рукой.
189
Ранний постиммобилизационный период. Он начинается со снятия ши-
ны на 21-й день и длится до 35-го дня. В этот период нет надобности в ма-
нуальной фиксации оперированной руки реабилитатором. Однако в первые
дни рекомендуется держать ее в нейтральном положении, так чтобы грави-
тация не оказывала влияния на сухожильный шов. Лучше всего держать
ее отвесно. Затем предстоит разрешить две основные задачи — связать реак-
тивированную мышцу с новой функцией и преодолеть синергизм со стороны
других мышц.
Осуществление связи следует начинать после достижения хорошей
контракции мышцы. Больной должен активизировать мышцу, одновременно
с этим стремясь осуществить движение в направлении ее новой функции.
Чтобы достичь не только сокращения, но и движения в желаемом направле-
нии, необходимо снять напряжение противопоставляющихся ему мышц,
причем кисть при этом должна находиться в положении, обеспечивающем
оптимальное натяжение пересаженного сухожилия.
Визуальное восприятие нового движения во много раз ускоряет процесс
переадаптации. Усилия для преодоления старой функции становятся осо-
бенно эффективными после достижения активного движения. Тогда интер-
валы и перерывы уменьшаются по продолжительности. Рабочий цикл охва-
тывает 5—8 повторений, а перерывы между ними длятся 2—3 s. В начале
каждого нового цикла от больного требуется выполнение нового движения.
При восстановлении экстензоров, например, больному говорят: „поднимите
пальцы", не напоминая ему о прежней функции перемещенной мышцы. Мно-
гократные повторения, которым способствуют слуховые и зрительные вос-
приятия, быстрее приводят к утрачиванию старых связей. Такие занятия
сопровождаются большой психической нагрузкой и поэтому их следует
проводить с осторожностью. Обычно после 5—6 циклов необходим перерыв
в 1—2 min. На этом этапе сеансы не должны продолжаться больше 15—
20 min и проводиться по 3—4 раза в день. При наличии положительных
результатов больные могут проводить следующие занятия и самостоятельно.
Причина замедления процесса переобучения чаще всего обусловливается
задерживающим действием мышц-синергистов. Активность их можно по-
давлять, создавая функциональную связь с другими мышцами, обеспечи-
вающими их подавление. Модель наиболее слабого проявления синергизма
раскрывается при круговом движении (circumductio).
В этот период движения в обратном направлении, вызывающие растя-
жение перемещенной мышцы, можно совершать из положения максималь-
ной релаксации ее сухожилия к исходному уровню.
Период усиленной кинезитерапии. Обычно, когда наступает этот пе-
риод (через 35 дней после операции), начальная переадаптация в общих
линиях завершена. Если этого не удалось достичь, переобучение продол-
жается наряду с задачами, которые предстоит разрешать в этой более позд-
ней фазе. Такие задачи следующие:
1. Постепенное дозированное увеличение движения перемещенной мышцы,
2. Увеличение силы и выносливости мышцы.
3. Поддерживание эластичности кожи в области оперативного рубца.
4. Создание правильного функционального ритма с другими мышцами
и осуществление окончательной переадаптации.
Восстановление движения в обратном направлении надо проводить
осторожно. На первой неделе объем этого движения не должен превышать
20°, на второй — 25° и на следующих — по 30° в неделю. Сначала выполняют-
ся легкие активные движения, которые контролируются ощущением натя-
жения. Противоположное движение в 5—8° не кроет в себе опасности для
190
прочности шва. При достижении, однако, выполнения движений с ампли-
тудами, большими, чем допустимые, мобилизацию необходимо прервать.
Целесообразно даже снова носить шину. И, наоборот, если наблюдается
процесс задержки, нужно применять и пассивные манипуляции в пределах
дозволенного.
Упражнения для силы подбираются в зависимости от характера опера-
ции. Вначале их выполняют из положения конечной флексии или экстен-
зий, достигая исходного положения. Силу следует дозировать, что лучше
всего осуществляется при проведении упражнений против мануального
сопротивления и с небольшими гирями. Движения могут выполняться как
динамически, так и статически.
Для преодоления сращений с кожей, кроме массажа, применяют и от-
слаивающие манипуляции, которые выражаются в смещении кожи в области
сращения в дистальном направлении. Более целесообразно выполнять в
момент сокращения мышцы.
Формирование функционального рпт.ма между отдельными мышцами
кисти и усовершенствование его создают значительные трудности. Очень
часто самостоятельно переобученная мышца может безупречно сама выпол-
нять новую функцию. Однако при необходимости выполнить комбинирован-
ное движение с другими мышцами она отказывается включиться в дей-
ствие. Ясно, что при суммарном действии прежние ассоциативные связи
доминируют над созданной новой. Поэтому необходимо комбинирование
приобретенной функции мышцы с другими движениями руки проводить
очень осторожно. Сначала ее нужно связывать с каждым движением отдель-
но, а впоследствии перейти к „заучиванию11 более сложных комбинаций.
Когда это будет успешно достигнуто, включают движения с приборами
(палки, ручная граната и др.). Эти упражнения выполняют сначала только
больной рукой, а позднее одновременно обеими.
Усовершенствование движений выражается в повышении точности и
координации при выполнении определенных задач. Наиболее подходящими
для этого являются упражнения с небольшим резиновым мячом. Комплексные
движения очень легко усовершенствуются при упражнениях в кабинете по
трудотерапии.
Перемещение т. flexor carpi ulnaris к т. extensor digitorum и т. exten-
sor pollicis longus. Как флексор ульнарный сгибатель перемещенной мышцы
участвует совместно с остальными сгибателями запястья. При ульнарном
отклонении их синергизм почти исчезает. Мышца проявляет сильно выра-
женный синергизм с абдуктором мизинца. Кроме того, m. flexor carpi ulna-
ris действует и как стабилизатор при радиальной абдукции большого пальца
и при экстензии пальцев. После операции переадаптации наступает легко,
так как активация мышцы еще раньше связана с новой функцией, при ко-
торой она играла роль стабилизатора.
Специальные упражнения, проводимые в пред-
операционный период.
1. Флексия кисти при максимальной нагрузке. Цель этого движения
увеличить силу мышцы. Для этого используют гири, пружины или мануаль-
ное сопротивление.
2. Ульнарное отклонение с экстензией пальцев. Сначала его „заучи-
вают11 здоровой рукой, а затем идеомоторно и пострадавшей.
3. Максимальная абдукция большого пальца. Предпочитается выпол-
нять ее против сопротивления.
При осуществлении вышеуказанных упражнений больной должен ощу-
пывать сухожилие мышцы, чтобы ощутить ее сокращение и по возможности
усилить его.
191
4. Ульнарное отклонение кисти с аддукцией мизинца. Цель этого упраж-
нения — подавить синергизм между абдуктором мизинца и ульнарным сги-
бателем кисти.
Ранний постиммобилизационный период. Начи-
нается он с включения тех же упражнений. Нагрузку при первом упражне-
нии значительно уменьшают, фиксируя кисть в дорзальной флексии: реа-
билитатор помещает свой большой палец на гипотенар, а остальными паль-
цами охватывает тыльную поверхность предплечья. Больной стремится
преодолеть нажим большого пальца реабилитатора. Чтобы уловить сокра-
щения, другой рукой необходимо прощупывать мышцу. Приступая к осу-
ществлению связи с новым движением, необходимо соблюдать следующие
условия: средние и дистальные фаланги пальцев не должны сгибаться актив-
но, так как это подавляет деятельность m. flexor carpi ulnaris. Экстензию
нужно осуществлять только в пястно-фаланговых суставах. Разгибание
конечных и средних фаланг активизирует малые мышцы, сгибающие основ-
ные фаланги. Кисть нужно удерживать в положении, обеспечивающем опти-
мальное натяжение сухожилия.
Период усиленной кинезитерапии. Он охватывает
следующие упражнения:
1. Активную флексию кисти и пальцев. Упражнение выполняется в
некоторой последовательности, при этом сначала сгибание осуществляется
в дистальных и проксимальных межфаланговых суставах, затем пястно-
фаланговых и, наконец, лучезапястном суставе.
2. Захват кончиками большого и остальных пальцев с последующей
максимальной экстензией.
3. Захват в кулак и затем разгибание пальцев.
4. Экстензию кисти и пальцев против мануального сопротивления.
К комбинированным движениям, с целью осуществить полную пере-
адаптацию, относят: экстензию с одновременным разведением пальцев,
экстензию с ульнарным отведением лучезапястного сустава, противопоставле-
ние большого пальца по очереди каждому из остальных, флексию четырех
пальцев при экстензии большого пальца и др.
Перемещение т. palmaris longus к т. extensor digitorum. При этой опе-
рации легко осуществляется переадаптация мышцы. Это обусловливается
функциональным синергизмом между обеими мышцами, так как при разги-
бании пальцев ладонная мышца участвует как пальмарный стабилизатор
лучезапястного сустава.
К специальным упражнениям в таком случае относятся:
1. Пальмарная абдукция и оппозиция большого пальца с одновремен-
ной экстензией остальных пальцев, причем движение большого пальца
активизируется ладонной мышцей.
2. Пальмарная флексия и радиальное отклонение кисти с экстензией
пальцев. Это движение имеет такой же эффект, как вышеуказанное.
Упражнения проводят и в предоперационный период для предваритель-
ной тренировки ладонной мышцы.
Описанные при переобучении m. flexor carpi ulnaris упражнения в
этом случае неподходящие. С одной стороны, они связаны со значительным
сгибанием в лучезапястном суставе, что неблагоприятно для сухожильного
шва, а с другой — пальмарная флексия осуществляется при ульнарном
отклонении. Такое движение не активизирует длинную ладонную мышцу
полностью.
Трудность в переадаптации ладонной мышцы выражается в необходи-
мости „заучивать11 специальные движения, которые не типичны (не свойст-
192
венны) для нее. После достижения активизации мышцы переобучение ее
идет быстро, благодаря тому, что m. palmaris longus играет воспомогатель-
ную роль при флексии и легко выключается из функции остальных сгиба-
телей кисти. Последнее обстоятельство способствует усвоению комплексных
движений.
Перемещение т. pronator teres к mm. extensores carpi radiales. Нельзя
сказать, что между круглым пронатором и мышцами кисти существует синер-
гизм.
И все же, значительная часть моделей движения в повседневной и
трудовой деятельности кисти связаны с известным взаимодействием глав-
ным образом между экстензорами пальцев и пронатором предплечья. Это
создает благоприятные условия для переадаптации этой мышцы.
Специальные упражнения в предоперационный период. 1. Упражнение
пронации против сопротивления. Этим упражнением повышается сила и вы-
носливость мышцы.
2. Пронация с экстензией кисти. Это типичное движение при вывинчива-
нии электрической лампочки, и больным оно очень хорошо известно.
Реактивация обычно не вызывает проблемы. Движение наступает еще
при первой или второй процедуре. Известное затруднение вызывают близ-
кий синергизм с квадратным пронатором предплечья, функцию которого не-
обходимо подавить, так как в противном случае экстензия в кисти будет осу-
ществляться одновременно с пронацией. Очень хорошие результаты можно
достичь, задерживая предплечье в положении пронации. При достаточно
хорошем подавлении функции квадратного пронатора больные могут выпол-
нять супинацию с разгибанием кисти — движение, напоминающее завинчи-
вание.
Наибольшее внимание из всех комбинированных движений следует об-
ратить на захват в кулак и захват кончиками пальцев, как и на оппозицию
большого пальца остальным. Благодаря таким упражнениям круглый про-
натор переобучается для стабилизации кисти.
Тренировку для силы, связанной с захватом и подниманием тяжести
начинают когда уже достигнута полная функциональная переадаптациял
Перемещение т. palmaris longus к т. abductor pollicis longus и т. exten~
sor pollicis brevis. Будучи флексором кисти, эта мышца проявляет свою мак-
симальную силу обычно при пальмарной флексии с отклонением в радиаль-
ную сторону. При ульнарном отклонении активность ее незначительна. Она
является синергистом m. opponens pollicis. Эта мышца не связана с радиаль-
ным отведением и экстензией большого пальца, оставаясь безучастной при
таких движениях, что создает известные трудности для переадаптации.
Во время подготовительного и раннего послеоперативного периода вы-
полняются следующие упражнения:
1. Пальмарная и радиальная флексия кисти с радиальной абдукцией
большого пальца (для нового движения). Это упражнение сначала „заучива-
ют" здоровой рукой и затем идеомоторно — больной.
2. Пальмарная флексия кисти с радиальной абдукцией и экстензией
большого пальца. „Заучивают" это упражнение таким же образом.
3. Экстензия большого и остальных пальцев с одновременной легкой
флексией кисти.
4. Флексия пальцев в пястно-фаланговых суставах при разогнутых сред-
них и дистальных фалангах с одновременным отведением большого пальца.
Почти все упражнения атипичны. Поэтому они трудно „заучиваются",
больными.В подготовительный период эти упражнения должны быть очень
.хорошо усвоены обеими руками.Предпочтительнее вначале движения выпол-
13 Реабилитация при повреждениях рукн
193
нять аналитически. При всех упражнениях кисть надо наклонять в ради-
альную сторону, потому что в таком случае мышца проявляет свою полную
силу.
При проведении тренировок перед операцией больной должен ощупы-
вать сухожилия мышцы, чтобы определить момент наиболее полного ее со-
кращения.
Когда в иммобилизационный период разрешается снять шину, выпол-
няются такие же движения. При этом реабилитатор фиксирует лучезапяст-
ный сустав большим пальцем, помещенным у основания тенара или между
тенаром и гипотенаром. Такая манипуляция неопасна, так как при сгиба-
нии шов облегчается.
В постиммобилизационный период тренировку флексии и абдукции боль-
шого пальца проводят при радиальном отведении кисти. Из комплексных
движений труднее всего усваиваются:
одновременная экстензия кисти с отведением большого пальца (экстен-
зия кисти подавляет активность мышцы);
противопоставление большого пальца в отношении остальных (ш. ор-
ponens pollicis активизирует m. palmaris longus, действуя сам при этом как
стабилизатор). Усвоение описанных выше движений является показателем
наступившей полной переадаптации.
ПЕРЕОБУЧЕНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ
Восстановление чувствительности зависит прежде всего от хорошо про-
веденной операции, обеспечивающей адекватную регенерацию нерва до пе-
риферических рецепторов. Преобладает мнение, что после успешной адап-
тации нерва качественное ощущение может наступить независимо от лечения
после операции. Однако практика показывает неправильность такого мне-
ния, тем более учитывая неудовлетворительные результаты восстановления
чувствительности после накладывания шва на периферические нервы.
Существуют возможности переадаптации и переобучения неполной чув-
ствительности, которые не менее важны, чем переобучение мышц при двига-
тельных параличах. Пионерами в этой области являются A. Dellon и сотр.
(1974), С. Wynn Раггу (1973).
Известно, что большой процент больных с дистальным повреждением
срединного и локтевого нервов сохраняют известную чувствительность, при-
чем остаточная чувствительность качественно и количественно различается
(см. Примитивная чувствительность).
Известно также, что у многих больных, у которых на перифериче-
ские нервы накладывали шов, чувствительность не восстанавливается пол-
ностью.
В большинстве случаев после наложения швов на периферические нер-
вы восстановление чувствительности начинается с глубокой чувствитель-
ности, а затем восстанавливается ощущение надавливания [некоторые авто-
ры, как Sunderland (1972) относят ощущение при надавливании как к кож-
ной, так и к глубокой чувствительности]. Тактильная и болевая чувствитель-
ность появляются почти одновременно, причем чаще тактильная предшест-
вует болевой. Труднее всего восстанавливается терморецепция. Иногда пос-
ле явного восстановления тактильной и болевой чувствительности в том же
участке наступают ожоги. Восстановленная чувствительность может охва-
тывать все виды ощущений, и, несмотря на это, из-за различного качествен-
ного и количественного соотношения их познавательное ощущение не на-
194
ступает. При оценке чувствительности необходимо использовать такие тес-
ты, которые позволяют получить точное представление как о количествен-
ных, так и о качественных изменениях.
Качественнее восприятие предметов восстанавливается труднее всего.
Поэтому тактильный гнозис нельзя оценивать только по правильным отве-
там. Больному достаточно уловить несколько характерных признаков пред-
мета и на основании старых ассоциативных связей правильно определить
его. Более реальную оценку состояния гнозиса могут дать тесты со сти му-
лами, неизвестными больному.
Остаточная чувствительность наблюдается в следующих формах:
1. Сохраненная проприорецепцпя с полной утратой кожной чувстви-
тельности и ощущения надавливания. Больные ощущают движение и даже
точно определяют, каким пальцем и каким суставом оно осуществляется. При
активном движении сопротивление против пальцев воспринимается как тя-
жесть. В этом состоянии кисть не имеет даже самых элементарных позна-
вательных возможностей.
2. Сохраненная проприорецепцпя с полной утратой кожной чувстви-
тельности, но ощущение надавливания сохранено. В таком состоянии боль-
ные ощущают не только движение, но и то, что в руке у них какой-то предмет,
однако не могут оценить его. В известной степени они способны определять
различные поверхности.
3. Сохраненное ощущение прикосновения, надавливания и проприоре-
цепции. В зависимости от того, в какой степени нормализовано ощущение
прикосновения в кисти, больной в состоянии более или менее правильно
дать верный ответ на оцениваемый стимул.
4. Парестетическая чувствительность. В таких случаях все ощущения
сливаются воедино. Каждое, даже малейшее прикосновение воспринимается
как острая жгучая боль. При таких состояниях возможности к распознава-
нию почти отсутствуют.
Самым непостоянным ощущением в процессе восстановления является
прикосновение. Существуют две формы восприятия прикосновения: ощуще-
ние постоянного и ощущение движущегося прикосновения. Нередко движе-
ние стимула воспринимается как постоянное прикосновение, или наоборот.
Само ощущение неодинаково — оно воспринимается как зуд, щекотка, укол
или онемение. С точки зрения топогнозиса дезориентация наблюдается поч-
ти у всех больных. Прикосновение к основанию пальца воспринимается как
прикосновение к мякоти его или любого соседнего пальца. Прикосновение
к дистальной фаланге 11 пальца — как зуд на дорсальной поверхности IV паль-
ца. Такая ошибочная локализация встречается в самых разнообразных вариан-
тах. У нас были случаи, когда примененный к большому пальцу стимул боль-
ной воспринимает как прикасание к IV и III пальцу. Чем более точен ответ о
локализации прикосновения, тем лучше прогноз в смысле восстановления
кожной чувствительности.
При исследовании прикосновения применяют совсем слабый раздражи-
тель, который требует от больного большого психического напряжения и мак-
симальной концентрации внимания. Утомительные поиски еле ощутимого
стимула очень часто воздействуют на больного отрицательно и приводят к
неправильному ответу, обычно выраженному как гиперчувствптельность. Из-
вестно, что человек легче всего поддается внушению по отношению кожной
рецепции.
195
ИССЛЕДОВАНИЕ ОСТАТОЧНОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ
Тактильная чувствительность. В нашей практике ощущение прикосно-
вения определяется следующим образом: поверхность кисти делят на 20 зон,
которые наносят на схему соответствующей кисти, как показано на рис.
Рис. 113.
а — карточка для переобучения чувствительности при повреждении п. medianus и n. ulnaris; кожа паль-
марной поверхности разделена на 20 участков; б — документирование ответов больного, подвержен-
ного тренировке остаточной чувствительности.
ИЗ а. Определенные зоны анатомически обособляются естественными воляр-
ными складками на ладони и пальцах. Ладонные возвышения тенара и ги-
потенара и мякоти пальцев, попадающие в соответствующие зоны как самые
выпуклые точки кисти, первыми и плотнее всего соприкасаются с предмета-
ми. Для нанесения стимула мы пользуемся собственной моделью эстезиомет-
ра со свободно телескопирующим острием, которое весит 2 g (один грамм
оказался очень слабым раздражителем даже для кисти с нормальной чув-
ствительностью).
Способ работы. Перед больным помещают схему с обозначен-
ными и пронумерованными зонами (см. рис. 113 а). Исследователь касается
плавающим острием эстезиометра одной из зон, выполняя миниатюрные,
почти точечные круговые движения (в некоторых случаях движение сопровож-
дается постоянным прикасанием). Пациент должен ответить тремя способа-
ми: „не ощущаю", „ощущаю, но не могу определить" или „ощущаю прикаса-
ние в зоне под № . . .“. Когда больной дает точный ответ, на схему теста на-
носят +. Если ответ ошибочный, вместо знака + отмечают номер зоны, кото-
рый сообщил больной. При ответе „не ощущаю" ставят 0. Вопросительным
знаком (?) обозначают те случаи, когда больной ощущает, но не может опре-
делить место ощущения. Для большей достоверности каждую зону тестируют
3 раза. На рис. 113 б представлена схема после проведения этого теста. Что-
бы избежать влияния внушения, несколько раз спрашивают больного об
ощущении, не раздражая кисть. В клинической обстановке такое исследова-
ние проводится еженедельно, а затем при каждом контрольном осмотре боль-
ного, следя таким образом за динамикой восстановления чувствительности
при прикосновении.
196
Чувствительность при надавливании. Степень недооценивания и пере-
оценивания надавливания при раздражении больной кисти получают путем
сравнения со здоровой. Приспособленный к этой цели аппарат (И. Калчев,
1978) снабжен двумя воздушными манометрами, при помощи которых опре-
деляют разницу в давлении. Одинаковыми пальцами обеих кистей больной
Рис. 114. Аппарат для исследования и трени-
ровки ощущения надавливания (по И. Кал-
иеву).
надавливает на обе клавиши, в результате чего повышается давление в воздупг
ных камерах манометров (рис. 114). Предварительно определяют максималь-
ные величины давления со стороны исследуемых пальцев. Затем больной,
должен, нажимая на клавиши, вызвать отклонение в обоих манометрах при-
мерно до 120 mm. В тот момент, когда больной нажимает на клавиши, шкала
манометра, определяющего давление поврежденной кисти, закрыта, и боль-
ной контролирует силу надавливания только по шкале манометра для здоро-
вой кисти. При нарушенной чувствительности на манометре для больной
кисти величины давления различные. При повреждении срединного и локте-
вого нервов чувствительность к надавливанию в пораженных пальцах пони-
жена. Тогда больной сильнее нажимает на клавиши, и манометр показы-
вает более высокие величины, чем при надавливании здоровой кистью. При
гиперестезии ощущение надавливания повышено и полученные величины
более низкие. Уменьшение разницы в величинах для обеих рук при перио-
дическом исследовании показывает, что чувствительность восстанавливает-
ся. Аппарат используют и для тренировки. В таком случае обе шкалы мано-
метров доступны для наблюдения больному.
Ощущение поверхности и формы. При проведении теста для распознава-
ния поверхности используется тест наждачной бумаги в следующем виде: в
20 рамок для диапозитивов включены стимулы (по 4 для каждого вида) —
продырявленная жесть (терка), крупнозернистая наждачная бумага, мелко-
зернистая наждачная бумага, поролон и кожа.
Способ исследования. Больному сначала показывают сти-
мулы и позволяют ощущать их здоровой рукой. Исследования начинают с
пальцев с нормальной чувствительностью, но в случаях, когда, кроме сре-
динного, поврежден и локтевой нерв — с пальца с более сохраненной оста-
точной чувствительностью.
Испытывающий прикладывает к мякоти этого пальца каждый из сти-
мулов безразборно, разрешая больному выполнить легкие движения паль-
цем. Отмечают правильные ответы. Чтобы оценить, в какой мере ощущение
обусловлено глубокими рецепторами, тест повторяют, но палец больного
должен быть неподвижным, а проводящий тест перемещает стимул. Если
надо оценить роль слухового анализатора, который, несомненно, помогает
больному, надевают аудиометрические наушники.
197
Тест для определения формы проводят, используя 6 различных фигур-
стимулов: треугольник, трапецию, квадрат, пятиугольник, шестиугольник
и круг. Ошибки учитывают количественно и качественно (рис. 115).
Температурная чувствительность. Для этой цели используют смеси-
тельную батарею водопроводного крана, на которую больной накладывает
Рис. 115. Различные предметы — стимуляторы
для исследования и тренировки ощущения^по-
верхности и формы предмета.
палец, подвергаемый тесту. Термометром измеряют температуру протекаю-
щей воды, повышая ее максимум до 50°С. Преимущество этого способа в том,
что он позволяет определить чувствительность как для высоких, так и для
низких температур.
Исследование функциональной чувствительности. Для этой цели ис-
пользуется тест на распознавание захваченных предметов без контроля зре-
ния по Мобергу и дискриминационный тест для двух точек по Веберу.
Тест косвенного распознавания. В повседневной жизни используется не
только чувствительность прикосновения. Очень часто условия вызывают
необходимость косвенно воспринимать форму, размеры и положение предме-
тов посредством какого-либо предмета или инструмента. Такое косвенное
ощущение необходимо при работе с отверткой, гаечным ключом, клещами или
при ввинчивании пробок, электрической лампочки и др., когда условия не
дают возможности участвовать зрению для контроля. При исследовании кос-
венной чувствительности мы пользуемся упражнениями с указанными ин-
струментами. Учитывается возможность совершения манипуляции и время
ее выполнения.
ТРЕНИРОВКА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ
Цели этой тренировки следующие:
1. Приучить больных полностью использовать имеющийся у них потен-
циал чувствительности.
2. Создать и затвердить прочные познавательные связи между корой
мозга и периферией на базе более низкой чувствительной информации, чем
нормальная для данного предмета.
Тренировку проводят в двух направлениях. При одном из них задача
упражнений — достичь дифференцированного восприятия поверхности, а
при другом — восприятия формы, консистенции и объемности.
Во время тренировки занятия осуществляются в 4 фазы: 1. Фаза заучи-
вания. 2. Фаза запоминания. 3. Фаза затвердевания. 4. Фаза усовершенст-
вования.
198
Тренировка чувствительности к восприятию поверхности. При трени-
ровке для восприятия поверхности занятия проводятся с использованием
описанных для этого вида стимулов.
Фаза заучивания. Больному предоставляют два комплекта
стимулов, которые он ощупывает одновременно или последовательно одно-
именными пальцами обеих рук.Сперва он выполняет это под контролем зре-
ния, а затем и без такого контроля. Цель занятия создать у пациента связь
между измененным восприятием, которое получает палец больной руки, и
нормальным восприятием того же стимула для здоровой руки. Когда у па-
циента будут достигнуты известные успехи в этом направлении и он начинает
распознавать различные поверхности, упражнения усложняют, переходя
тем самым к следующей фазе.
Фаза запоминания. Больному предоставляют комплект раз-
личных стимулов, а другой комплект — испытывающему. Последний касает-
ся пальца больного, чувствительность которого проверяют каким-нибудь из
стимулов, а больной должен распознать его, ощупывая здоровой рукой рас-
положенные перед ним стимулы.Он стремится вспомнить созданную в преды-
дущей фазе связь и в процессе повторения запомнить ее. В какой мере это
ему удалось, судят по правильным ответам. Когда больной уже в состоянии
систематически давать точные ответы, переходят к третьей фазе.
Фаза затвердевания. При ней больной уже не использует
здоровую руку. Он проводит тренировку самостоятельно или под контролем
реабилитатора, стремясь распознавать поверхности без контроля зрения.
Занятия в этой фазе могут проводить и сами больные в виде различных раз-
влекательных игр. В свободное время они непрерывно упражняются с на-
ходящимися в кармане стимулами, чтобы поддерживать заученное.
Фаза усовершенствования. В этой фазе стимулы посте-
пенно становятся все более разнообразными, к ним прибавляют новые, с ко-
торыми больной еще не упражнялся. На этом этапе используют и игру в
домино. Ощупывая пластинки, больные должны узнать обозначенные на них
цифры, не смотря на них.
Слуховые восприятия, которые ориентируют больного, умышленно не
исключают. В тех случаях, когда наступил застой и перспективы на даль-
нейшее восстановление минимальны, поощряют помощь слуховой ориента-
ции.
Тренировка для распознавания формы. Используют два комплекта сти-
мулов, причем при одном из них все его фигурки покрыты тканью так, что-
бы зрительно пациент не мог их воспринять. Сначала больному дают откры-
тые стимулы, предоставляя возможность осмотреть и ощупать их обеими ру-
ками. Таким образом он получает информацию одновременно как со здоро-
вой, так и больной руки. Когда связь уже осуществлена, необходимо опре-
делить формы стимулов, покрытых тканью. Когда больной научится без-
ошибочно распознавать стимулы, число их увеличивают, прибавляя новые.
Тренировка для распознавания консистенции. Занятия проводят, исполь-
зуя 10 стимулов, изготовленных из различных материалов: металла, дере-
ва, керамики, резины, стекла, парафина, ткани, кожи, губки и корки. Все
стимулы одинаковой формы (квадрат) и размеров (4X4 ст). Принцип тре-
нировки не отличается от тренировки при обучении распознаванию формы.
Тренировка для распознавания объемности. Используют 3 вида геомет-
рических фигур — параллелепипед, шар и цилиндр, каждую из них в трех
размерах. Боковые поверхности этих фигур пронумерованы, причем в парал-
лелепипеде противоположные носят одинаковые номера. Больной должен
распознать вид фигуры и на какой стороне лежит, например, паранлелепп-
пет.
Тренировка для распознавания формы, консистенции и объемности
предметов проводится в тех же фазах, как и при тренировке для распознава-
ния поверхности, используя для этого аналитико-синтетический метод. Сна-
чала больных обучают распознавать различные качества, каждое в отдельно-
сти.. Постепенно эти качества объединяются в распознавание предметов в
целом. Практика показывает, что аналитический метод дает более качествен-
ные результаты вследствие того, что каждое сенсорное восприятие трени-
руется отдельно и таким образом больные не могут использовать облегчения
по ассоциации.
После окончания аналитической тренировки переходят к полному рас-
познаванию предметов, выбранных с учетом их наиболее частого применения
в повседневной жизни. Сначала их подают по одному, заставляя больного
дать полную характеристику каждого из них. В конечной фазе тренировки
в карман больного кладут различные предметы, среди которых он должен
найти заданный для определения предмет. Сначала не следует класть в кар-
ман больше 5 предметов. Впоследствии их количество можно увеличить до
10. При этом учитывают и время, необходимое для идентификации.
Когда прогноз в отношении дальнейшего восстановления после опера-
ции на срединном и локтевом нервах плохой и результаты проведенного
переобучения неудовлетворительные, больных приучают использовать по-
граничные зоны кожи, иннервируемые лучевым нервом, для получения сен-
сорной информации.
Взаимодействие между чувствительностью и функцией при целенапра-
вленной трудовой деятельности является последним этапом тренировки и
проводится в кабинете по трудотерапии.
В занятия по переобучению чувствительности включают больных с по-
вреждением срединного нерва и комбинированными повреждениями средин-
ного и локтевого нервов, что обусловлено определенными соображениями,
связанными с доминирующим значением чувствительности для функции пер-
вых трех пальцев.
ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ
И СУСТАВОВ
Основной характеристикой верхней конечности является ее динамичность.
Она определяет функциональный характер лечения костно-суставных по-
вреждений руки. Остановимся на нескольких более частых и самых типич-
ных переломах и вывихах.
ПЕРЕЛОМЫ
Перелом лучевой кости в типичном месте — один из наиболее частых
переломов опорно-двигательного аппарата. Он встречается преимуществен-
но в пожилом возрасте. Причина перелома связана с падением на ладонь.
Отломки костей образуют угол, открытый в дорсальном и радиальном направ-
лении, что придает штыковой вид деформации руки. После проведения мани-
пуляций по сопоставлению отломков руку иммобилизуют на 25—30 дней в.
положении легкой флексии и отклонения в лучезапястном суставе в сторону
локтевой кости.
Перелом лучевой кости в типичном месте очень часто создает для боль-
ного и лечащего персонала большие проблемы. Причиной этого являются
элементарные погрешности в лечении, прежде всего — стягивающая или неу-
добная гипсовая повязка. Когда больной жалуется на стягивание руки гип-
совой повязкой, это признак тревожный: более того, если повязка неудобна
и не позволяет больному сжать руку в полный кулак, необходимо исправить
ее. Лучезапястный сустав особенно дел. катная и чувствительная зона верх-
ней конечности, что обусловлено доминирующей ролью срединного нерва.
Он немедленно реагирует и дает начало вегетативным нарушениям, трофо-
неврозу и дистрофии Зудека. Поэтому необходимо элиминировать каждый
нажим на нерв и его раздражение. Прежде всего следует исправить,
деформацию фрагментов, так как велярный горб надавливает на срединный
нерв, но в этом отношении, однако, надо быть чрезвычайно осторожным. Мно-
гократные попытки осуществить лучшее сопоставление причиняют тяжелую
дополнительную травму мягким тканям и нерву, при которой увеличиваются
отек и боль. При небольшой дислокации, особенно в возрасте старше 60 лет,
лучше не проводить мануального сопоставления, а иммобилизовать руку в
положении функциональной дорсифлексии. Долголетний собственный опыт
показал, что такое лечение приводит к отличным функциональным резуль-
татам.
Кинезитерапия играет ведущую роль в лечении переломов лучевой ко-
сти в типичном месте. Задача ее в период иммобилизации не допустить огра-
ничения подвижности всех пальцев, в том числе и большого, локтевого и
плечевого суставов. Особенно важно не допустить развития отека пальцев,
и боли, ограничивающих движения в плечевом суставе. Такие два отклоне-
ния от нормального состояния чаще всего приводят к развитию дистрофии
Зудека или синдрома плечо-рука. После снятия гипсовой повязки начина-
201
ют осторожно и дозированно проводить двигательные процедуры в лучеза-
пястном суставе. Форсированные движения вредны и приводят к отеку и за-
медлению мобилизации. Абсолютно противопоказаны горячие процедуры,
как парафин, подводная гимнастика в горячей воде и др. Очень часто они
становятся причиной появления синдрома Зудека. В постиммобилизацион-
ный период необходимо больше воздерживаться, чем чрезмерно проводить
физиотерапевтические процедуры. Особенно полезны трудотерапевтические
занятия, активизирующие лучезапястный сустав, и, в частности, ротацион-
ные движения кисти.
Перелом ладьевидной кости. Лечение обычно проводится консерватив-
ными методами. Предплечье, кисть и большой палец без конечной фаланги
иммобилизуют гипсовой повязкой на 2—5 месяцев. Лучше, если в первые
45 дней повязка охватывает и дистальную треть плеча (по Cl. Verdan) с целью
блокировать ротационные движения предплечья, сохраняя известную воз-
можность флексии и экстензии в локтевом суставе. Иммобилизация должна
быть тем продолжительнее, чем более проксимально находится линия пере-
лома, так как меньший проксимальный отломок кости подвергается васкуля-
ризации и срастается более медленно. При переломе ладьевидной кости, в
отличие от переломов фаланг, кинезитерапию разрешают проводить лишь
после рентгенологически установленного срастания фрагментов. В против-
ном случае создаются условия для продления лечения или же оно полностью
не оправдывается.
Псевдоартроз — распространенное последствие недостаточно продол-
жительного или неправильно проводимого ортопедического лечения. Лече-
ние его проводится хирургическими методами, однако результаты не всегда
удачные. Поэтому показания к оперативному вмешательству необходимо
тщательно уточнять. Если повреждение не вызывает особенных болей и не
мешает трудовой деятельности пострадавшего, лучше операции не прово-
дить. Мы наблюдали значительное число лиц, занимающихся физическим
трудом и спортсменов высшего класса — участников национальных команд
по баскетболу, чемпионов мотоциклетного спорта и др., которые не предъяв-
ляли особых жалоб, несмотря на значительную нагрузку на лучезапястную
часть поврежденной руки. Нам пришлось пережить и неуспехи хирургичес-
кого лечения псевдоартроза ладьевидной кости, в результате которого иног-
да состояние больных ухудшалось. На рис. 116 а, б, в приведен поучитель-
ный пример (инженер 45 лет) с очень хорошим отдаленным результатом пос-
ле атипичной операции правой руки.
После снятия гипсовой повязки по окончании оперативного или консер-
вативного лечения приступают к осторожной и постепенно увеличивающейся
кинезитерапии. При этом особое внимание уделяется флексии и экстензии
запястья. В первые 3—4 недели надо быть осторожными при проведении ро-
тационных движений и радиального отведения, так как они вызывают за-
кручивание косточки, соотв. непосредственный удар на участок перелома ко-
сти. Тепловые и электрофизиотерапевтические процедуры не являются необ-
ходимыми, за исключением случаев с добавочными артрозными суставны-
ми изменениями. Больным советуют в первые 1—2 месяца работы носить
ремешок для стабилизации лучезапястного сустава.
Перелом пястных костей и фаланг. При переломе трубчатых костей
кисти лечение проводят тремя основными способами:
а. Лечение движением. Таким образом лечат стабильные
переломы. Пострадавший палец прикрепляют к соседнему здоровому по-
лоской липкого пластыря и оставляют на свободном режиме. Прикрепление
играет роль функционального шинирования пальца в положении нормаль-
ной ротации.
б. Мануальное сопоставление отломков с внеш-
ней иммобилизацией. Таким образом лечат большую часть не-
стойких переломов. Для иммобилизации используют небольшие гипсовые,
проволочные или алюминиевые шины.
Рис. 116.
а — больной с двусторонним псевдоартрозом os
scaphoideum. Правая кисть оперирована 20 лет
назад — удалены проксимальный фрагмент ладье-
видной кости, полулунной кости и проксимальная
половина трехгранной кости. Левую руку ие лечили;
б и в — объем дорсальной и пальмаВной флексии в
оперированной правой кисти. Жалоб иет по отноше-
нию обеих кистей. Выполняет физическую работу.
в. Сопоставление отломков с в н]у тренней фик-
сацией. Этим способом лечат открытые и некоторые из закрытых неустой-
чивых переломов. Иммобилизацию осуществляют спицей Киршнера. Проч-
ная фиксация фрагментов кости позволяет проводить 'ранние движения в
суставах поврежденного пальца. Л. Зольцер и сотр. (1970) рекомендуют
фиксировать спицами Киршнера и нестойкие внутрисуставные переломы.
Переломы дистальной фаланги пальцев. Они обычно наступают после
прямой травмы, при этом образуется подногтевая гематома. Сильно припух-
шая мякоть очень болезненна. Такие переломы обычно стабильные и не нуж-
даются в иммобилизации. Неправильно применять иммобилизацию и особен-
но блокировать шиной весь палец. Когда перелом расположен в более прок-
симальной части, над инсерцией глубокого сгибателя, показана иммобилиза-
ция средней и дистальной фаланг повязкой из липкого пластыря на 20—30
дней. Переломы конечной фаланги срастаются медленно, на рентгенограм-
мах мозоль видна на третьем-четвертом месяце. Однако это не значит, что
иммобилизацию следует поддерживать в течение такого срока, или что по-
страдавший нетрудоспособен. Нетрудоспособность длится от нескольких
дней до нескольких недель при переломе на уровне проксимальной трети
фаланги. Основным методом лечения переломов конечной фаланги является
кинезитерапия (рис. 117).
Переломы основной и средней фаланги. Эти переломы чаще всего насту-
пают при прямом ударе. Отломки костей образуют типичный, открытый в
203
дорсальном направлении угол. Костный горб с волярной стороны блокирует
флексорные сухожилия. Устойчивые переломы без смещения лечат движения-
ми. Палец фиксируют двумя полосками липкого пластыря к соседнему паль-
цу, обеспечивая ему тем самым возможность правильной ротации. Движения
начинают осуществлять еще в день перелома, выполняя их осторожно и по-
Рис. 117. Раздробленный внутрисуставной пе-
релом конечной фаланги большого пальца у
55-летней пианистки. Лечение — иммобилиза-
ция на 7 дней — сустав блокирован повязкой
из липкого пластыря, после чего проведен
функциональный режим. На снимке состояние
через 4 года после лечения: полная экстензия
конечной фаланги, слегка ограниченная флек-
сия, жалоб нет; играет также хорошо, как и до
травмы.
Рис. 118 а и б.
Перелом основания проксимальной фаланги V пальца у женщины 30 лет. Иммобилизация проведена с
помощью полоски липкого пластыря при фиксации пальца в положении „покоя**. Видна анатомическая
репозиция. Срок иммобилизации — 20 дней, лучезапястный сустав свободен. В результате осуществлено
полное функциональное восстановление.
степенно, сначала за счет здорового пальца, увлекающего за собой постра-
давший. Нестойкие переломы сопоставляют и иммобилизуют на 3—4 недели.
Особое значение для предотвращения флексионных контрактур в суставах
имеет положение пальца в шине. Безопаснее всего пястно-фаланговый сустав
иммобилизовать в положении 70—80° флексии, а оба межфаланговых сус-
тава в 20° флексии. Особенно важно для сохранения функциональных спо-
собностей кисти обеспечить правильную ротацию поврежденного пальца.
Его следует иммобилизовать в симметричном по отношению к соседним здо-
ровым пальцам положении, а кончик его должен быть направлен к возвыше-
нию (бугорку) ладьевидной кости. При переломах основной и средней фалан-
ги мозоль появляется на рентгенограммах обычно на втором месяце. Когда
сопоставление отломков кости анатомическое, тогда можно вообще не уста-
новить наличия мозоли (рис. 118 а, б). Следовательно, отсутствие мозоли на
204
рентгеновском снимке не может быть определяющим фактором для перехода
к двигательному режиму. В противном случае наступают неприятные и для-
щиеся долго контрактуры суставов, которые иногда приводят к окончатель-
ному функциональному дефициту пальца и кисти.
Переломы пястных костей. В отличие от переломов фаланг при этих пере-
ломах отломки образуют угол, открытый в велярном направлении. Костный
горб, выпяченный в дорсальном направлении, блокирует сухожилие экстен-
зоров. При этом головка пястной кости смещается в велярную сторону и про-
щупывается непосредственно под кожей ладони, то есть появляется дорсаль-
ный подвывих пястно-фалангового сустава. При сжатии пальцев в кулак пяст-
но-фаланговый сустав поврежденного пальца отстает, а головка пястной ко-
сти не проминирует так, как в здоровых пальцах. Стабильные переломы ле-
чат движениями, фиксируя палец полоской липкого пластыря к соседнему
для предотвращения патологической ротации. Известное ограничение дви-
гательного режима необходимо соблюдать в отношении II и V пястной ко-
сти, так как именно в них чаще всего наблюдается медленное сращение или
несращение. При дислоцированных переломах производят репозицию отлом-
ков и осуществляют иммобилизацию на 4 недели гипсовой повязкой, охва-
тывающей предплечье, ладонь и основную фалангу.
ВЫВИХИ
Вывихи суставов пальцев. Чаще всего встречается вывих большого паль-
ца в пястно-фаланговом суставе, а для остальных пальцев характерен вывих
в проксимальном межфаланговом суставе. Это преимущественно дорсальные
вывихи, являющиеся результатом прямого Бездействия. Обычно проводится
консервативное лечение, но иногда необходима и кровавая репозиция, как,
например, при ущемлении головки пястной кости большого пальца в щели
суставной капсулы.
В тех случаях, когда после вправления вывиха сустав становится ста-
бильным, то есть нет боковой разболтанности, палец иммобилизуется к со-
седнему полосками липкого пластыря на 10—15 дней. Осторожные движения
начинаются сразу же после стихания боли. При наличии боковой разболтан-
ности, то есть при разрыве коллатеральных связок, палец нужно иммобили-
зовать гипсовой шиной на две недели. После этого его фиксируют к соседнему
пальцу со стороны поврежденной связки полоской липкого пластыря еще
на неделю. Двигательный режим проводится осторожно и постепенно. Одно-
временно включают и подводную гимнастику при изотермальной температу-
ре воды.
РАСТЯЖЕНИЕ СУСТАВОВ ПАЛЬЦЕВ
На первый взгляд невинные и потому обычно пренебрегаемые, такие
повреждения нередко становятся причиной длительных функциональных
расстройств и понижают работоспособность пострадавшего. Чаще всего встре-
чаются растяжения пястно-фалангового сустава большого пальца и прокси-
мального межфалангового сустава других пальцев. Причиной повреждения
является прямой удар при удерживании проксимального сегмента сустава.
Появляются отек и боли. Иногда при рентгеноскопии обнаруживают неболь-
шой отломок кости. Растяжения суставов пальцев руки необходимо лечить
направленно. Функциональный принцип здесь отходит на задний план за
205
счет более строгой иммобилизации. Поврежденный сустав иммобилизуют
гипсовой шиной на две недели, после чего начинают проводить двигательный
режим. Если оставить палец неиммобилизованным, отек и боли остаются
надолго — месяцами, а иногда и годами. Хорошие результаты мы наблюда-
ли при иммобилизации растянутого сустава ограниченной по месту повязкой
из липкого пластыря. Повязка должна охватывать только поврежденный
сустав и при накладывании ее располагают полоски липкого пластыря в
виде черепицы, а поверх них другие •— спиралевидно, для повышения проч-
ности повязки. Такой способ иммобилизации особено рационален при по-
вреждении пястно-фалангового сустава большого пальца. Повязка придает
прочность и обезболивает сустав, не нарушая при этом функции большого
пальца, и во многих случаях позволяет пострадавшему свободно заниматься
своей работой.
КОНТРАКТУРЫ СУСТАВОВ ПАЛЬЦЕВ
Это наиболее частые и самые неприятные последствия лечения переломов
и вывихов пальцев. Они являются результатом следующих трех причин:
1. Неправильное проведение первичного лечения, как, например, не-
качественное сопоставление или травмирующее вправление и др. При
наличии велярного горба средней и основой фаланги межфаланговые суста-
вы оказываются в стойкой флексионной деформации и сухожилия сгибате-
лей блокируются. Никакой физикальной терапией нельзя преодолеть кон-
трактуры и блокады, пока не будут устранены и исправлены анатомические
отклонения. Откладывать их не следует, так как велярные структуры сустава
стойко укорачиваются и запоздалая, хотя и хорошая репозиция фаланги,
не приведет к исправлению суставной деформации (см. рис. 72).
Открытый в велярном направлении угол между отломками пястной ко-
ти стансЕится патоморфологической основной появления экстензорной кон-
трактуры в пястно-фаланговом суставе. Как и при переломах фаланг, абсо-
лютно необходимо и в таких случаях сопоставить костные отломки, чтобы
открыть путь к функциональному восстановлению сустава. Подобное положе-
ние наблюдается и при дорсальных вывихах запястно-пястных суставов (см.
рис. 75).
2. Ошибки при иммобилизации. Они могут являться результатом непра-
вильной позиции при иммобилизации, например,суставов в положении экс-
тензии или чрезмерной флексии, как и слишком продленного срока иммо-
билизации.
3. Ошибки при проведении физиотерапии в постиммобилизационный
период; нерациональное или неправильное лечение — силовые воздействия,
горячие процедуры и т. д.
Контрактуры первой группы являются объектом оперативной ортопе-
дии, а после коррекции — физиотерапии. Деформации второй группы, как и
наступившие после тяжелого повреждения суставов, являются предметом
реабилитационных процедур. В основные факторы физического лечения вхо-
дят кинезитерапия, вкл. подводная гимнастика, шинирование с применением
эластической тяги, мягкие тепловые процедуры, ультразвук, йонофорез хи-
лазы. Допускаются легкие активно-пассивные упражнения до наступления
боли. Эффективна также и криотерапия в виде местного массажа льдом. Не-
обходимо широко проводить трудотерапию. При неуспешном консерватив-
ном лечении следует приступить к оперативному — капсулотомии и лигамен-
тотомии.
206
КОНТРАКТУРЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
Происхождение таких контрактур в большей части случаев травматичес-
кое, и они наблюдаются как основной симптом при всех травмах локтя —
прежде всего переломах, а также и вывихах, более тяжелых растяжениях
и т. д. Вследствие большой частоты повреждений локтевого сустава и насту-
пающего впоследствии в значительном проценте продолжительного или
окончательного ограничения движений, контрактуры локтевого сустава соз-
дают серьезную проблему при реабилитации повреждений верхней конеч-
ности. Им свойственна и некоторая специфика как в отношении патогенеза,
так и лечения, поэтому их следует рассматривать отдельно. Локтевой сустав
сложный, со множеством суставных поверхностей, богатой вегетативной ин-
нервацией, весьма реактивен и легко реагирует при повреждениях ограниче-
нием движений. Этот сустав чувствителен к иммобилизации и сравнительно
быстро становится тугоподвижным. Поэтому при переломах в области лок-
тевого сустава функциональное лечение всегда выходит на первый план при
лечении.
Патогенез контрактур локтевого сустава, особенно посттравматпческих,
сложный. Обычно изменения охватывают различные ткани и структурные
элементы — капсулярно-связочный аппарат, кости, мышцы. Нередко наблю-
дают развитие параартикулярных оссификатов. Капсулярно-связочный фиб-
роз представляет собой одно из характерных изменений в тех случая, когда
им определяется и серьезное ограничение движений. В большинстве случаев
оказывается, что флексоры локтевого сустава, в частности двуглавая мыш-
ца плеча, имеют защитный повышенный тонус с тенденцией к развитию мы-
шечной контрактуры.
В клинической картине преобладают ограниченные движения. Для лок-
тевых контрактур, прежде всего травматических, характерно, что они явля-
ются флексионно-экстензионными, то есть нарушается как флексия, так и
эстензия, причем последняя, как правило, более ограниченная и труднее
восстанавливается, чем флексия. В положении наиболее частой иммобили-
зации (около 80° флексии в локтевом суставе) коллатеральные связки раз-
полагаются перед осью локтевого сустава для флексии — экстензии. Вместе
с передней частью суставной сумки они могут подвергаться адаптации —
ретракции и в дальнейшем становятся серьезной причиной, мешающей вос-
становлению экстензии. Сила экстензоров локтевого сустава понижена, а
флексоры, в частности двуглавая мышца плеча, оказываются с повышенным
тонусом. Даже при малейшем пассивном разгибании в локтевом суставе рез-
ко усиливается активность двуглавой мышцы (ЭМГ исследования — Ст. Бан-
ков, 1971). Таким мышечным дисбалансом определяется и преимущественное
ограничение экстензии. Пронация и супинация ограничиваются в одной ча-
сти случаев, причем чаще понижается пронация.
У большинства больных обнаруживат гипотрофию мышц плеча. Отек
сустава незначительный или же отсутствует на более поздних стадиях, а
боль сосредоточена главным образом в конечных секторах объема возмож-
ных движений и обычно не представляет собой особо тревожного клиничес-
кого симптома. Для предохранения локтевого сустава от развития контрак-
тур существенное значение имеет непродолжительная иммобилизация лок-
тевого сустава и раннее лечение, проводимое еще в стадии начальных, не-
стойких контактур.
Лечение, как правило, консервативное, причем содержание его в значи-
тельной мере исчерпывается физиотерапией. Необходимо учитывать клини-
ческий опыт, согласно которому резкие раздражения в области локтевого
207
сустава (механические — массаж, редрессации; тепловые, болевые и др.) в
таких случаях могут усилить контрактуру и стимулировать патологические
изменения в тканях, в том числе разрастание эктопических оссификатов.
Обязательным компонентом комплексного лечения является кинезитерапия
в сочетании с одним или двумя другими физическими факторами. Не рекомен-
Рис. 119. Заштрихованные участки — поля для озвучивания ультразвуком локтевого
сустава после травматических контрактур.
А — передне-медиальное поле н Б — задне-латеральное.
дуется одновременно назначать большее число физических факторов, так как
наблюдаются определенно неблагоприятные результаты пролипрагмазии
(Ст. Банков, 1967).Противопоказаны интенсивные тепловые процедуры (горя-
чие ванны, лечебные грязи высокой температуры и др.). Дозировка физичес-
ких процедур, по принципу, должна быть „мягкой". Сравнительное изуче-
ние эффективности отдельных физических факторов (Ст. Банков, 1971) пока-
зало, что лучшие результаты наблюдаются при сочетании ультразвука с
кинезитерапией. Второе место по эффективности после ультразвука занимают
интерферентные токи, третье — ванны с умеренной температурой (не выше
37СС) воды. Методику ультразвуковых аппликаций следует назначать с уче-
том патогенетических условий: озвучивают локтевой сустав в двух полях —
передне-медиальном, охватывающем проекцию медиальной коллатеральной
связки и переднюю поверхность суставной сумки, и задне-латеральном, ох-
ватывающем проекцию латеральной коллатеральной связки и заднюю часть
суставной сумки (рис. 119 а, б). При выраженном спазме двуглавой мышцы
плеча проводят озвучивание ее. Интенсивность тока 0,5—0,8 W/cm2. Обычно
используют ритмично изменяющуюся частоту интерферентного тока от 0 до
10 и от 0 до 100 Hz.
Для выбора и методики применяемых физических средств существенное
значение имеет состояние флексорной мышечной группы, главным образом
двуглавой мышцы плеча. Эта мышца, как показывают ЭМГ-исследования
(S. Bankov, 1972), чаще всего имеет повышенный тонус при контрактурах
локтевого сустава. При более длительном ограничении движений, однако, в
связи с предшествующей прямой травмой и рано развивающимися дистро-
208
фическими и фиброзирующими процессами в этой мышце могут наступить
структурные изменения, которые обусловят укорочение — контрактуры
мышцы. Для практики важно разграничить спазм двуглавой мышцы плеча
от контрактуры, так как они требуют различного терапевтического подхода.
Рис. 120. Тест для разграничения спазма от контрактуры двуглавой мышцы плеча. По-
давление активности этой мышцы, соотв. расслабление ее при пронации.
Вввиду этого был введен и испытан в клинической практике специальный
тест (S. Bankov, 1975).
Тест проводится в два этапа. Прежде всего супинированное предплечье
больного разгибают пассивно в локтевом суставе в максимально возможном
объеме. При этом,если двуглавая мышца плеча является существенной при-
чиной ограничения экстензии (то есть если она находится в состоянии спазма
или контрактуры), ее сухожилие ясно будет выступать под кожей в области
локтевой складки и его натяжение ощущается экспериментатором при паль-
пации. На втором этапе теста предплечье больного пассивно пронируют,
исходя из такой позиции. Если двуглавая мышца плеча спастически сокраще-
на, она расслабится и сухожилие погрузится в ткани (рис. 120). Однако, если
мышца находится в состоянии контрактуры, то есть укорочена вследствие
структурных изменений, при таком маневре сухожилие ее еще больше натя-
нется и будет прощупываться более напряженным. При этом полная прона-
ция из конечной возможной экстензии в локтевом суставе будет затрудняться,
или, если она будет выполнена, рука больного будет стремиться к небольшо-
му сгибанию в локтевом суставе. При спазме двуглавой мышцы плеча поло-
жение пронации предплечья, несмотря на то, что при этом мышца натяги-
вается, приводит посредством проприоцептивной сигнализации к подавле-
нию электрической активности мышцы и ее расслаблению (см. рис. 118). При
контрактуре вызванное структурными и анатомическими изменениями уко-
рочение мышцы не позволяет ей расслабиться в ответ на проприоцептивные
импульсы.
Методика кинезитерапии должна исходить из установленного вышеопи-
санным способом состояния двуглавой мышцы плеча и при спазме ее необ-
ходимо проводить упражнения для расслабления мышцы. Рекомендуется
14 Реабилитация при повреждениях рукн
209
проводить упражнение экстензии в локтевом суставе одновременно с прона-
цией (устранение повышенного тонуса!). Удачно также включать элементы
проприоцептивного облегчения — технику релаксации „задерживание —
расслабление" в конечных секторах возможной экстензии и флексии.
Чтобы усилить ослабленные экстензоры, проводят упражнения против
максимального (но не вызывающего боли!) сопротивления — лучше всего в
совершенно свободном от боли объеме движения. Упражнения против сопро-
тивления для экстензоров в локтевом суставе также помогают элиминировать
спазм флексоров путем реципрокной иннервации. Не показаны редрессирую-
щие пассивные упражнения, вызывающие боль и микротравмы структур лок-
тевого сустава. По той же причине нельзя назначать ношение тяжести боль-
ной рукой „для разгибания" локтевого сустава. Это приводит к защитному
повышению тонуса двуглавой мышцы плеча и фиксации контрактуры.
Иногда при лечении наступает известный застой — достигнутый во время
процедуры объем движения снова ограничивается через несколько часов,
как бы вследствие отдергивания, вызванного эластическими силами. В таком
случае может быть полезной экстензионная шина с эластической тягой —
для задержки достигнутого объема движения.
В некоторых случаях, несмотря на упорное лечение, флексия остается
болезненной и ограниченной. Это чаще всего обусловливается раздражением
локтевого нерва в проксимальном ульнарном канале. Вследствие травмы
(перелом) может наступить инконгруентность костного желобка, шерохова-
тость и ограничение просвета канала мягкими тканями. При флексии локте-
вой нерв, натянутый в связи с закручиванием вокруг медиального надмыщел-
ка плечевой кости, раздражается и вследствие хронического травмирования
становится болезненным. В таких случаях необходимо оперативное вмеша-
тельство — перемещение локтевого нерва перед медиальным надмыщелком.
Хирургическое лечение показано и при переломах головки лучевой кости
с плохими функциональными результатами — блокированием пронации и су-
пинации и значительным ограничением флексии и экстензии. В результате
резекции головки лучевой кости наступает значительное освобождение дви-
жений. Существенным в таких случаях является раннее проведение кинезите-
рапии после операции.
Показания к операции существуют и при стойких, сильно выраженных
флексионных контрактурах, обусловленных капсулярносвязочным фиброзом
и структурными изменениями во флексорах локтя, не поддающихся физикаль-
ному лечению. В таких случаях проводят волярную капсулотомию и ре-
зекцию укороченных мышечных волокон. О хирургическом лечении можно
думать и при наличии ограниченных, хорошо оформленных околосуставных
оссификатов, когда неподдающееся лечению ограничение движений отдают
за их счет. Во всех случаях для восстановления функции, однако, необходимо
проводить после операции физио- и кинезитерапию.
АКУШЕРСКИЙ ПАРАЛИЧ
Акушерский паралич все еще встречается довольно часто. В основе
этиопатогенеза этого заболевания лежит травма. Вытягивание верхней ко-
нечности за пределы эластичности нервных стволов, в частности их эппнев-
ральной оболочки, вызывает тяжелые, иногда необратимые, параличи. В за-
висимости от примененной силы натяжения и сопротивления, которое ока-
зывают тканевые структуры конечности, можно наблюдать три вида повреж-
дений нерва: neurapraxia, axonotmesis, neurotmesis. Нередко паралич плече-
вого сплетения сопровождается переломом плечевой кости или ключицы.
Переломы являются неблагоприятным прогностическим признаком, так как
они свидетельствуют о применении во время ведения родов значительной
силы натяжения в отношении конечности. С другой стороны, очень часто-
наступающие вслед за этим искривления, в частности ротационная деформа-
ция плечевой кости, снижают шансы консервативного лечения.
Клиническая картина. В первые дни после рождения ребенка паралич
обычно бывает обширным и конечность свисает безжизненно. Когда здоро-
вый ребенок спит, его верхняя конечность находится в типичном положе-
нии — перед грудной клеткой, причем плечо прижато к туловищу, локоть
согнут, пальцы сжаты в кулак. При акушерском параличе рука вяло свисает
вдоль туловища, а поражение ее определяется гравитационными силами. В
клинике различают три формы паралича:
а. Верхний тип — Duchenne—Erb. Поражены корешки С5 С6. Паралич
охватывает мышцы плечевого сустава и плеча. Этот тип встречается наиболее
часто.
б. Нижний тип — Dejerine — Klumpke. Повреждение охватывает мыш-
цы предплечья и кисти (С7 С8 и Thi). Этот тип наблюдается редко.
в. Смешанный тип. В самом тяжелом виде он выражен тотальным пара-
личом конечности.
Из 127 леченных в нашей клинике детей с акушерским параличом Ю. Стой-
чевой (1971) в 60% констатированы параличи верхнего типа и в 33,5% —
смешанного.
Это заболевание характеризуется не только двигательным параличом,
но и вегетативными и чувствительными нарушениями: гипестезией или ане-
стезией пальцев, нарушением потовой секреции, синдромом Бернара —
Горнера. Нарушение чувствительности и симпатической иннервации являют-
ся плохим прогностическим признаком, особенно наличие синдрома Берна-
ра — Горнера.
Обширный паралич верхней конечности, наблюдаемый в первые дни
жизни ребенка, постепенно ограничивается. Восстановление начинается с
дистальных сегментов конечности. Пораженные при неврапраксии сплете-
ния на протяжении нескольких недель восстанавливаются. Это клинически
выражается в ликвидации значительной части двигательных параличей. Под-
вергшиеся аксонотмезису стволы восстанавливаются в течение нескольких
месяцев и даже 1—2 лет. Разорванные нервные пучки, то есть при поврежде-
211
НИИ типа невротмезиса, окончательно лишаются функции, за исключением
тех случаев, когда их концы случайно соприкоснутся. Наиболее часто и тя-
желее всего парализованными оказываются наружные ротаторы и аодукто-
пы плечевого сустава, что вызывает характерную внутренне-ротационную
и аддукционную контрактуру плеча. В результате внутренне-ротационнои
Рис. 121. Правосторонний акушерский паралич с аддукционной и внутренне-ротацион-
ной контрактурой плечевого сустава.
а — симптом „тромпета" — руку можно поднести к губам или носу, но только тыльной стороной кисти;
б — отсутствие активной внешней ротации — обратить внимание на приподнимание лопатки; в — иссле-
дование наружной ротации при отведенном плече под углом 90° заблуждает — как будто нет ограниче-
ния в движении; г — ограничение наружной ротацнн видно прн приведенном плече.
деформации ребенок не может прикоснуться пальцами к лицу и губам, а де-
лает это тыльной поверхностью кисти, приподнимая в то же время локоть.
Это так наз. симптом „тромпета“(рис. 121 а, б, в, г). Чаще всего наблюдается
тенденция локтевого сустава к флексионной контрактуре, которая ясно вид-
на вследствие поворота руки внутрь. Обычно предплечье занимает позицию
пронации. Из мышц кисти и пальцев повреждение чаще всего охватывает сги-
батели лучезапястного сустава и экстензоры пальцев. С течением времени
деформации конечности усугубляются. Передняя капсула плечевого сустава
и подлопаточная мышца укорачиваются. Все больше ограничивается и ис-
чезает возможность активной наружной ротации. Абдукция ограничивается.
Плечо движется вместе с лопаткой, которая проминирует назад и кверху
(см. рис. 121). В патологический процесс вовлекаются и кости. Наблюдается
выраженная тенденция головки плечевой кости к повороту назад. Клювовид-
ный отросток и латеральный конец гребня лопатки выступают в каудальном
направлении. Головку плечевой кости нащупывают не на ее нормальном ме-
сте на передней поверхности плеча, а яа задней стороне его. На рентгено-
граммах видны характерные изменения костей — гипопластическая и сплюс-
212
нутая головка плечевой кости, небольшая и плоская гленоидальная ямка
и значительно вытянутый клювовидный отросток.
Лечение. Лечение начинают с первых дней жизни ребенка. Его проводит
бригада, в состав которой входят физиотерапевт, ортопед и педиатр. За-
дачи лечения можно сформулировать следующим образом:
1. Создание наиболее благоприятных условий и содействие восстанов-
лению поврежденных нервов и мышц.
2. Предотвращение развития контрактур.
3. Тренировка частично поврежденных мышц и здоровых синергистов
с учетом возможности замещения парализованных.
Лечение в ранний п е р и о д. а. Оптимальное положение.
Такое лечение необходимо для снижения дисбаланса мышцы и создания
облегченного положения для поврежденных нервных сплетений и парализо-
ванных мышц. Конечность помещают в положении 90° абдукции плеча с уме-
ренной антепозицией, 90° флексии локтя и ладони, повернутой к лицу. Та-
ксе положение удерживают, привязывая рукава кофточки ребенка к во-
ротнику или подушечке (пластмассовые шины неудобны для применения).
В течение первого месяца конечность должна находиться в таком положе-
нии большую часть дня и ночью. Не следует чрезмерно злоупотреблять по-
ложением плечевого сустава; плечо должно находиться в антепозиции. Нам
приходилось наблюдать случаи наружноротационных контрактур, вы-
званных длительным положением плеча в абдукции без антепозиции. Даль-
нейшее лечение этим методом определяется состоянием плечевого сустава.
При выраженной тенденции к внутренне-ротационной контрактуре конеч-
ность фиксируют во время дневного сна ребенка и на всю ночь. При нали-
чии паралича экстензоров кисти и пальцев для исправления деформации
накладывают небольшую воляриую шину.
б. Упражнения. Сначала проводят пассивные упражнения поврежден-
ных мышц и суставов. В них включают плечевой, локтевой и лучезапяст-
ный суставы, стремясь выполнить полный объем движений и обращая осо-
бое внимание на наружную ротацию и абдукцию плечевой кости. В даль-
нейшем используют ряд приемов для рефлекторной активации мышц, на-
пример, раздражение ладони для вызывания хватательного рефлекса, на-
жим на сухожилия и мышечные брюшка двуглавой и трехглавой мышц с
целью мобилизовать локтевой сустав и др. При проведении таких упражне-
ний хорошими реабилитаторами являются матери.
в. Массаж. Применяют легкий стимулирующий массаж, начиная от
мышц кисти и пальцев и кончая плечевым поясом. Его проводят много-
кратно в течение дня и под водой при купании ребенка. Матери особенно
охотно занимаются массажем своих детей.
г. Электростимуляция и электрофорез нивалина. Чтобы улучшить
нервно-мышечнсе проведение проводят лечение нивалином по указаниям
педиатра. И. Гачева (1968) сообщает о полученных хороших результатах при
проведении электростимуляции импульсным током низкой частоты (от I
до 10 Hz) в моторной точке плечевого сплетения и моторных точках повреж-
денных мышц, сочетающейся с электрофорезом нивалина. Лечение начи-
нают еще на 10—15-й день жизни ребенка.
Лечение в более поздний п е р п о д. В этот период кине-
зитерапия играет наиболее важную роль в составе комплексного лечения.
Основная задача заключается в противодействии склонности к развитию
контрактур и оказании помощи для уравновешивания нарушенного лопа-
точно-плечевого ритма. При акушерском параличе резко нарушаются нор-
мальный ритм движения плеча и лопатки. Это вызывается параличом на-
218
ружных ротаторов и абдукторов плечевого сустава. Стремясь осуществить
движение плечом, ребенок включает спонтанно все здоровые мышцы —
агонисты и антагонисты. В результате этого создается порочный двига-
тельный механизм блокирования самостоятельной подвижности плечевого
сустава. Плечо начинает двигаться вместе с лопаткой.
Кинезитерапия включает активные и активно-пассивные упражнения для
плечевого сустава при облегченном и гравитационном положении конеч-
ности. Фиксация лопатки рукой создает благоприятные условия для тре-
нировки изолированных движений в плечевом суставе. Особенно полезны
редрессирующие движения в направлении наружной ротации. Редрессацию
проводят осторожно и мягко, когда плечо руки прижато к туловищу и в
этом положении наиболее четко видна внутренне-ротационная контрактура
(см. рис. 121 г). Упражнение охватывает и остальные сегменты верхней
конечности. Акцент падает на ротационные движения руки и предплечья.
Необходимо кинезитерапевтические процедуры проводить много раз в день.
Родители должны контролировать проводимые в домашней обстановке
упражнения. Включение в программу реабилитации различных игр повы-
шает интерес ребенка и способствует интенсификации лечения.
В лечебный комплекс включают также электростимуляцию, массаж,
применение шин с эластической тягой для локтя, кисти и пальцев.
Пораженная параличом конечность принимает на себя подчиненные
функции в сравнении со здоровой рукой. Сначала несознательно, а затем
сознательно ребенок пользуется преимущественно здоровой рукой и изо-
лирует больную. Для компенсации необходимо обратить особое внимание
на усиленное вовлечение поврежденной руки в игры, упражнения и полез-
ный труд. Необходимо поощрять механическое раздражение руки, проводя
упражнения на перекладине, кольцах, как и ношение тяжестей. Блокада
здоровой руки надеванием на нее рукавицы или завязыванием ниже ее ру-
кава кофточки заставляет ребенка по необходимости действовать только
больной рукой.
В большинстве случаев восстановительный процесс не приводит к изле-
чению и тогда параличи и деформации становятся объектом хирургического
лечения. Мы его начинаем в возрасте 3—4 лет. Хирургическому лечению под-
лежат прежде всего внутренне-ротационная контрактура плечевого сустава,
так и некоторые параличи мышц в области локтя, кисти и пальцев. Опера-
ция на плечевом суставе показана, когда внутренне-ротационная контрак-
тура склонна к усугублению и головка плечовой кости начинает поворачи-
ваться назад. Это можно установить по сглаживанию нормальной выпук-
лости, образуемой головкой на передней стороне плечевого сустава.
Проводят два вида операций: костную — деротирующую остеотомию
плечевой кости, и мышечно-сухожильную. Мы предпочитаем вмешатель-
ство на мягких тканях (Ив. Матев и С. Караганчева, 1979). Операция со-
стоит в пересечении укороченного внутреннего ротатора — подлопаточной
мышцы, и вскрытии передней капсулы плечевого сустава (рис. 122 а, б).
Если клювовидный отросток искривлен и вытянут в дистальном направлении
и мешает головке плечевой кости занять нормальное положение, его рези-
цируют. Для этого достаточно удалить только латеральную половину отро-
стка, сохраняя при этом расположенные там инсерции мышц. Таким обра-
зом создаются условия и пространство для возвращения головки плечевой
кости на ее нормальное место. Важным условием эффективности операции
является наличие активных наружных ротаторов. Для этого заранее про-
веденным ЭМГ-исследованием проверяют активность надостной и подостной
мышц. В большинстве случаев ЭМГ выявляет сравнительно хорошую актив-
214
ность этих мышц, несмотря на наличие выраженной внутренне-ротацион-
ной контрактуры. Если наружные ротаторы не функционируют, опера-
цию комбинируют с пересадкой мышц, например, широкая мышца спины
превращается из внутреннего ротатора в наружный (R. Merle d’Aubigne
et A. Deburge, 1967). Кинезитерапию начинают проводить на 3—4-й день
Рис. 122 а и б. Поздние результаты тенотомии m. subscapularis и передней кансулотомии
плечевого сустава при акушерском параличе. Преодолены аддукторная и внутренне-ро-
тационная контрактуры сустава. Симптом „тромпета" исправлен.
после операции, обращая особое внимание на наружную ротацию и абдук-
цию. В программу также включают редрессирующие движения, выполняе-
мые при прижатой к туловищу плечевой кости. Если выполнена пересадка
мышц, то лечебную физкультуру для плечевого сустава начинают на 21-й
день.
ЗАБОЛЕВАНИЯ МЫШЕЧНО-
СУХОЖИЛЬНОГО АППАРАТА
ВСЛЕДСТВИЕ ПЕРЕНАПРЯЖЕНИЯ
Это одни из наиболее частых заболеваний верхней конечности. Излюблен-
ными местами изменений являются инсерции мышц, переход мышцы в сухо-
жилие и участки сухожильных влагалищ. Каждой из этих локализаций
отвечают соответствующие клинические проявления и нозологические еди-
ницы: инсерциониты, миотендиниты и тендовагиниты. Ниже остановимся на
наиболее частых и типичных заболеваниях каждой группы.
ЛАТЕРАЛЬНЫЙ ЭПИКОНДИЛИТ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Латеральный эпикондилит плечевой кости известен также под назва-
нием „теннисного локтя", потому что он очень часто встречается у лиц, за-
нимающихся этим спортом. Обратный удар ракеткой по мячу, особенно со
„всего размаха", требует максимального напряжения лучевых экстен-
зоров лучезапястного сустава и натяжения их проксимальных инсерций.
Механизм резкого разгибания этого сустава при проннрованной кисти,
особенно против сопротивления, лежит в основе патологической динамики
латерального эпикондилита.
Этиопатогенез заболевания связывают с микроразрывами конечных
сухожильных волокон лучевых разгибателей лучезапястного сустава, с
сопровождающим периоститом надмыщелка, отложениями кальция во-
круг него, с воспалением сумки ниже инсерций этих мышц (S. Bunnell,
1948), как и с ограниченным синовитом локтевого сустава в участке между
головкой плечевой кости и головкой лучевой кости. N. Roles и R. Mauds-
ley (1972) объясняют неподдающиеся лечению случаи „теннисного локтя"
невропатией лучевого нерва, вызванной сдавливанием его под m. extensor carpi
radialis brevis и сухожильной дугой супинатора (дуга Frohse). Совершенно
ясно, что в основе развития заболевания занимают место часто повторяю-
щиеся микротравмы, однако нельзя отрицать и дегенеративного характера
повреждения. На это указывают четко выраженные сопутствующие изме-
нения, как, например, шейный остеохондроз и плечелопаточный периартрит,
двустороннее проявление эпикондилита — в активной и неактивной руке,
как и постепенное развитие заболевания в значительной части случаев.
Обычно заболевание появляется после профессионального перенапря-
жения или кратковременной более тяжелой нагрузки руки, не связанной с
профессией больного. В некоторых случаях эпикондилит развивается по-
степенно, без отмечаемого мышечного напряжения.
Клиническая картина заболевания характерна. Боль вызывается при
сжатии пальцев в кулак с дорсифлексией лучезапястного сустава. Болез-
ненность ощущается также и при поднимании среднетяжелого предмета
отведенной конечностью и пронированной кистью. Иногда заболевший не
может даже здороваться больной рукой. Патогномоническим признаком за-
болевания является резкая боль при дорсифлексии сжатой в кулак кисти
216
против сопротивления. Смело можно утверждать, что отсутствие такого
симптома свидетельствует об отсутствии латерального эпикондилита. Этот
тест в то же время является наиболее надежным способом выявления симу-
ляции и аггравации состояния. В таких случаях необходимо отвлекать вни-
мание исследуемого. На боль при дорсифлексии кисти против сопротивления
влияет положение локтевого сустава, как и ротационная позиция кисти и
предплечья. При разогнутом локте боль сильнее, а при согнутом — слабее.
Супинация подавляет, а пронация усиливает болевой синдром. Значение
имеют также и отклонения кисти в сторону: при локтевом отклонении боль
уменьшается, тогда как при отклонении в радиальную сторону — усили-
вается. Наиболее сильная боль наблюдается при чистой дорсифлексии луче-
запястного сустава. Это косвенно доказывает, что в патогенезе заболевания
главную роль играют m. extensor carpi radialis brevis. Исключительно редко
боль появляется при разгибании только пальцев против сопротивления.
Ясно, что разгибатель пальцев не играет существенной роли в возникнове-
нии этого заболевания. При затяжном течении болезни на рентгенограм-
мах обнаруживают остеофитные разрастания около латерального надмы-
щелка, то есть в зоне прикрепления экстензорных мышц. Применяя более
мягкие рентгеновские лучи, Б. Алексиев (1974) устанавливает оссифици-
рующие изменения в надмыщелковой зоне у большого числа больных. Эти
изменения развивались параллельно с клиническими симптомами. При
хронических формах латерального эпикондилита очень часто боль переходит
на плечевой сустав.
Лечение. Обычно проводится консервативнее лечение. При остром на-
чале заболевания показана иммобилизация конечности шиной на 7—8 дней,
в согнутом положении локтевого сустава на 80°, а лучезапястного — в не-
большой дорсифлексии Когда острая боль исчезнет, ежедневно проводят
лечение парафином и ультразвуком, всего 10-—15 процедур. При более про-
должительных эпикондилитах эффективной и удобной мерой является дина-
мическая иммобилизация мышцы бинтованием предплечья эластическим
бинтом. Больной должен ощущать приятное сдавление мышц. Бинтование
продолжается в течение месяца днем и при работе, а на ночь повязку сни-
мают. Обострившиеся хронические формы лечат парафином и ультразвуком,
инфильтрацией только одного лидокаина или сочетанием лидокаин-гид-
рокортизона или волона. Всего производится 4—5 введений с интервалами
в 2—3 дня. После прекращения жалоб приступают к тренировке разгиба-
телей кисти. Сначала упражнения являются свободными, а затем перехо-
дят к движениям против сопротивления. Больным советуют приобрести не-
большой резиновый мячик, носить его в кармане и чаще сжимать, посте-
пенно увеличивая силу. Тренировка экстензоров лучезапястного сустава
одно из наиболее эффективных средств лечения болезненного хронического
эпикондилита. Поддерживание постоянного тонуса и эластичности радиаль-
ных разгибателей лучезапястного сустава обусловливает их годность при
необходимости выполнять большие нагрузки.
Травматический эпикондилит любого вида проходит за 20— 30 дней
при осуществлении покоя и лечения. В тех случаях, когда жалобы продол-
жаются и не изменяются, необходимо попытаться найти другие причины
заболевания — выраженные дегенеративные изменения, связанные с шей-
ным остеохондрозом, невропатия лучевого нерва, неврозы, часто встречаю-
щиеся у женщин в климактерии, вегетативная дистония, симуляция и др.
Упорные хронические, часто обостряющиеся эпикондилиты лечат хирурги-
ческим путем. При этом эффективны поперечное пересечение фасции экстен-
зоров в сочетании с миотомией по Hohmann (1949) или без нее, как иудлине-
217
ние сухожильной части m. extensor carpi radialis brevis. M. А. Элькин
(1971) сообщает о почти 90% прекращении жалоб после фасциотомии.
Гораздо реже встречается медиальный эпикондилит плечевой кости.
Клиника и лечение его сходны с лечением латерального. Однако жалобы
более незначительные, сконцентрированные в области медиального над-
мыщелка плечевой кости.
ТЕНДОВАГИНИТЫ
В клинике встречают три основных вида тендовагинитов: неспецифиче-
ские, специфические, главным образом туберкулезный и ревматоидный,
и гнойные. Предметом реабилитации кисти являются неспецифические тендо-
вагиниты. Они проявляются главным образом тремя формами.
1. Острый серозный тендовагинит.
2. Крепитирующий тендовагинит.
3. Стенозирующий тендовагинит.
Серозный тендовагинит. Он встречается сравнительно редко. Насту-
пает остро появлением сильной боли и отека по протяжению сухожильного
влагалища. Пальпаторно обнаруживается флюктуация. Чтобы подавить
боль, больной перестает двигать соответствующими пальцами. Этиологи-
ческими факторами заболевания считают усиленное трение сухожилия в
области влагалищ, как и аллергические агенты. При дифференциальной диаг-
ностике следует иметь в виду туберкулезный и ревматоидный тендовагинит.
В некоторых случаях, при более длительной задержке экссудата, например,
при флексионных тендовагинитах пальцев, определить точный диагноз
можно только лишь во время операции или даже позднее на основании ги-
стологического исследования. Неспецифический серозный тендовагинит ле-
чат консервативными методами. Осуществляют иммобилизацию поврежден-
ных пальцев на 7—8 дней и проводят мягкие тепловые процедуры. Хорошо
действует согревающий компресс. Необходимо соблюдать осторожность при
иммобилизации, чтобы не вызвать ограничения движений. Дозированную и
постепенную мобилизацию пальцев начинают сразу после прекращения
острой боли. Чтобы вызвать окончательное рассасывание экссудата, ис-
пользуют также парафин, ионофорез кальция, ультразвук и др. Г. Ди-
митров (1972) сообщает о хороших результатах лечения введением доликура.
W. Hoffmann (1962) рекомендует применять при рецидивах аутогенные
вакцины.
Крепитирующий тендовагинит. Он появляется после усиленных одно-
образных движений кисти и пальцев. Очень часто представляет собой фазу
выздоровления серозного тендовагинита. Иногда количество экссудата
минимальное и клинически не выявляется. В таком случае серозно-фибри-
нозный тендовагинит проявляется как крепитирующий. Развитию заболе-
вания благоприятствует простудный фактор. Крепитации являются харак-
терными симптомами и обнаруживают их по ходу сухожилия внутри и вне
влагалища. Очень часто они настолько сильны, что их можно уловить ухом.
Крепитации болезненны и вызывают ограничение движений. Чаще всего
встречается крепитирующий тендовагинит лучевых разгибателей запястья
и сухожилий в первом дорсальном канале — m. abductor pollicis longus и
m. extensor pollicis brevis. Такая локализация наиболее ясно указывает на
роль перенапряжения как фактора в этиопатогенезе крепитирующих тендо-
вагинитов, имея в виду большую активность указанных мышц при силовом
218
захвате большим и остальными пальцами. Лечение начинают с накладыва-
ния шины на 7—8 дней, наряду с парафиновыми процедурами и ультразву-
ком. Полезно бинтовать мышцы предплечья или только кисть в течение не-
скольких недель. В. Маликов (1970) рекомендует применять висящую гипсо-
вую повязку на предплечье сроком в одну неделю, а Л. Джорджевич и сотр.
(1967) — введение гепарина.
Стенозирующие тендовагиниты. В этиопатогенезе этих заболеваний
большую роль играют дегенеративные изменения в сухожильно-влагалищном
аппарате. Обычно заболевание развивается медленно, поражаются конеч-
ные участки .влагалищ, где сухожилия подвергаются усиленному трению,
например, в области пястно-фаланговых суставов. Чаще всего встречается
стенозирующий тендовагинит флексора большого и остальных пальцев,
затем — сухожилий в I дорсальном канале. Последнее заболевание описано
в 1895 г. de Quervain и названо его именем. В. Михайленко (1967) среди
1024 больных стенозирующим тендовагинитом флексорных сухожилий уста-
навливает в 60% заболевание большого пальца и в 40% — остальных
пальцев. Заболевание начинается с ограниченного асептического воспале-
ния синовиальной оболочки влагалища и сухожилий, вызывающего умерен-
ную боль. Постепенно наступают фиброзные изменения, приводящие к су-
жению поврежденного участка влагалища и небольшому утолщению сухо-
жилия. В результате этих изменений появляется симптом щелканья в тот
момент, когда сухожилие проходит через суженный участок влагалища.
Щелканье очень болезненно и делает больного нетрудоспособным. Этот
феномен может перейти в блокаду пальца из-за невозможности сухожилия
пройти через суженный участок влагалища. Чаще всего блокируется боль-
шой палец и то в положении флексии дистальной фаланги. В этиопатогенезе
заболевания, по-видимому, играют роль и другие факторы. А. Терекова
(1963) считает заболевание результатом врожденного повреждения сухо-
жильно-влагалищного аппарата, что подкрепляет частыми случаями наслед-
ственного проявления тендовагинита. J. Hueston и W. Wilson (1972)
причиной укорочения и утолщения сухожилия и развития стенозирующих
явлений считают наличие спиралевидных интратендинозных волокон. От-
дельную группу составляют симптоматические щелкающие пальцы, вызы-
вамые сужением влагалища гемангиомами, ганглиомами, синовиомами и
другими опухолями, разорванными и попавшими во влагалище частицами
круговых связок или сухожилий, инородных тел и др. Постановка диагноза
стенозирующих тендовагинитов пальцев при наличии симптома щелкания не
вызывает затруднений. Иногда щелканье ощущают на уровне проксималь-
ного межфалангового сустава, но сужение почти всегда расположено в
области пястно-фалангового сустава, то есть налицо „резонирующий эффект"
в проксимальном межфаланговом суставе. Это бывает причиной ошибок
при хирургическом лечении и, конечно, отсутствия эффекта проведенного
в участке этого сустава хирургического лечения. Трудности при диагно-
стике могут наступить при наличии блокады пальца. В таких случаях по-
могают данные анамнеза о предшествующем щелканьи или боли в области
пястно-фалангового сустава. Когда конечная фаланга большого пальца
блокируется в положении флексии, например, всегда можно думать о сте-
нозирующем тендовагините, особенно при отсутствии данных о перенесен-
ной травме.
Иногда диагноз трудно определить при тендовагините de Quervain.
Феномен щелканья при этом заболевании встречается очень редко, однако
при пальпации пальцем обычно ощущается „скрип" сухожилий в участке
первого дорсального канала. Патогномоничным признаком заболевания
219
является сильная боль на радиальной стороне кисти при радиальной абдук-
ции большого пальца против сопротивления. Важную роль в этиопатоге-
незе этого тендовагинита играют анатомические особенности сухожилия
длинного абдуктора большого пальца, а именно разделение его на несколько
отдельных пучков. Таким образом создаются условия для усиленного тре-
ния и воспаления сухожилия и влагалища.
Лечение. В начальном периоде заболевания применяют консерватив-
ные средства. Палец иммобилизуют на несколько дней, проводя в то же
время тепловые процедуры. Надежным средством лечения считают держа-
ние грелки на болезненном участке руки каждый вечер в .течение часа.
Позднее проводят процедуры парафином в комбинации с ультразвуком. Вве-
дение гидрокортизоновых препаратов не вызывает особого эффекта, а лишь
связано с опасностями, в связи с чем их не рекомендуют. Если в течение ме-
сяца лечение не приведет к существенному улучшению состояния и движе-
ния пальца продолжают быть затрудненными, необходимо приступить к
хирургическому лечению. Абсолютным показанием для проведения опе-
рации является наличие выраженного щелканья и блокады. Операция со-
стоит во вскрытии суженного участка влагалища. Вагинотомия — одна из
наиболее изящных и эффектных операций в хирургии кисти и пальцев, ко-
торая приводит к окончательному излечению. Однако иногда при болезни
de Quervain вскрытие первого канала не приводит к полному выздоровле-
нию. Это бывает в тех случаях, когда хирург не рассмотрел внимательно'
отдельные сухожилия, не заметил анатомической особенности, состоящей
в том, что короткий разгибатель большого пальца проходит по самостоя-
тельному каналу и не осуществил его вскрытия.
МИОТЕНДИНИТ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ И ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА
Это самая редкая форма заболеваний кисти и пальцев вследствие пере-
напряжения. Она характерна не для выполняющих тяжелый физический
труд, а для тех людей, которые выполняют умеренной силы производствен-
ные манипуляции с более сильным напряжением мышц, чем необходимо.
Машинистки, которые работают при положении неподвижности в лучеза-
пястном суставе, пианисты и скрипачи при неправильной постановке руки
во время игры на инструменте, девочки, которые долго пишут, сильно сжи-
мая при этом карандаш пли самописку, составляют большую часть боль-
ных. Чаще болеют неспокойные и нервные женщины, меньше мужчины.
Лица мужского пола заболевают при более тяжелых нагрузках, несвойст-
венных для обычного повседневного напряжения мышц. Г. Лазаров и сотр.
(1966) описали часто встречающийся в Болгарии миотендинит сгибателей
предплечья у работниц-ковровщиц.
Больные предъявляют жалобы на быструю утомляемость и боли в
области брюшка мышцы и перехода ее в сухожилия. Иногда в этом месте
обнаруживают небольшой отек.При прощупывании устанавливают напряжен-
ность мышечных пучков, болезненных при надавливании. При дифферен-
циальной диагностике прежде всего следует думать о ревматическом миозите.
Однако это заболевание обычно охватывает и суставы.
Лечение. При объективной находке — отеке и напряженных брюшках
мышц, необходима иммобилизация шиной на 7—8 дней. Умеренные тепло-
вые процедуры успокаивают боль. Показаны также ванны для рук, УКВ,
радар, ионофорез кальция. Интерферентные токи применяют в более позднем
периоде. При наличии жалоб, но без объективных данных, то есть при со-
220
стояниях переутомления мышц достаточным является режим относитель-
ного покоя с наложением эластического бинта на мышцы предплечья. Основ-
ным моментом в лечении рецидивирующих мнотендинитов считают измене-
ние двигательного режима и положение рук при выполнении производствен-
ных манипуляций. Их следует выполнять при свободном положении луче-
запястного сустава и без излишнего напряжения мышц.
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ КИСТИ
И ПАЛЬЦЕВ
В зависимости от источника силы протезы верхних конечностей делят
на: 1. Механические. 2. Кинематические, 3. Протезы, приводимые в движе-
жение внешним источником силы, жидкостью под давлением, газами под
давлением или электричеством. 4. Биотоковые.
Рис. 123. Левая кисть с косметическими про-
тезами на всех пальцах.
Отдельную группу составляют косметические протезы, функция кото-
рых только пассивная (рис. 123).
Протезы должны отвечать следующим более главным условиям:
а. Выполнять движение наиболее физиологическим способом с мини-
мальным расходом энергии и включением в него здоровых сегментов тела.
б. Обеспечивать элементарный захват с достаточной силой.
в. Не блокировать движений в проксимально расположенных суставах
поврежденной конечности.
г. Иметь хороший внешний вид, быть удобными в эксплуатации, лег-
кими, недорогими; чтобы их можно было мыть и легко исправлять.
I. Механические протезы. В зависимости от уровня ампутации они
бывают: протезами для запястно-пястных ампутаций, подлоктевых и над-
локтевых ампутаций. Дистальным уровнем ампутации, при котором воз-
можно протезировать механическую кисть, являются запястно-пястные су-
ставы. В последнее время протезы для запястно-пястных ампутаций, кото-
рые в прошлом были изъяты из производства вследствие их неэффективности
и трудности при изготовлении, опять вошли в производство и пользуются спро-
сом среди пострадавших главным образом для выполнения трудовой деятель-
ности. Такие протезы состоят из: а) прикрепляющей манжеты-гильзы для
предплечья; б) чашки из пластмассы, охватывающей ампутационную культю
и связанную механическим шарниром с гильзой предплечья; в) сменяемого
крючка или кисти; г) кабеля и манжеты для противоположного плеча, бла-
годаря движениям которого осуществляется активное отстегивание крючка
или кисти. Этот протез сохраняет все движения проксимально расположен-
ных над уровнем ампутации суставов верхней конечности, блокируя только
222
движения лучезапястного сустава в сторону. Более подробно остановимся
на подлоктевых протезах, так как они являются образцом механического
протеза и чаще всего применяются в практике.
Механические протезы при подлоктевых ам-
путациях. В качестве источника силы для движения механи-
ческой кистью используются движения плеча противоположной руки, про-
супинация ампутационной культи или активная флексия короткой пред-
локтевой культи. Наиболее эффективным и рациональным источником силы
является противоположное плечо. Выведение его вперед вызывает натяже-
ние кабеля, связывающего плечевую манжету с механизмом протеза, и при-
ведение пальцев в движение. Вторым источником силы является просупи-
нация культи предплечья. Однако сила ротационных движений значительно
слабее силы противоположного плеча. Во-вторых, нельзя элиминировать из-
вестное скольжение культи в гильзе протеза, так наз. мертвый выход. Приве-
денные серьезные недостатки являются причиной весьма ограниченного
применения протезов, источником силы которых являются просупинатор-
ные движения.
Флексия короткой культи предплечья используется для движений
пальцев или лучезапястного сустава (Г. Манолов, 1960). Культю помещают
в небольшую капсулу, связанную с основной гильзой предплечья системой
зубчатых колес. Неудобство таких протезов в том, что естественная флек-
сия в локтевом суставе используется для движения пальцев, а сгибание
локтевого шарнира предоставляется другому источнику силы, чаще всего
противоположному плечу руки. Обучение проводится труднее и процесс
реабилитации удлиняется.
Подлоктевые протезы состоят из: механической кисти, гильзы для пред-
плечья, узкой манжеты для плеча, связанной двумя полосками из кожи с
гильзой, ленты в виде цифры 8 для прикрепления к обоим плечам и кабеля,
идущего от этой ленты до механизма, вызывающего движение и находяще-
гося в ладони протеза. При использовании металлического шарнира для
локтевого сустава вместо полосок из кожи просупинаторные движения
блокируются.
Механическую кисть делают из дерева, металла, фильца, резины или
пластмассы. Обычно мизинец находится в более сильной флексии, чтобы
служить крючком. Классическая кисть имеет подвижный большой палец.
Сейчас уже используют кисти с подвижными первыми тремя или всеми пятью
пальцами. В отношении активного принципа движения пальцев существуют
два основных типа механических кистей: а. Активное размыкание пальцев
с пассивным смыканием, которое осуществляется при помощи резины или
пружины. Преимущество такого вида протеза в том, что он функционирует
экономично благодаря моментному мышечному напряжению источника
силы в отношении размыкания пальцев, но с тем недостатком, что больной
не может контролировать силу захвата.
б. Пассивное размыкание пальцев с активным смыканием. Преимуще-
ство в том, что захват можно дозировать. Однако источник силы подвергается
длительному напряжению и нагрузке, что делает эти протезы неэкономич-
ными с точки зрения израсходованной энергии.
В Болгарии в НИОТ разрабатывают механические протезы из полу-
фабрикатов, получаемых из СССР и ГДР. Гильзу для предплечья изготов-
ляют индивидуально из трикотажной ткани и жидких смол. Проксимально
она охватывает локтевой отросток (тип Munster), улучшая тем самым фикса-
цию настолько, что манжета для плеча становится ненужной. Механиче-
ская кисть относится к типу „ленинградская кисть" с активным разгибанием
223
большого и остальных пальцев. Кисть фиксируется к гильзе предплечья
при помощи вращающегося механизма, благодаря которому она может пас-
сивно вращаться. Объем захвата кончиками пальцев, то есть расстояние от
кончика большого пальца до кончика остальных пальцов при максимальном
раскрытии, достигает 8 ст. Сила пассивного захвата — до 1,5 kg. Весь про-
тез весит 0,5 kg.
При надлоктевых ампутациях мы используем преимущественно совет-
ский протез ПР4—22. Гильзу для плеча изготовляют индивидуально. Актив-
ное сгибание в локтевом шарнире осуществляется антепозицией — абдук-
цией культи, а размыкание пальцев — расслаблением одноименного плеча.
Локоть автоматически может принимать различные положения флексии.
Протез может вращаться пассивно наружу и внутрь. Конструкторы стре-
мятся, особенно при структуре надлоктевых протезов, использовать источ-
ники силы пострадавшей конечности, чтобы сохранить независимой и само-
стоятельной функцию здоровой конечности. В механических протезах кисть
можно заменить различными рабочими и бытовыми приспособлениями для
определенной производственной работы и самообслуживания. Особенно по-
лезны механические клешни. К ним предъявляют следующие требования:
быть прочными, широко размыкаться, захватывать и более крупные пред-
меты. Оба конца клешни оформляются в виде крючка, что позволяет исполь-
зовать их и как инертное приспособление.
Коэффициент полезного действия — один из самых важных критериев,
определяющих эффективность механических протезов. Он представляет
собой отношение выполненной полезной работы (например, силы захвата)
к внесенной силовыми источниками энергии. Исследования М. Cornacchia
(1953), М. Банкина (1956) показали, что коэффициент полезного действия
механических протезов, источником силы которых является плечо другой
руки, варьирует между 10 и 20%. В протезах с источником силы — флек-
сия локтя или просупинация — коэффициент еще более низкий.
М. Юсевич (1946) на основе обследования 63 больных с ампутацией в
области предплечья, снабженных механическими протезами, подчеркивает
следующее: 1. Однорукие протезированные хотят выполнять такую работу,
которая совершается одной рукой. 2. Они различно оценивают роль протеза
при трудоустройстве: одни используют протез для некоторых элементарных
манипуляций, другие — для захвата более крупных предметов обеими ру-
ками, третьи — игнорируют активную функцию протеза, но пользуются им
при работе, так как он предохраняет культю от поранения. При обследо-
вании 276 пациентов Н. Kessler (1947) находит, что 12% из них носят меха-
нический протез из косметических соображений и только 2% — чтобы ис-
пользовать его при работе. Более новые исследования Р. Maurer (1959) по-
казывают, что при более длительном обучении и реабилитации большая
часть пострадавших носят и работают с протезами. М. Le Blanc (1973)
сообщает, что в США 52% людей с ампутацией верхней конечности носят
протез.
Из 317 наших больных с подлоктевыми ампутациями значительное число,
именно 40%, отказались от механических протезов и удовлетворились кос-
метическими. Подробное обследование 20 пациентов из снабженных меха-
ническими протезами показало, что только лица с двусторонней ампутацией
используют захват протезами, снабженными специальными приспособления-
ми для обслуживания самого себя или без них. Лица с односторонней ампу-
тацией на этом уровне редко используют хватательную способность протеза:
ее используют преимущественно как удлиненный рычаг для опоры, задерж-
ки и помощи здоровой руке (Ив. Матев и Г. Манолов, 1966).
224
2. Кинематические протезы, введенные после Первой мировой войны
Sauerbruch (1923), теперь редко используются на практике. Они представ-
ляют собой механические протезы, действие которых вызывается мышцей,
хирургически подготовленной для этой цели: в толще мышцы проделывают
туннель и выстилают его кожей ; через туннель проводят штифт, связываемый
Рис. 124 а, б. Кинематический протез при ампутации под уровнем локтя с источником
силы от двуглавой мышцы плеча. Активное размыкание пальцев; смыкание пассиьно —
при помощи пружины.
с движущим механизмом протеза. Активное сокращение мышцы смещает
штифт, кабель напрягается, и таким образом осуществляются движения паль-
цев. Идея F. Sauerbruch (1923) заключается в формировании каналов при
подлоктевых ампутациях в сгибателях и разгибателях пальцев. При высоких
ампутациях предплечья он кинематизировал двуглавую и трехглавую мыш-
цы плеча. Однако для включения их в действие в качестве флексоров и экстен-
зоров пальцев необходима перенастройка, то есть создание новых связей
с корой мозга. Наиболее эффективны кинематические протезы с каналом в
двуглавой мышце плеча. Большая часть больных с такими протезами носят
их и пользуются ими (рис. 124 а, б).
3. Протезы, приводимые в движение внешними силовыми источниками.
Это сложные и дорогостоящие протезы, которые активизируются электри-
ческим током, жидкостями или газами под давлением. Они позволяют вы-
полнять большой охват движений со значительной силой, обеспечивая при
этом скорость, плавность и детальность движения. Электрические руки
получают энергию из переносного аккумулятора, а пневматические —
от маленьких контейнеров с газом под давлением. При двусторонних
надлоктевых ампутациях или при экзартикуляции плеча Е. Marquardt и О.
Hafner (1956) внедрили гейдельбергскую руку. В этот протез, фукционирую-
щий под влиянием СО2 под давлением, вмонтирован сервомотор, то есть пере-
носный источник энергии, который начинает функционировать под влиянием
слабых импульсов, поступающих от больного, которые усиливаются для
приведения в движение элементов протеза. Протез управляется при помо-
щи клапанов, приводимых в движение культей или плечом противополож-
ной руки. Больной может выполнять несколько движений одновременно, ко-
торые регулируются по силе и скорости потоком газа. Этот протез стоит до-
рого и эксплуатация его сложная.
4. Биотоковый протез. В 1959 г. Я. С. Якобсон и сотр. сообщили о соз-
дании протеза для предплечья с электрическим сервоприбором, управляемо-
го мышечными биотоками, с устройством для ощущения силы захвата. Это
15 Реабилитация при повреждениях руки
225
положило начало эре биотоковой руки в протезировании верхней конечно-
сти. Принцип действия этого протеза следующий: при помощи металлических
электродов биопотенциалы, полученные при активном сокращении мышц
культи, усиливаются и приводят в действие реле, включающее ток с опреде-
ленным направлением к электромотору. Последний приводит в движение
Рис. 125 а, б. Биотоковый протез при ампутации под уровнем локтя — производство СССР.
посредством системы рычагов большой и остальные пальцы. Питание элек-
тромотора обеспечивается маленьким карманным аккумулятором. Одной
зарядки достаточно для работы протеза в течение 12—14 часов.
Протез для предплечья выполняет два вида активных движений большо-
го и остальных пальцев — флексию и экстензию. Они осуществляются по-
средством биопотенциалов, изолированных из брюшков мышц сгибателей и
разгибателей кисти и пальцев. Биотоковый протез для надлоктевых ампута-
ций приводится в движение исходящими из двуглавой и трехглавой мышц
плеча потенциалами. Двуглавая мышца управляет сгибанием пальцев, про-
нацией кисти и флексией руки в локтевом шарнире, а трехглавая — разги-
банием пальцев, супинацией и экстензией в локтевом суставе. Переключение
от одного движения на другое осуществляется быстрым увеличением команд-
ных сигналов, поступающих из тех же мышц.
Биотоковые руки имеют несомненные преимущества в сравнении со
всеми остальным протезами. Управление ими осуществляется наиболее
физиологическим способом за счет собственных и идентичных для движения
мышц культи. Активное размыкание и смыкание всех пальцев, в том числе
и большого, происходит дозированно, в соответствии с силой сокращения
мышцы. Захват осуществляется в любом положении протеза в отношении
тела и лица больного. Максимальная сила захвата предлоктевых протезов
4 kg (рис. 125 а, б).
После выпуска советских протезов были пущены в эксплуатацию и неко-
торые другие виды биотокового протеза, как австрийский протез Viennatone,
протез Myo-Bosk (ФРГ). В этом направлении усиленные работы проводятся
также и в Великобритании, США, Швеции, Японии и Канаде.
Когда необходимо протезировать верхнюю конечность? Наиболее под-
ходящим временем для снабжения больного протезом — конец первого ме-
сяца после гладкого заживления ампутации.
226
У детей с врожденными ампутациями протезирование следует начинать
применения косметического однопальцевого протеза после достижения ими
6-месячного возраста. Благодаря гравитационному воздействию, удлинению
поврежденной конечности и содружественным движениям здоровой руки,
косметический пассивный протез оказывает благоприятное воздействие на
авигательнсе развитие поврежденной конечности и психомоторнсе развитие
ребенка. К механическим протезам при подлоктевых ампутациях можно
прибегать у детей старше 3 лет.
РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ АМПУТАЦИИ И ПРОТЕЗИРОВАНИИ ВЕРХНЕЙ
КОНЕЧНОСТИ
Преодоление психического 6aptepa. Практика показала, что утрата ча-
сти конечности связана с тяжелыми переживаниями и психическими переме-
нами у больного. Чувство целости и интактности организма, поддерживаю-
щее нормальное внутреннее равновесие человека, нарушается, и больной
начинает сознательно или несознательно страдать из-за полученного физи-
ческого недуга. Одна только мысль, что окружающие сосредотачивают вни-
мание на отсутствующей конечности, смущает его и не дает покоя. Обычно
больные, культура и интеллект которых более низкие, труднее переносят
психическую травму, причиняемую им ампутацией. У таких людей легче на-
ступают перемены характера и изменяется отношение к окружающим.
Первой и самой важной задачей реабилитационной программы является
сбор информации сб уровне интеллекта пациента, его психического состоя-
ния, связанного с ампутацией, и морально-волевых качествах его. Также
очень важно знать, каково его отношение к предстоящему протезированию.
Все это входит в обязанности психолога. Далее реабилитационная бригада
разрабатывает свою программу на основании данных психологического ис-
следования. Больной должен хорошо понять, что предоставит ему протез в
смысле функции и косметики. Немало пациентов, которые падают духом еще
при первом контакте с протезом, понимая, что, в противовес их ожиданиям
они никогда не посмеют здороваться этой искусственной рукой с холодными
пальцами. Если больной лабилен в эмоциональном отношении и психически
неустойчив и ампутация оставила глубокий отпечаток в его сознании, у него,
как правило, будет негативнее отношение к протезу. Прогноз в таком слу-
чае связан с отказом от механической руки и использованием ее исключитель-
но как косметической. Особенно тяжелыми бывают иногда переживания мо-
лодых людей, у которых могут начаться неврозы, а иногда и развитие психо-
тических состояний.
Преодоление психического барьера — основная задача реабилитацион-
ной бригады. Эту задачу нужно осуществлять при непосредственной помощи
родных больного. Необходимо, как можно скорее воспринять ампутацию
как совершившийся и необратимый факт, как реальность, которая не долж-
на превращаться в „центр вселенной**, по и ни в коем случае нельзя ее
полностью элиминировать из повседневной жизни. Как только больной осоз-
нает, что отсутствие конечности —необратимее событие, он примиряется с
этим и готов для протезирования.
В первые несколько недель после ампутации, пока не будет изготовлен
протез для больного, усилия сосредотачиваются на тренировке мышц куль-
ти. Проводятся усилия для восстановления полной пассивной и активной
подвижности суставов поврежденной конечности. При подлоктевых ампута-
циях тренируются в основном ротационные движения культи и сгибание—
227
разгибание локтевого сустава. Также подвергаются изометрическим упраж-
нениям мышцы-двигатели отсутствующих частей конечностей в целях поддер-
жать трофику культи и как подготовку для использования биотоковой ки-
сти. В этот период очень полезно наладить контакт больного с другими обу-
чающимися пациентами, уже снабженными протезом. Очень важно в период
до ношения протеза начать активную работу для превращения здоровой
руки в доминантную. При ампутации одной руки этот процесс неизбежен и
его следует стимулировать как можно раньше.
Обучение использованию протеза. Больному предлагают ознакомиться
с протезом, изучить устройства его и отдельных частей. Его информируют
о рабочих данных протеза — об объеме размыкания пальцев и большого паль-
ца, силе захвата и способе регулирования силы пружинного захвата. Затем
его обучают надевать и снимать протез. Для лиц с односторонней ам-
путацией это не составляет трудности. После того, как больной усвоит эти
процессы, приступают к самой сути задачи — тренировке специфических
движений для активизации протеза и включения его в общий двигательный
стереотип. При механической кисти с активным размыканием и пассивным
захватом начинают с упражнений плечевого пояса для вытягивания кабеля
(троса) и размыкания пальцев и большого пальца. Это можно выполнять
тремя способами: выдвигая вперед противоположное ампутации плечо, вы-
двигая плечо со стороны ампутации или округляя спину, то есть выдвигая
оба плеча вперед. Постепенно больной привыкает действовать плечами по наи-
более выгодному для него способу. Необходимо стремиться осуществлять на-
тяжение плечевого ремешка-восьмерки и кабеля по возможно самому корот-
кому пути и наиболее экономно при минимальном участии в нем здоровой
конечности, чтобы не нарушить ее двигательную независимость. Умение рас-
крывать механическую кисть сначала тренируют при согнутом в 90° локте и
прижатом к туловищу плече. В дальнейшем это движение выполняют при
различных положениях протеза в отношении тела. Захват начинают трени-
ровать, используя мягкие предметы средних размеров и тяжести, постепен-
но внося разнообразие в них в смысле консистенции, формы и размеров.Особое
внимание обращают на координацию источника силы с движениями протеза
для захвата и выпускания предмета. Критерием хорошо усвоенного захватай
координации является взятие в „руку" стакана воды, поднесение его ко рту,
выпивание части содержимого и возвращение стакана на стол.
Следующий этап обучения охватывает совместные движения здоровой
руки и протеза. Сопряженные движения больные воспринимают как особенно
полезные и сразу включают их в действие. Однако с них не следует начинать,
так как это мешает самостоятельному использованию протеза. Затем разучи-
вают и усваивают элементы повседневной деятельности и самообслуживания—•
прием пищи, бритье, туалет и пр. В конце прилагают усилия для достижения
совершенства в захвате, силовом контроле и самообслуживании протезом.
Движение в плечевом поясе упрощают и рационализируют таким образом,
чтобы они не мешали самостоятельным движениям пострадавшей конечности.
Обучение пользованию механическими протезами может длиться нес-
колько дней и в течение более длительного периода, так как это зависит от
уровня интеллекта, морально-волевых качеств и возраста больного.
Обучение больных с биотоковымп протезами происходит легче и осуще-
ствляется оно в значительно более короткие сроки — за несколько часов или
дней. В таком случае задача заключается в усвоении различных степеней
сокращения командующих мышц с целью получить потенциалы действия
определенной амплитуды. Это необходимо для обеспечения дозированных
движений и силы захвата.
228
ТРОФОНЕВРОЗЫ кисти
И ПАЛЬЦЕВ
СИНДРОМ ЗУДЕКА
Синдром Зудека строго специфическое, с выраженным нейровегетатив-
ным характером заболевание кисти, наступающее как осложнение после пе-
ренесенной травмы. Еще много и спорных моментов, касающихся этиопато-
генеза синдрома, хотя этиологические факторы как будто выяснены. Встре-
Рис. 126. Синдром Зудека после перелома лучесой кости в типичном месте и шиловид-
ного отростка локтевой кости; перелом лучевой кости репонирован 3 раза.
чается синдром Зудека преимущественно у женщин, большая часть которых
находится в менопаузе. Он редко бывает в активном возрасте лиц обоего пола
между 20 и 40 годами. Развивается пссле травмы руки, чаще всего после пе-
релома лучевой кости в типичном месте (рис. 126). Им страдают те лица,
которые подвергались несколько раз вправлению перелома или у которых
гипсовая повязка была стягивающей и мешала свободным движениям паль-
цев, как и лица с плохо сросшимся переломом. Особенно близкая связь на-
блюдается между синдромом Зудека и раздражением срединного нерва в
результате сдавления его в карпальном канале, как это встречается при
неправильно сросшихся переломах лучевой и застарелом вывихе полулун-
ной кости (см. рис. 76). Иногда синдром Зудека может развиться и после
более легкой, даже незначительной травмы руки. В таких случаях особенно
четко выражена вегетативная и эмоциональная лабильность пострадавшего.
Клиническая картина синдрома весьма характерна. Пальцы и кисть
немного пли умеренно отекают. Появляется боль с онемением. Движения
затрудняются и становятся ограниченными. Кожа руки становится синюш-
229
ной. Рентгеновская картина типична — пятнистый остеопороз запястных
костей и проксимальных половин пястных. В тяжелых случаях остеопороз
охватывает все кости кисти и пальцев. Рентгеновская находка становится
положительной еще на первом месяце заболевания. Начавшийся синдром
трудно остановить. Он характеризуется обычно определенным периодом появ-
ления и развития, длящимся в среднем около 6 месяцев при классически вы-
раженных формах. Лечением трудно сократить патологический процесс. Глав-
ная терапевтическая задача — сохранить и восстановить полную двигатель-
ную активность суставов кисти и пальцев и не допустить повреждения рас-
положенных выше сегментов конечности. В лечебную программу входят сле-
дующие основные моменты:
Лечение. 1.Оптимальное положение. Днем кисть должна
находиться высоко, на уровне груди, а ночью — поднятой на подушке.
Подъем кисти способствует уменьшению отека, а отсюда и боли.
2. Упражнения. При этом широко проводятся ЛФК-процедуры,
подводная гимнастика, трудотерапия, включающая нераздражающие дви-
жения, игротерапия. Особое внимание обращают на плечевой сустав.
3. Включение кисти в двигательный стерео-
тип повседневных бытовых движений. Нив коем случае нельзя изолиро-
вать ее под предлогом, что она заболела и „ее надо оберегать от движе-
ния“.
4. Запрещение каких бы то ни было раздражаю-
щих процедур, горячих ванн, горячего парафина, энергичных заня-
тий кинезитерапией, редрессирующих упражнений, ношения корригирую-
щих шин, даже с эластической тягой.
В тех случаях, когда синдром Зудека вызван такими причинными фак-
торами, как инородное тело, вызвавшее или не вызвавшее появление свища,
неврома дигитальных нервов и др., после удаления такого раздражителя
наступает резкое улучшение состояния. Больным с лабильной нервной си-
стемой показаны общеуспокаивающие средства (см. и Основные принципы
реабилитации кисти и пальцев).
СИНДРОМ ПЛЕЧО-РУКА
В 1947 г. Steinbrocker описал этот синдром как болезненное состояние
плеча и кисти не травматического и не сердечного происхождения, при ко-
тором обнаруживается нарушенный нервно-васкулярный механизм в соче-
тании с ограниченной подвижностью и трофическими нарушениями в повреж-
денных областях. В настоящее время в этот синдром включают и такие со-
стояния, которые вызваны травмой конечности или некоторыми легочными
(Г. Павлов, В. Боснев, 1962), сердечными и другими заболеваниями внут-
ренних органов. Срыв вегетативной нервной системы при этом синдроме
особенно четко выражен (В. Боснев, 1972). Симптоматика чаще всего на-
чинается с проявлений в области плеча. Характерны боли, иррадиирующие
к лопатке, шее и вниз по конечности. Очень скоро повреждение охватывает
и кисть, тогда как область локтя остается пощаженной. Появляется отек
ладони и пальцев, кожа становится бледно-синюшной, потоотделение по-
вышается. Симптоматика очень сходна с клинической картиной при синдро-
ме Зудека. Иногда больные начинают предъявлять жалобы на боли в кисти,
а затем уже и в области плеча. Такие состояния трудно отличить от синдрома
Зудека. Типичными для синдрома плечо-рука являются боли ночью и оне-
мение, являющиеся выражением вегетативных нарушений.
230
Из 118 леченных нами больных с болевым синдромом в области плеча у
32 установлен синдром плечо-рука (Ив. Матев и сотр., 1971). Исследования в
этой группе больных позволили выявить преобладание женщин в возрасте
45 лет, большая часть из которых были в климактерии. Невротические жа-
лобы четко выражены — исключительная эмоциональная неустойчивость,
быстрая возбудимость и склонность к продолжительным депрессивным со-
стояниям. Среди механизмов, вызывающих этот синдром, фигурируют тен-
довагиниты, перенесенные травмы кисти, переломы лучевой кости в типич-
ном месте. Две женщины перед этим перенесли синдром Зудека, вызван-
ного травмой, но состояние уже давно нормализовалось. У некоторых боль-
ных нельзя определить причинный момент заболевания.
Лечение синдрома трудное. Прежде всего необходимо выявить этиоло-
гический фактор и устранить его, если конечно это возможно, например:
стенозирующие тендовагиниты, невромы, заболевание легких или сердца и
др. Нервно-вегетативное возбуждение необходимо снять (седативные пре-
параты, невролептики и др.), чтобы подготовить почву для физиотерапии.
В лечении этого заболевания важную роль играют кинезитерапевтические
процедуры, однако их следует проводить очень осторожно, дозированно, так
как это может вызвать обратную реакцию. Подводные процедуры в тепло-
ватой воде дают положительные результаты. Широко следует проводить
трудо- и игротерапию. Абсолютно противопоказаны горячие и раздражаю-
щие процедуры в области кисти и плеча. Они могут усугубить порочную
связь между болью и ограниченной подвижностью и привести к резкому
ухудшению состояния, вплоть до степени „скованности" руки и „скован-
ности" плеча. Хороший эффект наблюдают при лидокаиновых инфильтра-
циях в болезненные точки по ходу надлопаточного нерва в области лопатки,
которые рекомендуют Г. Павлов и В. Боснев (см. также Основные прин-
ципы реабилитации руки).
РУБЦОВЫЕ КОНТРАКТУРЫ
ПОСЛЕ ожогов
Это преимущественно флексионные контрактуры пальцев, наступив-
шие после ожогов горячими жидкостями (вода, молоко, суп) и раскален-
ными поверхностями (печь, утюг и др.). Гораздо реже встречаются рубцовые
изменения на дорсальной стороне кисти. Они являются результатом глав-
ным образом ожогов, вызываемых химическими агентами, напалмом и др.
На протяжении 20 лет в отделении по хирургии верхней конечности при
НИОТ проводилось лечение 258 больных (300 рук) с флексионными дефор-
мациями кисти после ожога. Большинство больных было в возрасте между
2 и 10 лет. Рубцовые изменения наиболее тяжелые в ульнарной части ки-
сти. При распределении повреждений по сегментам установлено, что мизи-
нец охвачен деформациями в 71% случаев, большой палец — в 31%, ла-
донь в 60% и область лучезапястного сустава — в 11%. Для более точного
учета состояния и эффекта проводимого хирургического лечения и физио-
терапии мы используем следующую классификацию флексионных дефор-
маций, имеющую 4 степени (Ив. Матев, 1959):
1. Легкая степень — деформация не превышает физиологическую флек-
сию пальцев.
2. Средняя степень — деформация не превышает положения покоя
пальцев.
3. Тяжелая степень — контрактура варьирует от положения покоя до
упора кончиком пальца в ладонь.
4. Палец или кисть-культя — согнутые пальцы плотно срослись с ла-
донью (рис. 127 а, б, в, г).
Ожоги III и IV степени ладонной стороны кисти приводят, как пра-
вило, к развитию флексионных контрактур. Упорное и своевременное ле-
чение свежих случаев, в том числе и при проведении ранней кожной пла-
стики, очень редко приводит к хорошему функциональному восстановле-
нию. Пальцы чаще остаются согнутыми. Рубцовые деформации на кисти
после ожога выдвигают две основных проблемы для разрешения:
1. Хирургическое исправление контрактур и покрытие дефектов кож-
ной пластикой.
2. Стойкое сохранение достигнутой оперативным путем коррекции.
Первая проблема — чисто хирургическая, а вторую решает полностью
реабилитация.
Хирургическое лечение необходимо проводить немедленно. Высказы-
ваемые соображения, что лучше выждать, чтобы ребенок вырос или рубцы
„созрели1*, неправильны, так как это приводит к усугублению деформаций и
стойкому сокращению непораженных непосредственно ожогом глубоких
тканей. Развитие руки при этом отстает. Рациональную операцию прово-
дят с целью максимально исправить деформации без насилия, с немедлен-
ным покрытием раневых дефектов лоскутами кожи. Наш опыт показывает,
что наиболее эффективной, учитывая функциональные требования, предъ-
являемые к коже волярной стороны кисти в смысле чувствительности и
232
Рис. 127. Ребенок в возрасте 1,5 лет. Ожог кипятком. Оперирован с пересадкой свобод-
ных кожных лоскутов во всю толщину.
а — состояние до лечения; бив — через 15 лет после операции. Имеется тактильный гнознс ладони и
пальцев в области пересаженных лоскутов; г — при проведении местных пластических операций для
коррекции легких остаточных деформации брали небольшие кусочки кожных трансплантатов в разных
участках ладони и пальцев, ио ни в одном из них не обнаружили чувствительных телец, а только нер-
вные окончания, сосредоточенные преимущественно вокруг волосяных фолликулов (ув. 320).
233
механической нагрузки, является местная пересадка кожи, а затем сочета-
ние местных кожных лоскутов со свободными трансплантатами кожи во всю
толщину (Ив. Матев, 1964).
Физиотерапия играет решающую роль в конечном успехе хирургиче-
ского вмешательства. Какой бы искуссной ни была операция, рецидив де-
формации наступит неизбежно, если реабилитационные мероприятия про-
водятся с запозданием или же вообще не проводятся. Основными и наибо-
лее эффективными средствами, входящими в комплекс процедур при реаби-
литации, являются шина с эластической тягой, редрессирующие упражнения,
массаж трансплантатов и подводная гимнастика. Ввиду того, что больше
трудностей для физиотерапии вызывают флексионные контрактуры, мы оста-
новимся преимущественно на их описании.
Ранний постиммобилизационный период. Послеоперационная иммоби-
лизация обычно длится 10 дней. В это время необходимо соблюдать полный
покой, чтобы дать возможность гладкому приживлению кожных трансплан-
татов. Ранний постиммобилизационный период длится 1 месяц и совпадает с
периодом так наз. вторичной контракции трансплантатов. При сращении
кожные трансплантаты подвергаются известному сокращению, которое
называют вторичной контракцией в отличие от первичной, наступающей еще
при операции во время взятия трансплантата*. Вторичная контракция вызы-
вает быстрый рецидив контрактур, если сразу не принять энергичных мер.
Наиболее надежным средством преодоления ее является наложение эла-
стических шин на пальцы. Это проводят, используя сравнительно не-
большие по объему шины с эластической проволокой или резинками, осу-
ществляющими тягу в обратном деформации направлении (см. рис. 83).
Такие шины надо носить 2 часа в первой половине и 2 часа во второй поло-
вине дня, как и в течение всей ночи. В остальное время дня проводят ЛФК,
включительно активно-пассивные редрессирующие упражнения пальцев, на-
правляя усилия преимущественно на движения сгибания и разгибания.
Решающим фактором в предотвращении рецидив-а является наложение
шины на пальцы на ночь. К концу раннего периода после иммобилизации
следует осуществить полную активную флексию пальцев.
Период усиленного проведения физиотерапии. После уже преодоленной
вторичной контракции кожных трансплантатов и достижения функциональ-
ного восстановления дальнейшая задача сводится к поддерживанию насту-
пившей коррекции и, при необходимости, окончательному корригированию
остаточных деформаций. Необходимо учитывать, что выраженная тенден-
ция к рецидивированию контрактур существует до 6 месяцев после операции.
Следовательно, для достижения хорошего лечебного результата процедуры
по реабилитации необходимо проводить сознательно и непрерывно по мень-
шей мере в течение 6 месяцев после хирургического лечения. Наиболее важ-
ным лечебным фактором продолжает оставаться наложение шин на несколь-
ко часов днем и на всю ночь на выпрямленные пальцы при флексионных
контрактурах, а при экстензионных контрактурах —на согнутые пальцы.
К активно-пассивным корригирующим упражнениям присоединяют еще и
подводную гимнастику и массаж кожных трансплантатов. Операционные
рубцы нельзя массировать, так как может наступить их гипертрофия. Наш
опыт показывает, что лучшими реабилитаторами детей бывают их матери.
На них можно рассчитывать в трудный и продолжительный период послео-
* Первичной контракцией называют сокращение, наступающее сразу после иссе-
чения трансплантата. Оно вызвано сокращением эластических волокон дермы кожных
трансплантатов.
234
перациснной физиотерапии. Процедуры длятся 15—20 минут и проводятся
многократно в течение дня. Нельзя забывать, что трансплантаты лишены
защитной чувствительности в течение нескольких месяцев, поэтому они
легко уязвимы горячей водой и при более сильном нажиме.
В дальнейшем с учетом состояния подбирают соответствующий режим.
Положение у детей осложняется тем фактом, что очень часто трансплантаты
отстают в росте, хотя и немного, от роста собственной кожи. Это благоприят-
ствует появлению позднего рецидива деформаций. В зависимости от необхо-
димости шику можно накладывать на ночь, через сутки, редуцируя в зави-
симости от этого и остальные физиотерапевтические процедуры. Иногда
после операции нужно выполнить небольшие дополнительные хирургические
вмешательства для коррекции легких рецидивов деформаций.
Функционал ные изменения в кожных лоскутах. Данные получены при
исследовании взятых во всю толщину свободных и несвободных кожных
лоскутов с брюшной и грудо-брюшной области и пересаженных на ладон-
ную сторону кисти 12—15 лет назад (Ив. Матев, 1971, 1975) (см. рис. 127).
Установлены количественные и качественные изменения в трансплантатах,
которые показывают, что они ближе к соседней коже — реципиента, чем к
коже донора, то есть к коже, откуда они взяты. Это выражается в морфо-
логических изменениях, повышенном потоотделении и значительно улуч-
шенной чувствительности. Однако, несмотря на это, лоскуты кожи, пере-
саженные на ладонную поверхность кисти, четко отличаются от окружаю-
щей кожи — повышенной пигментацией, несоответствием кожных складок,
оволосения и др. В отличие от них такие же лоскуты, пересаженные на дор-
сальную сторону кисти, настолько сливаются морфологически с местной
кожей, что их нельзя отличить друг от друга.
Интерес вызывает развитие чувствительности трансплантатов. Обычно
чувствительность значительно превышает возможности кожи донора, но не
становится одинаковой с кожей ладони реципиента. Некоторые из транс-
плантатов, однако, взятые во всю толщину, свободные и несвободные, прио-
бретают тактильный гнозис, то есть познавательную чувствительность. Та-
кие лоскуты, расположенные на наиболее активных хватательных поверх-
ностях кисти и пальцев, были трансплантированы в раннем детском воз-
расте — от 2 до 5 лет, и оставались на ней в течение 12—15 лет. Высо-
кая чувствительность, которой они обладают, неадекватна морфологи-
ческому субстрату их рецепторного аппарата, который состоит из нервных
волокон и окончаний, но без чувствительных телец. В таких случаях тактиль-
ный гнозис явно представляет собой компенсаторный механизм, развившийся
в результате длительной тренировки чувствительности кожи с самого ран'
него детства, когда начинают создаваться и осознаваться чувствительны6
связи между периферией и корой головного мозга (Ив. Матев, 1965, 1979).
КОМПЕНСАТОРНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ
ПОСЛЕ ТЯЖЕЛЫХ
ПОВРЕЖДЕНИЙ КИСТИ
И ПАЛЬЦЕВ
Тяжелые повреждения кисти и пальцев, как размозжение, ампутации,
обширные и глубокие ожоги приводят к стойкой функциональной недоста-
точности верхней конечности. Больной может утратить трудоспособность
кисти, всей верхней конечности или весь свой рабочий потенциал. Во всех
странах существуют узаконенные таблицы, определяющие потерю трудо-
способности в процентах. Так, например, при экзартпкуляцип большого
пальца в пястно-фаланговом суставе, согласно установленным в различ-
ных странах показателям, потерю функции кисти определяют между 40 и
50% и потерю общей трудоспособности пострадавшего между 30—40%. При
ампутации предплечья правой руки (у правшей) в средней ее трети в Болгарии
определяют как 60% потерянной трудоспособности, а для левой— 50%.
При экзартикуляцпи обеих конечностей в плечевых суставах потерю трудо-
способности оценивают в 100% (см. следующую главу).
Организм человека, в частности его опорно-двигательный аппарат,
обладает большими возможностями в отношении функциональной компен-
сации стойких повреждений. Относительно кисти эти возможности иногда
просто уникальны. Проявление компенсаторных возможностей зависит от
ряда факторов, среди которых наиболее важны психологический и возрастной.
Морально-волевые качества, огромная сила и общественно полезная значи-
мость определяют дальнейшую судьбу и то место, которое человек займет
в обществе после вызвавшей его инвалидизацию травмы. Компенсаторные
возможности находятся в большой зависимости и от возрастного фактора.
При травме конечности в детском возрасте приспособленке происходит
быстрее и более полноценно. Пластичность молодого организма в состоянии
моделировать и лучше, чем организм взрослого, компенсировать функциональ-
ный дефицит кисти и пальцев.
На рис. 128 а, б представлена левая рука молодого токаря, который
перенес ампутацию большего пальца на уровне проксимальной фаланги и
экзартикуляцию II, III и IV пальцев. Этот молодой рабочий отлично справ-
ляется со своими производственными обязанностями. Он ударник труда.
На рис. 129 а представлены обе кисти молодого электротехника с отсутствием
больших пальцев обеих рук. Указательные пальцы приобрели значительную
свободу движения и ротации к другим пальцам, в результате чего осуще-
ствляется полезный захват кончиками пальцев. На рис. 129 б представлена
сильно гипертрофированная червеобразная мышца правой кисти, способ-
ствующая ротации указательного пальца к остальным.
Юноша. К. С. В. потерял в 12-летнем возрасте обе верхних конечности
вследствие удара электрическим током (рис. 130 а, б, в). На протяжении
двух лет его обучал пользоваться ногами для самообслуживания Б. Соко-
лов (1963) по разработанной им методике. Упорство и постоянство учителя
и ученика богато вознаграждены. Больной становится самостоятельным
благодаря усвоенным виртуозным способностям одеваться, принимать пищу
и обслуживать самого себя ногами, как и выполнять некоторые виды труда—
236
исать , печатать на маш инке, шить и вышивать. Позднее он заканчивает
юридический факультет и сейчас работает судьей. Морально-волевые каче-
ства в данном случае позволили инвалиду со 100% потерей трудоспособности
стать полноценным членом общества.
Рис. 128 а, б. Состояние после ампутации большого пальца, II, III и IV пальцев левой
кисти. Пострадавший, токарь, выполняет норму наряду с лучшими производственни-
ками, постоянный ударник.
Описанные выше, как и другие такого рода случаи (рис. 131 а, б, в)
показывают, что опорно-двигательный аппарат человека обладает потен-,
циальными возможностями компенсации при различней степени тяжелых,
тП
Рис. 129.
а —'юноша с двусторонней аплазией большого пальца; указательный палец так перестроился,что ком-
пенсирует в значительной степени отсутствие большого; б— видна гипертрофированная червеобразная
мышца, благодаря которой осуществляется ротация указательного пальца.Пострадавший полноценно
работает электротехником.
дефинитивных повреждениях и структурных недостатках верхней конеч-
ности. Создавая и развивая компенсаторные возможности, можно управлять
ими, развивать и усовершенствовать их путем проведения систематической
функциональной перестройки и трудового обучения. Компенсаторные воз-
можности представляют собой очень ценный дополнительный резерв для
инвалидов в их бытовой и трудовой жизни. Этот резерв имеет также и не-
малое общественное и экономическое значение.
237
Рис. 130. Подросток 14 лет. Два года назад вследствие
удара электрическим током потерял обе руки. Обучался
у доц. Б. Соколова самообслуживанию и выполнению
некоторых трудовых действий ногами.
а — состояние до начала обучения; б—умело причесывается; в—
хорошо печатает на пишущей машш не (снимок Б. Соколова!.
Рис. 131 а, б, в, г. После операции типа Крукенберга больной стал совсем самостоятель-
ным и не нуждается в посторонней помощи; хватательные поверхности „клешни" с сохра-
ненной нормальной чувствительностью кожи.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОТЕРЯННОЙ
ТРУДОСПОСОБНОСТИ РУКИ
При значительном количестве травм п заболеваний руки неизбежно'
наступают некоторые стойкие анатомические и функциональные поврежде-
ния. В ряде случаев такие повреждения отражаются в большей или мень-
шей степени на трудоспособности больного, на его профе сии, на манипуля-
ции в повседневной жизни, а даже и на его личности в целом.
Существенное значение имеет определение степени повреждения руки,
а отсюда и потерянной трудоспособности, главным образом в двух направ-
лениях: а) при планировании мероприятий медицинского и особенно педа-
гогического и профессионального восстановления, трудового обучения и
переобучения; б) при трудовой экспертизе — для определения возмещения
ущерба, группы инвалидности, размера пенсии и др.
Наиболее целесообразно степень повреждения руки, соотв. потерянной
трудоспособности, выражать количественно. Это позволяет получить основу
для сравнения различных по виду повреждений, обеспечивает „общий язык"
и преемственность для различных учреждений и инстанций, проводящих
периодический контроль больных, и др. Благодаря количественной оценке
можно сравнительно легко и точно отражать возможные разнообразные
комбинации повреждений, а при этом конечный результат короток и ясен —
выражен в процентах.
В понятие потерянная трудоспособность руки мы включаем классифи-
кацию как анатомических, структурных повреждений, так и функциональ-
ных нарушений. Но акцент падает на определение степени функциональных:
возможностей поврежденной руки — то есть, что утратил из них больной
и что еще может выполнить поврежденной рукой. В конечном счете это
имеет решающее значение для выполнения профессиональных обязанностей,
самообслуживания и действий в быту.
Разработка комплексного индекса для оценки потерянной трудоспо-
собности такого важнейшего органа, обладающего множеством функций,
каким является рука, несомненно, является нелегкой проблемой.
Мы остановились на следующих основных параметрах, которые исполь-
зуются в качестве элементов для комплексной оценки потерянной трудо-
способности кисти:
А. Анатомические дефекты — отсутствие частей руки (пальцев и др.).
Б. Объем движения в суставах руки.
В. Сила движений (мышечная сила).
Г. Чувствительность.
Д. Координация движений.
Способ составления и вычисления комплексного индекса. Удобнее всего
потерянную трудоспособность руки определять в процентах. В зависимости
от того, охватывает ли повреждение один или больше основных параметров,
комплексный индекс определяется следующим способом:
1. При повреждении в объеме одного параметра. Считают, что полное
повреждение в объеме одного из основных параметров делает руку пол-
239
ностью нетрудоспособной при условии, что величина каждого параметра
равна 100%. Отдельные компоненты или звенья внутри этого параметра
(например, объем движения в суставах одного из пальцев — для параметра
движения, чувствительность только в зоне локтевого или срединного нер-
ва — для параметра чувствительность и т. д.) оценивают определенным
процентом трудоспособности, части из 100%. В зависимости от того, сколько
звеньев охвачено поражением, при суммировании получается процент поте-
рянной трудоспособности для данного параметра. Когда повреждение ока-
зывается в объеме только одного параметра — это и есть утраченная трудо-
способность всей руки.
2. При повреждении в объеме нескольких параметров, то есть при
комбинированных повреждениях. После определения потерянной трудо-
способности для данного параметра отдельно результат для всей руки по-
лучают не путем математического суммирования, а вычисляется по формуле:
Л , В (100—A) v
А -|----эд----= л, где А — самая большая, а В—самая низкая величина
повреждения в % в объеме отдельных параметров. Таким образом опреде-
ляется потерянная трудоспособность в результате сочетания двух парамет-
ров. В случаях повреждения в объеме большего числа параметров, их вычи-
сляют последовательно по формуле, сначала для первых двух, затем полу-
ченный результат используют при вычислении третьего параметра, потом
четвертого и т. д. Аналогично вычисляют пониженную трудоспособность
индивида в целом, у которого повреждены обе руки.
Повреждение руки отражается на функции верхней конечности в целом
и на трудоспособности индивида в целом. Эти количественные соотношения,
выраженные в процентах, представлены на сравнительных таблицах (табл. 6)
Практическое значение при определении потерянной трудоспособности
руки ставит вопрос практического значения: следует давать различные
оценки при повреждениях доминантной и недоминантной руки. Например,
W. Krosl и G. Zrubecky (1970) на основании собственных наблюдений в
практике относительно того, что все лица с ампутированной правой рукой
без исключения усваивают письмо левой, считают, что повреждения ле-
вой и правой руки надо оценивать одинаково. Так как рука — парный
орган, то принимается, что эффективность ее функции вравной мере зави-
сит от обеих рук. И ввиду того, что приобретенное более высокое умение
одной руки (доминантной) можно, как доказано практикой, почти во всех
случаях, без исключения, перенести на другую, то не следовало бы давать
различную оценку потерянной трудоспособности левой и правой руки при
одинаковом повреждении.
Другие авторы (Н. Kessler, 1970), одпако, считают, что повреждение
доминантной руки больше снижает трудоспособность (на 5 % оценки для
верхней конечности в целом), чем повреждение недоминантной руки.
По нашему мнению, если учитывать современные конепции реабилита-
ции и максимального использования остаточных возможностей и при
оптимальном обеспечений требований для разнообразного обучения и
переобучения, не следует повреждения доминантной руки оценивать как
более тяжелые в смысле понижения трудоспособности. Если же нужно до-
пустить некоторое повышение процента для фактора доминантности, то
оно должно быть минимальным и не превышать, например, 5%.
Ниже описываются повреждения в объеме отдельных параметров и
утраченная в связи с этим трудоспособность руки в процентах.
А. Анатомические дефекты руки (ампутации). Анатомические дефекты —
отсутствие частей руки и, главным образом, пальцев, обычно являются ре-
240
зультатом ампутаций. Это наиболее элементарное стойкое повреждение, ко-
торое обусловливает окончательное понижение трудоспособности руки.
Данная в таблице 6 и на рис. 132 оценка касается неосложненных ампута-
ций, хорошо заросших культей и без наличия невром и других осложнений,
которые могут вызывать дополнительные функциональные нарушения.
Т а б л и ц а 6
Степень утраченной трудоспособности в зависимости от
анатомического дефекта (ампутации)
Анатомический дефект Потерянная трудоспособность
отдельного пальца КИСТИ всей верхней конечности
Дезартикуляция в плечевом суставе Ампутация руки над инсерцией дельтовидной мышцы Ампутация руки между инсерцией дельтовидной мышцы и локтевым суставом Дезартикуляция в локтевом суставе Ампутация предплечья ниже локтевого сустава, проксимальнее инсерции двуглавой мышцы Ампутация предплечья ниже локтевого сустава, 100% 100% 100% 95% 95%
дистальнее инсерции двуглавой мыщцы 100% 90%
Дезартикуляция в лучезапястном суставе Ампутация через запястные или через пястные 100% 90%
КОСТИ кисти Ампутация всех пальцев (кроме большого) в 100% 90%
пястно-фаланговых суставах Ампутация большого пальца: в пястно-фаланговом суставе или с резекцией 50% 45%
ПЯСТНОЙ кости 100% 50% 45%
в межфаланговом суставе Ампутация указательного пальца: в пястно-фаланговом суставе или с резекцией 75% 37% 45%
ПЯСТНОЙ кости 100% 20% 33%
в проксимальном межфаланговом суставе 80% 16% 14%
в дистальном межфаланговом суставе Ампутация среднего пальца: в пястно-фаланговом суставе или с резекцией 50% 9% 8%
пястной кости 100% 15% 14%
в проксимальном межфаланговом суставе 80% 12% 11%
в дистальном межфаланговом суставе Ампутация безымянного пальца: в пястно-фаланговом суставе или с резекцией 50% 7% 6% •
пястной кости 100% 10% 9%
в проксимальном межфаланговом суставе 80% 8% 7%
в дистальном межфаланговом суставе Ампутация мизинца: в пястно-фаланговом суставе или с резекцией 50% 5% 5%
пястной кости 100% ю% 9%
в проксимальном межфаланговом суставе 80% 8% 7%
в дистальном межфаланговом суставе 50% 5% 5%
При ампутациях нескольких пальцев в зависимости от нормального
взаимодействия при движениях руки ее работоспособность ограничивается
различно. Величины различных комбинаций даны в табл. 7.
16 Реабилитация при повреждениях руки
241
С принципиальных позиций при ампутациях немалая часть потерянной
функции может компенсироваться протезом. Однако это в очень малой сте-
пени касается ампутации всей кисти или отдельных пальцев. В таких слу-
чаях, в отличие от протезирования нижних конечностей, невозможно успеш-
но заменить протезом недостающую часть, особенно ее функцию. Нельзя
Рис. 132. Схема оценки утраченной трудоспособности руки прн ампутации целых паль-
цев или их частей (ср. табл. 6 и 7).
умолчать и о том факте, что протез лишен чувствительности — одной из
важных функций руки, что в значительной степени отражается на всей ее
деятельности.
Б. Объем движений в суставах кисти и пальцев. Оценка этого пара-
метра и значение его для определения потери трудоспособности кисти более
сложная, чем при ампутациях. В этом случае значение имеют не только
определение ограничения объема движения в градусах, но и то, в каком
секторе движения локализовано это ограничение или анкилоз. Секторы дви-
жения в суставах около функциональной позиции руки практически явля-
ются наиболее важными для ее трудоспособности. С другой стороны, при
анкилозе сустава в функционально невыгодной позиции это становится суще-
ственной помехой для трудоспособности — потеря может быть такой же,
как и при ампутации на том же уровне. Бывают такие случаи в клинике,
когда больному советуют согласиться на ампутацию анкилозированного в
невыгодном положении пальца.
В табл. 7 приведены данные, касающиеся потерянной трудоспособности
отдельных пальцев вследствие анкилоза в суставах. Упрощенное распреде-
ление по степеням потерянной трудоспособности вследствие ограничения
объема движения в суставах пальцев приведено в табл. 8.
В. Сила движения (мышечная сила). Чаще всего понижение силы мышц
руки, отражающееся на ее работоспособности, связано с повреждением пе-
риферических нервов. Поэтому данный параметр рассматривают как нару-
шение моторной функции нервов руки—лучевого, локтевого и срединного»
242
Таблица 7
Анатомические дефекты (ампутации) и анкилоз суставов пальцев
Все суставы Утраченная трудоспособность кисти и пальцев
ампутация аикилоз в
полной экстензии функциональ- ной позиции ПОЛНОЙ флексии
I палец 50% 39% 33о/о 48 %
I и II пальцы 70% 58% 49% 68%
I, 11 и III пальцы 85О/о 71% 6Ю/о 83%
I, II и IV пальцы 80% 67% 57% 78%
1,11 и V пальцы 80о/о 67% 57% 78%
I, II, III и IV пальцы 95% 80% 69% 93%
I, II, III и V пальцы 95% 80% 69% 93%
I, II, IV и V пальцы 90% 76% 65% 88%
I, II, III, IV и V пальцы 100% 85% 73% 98%
I и III пальцы 65% 53% 45«/о 63%
I, III и IV пальцы 75% 62% 53о/о 73%
I, III, V пальцы 75% 62% 53% 73%
I, III, IV и V пальцы 85% 71% 61% 83%
I и V пальцы 60% 48% 41% 58%
I, IV и V пальцы 70% 58% 49% 6806
I и V пальцы 60% 48% 41% 58%
II палец 20% 18% 16% 20%
II и III пальцы 35% 32% 28% 35%
II, III и IV пальцы 45% 41% 36% 43%
II, III и V пальцы 45% 41% 36% 43%.
11, III, IV и V пальцы 55% 50% 44% 53%
II и IV пальцы 30% 28% 24% 30%
II, IV и V пальцы 40% 37% 32% 40%
II и V пальцы 30% 28 % 24% 30%
III палец 15% 14% 12% 15%
III и IV пальцы 25% 23% 20% 25%
III, IV и V пальцы 35% 32% 28 % 35%
III и V пальцы 25% 23% 20% 25%
IV палец 10% 9% 8% 10%
IV и V пальцы 20% 18% 1бо/о 20%
V палец 10% 9% 8% 10%
Таблица 8
Потерянная трудоспособность отдельных пальцев (в том числе и большого ) вследствие-
нарушенного объема движения в пястно-фаланговых, проксимальных и диета льных меж-
фаланговых суставах
Степень ограничения движения (для всех суставов пальцев — суммарно)
А. Легкая — при максимальной флексии во всех суставах
кончик пальца может коснуться ладони и I пальца
Экстензия возможна до 15° флексии, захват удовле-
творительный
Б. Умеренная — при максимальной флексии во всех сус-
тавах кончик пальца отстоит на I, 5 см от ладони и
может разогнуться до 30° флексии
В. Тяжелая — при максимальной флексии во всех суставах
кончик пальца отстоит на 3 см от ладони и может
разогнуться до 45° флексии
Потерянная трудоспособ-
ность отдельного пальца
15о/о
30%
50%
243
Удобнее всего степень мышечной слабости определять при помощи мануаль-
ного мышечного тестирования. Этот метод особенно подходящ и тем, что
основан на концепциях о чисто функциональной оценке — то есть оцени-
вается, что может выполнить данная мышца за счет имеющейся у нее силы.
При повреждении отдельных мышц (повреждение сухожилий и др.) поте-
Т[а блица 9
Потерянная трудоспособность верхней конечности вследствие повреждений нервов
Нерв Потеря функции из- за недостаточной чувствительности, боли или диском- форта Потеря функ- ции из-за ут- раты силы Общая сни- женная трудо- способность конечности
N. axillaris 0-5% 0—35% 0—38%
N. dorsalis scapulae 0% 0— 5% 0- 5%
N. thoracicus longus 0% 0—15% 0—15%
N. medianus (выше середины предплечья) 0—80% 0—55% 0—91%
N. medianus (ниже середины предплечья) 0—80% 0—35% 0—84%
N. musculocutaneus 0— 5% 0—25% 0—29%
N. radialis (на уровне плеча с потерей 0- 5% 0—55% 0—57%
m. triceps)*
N. radialis (с сохранением m. triceps) 0- 5% 0—40% 0—43%
N. subscapularis 0- 5% 0—15% 0—19%
N. thoracodorsalis 0% 0—10% 0—10%
N. ulnaris (выше середины предплечья) 0—20% 0—35% 0—56%
N. ulnaris (ниже середины предплечья) 0—20% 0—35% 0—48%
*При поддерживании кисти в функциональном положении.
рянная трудоспособность логично выражается как часть процентов, опре-
деленных для соответствующего нерва, в зависимости от значения данной
мышцы для двигательной функции кисти и степени ее поражения. В сбор-
ной таблице 9 указаны и проценты потерянной трудоспособности вследствие
понижения силы в результате нарушенной двигательной функции нервов
верхней конечности.
Г. Чувствительность. Этот параметр тесно связан с функцией кисти и
пальцев —• как с познавательной, так и с двигательной. Большая часть
действий кисти и пальцев осуществляется без контроля зрения. Без чув-
ствительности рука „слепая". Именно чувствительная информация модели-
рует движения руки по пути обратной связи и придает им целенаправлен-
ность, детальность и ловкость.
В функциональном отношении наиболее важной чувствительной зоной
является волярная часть (поверхность) конечной фаланги пальцев. Для
большей части обычных видов деятельности чувствительность остальной
части пальцев имеет относительно меньшее значение. Существенное значе-
ние имеет и потеря чувствительности радиальной стороны II и V пальцев
в сравнении с чувствительностью ульнарной стороны. Соотношение выра-
жено, согласно одним авторам (Н. Kessler, 1970), как 4:1, а по мнению дру-
гих (G. Lucas, 1972), как 1,5:1. Наш опыт показывает, что первое соотноше-
ние более правильное. Что же касается большого пальца, то большее зна-
чение имеет потеря чувствительности его ульнарной стороны при соблюде-
нии тех же соотношений.
244
При тестировании чувствительности, наряду с классическими исследо-
ваниями ощущения прикосновения, укола, дискриминационного теста Ве-
бера, а в последнее время и тактильного гнозиса Моберга, ценную объек-
тивную информацию представляет и определение потовой секреции. Приме-
няемый для этой цели нингидриновый тест можно с успехом заменить изме-
Рис. 133. Схема оценки утраченной трудоспособности кисти и отдельных пальцев при
нарушении чувствительности (ср. табл. 9 и 10).
рением поляризационного тока кожи в автономных зонах нервов кисти и
пальцев. Это исследование по воспринятой нами методике (St. Bankov,.
I. Daskalov, 1979) проводится легко, быстро и дает точные результаты.
На рис. 133 наглядно показана степень потерянной трудоспособности
(в процентах) вследствие нарушений чувствительности нервов в зоне кисти и
Т а'б л и ц а 10
Потеряннаяртрудоспособность отдельных пальцев в связи с нарушением их
чувстви тел ь ности
Нарушенная чувствительность Потерянная трудоспособность отдельного пальца
I. Полностью нарушенная чувствительность
любого пальца, вкл. и большого: А. х/2 дистальной фаланги Б. 1/2 пальца В. Всего пальца II. Частично нарушенная чувствительность: I. От II до V пальца I. 1. Радиальной половины пальца I. 2. Ульнарной половины пальца 2. Большого пальца 2. 1. Ульнарной половины большого пальца 2. 2. Радиальной половины большого пальца 25% 50% 100% 80% величин в I. А, Б и В 20% величин в I. А, Б и В 80% величин в I. А, Б и В 20% величин в I. А. Б и В
245
пальцев, а в табл. 10 даны те же величины при повреждении отдельных
пальцев.
Д. Координация движений. Эта необходимая предпосылка для тонких
и сложных движений кисти и пальцев в значительной степени является
нервно-сенсорной функцией. Она нарушается чаще всего при повреждении
центральных и периферических нервов. Для исследования ее используют
разнообразные тесты, главным образом применяемые при трудотерапевти-
ческой оценке. Степень потерянной трудоспособности квалифицируют как
тяжелую, умеренную или легкую и выражают количественно, соотв.: от
100 до 66%, от 66 до 33% и от 33% до 5%.
Подходящим тестом, например, является вставление штифтов в опре-
деленные ложа — дырки, проделанные в доске. Учитывается время, за ко-
торое вставляют определенное количество штифтов, и сравнивается с нормой.
Необходимо подчеркнуть, что в отношении координации движений ки-
сти и пальцев, как и в отношении чувствительности, у нас еще нет полностью
достоверных тестов для количественной оценки по степеням.
ЛИТЕРАТУРА
1. А л е к с и е в, Б. Върху участието и характеристиката на миоинсерциоините ув-
реждания при заболяванията на рънете в условията на труда. — Ортопедия и трав-
матология, 11, 1974, 1, 37—46.
2. Б а ге л ь, Г. Е. К применению электростимуляции мышц синусоидальными мо-
дулированными токами при некоторых видах центральных и периферических парезов
и параличей. — Вопросы курортологии, 1974, 6, 512—516.
3. Б а н к и н, В. К- вопросу определения КПД н других коэффициентов, характе-
ризующих механизмы протезов верхних конечностей. — V научная сессия ЦНИИНП,
1956, 311.
4. Б а и к о в. Ст. Срещу полипрагмазията при физиолечението на следтравматични-
те коитрактури на лакътната става. — Курортология и физиотерапия, 4, 1967, 2,
77—80.
5. Б а н к о в, Ст. Някои проучвания върху клиниката, кинезиологията и физи-
калното лечение на следтравматичните коитрактури на лакътната става. Канд, дис.,
С., ИКФР, 1971.
6. Б а н к о в, Ст. Мануално мускулно тестуване с осиови на кинезиологията. II
изд. С., Мед. и физк., 1972.
7. Б а н к о в, Ст. Комбиниран ъгломер за измерване обема на движение в ставите
на крайниците и гръбначния стълб. — Изобретения и рационализации в медицина-
та, С., МНЗ, кн. 3—4, 1972.
8. Б а и к о в, Ст. и И в. М а т е в. Върху функцията на m. opponens pollicis. —
Доклад пред дружеството на българските ортопеди, С., ноември, 1972.
9. Б а н к о в, Ст., Ив. Матев и М. Ганева. Изследване на потната
секреция чрез кожиото електросъпротивление при периферните нервни увреди на
ръката. — Курортол. и физиотер., 11, 1974, 1, 32—37.
10. Банков, Ст. Изследване на силата на върховия захват на ръката. — Ортопе-
дия и травматология, 14, 1977, 1,9—16.
И. Банков, Ст. Поларизациоиният ток на кожата като тест за сетивните наруше-
ния при периферните нервни увреди на ръката — клинични резултати. — Симпо-
зиум по клинична физика и биофизика, С., Медицинска академия, 1978.
12. Банков, Ст. Проучване ролята иа страничната стабилизация на пръстите за
максималната сила на върховия захват на ръката. — Ортопедия и травматология,
16, 1979, 3, 165—171.
13. Банков, Ст. ЕМГ оценка на контракцията на денервирани мускули при сти-
мулация с правоъгълни и експоненциални токови импулси. — Годишна иаучиа се-
сия по ЕЕГ и клинична неврофизиология, С., Медицинска Академия, 1979.
14. Байков, Ст. Проучвания върху електростимулацията на недеиервирани мускули
със синусоидални модулирани токове с различии параметри. — Курортол. и физио-
тер., 17, 1980, 1.
15. Б л о х и н, В. Н. Проблемы лечения повреждений кисти. — Ортопед, травма-
тол. протезир., 1967, 3, 3—9.
16. Бойче в, Б., Вл. Божков, Ив. Матев, Е. Панева — Холевич,
Д. Ранев и Я. Холевич. Хирургия кисти и пальцев. С., Мед. и физк.,
1971.
17. Б о н е в. Л., П. С л ъ и ч е в, Ст. Байков (ред.). Руководство по кинезите-
рапии. С., Мед. и физк., 1978.
18. Б о с н е в, В. Рамо-ръка синдром. Пловдив, X. Г. Данов, 1972.
19. В а с и л е в, В. и Ив. Матев. Върху устройството на екстензорния апарат
на пръстите на ръката. — Ортопедия и травматология, 8, 1971, 1, 30—35.
20. Гачева, И. Ранна рехабилитация и профилактика на последиците от акушер-
(.ката парализа. — Педиатрия, 7, 1968, 648—653.
21. Дегтярева, С. И. Восстановление скользящего аппарата сухожилий сгиба-
телей на пальцах при первичном сухожильном шве. — Ортопед, травматол. про-
тезир., 1960, 10, 20—24.
22. Демичев, Н. П. Сухожильная гомопластика в реконструктивной хирургии. Изд.
Ростовского университета, 1970.
247
23. Д ж о р д ж и е в и ч, Л. И., А. Димитриевич, М. Попович, М. Ва-
силевич и Т. Милич. Нашият опит и късните резултати от лечението иа
теносиновита с хепарин. — Ортопедия и травматология, 4, 1967, 3, 124—128.
24. Димитров, Т. Лечение на острия тендовагинит с „Доликур". С., Военно ме-
дицинско дело, 5, 1972, 11 —15.
25. Д о й н и к о в, Б. С. Избранные труды по нейроморфологин и невропатологии.
М., 1955.
26. Дубров, Я- Г. Пластика сухожилий сгибателей пальцев кисти. М. — Л., 1940.
27. Дубров, Я- Г. Повреждения сухожилий кисти и их лечение.—Ортоп. травма-
тол. протезир., 1962, 12, 3—10.
28. 3 о л ь ц е р, Л., Т. III а л а ц и Й. М а и и н г е р. Лечение внутрисуставных
переломов костей кисти стабилизацией спицами. — Научни трудове на РБПВХР,
9, 1970, 69—71.
29. Каданов, Д. Анатомия на периферната нервна система и сетивните органи на чове-
ка. 111 изд., С., Мед. и физк., 1946.
30. К а р а г а н ч е в а, С. Опозицията на палеца при пълно прекъсване на средин-
ная нерв. — Ортопедия и травматология, 10, 1973, 3—4, 233—234.
31. Ке вита ш, В. А., А. П. Никулина, В. И. Алеценко, В. Н.
Строганова. Опыт применения синусоидальных модулированных токов для
стимуляции ослабленных мышц при детском церебральном параличе. — Вопросы ку-
. рортологии, 1976, 4, 59—63.
32. Лазаров, Г.. Г. Не ше в., А. Петковз и Р. Чобанов а. Профе-
сионални изменения на ръцете при килимарките. — Ортопедия и травматология.
3, 1966 , 3, 159 — 166.
33. Маджидов, Н. М. и Р. А. А м а с ь я и ц. Опыт лечения лидазой травма-
тических поражений периферических нервов. — Ж- невропатол. и психиатрии
1973 , 5 , 679 —684.
34. Максименко в, А. Н. Внутриствольное строение периферических нервов.
Л., Медгиз, 1963.
35. Маликов, В. Крепитирующий паратенотит предплечья. — Вести, хир. им.
Грекова, 1970, 3, 60—62.
36. М а н о л о в, Г. Използване на късите предлакътни чукани като силов източник
при протезиране с механични протези. — Хирургия, 13, 1960, 902—907.
37. Марков, М. Потоотделянето у човека, С., БАН, 1967.
38. Матев, Ив. Контрактура иа малките мускули на ръката. — Хирургия, 10,
1957, 237—242.
39. Матев, Ив. Към въпроса за стенозиращия тендовагинит на пръстите на ръката.—
Хирургия, 12, 1959 , 446—453.
40. Матев, Ив. Ръбцово свита след изгаряне ръка и нейното оперативно лечение —
Научни трудове на ИПВХТ, 1, 1959.
41. Матев, Ив. Тяжелые сгибательные контрактуры кисти и пальцев после ожога
в раннем детстве. — Акта хирургие пластице, 2, 1960, 274—282.
42. Матев, Ив. Функцнонално възстановяване след шев на нервите на ръката. —
Научни трудове на РБПВХР, 5, 1963, 3—12.
43. Матев, Ив. Функциональные результаты шва нервов кисти и пальцев. — Орто-
пед. травматол. протезир., 1964, 11, 18—24.
44. Матев, Ив. Ръбцово свитата след изгаряне ръка и нейното оперативно лечение.
Канд, дис., С., 1964.
45. Матев, Ив. Възстановяват ли кожните присадки по ръката нормална сетивност? —
Ортопедия и травматология, 2, 1965, 1, 66—68.
46. Матев, Ив. Формиране на палеца с кожни ламба от съседство. — Научни тру-
дове на РБПВХР. G, 1965—1966, 25—28.
47. Матев, Ив. и Г. М а н о л о в. Механични протези при подлакътни ампута-
ции. — Ортопедия и травматология, 3. 1966, 2, 100 — 107.
48. Матев, Ив. н Ю. Стойчева. Поражения апоневроза пальцев в области
дистальногоме жфалангового сустава.—Акта хирургие пластице, 11, 1969, 287—293.
49. Матев, Ив. Сухожилна пластика на сгъвачите на пръстите сдълги присадъци. —
Ортопедия и травматология, 8, 1971, 2, 69—76.
50. М а т е в, Ив., Вл. Божков, И. Каляев и П. С л и в к о в. Болезнено
рамо. — В сб.: Материали по заболяванията на опорно-двигателния апарат в усло-
вията на труда, С., Мед. и физк., 1971, 113--123.
51. Матев, Ив. Възстановяване на опозицията на палеца чрез изместване на ш.
extensor pollicis brevis. — Ортопедия и травматология, 11, 1974, 2, 73—78.
52. Матев, Ив. и С. Караганчева. Микрохирургически шев на п. medianus
и ulnaris на ниво на китката. — XVI Симпозиум на Полското дружество по хирур-
гия на ръката, Варшава, октомври, 1979.
248
53. М а т е в, Ив. Тактилна гноза в свободннте кожни присадки по дланната страна на
ръката — Доклад на международник конгрес по хирургия на ръката, Мелбърн,
Австралия, ноември, 1979.
54. М а т е в, Ив. и С. К а р а га и чева. Хирургично лечение на контрактурата
на раменната става при деца с акушерска парализа — Юбилейна научна сесия на
Медицинска Академия, София, ноември, 1979.
55. М и х а й л е н к о. В. Стенозирующий лигаментит пальцев кисти. — Хирургия,
7, 1967, 114—118.
56. Н и к о л о в а, Л. Лечение с интерферентен ток. С., Мед. и физк., 1971.
57. П а в л о в, Г. и В. Б о с и е в. Синдромът рамо—ръка при белодробната туберку-
леза.— Хирургия, 15, 1962, 745—751.
58. Панева — Холевич, Е. Нашият опит с двуетапната сухожилна пластика
при лезии на сгъвните сухожилия на ръката. — Ортопедия и травматология, 3,
1966, 3, 133—139.
59. Панева - Холевич, Е. Нов способ за възстановяване опозицията на пале-
ца при парализа на тенарната мускулатура. — Ортопедия и травматология, 8,
1971, 2, 76—80.
60. Попов, Р. и Ст. Банков. ЕМГ метод за оценка на стимулираната контрак-
ция на денервирани мускули с правоъгълни и експоненциални токови импулси —
изобретение. - Институт по изобретения и рационализации, С., 1980.
61. Р о з о в, В. И. Повреждения сухожилий кисти и пальцев и их лечение. Л., Мед-
гиз, 1952.
62. Розов, В. И. К вопросу о показаниях к первичному, отсроченному шву и тен-
допластике сухожилий сгибателей пальцев кисти. — Акта хирургие пластице, 2,
1960, 252—260.
63. С о к о л о в, Б. Рехабилитация при двустранна ампутация на горннте крайни-
ци. — Въпр. физ. култ,. 8, 1963, 358—362.
64. Стойчева, Ю. Върху этиопатогенезата на акушерската парализа. — Науч-
ни трудове на РБПВХР, 10, 1971, 76—78.
65. Терекова, А. К вопросу етиологии стенозирующего тендовагинита. — Акта
хирургие пластице, 5, 1963, 214—217.
66. X о л е в и ч, Я- и Ив. М а т е в. Повреждения сухожилий кисти и пальцев. —
В: Руководство по ортопедии и травматологии, М., Медицина, 1968, т. 111, 537—573.
67. Цон че в, В. Т. и Б. Д е в е т а к о в. Медицинска рехабилитация. С., Мед. и
физк., 1967.
68. Шулейкина, К- В. Морфологическая характеристика эмбрионального раз-
вития хватательного рефлекса человека. Автореф. дисс. 1953.
69. Э л ь к и н, М. А. Профессиональные хирургические болезни рук. Л., Медицина,
1971.
70. Ю с е в н ч, М. Ампутации и протезирование, М., Медгиз, 1946.
71. Якобсон, Я- С., А. Кобринский, Б. П. Попов, Е. П. Полян,
Я- Л. Славуцкий и А. Я- Сысин. Протез предплечья с электрическим
сервоприбором, управляемым биотоками мышц, с устройством для ощущения силы
захвата. — Бюлл. изобретений, 1959, 11.
72. Якобсон, Я-С. Биомеханические обоснования к построению протезов верхних
конечностей с биоэлектрическим управлением.—Материалы симпозиума по про-
тезированию и протезостроению. М., 1970, 41—53.
73. Я с н о г о р о д с к и и, В. Г. Синусоидальные модулированные токи и их ле-
чебное применение. — Вопросы курортологии, 1969, 6, 481—487.
74. Я с н о г о р о д с к и й, В. Г. Механизм действия и лечебное применение синусо-
идальных модулированных токов. — Вопросы курортологии, 1979, 2, 5—13.
75. А р 1 е у, A. G. Test for the power of flexor digitorum sublimis. — Brit Med. J., 7,
1956, 25—26.
76. All t, G. Ultrastructural features of the immature peripheral nerve. — J. Anat.,
105, 1969,2 283—293.
77. В a n ko v, S. EMG Untersuchungen bei Kranken mit posttraumatischen Ellenbo-
gengelenkkontrakturen. — Beitr. Orth. Traurn., 19, 1972, 8, 453—458.
78. Bankov, S.. and K- Jorgensen. Maximum strength of elbow flexors with pro-
nated and supinated forearm. Communications of the Dan. Nat. Ass. Inf. Par., Hellerup,
Denmark, 1969.
79. В а п k о v, S. Zusatzteste fiir die Handmuskeln. — Zschr. f. Physioter, 27, 1975, I,
49—55.
80. В a n k о v, S. A test for differentiation between contracture and spasm of the biceps-
muscle in posttraumatic rigidities of the elbow joint.— The Hand, 7, 1875, 3, 262—265.
81. В a n k о v, S., I. Matev. Il sintomo dell opponens pollicis. — Riv. Chir. Mano,
15, 1978, 123—126.
I
249
82. Bankov, S. u I. Daskalov. Messung des Polarisationsstroms der Haut als
diagnostisches Hilfsmittel bei peripheren Nervenlasionen im Handbereich. — Orthopij-
dische Praxis, 1979, 11, 907—909.
83. В a s m a d j i a n, J. V. and A. T r a v i 1 1. EMG of the pronator muscles in the
forearm. —«4 not. Rec., 139, 1961, 45—49.
84. В a s m a d j i a n, J. V. Muscles alive. II Ed., Baltimore, Williams and Wilkins
Co, 1967.
85. В a u we ns, Ph. Introduction to electrodiagnostic procedures.—In: Electrodiagno-
sis and electromyography. IIIrd Ed., edited by S. Licht, NEw Haven, Connecticut. E.
Licht PubL, 1971, 171—250.
86. В e c h t о 1, Ch. O. Grip test. — J. Bone Joint Surg., 36A, 1954, 820—824.
87. Bergstrom, R.M. The relation between the number of impulses and the intergra-
ded electrical activity in electromyogram.—Acta Physiol. Scdnd., 45, 1959 , 79— 101.
88. Birdsell, D. С., E. B. Tustanoff and W. K- Lindsay. Collagen
production in regenerating tendon. — Plast. Reconstr. Surg. 37, 1966, 504—511.
89. Boyes, J. Flexor tendon grafts in the fingers and thumb. An evaluation of end
results.—J. Bone Joint Surg., 32A, 1950, 489—499.
90. Braus, H. Anatomie des Menschen. Bd. I. Ill AufL, Berlin Springer VerL, 1954.
91. Brunnstrom, S. Clinical Kinesiology. Philadelphia, F. A. Davis Co, 1962.
92. В u c h t a 1, F., A. Rosenfalk. Evoked action potentials and conduction ve-
locity in human sensory nerves. — Brain Research, 3, 1966, 1 — 122.
93. В u c k-G r a m с к о D. Wiederherstellung der Sensibilitat bei Teilverlust des Dau-
mens. — Langebecks Arch. u. D. Z. Chir., 299, 1961, 99—104.
94. В u n n e 1, S. Surgery of the hand. IInd Ed. Philadelphia, Lippincott Co, 1948.
95. В u r a t t i, G. Electrodiagnosis of denervated skin. Preliminary information. —
Europa Medicophysica, 1970, 6, 48—50.
96. В u r a t t i, G. Electrodiagnosis of denervation of skin. — The Hand, 4, 1972, 1,
68—71.
97. Close, J. R. and С. C. Kidd. The functions of the muscles of the thumb,
the index and long fingers. — J. Bone Joint Surg., 51-A, 1969, 1601—1620.
98. Cornacchia, M. Protesi per arto superiore. — Assoc. Naz. Prodotti App. Ortop.
e Protesi — Bollettino, 1953, fasc. 22, 87—99.
99. Currier, D. Motor conduction velocity of axillary nerve. — J APT A, 51, 1971,
503—509.
100. D e 1 1 о n, A. L., R. M. Curtis and M. T. Edgerton. Reeducation
of sensation in the hand after nerve injury and repair. — Plast. Reconstr. Surg., 53,
1974, 297—305.
101. Dickson, R., A. Petrie, F. Nicolle and J. Calnan. A device
for measuring the force of the digits of the hand. — Bio-medical engineering, 1972,
July, 270—273.
102. Duchenne, G. B. Physiology of motion. Transl. by E. Kaplan. London, Saun-
ders Co., 1959.
103. Dumoulin, J. et G. de Bisschop. L’electromyogramme de stimulodetec-
tion. — In: Mosinger, M. et al., L’exploration neuromusculaire, Paris, Maloine, 1970.
104. Edel, H. Fibel der Elektrodiagnostik und Elektrotherapie. 4. Auflage, Dresden,
Verlag Th. Steinkopf, 1977, 190—194.
105. E g у e d, B. Neue Gesichtspunkte der funktionellen Behandlung der Erkrankungen
der Bewegungsorgane. — Beitr. Orth. Traum., 2, 1962, 5, 268—280.
106. F a 1 1 e t, G. H. Physiotherapy and functional rehabilitation after lesions of the pe-
ripheral nerves. —In: Traumatic lesions of the upper limb, ed. by J. Michon and E.
Moberg. London, Churchill Livingstone Ltd, 1975, 55—60.
107. Fick, R. Anatomie und Mechanik der Gelenke. Teil III. Jena, Fischer Verlag, 1911.
108. Fischer, M. B. and J. E. В i r r e n. Age and Strength. — J. Appl.
Physiol., 31, 1947, 490—497.
109. Frohse, F. und M. Frankel: Die Muskeln des menschlichen Armes. In:
„Bardelehen’s Handbuch der Anatomie des Menschen11, Jena, Fischer Verlag, 1908.
110. G a s s e 1, M. M. A test of nerve conduction to muscles of the shoulder girdle as an
aid in the diagnosis of proximal neurogenic and muscular disease. — J. Neurol. Neuro-
surg. Psychiat., 27, 1964, 200—205.
111. G e 1 d m a c h e r, J. Die verletzte Hand. In: Chirurgie der Gegenwart, Band 4a,
Urban und Schwarzenberg, Munchen, 1976.
112. Goodgold, J. and A. Eberstein. Electrodiagnosis of neuromuscular
diseases. Baltimore, Williams & Wilkins Co., 1972, 220.
113. G r e u 1 i c h, M. Der Zweipunkte-Stern. — Handchirurgie, 8, 1976, 2, 97—99.
250
114. H a m о n e t, Cl., and A. De Montgolfier, A new myoelectric prehension
orthosis. —• Inter-Clinic Information Bulletin, 13, 1974, 5, 15—17.
115. H a r r i s о n, S. Delaved primary flexor tendon grafts of the fingers. — Plast. Re-
constr. Surg., 43, 1969, 366—372.
116. H e t t i n g e r. Th. Isometrisches Muskeltraining. Stuttgart, G. Tieme Verlag, 1972.
117. H i 1 g e n f e 1 d t, O. Dorsopalmare Hautumlagerung als sensibile Ersatzoperation
bei irreparablem Gefijhlsverlust der Daumenbengeseite. Vortrag auf der Tagung der
deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft fijr Handchirurgie. Erlangen, 1966.
118. H n i к, P., V. S к о r p i 1, L. V у к 1 i с к y: Diagnosis and therapv of denerva-
tion muscle atrophy. In: The denervated muscle, ed. by E. Gutmann. Prague, Publ.
Czechoslovak Aka demy of Sciences, 1962, 433—458.
119. H о f f m a n n, W. Neue Erkenntnisse zur Atiologie der Tendopathien.— Zschr. Ort-
hop., 96, 1962, 502—522.
120. Hohmann n, G. Hand und Arm. Miinchen, Bergmann, 1949.
121. H о 1 e v i ch, J. A new method of restoring sensibility of the thumb. — J. Bone
Joint Surg., 45—B, 1963, 496—502.
122. H u e s t о n, J. T. and W. F. Wilson. The etiology of trigger finger. — The
Hand, 4, 1972, 3, 257—260.
123. Hunter, J. M. and R. E. Salisbury: Flexor-tendon reconstruction in
severely damaged hands. — J. Bone Joint Surg., 53-A. 1971, 829—858.
124. Inman, V. T., J. B. Saunders and L. C. Abbott: Observation on
function of shoulder joint. — J. Bone Joint Surg., 26, 1944, 1—30.
125. I s ch, F. Electromyographie. Paris, Doin Deren & Cie, 1963.
126. J a n d a, VI. Svalovy Test. Praha, 1961, 12.
127. J a n t s c h, H., F. Schuhfried. Niederfrequente Strome zur Diagnostik und
Therapie. Wien, W. Maudrich Verlag, 1974.
128. J e b s e n, R. H. Motor conduction velocities in the median and ulnar nerves. —
Arch. Phys. Med., 48, 1967, 185—194.
129. К a b a t, H. Proprioceptive facilitation in therapeutic exercises. In: S. Licht’s The-
rapeutic Exercises, New Haven, Connecticut, 1958.
130. Kadanoff, D., W. W a s s i 1 e v und Г. Matev: Uber die regenerierten
Nervenfasern und Nervenendigungen in Hautnarben und Hauttransplantaten beim
Menschen.—Anat. Anz., 118, 1966, 503—514.
131. Kadanoff, D., W. Wassilev und I. Matev. Die Wiedererlangung
der Sensibilitat und die Reinnervation der gestielten und der freien Hauttransplantate
beim Menschen. — Morphologisches Jahrbuch, 112, 1968, 484—496.
132. К a p a n d j i, I. A. The physiology of the joints. London, Livingstone, Ltd., 1970.
133. Kaplan, E. B. Functional and surgical anatomy of the hand. Philadelphia, Lip-
pincott Co., 1953.
134. Kessler, H. H. Cineplasty. Springfield, Illinois, Ch. Thomas, 1947.
135. Kessler, H. H. Disability — determination and evaluation. Philadelphia, Lea &
Febiger, 1970.
136. К i 1 о h, L. G. and S. Nevin. Isolated neuritis of the anterior interosseus ner-
ve. — Brit. Med. J., 1, 1952, 850—851.
137. Kraft, G. H. Axillary, musculocutaneous and supraclavicular nerve latency stu-
dies. — Arch. Phys. Med. Rehab., 53, 1972, 383—387.
138. Krause, M. Die Prinzipien der Neutral-Null-Durchgangsmethode zur Dokumen-
tation der Gelenkbeweglichkeit. — Verk. Med., 22, 1975, 7, 242—253.
139. Krosl, W. und G. Zrubecky. Arbeitsunfall und Begutachtung. Stuttgart,
Ferdinand Enke Verlag, 1970.
140. Ku no, Y. The physiology of human perspiration. London, 1934.
141. Landsmeer, J. M. F. The anatomy of the dorsal aponeurosis of the human fin-
ger and its functional significance. — Anatomical Record. 104, 1949, 31—44.
142. Landsmeer, J. M. F. The coordination of finger-joint motions. — J. Bone
Joint Surg., 45-A, 1963, 1654—1662.
143. Le Blanc, M. A. Patient population and other estimates of prosthetics and orthotics
in the USA—Orth. Prosth., 27, 1973, 3, 38—44.
144. Lenman, J. and A. Ritchie. Clinical electromyography. London, Pitman,
1970.
145. Lindsay, W. K- and H. G. Thompson. Digital flexor tendons: an expe-
rimental study. Part. I. — Brit. J. Plast. Surg., 12, 1960, 289—316.
146. Littler, J. W. Neurovascular skin island transfer in reconstructive hand surgery.
In: Transactions of the International Society of Plastic Surgeons. Second Congress. Lon-
don, Livingstone Ltd., 1960, 175—178.
147. Long, C. and M. Brown. EMG kinesiology of the hand: muscles moving the
long finger. —J. Bone Joint Surg., 46-A, 1964, 1683—1707.
251
148. Long, C. Intrinsic-extrinsic muscle control of the fingers. — J. Bone Joint Surg.
50-A, 1968, 973—984.
149. Lor th i о i r, J., H. Evrard et E. van der Elst. Le traitement des
traumatismes recents de la main. — Acta Orth. Belg., Suppl., 24, 1958, 5—257.
150. Lubinska, L. and M. О 1 e к i e w i c z. The rate of regeneration of amphi-
bian peripheral nerves at different temperature. — Acta Biol. exp. Vars., 15, 1950, 125.
151. Lucas, G. L. Examination of the hand. Springfield, Illinois, Ch. Thomas, 1972.
152. Mannerfelt, L. Studies on the hand in ulnar nerve paralysis. — Acta Orthop.
Scand., SuppL, 87, 1966.
153. Marquardt, E. und O. Hafner. Technische Bewahrung und praktische
Anwendung der Heidelberger pneumatischen Prothese.— Arch.Orthop . Unfall-Chir., 48,
1956, 115.
154. M a r i n a с c i, A. A. and M. H о r a n d e. Electromyogram in neuromuscular
reeducation. — Bull. Los Angeles neurol. Soc., 25, 1960 51—71.
155. M a r i n a с c i, A. A. Applied electromyography. Philadelphia, Lea & Febiger, 1968,
298.
156. M a s о n, M. L. and H. S. Allen, Rate of healing of tendons; experimental
study of tensile strength. — Ann. Surg., 113, 1941, 424—459.
157. Matev, 1. Rehabilitation fonctionnelle du pouce dans une paralysie cubitale basse
irreductible. —Ann. Chir. Plast., 5, 1960, 1, 23—26.
158. Matev, I. Funktionelle Wiederherstellung der Flexion der Grundphalangen der
Finger bei unterer, anhaltender Paralyse des N. ulnaris. — Beitr. Orth. Traum., 12,
1965, 2, 87—91.
159. Matev, 1. The Boutonniere Deformity. — The Hand, 1, 1969, 2, 90—95.
160. Matev, I. Beugesehnenwiederherstellung an den Fingern durch lange Sehnentrans-
plantation. — Handchlrurgie, 2, 1970, 4, 226—227.
161. Matev, I. New thoughts on hand surgery. In: Modern Trends in Orthopaedics, 6,
London, Butterworths, 1970, 95—121.
162. Matev, I. Flexion contracture after burns. In: Research in Burns, Vienna, Hans
Huber PubL, 1971, 380.
163. Matev, I., H. Boyadjieva and S. Bankov. Biomechanical aspects
of thumb repair in hand surgery. — Proceedings of the 1st National Conference on
Biomechanics, Bulgarian Academy of Sciences, Sofia, 1973, 93—96.
164. Maurer, P. Etude statistique de 1833 observations d’amputees du membre supe-
rie0ur. — Rev. Chir. Orthop., 45, 1959 , 295— 304.
165. M e i n i с к e, R. Bewegungs-Langen- und Umfassungsmessungen.VEB Verlagsdruck-
erei Typodruck-Schaubek, Magdeburg, 1975.
166. Merle d’A ubigne, R.etA. Deburg e. Traitement des paralysies du ple-
xus brachial. — Rev. Chir. Orthop., 53, 1967, 199—216.
167. M i 1 1 e s i, H. Wiederherstellung durchtrennter peripherer Nerven und Nerventran-
splantation. — Munch- med. Wschr., Ill, 1969, 2669—2674.
168. Moberg, E. Transfer of sensation. — J. Bone Joint Surg., 37-A. 1955, 305.
169. Moberg, E. Objective methods for determining the functional value of sensibility
in the hand. — J. Bone Joint Surg., 40-B, 1958, 454—476.
170. Moore, M. L. The measurement of joint motion: the technic of goniometry. —
The Phys. Ther. Rev., 29, 1949, 6, 256—264.
171. Mumenthaler, M. und H. S c h 1 i a k. Lasionen peripherer Nerven. 2
Aufl., Stuttgart, G. Thieme Verlag, 1973.
172. Napier, J. R. The significance of Tinel’s sign in peripheral nerve injuries. —
Brain, 72, 1949, 63.
173. Napier, J. R. Functional aspects of the anatomy of the hand. In: The Hand, ed.
by R. Cuy Pulvertaft, London, Butterworths, 1966.
174. P а г к e s, A. The „lumbrical plus" finger.—J. Bone Joint Surg., 53-B. 1971, 236—239.
175. Pollack, H. J. Varianten des ersten Strecksehnenscheidenfaches und thre Bedeu-
tung bei der operativen Therapie des Morbus de Quervain. — Beitr. Orth. Traum., 25,
1978, 3, 148—150.
176. Pulvertaft, R. G. Tendon grafts for flexor tendon injuries in the fingers and
thumb. — J. Bone Joint Surg., 38-B, 1956, 175—194.
177. Rabischong, P. L’Innervation proprioceptive des muscles lombricaux de la main
chez 1’homme. Rev. Chir. Orthop., 48, 1962, 234—246.
178. Rank, В. K-, A. R. Wakefield and J. T. H u e s t о n. Surgery of re-
pair as applied to hand injuries. IV edit., London. Churchill Livingstone Ltd., 1973.
179. R a s c h, Ph. and R. Burke. Kinesiology and applied anatomy. Philadelphia,
Lea & Febiger. 1967.
180. Richter, С. P., D. T. К a t z. Peripheral nerve injuries determined by the
electrical skin resistance method. — J. A. M. A., 122, 1943, 648—651.
252
181. R о 1 e s, N. C. and R. H. Maudsley Radial tunnel syndrome. — J. Bone
Joint Surg., 54-B, 1972, 499.
182. Rowntree, T. Anomalous innervation of the hand muscles. — J. Bone Joint
Surg., 31-B, 1949 , 505—510.
183. R u s s e, O. An atlas of examination, standard measurements and diagnosis in ortho-
paedics and traumatology. Stuttgart, H. Huber, Publ., 1972.
184. Sala, E. Studio elettromiografico dell’innervazione dei muscoli flessore breve et
opponente del pollice. — Riv. Pat. Neri'., 80, 1959, 131 —147.
185. Sauer bru ch, F. Die willkiirlich bewegbare kiinstl iche Hand. Berlin, Springer
Verlag. 1923.
186. Schlesinger, G. Der mechanische Aufbau der kiinstlichen Glieder.ln: Ersatzglie-
der und Arbeitshilfen. Berlin, Springer Verlag, 1919.
187. S e d d о n, H. S. Medical research council special report series, No 282. Her Majesty’s
Stationary Office, London, 1954.
188. S e d d о n, H. S. Surgical disorders of the peripheral nerves. Sec. ed., London, Chur-
chill Livingstone, 1975, 238—239.
189. Shahan i, B., J. Goodgold and N. 1. Speilholz. Sensory nerve
action potentials in the radial nerve. — Arch. Phys. Med., 48, 1967, 602—605.
190. Stack, H. G. Muscle function in the fingers. — J. Bone Joint Surg., 44-B, 1962,
899-909.
191. S t e i n d 1 e r, A. Kinesiology of the human body. Springfield, Illinois, Ch. Thomas,
1964.
192. Strange, F. G. St. C. An operation for nerve pedicle grafting. — Brit. J.
Surg., 34, 1947, 423—425.
193. S trzyzewski, H. Multilple injuries of flexor tendons and nerves above the
wrist. — The Hand, 4, 1972, 2, 178—183.
194. Sunderland, S. Nerves and nerve injuries. Edinburgh and London, Churchill
Livingstone, 1972.
195. Swanson, А. В., I.Matev a n d G. de Groot, The Strength of the Hand. —
Bulletin of Prosthetics Research, Fall, 1970, 145—153.
196. Taylor, C. L. and R. L. Schwartz. The anatomy and mechanics of the
human hand. — Artif. Limbs, 2, 1955, 22—35.
197. Thompson, A. Third annual report on the committee of collective investigation
of the anatomical society of Great Britain and Ireland for the year 1891 —1892. — J.
Anat. Physiol., 27, 1893, 183—194.
198. T u b i a n a, R. Postoperative care following flexor-tendon grafts. — The Hand, 6,
1974, 2, 152—154.
199. Tubiana, R. et J. Duparc: Un procede nouveau de reconstruction d’un
pouce sensible. — Mem. Acad. Chir., 86, 1960, 8—9.
200. Tubiana, R., P. Valentin. Opposition of the thumb. — Sury. Clin. North
America, 48, 1968, 967—977.
201. Steinbrocker, O. The shoulder-hand syndrome. — Amer. J. Med., Ill, July,
1947, 402—407.
202. Wynn Parry, С. B. Vicarious motions. In: S. Licht’s „Therapeutic exercise”
New Haven, Connecticut USA, 1958, p. 116.
203. Wvnn P a г г у, С. B. Rehabilitation of the hand. 1II ed., London, Butterworths
1973.
SUMMARY
This book reflects the 20-year-long team-work experience of the hand sur-
gery and rehabilitation departments of the Institute of Orthopeadics and Trau-
matology — Medical Academy, Sofia. The great variety of issues covered
are discussed in the light of surgical and physiotherapeutical aspects. The mor-
phological and functional characteristics of the hand is of considerable value
as related to routine practice. Some of the basic functional parameters of the
hand, e. g. sensitivity, mobility, coordination of movements, strength endu-
rance and fatigue during hand movements are thoroughly elucidated. Range
of motion measurements in the joints of the upper limb are given according to
classical and SFTR methods. Muscle testing procedures are also presented.
The Chapter on diagnostics of the injured hand deals consecutively with
lesions of nerves, tendons, bones and joints, and blood vessels. In the part
concerning nerve lesions, electrodiagnosis and electromyography for diagnos-
tical and kinesitherapeutical purposes are included, as well as the question
of the different substitution movements.
The basic principles of hand rehabilitation by resorting to pre-and posto-
perative treatment are presented in the light of many year personal experience.
The role assigned to orthotics in the overall rehabilitation of the hand is also
emphasized. Occupational therapy and the usual tests employed are reviewed.
On the basis of personal conceptions formed in the long practice with sur-
gical and non-surgical treatment of the hand, an outline is given of pre-and
postoperative rehabilitation in injuries of individual hand structures—tendons,
nerves ets. The Chapter on tendons deals with the most intriguing and actual
questions concerning postoperative management pitfalls, such as paradoxical
extension of the fingers, inflammatory phenomena in the tendon graft etc.
The section on rehabilitation of nerve injuries submits a detailed description of
the postoperative management during the asymptomatic and symptomatic phase
of axonal regeneration, referring also to some of the most recently postulated
and currently treated problems — reeducation of sensitivity, readjustment
of transferred muscles and the like.
Conservative treatment in upper limb birth palsy, and the treatment po-
licy to be adopted following surgical interventions are also discussed in the
book. Separate chapters are devoted to diseases caused by overstrain of the
musculo-tendinous apparatus, to prosthetic management of the hand, and to
rehabilitation after amputations and prosthetic fitting. The text of the volume
offered reflects the experience of the authors with pre-and postoperative treat-
ment of cicatricial contractures of the hand after burns. The reported on obser-
vation on the recovery of normaly sensitivity in thick grafts on the volar aspect
of the hand, applied in early childhood, are of direct interest to surgeons.
Compensatory possibilities of daily self-care and work activities in the heavily
involved hand are emphasized and accordingly documented. In conclusion, cur-
rent problems related to hand incapacitation assessment are dealt with.
254
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие ............................................................. 5
Введение — Ст. Банков, Ив. Матее......................................... 7
Морфолого-функциональная характеристика кисти............................10
Основные параметры кисти — Ив. Матее.................................... 22
Чувствительность .....................................................22
Подвижность — Ст. Банков..............................................2&
Измерение объема движения в суставах верхней конечности...............27
Кинезнологические заметки относительно мышечной функции кисти .... 38
Тестирование мышц............................................... 38
Мышцы-ротаторы предплечья ................................... 38
Мышцы кисти и пальцев........................................ 40
Координация движений ................................................ 61
Хватательные движения кнстн и пальцев. Виды захватов.............. 68
Сила кнстн и пальцев. Сила различных захватов........................ 72
Выносливость и утомление при движениях кисти и пальцев............... 78
Диагностика повреждения кисти и пальцев — Ив. Матее..................... 81
Диагностика при повреждении нервов................................... 81
Диагностика нарушений чувствительности ........................... 83
Диагностика нарушений двигательной функции........................ 87
Компенсаторные и заместительные движения.......................... 92
Компенсаторные движения — Ст. Банков...............................93
Заместительные движения .......................................... 94
Электродиагностика .............................................. 100
Электромиография — Р. Попов, Ст. Банков..............................103
Реографня — Р. Попов .......................... 115
Диагностика при повреждениях сухожилий —Ив. Матее....................118
Диагностика костно-суставных повреждений.............................120
Диагностика при повреждениях сосудов.................................123
Основные принципы реабилитации руки. Предоперационная и послеоперационная реа-
билитация — Ст. Банков.............................................. 126
Ортотерапня — Ив. Матее..............................................137
Трудотерапия — В. Каляева............................................140
Повреждение сухожилий — Ив. Матее.......................................146
Виды повреждений сухожилий ..........................................146
Патогенез повреждения сухожилий ..................................147
Восстановление повреждений сухожилий..............................148
Биология сращения сухожилия ......................................150
Предоперационная реабилитация .......................................151
Послеоперационная реабилитация ......................................156
Повреждение дорсального сухожильного апоневроза пальцев..............163
Восстановление сухожилий путем перемещения мышц......................165
Повреждение нервов .....................................................171
Операция на нерве ...................................................171
Регенерация нерва н клиническое проявление ее........................174
Предоперационная реабилитация........................................176
Корригирующие шины ...............................................177
255
Послеоперационная реабилитация .............................•_.........180
Реабилитация прн операциях по восстановлению стойких повреждений нервов . 183
Переобучение перемещенных мышц — И. Каляев...........................188
Переобучение чувствительности .........................................'94
Исследование остаточной чувствительности ............................196
Тренировка чувствительности .........................................198
Повреждение костей н суставов — Ив. Матев.................................201
Переломы ..............................................................201
Вывихи ................................................................205
Растяжение суставов пальцев............................................205
Контрактуры суставов пальцев...........................................206
Контрактуры локтевого сустава — Ст. Банков ............................207
Акушерский паралич — Ив. Матев............................................211
Заболевания мышечно-сухожильного аппарата вследствие перенапряжения . . .216
Латеральный эпикондилит плечевой кости.................................216
Тендовагиниты .........................................................218
Мнотенднннт сгибателей пальцев и лучезапястного сустава ...............220
Протезирование кисти и пальцев............................................222
Реабилитация прн ампутации н протезировании верхней конечности...227
Трофоневрозы кисти и пальцев..............................................229
Синдром Зудека ....................................................... 229
Синдром плечо-рука.....................................................230
Рубцовые контрактуры после ожогов.........................................232
Компенсаторные возможности после тяжелых повреждений кисти и пальцев . . . 236
Определение потерянной трудоспособности руки — Ст. Банков.................239
Литература ...............................................................247
Summary ..................................................................254
РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ РУКИ
ИВАН БОРИСОВ МАТЕВ, ст.н.с. I ст., д. м. н., СТЕФАН ДИМИТРОВ БАНКОВ, ст.н.с. II ст., к. м. н.
Перевод с болгарского Татьяны В. Матвеевой
Редактор перевода: д-р Алла Илиева
Нац. болг.: I изд. иа русском языке; лит. группа III—3
»г .ои о- ас 9533578411
Изд. № 8253 Код 06 ~i527_2_81 -
Художественный редактор: М. Табакова
Художник переплета и обложки: М. Табакова
Технический редактор: М. Попова
Корректоры: Л. Гылыбова и И. Лалова
Сдано в набор 15. X. 1980 г.
Формат бумаги 70/100/16
Печ. л. 16
Тираж 15 200
Подписано к печати 25. VI. 1981 г.
Изд, л. 20,74
Государственное издательство „Медицина и физкультура"
София, пл. Славейкова 11 '
Государственная типография имени Г. Димитрова — София