Автор: Юмашев Г.С.
Теги: ортопедия в целом хирургия медицина травматология ортопедия
ISBN: 5-225-00825-9
Год: 1990
Текст
УЧЕБНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Для студентов медицинских институтов
Травматология
и ортопедия
Под редакцией
Г С. ЮМАШЕВА
издание третье,
переработанное и дополненное
Допущено Главным управлением подготовки
и использования медицинских кадров
Министерства здравоохранения СССР
в качестве учебника
для студентов медицинских институтов
Москва
«Медицина» 1990
ББК 54.58
Т65
УДК [617-001+617.3] (075.8)
Г С. ЮМАШЕВ, С. 3. ГОРШКОВ, Л. Л. СИЛИН,
В. Д. ДЕДОВА, Ю. В. РУМЯНЦЕВ, С. В. БРОВКИН,
М. Н. ЕЛИЗАРОВ, А. Д. КАЛАШНИК, X. А. МУСАЛАТОВ,
Ю. А. ЦЕЛИЩЕВ
Р е ц е н з е н т: В. И. Фишкин, проф., зав. кафедрой травматологии,
ортопедии и ВПХ Ивановского медицинского института,
заслуженный деятель науки РСФСР.
Травматология и ортопедия: Учебник/Г. С. Юмашев,
Т65 С. 3. Горшков, Л. Л. Силин и др. Под ред. Г С.
Юмашева.— 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1990.
576 с: ил.— (Учеб. лит. Для студ. мед. ин-тов). — ISBN
5-225-00825-9
В третьем издании учебника (второе вышло в 1983 г.) на современном
уровне описаны наиболее типичные заболевания и повреждения опорно-
двигательного аппарата у взрослых и детей различных возрастных групп.
Рассмотрены новые эффективные методы лечения, позволяющие ускорить
восстановление трудоспособности. Представлены схемы ориентировочной
основы действий врача при диагностике для составления плана
экстренных лечебных мероприятий.
ББК 54.58
© Издательство «Медицина»,
Москва, 1977
@ Коллектив авторов, 1990
„ 4108050000—283
Т 125—1
IS^N 5-ЩШ*2§€9и
ПРЕДИСЛОВИЕ
По данным ВОЗ, во всем мире отмечается высокий уровень
травматизма, что объясняют урбанизацией жизни, ростом
автомобильного парка, интенсификацией производственной
деятельности людей. В нашей стране ежегодно дорожно-транспортные
травмы получает около 250 тыс. человек. Из 100 больных с
повреждениями опорно-двигательного аппарата 5—6 становятся
инвалидами и 1—2 погибают. В основном это лица
трудоспособного возраста.
Высокий уровень летальности при травмах объясняется не
только тяжестью повреждений, но и недостаточной подготовкой
молодых специалистов в области диагностики и оказания
неотложной врачебной помощи пострадавшим. Решение этой
социально значимой проблемы проводится комплексно. Важнейшим
направлением ее реализации является улучшение качества
подготовки врачей по вопросам травматологии и ортопедии.
В основном с этих позиций и была рассмотрена структура
третьего издания учебника, что привело к сокращению некоторых
глав и введению новых. Введены главы, посвященные
повреждениям и заболеваниям опорно-двигательного аппарата, наиболее
часто встречающимся в практике врачей различных
специальностей: «Травма и травматизм. Пути их профилактики»,
«Закрытые повреждения мягких тканей», «Деонтология в травматологии
и ортопедии», разделы детской травматологии. Особое внимание
обращено на диагностику и оказание первой врачебной помощи
в экстренных ситуациях на догоспитальном этапе лечения и в
приемном отделении больниц.
В учебнике отражены современные концепции этиологии и
патогенеза врожденных и приобретенных ортопедических
заболеваний. Представлены новые методы лечения, получившие
распространение в последние годы: функциональное лечение переломов
трубчатых костей и позвоночника, методики остеосинтеза по
системе «АО», компрессионно-дистракционный метод при
повреждениях и ортопедических заболеваниях.
С разработкой квалификационных характеристик
выпускников медицинских вузов определился значительный круг вопросов,
которые должны изучать все студенты независимо от их будущей
специальности. Это изучение профилактики травматизма и
ортопедических заболеваний, организации травматологической и
ортопедической помощи, методов обследования, диагностики и лечения
больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата,
вопросов трудовой реабилитации.
Основной целью изучения травматологии и ортопедии
является формирование устойчивых знаний и практических навыков,
позволяющих будущему' врачу быстро разобраться в
сложившейся ситуации, наметить план экстренных диагностических и
лечебных мероприятий, немедленно начать действовать.
После изучения курса студенты должны знать:
— социально-экономические вопросы травматизма;
— частоту и причины травм и заболеваний
опорно-двигательного аппарата;
— этиологию и патогенез основных ортопедических
заболеваний;
— современные методы лечения повреждений и заболеваний
опорно-двигательного аппарата;
— сроки восстановления трудоспособности при типичных
повреждениях и ортопедических заболеваниях;
— методы профилактики и реабилитации больных с наиболее
распростраенными ортопедическими заболеваниями и
травмами.
После изучения курса студенты должны уметь:
— поставить диагноз типичных вариантов часто
встречающихся повреждений конечностей на всех этапах оказания
медицинской помощи: от места происшествия до стационара;
— диагностировать требующие экстренного лечения
осложнения повреждений опорно-двигательного аппарата,
возникающие непосредственно после травмы и в процессе лечения;
— диагностировать наиболее часто встречающиеся
врожденные и приобретенные ортопедические заболевания;
— оказывать неотложную врачебную помощь при
повреждениях опорно-двигательного аппарата;
— решать вопросы о месте и тактике дальнейшего лечения;
— определить показания к применению классических методов
лечения типичных вариантов повреждений опорно-двигательного
аппарата, возникающих осложнений и наиболее часто
встречающихся ортопедических заболеваний;
— производить типичные новокаиновые блокады, анестезию
места перелома;
ассистировать на экстренных операциях при повреждениях
конечностей;
— оказывать экстренную врачебную помощь при ранениях;
производить первичную хирургическую обработку «простых ран»
конечностей, включая окончательную остановку кровотечения;
— производить транспортную иммобилизацию при различных
вариантах повреждений конечностей, позвоночника и таза;
— осуществить лечебную иммобилизацию с помощью
гипсовых лонгетных повязок;
— разрабатывать план и тактику лечения больных, проводить
их комплексное лечение совместно с врачами-специалистами;
— провести основные медицинские профилактические
мероприятия в целях предупреждения и снижения травматизма.
В подготовке учебника существенную помощь оказали
критические замечания и советы как советских, так и иностранных
ученых и студентов, поступившие после второго издания
учебника на русском и французском языках (1984).
Все замечания и пожелания примут с благодарностью.
Член-корреспондент АМН СССР, проф. Г. С. Юмашев
Часть первая
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
Глава 1
КРАТКАЯ ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ
ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
Лечение переломов костей проводилось уже в глубокой
древности. В Египте за 2500 лет до н. э. фиксировали переломы
костей пальмовыми листьями, что было обнаружено на мумиях.
В трактатах Гиппократа «О переломах», «О суставах»,
«О рычаге», «Ранение головы» подробно изложены
симптоматика и методы лечения вывихов и переломов. Многие из них
послужили в дальнейшем прототипами различных аппаратов
для репозиции, а метод вправления вывихов по Гиппократу
не утратил значения до настоящего времени.
Гиппократ предложил различные способы вправления
вывихов плеча: рукой, пяткой, плечом, круглой палкой по методу
рычага (пестом) и посредством планки (рис. 1). После
вправления вывихов он рекомендовал во избежание рецидива надежную
иммобилизацию (подкладывать валик в подмышечную ямку, а
плечо привязывать к телу мягкой повязкой). Он же предложил
для вправления вывихов бедра несколько методов с применением
специальных устройств. Один из методов с валиком-распоркой
между ног и тягой с помощью ворота показан на рис. 2.
Очень оригинален метод лечения врожденной косолапости,
при котором проводились манипуляции, аналогичные
применяемым в настоящее время. Гиппократ советовал поставить
в правильное положение все «отклоненные и неестественно
растянутые части, производя выпрямление их руками и повязкой».
После редрессации он рекомендовал носить специальный
свинцовый башмачок, напоминающий современную ортопедическую
обувь. При переломе плеча им предложено приспособление,
благодаря которому можно было проводить вытяжение по оси,
а освобожденными руками врач осуществлял репозицию
фрагментов кости. Для репозиции костей голени Гиппократ
разработал оригинальную методику, основанную на длительном
растяжении отломков посредством двух колец, надетых на голень в
области лодыжек и мыщелков большеберцовой кости. С целью
иммобилизации и постоянного растяжения использовались
упругие и эластичные прутья, которые вставлялись в эти кольца
5
как распорки. Кроме того,
Гиппократ предложил универсальное
устройство (скамья Гиппократа)
для репозиции переломов любой
локализации, рычаговое
приспособление для устранения вывиха
позвонков и другие аппараты.
Много различных
консервативных способов предложил
Гиппократ для ускорения сращения
костей, придавая при этом особое
значение методу постукивания по
отломкам. Он использовал также
солнечные и водяные ванны, а
особенно советовал «растирание»
поврежденной конечности. Метод
«растирания» намного позднее
был усовершенствован арабской
школой врачей и получил
название массажа (от арабск. mass,
что переводится как «нежное
давление»).
В I веке н. э. римский врач
Корней Цельс в трактате «О
медицине» углубил и дополнил представление Гиппократа о ранах,
описал некоторые заболевания костей. Цельс предложил ряд
инструментов для операций на костях (венечный трепан по
типу цилиндрической трубки с острыми зубцами по краю
цилиндра, менингофилакс — предохранитель мозговой оболочки). Почти
в одно время с Цельсом вопросы деформаций и повреждения
человека разрабатывал Гален (131—206 гг. н. э.), которому мы
обязаны введением таких распространенных и в наши дни
терминов, как лордоз, кифоз, сколиоз.
Большой вклад в учение о повреждениях и заболеваниях
опорно-двигательного аппарата внесли представители
греко-римской и арабской школ. Так, Авиценна (980—1037) подробно
Рис. 1. Вправление вывиха
плеча при помощи планки по
Гиппократу.
Рис. 2. Вправление вывиха бедра.
/ — поврежденная конечность; 2 — валик; 3 — вороты, действующие в противоположном
направлении.
6
описал переломы, вывихи и предложил способ вправления
вывиха плеча посредством давления на его головку.
Большой вклад в развитие травматологии и ортопедии внес
французский врач Амбруаз Парэ (1510—1590), который
предложил ряд методов лечения ортопедических заболеваний и
повреждений. Основное внимание он сосредоточил на применении
различных корригирующих и удерживающих приспособлений.
Впервые применил жестяной корсет для устранения искривления
позвоночника, рекомендовал специальную обувь при косолапости
и т. д. Много внимания Парэ уделял протезированию. Описание
протезов дано им в специальном трактате, опубликованном
в 1564 г. В его протезах механическое устройство позволяло
приводить в движение пальцы и кисть. Несомненной заслугой
Парэ является то, что он впервые сделал попытку выделить
«науку об искривлениях» как особую отрасль хирургии. Он
впервые описал методы лечения переломов надколенника. Особенно
ценным явилось предложение Парэ о накладывании специальных
металлических шин с отверстиями при открытых переломах
костей конечностей, что позволило производить перевязку, не
снимая иммобилизующих приспособлений.
В 1660 г. вышло сочинение Глиссона (1597—1677) о рахити
ческих изменениях, которые автор предлагал лечить консерватив
ными методами. Одно из его предложений широко используется
в настоящее время для фиксации и вытяжения шейного отдела
позвоночника (петля Глиссона). К середине XVIII века
накопилось достаточно сведений о врожденных и приобретенных
деформациях опорно-двигательного аппарата у детей и взрослых.
Профессор физики и декан медицинского факультета в
Париже Андри (1658—1742) обобщил и систематизировал
разрозненные данные в монографии «Ортопедия или искусство
предупреждать и исправлять деформации тела у детей средствами,
доступными отцам и матерям и всем тем лицам, которым
приходится воспитывать детей». В предисловии автор разъясняет, что
слово «Ортопедия» происходит от двух греческих слов (orthos —
прямой и paedia — воспитание) и что в книге изложены данные
«правильного физического воспитания детей».
Андри рассматривал врожденный вывих бедра и различные
деформации голени, рекомендовал правильное пеленание ребенка
и отмечал вред ранней нагрузки на нижние конечности. Для
лечения искривлений голени Андри рекомендовал прибинтовать
к ней с выгнутой стороны металлическую пластинку. Объясняя
возможность выпрямления голени при помощи предложенного им
метода, он приводит рисунок дерева с привязанной к нему
жердью, который вошел в мировую ортопедию как ее эмблема
(рис. 3). В пояснении Андри писал, что изогнутый ствол
молодого деревца в процессе его роста можно выпрямить, если
привязать к нему прямую жердь. В книге уделено внимание
профилактике и лечению всевозможных деформаций лица, носа,
глаз. Таким образом, основной заслугой Андри явилось обозна-
7
чение новой медицинской
дисциплины — ортопедии — и
рациональное предложение
правильного физического воспитания детей
и подростков.
Принципы ортопедического
лечения заболеваний и деформаций
опорно-двигательного аппарата
стали широко внедряться в ряде
стран. В 1837 г. в Лондоне
открывается Королевский
ортопедический госпиталь, основанный
известным ученым Литтлем (1810—
1894). Страдая с детства
косолапостью, он был оперирован
Диффенбахом, который произвел
ему тенотомию. В 1853 г. Литтл
описал особую форму
спастического паралича (болезнь Литт-
ла).
В конце XIX и начале XX
веков ученые-ортопеды занялись
углубленным изучением
патологии опорно-двигательного
аппарата и разработкой методов
лечения. Во многих странах мира
создаются ортопедические
клиники и поликлиники. Примером
ученого, соединяющего разумный
подход как к оперативным, так и
к консервативным методам
лечения, является венский ортопед
Лоренц, который детально изучил анатомические особенности
при косолапости, сколиозе, врожденном вывихе бедра,
плоскостопии. Анатомическое обоснование заболеваний дало ему
возможность выработать правильную систему лечения с
привлечением консервативных и оперативных методов. Бизальский одним
из первых отметил социальное значение опорно-двигательного
аппарата человека как рабочего органа. Дело ортопедии, писал
он, определить «биологическую потенцию увечного для создания
возможного приобщения к общественной жизни».
В России травматология была представлена костоправным
делом. В открытой в 1707 г. в Москве по приказу Петра I
медико-хирургической школе и в Санкт-Петербурге (1733) велось
обучение и костоправным наукам. На медицинском факультете
Московского университета с 1764 г. наряду с изучением
специальных медицинских дисциплин велось обучение костоправным
наукам. Во второй половине XVIII века в Москве организована
специальная костоправная школа. В России в начале XIX века
Рис. 3. Рисунок выпрямленного
дерева из книги Андри,
ставший эмблемой ортопедии.
8
возрос интерес ведущих русских хирургов к вопросам
травматологии. Представители двух школ — московской и
петербургской — успешно разрабатывали многие вопросы лечения
переломов и опубликовали ряд ценных работ
В Санкт-Петербурге X. Х.Саломон (1769—1851), ученик
знаменитого хирурга проф. Буша, опубликовал ряд статей:
«Практические замечания о лечении некоторых переломов костей
конечностей», «Некоторые замечания о вывихах», «О переломах
шейки бедра». Рассматривая переломы шейки бедра, X. X. Сало-
мон рекомендовал специальный метод вытяжения за «...
круговую повязку, которая покрывала лодыжки и укреплялась на
ножной доске». Занимаясь также ортопедией, X. X. Саломон
предложил технику рассечения сухожилий при косолапости.
В Санкт-Петербургской медико-хирургической академии при
кафедре хирургии он вел курс «О повязках, бандажах и
машинах хирургических». Московскую школу травматологов
возглавил проф. Е.О.Мухин (1766—1850), который считается первым
русским ученым-травматологом. Он опубликовал около 20
монографий и учебников, из которых самую большую известность
приобрела работа «Первые начала костоправной науки» (1806),
являющаяся первым систематизированным учебником по
травматологии на русском языке. В книге излагались классификации
переломов и вывихов, а также методика их лечения. При
ампутации Е. О. Мухин рекомендовал лоскутный метод, идея которого
не забыта до настоящего времени. В 1807 г. он издал книгу
«Описание хирургических операций», а в 1813 г. — трехтомное
«Руководство по анатомии». Таким образом, к началу XIX века
в России формируются ортопедическая школа в
Санкт-Петербурге, возглавляемая адъюнктом Медико-хирургической
академии X. X. Саломоном, и травматологическая московская школа,
которую возглавил профессор Московского университета Е. О.
Мухин.
Большой вклад в травматологию и ортопедию внес великий
русский ученый Н. И. Пирогов (1810—1881). Исключительное
значение имели примененные им впервые гипсовая повязка в
условиях военно-полевой хирургии, костно-пластическая
ампутация голени, которая легла в основу ряда операций,
предложенных позже другими хирургами, например операция Гритти (1857)
и др. Н. И. Пирогов разработал подкожные тенотомии. Огромное
значение в развитии ортопедии имели его труды по
топографической анатомии («замороженные срезы»). Важную роль в
артрологии сыграли работы Н. И. Пирогова, где рассматривалось
соотношение суставных поверхностей в разных положениях
сустава при помощи топог'рафоанатомических препаратов.
В 1808 г. русский изобретатель И.П.Кулибин предложил
шиношарнирные протезы после ампутации нижних конечностей,
а в 1855 г., после почти 30-летней проверки на практике,
Р. Черносвитов описал разработанные им более
усовершенствованные протезы бедра и голени. Свою статью он озаглавил
9
«Наставление к устройству
искусственной ноги». В конце XIX века
Гессинг предложил различные
ортопедические аппараты и корсеты.
Цендлер использовал массаж и
ЛФК, получившую название
«механотерапия». Создаются
специальные машины для упражнений
с больными (цендлеровская
аппаратура).
Активному хирургическому
подходу к лечению различных
деформаций послужило внедрение
в медицинскую практику
антисептиков. Восстановительная
хирургия костно-мышечной системы
обогащается рядом
хирургических приемов и оригинальных
Николай Иванович операций. Кроме операций на
пирогов костно-суставном аппарате
(остеотомия, резекция костей и
суставов, костная пластика), стали
производить пересадку
сухожилий. В Москве создается ортопедическая лечебница под
руководством Н. Ф. Гагмана, который читал частный доцентский
курс по ортопедии в Московском университете и опубликовал
книгу «Семиотика ортопедии». В 1885 г. в Казани доцент
Н. И. Студенский выпустил первое руководство для студентов
по ортопедии — «Курс ортопедии». К 70-м годам прошлого
столетия некоторые хирурги при лечении ложных суставов стали
применять оперативное соединение костных отломков (остеосин-
тез) различными материалами. В 1876 г. известный хирург из
Дерптского университета К. К. Рейер опубликовал статью «О
лечении псевдоартрозов». Он скреплял костные отломки стальными
никелированными гвоздями призматической формы.
В дальнейшем операции с применением различных
металлических конструкций для скрепления отломков кости стали
внедряться во многих клиниках в России и за рубежом. Уже в 1892 г.
проф. В..И. Кузьмин у 2 больных использовал металлический
внутрикостный остеосинтез, а несколько позднее скрепление
отломков внутрикостным штифтом применил его ученик
В. А. Перминов. Конец XIX века ознаменовало открытие
Рентгеном (1895) Х-лучей, что значительно облегчило диагностику
костной патологии.
Таким образом, внедрение в хирургию асептики и
антисептики, использование Х-лучей позволили в ортопедии и
травматологии по-новому подойти к лечению большинства заболеваний.
Конец XIX и начало XX века как в России, так и за рубежом
ознаменовались значительным прогрессом в развитии ортопедии.
10
В эти годы ортопеды углуоленно
изучают патологию
опорно-двигательной системы и методы ее
лечения. В России еще в 1890 г.
при Медико-хирургической
академии в Санкт-Петербурге был
организован самостоятельный
цикл занятий по десмургии и
военно-полевой хирургии. Первая
кафедра ортопедии в России
организована Г И. Турнером в
1900 г. По его проекту и
настоянию при Медико-хирургической
академии построено новое здание
на 60 коек с операционной и
большими подсобными
помещениями для гимнастических
упражнений. Четыре десятилетия
Г. И. Турнер оставался руково- Генрих Иванович
дителем организованной им ка- турнер
федры ортопедии Медицинской
академии.
В 1890 г. в Санкт-Петербурге
общество «Синий крест» (попечение о бедных и больных детях)
открыло приют для детей-калек и парализованных сначала под
непосредственным наблюдением Г И. Турнера, а с 1904 г. при
постоянной его консультативной помощи. В 1931 г. приют был
реорганизован в Институт восстановления трудоспособности
физических дефективных детей имени Г И. Турнера. До конца
своей жизни (1941) Г. И. Турнер был бессменным
руководителем этого института. Из основных работ этого ученого по
ортопедии надо отметить усовершенствование им гипсовой техники.
Много нового внес Г И. Турнер в лечение застарелых
переломов надколенника, туберкулезного спондилита, маршевых
переломов стопы, а также в изучении различных аномалий
позвоночника.
Большое значение имело проведенное Г И. Турнером
исследование участия нервной системы в заживлении переломов. Он
разработал лечение переломов комбинированным методом —
вытяжением с последующим наложением гипсовой повязки, которое
является основным в современной травматологии. Особенно
велики его достижения в борьбе с детским травматизмом как
в организационном отношении, так и при разработке различных
видов консервативных и оперативных методов лечения.
В 1900 г. в Санкт-Петербурге по инициативе проф.
Н.И.Вельяминова (1855—1920) открыт ортопедический кабинет с
общежитием и школой-мастерской для детей. Н.И. Вельяминов,
будучи прекрасным общим хирургом, много занимался
заболеваниями и повреждениями суставов, что дало ему материалы
11
роман романович
вреден
для монографии «Учение о
болезнях суставов», не потерявшей
ценности и в настоящее время.
Р Р. Вреден вошел в мировую
ортопедию как пионер
оперативной ортопедии. Им предложено
более 20 новых операций: артро-
пластика тазобедренных и
коленных суставов, операции при
искривлении I пальца стопы
кнаружи и плоскостопии, мостовидный
артродез голеностопного сустава,
фиксация позвоночника методом
разгрузки и др. Огромный опыт
применения консервативных и
оперативных методов лечения при
заболеваниях
опорно-двигательного аппарата позволил
коллективу института под руководством
Р. Р. Вредена выпустить в свет
не устаревшее до сих пор
«Практическое руководство по
ортопедии».
Наиболее удачное определение термина «ортопедия» дал
Р. Р Вреден: «Ортопедия является той специальной отраслью
хирургии, которая занимается изучением, профилактикой и
лечением всевозможных деформаций конечностей и позвоночника,
как врожденных, так и приобретенных, в связи с различными
патологическими процессами и травматологическими
повреждениями». Следовательно, в ортопедию входят восстановительная
хирургия опорно-двигательного аппарата, травматология, костно-
суставной туберкулез и протезирование.
Таким образом, в начале XX века в России были созданы
две научные школы, имевшие основное значение в развитии
отечественной ортопедии: школа Г. И.Турнера, создавшая
клиническую ортопедию, и школа Р Р Вредена, развивавшего
оперативную ортопедию.
После первой мировой и гражданской войн появилось
большое число инвалидов с нарушениями опорно-двигательного
аппарата, что потребовало срочного налаживания
высококвалифицированной протезно-ортопедической помощи. Поэтому почти
сразу после Великой Октябрьской социалистической революции
молодое Советское государство поставило вопрос о борьбе
с увечьем и с 1918 г. в стране стали создаваться
травматологические центры и институты. Первым был открыт в ноябре
1918 г. Ортопедический институт в Казани, руководителем
которого был проф. М. О. Фридлянд. Широко развивается протезное
дело. В 1919 г в Петрограде Г.А.Альбрехт (ученик Г
И.Турнера) организует первый в Советском Союзе Институт протезиро-
12
вания. В Москве в 1921 г. по
инициативе и при непосредственном
участии крупного травматолога-
ортопеда проф. Н. И. Приорова
основан Лечебно-протезный
институт Московского отдела
здравоохранения, ставивший основной
задачей восстановительное
лечение инвалидов первой мировой и
гражданской войн. Через
несколько лет этот институт был
преобразован в Московский областной
институт травматологии,
ортопедии и протезирования. В 1940 г.
на институт были возложены
задачи методического руководства
по борьбе с травматизмом и
организации специализированной
травматолого-ортопедической по- николай николаевич
мощи населению и он получил приоров
название Центрального научно-
исследовательского института
травматологии и ортопедии
(ЦИТО). В Харькове в 1921 г. организован
Медико-механический институт, руководителем которого стал крупный
организатор хирург-ортопед проф. М. И. Ситенко. Его труды по костной
пластике и лечению ложных суставов, а также об огнестрельных
переломах и их лечении получили всеобщее признание. М. И.
Ситенко открыл первый детский ортопедический профилакторий.
Им созданы специальные научно-опорные пункты института,
которые были превращены в своеобразные ортопедические
центры, где проводилось не только лечение больных, но и
подготовка кадров ортопедов-травматологов. После смерти проф.
М. И. Ситенко (1940) Украинскому научно-исследовательскому
институту ортопедии и травматологии в Харькове было присвоено
его имя.
В 20-х годах в Советском Союзе был создан ряд кафедр
ортопедии и травматологии, а также несколько институтов
ортопедии и травматологии. К 1941 г. в нашей стране
функционировали 9 научно-исследовательских травматологических и
ортопедических институтов, 20 кафедр ортопедии и 7 кафедр
травматологии и ортопедии при институтах усовершенствования
врачей.
В 1926 г. на I Украинском съезде хирургов было решено
ходатайствовать об организации специального журнала по
ортопедии. Большую инициативу в этом деле проявил М. И. Ситенко
и первый номер журнала «Ортопедия и травматология» вышел
в мае 1927 г. под его редакцией. Нельзя не отметить значение
XXII Всесоюзного съезда хирургов (1932) в выделении травма-
13
михаил иванович
ситенко
тологии и ортопедии в
самостоятельную отрасль хирургии. В 30-е
годы организуются научные
общества ортопедов и
травматологов, проводятся съезды ортопедов
и ряд специальных конференций,
рассматривавших актуальные
вопросы ортопедии и лечения
переломов. Таким образом, к
началу Великой Отечественной
войны (ВОВ) была проведена
большая работа по оформлению
ортопедии и травматологии в
самостоятельную медицинскую
специальность.
Каждая война является
«травматической эпидемией» и
роль травматологов в это время
трудно переоценить. Во время
ВОВ советские травматологи
оказались на высоте, помогая
возвращению в строй огромного
числа раненых солдат и офицеров.
Несмотря на большую загруженность специалистов-ортопедов
и в связи с непосредственным оказанием помощи пострадавшим,
в это время продолжают разрабатываться важные проблемы:
учение об огнестрельных ранах, огнестрельные ранения
суставов и конечностей, шок, ожоги, отморожение и др.
Во время ВОВ хирурги и травматологи разрабатывали
проблемы лечения ран, патогенеза шока, лечения переломов
костей и суставов, повреждений органов грудной и брюшной
полостей и др., что дало возможность вернуть в строй 72 %
раненых. В послевоенное время много внимания было уделено
протезированию и реабилитации инвалидов. Однако основной
проблемой травматологии остается лечение закрытых и открытых
переломов костей и повреждений суставов.
После ВОВ первоочередными задачами стали долечивание
раненых и организация протезно-ортопедической службы. Сразу
же было основано Всесоюзное научно-медицинское общество
травматологов-ортопедов. Открытые в различных городах страны
институты травматологии, ортопедии и восстановительной
хирургии, призванные быть центрами методического руководства,
быстро включились в работу. Разрабатывались проблемы
протезирования и протезостроения, вопросы костной пластики,
борьбы с травматизмом, регенерации костной ткани, остеосинте-
за, лечения врожденной костной патологии и др. С 1955 г.
после перерыва на период войны вновь стал выходить журнал
«Ортопедия, травматология и протезирование».
Министерство здравоохранения СССР предусмотрело органи-
14
зацию во всех крупных городах (областях и промышленных
центрах) специализированных травматолого-ортопедических
отделений, а подготовку специалистов возложило на институты
травматологии и ортопедии, кафедры институтов
усовершенствования врачей и крупные отделения больниц. Большое
значение уделялось профилактическому направлению в ортопедии
и травматологии. В обязанности врачей родильных отделений
больниц вошли раннее выявление и диспансерное наблюдение
детей с врожденными пороками развития опорно-двигательного
аппарата. Значение этого трудно переоценить. Достаточно
сказать, что при таком пороке, как врожденная косолапость, раннее
(до 1 года) применение только консервативных, шадящих
физиологических методов может обеспечить излечение в 90 % случаев.
В нашей стране Г А. Илизаровым, О. Н. Гудушаури, В. К. Ка-
лнберзом разработан компрессионно-дистракционный метод
лечения ряда заболеваний и повреждений костей. В настоящее
время благодаря работам советских ученых этот метод получил
широкое распространение в травматологии и ортопедии. Для
осуществления компрессионно-дистракционного остеосинтеза
разработаны специальные аппараты и погружные фиксаторы.
Известно, что для сращения переломов основное значение
имеют плотное соприкосновение отломков, прочное удержание
их и продолжительный покой. Все эти условия соблюдаются
при применении метода компрессионного лечения. Значительных
успехов достигла советская школа травматологов в развитии
ауто-, гомо- и гетеропластики. Особую роль сыграла разработка
вопросов гомопластики, основой которой явилась пересадка
аутогенной костной ткани (М. И. Ситенко, Р. Р. Вреден, Н.П.Нова-
ченко, В. Д.Чаклин и др.). В начале 50-х годов большое
внимание было уделено пересадке консервированной трупной кости.
Наряду с методом консервации холодом разрабатывалась
методика сохранения костной ткани методом вакуумного
высушивания из замороженного состояния (лиофилизация)
Основоположником этого метода в Советском Союзе явился проф. Г С.
Юмашев.
Во многих институтах травматологии и ортопедии созданы
специальные лаборатории и банки консервированной костной
ткани и других биологических тканей. При дальнейшей
разработке вопросов гомопластики сначала в эксперименте, а затем
и в клинике стали использовать пересадку суставов и
полусуставов, полученных от трупа в различных условиях
консервации. Широко применяется пересадка консервированных
биологических тканей (особенно кожи). Советская школа ортопедов
изучает основные врожденные ортопедические заболевания,
разрабатывает вопросы заболевания позвоночника. Благодаря
работам проф. В.Д.Чаклина с 1932 г. стала развиваться
оперативная вертебральная хирургия.
В СССР число травматологов и ортопедов возросло. К 1980 г.
в стране имелся 21 институт травматологии и ортопедии, в 19 ин-
15
ститутах усовершенствования врачей работают кафедры
травматологии и ортопедии и во всех медицинских институтах страны
созданы кафедры травматологии и ортопедии. Наиболее
значительными достижениями в этой области являются следующие
научные разработки, удостоенные Ленинской или
Государственной премий. За разработку и внедрение в практику внеочагового
компрессионно-дистракционного метода лечения переломов
костей Г. А. Илизаров и О. Н, Гудушаури удостоены Ленинской
премии. Метод получил широкое распространение не только в
нашей стране, но и за рубежом. Компрессионно-дистракционный
метод занял достойное место среди других методов и широко
используется не только в научно-исследовательских институтах,
но и в республиканских, краевых, областных и городских
больницах.
Разработка и внедрение в практику методов эндопротезиро-
вания тазобедренного сустава при переломах и ложных суставах
шейки бедренной кости у больных пожилого и старческого
возраста позволили улучшить результаты лечения. Этот метод
нашел признание и применяется более чем в 20 странах. Его
разработчики К.М.Сиваш, В.Н.Гурьев, М.И.Панова,
А.А.Ковалев и Е. М. Гусев удостоены Государственной премии.
Значительное место в научных исследованиях по ортопедии
занимает лечение такого распространенного заболевания, как
остеохондроз позвоночника. Разработаны новые методы
консервативного и оперативного лечения, успешно применяемые у
многих больных. Работа по этому вопросу удостоена
Государственной премии (Г С.Юмашев).
Успехи химии полимеров позволили создать и применить
в практике лечения больных различные конструкции для
внутреннего и внешнего протезирования, перевязочные и шовные
материалы, лавсановые нити и ленты для пластики сухожилий и
связок. За разработку и внедрение полимерных материалов
И. А. Мовшович и П. И. Буренин стали лауреатами
Государственной премии.
За крупные успехи в оперативной ортопедии Государственной
премии удостоены С.Т.Зацепин, А. С. Имамалиев,
Н.Н.Трапезников, А. А. Корж, С. С. Ткаченко, П.П.Коваленко, Я. Г. Дубров,
В. Д. Чаклин, Н. И. Кондрашин.
В последние годы особое развитие в травматологии и
ортопедии приобрела микрохирургическая техника, используемая при
тяжелых повреждениях конечностей, ампутациях. За разработку
реконструктивных операций с использованием
микрохирургической техники группа хирургов и травматологов также удостоена
Государственной премии.
16
Глава 2
ТРАВМА И ТРАВМАТИЗМ.
ПУТИ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ
Травма. Острая травма — одномоментное внезапное
воздействие различных внешних факторов (механических, термических,
химических, радиационных и др.) на организм человека,
приводящее к нарушению структуры, анатомической целостности
тканей и физиологических функций.
В зависимости от характера повреждаемой ткани различают
кожные (ушибы, раны и др.), подкожные (разрывы связок,
переломы костей и др.) и полостные (ушибы, кровоизлияния,
ранения груди, живота, суставов и др.) повреждения.
Повреждения делятся на прямые и непрямые в
зависимости от точки приложения силы. Они могут быть
изолированными (поперечный перелом бедренной кости), множественными
(множественные переломы ребер), сочетанными (перелом костей
таза с разрывом мочевого пузыря) и комбинированными
(перелом бедра и отморожение стоп).
Действие механического фактора, вызывающего повреждения,
проявляется в виде сдавления, растяжения, разрыва,
скручивания или как противоудар, в результате которого повреждается
участок тела, противоположный месту приложения силы.
На эффект действия внешнего фактора оказывают влияние:
направление травмирующей силы, угол, под которым приложена
сила; кинетическая энергия травмирующего агента;
продолжительность действия повреждающего агента (при отморожениях,
ожогах, сдавлениях).
Травматизм. Совокупность вновь возникающих травм в
определенных группах населения или контингента лиц, находящихся
в одинаковой обстановке, условиях труда и быта.
Выявление причинно-следственных связей возникающих
повреждений у населения при различных видах деятельности
необходимо для разработки мер профилактики травм. Эти связи
определяют путем систематизации условий и обстоятельств
возникновения травм, анализа внешних и внутренних факторов,
вызывающих повторные травмы.
Различают производственный травматизм — промышленный и
в сельскохозяйственном производстве и непроизводственный —
бытовой, уличный, транспортный, детский, спортивный,
военнослужащих и др.
Уровень травматизма исчисляется количеством травм на 100
или 1000 человек за 1 мес, год.
Производственный (промышленный)
травматизм объединяет повреждения, полученные в связи с
производственной деятельностью в промышленности, на строительстве,
транспорте, сельскохозяйственном производстве, возникшие в
процессе выполнения производственных обязанностей.
17
Травмирующие факторы по видам подразделяют на: 1)
приспособления, инструменты, машины, механизмы и другие виды
оборудования (кроме транспортного и подъемного); 2)
транспортные средства; 3) подъемное оборудование; 4)
перемещаемые грузы и предметы (кроме их падений); 5) обвалы и падения
предметов (включая отлетевшие осколки); 6) электроток;
7) пламя (взрыв, пожар), расплавленный металл, нагретая
часть оборудования, горячая вода, пар и другие термические
факторы; 8) падение с высоты; 9) погружение в воду
(утопление); 10) прочие травмирующие факторы.
Различают следующие основные группы причин,
способствующих возникновению травм.
Организационные причины: недостатки в
организации рабочего процесса, его содержании и оборудовании;
применение неправильных, опасных приемов работы;
недостаточный надзор за работой, соблюдением правил техники
безопасности и охраны труда; плохая организация трудового
процесса; отсутствие или неисправное состояние индивидуальных
защитных приспособлений.
Технические причины: неисправное состояние
оборудования — станков, машин, приборов; неисправное
состояние ручного инструмента и приспособлений; несовершенство
конструкций машин; отсутствие ограждений и
предохранительных устройств у машин, станков и других видов промышленного
оборудования; несовершенство оградительных устройств,
автоматической блокировки и др.
Материальные причины: предметы, которыми были
нанесены повреждения (падение деталей, заготовок,
инструментов и пр.).
Санитарно-гигиенические причины: факты
нарушения производственного санитарно-гигиенического режима —
недостаток или избыток освещения на рабочих местах, чрезмерно
высокая или низкая температура на рабочих местах,
недостаточная вентиляция, производственная пыль, захламленность и
загрязненность производственной территории.
Личностные причины: своевременно нераспознанные
заболевания у рабочих, недостаточная квалификация, некоторые
психологические и физиологические моменты, в частности
утомление, злоупотребление алкогольными напитками.
Приведенный перечень причин травм во многом зависит от
специфики производства.
Результаты расследования несчастного случая на
производстве, вызвавшего потерю трудоспособности не менее одного
рабочего дня, оформляются «Актом о несчастном случае на
производстве» по форме № Н-1.
В основе профилактики травматизма лежит изучение
причин, обстоятельств и условий возникновения травм путем
расследования каждого несчастного случая на месте
происшествия. Во всех случаях производственных травм пострадавшему
18
на месте происшествия организуется оказание первой помощи,
после чего при необходимости его направляют для
квалифицированного лечения в лечебно-профилактическое учреждение. При
возникновении травмы на производстве администрация и
профсоюзная организация каждого предприятия, учреждения,
организации, совхоза или колхоза обязаны в течение 24 ч провести
расследование ее причин в соответствии с «Положением о
расследовании и учете несчастных случаев на производстве»,
утвержденным Постановлением Президиума ВЦСПС от 20.05.66 г.
с учетом изменений, внесенных Президиумом ВЦСПС от 24.0975 г.
Заключение о тяжести производственной травмы дают врачи
лечебного учреждения, в котором лечится пострадавший, в
соответствии со «Схемой определения тежести производственных
травм», разработанной ЦИТО (утверждена приказом
Министерства здравоохранения СССР № 06-14/18 от 22.09.80 г.), по
запросу предприятия, учреждения, организации, совхоза или
колхоза, где произошел несчастный случай.
Тяжесть травм определяют по характеру анатомических
повреждений органов и систем, опасности повреждений для
жизни и здоровья пострадавшего, реальной возможности
восстановления утраченных функций.
О травматизме на каждом предприятии можно судить по трем
основным показателям.коэффициенту частоты травмы, обычно
расчитываемому на 100 или 1000 работающих, числу дней
нетрудоспособности на 100 или 1000 работающих и коэффициенту
тяжести травматизма. Для определения этих показателей
необходимо иметь сведения о числе работающих на первое число
отчетного месяца на данном предприятии. Коэффициент частоты
Травм — интенсивный показатель — вычисляют по формуле:
Число случаев травм
Kl = fj : 100.
Число работающих на первое число отчетного месяца
Подобным образом определяют и число дней
нетрудоспособности на 100 работающих:
Число дней нетрудоспособности . лл
Число работающих на 1-е число отчетного месяца
При анализе травматизма на предприятии нельзя
ограничиваться каким-либо одним показателем временной
нетрудоспособности, так как каждый из них характеризует различные аспекты
одного и того же явления и они дополняют друг друга.
Коэффициент частоты травматизма характеризует качество работы по
предупреждению несчастных случаев, проводимой
администрацией предприятия совместно с отделом техники безопасности,
общественными организациями и медицинскими работниками.
Число дней нетрудоспособности на 100 работающих—в
основном экономический показатель, характеризующий потери рабочей
силы вследствие травмы и размеры выплат по социальному
19
страхованию. Он зависит как от организации работы по
предупреждению несчастных случаев на предприятии, так и от
качества первой медицинской помощи и лечения пострадавшего.
Коэффициент тяжести травм на одном предприятии и особенно
при однородных повреждениях можно рассматривать как
качественный показатель работы лечебных учреждений по оказанию
первой помощи и лечению пострадавших.
При оценке профилактической работы по травматизму на
любом предприятии правильные выводы можно сделать лишь при
комплексном анализе всех трех показателей.
Детский травматизм и пути его профилактики. Детский
травматизм — совокупность однотипных повреждений,
встречающихся у детей определенных возрастных групп при одинаковых
обстоятельствах (условия быта, дошкольные и школьные
учреждения, производственные мастерские, неорганизованный досуг и
др.). В социальном и медицинском отношениях изучение
травматизма в детском возрасте является важной государственной
проблемой.
Создание четких представлений о тяжести травмы, механизме
тех или иных повреждений, обстоятельствах травмы, времени
ее получения необходимо для решения вопросов организации и
совершенствования форм оказания медицинской помощи и, что
самое главное, выработки профилактических мероприятий по
борьбе с травматизмом у детей.
На основании причинно-следственных факторов при изучении
детского травматизма выделяется несколько его видов, причем
по своему удельному весу они распределяются неравномерно:
бытовой травматизм составляет около 60%, уличный
(транспортный, нетранспортный) —около 15%, спортивный — 9%,
школьный — около 8 %, прочий — родовой,
сельскохозяйственный и другие виды.
Независимо от вида травматизма различного характера
повреждения встречаются чаще у мальчиков (2/з к общему числу),
так как они менее управляемы и более подвижны соответственно
в быту, школе, на улице и т. д.
К бытовому травматизму относятся все случаи повреждений,
полученные в условиях семьи дома и во дворе. В этих условиях
за детьми присматривают родители и старшие родственники.
Не следует сюда относить травму, полученную в дошкольных
учреждениях, в школе и при выходе из нее, — это травматизм
школьный.
Повреждения, полученные во время занятий спортом на
организованных спортивных занятиях, соревнованиях и при
неорганизованном досуге, характеризуют спортивный травматизм.
Из всех видов детского травматизма транспортный
приводит к наиболее тяжелым повреждениям, иногда со
смертельным исходом. Чаще этот вид травматизма встречается у детей
школьного возраста. Причиной таких повреждений являются
нарушения элементарных правил поведения на улице. Этот вид
20
травматизма в статистических сводках проходит под названием
«уличный нетранспортный травматизм».
В связи с внедрением в школах производственного обучения
заметно увеличилось число травм во время
учебно-производственной деятельности. Этот вид травматизма чаще всего
обусловлен неисправностью оборудования, инструментов,
недостаточным овладением правильными приемами обращения с ними.
По степени тяжести наибольший процент (около 50—55 %)
приходится на легкие повреждения. Повреждения средней
тяжести составляют около 30—32%, тяжелые повреждения —
3—4 %, причем часть из них со смертельным исходом.
По характеру повреждений структура детского травматизма
может быть представлена следующим образом: черепно-мозговая
травма — 35 %, закрытые переломы — 29%, открытые
переломы— 4,6%, ушибы, частичные надрывы связочного аппарата —
9,8 %, ожоги, отморожения — 8,9 %, раны — 9,2 %, прочие
(электротравмы, утопление, укусы) —3,5%.
Эти показатели детского травматизма существенно
различаются в возрастных группах. Наиболее высокая смертность от
несчастных случаев, по данным ЮНЕСКО, у детей в возрасте
от 5 до 14 лет — до 50 %, а в возрасте до 1 года смертность
от травм составляет 4 % и сопоставима со смертностью от
несчастных случаев в возрастной группе старше 65 лет.
Для правильной организации и проведения мероприятий
по борьбе с детским травматизмом необходимо учитывать
особенности детского травматизма в следующих группах: грудного
(до 1 года), преддошкольного (от 1 до 3 лет), дошкольного
(от 3 до 7 лет) и школьного (от 7 до 16 лет) возраста.
Дети грудного возраста находятся под наблюдением
родственников или ухаживающих взрослых, поэтому виновниками
происшедшего несчастного случая с грудным ребенком являются
взрослые.
Профилактическая работа среди взрослых должна быть
поставлена так, чтобы организация ухода за ребенком
полностью исключала возможность получения повреждений.
В преддошкольном возрасте в связи с увеличением
активности ребенок в большей степени нуждается в наблюдении как
в домашних условиях, так и в обстановке яслей-сада. В этом
возрасте чаще появляются частичные надрывы связочного
аппарата в области локтевого сустава, а еще чаще — растяжения с
ущемлением капсулы сустава между головчатым возвышением
плечевой кости и головкой лучевой кости. Причиной этих
повреждений являются резкое натяжение, подтягивание за руку в
вертикальном направлении, резкое выдергивание за руку ребенка
из лужи, грязи и при падениях. Старшие должны знать этот
механизм травмы и по возможности без резких рывков
поднимать ребенка, а еще лучше во время прогулок пользоваться
«вожжами».
Аналогичные повреждения могут произойти и во время пре-
21
бывания в яслях-саду. Вывод один: в целях профилактики
травматизма в данной возрастной группе необходимо системати
чески проводить разъяснительную работу с персоналом.
Безусловно, каждый случай травмы должен быть разобран в дет-
ском учреждении.
Большинство детей дошкольного возраста первую половину
дня проводят в детском саду под наблюдением воспитателя,
а вторую половину — в кругу своей семьи. Любознательность
детей в этом возрасте беспредельна: они непоседливы, все время
в движении, однако у них уже есть некоторый опыт
соприкосновения с окружающей средой. Все же число ожогов вследствие
недосмотра взрослых сохраняется еще на высоких цифрах
(до 26,2%). Изменились только причины термических
поражений: шалости во время приема горячей жидкой пищи, игры
в помещениях, где приготовляется пища, проводится стирка
белья и др., легкий доступ к спичкам и использование их в игре.
В весенне-летний период отмечается увеличение числа
падений из неотгороженных и незащищенных сетками окон, с
балконов и лоджий. Эта травма отличается наибольшей тяжестью
и часто приводит к летальному исходу. Возрастает частота
ссадин, ушибов, переломов, повреждений органов грудной и
брюшной полостей, черепно-мозговой травмы, полученных во
дворах, на лестничных клетках, на улице при падениях и
автотравмах.
Профилактические мероприятия, направленные
на снижение травматизма у детей в дошкольном возрасте,
состоят в проведении разъяснительной работы с родителями,
воспитателями и сотрудниками детских садов. Необходимо
добиться того, чтобы лестничные пролеты и открывающиеся окна
были недоступны детям. Необходимо создать специальные
игровые площадки для детей во дворах, но обязательно под
контролем старших.
С поступлением детей в школу им предоставляется большая
самостоятельность и травматизм среди них отличается
значительным разнообразием. Многообразие травматизма связано с
особенностями психического и физического развития детей в
возрасте от 7 до 16 лет: в так называемом младшем, среднем
и старшем школьном возрасте.
В школьном возрасте встречаются различные виды
травматизма. Нередко дети начинают проводить опыты с различными
взрывоопасными и легковоспламеняющимися веществами. Желая
показать свою ловкость и силу перед окружающими, они
пренебрегают страховкой при выполнении упражнений на
спортивных снарядах.
При сопоставлении травматизма у детей школьного и
дошкольного возраста можно отметить, что у школьников начинает
увеличиваться частота транспортного и спортивного
травматизма. Особого внимания заслуживает травматизм при езде на
велосипедах; на старшую школьную группу приходится половина
22
Щ$х повреждений. Характер повреждений разнообразен: от лег-
^Гссадин при падении до крайне тяжелых сочетанных
повреждений, в ряде случаев заканчивающихся смертью.
Непосредственной причиной этих тяжелых повреждений являются наезды
К столкновения с движущимся транспортом.
^. Избежать травм у детей среднего и старшего школьного
Траста, в основном мальчиков (2:1), во время уроков физ-
Р'уры можно, если перестроить программу занятий соответ-
но физическому развитию ребенка. К сожалению, не во всех
ах программа занятий согласуется с состоянием здоровья
шческого развития ребенка.
*"
Глава 3
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ
С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ И ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Диагностика повреждений и заболеваний опорно-двигатель-
рого аппарата базируется на принципах и методах клинической
Медицины: тщательном изучении жалоб, анамнеза, механизма
^равмы, симптоматологии.
Используются клинические, рентгенологические, электрофи-
зйологические. инструментальные, лабораторные "методы
исследования.
Основным методом диагностики п^ярАж лрнцй и заболеваний
риорно-двигательнои системы является клинический,
предусматривающий определенную систему последовательных действий
|рача. Рекомендуется придерживаться следующего порядка:
1. Выяснение жялпб
2. Сбор анамнеза (механизм травмы).
3. Ц^мотр больного."*
4. Определена ямплитупы пнижений в суставах.
5. Hj*MfP""4P дпиии ы окружности конецИпстей
6- Определение мышиной гитты-
7, Проведение рентгенплпгии<ч»кпгп исслеппляиия
8. Проведение электрофизиологических и лабораторных исг
следование "
У- Ирийенение инструментальных методов (пункция,
биопсия и лрТ. "
10. Установление диагноза.
Жалобы. При выяснении жалоб следует выделить
основные из них. Например, часто больные с патологией в
тазобедренном суставе предъявляют жалобы на боли в коленном
суставе, а больные с изменениями в межпозвонковых дисках
поясничных позвонков — на боли в тазобедренном суставе (синдром
грушевидной мышцы). Большинство травматологических боль-
23
ных жалуются на боль в поврежденной области, как правило,
усиливающуюся при движениях, ограничение подвижности,
нередко видимую деформацию опорно-двигательной системы
(области, сегмента).
Анамнез. При расспросе больного необходимо выяснить
механизм травмы. На основании типичного ее механизма можно
заподозрить тот или иной вариант повреждений. Вместе с тем
знание обстоятельств травмы может явиться основанием для
разработки профилактических мероприятий, направленных на
снижение травматизма.
Расспрос больного или его родственников о начале и первых
признаках заболевания, его динамике, предшествовавшем
лечении должен проводиться подробно. Есть заболевания и
повреждения, при которых тщательно собранный анамнез болезни или
повреждения позволяет не только заподозрить, но и поставить
правильный диагноз. У некоторых больных с течением времени
многие объективные симптомы могут исчезнуть и во время
обследования их обнаружить не удается. Примером "может
служить постановка диагноза повреждения мениска коленного
сустава. Если в анамнезе выявляются классический механизм
травмы с блоком коленного сустава, характерное клиническое
течение, а затем периодически повторяющиеся блокады сустава,
то диагноз разрыва мениска не вызывает сомнений.
Целенаправленным обследованием больного необходимо лишь исключить
или, наоборот, выявить повреждение связочного аппарата.
Как и при других заболеваниях, необходимо собрать анамнез
жизни больного: состояние здоровья при рождении, условия
жизни в детстве, юности и зрелом возрасте. Условия труда и
производственные вредности могут существенно повлиять на
функции опорно-двигательного аппарата. Всегда необходимо
выяснить перенесенные болезни. Желательно знать и аллерголо-
гический анамнез, так как случаи анафилактического шока стали
нередки.
Осмотр. При осмотре врач должен отметить особенности
поведения больного, внешний вид, выражение лица,
вынужденную и необычную походку, нарушение обычных форм и
пропорций тела. Осмотр больного позволяет выявить множество
достоверных симптомов повреждений и заболеваний
опорно-двигательного аппарата.
Проведение осмотра должно осуществляться с соблюдением
определенных правил, последовательно и полно. В момент
обследования больной должен быть обнажен, так как при этом можно
сравнить симметричные участки туловища и конечностей.
Целесообразно предложить больному пройти по комнате. В это время
определяют осанку, симметричность плечевого пояса, перекосы
таза, форму и контуры талии, деформации туловища и
конечностей.
Осмотр травматологических больных проводится по
определенной схеме, что позволяет избежать просмотра важнейших
24
признаков повреждения. После общего осмотра и выявления
ведуших симптомов изучается строение участков _теля по об-
пястям. В момент первичного осмотра положение больного
либо пораженного сегмента опорно-двигательного аппарата
может быть активным, пассивным и вынужденным.
Активное положение больного, как правило, свидетельствует
об относительном благополучии, когда заболевание находится
в начальной стадии или травма не так значительна и не повлияла
на функцию конечностей или туловища. В диагностическом
отношении существенное значение имеют пассивное и вынужденное
положения.
/-Пассивное положение больного чаще всего свидетельствует
о тяжелой травме или поражении спинного мозга,
осложнившихся параличом. Пассивное положение какого-либо сегмента
опорно-двигательного аппарата бывает настолько характерным,
что расценивается как патогномоничный симптом определенного
Поражения. Больной принимает вынужденное положение всего
тела или придает отдельным частям удобное положение для
уменьшения или прекращения болевых ощущений. Установка
конечности в определенном положении часто позволяет
предположить то или иное повреждение костей, мышц или нервов.
Особое внимание надо обратить на вынужденное положение
тела и отдельных его частей вдали df пораженного участка —
компенсаторные, приспособительные и патологические установки.
Так, выраженный лордоз поясничного отдела позвоночника в
Вертикальном или горизонтальном положении больного может
быть обусловлен сгибательной контрактурой в тазобедренном
суставе.
Закончив общий осмотр, можно приступить к изучению
местных изменений. Осмотр поврежденного участка тела лучше
проводить в сравнении с неповрежденной симметричной частью
"тела.
.., При осмотре кожи необходимо обращать внимание на ее
Окраску, эластичность, влажность или, наоборот, сухость,
различные кожные высыпания. При травме обращают внимание
не только на характер нарушения покровов, но и на его
распространенность и локализацию. Например, нарастающий на глазах
кровоподтек (гематома) в области орбит одновременно с
выявленным пассивным положением больного (бессознательное
состояние) свидетельствует о тяжелой черепно-мозговой травме,
переломе основания черепа. Кровоизлияния в подкожной
клетчатке области промежности и пассивное положение конечности
(ротация кнаружи, положительный симптом «прилипшей пятки»)
сопутствуют перелому костей таза.
Различной локализации ссадины, раны могут быть
клиническими проявлениями заболевания или травмы. Один из
достоверных признаков повреждений и ортопедических заболеваний —
деформация оси конечности. В норме ось нижней конечное™
проходит через ^ерхнепередйЮю" ось таза, внутренний край
2!
надколенника и I пялен стопы (рис 4,а). При отклонении
голени кнаружи вследствие изменений в коленном суставе
(genu valgum) ось конечности проходит снаружи, а при
отклонении голени кнутри (genu varum) — кнутри от надколенника
(рис. 4 б д) ^ Огь^рхней конечности прохолит через головки
Hjlg^^^^^Hfg^^^-H jngTgggfi_Kft^efi (рис. 4,г). Отклонение
предплечья в локтевом суставе кнутри называется cubitus varum
(рис. 4, е), а кнаружи — cubitus valgum (рис. 4, д).
Перенесенное общее заболевание может отразиться на развитии
организма и привести к двусторонней деформации конечностей
(рахит), например О- и Х-образная деформация ног (см.
рис. 4, б, в).
Деформация оси конечности наблюдается также при вывихах.
Пальпация. К пальпации как методу обследования врач
приступает после осмотра больного и получения информации об
его общем состоянии, характере местных деформаций.
Осторожное ощупывание тканей в местах видимой деформации позволяет
установить повышение местной температуры при воспалительных
процессах в сравнении со здоровым участком, а также выявить
тургор кожных покровов, отечность тканей, распространенность
участка уплотнения и установить связь воспалительного фокуса
с поверхностно- и глубокорасположенными тканями.
Сравнительная пальпация сосудов периферических отделов конечности
позволяет оценить состояние кровообращения в них.
Особое значение имеет пальпация в диагностике таких
заболеваний, как крепитирующий тендовагинит, стенозирующий
тендовагинит, щелкающий палец, лопаточный хруст, а также
при переломах ребер и других повреждениях. Определение
отека в подкожной клетчатке методом надавливания пальцем
также следует отнести к пальпации. При подозрении на
флюктуацию припухлость исследуют пальцами обеих кистей.
Ощупывающие пальцы или палец одной кисти должны ^оставаться
неподвижными и располагаться вблизи от центра очага
поражения.
Пальпаторное исследование костно-суставного аппарата
позволяет не только выявить нарушение анатомических
взаимоотношений, но и проконтролировать стояние отломков после
сопоставления. Ощупыванием определяется состояние слизистых
сумок, сухожилий, нервных стволов, сосудов. Ощупывание
является незаменимым методом исследования и во время
оперативных вмешательств (внутренняя ориентация в положении
отломков, выявление неровности контуров костной ткани,
распространение гнойных затеков при воспалении).
Во всех случаях пальпация как метод обследования должна
выполняться с соблюдением технических приемов. Ощупывание
может проводиться всей кистью, кончиками пальцев одной или
обеих кистей, кончиком II пальца. В тех случаях, когда пальпа*
ция осуществляется двумя руками, она называется двуручной,
или бимануальной. Ощупывание суставов оказывает существен-
26
Рис. 4. Положение оси конечностей.
а — нормальная ось нижней конечности; б — genu varum; в — genu valgum; г —
нормальная ось верхней конечности; д— cubitus valgum; е — cubitus varum.
ную помощь в диагностике их повреждений и заболеваний.
Так, при пальпации суставов определяют изменения в капсуле,
заворотах, синовиальной оболочке, выявляют скопление
жидкости в полости сустава. Прощупывание суставов производят
в покое и при движениях. Выявленное трение (хруст) суставных
поверхностей, его характер по сравнению с противоположным
суставом могут быть первым достоверным признаком артроза.
Сравнительное прощупывание контуров суставов, близлежащих
анатомических образований необходимо для исключения внутри-
и околосуставных переломов. В этой связи необходимо знать
определенные опознавательные линии и точки: линия и
треугольник Гюнтера, линия надмыщелков Маркса для локтевого
сустава, линия Розера — Нелатона, треугольник Бриана, линия
Шемакера для тазобедренного сустава.
Аускультация. Выслушивание как метод обследования
в травматологии и ортопедии находит ограниченное применение.
И все же выслушивание суставов при активных и пассивных
движениях в сочетании с другими методами исследования может
дополнить клинические симптомы заболевания и облегчить
диагностику. В сочетании с перкуссией выслушивание костей может
дать ценную информацию. Для этого фонендоскоп
устанавливают над костью: выше или ниже очага поражения. При
постукивании по кости с противоположной стороны от предполагаемого
участка поражения можно отметить снижение или отсутствие
передачи перкуторного звука. Звукопроводимость по кости при
переломах', ложных суставах, опухолях может быть резко
снижена по сравнению со здоровой стороной. При сращении перелома
диафиза восстанавливается проводимость костной ткани, что
также можно определить методом выслушивания.
Определение амплитуды движений в
суставах. Это звено в обследовании дополняет клинику заболевания
или травмы и способствует постановке правильного диагноза
и назначению необходимого лечения.
Оценка функционального состояния пострадавшего сегмента
конечности начинается с изучения объема активных и пассивных
движений в суставах. Движения, осуществляемые в сагиттальной
плоскости, называются сгибанием и разгибанием (флексия,
экстензия).
Движения в лучезапястном суставе называют ладонным и
тыльным сгибанием, а в голеностопном суставе — тыльным и
подошвенным.
Во фронтальной плоскости возможны отведение (абдукция)
и приведение (аддукция). Часто, характеризуя движения в
лучезапястном суставе, говорят об ульнарном и радиарном сгибании
кисти. Кроме того, выделяют движения вокруг продольной оси:
ротацию внутреннюю и наружную. Наружную ротацию
предплечья называют супинацией, внутреннюю — пронацией.
Изучение объема активных движений (они осуществляются самим
больным), а также пассивных движений (они осуществляются
28
обследующим) целесообразно проводить в сравнительной оценке
с неповрежденным суставом.
Измерение активных и пассивных движений проводят с
помощью угломера. Полученные данные записывают в историю
болезни. Бранши угломера устанавливают по оси сегмента
конечности. Отсчет амплитуды движений производят с учетом
исходного положения сегмента конечности. Исходным
положением плеча является свободное свисание руки вдоль туловища.
Исходным положением при изучении ротационных движений в
плечевом суставе является такое, при котором согнутое под
прямым углом предплечье свободно свисающей руки
располагается в сагиттальной плоскости. В этом положении надмыщелки
плеча располагаются во фронтальной плоскости, а малый бугор
плечевой кости — спереди.
Исходным положением для тазобедренного, коленного,
локтевого, лучезапястного суставов и суставов пальцев кисти
является разгибание до 180° При определении наружной и
внутренней ротации (пронация, супинация) исходным
положением для предплечья является его сгибание под прямым углом
в локтевом суставе с расположением кисти в сагиттальной
плоскости. При измерении ротационных движений бедра конечность
располагается по оси туловища, а надколенник обращен строго
кпереди. Возможные движения в плечевом суставе определяют
угломером; при этом одну из его браншей располагают вдоль
туловища, а другую — по оси плеча. Для определения отведения
плеча угломер прикладывают сзади, причем его центром (место
шарнира) является проекция на кожу головки плеча. Для
определения сгибания и разгибания в плечевом суставе центр
угломера устанавливают также на точки проекции на кожу
головки плечевой кости (рис. 5,а, б).
Для определения объема движений в локтевом суставе
шарнир угломера устанавливают немного ниже наружного
мыщелка плеча, а бранши — по оси плеча и предплечья (рис. 6).
Сгибательно-разгибательные движения в лучезапястном
суставе измеряют, поместив шарнир угломера на лучевую кость,
"а бранши устанавливают одну по оси предплечья, а другую
вдоль II пястной кости (рис. 7,а).
В лучезапястном суставе часто требуется определить
движения во фронтальной плоскости — отведение и приведение; для
этого предплечью придают положение супинации. Шарнир
угломера устанавливают в области лучезапястного сустава, а
бранши— одну вдоль середины предплечья, а другую по III пальцу
кисти (рис. 7,6). Для определения возможных движений в.
тазобедренном суставе при сгибании и разгибании шарнир
угломера устанавливают на уровне большого вертела, причем одна
бранша идет по оси бедра, а другая — по боковой поверхности
туловища (рис. 8,а). При наличии контрактуры в тазобедренном
суставе точно определить амплитуду движений без специальных
приемов невозможно. Поэтому, когда имеется сгибательная
29
Рис. 6, Измерение движений
локтевом суставе.
контрактура в тазобедренном
суставе, объем движений в нем
определяют после устранения
лордоза; для этого сгибают
здоровую ногу в тазобедренном
суставе (рис. 8,6). Устранение
лордоза контролируется
подкладыванием кисти врача под
поясничный отдел больного.
Измерение разгибания в
тазобедренном суставе
определяется при положении
больного на животе. Шарнир
угломера устанавливают на точки
большого вертела, а бранши —
по оси бедра и туловища.
Для определения угла
отведения и приведения в
тазобедренном суставе больной
ложится на спину. Определяют
30
Рис. 7. Измерение движений в лучезапястном суставе.
о — измерение объема сгибания и разгибания; б — измерение объема приведения и
отведения.
линию, соединяющую передневерхние ости подвздошной кости,
параллельно этой линии устанавливают одну браншу угломера,
а другая проходит через середину паховой складки (рис. 8,0).
Движения в коленном суставе определяют приложением
шарнира угломера на проекцию щели коленного сустава по
наружной поверхности. Щель коленного сустава всегда соответствует
нижнему полюсу надколенника при любом положении коленного
сустава. Одна бранша угломера идет вдоль голени, другая —
по оси бедра.
При определении объема сгибательных и разгибательных
движений в голеностопном суставе шарнир угломера
устанавливают на внутренней лодыжке, причем одна бранша идет по оси
голени, а другая — по внутреннему краю стопы.
Сопоставляя амплитуду активных и пассивных движений в
исследуемом суставе и сравнивая полученные данные с
общеизвестными данными амплитуды движений в суставах для
здорового человека этого же пола и возраста, можно судить о
нарушениях объема движений. Установив характер ограничения
активных движений, необходимо полученные данные
сопоставить с характером пассивных движений. Ограничения
подвижности в суставах при пассивных движениях называются
контрактурой. По характеру ограничения контрактура может быть
сгибательной, разгибательной, приводящей, отводящей. По
этиологическому фактору контрактуры бывают миогенные, невроген-
ные, артрогенные, десмогенные.
С развитием глубоких дистрофических процессов, в капсуле
и соприкасающихся суставных поверхностях ограничение
движений в суставе может закончиться полной неподвижностью. Такое
состояние сустава называется анкилозом. Различают анкилозы
костные, когда происходит сращение суставных концов, и
фиброзные, при которых движения в пораженном суставе
клинически полностью отсутствуют, а в момент исследования
пассивной подвижности выявляются болезненные ощущения,
свидетельствующие об едва уловимой подвижности. При фиброзном
анкилозе костное сращение между суставными поверхностями
31
Рис. 8. Измерение подвижности в тазобедренном суставе.
а — измерение угла сгибания бедра; б — измерение сгибательной контрактуры в
тазобедренном суставе; в — измерение угла отведения в тазобедренном суставе.
отсутствует и они крепко удерживаются фиброзно-рубцовыми
сращениями. Пораженный сегмент конечности может находиться
в положении сгибания, разгибания, приведения, отведения,
наружной или внутренней ротации.
Другой разновидностью нарушений движений в суставах
является чрезмерная (избыточная) подвижность. Она
обусловлена изменениями в мягких тканях сустава, связок, капсулы,
часто бывает врожденной, а также вызванной нарушениями
целости суставных поверхностей. При травматических вывихах
ограничение движений в суставе выражено в виде пружинящего
сопротивления пассивным движениям.
Измерение длины и окружности
конечностей. Очень ценный метод получения дополнительной
информации о состоянии опорно-двигательного аппарата.
Исследование должно проводиться в сравнительной оценке больной и
здоровой конечностей при их сопоставлении друг с другом,
на глаз или на основании результатов измерения сантиметровой
лентой. Измерение окружности конечности делают на одинаковых
расстояниях от определенных опознавательных точек: нижний
полюс надколенника или бугристость большеберцовой кости —
для голени, верхний полюс надколенника — для бедра (рис. 9).
Измерение длины и окружности конечностей (в сантиметрах)
позволяет точно зафиксировать различие отдельных сегментов
конечности и проследить за этой асимметрией в динамике.
Техника измерения сантиметровой лентой сравнительно проста и
заключается в измерении расстояний между опознавательными
костными выступами. Основным правилом измерения является
соблюдение определенного постоянства в расположении
конечностей и туловища. Измерение следует проводить на жесткой
кушетке. Передневерхние ости таза должны располагаться по
линии, перпендикулярной оси туловища. Руки и ноги
расположены параллельно продольной оси. При наличии контрактур
или вынужденного положения конечности из-за болей здоровую
конечность устанавливают в симметричное положение.
Длину верхней конечности измеряют от акромиального
отростка лопатки до шиловидного отростка лучевой кости или
кончика III пальца (рис. 10, а), длину сегмента плеча — от
акромиального отростка лопатки до локтевого отростка (рис. 10,6).
Рука при этом должна быть согнута в локтевом суставе под
прямым углом. Длину предплечья измеряют от верхушки
локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости (рис. 10, в).
Длину нижней конечности измеряют от передневерхней ос^и
подвздошной кости до верхушки внутренней или наружной
лодыжки (рис. 11); длину бедра — от выступающей точки
большого вертела или передневерхней ости крыла подвздошной кости
До щели коленного сустава (рис. 12); длину голени — от щели
коленного сустава до верхушки наружной или внутренней
лодыжки, по наружному или внутреннему краю голени (рис. 13).
Результаты и условия измерения записывают в истории
2-843
33
Рис. 9. Измерение окружности
нижней конечности.
болезни. Точная запись
опознавательных точек измерения
дает возможность наблюдать за
изменением длины и
окружности конечности в процессе
лечения, дать оценку
проведенным лечебным мероприятиям.
Выявленные при измерении
укорочения или удлинения
конечностей могут быть
нескольких видов: кажущееся,
истинное и относительное.
Кажущееся, или, как
правило, сгибательное, укорочение
обусловлено вынужденным
сгибанием, поэтому посегментар-
ное измерение не
обнаруживает изменений в длине.
Кажущееся изменение длины
обусловлено патологической
установкой в одном из суставов:
контрактура, анкилоз,
ригидность (рис. 14, в).
Истинное изменение длины
конечности связано с
органическими изменениями в одном
из ее сегментов (перелом со смещением, нарушение роста,
разрушение кости патологическим процессом). Истинное изменение
длины конечности выявляется как при общем, так и при посег-
ментарном измерении (рис. 14,6).
Относительное изменение длины конечности (укорочение,
удлинение) связано с нарушением взаимного расположения ее
сочленяющихся сегментов. Этот вид изменения длины конечности
называют также суставным; он встречается при вывихах и
внутрисуставных переломах. В понятие клинического, или
суммарного, изменения длины конечности (укорочение, удлинение)
включается кажущееся, истинное и относительное.
Кроме измерения сантиметровой лентой, можно сопоставить
длину конечности в сравнительной оценке на глаз. Для этого
больного укладывают на жесткую кушетку и сравнивают
расположение верхних полюсов надколенника и лодыжек, верхних
остей подвздошной кости. Если указанные точки не
соответствуют одна другой, можно определить, за счет какого сегмента
происходит изменение длины. Так, в положении больного на
спине на жесткой кушетке ноги сгибают в коленных и
тазобедренных суставах. Осматривая больного со стороны ног,
выявляют неравномерность коленных суставов, что
свидетельствует об укорочении или удлинении сегмента бедра. Длину
голеней сравнивают при положении больного сидя на краю стола
34
Рис. 11. Измерение длины нижней конечности.
2*
Рис. 10. Измерение длины верхней конечности (а), плеча (б) и
предплечья (в).
Рис. 12. Измерение длины бедра.
Рис. 13. Измерение длины голени.
с опущенными голенями (рис. 15). Длину верхних конечностей
определяют при положении рук «по швам». Для определения
длины плеч руки сгибают под прямым углом в локтевых
суставах и, осматривая больного сзади, выявляют несоответствие
локтей (рис. 16). Разницу в длине предплечий можно установить,
поставив оба локтя на стол и соединив ладони: по расположению
шиловидных отростков и кончиков пальцев определяют
несоответствие предплечий. Различные виды деформации стоп изучают
с помощью отпечатков их контуров (подограмма). Подошвы
стоп смазывают краской, больной наступает на лист бумаги,
оставляя отпечатки, по которым и судят о патологии. Измерения
позвоночника производят соответственно его деформациям в
сагиттальной (сколиоз), фронтальной (кифоз, лордоз) и
горизонтальной (ротация) плоскостях. Измерение бокового
искривления проводят в вертикальном положении по отвесу. Для этого
намечают фломастером, раствором бриллиантового зеленого или
чернилами остистые отростки и, прижав нить отвеса у
затылочного отверстия/ выявляют отклонения от вертикальной линии.
При отсутствии деформации линии отвеса и остистых отростков
совпадают. Деформацию во фронтальной плоскости измеряют
угломером — кифометром, обрисовкой контуров. Так изучают
динамику искривления в нескольких позициях: при обычной
осанке, выпрямленной, сгибании и разгибании.
36
а 6 б
Рис. 14. Виды укорочения ноги.
а — кажущееся укорочение при сгибательной контрактуре коленного сустава. Проекция
стоящих под углом сегментов короче общей длины; б — истинное укорочение нижней
конечности при переломе со смещением; б — относительное укорочение вывихом бедра.
Определение мышечной силы. Изучение
состояния мышечной системы при многих деформациях
опорно-двигательного аппарата является важным методом исследования
больного. Нарушение мышечного равновесия в одном из
сегментов может быть ведущей причиной развития деформации. Эта
асимметрия бывает при вялых и спастических параличах
(полиомиелит, детский церебральный паралич, повреждения спинного
мозга). Результаты изучения мышечной силы при движениях
регистрируются и оцениваются в баллах специальными
динамометрами. За норму (5 баллов) принимают такое состояние
мышечных групп, когда полностью сохранен объем движений
в сегменте конечности при значительной нагрузке; 4 балла —
движения сохраняются в полном объеме, но выполняются с
незначительной нагрузкой; 3 балла — при сохранности полного
объема движений напряжение мышц способно преодолеть только
собственную массу конечности; 1—2 балла — сокращение мышц
не может преодолеть массу конечности; при 0 баллов не опреде-
37
Рис. 15. Сопоставление длины Рис. 16. Сопоставление длины
голеней. плеч.
ляется даже мышечных сокращений, т. е. наступает полный
паралич.
Определение функции
опорно-двигательного аппарата. Нарушение функции в одном из сегментов
опорно-двигательного аппарата ведет к развитию
компенсаторных изменений в организме. Эти
компенсаторно-приспособительные изменения формируются каждым человеком индивидуально
и во многом зависят от состояния его высшей нервной
деятельности и характера повреждения. В каждом случае, когда
обнаруживаются изменения в каком-либо сегменте
опорно-двигательного аппарата, необходимо выяснить функциональную
приспособленность больного, т. е. степень компенсации. Однако, несмотря
на индивидуальность, приспособительные реакции имеют много
общих клинических признаков. Оценку функционального
состояния проводят, когда больной ходит, стоит, садится, приседает
на корточки, надевает обувь, берет мелкие предметы, пишет,
застегивает пуговицы и т. д. Изучение походки больного дает
возможность определить функциональное состояние органов
опоры, а на основании некоторых разновидностей походки —
поставить правильный диагноз и провести соответствующее
лечение. Так, «утиная», или раскачивающаяся, походка является
признаком двустороннего врожденного вывиха бедра, щадящая
38
хромота связана с болевыми
ощущениями, нещадящая хромота
обусловлена укорочением
конечности и др. (рис. 17).
Некоторые особенности
обследования детей с травмами и
ортопедическими заболеваниями.
Диагностика повреждений и
ортопедических заболеваний у детей,
особенно младшего возраста,
обычно вызывает затруднения.
Врач может допустить ошибку
при диагностике диафизарных
переломов, так как они часто
возникают по типу «зеленой
ветки» без видимого укорочения и
деформации конечностей. Даже
опытному врачу трудно
диагностировать ортопедические
заболевания, протекающие на фоне
неврологической патологии.
Поэтому в случаях, когда врачу не
удается выявить патологию, а
жалобы у ребенка, остаются,
требуется более детальное
обследование.
Трудной задачей является Рис. 17. Походка больного
сбор анамнеза. Врач должен ПРИ параличе четырехглавой
понять механизм травмы, пере- мышцы бедра,
несенной ребенком. При
подозрении на ортопедическую патологию важны особенности течения
беременности, родов. Необходимо выяснить, имелись ли
патологические изменения у ребенка сразу после рождения или
развились позже, а также особенности общего развития ребенка:
когда он стал удерживать головку, сидеть, стоять, ходить. При
ортопедических деформациях необходимо выяснить
наследственность патологии. При возможности речевого контакта с
ребенком большее значение имеют сообщенные им сведения, чем
родителями.
Общий осмотр ребенка. При подозрении на наличие
ортопедических заболеваний определяют пропорциональность
телосложения, положение, походку. Рост ребенка измеряют и по
возрастной таблице определяют его соответствие норме.
Отставание в росте типично для системных заболеваний скелета. При
осмотре грудного ребенка конечности выглядят укороченными,
что не является патологией у крупных детей с массой тела
при рождении около 4 кг. Эта диспропорция телосложения
исчезает сама к 2—3 годам. При общем осмотре можно выявить
асимметрию туловища и конечностей. При ортопедических забо-
39
леваниях на коже могут быть изменения в виде сосудистых
или пигментных пятен, кожные кровоизлияния, гипертрихоз,
гиперкератоз, рубцы, усиленный рисунок подкожных вен и др.
Признаком незаращения дужек поясничных позвонков может
быть усиленное оволосение ромба Михаэлиса.
При осмотре обращают внимание на симметричность кожных
складок. Известно, что при дисплазии тазобедренного сустава,
врожденном вывихе бедра выявляется асимметрия ягодичных
складок. Кроме того, встречаются необычные кожные складки,
свидетельствующие о врожденной патологии. Так, при синдроме
Шерешевского — Тернера необычные кожные складки видны на
шее («крыловидная шея»).
При осмотре ребенка старше 1 года появляется возможность
оценки походки. У детей «утиная» походка часто встречается
при уменьшении шеечно-диафизарного угла бедренной кости,
при вывихе бедра, рахите и других заболеваниях.
При двустороннем врожденном вывихе бедра при ходьбе у
ребенка выражен поясничный лордоз, живот выступает вперед.
За счет сокращения времени и силы опоры конечности при
ходьбе происходит развитие щадящей хромоты. Такая походка
бывает при артритах любой этиологии, недиагностированных
переломах, начальном периоде болезни Пертеса. Хромота может быть
следствием разницы длины нижних конечностей. Это состояние
может компенсироваться сгибанием более длинной ноги в
тазобедренном и коленном суставах или «удлинением» короткой ноги
за счет подошвенного сгибания стопы с последующей установкой
в положении «конской стопы». Такое положение конечности4
часто наблюдается при развитии контрактур и анкилозов в суставах
нижних конечностей. Резко нарушается походка при
органических поражениях ЦНС и периферических нервов. Наиболее
типичны спастическая, паралитическая, или атактическая, походка.
После общего осмотра врач приступает к детальному осмотру
частей тела.
Осмотр головы. Вначале обращают внимание на
соответствие величины головы росту ребенка, соотношение мозговой,
и лицевой частей черепа. Мозговая часть головы у грудных детей
может быть деформирована, череп «башенной» или другой
формы, вытянут в переднезаднем направлении. В различных
областях головы могут встретиться кефалогематомы. Такие изменения
не считаются патологическими, так как они исчезают с возрастом.
При травме, черепа определяются припухлость, локальная
болезненность, вдавления. Наличие следов кровотечения из носовых
ходов или наружного слухового прохода может
свидетельствовать об открытой черепно-мозговой травме.
При системных и обменных заболеваниях возможно
уменьшение плотности костей свода черепа. Пальпация в таких случаях
выявляет их податливость, которую можно сравнить с
плотностью пергаментной бумаги. Как правило, определяется резкое
увеличение родничков.
40
При осмотре лицевой части черепа следует обращать
внимание на симметричность лица, форму ушных раковин, величину и
конфигурацию носа и переносицы. Обязательным является
осмотр полости рта. При этом определяют высоту твердого неба,
расщепление его, наличие зубов, их количество, цвет и форму.
Осмотр шеи. У детей первых месяцев жизни обращают
внимание на положение головы и шеи, амплитуду движений: в
норме голова свободно поворачивается на 90° в каждую сторону.
При ограничении движений в шее пальпируют грудиноключично-
сосцевидные мышцы с обеих сторон. При врожденной мышечной
кривошее наблюдаются уплотнение и укорочение этой мышцы,
У детей более старшего возраста мышечная кривошея
сопровождается не только ограничением движений в шейном отделе
позвоночника, но и поворотом головы в противоположную сторону и
асимметрией лица. При малейшем подозрении на травму шеи
вначале необходимо проверить наличие локальной
болезненности остистых и поперечных отростков шейных позвонков, а
также наличие защитной реакции мышц при пальпации паравер-
тебральных точек.
Укорочение и утолщение шеи, низкое расположение границ
роста волос на голове, их переход на шею часто встречаются при
болезни Клиппеля — Фейля. При этом ограничена подвижность
шеи. Как уже упоминалось выше, при синдроме Шерешевско-
го — Тернера укорочение шеи сопровождается образованием
кожных складок в виде «крыловидной шеи».
Осмотр плечевого пояса. При травме необходимо
обратить внимание на симметричность надплечий: при переломах,
вывихах ключицы отмечается укорочение на стороне
повреждения. При переломах ключицы по типу «зеленой ветки» может
происходить изменение ее конфигурации за счет увеличения
кривизны на границе наружной и средней третей.
Наличие гематом, выраженная болезненность в области
сочленений ключицы с грудиной и лопаткой могут
свидетельствовать об их повреждении. При осмотре лопаток обращают
внимание на форму и расположение. В норме лопатки плотно
прилегают к грудной клетке. Для более точного определения положения
лопаток фломастером маркируют ости и нижние углы. Высокое
стояние лопатки характерно для болезни Шпренгеля, при
которой ограничены движения в плечевом суставе. Отстояние
лопатки от грудной клетки встречается при сколиозе и носит название
«крыловидная лопатка».
Осмотр грудной клетки. В норме обе половины
грудной клетки симметрично принимают участие в дыхании. При
ушибе грудной клетки, переломах отмечается отставание
поврежденной половины грудной клетки при дыхании. При
поверхностной пальпации может быть выявлена подкожная эмфизема —
признак осложненных переломов ребер.
При подозрении на ортопедическую патологию осмотр
проводят не только спереди, но и сбоку. Деформации грудной клетки
41
могут быть первичными — воронкообразная или килевидная груд-
ная клетка. Вторичные деформации возникают при заболеваниях
(чаще всего при сколиозе) или после операций.
При рахите у детей в возрасте до 3 лет могут определяться
безболезненные уплотнения — «четки» — в месте перехода
костной части ребер в хрящевую.
Осмотр позвоночника и таза. Не отличается от
методики обследования взрослых.
Осмотр конечностей. При сравнении длины конеч-
костей у детей в возрасте до 3 лет метод сопоставления является
наиболее удобным, так как у них трудно пальпировать
необходимые костные ориентиры для измерения сантиметровой лентой.
Длину нижних конечностей удобно сравнивать в положении
ребенка лежа на животе. При одинаковой длине ног ягодичные и
подколенные складки совпадают, а внутренние лодыжки
находятся на одном уровне. В случае укорочения одной из конечностей
будет определяться асимметрия положения кожных складок.
При спастичности также отмечается асимметрия складок,
поэтому для проверки длины конечностей нужно плавно потянуть
«укороченную» ножку — тогда при кажущемся укорочении
ягодичные и бедренные складки становятся симметричными. В
случаях истинного укорочения ноги ягодичная складка опускается
ниже. У более старших детей сопоставление нижних конечностей
проводят в положении стоя. При укорочении одной из
конечностей отмечаются перекос таза, асимметрия ягодичных складок.
Длина верхних конечностей определяется при опущенной руке
по кончику III пальца. Разница длины плеча оценивается при
осмотре сзади по уровню положения локтевых отростков при
согнутых под прямым углом предплечьях. Для оценки длины
предплечий оба локтя ребенка устанавливают на стол и
прижимают оба предплечья ладонными поверхностями. О степени
укорочения судят по положению шиловидного отростка локтевых
костей и кончику III пальца. Более точную информацию можно
получить при измерениях с помощью сантиметровой ленты.
Методика измерения длины и окружности конечностей такая же, как
и у взрослых.
Определение оси конечностей. Проводится по
таким же опознавательным точкам, как и у взрослых. Нужно
учитывать, что у детей имеются типичные деформации оси
конечностей, которые не являются патологией. Так, при супинации ось
плеча образует с осью предплечья угол, открытый кнаружи, —
физиологическое вальгусное отклонение предплечья, которое у
мальчиков достигает 10°, у девочек— 15° Кисть по отношению
к предплечью в норме расположена так, что линия, проведенная
через III палец и III пястную кость, проходит через середину
лучезапястного сустава.
В раннем детстве внутренние поверхности коленных суставов
не соприкасаются и наблюдается физиологическое варусное
отклонение голеней, которое спонтанно устраняется к 5—7-летнему
42
возрасту. У мальчиков, как правило, сохраняется прямая ось
конечности; у девочек небольшая вальгусная установка
конечности считается нормой.
Определение объема движений в суставах.
Проводится по общим правилам. У детей является нормой
некоторое увеличение объема движений. Так, в локтевом и коленном
суставах в норме возможна рекурвация до 10—15°
Проведение рентгенологического
исследования. Для правильной диагностики костных повреждений и
большинства ортопедических заболеваний необходимо
рентгенологическое исследование. Рентгеновские снимки должны
производиться не менее чем в двух взаимно перпендикулярных
проекциях, однако при переломах некоторых костей приходится также
делать дополнительные снимки в косых проекциях и в
функциональных положениях, например при повреждении позвоночника.
Иногда при рентгенографии необходима специальная укладка
больного, например при повреждении черепа и особенно его
основания.
Для того чтобы получить рентгеновский снимок, дающий
необходимую информацию, нужно соблюдать следующие условия.
1. Поврежденная область должна находиться в центре снимка,
иначе, помимо нечеткого изображения, возможен неполный
захват зоны повреждения.
2. При повреждениях снимок необходимо делать с захватом
близлежащего сустава.
3. Если поврежден двухкостный сегмент (голень,
предплечье), снимок надо делать с захватом двух суставов. Если это
правило не соблюдается, возможны ошибки в диагностике, так
как нередко уровни повреждения костей не совпадают, а перелом
может сопровождаться вывихом или подвывихом.
4. Снимки всех костей и суставов должны производиться
обязательно в двух проекциях.
5. При некоторых заболеваниях и повреждениях снимки
должны быть сделаны симметрично больной и здоровой сторон.
6. По снимкам неудовлетворительного качества или снимкам
в одной проекции не следует делать заключение о характере
повреждения или заболевания.
В травматологии и ортопедии широко пользуются
томографией костей, которая позволяет получать рентгенограммы
с определенного слоя костной ткани. Это дает возможность
установить глубину патологического очага или инородного тела.
Расстояние между слоями, как правило, не должно превышать
0,5 см. Томографические снимки надо делать только после
тщательного анализа обзорных рентгенограмм. Для более точной
локализации процесса в некоторых случаях приходится делать
томограммы и с большей плотностью срезов (0,3) см.
Рентгеноскопия костей и суставов имеет абсолютную ценность
при наличии электронно-оптического преобразователя, который
усиливает рентгеновское изображение более чем в 1000 раз, что
43
снижает лучевую нагрузку для больного и медицинского
персонала.
Артрографию применяют для определения повреждений в
суставе. Введение в полость сустава рентгеноконтрастных
веществ, например газа, йодосодержащих и др., позволяет выявить
на рентгенограммах изменения контуров мягких тканей
(синовиальная оболочка, мениски и др.). Широкое распространение
получил контрастный метод при определении патологии в дисках
позвоночника и дуральном мешке. Введение контрастного
вещества непосредственно в межпозвонковый диск (дискография)
позволяет оценить его состояние. Введение контрастного
вещества в подпаутинное пространство (миелография) дает
возможность выявить не только «грыжи» диска, но и другие объемные
процессы (рис. 18).
Компьютерная томография (КТ), используемая последнее
десятилетие, позволяет производить рентгеновские снимки с
толщиной среза во фронтальной плоскости до 1 мм. Эти срезы
можно производить на пленку слой за слоем или через
определенные промежутки при чрезвычайно незначительном облучении
больного. При этом в 85—90% случаев удается точно установить
локализацию поражения в опорно-двигательной состеме:
грыжа межпозвонкового диска, опухоли костной системы и др.
(рис. 19).
Метод ядерно-магнитного резонанса (ЯМР), подобно
компьютерной томографии, позволяет производить рентгеновские снимки
в сагиттальной плоскости и широко оценивать картину
повреждения на различных уровнях и в полостях (грудная, брюшная)
человеческого тела. Хорошо видны также патологические
изменения в тканях (рис. 20).
Проведение электрофизиологических и
лабораторных исследований. Для определения
двигательных способностей мышц и иннервации применяют
электрофизиологические методы исследования. В настоящее
время чаще всего пользуются следующими методами
электрофизиологической диагностики.
Электромиография дает возможность определять мышечные
токи действия, так как они отражают не только состояние
главного звена двигательной системы, но и ее иннервацию.
Регистрация механических движений при помощи
циклографии, киносъемки, миографии дает возможность судить лишь
о внешней структуре двигательного акта, а электромиография
позволяет понять внутренние закономерности двигательных
координации.
Осциллография позволяет записывать на бумагу или
фотопленку пульсовые волны в артериях с определенного уровня
конечности при различной степени ее сдавления манжетой. По
осциллограмме можно определить максимальное (Мк), среднее
(My) и минимальное (Мн) давление в артерии. По
осциллограмме высчитывают также осцилляторный индекс (ОИ), который
44
Рис. 18. Миелограмма шейного отдела позвоночника при опухоли
спинного мозга (на фоне тени контрастного вещества виден дефект
наполнения) .
характеризует тонус артерии и определяется по глубине
осцилляции: чем они глубже, тем тонус ниже, чем меньше осцилляции,
тем тонус выше.
Реовазография основана на принципе записи изменений
электропроводимости в зависимости от колебаний наполнения
артерии кровью. С возрастанием скорости тока крови
электрическое сопротивление ее уменьшается — на этом свойстве и
основан метод. Электроды накладывают на сегмент конечности и
осцилляции записывают электрокардиографом на бумажную
ленту.
Данные лабораторных исследований не имеют специфического
диагностического значения в травматологии и ортопедии.
Исключение составляет появление в моче нейтрального жира в случае
повреждения костной ткани, осложнившегося жировой эмболией.
В клинической практике травматологии пользуются общеприняты-
45
Рис. 19. Компьютерная томограмма. Грыжа Шморля Ьщ.
Рис. 20. Томограмма
(ядерно-магнитный
резонанс).
Опрокидывающийся вывих Cv с
деформацией спинномозгового
канала.
ми исследованиями. К ним относятся анализы крови, мочи,
жидкостей, полученных при люмбальной пункции, пунктата из
сустава, абсцесса, инфильтрата, кости. Ставятся реакции на
туберкулез, эхинококк и др., производятся биопсии,
биохимические, бактериологические исследования и др.
I Установление диагноза. Заключительным этапом
обследования больного является установление диагноза. В ряде
случаев диагноз прост, но чаще, особенно при ортопедических
заболеваниях, приходиться проводить тщательную
дифференциальную диагностику, используя весь арсенал клинических,
рентгенологических, лабораторных и других данных, при
тщательном анализе хода развития заболевания.
При воспалительных процессах определяют характер
воспаления — хроническое или острое. Затем указывают этиологию
воспаления: туберкулезная, ревматическая, вызванная
дистрофическим процессом и др. После этого уточняют локализацию
процесса, например: а) хронический гематогенный остеомиелит
правой большеберцовой кости в верхней трети; б) хроническая
гиперплазия крыловидных связок левого коленного сустава
(болезнь Гоффа).
При травме правильно сформулированный диагноз должен
характеризовать повреждение и отвечать на следующие вопросы:
1) открытое или закрытое повреждение; 2) его характер; 3)
какая ткань повреждена (мышцы, кость и др.); 4) локализация
повреждения; 5) имеющиеся расхождения и смещения тканей
или кости; 6) сопутствующие повреждения (нерва, сосуда,
мочевыводящих путей и др.).
Приводим примеры правильно сформулированного диагноза.
1. Закрытый косой перелом правого бедра в средней трети
со смещением отломков по длине.
2. Медиальный аддукционный (варусный) перелом шейки
левого бедра.
Полный и точный диагноз определяет лечебную тактику.
Глава 4
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ
Под иммобилизацией понимают создание неподвижности
(покоя) поврежденной части тела. Иммобилизация применяется
при переломах костей, повреждениях суставов, нервов, обширных
повреждениях мягких тканей, тяжелых воспалительных процессах
конечностей, ранении крупных сосудов и обширных ожогах.
Иммобилизация бывает двух видов: транспортная и лечебная.
Транспортная иммобилизация, или иммобилизация на время
доставки больного в стационар, является временной мерой (от
47
нескольких часов до нескольких дней), однако имеет большое
значение как для жизни пострадавшего, так и для дальнейшего
течения и исхода повреждения. Осуществляется транспортная
иммобилизация посредством специальных или изготовленных
из подручных материалов шин и путем наложения повязок.
Транспортные шины подразделяют на фиксирующие и соче-^
тающие фиксацию с вытяжением. Из фиксирующих шин
наибольшее распространение получили фанерные, проволочно-лест-
ничные, дощатые и картонные. К сочетающим фиксацию с
вытяжением относят шину Дитерихса. При транспортировке на
большое расстояние используют также временные гипсовые повязки.
Фанерные шины применяют для иммобилизации верхних и
нижних конечностей.
Проволочные шины (типа Крамера) изготовляют двух
размеров (110Х Ю и 60Х Ю см) из стальной проволоки. Такие шины
легки, прочны и получили широкое распространение в практике.
Сетчатая шина изготовляется из мягкой тонкой проволоки,
хорошо моделируется, портативна, но недостаточная прочность
ограничивает ее применение.
Шина Дитерихса сконструирована советским хирургом для
иммобилизации нижней конечности. Шина деревянная, но в
настоящее время ее изготовляют из легкого нержавеющего металла.
Гипсовая повязка удобна тем, что ее можно изготовить
любой формы. Иммобилизация этой повязкой особенно удобна при
повреждении голени, предплечья, плеча. Неудобство
заключается в том, что надо выждать, пока повязка затвердеет и высохнет.
Так как на месте происшествия не всегда оказываются шины
для транспортной иммобилизации, приходится пользоваться
подручным материалом или импровизированными
шинами. Для этой цели используют палки, дощечки, куски
фанеры, картона, зонтики, лыжи, плотно скатанную одежду и др.
Можно также прибинтовать верхнюю конечность к туловищу,
а нижнюю — к здоровой ноге (аутоиммобилизация).
Основные принципы транспортной иммобилизации
следующие.
1. Шина обязательно должна захватывать два, а иногда и
три смежных сустава.
2. При иммобилизации конечности необходимо по
возможности придать ей среднефизиблогическое положение, а если это
невозможно — такое положение, при котором конечность меньше
всего травмируется.
3. При закрытых переломах необходимо до окончания
иммобилизации осуществить легкое и осторожное вытяжение
поврежденной конечности по оси.
4. При открытых переломах вправление отломков не
производится: накладывают стерильную повязку и конечность
фиксируют в том положении, в котором она находится.
5. Не следует снимать одежду с пострадавшего.
6. Нельзя накладывать жесткую шину непосредственно на те-
48
ло: необходимо подложить мягкую подстилку (вата, сено,
полотенце и др.).
7 Поврежденную конечность во время перекладывания
больного с носилок должен держать помощник.
Надо помнить, что неправильно выполненная
иммобилизация может принести вред в результате дополнительной травма-
тизации. Так, недостаточная иммобилизация закрытого
перелома может превратить его в открытый, усугубив травму и
ухудшив ее исход.
Транспортная иммобилизация при
повреждении шеи. Иммобилизацию шеи и головы производят с
помощью мягкого круга, ватно-марлевой повязки или
специальной транспортной шины Еланского (рис. 21).
1. При иммобилизации мягким подкладным кругом
пострадавшего укладывают на носилки и привязывают во избежание
движений. Ватно-марлевый круг кладут на мягкую подстилку,
а голову пострадавшего — на круг затылком в отверстие.
2. Иммобилизацию ватно-марлевой повязкой — «воротником
типа Шанца» — можно производить в том случае, если нет
затрудненного дыхания, рвоты, возбуждения. Воротник должен
упираться в затылочный бугор и в оба сосцевидных отростка, а
снизу опираться на грудную клетку. Это устраняет боковые
движения головы во время транспортировки.
3. При иммобилизации шиной Еланского обеспечивается
более жесткая фиксация. Шина изготовлена из фанеры, состоит
49
Рис. 21. Шина
Еланского.
из двух половин-створок, скрепленных между собой петлями.
В развернутом виде шина воспроизводит контуры головы и
туловища. В верхней части шины имеется выемка для затылка, по
бокам которой кладут два полуокружных валика из клеенки.
Шину тесемками крепят к туловищу и вокруг плеч. На шину
накладывают слой ваты.
Транспортная иммобилизация при
повреждении позвоночника. Цель иммобилизации при
повреждении позвоночника состоит прежде всего в устранении полвиж*.
ности поврежденных позвонков ro врем^ транспортировку
разгрузки позвоночника и надежной фиксации ^бласти
повреждения: "
"^Транспортировка пострадавшего с повреждением позвонков
всегда представляет опасность ранения сместившимся позвонком
спинного мозга. Иммобилизацию при повреждении
нижнегрудных и верхних поясничных позвонков проводят на носилках в
положении пострадавшего на животе с подкладыванием под
грудь и голову подушки или свернутой одежды для разгрузки
позвонанншса (рис. 22, а). Если носилки оборудован^ Шк жесткие
(йщтГфанерные шины, лист фанеры и др.), на настил
укладывают свернутое в несколько слоев одеяло, а на него лицом вверх
кладут пострадавшего (рис. 22,6). Важным моментом в
транспортировке больного с повреждением позвоночника является
укладка больного на носилки, которую должны выполнять 3—4
человека.
Транспортная иммобилизация при
повреждении плечевого пояса. При повреждении
ключицы или лопатки основная цель иммобилизации — создание
покоя и устранение действия тяжести руки и плечевого пояса, что
достигается при помощи косынки или специальных шин.
Иммобилизацию косынкой осуществляют путем подвешивания руки
с валиком, размещенным в подмышечной ямке. Можно
проводить иммобилизацию повязкой Дезо (рис. 23).
Транспортная иммобилизация при
повреждении верхних конечностей. При переломах
плечевой кости в верхней трети иммобилизацию осуществляют
следующим образом: руку сгибают в локтевом суставе под
острым углом так, чтобы кисть легла на сосок молочной железы
с противоположной стороны. В подмышечную ямку кладут ватно-
марлевый валик и прибинтовывают его через грудь к здоровому
надплечью, Предплечье подвешивают на косынке, а плечо
фиксируют бинтом к туловищу.
Иммобилизацию лестничной шиной проводят при переломах
диафиза плечевой кости. Лестничную шину для
иммобилизации обертывают ватой и моделируют по неповрежденной
конечности больного. Шина должна фиксировать три сустава:
плечевой, локтевой и лучезапястный.
В подмышечную ямку поврежденной конечности подкладыва-
ют ватно-марлевый валик. Бинтами шину фиксируют к конечнос-
50
Рис. 22. Транспортная иммобилизация при переломе позвоночника.
а — положение на животе; б — положение на спине.
ти и туловищу. Иногда руку подвешивают на косынке (рис. 24).
При локализации перелома в области локтевого сустава шина
должна охватывать плечо и доходить до пястно-фаланговых
сочленений.
Иммобилизацию фанерной шиной проводят наложением ее
по внутренней стороне плеча и предплечья. Шину
прибинтовывают к плечу, локтю, предплечью, кисти, оставляя свободными
только пальцы.
При иммобилизации подручными
средствами (палки, пучки соломы,
ветки, дощечки и др.) необходимо
соблюдать определенные условия: с
внутренней стороны верхний конец
шины должен доходить до
подмышечной ямки, другой конец с
наружной стороны должен выступать за
плечевой сустав, а нижние концы —
за локоть. После наложения шин их
привязывают ниже и выше места
перелома к плечу, а предплечье
подвешивают на косынке.
Повреждения предплечья. При*
иммобилизации предплечья
необходимо выключить движение в
локтевом и лучезапястном суставах.
Иммобилизацию осуществляют
лестничной или сетчатой шиной после
того, как она выгнута желобом и Рис# 2з. Повязка Дезо (циф-
обложена мягкой подстилкой. Шину ры на бинте означают поряд-
накладывают по наружной поверх- ковый номер тура бинта).
51
g
ности пострадавшей конечности от середины плеча до пястно-
фаланговых сочленений. Локтевой сустав сгибают под прямым
углом, предплечье приводят в среднее положение между
пронацией и супинацией, кисть немного разгибают и приводят к
животу. В ладонь вкладывают плотный валик, шину подбинтовывают
к конечности и руку подвешивают на косынке (рис. 25).
52
При иммобилизации фанерной шиной во избежание
пролежней обязательно подстилают вату. Для иммобилизации
предплечья можно использовать и подручный материал, соблюдая
основные правила для создания неподвижности поврежденной
конечности.
Повреждения лучезапястного сустава и пальцев кисти. При
повреждениях в области лучезапястного сустава кисти и
пальцев широко пользуются лестничной или сетчатой шиной,
изогнутой в виде желоба, а также фанерными шинами в виде полос
от конца пальцев до локтя. Шины обкладывают ватой и
накладывают с ладонной стороны. Шину прибинтовывают к руке,
оставляя пальцы свободными для наблюдения за
кровообращением. Кисти придают среднее физиологическое положение, а в
ладонь вкладывают плотный валик.
Транспортная иммобилизация при
повреждении таза. Иммобилизация костных повреждений
таза — задача трудная, так как даже непроизвольные движения
нижних конечностей могут вызвать смещение отломков. Для
иммобилизации при повреждении таза пострадавшего
укладывают на жесткие носилки, придав ему положение с
полусогнутыми и слегка разведенными ногами, что приводит к
расслаблению мышц и уменьшению болей. В подколенные области под-
кладывают валик: одеяло, одежда, свернутая подушка и др.
(рис. 26).
Транспортная иммобилизация при
повреждениях нижних конечностей. Правильной
иммобилизацией при повреждении бедра нужно считать такую,
которая захватывает сразу три сустава, а шину накладывают
от подмышечной ямки до лодыжек.
Иммобилизация шиной Дитерихса. Эта шина сочетает
необходимые условия для правильной иммобилизации при переломе
бедренной кости — фиксацию и одновременно вытяжение. Она
пригодна для всех уровней перелома бедра или голени. Шина
состоит из двух деревянных раздвижных планок различной
длины (одна 1,71 м, другая 1,46 м), шириной 8 см, деревянной
подставки под стопу («подошва») для вытяжения и палочкй-
закрутки с шнуром (рис. 27). Длинную планку накладывают на
наружную поверхность бедра от подмышечной ямки, а
короткую — на внутреннюю поверхность ноги. Обе планки имеют
вверху для упора поперечные распорки. Поскольку планки
раздвижные, им можно придать любую длину в зависимости
от роста пострадавшего. К стопе прибинтовывают «подошву»,
которая имеет крепление для шнура; на внутренней планке шины
шарнирно закреплен упор с отверстием, через которое
проводится шнур. После наложения шины закручивают шнур до
натяжения. Шину фиксируют к телу мягкими бинтами.
При одновременных переломах лодыжек, повреждениях
голеностопного сустава и стопы шину Дитерихса накладывать
нельзя.
53
Иммобилизация лестничной шиной. Для иммобилизации
лестничной шиной при переломах бедра берут три шины: две из
них связывают по длине от подмышечной ямки до стопы с учетом
ее загибания на внутренний край стопы, третью шину
накладывают от ягодичной складки до кончиков пальцев. При
наличии нескольких шин можно наложить и четвертую — от
промежности до внутреннего края стопы (рис. 28).
Иммобилизацию фанерными шинами проводят так же, как и
лестничными. Импровизированное шинирование при переломах
бедра осуществляют различными подручными приспособлениями.
Рис. 26. Транспортная иммобилизация при повреждениях таза.
Рис. 25. Наложение лестничной
шины при переломах предплечья.
а — подготовка шины; б — наложение
шины; в — фиксация шины бинтом; г —
подвешивание руки на косынке.
Рис. 27. Наложение шины Дитерихса.
а — медиальная планка шины; б — латеральная планка; в — подошвенная часть шины;
г — закрутка; д — фиксация подошвы; е — фиксация шины поясом к туловищу и бедру;
ж — укрепление закрутки после вытяжения конечности; з —иммобилизация конечности
шиной в законченном виде.
6
Рис. 28. Транспортная
иммобилизация
нижней конечности при
повреждении бедра.
а — сборка лестничной
шины; б — наложение шины.
Рис. 29. Транспортная
иммобилизация
лестничными шинами при
повреждении голени.
а — подготовка лестничных
шин; б — наложение шин.
В случае их отсутствия можно прибинтовать поврежденную ногу
к здоровой.
Транспортную иммобилизацию голени проводят с помощью
специальных фанерных шин, проволочных лестничных шин, шины
Дитерихса и импровизированных шин. Для правильного
наложения шины при переломах костей голени нужно, чтобы
помощник поднял ее за пятку и, как будто снимая сапог, начал
плавно тянуть ногу. Затем шины с наружной и внутренней
сторон прибинтовывают с расчетом захождения их вверху за
коленный сустав, а внизу — за голеностопный. Самой удобной и
портативной при переломах голени является лестничная шина,
особенно в сочетании с фанерной (рис. 29). Иммобилизация
достигается наложением по задней поверхности конечности от
ягодичной складки хорошо смоделированной по контурам
конечности лестничной шины с добавлением по бокам двух фанерных
шин. Шины фиксируют марлевым бинтом.
ГИПСОВАЯ ПОВЯЗКА
Для лечения заболеваний и повреждений
опорно-двигательного аппарата существуют два основных метода:
консервативный и оперативный. Необходимо отметить, что, несмотря на
развитие хирургических методов лечения в травматологии и
ортопедии, консервативные способы до последнего времени являются
основными. При консервативном лечении выделяют два основных
момента: фиксацию и вытяжение. Существенное значение при
консервативном методе лечения имеют средства фиксации
(гипсовые повязки, различные шины и аппараты и др.).
Гипсовая техника. Среди всех отвердевающих
повязок наибольшее распространение получила гипсовая. В
хирургических учреждениях для наложения гипсовых повязок имеются
специальные комнаты, оснащенные соответствующим инвентарем
и инструментарием.
Для обеспечения работы гипсовой комнаты необходим
минимум оборудования (рис. 30) и инструментов: 1) стол для
заготовки гипсовых бинтов и лонгет; 2) стол (лучше
ортопедического типа, например Хоули) для наложения гипсовых повязок
или обычный перевязочный стол с тазодержателем; 3)
приспособление для наложения гипсовых корсетов; 4) ножницы для
разрезания гипсовой повязки, например Штилля (рис. 30, а);
5) щипцы-клювы для отгибания гипсовой повязки, например
Вольфа (рис. 30, в); 6) гипсорасширитель для раздвигания
краев гипсовой повязки, например Кнорре, 7) ножи (рис. 30, д).
В гипсовой комнате следует иметь готовые гипсовые бинты и
лонгеты, хранящиеся в специальном шкафу.
Гипсовая повязка обладает рядом положительных свойств:
равномерно и плотно прилегает к телу, быстро отвердевает,
легко снимается. Правильно наложенная гипсовая повязка хорошо
57
Рис. 30. Инструменты
для обработки
гипсовой повязки.
а — ножнииы Штилля; б —
пила; в — щипцы-клювы
Вольфа; г — гипсорасшири-
гель Кнорре; д — нож для
разрезания гипсовых
повязок.
удерживает сопоставленные отломки и обеспечивает
иммобилизацию поврежденных конечностей.
Гипс — высушенный при 100—130 °С сульфат кальция.
Просушенный гипс легко растирается в мелкий белый порошок. Он
обладает гидрофильными свойствами, поэтому должен храниться
в плотно закрывающемся металлическом ящике или в
стеклянных банках.
Лучшим является гипс марки М400, который застывает при
температуре воды 15 °С за 10 мин, а при 40 °С — за 4 мин.
На ощупь порошок гипса должен быть тонкого и равномерного
помола, без кусков и крупинок.
Для проведения пробы на затвердение следует смешать
равные количества гипса и воды, сметанообразную кашицу
размазать по тарелке тонким слоем. Через 5—6 мин гипс должен
затвердеть и при постукивании издавать звук твердого тела. Снятая
с тарелки пластинка не должна крошиться и деформироваться
при надавливании. Для ускорения застывания гипса берут
горячую воду (40—50 °С) или добавляют известковое молоко.
Чтобы замедлить затвердевание гипса, применяют холодную
воду, добавляя к ней половину столовой ложки поваренной соли,
молока, крахмального клейстера или жидкого столярного клея.
Можно готовить гипсовые бинть! из марли, у которой
отрезают кромку. Такие рыхло сложенные марлевые бинты
эластичнее готовых; длина марлевого бинта не должна превышать 3 м.
Бинты готовят трех размеров: из куска марли, разрезанного на
3 части, получают широкий бинт (23 см), на 4 части — средний
(17 см) и на 6 частей — узкий (10—11см).
Существует два вида гипсовых повязок: повязка с ватно-
марлевой, фланелевой или трикотажной подкладкой и
бесподкладочная повязка. Гипсовая повязка с ватно-марлевой
подкладкой имеет ряд недостатков: вата может сбиваться и давить на
тело; кроме того, при этом часто наблюдается плохая фиксация
костных отломков.
Наибольшее распространение в качестве подкладки получили
трикотажный бинт и трикотажный чулок, которые предохраняют
58
кожу от потертостей и в то же
время обладают всеми
преимуществами бесподкладочной
гипсовой повязки.
Бесподкладочную гипсовую
повязку накладывают
непосредственно на кожу, ничем не
смазывая ее и не сбривая
волос. При наложении гипсовых
повязок важно предохранить
наиболее выступающие части
тела от давления (рис. 31).
Недостатком гипсовой
повязки является то» что при
развитии отека она становится
слишком тугой и ее
приходится заменять, а при уменьшении
отека повязка ослабевает и
становится менее эффективной.
Чтобы избежать этого,
циркулярную бесподкладочную
гипсовую повязку после наложения
рекомендуется рассечь по
передней поверхности, а после
спадания отека (на 3—5-е
сутки) вновь укрепить гипсовыми
бинтами. Гипсовая
бесподкладочная повязка может быть
лонгетной или лонгетно-циркулярной.
Перед наложением гипсовой повязки при необходимости
производят обезболивание места перелома и репозицию костных
отломков. В целях уменьшения отека после наложения гипсовой
повязки конечности придают возвышенное положение на 1 —
2 сут.
При наложении гипсовой повязки нужно соблюдать
следующие правила:
1. Заранее подготовить таз с водой, бинты и инструменты.
2. Для достижения неподвижности и покоя поврежденной
конечности фиксировать ее с захватом двух или трех суставов.
3. В области верхнего и нижнего краев гипсовой повязки на
конечность наложить 1—2 тура широкого бинта или надеть
трикотажный чехол.
4. Придать конечности функционально-выгодное положение
(на случай, если движения в суставе не возобновятся).
5. При гипсовании удерживать конечность совершенно
неподвижно.
6. При наложении повязки гипсовым бинтом покрывать
каждым его туром 2/з предыдущего по типу спиральной повязки.
Бинтовать от периферии к центру. Бинт не перегибать, а для
59
Рис. 31. Костные выступы,
подлежащие защите от давления при
наложении гипсовой повязки.
изменения направления хода подрезать его с противоположной
стороны и отмоделировать.
7 Чтобы повязка точно соответствовала контурам тела,
после наложения каждого слоя нужно тщательно ее проглаживать
и моделировать. С этой целью приглаживают повязку всей
ладонью до тех пор, пока кисть не начнет ощущать контуры
бинтуемой части тела; особенно тщательно моделируют костные
выступы и своды.
8. Конечность следует поддерживать всей кистью, а не
пальцами, чтобы исключить избыточное давление на кожные покровы
ткани гипсом.
9. Для контроля за состоянием поврежденной конечности
концевые фаланги пальцев оставляют открытыми.
10. До полного высыхания гипсовой повязки следует
обращаться с ней осторожно, так как она может сломаться.
11. Повязка не должна быть тугой или слишком свободной.
После ее наложения необходимо маркировать, т. е. нанести на
повязку чернильным карандашом схему повреждения костей и
три даты (день травмы, день наложения гипса и предполагаемый
день снятия гипсовой повязки), а также написать фамилию
врача, накладывавшего повязку.
При наложении гипсовой лонгеты соблюдают все основные
положения, указанные выше. Лонгету готовят из сухих гипсовых
бинтов необходимой длины и ширины, заранее измеряемых по
здоровой конечности, и рыхло складывают от краев к центру.
После замачивания лонгету разглаживают на весу между
двумя ладонями. В области изгиба (например, локтевой сустав или
пятка) лонгету надрезают и ее избыточные части накладывают
друг на друга или заглаживают свободными складками. Лонгета
должна охватывать конечность на {/2—2/з ее окружности.
Циркулярная гипсовая повязка требует внимательного
наблюдения в первые 24—48 ч после наложения, так как
возможное развитие отека вызывает сдавление конечности, что в свою
очередь может привести к осложнениям, вплоть до ишемической
контрактуры, параличей и гангрены конечности.
Все многообразие гипсовых повязок (рис. 32) можно
разделить на гипсовые шины (лонгеты) и циркулярные повязки.
Циркулярные повязки могут быть окончатыми и мостовидными.
> ытяж1: ни!
8 настоящее время наиболее распространенными видами
вытяжения являются клеевое и скелетное. Клеевое вытяжение,
применяемое при определенных показаниях, распространено
меньше, чем скелетное.
Клеевое вытяжение. Метод имеет ограниченные показания и
применяется при смещении отломков под углом, по периферии и
по ширине. Грузы при этом вытяжении даже на бедре не
должны превышать 4—5 кг. Для повязки используют марлевые поло-
60
6
8
Рис. 32. Виды гипсовых повязок.
а—гипсовая лонгета; б—циркулярная гипсовая повязка; в—кокситная гипсовая
повязка (с маркировкой); г — гипсовый корсет; д—редрессирующая повязка для
устранения контрактур; е — мостовидная гипсовая повязка.
сы, приклеиваемые к коже, или лейкопластырь. Широкий
пластырь употребляется для боковых полос (6—10 см), узкий (2—
4 см) — для круговых укрепляющих туров. Можно применять
специальные клеи (цинк-желатиновый — паста Унна, клеол
Финка). Клеевое вытяжение накладывают на чистую сухую кожу.
Лейкопластырное вытяжение на бедро осуществляют
наклеиванием продольных полос пластыря шириной 8—10 см по
наружной и внутренней поверхностям бедра (от паховой складки
до внутреннего мыщелка бедра). В нижние свободные концы
лейкопластыря вшивают деревянные палочки-распорки; от
центра их идут шнуры, к которым прикрепляют груз. Лейкопластырь
укрепляют циркулярными турами узкого пластыря.
Лейкопластырное вытяжение на голень осуществляют
сплошной полосой пластыря, идущей по наружной поверхности от
головки малоберцовой кости до наружной лодыжки и с
внутренней стороны — от внутренней лодыжки до внутреннего мыщелка
большеберцевой кости. Фанерную дощечку, имеющую отверстие
для шнура, вшивают в петлю липкого пластыря. Груз не более
3 кг.
При лейкопластырной повязке при переломах плечевой кос-
61
ти (рис. 33) продольные
полосы накладывают по наружной
поверхности от плечевого
сустава до наружного мыщелка и
по внутренней — от
подмышечной ямки до внутреннего
мыщелка. Ширина пластыря б—
8 см. В концы пластыря для
прикрепления груза вшивают
деревянные палочки. На
предплечье продольные полосы
наклеивают: одну — от локтевой
складки до лучезапястного
сустава, оставляя свободную
петлю, другую — от
лучезапястного сустава до локтевого от-
ростка. В свободной петле
укрепляют дощечку с
отверстием в центре. Для
наложения клеоловых тяг кожу
предварительно смазывают клео-
лом, через 2—3 мин
наклеивают полосы фланели и
укрепляют их поперечными лейко-
пластырными полосами. Груз
при клеоловом вытяжении не
Рис. 33. Вытяжение верхней ко- должен превышать 2—3 кг.
нечности липким пластцрем. Клеевое вытяжение
противопоказано при заболеваниях кожи.
Вытяжение показано после репозиции отломков и удержании
их во вправленном состоянии, что позволяет начать раннее
функциональное лечение.
Скелетное вытяжение. Является функциональным методом
лечения. Основными принципами скелетного вытяжения являются
расслабление мышц поврежденной конечности и постепенность
нагрузки с целью устранения смещения костных отломков и их
иммобилизации.
Свободную конечность при соответствующих показаниях
можно перевязывать, проводить физиотерапию и электролечение,
рано начинать ЛФК. Чаще всего скелетное вытяжение
используют при лечении косых, винтообразных и оскольчатых
переломов длинных трубчатых костей, некоторых переломов костей
таза, верхних шейных позвонков, костей в области голеностопного
сустава и пяточной кости.
Скелетное вытяжение применяют при выраженном смещении
отломков по длине, неэффективности одномоментного
вправления, в предоперационном периоде для улучшения стояния
отломков кости перед их фиксацией, а также иногда в
послеоперационном периоде.
62
Скелетное вытяжение можно осуществить в любом возрасте
(кроме детей до 5 лет) и оно имеет мало противопоказаний.
Однако, учитывая опасность инфицирования кости в момент
наложения скелетного вытяжения в период лечения и при извлечении
спицы, необходимо выполнять эту операцию при тщательном
соблюдении всех правил асептики. Наличие гнойников, ссадин и
язв в предполагаемой области введения спицы является
противопоказанием к ее проведению в этом месте. В процессе лечения
необходимо изолировать места выхода спицы через кожу
салфетками и бинтами, которые периодически смачивают этиловым
спиртом. При удалении спицы скусывают кусачками один ее
конец как можно ближе к коже; места выхода спицы тщательно
обрабатывают йодом или спиртом; после этого остаток спицы
извлекают, накладывают асептическую повязку.
В настоящее время наиболее распространено вытяжение с
помощью спицы Киршнера, растягиваемой в специальной скобе.
Спица Киршнера сделана из специальной нержавеющей стали,
имеет длину 310 мм и диаметром 2 мм. Растягивающую скобу
изготавливают из стальной пластины, обеспечивающей сильное
пружинящее действие, что способствует сохранению натяжения
спицы, фиксированной зажимами в концах скобы. Наиболее
проста по конструкции и удобна скоба ЦИТО (рис. 34, а).
Спицу Киршнера проводят через кость специальной ручной
или электрической дрелью. Для предупреждения смещения спицы
в медиальном или латеральном направлении применяют специа-
альный фиксатор ЦИТО для спицы. Спицу при скелетном
вытяжении можно проводить через различные сегменты конечностей
в зависимости от показаний.
Наложение скелетного вытяженияза
большой вертел. Прощупав большой вертел, выбирают точку у
его основания, расположенную в задневерхнем отделе, через
которую проводят спицу под углом 135° к длинной оси бедра.
Такое косое положение спицы и дуги создают для того, чтобы
дуга не цеплялась за койку. Направление силы тяги
осуществляется перпендикулярно оси туловища. Силу тяги (величина
груза) рассчитывают по рентгенограмме, на которой строят
параллелограмм сил.
Проведение спицы для скелетного
вытяжения над мыщелками бедра. При этом следует
учитывать близость капсулы коленного сустава, расположение
сосудисто-нервного пучка и ростковой зоны бедренной кости.
Точка введения спицы должна быть расположена по длине кости
на 1,5—2 см выше верхнего края надколенника, а по глубине —
на границе передней и средней трети всей толщи бедра (рис. 35, а).
У пациента моложе 18 лет следует отступить на 2 см проксималь-
нее указанного уровня, так как дистальнее находится эпифизар-
ный хрящ. При низких переломах спицу можно провести через
мыщелки бедра. Проводить ее следует снутри кнаружи, чтобы не
повредить бедренную артерию.
63
Проведение спицы для скелетного
вытяжения на голени. Спицу проводят через основание
бугристости большеберцовой кости или над лодыжками большой
и малой берцовых костей (рис. 35,6). При вытяжении за
бугристость спицу вводят ниже верхушки бугристости
большеберцовой кости. Введение спицы следует осуществлять обязательно
только с наружной стороны голени, чтобы избежать
повреждения малоберцового нерва.
Необходимо помнить, что у детей могут произойти
прорезывание спицей бугристости большеберцовой кости, отрыв ее и
перелом. Поэтому у них спицу проводят кзади от бугристости
через метафиз большеберцовой кости.
Введение спицы в области лодыжек должно осуществляться
со стороны внутренней лодыжки на 1 —1,5 см проксимальнее
наиболее выступающей части ее или на 2—2,5 см
проксимальнее выпуклости наружной лодыжки (рис. 35, в). Во всех случаях
спицу вводят перпендикулярно оси голени.
Скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости
применяют при переломах бедренной кости в нижней трети и
внутрисуставных переломах, а в области лодыжек — при
переломах голени в верхней и средней трети..
Проведение спицы для скелетного
вытяжения за пяточую кость. Спицу проводят через центр тела
пяточной кости. Проекцию введения спицы определяют
следующим образом: мысленно продолжают ось малоберцовой кости
от лодыжки через стопу до подошвы (АВ), у конца лодыжки
восстанавливают перпендикуляр к оси малоберцовой кости (AD)
и строят квадрат (ABCD). Точка пересечения диагоналей АС и
BD будет искомым местом введения спицы (рис. 36, а). Можно
64
Рис. 35. Расчет точек проведения спиц для наложения скелетного
вытяжения.
а — за дистальный конец бедра; б — через бугристость большеберцовой кости; в — через
надлопаточную область.
найти точку введения спицы и другим методом. Для этого
устанавливают стопу под прямым углом к голени, проводят прямую
линию позади наружной лодыжки до подошвы и отрезок этой
линии от уровня верхушки лодыжки до подошвы делят пополам.
Точка деления и определит место введения спицы (рис. 36, б)
Скелетное вытяжение за пяточную кость применяют при
переломе костей голени на любом уровне, в том числе
внутрисуставных переломах и поперечных переломах пяточной кости.
При переломе пяточной кости направление тяги должно быть
по оси пяточной кости, т. е. под углом 45° к осям голени и стопы,
стопы.
Наложение скелетного вытяжения при
переломах плюсневых и пястных костей фаланг
пальцев. В этом случае используют дугу из толстой проволоки
(вытяжение по Клаппу). Стопу или лучезапястный сустав и
нижнюю треть предплечья окружают турами гипсового бинта, в
которые вгипсовывают проволочную дугу с таким расчетом, чтобы
она отстояла от пальцев стопы или кисти на 8—10 см. К дуге
привязывают резиновые трубки или резиновые кольца, сделанные
Рис. 36. Расчет точек проведения спиц через пяточную кость.
Объяснение в тексте.
3—843
65
из отрезков желудочного зонда
шириной 1 —1,5 см. Палец прошивают
толстой иглой, пропустив шелк через
боковые края ногтевой фаланги, и
эту нить прикрепляют к резиновой
тяге или пружине (рис. 37).
В редких случаях возможно
применение скелетного вытяжения за
нетипичные места, например при
переломе культи бедренной кости или
голени за конец культи, независимо от
их уровней.
Скелетное вытяжение
плеча. Спицу проводят через
основание локтевого отростка и лишь
при особых показаниях — через
мыщелки плечевой кости.
При проведении спицы в области
локтевого отростка следует согнуть
руку под прямым углом в локтевом
суставе, npc^yriaBjB^pxyiiiKy'^toKTe-
Рис. 37. Скелетное вытяже- во го отростка, отступить на^2^3^см
ние по Клаппу при перело- и rrppjk; спину Слрпует
мах пястных костей и фа- йбшшть об анатомическом располо-
ланг пальцев. жении локтевого и лучевого нервов
в этой области (рис. 38).
Техника наложения скелетного
вытяжения. Скелетное вытяжение накладывают в операционной с
соблюдением всех правил асептики. Конечность укладывают на
функциональную шину. Готовят операционное поле, которое
изолируют стерильным бельем. Определяют места введения и выхода
спицы, которые обезболивают 1% новокаином (по 10—15 мл
с каждой стороны). Сначала анестезируют кожу, затем^ддсцие
ткащ и последнюю порцию анестетика яяцдят пояняккпстнично.
Помощник~хирурга фиксирует конечность, а хирург с помощью
дрели проводит спицу через кость. По окончании операции выходы
спицы через кожу изолируют стерддьными салфетками, нш<ле-
ещшми клеолом на кожу вокруг спицы, или стерильной повязкой.
На спипе симметриЧни фиксируют ткобу и осуществляют
натяжение спицы. Для предупреждения движения спицы в кости в
области выхода спицы из кожи на ней закрепляют фиксаторы
ЦИТО.
Расчет грузов при скелетном вытяжении.
При расчете груза, необходимого для скелетного вытяжения на
нижней конечности, можно принять в расчет массу всей ноги,
которая в среднем составляет около 15 %, или {/г массы тела.
Равный этой массе груз подвешивают при переломе бедренной
кости. При переломах костей голени берут половину этого
количества, т. е. l/u массы тела. Несмотря на существующие ука-
66
зания в подборе нужной массы
для вытяжения (717 массы
тела, учет массы всей
конечности — нижней 11,6 кг, верхней
5 кг и т. д.), опытом
длительного применения скелетного
вытяжения доказано, что масса
груза при переломах бедренной
кости при скелетном
вытяжении варьирует в пределах 6—
12 кг, при певадаЛЙх юлётГ^
4—/ кг, переломах—диафиза
При наложении груза на
дистальный сегмент от места
перелома (например, при
переломе бедра — за бугристость
большеберцовой кости)
величина груза значительно
возрастает; также увеличивается
масса грузов (до 15—20 кг),
применяемых при застарелых
вывихах и переломах.
При подборе груза
необходимо учитывать, что при
скелетном вытяжении сила,
действующая на кость, всегда
меньше груза, так как в данном случае она зависит от блока и
подвески. Так, при скелетном вытяжении на подвесках из
хлопчатобумажного шнура, стального трала и бинта происходит
потеря массы до 60 % от приложенной массы груза. Представляет
интерес тот факт, что сила вытяжения приближается к величине
груза в системах с шарикоподшипниковыми блоками и подвеской
из капроновой лески, где потеря ее не более 5 % массы.
^ Величина массы применяемого груза зависит от следующих
показателей: а) степени смещения отломков по длине; б)
давности перелома; в) возраста больного и развития его
мускулатуры.
Рекомендуемые величины не являются абсолютными, но будут
исходными в каждом конкретном случае расчета груза при
скелетном вытяжении. Рассчитывая груз при скелетном вытяжении
у стариков, детей и лиц с очень дряблой мускулатурой, груз
соответственно уменьшают, вплоть до половины от расчетного.
Груз увеличивают при сильно развитой мускулатуре.
Нельзя подвешивать весь расчетный груз сразу, так как
перераздражение мышц резким растяжением может вызвать их
стойкое сокращение. Сначала подвешивают */з—[/2 расчетного
груза, а затем каждые 1—2 ч добавляют по 1 кг до необходимой
величины. Только при постепенной нагрузке можно добиться хо-
Рис. 38. Расчет точек проведения
спицы через локтевой отросток.
67
рошего растяжения мышц и, следовательно, репозиции.
Пользуются также другими расчетами грузов, необходимых для
наложения вытяжения, но приведенный нами — простейший.
Лечение скелетным вытяжением. После
проведения в операционной спицы для скелетного вытяжения
больного укладывают на кровать с подложенным под матрац щитом
и к системе вытяжения подвешивают первоначальный груз.
Ножной конец кровати поднимают от пола на 40—50 см для
создания противотяги собственной массой тела больного. Для
здоровой ноги ставится упор в виде ящика или специальной
конструкции (рис. 39).
Ежедневно в течение всего периода лечения врач при помощи
сантиметровой ленты и пальпаторно определяет правильность
положения отломков и при необходимости проводит
дополнительно ручную репозицию перелома на вытяжении. На 3—4-е сутки
с момента наложения вытяжения производят контрольную
рентгенографию в палате на постели больного. При отсутствии
репозиции отломков (в зависимости от смещения) добавляют или
уменьшают груз, вводят дополнительную боковую или
фронтальную тягу при смещении по ширине или под углом. В этом
случае через 2—3 дня с момента повторной коррекции производят
контрольную рентгенографию. Если наступила репозиция, груз
уменьшают на 1—2 кг, а к 20—25-му дню доводят до 50—75 %
от первоначального. На 15—17-е сутки осуществляют
контрольную рентгенографию для окончательного решения о
правильности сопоставления отломков.
Демпферное вытяжение. Это принципиально новый
вид скелетного вытяжения, когда между скобой и блоком
вставляется пружина, которая демпферирует (гасит) колебание силы
вытяжения. Пружина, постоянно находящаяся в растянутом
состоянии, обеспечивает покой перелому и исключает рефлекторное
сокращение мышц.
Достоинством демпферного вытяжения является также
отсутствие необходимости противотяги, т. е. поднятия ножного конца
кровати, что является антифизиологическим, так как затрудняет
венозный отток от верхней половины тела, приводит к
увеличению центрального венозного давления, вызывает смещение
кверху кишечника и поднятие диафрагмы, что способствует
уменьшению легочной вентиляции.
При демпферировании стальными пружинами систем
скелетного вытяжения в несколько раз снижается максимальное
значение силы вытяжения, приближаясь к величине груза.
Колебания при демпферном устройстве вытяжения также гасят
капроновая нить цля подвески груза и шарикоподшипниковые
блоки.
При значительном боковом смещении отломков трубчатой
кости и трудности их репозиции применяют давление на
сместившийся отломок накожными пелотами или проводят через него
спицу Киршнера. Спицу штыкообразно изгибают, после чего про-
68
Рис. 39. Положение больного в кровати при лечении перелома диафиза
бедра скелетным вытяжением.
водят ее до кости, где она, упираясь, создает боковую
тягу, помогая репонировать и удерживать вправленные отломки
(рис. 40).
Противотягу упором здоровой ноги в ящик и поднятием
ножного конца кровати при демпферном скелетном вытяжении
не применяют, а обычно подкладывают под коленный сустав
твердую подушку, используют противоупоры за подмышечную
впадину или специальные гамаки-корсеты, надеваемые на
грудную клетку (рис. 41).
После снятия скелетного вытяжения через 20—50 дней в
зависимости от возраста больного, локализации и характера
повреждения продолжают функциональное клеевое вытяжение или
накладывают гипсовую повязку и делают контрольные
рентгеновские снимки в двух проекциях.
Показания к наложению скелетного вытяжения:
1. Закрытые и открытые переломы диафиза бедренной кости.
2. Латеральные переломы шейки бедра.
3. Т- и Y- образные переломы мыщелков бедренной и боль-
шеберцовой костей.
4. Диафизарные переломы костей голени.
5. Внутрисуставные переломы дистального метаэпифиза
большеберцовой кости.
6. Переломы лодыжек, переломы Дюпюитрена и Десто,
сочетающиеся с подвывыхом и вывихом стопы.
7 Переломы пяточной кости.
8. Переломы тазового кольца со смещением по вертикали.
69
Рис. 40. Устранение бокового смещения отломков бедренной кости шты-
кообразно изогнутой спицей Киршнера.
9. Переломы и переломовывихи шейного отдела
позвоночника.
10. Переломы анатомической и хирургической шейки
плечевой кости.
11. Закрытые диафизарные переломы плечевой кости.
12. Над- и чрезмыщелковые переломы плечевой кости.
Рис. 41. Демпферное вытяжение при лечении диафизарных переломов
бедра.
13. Внутрисуставные Т- и Y-образные переломы мыщелков
плечевой кости.
14. Переломы плюсневых и пястных костей, фаланг
пальцев.
15. Подготовка к вправлению несвежих (давность 2—3 нед)
травматических вывихов бедра и плеча.
Показания к скелетному вытяжению как вспомогательному
методу лечения в предоперационном и послеоперационном
периодах:
1. Медиальные переломы шейки бедра (предоперационная
репозиция).
2. Застарелые травматические, патологические и врожденные
вывихи бедра перед операциями вправления или
реконструкции.
3. Несросшиеся переломы со смещением по длине.
4. Дефекты на протяжении кости перед реконструктивной
операцией.
5. Состояние после сегментарной остеотомии бедра или голени
с целью удлинения и исправления деформации.
6. Состояние после артропластики с целью восстановления
и создания диастаза между вновь образованными суставными
поверхностями.
редрессация
Редрессация — насильственное устранение деформации,
контрактуры, осуществляемое при помощи гипсовых повязок или
специальных приборов и аппаратов. Часто редрессацию
производят под наркозом, после чего сразу накладывают глухую
гипсовую повязку и поэтапно, меняя повязку целиком или
вырезая «клинья», постепенно выпрямляют конечность. Обычный
интервал между сменой повязки или подгипсовыванием 8—14
дней в течение V /ч — 2 мес.
При редрессации для устранения деформации нередко
пользуются методами вытяжения; скелетным, клеевым и манже-
точным. Однако гораздо чаще в последнее время как для
исправления деформаций, так и при поражениях и заболеваниях
опорно-двигательного аппарата используют оперативные методы
на различных тканях: костях, суставах, мышцах, сухожилиях,
фасциях, коже, нервах.
операции на костях
Остеосинтез — хирургическое соединение костных
отломков различными способами. Для оперативного лечения
переломов существуют определенные показания и противопоказания,
как и четкие показания к применению тех или иных материалов
и аппаратов для остеосинтеза. В последнее время, кроме широко
применяющихся средств фиксации костных отломков (стержни,
71
пластинки Лена, Мюллера,
шурупы, проволочные швы, болты
и др.), все большее
распространение получает метод
стабильного остеосинтеза, в том
числе компрессионными
аппаратами. Предложение новых
методов фиксации отломков
костей вызвано
неудовлетворительными результатами их
фиксации пластинками или
стержнями, когда трудно достигнуть
прочного и плотного
соприкосновения отломков.
С ^Стабильный остеосинтез по-
\ лучается от введения стержня
\ диаметром на 1 мм больше,
чем диаметр костномозгового
канала кости; для этого
необходимо специальным буром по
диаметру стержня
сформировать канал и плотно ввести
стержень (рис. 42).
Применение
компрессионных аппаратов Сиваша, Калн-
берза, Гудушаури, Илизарова
и др., помимо компрессии
(плотное соприкосновение
фрагментов кости), позволяет осуществлять репозицию отломков
часто без вмешательства на месте перелома. Любой метод
остеосинтеза, за исключением стабильного и компрессионного, не
исключает внешней фиксации гипсовой повязкой.
Для правильного выбора остеосинтеза надо
руководствоваться определенными правилами:
1. Брать металлические фиксаторы только проверенной
марки стали.
2. Для правильного применения фиксаторов учитывать
уровень перелома, его характер и смещение отломков.
3. При употреблении металлического стержня знать его
соответствие как длине конечности, так и диаметру
костномозгового канала трубчатой кости.
4. Перед операцией остеосинтеза обращать внимание на
общее состояние больного и подготовленность кожных покровов
(инфицированные раны, гнойники и др.).
Остеотомия — оперативное рассечение (пересечение)
кости. Остеотомию производят обычно при различных
искривлениях конечности с целью выпрямления ее, при операциях
удлинения конечности, ряде ортопедических заболеваний, например
врожденном вывихе бедра и др. (рис. 43).
72
Рис 42. Остеосинтез массивным
стержнем.
а б В г д е ж
Рис. 43. Виды остеотомии.
а — поперечная; б — косая; в — L-образная; г — по Богоразу; д — шарнирная; е —
клиновидная; ж — по Бойчеву.
Трансплантация кости — пересадка различных
костных тканей, применяемая для заполнения образовавшихся
дефектов в костях (например, после удаления доброкачественных
опухолей). Костные трансплантаты, заготовленные из
кортикального слоя, применяются также с целью фиксации кости, как для
внутрикостного (интрамедуллярного), так и для наружного
(экстрамедуллярного) скрепления костей; для стимуляции
процессов костеобразования как вспомогательных операциях. Чаще
всего используют костную ткань, взятую у того же
пациента, от трупа человека или, редко, от животного.
По Международной анатомической номенклатуре пересадка
любой, в том числе и костной, ткани от того же больного
называется аутопластикой, от другого человека — аллопластикой, а
пересадка ткани от животного человеку — ксенопластикой.
При трансплантации могут быть использованы: а)
«утильные» ткани — после резекции ребер, при ампутации; б) взятые
у здоровых доноров; в) кости от трупов.
Аутопластика кости в последнее время ввиду
усовершенствования методов консервации трупной кости стала применяться
значительно реже, так как является дополнительной травмой
для больного.
Для успешного «приживления» (ассимиляции)
пересаженной костной ткани необходимы сохранение биологических свойств
и снижение процессов распада в тканях трансплантата,
уменьшение иммуногенных свойств чужеродного белка. При этом
обязательным требованием является сохранение стерильности взятой
костной ткани. Консервант не должен оказывать вредных
влияний на окружающие ткани.
В настоящее время имеется несколько способов
консервирования костной ткани: а) хранение в химических средах и
специальных растворах (формалин и др.); б) хранение при
низких температурах; в) консервация в жидких питательных
средах (глюкоза и др.); г) консервация в полимерах; д)
консервация методом лиофилизации (замораживание и
высушивание под вакуумом); е) вываривание и мацерирование костей.
73
Аналогичным способом можно консервировать костные ткани,
взятые от животных (свиньи, телята и др.).
Морфологическими и биохимическими исследованиями с
применением радиологических и электронно-микроскопических
методов установлено, что, несмотря на значительную гибель остео-
цитов, в некоторой степени сохраняется биологическая
активность консервированной костной ткани, доказываемая
присутствием в ней ферментов и белков.
Возможность заготовлять костную ткань в больших
количествах положила начало созданию так называемых костных
банков, что в свою очередь расширило возможности
использования при различных восстановительных операциях
вспомогательного костного материала и значительно облегчило
трансплантацию.
операции на суставах
Операции на суставах подразделяют на две группы:
1. Вмешательства на мягких тканях сустава. Это
артротомия — вскрытие сустава, синовэктомия — иссечение
суставной сумки, пластика сумочно-связочного
а п па р а т а.
2. Операции на костях, образующих сустав.
Резекция сустава — иссечение суставных концов
костей, пораженных каким-либо патологическим процессом.
Артропластика — восстановление подвижности в
суставе. Она производится как при костном анкилозе (полная
неподвижность сустава), так и при значительном ограничении
движений в суставе (фиброзный анкилоз, деформирующий
артроз). После формирования суставных концов, уменьшения их
в размере сформированные концы окружают каким-либо
пластическим материалом: кожей, фасцией, аллопластическими
материалами и др. (рис. 44).
Артродез — искусственное создание неподвижности
сустава. Методов артродеза суставов существует много и каждый
должен учитывать биомеханику сустава, его анатомию и
функцию. Так, при артродезе тазобедренного сустава важно знать
профессию больного (работа в положении сидя или стоя) и,
исходя из этого, планировать угол сгибания в тазобедренном
суставе. При артродезе локтевых суставов учитывается
возможность больного обслуживать себя. В последнее время при
артродезе суставов стали широко пользоваться различными
металлическими аппаратами, позволяющими получить плотную компрессию
суставных поверхностей (аппараты Гришина, Сиваша, Илиза-
рова и др.) и применять металлические гвозди и стержни для
фиксации суставных поверхностей с добавлением костного гомо-
трансплантата для биостимуляции (рис. 45).
Нужно помнить, что артродез — калечащая операция, так
как приводит к ликвидации сустава, поэтому следует осторож-
74
в
Рис. 44. Артропластика тазобедренного сустава.
а — по Колону; б — амниопластика по Волкову; в — аллопластика по Фишкину.
Рис. 45. Артродез
тазобедренного сустава
трехлопастным гвоздем (/) и костным
трансплантатом (2).
Рис. 46. Артрориз голеностопного
сустава.
нее ставить показания к этой операции. Например, при
артродезе в тазобедренном суставе переднезадние и боковые
движения бедра (вместе с тазом) в значительной степени
компенсируются движениями в тазобедренном суставе другой стороны
и нижнепоясничном отделе позвоночника. Поэтому, если второй
тазобедренный сустав и поясничный отдел позвоночника не
изменены, операция возможна. Если же поражен и второй
тазобедренный сустав, артродез как самостоятельная операция
противопоказан, так как может привести к обездвижению
пациента.
Артрориз производят с целью частичного ограничения
движений в суставе. Эту операцию чаще всего применяют при
парезах или параличах отдельных мышц. Однако после артро-
риза при параличах получены неудовлетворительные
результаты, поэтому часто требуются дополнительные операции артроде-
за рядом расположенных суставов (на стопе). Наиболее часто
артрориз производят на коленном и голеностопном суставах
(рис. 46).
Пересадка суставов чаще всего осуществляется при
значительных деформациях суставов, резекциях при опухолях,
при анкилозе, грубых травматических повреждениях.
Впервые аллопластическую головку на предварительно
подготовленный суставной конец предложил Смит-Петерсен. Однако
неудовлетворительные результаты ее применения вынудили
значительно сократить показания к использованию этого способа.
Позднее ортопеды благодаря достижениям техники стали
изготовлять искусственные протезы суставов из различных
индифферентных для биологических тканей материалов (виталиум,
титан, органическое стекло и др.). Предложенные
искусственные суставы полностью замещали поврежденный сустав, для чего
требовалось создавать продолжение диафиза из однородного
материала. Обычно крепление искусственного сустава
производилось за счет внедрения в костномозговой канал диафизарных
концов штифта от протеза или его крепления по типу
«охвата» диафиза. Однако протезирование только одного конца
сустава, как правило, давало неблагоприятные результаты
вследствие образования костных выростов на незамещенном
суставном конце. Поэтому в последнее десятилетие более широкое
распространение получили искусственные аллопластические
суставы, заменяющие полностью сустав после частичной резекции
диафизов костей. Такие протезы часто применяются при замене
тазобедренных суставов, локтевых, межфаланговых суставов
кисти, а в последнее время и коленных суставов (рис. 47).
эндопротезирование
При остеосинтезе трехлопастным гвоздем типа
Смит-Петерсен у 20—30 % больных, оперированных по поводу перелома
шейки бедренной кости, отмечалось образование ложного суста-
76
вк шейки бедра, а у 10—
20 % зарегистрирован
асептический некроз головки или
шейки бедра, что составляет
почти 50 % плохих
результатов. Это побудило многих
травматологов производить
замещение головки бедра
искусственной, сделанной из
аллопластических
материалов. В последние годы
широкое распространение при
аллопластике
тазобедренного сустава получил
металлический эндопротез
конструкции Сиваша.
Оригинальность такого эндопротеза
состоит в том, что он
замещает одномоментно головку
бедра и вертлужную
впадину (рис. 47, а).
Показаниями к
аллопластике являются
двусторонний анкилоз и тяжелые
формы деформирующего кок-
сартроза тазобедренных
суставов, артрозоартриты, развивающиеся у больных в возрасте
30—40 лет после перенесенного в детстве двустороннего вывиха
бедер, дефекты суставных поверхностей при опухолях суставных
концов костей, последствия травмы и др.
Противопоказаниями к операции замены тазобедренного
сустава являются: а) нагноительные процессы в области
тазобедренного сустава; б) наличие свищей; в) свежая
туберкулезная гранулема.
С начала 70-х годов для эндопротезирования стали
применять корундовую керамику, обладающую физико-химической
устойчивостью, прочностью и малой изнашиваемостью.
Корундо-керамическими протезами замещают хрящевые
поверхности суставов и в первую очередь тазобедренного сустава.
Со временем (приблизительно 1 — г/г года) керамические эндо-
протезы, замещаясь новообразованной костной тканью, как бы
врастают в тазовую кость. Удобство формирования любого
вида протеза делает перспективным использование керамических
протезов в различных областях восстановительной хирургии.
С начала 80-х годов сотрудниками кафедры
травматологии и ортопедии I ММИ совместно с НИИ «Графит»
разработаны и внедряются в практику искусственные полусуставы
(тазобедренные, плечевые, коленные), изготовленные из
углеродистых материалов. Специальные исследования и практическое
Рис. 47. Конструкции эндопротезов.
а — тотальный эндопротез тазобедренного
сустава (Сиваша); б— эндопротез головки
бедра (Мура — ЦИТО); в — эндопротез
коленного сустава.
77
применение показали высокие прочностные характеристики угле1-
родистых материалов, их интактность для организма, а
возможность комбинировать различные природные соединения
(пористые, сплошные и др.) делает весьма перспективным
использование их в восстановительной хирургии. |
компрессионно-дистракционный метод остеосинтеза
В настоящее время наиболее широкое распространение при
лечении закрытых и открытых переломов получили методы чрес-
костного (внеочагового) и погружного компрессионного
остеосинтеза. Достоинством компрессионного остеосинтеза прежде
всего является возможность получить первичное сращение
перелома посредством образования промежуточной мозоли.
При погружном остеосинтезеЧфоизводнт открытую репозицию
перелома к прочно фиксируют отломки металлической
конструкцией со сдавлением поверхностей излома. При погружных
методах компрессионного остеосинтеза плотное соприкосновение
отломков и прочное их удержание осуществляется специальными
устройствами. После применения погружного остеосинтеза
необходима иммобилизация гипсовой повязкой.
Показаниями к лечению переломов методом погружного
остеосинтеза являются неэффективность консервативного лечения,
неудача репозиции и вторичное смещение отломков.
Большое распространение получил метод внеочагового
компрессионного остеосинтеза аппаратами Илизарова, Гудушаури,
Волкова — Оганесяна, Калнберза и др. (рис. 48).
Компрессионный аппарат должен отвечать нескольким
основным требованиям: возможность проводить полную закрытую
репозицию отломков; <0 обеспечение прочной фиксации;
возможность индивидуализированного применения аппарата в
зависимости от локализации перелома, Характера излома и
тяжести повреждения мягких /тканей; iy сохранение движений в
суставе после фиксации; ду транспортабельность и мобильность
больного после наложения аппарата.
Основными показаниями к примене*р«6"чрескостного
компрессионного остеосинтеза являются: а^хсвежие закрытые переломы
голени и йл?ча, а также ложные суставы длинных трубчатых
костей; <sf /артродез крупных суставов; Rj/удлинение диафиза
костей;\ту утолщение истонченных трубчатых костей; лУ
большинство переломов, осложненных инфекцией.
Показаниями к применению компрессионно-дистракционного
шарнирного аппарата Волкова — Оганесяна являются метафи-
зарные, метаэпифизарные, внутрисуставные оскольчатые
переломы.
Компрессионно-дистракционный аппарат Илизарова состоит
из 2 колец и более, а также 2—3 стяжных стержней, имеющих
на концах резьбу, на которую навинчиваются гайки и
контргайки. Аппарат стерилизуют кипячением. Перекрещивающиеся
78
спицы проводят в любых местах длинных трубчатых костей
с учетом топографии сосудов и нервов. При проведении спицы
перед проколом кожи соответствующие ему участки кожи
смещают на 0,5—1 см. После проведения спиц на их концы
надевают марлевые салфетки, пропитанные этиловым спиртом,
которые прижимают пробками, а концы спиц скусывают. Для
фиксации спиц к кольцам следует подводить зажимы к спицам
(а не наоборот) и после зажима концы спиц загибают. При
фиксации спиц необходимо следить, чтобы расположение
отломков в обоих кольцах аппарата было одинаковым. Стержни,
соединяющие оба кольца, устанавливают параллельно друг другу
в симметричные отверстия в кольцах. Затягивание гаек и
контргаек стержней дает возможность проводить репозицию.
После наложения аппарата обязательно проводят рентгенографию
и в случае необходимости корригируют положение отломков.
Стабильность фиксации при компрессионном остеосинтезе под-
79
держивается равномерным подвинчиванием гаек на 1Д обороти
каждого стержня до 2 мм через каждые 5—7 дней. 1
Чрескостные компрессионные аппараты называются такж[е
дистракционными, так как, кроме компрессии (сжатие), ими
можно производить растяжение (дистракция). Растяжение
производят на 5—7-й день после операции по 1 мм в сутки. Этирл
методом можно удлинить конечность на 10—15 см.
операции на мягких тканях
В травматологии и ортопедии часто приходится выполнять
операции на мышцах, сухожилиях и фасциях. Наиболее
распространены следующие вмешательства:
1. Сшивание.
2. Пластика сухожилий.
3. Миолиз и тенолиз — освобождение мышц и сухожилий от
различных, чаще всего Рубцовых, сращений. Подобную
операцию нередко приходится производить в случаях рубцовой
фиксации среднего брюшка четырехглавой мышцы бедра при
переломах диафиза бедренной кости после длительной его
фиксации.
4. Миотомия и тенотомия — рассечение мышцы и сухожилия.
Операцию пересечения мышц широко производят при
контрактурах суставов (например, миотомия приводящей мышцы бедра
при приводящей контрактуре в тазобедренном суставе).
5. Фасциотомия — рассечение фасции нередко Z-образно с
целью ее удлинения (например, при сгибательной контрактуре
коленного сустава), пересечение ее при спастических параличах
нижних конечностей и т. д.
6. Тенодез — фиксация сухожилия к надкостнице или кости.
7 Операции на мышцах и сухожилиях (удлинение,
укорочение, перемещение мышц и сухожилий и др.).
8. Операции на нервной системе, как центральной, так и
периферической. Часто, особенно при спастических параличах,
производят пересечение нервных веточек — невротомию, а в
случаях повреждения нервов — ревизию их и освобождение нервных
стволов от рубцов и спаек (невролиз).
9. Кожная пластика. Для закрытия раневой поверхности при
свежих ранах и гранулирующих раневых поверхностях
применяют пересадку кожи различными способами (рис. 49).
Наиболее распространенными методами кожной пластики являются
использование местных кожных покровов вблизи раны
(сближение ее краев после послабляющих разрезов кожи, перемещение
кожных лоскутов и др.); использование кожи с подкожной
клетчаткой, взятой в отдалении от раны («итальянская пластика»,
или пластика на питающей ножке, острый, мигрирующий,
кожный стебель по Филатову); свободная кожная пластика, т.е.
закрытие раневого дефекта кожей, взятой в отдалении от раны
тонким слоем без жировой клетчатки.
80
Рис. 49. Виды кожной пластики.
а — местными тканями; б — «итальянская
пластика» дефекта стопы; в —
формирование стебля Филатова для пластики
лица; г — свободная кожная пластика
(стрелками указано перемещение
кожного лоскута).
а
Для свободной
кожной пластики пользуются
различными методами.
Наиболее распространено
применение различных ап-
паратов-дерматомов,
позволяющих брать кожу
необходимой толщины —
до 1 мм (рис. 50). Для
лучшего приживления
пересаженного лоскута
кожи, что возможно только
при плотном его
прилегании к раневой
поверхности, лоскут перфорируют
механически или нанося
скальпелем сквозные
отверстия на взятом
кожном лоскуте, образуя «лоскут-сито». Через эти отверстия раневое
содержимое выходит в повязку, что предохраняет лоскут от
отслойки.
Когда имеются большие раневые поверхности или ранее
проводилась кожная пластика и резервы собственной кожи
исчерпаны, прибегают к кожной пластике кожей, взятой от трупа
и сохраняемой в различных физических или химических
условиях. Необходимо отметить, что пересаженный кожный лоскут,
взятый от трупа, пока что вследствие тканевой
несовместимости обычно отторгается. Однако закрытие дефекта гомокожей
предохраняет раневую поверхность от инфекции, препятствует
обильному выпотеванию жидкости из организма через рану, а
пересаженный гомопластический кожный лоскут является своего
рода хорошим биологическим стимулятором, под которым
быстрее происходит эпителизация.
гипербарическая оксигенация
Гипербарическая оксигенация — лечение кислородом под
повышенным давлением. Наиболее тяжелые повреждения
организма, как правило, сопровождаются гипоксией, поэтому
ликвидация кислородного голодания тканей является основой в борьбе
не только за сохранение конечностей больного, но и за его
жизнь. Особенно эффективно применение гипербарической ок-
сигенации для устранения гипоксии при травматическом шоке и
невозмещенной кровопотере.
Гипербарическая оксигенация показана при всех случаях
острой и хронической кислородной недостаточности. Перспективно
применение гипербарической оксигенации при анаэробной
инфекции и отеке мозга.
Гипербарическая оксигенация проводится в барокамере. Су-
Рис. 50. Взятие свободного кожного
лоскута дерматомом.
82
шествует два основных вида барокамер: одно- и
многоместные. Многоместные барокамеры состоят из двух или трех
отсеков, один из которых используется как шлюз, дающий
возможность входить и выходить из основной камеры в любое
время. Газовой средой является воздух, а кислород для
дыхания подводится под маску.
Имеются также и операционные барокамеры, позволяющие
проводить любые операции. При работе в барокамерах
необходимо строжайшее соблюдение ряда установок, касающихся как
аппаратуры, так и правил поведения персонала. При
гипербарической оксигенации возможны осложнения, которые могут
протекать остро или хронически. Острое отравление возникает при
больших давлениях кислорода (более 3 атм). При этом
поражается ЦНС. Хроническая кислородная интоксикация может
развиться при длительном воздействии кислорода, что
способствует патологическим изменениям в легких.
физические методы лечения
Большое значение в восстановлении нарушенных функций
имеет своевременное и широкое применение физических методов
лечения. В настоящее время в травматологии и ортопедии
используется физиотерапия (электро- и светолечение, тепловые и
водные процедуры, грязе- и парафинолечение, массаж и ЛФК с
механотерапией и элементами трудотерапии). Сведения о
физических методах лечения приводятся в специальных учебниках,
однако о некоторых из них здесь следует упомянуть.
Массаж оказывает благоприятное воздействие, улучшая
циркуляцию крови и местный обмен веществ в тканях. Кроме
того, массаж тонизирует ткани, повышает сократимость мышц и
понижает возбудимость периферической нервной системы.
Техника массажа включает шесть основных приемов: давление,
поглаживание, растирание, разминание, поколачивание и вибрацию
(рис. 51). Как правило, массирующие движения осуществляют
в центральном направлении; при этом большое значение имеет
правильное положение конечностей. Так, при массаже спины,
нижних конечностей мышцы больного обязательно должны быть
равномерно напряжены (среднее физиологическое положение или
близкое к нему) или расслаблены.
Противопоказаниями к массажу являются заболевания кожи
(гнойничковые поражения, экзема), флебиты, варикозное
расширение вен, воспалительные заболевания суставов. Ограничен
массаж в пожилом возрасте при наличии атеросклероза.
Лечебная физкультура — система упражнений,
проводимых с лечебной или профилактической целью. В ЛФК
различают: а) пассивные движения; б) активные движения без
сопротивления; в) вспомогательные движения; г) движения с
сопротивлением.
83
в
8
Рис. 51. Техника массажа.
а — поглаживание и давление; б — растирание и разминание; — поколачивание;
рубление (вибрация)
Пассивные движения и механотерапию применяют при
лечении последствий ряда повреждений и особенно при
контрактурах суставов (рис. 52). Пассивные движения улучшают местное
крово- и лимфообращение в тканях, подвижность в суставах,
повышают эластичность связок и сухожилий.
Активные движения без сопротивления имеют большое
значение при лечении последствий травм и в послеоперационном
периоде.
Вспомогательные движения бывают особенно необходимы при
параличах отдельных мышц, когда приходится «помогать»
конечности руками специалиста или системой поддерживающих
блоков.
Движения с сопротивлением важны для укрепления мышц.
Нередко для этих целей применяют маятникообразный аппарат,
используемый для механотерапии, на котором устанавливается
противоскользящее устройство (сопротивление).
Трудотерапия в последнее время занимает все большее место,
что связано с заинтересованностью и целеустремленностью
больных при занятиях трудовыми процессами, поэтому трудотерапию
можно проводить в течение 4—6 ч в день. Направленные на
выработку определенных навыков при разработке того или иного
сустава конечности правильно подобранные процессы
трудотерапии приводят к отличным результатам, сокращая время,
необходимое для восстановления функции конечности. Больной видит
цель своего труда (лепка, ковка, шитье, производство ковров и
др.), благодаря этому активно работает, развивая функцию'пов-
режденной конечности или органа.
84
Электролечение —
применение гальванического
и фарадического токов как
один из методов гимнастики
мышц — позволяет
изолированно воздействовать на
отдельные мышцы или группу
их. Фарадизацию
применяют обычно при слабости
мышц, особенно при вялых
параличах. Гальванические
токи (прерывистые)
используют при двигательных и
чувствительных
расстройствах, а гальванический
постоянный ток действует
успокаивающе и
болеутоляюще при невритах и
невралгиях.
УВЧ-т е р а п и я —
тепловое воздействие токов ульт- Рис. 52. Механотерапия в аппарате
равысокой частоты на глубо- для разработки движений в коленном
корасположенные ткани и суставе,
органы.
Тепловые процедуры бывают влажные и сухие.
К сухому теплу относятся суховоздушные ванны, мешочки с
подогретым песком. Влажной тепловой процедурой являются
компрессы.
Бальнеотерапия — получившие наиболее широкое
распространение радоновые и сероводородные ванны, особенно при
заболеваниях суставов и позвоночника. Бальнеотерапия, как и
климатотерапия, в совокупности с другими
физиотерапевтическими методами является основой консервативного лечения
ряда заболеваний и восстановления функций после повреждений.
Рентгенотерапия — действие лучей Рентгена на
воспалительный процесс в мягких тканях, при болях, связанных
с вовлечением периферических нервов (рентгенотерапия при ради-
кулярных болях). При некоторых заболеваниях рентгенотерапия
используется как рассасывающее лечение, например при обыз-
вествленном бурсите плечевого сустава, пяточных шпорах.
Однако этот вид лечения требует особо строгих показаний, дозировки
и контроля.
Электростимуляция применяется для стимуляции
процессов сращения переломов костей с помощью слабого
электрического тока, подаваемого на электроды, подведенные к
области перелома. Применяют низкочастотные импульсивные
электрические токи. Во время операции в область перелома
вводят тонкие проволочки из нержавеющей стали, а второй
электрод (положительный) закрепляют на коже. После помещения
85
больного в палату электроды подключают к специальной
установке-аппарату. Продолжительность электростимуляции при
свежих переломах 2—3 нед (сила тока до 20 мА), при
длительных несращениях 4—5 нед (сила тока до 50 мА).
Считается доказанным микробостатическое действие
постоянного электрического тока, подключаемого к дугам
компрессионного аппарата. В зависимости от применяемой силы тока (от
5 до 30 мкА) погибают различные микроорганизмы, например
стрептококки и стафилококки при 5—15 мкА в течение суток, в
такие же сроки гибнут кишечная и палочка сине-зеленого
гноя при силе тока 8—30 мкА.
Искусственную локальную гипотермию
проводят для охлаждения строго ограниченной области.
Гипотермия повышает устойчивость тканей к кислородному голоданию,
снижает обменные процессы в них, останавливает развитие и
уменьшает воспалительные явления. Источниками холода
являются жидкостные теплоносители (вода, водно-спиртовой
раствор, фурацилин, раствор хлорида кальция), газы (воздух),
генераторы холода (термоэлементы). Теплоноситель располагается
непосредственно на охлаждаемой области или циркулирует через
различной конструкции приспособления (пояс, трубки,
зонд-баллон, устройство для краниоцеребральной гипотермии и др.). Чаще
для локальной гипотермии используют серийный аппарат «Гипо-
терм-3».
Широкое распространение локальная гипотермия нашла при
черепно-мозговой травме и повреждении спинного мозга.
Обычно для локального охлаждения используется
температура от 5 до 18 °С в течение 2 ч. Возможно применение
гипотермии с перерывами в течение суток.
С 1964 г. локальная гипотермия сверхнизкими температурами
(криовоздействие) стала применяться в ортопедии для лечения
костных опухолей, воздействия на ткани суставов и при
вмешательствах на дегенеративно-измененных межпозвонковых дисках.
Иглоукалывание в лечебной практике травматологии
состоит в раздражении определенных участков тела, называемых
точками акупунктуры. Способы раздражения: иглоукалывание,
термическое или химическое прижигание, воздействие
электрическим током и др. Применяемые точки акупунктуры часто
располагаются вдали от пораженного органа.
Лечение иглоукалыванием в основном направлено на
ликвидацию болей. Для аналгезии в травматологии и ортопедии
иглоукалывание обычно начинают через сутки после операции.
Используют точки канала, проходящего через зону оперативного
вмешательства, а также «местные» точки, расположенные ближе
к операционной ране. У ряда больных используют точки на
другой конечности, но симметричные области болей. Больные во
время иглоукалывания и в ближайшие часы (3—4) отмечают
сонливость, уменьшение болей.
Магнитотерапия — использование электромагнитных
86
полей различной напряженности. Применение магнитного поля
оказывает обезболивающее и рассасывающее действие, а также
усиливает интенсивность обменных процессов и иммунных
реакций. Электромагнитное поле также оказывает стимулирующее
действие на регенерацию костной ткани при длительно не
срастающихся переломах и ложных суставах.
Широкое применение в травматологии и ортопедии нашли
также электромагнитные поля при плечелопаточных периартритах,
повреждениях связочного аппарата и др.
Лазерные установки также применяются для
лечебных целей в травматологии и ортопедии. Чаще в медицине
используют низкоинтенсивные гелий-неоновые лазеры разных
типов, излучающие монохроматический поляризованный свет
(длина волны 630—670 нм). Излучение лазера обладает общим
сосудорасширяющим и противовоспалительным свойством.
Наибольший эффект стимулирующего действия излучения отмечается
с 3-го по 17-й день.
Отмечено положительное влияние излучений гелий-неонового
лазера на течение раневого и язвенного процессов. При
деформирующем артрозе, остеохондрозе и других ортопедических
заболеваниях уменьшается болевой синдром, исчезает отечность.
При переломах отмечается активизация регенерации костной
ткани, особенно при замедленной консолидации.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ
И ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Несколько обособленный подход в лечении требуют
повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата у детей. В
амбулаторном лечении, как показывает опыт, нуждаются 90—
95 % пострадавших детей. Проводимое в травматологическом
пункте комплексное лечение, включающее репозицию, лечебную
иммобилизацию, физиотерапию, ЛФК, позволяет быстрее
восстановить нарушенные функции. Травматологические пункты
имеют оборудованные гипсовые, рентгеновские кабинеты,
физиотерапевтическое отделение, зал лечебной физкультуры.
При повреждениях опорно-двигательного аппарата у детей
ведущим является консервативный метод лечения. В случаях
свежих травм применяют гипсовые лонгетные повязки с
иммобилизацией двух смежных суставов. Вследствие опасности прогрес-
сирования отека и развития сдавления конечности циркулярные
гипсовые повязки применять нецелесообразно. В процессе
лечения, после спадения травматического отека, рассасывания
гематомы, лонгетные повязки укрепляют циркулярными турами
гипсового бинта.
В зависимости от локализации перелома, степени смещения
отломков, возраста ребенка используют скелетное или
лейкопластырное (клеоловое) вытяжение. У детей старшего возраста
более эффективно скелетное вытяжение.
87
При наложении скелетного вытяжения необходимо учитывать
расположение зон роста. По отношению к ним спицу Киршне-
ра проводят дистальнее и ниже зон роста бугристости
большеберцовой кости и локтевого отростка. При наложении
вытяжения за мыщелки бедра и пяточную кость спицу проводят
несколько проксимальнее ростковой зоны.
После фиксации спицы в скобе ЦИТО конечность
укладывают на шину Белера, имеющую вдвое меньшие размеры, чем
для взрослых, или осуществляют вытяжение с помощью тяг
на балканской раме. При расчете величины груза, необходимого
для устранения смещения отломков по длине, исходят из того,
что масса нижней конечности соответствует l/j массы тела.
Масса сегмента бедра вдвое больше, чем голени и стопы. При
лечении переломов плечевой кости величина груза достигает
1,5—2 кг в зависимости от степени тренированности мышц.
Необходимо учитывать, что наиболее прогностически
неблагоприятным видом смещения отломков у детей является угловое.
Считается целесообразным устранение смещения отломков по
длине в первые часы после наложения вытяжения. Для
устранения углового смещения используют дополнительные тяги,
давящие пелоты.
Смещение отломков по ширине устраняют методом ручной
репозиции на вытяжении. Все манипуляции по устранению
углового смещения и по ширине осуществимы только при
устраненном смещении по длине.
Успех репозиции зависит от степени расслабления мышц,
поэтому перед манипуляциями в область перелома вводят 1 %
новокаин из расчета 1 мл на 1 год жизни ребенка.
У детей до 3-летнего возраста применяют лейкопластырное
(клеоловое) вытяжение.
Оперативное лечение показано при открытых переломах,
повреждениях сосудисто-нервного пучка, внутрисуставных
переломах с ротацией и смещением отломков, интерпозиции мягких
тканей.
Открытую репозицию у детей необходимо выполнять с
минимальной травматизацией всех тканей; применяют методы
остеосинтеза, не оказывающие воздействия на зоны роста и
кровоснабжение кости. В настоящее время наиболее часто
используют следующие методы остеосинтеза:
— внедрение одного отломка кости в другой (по Ру) без
дополнительной внутренней фиксации;
— остеосинтез с использованием неизвлекаемого материала
(лавсановый шнур, капрон, кетгут);
— остеосинтез рассасывающимися материалами (костные
алло- и ксенотрансплантаты);
— чрескожный остеосинтез спицами Киршнера;
погружной металлоостеосинтез с использованием
металлических спиц;
— чрескостный внеочаговый остеосинтез с использованием
88
компрессионно-дистракционных аппаратов Илизарова, Гудушау-
ри, Калнберза, шарнирно-дистракционных аппаратов Волкова —
Оганесяна и др.
Компрессионно-дистракционный метод лечения повреждений
и ортопедических заболеваний позволяет создать наиболее
благоприятные условия для консолидации переломов, удлинение
сегментов конечностей без травматизации зон роста, сохранение
функции смежных суставов.
Шарнирно-дистракционные аппараты Волкова — Оганесяна,
Илизарова и др. обусловили прогресс в лечении внутри- и
околосуставных переломов, переломовывихов, а также при ряде
ортопедических заболеваний.
Значительные изменения произошли в оперативном лечении
ортопедических заболеваний. Применение микрохирургического
метода открыло новые перспективы в реплантации дистальных
сегментов конечностей, лечении болезни Пертеса. Наряду с этим
использование биологически инертных, обладающих остеогенной
активностью имплантатов на основе соединений углерода
позволяет расширить диапазон корригирующих операций у детей.
Необходимо отметить, что механическое применение методов
лечения взрослых больных в детской травматологии и ортопедии
может привести к развитию тяжелейших осложнений,
обусловленных нарушением активных зон роста костей.
Для детей с тяжелыми ортопедическими заболеваниями
существуют школы-интернаты, в которых наряду с ортопедическим
лечением проводится их обучение.
Большое значение в улучшении результатов лечения травм
и ортопедических заболеваний придается санаторно-курортному
лечению. Исследованиями и клиническими наблюдениями
подтверждена эффективность бальнеологического лечения при
последствиях тяжелых травм и ортопедических заболеваниях
(болезнь Пертеса, сколиоз, ревматоидный артрит). Из средств
бальнеотерапии при лечении последствий травм широко применяют
торфо- и грязелечение, ванны с минеральными водами.
Глава 5
РЕГЕНЕРАЦИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ
И СРАЩЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ
ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ СРАЩЕНИЯ
ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ
Заживление переломов костей происходит путем регенерации
костной ткани —рбрадрващя.костной мозоли^ В области
перелома кости в процессе заживления образуется" костный регенерат
со всеми специфическими элементами и гистологической
структурой костной ткани.
Восстановление кости происходит за счет как
формообразовательной активности, пролиферации клеток камбиального слоя
надкостницы, так и эндоста и клеточных элементов костных
(гаверсовых) и прободающих (фолькмановских) каналов, мало-
дифференцированных клеток стромы костного мозга и мезенхи-
мальных клеток врастающих кровеносных сосудов.
Условия регенерации кости изучены в экспериментальных и
клинических исследованиях. Выявлена роль разнообразных
общих и местных условий процесса регенерации кости,
обеспечивающих более быстрое и полное заживление переломов.
Остеогенными клетками являются остеобласты, фибробласты,
остеоциты, гистиоциты, лимфоидные, жировые и эндотелиальные
клетки, клетки миелоидного и эритроидного ряда. Большое
значение в развитии костного сращения имеет восстановление
микроциркуляции и васкуляризации регенерата, которые
обеспечивают нормальную функцию остеобластов.
Регенерацию значительных участков кости удается
получить в клинике при постепенном раздвигании фрагментов кости
или замещении костных дефектов трансплантатами. На этом
принципе основан дистракционный метод удлинения кости, а
также алло- и ксенопластика.
Заживление костной раны, как и ран мягких тканей,
происходит в определенной последовательности развития
регенеративного процесса. _в^сста1?0влеш^ кости может быть с
определенной долей условности разделен" на следующие четыре
фазы, или стадии.
Первая стадия — начало развития репродукции и_про-
лиферации клеточных элементов под воздействием продуктов нё-"
кроза й~ некробиоза тговрбждённых клеток и тканей.
Основное значение в образовании костной мозоли имеет
восстановление кровообращения в области перелома.
Вторая стадия — образование и дифференцировка
тканевых структур. Характеризуется прогрессирующей
пролиферацией и дифференцировкой клеточных элементов, что
происходит благодаря анаболическим гормонам. Молодые костные
клетки образуют органическую основу костного регенерата. При
оптимальных условиях (хорошая иммобилизация, отсутствие
сопутствующих заболеваний) образуется остеоидная ткань.
Третья стадия — образование костной структуры.
Основным процессом являются полное восстановление
кровообращения в месте перелома и минерализация белковой основы
регенерата. Пространство между отломками кости заполняется
мелкоклеточной сетью костных трабекул из грубоволокнистой и
пластинчатой костной ткани. К концу стадии костные балочки
сливаются в компактное вещество с широкими костными
каналами.
Четвертая стадия — перестройка первичного
регенерата и реституция кости. В этой стадии определяется
четкий кортикальный слой, восстанавливается костномозговой ка-
90
Рис. 53. Составные части костной
мозоли.
/ — периостальная; 2 — эндостальная; 3 —
интермедиарная; 4'— параоссальная.
нал, четко
дифференцируется надкостница.
Беспорядочное расположение обызвест-
вленных структур сменяется
их ориентированием,
избыточным напластованием
регенерата.
Каждая стадия
регенеративного процесса постепенно
переходит одна в другую.
Виды костной мо-
з о ли " (первичное и вторич-^
ное сращение). СращеНйе
перелома кости происходит
путем образования костной
мозоли. Различают
следующие ее виды: периостальная (наружная) мозоль образуется
главным образом за счет надкостницы; эндостальная
(внутренняя) мозоль формируется со стороны эндоста; интермедиарная
мозоль заполняет щель на стыке компактного слоя костных
отломков; параоссальная мозоль формируется в виде перемычки
между фрагментами костных отломков (рис. 53).
Состояние костных отломков (степень смещения, плотность
соприкосновения, прочность фиксации) обусловливает различные
виды восстановления костной ткани. Если отломки хорошо
сопоставлены и находятся в плотном соприкосновении, прочно
фиксированы, то сращение происходит с минимальной перио-
стальной мозолью и в основном за счет интермедиарной
мозоли.
Физиологическое значение различных видов костной мозоли
различное. Так, периостальная и эндостальная мозоль —
временные образования, не свидетельствующие о сращении
отломков. Назначение этих видов костной мозоли (особенно перио-
стальной) — прочная фиксация отломков в области перелома,
что дает основание к более быстрому образованию костного
регенерата. Отсутствие неподвижности между отломками
приводит к постоянной травматизации регенерата и нарушению в нем
микроциркуляции крови. Это замедляет регенерацию кости. В
таких условиях в регенерате преобладает развитие хрящевой
ткани. Слабая васкуляризация является основным условием
существования хрящевой ткани, ее интерстициального роста. Хрящевая
мозоль при неподвижности отломков и достаточной васкуляри-
зации замещается костной. Сращение переломов может
происходить по двум типам: первичного или вторичного заживления.
Первичное сращение костных отломков происходит за счет
интермедиарной мозоли, которая развивается только после
создания неподвижности отломков. Интермедиарная мозоль
образуется на основе соединительной ткани, содержащей сосуды,
врастающие в интермедиарную щель, главным образом со
91
стороны периоста. Костеобразование происходит по десмальному
типу без предварительной хрящевой стадии. По какому бы виду
ни происходило сращение перелома, главенствующая роль в
образовании костной мозоли принадлежит периосту,
полноценности кровоснабжения кости, состоянию окружающих костные
фрагменты мягких тканей и жизнеспособности содержимого
межкостных пространств.
Сращщ^и^этл^ков костей происходит первоначально путем
обр азов а н ия периостаi л ьной и эн достал ьщ Когда ф ра г-
менты плотно удерживаются костной периостальной и эндосталь-
ной мозолью, образуется интермедиарная (межуточная) мозоль,
имеющая основное значение при любом виде сращения
переломов. После формирования сращения интермедиарной мозолью
периостальная и эндостальная мозоли редуцируются, а
интермедиарная принимает морфологическую структуру нормальной
кости.
Первичное заживление перелома является наиболее
совершенным (оптимальным), дающим сращение в более ранние
сроки при наилучшей структуре восстановления кости.
При смещении отломков, а также при оскольчатом
переломе в сращении основная роль принадлежит надкостнице и
заживление перелома проходит по типу вторичного, при котором
образуется выраженная периостальная мозоль.
Заживление перелома губчатой кости отличается некоторыми
особенностями. Прочность губчатой кости определяется не
столько кортикальным слоем, сколько сетью костных балок,
расположенных в эндостальной зоне. Оптимальные условия для
репаративной регенерации губчатой кости создаются при
максимальном сближении костных отломков (например, при
вколоченных переломах). Мозолеобразование происходит, как правило,
минуя хрящевую фазу, а периостальная мозоль не выражена.
Имеются существенные различия в заживлении переломов
диафиза и метафиза длинных трубчатых костей. При диафи-
зарном переломе процесс мозолеобразования проходит стадию
формирования хрящевой ткани, тогда как при метафизарном
переломе хрящевая ткань не образуется и соединительнотканная
мозоль метаплазируется непосредственно в костную.
i/Сроки образования костной мозоли зависят не только от
местных условий, но и от общего состояния организма,
возраста больного и сопутствующих заболеваний.
Переломы без смещения и при хорошем соприкосновении
отломков срастаются в более короткие сроки. Переломы со
смещением заживают значительно медленнее, причем для сроков
образования костной мозоли имеет значение и вид смещения.
Медленнее всего срастаются поперечные 'переломы с ровными
краями, где костномозговой канал открыт на небольшом
протяжении и нет надкостницы, т. е. отсутствуют
биологические условия для развития эндостальной и периостальной
мозоли.
92
Образованию костной мозоли способствует правильное
лечение переломов костей: своевременная и полная репозиция
отломков без диастаза между отломками кости, стабильная и
длительная фиксация перелома после репозиции, выбор наилучшего
способа лечения перелома с включением дополнительных
физиотерапевтических процедур и физических методов.
Сроки образования костной мозоли при открытых
переломах значительно удлиняются при развитии раневой инфекции,
сопровождающейся посттравматическим остеомиелитом и
секвестрацией кости. В связи с этим и при неправильном лечении
переломов процесс образования костной мозоли задерживается,
а может и совсем не наступить. В таких случаях возникают
длительно не срастающиеся переломы с замедленной
консолидацией и даже ложные суставы.
^озолеобразование замедлено;
— у лиц, страдающих авитаминозом и гиповитаминозом
(цинга, рахит, остеомаляция беременных);
— при нарушении функции паращитовидных желез
(понижение содержания кальция в крови) и гиперфункции
надпочечников;
— при хронических заболеваниях (туберкулез, сифилис,
сахарный диабет, сирингомиелия, опухоли головного и спинного
мозга). Повреждение периферических нервов отрицательно
влияет на консолидацию переломов. Замедление регенерации кости
отмечается также при анемии, кахексии, лучевой болезни;
— при длительном употреблении гормональных препаратов
(гидрокортизон, преднизолон и др.) Применение дикумарина и
гепарина удлиняет сроки консолидации переломов.
Очень важными факторами в сращении переломов
являются кровоснабжение и жизнеспособность концов костных qx=-
ломков, часто нарушающиеся припереломах. Повреждаются
сосуды мягких тканей й в само!Гкости. В области эпифизов, в
местах прикрепления синовиальных заворотов и суставных
капсул в кость проникают артерии и вены. Переломы локализации
шейки плеча, лучевой кости в типичном месте быстрее и
лучше срастаются благодаря хорошему кровоснабжению концов
костных отломков. Нижняя треть большеберцовой кости,
плечевой и локтевой костей имеет плохое кровоснабжение и
поэтому переломы данной локализации срастаются хуже. При
полном отсутствии кровоснабжения в одном из фрагментов
поврежденной кости он не принимает участия в регенерации
(медиальные переломы шейки бедра или ладьевидной кости).
Для прогноза сращения перелома надо исходить из
нормального течения репаративных процессов, которые изложены в
разделах частной травматологии.
З^едленная консолидация переломов объясняется
неправильным лечением: несовершенной репозицией отломков —
отсутствием сотфтжоснтгаетги^т^
при скелетном вытяжении, неправильной и недостаточнряГла^то
93
прерываемой, иммобилизацией, чрезмег^о^^нним применением
пассивной гимнастки^ ~ф2ВШпШниШ~ мягких тканей
(окружающего кость мышечного футляра) у линии перелома,
кровоснабжение которых неразрывно связано с кровоснабжением
кости.
^Клинически замедленная консолидация проявляется
эластической подвижностью в месте перелома, болезненностью при
осевой нагрузке, иногда покраснением кожи в области
перелома. Рентгенологически обнаруживается нечеткая выраженность
костной мозоли.
Лечение замедленной консолидации может быть
консервативное и оперативное. Консервативное лечение состоит в
продолжении иммобилизации перелома на срок, необходимый для
его сращения, как при свежем переломе (2—3 мес и больше),
что достигается наложением компрессионных аппаратов,
гипсовой повязки, ношением ортопедических аппаратов (ортезов).
Для ускорения образования костной мозоли применяют и
другие консервативные средства: 1) введение между
отломками с помощью толстой иглы 10—20 мл аутокрови; 2)
применение застойной гиперемии; 3) поколачивание деревянным
молоточком области перелома (метод Турнера); 4) физиотерапия:
УВЧ, электрофорез солей кальция, анаболических гормонов
(метандростенолон, ретаболил и др.); 5) электростимуляция
слабыми токами.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ
при ЗАМЕДЛЕННОЙ КОНСОЛИДАЦИИ
V/ Существует несколько способов оперативного лечения
замедленной консолидации.
~ Операция туннелизации по Беку.
Просверливают в различных направлениях каналы, проходящие через
линию перелома от одного отломка в другой. По этим каналам
прорастают сосуды, что способствует сращению перелома.
Техника операции показана на рис. 54. Делают два разреза:
выше и ниже места перелома, через которые производят
сверление кости (1,5—2 мм) в разных направлениях. Всего можно
просверлить из нескольких точек до 8—30 каналов. Операция
применима при хорошем (правильном) стоянии отломков.
-^В неочаговый компрессионный
остеосинтез. Осуществляют с помощью наложения различных
аппаратов, позволяющих длительное время прочно удерживать отломки
при плотном их соприкосновении. Обычно применяют аппараты
Илизарова, Гудушаури и др. До наложения аппаратов в тех
случаях, когда имеются две кости с несращением одной из них,
производят остеотомию здоровой кости, чтобы она не мешала
сближению отломков сломанной. При неудовлетворительном стоянии
костных фрагментов иногда прибегают к внеочаговому остеосин-
тезу открытым методом; удаляют рубцовую ткань между отлом-
94
Рис. 54. Туннелизация по Беку
(схема).
ками, вскрывают
костномозговой канал и
устанавливают отломки в правильное
положение. Для надежного
удержания костных
фрагментов через верхний и
нижний отломки проводят по
2—4 перекрещивающиеся
спицы, которые натягивают
на кольцах или дугах
аппарата (рис. 55).
Ко стная алло- и
аутопластика.
Аутопластика по Фемистеру
(рис. 56): поднадкостнично освобождают место перелома и в
промежуток между рубцово-поднадкостничной тканью и
освеженным кортикальным слоем укладывают костную губчатую
пластинку или щебенку, взятую из крыла подвздошной кости.
. О-п ерация скользящим трансплантатом по
Хахутову. Производится при
хорошем стоянии отломков без
удаления рубцовой ткани
между ними. Циркулярной пилой
выпиливают трансплантат,
состоящий из двух частей.
Короткую пластинку на одном из
фрагментов перелома
вынимают, а на ее место сдвигают
большую костную пластинку,
которая перекрывает линию
перелома. Короткую пластинку
переносят в освободившееся
после передвижения
трансплантата ложе (рис. 57).
Довольно широко применя-
Рис. 56. Костная пластика по
Фемистеру.
/ — кортикальный трансплантат; 2, 3
кусочки спонгиозной кости.
Рис. 55. Внеочаговый остеосинтез
аппаратом Илизарова.
95
ется также остеосинтез
металлическими фиксаторами вместе
с костной ауто- и
аллопластикой или только костной
пластикой интра- и
экстрамедуллярным методом по Чаклину.
ложный сустав
(псевдоартроз)
у Ложные суставы — стойкая
подвижность на любом
протяжении диафиза кости. Они
делятся на две группы:
врожденные и приобретенные.
Образование врожденных суставов
связано с внутриутробной
патологией и они встречаются
редко. Локализуются
преимущественно на границе средней
и нижней трети голени.
Приобретенные ложные
суставы возникают после
закрытых, открытых (чаще) и
огнестрельных переломов?) Частота
образования ложных~"суставов
по отношению ко всем видам
переломов костей составляет
примерно. 2—3 %.
Формируются они чаще на большеберцовой
кости и костях предплечья,
реже — на бедренной и плечевой.
На развитие их оказывают влияние как общие, так и местные
факторы, причем последние играют большую роль.
По морфологической картине н^дь1йр?}^метода лечения
ложные суставы можно разделить на две груТГпы-. фиброзные*и
истинные. Первые являются промежуточной стадией между
замедленной - консолидацией и истинным ложным суставом.
Рис. 57. Аутопластика по Хаху-
тову.
а — выпиливание трансплантатов; б —
ремещение трансплантатов.
^ Причины образования ложного сустава:
;> — несовершенная репозиция отломков (плохое их стояние);
— интерпозиция тканей между отломками (мышечная,
костная, надкостничная);
— неправильная, недостаточная и часто прерываемая
иммобилизация;
— дефект (потеря) костной ткани;
— ошибки при остеосинтезе (использование неподходящего
материала, не создающего стабильную прочную неподвижность);
— применение очень больших грузов при скелетном
вытяжении (перерастяжение отломков);
96
— преждевременное применение ЛФК;
— анатомо-физиологические особенности области перелома
(кровоснабжение поврежденной кости — шейки бедра, локтевого
отростка, ладьевидной кости)
— грубая травматизация тканей и плохая послеоперационная
иммобилизация;
— посттравматический остеомиелит.
[/Общие предрасполагающие факторы,
способствующие образованию ложных суставов:
— эндокринные заболевания [диабет, гипопаратиреоз,
гиповитаминоз (авитаминоз), аддисонова болезнь];
— нарушение электролитного обмена (кальция, фосфора);
— инфекционные заболевания;
— острая и хроническая артериальная недостаточность;
— лучевая болезнь (в том числе облучение рентгеновскими
лучами в значительных дозах);
— поражение центральной и периферической нервной
системы (травма).
Клиническая картина ложного сустава характеризуется
полной или тгружюнящей безболезненной подвижностью между
отломками кости в переднезаднем "и боковых направлениях,
атрофией окружающих мышц, иногда деформацией сегмента
конечности и функциональной ее непригодности.
Рентгенологически при ложном суставе определяются щель
между отломками, заращение костномозговых каналов
компактным костным веществом (замыкательной пластинкой), склероз
концов костей, иногда остеопороз и образование остеофитов.
Лечение ложного сустава. Несмотря на ряд
предложенных консервативных средств Хвведение препаратов,
стимулирующих остеогенез, магнитотерапия, электростимуляция и
др.), основным в лечении ложных суставов остается,
оперативное вмешательство. Ведущим среди оперативных методов
лечения ложных суставов^ является компрессионный остеосинтез.
В тех случаях, когда используется внеочаговый остеосинтез ком-
прессионно-дистракционными аппаратами, обнажение, освежение
костных отломков и костная пластика необязательны. Если же
применяется остеосинтез ложного сустава погружным
фиксатором, то операция должна включать следующие три основных
элемента: 1) освежение костных концов в месте перелома;
2) плотное соединение отломков в правильном положении;
3) биологическая стимуляция регенерации с помощью костной
пластики (предпочтительна аутопластика).
Об щ и е при н ц_ил.ы one р —
чЗ^Операция должна проводиться не ранее чем через 6—12 мес
после стойкого заживления раны (при осложненных переломах).
При наличии спаянных с костью рубцов необходимо их
иссечь и произвести кожную пластику для закрытия дефекта.
Эти два положения не касаются случаев, когда предпринимается
внеочаговый компрессионный остеосинтез.
4—843
97
3. Отломки должны быть точно сопоставлены.
4. Обязательное освежение концов костных фрагментов,
восстановление проходимости костномозговых каналов и
иссечение рубцовых тканей.
^ Из многих способов лечения ложных суставов наиболее
расТтрострвнеиьиследующие.
— Операция по типу «русского замка».
Иссекают фиброзную ткань. На проксимальном и дистальном
костных отломках выпиливают по одной «ступеньке» размером
3 см, костномозговой канал вскрывают. После плотного
соприкосновения «ступенек» отломков их скрепляют винтами или
проволокой (рис. 58).
, Остеосинтез костными трансплантатами.
Лучшие результаты дает пластика аутогенными
трансплантатами; используют также аллотрансплантаты. Наимение
эффективно применение ксенотрансплантатов, которые практически
при ложных суставах не используются. После костной пластики,
при которой непременным условием является создание полной
неподвижности пересаженной костной ткани и хорошее ее
укрытие мышцами, необходимо произвести надежную иммобилизацию
конечности на весь период перестройки трансплантата.
Показана также операция Чаклина с применением
экстра- и интрамедуллярных костных трансплантатов (рис. 59).
В последнее время при ложных суставах широко применяют
компрессионные аппараты Гудушаури, Илизарова, Калнберза и
др. Сочетая плотное соприкосновение отломков и их прочное
удержание при помощи аппаратов с элементами костной
пластики, добиваются заметного улучшения результатов лечения.
При ложных суставах большеберцовой кости применение
внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза имеет
преимущества по сравнению с другими методами, так как
позволяет достигнуть сращения без вмешательства на ложном
суставе, ликвидировать воспалительный процесс при ложных суставах,
осложненных свищевой формой остеомиелита. Средняя
длительность пребывания конечности в аппарате и окончательного
сращения 5—8 мес. Нагрузку на конечность можно разрешать
спустя 2 мес после операции.
Наибольшие трудности возникают при лечении ложных
суставов с потерей костной ткани («болтающиеся суставы»).
Подобного вида ложные суставы являются исходом открытых
переломов, когда в результате травмы. из кости выбивается
значительный фрагмент и между отломками образуется диастаз.
Причиной «болтающегося» ложного сустава может быть и слишком
Рис. 59. Метод интра- и экстрамедуллярной костной пластики по Чак-
лину.
а — экономное освежение концов; в — снятие надкостницы с интрамедуллярного
трансплантата; в—экстрамедуллярный трансплантат (с надкостницей); г—интрамедулляр-
ный трансплантат введен в костно-мозговой канал; д — экстрамедуллярный
трансплантат уложен в приготовленное ложе; е — место пластики укрыто мышцами.
98
Рис. 58. Остеосинтез по типу «русского замка» (схема).
радикальная хирургическая обработка костной
раны, когда удаляются большие фрагменты
кости, а также секвестрация значительного участка
кости при остеомиелите после перелома (чаще
огнестрельного). В таких случаях на
рентгенограмме виден большой дефект костной ткани
между отломками, концы костей заострены.
Мышцы в области перелома склерозированы,
рубцово изменены. При этом наблюдается туго-
подвижность в периферических суставах.
Лечение в этих случаях обычно
хирургическое. В тех случаях, когда операция не показана,
рекомендуется носить ортопедические аппараты
(ортезы).
Операции при «болтающихся» суставах в
основном бывают двух типов: костная пластика и
обходная костная пластика.
Костную пластику производят чаще всего
после подготовки кожи в зоне операции. Эта
подготовка заключается в иссечении кожных й более
глубоких рубцов с последующей заменой
дефекта кожной пластикой на питающей ножке.
Процесс подготовки мягких тканей непосредственно к
основной операции (костная пластика) обычно
длителен (9—12 нед).
а где
После кожной
пластики, если она
необходима, производят
операцию непосредственно
на «болтающемся»
суставе: освежают
измененные концы
отломков, иссекают
фиброзную ткань, в
костномозговые каналы
отломков внедряют
массивный костный
трансплантат, дополнительно
по его бокам помещают
один или два костных
трансплантата.
При дефектах
большеберцовой кости
проводят операцию по
Гану—Гентингтону:
отсекают участок
малоберцовой кости, чаще
всего в ее средней части,
и внедряют этот
фрагмент соответственно в
верхний и нижний
фрагменты
большеберцовой кости (рис. 60).
При лечении псевдоартрозов возможны ошибки. Не следует
при разнообразных нарушениях сложного процесса регенерации
всегда применять какой-либо один метод лечения. Ошибочным
и необоснованным считается остеосинтез металлическим
штифтом без добавления экстрамедуллярного трансплантата, как и
применение интрамедуллярного гомотрансплантата или алло-
трансплантата без наложения на кость наружного аутотранс-
плантата.
Ошибкой следует считать также укладку экстрамедуллярного
трансплантата на неосвеженные поверхности кортикального слоя
отломков кости. При освежении костных концов в зоне ложного
сустава нельзя обнажать широко без необходимости отломки,
нарушать кровообращение, травмировать надкостницу.
Одним из важных условий, обеспечивающих сращение,
является прочность длительной внутренней и наружной фиксации
отломков. Нарушение этого требования нередко служит
причиной рецидива псевдоартроза и требует повторной операции.
Благоприятные результаты вмешательства при «закрытых»
псевдоартрозах достигают 85—90 %. Операции при псевдоартрозах
после открытых, в том числе огнестрельных, переломов
эффективны только у 65—70 % больных.
Рис. 60. Замещение дефекта
большеберцовой кости по Гану — Гентингтону.
100
Глава 6
ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
ушибы
Ушиб — закрытое повреждение тканей или органов без
видимых анатомических нарушений, возникающее в результате
механической травмы. Характер и степень повреждения 'тканей
при ушибе зависят от вида повреждающего агента, силы, с
которой наносится травма, и площади поврежденной
поверхности.
При ушибе наиболее типичные изменения наблюдаются со
стороны мелких кровеносных и лимфатических сосудов.
Происходит повреждение сосудов с кровоизлиянием в ткани.
Кровоизлияния при ушибе могут быть различной величины: от точечных
до больших скоплений крови в виде межтканевой полости —
гематомы. Величина гематомы зависит от калибра
поврежденного сосуда и эластичности тканей, в которые изливается
кровь.
К клиническим симптомам ушиба относятся боль,
припухлость, гематома, ограничение или нарушение функции. Боль при
ушибах может быть различной интенсивности и обусловлена как
характером травмирующего агента и временем его
воздействия, так и особенностями анатомической области, подвергшейся
травме.
При закрытых повреждениях крупных нервов, сдавлении
нервов и их окончаний гематомой боли бывают наиболее
сильными. При травме сегментов конечностей, имеющих
малоподатливые плотные фасции, боли могут значительно усиливаться,
вплоть до нестерпимых при нарастании травматического отека.
Наличие гематомы устанавливают по флюктуации.
При тяжелых ушибах может наблюдаться отслойка кожи от
подлежащих тканей, в которых скапливаются кровь и лимфа.
Гематомы с отслойкой кожи могут приводить к некрозу
тканей и представляют опасность инфицирования. При этом нужно
учитывать возможность развития межмышечных гематом
сегментов конечностей. Так, увеличение окружности сегмента бедра на
1 см соответствует межмышечной гематоме объемом до 500 мл
крови.
Нарастающие межмышечные гематомы опасны из-за
возможности вторичного сдавления нервов и кровеносных сосудов.
Наиболее демонстративно в этом отношении развитие ишемичес-
кой контрактуры Фолькмана при повреждениях предплечья.
Припухлость при ушибе обусловлена пропитыванием мягких
тканей излившейся кровью и лимфой или травматическим
отеком. Величина припухлости зависит от наличия на месте
повреждения рыхлой подкожной клетчатки. О динамике процесса можно
судить по измерению окружности симметричного сегмента
конечности.
101
ПОВРЕЖДЕНИЕ КАПСУЛЬНО-СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА
СУСТАВОВ
Различают следующие наиболее типичные повреждения
связочного аппарата суставов: растяжения, частичные и полные
повреждения (разрывы).
Механизм повреждения капсульно-связочного аппарата
сустава при растяжении такой же, как и при вывихах. Однако при
растяжении происходит временное расхождение суставных
поверхностей за пределы сустава, вспомогательные связки
растягиваются на короткий отрезок времени и возвращаются в исходное
положение. При большем усилии может произойти частичное
повреждение связки или отрыв ее от места прикрепления к кости.
Различие в характере анатомических повреждений сумочно-
связочного аппарата определяет степень его повреждения: от
растяжения до полного нарушения целости
капсульно-связочного аппарата (разрыв капсулы сустава, отрыв связки).
Наиболее тяжелые повреждения капсульно-связочного
аппарата наблюдаются обычно при вывихах.
Клиника. Картина повреждения капсульно-связочного
аппарата слагается из увеличения объема в области сустава, что
обусловлено крово- и лимфоизлиянием, боли и нарушения
функции сустава. Боль обычно бывает резкой в момент травмы,
затем сравнительно быстро стихает и беспокоит лишь при
движениях. Нередко повреждение сопровождается гемартрозом. В
целом клиническая картина повреждения сходна с клиникой ушиба.
Для дифференциальной диагностики имеет
значение выяснение механизма травмы. Особенно важным в
клинике повреждения капсульно-связочного аппарата, отличающим
ее от ушиба, является болезненность при натяжении
поврежденной связки, а иногда и ненормальная подвижность сустава
(последний симптом при свежей травме должен определяться
очень осторожно). Характерно, что боль при натяжении
поврежденной связки бывает выражена значительно сильнее, чем
болезненность при движениях в суставе, совершаемых в пределах
анатомической нормы.
В случаях, сопровождающихся обширным кровоизлиянием
в ткани или гемартрозом, показана рентгенография сустава
для исключения около- или внутрисуставных костных
повреждений.
Лечение. При растяжении связок сустава необходимо
обеспечить покой (кратковременная иммобилизация гипсовой лон-
гетой или, при отсутствии кровоизлияния, мягкой фиксирующей
повязкой). Хорошее болеутоляющее действие оказывают ново-
каиновые блокады поврежденного связочного аппарата. В
первые сутки показан холод, затем назначают тепловые процедуры,
УВЧ, ЛФК.
Повреждения связок суставов, сопррвождающиеся полным
нарушением их целости, требуют надежной иммобилизации
102
(циркулярной гипсовой повязкой или тутором) в положении
небольшой гиперкоррекции в сторону поврежденной связки на
4—6 нед. При безуспешности консервативного лечения показано
оперативное вмешательство с целью восстановления
поврежденной связки крупных суставов.
СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО РАЗДАВЛИВАНИЯ
МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Синдром длительного раздавливания мягких тканей (СДР) —
наиболее тяжелый вид травмы, связанный с массивным
длительным раздавливанием мягких тканей (чаще конечностей).
Различные патогенетические трактовки этого вида травмы
породили множество ее названий: токсемический шок, синдром
освобождения, гемоглобинурийный нефроз, синдром размозже-
ния, ишемический некроз мышц, травматический токсикоз,
синдром Байуопирса, синдром длительного раздавливания мягких
тканей. Последнее название, отражающее более четко
особенности травмы, признано наиболее удачным и принято как
унифицированное в СССР на симпозиуме по СДР в Москве (январь
1973 г.).
В повседневой жизни этот вид травмы встречается не очень
часто, тогда как при чрезвычайных ситуациях (землетрясение,
обвалы в шахтах, война) число пострадавших с синдромом
длительного раздавливания резко возрастает.
В зависимости от обширности и длительности
раздавливания различают четыре формы течения СДР: крайне тяжелую,
тяжелую, средней тяжести и легкую (по М. И. Кузину).
Крайне тяжелая форма развивается при раздавливании
больших массивов мышц (чаще обеих конечностей) в течение
8 ч и более. С первых часов декомпрессии у пострадавшего
выражены признаки шока, который плохо поддается лечебным
воздействиям. Все пострадавшие с данной формой СДР
погибают в 1—2-е сутки после травмы на фоне тяжелой
сердечно-сосудистой и вторичной легочной недостаточности.
Тяжелая форма развивается при раздавливании одной или
двух конечностей в течение 4—7 ч. Клинически протекает
типично с развернутой симптоматикой во всех периодах травмы;
продолжительность олигоанурии в промежуточном периоде
составляет 14—21 сут. Этот период протекает с высокой гиперкалие-
мией, нарушениями водного баланса, КОС, чаще с тяжелой
легочной недостаточностью. Летальность высокая (50—70 %).
Форма средней тяжести наблюдается при раздавливании
одной из конечностей в течение не более 4 ч. Клиническая
картина СДР несколько смягчена; выраженное снижение
артериального давления отсутствует, олигоанурия длится от 5 до 14 сут.
Большинство больных выздоравливают после пребывания в
стационаре в течение 2—21/г мес. Летальность не превышает 30 %.
Легкая форма развивается при раздавливании мягких тка-
ней отдельных сегментов конечности длительностью до 3—4 ч.
Клинически симптомы сосудистой недостаточности не
выражены, олигурия, если и бывает, то кратковременна, длится не
более 1—2 сут'и может пройти незамеченной. Все
пострадавшие этой формой СДР выздоравливают.
В патогенезе СДР основную роль играют три фактора: боль,
плазмопотеря и токсемия.
Боль. Длительное болевое раздражение вызывает сложные
нервно-рефлекторные и нейрогуморальные реакции, которые
приводят к развитию острой сосудистой недостаточности. Болевой
фактор действует особенно интенсивно в ранней стадии СДР:
в период компрессии и в первые часы и даже сутки после
декомпрессии, когда отек поврежденных тканей нарастает и
вызывает сдавление сосудисто-нервных элементов конечности.
Плазмопотеря. Развивается при освобождении
конечности и быстро нарастает по мере увеличения отека
поврежденных частей тела. Компрессия конечности в течение 4—5 ч
сопровождается снижением объема циркулирующей крови за счет
плазмопотери на 25—50 % от исходной. Плазмопотеря
обусловливает сгущение крови, усиление активизации ее свертывающей
системы.
Токсемия. Связана с поступлением в кровоток продуктов
аутолиза раздавленных тканей (миоглобин, калий, фосфор и
др.). Раздавленная мышечная ткань теряет 75 % миоглобина
и фосфора, 66 % калия. В оттекающей от раздавленной
конечности крови количество калия возрастает в 10 раз с лишним,
резко увеличивается содержание кининов.
Все три фактора (нервно-рефлекторный, плазмопотеря и
токсемия) обусловливают развитие выраженных
патофизиологических изменений со стороны всех органов и систем организма.
В ответ на травму меняется активность вегетативной и
эндокринной регуляции. Увеличение активности гипоталамо-гипо-
физо-надпочечниковой системы обусловливает развитие
спазма сосудов, нарушение как общей, так и органной
гемодинамики.
Изменение микроциркуляции в тканях сопровождается
высвобождением большого количества веществ, обладающих в
основном вазодилатирующим эффектом (серотонин, гистамин). Они
изменяют емкость сосудистого ложа, проницаемость
капилляров, повышают адгезивность тромбоцитов, т. е. создают
дополнительные условия для ухудшения микроциркуляции. Это в
свою очередь сказывается на центральной гемодинамике —
так создается «порочный круг» в системе кровообращения.
Клиническим выражением нарушения гемодинамики являются
признаки гиповолемии со снижением артериального давления,
учащением пульса, снижением центрального венозного давления.
Гипоксия приводит к снижению функциональной
способности печени и почек. Нарушение функции почек в раннем
периоде СДР обусловлено уменьшением почечного кровотока в
связи с общим нарушением центральной гемодинамики в ответ
на болевое раздражение. Позднее дополнительным фактором
нарушения функции является закупорка почечных канальцев
миоглобином.
Клиническим проявлением нарушения функции почек служит
развитие острой почечной недостаточности.
Клиника. В клиническом течение СДР мягких тканей
выделяют три периода: ранний, промежуточный и поздний.
Ранний период, охватывающий первые 3 сут после травмы,
характеризуется преобладанием выраженных гемодинамических
расстройств. Сразу после устранения компрессии самочувствие
пострадавшего остается относительно удовлетворительным. Его
беспокоят боль в поврежденной конечности и ограничение ее
подвижности. Гемодинамические нарушения вначале не
выражены. Поврежденная конечность бледна или цианотична, в
участках наибольшего сдавления видны вмятины, кровоподтеки,
пульсация сосудов ослаблена.
Уже через несколько часов после высвобождения конечности
развивается и нарастает отек, конечность увеличивается в
объеме, приобретает деревянистую плотность. Отек
распространяется на неповрежденные участки конечности. Места бывших
вмятин сглаживаются, а в местах наибольшего раздавливания
появляются пузыри с кровянистым содержимым. Пульсация сосудов
в дистальном отделе конечностей уменьшается. Конечность
становится холодной на ощупь, активные движения в ней
затруднены или отсутствуют, пассивные — вызывают резкую боль.
Поверхностная и глубокая чувствительность нарушена.
С нарастанием местных явлений общее состояние
пострадавших начинает прогрессивно ухудшаться. Артериальное давление
снижается. Возбуждение, эйфория сменяются вялостью,
безразличием к окружающему. Больного беспокоят слабость,
головокружение, тошнота. Сознание сохранено. Кожа серая, покрыта
липким потом, конечности холодные. Температура тела снижена.
При отсутствии эффективной терапии пострадавший погибает
в 1—2-е сутки, а при крайне тяжелых гемодинамических
расстройствах — в первые часы.
Резко нарушается функция почек: почасовой диурез близок
к критическому, часто составляет менее 30 мл в час.
Нормализация гемодинамики чаще всего не приводит к увеличению
диуреза. Моча, собранная в первые 10—12 ч после травмы, имеет
лаково-красную окраску, реакция ее резко кислая, относительная
плотность высокая, содержание белка достигает 9—12%о. При
микроскопии осадка видны кристаллы гематина, все виды
цилиндров, иногда кровяной детрит.
Со стороны крови появляются признаки сгущения
(повышаются гематокрит, гемоглобин, возрастает число эритроцитов),
изменения соотношений белковых фракций, нарастают
нарушения свертывающей и фибринолитической способности, тромбо-
цитопения.
105
Если пострадавший справляется с гемодинамическими
нарушениями и переживает ранний период, течение СДР вступает
во второй, промежуточный, период.
Промежуточный период развивается со 2—3-х суток после
травмы, характеризуется медленным развитием клинических
проявлений острой почечной недостаточности. Промежуточному
периоду соответствуют стадии олигоанурии и восстановления
диуреза. Вначале, после ликвидации гемодинамических нарушений,
общее состояние пострадавшего несколько улучшается. Боли в
поврежденной конечности уменьшаются. На местах наибольшей
компрессии кожа омертвевает и отторгается (некроз вследствие
раздавливания). Из образовавшихся ран выбухают
раздавленные омертвевшие мышцы, имеющие вид вареного мяса.
Артериальное давление имеет тенденцию к повышению, пульс
учащается. Состояние пострадавшего на первый взгляд
опасений не вызывает. Однако через 1—2 сут начинают прогрессивно
нарастать симптомы острой почечной недостаточности. К 5—6-м
суткам олигоанурии может быть четко отмечено развитие
уремического синдрома: сочетание нарушений водно-солевого баланса,
КОС с тяжелой гиперазотемией. Развернутому проявлению
уремического синдрома, как правило, предшествует гиперкалиемия
с повышением содержания калия в сыворотке крови до 7—
10 ммоль. Она сопровождается четкими изменениями ЭКГ,
вплоть до развития атриовентрикулярной блокады. При любых
показателях температуры выражена брадикардия (пульс 50—
40 ударов в минуту). К 5—7-му дню олигоанурии
присоединяются признаки тяжелой легочной недостаточности. Дыхательная
недостаточность сохраняется на протяжении всего периода
олигоанурии и в первые 5—6 сут после восстановления диуреза.
Длительность олигоанурии колеблется от 3 дней до 3 нед.
Развиваются декомпенсированный метаболический ацидоз,
гиперкалиемия, гиперфосфатемия, гипокальциемия и выраженная
анемия.
С восстановлением диуреза (до 1500 мл и более), развитием
полиурии с 5—7-х суток мочевина начинает снижаться, КОС
нормализуется. Нарушения в водно-солевом обмене сохраняются
еще в течение 2—3 нед.
Поздний период наступает обычно через месяц после травмы
и соответствует стадии ликвидации острой почечной
недостаточности. Для этого периода характерно доминирование местных
проявлений и симптомов дальнейшего восстановления
функциональной способности почек. Общее состояние пострадавших
становится удовлетворительным, температура тела
нормализуется. Отек и боли в поврежденной конечности постепенно
уменьшаются и к концу месяца почти полностью исчезают. Полного
восстановления функций раздавленных мышц не наступает.
Погибшая мышечная ткань замещается соединительной, что более
чем у половины пострадавших ведет к появлению атрофии.
Иногда развиваются некротические изменения в тканях; присоедине-
106
ние вторичной инфекции часто приводит к развитию сепсиса,
других тяжелых раневых осложнений.
Лечение. Учитывая полиэтиологичность СДР, лечение
должно быть патогенетически обоснованным. В раннем периоде
СДР оно должно быть направлено на купирование болей,
уменьшение плазмопотери, устранение гиповолемии, восстановление
микроциркуляции, лечение острой почечной недостаточности.
На месте происшествия до высвобождения конечности в
обязательном порядке накладывают кровоостанавливающий жгут
выше (проксимальнее) области сдавления. Сразу же после
высвобождения конечности накладывают давящую черепицеобраз-
ную повязку от кончиков пальцев до паховой складки,
используя марлевый или эластичный бинт.
С целью уменьшения болей подкожно или внутримышечно
вводят 1 мл 1—2 % промедола, морфина.
Во всех случаях производят транспортную иммобилизацию
поврежденной конечности. Пораженную конечность нужно
охлаждать, для этого ее обкладывают пузырями со льдом.
Неотложная врачебная помощь должна включать паране-
фральную новокаиновую блокаду по А. В. Вишневскому,
футлярную новокаиновую блокаду поврежденной конечности.
Для инфузионной терапии проводят катетеризацию
подключичной вены. Вводят капельно глюкозоновокаиновую смесь ре-
ополиглюкина, плазму, маннит, раствор желатина,
гидрокарбонат натрия, вазопрессоры, витамины. Общее количество
вводимой жидкости должно превышать ее потери на 500—600 мл
в сутки (в среднем 3—4 л в сутки). Продолжают осуществлять
местную гипотермию конечности. В целях профилактики
раневых осложнений назначают антибиотики широкого спектра
действия.
Если на фоне переливания указанных препаратов улучшения
показателей гемодинамики не наступает, назначают стероидные
гормоны. Пострадавшему вводят преднизолон из расчета 1—3 мг
на 1 кг массы тела одномоментно с последующим добавлением
каждые 4—6 ч половинной дозы.
При олигоанурии и гиперкалиемии, приводящей к
нарушению ритма сердечной деятельности, пострадавшему показана
на фоне выполнения трансфузионной терапии срочная
транспортировка сразу к месту оказания специализированной помощи
(в нефрологическое реанимационное отделение при
хирургической или травматологической клинике).
В промежуточном периоде СДР при сохранении олигоанурии,
азотемии гемодиализ повторяют до нормализации общего
состояния и показателей лабораторных исследований.
В фазе полиурии, следующей за олигоанурией, если у
больного имеется гипергидратация, до ликвидации отеков объем
вводимой жидкости должен быть меньше диуреза (и других потерь)
на 400—500 мл.
В промежуточном периоде, помимо лечения, направленного
107
на нормализацию функций почек и печени, следует снизить
общий обмен веществ и метаболизм в поврежденных тканях,
чтобы он соответствовал ограниченным возможностям печени и
почек. Понижение катаболизма достигается введением
анаболических гормонов. В целях борьбы с анемией и поддержания
защитных сил организма необходимы переливания крови (лучше
прямые)
При осложнениях лечебные местные мероприятия следует
направить на восстановление функции поврежденных
конечностей. Если СДР сочетается с переломами костей, то наряду
с общей терапией их лечат обычными способами, по
возможности избегая травматичных манипуляций. В позднем периоде
продолжается борьба с анемией, инфекционными и другими
осложнениями и последствиями.
Глава 7
ПОВРЕЖДЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ
Повреждение сухожилий может быть ^открьгтым.. или ^як^ры-
ТЫМ. Закрытые рпярР-^дАн-ия т. е. без повр^дрния кпуи, ня-
зЬГвают подкожными^ Эти разрывы характерны для сухожилий
разгибателей.
сПодкожный разрыв сухожилия может наступить в результате
резкого мышечного сокращения или от удара тупым-лредметом.
Открытые повреждения сухожилий чаще наблюдаются при
резаных и рубленых ранах. В этих случаях повреждение
сухожилий может сочетаться с повреждением костей, сосудодл нервов.
При полном разрыве сухожилия конец его, связанный с
мышцей, ускользает по ее ходу. Со временем на нем образуется
утолщение, нередко спаянное с сухожильным влагалищем.
Диагноз повреждения сухожилия ставится на основании
нарушения фун1щж_соот^етствующей мышцы, деформации в ее об-
ласти. Так, при повреждении сухожилия глуоокого сгибателя
пальцев кисти отсутствует активное сгибание концевой фаланги.
При повреждении сухожилия поверхностного и глубокого сгиба -
телей невозможно активное сгибание как концевой, так и средней
фаланг. В то же время сгибание пальца в пястно-фаланговом
суставе возможно благодаря функции червеобразных и
межкостных мышц. Следует ^омнить. что п{Ж~довреждении сухожилия
поверхнос-п^о^иба^ел сохраняется _аа счет
глубокого сгибателя лальцев.ГПовреждение сухожилия
разгибателя пальца приводит к ограничению или отсутствию активного
разгибания ногтевой фаланги; палец при этом приобретает «мо-
лоткообразную форму» (рис. 61).
Оперативное восстановление функции мышцы при полном
разрыве сухожилия может осуществляться подшиванием сухожи-
108
лия, связанного с мышцей, к
кости в месте прежнего
прикрепления или в новом месте пластикой
сухожилия (тендопластика) или
его сшиванием. Тактика
определяется локализацией и уровнем
повреждения, а также временем,
прошедшим с момента травмы.
Чаще сухожилия сшивают.
виды швов сухожилий рис 61 вид кисти при пов.
ТТ1 „ реждении сухожилия разги-
Шов сухожилии должен отве- ^ателя п п/льца
чать следующим требованиям:
—Ц>бГть простым и легковы;
полнимым;
--ъ^крепко удерживать концы сухожилий в положении адапта-
ции и не допускать разволокнения сухожилия;
5^ не создавать препятствий для скольжения в сухожильном
влагалище;
-^/минимально нарушать кровоснабжение сухожилия.
Найоольшие треоования предъявляются к швам, накладывае-
мым в пределах сухожильных влагалищ пальцев кисти.
Некоторыми хирургами эта зона называется «мертвой», или
критической, потому что сшивание в ней сухожилий дает наихудшие
результаты.
Швы, используемые для восстановления сгибателей, можно
разделить на тр^^дщциг- 1) внутриствольные неснимаемые
адаптирующие швы сухожилий; 2) проксимальные блокирующие
швы и трансфиксация сухожилий; 3) удаляемые (вытягиваемые)
швы сухожилии.
* Внутриствольные н е cjtiL-м-а-е м ы е a^gjLXHpy-
ющие швы сухожилий (рис. 62).
В этих случаях почти весь шов проходит внутри, сухожилия.
Снаружи нить ост ает с я „ только в местах-вкола и выкола. В
качестве шовного материала используют тонкую капроновую,
лавсановую или шелковую нить. Для наложения шва пользуются
атравматическими игЛамиГ
Значительной прочностью отличается шов Кюнео (рис. 62.а).
Основным его недостатком является то, что он приводит к
резкому нарушению кровоснабжения сухожилия и потому
^неблагоприятно влияет на процесс регенерации. ^
К наименее травматичным внутриствольным швам относится
модифицированный шов Розова (рис. 62, б). Нить проводят
через сухожилие в поперечном направлении. Затем из
дополнительных вколов оба конца нити проводят параллельно волокнам
сухожилия к срезу. После аналогичного проведения другой нити
через второй отрезок сухожилия нити завязывают. Шов Розова
позволяет хорошо адаптировать концы поврежденного сухожи-
109
Рис. 62. Внутриствольные
неснимаемые швы
сухожилий.
а— шов Кюнео; б—
модифицированный шов Розова; в — шов
Казакова.
лия и не нарушает его
кровоснабжения.
Однако этот шов не
выдерживает большой нагрузки и легко
прорезывается, в связи с чем его
целесообразно сочетать с
проксимальным блокирующим швом.
Прок симальные блоки-
руюТцйе швы и 1 рансфикс-а^
ЦИН сухожилий. Назначение
проксимальных блокирующих швов —
временно компенсировать тягу мыщц
и разгрузить место повреждения
сухожилия на период его сращения.
Проксимальные блокирующие щвы
н^ладьтв"^т1Гне зоны повреждения
н& отрезок сухожилия'!'"связанныйГТ
мышцей, а после срастания сухожилия их удаляют.
Блокирующий шов по Ьеннелю проводят несколькими стяжками через
проксимальный (связанный с мышцей) конец сухожилия. Шов
фиксируют дополнительной нитью для последующего извлечения
и выводят на кожу в проксимальном направлении. Нити шва
прб5бЯ^~д"^тальн6'' через кожу. Здесь концы шва фиксируют
при^помощй пуговицы в состоянии натяжения проксимального
конца сухожилия. После заживления повреждения сухожилия
блокирующий шов отсекают от пуговицы и извлекают с помощью
дополнительной нити, выведенной на кожу проксимальнее шва
(рис. 63, а).
При наложении блокирующего шва по Пугачеву стяжки
проводят в поперечном направлении через проксимальный,
связанный с мышцей, отдел сухожилия. Концы нити выводят в разные
стороны на кожу и фиксируют на пуговицах (рис. 63,6).
^/Трансфиксация — временная фиксацияху^ожилия через^ мяг-
кие ткашц!ди--ко€ть, отвечающая тем же задачам, что и
блокирующие швы. Примером трансфиксации может быть методика
Бстеха (рис. 63, в), при которой с помощью инъекционной иглы,
проведенной через кожу, проксимальный отдел сухожилия
фиксируют к кости. Tpiv[ рямым ппстигается-расслабление сухожилия
в^месте^разрыва. При трансфиксации по методу Вредена
(рис. 63Гг) напряжение шва устраняют с помощью двух игл,
проведенных через кожу и сухожилия с обеих сторон
повреждения.
Проксимальные блокирующие швы и трансфиксация обычно
дополняются адаптирующими швами на поврежденные концы
сухожилия.
Уд аляемые (вытягиваемые! швы сухож и-
л и У Это такой вид швов, которые накладывают на
повреждение концы сухожилия, а после заживления их извлекают.
Удаляемые сухожильные швы обычно выполняют функцию адапти-
110
Рис. 63. Проксимальные
блокирующие швы по
Беннелю (а), по
Пугачеву (б) и трансфиксация
сухожилий по Бстеху (в),
по Вредену (г).
б б в
рующего и блокирующего шва. Для удаляемого шва
используется тонкая проволочная или синтетическая нить.
При удаляемом шве сухожилий по Беннелю (рис. 64, а) про-
волочную нить проводят вначале через центральнвж конец су-
хожилия аналогично методике Кюнео. Затем нити из
центрального конца сухожилия переходят в дистальный и идут параллельно
его волокнам на некотором расстоянии друг от друга. Концы
нитей выводят дистально на кожу и завязывают на пуговице-
держалке. Мышечная тяга действует только на пуговицу, а швы
не напрягаются. Через центральную петлю шва проходит нить
для его вытягивания и выводится на кожу в проксимальном
направлении. После заживления повреждения шов отсекают
от пуговицы и вытягивают с помощью нити, выведенной на
кожу проксимальнее шва.
Удаляемый шов Коша (рис. 64, б) накладывают так, чтобы
петля каждого стежка, проведенного через центральный конец
сухожилия швейной иглой, фиксировалась подкладыванием
дополнительной нити (п). Из проксимального конца сухожилия нити
проводят в дистальный параллельно друг другу и выводят на
кожу. Здесь их укрепляют на пуговице-держалке. При извлечении
шва первой вытягивают нить п.
В настоящее время чаще применяют либо удаляемые швы
сухожилий либо сочетание адаптирующего и блокирующего
швов.
ОСОБЕННОСТИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ
В ПРЕДЕЛАХ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
Повреждение сухожилия глубокого
сгибателя пальца вблизи прикрепления к
концевой фаланге. В этом случае сшивание сухожилия
нецелесообразно. Дист_алы1Ь1й_.отрезок сухожилия удаляют, а
центральный пришивают к ногтевой фаланге. Изолированные по-
111
Рис. 64. Удаляемые (вытягиваемые) швы сухожилий.
а — шов Бенкеля; б — шов Коша; в — восьмиобразный шов; п — нить.
вреждения глубокого сгибателя пальца в ряде случаев можно
не восстанавливать. В этих случаях производят тенодез дисталь-
ного межфалангового сустава или тенодез (фиксация дистального
отрезка сухожилия к кости средней фаланги) в положении
сгибания концевой фаланги.
Повреждение сухожилий обоих
сгибателей в пределах сухожильного влагалища
пальца. Сухожилие поверхностного сгибателя удаляют, а глу"
бокого — сшивают. В области ладони, запястья и предплечья
оба поврежденных сухожилия восстанавливают. После операции
сшивания сухожилий сгибателей пальцев накладывают тыльную
лонгету до локтя в положении умеренного сгибания пальцев.
Пассивные движения начинают не ранее 7-х суток после
операции, активные — через 3 нед. Если применялся блокирующий
шов, его следует удалить перед началом активных движений.
Повреждение сухожилий разгибателей
пальцев кисти. Может быть как закрытым (без
повреждения кожи), так и открытым. Чаше всего закрытыми поврежде-
ния бывают на уровне дистального межфалангового сустава.
В этих случаю^если с момента трдвщл прошло не более 10 сут,
проводят консервативное лечение. На_пал?Ц накладывают гип-
совую повязку в положении максимального разгибания концевой
фаланги или используют шину Розова (рис. 65 и 66). Гипсовую
повязку или шину целесообразно сочетать с ч^ескожной
фиксацией спицей, проходящей из концевой фаланги через
проксимальный сустав в среднюю фалангу. Иммобилизация длится
3—4 нед. Затем спицу удаляют и начинают разработку
активных движений в суставе. В этом случае, когда используют
гипсовую повязку или шину без чрескостной фиксации спицей, срок
112
Рис. 65. Шина Розова.
а—в — этапы изготовление
шины из латунной
пластинки толщиной 0,2—0,3 мм,
размером 4,5X8 см; г —
готовая пластинка обвита
узкими полосками липкого
пластыря.
иммобилизации удлиняют до 6—8 нед. При безуспешности
консервативной терапии используют оперативное лечение —
пластику сухожильно-апоневротического растяжения местными
тканями.
В остальных случаях при закрытых и открытых
повреждениях сухожилий разгибателей пальцев показано хирургическое
лечение. Производят сшивание разорванного сухожилия 8-об-
разным удаляемым швом (см. рис. 64, в), адаптирующими не-
удаляемыми швами или (при закрытых повреждениях) ,з виде
дупликатуры. Нагрузка на адаптирующий шов сухожилия
разгибателя, обусловленная ^.мышечной тягой, в несколько раз
меньше нагрузки на шов
сухожилия сгибателя. Поэтому
адаптирующие швы разгибателя не
дополняют блокирующими
швами. После операции на 3 нед
накладывают ладонную
гипсовую лонгету.
ПОВРЕЖДЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ
ДВУГЛАВОЙ МЫШЦЫ ПЛЕЧА
Открытые повреждения
сухожилий двуглавой мышцы
плеча встречаются при резаных
и рубленых ранах, обычно
сочетаясь с другими
повреждениями (мышц, сосудов, нервов,
костей). Поврежденные
сухожилия восстанавливаются во
время первичной
хирургической обработки сшиванием
концов одним из видов
адаптирующего неудаляемого шва.
После операции накладывают
гипсовую лонгету от здорового
плеча до лучезапястного суста-
Рис. 66. Молоткообразная
деформация пальца при повреждении
сухожилия разгибателя на уровне
средней фаланги или дистального
межфалангового сустава (а) и
наложении шины Розова (б).
113
Рис. 67. Деформация при повреждении сухожилия длинной головки
(а) и дистального сухожилия (б) двуглавой мышцы плеча.
ва или мягкую повязку типа Вельпо на 3—4 нед. При сочетании
повреждения сухожилия и кости вид и продолжительность
иммобилизации определяются лечением перелома.
При тупой травме сухожилия двуглавой мышцы
повреждаются редко. Закрытые повреждения, как правило, возникают при
резком напряжении мышцы. Часто встречаются разрывы
сухожилия длинной головки. При этом у молодых людей сухожилие
разрывается у места прикрепления к надсуставной бугристости
лопатки, а у пожилых разрыв наступает на фоне дегенерации
сухожилия в области межбугорковой борозды плеча.
Значительно реже происходят разрывы дистального сухожилия
двуглавой мышцы. .
Клиника. Подкожный разрыв сухожилия
характеризуется внезапным возникновением резкой боли в момент
повреждения. В течение первых 2 сут появляется кровоподтек на коже.
Активное сгибание предплечья возможно, хотя вначале весьма
болезненно. Сократившаяся мышца смещается в сторону
сохранившегося прикрепления к кости и определяется под кожей в
виде опухолевидного выбухания (рис. 67). При разрыве
сухожилия длинной головки опухолевидное образование определяется
в нижней половине плеча и тотчас над ним — западение. При
разрыве дистального сухожилия, наоборот, опухолевидное
образование обнаруживается в верхней половине плеча и сразу
под ним — западение. Деформация выявляется более четко при
активном сгибании предплечья с сопротивлением.
Лечение. При разрыве сухожилий двуглавой мышцы
плеча, как правило, хирургическое.
114
а 6 6
Рис. 68. Фиксация сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча
к акромиальному отростку лопатки по методу Лаврова.
а — доступ; б — подтягивание сухожилия мышцы; в — фиксация сухожилия.
При повреждении сухожилия длинной головки наиболее
простой метод операции — подшивание к кости в области
межбугорковой борозды плеча. Однако у молодых более оправдана
фиксация поврежденного сухожилия к акромиальному отростку
лопатки по методу Лаврова (рис. 68). После операции
необходима иммобилизация повязкой Дезо в течение 2 нед, а затем еще
на протяжении 2 нед — косыночной повязкой.
В случаях разрыва дистального сухожилия двуглавой мышцы
концы его сшивают узловыми швами или центральный отрезок
сухожилия подшивают к лучевой кости. После операции
проводят иммобилизацию гипсовой лонгетой от плечевого до
лучезапястного сустава в положении сгибания предплечья до 90 °С
на срок до 4—6 нед.
У больных пожилого возраста иногда можно отказаться от
оперативного лечения. В этих случаях, когда нет необходимости
в восстановлении силы руки, проводят иммобилизацию ее
косыночной повязкой на период острых болей (около 2 нед) и
физиотерапию.
ПОВРЕЖДЕНИЕ ПЯТОЧНОГО СУХОЖИЛИЯ
Разрывы пяточного (ахиллова) сухожилия могут быть
открытыми и закрытыми. В последнем случае повреждение
происходит в результате резкого сокращения икроножной мышцы и
сопровождается значительным разволокнением разорванных
концов сухожилия.
Клиника. Определяются нарушение походки и резкое
снижение силы подошвенного сгибания стопы. Больной не может
115
Рис. 69. Западение в области
левого пяточного сухожилия
при его подкожном разрыве.
стоять на носке поврежденной ноги.
При осмотре и пальпации
определяется западение в области
пяточного сухожилия по сравнению со
здоровой стороной (рис. 69), более
четкое при подошвенном сгибании
стоп и одновременной нагрузке на
передние отделы подошвы стопы.
Лечение. При полных
разрывах сухожилия оперативное. При
открытых повреждениях без
дефекта сухожилия и разволокнения его
концов сухожилие сшивают конец в
конец швом Кюнео, дополняя его
узловыми и П-образными швами.
При закрытых повреждениях,
дефектах сухожилия и размозжении
его концов проводят аутопластику
сухожилия по Чернавскому. При
этом в дистальный конец сухожилия
вшивают языкообразный лоскут
апоневроза икроножной мышцы,
связанной с проксимальным концом
сухожилия (рис. 70). После
операции накладывают гипсовую повязку
от середины бедра до пальцев стопы
Рис. 70. Пластика
пяточного сухожилия по
Чернавскому.
116
в положении подошвенного ее сгибания. Через 3 нед стопу выводят
в нормальное положение и накладывают гипсовую повязку от
верхней трети голени до пальцев стопы. Общий срок
иммобилизации 8 нед.
Глава 8
ПОВРЕЖДЕНИЯ МЫШЦ
Повреждения мышц могут быть открытыми и закрытыми.
Диагностика открытых повреждений не представляет особых
трудностей: нарушение целости мышц выявляется при первичном
осмотре и во время первичной хирургической обработки; тогда
же восстанавливают их целостность. Мышцы сшивают
отдельными П-образными и узловыми швами. После операции проводят
иммобилизацию гипсовой повязкой.
Более сложны для диагностики закрытые повреждения мышц.
Они наступают в результате прямого действия тупой травмы
либо являются следствием резкого напряжения мышц. Разрыв
происходит в области брюшка или, чаще, в месте перехода
мышцы в сухожилие, чему способствуют дегенеративные изменения,
возникающие в мышечной ткани у лиц старше 30 лет. Функция
утрачивается или значительно снижается. Определяется
подкожная гематома и западение в месте разрыва мышцы. На верхней
конечности чаще всего повреждаются двуглавая, надостная,
трехглавая мышцы плеча и мышцы предплечья, на нижней
конечности — икроножная и четырехглавая мышцы. Однако в
практике известны повреждения самых разнообразных мышц:
брюшных (прямая и наружная косая), большой грудной,
подлопаточной, дельтовидной, длинной подошвенной, приводящих
мышц бедра и др.
При частичном разрыве мышцы проводят консервативное
лечение: накладывают гипсовую повязку в положении
расслабления поврежденной мышцы, проводят физиотерапию, а после
снятия повязки назначают ЛФК. В случаях полного разрыва
или отрыва мышцы показано хирургическое лечение. При
повреждении брюшка мышцу сшивают П-образными и узловыми
швами. При разрыве в месте перехода мышечной части в
сухожильную мышцу расслаивают и в нее вшивают оторванное
сухожилие.
ПОВРЕЖДЕНИЕ НАДОСТНОЙ МЫШЦЫ
Такие повреждения обусловлены значительным напряжением,
которое возникает при резком отведении плеча с удержанием
груза или при падении, когда рука резко выбрасывается вперед.
Сравнительно часто надостная мышца разрывается при вывихе
в плечевом суставе, особенно у лиц пожилого возраста.
117
Клиника. Классическим симптомом разрыва надостной
мышцы является ограничение активных движений, особенно
отведение плеча до 60 °С. При отведении конечности поднимается
лопатка. Боли иррадиируют в середину плеча. Дельтовидная
мышца сокращена. Ограничение пассивного отведения при этом
не выявляется.
Лечение. При частичном разрыве надостной мышцы
консервативное: конечность фиксируют в положении отведения,
сгибания кпереди и наружной ротации плеча на срок до 4—5 нед.
Лечение полного разрыва надостной мышцы оперативное. Эпо-
летообразным разрезом дельтовидную мышцу отделяют от акро-
миального отростка. Резекция наружной части его
обеспечивает более широкий доступ к месту повреждения. Оторвавшееся
сухожилие подшивают шелковыми и лавсановыми матрацными
швами к большому бугорку плеча. Конечность фиксируют
отводящей шиной на срок до 6—8 нед. ЛФК для мышц плечевого
пояса начинают после снятия кожных швов. На 7—8-й неделе
можно рекомендовать активные движения в плечевом суставе с
отведением плеча более 90 °С.
повреждение четырехглавой мышцы бедра
Наиболее типичным является непрямой механизм травмы,
характеризующийся резким сокращением мышцы, находящейся
в растянутом состоянии. Такая ситуация возникает, когда
человек старается удержаться при падении и резко выпрямляет
ногу, согнутую в коленном суставе под тяжестью тела. Разрыв
сухожилия четырехглавой мышцы иногда сопутствует перелому
надколенника. Для разрывов сухожилия непосредственно под
надколенником характерен прямой механизм травмы — падение
на согнутое колено. При резком сокращении четырехглавой
мышцы может произойти отрыв ее от места прикрепления с
частью бугристости большеберцовой кости.
Клиника. Проявления разрыва четырехглавой мышцы
бедра зависят от характера повреждения. При пальпации в
месте разрыва определяется западение мягких тканей над
надколенником (рис. 71). При полном разрыве отсутствует активное
разгибание голени.
Рис. 71. Деформация при разрыве четырехглавой мышцы бедра.
118
Лечение. При разрыве четырехглавой мышцы бедра:
поврежденные концы сухожилия сшивают узловыми шелковыми
швами. На разорванную мышцу накладывают П-образные швы.
Оторвавшуюся собственную связку надколенника с частью
бугристости большеберцовой кости фиксируют на место чрескост-
ными шелковыми или лавсановыми швами или костными
трансплантатами. Конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой
на 4—5 нед.
МЫШЕЧНАЯ ГРЫЖА
Мышечная грыжа является результатом частичного
повреждения мышцы и полного разрыва покрывающей ее фасции.
Мышечная грыжа может быть также следствием оперативного
вмешательства. Чаще мышечная грыжа встречается на наружной
поверхности бедра и голени и обусловлена выпячиванием мышцы
через разорванную фасцию. При осмотре и пальпации
определяется опухолевидное образование эластичной консистенции,
уменьшающееся во время напряжения мышцы и
увеличивающееся при расслаблении ее. На границе выбухающей мышцы
удается пальпировать «грыжевые ворота» фасции.
Как правило, мышечная грыжа не влияет на функцию
конечности и потому не требует специального лечения. Однако в ряде
случаев постоянная травматизация мышцы в «грыжевых
воротах» фасции приводит к воспалению (асептическому), стойким
болям и снижению функции.
Лечение. Физиотерапия, временная иммобилизация
конечности, местная противовоспалительная терапия. Если
консервативное лечение не дает эффекта, прибегают к пластике
дефекта фасции.
Г л а в а 9 •
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ И ПОДВЫВИХИ
У ВЗРОСЛЫХ
Травматический вывих — полное смещение суставных концов
костей, при котором утрачивается соприкосновение суставных
поверхностей в области сочленения. Вывих наступает вследствие
травмы, сопровождающейся, как правило, разрывом суставной
капсулы и связок. Подвывихом называют неполное смещение
суставных поверхностей.
Травматические вывихи составляют 1,5—3 % от общего
количества всех видов травм опорно-двигательной системы. Вывихи
являются тяжелым видом травм, нередко требующим
стационарного лечения. Травматические вывихи обычно наблюдаются в
среднем возрасте, чаще у мужчин.
119
Возникают вывихи в большинстве случаев вследствие
непрямой травмы (падение с упором на разогнутую или согнутую
конечность). Вывих возможен также вследствие резкого
внезапного сокращения мышц, например при бросании гранаты;
камня, резком движении во время плавания.
Вывихнутой принято считать дистальную часть конечности,
однако существует исключение: вывих акромиального конца
ключицы, вывихи позвонков. Эти вывихи именуются по
проксимально-расположенной части. Различают свежие, застарелые,
невправимые, привычные, закрытые и открытые, осложненные
и неосложненные вывихи и подвывихи.
Свежим вывих считается в первые 2 сут, несвежим — до
3—4 нед; застарелым обычно принято считать вывих после 4 нед.
Невправимые вывихи возникают вследствие интерпозиции
мягких тканей в основном разорванных мышц между головкой и
суставной впадиной. К невправимым относят также все
застарелые вывихи. Невправимые вывихи следует вправлять
хирургическим путем. Привычными называются постоянно
повторяющиеся вывихи, которые возникли после первичного вывиха в
суставе.
Осложненные вывихи сопровождаются внутри- или
околосуставными переломами, повреждением магистральных сосудов,
нервных стволов.
Частота вывихов в отдельных суставах зависит от
анатомического строения сустава, прочности суставной сумки и
связочного аппарата, мощности мускулатуры, окружающей сустав,
характера и объема движения в суставе. Суставы верхних
конечностей повреждаются в 7—8 раз чаще, чем нижних.
При вывихе не только травмируются расположенные вблизи
мышцы, но изменяются их длина и направление волокон, что
вызывает выраженное рефлекторное сокращение одних групп
мышц и растяжение других. Очень быстро после вывиха
развивается мышечная ретракция, обусловливающая прочную
фиксацию вывихнутой кости в порочном положении. Чем больше
времени прошло после вывиха, тем сокращение мышц более
устойчиво и менее обратимо. Если вывих вовремя не вправлен, то в
результате воспалительного процесса и последующего
кровоизлияния суставная впадина заполняется рубцовой тканью и
бескровное вправление вывиха становится невозможным. Иногда
постепенно образуется новый сустав с новыми осями
движения.
Диагностика. Диагноз вывиха устанавливается при
наличии следующих данных:
— травма в анамнезе (падение, резкое движение);
— сильная боль;
деформация области сустава, хорошо заметная при
сравнении со здоровой стороной;
вынужденное, характерное для каждого вида вывиха,
положение конечности;
120
— изменение направления оси вывихнутой конечности по
отношению к соседним опознавательным точкам;
— изменение длины конечности (чаще укорочение, реже
удлинение) ;
— отсутствие активных и резкое ограничение пассивных
движений в суставе;
— «пружинящая фиксация», при которой попытка сделать
определенное пассивное движение, чтобы вывести конечность
из вынужденного положения, встречает эластическое,
пружинящее сопротивление и она вновь принимает то же
положение;
— суставной конец, который вышел при вывихе из суставной
впадины, прощупывается не на своем обычном месте или совсем
не определяется.
Важным является исследование пульса на поврежденной
конечности, а также определение чувствительности. При
вывихах, особенно осложненных переломами, возможно повреждение
сосудисто-нервного пучка.
Вывих нужно дифференцировать от ушиба сустава,
повреждения связок, переломов внутри и вне сустава.
При повреждении связок возможны все пассивные движения
и лишь при одном каком-либо движении ощущается боль в
суставе, вызываемая напряжением надорванной связки.
В отличие от вывихов при переломах наблюдается не
фиксация конечности в неправильном положении, а подвижность в
необычном месте, т. е. в месте перелома пассивные движения
возможны в разных направлениях. Исключение составляют переломы
в сочетании с вывихом, при которых выявляется характерная для
переломов патологическая подвижность и отсутствует типичный
для вывиха симптом «пружинящей фиксации» в суставе. В этих
случаях правильный диагноз может быть поставлен при
рентгенологическом исследовании.
Рентгенологическое исследование, которое необходимо при
подозрении на вывих, позволяет уточнить диагноз, установить
точное положение суставных концов, исключить или выявить
наличие сопутствующего перелома или отрыва костной ткани.
Первая врачебная помощь при подозрении на вывих
сводится к иммобилизации конечности, назначению анальгетиков и
немедленному направлению пострадавшего в травматологический
стационар.
Лечение. При травматических вывихах сводится к как
можно более раннему вправлению, предпочтительно под общим
обезболиванием, удержанию вправленных суставных концов
кости путем иммобилизации конечности и последующему
восстановлению ее функции. Необходимость раннего вправления вывихов
диктуется тем, что по мере увеличения времени, прошедшего
с момента вывиха, нарастает контрактура мышц, удерживающая
конечность в порочном положении, и чем больше времени
проходит с момента травмы, тем труднее вправить вывих.
1?!
ВЫВИХ ПЛЕЧА
Вывих плеча составляет 50—60 % всех вывихов. Такая
частота их объясняется анатомо-физиологическими особенностями
плечевого сустава; i^вррхн<жгъ^ус^аащй_ лопатки в
3—4 раза меньше^ поверхности головки плеча, имеющей шаро-.
видную формуусуставная сумка обширна и тонка.
Травматический вывих в плечевом суставе возникает чаще
при непрямой травме (например, падение назад на
выставленную руку или вперед на вытянутую или отведенную руку).
При вывихе головка плеча кожет сместиться кпереди, кзади
или книзу от суставной впадины. В зависимости от положения
вывихнутой головки плеча различают передние, заднлел1^ижш1е
вывихи.
Наиболее часто встречаются передние вывихи-Х98-%^и^ очень
редко — задние (рис. 72). "~
Вывих плеча всегда сопровождается^раз?ывом капсул^д_сусха-
ва. При этом могут надрываться или полностью отрываться сухо-
жилия мышц, особенно надостной. Довольно часто отмечается
отрыв большого бугорка —40%), значительно реже — малого
бугорка плечевой кости с прикрепляющимися к ним
сухожилиями мышц.
Цадплечье пострадавшей руки опущено, голову больной
держит склоненной в поврежденную сторону. Он старается создать
покой конечности, бережно поддерживая ее здоровой рукой.
Рука находится в положении отведения, согнута в локтевом
суставе^ и кажется удлщ!еннрй [щс. /~5). ГУк плрия продплжярт-
ся вверх ji^ в норме проходит через акромиальный отросток
лопаткй7~а при вывихе — через_ключицу. Расстояние от акроми-
ального отростка до наружного мыщелка плеча будет больше,
чем на здоровой стороне^^в^едствиепбшге^^ голов-
ки плечаГ~Нормальная округлость области плечевого сустава у
дельтовидной мышцы" при выв!Гхё^ч^зает7 на эт^1лёсте (Шре-
деляетсн неровная плоская поверхность вследствие "отсутствия
головки в суставноигвпадине. Нздг^то1^~п^ёрхнбс7Г^^
вается свободный акромиальный отросток. Активные движения
в суставе отсутствуют или резко затруднены. При попытке
произвести пассивные движения: поднять руку больного, привести
или отвести ее, отмечаются «упругая фиксация» плеча,
пружинящее сопротивление. Локтевой сустав невозможно привести
к туловищу. При пальпации определяется разлитая
болезненность в области сустава.
Ротационные движения, вызываемые поворачиванием локтя
кнаружи, передаются на головку плеча, которая прощупывается
под клювовидной областью или в нижнем отделе подмышечной
впадины. Мышцы, окружающие плечевой сустав, напряжены
(особенно делыПШи7глак)Т~емеш^тта плеча может
сдавить или повредить плечевое сплетение и сосуды. Вследствие
этого возможны цианоз или бледность кожных покровов паль-
122
а
д
Рис. 72. Виды передних вывихов плеча.
а — подклювовидный; б — внутриклювовидный; в — подключичный.
цев, снижение чувствительности, парестезии и др. Пульс на
лучевой артерии ослаблен или отсутствует.
Вывих плеча иногда сочетается с переломом хирургической
шейки плеча. При переломе плечо обычно укорочено и не
отведено. В этих случаях при попытке приведения и отведения плеча
отсутствует характерное для вывиха пружинящее сопротивление.
При движении плеча определяется крепитация. Значительно
труднее клинически диагностировать вывих плеча с
одновременным вколоченным переломом его шейки. Своевременная
диагностика перелома до вправления очень важна, так как при
вправлении может произойти разъединение вколоченного
перелома. Поэтому клиническое обследование завершается
рентгенологическим исследованием в двух проекциях, которое уточняет
диагноз.
Лечение. При свежем вывихе в
плечевом суставе начинают с его
вправления под наркозом в порядке
оказания неотложной помощи. Иногда
вправление может быть произведено
под местной анестезией. Для этого до
вправления больному вводят 1 мл 1 %
раствора пантопона или морфина.
Затем проводят анестезию плечевого
сустава, вводя 30—40 мл 1 % раствора
новокаина в суставную капсулу.
Существует много способов вправления
вывиха плеча. Наиболее часто
применяются следующие.
Способ Гиппократа—Купера. Врач
садится лицом к лежащему на спине
больному со стороны вывиха и двумя
руками захватывает кисть. Пятку сво-
123
Рис. 73. Поза больного с
передним вывихом плеча.
ей босой ноги, одноименную с вывихнутой рукой пострадавшего,
помещает в его подмышечную ямку и надавливает на
сместившуюся в нее головку, осуществляя одновременно вытяжение по
оси руки. Сместившаяся головка плечевой кости вправляется в
суставную впадину.
Способ Кохера (рис. 74). Применяется при передних вывихах.
Больного укладывают на стол на спину, чтобы вывихнутая рука
выходила за край стола. Метод состоит из четырех
последовательно проводимых этапов.
Первый этап. Хирург одной рукой держит нижнюю
треть предплечья больной руки, а другой, разноименной с
вывихнутой — локоть, который согнут под прямым углом, и
осторожно проводит его к туловищу, осуществляя вытяжение по
оси плеча. Помощник фиксирует надплечье (рис. 74, а).
Рис. 74. Этапы вправления вывиха плеча по Кохеру. Объяснение в
тексте.
124
Рис. 75. Вправление вывиха плеча по
Джанелидзе.
Второй этап. Не
ослабляя вытяжение по оси
плеча, которое прижимается
к туловищу, хирург
медленно ротирует плечо кнаружи
до тех пор, пока предплечье
не встанет во фронтальную
плоскость туловища. При
этом головка плеча
поворачивается суставной
поверхностью вперед. Нередко при
выполнении второго этапа
происходит вправление
вывиха; при этом слышен
щелчок (рис. 74, б).
Третий этап.
Сохраняя положение ротации
кнаружи и не ослабляя
вытяжения, начинают постепенно
поднимать предплечье вверх
и вперед, продвигая
прижатый к телу локоть больного
к средней линии и кверху.
При этом головка обычно
становится против места
разрыва сумки. Иногда головка
может вправиться после
этого этапа (рис. 74, в).
Четвертый этап.
Начинается после
тщательного выполнения
предыдущего этапа. Предплечье
используют как рычаг, резко
осуществляют ротацию внутрь.
При этом кисть
пострадавшего перемещают на
противоположный плечевой
сустав, а предплечье кладут
на грудь больного (рис. 74,г).
В этот момент обычно происходит вправление. Если оно не
произошло, следует, не торопясь, тщательно повторить все этапы,
не допуская грубых и резких движений.
Способ Джанелидзе (рис. 75). После обезболивания
пострадавшего укладывают на стол на бок больной стороной так,
чтобы край стола приходился в подмышечную ямку, а
вывихнутая рука свободно свисала вниз. Голову укладывают на
подставной столик. В таком положении больной должен находиться
в течение 10—20 мин, чтобы произошло расслабление мышц
плечевого пояса. Затем приступают к вправлению вывиха. Хирург
Рис. 76. Вправление вывиха плеча по
Чаклину.
125
становится впереди больного, захватывает согнутое в локтевом
суставе предплечье и надавливает на него ближе к локтю,
сочетая давление с небольшими вращательными движениями в
плечевом суставе. При этом происходит вправление вывиха плеча.
Затем накладывают на 2—3 нед гипсовую повязку,
фиксирующую руку к груди. После вправления следует сделать
рентгеновский снимок, чтобы убедиться, что вывих вправлен и костные
повреждения отсутствуют. Через 5—7 сут назначают ЛФК и
физиотерапевтические процедуры в целях быстрейшего
восстановления. Трудоспособность восстанавливается через 30—45 сут.
Во избежание повторения вывиха больным не следует
заниматься тяжелым физическим трудом в течение 3 мес.
Способ Чаклина (рис. 76). Больной лежит на спине. Врач
потягивает приведенное плечо по длине, оттесняя кнаружи головку
плеча второй рукой, введенной в подмышечную ямку. Способ
Чаклина наименее травматичен и выполняется под наркозом.
Особенно показан этот способ при переломовывихах плеча.
Невправимые свежие вывихи. Анатомическим препятствием
к вправлению может быть сухожилие длинной головки
двуглавой мышцы, захлестнувшее головку, или оторванный большой
бугорок, а также ущемление головки в щели разрыва капсулы или
интерпозиция мягких тканей. Невправимые вывихи можно
вправить только оперативным путем.
Застарелые вывихи. Нераспознанные и неправильно
леченные вывихи сопровождаются Рубцовым сморщиванием капсулы
сустава, многочисленными сращениями, образовавшимися
рубцами, потерей эластичности мышц. Деформация сустава при
застарелом вывихе плеча становится более выраженной после
рассасывания кровоизлияния и наступающей атрофии мышц. Объем
активных и пассивных движений увеличивается, острые боли
исчезают. Однако отведение и поднимание руки при
фиксированной лопатке невозможны. Методом лечения застарелых
вывихов является хирургическое вправление.
Лечение. При невправимых и застарелых вывихах
плечевой кости хирургическое. Операцию проводят под наркозом.
Положение больного на спине, под плечи подложена подушка.
Проникновение в сустав по латеральной борозде плеча.
Клювовидный отросток отсекают с прикрепляющимися к нему мышцами
и отводят книзу. Ввиду возможного оттеснения головкой
сосудисто-нервного пучка кпереди хирург должен быть особенно
внимательным, чтобы не поранить сосуд и не повредить нервные
образования. После перерезки подлопаточной мышцы вскрывают
капсулу сустава. Полость его, как и головку, освобождают от
сращений и рубцов, после чего вправляют головку в сустав.
Зашивают капсулу (иногда пришивая ее край вместе с
подлопаточной мышцей к малому бугорку), а клювовидный отросток
фиксируют на своем месте. Накладывают отводящую торакобра-
хиальную повязку. Через 8—10 сут начинают пассивные
движения в плечевом суставе.
126
Привычный вывих в плечевом суставе. Возникает без
больших усилий при резком взмахе рукой, поднятии тяжести,
одевании, плавании, подтягивании, падении; иногда даже во сне
вывих наступает в положении отведения и наружной ротации
плеча.
Если вывих повторился хотя бы дважды, его считают
привычным. Причинами этого состояния являются отсутствие
полного анатомического восстановления поврежденной суставной
сумки и неправильное лечение. К причинам, способствующим
рецидиву вывиха, относятся: несоответствие размера суставной
поверхности головки плечевой кости и суставной впадины
лопатки; истончение капсулы в области передненижнеи стенки
(участок, не укрепленный мышцами и связками), растяжение капсулы
сустава, отрыв ее от лопатки или головки, разрывы мышц;
повреждение и отрывы хрящевого валика, интерпозиция которого
между суставными поверхностями приводит к вывиху плеча.
Особую группу причин рецидивов вывиха составляют
недостатки и упущения при лечении больных с привычным вывихом:
вправление вывиха без обезболивания, травматичность
вправления, отсутствие или неправильная и кратковременная
иммобилизация, отказ от проведения курса функционального лечения
после иммобилизации, ранняя функциональная нагрузка с
подъемом руки кверху, т. е. раньше срока полного анатомического
и функционального восстановления поврежденных тканей
суставов.
Привычный вывих может быть связан с недостаточностью
анатомического укрепления головки плеча. Привычный вывих в
плечевом суставе составляет 12—16 % всех травматических
вывихов в этом суставе. Чаще возникает у мужчин в возрасте
20—40 лет.
Диагноз привычного вывиха плеча устанавливают на
основании анамнеза, данных объективного клинического и
рентгенологического исследований. Из анамнеза обычно удается выявить,
что после первого вывиха плеча в период от 3—6 мес до 1 —
2 лет наступил рецидив вывиха. В дальнейшем при опросе
больных выясняется, что причина вывиха По мере учащения
становится все менее значительной, т. е. очередные рецидивы вывиха
возникают все легче, а промежутки между рецидивами
сокращаются. У ряда больных рецидив вывиха наступает в
результате повторной травмы (падение или резкое движение), у других —
без всякой травмы при обычных резких движениях (например,
при попытке достать какой-либо предмет, надевании одежды
и др.).
При клиническом обследовании выявляется гипотрофия мышц
плеча, плечевого пояса и надплечья. Степень выраженности
гипотрофии мышц бывает различной: от сглаженности контуров
области плечевого сустава до значительно выраженной
гипотрофии мышц. Кроме того, при привычном вывихе плеча
наблюдаются: симптом Вайнштейна — ограничение активной наружной
127
ротации плеча, отведенного до прямого угла; симптом Бабина —
при попытках врача проверить пассивные движения больной,
опасаясь повторного вывиха, не может расслабить мышцы и
сопротивляется пассивным движением; больной сам при этом
управляет движениями в суставе; симптом Хитрова — при
оттягивании плеча книзу в положении приведения между головкой
плечевой кости и акромиальным отростком лопатки возникает
диастаз.
Вправление привычного вывиха плеча происходит
обычно очень легко и некоторые больные обучаются делать это
сами.
Диагноз ставят на основании анамнеза; объективных
клинических данных при привычном вывихе плеча бывает мало.
Иногда отмечаются некоторая атрофия мышц и снижение
болевой чувствительности в области пораженного сустава.
Лечение. При привычном вывихе хирургическое.
Предложено много операций; капсулорафия, теносуспензия,
пластические операции на капсуле, связках, сухожилиях, укрепляющие
сумку сустава; костная трансплантация и аллопластика.
Необходимо отметить, что все предложенные операции при привычном
вывихе плеча в определенном проценте случаев дают рецидив
вывиха. Наименьшее количество рецидивов наблюдается после
операции, предложенной Бойчевым, —так называемой Бойчев II
(рис. 77).
Операцию проводят под наркозом в положении больного на
спине с подложенным под нее валиком. Делают разрез по
дельтовидно-грудной борозде (рис. 77, а). Клювовидный отросток
отсекают вместе с короткой головкой двуглавой мышцы,
клювовидно-плечевой и частью малой грудной мышцами. После отве-
Рис. 77. Операция Бойчев II при привычном вывихе плеча. Объяснение
в тексте.
128
дения клювовидного отростка вниз видна поперечно
расположенная подлопаточная мышца (рис. 77, б). Под мышцу корнцангом
проводят отсеченный клювовидный отросток вместе с
прикрепленными к нему сухожилиями и мышцами и фиксируют на своем
месте швами (рис. 77, в). На руку накладывают отводящую то-
ракобрахиальную повязку на 4—6 нед.
ВЫВИХ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Вывихи в локтевом суставе по частоте занимают второе место
и составляют 18—27 % всех вывихов преимущественно у
молодых людей. Чаще всего вывих предплечья возникает во время
падения на вытянутую руку при переразгибании в локтевом
суставе.
Наблюдаются: 1) вывих обеих костей предплечья (кзади,
кпереди, кнаружи, кнутри, расходящийся вывих), 2) вывих одной
лучевой кости (кпереди, кзади, кнаружи), 3) вывих одной
локтевой кости.
Наиболее часто встречаются задние вывихи обеих костей
предплечья (90 %) и вывих одной лучевой кости кпереди.
Остальные виды вывихов предплечья наблюдаются редко
(рис. 78).
Задний вывих предплечья. Диагноз ставится на основании
деформации сустава. Область его увеличена в окружности,
болезненна, конечность находится в вынужденном полуразогнутом
положении. Активные движения невозможны. При попытке
пассивных движений ощущается пружинящее сопротивление. При
осмотре спереди предплечье укорочено по сравнению со здоровой
стороной. Локтевой отросток выступает кзади более чем обычно,
расположен выше и кзади линии надмыщелков — линии Гюнтера
(рис. 79). В локтевом сгибе пальпируется эпифиз плеча.
Вправление заднего вывиха предпочтительнее проводить под
наркозом. Больного укладывают на спину на стол. Рука
отведена в плечевом и согнута в локтевом суставе так, чтобы
предплечье находилось в вертикальном положении. Хирург
накладывает большие пальцы на локтевой отросток, надавливая на
плечо больного спереди назад и одновременно проталкивая
локтевой отросток вперед (рис. 80). В этот момент помощник
осуществляет тягу по длине предплечья и сгибание в локтевом суставе.
После вправления делают рентгеновский снимок. Проверяют
пульс на лучевой артерии. Согнутый под острым углом локтевой
сустав иммобилизуют задней гипсовой лонгетой на 7 сут, после
чего назначают ЛФК (осторожную в первые дни и более
активную с 10-го дня) в сочетании с тепловыми процедурами.
Трудоспособность восстанавливается через 20—30 суток.
Передний вывих предплечья. Вправление его требует
сгибания в плечевом и локтевом суставах. Помощник, производя
тракцию по длине за кисть и предплечье, медленно его сгибает, в
то время как хирург, поместив большие пальцы на выступающий
5—843
129
Рис. 78. Вывих обеих костей предплечья (схема).
а — заднего; 6 — переднего.
на тыльной стороне суставной конец плечевой кости, поднимает
его кпереди в проксимальном направлении, одновременно
продвигая остальными пальцами предплечье назад в дистальном
направлении. До и после вправления вывиха необходим
рентгенологический контроль. Наряду с описанной применяется и
видоизмененная методика (рис. 81). После вправления помощник
разгибает предплечье до тупого угла. В этом положении
конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой при супинированном
Рис. 79. Линия Гюнтера — прямая, соединяющая надмыщелки при
выпрямленной руке (а); треугольник Гюнтера — при сгибании
предплечья под прямым углом надмыщелки и локтевой отросток образуют
вершины равностороннего треугольника (б).
130
а
5
Рис. 80. Вправление заднего вывиха предплечья.
предплечье на 10—12 сут. При неудаче ручного вправления
можно осуществлять вправление оперативным методом, но только в
том случае, если вокруг сустава нет оссификации; при наличии
ее (оссификация наступает очень быстро: через 2 нед) лучше
производить артродез или артропластику локтевого сустава.
Рис. 81. Вправление переднего вывиха предплечья.
5*
131
ВЫВИХ БЕДРА
Травматический вывих в тазобедренном суставе составляет
около 5 % всех вывихов. Различают задние и передние вывихи:
задние делятся на задневерхний, или подвздошный, и заднениж-
ний, или седалищный, передние — на передневерхний, надлон-
ный и передненижний, или запирательный. Задние вывихи
бедра — подвздошные и седалищные — встречаются в 3 раза чаще
передних. Среди задних вывихов доминируют подвздошные.
Травматические вывихи бедра наблюдаются главным образом
у сильных, физически развитых людей в возрасте от 20 до 50 лет.
Механизм возникновения заднего вывиха чаще всего —
непрямое значительное насилие при условии, когда бедро внезапно
резко ротируется внутрь и одновременно приводится. При этом
головка разрывает капсулу и ущемляется между ее краями и
мышцами; круглая связка обычно разрывается полностью.
Головка бедра располагается на наружной и задней поверхностях
крыла подвздошной кости; при низком седалищном вывихе
головка находится позади и книзу от вертлужной впадины.
Вывих бедра сопровождается сильными болями,
невозможностью встать на ногу после повреждения. Характерно
вынужденное положение ноги, которое зависит от вида вывиха. При
заднем вывихе она согнута в тазобедренном суставе, приведена и
ротирована кнутри; активные движения в тазобедренном суставе
невозможны (рис. 82, а, б). Попытка пассивно вывести
конечность из вынужденного положения сопровождается болью;
при этом выявляется характерный для вывиха симптом
пружинящего сопротивления. Отмечается укорочение ноги. Под паховой
связкой определяется западение, а сзади иногда виден выступ и
прощупывается сместившаяся головка. Большой вертел
расположен выше линии Розера — Нелатона.
Для передних вывихов — запирательного и надлонного —
характерно удлинение конечности (рис. 82, в, г). При запиратель-
ном вывихе можно прощупать головку с внутренней стороны
тазобедренного сустава, ягодичная область уплощена, большой
вертел не определяется. Рентгенологическое исследование
дополняет клиническую картину.
Вправление вывиха бедра должно производиться под
наркозом. Наиболее распространен способ вправления заднего вывиха
по Кохеру. Больной лежит на спине на столе или на полу.
Помощник удерживает таз больного двумя руками, положенными
на гребни подвздошных костей. Хирург сгибает пострадавшую
конечность под прямым углом в коленном и тазобедренном
суставах и проводит вытяжение вертикально вверх, ротируя
конечность кнутри (рис. 83, а—в). Очень часто в момент вправления
слышен щелчок.
При вправлении по способу Джанелидзе больного
укладывают на стол на живот так, чтобы пострадавшая нога свисала.
Для более прочной фиксации таза под ости подкладывают два
132
Рис. 82. Вывих бедра и положение ноги при этом (схема).
а — задневерхний подвздошный вывих бедра; б — задненижний седалищный вывих
бедра; в — передневерхний лонный вывих бедра; г — передненижний запирательный
вывих бедра.
небольших мешочка с песком (рис. 84). Помощник
придавливает обеими руками таз больного к этим мешочкам, чем
достигается прочная фиксация. Если вправление будет произведено
под наркозом, то уложить больного на живот нужно после того,
как наступит глубокий сон. Больной остается в таком положении
в течение 10—20 мин. Помощник давлением рук на крестец
фиксирует таз. Хирург становится между столом и свисающей
ногой больного, сгибает ее в коленном суставе под прямым углом
и при отведении и ротации кнаружи начинает надавливать на
подколенную ямку (лучше своим коленом). В результате этих
манипуляций головка сдвигается в вертлужную впадину, что
сопровождается щелкающим звуком.
Вправление переднего вывиха в тазобедренном суставе
осуществляют несколько иначе. При этом необходимо сочетать
тракцию по длине конечности за стопу с вытяжением в сторону
133
Рис. 83. Вправление вывиха бедра по Кохеру.
а — положение больного: б—вправление заднего вывиха; в — вправление переднего
вывиха. Цифрами указана последовательность этапов вправления.
при помощи мягкой петли, наложенной на проксимальный отдел
бедра.
После вправления вывиха на конечность должна быть
наложена задняя гипсовая лонгета, фиксирующая тазобедренный,
коленный и голеностопный суставы. Через 30 сут больные начинают
ходить с помощью костылей без нагрузки на ногу в течение
8—10 нед. Назначают физиотерапевтические процедуры.
Трудоспособность восстанавливается через 3 мес после вправления.
Прогноз после вправления вывиха бедра обычно хороший. У не-
134
Рис. 84. Вправление вывиха бедра по Джанелидзе.
а, б — этапы вправления.
которых больных в дальнейшем вследствие нарушенного
кровообращения в головке бедра могут развиться асептический некроз
и деформирующий остеоартроз.
При застарелых и невправимых вывихах в тазобедренном
суставе показано оперативное вправление. Однако, если при
невправимом вывихе еще можно попытаться через задненаруж-
ный разрез произвести вправление, то при застарелом вывихе
Целесообразно произвести артродез сустава. td%i
Глава 10
ОСОБЕННОСТИ ВЫВИХОВ
И ПОДВЫВИХОВ У ДЕТЕЙ
Травматические вывихи у детей встречаются значительно
реже, чем переломы. Это объясняется большой эластичностью
и прочностью связочно-капсульного аппарата. Кроме того,
травматический эпифизеолиз у детей в ряде случав как бы заменяет
вывих. При неполном смещении кости наблюдается подвывих.
Наиболее типичны травматический вывих костей предплечья в
локтевом суставе и подвывих головки лучевой кости у детей до
5-летнего возраста.
Механизм травмы, приводящей к вывиху, непрямой: как
правило, это нагрузка по оси конечности, приводящая к
превышению амплитуды движений в суставе.
ВЫВИХ ПЛЕЧА
Травматический вывих плеча у детей встречается редко и в
основном в старшем возрасте.
Клиническая картина. Такая же, как и у взрослых:
характерна боль в области плечевого сустава, активные
движения полностью отсутствуют, при пассивных движениях
определяется пружинящее сопротивление. Область сустава
деформирована, акромиальный отросток выступает под кожей и под ним
определяют уступообразное углубление. При пальпации нередко
можно обнаружить смещенную головку плечевой кости в
подмышечной впадине.
Лечение. Вправление вывиха производят под наркозом.
Обычно* вывих вправляют по методу Чаклина или Кохера.
Г А. Баиров предложил следующий метод репозиции:
поврежденную руку сгибают в локтевом суставе, фиксируя предплечье
.и кисть. Затем производят давление на локтевой сгиб книзу,
гсочетая с ротацией предплечья кнаружи, а затем внутрь.
Иммобилизацию осуществляют повязкой Дезо с валиком в
подмышечной ямке в течение 2—3 нед.
ВЫЗИХ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
^ВывиХ костей ддедпленья_ в локтево_м суставе занимает
первое место среди всех вывихов в детском возрасте. Сложность
анатомического строения локтевого сустава, состоящего из
сочленейия плечевой, локтевой и лучевой костей, а также
своеобразие связочно-капсульного аппарата создают предпосылки
для возникновения вчвиха костей предплечья. ^
Классификация вывихов предплечья: V)bu-
вих обеих костей предплечья; ^^изолированный вывих лучевой
136
Ii или подвывих головки лучевой кости; 3) изолированный
х локтевой кости; 4) переломовывих (повреждения типа
геджа, Галеацци). *
аиболее типичны задний и задненаружный вывихи обеих
»й предплечья. Эти повреждения возникают в результате
ния на вытянутую и разогнутую в локтевом, суставе руку,
зультате резкого переразгибания в локтевом суставе кости
плечья гм^щзштгд ^яди или кзади и Ркнарулщ* а плечевая
> дистальным концом разрывает суставную сумку и смеща-
вперед.
л ин и к а. Положение конечности нынуж пенное: пре.л-
ье пронировано, слегка согнуто. Определяется грубяя пе*фор-
[я локтевого сустава замечет смещения суставной поверх-
я плеча~кпереди, выстояния локтевого отростка и головки
вой кости кзади. Верхушка локтевого отростка располо-
i выше линии, соединяющей надмыщелки плеча. При задне-
жных и наружных вывихах предплечья локтевой отросток
оложен кнаружи от средней линии. Треугольник Понтера
рмирован за счет смещения локтевого отростка кзади и
ужи!Лальпаторно определяется задняя поверхность локте-
отростка, ямка для него"на~"плечевой" кости пустая. Отме-
:я напряжение трехглавой мышцы плеча.
| Смещение кости, гематома и отек могут вызвать сдавление
|осудисто-нервного пучка, поэтому при обследовании ребенка
необходимо обратить внимание на пульсацию сосудов, движения
фальцев и чувствительность.
р: Дифференциальная диагностика. Проводится
С переломами дистального метаэпифиза плечевой кости, пере-
Домовывихом предплечья (Монтеджа). Рентгенологическое
исследование необходимо для уточнения диагноза и определения
|ц)зможных сочетанных повреждений (эпифизеолиз, отрывы над-
|*ыщел ка).
Лечение. Раннее вправление вывиха под наркозом. Одной
Гукой хирург удерживает нижнюю треть плеча, устанавливая
палец на головку лучевой кости. Другой рукой удерживает
рредплечье в нижней трети и осуществляет вытяжение по плине,
Переводя предплечье в положение максимальной супинации.
Вправление вывиха производят без большого физического
насилия, без сгибания или разгибания предплечья. После
устранения вывиха восстанавливается конфигурация сустава. Движения
в нем возможны в полном объеме. После вправления вывиха
конечность фиксируют мягкой" бинтовой повязкой и проводят
Контрольную рентгенографию. Это обусловлено трудностью
диагностики эпифизеолиза, остеоэпифизеолиза без смещения,
сложностью выявления ущемившихся костных осколков в полости
сустава, которые часто не видны после наложения гипсовой
повязки. После рентгенографии накладывают заднюю гипсовую
лонгету от основания пальцев до верхней трети плеча при согну-
137
том под прямым углом и супинированном предплечье. Срок
иммобилизации 7—10 сут.
Наружный выви*обеих костей предплечья. Наблюдается также
часто. Ось предплечья при этом отклонена кнаружи. Локтевой
сустав деформирован за счет смещения предплечья кнаружи;
кожа над внутренним мыщелком плеча натянута, головка луча
смещена кверху и кпереди, образуя припухлость под кожей.
Отчетливо пальпируются внутренний мыщелок плеча и локтевой
отросток; ямка для него на плечевой кости пустая. У каждого
второго ребенка имеется перелом (отрыв) апофиза внутреннего
надмыщелка.
Лечение. Проводят вытяжение по оси предплечья. Хирург
удерживает область локтевого сустава таким образом, чтобы I
палец находился на вершине локтевого отростка, а остальные
пальцы — спереди (в локтевой ямке), одновременно надавливая
на верхушку локтевого отростка в направлении^иутри и
кпереди (не уменьшая вытяжения за предплечье). При_отрывах
внутреннего надмыщелка устанавливают палец на его верхушку
и путем давления в верхненаружном направлении стремятся
сопоставить его к фасетке на плечевой кости.
Изолированный вывих головки лучевой кости. Встречается срав-
нительно редко. Наиболее часто головка лучевой кости
смещается кпередйТГ кнаружи, вызывая разрыв кольцевидной связки.
Клиника. Положение конечности вынужденное:,
предплечье пронировано, согнуто под тупым углом, укорочено по
лучевой поверхности. Деформация локтевого сустава обусловлена
смещением головки лучевой кости вперед и кнаружи. Активные
движения болезненны, сгибание и разгибание ограничены, а
ротационные (супинация, пронация) невозможны. Пассивные
движения вызывают резкое усиление болей.
Дифференциальная диагностика. Проводится
с ушибами и остеоэпифизеолизом шейки лучевой кости.
Рентгенография позволяет уточнить характер повреждения.
Лечение. Репозиция вывиха должна быть произведена в
день травмы. Проводят вытяжение по оси конечности с
одновременным сгибанием и супинацией предплечья. Пальцем
свободной руки надавливают на выступающую головку лучевой кости
кзади и кнутри, стараясь сопоставить ее с головчатым
возвышением плечевой кости. Иммобилизацию осуществляют задней
гипсовой лонгетой в положении сгибания предплечья до 70° и
супинации в течение 5—7 сут.
ПОДВЫВИХ ГОЛОВКИ ЛУЧЕВОЙ кости
Подвывих головки лучевой кости часто называют «вывих от
вытягивания», или «болезненная пронация маленьких детей».
Повреждение наблюдается в основном в возрасте от 1 года до
3 лет. В дальнейшем частота подвывиха головки лучевой кости
снижается, а у детей старше 5 лет совсем не встреча-
138
#гся. Несмотря на частоту данного вида повреждения и
подробное описание клинических его проявлений, врачи нередко
допускают ошибки в диагностике и лечении подвывиха головки
Лучевой кости, которая смещается по отношению головчатого
возвышения плечевой кости в кольцевидной связке и ущемляется
^дупликатура синовиальной складки сустава. Из анамнеза
удается выяснить, что мать пыталась удержать за руку ребенка при
^го падении (рис. 85). Иногда у маленьких детей такое
повреждение происходит во время игры или при надевании одежды
!с узкими рукавами.
Клиника. Положение конечности вынужденное.
Предплечье полусогнуто в локтевом суставе, пронировано, рука
свисает вдоль туловища. Ребенок не всегда может точно указать
вместо максимальной болезненности. Часто возникает подозрение
гна перелом ключицы. При пальпации определяется
максимальная болезненность в области головки лучевой кости. Активные
движения в суставе невозможны из-за болей. При пассивных
движениях сгибание и разгибание предплечья не вызывают
болей, а попытка ротационных движений сопровождается
сильной болью. Часто ограничены активные движения в плечевом
суставе. Если отвлечь внимание ребенка, удается установить, что
область плечевого сустава безболезненна, пассивные движения в
полном объеме. Рентгенография часто неинформативна. При
сравнении рентгенограмм локтевых суставов подвывих головки
лучевой кости можно диагностировать по увеличению расстояния
между головкой этой кости и головчатым возвышением
плечевой кости.
Дифференциальный диагноз. Важен анамнез
травмы: ушибы, переломы возникают при ударе, подвывих
головки лучевой кости — при непрямой травме. Ребенка
осматривают в положении стоя, обязательно сняв одежду. При осмотре
обращают внимание на наличие кровоподтека, длину
симметричных сегментов надплечий, конечностей. Для ушиба и
перелома характерно наличие кровоподтека или отечности тканей.
Пальпацию начинают с ключиц. При наличии перелома без
смещения ребенок реагирует на пальпацию. При ушибе и переломе
без смещения пассивные движения в локтевом суставе будут
свободными, при подвывихе головки лучевой кости супинация
предплечья невозможна. Рентгенография позволяет уточнить
диагноз.
Лечение. Вправление подвывиха производят без
анестезии. Хирург захватывает запястье ребенка одной рукой, а
локтевой сустав — другой рукой таким образом, чтобы I палец
располагался над головкой вывихнутой кости. Плавно проводят
вытяжение по оси предплечья. Не ослабляя вытяжение,
предплечье переводят в положение супинации и сгибают до прямого
угла в локтевом суставе. Обычно при сгибании предплечья
ощущается щелчок, свидетельствующий о вправлении
подвывиха. Важным клиническим признаком является то, что ребенок
139
Рис. 85. Механизм возникновения подвывиха головки лучевой кости
у ребенка.
a — на прогулке; б — при одевании.
после вправления подвывиха успокаивается и сразу
восстанавливаются движения в локтевом суставе.
Многие клиницисты рекомендуют после вправления
фиксировать руку косыночной повязкой на 1—2 дня.
ВЫВИХ В СУСТАВАХ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
Травматический вывих фаланг пальцев у детей встречается
крайне редко. Наиболее часто возникает вывих I пальца в пястно-
фаланговом сочленении при резком переразгибании пальца. При
этом повреждается капсула сустава и через дефект основная
фаланга пальца смещается в тыльную сторону. Вследствие
форсированной нагрузки сухожилие длинного сгибателя
ущемляется между головкой пястной кости и основной фалангой
I пальца.
Клиника. Сразу после травмы возникают деформация и
сильная боль. При полном вывихе основная фаланга
расположена под прямым углом, а при подвывихе — под тупым углом к
пястной кости. Ногтевая фаланга во всех случаях согнута. На
ладонной поверхности определяется выступающая головка
пястной кости, а на тыльной — пальпируется основная фаланга
I пальца. Активные движения отсутствуют, а при пассивных
определяется пружинящее сопротивление. Рентгенологическое
исследование уточняет диагноз.
140
Лечение. Вправление производят под кратковременным
наркозом. При полном вывихе вначале производят вытяжение
пальца по длине с одновременным поворотом в лучевую сторону.
Затем усиливают переразгибание I пальца и сдвигают основную
фалангу в дистальном направлении. Сместив основание фаланги
с головки пястной кости, хирург одновременно сгибает I палец в
пястно-фаланговом суставе и разгибает в межфаланговом. Если
двукратное закрытое вправление вывиха не удалось, показано
открытое вправление.
ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ВЫВИХ БЕДРА
Вывих бедра у детей встречается редко и наблюдается
главным образом в возрасте старше 10 лет. В зависимости от
смещения головки бедра по отношению к вертлужной впадине
различают следующие вывихи бедра: 1) задневерхний, или
подвздошный; 2) задненижний, или седалищный; 3) передневерх-
ний, или надлонный; 4) передненижний, или запирательный.
Наиболее часто встречаются задневерхние вывихи.
Механизм травмы непрямой, когда при значительном
внешнем насилии бедро внезапно резко ротируется внутрь и
приводится. При этом повреждается круглая связка бедра, головка его
разрывает капсулу и ущемляется между мышцами.
Клиника. Ведущими симптомами являются сильная боль,
вынужденное положение конечности (зависящее от вида
вывиха), невозможность активных движений, пружинистое
сопротивление при попытке пассивных движений.
При подвздошном вывихе конечность приведена к
туловищу и ротирована кнутри, слегка согнута в коленном и
тазобедренном суставах. Определяется относительное укорочение
конечности на 3—4 см. Большой вертел расположен выше линии
Розера — Нелатона, линия Шемакера проходит ниже пупка.
При седалищном вывихе нога согнута и ротирована
значительно больше, под паховой связкой видно западение, а головка
бедра пальпируется ниже и сзади вертлужной впадины.
Относительного укорочения конечности может не быть. Большой
вертел слегка смещен кверху от линии Розера — Нелатона; линия
Шемакера проходит почти на уровне пупка.
При передненижнем вывихе конечность отведена и
ротирована кнаружи, согнута в коленном и тазобедренном
суставах. Большой вертел расположен ниже линии Розера —
Нелатона, линия Шемакера проходит выше пупка. Пальпация
головки бедра резко усиливает боли, головка бедра
определяется в области запирательного отверстия.
При передневерхней вывихе конечность выпрямлена, слегка
отведена и ротирована кнаружи. Под паховой связкой
определяется плотное выбухание за счет смещения головки бедра.
Конечность синюшного цвета вследствие сдавления сосудисто-
нервного пучка головкой бедра. Большой вертел не пальпиру-
141
Рис. 86. Вправление вывиха бедра по Сомихину.
ется. Рентгенологическое исследование позволяет уточнить
диагноз и выбрать способ вправления вывиха.
Лечение. Вывих бедра вправляют под наркозом с
применением миорелаксантов. Вправление вывиха проводят одним
из способов, применяемых у взрослых (Джанелидзе, Кохера).
При сочетанных повреждениях и передневерхних вывихах
рекомендуют пользоваться способом Сомихина (рис. 86). Вправление
осуществляют последовательно в три этапа.
1. Хирург становится со стороны вывиха лицом к больному.
Поврежденную конечность сгибают до прямого угла в коленном
и тазобедренном суставах, голень укладывают на надплечье
хирурга. Помощник удерживает конечность в этом положении за
голень.
2. Таз ребенка фиксирует вправляющий врач, нажимая
обеими руками на крылья подвздошных костей. Затем врач,
выпрямляясь или вставая на носки, надавливает надплечьем на
голень, производя таким образом вытяжение бедра по оси. При
этом головка бедра смещается по направлению тракции и вывих
вправляется.
3. Конечность выпрямляют.
После вправления вывиха конечность фиксируют гипсовой
лонгетой или на функциональной шине Белера. После
вправления необходим рентгенологический контроль. Срок
иммобилизации 3—4 нед. Проводят физиотерапевтическое лечение, ЛФК. Во
избежание развития асептического некроза головки бедра*
полную нагрузку на конечность разрешают через 5—6 нед с момента
травмы. Дети, перенесшие вывих бедра, нуждаются в
диспансерном наблюдении в течение 2 лет.
142
Глава 11
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ
Периферические нервные стволы являются ответвлениями
спинномозговых нервов, образованными в результате соединения
переднего и заднего спинальных корешков, и всегда в своем
составе несут чувствительные и двигательные волокна.
Следовательно, периферический нервный ствол является смешанным
нервом.
Регенерация нервных волокон. При нарушении целости
периферического нервного ствола независимо от механизма травмы
следует различать три области, в которых патологические
процессы, различные в деталях, объединяются между собой в
единый комплекс заживления раны периферического нервного
ствола: а) область непосредственного приложения травмы; б)
периферический отрезок нерва от места повреждения до
периферических нервных окончаний и рабочего органа; в} центральный
отрезок вплоть до нервных клеток, откуда берут начало
прерванные нервные волокна.
В первые дни после травмы наблюдается геморрагическая
имбибиция поврежденного нерва со скоплением эритроцитов
между пучками нервных волокон и появлением продуктов
распада миелина и осевых цилиндров. В обоих концах отрезков
поврежденного нерва происходят дегенерация и распад леммо-
цитов (шванновских клеток) и элементов соединительной ткани:
развивается грануляционная ткань, элементы которой
перемешиваются с кровяными пигментами и продуктами тканевого
распада. Вслед за этим образуется рубец, который вначале состоит
из нежной соединительной ткани с богато развитой аргирофиль-
ной волокнистостью и сетью тонкостенных сосудов. В
дальнейшем новообразованная ткань превращается в бедную клетками
рубцовую ткань с толстостенными сосудами. Параллельно
процессам заживления раны происходит невротизация рубца.
Конечный результат заживления раны периферического нервного
ствола (если он благоприятный) заключается в восстановлении
морфологической и функциональной непрерывности пораженного
нерва. Сложный процесс этого заживления состоит в замещении
тканевого дефекта и регенерации функционирующей паренхимы
периферического нерва, т. е. осевых цилиндров.
При установлении анатомо-клинических соотношений всегда
следует иметь в виду, что восстановление морфологической
непрерывности не есть восстановление непрерывности
функциональной и что невротизация периферического отрезка может
быть гетерогенной и гетеротропной. В частности, она может
происходить из тонких стволиков, вторично включенных в
раневой рубец.
Клиника и диагностика. Повреждения нерва могут
быть различной степени, а начальные клинические проявления
143
могут давать картину разрыва нервного ствола при
анатомической его сохранности. В связи с этим существует правило:
при закрытых повреждениях не спешить с клиническим
заключением, помня о том, что полное выпадение функции нерва в
первые 2—3 нед после травмы не является доказательством его
анатомического перерыва. Кроме указанных синдромов полного
нарушения проводимости нерва, частичного нарушения и
синдрома регенерации, определяемого на основании анализа
динамики симптомов на протяжении от 1 мес после повреждения до
нескольких лет, важной с хирургических позиций является диффе-
ренцировка следующих симптомокомплексов:
а) синдром сдавления нерва, проявляющийся быстрым про-
грессированием симптомов раздражения и выпадения в случаях,
когда сдавление обусловлено гематомой или отеком при ранении
артерий конечности, неправильном наложении гипсовой повязки,
бурно развивающемся инфекционном процессе;
б) медленным развитием - этих симптомов на протяжении
недель или месяцев при сдавлении нерва рубцами, костной
мозолью и т. д.;
в) синдром раздражения, наблюдаемый на различных этапах
патологических процессов, в основном он проявляется
самопроизвольными болями различной интенсивности, а также развитием
вегетативных и трофических расстройств.
Особенности клинической симптоматики зависят от места
повреждения и степени поражения отдельных нервов и являются
для каждого из них типичными.
Лучевой нерв непосредственно прилегает к плечевой кости и
поэтому часто повреждается при ее переломах в средней трети.
Наблюдается висячая кисть с выпадением чувствительности на
тыле внутренней стороны кисти (чувствительность на коже плеча
и предплечья бывает лишь снижена и большой роли в диагнозе
не играет). При попытке разведения сложенных ладоней пальцы
пораженной кисти беспомощно сгибаются
(вследствие паралича разгибателей
пальцев), а кисть не отходит (в результате
паралича разгибателей кисти); невозможно
отведение I пальца (рис. 87 и 88).
При поражении локтевого нерва у
больного разивается «когтистая кисть» за счет
атрофии глубоких межкостных мышц кисти:
при тыльном сгибании основных фаланг —
ладонное сгибание средних и концевых. При
сжатии кисти в кулак IV и Y пальцы не
сгибаются. На внутренней тыльной и
ладонной поверхностях кисти и на коже IV
пальца понижены все виды чувствительности, а
на V пальце и в области тенара отмечается
полная анестезия (рис. 89).
При повреждении срединного нерва на-
144
Рис. 87.
Положение кисти при
поражении лучевого
нерва.
рушаются пронация и ладонное
сгибание кисти, а также сгибание I, II и III
пальцев. Вместо нормального
противопоставления I пальца остальным
четырем он осуществляет большее или
меньшее приведение. Атрофия мышц
особенно резко выражена в области
тенара. Чувствительность выпадает на
лучевой стороне ладонной поверхности
кисти, а на тыльной стороне — на
концах II—IV пальцев. Кисть из-за
уплощения ладони и отсутствия
противопоставления I пальца имеет вид
«обезьяньей лапы» (рис. 90).
Повреждение бедренного нерва
ведет к полной невозможности
разгибания голени в коленном суставе,
ослаблению сгибания бедра, атрофии
четырехглавой мышцы бедра с выпадением
коленного рефлекса. Кроме того,
наблюдается анестезия на передней
поверхности бедра и передневнутренней поверхности голени (рис. 91).
Повреждение малоберцового нерва встречается чаще других,
особенно при переломах головки малоберцовой кости. Так как
этот нерв иннервирует разгибательные мышцы стопы,
разгибатели пальцев и мышцы, поворачивающие стопу кнаружи,
повреждение его вызывает выпадение этих функций: ходьба на
пятках невозможна, стопа отвисает вниз и внутрь, при ходьбе
больной цепляет носком за землю. Такие больные прибегают к
защитному приему: при каждом шаге высоко приподнимают
стопу. Одновременно с этим движением происходит чрезмерное
сгибание ноги в коленном и тазобедренном суставах. Все это
Рис. 88. Функциональная
проба при поражении
лучевого нерва (при
разведении сомкнутых ладоней
пальцы левой
пораженной кисти беспомощно
сгибаются).
Рис. 89. Поражение локтевого нерва.
«когтистая кисть»; б — зона нарушения
чувствительности; в — функциональная проба (при
сжатии кисти в кулак IV и V пальцы не
сгибаются)
145
Рис. 91. Зона нарушения
чувствительности при поражении
бедренного нерва.
придает походке своеобразный
характер: идя по ровному месту,
больной как бы поднимается по
лестнице. Если паралич
малоберцового нерва двусторонний, то
походка становится еще более
своеобразной, вследствие чего она
получила название «лошадиная
походка», или степажа (шаг
иноходца). Вследствие постоянного
перевеса сгибательной
мускулатуры стопы развиваются
контрактуры, стопа приобретает форму
«конской» и одновременно супи-
нированной. Чувствительные
расстройства возникают на
наружной поверхности голени и тыльной
поверхности стопы (рис. 92).
Повреждение болыиеберцово-
го нерва вызывает паралич мышц,
сгибающих стопу и пальцы
(подошвенное сгибание) и
поворачивающих стопу внутрь. Выпадает
пяточный рефлекс, а также
чувствительность на задней
поверхности голени, подошве и
подошвенных поверхностях пальцев,
тыле их концевых фаланг.
Атрофия развивается в задней группе
мышц голени и в мышцах подо-
146
швы. Стопа из-за паралича
межкостных мышц приобретает «когтистый
вид», а вследствие контрактуры
разгибателей — форму «полой» (pes ехе-
vatus). Ходьба на пальцах
невозможна. При ранении нерва отмечаются
каузалгия и вазомоторно-секреторно-
трофические расстройства (рис. 93).
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧЕВОГО
СПЛЕТЕНИЯ
Повреждения плечевого сплетения
чаще наблюдаются при непрямом
механизме травмы, сопровождающемся
переломом ключицы и вывихом в
плечевом суставе. Топографическое
расположение плечевого сплетения в
надключичном отделе, а его вторичных
стволов в подключичном часто
является причиной сочетанных повреждений
плечевого сплетения с подключичной и
подкрыльцовой артериями, венами,
плеврой, легкими. Эти сопутствующие
повреждения затушевывают
симптоматику травмы плечевого сплетения,
часто целиком фиксируя на себе
внимание. Массивные кровоизлияния за-
Рис. 92. Зона нарушения
чувствительности и
отвисающая стопа при
поражении малоберцового
нерва.
Рис. 93. Поражение боль-
шеберцового нерва.
а — зона нарушения
чувствительности; б — «полая» стопа.
147
трудняют диагностику причин, вызываемых непосредственным
поражением плечевого сплетения; по мере рассасывания
кровоизлияний постепенно проявляются выпадения, обусловленные
травмой плечевого сплетения.
При ранениях шеи на границе средней и нижней трети по
наружному краю грудиноключично-сосцевидной мышцы может
быть повреждена верхняя часть плечевого сплетения в области
корешков. Для поражения V и VI шейных корешков характерно
выпадение функции дельтовидной, двуглавой, плечевой и плече-
лучевой мышц; часто наблюдается выпадение иннервации
надостной, подостной и подлопаточной мышц, а также передней
зубчатой и широчайшей мышц спины.
При поражении корешков нижней части плечевого сплетения,
составляющих внутренний ствол, происходит выпадение функции
локтевого нерва и частично срединного. При этом парализованы
мелкие мышцы кисти и пальцев.
Повреждение заднего вторичного ствола, где формируются
стволы лучевого и подкрыльцевого нервов, вызывает нарушение
функции трехглавой мышцы, всех разгибателей кисти и пальцев
с типичным для лучевого нерва выпадением чувствительности
и функции подкрыльцевого нерва. Иногда наблюдается парез
широчайшей мышцы спины вследствие выпадения функции
тыльного нерва грудной клетки.
При повреждении всего плечевого сплетения (т. е. всех трех
первичных стволов или всех пяти корешков сплетения) с
полным нарушением проводимости развивается вялый паралич руки
с отсутствием сухожильных и периостальных рефлексов, утратой
всех произвольных движений верхней конечности и плечевого
пояса. Отмечаются анестезия на всей руке (за исключением
верхних участков дельтовидной области и внутренней
поверхности плеча), выпадение суставно-мышечного чувства до лучеза-
пястного сустава. Повреждение отдельных стволов плечевого
сплетения характеризуется симптомами, объединяемыми в синдромы
в зависимости от уровня поражения.
Паралич Эрба — Дюшена, или синдром верхнего паралича,
возникает при поражении V и VI шейных корешков (из которых
формируется верхний ствол сплетения) или верхнего первичного
ствола. Характеризуется невозможностью отведения плеча
и ротацией его, выпадением сгибания предплечья в связи с
нарушением функции мышц, перечисленных ранее. Большинство
движений кисти и пальцев, а также хватательная функция
кисти сохраняются (рис. 94).
Паралич Клюмпке — Дежерина, или синдром нижнего
паралича, возникает при повреждении VIII шейного и I грудного
корешков или нижнего первичного ствола сплетения.
Характеризуется параличом мелких мышц и сгибателей кисти и пальцев
в сочетании с расстройством чувствительности по внутреннему
краю плеча, предплечья и кисти. Часто развивается синдром
Горнера.
148
о. 5
Рис. 94. Паралич Эрба — Дюшена.
а — внешний вид больного; б — функциональная проба — попытка поднять руки.
Акушерский паралич — одна из разновидностей вялых
параличей, встречающихся в детском возрасте и связанных чаще
всего с родовой травмой. Причиной его является поражение
плечевого сплетения.
В зависимости от тяжести поражения различают четыре типа
акушерских параличей: 1) верхний корешковый тип (паралич
Эрба—Дюшена), 2) нижний корешковый тип (паралич Деже-
рина — Клюмпке), 3) тип с полным параличом сплетения,
4) смешанный тип.
Паралич Эрба — Дюшена встречается наиболее часто. В
клинической картине преобладает поражение дельтовидной,
двуглавой, плечевой и клювовидно-плечевой мышц. В этих случаях
при сохранении нормальной подвижности кисти и пальцев
отмечают, что ребенок не может отвести активно руку в плечевом
суставе, поднять ее выше горизонтального уровня, завести назад;
супинация предплечья резко ограничена. Пассивные движения
(вначале возможные в полном объеме) впоследствии из-за
контрактуры непораженных мышц, сохраняющих сократительную
способность, становятся выполнимыми только до известного
предела.
Паралич Дежерина — Клюмпке наблюдается значительно
149
реже; еще реже встречаются полный и смешанный тип
параличей. При всех этих формах, кроме полного паралича,
развиваются контрактуры в виде приведения руки и ротации
предплечья внутрь.
Характер лечения акушерского паралича зависит главным
образом от развития паралитических явлений. Если они
незначительны, то все внимание должно быть обращено на
предупреждение развития контрактур. Если признаки паралича
выступают на первый план с самого рождения ребенка, лечение
должно быть направлено на восстановление функции пораженного
плечевого сплетения. Большинство хирургов настаивают на
позднем оперативном вмешательстве, совмещении его с
ортопедическими мероприятиями и пластическими операциями на мягких
тканях с целью обеспечения мйоневротизации и замещения
нефункционирующей мышцы мышцей, которая может взять на
себя ее функцию (операция Дедовой — Печенкина и др.).
Консервативные мероприятия должны включать правильную
установку конечности, шинирование, электро-, физио- и
механотерапию, бальнеологическое лечение.
В огромном большинстве случаев при повреждении сплетения
наблюдаются такие изменения, при которых бывает трудно либо
практически невозможно восстановить целость нервных стволов.
При сохранившейся двуглавой мышце можно добиться
восстановления хватательной функции кисти посредством перенесения
силы этой мышцы на сухожилия сгибателей пальцев при помощи
полосы широкой фасции (метод Чаклина). Паллиативные
операции в виде рассечения сухожилий, препятствующих отведению
и ротации (большой грудной и подлопаточной мышц), а при
наличии подвывиха остеотомия клювовидного отростка дают неко-
рое улучшение при последующем лечении в положении абдукции.
При полных параличах дельтовидной мышцы, но сохранении
функции трапециевидной артродез плечевого сустава наиболее
целесообразен: после операции рука двигается за счет лопатки.
Хирургическое вмешательство имеет целью
создание выгодных условий для проникновения регенерирующих
нервных волокон из центрального конца поврежденного нерва в
периферический. Это достигается: а) выделением нервного
ствола из Рубцовых тканей; б) разделением эпи- и периневральных
сращений; в) восстановлением анатомической непрерывности
нервного ствола путем сшивания его концов или гомо- и
аутопластики; г) устранением сдавления нервного ствола костными
отломками, нарастающей гематомой, неправильно
наложенной гипсовой повязкой или прогрессирующим отеком мягких
тканей.
Невролиз — выделение нервного ствола из окружающих
его рубцов или костной мозоли (рис. 95). При поверхностном
расположении нервного ствола с целью предотвращения
вовлечения нервного ствола в кожно-мышечный рубец целесообразно
производить внепроекционные разрезы кожи, при которых линия
150
разреза не совпадает с проекцией
нерва.
Основным показанием к
наложению шва нерва
является полная или
приближающаяся к этому необратимая степень
нарушения его проводимости. При
этом различают: а) первичный
шов нерва, когда шов
накладывают одновременно с первичной
хирургической обработкой раны;
б) отсроченный шов, который
выполняют после первичной
хирургической обработки раны.
При полном анатомическом
перерыве нерва после
мобилизации его концов и устранения
натяжения освежают подорванные
края нерва в таких пределах,
чтобы на поперечных его срезах
были ясно видны пучки
жизнеспособных аксонов, окруженных периневрием.
Нежизнеспособные участки нерва иссекают лезвием бритвы строго
перпендикулярно к длиннику нервного ствола. Задачами операции являются
наиболее точное сопоставление освеженных бритвой поперечных
срезов нерва, сближение их почти вплотную, но без загиба
пучков и удержание в достигнутом положении на срок, необходимый
для сращения эпиневрия. При сшивании нерва без
использования оптического увеличения применяют нить 4/0 с атравматиче-
ской иглой. Швы накладывают на эпиневрий. При закрытых
повреждениях нерва операцию обнажения его не следует
откладывать на срок более 4—б нед. При помощи операционного
микроскопа можно произвести тонкую препаровку поврежденного
нерва, остановить эндоневральное кровотечение и выполнить
шов тончайшим атравматическим материалом (нить 8/0—10/0).
По окончании операции конечность должна быть фиксирована
гипсовой лонгетой в том положении, которое ей было придано
в момент наложения шва на нерв с учетом устранения
натяжения нерва.
Глава 12
ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
ОТКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ
Открытыми называют такие переломы, при которых над
переломом кости располагается рана, проникающая или не
проникающая до костных отломков. Различают первично-открытые
151
Рис. 95. Операция невролиза
(схема)
переломы, когда целость кожных покровов и мягких тканей
нарушается вследствие воздействия внешней среды, вызвавшей
перелом (причем ранение и перелом происходят одновременно),
и вторично-открытые переломы, возникающие в результате
повреждения мягких тканей и кожи концами костных отломков
изнутри. ~ ~ *
Среди всех повреждений опорно-двигательного аппарата
открытые переломы составляют 8—10 %. Наибольшую опасность
для жизни пострадавшего при таких переломах вначале
представляют кровотечение и шок, а в дальнейшем развитие
инфекции в ране. Особенно важное значение имеют степень и
обширность повреждения тканей, определяющие в большей
степени исход лечения открытых переломов. Чем больше
размозженных, нежизнеспособных тканей, тем выше вероятность
развития тяжелых раневых инфекционных осложнений.
По классификации А. В. Каплана и О. Н. Марковой тяжесть
повреждения мягких тканей при открытых переломах
обозначается различными сочетаниями первых трех римских цифр и
первых трех прописных букв русского алфавита (римские цифры
означают размеры раны, буквы — вид, степень тяжести и
обширность повреждения мягких тканей): А — легкое ограниченное
повреждение мягких тканей, при котором жизнеспособность их
не нарушена или нарушена мало (например, при колотых,
рубленых ранах); Б — повреждения мягких тканей средней
тяжести, когда жизнеспособность их полностью или частично
нарушена в ограниченной зоне.^Чаще всего это ушибленные или
рваные раны; В — повреждения мягких тканей тяжелые, когда
жизнеспособность их нарушена на значительном протяжении.
При IA, НА, 1ЦА типах открытых переломов все слои мягких
тканей обычно повреждаются путем прокола их сместившимся
костным отломком. Открытые переломы 1Б, НБ, ШБ типов
характеризуются наличием ушибленной раны кожи и значительным
повреждением подлежащих тканей; ушиб их сопровождается
значительным кровоизлиянием из поврежденных мелких и средних
кровеносных сосудов. Переломы типов IB, IIB, IIIB отличаются
обширными размозжениями мягких тканей независимо от
размеров кожного дефекта. Переломы кистей часто крупно- или
мелкооскольчатые со значительным смещением отломков. Клини-
ко-анатомические особенности этих переломов обусловлены
наличием в механизме травмы элемента сдавления тканей.
При открытых диафизарных переломах IV типа нарушена
жизнеспособность конечности вследствие размозжения,
раздробления и раздавливания мягких тканей и кости или повреждения
магистральных артерий.
Каждый открытый перелом следует считать бактериально-
загрязненным. При микробной инвазии раны может развиться
раневое инфекционное осложнение (гнойное, гнилостное,
анаэробное, столбняк).
К факторам, способствующим развитию инфекционных ос-
152
Классификация открытых (неогнестрельных) диафизарных
и метафизарных переломов длинных трубчатых костей
(по А. В. Каплану и О. Н. Марковой)
Локализация
перелома
_? . . . —¦
Верхний или нижний метаэпифиз плечевой, локтевой,
лучевой, бедренной, большеберцовой и малоберцовой
костей. Верхняя, средняя, нижняя треть диафиза
плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, большеберцовой и
малоберцовой костей
Вид перелома
Поперечный, косой, винтообразный, крупнооскольчатый,
мелкооскольчатый, двойной (без смещения и со
смещением отломков)
Размер раны
Т
II
тгг
TV
Характер
повреждения (вид) раны, кожи
и подлежащих тканей
A. Ограниченные
нетяжелые
повреждения
Б. Средней
тяжести — ушибленные
рваные раны мягких
тканей
B. Тяжелые —
размозженные и
раздавленные раны мягких
тканей
Точечные
или малые
(до 1,5 см)
I А
I Б
I В
Средние
(2—9 см)
И А
II Б
II В
Большие
(от 10 см
и более)
III А
III Б
III В
Особые (крайне
тяжелые)
С нарушением
ж из неспособ ности
конечности
(раздробленные кости
и раздавливание
мягких тканей на
обширном
протяжении,
повреждение крупных
магистральных
сосудов — артерий)
ложнениц, относятся обширность повреждений, наличие
нежизнеспособных тканей, нарушение кровообращения, трофики,
ослабление иммунитета.
При открытом переломе рана любого размера подлежит
первичной хирургической обработке. Оптимальным сроком
оперативного вмешательства являются первые часы (6—8) после
повреждения.
Применять жгут при первичной хирургической обработке
раны не следует, кроме абсолютных показаний (ранение
магистральных артерий). Главным в профилактике раневых
инфекционных осложнений считается удаление всех йекротических и
нежизнеспособных тйаней. Обработку раны мягких тканей
проводят согласно общим правилам первичной хирургической
обработки. При' хирургической обработке костей удаляют
загрязненные средние и крупные отломки, обрабатывают
антисептиками, антибиотиками, скусывают загрязненные участки.
Удаление свободнолежащих отломков является ошибкой. Швы на
фасцию не накладывают. По окончании операции окружность раны
инфильтрируют антибиотиками. Логическим завершением пер-
153
вичной хирургической обработки раны является наложение
первичных швов. Решение о зашивании раны наглухо
должно приниматься только при полной уверенности в том, что
это не вызовет инфекционных осложнений. Глухой первичный
шов не следует накладывать при повреждении магистральных
сосудов, обширных, размозженных загрязненных ранах с
отслойкой тканей, после поздней хирургической обработки раны, если
до операции не проводилась антибактериальная терапия. В
случае больших дефектов кожи делают послабляющие разрезы
по сторонам от краев раны, что может предупредить некроз
кожи, или выполняют первичную кожную пластику. После
ушивания раны для ее орошения и постоянного оттока
скапливающейся крови и раневого секрета в ране оставляют дренажи.
Если первичные швы не наложены сразу после операции,
оставление раны открытой должно быть временным. Швы,
наложенные через 3—5 сут после операции, получили название
первично-отсроченных. Их накладывают до развития
в ране грануляций, при отсутствии признаков раневой
инфекции и общем удовлетворительном состоянии пострадавшего.
Швы, которые накладывают в сроки от 7 до 14 сут, когда уже
появится грануляционная ткань и отторгнутся некротические
ткани, называются ранними вторичными. Их
накладывают без иссечения грануляций, лигатуры проводят под
грануляционной тканью, края раны хорошо солижают, так как еще
не образовалась грубая рубцовая ткань.
Иногда раневой процесс протекает длительно. К этому
времени в ране образуются обширные грануляции и грубая
рубцовая ткань. Подвижность краев раны резко ограничивается
и сблизить их трудно, поэтому приходится иссекать
грануляционную и рубцовую ткань, превращая рану в «свежую»; после
этого ее ушивают. Швы, накладываемые в сроки от 2 нед и
позже, называются поздними вторичными.
Основным противопоказанием к наложению всех видов
вторичных швов являются клинические признаки острого гнойного
воспаления и тяжелое состояние пострадавшего.
Хирургическая обработка открытых переломов должна
заканчиваться репозицией отломков и их надежной фиксацией.
Для этого, как и при закрытых переломах, применяют гипсовую
повязку, скелетное вытяжение, остеосинтез компрессионно-дист-
ракционными аппаратами.
Каждый из методов лечения открытых переломов имеет свои
показания. Показания к остеосинтезу погружными
металлическими конструкциями должны быть строго ограничены.
Первичный остеосинтез противопоказан при обильно загрязненных
ранах, обширных и размозженных повреждениях. Наличие шока
или кровотечения также является противопоказанием к
остеосинтезу. Необоснованное расширение показаний к первичному
остеосинтезу может привести к тяжелым раневым инфекционным
осложнениям.
154
После улучшения состояния пострадавшего и заживления
раны мягких тканей при неудовлетворительном стоянии костных
отломков проводят отсроченный остеосинтез.
Перспективным методом лечения открытых и инфицированных
переломов является применение компрессионно-дистракционных
аппаратов. Использование этото метода дает ряд преимуществ,
так как в зоне перелома отсутствуют металлические
конструкции, что уменьшает риск развития инфекции. Создаются
стабильная фиксация отломков и возможность постоянного
контроля раны.
Иммобилизация гипсовой повязкой имеет неоспоримые
преимущества: удобство ухода за больным и транспортировки,
а при наложении окончатой гипсовой повязки возможность
наблюдения за раной. Скелетное вытяжение при лечении
открытых переломов имеет свои преимущества: возможность
постоянного контроля за раневым процессом и коррекции стояния
отломков кости.
Методом выбора профилактики раневой инфекции является
сочетание хирургического способа лечения раны с антибиотико-
терапией. В тех случаях, когда угроза развития раневой
инфекции велика, после обширных размозженных повреждений
целесообразно внутривенное введение антибиотиков. В последнее
время для лечения посттравматического остеомиелита с успехом
применяют внутриартериальное или эндолимфатическое введение
антибиотиков.
ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СУСТАВОВ
К открытым, или проникающим, ранениям суставов относятся
все повреждения, при которых вскрывается полость сустава.
В зависимости от характера повреждения мягких тканей и
наличия внутрисуставных переломов костей открытые ранения
суставов можно разделить на следующие группы:
1. Колотые или колото-резаные раны сустава со слившимися,
сомкнувшимися краями.
2. Раны с зияющими раневыми отверстиями или раны,
возникающие при открытых вывихах.
3. Открытые переломы суставных поверхностей (открытые
внутрисуставные переломы).
При колотых и колото-резаных ранах с узким раневым ходом
имеется незначительное повреждение мягких тканей, обычно без
повреждения связочного аппарата сустава, крупных сосудов и
суставных поверхностей. Инфицирование раны при этом
незначительно.
При зияющих обширных ранах, открытых вывихах в
суставе наблюдаются более значительные повреждения мягких
тканей (разрыв связок, питающих сустав, повреждение
суставного хряща) Инфицирование раны значительно.
Течение открытых повреждений суставов зависит не только
155
от характера повреждения мягких тканей, но и от степени
инфицирования раны. Особую опасность представляют
инфицирование и развитие гнойного воспаления в крупных суставах —
тазобедренном и коленном. При этом нередко ухудшается общее
состояние больных, развиваются сепсис, септикопиемия.
Диагностика. При ранении суставов необходимо
выяснить, является ли ранение проникающим в сустав, а также
определить объем и степень тяжести повреждения его тканей.
Затруднения для диагностики обычно представляют колотые раны
с незначительным повреждением кожных покровов и узким
раневым каналом. При этом из-за малого размера раны и слипания
ее краев истечения синовиальной жидкости, как правило, не
наблюдается. Из других характерных симптомов обычно
наблюдается значительная отечность вследствие кровоизлияния в
полость сустава. При пальпации его определяется болезненность,
усиливающаяся при активных и пассивных движениях. При
ревизии раны обнаруживается истечение синовиальной жидкости.
При зияющих ранах отечность сустава незначительна, так как
кровь, выпот и синовиальная жидкость вытекают наружу. При
этом наблюдается обильное промокание повязки серозно-гемор-
рагическим отделяемым. При открытых внутрисуставных
переломах могут наблюдаться деформации в области поврежденного
сустава, крепитация костных отломков.
Во всех случаях повреждений суставов показана
рентгенография, позволяющая выявить наличие и степень разрушений
суставных поверхностей, присутствие газа или инородных тел в
полости сустава.
Лечение. При открытых повреждениях, проникающих в
полость сустава, необходима тщательная и своевременная
хирургическая обработка раны. Иссечение мягких тканей следует
производить с учетом обязательного последующего зашивания
капсулы сустава наглухо, так как оставление полости сустава
открытой ведет к нагноению.
При колотых ранах со слипшимися краями без значительных
повреждений мягких тканей и при отсутствии повреждений
костей хирургическая обработка состоит в экономном иссечении
краев и стенок раны, рассечении суставной сумки и синовиальной
оболочки в области раневого канала и ревизии раны. После
обработки рану тщательно зашивают послойно наглухо. После
хирургической обработки необходимо провести иммобилизацию
сустава гипсовой лонгетой на 10—12 сут (до снятия швов)
При зияющих ранах сустава, а также при открытых вывихах,
переломах суставных поверхностей производят тщательную
хирургическую обработку раны с экономным иссечением ее краев
и стенок раневого канала. Проводят тщательную ревизию
полости сустава, удаляют все инородные тела, свободнолежащие
костные отломки и тщательно останавливают кровотечение из
мелких сосудов. Краевые отломки кости репонируют и фиксируют
кетгутом.
156
При значительном повреждении суставных концов костей
рационально сделать экономную первичную резекцию их. Полость
сустава промывают раствором антисептиков. Рану послойно
зашивают наглухо и производят иммобилизацию сустава. В
дальнейшем лечение проникающих ранений суставов зависит от
развития инфекции и степени разрушения суставных поверхностей.
При скоплении крови и выпота в суставе производят его
пункцию. При наличии серозного экссудата можно ограничиться
пункциями, промыванием сустава антисептиками (раствор фура-
цилина), введением антибиотиков в полость сустава. В ранние
сроки развития инфекции можно достигнуть излечения
постоянным промыванием с помощю двух толстых игл, введенных в
сустав.
При переходе процесса в гнойный (о чем свидетельствуют
увеличение отечности сустава, гиперемия кожи, усиление болей,
истечение или получение при пункции гнойного экссудата,
ухудшение общего состояния) показаны вскрытие сустава,
дренирование его полости и постоянная активная аспирация
водоструйным отсосом или электроотсосом.
При появлении резко выраженных признаков интоксикации
медлить с операцией нельзя. При эмпиеме сустава следует
производить широкую артротомию, обеспечивающую дренирование
всех отделов сустава. При пан- и остеоартрите с септическими
явлениями показана вторичная резекция сустава. При
возникновении остеомиелита необходима резекция суставных концов.
После резекции образовавшуюся полость дренируют, производят
постоянное орошение антисептиками (антибиотиками) и
активную аспирацию.
При тяжелом течении артрита, сопровождающемся сепсисом
или раневым истощением, показана вторичная ампутация,
являющаяся, несомненно, наиболее тяжелым и нежелательным
лечебным мероприятием при открытых повреждениях суставов,
осложненных септическим состоянием.
К осложнениям, которые могут встречаться при открытых
ранениях суставов, относятся также развитие деформирующих
артрозов, образование контрактуры, анкилозирование,
разболтанные суставы и привычные вывихи (при костных дефектах).
Глава 13
АМПУТАЦИЯ И ПРОТЕЗИРОВАНИЕ КОНЕЧНОСТЕЙ
АМПУТАЦИЯ
Ампутация — усечение конечности на протяжении кости
(костей). Если*конечность усечена на уровне ^устм^"коц|^ре-
секают только мяпше ткаки'Га"'кости вычленяют, такое
хирургическое вмешательство называют экзартикуляцией.
157
В отношении уровня и способа ампутации необходим
индивидуальный подход. Следует учитывать характер повреждения или
заболевания, а также состояние пострадавшего.
В настоящее время большинство ортопедов признают, что
устанавливать уровень ампутации, руководствуясь
ампутационными схемами (Пура — Верта и Юсевича) нецелесообразно.
Иногда хирург должен определить, является ли ампутация
предварительной или окончательной. Предварительная ампутация —
расширенная хирургическая обработка раны, которую
выполняют при невозможности точно установить необходимый уровень
усечения. Окончательная ампутация осуществляется без
последующей реампутации. К ампутации существуют абсолютные и
относительные показания.
К а б? олютным показаниям следует отнести:
-р^рыъы конечности, которые сохраняют связь кожными
мостиками или только сухожилиями;
— открытые повреждения конечности с раздроблением
костей, обширным размозжением мышц, разрывом магистральных
сосудов и основных нервных стволов, не подлежащих
восстановлению;
—^жйличие тяжелой инфекции, угрожающей жизни больного
(анаэробная инфекция, сепсис);
—Гангрена конечности различного происхождения (тромбоз,
эмболия, облитерирующий эндартериит, диабет, отморожения,
ожоги, электротравма);
— 'Злокачественные новообразования;
— обугливание конечности.
Относительными показаниями к ампутации
являются:
—^^дйительно существующие трофические язвы, не
поддающиеся лечению;
—(^хронический остеомиелит с признаками амилоидоза
внутренних органов;
— тяжелые, непоправимые деформации конечностей
врожденного или приобретенного характера;
— большие дефекты костей, при которых невозможно ортези-
рованиед})иксационными аппаратами (ортезами);
-t/врожденное недоразвитие конечностей, препятстующее
протезированию.
Показания должны быть обоснованы и отражены в истории
болезни. Хирург, планируя ампутацию, должен учитывать, кроме
показаний, также возможности последующего протезирования
конечности.
Различают следующие виды ампутаций: первичные,
вторичные, поздние и повторные (реампутации).
Первичную ампутацию, или ампутацию по
первичным показаниям, производят в^порядке первичной хирургической
обработки раны для удал^ш^нежизнеспособной части
конечности. Ампутацию по первичным показаниям' осуществляют 11рй
158
оказании неотложной хирургической помощи в ранние сроки —
до развития клинических признаков инфекции.
Вторичную ампутацию производят, когда
консервативные мероприятия и хирургическое лечение неэффективны.
Ампутации по вторичным показаниям выполняют в любом
периоде лечения при развитии осложнений, угрожающих жизни
Поздними называют ампутации по поводу длительно
не заживающих ран и свищей при длительном течении
хирургического остеомиелита, угрожающем амилоидным перерождением
паренхиматозных органов или функционально-бесполезной
конечности при множественных анкилозах в порочном положении
после продолжительного и безрезультатного их лечения.
К повторным ампутациям (реампутациям)
прибегают в случае неудовлетворительных результатов ранее
произведенных усечений конечности или при культях, препятствующих
протезированию, а также распространении некроза тканей гюсле
ампутации по поводу гангрены вследствие" "оОлитерирующих
заболеваний сосудов или прогрессировании анаэробной
инфекции. ~~
Ампутацию по первичным показаниям следует осуществлять
срочно. Уровень ампутации при этом определяется
расположением^ раныТ^^обтдим—состоянием пострадавшего и характером
местных изменений. Основным принципом экстренной ампутации
считается ^выполнением ее r пределах здоровых тканей и на
уровне, который гарантировал бы спасение^жизнк
пострадавшему и обеспечивал благоприятное послеопер^шионно^ёчёнйё: '
^Экстренную ампутацию следует производить как можно
диета л ьнее с целью сохранения большей^длины культи. Короткие
культи голени (4—5 см от уровня щели коленного сустава)
функционально более пригодны при протезировании, чем культи
после ампутации на уровне бедра. При короткой культе голени
во время ходьбы на протезе можно осуществлять активные
движения в коленном суставе.
На бедре не следует проводить ампутацию на уровне
мыщелков, так как после этого образуется очень длинная культя, не
позволяющая использовать в протезе функциональные
конструкции коленных узлов. Высокая ампутация бедра даже при очень
короткой культе (длиной 3—4 см) имеет преимущество по
сравнению с экзартикуляцией в тазобедренном суставе, так как
протез бедра на короткой культе со специальным креплением в
функциональном отношении лучше, чем сложная конструкция
протеза на бедро после его экзартикуляции.
Ампутацию предпочтительно проводят под наркозом. Обычно
ее выполняют под жгутом, наложенным на 10—12 см прокси-
мальнее уровня усечения конечности. Исключение составляют
ампутации в связи с поражением магистральных сосудов (эндар-
териит, атеросклероз) или по поводу анаэробной инфекции
(газовая гангрена), при которых операцию производят без нало-
больного.
159
жения жгута. Перевязку
магистральных артерий и вен
осуществляют только кетгутом.
Ампутация конечности
делится на четыре этапа: 1)
рассечение кожи и других
мягких тканей; 2) распил костей;
3) обработка раны,
перевязка сосудов, усечение нервов;
4) ушивание раны.
Способы типичных
ампутаций по виду рассечения мягких
тканей делятся на круговой и
лоскутный. Круговой, или цир-
кулярный, способ ^ампутации
заключается в том, что мягкие
ткани рассекают под прямым
углом к длинной оси
конечности. Если мягкие ткани
рассекают сразу через все слои
одним сечением и кость
перепиливают на этом же уровне,
такую ампутацию называют
гильотинной. Если мягкие ткани
рассекают послойно, то
ампутация может быть двух- или
трехмоментной, выполненной из
циркулярного разреза (рис. 96).
Более распространены
лоскутные способы ампутации.
Различают одно- и двухлос-
кутные ампутации, при
которых рана покрывается одним
или двумя лоскутами. Лоскуты
во время операции создают из
кожи и подкожной жировой
клетчатки. Если в лоскут
включается и фасция, то ампутация
называется фасциопластической
(рис. 97). Фасциальный лоскут
можно взять и отдельно от кожи. Иногда опилы костей
покрывают двумя фасциальными лоскутами. Включение в кожный
лоскут фасции увеличивает подвижность рубца на культе. Если в
кожно-фасциальный лоскут включается одновременно полоса
надкостиницы, то способ называется фасциопериостопластичес-
ким. Опилы костей могут покрываться также костной пластинкой
(костно-пластический способ), например ампутация стопы по Пи-
рогову, ампутация бедра по Гритти — Шимановскому (рис. 98).
Выкраивание кожных лоскутов должно быть стандартным,
Рис. 96. Этапы трехмоментного
кругового способа ампутации по
Пирогову.
160
так как у каждого больного
в зависимости от характера
повреждения и состояния
кожи лоскуты могут быть
выкроены с любой
поверхности. Атипичное
выкраивание кожных лоскутов
производят в тех случаях, когда
повреждение конечности
сопровождается размозжением
и отслойкой кожи. Лучше
выкраивать лоскуты
одинаковой длины, потому что во
время ходьбы на протезе
как передняя, так и задняя
поверхности культи
являются рабочими. Иногда при
ампутации голени и бедра
лоскуты выкраивают так,
чтобы рубец находился на
задней поверхности, а при
ампутации плеча или
предплечья — на тыльной.
Перемещение
послеоперационного рубца с торцовой
поверхности культи допустимо при
условии проведения
мышечной пластики над опилом
кости, что предохраняет от
срастания кожного рубца с
костью, и он становится
подвижным, безболезненным,
удобным для
протезирования.
При ампутации по
поводу травм выкраивают
лоскуты максимальных размеров
(насколько позволяет
поврежденная кожа).
Окончательное формирование
кожных лоскутов производят в
конце операции. Для
сохранения жизнеспособности
кожных лоскутов
(профилактика некроза) не следует
отслаивать их от апоневроза.
Полнослойность такого
лоскута имеет особое значение
при ампутации с нарушени-
Рис. 97. Фасциопластический метод
л.мнутации голени.
Рис. 98. Костно-пластическая
ампутация бедра по Гритти — Шиманов-
скому.
6—843
161
ем кровообращения конечности (повреждение, тромбоз, облите-
рирующие заболевания сосудов).
При плановых ампутациях по поводу облитерирующего
эндартериита, врожденных или приобретенных деформаций,
онкологических заболеваний, длительно существующих
трофических язв, не поддающихся лечению, хронического остеомиелита
применяют миопластический способ ампутации. Он также
используется при реампутации. При этом способе пересеченные
мышцы-антагонисты сшивают над опилом кости. Это значительно
повышает функциональную способность культи и улучшает
кровообращение в ней.
При миопластической ампутации бедра выкраивают передний
и задний лоскуты кожи с подкожной клетчаткой, отсепаровыва-
ют их и отворачивают кверху. Мышцы бедра рассекают круговым
поперечным разрезом на 2—3 см дистальнее предполагаемого
уровня сечения кости. Мышцы отсепаровывают на 1,5—2 см про-
ксимальнее опила кости по межмышечным пространствам. Над
костным опилом сначала сшивают группу внутренних мышц с
наружной группой. Поверх ушитых групп мышц сшивают
переднюю группу с задней. В местах соприкосновения всех четырех
групп мышц накладывают швы для профилактики скольжения
мышц над опилом кости при их сокращении.
Важна при ампутации обработка нервных стволов. Н. Н.
Бурденко считал ампутацию нейрохирургической операцией. Это
связано с тем, что после ампутации у ряда больных возникают
так называемые фантомные боли, обусловленные развитием
патологических невром или вовлечением нервов в рубец. В
настоящее время принято пересекать нервы бритвлй или острым
скальпелем после отодвигания мягких тканей в проксимальном
направлении на 5—6 см; при этом категорически не
рекомендуется вытягивать нерв. Недопустима перерезка нерва ножницами.
В процессе операции должны быть укорочены не только основные
нервные стволы, но и крупные кожные нервы.
Важное значение для благоприятных исходов ампутации и
последующего протезирования имеет обработка костей. После
кругового рассечения надкостницы в месте предполагаемого
распила кости рекомендуется сдвигать распатором надкостницу
дистальнее. Перепиливание кости нужно производить так, чтобы
не повредить надкостницу. Перепиливают кость медленно, так
как быстрое ее рассечение может привести к некрозу места
опила. Желательно во время распила орошать место
соприкосновения пилы с костью раствором новокаина или хлорида натрия.
После перепиливания кости наружный край всего костного
опила зачищают напильником с круглой насечкой (рашпиль).
При ампутации голени надо обязательно частично сбить и
закруглить передний край гребня большеберцовой кости на
протяжении 2—2,5 см от края опила. Незакругленный передний край
этой кости в дальнейшем препятствует протезированию, так как
при пользовании протезом в этом месте образуются потертость,
162
I затем рана и незаживающая язва. Малоберцовую кость надо
перепиливать на 2—3 см проксимальнее большеберцовой.
|. Ответственным моментом ампутации является гемостаз.
Перед перевязкой сосуды освобождают от мягких тканей. Лигиро-
рание крупных артерий вместе с мышцами может привести к
црорезыванию и соскальзыванию лигатур с последующим крово-
*гечением. Сосуды перевязывают кетгутом. В условиях
стационара даже бедренные артерии следует перевязывать двумя кетгу-
|говыми лигатурами. Перевязка кетгутом является
профилактикой лигатурных свищей. После перевязки крупных сосудов
эластический бинт или жгут удаляют. Через несколько минут
появляется кровотечение из мелких сосудов. Мышечные артерии
прошивают кетгутом. В лигатуру нужно брать меньше тканей, чтобы в
ране было небольшое количество некротических масс.
После ампутации во избежание контрактуры в
выпрямленном положении конечность иммобилизуют гипсовыми лонгетами
или шинами. Снимать лонгету следует после полного заживления
раны. Через 3 сут после операции назначают УВЧ-терапию, а с
5-х суток больного начинают обучать фантомно-импульсивной
гимнастике (больной мысленно сгибает и разгибает конечность в
отсутствующем суставе). Сокращение мышц улучшает
кровообращение культи и предупреждает чрезмерную атрофию.
Ампутацию, как правило, следует заканчивать
протезированием. Срок его должен быть максимально приближен к моменту
ампутации. Больного, которому предстоит ампутация конечности,
необходимо подготовить не только физически, но и
психологически. Он должен осознать, что после ампутации сможет
принимать активное участие в трудовой и общественной жизни. Чтобы
реализовать требование максимального приближения
протезирования к моменту операции, предложен метод возможно раннего
хождения в постоянном протезе.
Экспресс-протезирование — ампутация конечности с
протезированием на операционном столе. Такое протезирование имеет
прямые показания для тех больных, которые до операции могли
самостоятельно ходить с костылем или палкой. Данный метод
позволяет сократить продолжительность подготовки культи к
постоянному протезированию на 1—3 мес.
Обязательным условием экспресс-протезирования является
укрытие культи губчатым материалом для предотвращения отека
и ее сжатия.
Ампутацию производят лоскутным способом, причем передний
и задний лоскуты должны быть одной длины. При сшивании
мышц-антагонистов необходимо следить, чтобы культя сразу
приобрела коническую форму. После зашивания кожи рану
дренируют хлорвиниловой трубкой диаметром 2—3 мм. Лечебно-
тренировочный протез накладывают тогда, когда больной
находится еще под наркозом. На кожу кладут стерильную салфетку
и надевают на культю хлопчатобумажный чехол, затем
обкладывают ее пенополиуретаном толщиной 5—10 мм и только после
б*
163
этого для обжима культи надевают эластический чулок, а поверх
него накладывают циркулярную гипсовую повязку.
По мере тренировки к 3-й неделе после ампутации
нормализуются все показатели и 75 % больных ходят на
лечебно-тренировочном протезе, пользуясь только палкой.
Метод протезирования на операционном столе позволяет рано
(через 3 сут) включить в функциональную нагрузку усеченную
конечность, а через 4 нед после снятия швов изготовляют
постоянный протез.
Этот метод не показан пострадавшим с сочетанной травмой
или сопутствующими заболеваниями, которые не позволяют
больным подняться с постели в первую неделю после
ампутации. Это также относится к физически ослабленным больным
пожилого возраста, которые не могут передвигаться без
посторонней помощи.
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
Протезирование — возмещение отсутствующего сегмента или
всей конечности с помощью специальных~>^5о1^
ного восстановления ее формы и функции. Для этой цели
применяются протезы, ортопедические аппараты (ортезы), корсеты и
ортопедич^ская-обувь. "
Протезно-ортопедические приспособления возмещают
опорную и двигательную функции, создают оптимальные условия для
течения заболевания и предупреждают развитие вторичных
деформаций опорно-двигательного аппарата.
Протезирование после ампутации конечностей. При
протезировании конечности учитывают прежде всего состояние культи,
общее состояние больного, его профессию и дальнейшее
трудоустройство. Возможность протезирования определяется
безболезненностью культи, ее конической формой, неспаянным рубцом,
хорошей подвижностью суставов. Успех протезирования зависит
в основном от состояния культи и качества изготовления
протеза.
Учитывая необходимость привыкания к протезу как всего,
организма больного, так и усеченной конечности, первые \х/2—
2 мес целесообразно пользование учебно-тренировочным
протезом, когда речь идет об ампутации нижней конечности.
Приемные гильзы протезов изготавливают из металла (дюралюминий),
дерева, кожи, а в последние годы — из различных пластических
материалов.
Протезы делятся на: 1) косметические; 2) активнокосметиче-
ские, восстанавливающие функцию конечности; 3) рабочие (для
выполнения некоторых определенных производственных и
бытовых операций).
Протезирование после ампутации нижней
конечности. В соответствии с уровнем ампутации
различают протезы стопы, голени, бедра и протезы после вычленения
164
бедра. После ампутации переднего отдела стопы (по Лисфранку,
Шопару) назначают ортопедическую обувь или вкладной
ортопедический башмачок.
При протезировании культи после ампутации по Пирогову
с сохранением пяточной кости и булавовидной культи, несмотря
на хорошую выносливость ее, приходится тщательно подбирать
протез, так как булавовидная культя представляет определенные
сложности для протезирования. Чаще всего при этом приемную
гильзу протеза изготавливают из полиэфира.
Протезирование после ампутации голени.
Наиболее частый вид протезирования, требующий особого
внимания, так как малое количество мягких тканей, костные
выступы передней поверхности большеберцовой кости, частые
трофические нарушения, затрудняя протезирование, требуют точной
подгонки протеза. Необходимыми условиями для хорошей подгонки
протеза голени являются: 1) полное соответствие культи
приемной гильзе; 2) равномерность нагрузки на стенки гильзы с
учетом всех выступающих костных образований (мыщелки голени,
бугристость большеберцовой кости), 3) совпадение линии
нагрузки культи с ее осью; 4) взаимодействие шарнира протеза с
центром вращения коленного сустава; 5) правильная проекция осей
коленного и голеностопного суставов.
Наиболее распространены шинно-кожаные и деревянные,
металлические и пластмассовые протезы голени. Шинно-кожа-
ный протез голени состоит из кожаной гильзы на бедро, кожаной
гильзы на голень и стопу. Недостаток протеза — его тяжесть и
возможность деформации. В деревянных протезах гильза голени
несущая и точно подгоняется под культю голени. Протезы голени
с жесткими несущими гильзами имеют голеностопный шарнир,
резиновую или полиуретановую стопу и кожаную гильзу на
бедро. Оптимальные результаты протезирования можно получить,
если правильно и точно изготовлен слепок культи голени.
Протезирование культи бедра. При этом
следует исходить из своеобразия культи: одна кость и большой
мышечный массив, отсутствие двух суставов (коленного и
голеностопного) и сохранение полной подвижности в тазобедренных
суставах без контрактур и лордозирования. В протезах бедра
приемная гильза должна быть всегда жесткой. Крепится протез
на туловище чаще с помощью кожаного пояса или бандажа;
возможно и вакуумное крепление (рис. 99)
При коротких культях бедра (менее 10 см) иногда применяют
вкладной подвижный кожаный чехол для культи. После
костнопластических ампутаций (по Гритти — Шимановскому, Календеру
и др.) можно использовать протез с нагрузкой на конец культи,
без упора на седалищный бугор.
Протезирование после вычленения бедра
или при очень коротких культях бедра.
Представляет наибольшие трудности. Ходьба на протезе в этом
случае совершается за счет движений таза, движений в поясничном
165
Рис. 99. Протез на
культю бедра.
Рис. 100. Протез
после вычленения
бедра.
отделе позвоночника и разгибания в тазобедренном суставе здо:
ровой ноги. Несмотря на наличие нескольких моделей протезов
после вычленения бедра, все они мало удовлетворяют больных
вследствие своей тяжести. Как правило, такие протезы состоят
из приемника для таза (полукорсет), изготовленного из кожи
или пластмассы. На уровне тазобедренного сустава
устанавливают два шарнира (с замком на одном из них); остальная часть
протеза повторяет протез бедра (рис. 100).
Протезирование после ампутации верхней
конечности. Для протезов руки, кроме функциональной
цели, имеет большое значение косметический вид, т. е. сходство
с естественной конечностью. Чем выше уровень ампутации, тем
больше теряется функция руки и соответственно труднее
изготовить протез. Источником силы для активных протезов
являются мышцы культи верхней конечности. В последнее время созда-
166
Рис. 101. Протез
кисти.
ны протезы с внешним источником энергии (электрическая
батарея, сжатый газ и др.).
Протезирование после ампутации в
пределах кисти. Косметические протезы (из полихлорвиниловой
оболочки) в основном применяют после операций вычленения
пальцев или части кисти. Функционально выгодным является
активный протез после ампутации на уровне пястных костей
(рис. 101).
Протезирование после ампутации
предплечья. После ампутации на уровне предплечья, кроме
отсутствия захвата, отмечается также отсутствие ротационных
движений. При ампутации на уровне лучезапястного сустава
протез обычно приходится делать длиннее здоровой руки, чтобы
можно было разместить механизмы управления. Сложность в
изготовлении протеза для короткой культи предплечья (короче
4—5 см) состоит в том, что надо сохранить движения в локтевом
суставе, а это требует специальной конструкции протеза.
Активность протеза осуществляется за счет движений надплечья
противоположной стороны, благодаря чему могут быть переданы
движения на механизм протеза с помощью тяг. Эти тяги крепят
протез к верхней конечности. Последнее время все большее
применение находят протезы с биоэлектрическим управлением и
электромеханическими приводами. Преимущество протезов с
биоэлектрическим управлением в том, что сгибание и разгибание
пальцев могут совершаться активно и дозированно (рис. 102, а).
Не потеряли своего значения протезы предплечья со съемной
кистью для замены ее на рабочее приспособление — молоток,
карандаш и др. (рис. 102,6). Цринцип действия
биоэлектрического протеза предплечья состоит* в том, что снятые при
сокращении мышц электропотенциалы увеличиваются в несколько сотен
и даже тысяч раз с помощью электронного усилителя. По их
команде включается питающий от малогабаритной
аккумуляторной батареи электродвигатель, который приводит в действие
механизм кисти для сгибания и разгибания пальцев протеза,
ротации и движения в лучезапястном суставе.
Протезирование после ампутации плеча
или вычленения в плечевом суставе. В данном
случае речь может идти только об активных протезах.
Активность кисти в таких протезах, восстанавливающих функцию руки
(захват и активное разгибание), обеспечивается за счет силы
натяжения пружины. Ротация кисти совершается пассивно или
167
Рис. 102. Протезы на культю предплечья.
а — биоэлектрический протез; б — протез со съемной кистью.
активно при помощи тяги и пружины. Разработаны протезы с
применением сжатого газа, биоэлектрическим управлением и
электромеханическим приводом.
ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ АППАРАТЫ (ОРТЕЗЫ)
Основное назначение ортопедических аппаратов, которые
применяются при отсутствии активных движений в суставах
вследствие паралича или снижения силы мышц, состоит в фиксации,
разгрузке, коррекции и развитии функций (рис. 103).
Ортопедические аппараты для нижней
конечности. Могут быть замковыми и баззамковыми.
Замковые аппараты фиксируют ногу в положении разгибания в
коленном и тазобедренном суставах, а при сидении, когда замки
открыты, конечность в суставе сгибается. При ношении замкового
аппарата больной ходит, не сгибая ноги в суставах, почти
полностью исключая работу мышц (рис. 103, а).
168
Беззамковые аппараты подвижны в шарнирах-соединениях,
соответствующих суставам (рис. 103, б). Обязательным условием
для пользования такими аппаратами является полное отсутствие
контрактур в суставах конечностей. Если имеются сгибательные
контрактуры более 10°, можно носить только замковые аппараты.
Ортопедические аппараты состоят из кожаных гильз на бедро
и голень. Соединяются они металлическими шинами, которые
на уровне суставов имеют шарниры. Стопа имеет кожаный
башмачок, укрепленный металлической стелькой и шиной.
Для удержания стопы устанавливаются специальные пружины
или резиновые тяги.
Изготовляют различные ортопедические аппараты на голень
и стопу при длительно не срастающихся переломах, ложных
суставах и при отвисающей стопе (рис. 103, в). Таким образом,
вариантов аппаратов чрезвычайно много и изготовляются они
строго по индивидуальной мерке в зависимости от заболевания.
Кроме аппаратов, широко применяются изготовленные из
пластмассы и слоистого пластика туторы. Однако прочность
тутора относительная, и при пользовании им разгрузку
необходимо дополнять костылями. Ходить в туторе без костылей могут
только маленькие дети.
Ортопедические аппараты для верхней
конечности. Аппараты на верхнюю конечность применяют
с целью фиксации при параличе мышц, несрастающихся
переломах и ложных суставах, для исправления деформаций.
Ортопедические аппараты состоят из кожаных гильз на предплечье,
кисть, плечо с шинами и шарнирами для суставов (рис. 103, г).
Для фиксации предплечья или локтевого сустава гильзы
надевают на предплечье и плечо. При необходимости делают замки
на шарнирах в области локтевого сустава, что позволяет
варьировать установку угла сустава. При параличе всей верхней
конечности ортопедический аппарат удерживается с помощью
корсета. Однако для разработки движений в суставах и
тренировки мышц верхней конечности изготовляют функциональные
аппараты: разгрузочно-отводящие или аппарат-подвеску,
который дает возможность выполнять движения во всех суставах
(рис. 103, д). Для фиксации верхней конечности могут быть
применены более легкие туторы из пластиков.
Ортопедические корсеты. Существуют два вида
корсетов: фиксирующие и корригирующие. Фиксирующие
корсеты служат для создания неподвижности позвоночника и его
разгрузки, корригирующие — изготовляют для исправления
деформации, а также фиксации и разгрузки позвоночника.
Фиксирующие корсеты бывают жесткие, полужесткие и
мягкие. Жесткие изготовляют из кожи с металлическими
укрепляющими шинами, которые располагаются продольно, а также по
верхнему и нижнему краям корсета (рис. 103, е).
Полужесткие корсеты не имеют металлических планок по
нижнему и верхнему краям.
169
Рис. 103. Ортопедические аппараты (ортезы).
а— замковый ортопедический аппарат, применяемый при
вялом параличе; б — беззамковый ортопедический
аппарат для нижней конечности: в — ортопедический
аппарат на голень и стопу; г — разгрузочно-отводящий
аппарат на руку; д — аппарат с мягкой подвеской для
руки; е — жесткий фиксирующий разгружающий
каркасный корсет; ж — мягкий корсет (ленинградского
типа); з — функционально-корригирующий корсет.
Мягкие корсеты изготовляют из материи с планшетками из
гибкой стали (рис. 103, ж)
Жесткие корсеты показаны при затихшем туберкулезном
поражении позвоночника, после его перелома, при гемангиомах
тел позвонков, спондилолистезе, остеохондрозе с резкими
корешковыми симптомами, после некоторых операций на позвоночнике
и др.
Полужесткие и мягкие корсеты рекомендуют при
остеохондрозах без значительных корешковых явлений или перед полной
отменой ношения жесткого фиксирующего корсета.
Конструкция корсета зависит от уровня поражения
позвоночника. Так, при повреждениях и заболеваниях его
верхнегрудного и шейного отделов рекомендуется армированный
дюралюминиевый корсет с головодержателем.
Корсеты следует надевать только лежа. Иногда, особенно
у тучных лиц, приходится проводить тренировку с дыхательными
упражнениями, чтобы при ношении корсета избежать одышки
и сердцебиения.
Корригирующие корсеты применяют с лечебной целью при
сколиозе и кифосколиозе. Наиболее часто используются фикса-
ционно-корригирующие корсеты, когда коррекция достигается
периодической перестановкой отдельных деталей для воздействия
на кривизны и наличием пелотов для локального давления на
реберный горб. Для борьбы с неизбежной мышечной атрофией
при ношении корсета применяют функционально-корригирующие
корсеты-аппараты, где шаровые шарниры позволяют
осуществлять движения в тазобедренных суставах и подвижность
позвоночника вперед и назад (рис. 103, з)
Благодаря шарнирам боковые движения в сторону вогнутости
грудного отдела и ротационные движения ограничены.
Корсеты при сколиозах изготовляют по гипсовому слепку,
который делают на больном при вытяжении позвоночника на
раме Энгельмана.
ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ ОБУВЬ
Ортопедическую обувь назначают при различных
деформациях стоп. Ортопедическая обувь преследует цели: 1) сделать
конечность опорной; 2) корригировать начальные, нестойкие
деформации стопы; 3) увеличить площадь опоры; 4)
компенсировать укорочение конечности; 5) разгрузить болезненные
участки стопы; 6) способствовать ходьбе в ортопедических аппаратах;
7) замаскировать косметический дефект.
При различных дефектах и заболеваниях рекомендуется
ношение ортопедической обуви в соответствии с имеющимися
дефектами стопы.
Ортопедическая обувь при плоскостопии.
При плоскостопии I и II степени назначают не ношение
ортопедической обуви, а различные супинаторы из кожи, резины, пробки,
172
Рис. 104. Ортопедическая обувь.
а — вкладная стелька для коррекции
плоскостопия (супинатор); б — ортопедическая
обувь с двойным следом (конструкция Вос-
кобойниковой)
войлока, металла, пластмассы (рис. 104, а). При фиксированном
плоскостопии, особенно поперечном, когда имеется значительное
отклонение I пальца кнаружи с захождением его под II палец,
показано ношение ортопедической обуви.
Ортопедическая обувь при укорочении
и ампутационных дефектах. Кроме ортопедической
обуви, при опороспособных и подвижных культях стопы
применяют вкладные башмачки, а также различные вкладные
туфельки. При укорочении ноги до 1,5 см ношение ортопедической
обуви не назначается, а укорочение компенсируется увеличением
высоты каблука. Укорочение до 6 см компенсируется. При
укорочении более 6 см обувь делают на пробке, а более 10 см
добавляют жесткий берц на стороне, где лодыжка выступает меньше.
При укорочении больше 18 см необходим ботинок с двойным
следом: на верхнем располагается стопа, на нижнем —
искусственная стопа с ботинком и шнуровкой; в ботинок для
устойчивости вставляют жесткие берцы (рис. 104, б).
Ортопедическая обувь при полой стопе.
При чрезмерном повышении свода стопы ортопедическую обувь
изготовляют по слепку. Конструкция обуви при этом
характеризуется крутой выкладкой свода, приподнятым наружным краем
(больше в переднем отделе) и углублениями для натоптышей
под головками преимущественно I и V плюсневых костей.
При сочетанных деформациях полой стопы с другими установками
(варусная, конская и др.) обувь изготовляют также по слепку.
Ортопедическая обувь при косолапости.
Изготовляется как в период лечения, так при всех не вполне
исправленных деформациях. Обувь изготовляют по колодке с
учетом искривления, но с обязательным соблюдением правила,
чтобы верх обуви доходил до лодыжек.
Различных деформаций стопы (врожденных и
приобретенных) очень много, поэтому изготовление обуви должно быть
173
строго индивидуальным. Оно проводится после снятия гипсовых
слепков, что дает возможность при изготовлении обуви
учитывать различные (даже мелкие) дефекты стопы.
Изготовление ортопедических аппаратов, протезов и обуви
в нашей стране осуществляется протезно-ортопедическими
предприятиями Министерства социального обеспечения
республик.
Протезно-ортопедические предприятия, имеющиеся в каждом
областном центре, снабжаются протезными полуфабрикатами.
Некоторые протезно-ортопедические предприятия имеют
стационары для детей и взрослых, нуждающихся в сложном и
первичном протезировании.
Глава 14
РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ И ИНВАЛИДОВ
С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ПОВРЕЖДЕНИЙ
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Несмотря на то что вопросами работоспособности инвалидов
или их переобучения занимаются давно, только в 60-х годах
термин «реабилитация» приобрел современное определенное
значение. На заседании экспертов по реабилитации Всемирной
организации здравоохранения (ВОЗ) указывалось, что
«реабилитация — это комбинируемое и координируемое использование
медицинских, социальных, просветительных и профессиональных
мер с целью обучения или переобучения инвалидов для
достижения ими наиболее высокого уровня функциональных
возможностей». Таким образом, реабилитация — общественно
необходимое функциональное и социально-трудовое восстановление
больных и инвалидов (детей и взрослых), осуществляемое
комплексным проведением государственных, общественных,
медицинских, психологических, педагогических,
профессиональных, юридических и других мероприятий.
Реабилитация предусматривает два основных момента:
а) возвращение пострадавшего к труду; б) создание
оптимальных условий для активного участия в жизни общества.
Реабилитация нетрудоспособных является социальной проблемой,
решение которой входит в компетенцию медицины.
основные принципы Реабилитации
К основным принципам реабилитации относятся:
1, Возможно раннее начало реабилитационных мероприятий,
которые должны органически вливаться в лечебные мероприятия,
дополнять их.
174
2. Непрерывность реабилитации как основа ее
эффективности.
3. Комплексный характер реабилитационных мероприятий.
В реабилитации инвалидов должны участвовать не только
медицинские работники, но и другие специалисты: психолог, социолог,
представители органов социального обеспечения и профсоюза,
юристы и т. д. Реабилитационные мероприятия должны
обязательно проводиться под руководством врача.
4. Индивидуальность системы реабилитационных
мероприятий. Учитывается течение процесса заболевания, характер
людей в различных условиях их жизни и трудовой деятельности,
что требует строго индивидуального составления
реабилитационных программ для каждого больного или инвалида,
5. Осуществление реабилитации в коллективе больных
(инвалидов). Это обусловлено тем, что цель реабилитации —
возвращение пострадавшего в коллектив.
6. Возвращение инвалидов к активному, общественно
полезному труду.
В понятие реабилитации входят:
— функциональное восстановление: а) полное
восстановление; б) компенсация при ограниченном или отсутствующем
восстановлении;
— приспособление к повседневной жизни;
— приобщение к трудовому процессу;
— диспансерное наблюдение за реабилитированными.
Цель реабилитации состоит в следующем: адаптация на
прежнем рабочем месте или реадаптация — труд на новом
рабочем месте с измененными условиями, но на том же
предприятии (работа с пониженной физической нагрузкой в
соответствии с приобретенной новой квалификацией, близкой к
прежней специальности). При невозможности реализации
перечисленных выше пунктов необходима соответствующая
переквалификация на том же предприятии; в случае неудачи или очевидной
невозможности восстановления — переквалификация в
реабилитационном центре с последующим подысканием работы по новой
специальности. В настоящее время различают три основных вида
реабилитации, которые осуществляются с помощью
реабилитационных центров.
МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
Медицинская реабилитация включает лечебные мероприятия,
направленные на восстановление здоровья больного. В этот
период также осуществляется психологическая подготовка
пострадавшего к необходимой адаптации, реадаптации или
переквалификации. Медицинская реабилитация начинается
с момента обращения больного к врачу, поэтому психологическая
подготовка пострадавшего находится в компетенции врача.
175
СОЦИАЛЬНАЯ (БЫТОВАЯ) РЕАБИЛИТАЦИЯ
Социальная, или бытовая, реабилитация является одним из
важнейших ее видов и ставит основной целью развитие у
пострадавшего навыков к самообслуживанию. Главная задача врача
в этом случае состоит в том, чтобы обучить инвалида
пользоваться самыми простыми, преимущественно бытовыми,
приспособлениями. Большое значение имеют индивидуальный подход
к больному и творческая фантазия реабилитаторов при
изготовлении различных приспособлений, упрощающих
самообслуживание инвалида (рис. 105).
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
Профессиональная, или производственная, реабилитация
основной целью ставит подготовку инвалида к трудовой
деятельности. Время, прошедшее от медицинской реабилитации до
профессиональной, должно быть минимальным. Для инвалида имеет
значение не только информация врача о ходе и прогнозе
заболевания, но также убежденность, с которой ему будут об этом
говорить. В противном случае больной сам себе дает ответы на
поставленные им вопросы, которые в большинстве случаев не
соответствуют реальной действительности и поэтому часто не
способствуют благоприятному - исходу лечения. Чем дольше
длится восстановительное лечение, тем больше возможностей
для психической реакции со стороны инвалида. Он начинает
Рис. 105. Ложка со специальным фиксатором (манжетой) и тарелка
с накладным высоким бортом.
176
думать, что уже не нужен на производстве, теряются контакты
с товарищами по работе и коллектив на производстве за это
время нередко меняется.
Находящиеся на лечении в больнице часто не уверены в своих
силах, у них доминирует чувство неполноценности, появляется
потребность в защите и социальном призрении. То, что больного
лечат, обслуживают, перевязывают и т. д., ослабляет его волю.
Поэтому с первого дня лечения больного нужно ободрять,
убеждать в положительном исходе с демонстрацией примеров до того
момента, когда он сам начнет активно участвовать в своей
социальной и производственной реабилитации. Реабилитация
всегда должна быть не только физической, но и психической,
возвращать человеку уверенность в своих силах. Больной должен
верить, что он будет полноценным членом общества.
В производственной реабилитации сочетаются успехи
медицинской и социальной реабилитации. В настоящее время
установлено, что рациональный труд улучшает сердечно-сосудистую
деятельность и кровообращение, а также обмен вещества, в то
время как длительная неподвижность приводит к атрофии мышц
и преждевременному старению. Поэтому чрезвычайно большое
значение в процессе лечения приобретает трудотерапия.
Основными задачами трудотерапии являются:
1. Восстановление физических функций: а) увеличение
подвижности суставов, укрепление мышц, восстановление
координации движений, увеличение и поддержание способности к
освоению рабочих навыков; б) обучение каждодневным видам
деятельности (прием пищи, одевание и др.); в) обучение
домашней работе (уход за детьми, домом, приготовление пищи и т. д.);
г) обучение пользованию протезами и ортезами, а также уход
за ними.
2. Изготовление в отделении трудотерапии упрощенных
приспособлений, позволяющих инвалиду заниматься
каждодневными видами трудовой и бытовой деятельности.
3. Определение степени профессиональной трудоспособности
инвалида с целью оптимального выбора вида работы, которая
подходит в конкретном случае.
Глава 15
ДЕОНТОЛОГИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
Деонтология — учение о юридических, профессиональных
и моральных обязанностях и правилах поведения медицинского
работника по отношению к больному и его близким, в том числе
взаимоотношениях медицинских работников, участвующих в
лечении больного. Деонтология в травматологии и ортопедии,
включая основные ее положения в хирургии, имеет и свои особен-
177
ности, обусловленные в первую очередь спецификой пациентов
с заболеваниями и повреждениями органов опоры и движения
и особенностями их лечения. Эти особенности в основном
сводятся к следующему.
1. Внезапность заболевания при травме у лиц с различным
«исходным» состоянием здоровья. При ортопедической же
патологии, как правило, имеется длительный анамнез
заболевания (иногда с рождения), исчисляемый годами.
2. Заболевания и повреждения опорно-двигательного
аппарата встречаются у лиц обоего пола во всех возрастных группах:
от грудных детей до стариков. Общеизвестно, что повреждения
чаще возникают у лиц в состоянии алкогольного опьянения.
Поэтому среди травматологических больных, особенно мужчин,
удельный вес лиц, злоупотребляющих алкоголем, выше, чем
среди других хирургических пациентов.
3. При некоторых видах повреждений сроки лечения
непродолжительны. Однако в большинстве случаев заболевания
и повреждения опорно-двигательного аппарата требуют
длительного лечения (месяцы, а иногда годы). При этом значение
консервативных мероприятий значительно выше, чем во многих
других областях хирургии. Вместе с тем при ряде повреждений
и особенно заболеваний опорно-двигательного аппарата
возникает необходимость в повторных многоэтапных операциях,
4. Ряд ортопедических заболеваний, а иногда и повреждений
связан не только с нарушением функции и болевым синдромом,
но и с косметическими дефектами. Это, с одной стороны,
накладывает определенный отпечаток на психику пациента, а с
другой — требует не только избавления от болей и функциональной
адаптации, но и восстановления анатомической формы и
внешнего вида пораженного органа.
5. Поражение органов опоры и движения предъявляет
повышенные требования к социальной и производственной
реабилитации. Особое значение имеет профессиональная
ориентация молодых пациентов.
Все перечисленные особенности должны учитываться при
работе с ортопедическими и травматологическими больными
на всех этапах оказания медицинской помощи.
деонтология
в амбулаторной практике
В поликлинике (травмпункте) врач работает с
амбулаторными больными. Одни из них предварительно прошли курс
стационарного лечения у другого врача, другие, обычно при
нетяжелых повреждениях, лечатся только в травмпункте
(поликлинике) .
И тбгда врач травмпункта проводит весь комплекс
лечения: от оказания первой врачебной помощи до
восстановления трудоспособности пострадавшего. Очень важно при работе
178
с этими больными добиться соблюдения оптимального режима
лечения. Следует убедить больного, что в отсутствие врача
необходимо строго придерживаться рекомендаций о нагрузке
на поврежденный сегмент, пользовании дополнительной опорой,
выполнении упражнений ЛФК и т. д. Особое внимание должно
быть обращено на соблюдение правил иммобилизации. Пациент
в достаточной степени должен быть об этом информирован,
чтобы случайными действиями не причинить вреда своему
здоровью. Его следует психологически подготовить к виду
и функции пораженной конечности после снятия гипсовой
повязки. Больные также должны знать, что атрофия и контрактура,
вызванные длительной иммобилизацией, преходящи и могут
быть в значительной степени предупреждены выполнением
определенных упражнений и других медицинских мероприятий.
В этом случае пациент будет более осознанно и добросовестно
относиться к амбулаторному лечению, что в конечном итоге
обеспечит благоприятный исход.
В самом начале наблюдения следует ознакомить больного
с предполагаемым планом лечения, определить примерные сроки
нетрудоспособности. Травматолог должен четко представлять
себе характер трудовой деятельности пациента, чтобы
определить, в каком направлении и с какой интенсивностью должна
проводиться реабилитация. Социальная реабилитация —
первоочередная задачу при амбулаторном лечении больных ортопедо-
травматологического профиля. У пациента, который может
самостоятельно обслужить себя в быту, поднимается настроение,
он легче общается с окружающими, лучше чувствует себя.
Все это должно учитываться при выборе метода лечения в
амбулаторных условиях.
При амбулаторном долечивании больных после выписки из
стационара круг межличностных отношений расширяется и
особенно остро стоит вопрос о преемственности лечения. Врач,
принимающий больного на долечивание, должен не только знать
метод стационарного лечения, но и хорошо понимать особенности
конкретного варианта. Для этого иногда недостаточно
медицинской документации. В таком случае врач поликлиники (травм-
пункта) должен прибегнуть к личному контакту с врачом
стационара, лечившим больного. Преемственность лечения будет
оптимальной, если все заинтересованные специалисты
придерживаются общей концепции и являются единомышленниками. Если
врач, принимающий больного, не согласен с проводившимся
ранее лечением, он не должен сразу сообщать об этом пациенту.
Реплики рода «Кто же это вас лечил?!» недопустимы, так как
не только подрывают авторитет врача, но и несовместимы
с деонтологическими принципами по отношению к пациенту.
Испуганный больной начинает искать иные пути лечения, что
нередко наносит непоправимый вред его здоровью.
Однако и проводить лечение, с которым врач не согласен,
нельзя. В этих случаях следует (если это возможно) связаться
179
с врачом, проводившим лечение ранее, чтобы обсудить с ним
спорные вопросы. Если и при этом сохраняются противоречия
в трактовке имеющегося повреждения (заболевания) или
деталей его лечения, необходимо обратиться к более компетентному
специалисту или решать вопрос на консилиуме. Если в
результате выясняется, что допущена ошибка в диагностике или
лечении, она должна быть немедленно исправлена, что в корректной
форме доводится до сведения больного. «Престиж мундира»
никогда не должен заслонять интересы больного.
В амбулаторной практике значительный удельный вес
составляют больные пожилого и старческого возраста с
дегенеративно-дистрофическими заболеваниями опорно-двигательного
аппарата. Необходимо помнить, что этот контингент больных
требует особой чуткости и внимания. Даже в тех случаях, когда
диагноз ясен уже при беглом осмотре, целесообразно дать
такому пациенту возможность «выговориться». Особого
медицинского такта требует и осмотр такого больного. Методы
обследования должны быть по возможности нетравматичными и не
требующими от больного значительного физического
напряжения.
В то же время необходимо тщательно выявлять
сопутствующие хронические заболевания, влияющие на течение и выбор
метода лечения основной патологии. Радикализм лечения,
характерный для больных молодого возраста, у пожилых оправдан
далеко не всегда. Лечение, как правило, должно преследовать
устранение болевого синдрома и восстановление функции до
уровня, удовлетворяющего больного. Поэтому при общении
с пожилым пациентом необходимо составить четкое
представление о его двигательной активности до заболевания. Предпочтение
должно отдаваться неинвазивным методам лечения. Вопрос
о хирургическом вмешательстве следует всесторонне обсудить
с больным. Если показания к операции относительные и она
таит в себе реальную угрозу жизни больного, от нее следует
воздержаться.
Определенные особенности имеет деонтология в детской
ортопедии и травматологии, особенно при лечении в
амбулаторных условиях. В этих случаях ортопед действует на больного
ребенка как личность и непосредственно, и опосредованно через
его родителей. Дети с ортопедической патологией часто страдают
не только и не столько от болей и ограничения функции, сколько
от косметических дефектов и своей непохожести на здоровых
детей. Поэтому одна из задач ортопеда — уменьшить ощущение
«ущербности» маленького пациента, создать ему по возможности
условия для нормального общения со сверстниками уже в период
лечения.
Особенности общения с больным ребенком и его родителями
зависят от многих факторов: в первую очередь его возраста,
характера заболевания и обстановки в семье. Родители ребенка
должны полностью доверять врачу и быть уверенными в необ-
180
ходимости и правильности проводимого лечения. Именно эту
цель должен преследовать врач уже при первом общении с
близкими пациента, что особенно важно при амбулаторном лечении.
Врач не имеет ни морального, ни юридического права скрывать
от родителей характер заболевания и его прогноз, каким бы
печальным он ни был. Однако форма, в которой все это будет
высказано, даже при самом неблагоприятном исходе должна
сохранять у родителей искру надежды.
Очень важно (если это соответствует истинному положению)
убедить родителей в возможности полного или почти полного
излечения ребенка. При этом следует особо подчеркнуть
необходимость соблюдения всех условий лечения. Многие дети с
врожденными и приобретенными ортопедическими заболеваниями
нуждаются в длительном амбулаторном лечении со скрупулезным
соблюдением определенных условий жизни. Родители должны это
знать и строго соблюдать указания врача. В подобных случаях
мы убеждаем родственников в том, что они — «продолжение
наших рук» в лечении ребенка, что без их ежедневных усилий
все методы будут обречены на неудачу.
Важно вселить в ребенка уверенность в обратимости
косметических и функциональных нарушений. Однако эта надежда,
особенно у детей старшего возраста, должна основываться на
реальности. Только в этих условиях удается максимально щадить
психику больного и при этом добиться от него строгого
соблюдения часто обременительного режима лечения. Следует помнить,
что радужные необоснованные надежды на полное исцеление
впоследствии оборачиваются горьким разочарованием, а иногда
и трагическим исходом. Поэтому, если в профессиональном
аспекте врач должен четко знать прогноз заболевания и
предвидеть остаточные анатомические, функциональные и
косметические изменения опорно-двигательного аппарата, то в деонтологи-
ческом — он обязан подготовить ребенка и его родителей к
жизни с этими изменениями. Один из важных компонентов такой
подготовки — профессиональная ориентация. Неадекватное
поведение в быту и неправильный выбор профессии могут привести
к бурному прогрессированию патологии опорно-двигательного
аппарата. Поэтому родители, а позже и сам пациент с
остаточными деформациями опорно-двигательного аппарата должны
знать и соблюдать не только режим лечения, но и особенности
поведения в быту, оптимальный выбор профессии и режим
работы.
Бывшие пациенты спустя годы продолжают обращаться
к врачу не только за медицинскими, но и чисто житейскими
советами, особенно в ответственные моменты жизни: при выборе
профессии, женитьбе, предстоящей беременности, родах и т. д.
В подобных ситуациях правильный деонтологический подход
помогает ортопедическому больному легче переносить свой
недуг и найти место в жизни.
181
ДЕОНТОЛОГИЯ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
При оказании помощи на месте происшествия, включая
работу скорой помощи, перед медицинской бригадой стоит
задача не только четкого выполнения профессиональных
обязанностей, но и соблюдения деонтологического подхода к
пострадавшему и присутствующим близким и посторонним людям. При
тяжелом состоянии пострадавший должен быть как можно быстрее,
с соблюдением противошоковых мероприятий, изолирован от
окружающих. Нам известны случаи, когда в период увлечения
открытым массажем сердца медики скорой помощи приступали
к операции прямо на улице в окружении толпы. Такая
«оперативность» часто заканчивалась печально не только для больного,
но и для медицинской бригады. Реакция толпы была однозначна.
Недопустимость таких действий очевидна. Посторонние, как
правило, мешают оказанию медицинской помощи
пострадавшему. С другой стороны, присутствие при медицинских
манипуляциях близких пострадавшего может отрицательно сказаться
на их психическом состоянии. Поэтому при работе в закрытом
помещении необходимо как можно быстрее удалить посторонних,
а при оказании помощи на улице — перенести больного на
носилках в машину скорой помощи, и здесь, в более спокойной
обстановке, продолжать лечебные мероприятия. Естественно, что
такие манипуляций, как временная остановка кровотечения
прижатием пальцем или наложением жгута, дыхание рот в рот
и непрямой массаж сердца, должны начинаться на месте,
несмотря на присутствие посторонних. В этих случаях лечебные
мероприятия проводит руководитель бригады (чаще всего врач),
а изоляцию посторонних осуществляет один из его
помощников.
Вместе с тем необходимо помнить, что медицинская
осведомленность населения очень высока. Поэтому в исключительных
случаях, особенно при массовых повреждениях и дефиците
медицинских работников, к оказанию помощи пострадавшим
могут быть привлечены неспециалисты из толпы. Особенность
деонтологического подхода в данном случае состоит в том, что
врач, руководящий медицинской помощью, должен быстро
и правильно выбрать необходимых помощников, четко
определить круг их обязанностей и, выполняя наиболее ответственные
манипуляции, корригировать работу остальных. При этом
отдаваемые им распоряжения должны быть четки, лаконичны,
конкретны, но не должны ущемлять личное достоинство помощников.
Наоборот, следует всячески подбадривать и поощрять людей,
добровольно согласившихся на такую важную, но непривычную
для них работу.
Пострадавшего необходимо успокоить, вселить в него
уверенность, что ему будет оказана квалифицированная помощь
компетентными специалистами. Некоторые трудности во
взаимоотношениях возникают иногда при оказании медицинской помощи
182
и доставке в стационар пострадавших, находящихся в состоянии
алкогольного опьянения. В этом случае врач должен быть
предельно сдержан и в крайнем случае прибегнуть к помощи
милиции.
Близких пострадавшего, присутствующих на месте
происшествия, следует по возможности успокоить. Однако никаких
окончательных прогнозов при этом высказывать не следует, так как
при первичном осмотре могут быть не выявлены скрытые, иногда
весьма значительные, повреждения. Обычно родственникам не
разрешают сопровождать пострадавшего в машине скорой
помощи, потому что их присутствие может затруднить его лечение
во время транспортировки. Однако возможны исключения.
Во всяком случае, родственникам необходимо сообщить, в какую
больницу будет доставлен пострадавший.
В приемном отделении больницы ответственный бригады
скорой помощи должен, кроме тщательного заполнения
официальных документов, передать пострадавшего непосредственно
дежурному травматологу, сообщив при этом обстоятельства
происшествия, свои соображения о механизме травмы,
возможных повреждениях, динамике состояния пострадавшего и
проводившемся лечении.
Обязанность врача приемного отделения — принять
пострадавшего сразу же при поступлении и безотлагательно начать
необходимые диагностические и лечебные мероприятия. При
общении с сотрудниками бригады скорой помощи не следует бурно
выражать свое возмущение по поводу допущенных (с его точки
зрения) ошибок в лечении пострадавшего. Замечания должны
быть сделаны в корректной форме, носить конкретный и деловой
характер. При этом не должны присутствовать посторонние,
особенно родственники пострадавшего.
У пострадавшего не должно сложиться впечатление, что
о нем в приемном отделении забыли. При общении с ним врач
должен расположить к себе больного, избегать неоправданной
болезненности манипуляций. О каждом вмешательстве больного
следует информировать. В случае проведения операции по
экстренным показаниям она должна быть достаточно
аргументирована как в медицинской документации, так и при общении
с пострадавшим. При этом должно быть получено и записано
в истории болезни согласие больного на операцию. В
большинстве случаев достаточно его устного согласия, так как расписка
больного создает ненужное напряжение между врачом и
пациентом. В такой расписке больной усматривает неуверенность врача
в исходе операции, что может привести к психической
дестабилизации и даже отказу от хирургического вмешательства.
Если после лечения, проведенного в приемном отделении,
пребывание в стационаре не показано, больной может быть
отпущен домой только в удовлетворительном состоянии после
ликвидации остаточных явлений общего обезболивания. Следует
избегать выписки больных в ночное время. В случае необходи-
183
мости пациент должен быть доставлен домой медицинским
транспортом с сопровождением.
В тех случаях, когда больной переводится в отделение
стационара, персонал соответствующего отделения должен быть
заранее предупрежден. При беседе с родственниками
пострадавшего врач приемного отделения должен в доброжелательной
форме сообщить им уточненный диагноз, ориентировочный
прогноз лечения и поставить в известность о хирургическом
вмешательстве (если оно необходимо).
При определенных видах повреждений сообщают в
соответствующие органы МВД.
Пострадавшие в тяжелом состоянии поступают в
реанимационное отделение, как правило, минуя приемное.
ДЕОНТОЛОГИЯ В РЕАНИМАЦИОННОМ ОТДЕЛЕНИИ
Работа в реанимационном отделении трудна как в
профессиональном, так в этическом и психологическом отношениях.
Особенность реанимации травматологических больных заключается
в том, что внезапно пострадавшие лица поступают в
реанимационное отделение, как правило, необследованными.
К работе с такими больными часто привлекаются, кроме
травматологов и реаниматологов, общие и сосудистые хирурги,
урологи, нейрохирурги, трансфузиологи, пульмонологи и другие
специалисты. В этих условиях чрезвычайно важны рациональная
координация действий всех участников реанимации, правильное
распределение профессиональных обязанностей.
Руководство и юридическая ответственность при реанимации,
травматологических больных регламентированы приказами
Министерства здравоохранения СССР № 605 и № 1188. Сущность
их сводится к следующему: коррекция нарушения функций
основных жизненно важных систем в период пребывания
больного в критическом состоянии — компетенция реаниматолога;
лечение основного заболевания с учетом необходимости активной
помощи реаниматолога в упомянутый выше критический пе^
риод — задача хирурга. Исходя из этого, в течение всего периода
реанимации руководящая роль принадлежит анестезиологу-
реаниматологу. Вместе с тем недооценка роли
ортопеда-травматолога и тем более его самоустранение от участия в
реанимационных мероприятиях недопустимы. Выявление имеющихся
повреждений — прерогатива травматолога. Для решения этих
вопросов он может привлекать других специалистов. Местное
обезболивание зоны повреждения, включая различные виды
новокаиновых блокад, также должно проводиться
травматологом. В комплексе реанимационных мероприятий важное значение
имеют правильное шинирование (лечебная иммобилизация)
поврежденного сегмента, в том числе наложение скелетного
вытяжения, шинирование реберного «окна» при флотирующих
184
переломах ребер и т. д. Эти манипуляции выполняет травматолог.
Естественно, определение показаний к экстренным операциям
и их выполнение в комплексе реанимационных мероприятий
также входят в круг обязанностей травматолога. При
необходимости он может привлекать для выполнения этих операций
и других специалистов. Таким образом, диагностика и местное
лечение в период пребывания больного в реанимационном
отделении является прерогативой травматолога.
При массовом поступлении травматологических больных
в тяжелом состоянии, например при крупных авариях, стихийных
бедствиях, организацию реанимационной помощи берет на себя
старший дежурный травматолог. Приемное и реанимационное
отделения в этом случае работают как единый комплекс. В
случае необходимости к работе с травматологическими больными
привлекаются все дежурные врачи многопрофильного стационара
во главе с дежурным администратором. Основная задача
старшего травматолога — организация работы всех специалистов
и проведение сортировки пострадавших, включающей
диагностику, порядок оказания медицинской помощи и направления
в отделения, в том числе реанимационное и операционную.
По соображениям деонтологии и асептики посещения
реанимационного отделения запрещены, поэтому большое значение
имеет информация родственников о состоянии пострадавшего.
Сведения о тяжести его состояния должны соответствовать
действительности, однако при этом необходимо щадить
родственников. Если сообщение о состоянии пострадавшего может
нанести вред здоровью близкого человека, то эта информация
должна быть не менее определенной, но ни в коем случае не
создавать радужных надежд. Об истинном положении больного
следует сообщить другим его родственникам. Чтобы исключить
противоречивость информации о состоянии пострадавшего, она
должна сообщаться родственникам ограниченным кругом
медиков и только после тщательной проверки.
При сообщении родственникам о проводимом лечении даже
в самом тяжелом случае необходимо подчеркнуть, что делается
все возможное для спасения жизни пострадавшего. При худшем
исходе у близких людей не должно быть ложного впечатления,
что при наличии других врачей, лекарств или оснащения больной
мог остаться жить. Дискутабельный вопрос о допуске близких
к умирающему от тяжелой травмы во всех случаях должен
решаться индивидуально.
При работе в реанимационном отделении деонтологический
подход к больному обязателен. Не следует забывать, что в
некоторых стадиях потери сознания, так же как и в начальных
фазах наркоза, больные слышат. Кроме того, у
травматологических больных далеко не всегда удается точно определить
степень нарушения сознания. Это должно учитываться при общении
медицинского персонала между собой. Состояние пострадавшего
не должно обсуждаться у его постели. При очередном осмотре
185
больного и обслуживающей его аппаратуры целесообразно еще
раз попытаться войти с ним в контакт и сказать несколько
утешительных фраз. По мере возвращения сознания речевой
контакт с пациентом постепенно увеличивается, однако не
следует сразу обрушивать на него информацию о случившемся.
Особенно это касается тех случаев, когда при катастрофе тяжело
ранены или погибли его близкие. К такому известию пациент,
находящийся в тяжелом состоянии, должен быть подготовлен
постепенно. Обычно в таких случаях мы сообщаем больному,
что его родственник тоже получил травму, отправлен в другой
стационар, но подробности его состояния нам неизвестны. Затем
постепенно приучаем к мысли о тяжелом и крайне тяжелом
состоянии родственника, но правду сообщаем только тогда, когда
состояние пациента не вызывает опасений. Следует помнить,
что агонирующие больные должны быть изолированы от
пациентов, находящихся в сознании. Особенно это касается тех
пострадавших, которые по наступлении биологической смерти
становятся трупными донорами. Информацию о взятии донорских тканей
и органов запрещается доводить до сведения больных
реанимационного отделения и родственников погибшего.
ДЕОНТОЛОГИЯ В ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОМ
(ОРТОПЕДИЧЕСКОМ) СТАЦИОНАРЕ
В травматологическом (ортопедическом) отделении больные,
как правило, находятся длительное время, поэтому особенно
важно создать в нем доброжелательный микроклимат.
Лечение больного с патологией опорно-двигательного
аппарата может быть успешным только при соблюдении деонтологиче-
ских принципов. Многие методы лечения в травматологии
и ортопедии требуют активного участия пациента, поэтому
недостаточно точная оценка особенностей его личности может
обречь избранный метод лечения на неудачу. Например, для
нетерпеливого или с неадекватными реакциями больного
невозможно применение скелетного вытяжения. Синовкапсулэктомия
показана только тем больным, которые обладают достаточным
мужеством, чтобы разработать движения в суставах после
операции. Таким образом, уже при выборе метода лечения
ортопед-травматолог должен быть не только профессионалом,
но й в значительной степени психологом. Выбор того или иного
метода лечения, особенно при косметических операциях, должен
проводиться совместно хирургом и больным. При этом ортопед
может подвести пациента к правильному решению.
Часто-для решения вопросов о целесообразности той или
иной операции на опорно-двигательном аппарате пользуются
имитацией результатов лечения. Накладывая гипсовые повязки,
ортопедические шины и др., создают ситуацию, функционально
сходную с результатом операции. Это помогает больному оценить
преимущества и недостатки возможного метода лечения.
186
Специфика травматологии и ортопедии состоит также в том,
что при одном и том же поражении органов опоры и движения
возможно проведение ряда альтернативных методов лечения,
что повышает ответственность врача за судьбу больных. В
большинстве случаев следует отказаться от методов с большим
риском осложнений, если тех же результатов можно добиться
более безопасными методами. Вместе с тем не следует
пренебрегать методами (даже связанными с определенным риском),
позволяющими надеяться на лучший исход. Такие методы
лечения следует применять у лиц, чья профессиональная
деятельность предъявляет повышенные функциональные требования
к опорно-двигательному аппарату. В группу таких больных
входят в первую очередь артисты балета, цирка и спортсмены.
Эти пациенты обычно настаивают на более радикальных методах
лечения, обеспечивающих быстрейшее возвращение к работе.
Ортопед должен учитывать такие пожелания больных,
однако его моральная ответственность в подобных случаях
возрастает.
В разделе амбулаторного лечения уже говорилось об
особенностях деонтологического подхода в детской травматологии
и ортопедии. Все сказанное относится и к детям, находящимся
на стационарном лечении. При этом следует учитывать, что
в стационаре проводятся более сложные методы лечения,
поэтому подход к детям и их родителям должен быть более
внимательным. Необходимо особо остановиться на деонтологических
особенностях детской ортопедии при длительном стационарном
лечении. В этих случаях жизнь детей должна строиться по типу
интерната, где вместе с медицинским персоналом должны
работать воспитатели и педагоги. Наряду с лечением должно
проводиться обучение по курсу общеобразовательной школы.
Надо обеспечить максимально возможный двигательный режим
больным детям. Следует помнить, что дети в пубертатном
периоде наиболее тяжело переносят изоляцию в стационаре и очень
нуждаются во внимании педагога.
Особые деонтологические требования предъявляются при
лечений больных пожилого возраста. Переломы костей у них
встречаются довольно часто и могут происходить даже
вследствие незначительного насилия, что обусловлено выраженным
сенильным остеопорозом. Недостаточное внимание, торопливость,
нетерпеливость в отношении этих больных не только травмируют
их психику, но и могут привести к диагностическим ошибкам.
Пожилой человек с трудом адаптируется к условиям стационара.
Какое-либо значительное повреждение выбивает его из
привычной колеи жизни, заставляя думать о приближении конца.
Травматическое, грубое вмешательство может непоправимо
нарушить легкоразбалансируемый гомеостаз. Поэтому такие
больные в стационаре должны быть окружены максимальным
вниманием. Вокруг них необходимо создать атмосферу
доброжелательности. Эту иногда очень трудно осуществимую задачу
187
с особой тщательностью следует решать среднему и младшему
медицинскому персоналу. При обследовании и лечении
указанного контингента больных целесообразно предпочесть наименее
травматичные и необременительные методы. Погоня за
«идеальным анатомическим результатом любой ценой» может стоить
такому больному жизни. Проведение операций с повышенным
хирургическим риском у пожилых нецелесообразно. Вместе с тем
ранняя активизация их является подчас залогом сохранения
не только их психики, но и жизни. Поэтому, например, при
переломе шейки бедра оперативное лечение является методом
выбора; при переломе головки или хирургической шейки плеча
у старого человека следует предпочесть функциональный метод,
не применяя громоздких шин и гипсовых повязок.
Оптимальным для больного пожилого возраста является
быстрейшее возвращение в привычную среду при условии, что
он сможет обслужить себя, не испытывая болей и значительных
физических затруднений.
В большинстве случаев близкие пожилого больного относятся
с пониманием к проводимому лечению и делают все, чтобы
создать вокруг пострадавшего атмосферу добра и заботы. О
возможном неблагоприятном исходе родственники должны быть
информированы заранее. Делать это необходимо в мягкой форме
при индивидуальной беседе в спокойной обстановке врачебного
кабинета. Такую беседу должен проводить лечащий врач или
заведующий отделением.
Однако иногда родственники пренебрегают своими
обязанностями по отношению к старому человеку: не навещают его
в период лечения, отказываются забрать домой
выздоравливающего даже после полной социальной реабилитации. В этом
случае врач должен, с одной стороны, щадить психику пациента,
а с другой — принять энергичные меры для защиты его
интересов. Большое значение имеет активное воздействие на
родственников администрации и общественных организаций по месту их
работы. Врач обязан думать о судьбе больного за пределами
стационара. Иногда более целесообразно перевести больного
в отделение с меньшим дефицитом коечного фонда и
содействовать его устройству в интернат для престарелых.
ДЕОНТОЛОГИЯ
В ОПЕРАЦИОННОЙ
Одно из важных условий проведения операции — щажение
психики больного. Психологическая подготовка начинается
задолго до самой операции. Задача хирурга на этом этапе —
уменьшить у пациента страх боли и вселить в него уверенность,
что для благополучного исхода операции будет сделано все
возможное. Для снятия предоперационного эмоционального
напряжения иногда необходима медикаментозная терапия,
188
а в день операции в обязательном порядке анестезиолог проводит
премедикацию.
Вопрос общения с травматологическим больным перед
плановой операцией может решаться по-разному. Оптимальным
следует считать вариант, при котором эта функция возложена
на оперирующего хирурга. Однако в ряде случаев, когда
состояние больного не вызывает опасений, он может быть осмотрен
лечащим врачом или анестезиологом.
Следует подчеркнуть, что специальную укладку больного на
операционном столе, снятие иммобилизующих повязок и
скелетного вытяжения целесообразнее проводить после введения
в наркоз.
Определенные трудности возникают при операции под
местной анестезией. Полноценное обезболивание является первым
условием такого вмешательства. К моменту появления больного
в операционной вся бригада должна быть в сборе и готова
к работе. При общении между собой сотрудники должны
учитывать присутствие больного. Никакой профессиональной
характеристики операционных находок не следует давать вслух. Тем
более неуместны дискуссия и советы по поводу хода и изменения
плана операции. Смена инструментов должна проводиться
молча. Даже в самых сложных ситуациях больной должен
быть уверен в нормальном ходе операции. Хирург или его
ассистент периодически общаются с больным. Если операция
проводится без анестезиолога, то хирург спрашивает у больного,
как он себя чувствует и подбадривает его. Важно периодически
напоминать больному, что он ведет себя очень хорошо и
благодаря этому операция проходит успешно. Некоторые больные
настаивают на комментариях по ходу операции — иллюзия
сопричастности успокаивает их. Однако в этих случаях
информация для больных должна «фильтроваться».
Особое значение имеет соблюдение деонтологических
принципов при взаимодействии всех участников операции. Наиболее
оптимальный вариант взаимодействий хирурга с
анестезиологом — полное взаимопонимание задач каждого и
профессиональное уважение, что обеспечивает максимальный эффект работы
обоих специалистов. Анестезиолог периодически информирует
хирурга о состоянии больного, а хирург держит аиестезиолога
в курсе хода операции, обращая его внимание на травматичность
отдельных моментов, необходимость большей мышечной
релаксации, приостанавливать операцию по просьбе анестезиолога
и т. д.
Лидерство оперирующего в хирургической бригаде должно
быть бесспорным и безоговорочным. Утрата этого лидерства
свидетельствует о несостоятельности хирурга. Однако это не
значит, что хирург не должен прислушиваться к мнению
ассистентов.
Разговор в операционной должен быть ограничен
производственной необходимостью.
189
По окончании операции и до перевода больного в отделение
при нем неотлучно присутствует врач. В случаях использования
наркоза или потенцированной проводниковой (спинномозговой)
анестезии — это анестезиолог. Если же операции проводили
под инфильтрационной анестезией, с больным остается
оперирующий травматолог или один из его ассистентов. В последнем
случае, если состояние больного вполне удовлетворительное, он
может быть переведен из операционного блока в отделение
в сопровождении медицинской сестры. Транспортировка
производится на каталке.
Ход операции непременно должен быть обсужден хирургом
вместе с ассистентами. Особо должны быть проанализированы
трудности и хирургические ошибки. При необходимости к этому
привлекается анестезиолог или случай обсуждается на врачебной
конференции.
Часть вторая
ЧАСТНАЯ ТРАВМАТОЛОГИЯ
Глава 1
ПОВРЕЖДЕНИЯ НАДПЛЕЧЬЯ
Костная основа плечевого пояса состоит из лопатки,
ключицы и окружена мышцами. Подвижная и прочная связь
плечевого пояса с грудной клеткой за счет связочного аппарата
и мышц имеет важное значение для функции всей верхней
конечности. Эта подвижная опора для руки является
своеобразным амортизатором при резких движениях и внешних насилиях
при травме. Хорошо укрытая мышечным массивом подвижная
лопатка повреждается сравнительно редко (около 0,9—1,5 %
всех переломов опорно-двигательного аппарата). В менее
защищенной мышечным массивом ключице и более жестко, чем
лопатка, соединяющейся с грудной клеткой чаще происходят
повреждения связочного аппарата и непосредственно самой
кости (J2—18% по сравнению^: другими повреждениями).
Обычно ngjipjoM тела лопатки связан с прямой травмой при
ударах значительной силы. Перелом тела лопатки мржет^
сочетаться с__пощр„еждением подлежащих ребер. При падении на
наружную область плеча, область локтевого сустава в положении
отведения плеча или при падении на вытянутую руку может
произойти перелом лопатки в области ее дпейки, или перелом
сз^тлвнод^впадины.
"При' прямой травме происходит перелом акромиального или
клювовидного отростка лопатки. Перелом клювовидного отростка
во время вывиха ключицы возникает по типу отрывного — при
резком напряжении связочного аппарата
(клювовидно-ключичной связки). Огрыз верхушки клювовидного отростка со
смещением фрагмента вниз может сопровождаться вывихом плечевого
сустава при резком напряжении короткой головки двуглавой
Ъ клювовидно-плечевой мышц.
Рентгенологически по характеру перелома различают
переломы тела и углов "лопатки, плечевого и клювовидного отростков,
ости лопатки, шейки лопатки, раздробленные переломы
суставной впадины (рис. 106).
Диагностика. Клиническая симптоматика повреждения
лопатки обусловлена характером перелома и смещением отлом-
перелом лопатки
191
ков. Обычно смещение отломков
при переломах лопатки бывает
незначительным. При переломе
плечевого ^акромйального) отростка
лопатки в месте перелома
определяются деформации, болезненность
при движениях; при пальпации
может отмечаться костный хруст.
Перелом 1пдеч?в^^9т^остка может
сочетаться с вывихом наружного
конца ключицы. Для перелома клюво-
ш*дндго отростка характерно'"*усиле-
нйеЗолей в месте перелома при
сгибании предплечья вследствие
напряжения головки двуглавой
мышцы. Смещение иювовидного
отростка возможно в том случае, когда
одновременно происходит разрыв
акром^льт-клюдовидной и
клювовидно-ключичной связок.
^Переломы нижнего,
верхневнутреннего углов, продольные и
поперечные переломы тела лопатки
обычно не сопровождаются
существенным смещением отломков.
Распознавание таких повреждений
основано на выявлении болезненной
припухлости, соответствующей
локализации перелома.
Значительный мышечный массив, располагающийся вокруг
лопатки, в ряде случаев затрудняет проведение
дифференциального диагноза между ушибом и переломом. Смещение отлом-^
ков часто возникает при переломе в области шейки лопатки.
Краевые переломы суставной впадины характеризуются резкими
болями при движениях в плечевом суставе и сопровождаются
скоплением крови в суставе (гемартроз)
Для перелома в области шейки лопатки характерно смещение
отломков. Верхняя конечность смещается вместе с суставной
площадкой лопатки вниз и кпереди. Вследствие этого на
поврежденной стороне отмечаются выбухание плечевого отростка
лопатки и западение клювовидного отростка. Симптоматика
сходна с передним вывихом плеча. Отличает их отсутствие
пружинистого сопротивления при пассивных движениях,
наблюдаемого при вывихе. Пальпация в области перелома, т. е. кнутри
от плечевого сустава ниже контура клювовидного отростка, по
задней поверхности лопатки и в подмышечной ямке, бывает
резко болезненна. Наиболее точная информация о характере
повреждения может быть получена при рентгенографическом
исследовании.
Рис. 106. Виды переломов
лопатки.
1 — перелом анатомической шейки
лопатки; 2 — перелом
хирургической шейки лопатки; 3 перелом
нижнего угла лопатки; 4 — перелом
верхнего угла лопатки; 5
продольный перелом лопатки; 6—
перелом клювовидного отростка; 7 —
перелом акромиальлого отростка.
192
Во всех сомнительных случаях для исключения перелома
лопатки рентгенография обязательна, так как переломы лопатки
часто остаются недиагностированными из-за отсутствия четких
клинических симптомов. Иногда для выявления и уточнения
характера перелома приходится делать снимки в нестандартных
проекциях.
Лечение. Общим принципом в проведении лечения
переломов лопатки является применение отводящих фиксирующих
повязок (стандартные шины, торакобрахиаЛьная гипсовая
пбвязкаТГ
Расположение конечности на отводящей шине с углом
отведения в плечевом суставе до 90°~?Гсгиоания в локтевом суставе
до 90—100°, сгибания вперЗГдо 30° в плечевом суставе
способствует созданию расслабленного состояния для мышц плечевого
пояса. Перед фиКСЗцией плечевого" ПОЯСа^ место перелома
необходимо обезболить 20—30 мл 1—2 % раствора новокаина.
Лечение на отводящих шинах позволяет с первых дней начать
ЛФК для кисти, лучезапястного и локтевого суставов.
Трудоспособность больных с переломами лопатки без смещения
отломков восстанавливается через 4—6 нед.
При переломах в области шейки лопатки со смещением
осуществляется лечение скелетным вытяжением за локтевой
отросток. Конечность располагают на^ отводящей шине ЦИТО.
Необходимо строго следить за ее положением: отведение плеча
должно быть равно 90°, кзади от фронтальной плоскости — на
10°, сгибание в локтевом суставе — до 90°
Сила натяжения обусловлена смещением отломков,
развитием мышц плечевого пояса и колеблется соответственно от 1,5 до
3,5—4 кг. Следует учесть, что скелетное вытяжение не исключает
ручной репозиции. Срок фиксации на отводящей шине — до
4 нед. ЛФК проводят с первых дней для лучезапястного и
локтевого суставов. Движения в плечевом суставе разрешают через
4 нед. Трудоспособность в среднем восстанавливается через
11 /2—2 мес. При правильно проведенном лечении движения
в плечевом суставе возможны в полном объеме.
вывих КЛЮЧИЦЫ |
Вывих ключицы составляет от 3 до 15 % всех вывихов.
Он происходит при разрыве связочного аппарата ключицы.
Обычно вывих ключицы наблюдается у мужчин
работоспособного возраста: от 25 до 45 лет. Вывих грудинного конца ключицы
происходит в основном под воздействием непрямой травмы
(рис. 107)
Вывихи ключицы подразделяются на полные и неполные
и находятся в прямой зависимости от степени повреждения
связочного аппарата.
Диагностика. При предгрудинном вывихе определяется
асимметрия ключично-грудинного сочленения. На стороне по-
7—843
193
Рис. 107. Внешний вид больного при
полном вывихе акромиального конца
ключицы.
вреждения внутренний
конец ключицы выстоит
над грудиной, выявляется
укорочение надплечья.
Особенно рельефно этот
симптом выражен при за-
грудинном вывихе. При
пальпации можно
определить западение в области
ключично-грудинного
сочленения. Движения в
плечевом суставе
ограничены из-за болей.
Лечение вывиха грудинного
конца ключицы, как
правило, хирургическое (рис.
108).
Вывих дистального
конца ключицымо>кёт быть
н ад а кр ом и ал ьн ы м, когда
ключица смещается Bjepx
от, акромиального
отростка лопатки, и подакро-
миальным — при
смещении конца ключицы ниже акромиального отростка лопатки.
Так как подакромиальный вывих встречается крайне редко,
в дальнейшем мы рассмотрим только часто возникающий над-
акромиальный вывих ключицы.
Для над^щюмиального вывиха характерно обязательное
повреждение связочного аппарата. Дистальный конец ключицы
фиксирован к лопатке двумя связками: акромиально-ключичной
и ключично-клювовидной. В зависимости''от ^повреждения "этих
связок различают полный и неполный вывих акромиального
конца ключицы.
При неполном вывихе разрывается только акромиально-
ключичная связка, а при полном — акромиально-ключичная
и ключично-клювовидная связки. Клинически неполный вывих
характеризуется незначительным выступлением наружного конца
ключицы, локальной болезненностью в области сочленения при
движениях и пальпации.
Характерными клиническими симптомами полного вывиха
ключицы являются укорочение надплечья, ступенеобразное
выстояние наружного конца ключицы, смещаемость его в перед-
незаднем направлении, положительный симптом «клавиши»,
сущность которого состоит в том, что при надавливании на
акромиальный конец ключицы он легко становится на свое место:
^Сли прекратить д1Гв7гетТиерго наружный конец ключицы подни-
мется вверх, как клавиша, и занимает прежнее положение.
Этот симптом следует проверять в сравнении со здоровой сторо-
194
ной. На 2—5-е сутки с
момента травмы при
тщательном осмотре можно
заметить кровоподек в
области дел ьтови дно-
грудной борозды ниже
клювовидного отростка.
Данные
рентгенографического исследования
обычно подтверждают
диагноз. Рентгенограмму
производят в переднезад-
ней проекции,
обязательно в вертикальном
положении больного. Особую
ценность рентгенография
имеет при проведении
дифференциального диагноза
между подвывихом и
вывихом. В этих случаях
следует делать
симметричные рентгенограммы
обоих акромиально-клю-
чичных сочленений. При
сравнительной оценке
рентгенограмм
поврежденного и здорового над-
плечий обращают
внимание на расширение суставной щели акромиально-ключичного
сочленения, свидетельствующее о разрыве акромиально-ключич-
ной связки. Кроме смещения суставных поверхностей наружного
конца ключицы и акромиального отростка лопатки, для вывиха
наружного конца характерно увеличение расстояния между
клювовидным отростком лопатки и нижней поверхностью ключицы
(более 0,5 см). Этот симптом является патогномоничным для
разрыва клювовидно-ключичной связки, а следовательно, и
полного вывиха наружного конца ключицы.
Лечение. Вывих наружного конца ключицы вправляется
легко. Для этого нужно после обезболивания сочленения
5—10 мл 1 % раствора новокаина согнуть руку в локтевом
суставе под углом 90°, приподнять плечо кверху кзади и
одновременно другой рукой надавить на акромиальный конец
ключицы. Вывих вправлен, однако удержать наружный конец ключицы
во вправленном состоянии крайне трудно. В последнее время
предложен ряд способов фиксации: стандартная шина ЦИТО,
Кожукеева, повязка с винтовым прессом Шимбарецкого
(рис. 109). Повязка-«портупея» по Сальникову более жестко
фиксирует лопатку и ключицу и способствует лучшему срастанию
поврежденных связок. Первым этапом при ее наложении осуще-
Рис. 108. Оперативное лечение вывиха
внутреннего конца ключицы, (схема).
а — наложение шва между грудиной и ключицей;
б — дополнительная фиксация за I ребро; в —
дополнительная фиксация двумя спицами.
7*
195
Рис. 109. Повязка Шимбарецкого
для лечения вывиха
акромиального конца ключицы.
ствляют фиксацию согнутого
под углом 90° локтевого
сустава к туловищу. Затем после
вправления вывиха над
наружным концом ключицы
накладывают по типу «портупеи»
гипсовую лонгету, удерживающую
лопатку и наружный конец
ключицы с некоторым
погружением. Концы лонгеты
«портупеи» проходят под турами
повязки на грудной клетке и,
загибаясь кверху, вгипсовыва-
ются в предыдущую. По мере
ослабления натяжения повязку
меняют. Больной нуждается в
динамическом наблюдении, так
как в точках опоры
(наружный конец ключицы, локтевой
отросток) часто образуются пролежни. Как правило, в таких
случаях происходит рецидив вывиха. Указанные методы могут
быть применены при неполных вывихах. При полных вывихах
ключицы показано хирургическое лечение, которое целесообразно
лишь в первые 7 сут. С этой целью сшивают разорванную акро-
миально-ключичную связку, фиксируют акромиально-ключичное
сочленение лавсаном или металлической спицей (рис. 110).
В послеоперационном периоде конечность фиксируют
отводящей шиной ЦИТО на срок до 4—5 нед. Со 2—3-го дня
назначают ЛФК для пальцев, лучезапястного и локтевого суставов.
На 5-й неделе шину заменяют повязкой с валиком в
подмышечной ямке. Металлический фиксатор удаляют через 6—7 нед
с момента операции. Трудоспособность больных
восстанавливается, как правило, через 7—
8 нед.
ПЕРЕЛОМ КЛЮЧИЦЫ
Переломы ключицы в
среднем составляют около 15—
18 % среди других переломов
опорно-двигательного
аппарата. Они могут произойти в
результате непосредственного
удара по ключице (прямой
механизм травмы), но
значительно чаще перелом ключицы
возникает при непрямом меха-
Рис. ПО. Техника операции при низше травмы, т. е. по направ-
полном вывихе акромиального лению оси ключицы,
конца ключицы. При непрямом механизме
196
травмы — падении на
наружную поверхность плечевого
сустава, вытянутую руку, при
сдавлении плечевых суставов с
боков — силовая нагрузка
распространяется вдоль оси
S-образно изогнутой ключицы.
Резкое сгибание 'ее приводит к
перелому наиболее слабого
участка —^на границе^между
средней и" наружной трётьк),
тГ"е. в Жстё ёё'наиб^^Шетхх
изгиба. При прямом
механизме травмы хара1стер~пере^
бывает оскольчатым,
поперечным, косопоперечным. При не:
прямом механизме травмьТ^ ча -
ще встречается косные и косо-
поперечные переломи: Типич-
ное смеПГвНиё "ЬтлсТШ<ов чаще Рис. 111. Техника вправления пе-
происходит при косых и косо- релома ключицы,
поперечных переломах.
Центральный отломок в результате сокращения грудиноключично-
сосцевидной мышцы смещается кверху и кзади. Наружный
^периферический) отломок ключицы под воздействием массы
конечности смещается вниз и кпереди. При поднадкостничных
переломах у детей часто"в6знйкает деформация с углом,
открытым книзу. При переломах наружного конца ключицы
периферический отломок может остаться связанным с акромиальным и
клювовидным отростками лопатки, а сместившийся вверх
центральный отломок ключицы может имитировать вывих акро-
миального конца ключицы.
В некоторых случаях концами смещенных отломков могут
повреждаться плевра, сосудисто-нервный пучок, кожные покровы
с переходом закрытого перелома в открытый.
Диагностика. Установление диагноза перелома
ключицы не вызывает трудностей. Характерны жалобы на боли в месте
перелома, ограничение активных движений, особенно отведения
и приподнимания руки из-за болей. Больной поддерживает
руку за предплечье и прижимает локоть к груди. При осмотре
в области перелома сравнительно часто определяется
выраженная деформация (припухлость, кровоизлияние, выступание
костных отломков). Верхняя конечность вместе с плечевым
суставом ротирована внутрь, опущена вниз и смещена вперед.
Надплечье на стороне повреждения укорочено, надключичная
ямка сглажена. Медиальный край лопатки и ее нижний угол
вырисовываются в подкожной клетчатке. Расстояние от остистых
отростков до медиального края лопатки значительно больше,
чем на здоровой стороне.
197
а
Обследование больного заканчивают исследованием сосудов
и нервов поврежденной конечности и рентгенографией.
Лечение. Метод лечения переломов ключицы в основном
определяется характером перелома. Лечение поднадкостничных
переломов по типу «зеленой ветки» и переломов без смещения
198
д
2
Рис. 112. Методы фиксации при переломах ключицы.
а — кольца Дельбе; б — восьмиобразная повязка; в — овал Титовой; г — шина
Кузьминского.
отломков проводят фиксирующими повязками. Срок
иммобилизации у детей от 2 дсГЗ нед,"у взрослых — до 4 нед. Перед
наложением повязки место""перелома обезболивают 10—15 мл 1^2 %
раствора новокаина. При переломах ключицы со смещением
отломков необходимо после обезболивания места перелома
15—20 мл 1—2 % раствора новокаина произвести вправление
отломков. Для этого больного усаживают на табурет, наклоняя
его голову в сторону повреждения. Ассистент, упираясь коленом
в межлопаточное пространство или в угол лопатки, кладет обе
руки на надплечье и отводит плечевой сустав кзади кнаружи
и слегка вверх (рис. 111). В таком положении хирург
сопоставляет отломки. Обычно это не вызывает затруднений, однако
удержать отломки в нужном положении чрезвычайно сложно,
несмотря на то что предложено более 250 методов фиксации.
Наибольшее распространение получили методы фиксации,
приведенные на рис. 112.
Хороший эффект при лечении переломов ключицы,
сопровождающихся угловой деформацией, дает рамка Чижина. Наиболее
удачной для консервативного лечения переломов ключицы
является шина Ку^ьмцнского (рис. 112, г), которая позволяет
удерживать плечевой пояс в приподнятом и максимально отведенном
положении.
При сочетанных повреждениях, требующих длительного
постельного режима, больного укладывают на край кровати
с жестким матрацем или под лопатку и межлопаточное
пространство кладут жесткую подушку, рука свисает с кровати вниз
и кзади. Спустя сутки под локтевой сустав подставляют
табуретку с валиком. В таком положении больной находится 2—3 нед.
Оперативное лечение переломов ключицы имеет определенные
показания, которые делят на абсолютные и относительные.
Абсолютными показаниями являются:
— открытый перелом;
— закрытый перелом ключицы, осложнившийся ранением
сосудисто-нервного пучка;
— сдавление нервного сплетения;
— оскольчатый перелом с перпендикулярным к кости
стоянием отломков и угрозой ранения сосудисто-нервного пучка;
— опасность перфорации кожи изнутри острым концом
отломка;
— различные виды интерпозиции (костная, надкостничная).
К относительным показаниям относится невозможность
удержать отломки во вправленном состоянии повязкой или
шиной, действующей на плечевой пояс в каком-либо направлении
(разведение, приподнимание).
Чаще интрамедуллярный остеосинтез ключицы производят
ретроградным методом. В послеоперационном периоде конечность
фиксируют отводящей шиной ЦИТО на 4—5 нед или торакобра-
хиальной повязкой. Трудоспособность восстанавливается через
172—2 мес.
Глава 2
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧА
Классификация переломов плеча. Переломы
плечевой кости составляют в среднем 9—12 % всех переломов.
Различают переломы проксимального конца, диафиза и
дистального конца плечевой кости. Переломы проксимального конца
плечевой кости могут быть внутри- и внесуставными. К внутри^
суставным относятся переломы головки и анатомической шейки,
к внесуставным — переломы бугорковой области (чрезбугорко-
вые переломы, изолированные переломы бугорков), переломы
хирургической шейки плеча и эпифизеолиз.
Переломы диафиза плечевой косТи подразделяются на
переломы в верхней, средней и нижней трети. Переломы дистального
конца плечевой кости делятся на надмыщелковые переломы
и переломы мыщелков. Среди последних различают чрезмыщел-
ковые, межмыщелковые переломы (Т- и V-образные) и
изолированные переломы мыщелков.
Переломы в области головки и анатомической шейки чаще
возникают при прямом ударе по наружной поверхности плечевого
сустава либо при падении на локоть или кисть. Переломы
бугорков плечевой кости чаще являются отрывными, т. е. возникают
при чрезмерном мышечном сокращении. Переломы хирургической
шейки обычно бывают результатом падения на локоть. Переломы
диафиза плеча возникают вследствие прямого насилия (удар),
падения на локоть или на прямую руку. Переломы дистального
200
конца плечевой кости происходят в результате падения на
локоть или ладонь выпрямленной руки; реже они бывают
следствием прямой травмы.
И ПЕРЕЛОМ ПРОКСИМАЛЬНОГО КОНЦА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
К внутрисуставным переломам плечевой кости относятся
переломы головки и анатомической шейки. Встречаются они
относительно редко, преимущественно у лиц пожилого возраста. При
переломе анатомической шейки дистальный отломок обычно
внедряется в головку и образуется так называемый вколоченный
перелом. При значительной силе удара головка может быть
разделена между дистальным отломком и суставной поверхностью
лопатки на мелкие отломки. Иногда при переломе шейки головка
разворачивается на 180^ и устанавливается своей суставной
поверхностью к дистальному отломку. Если при этом вывихивается
головка, говорят о переломовывихе головки плечевой кости.
Плечевой сустав увеличен в объеме за счет отека,
кровоизлияния в полость сустава. Активные движения невозможны, а
пассивные движения и нагрузки по оси резко болезненны.
Ощущается очень сильная боль при надавливании на головку.
При вколоченных переломах отсутствуют такие характерные
признаки, как крепитация костных отломков, ненормальная
подвижность, невозможность поднять прямую конечность. В таких
случаях точный диагноз можно поставить только после
рентгенологического исследования.
По механизму травмы различают две разновидности
переломов бугорков плечевой кости: 1) перелом в результате прямой
травмы; 2) отрывные переломы. При прямом механизме травмы
происходит раздробление отломка без значительного смещения.
При отрывном механизме травмы от большого бугорка
отрывается небольшой фрагмент, который под действием тяги надост-
ной, подостной или малой круглой мышцы смещается под акро-
миальный отросток либо книзу и кнаружи. Перелом большого
бугорка часто сочетается с вывихом плеча.
Клиника и диагностика. Характерным
клиническим симптомом при переломах бугорков является резкая
болезненность при пальпации области бугорков. При переломе
большого бугорка плечо повернуто кнутри, при переломе малого
бугорка — кнаружи. Характерны нарушения активных движений в
плечевом суставе: при переломе большого бугорка отсутствует
активная наружная ротация, при переломе малого — внутренняя
ротация. Решающее значение для диагностики переломов бугорков
имеет рентгенография плечевого сустава.
Лечение. При отрыве большого бугорка без смещения
конечность помещают на косыночную повязку на 10—15 дней.
После снятия повязки разрешают неограниченные движения
конечностью. Трудоспособность восстанавливается через 2—21/2 мес.
201
При отрыве большого бугорка
со смещением производят
репозицию отломков путем отведения
плеча на 90°, наружной ротации на 60°
и сгибания кпереди на 30—40°
В таком положении конечность
фиксируют гипсовой повязкой или при
помощи отводящей шины на 1!/2—
2 мес. Трудоспособность
восстанавливается через 3—4 мес. При
безуспешности закрытой репозиции
показано оперативное лечение: отломок
фиксируют спицей или шурупом
(рис. 113).
Перелом хирургической шейки
плеча. Среди переломов
проксимального конца плечевой кости наиболее
Рис. ИЗ. Фиксация большо- часто встречаются переломы хирур-
го бугорка плечевой кости гической шейки. Частые переломы в
шурупом. данной области объясняются тем, что
кортикальный слой этого участка
тоньше. Особенно часты переломы хирургической шейки плеча у
лиц пожилого возраста.
Для переломов хирургической шейки плеча характерен
непрямой механизм травмы и, если в момент падения рука
находится в положении отведения, происходит абдукционный
перелом. При этом центральный отломок приведен и ротирован
кнутри, периферический отломок подтянут кпереди и кверху.
Между центральным и периферическим отломками образуется
угол, открытый кгдаружи и кзади (рис. 114, а). Если в момент
падения рука находится в положении приведения, возникает
аддукционный перелом, при котором центральный отломок
отводится и ротируется кнаружи, проксимальный конец дистального
отломка смещен кнаружи и кпереди и ротирован кнутри, Между
отломками образуется угол, открытый кнутри и кзади (ри^.
114,6). Если рука находилась в среднем~положении, то чаще
происходит внедрение дистального отломка в проксимальный и
возникает вколоченный перелом хирургической шейки плеча
(рис. 114, в).
Клиника и диагностика. Наиболее трудны для
диагностики вколоченные переломы хирургической шейки плеча
без значительного осевого смещения. Клиническая картина таких
переломов бедна симптомами, функция конечности страдает
мало. Отмечается болезненность при пальпации места перелома,
осевой нагрузке и ротационных движениях плеча. При этом
большой бугорок и головка перемещаются вместе с плечом.
На основании этих симптомов можно лишь заподозрить
вколоченный перелом хирургической шейки. Рентгеновские снимки,
произведенные в переднезадней и аксиальных проекциях, имеют
202
а б 6
Рис. 114. Перелом хирургической шейки плеча.
а — абдукционный; б — аддукционный; в — вколоченный без углового смещения.
большое значение для выявления вколоченных переломов
хирургической шейки плеча. При абдукционных и аддукционных
переломах со значительным смещением изменяется ось конечности, в
области плечевого сустава имеются припухлость и
кровоизлияние. Активные движения невозможны, пассивные — резко
болезненны. При этом иногда определяются патологическая
подвижность и крепитация костных отломков. При аддукционных
переломах на передненаружной поверхности плеча определяется
костный выступ, соответствующий месту перелома; при
абдукционных переломах в этом месте имеется западение. Плечо
укорочено. При невколоченных переломах ротация плеча не ведет к
ротации головки. Определяется резкая болезненность при
пальпации места перелома и при осевой нагрузке. Необходимо
помнить, что перелом хирургической шейки плеча может
осложниться повреждением сосудисто-нервного пучка как в момент
травмы, так и при неправильной репозиции отломков.
Лечение. Производят обезболивание места перелома 15—
20 мл 1—2 % раствора новокаина. При вколоченных переломах
без углового смещения, а у лиц пожилого возраста и с
незначительным смещением применяют консервативный
(функциональный) метод лечения. Руку, согнутую в локтевом суставе до угла
60—70°, подвешивают на косынке или повязке «змейка»,
подложив валик в подмышечную ямку (рис. 115). Со 2-го дня
производят движения в лучезапястном суставе, с 5-го — в локтевом и
с 8—10-го дня — в плечевом суставе. Трудоспособность
восстанавливается через 5—8 нед.
При переломах хирургической шейки плеча со смещением,
как вколоченных, так и невколоченных, лечение проводится
постепенной репозицией (скелетное вытяжение), одномоментной
репозицией и оперативными методами. Наиболее щадящим
является метод постепенной репозиции на отводящей шине с
вытяжением за локтевой отросток (рис. 116). Уже со 2-го дня воз-
203
Рис. 115. Фиксация
верхней конечности ко-
сыночной повязкой.
Рис. 116. Положение верхней конечности
на скелетном вытяжении при лечении
аддукционного перелома хирургической
шейки плеча.
можны активные движения в суставах пальцев кисти, с 5-го —
в локтевом суставе. В конце 3—4-й недели вытяжение снимают
и больные могут производить движения в плечевом суставе.
Через 5—6 нед снимают отводящую шину. К этому времени
больные должны отводить выпрямленную в локтевом суставе
руку на 140° Трудоспособность восстанавливается через 8—
При абдукционных переломах руку подвешивают в повязке
«змейка» или на косынке, подложив валик в подмышечную ямку.
Под действием тяжести верхней конечности угловое
искривление в области перелома выравнивается само. Если этого не
произойдет, показано наложение скелетного вытяжения на
отводящей шине в положении отведения на 30—40° На 15—20-е сутки
скелетное вытяжение должно быть снято и конечность на 2 нед
укладывают на косыночную повязку. Трудоспособность
восстанавливается через 2—272 мес.
При переломах хирургической шейки плеча применяют
одномоментную ручную репозицию под наркозом. Больного
укладывают на стол на спину, плечо должно находиться на краю стола.
При аддукционном переломе помощник берет руку больного за
согнутое до прямого угла предплечье и производит тракцию по
оси плеча. Хирург одной рукой фиксирует головку, а другой
вместе с помощником отводит плечо до угла 90°, одновременно
выводит его кпереди от фронтальной плоскости на 30—40° и
ротирует кнаружи на 60—90° (рис. 117). После репозиции
конечность фиксируют торакобрахиальной гипсовой повязкой или
10 нед.
204
помещают на отводящую шину с вытяжением за локтевой
отросток.
При одномоментной репозиции абдукционного перелома
хирург четырьмя пальцами правой руки фиксирует головку со
стороны подмышечной ямки, а левой рукой вместе с помощником
приводит руку к туловищу до угла 30°, одновременно выводя
ее вперед от фронтальной плоскости на 30—40° (рис. 118).
После репозиции конечность укладывают на повязку «змейка»,
подложив валик в подмышечную ямку. Проводят контрольную
рентгенографию. Если отломки на этой повязке не
удерживаются, конечность следует уложить на отводящую шину и
наложить скелетное вытяжение с таким грузом, чтобы он только
удерживал отломки во вправленном состоянии, не
перерастягивая их.
Большие возможности для репозиции отломков плечевой
кости имеет скелетное вытяжение с использованием вправляющих
петель. Накладывают скелетное вытяжение за локтевой отросток
с грузом 4—б кг и клеевое вытяжение за предплечье с грузом
1 — 1,5 кг (рис. 119).
При невозможности вправить отломки консервативными
методами и при повреждениях сосудисто-нервного пучка
прибегают к открытой репозиции отломков и к остеосинтезу, используя
спицы, винты, фиксаторы.
Рис. 117. Вправление аддукционного перелома шейки плеча.
а — вытяжение по длине; б — устранение смещения по ширине; в — приведение плеча.
205
Рис. 118. Вправление
абдукционного
перелома шейки плеча.
а — вытяжение по длине;
б — устранение смещения
отломков.
Рис. П9. Репозиция
перелома плечевой
кости с использованием
вправляющих петель и
клеевого вытяжения за
предплечье.
ПЕРЕЛОМ ДИАФИЗА ПЛЕЧА
Переломы диафиза плеча могут быть оскольчатыми,
поперечными, косыми и винтообразными. Смещение отломков
зависит от механизма повреждения и от тяги мышц. Если линия
перелома находится выше прикрепления большой грудной мышцы,
центральный отломок под действием мышц, прикрепляющихся к
большому бугорку, отводится и ротируется кнаружи, а дисталь-
ный под действием большой грудной, дельтовидной, клювопле-
чевой и трехглавой мышц приводится, ротируется кнутри и
смещается кверху (рис. 120, а). При этом возможно сдавление или
повреждение сосудисто-нервного пучка острыми концами ди-
стального отломка. Если линия перелома находится ниже
прикрепления большой грудной мышцы, но выше прикрепления
дельтовидной мышцы (наддельтовидный перелом), то
центральный отломок под действием большой грудной и широчайшей
мышц спины смещается кзади и кнутри, а дистальный отломок
под действием дельтовидной, клювоплечевой и трехглавой мышц
смещается вверх, кнаружи и частично вперед (рис. 120,6).
При переломе плечевой кости ниже места прикрепления
дельтовидной мышцы (поддельтовидный перелом) центральный
отломок под действием этой мышцы отводится и смещается
кнаружи и вверх, а дистальный под действием двуглавой, трехглавой
и клювоплечевой мышц — кверху и частично кзади (рис. 120, в).
Клиника и диагностика. Характерными
симптомами являются припухлость, деформация и болезненная
подвижность в области перелома, боль при осевой нагрузке, нарушение
функции и укорочение плеча. Переломы плечевой кости в
средней и нижней трети часто сопровождаются повреждением
лучевого нерва, который может быть частично или полностью
поврежден костными отломками. При этом клиника пареза или
паралича этого нерва возникает в момент травмы. Лучевой нерв
может оказаться сдавленным костными отломками при их
репозиции. Появление пареза или паралича лучевого нерва в более
поздние сроки после травмы может свидетельствовать о сдавле-
нии нерва формирующейся костной мозолью.
Рис. 120. Смещение
отломков плечевой
кости при
переломах диафиза на
различных уровнях
под действием тяги
мышц. Объяснение
в тексте. а
207
Лечение. Производят анестезию места перелома путем
введения 15—20 мл 1—2 % раствора новокаина в гематому.
При переломах без смещения накладывают торакобрахиальную
повязку сроком на 11/г мес. При смещении отломкдв можно
применять одномоментную репозицию с последующим наложением
гипсовой повязки или скелетного вытяжения за локтевой
отросток с силой тяги 4—5 кг. Независимо от уровня перелома плечо
должно быть отведено на 90° и выведено кпереди от
фронтальной плоскости на 30—40° При этом центральный и
периферический отломки на шине устанавливают в одной плоскости.
Сращение косых и винтообразных переломов плечевой кости
происходит в течение I!/г—2 мес, поперечных — за 2—2*/2 мес.
С первых дней лечения на отводящей шине назначают движения
в суставах пальцев и кисти, с 10-го дня — в локтевом суставе.
В последнее время широкое распространение при диафизар-
ных переломах плечевой кости приобретает лечение укороченной
циркулярной гипсовой повязкой. Под действием тяжести
конечности происходит устранение смещения по длине, а укороченная
циркулярная гипсовая повязка способствует устранению
смещения по ширине. Так как при этом смежные суставы остаются
мобильными, функция конечности восстанавливается в более
короткие сроки.
Репозиция и фиксация отломков плечевой кости могут быть
осуществлены аппаратом Илизарова. Операция показана при
безуспешности закрытой репозиции, интерпозиции мягких
тканей и повреждении лучевого нерва. При клинической картине
повреждения лучевого нерва закрытая репозиция
противопоказана. Для остеосинтеза при косых и винтообразных
переломах в качестве фиксаторов применяют проволоку, винты, для
фиксации поперечных и косопоперечных переломов — штифты,
пластины и другие фиксаторы (рис. 121).
' ПЕРЕЛОМ ДИСТАЛЬНОГО КОНЦА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Внутрисуставные (надмыщелковые) переломы бывают раз-
гибательные и сгибательные (рис. 122). Разгибательные
переломы встречаются редко и возникают при падении на
переразогнутую в локтевом суставе руку. При падении на согнутую в
локтевом суставе руку происходит сгибательный перелом.
Разгибательные переломы чаще осложняются повреждением
сосудисто-нервного пучка и массивным повреждением мягких тканей.
Клиника и диагностика. При разгибательных
переломах предплечье кажется укороченным, сзади четко контури-
руется локтевой отросток, над которым определяется западение.
В локтевом сгибе пальпируется дистальный конец центрального
отломка. При сгибательном переломе предплечье кажется
удлиненным, ось плеча отклонена кпереди; сзади над локтевым
отростком пальпируется конец центрального отломка. Отмечаются
резкая болезненность места перелома и крепитация костных
208
отломков, часто нарушен опознавательный признак Маркса —
линия оси плеча не перпендикулярна линии, проведенной через
мыщелки. Надмыщелковые переломы плеча необходимо
дифференцировать от переднего и заднего вывихов предплечья. Для
вывихов характерны вынужденное положение конечности,
симптомы пружинящего сопротивления, отсутствие крепитации,
нарушение треугольника Гюнтера. Иногда вывих сочетается с над-
мыщелковым переломом. В таких случаях только рентгеновские
снимки в двух проекциях позволяют поставить правильный
диагноз.
Лечение. При надмыщелковых переломах плеча без
смещения накладывают заднюю гипсовую лонгету от пястно-фалан-
говых сочленений до плечевого сустава. Рука должна быть
согнута в локтевом .суставе до угла 90—100°, предплечье
фиксировано в среднем положении между супинацией и пронацией.
Через 3—4 нед лонгету снимают и начинают разработку
локтевого сустава.
209
Рис. 122.
Надмыщелковые переломы плеча.
а — сгибательньГ; б ра:*-
гибательный.
рис. 121. Фиксация
переломов диафиза
плечевой кости.
а — проволокой; б —
штифтом; в — металлической
пластиной.
При надмыщелковых переломах со смещением отломки
необходимо вправить. Вправление лучше проводить под наркозом, и
чем раньше оно осуществлено, тем лучше функциональные
результаты.
Вправление разгибательного перелома. Помощник тянет за
предплечье, согнутое под прямым углом, по оси плеча. Другой
помощник создает противотягу за плечевой сустав. Хирург
одной рукой фиксирует центральный отломок, а другой смещает
дистальный отломок кпереди и кнаружи. Первый помощник в это
время пронирует (для расслабления пронаторов) и сгибает
предплечье до угла 60—70° Затем предплечье устанавливают в
среднее положение между супинацией и пронацией и в таком
положении накладывают циркулярную гипсовую повязку от
плечевого сустава до пястно-фаланговых сочленений (рис. 123).
Для профилактики опрелости в области локтевого сгиба в это
место подкладывают ватную прокладку.
С первых дней больной осуществляет движения в пальцах и
плечевом суставе. Через 3—4 нед гипсовую повязку снимают и
больной приступает к разработке локтевого сустава. Ни в коем
случае нельзя массировать эту область, что может привести к
оссифицирующему миозиту.
Вправление сгибательного перелома. При сгибательном
переломе помощник тянет за предплечье по оси плеча, постепенно
выпрямляя руку в локтевом суставе и пронируя предплечье.
Рис. 123.
Одномоментная
репозиция надмыщелко-
вого
разгибательного перелома
плеча.
а —г —этапы
вправления.
210
Хирург одной рукой удерживает
центральный отломок, а другой
смешает дистальный отломок кзади и
кнутри. Руку после вправления
перелома фиксируют глубокой задней
гипсовой лонгетой от плечевого
сустава до пястно-фаланговых
сочленений. Предплечье при этом должно
быть разогнуто и пронировано.
Через 3—3*/2 нед повязку снимают.
Скелетное вытяжение
накладывают за локтевой отросток. Руку
на отводящей шине укладывают в
таком же положении, как и в
гипсовых повязках. Так как создать тягу
по оси плеча при помощи скелетного
вытяжения за локтевой отросток при
разогнутом предплечье невозможно,
то при сгибательных переломах оно
сгибается до угла 110—120°
Стояние отломков контролируется
рентгенограммами. Через 2—3 нед
скелетное вытяжение снимают и руку еще в течение 1—2 нед
фиксируют У-образной повязкой на плечо и задней гипсовой
лонгетой на разгибательную поверхность плеча и предплечья.
Внутрисуставные переломы (переломы наружного и
внутреннего мыщелков). Перелом наружного мыщелка возникает при
падении на кисть вытянутой и отведенной руки. Переломы
бывают без смещения или с незначительным смещением.
Переломы внутреннего мыщелка встречаются значительно
реже. Механизм травмы — падение на локоть. При этом чаще
ломается и локтевой отросток. Перелом как наружного, так и
внутреннего мыщелков может быть результатом прямого удара
по области мыщелков (рис. 124).
Клиника и диагностика. Локтевой сустав увеличен
в объеме за счет отека, гематомы и гемартроза. Ощущается
сильная боль при пальпации области мыщелков и особенно
резкая болезненность при ротации предплечья. Иногда при этом
определяется крепитация костных отломков, треугольник Гюнте-
ра становится асимметричным. При переломе внутреннего
мыщелка предплечье находится в положении приведения, а при
переломе наружного мыщелка со смещением отломков
предплечье отклоняется кнаружи.
Лечение. При переломах без смещения конечность в
течение 3 нед фиксируют задней гипсовой лонгетой от плечевого
сустава до пястно-фаланговых сочленений. Предплечье при этом
должно находиться в среднем положении между супинацией и
пронацией, а угол сгибания в локтевом суставе должен быть
равен 100—110°. При смещении отломков необходима репози-
211
Рис. 124. Механизм
переломов мыщелков плеча.
а — наружного; б — внутреннего.
ция. Для этого проводят тракцию по оси плеча за разогнутое
в локтевом суставе предплечье, которое отводят при вправлении
внутреннего мыщелка и приводят при вправлении наружного.
Давлением на отломок книзу он низводится и при сдавлении
локтевого сустава с боков прижимается к своему ложу. После
репозиции накладывают гипсовую повязку на такие же сроки,
как и при лечении переломов мыщелков без смещения. Если
репозиция не удалась, применяют оперативное лечение. Боковым
разрезом обнажают место перелома, мыщелки низводят и
фиксируют спицами, винтами и другими фиксаторами (рис. 125).
Межмыщелковые переломы. Межмыщелковые переломы
бывают Т- и V-образные. Они происходят при падении на локоть.
В случае приложения значительной силы локтевой отросток
расщепляет мыщелки и внедряется между ними (рис. 126).
Клиника и диагностика. Локтевой сустав резко
увеличен в объеме, особенно его поперечный размер.
Пальпация очень болезненна, активные движения невозможны, при
пассивных — определяется патологическая подвижность в
боковых направлениях.
Лечение. При переломах без смещения лечение в
гипсовой повязке такое же, как и при изолированных переломах
мыщелков. Переломы со смещением хорошо поддаются репозиции
при помощи скелетного вытяжения. Руку укладывают на
отводящую шину, скелетное вытяжение накладывают за локтевой
отросток. Репозицию контролируют рентгенограммами. Как только
устраняется смещение по оси, мыщелки сближают путем сжатия
локтевого сустава с боков. После этого, не снимая скелетное
вытяжение, необходимо наложить на 3 нед V-образную гипсовую
лонгету через локтевой сустав по наружно-внутренней
поверхности плеча. Если такими методами вправить отломки не удалось,
показан остеосинтез мыщелков спицами, винтами, болтами, V-об-
212
Рис. 125. Фиксация мыщелков
плечевой кости.
а — винтом; б — спицами.
Рис. 126. Межмыщелковые
переломы.
а — Т-образньГ; б V-образный.
разными пластинами (рис. 127).
После операции проводят
лечение по методике, показанной
при межмыщелковых
переломах без смещения. У взрослых
даже после идеальной
репозиции часто остается некоторое
ограничение объема движений
в локтевом суставе.
Осложнения, которые наблюдаются при
повреждениях дистального
конца плечевой кости, могут быть,
разделены на осложнения,
возникающие во время репозиции
(например, повреждения
нервов), осложнения,
возникающие в первые дни после
репозиции и зависящие от чрезмерного сдавления области локтевого
сустава гипсовой повязкой или гематомой (ишемическая
контрактура Фолькмана, некроз мягких тканей), и поздние
осложнения (оссификация капсулярно-связочного аппарата, оссифици-
рующий миозит). С целью профилактики этих осложнений
следует избегать грубых, травматичных манипуляций и ранних
пассивных движений в локтевом суставе. Массаж считается одной
из причин возникновения гетеротопической оссификации.
Глава 3
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Переломы костей предплечья составляют от 11,5 до 30,5 %
по отношению к общему числу закрытых повреждений и
относятся к тяжелым и сложным повреждениям.
^ПЕРЕЛОМ ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА
Такой перелом чаще всего возникает в результате прямого
удара, реже — резкого сокращения трехглавой мышцы плеча.
Перелом локтевого отростка с поперечной или косопоперечной
линией может пройти на любом уровне: на середине
полулунной вырезки, у основания, реже в области верхушки. В
преобладающем большинстве случаев перелом локтевого отростка
является внутрисуставным.
Диагностика. При осмотре локтевого сустава
определяется припухлость. Контуры задней поверхности сустава
сглажены. Часто рука находится в вынужденном положении. При этом
она выпрямлена, свисает, фиксирована к туловищу здоровой
а — болтом; б — V-образной пластиной.
213
Рис. 127. Фиксация мыщелков.
рукой. Пассивные движения сохранены, но болезненны.
Активное сгибание в локтевом суставе возможно, активное
разгибание предплечья при переломе со смещением невозможно. Для
проверки возможности активного разгибания предплечья руку
отводят в сторону до горизонтальной линии, предплечье сгибают
в локтевом суставе до 90 ° и производят легкую внутреннюю
ротацию плеча. Из такого положения больной пытается активно
разогнуть предплечье, преодолевая при этом силу его тяжести.
При разрыве сухожилия трехглавой мышцы активно разогнуть
предплечье больной не может. Пассивное разгибание под
действием силы тяжести предплечья возможно, но резко болезненно.
В области локтевого отростка пальпация вызывает
болезненность, а давление — резкую боль. При переломе со смещением
пальпаторно определяется щель или западение между
отломками.
Вершина локтевого отростка расположена выше линии,
соединяющей надмыщелки плеча. Треугольник Гюнтера перестает
быть равносторонним: боковые стороны становятся меньше
основания.
Диагноз уточняется после рентгенографии локтевого сустава
в двух проекциях. Более информативен снимок в боковой
проекции.
Лечение. Переломы локтевого отростка без смещения или
с диастазом до 2—3 мм лечат иммобилизацией задней гипсовой
лонгетой от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов
в течение 3—4 нед в среднем положении между пронацией и
супинацией и в положении сгибания предплечья в локтевом
суставе под углом 90—110°
Если на рентгенограмме в согнутом положении локтя
выявляется диастаз между отломками большей степени (до 5 мм),
исчезающий при разогнутом положении, накладывают на руку с
разогнутым предплечьем гипсовую повязку сроком 4—6 нед.
Со 2-го дня назначают ЛФК для пальцев, а с 3-го — для
плечевого сустава. Движения восстанавливаются в полном объеме,
как правило, через 1!/2—2 мес.
При переломе локтевого отростка с расхождением отломков
5 мм и более показано оперативное лечение: производят остео-
синтез либо удаляют раздробленный отросток (до 1/з его
величины). В отличие от изолированного перелома лрктевого
отростка при переломовывихе Мальгеня (перелом локтевого отростка
с передним вывихом предплечья) нельзя удалять локтевой
отросток даже в случаях его многооскольчатого повреждения, так
как это может стать причиной привычного вывиха предплечья.
Во всех случаях оперативного лечения необходимо устранить
интерпозицию между фрагментами, фиксировать их при согнутом
предплечье до 90—110° и тщательно восстановить
сухожильное растяжение трехглавой мышцы плеча.
Если остеосинтез прочный и стабильный, например при
фиксации восьмиобразной петлей на спицах, то в послеопера-
214
ционном периоде гипсовую повязку можно не накладывать.
В остальных случаях операция заканчивается иммобилизацией
конечности гипсовой лонгетой с согнутым под прямым углом
предплечьем. ЛФК проводят с первого дня после операции.
Консолидация отломков наступает в течение 4—6 нед.
ПЕРЕЛОМ ВЕНЕЧНОГО ОТРОСТКА
Перелом венечного отростка локтевой кости встречается
редко и составляет около 1 % всех переломов предплечья.
Возникает при падении на согнутый локтевой сустав.
Диагностика. При осмотре определяется припухлость,
а позже и кровоизлияние на передней поверхности локтевого
сустава. Контуры локтевой ямки сглажены. Максимальное
сгибание предплечья ограничено из-за резких болей, пронация и
супинация не нарушены. В области венечного отростка
(внутренняя половина локтевой ямки) пальпация выявляет локальную
болезненность. Для установления окончательного диагноза
необходима рентгенография в боковой и косой (3Д) проекциях.
Лечение. Перелом венечного отростка без смещения
отломков лечат консервативно. На руку, согнутую в локтевом
суставе под углом 90—100°, накладывают гипсовую лонгету от
верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов.
Предплечью придается среднее между супинацией и пронацией
положение. Иммобилизация производится в течение 3—4 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 5—б нед.
При значительных смещениях отломков венечного отростка
показана операция: открытая репозиция и фиксация отростка.
Трудоспособность восстанавливается через 4—5 нед.
ПЕРЕЛОМ ГОЛОВКИ И ШЕЙКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ
Перелом головки и шейки лучевой кости возникает в
результате непрямой травмы при падении на вытянутую руку,
вследствие чего головка лучевой кости с большой силой
ударяется о головчатое возвышение плеча.
Дагностика, При осмотре локтевой ямки определяется
припухлость, более выраженная над проекцией плечелучевого
сочленения. При пальпации выявляется локальная
болезненность, усиливающаяся при движении. Активные движения
ограничены и болезненны (наиболее ограничено разгибание, очень
болезненна ротация предплечья кнаружи). Головка лучевой
кости не участвует в пронации и супинации. Нагрузка по оси этой
кости болезненна. Рентгенография в двух проекциях позволяет
уточнить диагноз.
Лечение. При переломах головки и шейки лучевой кости
без смещения или с небольшим смещением и наклоном головки
до 20 ° на руку, согнутую в локтевом суставе под углом 90—
100 °, на 2—3 нед накладывают гипсовую лонгету от пястно-фа-
215
лантовых сочленений до середины плеча. При этом предплечью
придают среднее между супинацией и пронацией положение.
Трудоспособность восстанавливается через 7—8 нед.
При переломах шейки со смещением и наклоном головки
более 20 ° показана одномоментная ручная репозиция. В случае
неудавшейся репозиции отломков показана операция: открытое
вправление головки лучевой кости и трансартикулярная
фиксация спицей или костным штифтом. Если головка лучевой кости
не вправляется, ее удаляют. Головка подлежит удалению также
при многооскольчатом (раздробленном) переломе и при
переломе головки со смещением более */з ее суставной части. После
операции на 10—15 сут накладывают гипсовую лонгету в
положении предплечья, среднем между пронацией и супинацией при
сгибании в локтевом суставе до 90 0 Затем начинают
постепенную разработку движений в суставе. Трудоспособность
восстанавливается через Xх 1ч—2 мес.
ИЗОЛИРОВАННЫЙ ПЕРЕЛОМ ЛОКТЕВОЙ КОСТИ
Переломы диафиза локтевой кости чаще происходят под
воздействием прямой травмы. При изолированном переломе
локтевой кости возможно смещение отломков, чаще всего по ширине.
В связи с шинирующим действием неповрежденной лучевой
кости смещений отломков локтя по длине не наблюдается.
Изолированный перелом локтевой кости может произойти на
любом уровне, но чаще возникает в дистальном ее отделе.
Диагностика. При осмотре области перелома
обнаруживаются деформация и припухлость мягких тканей. При
пальпации локтевой кости определяются локальная болезненность в
области перелома, нарушение непрерывности ребра локтевой
кости, ненормальная подвижность отломков. Нагрузка по оси
предплечья болезненна в области перелома. Сближающая
нагрузка на кости предплечья (сдавление с боков) приводит к
усилению болей в месте перелома. Активные движения сгибания и
разгибания в локтевом суставе, пронация и супинация
предплечья возможны в небольшом объеме. Рентгенограммы в двух
проекциях с захватом лучезапястного и локтевого суставов
позволяют уточнить клинический диагноз, определить характер
перелома и смещения отломков.
Лечение. При изолированном переломе диафиза локтевой
кости без смещения или со смещением отломков не более чем на
половину диаметра кости накладывают гипсовую повязку от
основания пальцев до верхней трети плеча. Предплечье, согнутое в
локтевом суставе до 90°, фиксируют в положении, среднем
между пронацией и супинацией. Иммобилизацию проводят в
течение 12—14 нед.
В тех случаях, когда имеется перелом диафиза локтевой
кости со смещением отломков под углом кпереди и кнутри (в
сторону лучевой кости), необходимо проводить тщательную репо-
216
зицию. Смещение отломков можно устранить посредством
ручной репозиции, но лучше воспользоваться для этого дистрак-
ционным аппаратом. После репозиции накладывают гипсовую
повязку от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча.
Иммобилизация конечности продолжается 12—14 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 16—18 нед.
ИЗОЛИРОВАННЫЙ ПЕРЕЛОМ ДИАФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ
Изолированный перелом диафиза лучевой кости обычно
возникает под воздействием прямой травмы. Линия перелома
чаще всего располагается поперечно. Перелом лучевой кости
может локализоваться на любом уровне, но наиболее частая
локализация — на границе нижней и средней, средней и верхней
трети предплечья. Смещение отломков зависит от уровня
перелома и действия мышц, прикрепляющихся к костям предплечья.
Диагностика. Лучевая кость расположена глубже
локтевой, поэтому при целости локтевой кости изолированный
перелом лучевой нередко трудно распознать. При осмотре области
перелома обнаруживается деформация вследствие смещения
отломков и припухлости мягких тканей. При пальпации лучевой
кости определяется локальная болезненность в области
перелома, усиливающаяся при надавливании. Нагрузка по оси
предплечья болезненна в области перелома. Сближающая нагрузка
на кости предплечья также приводит к усилению болей в месте
перелома. Характерно для перелома диафиза лучевой кости
отсутствие активных пронационных и супинационных движений
предплечья. Пассивные ротационные движения предплечья резко
болезненны. Головка лучевой кости при этом может оставаться
неподвижной. Для уточнения диагноза необходима
рентгенография в двух проекциях с захватом локтевого и лучезапястного
суставов.
Лечение. Изолированные переломы диафиза лучевой
кости в верхней и средней трети без смещения отломков лечат в
гипсовой повязке от основания пальцев до верхней трети плеча.
Предплечье, согнутое в локтевом суставе до 90°, фиксируют в
положении супинации. При переломе диафиза лучевой кости в
нижней трети гипсовую повязку накладывают до нижней трети
плеча. Предплечье при этом фиксируют в положении, среднем
между пронацией и супинацией. Иммобилизацию проводят в
течение 8—10 нед. Трудоспособность восстанавливается через 10—
12~нед.
В тех случаях, когда имеется перелом диафиза лучевой кости
со смещением отломков, необходима их репозиция. При переломе
диафиза лучевой кости, локализующемся выше места
прикрепления круглого пронатора, смещенные отломки репонируются при
полной супинации предплечья и его осевой тракции. При
переломах ниже прикрепления круглого пронатора репозиция должна
проводиться при положении предплечья, среднем между прона-
цией и супинацией и осевой тракции. При переломах диафиза
лучевой кости в нижней трети со смещением отломков
репозицию проводят в положении полной супинации предплечья,
абдукции, экстензии и сильной тяги за I палец. При этом хирург
оказывает давление на область деформации, способствуя
устранению смещения. Затем, сохраняя вытяжение и степень ротации
предплечья, накладывают гипсовую повязку на плечо и
предплечье, сохраняя его супинацию. В межкостном промежутке гипс
необходимо тщательно отмоделировать или под гипсовую
повязку на уровне концов отломков (для их лучшего удержания)
подложить плотные ватно-марлевые пелоты. Иммобилизацию
конечности продолжают 10—12 нед. Трудоспособность
восстанавливается через 12—14 нед.
Неудавшаяся репозиция отломков, вторичное смещение их,
мышечная интерпозиция являются показаниями к операции:
экстрамедуллярному остеосинтезу металлической пластиной или
интрамедуллярному остеосинтезу металлическими стержнями
или пучком спиц. Отломки лучевой кости при изолированном
переломе ее в нижней трети после открытой репозиции хорошо
удерживаются и иногда не требуют хирургической фиксации.
Операция заканчивается наложением гипсовой повязки.
ПЕРЕЛОМ ОБЕИХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Диафизарные переломы костей предплечья составляют 53 %
всех переломов костей верхних конечностей и могут возникать
как при прямом, так и непрямом механизме травмы. В отличие
от переломов другой локализации для диафизарных переломов
обеих костей предплечья характерно сближение отломков
лучевой и локтевой костей, обусловленное натяжением межкостной
мембраны. Именно это смещение и трудности его устранения во
многом определяют выбор метода лечения (рис. 128).
Диагностика. Больной придает руке щадящее
положение: пострадавшая рука фиксирована к туловищу здоровой
рукой. Степень деформации определяется характером и степенью
смещения отломков. При наличии смещения отломков
поврежденное предплечье короче здорового. При пальпации
определяется болезненность на всем протяжении предплечья, резко
усиливающаяся в области перелома. Боль появляется при осевой
нагрузке и при сжатии предплечья вдали от перелома
(сближающая нагрузка на лучевую и локтевую кость), отмечается
подвижность отломков в области перелома, возможна их
крепитация. Функция предплечья резко нарушена.
Для уточнения диагноза и определения характера смещения
отломков необходимо произвести рентгенограммы в двух
проекциях с захватом лучезапястного и локтевого суставов.
Лечение. При переломе обеих костей предплечья без
смещения отломков накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую
повязку от головок пястных костей до середины плеча при согну-
218
Рис. 128. Мышцы предплечья, способствующие
смещению отломков при переломе костей
предплечья.
/ — двуглавая мышца плеча; 2 — короткий супинатор;
3 — круглый пронатор; 4 — квадратный пронатор; уровни
переломов костей предплечья; I — в верхней трети; II —
в средней трети; III — в нижней трети.
гом до прямого угла в локтевом суставе
предплечье. Ему придают положение,
среднее между супинацией и пронацией;
кисть устанавливают в положении
тыльного сгибания под углом 25—35° Со
2—3-го дня производят активные
движения пальцев и в плечевом суставе. Срок
иммобилизации 8—10 нед, после чего
назначают дозированные движения в
локтевом суставе и физиотерапевтические
процедуры. Трудоспособность
восстанавливается через 10—12 нед.
Репозиция, а тем более длительное
удержание отломков в правильном
положении при лечении диафизарных
переломов костей предплечья со смещением
отломков нередко представляют большие
трудности. Одномоментную репозицию
производят ручным путем или с помощью
дистракционного аппарата.
Общепринятым правилом является
придание конечности определенного
положения в зависимости от уровня перелома:
при переломе в верхней трети (выше
прикрепления круглого пронатора)
предплечье следует установить в положении
максимальной супинации (такая
установка сближает отломки лучевой кости).
При переломе в средней трети
дистальный отдел предплечья и кисть устанавли-
вают в положении полупронации, а при переломе в нижней трети
вправление осуществляют в положении пронации с последующим
переводом дистального отдела и кисти в полупронационное
положение. После наложения гипсовой повязки обязательно
контрольное рентгенологическое исследование. Иммобилизацию
продолжают в течение 10—12 нед. После снятия гипсовой повязки
назначают физиотерапию и ЛФК. Трудоспособность
восстанавливается через 12—14 нед. Однако в большинстве случаев
диафизарных переломов предплечья не удается устранить все виды
смещения или предупредить вторичное угловое смещение,
обусловленное сближением отломков лучевой и локтевой костей.
219
Показанием к
оперативному лечению диафи-
зарных переломов обеих
костей предплечья
являются интерпозиция
мягких тканей, смещение
отломков более чем на
половину диаметра кости,
вторичное и угловое
смещение отломков.
Фиксация отломков костей
предплечья может быть
достигнута посредством
накостного, чрескостного или
внутрикостного остеосин-
теза пластинами,
проволочными швами,
шурупами, металлическими
стержнями или винтами (рис.
129). Анатомически
обоснованно сочетать интра-
медуллярный остеосинтез
локтевой кости стержнем
с экстрамедуллярным ос-
теосинтезом лучевой кости компрессирующей пластиной.
После операции остеосинтеза костей предплечья на руку,
согнутую в локтевом суставе под углом 90°, накладывают
гипсовую лонгету от пястно-фаланговых сочленений до верхней трети
плеча. Иммобилизацию конечности продолжают в течение 10—
12 нед. Этот срок в связи с замедленной консолидацией может
быть увеличен. Через 4—6 нед гипсовую повязку с локтевого
сустава можно снять, обеспечив возможность разработки
движений в нем. ЛФК должна быть дозированной.
Трудоспособность восстанавливается через 14—18 нед.
Рис. 129. Остеосинтез костей предплечья.
а — стержнями; б — пластинами.
* ПЕРЕЛОМ ЛОКТЕВОЙ КОСТИ
с вывихом головки ЛУЧЕВОЙ кости
При падении на землю с опорой на руку, ударе предплечьем
о твердый предмет во время падения, отражении удара палкой
поднятым вперед и вверх согнутым под углом 90° предплечьем
на границе средней и верхней трети или в верхней трети его
возникает перелом локтевой кости, сопровождающийся вывихом
головки лучевой кости. Различают сгибательный и разгибатель-
ный переломы локтевой кости с вывихом головки лучевой кости
(рис. 130).
Hpir сгибательном переломе головка лучевой костн
смещается кпереди, а отломки локтевой кости — кзади. Образуется
220
6
Рис. 130. Перелом Монтеджи.
а — механизм «парирующего» перелома; б — сгибательный; в — разгибательный.
угол, открытый кпереди. Сгибательный перелом Монтеджи
встречается редкоТ При разгибательном типе головка лучевой кости
после разрыва кольцевидной связки вывихивается кзади и j<Ha-
ружи, отломки локтевой кости смещаются кпереди, образуя угол,
открытый~~Кзй ди.
Д и "а г н б"с тика. При осмотре отмечается характерная для
данной травмы деформация конечности: со стороны локтевой
кости_ имеется ^западение2 на лучевой — выбухание.. Предплечье
укорочено. При пальпации определяются нарушение
непрерывности локтевой кости и уступообразное смещение ее отломков, а
также вывихнутая головка лучевой костиГВ" местах деформации
пальпация вызывает локальную болезненность и усиление ее при
надавливании. Активные движения невозможны. При пассивном
сгибании ощущаются боль и пружинящее сопротивление. Невро-
логическое обследование позволяет своевременно установить
повреждение лучевого нерва или его ветвей. Рентгенография
предплечья в двух проекциях с обязательным захватом
лучевого и локтевого суставов уточняет характер повреждения и
степень смещения отломков.
Лечение. При сгибательном типе перелома Монтеджи
отломки локтевой кости удается довольно хорошо репонировать.
Репозицию проводят под внутрикостным, проводниковым или
общим обезболиванием. Вправление отломков производит хирург
с двумя помощниками. Больного укладывают на стол. Один
помощник производит вытяжение за кисть, другой осуществляет
221
противотягу за плечо. Точной репозиции отломков локтевой
кости легче добиться при разогнутом положении "конечности.
Хирург одной рукой давит на головку лучевой кости сзади
наперед исверху вниз, а другой оказывает противодействие, придав:
ливая ооласть локтевой ямки. Головка лучевой кости обычно
легко вправляется, что сопровождается легким щелчком. При
продолжающемся вытяжении давлением на дистальный отломок
в направлении сзади наперед репонируют отломки локтевой
кости. Предплечью придают положение супинации. Конечность
фиксируют гипсовой, лонгетой (в разогнутом положении руки с
супинированным предплечьем) от пястно-фаланговых сочленений
до подмыщечной-ямки. Со"2—3-го дня назначают активные
движения пальцев и в плечевом суставе. В целях профилактики
разгибательной контрактуры целесообразно через 4_нед_пред-
плечье перевести в 2—3 этапа в согнутое до прямогсГугл^аТГо-
ложение. Больного необходимо научить ритмичным мышечным
сокращениям в течение всего срока иммобилизации, которую
осуществляют 6—8__нед. Назначают ЛФК, физиотерапию.
Трудоспособность восстанавливается через 8—10 нед.
Если одномоментная репозиция не удалась, прибегают к
оперативному вправлению и оетеосдаи^зу отломков локтевой кости.
Головку лучевой кости пробуют вправить консервативным путем
посредством вытяжения за предплечье и давления на головку.
Затем производят металлоостеосинтез локтевой кости. Если
головка лучевой кости вывихивается при движениях в локтевом
суставе и супинационно-пронационных движениях предплечья,
операцию на этом заканчивают. Если головка не удерживается
на месте, осуществляют ее открытое вправление и фиксацию
спицей Киршнера, проведенной поперечно через головку лучевой
кости и локтевую кость. Спицу сохраняют в течение 3—4 нед.
При застарелых вывихах лучевой кости у взрослых показана ее
резекция. Гипсовая иммобилизация продолжается 6—8 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 8—10 нед.
Вправление головки лучевой кости и отломков локтевой кости
при разгибательном типе перелома Монтеджи можно провести
вручную или с помощью д^истракиионного аппарата. Предплечье
в положении супинации согнуто в локтевом суставе до 90°
Помощники осуществляют тягу за кисть и противотягу за плечо.
Репозицию начинают с вправления головки лучевой кости путем
давления на нее I пальцем спе^едмм^^Л- В том же направлении
хирург воздействует на дистальный конец проксимального
отломка локтевой кости. После репозиции на конечность от пястно-
фаланговых сочленений до верхней трети плеча накладывают
гипсовую повязку, сохраняя тягу предплечья в положении
супинации до застывания гипса. В момент застывания гипса
дополнительно надавливают на область головки лучевой кости. Со 2—
3-го дня назначают активные движения пальцами и в плечевом
суставе. Больной должен выполнять ритмичные сокращения
мышц предплечья в течение всего срока иммобилизации. Через
222
4—5 нед гипсовую повязку снимают, предплечье переводят в
среднее между пронацией и супинацией положение, которое
фиксируют новой повязкой. Иммобилизацию продолжают до 8—
12 нед с момента репозиции. После снятия повязки назначают
физиотерапевтические процедуры и обязательно активные и
пассивные движения в локтевом и лучелоктевом суставах.
Если одномоментное вправление головки лучевой кости и
отломков локтевой не удалось, что часто бывает при разрыве
кольцевидной связки и интерпозиции мягких тканей, устранение
вывиха и репозицию отломков осуществляют хирургическим
путем.
Операцию заканчивают наложением гипсовой повязки от
головок пястных костей до верхней трети плеча сроком на 8—
10 нед. При замедленной консолидации срок иммобилизации
может быть увеличен до 12—14 нед, т. е. до полного сращения
локтевой кости. Трудоспособность восстанавливается через 12—
16 нед.
ПЕРЕЛОМ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ
с вывихом головки ЛОКТЕВОЙ кости
При падении с опорой на вытянутую руку (но чаще при
ударах по предплечью) могут произойти перелом диафиза луче-
вой кости в нижней трети и вывих головки локтевой кости.
Лучевая кость ломается в наиболее слабо^Гм^тё ^область кри-
визны). Отломки лучевой jcocth смещаются кперрди, образуй
угол, открытый кзади, а головка локтевой кости —_в ладонную
или тыльную__схорону. Дистальный отломок, помимо смещения
кверху, под влиянием
сокращения мышц занимает положение
пронации (рис. 131).
Д и а г н о с т и к а. При
осмотре определяется
характерная для данного вида травмы
деформация предплечья в
нижней трети и в области лучеза--
пястного сустава. На тыльной
поверхности предплечья с луче-
вой стороны имеется западение,
a H^][S32^^^S^^^SS2S^r
ооусловленные угловым.смеще-
нием отломков луча. На тыльно-
или ладонно-локтевой
поверхности лучезапястного сустава
наблюдается выбухание при
соответствующем западении с
ладонной или тыльной стороны
этой области, обусловленное
смещением головки локтевой
223
Рис. 131. Смещение отломков
(схема) при повреждениях Галеации.
кости. Пальпация выявляет болезненность в области травмы,
искривление оси лучевой кости. При ощупывании легко
определяется плотное костное выпячивание на локтевой стороне лучеза-
пястного сустава — головка локтевой кости. Нагрузка по оси
предплечья болезненна. При надавливании на область головки
локтевой кости она легко вправляется и повторно смещается при
прекращении давления или движениях предплечья.
Рентгенография предплечья с лучезапястным и локтевым суставами в двух
проекциях уточняет диагноз и характер смещения отломков.
Лечение. Репозиция отломков и вправление головки
локтевой кости — трудная задача для травматолога в связи с
имеющимся предрасположением к рецидиву вывиха головки. Дасле
репозиции на конечность от основания пальцев до верхней_трети
плеча накладывают гипсовую повязку на 8—10 нед^Прн
неудавшейся попытке репозиции отломков и вправления головки
локтевой кости показано хирургическое лечение. Цель операции
заключается в открытой репозиции и остеосинтезе лучевой кости,
а также открытом вправлении и удержании головки локтевой
кости во вправленном положении. Заканчивают операцию
наложением гипсовой повязки от основания пальцев до верхней
трети плеча на 8—10 нед. Трудоспособность восстанавливается
через 12—14 нед. ——
^ ПЕРЕЛОМ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ В ТИПИЧНОМ МЕСТЕ
Одним из наиболее частых переломов костей верхней
конечности является перелом дистального метаэпифиза лучевой
кости^ перелом в типичном месте, составляющий около lb—2[) %
всех переломов. Перелом лучевой кости в типичном месте
возникает у пожилых женщин в 2—3 раза чаще, чем у мужчин.
Частота этого перелома имеет сезонную зависимость: в зимние время,
^СРбенн^ р гололед, количество переломов лучевой кости в
типичном месте резко возрастает.
Под переломом лучевой кости в типичном месте
подразумевают перелом на 2^-3 см проксимальнее суставной подеруногти
Линия перелома проходит в поперечном или косопоперечном на-
правлении. У лиц старшего возраста наблюдается многоосколь-
чатый (раздробленный) перелом дистального конца лучевой
кости. Перелом нижнего эпифиза чаще всего возникает при падении
на вытянутую руку, кисть которой находится в положении
тыльного или ладонного сгибания. Если больной падает на кисть,
находящуюся в положении тыльного сгибания, дистальный отломок
смещается в тыльную и лучевую сторону и несколько супиниру-
ется, а- центральный — в ладонно-локтевую сторону (экстензион-
ный перелом Коллиса).
В противоположность перелому Коллиса при падении на
кисть, находящуюся в положении ладонного сгибания, возникает
флексионный перелом дистального метаэпифиза (перелом
Смита). При этом дистальный отломок несколько пронирован и сме-
224
щен в ладонную сторону, тогда как центральный — супинирован
и частично смещен в тыльную сторону (рис. 132).
Диагностика. При наружном осмотре при переломах
лучевой кости в типичном месте со смещением отломков
определяется вилкообразная или штыкообразная деформация^ /Три
переломе Коллиса на_тыльной поверхности предплечья можно
пальпировать дистальный ^отломок, а на ладонной — проксимальный.
Кисть вместе-с дистальньгм от ломком смещена в лучевую сторону.
При переломе Смита, наоборот, дистальный отломок пальпируется
на ладонной поверхности предплечья, а проксимальный — на
тыльной. Пальдяция_луч<евой кости с тыльной или ладонной
поверхности предплечья и шиловидного отростка локтевой кости при
наличии перелома резко болезненна^/Осевая нагрузка вызывает
усиление болей в месте перелома, движения в лучезапястном су-
ставе резко ограничены и болезненны. Проверять подвижность
между отломками" и костную крепитацию не следует. При
переломах лучевой кости в типичном месте сместившимися отломками
иногда травмируются срединный нерв, а также межкостные ветви
срединного и лучевого нёрво?ХЙ"ё!фйт Турнера), что проявляется
резкими болями, парестезиями или зонами анестезии, а в
дальнейшем — «тугим отеком кисти», Пятнистым остеопорозом костей
Рис. 132. Механизм травмы и виды смещения отломков при переломе
лучевой кости в типичном месте.
а, в — перелом Коллиса при падении на кисть в положении разгибания; б, г — перелом
Смита при падении на кисть в положении сгибания.
в
г
8—843
225
кисти и др. Движения IV пальцев ограничены, кожа на тыле
кисти лоснится.
Рентгенограммы^ в двух проекциях имеют большое значение
дЛя 1'ОЧНои диагностики перелома лучевой кости в типичном
месте. Иногда необходим третий снимок в проекции 3/4
(определяется наличие перелома и осколков, оценивается смещение
дистального отломка). Для оценки смещения на рентгенограмме
в боковой проекции проводят ось лучевой кости по
центральному отломку, а на уровне лучезапястного сустава — линию,
перпендикулярную к оси лучевой кости, и линию, соединяющую
края ее суставной поверхности. В норме линия, соединяющая
края суставной поверхности лучевой кости, должна совпадать с
перпендикуляром, проведенным к ее оси, или может отклоняться
от перпендикуляра в ладонную сторону на 10°, т. е. угол между
осью и линией, соединяющей края суставной поверхности
лучевой кости, должен составлять 80—90° (рис. 133, а). Если этот
угол больше 90°, дистальный отломок смещен к тылу — перелом
Коллиса (рис. 133,6). Угол меньше 806 указывает на ладонное
смещение дистального отломка — перелом Смита (рис. 133, в).
Неустраненное угловое смещение дистального отломка
ограничивает ладонное сгибание кости при переломе Коллиса и тыльное
сгибание — при переломе Смита.
Смещение отломков, выявляемое на рентгенограмме в перед-
незадней проекции, имеет меньшее значение для нарушения
функции. Следует помнить, что суставная фасетка головки
локтевой кости расположена на 0,5—1 см проксимальнее суставной
поверхности лучевой кости. Нормальный угол между суставной
поверхностью лучевой кости и перпендикуляром к оси диафиза
на переднезадней рентгенограмме — радиоульнарный угол —
составляет 30° (рис. 133, г). Смещение головки локтевой кости
в дистальном направлении и изменение радиоульнарного угла
обусловят (при отсутствии репозиции) ограничение локтевого
отведения кисти и ротационных движений предплечья.
Лечение. При переломах лучевой кости в типичном месте
без смещения отломков достаточна фиксация кисти и предплечья
ладонной или тыльной гипсовой ло'нгетои от основания пДЛЬЦёв
до верхней трети предплечья. Предплечье зафиксировано в
положении, среднем между пронацией и супинацией, кисти придано
положение легкого тыльного сгибания (рис. 134).
Предварительно в место перелома вводят 10—20 мл 1 % раствора новокаина.
С первых дней больному назначают активные движения
пальцами. Иммобилизация длится 3—4 нед, после чего показаны
ЛФК и физиотерапевтические процедуры. Трудоспособность
восстанавливается через 5—6 нед.
Если имеется смещение отломков, под местной анестезией
проводят репозицию перелома вручную или на дистракционно^
аппарате.
Во время дистракции на аппарате хирург оказывает
давление на отломки в направлении, обратном их смещению.
226
Рис. 133. Положение суставной поверхности лучевой кости (схема) на
рентгенограмме в боковой проекции в норме (а), при переломах Коллиса
(б) и Смита (в). Нормальный радиоульнарный угол на рентгенограмме в
переднезадней проекции (г).
После наложения гипсовой повязки аппарат снимают. Наиболее
распространен ручной способ репозиции отломков.
Техника ручной репозиции отломков лучевой кости при
переломе Коллиса (рис. 135). Больной сидит на стуле боком к его
спинке; рука, отведенная в плечевом и согнутая в локтевом
суставе до 90 °, лежит на столе так, чтобы дистальный отломок и
кисть свисали с края стола. Вытяжение осуществляет помощник,
который одной рукой захватывает I палец, другой — II, III и IV
пальцы поврежденной конечности. Противотягу за плечо
проводит второй помощник. Помощники в течение 3—5 мин плавно
и медленно растягивают отломки, устраняя тем самым
укорочение предплечья. При непрекращающемся вытяжении хирург
оказывает давление на сместившийся дистальный отломок
обоими большими пальцами. В_это же время первый помощник
переводит юкть в положение ладонного сгибания и ульнарного
отведения с легкой пронацией. После репозиции отломки
фиксируют пальцами, а кисти придают положение умеренного тыльного
сгибания и ульнарного отведения. Не ослабляя тяги, накладыва-
Рис. 134. Ладонная
гипсовая лонгета при
переломе дистального
конца лучевой кости.
227
Рис. 135. Техника ручной репозиции при повреждении дистального мета-
физа лучевой кости.
а — положение руки при вправлении перелома; б, в, вправления перелома;
д — гипсовая лонгета после вправления.
ют гипсовую логнету от основания пальцев до верхней трети
предплечья на 3—4 нед.
Если произошло вторичное смещение в гипсовой повязке,
репозицию отломков повторяют и накладывают тыльную гипсовую
лонгету в положение умеренного ладонного сгибания кисти.
Через 2—3 нед повязку снимают, кисть осторожно выводят в
положение умеренного тыльного сгибания, предплечье фиксируют
новой тыльной гипсовой лонгетой. Для предупреждения
неврологических и сосудистых расстройств за больным необходимо
наблюдать в течение 12 ч. Срок иммобилизации увеличивают на
1—2 нед. Гипсовую лонгету снимают при наступлении
консолидации перелома.
Техника рунной репозиции отломков лучевой кости при
переломе Смита. Положение больного, его руки и помощников
идентично положению, которое было определено во время репозиции
отломков при переломе Коллиса. Так же проводят вытяжение
предплечья вдоль его оси. Кисти придают положение локтевого
отведения. При наличии смещения дистального отломка лучевоц
кости в ладонном направлении кисть переводят в положение
тыльного сгибания. В то же время хирург большими пальцами
оказывает давление на дистальный отломок, отдавливая его в
тыльную и локтевую сторону, при непрекращающемся вытяже-
228
нии. Гипсовую лонгету накладывают от основания пальцев до
верхней трети предплечья в положении умеренного тыльного
сгибания кисти. Тягу прекращают после затвердения гипса.
С первых дней назначают движения пальцами и в локтевом
суставе. Иммобилизацию конечности продолжают в течение 4—
6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6—8 нед.
Для профилактики неврита Турнера, обусловенного сдавлени-
ем межкостных ветвей лучевого или срединного нервов,
необходимо как можно раньше провести репозицию отломков под
спирт-новокаиновой анестезией. В гематому вводят до 30 мл
спирт-новокаинового раствора (10 мл 96 % спирта на 90 мл 1 %
раствора новокаина). При развившемся неврите назначают
витаминотерапию (витамины группы В), анаболические гормоны,
прозерин, тиреокальцитонин; внутрикостно вводят раствор
новокаина под жгутом, который накладывают на 30—40 мин.
Ишемическая контрактура. Одно из наиболее тяжелых
осложнений повреждений конечностей и их лечения. Если полная
длительная ишемия сегмента \конечности заканчивается его
гангреной, то неполная или менее продолжительная приводит к
дегенеративным изменениям в мышцах и нервах, частичному некрозу
мышечных волокон и рубцовому их замещению. В результате
мышцы укорачиваются, обусловливая контрактуру в суставах
дистального сегмента. Чаще ишемическая контрактура
развивается на руках. Причиной ишемии может быть ранение или
контузия плечевой артерии при разгибательном надмыщелко-
вом переломе плеча, сдавлении сосудов костными фрагментами
или отеком в гипсовой повязке. Именно два последних фактора
и их сочетание являются наиболее частой причиной развития
ишемической контрактуры.
При ишемической контрактуре Фолькмана отмечается
изменение цвета кожи, которая, особенно на пальцах, атрофична. Как
правило, имеется выпадение чувствительности. Пульс на лучевой
артерии отсутствует. Наиболее выражена контрактура глубокого
сгибателя пальцев, обусловливающая характерную контрактуру
кисти — переразгибание в пястно-фаланговых и сгибание в меж-
фаланговых суставах (рис. 136). При ладонном сгибании кисти
деформация уменьшается, а при разгибании, наоборот,
увеличивается.
Лечение. При ишемической контрактуре Фолькмана
используют корригирующие повязки, перемещение точек
прикрепления мышц, пересадку мышц, укорочение костей и артродез
суставов. Терапия продолжается иногда многие годы и не дает
полного восстановления функции кисти, поэтому особое значение
имеют выявление, профилактика и лечение нарушения
кровоснабжения сегмента в первые же часы после перелома костей.
Наиболее важными симптомами в ранние сроки являются
боль, изменение пульса и цвета дистального сегмента конечности.
Боль в дистальном отделе конечности, которая после
наложения гипсовой повязки, казалось бы, должна стихать, наоборот,
229
Рис. 136. Ишемическая
контрактура Фолькмана.
резко усиливается, становится жгучей, нестерпимой. Пульс на
периферических артериях ослаблен или, чаще, вообще не
определяется. Развиваются цианоз и отек пальцев, онемение
дистального отдела конечности. Вслед за онемением кисти появляются
парестезии и анестезии, особенно в зоне иннервации срединного
нерва. Затем развивается контрактура пальцев кисти. Активные
движения пальцев невозможны. Появление мышечной
контрактуры не может считаться ранним симптомом, так как
свидетельствует об уже наступивших изменениях мышечных
волокон.
Профилактика контрактуры Фолькмана сводится к раннему
восстановлению кровоснабжения. Так, если при надмыщелковом
переломе плеча отсутствует пульс на лучевой артерии, следует
немедленно произвести репозицию перелома. Иногда эта
манипуляция обеспечивает восстановление артериального кровотока.
Если кровоснабжение не восстановилось, проводят новокаиновую
блокаду плечевого сплетения. Для устранения внешнего
давления рассекают гипсовую повязку, сдавливающую конечность,
сгибание в локтевом суставе уменьшают до тупого угла. Руку
необходимо уложить на отводящую шину. Если через 1 — 1% ч
после проведенных мероприятий пульс на лучевой артерии не
восстановился, показана операция. С целью декомпрессии
сосудов глубокую фасцию предплечья широко рассекают в пределах
локтевого сгиба. Артерию обнажают на уровне повреждения и
освобождают от сдавления. В ее ложе вводят 2 % раствор
новокаина. Орошают артерию теплым изотоническим раствором
хлорида натрия. В просвет ее вводят раствор папаверина и
новокаина для снятия спазма. Если во время хирургического
вмешательства обнаруживают повреждение стенки артерии, проводят
операцию на сосуде.
Профилактика контрактуры Фолькмана вследствие сдавления
гипсовой повязкой заключается в наложении лонгетных или
разрезных гипсовых повязок, так как в ближайшее время после
травмы или операции под повязкой возможен отек мягких
тканей.
За больным, находящимся в гипсовой повязке,
необходимо постоянное наблюдение. При появлении симптомов нарушения
кровообращения дистального сегмента повязку следует рассечь
по всей длине и ослабить ее давление на ткани.
230
Глава 4
ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИ КОСТЕЙ КИСТИ
Повреждения любого отдела кисти в большей или меньшей
степени сказывается на ее функции. Переломы костей кисти
составляют до 35 % переломов всех костей.
ПЕРЕЛОМ КОСТЕЙ ЗАПЯСТЬЯ
Эти повреждения нередко диагностируются как растяжение
связок. Улучшение диагностики обусловливает увеличение числа
случаев выявления переломов костей запястья. По данным
литературы, частота переломов костей запястья колеблется от 2,1
до 5 % переломов кисти. Чаще всего встречаются переломы
ладьевидной кости, реже — полулунной и еще реже — остальных
костей запястья.
Переломы ладьевидной кости. Такие переломы могут
возникнуть в результате падения на вытянутую разогнутую кисть, а
также при прямом ударе по\ладонной ее поверхности. При
падении ладьевидная кость сдавливается между лучевой костью и
опорной поверхностью и как бы переразгибается к тылу.
Ладьевидная кость обычно ломается в области бугорка, в месте
наибольшего сужения тела ладьевидной кости (рис. 137). Условия
срастания бугорка благоприятные, так как оба фрагмента кости
имеют достаточно хорошее кровоснабжение.
Диагностика. Бывает запоздалой, так как многие
больные обращаются к врачу не сразу после травмы. Клиническая
картина развивается
постепенно: припухлость проксимальнее
основания II пястной кости в
области лучезапястного
сустава, особенно в области
«анатомической табакерки»,
ограничение объема активных и
пассивных движений из-за болей в
лучезапястном суставе,
особенно в тыльно-лучевом
направлении. Нагрузка по оси I и II
пальцев болезненна. Характерна
резкая боль при
непосредственном давлении на ладьевидную
кость в области «анатомической
табакерки», невозможно полное
сжатие кисти в кулак. При
опоре кисти ладонным
возвышением I пальца о стол выявляется
болезненность в области
ладьевидной кости. Не следует пы-
231
Рис. 137. Перелом ладьевидной
кости.
1,2 — отломки при переломе тела
ладьевидной кости; 3 — перелом бугорка.
таться обнаружить крепитацию отломков и подвижность между
отломками.
Окончательный диагноз помогает поставить анализ
рентгенограмм, выполненных в трех проекциях: переднезадней (прямой),
боковой и косой (3Д).
Если при выраженной клинической картине непосредственно
после травмы рентгенологически обнаружить перелом не удается,
нужно повторить исследование через 7—10 сут, когда в зоне
перелома наступает резорбция кости.
Лечение. Особенности кровоснабжения ладьевидной кости
обусловливают неблагоприятные условия для сращения ее
отломков. Лечение переломов в области бугорка ладьевидной
кости заключается в иммобилизации кисти гипсовой повязкой
на 3—6 нед в положении отведения I пальца — «пистолетная»
повязка (рис. 138).
При переломе тела и нижней трети ладьевидной кости со
смещением отломков репозиция после обезболивания
заключается в вытяжении за кисть с контртягой за плечо и последующим
давлением на ладьевидную кость в области «анатомической
табакерки». После репозиции отломки фиксируют тыльной
гипсовой лонгетно-циркулярной «пистолетной» повязкой от
основания пальцев до верхней трети предплечья в положении легкого
тыльного разгибания (150—160°) и небольшого лучевого
отведения кисти. Иммобилизацию проводят в течение 10—12 нед.
Если сращение отломков ладьевидной кости не наступает,
показана операция, как и при наличии признаков асептического
некроза (рис. 139). После хирургического вмешательства кисть
фиксируют в среднефизиологическом положении в течение
6—8 нед. Затем назначают ЛФК, массаж, физиотерапевтические
процедуры.
Переломы полулунной кости. Встречаются гораздо реже
переломов ладьевидной кости и могут возникнуть при падении на
кисть, отведенную в локтевую сторону. Нередко перелом
сочетается с вывихом. Различают переломы поперечные, продольные,
оскольчатые, а также компрессионные и отрывные (тыльный
отросток).
Диагностика. В середине лучезапястнрго сустава на
тыльной поверхности определяется ограниченная припухлость.
При сжатии кисти в кулак на ладонной поверхности лучезапяст-
ного сустава на уровне III пястной кости над лучевой костью
определяется западение. Движения кисти, особенно разгибание,
Рис. 138. Гипсовая повязка
при переломе ладьевидной
кости.
1X1
Рис. 139. Операция при переломе ладьевидной кости.
а — кожный разрез; б — просверливание канала; в — введение трансплантата.
болезненны. При давлении на полулунную кость выявляется
болезненность, нагрузка по оси III и IV пальцев /болезненна в
области полулунной кости. Рентгенограммы, выполненные в двух
проекциях, позволяют распознать характер повреждения
полулунной кости.
Лечение. Краевые переломы и переломы без смещения
отломков лечат иммобилизацией кисти лонгетно-циркулярной
гипсовой повязкой от пястно-фаланговых суставов до верхней
трети предплечья в течение 6—10 нед. При переломах со
смещением отломков показана одномоментная их репозиция с
длительной (в течение 10—15 мин) тракцией по оси предплечья или
постоянная тракция в течение 5—6 нед скелетным вытяжением
с использованием проволочной шины Белера, рамки Черкес-Заде
или компрессионно-дистракционных аппаратов Волкова —
Оганесяна, Илизарова, Гудушаури.
При ложных суставах и асептическом некрозе полулунной
кости показано хирургическое вмешательство. Операция при
переломах (вывихах) полулунной кости может состоять в
следующем: открытая репозиция с остеосинтезом шурупами, артродез
отломков с соседними костями по методике Ашкенази, удаление
полулунной кости.
Гораздо реже встречаются комбинированные и
изолированные переломы других костей запястья. Смещения отломков в
этих случаях, как правило, не наблюдается. При лечении этих
повреждений на кисть и предплечье накладывают гипсовую
повязку сроком до 4—5 нед при переломах трехгранной кости,
2{/2 — 4 нед — гороховидной, большой и малой многоугольных
и других костей запястья. С первых дней назначают ЛФК для
пальцев. Трудоспособность восстанавливается через 4—8 нед.
233
ВЫВИХ КОСТЕЙ ЗАПЯСТЬЯ
Вывих костей запястья составляет около 2 % всех
травматических вывихов. Наиболее часто встречаются перилунарный
вывих кисти и вывих полулунной кости.
Перилунарный (дорсальный) вывих кисти. Возникает в
результате непрямого механизма травмы — падения с прямой
(вытянутой) рукой на ладонную поверхность кисти, находящуюся
в положении тыльного сгибания. При этом вывихе полулунная
кость остается на своем месте по отношению к лучевой кости,
тогда как другие кости запястья вместе с кистью смещаются
к тылу и кверху. Этот вывих часто диагностируют
несвоевременно и в течение длительного времени рассматривают как
повреждение связочного аппарата.
Диагностика. Больных беспокоят боли в лучезапястном
суставе. При осмотре определяются разлитая припухлость в
области лучезапястного сустава, штыкообразная деформация его
и полусогнутое положение пальцев. При пальпации выявляется
болезненность, более выраженная на тыле кисти, где
прощупываются смещенные к тылу кости запястья. Отмечается
ограничение функции с пружинистым сопротивлением в суставе.
Решающее значение в диагностике вывиха имеет рентгенография
в двух проекциях — лучше заметен вывих на снимке в боковой
проекции.
Лечение. Вправление свежих (до 10 дней) перилунарных
вывихов кисти больших трудностей не представляет. Эффект в
значительной степени зависит от адекватной (сильной, медленной
и плавной) тракции по оси предплечья с противотягой за плечо
под наркозом, проводниковой или внутрикостной анестезией.
Вправление вывиха удобнее проводить с помощью дистракцион-
ного аппарата. Достигнув достаточного растяжения сустава
кисти, на фоне которого устраняется смещение по длине, хирург
1 пальцами оказывает давление на тыл кисти в дистальном и
ладонном направлениях, а остальными пальцами с ладонной
поверхности отдавливает предплечье в противоположном
направлении. При вправлении вывиха ощущается щелчок. Кисть
сгибают до 135—140° Накладывают тыльную гипсовую лонгету от
головок пястных костей до локтя и прекращают тракцию. Через
2 нед производят смену гипса для выведения кисти в
функционально выгодное положение еще на 2—4 нед. Трудоспособность
восстанавливается через 2—3 мес.
При невозможности закрытого вправления проводят лечение
на компрессионно-дистракционном аппарате или осуществляют
открытое вправление.
Вывих полулунной кости. Чаще возникает в результате
нагрузки на кисть, находящуюся в положении максимального
тыльного сгибания. Полулунная кость под воздействием
головчатой и лучевой костей выдавливается кпереди. При этом
происходит разрыв задней лучеполулунной связки и связок, соеди-
234
няющих полулунную кость с другими костями запястья.
Полулунная кость может развернуться на 90°, а головчатая —
устанавливается против лучевой.
Диагностика. При осмотре определяются разлитая
припухлость в области лучезапястного сустава, полусогнутое
положение пальцев. Особенно выражено сгибание III пальца; I палец
несколько отведен. При пальпации выявляется локальная
болезненность, особенно выраженная на ладонной поверхности над
проекцией полулунной кости. На ладонной поверхности дисталь-
нее линии, соединяющей шиловидные отростки лучевой и
локтевой костей, пальпируется вывихнутая кость, а на тыльной —
западение. Движения пальцев и кисти резко ограничены из-за
болей. Активное разгибание кисти невозможно. Пассивное
разгибание вызывает резкую боль на ладонной поверхности
запястья, после чего пальцы принимают прежнее полусогнутое
положение. При надавливании на полулунную кость спереди
назад возникает так называемый симптом разгибания III пальца
вследствие уменьшения напряжения сухожилия сгибателя этого
пальца. Вывихнутая полулунная кость может вызвать
компрессию срединного, а иногда и локтевого нерва с соответствующей
неврологической симптоматикой. Для диагностики вывиха более
информативна рентгенограмма в боковой проекции.
Лечение. К вправлению вывиха полулунной кости
необходимо приступить немедленно под проводниковой, внутрикост-
ной анестезией или, лучше, под наркозом (рис. 140). При
вправлении осуществляют сильное и постепенное вытяжение кисти
по оси с противотягой за плечо с согнутым под 90° предплечьем.
Хирург, не прекращая вытяжения, обеими руками медленно
производит тыльное сгибание кисти. В момент наибольшего
разгибания хирург I пальцем, нащупав на ладонной поверхности
кисти верхушку вывихнутой полулунной кости, надавливает на
нее, а правой рукой в этот момент быстро переводит кисть
в положение ладонного сгибания до 45° Нередко вправление
сопровождается легким щелчком. Вправление полулунной кости
характеризуется исчезновением выступа над проекцией кости,
разгибанием пальцев кисти, возможностью осуществления
пассивных движений их в полном объеме. После этого кисть
фиксируют в положении ладонного сгибания циркулярной или двух-
лонгетной гипсовой повязкой от головок пястных костей до верх-
Рис. 140.
Вправление вывиха
полулунной кости.
235
ней трети предплечья. Через 1—2 нед кисть фиксируют новой
гипсовой повязкой в положении легкой тыльной флексии. Общий
срок иммобилизации 3—4 нед. Назначают ЛФК и массаж мышц
предплечья.
При невозможности закрытого вправления проводят
хирургическое лечение по срочным показаниям. После операции
накладывают гипсовую повязку от основания пальцев до локтя. Через
2 нед повязку периодически снимают для разработки активных
движений в лучезапястном суставе. Общий срок иммобилизации
4 нед после операции.
ПЕРЕЛОМ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ
Перелом пястных костей — довольно частая травма. Чаще
всего встречается перелом основания I пястной кости, который
возникает вследствие прямого удара по основанию I пястной
кости, падения на выпрямленный I палец в состоянии его
приведения и др. (рис. 141). Различают два типа переломов:
внутрисуставные (перелом Беннета или Роланда) и внесуставные
(косые и поперечные). Если происходит продольный перелом
у ладонно-локтевого края основания I пястной кости, осколок в
виде треугольной пирамиды удерживается на месте связками,
а пястная кость под действием длинной отводящей мышцы и
разгибателей пальца смещается в проксимальном направлении
(переломовывих Беннета). Многооскольчатый перелом основания
I пястной кости известен в литературе под названием перелома
Роланда.
Диагностика. Область пястно-запястного сустава
деформирована и отечна. Контуры «анатомической табакерки»
сглажены. I палец приведен и несколько согнут, укорочен.
Деформация возникает за счет смещенных отломков. Активные и
пассивные движения ограничены из-за выраженной
болезненности. Пальпация области сустава, нагрузка по оси I пальца
и перкуссия основания I пястной кости болезненны. Характер
перелома и смещения отломков уточняют по произведенным в
двух проекциях рентгенограммам.
Лечение. Даже небольшое смещение отломков при
переломе Беннета должно быть устранено. Репозицию отломков
проводят в первые часы или 2—3 сут после травмы, т. е. до
появления мышечной контрактуры. Репозицию осуществляют под
местной анестезией (5 мл 2 % раствора новокаина или 10—15 мл
1 % раствора внутрисуставно). Иглу вводят на ладонной
поверхности пястно-запястного сустава у основания возвышения
I пальца. Хирург одной рукой захватывает лучезапястный сустав
больного так, чтобы его I палец находился на пястно-запястном
суставе, поддавливая его в локтевом направлении. Другой рукой,
захватив I палец больного, хирург осуществляет сильное
вытяжение и максимальное отведение его в лучевую сторону.
Трудности возникают при наложении гипсовой повязки, цель кото-
236
Рис. 141. Механизм травмы и виды переломов I пястной кости.
а — нагрузка по оси I пальца; б — удар по пястным костям; в — перелом Беннета;
перелом Роланда; д— поперечный перелом диафиза; е— косой перелом диафиза.
рой — удержать отломки в репонированном положении. Отломки
довольно легко смещаются вторично. Гипсовая «пистолетная»
повязка должна быть хорошо отмоделирована, особенно у
основания I пястной кости. Результат ручной репозиции
контролируется на рентгенограмме. При обнаружении вторичного
смещения отломков накладывают скелетное вытяжение на 3 нед
с последующей иммобилизацией еще в течение 1—3 нед
(рис. 142). После снятия гипсовой повязки назначают ЛФК,
массаж, ванны. Трудоспособность восстанавливается через 6—
8 нед.
При невозможности удержать репонированные отломки
проводят остеосинтез или трансфиксацию 1—2 спицами (рис. 143
и 144). \
237
При внутрисуставном многооскольчатом переломе Роланда
неудачные попытки репозиции отломков обусловливают
необходимость артродеза в функционально выгодном положении I
пальца. Переломы II—V пястных костей происходят чаще всего в
результате прямой травмы (удар молотком, палкой и др.),
реже — при непрямом механизме травмы. Переломы могут
возникнуть в области головок, тел и основания пястных костей.
При переломах тела пястных костей нередко наблюдается
смещение отломков — чаще под углом, открытым в ладонную
сторону. Положение это в большей степени обусловлено функцией
межкостных и червеобразных мышц (рис. 145).
Диагностика. Выраженная припухлость тыльной
поверхности кисти. Над проекцией переломов нередко
обнаруживается кровоизлияние. Пальпаторно определяются вершины
углов, образованные смещенными отломками пястных костей;
здесь же отмечается болезненность. Нагрузка по оси пястных
костей вызывает усиление болей в месте перелома. Активные
и пассивные движения пальцев ограничены из-за болей.
Рентгенография кисти в двух проекциях позволяет уточнить диагноз.
Лечение. При переломах пястных костей без смещения
требуется иммобилизация гипсовой лонгетой от дистальной
ладонной складки до верхней трети предплечья в течение 3—4 нед.
Переломы с большим смещением репонируют под местной
анестезией путем одновременного давления на вершину угла,
образованного смещенными отломками, в ладонном направлении и
на головку пястной кости в противоположном направлении для
238
Рис. 142. Техника репозиции
перелома I пястной кости
(Беннета) скелетным вытяжением.
Рис. 143. Техника открытой
репозиции перелома I
пястной кости (Беннета).
вытяжения вдоль ее оси. После
репозиции отломков
накладывают гипсовую лонгету
(тыльную или ладонную) от
середины пальцев до верхней трети
предплечья. Иммобилизацию
продолжают в течение 3—4
нед, после чего назначают
ЛФК, массаж и ванны.
Трудоспособность восстанавливается
через 4—6 нед.
При неэффективности
закрытой репозиции показана
открытая репозиция отломков с
фиксацией спицами.
ПЕРЕЛОМ ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ
Перелом фаланг пальцев
чаще возникает вследствие
прямой и, реже, непрямой травмы
и требует пристального
внимания, так как полноценность
кисти определяется нормальной
функцией пальцев. Чаще всего
под воздействием
травмирующей силы и при сокращении
червеобразных и межкостных
мышц возникает типичное
смещение отломков фаланги под углом друг к другу, открытым в
тыльную сторону (рис. 146, а).
Диагностика. При переломе фаланг со смещением
отломков отмечаются деформация, укорочение пальца, разлитая
отечность поврежденного пальца, подкожная гематома.
Пальпация выявляет костный выступ на ладонной поверхности и
локальную болезненность. Нагрузка вдоль оси пальца болезненна в
Рис. 145. Типичные
смещения отломков при
переломах (схема)
а — пястных костей; б
основных фаланг пальцев.
Рис. 144. Принцип репозиции (а)
и фиксации I пястной кости двумя
спицами при переломе Беннета (б).
239
Рис. 146. Перелом
основных фаланг.
а — перелом и смещение
отломков; б, в — этапы ручной
репозиции отломков.
а 5
области перелома. На месте перелома определяется подвижность
отломков. Движения пальца ограничены из-за болезненности,
особенно разгибание. Рентгенограммы, выполненные в двух
проекциях, позволяют определить характер перелома и смещения
отломков.
Лечение. Репозицию отломков проводят под местной
анестезией 1 % раствором новокаина (5—10 мл). При
постоянном ручном вытяжении по оси пальца давлением с ладонной
поверхности на вершину угла, образованного сместившимися
отломками, исправляют угловую деформацию (рис. 146, б, в).
Фиксацию репонированных отломков фаланг пальцев в
функционально выгодном положении осуществляют гипсовой повязкой
от кончиков пальцев до нижней трети предплечья, а при
переломе ногтевой фаланги — до основания пальца. Гипсовая фиксация,
особенно косых или внутрисуставных переломов фаланг
пальцев, не всегда предохраняет от вторичного смещения отломков.
При неудавшейся одномоментной репозиции перелома фаланг
пальцев можно использовать вытяжение.
Если репозиция при диафизарных переломах фаланг пальцев
не достигнута, отломки целесообразно фиксировать тонкой
спицей, инъекционной иглой или костным штифтом.
После операции показана гипсовая иммобилизация в течение
4—5 нед; спицы удаляют через 3—4 нед. После снятия гипсовой
лонгеты назначают ЛФК и физиотерапию. Трудоспособность
восстанавливается через 6—8 нед.
ВЫВИХ В СУСТАВАХ ПАЛЬЦЕВ
Механизм вывиха пальцев кисти основан на резком
переразгибании пальца или фаланги в соответствующем суставе. При
этом дистальный сегмент смещается в тыльную сторону.
Ладонное смещение встречается реже и наступает при прямом
механизме травмы — нагрузке на согнутый палец или фалангу. Вывих
может произойти в дистальном межфаланговом суставе — вывих
240
концевой фаланги, в проксимальном
межфаланговом суставе — вывих
средней фаланги, в пястно-фаланго-
вом суставе — вывих основной
фаланги или вывих пальца. Чаще
других встречается вывих I пальца.
Вывих I пальца. Чаще возникает
у мужчин при падении с упором на
ладонную поверхность
переразогнутого пальца. Различают полный
вывих и подвывих I пальца. При
полном вывихе основная фаланга
смещается к тылу, реже — в ладонную
сторону, а головка ее, разрывая
капсулу сустава и метакарпальные
связки, смещается в ладонную сторону.
Сесамовидные кости смещаются к
тылу вместе с основной фалангой,
а сухожилие длинного сгибателя
пальца соскальзывает с головки
пястной кости в локтевую сторону.
Сухожилие и сесамовидные кости могут ущемляться между
пястной костью и основной фалангой, затрудняя вправление. Между
основной фалангой и пястной костью образуется угол, открытый в
тыльно-лучевую сторону. Такой вывих называется тыльным
вывихом I пальца (рис. 147).
Диагностика. Больных беспокоят боль и резкое
ограничение движений I пальца, который переразогнут в пястно-фалан-
говом сочленении, концевая фаланга его согнута. При неполном
вывихе деформация выражена меньше, при полном — основная
фаланга с пястной костью образует прямой угол. Область тенара
выбухает; при пальпации здесь определяется выступающая
головка пястной кости, а на тыле — сместившееся основание
I пальца. Активные движения отсутствуют, попытка пассивных
движений в пястно-фаланговом суставе вызывает резкое
усиление болей. Определяется симптом пружинящего сопротивления.
При подвывихе возможно только пассивное разгибание ногтевой
фаланги.
Для ладонного смещения I пальца характерна штыкообраз-
ная деформация. На тыльной стороне пальпируется
выступающая головка пястной кости, а на ладонной — основание I пальца.
Лечение. При вправлении полного вывиха необходимы
глубокий наркоз и хорошая миорелаксация. Помощник
фиксирует кисть в положении полупронации. В случаях тыльного
вывиха хирург одной рукой фиксирует предплечье в области лу-
чезапястного сустава, упираясь I пальцем в основание
вывихнутой фаланги, другой — захватывает I палец больного,
поднимает его, а затем медленно и постепенно усиливает перерйзги-
бание пальца до образования острого угла между пальцем и
241
Рис. 147. Тыльный вывих I
пальца кисти.
пястной костью. Тем самым устраняется возможное ущемление
сесамовидных костей. Хирург I пальцем, упирающимся также в
основание I фаланги, все время стремится сдвинуть палец в дис-
тальном направлении по отношению к пястной кости, производя
встречное давление на ее головку другими пальцами. Только
после ясного ощущения соскальзывания основания фаланги на
суставную поверхность головки пястной кости хирург быстро
осуществляет разгибание концевой фаланги и сгибание пальца.
Это положение фиксируют гипсовой повязкой от середины
концевой фаланги до верхней трети предплечья на 3—4 нед. Иногда
вправление вывиха не удается из-за мягкотканной (сухожилие,
связки, капсула) или костной (сесамовидной кости)
интерпозиции. В этих случаях прибегают к хирургическому вправлению.
Дальнейшее лечение проводится, как при вывихе после закрытого
вправления.
При вправлении вывиха I пальца в ладонную сторону
проводят тракцию по оси за согнутый палец. После устранения
смещения по длине осуществляют встречное давление на
выступающие суставные концы костей, вправляя вывих. Дальнейшее
лечение такое же, как при тыльном вывихе I пальца.
Вывихи фаланг в межфаланговых суставах. Такие вывихи
возникают к тылу, к ладони и в стороны; чаще встречаются
вывихи к тылу, реже — в ладонную сторону.
Диагностика вывиха основывается на типичном анамнезе,
характерной деформации, ограничении функции, пружинящей
неподвижности и данных рентгенографии. Вправление вывиха
достигается путем вытяжения за вывихнутую фалангу. При
тыльном смещении фалангу сначала разгибают (при ладонном —
сгибают) и после устранения смещения по длине сгибают (при
ладонном — разгибают). Фиксацию в течение 3 нед
осуществляют гипсовой лонгетой или циркулярно наложенным
лейкопластырем.
При неудавшейся попытке вправление вывиха производят
с помощью компрессионно-дистракционного аппарата или
открытым путем.
Глава 5
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
ПЕРЕЛОМ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Повреждения плечевой кости у детей принято разделять на
переломы верхнего эпиметафиза, диафиза и дистального отдела.
Клиническая картина, хирургическая тактика и методы лечения
при этих переломах имеют свои особенности.
Перелом верхнего эпиметафиза плечевой кости. В верхнем от-
242
деле плечевой кости у детей наблюдаются остеоэпифизеолизы
головки плеча (чрезбугорковые). Надбугорковые повреждения
у детей практически не встречаются.
По характеру смещения переломы хирургической шейки
плечевой кости, как и у взрослых, принято разделять на приводящие,
при которых отломки устанавливаются под углом, открытым
кнутри, и отводящие, при которых угол открыт кнаружи.
Большинство переломов сопровождается полным смещением по ширине и
длине. Возможна взаимная ротация отломков. Вколоченные
переломы встречаются редко: наиболее часто возникает остеоэпифи-
зеолиз проксимального отдела плеча. В клинической диагностике
вколоченных переломов и эпифизеолиза большое значение имеет
проверка симптома отраженной боли: при осторожном поколачи-
вании по локтевому суставу ощущаются боли в верхней трети
плеча.
Окончательный диагноз устанавливают на основании данных
рентгенологического исследования.
Лечение. При переломах по типу «зеленой ветки», остео-
эпифизеолизах без смещения, смещении отломков под углом, не
превышающим 10—15°, накладывают широкую гипсовую лонгету
от здоровой лопатки до основания пальцев кисти поврежденной
конечности. В подмышечную ямку подкладывают небольшой
ватно-марлевый валик. Предплечье сгибают под прямым углом.
Срок иммобилизации 10—12 сут для детей в возрасте до 7 лет и
15—16 сут у более старших.
При переломах со смещением отломков необходимо проводить
их репозицию в первые часы после травмы.
Техника репозиции. Хирург производит тракцию по оси плеча
(при одновременном противовытяжении на проведенном через
подмышечную впадину полотенце), устраняя смещение по длине.
Затем ликвидируют остальные компоненты смещения: давлением
пальцами выводят центральный отломок до соприкосновения
с дистальным. При абдукционных переломах угловое смещение
можно ликвидировать путем приведения плеча с давлением на
подмышечную ямку. При сочетании абдукционных переломов
с остеоэпифизеолизами головки с большим смещением отломков
лучше пользоваться методикой Громова: разогнутую руку отводят
выше горизонтали и осуществляют вытяжение по оси туловища.
Противотягу производят за здоровое надплечье в дистальном
направлении. При этом центральный отломок фиксируется
натянутым мышечным футляром, что позволяет легче сопоставить
отломки. После репозиции конечность фиксируют гипсовой повязкой
в этом положении (рис. 148) Сроки фиксации у детей в возрасте
до 7 лет равны 20—21 сут, у более старших — 26—28 сут.
Если закрытая репозиция оказывается безуспешной и остается
смещение отломков под углом более 15—20°, показано
хирургическое вмешательство.
Перелом диафиза плечевой кости. У новорожденных диафизар-
ные переломы являются следствием родовой травмы, у детей
243
среднего и старшего возраста возникают
при непрямой или прямой травме. В
зависимости от механизма травмы различают
косые, винтообразные и оскольчатые
переломы. У новорожденных перелом обычно
происходит в средней трети диафиза
плечевой кости.
Клиника. Положение конечности
вынужденное. У новорожденных
полностью отсутствуют движения в
поврежденной руке. При переломах со смещением
отломков типичны все достоверные
признаки переломов. Переломы в средней
трети плечевой кости могут
сопровождаться повреждением лучевого нерва и
требуют неврологического обследования.
Лечение. У новорожденных
поврежденную конечность фиксируют
гипсовой лонгетой от кисти до
неповрежденного надплечья в положении отведения
плеча до прямого угла. Фиксация руки по
Кеферу, Шпитци не гарантирует от
возникновения вторичного смещения.
Иммобилизацию по Марксу, Фонареву, Ридену
дети переносят тяжело (рис. 149).
Допустимыми смещениями отломков у
новорожденных считают смещение по длине до
2—3 см, по ширине — на полный
поперечник кости, под углом не более 30°
У более старших детей допустимым
считаются смещения отломков по ширине до
!/г диаметра, угловая деформация до 10°
У детей среднего и старшего возраста при косых и
винтообразных переломах репозицию отломков производят под местной
анестезией (по 1 мл 0,25 % раствора новокаина на 1 год жизни)
и накладывают лейкопластырное вытяжение на отводящей шине.
При поперечных переломах после репозиции отломков гипсовую
лонгету накладывают от головок пястных костей до надплечья.
Функциональное лечение диафизарных переломов плеча по
Колдуэллу, Охотскому малоприемлемо, так как после стихания
болей дети не соблюдают предписанный двигательный режим.
Сроки иммобилизации зависят от характера перелома и
оставшегося смещения. Поднадкостничные переломы, не
сопровождающиеся смещением, нуждаются в фиксации до 3 нед. После
репозиции гипсовую лонгету снимают спустя 25—30 сут. Функция
конечности восстанавливается через 4—6 нед. Оперативное
вмешательство показано при повреждении лучевого нерва и мягко-
тканной интерпозиции отломков. Для остеосинтеза используют
спицы Киршнера.
244
Рис. 148. Репозиция и
иммобилизация при ад-
дукционном пеоеломе
проксимального отдела
плечевой кости у детей
(по Громову).
Рис. 149. Методы лечения переломов плечевой кости у новорожденных.
а — по Кеферу; б — по Марксу; в — по Фонареву; г — по Шпитци; д — по Ридену.
Перелом дистального отдела плечевой кости. У детей
встречается наиболее часто и крайне сложен для лечения. Значительное
количество тяжелых осложнений и неудовлетворительных исходов
можно объяснить своеобразием анатомического строения этого
сегмента кости, недостаточным знанием врачебной тактики и
технических приемов репозиции.
Предложенная Г. А. Баировым классификация переломов,
составленная на основании Международной анатомической
номенклатуры, делит все виды повреждений дистального отдела плечевой
кости на группы, отличающиеся по клинической картине и
требующие специального подхода в лечении (рис. 150). Переломы
разделены на внутрисуставные (повреждение кости
произошло на участке, ограниченном капсулой сустава, или
плоскость излома проникает в сустав со стороны метафиза) и
околосуставные (плоскость излома проходит в непосредственной
близости от прикрепления суставной сумки и при этом в
патологический процесс вовлекается капсулярно-связочный аппарат).
К внутрисуставным переломам относятся чрезмыщелковый
перелом плечевой кости, родовой эпифизеолиз, перелом
головчатого возвышения и блока плечевой кости. Околосуставные повреж-
245
Рис. 150.
Классификация переломов
костей, образующих
локтевой сустав (по
Баирову).
I — чрезмыщелковые
переломы плечевой кости
а, б — метафизарные; в,
г эпиметафизарные,
II — переломы
головчатого возвышения
плечевой кости: а — эпимета-
физарный; б — эпифизе-
олиз; в — ядра
окостенения; III — переломы
блока плечевой кости: а —
эпиметафизарный; б
ядра окостенения; IV
надмыщелковые
переломы: а — косой; б —
поперечный; V — переломы
надмыщелковых
возвышений: а — внутреннего
надмыщелка; б —
наружного надмыщелка,
VI — переломы лучевой
кости: а
эпиметафизарный перелом шейки;
б — метафизарный
перелом
дения объединяют надмыщелковый перелом и перелом
надмыщелковых возвышений.
Чрезмыщелковый и надмыщелковый переломы. Относятся к
различным группам повреждений дистальной трети плеча, однако
по механизму травмы, клинике, методам лечения у них много
общего. Чаще у детей возникают чрезмыщелковые переломы.
Клиника. Переломы сопровождаются сильной болью в об.
ласти локтевого сустава, которая усиливается при движениях.
Положение конечности вынужденное: полусогнутое предплечье
поддерживается здоровой рукой. Видна значительная деформация
нижней трети плеча и сустава, обусловленная отеком,
гемартрозом и смещением отломков, которые могут контурироваться под
кожей довольно отчетливо, но через несколько часов после травмы
нарастающее кровоизлияние сглаживает контуры.
Заднее смещение отломка вызывает заметную ступенеобразную
деформацию нижней трети плеча — контуры задней поверхности
изменены за счет смещения отломка и связанных с ним костей
предплечья. Переднезадний размер локтевого сустава увеличен.
При значительном смещении в локтевом сгибе может быть виден
выступающий под кожей острый край проксимального отломка,
246
который иногда перфорирует кожу. Переднее смещение уве
вает сагиттальный размер локтевого сустава, но в отли'
заднего смещения в этих случаях локтевой сгиб выполнен
лостью округлой формы. При боковых смещениях отломков
чительно расширен поперечный размер локтевого сустава. Боковые
контуры нижней трети плеча уступообразно искривлены. При
наружном смещении ось конечности изменена вследствие усиления
отведения предплечья. Внутреннее смещение дистального отломка
характеризуется образованием варусной д^фо^мации локтя.
Дифференциальная диагностика. Чрезмыщел-
ковые и надмыщелковые переломы со смещением приходится
дифференцировать от вывиха костей предплечья. Положение
конечности при вывихе и переломе всегда вынужденное, предплечье
полусогнуто. Деформация локтевого сустава, вызванная полным
смещением дистального отломка плечевой кости, несколько
напоминает картину вывиха костей предплечья, поэтому при осмотре
не всегда можно правильно ориентироваться в диагнозе. При
пальпации более отчетливо выявляется разница между этими видами
повреждений. Вывих резко нарушает соотношение доступных для
прощупывания опознавательных точек (линия треугольника Гюн-
тера), но признак Маркса не изменяется. При переломах
наблюдается обратная картина: линия треугольника Гюнтера не
нарушена, но имеются отчетливые изменения признака Маркса. При
вывихе в отличие от перелома отсутствуют активные движения,
а пассивные сопровождаются пружинящим сопротивлением.
Окончательно решить вопрос о характере повреждения можно
только на основании рентгенологического исследования.
Лечение. Зависит от характера и величины смещения
отломков и осуществляется с соблюдением основных правил
травматологии. При переломах без смещения отломков или со
смещением до !/4 диаметра по ширине и при наружной ротации отломка
до 10—20° репозиция не показана. В таких случаях проводят
обезболивание места перелома и накладывают заднюю гипсовую
лонгету от основания пальцев до верхней трети плеча. При этом
предплечье устанавливают в среднем положении между
пронацией и супинацией. При переломах со смещением отломков свыше
допустимых пределов показана неотложная закрытая репозиция.
Техника закрытой репозиции. Ребенка укладывают на спину,
поврежденную руку слегка отводят и проводят тракцию по оси
плеча. Техника зависит от характера смещения отломков.
При разгибательном типе перелома, когда отломок смещен
кзади, вытяжение конечности по длине осуществляют за согнутое
и супинированное предплечье. Во время вытяжения хирург
давлением пальцами на оба отломка во встречном направлении
устраняет смещение (рис. 151, а). При сгибательном переломе, когда
отломок смещен кпереди, вытяжение проводят при разогнутой
в локтевом суставе руке. Хирург фиксирует плечо ребенка выше
локтевого сустава таким образом, чтобы большие пальцы
устанавливались над отломком в области локтевого сгиба. Давлением
247
пальцами отломок смещают кзади и дистально (рис. 151,6).
Наружное смещение исправляют путем непосредственного
давления пальцами на отломки при постоянном вытяжении за супини-
рованное и разогнутое предплечье. Внутреннее смещение также
устраняют прямым давлением пальцами на смещенные отломки,
но вытяжение и репозицию проводят при пронированном
предплечье, так как в этом положении устраняется действие на
отломок круглого пронатора.
Ротационные смещения отломка устраняют путем вращения
предплечья в противоположную смещению сторону. При
комбинированных смещениях в первую очередь устраняют
ротационные и боковые смещения, более важные для восстановления
функции конечности. При наложении гипсовой лонгеты
предплечье фиксируют под прямым углом при небольшом отведении.
Ведение больных после закрытой репозиции является
ответственной задачей. В первые сутки при малейших признаках
сдавления конечности (боль, отек, ограничение активной
подвижности пальцев, изменение местной температуры и окраски
кисти) необходимо рассечение мягкого бинта, ослабление
давления края гипсовой лонгеты и придание конечности возвышенного
положения. Для ускорения спадания отека назначают УВЧ.
Через 4—5 сут после репозиции производят контрольные
рентгенограммы, меняют мягкий бинт, так как к этому времени отек
спадает и гипсовая повязка несколько ослабевает. Сроки
фиксации после закрытой репозиции зависят от возраста ребенка
248
Рис. 151. Этапы
закрытой репозиции чрезмы-
щелкового перелома
плеча.
а — устранение заднего
смещения; б — устранение
переднего смещения.
и окончательного положения отломков: до 7 лет— 10—12 сут,
от 7 до 16 лет— 12—16 сут. Более длительная фиксация
приводит в дальнейшем к стойкому ограничению движений.
Гипсовую повязку снимают после контрольной рентгенограммы (без
гипсовой повязки). Если мозоль не прослеживается или выражена
слабо, то лонгету оставляют еще на 3—4 сут. В первые 1—2 сут
после снятия гипса больную руку помещают на косынке.
Лечение методом скелетного вытяжения проводят редко, как
правило, при открытых переломах или наличии ран в области
плеча и локтевого сустава. Через проксимальный метафиз
локтевой кости проводят спицу Киршнера и укрепляют скобу ЦИТО.
Системой блоков осуществляют продольную и боковую тягу,
постепенно устраняя смещение по тем же правилам, что и у
взрослых (рис. 152). При разгибательном переломе предплечью
придают положение сгибания под углом меньше 90°, при сгиба-
тельном — в разогнутом положении конечности с дополнительной
тягой за смещенный отломок книзу.
По истечении 8—10 сут при сгибательном переломе
предплечье выводят в функционально выгодное положение. Срок
вытяжения колеблется от 2 до 3 нед.
Оперативное вмешательство показано только в случаях
повреждения сосудисто-нервного пучка, при открытых переломах
и мягкотканной интерпозиции.
При чрезмыщелковом переломе обычно проводят остеосин-
тез спицами Киршнера или длинными инъекционными иглами,
249
при надмыщелковом — наложением лавсановых, кетгутовых
швов или спицами Киршнера. Иммобилизацию осуществляют
гипсовой лонгетой от пальцев кисти до верхней трети плеча.
Предплечье сгибают под прямым углом и придают положение
легкой супинации.
Осложнения при чрезмы шелковых и н а д-
мыщелковых переломах плечевой кости.
Различают осложнения, полученные в момент травмы. Наиболее
частым из них является повреждение нервных стволов. Как
правило, полного анатомического перерыва нервов не
наблюдается. Повреждения плечевой артерии встречаются крайне редко,
сдавление сосудов отломками — до 3 % случаев. Своевременно
и правильно выполненная репозиция ускоряет восстановление
поврежденных нервов, нормализует кровоснабжение.
Осложнения, возникающие в первые дни после репозиции,
зависят от чрезмерного сдавления области локтевого сустава
и предплечья фиксирующей повязкой или нарастающей
гематомой. Наиболее тяжелыми из этой группы осложнений являются
ишемическая контрактура Фолькмана и некроз тканей.
Своевременное освобождение тканей от сдавления повязкой (путем ее
рассечения) позволяет избежать таких осложнений.
Поздние осложнения: оссификация капсулярно-связочного
аппарата, оссифицирующий миозит, образование псевдоартроза
при чрезмыщелковом переломе у детей встречаются редко. Для
профилактики оссификации мягких тканей области локтевого
сустава следует избегать грубых манипуляций при вправлении
и насильственных пассивных движений в начале занятий ЛФК.
Массаж области перелома может быть причиной оссификации.
Перелом надмыщелковых возвышений плечевой кости.
Является характерным повреждением у подростков в возрасте от 8
до 14 лет и относится к апофизеолизам. В большинстве случаев
плоскость перелома проходит по апофизарной хрящевой зоне.
Переломы и повреждения ростковой зоны — апофизеолиз
внутреннего надмыщелка плечевой кости — обычно возникают во
время падения на вытянутую руку, при переразгибании в
локтевом суставе и значительном вальгировании предплечья. Отрыв
медиального надмыщелка и смещение его связаны с натяжением
внутренней боковой связки и сокращением большой группы
мышц, прикрепляющихся к надмыщелку. Нередко отрыв
внутреннего надмыщелка плечевой кости у детей сочетается с
вывихом костей предплечья в локтевом суставе. Внутренний надмы-
щелок расположен вне суставной капсулы и поэтому отрыв его
относится к околосуставным переломам. Однако при отрывном
переломе медиального надмыщелка с вывихом костей предплечья
возникает разрыв связочно-капсульного аппарата и смещенный
костный отломок может внедриться в полость локтевого сустава,
что приводит к ущемлению апофиза между суставными
поверхностями плечевой и локтевой костей.
Клиника. Зависит от степени смещения надмыщелка, или
250
сопутствующего вывиха костей предплечья. Конечность
находится в вынужденном положении: полусогнута в локтевом суставе,
предплечье слегка пронировано. В области сустава имеются
отечность и кровоподтек. Обращает на себя внимание
деформация треугольника Гюнтера. Ось предплечья отклонена кнаружи.
Ущемление отломка между суставными поверхностями локтевой
кости и блоком плеча характеризуется отсутствием движений
в локтевом суставе. В случаях отрыва внутреннего надмыщелка
с вывихом предплечья превалируют симптомы вывиха.
Рентгенологическое исследование позволяет поставить
окончательный диагноз. Перелом надмыщелка без смещения легко
распознают в тех случаях, когда имеется краевой отрыв костной
пластинки метафиза, примыкающего к эпифизарному хрящу.
Смещение внутреннего надмыщелка в сустав и ущемление между
суставными поверхностями часто рентгенологически остаются
нераспознанными. Ошибки возникают, если смещенный отломок
принимают за ядро окостенения блока плечевой кости. Когда на
снимках не удается обнаружить внутренний надмыщелок на
обычном месте и он не прослеживается в мягких тканях, окружающих
сустав, то рекомендуют добавочное обследование без гипса и
контрольные (для сравнения) снимки здоровой конечности.
Лечение. При переломах без смещения или с
незначительным смещением накладывают гипсовую лонгету в среднефизиоло-
гическом положении конечности от головок пястных костей до
верхней трети плеча на 10—14 сут.
При смещении внутреннего надмыщелка по оси, под углом
более 15°, с ротацией показана закрытая репозиция.
Техника репозиции. Поврежденную руку слегка сгибают.
Предплечье устанавливают в положении, среднем между
супинацией и пронацией. Хирург одной рукой фиксирует плечо
больного, другой захватывает предплечье в верхней трети с таким
расчетом, чтобы I палец его устанавливался на область
надмыщелка, который можно прощупать под кожей. Затем предплечье
отводят в локтевую сторону и одновременно надавливают
пальцами на смещенный надмыщелок, приближая его к ложу на
плечевой кости. Достигнутое положение надмыщелка
удерживают постоянным давлением на него марлевым валиком, который
помощник фиксирует к коже полосками лейкопластыря (рис. 153).
Гипсовую лонгету накладывают в положении легкой
супинации и сгибания предплечья до угла 100—110°
Г А. Баировым предложена операция чрескожного
«прикалывания» смещенного надмыщелка. Хирург делает прокол кожи
скальпелем над отломком и вводит в него спицу с упорной
площадкой. Контролируя под экраном ЭОП или рентгеновского
аппарата положение отломков, спицей, как рычагом, отломок
сопоставляют и фиксируют к мыщелку плеча (рис. 154).
Открытую репозицию проводят при ротации отломка на 180°
или ущемлении надмыщелка в суставе. Проводят ревизию
локтевого нерва. Под контролем зрения отломок репонируют и
251
а
6
в
Рис. 153. Закрытая репозиция переломов медиального надмыщелкового
возвышения.
а, б — этапы репозиции; в — фиксация отломка полосками лейкопластыря.
осуществляют чрескожный остеосинтез спицей. Спицу удаляют
через 7—10 сут после операции, не снимая лонгеты. Срок
иммобилизации 14—16 сут.
Перелом и эпифизеолиз наружного надмыщелка плечевой
кости. Встречается редко, обычно у детей в возрасте 10—13 лет.
Клиника. Определяются болезненность и кровоподтек по
наружной поверхности локтевого сустава. При переломе со
смещением отломка может наблюдаться варусное отклонение
предплечья. При переломе без смещения наружного надмыщелка
соотношение опознавательных точек локтевого сустава не
нарушается. Если перелом сочетается с вывихом предплечья, то на
первый план выступает клиническая картина вывиха предплечья.
Рентгенограмма при такой форме перелома не всегда дает
ясную картину. Ядро окостенения наружного надмыщелка у
детей отделено апофизарным хрящом и, если линия перелома
проходит через него, а смещение невелико, перелом плохо различим
Рис. 154. Операция чрес-
кожного «прикалывания»
медиального
надмыщелкового возвышения.
а — отломок с помощью спицы
репонирован; б — отломок
фиксирован к мыщелку плеча.
а
б
252
на рентгенограмме. Поэтому клиническая картина при
диагностике этого перелома имеет решающее значение.
Лечение. Проводят по тем же правилам, что и при
переломе внутреннего надмыщелка плеча.
Перелом головчатого возвышения плечевой кости. У детей
является внутрисуставным и наиболее часто встречается в
возрасте от 4 до 10 лет. Перелом обычно связан с непрямым
механизмом травмы, когда ребенок падает на кисть вытянутой руки
и основная сила удара при этом передается на локтевой сустав
по продольной оси лучевой кости. Головка этой кости упирается
в головчатое возвышение, откалывает большую или меньшую
часть дистального метаэпифиза плечевой кости с наружной
стороны, и происходит смещение костного отломка.
Если линия перелома проходит только через ростковую зону,
то речь идет об эпифизеолизе головчатого возвышения, но
«чистый» эпифизеолиз наблюдается относительно редко. Чаще
плоскость перелома идет в косом направлении через дистальный
метаэпифиз плечевой кости (снаружи и сверху, книзу и кнутри).
Смещение костного отломка происходит, как правило,
кнаружи и книзу (реже кверху), а также нередко наблюдается
ротация головчатого возвышения до 90°, а иногда и до 180° В
последнем случае костный отломок своей хрящевой поверхностью
бывает обращен к плоскости излома плечевой кости. Такое
значительное вращение костного отломка зависит, во-первых, от
направления силы удара и, во-вторых, от тяги прикрепляющейся
к наружному надмыщелку большой группы мышц-разгибателей.
Клиника. Поврежденная рука находится в полусогнутом
положении, предплечье пронировано. Контуры сустава сглажены
за счет отека и гемартроза. При разогнутой руке можно видеть
вальгусное отклонение предплечья. Болезненность резко
усиливается при попытке движений в локтевом суставе.
Рентгенологическое исследование помогает не только
уточнить степень и вид смещения отломков, но и решить вопрос о
тактике лечения.
Лечение. При переломе головчатого возвышения плечевой
кости без смещения накладывают гипсовую лонгету от пястных
костей до верхней трети плеча в среднефизиологическом
положении на срок от 10 до 14 сут, после чего приступают к ЛФК
и физиотерапевтическим процедурам до восстановления функции
сустава.
При переломе головчатого возвышения (эпифизеолиз, мета-
эпифизеолиз) с небольшим смещением и ротацией костного
отломка до 45—60° пытаются произвести вправление
консервативно. Во время репозиции (с целью раскрытия суставной щели)
локтевому суставу придают варусное положение, после чего
давлением на костный отломок снизу вверх и снаружи кнутри
проводят вправление. В случае хорошей адаптации руку фиксируют
гипсовой лонгетой.
Если репозиция не удается, возникает необходимость хирур-
253
гического вмешательства. Открытая репозиция также показана
при смещении и ротации костного отломка более чем на 60°
так как попытка бескровного вправления в подобных случаях
почти всегда безуспешна; кроме того, во время ненужных
манипуляций усугубляются имеющиеся повреждения тканей. Под
контролем зрения проводят тщательное сопоставление костных
отломков и остеосинтез спицей Киршнера. Гипсовую лонгету
накладывают на 2—3 нед, после чего спицу извлекают и
приступают к восстановительному лечению.
Изолированный перелом блока плечевой кости (эпифиэеолиз
и метаэпифизеолиз). Встречается редко. Механизм травмы
идентичен перечисленным выше видам повреждений.
Клиника. При переломах со значительным смещением
отломка определяются деформация локтевого сустава в виде
уступообразного искривления плеча и деформация треугольника
Гюнтера. Продольная ось плеча пересекает эпикондилярную
линию кнаружи от середины под углом, обращенным внутрь.
При анализе рентгенограмм следует иметь в виду, что ядро
окостенения блока плечевой кости у детей часто имеет несколько
фрагментов, которые можно принять за отломки.
Изолированный перелом блока плечевой кости обычно не
сопровождается значительным смещением отломка и поэтому
не требует репозиции. Фиксация в лонгете в таких случаях
проводится более длительные сроки (до 2 нед).
Техника закрытой репозиции. Помощник фиксирует плечо
больного. Хирург одной рукой проводит тракцию по оси
предплечья, одновременно приводя его и сближая тем самым
отломки, а пальцами свободной руки оказывает корригирующее
давление на смещенный костный фрагмент. Достигнутое положение
фиксируют постоянным надавливанием пальцами на область
надмыщелков. Предплечье осторожно сгибают до угла 100—
110°, после чего накладывают гипсовую лонгету от пальцев до
верхней трети плеча при супинированном и приведенном
предплечье. Гипсовую лонгету снимают через 14—16 сут и
приступают к ЛФК.
Комбинированные переломы. Весьма разнообразны, но у
детей встречаются реже, чем у взрослых. Наиболее часто
сочетаются перелом головчатого возвышения и наружного надмыщелка,
а также перелом блока плечевой кости и внутреннего
надмыщелка. Клиника этих переломов сложна. Как правило, отмечаются
кровоизлияние в сустав, резкая отечность и ограничение
движений. Для диагностики необходима рентгенография.
Основной задачей при лечении таких переломов является
восстановление конгруэнтности суставных поверхностей. При
неэффективности ручной репозиции накладывают скелетное
вытяжение за локтевой отросток. В случаях, когда на скелетном
вытяжении репозиция отломков не достигается в первые 2—3 сут,
показано хирургическое вмешательство.
Травматический эпифизеолиз плечевой кости у новорожден-
254
ных. Эпифизеолиз проксимального отдела плеча встречается
чрезвычайно редко; повреждение дистального эпифиза плеча во
время родов наблюдается более часто. Наиболее труден для
диагностики эпифизеолиз без смещения.
Клиника. Положение конечности вынужденное: рука
разогнута, активные движения предплечья отсутствуют. Пассивные
движения вызывают боль. При осмотре обращают внимание на
местный отек мягких тканей, часто определяется подкожная
гематома. При эпифизеолизе со смещением видна деформация
оси плеча в его нижней трети. Пальпация области сустава
вызывает боль. Патологическая подвижность может
определяться в первые 2 дня. Смещение дистального эпифиза может
привести к сдавлению нервов и сосудов, поэтому необходимо оценить
окраску кожи предплечья и кисти, изменение пульсации лучевой
артерии по сравнению с неповрежденной рукой. Для исключения
повреждения нервных стволов необходимо провести тщательное
неврологическое обследование.
После рассасывания гематомы и уменьшения отека (к 5—
6-му дню) более отчетливо видна деформация дистального
отдела плеча. Как правило, дистальный эпифиз смещен кнутри,
обусловливая варусную деформацию дистальной трети плеча.
Рентгенологическое исследование позволяет поставить
окончательный диагноз. Наиболее трудно распознавание перелома
у детей младшего возраста (3—6 лет), когда повреждение
обычно носит характер эпифизеолиза. Ядро окостенения внутреннего
надмыщелка (апофиза) в этом возрасте малых размеров, имеет
округлую форму и прослеживается на сравнительно большом
расстоянии от мыщелка плечевой кости. Перелом может быть
выявлен с определенной достоверностью при сравнении с
симметричным снимком неповрежденной конечности: на стороне травмы
увеличено расстояние между ядром окостенения и метафизом
плечевой кости. У детей более старшего возраста эпифизеолиз
даже с небольшим смещением обычно виден на рентгенограмме
без сравнительных снимков.
Рентгенодиагностика эпифизеолиза без смещения в первые
дни жизни ребенка практически невозможна из-за отсутствия
костной ткани в области эпифизов. Только на 7—10-е сутки
после рождения определяется начало оссификации гематомы
на той стороне, где произошла отслойка надкостницы.
Эпифизеолиз со смещением отломков рентгенологически
выявляется по характерному положению проксимальных концов
костей предплечья, которые смещаются вместе с дистальным
эпифизом плеча. Часто такое смещение дистального эпифиза
принимают за вывих предплечья.
Сопоставление клинической и рентгенологической картин
помогает поставить окончательный диагноз. Важность
своевременной диагностики эпифизеолиза плеча со смещением обусловлена
тем, что закрытая репозиция возможна только в первые 2 сут
жизни ребенка.
255
Рис. 155. Фиксация конечности
шиной Шпитци из поливика.
Лечение. При родовых эпи-
физеолизах должно начинаться в
родильном доме. При эпифизеоли-
зе без смещения или с
незначительным смещением конечность
фиксируют на 5—7 сут.
облегченной шиной (гипс, поливик, картон)
в положении разгибания в
локтевом суставе (рис. 155). При эпи-
физеолизе со смещением отломков
репозицию следует проводить
очень осторожно путем давления
пальцами на выступающий под
кожей конец дистального метафиза
плечевой кости и смещенный
эпифиз. Конечность фиксируют
облегченной шиной в положении
разгибания в локтевом суставе в течение
7—9 сут. В дальнейшем дети
нуждаются в диспансерном
наблюдении.
Перелом локтевого отростка.
Чаще встречается у детей старшей
возрастной группы в результате прямой травмы.
Клиника. Очень сходна с такими же повреждениями у
взрослых: по задней поверхности локтевого сустава отмечаются
припухлость, подкожная гематома, при переломе со смещением
отломка — деформация треугольника Гюнтера; при пальпации
может определяться диастаз между отломками. Проведение
пробы на активное разгибание предплечья опасно из-за
возможности смещения отломка. Рентгенологическое исследование
позволяет уточнить диагноз. Нужно иметь в виду, что у детей
в период роста ядро окостенения локтевого отростка может
состоять из двух или нескольких фрагментов, которые иногда
ошибочно принимают за отломки. Для дифференциальной диагностики
производят рентгенограмму неповрежденного сустава.
Лечение. При переломах локтевого отростка без
смещения и с небольшим смещением (до 3—4 мм) состоит в фиксации
конечности гипсовой лонгетой (на 10—12 сут) от пальцев до
верхней трети плеча при согнутом до угла 100—110° и супиниро-
ванном предплечье. Назначают физиотерапевтические процедуры.
После снятия гипсовой лонгеты начинают разработку движений
в локтевом суставе, которые обычно восстанавливаются через
2—3 нед. При переломах со смещением отломков проводят
одномоментную репозицию в положении разгибания в локтевом
суставе под углом 170—180° Если на контрольной
рентгенограмме определяется удовлетворительное стояние отломков,
гипсовую лонгету снимают через 3 нед.
Хирургическое вмешательство показано при диастазе между
256
отломками более 0,5 см, а также при комбинированных перело-
мовывихах с отрывом локтевого отростка. Остеосинтез обычно
осуществляют путем наложения П-образного лавсанового или
шелкового шва.
Перелом венечного отростка локтевой кости. У детей
встречается редко.
Клиника. Дети жалуются на умеренные боли в
поврежденном суставе, несколько усиливающиеся при сгибании и
разгибании. Форма сустава не изменена. Пальпаторно можно
выявить болезненную точку в локтевом сгибе, что обычно
позволяет заподозрить перелом. Рентгенологическое исследование
затруднено из-за наслоения теней других костей. Руку
укладывают так, чтобы предплечье находилось в положении, среднем
между пронацией и супинацией. Локтевой сустав почти
полностью разогнут (угол 160°). В сомнительных случаях
производят рентгенографию неповрежденного сустава.
Лечение. Заключается в иммобилизации конечности в
функционально выгодном положении. Если имеется
незначительное отхождение отломка от локтевой кости, то гипсовую лонгету
накладывают при максимально согнутом предплечье. Нарушение
кровообращения из-за сдавления повязкой маловероятно, так
как перелом не сопровождается большим кровоизлиянием и
отеком. Срок фиксации 10—12 сут. Движения в локтевом суставе
восстанавливаются быстро (через 1—2 нед) после снятия гипса.
Перелом головки лучевой кости (эпиметафизарный перелом).
Чаще возникает при непрямой травме: падении на
выпрямленную руку. У детей в отличие от взрослых линия перелома
проходит в поперечном направлении в области проксимального
метафиза лучевой кости.
Другим вариантом повреждения может быть эпифизеолиз:
повреждение зоны роста с соскальзыванием головки лучевой
кости. Если линия перелома проходит частично по ростковой
зоне с повреждением метафиза, имеется остеоэпифизеолиз.
Клиника. Положение конечности вынужденное:
предплечье пронировано и полусогнуто. В первые часы после травмы
можно определить локальную припухлость, которая в
дальнейшем распостраняется на весь сустав. При пальпации определяется
выраженная болезненность по наружной поверхности сустава.
Характерны для данного перелома сохранение сгибания и
разгибания и невозможность ротационных движений — супинации и
пронации. Пальпировать смещенную головку можно только при
ее полном вывихе. При осмотре необходимо уделить большое
внимание состоянию периферических нервов, так как часто
возникает травматический неврит лучевого нерва.
Дифференциальная диагностика с
повреждением связочного аппарата и ушибом локтевого сустава
проводится в основном по рентгенограммам, выполненным при типичной
укладке конечности. Только на снимках можно выявить
эпифизеолиз головки лучевой кости. Происходит соскальзывание
9-843
257
головки по ростковой зоне или с частью метафиза (остеоэпи-
физеолиз).
Лечение. При переломе головки лучевой кости и эпифи-
зеолизе без смещения и со смещением до /4 диаметра кости или
угловом смещении головки лучевой кости по отношению к
головчатому возвышению до 15° не требуется репозиция. Гипсовую
лонгету накладывают от головок пястных костей до верхней трети
плеча при согнутом под 100—110° и супинированном предплечье
сроком на 10—12 сут. Полный объем движений в локтевом
суставе восстанавливается через 2—3 нед после снятия гипса.
При переломах со смещением, большим, чем указано выше,
показана репозиция, так как неустраненное смещение в процессе
роста ребенка вызывает деформацию конечности и нарушение
ее функции.
Техника репозиции по Свинухову. Под наркозом хирург
осуществляет тягу по оси и полные ротационные движения
предплечьем. После 10—12 таких движений предплечье переводят
в положение полной пронации, одновременно разгибая его до
180°, затем сгибают до прямого угла и накладывают гипсовую
лонгету (рис. 156). Если двукратная репозиция не улучшила
стояние отломков и остается поперечное смещение больше 7з
диаметра кости, показано хирургическое вмешательство.
Техника подкожной репозиции по Баирову. Остроконечным
скальпелем прокалывают кожу по задненаружной поверхности
локтевого сустава на уровне смещенной головки лучевой кости.
Тонкий зонд (диаметром до 3 мм) тупо проводят через прокол
к месту перелома. Действуя зондом, как рычагом, головку
устанавливают в правильном положении и извлекают зонд.
Накладывают заднюю гипсовую лонгету от головок пястных костей
до верхней трети плеча в положении сгибания предплечья до
прямого угла (рис. 157).
Удаление головки лучевой кости (как это рекомендуется
у взрослых) у детей противопоказано, так как при этом
разрушается активная зона роста, обеспечивающая нормальные
анатомические и функциональные взаимоотношения в локтевом
суставе.
Диафизарный перелом предплечья. Наблюдается у детей
часто. Обычно возникает при падении на ладонь; реже причиной
перелома является непосредственный удар по предплечью.
У детей младшего возраста перелом чаще происходит на одном
уровне, образуя надлом, или перелом по типу «зеленой ветки».
У детей старшего возраста могут возникать поднадкостничные
переломы без смещения отломков по длине.
Чаще у детей старшего возраста возникают переломы со
смещением отломков по ширине и длине. Наиболее часто
происходит перелом обеих костей предплечья, значительно реже —
изолированный перелом лучевой или локтевой кости.
При переломе обеих костей происходит смещение отломков
по длине и ширине — в сторону межкостного промежутка. При
258
Рис. 156. Репозиция перелома
эпифизеолиза шейки лучевой кости (по
Свинухову).
Рис. 157.
Репозиция перелома
шейки лучевой
кости (по Баиро-
ву).
этом возникает типичная углообразная деформация. Вследствие
большей силы мышц-пронаторов дистальные отломки вместе с
кистью занимают положение пронации. Если линия перелома
лучевой кости проходит выше прикрепления круглого пронатора,
то центральный отломок супинируется и сокращением двуглавой
мышцы плеча смещается кпереди.
Клиника. Во время осмотра определяется припухлость
в области перелома. При переломе по типу «зеленой ветки»,
поднадкостничном переломе без смещения отломков деформация
оси и укорочение конечности не наблюдаются. Из достоверных
признаков перелома положителен симптом болезненной осевой
нагрузки.
При переломе обеих костей предплечья со смещением можно
выявить углообразную деформацию оси: угол открыт в тыльную
сторону, определяется истинное укорочение предплечья. Активные
9*
259
движения — сгибание и разгибание — ограничены, а
ротационные движения предплечья невозможны. При пальпации локтевой
кости на вершине искривления оси определяется ступенеобразная
деформация. Специально симптомы патологической подвижности
и костной крепитации не определяют. Рентгенологическое
исследование позволяет уточнить диагноз.
Лечение. При переломе по типу «зеленой ветки» и под-
надкостничном переломе без смещения накладывают гипсовую
лонгету от основания пальцев до верхней трети плеча в
функционально выгодном положении конечности на 2—3 нед. При
неполных переломах с угловой деформацией показана репозиция.
Техника закрытой репозиции. Хирург, удерживая предплечье
двумя руками, надавливает пальцами на вершину деформации
и постепенно выводит периферические отломки вместе с кистью
в положение гиперкоррекции. При этом, как правило,
определяется легкий хруст, указывающий на надлом изогнутой
кортикальной пластинки. Эта, на первый взгляд, травматичная
манипуляция необходима, чтобы избежать рецидива углового смещения
вследствие эластического сопротивления неповрежденной
изогнутой кортикальной пластинки. После репозиции конечность
фиксируют гипсовой лонгетой до 3 нед.
Лечение перелома обеих костей предплечья с
комбинированным смещением отломков представляет определенные трудности.
Репозиция всегда проводится под общим обезболиванием.
Сначала постепенно устраняют смещение отломков по длине.
При переломе лучевой кости в верхней трети (выше места
прикрепления круглого пронатора) репозицию осуществляют
при пронированном предплечье, в средней трети — в среднем
положении предплечья, в нижней трети — в положении
супинации. Фиксацию осуществляют в тех положениях предплечья,
при которых хорошо сопоставляются отломки, накладывая
гипсовую лонгету от основания пальцев до верхней трети плеча.
Наименьшие трудности возникают при репозиции переломов
с полным смещением обеих костей предплечья на одном уровне
в средней и нижней трети.
Техника репозиции по Баирову. После устранения смещения
отломков по длине хирург устанавливает I пальцы на той
поверхности предплечья, в сторону которой смещены дистальные
отломки таким образом, чтобы пальцы совпадали с концами смещенных
костей. После этого плавным нажатием на дистальную часть
поврежденной конечности производит перегиб в месте перелома
и отломки устанавливает под тупым или прямым углом к
проксимальному отделу кости (рис. 158, а). Таким образом, смещение
«по длине» переводят в «угловое». Концы отломков хирург
сближает надавливанием на дистальные фрагменты кости I пальцем
той кисти, которая удерживает конечность ниже места перелома
(рис. 158,6). Как только достигнуто соприкосновение отломков
кости по краю перелома, сразу плавно выравнивают ось
конечности (рис. 158, в), ликвидируя созданную угловую деформацию.
260
Рис. 158. Этапы закрытой
репозиции по методике
углового смещения. Объяснение в
тексте.
Фиксацию осуществляют гипсовой лонгетой от основания
пальцев до верхней трети плеча сроком на 3—4 нед.
Хирургическое вмешательство при диафизарных переломах
предплечья показано редко. В процессе роста избыточная пери-
остальная мозоль рассасывается, функция предплечья
восстанавливается полностью, а форма костей предплечья исправляется
по мере роста ребенка.
ПЕРЕЛОМОВЫВИХИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Наиболее тяжелые повреждения, приводящие к грубым
расстройствам функции конечности. К ним относят переломы
Монтеджи и Галеацци. У детей эти повреждения встречаются редко;
от 1,5 до 3 % всех повреждений предплечья. Более часто они
происходят в старшей возрастной группе при воздействии прямой
травмы.
Перелом Монтеджи. Возникает при ударе с большой силой
по локтевой поверхности предплечья и характеризуется
сочетанием перелома локтевой кости с вывихом головки лучевой кости.
Диагностические ошибки наиболее часты, так как в первую
очередь обращают внимание на перелом локтевой кости, забывая
о вероятности возникновения вывиха головки лучевой кости.
Клиника. Характерно положение конечности: она
пассивно свисает вдоль туловища, слегка согнута в локтевом суставе.
При смещении головки лучевой кости кпереди предплечье
пробировано, при смещении кзади — супинировано. Активные дви-
261
жения в локтевом суставе отсутствуют, ротационные — резко
ограничены. Имеются выраженный отек и резкая болезненность
в области локтевого сустава. Пальпаторно головка лучевой кости
определяется в локтевой ямке, кнаружи или кзади от наружного
надмыщелка плеча.
Перелом диафиза локтевой кости легко диагностируется по
локальной гематоме, резкой болезненности, наличию
ступенеобразной деформации в месте перелома, определяемой при
пальпации.
Необходимым условием является выполнение рентгенограмм
с захватом области лечезапястного и локтевого суставов.
В случаях, когда диагностируется диафизарный перелом
локтевой кости в средней и верхней трети, следует помнить о
вероятности сочетанного повреждения кольцевидной связки с
вывихом головки лучевой кости.
Лечение. Преимущественно консервативное. Репозицию
производят под наркозом.
Техника репозиции. При любом типе повреждения первым
этапом вправляют вывих головки лучевой кости. При вывихе ее
кпереди проводят вытяжение по длине, полностью разгибают
и супинируют предплечье. Хирург давлением пальцев спереди
назад устраняет вывих головки лучевой кости, а затем
перемещает пальцы на вершину деформации локтевой кости и
давлением пальцев в том же направлении репонирует отломки локтевой
кости. Затем предплечье осторожно сгибают до прямого угла
и накладывают заднюю гипсовую лонгету. При повреждении
с вывихом головки лучевой кости кзади и эпиметафизарным или
диафизарным переломом локтевой кости вытяжение за
предплечье осуществляют при одновременном его разгибании.
Давлением больших пальцев на головку лучевой кости в направлении
сзади вперед и снаружи внутрь вправляют вывих. При этом
устраняется смещение отломков по длине. Не меняя положения
рук, хирург большие пальцы перемещает на вершину деформации
локтевой кости и давлением на отломки устраняет их угловую
деформацию и смещение по ширине. После этого предплечье
сгибают до прямого угла и накладывают гипсовую лонгету, а
затем производят контрольную рентгенографию. Репозицию
считают удавшейся, если вывих головки лучевой кости полностью
вправлен. Допустимым считается небольшое смещение отломков
локтевой кости: угловое смещение до 15—20°, смещение по
ширине на V2—Уз диаметра. Если после двукратной репозиции
вывих головки лучевой кости не вправляется, показано
хирургическое вмешательство.
При оперативном лечении после устранения вывиха головки
лучевой кости сшивают кетгутом поврежденную кольцевидную
связку. Отломки локтевой кости сопоставляют закрытым путем.
Наружную иммобилизацию осуществляют гипсовой лонгетой,
предплечью придают положение супинации и сгибания под
углом 80° при повреждениях переднего типа; при других повреж-
262
дениях угол сгибания равен 90—100° Срок фиксации
определяется возрастом ребенка и локализацией перелома: при
эпиметафизарных переломах у детей до 5 лет — 14—18 сут, старше
5 лет—18—22 сут; при диафизарных переломах у детей до
5 лет — 14—21 сут, старше 5 лет — 21—28 сут.
Перелом Галеацци. Перелом диафиза лучевой кости в нижней
или средней трети в сочетании с вывихом головки локтевой кости
встречается у детей также редко (от 1 до 2,5 %) и возникает
чаще при непрямой травме. Обычно такое повреждение
возникает при падении ребенка на ладонь, когда вследствие
сгибания происходит перелом лучевой кости, а из-за ротации
предплечья при фиксированной кисти повреждается связка
радиоульнарного сочленения. Затем происходит отрыв
треугольного хряща с верхушкой шиловидного отростка и возникает
вывих головки локтевой кости. Значительно чаще такой
механизм травмы приводит к остеоэпифизеолизу дистальной трети
локтевой кости, чем к вывиху головки локтевой кости.
Клиника. Ведущими симптомами являются деформация
лучевой кости, невозможность выполнения супинационно-прона-
ционных движений. Положение конечности вынужденное.
Активные движения в лучезапястном суставе невозможны или резко
ограничены. В области лучезапястного сустава определяются
припухлость и резкая болезненность при пальпации. При
сравнительном осмотре с неповрежденным лучезапястным суставом
можно выявить смещение головки локтевой кости.
Рентгенографию следует производить при строго классической укладке
конечности.
Лечение. Заключается в неотложной закрытой репозиции
под общим обезболиванием. В первую очередь устраняют
смещение отломков лучевой кости вытяжением по длине и
устранением угловой деформации по Баирову. Затем давлением пальцев
в ладонном направлении устраняют вывих головки локтевой
кости, кисть максимально отводят в локтевую сторону.
Конечность фиксируют гипсовой лонгетой от основания пальцев до
верхней трети плеча в функционально выгодном положении. По
мере спадания отека ввиду опасности повторного смещения
необходим рентгенологический контроль.
Следует помнить, что невправленный вывих или подвывих
головки локтевой кости может привести к резкому ограничению
супинационно-пронационных движений предплечья и варусному
отклонению кисти. Срок лечебной иммобилизации 3—4 нед.
Повреждение дистального метаэпифиза лучевой кости.
Встречается у детей часто. Механизм травмы типичен: падение с
опорой на кисть, чаще ее ладонную поверхность. Наиболее типичным
повреждением является травматический эпифизеолиз лучевой
кости. В тех случаях, когда линия перелома проходит и через
метафиз, имеется остеоэпифизеолиз. Остеоэпифизеолиз лучевой
кости может сочетаться с переломом или эпифизеолизом
дистального отдела локтевой кости, а также отрывом ее шиловидного
263
отростка. Как правило, дистальный отломок смещается к
тыльной поверхности предплечья.
Клиника. При эпифизеолизе и остеоэпифизеолизе со
смещением отломков определяется штыкообразная или
ступенеобразная деформация в дистальной трети предплечья. Спустя
несколько часов развивается значительный травматический отек.
В таких случаях трудно определить небольшие деформации оси
предплечья. Рентгенограммы позволяют оценить степень и
направление смещения отломков.
При подозрении на повреждение ростковой зоны (эпифизео-
лиз) без смещения фрагментов целесообразно сделать снимок
неповрежденной конечности.
Лечение. При эпифизеолизе, остеоэпифизеолизе без
смещения или со смещением суставной фасетки до 10° к тыльной
поверхности репозиция не показана. Накладывают тыльную
гипсовую лонгету от головок пястных костей до верхней трети
предплечья в положении легкого тыльного сгибания кисти. При
переломе, остеоэпифизеолизе, эпифизеолизе со смещением наиболее
удобна репозиция «на перегиб». Анестезию места перелома
осуществляют 1 % раствором новокаина. Хирург удерживает
одной рукой предплечье и I пальцем фиксирует дистальный
отломок лучевой кости, а другой рукой осуществляет вытяжение по
оси и разгибает кисть. При давлении на дистальный фрагмент
он скользит по центральному отломку и после устранения
смещения по длине кисть переводят в положение сгибания.
Вправленные отломки удерживают тыльной гипсовой лонгетой. По
контрольным рентгенограммам производят расчет угла наклона
суставной поверхности лучевой кости. Обычно срок
иммобилизации составляет 3—4 нед.
Необходимость тщательной репозиции при эпифизеолизе и
остеоэпифизеолизе дистального метаэпифиза лучевой кости
обусловлена опасностью нарушения роста лучевой кости в длину,
что может проявиться деформацией типа Маделунга.
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЗАПЯСТЬЯ И КИСТИ
Переломы костей запястья у детей встречаются редко. В
старшей возрастной группе могут отмечаться переломы ладьевидной
кости. Во всех случаях определяются припухлость и
болезненность по тыльной поверхности лучезапястного сустава. Активные
движения, особенно захват, а также осевая нагрузка на I и II
пальцы вызывают усиление болей.
Лечение. Как и у взрослых, иммобилизацию
осуществляют глубокой гипсовой лонгетой от основных фаланг пальцев
до верхней трети предплечья. В случаях, когда перелом
ладьевидной кости рентгенологически сомнителен, контрольный снимок
производят через 5—7 суток после травмы. Учитывая
недостаточность кровообращения ладьевидной кости, иммобилизацию
проводят не менее 4—5 нед.
264
Эпифизеолиз и перелом пястных костей. Встречаются
наиболее часто. Диагностика повреждений пястных костей при их
угловом смещении не вызывает затруднений. В первые часы видна
углообразная деформация, затем она маскируется
травматическим отеком. При любых типах повреждений усиливаются боли
при активных движениях и осевой нагрузке. Репозицию
производят под местной анестезией путем встречной нагрузки на
центральный отломок пястной кости и согнутый палец. Срок
иммобилизации гипсовой лонгетой 2—3 нед.
Переломовывих основания I пястной кости (перелом Бенне-
та). Встречается редко. Как правило, это внесуставной тип
повреждения.
Клиника и лечение. При переломах Беннета у детей
не отличаются от таких повреждений у взрослых. Срок
иммобилизации 10—14 сут.
Перелом фаланг пальцев. Встречается более часто.
Механизм травмы прямой.
Клиника. Характерны боль в пальце, усиливающаяся при
движениях, отек и деформация фаланги пальца; пальпация резко
болезненна. Смещение отломков наблюдается редко, в таких
случаях требуется репозиция отломков. Лечебную иммобилизацию
осуществляют гипсовой лонгетой на 7—12 сут в зависимости
от возраста ребенка и наличия смещения отломков.
Глава 6
ПЕРЕЛОМЫ БЕДРА
/|^EPEJJ0M ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРА ^ \CfVlAJLC< *) ^
Проксимальный отдел бедра находится в особых анатомо-
физиологических условиях.
1. Щейка брпра не покрыта надкостницей; вместе с тем в
вертельной области она хорошо выражена.
2. Капсула тазобедренного сустава* прикрепляется к бедру
у основания шейки несколько проксимальнее межвертельной
линии (спереди) и межвертельного гребешка (сзади). Таким
образом, не только головка, но и большая часть шейки бедра
находится в полости тазобедренного сустава.
3. Шейка и головка бедра снабжаются кровью за счет: а)
артерии круглой связки (у пожилых людей эта артерия, как
правило, облитерирована); б) артерий, проникающих в шейку из
места прикрепления капсулы. Часть этих сосудов проходит под
синовиальной оболочкой непосредственно по шейке бедра и
входит в головку у места перехода костной части в хрящевую; в)
артерий, проникающих в кость в межвертельной области. Таким
образом, чем проксимальнее от места прикрепления капсулы
тазобедренного сустава к бедру происходит перелом, тем хуже кро-
265
воснабжение его головки. Область же вертелов бедра хорошо
снабжается кровью за счет артерий, проникающих из мышц.
4. Шеечно-диафизарный угол, образованный осями шейки
и диафиза оедра, в среднем равен 127° (от 115 до 135°). Чем
меньше этот угол, тем большая наг^^зка приходится на шейку
бедра и тем легче возникают ее переломы. Уменьшение шеечно-
диафизарного угла в пожилом возрасте является одним из
условий, предрасполагающих к перелому шейки бедра.
Если плоскость перелома проходит проксимальнее
прикрепления капгупы тазобедренного сустава к бедру, перелом
называется Ыедиальным, иуи шеечным. В зависимости от того, где
проходит ЛИния перелома, различают капитальные (перелом
головки), у/бкапитальные Ту основания головки^ и трансцерви-
кальньш—йресшеечные) медиальные переломы (рис. 159). Все
они внутрисуставные, но кровоснабжение проксимального
отломка нарушается по-разному. Так, при капитальном и
субкапитальном переломе головка, как правило, находится в аваскулярных
условиях, т. е. ее кровоснабжение нарушено полностью. При
трансцервикальных переломах кровоснабжение проксимального
фрагмента частично сохранено и страдает тем меньше, чем
ближе к основанию шейки произошел перелом. По^деформации ше-
ечно-диафизарного угла при медиальном переломе ЦЦДелнют?
1. Ьальгусный перелом, шеечно-диафизарный угол при этом
виде перелома увеличивается. Такие переломы, как правило,
вколоченные.
2. Варусный перелом. При этом
виде перелома шеечно-диафизарный угол
уменьшается. Варусные переломы,
как правило, невколоченные (рис.
160).
Если плоскость перелома проходит
дистальнее прикрепления капсулы cycs
тава к шейке бедра, перелом
называется ^аг???^ Такой
перелом может оыть межвертельным,
когда плоскость перелома проходит
изнутри сверху вниз кнаружи, т. е.
между большим и малым вертелами, и
чрезвертельным, проходящим по
направлению линии, соединяющей оба
вертела. Чрезвертельные переломы чаще
бывают оскольчатыми и
сопровождаются отрывом малого вертела. Эти перелей
мы могут быть вколоченными и невко-
лоченными. Как медиальные, так и
вертельные переломы обычно наблюдаются
у лиц пожилого возраста и чаще
происходят при нагрузке (в основном при
падении) на область большого вертела.
Рис. 159. Уровни
переломов проксимального
отдела бедра (схема).
а — зона капитальных
переломов; б — зона субкапитальных
переломов; в — зона
трансцервикальных переломов; г — зона
базальных переломов; д, е —
зона вертельных переломов.
266
Рис. 160. Медиальный перелом шейку fipnpa,—
а — нормальный шеечно-диафизарный.угел; б — вирусный исколоченный ^ерелом| в —
вальгусный вколоченный перелом.
Сила травмирующего агента может быть и небольшой, так как
повреждение наступает на фоне старческого остеопороза.
Д и агностика Кудл,1»-.прц переломах шейки бедра
локализуется в паховой области и в состоянии покоя выражена
нерезко. При попытке движений в тазобедренном суставе боль
усиливается. Гематома в паховой (при медиальных переломах) или
вертельной области не является ранним признаком и обычно
появляется через несколько дней после травмы.
Для перелома шейки бедра характерны следующие симптомы,
Наружная ротация ноги. Этот симптом выявляется пи
положению стопы, когда она всем ;воим наружным краем лежит на
горизонтальной^ плоскости, и по положению коленного сустава,
соответствующему наружной ротации стопы (рис. 161).
Внутренняя ротация ног^ Отсутствие активной внутренней
ротации ноги проявляется в том, что на стороне повреждения
больной не^тиожет вращать ногу внутрь и стопа остается
повернутой кнаружи^ Если положение наружной ротации может
быть физиологическим, то при отсутствии активной внутренней
ротации всегда свидетельствует о патологических изменениях.
Рис 161. Положение наружной ротации при переломах проксимального
отдела бедра.
267
Болезненности при—ocoooie
нагрузке на ьплншпй ярртр/i
Поколачивание по пятке
выпрямленной ноги или по области
большого вертела вызывает
усиление болей.
Укорочение конечности.
Абсолютная длина конечности не
меняется. Относительное
укорочение конечности в пределах
5 2—4 см отмечается при
переломах с варусной деформацией.
Симптом Гирголава. ^ При
таких переломах определяется
усиление пульсации бедренной:
Зртерии под паховой связкой!
Больной неГможет ни поднять,
ни удержать поднятую и
выпрямленную ногу, но сгибает ее в
коленном и тазобедренном
суставах так, что пятка скользит
по опоре.
При переломах с варусной
деформацией большой вертел стоит выше линии Розера—Нелато-
на (линия, соединяющая седалищный бугор с передневерхней
остью) При медиальных и вертельных переломах со смещением
линия Шумахера, соединяющая вершину большого вертела с
передневерхней остью крыла подвздошной кости, проходит ниже
пупка (рис. 162)
При вколоченных переломах большинство описанных
симптомов может быть выражено нерезко или вообще отсутствовать.
Такие больные иногда даже ходят в течение нескольких дней
или недель, пока наступает «раскулачивание» перелома.
Наиболее постоянный признак вколоченных переломов — боль в паховой
или вертельной области, усиливающаяся при нагрузке на ногу и
на большой вертел. Иногда боль иррадиирует в коленный сустав.
Рентгенологическое исследование переломов шейки бедра
требует соблюдения некоторых условий. Рентгенограммы производят
в переднезадней и боковой проекциях. При необходимости для
определения вколоченности перелома делают дополнительные
снимки с максимальным отведением и приведением бедра.
П е р в а я п о кя ^ ц\ и ^р000 помощь больным с шеечным
или вертельным переломом заключается в обезболивании (1 г
морфина или промедола под кожу); иммобилизацию шинами
можно не производить. В этом случае с боков ноги и под перед-
ний отдел стопы укладывают валики с песком или небольшие
подушки. Анестезию области перелома обычно проводят в
стационаре. Иглу при этом вкалывают на 1,5—2 СМ ниже паховой
св1г1ки и на 1,5—Т см кнаружи от бедренной артерии. При под-
268
Рис. 162. Прохождение линии
Шумахера.
а в норме, б — при переломах
проксимального отдела бедра.
тягивании поршня шприца на себя
частично получают кровь, смешанную с
синовиальной жидкостью. В место
перелома вводят 20 мл 2 % раствора
новокаина (рис. 163).
Л е чение медиальных нев-
к о лоченныхварусных пер е-
л омов шейки бедра. При таких
перелоЯаЗГ" представляет "наибольшие
трудности. Летальность среди больных
пожилого возраста при консервативной
терапии достигает 20 %. Условия для
сращения, особенно при
субкапитальных и капитальных переломах,
неблагоприятные в связи с местными
анатомическими особенностями и трудностью
иммобилизаций. Костное сращение
перелома наступает через J5^8 jviec. В то
же время длительный постельный
режим у пожилых приводит к развитию
застойной пневмонии, пролежней,
тромбоэмболии, что и является основной
причиной высокой летальности.
Поэтому методы лечения, связанные с
длительным обездвиживанием больного, в
пожилом возрасте применяться не
должны. Скелетное вытяжение и гипсовая тазобедренная повязка
как самостоятельные методы лечения в настоящее время не
используются.
При варусных невколоченных переломах шейки бедра
наиболее рационально хирургическое вмешательство. В тех случаях,
когда оно противопоказано (тяжелое общее состояние,
старческий маразм или если больной еще до травмы не мог ходить),
осуществляют раннюю мобилизацию. Цель этого метода —
спасение жизни больного.
Метод ранней мобилизации. После анестезии области
перелома на период острых болей (5—10 сут) накладывают скелетное
вытяжение за бугристость большеберцовой кости. Вместо
скелетного вытяжения можно применять укладывание с боков ноги
мешочков с песком для создания покоя. С первых дней проводят
дыхательную гимнастику. Уже в период иммобилизации
конечности больных присаживают в постели. После снятия вытяжения
больные поворачиваются на бок и на спину, садятся, свешивая
ноги с кровати. Анестезию области перелома периодически
повторяют. Проводят общее лечение. Начиная с 3-й недели больные
начинают ходить на костылях без опоры на поврежденную
конечность. Сращение перелома при этом методе лечения не
наступает. Больные вынуждены до конца жизни пользоваться
костылями.
Рис. 163. Пункция
тазобедренного сустава.
/ — из то^ки,
располагающейся по середине линии,
проводимой от большого вертела к
границе между внутренней и
средней третью паховой связки; 2 —
из точки, располагающейся над
большим вертелом.
269
Хирургическое лечение. Операцию производят по неотложным
показаниям. Если ее выполняют не в день поступления, то до
операции накладывают скелетное вытяжение за бугристость
большеберцовой кости (груз 6—8 кг) на стандартной шине Бе-
лера.
Существует лдя опорных метода остеосинтеза медиальных
переломов шейки бедра: 1) з^ш^гый (внргу^тдвцой), кпгля гуг.
f3B не ВСкрываЮт и меСТЯ перелома не обнажают; 2)_отщщ^1й
(^нутрц^угтязд^ц\ г применяемый только в тех случаях, когда
закрытая репозиция невозможна (чаще всего при интерпозиции
капсулой и при старых переломах). Если рентгенологический
контроль за положением отломков и фиксатора во время
операции невозможен, также показан открытый остеосинтез.
Закрытый остеосинтез проводят под местной анестезией или
под наркозом после закрытой репозиции скелетным вытяжением
или после одномоментной репозиции на ортопедическом столе.
Одномоментная репозиция по Уитмену. Осуществляют трак-
цик? по длине выпрнмлунний HOIИ, пока ее"относительная длина
не будет равна длине здоровой конечности. При
продолжающейся тракции ногу ротируют кнутри до 40—50° и фиксируют в
положении отведения на 20° Положение больного на
ортопедическом столе должно обеспечить фиксацию достигнутой
репозиции перелома и удобство рентгенологического контроля в двух
проекциях за тазобедренным суставом.
Для остеосинтеза чаще всего используют трехлопастный
гвоздь Смит-Петерсена или его модификации. Трехлопастный
гвоздь обеспечивает стабильный остеосинтез (рис. 164). ПинеРт
ным разрезом длиной 7—10 см по наружной поверхности
бедра обнажают подвертельную область. У основания большого
вертела долотом делают зарубки соответственно^ лопастямГгвоз-
дя; под постоянным телерентгенологическим контролем в двух
проекциях вводят гвоздь. Он должен пройти по середине шейки
бедра в центр головки до кортикального слоя._ Исключение
составляют субкапитальные переломы, при которых такой метод
не обеспечивает надежной фиксации маленького
проксимального отломка. Для лучшей фиксации фрагментов кости при
субкапитальном переломе гвоздь проводят через сустав и вбивают
в дно вертлужной впадины так, чтобы конец его выстоял в
полость таза на 1 —1,5 см.
Если операцию проводят без постоянного
телерентгенологического контроля, наибольшую сложность представляет выбор
направления проведения гвоздя. Предложены различные аппа-
раты-направители для введения трехлопастного гвоздя под
периодическим рентгенографическим контролем в двух проекциях.
Одним из наиболее простых методов остеосинтеза является
применение в качестве направляющей 2—3 толстых
градуированных спиц. После рентгенографии выбирают наиболее правильно
расположенную спицу и по ней вводят трехлопастный гвоздь.
270
Рис. 164. Остео-
синтез перелома
шейки бедра
трехлопастным
гвоздем Смит-Пе-
терсена.
\ Открытый (внутрисуста вной) остеоси нтез
приводят под наркозом- Операция более
травматична и дает большую смертность, чем
закрытый остеосинтез. После нее чаще
развивается асептический некроз головки бедра.
Послеоперационное лечение. После
закрытого остеосинтеза гипсовую повязку не
накладывают. С боков ноги для предупреждения
ее наружной ротации укладывают валики с
песком. После открытого остеосинтеза до снятия
швов (на 7—10-е сутки) накладывают заднюю
гипсовую лонгету от XII ребра до пальцев
стопы. С первых же дней после операции показано
активное ведение больных (повороты в постели,
дыхательная гимнастика). В течение 3-й и 4-й
недели больные начинают ходить на костылях
без опоры на больную ногу. С" целью
профилактики асептического некроза головки бедра
(особенно при субкапитальных переломах)
нагрузку на больную ногу не разрешают до 5—6 мес
после операции. Гвоздь удаляют после полной
консолидации перелома: обычно не раньше
чем через год после операции. Трудоспособность оперированных
закрытым методом восстанавливается через 7—18 мес.
Наиболее сложную группу представляют больные с
субкапитальными и капитальными медиальными невколоченными
переломами. Трудности фиксации этого перелома и резкое
нарушение кровоснабжения головки диктуют необходимость длительной
(многомесячной) разгрузки оперированной конечности. Даже при
правильном послеоперационном ведении больных с
субкапитальным переломом асептический некроз головки бедра наблюдается
в 20 % случаев. Поэтому у пожилых больных с субкапитальным
и капитальным переломами голобки бедра целесообразнее
проводить не остеосинтез перелома, а замену полусустава
(головки и шейки бедра) ^ндопротезом. Эндопротезирование
сустава при медиальном переломе шейки бедра у больных старше
70 лет получает все большее распространение. Преимуществом
его является также возможность ранней нагрузки на
оперированную конечность (через 3—4 нед, а в случаях применения
костного цемента для закрепления эндопротеза в бедренной
кости с 3—4-х суток после операции), что имеет существенное
значение для ослабленных больных пожилого и старческого
возраста.
Лечение медиальных вколоченных
переломов шейки бедра. Вколоченные переломы шейки бедра
заживают лучше, чем невколоченные. «Раскулачивание» перелома
(нарушение сцепления отломков) считается осложнением и не
должно проводиться. Тактика лечения во многом определяется
степенью вколоченности отломков и направлением плоскости пе-
271
релома. В зависимости от
направления плоскости
перелома различают два
вида вколоченных
переломов: 1) вертикальный
вальгусный перелом, при
котором плоскость его
проходит вертикально
(рис. 165, а); 2)
горизонтальный вальгусный
перелом, пр*Г котором линия
его проходит
горизонтально (рис, 165, б).
Вертикальный
вальгусный перелом имеет
большую тенденцию к
«расколачиванию»,
поэтому целесообразно его
оперативное лечение: закры-
Рис. 165. Виды вколоченных переломов.
а вертикальны б — горизонтальный.
тый остеосинтез шейки бедра трехлопастным гвоздем.
Горизонтальный вальгусный перелом имеет меньшую
тенденцию к «расколачиванию», поэтому лечение можно проводить не
только оперативными, но и консервативными методами. В
последнем случае осуществляют профилактику «расколачивания»
перелома и асептического некроза головки бедра. Для этого в
молодом возрасте накладывают укороченную (до коленного сустава)
тазобедренную гипсовую повязку на 3—4 мес. Больным
разрешают ходить при помощи костылей без опоры на поврежденную
ногу. У пожилых проводят иммобилизацию конечности на шине
Белера. Накладывают скелетное вытяжение за бугристость боль-
шеберцовой кости малым, так называемым дисциплинарным,
грузом (2—3 кг). Применение большого груза противопоказано,
так как это может привести к «расколачиванию» перелома. С
первых же дней проводят ЛФК. Через 11 /2—2 мес вытяжение
снимают. Больным разрешают ходить при помощи костылей без
опоры на больную ногу. Дозированную нагрузку на ногу
допускают через 3—4 мес после травмы. Для профилактики
асептического некроза головки бедра полную нагрузку на ногу не
разрушают до 6 мес. Трудоспособность восстанавливается через
6—8 мес.
Поздними осложнениями медиальных переломов шейки бедра
является длительное несращение и ложный сустав шейки
бедра, асептический некроз головки бедра, деформирующий артроз
тазобедренного сустава.
При ложном суставе шейки бедра основной операцией
является косая подвертельная остеотомия по Мак-Муррею (рис. 166).
При тяжелых асептических некрозах головки бедра,
сопровождающихся почти полным ее рассасыванием, чаще всего
замещают головку и шейку бедра эндопротезом Мура или Каплана
272
Рис. 166. Операция Мак-Муррея (схема).
(у больных старше 65—70 лет), производят реконструктивные
операции на тазобедренном суставе или его артродез (у более
молодых больных).
Лечение латеральных переломов шейки
бедра. Течение латеральных переломов значительно более
благоприятное, чем медиальных. При лечении таких переломов не
возникает трудностей, с которыми сталкиваются при
медиальных переломах шейки бедра. Вертельные переломы хорошо
срастаются в сроки от 21/г до 3*/2 мес. Ложных суставов после этих
переломов, как правило, не образуется.
Лечение латеральных переломов может быть как
консервативным, так и оперативным. При переломе без смещения лечение
можно проводить в кокситной гипсовой повязке, накладываемой
на 2х12—31/2 мес. Нагрузку на ногу разрешают через —
2 мес. При переломе со смещением целесообразнее применять
постоянное скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой
кости или, реже, за мыщелки бедра на шине Белера (груз 6—
10 кг).
При лечении скелетным вытяжением нужно соблюдать
следующее правило: чем больше варусная деформация в области
вертельного перелома, тем большее отведение необходимо придать
конечности на скелетном вытяжении. Если варусная деформация
отсутствует, вытяжение конечности проводят без отведения.
Скелетное вытяжение прекращают через 6—8 нед. Дальнейшее
ведение больных бывает двояким: можно наложить кркситную
гипсовую повязку до 2/2—^/2 мес, разрешив больному
дозированную нагрузку на ногу, или проводить функциональное
лечение.
273
Рис. 167. Двухлопастный гвоздь с
диафизарной накладкой.
а, б — вид гвоздя; в — поперечный разрез
гвоздя на уровне, лопастей; г —
скользящая муфта с отверстиями для лопастей
гвоздя и направляющей спицы; д —
надставка.
Функциональное лечение
осуществляют на специальной
функциональной шине либо на
стандартной шине Белера. При
использовании такой шины на
горизонтальной ее части
устанавливают съемный гамак под
голень. К стопе фиксируют
шнур, переброшенный через
блок шины. Несколько раз в
день гамак под голенью
снимают. Натягивая и опуская шнур,
больной производит пассивные
движения в коленном суставе.
Постепенно включаются
пассивные движения в
тазобедренном суставе, а затем и
активные движения в обоих
суставах. Через 21/2—3 мес
разрешается ходить при помощи
костылей. Преимущество
функционального лечения состоит в
том, что к моменту
консолидации перелома движения в суставах восстанавливаются j*
полном объеме, а атрофия мышц конечности выражена в меньшей
степени, чём в случаях применения гипсовой повязки.
У больных, которые тяжело переносят длительный
постельный режим, проводят хирургическое лечение вертельных
переломов. Для остеосинтеза обычно используют лопастные гвозди с
накладкой (рис. 167 и 168). Лопастный гвоздь вводят в шейку
бедра, а накладку, связанную с гвоздем, фиксируют шурупами
к диафизу бедренной кости. После операции внешнюю
иммобилизацию конечности гипсовой повязкой не проводят. В послеопе-
Рис. 168. Пгтрп^интрд- чрезвертельного перелома гвоздем Бакычарова.
а — введение гвоздя по направляющей спице; б — гвоздь введен, диафизарная накладка
фиксирована к диафизу шурупами, направляющая спица и скользящая муфты удалены.
274
рационном периоде необходима профилактика осложнений
(пневмония, пролежни, тромбоэмболия и др.). Через 2—3 нед больные
начинают ходить с помощью костылей. Трудоспособность при
вертельных переломах восстанавливается через 3—6 мес.
Изолированный перелом большого вертела. Механизм
повреждения, как правило, прямой. В некоторых случаях возможны
отрывные переломы при резком сокращении ягодичных мышц.
При переломах со смещением вертел смещается вверх кзади и
кнаружи из-за тракции малой и средней ягодичных мышц.
Диагностика. Больные с переломом большого вертела
обычно сохраняют способность к ходьбе. Боль, чаще умеренная,
локализуется в области большого вертела. Объективно
определяются припухлость и болезненность в его области. Отведение
ограничено и болезненно. Пассивные движения, особенно
ротационные, вызывают резкое усиление болей в области перелома.
Интерпретация рентгенограмм в переднезадней проекции не
вызывает затруднений.
Лечение. При оказании первой помощи необходимости
обезболивания перелома обычно не возникает. В дальнейшем
показаны введение в область перелома 20 мл 2 % раствора
новокаина и иммобилизация на стандартной шине Белера сроком
на 2—3 нед. При переломах со смещением ногу на шине
укладывают в положение отведения и наружной ротации. Проводят
накожное или скелетное фиксирующее вытяжение (грузом 2—4 кг).
При переломе с большим смещением прибегают к
хирургическому вмешательству. Вертел фиксируют к его ложу шурупом,
костным штифтом или лавсановым шнуром и на 3—4-й неделе
после операции накладывают укороченную кокситную повязку.
Трудоспособность восстанавливается к 11/г мес.
Изолированный перелом малого вертела. По механизму это
отрывные переломы, возникающие при резком разгибании или
сгибании бедра и напряжении подвздошно-поясничной мышцы.
Диагностика. Больных беспокоит боль, иногда очень
резко выраженная, на внутренней поверхности бедра в верхней
трети. Боль уменьшается в положении сгибания бедра до
прямого угла. Пальпация области малого вертела болезненна. При
анализе рентгенограмм необходимо отличать перелом от зоны
роста у основания малого вертела. В сомнительных случаях для
сравнения делают снимок здоровой ноги.
Лечение. Первая помощь сводится к следующему. Для
уменьшения болей ногу сгибают в коленном и тазобедренном
суставах. При резком болевом синдроме и необходимости
дальней перевозки больного в область перелома вводят 20 мл 2 %
раствора новокаина. Транспортируют больных на носилках. В
дальнейшем вводят 2 % раствор новокаина в область перелома.
Ногу укладывают на шину в положении небольшого отведения
и сгибания до 90° в тазобедренном и коленном суставах на 10—
12 сут. К 3-й неделе ногу постепенно выводят в разогнутое
положение и больному разрешают ходить.
275
ПЕРЕЛОМ ДИАФИЗА БЕДРА
Перелом диафиза бедра — тяжелое повреждение. Даже
закрытые переломы часто сопровождаются шоком и значительной
кровопотерей в области перелома. Проксимальной границей диа-
физарных переломов является подвертельная область (подвер-
тельный перелом), а дистальной — надмыщелковая область
(надмыщелковый перелом).
Так же как и при других диафизарных переломах, диафизар-
ные повреждения бедра возможны при различных вариантах
прямого и непрямого механизмов травмы. Направлением и
точкой приложения травмирующего фактора определяется характер
и уровень перелома.
Соответственно уровню перелома различают перелом бедра
в верхддй, средней и нижней трети.
Для перелома бедра в верхней трети характерно смещение
проксимального отломкавпедед и кн?ружи, а дистального —
кнутри и кзади (рис. 1ШГаГЧем выше проходит плоскость
перелома, тем в большей степени выражено типичноем:мещение.
При переломе бедра в средней трети возможны
разнообразные варианты смещения. Наиболее характерно для этого
повреждения смещение по длине (рис. 169,6).
Для перелома диафиза в нижней трети типично смещение
дистального отломка кзади вследствие сокращения икроножной
мышцы. При этом может повреждаться подколенная артерия.
Проксимальный отломок под действием приводящих мышц
смещается кнутри (рис. 169. в).
Рис. 169. Типичное смещение отломков бедра.
а — о верхней трети; б в средней; в — в нижней.
276
Рис. 170. Остеосинтез штопором Сиваша
при переломах верхней трети бедра.
Диагностика. При переломе
диафиза бедра затруднений не
вызывает. Характерны резкое нарушение
функции, боль на уровне перелома.
Деформация определяется уровнем
перелома. Так, для перелома в верхней
трети типична деформация в виде
«галифе». Обнаруживается подвижность
на протяжении диафиза. Здесь же
иногда пальпируется конец одного из
отломков. При переломе со смещением —
абсолютное укорочение бедда.
Определение костной крепитации, особенно до
анестезии перелома, противопоказано.
Рентгенограммы в двух проекциях
позволяют уточнить характер перелома.
Лечение. Гипсовая повязка как
самостоятельный метод лечения
перелома диафиза бедра, как правило, не
применяется. Основным методом является лечение скед?хцым1.иыта-
жением за бугристость большеберцовой кости или, реже, за
мыщелки бедра~1Га стандартной шине^Белера.
При переломе в ве"рЖей""тр'ёти диафиза бедра ноге придают
положение отведения. Если при переломах в средней трети нет
наружного смещения проксимального отломка, конечность
укладывают на вытяжение без отведения.
Особенности лечения скелетным вытяжением перелома бедра
в нижне-трети сводятся к следующему.
^Для расслабления икроножной мышцы, смещающей
дистальный отломок кзади, лечение проводят в полож?цщ!_Ш1б-ання.
ноги в коденном_суставе до 90°
-2^&^яжёнйе осуществляют за мыщелки бедра по
направлению биссектрисы угла, образованного осями голени и бедра. Это
создает оптимальные условия для поворота дистального отломка
кпереди. ^-л
%. Прд^дистальный отломок подкладывают широкий ватно-
марЗге^ый валик.
Иногда возникает необходимость для репозиции отломков
применять дополнительные боковые или переднезадние тяги
мягкой петлей. Чедез 1 [/г—2 мес вытяжение снимают и
накладывают кокситную гипсовую повязку на 3—3!/г мес. После
снятия скелетного вытяжения больных можно лечить йфункцио-
нальным методом — без иммобилизации гипсовой повязкой.
Методика функционального лечения такая же, как и при лечении
277
в
Рис. 171. Остеосинтез металлическим стержнем при переломе в средней
трети бедра.
а — первый этап: гвоздь введен в проксимальный отломок бедра; б — второй этап:
гвоздь проведен через проксимальный отломок и конец его выведен в рану над большим
вертелом; в — третий этап: сопоставление отломков и продвижение гвоздя в дистальный
отломок.
Рис. 172. Стабильный остеосинтез бедра штифтом с рассверливанием
костномозгового канала.
а, б — рассверливание костномозгового канала в дистальном и проксимальном отломках;
в — введение штифта.
вертельных переломов. Ходить с помощью
костылей при функциональном лечении
разрешается через 2—2х /2 мес после
перелома с легкой нагрузкой на ногу.
Вопрос о необходимости
хирургического вмешательства должен быть решен
в первые 2—5 сут после травмы с тем,
чтобы операция была выполнена в ранние
сроки.
Устойчивого (стабильного)
остеосинтеза перелома бедра в верхней трети
можно достигнуть применением компрес-
сирующего штифта-штопора^ Сиваша
(рис. 170), который вводят в 1йстномоз-
говой канал из надвертельной области.
Ввинчиваясь изнутри в кортикальный слой
дистального отломка, штифт плотно при-
Рис. 173. Фиксаторы для остеосинтеза
диафиза бедра.
а — штифт-штопор Сиваша; б — полый штифт ЦИТО;
в — штифт Дуброва; г — граненый штифт НИИЭХАИ.
Рис. 174. Остеосинтез при переломе нижней трети бедра.
а — двумя саблевидными стержнями; б — Г-образной балкой.
жимает его к проксимальному отломку —
создается одномоментная компрессия.
Наиболее распространенным методом
оперативного лечения перелома диафиза
бедра является интрамедуллярный
остеосинтез металлическим штифтом. При этом
чаще пользуются ретроградным методом
его введения. Штифт вводят вначале в
проксимальный отломок из места
перелома. Ретроградное введение штифта в
проксимальный отломок продолжают до тех
пор, пока он почти полностью не углубится
в него. После этого проводят репозицию
перелома и штифт из надвертельной
области вводят в дистальный отломок
(рис. 171).
Стабильному остеосинтезу перелома
диафиза штифтом препятствует
неравномерная ширина костномозгового канала,
имеющего форму песочных часов. Штифт
Рис. 175. Остеосинтез бедра металлической
пластиной.
280
плотно прилегает к стенкам этого канала только в месте его
максимального сужения. Если уровень перелома не соответствует
месту сужения костномозгового канала, между отломками
возможны ротационные и качательные движения. Чтобы обеспечить
стабильный остеосинтез перелома, перед введением штифта
^рассверливают костномозговой канал до равномерного диаметра
(рис. 1/2). Стабильный остеосинтез целесообразно проводить
массивными штифтами Дуброва (рис. 173)
Переломы бедра в нижней трети, включая надмыщелковые,
фиксируют двумя стержнями Богданова или двумя
саблевидными штифтами ЦИТО для голени. Фиксаторы вводят из
дополнительных разрезов над наружным и внутренним мыщелками
бедра (рис. 174, а).
Низкий перелом диафиза бедра лучше скреплять Г-образной
балкой (рис. 174,6). Фиксатор укрепляют из наружного
разреза над местом перелома. Горизонтальную пластину балки
вбивают в нижний метафиз бедра, а вертикальную прикрепляют к диа-
физу шурупами.
Из других методов остеосинтеза переломов бёдра в последнее
время наибольшее распространение получил экстрамедуллярный
остеосинтез массивными компрессирующими пластинами
(рис. 175). После остеосинтеза перелома бедра на 2—3 мес
накладывают кокситную гипсовую повязку. После стабильного ос-
теосинтезгГ внешнюю иммобилизацию гипсовой повязкой можно
не применять. Трудоспособность восстанавливается через 31/г—
6 мес.
Глава 7
ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Коленный сустав — самый крупный и наиболее сложный.
Следует выделять сочленение бедра с надколенником и больше-
берцовой костью. Несоответствие суставных поверхностей
компенсируется менисками, имеющими полулунную форму и
клиновидное сечение. В положении полного разгибания коленный
сустав пассивно стабилизируется за счет капсулы, крестообразных
и боковых связок и смещения кпереди оси бедра по отношению
к оси голени. Динамическая стабилизация в этом положении
обеспечивается и разгибательным аппаратом. При сгибании
голени появляется возможность ротационных движений в коленном
суставе, что создает предпосылки повреждения мягких тканей
при травме.
ГЕМАРТРОЗ
Гемартроз — кровотечение в полость сустава — может быть
обусловлен внутрисуставным переломом или повреждением мяг-
281
ких тканей. Он возникает как при прямом, так и при непрямом
механизме травмы. Следует помнить, что гемартроз в качестве
основного диагноза может быть поставлен только в тех случаях,
когда после тщательного обследования не удается выявить
характер повреждения сустава.
Диагностика. Выявление гемартроза не представляет
больших трудностей. Непосредственно после травмы возникает
боль в суставе и ограничивается его функция. Постепенно сустав
увеличивается в объеме, контуры его сглаживаются. В
положении сгибания голени выбухание определяется с боков от
собственной связки надколенника. При значительном скоплении
жидкости (крови) в суставе выше надколенника появляется
бобовидное выбухание, соответствующее верхнему завороту сустава.
Голень находится в положении умеренного сгибания, в
котором объем полости сустава увеличивается максимально. Боль
обусловлена не только повреждением, но и растяжением капсулы
сустава скопившейся кровью. На уровне верхнего заворота
определяется флюктуация.
Для скопления жидкости в коленном суставе харктерен
симптом «поплавка», или «баллотирования», надколенника.
Проверяют его в положении больного на спине и выпрямленной ногой:
одной ладонью фиксируют бедро в нижней трети, мобилизуя
жидкость из верхнего заворота в сторону щели сустава,
другой — надавливают на надколенник спереди назад. При этом
надколенник погружается и «всплывает» после прекращения
давления.
Рентгенографическое исследование обязательно для
исключения перелома костей.
Важной диагностической манипуляцией является пункция
сустава (рис. 176). Кровь в пунктате — достоверный признак
гемартроза. При исследовании пунктата можно выявить
экссудат, что свидетельствует о вторичном посттравматическом сино-
вите. Наличие в пунктате капель жира позволяет заподозрить
(даже при отрицательных рентгенографических данных)
внутрисуставной перелом.
Значительные трудности представляет диагностика характера
повреждений сустава при гемартрозе. Наиболее информативен
при этом метод артроскопии. Артроскоп путем пункции сустава
вводят под наркозом или местной анестезией. Через артроскоп
или дополнительно введенную иглу сустав промывают раствором
новокаина или изотоническим раствором хлорида натрия.
Перемещая артроскоп в полости сустава, проводят его ревизию.
Диагностическая точность при артроскопии превышает 90 %.
Лечение. При гемартрозе лечение начинают уже во время
обследования. Так, диагностическая пункция сустава
одновременно является и лечебной манипуляцией. Удаление
скопившейся в суставе крови приводит к снижению болей, обусловленных
растяжением капсулы. Это является одновременно и
профилактикой посттравматического синовита. Кроме того, удаление крови
282
из полости сустава предупреждает выпадение фибрина и
образование внутрисуставных спаек.
Артроскопия является также лечебной манипуляцией. Кроме
эвакуации крови из полости сустава во время артроскопии,
иногда удается остановить кровотечение повышением на
10—20 мин внутрисуставного давления дополнительно вводимым
количеством раствора, используемого для промывания. Если
обнаружен кровоточащий сосуд, кровотечение может быть
остановлено электрокоагуляцией через артроскоп. При этом вместо
жидкости сустав раздувают углекислым газом.
После эвакуации крови из сустава на ногу накладывают
заднюю лонгету от ягодичной складки до голеностопного сустава
с давящей повязкой на область сустава. В качестве давящей
Рис. 177.
Пневматическая повязка с
дозированной компрессией
и для профилактики
гемартроза.
а. б — этапы наложения
повязки.
283
Рис. 176. Пункция
коленного сустава.
а — места пункций; б —
техника пункции.
а
повязки используют поролоновые прокладки, ватно-марлевый
«бублик» и др., которые прибинтовывают к передней поверхности
сустава. Оптимальный гемостатический эффект получен при
использовании пневматической повязки с дозированной
компрессией по методу Силина, Мусалатова, Мурадова и Бровкина.
Пневматический мешок укладывают на переднюю и боковые
поверхности сустава и фиксируют циркулярными турами бинта,
проходящими поверх лонгеты. Затем в мешок нагнетают воздух
до давления 40—60 мм рт. ст. и поддерживают это давление
до полной остановки кровотечения (рис. 177). После ликвидации
гемартроза и посттравматического синовита лонгету переводят
в циркулярную повязку на 11/г—3 нед в зависимости от
выраженности гемартроза. Трудоспособность восстанавливается через
3—4 нед.
^ПОВРЕЖДЕНИЕ МЕНИСКОВ & (\JU НЛРЬ* (^^^
Повреждение менисков — одна из наиболее частых травм
коленного сустава — может происходить как при прямом, так
'Л 1фи ^П^ямрм механизме воздействия. Однако типичным
механизмом травмы является ^гибание и ротация в коленном сустаце
при нагруженной конечности. Чаще повреждается^ внутренний
мениск, который в отличие от наружного связан с боковой
связкой, что ограничивает его перемещение при движении в
суставе. Этими же анатомическими особенностями обусловлено
частое сочетание повреждения внутренней (большеберцовой)
боковой связки. Повреждение этих двух анатомических
образований приводит к резкому снижению прочности передневнУтрен-
него отдела сустава/Поэтому при продолжающемся воздействии
травмирующего усилия разрывается и передняя крестообразная
связка. Сочетание разрыва внутреннего мениска, внутренней
(дольшеберцовой) боковой и передней крестообразной связок —
типичное повреждение, получившее название «несчастная
триада».
" Д иагностика. При повреждениях менисков
представляет определенные трудности. В поздние сроки после травмы
наиболее типичны следующие симптомы.
Боль в области щели сустава на стороне поврежденного
мениска. Ьоль усиливается во время пальпации, особенно при
одновременной ротации голени в противоположную сторону. При
разрыве ЗЙДНИХ оТД^лов мениска орль.,_может локализоваться
в подколенной области.
Симптом «Ьлокадь1» сустава. При движении в коленном
суставе, особенно связанном с ротацией голени, он остается
в положении фиксированного сгибания под углом
приблизительно 130° При попытке согнуть или разогнуть ногу появляются
резкие боли. Состояние «блокады» зависит от ущемления
оторванной части мениска между суставными поверхностями ^"р^"-
284
Рис. 178. Определение симптома
Байкова.
ной и большеберцовой костей.
Блокада иногда сопровождается
характерным щелчком.
Атрофия четырехглавой
мышцы сгспЖПтом Чаклина. Зтот симп-
foM состоит в следующем: если
больной поднимает прямую ногу,
то выявляются уплощение и
напряжение портняжной мышцы.
Выраженность симптома прямо
пропорциональна длительности
заболевания.
Симптом Байкова (симптом
«разгибания»). Суставную щель с
внутренней РГ наружной сторон
сдавливают между I и II пальцами
при согнутой на 9>0° голени. После
этого производят ее " пассивное
разгибание, во время которого при
наличии разорванного мениска
боли появляются ,(если их не было) или усиливаются (рис. 178).
Приведение выпрямленной голени вызывгрт усиление болей r
области рнутррннргп мрн^ска при его повреждении, а отведение —
усиливает боль при разрыве наружного мениска.
Симптом «щелчка» Чаклина. При движениях в коленном
суртаве^с наружной стороны голень как бы перекатывается через
препятствие в области наружного мениска; при этом ощущается
щелчок.
Симптом усиления болей при попытке больного присесть на
корточки «цд-туррцки* Появление болезненного валика по линии
щели сустава особенно часто наблюдается после повторных
ущемлений, что связано с реактивным воспалением капсулы.
Оимптом «калоши» Перельмана. Усиление болей в локальной
точке^НГГри движениях конечностью, имитирующих надевание
калоши, — ротационные движения голенью и стопой.
Симптом Турнера. Гиперестезия или анестезия кожи по внут-
ренней поверхности колена.
Симптом Штеймана — Бухарда. Появление болей над
поврежденным менискбМ при наружной или внутренней ротации
голени, согнутой под углом 90°
При свежих повреждениях менисков диагностика
представляет значительные трудности. Из параклинических ее методов
при подозрении на повреждение менисков обязательна
рентгенография коленного сустава, позволяющая выявить изменения
костей и рентгеноконтрастные внутрисуставные тела. Хрящевые
мениски не контрастируются на рентгенограмме. Для их
выявления на рентгенограмме применяют контрастную артрографию.
Наиболее информативна, особенно при свежих повреждениях,
285
артроскопии коленного сустава,
которую чаИ*е проводят из наружнониж-
него доступа. При этом удается не
только выявить повреждение
мениска, но и определить его характер,
а также сопутствующие изменения в
суставе
«3 Близко по симптоматике к
повреждением мениска его заболевание:
менисков атия, или менискоз. Это
дегенеративные изменения в хряще
мениска, происходящие в результате
микротра.вм. Киста мениска чаще
поражает наружный мениск, который
реже подвергается разрыву, однако
больше страдает от микротравмати-
зации, чтч) приводит к
дегенеративному слизистому перерождению
мениска с образованием кистозных
полостей, располагающихся у наружного
его края-
Л^е ч е н и е. Разорванные мениски при консервативной
терапии не срастаются. Такое лечение направлено на ликвидацию
острых явлений травмы сустава и синовита. При наличии блока
следует произвести вправление мениска (рис. 179).
-Хирургическое вмешательство^ может включать и^шивдш1?
р^зоЪванного мениска (особенно оправданное в свёжи^лучаяхтТ
секторальную резекцию мениска отсечение оторванной его
части или паракапсулярнук!) Мён^скэктомию — удаление всего
мЬниска с оставлением паракапсу^ярной его полоски шириной
2*—3 мм После паракапсулярно** менискэктомии ооразуётся
]^егенерат\ напоминайщйй~'св6ёй фермой мениск"" Тотальную ме-
нискэктомию — полное удаление Мениска, включая паракапсу-
лЯрнуй зонуГ производят в тех случаях, когДй другие способы
удаления измененных участков невозможны, иперации чаще
всего выполняют при артротомии **з парапателлярного доступа
(рис. 180). После операции на несколько часов накладывают
пневматическую повязку с дозированной компрессией (см. рис. 177).
На следующий день начинают сгибательные движения в
оперированном суставе и разрешают ходьбу с помощью костылей.
Дозированную нагрузку на ногу начинают через 2—3 нед.
ПОВРЕЖДЕНИЕ БОКОВЫХ СВЯЗОК
Механизм повреждения непрямой: боковое отклонение и
роптация голени, которые могут сочетаться со сгибанием в коленном
суставе.
Частичный разрыв боковых связок. Частичный разрыв
внутренней боковой связки чаще всего дроисходит в месте ее при-
286
Рис. 179. Техника
вправления мениска.
1—3 — направление усилий
хирурга и их последовательность.
Рис. 180. Менискэктомия
(схема).
а — варианты кожных разрезов: 1 —
косой медиальный при повреждении
внутреннего мениска; 2 — короткие
парапателлярные; 3 —
крючкообразный латеральный при
повреждении наружного мениска; б —
выделение переднего отдела мениска;
в — отсечение заднего рога мениска.
крепления к внутреннему мениску. Разрыв отдельных волокон
связки не приводит к ее удлинению непосредственно после
повреждения.
Диагностика. Непосредственно после травмы
ограничена функция сустава, иногда имеется геуяртпоз. Над повреж-
деннби-сЦязкий мттжет отмечаться припухлость мягких тканей.
Характерны боль и оолезненность при пальпации в зоне
повреждения. Отклонение голени (ооковая девиация; в сторону,
противоположную ЦбВреЖДеННОЙ СВЯЗКё, ВЫЗЫЬает усиление" болей,
однако избыточной ооковой подвижности не бывает.
Лечение. Проводят лечение гемартроза, накладывают
гипсовую повязку от ягодичйои складки до голеностопного
Сустава, назначают физиотерапевтические процедуры, изометри^
ческую гимнастику. Срок иммо^илизациц^_цед>
Полный разрыв боковых связок. Полный разрыв боковой
связки приводит к нестабильности в коленном суставе во
фронтальной плоскг^ти^Ьаружная роковая связкаколенного сусТсШ
повреждается гораздо реже, чем внутвёННря:. ДЛя повреждения
необходима !ШачиТёЛЬНаЯ 1ИЛа,г Ч*оЬы вызвать варусное
положение голени. Большое приложение силы нередко влечет за собой
повреждение и других элементов коленного сустава
(крестообразные связки, мениски и. др.) и малоберцового нерва. Пов-
287
реждение внутренней боковой связки, как уже отмечалось, часто
сочетается с разрывом внутреннего мениска.
ij-и агностика. В остром периоде полный разрыв боковой
связки от частичного отличается избыточной боковой девиацией
голени при попытке отклонить ее в сторону от поврежденной
связки. Ьолее четко этот симптом выявляется в позднем периоде
(рис. Г81). Рентгенографическое исследование подтверждает
наличие разрыва боковых связок (рис. 182). Если боковое
отклонение голени не превышает 10°, то при соответствующей
клинической картине говорят о частичном разрыве боковой связки.
Рис. 181. Определение боковых отклонений голени при повреждении
боковых связок.
а — отклонение в обе стороны при повреждении обеих боковых связок; б—отклонение
кнаружи при повреждении внутренней боковой связки; в — отклонение кнутри при
повреждении наружной боковой связки; г, д — методика выполнения боковых отклонений голени.
288
а 'б
Рис. 182. Функциональное рентгенологическое исследование при
повреждении боковой связки.
а — внутренней; б — наружной.
Если же боковая девиация равна
10—20° и более, констатируют
полный разрыв боковой связки
(симптом Мироновой).
.g- р u р и и р r oRPwuv случаях
показаносшиван^ ппярржпрн^р^.
связки. При значительном ее раз-
волсгкнении связку дополнительно
укрепляют фасцией или сухожили-
ей' ОЛИ^лежащей~ iviытппьг"Плеле
операции—показана-' иммобилиза-
ция гипсовой повязки от
ягодичной склоки ПГ ^пат^^^пт|Ппп-
сустава сроком ня ^ нрп—
Ьхли в ранние сроки после
травмы сшивание внутренней
боковой связки не производилось,
можно прибегнуть к
консервативному лечению. На 6 нед
накладывают гипсовую повязку от ягодич-
ной складки до голеностопного
сустава в положении максималь-,
ною иткЛОйёНИЯ" голени в сторону
ряяпрпаиипй rnfliKU ПрИ ЭТОМ
разорванные концы связки,
вплетенной в капсулу, сближаются.
В месте разрыва образуется
регенерат без значительного
удлинения связки, *^ерез 3 нед и позже
сблизить концьГразорванной свяа-
KfcL-уже hp ynaPTPfl из-зя их рртряк-
ЦЙВ7 поэтому в сроки после g цеп
Рис. 183. Операция по поводу
повреждения боковой связки
коленного сустава (по Кемпбел-
Лу1
10—843
289
с момента травмы консервативное лечение полного разрыва
внутренней боковой связки обычно неэффективно.
Безрезультатна и консервативная терапия повреждений наружной боковой
связки, так как она проходит вне капсулы и концы ее при полном
разрыве можно сблизить только хирургическим методом.
В поздние сроки после травмы, когда сшить разорванную
связку не удается, ее замещают аутосухожилием или фасцией,
проводят аллопластику или эндощэот^зи?ование (рис. 183 и 184).
В качестве эндопротеза используют лавсановую ленту, материал
на основе углерода и др. Послеоперационная иммобилизация
определяется вариантом замещения связки. В гипсовой повязке
и после ее снятия проводят занятия ЛФК,
физиотерапевтические процедуры, электростимуляцию мышц, а позже — массаж.
Болезнь Пеллегрини — Штиды. Представляет собой оссифи-
кацию гематомы, которая произошла вследствие отрыва
надкостницы от бедра в месте прикрепления внутренней боковой связки.
На рентгенограмме в области внутреннего мыщелка бедра
выявляют наличие костной шпоры или как бы отдельно лежащей
костной пластины.
Передняя крестообразная связка повреждается значительно
чаще_зашшй. Повреждение крестообразных связок приводит к
переднезадней нестабильности сустава.
Диагносги к~а. Основнымйри повреждениях крестооб-
/ — лоскут широкой
фасции бедра; 2 —
желоб в наружном
мыщелке бедра; 3 —
желоб в головке
малоберцовой кости;
4 — отрезок
сухожилия двуглавой
мышцы; 5,6 — лоскут
фасции внедрен в
желоб головки малобер.-
цовой.кости и
укреплен швами.
Рис. 184.
Восстановление
наружной боковой
связки (по Эдвард-
су).
290
г
Рис. 185. Симптом «выдвижного ящика».
а — переднего; б — заднего; в — смещение в обе стороны при повреждении обеих
крестообразных связок; г — определение симптома в лежачем положении больного.
разных связок коленного сустава является симптом «выдвиж-
ного ящика». Для правильного его определения необходимо
HIM11UL раШишбление мышц бедра, для чего голень
устанавливают под прямым углом. Данный симптом можно проверить
в положении больного ня стуле или лежа на кровати. Больной
кончиками пальцев поврежденной ноги упирается в ботинок
врача (если сидит на стуле) или в бедро обследующего (если
лежит). Врач охватывает левой рукой нижнюю треть
пораженного бедра больного, а правой удерживает его голень, после
чего осуществляет выдвижение голени кпереди (на себя). Если
голень смещается кпереди по отношению к бедру, утдущг
Дает на разрыв Иё[)ёДНеи крестообразной связки — положжель-
ЙЫЙ Симптом «переднего шдцижнщи ящика». Сшй голень но
отношению к Оедру под действием руки врача смещается кзади,
это указывает на разрыв задней крестообразной связки —
симптом «заднего выдвижного ящика», (рис. — "
При ЧаОТИЧНЫХ разрывах крестообразных связок указанные
симптомы могут отсутствовать или бывают слабо выражены.
Л е ч_е н н р -При частичном повреждении крестообразных
связок накладывают ло верхней трети бедра гипсовую ПОВЯЗКУ,
которую снимают через «5и=Ц?Д- Трудоспособность восстанавли-
вается через б—/ нед. иперация показана в том случае, если
291
установлен полный разрыв связки. Н^о помнить, что передняя
крестообразная связка часто разрывается вместе ^боковой.
Восстановление связки лучше всего проводить в первые 5 сут после
травмы, так как уже через 2 нед первичное восстановление
связочного аппарата значительно затруднено. Поэтому, если опе-
р5ция не сделана~в-первые дни после травмы, ее нужно отложить
на 2 мес. Этот срок считается оптимальным, так как в суставе
еще не наступили дегенеративные изменения и главное мышцы
бедра не атрофировались. В ранние сроки после полного разрыва
крестообразной связки (до 5 сут) оторванный конец ее
подшивают к обычному месту прикрепления чрескостным швом. После
операции накладывают гипсовую повязку до верхней третй^беЩга
на 6—7 нед.
ДЛЯ РГЧТТАН^^""" ПРРРПНРЙ КРеСТООбраЗНОЙ СВЯ^и R ппзп-
ние сроки применяют ^лавсанопластику. Сложность операции
заключается в прочнс^^^^РЙ^рЯптеНЙи на кости обоих концов
лавсановой ленты. Удачной в этом плане является операция
Силина — лавсанопластика передней крестообразной связки
У-образщ>щ швом 1рис. 1йбТТ —^ ""
^шивадате^рестообразных связок без вскрытия сустава под
контролем артроскопа имеет преимущество перед традиционными
методами, но в настоящее время из-за технических трудностей
применяется лишь в немногих клиниках.
ВЫВИХ В КОЛЕННОМ СУСТАВЕ
Вывих голени. При вывихе голень может смещаться как в пе-
реднезаднем, так и в боковом направлениях. Реже происходит
ротационное смещение. Чаще всего встречаются передние и
наружные вывихи голени. Вывих голени невозможен без разрывов
292
Рис. 186. Лавсанопластика передней крестообразной связки V-образным
швом (по Силину).
связок и капсулы сустава. Возможно одновременное
повреждение обеих боковых и крестообразных связок, собственной связки
надколенника и менисков. При этом часто происходят сдавление,
ушиб или даже разрыв сосудисто-нервного пучка.
Диагностика. При полном вывихе нога выпрямлена,
укорочена. В коленном суставе имеется штыкообразная
деформация. Активные движения в коленном суставе отсутствуют.
Пассивные движения проверять нельзя из-за опасности повреждения
подколенных сосудов. При подвывихе голени она находится в
положении небольшого сгибания. Сустав деформирован, активные
движения в нем отсутствуют, пассивные — крайне ограничены,
резко болезненны. Укорочения конечности нет. Рентгенография
в двух проекциях позволяет уточнить диагноз. При обследовании
необходимо оценить степень нарушения кровообращения и
иннервации дистального отдела конечности.
Лечение. Из-за опасности усугубления нарушений
кровообращения вправление следует проводить безотлагательно под
наркозом. Для расслабления четырехглавой мышцы прямую
ногу сгибают в тазобедренном суставе. Проводят тракцию по
оси голени. В это время хирург надавливает на выступающие
мыщелки бедра и большеберцовой кости, смещая их в сторону
оси конечности. Угловые движения противопоказаны из-за
опасности повреждения сосудисто-нервного пучка. Накладывают
глубокую гипсовую лонгету от ягодичной складки. Проводят
лечение гемартроза. Затем повязку переводят в глухую. Через
2—3 нед разрешается ходить с помощью костылей. Частичная
нагрузка на ногу допустима через 6—8 нед. Продолжительность
иммобилизации 2—2{/2 мес. Дальнейшая тактика лечения
зависит от сопутствующих повреждений.
Травматический вывих надколенника. Различают три вида
травматического вывиха надколенника.
1. Боковой вывих, при котором надколенник смещается
кнаружи, редко — кнутри. Наружному вывиху надколенника
способствуют вальгусная деформация в коленном суставе, недоразвитие
наружного мыщелка бедра, латеропозиция надколенника.
2. Торсионный, или ротационный, вывих, при котором
надколенник поворачивается вокруг вертикальной оси. По стороне,
в которую обращена суставная поверхность надколенника,
различают наружный, внутренний и передний торсионный вывихи.
Последний встречается крайне редко.
3. Вертикальный вывих с внедрением в суставную щель
возможен только при полном поперечном разрыве сухожильного
растяжения четырехглавой мышцы или собственной связки
надколенника. При этом вывихе надколенник поворачивается
вокруг горизонтальной оси свободным концом кзади.
Диагностика. Болевой синдром резко выражен. При
боковых вывихах нога слегка согнута в колене, при торсионных
выпрямлена. Движения отсутствуют или резко ограничены.
Надколенник определяется смещенным в сторону или ребро его
293
пальпируется на передней поверхности сустава. Четырехглавая
мышца резко напряжена. Сустав увеличен в поперечном (при
боковом вывихе) или переднезаднем (при торсионном вывихе)
направлении. Симптоматика вертикального вывиха обусловлена
разрывом сухожилия четырехглавой мышцы бедра.
Лечение. Вертикальный вывих с внедрением
надколенника в суставную щель лечат только оперативным методом —
осуществляют восстановление сухожильного аппарата
четырехглавой мышцы (см. раздел «Повреждение четырехглавой мышцы
бедра» в главе 8). В остальных случаях проводят закрытое
вправление надколенника под наркозом или местной анестезией.
При выраженном гемартрозе предварительно пунктируют
коленный сустав. Для расслабления четырехглавой мышцы прямую
ногу сгибают в тазобедренном суставе. Обычно надколенник
легко вправляют, перемещая его в зависимости от вида вывиха
к средней линии или поворачивая вокруг продольной оси
суставной поверхностью к суставу. Гипсовую повязку от ягодичной
складки до голеностопного сустава накладывают на 3 нед.
ПЕРЕЛОМ НАДКОЛЕННИКА
Механизм повреждения надколенника весьма характерен.
Происходит перелом чаще всего в результате прямой травмы:
падения на колено или удара по надколеннику, реже —
вследствие чрезмерного напряжения четырехглавой мышцы. Перелом
надколенника может иметь различный характер.^аще
поперечный, ^реже оскольчатнй, ^одольный и др. (рис. 187).
Линия перелома всегда проникает в полость коленного
сустава. При переломе надколенника обычно в той или иной степени
повреждается его связочный аппарат. Разрыв разгибательного
и бокового связочного аппарата приводит к смещению кверху
отломка коленной чашечки вследствие сокращения
четырехглавой мышцы.
Диагностика. Поставить диагноз перелома
надколенника, особенно когда происходит расхождение его отломков,,
нетрудно. Существует пять основных симптомов, позволяющих
легко определить перелом надколенника:
1) невозможность поднять выпрямленную ногу, особенно при
внешнем сопротивлении;
2) гемартроз;
3) определяемое давлением пальца углубление между
отломками надколенника (иногда это углубление видно на глаз);
4) легкое смещение в бок (один по отношению к другому)
фиксированных пальцами обоих фрагментов надколенника;
5) расхождение сломанных фрагментов надколенника, иногда
определяемое пальпаторно.
Для уточнения диагноза и характера смещения отломков
необходима рентгенография в двух проекциях; особенно
показателен снимок в боковой проекции.
294
Лечение. При целостности боковых связок, когда
расхождение отломков бывает не более 3—5 мм, проводят
консервативное лечение. Сразу после поступления больного производят
пункцию коленного сустава, удаляя из него полностью кровь.
После этого через ту же иглу вводят 20 мл 2 % раствора
новокаина и под углом незначительного сгибания (до 175°)
накладывают гипсовый тутор от ягодичной складки до лодыжек. При
консервативном лечении на 3-й день после наложения гипсового
тутора больной может заниматься ЛФК и тренировать мышцы
бедра, напрягая их. Через 7 сут разрешают ходить, опираясь
на ногу. Если больной подготовлен соматически, разрешается
ходьба без палки и костылей. Гипсовую повязку снимают через
месяц после травмы. Трудоспособность обычно
восстанавливается через 6 нед.
Значительное переднезаднее смещение отломков подлежит
ручному вправлению. Для этого после удаления скопившейся
крови из полости сустава фрагменты надколенника несколько
раз смещают: один по отношению к другому вверх и вниз.
Дальнейшее лечение после вправления надколенника такое же, но
под гипсовый тутор во избежание возможного смещения на
кожу в области надколенника кладут поролоновую эластичную
прокладку толщиной 2 см.
Хирургическое вмешательство, показанное при расхождении
отломков более 5 мм (что свидетельствует о повреждении
сухожильно-связочного аппарата надколенника), лучше всего
производить в первые 2 дня после травмы или на 8—10-е сутки.
295
Рис. 187. Виды переломов надколенника.
а — поперечный; б — отрывной; в — оскольчатый.
швов.
Во время операции обязательно восстановление сухожильно-
связочного аппарата надколенника. При наличии двух крупных
фрагментов кости производят их остеосинтез (рис. 188). В
случаях раздробления одного из фрагментов (чаще нижнего) или
отрывного перелома полюса надколенника его удаляют (рис. 189).
При многооскольчатом переломе со смещением удаляют весь
надколенник. После операции накладывают гипсовую повязку от
ягодичной складки до лодыжек. Продолжительность
иммобилизации 4—6 нед в зависимости от объема операции.
Трудоспособность восстанавливается через l'/г—3 мес.
ш ВНУТРИСУСТАВНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ МЫЩЕЛКОВ БЕДРА
И БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
К тяжелой внутрисуставной травме коленного сустава
относятся переломы мыщелков бедра ^и большеберцовой кости..
Механизм переломов мыщелков в основном можно свести
к трем видам: 1) непосредственный удар твердым предметом
296
Рис. 189. Операция при полном раздроблении одного из отломков
надколенника (схема).
а — перелом и удаление раздробленного нижнего отломка; б — наложение матрацного
шва; в — сшивание апоневроза кетгутовыми швами.
по боковой поверхности коленного сустава, 2) падение на
согнутый коленный сустав, 3) падение с высоты на выпрямленные
ноги. Чаще всего встречается комбинированный механизм
травмы.
Перелом мыщелков может быть как без смещения, так и со
смещением. В практике применяется классификация Новаченко:
а 6 в г
Рис. 190. Виды переломов мыщелков голени (по Новаченко).
а — перелом одного мыщелка без смещения; б — перелом одного мыщелка со смещением;
в — перелом обоих мыщелков со смещением; г — перелом мыщелков с подвывихом голени.
297
1. Перелом мыщелков большеберцовой кости без нарушения
конгруэнтности суставных поверхностей (рис. 190, а).
2. Перелом одного мыщелка со смещением (рис. 190,6)
3. Перелом обоих мыщелков (Т- и V-образные) со
смещением (рис. 190, в).
4. Перелом обоих или одного мыщелка с подвывихом голени
(рис. 190, г).
Диагностика. Клинические симптомы при повреждении
мыщелков бедра и большеберцовой кости в основном
характеризуются болями, которые возникают сразу после травмы и носят
локальный характер. При переломе наружного мыщелка голень
отклоняется кнаружи (вальгусное положение), а при переломе
внутреннего мыщелка — кнутри (варусное положение).
Укорочение конечности может отмечаться только при многооскольчатом
переломе обоих мыщелков или при переломе мыщелков с
подвывихом голени. Рентгенографию следует проводить в двух
проекциях: боковой и переднезадней. Иногда для уточнения
диагноза делают снимки в косой проекции. При незначительных
внутрисуставных повреждениях типа трещин мыщелка или перелома
в области межмыщелкового возвышения обычные рентгеновские
снимки дополняют рентгеностереограммами или томографией.
Лечение. Пункционно удаляют кровь из сустава и вводят
в него 20 мл 2 % раствора новокаина. Дальнейшая тактика
зависит от характера перелома. При переломе мыщелков без
смещения накладывают гипсовую повязку с окном над суставом
от ягодичной складки до кончиков пальцев при переломе
большеберцовой кости и тазобедренную повязку — при переломе
бедра. Нога согнута на 5—7° в коленном суставе. Со 2-го дня
рекомендуются упражнения четырехглавой мышцы («игра
надколенником») — поднимание ноги в гипсовой повязке. Через
неделю больной начинает ходить на костылях без повязки. Гипсовую
повязку снимают через 4—6 нед при переломе мыщелков
большеберцовой кости и через 8—10 нед при переломе мыщелков
бедра и, не нагружая конечность, активно занимаются ЛФК.
Назначаются умеренные тепловые процедуры. Нагружать ногу
можно только через 2—3 мес после перелома, так как при ранней
нагрузке на сустав может произойти оседание сломанного
мыщелка и нарушение конгруэнтности суставных поверхностей, что
приведет к деформирующему артрозу коленного сустава.
Лечение перелома одного мыщелка со смещением проводят
консервативными (чаще) или операционными методами.
Основное правило при лечении перелома мыщелка со смещением его
книзу при переломе большеберцовой кости или кверху при
переломе бедра — сместить мыщелок до уровня суставной
поверхности и зафиксировать в правильном положении на срок,
необходимый для сращения. Чтобы произошло вправление, нужно
после анестезии области перелома при повреждении внутреннего
мыщелка отвести голень кнаружи, а при переломе наружного
мыщелка — привести голень. Технически эти манипуляции прово-
298
Рис. 191. Вправление перелома мыщелка большеберцовой кости со
смещением.
а — методика вправления медиального мыщелка; б — латерального.
дят так, как показано на рис. 191. Со 2-го дня больной
выполняет упражнения четырехглавой мышцы .(«игра надколенником»).
Через 4 нед разрешают вставать на костыли без нагрузки на ногу.
Гипсовую повязку снимают через 8—10 нед после перелома,
а нагружать ногу можно только спустя еще 2—3 мес.
Реже переломы одного мыщелка со смещением лечат методом
скелетного вытяжения. При этом ногу больного помещают на шину
с незначительным (10°) сгибанием голени в области коленного
сустава. На спицу, проведенную через пяточную кость,
подвешивают груз (4—5 кг) и через 1—2 сут накладывают боковые тяги
из фланелевых лент, причем один фланелевый бинт располагается
в нижней части голени, а другой — на области коленного сустава.
Направление тяги зависит от того, какой мыщелок сломан: если
внутренний, то голень оттягивают кнаружи, а если наружный —
кнутри. Груз по 3 кг на обе боковые тяги обычно бывает
достаточен, чтобы репонировать и удержать до консолидации
вправленный мыщелок (рис. 192). Через 4—5 нед при хорошем
сопоставлении мыщелка на конечность накладывают гипсовую повязку.
Дальнейшее лечение как при переломе мыщелка без смещения.
Хирургическое вмешательство при переломе мыщелка со
смещением показано только после безуспешной консервативной
репозиции (рис. 193). Операцию производят на 3—5 сут после травмы,
лучше под наркозом. На 8—9-е сутки через окно в гипсе снимают
швы, а окно загипсовывают. Дальнейшее ведение больных такое
же, как и при переломе мыщелка без смещения. При
использовании металлического болта его удаляют через б—8 мес после остео-
299
синтеза. В тех случаях, когда не удается восстановить суставную
поверхность сломанного мыщелка, производят его замещение
костным трансплантатом или эндопротезом.
При переломе обоих мыщелков со смещением и при показаниях
к*хирургическому вмешательству его производят сразу на двух
мыщелках путем лоскутного (типа Текстора) разреза.
Вправленные мыщелки фиксируют 1—2 металлическими болтами (рис. 194).
При различных методах лечения переломов мыщелков
большеберцовой кости со смещением необходимо помнить, что сращение
мыщелков происходит всегда медленнее, чем при диафизарных
переломах, и ранняя нагрузка конечности может вызвать
повторное смещение мыщелка. Поэтому полную нагрузку на конечность
можно разрешать не раньше чем через 31/г—4 мес после перелома.
300
Рис. 192. Лечение
перелома мыщелка
методом скелетного
вытяжения.
Рис. 194. Остеосинтез перелома обоих
мыщелков болтами.
a — до операции; б — после нее.
Рис. 193. Оперативное восстановление
мыщелка голени со смещением книзу (по Чаклину).
Свободные тела в суставе («суставные мыши»). В основном
отмечаются следующие причины образования «суставной мыши»:
отрыв кусочка суставного хряща (часто с костью), уплотнение
фибрина при гемартрозе, отрыв части мениска, болезнь Кенига,
остеоартрит коленного сустава с отделением краевого остеофита
от надколенника и мыщелков, хондроматоз сустава. Основные
симптомы: частые блокады сустава, появление выпота и боли.
Рентгенография обязательна, так как часто дает ответ на вопрос
о локальном расположении «суставных мышей». Учитывая
способность суставного тела к быстрой и неожиданной миграции
по полости сустава, в некоторых случаях, когда больной нащупал
«мышь» под кожей, проколом кожи и подлежащих тканей тонкой
инъекционной иглой фиксируют суставное тело и сразу удаляют
инородное тело. Изолированные свободные тела удаляют из
небольшого разреза в области их локализации или через пункцион-
ное отверстие во время артроскопии.
Глава 8
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНИ
Среди повреждений костей голени следует различать
внутрисуставные переломы проксимального отдела большеберцовой
кости, изолированные повреждения одного из диафизов, переломы
обоих диафизов и повреждения тотального отдела костей голени.
Каждая из этих групп повреждений имеет свои особенности
диагностики и лечения. Переломы мыщелков большеберцовой кости
изложены в главе 7 «Повреждения коленного сустава»; здесь же
мы рассмотрим остальные типы повреждений костей голени.
Большинство переломов большеберцовой кости располагается
в непосредственной близости к коже, поэтому смещение отломков
при грубом перекладывании или неправильной транспортировке
больного может привести к перфорации кожи и образованию
вторичного открытого перелома. В связи с этим особую важность
приобретает оказание первой помощи.
Первая помощь. Если позволяют условия, производят
анестезию перелома: стерильно, после обработки кожи йодом,
в место перелома вводят 20 мл 2 % раствора новокаина. Проводят
иммобилизацию лестничной шиной от пальцев стопы до верхней
трети бедра, а при переломах в голеностопном суставе — до
колена. Возможна иммобилизация импровизированными шинами.
Больных следует транспортировать только после наложения
транспортной шины в лежачем положении.
ИЗОЛИРОВАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТИ
Среди повреждений малоберцовой кости следует различать:
1) вывих головки малоберцовой кости; 2) перелом диафиза
малоберцовой кости; 3) повреждения малоберцовой кости в области
голеностопного сустава.
301
ВЫВИХ ГОЛОВКИ МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТИ
Это повреждение, или разрыв, проксимального межберцового
сочленения — встречается нечасто и может произойти в результате
как прямого, так и непрямого механизма травмы. При этом может
быть поврежден и малоберцовый нерв, огибающий малоберцовую
кость у ее шейки.
Диагностика. В области проксимального межберцового
сочленения определяется деформация. Головка малоберцовой
кости смещена кпереди или кзади, при пальпации легко
вправляется и вновь смещается. Надавливание на головку или
сближающее давление на берцовые кости вызывает усиление болей в
области вывиха. Рентгенография позволяет уточнить диагноз. При
сопутствующем повреждении малоберцового нерва отмечается
подошвенное свисание стопы.
Лечение. Консервативное лечение вывиха обычно эффекта
не дает вследствие трудности удержания головки во вправленном
состоянии. Поэтому применяют хирургическое вмешательство:
головку фиксируют к мыщелку большеберцовой кости чрескостны-
ми лавсановыми швами или костным штифтом. После операции
на 4 нед накладывают гипсовую повязку от пальцев стопы до
середины бедра. Ходить, нагружая ногу в повязке, разрешается
через 2 нед после операции. После снятия гипсовой повязки
проводят разработку движений в суставе, назначают физиотерапию.
При сочетанных повреждениях малоберцового нерва лечение
зависит от характера его повреждения.
ИЗОЛИРОВАННЫЙ ПЕРЕЛОМ ДИАФИЗА МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТИ
Повреждение является, как правило, следствием прямого
механизма травмы — удара по наружной поверхности голени.
Диагностика. Повреждения диафиза малоберцовой
кости распознать трудно из-за следующих причин. Малоберцовая
кость не несет нагрузки тела, верхний и нижний ее концы прочно
фиксированы к большеберцовой кости. Поэтому сколько-нибудь
значительного смещения отломков не происходит и опорная
способность голени страдает незначительно. В ряде случаев больные
могут даже ходить, отмечая, однако, усиление болей в месте
перелома. Наконец, малоберцовая кость окружена со всех сторон
мышцами, поэтому отсутствует деформация голени,
обусловленная переломом. Пальпировать отломки и определить их
подвижность не удается. Постоянными симптомами остаются боль в месте
перелома и локальная болезненность при пальпации. Отличить
ггерелом малоберцовой кости от ушиба можно с помощью
следующего приема. В стороне от болезненного участка голень
захватывают с боков и сдавливают (сближающее давление на
берцовые кости). При этом в случае перелома появляется болезненность
не в зоне давления, а на уровне повреждения кости.
Рентгенограммы голени в двух проекциях позволяют поставить правильный
диагноз.
302
t Лечение. При изолированных переломах малоберцовой
><ости не представляет трудностей и его можно проводить в
амбулаторных условиях. Накладывают заднюю гипсовую лонгету до
середины бедра на 3—4 нед. Через 10 сут разрешается ходить
в повязке, пользуясь палкой. Трудоспособность восстанавливается
через 5—6 нед.
Переломы малоберцовой кости в области шейки могут
сочетаться с повреждениями малоберцового нерва или связочного
аппарата коленного сустава. В этих случаях характер лечения
определяется сопутствующими повреждениями.
Повреждения малоберцовой кости в области, голеностопного
сустава будут рассмотрены в разделе «Перелом лодыжек»
(см. главу 9).
ИЗОЛИРОВАННЫЙ ПЕРЕЛОМ ДИАФИЗА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
Изолированные повреждения большеберцовой кости
встречаются чаще и приводят к большим функциональным нарушениям,
чем повреждения малоберцовой кости. Механизм перелома
обычно прямой, но может быть и непрямым. При сохранности
межберцовых синдесмозов смещения отломков по длине не бывает
из-за «шинирующего» действия малоберцовой кости.
Встречаются смещение по ширине и угловое смещение. В последнем случае
угол может быть открыт кнутри, кпереди или кзади. При
смещении по ширине косых и в^^ообг^зных переломов возможна
мышечная интерпозиция.
Диагностика. Из-за близкого расположения к коже
большеберцовой кости диагностика ее переломов обычно не
вызывает затруднений. Иногда на глаз видны деформация
и искривление оси голени. При пальпации по гребню
большеберцовой кости определяется ступенеобразная деформация в
области перелома; там же определяется болезненность,
выявляемая и при осевой нагрузке. Подвижность отломков выражена
нечетко. Опорность конечности нарушена. Определенные
трудности диагностики представляет изолированный перелом
большеберцовой кости без смещения. Однако гематома над местом пере-
ло^ма, локальная болезненностьПтри Пальпации,,осевой и сбли-
и^ающей нагрузке на берцовые" кости, нарушение опорности ноги
помогают поставить диагноз вще до рентгенологичестогонигаргР
дования. Рентгенограммы голени в двух проекциях позволяют
уточнить характер перелома, наличие осколков и вид смещения.
Лечение. При изолированном переломе большеберцовой
кости без смещения накладывают^лухую гипсочу^ пгтячцу pj
кончиков пальцев до середины бедра сроком на 2 мес. Если
выражен отек в области перелома, вначале накладывают
разрезную гипсовую повязку. После спадания отека повязку переводят
в глухую.
При переломе со смещением производят одномоментную
репозицию с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой.
303
Для обезболивания достаточно местной анестезии. В место
перелома и вокруг _него вводят 40—50 мл 1 % раствора новокаина.
Репозицию осуществляют "под рентгенографическим контролем.
Если угол между отломками открыт кзади, репозицию проводят
при выпрямленной ноге; в остальных случаях ногу сгибают
в коленном суставе. Один из помощников захватывает стопу
и проводит тракцию по оси голенич другой осуществляет противо-
тягу за бедро или туловище. Хирург надавливает на отломки,
устраняя смещение по ширине и под углом. Накладывают
разрезную гипсовую повязку от кончиков пальцев до середины бедра
(при переломе большеберцовой кости в нижней или средней
трети) или до ягодичной складки (при переломе в верхней
трети). Через 10—14 сут (после спадания отека) повязку
переводят в глухую. Общий срок иммобилизации 3—4 мес. При
переломе в нижней трети этот срок больше, чем при переломе
в средней и верхней трети диафиза большеберцовой кости.
Невозможность сопоставить отломки, особенно при косой
линии излома, или удержать их гипсовой повязкой
свидетельствует о наличии интерпозиции. В этом случае показан
остеосинтез большеберцовой кости. Если малоберцовая кость мешает
плотному сопоставлению отломков, ее пересекают из
дополнительного разреза выше или ниже уровня перелома
большеберцовой кости.
ДИАФИЗЛРНЫЙ ПЕРЕЛОМ ОБЕИХ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
Перелом обоих диафизов голени встречается значительно
чаще изолированных переломов. Механизм повреждения может
быть как прямым, так и непрямым. Прямой механизм чаще
связан с приложением силы по типу сдвига и приводит к
возникновению поперечного перелома. Этим же механизмом, но
большей силы объясняется большинство многооскольчатых
переломов. Например, так называемый (^мперный перелом — много-
оскольчатый перелом верхней или средней третидиафйзов —
результат удара бампером автомобиля по голени. Непрямой механизм
перелома встречается в виде сгибания или скручивания. При
сгибающем действии травмирующей силы может образоваться
перелом с треугольным осколком на внутренней стороне
искривления. Для скручивающего механизма травмы характерен
винтообразный перелом. При этом типична локализация переломов
бёр!йнШГ1<^кггеГи^на противоположных концах. Так, если
винтообразный перелом большеберцовой кости локализуется в нижней
трети диафиза, малоберцовая кость ломается в верхней трети
и наоборот. Об этой закономерности следует помнить при
обследовании больного и в соответствующих случаях производить
рентгенограммы всей голени.
В отличие от переломов бедра и плеча характер
поперечного и углового смещения отломков костей голени зависит не
столько от тракции мышц, сколько от направления действия
304
травмирующего агента. Смещение отломков по длине обычно
не бывает значительным.
Диагностика. Симптоматика этой группы повреждений,
(сак правило, вполне четкая и складывается из признаков,
характерных для всех диафизарных переломов. При осмотре
определяются деформация и изменение кожных покровов. Дистальный
Йтдел голени под тяжестью стопы обычно ротирован кнаружи,
иногда это выражено столь значительно, что наружный отдел
&топы касается опоры, на которой лежит больной.
В отличие от наружной ротации при переломах бедра в
случаях перелома диафизов берцовых костей поворот конечности
происходит только в пределах голени и на область коленного
^устава никогда не распространяется. Во время осмотра на
уровне перелома можно обнаружить боковую или переднезаднюю
деформацию оси голени.
Благодаря близости отломков большеберцовой кости к коже
Визуально можно определить выступающий под кожей отломок
(чаще центральный). Кожа над ним натянута, бледна. Через
Несколько часов появляется отек голени в области перелома,
часто — фликтены (отслойка эпидермиса с образованием
пузырей)
В связи с резкой болезненностью области перелома
пальпацию следует проводить осторожно (одним пальцем). Начинают
ее с гребня большеберцовой кости сверху вниз. На уровне
перелома можно обнаружить ступенеобразную деформацию и
смещение гребня в сторону. Здесь же отмечаются максимальная
болезненность и подвижность отломков. При пальпации в
большинстве случаев удается не только диагностировать перелом,
но и составить представление о характере и расположении
плоскости излома.
При пальпации большеберцовой кости чаще, чем при
переломах другой локализации, выявляется симптом умбиликации —
воронкообразного втяжения кожи над местом перелома. Зависит
он от интерпозиции мягких тканей, расположенных близко
к коже, и проверяется следующим образом. В стороне от места
перелома надавливают на выступающий кпереди отломок. По
мере смещения отломка кзади ущемленные между фрагментами
кости мягкие ткани втягиваются, а на коже образуется
углубление в виде воронки.
При пальпации малоберцовой кости следует помнить, что
при переломе в виде скручивания она ломается на
противоположном перелому большеберцовой кости конце голени. Костную
крепитацию выявлять не следует. Осевая нагрузка на голень
легким поколачиванием по пятке и сближающее давление на
берцовые кости вызывают усиление болей в месте перелома.
Рентгенограммы делают в двух стандартных проекциях: передне-
Задней и боковой.
Л е ч,е н и е. Учитывая, что диафиз малоберцовой кости
является лишь каркасом для прикрепления мышц и статической
305
нагрузки не несет, при лечении диафизарных переломов обеих
костей голени следует уделять внимание сопоставлению и
созданию условий для сращения большеберцовой кости. Чтобы было
легче определить показания к тому или иному методу лечения
закрытого перелома обоих диафизов голени, следует разделить
все переломы по признаку возможности репозиции и удержания
отломков большеберцовой кости. Выделяют следующие группы
(рис. 195): 1) переломы без смещения отломков большеберцовой
кости; 2) репонируемые и легко удерживаемые в состоянии
репозиции переломы (например, перелом с поперечной линией
излома большеберцовой кости); 3) репонируемые переломы, но
неудерживаемые без дополнительной тракции (обычно это
перелом с винтообразной линией излома); 4) нерепонируемые
переломы (это, как правило, перелом с костной или мягкоткан-
ной интерпозицией между отломками).
Гипсовую повязку накладывают при переломе без смещения,
ад б г
Рис. 195. Варианты переломов диафизов костей голени.
а — перелом без смещения отломков большеберцовой кости (лечение в гипсовой повязке);
б — легкорепонируемый и удерживаемый в состоянии репозиции перелом (лечение
одномоментной репозицией с последующим наложением гипсовой повязки); в — репони-
руемый, но трудноудерживаемый в состоянии репозиции перелом с косой или
винтообразной линией излома большеберцовой кости (лечение скеле'тТГым вытяжением); г — нере-
понируемый. перелом чаще из-за интерпозиции (лечение оперативное).
306
а также при репетируемых и легко удерживаемых переломах.
При классическом варианте лечения гипсовую повязку при
переломе костей голени накладывают от пальцев стоп, верхний край
ее определяется уровнем перелома. При переломе голени в
средней или нижней трети повязку накладывают до середины бедра,
а при переломе в верхней трети голени — до ягодичной складки.
При наличии отека накладывают разрезную повязку, которую
переводят в глухую после спадания отека. Если отек не выражен,
сразу накладывают глухую гипсовую повязку.
Одномоментная репозиция с последующим наложением
гипсовой повязки показана при переломах со смещением с
поперечной или близкой к ней линией излома большеберцовой кости.
Форсированную одномоментную репозицию целесообразно
проводить под наркозом. Однако при отсутствии соответствующих
условий для общего обезболивания можно произвести
проводниковую или внутрикостную анестезию. Один из помощников
фиксирует стопу и проводит тракцию по оси голени, другой
осуществляет противотягу за бедро или туловище. Тракцию усиливают
до ликвидации смещения отломков по длине. Затем хирург,
надавливая на выступающий отломок, устраняет смещение по
ширине. Накладывают гипсовую повязку до средней трети бедра
или ягодичной складки.
Удобнее проводить репозицию на одном из винтовых
аппаратов. В этом случае через пяточную кость проводят спицу и
фиксируют на скобе для скелетного вытяжения. Тракцию
осуществляют винтовым устройством за скобу (рис. 196, а). После
устранения смещения по длине ликвидируют поперечное
смещение давлением на выступающий отломок и после
рентгенографического контроля накладывают гипсовую повязку до
коленного сустава (рис. 196, б) Ногу снимают с репонирующего
аппарата. Спицу из пяточной кости извлекают. Повязку
удлиняют до средней трети бедра или до ягодичной складки (рис. 197).
Сроки нагрузки на ногу определяются характером плоскости
перелома. Так, при поперечной линии перелома полную нагрузку
на ногу разрешают сразу после спадания отека и высыхания
гипсовой повязки. В остальных случаях нагрузка на ногу
разрешается значительно позже. Следует помнить, что сроки сращения
и, следовательно, иммобилизации зависят от уровня и характера
перелома. Так, переломы нижней трети большеберцовой кости
срастаются медленнее, чем верхней и средней трети. Косые
и многооскольчатые переломы без смещения срастаются быстрее
поперечных. Средний срок иммобилизации переломов 3—4 мес.
Лечение скелетным вытяжением показано при неудерживае-
мых без дополнительной тракции переломах. К этой группе
повреждений относятся винтообразные, косые и оскольчатые
переломы со смещением. Скелетное вытяжение применяют также
при сопутствующих обширных повреждениях мягких тканей
и кожи, заболеваниях кожи типа экземы и др., когда наложение
гипсовой повязки и хирургическое лечение противопоказаны.
307
Рис. 196. Одномоментная репозиция перелома костей голени на тракцион-
ном аппарате. Объяснение в тексте.
После обезболивания области перелома 20 мл 2 % раствора
новокаина и анестезии места проведения спицы 0,5 % раствором
новокаина накладывают скелетное вытяжение за пяточную
кость или, реже, за надлодыжковую область. Ногу укладывают
на шину Белера так, чтобы щель коленного сустава
соответствовала изгибу шины. Гамак шины, на котором лежит голень,
не следует натягивать туго. Он должен провисать, повторяя
изгиб икроножной мышцы. Если это условие не соблюдается,
Рис. 197. Удлинение
гипсовой повязки после
репозиции перелома
большеберцовой кости
на тракционном
аппарате.
308
то задняя группа мышц голени сдавливается и мешает
репозиции перелома в переднезаднем направлении. Кроме того,
нарушается венозный отток из дистального сегмента конечности.
Для того чтобы на пятке не образовался пролежень, под нее
можно подложить ватно-марлевый «бублик». Однако лучше
подвесить стопу за спицу к верхней раме шины. Вытяжение
желательно проводить не по средней линии, а сместив направление
тракции несколько кнутри, чтобы сохранить естественную варус-
ную кривизну голени. Вначале применяют вытяжение грузом
7—10 кг. После устранения смещения по длине груз уменьшают
до 5—7 кг. С особой осторожностью следует применять большие
грузы при поперечной линии излома, так как перерастяжение
отломков может привести к интерпозиции и необходимости
операции.
С целью устранения ротационного смещения дистального
отломка изменяют длину подвесок стопы так, чтобы ее
положение по оси соответствовало положению коленного сустава.
Боковое смещение отломков устраняют дополнительными боковыми
тягами с помощью пелотов или боковым скелетным вытяжением
за штыкообразно изогнутую спицу (рис. 198). Для того чтобы
нагрузка вытяжения плавно передавалась на конечность, в
каждую тягу следует включать амортизирующие пружины:
демпферное скелетное вытяжение по Митюнину — Ключевскому (рис. 199)
Срок скелетного вытяжения колеблется от 3 до б нед. Затем
накладывают глухую гипсовую повязку до середины бедра или
до ягодичной складки. Еще до подъема больного на костыли
занимаются тренировкой вен («венозная гимнастика»): больной
периодически опускает ногу в вертикальное положение и
возвращает ее в горизонтальное — на постель. Общий срок
иммобилизации голени 3—4 мес.
Хирургическое вмешательство при закрытых диафизарных
переломах показано в случаях нерепонируемых переломов.
Невозможность закрытой репозиции перелома в большинстве
случаев объясняется мягкотканной или костной интерпозицией.
К операции при свежих переломах прибегают и в тех случаях,
когда по каким-либо причинам невозможно лечение на
скелетном вытяжении, а гипсовая повязка не в состоянии предупредить
вторичное смещение отломков.
При переломе обеих костей голени в области диафиза
проводят остеосинтез только большеберцовой кости. В
травматологии, пожалуй, нет перелома другой локализации, при котором
использовалось бы такое обилие различных фиксаторов и
аппаратов для остеосинтеза.
По устойчивости фиксации различают стабильный и репози-
ционный остеосинтез.
Примером репозиционного остеосинтеза является введение
в костномозговой канал штифта, не прилегающего к стенкам
канала на уровне перелома. В этом случае возможны
ротационные и даже боковые смещения отломков. Репозиционный
309
Рис. 198. Устранение бокового
смещения отломков
большеберцовой кости на скелетном
вытяжении дополнительной тягой за
штыкообразно изогнутую спину.
остеосинтез всегда требует
прочной и продолжительной
внешней имммобилизации,
так как сращение отломков
происходит медленно.
Костная мозоль после
заживления перелома, как правило,
гипертрофирована.
При стабильном остео-
синтезе полностью
исключаются движения между
отломками. В этом случае
заживление идет по типу
первичного сращения за счет
интермедиарной мозоли и в
более короткие сроки. Если
конструкция обеспечивает
310
достаточную прочность фиксации, то при стабильном остеосинтезе
в ряде случаев можно отказаться от внешней иммобилизации
конечности. Следует всегда стремиться к проведению
стабильного остеосинтеза. Фиксаторы, которые укрепляются на
кости и закрыты мягкими тканями, называют погружными. Среди
них различают интрамедуллярные, проходящие в
костномозговом канале, и экстрамедуллярные, укрепляемые снаружи кости.
Примером интрамедуллярного остеосинтеза может быть штифт,
а экстрамедуллярного — пластина. Фиксаторы, которые создают
одномоментное формированное или постоянное сближение
отломков, называются компрессирующими.
При остеосинтезе большеберцовой кости чаще используют
погружные интра- или экстрамедуллярные фиксаторы.
Если остеосинтез проводят открытым методом, т. е. с
обнажением места перелома, большеберцовую кость обнажают
линейным или слегка выпуклым кнаружи разрезом, отступя на 1—2 см
кнаружи от гребня большеберцовой кости.
При поперечных переломах в верхней и нижней трети
большеберцовой кости показан экстрамедуллярный остеосинтез
компрессирующей пластиной. При поперечных и близких к ним
переломах средней трети большеберцовой кости более целесообразен
остеосинтез интрамедуллярным штифтом. Применяют прямой
остеосинтез, т. е. штифт начинают вводить в стороне от перелома.
Если используют саблевидный штифт ЦИТО, его начинают
вводить с переднебоковой поверхности верхнего метафиза
непосредственно кнутри от бугристости большеберцовой кости. Такой
остеосинтез чаще всего оказывается репозиционным (рис. 200, а).
При косых и винтообразных переломах наиболее простым
является остеосинтез шурупами или витками проволоки. Следует
применять не менее двух шурупов или двух витков проволоки
(рис. 200, б). Стабильный остеосинтез достигается обычно
введением прямого штифта, толщина которого на уровне перелома
равна ширине костномозгового канала (рис. 201).
При короткой линии косого или винтообразного перелома
выполняют остеосинтез с помощью пластины или
интрамедуллярного штифта, при наличии крупного осколка используют интра-
медуллярный штифт в сочетании с витками проволоки или
длинную пластину на 6—8 винтах.
Внеочаговый остеосинтез компрессионно-дистракционным
аппаратом можно применять при многооскольчатых переломах
и в тех случаях, когда кожа над местом перелома изменена
так, что открытый остеосинтез невозможен (ссадины, спаянные
с костью рубцы, гнойнички и др.), а закрытая репозиция без
использования аппаратов неэффективна.
Иммобилизацию после остеосинтеза осуществляют в те же
сроки, что и при консервативном лечении.
После стабильного остеосинтеза массивным штифтом и вне-
очагового остеосинтеза компрессионно-дистракционным
аппаратом внешнюю иммобилизацию, как правило, не применяют.
311
в
Рис. 200. Остеосинтез перелома диафиза большеберцовой кости.
а — саблевидным стержнем; б — витками проволоки.
Рис. 201. Стабильный остеосинтез большеберцовой кости массивным
штифтом.
а — формирование канала со стороны передневерхней поверхности большеберцовой кости;
б, в — введение прямого штифта.
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ МЕТОДОМ РАННЕЙ
ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ НАГРУЗКИ В УКОРОЧЕННОЙ ГИПСОВОЙ
ПОВЯЗКЕ
В последние годы все большее распространение получает
метод лечения переломов костей голени укороченной до колена
гипсовой повязкой с обязательной осевой нагрузкой конечности.
В нашей стране этот метод интенсивно разрабатывают
В. П. Охотский, А. А. Корж и др.
Метод показан при переломах костей голени в средней и
нижней трети независимо от варианта плоскости излома.
Ведение больных до наложения укороченной повязки
определяется правильностью стояния отломков. При переломах без
смещения и после устранения смещения одномоментной
репозицией накладывают гипсовую лонгету со «стопой» от средней
трети бедра на 10—12-е сутки до спадания отека.
При необходимости репозиции перелома на скелетном
вытяжении его проводят по описанным в этой главе показаниям
и методике в течение 3 нед. Затем накладывают укороченную
повязку в одном из предложенных вариантов. При наложении
гипсовой повязки со «стопой» верхний ее край заканчивается
спереди на уровне нижнего полюса надколенника и опускается
кзади так, что подколенная ямка остается свободной. Это
позволяет сгибать голень до прямого угла. На границе задней и
средней трети подошвы вгипсовывают каблук или стремя (рис. 202, а)
При наложении повязки без «стопы» верхний ее край формируют
в виде «ботфорта», заканчивающегося спереди и с боков на
уровне верхнего полюса надколенника. Сзади повязка
оставляет свободной подколенную область. В нижней части повязку
обрезают так, чтобы было возможно тыльное сгибание стопы
(рис. 202,6). Вгипсовывают стремя, например, из двух полос
поливика длиной 90 см и шириной 7—9 см. Через 2—3 сут
после высыхания повязки больные начинают ходить на костылях
с дозированной нагрузкой на ногу. Степень нагрузки
определяется появлением болей в месте перелома. Полная нагрузка
при отсутствии болей резрешается спустя 2—3 нед.
Периодически проводят клинический и рентгенографический
контроль за состоянием гипсовой повязки и стоянием отломков.
Продолжительность иммобилизации до 3 мес. Перелом заживает
с образованием избыточной периостальной мозоли.
После снятия гипсовой повязки атрофия мышц и ограничение
функции выражены значительно меньше, чем при других иммо-
билизационных методах лечения. Трудоспособность
восстанавливается через 3—5 мес.
Глава 9
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
Повреждения голеностопного сустава — частый вид травмы,
который может доходить до размеров «травматической
эпидемии» в период гололеда. Механизм повреждения, как правило,
непрямой — подворачивание стопы при осевой нагрузке. Реже
повреждение может возникать и при другом, в том числе прямом,
механизме травмы.
Первая доврачебная и врачебная помощь при переломах
в области голеностопного сустава включает наложение
асептической повязки (при наличии раны) и двух лестничных шин:
V-образной и задней до коленного сустава. Обезболивания
достигают введением наркотиков по общим правилам. Введение
новокаина в область перелома допустимо только при наличии
условий, исключающих возможность его инфицирования.
Больных транспортируют без нагрузки на ногу.
ПОВРЕЖДЕНИЕ СВЯЗОК ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
Повреждение связочного аппарата — наиболее частая травма
области голеностопного сустава. Обычно повреждение
наблюдается при подворачивании стопы внутрь, т. е. при
форсированной ее супинации и аддукции. При этом происходит частичное
повреждение волокон либо полный разрыв наружных боковых
связок голеностопного сустава. В первую очередь страдает
314
таранно-малоберцовая связка. При полном ее разрыве таранная
кость вывихивается и затем спонтанно вправляется под
действием малоберцовых мышц.
Диагностика. Возникает боль в голеностопном суставе
в области наружной лодыжки, усиливающаяся при движении,
особенно приведении и супинации стопы. В области сустава
наблюдается отек, больше выраженный у наружной лодыжки.
При пальпации болезненность максимальна по нижнему краю
наружной лодыжки и спереди от нее. Вместе с тем пальпация
лодыжки на 1 —1,5 см выше е^ верхушки и по заднему краю
малоболезненна. Этот сипмтом помогает при дифференциальной
диагностике, позволяя исключить перелом наружной лодыжки.
Пассивные движения выявляют максимальную болезненность
во время супинации стопы. Смещение таранной кости кпереди
и внутрь при пассивной супинации стопы (симптом подвывиха
стопы) свидетельствует о полном разрыве наружных боковых
связок (или хотя бы таранно-малоберцовой связки). Более четко
этот симптом выявляется после введения в гематому 2 %
раствора новокаина. При частичном повреждении волокон связок
симптом подвывиха стопы отсутствует.
Рентгенография голеностопного сустава в двух проекциях
позволяет исключить перелом костей. На функциональных
рентгенограммах в переднезадней проекции (при форсированной
супинации стопы) выявляется подвывих стопы,
свидетельствующий о полном разрыве таранно-малоберцовой связки. При
полном разрыве всех наружных боковых связок смещение таранной
кости может достигать 40°
Если полный разрыв боковых связок не распознан или
лечение проводят неправильно, развивается привычный вывих стопы.
Больные жалуются на неустойчивость в голеностопном суставе,
частое подворачивание стопы, особенно при ходьбе по неровной
поверхности. Клинически и на функциональных рентгенограммах
выявляют несостоятельность таранно-малоберцовой связки.
Лечение. При частичном разрыве волокон связок
голеностопного сустава лечение проводят иммобилизацией сустава
восьмиобразной повязкой на 5—14 сут или повязкой из
эластичного бинта. Перед наложением повязки целесообразно ввести
в гематому 10 мл 1 % раствора новокаина. Повязку лучше
накладывать влажным бинтом, приподнимая наружный край
стопы. Высыхая, бинт дает усадку, улучшая фиксацию сустава.
С 3—4-х суток назначают тепловые процедуры.
При полном разрыве боковых связок накладывают гипсовую
лонгету от пальцев стопы до верхней трети голени. После
спадания отека лонгету заменяют циркулярной гипсовой повязкой
на срок 8—10 нед. В течение года рекомендуют ношение обуви
с высокой шнуровкой и супинаторами.
При привычном вывихе стопы проводят такое же лечение,
как и при свежем разрыве боковых связок, но сроки
реабилитации удлиняются. Гипсовую повязку накладывают на 11 —12 нед.
315
В тяжелых случаях назначают постоянное ношение
ортопедической обуви или осуществляют хирургическое восстановление
таранно-малоберцовой связки.
ПЕРЕЛОМ ЛОДЫЖЕК -
Переломы лодыжек составляют до 60 % всех переломов
костей голени. Это повреждение редко встречается при прямом
механизме травмы. Непосредственное воздействие обычно
приводит к перелому_ одной додыжки или: чрезвычайно тяжелому
повреждению сустава". 11рй*~непрямом механизме травмы
повреждения сустава происходят в результате форсиро^нных
поворотов стопы, приведения или отведения ее и ве"ртЖальной~ нагрузки.
Чаще всего перелом лодыжек происходит при попкорячивднии
стопы кнаружи. При этом стопа находится в положении прона~
ции (поворот стопы подошвой к^яружи)^бдукцрг№ (отведение)
и эквинуса (подошвенное сгибание) .Однако основным элементом
этого механизма травмы является пронация. Поэтому
повреждения такого типа называют пронационными переломами (рис. 203).
При пронационном переломе имеется тенденция к подвывиху
или в^ГвЖу'стопьГ кнаружи. Пронация заднего оТДёЛа" сТОПы
приводит к натяжению дельтовидной связки и отрыву внутренней
лодыжки у основания или у места прикрепления связки. Линия
перелома внутренней лодыжки проходит в поперечном
направлении. Вместо перелома внутренней лодыжки может наступить
разрыв дельтовидной связки. При дальнейшем смещении
таранной"" кости кнаруЖи; происходит перелом малоберцовой кости,
который возможен на любом уровне, однако чаще — на уровне
щелй~толШхггоШгош сустава или на5"— 7 хм-выше нее, где
малоберцовая кость истончена. Линия перелома малоберцовой
кости проходит в косом, поперечном или, если выражен
ротационный" кошюнент механиТм^^ винтообразном
направлении. Если действие травмирующей силы продолжается,
разрывается одна (чаще передняя) межберцовая с&яз^а. Это частичный
разрыв дистального межберцового синдесмоза. Зат^м_разрыва-
ется вторая межберцовая_связка^— полный разрыв~дЙстального
меЖбёрцового тпШдёсмоза. ^"Дальнейшее смещение/
малоберцовой кости кнаружи приводит к разрыву дистального отдела
межкостной мембраны. При этом таранная кость может внед-
]эятьсямежду берцовыми костями,..,
Пронационный перелом, который содержит все основные
компоненты: 1) перелом внутренней лодыжки или разрыв
дельтовидной связки; 2) перелом наружной лодыжки или малоберцовой
кости в нижней трети; 3) разрыв дистального, межберцового
синдесмоза; 4) подвывих или вывих стопы кнаружи —
называется классическим «завершенным» переломом Дюпюитрена
(рис. 203, а б). Если пронационный перелом содержит не все
перечисленные компоненты, его называют переломом типа
Дюпюитрена, или «незавершенным» пронационным переломом
316
Рис. 203. Пронационные переломы лодыжек.
а, б — классический перелом Дюпюитрена («завершенный» пронационный перелом);
в—ж — повреждение типа Дюпюитрена («незавершенный» пронационный перелом)
(рис. 203, в, г). Вариантом пронационного повреждения является
разрыв межберцового синдесмоза и дельтовидной связки
(рис. 203, д). Следует помнить, что при этом механизме разрыв
синдесмоза без разрыва дельтовидной связки или перелома
внутренней лодыжки невозможен.
Форсированное подворачивание стопы подошвой кнутри
приводит к возникновению так называемого супинационного
перелома — повреждения, обратного по механизму пронационному
перелому. Резкая супинация заднего отдела стопы приводит к
натяжению пяточно-малоберцовой связки и к разрыву ее или
отрывному перелому наружной лодыжки. Линия перелома
проходит в поперечном направлении. Дальнейшее воздействие
травмирующей силы вызывает косовертикальный перелом внутренней
лодыжки и большеберцовой кости, обусловленный давлением
таранной костью. Стопа смещается кнутри. Наступает ее
внутренний подвывих или вывих (рис. 204, а—в)
«Завершенный» супинационный перелом включает: 1)
отрывной перелом наружной лодыжки или его эквивалент — разрыв
наружных боковых связок голеностопного сустава; 2) косой
317
перелом внутренней лодыжки или внутреннего края
большеберцовой кости; 3) подвывих или вывих стопы кнутри.
Если пронация или супинация стопы сочетается с
форсированным подошвенным или тыльным ее сгибанием, происходит
дополнительное повреждение: перелом заднего или переднего
края большеберцовой кости — перелом Потта — Десто, который
может сопровождаться подвывихом или вывихом стопы
соответственно кзади или кпереди (рис. 205, а, б).
Ротационный механизм травмы приводит последовательно
к винтообразному перелому малоберцовой кости на любом
уровне (чаще в области лодыжки), разрыву межберцового
сочленения и перелому внутренней лодыжки.
Форсированная вертикальная нагрузка может привести к ос-
кольчатому перелому дистального метафиза большеберцовой
кости и перелому малоберцовой кости в нижней трети.
Переломы лодыжек, сопровождающиеся подвывихом или
вывихом стопы, называются переломовывихами.
Таким образом, при непрямом механизме травмы возможны
как изолированные переломы лодыжек, так и различные соче-
Рис. 205. Перелом Потта — Десто.
а — перелом заднего края большеберцовой кости с вывихом стопы кзади; б — перелом
переднего края большеберцовой кости с подвывихом стопы кпереди.
318
Рис. 204. Супинацион-
ные переломы лодыжек.
а, б — «завершенный» су
пинационный перелом; в—
«незавершенный» супинаци-
онный перелом.
тания переломов и переломовывихов в голеностопном суставе.
По направлению линии перелома и смещению стопы можно
судить о механизме травмы.
Д и агностика. При переломах лодыжек обычно
затруднении не вызывает. Больных беспокоит боль в области
голеностопного сустава. Опорность ноги при пеоеломовывихах поЗГ
ностью нарушена,"однако может сохраняться при переломе одной
или даже двух лодыжек. Область голеностопного сустава отечна.
При пронационном переломовывихе стопа отклонена кнаружи
и находится в ваЛЬГусНбм положении, кожа над дистальным
отделом оольшеберцовои кости натянута. Под ней пальпируется
острый край отломка большеберцовой кости (рис. 206, а). При
супинационном переломовывихе стопа смещена кнутри и
находится в вальгусном положении (рис. ^0о. о). Для переломе
вывиха Потта — Десто с переломом заднего края
большеберцовой кости характерно положение стопы в подошвенном
сгибании. Передний отдел стопы укорочен. В области голеностопного
сустава легко пальпируется свободный' передний край боль-
шеберцоЪои кости (рис. 21)6, в). При переломе переднего край
большеберцовой кости с вывихом стопы кпереди определяется
удлинение переднего отдела стопы. Возникает резкая боль при
пальпации переднего края большеберцрвои кости в области
голенасто пнргп гугтява-Ихопа находится в положении тыльного
сгибания (рис. 206, г). Сочетание вывиха стопы кнаружи или кнутри
с вывихом кзади или кпереди приводит к соответствующей
комбинации деформаций в области голеностопного сустава.
При отсутствии вывиха стопы поставить диагноз сложнее.
Но и в этих случаях максимальная болезненность определяется
проксимальнее верхушек лодыжек соответственно месту
перелома, а при разрыве дистального межберцового синдесмоза —
спереди между берцовыми костями над щелью сустава. Боковые
движения в голеностопном суставе более болезненны, чем осевая
нагрузка. Сближающая нагрузка на берцовые кости в области
голени вызывает боль, иррадиирующую в область перелома.
При этом в случае полного разрыва дистального межберцового
Рис. 206. Деформация ноги при переломовывихе в голеностопном суставе.
а — при пронационном переломе; б — при супинационном переломе; в — при переломе
заднего края большеберцовой кости; г — при переломе переднего края большеберцовой
кости.
319
синдесмоза появляется ощущение пружинящего сопротивления.
Наиболее информативна рентгенография. Обязательным
является производство снимков в двух стандартных проекциях:
переднезадней и боковой. Наибольшие трудности представляет
рентгенологическая трактовка разрыва межберцового
синдесмоза. В норме на рентгенограмме в переднезадней проекции
малоберцовая кость на уровне синдесмоза на 2/з или '/г перекрыта
тенью большеберцовой кости. Если малоберцовая кость свободна
от тени большеберцовой на большем протяжении, говорят
о частичном разрыве синдесмоза. Если тени берцовых костей
не перекрывают друг друга, имеется полный разрыв
межберцового сочленения. Более точная информация получается при
рентгенографии в косой проекции с ротацией голени кнутри
на 20° Для сравнения используют симметричные снимки
здоровой стороны.
Лечение. Больных с переломом одной и даже двух
лодыжек без смещения обычно лечат в амбулаторных условиях.
Вместе с тем больные с открытым или «сложным» переломом
лодыжек со смещением, вывихом стопы и обширным отеком
области сустава нуждаются в стационарном лечении.
Одномоментная репозиция с последующим наложением
гипсовой1 повязки является основным видом консервативного метода
лечения перелома лодыжек со смещением. Закрытую репозицию
«сложных» переломов в области голеностопного сустава,
особенно в поздние сроки, проводят под наркозом. В случае местной
анестезии 10—15 мл 1— 2 у0 раствора новокаина вводят в
полость сустава из переднего доступа по нижнему краю
большеберцовой кости. Этрго достаточно для обезболивания всех
внутрисуставных повреждений. При внесуставном переломе анестетик
вводят непосредственно в область перелома.
Репозицию можно проводить в положении больного сидя,
свесив ноги, или, лучше, лежа на спине. Для расслабления
икроножной мышцы ногу сгибают в коленном суставе до 90°
и помощник удерживает ее в таком положении. Хирург
захватывает стопу двумя руками и проводит вытяжение по оси голени.
Затем осуществляют вправление вывиха, для чего заднему
отделу стопы при пронационном переломе придают положение
супинации, а при супинационном переломе — пронации. Потом стопу
выводят в среднее положение при подошвенном сгибании до 100°
Положение отломков корригируют пальцевым давлением на
лодыжки. Сближение берцовых костей достигается боковым сдав-
лением в области голеностопного. сустав^_Вправление вывиха
(подвывиха) стопы кзади и репозицию заднего края
большеберцовой кости проводят выведением стопы кпереди и приданием
ей положения тыльной Флексии до угла 75—ГГрм переломе
переднего края большеоерцовой кости, когда стопа смещается
кпереди, вправление проводят путем выведения стопы кзади
и придания ей положения подошвенного сгибания. Достигнутое
положение фиксируют руками при наложе^ггтГТипсдп^й п^рчки.
320
разрыве межберцового синдесмоза особенно важно сбли-
ощее сдавление берцовых костей в гипгопой nnHqqifP ,пл-^
зердения.
Ьсли выражен^оте]^ в области голеностопного сустава, после
репозиции накладывают У-образную гипсовую лонгету от голов-
|и малоОерцовой кости под подошвой и по медиальной поверх-
¦юсти голени до коленного сустава. _При переломе заднего или
рЕереднего края большеберцовой кости накладывают и заднюю
|ипсовую лонгету. Лонгеты укрепляют мягким бинтом. Ноге
придают возвышенное положение. По мере спадания отека лонгеты
|(одбинтовывают для профилактики смещения отломков в
повязке. После окончательного спадания отека накладывают
циркулярную гипсовую повязку до коленного сустава («сапожок»).
Если отек не выражен, циркулярная гипсовая повязка может
быть наложена сразу после репозиции перелома. В этом случае
особенно важно дальнейшее наблюдение за повязкой. При
малейших признаках сдавления конечности повязку следует
рассечь по всей длине и укрепить мягкими бинтами. После
наложения гипсовой повязки или ее смены необходим
рентгенографический контроль. В случае неудачной репозиции она может
|ыть повторена под наркозом после спадания отека.
^ Через 1—2 нед после репозиции разрешают ходьбу с косты-
Йями. Слегка нагружать ногу можно через 5—6 нед после под*
пшсовывания к повязке стремени или каблука. Гипс снимают
|ерез 2—3 мес в зависимости от тяжести перелома, но в течение
|ода необходимо пользоваться супинаторами. Трудоспособность
|осстанавливается через 21/2—4У2 мес.
При переломе одной или двух лодыжек без смещения
накладывают V-образную гипсовую лоцгрту которую после спадания
отёка—уаменЯкл циркулярной гипсовой повязкой до коленного
^уГТЯКЯ, К" Угуцпу 1-й црпрпм рячр^пяют нагрузку UU ШИу П|Пу-
1Должительность иммобилизации при переломе без смещения
!|>дной лодыжки 4 нед, обеих лодыжек — 6 нед, а при переломах
ресто без смещения — 7—8 нед с последующим ношением
Супинаторов для профилактики плоскостопия.
| Скелетное вытяжение показано при переломах, которые из-за
уовреж/1рныд улжцш nnyprmnd ufiflhflu рационировать одномомент-
Цо._В этих случаях скелетное вытяжение используют для
репозиции и фиксации перелома на период заживления кожных ран
щ спадания отека. Затем накладывают гипсовую повязку. При
Необходимости до этого проводят ручную закрытую репозицию
йтломков. Скелетное вытяжение показано и при оскольчатых
'Переломах дистального метафиза или метаэпифиза
большеберцовой кости со смещением отломков. Спицу для вытяжения
проводят через пяточную кость. Груз вытяжения по оси голени 5—7 кг.
Через 4 нед вытяжение заменяют гипсовой повязкой до средней
Трети бедра сроком до 3—4 мес с момента перелома.
При переломах со смещением заднего края большеберцовой
кости, когда отломок превышает */з суставной поверхности,
321
проводят лечение скелетным вытяжением по методу- Каштана
(рис. 207). Спицы для вытяжения проводят по фронтальной
плоскости через пяточную кость и надлодыжечную область
большеберцовой кости. За пяточную кость осуществляют
вытяжение двумя тягами: по оси голени — грузом 6—7 кг и
перпендикулярно первой тяге вперед — грузом 3—4 кг. Таким же грузом
(3—4 кг) проводят вытяжение кзади под углом 90° к голени.
Через 4 нед вытяжение заменяют гипсовой повязкой на срок до
3 мес с момента перелома.
Хирургическое вмешательство показано при открытых
переломах в области голеностопного сустава и в тех случаях, когда
закрытая репозиция отломков оказывается неэффективной,
т е. сохраняется смещение лодыжек, заднего (переднего) края
большеберцовой кости или расхождение берцовых костей.
Причиной неудач репозиции внутренней лодыжки часто
является интерпозиция мягких тканей (при пронационном переломе)
или поворот ее вокруг своей оси (при ротационном переломе).
Невозможность сопоставления или удержания сближенных
берцовых костей при расхождении синдесмоза обычно обусловлена
его полным разрывом или поздними сроками репозиции.
Остеосинтез лодыжек и края большеберцовой кости
осуществляют с помощью винтов, спиц, костных или металлических
штифтов (рис. 208, а, г). Фиксацию дистального синдесмоза
производят при помощи винта или болта, дополняя его накостной
пластиной при сопутствующем переломе наружной лодыжки
(рис. 208, бе).
322
Рис. 207. Скелетное вытяжение
при переломах заднего края
большеберцовой кости с
вывихом стопы кзади (по Каплану).
о
Рис. 208. Виды операций при переломах лодыжек.
а — остеосинтез внутренней лодыжки двухлопастным гвоздем; б — фиксация
межберцового синдесмоза болтом; в — фиксация болтом с накостной пластиной при переломе наружной
лодыжки и разрыве синдесмоза; г — остеосинтез заднего края большеберцовой кости
шурупом; д — трансартикулярная фиксация спицами.
В тех случаях, когда при открытом переломе возникает
опасность нагноения (обширное повреждение мягких тканей, сильное
загрязнение раны), использование погружных фиксаторов
нецелесообразно. Хирургическую обработку и репозицию переломов
можно закончить наложением аппарата Илизарова или трансар-
тикулярной фиксацией спицами, введенными перкутанно (чрес-
кожно) через задний отдел стопы (рис. 208, д).
После операции накладывают разрезную гипсовую повязку
до коленного сустава, которую заменяют на глухую после снятия
швов и спадания отека. Дальнейшее ведение больных такое же,
как и при консервативном лечении. Спицы, введенные
перкутанно и оставленные над кожей, извлекают через 3—4 нед.
Погружные фиксаторы удаляют после полной консолидации
отломков.
ПЕРЕЛОМ И ВЫВИХ ТАРАННОЙ КОСТИ
Различают переломы шейки, тела и заднего отростка
таранной кости. Механизм перелома, как правило, непрямой —
падение с высоты на ноги, резкое торможение автомашины при упоре
ступнями в ее пол или рычаги управления и т. д. При этом
происходит раздавливание таранной кости между
большеберцовой и пяточной костями при осевой нагрузке на ногу.
Резкое тыльное сгибание стопы приводит к перелому шейки
таранной кости. Этот перелом может быть без смещения, с
тыльным смещением головки таранной кости, а также с
вывихом тела этой кости кзади, что дает нам право рассматривать
все переломы таранной кости в настоящей главе.
Диагностика. Голеностопный сустав увеличен в объеме,
активные движения в нем ограничены или вообще невозможны
из-за резкой боли. Возможна деформация в верхнем отделе стопы
и в голеностопном суставе. Характер деформации зависит от
плоскости перелома и величины смещения отломков. Пальпация
323
голеностопного сустава болезненна. Максимальная
болезненность отмечается над областью перелома. Поколачивание по
пятке вызывает усиление болей.
Рентгенограммы делают в двух проекциях, из которых
большее значение имеет боковая. При анализе снимков больных
с переломом шейки таранной кости особое внимание необходимо
обращать на взаимоотношения суставных поверхностей заднего
отдела таранно-пяточного сочленения.
Перелом заднего отростка следует отличать от добавочной
косточки. В сомнительных случаях делают рентгенограмму
здоровой стопы.
Лечение. При переломах шейки таранной кости без
смещения на 7—8 нед накладывают гипсовую повязку от пальцев
стопы до коленного сустава. Вправление перелома со смещением
целесообразно проводить под наркозом. Перелом со смещением
головки в тыльную сторону репонируют приданием стопе
положения крайнего зквинуса при постоянной тракции за пятку. В таком
положении накладывают гипсовую повязку до коленного сустава.
Через 4—6 нед стопу выводят в положении флексии (90°) и
повторно накладывают гипсовую повязку на срок до 3 мес с
момента травмы.
Вправление вывиха тела таранной кости должно проводиться
по экстренным показаниям. В противном случае образуются
пролежни от давления фрагментом кости. Закрытое вправление
таранной кости перелома представляет наибольшие трудности
и часто не удается. В таких случаях производят открытое
вправление и остеосинтез перелома металлическими спицами. После
операции накладывают гипсовую повязку на 3—3*/2 мес.
При переломах тела таранной кости применяют гипсовую
повязку до коленного сустава, которую снимают через 2—3 мес
в зависимости от степени смещения отломков. Некоторые авторы
предлагают снимать гипсовую повязку через 2—3 нед и
проводить раннюю ЛФК без опоры на ногу. Однако в обоих случаях
при значительном смещении отломков развивается
деформирующий артроз в голеностопном суставе.
Переломы заднего отростка лечат наложением гипсовой
повязки или тугим бинтованием на 2—3 нед. Трудоспособность
при переломе заднего отростка восстанавливается к 1 мес, а при
переломе шейки или тела таранной кости — через 2!/2—4]/2 мес
после травмы. В течение года после перелома рекомендуется
ношение супинаторов.
После перелома шейки и тела таранной кости часто
развивается ее асептический некроз. В связи с этим особое значение
имеет длительная разгрузка конечности. Нагрузка на нее
разрешается через 3 мес, а при переломе тела таранной кости со
смещением или при вывихе его кзади — через 4 мес после
травмы. При резко выраженном асептическом некрозе и
деформирующем артрозе показан артродез голеностопного, а иногда и под-
таранного сустава.
324
Глава 10
ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИ КОСТЕЙ СТОПЫ
t;u Переломы костей стопы встречаются значительно чаще
вывихов в этой области, что объясняется анатомическими
особенностями суставов стопы.
f Первая помощь. При повреждении стопы первая
помощь должна включать обезболивание путем применения
анальгетиков и наложение транспортной шины до коленного сустава.
Щля иммобилизации могут использоваться лестничные,
пластмассовые или надувные шины. При отсутствии стандартных шин
Иммобилизация должна быть проведена подручными средствами.
Ири открытом повреждении накладывают защитную
асептическую повязку. Введение анестетика в место перелома при
значительном загрязнении стопы должно быть отложено до
поступления больного в стационар или в травматологический пункт.
| При лечении переломов и вывихов большое внимание должно
Оделяться восстановлению сводов стопы. Во время наложения
|ипсовой повязки особенно тщательно моделируют свод стопы,
физиотерапевтическое лечение начинают, когда больной
находится еще в гипсовой повязке. Главная задача механотерапии,
[Массажа, ЛФК и физиотерапевтических процедур, проводимых
#осле снятия гипсовой повязки, — восстановление движений
Ь суставах стопы и формирование ее свода. Для профилактики
Йосттравматического плоскостопия после переломов и вывихов
Гостей стопы, кроме случаев повреждения пальцев, назначают
Ношение супинаторов на срок до 1 года после травмы.
ПОДТАРАННЫЙ ВЫВИХ СТОПЫ
Вывих происходит в таранно-пяточном и таранно-ладьевид-
ром сочленениях в случаях непрямого механизма травмы. При
|1одтаранном вывихе стопа чаще всего смещается кнутри или
>кзади и кнутри — внутренний и задневнутренний вывих.
k Диагностика. Выражена деформация в подтаранной
Ьбласти. При внутреннем вывихе стопа резко сдвинута кнутри,
Находится в положении эквинуса, супинации и варуса. На тыле
стопы четко пальпируется головка таранной кости. Кнутри от
fcee определяется сместившаяся ладьевидная кость. При задне-
внутреннем вывихе, кроме того, имеется укорочение переднего
отдела стопы и удлинение пятки. Функция стопы полностью
Нарушена. Пальпаторно определяется разлитая болезненность.
Диагноз затруднений не вызывает
Лечение. При подтаранном вывихе сводится к возможно
более раннему его вправлению под наркозом, иммобилизации
гипсовой повязкой до коленного сустава на 3—4 нед и
последующему функциональному лечению. При задневнутреннем вывихе
вправление осуществляют следующим образом. Голень сгибают
в коленном суставе до 90°. Стопу фиксируют за пятку и передний
отдел, придавая ей положение крайнего приведения, супинации
и эквинуса. Затем производят тракцию и прямое надавливание
изнутри кнаружи при пронации и отведении стопы. Помощник
осуществляет противодавление, фиксируя нижний отдел голени.
При безуспешности закрытой репозиции показано срочное
хирургическое вправление. Полную нагрузку на ногу разрешают
через 6—8 нед.
ПЕРЕЛОМ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ
Механизм перелома пяточной кости, как правило, прямой.
Чаще всего он наступает при падении с высоты на область
пяток. В этом случае возможен перелом обеих пяточных костей.
Варианты переломов пяточной кости отличаются большим
многообразием (рис. 209), однако наиболее часты и тяжелы
компрессионные переломы пяточной кости (рис. 209, г). При этом
переломе пяточная кость, сдавленная между таранной костью
и травмирующим агентом, раскалывается на несколько отломков.
При компрессионном переломе пяточной кости со смещением
уплощается свод стопы, нарушаются взаимоотношения суставных
поверхностей в таранно-пяточном и пяточно-кубовидном
сочленениях. Кроме компрессионных переломов, возможны краевые
и изолированные переломы отдельных образований пяточной
кости (рис. 209, а—в). Эти переломы менее тяжелы и
прогностически более благоприятны.
Диагностика. При компрессионных переломах больные
не могут ходить из-за болей. Пяточная область расширена.
Гематома и максимальный отек отмечаются в подлодыжечных
областях. Продольный свод стопы уплощен, а при переломе с большим
смещением вообще отсутствует. Напряжение икроножной мышцы
вызывает усиление болей. Пальпация пяточной области
болезненна. При краевом и изолированном переломе клиническая
картина более скудная. Иногда больные могут ходить даже
с опорой на пятку. Наиболее постоянный симптом — боль в
пяточной области и болезненность (максимальная — на уровне
перелома). Рентгенограммы в боковой и аксиальной (тыльно-
подошвенной) проекциях позволяют уточнить диагноз.
Лечение. При краевых и изолированных переломах
трудностей обычно не представляет. Репозицию перелома
осуществляют под общей или местной анестезией пальцевым или
аппаратным давлением на смещенный фрагмент кости. Лечение
горизонтального перелома пяточной кости типа «утиный клюв»
проводят по методу Юмашева — Силина (рис. 210).
Непосредственно над сместившимся вверх фрагментом кости проводят
спицу Киршнера (рис. 210,1а), которую укрепляют в скобе
скелетного вытяжения. Ногу сгибают в коленном суставе до угла 60—80°,
а под пятку подкладывают плотный упорный валик из дерева.
Хирург обеими руками захватывает основание скобы и
сдавливает пяточный бугор между упорным валиком и спицей Кирш-
а
6
в
8
Рис. 209. Виды переломов пяточной кости.
а — краевой вертикальный перелом пяточного бугра; б — краевой горизонтальный
клювовидный перелом пяточного бугра; в — изолированный перелом поддерживающего
отростка; г — компрессионный перелом.
нера. В это время стопе придают положение умеренного
подошвенного сгибания (рис. 210,2). Не ослабляя давление на
пяточную кость, накладывают гипсовую повязку. При этом способе
внимание обращают на то, чтобы повязка плотно прилегала к
спице сверху, ограничивая ее смещение в проксимальном
направлении (рис. 210,3). На область пятки гипс не накладывают. Скобу
фиксируют к повязке. Делают контрольные рентгенограммы.
Через 3 нед спицу удаляют. Еще через 2 нед снимают повязку.
Аналогичным образом можно проводить репозицию
вертикального перелома пяточного бугра с той разницей, что упорный
валик помещают не под пятку, а спереди от нее. Использование
спицы Киршнера, вгипсованной в повязку, позволяет в этом
случае избежать вторичного смещения отломков под действием
тяги икроножной мышцы.
В ряде случаев при невозможности закрытой репозиции
прибегают к хирургическому вмешательству: репозиции и фиксации
перелома спицей или шурупом. После репозиции накладывают
гипсовую повязку до коленного сустава на 1 — V/2 мес.
Трудоспособность восстанавливается через 1 1 /2—3 мес.
При лечении компрессионного перелома пяточной кости
необходимо стремиться к лучшему сопоставлению отломков и восста-
Рис. 210. Репозиция горизонтального перелома пяточного бугра типа
«утиный клюв» по методу Юмашева — Силина. Объяснение в тексте.
2
3
новлению взаимоотношений в таранно-пяточном и пяточно-
кубовидном сочленениях. Однако основной задачей лечения
больных с такой травмой является восстановление продольного свода
стопы.
При переломе без уплощения свода стопы накладывают
гипсовую повязку до коленного сустава на 11 /2—2 мес.
Трудоспособность восстанавливается через 2—4 мес. Если имеется
расширение пятки, проводят ручное или аппаратное сдавление
пяточной кости с боков.
При компрессионном переломе со смещением пяточный бугор
смещается вверх под действием травмы и напряжения
икроножной^ мышцы. Кроме того, происходит смещение пяточного бугра
Рис. 211. Репозиция компрессионных переломов пяточной кости системой
трех тяг по методу Каплана (а) и по методу Юмашева и соавт. (б).
32R
кпереди под действием подошвенных мышц. В этих случаях
проводят вытяжение по методу Каплана (рис. 211, а). Спицу
для вытяжения проводят через дистальный отломок пяточного
бугра. Место проведения спицы следует наметить под
рентгенологическим контролем. Накладывают вытяжение по оси голени
грузом 8 кг. На 3—4-й день груз уменьшают до 6 кг и к той же
спице подвешивают груз 4—8 кг. Через 5 сут оба груза
уменьшают до 4 кг.
Репозиция пяточной кости может быть достигнута при
лечении по методу Юмашева (рис. 211, б). Спицу без дрели проводят
не через отломок пяточной кости, а непосредственно выше него:
кпереди от прикрепления пяточного сухожилия. Стопу
подвешивают тесемками, привязанными к спице и верхней раме шины
Белера. Налаживают вытяжение по оси голени грузом 6—7 кг.
Вследствие того что место приложения силы тракции
оказывается максимально смещенным кзади — к пяточному
сухожилию, стопа во время вытяжения приходит в положение тыльной
флексии и направление вытяжения приближается к оси
пяточного бугра.
Этот метод лечения имеет ряд преимуществ. Во-первых,
провести спицу над пяточной костью гораздо проще, чем через
отломок при многооскольчатом переломе. В последнем случае
спица может пройти между отломками и прорезать мягкие
ткани. Во-вторых, при проведении спицы вне кости до минимума
сводится возможность такого грозного осложнения скелетного
вытяжения, как остеомиелит пяточной кости. И, наконец,
отпадает необходимость в налаживании дополнительного вытяжения.
На 7—10-е сутки лечение по методу Юмашева и соавт. или
по методу Каплана: тисками сжимают пяточную кость и
накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку, не снимая
вытяжения. На 30—40-е сутки вытяжение снимают и
накладывают повязку до коленного сустава на срок до 2х j 2—3 мес
после травмы. Трудоспособность восстанавливается через
4—5 мес.
ПЕРЕЛОМ КОСТЕЙ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА ПРЕДПЛЮСНЫ
Переломы ладьевидной, кубовидной и клиновидной костей
встречаются, как правило, при прямом механизме травмы. Чаще
всего это падение тяжелого предмета на тыл стопы. Лишь
некоторые переломы ладьевидной кости возможны при непрямом
механизме травмы. Значительное смещение отломков для этой
группы переломов нехарактерно. Тем не менее при переломах
костей переднего отдела предплюсны заметно нарушается
прочность продольного свода стопы, что должно учитываться при
лечении, а также определении характера и сроков
иммобилизации.
Диагностика. Характерен анамнез: падение тяжести на
тыл стопы. Больные могут ходить, наступая только на пятку.
329
В области тыла стопы имеется припухлость. Максимальная
болезненность отмечается над сломанной костью. Движения стопы,
особенно ротационные и боковые, тоже болезненны. Нагрузка
по оси плюсневых костей соответственно проекции сломанной
кости вызывает усиление болей. Окончательный диагноз
уточняют после анализа рентгенограмм, сделанных в двух проекциях.
Лечение. При переломах без смещения и с
незначительным смещением накладывают гипсовую повязку до коленного
сустава. Так как моделирование свода стопы в гипсовой повязке
сопровождается резким усилением болей, необходимо
предварительно провести анестезию перелома 1—2% раствором
новокаина. Гипсовую повязку снимают через 1—2 мес. Трудоспособность
восстанавливается через I1 /2—3 мес.
ВЫВИХ В СУСТАВЕ ЛИСФРАНКА
Вывих происходит в области сочленения дистального ряда
костей предплюсны с плюсневыми костями. Вывих называется
полным, когда вывихиваются все плюсневые кости. Вывих обычно
сочетается с переломом сочленяющихся костей.
Лечение. Вправление производят под наркозом. Иногда
оно достигается закрытым способом — давление на
сместившиеся фрагменты кости при вытяжении за соответствующий палец.
Однако чаще приходится прибегать к открытому вправлению по
неотложным показаниям и к трансартикулярной фиксации
спицами. После вправления накладывают гипсовую повязку до
коленного сустава на 4 нед. Постепенно возрастающая нагрузка
на ногу разрешается к концу 1-го месяца. При застарелом
вывихе показано ношение ортопедической обуви. Хирургическое
вмешательство в поздние сроки неэффективно.
ПЕРЕЛОМ ПЛЮСНЕВЫХ КОСТЕЙ И ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ
Эти переломы наблюдаются главным образом при прямом
механизме травмы. Нередки множественные и открытые
повреждения. Для изолированных переломов плюсневых костей большое
смещение отломков нехарактерно, в то время как множественные
переломы часто сопровождаются значительным смещением
фрагментов костей.
Диагностика. Механизм травмы, локальная боль и
болезненность, усиливающаяся при осевой нагрузке или
потягивании за соответствующий палец, иногда патологическая
подвижность и костнэя крепитация позволяют заподозрить перелом.
Для перелома плюсневых костей характерен симптом Якобсона:
усиление болей в месте перелома при надавливании на головку
плюсневой кости. Диагноз уточняется после анализа
рентгенограмм.
Лечение. При переломе плюсневых костей без смещения
накладывают гипсовую повязку до коленного сустава на 4—6 нед.
330
Рис. 212. Наложение
скелетного вытяжения при
переломах плюсневых
костей.
а — по Клаппу; б — по Черкес-
Заде.
Перед наложением ее проводят анестезию перелома 1—2 %
раствором новокаина. Для лучшего моделирования поперечного
и продольного сводов стопы в соответствующих местех
укрепляют марлевые пелоты.
При переломе фаланг без смещения бывает достаточно на
1—2 нед наложить на соответствующий палец несколько
циркулярных слоев лейкопластыря.
При переломе фаланг и плюсневых костей со смещением
проводят скелетное вытяжение или ручную репозицию. Особенно
тщательно должны быть сопоставлены отломки с угловым
смещением, когда угол открыт в тыльную сторону, и перелом шейки
плюсневых костей. Ручную репозицию проводят надавливанием
на сместившиеся отломки во время тракции по оси пальца.
Гипсовую повязку накладывают до коленного сустава. Если
одномоментная репозиция не удалась или перелом имеет тенденцию
к смещению в гипсовой повязке, проводят вытяжение за мягкие
ткани по Клаппу или скелетное вытяжение за концевые фаланги
на раме Черкес-Заде. Раму для вытяжения прикрепляют к
гипсовой повязке, наложенной на стопу и голень (рис. 212).
Вытяжение снимают через 3—4 нед. Продолжительность иммобилизации
гипсовой повязкой при переломах плюсневых костей со
смещением 7 нед, фаланг пальцев — 3 нед.
Оперативное лечение проводят при безуспешности закрытой
репозиции и открытых переломах. Для хирургической фиксации
переломов чаще всего используют металлические спицы или
стержни Богданова, а при винтообразных переломах плюсневых
костей — циркулярные витки проволоки.
Трудоспособность при переломе плюсневых костей
восстанавливается в течение 1 /г—4 мес в зависимости от характера
повреждения. При переломе фаланг без смещения и со
смещением трудоспособность восстанавливается соответственно через
2—3 нед и —2 мес.
ВЫВИХ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ
Чаще всего встречается вывих I пальца в тыльную сторону.
Вывихнутый палец укорочен, длинная ось его деформирована
в зависимости от боковых смещений. При пальпации
определяются локальная болезненность и выступающий край сместивше-
331
гося сегмента. На рентгенограммах в двух проекциях выявляют
детали повреждения.
Лечение. Вправление проводят под общей или местной
анестезией. При смещении вывихнутого сегмента в тыльную
сторону следует несколько усилить деформацию увеличением
тыльного сгибания и, надавливая на основание вывихнутого сегмента,
сдвинуть его в дистальном направлении и согнуть в подошвенную
сторону. При безуспешности закрытого вправления показано
хирургическое вмешательство: вправление и трансартикулярная
фиксация спицей. Гипсовую повязку накладывают до нижней
трети голени на 2 нед.
Глава 11
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ НИЖНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
ПЕРЕЛОМ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Среди повреждений опорно-двигательного аппарата у детей
переломы бедра составляют от 4 до 8 %. Принято выделять
закрытые переломы бедренной кости, которые у детей
встречаются наиболее часто, и открытые (5% случаев). Объясняется
это анатомо-физиологическими особенностями детского
организма — относительно большей, чем у взрослых, гибкостью костей,
наличием мощного футляра надкостницы, высокой эластичностью
мягких тканей и кожи.
Соответственно локализации различают переломы на
протяжении верхней, средней и нижней трети бедренной кости. В
области верхней трети выделяют перелом шейки бедра
(медиальный и латеральный), чрезвертельный и подвертельный переломы,
а также отрыв большого и малого вертелов. Повреждения
верхней трети бедреной кости у детей наблюдаются сравнительно
редко (15,2 %). Чаще всего переломы возникают на протяжении
диафиза бедра. В нижней трети встречаются надмыщелковый
и чрезмыщелковый переломы (24,9 %).
J Перелом проксимального метаэпифиза бедра. Переломы
проксимального отдела бедра по локализации подразделяют на
внутрисуставные (эпифизеолиз, повреждение зоны роста
эпифиза; остеоэпифизеолиз — сочетание эпифизеолиза с переломом
метаэпифиза; шеечный перелом) и внесуставные (вертельный
перелом, отрыв апофизов в зоне роста большого и малого
вертелов).
Эпифизеолиз головки бедра наблюдается редко. В ряде
случаев линия повреждения проходит на небольшом расстоянии от
ростковых пластинок, и эти повреждения правильнее расценивать
332
гкак остеоэпифизеолиз. Перелом шейки бедра тоже возникает
редко и встречается при травме у детей старшего возраста.
^ Механизм переломов проксимального отдела бедра у детей
непрямой; падение с высоты на выпрямленные ноги, на
наружную поверхность тазобедренного сустава. В отличие от взрослых
перелом проксимального отдела бедра у детей возможен только
при значительной силе травмирующего агента.
Диагностика. При переломе и остеоэпифизеолизе без
смещения дети активны, могут ходить. Во время ходьбы может
отмечаться небольшая ротация всей конечности кнаружи. В
первые дни после травмы выражена боль в области сустава,
которая усиливается при нагрузке конечности. Внутренняя
ротация ноги болезненна.
При переломе и остеоэпифизеолизе со смещением конечность
находится в вынужденном положении: ротирована кнаружи и
приведена. Положителен симптом «прилипшей пятки», боль
усиливается при осевой нагрузке, активная внутренняя ротация
конечности невозможна, пассивная — болезненна. При
значительном смещении отломков выявляются симптомы высокого стояния
большого вертела. Рентгенография позволяет уточнить диагноз.
При эпифизеолизе и остеоэпифизеолизе без смещения
необходим сравнительный анализ рентгенограмм неповрежденного
сустава. При подозрении на повреждение проксимального отдела
бедра проводят тщательное измерение по снимку величины
шеечно-диафизарного угла. Его коррекция должна быть
проведена в первые 2 дня лечения.
Лечение. При переломе шейки бедра и травматическом
эпифизеолизе головки без смещения отломков заключается в
иммобилизации на шине Белера в положении отведения при
вытяжении за кожу с небольшим грузом (3—4 кг) в течение
2—2 мес. Можно использовать гипсовую повязку с тазовым
поясом, наложенную на отведенную и ротированную внутрь
конечность.
При эпифизеолизе головки, переломе шейки и вертельном
переломе бедра со смещением применяют скелетное вытяжение
на шине Белера с максимальным отведением ноги. Спицу Кир-
шнера проводят через дистальный метафиз бедренной кости
проксимальнее зоны роста. Применения лейкопластырного или
клеолового вытяжения при переломе шейки бедренной кости
недостаточно, так как не удается устранить смещение отломков
и исправить шеечно-диафизарный угол.
При эпифизеолизе скелетное вытяжение продолжают до
2 мес. Затем с целью профилактики отставания роста конечности
рекомендуется ходить на костылях без нагрузки на ногу еще
1 — 1 У2 мес. При шеечном и вертельном переломах скелетное
вытяжение проводят до 3—4 нед. Затем на 11 /2—2 мес
накладывают укороченную (до нижней трети голени) кокситную
повязку.
В отличие от взрослых хирургическое лечение шеечных пере-
333
ломов применяют очень редко: только при невозможности
закрытой репозиции.
Изолированный перелом и эпифизеолиз большого вертела.
У детей встречаются редко и возникают, как правило, в связи
с прямой травмой при падении или ударе на область вертела.
Повреждение происходит в зоне роста.
Диагностика. Ребенок предъявляет жалобы на боли в
области ушиба при движениях. Функция конечности нарушается
мало, пострадавший может самостоятельно ходить. Имеются
припухлость, гематома над большим вертелом, болезненность при
пальпации. Основным симптомом является резкое усиление болей
при отведении бедра. При анализе рентгенограмм нужно
учитывать, что смещение отломков может не происходить, поэтому
необходимо оценивать зону роста в сравнении со снимками
неповрежденного бедра.
Лечение. Иммобилизация конечности в среднефизиологи-
ческом положении в гипсовой лонгете или на шине Белера в
течение 3 нед.
Изолированное повреждение малого вертела. Относится к
отрывным переломам и возникает в результате резкого
напряжения подвздошно-поясничной мышцы. Наиболее типично
повреждение, наступившее при прыжке через спортивный снаряд с
разведенными ногами. Отрыв малого вертела происходит по
плоскости апофизарного хряща.
Диагностика. Клинически отмечается боль в области
перелома, усиливающаяся при приведении ноги. Рентгенография
подтверждает диагноз.
Лечение. Проводят иммобилизацию конечности на
функциональной шине или в гипсовой лонгете сроком до 3—4 нед,
физиотерапию, а затем ЛФК.
Перелом диафиза бедра. Одно из наиболее тяжелых и частых
повреждений опорно-двигательного аппарата у детей. Наиболее
часто перелом располагается в средней трети диафиза, в 2 раза
реже — в нижней его трети. Механизм перелома кости у детей
в целом тот же, что и у взрослых: повреждение возникает в
результате как прямого, так и. непрямого воздействия
травмирующего фактора. Следует, однако, заметить, что в связи с ана-
томо-физиологическими особенностями скелета детей тяжесть
повреждения не всегда адекватна силе травмы.
Характер перелома зависит от механизма травмы. Чаще
встречаются косые переломы. Как правило, диафизарный
перелом сопровождается смещением отломков. Однако у детей
дошкольного возраста возникают поднадкостничные переломы.
При этом неповрежденная надкостница удерживает отломки от
смещения. Смещение костных отломков, как и у взрослых,
зависит от характера травмы и уровня перелома.
Диагностика. Распознавание диафизарных переломов
бедра со смещением отломков трудностей не вызывает:
отмечаются абсолютное укорочение конечности, деформация оси,
334
патологическая подвижность, костная крепитация, усиление
болей при осевой нагрузке, нарушение функции конечности.
Перелом с незначительным смещением отломков и поднадкостничный
(без умещения) более трудны для диагностики, так как
классические признаки перелома отсутствуют. В этих случаях
клинический диагноз ставят на основании умеренной болезненности,
резкого нарушения функции конечности, обширной гематомы в
области повреждения. Рентгенография позволяет уточнить
диагноз.
Лечение. Чрезвычайно важно правильное оказание
медицинской помощи на догоспитальном этапе. Обязательна
иммобилизация перелома лестничными шинами. С целью
обезболивания применяют анальгетики и наркоз. При развившемся
шоке показана инфузионная терапия уже на догоспитальном
этапе.
У детей до 3-летнего возраста переломы лечат вертикальным
вытяжением по Шеде. Ребенка кладут на плотный матрац.
Вытяжение осуществляют при помощи полоски липкого пластыря
или ткани, которую приклеивают клёолом или пастой Унна к
наружной и внутренней поверхностям бедра и голени. Пластырь
нельзя приклеивать к лодыжкам. Во избежание пролежня в
петлю пластыря вставляют дощечку-распорку. Ногу, разогнутую
в коленном суставе, подвешивают на раме и фиксируют грузом,
привязанным к шнуру, идущему через блок к дощечке-распорке.
Груз около 1,5—2,5 кг уравновешивает массу поврежденной
конечности. При достаточном грузе ягодица на больной стороне
приподнята над кроватью на 2—3 см (рис. 213). Бедро немного
отводят кнаружи. Для удержания ребенка в правильном
положении здоровую ногу фиксируют манжетой за голень
горизонтально. У беспокойных детей, которых трудно удержать в
правильном положении, применяют вертикальное вытяжение за
обе ноги, что удобно для ухода. Обычно бедренная кость в этом
возрасте срастается в среднем за 2—3 нед. У детей в возрасте
от 3 до 5 лет в большинстве случаев лечение осуществляют
методом накожного вытяжения (клеевое, лейкопластырное) на
функциональной шине Белера. Вытяжение на функциональной
шине проводят за две отдельные тяги, наложенные на бедро и
голень. Конечность укладывают в среднефизиологическом
положении (угол сгибания в тазобедренном и коленном суставах
140 °С). Общий груз для вытяжения за бедро обычно равен
3—4 кг, а для голени — 1 —1,5 кг. При поперечном переломе со
значительным смещением отломков у детей в возрасте 4—5 лет
используют скелетное вытяжение, позволяющее применить
большой груз для устранения смещения отломков. При диафизарном
переломе бедра у детей старше 5 лет применяют скелетное
вытяжение. С целью предупреждения повреждения зоны роста
спицу для вытяжения проводят позади бугристости
большеберцовой кости на 4—5 см дистальнее нижнего полюса
надколенника. Груз, необходимый для вытяжения, подбирают индивиду-
335
Рис. 213. Лейкопластырное вытяжение по Шеде.
ально, в зависимости от характера смещения и возраста
ребенка. Обычно на бедро бывает достаточен груз в 5—7 кг,
а на голень — 2—3 кг. Величину груза можно изменить в
зависимости от эффективности вытяжения. Рентгенологический
контроль позволяет оценить характер стояния отломков.
При угловых и поперечных смещениях для сопоставления и
удержания отломков применяют боковые тяги, подкладывают
валики.
Лечение переломов дистальной трети диафиза бедра всегда
консервативное и зависит от степени смещения отломков.
При переломе без смещения отломков конечность фиксируют
лонгетной повязкой в положении сгибания коленного сустава до
130—140° Через 2—3 нед коленный сустав осторожно выводят в
физиологическое положение и накладывают гипсовую кокситную
повязку.
При сочетании перелома без смещения отломков с
повреждением мягких тканей накладывают скелетное вытяжение за
проксимальный метафиз большеберцовой кости. Конечность
укладывают на шину Белера и проводят «дисциплинирующее»
вытяжение с грузом 1 —1,5 кг в течение 2—3 нед.
При типичном заднем смещении периферического отломка
возможны два способа лечения: одномоментная репозиция с
наложением кокситной повязки и постепенная репозиция на
336
скелетном вытяжении. До проведения лечебных манипуляций
тщательно исследуют состояние периферического
кровообращения. Одномоментную репозицию проводят под наркозом. Ногу
сгибают в коленном суставе под прямым углом, осуществляют
вытяжение по оси бедра, используя голень как рычаг.
Одновременно создают противотягу за петлю, проведенную через
паховую область. Удерживая центральный отломок бедра,
периферический отломок смещают кпереди. После репозиции конечность
фиксируют гипсовой кокситной повязкой в положении сгибания
голени до 100—110° Во избежание сдавления кровеносных
сосудов вследствие травматического отека повязку рассекают.
Срок иммобилизации в кокситной повязке 6—8 нед.
Лечение методом скелетного вытяжения требует придания
конечности положения сгибания в тазобедренном и коленном
суставах до прямого угла. Спицу проводят через проксимальный
метаэпифиз большеберцовой кости. Через 3—4 нед конечности
придают среднефизиологическое положение и накладывают
гипсовую повязку до полного сращения.
Консолидация диафизарных переломов бедра зависит от
стояния отломков, характера перелома, а также возраста и состояния
ребенка. У детей до 3 лет сращение перелома обычно наступает
к концу 3-й недели, от 4 до 7 лет — к концу 4—5-й недели,
у детей старшего возраста — к 5—7-й неделе.
При правильном лечении перелома бедренная кость
срастается без укорочения. Укорочение в пределах 1 см у детей не имеет
практического значения, так как оно в процессе роста бедра
всегда компенсируется. Укорочение на 2 см при правильной оси
конечности с возрастом также уменьшается и выравнивается.
Только укорочение более 2 см остается и может отразиться на
функции ноги, изменить походку, правильное положение таза и
вызвать компенсаторное искривление позвоночника.
Показания к оперативному лечению диафизарного перелома
ограничены. К ним относятся угроза сдавления отломками
сосудисто-нервного пучка, интерпозиция отломков мягкими
тканями, переломы, не поддающиеся закрытой репозиции, открытые
переломы, сопровождающиеся обширным повреждением мягких
тканей.
Операцию проводят под наркозом. Остеосинтез лучше
осуществлять с помощью компрессионно-дистракционного аппарата.
Массивные штифты применять для остеосинтеза нецелесообразно
в связи с угрозой повреждения зон роста бедренной кости.
Остеоэпифизеолиз дистального отдела бедра. Этот вид
повреждения встречается у детей старшего возраста при непрямом
механизме травмы: переразгибании в коленном суставе и
боковом отведении голени.
Диагностика. При смещении дистального метаэпифиза
отчетливо определяются все достоверные признаки перелома.
Если эпифизеолиз сочетается с переломом мыщелков, то обычно
имеется гемартроз коленного сустава. По рентгенограммам
337
Рис. 214. Методы лечения переломов бедренной кости у новорожденных.
а — по Креде — Кеферу; б — по Павлику; в — по Ибадалеку; г — по Мадсену; д — шина
Томаса.
уточняют характер повреждения. Дистальный метаэпифиз чаще
смещается кпереди и в центральном направлении.
Лечение. Одномоментная репозиция под наркозом.
Проводят тракцию по оси бедра за голень, согнутую в коленном
суставе до прямого угла. После устранения смещения по длине
периферический отломок смещают кзади, сгибая коленный сустав
338
до угла 60—70° После репозиции накладывают кокситную
повязку в положении сгибания голени до 120—140° на 3—4 нед.
Диафизарный перелом бедра у новорожденных. Диафизарный
перелом у новорожденных возникает при манипулировании за
ножку во время родовспоможения и наиболее часто
локализуется на границе средней и верхней трети бедренной кости.
Диагностика. При перекладывании, пеленании ребенок
беспокоен. Поврежденная конечность укорочена, бедро
деформировано, утолщено. При движениях ребенка можно наблюдать
патологическую подвижность на протяжении диафиза. На
рентгенограммах перелом диафиза бедра определяется четко.
Лечение. При диафизарном переломе бедра у
новорожденных направлено на устранение деформации оси конечности,
удержание отломков в правильном положении. Значительные
сложности обусловлены легкой мацерацией кожи ребенка,
частым загрязнением применяемых повязок или
приспособлений.
Хорошие результаты дает лейкопластырное вертикальное
вытяжение по Шеде (см. рис. 213) и Мадсену (рис. 214, г).
За счет эластической тяги мышц бедра костные отломки
устанавливаются в правильном положении. При отсутствии
возможностей для вертикального вытяжения применяют метод Креде —
Кефера (рис. 214, а). Поврежденную ногу разгибают в коленном
суставе и сгибают в тазобедренном суставе таким образом,
чтобы передняя поверхность бедра лежала на животе, а голень —
на груди. На паховую область и живот предварительно
укладывают слой ваты во избежание опрелости. Конечность
фиксируют в таком положении к туловищу мягким бинтом. Эту повязку
дети переносят легко, но часто возникают вторичные смещения
отломков. В последние годы успешно применяют метод Павлика
(рис. 214,6), когда одну или обе конечности фиксируют шиной
из винипласта в положении отведения и легкого сгибания бедра
(рис. 215).
Диафизарный перелом бедра у новорожденных срастается
обычно в течение 2 нед. Учитывая высокие компенсаторные
возможности детского организма, «допустимыми» считают
смещения по длине до 2—3 см, по ширине — на полный поперечник
кости под углом не более 30° Обычно такие деформации
исправляются самопроизвольно в течение 3—5 лет жизни.
Рис. 215. Винипласто-
вая отводящая шина
для иммобилизации
нижних конечностей.
а — выкройка из
винипласта; б — общий вид шины.
а
339
ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Ушибы коленного сустава. У детей встречаются часто. Сте
пень повреждения мягких тканей зависит от силы удара, его
направления.
Диагностика. Обычно подкожная гематома
располагается в области надколенника. Здесь же определяется локальная
болезненность при пальпации; через несколько часов появляется
отечность тканей. Ограничение функции сустава зависит от
степени выраженности болей. При сравнении с неповрежденной
конечностью в случае изолированного ушиба мягких тканей
различий в конфигурации суставов, уровне стояния надколенников
не определяется. При более тяжелом повреждении может
возникнуть гемартроз коленного сустава. Кроме указанных выше
симптомов, появляется выбухание заворотов коленного сустава
(преимущественно передневерхнего) за счет скопления крови, а
позже и синовиальной жидкости. Пальпация передневерхнего
заворота вызывает умеренные боли. Наиболее достоверным
признаком скопления жидкости в коленном суставе является
баллотирование надколенника.
Дифференциальный диагноз проводят с под-
надкостничным и внутрисуставным переломами, повреждением
менисков, связок и капсулы сустава. Обязательным является
рентгенологическое исследование. В сомнительных случаях
прибегают к артроскопии коленного сустава.
Лечение. При ушибе и гемартрозе должно быть
направлено на уменьшение внутритканевого или внутрисуставного
кровотечения и рассасывание образовавшихся гематом. С этой
целью проводят иммобилизацию конечности задней гипсовой
лонгетой от кончиков пальцев до верхней трети бедра. В первые
сутки после травмы на область ушиба кладут пузырь со льдом,
меняя его каждые 2 ч. При гемартрозе производят лечебно-
диагностическую пункцию коленного сустава, накладывают
лонгету на пневматическую повязку с дозированной компрессией.
С 3-х суток при неосложненных ушибах и ушибах с гемартрозом
назначают физиотерапию (УВЧ). Срок иммобилизации
конечности при ушибе 5—6 сут, при гемартрозе 7—10 сут.
Повреждение менисков. У детей встречается редко и, как
правило, в старшей возрастной группе. Типичным механизмом
травмы является сочетание резкого сгибания с ротацией в
коленном суставе. Чаще повреждается внутренний мениск.
Диагностика. Наиболее типичны боль и блокада
коленного сустава. Конечность находится в вынужденном положении:
голень согнута под тупым углом и приведена. У детей блокада
сустава может исчезнуть при движении поврежденной
конечности. При наличии гемартроза и синовита определяется дефигу-
рация за счет выбухания верхнего заворота коленного сустава.
При повреждении внутреннего мениска ощущается резкая
болезненность по внутренней поверхности щели сустава между внут-
340
йенней боковой и собственной связками надколенника. В первые
Ласы после травмы здесь же может определяться валикообразная
Припухлость, обусловленная смещением мениска, которая затем
Маскируется отеком мягких тканей. При разрыве наружного
мениска боль и болезненность ощущаются на уровне щели сустава
|наружи от собственной связки надколенника.
Рентгенологическое исследование проводят, чтобы исключить повреждения ко-
^гей. В сомнительных случаях производят контрастную артрогра-
й)ию и артроскопию.
Г Лечение. Блокада коленного сустава требует неотложного
Управления сместившегося мениска. Вправление ущемленного
Дениска проводят по той же методике, что и у взрослых, но под
Наркозом. При свежих повреждениях конечности придают
возвышенное положение, проводят физиотерапию (УВЧ) Срок
иммобилизации 2—3 нед. После снятия гипса назначают ЛФК и
При отсутствии синовита разрешают нагружать ногу.
Рецидив болей, блокады сустава, синовита, появление
симптомов Байкова, Чаклина, Турнера, Штеймана — Бухарда
указывают на отсутствие восстановления целостности мениска. В таких
случаях показана операция: удаление или сшивание мениска.
Повреждение связок коленного сустава. Повреждаются, как
правило, боковые связки. Крестообразные связки у детей не
повреждаются, происходит отрыв межмыщелкового возвышения.
Механизм травмы при фиксированной голени следующий:
происходят резкая ротация и сгибание в коленном суставе с
отклонением голени кнутри или кнаружи. Повреждение может
произойти и при боковом отклонении выпрямленной голени. У
детей преимущественно встречается растяжение внутренней или
наружной боковой связки. Разрыв связок не свойствен детскому
возрасту. Он встречается реже, чем растяжения. Как правило,
это частичное повреждение связок; полный их разрыв
происходит только у детей старшего возраста при тяжелой травме.
Внутренняя боковая связка повреждается чаще, чем наружная.
Диагностика. При растяжении связок в момент травмы
возникает резкая боль по внутренней или наружной поверхности
сустава. В покое боли исчезают и возникают при боковой
нагрузке и ходьбе, что проявляется хромотой. При осмотре
определяется припухлость сустава, при пальпации — болезненность в
области повреждения. Патологическая боковая подвижность голени
не наблюдается, однако при боковом отклонении голени боли
в месте повреждения связки резко усиливаются. При
растяжениях связок гемартроз может отсутствовать.
При частичном повреждении боковых связок боль в покое не
проходит. В отличие от растяжения связок имеется гемартроз
коленного сустава. Появляется патологическая боковая девиация
голени более 10—15° при ее полном выпрямлении в коленном
суставе. Боковую подвижность голени определяют после
рентгенографии, так как в случае перелома можно вызвать смещение
отломков. Рентгенография достоверна только при полном разры-
341
ве связок, когда при функциональном исследовании определяется
расширение щели сустава на стороне повреждения.
Лечение. При растяжениях, частичных и полных
разрывах боковых связок коленного сустава консервативное. При
растяжении связок, не сопровождающемся гемартрозом,
накладывают гипсовый тутор от верхней трети бедра до надлодыжеч-
ной области на 8—12 сут. При разрыве боковых связок с целью
сближения поврежденных их концов иммобилизацию проводят в
положении сгибания в коленном суставе до 140 ° При
повреждении внутренней боковой связки голени придают положение
приведения, при повреждении наружной боковой — отведения. По
показаниям проводят пункцию коленного сустава, назначают
УВЧ. Срок иммобилизации до 3 нед. После снятия гипсовой
повязки проводят курс ЛФК, физиотерапию. При правильно
проведенном консервативном лечении даже в случаях полного
разрыва связок функция конечности восстанавливается
полностью.
Перелом надколенника. Возникает в результате прямого
воздействия на него или вследствие чрезмерного напряжения
четырехглавой мышцы бедра. Расхождение отломков обусловлено
напряжением четырехглавой мышцы и зависит от разрыва его
сухожильного растяжения, окутывающего надколенник.
Диагностика. Перелому надколенника всегда
сопутствует гемартроз. Активное разгибание голени в большей или
меньшей степени нарушено, а при разрыве сухожильного
растяжения вообще отсутствует. Пальпация области надколенника
резко болезненна. При переломе со смещением между
отломками может определяться диастаз. Фиксированные пальцами оба
фрагмента надколенника легко смещаются по отношению один
к другому в поперечном направлении. Для уточнения диагноза
проводят рентгенографию.
При анализе снимков следует учитывать, что у маленьких детей
нижний полюс надколенника хрящевой и не дает тени. В этих
случаях о" переломе судят по высокому стоянию надколенника
(в сочетании с соответствующей клинической картиной)
Перелом надколенника следует дифференцировать от дольчатого
надколенника.
Лечение. При переломах без смещения отломков или со
смещением до 5 мм консервативное. Накладывают глубокую
заднюю гипсовую лонгету от кончиков пальцев до верхней трети
бедра в функционально выгодном положении конечности. По
показаниям производят пункцию сустава. После купирования
гемартроза накладывают гипсовый тутор от надлодыжечной
области до верхней трети бедра и разрешают ходить с опорой на
конечность. Срок иммобилизации 2—3 нед.
Лечение перелома со смещением отломков более чем на 5 мм
(что свидетельствует о поперечном разрыве сухожилия
четырехглавой мышцы) хирургическое.
Для остеосинтеза надколенника применяют лавсановую или
342
Ьпроновую нить. Тщательно восстанавливают
сухожильно-связочный аппарат коленного сустава. Иногда во время операции
обнаруживают надколенник, с которого в виде «чехла» сорвана
Надкостница, вместе с поврежденным сухожильным аппаратом,
сохраняющим связь с нижним полюсом и собственной связкой
^адколенника. После вправления надколенника в сорванный
|чехол» накладывают циркулярный шов, проходящий вокруг
Надколенника, сшивают неповрежденный сухожильный
связочный аппарат. После операции иммобилизацию осуществляют
гипсовой лонгетной повязкой, а после заживления раны —
Тутором до 3—4 нед. Проводят ЛФК, физиотерапию.
t Повреждения межмыщелкового возвышения. Напряжение
Передней крестообразной связки при резком повороте с
разгибанием голени приводит к отрыву межмыщелкового возвышения.
I Диагностика. Ребенок жалуется на боли в суставе,
Осиливающиеся при ходьбе и сгибании голени. При осмотре
определяются все признаки гемартроза коленного сустава.
Воспроизведение симптома «выдвижного ящика» приводит к
резкому усилению болей. В клинической диагностике большое
значение имеет пункция сустава. В пунктате при любом
внутрисуставном переломе, в том числе и при переломе межмыщелкового
возвышения, определяются капельки жира. Рентгенологическое
исследование позволяет уточнить диагноз. Перелом без
смещения лучше выявляется при сравнении рентгенограмм обоих
коленных суставов.
Лечение. При переломе межмыщелкового возвышения
проводится иммобилизация задней гипсовой лонгетой от пальцев
стопы до верхней трети бедра при согнутом до 165° коленном
суставе. При выраженном гемартрозе до иммобилизации
пунктируют коленный сустав, эвакуируют кровь и накладывают
компрессирующую повязку. Гипсовую лонгету снимают через 3 нед,
назначают ЛФК и разрешают нагружать конечность.
Операция показана только при несращении перелома и
блокаде сустава, вызываемой смещенным отломком.
Отрывной перелом бугристости большеберцовой кости.
Повреждение характерно только для детского возраста и
происходит по типу апофизеолиза. Механизм травмы: резкое
сокращение четырехглавой мышцы бедра при фиксированной голени.
Диагностика. Характерные симптомы: боль, гемартроз
коленного сустава, невозможность активного разгибания голени.
Клинически и рентгенологически определяется смещение
надколенника вверх, особенно выраженное при сокращении
четырехглавой мышцы. Собственная связка надколенника не напряжена.
Пальпация области бугристости большеберцовой кости
болезненна. На рентгенограмме в боковой проекции, а иногда и
клинически определяется смещенный проксимально апофиз
бугристости большеберцовой кости.
Лечение. При отрывных переломах бугристости
большеберцовой кости со смещением только хирургическое. Проводят
343
остеосинтез бугристости большеберцовой кости винтом, костным
штифтом и др. Лечение внутрисуставных переломов мыщелков
бедренной и большеберцовой костей проводят так же, как и у
взрослых.
ПЕРЕЛОМ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ И СТОПЫ
Переломы костей голени занимают третье место среди всех
переломов у детей и составляют 52—59 % переломов костей
нижней конечности. Повреждения проксимального метаэпифиза
большеберцовой кости у детей наблюдаются редко.
Диафизарные переломы костей голени. Встречаются наиболее
часто. Возникают преимущественно при непрямой травме.
Характер перелома во многом обусловлен возрастными особенностями.
Вследствие гибкости малоберцовой кости у детей младшего и
среднего возраста при изгибе или скручивании возникают косые
или винтообразные переломы только одной большеберцовой
кости. У детей старшей возрастной группы при таком же
механизме травмы происходит перелом обеих берцовых костей на
разном уровне аналогично тому, как это наблюдается у
взрослых. Для детей до 6 лет характерны поднадкостничные переломы,
надломы диафиза большеберцовой кости в средней трети.
Эпифизеолиз и остеоэпифизеолиз типичны для детей старше 10 лет
Прямое воздействие травмирующего фактора приводит к под-
надкостничным изолированным переломам у детей до 6—8 лет,
а у детей старшей возрастной группы — к переломам обеих
костей голени со смещением отломков.
Диагностика. Диафизарные переломы обеих костей
голени со смещением отломков распознаются легко, так как
возникают укорочение и деформация оси голени. Обычно легко
определяется ступенеобразная деформация гребня
большеберцовой кости.
Значительные трудности представляет диагностика поднад-
костничных и изолированных диафизарных переломов. При
изолированном переломе диафиза большеберцовой кости дети
могут наступать на ногу, припухлость в месте перелома может
быть небольшой. В таких случаях достоверными признаками
перелома являются неровность гребня большеберцовой кости
на вершине перелома, усиление болей при дозированной осевой
и встречной нагрузке на обе берцовые кости. Рентгенография
позволяет уточнить диагноз.
Лечение. При переломах костей голени у детей
преимущественно консервативное. При поднадкостничных переломах и
надломах накладывают глубокую гипсовую лонгету от кончиков
пальцев до верхней трети бедра. При поперечном переломе со
смещением отломков проводят одномоментную репозицию:
осуществляют тракцию по оси с одновременным давлением на
выступающий под кожей отломок. При винтообразном и косом
переломах большеберцовой кости одномоментная репозиция
344
ролее сложна: проводят тракцию по оси, периферический
отломок вместе со стопой слегка ротируют и отводят кнаружи; после
Ьтих этапов репозиции устраняют смещение дистального отломка
ради, умеренно сгибая стопу.
В случаях значительного отека голени, а также при
невозможности удержания отломков во вправленном состоянии
Закладывают вытяжение. Детям в возрасте до 7 лет
накладывают лейкопластырное вытяжение, более старшим — скелетное
вытяжение за пяточную кость. Спицу Киршнера вводят на 2 см
ради и книзу от верхушки внутренней лодыжки. Конечность
вкладывают на шину Белера. Груз не должен превышать 3—4 кг.
При необходимости устранения угловых смещений применяют
(боковые тяги. Через 2—3 нед вытяжение снимают и
накладывают гипсовую лонгетно-циркулярную повязку еще на 2—3 нед.
Следует учитывать, что у детей смещение до 1/з поперечника
кости при сохранении правильной оси ноги в процессе роста
полностью исправляется.
Эпифизеолиз и остеоэпифизеолиз большеберцовой кости.
Эти повреждения возникают обычно при непрямой травме:
сочетании чрезмерного сгибания или разгибания в голеностопном
суставе с подвертыванием стопы кнутри или кнаружи.
Сопутствующим повреждением, как правило, является перелом
малоберцовой кости или эпифизеолиз наружной лодыжки.
Диагностика. При незначительном смещении эпифиза
имеется отек области голеностопного сустава, возникает резкая
болезненность при движениях и пальпации. Значительное
смещение сопровождается выраженной деформацией нижней трети
голени. Стопа при этом устанавливается в положении
отведения. Движения в голеностопном суставе невозможны из-за
болей. Рентгенография позволяет точно установить характер
повреждения. При незначительном смещении отломков .для
уточнения диагноза необходимо сделать сравнительный снимок
здорового голеностопного сустава,
Лечение. При остеоэпифизеолизе без смещения фиксируют
конечность гипсовой лонгетой от пальцев до верхней трети
голени. Иммобилизацию осуществляют в течение 2—3 нед.
Остеоэпифизеолиз со смещением отломков и сочетанным
переломом малоберцовой кости нуждается в тщательной репозиции
под наркозом. При смещении эпифиза кзади проводят
одномоментное вытяжение по оси голени в положении разгибания
стопы с постепенным ее сгибанием и выведением кпереди.
Помощник при этом смещает голень кзади. При смещении эпифиза
кнаружи проводят одномоментное вытяжение за стопу и
смещение ее внутрь. Помощник одновременно смещает голень кнаружи.
После репозиции накладывают гипсовую заднюю лонгету или
повязку по Волковичу. Срок иммобилизации 3—4 нед.
Эпифизеолиз и перелом лодыжек. Повреждение наблюдается
преимущественно у детей старшего школьного возраста и редко
сопровождается смещением отломков.
345
Диагностика. Клиническая картина при переломах без
смещения весьма скудна. В области повреждения имеются
подкожная гематома, отечность. Боли усиливаются при встречной
нагрузке на берцовые кости и по оси голени. При переломе
со смещением отломков отмечаются выраженный отек и
деформация сустава, отклонение стопы от оси голени.
Лечение. При переломах и эпифизеолизах без смещения
накладывают V-образную гипсовую лонгету, а после спадания
отека повязку по Волковичу до уровня коленного сустава сроком
на 2—3 нед. При изолированном переломе внутренней лодыжки
со смещением репозицию проводят во время тяги по оси голени
за стопу, которой придают варусное положение, что позволяет
расслабить дельтовидную связку и добиться сопоставления
отломков. При изолированном переломе наружной лодыжки в
момент репозиции стопе придают положение отведения и
пронации.
Репозицию при переломе обеих лодыжек с подвывихом стопы
и вертикальном трансэпифизарном переломе большеберцовой
кости со смещением проводят по тем же правилам, что и у
взрослых. Срок иммобилизации 2—4 нед.
При повреждениях дистального метаэпифиза в результате
травмы зоны роста может произойти ее преждевременное
замыкание и как следствие этого — отставание роста внутреннего
края большеберцовой кости с развитием варусной деформации.
Поэтому дети, перенесшие повреждения в области метаэпифиза
и эпифиза большеберцовой кости, должны находиться под
диспансерным наблюдением ортопеда-травматолога не менее
2—3 лет.
Хирургическое лечение переломов костей голени показано
только при открытых переломах. Остеосинтез при открытом
переломе лучше проводить с помощью компрессионно-дистракцион-
ного аппарата.
Перелом пяточной кости. Чаще всего возникает в результате
падения с высоты на вытянутые ноги без амортизации в момент
приземления.
Диагностика. Любое повреждение пяточной кости
сопровождается резкой болью и невозможностью опоры на пятку.
Для выявления перелома ребенка следует поставить на голени
так, чтобы стопы свободно свисали за край кушетки или стула.
При наличии перелома в нижнебоковых отделах кости
отмечаются припухлость и сглаженность контуров пяточного
сухожилия. Перелом со смещением сопровождается увеличением
поперечника пятки и укорочением расстояния от подошвы до
лодыжек. Особенно болезненны тыльное сгибание стопы и
пальпация пяточной кости. Выраженный отек и кровоизлияние,
распространяющиеся до области лодыжек, могут быть связаны
с разрывом связок и переломом в области голеностопного
сустава. В отличие от них при переломе пяточной кости
сохраняются пассивные движения в голеностопном суставе, а пальпа-
346
ция лодыжек и мест прикрепления боковых связок
голеностопного сустава безболезненна. При анализе рентгенограмм
обращают внимание на изменение таранно-пяточного угла, увеличение
которого более 140—160° приводит к уплощению свода стопы,
а поэтому требует репозиции.
Лечение. При переломе без смещения амбулаторное.
Накладывают гипсовую лонгету с хорошо моделированным
сводом стопы. Через 3—4 сут лонгету укрепляют циркулярными
турами гипсового бинта, превращая его в сапожок. Если перелом
пяточной кости сопровождается смещением отломков, показана
одномоментная репозиция под наркозом. Фиксацию
осуществляют гипсовой лонгетой до средней трети бедра при согнутых
под углом 90° коленном и тазобедренном суставах и той степени
сгибания стопы, при которой достигнуто удовлетворительное
стояние отломков. Через 12—16 сут стопу устанавливают в
среднефизиологическое положение и накладывают гипсовый
сапожок до верхней трети голени с вгипсованной в подошву
стелькой-супинатором. Общий срок иммобилизации 6—7 нед. При
безуспешности одномоментной репозиции проводят скелетное
вытяжение за пяточную кость с последующим наложением
гипсовой повязки до 8 нед и ношением супинаторов в течение
1—2 лет.
Перелом таранной кости. У детей встречается крайне редко
и обычно происходит без смещения костных отломков.
Диагностика. Клиническая картина характерна для
внутрисуставных повреждений: сглаженность контуров сустава,
усиление боли при движении в голеностопном суставе,
кровоподтек. При анализе рентгенограмм нужно учитывать, что у
детей до 16 лет задний отросток таранной кости имеет вид
отдельной кости.
Лечение. Такое же, как и при переломе пяточной кости
без смещения. Лишь при переломе таранной кости со
значительным смещением показана одномоментная закрытая репозиция,
а при неудаче — хирургическое сопоставление отломков.
Переломы плюсневых костей. Эти переломы занимают у детей
первое место среди всех переломов костей стопы (55%).
Возникают как при прямом (падение тяжестей на стопу), так и
непрямом (удар носком стопы по твердому предмету) механизме
травмы. Характерно повреждение, когда ребенок попадает стопой
во вращающееся колесо велосипеда.
Диагностика. При переломах без смещения отмечаются
припухлость и кровоподтек на ограниченном участке. Ребенок
ходит, но при опоре на стопу возникает боль. Определить место
повреждения обычно удается с помощью нагрузки давлением
поочередно на каждой головке плюсневой кости с подошвенной
поверхности (симптом Якобсона) При малейшем подозрении
на перелом рентгенографию проводят в двух проекциях. Чтобы
исключить наложение плюсневых костей друг на друга в боковой
проекции, стопу слегка пронируют. Следует учитывать, что у
детей в норме шиловидный отросток V плюсневой кости имеет
отдельное ядро окостенения.
Лечение. При переломе плюсневых костей без смещения
или с незначительным смещением накладывают лонгетно-цирку-
лярную гипсовую повязку от кончиков пальцев стопы до верхней
трети голени с обязательным хорошим моделированием свода
стопы. При переломе со смещением, превышающим половину
диаметра кости, проводят одномоментную закрытую репозицию.
Накладывают заднюю гипсовую лонгету с тщательным
моделированием сводов стопы. Общий срок иммобилизации 3—4 нед.
После снятия гипсовой повязки ребенок должен носить
супинатору не менее 6 мес.
Перелом и эпифизеолиз фаланг пальцев. Повреждение
обычно возникает при прямом механизме травмы. В месте
повреждения быстро развиваются отек и подкожная гематома. Боль
усиливается при нагрузке по оси пальца. При эпифизеолизе
(в отличие от повреждений мягких тканей) пальпация вызывает
болезненность по окружности пальца. При переломе без
смещения накладывают гипсовую лонгетную повязку от кончиков
пальцев до нижней трети голени с хорошо моделированным
сводом стопы.
Глава 12
НЕОСЛОЖНЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
Неосложненными называются такие повреждения позвонич-
ника, которые не сопровождаются повреждениями спинного
мозга и его корешков. Среди них прогностически наиболее
неблагоприятными являются вывих и перелом позвонков.
Несвоевременная диагностика этих повреждений может быть причиной
вторичного повреждения как самих позвонков, так и
содержимого дурального мешка — спинного мозга и его корешков.
Следует помнить, что диагноз ушиба спины, повреждения связок
и т. п. можно установить только после того, как полностью
исключен диагноз повреждения позвонков.
ВЫВИХ И ПЕРЕЛОМ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ
Повреждения тел позвонков чаще возникают при непрямом
механизме травмы: осевая нагрузка на позвоночник, резкое
или чрезмерное сгибание его или (реже) разгибание. Иногда
могут сочетаться два или даже три типа нагрузки. Например,
при так называемом хлыстовом механизме травмы сочетаются
резкое сгибание и разгибание шейного отдела позвоночника
при наезде на машину, резком торможении и др. (рис. 216).
У взрослых чаще повреждаются позвонки в зоне перехода
одной физиологической кривизны в другую, т. е. нижние шей-
348
в
Рис. 216. Механизм травмы при переломе позвоночника.
а, б — поясничного отдела, г, д — шейного отдела.
ные и верхние грудные, нижние грудные и верхние
поясничные позвонки.
Вывих чаще встречается шейном отделе, в то время как
в грудном и поясничном преобладают переломы и переломо-
вывихи.
Стабильность повреждения позвоночника определяется
целостностью заднего связочного комплекса, в который входят
межостистые, надостистые и желтые связки, а также
межпозвонковые суставы. Повреждения, сопровождающиеся полным
разрушением заднего связочного комплекса, называются
нестабильными, остальные — стабильными. При нестабильных пов-
349
реждениях имеется тенденция к переднезаднему смещению
позвонков с угрозой сдавления содержимого дурального мешка.
При стабильном переломе такой тенденции нет.
нестабильным повреждениям относят вывих и переломо-
вывих позвонков, перелом с клиновидной компрессией тела в
переднем отделе на половину его высоты и более, а также
флексионно-ротационный перелом (рис. 217>~ Стабильные
переломы тел позвонков — отрыв угла, клиновидная
компрессия менее половины высоты тела позвонка и так
называемые взрывные переломы (рис. 218). «Взрывной» перелом
возникает при осевой нагрузке без сгибания и разгибания
позвоночника. При этом замыкательные пластины позвонка
ломаются. Студенистые ядра смежных позвонков внедряются в
тело позвонка и разрывают его изнутри по принципу
гидравлического удара на несколько фрагментов. Стабильные
повреждения встречаются чаще нестабильных.
Диагностика. Наиболее частой жалобой всех больных
в ранние сроки после повреждения является боль в
поврежденном отделе позвоночника. Интенсивность болей зависит
не только от тяжести костных повреждений, но и от травмы
мягких тканей, общего состояния больного, индивидуального
порога чувствительности и др. В тех случаях, когда
повреждению позвоночника сопутствует травма других органов,
больной может не обратить внимание врача на боли в позвоночнике и
травма останется незамеченной. В этих случаях правильной
постановке диагноза способствуют подробный сбор анамнеза
и тщательное клиническое обследование.
Наличие кровоподтека и ссадины на теле больного
позволяют уточнить точку приложения травмирующей силы и
механизм травмы. При переломе позвоночника больные обычно
находятся в вынужденном положении, что особенно заметно при
переломах и вывихах шейных позвонков. При осмотре спины
следует прежде всего обращать внимание на изменения
физиологической кривизны позвоночника. Истинный горб встречается
1^дко7То~~а поясничного лордоза или усиленный
грудной кифоз наблюдается довольно часто. В ряде случаев
возможна и боковая (сколиотическая) деформация. У
субъектов с хорошо развитой мускулатурой бывает выражен
симптом «вожжей» — напряжение длинных мышц спины в виде
валиков с обеих сторон остистых отростков поврежденных
позвонков. При повреждении шейных позвонков спастическое
сокращение мышц шеи является почти постоянным симптомом.
Пальпация остисных отростков на уровне повреждения
болезненна. Кроме болезненности при пальпации, можно отметить вы-
ступание кзади остистого отростка сломанного позвонка и
увеличение межостистых промежутков на уровне повреждения.
При переломе поясничных позвонков возможны боли в животе
и некоторое напряжение мышц передней брюшной стенки.
Объясняется это наличием забрюшинной гематомы, сопровож-
350
Рис. 217. Нестабильные переломы позвоночника.
а— вывих; б — переломовывих; в — перелом с компрессией переднего отдела более чем
на половину высоты тела позвонка.
дающей перелом. Забрюшинная гематома, раздражение или
повреждение солнечного сплетения и пограничного
симптоматического ствола приводят к возникновению
псевдоабдоминального синдрома — клиники ложного острого живота, которая
может быть настолько выраженной, что иногда приходится
прибегать к диагностической лапароскопии и даже лапаротомии.
Для того чтобы дифференцировать перелом тела
поясничного или нижнегрудного позвонка от повреждений мягких
тканей спины и перелома поперечных отростков, следует про-
Рис. 218. Стабильные переломы тела позвонков.
а — перелом с клиновидной компрессией, недостигающей половины высоты тела; б —
отрыв передневерхнего угла тела позвонка; в — «взрывной» перелом.
351
вести пальпацию остистых отростков во время поднимания
прямых ног из положения лежа на спине (симптом Силина). При
ушибе, растяжении связок или переломе поперечных отростков
боли не усиливаются, тогда как при переломе тел позвонков,
остистых отростков или дужек резко возрастают. Указанный
симптом имеет особенно большое значение при диагностике
переломов позвонков в поздние сроки после травмы, когда все
остальные симптомы бывают нечеткими.
Осевая нагрузка на позвоночник в виде легкого поколачи-
вания по пяткам или надавливания на голову допустима только
в положении больного лежа. Грубая осевая нагрузка на
позвоночник и определение объема движения, особенно в
вертикальном положении, недопустимы.
Рентгенологическое исследование начинают с обзорных
рентгенограмм в двух проекциях: переднезадней и боковой. В
дальнейшем при необходимости делают прицельные снимки,
томограммы позвоночника и рентгенограммы в косых проекциях,
позволяющие более детально выявлять патологические
изменения как тела позвонка, так и задних его отделов: дужек,
суставных и остистых отростков. Наиболее постоянным
симптомом перелома тела позвонка является клиновидная
деформация его, которая видна на рентгенограмме в боковой проекции.
Лечение перелома нижнегрудных и
поясничных позвонков. При оказании первой помощи
пострадавшим с подозрением на перелом позвоночника следует
помнить, что движения позвоночника, особенно сгибание его,
могут привести к еще большему повреждению позвоночника и
спинного мозга. Такие больные должны транспортироваться на
специальных носилках со щитом или на подручных
конструкциях, исключающих сгибание позвоночника.
Из многочисленных методов консервативного лечения
переломов позвонков наибольшее распространение получили
одномоментная репозиция с последующим наложением корсета,
функциональный метод и постепенная репозиция с последующим
наложением корсета.
Одномоментная репозиция с последующим
наложением корсета показана при значительной (около половины
высоты тела позвонка и более) клиновидной компрессии тела
позвонка.
Принцип метода. Расправление сломанного позвонка
форсированным разгибанием позвоночника с последующим
наложением экстензионного корсета до консолидации перелома.
Одномоментную репозицию проводят под наркозом или местной
анестезией. Наиболее простым является метод анестезии по Бе-
леру, когда в межостистый промежуток над сломанным
позвонком на глубину 2—4 см вводят 20 мл 0,5 % раствора
новокаина. Местную анестезию дополняют подкожным введением
анальгетиков.
Репозицию можно проводить разгибанием позвоночника на
352
Рис. 219. Репозиция компрессионных переломов нижнегрудных и
поясничных позвонков по Уотсону Джонсу — Белеру.
столах разной высоты по методу Уотсона — Джонса — Белера
(рис. 219) или подтягиванием вверх за ноги больного,
лежащего вниз лицом (метод Девиса). Однако более
целесообразна репозиция на универсальном ортопедическом столе.
В этом случае экстензия позвоночника обеспечивается изменением
кривизны пружинящих лент при сближении тумб стола.
Корсет накладывают в положении разгибания позвоночника
непосредственно после одномоментной репозиции и
рентгенологического контроля. ПрйГ этом^менять ТТоложение больного не
следует. Гипсовый корсет при компрессионном переломе
позвоночника имеет некоторые особенности. Основная цель его —
препятствовать сгибанию позвоночника, находящегося в
положении разгибания. Поэтому такой корсет называют экстензи-
онным. Корсет должен иметь три точки опоры: грудина,
симфиз и поясничный отдел позвоночника в области
максимального лордоза. Необходимо стремиться к тому, чтобы спина
оставалась по возможности открытой. Это облегчит
впоследствии воздействие на область спины физиотерапевтических и
гигиенических процедур, сделает возможным массаж мышц
спины. Корсет накладывают по методу Юмашева, Силина и
Таламбума (рис. 220). Этот корсет отличается от
аналогичных экстензионных корсетов тем, что туры гипсового бинта
проводят по линиям силовой нагрузки на корсет. Тем самым
достигается минимальный расход материала, остается открытой
значительная часть туловища, уменьшается масса корсета.
С первых дней проводят физиотерапию, массаж, ЛФК.
Ходить в корсете разрешают с 3-й недели после репозиции.
Снимают корсет через 4—б мес. В дальнейшем и в случаях
12—843
353
Рис. 220. Наложение экстензионного корсета по методу Юмашева,
Силина, Таламбума (схема).
а — точки опоры {А, В, С) и распределение нагрузки (указано стрелками) в экстензион-
ном корсете; б — положение первого и второго туров гипсового бинта (вид спереди); в
то же (вид сзади); г — то же (вид сбоку); д — наложение третьего тура гипсового бинта
(вид спереди)\.,е — то же (вид сбоку).
значительной компрессии может быть рекомендовано ношение
съемного ортопедического корсета. Трудоспособность
восстанавливается через 1 год после перелома.
Функциональный метод показан при небольшой
степени компрессии (не более */з высоты тела позвонка) и
отсутствии сдавления содержимого спинномозгового канала.
Принцип метода. Иммобилизация перелома постельным
режимом и продольным вытяжением позвоночника, раннее назна-
354
Рис. 221. Вытяжение на щите.
чение ЛФК, направленное на создание полноценного
«мышечного корсета». Расправление сломанного позвонка при этом не
проводят. Деформация позвоночника в дальнейшем
корригируется за счет компенсаторного искривления его смежных
участков. Корсет в типичных случаях не накладывают. Этот метод
детально разработан В. В. Гориневской и Е. Ф. Древинг и
получил в нашей стране широкое распространение.
Для осевой разгрузки применяют продольное вытяжение за
подмышечные ямки на наклонном щите. Под область
физиологических лордозов подкладывают валики, чтобы обеспечить
максимальную разгрузку позвоночника. Валики должны быть такой
высоты, чтобы восполнить имеющийся лордоз, но не усилить
разгибание позвоночника (рис. 221). С первых же дней
больной должен заниматься ЛФК- Срок постельного режима —
2 мес. Через 4—6 мес решается вопрос о восстановлении
трудоспособности. Однако работа, связанная с большим
физическим напряжением, должна быть исключена в течение всего
первого года после травмы.
Метод постепенной репозиции имеет те же
показания, что и одномоментная репозиция.
Принцип метода. Репозицию проводят этапным увеличением
разгибания позвоночника в течение 1—2 нед с последующим
наложением экстензионного корсета. Репозицию осуществляют
на постели со щитом подкладыванием широких валиков под
поясничную область. Через 2—3 сут высоту валика
увеличивают и доводят к 7—10-м суткам до 10—12 см.
Постепенную репозицию можно проводить с помощью специальных
конструкций, обеспечивающих возможность постепенного
разгибания позвоночника (рис. 222).
12*
355
Рис. 222. Репозиция компрессионного перелома тела позвонков экстензией
позвоночника.
а — с помощью валика; б — на реклинаторе ЦИТО; в — реклинатор ЦИТО; г — на
пневматическом реклинаторе Юмашева и соавт.; д — схема пневмореклинатора: 1—3 —
воздушные камеры пневмореклинатора; 4 — патрубки для нагнетания воздуха.
Наиболее удачной конструкцией является пневмореклинатор
Юмашева и соавт., состоящий из трех резиновых камер,
расположенных одна над другой. Камеры изолированы друг от
друга и имеют емкость 15, 10 и 5 л. Степень реклинации
регулируют последовательным заполнением камер реклинатора
воздухом. Пневмореклинатор переносится больными гораздо
легче, чем металлические конструкции.
Одновременно с постепенной репозицией проводят занятия
ЛФК, массаж и физиотерапию. На 15—20-е сутки
накладывают экстензионный корсет в положении больного лежа на
спине. Дальнейшее лечение такое же, как и после одномоментной
репозиции.
Оперативная задняя фиксация
позвоночника показана при неосложненных флексионных переломах тел
позвонков.
Принцип метода. После репозиции перелома проводят
фиксацию остистых отростков, дужек или поперечных отростков
поврежденного сегмента позвоночника. Тем самым нагрузка
переносится на задний неповрежденный отдел позвоночника и
поврежденное тело позвонка разгружается на весь период
заживления перелома. Внешнюю иммобилизацию позвоночника не
применяют.
Расправление сломанного позвонка производят в
предоперационном периоде методом одномоментной или постепенной
репозиции.
Стабильный перелом позвонков без повреждения передней
стенки спинномозгового канала можно фиксировать
металлической стяжкой Цивьяна и Рамиха, контрактором Вейсфлога или
проводить алЛопластическую фиксацию без повреждения мышц
спины по Юмашеву — Силину. При операции этим методом
фиксации подлежат остистые отростки позвонков по одному ниже и
выше поврежденного (рис. 223).
При нестабильных повреждениях и переломе тел
позвонков с нарушением целостности передней стенки
спинномозгового канала показана фиксация металлическими пластинами,
причем фиксации подлежат по два позвонка выше и ниже
повреждения (рис. 224).
В послеоперационном периоде большое внимание должно
быть уделено ЛФК и массажу, направленным на укрепление
мышц спины.
Срок постельного режима определяется характером перелома
позвоночника и объемом повреждения мышц спины во время
операции. Так, при фиксации позвоночника по Юмашеву —
Силину больных поднимают на ноги через 4—6 сут, после
фиксации контрактором Цивьяна и Рамиха — через 14—16 сут, а
после фиксации пластинами (когда еще больше повреждаются
мышцы спины) срок постельного режима удлиняют до 3 нед.
Через 2—3 мес решают вопрос о восстановлении
трудоспособности.
357
Рис. 223. Методика задней
фиксации позвоночника по
Юмашеву — Силину.
а — аппарат для проведения
фиксатора под мышцами; б —
Т-образные разрезы заднего
листка пояснично-грудной
фасции; в — проведение гибкого
проводника под толщей мышц;
г — проведение лавсанового
фиксатора; д — схема
укрепления лавсанового фиксатора на
остистых отростках.
При «взрывных» переломах, когда студенистое ядро диска
внедряется между фрагментами сломанного позвонка
(интерпозиция диском) и мешает срастанию перелома,
целесообразно хирургическое удаление отломков и замещение тела
позвонка костным трансплантатом.
Лечение перелома среднегрудных и
верхнегрудных позвонков Средне- и верхнегрудные
отделы позвоночника хорошо фиксированы грудной клеткой, поэтому
перелом такой локализации обычно не приводит к значительной
компрессии и редко сопровождается вывихом позвонка. По той
же причине добиться сколько-нибудь значительного
расправления сломанного позвонка не удается.
Переломы верхних и средних грудных позвонков лечат
функциональным методом по Гориневской и Древинг. При переломе
верхних грудных позвонков (до Thy) вытяжение проводят не
за подмышечные ямки, а за голову петлей Глиссона.
Лечение перелома и вывиха шейных
позвонков. Одномоментная ручная репозиция переломов и
особенно вывихов таит в себе угрозу повреждения спинного
мозга, поэтому может проводиться только опытным
специалистом. Большое распространение получил метод вытяжения
358
петлей Глиссона, а при повреждениях трех верхних
позвонков — скелетного вытяжения за теменные бугры или скуловые
дуги на наклонном щите. Вытяжение достигается
подвешиванием груза от 6—7 кг при переломе до 15 кг и более
при вывихе или подниманием головного конца кровати на 50—
60 см.
При флексионном переломе с образованием угла, открытого
кпереди, под спину до основания шеи подкладывают валик.
Тяга направлена вверх и кзади по отношению к больному
(рис. 225, а). При экстензионном переломе с образованием угла
деформации, открытого кзади, валик подкладывают под голову
и тяга направлена вверх и кпереди (рис. 225, б). После
репозиции перелома груз уменьшают до 3—4 кг. Если вытя-
Рис. 224. Фиксация
позвоночника пластинами.
а — набор инструментов; б —
схема наложения пластин.
Рис. 225. Направление тяги при переломах шейных позвонков.
а — сгибательных; б — разгибательных.
жение достигалось за счет массы тела, то головной конец кровати
опускают до высоты 25—30 см. Дальнейшее ведение может
быть двояким.
1. Не ранее 5—7 сут после репозиции вытяжение
заменяют корсетом с ошейником в корригированном положении
шейного отдела. Полукорсет должен опираться на надплечья,
грудину и верхний отдел позвоночника, а верхней частью
поддерживать голову, упираясь в подбородок и затылочный бугор
(рис. 226). Сроки иммобилизации корсетом с ошейником 2—
3 мес.
2. При стабильном переломе дальнейшее ведение может
быть и функциональным: проводят ЛФК, физиотерапию и
массаж. Срок постельного режима Р/г—2 мес.
Если консервативное вправление вывиха не удалось, а
также если предварительная попытка закрытого вправления не
а
б
Рис. 2?6. Наложение полукорсета при переломе шейных позвонков.
а — флексионном; б — экстензионном.
предпринималась, при наличии неврологических показаний или
возможности осложнения могут быть проведены оперативное
вправление, дискэктомия и передний спондилодез или резекция
выступающего кзади тела позвонка с заменой его костным
трансплантатом (рис. 227). Задняя хирургическая фиксация
шейного отдела позвоночника большого распространения не
получила.
СЕНИЛЬНЫЙ ПЕРЕЛОМ ПОЗВОНКОВ
Сенильным называют переломы тел позвонков у лиц пожилого
и старческого возраста на фоне характерного остеопороза.
Повреждение возникает в грудном или поясничном отделе при
небольшом усилии во время осевой нагрузки или сгибании
позвоночника. При этом происходит клиновидная компрессия
тела позвонка или отрыв его переднего угла. Сенильный
перелом относят к группе стабильных.
Диагностика Клиническая картина отличается
нечеткими болями в зоне повреждения. Часто боли локализуются
в стороне от перелома. Это обусловлено сопутствующей трав-
361
Рис. 227. Резекция клина Урбана с
частичной заменой тела позвонка.
а — клин Урбана; б — удаление фрезой части тела
поврежденного позвонка; в — окончательное
удаление клина Урбана; г — замещение позвонка
трансплантатом.
мой дегенерированных межпозвонковых дисков и связочного
аппарата позвоночника. Тем не менее при тщательном
обследовании можно выявить большинство симптомов, характерных для
перелома тел позвонков в поясничном и грудном отделах.
При рентгенографии исследованию подлежит не только зона
болей, но и место типичной локализации перелома: с Thix по
Lin. Появление радикулярных болей свидетельствует о сдав-
лении корешков грыжей межпозвонкового диска и отеком
окружающих тканей.
Лечение. Расправление сломанного позвонка при сениль-
ном переломе не производят. Лечение осуществляют
функциональным методом на горизонтальной кровати со щитом.
Движения больного в постели не ограничивают, если они *не связаны
со сгибанием позвоночника. С первых дней проводят занятия
ЛФК с учетом возраста и сопутствующих заболеваний,
медикаментозное лечение остеопороза, массаж спины и ног. После
подъема больного в вертикальное положение (через 3—5 нед)
показано ношение облегченного мягкого корсета типа «грация»
или спинодержателя на срок до 3 мес.
362
перелом поперечных отростков позвонков
Перелом поперечных отростков позвонков происходит, как
правило, в поясничном отделе. Обычно он наступает при
непрямом механизме травмы от резкого напряжения
прикрепляющихся к отросткам квадратной и круглой большой поясничных
мышц.
Переломы в результате прямого насилия (удар в область
поперечных отростков) встречаются реже. Сломанные отростки
при напряжении мышц смещаются вниз и кнаружи.
Диагностика. При переломе поперечных отростков
обычно резко выражен болевой синдром. Боль усиливается при
поднимании прямых ног в положении лежа на спине. При этом
может быть положительным симптом «прилипшей пятки»:
невозможность оторвать от опоры пятку прямой ноги. Движения
позвоночника ограничены из-за болей. При пальпации в паравертеб-
ральной области определяется болезненность на уровне
повреждения. Активные наклоны в больную сторону и пассивные —
в здоровую вызывают усиление болей.
Рентгенологическая диагностика обычно проста: на
рентгенограмме в переднезадней проекции выявляется перелом.
Линия его неровная и проходит в поперечном, косом или (очень
редко) горизонтальном направлении.
Лечение. После обезболивания перелома 10 мл 0,5%
раствора новокаина больного укладывают на постель со щитом.
Для расслабления поясничных мышц можно придать позу
«лягушки»: бедра разведены, пятки сомкнуты, под колени положен
валик. Проводят ЛФК, физиотерапию, массаж. Срок постельного
режима 2—3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4—
б нед.
перелом остистых отростков позвонков
Остистые отростки могут ломаться как при прямом (удар
по области отростка), так и непрямом (переразгибание или
резкое сгибание позвоночника) механизме травмы. Возможен
перелом нескольких остистых отростков.
Диагностика. Больных беспокоит локальная боль в
области сломанного отростка, усиливающаяся при сгибании и
разгибании позвоночника. Над поврежденным остистым
отростком определяется припухлость, резкая болезненность при
пальпации. Иногда пальпаторно обнаруживаются изменение расстояния
между остистыми отростками, подвижность и смещение
поврежденного отростка в сторону от средней линии. На ренгено-
грамме в боковой проекции видна линия перелома.
Лечение. В место перелома вводят по 5 мл 0,5—1%
раствора новокаина. При болях анестезию приходится повторять
через 2—3 сут. Постельный режим соблюдают 2—3 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 3—5 нед.
363
ПОВРЕЖДЕНИЯ НАДОСТИСТЫХ И МЕЖОСТИСТЫХ СВЯЗОК
Изолированные повреждения над- и межостистых связок
чаще встречаются в шейном и поясничном отделах. Механизм
травмы непрямой. Связки могут разрываться при резком
сгибании позвоночника или раздавливаться соседними остистыми
отростками при форсированном разгибании.
Диагностика При свежих изолированных
повреждениях задних связок больных беспокоит локальная боль в спине.
Движения позвоночника болезненны. Особенно нарушается его
разгибание, которое иногда причиняет мучительную боль.
Зависит это, по-видимому, от сдавления при разгибании
поврежденных связок остистыми отростками. При осмотре спины можно
обнаружить набухание за счет гематомы над областью
поврежденных связок. Пальпация межостистых промежутков на
уровне повреждения болезненна. При повреждении
межостистых связок сильная болезненность выявляется при
надавливании на межостистый промежуток не по средней линии, а
несколько сбоку от нее. Во время пальпации можно отметить
некоторый дефект поврежденных связок, а при полном их
разрыве палец почти свободно проникает между остистыми отростками.
Расхождения остистых отростков при свежих изолированных
разрывах связок, как правило, не бывает. На обычных спон-
дилограммах изменений не выявляет. Однако рентгенография
обязательна для исключения костной травмы.
Для повреждения меж- и надостистых связок в поздние
сроки после травмы характерны упорные боли в области
повреждения по типу люмбаго. Больные отмечают быструю
утомляемость мышц спины. В дальнейшем могут появиться и
корешковые боли, которые чаще зависят от вторичных
дегенеративных изменений межпозвонкового диска на уровне
повреждения с образованием задних и заднебоковых грыж диска.
Подвижность позвоночника ограничена, особенно нарушается
разгибание. Наиболее постоянные симптомы, выявляемые паль-
паторно, — болезненность и расширение межостистого
промежутка, слабость межостистых связок.
Диагностика. Клиническая картина при повреждении
над- и межостистых связок в поздние сроки после травмы
сходна с рядом других патологических состояний, например с
остеохондрозом позвоночника. Поэтому для диагностики
повреждения межостистых связок в поздние сроки после травмы
следует применять специальные методы исследования. Наиболее
простым из них является проба временного купирования болей
анестезией поврежденных связок. В межостистый промежуток
вводят 3—5 мл 2 % раствора новокаина. Если у больного
действительно было повреждение связок, после анестезии боль в
спине временно проходит. Безболезненным становится даже
разгибание позвоночника (положительная проба с анестезией).
Однако при повреждении связок, сочетающемся с дегенератив-
364
ными изменениями
межпозвонковых дисков, результат пробы
с анестезией может быть
отрицательным, так как болевой
синдром будет определяться
изменениями не только связок,
но и дисков. В этом случае
может сложиться ошибочное
представление о целостности
межостистых связок. Таким
образом, если положительная
проба с анестезией
межостистого промежутка
свидетельствует о разрыве межостистых
связок, то отрицательная
проба еще не исключает его.
В сомнительных случаях
показано контрастное
рентгенологическое исследование лига-
ментография. С обеих сторон
остистых отростков вводят
водный раствор контрастного
вещества. Если в межостистых
связках имеются дефекты,
контрастное вещество заполняет
их и на рентгенограммах в пе-
реднезадней проекции на фоне
просветления межостистых
связок видны тени контраста
(рис. 228).
Лечение. В ранние сроки после повреждения связок
показано консервативное функциональное лечение. При
поступлении в стационар проводят анестезию поврежденных
связок. В дальнейшем анестезию повторяют с интервалом в 3—
4 дня. Больного укладывают на жесткую постель со щитом в
положение на спине. Проводят занятия ЛФК. Начиная со 2-й
недели, разрешают повороты на живот. С этого времени показан
массаж спины. Общий срок постельного режима 3—б нед.
Однако лучшие результаты достигаются при использовании
корсета. Принцип такого лечения состоит в том, чтобы
обеспечить максимальное сближение и иммобилизацию разорванных
связок на весь период заживления. После анестезии
межостистых промежутков в положении разгибания позвоночника
накладывают экстензионный корсет. Таким образом осуществляется
максимальное сближение остистых отростков и
прикрепляющихся к ним связок. С больным в корсете проводят занятия ЛФК,
физиотерапию. Срок ношения корсета 4—6 нед.
В поздние сроки после травмы консервативное лечение
малоэффективно. Если в течение года после разрыва связок не
365
Рис. 228. Лигаментограмма
(схема) .
/ — нормальная связка; Цп — LIV —
нормальное обтекание контрастного вещества;
2 — поврежденные связки L1V—Lv, Lv—Sr
Рис. 229. Техника
пластики заднего комплекса
связочного аппарата
позвоночника.
удается добиться выздоровления консервативными
мероприятиями, необходимо хирургическое вмешательство, пластика
межостистых связок лавсановой лентой по Юмашеву, Силину и
Дмитриеву (рис. 229). После операции показан постельный режим на
жесткой кровати в течение 2 нед. Повороты больного в
постели не ограничиваются. С первых дней после операции
назначают ЛФК и физиотерапию. После подъема больных на ноги
внешнюю иммобилизацию позвоночника не применяют. Наклоны
туловища вперед ограничивают на срок до 8—10 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 11 —12 нед.
Глава 13
ОСЛОЖНЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
При закрытой травме позвоночника наблюдаются различной
степени повреждения спинного мозга и корешков конского
хвоста: от микроскопических изменений до ушибов, размоз-
жения и анатомического перерыва. При этом отек мозга может
достичь такой степени, что мозг заполняет весь просвет дураль-
ного канала.
Согласно классификации, предложенной Ленинградским
НИИ нейрохирургии им. А. Л. Поленова, в зависимости от
степени повреждения спинного мозга и преобладания необратимых и
обратимых изменений спинного мозга и корешков конского хвоста
больные с последствиями спинальной травмы могут быть
разделены н& три группы:
366
первая группа — с обратимыми функциональными
изменениями спинного мозга и корешков конского хвоста (сотрясения
спинного мозга, проявляющиеся патоморфологически преходящими
ангионевротическими нарушениями спинального
кровообращения);
вторая группа — с сочетанием обратимых и необратимых
изменений спинного мозга и корешков конского хвоста (ушиб
и компрессия спинного мозга);
третья группа — с необратимыми изменениями,
сопровождающимися анатомическим перерывом или травматической гемато-
миелией поперечника спинного мозга.
Тяжесть повреждения спинного мозга зависит от
преобладания необратимых морфологических изменений, а
восстановление его функций происходит за счет сглаживания обратимых
функциональных изменений.
В зависимости от срока, прошедшего с момента травмы,
изменения в спинном мозге могут относиться как к собственно
травматическому поражению, возникающему в момент травмы и
обусловленному ею, так и к вторичным изменениям,
преимущественно ангионевротического характера, и к системным и
несистемным демиелинизациям и дегенерациям, а в отдаленном
периоде — к последствиям травмы, характеризующимися
процессами организации, рубцевания и кистообразования.
Весь сложный комплекс, развивающийся в организме в
результате повреждения спинного мозга, Л. И. Смирнов назвал
травматической болезнью спинного мозга. И. Я. Раздольский
выделяет следующие четыре периода травматической болезни
спинного мозга:
1) период, охватывающий 2—3 сут. Для этого периода
характерна хаотичность клинической картины, которая
наблюдается при повреждении спинного мозга различной степени, что
обусловлено развитием спинального шока. В этот период при
тяжелой травме спинного мозга в настоящее время практически
не представляется возможным на основании клинических
проявлений выяснить характер морфологических изменений в спинном
мозге и корешках конского хвоста;
2) ранний период, продолжающийся следующие 2—3 нед.
Неврологически он также чаще проявляется синдромом
полного функционального перерыва спинного мозга. В патогенезе
этого синдрома лежат прогрессирующие нарушения крово-, лим-
фо- и ликворообращения, а также микроструктурные
изменения в сером веществе спинного мозга. В этой стадии
некрозов и кровоизлияний, когда при хирургической ревизии
спинного мозга кажущаяся анатомическая целостность его
макроскопически бывает сохранена, обнаруживают участки ушиба,
размозжения и геморрагические очаги. Вся ткань мозга пропитд-
на отечной жидкостью;
3) промежуточный период, обычно длящийся до 3—4 мес.
В начальной его фазе исчезают явления спинального шока и про-
367
исходит рубцовая организация поврежденных участков, а также
выявляется истинный характер повреждения. Характерна для
этого периода начальная стадия клинико-морфологического
синдрома прогрессирующей кистозной дегенерации спинного мозга;
4) поздний период травматической болезни спинного мозга
(более 4 мес), характеризующийся развитием в очаге
повреждения сначала глиального, а затем грубого
соединительнотканного рубца, нередко с образованием в веществе мозга
посттравматических кист, что еще более нарушает функцию
спинного мозга и делает прогноз в смысле обратного развития
структурных изменений мозговой ткани в большинстве случаев
неблагоприятным. Рубцовые изменения, развивающиеся в мозговых
оболочках и эпидуральной клетчатке, а также образование
костной мозоли поврежденных позвонков могут привести в позднем
периоде к сдавлению спинного мозга с нарушением крово- и лик-
ворообращения, явлениями отека вещества мозга, что в свою
очередь обусловливает возникновение вторичных очагов некроза и
даже кровоизлияний.
Клиника осложненной травмы позвоночника
Синдром функционального перерыва спинного мозга при
осложненной травме позвоночника характеризуется в остром
периоде (в зависимости от уровня повреждения) тетра- или
параплегией с низким тонусом, арефлексией, анестезией по
проводниковому типу, приапизмом, нарушением функций тазовых
органов и вегетативных функций (потоотделение, пиломоторные
рефлексы, кожная температура, гемодинамика и др.). В клинической
практике первоначальный период, характеризующийся
указанными симптомами, обозначается термином «спинальный шок».
Длительность этого периода в случаях обратимости
неврологической патологии очень вариабельна и может иногда составлять
несколько недель и даже месяцев. У большинства больных
картина поражения спинного мозга достигает максимальной
выраженности в момент травмы позвоночника, что свидетельствует
о значении внезапного изменения конфигурации позвоночного
канала на уровне повреждения. При всех повреждениях ниже
шейного отдела и выше пояснично-сакральных сегментов вялая
параплегия в дальнейшем переходит в спастическую. В случае
отсутствия восходящей кистозной дегенерации при повреждениях
ниже шейного отдела руки остаются интактными.
В различные периоды травматической болезни спинного
мозга в зависимости от морфологических изменений в нем,
нарушения крово- и ликворообращения, развития кистозной
дегенерации и т. д. клиническая картина может меняться и
проявляться различными неврологическими синдромами дисфункции
спинного мозга по поперечнику поражения: 1) синдром полного
поперечного поражения (функциональный перерыв спинного
мозга); 2) синдром поражения половины поперечника спинного моз-
368
га (вентральный, дорсальный или латеральный); 3) синдром
центромедуллярного поражения. Каждый из этих синдромов
характеризуется определенным комплексом симптомов, которые в
свою очередь тесно переплетаются, переходя в различных
стадиях из одного в другой. Кроме объективных расстройств
чувствительности (гипестезия, анестезия, болевой, тактильной и сус-
тавно-мышечной), определенную диагностическую ценность
представляют субъективные ее расстройства, характеризующиеся
симптомами раздражения или выпадения, или же те и другие
признаки появляются у больного одновременно.
К симптомам раздражения относятся боли, и парестезии.
Характер болей при этом весьма разнообразен. Чаще всего
ломящие боли различной интенсивности, которые больные
определяют как глубокие боли (ломота в костях). Довольно часто
боли сопровождаются парестезиями (тактильными и
температурными).
Продолжительность болей также неодинакова. Они могут
носить пароксизмальный характер, сначала в виде
кратковременных приступов, которые затем продолжаются несколько дней.
В других случаях боли продолжительны, отмечаются неделями и
месяцами, меняясь в своей интенсивности. Часто в местах их
распространения имеется гипестезия или даже анестезия.
Парестезии обычно возникают там, где имеются боли, но
могут существовать и самостоятельно. Чаще парестезии
выражаются онемением или чувством одеревенелости какой-либо части
тела. Иногда к онемению присоединяется ощущение «ползания
мурашек», пробегания электрического тока вдоль позвоночника
(синдром Лермитта), которое связывается с поражением задних
стволов спинного мозга. Температурные парестезии наблюдаются
значительно реже, выражаются или чувством холода
(прикосновение холодного предмета), или озноблением части тела, или
же чувством жара, жжения. Иногда оба вида температурных
парестезии наблюдаются одновременно; чувство холода
сменяется жаром или, наоборот, тепловая парестезия переходит в
Холодову ю.
Локализация чувствительных расстройств позволяет
достаточно точно установить место первичного и вторичного
поражения спинного мозга как по длиннику, так и в поперечном
направлении. Однако точность эта носит относительный характер.
В 0,3—0,5 % случаев болевой синдром при травматической
болезни спинного мозга составляет самостоятельную
хирургическую проблему.
Нарушения двигательной сферы касаются произвольных
движений, рефлекторной сферы и мышечного тонуса.
Характерным при надсакральных поражениях спинного мозга
является спастический синдром. Участок спинного мозга,
лежащий каудальнее места поражения, приобретает известную
автономную активность, связанную с функционированием моно- и по-
лисинаптических рефлекторных дуг.
369
Одним из наиболее ярких признаков повышения физической
и тонической активности нейронов спинного мозга являются
защитные рефлексы. Они проявляются в форме самых
разнообразных двигательных синергии. Изменения мышечного тонуса
находятся в прямой зависимости от частоты и выраженности
синергии. Независимо от форм синергии отмечается спастичность в
приводящих мышцах бедер и пояснично-подвздошных мышцах.
Повреждения мозгового конуса и корешков конского хвоста
характеризуется стойкими вялыми парезами или параличами
нижних конечностей с угнетением или выпадением коленных и
пяточных рефлексов, гипотонией и гипотрофией мышц.
Нарушение мочепузырных функций. Одним из частых
проявлений травматических повреждений спинного мозга является
нарушение мочеиспускания, нередко осложняющееся внутрипузыр-
ной инфекцией вследствие застаивания мочи. Это в свою очередь
ведет к появлению рефлюкса, осложняясь пиелитом и общим
сепсисом или уросепсисом. Затруднения мочеиспускания при этом
связаны с нарушением нормальных механизмов регуляции
сокращения детрузора и расслабления сфинктера. Тактику раннего
наложения надлобкового мочепузырного свища у больных с
нарушениями мочеиспускания при любой тяжести повреждения
спинного мозга в мирное время следует считать порочной.
На фоне антибактериальной терапии возможна длительная
периодическая катетеризация мочевого пузыря. Катетеризацию
обычно осуществляют от 3—4 до 6 раз в сутки в зависимости
от скорости наполнения мочевого пузыря. Даже в случаях
постоянной катетеризации (до 6—8 мес) у большинства больных
при правильном проведении манипуляций с тщательным
соблюдением правил асептики и антисептики не наблюдается каких-либо
признаков мочепузырной инфекции.
С определенной осторожностью следует относиться также к
оставлению постоянного катетера в мочевом пузыре.
Пребывание его в мочеиспускательном канале допустимо до 5 сут при
условии периодических (2—3 раза в сутки) промываний
мочевого пузыря. Система Монро не всегда оправдывает те надежды,
которые на нее возлагаются в плане профилактики мочепузырной
инфекции и выработки автоматизма мочеиспускания. В ряде
случаев эта система может быть использована, однако при этом
необходимо следить за появлением начальных симптомов
автоматизма и в случае их возникновения переходить на периодическую
катетеризацию (частота ее зависит от количества остаточной
мочи). «Передерживание» системы Монро при выработке
автоматизма опорожнения мочевого пузыря чревато опасностью
дезорганизации этого автоматизма.
Пролежни. Одним из наиболее частых осложнений у больных
с повреждениями спинного мозга являются пролежни,
развивающиеся в 20—53 % случаев. Будучи входными воротами
инфекции, пролежни служат источником септических осложнений и в
20—30 % случаев обусловливают летальный исход. Через про-
370
лежни происходит потеря большого количества белковых
фракций (до 40—50 г), что усиливает гипопротеинемию и еще
больше отягощает состояние больных.
Правильный уход за кожей, ранний массаж, использование
антикубитальных подвешивающих устройств в остром и раннем
периодах травм спинного мозга могут предотвратить развитие
пролежней.
В качестве лечебных мероприятий применяют механическое
очищение от некротических тканей, мазевые повязки,
аппликации биостимулирующих коллагеновых пленок и губок, кварце-
вание, электростимуляцию, свободную кожную пластику,
пластику кожными лоскутами на ножке и местными тканями.
Нейротрофические расстройства. Гетеротопические оссифика-
ты в области крупных суставов конечностей при травматической
болезни спинного мозга встречаются довольно часто (от 16 до
53 % случаев) и являются серьезным препятствием на пути
активной реабилитации этих больных.
При планировании лечебной тактики во всех случаях
травматической болезни спинного мозга проводят спондилографию,
люмбальную пункцию с исследованием проходимости субарахнои-
дальных пространств (ликвородинамические пробы), иногда ми-
елографию или веноспондилографию, компьютерную
томографию.
Принципы хирургического лечения
осложненной травмы позвоночника
Одной из причин прогрессирующей спинальной патологии
при травмах спинного мозга являются неустраненная в остром
периоде травматической болезни деформация и нестабильность
поврежденного позвонкового сегмента. Наличие костных
фрагментов в спинномозговом канале, воздействующих механически на
спинной мозг и его сосуды, может привести к появлению в них вне-
очаговых деструктивных изменений, кистообразованию, глиаль-
ному перерождению спинного мозга (вплоть до анатомического
разобщения). Наиболее часто это наблюдается в шейном и гру-
допоясничном отделах позвоночника как в наиболее подвижных
его участках. В грудном отделе нестабильность практически
не наблюдается.
При выборе метода хирургического вмешательства следует
учитывать закономерности повреждений шейного отдела
позвоночника.
1. Любая травма шейного отдела позвоночника в
сагиттальной плоскости, сопровождающаяся повреждением
опорно-связочного аппарата, должна расцениваться как нестабильная,
которая в остром или отдаленном периоде травматической болезни
спинного мозга может усугубить его морфологические изменения,
что клинически проявится прогрессирующей кистозной
дегенерацией с развитием надочаговых симптомов.
371
2. При вывихе, переломовывихе и проникающем
компрессионном переломе тел позвонков первичным компрессионным
фактором является смещенный позвонок или деформированный
отрезок позвоночного канала и также костные фрагменты
позвонка, которые создают переднюю компрессию спинного мозга.
3. В промежуточном периоде эти факторы обусловливают
травматизацию передней спинальной и корешковых артерий, что
может привести к нарушению васкуляризации спинного мозга и
образованию ишемических полостей.
Таким образом, в остром периоде повреждения спинного
мозга в зависимости от данных обследования возможны два
варианта операции: задним доступом (ламинэктомия) и передним
доступом с удалением смещенного тела позвонка.
Абсолютным противопоказанием к экстренной передней
декомпрессии при осложненной травме позвоночника следует
считать случаи, когда у больных: а) при поступлении в стационар
имеются симптомы поражения ствола мозга в сочетании с
функциональным перерывом спинного мозга; б) клинически
обнаружен выраженный центромедуллярный синдром при отсутствии
четких рентгенологических указаний на повреждение шейного
отдела позвоночника («клиника без рентгенологии»), чему
сопутствует обычно гиперэкстензионный механизм травмы.
Относительным противопоказанием к экстренному
хирургическому вмешательству является быстрый (в пределах
нескольких часов) регресс неврологических симптомов.
Оперативный метод вправления и стабилизации в грудопо-
ясничном отделе позвоночника при травматической болезни
спинного мозга выходит за рамки только вправления сместившихся
позвонков, так как при соответствующих показаниях и
возникшей необходимости позволяют осуществить ревизию
позвоночного канала и произвести необходимые манипуляции на его
содержимом (сшивание корешков, удаление мозгового детрита).
Положительный стабилизирующий эффект в этих случаях
можно получить путем применения металлоконструкций типа
дистрактора Харрингтона или металлических пластин. Фиксация
проволокой является порочной методикой, так как не создает
надежной стабильности вследствии ранних разрывов ее.
В тех случаях, когда речь идет о грудном отделе спинного
мозга и поясничном утолщении, показана экстренная
ламинэктомия с целью проведения полноценной декомпрессии,
отмывания детрита, тщательной ревизии спинного мозга, сшивания
корешков конского хвоста при их анатомическом дефекте.
Особенностью поздних хирургических вмешательств путем ла-
минэктомии являются обширность и радикальность их на любом
уровне позвоночника. Конечной целью операции являются
устранение всех источников раздражения или сдавления спинного
мозга и восстановление ликвороциркуляции, что удается
благодаря разъединению всех спаек, вскрытия интрамедуллярных
кист и мобилизации спинного мозга.
372
В позднем периоде травмы любое оперативное вмешательство
на спинном мозге и его корешках, как правило, сопровождается
менингомиелорадикулолизом, который может быть
самостоятельной операцией, а иногда дополняется некоторыми элементами
реконструктивных операций (дренирование корешков кисты,
трансплантация в дефект спинного мозга периферического нерва
и пластика межреберным нервом) Следует подчеркнуть, что ме-
нингомиелорадикулолиз дает определенный эффект в тех
случаях, когда хирург тщательно мобилизует спинной мозг и
высвобождает его из циркулярных спаек и спаек между мозгом,
твердой мозговой оболочкой и костным скелетом. Эта задача в
значительной степени облегчается при использовании оптического
увеличения и микрохирургических инструментов.
Глава 14
ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ ТАЗА
Повреждения костей таза составляют 4—7 % всех переломов
и относятся к группе тяжелых травм. Повреждения таза могут
сопровождаться наиболее тяжелым шоком, обусловленным
раздражением богатой рефлексогенной зоны и массивным
кровотечением (более 2 л) в ткани из губчатых костей. Одна из функций
таза — передача нагрузки туловища на нижние конечности
(опорность таза) — обусловлена целостностью тазового кольца.
В зависимости от участия в переломе тазового кольца и вер-
тлужной впадины повреждения костей таза делят на следующие
группы (рис. 230).
A. %,р аевой jppf лпм Повреждение тазовых костей,
не участвующих в образовании тазового кольца: переломы ос-
тей, седалищных бугров, копчика, поперечный перелом крестца
ниже~крестцово-подвздошного сочленения, перелом подвздошной
кости. "
Б. Перелом таз о в ого кольца без
нарушения ёТ о н е п р е р ы в н о с т и. повреждение костей,
образующих тазовое кольцо^Прочность тазового кольца снижается, но
опорность сохраняетхяи-тяк как обалоловины-хаза^оказываются
связанHbiMii_jL.KpecTUpм как непосредственно, так и_ черезлругую.
половину. К этим повреждениям относят: 1) одно- или
двусторонний перелом одной и той же ветви лобковой кости; 2) одно- или
двусторонний перелом седалищных костей; 3) перелом одной из
ветвей лобковой кости с одной стороны и седалищной кости —
с другой.
B. Повреждения—с—»яруч1рн^рм непрерыв-
" ^LC-T и тятиного кол к п я При таких повреждениях
каждая половина таза оказывается связанной с крестцом только с
одной стороны. Резко нарушается опорность таза. К этим пов-
373
реждениям относят: \1^увертикалы4кГй перелом крестца или
перелом боковой массы крестца, ^разрыв крестцово-подвздошнрго
сочленения, (^вертикальный перелом подвздошной кости, tyr
перелом обеих ветвей лобковой кости с одной или с двух сторон,
*§2/перелом лобковой и седалищной костей с одной или с обеих
сторон (перелом типа «бабочки»), (^/разрыв симфиза.
Г Повреждение с о дн_ов рем е_н_н_ы м jiapymjtz
н и е м"^ГрТГ7гтр ц в и о с т-и-тПЕ р е д н его и з~0^ел^о!лГо-
л^ко^л е ц (т и п~а М а ль ге н я). При этом повреждении
полностью утрачивается связь пиловины таза с крестцом. Опор-
ность таза отсутствует. Половина таза, не связанная с
позвоночником (с крестцом), под действием тяги мышц спины и
живота смещается вверх. Различают: 1) двусторонний перелом типа
Мальгеня, когда переднее и заднее полукольца повреждаются
374
Рис. 230. Классификация
переломов костей таза.
а — краевые переломы; б —
переломы без нарушения непрерывности
тазового кольца; в — переломы с
нарушением непрерывности тазового
кольца; г — переломы с
одновременным нарушением переднего и
заднего полуколец; д— переломы
вертлужной впадины.
с обеих сторон, 2) односторонний или вертикальный перелом
типа Мальгеня — перелом переднего и заднего полуколец с одной
стороны, 3) косой, или диагональный, перелом типа Мальгеня,
когда переднее полукольцо ломается с одной стороны, а
заднее — с другой, 4) вывих безымянной кости — разрыв крестцово-
подвздошного сочленения и симфиза, 5) сочетание разрыва
симфиза с переломом заднего полукольца или сочетание разрыва
крестцово-подвздошного сочленения с переломом переднего
полукольца таза.
Д. Г^е релом вертлужной впадин ьь__ Различают:
1) перелом кра^ертлужной впадины, который может
сопровождаться вывихо\^чаще задневер^ним)--бедра, 2) перелом дна
вертлужнойГ^падшш, которьт^ожет-сопровождаться-централь-
ным вывихом~75едра — смещением его головки внутрь в сторону
полости таза.
Обширная забрюшцнная гематома, распространяющаяся до
околопочечной клетчатки, может^ обусловить напряжение мышц
живота и симптомы раздражения брюшины. В этих случаях пер-
куторно может отмечаться притупление в отлогих местах
живота, не перемещающееся при изменении положения тела
(симптом Джойса). Иногда клиника острого живота бывает настолько
выражена, что приходится прибегать к диагностическому лапаро-
центезу или лапароскопии, а иногда и к диагностической лапаро-
томии.
Повреждения таза в 30 % случаен^^опрр^ождаютс^щоко^.
Особенно тяжело протекает шок при одновременном нарушении
непрерывности переднего и заднего полуколец с обширным
повреждением губчатой кости. Особенностью шока при травме таза
является то, что, кроме болевого компонентаГ'обусловленного
раздражением богатой рефлексогенной зоны, всегда имеется
значительное кровоизлияние во внутритазовую клетчатку.Лерекла-
AbmaHHe_j5anjDHWXL^^
жет привести ко вторичному смещению отломков, усилению
кровотечения и усугублению шока. Желательно до транспортировки
в стационар больному в состоянии шока, если позволяют
условия, произвести анестезию, переломов, и.заладить струйное пере-
лицзан^Туэрти Для обезболивания
переломов таза обычно производят внутритазовую анестезию
по методу Школьникова — Селиванова., Т ехника внутри-
тазовой анестезии. В положении больного на спине на
1 см кнутри от передней ости подвздошной кости после
анестезии кожи вкалывают иглу длиной 14—15—см. Движению лглы
предпосылают 0,25 % раствор новокаина. Иглу продвигают
спереди назад. При этом срез иглы все время должен скользить по
внутренней поверхности _подвздош!1Р^ .кости. На глубине 12—
14 см конец иглы оказывается в подвздошной ямкеа куда вводят
250—ЗОО^мл^О^ % раствора,^новокаина. При_двустороннем
переломе внутритазовую анестезию^ проводят с..х)беих_сторон.
При изолированных переломах крестца, копчика и разрыве
375
симфиза более целесообразно местное обезболивание с
подведением анестетика непосредственно к месту повреждения.
Транспортировать больных с повреждением костей таза
следует на носилках со щитом. При этом целесообразно положить
^од колени валик (например, из свернутого одеяла) и привязать
^оги к носилкам.
краевой перелом
Краевой перелом, как правило, возникает при прямом
механизме травмы, когда сила травмирующего агента направлена
непосредственно в тот или иной участок кости. Кроме того,
^ерелом крыла подвздошной кости возможен при
непродолжительном сдавлении таза. Переломы передневерхней ости могут
бьггь отрывными при резком напряжении мышц 1до_время_бега,
^гры в футбол и т. д.). Перелом крестца ниже крестцово-под-
рздошного сочленения и копчика часто возникает при падении
#а ягодицы. Эти повреждения относятся к легким и редко
сопровождаются шоком. Больные могут чувствовать себя настолько
^орошо, что иногда приходят к врачу пешком.
Отрыв передневерхней ости. Отмечается болезненность в
области отрыва и локальная припухлость. Под действием
портняжной мышцы и мышцы, натягивающей широкую фасцию
бедра, отломок смещается книзу и кнаружи, благодаря чему
создается ложное впечатление укорочения конечности. В ряде
случаев может быть выражен симптом «заднего хода» Лозинского,
состоящий в следующем. При попытке согнуть бедро во время
jjjara вперед возникает резкая боль в области перелома из-за
напряжения прикрепляющихся к ости мышц. В то же время
движение ногой назад вызывает значительно меньшую боль, поэтому
рольной предпочитает ходить спиной вперед.
Лечение. При переломе и отрыве передней верхней ости
сводится к обезболиванию места перелома введением 20 мл 1 %
раствора новокаина в область гематомы и разгрузке перелома
на 2 нед. Для расслабления мышц, прикрепляющихся к ости,
^огу укладывают на шину Белера в положении легкого
отведения. В редких случаях, когда этим положением устранить
значительное смещение отломка не удается, прибегают к
оперативной фиксации сместившегося фрагмента кости шурупом или
костим штифтом.
Перелом подвздошной кости с повреждением верхнего отдела
рертлужной впадины (типа Дювернея). Возникает боль в
области крыла подвздошной кости, усиливающаяся при напряжении
косых мышц живота, ограничиваются движения в
тазобедренном суставе на стороне повреждения. Давление на крыло под-
вздошной кости сопровождается значительной болью. При этом
иногда выявляются подвижность и костная крепитация. Под
действием тяги мышц крыло может смещаться вверх, что конста-
376
тируется укорочением расстояния
от мечевидного отростка до
передневерхней ости.
Лечение. Обезболивание
достигают внутритазовой
анестезией со стороны повреждения.
Для расслабления мышц,
прикрепляющихся к крылу
подвздошной кости, и создания покоя в
области перелома ногу укладывают
на шину Белера. С первых дней
лечения назначают ЛФК,
физиотерапевтические процедуры. В
случае значительного смещения
крыла подвздошной кости
кнаружи к описанному лечению
добавляют положение в гамаке,
подведенным под таз больного от
нижних ребер до средней трети' бедра.
Гамак прикрепляется веревками к
балкам над кроватью и
сдавливает таз в боковом направлении
(рис. 231). Тем самым
достигается постепенная репозиция
перелома. Срок постельного режима 3 нед.
Поперечный перелом крестца и копчика. Кроме болей в
крестцовой области, отмечаются затруднения и болезненность во
время дефекации, значительное усиление боли при попытке сесть.
При осмотре определяют припухлость в области крестца
(копчика). Пальпацией выявляют локальную болезненность. При
прямокишечном исследовании надавливание на дистальный отломок
(в стороне от перелома) вызывает резкую боль в области
повреждения. При этом обнаруживают патологическую подвижность
дистального фрагмента копчика (крестца). Иногда дистальный
фрагмент крестца смещается кпереди и может повредить
крестцовые нервы. При этом развиваются недержание мочи и потеря
чувствительности в области ягодиц.
Лечение. Обезболивание достигают местной (20 мл 1 %
раствора новокаина) или пресакральной анестезией. Больного
укладывают в кровать на щите. Под поясничный отдел
позвоночника и проксимальный отдел крестца подкладывают широкий
валик. Высоту его подбирают с таким расчетом, чтобы нижний
отдел крестца (копчика) не касался постели, нависая над ней
(рис. 232). При этом достигается разгрузка перелома, что
может быть достигнуто также применением гамака. В этом случае
широкий матерчатый гамак проводят под спиной от угла
лопаток до области перелома крестца (копчика). Груз вытяжения
на гамаке подбирают таким образом, чтобы дистальный отломор
крестца и копчика не касался постели. Назначают свечи с бел-
Рис. 231. Положение больного в
гамаке.
Рис. 232. Положение больного при переломе крестца.
ладонной, теплые клизмы. Срок постельного режима 3 нед.
Проводят физиотерапевтическое лечение, значение которого особенно
велико при повреждении дистальных крестцовых нервов.
Репозиция перелома крестца давлением через прямую кишку
противопоказана, так как при этом можно поранить ее острым
отломком кости. Такая угроза отсутствует при вывихе копчика, когда
нет острых костных отломков. Если после перелома копчика
остаются стойкие боли в области бывшего перелома, особенно при
сидении и дефекации, применяют повторные пресакральные
блокады, интенсивную физиотерапию. При безуспешности
консервативного лечения показано оперативное удаление отломка.
ПЕРЕЛОМ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА
БЕЗ НАРУШЕНИЯ ЕГО НЕПРЕРЫВНОСТИ
Механизм этих повреждений обычно прямой. Однако в
редких случаях перелом может возникнуть и при непрямом
механизме травмы: сдавлении таза в переднезаднем направлении
(перелом седалищной кости) или нагрузке на большой вертел
(перелом лобковой кости).
Общее состояние больных с неосложненным переломом
тазового кольца обычно вполне удовлетворительное. Жалобы на
боли в области лобка (при переломе лобковых костей) или в
промежности (при переломе седалищных костей) на стороне
повреждения, усиливающиеся при попыткедвижения Яогой.
Характерен симптом Габая: при поворОте^соПспины на бок больной
поддерживает ногу на поврежденной стороне таза голенью или
стопой ноги здоровой стороны; при повороте из бокового
положения на спину больной сохраняет это фиксированное
положение обеих ног. Сдавление таза в боковых и переднезаднем
направлениях, а также пальпация лобка или седалищных бугров
вызывают боль в области перелома.
В ряде случаев может быть положительным симптом
«прилипшей пятки»: больной не может оторвать от опоры прямую
ногу, но приподнятую конечность удерживает самостоятельно.
Однако чаще больной не может ни оторвать от опоры прямую
ногу, ни удержать ее в приподнятом положении.
Лечение. После анестезии места перелома больного укла-
378
6
Рис. 233. Положение по Волковичу.
а — вид сбоку; б — вид сверху.
дывают на жесткую кровать со щитом. При одностороннем
переломе ногу на поврежденной стороне кладут на птт*НУ ррпрРя R п0"
ложении легкого отведения. При двусторонних переломах
больному п р и д а ют « поло же ние л я гу ш ки »: ноги слегка сгибают в
коленных и тазобедренных суставах, колени разводят, бедра
ротируют кнаружи, а стопы сближают (рис. 233). Под колени
подкладывают валик или придают больному соответствующее
положение на функциональной кровати. Если больной не может
сохранять это положение, рекомендуют связывать голеностопные
суставы, а между коленями укладывать дополнительный валик
вместо распорки. Срок постельного режима 4—5 нед. Переломы
костей, образующих тазовое кольцо, без нарушения его
непрерывности протекают благоприятно. После них обычно наступает
полное функциональное и анатомическое восстановление.
Трудоспособность восстановления через 10—12 нед.
ПЕРЕЛОМ КОСТЕЙ ТАЗА С НАРУШЕНИЕМ
НЕПРЕРЫВНОСТИ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА
^то наиболее часто встречающаяся (до 50 %) группа тяжелых
повреждений таза. Они часто сопровождаются шоком и
повреждением тазовых органов. Механизм травмы, как правило,
непрямой: переднезаднее или боковое сдавление таза, падение со
значительной высоты и т. д. Разрыв симфиза может быть также
результатом родовой травмы.
Повреждения переднего полукольца таза. Больные жалуются
на боль в тазовой области и промежности. Движение ногами
вызывает усиление болей. Положение вынужденное. При переломе
верхней ветви лобковой и седалищной костей ноги слегка
согнуты в тазобедренных и коленных суставах, бедра разведены —
«положение лягушки» (симптом Волковича). При переломе
вблизи симфиза и его разрыве бедра сведены и слегка согнуты;
попытка развести их вызывает резкую боль. Симптом «прилипшей
пятки» резко положителен. Пальпация в области лобка и
седалищных бугров болезненна. Переднезаднее и боковое сдавление
таза усиливает боли в области перелома. Резкое усиление болей
отмечается и при попытке развести подвздошные кости в
стороны. При разрыве симфиза с большим расхождением лобковых
костей иногда удается пальпировать промежуток между ними.
При анализе рентгенограмм следует учитывать, что ширина
лонного сочленения с возрастом меняется: так, в 18 лет она
равна 6 мм, а в дальнейшем уменьшается до 2 мм.
Лечение. При переломах переднего полукольца без
смещения больного укладывают на щит в положении по Волковичу
(см. рис. 233). С конца 1-й недели начинают занятия ЛФК,
проводят физиотерапевтические процедуры. Срок постельного
режима 5—6 нед. Двусторонний перелом типа «бабочки» (перелом
лобковых и седалищных костей с обеих сторон) со смещением
лечат в положении больного по Волковичу. При смещении Х-об-
разного фрагмента вверх необходимо также добиться
расслабления прямых мышц живота, прикрепляющихся к лобковым
костям. С этой целью под верхнюю половину туловища подклады-
вают дополнительные подушки, чтобы согнуть позвоночник и
сблизить точки прикрепления прямых мышц живота. Если не
удается низвести фрагменты сломанных костей, проводят
дополнительно скелетное вытяжение по оси бедра с грузом 4—5 кг на
каждую ногу.
При разрыве симфиза наиболее распространен метод лечения
на гамаке, концы которого перебрасывают через рамы и на них
подвешивают грузы. При этом сближение половин таза может
осуществляться двояко: либо концы гамака перекрещиваются
впереди больного так, чтобы тяга была направлена в
противоположные стороны (рис. 234), либо рамы устанавливают так,
чтобы ширина между ними была меньше расстояния между
крыльями подвздошных костей. Груз на концах гамака
подбирают с таким расчетом, чтобы обеспечить сближение половин
таза.
Хирургическое лечение разрыва симфиза чаще проводят в
поздние сроки после травмы, когда имеются статические
нарушения в виде «утинной походки». Во время операции
обнажают обе лонные кости. После сближения суставных концов
сочленения сопоставляют лобковые кости. Достигнутое положение
фиксируют циркулярным проволочным швом, проведенным по
внутреннему углу запиральных отверстий (рис. 235, а), или
металлической пластиной (рис. 235, б). Рану зашивают послойно наглу-
380
Рис. 234. Положение в гамаке при
разрыве симфиза.
хо. В послеоперационном периоде проводят лечение на гамаке с
перекрестной тягой в течение 6 нед.
Повреждения заднего полукольца. Изолированные
повреждения заднего полукольца (разрыв крестцово-подвздошного
сочленения, вертикальный перелом крестца или подвздошной кости)
встречаются реже, чем переднего. При осмотре это повреждение
Рис. 235. Оперативное лечение разрыва симфиза (схема).
а — фиксация проволочными швами; б — фиксация металлической пластиной.
381
можно заподозрить по положению больного. Таз несколько
повернут так, что больной лежит на здоровом боку. Активные
движения ноги на стороне повреждения ограничены, болезненны.
При пальпации отмечают болезненность в области повреждения.
При разрыве крестцово-подздошного сочленения удается
пальпировать смещенный кзади край подвздошной кости. Иногда на
рентгенограмме в переднезадней проекции не удается выявить
подобный разрыв. В этих случаях прибегают к специальным
укладкам, поворачивая таз на 20° в противоположную сторону.
Лечение. При изолированных повреждениях заднего
полукольца проводят на щите в гамаке без перекрестной тяги.
Срок постельного режима 8—9 нед. При повреждениях со
смещением применяют репозицию скелетным вытяжением за ногу.
В том случае, когда вправление скелетным вытяжением
разрыва крестцово-подвздошного сочленения со смещением не удается,
показан артродез крестцово-подвздошного сочленения. К этой
операции приходится прибегать и в поздние сроки после травмы,
когда стойкие боли зависят от сохраняющегося смещения и
травматического артроза крестцово-подвздошного сочленения.
ПОВРЕЖДЕНИЯ С ОДНОВРЕМЕННЫМ НАРУШЕНИЕМ
НЕПРЕРЫВНОСТИ ПЕРЕДНЕГО И ЗАДНЕГО
ПОЛУКОЛЕЦ (ПЕРЕЛОМ МАЛЬГЕНЯ)
Эта разновидность перелома с нарушением целостности
тазового кольца — наиболее тяжелое повреждение таза, чаще всего
сопровождающееся шоком. Самый частый механизм травмы —
сдавление таза, реже падение с высоты и др. Механизм травмы
всегда непрямой. Кроме болей в области перелома, отмечают
резкое нарушение функции нижних конечностей. В первые часы
после травмы появляются кровоподтеки в области мошонки,
промежности и паховой связки. При осмотре можно отметить
асимметрию половин таза, смещение одной из его половин вверх на
2—3 см. Смещение половины таза вверх определяют сравнением
расстояний от мечевидного отростка до передневерхних остей с
обеих сторон (рис. 236). При боковом сдавлении или попытке
развести половины таза, кроме резкого усиления болей в области
перелома, отмечают подвижность половины таза.
Лечение. Основными компонентами лечения шока при этой
группе повреждений являются внутритазовая анестезия и
возмещение кровопотери струйным, а затем капельным методом. При
переломе без смещения больного укладывают на гамак без
перекрестной тяги, проводят скелетное или клеевое вытяжение
за оба бедра на стандартных шинах грузом 4—5 кг на каждую
ногу. При смещении половины таза вверх и кнутри груз
скелетного вытяжения за ногу на стороне смещения увеличивают до
10—14 кг. Вытяжение за эту ногу проводят в положении
отведения. Для противовытяжения в некоторых случаях показано под
382
Рис. 236. Измерение расстояния от мечевидного отростка до передне-
верхней ости.
пах с противоположной стороны проводить ватно-марлевую
петлю, фиксируемую к головному концу кровати (рис. 237). Гамак
в этом случае применяют только после низведения смещенной
половины таза.
При двустороннем вертикальном переломе со смещением
вверх и кнутри вытяжение проводят большими грузами (10—
14 кг) за обе ноги в положении отведения.
При разрыве симфиза сближение половины таза на гамаке
с перекрестной тягой начинают после низведения смещенной
вверх половины таза, но не позднее 3-х суток. Срок постельного
режима 10—12 нед.
Рис. 2' . Лечение перелома Мальгеня скелетным вытяжением.
383
ПЕРЕЛОМ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ
Наиболее тяжелым является перелом дна вертлужной
впадины с центральным вывихом бедра. Механизм этого перелома —
боковое сдавление таза в области больших вертелов или (реже)
нагрузка на большой вертел на стороне повреждения. Таким
образом, переломы вертлужной впадины происходят только при
непрямом механизме травмы.
В клинической картине доминируют боль в области
тазобедренного сустава и в разной степени выраженное нарушение
его функции. Если перелому сопутствует вывих бедра, то
функция тазобедренного сустава нарушена значительно. При этом
верхушка большого вертела стоит выше линии Розера — Нела-
тона. Нога принимает положение, характерное для вывиха. При
центральном вывихе бедра обнаруживают западение большого
вертела. При переломе вертлужной впадины боль усиливается
при осевой нагрузке на бедро и при поколачивании по большому
вертелу.
Лечение. Обезболивание вертлужной впадины достигают
введением в тазобедренный сустав 20 мл 2 % раствора новокаина
или внутритазовой анестезией по Школьникову — Селиванову.
При переломе вертлужной впадины без смещения проводят
скелетное вытяжение по оси бедра (спицу проводят через мыщелки
бедра либо через верхний метафиз большеберцовой кости)
грузом до 5—7 кг на стандартной шине.
При переломе верхнего края вертлужной впадины применяют
такое же вытяжение, но с большим грузом.
При безуспешности закрытой репозиции значительного
фрагмента задневерхнего края вертлужной впадины показаны
открытая репозиция и остеосинтез сломанного края вертлужной
впадины.
При переломах дна вертлужной впадины, сопровождающихся
центральным вывихом бедра, проводят скелетное вытяжение
системой двух тяг: по оси бедра и за большой вертел или подвер-
тельную область. Боковую тягу осуществляют за штыкообразно
изогнутую спицу, проведенную изнутри кнаружи через подвер-
тельную область бедра по методу Ключевского, или за длинный
шуруп, введенный в подвертельную область из небольшого
разреза на наружной поверхности бедра по Лаврову (рис. 238).
Равнодействующая двух тяг — боковой и по длиннику
бедра — должна быть направлена по оси шейки бедра, иначе
головка бедра упрется в край вертлужной впадины и репозиция не
удастся. По оси шейки бедра используют тягу силой 6—10 кг.
Силу тяг подбирают по схеме разложения сил (рис. 238, г).
В большинстве случаев груз боковой тяги равен 100—125 %
груза по длине бедра. Для противовытяжения за таз по
Ключевскому проводят штыкообразно изогнутые спицы через переду' еверх-
ние ости обеих подвздошных костей. После извлечения i яловки
бедра из полости таза и репозиции отломков таза тягу 3V боль-
384
Рис. 238. Скелетное вытяжение при
центральном вывихе бедра.
а — до репозиции; б — вытяжение по
Ключевскому; в — вытяжение по Лаврову; г — схема
разложения сил, действующих по оси шейки бедра при
двойной тяге вытяжений.
шой вертел уменьшают до 3—4 кг. В ряде случаев эффект
репозиции может быть достигнут скелетным вытяжением по оси бедра
грузом до 10—12 кг в положении максимального отведения ноги.
Общий срок скелетного вытяжения — 8—10 нед, постельного
режима—10—12 нед. Нагрузку на ногу разрешают не ранее
4—5 мес после травмы.
При безуспешности закрытой репозиции осуществляют
открытое вправление центрального вывиха бедра и остеосинтез отлом-
13—843
385
ков вертлужной впадины металлическими пластинами.
Разрушенное дно впадины замещают костной пластикой из крыла
подвздошной кости.
Для удобства запоминания примерных сроков постельного режима при
переломе костей таза предлагается мнемоническое правило, которое называют
«2 2». При первой группе повреждений — краевых переломах таза — срок
постельного режима 2—3 нед, а при каждой последующей группе до перелома
вертлужной впадины — на 2 нед больше. Необходимо только ввести
дополнительную группу повреждений таза с нарушением непрерывности тазового кольца
и со смещением отломков.
Приводим подсчет сроков постельного режима по правилу «2 + 2».
1. Краевой перелом: 2—3 нед.
2. Перелом тазового кольца без нарушения его непрерывности: (2—3) -Ь 2 =
= 4—5 нед.
3. Перелом с нарушением непрерывности тазового кольца без смещения
отломков: (4—5) -)- 2 = б—7 нед.
4. Перелом с нарушением непрерывности тазового кольца со смещением
отломков: (6—7) + 2 = 8—9 нед.
5. Перелом Мальгеня: (8—9) '+2= 10—11 нед.
Перелом дна вертлужной впадины по срокам постельного режима
приравнивается к переломам Мальгеня, а края ее — к предыдущей группе повреждений.
Для профилактики контрактур в тазобедренном суставе
следует уже в ранние сроки начинать ЛФК и физиотерапию. После
значительного повреждения вертлужной впадины часто
развивается деформирующий артроз тазобедренного сустава.
Глава 15
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА
И ТАЗА У ДЕТЕЙ
Переломы позвоночника в детском возрасте встречаются
относительно редко (1,1—7,3% всех переломов) и относятся к
наиболее тяжелым повреждениям опорно-двигательного
аппарата. В зависимости от типа повреждения различают неосложнен-
ные переломы, при которых спинной мозг не страдает, и
осложненные, при которых повреждение позвоночника сопровождается
травмой спинного мозга.
НЕОСЛОЖНЕННЫЙ ПЕРЕЛОМ ПОЗВОНОЧНИКА
У детей чаще встречаются компрессионные переломы, что
объясняется анатомо-физиологическими особенностями.
Позвоночник у детей обладает значительной гибкостью в связи с
большой высотой межпозвонковых дисков, значительным количеством
хрящевой ткани в телах позвонков, эластичностью позвонковых
дужек, остистых отростков и связочного аппарата.
Компрессионный перелом возникает при непрямом механизме
травмы: падении с высоты, когда происходит сочетание осевой
нагрузки со сгибанием или ротацией позвонков. Кроме того, пе-
386
релом может возникнуть при падении на спину, когда выражен
флексионный механизм травмы.
Наиболее часто компрессионный перелом тел позвонков
встречается у детей в возрасте 8—14 лет. При падении с небольшой
высоты на ягодицы или спину преобладают повреждения тел
грудных позвонков (в среднегрудном отделе около 50%, в
нижнегрудном и верхнепоясничном около 30% переломов). При
падении на голову и надплечья происходят переломы
верхнегрудных (15—16%) и шейных (3—5%) позвонков.
Диагностика. Распознавание неосложненных
компрессионных переломов тел позвонков у детей представляет
значительные трудности, что обусловлено особенностями растущего
организма и высокой пластичностью тканей ребенка.
Клиника. Общее состояние, как правило,
удовлетворительное. Пострадавший предъявляет жалобы на постоянные боли
в позвоночнике, усиливающиеся при движениях. При
повреждении грудных позвонков возникает затрудненное дыхание.
При осмотре определяется уплощение физиологического
лордоза в шейном и поясничном отделах, а в некоторых
случаях — увеличение кифоза грудного отдела позвоночника; может
возникать сколиотическая деформация в области перелома.
При пальпации определяется напряжение мышц-разгибателей
туловища на уровне повреждения. Во время пальпации остистых
отростков можно выявить небольшое выстояние остистого
отростка сломанного позвонка; при этом отмечают усиление болей.
Дозированная осевая нагрузка (поколачивание по пяткам) также
вызывает усиление болей в месте перелома.
Основными рентгенологическими признаками перелома
являются клиновидная деформация тела позвонка, сползание замы-
кательных пластин с образованием выступа, ступенчатая
деформация передней поверхности тела позвонка, уплотнение тени
замыкательных пластинок, их неровность.
Особую сложность представляет диагностика повреждений в
среднегрудном отделе, где более выражена клиновидность тел
позвонков.
Лечение. При неосложненных компрессионных переломах
тел позвонков должно заключаться в ранней и полной разгрузке
переднего отдела позвоночника. Для осевой разгрузки при
переломах грудных и поясничных позвонков применяют продольное
вытяжение за подмышечные ямки на наклонном щите. Ребенка
укладывают на кровать с фанерным щитом, покрытую тонким
матрацем. Головной конец кровати поднимают на высоту 25—
30 см. Больного фиксируют к спинке кровати ватно-марлевыми
лямками, проведенными за подмышечные ямки.
При переломе шейных и верхнегрудных позвонков проводят
вытяжение петлей Глиссона с грузом около 2 кг Наибольшее
распространение получил метод функционального лечения Гори-
невской — Древинг.
Принцип метода. Иммобилизацию и разгрузку позвоночника
13
387
сочетают с ЛФК, направленной на создание «мышечного
корсета». Расправление сломанного позвонка при этом не происходит.
Срок постельного режима 4—5 нед.
Широко применяют метод постепенной репозиции. При этом
достигается некоторое исправление клиновидной деформации
сломанного позвонка. Срок постельного режима составляет 4—
5 нед.
В ЦИТО предложен метод лечения с использованием
облегченного экстензионного корсета.
Принцип метода. Съемный корсет из поливика фиксирует
позвоночник в положении разгибания, что уменьшает нагрузку
на поврежденные передние отделы тел позвонков. ЛФК
предотвращает гипотрофию мышц. После стихания болей в
положении лежа на животе изготавливают съемный жесткий экстензион-
ный корсет из поливика и активизируют пострадавшего —
разрешают ходить. Сидеть нельзя в течение 11 /2—2 мес с момента
травмы, так как при сидении нагрузка на переднебоковые отделы
тел позвонков значительно увеличивается. На ночь корсет
снимают. Спать рекомендуется на жесткой кровати в течение 1 года
после травмы. Постепенно увеличивают интенсивность ЛФК,
проводят курс массажа.
Перелом остистых отростков. Возникает при прямом
воздействии травмирующего предмета.
Клиника. При осмотре в области перелома имеются
обширная подкожная гематома и отечность тканей. Движения в
позвоночнике резко ограничены из-за болей. Определяются
напряжение мышц-разгибателей туловища, резкая болезненность
при пальпации сломанного остистого отростка и смежных
межостистых промежутков. При полном переломе выявляют
патологическую подвижность отломка. Дифференциальную
диагностику проводят с неосложненным компрессионным переломом
позвонка. Решающее значение имеет рентгенологическое
исследование.
Лечение. Проводят анестезию места перелома 5—10 мл
0,5 % раствора новокаина. Ребенка укладывакзт на жесткую
кровать со щитом под матрацем. Назначают анальгетики, УВЧ.
Срок постельного режима 10—14 сут.
Перелом поперечных отростков. У детей не встречается, что
обусловлено высокой эластичностью мышечно-связочного
аппарата растущего организма.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА
Перелом костей таза составляет около 4 % по отношению ко
всем переломам и встречается обычно у детей старше 8 лет
В большинстве случаев возникает в результате падения с высоты,
автоаварий, обвалов. К особенностям анатомического строения
таза относят слабость связочного аппарата в лонном и крест-
цово-подвздошном сочленениях, наличие хрящевых прослоек,
388
отделяющих все три тазовые кости (подвздошную, седалищную
и лобковую), эластичность тазового кольца, связанную с
гибкостью детских костей. Все это обусловливает атипичность
повреждений таза у детей.
Различают четыре основных типа повреждений таза: 1)
краевой перелом костей таза, не участвующих в образовании
тазового кольца, 2) перелом костей тазового кольца без нарушения
его непрерывности, 3) перелом костей тазового кольца с
нарушением его непрерывности, 4) перелом вертлужной впадины.
Краевой перелом костей таза, не участвующих в образовании
тазового кольца. Чаще возникает в старшем детском и
юношеском возрасте, что объясняется отсутствием прочного сращения
апофизарных ядер окостенения с безымянной и седалищной
костями. Перелом нередко происходит во время спортивных
упражнений при наличии выраженной диспропорции между развитием
мышечной и костной систем. Например, у детей 13—14 лет при
прыжках в длину и выполнении упражнения «шпагат» без
достаточной подготовки происходит отрыв седалищного бугра. У детей
старше 10 лет прямой механизм травмы является ведущим при
переломах и вывихах копчика, крестца, ниже крестцово-
подвздошного сочленения.
Клиника. При краевом переломе преобладают местные
признаки повреждения. Типичны для перелома передневерхней
подвздошной ости сильные боли при попытке отвести и согнуть
бедро и сделать шаг вперед. В то же время передвижение
спиной вперед не вызывает затруднений («симптом обратного
хода»). Отрыв передневерхней подвздошной ости со смещением
подтверждается относительным уменьшением длины конечности,
так как оторванный фрагмент смещается книзу и кнаружи. При
переломе передненижней подвздошной ости болезненны
сокращение прямой мышцы бедра и разгибание голени.
Перелом и вывих копчика вызывают резкую боль при сидении
и дефекации. Анамнез всегда указывает на наличие прямой
травмы: падение на лыжах, неудачный соскок с гимнастического
снаряда, удар и др.
При отрыве седалищного бугра ребенку трудно согнуть ногу
в коленном суставе поврежденной стороны. Появление боли
связано с сокращением сгибателей голени, прикрепляющихся к
седалищному бугру.
Обследование должно завершаться рентгенографией таза.
Следует иметь в виду, что повреждения зон роста видны на
снимке только через * несколько недель или месяцев после травмы,
когда на фоне мягких тканей появляется тень оссификата.
Отрывные переломы нередко можно принять за ушибы мягких
тканей. Правильный диагноз возможен при тщательном
выяснении обстоятельств травмы, на основании пальпации, измерений,
оценки походки, данных рентгенологического исследования.
Лечение. При краевых переломах таза, как правило,
консервативное. Ребенка укладывают на щит; конечность фикси-
389
руют в положении, дающем максимальное расслабление мышц,
прикрепляющихся к оторванному фрагменту.
При отрыве передних подвздошных остей проводят
иммобилизацию на шине Беллера с отведением до угла 165—170° и
«дисциплинарное» липкопластырное вытяжение за голень в течение
2—3 нед.
При отрывах седалищного бугра без смещения и с
небольшим смещением накладывают широкую лонгету от поясничной
области до кончиков пальцев при полном разгибании в коленном
и тазобедренном суставах. Срок фиксации 3 нед.
При отрыве седалищного бугра с большим смещением
показано хирургическое вмешательство — подшивание отломка после
его открытой репозиции.
Переломы и вывихи копчика лечат постельным режимом в
положении на животе в течение 2 нед. Попытки репозиции через
прямую кишку недопустимы из-за опасности повреждения ее
стенки.
Перелом костей тазового кольца без нарушения его
непрерывности. К данной группе повреждений относят одно- или
двусторонние перелом лобковой (или седалищной) кости, перелом
одной из ветвей лобковой кости с одной стороны и седалищной —
с другой.
Клиника. Состояние пострадавшего средней тяжести.
Положение вынужденное: лежа на спине, ноги полусогнуты в
коленных и тазобедренных суставах, колени разведены. При переломе
горизонтальной ветви лобковой кости появляется симптом
«прилипшей пятки» — невозможность поднять ногу, выпрямленную в
коленном суставе. Отмечается усиление болей при попытке
сведения или разведения подвздошных костей, при осторожном поко-
лачивании по пятке. Обзорная рентгенограмма должна
захватывать все отделы таза. Уточняется характер повреждений с учетом
расположения зон роста костей таза.
При подозрении на перелом костей таза запрещается
перекладывание пострадавших с носилок на носилки.
Лечение. При переломе костей таза, образующих переднее
полукольцо, нужно начинать с обезболивания. Лучшим
анестезирующим свойством обладает блокада таза по методу Школьнико-
ва — Селиванова.
Техника блокады. Вкол иглы производят на 1,5—2 см ме-
диальнее передневерхней ости. Посылая перед иглой анестетик и
скользя вдоль крыла подвздошной ямки (глубина 8—12 см),
вводят 0,25 % раствор новокаина из расчета по возрасту: от
3 до 6 лет — 30—40 мл, 6—9 лет — 40—60 мл, 9—12 лет — 60—
70 мл, 12—15 лет —70—100 мл.
Перелом костей тазового кольца с нарушением его
непрерывности. Среди переломов этой группы у детей чаще встречаются
разрывы лонного сочленения, лонно-седалищного синхондроза и
вывихи в подвздошно-крестцовом сочленении. Нередко
возникают типичные переломы Мальгеня, диагональные и множествен-
390
ные переломы, что прежде всего связано с механизмом травмы:
падение с большой высоты, сдавление таза при обвалах,
повреждения в результате автокатастрофы.
Клиника. Обычно пострадавшие находятся в тяжелом
состоянии. Жалобы предъявляют на боли в области таза,
промежности, в нижних отделах живота. В большей части случаев
развивается шок, который обусловлен, с одной стороны, болевым
фактором при большой площади повреждения костной ткани и
нервов крестцового сплетения, с другой — массивной кровопоте-
рей в клетчатку таза и забрюшинного пространства. Для
переломов переднего отдела тазового кольца (типа Мальгеня)
характерно «положение лягушки»: разведение ног, согнутых в
коленных и тазобедренных суставах. Разрывы лонного сочленения
можно заподозрить, если ребенок сгибает ноги в коленных и
тазобедренных суставах и приводит их к туловищу.
Внимательный осмотр позволяет установить деформацию таза, связанную
со смещением отломков. Односторонние переломы лонной и
седалищной костей при смещении создают впечатление сужения
пострадавшей половины таза. Переломы переднего и заднего
полукольца нередко сопровождаются смещением половины таза
вверх и ее наружной ротацией. В этих случаях конечность с
поврежденной стороны кажется укороченной.
Асимметрия таза определяется сравнительным измерением
расстояния от передневерхней ости подвздошной кости до
яремной вырезки или мечевидного отростка грудины. Одновременно
необходимо проводить сравнительное измерение абсолютной и
относительной длины конечности, что позволяет судить о
переломе диафиза (абсолютное укорочение), шейки бедра или вертлуж-
ной впадины (относительное укорочение)
Пальпаторно определяются боль и припухлость в области
перелома. Ощупывание следует проводить осторожно, не прибегая
к проверке нагрузочных симптомов.
При тяжелом состоянии пострадавшего рентгенологическое
исследование проводят в палате переносным аппаратом.
Рентгенограмма позволяет уточнить характер повреждения, определить
вид и степень смещения отломков. Центральные отломки
переднего полукольца обычно смещаются вниз вследствие тяги
приводящих мышц бедра, а наружные отломки или наружный
фрагмент при переломах Мальгеня уходят кверху под влиянием
брюшных мышц.
Лечение. При переломах таза с нарушением целости
тазового кольца преследует выполнение трех задач: 1) борьба с
шоком, 2) уменьшение кровотечения из костной раны, 3)
восстановление тазового кольца.
При переломах без смещения укладывают пострадавшего в
горизонтальное положение с согнутыми в коленных суставах под
углом 20—40° и разведенными ногами. Под матрац обязательно
должен быть положен деревянный щит, а в подколенные
области — валик. В таком положении ребенок должен находиться до
391
полной консолидации отломков (в возрасте до 8—10 лет — 3 нед,
в более старшем — 4 нед)
При односторонних переломах переднего и заднего полуколец,
сопровождающихся смещением наружного фрагмента вверх,
проводят скелетное вытяжение за метаэпифиз большеберцовой кости
и лейкопластырное вытяжение за голень со стороны
повреждения. Существует мнение о целесообразности проведения
вытяжения в атипичном положении конечности: при отведении под углом
100° к биспинальной линии и сгибании в тазобедренном и
коленном суставах до 15—20° Такая укладка наиболее точно
приближает ось смещенного фрагмента к направлению
воздействующей тяги. За здоровую конечность при этом должно
проводиться лейкопластырное вытяжение.
Груз для вытяжения подбирают из расчета 0,5 кг на 1 год
жизни ребенка; 2/з груза должны приходиться на бедро, Уз —
на голень. Противотягу осуществляют подъемом ножного конца
кровати (на 20—30°) и фиксацией ребенка к головной спинке
специальным лифчиком.
Эффективность вытяжения оценивают по динамике изменения
расстояния от грудиноключичного сочленения до передневерхней
подвздошной ости. Контрольную рентгенограмму проводят при
выравнивании расстояния на правой и левой сторонах. Если
после сопоставления продолжается движение наружного
фрагмента вниз, груз дозированно уменьшают на 1,5—3 кг.
Длительность фиксации для детей до 8—10 лет — 3 нед, старше 10 лет —
4—5 нед.
В некоторых случаях после устранения смещения по длине
остается смещение наружного фрагмента в латеральную сторону.
Его устраняют подвешиванием ребенка на гамачке при
сохранении вытяжения.
При переломах с расхождением лонных костей применяют
подвешивание на гамачке, -который готовят из 2—3 слоев
фланели. Ширину гамачка подбирают индивидуально соответственно
расстоянию от большого вертела до XII ребра. После
окончательной укладки ребенка между тазом и плоскостью кровати
должно свободно проходить 2 пальца. Срок фиксации при
расхождении лонного сочленения на 7—10 сут дольше, чем при
переломах таза другой локализации.
Перелом вертлужной впадины. Различают изолированные
повреждения вертлужной впадины и сочетание с переломами
тазового кольца. В первой группе выделяют переломы края и дна
впадины, причем последние могут сочетаться с центральным
вывихом головки бедра.
Клиника. Пострадавшие жалуются на боли в области
тазобедренного сустава и занимают вынужденное положение,
заключающееся в приведении полусогнутого бедра и ротации его
кнаружи. Активные движения в суставе резко ограничены
и болезненны. При центральном вывихе бедра большой вертел
смещается медиально и кверху.
392
Рентгенологическое исследование дополняет клинические
данные. Однако при разрывах V-образного хряща без смещения
рентгенография в остром периоде не уточняет диагноз. В связи
с этим рекомендуется проводить ее на 20—30-е сутки после
травмы, когда появляется узкая полоска костной мозоли,
перекидывающаяся от подвздошной к лобковой кости через дно вертлуж-
ной впадины (симптом «костного мостика»).
Лечение. При переломе вертлужной впадины без
смещения применяют метод накожного вытяжения на шине Беллера в
течение 3 нед. Дозированную нагрузку на конечность (ходьба
с костылями) разрешают через 4—5 нед после травмы, полную
нагрузку — через 6—7 нед.
При переломе со смещением головки бедра в малый таз
накладывают скелетное вытяжение за проксимальный метаэпифиз
большеберцовой кости и дополнительно создают поперечное
вытяжение кнаружи за верхнюю треть бедра с помощью широкой
манжеты. Груз из расчета 0,5 кг на 1 год жизни распределяют
таким образом, чтобы !/3 его приходилась на голень (липкоплас-
тырное вытяжение) и 2/з — на бедро Контрольную
рентгенограмму при переломе вертлужной впадины делают через 3—
4 сут, при центральном вывихе — после соответствия
относительной длины поврежденной и здоровой конечностей.
При переломах со смещением больные должны находиться на
вытяжении не менее 4—5 нед, а нагрузка на костылях
разрешается спустя 6—7 нед после травмы. Ходьба без костылей
возможна только через 4—6 мес.
Дети, перенесшие перелом вертлужной впадины, независимо
от тяжести травмы должны находиться под диспансерным
наблюдением ортопеда в связи с возможным развитием артроза
тазобедренного сустава.
Глава 16
ЗАКРЫТАЯ И ОТКРЫТАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ
ТРАВМА
В общей структуре травматизма повреждения ЦНС
составляют 30—40%, а среди причин летальности и инвалидизации
населения, наступивших вследствие травмы вообще, они выходят
на первое место, составляя от 40 до 60%.
Классификация и патогенез черепно-мозговой травмы
Закрытой считается травма головного мозга, нанесенная
через мягкие ткани и кости черепа. Она может сочетаться с
закрытым повреждением костей черепа (закрытая черепно-мозговая
травма) или с ранением только мягких тканей черепа, без пере-
393
лома его костей. Во всех этих случаях сохраняется замкнутость
внутричерепной полости.
Открытые черепно-мозговые ранения подразделяются на
непроникающие, при которых сохраняется целость твердой
мозговой оболочки, и проникающие, при которых имеются
повреждение этой оболочки. В последнем случае создаются условия для
развития гнойного менингита, менингоэнцефалита или абсцесса
головного мозга.
Клиника и диагностика закрытых повреждений
черепа и головного мозга *
Расстройство сознания, является сушргтцрннпи огаАрннпгхьр
черепно-мозговых повреждений, Если оно наблюдается
длительно ГТгсГпредс^^ для жизни больного. Для
оценки степени нарушения сознания при первичном осмотре
пользуются следующей схемой.
1. рилное сознание после кратковременной его утраты: боль-
ной ориентирован в месте своего пребывания, времени и ситуа-
ции, правильно реагирует на окружающее.
2. Частичная утрата сознания: больной заторможен, сонлив,
но при настойчивых требованиях относильно контактен.
3. Тяжелая степень оглушенности: больной выполняет элемен-
тарны<Гзадания лишь при настойчивом требовании!
4. Оглушенность средней степени: больной выполняет более
сложные заданият дает одноргтп^"КТА fiTBP™
~Ъ. Дегкая степень рглунтрннпгты- легкая дезориентация, за-
медленный темп ответов на вопросы.
6. Сопорозное состояние: сохранены только основные реФдек-
сы (глотания, оронхиальный, роговичные и корнеальные).
Больной реагирует на Солевые раздражители гримасой или защитным
отдергиванием конечностей. Сохранены также вегетативные
реакции на болевые раздражители в форме учащения дыхания и
пульса, проявления сосудодвигательных расстройств и
непостоянства зрачковых реакций.
7 КомаТОЗНОе СОСТОЯНИе: больной нр р*>ягирурт »а ппрпГгцщ^
ВНеШ^Ие И BHyipeHHHe рдзпря^цтргт^ няуппмтрд в состоянии
нилниД УДИйамии. При нарастании комы полностью исчезают все
рефлексы, снижен мышечный тонус, наступает расслабление
сфинктеров, нарушено дыхание, появляется выраженная
сердечнососудистая недостаточность, исчезают зрачковые реакции, зрачки
расширяются. Такое состояние характеризуется как атоническая
кома.
Весьма типична для черепно-мозговой травмы, протекающей
с дотерей сознания, ретроградная амнезия: больные не помнят
момента травмы и, как правило, не могут точно указать на
наличие утраты сознания и ее длительность.
При мозговой травме возможны нарушения
сердечно-сосудистой деятельности. Замедление пульса сопутствует раздраже-
394
нию ядер блуждающего нерва и возникает часто непосредственно
вслед за мозговой травмой, а в дальнейшем при различных
состояниях, ведущих к повышению внутричерепного давления.
Учащение пульса наблюдается при раздражении симпатических
ядер ствола. Иногда возникает пароксизмальная тахикардия.
Возможны различные колебания артериального давления и ряд
регионарных нарушений кровообращения.
Сердечно-сосудистым расстройствам сопутствуют различные
нарушения частоты, глубины и ритма дыхания, что также
находится в прямой зависимости от преимущественного поражения
симпатических или парасимпатических ядер ствола мозга.
Рвота часто возникает непосредственно вслед за травмой
ГО^бвНОГО МОЗГДЛТР" ря^прашрццц IV мгрпугтпикя Мрф.ттРКТпрцгГ
вызывают рвоту раздражение мозговых оболочек и
вестибулярные нарушения. Повышение внутричерепного давления при отеке
и набухании головного мозга, сдавлении его излившейся кровью
также сопровождается рвотой. Вестибулярные нарушения
проявляются в виде головокружений или ощущения движения
окружающих предметов вокруг пострадавшего, спонтанного
нистагма, нарушения равновесия, приступообразных лабиринтных
обманов восприятия и головокружений с последующей потерей
сознания. Часто обнаруживаются расходящееся косоглазие и
нарушение конвергенции.
При черепно-мозговой травме легкой и средней степени
больные предъявляют жалобы на головные боли в виде сжатия в
висках, тяжести и ломоты в голове, жжения, болезненной
пульсации, т. е. по характеру они напоминают мигренозные или
спазматические сосудистые боли. При отсутствии субарахноидального
кровоизлияния головная боль редко достигает значительной
степени.
Зрачковые рефлексы обычно вялые. При ушибах мозга может
наблюдаться легкая анизокория. При стойкой анизокории
следует различать синдром Горнера, проявляющийся в виде миоза,
птоза и энофтальма, что иногда в клинической практике
расценивается как мидриаз с противоположной стороны. Отличие этих
двух форм зрачковых расстройств имеет принципиальное
значение, так как синдром Горнера обычно является следствием
поражения синаптического сплетения, в частности звездчатого
узла. Прогрессирующее же расширение зрачка может
свидетельствовать о прямой компрессии зрительного нерва и должно
настораживать в отношении сдавления гомолатерального
полушария внутричерепной гематомой.
Местные, или очаговые, симптомы вызываются повреждением
различных областей и отделов головного мозга. По закономерно-
му возникновению одних и тех же симптомов или по их
постоянному сочетанию можно локализовать повреждение в
определенном отделе головного мозга и установить расположение и
размеры травмы мозга, которая может не совпадать с видимым
повреждением тканей черепа. С устранением общемозговых нару-
395
шений все яснее становятся симптомы очагового поражения.
Расстройства двигательной сферы могут проявляться
судорожными приступами джексоновского типа, парезами или
параличами. Если парез или паралич наступил непосредственно после
травмы, причиной этого может быть блокада функций
двигательного центра, возникшая в результате сдавления при
компрессионном переломе, вследствие ушиба или ранения мозговой
ткани. Нарастающий парез появляется в результате формирования
внутричерепной гематомы, отека мозга, тромбоза артерий
головного мозга или распространения флеботромбоза.
Диагностирование гемипареза у больного, находящегося без сознания, требует
некоторых навыков. В сопорозном состоянии исследуется реакция
на болевые раздражители. При этом пораженная конечность
реагирует вяло или совсем не реагирует. В коматозном
состоянии поднятая конечность при отпускании падает, как плеть, а
здоровая — сгибается наподобие перочинного ножа. Оценка
рефлексов с конечностей в раннем посттравматическом периоде
редко помогает диагностировать парез, так как полученные
данные очень часто бывают противоречивы. Однако наличие четкой
анизорефлексии является ценным диагностическим критерием.
Расстройства речи также являются существенным симптомом,
определяющим местоположение очага поражения.
СОТРЯСЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Под определением «сотрясение головного мозга» следует
понимать симптомокомплекс, проявляющийся непосредственно
после травмы черепа, который развивается по типу так называемых
функциональных нарушений. Среди них на первый план
выступают вегетативные расстройства. С физиологической точки
зрения под термином «сотрясение головного мозга» следует
понимать синдром внезапно возникающего паралича или пареза
дыхательной, вазомоторной и другой рефлекторной деятельности
мозга травматической этиологии, проявляющейся на фоне
выключения сознания.
Характерной чертой сотрясения головного мозга является
отсутствие морфологических изменений в мозговой ткани и
оболочках мозга. Все остальные виды черепно-мозговой травмы
характеризуются патоморфологическими изменениями и для них
типично наряду с общемозговыми наличие местных или очаговых
симптомов.
Обоснованием клинического диагноза сотрясения головного
мозга в остром периоде служат следующие критерии.
1. Нарушение сознания (от оглушения до сопора)
продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут.
2. Ретроградная амнезия только на события,
непосредственно предшествовавшие травме, антероградная амнезия — только
на узкий период событий после травмы.
3. По восстановлении сознания типичны жалобы на головные
396
боли, слабость, головокружение, ощущение звона и шума в
ушах, приливы крови к лицу, потливость и другие вегетативные
проявления, нарушение сна. Наблюдаются боли в области
глазных яблок, лба при движении открытых глаз, окулостатический
феномен, дивергенция глазных яблок при попытке чтения,
вестибулярная гиперестезия.
4. Однократная рвота, обычно вскоре после травмы.
5. Дыхание слегка поверхностное, с умеренным изменением
частоты без аритмии, быстро нормализуется.
6. Пульс обычно в пределах физиологической нормы;
непосредственно после травмы отмечается кратковременное его
учащение или замедление.
7 Нередко побледнение, а затем гиперемия лица.
8. Артериальное давление без существенных изменений,
температура тела нормальная.
9. Возможны асимметрия мимической мускулатуры лица и
лабильная, пестрая, негрубая асимметрия сухожильных и кожных
рефлексов, обычно исчезающая в течение первых 3 сут после
травмы.
10. Отсутствие стойких оболочечных симптомов.
И. Картина крови без заметных изменений.
12. Повреждения костей черепа отсутствуют.
13. Ликворное давление чаще нормальное, иногда
пониженное. Состав цереброспинальной жидкости без существенных
изменений, она прозрачна, без визуальной примеси крови.
Общее состояние больных нормализуется обычно на
протяжении 1-й недели с момента травмы.
Сотрясение мозга следует рассматривать как наиболее легкую
форму закрытой черепно-мозговой травмы без разделения на
степени тяжести.
К обычным методам лечения при синдроме сотрясения
головного мозга относятся покой, назначение транквилизаторов, анти-
гистаминных, седативных и десенсибилизирующих препаратов,
физиотерапия.
К активизации режима следует переходить при улучшении
самочувствия больного, когда он сам начинает стремиться к
более активному поведению, что обычно происходит на 1 —
3-е сутки после травмы. Средний срок пребывания больного с
сотрясением головного мозга в стационаре — 6—8 сут, срок
нетрудоспособности — от 2 до 4 нед (в зависимости от условий
труда и активности больного)
УШИБ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Отличительной чертой ушиба головного мозга является
наличие очаговых симптомов. При легкой степени они, как правило,
носят характер рефлекторных, асимметрий. Абсолютными
признаками ушиба головного мозга любой степени следует считать
обнаружение перелома свода и основания черепа или обнаруже-
397
ние в цереброспинальной жидкости примеси крови при люмбаль-
ной пункции. При ушибе мозга легкой степени, как правило,
значительное внутричерепное кровоизлияние с развитием
синдрома компрессии или дислокации не наблюдается.
Ушиб головного мозга средней степени характеризуется более
выраженными очаговыми симптомами поражения ЦНС (геми-
парез или гемиплегия), афазией, гипестезией, поражением
черепных нервов (чаще всего глазодвигательного, тройничного,
лицевого и слухового). В остром периоде черепно-мозговой травмы
очаговые симптомы маскируются общемозговыми, а при
восстановлении сознания первые выявляются более отчетливо.
Ушиб головного мозга тяжелой степени опасен для жизни и
характеризуется длительным сопорозно-коматозным состоянием,
нередко расстройством жизненно важных функций, грубыми
неврологическими нарушениями (общемозговыми и
локальными), глубокими расстройствами метаболизма, кровообращения и
др. Возможно наличие застойных дисков зрительных нервов при
повышении внутричерепного давления.
Большое значение имеет локализация очагов ушиба. К
тяжелой степени ушиба мозга следует относить травму основания
мозга, диэнцефальной области, медиобазальных отделов
полушарий головного мозга. При первичном поражении ствола мозга
больные с момента травмы находятся в глубоком коматозном
состоянии, сопровождающемся нарушениями дыхания и
сердечно-сосудистой деятельности. По выходе из коматозного состояния
такие больные длительное время находятся в состоянии сопора
или оглушенности, дезориентированы. Нарушения дыхания по
периферическому типу присоединяются несколько позже, по мере
скопления слизи или затекания крови и цереброспинальной
жидкости в дыхательные пути, появления спазма голосовой щели,
снижения глоточного рефлекса и присоединения пневмонии.
Большую роль в прогрессировании неврологических симптомов
играют развитие отека-набухания головного мозга, его гипоксия,
а также влияние излившейся в базальные цистерны или в
желудочки крови.
При крайне тяжелом ушибе мозга очаг размозжения
оказывает на мозговую ткань такое же влияние, как любой объемный
процесс, создающий прогрессирующую компрессию головного
мозга (гематома, инородное тело и др.)
Консервативная терапия при ушибах мозга,
сопровождающихся обширным субарахноидальным кровоизлиянием, должна
включать (помимо средств, применяемых при сотрясении мозга)
антибактериальную терапию для профилактики менингита и ме-
нингоэнцефалита, особенно в случаях перелома основания
черепа, выведение крови из подоболочечных пространств путем
повторных люмбальных пункций до санации цереброспинальной
жидкости. Одномоментно можно вывести от 5 до 10 мл ее.
Рекомендуется введение кислорода для остановки кровотечения и ли-
дазы в субарахноидальное пространство с целью профилактики
398
спаечного процесса. При наличии дислокационного
синдрома люмбальная пункция
категорически противопоказана!
Срок постельного режима для больных с легкими степенями
ушиба мозга ограничивается 2 нед, со средними 2—3 нед и с
тяжелыми — 4 нед. Выписка из стационара для амбулаторного
лечения в зависимости от тяжести повреждения в среднем
осуществляется на 18—40-е сутки после травмы. При грубых
очаговых расстройствах больного переводят на инвалидность. Срок
нетрудоспособности в относительно благоприятных случаях 8—
16 нед.
ЭПИДУРАЛЬНОЕ (ЭКСТРАДУРАЛЬНОЕ) КРОВОИЗЛИЯНИЕ
Эпидуральное кровоизлияние при повреждении артерий и вен
мозговых оболочек, венозных синусов и диплоических вен,
отслаивая твердую мозговую оболочку от костей черепа,
вызывает сдавление головного мозга и относится к хирургическому
виду черепно-мозговой травмы. Признаком сдавления является
продолжающееся или новое (после светлого промежутка)
нарастающее ухудшение состояния пострадавшего спустя несколько
часов или суток после травмы. В последнем случае на фоне
некоторого благополучия больные становятся вялыми,
заторможенными, сонливыми. Вновь возникают или усиливаются головные
боли, головокружение, тошнота и рвота. Больные оглушены,
сознание вначале помрачено и переходит в кому. В отдельных
случаях возможны психомоторное возбуждение и эпилептические
припадки. Общемозговые расстройства сочетаются с локальными
соответственно расположению гематомы. Очень важным
клиническим симптомом является анизокория: расширение зрачка на
стороне поражения вплоть до паралича его и полного отсутствия
фотореакций. Нередко возникают глазодвигательные
расстройства: птоз, расходящееся косоглазие, парез взора. На стороне
сдавления иногда выявляют отек зрительного нерва, на
противоположной стороне — пирамидную недостаточность. Кровь в
цереброспинальной жидкости отсутствует, давление чаще выше
200 мм вод. ст., оболочечные симптомы могут отсутствовать. На
краниограммах чаще определяют повреждения на стороне
гематомы. В области линейного перелома черепа пальпируется пода-
поневротическая гематома в виде валика.
СУБДУРАЛЬНАЯ ГЕМАТОМА
Субдуральные гематомы возникают при разрыве
легкоранимых мозговых вен в субдуральном пространстве (рис. 239).
Отличаются более медленным развитием компрессии мозга, более
длительным «светлым промежутком», наличием менингеальных
симптомов и обнаружением крови в цереброспинальной
жидкости. Остальные симптомы общие как для эпидуральных, так и
субдуральных гематом. Небольшие субдуральные гематомы
399
Рис. 239. Локализация внутричерепных гематом (схема).
/ — эпидуралъная; 2 — субдуральная; 3 — внутримозговая; 4 — твердая мозговая
оболочка.
могут оставаться нераспознанными. Если субдуральная гематома
обнаружена позднее чем через 48 ч с момента травмы при
относительно благополучном состоянии больного до 10 сут с момента
травмы, такое течение повреждения принято считать подострым.
Хроническая субдуральная гематома имеет тенденцию к
увеличению и иногда может расцениваться как опухоль головного:
мозга; при этом диагноз уточняют чаще всего в момент
оперативного вмешательства. В других случаях гематома может
увеличиваться за счет диффузии в нее цереброспинальной жидкости
(гидрома) с одновременной атрофией коры головного мозга
вследствие сдавления.
Лечение перечисленных форм только хирургическое.
ВНУТРИМОЗГОВАЯ ГЕМАТОМА
В отличие от оболочечной гематомы, которая часто
характеризуется преобладанием общемозговой симптоматики над
очаговой, при внутримозговой гематоме нередки обратные
соотношения.
Лечение внутримозговых гематом в большинстве случаев
оперативное. Экстренное хирургическое вмешательство необходимо
при всех видах компрессионных переломов свода черепа.
Методы исследования больных
при черепно-мозговой травме
Люмбальную пункцию с диагностической целью производят
для исследования давления, прозрачности и состава
цереброспинальной жидкости, а затем для введения лекарственных
препаратов.
Люмбальную пункцию проводят между остистыми отростками
позвонков. Ориентиром межостистого промежутка между III и
400
VI поясничными позвонками служит линия, соединяющая гребни
подвздошных костей. Больного укладывают в горизонтальное
положение на левый или правый бок. Ноги приводят к животу,
голову прижимают к груди. При этом значительно расширяются
межостистые промежутки, что облегчает проведение иглы. Кожу
обрабатывают йодом и спиртом. Место пункции обезболивают
путем введения 3—4 мл 0,5 % раствора новокаина внутрикож-
но и подкожно. После наступления анестезии производят
пункцию подоболочечного пространства иглой, снабженной мандреном
длиной 10—12 см и толщиной 0,5—1 см. Игла должна проходить
в строго сагиттальной плоскости и направляться, несколько
кверху соответственно черепицеобразному расположению остистых
отростков. По мере продвижения к подоболочечному
пространству игла встречает сопротивление со стороны межостистой и
желтой связок, свободно проходит слой эпидуральной жировой
клетчатки и возникает ощущение «проваливания» иглы. Продвигают
иглу еще на 1—2 мм и извлекают мандрен. Из иглы должна
вытекать цереброспинальная жидкость. В норме она прозрачна,
вытекает редкими каплями. Для измерения давления этой
жидкости пользуются манометрами. Самым простым является
манометр в виде изогнутой под прямым углом стеклянной трубки.
Вертикальное колено должно быть градуировано в миллиметрах.
Высота подъема цереброспинальной жидкости соответствует ее
давлению в миллиметрах водяного столба. В норме в
положении лежа оно равно 100—180, сидя — 250—300 мм вод. ст.
С диагностической целью извлекают 1—2 мл свободно
вытекающей цереброспинальной жидкости. Отсасывание ее
шприцем категорически воспрещается, так
как возможны дислокация мозга и
ущемление ствола! После определения давления и взятия жидкости
для исследования иглу извлекают и место прокола заклеивают
стерильной салфеткой. Больной должен соблюдать постельный
режим в течение 18 ч.
Люмбальная пункция абсолютно
противопоказана при наличии стволовых симптомов,
указывающих на дислокацию мозга, так как
возможны ущемление ствола мозга и смерть
больного на столе!
Ангиография сосудов головного мозга как диагностический
метод позволяет определить не только топику, но и характер
поражения. Показаниями к производству ангиографии при
черепно-мозговой травме служат: 1) все случаи, когда при имеющемся
подозрении на внутричерепную гематому остальные
параклинические исследования не дают надежных диагностических
критериев, 2) если неясна сторона поражения, 3) в позднем периоде
черепно-мозговой травмы при возможности внутричерепной
гематомы, 4) в случаях дифференциальной диагностики между
локальным ушибом мозга и внутримозговой гематомой.
Эхоэнцефалография позволяет уточнить диагноз в 45—95 %
401
случаев. Исследование
основано на том, что
ультракороткие волны, направленные
во фронтальной плоскости,
отражаются в виде эха от
структур срединной линии
мозга. Производя это
исследование с обеих сторон
головы, можно рассчитать
смещение структур
сагиттальной линии в
противоположную сторону от объемного
процесса и определить
наличие гематомы и сторону
поражения. Противопоказаний
к этому исследованию нет.
Недостатком его является
возможность уточнения
топики, но не характера
поражения.
Пробная трепанация
черепа с наложением
поисковых фрезевых отверстий
получила широкое распространение и в большинстве случаев дает
наиболее ценные сведения о состоянии полости черепа при его
травме. Техника трепанации чрезвычайно проста. Осложнений
практически не наблюдается. Она может быть произведена под
Рис. 240. Техника наложения
диагностического фрезевого отверстия.
Рис. 241. Декомпрессионная трепанация черепа.
402
местным обезболиванием. Диагностическое фрезевое отверстие
накладывают в области проекции средней оболочечной артерии
на предполагаемой стороне очага, где чаще всего локализуются
оболочечные гематомы. Если сторона расположения гематомы
неясна, фрезевые отверстия накладывают с обеих сторон в
количестве от 1 до 4 (рис. 240). Для тотального удаления гематомы
и полноценного гемостаза чаще всего приходится расширять
фрезевое отверстие кусачками до размеров 4X6 или 6X6 см, т. е.
переходить к осуществлению декомпрессионной трепанации
черепа (рис. 241).
После удаления гематомы и тщательного гемостаза твердую
мозговую оболочку укладывают на место и накладывают узловые
шелковые швы. Если имеется выраженный отек мозга, твердую
мозговую оболочку либо не ушивают, либо производят ее
пластику. При отсутствии эпи- и субдуральной гематомы показана
диагностическая пункция мозга и боковых желудочков, что
осуществляется тупой мозговой канюлей. При обнаружении внутримозго-
вой жидкой гематомы ее также опорожняют через канюлю либо
после рассечения мозговой ткани. По окончании мозговой части
операции мягкие ткани черепа послойно ушивают наглухо
с оставлением на 1—2 сут подкожных резиновых
выпускников.
т ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА
После открытого проникающего черепно-мозгового
повреждения в головном мозге и его оболочках как на месте травмы, так
и в отдалении развивается сложная совокупность
патологических процессов, обусловленных вначале нарушениями функций
головного мозга, расстройствами крово- и ликворох>бращения,
различной степенью отека и набухания мозга, а затем нередким
присоединением инфекции, что оказывает неблагоприятное
влияние на процессы заживления, раны. Весь сложный комплекс
патологических процессов в головном мозге и его оболочках,
развивающийся после открытого проникающего повреждения,
называется травматической болезнью головного мозга.
Различают пять периодов течения открытой травмы головного
мозга.
1. Начальный (острый) период. Охватывает первые
3 сут после травмы. Наиболее характерными патологоанатоми-
ческими изменениями со стороны головного мозгаJ* его оболочек
являются некрозы ^^щюфии "на_мехтё^т^
щёшТ^ кровообрапхеБия_и .образование
гематом, а также нарушения водного обмена и циркуляции
цереброспинальной жидкости-jfe начальном периоде травмы
общемозговые нарушения являются ведущими, а очаговые симптомы
поражения обычно отходят на второй план. У пострадавшего
вслед за травмой обычно наступает потеря сознания, нередко
развивается коматозное состояние с последующей рвотой и рет-
403
роградной амнезией. Большое внимание в начальном периоде
должны привлекать колебания в сознании пострадавшего^ыход
пострадавшего из бессознательного состояния на тот или иной
срок («светлый промежуток») с повторной потерей сознания
часто является свидетельством нарастающего сдавления мозга
вследствие внутричерепного кровоизлияния или бурно
развивающегося отека мозга. ~
По мере уменьшения общемозговых нарушений, иногда уже в
конце начального периода, на первый план могут выступать
очаговые симптомы, которые особенно ярко проявляются при
возвращении к пострадавшему сознания и ликвидации стволовых
нарушений.
2. Период ранних реакций и осложнений
(инфекции и дисциркуляции). Начинается незаметно в конце
2—3-х суток от момента травмы и обычно длится до 1 Meci)-ia-
чалом этого периода считается выход больного из
бессознательного состояния.гПоявляются инфекционные осложнения, которые
могут носить ограниченный характер или распространяться диф-
фузно по оболочкам и веществу мозга. В этот же период
наблюдаются процессы самоочищения раневого канала от
продуктов распада ткани мозга и излившейся крови^Развитие
инфекционных осложнений (менингит, энцефалит или абсцесс
мозга) нарушает нормальный ходГсамоочищения раневого канала и
может привести коновым лекрозам. вторичному оте&у_ц набуха7
нию мозга с появлением в области дефекта кости протрузии
моага. 4
Клинически на основании учета очаговых симптомов
поражения нервной системы удается не только установить с большей
долей вероятности локализацию поражения головного мозга, но
и предположить истинные размеры разрушения мозгового
вещества. В этот период можно также составить представление о
возможной степени восстановления нарушенных функций.
Помимо бактериального загрязнения черепно-мозговой раны,
развивающийся в первые дни после травмы отек мозга закрывает суб-
арахноидальные пространства, создавая своеобразную
«иммобилизацию мозга», и как бы препятствует распространению
инфекции по оболочкам и в глубь мозгового вещества. К
концу 1-й и началу 2-й недели травматический отек—набухание
мозга — подвергается обратному развитию, приводит к
раскрытию субарахноидальных щелей и улучшению циркуляции
цереброспинальной жидкости. На фоне этого «отбухания» мозга
создаются благоприятные условия для генерализации инфекции
по подоболочечным пространствам и в глубь мозга, приводя к
развитию менингита, энцефалита или абсцесса мозга. После
травмы 2-я и 3-я недели наиболее опасны из-за возможности
развития инфекционных осложнений, так как образующиеся в
области раневого канала реактивные спайки и склейки между
оболочками мозга весьма нестойки и при неблагоприятных
условиях (ранняя эвакуация, травматичная перевязка раны и др.)
404
легко повреждаются, особенно на фоне уменьшения отека мозга
и заполнения субарахноидальнах щелей цереброспинальной
жидкостью.
3. Период ликвидации ранних осложнений
и тенденции к ограничению инфекционного
очаг а^Начинается при проникающих повреждениях черепа
обычно на 2-м месяце с момента травмы и может продолжаться
до 3—6 месГВ случаях ранения мягких тканей черепа или
повреждения кости с сохранением целости твердой мозговой оболочки
в этом периоде могут полностью компенсироваться нарушенные
функции мозгам/Раны покровов черепа к этому времени также
заживают. Благоприятное течение проникающего ранения обыч-
но согтровождается гладким заживлением раны покровов черепа
и мозгового вещества ^характеризуется уменьшением очаговых
Симптомов под влиянием обратного развития и набухания мозга,
восстановления нормального крово- и ликворообращения, расса-
[сывания кровоизлияний и уменьшения местных энцефалитиче-
ских явлений. Самочувствие больных быстро улучшается и к
концу 3—4 мес после травмы трудоспособность может
восстановиться полностью.
С/ Об активизации инфекционных процессов со стороны форми-
рующ(ГгШ!я" рубца или приближении гнойной полости к
поверхности мозга обычно свидетельствует быстрое нарастание
клинических симптомов. Рана в таких случаях перестает пульсировать,
грануляции становятся вялыми, появляется тенденция к
развитию протрузии мозга. Общемозговые и очаговые симптомы за-
метшрнарастают. Температура, тела повышается. В ряде случаев
появляются симптомы раздражения мозговых оболочек. Иногда
обнаруживаются изменения на глазном дне, меняется картина
крови. В диагностике абсцессов^мозга большую помощь
оказывают контрастные методы исследования, М-эхо, энцефалография,
компьютерная томография, ЯМР
4. Период осложнений. Продолжается до 2—3 лет
и характеризуется Появлением поздних абсцессов мозга. Реже
встречается нагноение рубца с переходом в диффузный энцефа-
лит и эпендимит, а также менингит. Эти "процессы часто
сочетаются с атрофическими и Рубцовыми изменениями в мозге, а
также с нарушением крово- и ликворообращения.
|5/И ериод отдаленных ~~ТГо"с ледствий. Может
длиться в ряде случаев многие годы после травмы. Наряду
с рубцово-дегенеративными изменениями возможны вспышки
инфекции со стороны мозгового вещества с развитием абсцесса
мозга или менингоэнцефалита. Наиболее часто наблюдаются
травматическая эпилепсия (особенно при обширных поражениях
коры),-отит™вые арахноидиты и кисты мозга, различные формы
травматической гидддцефалии, болевые оболочечно-рубповые
формы, неврозы и др.
405
Лечение тяжелой черепно-мозговой травмы
При поступлении больного в тяжелом состоянии
одновременно с диагностическими должны проводиться лечебные
реанимационные мероприятия.
1. Восстановление сердечно-легочной деятельности: а) туалет
бронхиального дерева, б) интубация, в) при отсутствии надежды
на восстановление адекватного спонтанного дыхания на
протяжении ближайших 2—3 сут — трахеостомия, г) проведение
искусственной вентиляции легких, д) пункция подключичной вены для
длительного переливания крови, кровезаменителей и
лекарственных препаратов, е) при высоком венозном давлении и низком
артериальном (менее 80 мм рт.ст.) — внутриартериальное
переливание крови и кровезаменителей.
2. Восстановление деятельности мозга: а) массивная
дегидрирующая терапия с переливанием мочевины или маннитола
до 60—90 г сухого вещества одномоментно, инъекции лазикса,
&у сосудорасширяющие средства для снятия спазму мозговых
артерий (эуфиллин, ^ш-шпа, дроперидол и др.), iff локальная
гипотермия мозга, г^ десенсибилизирующая терапия, 4^)--бЬрьба с
ацидозом (переливание раствора гидрокарбоната натрия),
насыщение организма кислородом. Если артериальное систолическое
давление длительно держится не ниже 80 мм рт.ст., может
быть предпринято диагностическое или радикальное
хирургическое вмешательство на мозге.
При открытой черепно-мозговой травме первичная
хирургическая обработка раны заключается в иссечении краев раны
мягких тканей головы, удалении костных отломков, при
проникающих ранениях — удалении^костных осколков, сгустков крови
и мозгового .детрита с помощью наконечника отсасывающего
аппарата. Для предотвращения вторичного инфицирования при
возможности рану мягких тканей следует заш^гь__наглухо.
При закрытой черепно-мозговой травме с наличием
вдавленного перелома свода черепа, вызывающего сдавление мозга,
показано удаление отломков кости с наложением глухого шва
на мягкие ткани головы. У больных, находящихся в относительно
удовлетворительном состоянии, может быть произведена
одновременно первичная краниопластика консервированной гомо-
костью или аллопластическим материалом. При тяжелом
состоянии больного закрытие дефекта откладывают на различные
сроки (от 2 нед до нескольких месяцев).
При внутричерепной гематоме возможна трепанация кости
путем наложения фрезевого отверстия и расширения его до
необходимых размеров. Применяют также костно-пластическую
трепанацию. С этой целью делают полукружный или
подковообразный разрез кожи и апоневроза с отсепаровыванием и
откидыванием кожно-апоневротического лоскута ко лбу или к
виску на широком основании. Накладывают 4—6 фрезевых
отверстий для проведения через них эластического проводника с
406
Рис. 242. Костно-пластическая трепанация черепа.
пилой Джильи (рис. 242). Перепиливают кости между этими
отверстиями с сохранением в области височной мышцы
основания костного лоскута. Откидывают костно-пластический лоскут
на мышечной *ножке, рассекают твердую мозговую оболочку
подково- или крестообразным разрезом и обнажают мозговую
ткань. По окончании операции укладывают костно-пластический
лоскут на место.
Глава 17
ОСОБЕННОСТИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
У ДЕТЕЙ
Развивающийся детский организм и в первую очередь
незаконченность онтогенетического формирования головного мозга
обусловливают отличие клинического проявления закрытой
травмы мозга у детей в остром и отдаленном периодах.
Особенности реакций детского организма на травму мозга
прежде всего выражены в двух направлениях: 1) мозг ребенка
особенно раним даже при самой легкой его травме, 2) вместе
с тем мозг ребенка характеризуется высокой сопротивляемостью
тяжелейшим травмам и обладает широкими компенсаторными
возможностями. Это связано с тем, что в детском организме в
связи с незаконченностью функциональной организации нервной
системы наблюдаются большая пластичность нервных процессов,
высокая насыщенность мозговой ткани водой, эластичность и
407
меньшая травмируемость оболочек и сосудов мозга, меньшая
ломкость и значительная упругость костей черепа и в меньшей
степени выраженный функциональный дефект при повреждениях
мозга в острый период черепно-мозговой травмы. Особенностью
переломов свода черепа у детей является «вогнутость»
переломов, что зависит от эластичности не полностью обызвествленной
кости, которая легче прогибается, чем ломается. При падениях и
ударах головой о твердый предмет происходит расхождение
швов, иногда возникают множественные обширные линейные
переломы свода черепа (по типу «растрескивания»). Перелом
основания черепа встречается редко. У детей реже, чем у
взрослых, наблюдаются массивные субарахноидальные кровоизлияния
и внутричерепные гематомы.
В патогенезе черепно-мозговой травмы у детей ведущая роль
отводится острому нарушению мозгового кровообращения и
ликвороциркуляции. Обширные связи между венозными
синусами твердой мозговой оболочки и венами покровов черепа,
широкие субарахноидальные пространства обусловливают своеобразие
клинической картины и обеспечивают возможности компенсации.
Вследствие анатомо-физиологических особенностей травма в
детском возрасте (особенно в раннем) протекает сравнительно
легко, но впоследствии могут развиться тяжелейшие осложнения:
внутрижелудочковая гидроцефалия, эпилепсия, рассасывание
кости («растущие переломы»).
Клиника и диагностика. У грудных детей при
черепно-мозговой травме, даже сопровождающейся переломом
костей сводз черепа, утраты сознания в большинстве случаев не
бывает/ Общая оглушенность быстро сменяется двигательным
беспокойством. Изменения мышечного тонуса и рефлексов
выражены неотчетливо. О нарушении двигательных функций
приходится судить по меньшей активности пораженных конечностей.
У детей старшего возраста клиническая картина легкой черепно-
мозговой травмы характеризуется скоропреходящими
общемозговыми нарушениями и вегетативными реакциями. Наблюдаются
кратковременная утрата сознания, обильная рвота, головные
боли, двигательное беспокойство, которое сменяется адинамией,
сонливостью, вялостью. Неврологическая симптоматика никогда
не носит характера очагового поражения больших полушарий
головного мозга и чаще сводится к симптомам поражения
структур стволовых отделов (непостоянный спонтанный нистагм,
перемежающаяся анизокория, глазодвигательные нарушения)
Возможно как повышение, так и снижение сухожильных
рефлексов.
В подавляющем большинстве случаев уже через 2—3 сут
состояние детей при легкой черепно-мозговой травме заметно
улучшается, неврологические и психопатологические симптомы
регрессируют, уменьшаются головные боли, прекращается рвота,
дети становятся более активными. В остром периоде тяжелой
черепно-мозговой травмы на фоне нарушенного сознания возни-
408
кают соматические и вегетативные нарушения, двигательное
возбуждение в виде судорожных подергиваний и эпилептиформных
припадков, гипертермия, нарушения сердечно-сосудистой
деятельности и дыхания, зрачки имеют тенденцию к равномерному
расширению со снижением фотореакций. Менингеальные
симптомы, несмотря на грубые повреждения головного мозга и его
оболочек, в первые сутки могут отсутствовать и появляются
значительно позже. Для детей характерен быстрый переход от
коматозного состояния к оглушенности различной степени с
дальнейшим восстановлением сознания в течение 24—48 ч. Более
стойки симптомы эмоциональной неустойчивости с частой и
быстрой сменой настроения, вегетативные нарушения,
проявляющиеся гипергидрозом, симпаталгическими болями. Ввиду
склонности детского организма к диффузным реакциям локальные
симптомы маскируются и появляются значительно позже.
Параклиническая диагностика черепно-мозговой травмы у
детей основана'на тех же методах исследования, что и у
взрослых, и проводится в определенной последовательности:
краниография, эхо-энцефалография (при наличии современной
аппаратуры— компьютерная томография), ликворологическое
исследование (категорически противопоказано при дислокационном
синдроме!). У новорожденных при наличии клинических
признаков сдавления головного мозга и выбухании большого родничка
показана его пункция. У детей более старшего возраста, если
диагноз неясен, допустимы ангиография, наложение поисковых
диагностических отверстий и пробной трепанации черепа.
Лечение. Уровень сознания, глубина и продолжительность
его нарушения, наличие дислокационного синдрома, степень
нарушения дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности
определяют тактику* лечения детей в остром периоде черепно-
мозговой травмы. Так же как и у взрослых, одновременно с
диагностическими необходимо проводить и лечебные
реанимационные мероприятия, направленные на восстановление
деятельности сердца, легких и головного мозга. Учитывая повышенную
судорожную готовность при черепно-мозговой травме у детей,
целесообразно проводить лечебные мероприятия на фоне
барбитуратов и производных бензодиазепина в дозировках,
соответствующих возрасту и массе тела ребенка. Так как у детей почти
в 10 % случаев при люмбальной пункции отмечается
выраженная гипотензияу следует более осторожно применять противо-
отечные средства. При назначении гипотензивных средств
целесообразно исследовать внутричерепное давление.
Хирургическое лечение открытых переломов черепа
заключается в первичной послойной обработке кожной, костной, оболо-
чечной и мозговой ран по общим правилам хирургии, желательно
не позднее чем через 12 ч после травмы. При обработке раны
у детей следует стремиться к восстановлению целости твердой
мозговой оболочки, так как герметизация полости черепа только
за счет кожи в большинстве случаев не предотвращает такого
409
грозного осложнения, как ликворея. При необходимости
производят пластику твердой мозговой оболочки консервированной
оболочкой или фасцией.
При однофрагментных вогнутых переломах костей свода
черепа при закрытой черепно-мозговой травме у детей со
смещением костей внутрь от 1,5 см и более показана операция,
особенно если при этом имеются симптомы локального поражения
головного мозга. Обоснованием хирургической тактики при этом
виде травмы является то, что у неоперированных детей в
возрасте до 3 лет нередко на месте вдавленного перелома спустя 3—
12 мес образуется обширный неправильной формы костный
дефект с выстоящими склерозированными краями, что
обусловлено трофическими изменениями в костях черепа, оболочках и
мозговой ткани в связи с длительным существованием поднад-
костничной гематомы и отслойкой надкостницы.
Техника операции. Подковообразным разрезом после
откидывания кожно-апоневротического лоскута обнажают место
повреждения. В неизмененной кости на границе с переломом
накладывают фрезевое отверстие, через которое вводят в эпидураль-
ное пространство элеватор и с его помощью постепенно
выравнивают вдавленный участок. Внутричерепные гематомы у детей
встречаются редко, и техника операций мало чем отличается от
таковой у взрослых. Хирургическое вмешательство при этом
целесообразно начинать с костно-пластической трепанации, так
как в случае вынужденного удаления костного лоскута он может
быть помещен в консервант, чтобы в дальнейшем его можно
было использовать в качестве трансплантата у того же
больного.
В большинстве случаев после первичной хирургической
обработки черепно-мозговой раны можно ставить вопрос о первичной
краниопластике. Операция противопоказана: а) при массивных
разрушениях мозгового вещества, б) при выраженном отеке
головного мозга, в) после удаления массивных эпи- и субдураль-
ных гематом, так как возможно нарастание отека, г) при
отсроченной первичной хирургической обработке, когда имеются
симптомы воспаления раны.
Глава 18
ЗАКРЫТЫЕ И ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ
Повреждения груди отличаются разнообразием как по
локализации, так и по степени тяжести. При любом повреждении
груди возникает расстройство внешнего дыхания: нарушаются его
глубина и ритм.
410
ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ
Различные по тяжести нарушения внешнего дыхания
сопровождаются расстройством сердечно-сосудистой деятельности,
причем нередко развивается тяжелый синдром легочно-сердечной
недостаточности.
Для развития тяжелых, опасных для жизни повреждений
груди имеются анатомо-физиологические предпосылки: легкая
ранимость плевральных листков, высокая рецепторная
чувствительность плевры и корня легкого, отрицательное внутриплев-
ральное давление, развитая сосудистая сеть в самом легком и
грудной стенке. Следовательно, патофизиологические нарушения
внешнего дыхания при травме груди связаны с
морфологическими изменениями, происходящими в грудной стенке,
плевральной полости и легких. Даже сравнительно легкая травма
грудной стенки, сопровождаемая только кровоизлияниями в
подкожную клетчатку, мышцы (в том числе межреберные),
нарушает глубину и ритм дыхания. Болевые ощущения приводят
к ограничению экскурсии грудной клетки и, следовательно,
легких. Более значительные расстройства дыхательной функции
наблюдаются при множественных переломах ребер, когда
нарушается каркасность грудной клетки; движения ее на пораженной
стороне носят парадоксальный характер, что существенно влияет
на легочную вентиляцию.
Среди всех больных с травмами в мирное время
пострадавшие с повреждением груди составляют около 10% и
занимают 3-е место в структуре травм, причем закрытые
повреждения значительно превалируют над открытыми (1:10).
Целесообразно классифицировать закрытые и открытые повреждения
груди.
По степени тяжести закрытые повреждения груди разделяют
на три группы: легкие, средней тяжести и тяжелые.
Повреждения, не сопровождающиеся расстройствами дыхания и сердечной
деятельности (частота дыхания не превышает 25 в 1 минуту),
относят к легким. Повреждения груди, которые влекут за собой
функциональные расстройства дыхания и кровообращения
(частота дыхания 25—30 в минуту, тахикардия), относят к средней
тяжести. Тяжелыми считают повреждения, сопровождающиеся
глубокими расстройствами дыхания и кровообращения (частота
дыхания 35 и более в минуту, резкая тахикардия).
Ушиб мягких тканей относится к легким повреждениям груди.
Если ушиб сопровождается обширным кровоизлиянием (так
называемая расслаивающая гематома), то он может быть
отнесен к повреждениям средней тяжести и даже тяжелым. При
ушибе мягких тканей груди необходимо убедиться в отсутствии
каких-либо внутригрудных повреждений, в частности ушиба
легкого (внутрилегочная гематома, гематома средостения), которые
могут наблюдаться и при ушибе груди без повреждения ребер.
Эти ушибы часто не распознаются.
411
Ушибы мягких тканей груди клинически проявляются
болезненной припухлостью в области травмы. Болезненность
усиливается при давлении на место ушиба, движении, а также глубоком
вдохе вследствие кровоизлияния в межреберные мышцы.
ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР
Среди всех закрытых травм груди наблюдаются в 67 %
случаев. До 15-летнего возраста перелом ребер благодаря их
гибкости и эластичности встречается редко. Наиболее часто
переломы возникают после 40 лет, причем в более пожилом возрасте
ребро может сломаться даже при легкой травме. Чаще
наблюдаются переломы IV—VII ребер. Верхние ребра покрыты толстым
слоем мышц и костями плечевого пояса, а нижние обладают
большей эластичностью благодаря значительной длине их
хрящевой части. Наиболее частая локализация переломов ребер —
задняя и средняя подмышечные линии.
* При прямом механизме повреждения на участке приложения
механической силы ребро или несколько ребер прогибаются
внутрь, в сторону грудной полости. При этом часто происходят
разрыв пристеночной плевры и повреждение легкого.
При непрямо'м механизме повреждения ребер грудная клетка
деформируется (уплощается), а ребра ломаются по обе стороны
от прямого воздействия силы. Такой механизм травмы
наблюдается при сжатии груди между двумя плоскостями (например,
между бортом автомашины и стеной, при сдавлении груди
тяжелым грузом — бревном, колесом автомашины и др.). При таком
воздействии происходят множественные переломы ребер.
Чрезвычайно тяжело протекают двойные переломы ребер —
так называемые окончатые (створчатыеРпереломы, 1гфи которых
ребра ломаются на одной сТороне в двух местах. Образуется
флотирующий «реберный клапан» и возникает парадоксальное
его движение: при вдохе, когда грудная клетка расширяется,
«реберный клапан», потерявший связь с грудной клеткой,
втягивается внутрь, как бы западая, вследствие отрицательного
давления в плевральной полости и, наоборот, при выдохе грудная
клетка спадается, а «реберный клапан» выпячивается (рис. 243).
Это парадоксальное движение «реберного клапана»
соответственно передается на легкое, нарушая его нормальную
функцию. Чем больше размер «окна» и чем оно мобильнее, тем резче
извращается вентиляционная функция и тем тяжелее состояние
больного. Имеет значение и локализация «окна». Более
благоприятно протекают двойные переломы ребер на задней
поверхности грудной клетки, где мышечный слой и положение
больного на спине создают естественную иммобилизацию «реберного
окна».
Переломы ребер с обеих сторон грудной клетки называются
двусхаронними^Они приводят к еще более значительной потере
каркасности грудной клетки, чем при множественных и двойных
412
Рис. 243. Смещение средостения и «реберного клапана» при окончатом
переломе ребер.
а — при вдохе; б — при юыдохе.
перелома! ребер. При этом наступают крайне тяжелые
расстройства дыхания, выраженное кислородное голодание, чаще
развивается плевропуль.мональный шок.
Перелом ребер нередко сопровождается повреждением
плевры, /егкого, а также кровеносных сосудов легкого и
грудной стеньи. Образуются пневмоторакс и гемоторакс, или гемо-
пневмоторакс.
Повреждение внутренних органов груди при переломах 1—2
ребер наблюдаются приблизительно у 12 % больных, 3—4
ребер — около 35 %„ 6—8 — у 80 %; при переломах от 10 ребер и
более внутренние органы повреждаются у 100% больных.
Клинически пощреждения ребер проявляются болевыми .пока,
лизованными ощущениями различной интенсивности. Ьоли носят
характер тупых в покое, острых и режущих — на высоте вдоаа.
Они усиливаются при глубоком дыхании. кашле1 натуживянии.
Экскурсия грудной клетки на стороне поражения ограничена
из^за болей. На месте перелома могут быть припухлость и
гематома^Дальпащия области перелома резко болезненна; иног-
да можно определить место перелима в виде уступа. В Случае
повреждения пристеночной плевры и легкого в ооласти перелома
возможно возникновение кровохарканья и эмфизема мягких
тканей в области перелома. При осторожном сжатии груди между
ладонями в стороже от поврежденного участка возникают боли,
отражетые от о(бласти перелома ребра. Выявлять крепитацию
отлимкиь реора не следует, сравнительную перкуссию выполняют
для определения воздуха (тимпанит) и жидкости (притупление)
в пЛРВральний иииюии. АускулЫ'с^ивно определяют, как
проводится дьханиё, функционирует ли легкое, наличе хцжпов, шума,
трения плевры
' Диагноз ушиб>а грудной клетки и перелома ребер, как
правило, не представляет особых трудностей. Сложнее установить
наличие пневмоторакса, гемоторакса, ушиба легкого (внутри-
легСВДая гематома) или сердца. Диагностику перелома ребер,
повреждения легкого (пневмоторакс, гемоторакс) в значительной
степени облегчает рентгенологическое исследование, поэтому при
травме груди оно обязательно. " *
413
ИЗОЛИРОВАННЫ Л ПЕРЕЛОМ ГРУДИНЫ
Наблюдается нечасто. Возникает вследствие прямого удара или
давления на область грудины в переднезаднем направлении.
Повреждается чаще место соединения рукоятки с телом
грудины, которое, как правило, смещается кзади. Перелом грудины
сопровождается кровоизлиянием в клетчатку переднего
средостения. При этом возникают резкая боль, усиливающаяся при вдохе и
пальпации, затруднение дыхания, одышка, цианоз, иногда удушье.
На месте перелома имеются припухлость, деформация, гематома.
На профильной рентгенограмме определяется деформация
грудины вследствие смещения отломков. Наиболее характерно передне-
заднее их смещение. При этом дистальный отломок чаще
смещается кзади и вверх, а проксимальный — кпереди и вниз. Боковое
смещение отломков встречается редко.
Перелом грудины может сочетаться с переломом ребер,
повреждением позвоночника. Возможна также травма сердца, поэтому у
всех больных с тяжелой закрытой травмой груди необходимо
сделать электрокардиограмму. Ушиб миокарда клинически протекает
по типу коронарной недостаточности или даже инфаркта.
Кровотечение в полость перикарда проявляется приглушенностью тонов
сердца, расширением его границ, изменением конфигурации
сердечной тени при рентгенологическом исследовании.
При тяжелых закрытых повреждениях груди иногда
наблюдаются ушибы сердца, нередко являющиеся главной причиной
тяжелого состояния больного в связи с серьезными нарушениями
сердечной деятельности. Морфологически повреждение сердца
проявляется кровоизлияниями в перикард и миокард, разрывами их.
Клинические проявления при этом разнообразны. В первые
часы после травмы диагностика затруднена, так как на первый
план выступают более очевидные повреждения каркаса груди,
плевры, легких с информативными симптомами. Однако
тахикардия, нарушение ритма и проводимости в виде экстрасистолии,
мерцательной аритмии, гипотонии ориентируют врйча на более
детальное выяснение диагноза. Пострадавшие с ушибом сердца
бледны, нередко выражены акроцианоз, одышка. Возможны
расширение границ сердечной тупости и приглушение тонов.
Информативным диагностическим методом является
электрокардиография, при которой наблюдаются различные виды нарушения ритма
и проводимости, уплощение зубцов Я и Г, двухфазность и инверсия
зубца Т
Оказание первой врачебной помощи больным при ушибах
груди и одиночных переломах ребер ограничивается назначением
анальгетиков. Никакие фиксирующие средства, ограничивающие
движение грудной клетки, не накладывают. Лица старше 60
лет должны быть направлены в травматологический стационар
независимо от характера и степени травмы груди.
При травме груди, когда имеются значительные нарушения
дыхания, необходимо выяснить их причину, а также проходимы ли
414
верхние дыхательные пути. При нарушении их проходимости
Следует освободит^ дыхательные пути и внести япзпуупнпп Инпгпя
при оказании первой врачебной помощи могут потребоваться
интубация трахеи, вспомогательное и управляемое дыхание с дачей
кислорода.
Лечение. В большинстве случаев при закрытой травме
груди применяют консервативные методы. Лечение
ушибов грудной стенки сводится к назначению болеутоляющих
средств (новокаиновая блокада, анальгин). При оСтаточных боле-
вКх~ симптемах широко используют физиотерапию. Обширные
кровоизлияния, подкожные, внутримышечные, так называемые
расслаивающиеся гематомы нередко приходится пунктировать или,
удалять свернувшуюся кровь через разрез с последующим
ушиванием раны. "
При переломах ребер фиксацию повязками в настоящее время
hp прпрплят так как они стесняют И без тиги нарушенную
экскурсию грудной клетки, не создавая иммобилизации перелома.
При неосложнедны^Л??еломах ребер получили широкое
применение повторные^(2—3ра^ 1 % раст-
всфа) или спйрт-новокаиновые (9 мл 1 % раствора новокаина
+ 1 мл спирта) блокады места перелома. Они снимают боль,
позволяют восстановить нормальную экскурсию грудной клетки.
Дыхание становится более глубоким, а вентиляция легких улуч-,
шается, что предотвращает- развитие посттравматической
пневмонии. При переломе ребер рекомендуется постельный режим в
течение 4—5 сут. н^Наи1ППТ ^туаркиняютие средства и лечебную
дыхательную гимнастику^ Перелом срастается через 3—4 нед.
Трудоспосооность восстанавливается через 5 нед.
При множественных переломах ребер, помимо новокаиновых
блокад места перелома, проводят п^равертебральную блокаду
0,5 % раствором новокаина на уровне перелома с захватом выше-
и нижележащего ребер. При значительном расстройстве дыхания
показана вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому (рис.
244). ——
Техника шейной вагосимпатичес^рй блокады. Пострадавший
лежит на спине. Под лопатки подкладывают валик. С той стороны,
где будет проведена блокада, руку приводят к туловищу и
оттягивают в сторону таза таким образом, чтобы опустилось над-
плечье. Голову поворачивают максимально в противоположную
сторону. Непосредственно у места пересечения наружной
яремной вены с задним краем грудиноключичд^шсцевидной мыШцы
врач пальцем левой руки надавливает"на ткани шеи. При этом
органы ее смещаются кнутри, благодаря чему исключается
возможность их случайного ранения. Непосредственно над
II пальцем прокалывают кожу и вводят тонкой
инъекционной иглой новокаин, чтобы получить «лимонную корочку».
Затем меняют иглу на более толстую и длинную и вкалывают ее в
место анестезии кожи. Медленно продвигая иглу в несколько
косом направлении в глубину и немного кверху, к передней повер-
415
Рис. 244. Вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому.
хности позвоночника, все время предпосылают движению иглы
раствор новокаина небольшими порциями (2—3 мл). Чтобы
своевременно распознать проникновение иглы в~кровеносный
сосуд, несколько раз подтягивают поршень на себя, проверяя, не
появится ли в растворе новокаина кровь. Иглу продвигают в глубь
тканей, прокалывают задний листок влагалища грудиноключично-
сосцевидной мышцы и вводят 30—50 мл 0,25 % раствора
новокаина в область сосудисто-нервного пучка. Раствор омывает
сосудисто-нервный пучок шеи. При этом блокируются блуждающий и
симпатический нервы шеи, а иногда и диафрагмальный нерв.
Признаком, указывающим, что вагосимпатическая блокада
выполнена правильно, является возникновение триады Горнера:
сужение зрачка, опущение верхнего века и западение глазного
яблока (миоз, птоз, энофтальм).
Больные с переломом ребер должны находиться в постели в
полусидячем положении. Кроме симптоматического лечения,
показаны оксигенотерапия, ингаляция отхаркивающих средств и др.
Лечение. При переломах грудины, как правило,
консервативное. Проводят обезболивание перелома 10—15 мл 1 % раствора
новокаина и загрудинную блокаду 60—80 мл 0,5 % раствора
новокаина. При значительном смещении отломки репонируют путем
переразгибания нижнегрудного и поясничного отделов
позвоночника. Это достигается укладкой больного на кровать со щитом
в положении на спине с реклинирующим валиком между
лопатками. Через 11 /а—2 нед фрагменты сопоставляют. При неудачном
вправлении прибегают к хирургическому вмешательству:
фиксации отломков двумя перекрещивающимися спицами Киршнера,
лавсановыми нитями или металлическими скобами с помощью
сшивающего аппарата СРКЧ-22 по Соколову. Через 3 нед
больному разрешают вставать. К этому времени образуется костная
мозоль. Трудоспособность восстанавливается через 4—6 нед.
416
ПНЕВМОТОРАКС
Разрывы легкого и плевры осложняются пневмотораксом.
Различают пневмоторакс ограниченный, когда легкое сдавлено на
7з объема, средний — легкое поджато на {/2 объема и большой,
когда легкое полностью коллабировано. При этом имеется
смещение средостения.
Диагностируют пневмоторакс клинически по общим
признакам: одышка:, тахикардия, эмфизема мягких тканей,
тимпанит при перкуссии на стороне поражения, ослабление или
отсутствие дыхания при аускультации. Подтверждается диагноз
пневмоторакса рентгенологически. На снимке определяются
различной степени коллапс легкого, повышенная прозрачность
легочного поля и отсутствие легочного рисунка.
Наиболее тяжелым видом пневмоторакса при закрытой травме
груди является внутренний клапанный пневмоторакс,
сопровождающийся высокой летальностью, если своевременно не оказать
необходимую врачебную помощь. При клапанном пневмотораксе
происходит постепенное подсасывание воздуха в плевральную
полость. Во время вдоха воздух через поврежденную легочную
ткань или поврежденный бронх поступает в плевральную полость
и при выдохе создавшимся в плевральной полости повышенным
давлением клапан закрывается, а воздух остается в плевральной
полости. С каждым последующим вдохом количество воздуха
в полости плевры увеличивается, что приводит к постепенному
поджатию легкого до полного его коллапса, нарастающему
смещению средостения и поджатию неповрежденного легкого
(рис. 245).
Рис. 245. Клапанный и напряженный пневмоторакс.
а — вдох при клапанном пневмотораксе; б — выдох; в — смещение органов средостения
при напряженном пневмотораксе.
14- 843 4 1 7
Клинически закрытый клапанный пневмоторакс, кроме общих
симптомов повреждения легкого, характеризуется нарастающими
одышкой (вплоть до асфиксии), тахикардией и эмфиземой мягких
тканей (включая средостение).
ГЕМОТОРАКС
Источниками кровоизлияния в плевральную полость являются
сосуды как легкого, так и грудной стенки (межреберные,
внутренние грудные). Кровь, излившаяся в плевральную полость, сначала
свертывается, а затем через несколько часов часто
«развертывается» и находится в плевральной полости в жидком
состоянии. Это связано частично с дефибринацией и частично с фиб-
ринолизом. Плевра реагирует на скопление крови
экссудацией, что приводит к разведению крови серозным
экссудатом. Поэтому вскоре после свертывания излившейся в
плевральную полость крови под воздействием указанных факторов она
становится жидкой. Иногда в полости плевры кровь сохраняется
в сгустках. Такой гемоторакс называется свернувшимся. В
зависимости от количества излившейся в плевральную полость крови
различают малый, средний и большой гемоторакс.
Малым гемоторакс считается, когда количество излившейся в
плевральную полость крови не превышает 500 мл. Клинически
такое количество крови в плевральной полости практически не
диагностируют. Незначительный и неосложненный гемоторакс
может самостоятельно рассосаться через 10—12 сут.
Средний гемоторакс — в плевральной полости от 500 до 1000 мл
крови. Клинически при перкуссии и аускультации определяют
укорочение перкуторного звука и отсутствие дыхания на уровне
нижнего угла лопатки.
Большой гемоторакс — в плевральную полость изливается
от 1000 мл крови и более. Клинически он определяется до
второго — третьего межреберья спереди, и притупление перкуторного
звука обнаруживается по всему легочному полю.
В лечебно-тактическом плане важно установить не только
количество крови, излившейся в плевральную полость, но и
разновидность гемоторакса. Вид его определяет выбор лечебных
мероприятий. Различают следующие разновидности гемоторакса:
1) нарастающий гемоторакс при продолжающемся
кровотечении в плевральную полость;
2) стабилизировавшийся гемоторакс — кровотечение в
плевральную полость прекратилось;
3) несвернувшийся гемоторакс — в плевральной полости
жидкая кровь;
4) свернувшийся гемоторакс — сгустки крови;
5) неинфицированный (ненагноившийся) гемоторакс;
6) инфицированный (нагноившийся) гемоторакс, пиоторакс.
Нередко закрытая травма груди осложняется одновременно
пневмотораксом и гемотораксом — гемопневмотораксом. Наличие
418
в плевральной полости воздуха вместе с кровью ухудшает
прогноз, так как при этом наблюдается более высокий процент
гнойно-воспалительных осложнений: у больных с гемопневмо-
тораксом они встречаются в 10 раз чаще, чем только при
гемотораксе.
При закрытой травме груди нередко происходит ушиб легкого
и возникает внутрилегочная гематома. По объему
кровоизлияния в легкое внутрилегочная гематома может занимать сегмент
легкого, долю или быть тотальной, выключая из
функционирования все легкое. Внутрилегочную гематому часто не
диагностируют. Однако наличие ее может быть определяющим
фактором в исходе повреждения груди, так как тотальная гематома
легкого может угрожать жизни больного. Распознать внутри-
легочную гематому в первые часы после ранения чрезвычайно
трудно. О наличии ее, кроме общих признаков повреждения
груди, свидетельствуют кровохарканье, тупой перкуторный звук
и отсутствие дыхания при аускультации. Дифференцировать
внутрилегочную гематому от гемоторакса клинически трудно, так
как общие и местные признаки при гемотораксе и внутрилегочной
гематоме (ушиб легкого) почти одинаковы. Уточнить диагноз
можно на основании рентгенологического исследования и
диагностической пункции плевральной полости.
Лечение тяжелых закрытых повреждений груди
При тяжелых повреждениях груди, особенно
сопровождающихся плевропульмональным шоком, необходимы срочные
реанимационные мероприятия по восстановлению дыхания и
сердечно-сосудистой деятельности. В комплексе реанимационных
мероприятий входят интубация трахеи, управляемое аппаратное
дыхание, оксигенотерагтя, все виды новокаиновых блокад. При
показаниях производят "пункцию плевральной полости с^целыо
эвакуации из нее крови и воздуха, отсасывание содержимого из
трахеи и бронхов, переливание крови и кровезаменителей. Если
повреждение сопровождается значительным гемотораксом
(продолжающееся кровотечение) или развитием напряженного
клапанного пневмоторакса, показана срочная торакотомия.
Лечебная тактика при разрывах легочной ткани в
значительной мере зависит от степени и характера ее повреждений.
Главными их признаками при закрытой травме груди являются
подкожная эмфизема, кровохарканье, а в более тяжелых случаях —
образование пневмогемоторакса. Воздух и кровь из плевральной
полости должны быть полностью удалены, легкое расправлено,
что достигается плевральной пункцией и аспирацией
содержимого. Пункцию плевральной полости с целью аспирации крови
и экссудата обычно проводят на уровне седьмого — восьмого
межреберья по средней или задней подмышечной линии (рис.
246). Для отсасывания воздуха пункцию плевральной полости
проводят во втором — третьем межреберьях спереди по средне-
14*
419
Рис. 246. Техника пункции
плевральной полости.
а — введение иглы; б — отсасывание
содержимого (после отсасывания трубку
пережимают зажимом Кохера).
ключичной линии в положении больного сидя. При этом игла
должна быть с достаточным просветом, с надетой на нее
резиновой трубкой, зажатой зажимом; еще лучше пользоваться
канюлей с краном. Аспирацию производят шприцем Жане или
электроотсосом. Перед пункцией делают местную анестезию области
прокола. При небольших стабилизированных гемопневмоторак-
сах удается однократной аспирацией освободить плевральную
полость от крови и воздуха. Если при этом полного
освобождения ее добиться не удается, приходится производить повторные
пункции до полного расправления легкого, что контролируют
рентгенологически.
Если кровь в плевральной полости накапливается вновь, это
указывает на продолжающееся кровотечение. В качестве
способа, помогающего определить, свежая ли это кровь, используют
пробу Рувилуа—Грегуара. Для этого аспирированную кровь
выливают в пробирку. Свежая кровь быстро свертывается. Кровь,
находящаяся в плевральной полости несколько часов, не
свертывается, что может свидетельствовать о прекращении кровотечения.
Для диагностики продолжающегося кровотечения исследуют
количество гемоглобина в периферической крови и пунктате.
При одинаковых или близких цифрах гемоглобина в пунктате
и периферической крови можно заподозрить
продолжающееся кровотечение. При продолжающемся кровотечении с
быстро нарастающим гемотораксом показана срочная торако-
томия. Во время операции устанавливают источник кровотечения
и ликвидируют его.
При оказании помощи и реанимационных мероприятиях в
случаях клапанного пневмоторакса сначала производят
плевральную пункцию и аспирируют воздух. Если после пункции
420
воздух в плевральной
полости накапливается вновь,
устанавливают постоянный
дренаж ее по Бюлау (рис.
247) или проводят
постоянную аспирацию воздуха
через водоструйный jnxoc или
электроотсос. ^
Основными условиями
успешного печения
клапанного пневмоторакса методом
постоянной активной
аспирации являются раннее
применение, строгая
асептика, полная герметизация
системы, медленная полная
аспирация, создание и
поддержание отрицательного
давления. Если в течение
3—5 сут улучшение не
наступает и поступление
воздуха в плевральную полость
продолжается, показаны срочная
внутреннего клапана.
Непрерывное выделение по дренажной трубке большого
количества воздуха под давлением свидетельствует о разрыве
крупного бронха, закрыть который необходимо только хирургическим
путем. Объем операции определяется после ревизии легкого.
Чаще рану легкого или бронха ушивают.
Рис. 247. Дренаж плевральной
полости по Бюлау.
торакотомия и ликвидация
ПРОНИКАЮЩИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУД*
Проникающие повреждения груди сопровождаются развитием
тяжелых форм плевропульмонального шока у каждого пятого
пострадавшего, острой дыхательной недостаточностью,
сердечнососудистыми расстройствами и чреваты опасностью
возникновения терминальных состояний. Летальность при проникающих
ранениях груди составляет около 20%. Причинами смертельных
исходов являются острая кровопотеря (более 50%), плевропуль-
мональный шок (20%) и инфекционные осложнения (11%).
К тяжелым повреждениям груди относится ранение с
открытым пневмотораксом Оно довольно часто
осложняется плевропульмональным шоком и сопровождается
высокой летальностью. Для открытого пневмоторакса характерны
парадоксальное дыхание и баллотирование органов средостения
(рис. 248)
Признаки открытого пневмоторакса: зияние раны
грудной клетки, через которую при вдохе и выдохе проходит воздух.
Такие раны называют «сосущими», свистящими. Иногда эти
421
\
Рис. 248. Движение воздуха в легких при открытом пневмотораксе,
баллотирование органов средостения и парадоксальное дыхание (схема):
а — при вдохе; б — при выдохе.
шумы возникают только при глубоких дыхательных движениях
или кашле. Пострадавший беспокоен, бледен, цианотичен,
жалуется на кашель, боли в груди. Дыхание частое,
поверхностное. Пульс частый, артериальное давление снижено.
Первая помощь при открытом пневмотораксе сводится
к наложению окклюзионной повязки, даче кислорода, введению
сердечных средств и быстрейшей эвакуации в лечебное
учреждение, где такой больной должен быть немедленно оперирован.
Хирургическое вмешательство включает тщательную первичную
обработку раны грудной стенки, широкое вскрытие плевральной
полости обычно через рану и, реже, дополнительным разрезом.
Удаляют из полости плевры кровь, останавливают
кровотечение, проводят ревизию легкого. Хирургическая обработка раны
легкого отличается следующими особенностями. Рану легкого
не рассекают и, как правило, не иссекают. Из нее удаляют
сгустки крови и инородные тела. Перевязывают поврежденные мелкие
сосуды и бронхи. В рану засыпают сухие антибиотики и
накладывают узловые или непрерывные шелковые швы.
Если при значительном дефекте мышц грудной стенки
послойно ушить двухрядным швом рану при открытом пневмотораксе
не представляется возможным, проводят резекцию 1—2 ребер
или прибегают к пластическому перемещению прилегающих
мышц на ножке (рис. 249).
В настоящее время лечение при проникающих повреждениях
груди строится на следующих принципах:
активная аспирация содержимого плевральной полости
(воздуха, крови, экссудата);
422
Рис. 249. Ушивание раны при
открытом пневмотораксе..Края
раны иссечены, ребро
резецировано, рана закрыта мышечным
лоскутом на ножке.
— раннее расправление |
легкого и поддержание его в 11
расправленном состоянии;
— дренирование
плевральной полости в типичном
месте (седьмое восьмое
межреберье по задней
ключичной линии);
— санация
воздухоносных путей (отсасывание
крови, слизи из трахеи и
бронхов) ;
— оперативные
вмешательства по строгим
показаниям.
Метод ранней активной аспирации содержимого
плевральной полости используется почти у 90 % пострадавших с
проникающими повреждениями груди. Метод активной аспирации и
дренирования плевральной полости основан на следующих
положениях:
— раннее применение;
— медленная полная аспирация содержимого плевральной
полости;
— строгая асептика и профилактика нагноения плевральной
полости (введение антибиотиков и антисептиков);
— строгая герметизация, проведение пункции и
дренирования;
— создание и поддержание отрицательного давления в
плевральной полости на физиологическом уровне (2—4 мм вод. ст.).
В хирургическом лечении нуждаются примерно 5—10%
пострадавших с закрытой травмой и проникающими ранениями в
грудь.
Показаниями к неотложной операции являются следующие
виды проникающих ранений в грудь:
— ранения сердца,
— открытый пневмоторакс,
— продолжающееся кровотечение в плевральную полость,
— напряженный клапанный пневмоторакс, не купирующийся
методом активной аспирации,
— свернувшийся гемоторакс,
— обширные повреждения легкого.
В посттравматическом периоде закрытой травмы груди
наиболее частыми осложнениями являются пневмония,
423
абсцесс легких, плеврит и эмпиема плевры, возникающие в
8—10% случаев, Прогностически неблагоприятным фактором
развития этих осложнений является прежде всего тяжелая
травма, к которой относятся множественные переломы ребер, ушиб
легкого (внутрилегочные гематомы), гемоторакс, пневмоторакс,
особенно при сочетании перечисленных факторов риска.
Уменьшение частоты посттравматических осложнений при
закрытых повреждениях груди достигается ранней ликвидацией
гемопневмоторакса при помощи активной аспирации крови и
воздуха из плевральной полости, полного расправления
легкого, улучшения вентиляции и газообмена в легких санацией
бронхов и вспомогательной вентиляцией легкого, применения
антибактериальной терапии с использованием антибиотиков
широкого спектра действия, а также использования
физиотерапевтических факторов (УФО, УВИ) и повышения
иммунитета.
Глава 19
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
И ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА У ДЕТЕЙ
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Повреждения грудной клетки относят к редким травмам у
детей, составляющим 3—4 % от всех повреждений. Различают
закрытые и открытые повреждения. Характер закрытых
повреждений разнообразен и зависит от механизма травмы, силы
травмирующего агента.
В быту наиболее часто встречаются ушибы мягких тканей,
при падении с большой высоты или во время автодорожных
аварий — переломы ребер, грудины. В последнем случае
возможны также повреждения органов грудной полости. Такие переломы
называют осложненными.
Ушибы мягких тканей. Механизм травмы чаще прямой.
Диагностика. Состояние пострадавшего
удовлетворительное, боли одинаково выражены в покое и при дыхании.
Имеются ограниченная припухлость, кровоподтек в месте
травмы. Здесь же определяется выраженная болезненность при
пальпации. Обе половины грудной клетки симметрично принимают
участие в акте дыхания. Нагрузка на неповрежденные отделы
грудной клетки не вызывает усиления болей в месте ушиба.
В сомнительных случаях рентгенологическое исследование
позволяет исключить переломы костей и повреждение легких.
Лечение. Назначают анальгетики, физиотерапевтические
процедуры (УВЧ).
Переломы ребер. У детей повреждение ребер встречается
редко, что обусловлено их эластичностью и амортизацией
грудной клетки. Механизм травмы прямой: удар твердым предметом,
падение с высоты на грудь. Более тяжелые повреждения
встречаются при непрямом механизме травмы — сдавлении грудной
клетки.
Диагностика. Очень характерным симптомом перелома
является связь болевого синдрома с движениями грудной клетки.
Боль в месте перелома усиливается при глубоком вдохе, кашле,
чиханье. Ребенок точно локализует место повреждения.
Появляется одышка, дыхание становится поверхностным. Поврежденная
половина грудной клетки отстает при дыхании. При четкой
клинической картине перелома не следует проводить пальпацию
сломанного ребра и нагрузочную пробу для уточнения
локализации повреждения. Появление кровохарканья и подкожной
эмфиземы в области повреждения свидетельствует о травме
паренхимы легкого. Это осложненные переломы ребер.
Диагностика пневмоторакса, повреждений переднего и заднего
средостений принципиально^не отличается от таковых у взрослых. Однако
эти повреждения у детей протекают более тяжело, чаще
сопровождаются плевропульмональным шоком и более высокой
летальностью. Рентгенологическое исследование включает
рентгенографию (прицельную) ребер и рентгеноскопию легких с
целью определения объема повреждений.
Лечение. При неосложненных переломах ребер необходимо
купировать болевой синдром и обеспечить хорошую вентиляцию
легких. Для купирования болевого синдрома проводят
проводниковую межреберную новокаиновую блокаду (5—10 мл 0,5%
раствора новокаина на каждый промежуток). Выполняют
анестезию не только поврежденных ребер, но и на 1—2 ребра выше
и ниже места перелома. Фиксирующие повязки при
изолированных переломах ребер не применяют. С целью улучшения
вентиляции легких и для профилактики пневмонии проводят
дыхательную гимнастику с сопротивлением на выдохе (надувание
резиновых шариков, игрушек). Назначают анальгетики, проводят
физиотерапию (УВЧ). При неосложненных переломах ребер
выздоровление наступает через 2—3 нед. При осложненных
переломах ребер лечение проводят по той же схеме, что и у
взрослых. Успех лечения во многом определяется своевременностью
начала реанимационных мероприятий, обезболивания и
восстановления адекватной вентиляции легких.
Сдавление грудной клетки (травматическая асфиксия).
Тяжелое повреждение груди, чаще возникающее во время
обвалов. Внезапное сдавление груди ведет к резкому повышению
внутригрудного давления, что вызывает обратный ток крови по
системе верхней полой вены, приводящей к разрывам мелких
вен верхней половины туловища, шеи, головы. Развивается
характерная клиническая картиЯа: в указанных местах, а также
на конъюнктиве, слизистой оболочке рта и носа появляются
мелкоточечные кровоизлияния, которые постепенно сливаются.
425
Такие же изменения возникают и в паренхиме легкого, что
обусловливает развитие тяжелой гипоксии. Травматическая
асфиксия протекает на фоне тяжелого шока. Часто наблюдаются
множественные повреждения паренхимы легких, бронхов,
крупных кровеносных сосудов, что приводит к развитию тяжелого
гемопневмоторакса.
Лечение. Включает в первую очередь противошоковые
мероприятия. В машине скорой помощи врач может произвести
шейную вагосимпатическую блокаду, ингаляцию кислородом,
начать внутривенное введение кровезаменителей. В стационаре
пострадавших направляют в противошоковую палату, где им
дают наркоз, продолжают внутривенное введение
кровезаменителей и крови. По показаниям проводят дренирование плевральной
полости, а при отсутствии расправления легкого и нарастании
гемопневмоторакса прибегают к хирургическому вмешательству.
Перелом грудины. У детей встречается редко и обычно
возникает при прямой травме. Наиболее типичным местом
повреждения является соединение рукоятки грудины с ее телом.
Диагностика. При переломах без смещения
определяются подкожная гематома, резкая локальная болезненность при
пальпации; боль усиливается при дыхании и неосторожных
движениях. При переломах со смещением отломков определяется
ступенеобразная деформация вследствие смещения
периферического отломка в дорсальном направлении. Рентгенография
позволяет уточнить диагноз.
Лечение. Обезболивание места перелома проводят 0,5—
1 % раствором новокаина. При переломах со смещением
отломков под наркозом осуществляют одномоментную репозицию.
Ребенка укладывают на спину, подложив валик. Помощники
проводят вытяжение за голову при максимальном разгибании
грудного отдела позвоночника и фиксированном туловище;
хирург пальцевым давлением вправляет сместившийся отломок.
При переломах без смещения и после одномоментной репозиции
показан строгий постельный режим на щите с валиком между
лопатками в течение 10—12 сут.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА
Переломы лопатки. У детей встречаются редко и составляют
0,1 % всех переломов. Наиболее характерны поднадкостничные
переломы лопатки с локализацией, в области тела, акромиаль-
ного отростка, верхнемедиального и нижнего углов. Это связано
с механизмом травмы — прямым ударом в область спины и
надплечья сзади. Перелом суставной впадины в области шейки
лопатки у детей практически не наблюдается, так как при
падении на руку и верхнюю треть плеча связочно-хрящевой аппарат
плечевого пояса служит хорошим амортизатором.
Диагностика. Пострадавший предъявляет жалобы на
боли в надплечье, усиливающиеся при отведении плеча, при-
426
ведении лопаток к позвоночнику. При осмотре выявляется
припухлость, ограниченная контуром лопатки (симптом Комоли.);
здесь же определяется резкая болезненность при пальпации.
Перелом акромиального отростка сопровождается
припухлостью по наружной поверхности плечевого сустава и в
латеральном отделе надплечья. Редко встречающийся перелом шейки
лопатки характеризуется чрезвычайно болезненными активными
движениями в плечевом суставе с сохранением пассивных.
Если такой перелом сопровождается типичным смещением
отломков (вниз и вперед), то конфигурация плечевого сустава
нарушается резко выстоящим акромиальным отростком.
Переломы шейки лопатки необходимо
дифференцировать от вывиха головки плечевой кости, эпифизеолиза и
подбугоркового перелома, отличительным признаком которых
является невозможность пассивных движений в плечевом
суставе.
При подозрении на перелом лопатки проводят
рентгенографию в прямой, косой и боковой проекциях. Переломы тела
лопатки, как правило, бывают без смещения. Признаком
смещения отломков в области шейки лопатки может быть
расширение контуров ее суставной поверхности на рентгенограммах
в переднезадней проекции, связанное с поворотом латерального
фрагмента под углом кпереди.
Лечение. При поднадкостничных переломах лопатки у
детей всех возрастов осуществляют фиксацию конечности
повязкой Дезо в течение 10—14 ч^гг с последующим ношением косы-
ночной повязки 7—9 сут. При переломах в области шейки и
акромиального отростка лопатки иммобилизацию осуществляют на
отводящей шине. При переломе акромиального отростка отведение
плеча кзади от фронтальной плоскости должно составлять 10°
Срок иммобилизации на отводящей шине 2—3 нед. Большую роль
играет ЛФК.
Перелом ключицы. У детей является одним из самых частых
повреждений, составляя 13% переломов конечностей и уступая
по частоте лишь переломам предплечья и плечевой кости.
Механизм повреждения ключицы может быть различным, но чаще
перелом происходит при падении на плечо или вытянутую руку.
Кроме того, переломы могут возникать при сдавлении плечевого
пояса в поперечном направлении, реже — при непосредственном
приложении травмирующей силы к ключице.
Перелом чаще всего локализуется в средней или на границе
средней и наружной трети. Переломы ключицы могут быть
полными и неполными (поднадкостничными). Поднадкостничные
переломы по типу «зеленой ветки» чаще наблюдаются у
новорожденных и маленьких детей. Около 30 % переломов ключицы
приходится на возраст от 2 до 4 лет; при этом процент ошибок
в диагностике поднадкостничных переломов велик.
Диагностика. Клиническая картина зависит от
характера повреждения. Наибольшую трудность для диагностики пред-
427
ставляют поднадкостничные переломы и переломы по типу
«зеленой ветки», не сопровождающиеся угловой деформацией
ключицы. В таких случаях перелом можно заподозрить на основании
резкой локальной болезненности при пальпации области
перелома, усиления болей при движениях в плечевом суставе и
появления отека мягких тканей над местом перелома.
Характерным симптомом является усиление болей в месте перелома
при нагрузке по оси плеча.
У детей старшего возраста (8—14 лет) довольно часто
встречаются переломы с типичным смещением центрального отломка
кверху и кзади, а периферического — книзу, кпереди и кнутри.
В таких случаях имеются укорочение поврежденного надплечья,
ступенеобразная деформация в месте перелома, нарушение
функции конечности. Рентгенограмма надплечья в переднезадней
проекции позволяет судить о наличии перелома и смещении
отломков.
При дифференциальной диагностике следует
учитывать, что у детей дошкольного возраста клинические
проявления поднадкостничных переломов ключицы сходны с
переломом верхней трети плечевой кости (без смещения) или
подвывихом головки лучевой кости. Эти повреждения
сопровождаются приведением плеча к туловищу и легкой внутренней
ротацией, а также пронацией полусогнутого предплечья. Подвывих
головки лучевой кости в отличие от перелома ключицы
характеризуется ограничением ротационных движений предплечья, а
перелом плечевой кости — резко болезненной пальпацией и
припухлостью в области метафиза плечевой кости.
Окончательный диагноз устанавливают рентгенографией ключицы с
захватом области верхней трети плеча.
Лечение. Консервативное. Необходимость в репозиции
отломков ключицы возникает крайне редко. Деформации,
появляющиеся у детей из-за неустраненного полностью поперечного
смещения и сокращения длины ключицы на 1 —1,5 см,
исправляются полностью в процессе роста. Метод фиксации конечности
зависит от возраста ребенка и вида смещения. У детей до 8—10
лет хорошие результаты достигаются применением повязки Дезо.
Детям старшего возраста такую повязку накладывают только
при переломах без смещения и переломах по типу «зеленой
ветки» с небольшим угловым смещением.
Полные косые и поперечные переломы со смещением
нуждаются в одномоментной закрытой репозиции под местной
анестезией 0,5—1 % раствором новокаина, введенным в гематому
места перелома.
При угловых смещениях вправление проводят давлением
I пальцами на вершину угла между отломками. При этом
остальные пальцы обеих рук помещают на противоположной
поверхности ключицы, чтобы не допустить разъединения концов
отломков.
Смещение по длине устраняют сильным отведением обоих
428
надплечий кзади и кверху при фиксированной лопатке на стороне
повреждения. Смещение по ширине устраняют пальцевым
давлением. Для удержания отломков предложено много различных
приспособлений и конструкций, но у детей широкое
распространение получила восьмиобразная повязка. В старшей возрастной
группе требуется более прочная фиксация с отведением плеча
назад и приподниманием наружного отломка ключицы, что
обеспечивает шина Кузьминского или костыльно-гипсовая повязка
Кузьминского—Карпенко. Шину накладывают косо так, чтобы
обернутый ватником костыльный конец ее упирался в
подмышечную впадину, а противоположный конец крепился в
подвздошной области гипсовыми бинтами, идущими на здоровое над-
плечье; поперечные туры фиксируют шину к туловищу.
Хирургическое вмешательство показано лишь при перфорации
кожи отломком, сдавлении сосудисто-нервного пучка и
интерпозиции мягких тканей.
Обычно срок иммобилизации для детей до 7 лет составляет
10—14 сут, с 7 до 10 лет — 16—18 сут, с 10 до 14 лет — до 3 нед.
Переломы ключицы у детей хорошо срастаются, но
анатомический результат может быть различным. Угловая деформация
и периостальная костная мозоль под влиянием роста ребенка
с течением времени исчезают почти бесследно.
Перелом ключицы у новорожденных. Часто связан с
патологическими родами. Перелом обычно локализуется в средней трети
диафиза и может быть полным или неполным (поднадкост-
ничным).
Диагностика. При осмотре области перелома отмечается
незначительная припухлость мягких тканей на стороне
повреждения за счет отека, смещения отломков и гематомы. При
пальпации области перелома ребенок начинает проявлять беспокойство,
однако в состоянии покоя поведение его ничем не отличается
от здорового ребенка. Наиболее постоянным признаком перелома
ключицы со смещением является крепитация отломков.
Достаточно положить пальцы на область перелома, чтобы ощутить
крепитацию при движениях руки.
При поднадкостничных переломах диагноз ставят нередко
через 5—7 сут после родов, когда появляется большая мозоль
в области ключицы, видимая на глаз.
Лечение. При переломе ключицы у новорожденного
достаточно прибинтовать руку к туловищу на 7 сут, подложив ватную
подушку в подмышечную ямку. Прогноз всегда благоприятный.
Вывих акромиального конца ключицы. У детей может
возникать при падении на отведенную руку. Эти вывихи встречаются
очень редко, но чаще, чем вывихи стернального конца.
Диагностика. В области акромиально-ключичного
сочленения определяются деформация, гематома, болезненность при
пальпации. Симптом «клавиши» у акромиального конца ключицы
положительный. Рентгенография позволяет уточнить диагноз.
В сомнительных случаях производят рентгенографию обоих над-
429
плечий (для сравнения) в вертикальном положении больного с
дополнительным грузом в обеих руках (функциональное
исследование). О вывихе акромиального конца ключицы судят по
степени его смещения вверх.
Лечение. Вправление осуществляют под местной
анестезией 0,5—1 % раствором новокаина. Необходимым условием
вправления вывиха являются поднятие плечевого пояса, полное
отведение и сгибание плеча. В свежих случаях вывих и
подвывих легко устраняют давлением пальца на выступающий
конец ключицы. Иммобилизацию осуществляют на отводящей
шине с наложением давящего пелота на акромиальный конец
ключицы в течение 3 нед или наложением «портупейной»
гипсовой повязки на тот же срок.
Вывих стернального конца ключицы. Механизм травмы —
сдавление плечевого пояса в поперечном направлении. У детей
встречаются только передние вывихи стернального конца
ключицы.
Диагностика. В области грудиноключичного сочленения
определяются ступенеобразная деформация, подкожная
гематома, резкая болезненность при пальпации. Симптом «клавиши»
у стернального конца ключицы положительный.
Лечение. Вправление вывиха проводят под местной
анестезией. Надплечья максимально разводят и приподнимают.
Пальцами смещают стернальный конец ключицы книзу и кзади.
Иммобилизацию осуществляют подгипсованной повязкой Дезо
с пелотом на конце ключицы в течение 3 нед.
Глава 20
ПОЛИТРАВМА. МНОЖЕСТВЕННЫЕ
И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Общие вопросы политравмы
Механическая травма систем и органов разделяется на
изолированную (монотравма) и политравму. Изолированным
повреждением, или монотравмой, называют травму одного органа или,
применительно к опорно-двигательному аппарату, травму в
пределах одного анатомо-функционального сегмента (кости, суставы).
Для внутренних органов это повреждение одного органа в
пределах одной полости, при повреждении магистральных сосудов
и нервных стволов — травма их в одной анатомической области.
В каждой из рассматриваемых групп повреждения могут быть
моно- или полифокальными. Например, полифокальное
повреждение тонкой кишки — ранение в нескольких местах, для опорно-
двигательного аппарата — повреждение одной кости в нескольких
430
местах (двойные, тройные переломы). Повреждения
опорно-двигательного аппарата, сопровождающиеся травмой магистральных
сосудов и нервных стволов, надо рассматривать как
осложненную травму. Диагноз в таком случае следует формулировать
так: «Закрытый перелом диафиза правого бедра, осложненный
повреждением бедренной артерии».
Термин «политравма» является собирательным понятием,
включающим следующие виды механических повреждений:
множественные, сочетанные и комбинированные.
К множественным механическим травмам относят
повреждения двух или более внутренних органов в одной плоскости,
а также двух или более анатомо-функциональных образований
(сегментов) опорно-двигательного аппарата, например печени
и кишки, перелом бедра и предплечья.
Сочетанными повреждениями считают одновременное
повреждение внутренних органов в двух или более полостях
или повреждение внутренних органов и опорно-двигательного
аппарата, например повреждение селезенки и мочевого пузыря,
повреждение органов грудной полости и перелом костей
конечностей, черепно-мозговая травма и повреждение тазовых костей.
Комбинированными повреждениями называют травму,
полученную вследствие различных травмирующих факторов:
механического, термического, радиационного. Например, перелом бедра
и ожог любой области тела называют комбинированной травмой.
Возможно и большее число вариантов сочетанного воздействия
поражающих факторов.
Множественная, сочетанная и комбинированная травмы
отличаются особой тяжестью клинических проявлений,
сопровождающихся значительным расстройством жизненно важных функций
организма, трудностью диагностики, сложностью лечения,
большим процентом инвалидности, высокой летальностью. Подобного
рода повреждения часто сопровождаются травматическим шоком,
большой кровопотерей, расстройством кровообращения и
дыхания, иногда терминальным состоянием. Эта категория
пострадавших в травматологических стационарах составляет 15—20%.
О тяжести множественной и сочетанной травмы свидетельствуют
показатели летальности. При изолированных переломах она
составляет 2%, при множественной травме повышается до 16%,
а при сочетанной достигает 50 % и более (при сочетании
повреждения опорно-двигательного аппарата с травмой органов
груди и живота).
Политравма характеризуется следующими особенностями.
1. Наблюдается так называемый синдром взаимного
отягощения. Например, кровопотеря, поскольку при политравме она более
или менее значительна, способствует развитию шока, причем
в более тяжелой форме, что ухудшает течение травмы и прогноз.
2. Нередко сочетание повреждений создает ситуацию
несовместимости терапии. Например, при травме опорно-двигательного
аппарата для оказания помощи и лечения показаны наркоти-
431
ческие анальгетики, однако при сочетании повреждения
конечности с черепно-мозговой травмой введение их противопоказано.
Или, например, сочетание повреждения грудной клетки и
перелома плеча не позволяет наложить отводящую шину или торако-
брахиальную гипсовую повязку.
3. Учащается развитие таких тяжелых осложнений,
приводящих к критическому состоянию, как массивная кровопотеря, шок,
токсемия, острая почечная недостаточность, жировая эмболия,
тромбоэмболия.
4. Наблюдается стертость проявлений клинических симптомов
при краниоабдоминальной травме, повреждении позвоночника
и живота и другой сочетанной травме. Это приводит к
диагностическим ошибкам и просмотру повреждений внутренних органов
живота.
Наиболее частой причиной политравмы являются
автодорожные и железнодорожные аварии (столкновения, наезды на
пешехода), падение с высоты. При этом в большинстве случаев
страдают лица в возрасте от 20 до 50 лет. Оказание помощи и
лечение больных с множественной и сочетанной травмой сопряжены
с трудностями, связанными с тяжестью их общего состояния
и сложностью диагностики основного повреждения.
До осмотра врачом стационара больного с политравмой нельзя
перекладывать на носилки и оставлять одного без присмотра.
Так как при сочетанной травме тяжесть повреждения областей
тела различна, при лечении в стационаре выявляют
доминирующие повреждения, определяющие в данный момент тяжесть
состояния. Это важно для лечебной тактики и последовательного
выполнения хирургических вмешательств. При тяжелой
сочетанной травме лечение условно можно разделить на три периода:
1) реанимационный; 2) лечебный; 3) реабилитационный.
В процессе лечения акцент на ведущее повреждение может
изменяться. Например, при краниоабдоминальной травме, когда
имеется внутрибрюшное кровотечение, доминирующим
повреждением будет травма живота, и лечебные мероприятия в первую
очередь должны быть направлены на остановку внутреннего
кровотечения. После ликвидации кровотечения и восстановления
кровопотери акцент лечения перемещается на черепно-мозговую
травму. Бессознательное состояние пострадавшего при сочетанной
травме чаще обусловлено тяжелой черепно-мозговой травмой.
Выраженные гемодинамические нарушения являются
следствием острой кровопотери, которая может быть связана с
множественными повреждениями опорно-двигательного аппарата или с соче-
танным повреждением органов грудной и брюшной полостей.
Резкое нарушение дыхания обычно вызвано травмой груди
(множественные, «окончатые» или двусторонние переломы ребер, гемо-
и пневмоторакс).
При ориентировочном первичном осмотре проверяют функцию
мочеиспускания. По окончании ориентировочного осмотра и
установлении ведущего повреждения дальнейшее обследование по-
432
страдавшего нередко приходится кратковременно прерывать для
проведения реанимационных и противошоковых мероприятий,
в комплекс которых включают и хирургические вмешательства
по жизненным показаниям.
К более детальному обследованию приступают одновременно
с проведением противошоковых мероприятий, когда улучшается
общее состояние пострадавшего. Трудность диагностики создает
и ряд тактических затруднений в оказании помощи пострадавшим
с политравмой.
Особенности оказании помощи на госпитальном этапе
Лечение, начатое, на догоспитальном этапе, продолжают в
стационарных условиях. При поступлении больного с политравмой
в приемный покой необходимо провести:
1) тщательное и быстрое обследование с оказанием
квалифицированной помощи;
2) проверку повязок, иммобилизации, правильности
наложенных жгутов и исправление выявленных недостатков.
Первый (реанимационный) период. В этот период немедленно
начинают борьбу с шоком. В реанимационном отделении
необходимо проводить комплексную терапию: стабилизацию
кровообращения, полное обезболивание, надежную
иммобилизацию, кислородотерапию, раннее оперативное вмешательство,
коррекцию всех нарушенных функций организма. Пострадавшего
перед осмотром следует полностью раздеть. Обращают внимание
на общий вид больного, окраску покровов и слизистых оболочек,
состояние пульса, локализацию ран, ссадин, гематом,
положение (вынужденное, пассивное, активное), что позволяет
ориентировочно выявить повреждения. Исследуют п^ркуторно и аускуль-
тативно грудную клетку, пальпируют живот. Диагноз уточняют
рентгенологическим исследованием в реанимационном отделении
без перекладывания больного.
Если затруднено дыхание, нужно осмотреть полость рта и
удалить слизь, кровь, рвотные массы, съемные зубные протезы,
фиксировать западающий в полость гортани язык. При осмотре
грудной клетки определяют экскурсию ее при дыхании, западение
и выбухание части грудной клетки, всасывание воздуха в рану,
набухание шейных вен. Нарастающая глухость сердечных тонов
при аускультации может навести врача на мысль о повреждении
сердца и его тампонад, особенно в тех случаях, когда имеется рана
груди в проекции сердца. Если диагностирован гемопневмоторакс,
следует удалить жидкость и отсосать воздух из плевральной
полости шприцем, поставить резиновый дренаж. Это позволит
устранить дыхательную недостаточность и закончить обследование
больного. Если у пострадавшего с сочетанной травмой выявлено
ранение сердца или крупных сосудов, повреждение легкого и
напряженный пневмоторакс, открытый пневмоторакс с
прогрессирующим ухудшением общего состояния, необходимо как можно
433
быстрее начать операцию, несмотря на сочетанные повреждения
других областей тела. При закрытой травме живота следует
произвести лапароцентез и лапароскопию.
Второй (лечебный) период. Главной проблемой при
политравме является выбор оптимального срока и объема
хирургических вмешательств. По степени срочности проведения
операции и ее объему выделяют четыре группы пострадавших.
Первую группу составляют больные с повреждениями,
которые быстро приводят к смерти, если не оказана
неотложная помощь. Это массивное кровотечение при разрывах
паренхиматозных органов (печень, селезенка), тампонада сердца,
обширное повреждение легкого, двойные «окончатые» или
«клапанные» переломы ребер и др. Как правило, такие пострадавшие
поступают в тяжелом, иногда в терминальном, состоянии с
артериальным давлением ниже критического уровня. При наружном
артериальном кровотечении проводят только временный гемостаз:
наложение зажимов, жгута. Если выявлены переломы
конечностей, осуществляют транспортную иммобилизацию.
Во вторую группу входят больные с политравмой без
профузного кровотечения и глубоких расстройств дыхания —
с повреждениями полых органов живота, клапанным
пневмотораксом, внутричерепными гематомами, закрытыми тяжелыми
повреждениями конечностей. Операции обычно проводят в первые часы
после поступления. При наличии переломов конечностей или ребер
осуществляют анестезию мест переломов, блокады и
накладывают гипсовые повязки или скелетное вытяжение.
Третью группу составляют больные с тяжелыми,
доминирующими травмами опорно-двигательного аппарата без
массивного кровотечения. Хирургические вмешательства проводят только
после выведения пострадавших из травматического шока. В связи
с риском операции показаны только при открытых переломах
конечностей в виде тщательной первичной хирургической
обработки ран, ампутации при обширных размозжениях конечностей
и признаках их нежизнеспособности.
В четвертую группу входят больные с
повреждениями нескольких сегментов конечностей без травматического
шока. При наличии открытых повреждений проводят
первичную хирургическую обработку ран, лечебную иммобилизацию
конечностей. Как правило, остеосинтез осуществляют при угрозе
сдавления сосудисто-нервных образований, перфорации кожи
отломками. При наличии показаний остеосинтез производят
наиболее щадящими способами с применением компрессионно-дис-
тракционного аппарата.
При выборе тактики лечения множественных переломов
нужно стремиться не только к восстановлению анатомо-функцио-
нальных взаимоотношений, но и облегчить уход за пострадавшим,
обеспечить возможно более раннюю его активизацию. Более чем
40 % больных с закрытыми множественными переломами про-
434
водят консервативное лечение: скелетное вытяжение, наложение
гипсовых повязок.
Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных
аппаратов облегчает уход за оперированными, позволяет провести его
раннюю активизацию и нагрузку на конечность. При
повреждении двух соседних сегментов обычно используют комбинацию
нескольких методов стабильного остеосинтеза. Например, при
переломе бедра и большеберцовой кости проводят интрамедулляр-
ный стабильный остеосинтез бедра массивным штифтом и
наложение компрессионно-дистракционного аппарата на голень.
Третий (реабилитационный) период. В этот период после
прекращения лечебной иммобилизации необходимо настойчиво
добиваться восстановления функции суставов путем проведения
ЛФК, физиотерапевтического и санитарно-курортного лечения,
плавания. Кроме того, проводят лечение осложнений, связанных
с политравмой.
Глава 21
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК ^Д^/-*^^
Травматический шок — опасное для жизни осложнение
тяжелых повреждении, при котором нарушается, а затем неуклонно
ухудшается регуляция функций жизненно важных систем и ор^а7
нов. Ь связи с этим развиваются расстройства ^pnRr>nflp?"p-
ТттгЯТ^нарушается микройГиркуляция^ в результате чего возникает
гипоксия тканей и органов.
Частота травматического шока у больных, Хрслитализирован-
ных с различными характером и локализацией механических
повреждений, составляет 2,5%. Чаще шок возникает при
повреждениях живота, таза, груди, позвоночника, 0едра.
Для возникновения шока и его развития имеют большое
значение предрасполагающие факторы: кровопотеря, психическое
состояние, переохлаждение и перегревание, голодание.
В течение шока различают две фазы: эректильную и торпид-
В эректильной фазе больной находится в сознании, лицо
бледное, взгляд беспокойный, наблюдается двигательное и
речевое возбуждение. Он жалуется на боль, нередко кричит, эйфо-
ричен и не отдает отчета в тяжести своего состояния. Больной
может вскочить с носилок, каталки; удержать его трудно, так как
он оказывает большое сопротивление. Мускулатура напряжена.
Дыхание учащенное, неравномерное. Пульс напряженный, арте-
риальноедавление периодически повышается, что обусловлено
выбросом адреналина, итмечено, что чем резче выражена эрек-
тильная фаза шока, тем тяжелее протекает торпидная фаза и тем
хуже прогноз.
435
Торпидная фаза шока клинически проявляется в угнетении пси-
xflfrfy *?2учагтнпм "тч^тгнцн ппгтрялявшего к окружающей 063
становке, резком снижении реакции на боль при сохраненном, как
правило, сознании, итмечается падение артериального
ивенозного давления.
Главными клиническими признаками, на основании которых
диагностируют шок и определяют степень его тяжести,
являются гемодинамические показатели: уровень артериального
давления, частота наполнения и напряжение пульса, частота
дыхания и объем циркулирующей крови.
Торпидную фазу шока по тяжести и глубине симптомов
условно делят на четыре степени: I, II, III и IV (терминальное
состояние). Эта классификация необходима для выбора лечебной
тактики и определения прогноза.
Шок I степени (легкий). Общее состояние удовлетворитель-
ноеГ сознание ясное. Зрачки хорошо реагируют на свет.
Артериальное давление удерживается на уровне 1пп мм рт. ст. Пульс
ритмичный, удовлетворительного наполнения, по 100 в минуту.
Объем циркулирующей крови снижен в пределах 30 %. Дыхание
ровное, до 20—22 в минуту. Прогноз благоприятный.
Шок 1Г степени (средней тяжести). Сознание сохранено.
Зрачки вяло реагируют на свет. Максимальное артериальное
давление — EU—90 мм рт. ст., минимальное — 50—60 мм рт. ст.
Пулыr минуту, глябогп наполнения. Объем циркулирующей
крови уменьшен на 35 %. Дыхание учащенное, поверхностное.
Благоприятный и неблагоприятный исход одинаково вероятен.
Спасение жизни пострадавшего возможно только при
безотлагательном энергичном проведении длительной комплексной
терапии.
Шок III степени (тяжелый). Общее состояние тяжелое.
Максимальное артериальное давление ниже критического» уровня —
Jb mm_jvt^ ст. Пульс резко учащен, 130 в минуту и более,
нитевидный, трудно сосчитывается. Объем циркулирующей крови
снижен на А^%н более. Дыхание поверхностное и резко
учащенное. При запоздалой помощи развиваются необратимые
формы шока, при которых самая энергичная терапия
неэффективна.
Шок Щ-Мя&шщ. Терминальное состояние, которое
представляет крайнюю степень угнетения жизненных функций организма,
переходящих в клиническую смерть. Определить степень ТЯЖести
шока и в какой-то степени прогноз можно по индексу шока.
Под этим понятием подразумевается отношение частоты пульса
к систолическому давлению. Если индекс меньше единицы, т. е.
частота пульса меньше, чем цифра максимального артериального
давления (например, пульс 80 в минуту, максимальное
артериальное давление 100 мм рт. ст.), шок легкой степени, состояние
пострадавшего удовлетворительное, прогноз благоприятный. При
индексе шока, равном единице (например, пульс 100 в минуту
и систолическое давление 100 мм рт. ст.), шок средней тяже-
436
сти. При индексе шока больше единицы (например пульс 120
в минуту, систолическое давление 70 мм рт. ст.) шок тяжелый,
прогноз угрожающий. Систолическое давление — надежный
диагностический и прогностический показатель при условии
учета степени снижения его фактических и средневозрастных цифр.
Диастолическое давление при шоке, как и систолическое, имеет
определенную критическую границу: 30—40 мм рт. ст. Если
оно ниже 30 мм рт. ст. и отсутствует тенденция к повышению
после проведения противошоковых мероприятий, прогноз,
вероятнее всего, неблагоприятный.
Самым доступным показателем состояния кровообращения
являМУЙ Чистота И наиилнение пульса на периферических арте-
риях! ^ '
Кроме перечисленных прогностических тестов,
предлагается проведение биологической пробы на обратимость и
необратимость шока: больному внутривенно вводят смесь из 40 мл 40%
раствора глюкозы, 2—3 ЕД инсулина, растворов витаминов Bi 3-
6%, В6—_Ь%, РР-?Т% —по I мл, С—1% 5 мл) и 2мг
кордиамина. если'рёаКЦИИ ' введение этой смеси (повышение
артериального давления, снижение индекса шока, урежение и
наполнение пульса) отсутствует, прогноз неблагоприятный.
Определение венозного давления при шоке диагностического и
прогностического значения не имеет.
Лечение. Больных, находящихся в шоке, рекомендуется
помещать в сухое и теплое (22—24 °С) помещение. При
отсутствии противопоказаний дают горячее сладкое питье.
Согревание (грелки) показано только при длительном охлаждении
(замерзании). В комплексе патогенетического лечения
травматического шока первостепенное значение имеют мероприятия,
направленные на устранение или ослабление болевой импульсации.
Покой и введение наркотических анальгетиков: промедола,
пантопона и морфина (внутривенно), ослабляют болевые ощущения.
Однако при падении систолического давления ниже
70 мм рт. ст., расстройствах дыхания и черепно-мозговой травме
введение наркотиков противопоказано. Для снятия болей следует
широко применять различного рода новокаиновые блокады.
Противопоказанием к их проведению являются терминальные
состояния: предагония, агония и клиническая смерть.
При шоке в зависимости от степени его тяжести
переливание крови проводят внутриартериально. Кровь можно вводить
струйно или капельно: при шоке I степени — до 500 мл, при
II—III степени — 1000 мл, при IV степени — 1500—2000 мл.
Переливание должно быть адекватным, т. е. полностью
восполняющим кровопотерю.
При тяжелом шоке, развившемся на фоне значительной кро-
вопотери (повреждения живота, таза), кровь рекомендуют
вводить одновременно в две вены (за 1 мин должно быть перелито
100 мл крови) После улучшения гемодинамических показателей
скорость введения уменьшают, вплоть до капельного (30—60 ка-
437
пель в минуту). Если проводят массивную трансфузию крови,
консервированной на цитрате, то на каждые 200—400 мл
перелитой крови следует вводить 5 мл 10 % раствора хлорида
кальция (для стимуляции миокарда).
Наряду с переливанием цельной крови при шоке переливают
плазму, сыворотку и кровезамещающие растворы, которые
вводят струйно-капельным способом. Целесообразно использование
сочетаний плазмозаменителей: реополиглюкина, полиглюкина,
солевых растворов с консервированной кровью. Кровь составляет
от 30 до 80 % других жидкостей.
Для нормализации нарушений гемодинамики при выраженной
гипотонии рекомендуют вводить внутривенно прессорные
вещества (норадреналин и мезатон), однако применение их без
достаточного восполнения кровопотери противопоказано. Из
сердечных и тонизирующих средств (кроме норадреналина и меза-
тона) целесообразно введение эфедрина, кофеина, кордиамина,
строфантина, коргликона. В комплекс противошоковой терапии
входит внутривенное введение водорастворимых витаминов С,
Bi, В6, РР и глюкозы. В противошоковую терапию включают
антигистаминные препараты (пипольфен, димедрол, сибазон),
оказывающие, кроме антигистаминного эффекта, выраженное
успокаивающее действие и обладающие высокими
симпатическими, десенсибилизирующими свойствами.
Расстройство обмена веществ при шоке и терминальных
состояниях ведет к прогрессивному ацидозу крови, что требует
включения в комплекс противошоковых мероприятий
ощелачивания организма. С этой целью внутривенно вводят до 200—
300 мл 3—5 % раствора гидрокарбоната натрия, особенно при
обширном размозжении тканей.
При тяжелом шоке и терминальных состояниях показана
гормональная терапия кортикостероидами. В терминальном
состоянии необходимо немедленное проведение реанимационного
комплекса: искусственная вентиляция легких, дефибрилляция,
закрытый массаж сердца и внутриартериальное переливание
крови.
При оказании доврачебной и первой врачебной помощи массаж
сердца проводят закрытым (непрямым) способом. При оказании
квалифицированной и специализированной помощи в случае
безуспешности на протяжении 3—5 мин непрямого массажа
показан открытый (прямой) массаж сердца.
Пострадавшие, находящиеся в шоковом состоянии,
нетранспортабельны.
Хирургическое вмешательство оптимально проводить только
после выведения больного из шока и стабилизации показателей
гемодинамики. Однако при продолжающемся внутреннем
кровотечении или наложенном жгуте на конечность, а также
явлениях асфиксии к операции приступают немедленно, до
выведения из шока, а в ходе ее продолжают противошоковые
мероприятия.
438
ТРОМБОЭМБОЛИЯ
Летальность от тромбоэмболии легочной артерии составляет
10—20%. Главным источником тромбоэмболии является тромбоз
вен таза и нижних конечностей. Тромбоэмболические
осложнения могут быть обусловлены тромбофлебитом нижних
конечностей и хронической венозной недостаточностью.
Диагностика. Известны два варианта развития и
клинического течения тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА):
1) молниеносная эмболия крупным тромбом, приводящая к
немедленной смерти.
2) постепенно развивающийся тромбоз легочной артерии.
Тромбоэмболия легочной артерии возникает в первые 2 нед
после травмы или операции. Инфаркт легкого составляет около
10 % случаев.
Клинические признаки тромбоэмболии легочной артерии
достаточно выражены. Первым признаком является внезапно
возникающая острая, прокалывающая боль в какой-либо половине
грудной клетки, реже — за грудиной, сопровождающаяся
чувством нехватки воздуха, страха, иногда головокружением и
тошнотой. Через несколько часов повышается температура, понижается
АД, возникают тахикардия, одышка, цианоз губ, акроцианоз,
гиперемия щек или резкая бледность.
При аускультации легких отмечают ослабление дыхания на
пораженной стороне, а через несколько часов выслушивают шум
трения плевры. Влажные хрипы появляются через несколько
дней при развитии инфарктной пневмонии, которая
сопровождается иногда геморрагическим выпотом в плевральную полость.
Кровохарканье возникает на 3—7-е сутки. При аускультации
следует обращать внимание на появление акцента II тона над
легочной артерией, изменений ЭКГ в виде признаков нагрузки
на правое сердце и гипоксии миокарда. Нарушение ритма
сердечной деятельности проявляется в виде пароксизма
мерцательной тахиаритмии и пароксизмальной тахикардии. Изменения
ЭКГ могут быть такими же, как при инфаркте миокарда
(гипоксия миокарда, аритмия). Рентгенологическая картина при
тромбоэмболии легочной артерии дает пневмониеподобные тени,
обеднение сосудистого рисунка легочных полей, «обрубленный»
корень легкого, расширение корней легкого, повышение уровня
диафрагмы на стороне поражения, конусовые уплотнения на
поверхности плевры, в нижних отделах легкого, изменения гемо-
коагулограммы в сторону гиперкоагуляции. Информативным
тестом является время свертывания крови, которое укорачивается.
Протромбиновый индекс около 100% и выше.
Профилактика флеботромбоза, а следовательно, и
тромбоэмболии легочной артерии сводится к назначению с
первых дней после травмы дегидратационных препаратов и
антикоагулянтов непрямого действия, а также бинтованию эластичным
439
лечебным бинтом здоровой нижней конечности, назначению ЛФК.
Лечение. При тромбоэмболии легочной артерии должно
быть комплексным: назначение антикоагулянтов прямого и
непрямого действия, дезагрегационных средств, сосудорасширяющих и
сердечно-сосудистых антигистаминных препаратов. Терапию
начинают с внутреннего введения 100 000 ЕД гепарина и 100 000 ЕД
фибринолизина (или стрептазы) капельно в течение 6 ч.
Свертываемость крови поддерживается до 20 мин. В дальнейшем
гепарин вводят по 5000 ЕД каждые 4 ч внутривенно. Спустя 2 сут
дозу гепарина снижают до 2000 ЕД (по 500 ЕД 4 раза), а затем
по 1000 ЕД (по 250 ЕД 4 раза). После стабилизации
свертывающей системы крови спустя 6 сут назначают антикоагулянты
непрямого действия — фенилин (по 0,03 г 3 раза). В целях
уменьшения вязкости крови и улучшения микроциркуляции
вводят 800 мл реополиглюкина капельно в течение суток с
добавлением 3 мл 1 % раствора витамина РР и 5 % раствора
витамина С. Дополнительно внутривенно вводят по 200 мл 0,5 %
раствора новокаина и 5 % раствора глюкозы. Из
спазмолитических средств назначают 2 мл 2 % раствора но-шпы и 1 мл ком-
пламина внутривенно.
Наиболее эффективна в диагностике тромбоэмболии легочной
артерии ангиопульмонография. Этот метод небезопасный, но если
при ангиографии выявляют тромбоэмболию, то через катетер
в соответствующую ветвь легочной артерии можно ввести стрепта-
зу или фибринолизин и продолжить лечение гепарином.
Под рентгенологическим контролем введенного рентгенокон-
трастного специального катетера после реканализации тромба
через катетер вводят лизирующие тромб средства: 250000 ЕД
стрептазы в течение 15—20 мин, затем 1000 000 ЕД стрептазы
капельно внутривенно в течение 6—7 ч. Затем продолжают
введение гепарина. Суточная доза гепарина 60 000—80 000 ЕД;
постепенно в течение 6—7 сут ее уменьшают до 10 000 ЕД, после чего
назначают антикоагулянты непрямого действия.
ЖИРОВАЯ ЭМБОЛИЯ
К тяжелым ранним осложнениям переломов относится
жировая эмболия. Частота жировой эмболии при травме наблюдается
в 3—6%, а после множественной травмы — в 27,8% случаев.
Среди умерших с диагнозом «шок» частота жировой эмболии
достигала 44 % в зависимости от тяжести травмы. Жировая
эмболия чаще встречается в возрасте 20—30 лет (при переломе
голени) и между 60—70 годами (перелом шейки бедра).
Согласно механической теории жировой эмболии, после
механического воздействия на костную ткань жировые частицы
костного мозга освобождаются и эмболы распространяются по
лимфатическому и венозному руслу в легочные капилляры.
Частицы костного мозга обнаруживаются в легких уже
через несколько секунд после перелома.
440
Вторая теория (метаболическая) основывается на
биохимических изменениях циркулирующих липидов крови. При этом
нормальная жировая эмульсия в плазме изменяется и становится
возможным слияние хиломикронов в большие жировые капли
с последующей эмболизацией сосудов. Эта теория находит
подтверждение в том, что жировая эмболия встречается не
только при переломах костей, и химические соединения жировых
частиц чаще соответствуют циркулирующим липидам крови,
чем жиру костного мозга. Имеет определенное значение
присасывающее влияние грудной клетки. Повышение артериального
давления при выходе больного из шока или после
восполнения кровопотери также способствует проталкиванию тромба в
сосуды большого круга кровообращения.
Установлено, что, если в легкие попадает количество жира,
выключающее 3Д легочного кровообращения, это ведет к
быстрой смерти от острой недостаточности правого сердца.
В связи с незначительной величиной капелек жира и большой
эластичностью их они могут проходить капиллярную сеть,
распространяясь по большому кругу кровообращения, в результате
чего может возникнуть мозговая форма жировой эмболии.
Таким образом, различают легочную и мозговую формы жировой
эмболии и их сочетание — генерализованную форму.
Клиника. Жировая эмболия проявляется разнообразными
малоспецифическими симптомами, позволяющими лишь
заподозрить ее. Считают патогномоничным симптомом появление пете-
хиальной сыпи и мелких кровоизлияний на груди, животе,
внутренних поверхностях верхних конечностей, белках и слизистой
оболочке глаз, рта, появление жира в моче. Однако
последний признак может обнаружиться только на 2—3-й сутки,
поэтому при отрицательном анализе мочи на жир исключить
жировую эмболию нельзя. Часто первым ее признаком является
падение уровня гемоглобина вследствие геморрагии легкого.
Изменения ЭКГ свидетельствует об ишемии миокарда или перегрузке
правого сердца.
Для легочной формы жировой эмболии характерно появление
одышки, цианоза, кашля, тахикардии, падение артериального
давления. При закупорке крупных ветвей легочной артерии
развивается картина острой дыхательной недостаточности, нередко
со смертельным исходом. Респираторная форма жировой
эмболии не исключает и мозговых расстройств (потеря сознания,
судороги).
Мозговая форма жировой эмболии развивается при миграции
эмболов в большой круг кровообращения. Для мозговой формы
жировой эмболии характерны: головокружение, головная боль,
затемнение или потеря сознания, общая слабость, рвота,
появление топических судорог, иногда параличей конечностей (причем
имеет диагностическое значение наличие светлого промежутка
от момента травмы до появления указанных признаков).
Лечение. Используют различные методы, включающие
противошоковые мероприятия, антикоагулянтную терапию,
строгий постельный режим, применение ингибиторов протеаз траси-
лола, контрикала, эпсилон-аминокапроновой кислоты, реополи-
глюкина, гемодеза, гидрокортизона, эуфиллина, кокарбоксилазы,
кордиамина, строфантина в течение 1 нед. Внутривенно вводят
глюкозосолевые растворы и растворы декстранов, назначают
антигистаминные средства.
При респираторной форме жировой эмболии показаны
ингаляции кислорода, кровопускание (300—400 мл). Массивные
внутривенные вливания крови и кровезаменяющих жидкостей
противопоказаны, так как они могут вызвать повышение
артериального давления, миграцию эмболов из бассейна легочной
артерии в большой круг кровообращения и способствовать
развитию мозговой формы жировой эмболии.
Большое значение имеют профилактические мероприятия:
строгий покой больного, ограничение транспортировки, борьба
с шоком. При операциях, связанных с манипуляциями на костях
и особенно с удалением костного мозга, нужно следить за тем,
чтобы он не попал в рану, для чего необходимо обкладывать
кости марлевыми салфетками.
Профилактика жировой эмболии сводится также к
хорошей иммобилизации перелома, обезболиванию области его.
При закрытых переломах с обширной гематомой необходимы
пункция ее и отсасывание крови и жира.
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
Под термином «остеомиелит» подразумевают воспаление
компактной части кости, надкостницы, костного мозга и
окружающих кость мягких тканей. Развитие обусловлено попаданием
в костный мозг патогенных микробов (чаще всего золотистого
стафилококка). Инвазия микробов в костную ткань происходит
при открытом или огнестрельном переломе, а также при
операциях на костях с последующим развитием посттравматического
или послеоперационного остеомиелита.
Рост травматизма в последнее время привел к увеличению
частоты посттравматического и послеоперационного
остеомиелита у больных с открытыми и закрытыми переломами костей.
Различают остеомиелит гематогенный, огнестрельный,
посттравматический и послеоперационный.
Посттравматический остеомиелит является серьезным
осложнением открытых переломов и оперативных вмешательств на
костях. Частота развития ^теомиелита при открытых переломах
длинных трубчатых костей колеблется от 15 до 50%;
послеоперационный остеомиелит наблюдается у 3 % оперированных.
Нагноение в мягких тканях при открытых переломах с
последующим развитием остеомиелита возрастает, если
хирургическая обработка проведена в поздние сроки и недостаточно
радикально, а раны зашивали наглухо без оставления дренажа.
Источником нагноения послеоперационной раны и развития
остеомиелита при «чистых» операциях на костях является
инфицирование раны во время вмешательства.
Воспаление костной ткани при посттравматическом
остеомиелите ограничивается нередко зоной перелома и иногда протекает
по типу краевого остеомиелита. При многооскольчатых переломах
и дефектах кости процесс захватывает всю кость и нагноение
начинается, как правило, в мягких тканях, где образуются
обширные гнойные раны и нагноение переходит на
костномозговой канал (костные отломки), если же был произведен внутри-
костный металлоостеосинтез, то остеомиелит приобретает
распространенный характер. Послеоперационный остеомиелит
локализуется в месте хирургического вмешательства, а затем
распространяется по костномозговому каналу.
Посттравматический и послеоперационный остеомиелит чаще
протекает хронически: повышается температура, нарастает
лейкоцитоз. После дренирования раны температура снижается,
воспалительный процесс локализуется, гнойное отделяемое
уменьшается, в области послеоперационной раны формируется свищ.
Такие свищи не имеют тенденции к самостоятельному
заживлению. При остром течении посттравматического и
послеоперационного остеомиелита наблюдается выраженный болевой
синдром, отек мягких тканей, высокая температура, выраженный
лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, ускорение реакции
оседания эритроцитов (СОЭ), нарастающая анемия. Позднее
на рентгенограммах выявляют остеопороз в области перелома
или вокруг металлических конструкций, фестончатость концов
кости с очагами деструкции и секвестрами.
Исходом посттравматического и послеоперационного
остеомиелита могут быть ложные суставы, дефекты костей, длительно
незаживающие свищи с обострением хронического остеомиелита.
Подвижность фрагментов кости в области перелома,
осложненного остеомиелитом, способствует распространению инфекции и
препятствует консолидации перелома.
Лечение. Основным в лечении посттравматического и
послеоперационного остеомиелита является хирургический метод.
К дополнительным методам относятся иммобилизация
конечности, введение антибиотиков путем внутриартериальной
регионарной перфузии. Антибиотикотерапию следует проводить с учетом
чувствительности микрофлоры. Применяют физиотерапию (УВЧ).
При послеоперационном остеомиелите необходимо снять
кожные швы, вскрыть очаги нагноения, обеспечить отток раневого
отделяемого путем постоянной аспирации и орошения очага
антибиотиками или нитрофурановыми препаратами.
Вопрос об извлечении металлоконструкций решается
по-разному: при распространении гнойного процесса по
костномозговому каналу показало их удаление, а при локализованной
форме рекомендуется наложение компрессионно-дистракционных
аппаратов конструкции Илизарова, Калнберза, Гудушаури и др.
Часть третья
ОРТОПЕДИЯ
Глава 1
СИСТЕМНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СКЕЛЕТА
Наследственные системные заболевания опорно-двигательного
аппарата отличаются полиморфизмом, что отмечается не только
в клинико-рентгенологической характеристике, но и в различном
времени проявления заболевания, степени его выраженности.
В основе данной группы заболеваний лежат расстройства
развития соединительной ткани, хрящевой и костной систем во
внутриутробном периоде. Клинико-рентгенологическое
обследование дополняют лабораторными биохимическими
исследованиями, генетическим обследованием семьи и родственников
больного. В зависимости от нарушения развития костной ткани у
.эмбриона можно различить три основных вида патологии
(возможно их сочетание).
ХОНДРОДИСТРОФИЯ
Хондродистрофия характеризуется множественной
деформацией костей, приводящей к карликовому росту. Наряду с этим
у многих больных имеются клинические проявления
гидроцефалии.
Сущность заболевания состоит в нарушении процессов эн-
хондрального роста костей. Пери- и эндостальный рост костей
при этом не нарушен. Течение заболевания очень характерно
и по клиническим признакам (маленький рост, большая голова,
короткие нижние и верхние конечности), оно распознается сразу
после рождения. Увеличение размеров черепа характеризуется
выступающими лобными долями, а также височными, теменными
и затылочными буграми (рис. 250). Шея у таких больных
короткая, плечи широкие, грудь хорошо развита, живот
выступает. Отмечается усиление поясничного лордоза, сегменты
конечностей искривлены, суставы утолщены и деформированы, пальцы
кистей и стоп утолщены и укорочены. Максимальный рост
взрослых не превышает 120 см. Со стороны внутренних органов
особых изменений не отмечено, психика нормальная. Необходимо
отметить, что примерно в 80 % случаев смерть от хондродистро-
фии наступает еще во внутриутробном периоде развития или
при рождении. Родившиеся живыми могут доживать до старости.
Рис. 250. Хондродистрофия.
а — вид спереди; б — вид сзади.
Лечение. В основном сводится к ортопедическим
мероприятиям и санаторно-курортному лечению (морские купания,
прием рыбьего жира, витаминов, препаратов железа и др.).
В последние годы для усиления роста применяют,
анаболические гормоны. Возможно и хирургическое вмешательство для
исправления деформированных конечностей: корригирующие
остеотомии, подвертельные остеотомии при варусной шеечной
деформации и, наконец, удлинение конечностей путем остеотомии
с наложением дистракционных аппаратов.
Профилактика деформаций при хондродистрофии имеет
большое значение, так как раннее вставание больных в детском
возрасте может усугубить деформацию конечностей. При
деформациях назначают беззамковые ортопедические аппараты.
ДИСХОНДРОПЛАЗИЯ (БОЛЕЗНЬ ОЛЬЕ)
Хрящевая дисплазия, входящая в группу метафизарных дис-
плазий. В основе этой патологии лежит нарушение энхондраль-
ного окостенения. Этиология до настоящено времени не
выяснена; установлено влияние определенных природных факторов.
Сущность патологических изменений сводится к нарушению
обызвествления и резорбции хряща эпифизарной пластинки
с увеличением ее в направлении метафиза. Эти изменения
445
происходят одновременно с ростом костей в длину, вследствие
чего участки с нарушенным обызвествлением и резорбцией
хряща смещаются по длиннику кости, часто занимая центральное
или периферическое положение. Патологический процесс чаще
поражает кости кистей, стоп и метафизы крупных костей —
бедренной, большеберцовой, плечевой, обеих костей предплечья.
Основными симптомами являются укорочение и осевая
деформация сегментов конечностей, прогрессирующие с ростом ребенка,
хромота, перекос таза. Степень прогрессирования деформации
зависит от величины и локализации патологического очага.
Лечение. Рекомендуется использование ортопедических
аппаратов. При значительном укорочении нижней конечности
(более 5 см) и угловой деформации более 10° показано
хирургическое вмешательство. Наибольшую эффективность лечения
обеспечивает применение чрескостного дистракционного
остеосинтеза или дистракционного эпифизеолиза с использованием
аппаратов Илизарова, Калнберза, Ткаченко. Диспластическая
ткань под влиянием дистракции подвергается оссификации,
выравнивается длина конечностей, устраняется осевая
деформация.
фиброзная остеодисплазия
(болезнь брайцева—лихтенштейна)
Фиброзная остеодисплазия выявляется в детском возрасте.
Несмотря на врожденный порок развития, фиброзная
дистрофия может проявляться в 8—10-летнем возрасте. Заболевание
чаще встречается у мальчиков. Наблюдаются как очаговые,
так и множественные (односторонние и двусторонние) формы
фиброзной дисплазии.
Клиника. Объективные признаки проявляются раньше
субъективных. Основные симптомы: деформация костей, хромота,
вызванная укорочением конечностей. Разрастание диспласти-
ческой ткани приводит к нарушению их формы, появлению
утолщения и искривлению оси конечности. На нижних конечностях
деформация локализуется в проксимальных отделах бедренной
и большеберцовой костей. Могут быть поражены кости лица
и черепа, что изменяет внешний вид больного при наличии
асимметрии поражения. Часто происходят патологические
переломы, особенно на нижних конечностях. Во многих случаях
отмечают патологическую пигментацию кожи, расстройство
полового созревания, нарушение роста скелета. Поскольку
фиброзная дисплазия является врожденным пороком развития костной
системы, возможно сочетание ее с другими врожденными
пороками.
Лечение. Хирургическое. Показаниями к операции
служат увеличение размеров очага поражения, боли, наличие
деформированного, находящегося под угрозой патологического
перелома участка кости, образование кистозных очагов. У детей
446
рекомендуется раннее хирургическое вмешательство:
радикальное удаление диспластических тканей с активным прерыванием
процесса. Проводят краевую или сегментарную резекцию кости,
корригирующую остеотомию. В случаях образования ложных
суставов при патологических переломах (частое осложнение
при фиброзной дисплазии) показано применение аппарата
Илизарова для медленной дистракции, что дает возможность
удлинить конечность и одновременно устранить деформацию.
Кроме описанных форм хрящевой дисплазии, встречаются
еще несколько особых типов заболевания скелета, которые также
связаны с нарушением развития эпифизарного росткового хряща
(болезнь Блаунта), хрящевой ткани эпифизов (различные
формы эпифизарной дисплазии), и другие редкие формы метафизар-
ных дисплазии. Все перечисленные формы хрящевой дисплазии
являются врожденными заболеваниями, этиология которых
до настоящего времени еще не установлена, но принцип
лечения большинства их однороден.
несовершенное костеобразование
Врожденная ломкость костей — системное заболевание
скелета, связанное с аномалией процесса костеобразования.
Клиника. Возникают
частые переломы трубчатых костей,
но нередко наблюдается
искривление конечностей, что связано с
наличием микропереломов.
Существуют две формы заболевания:
врожденное и позднее
несовершенное костеобразование. При
врожденной форме переломы
происходят во внутриутробном периоде, а
при поздних формах переломы и
искривления наступают после
рождения ребенка.
При несовершенном остеогене-
зе основным симптомом являются
множественные переломы
длинных трубчатых костей,
возникающие при незначительных усилиях
(одевание ребенка, игры и т. д.).
Однако патологические переломы
быстро срастаются, что надо
учитывать, так как несвоевременное
лечение, отсутствие репозиции и
иммобилизации приводят к
деформации и укорочению конеч- Рис 2Б1 Патологические пере-
ности (рис. 251). Для несовер- ломы бедра при несовершенном
шенного костеобразования харак- костеобразовании.
447
терны ломкость костей, голубая окраска склер, глухота,
мышечная атрофия и крошащиеся зубы. Нарушается также функция
желез внутренней секреции и ряда ферментных систем, что
способствует ранней смерти больных от присоединившейся
инфекции.
Рентгенологически отмечается порозность костей,
кортикальный слой тонкий, губчатая кость имеет ячеистое строение.
Лечение. В настоящее время оперативное: остеоклазия,
клиновидная остеотомия, сегментарная остеотомия. Большое
значение для активной жизни больного имеет пользование
ортопедическим аппаратом, протезом, способными предупредить не
только искривление конечностей, но и возможность их переломов.
Наряду с недостаточностью костеобразования встречаются
и противоположные формы дисплазии всего скелета: развитие
уплотненных костей. К ним относятся врожденные гиперо-
стозы — мраморная болезнь, мелореостоз и др.
ЭНДОКРИННЫЕ И АЛИМЕНТАРНЫЕ ОСТЕОДИСТРОФИИ
Нарушение функции эндокринных желез отражается на
нормальной деятельности всех органов и тканей и прежде всего
на скелете человека.
Кроме клинического и рентгенологического обследования
больных, большое значение при подозрении на патологию
эндокринной системы имеют биохимические исследования и другие
лабораторные методы. Однако очень часто только
рентгенологическая картина поражения костной ткани заставляет заподозрить
эндокринное расстройство. Динамику нарушений правильного
костеобразования можно хорошо проследить в детском возрасте,
когда патология окостенения скелета проявляется особенно ярко
(изменение темпа окостенения, асимметрия, ускоренное и
замедленное проявление ядер окостенения и др.). При анализе
анамнеза, клинической и рентгенологической картины необходимо
учитывать особенности конституции, пол, родовые травмы,
географические условия и многие другие факторы.
Влияние патологии щитовидной железы на скелет. Микседема.
Понижение или выпадение функции щитовидной железы
приводит к задержке роста костей в длину, и чем меньше возраст
ребенка, тем больше выражены изменения скелета. Характерны
замедленное появление ядер окостенения и их медленное
развитие. Даже после 20 лет наблюдаются широкие эпифизарные
зоны, которые могут сохраняться на протяжении всей жизни.
Симметричные изменения в костях приводят к утолщению
концов костей, их склерозу. Череп увеличен, нос седловидный.
Особенно заметна перестройка головок бедренных костей,
которые разделяются на мелкие островки, вследствие чего
развивается варусная деформация.
При установлении диагноза учитывают карликовый рост и
изменения турецкого седла. Дифференциальную диагностику
448
проводят между остеохондродистрофией, хондродистрофией и
рахитом.
Лечение. Применяют препараты щитовидной железы.
Иногда производят ее пересадку. Хирургическое вмешательство
заключается в корригирующих остеотомиях и пластических
исправлениях носа.
Гипертиреоз (базедова болезнь) Чаще развивается во
взрослом состоянии и характеризуется триадой: пучеглазие, зоб,
тахикардия. У детей пучеглазия, как правило, не бывает. Изменения
в костях в детском возрасте выражаются в раннем появлении
ядер окостенения, синостозах и общем остеопорозе.
Лечение. Показаны препараты йода и ортопедическое
хирургическое вмешательство с целью коррекции деформации.
Влияние патологии гипофиза на скелет. Изменения гипофиза
в детском и юношеском возрасте влекут за собой нарушения
роста: при гиперфункции гипофиза рост ускоряется, а при
гипофункции замедляется.
Акромегалия. Наблюдается при гиперфункции гипофиза и
может возникнуть в любом возрасте (аденоме передней доли
гипофиза). Отмечаются увеличение размеров конечностей, а
также укрупнение туловища и лицевого скелета. К ранним
признакам относятся головные боли, нарушение половой функции,
обратное развитие вторичных половых признаков, ухудшение
зрения и др.
Рентгенологически выявляют увеличение размеров ямки
турецкого седла и истончение его стенок. Изменения скелета
выражаются прежде всего в утолщении трубчатых костей и
увеличении нижней челюсти. Количество сесамовидных костей
увеличивается. Более массивны эпифизы, развивается кифоз в
грудном отделе. Изменение скелета симметричное.
Лечение. Рентгенотерапия малоэффективна.
Хирургическое вмешательство направлено на удаление опухоли
гипофиза.
Болезнь Иценко—Кушинга. Характеризуется признаками
поражения передней доли гипофиза с патологическими
изменениями в ряде других эндокринных желез. Наблюдается общее
ожирение (лицо, грудь и живот), за исключением конечностей.
В костях выявляют системный остеопороз (особенно черепа,
позвоночника, таза и ребер). Часто происходят патологические
переломы позво!^ника, ребер.
Лечение. Рентгенотерапия мозгового придатка.
Гипофизарный карликовый рост (нанизм). Наблюдается при
недостаточности функции передней доли гипофиза. Характерно
уменьшение роста. Так, у мужчин карликами считаются лица,
рост которых не превышает 130 см, у женщин— 120 см.
Отмечается нарушение энхондрального окостенения, хотя скелет
сохраняет правильные пропорции.
Лечение. Назначают соматотропные гормоны. При
наличии опухоли показано ее удаление.
15-843
449
Влияние патологии половых желез на скелет. Деятельность
половых желез прекращает развитие в длину энхондральных
зон роста и костей. Это часто наблюдается при раннем половом
созревании ребенка, когда можно отметить закрытие зон роста
и костей. Это часто наблюдается при раннем половом
созревании ребенка, когда можно отметить закрытие зон роста
независимо от возраста. При задержке наступление половой
зрелости эти зоны остаются открытыми. Заболевание половых
желез проявляется в виде понижения их функции (гипогенита-
лизм) и повышения ее (гипергенитализм).
Влияние нарушения внутренней секреции поджелудочной
железы на скелет. В данном случае речь идет о сахарном диабете,
при котором часто наблюдается остеопороз с истончением
кортикального слоя кости. Иногда вследствие порозности кости
возникают патологические переломы. Сращение их замедлено.
Характерно наличие артропатии, особенно голеностопных
суставов и стоп. В этих случаях обнаруживается припухлость
суставов, не сопровождающаяся воспалительными явлениями.
Нередко наблюдается поражение периферических нервов.
Влияние патологии паращитовидной железы на скелет. В
случаях хронически пониженной функции паращитовидных желез
(гипопаратиреоз) при снижении уровня кальция в крови
развивается общий остеосклероз.
Гиперпаратиреоидная остеоднстрофия (болезнь Реклингхау-
зена).. Развивается в результате нарушения секреторной
деятельности паращитовидных желез. Наблюдаются лакунарное
рассасывание костной ткани и одновременное костеобразование.
Характерны биохимические сдвиги в крови, которые прежде всего
выражаются в повышении содержания кальция в сыворотке
крови. В остром периоде заболевания при выделении кальция с
мочой в ней обнаруживается белок и нередко в этот период моча
приобретает белый цвет. Отмечаются похудание больного и
развитие вторичного малокровия. Заболевание чаще встречается
у женщин в возрасте 30—40 лет.
Клиника. Наблюдаются общая слабость, потеря аппетита,
тошнота, кишечные расстройства, боли в суставах и костях.
Постепенно нарастает деформация костей, особенно бедер.
Нередко патологические переломы. При рентгенологическом
исследовании только у '/з больных можно обнаружить изменения
в костной системе, которые заключаются в характерном остео-
порозе: мелкопузырчатый рисунок особенно хорошо виден в
костях таза, черепа, бедренных костях. Кости становятся мягкими
и могут деформироваться. Заболевание несимметричное.
Особенно утолщаются и деформируются бедренная кость в верхней
трети (по типу «пастушьей палки») и верхняя треть плечевой
кости. Надкостница не изменяется. Утолщение кости зависит
от наличия множества кистозных образований, которые как бы
распирают кость. В позвоночнике образуются вдавленные
площадки на телах позвонков и возникает картина «рыбьих позвон-
450
ков» — вторичная деформация в виде кифоза и сколиоза.
Межпозвонковые диски не изменены.
Лечение. Хирургическое — удаление измененных паращи-
товидных желез. Показаны также ортопедические операции,
рассчитанные на исправление деформаций конечностей, с
применением ауто- и гомопластики.
Влияние патологии надпочечников, зобной и шишковидной
желез на скелет. При гиперфункции надпочечников отмечается
остеопороз. При патологии зобной железы наблюдается
ускорение роста костей у ребенка. Гиперфункция шишковидной железы
также вызывает ускоренный рост костей ребенка. Ядра
окостенения появляются раньше срока.
Таким образом, основные изменения в склете человека
зависят от уровня кальция: понижение его вызывает остеопороз,
а повышение — остеосклероз. Основное влияние эндокринных
желез в организме человека на кости выражается в
подавлении или усилении их роста, причем одни железы влияют
на весь организм, а другие — избирательно на отдельные
кости.
Влияние витаминов на скелет. Витамин А оказывает влияние
на растущий скелет. При авитаминозе А рост трубчатых костей
за счет эпифизарных хрящей подвергается тяжелым
нарушениям; можно отметить избыточный рост костей.
Витамины группы В относятся к витаминам роста.
Недостаток их вызывает остановку роста эпифизарных хрящей.
Витамин РР оказывает специфическое действие на
образование фосфатаз, недостаток которых вызывает замедление
образования костной мозоли.
Витамин С оказывает выраженное действие на кости
скелета. При недостатке этого витамина остеобласты перестают
продуцировать костную ткань и коллаген. Образовавшаяся кость
атрофируется, появляется склонность к переломам. Эпифизарный
хрящ замещается соединительной тканью, бедной коллагеном,
понижается кроветворная функция костного мозга и
наблюдается его атрофия, нарастают кровоизлияния. Ослабляются
костные перекладины: они ломаются и образуют сплошную массу
костных отломков.
Витамин D принимает активное участие в кальциевом обмене.
Кальций усваивается благодаря этому витамину. Обмен кальция
и фосфора регулируется витамином D и гормонами
околощитовидной железы. Витамин D2 (кальциферол) регулирует
всасывание кальция, принимаемого с пищей. Недостаток витамина D
вызывает расстройство обмена минеральных веществ (особенно
кальция и фосфора) и приводит к развитию рахита. Обычно
это происходит в конце зимы, чему также способствует низкое
содержание фосфора в крови в это время. Чаще всего рахитом
заболевают дети на первом году жизни. При рахите кости
скелета размягчаются, новообразовавшаяся остеоидная ткань не
подвергается окостенению.
15*
451
Клиника. При заболевании рахитом клиническая картина
характерна: ребенок анемичен, плохо ест, не прибавляет в весе.
Отмечаются повышенная потливость, спазмы, снижение тонуса
мышечной системы, увеличение лимфатических узлов и
миндалин. Характерным признаком рахита является наличие
«рахитических четок» — утолщение ребер в местах соединений хряща с
костью.
Рахит хорошо поддается лечению, однако при очень тяжелых
формах могут развиться деформации конечностей (особенно
нижних), что требует специального ортопедического лечения.
При рахите возможно также искривление шейки бедра по типу
варусного. С возрастом эта деформация может самостоятельно
исправиться. Наиболее часто встречаются О- и Х-образные
искривления нижних конечностей (рис. 252). Стопы приобретают
плосковальгусное положение. Нелеченое искривление
конечностей рахитического происхождения с возрастом (чаще после
40 лет приводит к прогрессированию искривления и
вторичным деформациям суставов (деформирующий артроз).
Лечение. При деформациях конечностей хирургическое.
Оперируют детей обычно старше 5—6-летнего возраста.
Выполняют обычно остеотомию на сегментах большеберцовых костей.
Остеомаляция. Размягчение костей у взрослых, идентичное
рахиту. Назначают определенный пищевой режим. К остеомаля-
Рис. 252. Рахитическая деформация нижних конечностей.
а — вид спереди; б — вид сзади.
452
ции можно отнести встречающиеся зоны перестройки кости (зоны
Лоозера), которые обычно проявляются на стороне вогнутости
узким клиновидным просветлением; постепенно возникает полоса
декальцинации, где может произойти перелом кости.
Деформирующая остеодистрофия (болезнь Педжета).
Встречается в основном у мужчин старше 40 лет. Ввиду того что
заболевание протекает очень длительно и часто бессимптомно,
оно обнаруживается как рентгенологическая находка. В костях,
иногда всего скелета, выявляют дистрофические изменения с
характерной перестройкой костной ткани: отмечают мозаичную
структуру кости и при незначительном увеличении
кортикального слоя. Например, кости черепа могут утолщаться более
чем в 4 раза. Бедренные кости и кости голени искривляются
выпуклостью кнаружи. Шейка бедра приобретает варусное
положение, строение кости на рентгенограмме определяется ее
характерным видом («банановая кость»). Переломы, которые
бывают при болезни Педжета, имеют строго поперечную линию
излома. Во время болезни появляется ряд симптомов вследствие
разрастания костной ткани и давления ее на различные
образования и центры (глухота, постоянные головные боли и др.)-
Возможна малигнизация процесса. Болезнь неизлечима и
медленно прогрессирует до конца жизни.
Лечение. Симптоматическое. Для уменьшения болей
применяют рентгенотерапию.
Глава 2
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ
Этиология аномалий развития конечностей разнообразна.
Установлено, что по наследству передаются эктромиелия, поли- и
синдактилия. Для верхней конечности период опасного
воздействия экзогенных факторов приходится на 3—7-ю неделю
эмбрионального развития.
ВРОЖДЕННАЯ АМПУТАЦИЯ
Под врожденной ампутацией понимают полное отсутствие
конечности или ее дистальных отделов в виде эктро- или геми-
мелии.
Эктромелия. Полное отсутствие дистального отдела
конечности с относительно нормальным развитием проксимального
конца; при этом имеется врожденная ампутационная культя.
Значительно реже встречается тотальное отсутствие конечностей
(гемимелия).
Лечение. При врожденной культе конечности необходимо
рациональное протезирование.
Частичное недоразвитие конечностей. Отсутствие или
недоразвитие проксимальных сегментов, а также пороки развития
45*
дистальных отделов
конечностей либо неправильное
развитие отдельных костей,
суставов, мышц. Порок развития,
сопровождающийся
рудиментом проксимальных отделов
конечностей, называют фокоме-
лией.
Лечение. Заключается в
корригирующих операциях с
последующим протезированием.
ИЗВРАЩЕНИЯ РАЗВИТИЯ
ОТДЕЛЬНЫХ СЕГМЕНТОВ
ИЛИ СУСТАВОВ
Амниотические перетяжки.
Врожденные нитевидные вдав-
ления на протяжении сегмен-
Рис. 253. Амниотическая пере- тов конечностей или пальцев,
тяжка голени. циркулярно, реже наполовину
окружности конечности,
охватывающие мягкие ткани и сдавливающие их до кости (рис. 253).
Встречаются наиболее часто.
Лечение. Оперативное. Показаниями к хирургическому
вмешательству являются большие вдавления, приводящие к
косметическим дефектам, а также перетяжки, осложненные
трофическими изменениями. В случаях дополнительных дефектов
(косолапость, ложный сустав и др.) операцию надо начинать с
устранения амниотической перетяжки. Существует несколько способов
оперативного лечения, которые заключаются в иссечении
перетяжки с пластическим замещением дефекта кожи местными
тканями.
ВРОЖДЕННЫЙ ЛОЖНЫЙ СУСТАВ
Врожденный ложный сустав представляет собой
существующий с рождения дефект длинной трубчатой кости с*наличием
подвижности на протяжении диафиза. Причиной образования его
вероятнее всего следует считать порок окостенения скелета —
фиброзную остеодисплазию.
Диагностика. Не представляет каких-либо сложностей,
так как основывается на обнаружении патологической подвиж-
ности в трубчатой кости, чаще всего голени; нагрузка по оси
нёвбШбжна,' так как нижняя треть Голени подвертывается и
неопорна. Мышцы атрофичны, отмечается отставание конечности
в росте (рис. 254")т~
Л~е ч е н и е. Только оперативное. Комбинированные
хирургические методы включают применение костных трансплантатов в
454
Рис. 254. Врожденный ложный сустав голени.
а — вид спереди; б — вид сзади; в — рентгенограмма.
сочетании с компрессионным остеосинтезом на аппаратах Илиза-
рова, Волкова — Оганесяна, Калнберза и др. С целью
одновременного устранения укорочения, боковых и ротационных
смещений конечности предложен метод дистракционного эпифизеолиза
и билокального остеосинтеза (по Илизарову). Одновременную
постепенную (по 1 мм в сутки) дистракцию дистального и
проксимального концов берцовых костей осуществляют на уровне
зоны роста или в метафизарной области после остеотомии.
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Гипоплазия 1 пальца кисти. Эта аномалия может быть
различной степени: от легкого недоразвития в виде истончения
мягких тканей до полного его отсутствия.
Лечение. Консервативная терапия показана в начальной
стадии заболевания: систематический массаж и ЛФК,
препятствующие снижению функциональной активности кисти. При
умеренно выраженной гипоплазии I пальца необходимо
хирургическое вмешательство: сухожильно-мышечная транспозиция
пальца или фиксация недоразвитых фаланг с помощью костного
трансплантата. Если палец имеет вид
рудиментов (IV стадия гипоплазии),
показана полицизация II пальца.
Эктродактилия (расщелина кисти).
Различают типичную и атипичную формы
эктродактилии. При типичной форме
деформация кисти проявляется в виде
глубокой расщелины, вершина которой
может достигать костей запястья. Кисть
напоминает клешню рака. При атипичной
форме расщелины нет, но отсутствуют
III пястная кость и III палец или другие
пальцы кисти. При эктродактилии
выражена сгибательная контрактура пальцев.
Лечение. Консервативная терапия
проводится детям до 4—5-летнего
возраста. С помощью гипсовых повязок
производят редрессацию пальцев, назначают
систематический массаж, ЛФК.
Хирургическое вмешательство — пластика
показана только у тех больных, у
которых сохранены I палец и его функции,
Рис. 255. Костная син- особенно оппозиция. Расщелину кисти
дактилия. устраняют путем сближения пястных
костей с последующей их фиксацией лавсановыми нитями.
Синдактилия. Полное или частичное сращение нескольких
пальцев кисти. Часто сочетается с другими пороками развития
пальцев, что обусловливает не только косметический, но и
функциональный дефект кисти. Различают кожную, перепончатую,
костную (рис. 255) и концевую формы синдактилии. Кожная
форма встречается наиболее часто. При этом два соседних
пальца сращены на всем протяжении. При перепончатой форме
пальцы сращены между собой с помощью кожного мостика,
наподобие плавательной перепонки, которая состоит из двух
листков кожи. Костные сращения встречаются в области одной
или всех фаланг. Концевая форма характеризуется
сращением ногтевых фаланг при отсутствии соединения между
другими фалангами. Чаще всего при этой форме отмечают амнио-
тические перетяжки.
Лечение. Преимущественно хирургическое: начиная с 5—
6-летнего возраста проводят замещение дефекта местными или
свободными тканями. Наибольшее распространение получили
методы кожной пластики по Дидо и Джанелидзе (рис. 256), а
также метод Терновского.
Полидактилия (многопалость). Деформация, связанная с
увеличением числа пальцев, чаще наличием шестого, но иногда
их может быть до 10.
Лечение. Хирургическое в первые месяцы жизни ребенка.
Изучение рентгенограммы
позволяет правильно
составить план операции.
Целесообразно применять
полуовальные разрезы. При
хорошо развитом добавочном
пальце удаляют палец,
расположенный кнаружи, что
меньше деформирует кисть.
Удаление добавочного
пальца надо производить
полностью, не оставляя эпифиза.
Врожденная косорукость.
Этот порок развития
является следствием
врожденного укорочения сухожилий
мышц, связок ладонно-луче-
вой стороны предплечья, а
также недоразвития лучевой
или локтевой кости. При
отсутствии лучевой кости
(лучевая косорукость) нередко
отсутствуют I палец и I
пястная кость. При
недоразвитии I пальца резко
нарушается хватательная функция
кисти. Часто врожденная
косорукость бывает
двусторонней, что крайне
затрудняет самообслуживание
больного (рис. 257).
Лечение. Оперативное.
В последние годы широкое
распространение получил ди-
стракционный метод с
использованием аппаратов Илизарова, Гудушаури, Калнберза.
Врожденный синостоз костей предплечья. Довольно редкий
порок развития верхней конечности, при котором больной не
может ротировать предплечье.
Лечение. Преимущественно оперативное: рассечение
синостоза костей, резекция лучевой кости на протяжении.
Болезнь Маделунга. Сравнительно редкое врожденное
заболевание, характеризующееся пороком развития области лучеза-
пястного сустава. Неправильное развитие приводит к постепенно
нарастающей деформации, которая чаще встречается в возрасте
13—16 лет. Поражение может быть двусторонним. Девочки
заболевают в 4 раза чаще, чем мальчики. Деформация сложная,
затрагивающая все компоненты лучезапястного сустава при
деформации предплечья. В настоящее время болезнь Маделунга
Рис. 256. Операция при кожной
форме синдактилии (схема).
а — по Дидо; б — по Джанелидзе.
457
Рис. 257. Врожденная косорукость.
а — внешний вид больного; б — рентгенограмма.
относится к хрящевой дисплазии эпифизарной зоны роста с
локализацией в лучевой кости. Патология проявляется в виде
штыкообразной деформации (рис. 258). Искривление
усиливается постепенно, без болей, но при деформации в сильной степени
ограничены тыльное сгибание кисти и супинация предплечья.
Обращает на себя внимание
резкое выступание с тыльной
стороны головки локтевой
кости, которая не
сочленяется с костями запястья.
Наибольшей деформации
подвергается лучевая кость,
которая укорочена.
Трудоспособность ограничена.
Лечение только
хирургическое. Операцию
следует проводить не ранее 14-
летнего возраста. Чаще
всего применяют резекцию
головки локтевой кости,
клиновидную остеотомию лучевой
кости с последующей фикса-
| цией на дистракционном
аппарате Илизарова,
Волкова — Оганесяна, Калнберза.
Рис. 258. Болезнь Маделунга.
458
Глава 3
ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ НИЖНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ
врожденный вывих бедра
Врожденный вывих бедра — одна из наиболее часто
встречающихся деформаций опорно-пиигя/грпыгоп? яппяратя, ^пгтяр770-
ющая свыше 3 % всех ортопедических яябгутрняний
Частота врожденного вывиха различна не только в отдельных
странах, но и в разных регионах одной страны. Врожденный
вывих бедра почти не встречается в ряде южноазиатских
и африканских стран. Это свидетельствует, что отсутствие
пеленания, ношение ребенка с разведенными ногами и т. д.
способствует обратному развитию дисплазии (рис. 259). Например,
в Корее в последний год войны, когда матери перестали носить
новорожденных с разведенными ногами, количество врожденных
вывихов значительно увеличилось, однако после войны, когда
женщины снова вернулись к старым традициям, детей с
врожденным вывихом почти не стало.
Односторонний вывих бедра встречается в несколько раз ча-
Рис. 259. Способы ношения грудных детей в странах Азии (а) и
Африки (б).
459
ще, чем двусторонний (7:1), причем у девочек чаще, чем у
мальчиков. _. .
Шисплазия тазобедренного сустава^ Является пороком разви-
тия вертлтжтгой''"вттадины (ее упЛОЩёние,' недоразвитие гбТювКи
бедренной кости и окружающих ее мышц, а также патология
связочного аппарата и капсулы сустава). Дисплазия тазобедренного
Ъустава встречается у 16 ИЗ 1000 новорожденных, а вывих
формируется у 5 из 100.
Считает, что вывихивание головки из впадины происходит
еще во внутриутробном периоде. Ребенок рождается с
растянутой капсулой тазобедренного сустава, вследствие чего головка
бедра легко выскальзывает из впадины при сведении ножек и
так же легко входит в нее при отведении их. Неправильное
развитие вертлужной впадины и проксимального отдела бедра
обусловлено в основном отсутствием правильного соотношения
между ними.
При врожденном вывихе бедра отмечается дисплазия
тазобедренного сустава и прежде всего вертлужной впадины. Она
плоская, полость ее заполняется разросшейся жировой тканью,
вследствие чего головка бедра легко выскальзывает из впадины.
При дисплазии тазобедренного сустава ядро окостенения бедра
всегда меньше, чем в норме./Форма головки бедра изменяется
параллельно нарастанию степени вывиха, становится овальной
и теряет округлость. При полном вывихе в подвздошной кости
образуется новая впадина на месте упора головки, в связи с чем
на ней деформируется хрящевой покров. Круглая связка
исчезает вследствие механических факторов или становится растянутой
и утолщенной.
Параллельно описанным нарушениям происходит изменение
шеечно-диаФизаоного угла (вальгусная деформация шейки оед-
ра). Если происходит поворот головки, шейки и диафиза бедра
больше чем на 10°, говорят об антеторсии, если в повороте кпереди
участвуют только головка и шейка бедра — об антеверсии, в
случае поворота кзади — о ретроверсии.
Происходят также изменения в суставной сумке, связках,
мышцах. Так, в результате врожденного вывиха бедра суставная
сумка претерпевает значительные изменения: она растянута,
истончена.
При высоком вывихе бедра сухожилие подвздошно-пояснич-
ной мышцы изменяет направление и сдавливает сумку, в
результате чего она приобретает форму песочных часов.
Врожденная дисплазия тазобедренного сустава (предвы-
вих) — самая незначительная степень нарушения в области
этого сустава. Характеризуется скошенностью вертлужной впадины,
иногда поздним появлением ядра окостенения в головке и
выраженной антеторсией. При предвывихе головка еще центрирована
в суставе.
Подвывих бедра. На фоне дисплазии сустава головка бедра
смещается кнаружи и кверху, но не выходит за пределы лимба,
460
оставаясь в суставе. Однако в этом случае центр головки не
соответствует щштрз^вртлужной впадины.
Вывих ЬеДра, Hduynaei, еши ГОЛовка бедра смещается еще
больШе"кнаружи и вверх, лимб вследствие эластичности
заворачивается в полость впадины. Головка бедра не тдлько лепентри-
риваНЦ, ОНИ оказывается внё'суставнои впадины зд пределами
лймОа.
Эффект лечения врожденного вывиха бедра зависит от
степени и формы патологического процесса. Не подлежит сомнению,
что чем раньше поставлен диагноз и начато лечение, тем больше
шансов на успех. Диагноз должен быть установлен уже в
родильном доме.
В выявлении этой патологии основная роль принадлежит
педиатру родильного дома (при необходимости — с
консультацией ортопеда). В дальнейшем осмотр проводят через 3—
4 нед и в 3-месячном возрасте, чтобы как можно раньше
установить диагноз.
Ранняя диагностика дисплазии и вывиха
в тазобедренном суставе. Необходим тщательный
coop анамнеза: выяснение наследственности (особенно если
патология подозревается у девочки), как протекала беременность,
какие ^нарушения ее развития были отмечены. Определенное
значение имеет характер течения родов. При родах в тазовом
предлежании плода врожденный вывих бедра встречается
значительно чаще.
К основным симптомам врожденного вывиха бедра относятся:
1. Симптом соскальзывания, или «щелчка» (симптом Марк-
са — Ортолани). Ножки ребенка сгибают в коленных и
тазобедренных суставах, f пальцы располагают на внутренней
поверхности бедра, кончик III пальца фиксирует большой вертел. Этот
симптом выявляют двояко: в первом случае производят
вправление головки бедра в сустав, во втором — ее вывихивание.
Проводят тягу по оси бедра и отведение ножек ребенка, III пальцем
подталкивают большой вертел в сторону вертлужной впадины.
При наличии вывиха происходит его вправление,
сопровождающееся щелчком, который врач ощущает рукой. Во втором случае
давление по оси бедра осуществляют с приведением бедра. Этот
симптом считается патогномоничным для предвывиха и
является абсолютным показанием к началу лечения.
2. Ограничение отведения^ бедра. В норме отведение бедра
при согнутых ножках у детей первых месяцев жизни составляет
70—(Ю°. Степень ограничения отведения зависит от формы нару-
шения в тазобедренном суставе: при дисплазии отведение менее
ограничено, при вывихе — более значительно, Для выявления
этого симптома ребенка к;!вдут на спину, ножки сгибают под
прямым углом в тазобедренных и коленных суставах и разводят
в стороны. При ограничении отведения, что особенно заметно
при сравнении в случае односторонней патологии, необходимо
уточнение причины ограничения (рис. 260).
461
Рис. 260. Ограничение
отведения бедра при
его одностороннем
врожденном вывихе.
Следует иметь в виду, что ограничение отведения может
встретиться при спастических состояниях.
3. Асимметрия ягодичных складок. Ребенка кладут на живот
с симл!етрично уложенными ножками. Следует обращать
внимание не на количество бедренных связок, а на ягодично-бедренные
и подколенные складки, которые при вывихе и подвывихе
располагаются выше, чем на здоровой ножке.
4. Укорочение нижней конечности. Оно хорошо видно на глаз
при положении ребенка на спине с ногами, согнутыми под
прямым углом в коленных суставах (рис. 261). Можно сравнивать
длину по распложению лодыжек и пяток при выпрямленных
ножках.
5. Нарижная ротаиия нижней конечности. Наиболее заметен
этот симптом при патологии с одной стороны в сравнении со
здоровой ножкой. Особенно ротация кнаружи заметна во время сна
ребенка, когда мать сама может обратить на это внимание.
' Рентгенография является обязательным методом
исследования для уточнения диагноза. При производстве снимка
ребенок лежит с вытянутыми и параллельно уложенными
ножками в среднем (между наружной и внутренней ротацией) их
положении. Таз должен плотно прилегать к кассете. Половые
органы прикрывают просвинцованной резиной.
Интерпретация рентгенограмм новорожденных представляет
определенную трудность, так как анатомические соотношения
Рис. 261. Определение
укорочения бедра при
его одностороннем
врожденном вывихе.
462
Рис. 262. Расчеты
рентгенограмм у новорожденных.
а — схема Хильгенрейнера: / —
линия Шентона; б — схема Путти.
кости и хряща у ребенка
постоянно меняются, а до
3—6 мес жизни головка
бедра состоит из хряща
и на снимке не видна
(так же как и хрящ
вертлужной впадины).
При этом необходимо
учитывать медиальные и
латеральные выступы
шейки бедра,
взаимоотношения верхнего конца бедра
и вертлужной впадины.
Существует несколько
схем, составленных по
рентгенограммам, для^оп-
ределения правильного
расположения костей,
образующих тазобедренный
сустав. Угол
Хильгенрейнера (угол С) образуется
горизонтальной линией,
соединяющей оба Y-об- о
разных хряща, и линией,
идущей вдоль края впадины (рис. 262). «Триада Путти»:
повышенная скошенность вертлужной впадины, смещение
проксимального конца бедра кверху относительно вертлужной впадины
и позднее появление ядра окостенения. По схеме Путти
перпендикуляр, опущенный из самой медиальной точки шейки бедра на
горизонтальную V-линию, соединяющую оба Y-образных хряща,
в норме делит крышу вертлужной впадины пополам. При
врожденном вывихе точка пересечения смещается кнаружи.
Надежным опознавательным признаком смещения головки
является нарушение линии Шентона, которая в норме проходит
по верхневнутренней границе запирательного отверстия и
переходит в линию шейки бедра. Нарушение правильного
расположения линии указывает на вывих в тазобедренном суставе.
До появления ядра окостенения головки бедра за ориентир
принимают медиальный выступ шейки бедра.
Цтш ппппптнгп ° р Q Щ П Р Н И П г о вывихэ беДРЭ в
б олее старшем возрасте. У детей старше года
диагностика врожденного вывиха бедра не представляет больших
затруднений. Прежде всего при наличии врожденного вывиха
бедра (особенно двустороннего) дети делают первые шаги намного
позднее, чем здоровые (к 14 мес). При одностороннем вывихе
появляются ^неустойчивая—походка,
хромота; при" двустороннем вывихе —
переваливающаяся походка («утиная»)п
Симптом Трри()ежепбцрга: если
ребенок' на одной ноге, а другая согнута в
тазобедренном и коленном суставах под
прямым углом, то при стоянии на
здоровой ноге средняя и малая ягодичные
мышцы удерживают таз и на стороне
приподнятой ноги поднимается
одноименная половина таза — отрицательный
симптом Тренделенбурга. При стоянии на ноге
с врожденным вывихом бедра средняя и
Одляя ^дгплиШТОр мкпТпты нрлрлгтдир их
недостаточности нё~мЪгут удерживать таз
в горизонтальном положенШг^ртг^зтбм"
таз_1наклоняется в здоровую сторону,
опускается ягодичная складка той же
стороны, а сам ребенок компенсаторно
наклоняется в больную сторону —
положительный симптом Тренделенбурга (рис.
263).
Симптом Тренделенбурга может быть
положительным и при другой патологии
(слабость средней и малой ягодичных
мышц как следствие полиомиелита, вывих
приобретенного характера, варусная
шейка бедра).
При ощупывании бедренного
треугольника кнутри от сосудистого пучка в
случае врожденного вывиха головка бедра
не определяется.
Определенное клиническое и прогностическое значение имеет
возможность проследить за степенью фиксации головки и сумки
к тазовой кости, для чего,при фиксированном тазе производят
ручное вытяжение за дистальный конец бедра. Визуальное
наблюдение позволяет определить степень мобильности бедра.
Большой вертел находится выше линии Розера — Нелатона,
соединяющей передневерхнюю ость подвздошной кости с
седалищным бугром (рис. 264). Имеется относительное укорочение
конечности при сохранении абсолютной длины.
Основное значение не только для установления диагноза,
но и для выбора метода лечения имеют данные
рентгенологического обследования: снимки нужно делать в положении стоя и
лежа (особенно при выборе метода лечения). Рентгенограммы,
снятые в среднем положении конечности и внутренней ротации,
позволяют сделать вывод об антеверсии.
Дифференциальную диагностику при
врожденном вывихе бедра надо проводить между варусной шейкой бед-
Рис. 263. Симптом
Тренделенбурга
(положительный справа)
464
Рис. 264. Отношение точки
большого вертела к линии
Розера — Нелатона.
а — в норме; б — при врожденном
вывихе бедра.
ра, параличом средней
ягодичной мышцы, а
также патологическим и
травматическим вывихом.
Данные рентгенологического
обследования и анамнеза
позволяют поставить
правильный диагноз.
Мнение о возможно
раннем лечении
врожденного вывиха бедра в
настоящее время получило
всеобщее признание.
Консервативное и
оперативное лечение этой
патологии можно разделить на
несколько этапов.
Лечение
врожденного вывих а
бедра в первые"ч е-
д ели жизни ребе н-
к а. Начинать его следует
еще в родильном доме.. Применяют широкое,
ленки^кладьшают так, чтобы получилась прокладка^ шириной
до см. tie прокладывают между ножек ребенка, согнутых в
коленных и тазобедренных суставах при отведении конечности
на ои—зСГ. В ЭТОМ Положении ножки ребенка фиксируют третьей
пеленкой. Для выписки из родильного дома обучают мать
правильному пеленанию ребенка. В поликлинике ребенка ставят на
диспансерный учет у ортопеда. Родителей обучают приемам
ЛФК, которая сводится в основном к отведению ножек, согну-
тьЬс в коленных и тазобедренных суставах, до плоскости стола,
вращательным движениям бедра с некоторым давлением по оси
на коленные суставы при согнутых и разведенных ножках.
Упражнения следует делать 6—7 раз в сутки (при каждом
пеленании ребенка), по 15—20 упражнений в один сеанс.
Лечение дисплазии тазобедренного сустава в первые недели
жизни ребенка сводится к следующим мероприятиям.
Накладывают отводящую цпину ЦИТО г (рис. 265), назначают противо-
рахитическое лечение, ЛФК, массаж. Лечение на шине продол-
жается 4—b мес сна грузкой на ногу не ранынр ) тля (после
рентгенологического контроля) при амбулаторном наблюдении
до 5-летнего возраста.
те: две пе-
465
Рис. 265. Шина ЦИТО.
а — вид спереди; 6 — вид сзади.
Лечение вывиха бедра в первые недели жизни начинают
с применения шин, придающих согнутым в коленных суставах
ножках положение отведения. Предложено несколько видов шин
для лечения. Необходимо отметить, что все шины призваны
создавать определенные положения конечностям, обеспечивающие
максимальные условия для вправления: сгибание ножек в
коленных и тазобедренных суставах до прямого угла и отведение их
до горизонтальной плоскости (первое положение Лоренца),
несколько выпрямленное положение ножек до тупого угла в
указанных суставах (второе положение Лоренца) и полностью
выпрямленные ножки, но в несколько отведенном положении (третье
положение Лоренца). Так, если при дисплазии сустава возможно
лечение в шинах, придающих третье положение Лоренца,
например шин Виленского (рис. 266), ЦИТО и др., то при истинном
вывихе необходимо накладывать шины в первом положении
Лоренца (шина Волкова, стремя Павлика, подушка Фрейка и др.).
Ребенок в шинах находится в течение 4 мес. Шина Волкова (рис.
267) удобна тем, что в ней после снятия передней крышки на
животе можно проводить несколько гимнастических манипуляций
при отведенных ножках.
466
Рис. 266. Шина Виленского.
Лечение врожденного вывиха бедра у
детей старше 1 года. Когда ребенок начинает ходить,
вправление вывиха обычным разведением ног, как правило, не
удается. Ранее в таких случаях применяли одномоментное
вправление вывиха бедра под наркозом по методу Лоренца с
наложением гипсовой повязки. Однако это часто приводило к
асептическому некрозу головки бедра и контрактурам суставов,
что заставило отказаться от такого метода лечения.
Вправление вывиха бедра должно быть постепенным, а
повязка или шина — обеспечивать движения в тазобедренном
суставе, т. е. лечение должно быть функциональным.
Хорошие результаты дает метод постепенного вправления
головки бедра с помощью аппарата Илизароват совмещенного с
гипсовой повязкой. Для этого под наркозом через дистальный
мет1 адиафиз "ЬедрёННой кости больной конечности проводят под
углом друг к другу две спицы, которые закрепляют в кольце
аппарата. На здоровую конечность и тазовый пояс накладывают
гипсовую повязку, которая служит для противоупора. Кольцо
аппарата фиксируют с помощью штанг, закрепляемых на
тазовом поясе гипсовой повязки. Нижним конечностям придают
положение отведения до 25—30°, а больной — также внутренней
ротации на 25—30°, что устраняет антетор:ию бедра. Через
2 сут начинают постепенное низведение бедра (по 2—3 мм в
сутки). Средний срок от начала низведения до вправления —
4 нед. После вправления вывиха аппарат в течение 2 нед
удерживает сустав в положении покоя и разгрузки. Затем аппарат
снимают и конечности придают положение по Лоренцу при
помощи функциональной гипсовой повязки.
Разработана методика функционального лечения врожденного
вывиха бедра в повязке-кроватке, изготовленной из полиэтилена.
Пплиэтилрнодяя п!цня Врлкоия оАргпрчитчярт постепенное
расслабление мышц'в- положении сгибания конечности по Лоренц-II
и отведение бедер до 60—70° Шина допускает подвижность
конечности в пределах 5—8°, что предотвращает развитие
контрактур.
467
Шина Волкова.
Оперативное лечение врожденного вывиха
бедра. Хирургическое вмешательство при врожденном вывихе
бедра в настоящее время показано^^21лщя?м._возрасте, а при
невправимости его можно оперировать, начиная с 1-го года
жизни.
Показания к открытому вправлению: 4^ невозможность
произвести закрытое вправление вследствие анатомических
изменений в тазобедренном суставе (большое смещение головки —
задний высокий вывих, резкие изменения угловых величин
проксимального конда бедра, уплощение впадины и недоразвитие
«крыши»), 2)^релюксация после закрытого вправления, ^Хдиаг-
ностирование вывиха позже 2-летнего возраста.
Все виды хирургического лечения при врожденном вывихе
бедра можно разделить на следующие группы: а) открытое
вправление вывиха, б) открытое вправление в сочетании с
реконструктивными операциями, в) операции на подвздошной кости,
г) паллиативные вмешательства.
Открытое вправление врожденного вывиха бедра может быть
осуществлено простым вправлением при хорошо сформированной
головке и впадине или перед вправлением производят
углубление вертлужной впадины (рис. 268). Головку бедренной кости
вывихивают в рану, иссекают ткани и хрящевой козырек,
которые мешают вправлению. Если операцию проводили без
отсечения большого вертела, гипсовую повязку накладывают на 2—3
нед. После удаления хрящевого покрова вертлужной впадины
показана пластика сустава. Когда головка недостаточно
центрирована (антеверсия), открытое вправление необходимо сочетать
с деротационной остеотомией.
Реконструкцию верхнего края вертлужной впадины без
вскрытияхустава с образованием навеса (по Кенигу) применяют
при дисплазии тазобедренного сустава и подвывихе головки,
когда она центрирована в вертлужной впадине. Задача
операции — дать надежный упор головке бедренной кости и
предупредить подвывих тазобедренного сустава.
^ифиркацию (или вил кование) проводят у больных с
остаточными явлениями после врожденного вывиха в тазобедренном
суставе, нелеченых или лечившихся с неудовлетворительными
результатами. Операция может быть применена у больных
старше 30 лет. Уровень остеотомии должен соответствовать центру
суставной впадины. После остеотомии осуществляют вправление
периферического конца бедренной кости в вертлужную впадину
по Лоренцу (рис. 269, а).
При тех же показаниях выполняют более низкую остеотомию
бедренной кости по Шанцу на уровне нижней границы таЪа
(ржг^"2б9, б). Цель операции — создание упора на тазовую
кость — достигается тем, что выше и ниже места остеотомии в
бедренную кость вбивают длинные металлические стержни.
Перекрещиваясь под нужным углом, они создают необходимый
для упора угол в бедренной кости, а наложенная гипсовая по-
469
Рис. 268. Доступы к тазобедренному суставу.
а — Кохера; б — Мерфи — Лексера — Олье; в — Лангенбека; г — медиальный Лудлоффа;
д — Омбредана.
вязка позволяет прочно удерживать их на срок, необходимый
для консолидации.
В последнее время большое распространение, особенно в
отношении детей раннего-возраста, при лечении врожденного вывиха
бедра получили внесуставные операции на подвздошной кости.
Рис. 269. Паллиативные операции при врожденном вывихе бедра.
а — бифуркация по Лоренцу; б — остеотомия бедра по Шанцу; в — операция Во-Лами.
470
Рис. 270. Внесуставные операции при дисплазии тазобедренного сустава.
а — остеотомия таза по Хиари; б — остеотомия таза по Солтеру.
Полная остеотомия таза в области основания подвздошной
кости по Киари (рис. 270, а) производится при подвывихе, хорошо
выраженной крыше вертлужной впадины и дисплазии
тазобедренного сустава. После обнажения нижней части вертлужной
впадины рассекают ее в горизонтальном направлении долотом
или пилой Джильи. При отведении бедра головка, находящаяся
на уровне впадины, смещается вместе с дистальной частью
подвздошной кости и впадиной кнутри и покрывается костным
навесом из сместившейся подвздошной кости. При антеверсии
в дополнение к остеотомии таза следует проводить подвертель-
ную деротационную остеотомию бедра. После проведенной
операции кокситную повязку с распоркой накладывают на срок до
2 мес.
Предложено рассекать подвздошную кость в ее основании,
а в распил между отломками вставлять треугольный костный
аутотрансплантат, взятый из крыла подвздошной кости —
операция Солтера (рис. 270, б). Эта операция показана при скошенной
крыше вертлужной впадины, так как после вмешательства
дистальный фрагмент подвздошной кости принимает более
наклонное кнаружи положение и головка бедренной кости накрывается
подвздошной костью.
При надацетабулярном врожденном вывихе, когда имеется
хорошо сформированный неартроз и головка бедра получает
хорошую опору в новой суставной впадине, отсутствуют лордоз
и контрактуры, показано низведение большого вертела вместе с
ягодичными мышцами на 3—5 см ниже своего места (операция
Во-Лями). Фиксируют вертел к бедренной кости штифтом,
гвоздем, проволокой и др. После операции исчезает симптом Тренде-
ленбурга и больные перестают хромать. После лечения
врожденного вывиха бедра больные должны находиться на диспансерном
учете до 20-летнего возраста. Следует учитывать, что в период
наступления полового созревания может прогрессировать
подвывих, который в клиническом отношении проявляется спустя
несколько лет. В течение всего периода наблюдения показаны
ЛФК и плавание.
471
ВАРУСНАЯ ДЕФОРМАЦИЯ ШЕЙКИ БЕДРА
В норме шеечно-диафизарный угол равен 125—127°. При
варусной деформации угол бывает уменьшен до 45°, что связано
с пороком развития эпифизарной зоны роста головки бедренной
кости.
Заболевание выявляется с началом ходьбы ребенка, чаще у
девочек. Врожденная варусная деформация встречается реже,
чем приобретенная, которая бывает травматического
происхождения, является следствием рахита, остеохондропатии,
воспалительных процессов, эндокринных расстройств и др. (рис. 271).
При приобретенных деформациях шеечно-диафизарный угол
бывает 80—90°.
Клиника. Заболевание проявляется «утиной походкой»,
поясничным лордозом, положительным сиптомом
Тренделенбурга, ограничением отведения и ротации в тазобедренном суставе.
Однако в отличие от врожденного вывиха бедра головка
прощупывается в бедренном треугольнике.
Лечение. Как правило, хирургическое. Операция
заключается в проведении костного штифта в просверленный канал
шейки бедра, вплоть до головки, и в подвертельной остеотомии
бедра (рис. 272).
Вальгусная деформация шейки бедра, которая чаще
развивается на почве полиомиелита, а также бывает врожденной
и рахитической этиологии (редко), не имеет большого клини
ческого значения.
Рис. 27.1. Двусторонняя детская дистрофическая coxa vara.
472
г
Рис. 272. Операция при coxa vara.
ВРОЖДЕННАЯ КОСОЛАПОСТЬ
Врожденная косолапость — деформация, наиболее часто
встречающаяся среди врожденных пороков развития опорно-
двигательного аппарата [cib—ар % всех врожденных
деформаций). У мальчиков эта деформация нгтречяется в/твое чаще, чем
у девочек. Двусторонняя косолапость наблюдается значительно
чаще односторонней.
Врожденная косолапость — полиэтиологичное заболевание.
Этиологическими факТорами""могут являться: 1) нарушение j)alj7
вития зародыша за счет механических ^кто?Ов (давление на
стопы амниотических тяжей^утовШы* мускулатуры матки,
опухолей при маловодий), 2) нарушение (порок) первичной
закладки зародыша, о чем говорит частое сочетание косолапости с
врожденными) дефектами — сращением пальцев, заячьей губой,
волчьей пастью и др., 3) наследственная форма косолапости, что
также связано с врожденными дефектами, 4) патология
беременности вследствие токсоплазмоза, 5) нарушение иннервации
со стороны спинномозговых цендшв^^
Клиника. Различают л1*еформьрврожденной косолапости:
хипичную (около 80 %) и f^™™ 20 %). Типичные
фс^Мы делятся на: а) *1ГеТкйе7 встречающиеся редко и легко
излечивающиеся; б) мягкотканные, так называемые связочные
формы, наблюдающиеся наиболее часто, с хорошо выраженным
подкожным жировым слоем и подвижной кожей; в) костные,
ког*да при малоподвижной коже отмечаются костные выступы
по н*аружно1му"1ЩМу стопы''' (таранная" кость, увеличенная
наружная лодыжка, бугристость V плюсневой кости). К
нетипичным формам относят косолапость на почве артрогрипоза,
амниотических перетяжек и др.
Положение стопы при косолапости характеризуется _следу-
ющими основными клиническими проявлениями: 1) подошвенным
сгиба~нРгем стопы (эквинуо; Z) поворотом подошвенной поверх;
ности кнутри (супинация), гл авным обр а юс -
473
ны; 3) приведением стопы
в передам рр (уггтргт^ —
аддукция (рис. 273).
Рис. 273. Врожденная двусторонняя косо-
Походка детей, страдающих косолапостью, характерна тем,
что стопу одной ноги они переносят через стопу другой. Вслед-
ствиё смещения костной основы стопы и их деформации
изменяются движения в голеностопном суставе, которые со временем
осуществляются во фронтальной плоскости. Мышцы голени
плохо развиваются и поэтому выглядят тоньше. Коленные суставы
выпрямляются, осанка всего туловища делается прямой, а
походка — неуверенной и малопластичной.
Лечение. Как консервативное, так и оперативное.
Консервативные методы при лечении врожденной косолапости
применять как можно раньше: с 10—12-го дня после рождения.
Лечение может быть проведено под руководством врача самой
матерью и состоит из ежедневных редрессаций с последующей
фиксацией достигнутого успеха. В раннем возрасте все кости
стопы состоят из хряща, имеют только ядра окостенения и
весьма податливы к изменениям в процессе роста, поэтому стопа
легко, без наркоза, корригируется определенными
манипуляциями. Производят их соответственно основным положениям стопы
при косолапости: супинации, аддукции и подошвенной флексии.
При легких формах косолапости фиксацию осуществляют
фланелевыми бинтами, при более тяжелых — этапными
гипсовыми повязками. При легких формах врожденной косолапости
(кроме бинтования) проводят пассивную корригирующую гим-
нягтцку, ппрлр каждой смены бинтов — по 3—5 мин легкий
массаж голени и стопы 3—4 раза в день.
Техника наложения мярклрл бинта пп Финку — Эттингену.
Конечность ребенка сгибают под прямым углом в колене для рас-
слабления мышц. Длина бинта 2 м, ширина 5—6 см (рис. 274).
лапость.
Характерное
положение стопы при
врожденной косолапости
дополняется ротацией голени
кнутри, ограничением
подвижности в
голеностопном суставе. При
хождении ребенка косолапость
увеличивается,
появляется омозолелость кожи (на-
топтыши), кости стопы
смещаются по отношению
друг к другу, образуются
новые суставные
поверхности и запустевают
старые, так как
атрофируются хрящевые
поверхности.
474
Рис. 274. Наложение мягкого бинта.
Исправление косолапости производят в порядке перечисленных
компонентов деформации. Как говорил Р Р Вреден, плач
ребенка при редрессации является естественным следствием и только
при крике ребенка, когда он «закатывается», надо проводить
манипуляции менее энергично.
Для устранения аддукции по Вредену одной рукой
захватывают передний отдел стопы так, чтобы палец упирался в середину
наружного края стопы, и производят развертывание стопы.
Пальцами другой руки охватывают пятку и внутренний край стопы,
упираясь концом I пальца в середину наружного края стопы.
Супинацию устраняют двумя руками, причем одной
захватывают пяточную область снизу и прочно фиксируют ее, а другой —
стопу (I палец кладут на подошвенную поверхность,
остальные — на тыл ее). Осуществляют осторожные вращательные
движения вокруг продольной оси, фиксируя пяточную область.
Для устранения подошвенного сгибания одной рукой
прижимают голень к столу, упираясь на лодыжки, ладонь другой руки
прижимают к подошвенной поверхности стопы и производят
тыльную фиксацию. После проведенных манипуляций (иногда
несколько раз) достигнутые результаты фиксируют повязкой,
причем бинт кладут свободным концом на тыльную поверхность
наружного края стопы, охватывая передний отдел стопы цирку-
лярно и плотно 2 раза. После второго тура бинт по наружной
475
поверхности голени переводят на бедро, образуя с голенью
прямой угол, перегибают через бедро в подколенную ямку изнутри
кнаружи, затем косо через передненаружную поверхность
голени сверху и снаружи, вниз и кнутри переводят на внутренний
край стопы; после охваты стопы бинт вновь поднимают на бедро.
Таким образом, стопу в три слоя бинта фиксируют при согнутом
в коленном суставе положении. Поскольку бинтование проводят
при натяжении бинта, необходим контроль за состоянием
пальцев, которые после бинтования должны быть нормального цвета.
Если проявившийся при бинтовании цианоз пальцев держится
более 10 мин, повязку необходимо ослабить.
Иногда удается достичь коррекции стопы за 2 мес, но для
удержания гиперкоррекции ребенку нужно на ночь накладывать
пластмассовые шинки.
Раннее функциональное лечение врожденной косолапости
по Виленскому. Для наложения гипсовой повязки ребенка
укладывают на спину, на нижнюю конечность (от верхней трети
бедра) надевают трикотажный хлопчатобумажный чулок или
трубчатый бинт. Врач удерживает ногу ребенка согнутой в
коленном суставе, а стопу — в положении коррекции, достш ну-
той без насилия. К наружно-тыльной поверхности стопы
прикладывают клиновидную прокладку из вспененного полиэтилена,
обращенную основанием к дистальному концу стопы.
Циркулярную гипсовую повязку накладывают от верхней трети бедра до
кончиков пальцев при тщательном моделировании костных
выступов и сводов стопы. Конечности придают возвышенное
положение и удаляют прокладку, фиксированную на стопе. Если
через 30—40 мин пальцы стопы приобретают нормальный
розовый цвет, ребенка отпускают домой.
Дома родители во время игры с ребенком подтягивают
кнаружи край оставленного чулка и пальцы в сторону свободного
пространства и, таким образом, несколько корригируют
положение стопы. Раздражая подошву и пальцы стопы, вызывают
активные, направленные движения ее в гипсовой повязке в
сторону коррекции. Для удержания стопы в положении достигнутой
коррекции между гипсовой повязкой и внутренней поверхностью
стопы прокладывают каждый раз увеличивающиеся прокладки
из ваты или полимерного материала.
Гипсовую повязку накладывают на срок от 5 до 20 сут в
зависимости от возраста ребенка и степени деформации. За этот
период имевшаяся связочно-мышечная контрактура ослабевает
и стопа без боли и насилия подвергается еще некоторой
коррекции. Критерием необходимости смены повязки является
срок, когда во время ЛФК тыл стопы касается края гипсовой
повязки. После теплой ванны или аппликации озокерита сразу
же накладывают новую гипсовую повязку. По методике Вилен-
ского все компоненты врожденной косолапости устраняют без
насилия. Начинают с коррекции дистальных отделов стопы,
для исправления торсии голени сразу стопу поворачивают кна-
476
ружи, а затем устраняют эквинусное положение стопы. После
полной коррекции деформации накладывают гипсовую повязку
на выпрямленную конечность и через 2—3 дня разрешают
ходить. Ранняя нагрузка на фиксированные стопы способствует
развитию опорной функции, правильному формированию мышц и
скелета голени и стопы.
Последующее лечение врожденной косолапости должно быть
направлено на укрепление мышц для активного удержания
достигнутой коррекции и профилактику рецидивов деформации. В
комплекс лечебных средств включают корригирующую ЛФК,
парафинотерапию, массаж, аппликации озокерита, электростимуляцию
малоберцовых мышц.
При неэффективности консервативного лечения в возрасте
2—21 /г лет показаны операция на сухожильно-связочном
аппарате, а у детей старше 7 лет на костном аппарате стопы или
комбинированные операции.
Хирургическое лечение врожденной косолапости является
вынужденным методом. Из операций на^ сухожильно-связочном
аппарате наибольшее признание получила операция по Зацепину:
из доступа по внутренней поверхности голеностопного сустава
производят удлин.ение сухожилии мышц-супинаторов и рассечение
свяМК. ¦ '
Освобождение задних отделов стопы от супинационной
контрактуры и удлинение пяточного сухожилия проводят из заднего
доступа (рис. 275).
Сущность операции по Зацепину заключается в удлинении
б
Рис. 275. Операции по Зацепину при врожденной косолапости.
а — операционные доступы; б — обнажение внутренней лодыжки: пересечение
прикрепляющихся к ней связок; в — задний доступ к суставам заднего отдела стопы.
477
сухожилий по внутренней и
задней поверхностям
голеностопного сустава, тщательном
рассечении связок и капсулы
между большеберцовой костью
и костями стопы,
внутрисуставных связок между таранной
и пяточной костями. После
этого стопа сразу
устанавливается в правильное положение и
не имеет тенденции к рецидиву
деформации.
Рис. 276. Серповидная резекция
стопы по Куслику.
Операции на костях
проводят у детей не моложе 7 лет,
когда заканчивается наиболее
интенсивный рост костей. При тяжелой форме врожденной
косолапости производят серповидную резекцию стопы по Куслику
(рис. 276).
В последние годы получили распространение методика
исправления тяжелых форм врожденной косолапости с использованием
дистракционных и шарнирно-дистракционных аппаратов Илиза-
рова, Волкова — Оганесяна. Конструкция этих аппаратов
позволяет постепенно устранить все компоненты косолапости.
Глава 4
ДЕФОРМАЦИИ ШЕИ, ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА
И ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Деформация шеи, характеризующаяся неправильным
положением головы с наклоном вбок и поворотом ее, называется
кривошеей. Подобное положение головы зависит от изменений как в
мягких тканях, так и в костях, сосудах, нервах. Чаще всего кривошея
возникает вследствие патологических изменений в грудиноключич-
но-сосцевидной мышце, реже — в результате аномалии развития
шейного отдела позвоночника. По происхождению выделяют
миогенную, костную, неврогенную, дермодесмогенную и
компенсаторные формы кривошеи.
ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ
Врожденная мышечная кривошея по частоте занимает третье
место среди врожденных заболеваний олорно-двигательного аппа-
рата (от 5 до 12%). Отмечают преимущественное поражение у
девочек и чаще правостороннюю локализацию.
Из многих теорий происхождения кривошеи ни одна полностью
не объясняет механизм возникновения з<той патологии.
Наибольшее признание получила теория, согласно которой кривошея явля-
478
ется врожденным пороком развития грудиноключично-сосцевид-
ной мышцы. 1равма во время родов усугубляет диФормацию.
К л и н й к аЛ Выраженная дефирмации в первые / — 10 дней
жизни ребенка встречается редко. Однако на 3-й неделе одна из
грудиноключично-сосцевидных мышЬ, претерпевает изменения:
в ЛЩёдн?Й_ее части появляется уплотнение. Становятся заметны
наклон голов^ПГ Сторону измененной мышцы и поворот лица в
противоположную сторону, уменьшается объем движении головы.
Ес31и изменения в груДйноключично-сосцеи-иДНбИ МЫШце неооль-
шие, голову ребенка можно вывести в правильное положение. При
значительном утолщении мышцы сделать это не удается.
Отмечают также ряд дополнительных симптомов, характерных для
раннего периода жизни ребенка: асимметрия лица и черепа,
различия в форме, положении и величине ушной р^гкпвин, иногда
от(^х?1Ш1^-Шризонтальных складок нЗНПТее стой же^ стороны.
Если уплотнение в грудиноклгочично-сосцеБИдной мышце утйень-
шается или исчезает, происходит самоизлечение кривошеи.
Обычно же с возрастом деформация увеличивается и к 3—6 годам
становится более выраженной. При осмотре ребенка спереди
заметна асимметрия шеи; голова повернута в сторону, Тгротиво-
положную ее наклону. Со стороны измененной мышцы наблюдают-
ся более высокое стояние надплечья, асимметрия лица и черепа
(рис.1 277). При осмотре,сзади заметны асрммртрчя-^шеи, бОД^
высокое стояНЙе'^надплечья и л5~патки со стороны измененной
мышцы.
Если кривошея значительно
выражена, образуется сколиоз.
Ножки грудиноключично-сос-
цевидной мышцы при
пальпации тоньше нормальных,
плотнее на ощупь, а укороченные
н а" сто роде пор а же н и я
трапециевидная и зубчатая мышцы
приводят к асимметричному
стоянию лопатки и надплечий.
Наклон и поворот головы
зависит от степени поражения
одной из ножек грудиноключич-
но-сосцевидной мышцы: в
случае преимущественного
поражения грудной ножки выражен
поворот головы, а при
поражении ключичной — и наклон
головы.
У больных с врожденной
мышечной кривошеей половина
головы на стороне поражения
становится более уплощенной и
широкой. Глаза и брови распо^
479
Рис. 277. Врожденная мышечная
кривошея.
ложеньмщже, чем на здоровой стороне. Наблюдается
^правильное развитие верхней и нижней челюстей, а также придаточных
полостей носа. Носовой перетородктГ'и Твёрдого неба. Возможно
ограничение полей' зрении:"- '' 1
На рентгенограмме при врожденной мышечной кривошее,
кроме асимметрии черепа, других изменений не обнаруживается.
Значительно реже' встречается врожденная двусторонняя
кривошея, при которой отмечается укорочение грудиноключично-
сосцевидных мышц с обеих сторон; голова запрокинута, затылок
приближается к спине, а лицо обращено вверх или голова
наклонена вперед и лицо обращено вниз. Резко ограничены повороты,
выражен кифоз в верхнегрудном отделе позвоночника,
компенсаторно увеличен поясничный лордоз.
Дифференциальный диагноз на первом году жизни ребенка
проводят с другими врожденными заболеваниями шеи, так как
приобретенные диформации в этом возрасте редки. В более
старшем возрасте мышечную врожденную кривошею дифференцируют
от следующих аномалий:
1) врожденная мышечная кривошея, вызванная укорочением
трапециевидной мышцы;
2) крыловидная шея, обусловленная наличием двух кожных
складок, натянутых в виде треугольника от боковых поверхностей
головы и к надплечьям;
3) сращение шейных позвонков (болезнь Клиппеля — Фейля);
4) наличие шейных ребер;
5) клиновидные шейные позвонки.
Приобретенные деформации шеи следует
дифференцировать от:
— спастической кривошеи (характеризуется движениями, не
подчиняющимися воле больного);
— болезни Гризеля;
— кривошеи после повреждений кожи шеи (дерматогенная);
— десмогенных форм (результат лимфаденитов и флегмон в
области шеи);
— приобретенных форм кривошеи (миалгии).
1Ц f ч р u и р Консервативную терапию надо начинать с
момента (Обнаружения изменений грудиноключично-сосцевидной мышцы.
Рекомендуются {"упражнений f3—4 раза в день по 5—10 мин,
заключавшиеся в повороте головы в противоположную сторону
и в сторону укороченной мышцы. Упражнения может проводить
мать ребенка. Целесообразно также применять .массаж мышц шеи
(особенно здоровой мышцы) и УВЧ-терапию.
Начиная с 6—8-недельного возраста назначают
рассасывающую терапию — электрофорез йодида калия^ курс лечения повто^
ряют через 4 мес. Ьольшое значение в этот период щеет^массаж
лица и шеи на стороне поражения. Достигнутая коррекция ,удер-
живается~артонно-ватным^^роттшом а, мршпцкями с
песком (в постели), ношением чепчика с тесемками,
прикрепляемыми к матерчатому лифчику. „Кроватка относительно стены
480
а
В
Рис. 278. Операция по Зацепину при врожденной мышечной кривошее.
а — рассечение поверхностной фасции и ножек грудинокл.ючичнп-госневипной мышцы:
б — образуется оольшои диастаз между концами мышцы; положение головы пол^пгтккГ
исправляется; в — фиксирующая гипсовая повязка.
должна быть расположена так, чтобы ребенок, следя за
происходящим, непроизвольно поворачивал голову в сторону измененной
мышцы, придавая ей правильное положение.
Если врожденная кривошея выражена слабо, своевременное
консервативное лечение приводит к полному излечению на 1—2-м
году жизни ребенка. При резко выраженных изменениях мышцы
консервативную тепапию следует проводить до 3-летнего возраста.
Иногда вследствие значительного недоразвития грудиноклю-
чично-сосцевидной мышцы консервативное лечение не дает
эффекта. В таких случаях показана операция, которую чаще всего
производят после 3 лет. Показанием к хирургическому вмешательству
является также нарастающая асимметрия лица и черепа.
Наибольшее распространение получила операция по Заце-
пину — пересечение ножек грудиноключично-сосцевидной мышцы
в месте прикрепления их к ключице и пересечение
поверхностей фя^^ r боковом треугольнике (рис. 278). С целью
увеличения диастаза мышц, предупреждения рецидива кривошеи
производят резекцию нижних участков обеих ножек
грудиноключично-сосцевидной мышцы на протяжении 2—3 см.
Другим направлением хирургического лечения
врожденной мышечной кривошеи является пластическое удлинение
пораженной грудиноключично-сосцевидной мышцы с
использованием лавсановой ленты или консервированных сухожилий.
После операции для удержания головы в положении
гиперкоррекции используют гипсовую торакокраниальную повязку.
БОЛЕЗНЬ КЛИППЕЛЯ - ФЕЙЛЯ
Эта деформация сравнительно редкая, но тяжелая. В основе
заболевания лежит сращение шейных позвонков с уменьшением
их количества в сочетании с незаращением дужек позвонков.
16—843
481
Возможно сращение I шейного
позвонка с затылочной костью.
Клиника. Очень
характерна: у больных короткая шея;
иногда создается впечатление, что
она отсутствует. Границы
волосистой части головы настолько
низки, что волосяной покров
переходит на лопатки. Голова резко
наклонена в сторону и кпереди,
так что подбородок касается
груди. Как правило, отмечается
асимметрия лица и черепа, резко
ограничен объем движений в
шейном отделе позвоночника,
выраженный сколиоз либо кифоз,
высокое стояние надплечья и
лопатки. Сопутствующими
симптомами при синдроме Клиппеля—
Фейля являются нервные
расстройства: нистагм, парезы,
параличи, нарушение чувствительно-
Рис. 279. Болезнь Клиппеля— сти (рис. 279).
Фейля. _ Лечениев раннем возрасте
включает ЛФК, массаж, ношение
корригирующего ошейника (тутор). Основное направление
лечения — увеличить движения в шейном отделе позвоночника.
В более позднем возрасте (после 5 лет) возможно хирургическое
вмешательство: разъединение синостозированных позвонков.
При наличии показаний удаляют деформированное ребро,
применяют миопластику, низведение лопатки и другие оперативные
вмешательства в соответствии с клинической картиной вторичных
неврологических симптомов.
БОЛЕЗНЬ ГРИЗЕЛЯ
Болезнь Гризеля называют кривошеей Гризеля, или
ротационным смещением атланта. Наклонное положение вследствие
ротационного смещения атланта возникает на почве
воспалительного заболевания зева и носоглотки. Как правило, оно
сопровождается высокой температурой. После заболевания, протекающего
остро, остается кривошея, что Гризель объяснял
смещением атланта в связи с контрактурой околопозвоночных мышц,
прикрепляющихся к переднему бугорку атланта и черепу и
участвующих в движении последнего вокруг зубовидного отростка
II шейного позвонка. На вовлечение в воспалительный процесс
или на импульсы из очага воспаления околопозвоночные мышцы
реагируют стойкой контрактурой, приводящей к подвывиху
атланта и наклонному положению головы. Очевидно, в происхож-
482
дении кривошеи большое значение имеет слабость связочного
аппарата шеи, допускающая смещение атланта. Мышечную
контрактуру поддерживают располагающиеся у места
прикрепления указанных мышц заднеглоточные воспаленные
лимфатические узлы.
Клиника. Болезнь чаще всего развивается у детей,
особенно у девочек в возрасте 6—10 лет, хотя мы наблюдали
больного 38 лет с болезнью Гризеля. Обычно неправильное
положение головы возникает после острого периода заболевания,
чаще всего утром. Голова наклонена в одну сторону и
одновременно повернута в другую. При этом грудиноключично-сос-
цевидная мышца напряжена на стороне поворота головы, а на
другой стороне расслаблена. Со стороны напряженной мышцы
уплотнены лестничные и заднешейные мышцы. При
ощупывании шеи четко определяется выступающий остистый отросток
II шейного позвонка, на задней поверхности глотки — плотное
возвышение, зависящее от смещения атланта. Характерно то
уменьшение, то увеличение возвышения в зависимости от
поворота головы, что обусловлено сместившимся вперед и вниз
атлантом.
Сгибание и разгибание головы и наклон ее в сторону
поворота свободны, отведение же в противоположную сторону
ограничено. Повороты головы в атлантоэпистрофеальном суставе
невозможны и совершаются только за счет нижнего отдела
позвоночника.
На рентгенограмме (в специальной укладке) отмечаются
смещение атланта кпереди и поворот его вокруг вертикальной
оси.
Лечение. Ликвидация воспалительного очага (тонзиллит,
лимфаденит), физиотерапевтические процедуры (УФ-облучение,
УВЧ). Устранение деформации достигается вытяжением с
помощью петли Глиссона, которое часто приходится проводить в
течение нескольких недель, так как деформация отличается
стойкостью. Рекомендуются: ЛФК, массаж, тепловые процедуры.
В раннем возрасте результат лечения благоприятный, однако в
дальнейшем оно требует более продолжительного времени, а в
запущенных случаях и у взрослых могут наступить вторичные
деформации (асимметрия лица и черепа, искривление
позвоночника).
ШЕЙНЫЕ РЕБРА
Добавочные шейные ребра — довольно распространенная
аномалия, обнаруживается у 1 % людей, однако клинические
проявления ее наблюдаются только у 10 %. Шейные ребра
встречаются у женщин чаще, чем у мужчин (2:1), причем с двух
сторон почти в 2 раза чаще, чем односторонние.
Неврологические расстройства чаще возникают у взрослых, что связано с
16*
483
окостенением шейных ребер, и наблюдаются преимущественно
в возрасте от 20 до 30 лет.
Клиника. Отмечаются припухлость на участке 1—2 см
над ключицей, пульсация подключичной артерии,
неврологические симптомы (боли и парестезии), которые чаще
распространяются по лучевому нерву и могут изменяться в зависимости
от положения руки. В поздних стадиях заболевания возможны
анестезии и паралич. При вовлечении в процесс симпатической
нервной системы отмечают сухость кожи, понижение
температуры, потливость.
Лечение. При незначительных клинико-неврологических
явлениях показана физиотерапия, при неврологических
расстройствах и болевых ощущениях — хирургическое вмешательство
(удаление добавочного шейного ребра).
КРЫЛОВИДНАЯ ШЕЯ
Крыловидная шея — врожденное заболевание,
заключающееся в сочетании ряда пороков развития. Известно под
названиями синдром Шерешевского — Тернера, Боннева — Уль-
риха.
Клиника. Основным симптомом является крыло- или па-
русоподобное изменение кожи над плечевыми суставами,
особенно боковые складки кожи не шее (рис. 280). Часто заболевание
сочетается с другой патологией: врожденным вывихом бедра,
синдактилией, птозом, нанизмом, недоразвитием ушных
раковин, недостаточностью функции гипофиза и половых желез и др.
Лечение. Оперативное: кожная пластика встречными
треугольными лоскутами. Если имеются кожные складки в
подмышечной или подколенной области, что нередко сочетается с
крыловидной шеей, также выполняют кожную пластику.
болезнь шпренгеля
Данная патология обусловлена нарушением эмбриогенеза и
связана с нарушением закладок клетки. Болезни Шпренгеля
часто сопутствуют другие деформации скелета: раздвоение
ребер (вилка Лушки), клиновидные грудные позвонки, сращение
шейных позвонков, незаращение дужек и т. д.
Клиника. Характеризуется высоким стоянием лопатки и
частичным поворотом ее. Чаще аномалия наблюдается слева.
Размеры лопатки обычно на 1—2 см меньше здоровой в длину
и до 1 см больше в ширину. Верхний угол лопатки обычно
резко выпячен на боковой стороне шеи и представляется в виде
изогнутого к ключице крючка, что в некоторых случаях
принимается за экзостоз. С этой стороны надплечье располагается выше
здорового.
Аномалия не только является косметическим дефектом, но и
ведет к значительным функциональным нарушениям: резко огра-
484
Рис. 280. Крыловидная шея.
а — вид спереди; б — вид сзади.
ничиваются движения в плечевом суставе (поднятие плеча
возможно до 90° по отношению к оси тела). Описаны случаи
врожденного высокого стояния обеих лопаток, что наблюдается
довольно редко.
Лечение. Консервативная терапия, применяемая при
высоком стоянии лопатки: массаж, ЛФК, использование
различных видов корсетов и бандажей, результата не дает. Операция
заключается в мобилизации лопатки, низведении и фиксации ее
на новом месте. С. Д. Терновский с этой целью предложил
проводить отсечение клювовидного отростка лопатки вместе с
прикрепляющимися мышцами, низведение лопатки и фиксацию ее
шелковой нитью к ребру (рис. 281).
КРЫЛОВИДНАЯ ЛОПАТКА
Крыловидная лопатка — врожденная деформация,
проявляющаяся отхождением медиального края ее от задней части
грудной клетки. Чаще встречается двусторонняя деформация; она
нередко комбинируется с врожденным высоким стоянием
лопатки. Эту деформацию следует дифференцировать от
крыловидной лопатки на почве детского паралича, когда поражены
ромбовидные и трапециевидные мышцы.
Лечение. Консервативное: длительное проведение
массажа, ЛФК и выработка правильной осанки. При тяжелых
односторонних деформациях показано хирургическое вмешательство:
мобилизация медиального края лопатки и фиксация толстым
485
Рис. 281. Операция по Терновскому при врожденном высоком стоянии
лопатки.
а — кожный разрез; б — остеотомия клювовидного отростка; в — низведение лопатки и
фиксация ее шелковым швом к VII ребру.
шелком нижнего угла ее к VIII ребру, ближе к средней линии.
Предварительно для облегчения исправления деформации
проводят остеотомию клювовидного отростка или Z-образную остеос-
томию ключицы.
Лопаточный хруст (хрустящий антескапулярный бурсит по
Астраханскому). Причиной заболевания могут быть гигрома
слизистых сумок, дефект мягких тканей, атрофия мускулатуры,
костные выросты (экзостозы), периостит лопатки и подлежащих
ребер. Заболевание характеризуется появлением хруста при
движении лопаткой, который слышен даже на расстоянии. Чаще
всего хруст определяется в нижнем углу лопатки. Функция
конечности бывает нарушена очень редко. Для
дифференциальной диагностики характерен симптом Астраханского — пониже*
ние тона и ослабление звучности лопаточного хруста при
глубоком вдохе.
Лечение. Хирургическое: удаление бурсы или гигромы с
одновременным удалением костных выростов. Иногда прибегают
к мышечной пластике.
ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Деформации грудной клетки могут быть как врожденные, так
и приобретенные. Врожденные деформации связаны с пороком
развития позвоночника, ребер, грудины, лопаток. К
приобретенным деформациям грудной клетки чаще всего приводят
последствия перенесенных заболеваний — рахита, костного
туберкулеза, хронических гнойных процессов легких, а также повреж-
486
дения грудной клетки, что может
явиться причиной отставания
костей в росте. При большинстве
деформаций грудной клетки
изменение положения диафрагмы и
органов грудной полости
(особенно легких и сердца) оказывает
негативное влияние на их
функцию. Наиболее часто встречается
воронкообразная, плоская и ки-
левидная грудная клетка.
Воронкообразная грудная
клетка («грудь сапожника»). Такая
деформация может быть как
врожденной, так и приобретенной.
В основе ее формирования лежит
врожденная неполноценность
реберных хрящей диспластического
характера. Клинически
воронкообразная грудь характеризуется
углублением средней и нижней
частей грудной стенки (рис. 282).
Боковой границей углубления
чаще являются реберные хрящи, Рис. 282. Воронкообразная груд-
реже костная часть ребер по ная клетка,
среднеподмышечным линиям.
Грудная клетка увеличена в поперечном направлении, возникают
кифоз и боковые искривления в грудном отделе позвоночника.
Как правило, с ростом деформация увеличивается. Растущие
ребра как бы подтягивают и больше вдавливают внутрь
грудину, которая при крайних степенях деформации почти
упирается в позвоночник или располагается паравертебрально (при
асимметричных формах). При этом грудина сдавливает сердце и
магистральные сосуды, смещая их влево и несколько
поворачивая.
Дети с резко выраженной воронкообразной грудной клеткой
астеничны, отстают в физическом развитии, систолическое
артериальное давление - понижено, диастолическое повышено;
повышение венозного давления является одним из ранних
признаков нарушения гемодинамики.
По клиническому течению различают три стадии заболевания:
компенсированную, субкомпенсированную, декомпенсированную.
Каждая стадия характеризуется определенными нарушениями со
стороны легких и сердца. Различают три степени деформации:
I степень — глубина «воронки» в пределах 2 см без смещения
сердца; II степень — глубина деформации не более 4 см при
смещении сердца на 2—3 см; III степень — глубина деформации
более 4 см, смещение сердца более чем на 3 см (по Н. И. Конд-
рашину).
ЛЯ1
Плоская грудная клетка. Это деформация — результат
телосложения, не являющегося врожденной деформацией.
Килевидная («куриная») грудная клетка. Характеризуется
увеличением переднезаднего диаметра грудной клетки: грудина
и мечевидный отросток ее резко выступают и ребра подходят к
грудине под острым углом. Эта деформация грудной клетки
чаще бывает врожденной, однако может быть приобретенной как
следствие рахита, туберкулезного спондилита и прогрессирующей
врожденной хондродистрофии. При плоской и килевидной
грудной клетке тяжелых функциональных расстройств со стороны
органов грудной полости не отмечается.
Лечение, Консервативные методы лечения деформаций
грудной клетки (массаж, ЛФК, плавание, занятия различными
видами спорта) неэффективны.
Хирургическое вмешательство показано только при некоторых
деформациях грудной клетки, связанных с устранимой
аномалией скелета: синостозе ребер, анкилозе I реберно-грудинного
сочленения и др. Оперативное лечение воронкообразной
грудной клетки проводят при прогрессирующих формах
заболевания (II и III степень деформации с функциальными
нарушениями). Торакопластику при килевидной деформации следует
осуществлять даже по косметическим показаниям. Обычно операции
производят после 3-летнего возраста. Кроме косметического
эффекта, всегда наблюдается постепенное (через 6—12 мес)
улучшение функций сердца и легких.
Глава 5
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
Причинами врожденных деформаций позвоночника
являются главным образом пороки развития его скелета, грудной
клетки, плечевого и тазового поясов. Порок развития скелета
позвоночника может быть выражен в увеличении или
уменьшении общего числа позвонков либо изменении нормального
количества позвонков в том или ином отделе позвоночника
(например, люмбализация и сакрализация). Наблюдаются
изолированные сращения тел позвонков. Неправильному развитию
позвоночника могут способствовать аномалии развития лопаток и
крестца.
При этих пороках развития скелета часто оказываются
недоразвитыми мышцы соответствующего отдела позвоночника
и грудной клетки, что существенным образом изменяет форму
и функцию позвоночника.
Этиология перечисленных дефектов позвоночника, как и
большинства псроков развития, неизвестна.
488
ЛЮМБАЛИЗАЦИЯ И САКРАЛИЗАЦИЯ
Своеобразные деформации позвоночника, проявляющиеся
изменением числа позвонков поясничного и крестцового
отделов позвоночника — так называемая патология переходящего
пояснично-крестцового позвонка (Шморля). При люмбализации
имеется 6 поясничных позвонков вместо пяти за счет
отщепления от крестца I крестцового позвонка. При сакрализации
происходит спаяние с крестцом V поясничного позвонка.
Наличие сакрализации или люмбализации часто
рассматривают как причину деформации позвоночника (сколиоз), а также
пояснично-крестцовых болей.
Различают истинную полную сакрализацию, когда имеется
слияние увеличенных поперечных отростков V поясничного
позвонка с крестцом, и синхондроз поперечного отростка V
поясничного позвонка с крестцом или синхондроз поперечного
отростка с подвздошной костью. Встречается и неполная
сакрализация: увеличение поперечных отростков последнего
поясничного позвонка.
Клиника. При описанной аномалии нередко возникают
пояснично-крестцовые боли, особенно в области значительно
увеличенного поперечного отростка, что может зависеть от
подвижности в образованном между отростком и подвздошной
костью или крестцом сочленении. В этом сочленении
развивается спондилоартроз и, кроме того, остеохондроз в
межпозвонковом диске между последним поясничным и I крестцовым
позвонками.
Данная патология обычно начинает проявляться в возрасте
20—25 лет сильными болями в пояснично-крестцовом отделе.
Боли усиливаются при длительном стоянии, движениях и
ношении тяжести. Итогда боли иррадиируют по нижней конечности по
типу радикулярных. При пальпации отмечается болезненность
в области увеличенного поперечного отростка.
Лечение. Консервативное лечение включает
физиотерапию, массаж пояснично-крестцовой области, ЛФК и ношение
ортопедического корсета. Спать этим больным рекомендуется
на жестком. Теплые сероводородные ванны, парафиновые
аппликации, электрофорез новокаина, ультразвуковая терапия могут
несколько снизить интенсивность болей. Тяжелая физическая
работа противопоказана. Однако даже длительная
консервативная терапия часто не дает эффекта и тогда показана операция:
удаление увеличенного поперечного отростка с задним спондило-
дезом костным трансплантатом.
ПЛАТИСПОНДИЛИЯ
Уплощение позвонков на ограниченном участке в сочетании
с такими пороками, как сращение тел позвонков, гипертрофия
их. Деформация нередко комбинируется с незаращением дужек
489
и другими уродствами. Болезнь характеризуется сколиозом,
резко прогрессирующим и вызывающим боли в позвоночнике,
ограничением движений и диспропорцией отдельных частей
позвоночника.
НЕЗАРАЩЕНИЕ ПОЗВОНКА
Незаращение передних и особенно задних отделов позвонков
представляет собой наиболее частую врожденную патологию.
Неполное заращение дужек наблюдается в 30—35 % случаев
(рис, 283), а полностью открытый позвоночный канал
крестцовых позвонков — в 3—5 %. Передние и задние расщелины
обычно располагаются по средней линии, хотя наблюдается и
асимметричная их локализация; иногда щель располагается косо.
Часто в области незаращения дужек имеются различные
образования типа фиброзных тяжей, хрящевой ткани, фибром,
спаек, которые могут явиться причиной развития болевого
синдрома, протекающего по типу пояснично-крестцового радикулита.
Различают две основные формы данной аномалии: 1)
образование спинномозговой грыжи, включающей оболочки спинного
мозга (менингоцеле), или
элементы спинного мозга
с оболочками (менинго-
миелоцеле); 2) простое
незаращение стенки
позвоночного канала.
Отмечено, что эти
типы аномалий чаще
встречаются среди жителей
сельских районов
хлопкосеющих республик, где
уровень концентрации
гербицидов значительно
выше, чем в других
регионах.
Клиника.
Спинномозговая грыжа
характеризуется опухолевидным
выпячиванием в области
крестца или пояснично-
крестцовой области. Чем
выше расположена
спинномозговая грыжа, тем
тяжелее неврологические
проявления (частые
параличи).
Рис. 283. Незаращение дужки Ly.
/ — неполное заращение дужки; 2 — сакрализа
ция; 3 — аномалия тропизма.
Лечение. Только
хирургическое. После
освобождения нервных кореш-
490
ков от стенок мешка перевязывают и удаляют выпятившуюся
оболочку с последующей пластикой дефекта. Если операцию не
проводят, ребенок часто умирает вследствие менингита или
осложнений, обусловленных поражением элементов спинного
мозга.
При простом расщеплении дужек позвонка клиника
необычно скудная и патологию выявляют случайно. При незаращении
дужки часто имеются гипертрихоз, пигментация кожи,
углубление в виде ямки, избыточное оволосение ромба Михаэлиса.
Наличие незаращения дужек пояснично-крестцового отдела
у детей до 10 лет встречается очень часто и является возрастной
особенностью, связанной с еще не наступившим окостенением
дужек. У подростков незаращение дужек может проявиться в
виде бокового искривления позвоночника вследствие
ослабленных статических опорных его свойств. По окончании
процесса роста ребенка при значительных физических нагрузках
могут появиться боли в пояснично-крестцовой области, ногах,
быстрая утомляемость, судорожные подергивания. Возможны
ночное недержание мочи, трофические расстройства на нижних
конечностях.
Клиническая картина подтверждается
рентгенологически.
Лечение заключается в купировании болей (анальгетики),
улучшении местного кровотока (физиотерапевтические
процедуры), восстановлении силы мышц, удерживающих
позвоночник в физиологическом положении (ЛФК, массаж, плавание).
Рахишизис. Одновременное незаращение тела и дужки
позвонка. Аномалия встречается в поясничном отделе, хотя иногда
наблюдается и в шейном. Может вызвать деформацию
позвоночника по типу сколиоза.
ТРОПИЗМ И ЕГО АНОМАЛИИ
Врожденный анатомический вариант развития суставных
отростков поясничного отдела позвоночника. Рентгенологически
обнаруживается асимметричное расположение суставов: один из
межпозвонков суставов расположен в сагиттальной плоскости,
другой — во фронтальной. К аномалии тропизма следует также
отнести изменения конфигурации суставов: а) одностроннее
недоразвитие сустава (с одной стороны сустав развит
нормально или гипертрофирован, а с другой — суставные отростки
недоразвиты); б) дисконгруэнтность сустава.
Тропизм чаще встречается между V поясничным и I
крестцовым позвонками, реже — между IV и V поясничными и совсем
редко — между IV и III позвонками. Аномалия тропизма
встречается приблизительно у 18—20% людей, но проявляется
клинически значительно реже, что, возможно, связано с неточностью
диагностики пояснично-крестцовых болер.
При аномалии тропизма отмечаются рубцовые изменения
491
и даже оссификация мягких тканей, окружающих
межпозвонковый сустав, а также вторичное сужение межпозвонкового
отверстия остеофитами или рубцовой тканью. Последнее
обстоятельство нередко приводит к корешковым явлениям.
Клиника. Боли в пояснично-крестцовой области при
тропизме возникают у больных вследствие поднятия тяжестей,
иногда после травмы, могут быть связаны с охлаждением.
Отмечаются боли при сгибании в поясничном отделе позвоночника.
Напряжение поясничных мышц, болезненность остистых
отростков поясничных позвонков и особенно паравертебральных точек
на уровне сочленения сильнее выражены с измененной стороны.
Ограничена подвижность позвоночника, особенно в поясничном
отделе. Внешне можно отметить уменьшение расстояния между
реберными дугами и крыльями подвздошных костей. Иногда
отмечают снижение сухожильных рефлексов, связанное со сдавле-
нием нервного корешка.
Для выявления тропизма необходимо сделать три
рентгенограммы: одну в прямой проекции и две — в косых.
Лечение. Консервативная терапия включает прежде всего
разгрузку позвоночника — вытяжение и постельный режим в
течение первых дней острого периода болезни. Иногда в этот
период требуются разгрузка позвоночника с помощью костылей,
положение в постели на щите. Назначают новокаиновые
блокады (особенно у места выхода нервного корешка, т. е. в
межпозвонковом отверстии), парафиновые аппликации на поясничную
область, электрофорез новокаина или смеси Парфенова, фоно-
форез трилона Б, инъекции витамина Bi2.
В остром периоде хороший эффект достигается применением
иглорефлексотерапии и мануальной терапии. Обязательно
ношение пояса штангиста или корсета ленинградского типа.
Через 5—7 дней показаны массаж, ЛФК, инъекции алоэ,
стекловидного тела. Бальнеологическое лечение проводится в условиях
курортов, где имеются сероводородные ванны.
Хирургическое вмешательство — фиксацию позвоночника на
уровне имеющейся аномалии — применяют чрезвычайно редко
при запущенном процессе, который не поддается длительному
консервативному лечению.
БОКОВЫЕ ПОЛ У ПОЗВОНКИ
Встречаются одиночные, двойные и даже тройные
полупозвонки, которые располагаются преимущественно в шейно-грудном
или поясничном отделе. В грудном отделе полупозвонок имеет
добавочное ребро. Поскольку каждый добавочный клиновидный
позвонок имеет эпифизарные пластинки роста, то рост позвонка,
расположенного на одной стороне, приводит к деформации,
которая проявляется в виде бокового искривления позвоночника —
сколиоза (рис. 284).
492
СИНОСТОЗ (БЛОКИРОВАНИЕ)
позвонков
Блокирование тел
позвонков может быть полным и
частичным. При полном
блокировании происходит слияние тел
и заднего отдела позвонков.
Болезненность вызывает
развитие деформирующего спондиле-
за в выше- и нижележащих
(вне блока) отделах
позвоночника в качестве
компенсаторного фактора. Особенно часто
блокирование тел позвонков
отмечается в шейном отделе
(болезнь Клиппеля — Фейля) и
даже встречается сращение
затылочной кости с атлантом, что
может явиться причиной
сужения большого затылочного
отверстия. Чрезвычайно редко
встречается блокирование
позвонков во всех отделах
позвоночника.
Рис. 284. Аномалии развития
грудного отдела позвоночника и ребер.
/ — боковой полупозвонок; 2 — синостоз
ребер.
спондилолиз
Спондилолиз — односторонняя аномалия позвоночника,
проявляющаяся отсутствием костного сращения дужек с телом
позвонка.
Этиология спондилолиза может быть врожденной,
приобретенной и смешанной. Частота спондилолиза колеблется от 2 до
7 % в возрасте до 20 лет. Встречается эта патология
одинаково часто у мужчин и женщин (после 20 лет спондилолиз в 2
раза чаще проявляется у мужчин).
Клиника. В большинстве случаев спондилолиз протекает
бессимптомно, однако иногда имеется слабовыраженная
симптоматика: незначительная болезненность в поясничной области,
возникающая периодически и усиливающаяся при сидении или
вставании; иногда боли возрастают при движении вбок; может
отмечаться увеличение поясничного лордоза. Болезненно покола-
чивание по остистому отростку V поясничного позвонка. При
рентгенологическом исследовании отмечают горизонтальное
положение крестца, а на снимках в косой проекции
обнаруживают щель в области перешейка дужки позвонка.
Лечение. Направлено на создание «мышечного корсета»,
удерживающего позвоночник в правильном положении. Для
снятия болей применяют низкочастотное магнитное поле,
генерируемое аппаратом «Полюс-1». При спондилолизе противопоказана
тяжелая физическая работа.
^ г 493
Рис. 285. Спондило-
лиз и спондилолис-
тез (схема).
а — спондилолиз; б —
спондилолистез II
степени; 1—4 — степень
выраженности смещения.
СПОНДИЛОЛИСТЕЗ
Спондилолистез — соскальзывание тела
позвонка вместе с вышележащим отделом
позвоночника. Чаще всего соскальзывает
V поясничный позвонок по отношению к
I крестцовому (рис. 285). Соскальзывание
позвонка возможно, хотя значительно реже,
кзади и касается IV поясничного позвонка,
возможны и боковые смещения.
Спондилолистез бывает врожденного,
-ух^- \>АД приобретенного и смешанного происхожде-
/ ния- Врожденный спондилолистез обуслов-
/ \Л* У) лен отсутствием влияния ядер окостенения
дужки (спондилолиз), что характеризуется
наличием расщелины в межсуставной ее
части с одной или обеих сторон. При спон-
дилолистезе приобретенного происхождения
щель в межсуставной части дужки
возникает под действием микротравмы.
Спондилолистез смешанной этиологии обусловлен
образованием щели в межсуставной части
дужки в результате аномалии развития и
микротравм.
Начало развития спондилолистеза, в
основе которого лежит спондилолиз, раньше
6—8 лет распознано быть не может (до слияния ядер
окостенения); более точно его можно установить в период от 10 до
20 лет, а проявление и определение спондилолистеза чаще всего
возможны после 20-летнего возраста.
Спондилолиз приблизительно в 65 % случаев переходит в
спондилолистез. «Пусковым механизмом» часто служит травма,
хотя она и не является этиологическим фактором. Чаще всего
спондилолистез касается V поясничного позвонка (67,7%),
реже— IV (25,8%). Чем выше позвонки, тем меньше
возможностей для их соскальзывания: так, I поясничный позвонок
соскальзывает всего в 0,4 % случаев. Наиболее существенным
признаком спондилолистеза является угол смещения позвонка.
Клиника. По клинико-рентгенологическим признакам
различают несколько степеней развития болезни (по Мейердингу):
I степень — смещение позвонка на х/* поверхности тела, II
степень— на '/2, HI степень — на 3/4 и IV степень — на всю
поверхность тела позвонка по отношению к I крестцовому.
Выделяют следующие основные симптомы этой патологии:
— самопроизвольное появление болей в поясничной и пояснич-
но-крестцовой области, которые могут усиливаться при сидении и
движениях позвоночника (особенно при наклонах), возникает
болезненность при надавливании на остистые отростки
поясничных позвонков;
494
— симптом порога — выстояние остистого отростка
вследствие смещения V поясничного позвонка и образование
углубления сразу под ним с одновременным образованием кифоза в
вышележащих отделах;
-4- увеличение поясничного лордоза в результате
напряжения мышц;
— горизонтальное расположение крестца;
I — укорочение всего туловища вследствие оседания его и
углубления в таз;
I — выпячивание грудной клетки, а позднее и живота;
— образование характерных складок в поясничной области
с переходом их на переднюю брюшную стенку;
— ограничение движений в поясничной области, особенно
наклона кпереди;
— характерная походка «канатоходца»: ноги немного
согнуты в коленных и тазобедренных суставах с установкой стоп по
одной линии; ,ч
— раздражение нервных корешков, иногда переходящее в
раздражение всего седалищного нерва.
В неврологической симптоматике часто встречаются атрофия
мыши, понижение или выпадение рефлексов, гипестезия. У
взрослых частота неврологических симптомов значительно
увеличивается, что объясняется усугублением процессов межпозвонкового
остеохондроза и увеличением нестабильности позвоночника.
Важно установить проходимость субарахноидального
пространства у больных спондилолистезом с неврологическими
наслоениями, особенно если имеется клиника парезов. Для этого
проводят ликвородинамические и рентгеноконтрастные
исследования.
Спондилолистез встречается у 5—6 % детей. Клиника во
многом соответствует проявлениям заболевания у взрослых.
Вначале дети предъявляют жалобы на дискомфорт в поясничной
области, затем появляются непостоянные боли. Для спондило-
листеза у детей характерны следующие симптомы.
Симптом Ротенпиллера: при наклоне туловища в сторону
у здорового ребенка расслабляются мышцы на стороне наклона и
напрягаются на противоположной стороне; при патологии в по-
яснично-крестцовом отделе позвоночника расслабления мышц не
происходит.
Положительный симптом Томаса: при максимальном
сгибании одного бедра происходит сгибание другой конечности.
Применение рентгенологических методов исследования при
подозрении на спондилолистез обязательно, так как только с их
помощью можно определить степень смещения позвонка и
уточнить этиологические факторы. Рентгенограммы производят в
боковой, прямой и косых проекциях; в некоторых случаях делают
функциональные снимки.
Лечение. Консервативное лечение только у 6 % больных
со спондилолистезом дает хорошие результаты, а у 62,9 % — толь-
495
Рис. 286. Оперативное лечение спондилолистеза.
а — по Олби; б — по Чаклину; в — по Коржу.
ко временное улучшение. Консервативную терапию проводят с
учетом возраста, степени смещения и клинико-неврологической
картины как пробное лечение, предпринимаемое в период
исследований и наблюдений. Сюда относятся ограничение стояния
и ходьбы, полное их исключение, обычное лежание и лежание
с ногами, поднятыми и согнутыми под прямым углом в
тазобедренных и коленных суставах, пользование корсетом.
Позднее к этому лечению добавляют массаж, расслабляющий мышцы
спины и укрепляющий мышцы живота, новокаиновые блокады
на уровне патологии позвоночника с подведением новокаина
к поперечным отросткам. Назначают инъекции витаминов
группы В (В», Be, В12), стекловидного тела, анальгина, реопирина,
парафиновые аппликации на область поясницы, солено-хвойные
ванны, диодинамические токи, электрофорез новокаина,
ультразвук. Обязательны ЛФК, бальнеологическое лечение в Сочи,
Нальчике, Пятигорске и на других курортах.
Исходя из принципов механики образования
спондилолистеза, для успешного лечения необходимо ликвидировать или
уменьшить условия его развития, что достигается только
хирургическим путем.
В хирургическом лечении спондилолистеза следует различать
вмешательства паллиативные, устраняющие наличие щели в
межсуставной части дужки — различные виды и методы задней
костнопластической фиксации позвоночника, и радикальные,
ликвидирующие изменения в межпозвоночном диске и
обеспечивающие полную фиксацию смещающегося позвонка — методы Чакли-
на, Коржа, Олби, Мерсера и др. (рис. 286).
496
Глава 6
ПОРОКИ ОСАНКИ. СКОЛИ03
ПОРОКИ ОСАНКИ
Нормальная осанка характеризуется прямым положением
головы и позвоночника, симметричным расположением
ягодичных складок, вертикальным положением остистых отростков,
горизонтальным уровнем гребней подвздошных костей,
правильными физиологическими изгибами позвоночника в сагиттальной
плоскости, одинаковой длиной нижних конечностей и правильным
положением стоп (рис. 287, /).
Имеется много методов определения патологической осанки,
однако для практической работы бывает достаточным
фотографирование ребенка.
Наиболее типичны следующие пороки осанки:
Сутулая спина (рис. 287, //) — увеличение физиологического
кифоза в грудном отделе позвоночника; поясничный лордоз и
наклон таза незначительны.
Круглая спина — увеличение кифоза в грудном отделе
сочетается с увеличением лордоза поясничного отдела
позвоночника (рис. 287, ///).
Плоская спина — полное сглаживание поясничного лордоза,
слабовыраженные изгибы в шейном и грудном отделах
позвоночника. Ось тела при плоской или плосковогнутой спине
проходит по всей длине позвоночника (рис. 287, IV). Этот тип
осанки наиболее предрасположен к сколиотической деформации.
Кифоз — значительный задний прогиб грудного отдела по-
звоЯ04ника, вершиной которого является VII грудной позвонок.
При осмотре ребенка во фронтальной плоскости можно
определить небольшое отклонение остистых отростков позвонков от
средней линии (рис. 287; V).
Асимметричная осанка — функциональное, нестойкое откло-
нение позвоночника во фронтальной плоскости, которое
исправляется за счет напряжения мышц. Этот вид нарушения осанки
отличается от сколиоза / степени отсутствием изменений со
стороны позвоночника, определяемым по рентгенограммам.
При определении пороков осанки прежде всего надо
обращать внимание на имеющуюся патологию в организме ребенка
(плохое зрение, глухота на одно ухо, нарушение дыхания),
влияющую на статику. Нарушения осанки возникают и
прогрессируют у детей в связи с изменением двигательной активности
(начало обучения в школе) и в период наиболее интенсивного
роста (половое созревание).
При отсутствии каких-либо патологических процессов в
организме, но при дефекте осанки врач прежде всего должен
установить причину ее изменения, цачиная с определения
контрактур крупных суставов.
497
IE Ж Ш 1
Рис. 287. Типы осанки.
/ — нормальная; // — сутулая спина; /// — круглая спина; IV — плоская спина; V —
кифоз.
Контрактура плечевого сустава чаще всего возникает
вследствие ретракции больших грудных мышц, когда теряется
способность к поднятию рук кверху без того, чтобы не появился
выраженный поясничный лордоз. Правильнее всего
контрактуру можно установить следующим образом: посадив ребенка на
табурет, плотно прижимают его спину к стене, после чего
поднимают обе руки ребенка кверху. В этот момент выявляют
поясничный лордоз, измеряют угол между поднятыми руками и
стеной, что дает возможность определить контрактуру плечевых
суставов в градусах (рис. 288).
При длительном положении грудного отдела в
патологическом состоянии возникает фиксированный грудной кифоз,
который определяется поднятием больного из горизонтального
положения в сидячее. Рука обследующего, подложенная под
грудной отдел, не ощущает обычной подвижности между остистыми
отростками, а ротационные движения в грудном отделе
отсутствуют.
498
Рис. 288. Увеличение
лордоза при
контрактуре плечевого сустава.
Контрактура тазобедренных суставов, причинами которой
могут быть слабость больших ягодичных мышц, гиперфункция
сгибателей бедра или укорочение подвздошно-бедренной (бертини-
евой) связки, проверяется симптомом Томаса. Для этого у
больного в положении на спине прижимают согнутую ногу к
животу; при этом на угол контрактуры поднимается другая нога.
Фиксированный поясничный лордоз проверяют по
исчезновению лордоза при поднятии двух ног одновременно и прижатии
их к животу.
Контрактура седалищно-коленных мышц часто
просматривается; причиной ее является укорочение двуглавой,
полусухожильной, полуперепончатой мышц бедра. Характерные симптомы
данной патологии: больной не может достать кончиками пальцев
рук пола или, сидя на полу с выпрямленными в коленных
суставах ногами, не может достать кончиков пальцев ног руками
(рис. 289), а, сидя на стуле с выпрямленными коленными
суставами, отклоняет туловище назад. Иногда в нижнегрудном
отделе образуется заметный кифоз.
Указанные нарушения, приводящие к патологической осанке,
в большей или меньшей степени сказывается на положении,
а иногда и на функции внутренних органов грудной и брюшной
полостей.
Для выявления патологической осанки В. Дега предложен
31 тест-вопрос, куда входят, помимо общих сведений о больном
(рост, масса тела и др.), данные специальных исследований и
ряд видимых изменений (величина живота, уплощение сводов
стопы и т. д.). Исследование
дополняется проведением
ряда функциональных тестов
(жизненная емкость легких
и др.).
Лечение. Принципом
ортопедического лечения
является выработка «чувства
хорошей осанки».
Необходимое условие — устранение
причин, заставляющих
ребенка менять положение
туловища (коррекция остротй
зрения_с помощью очков,
сана цйя носоглотки й т"."~дГ).
Рис. 289. Больной с контрактурой Большое значениё^" имеет
седалищно-коленных мышц. корригирующая гимнастика,
направленная на
ликвидацию контрактур суставов, укрепление мышц-разгибателей тулог
вйща. ЛФ1У проводят регулярно до тех пор, пока не наступит
фиксация деформаций или их полное устранение jобычно в 16—
is лет). Рекомендуются занятия плаванием. При этом
необходимо убедить реоенка, что он сам должен~Улепить зя хорошей
осанкой. _
сколиоз
Сколиоз (сколиотическая болезнь) —боковое искривление
позвоночника с!"ЫШательний ршацтгеТГтел Позвонков, характере
ной осооенностью которого является прогрессирование. связан-
йое с возрастом и ростом ребенкя.
При диспансеризации перед врачом стоит задача
дифференцировать пороки осанки и сколиоз. Для
дифференциальной диагностики критерием прежде всего будет
устранимость замеченной патологии самим больным или врачом и
отсутствие искривления позвоночника на рентгенограмме,
произведенной в положении лежау Истинный сколиоз даже в
начальной стадии развития характеризуется деформацией
позвоночника, которая сохраняется независимо от нагрузки и
положения больного.
Различают следующие формы сколиоза в зависимости от его
этиологии и патогенеза: врожденный (в том числе диспласти-
ческий), неврогенный, статистический и идиопатический.
4 Врожденный сколиоз обусловлен деформацией, которая
развил ЗТПГТТЗГИтб^ш^ в костном скелете позвоночника:
синостоз ребер с одной стороны; добавочные ребра и полупоз-
вонкиГ"синсУстоз остистых отростков, дефекты дужек, дисплазия
пояснично-крестцового отдела; диспластический сколиоз — спон-
^илолиз, незаращение дужек позвонков, односторонняя
сакрализация и люмбализация. Общность врожденного происхожде-
500 fnu.t У „ ,L/tj
ния заставляет объединить оба понятия по этиологии в одну
форму врожденного сколиоза.
Неврогенный сколиоз в основном возникает в результате
перенесенного полиомиелита и причиной его йвляется
нарушение равновесия со стороны мышц спины и косых мышц живота.
К группе неврогенных относят также сколиоз на почве миопа-
тии, сирингомиелии, нейрофиброматоза, спастических параличей
и др.
Статический сколиоз чаще всего возникает вследствие
пора же!шя^уставТ17ю5а^^ (анкилоз, врожденный
вывих бедра и др.), сопровождающегося ее укорочением с
последующим стойким изменением позвоночника.
Идиопатический сколиоз — наиболее распространенная
форма," однако происхождение ее до настоящего времени неясно.
4екоторые авторы так называемый рахитический сколиоз
относили к идиопатическому. Однако особенности ряда биохимических
процессов позволили признать, что в основе идиопатической
формы сколиоза лежит гормональное начало. Большинство же
авторов, отмечая нарушение нервно-мышечного равновесия при
>той форме сколиоза, считали причиной его
возникновения или полиомиелит, или какие-либо нейродистрофические
процессы (особенно в мышечной ткани). Поэтому вполне
понятна тенденция некоторых ортопедов отнести в ряде случаев
идиопатический сколиоз в раздел диспластических и
врожденных сколиозов.
Выделяют группы рахитических и семейных (наследственных)
сколиозов. ~ " '
В настоящее время наиболее рационалльной является
классификация, предложенная М. В. Волковым, Е. К. Никифоровой
и А. Ф. Каптелиным, которые делят всех больных сколиозами
на две группы: с врожденными и с приобретенными формами.
К врожденным сколиозам относят врожденную аномалию
развития позвоночника, дисплазию пояснично-крестцового отдела,,
семейный сколиоз и др., а к приобретенным — рахитический,
паралитический, статический и идиопатический.
Диагностика. Распознавание сколиоза чрезвычайно
ваЖио в ранние сроки его развития, так как только вовремя
начатое лечение может предупредить прогрессирование
искривления. При сборе анашшаа-41ул(но-~вь1яснить вероятность
наследственности патологииТцажно, в каком возрасте была замечена
деформация Пбзвоночника, как она прогрессировала.
Обследование ребенка с подозрением на деформацию
позвоночника проводят в положении сидя, стоя и лежа. Для
выявления возможных деформации проводят цветную маркировку
костных ориентиров: остистые отростки всех позвонков, нижние уг-
>.ц^1 лоряток. иерхниеости лопаток, греоень подвздошной кости,
ключицу, яремную вырезку грудины.
В положении сидя определяют отсутствие или наличие
перекоса таза, измеряют степень поясничного лордоза позвоночни-
501
ка, боковое отклонение туловища и боковое искривление
позвоночника.
В положении стоя оценивают расположение остистых
отростков'. Чтобы определить наличие бокового отклонения позво-
ндцника, прикрепляют НИТЬ бТвеса лейкопластырем к коже~
верхушки бсУГИСТОГО отростка V11 шейного позвонка. Степень
отклонения остистых отростков псШОНКЬв от линии отвеса
измеряют сантиметром. При наличии сколиоза одно плечо выше
другого, что легко определить по уровню расположения
лопаток и ключиц. Лопатка на вогнутой стороне искривления
расположена ближе к остистым отросткам, чем на выпуклой.
Расстояние от верхушки остистого отростка VII шейного позвонка
до угла лопатки меньше на выпуклой стороне искривления, чем
на вогнутой. Спереди определяют положение мечевидного
отростка грудины и наличие или отсутствие переднего реберного
горба.
В положении стоя определяют также длину нижних
конечностей, наличие контрактур тазобедренного, коленного и
голеностопного суставов, изучают изменение лордоза, определяют
степень подвижности поясничного отдела позвоночника. При
потягивании за голову устанавливают степень стабильности
деформации.
В положении больного лежа на спине исследуют
функциональное состояние мышц живота, косых мышц туловища, лежа
на животе — степень коррекции первичных и компенсаторных
дуг искривления.
Рентгенографию производят обязательно в двух проекциях
в положении лежадстоя. По профильному снимку устанавливают
наличие костных аномалий развития позвоночника.
Тяжесть сколиоза характеризуется степенью изменений,
причем одни ортопеды устанавливали ее по клинической картине
и тяжести искривления, а другие — придерживались
определения степени в зависимости от величины угла основного
искривления, ориентируясь по рентгенограммам.
В Советском Союзе принята классификация сколиоза по
В. Д. Чаклину: I степень характеризуется бокпяым
отклонением до 10° и начальной степени торсией, вы'ЙшГнемий
рентгенологически (рис. 290, а); 11 с т е п е н ь Проявляется торсией,
наличием компенсаторных дуг. Клинически определяется
мышечный валик и небольшой реберный горб, обусловленные торсией
позвонков (риит^-^Ьт б). til с т е п е"н ь —-более рыважежгая
деформация с боковым отклонением в пределах 25—40° и
наличием большого реберного горба. Рентгенологически на
вершине искривления определяются позвонки и клиновидные формы
(рис. 290, в). IV степень — грубая деформация туловища,
характеризующаясякифоскоМРЗом грудного отдела^щзвоноч-
ника, вБфажейиым^^
нением туловшца. Угол основного искривления 41—90° (рис.
290, г). /
502
Рис. 290. Классификация выраженности сколиоза по Чаклину
(графический расчет по рентгенограмме)
а — I степень; б — II степень;^ — III степень; г — IV степень.
Из многочисленных способов определения угла искривления
наибольшее распространение получил метод Кобба, основанный
на определении угла, образованного конечными позвонками
дуги искривления. На рентгенограмме в прямой проекции у
основания нейтральных позвонков проводят две линии,
параллельные межпозвонковой щели. К проведенным линиям опускают
перпендикуляр. Образованный на месте перпендикуляров угол
составляет величину в градусах. При малых искривлениях
определяют дополнительный угол между перпендикулярами к этим
линиям.
У больных с врожденным сколиозом отмечаются изменения
сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. Если сколиоз
образуется в грудном отделе, деформированные позвонки
увлекают за собой прикрепленные к ним ребра, вследствие чего
наступает деформация грудной клетки с развитием реберного
горба.
Внимание ортопеда при лечении сколиоза должно быть
направлено на определение и исправление основного искривления,
что представляет главную задачу. Чем дольше существует
сколиоз, тем он становится стабильнее, фиксированнее.
Наиболее простыми методами определения стабильности
деформации являются: 1) размёТка остистых отростков, после чего
наклоняют больного в р/азяые стороны (вправо и влево); 2)
вытяжение позвоночная го поау; 3) укладка больного на бок
(на вогнутую сторону); 4) пяштение рукями, на выпуклую сто:
рону; 5) рентгенография: а) сравнение снимков, произведенных
лежа и стоя; б) сравнение снимков, сделанных стоя или сидя,
а также с наклонами.
Более удобно производить расчет индекса стабильности де-
503
формации по методу Казьмина. Расчеты делают по
рентгенограммам, произведенным в положении лежа и стоя по формуле:
Индекс- 18°°-fl -"^^
Индекс- 18Q0_at . с^псЛ
где а — величина дуги искривления в положении больного лежа;
а\ — тот же угол в положении стоя.
Индекс стабильности колеблется от 1 (полностью
фиксированная деформация) до 0 (совершенно мобильное искривление).
Обычно индекс колеблется от 0,3 до 1,0.
Прогрессирование деформации при сколиозе зависит от
возраста больного, типа и степени искривления, а также
этиологии. Наибольшее прогрессирование отмечают в период бурного
роста ребенка и обычно оно заканчивается при прекращении
роста. Однако данное положение не относится к сколиозам,
развивавшимся на почве полиомиелита, так как в этих случаях он
может прогрессировать и после прекращения роста ребенка.
Следовательно, чем раньше заболел ребенок, тем больше опасность
прогрессирования деформации и чем позже он заболел, тем
меньше возможность значительного развития сколиоза.
Прогрессирование сколиоза продолжается с ростом ребенка и достигает
максимума в пубертатный период; у девочек в И —13 лет, а у
мальчиков в 14—16 лет. С этого возраста степень
прогрессирования постепенно снижается и прекращается к концу периода
роста скелета, т.е. к 17—20 годам.
Следить за прекращением роста ребенка можно по тестам
окостенения крыла подвздошной кости (зоны Риссера): полное
слияние зоны роста («серпа») с подвздошной костью
свидетельствует о прекращении роста.
Электромиографическое обследование, или хронаксиметрия
мышц, позволяет определить состояние мышечной системы, что
особенно важно при нейрогенных формах сколиоза.
Многие авторы придают большое значение биохимическим
показателям крови и мочи, что в какой-то степени может
пролить свет на происхождение сколиоза, а иногда и на те
глубокие изменения, которые наступают при нем (нарушение
аминокислотного обмена, обмена мукополисахаридов и др.).
Про филактика и л е ч е н и е. Учитывая его воз-
мож-nui 1'Ь iipoi рессирования скбЛиТШ и"" зная приблизительно
время его появления, а в большинстве случаев и дальнейшее
течение, большое внимание надо обращать на профилактику его.
В ранние периоды жизни ребенка (с грудного возраста до
3 лет) важны правильное питание, пребывание на свежем возду-
хе, гигиеТ^ТНЖ1Ж?^к^ливание детей как профилактика[визмож-
flOKFffginifaT при наклонности к прогрессированию процесса
показаны пребывание в гипсовой кроватке, массаж мышц
туловища, ванны.
В дошкольном возрасте необходимо следить, чтобы детская
мебель соответствовала po^jv ребенка. Спать дети должны на
504
жесткой постели с маленькой подушкой под_г^о^ой^и подкла-
д^ванием^о^ущки под дугу искривления при положении ребенка
tifT боку. Наибольшее внимание необходимо ^уделять
школьникам, так как в 7—9- и 12—14-летнем возрасте отмечают
максимальное прогрессирование сколиоза. Если сколиоз не
прогрессирует, то возможно амбулаторное лечение: периодические занятия
{упражнения, растягивающие связочный аппарат
позвоночника, противопоказаны). Эффективны занятия спортом:
рекомендуются ходьба на лыжах", баскетбод и волеиббЛ, плавание.
Ъ школах "следует создавать спецгруппы для занятий
корригирующей гимнастикой. Проводить ее нужно в положении на
спине, животе, четвереньках, включая упражнения с палкой.
В последние два десятилетия во многих странах мира, так же
как и в Советском Союзе, создаются специальные
школы-интернаты для школьников, страдающих сколиозом. В этих школах
дети проводят занятия с предметом в положении на животе, в
перерывах делают гимнастические упражнения, ночью спят в
гипсовой кроватке.
Консервативное лечение сколиоза ставит целью
создание компенсаторных искривлений и исправление (редрас-
сация) первичного искривления. Методы консервативного
лечения сколиоза во многом зависят от величины деформации и ее
стабильности.
В течение первых 3 лет жизни основным методом лечения
сколиоза является правильная укладка ребенка, фиксация
туловища в положениЕГТОцрекции с ПОМОЩЬЮ ГЩсовои кроцахки.
Ь первые месяцы жизни дети все время находятся в таких кро-
ватках, в более старшем возрасте — только во время сна. При
сколиозе у младенцев прогноз, как правило, хороший.
При сколиозе I—II степени в профилактическом плане
необход и м сГ~устра*И?гь^^
жизни детей путем правильной организации рабочего места:
высота слил л и стулй должна соответствовать pdcrv ребенка, ш-'
точйик света должен быть расположен оптимально. Спать дети
должны на жестком (под матрац кладут фанерный щит). Из
спортивных занятий рекомендуются подвижные игры, зимой —
ходьба на лыжах, плавание стилем брасс, при котором
исключены ротационные движения позвоночника. Применявшееся
ранее функциональное лечение (ЛФК, предусматривающая
растяжение позвоночника) в 2 раза ускоряет прогрессирование
сколиоза.
В случаях, когда при динамическом наблюдении отмечается
прогрессирование сколиоза, детей нужно направлять в
специализированные школы-интернаты, где лечение сочетают с
обучением. В этих школах лечебные мероприятия проводят в течение
всего дня: дети учатся лежа на специальных топчанах; большое
место занимают физические упражнения, в том числе плавание
в бассейне. Применяют корригирующие гипсовые кроватки,
съемные ортопедические корсеты (рис. 291).
505
Преимущество ортопедических
корсетов в том, что больные при
корригировании могут свободно ходить в них. Дети
снимают корсет только на ночь и спят в
гипсовых кроватках с деторсионными
подушками.
Кроме физиотерапевтического
лечения, которые проводят строго, по
показаниям, в зависимости от этиологии
сколиоза, большое значение имеет санаторно-
курортное лечение.
В последние годы появились
предложения восстанавливать тонус
ослабленных мышц на выпуклой стороне
искривления, используя импульсные токи малой
величины.
Консервативное ортопедическое
лечение (ЛФК, массаж), физиотерапия,
санаторно-курортное лечение, а также
медикаментозная терапия и рациональная
диета в значительном проценте случаев
дают положительный эффект, особенно в
ранних стадиях заболевания,
лечение сколиоза имеет
определенные показания: безуспешность длительный консервативной
терапии при прогрессировании сколиоза II степени. При сколиозах
III и IV степени и кифосколиозах требуются коррекция и
хирургическая фиксация позвоночника.
Несмотря на многообразие предложенных методик,
оперативное лечение не всегда приводит к излечению. Различают
следующие типы операций: операции на сухожильно-связочном
аппарате позвоночника — пересечение над- и межостистых связок,
рассечение капсулы межпозвонковых суставов; операции на
дисках — дискотомия, энуклеация дисков на вершине деформации;
операции на телах позвонков — клиновидная резекция по
Казьмину, эпифизеодез.
Эти три типа операций сочетают с задней костно-пластичес-
кой фиксацией позвоночника: корригирующие операции с
использованием металлических конструкций (дистрактор Казьмина,
Харрингтона, пластинчатый самокорригирующий фиксатор Род-
нянского).
При наличии реберного горба проводят резекцию наиболее
выступающих ребер или торакопластику.
Учитывая этиологию заболевания, применяют
комбинированные методы операций, включающие отдельные компоненты
перечисленных методик.
После операции дети нуждаются в комплексном лечении до
завершения периода роста.
Рис. 291.
Функциональный корригирующий
корсет ЦНИИП.
Оперативное
506
Глава 7
ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ
Деформирующий артроз (остеоартроз) — дистрофическое
заболевание суставов, в основе которого лежит дегенеративное
поражение хряща со вторичными костными изменениями
эпифизов в виде краевых разрастаний (обычно в виде «усов»),
склероза и кистовидных разрежений.
Заболевание полиэтиологическое. Развитие процесса
связывают с рядом факторов. Наиболее доказано значение
механического фактора. Это может быть макро- или микротравматизация
хряща с последующим развитием его дегенерации либо
нарушение статики сустава, которое приводит к увеличению
нагрузки на отдельные участки суставной поверхности и разрушению
суставного хряща. Неоспоримо и значение ангиотрофического
фактора в развитии деформирующего артроза. Нарушение
микроциркуляции, в частности венозный стаз, может быть
причиной или способствовать развитию дегенеративных изменений
хряща.
Считается доказанным изменение метаболизма хрящевой
ткани при деформирующем артрозе. Установлено, что уже
при начальных дегенеративных изменениях хряща уменьшается
содержание хондроитинсульфата. Концентрация же оксипролина
не меняется. Резко уменьшается содержание сульфополисаха-
ридов в синовиальной жидкости, в то время как концентрация их
в сыворотке крови повышается. Этот признак считается
настолько характерным для деформирующего артроза, что им
пользуются для дифференциации этой болезни и заболевания
суставов воспалительного генеза.
Некоторые авторы придают большое значение изменению
структур синовиальной жидкости и ухудшению ее «смазочной»
функции. Из других причин, способствующих развитию
деформирующего остеоартроза, следует указать на инволютивные
изменения тканей, неврогенные нарушения, наследственность,
очаговую хроническую инфекцию, эндокринные сдвиги, ожирение
и др.
Принято различать первичный хронический остеоартроз как
самостоятельное заболевание и вторичный деформирующий
артроз (вторичный остеоартроз) как осложнение основного
заболевания сустава (дисплазия тазобедренного сустава,
внутрисуставной перелом и др.).
Клиника. Деформирующий артроз в ряде случаев
наблюдается у юношей и даже детей, но наиболее типично развитие
заболевания после 40—50 лет. Для вторичного деформирующего
артроза характерно поражение одного сустава; реже в процесс
вовлекаются два сустава и больше. Чаще и наиболее тяжело
деформирующий артроз поражает суставы нижних конечностей,
в первую очередь тазобедренные и коленные.
507
Заболевание развивается постепенно, без острого начала.
Первыми симптомами иногда являются хруст при движении,
«стартовые» боли в суставе после сна, быстро проходящие во
время движения. Исподволь появляются боли в суставе.
Вначале быстропереходящая боль беспокоит при попытке движений
после состояния покоя. Затем она возникает и после
продолжительной или усиленной нагрузки. В дальнейшем суточная
динамика болей принимает типичный характер. Утром при первых
движениях боль усиливается, по мере того как больной
«расходится», интенсивность болей уменьшается. К вечеру по мере
увеличения нагрузки боль в суставе опять усиливается. Ночью в
состоянии покоя боль постепенно стихает и возобновляется при
движении.
Боль в суставе вызывает рефлекторное сокращение мышц,
что в свою очередь приводит к усилению давления на
суставную поверхность, усугублению дегенеративных изменений
хряща и усилению болей. Создается порочный круг.
Постепенно возникают типичные контрактуры в суставах.
Для тазобедренного сустава, например, характерны сгибатель-
ная и приводящая контрактуры. Прогрессирует деформация
сустава, объем движений в нем уменьшается.
В течении деформирующего артроза принято различать три
стадии (рис. 292).
Стадия I характеризуется умеренным ограничением
движений в суставе. В покое и при небольшой нагрузке боль в
суставе отсутствует. Обычно она возникает после
продолжительной нагрузки или в начале движения, после длительного
покоя.
Рентгенологически определяются незначительное сужение
суставной щели, небольшие костные разрастания суставной впадины
и участки оссификации суставного хряща.
Во // стадии заболевания ограничение движений в
суставе прогрессирует. Движение сопровождается грубым хрустом.
Болевой синдром резко выражен. Боль уменьшается только
после продолжительной разгрузки сустава. Контрактура в тазобед-
Рис. 292. Развитие деформирующего артроза (схема).
а — нормальный сустав; б, в, г — деформирующий артроз I, II и III стадии.
508
ренном или коленном суставе приводит к функциональному
укорочению конечности: появляются хромота, функциональный
перекос таза и сколиоз поясничного отдела позвоночника.
Изменение статики усиливает нагрузку на межпозвонковые диски и
способствует их дегенерации.
Рентгенологически констатируют сужение суставной щели в
2—3 раза по сравнению с нормой, грубые костные
разрастания по краям суставной впадины. Суставная головка
деформируется, в ней появляются зоны субхондрального склероза и
овальные просветления — дистрофические полости.
Стадия III характеризуется почти полной потерей
подвижности в суставе; сохраняются лишь качательные движения.
При двустороннем поражении тазобедренных суставов больные
передвигаются на костылях, перемещая бедра вместе с тазом;
движения в тазобедренном суставе невозможны (синдром
«связанных ног»). При артрозе коленного сустава, кроме сгибатель-
ной контрактуры, может быть резко выражена боковая
деформация оси конечности (чаще варусная) на уровне этого
сустава.
Рентгенологически определяется, что суставная щель почти
полностью отсутствует. Обе сочленяющиеся поверхности резко
деформированы и расширены за счет краевых разрастаний. На
фоне остеопороза отмечаются грубый склероз соприкасающихся
участков и единичные кистовидные просветления. Могут быть
видны «суставные мыши» и обызвествленные параартикулярные
ткани.
Для заболевания характерно ступенеобразное развитие, т. е.
при общем прогрессировании процесса периоды обострения
чередуются с более или менее продолжительной ремиссией. Во
время обострения заболевания возможны вторичные
воспалительные изменения суставов.
Лечение. При деформирующих артрозах должно
включать комплекс медикаментозной терапии, физиотерапевтического
и ортопедического лечения. Во время обострения заболевания
для подавления воспалительных изменений и болевого синдрома
назначают ацетилсалициловую кислоту в дозе 1—3 г в сутки,
амидопирин по 0,25 г 3 раза в сутки и бутадион по 0,15 г 2—
4 раза в сутки или их сочетание в дозе по 0,125 г, реопирин,
бруфен по 6—10 таблеток в сутки. Можно сочетать применение
амидопирина или бутадиона с салицилатами. Хороший аналгези-
рующий и противовоспалительный эффект при деформирующем
артрозе дает индометацин (метиндол). Препарат назначают
в капсулах по 25 мг 2—3 раза в сутки. Затем в зависимости
от переносимости суточную дозу увеличивают до 100—150 мг
(в 3—4 приема).
Внутрисуставное введение кортикостероидов приводит к
быстрому обезболивающему эффекту за счет подавления
воспалительных изменений. Однако, нарушая обмен сульфополисахари-
дов, кортикостероиды отрицательно влияют на течение остеоарт-
509
роза, поэтому внутрисуставное введение гидрокортизона
оправдано лишь при вторичном синовите.
Хороший результат получен при внутрисуставном введении
трасилола и его аналогов.
В настоящее время получили распространение препараты
для парентерального или внутрисуставного введения, химический
состав которых идентичен мукополисахаридам, глюкозамидам
суставного хряща (румалон, артепарон, допа-200 и др.). Лечение
этими препаратами считается патогенетическим при первичных
остеоартрозах. Румалон, представляющий собой экстракт хряща
и костного мозга молодых животных, вводят внутримышечно по
0,5 мл один раз в сутки. При хорошей переносимости дозу
увеличивают до 1 мл один раз в сутки. На курс лечения — 25
инъекций. Через месяц курс повторяют. Эффект наступает через 3—
6 мес. Лечение повторяют через 6—12 мес независимо от
обострения.
Очень хороший эффект достигнут при внутрисуставном
введении артепарона. Полисульфатированный мукополисахарид
препарата непосредственно включается в метаболизм суставного
хряща. Вводится артепарон в сустав по 1 мл через 4—5 сут
при отсутствии выраженных воспалительных изменений (на курс
5—7 инъекций).
Физиотерапевтическое лечение включает УВЧ-терапию, па-
рафино-, индукто- и рентгенотерапию, грязелечение, радоновые
ванны и др. Применение сероводородных ванн считается
патогенетическим лечением первичного деформирующего артроза.
Ортопедическое лечение должно быть направлено на разгрузку
больного сустава и ликвидацию контрактур. С целью
расслабления рефлекторно сокращенных мышц применяют манжеточное
вытяжение на стандартных шинах грузом 2—4 кг. Иногда
разгрузка сустава может быть достигнута с помощью
ортопедического аппарата. При резко выраженном болевом синдроме может
быть использована иммобилизация конечности гипсовой
повязкой на короткий срок (до 2 нед). Однако основой лечения
должна быть не иммобилизация конечности, а дозированно
возрастающие движения в суставе, сочетающиеся с осевой разгрузкой его.
Хороший эффект дают ЛФК в бассейне, лечебное плавание.
Наряду с этим проводят занятия лечебной гимнастикой по
специальным комплексам в зависимости от пораженного сустава,
массаж регионарных мышц, механотерапию.
При деформирующем артрозе суставов нижних конечностей
больным запрещают ношение тяжестей. В период обострения
рекомендуется пользоваться палкой или костылями. При
одностороннем поражении и резком болевом синдроме разрузка при
ходьбе и исчезновение болей достигаются иногда, если больной
пользуется двумя костылями при увеличении каблука на
здоровой ноге на 2—3 см.
Консервативная терапия остеоартроза должна быть
комплексной и проводиться повторно, включая санаторно-куроротное
510
лечение в Мацесте, Пятигорске, Цхалтубо и др. Обычно в I
стадии, а иногда и во II стадии заболевания с помощью
консервативного лечения удается добиться длительной ремиссии. Если,
несмотря на повторное консервативное лечение, процесс
прогрессирует, усиливаются боли и нарастают деформация и
расстройство функции, показано хирургическое вмешательство.
ОртопедОхирургическое лечение чаще проводят при остеоар-
трозе тазобедренного сустава. При деформирующих артрозах
верхней конечности операция показана в исключительных
случаях.
Наибольшее распространение получили следующие виды
хирургического вмешательства при остеоартрозе.
Декомпрессионная миотомия преследует цель снятия
мышечной нагрузки на пораженный сустав. Обычно применяется у
лиц пожилого возраста с деформирующим артрозом
тазобедренного сустава при удовлетворительном объеме движений
(операция Брандеса — Фосса). Отсечение большого вертела сг
прикрепляющимися к нему сухожилиями средней малой ягодичной
й'ышц, пересечение мышцы, натягивающей широкую фасцию
бедра, и сухожилия подвздошно-поясничной мышцы при операции
Брандеса — Фосса снижают давление на головку бедра. В
результате этого боль в суставе значительно уменьшается.
Остеотомия получила наибольшее распространение при
деформирующем артрозе тазобедренного или коленного сустава с
удовлетворительным объемом движений. При деформирующем
артрозе тазобедренного сустава II стадии с хорошей центрацией
головки выполняют остеотомию по Мак-Муррею, при децентра-
ции головки — варизирующую или вальгизирующую
межвертельную остеотомию по Паувелсу. При деформирующем артрозе
коленного сустава с преимущественным односторонним
поражением мыщелков и варусной или вальгусной деформацией
голени наиболее оправдана субхондральная клиновидная .остеотомия
проксимального метафиза большеберцовой кости.
Артродез показан при тяжелых односторонних поражениях
тазобедренного или голеностопного сустава. Эта операция,
обеспечивающая неподвижность в суставе, полностью избавляет
больного от болей при хорошей опорности конечности. Артродез
коленного сустава приводит к резкому нарушению функции
конечности и поэтому должен применяться только в
исключительных случаях. При двустороннем поражении тазобедренного
сустава артродез противопоказан.
Аллопластика и эндопротезирование сустава получили
наиболее широкое распространение при тяжелом двустороннем кокс-
артрозе.
Лучшие результаты дает применение тотального эндопро-
теза тазобедренного сустава Сиваша (см. рис. 47).
511
Глава 8
ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
В настоящее время выделяют в основном следующие
дегенеративные заболевания позвоночника: остеохондроз, спонди-
лез и спондилоартроз.
В основе остеохондроза лежит первичная патология
пульпозного ядра, а в основе спондилеза —
патологический процесс в фиброзном кольце и передней продольной
связке. Спондилоартроз, как правило, развивается
вследствие статических расстройств позвоночника при остеохондрозе,
сколиозе и как самостоятельное заболевание межпозвонковых
суставов.
На амбулаторных приемах каждый третий пациент
предъявляет жалобы на боли в позвоночнике. Поэтому глубокое
изучение данной патологии необходимо врачу любого профиля.
ОСТЕОХОНДРОЗ
Остеохондроз — тяжелая форма дегенеративного поражения
позвоночника, в оснбие китирой ЛёЖУ! дегенерация диска ё
[наследующим вовле^нием в прицесс .ел СМёЖных позвонкбБГП^"
менения в межпозвонковых суставах и связочном аппарате. Воз-
никая у лиц наиболее работоспособного возраста,
остеохондроз приводит к большим трудопотерям. Из общего количества
больничных листов, выдаваемых невропатологами, больше 70 %
приходятся на различные клинические проявления
остеохондроза. Около 10% больных становятся инвалидами.
Остеохондроз характеризуется статическими,
неврологическими и вегетативными синдромами.
Остеохондроз позвоночника — полиэтиологическое
заболевание. Основными причинами его развития и прогрессирования
являются: ' ^
— травмы (последствия переломов и повреждений связок);
— микротравмы (сотрясения позвоночника, однотипные дви-v
женияГдлительное вынужденное положение и т.д.);
— аномалии развития (незаращение дужек, люмбализации,
сакрализация, тропизм суставных отростков и др.),
вызывающие нестабильность позвоночника;
— ревматоидное поражение (особенно при распространенном
остеохондрозе);
— аутоиммунные нарушения (появление аутоантител при
кощщшшае^содержащихся в дисках);
— сосудистые нарушения (изменения тоофики диска
вследствие нарушении микроциркуляции).
Анатомические особенности, а также данные
сравнительной анатомии позволили рассматривать межпозвонковый диск
как полусустав, в котором пульпозное ядро (содержащее жид-
512
Рис. 293.
Межпозвонковый диск (схема).
/ — тело позвонка; 2 —
гиалиновая пластинка; 3 — фиброзное
кольцо; 4 — полость Лушки; 5 —
пульпозное ядро; 6 — передняя
продольная связка; 7 — задняя
продольная связка.
кость типа синовиальной) сравнивают с полостью сустава,
гиалиновые пластинки тел позвонков — с суставными
поверхностями, а фиброзное кольцо рассматривают как капсулу сустава;
имеется и связочный аппарат (рис. 293).
Дегенерация межпозвонкояого писка начинается с
уменьшения гидрофильности пульпозного ядра вследствие снижения
крличества кислых мукополисахаридов. Это приводит к
нарушению амортизации, уменьшению высоты межпозвонкового'
промежутка, -проирхопит перемещение пульпозного ядра в пределах
Иска. При движениях позвоночника в момент разгиоания те-
jfo вышележащего позвонка смещается кзади. Такое смещение
называют псевдоспондилолистезом, а состояние —
нестабильностью позвоночника.
Вследствие патологической подвижности и постоянной трав-
матизации тел смежных позвонков (Отсутствие амортизации)
развивается склероз замыкательных пластинок,
предотвращающих повреждение костных балок (рис. 294). Возникшие
костные разрастания (остеофиты) компенсаторно увеличивают
поверхность, а следовательно, уменьшают нагрузку на кажпмй
квадраТйЫй сантиметр. к,ак правило, остеофиты при
остеохондрозе из-за постоянной незначительной подвижности тел смеж-
17—843
513
ных позвонков не соедини
ются между собой и к блок)
не приводят.
Дегенеративный процесс, начавшийся в
диске, распространяется и
на телах смежных позвонков.
Разрывы гиалиновой
пластинки способствуют проник-
нованию части диска в
губчатое вещество тела
позвонка, образуя так называемые
внутрителовые грыжи диска.
Под влиянием хронического
раздражения возникают
явления реактивного репара-
тивного генеза в виде раз-
Рис. 295. Заднее выпячивание диска растания костной ткани по-
(схема). звонка, т. е. остеофитов,
которые при остеохондрозе располагаются, как правило,
перпендикулярно оси позвоночника. Остеофиты состоят из компактной
кости. Дегенерация диска при продолжающейся нагрузке
неминуемо приводит к уменьшению высоты межпозвонкового
пространства.
J^nu»HKg - Клинические нарушения обычно возникают,
когда патологический процесс переходит на задний отдел
фиброзного кольца и заднюю продольную связку, богато снаожен-
ную нервными окончаниями, особенно при появлении задних
выпячиваний диска, сдавливающих нервные корешки, а иногда
и спинной мозг (рис. 295). В зависимости от фазы
остеохондроза различают раздражение, компрессию и перерыв
проводимости корешка. Первые два \синдррма характеризуются болями-
при третьем развивается корешковый паралич. Основным при
синдроме болей является та^НШЦваемая ирритация нервного
корешка,которая, как правило, наступает после его
раздражения и особенно компрессии Ирритативные процессы
характеризуются нарушением кровообращения и ликвороциркуляции,
отеком^ (венозный застой) и фиброзом соединительнотканных мемо-
ран в окружности корешков. Даже при отсутствии выражен-
ного грыжевого выпячивания такой корешок становится
сверхчувствительным к раздражению, например при движении в
данном сегменте позвоночника. Патогенез сегментарных
вегетативных расстройств может быть сведен к раздражению или
разрушению определенных вегетативных проводников; при этом
картина выражена меньше из-за перекрытия зон иннервации
соседними сегментами, корешками, узлами.
Сосудистые расстройства возникают в результате
нарушения сосудодвигательной иннервации и, реже, механического сдав-
ления сосудов. Наличие клинико-неврологических симптомов,
как и вегетовисцеральных изменений, зависит от локализации
514
процесса, поэтому поражение межпозвонковых дисков следует
рассматривать в зависимости от сегментов позвоночника.
Остеохондроз шейного отдела позвоночника, к: л ц н и к л
Обусловлена анатомо-физиологическими особенностями строения
шейного отдела позвоночника. Все клинические проявления
заболевания можно систематизировать синдромологически.
Цеувикальная дискалгия. Является первым симптомом
шейного остеохондроза. Ьоли в шее носят постоянный характер,
интенсивные, начинаются в основном после сна и усиливаются при
попытке повернуть голову, иногда движения головой
сопровождаются хрустом в области шеи, что, правда, не всегда является
признаком остеохондроза. Объективно определяются
вынужденное положение шейного отдела, резкое ограничение подвижности
позвоночника, напряжение мышц шеи, болезненность при
пальпации паравертебральных точек и перкуссии остистых отростков.
Синдром передней лестничной мышцы. В узком
пространстве между передней и средней лесгНИЧНЫМИ""мышцами проходят
шейные нервы, плечевое сплетение, подключичная артерия и
вена, поэтому напряжение (контрактура) передней лестничной
мышцы отражается на сосудисто-нервных образованиях. Для
этого симптома, довольно частого при шейном остеохондрозе,
характерны боли типа брахиалгии по внутренней поверхности
пдёВЛ^ предплечья й КИСТи до IV^-V пальцев. Иногля боль ир-
радиирует в затылок, особенно при повороте головы. Возможны
Похолодание конечности, цианоз, онемение, отечность.
Синдром плечелопаточного периартрита. Иррадиация болей в
плечевой сустав, надплечьё. Характерно вынужденное положение
шеи и верхней конечности. Шея наклонена в сторону
поражения, пле*Го приведено к туловищу и слегка согнуто. При
длительном течении заболевания развивается сгибательно-приводящая
контрактура плеча, нарушается «ротация конечности. .Час-
то !*Т0 СОСТбййие трактуют как артроз или периартрит плечевого
сустава. В сомнительных случаях рентгенограмма шейного
отдела позвоночника позволяет уточнить диагноз.
Синдром эпикондилита. иррадиация болей (или их
локализация) в области надмыщелков иЛёЧа, 1'ДЕГ"ШТределяется
выраженная боледниннисть при пальпации. Часто имеются зоны ги-
пестезии на плече, определяются напряжение мышц шеи,
болезненность при пальпации паравертебральных точек в средне- и
нижнешейном отделах позвоночника.
Синдрпм пояйонпиной артерии. Проявляется
неврологическими нарушениями со стороны головного мозга. В патогенезе
развития этого синдрома следует указать на сдавление
позвоночной артерии в межпозвонковых отверстиях соединительноткан^
ными или костными разрастаниями, как правило, на уровне
C,v—Cv и Cv—Cvi- Недостаточность кровоснабжения в
бассейне позвоночных артерий связана с резкими движениями в
позвоночнике. Пациенты предъявляют жалобы на головную боль,
515
ирряли^руютт1у^ ^тктг1ка в теменно-височную область,
.головокружение, тошноту. Могут быть выражены кохлеовестибуляр-
ные расстройства.
Rurt^ppgnhHhtu c\iHdpoML Представлен кардиальным
синдромом. Характерные симптомы стенокардии при остеохондрозе
позволяют отличить ёе от истинной стенокардии. При шейной
стенокардии возникают боли в области надплечья и межлоп а -
точной области с последующим перемещением ролей в область
сердца. Ьоли связаны с положением головы, руки, кашлем и
Др.; Они более продолжительным(до""2Гч)Т~не снимаются нитро-"
глицерином, но исчезают при вытяжении. На ЭКГ изменения
отсутствуют. Однако надо помнить, что возможно и сочетание
коронарной болезни с остеохондрозом, особенно в пожилом
возрасте.
Приводим таблицу, позволяющую конкретизировать
варианты диагностики кардиального синдрома.
Ортопедическое обследование больных с шейным
остеохондрозом имеет ряд особенностей.
При осмотре обращают внимание на положение шеи:
определяется уплощение шейного лордоза, голова наклонена в
больную сторону.
При пальпации определяются направление и болезненность
мышц на стороне поражения (особенно
грудиноключично-сосцевидной), болезненность в паравертебральных точках и при
нагрузке на остистые отростки позвонков.
Симптом Шпурлинга и Сковилля — возникновение болей с
иррадиацией в зону иннервации корешка при нагрузке на
голову, наклоненную на плечо (аналогия с симптомом Ласега).
Проба Бертши — вытяжение уменьшает интенсивность
корешкового болевого синдрома и церебральных проявлений.
Исследование объема движений в плечевом и локтевом
суставах — при остеохондрозе шейного отдела позвоночника с
синдромом плечелопаточного периартрита приводящая контрактура
плеча компенсируется за счет движения лопатки, поэтому
при определении отведения плеча нужно фиксировать угол
лопатки.
Проводят тщательное неврологическое обследование.
Рентгенологическими признаками шейного остеохондроза
являются уменьшение высоты диска, субхондральный склероз,
краевые остеофиты на передних и задних поверхностях тела
позвонка, деформация унковертебральных отростков, суставных
отростков, подвывих тел позвонков, изменение статики
позвоночника. Задние и заднебоковые грыжи шейных дисков
встречаются крайне редко и могут быть обнаружены только
контрастными методами — дискографией, миелографией. Дискография
пораженного диска почти всегда вызывает болевой синдром,
тождественный имеющимся клиническим симптомам.
К дополнительным методам диагностики относятся
следующие.
516
Дифференциальная диагностика между стенокардией
и кардиальным синдромом при остеохондрозе
Симптом
Локализация болей
Продолжительность
болей
Поведение больного
Вид больного
Иррадиация болей
Начало болевого
приступа
Влияние нитритов
Зависимость болевого
синдрома от движений
в позвоночнике
Разгрузка
(горизонтальное положение,
вытяжение)
Изменения на ЭКГ
Стенокардия
Типичная — за верхней и
средней частью грудины
До 30 мин
Скован, неподвижен,
тревожен
Кожные покровы бледные
Типичная — в левую руку
и лопатку
Внезапное, боли
локализуются сразу в области
сердца
Изменяют характер
болевого приступа, купируют
его
Боли не усиливаются
Боли продолжают
оставаться
Могут быть
значительными
Остеохондроз
В области левого надплечья,
между лопатками
До нескольких суток
Кожные покровы обычного
цвета
Часто атипичная
Обычно после тяжелого
физического труда, длительного
нахождения в неудобной
позе; боли локализуются в
области позвоночника
Действия не оказывают
Боли постепенно ослабевают
или полностью проходят
Изменений нет даже при
динамическом обследовании
Спокойное, ходит
Боли усиливаются
Пневмомиелография — введение воздуха в субарахноидальное
пространство.
Веноспондилография в некоторых случаях, особенно при
посттравматических изменениях, может давать характерную картину
нарушения венозного кровообращения в пространстве,
окружающем спинной мозг и его образования.
Ангиография позволяет выявить сдавление позвоночной
артерий*? ¦
Компьютерная томография дает представление не только о
положении сместившегося диска, но и о характере костных
структур позвоночника (расположение остеофитов, деформирующий
спондилоартроз и др.).
Деформация позвоночной артерии может быть вызвана
остеофитами унковертебральных сочленений, суставных отростков,
сужением канала поперечного отростка, Рубцовыми изменениями
периваскулярных тканей и, очень редко, грыжей диска.
Остеохондроз грудного отдела позвоночника. Грудной отдел
позвоночника фиксирован ребрами, малоподвижен.
Максимальная нагрузка приходится на среднегрудной и нижнегрудной
отделы позвоночника. Межпозвонковые диски нижнегрудного
отдела испытывают большие динамические нагрузки.
Выходящие из спинного мозга в составе передних корешков
симпатические волокна образуют симпатические стволы. В
верхнегрудном отделе происходит анастомозирование шейных и
грудных симпатических стволов, образуя звездчатый узел, от
которого отходят основная ветвь и возвратные ветви к
позвоночнику, пищеводу. Брюшной нерв, образованный симпатическими
волокнами, от средне- и нижнегрудных симпатических узлов
проходит через диафрагму и включается в солнечное сплетение.
Сосудодвигательные нервы нижних конечностей берут начало
от трех нижних грудных и двух верхних поясничных сегментов,
анастомозируя с дистальными отделами симпатической цепочки.
Кровоснабжение спинного мозга, его среднегрудного отдела,
осуществляется из артерии Адамкевича.
Указанные анатомические особенности обусловливают
полиморфизм клинических проявлений остеохондроза грудного отдела
позвоночника.
Клиника. Болевой синддом^ Боль с самого начала
локализуется в позвоночнике. Возникает при длительной нагрузке, а
также во время сна. После пробуждения боль проходит при
непродолжительной ходьбе (без приема анальгетиков). Весьма
характерна так называемая межлопаточная симпаталгия,
проявляющаяся тягучими или ноющими болями в области лопатки и
межлопаточного пространства. Больные жалуются на ощущение
«железных клещей», сдавливающих спину, чаще ночью. Это
явление можно объяснить исчезновением напряжения мышц и
связок в ночное время. Иррадиация болей по типу корешковых
нарушений может проявляться в виде межреберной невралгии.
Боли усиливаются при глубоком дыхании, длительном
вынужденном положении. При перкуссии остистых отростков грудных
позвонков отмечается усиление болей.
Вазомоторные нарушения. Возникают вследствие
длительного сосудистого спазма на почве болевой импульсации.
Появляются зябкость дистальных отделов нижних конечностей,
шелушение кожи, ломкость ногтей. У большинства больных
отмечается снижение осцилляторного индекса на стопах.
Висцеральный щн^рпм. При локализации дегенеративного
процесса в верхне- и среднегрудном отделах характерен кардиаль-
ный синдром. Боли вызывают скованность грудной клетки и
больные как бы застывают, боясь пошевелиться; дыхание при болях
поверхностное. Другим вариантом висцерального синдрома при
остеохондрозе является гастралгический синдром, при котором
доминирующими жалобами являются боли в эпигастральной
области. Прямой связи усиления болей с погрешностью в диете
и качеством пищи нет. Боли не связаны с сезонностью. Больные
отмечают усиление болей после физической работы и, как
правило, во второй половине дня. После ночного отдыха боли стихают
или полностью проходят. Кислотность желудочного сока снижена,
вплоть до ахилии. В дифференциальном диагнозе гастралги-
ческого синдрома грудного остеохондроза имеет большое значе-
ние динамика кислотности желудочного сока в процессе лечения.
После курса лечения остеохондроза наблюдается восстановление
кислотности желудочного сока. Поражение межпозвонковых
дисков на уровне ThVI х, дает клинику болей в правом
подреберье. Боли имеют различные интенсивность и характер: острые
и тупые, приступообразные и постоянные, ноющие. В момент
приступа больных доставляют в стационары с различными
диагнозами (острый калькулезный холецистит, опущение почки,
панкреатит, колит, мочекаменная болезнь и др.).
Особенностью диагностики висцеральных синдромов грудного
остеохондроза является настоятельная необходимость в
исключении патологии органов брюшной полости.
Рентгенологическая картина складывается в основном из
следующих признаков: сколиоз, увеличение физиологического
кифоза, уменьшение высоты дисков, склероз замыкательных
пластин, задние или передние и боковые остеофиты, хрящевые
вдавления в тела позвонков, ротация тел, консолидированные
переломы тел позвонков. Чтобы правильно оценить "клиническую
картину, иногда бывает недостаточно простых спондилограмм
и приходится дополнять исследование контрастными методами.
Для грудного отдела чаще применяют пневмомиелографию,
эпидурографию.
Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. По частоте
возникновения занимает второе место после распространенного
остеохондроза. Наиболее часто дегенеративный процесс
наблюдается в нижнепоясничных сегментах. Клиника поясничного
остеохондроза в основном обусловлена поражением дисков
(грыжи, нестабильность и др.) ив меньшей мере наличием
остеофитов. В развитии заболевания более отчетливо прослеживается
травматический фактор.
Клиника. В зависимости от стадии остеохондроза боли
могут локализоваться в иояснично-крестцовом отделе
позвоночника — люмбалгия. При ирритации корешка боль иррадиирует
в ногу — люмбоишиалгия. Боль может локализоваться только
в ноге — ишиалгия.
При явлениях нестабильности позвоночника беспокоит
ощущение дискомфорта в нем, возникает необходимость частой
смены положения туловища. Пояснично-крестцовые боли носят
различный характер, наиболее часто локализуются в ягодичной
области и по задней поверхности ноги, усиливаются при кашле,
неловких и резких движениях. В период обострения положение
больных вынужденное: лежа на спине или боку с согнутыми
коленями, на четвереньках с подушкой под животом. При осмотре
определяется сглаженность или полное отсутствие поясничного
лордоза. В вертикальном положении больного обнаруживается
сколиоз (рис. 296), обусловленный рефлекторной реакцией
организма, направленной на уменьшение боли. При пальпации
определяется повышение тонуса паравертебральных мышц в виде
ригидного, болезненного плотного валика. Болевые точки выяв-
ляются при пальпации и
перкуссии остистых
отростков. Ограничение
подвижности
позвоночника зависит от степени
ирритации нервных
корешков.
Анталгическая поза —
вынужденное положение
позвоночника —
сопровождается переносом
тяжести на здоровую ногу.
Туловище наклонено
вперед и в сторону. Походка
больного скованна,
чрезвычайно осторожная, он
делает короткие шаги,
прихрамывая на больную
ногу. Больные часто
пользуются палкой или
костылями, не могут долго
сидеть и вынуждены либо
опираться о сидение
руками («симптом
треноги»), либо принимать
горизонтальное положение.
Наиболее характерны
гипестезия (снижение
болевой и тактильной чувст-
Рис. 296. Вид больного с поясничным вительности) и гипересте-
остеохондрозом. ^ зия (ощущения
покалывания, «ползания
мурашек») , располагающиеся
в виде полос, захватывающих ягодичную область, проходящих
по длиннику бедра, голени, стопы.
Симптомы натяжения резко положительны. Наиболее
постоянным является симптом Ласега (появление боли при поднимании
полностью разогнутой ноги и исчезновение боли при сгибании ноги
в колене). Перекрестный симптом Ласега (симптом Бехтерева)
заключается в возникновении болей на стороне поражения
при подъеме здоровой ноги.
Атрофия и парезы мышц наблюдаются довольно часто,
несколько реже отмечается нарушение рефлексов.
Дегенеративные изменения межпозвонковых дисков часто
сопровождаются рядом вегетативных расстройств и прежде
всего снижением осцилляторного индекса, цианозом, нарушением
потоотделения, сухостью и шелушением кожи. При клинической
картине компрессии корешков конского хвоста наблюдается
неврогенная дисфункция мочевого пузыря, при поражении верх-
520
них поясничных позвонков возможны холецистопатия и
дисфункция толстой кишки.
Незначительные изменения в цереброспинальной жидкости
(гиперальбуминоз) дают основание считать это косвенным
диагностическим признаком поясничного остеохондроза.
РАСПРОСТРАНЕННЫЙ ОСТЕОХОНДРОЗ
- г
Распространенный остеохондроз — наиболее тяжелое
дегенеративное заболерание позвоночника, при котором сочетается
остеохондроз двух, а иногда и всех его отделов. Поражение
всех отделов позвоночника называют генерализованным
остеохондрозом. В последние десятилетия число больных с
распространенным остеохондрозом значительно увеличилось. По
частоте этот вид поражения занимает первое место среди всех
дегенеративных заболеваний позвоночника.
Клиника. Среди этиологических факторов первостепенное
значение имеет ревматоидный. Остеоартроз крупных суставов
выявляется у Уз больных. Вместе с тем изменение статики
поясничного отдела (при локализованном остеохондрозе) приводит к
перегрузке и прогрессированию остеохондроза шейного и
грудного отделов позвоночника.
Клиническая картина распространенного остеохондроза
проявляется болевым синдромом, неврологическими, статическими,
вегетативными и висцеральными расстройствами. Эти синдромы
имеют свои особенности для каждого отдела позвоночника.
Заболевание характеризуется хроническим течением с
обострениями и ремиссиями: начинаясь с одного отдела (чаще пояснич-
нрго), оно постепенно распространяется на другой отдел, но не
обязательно соседний. Несмотря на распространенный характер
поражения, больной обычно акцентирует внимание главным
образом на определенном сегменте, который больше всего его
беспокоит.
Каждому больному, у которого возможен распространенный
остеохондроз, необходимо провести рентгенографию всех отделов
позвоночника. Рентгенодиагностика складывается из обычных
признаков остеохондроза (снижение высоты диска, • склероз
замыкательных пластинок, остеофиты, статические
изменения и др.) отдельных сегментов в различных отделах
позвоночника.
Следует отметить, что между клиникой и обычной спондилогра-
фией нет постоянного параллелизма. Поэтому, кроме
функциональных исследований, в необходимых случаях (если ставится
вопрос об операции) обычная спондилограмма дополняется
контрастными методами (миелография и перидурография).
Лечение. При распространенном остеохондрозе в
подавляющем большинстве случаев (93 %) консервативное. Консерва-
т^НАг7 трряпиА flfwfwua быТЬ КОМПЛЕКСНОЙ С Учетом фЯЗЫ ЯЯАОЛР-
вания и локализации процесса. Учитывая распространенный
521
характер поражения, средства общего воздействия играют не
меньшую роль, чем ортопедические мероприятия.
Консервативное лечение остеохондроза должно быть
комплексным и патогенетически обоснованным.
Принципы лечения остеохондроза
в период обострения
Ортопедическое лечение направлено на разгрузку
позвоночника, что позволяет уменьшить рефлекторный мышечный спазм и
внутридисковое давление. Это в свою очередь уменьшает
ирритацию нервных корешков и реактивный отек. При остеохондрозе
шейного и верхнегрудного отделов больной должен лежать на
щите с маленькой подушкой под головой; под шею кладут
маленький мешочек с теплым песком или специально сшитый валик
с углублением. Во время ходьбы больной надевает полужесткий
воротник (головодержатель). Показано вертикальное или
горизонтальное вытяжение с помощью петли Глиссона.
~—При остеохондрозе средне- и нижнегрудного, поясничного
отделов позвоночника вытяжение проводят на наклонной
плоскости массой тела больного с поднятым головным концом
кровати и фиксацией мягкими петлями-кольцами за
подмышечные ямки, продолжительность вытяжении 4—6 Ч в сутки с
тремя нере^ываМи по 30 мин в течение 3—4 нед. Эффективно
вытяжение с помощью грузов и путем уменьшения поясничного
лордоза на специальном столе. Грузы крепят к тазовому поясу.
Применяют грузы от 8 кг с постепенным увеличением ежедневно
на 1 кг (до 16 кг) и последующим убавлением их. Вытяжение
в течение 1—2 ч проводят 2 раза в день. Эффективно подводное
вытяжение, при котором происходит более полное расслабление
мышц.
Для снятия болей делают новокаиновые блокады. Наиболее
эффективна при шейном остеохондрозе новокаиновая блокада
передней лестничной мышцы по Попелянскому.
Техника блокады по Попелянскому. Прощупав нижний
коней передней лестничной мышцУ, бТбдв'игают кнутри грудино-
ключично-сосцевидную мышцу. Длящее расслабления шею
предварительно наклоняют в боЛьную сторону, а голову — в
здоровую. Перпендикулярно мышце вводят тонкую иглу на глубину не
более 0,5—0,75 см, чтобы не проколоть мышцу. После этого
вводят 2 мл 2 % раствора новокаина.
При остеохондрозе грудного и поясничного отделов
позвоночника хороший эффект дают паравертебральная и эпидураль-
ная новокаиновые блокады.
Техника паравертебральной блокады. Положение больного на
жидоте. Определяют остистые отростки на уровне поражения
и маркируют их. Отступя на 1—2 см от остистых отростков
непосредственно к дужкам и поперечным отросткам, вводят по
15 мл 0,5 % раствора новокаина на уровне каждого позвонка.
522
Лучшие результаты дает эпидуральная блокада при
поясничном остеохондрозе.
Техника эпидуральной блокады. Положение больного на боку,
как при люмбальной пункции, или на спине с согнутыми
ногами (можно на четвереньках). Кожу над выходным отверстием
крестцового канала обрабатывают йодом и спиртом и
отгораживают стерильным полотенцем. Выходное отверстие крестцового
канала находится на 5—6 см выше верхушки копчика и
пальпируется" между крестцовыми рожками. Иглу среднего размера
вводят почти перпендикулярно мембране, закрывающей вход в
канал. После прокола мембраны иглу отклоняют на 25—20° кзади
и почти в горизонтальном направлении вводят в сакральный
канал не более чем на 4—5 см, чтобы не повредить твердую
мозговую оболочку. Обычно вводят 80—100 мл 0,5 % раствора
новокаина после того, как пробное отсасывание показало, что
игла не проникла в субарахноидальное пространство или
венозное сплетение. Введение новокаина сопровождается парестезией
и быстрым уменьшением болей.
Медикаментозное лечение включает анальгетики,
противовоспалительные (реопирин, пиробутол, бутадион), противоотечные
(фуросемид), седативные (нозепам) препараты. Для
купирования болевого синдрома применяют иглорефлексотерапию,
криотерапию рефлексогенных зон. Развивается метод электроаналгезии
с использованием импульсных, синусоидальных токов малой
величины (аппараты «Дельта-101», «Миоритм» и др.).
Физиотерапевтическое лечение также способствует
купированию болей: УФО в эритемных дозах, электрофорез новокаина,
ультразвук с гидрокортизоном.
Для устранения неврологических проявлений остеохондроза
успешно применяют мануальную терапи ю. Технические
приемы ее в основном заключаются в дистрсИШии. сгибании.
разгибании, наклоне, а также непосредственном приложении к
пДЗДбНбЧжику кратковременного давления в том или иноМ
направлении. Пиилу релаксации мышц вначале нужно приложить
силу в направлении увеличения деформации, а затем обратным
движением устранить ее.
В последнее десятилетие получила развитие кинезотера-
пия.
При этом методе больной активно (под врачебным контролем)
участвует в проведении сеанса. Мануальное воздействие при этом
игйает ВСПбмогательную роль. Все приемы мануальной терапии
не выполняются в определенной последовательности, а
соединены в активном биомеханически целенаправленном цикле
движения.
.Мануальную терапию и кинезотерапию необходимо проводить
строго по показаниям и после дёТальнши иб^ледивания
больных. ВЫПОЛНИТЬ приемы МИНуальний ТёрдПИИ И кинезотерапии
должен специалист, в совершенстве владеющий этими
методиками.
523
Следует особо отметить необходимость внешней
иммобилизации позвоночника. Для шейного отдела применяют воротник
Шанца, для грудопоясничного и поясничного отделов — корсет
ленинградского типа, поясничного и крестцового отдела — пояс
штангиста.
Принципы консервативного лечения
остеохондроза вне обострения
Ортопедическое лечение направлено на восстановление
тонуса мышц, удерживающих позвоночник в правильном положении,
и снятие мышечных контрактур. Большое значение для успешного
лечения принадлежит лечебной гимнастике, массажу. Для
обеспечения стойкого положительного результата лечения больные
должны постоянно заниматься ЛФК (по 45—60 мин в день). При
выраженных мышечных котрактурах, особенно в шейном и
поясничном отделах, проводят суховоздушное вытяжение с
помощью специальных ортопедических устройств или подводное
вытяжение в сочетании с гидромассажем. После сеансов
вытяжения проводят лечебную иммобилизацию. Для шейного отдела
используют воротник Шанца, для грудопоясничного и
поясничного отделов — корсет ленинградского типа, корсет из поливика
пояс штангиста. Для избирательного массажа применяют
электромиостимуляцию.
Укреплению мышц спины способствует плавание, особенно
стилем брягс 4
Физиотерапевтическое лечение направлено на глубокую
гиперемию тк&ней,—нормализацию биохимических нарушений
в пораженных сегментах позвоночника: назначают диадина-
мические токи, электрофорез гидрокортизона и лидазы, солей
лития и триалона Б.
Медикаментозное лечение включает стимулирующую трряпц1П
(курс инъекций витаминов В.о.Ттру™рц,п,11П™ ™чп) i,t>ou^
чение препаратов, тропных к соединительной и хрящевой ткани
(инъекции румалона по схеме). Широко используют таблетиро-
ванные препараты: индометацин, артофен, ибупрофен, вольтарен,
скутамил-Ц, способствующие улучшению обменных процессов
в дисках. При вторичных сосудистых расстройствах
применяют трентал, ганглиоблокаторы (пахикарпин, платифиллин, па*
дутин).
В ПерИОД РеМИССИИ п0кяг»ацп ^ацатпрнп.уурпртипп ппиппп*-
раДОНОВЫе, сероводородные, хиойнп.-со.пенцр цянны Сяна-гпрно-
приятий, начатых в амбулаторных условиях и стационаре.
Больные должны быть четко инструктированы о необходимости
самостоятельных постоянных занятий ЛФК.
При безуспешности консервативного лечения, длительности
заболевания, приводящего к нарушению трудоспособности,
ставят показания к оперативному лечению.
курортное лечение
лечебных меро-
524
Принципы оперативного лечения остеохондроза
Доказано, что полное удаление дегенеративно-измененного
дрека, его заднебп*гтк|х чьттптнппннн птмткно топмт т пгрп
него доступа. Наиболее эффективен передний «окончатый» спон-
дилодез по методу Юмашева (рис. 297).
При сдавлениц остеофитами позвоночной артерии, угрозе
развития миелопатии показана передняя декомпрессия с
применением оптического увеличения и микрохирургической техники
по меюду Юмашева (рис. 298)
Передний спондилодез, пластика образовавшегося дефекта
с использованием композитных материалов избавляют больных от
длительного ношения громоздких гипсовых корсетов.
Ламинэктомию выполняют при протрузии грыжи межпоз-
вон?ового диска в просвет спинномозгового канала,
осложнившейся развитием парезов и параличей. Для профилактики
развития нестабильности позвоночника после ламинэктомии
осуществляют задний спондилодез.
Профилактика остеохондроза
Учитывая этиологические факторы, играющие роль в
развитии заболевания, в первую очередь травматический, главным
в предупреждении развития остеохондроза следует считать
уменьшение макро- и микротравматизации, а также статической
и динамическсЯГперегру-ЖИ позвоночника. Неблагоприятное
действие оказывает длительное пребывание в том или ином
вынужденном положении, например наклонное положение туловища
или головы при работе у станка, за письменным столом, в кабине
автомобиля и т. д. Поэтому лучшей профилактикой является
смена положения во время работы, подгонка рабочего места.
В профилактике остеохондроза и особенно так называемого
острого диска большое значение имеют правильный выбор
позы и последовательность движений при поднятии тяжелых
грузов (поднимая груз с земли, надо присесть, держа спину прямо,
нести его впереди себя ближе к туловищу; тяжелый предмет
лучше всего переносить на плече) Шоферам после нескольких
часов вождения необходимо выйти из автомобиля, усиленно
подвигать головой и растереть шею. Хорошо также проделать
небольшой комплекс гимнастических упражнений (2—3
упражнения по 4—6 раз).
Очень важно укрепление мышечного корсета вокруг
позвоночника, поэтому систематические занятия физкультурой имеют
большое значение. При остеохондрозе в стадии ремиссии
рекомендуют определенный комплекс мероприятий с целью профилактики
обострения: 1) жесткая постель; 2) ежедневная гимнастика 2 раза
в день, в том числе производственная; 3) массаж мышц спины
и шеи; 4) плавание 3 раза в неделю; 5) правильная организация
рабочего места; 6) борьба с излишней массой тела путем назна-
525
Рис. 297. Операция переднего «окончатого» спондилодеза (схема).
а — разрез передней продольной связки; б — удаление диска; в, г — выпиливание
«окна» полой фрезой; д—поворот фрагмента позвонков на 90°; е — внедрение
трансплантатов и сшивание передней продольной связки.
чения специальной диеты; 7) ношение пояса штангиста или
легкого корсетя (ленинградского типа) во время работы
(обязателен ежедневный массаж).
СПОНДИЛЕЗ
Спондилез — медленно протекающее заболевание
локального «старения» позвоночных сегментов. Первично поражаются
наружные волокна фиброзного кольца при сохранении упругости
пульпозного ядра. Остеофиты, которые чаще выглядят в виде
клювовидных выростов, появляются вследствие обызвествления
передней продольной связки.
Для классического спондилеза характерны отсутствие
склероза замыкательных пластин позвонков, сохранение высоты
межпозвонкового пространства, фиксирующие остеофиты в виде скоб
по передней и боковой поверхностям позвоночника.
526
Анатомические изменения при спондилезе представляют собой
приспособительную реакцию организма на постоянную нагрузку.
Клинически спондилез может проявляться незначительными
болями в позвоночнике. Больные принимают анальгетики и к
врачу обращаются редко.
В тех случаях, когда не произошло слияние остеофитов,
может быть выражен корешковый синдром, обусловленный
венозным стазом в области нервных корешков.
У лиц старше 50 лет спондилез встречается при-отсутствии
проявлений люмбаго и ишиаса; клинически определяется
ограничение движений в поясничном отделе позвоночника и при
рентгенологическом обследовании по поводу других заболеваний
(мочекаменная болезнь и др.).
В пожилом возрасте спондилез может привести к тугоподвиж-
ности позвоночника и ригидности грудной клетки. В отличие от
других дегенеративных заболеваний при спондилезе возможно
«самоизлечение», когда происходит сращение остеофитов. В
таких случаях рентгенологически определяют костный блок двух
или нескольких позвонков при сохранении высоты
межпозвонковых промежутков. Как правило, на этих же рентгенограммах
могут выявляться признаки остеохондроза смежных сегментов.
Это подчеркивает единство природы дегенеративных заболеваний
позвоночника.
Фиксирующий лигаментоз (болезнь Форестье). Можно рас-
сматриать его как разновидность спондилеза. Этиология
заболевания окончательно не выяснена, однако отмечено, что болезнь
Форестье чаще встречается у больных диабетом. У таких
больных в анамнезе были боли, локализовавшиеся в позвоночнике,
которые бесследно исчезли спустя 2—3 года. Как правило,
больные с фиксирующим лигаментозом обращаются к врачу с
жалобами на выраженное ограничение подвижности
позвоночника.
Клиника. При осмотре можно выявить ограничение
объема движений в шейном и поясничном отделе позвоночника,
гипотрофию мышц пораженного отдела.
На рентгенограммах определяются отслоение и оссификация
передней продольной связки на протяжении сегментов
позвоночника (шейный, поясничный). При этом высота межпозвонковых
промежутков не изменена, нет склероза замыкательных пластин
позвонков, а также остеофитов.
Лечение. При спондилезе, как правило, консервативное,
направленное на купирование ирритации корешков. Назначают
ультразвук с гидрокортизоном, электрофорез новокаина, курс
инъекций витаминов группы В, стекловидного тела, анальгетики
и противовоспалительные препараты (пиробутол, реопирин).
Дисгормональная спондилопатия. Развивается как вторичное
дегенеративное заболевание при возрастных изменениях. В
основе заболевания лежит тяжелое расстройство минерального
обмена, обусловленное чаще всего угнетением функции половых
527
желез или надпочечников. Чаще всего процесс локализуется в
грудном и поясничном отделах позвоночника.
Клиника. Люмбоишиалгический синдром в отличие от
остеохондроза носит диффузный характер, а симптомы
натяжения выражены слабо. Рентгенологически определяется
выраженный остеопороз. Тела позвонков приобретают вид
двояковыпуклых линз («рыбьи позвонки»), межпозвонковые диски
выпуклы. Особенно типичны краевые уплотнения вокруг остеопороз-
ного позвонка («симптом работы»). При гормональной спондило-
патии нередко наблюдаются патологические переломы тел
нескольких позвонков.
Лечение. Заключается в нормализации гормонального
фона, минерального обмена, противовоспалительной терапии и
укреплении «мышечного корсета» путем специального комплекса
ЛФК и массажа. При патологических переломах тел позвонков
проводят функциональное лечение по общепринятым методикам.
СПОНДИЛОАРТРОЗ
Спондилоартроз (деформирующий артроз суставов
позвоночника), как правило, является результатом статических
расстройств при остеохондрозе позвоночника или сколиозе. Кроме
того, он может возникать при возрастных диффузных
поражениях суставов. Сочетание остеохондроза и артроза
межпозвонковых суставов ведет к уменьшению вертикального и
горизонтального размеров межпозвонкового отверстия. Это наиболее
опасно при локализации процесса в шейном отделе позвоночника.
Спондилоартроз грудного отдела позвоночника является
закономерным признаком старения. В результате артроза реберно-
позвоночных суставов нарастает ригидность грудной клетки и
грудного отдела позвоночника. Артроз межпозвонковых суставов
в поясничном отделе позвоночника наблюдается также при
аномалиях развития: незаращении дужек позвонков, спондилолистезе,
тропизме суставных отростков. Основной же его причиной, как
было указано выше, являются остеохондроз и сколиоз.
Клиника. Картина спондилоартроза чаще маскируется
проявлениями основного заболевания. Для спондилоартроза
типичны локализация болей в паравертебральных точках на уровне
поражения, рефлекторное напряжение мышц-изгибателей
туловища, ограничение подвижности позвоночника. Динамика
болевого синдрома такая же, как при остеоартрозах крупных суставов.
Боли уменьшаются после непродолжительного движения и вновь
появляются (усиливаются) при длительной физической нагрузке.
Решающая роль в диагностике принадлежит спондилографии в
трех проекциях: прямой, боковой и в 3/4 со стороны наибольшей
болезненности.
Лечение. Должно быть комплексным и направленным на
основное заболевание. При спондилоартрозе ортопедические
мероприятия проводятся с целью уменьшения статической и дина-
528
мической нагрузок: рекомендуют внешнюю иммобилизацию
полужесткими корсетами из поливика, ношение пояса штангиста с
обязательным периодическим массажем мышц спины. Для
купирования болей широко применяют электрические токи малой силы
(аппараты типа «Дельта», «Миоритм» и др.)» анальгетики,
электрофорез новокаина, гидрокортизона, лидазы. При
подвывихах в межпозвонковых суставах, что бывает при деформирующих
спондилоартрозах с болевой картиной, хороший лечебный эффект
дает мануальная терапия.
Глава 9
остеохондропатии tlotfVP-ksiu&usa?/ Ал
Остеохондропатия встречается в основном у детей и юношей,
Как правило, течение болезни благоприятное. Морфологически
и патофизиологически остеохондропатия представляет собоц^асеа^
-rut^pvflfl ц^цррз губчатой кости, протекающий со своевобразными
осложнениями в виде микропереломдв и излечивающийся в_реаул^-
тате репаративных процессов.
г Ъстеохондропатия, или асептический некроз, ^вляетсярезуль-
падшместнь^^ происходящие^
ствиемЧ}Г^ктбро^
у^^Г;^а^^^^м^^Ж^^7Ъ развитии ъаооле^^^^^ШШчА^У1
несколько стадшг^Я^септический некроз; ^^бтадия
компрессионного перелома; ^З^стадия рассасывания; 4^]^с*гадия
репарации; 5)иконечная стадия, или стадия вторичных изменений.
Рентгенологически при остеохондропатии также наблюдается
несколько стадий.
При остеохондропатии можно отметить незначительные
функциональные нарушения, сопровождающиеся болями^ ограничены.-
ем движений в пораженном сегменте. Остеохондропатия протекает
в течение нескольких лет. Часто наблюдается самоизлечение,
хотя в дальнейшем развивается-деформирующий артроз:
Лечение направлено на создание гиперемии в месте
остеохондропатии путем бяльнеофизиотеряпенти^егких метопоту_ Важно
общеукрепляющее лечение (витамины^шеха» режим).
Часто встречающиеся локализации отражены на рис. 299.
ОСТЕОХОНДРОПАТИЯ ГОЛОВКИ БЕДРА
(БОЛЕЗНЬ ЛЕГГА — КАЛЬВЕ — ПЕРТЕСА)
В течении остеохондропатии головки бедра различают
несколько стадий: 1) некроз губчатого вещества головки; 2)
сплющивание головки из-за перелома ее трабекул от сдавления; 3)
рассасывание некротически измененных и сдавленных костных балочек
и заживление их (стадия фрагментации); 4) восстановление,
когда в результате лечения головка может принять правильную
529
форму. Если же рациональное
лечение не проводилось,
происходит деформация головки,
развиваются вторичные изменения
сустава, характерные для
деформирующего артроза
(пятая, конечная, стадия).
Болеют чаще мальчики 4—
12 лет. Редко наблюдается
двустороннее поражение.
Клиника. Болезнь
развивается медленно. У ребенка
отмечаются усталости при хоп^г
боли в суставе (иногда по всей
ноге), хромота, атрофия мышц
ягодичной области и бедра,
ограничение движений в
тазобедренном суставе, укорочение
конечности. Иногда этим
жалобам предшествует травма.
Дифференциальную диагно-
стику проводят с туоеркулез-
ным процессом. В отличие от
него остеохондропатия головки
бедра характеризуется
длительным jSfrTPMnppaTVPHbiM
течением, птгутртпррм »ЯТрЧНи-
ков_и последующего анкилоза.
Лечение. Длительный по-т
?ОЙ—^около х2 лет постельного
режима) и разгрузка сустава
при помощи специальных
аппаратов. Наряду с
консервативным лечением проводят и
оперативное: тунн^лняпцнп
шейки бедра (гпиирй рпчпяют
несколько каналов) ускоряет
редаративные процессы _в
головке. В образованный в
шейке канал вводят костный
трансплантат или аутотран(>
плантат вместе с мышцей на
питАршей^ ножке для улучшения местногокровообрашения.
В некоторых случаях производят подвертельНую остеотомию
Показаны физиотерапия (озокерит, парафин) и
санаторно-курортное лечение. Заболевание продолжается несколько лет. Лечение
больных с остеохондропатией головки бедра требует длительного
наблюдения, терпения и упорства, так как ранняя нагрузка может
вызвать деформацию головки и развитие стойких контрактур.
Рис. 299. Характерная
локализация остеохондропатий (схема).
/ — болезнь Гесса; 2 —Кальве; 3 — Шей-
ермана; 4 — Пайера; 5—Кинбека; 6
Легга — Кальве — Пертеса; 7 — Ларсеиа.
8 — Осгуда — Шлаттера; 9 — Гаглунда;
10 — Изолена; // — Келлера I; 12 —
Келлера П; 13— Тимана.
530
РАССЕКАЮЩИЙ ОСТЕОХОНДРОЗ ТАЗОБЕДРЕННОГО
И КОЛЕННОГО СУСТАВОВ (БОЛЕЗНЬ КЕНИГА)
Этот вид остеохондропатии представляет собой некроз
небольшого участка суставного эпифиза и при его отделении возникает
«суставная мышь». Заболевание встречается чаще у мужчин в
возрасте 15—30 лет.
Клиника. Если не произошло отделение участка эпифиза,
подвергающегося некрозу, картина весьма скудная:
незначительные боли, особенно при надавливании на мыщелок бедра или
головку бедренной кости. Нередко наблюдается выпот в суставе.
Позднее при отделении участка кости возможна блокада сустава.
Дифференциальную диагностику проводят между хондромато-
зом сустава, разрывом мениска.
Лечение. При отделении костного фрагмента его удаляют
хирургическим путем. В некоторых случаях возможно оперативное
вмешательство при неотделившемся костном фрагменте, хотя это
обстоятельство представляет, определенную трудность с точки
зрения поиска костного секвестра, так как он прикрыт суставной
хрящевой поверхностью.
ОСТЕОХОНДРОПАТИЯ БУГРИСТОСТИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
(БОЛЕЗНЬ ОСГУДА — ШЛАТТЕРА)
Болеют чаще мальчики в возрасте 14—15 лет. Поражение
обычно одностороннее. Рентгенологически отмечают неправильные и
неясные контуры эпифизов бугристости большеберцовой кости,
ее фрагментирование (рис. 300).
Клиника. В области бугристости — боли спонтанного
характера, усиливающиеся при надавливании на бугристЬсть и при
сгибании коленного сустава, локальная отечность мягких-тканой з-
области бугриетости. Заболевание продолжается иногда больше 1
года. В этот период необходимо ограничить занятия физкультурой,
особенно тем видом, когда происходит значительное напряжение
прямой мышцы бедра (прыжки), так как может наблюдаться
отрыв бугристости вместе со связкой.
Лечение. Назначение физиотерапевтических и
бальнеологических процедур (оздкерит, парафин и_др.). При значительной
и длительной фрагментации бугристости большеберцовой кости и
наличии постоянных болевых ощущений показана операция:
фиксация бугристости к большеберцовой кости костным
трансплантатом.
ОСТЕОХОНДРОПАТИЯ ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ СТОПЫ
(БОЛЕЗНЬ КЕЛЛЕРА I)
Заболевание встречается в возрасте 3—10 лет, чаще у
мальчиков, обычно двустороннее. Продолжается около 1 года.
Клиника. Боли на уровне предплюсны, вызывающие хро-
531
моту. Давление на ладьевидную кость
болезненно. Иногда возникает припухлость
над областью ладьевидной кости. Боли
появляются ночью. Ребенок старается ходить
на наружном своде стопы.
Рентгенологически отмечают уменьшение
костного ядра ладьевидной кости,
фрагментацию и уплощение его.
Лечение — ношение гипсового
сапожка. Хирургическое вмешательство не
показано. Благодаря лечению функция стопы,
а иногда и анатомия ее полностью
восстанавливаются.
ОСТЕОХОНДРОПАТИЯ головок
ПЛЮСНЕВЫХ КОСТЕЙ
(БОЛЕЗНЬ КЕЛЛЕРА II)
Рис. 300. Болезнь
Осгуда — Шлат- Заболевание встречается в возрасте 10—
тера. 20 лет, чаще у женщин. Болезнь поражает
головки II и III метатарзальных костей,
медленно прогрессируя (рис. 301).
Клиника. Преобладают жалобы на спонтанную боль
у основания II и III пальцев стопы, усиливающуюся во время
ходьбы. Часто в начальной стадии в области головок
метатарзальных костей имеется припухлость. Заболевание ""продолжается
несколько лет и заканчивается часто деформйрующим~~артрозом,
что в свою очередь может вызвать боли.
Рентгенологически вначале отмечается уплотнение головки
метатарзальной кости, а затем пятнистый рисунок, сплющивание
головки, расширение суставной щели.
Лечение. Создание покоя (иммобилизация), ношение
ортопедической стельки (разгрузка переднего отдела стопы). Хирурги*
ческое вмешательство — резекция головки плюсневой кости.
ОСТЕОХОНДРОПАТИЯ ПОЛУЛУННОЙ кости
(БОЛЕЗНЬ КИНБЕКА)
Это наиболее распространенный вид остеохондропатии. Болеют
лица, кисть которых подвергается частым микротравмм.
Клиника. Боли в области полулунной кости,
усиливающиеся при надавливании. Движения в лучезапястном суставе
вызывают сильную боль. Появляется отек этой области.
Рентгенологически определяется лакунарная форма с
пятнистым уплотнением и уменьшением полулунной кости в размерах.
Лечение. Продолжительная иммобилизация,
физиотерапия. Хирургическое вмешательство при безуспешности
консервативного лечения и продолжающихся длительных болях
заключается в удалении полулунной кости.
532
Рис. 301. Остеохондропатия головок плюсневых костей (болезнь
Келлера II).
ОСТЕОХОНДРОПАТИЯ ТЕЛА ПОЗВОНКА (БОЛЕЗНЬ КАЛЬВЕ)
Это заболевание также относится к асептическим некрозам
кости. Преимущественно поражаются нижнегрудной и
верхнепоясничный отделы позвоночника, т. е. позвонки,
подвергающиеся самой большой нагрузке.
Клиника. Боли в спине локализуются на уровне
пораженного позвонка. Они исчезают в покое и появляются вновь при
нагрузке, вызывая рефлекторное напряжение мышц. В гбласти
измененного позвонка наблюдается выступание остистого
отростка (но не кифоз).
На рентгенограммах в зависимости от сроков заболевания
отмечается равномерное сплющивание тела позвонка, иногда с
небольшим клином кпереди. Если лечение не проводилось, то в
более поздних стадиях остается только пятнистая тень позвонка.
Лечение. Требует нескольких лет. Необходима полная
разгрузка позвоночника с помощью постельного режима и рекли-
нации (на весь период регенерации позвонка). Показаны
санаторно-курортное лечение, витаминотерапия, УФ-облучение. На
восстановление позвонка (обычно_^1едолное) уходит около 2—
3 лет. Оптимальным вариантом лечения детей является их
пребывание в костно-туберкулезном санатории.
533
ТРАВМАТИЧЕСКИЙ СПОНДИЛИТ (БОЛЕЗНЬ КЮММЕЛЯ)
В отличие от болезни Кальве травматический спондилит
является следствием тяжелых или многократных микротравм.
Характер травмы иногда связан с прыжками или ударом по
спине. Заболевание встречается у мужчин и относится к остеохон-
дропатиям.
Клиника. Проявления болезни Кюммеля можно разделить
на три периода: первый — после травмы (в течение 5—8 дней
ощущается боль в области позвонка), второй — полной
безболезненности (продолжается несколько месяцев), третий — вновь
появляются упорные боли, в области пораженного позвонка
(чаще всего средних грудных) развивается кифоз.
На рентгенограмме отмечается значительное несколько
клиновидное уменьшение высоты позвонка.
Лечение. Разгрузка позвоночника с помощью корсета,
теплые ванны, массаж спины, ЛФК.
ОСТЕОХОНДРОПАТИЯ позвонков; ^'ЯЗЁоИЭД^-.
(БОЛЕЗНЬ ШЕЙЕРМАННА - МАУ) r^b^J^^^^
Одно из наиболее частых заболеваний позвоночника у детей.
Изменения в позвонках, которые наблюдаются в растущем
организме, чаще всего у мальчиков, заключается в появлении кифоза
вследствие изменений в зоне роста позвонка (апофизарная зона),
что объясняет клиновидую деформацию тел позвонков.
Клиника. Отмечаются грудной кифоз при быстром росте
организма, боли при попытке выпрямить позвоночник, усталость,
иногда болезненность в позвонках при надавливании.
Рентгенологически обнаруживают нарушение в апофизах тел
позвонков, имеется клиновидная их деформация.
Лечение. Больные должны соблюдать постельный режим
(большую часть дня) на жесткой кровати с щитом в положении
на спине. Назначают ЛФК для укрепления мышц спины и
живота. Иногда следует прибегать к наложению гипсовой кроватки
(в острой стадии). При более легких формах заболевания
рекомендуют повышение реклинирующего спинодержателя для
исправления кифоза.
Глава 10
ОПУХОЛИ КОСТЕЙ
Происхождение опухоли в скелете тесно связано с дисплас-
тическими процессами в костях, что особенно заметно у детей,
когда ряд диспластических процессов в костях превращается в
злокачественные новообразования (хрящевой экзостоз — в
хондрому, фиброзная дисплазия — в остеогенную саркому и т. д.).
534
Среди всех опухолей различной локализации новообразования
скелета отмечены в 11,4%. Основным методом лечения опухолей
остается хирургический, поэтому опухоли костей представляют
собой, кроме хирургической проблемы, также и ортопедическую.
В настоящее время наиболее принята классификация
опухолей костной суставной системы Т. П.'Виноградовой (1960) и
М. В. Волкова (1962). Так, М. В. Волков разделяет опухоли
по их течению на три основные формы: доброкачественные,
злокачественные и пограничные; каждая из этих групп в свою
очередь делится на хрящевые, костные и смешанные опухоли.
ОПУХОЛИ ХРЯЩЕВОЙ ТКАНИ
У детей доброкачественные хрящевые опухоли вместе с
дисплазиями составляют 50 % всех опухолей костей.
Хондробластома. Классическим местом расположения хондро-
бластомы являются эпифизы длинных трубчатых костей, однако
обнаруживается она и в костях^таза, лопатки и др.
Встречается сравнительно редко и составляет 10 % всех опухолей
скелета.
Рентгенологически хондробластома представляет собой
овальное образование, расположенное в центре эпифиза или метафи-
за. Среди гетерогенной структуры видны костные вкрапления,
что облегчает дифференциальную диагностику с инфекционным
процессом.
Лечение. При своевременном и правильном
хирургическом вмешательстве доброкачественная форма этой опухоли имеет
благоприятный прогноз. Учитывая возможность рецидива после
кюретажа и озлокачествления хондробластом, лучше проводить
резекцию кости или ампутацию конечности.
Хондрома. По локализации хондромы можно разделить на
энхондромы и экхондромы. Энхондрома располагается внутри
кости и при росте как бы распирает ее изнутри.
Рентгенологически в центре кости виден очаг просветления округлой формы,
резко отграниченный от неизмененной кости. На однородном фоне
можно обнаружить единичные очаги обызвествления хряща.
Экхондрома исходит из кости и растет в сторону мягких
тканей. Рентгенологически на фоне уплотненных мягких тканей
обнаруживают участки обызвествления. Границы опухоли и ее
основание обнаруживаются с трудом.
Клиника. Чаще всего поражаются фаланги пальцев кисти
и стопы, а также плюсневые, предплюсневые и пястные кости.
Поражаются также "бедренные, плечевые кости и др. ДЛя^хбндро-
мы характерен экспансивныи~7юст.ТТгш^
развивающаяся припухлость. Если опухоль располагается близко к
суставу, то развиваются явления артралгии, а иногда и синовита.
Энхондрома подвержена озлокачествлению. При этом
отмечаются быстрое увеличение опухоли, появление болей. Рентгено-
535
логически переход в саркому (хондросаркому) характеризуется
развивающейся кальцификацией.
Лечение. Только хирургическое — экскохлеация
(вычерпывание костной ложкой) опухоли или резекция пораженной
части кости. Подозрение на злокачественное перерождение
опухоли является показанием к сегментарной резекции пораженной
кости, а иногда и ампутации. Во время операции надо следить,
чтобы не оставались очаги хрящевых масс.
Хондромиксоидная фиброма. Редко встречающаяся и
медленно растущая доброкачественная опухоль. Чаще развивается
в возрасте 20—30 лет. В основном поражаются большеберщовая
и м^лрберновяя_кости. но может быть опухоль в бедренной,
плечевЪй и других костях. ^
Клиника. В течение нескольких месяцев отмечаются боли,
после чего опухоль начинает определяться визуально.
Рентгенологически в длинных костях выявляют эксцентрически
расположенное просветление овальной формы. Очаг деструкции
поражает губчатое вещество и кортикальный слой. По структуре
опухолевая ткань макроскопически найоминает хрящ.
Лечение. Экскохлеация опухоли с последующим
замещением дефекта кости трансплантатом.
Хондросаркома. Злокачественная опухоль хрящевой ткани в
основном встречается в бедренной и плечевой костях близко к
коленному и плечевому суставам, реже — в лопатке, ребрах и
др. Опухоль возникает в возрасте 30—60 лет:
Различают два вида хондросаркомы: центральную и п^рифр-
рическую. Центральная хондросаркома, исходящая из интраос-
-салгаой структуры, локализуется в метафизах длинных трубчатых
костей, и процесс протекает с перфорацией кортикального слоя.
Периферическая хондросаркома возникает из хрящевой
поверхности или хрящевых включений,^ иногда вызывает костную
узурацию. Хондросаркома медленно метастазирует в легкие.
Клиника. Характеризуется непостоянными тупыми
болями, которые усиливаются при росте опухоли. В этот период
определяется значительное увеличение области поражения.
Вначале обнаруживается незначительная плотная припухлость.
Центральная хондросаркома растет несколько медленнее
периферической. Рентгенологически при центральной хондросаркоме
обнаруживают разбросанную пятнистость в случае перфорации
кортикального слоя; хондроматозные массы оказываются
расположенными экстраоссально.
Рентгенограмма периферической хондросаркомы напоминает
неправильно разбросанные тени в виде цветной капусты с узу-
рацией кортикального слоя. Как центральная, так и
периферическая хондросаркома не ограничены от окружающих мягких
тканей.
Лечение. Радикальным методом даже в ранних стадиях
поражения является ампутация или экзартикуляция конечности
(в зависимости от места поражения).
536
ОПУХОЛИ КОСТНОЙ ТКАНИ
Доброкачественные опухли упгтрй f^QjTggm) Различают
коьтак'Щую, i ylWaxyig и смешанные формы остеомы. Последние
составляют около Т0% всех опухолей скелетаТТГа основании рен-
ггенологических данных различают остеому на широком
основании и на ножке. Остеома чаще встречается в возрасте 10—25„дет.
Располагается остеома преимущественно в метафизах и диафи-
sax длинных трубчатых костей и костях свода черепа., —
j| р u р и м р iппккп пп ппкячяниям- НЯРУ||ТРНИР фУнк"ин
конечности из-за наличия остеомы и большие размеры орухпли
Хирургическое лечение заключается в удалении только
опухолевой ткани, сбивании ее долотом вместе с надкостницей.
Рецидивы очень редки, злокачественного перерождения не отмечено.
^ 1 Остеоид-остеома. Доброкачественная костная опухоль,
имеющая* стоеооразное клиническое течение, особую гистологическую
и рентгенологическую картину. Некоторые авторы до настоящего
времени рассматривают это заболевание как ограниченный
хронический остеомиелит, однако эта точка зрения не
разделяется большинством ортопедов.
Клиника. Заболевают лица в возрасте 20—30 лет, одина-
ково часто мужчины и женщины. Новообразование чаще всего
локализуется в диафизах длинных трубчатых костей
—.большеберцовой, бедренной, малоберцовой и др. Вначале появляется
глубокая болЬ» скорее наАбМийгШЩйй мышечную, но вскоре
становится .ограниченной. При приеме анальгетиков она
несколько утихаезЦОсобенно сильной боль убывает ночыо^отнето,_боль-
ные просш^ются. При локализаЩпг^ЗуЖ5« на нижних
коне*гГНТ5стях^больной щадит ногу, появляется хромота.
Рентгенологически остеоид-остеома имеет весьма своеобраз-
ный вид: небольшой очаг пгюовехдения-. размером см.
округлой_формы, окруж!ннш^зщ^ может
находитьсян^ поверхности в костном кортикальном слое или
располагаться несколько глубже.
Дифференциальную диагностику проводят между
ограниченным склерозирующим остеомиелитом, остеопериоститом,
абсцессом Броди, рассекающим остеохондрозом.
Лечение. Радикальное ^ЩР>п^""^ пцага П"рджй,НИя имеете
с тонкой полоской прилегающей склерозированной кости —
частичная поднадкостничная или сегментарная резекция. Полное
удаление опухоли приводит к стойкому выздоровлению. Частично
удаление ее может вызвать рецидив, случаев озлокачествления
не наблюдается.
^ Остеобластокластома Iгигантоклеточная опухоль). Остеоблас-
токЛапетому н"адо рассматривать как опухоль полузлокачествен^
ную, часто дающую рецидивы, экспансивный_роЬт, а иногда ме-
тдгтяяы^РазЛичают дМ формы опухоли: литичёсКую и .яче1тстет
тр^бр^улярную. Некоторые хирурги выделяют еще третью,
смешанную, форму (рис. 302).
537
Опухоль встречается как
в детском, так и в
юношеском и среднем возрасте.
У детей клинически остеоб-
ластокластома протекает
бессимптомно и часто
обнаруживается, когда произошел
патологический перелом на
месте имеющейся опухоли.
Клиника. Опухоль
чаще всего располагается в
верхнем метафизе^плечевой
кости, нижнем метафизе бед^
ркг^м алрберцоври кости^
большеберцовой кости и др.
11ервоначальныё~ признаки
протекают незаметно. Через
2—3 мес появляются
припухлость с незначительной
местной болезненностью,
местная кожная "гиперемия.
При истончении ? перфора^
ции кортикального слоя во
Рис. 302. Остеобластокласщма. время пальпации припухлос-
-1\^>с ^лаТя1Тьл^?Тв7«*л-- ти может быть слышен звук,
напоминающий утреск
пергаментной бумаги. При травме места опухоли возникают тупые
боли. Характерны патологические переломы кости на месте
опухоли.
Рентгенологически обнаруживаются пористость, псевдокистоз-
ные просветления, напоминающие мыльные пузыри. '
Макроскопически опухолевая ткань мясистая, имеет пестрый
вид вследствие геморрагических очагов или бурый оттенок
в результате выпадения гемосидерина.
Лечение. Хирургическое лечение разделяется на
паллиативное (экскохлеация полости с одновременным заполнением
ее костными трансплантатами), радикальное (резекция опухоли
с замещением трансплантатом или без него) и ампутацию.
Показания к тому или иному вмешательству ставят согласно
локализации, морфологической и клинической активности развития
остеобластокластомы. Однако на практике, которая
подтверждена большим количествам клинических наблюдений,
рекомендуют проводить сегментарную резекцию соответствующей кости
с замещением костным трансплантатом. Экскохлеацию опухоли
осуществляют только в случаях доброкачественной формы,
которая встречается не так часто. Рентгенотерапия имеет
ограниченные показания и в основном касается остеобластокластомы,
поражающей позвоночник. Перед рентгенотерапией необходимо
провести биопсию.
538
Гемангиома^Иалюбленная локализация опухоли —
позвоночнике Ьежё"ТГоражаются труОчатые и плоские кости.^ Наиболее
^асто в теле позвонка, реже двух, а иногда и трех
встречается разрастание капиллярных сосудов или кавернозных полостей —
гемангиома. Возникающее разрастание мягкой соединительной
ткани вызывает рарефикацию и частичную деструкцию
позвонков. Опухоль возникает в любом возрасте.
Клиника. Характеризуется незнаийтельным^местными
болями, особенно при надавливании на остистый отросток позвонка.
Боли появляются при движении, а также при длительном
сидении или хождении. Температура нормальная, кровь без
изменений. ~~
На рентгенограмме характерный вид своеобразной исчерчен-
ности по типу частокола. Заболевание может протекать много
лет и заканчиваться склерозированием тела позвонка или его
компрессией.
Лечение. В начальных стадиях заболевания показаны
разгрузка позвоночника жестким корсетом, рентгенотерапия.
При симптомах компрессии спинного мозга производят ламин-
эктомию.
Множественные экзостозы. Возникают в области метафизов
длинных трубчатых костей как порок развития эпифизарного
хряща. В основе заболевания лежит усиленный рост хряща не по
оси конечности, а в сторону, что вызывает образование
остеофитов. Экзостоз состоит из массы гиалинового хряща по периферии
и энхондрально образованной костной ткани в центре. На конце
экзостоза часто имеется слизистая сумка. С окончанием периода
роста больного прекращается увеличение экзостоза.
Клиника. Зависит от количества экзостозов, которые
бывают одиночные и множественные, поражающие весь скелет.
Число экзостозов может быть более 100, величина различна
(иногда с кулак). При пальпации экзостозы плотные,
неподвижные, гладкие Или бугристые. Кости, на которых они растут, часто
отстают в росте и искривляются (карликовый рост). Особенно
часто искривление наблюдается на верхней конечности при
поражении костей предплечья. Экзостозы в зависимости от
расположения и роста могут препятствовать сокращению мышц,
сдавливать нервы, вызывая двигательные, чувствительные или
трофические расстройства (рис. 303).
Л е ч е н^и е. Хирургическое удаление тех экзостозов, которые
ограничивают движения, сдавливают сосуды и нервы. Иногда к
операции прибегают из косметических соображений. Учитывая
возможность перерождения экзостозов в злокачественные формы,
показано удаление больших экзостозов. Важно удалить экзостоз
вместе_с хрящевыми клетками у его основания так, чтобы на
месте экзостоза осталось небольшое углубление.
Злокачественные опухоли костей. Остеогенная саркома.
Наиболее частая первичная злокачественная опухоль, дающая
высокую смертность. Чаще болеют мужчины в возрасте от 10 до 40 лет.
539
Рис. 303. Множественные экзостозы. , 1ГЧ .,1лл'\&
а первом месте по частоте поражения стоит бедренная кость
(ее дистальный конец), на втором — большеберцовая и
проксимальный конец плечевой кости. В длинных трубчатых костях
излюбленная локализация саркомы — метафиз (рис. 304).
Клиника. Основным симптомом является локальная боль;
у 1 /4 больных при появлении боли наблюдается и приПутадЫЦ
Несколько позднее отмечается ограничение движении
^близлежащем суставе. Кожа над опухолью теплая. Из ОйюТймичёских
исследований имеет значение~определение щелочных фосфатаз,
которые могут указывать на степень злокачественности саркомы.
Повышение щелючной^^ свидетельствует о высокой
степени злокачественности опухоли. При саркомах с нормальным
уровнем фосфатазы течение их менее агрессивное.
Рентгенодиагностика остеогенных сарком несложна. Для
начальных стадий характерен остеоцароз -кости; контуры опухоли
смазаны, за пределы метафиза она не распространяется. Вскоре
намечается дефект костной ткани. В некоторых опухолях
отмечаются пролиферативные остеобластические процессы. В этих
случаях отслоенная надкостница веретенообразно вздута, иногда,
прерываясь, дает картину «козырька». Характерен, особенно у
540
Рис. 304. Остеогенная саркома.
детей, игольчатый периостит, когда остеобласты продуцируют
костную ткань по ходу кровеносных сосудов, т. е.
перпендикулярно кортикальному слою, образуя так называемые спикулы.
Дифференциальную диагностику остеогенной саркомы
проводят между хондросаркомой, эозинофильной гранулемой,
хрящевым экзостозом, остеобластокластомой.
Использование Тс-пертехнетата и Тс-пирофосфата позволяет
повысить эффективность комплексной диагностики опухолевых и
опухолевидных поражений опорно-двигательного аппарата.
Точность диагностики опухолей при использовании
радионуклидов составила 72,4 %, злокачественных опухолей — 96 %.
Лечение. Наиболее радикальны ампутация при
локализации первичного опухолевого очага ниже верхней трети диафиза
плечевой кости или бедренной кости, экзартикуляция при
локализации остеогенной саркомы в проксимальном метафизе плечевой
или бедренной кости.
Рентгенотерапию ввиду резистентности опухоли к р!ентгенов-
ским лучам практически не применяют. Больные с остеогенной
саркомой умирают от метастазов в легкие приблизительно в
течение 1 года после операции.
Саркома Юинга. Опухоль встречается в молодом возрасте и
чаще локализуется в бедре.
Клиника. Первым признаком бывает боль, но меньшей
интенсивности, чем при остеогенной саркоме. Особенно болезнен-
541
но надавливание на область припухлости. Увеличивается число
лейкоцитов, иногда повышается температура тела.
Рентгенологически опухоль характеризуют центральное
диафизарное месторасположение, деструкция костной ткани,
слоистый (луковичный) периост.
Дифференциальную диагностику в основном проводят с
остеомиелитом и остеогенной саркомой.
Лечение. Наиболее эффективно облучение опухоли
лучами Рентгена в общей дозе 4000—5000 Р.
Опухоль Юинга, так же как и ретикулосаркома, метастази-
рует в кости, регионарные лимфатические узлы и внутренние
органы (особенно часто в легкие), что приводит к смерти
больного в течение первых 2 лет от начала заболевания.
С помощью существующих терапевтических средств можно
активно воздействовать на первичную опухоль без применения
хирургического вмешательства (рентгенотерапия, химиотерапия).
Ампутация и экзартикуляция не предупреждают метастазирова-
ния.
У ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Миелома (миеломатоз). Медленно развивающаяся
злокачественная опухоль костного мозга. Болезнь встречается в возрасте
от 50 до 70 лет.
Клиника. Характеризуется общей слабостью, потерей
аппетита, усталостью и болями в конечностях. Характерно
малокровие. Как только больной начинает предъявлять жалобы на
боли в ногах, необходимо произвести стерильную пункцию, чтобы
уточнить диагноз миеломы. Нередко встречаются солитарные
миеломы, особенно с локализацией в позвоночнике.
На рентгенограммах определяют множественные очаги
деструкции костей с псевдокистозной структурой. Особенно часты
поражения черепа, ребер, крыльев подвздошной кости и
позвонков.
Лечение. Паллиативное. Применяют химиотерапевтичес-
кие препараты (сарколизин, особенно в сочетании с гемостиму-
лирующей терапией), а также АКТГ и стероидные гормоны.
Курс лечения сарколизином повторяют несколько раз.
Метастатические опухоли костей. Метастазы опухолей в кости
чаще бывают множественные, но могут быть и изолированными.
Чаще всего метастазы возникают, если первичная опухоль
раковая, реже — саркома. В скелет метастазируют рак молочной
железы, предстательной железы, почек, щитовидной железы и
рак легких. Иногда первичные злокачественные опухоли
длительное время не проявляются, в то время как у больного
рентгенологическая и клиническая картина уже указывает на
наличие множественных метастазов. Если при развитии метаста-
542
за преобладает процесс новообразования кости, говорят об остео-
бластической форме, если лизис — об остеолитической.
Клиника. Метастазы в позвоночник, длинные и плоские
кости не имеют характерной симптоматологии и иногда
проявляются только патологическим переломом кости.
Рентгенологическая картина подтверждает наличие деструктивных изменений.
Лечение. Основным методом лечения метастазов всех
видов является лучевая терапия, которая, имея часто паллиативный
характер, временно улучшает общее состояние и уменьшает
болевой синдром. При гормонально-активных метастазах
(особенно рака молочной железы) показана гормональная терапия.
Хирургическое вмешательство применяют в основном как
паллиативный метод, устраняющий местные проявления метастаза.
Резекция метастаза и остеосинтез металлические стержнем
особенно показаны при патологическом переломе и солитарном
метастазе.
Ламинэктомию применяют в исключительных случаях
изолированного костного метастаза в позвонок с признаками сдавления
спинного мозга.
Остеосинтез показан также как профилактика
намечающегося перелома при солитарном метастазе в длинную трубчатую
кость. Особенно часто при метастазе проводят остеосинтез шейки
бедра. Основная цель подобной паллиативной операции —
активизировать этих безнадежных больных, избавив их от
постельного режима, и облегчить уход за ними.
Первичные раковые опухоли могут возникать на месте
длительно не заживающих ран. В области такого повреждения
развиваются преимущественно раковые опухоли, реже саркомы. После
огнестрельных ранений незаживающие раны в 4,1 % случаев
переходят в рак и в 2,3 % — в остеомиелитические свищи.
Рак возникает чаще в возрасте 41—50 лет, через 15—20 лет
после ранения, саркомы — на 10 лет раньше, в первые 5 лет
после травмы. Рак развивается чаще после огнестрельных
ранений стопы, голени, кисти, а саркомы — в более проксимальных
отделах (бедро, голень, плечо). Выделяют три стадии в развитии
рака после огнестрельных ранений: I — стадия медленного
развития процесса, II — быстрого развития процесса и III —
выраженных локальных изменений и метастазов. Рак, возникающий
в язвах, рубцах и свищах, метастазирует в 12,9% случаев.
Лечение хирургическое — ампутация (на 10—15 см выше
очага малигнизации).
Синовиома. Соединительнотканная опухоль, развивающаяся,
как правило, в области суставов, в сухожильных влагалищах
или фасциально-апоневротических структурах. Характеризуется
относительно медленным ростом и склонностью к рецидивам.
Различают доброкачественные и злокачественные синовиомы.
Доброкачественные синовиомы локализуются на кистях, в
области стопы, коленного и геленостопного суставов. Опухолевый
характер доброкачественных гигантоклеточных синовиом под-
543
тверждается их тенденцией к неограниченному росту, склонностью
к рецидивированию и прорастанию в окружающие ткани.
Злокачественные синовиомы располагаются чаще всего на
нижних конечностях и особенно в области коленных суставов.
Встречается локализация и на кисти.
Опухоли имеют вид бугристых узлов с четкими контурами,
но без выраженной капсулы. Нередко отмечается прорастание
опухоли в прилежащие костные ткани, что может вызвать ее
патологический перелом.
Более дифференцированные аденоматозные формы
злокачественных синовиом после хирургического лечения реже
рецидивируют и дают метастазы, менее дифференцированные формы —
чаще.
Лечение. При злокачественных синовиомах хирургическое,
радикальное.
Принципы лечения костных опухолей
Совершенствование лучевой терапии, синтез более активных
противоопухолевых препаратов, а также детальное изучение
морфологии и течения злокачественных новообразований расширили
возможности лечения костных опухолей. Однако ранняя
диагностика опухолей продолжает оставаться самым главным фактором,
от которого зависит успех лечения. Для раннего распознавания
необходимо комплексное обследование больного, позволяющее
определить характер опухоли. Поэтому в последнее время в
рентгенологический метод включены томографическое исследование
и ангиография пораженных конечностей. Лабораторный метод
дополнил основные методы исследования сведениями об изменении
содержания кальция, фосфора крови, кислой и щелочной фосфа-
таз, а также белков сыворотки крови.
Широкое применение нашел морфологический метод,
решающий в определении характера опухолевой ткани.
Биопсию проводят в том случае, если неясна природа
опухоли после проведенных обследований. Надо помнить, что
возможная опасность биопсии гораздо меньше, чем тот реальный
вред, который наносит больному несвоевременное распознавание
и неправильное лечение злокачественной опухоли.
Для диагностических целей производят пункцию опухоли
троакаром или специальной иглой, и полученный столбик ткани
длиной 3—4 мм вполне достаточен для морфологического
исследования. Определенное значение имеет цитологический метод.
Сохранные операции — выскабливание ложечкой
опухолевого очага, расположенного в кости, дает хорошие
результаты при доброкачественных опухолях, расположенных
центрально в костях.
Техника выскабливания. Подход к опухоли с
наиболее истонченной стороны. Надкостницу рассекают и
распатором отодвигают в сторону. Истонченную кость вскрывают доло-
544
Рис. 305. Удаление костной опухоли путем выскабливания по Волкову
(схема).
а — трепанация кости; б — тщательное выскабливание опухоли и соединение полости, с
костномозговым каналом; в — пломбирование полости костным трансплантатом.
том или кусачками (рис. 305). После выскабливания
содержимого полость соединяют с костномозговым каналом (для лучшей
регенерации). Для остановки кровотечения применяют тупую
тампонаду или гемостатическую губку. Полость пломбируют
ауто-, гомо- или гетеротрансплантатами. Лучше всего применять
гомопластическую костную ткань (не требуется дополнительной
операции для взятия трансплантата), приготовленную по типу
стружки или щебенки.
Резекция кости — более радикальный метод
хирургического лечения как доброкачественных, так и в некоторых
случаях злокачественных опухолей кости. Операция
заключается в широком удалении опухоли в пределах здоровых тканей.
Краевая резекция — удаление участка кости без
нарушения ее целости. Сегментарная резекция кости
заключается в удалении участка кости с нарушением ее целости
перпендикулярно кости. ^
Выбор вида резекции кости зависит от характера, размеров
и локализации опухоли. Краевую резекцию, как правило,
применяют при доброкачественных, экзофитно растущих опухолях
без замещения удаленной костной ткани. Сегментарную
резекцию проводят как с замещением костной ткани, так и без
замещения ее. Последним способом обычно пользуются при резекции
опухоли в малоберцовой кости, ребрах, костях стопы и кисти.
При сегментарной резекции с заменой дефекта пластическим
материалом, соблюдая онкологический радикализм, можно
проводить пластическое замещение дефекта с сохранением функции
545
близлежащего сустава и замещение сустава или полусустава
костным трансплантатом. В ряде случаев осуществляют артро-
дез.
Лучевая терапия не получила широкого
распространения при новообразованиях костной ткани. Это связано с тем,
что большинство опухолей кости нечувствительно к
ионизирующему излучению, а после лучевой терапии наблюдаются
серьезные осложнения. Однако в последнее время благодаря внедрению
в медицинскую практику частиц с высокими энергиями
пересматривается вопрос применения лучевой терапии (рентгеновские
лучи, излучение Со, источники высоких энергий) при
злокачественных костных опухолях. Ол&^л
В связи с радиорезистентностью большинства опухолей в
настоящее время делаются попытки повысить их
чувствительность, пользуясь введением в организм специальных препаратов.
При лечении новообразований костей наибольшее
распространение получил радиоактивный фосфор.
Костные злокачественные новообразования с трудом
поддаются химиотерапевтическому лечению, и многие препараты не
оправдали возлагающихся на них надежд. В настоящее время
наибольшего внимания заслуживают сарколизин и асалин.
Последний является заменителем сарколизина и применяется
у больных с нарушенным кроветворением. К сарколизину
оказались чувствительны метастазы саркомы яичника, саркома
Юинга, ретикулосаркома, миелома. Терапевтическая доза
сарколизина 0,5—0,7 мг на 1 кг массы тела. После лечения асалином
отмечено некоторое улучшение при множественной миеломе.
Ввиду токсического действия препаратов на костный мозг
предложено внутриартериальное их введение. Метод перфузии
позволил вводить большие дозы сарколизина, которые больные
не переносили при других способах применения. Однако
перфузия не является самостоятельным методом лечения, а должна
сочетаться с хирургическим вмешательством.
Комбинированные методы лечения костных опухолей наиболее
часто включают комплекс хирургического лечения и лучевого
воздействия. Применяют пред- и послеоперационную лучевую
терапию. Однако предпочтение отдается предоперационному
лучевому воздействию, так как оно рассчитано на угнетение роста
опухолевых клеток и уменьшение возможности метастазирова-
ния и имплантации опухоли.
В последнее время при лечении костных опухолей довольно
широко применяют лекарственные средства и радикальное
хирургическое вмешательство или лучевую терапию. Однако
вследствие отсутствия активных препаратов для лечения
большинства злокачественных костных опухолей применение
комбинированных методов в сочетании с лекарственными средствами
ограничено.
Глава It
ПАРАЛИТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ
СПАСТИЧЕСКИЙ ПАРАЛИЧ
Деформации конечностей, вызываемые спастическим
параличом, могут зависеть ох изменении в головном или спинном
мозге.
~ Спастические деформации церебрального происхождения.
Деформации конечностей, связанные с изменениями в головном
мозге, называются церебральными спастическими параличами.
В последнее время число больных с церебральным параличом
увеличилось прежде всего за счет снижения детской смертности
в родовом периоде, инструментальной помощи при родах и более
совершенного способа реанимации.
Причины, вызывающие спастические параличи, можно
разделить на гри основные группы: ^ну^сиутр^*"1-10 (врожденное),
родовые и послеродовые.
и^Ч^рожбенные причины обусловлены пороками развития
головного МбЗга. КОТбоые вызваны токсикозом беременности, заболе-
ванием матери (.сифилис, туберкулез и др.), механическими,
[1СиАИчесКими травмами матерл^лучевой болезнью—н т. д.
kjfc родовЫМ причинам МОЖНО ОТНеСТИ крояпичлмднир R rn^QR-
ной мозг и его оболочки, возникающее вследствие неудачного
применения акушерских приемов и щипцов. Большая головка
плЪда и узкий таз матери могут привести к сдавлению костей
черепа и повреждению сосудов мозга и оболочек^ -Аноксия
головного мозга ребенка, зависящая от плацентарного
кровообращения (отслойка плаценты и др.), также способна вызвать
повреждение мозга. Асфиксия штоля r 70—80 % случаев ослож-
Ш"ральным параличом.
Твыё причины — в основном травмы (ушибь^ сотря-
(т. д.} в первые дни и даже месяцы жизни ребенка,
:а собой кровоизлияния в головной мозг или его
оболочки. Инфекционные заболевания, последствием которых
могут явиться менингит, энцрфялит, тцрничгп^н»,рфатакже
способны вызвать эту патологию. К особой группе относится
недоношенность, при .которой преждевременные роды могут
быть хцшчинрй возникновения церебрального паралича.
Нарушение может касаться не только коры головного мозга,
но и нижележащих отделов ЦНС. Таким образом, спастические
параличи и парезы возникают вследствие поражения
двигательных путей в коре головного мозга или центральных двигательных
путей. От степени поражения головного мозга и его оболочек
зависят распространенность спастических явлений и степень
нарушения психики больных. Умственно <)тсталъю--составляют
56% больных~со спастическим параличом.
В легких случаях спастического паралича сразу при рожде-
18*
547
нии иногда трудно диагностировать заболевание и только,
когда ребенок несвоевременно начал холить (к 2—3 годам),
можно обнаружить некоторую скованность походки._В это время
можно отметить напряжение мышц (при разведении ног)д рота-
цию бедер внутрь. Некоторые Рольные часто ходят на носках.
Однако они могут самостоятельно ходить, полностью
обслуживать себя, а при сохранности интеллекта учатся и овладевают
профессией.
Большое значение имеет своевременное и полноценно
проводимое к о н с е р j^JlZJgj^g_n е л е ч-р н " р Помимо
медикаментозной терапии, назначают. ЛФК, мяг^я^ц (пля ослабленной
группы мышц), физиотерапию (грязелечение, светолечение,
гиддшЕрашш). Чем'раньше начато лечение (обычно с 2-месяч-
нЬго возраста), тем лучше результаты. Эффективна
механотерапия: занятия ЛФК с использованием специальных механизмов
и приспособлений.
При средней степени тяжести паралича все симптомы более
выражены. Спастические параличи нижней конечности настолько
значительны, что больные часто не могут передвигаться без
посторонней помощи л1Ди_&остылей, самостоятельно одеваться
и раздеваться. Можно отметить при этом косоглазие, снижение
интеллекта."Речь замедленная (скандированная). Многие
больные не" могут посещать школу и работать.
При тяжелой степени спастического паралича больные
преимущественно находятся в постели, не могут себя
обслуживать. Отмечаются нарушение психики (вплоть до идиотизма),
речи, зрения и другие расстройства.
Диагностика спастических параличей, особенно средней и
тяжелой степени, не представляет затруднений. Иногда
достаточно одного взгляда, чтобы поставить правильный диагноз.
У больных со спастическим параличом нижние "конечности
ригидны, согнуты в коленных и. тазобедренных суставах, Резкое
приведение оедер при ходьбе заставляет^ пррруррптиять ноги,
а голени несколько отбрасывать кнаружи. Коленные суставы
трутся друг о друга, конечности ротирован^1__ш^утрь. Больной
при ходьбе «косит» _нога_ми. Туловище несколько наклонено
вперед. Параллельно расстройствам психики нарушается речь.
В более раннем возрасте, когда отмечаются Двигательные
нарушения, выражена тенденция верхних конечностей к
разгибанию,^ " нижних — к ^Ш5атёльн^ В о з н й катот
сгибатёльно-приводящие кбт,ракт,урыга~~вскоре появляются сги-
бэтелъно-ириводящие установки. Двигательные расстройства при
спастическом параличе разнообразны: нарушение координации
движений, наличие непроизвольных движений. У больных с
церебральным спастическим параличом нарушена координация
между торможением и возбуждением и всегда преобладают
злементы последнего. Спастический паралич с возрастом ребенка
может несколько уменьшаться, но только до 14—15 лет; в более
поздние сроки процесс стабилизируется.
548
Различают следующие клинические формы спастической
патологии.
Монопарез. Характеризуется поражением только верхней или
нижней конечности. Для монопареза верхней конечности
характерны сгибательно-пронационная установка предплечья и
ладонное сгибание пальцев и кисти, для нижней конечности —
сгибательная контрактура в коленных суставах и установка
стопы в положении подошвенного сгибания.
Гемипарез. Спастический паралич, касающийся одной
половины туловища. Как правило, при гемипарезе нижняя
конечность значительно приведена и ротирована кнутри. Она отстает
в росте, активные движения в суставах бывают значительно
ограничены из-за спазма. Спастическая гемиплегия возникает
после заболевания ребенка энцефалитом, и, если при этом
поражаются экстрапирамидные пути, может наблюдаться атетоз.
Он характеризуется постоянными движениями пальцев кисти
(на нижних конечностях — значительно реже). Движения носят
хаотический характер и уменьшаются при тыльном сгибании
конечностей.
Парапарез (параплегия). Спастический паралич нижних
конечностей. Чаще наблюдается при болезни Литтла. Ноги
приведены, согнуты в тазобедренных и коленных суставах с ротацией
кнутри, стопы в положении подошвенного сгибания, поэтому
больной ходит на пальцах.
Квадриплегия (квадрипарез). Состояние нижних конечностей
в парапарезе; все элементы поражения выражены больше,
вплоть до перекрещивания ног Верхние конечности согнуты
и пронированы. Такие больные вынуждены все время лежать,
вследствие чего позвоночник теряет физиологические
искривления, голова чаще всего запрокинута.
Лечение. Новорожденные с церебральной патологией
должны находиться в специальной комнате при полумраке и
тишине. В первые дни после рождения ввиду отека мозга
назначают дегидратационную терапию, витамины группы В,
антибиотики. При снижении психики ребенка, если это удалось выявить
в первые недели после рождения, необходимо назначение цере-
бролизина. Назначают дибазол, который улучшает
проницаемость нервных импульсов. ЛФК в первые дни и недели
преследует цель правильного распределения тонуса мышц,
коррекции неправильных установок шеи, конечностей. В это же время
должно осуществляться противодействие приводящим мышцам
бедра (мягкие прокладки между ног) Для предотвращения
сгибательных контрактур ног ребенка укладывают на живот,
положив на область таза мешочек с песком. В это же время
вырабатывается рефлекс с таза на туловище, с головы на
туловище, рефлекс ползания и т. д. Широко применяют
физиотерапевтические процедуры (водные, тепловые, грязевые
аппликации, парафин, импульсный ток, диатермия и др.).
Наиболее важны при лечении детского церебрального пара-
549
лича последовательность и комплексность методов лечения
(медикаментозное, хирургическое, физиобальнеотерапевтиче-
ское). Целесообразна хирургическая коррекция спастических
контрактур конечностей в более ранние сроки (с 2—3-летнего
возраста). Различают следующие типы операций.
Операции на нервах. Операции на периферических
нервах чаще всего проводят на нижних конечностях. Резекцию
запирательного нерва осуществляют двумя методами. Внетазовую
резекцию сочетают с миотен^ото^^.приж^дшдх^ мышц.
Обязательным является пересечение передней и задней ветвей
запирательного нерва.
Внутритазовую резекцию выполняют при более выраженной
спастической приводящей контрактуре. Из внебрюшинного
доступа доходят до края запирательного отверстия, где резецируют
запирательный нерв. После операции накладывают гипсовую кок-
ситную повязку с распоркой на 2 мес. Однако вследствие того,
что приводящие мышцы частично иннервируются седалищным
нервом, может возникнуть рецидив спазма мышц.
При выраженной ротации бедра операции пересечения
запирательных нервов и сухожилий приводящих мышц иногда
приходится дополнять остеотомией бедра или пересечением
сухожилий средней и малой ягодичных мышц. При сгибатель-
ных контрактурах или рефлекторном спазме в коленных
суставах после гипсовых редрессаций производят следующие
вмешательства: операцию Штоффеля — пересечение веточек
седалищного и большеберцового нервов, идущих к спастически
сокращенным мышцам; операцию пересечения веточек
большеберцового нерва, идущих к икроножным мышцам.
О п е^а_ц[_и_и н а м ы ш цах. При выраженной сгибательно-
приводящей контрактуре бедрахорошие ближайшие результаты
дает пересечение приводящих и сгибательных_ мышц бедра.
Эту операцию провбдят как открытым методом, так и
«подкожно»: пересекают мышцы скальпелем из единичного прокола.
В дальнейшем контрактуры могут рецидивировать.
Операции на сухожилиях. Наибольшее
распространение получила операция Эггерса. Принцип ее заключается
в транспозиции сухожилия двуглавой мышцы бедра с головки
малоберцовой кости на наружный мыщелок бёдра и сухожилий
полуперепончатой полусухожильной, «нежной» мышц на
заднюю поверхность внутреннего мыщелка бедра. Другая
разновидность операций на сухожилиях при спастических
контрактурах коленных суставов заключается в отсечении прикрепления
головок икроножных мышц.
Если после наложения нескольких этапных гипсовых повязок
остается подошвенное сгибание («конская стопа»), показано
удлинение пяточного сухожилия, которое проводят в
сагиттальной или фронтальной плоскости (рис. 306).
При спастических деформациях верхних конечностей
отмечается типичное положение руки: приведение плеча, резкая
550
а
в
Рис. 306. Операция удлинения пяточного сухожилия.
а —Z-образное рассечение сухожилия; б — рассечение во фронтальной плоскости.
пронация и сгибание предплечья, ладонная флексия кисти и
приведение пальцев. Все указанные положения подлежат
исправлению консервативным (гипсовые редрессации) или оперативным
путем, Однако вследствие множественности мышц верхних
конечностей и перекрытий в их иннервации значительно
снижается эффективность лечения.
Операция на срединном нерве дает возможность достичь
значительного активного разгибания кисти и пальцев. При
значительном приведении I пальца показана резекция концевых
волокон глубокой ветви срединного нерва, иннервирующих
приводящую мышцу этого пальца.
Операции на костях и суставах. Эти операции
преследуют прежде всего цель создания неподвижности в
функционально выгодном положении сустава. Так, если
вмешательства на нервах и сухожилиях не дали результата при
спастическом положении кисти, то артродез лучезапястного сустава
бывает достаточно эффективным. При тяжелых формах пронаци-
онного спазма предплечья можно проводить остеотомию лучевой
кости с поворотом ее нижнего конца под углом 180°, что создает
новое положение супинации.
После консервативного и операционного лечения больные со
спастическим параличом нуждаются в настойчивом и
всесторонне продуманном реабилитационном ведении, которое
включает медикаментозное и физиобальнеологическое лечение,
восполнение утраченных функций средствами протезирования,
трудотерапию, а также профессиональную ориентацию при
непосредственном обсуждении всех вопросов с родными и близкими.
Лечение детей целесообразно проводить в
специализированных школах-интернатах, где оно совмещено с учебой.
551
Спастические деформации спинномозгового происхождения.
Спастические параличи нижних и верхних конечностей, парезы
и частые контрактуры в суставах возникают в результате травмы
спинного мозга, его оболочек, а также после воспалительных
процессов различной этиологии. В этих случаях у больных
отмечается повышение рефлексов, наличие патологических
симптомов (Бабинского, Кернига), а также клонус стоп и
надколенников. Ходьба часто невозможна из-за значительных клони-
ческих судорог.
При клинико-рентгенологической картине, указывающей на
сдавление спинного мозга вследствие травмы или
воспалительного процесса в позвоночнике, показано вскрытие позвоночного
канала путем ламинэктомии. Образования (чаще всего костные
фрагменты и рубцовые наслоения), препятствующие правильной
функции спинного мозга, удаляют.
.Если после ламинэктомии улучшение не наступило или
остались какие-то симптомы со стороны спинного мозга и
отмечаются спастические явления, дополнительно проводят операцию
на периферических нервах или пересадку сухожилий и мышц.
Таким образом, ламинэктомия с последующей консервативной
терапией и дополнительными операциями на периферических
нервах, мышцах и сухожилиях является основным методом
лечения больных со спастическими параличами, вызванными
травматическим или воспалительным поражением спинного мозга
либо его оболочек.
ВЯЛЫЙ ПАРАЛИЧ
Вялые параличи развиваются после перенесенного
полиомиелита. Острый период заболевания подробно освещен в курсе
инфекционных и детских болезней. Резидуальный
(восстановительный) период может длиться 1—8 лет. Задачей педиатра
и ортопеда в восстановительном периоде заболевания является
проведение целенаправленного лечения, преследующего хотя бы
частичное восстановление утраченных функций.
ДЗсойщгноаъ!^ идме-
нения в мышцдх^- выражающиеся jix^acTT^oj^^ и
дехзде^ацией с^амещснном мышечной ткани^ощовой. Так, при
параличе ног отмечается их атрофия, связочный аппарат суставов
растянут, сухолшлия" теряют эластичность; при поражении одной
конечности отмечается ее укорочение^ При поражении мышц
верхней конечности также наблюдаются атрофия мышц и
разболтанность в суставах.
Изменения мышечного и связочного аппаратов могут
приводить к вывиху или подвывиху в крупных (тазобедренный или
плечевой) суставах. Кости конечностей порозны и истончены.
При поражении мышц живота и туловища наблюдается
деформация позвоночника, чаще всего по типу бокового
искривления (паралитический сколиоз). Изменения мышц способствуют
появлению деформаций и контрактур конечностей, которые
прогрессируют у больных вследствие их приспособления к
ходьбе. Для более точного выявления степени и топики мышечных
поражений существует ряд физиологических методик
исследований (хронаксия, электромиография, динамометрия и др.)
Используя данные методики, можно определить характер и
глубину поражения нервно-мышечного аппарата.
Наиболее эффективный метод профилактики полиомиелита —
вакцинация детей (вакцины Солка, Чумакова). Проводимые
при этом заболевании лечебно-профилактические мероприятия
включают как общегигиенические (обтирания -теплой водой и
др.), так и медикаментозные средства (прозерин, дибазол,
витамины Вь Вб, Bi2).
Основное внимание в профилактике последствий
полиомиелита должно быть уделено предупреждению
контрактур и деформаций, которые при отсутствии постоянного
наблюдения за больными возникают очень быстро. Чрезвычайно
важна ортопедическая профилактика, т. е. правильное
положение больного в постели, использование различных шин,
лифчиков, гипсовых кроваток. Для профилактики паралитического
сколиоза применяют разрезные гипсовые кроватки Прохоровой,
специальную укладку с валиком на твердой кровати.
Осторожная ходьба с разгрузкой в специальных приспособлениях или
просто стояние в раме предупреждают появление деформаций.
В восстановительном периоде полиомиелита важны
своевременное ношение ортопедического аппарата (ортезов), корсета
и обуви, а также массаж, ЛФК, физиотерапевтическое лечение,
бальнеологическое и санаторно-курортное лечение. При
поражении мышц спины и живота детей укладывают в гипсовую
кроватку, из которой их периодически вынимают, поворачивают
на живот. Поднимать таких больных (если позволяет их
состояние) можно только в корсете. В этот период необходимо следить
за разгрузкой позвоночника, т. е. разрешать садиться больным
только при наклоненной кзади спинке стула или кровати.
При параличе мышцы верхней конечности (чаще всего
дельтовидной) надо выбирать положение, при котором не
происходит растягивание парализованных мышц и укорочение мышц-
антагонистов. Так, при поражении дельтовидной мышцы
необходима отводящая шина. При параличе двуглавой мышцы
шина должна обеспечить положение сгибания в локтевом
суставе.
Поражение мышц нижних конечностей также требует
специальных укладок или шин. При параличе четырехглавой мышцы
бедра возможно развитие сгибательной контрактуры в
коленном суставе, поэтому ношение гипсового тутора на коленном
суставе обязательно. При поражении мышц стопы, чаще всего
разгибателей, необходима правильная установка ее под прямым
углом. Кроме профилактики при поражении определенных
мышц или их групп, нужно учитывать возможность появления
553
различных деформаций, Х- и О- образного искривления голеней,
их ротации и др.
Для восстановления мышечного тонуса проводят массаж,
кинезотерапию. Хороший эффект дает метод электромионейро-
стимуляции с помощью аппарата «Миоритм». Однако
консервативное лечение не может обеспечить полное адекватное
восстановление силы мышц. Это обусловливает необходимость
применения различных методов оперативного лечения.
При оценке показаний коперативномулечению
последствий полиомиелита прежде всего необходимо учитывать
выработку компенсаторных приспособлений у пострадавшего.
Однако ряд таких приспособлений, помогающих больным
передвигаться, в результате нагрузки может вызвать вторичные
деформации конечностей.
При определении показаний к хирургическому вмешательству
даже при имеющихся деформациях надо оценить возможность
перестройки выработанных больным стереотипов. При выборе
плана лечения необходимо учитывать психоэмоциональный
фактор, так как эти больные очень тяжело переносят свою
неполноценность.
Операции при последствиях полиомиелита можно
разделить на две группы: 1) операции на мягких тканях —
сухожильно-мышечная пластика; 2) операции на костной
системе — конечностях, позвоночнике, грудной клетке.
Деформация тазобедренного сустава. Из мышц,
обеспечивающих движения в тазобедренном суставе, чаще всего
поражаются средняя и малая ягодичные мышцы, реже —
приводящие и большая ягодичная. В результате выпадения функций
этих мышц у больного развивается ряд деформаций в виде
контрактур и вывиха бедра. При сгибательной контрактуре
бедра производят Z-образное удлинение прямой мышцы бедра.
При стойкой контрактуре приводящих мышц (для которой
характерна невозможность отвести конечность в положении
больного на здоровом боку) показана их миотомия. Если
вмешательства на мягких тканях при наличии контрактур эффекта не
дали, делают операцию на костях — остеотомию.
Деформация коленного сустава. В результате выпадения
функции мышц, обеспечивающих движения в коленном суставе,
развивается ряд контрактур и деформаций, которые после этап-
но проведенных гипсовых редрессаций нуждаются в
оперативном исправлении. В коленном суставе могут развиваться сги-
бательные контрактуры, Х-образное искривление коленного
сустава, подвывих голени кзади и ротация ее. Эти изменения могут
повлечь за собой и деформацию стопы. Нередко они сочетаются
со сгибательной контрактурой тазобедренного и голеностопного
суставов. При параличе сгибателей бедра отмечается рекурва-
ция коленного сустава.
Сгибательная контрактура коленного сустава в основном
возникает вследствие паралича разгибателей бедра. Если нет де-
554
формаций коленного сустава, то операция исправления
контрактуры и стабилизации коленного сустава будет заключаться в
пересадке мышц — сгибателей голени на парализованную
четырехглавую мышцу. Предложены различные методы и способы
мышечной пластики. Так, Р Р Вреден предложил замещать
парализованную мышцу пересадкой двуглавой, полусухожильной
или нежной мышцы.
Важно также правильное послеоперационное ведение
больного — ранняя ЛФК, которую начинают через 4—7 сут после
операции.
Деформация стопы (паралитическая косолапость).
Развивается при параличе мышц-пронаторов и наличии здоровых
супинаторов (чаще всего сохраняется трехглавый сгибатель
голени). При этом стопа принимает типичное, так называемое
конско-варусное положение. Довольно быстро развиваются
изменения в костях стопы, отмечается постепенное отставание в
росте конечности. Предварительно проведенное консервативное
лечение в некоторых случаях может давать благоприятный
результат, уменьшая объем оперативных, вмешательств. В этом
подготовительном периоде перед операцией проводят этапное
наложение гипсовых повязок, парафиновые или грязевые
аппликации, что способствует растяжению мягких тканей по вогнутой
стороне деформации.
Оперативное лечение имеет целью устранить деформацию
и по возможности восстановить функцию активной пронации
и разгибания стопы путем пересадки здоровых мышц —
супинаторов.
Чаще всего производят пересадку передней большеберцовой
мышцы на наружный край стопы и пересадку длинного
разгибателя I пальца на тыл стопы для восстановления активной
пронации и разгибания ее. Однако эффект пересадки
значительно лучше при сочетании ее с другими мышцами или при
стабилизирующих операциях (рис 307),
Паралитическая вальгусная стопа развивается на почве
паралича супинаторов. Вальгусная деформация всегда
прогрессирует, так как сохранена хорошая функция пронаторов и
разгибателей стопы. Большое значение также имеет нагрузка
за счет тяжести тела.
Оперативное лечение в запущенных случаях сводится к
серповидной резекции таранной кости с основанием серпа 0,5—
1 см, обращенным кнутри. Через 3—4 мес производят пересадку
малоберцовой мышцы и длинного разгибателя пальцев на
внутренний свод стопы.
При паралитической «пяточной стопе-» деформация
заключается в том, что пяточная кость из горизонтального положения
постепенно переходит в вертикальное. В пяточной области
появляется омозолелость. Исправляют эту деформацию
различными оперативными вмешательствами (пересадка мышц,
клиновидная резекция пяточной кости, артрориз). Данный вид
555
деформации встречается
нечасто и в начальных стадиях
может быть компенсирован
ношением ортопедической
обуви.
Паралитическая «конская
стопа», или падающая
стопа, развивается при
параличе всех мышц голени, за
исключением трехглавой. Это
создает большие неудобства
при ходьбе, так как
передний отдел стопы отвисает и
весь упор при ходьбе
осуществляется только на него,
пятка же не касается
опорной поверхности. Операцию
проводят в раннем детском
возрасте. В легких случаях
возможна редрессация
этапными гипсовыми повязками,
а в тяжелых показана
операция.
Чаще всего
«подвешивают» стопу в трех точках по
Вредену. Кроме того, можно
применять артрориз и тено-
Рис. 307. Пересадка сухожилия пе- *e3> РаЗДе™ ИЛИ В С0Чета"
редней большеберцовой мышцы на нии (Рис- сШо).
наружный край стопы (по Бизальско- Паралитическая полая
му —Майеру). стопа характеризуется
высоким сводом ее и в
большинстве случаев сопровождается дополнительными деформациями
(конско-полая, конско-поло-варусная, пяточно-полая и др.).
Наибольший эффект дают фасциотомия подошвеного апоневроза
по Вредену, пересадка длинного сгибателя I пальца в костный
канал I плюсневой кости. Все операции на мягких тканях
показаны при отсутствии деформации скелета. При наличии ее показана
клиновидная резекция среднего отдела стопы с образованием
тройного артродеза. Часто производятся остеотомия I плюсневой
кости и одновременное «подвешивание» ее на длинный
разгибатель пальцев. После оперативных вмешательств показано
длительное ношение ортопедической обуви, так как у большинства
больных возможно прогрессирование деформации.
Укорочение конечности. При одностороннем поражении
полиомиелитом почти всегда отмечается укорочение ноги,
прогрессирующее с возрастом. Как правило, укорочение касается голени.
Укорочение бедра, если и встречается, бывает незначительным,
в пределах 0,5—3 см. Укорочение нижней конечности может быть
556
а
б
Рис. 308. Артрориз и тенодез (схема операции)
а — задний артрориз и тенодез; б — ахилодез и задний артрориз.
от 2 до 15 см. Предложенные для устранения укорочения нижней
конечности методы (введение костных штифтов, отслоение
надкостницы, повреждение в области ростковых зон,
искусственная гиперемия по Виру, симпатэктомия, гормонотерапия и др.)
недостаточно эффективны и только стимуляция ростковой зоны
костными штифтами по Зацепину у половины больных дает
удлинение на 0,5—3 см. Поэтому и в настоящее время
осуществляют оперативное укорочение здоровой конечности или, что
поддерживается большинством авторов, удлинение укороченной
конечности.
Удлинение конечности осуществляют после устранения
деформации тазобедренного и коленного суставов (если они имеются).
Показанием является укорочение не менее 3,75 см, так как
меньшее укорочение можно компенсировать за счет
ортопедической обуви. При значительном укорочении можно проводить
последовательно удлинение бедра и голени (при укорочении
более 10 см). Наиболее распространенным методом удлинения
конечности является Z-образная остеотомия по Дедовой
большеберцовой кости с последующим растяжением отломков на
дистракционных аппаратах типа Илизарова, Сиваша, Калн-
берза, Гудушаури, Соломонова и др. Удлиняют пяточное
сухожилие, а также сухожилие длинной, короткой малоберцовых и
передней большеберцовой мышц. Производят остеотомию
малоберцовой кости и Z-образное удлинение большеберцовой кости
(рис. 309) Через 10—12 сут после операции начинают
удлинение не более чем на 1 мм ежедневно. После удлинения на
необходимую величину конечность фиксируют до момента
557
Рис. 309. Удлинение голени по Дедовой (схема).
консолидации (приблизительно на 3 мес от момента операции)
в том же аппарате, в котором проводилось удлинение.
Деформация верхних конечностей. После полиомиелита
наблюдается реже, чем деформация нижних конечностей. Наиболее
часто встречается паралич дельтовидной мышцы.
Если сохранена функция большой грудной мышцы, головка
плеча смещается кпереди и происходит передний подвывих в
плечевом суставе.
После консервативного лечения в течение 2—3 лет по
прошествии острого периода заболевания, а также применения
аппаратов, гипсовых шин для профилактики контрактур
ставится вопрос о восстановительных операциях. Наибольшее
распространение получили операции Гильденбрандта и ряд ее
модификаций. Операция заключается в пересадке на
парализованную дельтовидную мышцу верхнего отдела большой
грудной мышцы, которая имеет одну точку прикрепления с
дельтовидной мышцей.
При параличе двуглавой мышцы плеча отсутствует активное
сгибание в локтевом суставе и при наличии хорошей функции
трехглавой мышцы (что часто бывает) показана пересадка ее
сухожилия на сухожилие двуглавой мышцы в локтевом сгибе,
так как активное сгибание предплечья более необходимо, чем
активное разгибание, а пассивное разгибание вследствие тяжести
предплечья функционально вполне оправданно.
При параличе мышц предплечья может развиться прона-
ционная или супинационная контрактура в зависимости от того,
какая группа мышц поражена. При поражении мышц
предплечья пересадку сухожилий для ликвидации пронационной или
супинационной контрактуры используют редко. Чаще применяют
операции на костях предплечья: поперечную или косую
остеотомию одной или обеих костей предплечья.
Наиболее часто бывает нарушена функция руки при параличе
558
мышц предплечья, обусловливающих движения пальцев и кисти.
Так, при параличе мышц-разгибателей кисти и пальцев
развивается их сгибательная контрактура. При параличе сгибателей
пальцев и кисти образуется разгибательная контрактура в лучеза-
пястном суставе и пальцах.
При сгибательной контрактуре, образованной в результате
паралича или стойкого пареза мышц (интернируемых лучевым
нервом), показана пересадка сухожилий лучевого или локтевого
сгибателя кисти на сухожилия лучевого или локтевого
разгибателя кисти. Как правило, пересадку сухожилий сгибателей кисти
надо производить после того, как будет ликвидирована
сгибательная контрактура в области лучезапястного сустава, что
возможно или путем удаления ряда костей запястья, или (если
имеется разболтанность в лучезапястном суставе) его
артродез а.
Как последствие полиомиелита иногда встречается
изолированный паралич отдельных мышц, двигающих пальцы.
Особенно важен в функциональном отношении паралич I пальца
правой кисти. При данном виде паралича прямым показанием
является пересадка сухожилия одной из здоровых мышц этого
же пальца на сторону пораженной мышцы или трансплантация
с другого пальца. В некоторых случаях необходимо создание
внесуставного синостоза между I и II пястными костями
(операция Ферстера).
Глава 12
ДЕФОРМАЦИИ СТОП
Среди всех деформаций стоп в этой области статические
деформации составляют чрезвычайно большой процент (61,3).
Установлено, что данная патология наблюдалась в равной
степени как у лиц сидячих профессий, так и у выполняющих
работу стоя. Однако лица, работа которых связана с длительным
стоянием, жаловались на боли в стопах в 2 раза чаще, чем лица
сидячих профессий.
Плоскостопие. Поперечное плоскостопие в сочетании с
другими деформациями составляет 55,2 %, продольное плоскостопие
в сочетании с другими деформациями стоп — 29,3 %, отклонение
I пальца кнаружи в сочетании с другими деформациями —
13,2 %, молоткообразные пальцы — 9,9 %.
В случае прогрессирования продольного плоскостопия
увеличивается длина стоп в основном вследствие опускания
продольного свода, а при развитии поперечного плоскостопия длина
стоп уменьшается за счет веерообразного расхождения
плюсневых костей, отклонения I пальца кнаружи и молоткообразной
деформации среднего пальца.
559
Плоскостопие находится в прямой зависимости от массы
тела: чем больше масса и, следовательно, нарузка на стопы, тем
более выражено продольное плоскостопие. Данная патология
имеется в основном у женщин. Продольное плоскостопие
встречается чаще всего в возрасте 16—25 лет, поперечное — в 35—50
лет.
По происхождению плоскостопия различают врожденную
плоскую стопу, травматическую, паралитическую и статическую.
Врожденное плоскостопие установить раньше 5—6 лет нелегко,
так как у всех детей моложе этого возраста определяются все
элементы плоской стопы. Однако приблизительно в 3 % всех
случаев плоскостопия плоская стопа бывает врожденной.
Травматическое плоскостопие — последствие перелома
лодыжек, пяточной кости, предплюсневых костей.
Паралитическая плоская стопа — результат паралича
подошвенных мышц стопы и мышц, начинающихся на голени
(последствие полиомиелита).
Рахитическое плоскостопие обусловлено нагрузкой тела на
ослабленные кости стопы.
Статическое плоскостопие, встречающееся наиболее часто
(82,1 %), возникает вследствие слабости мышц голени и стопы,
связочного аппарата и костей.
К внутренним причинам, способствующим развитию
деформаций стоп, относят также наследственно-конституциональное
предрасположение, к внешним — перегрузку стоп.
Причины развития статического плоскостопия могут быть
различны: увеличение массы тела, работа в положении стоя,
уменьшение силы мышц при физиологическом старении,
отсутствие тренировки у лиц сидячих профессий и др.
Уплощение свода стопы может возникнуть вследствие
избыточного вращения ее сегментов вокруг поперечных осей,
проходящих ориентировочно через сустав Шопара, ладьевидно-
клиновидный и лисфранковский суставы; ослабление связочного
аппарата, суставов и мышц может привести к понижению
высоты продольных сводов.
Диагностика. Хотя при внешнем осмотре и определяют
наличие плоскостопия, однако это возможно при тяжелых,
запущенных случаях, когда имеется также вальгусное положение
пятки (рис. 310).
Для более точного определения плоской стопы существует
ряд методов. В частности, применяя метод Фридлянда (подо-
метрический), измеряют циркулем высоту стопы, т. е. расстояние
от пола до верхней поверхности ладьевидной кости, которая
хорошо прощупывается приблизительно на палец кпереди от
голеностопного сустава. Величину расхождения ножек циркуля
определяют по измерительной линейке. После этого измеряют
длину стопы: расстояние от кончика I пальца до задней
округлости пятки. Зная обе величины (в миллиметрах), умножают
высоту стопы на 100 и полученную цифру делят на длину стопы.
560
В б
Рис. 310. Плоскостопие.
а — нормальный продольный свод; б — изменение свода при плоской стопе;
вальгусиные стопы.
Полученная величина является искомым подометрическим
индексом. Индекс нормального свода колеблется в пределах 31—29.
Индекс от 29 до 27 указывает на пониженный свод
(плоскостопие) , ниже 25 — на значительное плоскостопие.
Однако точнее установить плоскостопие можно, зная
величину высоты свода от пола до мягких тканей свода стопы. Для
этого применяют плантографию — получение отпечатков стоп
(нанесение на подошву красящих веществ: раствора синьки,
голландской сажи, танина и др.), и более усовершенствованные
методы — получение зеркального изображения соприкасающихся
с плоскостью стопы участков подошвы.
Для статического плоскостопия характерны определенные
болевые участки: 1) на подошве, в центре свода и у
внутреннего края пятки; 2) на тыле стопы, в ее центральной части,
между ладьевидной и таранной костями; 3) под внутренней и
наружной лодыжками; 4) между головками предплюсневых
костей; 5) в мышцах голени вследствие их перегрузки; 6) в
коленном и тазобедренном суставах в результате изменения
биомеханики; 7) в бедре из-за перенапряжения широкой фасции;
8) в области поясницы на почве компенсаторно усиленного
лордоза. Боли усиливаются к вечеру после длительного
пребывания на ногах и ослабевают после отдыха. Нередко стопы
становятся пастозными, в области наружной лодыжки
появляется отечность.
Для выраженного плоскостопия типичны следующие
признаки: стопа удлинена и расширена в средней части, продольный
свод опущен, стопа пронирована и ладьевидная кость
обрисовывается сквозь кожу на медиальном крае стопы. Походка
неуклюжая, носки сильно разведены в стороны. Иногда
ограничен объем движений во всех суставах стоп.
Рентгенологические методы подтверждают и уточняют данные,
полученные при других исследованиях. Для определения степени
561
плоскостопия и положения костей стопы лучше и правильнее
производить рентгенограммы стоя (в нагрузке) На
рентгенограммах в боковых проекциях определяют, какие кости уплощают
продольный свод и взаиморасположение головок костей.
Дифференциальную диагностику статического
плоскостопия проводят между подагрой, ахиллобурситом,
хроническим мышечным ревматизмом, шпорами пяточной кости,
туберкулезом стопы, болезнью Келера, остеохондрозом
поясничного отдела позвоночника, вторичными ишиалгическими болями.
Профилактика. Необходимо выработать правильную
походку: избегать разведения носков при ходьбе. Лицам,
профессия которых связана с длительным стоянием, рекомендуется
параллельная установка стопы и время от времени отдых на
наружных краях супинированных стоп. В конце рабочего дня
рекомендуют теплые ванны с последующим массажем свода
стопы и супинирующих мышц. Большое значение имеют
специальные приемы: ходьба босиком по неровной поверхности
и песку, ходьба на цыпочках, прыжки, подвижные игры.
Очень важно ношение обуви, хорошо подобранной по ноге.
Медиальный край ботинка должен быть прямым, чтобы не
отводить кнаружи I палец, носок — просторным. Высота каблука
должна быть 3—4 см, подметка — из упругого материала.
Для профилактики плоскостопия или облегчения болевых
ощущений предложено большое количество вкладных
приспособлений и специальной обуви. При менее сложных
деформациях следует применять стельки (пробковые, пластмассовые
или металлические) При сложных деформациях необходимо
изготовление обуви или ортопедических стелек по гипсовым
слепкам.
Лечение. При тяжелых формах плоскостопия,
вызывающих постоянные сильные боли, показано оперативное лечение,
которое часто проводят после наложения ряда редрессирующих
повязок на стопу в положении коррекции на 2—3 нед. Если еще
возможно придание стопе правильного положения, применяют
пересадку сухожилия длинной малоберцовой мышцы на
внутренний край стопы к надкостнице, а дистальный конец длинной
малоберцовой мышцы подвешивают к сухожилию короткой
малоберцовой мышцы. Операцию сочетают с тенотомией
пяточного сухожилия. После операции показана иммобилизация
гипсовой повязкой на 4—5 нед.
При костных изменениях, когда невозможна коррекция стопы,
прибегают к операциям на костях стопы: клиновидной или
серповидной резекции таранно-пяточного сустава, выбиванию
клина из ладьевидной кости. Операции сочетают с пересадкой
сухожилия длинной малоберцовой мышцы на внутренний край
стопы. Костные операции более эффективны, так как
пересаженные мышцы неспособны долго выдерживать статическую
нагрузку на стопу. После операции накладывают гипсовую
повязку на 4—5 нед.
562
При костных изменениях, когда невозможна коррекция
стопы, прибегают к операциям на костях стопы, клиновидной или
серповидной резекции таранно-пяточного сустава, выбиванию
клина из ладьевидной кости. Операции сочетают с пересадкой
сухожилия длинной малоберцовой кости на внутренний край
стопы. Костные операции более эффективны, так как
пересаженные мышцы неспособны долго выдерживать статическую
нагрузку на стопу. После операции накладывают гипсовую повязку
на 4—5 нед.
Полая стопа. Может быть врожденного происхождения или
следствием перенесенных заболеваний (полиомиелит,
спастические параличи, болезнь Фридрейха). Часто полая стопа
является наследственным признаком и нередко встречается при неза-
ращении дужек пояснично-крестцового отдела. Однако часто
стопы с повышенными продольными сводами являются
вариантами нормы.
Клиника. Для полой стопы, особенно в случаях средней
тяжести и тяжелых, характерно опущение переднего отдела
стопы: пятка подтягивается кверху, образуется конская стопа.
Таранная кость находится в состоянии подвывиха кпереди с
удлиненной шейкой. Подошвенный апоневроз значительно
напряжен. Пальцы стопы часто имеют молоткообразную форму.
Под головками средних плюсневых костей имеются натоптыши.
Боли под головками этих костей и невозможность подобрать
обувь заставляют больных обращаться к врачу.
Лечение. Выбор лечения зависит от этиологии, степени
деформации и возраста больного. При легких формах
специальное лечение не требуется. Назначают ЛФК, массаж,
физиотерапию, ношение корригирующей обуви.
При полой стопе операцию надо проводить на костях стопы,
так как пересадка сухожилий мышц неэффективна. Применяют
тройной артродез стопы, иногда дополняя его артродезом шопаро-
ва сустава, серповидную и клиновидную резекцию костей стопы
(рис. 311).
При значительных деформациях стопы хорошие результаты
дает операция по Митбрейту, которая заключается в тройном
артродезе, остеотомии I плюсневой кости, удлинении пяточного
сухожилия и пересадке мышц с последующим ношением
гипсовой повязки не менее 8 мес.
Поперечно-распластанная стопа и отклонение I пальца
кнаружи. В происхождении поперечного плоскостопия (рис. 312),
кроме мышц стопы и межкостной фасции, основную роль играет
подошвенный апоневроз, поэтому поперечную распластанность
стопы следует считать проявлением недостаточности связочного
аппарата. Поперечную распластанность у взрослых нужно
рассматривать как необратимую деформацию, так как до сих
пор неизвестны средства, эффективно восстанавливающие
функцию связочного аппарата, подвергающегося статической
нагрузке.
563
В норме при ходьбе
максимальное давление приходится на I
плюсневую кость, минимальное — на IV—
V кости; при поперечном
плоскостопии характерны резкое снижение
давления на головку I плюсневой
кости и увеличение нагрузки на
головки средних плюсневых костей.
Основная нагрузка приходится на
головку I плюсневой кости: 50 %
массы тела человека. При
поперечном плоскостопии нагрузка
достигает 14 %.
В случаях поперечного
плоскостопия I плюсневая кость
поворачивается вокруг продольной оси и
приподнимается вверх. Средние
плюсневые кости остаются на месте. При
отклонении I плюсневой кости
сесамовидные кости определяются в
межкостном промежутке, т. е.
происходит вывих в плюснесесамовид-
ном суставе.
Изолированное отклонение I
пальца по отношению к I плюсневой
кости составляет около 10°, V пальца — 5° Различают следующие
степени hallux valgus: I степень — отклонение I пальца на 15°,
V — пальца — на 7—8°; II степень — отклонение I пальца
Рис. 311. Тройной артродез
при полой стопе.
а — схема резекции суставных
поверхностей; б — окончательное
положение стопы.
Рис. 312. Поперечно-распластанная стопа.
а — расположение плюсневых костей в нормальной стопе (схема); б — расположение
плюсневых костей при поперечно-распластанной стопе (схема); в — натоптыши.
564
Рис. 313. Операции при hallux valgus (схема).
/ — по Шеде; 2 — по Ревердену; 3 — по Ювару; 4 — по Моклеру — Розе; 5 — по Вре-
дену — Гюнтеру — Мейо; 6 — по Альбрехту — Луазону; 7 — по Бреннеру — Риделю;
8 — по Шапиро; 9 — по Балеску; 10 — по Бому; // — по Кочеву; 12 — по Бабичу; 13 —
по Логрощино (в модификации Бойчева).
до 20°; III степень — отклонение I пальца кнаружи более чем
на 30°.
Клиника. Основным симптомом при отклонении I пальца
кнаружи являются боли, особенно при ношении обуви,
возникающие в головке I плюсневой кости вследствие давления.
Типично наличие бурсита в области головки I плюсневой кости,
характеризующегося покраснением и припухлостью, часто с
наличием синовиальной жидкости.
Лечение. При поперечном плоскостопии и отклонении
I пальца кнаружи лечение может быть как консервативным,
так и оперативным.
Консервативное лечение сводится к ношению ортопедической
обуви различных конструкций. В более легких случаях (I
степень) можно подкладывать валик ниже расположения натопты-
шей. Теплые ванны, массаж и физиотерапевтические процедуры
уменьшают боли.
В настоящее время предложено более 150 способов
оперативного лечения при отклонении I пальца кнаружи (рис. 313).
565
Наибольшее распространение при незначительно выраженном
плоскостопии и отклонении I пальца с наличием экзостоза на
внутреннем крае головки I плюсневой кости и бурсы получила
операция по Шеде (I—II степень). Хотя патология стопы при
этой операции не устраняется, больные чувствуют облегчение
и могут носить нормальную обувь.
После удаления головки I плюсневой кости полностью
теряется опорность на I плюсневую кость, поэтому показания к данной
операции ограничены.
Из методов, предложенных для средних отклонений I пальца
кнаружи, применяют апробированный многими хирургами
следующий вариант операции: 1) удаление костно-хрящевых
разрастаний по медиальному краю головки I плюсневой кости (по Шеде);
2) резекция основания проксимальной фаланги I пальца (по
Брандесу); 3) остеотомия основания I плюсневой кости с
введением костного клина для правильной установки этой кости
(отклонить кнаружи!); 4) перемещение сухожилия длинного
сгибателя I пальца медиально; 5) образование подошвенной
поперечной связки с применением лавсановой ленты или
шелковых нитей, которые проводят вокруг диафизов I и V плюсневых
костей, стягивают и завязывают на подошвенной стороне,
оставляя тыльную поверхность свободной (модификации способа
Куслика); 6) устранение молоткообразной деформации пальцев
с помощью резекции проксимального отдела средней фаланги.
В некоторых случаях все элементы описанной операции
сохраняются, кроме резекции основания проксимальной фаланги
I пальца и некоторых модификаций операций на проксимальном
конце I плюсневой кости.
Гипсовую повязку накладывают до коленного сустава сроком
на 8 нед.
Молоткообразный палец. Как самостоятельное заболевание
встречается не так часто, обычно в сочетании с другими
деформациями стопы. При постоянном нарастании деформации
возможен подвывих пальцев (основных фаланг) в плюснефалан-
говых суставах. Пальцы при этом в опоре не участвуют и в
процессе ходьбы сила тяжести прикладывается к головкам
плюсневых костей. На коже под головками этих костей образуются
натоптыши. Основной причиной болей при молоткообразном
пальце являются деформирующий артроз плюснефаланговых
суставов и особенно мозоль на тыльной стороне межфаланговых
суставов, чаще всего II пальца.
Лечение. Консервативная терапия при молоткообразных
пальцах показана только в том случае, если операцию по каким-
либо причинам делать нельзя (возраст, общее состояние
больного, диабет в декомпенсированной форме и др.) В этих
случаях неплохой эффект дает ношение специальной обуви с
мягким верхом и стельками.
Предложено более 40 операций при молоткообразных
пальцах, однако наибольшее распространение получила резекция
566
участка диафиза основной фаланги на протяжении средней
и дистальной третей (длиной около 1 см). После устранения
деформации на операционном столе накладывают гипсовую
повязку (типа сандалий) на 4 нед.
Пяточная шпора. Экзостоз (остеофит) на подошвенной
поверхности пяточной кости с основанием, сливающимся с
пяточной костью. Жалобы больных сводятся к жгучим болям по
нижней поверхности пятки. Иногда боли бывают внезапные
и резкие («как будто вбит гвоздь»).
На рентгенограммах часто видны костные выступы,
утолщение периоста, нечеткость контуров пяточной кости. В некоторых
случаях остеофиты могут и не обнаруживаться, тогда надо
предполагать, что боли зависят от сопутствующего периостита
или бурсита. Очевидно, боли вызваны также вовлечением в
процесс веточек нервов, связанных с надкостницей.
Лечение. Если пяточные шпоры обусловлены
плоскостопием, лечение должно заключаться в ношении ортопедической
обуви или специальной стельки, где соответственно
болезненности в пяточной области делают углубление или наклеивают
ватно-марлевый кружок по типу «баранки». Кроме
ортопедического лечения, желательно применять
противовоспалительные средства: теплые ванны, парафиновые аппликации,
грязелечение, инъекции новокаина в наиболее болезненную точку.
В случае безуспешности физиотерапии и особенно
ультразвуковой терапии рекомендуют применение рентгенотерапии (75 Р
через 3—4 дня, 4—5 процедур). Если консервативное лечение
не дает результата, показано удаление пяточной шпоры.
Маршевый перелом (болезнь Дейчлендера). Причиной
перелома, который чаще всего встречается на II и III плюсневых
костях, многие считают чрезмерную нагрузку. Это
подтверждается тем, что подобные переломы часто встречаются у солдат,
которые много ходят на твердом плацу. При микроскопическом
исследовании обнаружены множественные микропереломы с
картиной зон перестройки Лоозера.
Клиника. Отмечаются болезненность при пальпации и отек
в области II или III плюсневой кости. Диагноз подтверждается
данными рентгеновского снимка. Обычно эти переломы хорошо
консолидируются и полная перестройка костной мозоли
отмечается к 4—6 мес. Переломы нередко не диагностируются,
так как иногда боли бывают незначительными и при обращении
больного к врачу на рентгенограмме уже хорошо видна костная
мозоль. Несмотря на хороший прогноз, боли могут держаться
несколько месяцев.
Лечение. В остром периоде необходимы постельный режим
на 7—10 сут и фиксация гипсовой шиной. Затем разрешают
ходить, вначале на костылях с последующим увеличением
нагрузки на стопу. Проводят физиотерапевтическое лечение.
В дальнейшем показано ношение вкладной стельки или
ортопедической обуви.
567
ПРИЛОЖЕНИЕ
АКУШЕРСКИЙ ПАРАЛИЧ (ПАРАЛИЧ ЭРБА, РОДОВОЙ ПАРАЛИЧ,
ПАРАЛИЧ КЛЮМПКЕ — ДЕЖЕРИН)
Наиболее часто во время родов повреждается плечевое сплетение. По дан*
ным исследования Эрба (1874), родовые параличи верхней конечности
образуются при повреждении V—VI шейных корешков в месте их слияния. Однако
позднее при более тщательном изучении причин происхождения акушерского
паралича многие авторы пришли к заключению, что данный вид заболевания
может происходить как от травматизации плечевого сплетения, так и первично
костно-суставных повреждений, а также внутриутробных изменений.
Акушерский родовой паралич чаще всего возникает от механического
повреждения корешков и стволов плечевого сплетения во время родов, причем
повреждение может быть различным — от растяжения до полного перерыва.
Обследование больного с родовым повреждением плечевого сплетения
включает тщательно собранный акушерский анамнез, осмотр больного,
определение функции пострадавшей конечности. Клиническая картина довольно
характерна: рука неподвижна, как бы висит, предплечье пронировано, пальцы
согнуты. У некоторых больных движения в той или иной степени в каком-либо
сегменте пострадавшей конечности по мерс роста ребенка могут появиться
в поздние сроки.
В зависимости от уровня повреждения плечевого сплетения различают
«верхний» (Cm—C|V) и «нижний» (Суп—Cvni) типы; наиболее часто встречается
«верхний» тип.
Повреждение всего плечевого сплетения (Civ—Тгн) приводит к полной
потере функции конечности.
Легче протекает «нижний» тип паралича, при котором наблюдается паралич
m. flexor carpi ulnaris et radialis, а также паралич тенара и гипотенара.
Чаще встречаются смешанные формы повреждения плечевого сплетения.
Родовые повреждения плечевого сплетения нередко сочетаются с другими
аномалиями развития дисплазией тазобедренного сустава, незаращением верхней
губы и т. д.
Дифференциальный диагноз проводится с переломом ключицы, диафизом
плечевой кости, полиомиелитом, артрозом.
Все существующие методы лечения акушерского паралича разделяют на
консервативные и оперативные, которые выбирают в зависимости от возраста
ребенка. Методы консервативного лечения включают создание покоя в течение
первых 3 нед повреждения, ранние физиотерапевтические средства (рассасывание
гематомы, снятие «травматического шока»), профилактику развития контрактур,
стимуляцию регенерации нервных волокон (медикаментозное и
физиотерапевтическое) .
Оперативные методы лечения акушерского паралича заключаются в ревизии
плечевого сплетения в первые 6 мес жизни ребенка.
Чаще всего производят операции на мышцах и сухожилиях с целью
устранения сгибательной, приводящей и внутриротационной контрактуры в
плечевом суставе, сгибательной и пронационной контрактуры в локтевом суставе
и сгибательной контрактуры в лучезапястном суставе. Как исключение, по
строгим показаниям, производят операции на костях: остеотомию плечевой
кости, артродез плечевого сустава.
ПОЯСНИЧНО-БЕДРЕННАЯ ЭКСТЕНЗИОННАЯ РИГИДНОСТЬ
(СИНДРОМ ФЮРМАЙЕРА)
Причиной заболевания могут быть различные факторы — хронический
остеомиелит дужек позвонков и их отростков, выпадение межпозвонковых дисков
в пояснично-крестцовом отделе, опухоли и опухолеподобные процессы в каудаль-
ных областях спинного мозга, спондилолистез со сдавлением дурального
мешка. Очевидно причиной пояснично-бедренной экстензионной ригидности
568
является реакция на раздражение менингеальных оболочек и спинальных
корешков в люмбоспинальной области.
Основным симптомом болезни Фюрмайера является ограничение сгибания
в поясничном отделе позвоночника, а у некоторых больных в сочетании с болями
в области позвоночника. Боли в области позвоночника могут иррадиировать
в ногу. Походка больных скованная, с подтягиванием ноги и прихрамыванием.
Как правило, постоянным симптомом служит резкое ограничение сгибания в
тазобедренных суставах и поясничном отделе позвоночника при выпрямленных
коленных суставах («симптом доски») Необходимо отметить, что эти «оболочеч-
ные синдромы» чаще всего возникают у детей до 16 лет.
Учитывая различный патогенез заболевания, прежде всего необходимо
тщательное обследование больного (дискография, миелография, физиологические
методы и т. д.), в зависимости от результатов которого решается вопрос о
методе лечения. Так, например, воспалительного характера оболочечные
синдромы требуют консервативного лечения (антибиотики, физиотерапии и т. д.),
механические причины (диски, опухоли, эпидуриты и т. д.) — только
оперативного лечения (ламинэктомии).
ОГЛАВЛЕНИЕ й\ AA^Av-VWA^
Предисловие 3
Часть первая
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
Глава Краткая история развития травматологии и ортопедии.
проф. Г С. Юмашев 5
Глава 2. Травма и травматизм. Пути их профилактики. — проф.
Г С. Юмашев, доценты М. Н. Елизаров, X. А. Мусалатов,
А. Д. Калашник
Г л а в а_ .3,-Методы обследования взрослых и детей с повреждениями и
заболеваниями опорно-двигательного аппарата. — проф.
Г С. Юмашев, проф. В. Д. Дедова, доцент С. В. Бровкин 23
Глава ^^^даременные методы лечения в травматологии и ортопедии.
"проф. Г С. Юмашев, доцент X. А. Мусалатов 47
Транспортная иммобилизация ^ 47
Гипсовая повязка 57
Вытяжение 60
Редрессация 71
Операции на костях 71
Операции на суставах 74
Эндопротезирование 76
Компрессионно-дистракционный метод остеосинтеза 7$
Операции на мягких тканях 80
Гипербарическая оксигенация 82
Физические методы лечения 83
Особенности лечения детей повреждениями и заболеваниями опорно-
двигательного аппарата 87
Глав а/^ Регенерация костной ткани и сращение переломов костей.
проф. Г С. Юмашев, проф. С. 3. Горшков, доцент Л Л.
Силин 89
Общие закономерности сращения переломов костей 89
Оперативное лечение переломов при замедленной консолидации 94
Ложный сустав (псевдоартроз) 96
Глава 6. Закрытые повреждения мягких тканей. — доценты С. В.
Бровкин, X. А. Мусалатов и А. Д. Калашник 101
Ушибы 101
Повреждение капсульно-связочного аппарата суставов 102
Синдром длительного раздавливания мягких тканей 103
Глава 7 П овреж ден ие^ухож и л и й. — доцент Л. Л. Силин 108
Виды швов сухожилий 109
Особенности восстановления сухожилий в пределах мальцев кисти . 111
570
Повреждение сухожилий двуглавой мышцы плеча 113
Повреждение пяточного сухожилия 115
Глава 8. Повреждения мышц. — доценты Л. Л. Силин и М. И.
Елизаров 117
Повреждение надостной мышцы 117
Повреждение четырехглавой мышцы бедра 118
Мышечная грыжа 119
Глава 9. Травматические вывихи и подвывихи у взрослых. — проф.
Г С. Юмашев, проф. С. 3. Горшков 119
Вывих плеча 122
Вывих предплечья 129
Вывих бедра 132
Глава 10. Особенности вывихов и подвывихов у детей. — проф.
В. Д. Дедова, доцент С. В. Бровкин, доцент X. А. Муса-
латов 136
Вывих плеча 136
Вывих предплечья 136
Подвывих головки лучевой кости 138
Вывих в суставах пальцев кисти 140
Травматический вывих бедра - 141
Глава Повреждения периферических нервов. — проф. Ю. В.
Румянцев 143
Повреждения плечевого сплетения 147
1л а в а__|>2*30ткрь1тые повреждения костей и суставов. — проф. С. 3. Гор-
шков 151
Открытые переломы костер COlL
Открытые повреждения суставов 155
Глава 13. Ампутация и протезирование конечностей. — проф. Г С.
Юмашев, проф. С. 3. Горшков 157
Ампутация 157
Протезирование 164
Ортопедические аппараты (ортезы) 168
Ортопедическая обувь 172
Г л а в а 14. Реабилитация больных и инвалидов с последствиями
I повреждений опорно-двигательного аппарата. проф.
Г С. Юмашев 174
Основные принципы реабилитации 174
Медицинская реабилитация 175
Социальная (бытовая) реабилитация 176
Профессиональная реабилитация 176
Глава 15. Деонтология в травматологии и ортопедии.—доцент Л. Л.
Силин 177
Деонтология в амбулаторной практике 178
Деонтология на этапах медицинской эвакуации 182
Деонтология в реанимационном отделении 184
Деонтология в травматологическом (ортопедическом) стационаре 186
Деонтология в операционной 188
571
Часть вторая
ЧАСТНАЯ ТРАВМАТОЛОГИЯ
Глава Повреждения надплечья. — доцент М. Я. Елизаров 191
Перелом лопатки 191
Вывих ключицы 193
Перелом ключицы 1%
Глава 2. Повреждения плеча. — доцент А. Д. Калашник 200
Перелом проксимального конца плечевой кости 201
Перелом диафиза плеча > 207
Перелом дистального конца плечевой кости 208
Глава 3. Повреждения предплечья. — проф. Г С. Юмашев, доцент
Л. Л. Силин, канд. мед. наук Ю.А. Целищев 213
Перелом локтевого отростка 213
Перелом венечного отростка 215
Перелом головки и шейки лучевой кости 215
Изолированный перелом локтевой кости 216
Изолированный перелом диафиза лучевоу кости 217
Перелом обеих костей предплечья 218
Перелом локтевой кости с вывихом головки лучевой кости 220
Перелом лучевой кости с вывихом головки локтевой кости 223
Перелом лучевой кости в типичном месте ^9А
Глава 4. Переломы и вывихи костей кисти. — проф. Г С. Юмашев,
доцент Л. Л. Силин, канд. мед. наук Ю. А. Целищев 231
Перелом костей запястья ^. 231
Вывих костей запястья 234
Перелом пястных костей 236
Перелом фаланг пальцев 239
Вывих в суставах пальцев 240
Глава 5. Особенности повреждений верхних конечностей у детей. —
проф. В. Д. Дедова, доценты С. В. Бровкин и X. А.
Мусалатов 242
Перелом плечевой кости 242
Переломовывихи предплечья 261
Переломы костей запястья и кисти 264
Глава 6. Переломы бедра. доцент Л. Л. Силин 265
Перелом проксимального отдела бедра
Перелом диафиза бедра 276
Глава 7 Повреждения коленного сустава. — проф. Г С. Юмашев,
доцент Л. Л. Силин 281
Гемартроз 281
Повреждение менисков 284
Т1овреждение боковых связок
Повреждение крестообразных связок 215
Бывих в коленном составе 292
Перелом надколенника 294
Внутрисуставные переломы мыщелков бедра и большеберцовой кости 296
Глава 8. Повреждения голени. — доцент Л. Л. Силин 301
Изолированные повреждения малбберцовой кости 301
572
Вывих головки малоберцовои кости 302
Изолированный перелом диафиза малоберцовой кости 302
Изолированный перелом диафиза большеберцовой кости 303
Диафизарный перелом обеих костей голени . 304
Лечение переломов костей голени методом ранней функциональной
нагрузки в укороченной гипсовой повязке ' 313
Глава 9. Повреждения голеностопного сустава. — доцент Л. Л.Силин 314
Повреждение связок голеностопного сустава 314
Перелом лодыжек
Перелом и вывих таранной кости 323
Глава 10. Переломы и вывихи костей стопы. — доцент Л. Л. Силин 325
Подтаранный вывих стопы 325
Перелом пяточной кости 326
Перелом костей переднего отдела предплюсны 329
Вывих в суставе Лисфранка 330
Перелом плюсневых костей и фаланг пальцев 330
Вывих пальцев стопы 331
Глава 11. Особенности повреждений нижних конечностей у детей. —
проф. В. Д. Дедова, доценты Л. Л. Силин, С. В. Бровкин,
X. A. My салатов 332
Перелом бедренной кости 332
Повреждения коленного сустава 340
Перелом костей голени и стоны 344
Глава 12. Неосложненные повреждения позвоночника. доцент
Л. Л. Силин 34$
Вывих и перелом тел позвонков 348
Сенильный перелом позвонков ,361
Перелом поперечных отростков позвонков 363
Перелом остистых отростков позвонков 363
Повреждения надостистых и межостистых связок 364
Глава 13. Осложненные повреждения позвоночника, проф. Г. С.
Юмашев, проф. Ю. В. Румянцев 366
Клиника осложненной травмы позвоночника 368
Принципы хирургического лечения осложненной травмы
позвоночника 371
Глава 14. Повреждения костей таза. — доцент Л. Л. Силин 373
Краевой перелом 376
(герелом тазового кольца без нарушения его непрерывности 378
Йерелом костей таза с нарушением непрерывности газового кольца 379
Повреждения с одновременным нарушением непрерывности переднего
и заднего полуколец (перелом Мальгеня) 382
Перелом вертлужной впадины 384
Глава 15. Особенности повреждений позвоночника и таза у детей.
проф. В. Д. Дедова, доценты С. В. Бровкин и X. А. Муса-
латов 386
Неосложненный перелом позвоночника 386
Повреждения таза 388
573
Глава 16. Закрытая и открытая черепно-мозговая травма. — проф.
/О. В. Румянцев, доцент А. Д. Калашник 393
Классификация и патогенез черепно-мозговой травмы 393
Клиника и диагностика закрытых повреждений черепа и головного
мозга 394
Сотрясение головного мозга^ 396
Ушиб головного мовга * 397
Эпидуральное (экстрадуральное) кровоизлияние 399
Субдуральная гематома 399
Внутримозговая гематома 400
Методы исследования больных при черепно-мозговой травме 400
Открытые повреждения черепа 4щ
Лечение тяжелой черепно-мозговой травмы 406
Глава 17 Особенности черепно-мозговой травмы у детей. проф.
Ю. В. Румянцев 407
Глава 18. Закрытые и открытые повреждения груди. — проф. С. 3.
Горшков 410
Закрытые повреждения груди 411
Переломы ребер 412
Изолированный перелом грудины 'ТГТ
Пневмоторакс 417
Гемоторакс 418
Лечение тяжелых закрытых повреждений груди 419
Проникающие повреждения груди 421
Глава 19. Повреждения грудной клетки и плечевого пояса у детей.
доценты Л. Л Силин, С. В. Бровкин, X. А. Мусалатов 424
Повреждения грудной клетки 424
Повреждения плечевого пояса 426
Глава 20. Политравма. Множественные и сочетанные повреждения
опорно-двигательного аппарата. — проф. Г С. Юмашев.
С. 3. Горшков 430
Общие вопросы политравмы 430
Особенности оказания помощи на госпитальном этапе 433
Глава 21. Осложнения при повреждении опорно-двигательного аппа-
*"*"~"рата. проф. С. 3. Горшков 435
Травматический шок 435
Тромбоэмболия 439
Жировая эмболия 440
Посттравматический и послеоперационный остеомиелит 442
Часть третья
ОРТОПЕДИЯ
Глава Системные заболевания скелета. — проф. Г С. Юмашев 444
Хондродистрофия 444
Дисхондроплазия (болезнь Олье) 445
Фиброзная остеодисплазия (болезнь Брайцева Лихтенштейна) 446
Несовершенное костеобразоваиие 447
Эндокринные и алиментарные остеодистрофии 448
Глава 2. Врожденные пороки развития конечностей.— проф. Г С.
Юмашев 452
Врожденная ампутация 452
Извращения развития отдельных сегментов или суставов 454
Врожденный ложный сустав . 454
Врожденные пороки "развития верхних конечностей 4*55
Глава 3. Врожденные деформации нижних конечностей. проф.
Г С. Юмашев 45?
Врожденный вывих бедра 45?
Варусная деформация шейки бедра 47$
Врожденная косолапость 472
Глава 4. Деформация шеи, плечевого пояса и грудной клетки,—
проф. Г С. Юмашев 478
Врожденная мышечная кривошея 47?
Болезнь Клиппеля — Фейля 481
Болезнь Гризеля 482
Шейные ребра 483
Крыловидная шея 484
Болезнь Шпренгеля 484
Крыловидная лопатка 485
Деформации грудной клетки 486
Глава 5. Аномалии развития позвоночника. — проф. Г С. Юмашев 488
Люмбализация и сакрализация 489
Платиспондилия 489
Незаращение позвонка 490
Тропизм и его аномалии 491
Боковые полупозвонки 492
Синостоз (блокирование) позвонков 493
Спондилолиз 493
Спондилолистез 494
Глава 6. Пороки осанки. Сколиоз. — проф. Г С. Юмашев 497
ПЪроки осанки 497
Сколиоз 500
Глава 7 ^Деформирующий артроз. доценты Л. Л. Силин, С. В.
Бровкин 507
Глава 8. Дегенеративные заболевания позвоночника. — проф. Г.С.
Юмашев, доцент С. В. Бровкин 512
Остеохондроз 512
Распространенный остеохондроз 521
Принципы лечения остеохондроза в период обострения 522
Принципы консервативного лечения остеохондроза вне обострения 524
Принципы оперативного лечения остеохондроза 525
Профилактика остеохондроза 525
Спондилез 526
Спондилоартроз 528
Глава 9. Остеохондропатии. — проф. Г С. Юмашев /529
Остеохондропатия головки бедра (болезнь Легга — Кальве — Пертеса)
Рассекающий остеохондроз тазобедренного и коленного суставов
(болезнь Кенига) ' 531
575
Остеохондропатия бугристости большеберцовой кости (болезнь Осгуда —
Шлаттера) 531
Остеохондропатия ладьевидной кости стопвК(болезнь Келлера I) 531
Остехохондропатия головок плюсневых костей (болезнь Келлера II) 532.
Остеохондропатия полулунной кости (болезнь Кинбска) 532.
Остеохондропатия тела позвонка (болезнь Кальве) 533
Травматический спондилит (болезнь Кюммеля) 534
Остеохондропатия позвонков (болезнь Шейермана — May) 534
Qrvjxortvi Костей -
Глава 10. Опухоли костей. — проф. Г* С Юмспмей 534
Опухоли хрящевой ткани 53S
Опухоли костной ткани 537
Опухоли мягких тканей опорно-двигательного аппарата 542.
Принципы лечения костных опухолей 544
Глава 11. Паралитические деформации. — проф. Г С.Юмашев 547
Спастический паралич 547
Вялый паралич 552
Глава 12. Деформации стоп. — доцент Л. Л Силиг^ 559
Приложение i 568
Учебник
Георгий Степанович Юмашев,
Сергей Зиновьевич Горшков,
Леонид Леонидович Силин и др.
ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ
Зав. редакцией О. В. Карева
Редактор И. И. Кондрашин
Редактор издательства В. Ю. Лернер
Художественный редактор В. Г Устинов
Технический редактор И. К. Петрова
Корректор Я. П. Проходи\ева
И Б № 5777
Сдано в набор 14.02.90. Подписано к печати 25.07.90. Формат бумаги 60X90l/i6.
Бумага книжно-жури. офсетн. Гарнитура литерат. Печать офсетная. Усл. печ. л.
36,00. Усл. кр.-отт. 72,00. Уч.-изд. л. 38,32. Тираж 55 000 экз. Заказ 843.
Цена 1 р. 80 к.
Ордена Трудового Красного Знамени издательство «Медицина»
101000 Москва, Петроверигский пер., 6/8
Ярославский полиграфкомбинат Госкомпечати СССР. 150049, Ярославль,
ул. Свободы, 97.