54.58я73
Т77
УДК 616-001+617.3(075.8)
Травматология и ортопедия / В. Ф. Трубников.— 2-е изд., перераб. и
доп.— К.: Вища шк. Головное изд-во, 1986.— 591 с.
Автор — заведующий кафедрой ортопедии, травматологии и военно-по-
левой хирургии Харьковского медицинского института, доктор медицинских
наук, заслуженный деятель науки Украинской ССР, профессор В. Ф. Трубни-
ков.
Учебник написан соответственно программе по травматологии и орто-
педии для студентов лечебных факультетов медицинских институтов и ме-
дицинских факультетов университетов (1976) и программе по травматологии
для студентов санитарно-гигиенических факультетов медицинских институ-
тов (1978), утвержденных Главным управлением учебных заведений Мини-
стерства здравоохранения СССР.
Изложены основные вопросы травматологии и ортопедии: повреждении
и заболевании органов движения и опоры, реабилитация ортопедотравма-
тологических больных, оказание неотложной и плановой помощи больным
с повреждениями и заболеваниями верхних и нижних конечностей, головы,
груди, позвоночного столба и таза.
Предназначен для студентов медицинских институтов.
Ил. 208.
Рецензенты: заведующий кафедрой ортопедии, травматологии и
военно-полевой хирургии Рижского медицинского института, директор Риж-
ского НИИ ортопедии и травматологии, член-корреспондент АМН СССР,
заслуженный деятель науки Латвийской ССР, доктор медицинских наук,
профессор В. К. Калнберз; заведующий кафедрой травматологии н ортопе-
дии Крымского медицинского института, заслуженный деятель науки УССР,
доктор медицинских наук, профессор А. П. Скоблин
Редакции литературы по медицине и физической культуре
Зав. редакцией Я. Е. Мироненко
4113000000—091
Т----------------340-86
М211(04)-86
© Издательское объединение
«Вища школа», 1986
ПРЕДИСЛОВИЕ
С момента выхода в свет первого издания учебника прошло
15 лет. Истекший период характеризуется рядом особенностей:
произошли изменения в структуре заболеваемости и травматизма,
увеличилась сеть ортопедотравматологических учреждений, возрос-
ло количество ортопедотравматологических коек и врачей данной
специальности. Теория и практика лечения больных с заболевания-
ми и повреждениями органов опоры и движения обогатились но-
выми методами, методиками и способами. Возросли и требования
к качеству подготовки специалистов. В связи с изменениями и до-
полнениями учебных планов (введение субординатуры и интерна-
туры) была пересмотрена программа обучения по травматологии
и ортопедии.
Все это обусловило необходимость подготовки к изданию но-
вого учебника.
В учебнике изложены современные принципы и методы лече-
ния повреждений и заболеваний костей и суставов, основанные на
теоретических исследованиях последних лет, в том числе и в об-
ласти фундаментальных теоретических исследований, посвященных
такому кардинальному вопросу, как регенерация костной ткани.
В основе лечения лежит положение о неразрывной взаимосвязи и
взаимозависимости анатомического и функционального посттрав-
матического восстановления поврежденного сегмента аппарата
движения и опоры или определенной анатомической области.
В учебнике освещены вопросы влияния общих и местных фак-
торов (методы лечения) на процесс и сроки сращения переломов
костей, приведены показания к применению консервативных и опе-
ративных методов лечения, показаны их положительные и отрица-
тельные стороны, возможные осложнения.
Представлен получивший в последнее время широкое рас-
пространение метод чрескостного компрессионно-дистракционного
остеосинтеза с помощью аппаратов наружной фиксации разных
конструкций (Илизарова, Гудушаури, Калнберза, Ткаченко, Демь-
янова, Волкова—Оганесяна и др.). Успех их применения обуслов-
лен не только взаимодавлением концов фрагментов, но и обеспе-
чением неподвижности их после хорошего сопоставления. Этот
метод позволяет проводить раннюю нагрузку поврежденной конеч-
ности и осуществлять движения в суставах, что способствует нор-
мализации кровообращения, стимулирующей образование костной
мозоли и способствующей репаративной регенерации.
3
ЛИИ должны быть свежи-
ми, чистыми и лишенны-
ми патогенных микробов.
Способ заключается в
том, что иглой, закреп-
ленной в иглодержателе,
захватывают эпидермис,
приподнимают его и брит-
вой или острыми изогну-
тыми ножницами сре-
зают	эпидермальный
кожный трансплантат
размером до 0,5 см и по-
крывают им гранулирую-
щую поверхность. При
закрытии более крупных
дефектов применяют взя-
тые бритвой или специ-
альным ножом с перед-
ненаружной поверхнос-
ти бедра или с других
мест эпидермальные
трансплантаты шириной
2—2,5 см п длиной 3—
6 см по Тиршу, кожно-
эпидермальную транс-
плантацию по Яновичу—
Чайнскому или же сво-
бодный дырчатый кож-
ны I трансплантат по
Рис. 36. Пластика кожными микроауто-
трансплантатамн по Яновичу-Чайнскому (а)
кожными аллотрансплантатами (б).
Джанелидзе (перфорированный кожный трансплантат без подкож-
ной жировой основы, тотально покрывающий всю раневую поверх-
ность) (рис. 36).
В. К. Красовитов (1937) предложил реимплантацию обширных
кожных лоскутов, оторванных или отслоенных при травме. Эти
лоскуты тщательно освобождают от подкожной жировой основы и
укладывают на прежнее место после соответствующей обработки
раневой поверхности (хирургическая обработка, механическая очи-
стка от загрязнения, промывка раны антисептическим раствором
или орошение ее антибиотиками и др.). Свободный тотальный (во
всю толщу) кожный лоскут подшивают к краям кожной раны, что
значительно убыстряет выздоровление. Для улучшения оттока
раневого содержимого лоскут в некоторых местах надсекают (пер-
форируют) .
В последние годы при закрытии дефектов кожи широко исполь-
зуют консервированную ауто- и аллогенную кожу, а также цельные
и расщепленные кожные аутолоскуты, взятые ручным или электри-
ческим дерматомом.
Операции на фасциях могут быть как самостоятельными, так и
сопутствующими другим хирургическим вмешательствам. К само-
79
ВВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК
Ортопедия и травматология занимаются предупреждением, рас-
познаванием и лечением деформаций и повреждений аппарата дви-
жения и опоры человека, а также их последствий. Под аппаратом
движения и опоры человека принято понимать верхние и нижние
конечности, позвоночный столб, таз, грудную клетку.
Термин «ортопедия» был предложен в 1741 г. основоположни-
ком этой медицинской науки французским ученым, профессором
Парижского университета Н. Андри. Этот термин вошел в название
двухтомного труда «Ортопедия или искусство предупреждения и
лечения деформаций тела у детей» вместе с эмблемой ортопедии —
деревом с искривленным стволом, привязанным веревкой ко вко-
панному рядом ровному столбу. Буквальный перевод этого слова •—
«прямое дитя» (от греч. orthos — прямой, pais — дитя). Таким об-
разом, ортопедией вначале называлась отрасль хирургии, целью
которой являлось исправление различных деформаций органов
опоры и движения у детей. С момента ее возникновения к ортопе-
дии присоединился такой важный раздел, как повреждения аппа-
рата движения и опоры, включая и искусственное восполнение ут-
раченных частей верхних и нижних конечностей. Таким образом,
ортопедия с древних времен находится в неразрывной связи с трав-
матологией органов опоры и движения, а также с протезированием
не только у детей, но и у взрослых. Об этом свидетельствуют рас-
копки в Древнем Египте, где находили мумии с повязками из паль-
мовых листьев, фиксировавшими предплечье при переломе костей.
Найдены также изображения протезов нижних конечностей и ис-
кусственные верхние конечности, свидетельствующие о высокой
точности их изготовления в древние времена.
Истоки ортопедии уходят в глубокую древность. Гиппократ в
своих трудах дал классическое описание вывихов, открытых и за-
крытых переломов, врожденного вывиха бедра, искривлений поз-
воночного столба и других отделов скелета (например, косолапос-
ти). Он рекомендовал лечить их с помощью ручных приемов, вы-
тяжения, давления, специальных приборов, различных повязок,
ванн и гимнастики.
Цельс, Гален, Амбруаз Паре, Глиссон и другие ученые средне-
вековья и более позднего периода разрабатывали вопросы вывихов
и переломов костей, ампутаций конечностей и их протезирования,
искривлений конечностей п позвоночного столба и предложили при-
менять для их лечения приемы гимнастики, массажа, гипсовую ка-
шицу, которой заливали конечность, металлические корсеты, обувь,
исправляющую деформации, различные механические приспособле-
ния и устройства, воздействующие на искривления, а также поддер-
живающие аппараты. Петлю, предложенную Глиссоном для кор-
рекции позвоночного столба, применяют и в настоящее время.
Развитию ортопедии и травматологии за рубежом способствова-
ли исследования Оллье по регенерации костной ткани, Парка, Лап-
генбека, Кенига, Альбрехта, Грнтти и других исследователей по ко-
стно-пластической хирургии; Николадопи и Бизальского — по сухо-
жильной и мышечной пластике; Лоренца, Гоффа и Путти— по ле-
чению врожденных и других деформаций; Потта и Дюпюитрена —
по лечению косгпо-суставного туберкулеза, вывихов и переломов;
Барденгейера, Кодивнллы и Штейнманна — по применению метода
постоянного скелетного вытяжения при переломах костей и др.
В развитии ортопедии и травматологии, как и хирургии вообще,
большую роль сыграли выдающиеся открытия XIX в., а именно вве-
дение наркоза, антисептики и асептики, гипсовой повязки и рент-
геновских лучей, значение которых для ортопедии п травматологии
трудно переоценить.
Прогрессу ортопедии и травматологии в нашей стране способст-
вовал выход в свет в 1806 г. книги «Первые начала костоправной
науки» основоположника русской травматологии, профессора Мос-
ковского университета Г. О. Мухина — учителя Н. И. Пирогова.
В этой книге излагались основы лечения при переломах и вывихах
с учетом личного опыта автора, а также опыта русских хирургов
П. А. Загорского, И. В. Рклицкого и др.
Вскоре после выхода книги па кафедре хирургии Санкт-Петер-
бургской военной медико-хирургической академии учредили
адъюнктуру по курсу о повязках, бандажах и хирургических маши-
нах. Первым адъюнктом был врач X. X. Саломон, уделявший боль-
шое внимание вопросу исправления ортопедических деформаций с
помощью различных механических приспособлений.
Русский врач И. В. Рклнцкий в 1839 г. впервые произвел под-
надкостничную резекцию кости, что в дальнейшем стало признан-
ным методом при операции па костях.
Велика заслуга в развитии ортопедии и травматологии
Н. И. Пирогова. В 1852 г. он детально разработал и ввел в клини-
ческую практику бесподкладочную гипсовую повязку, ставшую
важным звеном щадящего лечения, являющегося основным принци-
пом современной ортопедии и травматологии. Н. И. Пироговым
описаны процессы регенерации сухожильной ткани после теиотомии
пяточного сухожилия, проведено изучение фасциальных и синови-
альных влагалищ на конечностях, описаны характер и динамика
движений в суставах. Все это способствовало развитию хирургии
конечностей. Н. И. Пироговым предложен носящий ныне его имя
костно-пластический метод ампутации стопы, а также протез после
ампутации голени и т. д.
Вольшой вклад в развитие отечественной ортопедии внести ра-
боты И. А. Бредихина о регенерации кости из надкостницы (1862);
С. Ф. Феоктистова, разработавшего метод надкостничной ампута-
ции (1863); экспериментальные труды Н. П. Никольского, способ-
ствовавшие прогрессу костно-пластической хирургии (1870);
5
Н. И. Носилова, предложившего метод остеосинтеза с помощью
«русского замка» (1875); В. И. Кузьмина, впервые осуществившего
внутрикостное скрепление фрагментов поврежденной кости сталь-
ными никелированными штифтами, и др.
Н. И. Студенский разработал учебное пособие по ортопедии и
травматологии для студентов III курса (1885). Вслед за ним
В. Н. Шевкуненко издал труд, посвященный лечению при часто
встречающейся врожденной деформации — косолапости. Разрабо-
танные им принципы лечения при этой патологии не утратили сво-
его значения и в настоящее время.
Немалую роль в развитии учения о повреждениях и заболевани-
ях аппарата движения и опоры сыграли ученые Харькова. Профес-
сор Харьковского университета Н. Эллинский выпустил в свет
двухтомное руководство по хирургии и десмургии с разделами ор-
топедии, травматологии и механотерапии (1834). Врач Ванцетти
предложил (1846) клеевую повязку, применяющуюся при перело-
мах, К. Ф. Вегнер впервые в России применил (1910) метод посто-
янного скелетного вытяжения с помощью гвоздя Штейиманна.
И в настоящее время представители Харьковской ортопедической
школы вносят вклад в освещение вопросов дистрофических про-
цессов в костях и суставах, лечение при иесросшихся переломах и
ложных суставах костей, совершенствование техники постоянного
скелетного вытяжения, уточнение комплекса физиофункциональной
терапии при заболеваниях и повреждениях аппарата движения и
опоры, разработку организационных принципов лечебных н профи-
лактических учреждений ортопедотравматологического профиля и
научно-опорных пунктов, подведомственных Харьковскому инсти-
туту ортопедии и травматологии областях, совершенствование тех-
ники оперативного лечения костных опухолей, различных патоло-
гических состояний позвоночного столба, тяжелых травм и заболе-
ваний опорно-двигательного аппарата и др. Успешно решаются
вопросы борьбы с дорожно-транспортными происшествиями, а так-
же лечения пострадавших с множественными и сочетанными трав-
мами.
Видный отечественный ортопед-травматолог С. Л. Трегубов, чи-
тавший с 1912 г. курс лекций по десмургии с ортопедией и травма-
тологией на медицинском факультете Харьковского университета,
опубликовал ряд фундаментальных работ по лечению больных
костно-суставным туберкулезом. В 1938 г. он написал первый учеб-
ник по ортопедии и травматологии для студентов медицинских
институтов страны.
В дальнейшем развитие ортопедотравматологической специ-
альности в дореволюционной России продолжалось в основном в
двух центрах страны: северном (Ленинград) и южном (Харьков).
В 1900 г. в Военно-медицинской академии в Петербурге осново-
положником русской ортопедии Г. И. Турнером были созданы пер-
вые в России кафедра и ортопедическая клиника. В 1906 г. здесь же
был организован первый институт ортопедии, который возглавил
Р. Р. Вреден. Годом позже (1907) в Харькове был создан Медико-
механический институт — первый в стране институт травматологии,
7
который возглавил К- Ф. Вегнер и в котором, начиная с 1924 г., дли-
тельное время работал, руководя им, М. И. Ситенко, а затем его
ученик Н. П. Новаченко (ныне Харьковский научно-исследователь-
ский институт ортопедии и травматологии имени М. И. Снтенко).
Широкого развития ортопедия и травматология достигли после
Великой Октябрьской социалистической революции. Благодаря за-
боте Коммунистической партии и государства о развитии медицин-
ской науки вообще и ортопедии и травматологии в частности были
открыты институты ортопедии в Казани (1918), Москве (1921),
Киеве (1924), Свердловске (1931), Ленинграде (1932), а также ка-
федры ортопедии и травматологии в медицинских институтах и в
институтах усовершенствования врачей.
В это же время вышли в свет учебники по ортопедии и травма-
тологии, созданы руководства по костно-суставному туберкулезу,
разработаны техника ампутаций, конструкции протезов н аппара-
тов, совершенствуются методы восстановительных операций, кон-
сервативного и оперативного лечения переломов, улучшается
консервативная терапия и хирургическое лечение различных орто-
педических заболеваний и деформаций, создаются новые и совер-
шенствуются старые конструкции протезно-ортопедических изде-
лий. Вопросы протезирования и протезостроения разрабатываются
под руководством опытных специалистов в научно-исследователь-
ских институтах протезирования, созданных в Л1оскве, Ленинграде
и Харькове. Расширяется сеть протезно-ортопедических учрежде-
ний страны, строятся новые протезные заводы, реконструируются
и расширяются старые. В стране из года в год растет число специа-
лизированных ортопедотравматологических учреждений.
В соответствии с приказами М3 СССР была резко расширена
ортопедотравматологическая сеть страны, открыты новые и расши-
рены старые научно-исследовательские институты, кафедры орто-
педии, травматологии и военно-полевой хирургии в медицински к
институтах, институтах усовершенствования врачей, а также на
медицинских факультетах некоторых университетов.
В настоящее время в стране насчитывается 19 научно-исследо-
вательских институтов ортопедии, травматологии и восстановитель-
ной хирургии аппарата движения и опоры, 3 института протезирова-
ния и протезостроения, свыше 100 кафедр в медицинских институ-
тах и на медицинских факультетах университетов, в том числе одна
кафедра в Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова и 13 —
в институтах усовершенствования врачей. В Харькове издается ос-
нованный в 1927 г. М. И. Снтенко журнал «Ортопедия и травмато-
логия», ныне «Ортопедия, травматология и протезирование», явля-
ющийся в настоящее время печатным органом Всесоюзного научно-
го общества ортопедов-травматологов.
Начиная с 1936 г. проведено восемь украинских, четыре Всесо-
юзных съезда ортопедов-травматологов, а также съезды во многих
республиках.
Совместная хорошо координируемая плодотворная работа ог-
ромного коллектива советских ортопедов-травматологов позволила
отечественной ортопедии занять одно из ведущих мест в мире.
8
В настоящее время успешно разрабатываются такие важные
вопросы как борьба с травматизмом, помощь на догоспитальном и
госпитальном этапах тяжелым больным с множественными и соче-
танными повреждениями, компрессионно-дистракционный остеосин-
тез, пересадка искусственных суставов и полусуставов, консервация
и пересадка тканей, лечение врожденных деформаций и забочева-
ний органов опоры и движения, дальнейшая разработка различных
костно-пластических операций, лечение при костных опухолях, ле-
чение различных патологических состояний позвоночного столба
и т. д.
Современная ортопедия имеет большое социальное значение и
представляет собой обширный раздел медицинской науки, вклю-
чающий общую и детскую ортопедию, костно-суставной туберку-
лез, травматологию, протезирование, восстановительную хирургию
органов движения и опоры, реабилитацию и др.
ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВЧНИЯ
ОРТОПЕДОТР\ВМ.\ГОЛО! ИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
Приступая к обследованию ортопедотравматологического боль-
ного, следует помнить, что исследовать необходимо всего больного
в целом. Только с учетом состояния здоровья больного в целом, его
возраста и профессии можно правильно определить показания и
противопоказания к тому или иному методу лечения.
Распознавание болезни или повреждения является важной и
трудной стороной деятельности врача. К больному с его заболева
нием или повреждением аппарата движения и опоры врач должен
подходить индивидуально.
Таким образом, обследование больных с повреждениями н за-
болеваниями аппарата движения и опоры должно основываться
на общих принципах обследования больного, в то же время оно от-
личается рядом особенностей.
Обследование больных необходимо проводить с помошыо кли-
нических, рентгенологических и лабораторных методов по строгой
схеме (выяснение жалоб больного и анамнестических данных, ос-
мотр, пальпация, определение объема движений в суставах, мышеч-
ной силы и функции, измерения и т. д.). Такая очередность в обсле-
довании больного с повреждениями и заболеваниями органов опо-
ры и движения нс только позволяет поставить правильный диагноз.
При этом решающим остается обследование больного, а данные
рентгенологического и лабораторного исследований должны расце
ниваться как дополнительные методы.
Важное значение в постановке диагноза имеют выяснение ди-
намики заболевания, а также применение в случае необходимости
хирургического метода исследования—прокола (пункции) и био-
псии. Определенное место отводится п пробному (диагностическо-
му) вскрытию сустава, закапчивающемуся после уточнения диагно-
за, как правило, хирургическим вмешательство,'! с лечебной целью.
Таким образом, обследование ортопедотравматологических
больных должно быть тщательным, последовательным, проводить-
9
ся по определенной схеме: 1) опрос (выявление жалоб больного,
расспрос больного или его близких о характере начала заболева-
ния, механизме травмы и пр.); 2) осмотр; 3) пальпация; 4) пер-
куссия; 5) аускультация; 6) определение объема активных (произ-
водимых самим больным) и пассивных (производимых исследую-
щим больного врачом) движений в суставах; 7) определение мы-
шечной силы; 8) измерения (общая длина конечностей, определение
длины отдельных сегментов, их окружности); 9) определение функ-
ции, нагрузки; 10) рентгенологические данные; 11) лабораторные
исследования; 12) при необходимости хирургические методы иссле-
дования (пункция, диагностическое вскрытие сустава, биопсия).
ОПРОС
Тщательному обследованию ортопедотравматологического боль-
ного должно предшествовать выявление основных его жалоб. Жа-
лобы могут быть на боль, ограничение функции поврежденного
органа или отдела аппарата движения и опоры, на деформацию, на-
личие припухлости и др. Нередко больные жалуются па вторичные
изменения, являющиеся следствием основного заболевания, но бес-
покоящие больного больше, чем основная болезнь. Бывает и так,
что больные предъявляют жалобы на менее тяжкие, но наиболее
болезненные повреждения. Важно выяснить характер боли (посто-
янная, временная боль, ночная боль, пульсирующая, ноющего ха-
рактера и др.).
Во всем многообразии жалоб, уводящих иногда в сторону от ос-
новной патологии, врачу надлежит разобраться, чтобы в дальней-
шем целенаправленно вести исследование больного. Нередко, на-
пример, при переломе заднего полукольца таза справа в связи с на-
растающей забрюшинной гематомой больные жалуются на боть в
правой подвздошной области, что служит «основанием» для неопыт-
ных врачей к осуществлению аппендэктомии.
При опросе больного особое место отводится собиранию анам-
неза. При этом выясняют характер начала заболевания (острое,
хроническое, врожденное и др.), его длительность, цикличность те-
чения.
Острое начало говорит о воспалительных заболеваниях аппара-
та движения и опоры, как правило сопровождающихся резким подъ-
емом температурь^ ознобом, общим плохим самочувствием. При
этом важно выяснить продолжительность острого периода, форми-
ровались ли абсцессы или свищи, носило ли заболевание множест-
венный или локальный характер. Если в результате перенесенного
заболевания появилась деформация, необходимо уточнить как и
когда она возникла: вследствие длительного пребывания конечнос-
ти в привычном положении или в результате последствий местного
патологического процесса.
При хронически протекающих заболеваниях, в частности при
подозрении на костно-суставной туберкулез, выясняют наличие кон-
такта с больным туберкулезом.
Если заболевание носит врожденный характер, путем расспроса
Ю
больного или родственников устанавливают наследственность, были
ли такие или подобные врожденные уродства в семье, у близких и
дальних родственников, выясняют характер родов, не отмечалось
ли у матери во время беременности каких-либо заболеваний или
травм, родился ли ребенок доношенным, как физически и умственно
развивался ребенок (когда начал ходить, характер походки и т. д.).
Если речь идет о травме, выясняют се механизм и влияние па орга-
низм пострадавшего. Уточнение силы травмы имеет определенное
значение при распознавании патологического перелома и обычного
перелома под действием различных травмирующих факторов.
Механизм травмы (прямой или непрямой), обстоятельства, мес-
то и время возникновения, поведение и состояние больного после
травмы позволяют разобраться в характере наступивших повреж-
дений и в известной степени предопределяют дальнейший ход ис-
следования больного. Так, резкое ротационное движение вокруг
продольной оси нижней конечности при фиксированной стопе и
слегка согнутой в коленном суставе ноге, вызывающее боль и яв-
ления ущемления в коленном суставе, позволяет заподозрить по-
вреждение мениска. Резкое некоординированное сокращение мышц
при падении или занятиях спортом может привести к разрыву су-
хожилий или отрывным переломам. Примерами закономерно воз-
никающих переломов при определенном механизме травмы могут
служить пропацноинып перелом лодыжек голени (перелом Дюпю-
итрена), или супинацпонный перелом их (перелом Мальгеня), пе-
релом лучевой кости в типичном месте при падении с опорой на
ладонную поверхность кисти и т. д.
Выявление путем опроса времени, места, обстановки и харак-
тера травмы( промышленная, сельскохозяйственная, уличная, спор-
тивная, бытовая и др.), а также объема первой помощи, оказанной
пострадавшему, и какими средствами он был доставлен (транспор-
тирован) в лечебное учреждение помогает врачу предпринять ряд
организационных мер по предупреждению несчастных случаев, сни-
жению травматизма и улучшению оказания первой помощи травма-
тологическим больным.
При опросе также обращают внимание на выяснение времени и
причины появления тех или иных симптомов, которые могут нс вы-
являться в момент обследования больного (ущемление между сус-
тавными поверхностями бедренной и большеберцовой костей сво-
бодного внутрисуставного тела при расслаивающем остеохондрозе
коленного сустава, смещение суставных поверхностей при привыч-
ном вывихе в плечевом суставе и пр.). Правильно собранный анам-
нез, его критическое осмысливание нередко дают возможность за-
подозрить то или иное повреждение или заболевание аппарата
движения и опоры, построить рабочую гипотезу, целенаправленно
вести дальнейшее обследование больного.
При опросе больной неумышленно может ввести врача в за-
блуждение, направить его по ложному пути. При поражении тазо-
бедренного сустава, например, больные нередко предъявляют жало-
бы па боль в коленном суставе, а при переломах позвоночного стол-
ба и таза — на боль в животе. При плоскостопии боль возникает в
11
икроножных мышцах, на передней поверхности голени, может быть
чувство дискомфорта в области поясницы, периодически возникает
боль в коленных суставах и т. д.
Если опросить больного невозможно (больной не контактен) или
если речь идет о ребенке, опрашивают сопровождающих лиц, род-
ных, близких.
ОСМОТР
Осмотр занимает особое место в обследовании ортопедотравма-
тологического больного в силу того, что относится к наиболее про-
стым, не требующим специальной аппаратуры, методам. В то же
время эффективность осмотра зависит от знаний обследующего, его
эрудиции, умения использовать данные анатомии, подмечать пе
только грубые нарушения, по и малейшие отклонения от нормы в
строении человеческого тела. В этом сложность осмотра. Осмотр
всегда должен быть сравнительным. Это значит, что необходимо
сравнивать соответствующие симметричные участки тела.
Здесь необходимо подчеркнуть очень важное обстоятельство ме-
тодического характера. Оценивая изменения и деформации аппара-
та движения и опоры, необходимо строго придерживаться правила:
всегда осматривать больного в каком бы вынужденном положении
он ни находился, исходя из воображаемого ортостатического (вер-
тикального) положения — стопы должны быть параллельны друг
другу, а руки разогнуты в локтевых суставах, опущены и повер-
нуты ладонями кпереди (супинпрованы). Только в таком положе-
нии может быть правильно дана оценка имеющейся деформации.
Например, если кисть или предплечье в результате перенесенного
заболевания или травмы отклонены кнаружи — принято говорить
соответственно о вальгусной деформации кисти (mantis valgus) пли
о вальгусной деформации локтевого сустава "(cubitus valgus). Про-'
тивоположные деформации соответственно посят название manus
varus и cubitus varus.
Следует помнить, что нельзя ограничиваться осмотром только
одного болезненного места, сегмента. Аппарат движения и опоры в
анатомическом и функциональном отношении — целостная систе-
ма, в связи с чем изменения в одном звене этой единой цепи
неизбежно приводят к тем или иным компенсаторным откло-
нениям в ближайших отделах, и эти отклонения (порой даже
незначительные, малозаметные) необходимо уметь выявить при
осмотре.
Осмотр ортопедотравматологического больного (особенно при
множественных повреждениях, обширных системных заболеваниях)
необходимо проводить, предварительно обнажив его, по возможно-
сти в положении стоя, при ходьбе или лежа. При четко выявляе-
мых повреждениях или заболеваниях верхней конечности и плече-
вого пояса либо грудной клетки можно ограничиться осмотром об-
наженной верхней половины тела человека. Это позволит избежать
возможных ошибок, просмотров. Важное значение при осмотре име-
ет метод сравнения симметричных отделов человеческого тела, поз-
12
воляющий выявить те или иные отклонения в поврежденном и со-
седних с ним сегментах.
Врач при осмотре должен отметить или учесть все отклонения
от нормы: асимметрию сторон или отдельных участков тела, харак-
тер нарушения физиологических изгибов позвоночного столба или
осей верхних и нижних конечностей, укорочение одной из конечнос-
теи либо изменение окружности их или "отдельный сегментов, сус-
тавов, припухлость, покраснение или синюшность кожи, рубцы,
бледность, выражение лица (при травмах), вынужденное положе-
ние тела или конечности и т. д.
При патологии нижних конечностей, таза и позвоночного стол-
ба больного необходимо осматривать либо в положении лежа на
каталке или ортопедической койке со щитом, либо, если позволяет
состояние больного, в положении стоя, а также при ходьбе.
Ряд повреждений и заболеваний органов опоры и движения при-
дают всему телу человека или отдельным сегментам верхних или
нижних конечностей характерные искривления, позы, виды осанок
или положения. Причинами этих характерных поз или положений
могут быть либо функциональные изменения, наступившие вследст-
вие перенесенного заболевания, либо боль, заставляющая больного
искать наименее болезненное положение.
Осматривая больного, принято различать три основных его по-
,поженил: активное, пассивное и вынужденное.
Наиболее благоприятным является активное положение боль-
ного или конечности, свидетельствующее о том, что какие-либо
серьезные функциональные расстройства от травмы или заболева-
ния аппарата движения и опоры не наступили.
Пассивное положение, как правило, указывает на тяжесть по-
вреждения или заболевания. Оно сопутствует тяжелым ушибам те-
ла, переломам, травмам с вовлечением в процесс центральной и
периферической нервной системы. Иногда типичное пассивное по-
ложение больного, того или иного сегмента позволяет заподозрить
определенный характер повреждения. Например, пассивное свиса-
ние кисти или стопы позволяет думать о параличе соответственно
лучевого или малоберцового нерва, пассивная наружная ротация
нижней конечности — о переломе шейки бедренной кости и т. д.
Вынужденное положение конечности или больного могут зави-
сеть от системного заболевания (спастические параличи, анкилози-
рующий спопдилоартрит) или болевого синдрома (своеобразные по-
зы при люмбальгнях, при туберкулезе шейного отдела позвоночно-
го столба, когда больной для уменьшения боли фиксирует голову,
подпирая ее руками, и т. д.). Они могут возникать и при контрак-
турах, анкилозах и вывихах (типичное положение для каждого су-
става), а также вследствие патологической установки как прояв-
ления компенсации. Примером ее может служить стойкая патологи-
ческая установка стопы в положении подошвенной флексии при
компенсации укорочения одноименной нижней конечности, а так-
же наклон таза в сторону укороченной конечности и компенсатор-
ное искривление позвоночного столба. Компенсаторное боковое ис-
кривление и увеличение поясничного лордоза отмечается у больных
13
Рис. 1. Кифоз — характерная де-
формация позвоночного столба при
рахите.
с приведенным и согнутым бедром
в тазобедренном суставе (анкилоз
в функционально невыгодном поло-
жении и т. д.).
Щадящие вынужденные уста-
новки конечностей или щадящие по-
зы могут возникать при воспалитель-
ных заболеваниях п травмах аппа-
рата движения и опоры, когда боль-
ной в любой обстановке рефлектор-
но стремится сохранить то выну-
жденное положение, при котором
ои испытывает наименьшую боль
(сгибательная установка ноги в ко-
ленном и сгибательно-принодящая в
тазобедренном суставах при их вос-
палении, удержание согнутого в лок-
тевом суставе предплечья повре-
жденной руки кистью здоровой руки
при вывихах в плечевом суставе, переломе хирургической шейки
плеча и т. д.). Щадящие вынужденные позы больные принимают
при радикулите шейного и поясничного отделов позвоночного стол-
ба, при остром миозите, люмбальгии. Наклоненное вперед выпрям-
ленное туловище, например, свойственно острой боли, вызванной
ущемлением дистрофически измененного межпозвоночного диска
в поясничном отделе позвоночного столба. Все мышцы больного
напряжены, а лицо выражает страдание или настороженность, ко-
торая вызывается боязнью возникновения острой боли при пере-
мене вынужденного положения тела, позы.
Осмотр больного должен быть последовательным и детальным.
Вначале выявляют грубые нарушения, а затем прибегают к деталь-
ному осмотру вовлеченных в процесс отделов аппарата движения
и опоры.
При осмотре позвоночного столба, например, могут быть выяв-
лены такие грубые нарушения его естественных изгибов — лордо-
за и кифоза — как сколиоз, кифосколиоз, наличие горба, деформа-
ция грудной клетки в заднем отделе (реберный горб) (рис. 1). Мо-
жет быть выявлено также высокое стояние лопаток, их крыловид-
ная деформация и т. д.
При осмотре обращают внимание па состояние кожи и цвет (на-
личие кровоподтеков, синюшность в результате расстройства кро-
вообращения или гиперемия в связи с воспалительными процесса-
ми), наличие и характер рубцов или свищей (последствия перене-
сенного остеомиелита, костно-суставного туберкулеза, ожогов и пр.),
выпячивания, вздутия (при опухолях костей) и др. Кожа может
быть сухой, шелушащейся, что говорит об эндокринном или ней-
ротрофическом нарушении в организме человека. При отеке кожа
блестящая, глянцевая на вид, напряжена, а когда он спадает, кожа
приобретает морщинистый вид. При некоторых видах костных опу-
холей кожа приобретает матовый оттенок; она глянцевая, бледная,
14
с наличием синеватых прожилок расширенных поверхностных вей.
Нередко при осмотре кожи и слизистых оболочек бросается в гла-
за бледность, анемичность, наличие трофической язвы, паратравма-
тической экземы и т. д. Все это врач должен тщательно отмечать и
документировать.
Путем осмотра врач устанавливает наличие грубых нарушений
или изменении аппарата движения и опоры, к числу которых отно-
сятся патологическая установка конечности в том или ином суставе
или суставах, изменения оси конечности или конечностей (при си-
стемных заболеваниях скелета) или искривления туловища, нару-
шение нормального взаиморасположения суставных поверхностей.
Кроме того, выявляют состояние мускулатуры (резкая атрофия
вследствие полиомиелита, повышенный тонус мышц, их спазм при
спастических детских параличах, атрофия мышечной ткани от без-
действия при переломах позвоночного столба с повреждением спин-
ного мозга и др.), нарушения нормальной оси конечностей, опре-
деляют путем сопоставления видимые на глаз изменения длины
рук, ног и их сегментов.
В норме ось нижней конечности проходит через переднюю верх-
нюю ость подвздошной! кости, середину надколенника и первый
межпальцевои промежуток стопы. Ось верхней конечности проходит
через акромиальный конец ключицы, центр головки и головчатое
возвышение плечевой кости, головки лучевой и локтевой костей.
Нарушение осн конечностей возникает как при искривлении от-
дельных сегментов (диафизарных и эпиметафизарных отделов кос-
тей), так и при изменении правильного взаимоотношения суставных
поверхностей — боковые искривления в суставах при различных за-
болеваниях или повреждениях. Примером нарушения взаимного
расположения суставных концов и связанного с этим изменения оси
конечности могут быть травм этические _и_ патологические вывихи.
Различные патологические процессы в суставах могут приводить к
неправильной установке всей конечности или отдельного ее сегмен-
та. Для некоторых суставов эти патологические установки типичны.
В тазобедренном суставе, например, наиболее часто встречаются
сгибатслыю-приводящие н сгибательные установки, реже
сгпбателыю-отводящпе. Коленному суставу свойственны преимуще-
ственно сгибательные контрактуры и боковые отклонения голени.
Переразгибание возникает реже. В голеностопном суставе чаще
наблюдается подошвенное сгибание стопы (конская стопа), реже —
тыльное (пяточная стопа). Локтевой сустав подвержен сгибатель-
ным установкам, реже — разгибательным, а в плечевом суставе
чаще других деформаций возникает приводящая контрактура и др.
Могут также наблюдаться самые разнообразные нарушения оси
конечностей во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Приме-
ром нарушения оси нижней конечности во фронтальной плоскости
на уровне коленного сустава служит отклонение голени кнаружи с
образованием угла, открытого кнаружи. Такая деформация назы-
вается genu \algum и при двустороннем симметричном поражении
приводит к образованию Х-образного искривления ног. Противопо-
ложная деформация возникает при отклонении голени кнутри с об-
15
Рис. 2. Осн нижних конечностей в норме (а), при X-
образной (б) и О-образной (в) деформациях.
разованием угла, открытого кнутри, и называется genu varum. При
отклонении кнутри обеих голеней говорят об О-образной деформа-
ции ног (рис. 2).
Искривление оси верхней конечности во фронтальной плоскости
на уровне локтевого сустава ведет к образованию cubitus valgus
или cubitus varus (рис. 3). В первом случае предплечье отклонено
кнаружи, угол в локтевом суставе также открыт кнаружи; вторая
деформация характеризуется отклонением предплечья кнутри с об-
разованием угла, открытого кнутри.
Рис. 3. Изменение осн верхней конечности:
а — cubitus valgus; б — cubitus varus.
16
Рис. 4. Положение стопы в норме
(а) и при‘вальгусной ее установ-
ке (б).
Рис. 5. Варусное искривление бе-
дер и вальгусное — голеней на
почве перенесенного рахита.
Искривление оси отдельных сегментов конечностей (бедра, го-
лени, стопы, плеча) во фронтальной плоскости с образованием уг-
ла, открытого кнаружи, соответственно носит название femur val-
gum, crus valgus, humerus valgus и др. (рис. 4). Деформация, вы-
званная увеличением шеечно-диафизарного угла бедренной кости,
носит название coxa valga.
При наличии противоположной деформации, т. е. при искрив-
лении оси сегмента под углом, открытым кнутри, говорят о femur
varum, crus varus, humerus varus и т. д.
Деформация, связанная с уменьшением угла между шейкой и
диафизом бедренной кости, называется coxa vara. Примером ис-
кривления оси отдельных сегментов во фронтальной плоскости яв-
ляется двустороннее вальгусное искривление голеней и двусторон-
нее варусное искривление бедер, возникающее при тяжело проте-
кающем рахите (рис. 5).
Искривление оси конечности в сагиттальной плоскости приводит
к деформации под углом, открытым кзади или кпереди. Такое ис-
кривление носит название соответственно антекурвации и рекурва-
ции. При подобного рода искривлениях бедра, голени, плеча соот-
ветственно говорят о femur antecurvatum, crus antecurvatus, hume-
rus antecurvatus либо о femur Tecurvatum, crus recurvatus, hume-
rus 'recurvatus и др.
После осмотра больному, если позволяет его состояние, предла-
гают пройтись, наклониться несколько раз вперед, назад, в сторо-
ны, присесть, лечь, встать. Это дает возможность выявить ряд до-
полнительных признаков (характер хромоты и походки, манеру
приседания, вставания и др.), позволяющих в совокупности с дру-
гими симптомами поставить правильный диагноз.
ПАЛЬПАЦИЯ
Пальпация при обследовании больных с поражением органов
движения и опоры применяется широко и может осуществляться
обеими руками (бимануальная пальпация), всей кистью, концами
пальцев, концом I или II пальца.
Бимануальная пальпация применяется в случае необходимос-
ти определить местную температуру, скопление жидкости в суставе
(симптом баллотирования надколенника при скоплении жидкости
в коленном суставе), подвижность одного из суставных концов, ха-
рактер трения сочленяющихся поверхностей, правильность распо-
ложения и взаиморасположение характерных костных выступов,
выявить отраженную болезненность при травме, крепитацию
(шум трения концов фрагментов сломанной кости друг о друга),
необычную подвижность на протяжении cei мента при переломе,
уплотнение или размягчение участков тела, наличие забрюшинных
и обширных подкожных гематом с отслоением кожи, сером, натеч-
ных абсцессов.
Ощупывание двумя руками позволяет врачу оценить свои дей-
ствия после сопоставления фрагментов сломанной кости, проверить
правильность вправления вывихнутого сегмента, помогает хирур-
гу разобраться в течении послеоперационной рапы, вовремя пред-
принять необходимые профилактические меры и др. Для определе-
ния местной температуры ладонью или тыльной поверхностью кис-
ти одной руки исследующий прикасается к болезненному месту, а
соответствующую поверхность другой руки кладет на симметрич-
ный участок противоположной стороны. Местная температура мо-
жет быть повышенной, что чаще наблюдается при воспалительных
процессах, или пониженной — при сосудистых расстройствах.
Для выявления подвижности одного из суставных концов, на-
пример, головки плечевой кости, врач пальцами одной руки (раз-
ноименной с исследуемой) охватывает головку кости несколько дис-
тальнее акромиона по передней, наружной п задней поверхностям,
а рукой, одноименной с исследуемой, захватив согнутую в локте-
вом суставе руку больного, производит вращательные (ротацион-
ные) движения вокруг продольной осп плеча.
Исследование обеими руками позволяет выявить различия в ха-
рактере трения суставных поверхностей (хруст, щелкающий сус-
тав), патологию сухожилий (крепитирующнй тендовагинп!), мышц
(исследование силы мышц — исследования с преодолением сопро-
тивления) и др. При выявлении повреждения коллатеральных свя-
зок коленного сустава, например, с помощью бимануального иссле-
дования определяется боковая разболтанность в коленном суставе,
а при повреждении передней и задней крестообразных связок ус-
танавливается смещение голени по типу «выдвш аемого» и «задви-
гаемого» ящика.
Определению правильных взаимоотношений костных выступов,
выявляемых на теле больного при пальпации, помогают различные
вспомогательные линии и геометрические фигуры.
Линия Розера—Нелатона соединяет седалищный бугор с псред-
18
Рис. 6. Линия Розера-Нелатоиа (се-
далищным бугор, большой вертел и
верхняя передняя подвздошная ость
находятся на одной линки).
Рис. 7. Линия Шемакера в норме
(справа) и при переломе шейки бед-
ренной кости (слева) (линия, соеди-
няющая большой вертел и верхнюю
переднюю подвздошную ость).
неверхней остыо; служит для выявления патологии в области та-
зобедренного сустава и шейки бедренной кости. В норме при сгиба-
нии ноги в тазобедренном суставе до угла 130—140° — вершина
большого вертела находится на той линии, а при наличии патоло-
гии (перелом шейки бедренной кости, вывих в тазобедренном су-
ставе и др.) — выше или ниже ее (рис. 6).
Линия Шемакера, соединяя вершину большого вертела с перед-
ней верхней остью, в норме проходит над пупком. При смещении
большого вертела в краниальном направлении (при переломе шей-
ки бедра, уменьшении шеечно-диафизарного угла при различных
заболеваниях этой области и др.) эта линия проходит под пупком
(рис. 7).
Треугольник Бриана. Если продлить проведенную через боль-
шой вертел продольную ось разогнутого до 180° бедра в краниаль-
ном направлении п на это продолжение опустить перпендикуляр
из передней ости, то, соединяя три точки (место пересечения пер-
пендикуляра, переднюю верхнюю ость и вершину большого верте-
ла), получают равнобедренный прямоугольный треугольник с
вершиной, лежащей в точке пересечения перпендикуляра с продол-
жением оси бедренной кости (рис. 8). Если большой вертел в ре-
зультате какой-либо патологии (врожденный вывих бедра, травма-
тический вывих и др.) смещается, нарушается равнобедренноегь
этого треугольника (рис. 9).
Треугольник Гютера. Образуется при сгибании руки в локтевом
суставе тремя костными выступами, надмыщелками плечевой кос-
ти и наиболее выстоящей частью локтевого отростка. В норме этот
19
Рис 8. Треугольник Бриана (при нор-
т.’льиых взаимоотношениях в области
. ^ободренного сустава образуется
.-.1виобедрс1шый прямоугольный трс-
, ельник).
Рпс. 9. Треугольник Брнана при вы-
вихе в тазобедренном суставе.
Рис. 10. Треугольник Гютера в норме
(а) и при пере томе наружного над-
мыщелка (мыщелка) плечевой кости
(б).
Рпс. И. Линия надмыщелков Маркса
в норме (а) и при надмыщелковом
переломе плечевой кости (б).
треугольник равнобедренный, а его вершина — локтевой отросток
(рпс. 10).
Если полностью разогнуть руку в локтевом суставе, то упомяну-
тые костные образования образуют ровную линию — линию Гю-
тера.
Линия надмыщелков Маркса. В норме линия, соединяющая оба
надмыщелка, перпендикулярна к продольной оси плечевой кости
(рис. 11).
Треугольник Гютера и линия Маркса нарушаются при перело-
мах со смещением мыщелков и надмыщелков плечевой кости, пере-
ломах локтевого отростка, вывихах предплечья и т. д.
Бимануальное исследование позволяет выявить отраженную
болезненность при подозрениях на заболевания и повреждения по-
звоночного столба. С этой целью ладонями обеих рук осуществля-
ют дозированное давление на голову обследуемого, передавая тем
самым нагрузку на позвоночный столб. При наличии патологии по-
является отраженная болезненность в месте поражения.
Удерживая одной рукой разогнутую в коленном и тазобедрен-
ном суставах ногу больного, а второй рукой поколачивая по пятке.
20
можно также получить отраженную боль в одном из сегментов
нижней конечности. Это происходит при наличии вколоченного пе-
релома шейки бедра пли вертельной области (боль в тазобедрен-
ном суставе), переломов мыщелков бедра или голени (боль в ко-
лейном суставе), при наличии перелома или трещины большебер-
цовой кости (боль по передней поверхности голени и др.)
При подозрении на трещины или переломы ребер легкое сдав-
ливание грудной клетки руками в переднезаднем или боковом иа-
прав 1СИИЯХ приводит к деформации ребра, что вызывает отражен-
ную болезненность в месте повреждения.
Аналогичные исследования двумя руками осуществляют и при
подозрении на повреждение костей таза.
Бимануальное исследование применяется также при определе-
нии сращения переломов трубчатых костей.
Ощупывание одной кистью позволяет определить состояние ко-
жи, ее сухость и шероховатость или повышенную влажность, тур-
гор мягких тканей, смещаемость кожи и подкожной основы. При
злокачественном инфильтративном росте костных опухолей, на-
пример, исходящих из костей, расположенных вблизи кожи (крыло
подвздошной кости, крестец, ключица, ребра, большеберцовая
кость, кости кисти и стопы, головка малоберцовой кости и т. д.),
они прорастают в подкожную жировую клетчатку и приводят к
ограничению подвижности кожи над опухолью и т. д.
Концами пальцев выявляют утолщение синовиальных сумок,
их заворотов, утолщение и уплотнение нервных стволов, пульса-
цию сос} дов конечностей, наличие невром культей, определяют кон-
систенцию припухлости, ее подвижность, взаимоотношение с окру-
жающими и подлежащими тканями, наличие жидкости в суставах,
флюктуацию при абсцессе в др. Иногда пальцами ощупывают глуб-
жележащие ткани через естественные отверстия тела — прямую
кишку, влагалище, рот и носовую часть глотки. Так, пальцевое ис-
следование через прямую кишку может помочь не только устано-
вить характер смещения фрагментов при переломах копчика, но и
сопоставить фрагменты. Без этого метода пальпации невозможно
обойтись при постановке диагноза растущей кпереди опухоли крест-
ца или копчика, пресакрального абсцесса при туберкулезном по-
ражении пояснично-крестцового отдела позвоночного столба и др.
Па льцевое исследование через влагалище позволяет разобраться
в патологии лобкового симфиза, через рот и носовую часть гло1-
ки — прощупать заглоточный абсцесс при туберкулезном пораже-
нии шейного отдела позвоночного столба, определить его размеры
и границы, выявить болезненные места и т. д.
Концами I н II пальцев определяют местную локальную болез-
ненность (например, при эпикондилите, трещинах кости, эпифизео-
лизе без смещения, разрыве и растяжении связок, повреждении ме-
ниска, неврите, остеофите культи и др.), выстоянпе остистого от-
ростка при повреждении или заболевании позвонка и т. д.
Болезненность, выявляемая методом пальпации, может носить
ограниченный очаговый характер, но может быть и более распрост-
раненной, разлитой. Следует отличать поверхностную местную бо-
21
лсзнениость от глубокой. Последнюю нс всегда удастся выявить да-
же значительным надавливанием концом I или II пальца (компрес-
сионный перелом позвонка с незначительной деформацией, неболь-
шие воспалительные очаги и абсцессы в глубине костной ткани
и т. д.). В таких случаях прибегают к разновидности пальпации —
постукиванию концом II или III пальца кисти по остистому отрост-
ку или другому подозрительному участку скелета. Легкое сотря-
сение тканей, возникающее при поколачивании, вызывает отра-
женную местную глубокую болезненность, которая должна
насторожить врача и помочь разобраться в причинах сс возникно-
вения.
Ощупывание помогает также установить грубые расстройства
чувствительности тканей (анестезию, гиперестезию, гнпостезию).
Некоторые же заболевания распознаются только благодаря ме-
тоду пальпации. К числу таких заболеваний относятся щелкающий
тазобедренный сустав, лопаточный хруст, стенозирующий и крепи-
тпрующий тепдовагииит, подкожная эмфизема при травме груди
и т. д.
Таким образом, пальпация, сочетающаяся с осмотром, позво-
ляет врачу выявить ряд важнейших признаков и симптомов, опре-
деляющих дальнейшее направление хода обследования ортопедо-
травматологического больного.
ПЕРКУССИЯ
Перкуссия, или постукивание пальцем одной руки по приложен-
ному к поверхности тела человека пальцу другой, является одним
из важных методов исследования больного, с помощью которого по
характеру получающегося при этом звука можно судить о физи-
ческих свойствах органов пли тканей, лежащих под выстукивае-
мым местом. Применительно к ортопедотравматологическому боль-
ному этот метод применим как при обычном исследовании состоя-
ния его внутренних органов, так и при определении некоторых
патологических состояний аппарата движения и опоры. Например,
при переломах ребер с повреждением легочной ткани с помощью
перкуссии по звуку (тимпанит, притупление) устанавливают на-
личие воздуха или крови в плевральной полости, эмфизему средо-
стения. При переломах костей таза и повреждении мочеиспуска-
тельного канала перкуссией определяют степень наполнения
мочевого пузыря, а при наличии анаэробной инфекции тканей ко-
нечностей— скопление в них газа. Нередко с помощью перкуссии
в сочетании с другими методами (пальпацией) удается определить
наличие натечных абсцессов при туберкулезе позвоночного стол-
ба в подвздошной области или в верхней трети бедра.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Аускультация, или выслушивание, при заболеваниях и повреж-
дениях органов опоры и движения применяется не очень часто.
Аускультацией пользуются при заболеваниях суставов, аневризме
22
магистрального сосуда конечности, при переломе длинных трубча-
тых костей скелета н др.
При выслушивании суставов стетоскоп устанавливают на уров-
не суставной щели или прикладывают без большого давления к
одному из костных выступов вблизи сустава (мыщелки бедренной
или большеберцовой костн, большой вертел). При крепитирующем
тендовагините стетоскоп помешают в области сухожилий. Иногда
для нахождения более отчетливого шума стетоскоп перемещают.
Затем замечают положение конечности, при котором он возникает,
его продолжительность и характер. Производят также сравнение
звуков, возникающих в суставе при активном и пассивном движе-
ниях. В норме нежные скрипящие звуки появляются в суставе у
лиц старшего возраста. Грубые скрипящие, щелкающие и хрустя-
щие звуки возникают в суставах при деформирующем артрозе, хон-
дроматозе, хроническом артрите, повреждении мениска, щелкаю-
щих суставах и др. Выслушивание может быть применено также
при подозрении на травматическую аневризму магистрального со-
суда (слышен характерный дующий шум) и при переломах. Поко-
лачивая по костному выступу одного из фрагментов и улавливая с
помощью фонендоскопа или осциллографически звуковую волну
на противоположном фрагменте, можно установить либо отсутствие
звука, что бывает при интерпозицпи мягких тканей или несращении
перелома, либо проведение звука при срастающемся переломе
При выслушивании опухолей иногда определяются ясные пуль-
сирующие шумы, свидетельствующие о развитии в опухолях густой
сети кровеносных сосудов. Такие шумы характерны прежде всего
для таких опухолей, как пещеристая ангиома и быстро растущая
остеогенная саркома. При надавливании мембраны фонендоскопа
на кожу можно уловить крепитацию при подкожной эмфиземе
вследствие перелома ребер с повреждением ткани легкого или при
развившейся газовой гангрене тканей конечностей при их открытом
повреждении.
Выслушивание суставов и переломов должно быть сравнитель-
ным. Для этого выслушивают симметричные отделы конечностей.
Выслушивание дополняет данные клиники и помогает в постановке
диагноза.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЪЕМА АКТИВНЫХ II ПАССИВНЫХ ДВИЖЕНИИ
В СУСТАВАХ
В зависимости от того, совершает ли движения в суставе сам
больной или их производит исследующий без усилии больного,
движения соответственно подразделяются на активные и пассив-
ные
Различают также нормальные движения, совершаемые в свойст-
венном данному суставу объеме в физиологически возможных на-
правлениях, и патологические движения в суставе. К последним от-
носятся движения, совершаемые в необычных для данного сустава
плоскостях или пределах.
Движения в суставах могут совершаться во фронтальной и са-
гиттальной плоскостях. Во фронтальной плоскости производят от-
33
Рис. 12. Положение верхних конечностей при
исследовании супнпацпонных (а) и nponamioii-
ных (б) движении предплечий.
ведение (abductio) и при-
ведение (adductio), в са-
гиттальной — сгибание
(flexio) и разгибание (ех-
tensio). Применительно к
голеностопному и лучеза-
пястному суставам приня-
то добавлять подошвенное,
тыльное и ладонное сги-
бание (подошвенное сги-
бание стопы, тыльное раз-
гибание стопы, ладонное
сгибание пли тыльное раз-
гибание кисти н т. д.). Ес-
ли кисть отводится пли
приводится в лучезапяст-
ном суставе, говорят о локтевом или лучевом отклонении
кисти.
Ротация (rotatio) — наружная и внутренняя — происходит во-
круг продольной оси конечности или ее отдельных сегментов. На-
пример, если прижать к туловищу согнутую в локтевом суставе под
прямым углом руку и ротировать предплечье максимально кнару-
жи так, чтобы ладонь смотрела кверху, говорят о супинации пред-
плечья. Если же предплечье ротировано кнутри и ла топь обращена
к полу — говорят о пронации предплечья. Ротацию предплечий мож-
но определить и путем поворота поднятых вертикально предплечий
и кистей при симметрично установленных локтевых суставах согну-
тых рук сидящего за столом больного (рис. 12).
Может быть ротирована и стопа вокруг своей продольной оси
(ротация стопы внутрь — пронация, наружу — супинация). Рота-
ционные движения могут также совершаться туловищем вокруг
продольной его оси.
В норме в плечевом суставе движения совершаются во фрон-
тальной плоскости — отведение до 90° и вокруг длинной оси пле-
ча — вращение кнутри и кнаружи в пределах 20—35°. В сагитталь-
ной плоскости — сгибание до 130—135 °, разгибание до 35—45°. Вы-
тянутая вперед до горизонтального положения рука может быть от-
ведена назад до угла 120° и приведена в сторону противоположной
руки (в сторону средней линии тела) до угла 30°. Дальнейшие
движения возможны, но они совершаются уже всем плечевым поя-
сом с лопаткой и ключицей, особенно при сгибании и отведении
плеча.
В локтевом суставе сгибание предплечья совершается до угла
140—150°, возможно переразгибание в нем до 3—5°, особенно у
женщин.
В лучезапястном суставе движения совершаются в сторону ла-
донной поверхности — ладонное сгибание кисти до 45—75 °, к ты-
лу— тыльное сгибание (или тыльное разгибание) до 45—60°, от-
клонение кисти в лучевую сторону (отведение) — 15—20 ° и локте-
вую (приведение) — 35—40°. Просупинацповныс движения кисти
24
(поворот внутрь и кнаружи) вме-
сте с предплечьем совершаются в
пределах 80° в ту и другую сто-
роны.
Для суставов нижней конечно-
сти характерен следующий объем
движений. 13. тазобедренном сус-
таве с сагиттальной плоскости
совершаются сгибательно-разги-
бательные движения: сгибание до
120—140°, разгибание, или пере-
разгибаиие, до 10—15°. Во фрон-
тальной плоскости совершаются
отведение до 30—50° и приведе-
ние до 30—40°. Вращательные
движения определяются в поло-
жении полного разгибания бедра
или ври сгибании его в тазобед-
ренном суставе под углом 90°.
Рис. 13. Объем движений туловища
(позвоночного столба) при наклоне
вправо и влево.
Размах этих движений совершается в пределах 45° в одну (внут-
ренняя ротация) и другую (наружная ротация) стороны. Дальней-
шие движения в тазобедренном суставе возможны, но совершаются
они с тазом.
В коленном суставе осуществляются движения в сагиттальной
плоскости: сгибание до 140—155°, возможно переразгибание в ко-
ленном суставе в пределах 5—10°.
В голеностопном суставе: подошвенное сгибание до 45—65°,
тыльное сгибание (разгибание) до 25—35°. Возможны небольшой
размах пронации и супинации стопы, совершаемых в голеностоп-
ном и таранно-пяточно-ладьевидном суставах, а также приведение
и отведение переднего отдела стопы в пределах 30°, осуществляе-
мые за счет движений в мелких суставах.
Объем движений в позвоночном столбе осуществляется путем
наклонов и поворотов головы и туловища. При нормальной под-
вижности в шейном отделе позвоночного столба наклон головы впе-
ред равен 70—80°, назад — 50°. Поворот головы вправо и влево со-
ставляет 80°. В норме при выпрямленных ногах наклон туловища
вперед равен 75—90°, назад — 50—60°, а наклон туловища вправо
или влево совершается в пределах 35—40° (рис. 13). Размах рота-
ционных движений в грудном и поясничном отделах позвоночного
столба умеренный (в пределах 20—30°).
Упомянутый объем движений для каждого сустава в отдель-
ности может варьировать в сторону увеличения или уменьшения.
Объем движений в том или ином суставе всегда должен определять-
ся в сравнении со здоровым суставом.
В результате заболевания воспалительного характера, травмы,
врожденного уродства или системного заболевания аппарата дви-
жения и опоры в суставе могут наступить изменения, приводящие к
ограничению объема движений (неправильно сросшийся внутри-
суставной или обычный перелом, врожденная тугоподвижность или
25
контрактура сустава и др.), их увеличению или появлению патоло-
гической подвижности в суставе.
В соответствии со степенью ограничения объема движения в
суставе, вызванного каким-то патологическим состоянием или по-
следствием его, различают: контрактуру — объем движений сохра-
нен, но ограничен, ригидность — объем движений резко ограничен,
определяются едва уловимые, качательпыс движения, нс более чем
до 3—5°, и анкилоз — полная неподвижность в суставе, суставные
поверхности сращены. Определяя степень неподвижности, важно
выяснить характер патологических изменений, которые привели к
ограничению функции сустава. Отмечается положение конечности,
в котором она находится в связи с ограничением подвижности в
суставе или суставах (сгибательная установка в коленном суставе
под углом 30° и т. д_).
В норме в некоторых суставах иногда отмечаются незначитель-
ные избыточные движения. Так, например, в тазобедренном, колей-
ном и локтевом суставах (особенно у женщин) в норме наблюда-
ется избыточное переразгибание. У мужчин, особенно у лиц с силь-
но развитой мускулатурой, это выражено в меньшей степени. Для
определения переразгибапля в суставе одной рукой удерживают
проксимально расположенный сегмент, а другой производят пере-
разгпбание дистального сегмента конечности и отмечают его сте-
пень. Если переразгибание отсутствует, а движение сопровождает-
ся болезненным ощущением — это говорит о раннем симптоме
развивающейся контрактуры, являющейся следствием начала пато-
логического процесса в суставе (например, отсутствие псреразгиба-
ния в суставе, является ранним признаком его туберкулезного по-
ражения). Наряду с ограничением подвижности в суставе избыточ-
ная подвижность в нем может быть патогномоничным симптомом
при ряде заболеваний и повреждений суставов.
Увеличение объема движений в плоскости, свойственной обыч-
ному движению в суставе, может наблюдаться, например, при по-
следствиях полиомиелита (чрезмерное переразгибание в тазобед-
ренном или коленном суставе, избыточное отведение бедра и др.).
Патологическая подвижность может быть следствием травмы и
различных заболеваний (боковая подвижность в коленном суставе
при выпрямленной ноге после повреждения малоберцовой или боль-
шеберцовой коллатеральных (боковых) связок; разболтанность в
голеностопном суставе вследствие перенесенного полиомиелита
и др.).
При определении избыточных движений или патологической
подвижности, как и при выявлении контрактур, одной рукой фик-
сируют проксимально расположенный сегмент, а другой определя-
ют степень увеличения объема движений. К избыточной подвижно-
сти относят не только переразгибание в суставе, но и отсутствую-
щую обычно боковую подвижность в суставах, в которых движения
в норме совершаются в одной плоскости. К числу таких суставов от-
носятся локтевой, коленный, межфланговыс суставы пальцев сто-
пы и кисти, частично голеностопный сустав. Боковая подвижность
в упомянутых суставах определяется при полном их разгибании
26
Рис. 14. Измерение угла сгиба-
ния в локтевом суставе с по-
мощью угломера.
Рнс. 15. Угломер современной конструк-
ции с утяжеленным нижним концом сво-
бодно вращающейся стрелки.
лишь в том случае, если повреждаются боковые связки, суставные
поверхности (внутрисуставные переломы), понижается тонус мы-
шечно-связочного аппарата вследствие таких заболеваний, как про-
грессивная мышечная дистрофия, при последствиях детского цере-
брального паралича и др. Боковая подвижность вследствие слабо-
сти мышечно-связочного аппарата из всех перечисленных суставов
больше всего нарушает функцию коленного сустава. При этом на-
рушается опорная функция нижней конечности, больной жалуется
на неустойчивость ноги, ее слабость, неуверенность при ходьбе.
При выявлении объема движений в суставе вначале определяют
сравнительный обьем активных движений, затем исследуют обьем
пассивных движений и выявляют патологическую подвижность в
суставе. Отсчет амплитуды движения ведут от исходного положе-
ния, занимаемого суставо,м при свободном вертикальном положе-
нии туловища п конечностей. Для локтевого, лучезапястного сус-
тавов, суставов пальцев, тазобедренного и коленного суставов за
исходное принимается положение полного разгибания до ISO1. Дви-
жения в суставах и позвоночном столбе (сгибание, разгибание, от-
ведение и приведение, наклоны вправо, влево, ротационные движе-
ния) должны производиться плавно, без рывков и насилия. Объем
движений измеряют с помощью угломера. Предложены различные
конструкции угломеров (М. О. Фридланд, М. И. Куслик, Б. И. Си-
менач и др.). Наиболее простой угломер состоит из транспортира с
делениями от 0 до 180" и двух браншеп. На одной из них крепится
градуированная шкала, а другая имеет заостренный конец. Бранши
соединены шарниром. При измерении бранши угломера укладыва-
ют по оси соответствующих сегментов таким образом, чтобы шар-
27
пир браншей совпадал с осью вращения сустава. Заостренный ко-
нец одной из браншей указывает величину угла в градусах на гра-
дуированной шкале транспортира (рис. 14). В последние годы ши-
рокое распространение получил угломер с утяжеленным концом
свободно вращающейся стрелки (рис. 15). Благодаря этому приспо-
соблению (один конец стрелки с грузом), последняя всегда зани-
мает строго вертикальное положение. Вращая угломер в вертикаль-
ной плоскости и совмещая одну из двух взаимно перпендикулярных
линий его с осью согнутого сегмента, получают искомый угол сги-
бания конечности в суставе. Ось вращения сустава при этом спо-
собе измерения должна совпадать с осью вращения стрелки угло-
мера. Размах ротационных движений измеряют ротаметром
(В. Я. Моськин и др.). Степень ограничения нормального объема
движений в суставе может быть различной — от едва заметного ог-
раничения до полной неподвижности в суставе.
Определяя объем движений в суставе, важно знать силу, с ко-
торой они совершаются. Иногда вследствие перенесенного заболе-
вания или травмы сила мышцы или группы мышц сохраняется на-
столько, что может обеспечить движение в суставе в необходимом
объеме, однако сила движений в суставе при этом настолько мала,
что не удовлетворяет функциональные запросы при обычной нор-
мальной нагрузке. Примером может служить уменьшение силы или
полное выпадение функции четырехглавой мышцы бедра при изо-
лированном поражении ее вследствие перенесенного церебрального
паралича (полиомиелита). Больной с такой патологией не может
ходить или нагружать при стоянии на одной ноге слегка согнутую
в коленном суставе йогу. Чтобы опереться на псе в момент ходьбы
или стояния больной прибегает к дополнительным усилиям, т. е. на-
давливает в момент опоры па переднюю поверхность бедра. Этим
действием он «замыкает» коленный сустав, т. е. ставит его в момент
нагрузки конечности в положение полного разгибания и удержива-
ет его рукой в таком положении, что делает нижнюю конечность
оиороспособной. Если такой коленный сустав при нагрузке «за-
мкнут» не будет, нога в момент опоры немедленно подкосится и
больной упадет. Вот почему для выработки плана лечебных меро-
приятий чрезвычайно важно знать силу как отдельных мышц, так
и их групп, а также силу мышц-антагоиистов.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ МЫШЕЧНОЙ СИЛЫ
Оценка функционального состояния нервно-мышечного аппара-
та конечностей и туловища при их заболеваниях и повреждениях
(например, при последствии полиомиелита, различной этиологии
вялых и спастических парезах и параличах, ампутационной куль-
те и др.) позволяет выработать ближайший план лечения больного,
оцепить прогноз здоровья его в будущем.
Для определения мышечной силы существует ряд приборов.
Наиболее простым из них является динамометр Коллина. С его
помощью можно измерять силу как одной мышцы, гак и группы
мышц. Необходимость в таком измерении чаще всего возникает
28
при травме центральной нервной системы, отдельных нервных ство-
лов, при последствиях полиомиелита или спастических параличах,
когда выпадает полностью пли частично функция одной мышцы
или целой их группы и сохраняется сила мышц-антагонистов.
С помощью динамометра Коллина и простых приспособлении
(цепочки и манжетки) можно сконструировать устройства для из-
мерения силы мышц (М. И. Куслик, В. Ф. Трубников, Б. А. 11о-
1 ребняк и др.).
Если пет динамометра, мышечную силу можно определить ак
тнвнымп движениями в суставе во всех направлениях с сопротив-
лением, оказываемым рукой исследующего. Этому помогает метод
сравнительного исследования отдельных мышц, мышечных групп,
также мышц-антагонистов больной и здоровой стороны. Оценку
мышечной силы в таких случаях производят по пятибалльной сис-
теме (5 — нормальная сила, 4 — сила мышцы понижена, 3 — рез-
ко понижена, 2 — двигательного эффекта нет, хотя мышца напря-
гается, 1 — паралич мышцы).
Исследование мышечной силы проводят в сравнительном ас-
пекте, что позволяет оценить степень ее снижения, правильно вы-
брать лечебные мероприятия и решить вопрос о возможности пе-
ресадки сухожилий.
При полном параличе мышц, имеющих главенствующее значе-
ние для функции сустава (паралич всех мышц тазобедренного сус-
тава, паралич дельтовидной мышцы и др.), и невозможности пере-
садки сухожилий мышц-антагонистов показана операция — артро-
дез сустава с установлением конечности в функционально
выгодном положении.
ИЗМЕРЕНИЕ ДЛИНЫ КОНЕЧНОСТЕП
И ОТДЕЛЬНЫХ ИХ СЕГМЕНТОВ
Измеряя длину конечностей, можно установить укорочение .или
удлинение всей конечности или отдельных ее сегментов Измерения
позволяют также выявить те или иные компенсаторные приспособ-
ления, возникающие в результате укорочения (удлинения) конеч-
ности. Различают следующие виды укорочений (удлинений).
Истинное, или анатомическое, укорочение (удлинение) конеч-
ности. В норме анатомическая длина верхней конечности складыва-
ется из суммы длины плеча и длины предплечья, нижней конечно
сти— из суммы длины бедра и длины голени. Истинное (анатоми-
ческое) укорочение (удлинение) выявляется при посегментио
сравнительном измерении какой-нибудь кости (плечевой, бедрен-
ной и т. д.). Оно наблюдается при неправитьно сросшихся перело-
мах, особенно в случае смещения по длине или под углом, а так-
же при заболеваниях эпифизарного хряща с последующим нару-
шением роста кости в длину.
Может быть укорочение при угнетении эпифизарного хряща, на-
пример, вызванном травмой его, или удлинение сегмента в резуль-
тате повышенной функции эпифизарной зоны роста вследствие
раздражения ее, в частности, ирритативными очагами туберкулез-
29
ного происхождения, расположенными вблизи эпифизов костей.
Последнее является одним из ранних признаков костно-суставного
туберкулеза. При последствиях полиомиелита, акушерских парали-
чах верхней конечности отмечается отставание в росте конечности,
ее укорочение.
Относительное, или дислокационное, укорочение (удлинение)
конечности отмечается при смещении суставных концов и наруше-
нии взаимоотношения между суставными поверхностями (вывих
бедра, предплечья). При сравнительном посегмептпом измерении
разницы в длине соответствующих костей не обнаруживают. При-
мером относительного (дислокационного) укорочения может слу-
жить укорочение ноги при вывихе бедра кверху (кпереди или кза-
ди), при котором, несмотря на одинаковую анатомическую длину
нижних конечностей, определяется укорочение конечности на сто-
роне вывиха.
Кажущееся, или проекционное, укорочение конечности. Анато-
мического укорочения отдельных сегментов нет. Укорочение конеч-
ности наступает за счет фиксированной патологической установки
в одном или нескольких суставах или позвоночном столбе (напри-
мер, сколиоз поясничного отдела с перекосом таза) вследствие пе-
ренесенной травмы или заболевания (рис. 16). Проекционным это
укорочение называется потому, что сумма проекций отдельных сег-
ментов на горизонтальную плоскость меньше их общей анатомичес-
кой длины. Примером такого укорочения, в частности, является
сгибательная установка конечности в коленном суставе вследствие
анкилоза.
Суммарное, или клиническое (функциональное), укорочение ко-
нечности состоит из двух или всех трех видов укорочения. Опреде-
ляется оно путем подкладывания под стопу укороченной ноги в по-
ложении больного стоя разной толщины специальных дощечек до
тех пор, пока таз не займет обычное в норме положение: средняя
линия тела человека должна быть перпендикулярной горизонталь-
ной линии, соединяющей передние верхние ости таза. Высоту под-
ложенных под стопу дощечек замеряют сантиметровой лентой и оп-
ределяют сумлгарное, или функциональное, укорочение.
При определении длины конечности измерения должны быть
сравнительными, с последовательным измерением больной и здо-
ровой конечностей или сегментов. При этом конечности устанавли-
вают в симметричном положении. Это правило необходимо соблю-
дать особенно строго при вынужденных установках конечностей в
согнутом положении, например, в случае применения метода по-
стоянного скелетного вытяжения при переломах длинных трубча-
тых костей или при ограничении подвижности в суставе. Обращают
также внимание на одинаковое горизонтальное положение падпле-
чий при измерении длины верхней конечности или на то, чтобы таз
не был перекошен при измерении всей длины и отдельных сегмен-
тов нижней конечности. Линия, соединяющая передние верхние
ости таза, должна быть перпендикулярной средней липин тела че-
ловека.
Все точки, от которых производят отсчет длины конечности или
30
Рис. 16 Нормальное взаимоотношение таза и нижних конечностей (а); кажущее-
ся укорочение левой нижней конечности при перекосе таза вправо и приводящей
контрахiуре в левом тазобедренном суставе (б); нижние конечности установлены
в симметричном положении приведения под равными углами по отношению к
тазу, кажущееся укорочение исчезло (в).
окружности сегмента, должны тщательно документироваться в ис-
тории болезни.
Для измерения длины верхней или нижней конечности исполь-
зуют естественные костные выступы, хорошо видимые па глаз и
легко определяющиеся при пальпации. Для верхней конечности та-
кими точками являются акромион (acromion), локтевой отросток
(olecranon) и шиловидный отросток локтевой кости (processus
styloideus ulnae).
Для измерения нижней конечности такими опознавательными
костными выступами служат верхняя передняя ость подзздошной
кости (spina iliaca anterior superior), большой вертел бедренной
кости (trochanter major), головка малоберцовой кости (caput fi-
bulae), верхушка надколенника или суставная щель коленного сус-
тава и медиальная или латеральная лодыжка (malleolus medialis
et lateralis).
Измеряют длину конечности сантиметровой лентой в положении
полного разгибания. Длину верхней конечности определяют от ак-
ромиона до шиловидного отростка локтевой кости. Длину плеча
измеряют от акромиона до вершины локтевого отростка, предпле-
чья — or вершины локтевого отростка до шиловидного отростка
локтевой кости (рис. 17).
Длину нижней конечности измеряют от верхней передней ости
подвздошной кости до медиальной лодыжки, длину бедра — от
большого вертела до суставной щели коленного сустава, голени —
от суставной щели коленного сустава до края наружной или внут-
ренней лодыжки (рис. 18).
При двойных вертикальных переломах таза с нарушением пе-
реднего и заднего полуколец и смещением половины таза в крани-
31
Рис. 17. Общее (с) и посегментное (б — плеча, в — предплечья) измерение дли-
ны вер л ней конечности.
альном направлении величину этого смещения определяют разни-
цей, полученной при измерении расстояния от конца мечевидного
отростка грудины до передних верхних остей таза здоровой и боль-
ной сторон.
Кроме измерения длины конечностей измеряют окружность то-
го или иного сегмента (сустава). При этом отмечают уровень, на
котором произведено измерение окружности (нижняя, средняя,
верхняя треть сегмента), расстояние от места измерения окружно-
сти до ближайшего костного выступа (верхнего или нижнего полю-
са надколенника, локтевого отростка, передней верхней подвздош-
ной ости и др.) и производят эти измерения на симметричных уров-
Рис. 18. Общее и посег-
ментное измерение длины
нижней конечности.
нях обеих конечностей. Повторные измере-
ния окружности позволяют следить за раз-
витием и распространением инфекции, на-
растанием отека, гематомы, увеличением
или уменьшением выпота в суставе (колен-
ном или локтевом), появлением атрофии
и т. д.
Применяют также специальные измере-
ния с помощью простейших приборов (сто-
помср Фридланда, измерение длины ног с
помощью специальных подставок, марки-
рованных дощечек разной толщины и др.).
Специальными методами измеряют искрив-
ления позвоночного столба, супинацию или
пронацию стоп, величину их сводов и др.
Сравнительные данные измерения больной
и здоровой конечностей в совокупности с
другими клиническими данными являются
важным фактором диагностики и определе-
ния плана лечения больного.
32
ОПРЕДЕЛИ! 1ИЕ ФУНКЦИИ
Опрос и осмотр больного, пальпация, аускультация, установле-
ние объема активных и пассивных движений в суставах, определе-
ние мышечной силы и измерения не могут дать полного представ-
ления о функциональных нарушениях органов опоры и движения и
тех компенсаторных изменениях, которые наступили в организме
больного. Например, при параличе четырехглавой мышцы бедра и
парезе икроножной мышцы больной теоретически не может опи-
раться на ногу при ходьбе и стоянии, так как имеется дискордан-
гпый тип поражения и коленный сустав при ходьбе не будет «замы-
каться», обеспечивая спорность конечности. При попытке нагру-
зить ногу она, под действием проекции центра тяжести тела, про-
ходящей позади коленного сустава, будет сгибаться в этом суставе,
складываясь как перочинный нож. При определении функции вы
являются компенсаторные приспособления, обеспечивающие функ
цию нижней конечности: больной при стоянии и ходьбе будет на-
клонять туловище вперед и в сторону поврежденной ноги и будет
опираться рукой о нижнюю треть бедра, «замыкая» тем самым ко-
ленный сустав. Если со временем развивается переразгибание в ко
лепном суставе (genu recurvatum), то это обеспечивает его устойчи
вость путем пассивного «замыкания». Определение степени ком
пенсации при анкилозах суставов, различных деформациях и по
вреждениях, оценку функциональных способностей того или иного
органа опоры и движения больного производят путем наблюдения
над выполнением больным ряда обычных движений (отведение,
приведение, сгибание, разгибание, ротация конечностей, приседа-
ние, стояние, ходьба, сложные движения плечевого пояса, кисти,
одевание, еда и т. д.).
Щадящая хромота, например, говорит о болевом синдроме, не
позволяющем больному полностью нагрузить ногу. Это встречается
при воспалительных заболеваниях, различных травмах. Нещадя-
щая хромота, наоборот, наблюдается при отсутствии боли и свиде-
тельствует чаще всего об укорочении конечности вследствие пере-
несенной травмы (неправильно сросшийся перелом с большим
смещением по длине или под углом), заболевания (анкилоз или
контрактура сустава) или наличия врожденной деформации (вро-
жденный вывих бедра, врожденная косолапость, спастический па-
ралич и т. д.). При этом больной, несмотря на хромоту, при ходьбе
полностью нагружает ногу.
Определенную помощь при исследовании функции до и после
лечения и документации этих данных оказывают фото- и киносъем-
ки, а также такие дополнительные методы исследования, как, на-
пример, биомеханика, без которой в ряде случаев невозможно пра-
вильно оценить функциональное состояние пораженных отделов
аппарата движения и опоры, такие факторы, как ходьба, стояние,
сидение больного, появление различных искривлений и т. д. Кости,
суставы н мышцы, в особенности конечностей, образуют динами-
ческие соединения, построенные по принципу рычагов. От точек
приложения мышечной силы, степени выраженности ее, силы со-
2 9Г.5
33
противления и действия мышц-антагоннстов, расположения точек
опоры зависят, например, сила, направление и скорость движений
как отдельных сегментов, так и всей конечности в целом, развитие
той или иной деформации и пр. Биомеханика позволяет раскрыть
механогенез различных функциональных расстройств и компенса-
торно-приспособительных процессов, возникающих у больных с раз-
личными нарушениями опорно-двигательного аппарата (причины
возникновения, например, нарушений статики и динамики, возник-
новения патологической осанки, отклонения от нормы выносливости
как отдельных мышц, так и различных мышечных групп и т. д.).
Впервые в нашей стране первый отдел биомеханики был создан
по инициативе М. И. Ситеико в Харькове в институте ортопедии и
травматологии в 1934 г. выдающимся ученым Л. П. Николаевым.
Директор этого института М. И. Ситеико, считая биомеханику фи-
лософией ортопедии, указывал, что она является основой правиль-
ного ортопедического мышления, позволяет правильно разобраться
в больном и безошибочно наметить нужное именно для данного
пациента лечение.
Из других дополнительных методов определения функциональ-
ных расстройств следует отметить гипсовые слепки до и после лече-
ния, обрисовки карандашом на бумаге деформаций, что позволяет
определить прогрессирование или стабильность их. Методом отпе-
чатков на бумаге стоп с помощью типографской краски удастся вы-
яснить состояние сводов их и др. Различные электрофизиологичес-
кие, осциллографические и другие методы исследования позволяют
выявить особенности функционального состояния нервно-мышечной
системы, сосудов и др. Важность этих дополнительных методов ис-
следования для ортопсдотравматологичсского больного неоспо-
рима.
PEI1ТГЕ11ОЛОГ11ЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВА! II IE
Данные рентгенологического исследования имеют важное зна-
чение для обследования ортопедотравматологического больного и
уточнения диагноза. Этот метод применяют также в процессе лече-
ния и при оценке его результатов. Рентгенологическому исследова-
нию всегда должно предшествовать всестороннее клиническое изу-
чение больного, только тогда оно приобретает диагностическое
значение. Этот метод позволяет уточнить характер и степень рас-
пространения патологического процесса, повреждения или дефор-
мации. При некоторых заболеваниях рентгенологический метод ис-
следования становится основным, без которого невозможен пра-
вильный диагноз (уточнение характера опухо ш кости, системные
остеодистрофичсскис заболевания скелета и т. д.).
Рентгеновские снимки при повреждениях и заболеваниях орга-
нов опоры и движения должны производиться при правильной ук-
ладке больного минимум в двух проекциях (переднезадней и боко-
вой). В некоторых случаях для уточнения клинических данных
делают добавочные снимки в косых или каких-либо других специ-
альных проекциях и укладках. В клинике ортопедии и травматоло-
гии большое значение приобретают повторные после расиознава-
34
ния заболевания или повреждения рентгенологические исследова-
ния, позволяющие оценить динамику развивающихся патологических
процессов, ход процесса репарации и заживления перелома, харак-
тер изменений в параартикулярных тканях при их оссификации в
результате травмы и т. д. Однако рентгенологическим методом ис-
следования злоупотреблять нельзя, а следует шире использовать
методы клинического исследования, например, метод сравнитель-
ного измерения сегментов конечности с помощью сантиметровой
ленты и др.
Рентгеновские снимки необходимо делать в присутствии врача-
травматолога, так как только он может выбрать нужный для по-
становки диагноза правильный ракурс снимка и указать точно зо-
ну предполагаемого повреждения.
В трудных для диагностики случаях (начальная стадия остео-
хои тропатии, костно-суставного туберкулеза и др.) делают сравни-
тельные рентгеновские снимки больной и симметричной (здоровой)
сторон.
При переломах длинных трубчатых костей необходимо произво-
дить рентгенографию с захватом сустава, расположенного ближе к
перелому. Если же сломаны одна или обе кости двукостного сегмен-
та (предплечье или голень), рентгеновские снимки делают с захва-
том проксимально и дистально расположенных суставов.
В некоторых случаях прибегают к специальным рентгенологи-
ческим методикам обследования: томографии — послойной рент-
генографии, применяющейся для определения глубины залегания
в кости очага или инородного тела; обычной фистулографии; сте-
рсорентгенографии — объемно!! контрастной рентгенографии, ис-
пользующейся при определении характера извилистости свищевых
ходов; ангиографии — при сосудистой патологии и некоторых кост-
ных опухолях н т. д.
В клинике ортопедии и травматологии проводят также рентге-
носкопию, например, при выявлении смещения крупных фрагмен-
тов кости при переломах и других грубых изменений в костях. Этим
методом определяют также наиболее удачную проекцию для про-
изводства рентгеновского снимка.
Применение электронно-оптического преобразователя (ЭОП)
значительно повысило значение рентгеноскопии в ортопедии и
травматологии, так как он усиливает изображение более чем в
1000 раз и сильно снижает лучевую нагрузку на больного и меди-
цинский персонал. Используя ЭОП, можно под экраном произво-
дить сопоставление фрагментов сломанной кости, проверять качест-
во репозиции, исследовать функцию сустава и т. д. С помощью элек-
тронно-оптического преобразователя можно снимать кинофильмы
с просвечивающего экрана, показывать характер движений в суста-
вах, степень нарушения их функции при различных повреждениях и
заболеваниях, демопсгрнровать сократительную способность мышц,
функцию позвоночного столба при повреждениях дисков и их деге-
неративных изменениях и т. д. Метод кинорентгенографии находит
все большее применение в ортопедии п травматологии. Такой метод
исследования суставов как артрография используется с целью ис-
2*
35
кусственного контрастирования мягких тканей сустава, не содер-
жащих известковых солен, и для выявления силуэтною изображе-
ния полости сустава. Этот метод широко применяется в показан-
ных случаях при исследовании повреждений и заболеваний колен-
ного сустава, являющегося сложным анатомическим образованием.
С помощью артрографии определяют состояние хрящевых дисков,
крестообразных связок, капсулы сустава, выявляют деструктивные
процессы суставных поверхностей и т. д. В качестве контрастного
вещества при этом в соответствии с поставленными задачами могут
быть использованы газ — кислород, воздух, аргон, углекислый газ
(артроиневмография) или вещества, имеющие большую, чем мяг-
кие ткани, относительную плотность — карднотраст, трпомбрпи
(триотраст), урографии, церографии (позитивное контрастирова-
ние) (В. Я. Яковец). Позитивное контрастирование используют так-
же при исследовании позвоночного канала с целью распознавания
спинно-мозговой грыжи — выпячивания в полость канала nucleus
pulposus при разрыве межпозвоночного фиброзного диска вследст-
вие травмы или заболевания. Наличие грыжи определяют по де-
фекту заполнения канала контрастным веществом (липоидол и др ).
Иногда применяют лимфографию конечности, особенно при опу-
холях и слоновости. Метод заключается во введении красящего ве-
щества (синьки) под кожу стопы или кисти, голени или предплечья,
что делает видимыми крупные лимфатические сосуды. Над одним
из сосудов под местной анестезией делают небольшой разрез кожи
и в него вводят контрастное вещество, хорошо видимое на рентге-
новском снимке.
В последние годы получила распространение электрорентгено-
графия. Метод заключается в том, что с помощью специальной
приставки к рентгеновскому аппарату получают изображение любо-
го отдела аппарата движения и опоры на обыкновенной бумаге.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
К лабораторным методам исследования относятся исследова-
ния крови (клинический анализ, СОЭ), мочи, жидкостей, получен-
ных при пункции (спинно-мозговой или из сустава, абсцесса, ин-
фильтрата, кости), различные биологические реакции (на туберку-
лез, эхинококк и др.), исследования тканей, взятых хирургическим
путем (биопсией), электрофизиологические исследования при оп-
ределении состояния нервно-мышечной системы и т. д.
В лабораторных условиях применяются микроскопический (гис-
тология, цитология, гистохимия), биохимический, бактериологичес-
кий, бактериосконнческий и биологический методы.
В последние годы в связи с применением пересадок аллогенных
тканей широко используются серологические и иммунологические
лабораторные исследования, направленные па изучение тканевой
несовместимости.
Результаты лабораторных исследований оценивают в совокупно-
сти с местными проявлениями заболевания и общим состоянием ор-
ганизма больного в целом.
В необходимых случаях прибегают к таким хирургическим ме-
36
годам исследования, как биопсия, пробному вскрытию сустава, за-
канчивающемуся тем или иным оперативным вмешательством,
пункции сустава, артроскопии и т. д.
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
При заболеваниях и повреждениях органов опоры и движения
применяются два основных метода лечения: консервативный и опе-
ративный.
KOI 1CI- РВЛ'ППИ IЫ11 МЕ'1 ОД
К консервативному методу лечения относятся следующие его
виды: лечебная физкультура, механотерапия, трудотерапия, мас-
саж, тепловые процедуры, электролечение, климатотерапия, рент-
генотерапия, гипсовые повязки и шины, мягкие повязки и фикси-
рующие средства, метод постоянного вытяжения, ортезы (ортопе-
дические аппараты), протезирование и др. Перечисленные виды
консервативного лечения имеют свои показания и противопоказа-
ния.
Лечебная физкультура
Цель лечебной физкультуры заключается в восстановлении
(полном или частичном) утраченной в результате травмы или за-
болевания функции, а также предупреждении развития деформа-
ции одного или нескольких сегментов или анатомических областей
аппарата движения и опоры.
Методы лечебной физической культуры применяют в соответст-
вии с терапевтическими задачами по восстановлению функции ап-
парата движения и опоры с учетом общего состояния больного и
особенностей заболевания или последствия повреждения костей
сегмента или сустава. В основе метода лежит использование дви-
жения как биологического прояв тения жизнедеятельности мышц,
суставов, связок и т. д. Лечебная физкультура, примененная на ран-
них стадиях заболевания или при последствиях повреждений орга-
нов опоры н движения, помогает развитию мышечной силы, увели-
чению объема движений в суставе, опорной функции нижней и хва-
тательной функции верхней конечностей и т. д. Это помогает
больному быстрее возвратиться к трудовой деятельности. В соот-
ветствии с состоянием больного и особенностями травмы или забо-
левания аппарата движения п опоры дозируют и методически на-
правляют применение лечебной физкультуры.
Лечебная физкультура в ортопедии и травматологии применя-
ется как с лечебной, так и с профилактической целью. Примером
может служить активное сокращение четырехглавой мышцы бед-
ра («игра надколенником») при лечении перелома бедренной кости
методом скелетного вытяжения, стимулирующее кровообраще-
ние (микроциркуляцию) в поврежденном сегменте, что способству-
ет улучшению сращения перелома, предотвращает развитие атро-
37
фин упомянутой мышцы, играющей важное значение в функции
колейного н тазобедренного суставов. Сокращения эти могут на-
значаться буквально с первых дней лечения.
Лечебная физкультура не имеет возрастных противопоказаний.
Она может назначаться как в первые недели жизни детям с врож-
денной деформацией аппарата движения и опоры (кривошея, ко-
солапость, косорукость и др.), так и людям пожилого возраста для
восстановления функции поврежденного сегмента, а также профи-
лактики осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудис-
той систем (дыхательная гимнастика для больных с переломами
шейки бедренной кости и т. д.).
При назначении лечебной физкультуры оценивают общее со-
стояние больного, степень его тренированности и особенности забо-
левания или повреждения аппарата движения и опоры. При этом
обязательно должны определяться исходные положения при выпол-
нении упражнений — лежа, сидя или стоя. Нагрузка должна быть
дозированной, постепенно возрастающей, движения — простыми,
определенной амплитуды. Важно установить степень усилий боль-
ного при выполнении комплекса движений.
Выполняемые больным гимнастические упражнения и различ-
ные движения могут быть активными, совершаемыми самим боль-
ным (с предметами — мячом, валиком, палкой и без предмета),
пассивными, осуществляемыми методистом или специальными ап-
паратами, и активно-пассивными с преодолением сопротивления
мышечной силы методиста или специальных приборов с пружина-
ми, резиной или грузами (эспандер н др.).
Широкое распространение в последнее время получила лечеб-
ная гимнастика в воде. С этой целью используют плавательные бас-
сейны и металлические обширные ванны. Эффект подводной гимна-
стики заключается в том, что в воде значительно снижается масса
тела, что облегчает движение. Выявление остаточной мышечной си-
лы под водой также имеет практическое значение.
Лечебная физкультура дает особенно хорошие результаты в
комплексе с другими методами лечения. Противопоказа-
ниями к назначению лечебной физкультуры являются острая не-
достаточность сердца, высокая температура тела, тяжелые заболе-
вания почек, легких и т. д.
Механотерапия
В ортопедии и травматологии этот вид лечебной физкультуры
применяется очень широко. Он основан на применении в лечебных
целях дозированных активно-пассивных движений, выполняемых
больным па специальных аппаратах, построенных но принципу дву-
плечного рычага (аппараты Цандера) или балансирующего маятни-
ка (аппараты Крукенберга).
Основа метода заключается в методически повторяемых движе-
ниях больным на специальных машинах, ускоряющих процесс вос-
становления двигательной функции того или иного отдела (сегмен-
та) аппарата движения и опоры. Больной в соответствии с прояв-
38
ляющимися субъективными ощущениями (боль, ограничение
подвижности, быстрая утомляемость) может сам дозировать силу
и объем производимых движений. Механотерапевтические аппараты
позволяют выполнять движения с заданными скоростью, силой на-
грузки и объемом движений. Аппараты типа Цандера, например,
применяют на суставах, подчиняющихся принципу действия рычага
(коленный, локтевой). Амплитуду движений при этом определяют
каждый раз исходным положением рычага (сегментом конечности).
Что же касается аппаратов системы Крукенберга, то силу сопро-
тивления мыши, нарастание и ослабление их противодействия изме-
ряют балансировкой маятника и перемещением груза вдоль самого
маятника. Амплитуда движений сустава может быть задана пред-
варительно. Зависит она от величины размаха маятника, которая
приводится в соответствие с объемом движений в конкретном су-
ставе.
ААеханотерапия предусматривает правильную установку прокси-
мального сегмента конечности на аппарате (ось движения должна
соответствовать оси движения разрабатываемого сустава), надле-
жащую фиксацию сегментов на аппарате, исходящую из их нор-
мального физиологического положения и не нарушающую кровооб-
ращения (фиксирующие лямки не должны быть затянуты очень ту-
го). Необходимо правильно дозировать мышечные усилия боль-
ного.
Показаниями к механотерапии служат тугоподвижность в
суставах, различного рода контрактуры и рубцовые сращения мяг-
ких тканей, парезы и параличи.
Гнойные процессы, выраженные болевые синдромы, контракту-
ры суставов при неокрепшей мозоли после переломов являются
противопоказан ия м и к назначению механотерапии.
Трудотерапия
Трудотерапия — это использование обычных в быту и привыч-
ных рабочих движений с лечебной целью для восстановления функ-
ции. Она нашла широкое применение в практике лечебных учреж-
дений ортопедотравматологического профиля.
Трудотерапия является одним из видов лечебной физкультуры.
Она предусматривает использование остаточных функций повреж-
денного сегмента аппарата движения и опоры и сохраняющихся
остаточных трудовых навыков в качестве лечебного фактора. Тру-
дотерапия — процесс сложный. Прежде всего она имеет своей це-
лью воздействовать на психику больного и убедить его в том, что
он может и должен использовать остаточные возможности утрачен-
ной функции поврежденных отделов конечностей в различных тру-
довых процессах. Эти трудовые процессы могут иметь прикладную
художественную значимость или воспитывать в больном новые,
присущие конкретному больному, индивидуальные трудовые на-
выки.
Трудотерапия важна с точки зрения включения в лечебный про-
цесс элемента творчества ботьного.
39
Ценность применения этого метода заключается в том, что боль-
ной, разрабатывая поврежденный сегмент аппарата движения и
опоры в порядке трудотерапии, может развить новые компенсатор-
ные механизмы или рабочие навыки, освоить определенный объ-
ем профессиональных движений и приобрести новую специаль-
ность.
Трудотерапия нормализует день больного, снижает путем кон-
центрации внимания больного па выполняемой им работе эмоцио-
нальное напряжение, развивает в больном навыки трудовой дея-
тельности, а также содействует закреплению результатов достигну-
того лечения.
В основе освоения новых трудовых навыков трудотерапии лежит
физиологическое понимание терапевтического воздействия труда,
высказанное И. П. Павловым: в труде тренируется сила нервных
процессов, нормализуется их связь с головным мозгом. Опыт пока-
зал, что в тех ортопедотравматическпх учреждениях, где есть ка-
бинеты лечебной гимнастики и трудотерапии, больные возвращают-
ся к общественно полезной работе значительно раньше.
В прямой связи с трудотерапией находится такое понятие как
развитие компенсаторных приспособлений у больных с различными
заболеваниями или дефектами конечностей. Приспособляемость ор-
ганизма человека к новым условиям поистине огромна.
При утрате обеих рук, например, или при наличии дефектов кис-
тей, больной может в течение нескольких месяцев научиться обслу-
живать себя с помощью нижних конечностей. Безногие же инвали-
ды быстро обучаются хождению на протезах, а больные с полным
параличом мышц нижних конечностей зачастую предпочитают хож-
дение на руках (рукоходы) ношению тяжелых ортопедических ап-
паратов.
Поэтому чрезвычайно важно способствовать выработке у боль-
ного с помощью трудотерапии или воспитанием нового динамичес-
кого стереотипа объема движений в направлении приобретения но-
вых трудовых навыков или навыков, направленных на самообслу-
живание, что имеет огромное социальное значение. Этим целям и
задачам и должны служить кабинеты физиотерапии, лечебной физ-
культуры и трудотерапии, играющие большую роль в деле реабили-
тации (восстановление утраченных функций органов движения и
опоры) ортопедотравматологических больных, о чем речь пойдет
несколько ниже.
Массаж
Массаж — это лечебный метод, в основе которого лежит нане-
сение на поверхность тела человека дозированных механических
раздражений.
Вызывая передвижение тканевых жидкостей (крови и лимфы),
сжатие, растяжение и смещение тканей, массаж благотворно влия-
ет на состояние сосудистой и нервной систем.
Л4ассаж улучшает обменные процессы в коже и тканях, способ-
ствует рассасыванию отложений в тканях, оказывает болеутоляю-
40
щсе действие, повышает сократительную способность мышц, что
особенно важно у ортопедотравматологических больных.
Массаж, как одно из средств медицинской реабилитации в орто-
педотравматологической практике, нашел широкое применение.
Массаж проводят па полностью расслабленных мягких тканях
с лечебной и профилактической целями. Основными приемами мас-
сажа являются поглаживание, растирание, разминание, поколачи-
вание и вибрация.
В последние годы широко начали применять подводный гидро-
массаж водной струей, подаваемой в ванну под давлением, и вибра-
ционный гидромассаж с помощью сжатого воздуха, подаваемого
специальной установкой в ванну или специальный танк Губбарда.
Кожа массируемого участка должна быть здоровой, сухой и чис-
той. Ее предварительно протирают камфорным спиртом и присыпа-
ют тальком.
Массаж различных областей тела человека, а также массаж при
заболеваниях или при последствиях травматических повреждений
аппарата движения и опоры имеет свои особенности. Например, при
массаже приводящих мышц бедра верхнюю часть бедра и паховую
область не массируют, так как в первом случае затрагивается реф-
лексогенная зона половых органов, а во втором — лимфатические
узлы. Массаж коленного сустава и мышц нижней конечности после
длительной иммобилизации по поводу диафизарного перелома кос-
тей голени производят, а при воспалительном заболевании его —
пет и т. д.
Продолжительность массажа 10—15 мин. Всего назначают 15—
20 сеансов. После небольшого перерыва упомянутое число сеансов
можно повторить. Массаж можно чередовать с другими физиотера-
певтическими процедурами. Он более эффективен после тепловых
процедур (тепловые ванночки, суховоздушные ванны, озокерит,
парафин и др.), а при назначении в комплексе с электропроцедура-
ми и лечебной физкультурой должен предшествовать им. Пока-
заниями к назначению массажа служат последствия травм, па-
раличи, парезы, контрактуры, деформации позвоночного столба и
стоп, дегенеративные процессы в суставах, слабость мышц, недоста-
точность связочного аппарата и др. Массаж может быть назначен
и при отеке конечности, являющемся следствием нарушения лимфо-
оттока после травмы. Такой массаж принято называть отсасываю-
щим, или отвлекающим. Производят его от периферии к центру
(в краниальном направлении).
При повреждениях локтевого сустава, в связи с тем, что мягкие
ткани его весьма подвержены посттравматическпм оссифицирую-
щпм процессам, сустав не массируют, а в противном случае можно
легко вызвать нежелательное осложнение в виде оссифицирующего
миозита.
Противопоказаниями к массажу служат нарушения
целости кожи или ее заболевания, гнойные и воспалительные про-
цессы, тромбофлебит, повышенная температура тела, злокачествен-
ные новообразования, развившаяся осснфикацпя тканей после
травмы п др.
41
Тепловые процедуры (термотерапия)
Термотерапией называется применение с лечебной целью тепла
нагретых физических сред, к которым относятся парафин, озокерит,
лечебные грязи, песок, вода, воздух и др. Преобладающим раздра-
жителем этих процедур является умеренный температурный фак-
тор, влияющий на рецепторы кожи и подлежащих тканей, способ-
ствующий вследствие расширения артериол усилению кровотока
Это приводит к местной гиперемии, усилению процессов микроцир-
куляции п, следовательно, обмена в тканях и органах, регенератор-
ным процессам в них и рассасыванию продуктов тканевого
распада.
Грязелечение, вызывая глубокое прогревание тканей, оказывает
на организм больного благотворное влияние своими физическими и
химическими агентами. Воздействуя па периферические нервные
окончания, грязелечение тонизирующим образом влияет на нервную
систему больного в целом, а проникновение попов, содержащихся в
грязи, оказывает стимулирующее действие на обменные процессы
в тканях. Для глубокого прогревания тканей применяют также па-
рафин и озокерит.
Температура, продолжительность и число тепловых процедур
определяются врачом в соответствии со строгим учетом индивиду-
альных особенностей организма больного.
Противопоказаниями к назначению этих процедур слу-
жат расстройства сердечно-сосудистой системы, туберкулез легких,
злокачественные новообразования и др.
Электролечение
Электролечение, пли электротерапия — применение с лечебной
целью различных видов электричества. С помощью этих процедур
можно влиять па регуляторную функцию различных отделов нерв-
ной системы, крово- и лимфообращение, процессы обмена в тканях
и др.
Из электропроцедур в ортопедии и травматологии чаще всего
применяют фарадизацию и гальванизацию — раздражение мышеч-
ной ткани соответственно переменным и постоянным током.
В момент включения и выключения тока в мышце возникает раз-
дражающий эффект, поэтому степень раздражения ее будет прямо
пропорциональна частоте замыкания и размыкания тока. Эта зако-
номерность и лежит в основе лечения электричеством. При глубо-
кой степени паралича мышцы быстро истощаются, поэтому приме-
няют гальванизацию с небольшим числом перерывов тока. При
легком парезе или при вынужденной бездеятельности (фиксация ко-
нечностей гипсовой повязкой, длительное пребывание больного в по-
стели) мышцы ослабевают, поэтому назначают фарадизацию. Чис-
ло перерывов тока и его силу можно постепенно увеличивать по
показаниям, регулируя специальными приборами.
Лечение электрическим током является своеобразным методом
пассивной гимнастики, с помощью которого можно вызвать сокра-
42
тения как определенных мышечных групп, так и изолированных
мышц.
Применяют электролечение при парезах и парапичах централь-
ного и периферического типа, после пересадки мышц, при наруше-
нии координации движений и др.
При спастическом параличе для снятия мышечного спазма при-
меняют тетаппзируюшпй ток.
Применяя электрофорез, посредством постоянного тока в орга-
низм больного при заболеваниях и последствии травмы аппарата
движения в опоры вводят различные лекарственные вещества (их
ионы) целенаправленного действия (кальций, хлор, гидрокортизон,
новокаин, йодистые препараты и др.). Поп кальция, например, дей-
ствует резорбтивпо и фибролитически, а натрия — уменьшает боле-
вые ощущения и воспалительные явления. Ионы ацетилхолина и
гистамина обладают сосудорасширяющим эффектом, а йода, как и
попы кальция,— фпбролитическим
При заболеваниях аппарата движения и опоры (последствия
травмы, миальгия, периартриты, бурсит, радикулит и др.) хорошие
результаты дают также диадинамические токи Бернара, ультразвук
и др.
Электрическая энергия может быть преобразована в тепловую.
В частности, с лечебной целью применяют переменный ток высокой
частоты большой силы и небольшого напряжения. Этот вид элек-
тролечения называется диатермией. В результате ее применения в
тканях образуется тепло, прогревающее поверхностные и глубоко
расположенные ткани. Под действием тепла активизируются реф-
лекторные механизмы, способствующие усилению крово- и лимфо-
обращения, а следовательно питания. Улучшаются окислительно-
восстановительные процессы в тканях, нормализуется их обмен.
Диатермия улучшает фагоцитоз при воспалительных процессах, по-
нижает возбудимость нервных окончаний, что уменьшает боль. Все
это сказывается положительно на течении патологического процес-
са аппарата движения и опоры.
Равномерное прогревание тканей достигается электромагнитны-
ми колебаниями ультравысокой частоты, в которые преобразовыва-
ется электрический ток. С помощью УВЧ-терапии можно регули-
ровать глубину прогревания тканей Диатермия и УВЧ-терапия
показаны при контрактуре, миозите, артрите различной этио-
логии, болезненном бурсите п др.
Противопоказаниями к назначению электропроцедур
являются заболевания кожи, злокачественные новообразования, не-
достаточность кровообращения, гипертоническая болезнь Ill степе-
ни, острое кровотечение и др.
Бальнеотерапия
При восстановлении функции аппарата движения и опоры баль-
неотерапию применяют довольно широко. К ней относится лечение
различными ваннами и минеральными водами различного химичес-
кого состава. (' этой полью используют рапные ванны, торфо- и гря-
зелечение, электрогрязелечение, ванны из минеральной п радиоак-
тивной (радон) воды, а также из обычной воды с добавлением в
нее солей, различных экстрактов (хвойные ванпы) н др.
Бальнеотерапия оказывает местное и общее действия. Местный
терапевтический эффект сказывается сразу после принятия проце-
дуры и .может продолжаться в течение нескольких часов после се
принятия. Общее действие выражается в благотворном успокаива-
ющем эффекте, оказываемом на нервную систему, в нормализации
обменных процессов в организме и др.
Климатотерапия
Влияние климата, сезонов года и погоды па здоровый и особен-
но больной организм человека неоспоримы. С давних времен солн-
це, воздух и вода являются естественными оздоровительными фак-
торами природы и верными союзниками врача в деле восстановле-
ния здоровья человека. Разумно дозпруя пребывание больного на
солнце, свежем воздухе, включая и морозный, сочетание их с вод-
ными процедурами, можно повысить общую сопротивляемость ор-
ганизма и улучшить течение местных процессов, в частности, кост-
но-суставного туберкулеза.
Последствия травм, дистрофические и системные заболевания
аппарата движения и опоры, рахит, костно-суставной туберкулез п
ряд других заболеваний часто являются показанием к лече-
нию морским, горным, лесным в степным климатом. Климатотера-
пию сочетают с морскими купаниями, различными ваннами (серо-
водородными, радоновыми, морскими и др.), рациональным пребы-
ванием на солнце (гетяотерапия), грязелечением.
Направляя больного в определенную местность, необходимо учи-
тывать атмосферное давление, температуру воздуха, солнечную ра-
диацию, а также общее состояние больного.
Климатотерапия повышает общий жизненный тонус организма
больного и улучшает обменные процессы как в тканях пораженного
сегмента органа опоры и движения, так и в организме в целом.
Рентгенотерапия
Рентгенотерапия, или лечение посредством лучен Рентгена, при-
меняется при необходимости глубокого местного воздействия на
болезненные ткани или очаги.
Как метод лечения лучами Рентгена ее используют при новооб-
разованиях костей, хроническом остеомиелите, спондилозе, дефор-
мирующем артрите, остеохопдрите, костно-суставном туберкулезе,
особенно при spina ventosa и синовиальной форме туберкулеза ко-
ленного сустава, а также при других дегенеративно-дистрофичес-
ких и воспалительных заболеваниях костей и суставов.
44
Гипсовые повязки
В настоящее время для фиксации тканей с лечебной и транс-
портной целью широко используют гипсовые повязки 11. И. Пиро-
гов детально разработал н предложил применять их в мирных це-
лях, а таг же в военно-нолевых условиях при лечении огнестрельных
переломов.
Технически правильно и ио показаниям наложенные гипсовые
повязка или шина (лонгет) создают необходимый покой повреж-
денному органу, обеспечивают благоприятный исход консерватив-
ной терапии или оперативного лечения повреждения или заболева-
ния аппарата движения и опоры. Гипсовая повязка также служит
хорошим дренирующим средством для раны (впитывает секрет,
отделяемый раной), предотвращает попадание в рану вторичной
инфекции, так как гипс, вследствие присущих ему адсорбционных
свойств, является хорошим физическим антисептиком. Основным
достоинством гипсовой повязки является ее фиксирующее свой-
ство.
Показания для наложения гипсовой повязки разнообразны.
В основном ее применяют при переломе, заболевании и поврежде-
нии сустава, сухожилий, позвоночного столба, контрактуре, костно-
суставном туберкулезе, внутрисуставном переломе, обширных ин-
фицированных рапах мягких тканей, врожденной и приобретенной
деформации, различных ортопедических операциях (остеотомия,
реконструктивные операции на костях и др.).
В военное время различные виды гипсовых повязок накладыва-
ют при огнестрельных переломах как с лечебной целью, так и с це-
лью транспортной иммобилизации при эвакуации раненых.
Все гипсовые работы производят в специально оборудованной
комнате (гипсовом зале), оснащенной водопроводом с горячен и хо-
лодной водой, гипсоулавливателями (гипсоотстойниками) и вытяж
ной вентиляцией, где должны находиться столы для нагипсовыва-
Н!1Я бинтов, специальная вертикальная рама Гоффы для наложения
корсетов, шкафы для храпения инструментов и заготовленных п.1-
гипсовапных бинтов различных размеров и др. Гипсовую повязку
накладывает врач вместе с гипсовым техником в вертикальном или
горизонтальном положении больного, а также в положении сидя.
Для наложения больших гипсовых повязок на нижние конечности
и таз существуют специальные деревянные и металлические столы
различных конструкций (Никифоровой, Howly и т. д.), простые
узкие деревянные столы, к которым крепятся тазодержатели, а
также деревянные ящики под спину, подставки под нижние конеч-
ности и др. (рис. 19).
В ортопедии и травматологии применяется медицинский, или
жженый, гипс (gupsum ustiim)—CaSO4-0,5H2O. Соединяясь с во-
дой, он превращается в вещество (CaSO4-2H2O), затвердевающее в
течение 5— 10 мин.
Медицинский гипс в виде мелко размолотого порошка следует
хранить в сухом месте в закрытом помещении, куда не должна про-
никать влага. Перед употреблением его просеивают через густое
45
Рпс. 19. Стол для гипсовых работ с тазодср-
жателем Гохта, под спину больной подложен
специальный деревянный ящик.
сито, отделяя комки и крошкообразные частицы. Наносят гипс на
марлю, втирая его рукой или специальными приспособлениями рав-
номерным слоем толщиной до 5 мм. Размеры марлевых заготовок
различны в зависимости от вида и величины гипсовой повязки
(ширина от 9 до 24 и даже 3G см, длина — 1—2, реже 3 м).
Нагипсованный марлевый бинт складывают рыхло для лучшего
пропитывания его водой. Перед наложением гипсовой повязки на-
гппсованный бинт погружают в воду на 1—2 мин (до прекращения
выделения пузырьков воздуха), а затем слегка отжимают, сдавли-
вая его от краев к центру.
Применяемые гипсовые бинты должны быть без кромок, могу-
щих вызвать перетяжку мягких тканей и сосудисто-нервные расст-
ройства. Последнее время широко применяются перфорированные
гипсовые бинты в целлофановой или бумажной упаковке, изготов-
ленные фабричным способом.
Циркулярную гипсовую повязку накладывают либо прямо на
тело (бесподкладочная гипсовая повязка), либо на ватно-марлевую
прокладку. Последняя предохраняет выстоящие участки тела —
естественные костные выступы от давления гипсовой повязки, что
может вызвать образование пролежней.
Правильно и умело наложенная гипсовая повязка должна быть
прочной и достаточно легкой. Прочность гипсовой повязке придает
чередование циркулярных ходов гипсового бинта с продольным.
При хорошем качестве гипса 5—G слоев бывает достаточно для
прочности повязки. Если гипсовая повязка умело наложена, у боль-
ного не возникает неприятных ощущений. Неправильно наложенная
повязка сдавливает мягкие ткани, вызывает боль и расстройства
сосудистого и нервного характера, влекущие за собой тяжелые
осложнения: параличи, омертвение конечностей, тяжелые необра-
46
Рис. 20. Инструментарий, применяемый при наложении и снятии гипсовой по-
вязки:
/ — пилы; 2 — ножи; 3 — ножницы; 4 — клюв Вольфа для отгибания краев гипсовой повяз-
ки; 5 — гипсорасширнтель Кнорс; б — ножницы Штнлле для разрезания гипсовых повязок.
тпмые изменения в мышцах (ишемическая контрактура Фолькмана
на верхней конечности) и т. д.
Вот почему важно в течение 48 ч после наложения гипсовой по-
вязки следить за периферической частью конечности, свободной от
гипса. Цианоз, отек, похолодание, понижение или даже полная по-
теря чувствительности говорят о резких нарушениях артериального
и венозного кровообращения, а также иннервации. При наличии
таких грозных признаков гипсовая повязка и ватно-марлевая про-
кладка должны быть немедленно рассечены с помощью специаль-
ных инструментов до кожи. Края рассеченной гипсовой повязки
раздвигают с помощью гипсорасширителя Кнорс, а края ее отгиба-
ют клювом Вольфа (рис. 20). При восстановлении кровообращения
и иннервации разрезанную и расширенную гипсовую повязку укреп-
ляют циркулярными ходами мягкого гипсового бинта или же заме-
няют новой.
При неправильно наложенной повязке в местах естественных
костных выступов появляется чувство жжения, вызванное давлени-
ем. В этих случаях необходимо вырезать «окно» и полностью осво-
бодить данную область от давления, так как под гипсом может
образоваться пролежень (рис. 21, а). После исчезновения этих ощу-
щений «окно» можно загипсовать.
«Окно» в гипсовой повязке вырезают и при необходимости реви-
зии послеоперационной раны или перевязки поврежденной части
конечности. Такие гипсовые повязки называются окончат ими. Если
47
Рис. 21. Окопчатая (а) и .мостовидная
(б) циркулярные гипсовые повязки.
Рис. 22. Циркулярные гипсовые повяз-
ки, применяемые для фиксации голени
н коленного сустава (а), бедра и тазо-
бедренного сустава (и).
повреждения тканей на конечностях настолько обширны, что «окно»
в гипсовой повязке не позволяет производить необходимые мани-
пуляции, или если свищи, расположенные па разных поверхностях
того или иного сегмента, требуют промывания и перевязок, накла-
дывают мостовидную повязку (рис. 21,6). Последняя состоит из
«гильз» (циркулярные гипсовые повязки), накладываемых на смеж-
ные сегменты, и соединяющего их моста. Мостом служит мощный
гипсовый лонгет, вгипсовапный изогнутый металлический прут, или
специальная металлическая скоба. Таких мостов может быть до
3—4.
Если кожа цела и в перевязках нет необходимости, но конеч-
ность необходимо иммобилизировать, накладывают круговую, или
циркулярную, гипсовую повязку. Примером может служить гипсо-
вая повязка при переломе костей голени и повреждении коленного
сустава, фиксирующая стону, голеностопный, коленный, тазобед-
ренный суставы и таз с нижним отделом туловища (рис. 22). При
необходимости устранить патологическую установку конечности или
контрактуру сустава применяют этапную гипсовую повязку, состоя-
щую из одной, двух или нескольких несъемных частей, соединенных
съемными (этапными) гипсовыми «гильзами». Патологическая
установка конечности (деформация, искривление осп и др.) или
контрактура устраняются не сразу (одномоментно), а постепенно,
в несколько этапов. Отсюда и название: этапная гипсовая повязка.
С этой целью снимают этапную гипсовую гильзу, устраняют, на-
сколько возможно, деформацию или контрактуру и фиксируют ко-
нечность в положении достигнутой коррекции, вновь накладывая
этапную гипсовую гильзу.
Если имеются стойкие контрактуры, не поддающиеся одномо-
ментному воздействию при смене этапов, применяют гипсовую по-
48
Рис. 23 U-образная гипсовая повязка с кольцами института им. М. И Ситеико
(а) и повязка Дельбе (б), применяемые при переломах костей голени и голено-
стопного сустава.
вязку с закруткой, или с постоянно действующей эластической тя-
гой, сила которой соразмеряется с характером и степенью выражен-
ности деформации Благодаря дозированной и постоянной тяге,
создаваемой закруткой, которая закреплена между двумя несъем-
ными циркулярными гипсовыми повязками, наложенными на
соседние с контрактурой сегменты, удается устранить контрактуру
без применения одномоментных грубых усилий. По мере уменьше-
ния контрактуры и ослабления тяги закрутку подкручивают.
В клинической практике при необходимости одномоментно про-
водить фиксацию и разработку движений в суставе, накладывают
шарнирную гипсовую повязку, состоящую из двух «гильз», соеди-
ненных двумя парами вгипсованных металлических шин с шарни-
рами. Важно соблюдение непременного условия, заключающегося
в том, чтобы ось вращения шарниров совпадала с осью вращения
сустава.
Еще одним видом наиболее распространенных гипсовых иовязок
являются кольцеобразные повязки (U-образная и повязка типа
Дельбе), широко применяемые при переломах костей голени без
смещения фрагментов, а также при некоторых повреждениях в об-
ласти голеностопного сустава (рис. 23). Эти повязки обеспечивают
надежную фиксацию, а также позволяют вовремя заметить умень-
шение отека и предотвратить вторичное смещение фрагментов.
Своевременное стягивание колец восстанавливает фиксирующие
свойства кольцеобразной повязки. Если же отек нарастает (после
перелома пли после операции), мягкие ткани пролабируют в «окна»
между кольцами, предотвращая этим осложнения от сдавления.
49
Кольцеобразные повязки позволяют применять ранние движения в
голеностопном и коленном суставах.
Циркулярная гипсовая повязка, используемая при переломах
позвоночного столба, его искривлениях, для коррекции деформа-
ции при туберкулезном поражении его и прочих заболеваниях, а
также при некоторых операциях на позвоночном столбе, носит на-
звание гипсового корсета. Он фиксирует позвоночный столб и осво-
бождает его от нагрузки. Если процесс локализуется в шейном от-
деле позвоночного столба, накладывают гипсовый корсет с голово-
держателем или гипсовый воротник.
Нередко при наложении гипсового корсета с головодсржатслсм
при ряде деформации и заболеваний позвоночного столба (особен-
но у детей) в положении стоя для лучшей коррекции деформации
производят вытяжение за голову. С помощью петли Глиссона и
специальной рамы для наложения корсета, фиксирующей специаль-
ным поясом таз, производят дозированное вытяжение с целью кор-
рекции деформации, после чего накладывают гипсовый корсет с
головодержатслем. Повязку тщательно моделируют в области кры-
льев подвздошных костей таза, а также в области подбородка и за-
тылка.
Часто применяют гипсовый корсет или полукорсст в сочетании с
циркулярной гипсовой повязкой, наложенной па верхнюю конеч-
ность, например торакобрахиальная повязка при переломах плече-
вой кости.
Заканчивая этот раздел, следует подчеркнуть преимущества гип-
совой повязки и некоторые се недостатки, существующие помимо
перечисленных выше. Преимуществами гипсовой повязки являют-
ся иммобилизация с се помощью фрагментов сломанной кости и со-
здание покоя всей конечности, предохранение раны от попадания
вторичной инфекции и воздействия на нее физических и химических
раздражителей, неизменно возникающих при лечении раны с по-
мощью частых перевязок, так как под гипсом сохраняется относи-
тельно постоянная влажность и температура. Все это нормализует
крово- и лимфообращение конечности. Гипс, обладая гигроскопич-
ностью, способствует всасыванию раневого отделяемого. Отдавая
верхними слоями, пропитанными раневым отделяемым (гноем), из-
быточную влагу в окружающую среду, гипс, являясь хорошим
адсорбционным веществом, служит хорошим дренирующим средст-
вом, постоянно отсасывающим содержимое раны, что благотворно
влияет на формирование грануляций и заживление раны. Все это
вместе взятое создаст хорошие предпосылки для борьбы организма
с инфекцией.
Не следует неоправданно сменять гипсовую повязку вследствие
дурного запаха, появляющегося иногда из-иод гипса или в местах
пропитывания его раневым секретом. Это особенно нежелательно
при открытом переломе с обширным повреждением мягких тканей
вблизи перелома, что может повлечь за собою повторное смещение
фрагментов сломанной кости. Лучше вырезать «окно» в гипсовой
повязке, перевязать рану и вновь загипсовать отверстие в гипсе, не
нарушая иммобилизации перелома.
50
Если же гноя скопилось очень много и это вызвало мацерацию
кожи, но нет опасности вторичного смещения фрагментов, гипс сни-
мают, производят туалет раны, места мацерации смазывают цинко-
вой мазью и гипс накладывают вновь.
Шины
Шипы — эю различные приспособления или изготовленные про-
мышленным способом средства, предназначенные для фиксации
(иммобилизации) частей тела при различных повреждениях или за-
болеваниях аппарата движения и опоры. Подразделяют шины на
импровизированные (подготовленные из подручного материала —
дощечки, картон, куски пластмассы, любой находящийся под рукой
твердый материал, который предварительно перед наложением
обрабатывается ватой и марлей или бинтом) и табельные, имею-
щиеся па медицинском обеспечении в готовом виде Последние мо-
гут быть предназначены для фиксации определенного сегмента
(предплечья, кисти, голени, стопы и др.) или могут быть универ-
сальными. Преимущество последних заключается в том, что ими
могут быть шинированы любые отделы аппарата движения и опоры.
Шипы, в зависимости от цели, могут подразделяться также на
лечебные н транспортные. Лечебные шины накладывают на более
продолжительное время и предназначены они для создания покоя
и фиксации конечности в определенном положении на более или ме-
пее продолжительный срок (при некоторых переломах, травмах
суставов с гемартрозом без значитезьных смещений костных фраг-
ментов, после операций на сухожилиях или связках), придания
конечности функционально выготное положение при заболевании
сустава и др.
Транспортные шины используются для временной иммобилиза-
ции при транспортировке пострадавшего.
Импровизированные транспортные шины применяются, как
правило, при оказании первой доврачебной или врачебной помощи
в тех случаях, когда под рукой отсутствуют табельные средства
шинирования. Шинирование это не отличается полноценностью и
при первой возможности должно быть заменено стандартными ши-
пами или шипами, изготовленными из гипса, обеспечивающими по-
стоянную лечебную или транспортную иммобилизацию.
Табельные (универсальные) шины — это обработанные ватой и
бинтом различной длины фанерные полосы, деревянные шины раз-
личных конструкций с приспособлениями, позволяющими соединить
их с помощью специальных узлов. Они могут быть и металлически-
ми, изготовленными из разной толщины проволоки и легко модели-
руемыми по силуэту конечности. Иногда применяют п набор зара-
нее прш отовленных в соответствии с размерами конечностей пласт-
массовых ищи. Однако заранее изготовленные шины находят все
меньшее применение. Наибольшее распространение получили уни-
версальные шипы, которые можно применить на любом сегменте.
Гипсовые шины изготовляют из нескольких слоев гипсового бинта.
Распластанный па столе лонгет накладывают на соответствующую
51
Рис. 24. Съемная задняя
гипсовая шина с поясом и
стопами, применяемая при
различных патологических
состояниях тазобедренных
суета иов.
часть тела, предварительно прикрытую одним слоем марли, и пца
тельно повторяя контуры тепа, моделируют до затвердения. Затем
шину снимают вместе с марлей и обрабатывают ее края (подравни-
вают, обрезают). После высушивания шиной можно пользоваться.
Подобная шина, изготовленная для туловища от ягодиц до головы
включительно в положении больного лежа на животе, носит назва-
ние гипсовой кроватки. После изготовления и высушивания в нее
помещают обшитую марлей подстилку (ватно-марлевую проклад-
ку). Повернув больного на живот, гипсовую кроватку, обработан-
ную упомянутым способом, накладывают сверху на больного и, под-
держивая больного за грудь, поворачивают его через бок вместе
с кроваткой, оставляя больного лежать в кроватке. Вынимают
больного из кроватки для ухода за кожей спины в обратном по-
рядке.
Для нижних конечностей и туловища применяют задние гипсо-
вые шины, изготовляемые в положении больного лежа па животе.
Для верхней конечности шины можно изготовлять в положении
больного сидя. Шины должны быть достаточно глубокими, обеспе
чивающими покой п надежную фиксацию. Используют шипы при
повреждениях и заболеваниях костей п суставов, когда нет угрозы
смещения фрагментов или рецидива контрактуры и когда требуется
фиксация в сочетании с уходом и применением различных процедур
(рис. 24). Шины так же, как и гипсовые кроватки, снабжаются ват-
но-марлевыми прокладками для создания максимального комфорта
конечности.
Гипсовые шины прибинтовывают к телу марлевыми бинтами
так, чтобы их легко можно было спять для проведения физиотера-
певтических процедур, лечебной гимнастики, массажа и пр. Гипсо-
вые кроватки применяют с лечебной целью (покой, терапия обез-
груживанием) при туберкулезном поражении позвоночного столба,
его искривлении и травме.
В последние годы предложено изготовлять шины и другие фик-
сирующие средства из пластических масс, различных затвердеваю-
щих смол и прочих синтетических материалов.
Металлические и деревянные шины используют преимуществен-
но для временной иммобилизации при транспортировке пострадав-
шего. С этой целью наиболее часто применяют металлическую ши-
ну Джонса, проволочную сетчатую (лестничную) шипу Крамера,
шину Томаса — Виноградова, а также деревянные шипы: для верх-
ней конечности — шина ЦИТО, различные фанерные шипы, для
нижней конечности — простые деревянные шипы, модифицпрован-
52
Рпс. 25. Поэтапное па.'1о,кснпе мяг-
кой фиксирующей повязки Шан-
ца (а, 6) при ушибе шейного от
дела позвоночного столба.
ные шины ЦИТО, шина Ди-
герихса. Многие из перечис-
ленных выше тип широко
применялись в период Ве-
ликов Отечественной воины
и хорошо зарекомендовали
себя, особенно проволочно-
лестничная шипа Крамера и деревянная шина Дитерихса.
При наложении шины при переломе конечности необходимо
фиксировать не менее двух смежных суставов. Конечности придают
функционально выгодное положение. При наличии раневой поверх-
ности и сильном артериальном кровотечении предварительно накла-
дывают жгут, асептическую повязку, а затем шину.
Мягкие фиксирующие средства
К мягким фиксирующим средствам, используемым в ортопедии
и травматологии, относятся марлевые бинты, ватно-марлевые коль-
ца, марлевые полосы (бинты), эластические бинты, липкопластыр-
пая повязка, косынка, клиновидная подушка и т. д. Они применя-
ются при повреждениях сумочно-связочного аппарата (растяжение
связок, ушибы суставов) и некоторых переломах (переломы клю-
чицы, надмыщелковые переломы у детей, вколоченные переломы
шейки плечевой кости и др.), а также при некоторых ортопедичес-
ких заболеваниях (врожденная косолапость, кривошея и др.)
(рис. 25).
Постоянное вытяжение
В настоящее время метод постоянного вытяжения является од-
ним из наиболее распространенных методов консервативного лече-
ния повреждений и заболеваний органов движения и опоры. Этот
метод используют при лечении закрытых и открытых переломов с
большим смещением фрагментов, при устранения контрактур, для
создания покоя и уменьшения боли при различных заболеваниях
врожденном н застарелом вывихе бедра, для предоперационной под-
готовки и послеоперационного ведения, а также при ряде других
повреждений и заболеваний аппарата движения и опоры.
Существуют следующие разновидности постоянного вытяжения
скелетное, клеевое, липкопластырное, а также с помощью манже-
ты, петли Глиссона и др.
53
Скелетное вытяжение
Скететное вытяжение осуществляется проведением спины через
кость или введением скобы (клеммы) в кость и вытяжением с по-
мощью грузов непосредственно за кость. Как правило, его сочетают
с клеевым или липкопластырным вытяжением, при которых на кожу
дистального сегмента конечности наклеивают фланелевые полосы
специальным кожным клеем или полосы липкого пластыря.
Метод постоянного скелетного вытяжения впервые в нашей
стране был применен в 1910 г. К- Ф. Вегнером в Харьковском меди-
ко-механическом институте.
В последующем травматичный гвоздь Штейнманна был заме-
нен спицей Киршнера, крепящейся после проведения через кость к
специальной дуге, а в дальнейшем появились и различные скобы
(клеммы) для введения в кость (рис. 26). В настоящее время пре-
имущественно используют спицу Киршнера.
Благодаря приложению силы непосредственно за кость удастся
без применения грубых одномоментных манипуляций дозированно
осуществить необходимую по силе и постоянную по времени тягу
(тракцию), направленную на преодоление рефлекторного сокраще-
ния мышц, возникающего вслед за травмой (переломом).
Рис. 26 Инструменты, применяемые при скелетном вытяжении:
/ - спица и дуга Киршисра и инструментарий к ним; клеммы различных конструкций 2
Свердловского института травматологии. 3 Ктржа Хдтч'опп 4 — Гстспт $Р' '• , ;1п?
ского института нм. М. И. Снтенко, 6 — Шмерца.	• . |. . 5
51
При этом методе не-
обходимо максимальное
расслабление мускулату-
ры конечности, так как
ретрагированныс мышцы
препятствуют осуществ-
лению вытяжения. Для
расслабления всех групп
мышц, особенно мышц-
ашагонистов, конечности
придают средпсфизиоло-
гичсское положение (не-
большое сгибание в су-
ставах) .
Этот метод позволяет
не только сопоставить
фрагменты сломанной ко-
сти, но и удержать их во
вправленном положении
на срок, достаточный для
сращения. Поврежденно-
му сегменту создают аб-
солютный покой, при ко-
тором мышцы-антагонис-
ты равномерно расслаб-
Рис. 27. Места введения спнцы или клеммы в
кости нижней (а) и верхней (б) конечностей.
лены, находятся в положении динамического равновесия, а
фрагменты сломанной кости — во вправленном положении. При
этом существует правило, облегчающее сопоставление фрагментов:
дистальный фрагмент сломанной кости всегда устанавливают по
оси проксимального. Устранение ретракции мышц и сопоставление
фрагментов сломанной кости с помощью грузов следует произво-
дить постепенно. Увеличение грузов производят дозированно, по
0,5—I кг в день, доводя их до необходимых величин, обычно при-
меняемых на данном сегменте. Форсированное же увеличение гру-
зов приводит не к расслаблению мышц и созданию физиологичес-
кого покоя, а к еще большей ретракции их в результате персраз-
дражения большими грузами.
На нижней конечности местами введения спиц служат большой
вертел (при центральных вывихах головки бедренной кости), об-
ласть, расположенная над мыщелками бедренной кости (при двой-
ных переломах и вывихах половины таза, при переломах шейки и
диафиза бедренной кости), бугристость большеберцовой кости (при
внутрисуставных переломах бедренной кости, надмыщелковых пе-
реломах и переломах в нижней трети бедренной кости), наруж-
ная и внутренняя лодыжки голени (при переломах костей го-
лени) и пяточная кость (при переломовывихах в голеностоп-
ном суставе, двулодыжечных переломах, двулодыжечных пере-
ломах в сочетании с переломом заднего или переднего краев
большеберцовой кости, переломах костей голени, стопы и др)
(рис. 27, а).
55
На верхней конечности при переломах в области анатомической
п хирургической шеек плечевой кости, перечомовывпхах в плече-
вом суставе, диафизарных переломах плечевой кости, надмыщелко-
вых переломах местом введения спицы является локтевой отросток
или мыщелки плечевой кости (рис. 27, б).
При переломах и вывихах в шейном отделе позвоночного столба
успешно применяют вытяжение за череп (теменные бугры) с помо-
щью специальных клемм с ограничителями.
Синцу вводят по всем правилам асептики и антисептики. Моют
руки, операционное поле обрабатывают йодом и обкладывают сте-
рильными полотенцами или простынями. В гематому для обезболи
вания места перелома вводят 0,5—1 % раствор новокаина (10—
30 мл). Затем в месте введения стерильной спицы или клеммы про-
изводят местную анестезию с обеих сторон всей толщи мягких тка-
ней вплоть до надкостницы 0,5 % или 1 % раствором новокаина в
количестве 15—30 мл в зависимости от величины сегмента конеч-
ности.
Спицу вводят с помощью электродрели или ручной дрели. Вна-
чале прокалывают кожу и конец спицы упирают в кость па И) жном
уровне. Сама спица должна находиться в горизонтальном положе-
нии и быть перпендикулярной к продольной оси сегмента. Затем,
придав спице вращательное движение, проводят се через кость до
появления свободного конца на противоположной стороне сегмента.
Конны спицы должны выстоять по обе стороны кости равномерно.
Затем спицу отсоединяют от аппарата, с помощью которого се про-
водили, напрягающим и фиксирующим ключами закрепляют ее
концы в дуге. К дуге крепят крючки для передачи тяги и сами тяги
с грузами, с помощью которых осуществляется вытяжение. На мес-
та входа н выхода спицы накладывают асептические повязки.
В последнее время спицу при методе постоянного скелетного вы-
тяжения применяют чаще, чем клемму. Однако в показанных счу-
чаях клеммы являются незаменимыми и поныне, например, при цен-
тральном вывихе бедра, при котором клемму Коржа — Аптухова с
разборными брашнами накладывают за большой вертет. Можно
использовать также и спицу.
При наложении клеммы (скобы) подготовка хирурга, больного
и операционного поля осуществляется аналогичным образом.
Бранши стерильной клеммы разводят, концы их протирают стериль-
ными салфетками. Определив уровень их введения, концами брав-
шей прокалывают кожу и, проникая в глубь мягких тканей, доходят
до кости. Ощутив сопротивление костной ткани, концы браншен
устанавливают на кости и клемму фиксируют, чтобы концы бран-
шн не соскочили с кости. Затем двумя молотками (один устанавли-
вают па одной из браншен для противоудара, вторым молотком де-
лают 2—3 умеренных удара по противоположной брапше) вбивают
заостренный конец бранши в кость на глубину до 1 см. Аналогич-
ным образом забивают и вторую братву, установив для протнво-
удара один из молотков на уже вбитую брапшу клеммы. После это-
го закрепляют один или два стопорных винта (в зависимости от
конструкции клеммы), предотвращающих раскрытие браншеп. Пра-
56
вилыюсть наложения клеммы проверяют по следующим признакам,
она не должна опускаться пли падать, при потягивании за нее опа
не должна менять своего положения и должно быть ощущение не-
подвижности клеммы в кости. Продольная ось клеммы, проведенная
через ее шарнир, с помощью которого соединены обе бранши, долж-
на совпадать в сагиттальной плоскости с продольной осью сегмен-
та, па который наложена клемма
При наложении скобы или спицы на большой вертел больного
укладывают на здоровый бок, прощупывают большой вертел, нахо-
дят две симметричные точки у его основания на передней и задней
поверхностях и вводят в пего скобу или спицу, которые должны
располагаться перпендикулярно продольной оси бедра.
Уровень введения спицы над мыщелками бедра определяют по
верхнему краю надколенника, а у детей, во избежание поврежде-
ния эпифизарного хряща (зоны роста),— на 1—1,5 см выше него.
Спица должна пройти ближе к передней поверхности бедренной
кости внссуставно, не задев эпифизарного хряща.
В области бугристости большеберцовой кости спицу внедряют в
корковое вещество кзади от бугристости на 1—1,5 см.
На лодыжки предпочтительно накладывать спицу, отступая от
вершины внутренней лодыжки в проксимальном направлении на
2—2,5 см, а от вершины наружной лодыжки — на 3—3,5 см. Точки
введения спицы в лодыжки должны быть симметричными и распо-
ложенными на одном уровне.
Точка введения спицы в пяточную кость должна находиться в
центре тела пяточной кости. Для ее отыскания проводят одну ли-
нию вдоль наружной лодыжки, отступая от ее заднего края на
1,5 см, вторую линию проводят перпендикулярно первой на 1—
1,5 см дистальнее конца наружной лодыжки. Пересечение этих ли-
ний и будет точкой введения спицы.
При лечении переломов костей нижних конечностей методом по-
стоянного скелетного вытяжения необходимо учитывать следующее
правило: местом приложения тяги должен быть диетатьный фраг-
мент сломанной кости. II лишь при невозможности наложения ске-
летной тяги непосредственно за дистальный фрагмент (наличие на
коже грязных ссадин, ран, воспалительных инфильтратов и др.)
спицу накладывают ниже. Например, при переломе бедренной кос-
ти скелетная тяга должна накладываться над мыщелками бедра,
при диафизарных переломах костей голени — за лодыжки. Если же
этого осуществить невозможно, скелетную тягу соответственно на-
кладывают за бугристость большеберцовой кости или пяточную
кость. Последний вариант менее жетателен в связи с тем, что вытя-
жение (тяга) передается через сустав. Происходит растяжение су-
мочно-связочного аппарата сустава, что не может не сказываться на
последующей его функции. Лучшие результаты с относительно
меньшими грузами достигаются при непосредственном вытяжении
за дистальный фрагмент поврежденной кости. Например, при пере-
ломе бедра скетегпое вытяжение более эффективно, если его осу
щестиляют непосредственно за бедренную кость пат мыщелками
бедра.
57
За мыщелки бетра скелетное вытяжение не накладывают, так
как это приводит к повреждению верхнего заворота коленного су-
става (потому что спица проходит внутрисуставно), что сказывает-
ся па его последующе!! функции.
При переломах дистального отдела бедренной кости наиболее
эффективно приложение скелетной тягн непосредственно за дис-
тальный фрагмент бедренной кости, в то время как приложение си-
лы за бугристость большеберцовой кости осуществляется оносречо-
ванно— через коленный сустав, что менее эффективно и приводит
к растяжению сумочно-связочного аппарата коленного сустава и
нарушению его функции.
От этого правила отступать можно лишь в тех случаях, когда
спицу над мыщелками бедренной кости провести не представляется
возможным (очень низкий перелом дистального конца бедренной
кости, ссадины, раны, воспалительные изменения кожи и др.). Лишь
в этих случаях вынужденно можно проводить спицу через бугрис-
тость большеберцовой кости.
Для введения клеммы (спицы) в область локтевого отростка ко-
нечность сгибают в локтевом суставе иод прямым углом. От вер-
шины локтевого отростка отступают на 2,5—3 см дистальнее, а за-
тем на 1,5—2 см кпереди от гребня локтевой кости.
Оттеснив мягкие ткани, находят симметричные точки: в них
вводят клемму или спицу, которые должны располагаться перпен-
дикулярно к продольной осп предплечья.
В мыщелки плечевой кости вводят специальную скобу Павлови-
ча с тонкими круглыми браншамп или проводят синцу Киршнера.
Место введения находится па 1—1,5 см проксимальнее надмыщел-
ков плечевой кости.
При наложении клеммы или спицы необходимо учитывать ана-
томические особенности области введения — расположения маги-
стральных сосудов и нервных стволов, близость капсулы сустава и
эпифизарной зоны роста и др.
Звание точек введения спицы (клеммы) и анатомических осо-
бенностей области их введения, а также соблюдение методики на-
ложения скелетного вытяжения предотвращают возможные ослож-
нения: повреждения сосудов, нервов, эпифизарного хряща, сустава
и др.
Проведение спины само по себе не может еще обеспечить успе-
ха лечения больных методом постоянного скелетного вытяжения.
Применение грузов может обеспечить только устранение смещения
но длине, но не может ликвидировать другие виды смещения фраг-
ментов сломанной кости. При этом большое значение имеют пра-
вильная укладка больного и применение различных фиксирующих,
подвешивающих и вправляющих петель.
После проведения спицы больного укладывают на ортопедичес-
кую койку со щитом и матрацем. Конечность устанавливают по осп
центрального фрагмента сломанной кости и создают условия мак-
симального физиологического покоя.
Для нижней конечности условия физиологического покоя дости-
гаются сгибанием ноги в тазобедренном н коленном суставах до
58
угла 155—160°, в голеностопном — до угла 90—100°. Для создания
этого положения голень больного укладывают на ортопедическую
подушку.
Для верхней конечности среднефизиологическое положение со-
здают отведением плеча до угла 60—70°, отклонением плеча кпере-
ди (передняя девиация) до 25—30’, сгибанием руки в локтевом су-
ставе до прямого угла. Положение предплечья — среднее между
пронацией и супинацией; кисти придают положение легкой тыльной
флексии (15—20’), иальиы слегка согнуты. При таком положении
конечности устраняется напряжение мышц. Группы мышц-агонис-
тов и антагонистов находятся в расслабленном состоянии. Тем са-
мым создаются условия для физиологического покоя как одно-, так
и двухсуставпых мышц конечности.
После укладки больного на ортопедическую койку на перифери-
ческую часть конечности с целью ее фиксации и удержания в при-
данном положении накладывают клеевое вытяжение с небольшими
грузами.
Для фиксации кисти применяют специальное приспособление,
состоящее из заточенной кру глои палочки с тягами, обеспечива-
ющими ей горизонтальное положение, за которую больной
держится пальцами поврежденной руки. При переломах нижних
конечностей стопу фиксируют специальной петлей — «стопкой».
При переломе бедренной кости для предотвращения провисания
фрагментов под действием собственной тяжести бедра его подве-
шивают на широкой фланелевой петле с грузом, действующим сза-
ди наперед. Для уравновешивания тяжести нижней конечности и
придания ей среднефизиологического положения конечность можно
укладывать на специальные шины Чаклина, Богданова, Фишкина,
Шулутко, Белсра и др.
Для устранения смещения фрагментов по ширине н под углом
применяют боковые вправляющие петли, т. е. петли, действующие
во встречном направлении.
Для устранения ротационных смещений применяют торсионные
тяги в виде фланелевых полос с грузами — ротационные петли. Все
петли должны быть тщательно изготовлены, подшиты ватно-марле-
выми прокладками и иметь деревянную или фанерную распорку с
отверстием для тяги.
Больной, находящийся на скелетном вытяжении, не должен ис-
пытывать неудобств. Применяющиеся грузы не должны стягивать
больного к ножному концу кровати при вытяжении на нижней ко-
нечности и в сторону — при вытяжении на верхней. С этой целью
применяют противовытяжеиие, используя при этом массу тела боль-
ного. Для этого на специальных подставках приподнимают ножной
конец кровати па 25—40 см, под здоровую йогу для упора подкла-
дывают фанерный ящик, а в необходимых случаях при применении
значительных грузов используют подшитые ватно-марлевыми про-
кладками фланелевые петли через паховую обл?г~ , крепящиеся у
головного конца кровати.
У детей для фиксации таза и туловища применяют съемные фла-
нелевые лифчики.
39
Для предотвращения смещения туловища при вытяжении за
верхнюю конечность применяют съемные боковые фланелевые пет-
ли на грудную клетку с наглухо крепящимися тягами на стороне
кровати, противоположной вытяжению.
Величина первоначальных грузов и грузов, которыми обычно
удастся сопоставить фрагменты сломанной кости различных сег
ментов, соответственно равна: при переломе бедра 5—6 и 10—17 кг,
голени 3—4 и G—10 кг, плеча — 3—4 и 5—7 кг и т. д. Величина как
первичных грз'зов, так н окончательных, с помощью которых произ-
водят сопоставление и удержание фрагментов, вариабельна и за
висит от величины смещения фрагментов сломанной кости, степени
развитости мускулатуры и возраста больного.
Максимальные грузы, с помощью которых произведено сопостав-
ление фрагментов, определяемое клинически (пальпация, сравни-
тельное измерение поврежденного и здорового сегментов конечно
сти) и рентгенологически, постепенно уменьшают для предотвраще -
ния иерерастяжения фрагментов, вредно сказывающегося на сро
ках консолидации перелома.
После сопоставления фрагментов сломанной кости и формиро-
вания мозоли скелетное вытяжение может быть заменено гипсовой
повязкой или клеевым (липкопластырным) вытяжением. Срок при
менения скелетного вытяжения зависит от локализации и характе-
ра перелома, а также от возраста больного. Обычно он равен 3—5,
максимум 6—7 нед.
Методом постоянного скелетного (клеевого, манжеточного) вы-
тяжения широко пользуются и при лечении ряда ортопедических
заболеваний, таких как врожденный вывих бедра (устранение вы-
виха по М. И. Ситеико, подготовка больного к открытому вправле-
нию головки бедренной кости), артрогриноз, врожденный вывих
голени, контрактура коленного сустава, врожденный ложный сус-
тав голени и при подготовке больного к кожно-пластическон опе-
рации. Применяют его и при исправлении приобретенных контрак-
тур нижних конечностей, лечении остеохондроза, других заболева-
ний позвоночного столба и иной ортопедической патологии.
В последнее время между скобой и тягой помещают пружину,
демпферирующую (гасящую) колебания силы вытяжения при дви-
жении больного в постели, перестилке белья, подкладывании судна
и др. (рнс. 28). Вместо вправляющих петель в концы фрагментов
длинных трубчатых костей
предложено вводить во вза-
/ Г имно перепепдикулярных на-
V '	правлениях штыкообразно
\	%	3 4 '> изогнутые спицы или спицы
’’Х	1’»с. 2®- Яемиферированиая снстс-
\	''X	ма скелетного вытяжения:
\	’ \	! — спица, проведенная над мыщел-
‘	\	ками бсдрсппоА кости со скобой; 2 —
стильная пружина; 3 — капроновая
V	легка; 4	— шарикоподшипниковый
блок; 5 — подвеска с грузами.
60
со специальными упорными площадками. К свободным концам
спиц прикладывают усилия, направленные на сопоставление сме-
щенных ио ширине фрагментов.
Метод скелетного вытяжения удобен еще и тем, что положение
конечности в иропессе лечения при необходимости может быть из-
менено, конечность доступна для исследования (ощупывания, изме-
рения и др.) и рентгеновского контроля. Могут применяться также
перевязки, различные тепловые и электропроцедуры, осуществляе-
мые с помощью переносных приборов, массаж и другие лечебные
процедуры.
Клеевое и липкопластырное вытяжение
Клеевое и лиикоиластырное вытяжение как самостоятельный ме-
тод применяют при переломах любой локализация без смещения
фрагментов у взрослых, при переломе мыщелков большеберцовой
или бедренной костей без большого смещения отломков, при вко-
лоченных переломах, после устранения вывиха бедра по методу
Джанелидзе или Кохера, для исправления контрактур, а также пос-
ле некоторых операций (ампутация бедра, открытое вправтсние
вывиха и др.).
Кроме того, клеевое (липкопластырное) вытяжение применяет-
ся в сочетании со скелетным и является составной частью метода
постоянного скелетного вытяжения.
Липкопластырное вытяжение накладывают следующим образом.
Полосы липкого пластыря шириной 8—10 см кладут на мягкие тка-
ни наружной и внутренней поверхностей сегмента, а затем в верх-
ней, средней и нижней третях закрепляют тремя циркулярными
турами липкого пластыря шириной 4 см.
При наложении полос липкого пластыря необходимо следить,
чтобы не было складок, перетяжек и сдавлений, особенно на местах
естественных костных выступов.
К концам продольных полос крепят фанерные дощечки или па-
лочки-распорки со шнурами для тяги. Поверх продольно и цирку
лярно наложенных полос липкого пластыря накладывают цирку-
лярные туры марлевого бинта.
При отсутствии липкого пластыря продольные полосы могут
быть заменены фланелевыми, приклеивающимися к коже специаль-
ным клеем клеолом Финка или пастой Унна (цинк-желатмновый
клей).
Грузы при клеевом вытяжении применяются небольшие, в сред-
нем 2 кг.
Ортезы (ортопедические аппараты)
Ортезы (ортопедические аппараты)—механические приспособ-
ления, применяющиеся при различных заболеваниях, а также по-
следствиях травм конечностей и позвоночного столба для исправле-
ния дсформ miiii п частичного или полного восстановления утрачен-
ной функции.
G1
Ортезы изготовляют под наблюдением врача-ортопеда строго
индивидуально по специальным гипсовым моделям (слепкам), сня-
тым с больного.
В некоторых случаях ортезы собирают по контуру или очерку
конечности или туловища без гипсового слепка.
Изготовляют ортезы из кожи, материи, кожзаменителя, различ-
ных пластических материалов, гипса с желатиной и др. Главной
составной частью аппарата являются гильзы. Аппараты укрепляют
металлическими шинами. Они снабжены шарнирами для осуществ-
ления движений в суставах и различными замками для того, чтобы
эти движения не производились при неустойчивости сустава, а так-
же специальными тормозными устройствами, лямками, эластичес-
кими тягами или пружинами и др. Для надевания или снятия аппа-
рата используют отверстия с пистонами или специальные крючки
для шнуровки, а иногда и ремешки с пряжками.
Ортезы подразделяются па фиксирующие (удерживающие туло-
вище или конечности в определенном положении), корригирующие
(исправляющие деформацию), разгружающие (обезгруживающис
те пли иные участки тела при стдянии и ходьбе) я аппараты ком-
бинированного действия, выполняющие несколько перечисленных
задач.
Примером фиксирующих ортезов может служить аппарат, при-
меняемый при разболтанности и неустойчивости коленного сустава
после травмы или перенесенного полиомиелита. Такой или подоб-
ный ему аппарат состоит из двух гильз, соединенных шарниром,
охватывающих выше и ниже расположенные по отношению к суста-
ву сегменты. Движения в коленном суставе при ношении аппарата
совершаются в сагиттальной плоскости. Боковые движения (во
фронтальной области), характерные для разболтанного сустава,
отсутствуют. Движения могут и по совершаться, отсутствовать во-
все, для чего существует специальный замок. При выключении по-
следнего больной может придать конечности положение сгибания в
коленном суставе при сидении. Фиксирующие аппараты применяют
также при привычном вывихе пл£ча. При привычном вывихе падко-
-ЛС4ШИКЗ-,- например, Гаудск предложил фиксирующий аппарат в ви-
де полукольца, охватывающего надколенник по наружной поверх-
ности, предотвращающий смещение его кнаружи. Крепится аппарат
на коленном суставе специальными кожаными лямками.
Другими примерами фиксирующих оргезов служат о р с е т,
применяемый при иммобилизации позвоночного столба, и тутор
(шинно-гильзовый аппарат без шарнира), назначаемый для фикса-
ции конечностей на протяжении, например, тутор с поясом для фик-
сации тазобедренного сустава, тутор на бедро и голень или плечо
и предплечье для фиксации соответственно коленного или локтево-
го сустава и др. Тутор для фиксации тазобедренного сустава состоит
из высокого пояса-полукорсета, продолжающегося в гильзу, фикси-
рующую бедро. Тутор для фиксации коленного сустава представля-
ет собой гильзу, укрепленную по бокам металлическими шинами
Эта гильза доходит до паховой складки и заканчивается над ло-
дыжками (рис. 29). Тутор для локтевого сустава фиксирует руку
62
Рис. 29 Съемный тутор со
шнуровкой для фиксации
коленного сустава.
Рис. 30. Съемный корсет для
фиксации позвоночного стол-
ба.
в функционально выгодном положении от верхней трети плеча до
лучезапястного сустава. Корсеты и туторы делают со шнуровкой
или со специальными застежками, что облегчает нх снятие для про-
ведения физиотерапевтических процедур, массажа, лечебной физ-
культуры, а также при гигиеническом уходе за кожей (рис. 30).
К корригирующим орлезам, используемым для исправления де-
формации силу рычага, пружины или нелота, может быть отнесен,
в частности, скелетиррванпыи^корсет с пелотами конструкции Ин-
ститута нм. И. Ситенко для коррекции деформации при сколио-
зе, шинно-гильзовый аппарат с винтом, пружиной или эластической
тягой для лечения сгибательной контрактуры н др. (рис. 31).
Корригирующие аппараты называют еще редукционными, так
как с помощью них можно придавать конечности или туловищу ут-
раченную в результате травмы пли заболевания форму. Осуществ-
ляется это с помощью рычагообразпого давления или тракции —
использования эластических или пружинных тяг.
Корригирующие аппараты применяются и у детей, особенно при
исправлении таких деформаций в области коленного сустава, как
genu \ arum, genu valgum, косолапость н т. д
Примером разгружающего ортеза может быть съемный корсет
с передачей тяжести туловища непосредственно на таз через вмон-
тированные в корсет соответственно подмышечным впадинам кос-
тыли и соединенные с ними п тазовой частью корсета метал, ичес
кие шины. Воротник Шанца или специальные съемные i о капы
аппараты па шею, подпирая голову в области затылочного б\грч и
подбородка, передают тяжесть головы непосредственно па плечевой
63
Рис. 31. Съемный корригирую-
щий шинно-гильзовый аппарат
с прямой ленточной пружиной
для устранения сгибательной
контрактуры в котеином суста-
ве.
Рис. 32. Съемный ортопедический
аппарат комбинированного дейст-
вия, предназначенный для фикса-
ции тазобедренного сустава п кор-
рекции деформаций в коленном и
голеностопном суставах.
пояс и разгружают шейный отдел позвоночного столба при пораже-
нии его туберкулезом или при травмах.
В ортопедотравматологической практике широко применяют ор-
тезы комбинированного действия, служащие для разгрузки нижней
конечности, ее коррекции или фиксации (рис. 32). Их делают на
2—2,5 см длиннее конечности. На верхнем конце боковых шин
аппарата крепят кольцо-сиденье, упирающееся при нагрузке в седа-
лищный бугор и частично в промежность. Тяжесть тела по боковым
металлическим шинам передается на стону аппарата, а фиксиро-
ванная или скорригированпая конечность, не достигая подошвенной
части аппарата, свободно висит в нем. Для удобства ходьбы на каб-
лук и подошву противоположного башмака подбивают пористую
пластмассу высотой 2—2,5 см или изготовляют специальную орто-
педическую обувь с внутренней выстилкой соответствующей вы-
соты.
Перечисленные выше ортезы применяют при последствиях по-
лиомиелита, спастических параличах, повреждениях периферичес-
ких нервов, болтающихся суставах, несросшихся переломах н
ложных суставах, различных деформациях, после некоторых вос-
становительных операций в др.
Разновидностью ортезов (ортопедических аппаратов) является
ортопедическая обувь. Ортопедические ботинки назначают при не-
6-J
обхоцимости компенсировать укорочение конечности, исправить де-
формацию стопы, разгрузить болезненный участок ее или в косме-
тических целях.
Для компенсации укорочения изготовляют ботинки с пробковы-
ми вкладками и с увеличенным каблуком или ботинки с двойным
следом при укорочении ноги более чем на 15—17 см.
Деформации стоп устраняют специальными выстилками по на-
ружному или внутреннему краю стельки соответственно вырезан-
ными вкладками, наклоном каблука, наличием жестких высоких
задников, бортиков или бериов по наружной и внутренней поверх-
ностям ботинок, плотностью и величиной шнуровки и др. Ортопеди-
ческие ботинки применяют при анкилозе голеностопного сустава,
врожденной косолапости, паралитической разболтанной стопе, по-
лой и пяточной стопах, при падающей (отвисающей) стопе, а
также при хроническом отеке стопы, слоновости, облитерирующем
эпдартериите и др.
С косметической целью и для улучшения статико-динамических
условий при ходьбе и стоянии ортопедическую обувь назначают и
при дефектах пальпев, отсутствии переднего отдела стопы, пяточ-
ной кости в результате ее ранения и др.
Прн плоскостопии применяют ортопедическую вкладку-супина-
тор. изготавливаемую из кожи и металла, кожи и пробки или из
пластических масс. Благодаря рельефу своей поверхности ортопе-
дические вкладки под действием массы тела моделируют продоль-
ный или поперечный свод стопы либо оба свода сразу.
Супинатор является стелькой, вкладываемой в обыкновенную
обувь. При ходьбе и стоянии вкладка-супинатор, корригируя дефор-
мацию, поднимает свод и внутренний край стопы, делает более рав-
номерной нагрузку на все отделы стопы.
П ротезы
Протез — искусственный заменитель частично или полностью
утрачспногд'оргапаТПрймениТельно'к ортопедотравматологическим
боя+шымэто"— искусственно воссозданные сегменты в основном рук
и ног с механическими устройствами или аппаратами, замещающие
отсутствующие сегменты конечностей (отдельные пальцы рук, часть
кисти и стопы и др.). Протез — весьма сложное механическое при-
способление, устраняющее косметическую и функциональную не-
полноценность конечности. При назначении протеза необходимо
строго учитывать индивидуальные особенности каждого больного.
Снабжение больных протезами и изготовление их в современных
условиях невозможно без хорошо оборудованных протезных заво-
дов и мастерских, а также при отсутствии тесного сотрудничества
инженерно-технического персонала, хорошо знающего принципы
конструирования и технологию изготовления протезов, с врачами
ортопедами-травматологамн.
Наиболее полноценная замена отсутствующей конечности про-
тезом возможна лишь прн правильном выполнении ампутации ко-
нечности и учете особенностей протезирования данного сегмента
3 955
65
При изготовлении протезов широко используют резину, пробку,
кожу, дерево для изготовления приемных полостей протезов, плас-
тические массы, искусственно созданные заменители кожи, облег-
ченные сплавы—для изготовления механических узлов, обеспечи-
вающих различные виды движений, и шин, которыми укрепляют
протезы Чаще применяют такие металлы как сплавы магния, лиги-
рованную сталь, дюралюминии в т. д.
Изготовление протезов — это сложный медико-технический про-
цесс. Начинается он с оформления заказа, обследования инвалида
и снятия мерки с оставшегося сегмента (культи) и проксимально
расположенных отделов тела. Вслед за этим идет процесс изготов-
ления протеза, затем его примерка, окончательная подгонка, отдел-
ка и выдача протеза. Очень важен период обучения больного поль-
зованию протезом. Обучение ходьбе, в частности, имеет целью
создание нового правильного динамического стереотипа двигатель-
ных реакций Очень важно обучить больного уходу за протезом н
культей.
При назначении той или иной конструкции протеза учитывают
характер культи, се состояние, объем движений в проксимально
расположенных суставах, их силу, степень развитости мышечной
системы инвалида, его возраст и профессию.
Протезы изготовляют по тщательно отлитым гипсовым моделям.
Каждый протез в основном состоит из трех частей: I) заменяю-
щей орган части с тщательно изготовленной по культе приемной
полостью; 2) шарпирор, замков, шип, тяг и механизмов, с помощью
которых соединяются отдельные части протеза и осуществляется
движение; 3) кроплений^ удерживающих протез на теле больного
(корсет, пояс, ремни, подтяжки, крючки, шнурки и др.).
Конструкции современных протезов весьма разнообразны и
сложны. В них используются различные передаточные механизмы
и сложнейшие электронные и полупроводниковые системы, снимаю-
щие с мышц биоэлектрические потенциалы, усиливающие п транс-
формирующие их в механическую энергию. Центральным институ-
том протезирования и протезостроения в Москве сконструирован
получивший всемирную известность протез предплечья, принцип
работы которого заключается в снятии биотоков мышц при их со-
кращении и усилении их в несколько сотен тысяч раз с помощью
электронного усилителя. Включающийся но его команде электро-
двигатель, работающий на малогабаритных аккумуляторных бата-
реях, с помощью редуктора приводит в движение механизм искусст-
венной кисти, осуществляющий сгибание и разгибание пальцев.
Соответствие протеза своему назначению в биохимическом отно-
шении определяется максимальным восстановлением функции и
внешнего вида утраченной части конечности. Протез должен быть
хорошо пригнанным, легким и в то же время достаточно прочным,
бесшумШг[м_при эксплуатации. Конструкция его должна быть про-
стой, обеспечивающей надежность в работе. Протез вс должен
причинять больному неприятных ощущений и вызывать каких-либо
расстройств (потертости и изъязвления кожи, культи, воспалитель-
ные уплотнения и абсцессы и др.). Для предотвращения уиомяну-
66
тых осложнений очень важны личная гигиена больного, правильный
уход за культей и приемной полостью протеза.
Протезы верхней конечности. В зависимости от целен и задач,
которые должен выполнять протез верхней конечности, различают
косметический, активно-косметический, рабочий и комбинирован--
иый протезы.
Косметический протез предназначен для замены утраченного
органа и наибольшего внешнего анатомического сходства с ним,
т. с. для воспроизведения внешней формы руки.
Лктивно-косметическии протез снабжен соответствующими меха-
низмами, обеспечивающими схват, про- и супинационныс движе-
ния, движения в локтевом шарнире и др.
Эти протезы помогают производить необходимые двигательные
акты, совершаемые как при самообслуживании, так и при выпол-
нении небольшого объема движений, связанных с трудовым про-
цессом.
.Рабочий протез применяют для максимального восстановления
утраченной функции и трудовых процессов (манипуляций). Эти
протезы обычно снабжаются различными приспособлениями —
стандартными приставками к протезу, многообразными насадками,
облегчающими выполнение физической работы в соответствии с ра-
нее приобретенной специальностью.
Комбинированный протез сочетает в себе качества косметическо-
го и рабочего протезов. При этом возможна замена съемных косме-
тических приспособлений рабочими насадками применительно к
ранее освоенным инвалидом трудовым процессам. Протез и насадка
должны быть максимально легкими, косметичными, обладать проч-
ным активным захватом. Протез для верхней конечности значитель-
но труднее изготовить, чем для нижней конечности, обладающей в
основном опорной функцией. Поэтому, несмотря на явные успехи
последних лет в протезостроении верхней конечности (биоэлектри-
ческие протезы), все же функциональность рабочих протезов верх-
ней конечности значительно ниже таковой протезов нижней конеч-
ности.
Протез верхней конечности может быть активным и пассивным.
Активный, или функциональный, протез предусматривает ис-
пользование мышечной силы туловища или самой культи, пассив-
ный — работает при помощи специальных рабочих приспособлений
(протезов) в виде насадок (молоток, крючок, топор, отвертка), при-
крепляемых вместо кисти (рабочие приспособления конструкции
Кононова).
Рациональном}' изготовлению рабочих протезов способствует
тщательное изучение врачом элементарных движений, необходимых
больному для самообслуживания и работы по той или иной специ-
альности.
Наибольшую сложность для протезирования верхних конечнос-
тей представляют инвалиды с двусторонней ампутацией плеча.
Активные прои’зы плеча, изготовляемые при этой патологии, преду-
сматривают использование для приведения в действие механизма
кисти тяг, крепящихся с помощью специальных петель и приводи-
3
67
Рис. 33. Косметический протез предплечья (кисть изготовлена из
полихлорвинила с проволочным каркасом пальцев).
II	мых в действие мышечным усилием противоположного
//zZ-J? У	надплечья. Тяги передают мышечное усилие торса па
'кГ [J	механизм кисти н локтевого сустава, благодаря чему
осуществляется разгибание пальцев кисти и иослсту-
| й ющий пассивный схват пальцев механической кисти
J	с помощью пружин, а также сгибание в локтевом шар-
нирс. Разгибание происходит за счет мышечного уси-
'	/	лия противоположного надплечья. Кисти активных
7	протезов плеча многих конструкций имеют мсталли-
—Л	ческий каркас, обтянутый пористой резиной. Ф\нкии-
(	Л	опальные протезы плеча конструкции А. Е. Цукерма-
j	Т	на облегчают как самообслуживание, так и осущест-
/	\	вление ряда движений, связанных с приобретением но-
/	< \	вых профессиональных навыков.
I 11)1 При °ДностОРо,н,е1' культе плеча изготовляют ко-
\\	'-ч сметическнй протез с локтевым шарниром и с гильзой
предплечья из кожи, дерева или пластмассы. Такой
протез снабжается кистью конструкции Цыбы — Нико-
нова или деревянной косметической кистью с подвиж-
ным первым пальцем, совершающим пассивный схват. Положение
такой искусственной конечности можно менять с помощью сгиба-
ния в локтевом шарнире и фиксации достигнутого положения сек-
торным замком.
Рабочие протезы плеча изготовляют двух видов: с чоктевым
шарниром и без него. Специальные бытовые и рабочие приспособ-
ления (насадки) крепятся в гнезде приемника — патрона. Заменяя
упомянутые насадки, инвалид может разнообразить вид и объем
работ как по самообслуживанию, так и при освоении новых трудо-
вых навыков.
Протезы предплечья, в зависимости от уровня ампутации, дела-
ют с манжеткой и гильзой на плечо или без них. Изготовляют их
из дерева, пластических масс и т. д. и бывают они косметическими,
рабочими, активно-косметическими и комбинированными.
Косметический протез предплечья назначается инвалидам с од-
носторонней культей. Снабжаются такие протезы деревянной кис-
тью с неподвижными или частично подвижными пальцами. Кисть
может быть изготовлена и из полихлорвинила с проволочным карка-
сом в середине (рис. 33). В основном делают подвижным согнутый
первый палец кисти. Отводится он пассивно пальцами здоровой
кисти больного. Согнутое положение первого пальца в момент его
отведения сохраняется, что делает возможным осуществить захват
предмета.
Рабочий протез предплечья предназначен для выполнения раз-
личных работ; слесарных, столярных, сельскохозяйственных и др.
Рабочий протез имеет две части — постоянную, состоящую из гильз
на плече и предплечьи, крепящихся между собой с помощью шар-
68
пнра или ремней, и временную— различные насадки, инструменты.
Гильза предплечья имеет гпездо-патроп, с помощью которого и
крепится то или иное приспособление, необходимое для трудового
пронесся пли самообслуживания С помощью рабочих приспособле-
ний инвалиды могут чертить, работать у станка, печатать на пишу-
щей машинке пли шить па швейной, удерживать ложку, вилку, нож,
бритву, паяльник и др.
Активно-косметические протезы предплечья назначают после од-
но- или двусторонней ампутации предплечья. Несмотря на много-
образие конструктивных особенностей этих протезов, общим для
них является принцип действия, заключающийся в использовании
мышечных усилий инвалида и передача их на тяги и тросы, приво-
дящие в действие механизм кисти. Одной из удачных конструкций
активно-косметического протеза предплечья явтяется кожано-ме-
таллический протез с комбинированным схватом конструкции
В. Л. Капусты. Этот протез имеет три тяги. Каркас кисти изготав-
ливается из дюралюминия, а пальцы — из фильца. Последователь-
ность движений, совершаемых протезом, следующая: раскрытие
пальцев, сгибание их за счет пружины, активное дожатие пальцев и
фиксация захваченного предмета пальцами, активное освобожде-
ние предмета от фиксации. Кисть пассивно может быть пронирова-
на или супнипрована. Сила схвата кисти достаточно велика и
достигает она 8—9 кг. С помощью таких протезов инвалиды могут
выполнять значительный объем движений, писать, чертить и др.
Широко применяются и активно-косметические протезы пред-
плечья конструкции О. Г. Стасеева, Г. А. Альбрехта, Н. М. Шевчен-
ко и др.
Особым видом активно-косметического протеза предплечья яв-
ляется биоэлектрический протез. Принцип его действия заключает-
ся в использовании биотоков мышц культи для активного управле-
ния протезом. С этой целью в СССР был сконструирован малога-
баритный и помехоустойчивый усилитель на полупроводниковых
триодах, а также определен источник питания малогабаритного
электродвигателя, приводящего в движение первый и остальные
четыре пальца искусственной кисти. Принципиальная схема био-
электрического протеза предплечья состоит из узлов: биотокосъема,
электронного усилителя, преобразующего биотоки мышц культи
при их сокращении в несколько сотен тысяч раз, управления, серво-
привода с передачей и исполнительного узла (кисть с подвижными
пальцами). Важное значение имеет и узел обратной связи, позво-
ляющий инвалиду ощущать силу сжатия предмета механической
кистью. Масса протеза составляет около одного килограмма. Про-
тезы предплечья с электрическим сервоприводом, управляемым био-
токами мышц, выпускаются в СССР серийным производством.
К числу комбинированных протезов предплечья относится про-
тез В. Е. Кононова, удачно сочетающий в себе функционально-кос-
метический п рабочий протезы предплечья. Этот протез имеет ак-
тивную механическую кисть, приводимую в действие тросами и пру-
жинами, с помощью которой можно обслуживать себя и выполнять
небольшой обьем физической работы.
69
При необходимости выполнения более тонких производственных
процессов кисть может быть заменена универсальным механическим
захватом, в котором кренятся приспособления для работы различ-
ными инструментами. Такие комбинированные протезы назначают
инвалидам с двусторонней ампутацией предплечий пли е ампута-
цией предплечья на одной из сторон.
Протезы кисти назначают в основном в косметических целях и
изготовляют их пз резины или н л а стм а с с ы (хлорвинил и др?У- Кре-
нятся они па культю предплечья с помощью кожаной манжетки со
шнуровкой.
Па короткую культю пястья изготавливают протез кисти с ак-
тивно-подвижным первым пальцем в пястно-фаланговом суставе,
что позволяет осуществить элементарные захваты.
При экзартикуляции кисти в лучезапястном суставе хорошо за-
рекомендовали себя косметические протезы Цыбы — Никонова из
полихлорвинила.
Протезы пальцев кисти представляют собой простейшие косме-
тические протезы в виде перчатки, в которой ампутированные паль-
цы заменены искусственно изготовленными из фпльца пли пласти-
ческого материала. Здоровые пальцы могут быть прикрыты перчат-
кой или для них делают соответствующие вырезы.
Протезы нижней конечности, как и верхней, назначают через
2—3 мес после ампутации, когда закапчивается формирование ку ть-
ти. Различают протезы шинно-кожаные, деревянные, металличес-
кие, пластмассовые. В соответствии с уровнем ампутации бывают
протезы после вычленения бедра, протезы бедра, голени и стопы.
Упомянутые протезы обеспечивают основные функции утрачен-
ной конечности, т. с. возможность передвигаться, устойчивость при
стоянии, а также возможность сидения.
Протезы после вычленения бедра, а также на очень короткую
культю бедра применяют с кожаным полукорсетом и несущими
облегченными гильзами. Протезы подобного рода снабжены шарнир-
ными устройствами в области тазобедренного, коленного и голено-
стопного суставов. Имеющиеся в упомянутых сочленениях, особен-
но коченном, замки позволяют инвалиду использовать их в зави-
симости от рельефа местности и обстановки. Важным моментом
при создании подобного протеза является обеспечение подкосоус-
тойчнвости в коленном шарнире при ходьбе и стоянии, а также при
поднятии носка стопы при очередном шаге и переносе протеза над
плоскостью опоры.
Протезы после ампутации бедра заменяют три сегмента нижней
конечности и два крупных сустава — голеностопный и коленный.
Это сложное механическое приспособление. Впервые деревянный
протез бедра был сконструирован русским изобретателем И. П. Ку-
либиным в 1791 г. для офицера русской армии, потерявшего ногу
выше колена. Косметический и высоко функциональный для того
времени протез Кулибина был впервые в мире снабжен шарнирным
четырехзвенником в виде параллелограмма, обеспечившим хоро-
шую устойчивость и функцию колейного сустава.
Протез Кулибина нашел широкое распространение в Европе н
70
Америке, а принцип четырехзвенного шарнирного сочленения в ко-
лене стал широко использоваться со всевозможными модификация-
ми повсеместно при изготовлении протезов бедра
Основными требованиями, предъявляемыми к протезам бедра,
являются; обеспечение подкосоустойчивости в коленном шарнире,
пассивное замыкание искусственного колейного сустава в момент
нагрузки протеза и переката стопы. Это достигается отнесением оси
коленного шарнира кзати от линии, соединяющей вершину большо-
го вертела с точкой на наружной поверхности голеностопного су-
става, являющейся проекцией оси последнего (коленный шарнир
относится кзади от линии тяжести тела).
Раньше протеид для инвалидов с культями бедра обычно дела-
ли короче на 1—2 см для предотвращения в переносный период
шага задевания носком протеза почвы. В последнее время от укоро-
чения протеза отказались и с этой целью используют фактор умень-
шения функциональной длины протеза в переносный момент шага,
хотя длина протеза равна длине здоровой ноги. С этой же целью
широко используют четырехзвенный коленный механизм, обладаю-
щий ценными кинематическими и динамическими свойствами. В на-
стоящее время большое распространение получили узлы «колено-
голень» п «стопа-голень-колено». Их изготовляют серийным произ-
водством из облегченных сплавов и используют на протезных
заводах для протезирования инвалидов с культями бедра. Крепятся
такие протезы к поясу с помощью вертлужного и подбедренного
ремня, проходящего через ролик на внутренней поверхности гильзы
бедра. Иногда дополнительно используют лямку через противопо-
ложное плечо из фитильной или эластической (резиновой) тесьмы.
Используют также и крепления, в основном при коротких культях
бедра, конструкции Зиновьева, Абрина, Веля, киевскую подвеску
и др. Широко применяется также вакуумное крепление протеза бед-
ра, основанное на умеренном отрицательном давлении в приемной
полости протеза, которое образуется в ней с помощью клапанов од-
ностороннего и двустороннего действия. В этом случае целесообраз-
но применять опорный элемент, например из сиэласта для предот-
вращения застойных явлений на торце культи. Вакуумное крепле-
ние может сочетаться с другими видами крепления протеза бедра.
В последние годы начали изготавливать функциональные неопа-
дающие протезы бедра, которые удерживаются на культе бедра без
каких-либо дополнительных креплений к нему, лишь с помощью ва-
куумного клапана. Удержание протеза на культе бедра осуществля-
ется с помощью выступов — пелотов приемной гильзы, четко кон-
турирующих ложа для приводящих мышц бедра, портняжной и
гребешковой мышц. Приемная полость протеза изготовляется та-
ким образом, что на всем протяжении ее имеются ложа, соответст-
вующие форме мышц культи бедра при их сокращении.
Протезы голени после ампутации бывают шинно-кожаные, дере-
вянные, из пластических масс или металла. Это зависит от уровня
ампутации и качества культи.
В силу анатомических особенностей культи голени, последняя
является наиболее сложным объектом для протезирования. Труд-
71
ность протезирования заключается прежде всего в сложности дви-
жений в коленном суставе, а также незначительном количестве
мягких тканей по передневнутренней поверхности культи. Больше-
берцовая кость покрыта только кожей. Кровоснабжение этого
отдела голени недостаточное. Культя голени имеет своеобразную
конфигурацию, что обьясняется наличием костных выступов (буг-
ристость большеберцовой кости, головка малоберцовой кости, над-
коленник, мыщелки бедра н большеберцовой кости п др). Кроме
того, культе голени свойственно больше чем культям других сегмен-
тов поршнсобразное движение в приемной полости протеза, вызван-
ное тем, что костный остов культи легко передвигается (поршневое
движение первого рода) внутри мягких тканей и кожи культн.
Эти поршневые движения возникают при ходьбе в момент на-
грузки и разгрузки протеза. К поршневым движениям второго рода
относятся перемещения всей культн по отношению к приемной по-
лости протеза. Таким образом, при протезировании культей голени
врач обычно сталкивается с серьезными трудностями (совокуп-
ность поршневых движении первого и второго рода, анатомические
особенности культи голени и др.), несмотря на кажущуюся просто-
ту протезирования этой группы инвалидов. Все это имеет сущест-
венное значение при протезировании инвалида. При этом необходи-
мо учитывать и профессию больного (работа, связанная с ходьбой,
стоянием или сидением и др ).
Существует много разновидностей протезов голени.
Обычный шинно-кожаный протез голени состоит из гильзы со
шнуровкой или сплошной гильзьГГолсттп, гильзы бедра со шнуров-
кой и резиновой или комбинированной стоны с деревянной щико-
лоткой или металлической чашкой-шарниром в области голеностоп-
ного сустава. Протез снабжен коленным шарниром на шарикопод-
шипниках. Весьма важно правильно центрировать коленный
шарнир протеза по отношению к оси вращения коленного сустава.
С целью устранения поршневых движений культи в приемной по-
лости Ф. 3. Клепилин предложил для короткой культи голени кон-
струкцию протеза с подвижной гильзой, а В. Н. Левченко — с са-
моустанавливающсйся, или плавающей приемной гильзой культн
голени. Эти протезы назначаются чаще инвалидам с атрофией
мышц культи голени пли при варусиом н вальгусном искривле-
нии се.
Отрицательные свойства шинно-кожаных протезов заключаются
в том, что кожа- гильзы пропитывается потом, теряет форму, ста-
новится жесткой, приводит к появлению потертостей па коже, ин-
фицированию и гнойничковым заболеваниям. В связи с этим пре-
имущественное распространение получили протезы голени с
жесткими приемными гильзами (дерево, пластмасса, легкие метал-
лические сплавы). Если в протезах на короткую культю голени
приходится изготавливать гильзу на бедро, то она также делается
жесткой — без бортов, шнуровки, чем предотвращается развитие
атрофии мышц бедра и связанного с этим нарушения кровообраще-
ния культи.
Если культя голени очень короткая или имеется сгибательная
72
контрактура в коленном суставе, назначают протезы на согнутое
колено. Коленный шарнир такого протеза делается без замка с со-
ответствующим шгибом шин для обеспечения нодкосоустойчивости
протеза.
Крепятся все протезы го пени к бандажу или поясу, нередко
используются при этом и резиновые тяги, крепящиеся на поясе и
идущие через плечо.
Протезы стопы назначают после обычной или атипичной ампу-
тации, произведенной на уровне поперечного сустава предплюсны
или предплюсне-плюсневого сустава, а также после ампутации по
Пирогову.
Изготавливаются они из дерева, пластмассы, резины и др. Наи-
большее распространение получили стандартные искусственные
стопы разных размеров, обладающие высокими амортизационными
свойствами, из эластической резины конструкции Центрального ин-
ститута протезирования и протезостроения (Москва).
После упомянутых выше ампутаций стоп иногда формируются
порочные культи, имеющие изъязвившнеся рубцы, болезненные нев-
ромы или остеофиты, боль и тугоподвижность в суставах, непра-
вильную установку и др. Все это мешает инвалиду пользоваться
культей. Вот почему в подобных случаях назначают протезы стопы
с перенесением нагрузки на голень и уменьшением давления на ко-
нец культи. В таких случаях протезы стопы изготовляют по гипсо-
вым слепкам или, как их еще называют, гипсовым моделям. При
этом учитывается функция в голеностопном суставе и в соответст-
вии с этим протез изготовляют с голеностопным шарниром или без
него. В некоторых случаях прн неопорных и резко болезненных
культях стопы со значительными трофическими расстройствами и
атрофией мягких тканей целесообразно произвести ампутацию сто-
пы по Пирогову с использованием сохранившейся пяточной кости.
Если это осуществить невозможно, следует провести ампутацию на
уровне голени.
Прн двусторонней ампутации одними из важных условий проте-
зирования нижних конечностей являются обеспечение симметрич-
ного расположения шарнирных соединений обоих протезов, учет их
весовых характеристик, что существенно влияет на характер поход-
ки инвалида. Наибольшую сложность для протезирования после
двусторонней ампутации представляют инвалиды с культями бедер.
Протезирование
Протезирование — специальный вид лечебной помощи, преду-
сматривающий снабжение больных и инвалидов протезно-ортопеди-
ческими изделиями.
Этот вид лечебной помощи ортопедотравматологическим боль-
ным является пограничной областью между медициной и техникой,
тесно связан с ортопедией, травматологией и восстановительной
хирургией аппарата движения и опоры.
Своевременное рациональное протезирование больных и инвали-
дов имеет большое социальное значение, так как от этого зависит
последующее трудоустройство их н активное участие в обществен-
73
Рис. 34. Лечебный протез, назначаемый больному после ампу-
тации бедра.
но полезной деятельности. Вопросами оказания
протезной помощи населению занимаются органы
здравоохранения и социального обеспечения.
Основная, ведущая роль в процессе протезиро-
вания принадлежит клиническому врачу, а также
врачам-физиологам, бпомехаппкам и др.
Работая в контакте с инженерами протезных
заводов, техниками, мастерами-протезистами и са-
мими инвалидами, врачи ортопеды-травматологи
добиваются наиболее рационального протезирова-
ния каждого больного в отдельности.
(Различают анатомический и лечебный виды
протезирования. 11р1этГзьГ~всрхпнх и нижний конеч-
ностей, или искусственные конечности, относятся к
I разделу анатомического протезирована, а опнеан-
* ные выше ортезы — к лечебному протезированию.
К лечебному протезированию относятся также временные проте-
зы, йЗНЙ’Овляемые из марли, гипса, дерева и металлических шищ
назначаемые обычно больному на 1,5—2 мес после операции для
формирования культи, воспитания в ней выносливости на упор, для
выработки новых динамических стереотипов и подготовки культи,
а также всего организма больного к постоянному протезированию.
Простейший временный протез состоит из гипсового культеприем-
ника, деревянной стойки и пояса (рис. 34). Перечисленным целям
служат и более совершенные временные протезы — учебно-трени-
ровочпыс. Конструкция временных тренировочных протезов преду-
сматривает наличие шарнирных соединений и стопы, поддающихся
регулировке с учетом индивидуальных особенностей больного и
изменении, возникающих в процессе ношения временного протеза.
В настоящее время общепризнанными основными .^критериями
оптимальности, наиболее часто используемыми в практике протезю"
рования, являются: максимум устойчивости при стоянии и ходьбе,
минимум энергозатрат инвалида, максимум симметрии движения
сегментов тела инвалида, минимум давления протеза па некоторые
области культи (принцип взаимодействия культи с протезом).
Важны и дополнительные критерии: минимум «псевдоартроза» в
системе «культя — приемная полость», отсутствие «кармана» воб-
ласти большого вертела, симптома Трснделепбурга и «заваливания»
протеза, минимум фронтальной составляющей шага и равенство
фронтальных полусоставляющих шага на здоровой и протезирован-
ной сторонах.
Нормальное функционирование и оптимизация системы «чело-
век — протез» во многом зависят от правильности расчетного мате-
матического и функционального моделирования различных пара-
метров протеза с учетом индивидуальных особенностей организма
в целом и культи инвалида в частности.
74
Рис. 35. Набор протезов и ин-
струментов к ним института
им. М. И Снтснко промышлен-
но! о изготовления для протези-
рования на операционном с голе.
Протезирование в на-
шей стране осуществля-
ется бесплатно за счет
органов сонобеспечения.
Протезы и ортезы (орто-
педические изделия) из-
готовляются протезными
предприятиями из полу-
фабрикатов и дорогосто-
ящего сырья, а конструк-
ции протезно-ортопеди-
ческих изделий разрабатываются научно-исследовательскими ин-
ститутами протезирования и протезостроения, а также институтами
ортопедии и травматологии.
В последнее время получила распространение методика немед-
ленного протезирования сразу же после ампутации (экспресс-проте-
зирование). На операционном столе накладывают временный про-
тез, а через 2—3 дня после операции больной начинает ходить в про-
тезе, что оказывает на него большое психотерапевтическое воздейст-
вие, а также благоприятно сказывается на подготовке культи к
последующему анатомическому протезированию (рис. 35).
Анатомическое и лечебное протезирование занимает важное мес-
то в системе реабилитации лиц, перенесших ампутацию.
Реаби титация в травматологии и ортопедии
Реабилитация (rehabilitalic — восстановление)—система меди
пинских, трудовых и социально-экономических мероприятий, на-
правленных на восстановление функции поврежденного или утра-
ченного органа, возвращение инвалида к общественно полезному
труду и положительное воздействие на его психику. В медицине в
это понятие входит комплекс мероприятий, направленных на ликви-
дацию анатомических и функциональных нарушений, вызванных
травмой или заболеванием.
Наиболее трудными больными для лечебной реабилитации яв-
ляются больные с осложненными переломами позвоночного столба,
внутрисуставными переломами и переломами длинных трубчатых
костей, а также больные с ампутациями конечностей и врожденным
отсутствием пли недоразвитием их.
Принято различать лечебную, трудовую (профессиональную) и
общественную реабилитацию.
Лечебная реабилитация ставит своей целью не допустить детрс-
ннровкп больного во время пребывания его в больнице, ускорить
восстановительные процессы путем психологических и физиотера-
75
певтическнх воздействий, ускорить выработку компенсаторных про-
цессов, а также управление процессами адаптации при необратимых
изменениях. Лечебная реабилитация включает моменты профилак-
тики инвалидности, снижения се степени и выработку приспособи-
тельных (компенсаторных) навыков, если больному угрожает неиз-
бежная инвалидность.
Лечебная реабилитация осуществляется в отделах больничной
и внебольничпой реабилитации, а также в специальных восстано-
вительных центрах.
Отдел больничной реабилитации включает отделения лечебной
гимнастики, физиотерапии и трудотерапии.
Отдел внеоольничной реабилитации состоит из амбулатории для
приходящих больных и санаториев для проведения курса восстано-
вительного лечения, включающего подводный массаж, гимнастику
в воде, вытяжение, в том числе подводное, грязелечение и др.
Восстанови тельный центр, пли учреждения комплексной реаби-
литации, представляют собой специальные центральные институты
и клиники комплексной реабилитации, куда принимают наиболее
тяжелых больных с необратимыми и затяжными расстройствами
функции аппарата движения и опоры. Восстановительные центры
снабжены всем необходимым современным оборудованием и обес-
печены высококвалифицированными кадрами специалистов, в со-
вершенстве владеющих консервативными и оперативными методами
лечения. Важное место средн факторов реабилитации занимает
компенсация утраченных функций.
Профессиональная (трудовая) реабилитация проводится в на-
правлении профессионального обучения, приспособления станков
на производстве к возможностя^м инвалида, создания трудовых ор-
ганизаций для инвалидов в виде специальных артелей, а также
специальных трудовых центров для тяжелых инвалидов с обеспе-
чением их жильем и посильной работой. Таким образом, профессио-
нальная реабилитация ставит своей задачей либо возвращение
инвалида к прежней профессии, либо переквалификацию его с уче-
том индивидуальных особенностей и возможностей инвалида.
Общественная реабилитация предусматривает заботу о постра-
давшем со стороны общества и государственных учреждений: соз-
даются благоприятные условия быта, инвалиду предоставляются
технические средства передвижения, обеспечиваются материаль-
ные условия жизни. Все эти мероприятия помогают инвалиду стать
полноценным и активным членом общества.
С этой же целью в стране создается сеть комплексных реабили-
тационных центров с клиническими отделами, операционными бло-
ками, бассейнами, физиотерапевтическими и бальнеологическими
отделениями, многочисленными лабораториями, гимнастическими
залами, профессиональными учебными мастерскими и др. Все это
направлено на восстановление здоровья инвалидов и является яр-
ким примером заботы партии и государства о советском человеке.
76
ОПЕРАТИВНЫЙ метод
Устранение различных повреждений н деформаций органов опо-
ры и движения (позвоночный столб, таз и конечности) с помощью
открытого оперативного метода нашло широкое применение в орто-
псдотравматологичсской практике
В силу ряда специфических особенностей этих вмешательств
(производство во время операций рентгеновских снимков, наложе-
ние гипсовых повязок, необходимость осуществления скелетного вы-
тяжения и др.) операционные современных ортопедотравмэтологи-
ческих отделений должны быть оборудованы специальными ортопе-
дическими операционными сголами (стол Никифоровой, стол
Хоули), разнообразным инструментарием для операций на костях
(костные щипцы, ленточные и проволочные пилы, подъемники, рас-
паторы, долота, отпозубые крючки, костные кусачки, ортопедичес-
кие ложечки, циркулярные пилы, фрезы и сверла с электропривода-
ми, специальный инструментарий для остеосинтеза, различных
остеотомий и др.) и мягких тканях — коже, фасциях, мышцах, нер-
вах и сухожилиях (специальные крючки, иглы, пинцеты, дерматомы
и др).
Оперативные вмешательства в ортопедии и травматологии не-
мыслимы без современной анестезиологии и реаниматологии. Боль-
шое значение при операциях на аппарате движения и опоры имеет
правильный выбор обезболивания. Применяют интубационный ме-
тод общей анестезии, проводниковую, внутрикостную, внутривен-
ную, спинно-мозговую, местную инфильтрационную анестезию и др.
У детей чаще всего применяют общее обезболивание.
После операций очень важно правильное ведение больного в
послеоперационном периоде: помещение его на ортопедической кой-
ке со щитом, рациональная фиксация поврежденного органа ске-
летным вытяжением, гипсовой повязкой, на специальных шинах, не
допускающих повторного смещения фрагментов, уход за кожей
спины, профилактика развития пролежней на крестце, пятках и дру-
гих частях тела.
Людям пожилого возраста для предотвращения развития гипо-
статической пневмонии по возможности придают положение полуси-
дя, назначают дыхательную гимнастику. После операции обяза-
тельно введение антибиотиков.
Назначая больного на операцию, необходимо не только доско-
нально знать биомеханические особенности его заболевания, биоло-
гические и физиологические особенности тканей, на которых при-
дется оперировать, но и изучить больного в целом, его волевую
настроенность, вселить в него веру в быстрейшее выздоровление и
благополучный исход.
Условно оперативные вмешательства, применяемые в ортопедии
и травматологии, можно разделить ла операции на мягких тканях
(коже, фасциях и мышцах, сухожилиях и нервах), костях и су-
ставах.
77
Операции на мягких тканях
Операции на коже нашли очень широкое применение в ортопе-
дотравматологической практике. Различают дермотомию — рассе-
чение мало податливой, рубцово измененной кожи, препятствующей
движению в суставе. Как самостоятельная операция дермотомия
применяется редко. Часто для покрытия раневой поверхности при-
ходится иссекать участок кожи в здоровом месте. Такая операция
называется дермоэктомией. Ею пользуются также и при ампутации,
когда кожные лоскуты были выкроены слишком большими.
Иногда при операциях приходится прибегать к дермолизу —
отделению кожи от подлежащих тканей, с которыми она спаяна
рубцами. Это встречается, в частности, при ложных суставах голе-
ни, когда для выполнения костно-пластической операции приходится
отделять кожу от подлежащей плотной рубцовой соединительной
ткани и кости. Следует помнить, что дермолиз может нарушить пи-
тание кожи, вызвать ее некроз, поэтому к нему следует прибегать
только по показаниям.
Особенно часто применяется в ортопедотравматологлческой
практике операция, получившая название кожной пластики. Кож-
 нопластическис операции широко применяются для исправления
рубцовых контрактур и иссечения уродующих рубцов, при закры-
тии кожных дефектов после механической травмы, ожогов или ам-
путаций. С этой целью используют кожу соседних или более отда-
ленных участков.
Принято различать несвободную кожную пластику, или кожную
пластику на ножке, и свободную кожную пластику. К кожной плас-
тике на ножке относится разработанная А. А. Лимбсргом пластика
с целесообразным взаимным перемещением встречных треугольных
лоскутов и пластика послабляющими разрезами. Эти операции про-
изводят обычно по поводу рубцовых контрактур конечностей, а так-
же при деформациях, вызванных рубцовыми изменениями кожи.
Метод этот широко известен еще как Z-образная кожная пластика,
по виду разреза, применяемого для выкраивания треугольных кож-
ных лоскутов на ножке.
Кожная пластика послабляющими разрезами (IO. К. Шиманов-
ский), заключается в использовании кожи в пределах дефекта для
его закрытия. С помощью послабляющих разрезов, произведенных
вблизи дефекта кожи, выкраивают и отсепаровывают различной
формы кожные лоскуты, позволяющие после их перемещения пере-
крыть раневой дефект.
В 1916 г. В. П. Филатов предложил мигрирующий круглый сте-
бельчатый лоскут, открывший большие перспективы в пластической
и восстановительной хирургии. Его достоинства заключаются в
обилии пластического материала, возможности перемещения (миг-
рации) стебельчатого лоскута в любую точку тела, а также в хоро-
шей приживляемости его па hobOiM месте. Существуют и другие
методы кожной пластики на ножке (итальянский, индийский).
К свободной кожной пластике относится способ Ревсрднпа, при-
меняющийся для закрытия гранулирующих ран. При этом грануля-
78
ции должны быть свежи-
ми, чистыми и лишенны-
ми патогенных микробов.
Способ заключается в
том, что иглой, закреп-
ленной в иглодержателе,
захватывают эпидерм не,
приподнимают его и брит-
вой или острыми изогну-
тыми ножницами сре-
зают	эпидермальный
кожный трансплантат
размером до 0,5 см и по-
крывают им гранулирую-
щую поверхность. При
закрытии более крупных
дефектов применяют взя-
тые бритвой или специ-
альным ножом с иеред-
непаружной поверхнос-
ти бедра или с других
мест эпидермальные
трансплантаты шириной
2—2,5 см и длиной 3—
6 см по Тиршу, кожно-
эпидермальную транс-
плантацию по Яновичу—
Майнскому или же сво-
бодный дырчатый кож-
ный трансплантат по
Рис. 36 Пластика кожными микроауто-
трансплантатами по Яновичу-Чаннскому (а)
кожными аллотрансплантатами (б)
Джанелидзе (перфорированный кожный трансплантат без подкож-
ной жировой основы, тотально покрывающий всю раневую поверх-
ность) (рис. 36).
В. К. Красовитов (1937) предложил реимплантацию обширных
кожных лоскутов, оторванных или отслоенных при травме. Эти
лоскуты тщательно освобождают от подкожной жировой основы и
укладывают на прежнее место после соответствующей обработки
раневой поверхности (хирургическая обработка, механическая очи-
стка от загрязнения, промывка раны антисептическим раствором
или орошение ее антибиотиками и др.). Свободный тотальный (во
всю толщу) кожный лоскут подшивают к краям кожной раны, что
значительно убыстряет выздоровление. Для улучшения оттока
раневого содержимого лоскут в некоторых местах надсекают (пер-
форируют) .
В последние годы при закрытии дефектов кожи широко исполь-
зуют консервированную ауто- и аллогенную кожу, а также цельные
и расщепленные кожные аутолоскуты, взятые ручным или электри-
ческим дерматомом.
Операции на фасциях могут быть как самостоятельными, так и
сопутствующими другим хирургическим вмешательствам. К само-
79
стоятельным операциям на фасции относятся фасциотомия и фас-
циэктомия. Фасциотомию, или рассечение фасции, применяют при
исправлении контрактур в тазобедренном и коленном суставах (рас-
сечение подвздошно-большеберцового тракта по Краузе), врожден-
ной косолапости (фасциотомия подошвенного апоневроза) и кри-
вошеи (рассечение шейного апоневроза) и др.
Фасииэктомию (иссечение фасции) производят, например, при
лечении контрактуры Дюпюитрена (иссечение ладонного апонев-
роза) или при последствиях процессов, приводящих к тяжелым
рубцовым перерождениям фасции (ожоги, воспалительные про-
цессы и др.).
К самостоятельным операциям па фасции может быть отнесен и
шов фасции — фасциорафчя. Ее ушивание чаще всего производят
при ранении, когда в результате появившегося дефекта в пей сфор-
мировалась могущая ущемиться мышечная грыжа. При необходи-
мости дефект в фасции может быть закрыт либо путем местного
перемещения фасциальной ткани с последующим ушиванием ее или
с помощью консервированного фасциального аллотрансплантата.
К операциям на фасции, сопутствующим другим вмешательст-
вам, относится взятие нз широкой фасции бедра трансплантата
для пластического укрепления фасциальных листков при мышечной
грыже, капсулы сустава или поврежденного сухожилия для форми-
рования связок суставов и удлинения сухожилий, для биологичес-
кой прокладки при артропластике.
Фасциальные аутотрансплантаты особенно часто используют при
восстановительной хирургии связок коленного сустава, оператив-
ном лечении привычного вывиха надколенника или плеча. Их берут
из широкой фасции бедра — единственного места, которое исполь-
зуют с этой целью в ортопедотравматологической практике. Берут
фасцию из разреза по наружной поверхности бедра в виде неболь-
шого лоскута или длинной полосы.
Операции на мышцах предпринимают при подкожном нх по-
вреждении (разрыве) или необходимости освобождения мышцы от
рубцовых спаек с костью, мешающих функции мышцы. При свежем
разрыве брюшка мышцы накладывают матрацные швы (мнорафия)-
При освобождении мышцы от спаск с костью или мягкими тка-
нями (миолиз) для предотвращения развития повторного спаечно-
го процесса освобожденное мышечное брюшко окутывают жировой
или фасциальной прокладкой.
Если повреждается сухожильная часть мышцы (разрыв или от-
рыв от места прикрепления), накладывают сухожильный шов или
подшивают ее к месту прикрепления.
В некоторых случаях, например при исправлении контрактуры,
прибегают к рассечению мышц (миотомии) или к пересадке (сбли-
жению) точек прикрепления мышцы с целью ослабления мышечной
тяги. Примером может служить отделение мышц от spina ilei ante-
rior superior и пересадка их на несколько сантиметров дистальнее
при сгибательной контрактуре в тазобедренном суставе.
Операции на мышцах должны сопровождаться максимальным
щажением мышечных волокон, сосудов и нервов.
80
Операции на сухожи-
лиях производят с целью
освобождения от спаек н
рубцов, метающих их
функции (тснолнз), или
с целью их рассечения
тснотомия) для устране-
ния чрезмерной тяги
мышц при контрактурах
(тснотомия) для устране-
ния чрезмерной тяги
мышц при контрактурах
(тснотомия сгибателей
Рис. 37. Удлинение пяточного сухожилия путем
Z-образного его рассечения (а). Укорочение
сухожилия путем резекции его на протяжении
(б) или образования дублпкатуры (в).
голени при контрактуре в
коленном суставе и др.).
Тенолиз часто приме-
няют при последствиях
обширных ранении мяг-
ких тканей и переломах костей, когда возникают рубцовые сраще-
ния сухожилий с кожей, фасцией или костью.
Тенотомия может быть произведена как открытым способом, так
п закрытым с помощью специальных инструментов—пуговчатых
или серповидных тенотомов.
При устранении значительно выраженных контрактур прибега-
ют к операции удлинения сухожилия. Существует несколько ее спо-
собов. Наиболее часто проводят удлинение с помощью продольного
Z-образного рассечения сухожилия в сагиттальной или фронтальной
плоскости. После удлинения концы сухожилия сшивают узловаты-
ми шелковыми или кетгутовыми швами. Существуют и другие ред-
ко применяемые способы открытого удлинения сухожилия, косым
трех- н четырехступенчатым разрезом, поперечными разрезами не
во всю толщу сухожилия и др. Надсеченное таким образом сухожи-
лие растягивают с помощью сгибания или разгибания дистального
сегмента. Края надрезов при этом расходятся и сухожилие удлиня-
ется.
К укорочению сухожилия прибегают с целью повышения функ-
циональной способности перерастянутой или паретичной мышцы.
При этой операции соответствующий сегмент конечности удержива-
ют в положении легкой гиперкоррекции. Укоротить сухожилие
можно Z-образным или косым его рассечением с последующим сши-
ванием рассеченных концов при их натяжении. Избыток длины
сшитых концов сухожилия удаляют. Существуют способы укороче-
ния сухожилий путем создания различных складок, дупликатур или
стягивающих швов и др. (рнс. 37).
Тенодез — операция фиксации сухожилия с помощью шелковых
швов к фасции, надкостнице или кости (трансоссалыю). Цель тено-
деза — ограничение подвижности в каком-либо суставе в пределах,
необходимых для оптимальной функции конечности, с помощью пе-
ресаженного сухожилия. Производят тенодез в тех случаях, когда
функция пораженной мышцы или группы мышц не восстанавлива-
81
ется, а замена их путем сухожильно-мышечной пересадки нормаль-
но функционирующих мышц невозможна. Это вмешательство про-
водят в основном для удержания сегмента (стоны) в корригирован-
ном функционально удобном положении при паралитически
разболтанном голеностопном суставе, при паралитическом отвиса-
пнн стопы после повреждения спинного мозга, седалищного и мало-
берцового нервов. Тенодез применяют также при полиомиелите, по
чаще в комбинации с оперативным вмешательством па скелете сто-
пы, таким как трехсуставная корригирующая резекция, задний ар-
трориз л др. Объясняется это тем, что сухожилия при полиомиелите
очень слабы, истончены, дегенеративно изменены н при их пересад-
ке лерерастягиваются, ослабевают еще больше и ис выполняют
возложенной па них удерживающей функции.
Для тенодеза чаще используют сухожилия передней большебер-
цовой мышцы, длинной и короткой малоберцовых мышц, длинного
разгибателя большого пальца и длинного разгибателя пальцев сто-
пы. Намеченные для тенодеза сухожилия упомянутых мышц рассе-
кают выше голеностопного сустава и протягивают через попереч-
ный канал, сделанный электросверлом в переднем отдете больше-
берцовой кости на 4—5 см выше щели упомянутого сустава. Таких
каналов может быть и два—для каждого сухожилия. Затем стопу
устанавливают в правильном положении, а концы сухожилий при
натягивании подшивают к своим проксимальным (нредканальным)
отделам в виде петли. Стопа, установленная таким образом в более
функциональное положение, значительно облегчает больному поль-
зование ею при ходьбе.
При избыточном тыльном сгибании стопы предложены различ-
ные способы тенодеза с помощью пяточного сухожилия. Однако эти
операции нс нашли широкого распространения.
При травматическом повреждении сухожилия (свежие резаные
раны, разрывы и др.) прибегают к сухожильному шву (тенорафии),
технику которого разработали 10. К). Джанелидзе, Я. Г. Дубров,
В. И. Розов, Г. Ф. Николаев, Bimnel, Cuneo, I ange и др. Различают
первичный и вторичный сухожильные швы. Первичный шов накла-
дывают в первые 2—3 ч при свежих повреждениях сухожилия. Осо-
бенно хорошие результаты дает первичный шов сухожилия при чис-
тых резаных ранах кпегп, предплечья, ниточного сухожилия и под-
кожных разрывах сухожилий мышц. Шьют сухожилие конец в
конец тонкой круглой иглой, топким шелком пли хлопчатобумаж-
ной нитью, пропитанной жидким вазелином, тонкой капроновой
нитью, тончайшей проволокой из нержавеющей стали или титана.
Функциональные результаты первичного сухожильного шва во
многом предопределяются уровнем повреждения сухожилия и по-
верхностью (сгибательная или разгибательная). Первичный сухо-
жильный шов, например, разгибателей на тыльной поверхности кис-
ти и пальцев даст хорошие результаты, сгибателей на ладонной
поверхности кисти — мопсе хорошие и уже вовсе неважные — от
шва сгибателей пальцев.
Если первичный сухожильный шов наложен ио каким-либо при-
чинам не был (загрязненная рана на ладонной поверхности кисти
82
или пальцев, неуверенность хирурга в полноценной хирургической
обработке ее и др.), но рапа все же зажила первичным натяжением
вследствие того, что инфекция под действием антибиотиков не полу-
чила развития, прибегают к раннему вторичному шву. Преимуще-
ства его заключаются в том, что сухожилия еще не успели претер-
петь рубцовых изменений и отсутствуют соединительно-тканные
спайки их с окружающими тканями, не развилась тугоподвижность
в суставах пальцев и кисти и др.
При нагноении раны и заживлении ее вторичным натяжением
прибегают к операции позднего вторичного шва сухожилия. Дела-
ют эту операцию, зачастую сопровождающуюся значительными
трудностями, спустя несколько месяцев после заживления раны,
предварительно исследовав кровь из рубцов на лейкоцитоз и СОЭ.
Операции должна предшествовать тщательная и упорная разработ-
ка движений в суставах пальцев и кисти. Если сблизить выделенные
копцы разорванного сухожилия не удается, прибегают к пластичес-
кому его восстановлению с помощью сухожильного ауто- или алло-
трансплантата. В зависимости от уровня и характера повреждения
сухожилия накладывают П-образный, перекрестный или внутрен-
ний шов, двойной шов под прямым углом, проволочный шов Бенне-
ла с последующим извлечением проволоки, шов ио Кюнео и др.
После операций на сухожилиях, как и после операций на фас-
циях и мышцах, показана фиксация конечности гипсовой шиной или
циркулярной гипсовой повязкой на срок до трех недель. После это-
го назначают теплые ванночки, ЛФК и массаж.
Пересадку (перемещение) сухожилий применяют в трех случа-
ях, когда необходимо заместить утраченную функцию мышц при
последствиях полиомиелита или после травматического поврежде-
ния нервных стволов. Отсеченное от своего места прикрепления су-
хожилие целиком перемещают в новое ложе. Примером может слу-
жить перемещение сухожилия m. Ifexor carpi ulnaris на лучевую
сторону кисти, пересадка in. flexor carpi radialis на тыльную по-
верхность кисти и превращение этой мышцы в разгибатель кисти
или ni. extensor carpi ulnaris при выпадении функции пронаторов
предплечья и др.
Чаще всего пересадку сухожилия производят для улучшения
функции голеностопного, коленного или лучезапястного сустава.
Самым надежным методом фиксации пересаженного сухожи-
лия является чрескостный. Однако применяют и другие мето-
ды — поднадкостничный, при котором сухожилие помещают под
костпо-надкосгпичный лоскут или на сухожилие парализованной
мышцы.
В последнее время стали применять лавсановые ленты, с помо-
щью которых проводят лавсано-сухожильную мышечную пластику.
О шако метод этот требует дальнейшего изучения
Операции на нервах производят с целью восстановления нерв-
ной проно iiiMOCTii при ее понижении или полной утрате и в случае
необходимости прерывания потока импульсов, идущих из централь-
но расположенного источника возбуждения.
11 о к а з а и и я м и к вмешательству на периферических нерв-
83
пых стволах служат травматическое их повреждение с полным или
частичным перерывом, сдавление нерва концами фрагментов сло-
манной кости, растущими костными опухолями и экзостозами, Руб-
цовыми спайками и др. Оперируют на ветвях нервных стволов и при
спастических параличах.
Сроки вмешательства па периферических нервах зависят от ви-
да повреждения. Так, травматические его разрывы, ущемления кон-
цами фрагментов поврежденной кости требуют немедленного вме-
шательства, а в сомнительных случаях в ближайшие дин после
травмы. Что же касается сдавления нерва рубцами, остеофитами
или костной опухолью, то сроки определяются в соответствии с кли-
нической картиной, а при церебральных параличах они могут быть
отодвинуты с учетом возраста больного на неопределенное время.
Операции па нервах требуют точного знания анатомии, а также
щадящей и ювелирной оперативной техники. Следует помнить о
том, что оперируя па нерве, его нельзя излишне травмировать, а при
его перемещении для обозрения должны использоваться резиновые
полоски-держалки, изготовленные из хирургических перчаток или
подобные им влажные марлевые держалки-элеваторы.
Различают следующие оперативные вмешательства на нервах:
освобождение перва от окружающих его тканей и сращений — нев-
ролиз, шов нерва при его перерыве — неврорафия, трансплантация
участка нерва вместо погибшего — невротрансплантация, соедине-
ние двух разных нервов, одни из которых утратил функцию — нев-
роанастомоз. Говоря об оперативных вмешательствах на нервах,
следует еще упомянуть об операциях, прекращающих поток патоло-
гических импульсов — рассечении нервов — невротомии н частич-
ном иссечении его вещества — неврэктомии.
К операциям первой группы относятся невролиз и неврорафия.
Невролиз — операция освобождения нерва из рубцов, требующая
особенно щадящей техники. Помимо обычных хирургических ин-
струментов при этой операции (небольшие скальпели, ножницы
и др.) применяют и специальные. К их числу относятся окончатые
зажимы, удерживающие нерв, но по сдавливающие его. Разрез при
невролизе следует делать не ио линии проекции нерва на кожу, а
несколько в стороне от нес, подходя к нерву как бы ступенеобразно.
Такой оперативный доступ является профилактической мерой, пре-
дотвращающей развитие вторичных рубцовых изменений вблизи
нерва. Нерв при операции невролиза обнажают на достаточном
протяжении, чтобы можно было свободно осмотреть его и окружаю-
щие ткани. При закрытых и открытых переломах, особенно при
огнестрельных ранениях, локализующихся по соседству с нервным
стволом, неповрежденный ствол перва бывает спаян рубцами с ок-
ружающими тканями, периостом или костной мозолью. Нерв может
быть сдавлен также инородным телом, костными отломками, остео-
фитом, костно-хрящевым экзостозом, костной или сосудистой опухо-
лью, аневризмой и др. Сдавленный нерв проявляет себя клинически
следующим образом. Если сдавление нерва не особенно велико, это
приводит к возникновению зон повышенной или пониженной чувст-
вительности кожи, боли и каузалгии. Нередко функция нерва выпэ-
84
даст полностью, что говорит о его полном физиологическом переры-
ве всле (ствпс структурных изменений, наступивших в нервном
волокне в результате длительного сдавления его рубцами или кост-
ной мозолью.
Освобождая перв от рубцов и спаек, следует помнить о необхо-
димости глажения эпиневрия и сосудов, сопровождающих нервный
ствол. Болес сложно освободить нерв из костной мозоли. Сложность
эта заключается в опасности повреждения нерва долотом, с помо-
щью которого выделяют нерв путем удаления по частям костной
ткани — мозоли, сдавливающей нерв. После освобождения от руб-
цов перв по возможности перемещают в новое ложе из неизменен-
ных мышц и других мягких тканей.
Необходимо различать наружный невролиз — освобожде-
ние нерва от окружающих его рубцов и внутренний — разъ-
единение рубцов и соединительно-тканных сращений между отдель-
ными нервными пучками или волокнами внутри нервного ствола.
Последний вид оперативного вмешательства наиболее редкий и про-
изводится он, в основном, на крупных магистральных нервах конеч-
ностей.
Своеобразным видом невролиза является освобождение уще-
мившегося нерва от сдавления его концами фрагментов сломанной
кости, например, сдавление в. radialis концами фрагментов плече-
вой кости при косом се переломе в средней трети. В таких случаях
показано немедленное оперативное вмешательство, направленное на
извлечение нерва, зажатого концами сломанной кости.
Неврорафию, или нервный шов, осуществляют для восстановле-
ния непрерывности нервного ствола, перерыв которого наступил
при травме.
Различают первичную и вторичную неврорафию. Первичная
н с в р о р а ф и я применяется в свежих случаях повреждения нерв-
ных стволов. Противопоказанием к первичному' нервному шву
является тяжелая инфекция раны. Вторичная невро-
рафия применяется в застарелых случаях после заживления
раны.
В настоящее время с успехом применяют аллопластическое за-
мещение дефектов нервных стволов.
При трансплантации нервных стволов широко используют одно-
именные нервы, взятые в стерильных условиях у трупа и обрабо-
танные 20 % раствором формалина. Перед операцией такой форма-
линизированный трансплантат нужных размеров помещают в теп-
лый изотонический раствор натрия хлорида с добавлением
антибиотиков, после чего вшивают его в дефект нерва. К операциям,
прерывающим поток импульсов, относятся невротомия и неврэк-
томия—соответственно рассечение и иссечение (резекция) нерва.
Эти операции применяют в основном при лечении спастических па-
раличей верхних и нижних конечностей, рефлекторных контрактур,
различных атетозов, трофических расстройств аппарата движения
и опоры (незаживающие раны, хронические язвы, особенно после
огнестрельных ранении и пр.), болезней ампутационных культей
и др.
85
В настоящее время спастические явления в мышцах у ортопеде;
травматологических больных с успехом устраняют рассечением
нервов, частичной или полной резекцией нервных ветвей пе-
ред вхождением их в мышцу. В настоящее время в связи с большой
травматичностью неврэктомию почти не применяют.
Операции на костях
Операции на костях могут производиться под над ко ст нич но (суб-
периостально) и наднадкостнично (аперностально).
Прн операциях на костях у детей необходимо максимально ща-
дить ростковые эпифизарные зоны.
Современные успехи в области костно-пластической хирургии,
особенно в области трансплантации аутокости и консервированной
холодом аллогенной костной ткани, позволили шире прибегать к
операциям на костях при лечении различных ортопедических забо-
леваний, переломов и их последствий.
Различают следующие виды операций на костях: остеотомию,
остеоклазию, трепанацию, секвсстрэктомию, туннслизацию, удли-
нение или укорочение кости, резекцию, трансплантацию (пересад-
ку) кости, остеосинтез, склеивание, соединение с помощью ультра-
звука и др. Некоторые из перечисленных операций могут быть по-
следовательно произведены одному больному, например, резекция
и трансплантация, остеотомия и остеосинтез или соединение с по-
мощью ультразвука и др.
Остеотомия (osteotomia)—нарушение целости путем рассечения
кости с целью устранения ее деформации (сгибательные, приводя-
щие, отводящие, ротационные искривления и др.). Показан и я-
м и к остеотомии являются анкилоз сустава в функционально
невыгодном положении, контрактура и различные варианты искрив-
лений костей врожденного пли приобретенного характера с нару-
шением функции или без значительного нарушения последней, но
сильно уродующие больного (О- или Х-образпые ноги, резко выра-
женная пострахитическая деформация и др.). По форме плоскости
сечения различают косую, поперечную, шарнирную, или дугообраз-
ную, углообразную, окончатую, ступенчатую, или /.-образную, остео-
томии. Если плоскостей сечения па протяжении кости две или боль-
ше, говорят о сегментарной остеотомии (рис. 38). Ее проводят
поднадкостничпо и с успехом применяют как при исправлении де-
формации сегмента, так и с целью его удлинения. После сегмен-
тарной остеотомии, произведенной с целью удлинения сегмента,
применяют метод постоянного скелетного вытяжения или компрес-
сионно-дистракционные аппараты.
После остеотомии и исправления деформации накладывают гип-
совую повязку сроком на 2,5—3 мсс. В показанных случаях, особен-
но при исправлении деформации в сочетании с необходимостью уд-
линения сегмента, применяют скелетное вытяжение в комбинации
с внутрикостным металлоостеосинтезом эластическим стержнем
Богданова. Этот стержень играет роль направителя, на котором
корригируют и растягивают остсогомироваииын сегмент.
86
Рис. 38. Виды остеотомии:
1 — косая; 2 — поперечная; 3 — шарнирная; 4 — клииовияиая- ч „к
чатая; 7 — Z-образная. или ступенчатая. 8 — сегментарная* **’ 5 >гло°бразная; t — окон-
Остеотомию на протяжении трубчатой кости при различных де-
формациях чаще производят в метафизарном отделе над мыщелка-
ми (надмыщелковая остеотомия бедра или плеча), под мыщелками
(подмыщелковая остеотомия большеберцовой кости), под вертела-
ми (подвертельная остеотомия бедренной кости), между вертелами
(межвертельная остеотомия бедренной кости) (рис. 39), над ло-
дыжками (надлодыжечная остеотомия костей голени) и др.
Значительно реже для коррекции деформации остеотомию про-
изводят в диафизарном отделе трубчатой кости (сегментарная ос-
теотомия плечевой или большеберцовой кости и др.).
Остеотомию кости осуществляют поднадкостничпо обычным
прямым широким, узким или желобоватым долотом либо специаль-
ными фигурными долотами разных размеров. Широко используют
при этом и ленточные проволочные пли электрические пилы, с по-
мощью которых рассекают кость в нужном месте и направлении.
Последнее время стали шире использовать генератор МВТУ им. Ба-
умана и генератор, созданный совместно Военно-медицинской ака-
демией им. С. М. Кирова и ВНИИЭСО, а также инструменты к ним:
ножи-волноводы, пилы, лопатки и долота для рассечения кости с
помощью ультразвуковых колебаний с частотой от 20 до 50 кГц.
Остеотомию (рассечение) кости производят с помощью вибраци-
онных движений ножа-волновода.
Остеотомия костей верхней конечности применяется реже, чем
нижней.
Остеоклазия (osteoklasia) — закрытая бескровная операция
(подкожный перелом кости), производимая с целью исправления
приобретенной или врожденной деформации длинной тру чат и
87
жимого.
Рис. 39. Поперечная межвертельная остеотомия
правой бедренной кости при коксартрозе. Фраг-
менты фиксированы пластинкой с винтами.
кости или костей, если речь идет о
двухкостном сегменте. Ее применяют
преимущественно при неправильно
срастающихся или сросшихся перело-
мах костей, рахитических деформа-
циях н др. Производят ее в основном
на мстафпзарпых отделах длинных
трубчатых костей. После операции на-
кладывают гипсовую повязку в поло-
жении достигнутой коррекции сроком
1,5—2,5 мсс. После этого назначают
массаж, лечебную физкультуру и фи-
зиотерапевтические процедуры.
Трепанация (trepanatio) — опера-
ция вскрытия костной полости (кост-
или воспалительный очаг кости, при-
Осушествляется она с помощью элск-
но-мозговая полость, киста
даточные пазухи, череп).
трофрезы, электропилы, долота и костных кусачек Люэра.
Трепанационное отверстие должно быть достаточно широким,
обеспечивающим хороший доступ к очагу поражения и отток содер-
В ортопедотравматологпческоп практике трепанацию часто
применяют при удалении очагов воспалительного и туберкулезного
характера, при экскохлсацпи (операция опорожнения патологичес-
ких костных полостей) кисты, некоторых доброкачественных опухо-
лей, при остром гнойном воспалительном процессе, удалении ино-
родных тел, костных секвестров, расположенных внутри костно-моз-
говой полости, п др.
Секвестрэктомия (secvestrcctomia)—операция удаления омерт-
вевших участков кости, отделившихся (секвестрировавшихся) и
свободно лежащих внутри кости в ссквестралыюй коробке, или рас-
полагающихся в мягких тканях. Применяется она в основном при
хроническом остеомиелите травматического, огнестрельного или
гематогенного происхождения. Секвсстрэктомию производят как с
трепанацией кости, так и без нее. Если секвестр находится внутри
секвсстралыюй коробки, ее вскрывают и секвестр удаляют. После
тщательного выскабливания секвсстральной полости (стенки сек-
вестралыюй коробки принято по разрушать), ее закрывают над-
костнично-мышечным, мышечным или кожно-мышечным лоскутом
на ножке. Если секвестр располагается пристеночно (прилежит к
кости) или же находится в мягких тканях, его удаляют без особого
труда после рассечения мягких тканей.
Туннелизация — просверливание кости с помощью электросверл
различного диаметра в зависимости от поперечных размеров кос-
ти— производится с целью стимулирования регенерации костной
ткани при псевдоартрозах длинных трубчатых костей Предложена
88
Беком и заключается в пробуравливании из небольшого разреза
концов фрагментов. Делают нес олько туннелей в разных направ-
лениях и плоскостях сразу через оба фрагмента и плоскость псев-
доартроза, что способствует улучшению васкуляризации и после-
дующей его консолидации. После операции туннелнзации на не-
сколько месяцев накладывают гипсовую повязку.
Тунпслизацию проводят также при некоторых восстановитель-
ных (пластика крестообразных и коллатеральных связок коленно-
го сустава, операция тенодеза и др.) и других (просверливание
кости вблизи эпифизарных зон роста с целью стимуляции нх н т. д.)
операциях.
Удлинение кости применяют при укорочении конечности. Эту
операцию производят преимущественно на костях нижней конеч-
ности. В основе операции лежит остеотомия. С помощью ко-
сой или Z-образной остеотомии с достаточно длинной плоскостью
сечения кости, либо с помощью сегментарной остеотомии бедра по
Богоразу или костей голени с последующим применением компрес-
сионно-дистракционных аппаратов Илизарова, Гудушаури, Тка-
ченко, Калнберза, Сиваша, Волкова — Оганесяна, или постоянного
скелетного вытяжения удается достичь удлинения сегмента на 5—
7 см и более. При удлинении костей голени иногда приходится
предварительно удлинять сухожилия мышц.
Г. А. Илизаров в 1968 г. разработал методику удлинения конеч-
ности у детей с помощью компрессионно-дистракционного аппарата.
Коррекция неравной длины конечностей производится путем за-
крытого дистракционного эпифизеолиза. Выбор зоны роста для
дистракции определяется степенью укорочения того или иного сег-
мента конечности, подлежащей удлинению. Руководствуясь рент-
генограммами, определяют характер эпифизарных зон и места
введения спиц. Эта бескровная операция у детей производится чаще
всего в области проксимального эпифиза большеберцовой кости
под общим обезболиванием. Компрессионно-дистракционный аппа-
рат накладывают следующим образом. Проводят две пары пере-
крещивающихся спиц. Первую пару накладывают на эпифиз, отсту-
пая в краниальном направлении от линии эпифизарного роста на
2—3 см. Вторую пару спиц накладывают, несколько отступая, на
диафизарный отдел кости. Эпифизарная зона роста таким образом
оказывается расположенной между двумя парами спиц. После на-
ложения аппарата Илизарова начинают удлинять сегмент по
0,25 мм четыре раза в день. Разрыв эпиметафизарпого хряща (эпп-
физеолнз) обычно наступает в конце первой — начале второй неде-
ли. Дистракцию продолжают в зависимости от величины укороче-
ния. По достижении необходимого удлинения кости дистракцию
прекращают и сегмент фиксируют аппаратом еще 2,5—4.5 мес в
зависимости от возраста ребенка. Все это время ребенок ходит с
помощью костылей, дозированно нагружая конечность.
Аппарат снимают после рентгенологически определяемого за-
полнения зоны дистракции костной тканью.
Методика дистракции эпнметафпзарной зоны, предложенная
Г. А. Илизаровым с целью удлинения конечности, открыла новые
89
перспективы аппаратной коррекции неравной длины нижних ко-
нечностей.
Укорочение кости — операция менее сложная, чем удлинение.
Производится опа, как и предыдущая, при разности длины нижних
конечностей. У взрослых людей проще укоротить здоровую ногу,
чем удлинить больную. Чаще укорачивают ногу за счет бедренной
кости путем резекции се на протяжении. Резецированную часть
удаляют, а копны фрагментов сопоставляют, фиксируя их метал-
лическим стержнем Дуброва, Кюнчсра или ЦПТО, вводимым внут-
рикостно с последующим наложением гипсовой повязки, или с по-
мощью компрессионно-дистракционных аппаратов.
Резекция (resectio) — хирургическая операция, направленная
па удаление части патологически измененного органа или анато-
мического образования.
Применительно к ортопсдотравматологпческпм больным резек-
ция применяется на костях и суставах. Резекция кости может быть
пристеночной, на протяжении и клиновидной.
Различают также поднадкостничную (субпериостальную) ре-
зекцию кости и резекцию кости вместе с надкостницей (аперио-
стальную). Последняя осуществляется в тех случаях, когда, вовле-
ченная в патологический процесс надкостница тесно спаяна с костью
и отделить ее от последней не представляется возможным, или ког-
да опа поражена злокачественным новообразованием.
Пристеночная резекция предусматривает удаление части кости
(пораженный участок кости доброкачественной опухолью или ос-
теомиелитическим процессом) на большем или меньшем протяже-
нии с сохранением одной из стенок кости. При этом виде резекции
длина кости не нарушается. Прп резекции на протяжении, в зави-
симости от распространенности патологического процесса, удаля-
ют больший или меньший сегмент кости. Клиновидную резекцию
применяют, в основном, в тех случаях, когда необходимо произвес-
ти исправление какого-либо участка искривления кости или сегмен-
та (клиновидная резекция проксимального метафиза большеберцо-
вой кости при О-образиой деформации, клиновидная резекция сто-
пы при ее деформации и др.).
Трансплантация, или пересадка кости (transplantatio osseum)
широко внедрена в восстановительную хирургию аппарата движе-
ния и опоры.
Пересадка кости может быть осуществлена у одного и того же
больного из одного места в другое (аутотрансплантация), от одного
человека (донора) —другому (реципиенту) (аллотрансплантация)
и от молодого животного — человеку (ксенотрансплантация). В не-
которых случаях целесообразно применять комбинированную кост-
ную ауто- и аллопластику.
При пересадке кости необходимо следить за хорошей адапта-
цией трансплантата к воспринимающему костному ложу, а также
за тем, чтобы он по возможности был надежно укутан хорошо вас-
куляризированными мягкими тканями. Трансплантаты могут рас-
полагаться пристеночно, между копнами резецированной кости,
загоняться в виде клина или штифта в толщу кости, фиксироваться
90
с помощью различных замков, в частности замком-вилкой по Кор-
жу — Талышинскому и др.
Особенно хороший эффект дает пересадка крупных консерви-
рованных холодом аллотрансплантатов. Форма трансплантата
также может быть самой различной.
Для фиксации трансплантата в ряде случаев применяют метал-
лические гвозди, винты, проволочные швы, различные пластинки
и др.
Разумное применение металлических фиксаторов в показанных
случаях не влияет па процессы перестройки аллотрансплантата и
регенерацию костной ткани.
Операцию пересадки кости заканчивают наложением гипсовой
повязки.
Остеосинтез (osteosynthesis) — соединение фрагментов по-
врежденной кости, предусматривающее устранение открытым или
закрытым способом смещения фрагментов поврежденной кости и
прочное скрепление их во вправленном положении на срок, необ-
ходимый для сращения, восстановления нормальной формы кости
и функции конечности. Применяется он по строгим показаниям при
свежих переломах, в том числе открытых и огнестрельных, при не-
сросшихся и неправильно сросшихся переломах, ложных суставах,
при различных реконструктивных восстановительных, костно-пла-
стических операциях и др.
Открытый остеосинтез проводят различными фиксаторами, ко-
торые делят на две большие группы: фиксаторы, изготовленные из
биологических тканей, и фиксаторы из аллопластнчески.х материа-
лов. Нередко при остеосинтезе фиксаторы из биологических тканей
и аллопластических материалов применяют в сочетании.
К фиксаторам первой группы относятся различные пластинки п
стержни из крови, ауто-, алло- или ксеногенной костной ткани,
кетгута, пуповины, фасции и др. При их применении не требуется
повторной операции для их удаления, так как они со временем ре-
зорбируются (рассасываются). Фиксаторы ценны и в биологиче-
ском отношении, так как помимо механического скрепления фраг-
ментов оказывают определенное стимулирующее действие на про-
цессы регенерации костной ткани. Недостатком этих фиксаторов
является невозможность добиться прочной фиксации фрагмен-
тов при некоторых переломах (например, бедра, диафиза плеча
и др.).
К фиксаторам второй группы, применяющимся при скреплении
фрагментов кости, относятся различные конструкции, изготовлен-
ные из высококачественных сортов ареактпвиоп нержавеющей ста-
ли марки 12Х18Н9Т, титана, тантала, комохрома, виталлнума,
рассасывающихся сплавов, пластических масс (стержни, винты,
спицы, пластинки, проволока, металлические ленты н др.).
Все фиксирующие средства, применяющиеся при открытом ос-
теосинтезе, могут располагаться внутри костно-мозговой полости
(интрамедуллярная, или внутрикостно-мозговая, фиксация), на по-
верхности кости (экстрамедуллярная, пли накостная, фиксация), а
также па поверхности кости и внутри костно мозговой полости
91
(экстра интрамедуллярная, или на костно-внутрикостно-мозговая,
фиксация). Фиксатор может располагаться и внутри кости (внут-
рикостная фиксация).
Существует и наружный внеочаговый чрескостный способ фик-
сации фрагментов. К нему относятся, в частности, компрессионно-
дистракционные аппараты, с помощью которых можно закрытым
способом, не обнажая фрагментов, осуществить их вправление и
прочную фиксацию. Применяют такие аппараты прн лечении за-
крытых и открытых, в том числе и осложненных инфекции, пере-
ломов, ложных суставов и несросшпхся переломов, при реконст-
руктивно-восстановительных операциях на аппарате движения и
опоры (артродез коленного, тазобедренного, плечевого и других
суставов) и при лечении некоторых видов деформаций (исправление
контрактур суставов с помощью аппарата Волкова — Оганесяна,
удлинение конечности и др.).
Примером интрамедуллярной (внутрикостно-мозговой) фикса-
ции может служить остеосинтез фрагментов металлическим гвоз-
дем. Сущность этого метода заключается в онера гнвном обнажении
фрагментов поврежденной кости и прочной фиксации их металли-
ческим гвоздем, вводимым в костно-мозговую полость. Остеосинтез
металлическим гвоздем применяют в основном при переломах бед-
ра а также плечевой и большеберцовой костей (в меньшей степе-
ни) и костей предплечья. Прочность фиксации фрагментов зависит
от уровня и вида перелома, от длины вводимого гвоздя и соответ-
ствия его диаметра диаметру костно-мозговой полости поврежден-
ной кости. Гвоздь нужного диаметра и длины подбирают после
изучения рентгенограммы поврежденного сегмента и измерения
длины противоположного. В некоторых случаях делают рентгено-
грамму симметричного неповрежденного сегмента. Для внутри-
костно-мозгового остеосинтеза предложены различные конструкции
металлических гвоздей, в том числе и с компрессирующим устрой-
ством (компрессирующий гвоздь-винт Крупно, гвоздь-штопор Си-
ваша, гвоздь с нарезкой и чекой Моськина, анкерный гвоздь Фиш-
кина и др.), позволяющие не только хорошо сопоставить фрагмен-
ты кости, ио и добиться па операционном столе под контролем
глаза прочной их адаптации. К интрамедуллярной фиксации мо-
жет быть отнесен и остеосинтез фрагментов с помощью пластинки-
фиксатора Новикова и кронштейна Ревенко.
Экстрамедуллярная (накостная) фиксация осуществляется с
помощью круговых проволочных швов, различных металлических
и костных пластинок, накладываемых на поверхность кости в об-
ласти перелома и фиксируемых к концам фрагментов винтам. Ме-
таллические пластинки при ввинчивании в определенной последо-
вательности винтов позволяют создать компрессию — сдавление
фрагментов, что является оптимальным условием для сращения пе-
релома. К числу таких пластинок относятся компрессирующие пла-
стинки Демьянова, Петуховой, Дани и др.
Примером экстраинтрамедуллярной (пакостно-виутрикостно-
мозговой) фиксации могут служить цанговый фиксатор Калпбсрза
и тавровая балка Климова для лечения переломов длинных труб-
92
Рпс. 40. Интраэкстрамедуллярный остеосин-
тез фрагментов бедренной кости двумя ко-
стными трансплантатами по Чаплину Га).
Внутрикостный остеосинтез металлическим
гвоздем Дуброва (б) и пласт пикой-фиксато-
ром Новикова (в).
Рис. 41 Аппарат Гудушаури.
чатых костей, углообразная пластинка Воронцова для плечевой и
большеберцовой костей, костей предплечья и метафизарпых пере-
ломов длинных трубчатых костей, балка Ткаченко для лечения пе-
реломов костей предплечья и голени, фиксатор Новикова и др.
Располагаются эти фиксирующие средства частично на поверхнос-
ти кости, а частично — в костно-мозговой полости.
Экстраинтрамедуллярный остеосинтез, предложенный В Д. Чап-
линым (1932), предусматривает фиксацию фрагментов введенным
внутрь костно-мозговой полости костным трансплантатом или ме-
таллическим стержнем и наружным ауто- или аллотранспланта-
том, заклиненным в паз (рис. 40). Экстрамедуллярно расположен-
ный трансплантат помимо фиксации оказывает стимулирующее
действие па процессы регенерации костной ткани. Этот метод
особенно хорошо зарекомендовал себя при переломах с замед-
ленной консолидацией. При свежих переломах его нс приме-
няют.
Примером внутрикостной фиксации может быть фиксация вин-
том или винтами отколовшихся мыщелков бедра, большеберцовой
кости или локтевого отростка.
В последние годы для закрытого остеосинтеза с успехом приме-
няют чрескостный внеочаговый наружный способ фиксации фраг-
ментов с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
(рис. 41).
Современные отечественные компрессионно-дистракционные ап-
параты отвечают всем требованиям, предъявляемым к ним при
лечении повреждений аппарата движения и опоры. Они атравма-
тичны, позволяют точно осуществлять репозицию, стабильную фнк
сацпю фрагментов поврежденной кости, способствуя этим раннему
восстановлению функции конечности. Введение в конструкции оте
93
Pffc. 42. Один из вариантов
сборки компрессионно-дистрак-
ционного аппарата Илизарова
при остеосинтезе фрагментов
при переломе костей голени (а)
и пример сборки того же аппа-
рата на этапе дозированного
устранения смещения фрагмен-
тов но ширине (б).
чественных аппаратов скоб, дуг, шарнирных устройств, спиц с
упорными площадками позволяет применять их на различных сег-
ментах, при различных патологических состояниях.
Принцип работы аппарата Г. А. II шзарова, в частности, заклю-
чается в управлении положением костей или фрагментов перекре-
щивающимися спицами, проведенными в любых необходимых для
достижения эффективной репозиции п фиксации направлениях и
плоскостях с учетом анатомо-топографических особенностей сег
ментов (рис. 42).
Конструкция аппарата позволяет сопоставить фрагменты кар
путем дозированного перемещения опор (пара перекрещивающихся
спиц, зажатых в разборных кольцах или дугах), так и путем
перемещения относительно опор спиц с упорными площадками,
проведенными через концы фрагментов (очаговый способ фик-
сации).
Изготовление аппаратов в виде набора простых, собираемых в
различных сочетаниях, детален, позво щет монтировать его в каж-
дом конкретном случае с учетом анатомических особенностей сег-
ментов, а также индивидуальных особенностей телосложения боль-
ного и лечебных задач.
Компрессионно-дистракционный аппарат Калпберза состоит из
системы репознциоппых колец. Кольцевые рамы с круглым попе-
речным сечением обеспечивают установку спиц под любым на-
клоном, а также позволяют осуществлять перекрещивание спиц в
разных плоскостях. Дополнительная установка колец не требует
демонтажа аппарата (рис. 43).
М. В. Волков и О. В. Оганесян предложили шарнирно-дистрак-
ционный и репозиционпо-компрессиопный аппараты, с помощью
которых можно лечить больных с различной патологией суставов
(рис. 44), а также больных с переломами трубчатых костей (аппа-
рат модели VIII).
г Сущность современного метода компрессионно-дистракционно-
го остеосинтеза, предложенного Г. А. Илизаровым, заключается в
94
Рис. 43. Аппарат Калнберза.
I ис. 44. Шарнирно-дистракционный аппарат
Волкова-Оганесяна для лсчсиия больных с раз-
личной патологией суставов.
том, что путем чрескостного введения через кожу одной или двух
пар перекрещивающихся спиц в каждый из фрагментов кости выше
и ниже перелома и закрепления концов их в полудугах или коль-
цах с внешней стороны конечности, а затем сближения последних
с помощью болтов-стержней достигаются вправление и прочная
внеочаговая фиксация фрагментов.
Сжатие по осп предварительно сопоставленных фрагментов
длинных трубчатых костей укорачивает сроки консолидации пере-
ломов. С помощью этих же аппаратов достигается надежная фик-
сация фрагментов и при растягивании и\ во время удлинения сег-
мента.
Неподвижность фрагментов является важным фактором созда-
ния оптимальных условий для регенерации костной ткани и зажив-
ления перелома как при компрессии, так и при растяжении (дист-
ракции фрагментов). Осуществляя компрессию, гайки болтов, став-
ливающих кольца (спицы и концы фрагментов), подкручивают
после сопоставления фрагментов умеренно, на 1—2 об./сут. Прн
растяжении фрагментов дистракция между концами нс должна пре-
вышать 0,5—1 мм в 6—7 ч. Такое умеренное применение с (авленпя
(компрессии) пли растяжения (дистракции) фрагментов способ-
ствует лучшему заживлению костной раны. Более форсированное
растягивание фрагментов может привести к замедленной консоли-
дации, а также и к осложнениям со стороны нервов, кровеносных
сосудов и мышц. К числу последних относится резкое напряжение
сухожилий, приводящее к образованию контрактур смежных с\
ставов, парез нервного ствола или тромбоз сосуда при их персрас
тяжении.
95
С помощью компрессионно-дистракционных аппаратов можно
не только сжать или растянуть фрагменты, максимально обездви-
жив их, но и осуществить репозицию (вправление) фрагментов.
Закрытая репозиция фрагментов позволяет устранить с помощью
аппаратов все виды смещения по длине, ширине, периферии (рота-
шюнно) и под углом. »
Компрессионно-дистракционный остеосинтез не имеет возраст-
ных противопоказаний и с успехом применяется сейчас многими
клиниками. Этот метод позволил получить в гораздо большем про-
центе случаев и в более короткие сроки положительные результаты
при лечении больных с переломами костей, ложными суставами и
при некоторых реконструктивных операциях, а также заболева-
ниях аппарата движения и опоры.
При наличии технических навыков оперирующих, соответствую-
щего оборудования, инструментария и дополнительных приспособ-
лений метод чрескостного компрессионио-дистракциоипого остео-
синтеза не представляется трудоемким. Строгое выполнение мето-
дики оперативного вмешательства, правильное ведение больных в
послеоперационном периоде гарантируют от возникновения ослож-
нений, характерных для данного метода. Наиболее частыми ослож-
нениями являются следующие: нагноение мягких тканей вокруг
спиц с возможным развитием спицевого остеомиелита, прорезыва-
ние спиц. Значительно реже встречаются другие осложнения, об-
щие для всех методов лечения — нссращенис, остеомиелит при
открытом переломе, вторичное смещение фрагментов, контрак-
тура и др.
Кроме перечисленных средств фиксации отломков применяют
также менее сложные приспособления — костные и металлические
гвозди, винты, болты, спицы Киршнера и др.
Все перечисленные средства фиксации отломков должны при-
меняться по строгим показаниям и при тщательном выполнении
методики. Однако в хирургической практике встречаются случаи,
когда уже на операционном столе приходится менять план опера-
тивного вмешательства, отказываться от приготовленного фикса-
тора и применять другой или их комбинацию, например гвоздь и
проволочные швы или впиты и др. Это зависит от тех находок, ко-
торые выявляются в ходе операции и которые могут быть не видны
на рентгенограммах. Вот почему очень важно, чтобы в операци-
онной при проведении остеосинтеза были подготовлены наборы
различных фиксаторов н инструментов для введения и извлече-
ния их.
При несоблюдении правил остеосинтеза (четкие показания, ме-
тодически правильное его выполнение, применение металлических
конструкций, выпускаемых только медицинской промышленностью
и др.), возможны такие осложнения, как замедленное сращение,
формирование ложного сустава, деформация, поломки конструк-
ций и др.
Склеивание костей специальным клеем находит пока ограни-
ченное применение в связи с тем, что не обеспечивает падежной
фиксации при переломах длинных трубчатых костей и может быть
96
использовано лишь при краевых переломах губчатых костей (на-
пример, при краевом переломе крыла подвздошной кости и др.).
Метод требует дальнейшего изучения.
Адгезивное соединение костей с помощью ультразвука. За по-
следние годы в ортонедотравматотогическоп практике с успехом
применяется новый мето [ соединения и рассечения кости с по-
мощью ультразвука (генератор МВТУ им. Баумана, генератор Во-
еппо-медпнипской академии им. С. М. Кирова и ВИИИЭСО)
(рис. '15, 46). Адгезивное (от лат. adhaesivus— липким, прилипаю-
щий) соединение костей с помощью синтетических препаратов яв-
ляется новым методом остеосинтеза костей как при некоторых пе-
реломах (изолированные переломы мыщелков), так и после раз-
личных реконструктивных операций (пристеночное удаление доб-
рокачественных опухолей, костных кист с последующим замеще-
нием дефектов ауто- или аллокостью по типу «вязанки хвороста»
по М. В. Волкову и др.).
Метод заключается в том, что место стыка костей обкладывают
костной мукой или аллостружкой с прибавлением к ним припая —
синтетического препарата циакрина. Под воздействием ультра-
звука эта масса превращается в быстротвердеюший вязкий конгло-
мерат, прочно соединяющий концы фрагментов кости. При этом не
требуется дополнительных оперативных вмешательств для взятия
костной аутостружки и для извлечения металлических фиксато-
ров.
А\етод адгезивного ультразвукового остеосинтеза является ин-
тересным направлением в решении проблемы остеосинтеза фраг-
ментов поврежденной кости синтетическими препаратами, однако
нуждается в дальнейшем изучении.
После скрепления фрагментов кости каким-либо фиксатором
на конечность необходимо наложить гипсовую повязку. Срок фик-
сации варьирует от 3—4 недель до нескольких месяцев в зависи-
мости от характера оперативного вмешатезьства, локализации
повреждения, морфологии перелома, возраста больного и др. Ме-
таллический фиксатор удаляют в ближайшие месяцы после фор-
мирования прочной компактной костной мозоли, так как вокруг
оставленных металлических фиксаторов нередко возникают вторич-
ные зоны рассасывания кости либо формируются абсцессы.
В последние годы за рубежом широкое распространение полу-
чил метод стабильного остеосинтеза по системе АО (от начальных
букв Arbeitsgemeinschaft fur Osleosy nthese fragen — рабочего об-
щества по вопросам оперативного остеосинтеза, собравшего все
лучшее, что имеется за рубежом по оперативному лечению перело-
мов костей и ложных суставов). Целью оперативного остеосинтеза
по АО является осуществление такого функционально стабильного
остеосинтеза во всех или в большинстве случаев переломов, ложных
суставов и при остеотомиях, который дает возможность рано на-
чать активные движения в ближайших к месту перелома суставах
сразу после операции. Метод позволяет обходиться без гипсовой
иммобилизации. Все это позволяет избежать таких последствий,
неизбежно сопутствующих переломам, как ригидность (тугопо-
4 955
97
Рис. 45. Ультразвуковой генератор У РСК-711 МВТУ им. Баумана для резки и ад-
гезивного соединения биологических тканей и ультразвуковые сменные инструмен-
ты-волноводы (иилы, долота, лопаточки и т д).
Рис. 46. Ультразвуковая установка (а) и набор инструментов (б) Военно меди
цинской академии им. С. М. Кирова и ВП111Г')С() для адгезивного остеосинтеза и
резки с помощью ультразвука.
движность) суставов, повреждения тканей вследствие нарушения
кровообращения (атрофия мышц, дистрофические изменения в ко-
стях, покровных хрящах и пр.), и предупредить различные ослож-
нения, связанные с длительным постельным режимом больного
(гипостатические пневмонии, расстройство функции сердечно-
сосудистой системы и др.). Создаются возможности ранней по-
степенной нагрузки оперированной конечности, сокращаются
сроки стационарного лечения, больной быстрее возвращается к
работе.
Таким образом, основной задачей остеосинтеза по АО является
по возможности полное восстановление первоначальной функции,
осуществляемое за счет анатомической репозиции фрагментов, ста-
бильности остеосинтеза, максимального щажения тканей во время
операции и ранних активных безболезненных движений, которые
не мешают костному сращению.
Стабильный остеосинтез по АО производят за счет интерфраг-
ментарной фиксации винтами или спицами с упорными площадка-
ми (винты или спицы проходят внутрикостно через оба фрагмента
и плоскость перелома), аксиальной компрессии по принципу Lug-
gurtund (использование сил растяжения для компрессии при остео-
синтезе фрагментов пластинкой с винтами), экстракортикалыюй
компрессии пластинками с винтами, интрамедуллярной фиксации,
внеочагового остеосинтеза и т. д. При этом используют такие ин-
струменты, как усовершенствованные пластинки Дениса, металли-
ческие стержни Кюнчера и Херцога, внеочаговый фиксатор
Чарнлея, спицы Киршнера, винты с режущим краем шага и др.
Остеосинтез проводят в условиях асептики и антисептики.
Антибиотики после операции не назначают, лишь в исключитель-
ных случаях назначают неомицин, бицитрацин или другие анти-
биотики широкого спектра действия.
Для прочной фиксации фрагментов и сдавления их по анало-
гии с системой АО С. С. Ткаченко (1978) предложил специальные
металлические пластинки и контрактор к ним. Пластинки имеются
четырех размеров соответственно для фиксации фрагментов бед-
ренной, большеберцовой, плечевой костей и костей предплечья.
В последнем случае пластинка имеет отверстия, расположенные по
ее продольной оси. Пластинки других размеров имеют отверстия
для винтов, расположенные в шахматном порядке, что обеспечи-
вает антиротацпонный эффект. На одной половине пластинки
каждого размера имеются круглые отверстия, на другой — продол-
говатые.
Вначале с одним из концов фрагментов с помощью винтов проч-
но скрепляют половину пластинки, имеющую круглые отверстия.
Фрагменты сопоставляют. Отступив от другого конца пластинки
на 3 см, просверливают в корковом веществе второго фрагмента
отверстие, в которое вводят одну браншу контрактора. Вторую
брапшу контрактора фиксируют за крап отверстия пластинки. Про-
изводят сдавливание фрагментов сближением браншей контракто-
ра стягиванием их винтом с барашком, после чего вводят винты в
продолговатые отверстия и конец второго фрагмента. Винты долж-
4*
99
ны располагаться в наружных ио отношению к липин перелома
отделах продолговатых отверстии. Предложенная методика обес-
печивает прочную фиксацию фрагментов при их одномоментном
сдавлении и обеспечивает хороший клинический эффект.
Операции на суставах
К числу наиболее распространенных вмешательств па суставах
относятся пункции, артротомия, синовэктомия, пластика сумочно-
связочного аппарата сустава, его резекция, редрессация, артродез,
артрориз, артротеподез, артропластика и, наконец, пересадка сус-
тава пли одного из суставных концов кости (аллопластика
сустава).
Пункцию (punctio) — прокол сустава — производят иглой для
взятия пли введения жидкости в сустав с диагностической или ле-
чебной цетыо. Содержимое с}става может быть гнойным или сс-
розпо-гионным при воспалитетьпых процессах; кровь в составе
скопляется при травматических повреждениях. С дна гностической
целью в сустав вводят кислород, воздух или контрастное вещество
в сочетании с рентгенологическим исследованием при труднодиаг-
иостнруемых повреждениях суставов.
Пункция, осуществляемая с лечебной целью, предусматривает
введение в полость сустава лекарственных веществ (новокаина,
кислорода, антибиотиков и др ). В некоторых случаях сама пунк-
ция бывает лечебным фактором (удаление реактивного выпота пос-
ле операции или крови при травме н т. д.) (рис. 47, 48).
В ортопедотравматологическоп практике нередко пункцию при-
меняют не только для лечения сустава (чаще всего коленною), по
ее широко используют также с цс 1ыо взятия для исследования
костного мозга (пункция грудины, метафизов костей), введения в
кость лекарственных препаратов (внутрикостная анестезия, вве-
дение антибиотиков и пр.), эвакуации крови и лимфы при боль-
ших гематомах с обширной отслойкой кожи в результате трав-
из натечных (холодных) абсцессов при
костно-суставном туберкулезе и др.
В зависимости от целей и задач
применяют полые иглы, различные по
длине и диаметру просвета, степени
скошенности их концов, с мандреном
или без пего и т. и.
После пункции сустава наклады-
вают давящую асептическую повязку,
а иногда и заднюю гипсовую пишу.
При гемофилическом артрите пунк-
ция сустава противопоказана.
Артротомия (artlirotomia) —вскры-
тие хирургическим путем ишониаль-
ной оболочки сустава. Это хирурги-
ческое вмешательство нередко явля-
ется начальным этаном операции на
мы, для эвакуации гноя
Рис. 47. Нанбочсс типичные
точки пункции коленного су-
става.
100
Рис. 48. Пункция лучезапястного сустава.
суставе. Ее произвотят под местной инфильтрационной анестезией
или общим обезболиванием (последнее предпочтительнее). Разли-
чают дренирующую артротомию, диагностическую и лечебную
(удаление свободных внутрисуставных хрящевых и костных тел,
поврежденных менисков, инородных тел, пластика крестообразных
связок коленного сустава, открытое вправление вывихов, резекция
суставов, различные реконструктивно-восстановительные операции
на них и др.). Упомянутое распределение артротомий весьма услов-
но, так как один вид ее может тут же переходить в другой: диа-
гностическая артротомия нередко превращается в лечебную, а
дренирующая артротомия сама по себе может стать и лечебной.
При дренирующей артротомии сустав вскрывают минимум в
двух местах, что обеспечивает хороший отток содержимого суста-
ва. Вскрытие сустава и контрапертуру на другой стороне произво-
дят с помощью корнцанга, вводимого через первый разрез в сустав
до выпячивания его конца в мягких тканях на противоположной
стороне, где и делают второй разрез, ориентируясь по упомянуто-
му выпячиванию. Для хорошего оттока гнойного содержимого раз-
резы следует делать достаточно широкими. Нередко их расширя-
ют тупо, вводя в разрез бранши корнцанга и раскрывая их. При
этом часто применяют резиновые дренажи в виде лент из хирур-
гических перчаток, полиэтиленовые или резиновые трубки с плот-
ными неспадающими стенками и отверстиями в них, что создает
хороший отток, позволяет промывать сустав антисептическими ра-
створами вводить в его полость антибиотики. После затихания вос-
палительного процесса и падения температуры дренажи удаляют.
Диагностическая артротомия нередко заканчивается лечебной.
В неясных случаях вскрывают сустав, определяют его патологию,
которую ие всегда можно установить при клинико-рентгенологиче-
ском обследовании больного, и заканчивают операцию определен-
ным видим хирургического вмешательства, характер которого
определяется па операционном столе в соответствии с найденной
патологией.
Лечебная артротомия является первым этапом оперативного
вмешательства на суставе, план которого в подавляющем числе
случаев выработан хирургом в процессе обследования больного.
Артротомия получила широкое распространение в период. Ве-
ки
ликов Отечественной войны как на суставах конечности, так и на
коленном и голеностопном суставах при их эмпиеме.
Чтобы края рассеченной суставной сумки не слипались н не
препятствовали оттоку гнойного содержимого, их предложили
подшивать к краям кожных разрезов, с помощью которых вскрыт
сустав. Артротомию при гнойных воспалениях тазобедренного су-
става в связи с большой травматичностью и малой эффективностью
применяют редко. В данном случае предпочтительна резекция су-
става, особенно если речь идет о гнойном коксите огнестрельного
происхождения.
Синовэктомия (synovcctomia) — иссечение синовиальной обо-
лочки сустава. Ее проводят при хроническом синовите, очаговом
поражении синовиальной оболочки и др. Синовиальную оболочку
иссекают частично или полностью в зависимости от показаний.
Чаще всего к этой операции прибегают на коленном суставе
при первичном поражении синовиальной оболочки туберкулезным
процессом, при длителыютекущих неспецифических синовитах, со-
провождающихся значительным выпотом в сустав, и значительно
реже — на других суставах.
В послеоперационном периоде назначают фиксацию конечности
задней гипсовой шиной на 2—3 пед. Затем проводят лечебную
физкультуру, массаж мышц и физиотерапевтические процедуры.
Пластику связок и сумки сустава осуществляют местными тка-
нями, фасцией, взятой у того же больного, либо консервированными
фасциальными и сухожильными аллотрансплантатами. Производят
эти операции при травматических повреждениях, их последствиях,
а также в случае перерастяжения упомянутых анатомических обра-
зований при полиомиепнте и др.
Резекция сустава (resectio — отделение, отсечение, отрезание
резекционным скальпелем суставного хряща, а применительно к
суставу взрослых людей — отпиливание суставных поверхнос-
тей) — операция, применяемая при поражении каким-либо патоло-
гическим процессом или травматическом, в том числе и огнестрель-
ном, повреждении суставных поверхностей. Иногда ее производят
для удаления болезненных очагов в эпифизарных отделах костей,
например, при костно-суставном туберкулезе и др. Смысл операции
заключается в удалении суставных поверхностен (частичном или
полном) с последующим сопоставлением резецированных поверх-
ностей. Накладывая в послеоперационном периоде гипсовую по-
вязку в функционально выгодном положении конечности на 3—
4 мес или компрессиоиио-дистракциоиные аппараты на 2—2,5 мес,
обычно удается достичь костного сращения резецированных су-
ставных поверхностей.
После резекции суставных поверхностен коленного сустава у
взрослых конечности придают положение сгибании в пределах 10—
15°. После развития анкилоза такая установка в колейном суставе
при ходьбе является наиболее выгодной — больному удобнее хо-
дить. После резекции коленного сустава у детей конечности при-
дают положение полного разгибания в коленном суставе (180°).
Это исключает в последующем при росте конечности в длину за
102
счет эпифизарных хрящей бедренной и большеберцовой костей
формирование сгибательной установки в коленном суставе. Если
после резекции коленного сустава сегменты его установлены в по-
ложении сгибания в коленном суставе, зоны роста эпифизарных
костей передних и задних ог 1елов бедренной и большеберцовой
костей находятся в разных условиях: прн нагрузке конечности зад-
ние 01 де ты находятся в условиях повышенной нагрузки, угнетаю-
щей функцию эпифизарного хряща, а его передние отделы — в со-
стояннн растяжения, что способствует излишнему продуцированию
костеобразования При на!рузке (когда сформировался анкилоз)
задние отделы эпифизарных зон роста находятся в угнетенном
состоянии — их костеобразующая функция замедлена (угнетена),
а передние зоны, находящиеся в положении растяжения (излишне-
го раздражения), продуцируют кость при росте конечности в дли-
ну. Прн этом нарастает сгибательная установка анкилозированного
сустава.
Редрессация (redressatio) — закрытое (бескровное) оператив-
ное вмешательство, с помощью которого врач руками осуществ-
ляет насильственное поэтапное исправление деформаций и патоло-
гических установок в суставах отдельных сегментов аппарата дви-
жения и опоры, (косолапость, контрактура, фиброзный анкилоз,
артрогрппоз, рахитические искривления конечностей, неправильно
срастающиеся переломы, например, под углом, в стадии первичной
(мягкой) мозоли и др.). Редрессацию применяют преимуществен-
но на конечностях. При этом добиваются растяжения тканей на
вогнутой стороне искривления и сдавления на выпуклой без нару-
шения анатомической целости тканей. Этим редрессация отлича-
ется от остеоклазпи.
Производят редрессацию осторожно, этапным методом, в осно-
ве которого лежит использование физиологических эластических и
пластических свойств тканей: если редрессированные до возмож-
ного предела ткани зафиксировать гипсовой повязкой, то через
определенный срок сеанс редрессации можно повторить. Ткани,
привыкшие к новому положению, вновь становятся податливыми и
подготовленными таким образом к очередной редрессации.
Достигнутое в результате редрессации положение фиксируют
этапной гипсовой повязкой. Через 1,5—2 нед редрессацию повто-
ряют, вновь накладывают этапную гипсовую повязку и так — до
исправления деформации.
С появлением антибиотиков и более широким применением от-
крытых хирургических вмешательств к редрессации в настоящее
время прибегают все реже.
Артродез (arthrodesis) — вмешательство, направленное на соз-
дание полной неподвижности — костного анкилоза сустава в по-
ложении конечности, максимально выгодном для последующей
функции Применяют его при костно-суставном туберкулезе, бол-
тающихся суставах после перенесенного полиомиелита, при сильной
боли, вызываемой деформирующим артрозом, последствиями трав-
ма гических повреждений суставных поверхностен н др. Различают
литра-, экстра- и интраэкстрасуставной артродезы (рис. 49). Инт-
103
Рис. 49. Интраэкстрас} ставной
артродез тазобедренного суста-
ва двумя костными трансплан-
татами.
расуставной артродез осуществляется
за счет резекции суставных поверхно-
стен. Экстрасуставной артродез до-
стигается перебрасыванием костного
трансплантата в виде мостика между
костями, образующими сустав. Интра-
экстрасуставной артродез представ-
ляет собой комбинацию первых двух
методов, например, резекция сустав-
ных поверхностей головки бедренной
кости и вертлужной впадины и укреп-
ление костного трансплантата между
большим вертелом и подвздошной
костью. В последние годы при артро-
дезировании суставов широко приме-
няют различные устройства, на прав-
ленные на компрессию резецирован-
ных суставных поверхностен, чго спо-
собствует быстрейшему созданию кост-
ного анкилоза. Примером может слу-
жить артродез колейного сустава с по-
мощью компрессионно-дистракционного аппарата Илизарова или
артродез тазобедренного сустава погружным компрессионным фик-
сатором с анкерным устройством по методу Фншкина (рис. 50, 51).
Применяя внешние компрессионно-дистракционные аппараты
различных конструкций при артродезах суставов, гипсовую повяз-
ку не накладывают. В других же случаях фиксация гипсом необ-
ходима. Фиксацию прекращают после того, как на контрольных
рентгенограммах определяется монолитное костное сращение рези-
цированных суставных поверхностей.
Артрориз (arthrorisis) — операция, направленная на ограни-
Рис. 50. Образование электросверлом ка-
нала в подвертельной области, шейке,
головке бедренной кости и подвздошной
костн с помощью направителя Фишкнна-
Мельннчука с целью осуществления ком-
прессионного артродеза тазобедренного
сустава.
Рис. 51. Компрессионный артродез та-
зобедренного сустава фиксатором
Фншкина после его резекции (а) и
при дефекте головки и шейки бедрен-
ной кости (б).
104
чеиие подвижности в суставе
с помощью костной пластинки
или штифт-тормоза, вбиваемо-
го у края одной из суставных
поверхностей. Чаще всего его
производят на голеностопном
п коленном суставах. Пока-
з а и и е м к применению дан-
ной операции служит, в част-
ности, излишняя подвижность
в суставе после перенесенного
детского паралича — полиоми-
елита (рис. 52).
После операции артрориза
Рис. 52. Переднезадний артрорнз стопы
по Бойчеву (с) и боковые (б), применя-
ющиеся при разболтанности стопы.
накладывают гипсовую повяз-
ку на 2,5—3 мес. Затем назначают массаж, лечебную физкультуру,
физиотерапевтическое лечение.
Артротенодез (arthrotenodesis) — оперативное вмешательство,
направленное на создание артродеза, в частности, голеностопного
пли лучезапястного сустава в сочетании с фиксацией передних от-
делов стопы или кисти с помощью перемещения сухожилия мышц.
Удержание же дистальных отделов стопы и кисти обеспечива-
ется пересечением соответствующих сухожилий длинных мышц и
фиксацией их дистальных концов швами в костном канале, произ-
веденном дрелью в дистальном отделе одного из упомянутых про-
ксимальных сегментов. Это можно осуществить и пересадкой сухо-
жилий, придав периферическим отделам стопы или кисти функцио-
нально удобное (выгодное) положение.
Подобные операции делают при полном параличе мышц стопы
н кисти.
После операции артротенодеза накладывают гипсовую повязку
в корригированном положении стопы пли кисти сроком иа 2,5—
3 мес. Затем гипсовую повязку снимают, накладывают съемную
гипсовую шину, назначают физиотерапевтическое лечение, массаж
мышц голени и предплечья, ЛФК. В последующем возможно на-
значение ортезов или ортопедической обуви.
Артропластика (arthroplastica) — восстановление подвижности
анкилозированного (неподвижного) сустава путем воссоздания
оперативным путем подобия сустава, функция которого была утра-
чена вследствие перенесенного заболевания или травмы.
Достигается это разъединением с помощью долот или пилы
сросшихся костей на уровне бывшего сустава, формированием но-
вых суставных поверхностей и помещением между ними биологи-
ческих или аллопластических прокладок. В качестве последних ис-
пользуют фасцию, жировую ткань, грыжевой мешок, кожу, тон-
чайшие пластинки из нержавеющей стали, рассасывающиеся
сплавр!, пластмассы и др.
Показаниями к артропластике являются анкилоз в функ-
ционально невыгодном положении, застарелый вывих, неправильно
сросшийся внутрисуставной перелом с нарушением функции и др.
105
Прямым показанием к артроплас-
тике одного пз суставов является
анкилоз обоих тазобедренных или
коленных суставов. При благопри
ятном исходе приступают к артро
пластике другого сустава.
Послеоперационное ведение бо-
льного направлено на разработку
движений в оперированном суставе.
Применение аппарата Волкова—
Оганесяна позволило улучшить ис-
ходы артропластики суставов, осо-
бенно коленного и локтевого.
Пересадку суставов и полусу-
ставов проводят при необходимости
заменить пораженный каким-либо
патологическим изменением сустав
иди одну из костей, его образую
щих. Чаще это бывает при доброка-
чественной опухоли одной из костеи,
травматическом ее повреждении,
врожденной аномалии (недоразвитии), тяжело протекающем остео-
артрозе и др.
В качестве примера можно привести пересадку консервирован-
ной вертлужной впадины по Коржу при врожденном ее недораз-
витии, последствиях травмы или при резко выраженном остеоар
розе с преимущественной локализацией процесса в области верт-
лужной впадины.
Дефект одного из суставных концов кости может быть замещен
и аутотрансплантатом (пересадка проксимального конца малобер-
цовой кости с головкой, пяточного бугра и др.) или специальным
протезом, изготовленным из аллопластических материалов (метал-
лические колпачки для головки бедренной кости Смит — Петерсе-
на, внутритканевой пластмассовый протез головки и шейки бедра
братьев Жюде, протез Мура, модифицированный протез Мура
Каплана и др.). Разработаны и методы пересадки искусственных
суставов (металлический протез коленного сустава Чнрса, искус-
ственные суставы для замещения межфаланговых и пястно-фалан-
говых суставов и др.).
Самостоятельным методом а i.ioii шсгического замещения тазо-
бедренного сустава является замещение резецированных суставных
поверхностей искусственным суставом из металла (рнс. 53). Алло-
пластика трупным материалом (консервированные холодом полу-
суставы) в значительной мере продвинула вперед решение этой
проблемы. Однако требуется еще дальнейшая углубленная экспе-
риментально-клиническая разработка данного вопроса с целью
более широкого внедрения его в клиническую практику.
106
Ампутация. Экзартикуляция
Ампутация (amputatio) — операция отсечения периферической
части конечное in на протяжении Если конечность или ее часть
удаляют на уровне сустава, в таких случаях речь идет о выч iene-
пии. или экзартикуляции.
При повреждениях конечности принято различать первичную,
вторичную и повторную ампутации.
Первичная ампутация — удаление нежизнеспособной конечно-
сти в порядке оказания первой хирургической помощи. Показа-
ния к этой операции следующие: обширные повреждения магист-
ральных сосудов, нервных и мягких тканей и раздробление костей,
обширные дефекты мягких тканей — кожи, фасций и мышц на
большом протяжении и в глубину, вплоть до кости, занимающие
более двух третей окружности сегмента, что делает в дальнейшем
конечность непригодной в функциональном отношении, полное или
почти полное травматическое отделение (отрыв) конечности, об-
ширные глубокие омертвения тканей с резким нарушением крово-
обращения при синдроме длительного сдавления тканей, после
повреждений электрическим током, термических ожогов и химиче-
ских поражении, отморожений IV степени и др.
Нгоричшро ампутацию производят_в целях сохранения жизни:
больного, когда поврежденная “конечность является' источником
интоксикации и инфекции. Показания к ней следующие: омерт-
вение конечности после перевязки магистральных артериальных
стволов при их ранении, повторное кровотечение из крупных сосу-
дов при открытых многооскольчатых переломах, осложнившихся
гнойной инфекцией, сепсисом и истощением раненого при безус-
пешной консервативной терапии, неудавшиеся операции по поводу
аневризм и пульсирующих гематом, анаэробная инфекция при ра-
нении мягких тканей и открытых переломах, обширные гнойные
воспаления после открытых повреждений костей н суставов, со-
провождающиеся поднятием температуры тела до высоких цифр,
интоксикацией и тяжелым общим состоянием больного, и др. Вто-
ричная ампутация может быть произведена также после некрэкто-
мии пли отторжения некротизировавшихся участков конечности
при отморожениях IV степени.
Повторные ампутации осуществляются в двух случаях: по жиз-
ненном-показаниям,“когда уровень ампутации при остром инфек-
ционном процессе (анаэробная инфекция) был недостаточным, или
когда культя по своим анатомическим и функциональным качест-
вам не соответствует требованиям протезирования. Подобные опе-
рации называются реампутациями. Если речь идет не о по-
вреждениях конечностей, а об их заболеваниях, показания к ампу-
тации (первичной), благодаря успехам современной хирургии,
весьма ограничены. К таким показанном относятся злокаче-
ственные опухоли конечностей, облитерирующий эндартеринт,
врожденное недоразвитие конечностей, в ряде случаев параличи и
трофические расстройства конечностей, сильно обременяющие
больного и не дающие возможности хотя бы частично пользоваться
107
Рнс. 54. Лоскутный способ ампутации
бедра и голени. Сформированы передний
и задний лоскуты.
ими, обширные хронические
нагноительпыс процессы со
свищами ft угрозой амилоидо-
за внутренних органов и др.
Образованная после ампу-
тации конечности культя явля-
ется новым, с учетом последу-
ющего протезирования ее, ра-
бочим органом опоры и дви-
жения человека.
Существует несколько спо-
собов ампутаций: лоскутный с
образованием переднего и заднего лоскутов, круговой трсхмомсит-
ный по Пирогову, фасциально-пластический, гильотинный, костно-
пластический (ампутация бедра по Джанелидзе, по Сабанееву,
голени по Биру и Биру—Бухтиарову, над голеностопным суставом
по Пирогову) и др.
Лоскутный способ ампутации конечности предусматривает вы-
краиван11<г’передТгего и заднего кожных лоскутов таким образом,
чтобы в них попала фаецпя или апоневроз, а при сшивании их кож-
ный рубец находился вне опорной поверхности культи. Если вы-
краивается один (чаще передний) лоскут, то с учетом упомянутого
требования длина его должна равняться одной трети длины окруж-
ности сегмента на уровне ее ампутации (рис. 54). В показанных
случаях может быть осуществлено атипичное выкраивание лос-
кутов.
Круговой трехмоментный способ ампутации конечности был
разработан'ТТГ'Н?-Пироговым (рнс. 55). Вначале рассекают кожу
с подкожной жировой основой и поверхностной фасцией! и огтяПь
вают их в краниальном направлении. Па уровне оттянутой кожи
рассекают все мышцы до кости и также отодвигают их в краниаль-
ном направлении. Образовавшийся мышечный! конус вновь рассе-
кают до кости у его основания на уровне оттянутой! кожи. Затем
перепиливают кость и мягкие ткани смещают в дистальном направ-
лении. Таким ооразом, нослетзсех манипуляций конец культи пред-
ставляет собой воронку из мягких тканей, в глубине которой нахо-
дится конец перепиленной кости. Края кожной раны зашивают без
натяжения. В последующем образуется подвижный линейный ру-
бец, а культя становится пригодной для протезирования.
Рис. 55. Способы ампутации бедра:
108
Фасциально-пластический спо-
соб ампутации заключается в мак-
симальном использовании фасциаль-
ных и апоневротических образова-
нии с це 1ыо перекрытия опила кос-
|Н. Фасциальная пластинка, закры-
вая костно-мозговую полость, пре-
дохраняем се от восходящей инфек-
ции, а гатсм, быстро трансформиру-
ясь путем метаплазии, способствует
формированию замыкательной ко-
стной пластинки на конце костного
опила и тем самым сокращает срок
общего формирования опорной по-
верхности культи Разрезы кожи
при этом могут быть различными, в
Рис 56. Костно-пластическая ам-
путация бедра по Сабанееву.
том числе и атипичными.
Наиболее простым в техническом отношении является гильотин-
ный способ ампутации, с помощью которого последняя осуществля-
сгея в Тратчапилиi срок, что важно, учитывая тяжелое общее со-
стояние больного и бурно развивающуюся инфекцию, угрожающую
жизни больного. Недостатком этого метода является образо-
вание на усеченной конечности массивного рубца, спаянного с
мягкими тканями и костью. В центре рубца образуется длительно
незаживающая рапа, не позволяющая больному пользоваться про-
тезом. Протезирование возможно только после реампутации.
Основоположником костно-пластического способа ампутации
является II И Пирогов, впсрвък>-сгсу1Псствпвший ампутацию стопы
с опилом костей над голеностопным суставом с использованием ча-
сти пяточной кости. Последняя подшивается вместе с прикрепля-
ющимися к ней мягкими тканями к опилу большеберцовой кости.
Образовавшаяся культя обладает хорошей опорной функцией.
В последующем были разработаны костно-пластические ампу-
тации и других сегментов, в основном бедра и голени (Григги, Бир,
Киршнер, Сабанеев, Джанелидзе и др.) (рис. 56).
Обычно костно-пластическую операцию де чают в тех случаях,
когда можно рассчитывать па заживление раны первичным натя-
жением.
Экзартикуляций (exarticulatio) — вычленение конечности или
части се по линии суставной щели путем пересечения мягких тка-
ней без перепиливания костей. Производится по строгим показа-
ниям. Это особенно касается экзартикуляций в тазобедренном и
плечевом суставах, которые должны производиться лишь по жиз-
ненным показаниям, так как даже самые короткие культи бедра и
плеча создают более благоприятные условия для протезирования
больных. Операцию экзартикуляций, как правило, делают лоскут-
ным способом.
ТРАВЛ1АТОЛОГИЯ
ТРАВЛ1АТИЗМ, ЕГО КЛАССИФИКАЦИЯ,
ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ помощи
Травматология (от греч. trauma, traumatos — повреждение, ра-
на и logos — наука) — наука о повреждениях тела человека в
определенных условиях жизни (быт, работа н др.), изучающая па-
тогенез механических повреждении аппарата движения и опоры,
разрабатывающая методы диагностики, выявления и устранения
причин, вызвавших повреждения, лечение последних и их ослож-
нений, а также меры профилактики.
Повреждения органов опоры и движения подразделяют на две
большие группы: закрытые и открытые. Открытые подразделяют иа
неогнестрельные и огнестрельные.
Закрытыми и открытыми (огнестрельными и неогнсстрелъны-
ми) могут быть повреждения мягких тканей и суставов, переломы
костей. Повреждения аппарата движения и опоры могут сочетать-
ся с повреждением магистральных сосудов или нервных стволов, а
также сосудов и нервов одновременно.
Травматология изучает местные и общие процессы и состояние
организма в целом, возникающие под воздействием механических,
термических, электрических, радиоактивных (радиационных), хи-
мических и других факторов, а также комбинированных форм
поражения (механическая травмаф-химическая, механическая
травмафрадиациониое поражениеф-термическое поражение и др.),
приводящих к нарушению целости и функции органов и тканей ап-
парата движения и опоры и нередко вызывающих тяжелые нару-
шения деятельности жизненно важных систем организма постра-
давшего в целом.
Травматизм — распространенность травм среди групп населе-
ния или определенного контингента лиц, находящихся в одинако-
вой обстановке (условия деятельности, труда, быта и др ). Путем
систематического изучения условий и обстоятельств возникновения
травм, анализа внешних и внутренних причин, обусловливающих
их повторяемость, выявляют причинную связь между травмой,
внешней обстановкой и внутренним состоянием пострадавшего.
Чтобы понять причины возникновения травм, оценить показатели
некоторых видов травматизма и правильно прогнозировать их, не-
обходимо сопоставлять эти показатели с социально-экономически-
ми аспектами развития общества.
Травматизм подразделяют на следующие группы: 1) производ-
ственный (промышленный и сельскохозяйственный); 2) непроиз-
водственный (бытовой, уличный, транспортный, детский, спортив-
но
ный); 3) умышленный; 4) военный. Травматизм умышленный
изучает судебная медицина, а травматизм военный — военно-по-
левая хирургия.
11 роизводственный травматизм нередко классифицируют по от-
раслям промышленности и сетъского хозяйства. Так, например,
промышленный травматизм подразделяют на травматизм в маши-
ностроительной, литейной, горно-рудной, лесообрабатывающей, хи-
мической, текстильной промышленности и др. Возможно также
подразделение травматизма по профессиям: травматизм токарей,
слесарен-монтажников, плавильщиков, вагранщиков, штамповщи-
ков, кузнецов, наладчиков, обкатчиков, грузчиков и др.
Сельскохозяйственный травматизм на более мелкие рубрики
не подразделяют (или подразделяют очень редко), однако, по-
скольку сельскохозяйственное производство в стране становится
все более механизированным, все шире ведется сельское строи-
тельство, в понятие сельскохозяйственного травматизма помимо
«чистого» (полеводов, свекловодов, льноводов, животноводов) так-
же включается травматизм среди таких разновидностей специа-
льностей, как сельские строители, электрики, механизаторы,
операторы различных установок (машинного доения, кормок хопь)
II др.
В отдельную рубрику выделяют несчастные случаи, отравления
и травмы по пути на работу и с работы, при выполнении общест-
венных обязанностей. Такое выделение травм связано как с необ-
ходимостью получения достоверных данных по травматизму, так
и с особенностями оплаты по листку временной нетрудоспособно-
сти и при наступлении инвалидности.
При необходимости детально разрабатывают данные по быто-
вому, спортивному, детскому, уличному травматизму (травматиз-
му при пешеходном движении), травматизму при дорожно-транс-
портных происшествиях и др.
Травматизм также классифицируют по характеру травмы (ра-
нение мягких тканей, ушиб и растяжение, перелом костей, вывих,
отрыв конечности, ожог, инородное тело, электротравма и др.) и
локализации повреждений (голова, глаза, туловище, верхняя ко-
нечность — кисть, нижняя конечность — стопа и др.).
Регистрацию и учет травм ведут на основе специального поло-
жения, утвержденного постановлением президиума ВЦСПС от
20.05.1965 г. с изменениями от 24.02.1975 г. Это положение распро-
страняется на все отрасли промышленности (машиностроительную,
горно-рудиуго, металлургическую, химическую, транспорт, связь,
строительство, сельское хозяйство, совхозы, колхозы, автоколон-
ны, лесхозы, шахты и др.).
При изучении травматизма среди какой-либо группы населения
(среди рабочих какого-либо завода либо отрасли промышленнос-
ти) или составлении годового отчета о деятельности медицинского
учреждения обычно вычисляют четыре показателя: частоту травм,
тяжесть травм, среднюю продолжительность одного случая травмы
н днях и удельный вес травм среди всех заболеваний с временной
утратой трудоспособности.
ill
Показатель частоты трав.» вычисляют по формуле
среднее число травм за отчетный период-100
среднее списочное число рабочих
Показатель тяжести трав.» вычисляют по формуле
общее число нетрудоспособности по травме • 100
среднее списочное число рабочих
Он показывает, сколько дней нетрудоспособности из-за травм
приходится на 100 человек.
Показатель средней длительности одного случая травмы равен
числу дней нетрудоспособности по травме
количество травм
Показатель удельного веса травм равен
числу травм-100	(у)
общее число заболеваний с утратой трудоспособности
Составляя на каком-либо промышленном предприятии комп-
лексный план по борьбе с травматизмом, учитывают также данные
по организационным, техническим, материальным, санитарно-ги-
гиеническим и личностным причинам травматизма. Точное их на-
именование приведено в инструкции ЦСУ СССР от 30.06.1977,
№ 12—14.
Организационные причины: недостатки в организации рабочего процесса, в
содержании и оборудовании рабочего места: применение неправильных, опас-
ных приемов работы; недостаточный надзор за работой, за соблюдением правил
техники безопасности и охраны труда; пло.хаи организация самого трудового про-
цесса; отсутствие или неисправное состояние ин швндуальиых защитных приспо-
соблений.
Технические причины: неисправное состояние оборудования — станков, ма-
шин, приборов; неисправное состояние ручного инструмента и приспособлений;
несовершенство конструкций машин; отсутствие ограждений н предохранитель-
ных устройств у машин, станков и других видов промышленного оборудования;
несовершенство оградительных устройств, авюматической блокировки и др.
Материальные причины; предметы, которыми были нанесены повреждения
(падение деталей, заготовок, инструментов и пр.).
Санитарно-гигиенические: факты нарушения производственного санитарно-
гигиенического режима — недостаток или избыток освещения на рабочих местах,
чрезмерно высокая или чрезмерно низкая температура на рабочих местах, недо-
статочная вентиляция, производственная пыль, захламленность и загрязненность
производственной территории.
Личностные причины: своевременно нераспознанные заболевания рабочих,
недостаючная квалификация, некоторые психологические и физиологические мо-
менты, в частности утомление, неудовлетворительные бытовые условия (тяжелая
домашняя работа, бытовые конфликты, злоупотребление алкогольными напит-
ками).
Вопросы профилактики травматизма (в первую очередь про-
изводственного травматизма) находятся в ведении администра-
ции предприятий и профсоюзных организаций. Па крупных пред-
приятиях имеются отделы или бюро техники безопасности, па
мелких предприятиях, учреждениях и в сельскохозяйственном про-
изводстве (колхозы, совхозы) эти функции выполняет инженер по
112
технике безопасности. Данные о производственном и других видах
травматизма позволяют выявить существующие закономерности,
определить правильные пути и методы эффективной борьбы с ним,
дают возможность {ревматологической службе правильно плани-
ровать силы и средства для организации квалифицированного ле-
чения пострадавших от травм.
Зачастую врачи хирурги и ортопеды-травматологи, работающие
в медицинских учреждениях промышленных предприятий, хорошо
зная технологию и организацию производства, вносят предложения
технического и организационного порядка, дающие определенный
эффект в устранении причин травматизма. Особая роль в устра-
нении санитарно-гигиенических и личностных причин производст-
венного травматизма принадлежит врачам санитарно-эпидемио-
логических станций (СЭС).
Врачи (фельдшер) также участвуют в составлении комплексно-
го плана предприятия (или города, сельского района) по преду-
преждению травматизма и организации оказания медицинской по-
мощи пострадавшим. План этот должен предусматривать органи-
зацию оказания помощи как в единичных случаях травм, так и при
массовых травмах (авариях).
Особое внимание обращают на организацию первой помощи
пострадавшим, оказываемую на здравпункте предприятия. На всех
здравпунктах должен быть обеспечен следующий минимальный
объем неотложной помощи при травмах: временная остановка на-
ружного кровотечения (наложение жгута, давящей повязки и др.),
наложение асептической повязки, обработка мнкротравм кисти и
пальцев, осуществление транспортной иммобилизации, проведение
в необходимых случаях элементарных реанимационных мероприя-
тий (наружный массаж сердца, введение сердечных средств, обес
печение прохождения верхних дыхательных путей, восстановление
внешнего дыхания и др.) и противошоковой терапии.
Большое значение имеет само- и взаимопомощь рабочих Эта
система тщательно разработана и включает обучение рабочих
правилам оказания первой медицинской помощи применительно к
условиям производства; создание санитарных постов, возглавляе-
мых младшим техническим персоналом (бригадирами, звеньевы-
ми), обеспеченно их санитарными сумками и носилочными средст-
вами; постоянное наблюдение медицинскими работниками за свое-
временностью и правильностью оказания само- и взаимопомощи.
Санитарные посты оборудуются и оснащаются носилками, жгу-
том, перевязочными пакетами (индивидуальными пакетами), спир-
товым раствором йода или бриллиантового зеленого. В оснащение
санитарного поста могут включаться средства для обработки мик-
ротравм, различные антидоты н др.
В деле предупреждения производственного травматизма особую
роль играет инструктаж по технике безопасности п систематический
контроль за ее соблюдением.
Структура оказания травматологической помощи в стране. Возглавляет и
координирует травматологическую помощь в стране Центральный ордена трудо-
вого Красного Знамени институт травматологии и ортопедии имени Н. Н. Врио-
113
рова (ЦПТО). Он непосредственно руководит деятельностью всех институтов
травматологии и ортопедии, а также профильных кафедр страны. Вопросами
травматизма, организации оказании помощ/i при некоторых видах травм зани-
маются также научно-исследовательские институты скорой помощи (институт
им. Джанелидзе в Ленинграде, им. Склифосовского в Москве, общей и неот-
ложной хирургии в Харькове и др), институты нейрохирургии, системы Мини-
стерства здравоохранения СССР и Министерства здравоохранения союзных рес-
публик, кафедры медицинских институтов п институтов усовершенствования
врачей. Вопросами реабилитации и протезирования инвалидов занимаются инсти-
туты протезирования системы Министерства социального обеспечения и протезные
заводы.
Следующий уровень системы оказания травматологической помощи пред-
ставлен травматологическими отделениями республиканских, краевых и областных
больниц. На этом же уровне находятся специализированные травматологи-
ческие отделения ведомственных систем здравоохранения (например, водздрав-
отделов, железных дорог и др). Следующий уровень представлен травматологи-
ческими отделениями центральных районных и городских больниц Затем следует
уровень учреждений, оказывающих амбулаторную помощь травматологическим
больным — травматологические пункты (в крупных городах) или травматологи-
ческие кабинеты в составе хирургических отделений поликлиники. А самым первым
уровнем оказания медицинской помощи при травмах являются здравпункты пред-
приятий и санитарные посты.
Связывающим звеном в организации оказания травматологической помощи
является служба скорой медицинской помощи. Наиболее эффективная форма се
работы — это организация специализированных бригад, оказывающих помощь
пострадавшим на месте происшествия и доставляющих их в специализированные
травматологические отделения больниц скорой медицинской помощи, клиники
научно-исследовательских институтов, профильных кафедр медицинских инсти-
тутов и институтов усовершенствования врачей, травматологические отделения
больниц и др.
Для оказания высококвалифицированной помощи в лечебных учреждениях,
где нет ортопедов-травматологов, в отдаленных районах существуют отделения
экстренной консультативном помощи при областных (краевых, республиканских)
больницах — сапавиация. Отделения экстренной консультативной помощи помимо
собственного штата высококвалифицированных врачей-специалистов широко при-
влекают к работе специалистов нужного профиля из любых медицинских учре-
ждений. В последнее время практикуется методика выездных бригад специали-
стов. Бригады могут быть составлены из специалистов одного профиля (например,
специалистов в области сосудистой хирургии) или разного профиля (напри-
мер, в бригаду специалистов по лечению травм позвоночного столба входят ней-
рохирург, ортопед-травматолог, а в бригаду по лечению политравм — хирург,
травматолог, анестезиолог и др ).
Травматологическую службу в стране возглавляют главные специалисты —
главный ортопед-травматолог Минздрава СССР, главный ортопед-травматолог
Минздрава союзной республики, области, города, района. Это специалисты выс-
шей квалификации, руководители соответствующих лечебных учреждений. Глав-
ный травматолог республики обычно является директором республиканского НИИ
ортопедии и травматологии, главный травматолог области заведует травматоло-
гическим отделением областной больницы, районный травматолог заведует трав-
матологическим отделением районной больницы.
На главных специалистов ортопедов-травматологов возложены такие зада-
чи, как разработка вопросов по организации ортопсдотравматологической помощи
населению подведомственной административной территории, руководство разра-
боткой комплексного плана по борьбе с травматизмом средн взрослого населения
и детей, по выявлению, предупреждению и лечению ортопедических заболеваний,
методическое руководство и контроль за качеством обслуживания ортопедотрав-
матологических больных лечебно-профилактическими учреждениями, активное
участие в расстановке и подготовке кадров ортопедов-травматологов и среднего
медицинского персонала (гипсовых техников, методистов лечебной физкультуры
и др.), ведение отчетности, распределение ортопсдотравматологнческого оборудо-
вания, инструментария и др.
114
ПРОИЗВОДСТВЕННЫЙ ТРАВМАТИЗМ
Травматизм в угольной, горнорудной промышленности, В уготь-
ной промышленности почти 90 % травм приходится на рабочих, ра-
ботающих под землей Чаще травмируются рабочие очистных за-
боев, дорожники, крепильщики, проходчики, машинисты электро-
возов.
Среди причин производственных травм первое место занимают
организационные, технические, а также неудовлетворительные
санитарно-гигиенические условия. Чаще возникают травмы при
обвалах кусками породы и угля, травмы, наносимые ручным инст-
рументом, реже—подземным транспортом, механизмами и ма-
шинами.
Наиболее часто травмируются конечности, особенно их дис-
тальные отделы, а также голова и глаза. Преобладают раны, уши-
бы, закрытые и открытые переломы.
В организации оказания первой помощи при производственных
травмах у шахтеров значительную роль играют подземные здрав-
пункты, а при аварии и массовых травмах — горно-спасательные
отряды, имеющие медицинскую службу. Выездная бригада меди-
цинской службы горно-спасательного отряда в любых условиях
оказывает помощь в объеме специализированной противошоковой
бригады скорой медицинской помощи, включая необходимый объем
реанимационных и противошоковых мероприятий.
Травматизм в машиностроительной и металлургической про-
мышленности.
В машиностроении травмы возникают главным образом при
ручном перемещении грузов и при работе с подъемно-транспорт-
ными средствами, в результате падения деталей, заготовок, орудии
производства и др.
В черной металлургии чаще травмируются сталевары, разлив-
щики металла, машинисты кранов и завалочных машин. По виду
повреждений первое место занимают ушибы и растяжения, затем
переломы, раны, ожоги.
Наиболее часто травмируются кисти, затем стопы, глаза, го-
лова.
У работников цветной металлургии чаше возникают переломы,
далее следуют ушибы, раны, ожоги. Наиболее частыми причинами
травматизации являются падение пострадавших, падение предме-
тов, удары перемещаемыми предметами и др. В целом, организа-
ционные причины лежат в основе каждой второй травмы, вина
пострадавшего — каждой пятой травмы, техническая причина —
каждой шестой и санитарно-гигиеническая — каждой девятой
травмы.
Травматизм в лесной промышленности. Большой процент травм
приходится на IV и I кварталы года, т. е. на период интенсивного
лесозаготовительного сезона.
В основном травмы лесозаготовителей связаны с валкой леса -
погрузочно-разгрузочными работами, перевозкой древесины, до-
рожными и ремонтными работами и др. Наиболее часто травмиру-
ются вальщики леса, обрубщики сучьев, станочники круглопиль-
ных станков.
Травмы у лесозаготовителем возникают в процессе разных ста-
дии обработки леса, эксплуатации машин и механизмов, а также
рабочим инвентарем.
Чаще травмируются ипжпис конечности, затем верхние конеч-
ности. голова, грудная клетка, туловище.
Учитывая отдаленность мест лесозаготовок от медицинских
учреждении, а также характер повреждении, мероприятия по про-
филактике травматизма и улучшению медицинской помощи по-
страдавшим должны включать вопросы по улучшению организации
труда, усовершенствованию технологического процесса и условий
труда рабочих.
Особую роль играет строгое соблюдение правил п требований
техники безопасности при выполнении всех операции производст-
венного процесса, а также контроль за их соблюдением, исправ-
ностью ограждений, предупредительных знаков, средств сигнали-
зации, строгое соблюдение установленной 50-метровой запретной
зоны. Необходимо обеспечение всех рабочих защитными приспо-
соблениями и спецодеждой (защитные каски, сапоги с дополни-
тельно защищенным, упроченным передним отделом и др.). Про-
цесс обрубки сучьев должен быть механизированным (внедрение
сучкорубных машин), а при выборочной валке леса должны при-
меняться валочные вилки и гпдроклипья.
Для лесозаготовителей существенное значение имеет рацио-
нальный режим труда и отдыха, в частности соблюдение переры-
вов в работе — 15-минутных перерывов после прихода па лесосе-
ку, за 1,5 ч до обеда и до конца смены, часовой обеденпьи пе-
рерыв.
Положительный эффект дает внедрение общефизиологического
принципа смены видов трудовой деятельности, заключающегося в
рациональном ежедневном систематическом чередовании рабочими
смежных профессий валки леса н обрубки сучьев.
В зимнее время большое значение имеют профилактика отмо-
рожений у лесорубов п сучкорезов, а также предупреждение слу-
чаев отравления выхлопными газами двигателей внутреннего сго-
рания у водителей трелевочных тракторов, лесовозов и др.
Травматизм в сельскохозяйственном производстве. Характер
этого вида производства весьма разнообразен (непосредственно
полевые работы, связанные с ручным и механизированным трудом,
работы па животноводческих фермах, эксплуатация и ремонт сель-
скохозяйственных и транспортных машин, строительные работы и
др.). Это привело к появлению в сельскохозяйственном производ-
стве профессий, характерных для промышленности (электрик, ме-
ханик, слесарь, токарь и др.). Значительно возросло число механи-
заторов сельского хозяйства — трактористов, комбайнеров, шофе-
ров, механиков и др.
В связи с техническим прогрессом и интенсификацией сельско-
хозяйственного производства произошли некоторые изменения в
организации форм и методов работы, повысились требования к
U6
охране труда и технике безопасности, изменилось количество и ха-
рактер повреждений.
Сельскохозяйственный травматизм имеет свои особенности,
например, снижение травматизма, обусловпенное уменьшением
удельного веса ручного труда и ростом механизации и электрифи-
кации сельского хозяйства и сезонностью. Наибольшее количество
травм наблюдается в период уборки урожая, особенно в ночное
время. В летние месяцы увеличивается также число микротравм и
дерматитов.
По локализации преобладают раны и ушибы, главным образом
верхних конечностей, преимущественно кистей пальцев.
К организационным причинам сельскохозяйственного травма-
тизма относятся незнание или невыполнение работающими правил
техники безопасности, отсутствие ограждений на сельскохозяйст-
венных машинах и орудиях, допуск к работе без предварительного
инструктажа и обучения технике безопасности и др.
Среди технических причин особое место занимают конструк-
тивные дефекты сельскохозяйственных машин и орудий, их неис-
правность п несовершенство с точки зрения охраны труда и техни-
ки безопасности.
К санитарно-гигиеническим причинам производственного трав-
матизма относятся недостаточно рациональное устройство освеще-
ния на многих машинах и неправильное освещение места работы,
а также неблагоустроснность рабочего места, влияние температуры
воздуха, ветра, осадков, необеспеченность спецодеждой н др.
Особенно характерными для сельскохозяйственного травма-
тизма являются повреждения (ушибы и укусы), наносимые живот-
ными. Также характерны повреждения, возникающие ври пере-
возке люден на необорудованных машинах, грузовых прицепах
п тракторах, машинах, груженных сеном, соломой, силосом
и др.
Организация первой помощи и профилактики травматизма в
сельскохозяйственном производстве имеет свои особенности. На-
пример, основная ответственность за сельскохозяйственные трав-
мы возложена на директоров совхозов и председателей колхозов.
Они же принимают необходимые меры по предупреждению трав-
матизма. Для обеспечения более четкого п оперативного проведе-
ния профилактических мероприятий в каждом совхозе и колхозе
имеются лица, ответственные за состояние техники безопасности и
охраны труда.
Медицинскую помощь пострадавшим оказывают в сельских
участковых больницах, амбулаториях, на фельдшерских и фельд-
шерско-акушерских пунктах.
Работу сельских врачебных участков контролируют врачи-хи-
рурги районных больниц совместно с главными врачами районных
СЭС.
Па основании выявленных причин травмы и обобщенных дан-
ных медицинские работники вместе с представителями админист-
рации совхозов и колхозов составляют комплексный план по уст-
ранению причин сельскохозяйственного травматизма.
117
А1едицнпские работники также следят за соблюдением сани-
тарно-гигиенических норм на рабочих местах, проводят диспансе-
ризацию работников ведущих отраслей сельскохозяйственного
производства и др.
Важную роль в борьбе с сельскохозяйственным травматизмом
играет повседневная саннгарно-просветительная работа, антиалко-
гольная пропаганда.
Для своевременного и полноценного оказания первой помощи
пострадавшим на месте происшествия на всех участках сельскохо-
зяйственных работ (полевых станах, тракторных бригадах, мастер-
ских РТС п совхозов, колхозных мастерских и кузницах, на живот-
новодческих фермах и др.) организуют санитарные посты. Они мо-
гут быть стационарными и передвижными. Стационарные посты
организуют в местах проведения постоянных работ, передвиж-
ные — в полевых станах п тракторных бригадах. В период интен-
сивных сельскохозяйственных работ непосредственно па поле
организуют временные медицинские пункты с дежурными медицин-
скими работниками — фельдшером пли медицинской сестрой. Осна-
щение санитарных постов (индивидуальные перевязочные пакеты,
бинты, жгуты, йод п др.) в полевых условиях удобнее хранить в
санитарных сумках или деревянных ящиках. Они должны быть
оборудованы также всем необходимым для шинирования и транс-
портировки пострадавшего в медицинское учреждение. Большое
значение имеет оказание само- и взаимопомощи. Механизаторов
сельского хозяйства, работающих в одиночку или небольшими
группами в отдалении от полевых станов, снабжают индивидуаль-
ными пакетами, средствами для оказания само- и взаимопо-
мощи.
Ежегодно (в зимнее время года) проводят обучение колхозни-
ков, рабочих совхозов и обт,единений сельхозтехники приемам
оказания само- и взаимопомощи.
Санитарные посты должны быть сформированы заранее из чис-
ла работающих в полевых станах в качестве поваров, кладовщи-
ков, учетчиков и других лиц, которые могут без ущерба для своей
основной работы оказать первую помощь при травме.
НЕПРОИЗВОДСТВЕННЫЙ травматизм
На непроизводственный травматизм приходится около 53 %
всех травм.
Для непроизводственного травматизма еще пет такой унифици-
рованной системы учета, как для производственного. Наряду с
этим, осуществление мероприятий по предупреждению непроизвод-
ственного травматизма значительно сложнее, чем производствен-
ного, так как нет четкой системы планирования и ответственности
каких-либо административных органов.
Для борьбы с этим видом травматизма необходимы совмест-
ные действия врачей (травматологов, хирургов), милиции, райис-
полкомов, дорожпо-строптельпых и транспортно-пассажирских ор-
ганизаций и т. д.
118
Транспортный и уличный травматизм. Травматизм при юрож-
по-трансноргных происшествиях в экономически развитых странах
занимает первое место. Согласно статистике ВОЗ ежегодно около
10 млн. человек получают травмы, а около 230 тыс. человек поги-
бают па дорогах и улицах городов мира
Травматизм при дорожно-транспортных происшествиях — проб-
лема многосторонняя, зависящая от многих факторов, н в первую
очередь от социального строя
Непроизводс!венные травмы, вызванные транспортом, значи-
тельно тяжелее других видов травм. По локализации чаще трав-
мируется голова, затем туловище и позвоночный столб. По харак-
теру травм первое место занимают ушибы и растяжения, затем
раны, переломы и вывихи.
Анализ причин возникновения несчастных случаев, связанных
с транспортом, показывает, что в подавляющем большинстве слу-
чаев виновными являются пешеходы и пассажиры, особенно в со-
стоянии алкогольного опьянения.
Наиболее частыми причинами травм на дорогах являются наез-
ды автомобилей на пешеходов, опрокидывание автомобилей, столк-
новение транспортных средств, наезд па велосипедистов.
Повреждения имеют индивидуальные особенности, связанные
с видом транспортного средства, его конструкцией, скоростью дви-
жения, зоной соприкосновения автомобиля с телом человека, воз-
растом пострадавшего и другими факторами, но в целом они ти-
пичны.
Основным видом дорожно-транспортных происшествий являет-
ся наезд автотранспорта на пешеходов. Он может заключаться в
ударе и отбрасывании пострадавшего на дорожное покрытие; уда-
ре, отбрасывании и переезде; реже — переезде и волочении, ударе
и волочении пострадавшего. При ударе автомобиля выступающей
вперед деталью, например, бампером, крыльями передних колес
характерными повреждениями являются переломы нижних конеч-
ностей (в зависимости от высоты расположения травмировавшей
детали— переломы голени или бедра) пли переломы костей таза,
переломы ребер в результате удара о капот двигателя или при
падении — от удара о дорожное покрытие, а также повреждения
головы. Нередки при этом виде дорожно-транспортных происше-
ствий разрывы печени и селезенки.
При наезде автомобилем с распространенной передней поверх-
ностью (автобус, микроавтобус, некоторые модели грузовых авто-
мобилей) большая часть повреждений приходится на голову и ту-
ловище; повреждения носят обширный характер и охватывают не-
сколько областей тела, т. е. являются сочетаппыми.
При переездах, особенно тяжелыми грузовиками и автобуса-
ми, в основном повреждаются органы грудной клетки и брюшной
полости, возникают множественные переломы ребер и таза, пере-
ломы позвоночного столба, реже — переломы верхних конечностей.
При этом виде дорожно-транспортных происшествий отмечаются
размозжения и отслойки кожи, мышц спины, ягодиц, бедер с обра-
зованием обширных запотнеиных кровью «карманов».
119
При наездах автомобилей на велосипедистов и мотоциклистов
наряду с повреждениями головы наиболее часто встречаются по-
вреждения печени, селезенки, раны нижних отделов живота и раз-
нообразные повреждения аппарата движения и опоры.
Травмы внутри автомобиля вследствие столкновений транс-
портных средств характеризуются повреждениями органов грудной
клетки и верхних отделов брюшной полости, головы и аппарата
движения и опоры. У водителей автомобилей при столкновении
большинство повреждений локализуется на левой половине тела.
Травмы, причиненные железнодорожным транспортом, отлича-
ются особой тяжестью. Основными причинами этих травм являют-
ся хождение по путям, езда на подножках, сцепных устройствах и
крышах вагонов, алкогольное опьянение.
Травмы, получаемые при пешеходном движении, составляют
36,3 % непроизводственного травматизма. В этой группе травм
первое место занимают переломы, затем ушибы, растяжения, раны,
вывихи и др. Наиболее частая локализация переломов — пред-
плечье, плечо и голень.
Основной вид травмы — падение па скользких или неблаго-
устроенных, неосвещенных улицах.
Бытовой травматизм. Бытовые травмы наиболее многочислен-
ные и составляют 46,2 % непроизводственного травматизма. В сель-
ской местности на долю бытовых травм приходится 90 % непроиз-
водственного травматизма. К бытовым травмам относятся травмы,
связанные с домашними работами (приготовление пищи и отопле-
ние жилища), травмы во время драк, хулиганских нападений, уку-
сы домашних животных п змей, травмы стоп при ходьбе босиком
и др. Около 20 % бытовых травм получено в состоянии алкоголь-
ного опьянения, поэтому санитарно-просветительная работа и борь-
ба с алкоголизмом являются и борьбой с травматизмом.
Спортивный травматизм. В нашей стране связанные со спортом
повреждения составляют 3 % в общей структуре травматизма. Спе-
циальная лечебная помощь при спортивных травмах располагает
эффективным комплексом лечебных и восстановигельных операций.
В задачу врача-травматолога входи г не только оказание лечеб-
ной помощи, но и медицинская реабилитация спортсмена, т. е. воз-
можно более полное восстановление функции поврежденного
органа.
Врачебное наблюдение за спортсменами, перенесшими травму,
не должно ограничиваться только сроками заживления рапы или
сращения фрагментов при переломах костей. Сроки возобновления
тренировок, допустимые нагрузки и методы тренировок тренер
должен согласовывать с врачом, лечившим больного. Лечебную
физкультуру, физио- и бальнеотерапию проводят до полной лик-
видации последствий травмы. Лечение целесообразнее проводить в
специализированных учреждениях — врачебно-фнзкультурных
диспансерах, отделениях спортивной травмы. 11еобходима также
специальная подготовка врачей ортонсдов-травматологов по спор-
тивной травматологии. Первое отделение спортивной травмы было
открыто в 1952 г. в Центральном институте травматологии в Моск-
120
вс. В настоящее время подобные отделения открыты во многих
крупных городах страны.
Травматизм в различных видах спорта имеет свои особенности
и отличается количественными показателями, тяжестью травмы и
исходом лечения.
Особое внимание следует обращать на мелкие, но многократ-
ные повреждения, которые могут привести к стойкому нарушению
функции и структуры органов и тканей (например, суставов).
Характерной особенностью спортивного травматизма надо счи-
тать преимущественное поражение суставов, особенно коленного и
голеностопного.
Для спортивного травматизма характерны растяжения сумоч-
но-связочного аппарата, ушибы, переломы н вывихи. Наибольшее
количество травм наблюдается у гимнастов, лыжников, конько-
бежцев, боксеров, борцов, легкоатлетов, участников спортивных
игр, акробатов, прыгунов в воду, пловцов, велосипедистов, мото-
циклистов, планеристов и др.
Причины спортивных травм условно делят на две группы —
факторы «внешнего» и «внутреннего» порядка. К первой группе
относятся недостатки технического состояния мест занятий и ин-
вентаря (скользкий пол, неподходящая одежда, обувь и др.) и на-
рушение методики организации занятий и соревнований (перегруз-
ка мест занятий, встречное движение занимающихся, отсутствие
или неумелая страховка н др.). На их долю приходится 50 %
травм.
Ко второй группе относятся несоблюдение спортсменами эле-
ментарных правил занятий и соревнований, слабая техническая и
физическая подготовка спортсмена, его болезнь, переутомление,
перетренировка и др.
Большое значение в предупреждении спортивного травматизма
имеет врачебный контроль занятий физкультурой и спортом и пра-
вильный отбор участников соревновании.
Детский травматизм в общей структуре травматизма составля-
ет около 15 %. Больше половины травмированных — мальчики.
Первое место среди детского травматизма занимают травмы
бытового характера — падение с высоты, ранения острыми предме-
тами и удары тупыми, ожоги. Почти 80 % травм дети получают в
домашней обстановке. Второе место занимают травмы, полечен-
ные на улицах при пешеходном движении, прн падении на детей
различных предметов и травмы, причиненные детям транспортом.
Последние отличаются особенной тяжестью.
Основной причиной детского травматизма является безнадзор-
ность детей па пути в школу и из школы, в часы досуга, а также
неверное представление ребенком таких понятий как храбрость,
мужество, героизм. Незнание правил уличного движения играет
существенную роль в возникновении травм.
Спортивный травматизм и травматизм, связанный с различны-
ми видами учебно-производственной деятельности, невелик.
Работа специальных комиссий по борьбе с детским травматиз-
мом, созданных ври горсоветах, с привлечением работников
121
народного образования, здравоохранения, милиции, комсомольских,
партийных, профсоюзных и советских органов является одним из
правильных и своевременных путей борьбы с детским травматиз-
мом.
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК
Повреждение связок, как правило, происходит при непрямом
механизме травмы. Различают растяжения и разрывы связок су-
ставов. Возникают они вследствие резких активных или пассивных
движении в суставе, превосходящих нормальный объем движений
в данном суставе по силе и направлению. При растяжении связок
анатомическая непрерывность их ие нарушается. Если же дейст-
вующая сила значительно превосходит физиологическую сопро-
тивляемость связки на разрыв, может произойти частичный или
полный ее разрыв. Связки очень крепкие, поэтому часто они рвут-
ся не на протяжении, а у места прикрепления к кости. Иногда
связки отрываются вместе с кортикальной пластинкой — местом
прикрепления к кости. Чаще всего повреждаются связки голено-
стопного сустава (медиальные и передняя тараипо-малоберцовая),
малоберцовая и большеберцовая коллатеральные связки коленно-
го сустава, связка надколенника. Связки других суставов, в том
числе и связки позвоночного столба, повреждаются редко.
Повреждение связок голеностопного сустава чаще происходит
при супинации — подвертывании стопы внутрь, а также ее резкой
абдукции. При этом передняя тараино-малоберцовая связка от-
рывается от места прикрепления па таранной кости (примерно
60 % всех повреждений наружных связок); задняя одноименная
связка и пяточио-малоберцовая связка повреждаются редко —
только при массивной травме. При этом примерно четверть всех
случаев приходится на сочетание повреждений передней таранно-
малоберцовой связки и пяточно-малоберцовой. Сочетанное повре-
ждение передней и задней тараппо-малоберцовых связок очень
редкое.
Рентгенологически это определяется в виде оторван-
ного участка коркового вещества. Отрыв их от места прикрепления
на наружной лодыжке, как правило, не происходит.
Связки голеностопного сустава чаще повреждаются у спорт-
сменов, а также у парашютистов в момент приземления.
Диагноз ставят иа основании характера травмы, локальной
болезненности в месте отрыва связки от таранной кости, припух-
лости и кровоподтека впереди от наружной лодыжки и нарушения
функции голеностопного сустава. Из-за резкой болезненности стра-
дают супинация стопы и подошвенное сгибание. Повреждения пе-
редней таранно-малоберцовой связки, волокна которой вплетают-
ся в суставную капсулу, нередко сопровождаются гемартрозом.
Припухпость и болевые ощущения в нем могут сохраняться не-
сколько недель и даже месяцев. Повреждения связок голеностоп-
ного сустава могут привести к потере трудоспособности от одного
до нескольких месяцев.
122
«Печение консервативное и оперативное. Болевой синдром
снимают замораживанием мягких тканей х юрэтнлом или введе-
нием новокаина, а также наложением восьмиобразной давящей
повязки и. in задней гипсовой тины При сильном повреждении
проводят спнрт-повокаиповую бтокаду и фиксацию циркулярной
гипсовой повязкой.
Если, несмотря па предпринятое лечение, целость связочного
аппарата по восстававчивается, проводят оперативное лечение с
помощью сухожилия короткой ма юберцовои мышцы, лавсановой
полосы или аллосухожилия восстанавливают переднюю таранно-
малоберцовую связку.
Повреждение межберцового синдесмоза. Обычно разрыв пе-
редней и задней межберцовых связок сочетается с разрывом свя-
зок, начинающихся от вершины внутренней лодыжки (медиальная
связка). Механизм травмы чаще всего пронационно-абдукцнонный:
стопа подвертывается кнаружи, устанавливается частично в поло-
жении подошвенного сгибания и одновременно резко ротируется
внутрь. При этом связки повреждаются не на протяжении, а отры-
ваются от места прикрепления к большеберцовой кости. Повреж-
дение носит характер отрывного перелома.
Разрыв межберцового синдесмоза с повреждением медиальной
связки с подвывихом столы кнаружи без перелома в области го-
леностопного сустава встречается редко. Такие изолированные
разрывы часто не распознаются и диагностируются как «растяже-
ние связок голеностопного сустава». Чаще разрывы межберцового
синдесмоза встречаются при переломах лодыжек.
Клиника. При разрыве межберцового синдесмоза отмечает-
ся припухлость и кровоизлияние по передней поверхности суста-
ва, ограничение движений в голеностопном суставе, особенно тыль-
ного сгибания вследствие резкой болезненности, местная локальная
болезненность при надавливании на сустав, боль, легкая пружинис-
тость при одновременном сжатии обеих лодыжек, невозможность
встать па ногу из-за резкой болезненности при нагрузке.
Важным при постановке диагноза является рентгенологическое
обследование. Предварительно проводят местную анестезию в наи-
более болезненных точках в области внутренней лодыжки и перед-
ней поверхности межберцового сии гесмоза. Стопе придают поло-
жение возможно крайней абдукции в голеностопном суставе, а
голени — внутренней ротации на 20’. В этом положении i дранная
кость смещается латерально, щель между bhj трепней лодыжкой и
таранной костью оказывается расширенной, вилка голеностопного
сустава выглядит увеличенной, а между большеберцовой и мало-
берцовой костями в межберцовом синдесмозе видна щель.
«Лечение консервативное и оперативное. При повреждении
проводят еппрт-новокаиновую блокаду, затем на ватно-марлевые
пелоты накладывают циркулярную гипсовою повязку, а, когда
гипс начинает затвердевать, сжимают вилку голеностопного су-
става. Через 5 лед гипс снимают, на сустав накладывают съемную
заднюю гипсовую шипу на 2 нед и назначают лечебную физкуль-
туру и массаж.
Консервативное лечение не всегда имеет положительный ре-
зультат, так как не во всех случаях удастся сжать вилку голено-
стопного сустава (ущемление разорванных межберцовых связок,
отек голеностопного сустава). Боль и ограничение функции оста-
ются в течение длительного времени (3—6 мсс).
Из оперативных методов лечения чаще прибегают к восстанов-
лению связки с помощью по тоски широкой фасции бедра, консер-
вированной фасции или сухожилия, лавсановой лепты, которые
проводят через каналы, сделанные в малоберцовой и большебер-
цовой костях.
Хорошие результаты дает операция скрепления разорванного
межберцового синдесмоза болтом-стяжкой. Предварительно тща-
тельно удаляют все изменения ткани из межберцового промежут-
ка н производят освежение костных поверхностей. Гипсовую по-
вязку накладывают па 2—2,5 мес.
Повреждение связки надколенника происходит в результате
непрямого и прямого механизма травмы. Разрыв возникает чаще
под действием прямой травмы: удара в область связки в момент
сокращения четырехглавой мышцы пли при падении па согнутое
колено. Связка, как правило, рвется в поперечном направлении
или отрывается от места прикрепления к бугристости большебер-
цовой кости вместе с костной пластинкой. Последний вид повреж-
дений встречается редко.
При полном разрыве (отрыве) связки надколенник смещается
в краниальном направлении вследствие подтягивания его сокра-
щающейся четырехглавой мышцей бедра. Этот симптом отчетли-
во выявляется на сравнительных рентгенограммах обоих коленных
суставов, произведенных в двух проекциях. На боковых рентгено-
граммах иногда удастся выявить и оторвавшеюся вместе со связ-
кой надколенника пластинку коркового вещества бугристости боль-
шеберцовой кости, подтянутую кверху ретрагированной четырех-
главой мышцей бедра. Разгибательная функция этой мышцы
отсутствует. Активное разгибание голени делается невозможным,
коленный сустав неустойчив. Возможна нагрузка только полностью
разогнутой ноги.
Клиника. Больного беспокоит боль и слабость в ноге. При
частичном отрыве связки надколенника от бугристости большебер-
цовой кости активное разгибание голени отсутствует только в ост-
ром периоде из-за резкой болезненности.
Лечен и е консервативное и оперативное. При неполном раз-
рыве связки проводят фиксацию шиной при разогнутом колене в
течение 3 недель. При полном разрыве сшивают разорванную связ-
ку матрацными шелковыми швами. В застарелых случаях связку
восстанавливают с помощью апоневротического лоскута, взятого
из широкой фасции бедра. Могут быть использованы также лавса-
новые ленты.
После операции накладывают заднюю гипсовую шипу на 3—
4 нед, затем назначают массаж, лечебную физкультуру. Полная
нагрузка разрешается через 1,5 мсс.
124
ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИИ. МЫШЦ И HFPBOB КОНЕЧНОСТЕЙ
Повреждение сухожилий. Сухожилия могут повреждаться на
протяжении, отрываться от места своего прикрепления пли рваться
у перехода в мышечное брюшко. Повреждения бывают открытыми
и закрытыми (подкожными) в результат прямой или непрямой
травмы. Подкожные разрывы сухожилий и мышц происходят под
влиянием внешних причин или вследствие ненормального состоя-
ния самой мышечной или сухожильной ткани В первом случае
речь идет о разрывах, наблюдаемых прп действии прямой или не-
прямой травмы. Эти разрывы называются травматическими. Во
втором — о разрывах, которые являются следствием патологиче-
ских изменений в тканях (дегенеративно-дистрофические измене-
ния при периартритах и артрозах, хроническое отравление алко-
голем, заболевание трихинозом, различные мнознты, а также
изменения в сухожильно-мышечном аппарате при различных ин-
фекционных заболеваниях и др.). Эти разрывы возникают от не-
значительных усилий и относятся к самопроизвольным (патологи-
ческим) разрывам.
Нередко хроническое перенапряжение сухожилий приводит к
образованию гигром в области лучезапястного сустава Такие гиг-
ромы подлежат оперативному удалению.
Повреждения сухожилия длинной головки двуглавой мышцы
плеча чаще бывают подкожными. Наблюдаются главным образом
у мужчин в возрасте от 40 до 50 лет. Преобладают правосторон-
ние повреждения, что объясняется более активным участием пра-
вой руки в трудовом процессе. Нередки и двухсторонние разрывы.
Наиболее часто встречается повреждение сухожилия длинной го-
ловки. Ойо либо отрывается от места своего прикрепления, чибо
рвется па протяжении. Повреждения сухожилий короткой головки
двуглавой мышцы встречается редко.
В большинстве случаев преобладает непрямой механизм трав-
мы, когда на согнутую в локтевом суставе руку внезапно действует
значительная сила, точка приложения которой — кисть пли пред-
плечье. Иногда разрыв происходит вследствие сильного мышечного
напряжения (например, у гимнастов).
Клиника Отмечается острая боль, ослабление мышечной
силы, болезненность движении, западение мягких тканей на пе-
редненаружпон поверхности плеча (под дельтовп шой мышцей) и
шаровидная припухлость на передней поверхности дистального
отдела плеча, усиливающаяся при активном сгибании предплечья.
Это сократившееся п потерявшее нормальный физиологический то-
нус мышечное брюшко двуглавой мышцы плеча.
При динамометрии определяется ослабление силы сгибания
предплечья в локтевом суставе на стороне повреждения Отмеча-
ется разница силы сгибания проиировашюго и супинированного
предплечья поврежденной руки. Функция последней резко пони-
жена, особенно в остром периоде заболевания.
Лечение оперативное. Поврежденное сухожилие в состоянии
натяжения фиксируют к новому месту прикрепления — межбугор-
Рис. 57 Самопроизвольный разрыв сухожилий длин-
ной головки двуглавой мышцы плеча в облает меж-
бугорковой борозды:
до операции: о — после операции пластики сухожилия фасциальным аутотраисплап-
подшиваипя ею к клювовидно-плечевой связке.
<1
тагом и
косой борозде плечевой кости или к клювовидному отростку ло-
патки. В некоторых случаях прибегают к фиксации оторванного
сухожилия к сухожильной части большой грудной мышцы или клю-
вовидно-плечевоп связке (рис. 57).
При повреждении сухожилия короткой головки двуглавой мыш-
цы плеча ос сшивают, а при невозможности соединить разорвавши-
еся копны — пластически восстанавливают с помощью фасции
При разрыве дистального сухожилия поврежденные участки
сшивают матрацными и узловатыми шелковыми швами, а место
разрыва дополнигельно укрепляют с помощью аллофаецни. Если
сблизить концы нс удается,— прибегают к фасциальной пластике
дистального сухожилия с траисоссальной фиксацией сю к месту
прикрепления на лучевой кости. Конечность па 3 под фиксируют
клиновидной подушкой, а затем проводят массаж, лечебную гим-
настику и тепловые процедуры. Если во время операции исполь-
зован сухожильный или фасциальный консервированный алло-
трансплантат, активные движения начинают через 5- 6 мед.
Разрыв сухожилия длинного разгибателя большого пальца кис-
ти возникает как сопутствующее повреждение при переломе луче-
вой кости в типичном месте. Иногда оно разрывается в более от-
даленные сроки после травмы вследствие развития дегенеративных
изменений.
Истинно травматические разрывы сухожилия длинного разги-
бателя большого пальца обычно наступают при насильственном
сгибании разогнутого пальца в момент сокращения мышцы, разгн-
б ющей палец. Это может случиться при борьбе, падении, ударе
по тыльной поверхности дистальной фаланги выпрямленного паль-
126
на и др. При таком механизме травмы обычно отрывается сухожи-
лие от дистальной фаланги. Этот отрыв нерезко происходит вмес-
те с кос гнои плас 1 никой области прикрепления сухожилия При
повреждении сухожи и<я стратаст разгибательная функция боть-
июго па н.ца, (Зам же па юц оказывается деформированным- про-
ксимальная фаланга его переразогиута, а дистальная согнута —
палец приобретает молоткообразную форму.
Лечен ис оперативное, если сухожилие повреждено на уров-
не лучезапястного сустава. Вследствие сокращения мышца уходит
в проксимальном направлении примерно на 5—6 см, поэтому раз-
рез делают по ходу разгибателя с таким расчетом, чтобы можно
было обнаружить часть пястной области и нижнюю треть пред-
п 1ечья. Обнажают концы разорванного сухожилия и сшивают его
матрацным швом. Если концы сухожилия вследствие дегенератив-
но-дистрофических процессов сильно истончены или сблизить их не
удается, что бывает при несвежих разрывах, прибегают к пласти-
ческому замещению дефекта с помощью свободного сухожильного
ауто- или аллотрансплантата. При этом можно использовать и по-
лоску свежей или консервированной фасции бедра.
Восстановить разорванное сухожилие разгибателя большого
пальца кисти можно также за счет пересадки на дистальный конец
его сухожилий nun. extensor indicis, extensor pollicis brevis, palma-
ris longus, extensor carpi radialis longus et brevis. Пересаживае-
мое сухожилие подшивают к дистальному концу сухожилия боль-
шого пальца переплетенным швом. После операции накладывают
гипсовую повязку в положении переразгибания дистальной фалан-
ги, легкого сгибания проксимальной фаланги большого пальца и
средпефизнологнческого положения кисти на 4—5 нед.
11ри отрыве сухожилия от дистальной фаланги в свежих случаях
прибегают к консервативному лечению, заключающемуся в при-
ближении оторванного сухожилия к мест\7 отрыва и создании усло-
вий, способствующих его приращению. Пальцу придают положение
легкого сгибания проксимальной фаланги в пястно-фаланговом су
ставе и переразгибания дистальной фаланги. Палец в гаком поло-
жении фиксируется циркулярной гипсовой повязкой вместе с луче-
запястным суставом в течение 5—6 нед. Кисть находится в средне-
физпологнчсском положении. Металлические проволочные шины
при этом оказываются менее эффективными, так как они нс обес-
печивают падежной фиксации в приданом положении большого
пальца и лучезапястного сустава.
При неэффективности консервативного проводят оперативное
лечение. Обнажают костное основание дистальной фаланги и в нем
производят поперечный тоннель. Затем отыскивают оторвавшееся
сухожилие, прошивают конец его шелком ио Кюисо или Казакову
или каким либо другим способом (рис. 58) и концы шелковой нити
проводят в костный тоннель навстречу ip\r другу. Дистальной фа-
ланге придают положение переразгибания, а проксимальной —
легкого сгибания. 15 таком положении завязывают шелковую нить
и оторвавшееся сухожилие ложится на свое место. Рану зашивают
и большой палец кисти фиксируют в приданом положении
ми
.п\н ji.4iAi.-j uoiid-Hi	кин ji'.i'kIhoii хи о 10i rid i i.o -iiiii j .H'ji'Jil .клип
А1Л.41 olllil4(jo H.)I.K|\| \|.|||	IIIIIIJH'K Hxln 1.41 II l.’lll? L lX.l O.IOIK) 111RI’
I.h() oil I JI'.ll III Jill <jo и ЯЛ1Ч1 |;ll Д H || II Hi'.) J.IHjIl Ц lid I'.Jl П.)1Г>1'.)(1но| |
IIOIIIII.4lodll.)'lll<|) .).i|JO<j |',.)| )|;| >1 l'Jllll.-lvdK/|j.»|.' IHill'U'i XI'II!
i.MH4(.)N d.\i'ii.mIi ион n.ui । ши nd .1 in i'ii.) я xi'ui.Ai ) xi'ii'.idm.)i.'’. ',|
uii'i'oim он.hi и nivriKp ii.HHrudj Jifiimjn и i:d ioiiiihi i\/ I'Hliiuy
и n ihI.hIjii urn i'.iiiii.'ijh и i.*d iiini.ni'oi on я I'.ni'.ii) ял тяги i.’i-.n.iiiodii
и inni'ii.'i: i jiii i: *i:i\iiio.> i:ii.hj ипп.-гиф HEHi'.id'j r м и п и i >|
miii.i'i'Ki ji.-d o.iom > Udi Hidn.nioiii: oii'P и:го-.Л) hi >k<i won
H.’l’d i и.hi .hiii.h 'K.idnoii .1011'id'ii.H i h:ii A i >1:11 ‘nun ri'oroil ixoiniari-.i'.dii
1ЧЯ я к.н iii ox ini iui.'iiii in io'i ‘пмпол я .и imiimjnij i-.oiiii.hii j'lrii >
-i’ll impd.mI hi ii и in inii.hii id.) Arm on .idm.'A i.oniii:'.. ня nd| |
HUJ'KJO l\O|iroil Я JH II КЮЧ ‘I’ll! TOftl ОЯ I'.HII >М'ИЧГ Jl'lll'ir.)!
•IKJII И l.’ll .Н4П11П I'll? II ИП.Н1 )I > IIJIII'IIIJl\ Я I.'IAIIIO.) 1.*.|||1>Г1.'ф I'.IIII'H'Rl
jhK ‘oi-hjoiii on .hi ijjiioi nodii i.-i odiiJiioin? Hi-idi.ud иг.') | э.шигиф поп
•H i’i.Hil ч mnurii.id'iiidii o.ij in mix in iii'ijh I'.Ji Hrtiiidi nd urn ‘imivjaaj
Лиха.) и oiiii.hx.hIhoiiI о mu 'I'.hIhoii ‘iihi'I jA.) <>1<)11О.Н111Г|.'ф>!'-м-. оюн
-•H i.’l ли .Hiiiod \ ini I'.ji.Mid rodiiJiioni' hji.'I.Ai .) .)'r ini HinilHi'oy J|
Hini.H’ni.’diii;ii uoii'iriii-.ii.) i
-odn я I'.Hi H'i'oxaj iiini'iiidi. ix.Hini.Hi.H ion h.ioi.hhhhl.).);-..) 'f.-jiuorio
O.lOIII.lO'l O.IOI' HIIJI l.'Hl Illi lld-IOIl.) I Hl.ld IKHKi'KXJ i.*ii п шеггф поп
**IIl!JJin КПШ.’ЯОП.И) IO l\O'Il\<H.I<) IM’llIlJO'l J .IIJJKU in od Я 011 Oil И OHrld
-jo nd] I oii'i'oiM oh.hi .Hiin.Mjii.i) i.'d joiiiiii i >n: oo *i»oi i\ r.rniAi кип
-Lgil.U IIIHIO'KOI <)II Я KJI III'OXL’H ПЛЦ.'Гпф BIIII'IIIII .Hlf' i* n и и и i
rniL'l.lAJ
ojoiioшггиф'кок оloii'iri:iли/ шл.-гдо и кии.пипi.)i?d oioijjhHiodu.Hi
-UIII.’-OII'iril'KOXAO I IHI'ldl i:<l .ИЧПМЮЧ) OH KJIOIKL'HK Я.Н1ЧГ1.Ч1 HJL JLI?<JI!J
I ml ИИ!. ПМ<О\Л.) IHVKHIhH.'K ldllOll И1МЧ H'ld'll.’l HM'l l.Hlli lOl.’Oglil.’l ]
•|:.I JJW O.loH IO llfllL’OH O.IJ UHd
-»i.*d urn а 1П1.ч.’1.ч|) iioH'H. i?i..)iiV 'i Kiiii.H’iiod'iiidii iiijok ю khi.h'koxaj
tii'idio .nil o\.mod] i я.Hrii i.-ii д] и iii «im'.mI ’ц iii.’.).lh<jh.h i?d кии}.edi.i
jliii.’jj iiijhh ii.Mi'irnii iiai’.u пои и nd iihi h'ku\(j kiiii.h чсэдяоц
Л(|л 14I. A'I1’H(|) OI \H9.H1OL’ И MnJ.VlT»
1OH.4|HIIU.4I ix.'lll-}' 1'011 V 1.41 ИО'ПКНОП пополни IIOHdl<l.'A'ldlIll
9 "Xiioii'U oil — .	•<» t	J) “II
r.ni limox.vi ГП ШИПП |.nil»’
4
nil , U ’ TX'll ’in OU — I
СП I i’(«IlHHItVlU’cl s-J .'Il<l
<к* t сум>жи.чт м, ник правило, повреждае тся и суставная сумка
пне ик> фа анноною сустава Рапа обычно небольшая и имеет попе-
ре чипе и hi косете ! шрав.к-ши ||а ten находится в согнутом положе-
нии и ai eieiiiKii ра и ибанне ею « пист но-фаланговом суставе невоз-
можно |*а и ибапш средне li и ,ти та плюй фаланг возможно благо-
lapii е v южн шям ппп пй<то it lnihbricak
I’.i нибл и hi н.ип.ие в в р< lyjibTHc открытой травмы могут быть
1к>вре ж,в пы в облае ти лучеlaiiac пн,го сустава и на уровне карпаль-
ного вала ia iaiiiie ii,ii I loupe,к даются inm < xtensor 4i"itorum,exten-
:?oi imlie is и ip
’I e ч e и и с консервативное и оперативное В свежих случаях
с помощью । И1ВОВЫЧ, проволочим < и и пластмассовых шин удержи-
ваю! шс г л.тьпую фалангу в пои», еиии .	: зго переразгибания,
 I среднюю — В положе нии да ЮИНГ., ф ie-.сии под углом 60—70° в
ючепно б псд. В таком положении апоневроз перемещается в
гнетап.пом направлении, раюрвапнь • нцы его сближаются и со
временем срастаются
Кс.in сгибательная контракт’. Oci лист; фгтэнги и гиперэкс-
i си.шинная контрактура ере.диен фаланги "овятся выраженны-
ми п С1ГТПКИМН, а к деформации триб	б в иста .ьиом
межфалапговом суставе, обусловленная артрозными из* нениями в
не м. вы «ванными невправтенным оторванным костным отломком,
прибегают к оперативному лечению — по иванию отозванного су-
хожилия шелком к дистальной ф грез отве г * тн ю
и костной ткани, или к периосту Ип	згаш: я р г в
облает концов разорванное р .		с ст а
епсепаровывлют оба конца, что	i, и сшива-
ют их топким капроном или ш<	др грх гу в по-
ложении переразгибания диета ik	ого сгибания
 ре гион фаланги. В таком пои	г-'повой
новязкон 1 нед. после чего на ша	- »н и разработку
(BHJKciiiiii
.Лечение закрытых повреждений .н i сти лттьно-
.пгонснротическаго растяжения в ci	:\ с йдитсл писа-
нии ионреж генного пальца цирку тярной I ю' i позкт i или ла
loiiHoii шиной, переходящей на гь । .•запщлн:." сустав
(киси. нахо шлея в положении тыльной флексии, а палее, слегка со-
। иу г), в течение л нет.
При слабо выраженной дсформ дни н обходчмости в лечении
иг г.
В запущенных случаях при выраженной деформации прибегают
к окер.т гннному 1СЧСМ1ИЮ. центральную часть повре {денного растя-
жения восс тан а вл и на юг за счет перемещения отсепароваьных боко-
вых пучков пл среднюю линию гы ibtioii поверхности проксимально-
го межфаллнгового сустава и соеишенич их несколькими швами
шелком или капроном ||рц «том боковые части су'хожнльно-апонев-
ркгпчеекого растяжения выполняют функцию разгибания сретнсй
ф и.пи и
Boixio.kho Bocci.iHOB.типе поврежденных частей растяжения и
i noon щымп су хо Kii.ii.iii.iMii ip.nic и лига гачи.
129
Открытые повреждения разгибателей пальцев на любом уровне
лечат оперативным путем. Рану расширяют добавочными боковыми
разрезами, концы поврежденного сухожилия сшивают тонкой кап-
роновой или шелковой нитью конец в конец или снимаемым прово-
лочным швом. Иногда, особенно при открытых повреждениях длин-
ного разгибателя большого пальца или разгибателей пальцев в
области лучезапястного сустава, добавляют блокирующий шов по
Беннслю.
В застарелых случаях при достаточно длинном периферическом
конце поврежденного сухожилия его подшивают к очному из сухо-
жилий соседних здоровых разгибателей или прибегают к свободной
сухожильной пластике.
После операции кисть в положении тыльной флексии фиксируют
ладонной гипсовой шиной, накладываемой на предплечье, кисть и
пальцы. Поврежденному пальцу придают положение легкого сгиба-
ния. Через 3 нед шину снимают, назначают тепловые ванночки и
разработку движений.
Сухожилия разгибателей пальцев имеют ряд анатомо-физиологи-
ческих особенностей, в частности, они на большем своем протяже-
нии покрыты паратеноном и по сопровождаются функционально
важными сосудами и нервами. Это обстоятельство обусловливает
более благоприятный исход сухожильного шва и пластики, чем при
операциях на сухожилиях сгибателей.
Повреждения сухожилий сгибателей пальцев встречаются при-
мерно в 2 раза чаще, чем разгибателей. Они могут повреждаться
при открытой производственной и бытовой травме (режущими ин-
струментами, стеклом и др.). При этом в ране нередко видны концы
поврежденного сухожилия. Закрытые повреждения сухожилий сги-
бателей пальцев встречаются редко. Это чаще всего разрывы глу-
бокого сгибателя III—IV пальцев пли длинного сгибателя I пальца.
Рвутся они на уровне канала запястья или в синовиальных влагали-
щах пальцев чаще у лип, перенесших ревматоидный артрит, воспа-
лительный процесс синовиальных влагалищ, инфекционное заболе-
вание, травму с последующим развитием деформации кисти и паль-
цев и др.
Наиболее частым механизмом травмы, приводящим к разрыву
сухожилия сгибателя, явчястся неожиданное резкое насильственное
разгибание и переразгибание согнутого пальца пли же резкое сги-
бание его с преодолением значительного по силе сопротивления.
Пальцы, соответствующие поврежденному сухожилию, находятся в
положении разгибания, сгибательная функция у них отсутствует.
Открытое повреждение сухожилия длинного сгибателя большого
пальца чаще всего встречается на уровне средней части основной
фаланги, реже— межфалаигового сустава и совсем редко — в обла-
сти тенара или дистальной фаланги. Поперечная рапа располагается
па ладонной поверхности пальца. Если в момент ранения дисталь-
ная фаланга была согнута, повреждение сухожилия находится дис-
тальнее рапы. В других случаях уровень повреждения его соответ-
ствует уровню раны.
Клиника. При полном разрыве дистальная фаланга под дей-
130
ствием длинного разгибателя большого пальца занимает положение
переразгибания, а активное сгибание се невозможно.
При открытых повреждениях сухожилий сгибателей II—V паль-
цев кисти клиническая картина, хирургическая тактика и результа-
ты лечения зависят от многих факторов, и, в частности, от уровня
расположения раиы на пальце и кисти, се глубины, повреждения
одного или обоих сгибателей, степени смещения проксимального
конца сухожилия, повреждения богатых кровеносными сосудами
лара- и мсзотснона и др.
Наибольшее практическое значение имеют следующие локали-
зации открытых повреждений сухожилий сгибателей пальцев по-
вреждение глубокого сгибателя па уровне дистальной половины
средней фаланги, повреждение сухожилий сгибателей на уровне
проксимальной половины той же фаланги, между проксимальным
межфаланговым суставом и дистальной ладонной складкой, между
дистальной ладонной складкой и карпальным каналом, в карпаль-
ном канале и выше лучезапястного сустава.
Общим для всех этих локализаций является наличие попереч-
но или косо расположенной раны (чаще всего резаной), которую
перед хирургической обработкой и наложением сухожильного шва
приходится дополнительно расширять боковыми разрезами. Важ-
но также учитывать, что если палец в момент нанесения разреза
был полностью разогнут, то место повреждения сухожилия нахо-
дится несколько проксимальнее кожной раны. Если же он был со-
гнут, то повреждение сухожилия находится дистальнее кожной ра-
пы или вблизи ее уровня. Вместе с сухожилием часто повреждаются
конечные разветвления ладонных чувствительных нервов и соот-
ветствующих кровеносных сосудов.
Каждая пз упомянутых выше локализации повреждения сухо-
жилий имеет свои морфологические и клинические особенности.
При повреждении глубокого сгибателя пальцев на уровне дис-
тальной половины средней фаланги диагноз ставят па основании
рапы на ладонной поверхности пальца, деформации (дистальная
фаланга полностью разогнута, рядом расположенные пальцы слег-
ка согнуты вследствие рефлекторного раздражения и повышенного
топуса мышц) и двигательных нарушений. Для определения по-
следних фиксируют среднюю фалангу и просят больного при мини-
мальном напряжении мышц осуществить активное сгибание дис-
тальной фаланги. Если первые одна-две попытки успехом не
увенчались, дальнейшие действия необходимо прекратить, так как
это может привести к дополнительной травме—разрыву богатого
сосудами мсзотснона и большему смещению в проксимальном на-
правлении поврежденного сухожилия.
Повреждение сухожилий сгибателей пальцев на уровне прокси-
мальной половины средней фаланги имеет свои характерные осо-
бенности, что зависит от анатомического строения, глубины и ло-
кализации раны.
Характерной анатомической особенностью этой области для
II—V пальцев является наличие здесь сухожилия глубокого сгиба-
теля и двух боковых ложек поверхностного сгибателя.
131
В этой области возможны следующие варианты повреждений
сухожилий. Повреждается только глубокий сгибатель, проксималь-
ный конец сухожилия подтягивается сократившейся мышцей и на-
ходится краннальнее двух боковых ножек поверхностного сгибате-
ля. Клинически это повреждение проявляется отсутствием актив-
ного сгибания дистальной фаланги при сохранившемся сгибании
средней фаланги. Возможно повреждение глубокого и обеих ножек
поверхностного сгибателя. В этом случае палец находится в поло-
жении разгибания в межфалапговых суставах. Активные сгиба-
тельные движения невозможны. В некоторых случаях, когда ножки
сухожилия поверх костного сгибателя перерезаны не полностью пли
разрезанные концы его расходятся несильно, больной в состоянии
произвести незначительный объем сгибательных движений средней
фалангой.
Повреждение сухожилий сгибателей пальцев между прокси-
мальным межфаланговым суставом и дистальной ладонной склад-
кой очень сложное, так как на этом участке оба сухожилия распо-
ложены в костно-фиброзном канале одно над другим и часто
повреждаются одновременно. Нере дко также перерезаются соответ-
ствующие сосуды и нервы, а при локализации резаной раны в ди-
стальной части ладони одновременно могут повреждаться сухожи-
лия нескольких пальцев. Ранение упомянутых образований может
локализоваться и в проксимальном отделе пальца. В .зависимости
от положения пальца в момент травмы уровень повреждения сухо-
жилий по отношению к кожной рапс может быть различным: при
разогнутом пальце он проксимальнее, прн согнутом — значитель-
но дистальнее.
Центральные концы сухожилий иногда под действием рефлек-
торной ретракции мышц уходят в проксимальном направлении, что
неизменно влечет за собой повреждение нежного мсзотснона и,
следовательно, нарушение кровоснабжения сухожилий.
Клиническая картина данного повреждения характеризуется
раной, разогнутым положением повреж денного пальца, отсутстви-
ем активного сгибания в межфаланговых суставах.
Повреждения сухожилий сгибателей между дистальной ладон-
ной складкой и каналом запястья считаются более благоприятны-
ми, чем ранения их в области влагалищ при условии, что ранения
сухожилий соответствуют уровню кожной рапы (палынл в момент
ранения находились в разогнутом положении). В соответствии с
обширностью ранения могут повреждаться сухожилия одного или
нескольких пальцев, а также ветви двигательных нервов и сосуды.
Клиническая картина повреждения такая же, как и при повреж-
дении сухожилий сгибателей во влагалище.
Сухожилия сгибателей могут повреждаться и в канале запястья.
Последний образован костями запястья н его связкой. В этом тес-
ном анатомическом образовании проходящие сухожилия покрыты
синовиальной оболочкой, а несущий сухожилиям питание мезоте-
нон проникает к ним преимущественно со стороны лучевой кости.
Повреждения сгибателей в этой анатомической области нередко
сочетаются с повреждением срединного нерва, поэтому при повреж-
132
дсппи сухожилии сгибателей на этом уровне отмечаются расстрой-
ства чувствительности в зоне иннервации срединного нерва.
Повреждения сухожилий сгибателей выше лучезапястного су
става характеризуются их многочисленностью и раненном средин-
ного и локтевого, а нередко и лучевого, нервов, что в значительной
мере отягощает клиническое течение повреждения и ухудшает
функциональные исходы лечения.
В клинической картине этих повреждений характерным являет-
ся выпадение функции сгибателей пальцев, кисти, а также невроло-
гические расстройства в зоне иннервации поврежденных нервов.
Л е ч е и и с оперативное. При открытых повреждениях сухожи-
лий сгибателей пальцев кисти хирургическая тактика и прогноз
первичного восстановления функции во многом зависят от уровня
повреждения. Производят хирургическую обработку раны и, если
с момента травмы прошло не более 10 ч, применяют первичный су-
хожильный шов. В зависимости от уровня и характера поврежде-
ния накладывают швы шелком по Кюиео, съемный шов тонкой
металлической нитью ио Венцелю и др. После операции наклады-
вают гипсовую шину на 3 пед. Па 4-й день начинают пассивные, а
па G —8-й — осторожные активные движения в гипсовой шине. При
пассивной разработке движений обращают внимание на активное,
дозированное напряжение мышцы без движения в суставах фикси-
рованного пальца. Пассивно-активные движения в суставах повре-
жденного пальца больной производит с помощью здоровой руки.
Нажимая на тыльную поверхность дистальной фаланги поврежден-
ного пальца, больной осуществляет легкое его сгибание. Выпрям-
ление пальца происходит активно. Через 3 пед фиксацию прекра-
щают и проводят активную разработку в суставах оперированного
пальца. С этой целью используют комплекс упражнении лечебной
физкультуры, способствующий восстановлению автоматизма и лов-
кости движений пальцев и кисти, назначают массаж и попофорез
с йодистым калием, ронидазоп, лидазоп, фонофорез гидрокорти-
зоном Одновременно проводят лекарственную терапию алоэ, стек-
ловидным телом, гидрокортизоном. Через месяц назначают теп ю-
выс процедуры: парафиновые, озокеритовые, грязевые аппликации,
теплые ванночки и др.
Такое комплексное лечение способствует значительному сниже-
нию образования послеоперационных спаек, а также уменьшению
влияния уже сформировавшихся послеоперационных сращений па
скольжение восстановленных сухожилий.
При загрязненной рвано-ушибленной ране рекомендуется на-
кладывать вторичный шов на поврежденное сухожилие: производят
первичную хирургическую обработку рапы, а затем, через месяц
после ее заживления, накладывают вторичный шов. К пластическо-
му замещению дефекта сухожилия с применением сухожильного
ауто- или аллотрансплантата прибегают в застарелых случаях при
позднем распознавании повреждения, нагноитсльных процессах
и др.
В послеоперационном периоде необходимо следить за тщатель-
ным восстановлением скользящего аппарата сухожилия и его ложа.
133
При свежих закрытых повреждениях сухожилий сгибателей,
когда поврежден какой-либо из поверх постных сгибателей, пока-
заний к оперативному вмешательству нет. Только при разрыве
глубокого сгибателя большого пальца или обоих сгибателей како-
го-либо из остальных пальцев в свежих случаях прибегают к сухо-
жильном}' шву, а в застарелых — к свободной пластике сухожиль-
ным трансплантатом из m. palmaris longus.
При открытом повреждении сухожилия длинного сгибателя
большого пальца па уровне средней трети проксимальной фаланги
при разогнутом пальце дистальный конец сухожилия находят в
ране. Для отыскания проксимального конца сухожилия рану рас-
ширяют двумя дополнительными боковыми разрезами. Концы су-
хожилия сближают и сшивают одним из атравматичных влутри-
ствольных швов. Если дистальный конец сухожилия короткий, ко-
нец проксимального отдела сухожилия прикрепляют к дистальной
фаланге снимаемым проволочным швом по Беппелю. В застарелых
случаях, когда дефект между концами сухожилия увеличился из-за
ретракции мышцы, проводят свободную сухожильную пластику
трансплантатом, взятым из сухожильной части m. palmaris longus.
После операции кисть и палец фиксируют тыльной гипсовой шиной
в положении легкого ладонного сгибания кисти (примерно 30°) и
небольшого сгибания большого пальца. Через 3 под фиксацию пре-
кращают, назначают лечебную гимнастику, а затем и теплые ван-
ночки.
Хирургическая тактика и результаты оперативного лечения от-
крытых повреждений сухожилий сгибателей II—V пальцев кисти
зависят от уровня повреждения их на пальце или кисти, глубины
раны, повреждения одного или обоих сухожилий, величины смеще-
ния проксимального конца сухожилия, степени нарушения питания
сухожилия, повреждения мсзотснона и др.
При повреждении сухожилия глубокого сгибателя пальца на
уровне дистальной половины средней фаланги рану расширяют бо-
ковыми дополнительными разрезами и производят хирургическую
обработку. Разрез производят так, чтобы он в краниальном направ-
лении не выходил за границу проксимального межфалангового су-
става. Концы сухожилия сшивают одним из внутренних нееппмас-
мых швов тонким капроном или шелком, пли снимаемым проволоч-
ным швом по Беииелю. Для профилактики спаек шов должен
находиться вис костно-фиброзного канала. С этой целью ладонную
часть влагалища срезают до проксимального межфалаигового су-
става или до середины средней фаланги. При короткой культе ди-
стального конца сухожилия (мопсе одного сантиметра) конец про-
ксимального отрезка сухожилия подшивают непосредственно к ди-
стальной фаланге. Это даст лучшие результаты, так как шов распо-
ложен в месте, где сухожилие практически нс перемещается.
В запущенных случаях, а также тогда, когда место перерыва
сухожилия глубокого сгибателя оказывается между двумя частями
неповрежденного поверхностного сгибателя или если проксималь-
ный конец сухожилия глубокого сгибателя отыскать не удастся,
134
проводят тенодез пли артродез дистальной фаланги и функциональ-
но выгодном положении.
При застарелом открытом повреждении сухожилия глубокого
сгибателя можно также проводить свободную сухожильную плас-
тику ауто- и in аллотрансплантатом (перемещение одного из сухо-
жилий, низведение сухожилия за счет неполного его пересечения
или удлинения в мышечно-сухожн iwioii части н др.), однако эти
операции не всегда дают хороший результат.
При оперативном лечении открытого повреждения только сухо-
жилия глубокого сгибателя на уровне проксимальной части сред-
ней фаланги конец проксимального отрезка сухожилия находят
следующим образом: при максимальном сгибании кисти в ладон-
ном направлении и поврежденного пальца конец глубокого сгиба-
теля, скользя внутри влага тища, показывается в ране Концы су
хожнлня сшивают одним из атравматичных способов. Фиброзный
слой волярпой поверхности влагалища в области шва во избежание
формирования спаек иссекают на протяжении 2 см.
Если конец проксимального сухожилия отыскать не удалось
даже после частичного рассечения влагалища, проводят трапсос-
сальиый тенодез дистальной фаланги в функционально выгодном
положении съемным проволочным швом. Функция в проксимальном
межфалапгово.м суставе обеспечивается сухожилиями поверхност-
ного сгибателя. Таким же образом поступают и при повреждении
обоих сгибателей, ио без сильного смещения сухожильных ножек
поверхностного сгибателя. Для обнаружения центрального конца
глубокого сгибателя, если его нс находят описанным выше спосо-
бом, влагалище вскрывают на значительном протяжении, но не вы-
ше дистальной трети основной фаланги. Если при этом не находят
проксимальный конец глубокого сгибателя, производят траисос-
сальнын теподез дистальной фаланги в функционально выгодном
положении дистальным концом сухожилия глубокого сгибателя и
сшивают боковые ножки поверхностного сгибателя.
Если оба поврежденных сгибателя сместились в проксимальном
направлении слишком высоко (до середины основной фаланги пли
несколько проксимальнее), но не переходят уровня пястно-фалан-
гового сустава, для их обнаружения вскрывают костно-фиброзный
канал. Сухожилия поверхностного сгибателя в этом случае не сши-
вают, а отсекают как можно проксимальнее. Шов накладывают
только па сухожилие глубокого сгибателя. После точной адаптации
концов и наложения нескольких швов топким капроном или шел-
ком па эпнтеноп сухожилия дистальный и проксимальный концы
фиксируют двумя прямыми атравматичными иглами, введенными
поперечно через сухожилие, влагалище и кожу. Этим достигается
фиксация концов сухожилия и предотвращается вторичное расхо-
ждение сухожильного шва. Ладонную часть фиброзного слоя вла-
галища в области шва иссекают на протяжении 2—2,5 см.
Если сухожилие глубокого сгибателя повреждается в положе-
нии согнутого пальца и уровень разреза его находится дистальнее
кожной раны, расположенной на уровне проксимальной половины
средней фаланги, коротким дистальным концом сухожилия произ-
135
водят тенодез дистальной фаланги в функционально выгодном по-
ложении. Конец проксимальной части сухожилия траисоссальио
фиксируют снимаемым проволочным швом к середине средней фа-
ланги. Этим обеспечивается хорошая сгибательная функция сред-
ней фаланги и пальца в целом.
Хирургическая тактика при повреждении сухожилий сгибателей
в промежутке между проксимальным межфаланговым суставом и
дистальной ладонной складкой заключается в расширении раны,
вскрытии влагалища, удалении передней его стенки на протяжении
2—2,5 см н накладывании первичного шва на глубокий сгибатель.
Шов на поверхностный сгибатель нс накладывают, а концы его ис-
секают в возможно большем дистальном и проксимальном направ-
лениях.
Обычно концы глубокого сухожилия находят легко. Для их сбли-
жения кисти придают положение максимальною ла тонного сгиба-
ния, палец сгибают во всех суставах. Швы на эпитопов наклады-
вают тонким шелком или капроном. Для пре [отвращения расхо-
ждения сухожильного шва проксимальнее его на вытянутый в
дистальном направлении центральный конец сухожилия предвари-
тельно накладывают снимаемый блокирующий шов по Беппелю,
выводя концы его через кожу, проводят через отверстия в пугови-
це и завязывают. Металлическую пить, пре [назначенную для уда-
ления блокирующего шва, подво [ят ио [ первый поперечный сте-
жок блокирующего шва. Оба конца се вдевают в иглу и выводят
через кожу в проксимальном направлении.
Если первичный шов сухожилия глубокого сгибателя по каким-
либо причинам наложить нельзя или результаты после его нало-
жения неудовлетворительные, прибегают к ранней (в пределах
30 дней) вторичной свободной сухожильной пластике глубокого
сгибателя. С этой целью одним из принятых разрезов широко об-
нажают фиброзный капал и удаляют б льшую часть его ладонной
стенки и рубцы. Кольцевидные связки над пястно-фаланговым су-
ставом и проксимальным межфалапговым суставом сохраняют.
При значительных рубцовых изменениях удаляют весь фиброзный
канал, сохраняя по возможности кольцевидную связку над пястно-
фаланговым суставом. Если сохранить ее не удастся, в конце опе-
рации производят се пластическое восстановление. Поверхностный
сгибатель пальца удаляют полностью, отсекая его центральный ко-
пен возможно проксимальнее. В дистальных отделах оба сухожи-
лия его (обе пожкн) пересекают на расстоянии I см от места их
прикрепления и также удаляют. Конец проксимального отдела су-
хожилия глубокого сгибателя отсекают на уровне прикрепления
in. luinbricalis. При операции па одном пальце сухожильный транс-
плантат берут из m. palmaris longus. Если оперируют на несколь-
ких пальцах, аутотрансплантаты лучше брать из сухожильной
части in. extensor digitoruiii longus pedis. Длину сухожильного
аутотрансплантата рассчитывают заранее. Прошитый нитками
аутотрансплантат проводят под кольцевидными связками и его дне
тальиый конец подшивают к основанию дистальной фаланги под-
надкостничными швами шелком но Дуброву, к остатку глубокого
136
сгибателя — снимаемым швом по Бенпелю пли фиксируют через
поперечный канал по 11ульвертафту. Центральный коней транс-
плантата вводят в расщепленный проксимальный конец сухожилия
глубокого сгиба геля н сшивают с ним сухожильным переплетен-
ным швом. За гем накладывают несколько швов топким шелком
или капроном, следя при этом за тем, чтобы при нейтральном по-
ложении лучезапястного сустава палец находился в функциональ-
ном положении.
После операции руку фиксируют гипсовой шиной в течение
3 под. Затем удаляют швы и проводят функциональную разработку.
В запущенных случаях повреждения сгибателей, когда сокра-
тительная способность мышцы в значительной степени нарушена
из-за ретракции, свободную пластику сухожилия глубокого сгиба-
теля не производят. В таких случаях прибегают к перемещению
поверхностного сгибателя одного из соседних пальцев.
Противопоказаниями к свободной сухожильной пластике глубо-
кого сгибателя являются контрактура, тугоподвижность в суставе,
обширные рубцы, трофические нарушения и др.
Оперативное лечение повреждений сухожилий сгибателей меж-
ду дистальной ладонной складкой и карпальным каналом заключа-
ется в наложении первичного шва только на глубокий сгибатель
У детей накладывают шов и па поверхностный сгибатель. Приме-
няют снимаемый и атравматичный внутриствольный неснимаемый
шов из топкого, но крепкого шелка, капрона или металлической
танталовой нити. Для изоляции сухожильного шва глубокого сги-
бателя от поверхностного используют местные биологические ткани.
При повреждении сухожилий сгибателей в канале запястья ра-
ну расширяют боковыми разрезами. С локтевой стороны косо рас-
секают поперечную связку запястья и накладывают внутристволь-
ныс псснпмаемые швы па поврежденные сухожилия. При этом кон-
цы сухожилий в рану не выводят, чтобы не повредить мезотенон.
Сухожилия шьют тонким шелком или капроном. Если поврежден
срединный нерв, его сшивают. В конце операции восстанавливают
связку запястья.
В застарелых случаях прибегают к пластическому замещению
дефекта с помощью сухожильных трансплантатов, которые подши-
вают дистальнее и проксимальнее канала запястья к концам сухо-
жилий переплетенным песнимаемым швом. Если повреждены глу-
бокие сгибатели II—V пальцев, для их восстановления необходимо
два сухожильных трансплантата, к каждому из которых подшива-
ют по два сухожилия глубоких сгибателей.
Хирургическое лечение повреждения сухожилий сгибателей в
нижней трети предплечья (выше лучезапястного сустава) заклю-
чается в широком раскрытии рапы боковыми дополнительными
разрезами, отыскании концов каждого поврежденного сухожилия
и их сшивании. Если поверхностные сгибатели повреждены вблизи
канала запястья, их нс сшивают. Особое внимание обращают на
восстановление поврежденных нервных стволов. Все это требует
хорошего знания аиатомо-топографнческнх взаимоотношений дан-
ной области.
137
Большую роль в функциональном восстановлении сухожилия
после сухожильного шва пл» пластики и, в частности, в восстанов-
лении функции скользящего аппарата сухожилия играют активные
движения. Ранние активные движения и своевременная функцио-
нальная нагрузка не допускают формирования спаек, а в случае
образования способствуют постепенном}' п.х растяжению, пере-
стройке— деблокированию сухожилия и восстановлению его функ-
ции. Сроки начала активных движений и функциональной нагрузки
восстановленного сухожилия определяются индивидуально.
Разрыв пяточного (ахиллова) сухожилия наступает в результа-
те прямого или непрямого механизма травмы, ог резкого некоорди-
нированного и чрезмерного напряжения икроножной мышцы (на-
пример, у акробатов, легкоатлетов, артистов балета и др.). Разрыв
может быть полным и неполным.
Чаще повреждается левое сухожилие. Двусторонние поврежде-
ния бывают редко. Разрыв обычно наступает в 2—3 см от пяточ-
ного бугра и сопровождается треском (по типу разрыва парусины)
в области пяточного сухожилия. Разорванное сухожилие выглядит
дряблым, тусклым и сильно разволокнепным, концы его отстоят
друг от друга на расстоянии 2—4 см. Ретракция трехглавой мышцы
голени обычно выражена несильно.
Особое значение придается хронической микротравме, ослабля-
ющей пяточное сухожилие и делающей его .мопсе устойчивым к по-
вышенным функциональным нагрузкам.
Клиника. Отмечается резкая локальная боль в икроножной
мышце, слабость мышц голени поврежденной ноги, западение мяг-
ких тканей на уровне разрыва и невозможность активного подош-
венного сгибания стопы с преодоленном сопротивления. При паль-
пации область разрыва болезненна, тонус икроножной мышцы
ослаблен, отмечается западение мягких тканей. Через сутки — двое
из-за отека и подкожной гематомы контуры сухожилия сглажива-
ются, характерное западение мягких тканей становится невидимым
при осмотре.
В застарелых случаях разрыва пяточного сухожилия отмечается
атрофия икроножной мышцы, сила ее при сокращении уменьшает-
ся. Подошвенное сгибание стоны резко ослаблено.
С исчезновением резкого болевого синдрома, свойственного све-
жим случаям, активная подошвенная флексия стоны осуществляется
за счет mm. flexor digitorum longns, tibialis posterior, flexor hailu-
cis longus, однако сила подошвенного сгибания стоны значительно
слабее но сравнению со здоровой стороной. При этом больной не
может подняться на носок больной ноги в удержаться на нем.
При застарелых повреждениях пяточного сухожилия проводят
тест Симмондса—Томпсона, заключающийся в том, что при сжатии
икроножной мышцы на стороне повреждения подошвенной флек-
сии стопы не происходит, что говорит о функциональной неполно-
ценности икроножной мышцы. Это подтверждается и элсктро.мпо-
графичсскими исследованиями, показывающими снижение электро-
возбудимости упомянутой мышцы. Характерными являются хромо-
та и затруднение ходьбы, а также периодически возникающая боль.
138
При неполном разрыве сухожилия перечисленные симптомы вы-
ражены в мспыней степени.
Лечение оперативное. Больного оперируют в положении ле-
жа па животе или на боку. Стопу устанавливают и положении
крайней подошвенной флексии, ногу сгибают в коленном суставе
до 120—130'. В таком положении концы поврежденного сухожилия
сближают п сшивают матрацными шелковыми швами. Иногда мес-
то разрыва укрепляют местными тканями па ножке, выкроенными
из икроножной мышцы проксимальнее уровня разрыва пяточного
сухожилия п низведенными к уровню повреждения и дистальнее
его. Сухожильное влагалище максимально восстанавливают. Если
концы сухожилия сильно разволокнеиы или если сблизить их не
удастся, что бывает при застарелых повреждениях, проводят сво-
бодную пластику с помощью полоски широкой фасции бедра, взя-
той у больного, фасциальную или сухожильную аллопластику. Она
особенно показана в тех случаях, когда при низких разрывах фик-
сацию фасциального ауто- пли аллотрансплантата к очень корот-
кой дистальной культе технически осуществить сложно. При этом
разнолокпенпые концы сухожилия или рубцовую ткань иссекают.
После операции на 6 нед накладывают циркулярную гипсовхю
повязку до верхней трети бедра в положении сгибания ноги в ко-
ленном суставе под углом 130°. Стопе придают положение подош-
венного сгибания. Затем назначают разработку движений в суста-
вах, массаж мышц голени и бедра, ультразвук, ионофорез с лида-
.зой, химотрипсином или химонсином, аппликации парафином.
Через 7—8 нед с момента операции назначают дозированную на-
грузку. Трудоспособность восстанавливается через 2,5—3,5 мес.
Открытые повреждения пяточного сухожилия (ранения метал-
лическими стружками па производстве, стеклом и др.) оперируют
в порядке оказания ургентной помощи. В послеоперационном перио-
де па 4 —6 нед накладывают циркулярную гипсовую повязку. Затем
назначают массаж, лечебную физкультуру, теплые ванны и дозиро-
ванную нагрузку. Полная нагрузка разрешается через 2—2,5 мес.
Неполный разрыв пяточного сухожилия лечат консервативно
путем фиксации конечности в положении сгибания в коленном су-
ставе под углом 130° и подошвенного сгибания стопы циркулярной
гипсовой повязкой в течение 3—4 нед с последующей физиотера-
пией и массажем.
Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра происходит
редко и возникает в результате непрямого механизма травмы —
резкого сокращения мышцы. При этом повреждается прямая мыш-
ца бедра. Подкожный разрыв сухожилия может быть неполным и
полным. Сухожилие обычно рвется несколько выше надколенника
пли у его основания. Мышечная ткань четырехглавой мышцы бедра
повреждается редко.
При разрыве сухожилия у основания надколенника нередко от-
рывается участок надкостницы, а иногда и кортикальная пластинка
надколенника.
Клиника. Характерны локальная болезненность, западение
мягких тканей над надколенником, невозможность удержания ко-
139
вечности в выпрямленном положении и активного разгибания в ко-
ленном суставе. При отрыве сухожилия от верхнего полюса надко-
ленника (особенно вместе с пластинкой коркового вещества над-
коленника) повреждаются верхние завороты колейного сустава,
отмечается гемартроз.
В застарелых случаях полного разрыва сухожилия чстыр хгла-
вой мышцы бедра отмечается значительное ослабление функции
мышцы за счет ее ретракции. Электромпографнческис исследова-
ния показывают снижение се электровозбудимости. Нередко гема-
тома, сформировавшаяся в области разрыва, оссифицируется. Тогда
в этой области прощупывается плотное образование, смещающееся
в стороны при надавливании, а также в дистальном и проксималь-
ном направлениях при максимальном пассивном сгибании и разги-
бании голени. На профильных рентгенограммах оссификат хорошо
определяется.
Л еченн е. При частичном надрыве волокон сухожилия четы-
рехглавой мышцы бедра накладывают заднюю гипсовую шину от
стопы до ягодичной скзадки на 3 пед, после чего назначают физио-
функциональное лечение. При разрыве сухожилие восстанавливают
оперативно с помощью матрацных швов. На 4 нед накладывают
заднюю гипсовую шину, затем назначают массаж, тепло, лечебную
физкультуру. Трудоспособность восстанавливается через 3—1 мес.
В застарелых случаях проводят сложные реконструктивно-вос-
становительные операции.
Повреждения мышц могут быть открытыми и закрытыми. За-
крытые (подкожные) разрывы собственно мышечной ткани проис-
ходят при чрезмерном напряжении или прямом приложении трав-
мирующей силы непосредственно к брюшку сократившейся мышцы.
Повреждение мышечной ткани характеризуется поперечным раз-
рывом мышечных волокон пли нх раздавливанием. Нередко повре-
ждается и фасция, что способствует формированию мышечной гры-
жи. Для устранения фасциального дефекта провозят местное пе-
ремещение фасциальных лоскутов или пересадку свободного
фасциального трансплантата. Если фасциальные влага шща после
травмы срастаются с образованием рубцовой ткани, развившиеся
контрактуры суставов устраняют оперативным путем.
«Печение оперативное. В свежих случаях концы соединяют
матрацным швом, накладывают шоп па фасцию. В застарелых слу-
чаях при нарушении функции конечности впаянные в рубец края
поврежденной мышцы освобождают, рубцы иссекают, мышцу осво-
бождают от спаек, края ее сближают, после чего накладывают
прерывистые матрацные швы. Если края мышцы сблизить не уда-
лось, дефект укрепляют полоской широкой фасции бедра. Собствен-
ную фасцию восстанавливают. Если это не удается, имеющийся
дефект также укрепляют полоской широкой фасции. Конечность
фиксируют гипсовой шиной па 2—3 под, после чего назначают теп-
ло, массаж, лечебную физкультуру.
Повреждения периферических нервов конечностей возникают
вследствие переломов костей, а также различных других повреж-
дений конечностей (ушиба, сдавления, огнестрельного ранения
но
и др.). Изолированные повреждения нервов верхней и нижней ко-
нечностей встречаются редко. Повреждения периферических нервов
могут быть закрытыми и открытыми.
К л н и и к а. При повреждении нервного ствола отмечается пол-
ное пли частичное нарушение прово шмости, расстройство двига-
тельной, чувствительной п вегетативной функций в зоне иннерва-
ции. Двигательные расстройства, являющиеся наиболее важным
симптомом повреждения нерва, проявляются в форме вялого паре-
за или паралича, снижением или отсутствием сухожильных реф-
лексов. Со временем развивается атрофия мышц. Формируются
контрактуры. Нарушения чувствительности выражаются появлени-
ем зон синестезии, анестезии, гиперестезии или парестезии, а веге-
тативной функции — расстройством потоотделения и сосудодвига-
тельных реакций, трофическими изменениями кожи вплоть до обра-
зования трофических язв. Тяжелые повреждения нервных стволов
обычно сопровождаются чувством «удара электрическим током»
или ощущением «отрыва конечности».
Первоначальная диагностика повреждения нервного ствола ко-
нечности заключается в определении тактильной и глубокой про-
приоцептивной чувствительности. Диагностировать полное или час-
тичное повреждение нерва в первые дни после травмы трудно.
Лишь спустя 2 —4 пед при частичном повреждении нервного ствола
клинически распознается частичное сохранение проводимости нерв-
ного волокна. При полном перерыве нервного ствола лишь через
несколько месяцев после начала регенерации нерва могут появить-
ся признаки частичного восстановления его функции. Тяжесть по-
вреждения нерва и динамику восстановительных процессов в нем
онредс 1яют с помощью электродиагностики. Сопоставление данных
раздражения нервного ствола фарадическим и гальваническим то-
ками позволяет уточнить степень нарушения проводимости нерва,
определить порог возбудимости, характер мышечных сокращений
и, тем самым, выявить и оцепить степень двигательных нарушений.
На верхней конечности наблюдаются изолированные
повреждения лучевого, локтевого и срединного нервов или одновре-
менное их повреждение. Возможны также различные варианты по-
вреждения этих нервов или повреждение каждого из них на раз-
ных уровнях.
При тотальном повреждении плечевого сплетения отмечаются
вялый паралич руки и нарушение чувствительности кожи дисталь-
нее дельтовидной мышцы. Сухожильные и периостальные рефлек-
сы, а также глубокая проприоцептивная чувствительность отсут-
ствуют от пальцев кисти до лучезапястного, а иногда и локтевого
суставов.
Нарушения двигательных расстройств особенно выражены в пе-
риферической части верхней конечности и проявляются невозмож-
ностью приводить и отводить пальцы.
Повреждение плечевого сплетения может произойти в надклю-
чичной (верхний паралич Дюшена—Эрба) и подключичной части
(нижний паралич Дежерина—Клюмпке). В первом случае выпада-
ет функция мышечно-кожного и подмышечного нервов, а также вет-
141
Рис. 60. Положение кисти при пара-
личе лучевого нерва (падающая
кисть).
Рис. 59. Зона расстройства кожной
чувствительности при повреждении
лучевого нерва.
вей, иннервирующих плечевую мышцу (волокна лучевого нер-
ва), круглый пронатор и лучевой сгибатель запястья (волокна сре-
динного нерва). При этом рефлекс с двуглавой мышцы плеча
отсутств}ет, нарушается чувствительность наружной поверхности
плеча и предплечья. Сгибание руки в локтевом суставе затруднено,
функция кисти нарушена. Рука пассивно свисает вдоль туловища.
Для повреждения плечевого сплетения в подключичной части
свойственно нарушение проводимости локтевого нерва, медиальных
кожных нервов плеча и предплечья, а также волокон (в том числе
и ладонной ветви) срединного нерва, иннервирующих сгибатели
пальцев. При этом нарушается чувствительность внутренней по-
верхности плеча и предплечья, кисти и пальцев в зонах, иннерви-
руемых срединным и локтевым нервами. Сгибатели кисти н паль-
цев, а также мелкие мышцы кисти атрофируются.
Травма отдельных нервных стволов плечевого сплетения имеет
свою специфику, выражающуюся в своеобразии клинической кар-
тины.
Повреждение лучевого нерва обычно происходит при переломе
плечевой кости в средней трети. В этом месте он лежит в борозде
па плечевой кости (sulcus nervi radialis) и травмируется концами
фрагментов плечевой кости, а нередко и ущемляется между ними.
При этом наблюдается расстройство кожной чувствительности по
тыльной и наружной поверхностям кисти, включая лучезапястный
сустав, зону I, II и, частично, III пястных костей (рис. 59). Кроме
этого, развивается паралич мышц, разгибающих пальцы и кисть,
формируется деформация, именуемая падающей кистью (inanus
pendulla). Активное разгибание пальцев и тыльная флексия кисти
отсутствуют, большой палец активно нс отводится, супинация пред-
плечья нарушена (рис. 60).
Характерным признаком повреждения локтевого нерва на всех
уровнях является расстройство чувствительности на кисти, начиная
от локтевой стороны лучезапястного сустава и включая ладонную
и тыльную поверхности кисти соответственно V пальцу: зона рас-
стройства па ладонной поверхности кисти включает локтевую по-
142
Рис 6l. Область расстройств кожной
чувствительности при повреждении
локтевого нерва.
Рис. 62. Когтеобразиое положение
IV и V пальцев при повреждении лок-
тевого нерва на уровне плеча.
верхность IV пальца, на тыльной — весь IV палец, за исключением
лучевой поверхности дистальной фаланги его, и проксимальную
половину локтевой поверхности III пальца (рис. 61). В связи с па-
раличом мелких мышц кисти и, в частности, межкостных мышц
сводить и разводить пальцы, активно сгибать дистальные и прокси-
мальные фаланги IV—V пальцев больной не может.
Упомянутые пальцы принимают характерное положение: сред-
ние и дистальные фаланги чуть присогнуты, а проксимальные на-
ходятся в положении легкого разгибания, напоминая когтеобраз-
ные пальцы (рпс. 62) Приведение большого пальца затруднено в
связи с параличом приводящей мышцы.
При повреждении срединного нерва на уровне плеча и верхней
трети предплечья кожная чувствительность утрачивается на ладон-
ной поверхности в зоне I, II и лучевой поверхности III пальца до
лучезапястного сустава, с тыльной — в зоне дистальных фаланг I,
II, III и лучевой стороны дистальной фаланги IV пальца (рис. 63).
Отмечаются двигательные расстройства невозможность прониро-
вать предплечье, противопоставлять большой палец другим паль-
цам кисти, активно сгибать I—III пальцы и кисть (рис. 64).
Со временем присоединяются атрофия мышц тенара (большого
пальца), а также сосудодвигательные и трофические расстройства
кисти. Последние выражаются сухостью кожи или повышенной ее
потливостью. Кожа нередко приобретает багровый или синюшный
оттенок.
На н и ж н н х к о н е ч н о с т я х повреждаются бедренный, се-
далищный, малоберцовый и большеберцовый нервы. Повреждение
бедренного нерва вызывает расстройство кожной чувствительности
ио передней поверхности бедра, внутренней поверхности голени и
части стопы. Вследствие паралича чстырехглавои мышцы бедра не-
возможно активное разгибание голени. Коленный рефлекс отсут-
ствует. Развивается атрофия четырехглавой мышцы бедра.
Высокое повреждение седалищного нерва (выше места его раз-
ветвления) вызывает потерю чувствительности по задней поверх-
143
Рис. 63. Зоны нарушения кожной чув-
ствительности при повреждении сре-
динного нерва.
Рнс. 64. Нарушение активного сгиба-
ния средних и ногтевых фаланг I, II
и III пальцев кисти при полном нару-
шении проводимости срединного пер-
ва на уровне плеча п верхней трети
предплечья.
пости средней и нижней трети голени п на стопе, за исключением
области внутренней лодыжки и внутренней поверхности стопы.
Развивается паралич мышц стопы и частично голени.
Повреждению малоберцового нерва сопутствует расстройство
кожной чувствительности на тыльной поверхности стоны, захваты-
вающее I межпальцевый промежуток и тыльную поверхность прок-
симальных фаланг И и III пальцев, внутреннюю половину IV и
наружную I пальца. Сужаясь к готспостонпому суставу, зона рас-
стройства кожной чувствительности переходит на псредпепаружпую
поверхность голени. Отводящие и осуществляющие тыльную флек-
сию стопы мышцы парализуются. Стопа находится в положении по-
дошвенного сгибания, наружный край ее опущен. При ходьбе боль-
ной цепляет носком за землю.
Поражение большеберцового нерва вызывает расстройство чув-
ствительности на подошвенной поверхности пальцев стопы и задней
поверхности голени, включая часть наружных поверхностей послед-
них. Функция мышц, осуществляющих сгибание пальцев и стопы,
а также супинацию последней, выпадает. Рефлекс с пяточного су-
хожилия нс определяется. Развивается пяточная стопа.
В более позднем периоде клиническая картина повреждения
нервных стволов верхних и нижних конечностей нередко осложня-
ется проекционной болью, остеопорозом костей неврогенного про-
исхождения и образованием трофических язв.
Лечение. При повреждениях нервных стволов лечение зави-
сит от характера повреждения, времени, прошедшего после травмы,
н степени выраженности расстройств.
При хирургическом лечении полного анатомического перерыва
нервного ствола по времени его выполнения различают первичный
и отсроченный шов нерва.
Первичный шов нерва применяют сразу же после тщательно
произведенной хирургической обработки раны, т. с. в тех случаях,
144
когда предполагается заживление раны первичным натяжением
Отсроченный шов нерва накладывают в разные сроки после первич-
ного или вторичного заживления заведомо инфицированной рапы.
Ранний отсроченный шов нерва накладывают спустя 2—3 нед после
его повреждения, а поздний — через 4 под и более после его ране-
ния. При наложении шва следят за тем, чтобы нерв не перекручи-
вался, а его ложе состояло из здоровых жизнеспособных мягких
тканей. При полном перерыве нерва, сочетающемся с закрытым
переломом, показан остеосинтез фрагментов поврежденной кости и
шов нерва. Если при открытых повреждениях рана нагноилась, шов
нерва не накладывают. Только после заживления раны производят
невролиз или шов нерва. При этом оперативным путем выделяют
концы поврежденного нерва, сближают и, предварительно освежив
их бритвой в строго поперечном направлении, сшивают конец в ко-
нец. Образовавшиеся невромы резецируют в пределах здоровой
нервной ткани. Шов накладывают тонкой атравматичной игло i,
тонким капроном или шелком, обеспечивая при этом герметичность
места соприкосновения нервных концов. Для сближения резециро-
ванных концов нерва и недопущения его натяжения, а также для
предотвращения расхождения его концов после наложения швов
соответствующие сегменты конечности сгибают и фиксируют гип-
совой повязкой в течение 2—3-х недель. Если сблизить концы нерва
не удается даже после мобилизации его концов на протяжении
5—6 см, дефект замещают консервированным нервным аллоплас-
тичсскпм трансплантатом.
Если неповрежденный нерв при заживлении рядом расположен-
ной раны втянут в рубцовую ткань и сдавлен ею или образовав-
шейся при переломе костной мозолью, производят операцию нев-
ролиза. Нерв выделяют из костной мозоли или рубцов, последние
но возможности иссекают, тщательно перевязывают кровоточащие
сосуды, а нерв, если он не претерпел рубцовых изменений (что
определяют накануне электрофизиологическими исследованиями),
укладывают в ложе из здоровых мягких тканей. Иногда нервный
ствол перемещают в сторону, где находятся неизмененные мягкие
ткани. Нерв без натяжения аккуратно укладывают в новое ложе,
перекрывая его сверху мягкими тканями. Манипулировать с нер-
вом следует осторожно, не мять его, а прн поднятии н перемещении
в стороны использовать держалки — полоски резины из хирурги-
ческих перчаток, подведенные под нерв.
Если электродиагностика проводимости нерва, впаянного в ру-
бец или костную мозоль, сомнительна, сразу после освобождения
нерва от сдавления во время операции производят повторное элек-
троисслсдованпс стерильным электродом и при появлении проводи-
мости нерва его укладывают в подготовленное мышечное ложе.
Если же проводимость нерва после его освобождения не восста-
навливается, производят эндоневролиз — иссечение расположенных
внутри нервного ствола рубцовоизмененных участков. В сомнитель-
ных случаях рубцового перерождения нерва проводят эндоневраль-
ну ю инъекцию 3—4 мл новокаина или изотонического раствора
натрии хлорида под давлением (В. Д. Чаклин). Такая гидравли-
145
чсская препаровка разъединяет виутриствольные спайки между
нервными пучками и способствует восстановлению проводимости
нервного ствола.
При необратимых параличах, определяемых клинически и с по-
мощью электродиагностики, прибегаю г к пересадке сухожилий,
сохранивших функцию мышц, или к аргродезирующпм операциям
(артродез лучезапястного сустава при падающей кисти, развившей-
ся вследствие паралича лучевого перва; пересадка на надколенник
сухожилии двуглавой и иолусухожплыюй мышц при параличе че-
тырехглавой мышцы бедра, развившемся после повреждения бед-
ренного нерва; подтараппып артродез голеностопного сустава, или
траисоссальиып тенодез ио Чаклину, или и то и другое при падаю-
щей стоне, возникшей после необратимого паралича малоберцового
нерва, и др.).
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ
Перелом кости (fractura ossis)—внезапно наступившее под
воздействием внешней силы нарушение целости кости, сопровож-
дающееся повреждением мягких тканей. Трещина — один из видов
неполного перелома — нарушение целости кости не на всем се про-
тяжении. Другими видами неполного перелома кости являются
пристеночные и дырчатые дефекты костной ткани, возникающие
чаще всего при касательных и сквозных огнестрельных ранениях.
В детском возрасте переломы имеют свою особенность. У детей
хорошо развита надкостница. При переломах опа, как правило,
полностью не повреждается и сохраняет свою связь с отломками
кости, которые, благодаря этому, смещаются преимущественно под
углом. Такие переломы называются поднадкостничными, или пе-
реломами по тину «зеленой ветки». В детском и юношеском воз-
расте, когда эпифизарные зоны роста костей еще нс закрыты, часто
под действием травмы происходит разве цшснне костной ткани по
плоскости псокостенсвшсго росткового хряща; при этом эпифиз от-
деляется л смещается. Такие повреждения называются эпифизео-
лизами. Если вместе с эпифизом смещается и отколовшаяся часть
кости, оставшаяся в связи с эпифизом, говорят об истеоэпифизео-
лизе.
Все переломы по этиологии принято делить на два основ-
ных вида: переломы травматические, возникшие иод действием
внешнего насилия, и патологические, которые наступают вследствие
патологического состояния костной ткани — поражения ее опухо-
лью, дистрофическими или воспалительными процессами (остеомие-
лит, остеодистрофия и др.) и т. д.
В зависимости от сопутствующего повреждения мягких тканей
и кожи переломы делят на закрытые и открытые. При закрытых
переломах кожа не повреждается. При открытых переломах кост-
ная рана (обчасть перелома) через поврежденные мягкие ткани
и кожу сообщается с внешней средой. К открытым переломам от-
носятся и огнестрельные переломы, являющиеся наиболее тяжслы-
146
ми по степени повреждения мягких тканей и кости, а также по их
инфицированию.
По анатомической локализации па протяжении длинной труб
чатов кости переломы бывают диафизарными, метафизарными и
эпифизарными. Диафизарные переломы могут быть в верхней, сред
ней и нижней трети. Обычно это внесуставпые переломы, при ко-
торых плоскость перелома кости в сустав не проникает. Если плос-
кость перелома проникает в сустав, что чаще всего бывает при ме-
тафизариых переломах, его называют внутрисуставным.
Если происходит вклинение конца о итого отломка в другой и
прочное их соединение, говорят о вколоченных переломах. Большо-
го смещения при таких переломах обычно не бывает и срастаются
они хорошо. В зависимости от направления плоскости перелома по
отношению к длинной оси кости различают поперечные, косые, вин-
тообразные, продольные и оскольчатые (крупно- и мелкооскольча-
тые, раздробленные) переломы, а также Т- и У-образные переломы.
Это, в основном, внутрисуставные переломы суставных концов (пле-
чо, бедро) длинных трубчатых костей. При огнестрельных пулевых
н осколочных ранениях губчатых и плоских костей или метафизар-
ных отделов трубчатых костей нередко возникают дырчатые пере-
ломы.
Повреждение кости возникает в результате прямого (непосред-
ственное приложение силы к сегменту конечности или другому
участку тела человека) и непрямого (приложение силы вдали от
перелома, например, при падении на вытянутую руку, когда воз-
никает надмыщелковый перелом плеча, перелом хирургической
шейки плечевой кости или перелом ключицы) механизма травмы.
Механизм действия внешней силы, вызывающей перелом, различ-
ный. Перелом может возникнуть от сгибания, сдвига, скручивания
(вращения пли торсии), сжатия и в результате отрыва. В послед-
нем случае отрывается костная пластинка — место прикрепления
связки или мышцы вследствие их чрезмерного натяжения (отрыв-
ные переломы). В чистом виде упомянутые механизмы возникнове-
ния перелома встречаются редко, однако в каждом случае один нз
механизмов, как правило, превалирует.
Переломы в большинстве случаев сопровождаются смещенном
фрагментов. Этому способствуют как направление и степень выра-
женности травмирующей силы, так и тракция мышц — рефлектор-
ное сокращение их, что является результатом ответной реакции
мышечной ткани на травму. Различают четыре основных вида сме-
щения фрагментов: по ширине (dislocatio ad latus), подлине (dislo-
catio ad lonjritiidinem), по оси, или под углом (dislocatio ad axin), и
ио периферии, или ротационный (dislocatio ad periferiam) (рис. 65).
Перечисленные виды смещения фрагментов, как правило, сочета-
ются и изолированно встречаются резко.
Для некоторых переломов характерны типичное смещение фраг-
ментов п деформация, сопутствующая нм. Так, при переломе бед-
ренной кости па границе верхней и средней трети проксимальный
фрагмент бедренной кости под влиянием группы мышц, прикреп-
ляющихся в области большого вертела, сгибается, отводится и
147
Рис. 65. Смещение фрагментов по ширине fa),
длине (б), осн (в), периферии (г).
слегка ротируется кнару-
жи. Развивается типичная
деформация типа «гали-
фе». При переломе дис-
тального конца лучевой
кости периферический
фрагмент, как правило,
смещается к тылу и в лу-
чевую сторону — {развива-
ется характерная «штыко-
образная» деформация.
Прн осмотре кисти, луче-
запястного сустава и ниж-
ней трети предплечья сбо-
ку реформация напоминает «столовую вилку» и т. д.
Переломы могут быть одиночными, когда у пострадавшего по-
врежден только один сегмент, и множественными, когда у одного
больного имеются переломы нескольких сегментов или переломы с
локализацией их в различных частях тела. При локализации пере-
лома на одном сегменте длинной трубчатой кости в двух местах
(например, бедренная или большеберцовая кость поломана на гра-
нице средней! и нижней пли средней и верхней гретой), его называ-
ют двойным переломом бедренной или большеберцовой кости. Если
перелом сочетается с другими повреждениями, например с повре-
ждением черепа либо органов грудной пли брюшной полости, такие
переломы называют сочетанными.
Патолого-анатомические изменения при закрытом переломе сво-
дятся к нарушению непрерывности костной ткани, разрыву надкост-
ницы, повреждению окружающих мышц, сосудов, лимфатических
путей, нервов, а при открытом переломе — п кожи. При некоторых
осложненных переломах могут повреждаться внутренние органы
(плевра и легкие при переломах ребер, органы средостения при
вдавленных переломах грудины и др.), вещество головного (при пе-
реломах черепа) или спинного (при переломах позвоночного стол-
ба) мозга, влагалище, прямая кишка, мочевой пузырь, мочеиспус-
кательный канал (при переломах таза) и др. Все это в значитель-
ной мере усложняет патолого-анатомическую картину и осложняет
течение перелома. В результате перелома кости, повреждения окру-
жающих тканей и сосудов наступает кровоизлияние, а вслед за
ним — асептическое воспаление и отек местных тканей!. Гематома
сдавливает мягкие ткани и затрудняет лимфо- и кровообращение,
в результате чего развивается отек периферического отдела конеч-
ности. В норме длинная трубчатая кость препятствует сближению
точек начала и прикрепления мышц. При переломе точки начала и
прикрепления мышц сближаются. Мышцы сморщиваются, теряют
физиологический тонус и силу, нарушается нормальное взаимоот-
ношение мышечных групп — их синергизм. Со временем, если сме-
щение фрагментов не устранено, в мышцах и параартикулярпых
тканях развиваются рубцовые изменения.
При переломе фрагментами сломанной кости могут поврежда-
148
ться крупные нервные стволы и сосуды, что приводит к соответ-
ствующим изменениям в области дистальных отделов конечно-
стей.
К л и и и к а. Характерными для перелома яидш?Л1СЯ__цод,ь, де-
формация, припухлость, патологическая подвижность, крепитация
и нарушение функции. Боль при переломах, как правило, носит ло-
кальный характер. Выявляется она последовательно пальпацией,
которую начинают с заведомо неповрежденной части кости, при-
ближаясь к предполагаемому месту повреждения. В некоторых слу-
чаях боль выявляется нагрузкой отдаленных участков тела Так,
например, нагрузка по оси нижней конечности при переломе шейки
бедренной кости вызывает отраженную болезненность в месте пе-
релома; давление па крылья подвздошной кости вызывает боль при
переломе костей таза и др. Деформация сопутствует всем перело-
мам со смещением фрагментов. Однако при поднадкостничных,
вколоченных и переломах без смещения фрагментов деформация
может отсутствовать. Деформация в какой-то мере является и сдед-
ствисм гематомы. Кровоизлияние в ткани, нарушение крово и лим-
фообращения, отек и явления асептического воспаления в области
перелома обусловливают появление следующего симптома пере-
лома— припухлости. Необычная подвижность в области повреж-
денного сегмента служит характерным признаком перелома, осо-
бенно при диафизарных его локализациях. В меньшей степени она
проявляется при поднадкостничных переломах, эпифизеонизах,
мстафизарных переломах. При вколоченных переломах подвиж-
ность отсутствует. Наряду с подвижностью может выявляться та-
кой симптом перелома, как крепитация, или шум трения фрагмен-
тов. Специально прибегать к выявлению этого симптома, а также
подвижности фрагментов нс следует, так как больному наносится
дополнительная травма и при этом могут быть повреждены уще-
мившиеся сосуды и нервы. Если при наличии патологической по-
движности крепитация не определяется, это свидетельствует об
интерпознцип мягких тканей между концами фрагментов сломан-
ной кости. Нарушение функции, как правило, сопутствует большин-
ству переломов. Больной нс может пользоваться поврежденным
органом, при вколоченных переломах функция существенно может
быть и ис нарушена.
В диагностике перелома важное значение имеют анамне-
стические данные о характере травмы. Так, например, при сдавле-
нии грудной клетки можно думать о переломе ребер, удар головой
о дно реки при нырянии на мс.тководьи может явиться причиной
перелома шейного отдела позвоночного столба, сдавление или удар
в область таза приводит к перелому его костей, подвертывание
стопы внутрь вызывает перелом одной или двух лодыжек, при па-
лении на область большого вертела возникает перелом проксималь-
ного отдела бедренной кости или перелом дна вертлужной впадины
и центральный вывих бедра и т. д. Больного с подозрением на на-
личие перелома необходимо обследовать тщательно, обязательно в
обнаженном виде, используя при этом метод сравнительного осмот-
ра больной н здоровой сторон. Особенно важно это подчеркнуть в
149
случаях обследования пострадавших с множественными и сочетан-
ными травмами аппарата движения и опоры.
Диагноз перелома, основанный па клинических признаках, обя-
зательно должен быть подтвержден р е птге пол оги ческ и.
Рентгенография, произведенная минимум в двух проекциях с за-
хватом близлежащих суставов, позволяет уточнить характер сме-
щения фрагментов, направление плоскости излома кости и др.
Рентгенологический метод имеет большое значение и в динамичес-
ком наблюдении за правильностью удержания фрагментов после их
сопоставления, процессом репаративной регенерации костной тка-
ни и сроками сращения перелома.
РЕГЕНЕРАЦИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ
(РЕПАРАТИВНЫЙ ОСТЕОГЕНЕЗ)
Репаративному остеогенезу в области перелома способствуют
некробиотпческпе изменения, формирование экстравазатов, нару-
шение лимфо- и кровообращения в области перелома и значитель-
ная гиперемия, возникающая вслед за переломом. Пусковой меха-
низм процесса костного остеогенеза, зависящий от многих факторов,,
в том числе эндокринных и нейрогуморалъпых, срабатывает сразу
же после нанесения травмы.
. Перелом кости неизбежно влечет за собой развитие некротиче-
ских процессов, изменение химизма среды в области перелома, раз^
витие асептического воспаления, а также возникновение сложных
патофизиологических ененшТсо стороны общих регулирующих
систем и, в пер вую очередь^со старо! i ы централ ь ной и вегстатй в и он
Нервной системьц 11од~вдиянием этих нзмс и он н п~и сложйьпГб и о хи -
мических процессов в области перелома_возпика!от явлсШТя" репа-
ративной регенерации костной ткани со временем формируется йо-
-зодь, в образоваТ)7пГКоторо1П1ршГ^ма^од1ущгст11е^сс структуры кос-
ти: прободающее волокно надкостницы, эндост с костным мозгом,
клеточные элементы прободающих каналов, врастающие в регене-
рат молодые кровеносные сосуды, несущие с собой недифференци-
рованные мезенхимальные клетки, окружающие мягкие ткани и др.
Основными биохимическими процессами, лежащими в основе ре-
паративных изменении, я . тотея-сосгоянне периферического кро-
вообращения (микроциркуляции), биосинтез специфических белков
и ферментов и сопряженная с ними последующая минерализация
органического матрикса регенерата. В результате этих процессов
первичная мозоль, состоящая из остеоидной и других тканей под-
вергается оссификации, образуется костная мозоль и перелом
срастается.
Активность репаративных проявлений и конечные сроки консо-
лидации перелома во многом зависят от внешних и внутренних фак-
торов, к которым относятся общее состояние организма больного,
его возраст, характер травмы, вид перелома и его локализация,
степень точности сопоставления фрагментов и прочность их фик-
сации.
На процессы репаративного остеогенеза и сроки заживления
150
перелома влияют также точное сопоставление фрагментов повре-
жденной кости (rcpositio), их прочная фиксация (fiCbatio) и обез-
движивание фрагментов или удержание их Jrctcntio) на время, не-
обходимое д гл сращения поврежденной кости.
В связи с широким внедрением в клиническую практику метода
чрескостиого компрессионно-дистракционного остеосинтеза аппара-
тами Илизарова, Гудушаури, Ткаченко, Калнберза, Сиваша и дру-
1 их аппаратов были выполнены разносторонние клинико-экспери-
ментальные исследования, в результате которых были получены-
дополнительные сведения о первичном и вторичном заживлении пе-
релома. В частности, было доказано, что при плотном контакте кон-
цов фрагментов и при их длительной устойчивой неподвижности
происходи г уменьшение циркуляторных и некротических наруше-
ний, быстрое восстановление кровоснабжения в области перелома,
возникновение клеточной пролиферации с образованием костного
межклеточного вещества. В таких оптимальных для сращения
условиях между фрагментами не развивается хондроидная ткань,
и процесс заживления перелома кости протекает в более короткие
сроки по типу первичного заживления костной раны. В противном
случае перелом заживает через стадию формирования в области
перелома хондроидной ткани (вторичное заживление). Это проис-
ходит в тех случаях, когда фрагменты сломанной кости фиксиро-
ванны не прочно.
Сравнение клинических чанных сращения перелома с рентгено-
логическими позволяет правильно определить сроки иммобилизации
и нагрузки конечности, назначения физиотерапевтических процедур
и других лечебных мероприятий. Примерные сроки сращения пере-
ломов различных локализаций следующие: лТЛгагткп^тспочпцы—
4 пет, ребер — 3 нед, диафиза плечевой кости и костей предпле-
чья— 3—I мес, костей запястья — от 4 нед до 3—6 мес, пястных
костей — 1—5 нед, фаланг пальцев кисти — 3 нед, шейки бедренной
кости — G—8 мес, диафиза бедра — 4 мес, костей голени —3—5 мес,
лодыжек— 1,5—2,5 мес, костей предплюсны и плюсны — 4—8 нед,
фаланг пальцев стопы — 2—3 нед, таза — от 3—4 до 7—8 нед, ос-
тистых и поперечных отростков позвонков — 4—5 нед, дуг и тел
позвонков — 3—1 мес и др.
СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ
Лечение больных с закрытыми переломами проводится индиви-
дуально, с у четом общего состояния больного и местных особен-
ностей повреждения. Если перелому' сопутствует шок или травма-
тищ ский токсикоз, необходимы соответствующие лечебные меры по
борьбе с этими состояниями.
При оказании первой помощи больным с переломами проводят
имм )билпзацию места перелома, основным принципом которой яв-
.чяется фиксация не менее двух суставов, расположенных выше и
ниже перелома. Конечности придают функционально удобное поло-
жение. При пере юле бе тронной кости с помощью деревянной шипы
Дитерпхса фиксируют стопу, голень, бетро и таз, т. е. трн сустава.
151
При переломах верхней конечноегн, включая повреждения кисти
и пальцев, руку фиксируют проволочными шинами Крамера в по-
ложении сгибания в локтевом суставе, кисть должна быть в поло-
жении легкой тыльной флексии, а пальцы слегка согнуты. При пе-
реломах позвоночного столба п таза больного укладывают па сипну
на доску, деревянный щит пли жесткие носилки. Траиспор i ирона и.
больных с переломами костей следует быстро и максимально осто
рожно. После доставки больного в лечебное учреждение пропзво
дят тщательное клиническое п рентгенологическое обследование.
Больным с открытыми переломами п повреждением мягких тка
ней вводят противостолбнячную сыворотку н анатоксин, а область
перелома обезболиваю г 0,5 или 1 % раствором новокаина, который
вводят непосредственно в гематому, или внутрикостно, или инфиль-
трируют нм мягкие ткани вокруг области перелома. Рентгеновские
снимки производят в двух и более проекциях с обязательным за-
хватом двух смежных суставов (не снимая иммобилизирующею
средства).
* Существует два основных метода лечения переломов — копсср
ватпвный п оперативный. Консервативный метод подразделяют на
фиксационный н экстснзионный. Фиксационный метод нредусмат
ривает тщательное одномоментное сопоставление (репозицию)
фрагментов поврежденной кости и фиксацию их гипсовой повязкой,
гипсовой шпион пли мягкой повязкой. Показан этот метод при диа-
физарных переломах длинных трубчатых костей без смещения
фрагментов, около- или внутрисуставных переломах и переломах в
области голеностопного сустава, переломах костей кисти и стопы,
некоторых открытых и огнестрельных переломах, при которых щ
обходима хирургическая обработка рапы. Перед репозицией отлом-
ков место перелома тщательно обезболивают. При обезболивании
уменьшается мышечная ретракция, а придание конечности средне-
физического положения уравновешивает действие мыпщ-аптагонис-
тов, что облегчает сопоставление фрагментов. Рсишицию. отлом-
ков проводят вручную либо с помощью экекчинониых аппаратов
(аппараты Бслера, Соколовского). При аппаратном мето to вправ-
ления гипсовую повязку накладывают, по устраняя действия тяги
и прогнвотяги. Хорошие результаты сопоставления фрагментов ь
удержания их во вправленном положении при переломах голени и
некоторых других сегментов дают наружные для -чрсскостного
компрессиошю-листракциопного осте.оелн теза аппараты I (лизарова,
Гудушаури, Ткаченко, Калпбсрза, Волкова — Оганесяна, Сиваша
и др. Гипсовую повязку в этих случаях не накладывают. С помо-
щью указанных аппаратов можно достичь хорошей адаптации и
прочной фиксации фрагментов, что способствует первичному за-
живлению костной рапы.
Гипсовые повязки являются хорошим способом внешней фиксации
фрагментов и иммобилизации поврежденной конечности. Их при-
меняют при переломах костей предплечья, большеберцовой и плече-
вой костей, около- и внутрисуставных переломах, переломах в об-
ласти голеностопного сустава, костей кисти н стоны, различных
вколоченных переломах и др. Гипсовую повязку как средство нм-
152
мобили laiinn пак la шнают также при различных реконструктив-
ных отираниях па костях, при пластике сухожилий, после внутри-
костно-мозгового остеосинтеза фрат ментов длинных трубчатых кос-
тей, ирон ЯН ДС1ПЮ1 () но поводу такрытых, открытых и огнестрель-
ных переломов.
Фиксацию мягкой повязкой применяют после сопоставления
фрагментов при надмыщелковых пере томах плечевой кости у детей
(повязка типа /Кюде), при переломах ключицы (восьмнобразная
повязка, повязка в виде колец) и др.
Экаензионный .истог) консервативного лечения заключается в
сопоставлении фрагментов поврежденной кости, а затем удержании
их па время, необходимое для сращеиия перелома, с помощью по-
стоянного скелетного или клеевого вытяжения,- Скелетное вы-
тяжение показано при переломах бедренной и плечевой костей,
костей голени и предплечья со смещением фрагментов, если одно-
момептиая репозиция и удержание их не дали результатов, или ког-
да невозможно применить другие методы лечения. Данный метод
применяют также при переломах костей таза с повреждением та-
зового кольца со смещением отломков, при многооскольчатых пере-
ломах и в тех случаях, когда необходимо постоянное наблюдение
за рапой и конечностью.
р Клеевое вытяжение с небольшими грузами применяют при
нсрстомах мьГщелков большеберцовой и бедренной костей и при
других переломах без смещения фрагментов и некоторых вколочен- /
пых переломах.
Постоянное вытяжение позволяет рано применить функциональ-
ную терапию: активные и пассивные движения, массаж, физиоте-
рапевтические процедуры, что улучшает кровообращение в тканях,
их трофику и способствует быстрому заживлению перелома. Вытя- *
женпс снимают после того, как клинически и рентгенологически
удается определить формирующуюся костную мозоль (больной ак- z
тивмо поднимает ногу или руку, на рентгенограгмах видна костная
мозоль). После снятия вытяжения накладывают гипсовую повязку
или гипсовую шину иа время, достаточное для окончательного фор-
мирования костной мозоли.
Оперативный метод позволяет хирургическим путем точно со-
поставить фрагменты и осуществить остеосинтез различными фик-
саторами (гвозди, штифты, винты, пластинки, батки, проволока,
траисоссальпо прхлФДсннаяшелковая пли капроновая нить и др.),
Изготовленными из прочных аллопластическнх материалов (нержа-
веющая сталь, хромоникельтптановые сплавы, пластмассы и г. п.).
Прн сопоставлении фрагментов псобхо щма такая адаптация фраг-
ментов, чтобы щель между ними была минимальной. Крупные кост-
ные осколки должны быть уложены на свое место и прн необходи-
мости дополнительно фиксированы винтами или круговыми прово-
лочными швами. Это способствует уменьшению диастаза между
фрагментами, являющегося о той из причин замедленной консоли-
дации или иесращепия перелома.
Точное сопоставление фрагментов легче произвести при раннем
оперативном вмешательстве, например, в первые-вторые сутки пос-
153
ле травмы. Если имеются ссадины или воспалительные изменения
кожи, больного оперируют через 10 -1-1 щей. Однако к этому вре-
мени уже развилась ретракция мышц н начала формироваться пер-
вичная мозоль, поэтом} сопоставить фрагменты значительно труд-
нее. Сроки консолидации перелома удлиняются, так как во время
операции разрушается первичная мозоль и нарушаются начавшие-
ся процессы восстановления микроциркуляции и репаративной ре-
генерации. Поэтому открытое сопоставление фрагментов и остео-
сип ез необходимо проводить в более ранние сроки.
Универсального фиксатора для всех костей и всех видов перело-
мов нет. Фиксаторы выбирают руководствуясь рентгеновскими
снимками, по которым определяют размеры поврежденной кости,
величину костно-мозговой полости, а также морфологию перелома,
его локализацию и др. Так, например, нри медиальных переломах
шейки бодренной кости применяют трехлопастный гвоздь, при пере-
ломах костей предплечья — стержни Богданова и Моськина, нри
диафизарных переломах бедренной iости — гвоздь Дуброва,
ЦИТО, Кюпчера, при мстафизарпых переломах и некоторых диа-
физарных переломах — балки, пластинки, в том числе с цанговыми
и компрессирующими устройствами и др.
Предназначенные для остеосинтеза фиксаторы должны быть
достаточно прочны, .не влиять отрицательно па ткани и кости ор-
ганизма человека и нс "вызывать в них патологических реакций.
Шелк и кетгут для остеосинтеза применяют в исключительных слу-
чаях (подшивание оторвавшегося надмыщелка плечевой кости,
трансоссальиая фиксация локтевого отростка у детей и др.). Пра-
вильно выполненный в показанных случаях остеосинтез способству-
ет плотному соприкосновению фрагментов п прочному неподвиж-
ному удержанию их во вправленном положении. Все это создаст
t оптимальные условия для сращения фрагментов, позволяет в ряде
случаев сократить время внешней иммобилизации конечности,
уменьшает сроки пребывания больного в постели, позволяет раньше
применить дозированную нагрузку, лечебную гимнастику, массаж
и физиотерапевтические процедуры, стимулирующие процессы ре-
паративной регенерации в области пср< тома.
Оперативный метод сопоставления фрагментов цоказан при пс
реломах, не поддающихся консервативной терапии, при множест-
венных переломах, переломах с ущемлением мягких тканей (интер
позиция), нерва пли повреждением сосудов, некоторых переломе
вывихах и др. После открытого сопоставления фрагментов и
остеосинтеза для создания максимального покоя конечности накла-
дывают гипсовую повязку. Нс во всех случаях, особенно у детей,
применяют какой-нибудь фиксатор. В ряде случаев бывает доста-
точно оперативным путем устранить препятствие (ущемившиеся
мышцы, захлестнувшееся сухожилие и др.) н сопоставить фрагмен-
ты, а затем наложить гипсовую повязку пли применить метод по-
стоянного скелетного или клеевого вытяжения — чрескостный комп-
рессионно-дистракционный остеосинтез. Применение мегаллоостсо-
сиитеза у детей ограничено.
Лечение закрытых внутрисуставных эпи- и мстафн тарных перс-
154
ломов требует особого подхода, так как вес структуры сустава (си-
повка и.нам оболочка, капсу ia, связки, покровный хрящ) рано и
остро реагируют па травму.
Методом постоянного скелетного вытяжения, а если не удается,
то оперативным путем сопоставляют поврежденные части сустав-
ных поверхностей и прочно фиксируют их металлическими или
костными гвоздями или винтами, что позволяет рано начать функ-
циональную разработку сустава, яв тяющуюся залогом хорошего ис-
хода лечения.
При лечении внутрисуставных эпи- и метафизарных переломов
с первых дней после начатого лечения производят разработку дви-
жений в суставе, однако полную функциональную нагрузку назна-
чают позже. При несоблюдении последнего правила, особенно при
внутрисуставных переломах нижней конечности, появляется боль,
развиваются вторичные деформации и нарушения функции.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ
При открытых и огнестрельных переломах возможно развитие
инфекции. В зависимости от массивности и характера травмы по-
вреждение мягких тканей при открытых переломах может быть
весьма разнообразным — от обширных скальпированных ран кожи
и размозжения па большом протяжении мышц и фасций до весьма
ограниченных точечных ранений мышц и кожи, вызванных либо
копнами фрагментов поврежденной кости, либо предметом, нанес-
шим травму.
Первая помощь при открытых переломах заключается во вре-
менной остановке кровотечения, наложении асептической повязки
и средств транспортной иммобилизации, введении противостолб-
нячной, а при загрязнении мягких тканей землей — и протнвоган-
грснозпон сывороток, быстрой доставке больного в лечебное учре-
ждение. Если открытый перелом сопровождается шоком, то опера-
цию, если ист жизненных показаний (ранение магистрального
сосуда), не проводят. Вначале выводят больного нз шокового со-
стояния, а затем, после тщательного клинического и рентгенологи-
ческого обследования, а также уточнения характера и объема хи-
рургического вмешательства, снимают временную фиксацию и при-
ступают к операции.
Обезболивание проводят с учетом характера травмы и особен-
ностей бол|>ного~(ёго ВозрТГСТТ перенесенные заболевания, состояние
внутренних органов, особенно сердечно-сосудистой и дыхательной
систем и др ) В мирное время больные с открытыми переломами
поступают в стационар в первые часы после травмы, поэтому в
большинстве случаев возможны первичная хирургическая обработ-
ка рииы, остеосинтез фрагментов н наложение первичных глухих
швов. При наличии дефектов кожи производят первичную кожную
пластику или делают послабляющие разрезы с целью закрытия
кожной раны над переломом. Предварительно костные фрагменты
по возможности прикрывают мышечной тканью. Если же рана за-
живает вторичным натяжением, при наличии обширной гранули-
155
реющей поверхности свободную пересадку кожи осуществляют че-
рез 4—5 нед.
Хирургическая обработка раны должна быть полноценной и в
то же время щадящей и экономной. Мягкие ткани иссекают послой-
но (обязательна смена инструментов, перчаток, операционного ма-
териала), производят ревизию всех карманов и иссекают сомни-
тельные в отношении их жизнеспособности участки мягких тканей
п костного вещества. Костные осколки, связанные с надкостницей
н мягкими тканями, по возможности сохраняют. При загрязнении
мягких тканей и концов фрагментов поврежденной кости землей
или обрывками одежды последние удаляют механическим путем,
рану обильно промывают изотопическим раствором натрия хлори-
да, раствором антисептиков или антибиотиков. Особенно тщатель-
но нужно промывать концы фрагментов поврежденной кости, а при
необходимое и их экономно скусывают кусачками. Следует избе-
гать образования больших костных дефектов, так как они являются
причиной замедленной консолидации и развития ложных суставов. >
Хирургическую обработку завершают тщательной остановкой кро-
вотечения. Кровоточащие сосуды перевязывают по ходу хирурги-
ческой обработки рапы. Капиллярное кровотечение останавливают
кровоостанавливающей губкой или пастой — при кровотечении из
костно-мозгового канала, а нри диффузном капиллярном кровоте-
чении из мягких тканей — салфетками, смоченными горячим изо-
тоническим раствором натрия хлорида.
Остеосинтез фрагментов осуществляют фиксатором, выбранным
в со’ОТПОТСТВТГП“с морфологией перелома. Мягкие ткани в окруж-
ности перелома и показанных случаях инфильтрируют новокаином
с антибиотиками, рану перед закрытием припудривают смесью бен-
зилпенициллина со стрептомицином. Назначают также антибиоти-
ки внутримышечно или внутрикостно. В после шем случае они
могут вводиться вместе с новокаином, что обеспечивает обезболи-
вающий эффект и более высокую концентрацию антибиотиков в
кости и мягких тканях области перелома. В сомнительных случаях
рану наглухо по зашивают, а накладывают на мышцы редкие кет-
гутовые швы. На кожу также накладывают редкие швы шелком.
В_.рапу вводят резиновые или хлорвиниловые трубочки, через ко-
торые происходит отток раневого отделяемого, и 3—5 раз в сутки
пром водят орошение рапы раствором антибиотиков и антисепти-
ков. Если осложнений со стороны рапы нет, через 3—4 дня на кожу
накладывают первичные отсроченные или вторичные швы. Если же
повреждение мягких тканей настолько обширно, что определить
границы и иссечь все нежизнеспособные ткани невозможно, или
если осуществляется поздняя первичная хирургическая обработка
раны и имеются признаки начинающихся инфекционных осложне-
ний, наложение глухих швов и остеосинтез нрочнвоноказапы. В та-
ких случаях делают широкие продольные разрезы и контрапертуры
для широкого оттока раневого содержимого, ставят выпускники,
осуществляют проточное дренирование раны, проводят местную и
общую антибактериальную терапию и тщательно следят за разви-
тием раневого процесса.
156
При необходимости наблюдения за раной в гипсовой повязке
вырезают окно. Lc.ni имеется опасность развития анаэробной ин-
фекции, гипсовую повязку нс накладывают. При применении вы-
жидательной тактики накладывают заднюю гипсовую шину или
применяют метод постоянного скелетного вытяжения. Сроки фик-
сации конечности нрн открытом переломе удлиняются. Это необхо-
димо учитывать при лечении больных с открытыми и закрытыми
множественными и сочетанными повреждениями аппарата движе-
ния н опоры.
основные ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ МНОЖЕСТВЕННЫХ
И СОЧЕТАННЫХ 1ЮВР1.Ж 1ЕИИИ
Множественные и сочетанные повреждения аппарата движения
н опоры характеризуются трудностью диагностики, сложностью
клинического течения, ни итвндуалытым подходом к выбору рацио-
нального первоочередного комплекса лечебных мероприятий у
больных этой группы, характеризующейся высокой летальностью н
инвалидностью.
Сложность в диагностике и лечении этой группы больных за-
ключается в тяжелом состоянии пострадавшего, обусловленном
массивной кровопотерей и глубиной шока, своевременном выявле-
нии доминирующего повреждения и взаимоотягощающем факторе
влияния травм различных локализаций.
Множественные повреждения — это травмы двух и более лока-
лизации ~одной~ап атом и ческой области (грудь — переломы ребер,
грудины; живот—разрыв селезенки, печени, кишок). Примени-
тельно к аппарату движения и опоры, как единой системы,— это
травмы двух и более локализаций в различных анатомических об-
ластях Сочетанные травмы — это повреждения двух или несколь-
ких органов различной локализации, например, повреждения вн\-
треппнх органов (одного или нескольких) и изолированное или
множественное повреждение аппарата движения и опоры.
.’I е ч с и и е больных с множественными и сочетанными повре-
ж (синями является сложной проблемой, главное звено которой за-
ключается в выявлении доминирующего повреждения, определяю-
щего тяжесть состояния пострадавшего и тактику хирурга. При
таких повреждениях необходимо правильно выбрать оптимальные
сроки, первоочередность и объем хирургического вмешательства.
В первую очередь ведут борьбу с шоком и проводят реанимацион-
ные мероприятия.
Степень срочности оперативных вмешательств определяется тя-
жестью состояния больного. С этой целью больных с множествен-
ными и сочетанными травмами условно делят на четыре группы.
Первая — наиболее тяжелая группа больных с расстронством
(ыхаиня п острой кровопотерей, находящихся в тяжелом шоке или
терминальном состоянии. Реанимационные мероприятия у этой
группы больных начинают проводить немедленно и параллельно с
выявлением доминирующего очага поражения. Оперативные вме-
шательства осуществляются только но жизненно важным показа-
157
ниям (например, остановка профузного наружного пли внутреннего
кровотечения). После выведения больного из шока или терминаль-
ного состояния и при стойкой стабилизации дыхательных и гемо-
динамических расстройств оперативное вмешательство проводят в
полном объеме.
Ко второй группе больных относятся пострадавшие с множест-
венными пли сочетанными повреждениями без угрожающих жизни
состояний. При наличии переломов производят местную анестезию
области перелома и временную иммобилизацию. Немедленно начи-
нают борьбу с шоком и одновременно выявляют доминирующий
синдром повреждения. Необходимый объем оперативных вмеша-
тельств осуществляют только после стойкого выведения больного
из шока.
К третьей группе относят тяжелых больных с преобладанием
повреждения аппарата движения н опоры. Повреждения внутрен-
них органов незначительны. Необходимый объем лечебных меро-
приятии, в том числе п хирургических, проводят после проведения
необходимой противошоковой терапии.
Четвертая группа больных — эго пострадавшие с нс угрожаю-
щими жизни повреждениями нескольких сегментов аппарата дви-
жения и опоры. К лечению таких больных приступают сразу же
после клинического и рентгенологического обследования.
Больные с множественной и сочетанной травмой должны посто-
янно находиться под наблюдением врача-хнрурга-травматолога,
врача-реаниматолога, общего хирурга и среднего медицинского
персонала в течение нескольких дней. Таких больных помещают в
палаты интенсивной терапии, и только после стойкой стабилиза-
ции функции всех жизненно важных органов и систем они могут
быть переведены в профильное отделение.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
КОМБИНИРОВАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИИ
Комбинированные повреждения возникают вследствие механи-
ческой (закрытой, открытой огнестрельной) и не механической
травмы (термические, радиационные, химические, бактериологиче-
ские поражения и различные их сочетания).
Лечебная тактика зависит от степени преобладания вида по-
вреждения. Необходимо также учитывать фактор взаимного отя-
гощения обоих видов повреждения, влияющий на клиническое про-
явление местного патологического процесса и общего состояния
здоровья пострадавшего.
Переломы в сочетании с термическими поражениями встреча-
ются наиболее часто, особенно в условиях боевой обстановки (на-
пример, при применении термоядерного оружия).
При этом ожог и перелом могут располагаться в разных местах
или локализоваться в одном месте. В нервом случае может раз-
виться ожоговая болезнь, снижающая сопротивляемость организ-
ма и регенераторные свойства, что отрицательно сказывается на
сращении перелома. Во втором случае проведение лечебных меро-
158
приятии laipy.iueno из-за локализации комбинированного пораже-
ния w одной анатомической области. При этих ни tax повреждении
помимо снсцпа п.пого лечения (борьба с шоком и плазмопотереи,
хирургическая обработка рапы и ожога, кожная ауто- н аллоп iac-
тика, ра 1 1ИЧИЫС чепцы лечения перелома) широко применяют
новокаиновые блокады но А. В. Вишневскому (футлярная, ваго-
симнатическая, поясничная и др.).
Переломы в сочетании с радиационным поражением могут
встречаться в двух видах: перелом и общее облучение тела чело-
века или пере 1ом и загрязнение раны радиоактивными вещест-
вами.
Степень лучевой болезни зависит от дозы облучения. При
I степени лучевой болезни доза составляет 26—52 мКл/кг (100—
200 Р), при Н степени — 52—77 мКл/кг (200—300 Р), при III сте-
пени— 77 129 мКл/кг (309 500 Р) и при IV степени — доза
свыше 12!) мКл/кг (500 Р) Симптомы лучевой болезни возникают
тем быстрее и клинически более выражены, чем бо п>ше доза по-
лученной радиации
В течении лучевой болезни условно различают четыре периода.
Первый период—первичная реакция организма па радиацион-
ное поражение, длится 3—5 дней. Выражается в общей слабости,
тошноте, рвоте. Сознание может быть затемнено, иногда больной
находится в возбужденном состоянии. Второй период заболева-
ния— скрытый период, длится 7—15 дней, характеризуется отно-
сительным благополучием. Третий период — разгар лучевой болез-
ни, длится 3—4 нед. Заканчивается смертью больного или перехо-
дит в четвертый период заболевания. Последний длится до о июго
года и более и характеризуется медленным выздоровлением или
переходом процесса в хроническую стадию.
Лучевая болезнь вызывает в организме человека значительные
изменения н нарушения функций всех жизненно важных органов
п систем. В связи с этим переломы, особенно инфицированные (от-
крытые) заживают плохо. Инфекционный процесс па фоне лучевой
болезни имеет тенденцию к распространению и генерализации, что
в свою очередь утяжеляет течение лучевой болезни.
Лече н и е комбинированных радиационных поражений дол-
жно быть комплексным. Немедленно проводят лечебные меро-
приятия по предупреждению развития (санитарная обработка по-
раженных участков, введение массивных доз антибиотиков, выве-
дение радиоактивных веществ, попавших в пищевой канал и др.)
п.in лечению уже начавшейся лучевой болезни. Хирургические
вмешательства (первичная хирургическая обработка открытого
(огнестрельного) перелома и остеосинтез фрагментов металличес-
ким стержнем или другим фиксатором) необходимо проводить в
скрытый период лучевой болезни. Выведение больного из шоково-
го состояния начинают немедленно до начата операции и продол-
жают эти лечебные мероприятия во время ее проветения.
Ратиоакгннныс вещества из раны удаляют механическим пу-
тем: обильно промывают се изотоническим раствором натрия хло-
рида, промокают салфетками, смоченными антисептическими рас-
159>
творамн и растворами антнопотиков, а лагом производят оцюмо-
мептнмо радикальную хирургическую обработку рапы. Ес ли после
промывания раны и сс хирургической обработки повторная до .и
метрпя показывает избыточное количество радиоактивных нсщсан,
проводят повторную механическую и хирургическую обработку
рапы.
При обширном новреж сипи конечности (повреждение магшт-
ральных сосудов па большом протяжении в сочетании с раздроб-
ленным переломом н обширным повреждением мягких тканей
и др.) сс ампутируют.
В верно! разгара лучевой болезни оперативные вмешательст-
ва, нс являющиеся жизненно необходимыми, нс производят из-за
опасности профузного кровотечения вследствие нарушения прони-
цаемости кровеносных сосудов, а также изменений в свертываю-
щей системе крови.
Переломы в сочетании с боевыми отравляющими веществами
(ОВ)- одно из самых сложных комбинированных поражений
Встречается в виде следующих основных сочетаний: закрытый или
открытый (огнестрельный) перелом с пораженном того же сегмен-
та, включая и попадание ОВ в рану; перелом в сочетании с пора-
жением стойким ОВ (например, ипритом) кожи и других участков
гола пострадавшего, перелом в сочетании с влиянием 01» на нерв-
но-психическую сферу организма человека, внутренние органы и др.
Кожно-нарывные ОВ оказывают леструктнвно-искротичсское
действие на ткани, а также общее резорбтивное действие на ор-
ганизм пострадавшего в целом (блокирование основных пепрогт-
моральпы.х систем, угнетение центральной нервной системы, реге-
нераторных проявлений и сопротивляемости организма инфекции
и др.). Поэтому основным принципом лечения комбинирован-
ных химических поражении, сочетающихся с переломами, является
введение антидота, ранняя дегазация участка поражения (в том
числе и раны, содержащей ОВ), а также возможно ранняя хирур-
гическая обработка раны. Важен правильный выбор обезболива-
ния. Если рапа па конечности при открытом (огнестрельном) пе-
реломе поражена ОВ местного действия, местную инфильтраци-
онную анестезию ис проводят, так как но мерс продвижения иглы
в глубь тканей с ней заносятся оставшиеся после дегазации час-
тицы ОВ и токсические продукты его распада. В этих случаях
производят проводниковую анестезию. При комбинированном по-
вреждении дистальных отделов конечности проводят футлярную
анестезию выше места поражения, внутрнкосгппо анестезию пли
общее обезболивание. Перед введением больного в наркоз учиты-
вают все показатели, характеризующие общее состояние постра-
давшего.
Хирургическую обработку открытой (огнестрельной) костно-
мышечной рапы, загрязненной стойким ОВ тина иприта, проводят
следующим образом. Рану дегазируют. Свободные костные отлом-
ки, а также крупные костные отломки, соединенные с пежн «неспо-
собными мышечными пучками, удаляют.
При полноценной дегазации и хирургической обработке раны
160
проводят (если nci противопоказании) внутрикостную фиксацию
фрагментов метл.ниц< ким штифтом или другим фиксатором Ра-
ну наглухо не laiiiiiuaioi. Гипсовую повязку накладывают только
на время «вакуаннп пострадавшего Hat район вырсгают окно
При нарасlaiiiiii отека тисовую повязку рассекают или заменяют
ее 1ППСОВЫМ юнн юм Но возможный! применяют чрескосгнып
KoMiipeciTioHiiuii 0CI<0<11111<1 анпараюм И.ттарова или другими
аппаратами. На конечны н. накладывают пузыри со льдом, так
как криогенное* воздействие на ткани снижает в них обменные про-
цессы, уменьшает местное влияние боевых отравляющих веществ,
оставшихся после дегазации огнестрельной костно-мышечной ра-
ны и хирургической обработки се, способству i мепьшению отека.
Если перелом одною и ш нескольких сегментов аппарата дви-
жения и опоры сочетается с поражением организма ОВ общеток-
спческого ДСНС1В11Я, в первую очередь проводят лечебные мсро-
нрпя|ия, направленные на ликвидацию общг токсических проявле-
ний. После выведения больного из угрожающего жизни состояния
приступают к лечению переломов
Перечисленные варианты комбинированных повреждений и ме-
тоды лечения пострадавших изложены схематично. В условиях ве-
ления современных войн возможны различные варианты и сочета-
ния комбинированных поражений как перечисленными выше аген-
тами (двумя, тремя и более), так и новыми, еще малоизвестными.
Особенно сложные повреждения возникают при применении тер-
моядерного оружия. При термоядерном взрыве действуют четыре
фактора поражения: термический, ударная волна, световое излу-
чение п проникающая радиация.
Лечение этой группы пострадавших очень сложное, в связи с
массовостью поражения требует четко в аиаи. Первооче-
редными являются мероприятия, папраБлспщ
пне развития лучевой болезни и ее ле' нг.	псполь-
лея при этом латентный период для	Ке-
ния, в гом числе переломов.
ОРГАНИЗАЦИЯ СЛУЖБЫ РЕАНИМАЦИИ
ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ПОВРГЖД1 пнях
Множественные, сочетанные и Комбннир *iir
отрывы и обширные размозжения конечностей огнестрельные пе-
реломы костей бедра, го сип плеч п , п : реломы
длинных трубыатых костей с обн рг	нш дягких тка-
ней, переломы костей таза с новрс > icniio пере твгг.. и ыднего
полукольца, многооскольчатые персте’1 >а новре . лепном та-
зовых органов, окончатыс и мни'ич1>ч1”’ . пере. мг р<бер с ио-
врожденном органов гру uioii полости и некоторые другие тяжелые
повреж дения, сочетающиеся с эмоционально-стрессовым компо-
iieiiioM, сонроно/к лаются развитием шока. При этом массивная
кропоноюря, острая недостаточность лыхапня и кровообращения
могут вы тагь развитие Тсрмнь- юго состояния (агонии и кли-
нической смер।и)
6	.	«61
В течении травматического шока выделяют эрекгнльную и тор
нндную фазы. При эректильной физе грпнматнческого шока созна
пне сохранено, отмечается двигательное и речевое возбуждение,
пслосшенка своего состояния, плохая контактность, взгляд бесно
конный, речь обрывистая, голос глухой, болевая реакция повыше
на. Кожа бледная, покрыта хо.то шым потом. Ширина зрачков
нормальная, реакция на свет повышена. Пульс ооычной чаенньг
н.in учащен, хюв.тетвори тельного наполнении, иногда напряжен
Артериальное давление нормальное или несколько повышено
Рефлексы усилены. Тонус мышц повышен. I Ipo голжнтельноегь
эректильной фазы шока от одной-двух минут до нескольких
часов.
При недостаточно полной или несвоевременной медицинской
помощи эректильная фаза шока сменяется горничной, в которой
выделяют компенсированный п декомпенсированный шок.
При компенсированном шоке общее состояние больного сред-
ней тяжести. Отмечается легкая заторможенность, сознание сохра
нено. Реакция на окружающее адекватная, по замедленная. Голос
тихий, говорит медленно, с трудом. Кожа бледная, с цианотич-
ным оттенком. Подкожные вены запустевшие. Температура тела
нормальная или снижена. Дыхание несколько учащено, ровное и
глубокое. Рефлексы и тонус мышц ослаблены. Пульс учащенный,
ритмичный, слабого наполнения. Артериальное давление, несмотря
па сниженный сер точный выброс, в некоторых случаях, повыша-
ется.
При д е к о м п о и сиро в а и и о м о б р а г н м о м шоке пере-
численные клинические проявления более выражены, Сознание за-
темнено или отсутствует. Освобождение а гренадина и пора грена-
дина вызывает нсрифсрнчссКу ю вазоконс1рнкц|но. Кожа с серова-
то-синюшным оттенком, покрыта холо шым липким потом. Реф-
лексы, тонус мышц н темпера гура тела резко снижены. Конеч-
ности холодные. Пульс частый, слабого наполнения, нередко арит-
мичный. Артериальное давление снижено более чем па 35 % от
исходных цифр, иногда нс определяется Выделительная функция
почек практически прекращена в результате снижения перфузии
почек, а также освобождения АДГ п альдостерона.
При декомпенсированном необратимом шоке нарушение крово-
обращения длится долго (более 12 ч), арiернальное давление не
определяется, сознание отсутствует, развивается олиго- или ану-
рия. Характерны снижение объема плазмы, гсмоконцентрания и
появление в плазме свободною гемоглобина.
При несвоевременной и недостаточной меднпннскон номощг
больному тяжелый декомпенсированный шок переходит в герми-
нальное состояние — преагошпо, агонию и клиническую смерть.
В преатональном состоянии отмечаются сумеречное сознание,
грубые нарушения дыхания с явлениями дыхательного ацидоза,
гипоксемия Пульс нитевидный, артерии плюс давление не опрсдс
лястся, отмечается угнетение оно электрической активности мозга.
Продолжительность нреагопип 30 - J0 мни.
А го и и я — комплекс последних проявлений комнеиса горных
1G2
во «можностей организма, непосредственно предшествующих
смерт н.
Со «панно н рефлексы полностью отсутствуют, тонус мышц сни-
жен I’» тыкании участвует шейная и мимическая муску/iaiypa.
( «аг.hi|ываиие вшдуха^). Кожа бледная, холодная, пульс и ар-
териальное тавлешк- нс опрсде шются, дыхание редкое, судорож-
ное, арп 1МПЧНОС, юны сердца едва iipoc.iyimiBaioicn.
При к । и и и ч с с к о it смерти прекращается дыхание п
ссрдщ биение При несвоевременно!! и не достаточно кналнфициро-
BaiiiiiHi помощи клиническая смерть переходит в биологическую —
в организме иеобрашмо угасают вс жизненные процессы Ее про-
юлжнте.ты1ос1ь зависит oi характера "предшествующего умира-
ния^. При ".медленном типе компенсаторные возможности орга-
ни«ма практически исчерпаны. При "быстром умирании» возможно
восстановить тыхаппс и кровообращение через 5—6 мин.
Профилак1ика и лечение травматического шока и связанных с
ним терминальных состоянии «включаются в своевременном про-
ве тении эффективных противошоковых мероприятий и высоко-
квалифицированной своевременной терапии, начиная с места
происшествия несчастного случая (улицы, производства, места до-
роя ио-транспоршого происшествия и тр.), продолжая при транс-
портировке пострадавшего в Лечебное учреждение и в лечебном
учреждении — врачами-специалистами: реаниматологами, анесте-
зиологами, травматологами, хирургами нейрохирургами, уролога-
ми и др.
Прсдупрс ипь травматический шок, или тдать условия 1Я
его более доброкачественного течения значительно легче, чем ку-
пировать его на высоте проявления При этом большую роль игра-
ет правильный подбор мероприятии и средств. технически <"
доступных и эффективных
Большое значение имеет правильная организация ре ин цп-
онноп службы при тяжелых НОВ| " Ш1“' I-..I н“
ном, так и госпитальном этапах. На догоспита нтом ran п pc
врачеоную специализированную помощь пострадавшим в их ш ом
объеме оказывают специальные выездш  • реднималюпп:'с 
ды, в задачу коюрых входит быстрое оказание иеот
щи пострадавшему, т. е. нормализация фун' ши вн шт
и кровообращения, остановка кровотечения ч.	.
асептической повязки, транспортная нммобнтн аци . нов
пых отделов скелета, купирование боли с помощью б.ц i, и енч
тис эмоционально-стрессового напряжения. Во время транспорт
ровки реанимационные бригады проводят противошо 	?а-
пнмацнонные мероприятия, оповещают р-.инг цношт игр ил»
приемное от телепне куда транспортируют больного.
При тяжелых уличных и бытовых травмах па место происшест-
вия для оказания специализированной помощи выезжают специа-
лизированные автомашины скорой травматологической помощи с
бригадой квалифицированных врачей-травматологов и врачеи-
анес тезнологов-реаннмато.Югов, оборудованные всем необходимым
для оказания помощи постра таншему на месю происшествия и в
к*	б*
пути следования. Такая система позволяет .знача гсльно синит,
число умерших на месте травмы, по пути следования н в приемных
отделениях больниц.
В задачу госпитального этапа травматологической реанпмацн
онной службы входит выведение пострадавшего из состояния, утро
жающего жизни, и прсдунре? тейпе рейн тина такого состояния.
Успех проводимых мероприятий во многом зависит от своевре-
менности и хорошей организации службы реанимации. Наркозная,
дыхательная, диагностическая аппаратура, дефибрилляторы, не-
обходимые медикаментозные средства и инструментарий для тра-
хеостомии и торакотомии должны быть постоянно подготовленными
к работе.
В настоящее время все больше используется прогрессивный
принцип централизованного лечения тяжелых травматологических
больных, предусматривающий прямое п быстрое поступление по-
страдавших в специализированные травматологические учрежде-
ния— центры, имеющие отделения реанимации и интенсивной те
рапии.
При организации отделении реанимации необходимо предусмот
реть их рациональное расположение, планировку, отработать чет
кость приема больных с учетом преемственности между бригадами
скорой медицинской помощи и отделением реанимации, транспор
тировку пострадавших в отделение, обследование и лечение. Otic
леиис реанимации, противошоковое отделение и реанимационные
кабинеты необходимо размещать вблизи приемного отделения для
обеспечения наиболее рационального маршрута продвижения боль-
ного внутри стационара.
В зависимости от местных условий (сельская местность, район-
ный центр, город, крупный промышленный центр) протпношоковы
и реанимационные отделения имеют различные организационные
формы, например, противошоковые или реанимационные кабиш
ты, создаваемые при приемных отделениях. Оснащаются они всем
необходимым для противошоковой терапии н реанимации. Своего
штата эти кабинеты не имеют и обслуживаются дежурными вра-
чами с привлечением необходимых специалистов. После ока танин
необходимой помощи пострадавших переводят в профильные отде-
ления.
Противошоковые палаты или палаты реанимации организуют-
ся в одном или нескольких однопрофильных отделениях больницы.
Преимущество этих палат состоит в том, что в них возможно про-
ведение интенсивной терапии в нослс/ноковом, послсреапнмациок
ном или послеоперационном периодах в течение длительного врс
мени без перевода больных в другое отделение.
Самостоятельные отделения реанимации или противошоковые,
отделения имеют свой коечный фонд, необходимое оборудование.
штат. Эта высшая организационная е|>орма отделения доступна
только крупным мпогонретфильным лечебным учреждениям, бе>ль
пинам скорой медицинской помощи из расчета е>дпо отделение реа
нимации и интенсивной терапии на 500 000 населения города. В та
висимости от местных условий такие отделения могут быть одш>
164
и.iii многонрофи (ьиыми. Различие в организации работы этих
отделений реанимации состоит в принципе ведения больных. В мно-
гопрофильных отделениях выводят больных из угрожающего жиз-
ни состояния, а затем переводят в соответствующие профильные
отделения. В однопрофильных отделениях наряду с реанимацион-
ными мероприятиями проводят и специальное лечение. Для отде-
лении реанимации |равма юлогичсского профиля оптимальной
счпгае1ся шкая форма, которая обеспечила бы весь необходимый
комплекс реанимационных пособии и интенсивной терапии при
любом виде травмы (1рав.ме аппарата движения и опоры, черепно-
мозговой, торакальной, абдоминальной, термической травме, а
также множественных, сочетанных или комбинированных повре-
ждениях). После* выведения пострадавших из терминального
состояния и стабилизации основных показателей гемодинамики,
сердечно сосудистой, дыхательной, эндокринной и других систем,
их переводят в профильные о iделения для дальнейшего лече-
ния.
Важными факторами хорошей организации работы отделения
реанимации для травматологических больных является взаимодей-
ствие* врачей отделения с врачами смежных специальностей (хи-
рургами, травматологами, нейрохирургами, ко.мбустиологами
и др.), так как более 75 % травмированных больных нуждаются
в немедленном оперативном вмешательстве.
При поступлении пострадавшего в отделение реанимации после-
довательность лечебных мероприятий аналогична схеме сказания
помощи выездной реанимационной бригадой. В первую очередь
проводят комплекс мероприятий по восстановлению и поддержа-
нию жизненно важных функции.
При массивных кровопотерях проводят внутривенную или вну-
триартериальную трансфузию крови для улучшения гемодинамики
и создания оптимальных условий для коронарного и мозгового
кровообращения. Резкое ослабление сер течно-сосудистой деятель-
ности и остановка сердца определяются по нарастающему циано-
зу, отсутствию пульсации сонных артерий, расширению зрачков
исчезновению биотоков в миокарде, что фиксируется на электро-
кардиограмме. В подобных случаях, помимо рациональной фар-
макотерапии, проводят непрямой массаж сердца, а при неэффек-
тивности его — прямой массаж сердца, предварительно вскрыв
грудную клетку в четвертом межреберье слева. Одновременно про-
водят искусегвепную вентиляцию легких. Остановка кровообраще-
ния может быть при асистолии пли фибрилляции.
Если возникает фибрилляция желудочков сердца, проводят
электрическую дефибрилляцию. Параллельно этому вводят сосу
досужнв.зющнс н юпизпрующне медикаментозные средства, арте-
риальное переливание крови, являющееся .мощным фактором вос-
становления сер течпо-сосу диетой теятелыюсти.
Появление пульса па сонных артериях, исчезновение цианоза,
сужение зрачков, появление биотоков в сердечной мышце и голов-
ном мозге, определяемых с помощью аппаратуры, свидетельствуют
о во шипов Ленин ц*я re.ibiiociii сер ща.
165
При острой недостаточности дыхания нарушается газообмен и
кислотно-щелочное равновесие крови, нарастает цианоз кожи н
слизистых оболочек, изменяется частота и глубина дыхания, в ра-
боту включаются дополнительные мышцы. Наиболее эффективна
интубация трахеи и искусственная вентиляция легких кпелородно-
зоз.душными смесями. В показанных случаях, особенно ирн обту-
пашш верхних дыхательных путей слизью или кровяными сгуст-
ками, проводят лечебно-диагностическую бронхоскопию.
Нередко при переломах костей таза, закрытых и открытых пе-
реломах длинных трубчатых костей и обширных повреждениях
мягких тканей, в частности, при синдроме длительного раздавли-
вания (травматическом токсикозе) возникает жировая эмболия.
Жир костного мозга и мягких тканей, оказавшись в результате
травмы во взвешенном (свободном) состоянии в виде капель, лег-
ко проникает в просвет поврежденных кровеносных сосудов. Обыч-
но жировая эмболия развивается в первые двое суток, по может
возникнуть и в первые часы после травмы.
Ранними признаками этого осложнения являются такие респи-
раторные проявления, как учащение дыхания, тахикардия (без
повышения температуры тела), акроцианоз, кашель с мокротой,
имеющий прожилки крови, одышка, загрудинная боль, ощущение
страха. Прн аускультации в легких обнаруживается ослабленное
дыхание с множеством влажных хрипов. Хорошо прослушивается
акцент II тона над легочным стволом. На ЭКГ отмечается смеще-
ние интервала ST, частичная или полная предсердно-желудочко-
вая блокада, признаки острого нарушения коронарного кровооб-
ращения.
Важным диагностическим признаком являются мелкие крово-
излияния (петехии) и белесовато-желтые очаги (капельки жира)
в кровеносных сосудах сетчатки (травматическая ретинальная ан-
гиопатия). Могут появляться также петехии па слизистой оболоч-
ке рта, конъюнктиве, коже шеи, грудной клетки и живота.
Обязатечыю проводят контроль за состоянием свертывающей
системы крови. Важное диагностическое значение имеет контроль
за напряжением кислорода крови. Снижение его до 50 % позволя-
ет заподозрить возникновение жировой эмболии еще до появления
клинических признаков этого грозного осложнения.
При значительном поступлении жира в венозное русло может
наступить закупорка легочных или мозговых сосудов. Возможна
в смешанная легочно-мозговая форма жировой эмболии.
Легочная форма жировой эмболии клинически проявляется
чувством сдавчеиня и боли в груди, беспокойством и чувством
страха, поверхностным дыханием, одышкой, кашлем, бледностью,
цианозом кожи и слизистых оболочек. СОЭ ускорена, уровень ге-
моглобина падает, пульс резко учащается. Клинически отмечается
недостаточность кровообращения и кислородное голодание. В мо-
че обнаруживаются свободные капли жира.
При церебральной (мозговой) форме жировой эмболии состоя-
ние больного тяжелое: сознание затемнено, быстро развивается
коматозное состояние, отмечаются расстройство дыхания, падение
И)6
кровяного давления, судороги в конечностях, тремор, нистагм, уча-
щение пульса, а также изменения глазного ша
Сметанная легочно-церебральная форма жировой эмболии ха-
рактеризуется еще более тяжелым состоянием пострадавшего: глу-
бокой потерей сознания; гипертермией, повышенным кровяным
давлением, учащением пульса, глубоким расстройством дыхания,
а в более позднем периоде — точечными кровоизлияниями на коже
п изменениями на глазном дне.
Лечение. Проводят обменное переливание крови, вводят
сердечные средства, препараты, стимулирующие деятельность ды-
хательного центра, оксигенотерапию, внутривенно вводят по 500—
600 мл 5 % глюкозы и 0,25 % раствора новокаина, назначают де-
гидратациоипую и оксигенотерапию, паранефральную новокаино-
вую блокаду и др.
Специфическим медикаментозным средством профилактики и
лечения жировой эмболии является липостабил. Его вводят с про-
филактической целью внутривенно по 20 мл 2 раза в день в пер-
вые 3—4 суток после травмы. С лечебной целью дозу его увеличи-
вают до 40 мл одномоментно, а затем по 20 мл каждые 6 ч.
При угрожающем состоянии проводят искусственную вентиля-
цию легких на фоне глубокого наркоза.
Дтя выявления ведущей и угрожающей жизни больного пато-
логии пострадавшего с множественной и сочетанной травмой осма-
тривают реаниматолог, хирург, травматолог, нейрохирург и другие
специалисты, которые затем вырабатывают конкретный последо-
вательный план дальнейшего лечения. По показаниям на фоне
продолжающейся реанимации и инфузионно-трансфузионной тера-
пии проводят дополнительные диагностические исследования (рент-
геноскопию п рентгенографию органов грудной и брюшной полос-
ти, черепа, аппарата движения и опоры, лапароскопию, лапароцен-
тез, энцефалографию и электрокардиографию, хромоцистоскопию,
вазографию и др.).
Современная реанимация невозможна без четкой организации
службы переливания крови и кровезаменителей, так как перели-
ваемая кровь и кровезаменители не только ликвидируют дефицит
объема циркулирующей кровн, но и оказывают влияние на те ор-
ганы н системы, которые при травматическом шоке и связанным
с ним терминальным состоянием наиболее повреждены и функцио-
нально дезорганизованы. Это подтверждает целесообразность и не-
обходимость включения переливания крови и кровезаменителей в
комплексную терапию травматического шока и терминальных со-
стояний не только в случаях массивной кровопотери, но и тогда,
когда кровотечение и кровопотеря были минимальными или не
имели места вообще. Для постоянного обеспечения кровью реани-
мационных отделений в крупных многопрофильных больницах соз-
даются отделения заготовки и переливания крови. В районных и
сельских больницах имеются резервные заранее обследованные
доноры из числа персонала больницы или местных жителей, про-
живающих вблизи больницы, которых при необходимости получе-
ния донорской крови вызывают в больницу в любое время суток.
167
К факторам, отягощающим течение травматического шока, от-
носятся острые кровотечения, обнаженность обширных мышечных
массивов, оголенность и длительное раздражение нервных стволов
и их окончании, всасывание продуктов распада тканей и микроб-
ных токсинов. В первую очередь хирургическую помощь при шоке
необходимо оказывать пострадавшим с отрывами и обширным
размозжением конечностей при большом дефиците кожи п с ост-
рыми кровотечениями, с разрывами п тромбозами магистральных
сосудов, повреждениями органов брюшной и грудной полостей, со-
провождающимися кровотечением н острой недостаточностью ды-
хания, а также пострадавшим с компрессией головного мозга. Во
всех случаях оперативные вмешательства должны быть отсрочены
до стабилизации общего состояния пострадавшего и вывода его из
шокового состояния. Хирургические вмешательства у таких боль-
ных должны быть строго ограничены комплексом жизненно необ-
ходимых мероприятий, проводимых на фоне непрерывного проти-
вошокового лечения с использованием рационального анестезио-
логического пособия.
Оперативное лечение при анатомических повреждениях, не пред-
ставляющих непосредственной угрозы для жизни пострадавшего,
проводят в послешоковом периоде.
Интенсивную терапию в отделении реанимации травматологи-
ческого профиля проводят в полном объеме, до выведения боль-
ного из тяжелого состояния. В профильное отделение пострадав-
шего переводят при стабильно удовлетворительном состоянии.
Показателем качества работы отделения реанимации явля-
ется конечный результат лечения — сохранение жизни пострадав-
шего.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА
(TRAUMA CRANII ЕТ CEREBRI)
Черепно-мозговая травма — это комплексное понятие, отража-
ющее клинические проявления заболевания, развивающегося в ре-
зультате повреждения головного мозга, его оболочек, сосудов, нер-
вов, костей свода и основания черепа, наружных покровов.
Характер и масштаб повреждений и, следовательно, выражен-
ность клинических проявлений зависят от особенностей воздейст-
вия механической силы на череп и головной мозг. При этом имеют
значение такие факторы, как сила удара, форма и структура по-
верхности травмирующего предмета, место приложения силы, фик-
сирована голова в момент травмы или пет.
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА
(FRACTURAE OSSIS CRANII)
Переломы костей черепа чаще возникают в результате уличной
травмы или дорожно-транспортного происшествия, реже — в ре-
зультате бытовой, промышленной или сельскохозяйственной трав-
мы. Относятся к очень тяжелым повреждениям. При этом необхо-
168
Рис. 66. Вертикальный перелом че-
репа в области правой теменной
кости с переходом линии перелома
на основание черепа и формиро-
ванием под твердой мозговой обо-
лочкой гематомы, сдавливающей
вещество головного мозга.
дима оережная транспортировка больного в стационар, тщатель-
ная иммооилизация головы.
Закрытые переломы костей черепа возникают в результате пря-
мого приложения силы — удара или сдавления Принято различать
переломы и трещины свода черепа и его основания. Упомянутые
виды повреждений часто сочетаются. Переломы свода черепа, осо-
бенно при прямом механизме травмы, нередко сопровождаются
смещением поврежденной внутренпен костной пластинки, что вы-
зывает повреждение оболочек и вещества головного мозга, приво-
дящее к тяжелым нарушениям деятельности центральной нервной
системы. Этот процесс усугубляется внутричерепным кровоизлия-
нием и формированием гематомы. В связи с этим, очень важны
своевременная диагностика и срочное оперативное вмешательство
с целью удаления костных отломков или уменьшения внутричереп-
ного давления, вызванного гематомой. Перелом свода черепа
распознается по наличию деформации (вдавление участка кости)
и болезненности, определяемых при ощупывании. Рентгенограммы
в двух проекциях уточняют морфологию перелома. Этот же метод
исследования облегчает диагностику трещин свода черепа (рис.
66, 67).
Диагноз перелома основания черепа (передняя, средняя и
задняя черепные ямки) ставится на основании кровотечения, а
иногда и истечения спинно-мозговой жидкости из уха и носа. Важ-
ным симптомом является также кровоизлияние в область глазниц,
в ретробульбарную клетчатку, что вызывает экзофтальм и симп-
том «очков». Характерны также парезы и параличи черепных нер-
вов. Иногда отмечаются симптомы раздражения мозговых оболо-
чек (ригидность мышц затылка, симптом Кернита), отмена я
169
Рис. 67. Характерные (а — поперечная, б — продольная) линии перелома основа-
ния черепа.
хость языка и губ, появление трещин на поверхности последних,
неприятный запах изо рта, непроизвольное мочеиспускание и др.
Для постановки диагноза перелома основания черепа важную
роль играет механизм травмы (если его удастся выявить), потеря
сознания (кратковременная или более длительная), неврологичес-
кие расстройства, а также рентгенологические исследования. Пе-
реломы основания черепа, сопровождающиеся истечением спинно-
мозговой жидкости из ушей или носа считаются открытыми, поэтому
с профилактической целью внутримышечно вводят антибиотики
Показанием к применению антибиотиков является также высокая
температура тела, выраженные менингеальные расстройства. Эют
вид повреждений протекает тяжело, процент летальности высокий.
Тяжесть течения переломов костей черепа объясняется близо-
стью жизненно важных центров головного мозга и ствола мозга.
Степень вовлечения этих центров в патологический процесс зави
сит от массивности травмы. Вот почему лечение переломов костей
черепа сводится к борьбе с последствиями повреждений головного
мозга.
Лечение. Больным с переломами костей черепа без смеще-
ния и при отсутствии явпений сдавления головного мозга назна-
чают строгий постельный режим, обезболивающие и снотворные
средства, проводят дегидратационпую терапию путем внутривен-
ного вливания 10—20 % раствора кальция хлорида, 20—10 % рас-
твора глюкозы и др. Лечение проводят в стационаре в течение 3—
6 нсд.
Пострадавшим с более тяжелыми переломами костей черепа
срочно устраняют нарушения динамики спинно-мозговой жидкое гн
и гемодинамики, способных вызвать резкое кислородное голодание
и гибель клеток головного мозга.
Оперативное лечение пострадавших с переломом черепа право-
го
дят при переломе свода черепа с в гавлсппсм костных отломков в
его полосы., сопровождающимся очаговыми симпюмамн, нри на-
растающих явлениях сдавления мозга гематомой н ш за счет про-
грессирующего отека головного мозга В таких случаях производят
трепанацию черепа, удаление костных отломков, ipaBMiipyiouuix
оболочки и вещество мозга, гематомы.
Трепанация черепа также показана в случае, если не ясно, чем
обусловлена нарастающая тяжесть состояния постра тавшего: вну-
тричерепным кровоизлиянием пли резко выраженным отеком
мозга.
В зависимости от общей» состояния пострадавшего операцию
производят иод местной анестезией или общем обезболивании.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА
(TR.WAIA CEREBRI)
Повреждения головного мозга возникают вследствие ушиба го-
ловы или перелома костей черепа. Различают сотрясение, ушиб и
сдавление головного мозга.
Для сотрясения толовиого мозга (commocio cerebri) характер-
ны потеря сознания, головокружение, рвота, нарушение дыхания
(частое, поверхностное) и пульса (замедление, напряжение), блед-
ность, ослабление рефлексов, а также ретроградная амнезия. Тя-
жесть перечисленных симптомов зависит от степени сотрясения
мозга. Например, при тяжелой степени сотрясения головного моз-
га потеря сознания длится несколько часов, при легкой — несколь-
ко минут. Более длительная потеря сознания (сутки и более) ха-
рактерна для сочетания сотрясения головного мозга с его ушибом.
Ушиб головного мозга (contusio cerebri) возникает в области
непосредственной травмы. Ушиб и сотрясение мозга в большинст-
ве случаев вызываются одной и той же травмой и протекают одно-
временно пли параллельно друг другу, а в ряде случаев — в опре-
гелениой последовательности. Поэтому среди симптомов сотрясенш.
мозга важно определить признаки ушиба мозга, обычно сопутству-
ющего сотрясению. Наиболее важными признаками ушиба мозга
являются двигательные п чувствительные расстройства (очаговые
явления), патологические рефлексы, большая длительность симп-
томов, чем при сотрясении, повышение температуры тела, оболо-
чечные (менингеальные) симптомы, вялая реакция зрачков на
свет, разница в ширине обоих зрачков п др.
Если тяжелая травма черепа сопровождается внутричерепным
кровоизлиянием или отеком мозга, возникает сдавление головного
моя a (comprcssio cerebri). Симптомы последнего нарастают при
про голжающсмся внутричерепном кровотечении. Клинически про-
является усилением головной боли, общей физической слабостью,
неоднократной рвотой, кратковременным возбуждением, сужением
«рачков, их слабой реакцией на свет, редким п напряженным пуль-
сом, учащенным дыханием.
Внутричерепное кровотечение пли отек мозга не сразу проявля-
ются упомянутыми симптомами, так как увеличение объема вну-
|-
грнчереппого содержимого временно компенсируется выдавливани-
ем спннпо-мозговои жидкости из полости черепа в объемистое
спинно-мозговое пространство. Этот скрытым период отсутствует
при поступлении в полость черепа большого количества крови в
течение короткого времени, что бывает при повреждении крупного
артериального сосу та.
Весьма грозным симптомом является поздняя пли повторная
потеря сознания костра тавшим, наступившая после имевшегося
«светлого» промежутка. Он характерен для больных, у которых
развилось вторичное сдавление мозга нарастающей гематомой.
В связи с этим необходимо постоянно наблюдать за такими
больными в течение первых б—8 ч, так как в эго время нередко
выявляются симптомы нарастающего сдавления головного мозга
Определенное диагностическое шачеине при черепно-мозговой
травме имеет электроэнцефалография.
Перечисленные выше симптомы в более позднем периоде сме-
няются бессознательным состоянием: зрачки нс реагируют на свет,
расширены, пульс аритмичный, частым, малого наполнения, дыха
мне замедленное, с расстроенным ритмом (тип Чейна—Стокса),
температура тела высокая. Нередко возникает и брадикардия. На
рушается отток спинно-мозговой жидкости. Почти у половины по-
страдавших давление спинно-мозговой жидкости значительно по-
вышается, однако у части больных оно может понижаться, а при
легкой степени сдавления головного мозга остается нормальным.
Определяется это люмбальной или субокципитальной пункцией
Наличие крови в спинно-мозговой жидкости указывает на кро-
воизлияние в субарахноидальное пространство. Отсутствие крови
в спинно-мозговой жидкости не исключает наличия внутричерепно-
го кровоизлияния.
Косвенным признаком сотрясения головного мозга является
лейкопения, а кровоизлияния и деструкции головного мозга—лей-
коцитоз. Раннее появление судорог свидетельствует о быстром па
растаппи внутричерепного давления. В дальнейшем могут развить-
ся параличи. Если имеется нодоболочечная гематома и кровь ближе
соприкасается с веществом мозга, раздражая кору и двигательную
зону, судороги вначале носят тип джексоновских, постепенно сме-
няющихся параличами. При кровоизлиянии в эпидуральное про-
странство судороги нс отмечаются.
Лечение этой группы пострадавших юлжно проводиться
строго дифференцированно в соответствии с характером повреж-
дения и точным диагнозом.
Пострадавшие с черепномозговой травмой без признаков сдав
лепил головного мозга (отломками кости или гематомой) подле
жат консервативному лечению, объем которого определяется тяже
стью и характером имеющихся расстройств. Назначают постель-
ный режим, обезболивающие и снотворные средства, в профи-
лактических целях проводят дегидратациопиую терапию.
Если, несмотря па покой, профилактическое применение легид-
ратанионной терапии и прием анальгетиков головная боль нс сти-
хает в течение 6—12 ч, проводят люмбальную пункцию. В неко
172
торых случаях се повторяют через 2 3 дня. Одновременно прово-
дят дегидратационпую терапию внутривенным вливанием 40 %
раствора глюкозы в сочетании с внутримышечной инъекцией 0.5 м.1
меркузала, нормализующей) водно-солевой обмен в организме и
способствующего выведению накопленных токсических продуктов,
а также хлоридов. Назначают анальгетики, седативные и ганглио-
блокирующие средства (аминазин, промедол, димедрол, атропин
и др.). При расстройстве дыхания проводят оксигенотерапию, про-
тивошоковую терапию, применяют дыхательные аппараты, по по-
казаниям проводят трахеотомию.
При постановке диагноза внутричерепного кровоизлияния и
уточнении локализации гематомы на этом месте делают трепана-
цию черепа, удаляют кровяные массы, останавливают кровотече-
ние. Трепанацию черепа проводят также при безуспешном консер-
вативном лечении, если больной после травмы долго не приходит
в сознание, несмотря па энергичную консервативную терапию, а
общемозговые симптомы нарастают. В диагностически трудных
случаях проводят спинно-мозговую пункцию или накладывают с
помощью фрезы декомпрессионное отверстие в височной или те-
менной области. Через это отверстие устанавливают наличие эпи-
дуральной гематомы, определяют состояние твердой мозговой обо-
лочки, пункцией выявляют субдуральную гематому или наличие
крови в субарахноидальном пространстве и желудочках. После
трепанации черева показан строгий постельный режим в течение
3— G нед.
Из медикаментозных средств при повреждениях головного
мозга применяют сердечные препараты и препараты, стиму-
лирующие деятельность дыхательного центра, показаны снотвор-
ные и седативные средства (кроме морфина гидрохлорида, угне-
тающего дыхание), антибиотики, дегидратационная терапия:
внутривенные вливания гипертонических растворов — (40 % глю-
козы, 40 % уротропина, 10% натрия хлорида). Постельный режим
соблюдают в течение 3-6 иод. Трудоспособность восстанавлива-
ется через 8—12 нед в зависимости от тяжести травмы.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБУ
(TRAUMA COI UMNAF VER1EBRALIS)
Переломы позвоночного столба относятся к наиболее тяжелым
повреждениям аппарата движения и опоры и составляют 0,4—
0,5 % всех переломов костей скелета. Этот ви д повреж дсиия ха-
рактерен для горнорабочих, рабочих строек, лесообрабатывающей
н других видов промышленности; вызывается массивной прямой
пли непрямой травмой.
В позвоночном столбе принято различать два опорных комплек-
са; передний и задний. Передний опорный комплекс представлен
го ими позвонков, межпозвоночными дисками с фиброзными коль-
цами, а также передней и задней продольными длинными связками
позвоночного столба. Задний опорный комплекс представлен дуга-
ми позвонков, осгисгыми и поперечными отростками межпозвон-
!73
новыми суставами и связочным аппаратом (желтые, мсжостисчые,
надостпстые, межпоперечные связки и др.).
Различают следующие закрытые повреждения позвоночного
столба: ушиб, растяжение, по 1Я5иГ~разрыв связок и вывих позвон-
ков, изолированные переломы отростков и бус позвонков, изо шро-
ванные переломы тел позвонков (компрессионные, оскольчатые) и
различные сочетания повреждения — переломовывихи, переломы
тел и отростков позвонков и др. Наиболее часто встречаются пере-
ломы тел позвонков и поперечных отростков. Клинические повре-
ждения позвоночного столба подраз. тсляют на повреждения без
нарушения (72 %) и с нарушением (28 %) целости спинного мозга
н его корешков.
Чем выше уровень повреждения позвоночного столба, тем чаще
повреждается спинной мозг. В шейном отделе такие осложненные
переломы встречаются в Т1 %, в грудном —33 % и в поясничном —
23 % случаев.
Неро юмы позвоночного столба подразделяют также на закры-
тые и открытые. Закрытые переломы чаще всего встречаются в
мирное время, тогда как. открытые (преимущественно огнестрель-
ные переломы) — в основном в военное время. Повреждение позво-
ночного столба разделяют также па стабильные и нестабильные.
При^табпльных переломах позвонков остается целым задний опор-
ный комплекс. При повреждении за итого опорного комплекса
возникают ^{рстабильные переломы. Следует отметить, что сгиба-
тельный механизм травмы?1<ак правило, право юг к во шикповепню
компрессионных клиновидных переломов тел позвонков с преиму-
щественной 'локализацией в иижногру том и верхпепоясппчпом
отделах позвоночного столба. Это стабильные переломы, так как
повреждение тела позвонка обычно не выхо шт за сто пределы и
ограничивается сжатием, клиновидной компрессией.
Если к сгибательному механизму травмы присоединяется эле-
мент вращения (ротации) в ту нлн иную сторону, воздцнкцют пере-
ломовывихи, часто осложняющиеся повреж тенпем со ц'ржнмого
~позвопо1ПТбго капала. Эти нестабильные повреждения возникают
в более подвижных шейпом и поясничном отделах но ниточного
столба. В грудном отделе, благодаря более жесткой фиксации
грудных позвонков реберно-грудным каркасом, такие нестабиль-
ные переломовывихи возникают значительно реже.
Нагрузка по оси выпрямленного но топочного столба вызывает
компрессионный механизм травмы. При этом сила, направленная но
вертикали, приходится на горизонтально расположенное тело по-
звонка. Чаще всего это наблюдается в поясничном отделе в момент
исчезновения лордоза (падение с высоты на ягодицы, падение
большого груза на плечи сидящего прямо человека и др.). В ре-
зультате такой травмы возникает компрессионный многооскольча-
тый перелом тела позвонка с формированном одного-двух крупных
фрагментов" спереди и сзади. Такой перелом относится к числу
стабильных переломов. Характерной особенностью этих переломов
является внедрение между основными фрагментами повреждаю-
щихся в момент травмы выше- н нижележащих дисков, что мешает
174
устранению смешения фр.и ментон новреж ценного позвонка, их
правил!.пому сонос!явлению, а в последующем и сращению. Этим
объясниклея пеб.тагонрнят ныс исходы при консервативном лече-
нии таких повреждении Разгибательный механизм травмы, свои
eiвенный, в основном, шейному отделу, приводит к разрыву вслед-
ствие насильственною нерера я нбаппя передней продольной связки
позвоночного столба, межпозвоночного тиска или 01рыву его вме-
сте с тамыкаHxTi.noii копной пластинкой ниже- или вышележащего
потвонка. 11рп продолжающемся разгибательном механизме трав-
мы ломается луга потвонка, it результате чего может наступить
новреж теине содержимого позвоночного канала. Однако дуга по-
звонка остается связанной с суставными поверхностями смежных
позвонков и связочным аппаратом, поэтому данный вид поврежде-
ния также относят к стабильному.
11 е р в а я по м о щ ь и транспортировка больных с перелома-
ми позвоночного столба должны осуществляться с большой осто-
рожностью, так как малейшая дополнительная травма может при-
весы! к непоправимым последствиям. Если пет носилочных средств
с жестким покрытием, больного укладывают на доски и тщательно
к ним фиксируют. При повреждении шейного отдела голову постра-
давшего фиксируют специальнщ'ГшГиюТГ'Елаискргоили изогнуты-
ми проволочными шипами Крамера, повторяющими контуры nai-
плечий I! головы. Если шин нет, голову фиксируют руками или
мешочками супеском. В Харьковском институте ортопедии и трав-
ма го.югпн для транспортировки пострадавших с повреждением по-
звоночного сюлба разработаны специальные носилки тля военно-
морского флота (В. К. Бабич), шахт Донбасса (II. П. Повачснко
и Я. Г. Дубров) и шахт с малыми габаритами клети (В. Ф. Труб-
ников) (рис. 68).
Ушибы и растяжения связочного аппарата позвоночного сто лба
цроГшГшо^.'ГСТКтттт'тщагностпчсских трудностей не представляют.
Назначают покой, тепло через 3—I дня, лечебную физкультуру,
массаж и физиотерапевтическое лечение, способствующее ликви-
дации последствий травмы и восстановлению функции.
Значительно труднее диагностика и лечение переломов позво-
ночного столба: его дуг, отростков, тел позвонков, нс сопровожта-
ющпхея и сопровождающихся повреждением содержимого позво-
ночного канала. Четкая дифференцировка клинической формы
повреждения позвоночного столба позволяет выбрать наиболее це-
лесообразный консервативный, оперативный или комплексный ме-
то i лечения, что обеспечивает оптимальный исход лечения.
Общепринятым методом при лечении большинства поврежте-
iiHii позвоночного столба является консервативный, к оперативно-
му вмешательству (декомпрессивной ламинэктомии с ревизией со-
держимого позвоночного канала) прибегают, в основном, при
ос южненных переломах
В последнее время при некоторых видах стабильных н неста-
бильных переломов (сгибательные компрессионные проникающие
переломы позвонка, компрессионные клиновидные и компрессион-
ные оскольчатые неосложненные переломы тел позвонков, сгпба-
175
Рис. 68. Носилки конструкции Трубникова для шахт с малыми габаритами клети.
В соответствии с характером травмы профиль иосилок может быть изменен.
тельно-ротационные повреждения) шире начали проводить раннее
оперативное лечение — осуществляют жесткую стабилизацию
заднего отдела позвоночного столба прочными металлическими
конструкциями (фиксатором «стяжкой» Цивьяна — Рамнха, плас-
тинкой с винтами, проволокой, лавсаном и др.).
ПЕРЕЛОМЫ ОСТИСТЫХ И ПОПЕРЕЧНЫХ ОТРОСТКОВ,
ДУГ ПОЗВОНКОВ
(FRACTURAE PROCESSI SP1NOS1,
TRANSVERSI ET ARCI VERTEBRAE)
Переломы отростков и дуг позвонков встречаются сравнитель-
но редко. Наиболее серьезен перелом зуба J1 щепного позвонка,
как изолированный, так и в сочетании с переломами и вывихами
ipyrnx шейных позвонков. Повреждения эти крайне опашня в свя-
ш с близостью продолговатого мозга, неизбежным при этой трав-
ме его отеком, развитием бульбарных параличей н внезапно пасту
176
пающим параличом дыхательного центра. Типичны для этой трав-
мы резкая боль, отсутствие активных движений шейного отдела
позвоночного столба, вынужденная поза больного с наклоненной
вперед головой п напряжение мышц шеи. Окончательно диагноз
устанавливается рентгенологически (снимок в фас делают через
широко открытый рот).
Лече и и с. Прово гят двух- или трехкратную новокаинизацню
места перелома, строгий постельный режим, вытяжение на наклон
пой плоскости с помощью петли Глиссона в течение 2 мес, затем
назначают ношение воротника Шанца пли полукорсета с голово-
держателем па 1 —1,5 мсс.
Переломы остистых отростков чаще возникают на VII шейном
или I грудном позвонке в результате прямого механизма травмы
(удар в спину). Клиническими признаками являются локальная
боль, подвижность отростка и его крепитация, припухлость по
задней срединной линии и сглаживание околопозвоночной линии.
Аналогичная клиника отмечается и при переломе дуги позвонка,
однако при смещении и внедрении костных фрагментов в вещество
мозга появляются симптомы его повреждения (параличи, парезы
и др.). Таких больных обследует также невропатолог, а при необ-
ходимости и нейрохирург. Запрещается при этом определять объем
движений в позвоночном столбе (активных и пассивных), что мо-
жет привести к вторичному смещению фрагментов и дополнитель-
ной травме спинного мозга. После установления уровня повреж-
дения спинного мозга проводят ламинэктомию.
Морфологию перелома при повреждениях остистых отростков,
поперечных отростков и дуг позвонков уточняют рентгенологически
и в неосложненных случаях применяют холод в первые 1—2 дня,
при сильной боли проводят местное обезболивание или назначают
обезболивающие средства. Показаны постельный режим в положе-
нии лежа на спине с валиком под коленами н слегка согнутыми и
разведенными ногами (2—3 нед), массаж и лечебная физкульту-
ра. Упомянутое положение ног способствует расслаблению мышц
спины и уменьшению боли.
Такое же лечение проводят и при переломах поперечных отрост-
ков, которые чаще возникают в поясничном оттеле позвоночного
столба (Ёд£Гг)~от прямого удара или вследствие резкого сокраще-
ния квадратной пли большой и малой ромбовидных мышц спины
(отрывные переломы). Характерны для этих переломов припух-
лость, резкая локальная болезненность на стороне повреж гения
отступя от задней срединной линии на 2—3 см, невозможность
удержать на весу выпрямленную ногу на стороне повреждения
из-за боли, вызванной напряжением как упомянутых мышц, так и
большой поясничной мышцы, начинающейся от боковых поверхно-
стен тел и поперечных отростков поясничных позвонков. Диагноз
подтверждают рентгенологически. При переломах остистых и по-
верочных огроегков позвонков назначают постельный режим на
ортопедической койке со щитом в течение 2—3 над. Трудоспособ-
ность восстанавливается через 5—7 нед.
177
НЕОСЛОЖНЕННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ
Чаще наблюдаются компрессионные переломы тел позвонков
на границе более и менее подвижных отделов позвоночного столба
(нпжннн шейный отдел позвоночника Civ v, шейпо-грудпой Cvi
th Т( нижнегрудной отдел — Тм хп. пояснично-грудной
Тхн — Li и верхпепоясшншый отдел — Lit и), возникающие от
непрямого механизма травмы — чрезмерного сгибания позвоиоч-
ноготтолба ~в результате обвалов, падения с большой высоты на
ноги или ягодицы п др. Сила, наврав генная по осп позвоночного
столба в сочетании с его сгибанием, вызывает сплющивание или
клиновидную компрессию одного, реже двух позвонков.-При этом
может повредиться замыкательная костная пластинка и вещество
диска внедрится в спонгиозпос вещество позвонка. Если при ра-
зогнутом позвоночном столбе травмирующая сила направлена
вертикально, возникает компрессионный оскольчатый перелом по-
звонка. Вот эти переломы относятся к стабильным переломам.
Клиника. Отмечается выстоянне ос истого отростка ион
рожденного позвонка над остальными остистыми отростками, уве-
личение кифоза при локализации травмы в-грудпом отделе и сгла-
живание лордоза, появление нетипичного для данного отдела
кифотического искривления при локализации повреждения в пояс-
ничном и шейпом отделах позвоночного столба. Характерны также
локальная болезненность при ощупывании и постукивании паль-
цем во остистому отростку поврежденного позвонка, нрп нагруз-
ке — болезненность вдоль позвоночного столба, резкое ограниче-
ние и болезненность движений в соответствующем отделе позво-
ночного столба, а также напряженность мышц спины в области
поврежденного участка. При незначительной компрессии позвон-
ка, особенно в поясничном отделе, клиническая картина может
быть настолько бедна, что перелом своевременно не диагностиру-
ется, и больной длительное время лечится от радикулита. Под
влиянием нагрузки и позднего асептического некроза губчатого
вещества кости поврежденный позвонок оседает, сплющивается
(высота выше-н нижележащих межпозвоночных щелей обычно не
меняется), развивается травматический спондилит с выраженным
болевым синдромом (болезнь Кюммеля — Верней).
Описанные изменения в области позвоночного столба обычно
определяются в отдаленном периоде после травмы, когда нару-
шается функция, появляются боль и деформация в области пов-
режденного тела позвонка в виде выстоянпя остистого отростка
кзади, сглаживания поясничного лордоза, напряжения мышц спи-
ны и др. Лечение длительное, назначают ношение корсета, а в осо-
бенно сложных*случаях — стабилизирующую операцию. У многих
больных такие пелеченпые или неправильно леченные переломы
тел позвонков осложняются остеохондрозом со вторичным ради-
кулитом. Вот почему обязательно рентгенологическое обследование
во всех случаях травм позвоночного столба с подозрением на пе-
релом с обязательным произведением рентгеновских снимков в двух
проекциях — переднезадней и боковой. При наличии компрессноп-
17Ь
Рис. 69 Вытяжение с помощью петли
Глиссона при переломе шейного отдела
позвоночного столба.
Holo перелом.*1 па рентгено-
грамме в переднезадней про-
екции выявляется уменьше-
ние высоты тела поврежден
но!о позвонка по сравпе
пню с соседними пеповрс
ждеппымп по звонками, а па
боковой — видна клиновид-
ная деформация.
Л с ч е и и е. При локали
запив перелома в шейпом
отделе позвоночного столба
применяют вытяжение с по-
мощью петли I лиссона с гру-
зом 3—4 кг (рис 69) или
специальной ^леммы для
скелетного вытяжения за череп с грузом 5—7 кг (рнс. 70). Лечение
неосложненных компрессионных переломов тел грудных и пояснич-
ных позвонков преимущественно консервативное. Современные коп- i
ссрваицщ.ые_методы лечения можно разделить на три основные I
группы; функциональный метод, одномоментную репозицию и ком-,'
бнцнроваипый метод.
Функциональный метод. Производят анестезию места перело-
ма Затем придают телу правильное положение на жесткой посте-
1п, обеспечивающее постепенную и безболезненную реакцию Под
колени подкладывают плотный цилиндрический.^алик, а под об-
ласть повреждения — мешочек с песком пли плотно скатанный
ватно-марлевый валик. Толщину его ежедневно пли раз в 2—3 дня
увеличивают, пока не будет достигнуто исправление деформации,
подтвержденное рентгенологически.
Для пре упреждения развития эквинусной установки стоп под
подошвы подкладывают обернутый наволочкой или простыней фа-
нерный ящик или плотную ортопедическую подушку.
Современный функциональный метод лечения неосложненных
компрессионных переломов тел позвонков основан на создании
путем специальных систематических упражнений «внутреннего
мышечного корсета». Этот метод по времени разделен на четыре
периода."
В первый период (2—10-й день), совпадающий с постепенной
реклинанией, проводят упражнения общегигиснпческого харак-
тера Во второй период (10—20-й день) осуществляют движе-
ния верхними и нижними конечностями с включением в работу
мышц спины (приподнимание таза, туловища и др ). В третий пе-
риод (20 60-й день) выполняют упражнения для укрепления
мышц спины и брюшного пресса, направленные в сторону разги-
бания позвоночного столба (движения в сторону сгибания не до-
пускаются). В четвертый период (60—80-й день) проводят дози-
рованную ходьбу с сохранением необходимой осанки. Этот метод
предусматривает бескорсетное ведение больных. Трудоспособность
восстанавливается через 5 6 мес.
179
Рпс 70. Скелетное вытяжение за теменные бугры, применяемое при вывихах, пе-
реломовывихах н переломах шейного отдела позвоночного столба:
а — кле.чма. о — торцовый ключ. в — ручная фрезл.
Одномоментная репозиция применяется при выраженном кли-
новидной деформации тела позвонка. Этот метод основан па растя-
гивании передней продольной связки нутом форсированной рекли-
иацип позвоночного столба в течение L—1,5 ч. Больного уклады-
вают лицом _вииз па два стола разной высоты. Плечевой пояс и
голова находятся на столе большей высоты, таз и нижние конеч-
ности^ на столе меньшей высоты, туловище провисает. При этом
происходит расклинивание компрессированных костных балочек
губчатой костной ткани тела поврежденного позвонка, который
принимает конфигурацию, близкую к нормальной.
О цюмомеитную репозицию производят под местной анестезией
(15—20 мл 0,5 % раствора новокаина вводят по направлению к
телу поврежденного позвонка, иглу вкалывают косо на расстоянии
4 см от остистых отростков в направлении сзади кпереди и снару-
жи кнутри). Одномоментную репозицию следует производить ос-
торожно, так как при недиагпостироваппом переломе дуги позвон-
ка форсированное переразгибание позвоночного столба может
привести к смещению фрагментов и повреждению епппиого мозга.
После одномоментной репозиции накладывают корсет или бо-
льного помещают в гипсовую кроватку с сохранением рсклинирую-
щего положения. Хорошие результаты лечения отмечаются при
использовании спинодержателя конструкции А. П. Скоблина.
После одномоментной репозиции компрессионного перелома те-
ла позвонка больных укладывают на ортопедическою койку,
под спину на уровне перелома тела позвонка подкладывают рек-
тииирующий валик. Это дает возможность рано применить массаж
и лечебную физкультуру, способствующих сохранению нормаль-
ного тонуса мышц туловища, удерживающих позвоночный столб
в приданном ему положении.
При значительной компрессии тела позвонка через 2—2,5 мес
больных обучают ходить в гипсовом корсете. Трудоспособность
восстанавливается в течение 8 мрс, считая со дня травмы.
180
Комбинированный метод лечения неосложненных переломов
тел позвонков заключается в сочетании одномоментного вправле-
ния с последующей функциональной терапией. После подтверж-
денного рептгено югнчески расправ юпия поврежденного позвонка
больного укладывают па кровать со щитом, под спину подклады-
вают валик и проводят «дисциплинирующее» вытяжение при по-
мощи лямок за подмышечные впадины. С первых дней назначают
массаж и лечебную физкультуру для верхних, затем для нижних
конечностей, а к концу 2—3-й нед — для мышц спины и брюшного
пресса. Через б—-7 нед больному разрешают активно поворачива-
ться в постели на живот, а через 8—10 иод обучают ходить. По-
жилых лиц со слабо развитой мышечной системой обучают ходь-
бе в съемном корсете. Трудоспособность восстанавливается через
б—7 мес.
Оперативный метод лечения проводят после одномоментной ре-
позиции путем форсированного переразгибания позвоночного стол-
ба постепенной (в течение 3—5 дней) реклинапией тела повреж-
денного позвонка на мешочке с песком, реклинируюшем валике
или с помощью петли-гамака. Больного уктадывают на живот, со-
храняя положение реклинации с помощью жестких подушек, под-
ложенных иод грудь и бедра. Под наркозом обнажают _о-тис. ie от-
ростки поврежденного позвонка н 'двух' выше- и нижележащих
позвонков. Через сделанные в остистых отростках отверстия про-
водят проволоку из нержавеющей стали, натягивают и закручи-
вают ее. Остистые отростки можно также фиксировать специаль-
ными металлпческ11мп_п.тастннка'!п винташ	на. ну той
лавсановой лентой, специальным мета iwueCkH прйСйособле-
писм — фпксатором-«стяжкон» Цивьяна — Рамиха или фиксато-
ром Ткаченко. При этом позвоночный с. • о фнкеир в йоЛО-
жеппи переразгибания. Послеоперационное ведение тикое Же, как
при функциональном методе, однако б- . нут' фи’
сацпи больного можно поднимать уже через 3—	?
иммобилизации (корсета). Трудоспособность обь чно восстанав-
ливается через 8—10 иед. Металлические фиксатор
рез 1,5 г. с момента операции, так как тело ливре...	'звон-
ка срастается нс раньше, чем через 12 мес.
Оперативный метод лечения при стаби.: k	-<ь -
неосложненных проникающих и оскольчег v ре	о-
звонков. Проникающие переломы яв и’ np’U’	ия
раннего, упорно текущего, межпозвонкового гр. :
роза поврежденных дисков. Оскольчатые пере.; еопрещ1а-
ются вие-трецпем вещества щека между фрагмента о пре-
пятствует их сращению, особенно в заднем отделе позвонка. Это
является причиной развития несостоятельности поясничной части
позвоночного столба и вызывает боль постоянного харак-
тера.
Для профилактики поздних осложнений у молодых п крепких
больных при проникающих переломах проводят передний спонди-
лодез, а при оскольчатых — частичное замещение тела повреж-
денного позвонка
181
Приведенные способы консервативного н оперативного лечения
больных с неосложненными компрессионными переломами юл по-
звонков позволяют добиться хороших анатомических и фупкнпо
пильных результатов.
ОСЛОЖНЕННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛЬ \
Перелом тела позвонка нередко сочетается с разрывом свя.юч
ного аппарата, переломом дуги, суставных отроегкон и др. При этом
возникает нестабильный переломовывих со сдавлением спинного
мозга (рис. 71). Последнее может возникнуть также и при неста-
бильных повреждениях позвоночного столба, вызванных сгнбатс
льно-вращательным механизмом травмы. Повреждение содержи
мого спинно-мозгового капала может быть вызвано и стабильным
компрессионным оскольчатым переломом тела позвонка, когда
один нз фрагментов, смещаясь кзади, приводи г к сдавлению или
разрыв}' оболочек или вещества спинного мозга. Этот вид повреж-
дения ча'сто сопровождается\пюком (спинальный шок), требую-
щим специальных лечебных мер’ для" выведения больною п.< этого
состояния.
При переломовывихе позвоночного столба происходит полный
или частичный перерыв спинного мозга с сохранением целости пли
разрывом оболочек. Уровень повреждения сшитого мозга опре-
деляют ио схеме сегментарной иннервации. Сегменты его располо-
жены выше одноименных позвонков. Полный перерыв сшитого
мозга в зависимости от уровня поражения вызывает полную па-
ра- пли тетранлегию.
Различают острое, раннее и позднее сдав icniie спинною мои’а
Острое сдавление сшитого мозга наступает в момент травмы, ко-
i та повреждается вещество спинного моз-
га фрагментами тела поврежденного по-
звонка, дуги или раздавленным и смещен-
ным межпозвоночным диском Вещсшво
сшитого мозга может быть сдавлено и
субдуральной пли субарахноидальной ie-
матомой В jiuxi случае, сети позволяет
общее состояние здоровья пострадавшего,
для декомпрессии спинного мозга про-
водят ламипэк 10МШО.
pQUHeejдавление спинного мозга воз-
никает по истсчёТшп нескольких часов
или суток после травмы Вызывается оно
вследствие вторичного смещения костных
фрагментов при неправильной транснор
шровке пострадавшего пли цех мелом пе-
ремещение его с носи юк па стол для
ренты пологпческого исследования, opio-
иедическую копку и др. Опи может быть
вызвано и нарастающей экстра туральпоп
гематомой и ш увеличивающимся оюком
182
вещества сшпшого мозга При нарастающей неврологической симп-
томатике ламинэктомию проводя! на 3—1 сутки после травмы.
Ilo Khicc cihiaAciuif сииипою моя а возникает через несколько
месяцев после травмы в результате формирования фиброзных
спаек, костпой мои» in или кистозного энндурита При этом пока-
iaiia ламинэктомия, наврав кпная па ликвидацию фиброзных сра-
щении. удаление избыточной костной моюли или кистозных обра-
ижаиий, сдавливающих спинной мозг.
Разрыв спинного мозга на уровне верхних шейных позвонков
сопровождается вялым параличом конечностей и расстройством
Функции тазовых органов. Тело, за исключением лица, нечувстви-
тельно. При полном разрыве спинного мозга на уровне нижних
шейных п 1 грудного позвонков наступает полный вялый паралич
верхних конечностей, мышц туловища, нижних конечностей, рас
с । роист ио функции тазовых органов. Триада Горнера (сужение
«рачка и глазной ше ш западение глазного яблока) дополнитель-
но подтверждает уровень повреждения. Паралич ног, нарушение
функции газовых органов и соответствующих отделов туловища
развиваются при разрыве спинного мозга на уровне VJL-шейно-
го — X грудного позвонков. При разрыве спинного мозга на уровне
\1 -XII грудных позвонков, что соответствует поясничному сег-
Яепту,“пастуиа'ют_вялые параличи ног, расстройство функции та-
зовых органов, по брюшные рефлексы сохранены. Стойкое нару-
шение функции тазовых органов при отсутствии параличей и
парезов инжинх конечностей свидетельствует о повреждении крест-
цового сегмента I и II поясничные позвонки) Параличи вначале
вялые, а со временем приобретают спастически) .араюер. В связи
с трофическими расстройствами бистро развиваются пролежни в
области крестца и пяток, возникает септическое состояние болыю-
го, формируются контрактуры, развивается цистит, восходящий
пиелит и пиелонефрит. Больные зачастую умирают от уросепсиса
Если со временем зона анестезин уменьшается, появляются дви-
жения, которых раньше не было, это говорит сполном разрыве
спинного мозга.
Симптоматология невротогнческпх изменений при осложнен-
ных переломах позвоночного столба сложна и весьма разнообраз-
на. Опа зависит от степени повреждения оболочек (эпидураль-
ные, субдуральные и субарахноидальные кровоизлияния), полного
или частичного разрушения спинного мозга, его сдавления, кро-
воизлияния в пего и др.
Л е ч е и и е. У больных с переломом позвоночного столба, ос-
ложненным повреждением спинного мозга, проводят мероприятия,
направленные на лечение самого повреждения и на предупрежде-
ние развития осложнении, вызванных нарушением функции спин-
ною мо на.
С лечебной шш-лрофплактпческон целью проводят дегндрата-
цпопную терапию. Прозершц галантамин, дибазол, тиамин в со-
четаипи с электрофорезом йодистого калия способствуют ускоре-
нию восстановительных процессов в спшшом мозге. При паралн- |
пиеской непроходимости кишок применяют двухстороннюю око-
!«3
лопочечную блокаду по Л. В. Вишневскому, сифонную и гиперго
ппческую клизмы. Для профилактики застойных явлений в легких
и развития пневмонии назначают дыхательную гимнастику и ан-
тибактериальную терапию. При сдавлении или частичном повреж-
дении мозга подвывпхнутым позвонком или его осколком показа
па неотложная ламинэктомия. Ес также производят при параста
пни явлений сдавления спинного мозга экстра- пли субдуральной
гематомой и при развивающихся позже рубцово- спаечных процес-
сах. При полном разрыве спинного мозга ламин эктомия нс эффек
тивиа. Иногда ее проводят чля декомпрессии поврежденного спин
пого мозга и его близлежащих корешков, что улучшает тсчеппс
трофических п функциональных расстройств тканей и внутренних
органон, в том числе и тазовых.
После проведения декомпрессии содержимого позвоночного ка-
нала (вправление сместившегося позвонка, удаление костного
выступа и др ), особенно при благоприятном прогнозе, нестабиль-
ное повреждение позвоночного столба переводят в стабильное пу-
тем осуществления заднего спондилодеза. Если состояние больно-
го нс позволяет сразу провести костно-пластическую операцию,
задний отдел позвоночного столба фиксируют одним из упомяну-
тых выше методов, применив одну из металлических конструкций.
Это предотвращает возможность вторичного смещения и травми-
рования спинного мозга. Костно-пластическую фиксацию прово-
дят вторым этапом на передних пли задних отделах позвоночного
столба.
Если оперативное лечение не показано пли его нельзя осущест-
вить по общим показаниям, больного укладывают па щит в поло-
жении на спине. Головной конец кровати приподнимают. Вытя-
жение осуществляют с помощью петли Глиссопа, специальной
клеммы за теменные бугры или с помощью лямок за подмышеч-
ные впадины с применением реплицирующего валика. Этот валик
применяют также при фиксации позвоночного столба только гип-
совой кроваткой и в сочетании с вытяжением. Одномоментную ре-
клинацию, как это делают при неосложненных переломах позвон-
ков, не проводят.
Большое значение имеет правильный уход за больными осто-
рожное поворачивание, протирание кожи спиртом, устранение от-
висания стоп подкладыванием под их подошвы фанерных ящиков,
устранение давления па крестец и пятки подкладыванием под таз
надутого резинового круга, а под пятки — ватно-марлевых «бу-
бликов». Постель должна быть чистой, ровной, без складок Прн
образовании пролежней назначают перевязки, ультрафиолетовое
облучение, а с целью профилактики развития контрактуры конеч-
ности фиксируют в функционально выгодном положении ст.емпы-
ми гипсовыми нишами или обкладывают их мешочками с песком.
Профилактика восходящего инфицирования мочевых путей заклю-
чается в эвакуации мочи через наложенный надлобковый евши
(при полном разрыве сшитого мозга) пли постоянный катетер (при
неполном разрыве пли сдавлении спинного мозга). При упорных
запорах, если клизмы и слабительные средснш не дают дефекта.
184
каловые массы из прямо i кишки удаляют механическим путем
(пальцем) Своевременное опорожнение прямой кишки препятст-
вует угасанию сильно ослабленных рефлексов, тонизирует функ-
цию сфинктеров. Массаж, лечебная физкультура, общие ванны,
физио| сраиевпрц с кое лечение (оюксритогсраиия, 1 грязелечение
и др ) оказывают благоприятное влияние па трофику тканей и
поестановнте.н.ные процессы Носте образования костной мозоли
в облает поврежденной) по'.волка больному назначают массаж,
лечебную i имнаешку, гря ie,течение, ортопедические аппараты и
обувь, обучают .ходьбе в манеже
Летальность ври переломах позвоночного столба с поврежде-
нием спинного мозга в среднем составляет 23—30%.
ПОВРЕЖД1 НИЯ I РУДНОЙ КЛ1 I к и
И ОРГАНОВ I РУДНОЙ полости
Различают закрытые и открытие повреждения грудной клетки.
ЗТГкрытые повреждения (удар, сдавление груди между двумя пред-
метами одномоментное и длительное — при обвалах к шахтах, за-
валах вследствие бомбежки и действии взрывной волны и др.) мо-
гут быть с нарушением целости внутренних органов и без наруше-
ния их, с повреждением костей (перелом ребер, грудины и др.) и
без повреждения их. Открытые повреждения подразделяют на ог-
nccipe.ibiibic и пеогнестрельпые, проникающие и непроиикающис,
с повреждениями внутренних органов и без нчх, с переломами ко-
стей i~ без переломов, с открытым ппевми.ораксом и без нрго7
~ К закрытым повреждениям 1 рудной клетки тяг ушиб ее стец:
ки, ушиб грудной стенки, сочетающпТГс»	ом легкого, тре-
щины, переломы одною или нескольких рёСёр. пере 'очы ребер*
сопроиож гающпеся повреждением мсжрРнчмп < с .г,;-в, пари?-
тальпоп и висцеральной плевры а*т<р	:о. сдавления
грудной клетки, особенно длите шит 	>атнчес-‘
кую асфиксию, переломьГ~гру ;нны,”в	рс-жденисм
opiaiioB средостения и др ~
сУгкрытые повреждения грудной	. шикаю-
щего характера и, следовательно, г
дойном внутренних органов н острых	кровотечением,
относятся к числу легких раиепнл	ix cncmia шзиро-
ваииоп помощи. Проникают! ране а г ,п относятся
к очень тяжелым поврежден! м о ю о гс !•>  , ар^зож.таю-
гся пневмотораксом (открытым	и нарастающим
гемотораксом. Такие больные 	"• состоя-
нии (шок, кар (попульмопальпы	) К on iciiiit в по-
лость плевры из раны легкого. »с>	!’\1< тяжело про-
текающий шок нередко приводят	н>м\ исходу.
Л с ч с и п е. При закрытых повреждениях, ес ш нет прямых по-
казаний к оперативному лечению (угрожающее жизни постратав-
шею повреждение органов гру ин) i клетки костными фрагмента-
ми, отрыв бронха, профузное внутреннее кровотечение, внутрен-
ний клапанный п пев.м о торакс и 1р.) и неироинкающпх ранениях
грудной клетки, больному создают покой, возвышенное, нолуспдя-
чее положение, назначают кодеин, морфина гидрохлорид, различ-
ные блокады, дыхательную гимнастику и др. Для уменьшения
боли при закрытых повреждениях грудной клетки можно проно
дить ее фиксацию путем бинтования широкими бинтами или на-
кладыванием в момент выдоха полос лейкопластыря с обязатель-
ным захватом позвоночного столба и грудины. Однако такая фик-
сация стесняет дыхательную экскурсию грудной клетки, ухудшает
вентиляцию легких. Поэтому лучше проводин, местное обезболи-
вание и блокады. При непроппкающпх ранениях грудной клетки
производят хирургическую обработку рапы, еппрт-повокапновые
паравертебральные, а также и вагоепмиатпчсскнс блокады но
А. В. Вишневскому. Специализированную хирургическую помощь
оказывают больным с проникающим ранением грудной клетки
(пневмоторакс, гемоторакс п др.) в порядке экстренной помощи.
ПНЕВМОТОРАКС
(PNEUMOTHORAX)
Пневмоторакс — скопление воздуха между висцеральным и па-
риетальным листками плевры.Пневмоторакс может быть закры-
тым и открытым. Закрытый пневмоторакс возникает вследствие
поступления в плевраль 11 ую полость воздух а из поврежденной ле-_~
точной ткани. Разрыв легкого может пропзоптн вследствие ушиба
трудном клетки повреждения легочной ткани острыми концами
сломанного ребра. Закрытым пневмотораксом оп называется по-
тому, что поступивший в плевралы iyio по.юсть' воздух не сообща-
ется с внешней средой. Нередко вместе с воздухом из повреждеп-
иой легочной ткани в плевральную полость поступает кровь и то-
гда образуется гемоииевмоторакс. Находящийся в плевральной
полости воздух, раздражая плевру, вызывает се гиперемию, что
способствует появлению серозного выпота, отложению на плевре
пленок фибрина п в дальнейшем превращению серозного выпота
в гнойный с образованием пнопневмот оракса.
Открытый пневмоторакс возникает в результате проникающего
Ранения трудной клетки пулещ осколком, холодным оружием и др.
оздух при этом в момент вдоха и выдоха входит н выходит через
(ЮироЖДСЧШуЮ стёпку грудной клетки. Если при этом повреждает-
ся 11 легкое, воздух в плевральнуюПолость может поступать одно-
временно через поврежденную легочную ткань и рапу грудной
стенки. Когда особенности рапы ио препятствуют всасыванию во-
здуха в плевральную полость, по и по дают ему выпгн обратно.,
говорят о клапанном пневмотораксе. Попадание воздуха в плевра-
льную полость приводит к раздвиганию висцерального и париета-
льного листков плевры и к сжатию легкого, в результате чего раз-
вивается первичное нарушение газообмена и явления вторичного
нарушения гемодинамики вследствие смещения сердца и крупных
сосудов, их перегиба и нарушения притока крови к правому
сердцу.
Клиник а. Для закрытого пневмоторакса характерны одыщ-
186
ка, учащение пульса и тыхання, цианоз -лизистах оболочек и ко
лик Закрытый ппевмонтраке распознается по коробочному звуку
при перкуссии гр удп7ш~"к.гетК||'Т|“ослабл сивому ды.хапяю~соотве1-
с гнев но с l eneiin спадания iei кого Рени ено ioi ически определяет-
ся спадание легкою и возтуха в потости плевры 11рн открытом
иисвмоюраксс наступают cine более значительные дыхаютьиые и
'гемодинамические расе i роист на m-за смешения сердца и круп-
ных сосудов средостения В связи с раздражением плевры, бо-
гатой иысокочувс । ните и.иыми нервными окончаниями,	<:•»
ся нлсвро11у.н>мо11алы1ын шок, нередко приводящий к смерти боль-
но) о
Для клапанного пневмоторакса свойственны очень тяжелое об _
шее состояние пострадавшего, двигательное возбуждение, быстро"
парастаГо।нее расстройство дыхания, характеризующееся уду-
шьем, пйанозохГ ели шетых облочек и кожи, а также тахикардией
Пульс y«iamen~ и напряжен. При перкуссии опрете.тястся коробря,-
~'ныл~ звук. “Нередко возникает подкожная эмфизема, распростра-
няющаяся на шею и лицо, а также в дистальном направлении.
При открытом пневмотораксе общее состояние пострадавшего
тяжелое, он беспокоен, занимает вынуж енное положение, при-
крывает рану рукой, что облегчает акт дыхания. Кожа н слизистые
оболочки бледные, пульс частый и слабый. Прн осмотре из раны
выделяются пузырьки воздуха п крови, сопровождающиеся харак-
терным хлопающим звуком. Весьма часто развивается подкожная
эмфизема.
При открытом пневмотораксе быстро развивается плевральная
инфекция, что усугубляет и без того тяже юе состояние пострадав
того, кислородная недостаточность при по ] ве шчпвается.
При рентгенологическом исс icювании < пр .ется а.^лектаз
легкого, смещение границ средостения, скопление в плевральной
полости воздуха и крови.
Лечение. Прп закрытом пневмотораксе отсасывают воз tyx
из плевральной полости до полного расправления тегкого, что оп-
ределяется повторными рентгенологическими исследованиями.
Первая помощь прп открытом i s:ioiep>H
ется в наложении герметизирующей повязки, первач врачебная tier
мощь — в проведении шеинои ваг_с1!мизп a t "вок ли овс’:'
блокады по А. В. Вишневскому, пзрзвёртёйрв ibuon спирт-новокап-
^новой блокады, а также других протп < чпоковых мероприятий.
При клапанном пневмоторакс о п\ нктирт ют п евра.тыпю полос ту
для выведения из нее воздуха, .ыл |'жнв.нот по точный гренаж
К в а л и ф и ц и р о в л и п а я	лщь при откры-
том пневмотораксе предусматривает pro- • • ирургическую об-
работку, ушивание раны грудкой .	-тр мя рядами швов
и превращение открытого нневмотор; in акрытый В показан-
ных случаях производят торакотомию и ревизию полости плевры,
остановку кровотечения, обработку и ушивание раны легкого.
В послеоперационном периоде назначают покой, антибиотики, кис-
лород, сердечные и другие медикаментозные средства по показа
пням
1S7
ГЕМОТОРАКС
(IIAEMOTJIORAX)
Гемоторакс — скопление крови в полости плевры вследствие
нарушения целости сосудов легких, плевры . или грудной стенки
при закрытых и проникающих огнестрельных ранениях грудшнТ
клетки. Нередко вместе с кровью в полость плевры попадает воз-
дух. Развивается гсмопневмоторакс. Через несколько часов после
появления крови плевра реагирует на ее присутствие активной ги-
перемией и серозной экссудацией. Экссудат смешивается с кровью
и содержимое плевральной полости приобретает серозно-гемор-
рагический характер. В зависимости ог массивности травмы и се
локализации (повреждена только грудная стопка и плевра, значи-
тельное разрушение легочной ткани, ранение средостения и др.)
кровь в плевральной полости в количестве от 100—200 мл до I —
2 л и более может быть только в синусах, доходить до середины ло-
патки или, поджав легкое, достигать его верхушки.
В зависимости от пзлпвшепся в свободную плевральпую по-
лость крови гемоторакс распределяют на малын, средний и тоталь7
ныи. Гакое распределение гемоторакса условное, так как малый
гемоторакс, например, при продолжающемся кровотечении иля на-
чавшейся резко выраженной экссудации может в течение корот-
кого отрезка времени превратиться в средний пли даже тотальный.
При кровоизлиянии в рледральпую полость могут образовыва-
ться сгустки 11л~н формироваться сплошной кровяной сгусток. В по-
добных случаях говорят о свернувшемся гемотораксе. Механизм
образования сгустков в плевральной полости до конца нс выяснен,
однако полагают, что в основе этого процесса лежат индивидуаль-
ные особенности организма пострадавшего и, в частности, состав
крови, состояние ее свертывающих систем, функциональные осо-
бенности плевры. Определенную роль в этом процессе могут иг-
рать и инородные тела, попадающие в полость плевры при ране-
нии грудной клетки.
Если в результате быстро развивающегося спаечного процесса
легкое оказывается сращенным с париетальной плеврой, возникает
осумкованный гемоторакс, локализация которого может быть раз-
личной: наддиафрагмальный или диафрагмальпып (базальиыiij
гемоторакс, пристеночный, или паракостальпып, парамсдиастииа-
льный, междолевой и верхушечный гемоторакс.
Клиник а. Для малого гемоторакса характерны боль в гру-
ди, умеренная одышка, кашель, иногда (при повреждении легко-
го) кровохарканье. Нарушения гемодинамики и смещения органов
средостения обычно не происходит. Явления гипоксемии выраже-
ны умеренно. Температура тела повышается до 38—38,5 "С. При
среднем гемотораксе боль в груди и одышка выражены сильнее,
поврежденная половина грудной* клст! и отстает в акте дыхания^
отмечается цианоз губ и лица, пульс слабый, частый, появляется ка-
шель, как правил о, сопровожда ю щ 11 iic я-к р (ню ха ркан ьеК"том i~rep а -
тура тела поднимается до 39—39,5 6ГГ ТГольпой беспокоен, сон и
аппетит плохой. При незначительной физической нагрузке состоя-
188
пне больного ухудшается При тотальном гемотораксе перечислен-
ные симптомы, особенно расетройства гемодинамики, выражены в
большей с।(чини. Нередко излившаяся в полость плевры кровь на-
чинает рассасываться Скорость рассасывания зависит от ее ко-
.'|пчес1ва и состояния плевры Наличие старого спаечного процесса
и фиброинах наложений па плевре замедляют рассасывание гемо-
горакса В ряде случаев ге моторакс натаивается. Клиническое и
реп 11 ( ш> югн>к( кос обследование, диагностическая плевральная
пункция п лабораторные псе п-дования помогают уточнить диагноз,
определить время остановки кровотечения, характер жидкости в
плевральной полости, а также следить за динамикой развития ге-
моторакса.
Лечение Кровь из плевральной полости удаляют путем пов-
торных (через I—2 дня; плевральных пупкиии. “Внутриплеврально
• • внутримышечно вводят антибиотики, пр о водят переливание кро-
ви, назначают кислород, дыхательную гимнастику, сердечно-сосу-
дистые и обезболивающие средства
Места пункции грудной клетки определяют с помощью перкус-
сии, аускультации и данных рентгенологического метода исследо-
вания. Из консервативных методов при лечении гемоторакса ши-
роко применяют паравертебральную спирт-новокаиновую и ваго-
симпатическую блокаду по Л В Вишневскому Торакотомию с
целью остановки кровотечения проводят при нарастающем гемо-
тораксе. Оперативное лечение показано также при свернувшемся
гемотораксе (удаление сгустка, ревизия плевральной полости
и др ) и нагноении.
ПОДКОЖНАЯ ЭМФИЗЕМА
(EMPHYSEMA SUBCUTIS)
Подкожная эмфизема — скоплен:1	в нот-
кож ।юм слое при ранении дыхательных
га нов.
ТП и н и к а. Характерным при i	ри-
лухлость и крепитация Кри ‘пальпаций Т	'Тюпиииё'Г
иvз!ярьков и перемещенной воздухаТТГ*г	i дхожмая"*
"эмфтПема возникает как забатёвайис’ сп сть :	рытому
“перелому ребер. ОнТ может paerfpoetj . ст Гы
вдоль туловища. Ранение ле1 кого	' а	юреломе
способствует проникновению (на; .агли j .
туха в подкожный слойТручи и	г\-icinnf Из
последнего воздух может распр ’ .р , ь я. . pt . " т , диште-
льиую ткань передней поверхности шеи. в	на иддклю-
чичиые ямки Подкожное ст оп и	_ иво опре-
деляется при пальпации. В к	ыя мфизема
сопровождается значительным paccrpi	|хаиця и деятель-
ное гп сердца.
Лечение. Назначают покой, проводя! си стоматическое те-
чение. Нагнетание воздуха и, следовательно, повышение дав-
1СННЯ в тканях может быть иа только значительным, что прн-
189
водит к сдавлению крупных вен и трахеи, вследствие чего насту-
пает асфиксия и смерть. В большинстве случаев подкожная эмфи-
зема специального лечения нс требует. Лишь иногда, с целью пре-
дотвращения дальнейшего, быстрого распространения эмфиземы в
сторону шеи и лица, производят неглубокие насечки и мелкие кож-
но-фасциальные разрезы но верхнему краю ключицы. Проводить
это можно только при отсутствии у больного напряженного кла-
панного пневмоторакса, сопровождающегося прогрессирующим
смещением органов средостения и требующего специального лече-
ния (постоянное длительное удаление воздуха через введенный в
плевральную щель резиновый катетер, соединенный с водоструй-
ным отсосом пли с электроотсасывающим аппаратом, а в показан-
ных случаях и хирургическое лечение). Разрезы в области пов-
режденных ребер не делают, чтобы не перевести закрытый перелом
в открытый.
ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР
(FRACTURAE COSTAE)
Переломы ребер возникают преимущественно у лиц старше 40
лет, у детей они ломаются очень редко. Переломы чаше возникают
в области боковой стенки грудной клетки, реже — в области перед-
ней и задней ее стенок. При прямом механизме травмы (падение
на край стула, стола, удар и др.) чаще~ломастся одно ребро, при
непрямом (сдавление грудной клетки в переднезаднем (сагитта-'
льном) направлении, приводящем к возникновению переломов
ребер по аксиллярной линии,— несколько. Сдавленно грудной клет-
ки с боков (во фронтальной плоскости) вызывает непрямой пере-
лом ребер сзади у угла лопатки или спереди недалеко от места пе-
рехода ребра в хрящ или в обоих указанных местах. При тяжелых
травмах возникают множественные переломы грудной клетки. Они
чаще всего встречаются при обвалах, автомобильных катастрофах,
когда водитель при резком торможении пли столкновении тран-
спортных средств ударяется грудной клеткой о колесо рулевого
управления, при сдавлении грудной клетки буферами вагонов и др.
Множественные переломы ребер, особенно множественные двой-
ные переломы (когда одно и то же ребро повреждается в двух ме-
стах) сопровождаются значительным смещением отломков по ши-
рине и длине, что нередко приводит к повреждению концом реб-
ра плевры и легкого и образованию пневмоторакса, гемоторакса,
лневмогемоторакса и подкожной эмфиземы. Чаще повреждаются
IV—V и IX—X ребра. Верхние и ипжнпс ребра ломаются реже,
потому что первые хорошо защищены спереди, ключицей, сзади
лопаткой, а сбоку — плечевым поясом, вторые — благодаря их хо-
рошей подвижности.
К л и и и к а. Жалобы па боль в груди, локальная болезненность
при пальпации, усиливающаяся в момент глубокого вдоха, отста~
ванне поврежденной воловины грудн6и~клсл|Г1"в~ш<тс~дыхания, 6т-
ражеипая боль в области перелома при сдавлений грудной! клетки
в псретнеза тем направлении характерна ’для всослбжиспиого п”-
J90
релома ребер Рентгенологически уточняют характер смешения
фрагментов и число поврежденных ребер. При переломе одного
ребра бет смешения фрагментов на рентгенограмме повреждение
можно не обнаружил ь. В сомни тельных случаях ведущей при по
становье диагноза является клиническая картина.
При множественных переломах ребер характерны резкая боль,
выраженное кислородное голодание вследс твие расстройства внеш-
него дыхания и нлевропульмопальпого шока Прн двойных пере-
ломах нескольких, рядом расположенных ребе», развивается па-
радоксальное дыхаппо--, при шпором в momciii вдоха свободные
фрагменты ребер («реберный клапан>) западают, а в момент вы-
доха в обличие от всей грудной клетки, выпячиваются.
Прп множественных переломах ребер по обе стороны от гру-
дины и вблизи сс краев (двусторонние множественные парастер-
нальные переломы ребер или реберных хрящей) формируется «пе-
редний реберный клапан»— при вдохе грудина западает, а при
выдохе приподнимается. Такие повреждения протекают особен-
но тяжело, вызывают тяжелые дыхательные и сердечные реф-
лекторные расстройства вплоть до остановки сердца и ды-
хания.
Лечение. При неосложненных переломах ребер проводят
двух- или трехразовое обезболивание места перелома новокаином
(10 мл 1 % раствора) пли спирт-новоканно.м (10—15 мл 10 % ра-
створ а), вагосимпатнческую блокаду по А. В. Вишневскому. Хо-
рошие результаты дают также внутрикожные паравертебральные
нньекцин 0,25 % раствора новокаина или орошение этой области
хлорэтнлом. Перечисленные мероприятия снимают боль, дыхание
становится глубоким, нормализуется экскурсия грудной клетки.
Вес это улучшает естественную вентиляцию легких и предотвра-
щает развитие посттравматической пневмонии. Для улучшения вы-
деления мокроты и отхаркивания се назначают термопсис, отхар-
кивающую микстуру и др. Перелом срастается через 3—4 нед,
тр\ доспособность восстанавливается через 5 нет.
_____При множественных переломах ребер, ос.iожненныч плевропу-
льмональпым шоком, показаны абсолютный покои, введение обез-
боливающих средств, дача кислорода, еппрт-новокаиновая и~ва-
госимнатпческая блокады, ipyrne противошоковые мсропрпятйя?
При множественных па“растсрнальных переломах ребер и наличии
«парадоксального ды.хання» помимо медикаментозного лечения
производят скелетное вытяжение за гр\днн\. Под местным обе
боливаппем делают по два небольших неглубоких разреза с каж-
дой нз ее сторон, захватывают грудину двумя пулевыми щипцами
и через них с помощью балканской рамы налаживают вытяжение
грузами по 2  2,5 кг па каждую тягу.
Прп паравертебральной спнрт-новокапновон блокаде 10 %
спнрт-повоканновый раствор вводят в количестве 10 мл под ниж-
ний край каждого поврежденного ребра по паравертебральной
линии. Для лучшего обезболивающего эффекта блокируют и нерв-
ные корешки, находящиеся в межреберьях выше- и нижележащего
ребра.
191
Вагоснмпатическую блокаду по А. В. Вишневскому проводят
при множественных и осложненных переломах ребер в положении
больного на спине. Под лопатку, соответствующую поврежденной
стороне грудной клетки, подкладывают валик, а голову поворачи-
вают в противоположную сторону. Иглу вкалывают позади груди-
но-ключично-сосцевидной мышцы на уровне пересечения последней
с яремной веной, что соответствует уровню Cv — Cvi. Передвига-
ют иглу в направлении позвоночного столба косо — спереди назад,
снаружи кнутри. После того как конец иглы упрется в кость, иглу
слегка подтягивают на себя па 2—3 мм, после чего вводят 40—
50 мл 0,25 % раствора новокаина.
При двусторонних множественных и осложненных переломах
ребер паравертебральную спнрт-новокапповую и вагоснмпатичес-
кую блокады производят с обеих сторон. Блокады улучшают об-
щее состояние пострадавшего, снимают боль, нормализуют груд-
ное (реберное) и диафрагмальное дыхание. Легче отхаркивается
мокрота, улучшается деятельность сердечно-сосудистой системы,
возрастает оксигенация крови. Блокады являются хорошим про-
филактическим средством легочных осложнений.
ПЕРЕЛОМЫ ГРУДИНЫ
(FRACTURAE STERN1)
Переломы грудины встречаются редко и возникают в резуль-
тате прямого удара пли давления на область грудины в передне-
заднем направлении. У мужчин этот вид травмы встречается в два
раза чаще, чем у женщин. Повреждается чаше область соединения
рукоятки с телом грудины, которое, как правило, сметается кза-
ди. Перелом тела грудины возникает реже. Мечевидный отросток
ломается редко и преимущественно у лиц пожилою возраста. По-
вреждения в области грудины нередко сопровождаются травмой
легкого, плевры, сердца, его сумки, а также внутренней t рудной
артерии. Иногда перелом грудины приводит к кровоизлиянию в
переднее средостение, приводящее к медиастиниту.
Клиник а. Для перелома грудины характерны деформация,
боль, усиливающаяся при пальпации, кашле и глубоком вдохе^
припухлость. На профильной рентгенограмме отмечается смсще-
пне фрагментов. Исход благоприятный, в редких случаях наблю-
даются такие осложнения, как пневмония, плеврит, перикардит
и др.
Лечение. Переломы грудины без смещения фра) ментов не
требуют специального лечения. Проводят местную анестезию, по-
казан постельный режим, внутрь назначают обезболивающие сред-
ства. При смещении фрагментов производят обезболивание пере-
лома 10—15 мл 1 % раствора новокаина и постепенно устраняют
смещение фрагментов путем псреразгнбания нижнегрудного и по-
ясничного отделов позвоночного столба. Это достигается помеще-
нием больного на кровать со щитом в положении па синие с рекли-
нирующим валиком, подложенным под нижнегрудной отдел поз-
воночного столба нлп на уровне нижних углов лопаток. Через
192
],5—2 пед фрагменты со-
поставляются, через 3 пед
больному разрешают вста-
вать. Трудоспособность
восстанавливается через
4—(> нед.
Открытое сопоставле-
ние фрагментов при пере-
ломе грудины проводят
лишь при значительном их
смещении вглубь, при на-
личии резкой боли в обла-
сти перелома, возникнове-
ния боли за грудиной, на-
поминающей стенокардию,
появлении одышки, циа-
Рис. 72. Перелом тела грудины со смещением
фрагментов по ширине и длине (о), рентгено-
грамма после операции открытого сопоставле-
ния фрагментов и фиксации нх пластинкой с
винтами (б).
ноза и падении артериаль-
ного давления. Фрагменты
осторожно выводят с по-
мощью элеваторов и со-
поставляют одиозубыми
крючками. Специальные металлические фиксаторы, как правило, не
применяют, так как фрагменты после их сопоставления удержива-
ются достаточно стабильно. Лишь в исключительных случаях мо-
гут быть применены спицы Киршнера, пластинка с винтами, трап-
еоссалыю проведенные проволочные швы (рис. 72).
ПЕРЕЛОМЫ ключицы
(FRACTURAE CLAV1CLLAE)
Переломы ключицы составляют 10—15 % всех переломов н
2,5—3,5 % от общего числа закрытых переломов. Чаше встречают-
ся у людей молодого возраста, а также у мужчин, в результате
нанесения удара предметом непосредственно в ключицу (прямой
механизм травмы) или при палении на наружную поверхность
плеча, локоть или выпрямленную руку
(непрямой механизм травмы). Наибо-
лее часто переломы ключицы возника-
ют в результате непрямой травмы.
1 Различают косые, поперечные и оскогъ-
чагые переломы, возникающие чаще в
^средней трети ключицы или на грани-
це наружной и средней се трети
(рпс. 73).
Диагноз перелома ключицы не-
труден, /Механизм травмы типичен —
падение на плечо пли вытянутую руку.
"Характерна поза больного: го-тЬва* на-
клонена в сторону поврежденной клю-
"тПТЦП, "рука;п?'О75т’вётствую1 цая стороне
Рис. 73. Характерное смешение
фрагментов прн переломе клю-
чицы.
7 955
193
перелома, поддерживается в полусогнутом положении здоровой
рукой.
Клиника. При осмотре надключичная ямка сглажена, под
кожей нередко контурнруются концы или конец одного из фрагмен-
тов сломанной ключицы, конфигурация ее изменена. Половина
плечевого пояса па стороне повреждения укорочена, что опреде-
ляется сравнительным измерением расстояния от акромиона до
стернального конца ключицы. При пальпации определяется лока-
льная болезненность. Активные движения в плечевом суставе бо-
лезненны н резко ограничены. При сдавлении плечевого пояса ио
фронтальной плоскости боль в области сломанной ключицы уси-
ливается. Диагноз подтверждается рентгенологически.
Лечение. Существует более 200 различных приспособлений,
повязок и шин для сопоставления и фиксации фрагментов при пе-
реломах ключицы. При переломах ключицы без смещения пли с
незначительным смещением под углом лечение амбулаторное. Ко-
нечность фиксируют на клиновидной подушке в течение 8—10
дней. Затем назначают массаж и лечебную физкультуру. При не-
большом смещении фрагментов по длине и ширине в амбулатор-
ных условиях производят обезболивание места перелома 20—30 мл
1 % раствора новокаина и сопоставление фрагментов ключицы.
С этой целью, в положении больного сидя на табурете, разводят
надплечья до сближения лопаток. Фиксацию осуществляют вось-
миобразной мягкой повязкой Шарашенидзе через подмышечные
ямки и спину. Повязку накладывают из марлевого бинта с плотной
ватно-марлевой подушкой под перекрещенные на спине туры бин-
та. Через 3 дня повязку укрепляют несколькими турами бинта, а
высоту ватно-марлевой подушки несколько увеличивают. Так по-
ступают 2—3 раза. Через 2—3 нед повязку снимают. Через 4—5
нед функция восстанавливается.
Такие переломы ключицы можно лечить и с помощью охваты-
вающих надплечья и подмышечные впадины прошитых ватно-мар-
левых колец, соединенных на спипе эластической тягой (широкая
полоса галантерейной резины, часть эластического брючного поя-
са) или резиновой трубкой, а также повязок, шип и аппаратов
(шина Кузьминского, Чижнна, Белсра, гипсовые повязки Смирно-
ва— Вайнштейна, Очкура, овал Титовой, изготовленный из ме-
таллической лестничной шины Крамера и обработанный ватой н
марлей, и др.). Хорошие результаты лечения дает повязка Ситсн-
ко, представляющая собой гипсовый корсет с «мачтой» и ременны-
ми тягами. Эта повязка позволяет осуществить тракцию в верхне-
заднем направлении и по оси ключицы. При значительных, особен-
но атипичных, смещениях фрагментов, а также при оскольчатых
переломах ключицы, сопровождающихся первпо-сосудпстымп рас-
стройствами, прибегают к открытой репозиции фрагментов и их
фиксации. В зависимости от морфологии перелома фрагменты
скрепляют внутрикостно введенной спицей Киршнера, металличес-
ким стержнем, костным трансплантатом или круговыми проволоч-
ными швами. Через 1—1,5 мсс делают контрольный снимок и, если
перелом сросся, фиксаторы удаляют через 3—4 мсс.
194
ПЕРЕЛОМЫ ЛОПАТКИ
(FRACTURAE SCAPULAE)
Переломы лопатки встречаются редко. Различают переломы
тела лопатки (поперечные, продольные и ее углов), отростков (ак-
ромиона и клювовидного), переломы ости лопатки, а также сустав-
ной впадины шейки лопатки (рис. 74). Чаще встречаются перело-
мы тела лопатки, шейки и акромиона. Переломы тела лопатки и
отростков возникают в результате прямого механизма травмы
(удар, падение па спину и др.), а перелом суставной впадины и шей-
ки — от непрямого (падение на плечо, локоть н др.).
Клиник а. Переломы тела лопатки, верхневиутреннего и
нижнего углов ес, ости лопатки, акромиона или клювовидного от-
ростка диагностических трудностей не представляют. Отмечается
припухлость вследствие кровоизлияния, отек, локальная боль при
пальпации.
При повреждении крупных сосудов, питающих лопатку, крово-
излияние может быть значительным, повторяющим контуры ло-
патки и имеющим треугольную подушкообразную форму. Распро-
странению кровоизлияния за пределы лопатки мешают фасции,
прикрепляющиеся по ее краям. Симптом этот впервые был описан
в 1932 г. Комолли и носит его имя. Диагноз и морфологию перело-
ма уточняют рентгенологически.
Лече и и е. При переломе тела лопатки и отростков лечение
проводится вначале в условиях стационара, а затем амбулаторно.
Место перелома обезболивают 25—30 мл 1 % раствора новокаи-
на. Для расслабления двуглавой мышцы плеча конечность фикси-
руют в течение 2—3 иед на клино-
видной подушке марлевыми бин-
тами или манжеткой в положении
отведения плеча до 60—70°, от-
клонения его кпереди па 20—30°
и сгибания в локтевом суставе
чуть больше чем 90°. /Массаж, ле-
чебная физкультура, тепло (УВЧ-
терапия, соллюкс п др.), назна-
чаемые с 4—6 дня после травмы,
способствуют восстановлению
трудоспособности через 4—5 нед.
Перелом шейки лопатки без
смещения лечат амбулаторно:
вначале производят обезболива-
ние места перелома, накладыва-
ют торакобрахиальную отводя-
щую повязку па 3 под, затем на-
значают физиотерапию н ЛФК.
При смещении фрагментов боль-
ного леча г в стационаре вытяже-
нием па отводящей шине Ситсн-
ко или шине ЦИТО, либо на 3 нед
Рис. 74. Поперечный (1) и продоль-
ный (2) перелом тела лопатки; пере-
лом ее верхневнутреннего (3) и ниж-
него (4) углов, акромиона (5), клю-
вовидного отростка (6) и шейки ло-
патки (7).
7*
195
накладывают клеевое вытяжение на предплечье и плечо з грузом
1.5—2 кг на каждый сегмент, а руку устанавливают в среднефизпо-
логпческом положении. Применяют также метод скелетного вытя-
жения за локтевой отросток. Все это способствует сопоставлению
фрагментов и надежной фиксации их во вправленном положении
на срок, необходимый для формирования мозоли. Функциональную
терапию назначают с первых дней. Трудоспособность при перело-
мах лопатки без смещения восстанавливается через 5 под, а при
переломах со смещением — через 2—2,5 мсс.
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
(FRACTURAE OSSIS MEMBRI SUPER1ORIS)
ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОМ КОСТИ
(FRACTURAE OSSIS HUMERI)
Переломы плечевой кости составляют в среднем 7 % всех пе-
реломов. Различают переломы проксимального (65 %), дисталь-
ного (15 %) отделов и диафиза (20 %) плечевой кости.
Переломы проксимального конца плечевой кости возникают
преимущественно у пожилых люден. Диафизарные переломы пле-
чевой кости встречаются в основном у лиц среднего возраста, а
переломы дистального эппметафиза чаще наблюдаются у детей и
лиц молодого возраста. Механизм травмы может быть прямым и
непрямым.
Перелом проксимального конца плечевой кости
(Fracturae humeri regii proximalis)
К переломам проксимального конца плечевой кости относятся
переломы головки, анатомической шейки, чрезбугорковые перело-
мы, эпнфизеолизы (у детей), изолированные переломы большого
и малого бугорков и переломы хирургической шейки (рис. 75).
Переломы головки и анатомической шейки v
(Fracturae capiti et colli analotnici)
Переломы головки и анатомической шейки плечевой кости от-
носятся к внутрисуставным переломам, встречаются редко н воз-
никают вследствие падения па локоть (непрямой механизм трав-
мы) или прямого удара по наружной поверхности плечевого суста-
ва (прямой механизм травмы).
Клиника. Патогномоничных симптомов данной группы пере-
ломов нет. Клиническими проявлениями их служат гемартроз, уве-
личение сустава в объеме, сглаженность его контуров, резкая бо-
лезненность сустава, усиливающаяся при нагрузке по осн плеча и
поколачивании по локтю, ограничение движений в суставе, которое
может быть выражено в меньшей степени при вколоченных перело-
мах анатомической шейки плеча. Смещение поврежденной голов-
196
Рис. 75. Перелом хирургической шейки плече-
вой кости:
а — перелом голопкн плечевой кости; б — перелом
анатомической шейки; а — чре^бугорковый перс-
.юм.
кп может происходить в различных на-
правлениях. Опа может вывихивать-
ся (переломовывих), поворачиваться
плоскостью излома к суставной поверх-
ности лопатки или в любом другом на-
правлении. Если головка вывихнулась,
опа па своем месте не прощупывается.
Характер смещения головки и морфо-
логию перелома уточняют при рентге-
нологическом исследовании.
Лече н и е. При переломах без смещения и вколоченных пере-
ломах применяют кратковременную фиксацию конечности на кли-
новидной подушке с ранним применением функциональной тера-
пии: активные движения через 5—6 дней, массаж, тепло. При сме-
щении фрагментов место перелома обезболивают 25—30 мл 1 %
раствора новокаина и отломки сопоставляют. Конечность фикси-
руют клиновидной подушкой в наиболее оптимальном положении
отведения плеча до угла примерно 50°, передней девиации до угла
25—35° н сгибания в локтевом суставе под прямым углом или до
угла 100°. Через 2 иед назначают активные движения в плечевом
суставе. В межфаланговых, лучезапястном и локтевом суставах
движения назначают в первые дни после травмы. Через 3 нед фик-
сацию прекращают, назначают массаж, тепло, лечебную физкуль-
туру. Если одномоментная репозиция не удалась, проводят ске-
летное вытяжение за локтевой отросток с грузами от 3 до 6 кг в те-
чение 4 под у взрослых и 2 нед у детей. Если сломанная головка
вывихнулась пли повернулась плоскостью излома к суставной впа-
дине лопатки или в другую сторону и не вправляется, проводят
оперативное вправление и фиксацию головки костным аутоштиф-
том или консервированным аллоштифтом, винтом или спицей
Киршнера, проведенными через большой бугорок. Противополож-
ный конец спицы оставляют выстоящнм над кожей. Это облегчает
потом удаление спицы. Если головка оказывается раздробленной
n.ni раздавленной по тппу компрессионного перелома, ее удаляют
н осуществляют артродез в функционально выгодном положении.
После операции открытого сопоставления фрагментов. при пере-
ломе головки или анатомической шейки плечевой кости на 3 нед
накладывают торакобрахнальную гипсовую повязку или отводя-
щую шину ПИТО, Ситеико, Виноградова и др. После этого назна-
чаю! лечёбпу о физкультуру, массаж и физиотерапевтические про-
пел \ ры.
197
Чрезбугорковые переломы и эпифизеолизы
Чрезбугорковые переломы и эпифизеолизы относятся к внесу-
ставным переломам и возникают преимущественно у детей и юно-
шей. По клинической картине они сходны с переломами анатоми-
ческой шейки плечевой кости. Чрезбугорковые переломы иногда
бывают вколоченными (сколоченными). Чаще фрагменты смеща-
ются под углом, открытым кнутри (аддукцпонпые переломы). При
абдукцнонных переломах угол между фрагментами открыт кнару-
жи. Аналогичное смещение фрагментов бывает и при эпнфизеоли-
зе — разъединении кости по линии росткового хряща.
Клиника. Отмечается локальная боль, ограничение актив-
ной подвижности. Диагноз уточняют рентгенологически.
Лечение. Проводят местное обезболивание, сопоставление
фрагментов, фиксацию конечности на клиновидной подушке или
на отводящих шинах Ситенко, ЦИТО в течение 3—4 нед. Ранняя
физиотерапия н ЛФК способствуют восстановлению функции че-
рез 4—5 нед. Невправлениый эпифпзеолиз у детей в дальнейшем
может привести к отставанию в росте верхней конечности. Послед-
нее будет тем большим, чем моложе был возраст ребенка в мо-
мент получения травмы. Если консервативно, в том числе методом
постоянного скелетного вытяжения, устранить смещение фрагмен-
тов не удалось, прибегают к оперативному лечению и фиксации
области перелома фиксатором Новикова, балками Климова, Во-
ронцова и др. Во время открытого сопоставления фрагментов при
эпифизеолизе следует тщательно сопоставить фрагменты, не трав-
мировав росткового хряща, чтобы в дальнейшем ие произошло от-
ставания в росте конечности.
Изолированные переломы большего и малого бугорков
(Fraclurae tuberculi major ct minor)
Изолированные переломы большого и малого бугорков плече-
вой кости встречаются редко и возникают в результате резкого
напряжения прикрепляющихся к бугоркам мышц: надостной, по-
достной-ш малой -круглой в первом случае (перелом большого бу-
горка) и подл оп а тонной.— во втором (перелом малого бугорка).
Чаще подобные переломы сопутствуют переднему вывиху плеча.
Резкое перерастяжение надостной, подостной и малой круглой
мышц в момент возникновения вывиха вызывает сильное рефлек-
торное сокращение их, что и приводит к отрыву большого бугорка.
Клиника. При изолированных переломах бугорков плечевой
кости отмечается местная локальная болезненность, отсутствие
активной наружной ротации при переломе большого бугорка и
внутренней — при переломе малого бугорка.
Рентгеновские снимки производят в положении максимальной
наружной ротации плеча (снимок в переднезаднем положении) и
максимальной наружной ротации в сочетании с отведением плеча
до прямого угла (снимок в боковой проекции). Следует помнить,
что тень от отложения солей в поддельтовидной слизистой сумке
198
или в сухожилии надостной мышцы вблизи ее прикрепления мож-
но принять за отрыв большого бугорка плечевой кости.
Лече и и с. Проводят местное обезболивание (30—40 мл I %
раствора новокаина внутрисуставно), затем устраняют вывих пле-
ча, если он сопутствовал перелому, фиксируют конечность на отво-
дящей шине в течение 3 нед в положении отведения до 80° и наруж-
ной ротации при переломе большого бугра и такого же отведения
и внутренней ротании при переломе малого бугорка. Анало-
гичные положения придаются руке после предварительно произ-
веденного местного обезболивания (И) 15 мл 1 % раствора ново-
каина) и при изолированных переломах большого или малого
бугорков плечевой кости. Оперативное вмешательство проводят
только в том случае, если устранить смешение бугорков не удалось,
так как в дальнейшем это приводит к ограничению ротационных
движений и отведения (большой бугорок и прикрепляющиеся к
нему мышцы) плеча. Операцию производят и в том случае, если
оторвавшийся большой бугорок, сочетавшийся с вывихом плеча,
после устранения последнего ущемился между суставными поверх-
ностями. Его извлекают и укладывают на свое место. Обычно бу-
горки фиксируют костными или металлическими штифтами либо
винтами. После операции показана фиксация на отводящей шине
в течение 2—3 под, ранняя физиотерапия и ЛФК. Трудоспособ-
ность восстанавливается через 5—6 пед.
Переломы хирургической шейки
(Fracturae colli chirurgici)
Под хирургической шейкой плечевой кости принято понимать
подбугорковую зону, а точнее — место перехода метафиза в диа-
физ. В этом месте костно-мозговая полость диафиза плечевой ко-
сти расширяется, компактное вещество резко истончается, поэто-
му здесь наиболее часто и возникают переломы. В этой связи упо-
мянутая область и была названа хирургической шейкой.
Повреждения возникают при падении на вытянутую отведен-
ную или приведенную руку, на локоть или плечо. В соответствии
с этим они подразделяются па переломы абдукционные— со сме-
щением фрагментов под углом, открытым^наружи, и аддукцион-
.Hbie^zso смещением фрагментов под углом, открытым Чднутри^
В смещении конца дистального фрагмента ведущее значение иг-
рает механизм травмы. Проксимальный фрагмент обычно зани-
мает положение отведения (воздействие надостной мышцы) и на-
ружной ротации (тяга надостной, подостной и малой круглой
мышц). Могут быть и вколоченные переломы хирургической шей-
ки плеча, когда происходит внедрение одного отломка в другой.
При таких переломах значительных смещений фрагментов не про-
исходит. Наблюдаются также переломовывихи, когда ломается
плечевая кость н области хирургической шейки и вывихивается
головка плечевой костп.
Рентгенологически определяют характер перелома, его морфр-
логпю п степень смещения фрагментов. Снимки обязательно про-
199
Рис. 76. Система скелетного вытя-
жения при переломе шейки плече-
вой кости.
Рис. 77. Фиксация перелома хи-
рургической шейки плеча вин-
том, введенным внутрикостно
через оба фрагмента.
изводят в двух проекциях: переднезадней п каудокраниальной
(аксиальной).
Лечение. Основным методом лечения является консерватив-
ный. При вколоченных переломах без значительного смещения
фрагментов лечение осуществляют на клиновидной подушке в по-
ложении отведения плеча до 60—70° н сгибания в юктсвом суста-
ве до 90°. Фиксацию продолжают 3 нед. Массаж, лечебную физ-
культуру, активные движения для кисти назначают с первых дней,
а для локтевого н плечевого суставов — через 2 нед. Трудоспособ-
ность восстанавливается через 6—7 нед. При смещении фрагмен-
тов, вколоченных переломах со смещением фрагментов под углом
40—50° и переломовывихах производят обезболивание 30—35 мл
1 % раствора новокаина в гематому и сопоставление фрагментов.
После этого конечность фиксируют на отводящей шине Снтенко,
ЦИТО или торакобрахналыюй гипсовой повязкой.
После устранения смещения фрагментов при переломах хирур-
гической шейки плечевой кости применяют гипсовый лонгет, дохо-
дящий до противоположной лопатки. После того как лонгет при-
бинтуют, конечность помещают па небольшую клиновидную по-
душку и прибинтовывают к последней. Движения для пальцев и
кисти назначают со 2—3-го дня. Через 3—4 нед фиксацию прекра-
щают, назначают, физиотерапию, ЛФК- Трудоспособность восста-
навливается через 7—8 нед.
Если одномоментная репозиция нс удалась, прибегают к мето-
ду постоянного скелетного вытяжения за локтевой отросток. С по-
мощью этого метода удастся достичь точного сопоставления фраг-
ментов сломанной кости и получить хорошие функциональные
результаты. Перед наложением скелетного вытяжения производят
местное обезболивание перелома и места введения специальной
200
клеммы Маркса — Павловича или спицы Киршнера. Клемму на-
кладывают за локтевой отросток с грузом 4—6 кг. На предплечье
накладывают клеевое вытяжение с грузом 1,5 кг (рис. 76).
Если сопоставить фрагменты консервативными методами не-
возможно н.п! если имеются клинические признаки повреждения
сосудпсго-первпого пучка, прибегают к открытой репозиции и
остеосинтезу с помощью костною ауто- или аллотрансплантата,
металлических стержней Богданова, ЦИТО, винтов, фиксаторов
Ревенко, Новикова, балок Климова, Крупко, Воронцова, пласти-
нок Черпавского и др. (рис. 77)
Переломы диафиза плечевой кости
(Fracturae corpus humeri)
Переломы диафиза плечевой кости встречаются реже перело-
мов проксимального п дистального ее отделов. Возникают они, в
основном, в результате прямой травмы (удар предметом, падение
на бок непосредственно на плечо и др.). Непрямой механизм трав-
мы (падение на вытянутую руку, скручивание плеча путем рота-
ции периферического отдела конечности и др.) встречается реже.
Переломы диафиза плеча могут возникнуть на любом уровне. Их
подразделяют па переломы в верхней, средней и ннжней трети.
Переломы могут быть открытыми и закрытыми. Чаще встречаются
переломы в среднем отделе плечевой кости. По направлению пло-
скости излома переломы диафиза бывают поперечными, косыми,
винтообразными и оскольчатыми.
Характер смещения фрагментов во многом предопределяется
уровнем перелома и тягой мышц, прикрепляющихся к плечевой
кости. Переломы в средней и нижней третях плеча часто ослож-
няются повреждением лучевого нерва, проходящего в непосредст-
венной близости от плечевой кости (sulcus nervi radialis) (рис. 79).
При этом развивается деформация в виде падающей кисти (manus
pendula).
Прн переломе в нижней трети плечевой кости сместившиеся
концы фрагментов могут сдавливать или повреждать плечевую
артерию. Это приводит к расстройству кровообращения и разви-
тию в последующем, если не предпринять энергичные хирургичес-
кие меры (освобождение от сдавления артерии, сосудистая пласти-
ка поврежденного участка ее, медикаментозное лечение — введение
сосудорасширяющих средств и антикоагулянтов), контрактуры
Фолькмапа.
К л и н и к а. Отмечается резкая болезненность, оргаииченпс
функции, подвижность на протяжении плеча, изменение оси пос-
леднего н его укорочение, крепитация. Диагноз уточняют рентгено-
логически.
Лечение. Прп неосложненных диафизарных переломах пле-
чевой кости производят местное обезболивание (30—40 мл 1 %
раствора новокаина), одномоментное сопоставление фрагментов
(как это было описано при устранении смещения фрагментов при
201
Рис. 78. Поперечный пе-
релом плечевой кости с
ущемлением лучевого
нерва.
Рис. 79. Циркулярная торакобрахн-
альпая гипсовая повязка, применяе-
мая при лечении переломов плечевой
кости.
переломе хирургической шейки плечевой кости) и фиксацию ко-
нечности торакобрахиальной гипсовой повязкой (рис. 79) или от-
водящей шитГоц в сочетании с клеевым илц лейкопластырным вы-
тяжепием за кожу плеча. ТягейПпри этом может служить эласти-
ческий приводив виде пружины или полосы от эластического
резинового жгута, противоположный конец которых постоянно фик-
сируют на кронштейне отводящей шипы. Тягу можно осуществ-
лять и с помощью закрутки. При значительном смещении фрагмен-
тов плечевой кости может быть применено и скелетное вытяжение
за локтевой отросток. Вправление и фиксацию фрагментов осуще-
ствляют и аппаратом Илизарова, Волкова-Оганесяна и др. Каче-
ство сопоставления фрагментов периодически контролируют рент-
генологически. С первых дней назначают разработку движений в
суставах пальцев и лучезапястном суставе, а в случае фиксации
конечности на отводящей шине — ив локтевом суставе. Через 4—
5 нед в случае фиксации конечности торакобрахиалыюй повязкой
срезают «крышу» гипсовой повязки и освобождают предплечье п
локтевой сустав, или удаляют скелетное вытяжение и заменяют
его клеевым. Назначают осторожную разработку движений, мас-
саж. Через 2—2,5 мес фиксацию прекращают. Трудоспособность
восстанавливается через 3—4 мес.
При интерпозиции мягких тканей, при которой невозможно
вправить фрагменты сломанной плечевой кости, а также при по-
вреждении лучевого нерва показано срочное оперативное вмеша-
202
Рис. 80. Перелом дистального конца пле-
чевой кости:
/ — иалммщелкопыА, 2 — чрезмыщелковый;
3, 4 — наружного и внутреннего надмыщел-
ков; 5» б — наружного н внутреннего мыщел-
ков, 7 — Т-образны!) и в — У образный пере-
лом»
тельство. Ущемившиеся мягкие
ткани освобождают, производят
ревизию нерва, освобождение его
от сдавления, а при анатомиче-
ском перерыве накладывают шов.
Перед наложением шва проводят
остеосинтез фрагментов плечевой
кости. После операции по показаниям применяют один из перечис-
ленных выше методов лечения, а также назначают продольную
гальванизацию и медикаментозное лечение для восстановления
нерва (прозерип, дибазол, цианокобаламин, пиридоксин, АТФ
и др.).
Переломы дистального конца плечевой кости
(Fracturae humeri regii distalis)
Переломы дистального конца плечевой кости по частоте зани-
мают третье место по сравнению со всеми переломами плеча.
Эти переломы делятся на надмыщелковые и чрезмыщелковые,
переломы надмыщелков, переломы медиального или латерального
мыщелков, Т- и У-образные межмыщелковые переломы дистально-
го конца плечевой кости (рис. 80).
Надмыщелковые (супракондилярные)
и чрезмыщелковые (диакондилярные) переломы
(Fracturae humeri supra condylica et dia condylica)
Надмыщелковые и чрезмыщелковые переломы встречаются ча-
ще других переломов дистального конца плечевой кости, преиму-
щественно у детей. Надмыщелковые переломы являются внесу-
ставпымп, а чрезмыщелковые — внутрисуставными. Эти переломы
делятся на разгибательные (экстензионные) — со смещением диста-
льного фрагмента кзадщ и сгибательныё~(флскснонные) — со сме-
щением дистального фрагмента кпередиГЭкстензионпый перелом
встречается значительно чаще флексионного и возникает в момент
падения и опоры ладонью при разогнутой в локтевом суставе ру-
ке. Линия излома кости идет спереди назад и снизу вверх. Угол
между отломками открыт кзади (рис. 81). Иногда острый край
проксимального фрагмента ранит плечевую артерию и нервы
(рис. 82). Флексионный перелом возникает при падении на локоть
нри согнутом предплечье. Линия перелома идет сзади и снизу, впе-
ред п вверх. Угол между фрагментами открыт кпереди. Разгиба-
тельные переломы при осмотре напоминают задний вывих пред-
203
Рис. 81. Сгибательный надмыщелковый
перелом плечевой кости (а) в разгиба-
тельный перелом (б).
Рис. 82. Повреждение концом прок-
симального фрагмента плечевой ар-
терии прн надмыщелковом переломе
плечевой кости.
плечья: локоть выстоит кзади, над ним западание тканей. Взаимо-
отношение точек треугольника Гютера при переломе нс изменяется,
а при вывихе нарушается. Боковые смещения при разгибательных
и сгибательных переломах приводят к нарушению нормального со-
отношения между продольной осью плеча и линией надмыщелков
Маркса: линии пересекаются под углом и в стороне от середины
этой линии. Рентгенографически устанавливают морфологические
особенности перелома.
Лечение. При над- и чрезмыщелковых переломах проводят
местное или общее обезболивание и сопоставление фрагментов.
При этом обращают внимание не только на устранение смещения
дистального фрагмента кпереди или кзадн, но н на устранение бо-
кового и ротационного смещения. Фиксация осуществляется зад-
ней гипсовой шиной в течение 4 нед у взрослых и от 10 дней до
2 иед у детей. С первых дней показана функциональная терапия
для пальцев и кисти, а затем и плечевого сустава. После снятия
фиксации назначают лечебную физкультуру н массаж плеча и
предплечья, исключая локтевой сустав. Тепловые процедуры не
применяют, так как при этом нередко возникают оссифпцирующпс
явления в мягких тканях, окружающих сустав, что в значительной
мере ухудшает функцию локтевого сустава.
У детей после одномоментного сопоставления фрагментов при
разгибательном переломе накладывают фиксирующую предпле-
чье и плечо мягкую повязку из ваты н марлевого бинта по Жюдс
па 2 нед в положении супинации и сгибания предплечья под острым
углом. При переломах без смещения срок фиксации сокращается
до 7—10 дней.
При неудаче одномоментного сопоставления фрагментов или
'значительном смещении их прибегают к методу постоянного ске-
летного вытяжения. Спицу проводят через локтевой отросток.
204
Первоначальный груз равен 2—4 кг, затем его увеличивают на
0,5 кг 2 раза в день в течение 2—3 дней и доводят до 5—7 кг в за-
висимости от возраста больного и морфологии перелома. Смеще-
ния фрагментов под углом и по ширине устраняют с помощью бо-
ковых вправляющих петель. Через 2 под после сопоставления фра-
гментов скелетное вытяжение заменяют клеевым. Затем через
1 нед назначают массаж, лечебную физкультуру. Застарелые и не-
правильно сросшиеся над- и чрезмыщелковые переломы с нару-
шением функции, а также свежие невправимые переломы и пере-
ломы с анатомическим повреждением сосудисто-нервного пучка
подлежат оперативному лечению. Фрагменты после их сопоставле-
ния фиксируют двумя иглами или спицами, выстоящимн над ко-
жей. После операции конечность фиксируют задней гипсовой ши-
ной. Через 2—3 нед гипсовую шину и фиксаторы удаляют и при-
ступают к разработке движений в локтевом суставе.
Переломы надмыщелков
(Fracturae cpicondyli humeri)
Переломы надмыщелков чаще встречаются у детей и относят-
ся, в основном, к отрывным переломам. Возникают они преимуще-
ственно при падении па вытянутую руку и резком насильственном
отклонении предплечья кнутри или кнаружи. Это вызывает сильное
напряжение наружной или внутренней боковой связки, что и вле-
чет за собой огрыв соответствующего надмыщелка. Медиальный
надмыщелок повреждается чаще латерального. Надмыщелки пле-
чевой кости могут повреждаться и при прямой травме, а также в
момент вывиха предплечья, что чаще наблюдается у взрослых.
В этом случае оторванный надмыщелок может ущемляться в су-
ставной щели во время устранения вывиха.
Клиника. Отмечается припухлость по внутренней поверх-
ности локтевого сустава, резкая локальная болезненность при па-
льпации, а иногда и подвижность поврежденного медиального
надмыщелка, кровоизлияние, ограничение функции, нарушение
равнобедренности треугольника Гютера. Диагноз уточняют рент-
генологически.
Лече и и е. При незначительном смещении оторвавшегося над-
мыщелка конечность фиксируют в течение 2—3_нед__задпсй гипсо-
вой шиной под прямым углом в локтевом суставе; предплечье за-
нимает положение, среднее между пронацией и супинацией. После
прекращения фиксации назначают массаж и разработку движе-
ний. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 нед. При
значительных смещениях до уровня суставной щели или при ущем-
лении надмыщелка между суставными поверхностями после уст-
ранения вывиха предплечья показано оперативное лечение: над-
мыщелок подтягивают плн извлекают из полости сустава, укла-
дывают на свое место и подшивают шелком, а затем фиксируют
костным или металлическим гвоздем пли спицей Киршнера. Про-
тивоположный конец ее для удобства извлечения выводят через
рану и оставляют над поверхностью кожи. Конечность фиксируют
205
задней гипсовой шиной на 2 нед, затем назначают лечебную физ-
культуру, массаж. Через 4—5 нед металлический фиксатор уда
ляют, функция конечности и трудоспособность восстанавливаются.
В несвежих и застарелых случаях происходит ретракция тка-
ней и надмыщелок подтянуть к месту отрыва не удается. В таких
случаях его удаляют, а мягкие ткани подшивают к соседним уча-
сткам. Функция сустава при этом, как правило, не страдает.
Переломы мыщелков
(Fracturae condyli humeri)
Переломы мыщелков плечевой кости встречаются чаще у детей
и подростков. Механизм травмы, в основном, непрямой — падение
на кисть отведенной руки или локоть. Различают перелом латера-
льного, медиального и обоих мыщелков. Латеральный мыщелок
повреждается наиболее часто. Это объясняется физиологическими
особенностями локтевого сустава, заключающимися, в частности,
в небольшом вальгусном отклонении предплечья. Перелом возни-
кает вследствие давления головки лучевой кости на головчатое
возвышение плечевой кости в момент опоры на руку прп падении.
Отколовшись, латеральный мыщелок смещается вверх и кнаружи,
что приводит к еще большему отклонению предплечья в сто-
рону. Возникает деформация cubitus valgus. Медиальный мыще-
лок, повреждаясь значительно реже, ломается, в основном, при па-
дении на локоть приведенной руки пли в результате прямой трав-
мы— удара. При переломе медиального мыщелка возможно
осложнение в виде повреждения локтевого нерва. Сломанный мыще-
лок (наружный или внутренний) нередко ротируется вокруг вер-
тикальной оси, что в значительной мере усложняет проведение
лечебных мероприятий. Переломы мыщелков относятся к внутрису-
ставным переломам и сопровождаются гемартрозом, резкой лока-
льной болезненностью при пальпации, проведении активных пли
пассивных движений. Равнобедренность треугольника Гютера на
рушается. При разогнутом локтевом суставе возможна избыточная
боковая подвижность предплечья кнаружи (при переломе латера-
льного мыщелка плеча) или кнутри (при переломе медиального
мыщелка). Морфология перелома и характер смещения мыщелка
определяются при рентгенологическом исследовании. У детей на
рентгенограмме за перелом мыщелков можно принять ростковую
зону в дистальном эпиметафизе плечевой кости и поздно появляю-
щиеся точки окостенения в блоке плечевой кости и головчатом
возвышении. В неясных случаях делаются рентгенограммы обоих
локтевых суставов и производят сравнительный их анализ.
Лечение. Конечность фиксируют, задней гипсовой шиной в
течение 2 нед у детей и 3 пед у взрослых в положении сгибания
предплечья под углом 90°, после чего назначают лечебную физку-
льтуру, массаж. При смещении мыщелка производят местное обез-
боливание области перелома и вытяжение по осп плеча с помощью
слегка согнутого или разогнутого в локтевом суставе предплечья,
осуществляя противотягу за верхний отдел плеча. Прп новрежде-
206
нии латерального мыщелка плеча предплечье отклоняют кнутри,
создавая для облегчения репозиции варусную деформацию в обла-
сти локтевою сустава, одновременно вправляя мыщелок, надав-
ливая па пего пальцами. Вправление медиального мыщелка облег-
чается при отклонении предплечья кнаружи. Фиксация и ее сроки
тс же, что и при повреждении надмыщелков плеча. При переломе
одного из мыщелков плечевой кости у взрослых, не сопровождаю-
щимся ротационным смещением, при неудачном одномоментном
вправлении применяют скелетное вытяжение за локтевой отросток.
После вправления обязательно делают контрольный рентгеновский
снимок. Если устранить смещение не удалось или если на перво-
начальной рентгенограмме установлен поворот мыщелка вокруг
своей осн, что является неблагоприятным фактором для вправле-
ния, прибегают к оперативному методу лечения, под общим обез-
боливанием, проводниковой анестезией плечевого сплетения, или
внутрикостным обезболиванием. После сопоставления отломков и
точного прппасовывания (адаптации) плоскостей излома, мыще-
лок фиксируют металлическим или костным штифтом, винтом ли-
бо спицей Киршнера. Назначают фиксацию задней гипсовой ши-
ной в течение 2—3 иед в положении сгибания руки в локтевом су-
ставе под прямым углом, затем массаж, лечебную физкультуру.
Через 5 нед металлический фиксатор удаляют. Трудоспособность
восстанавливается через G—9 нед.
Т- и У-образные межмыщелковые переломы
Т- и У-образные переломы дистального отдела плечевой кости
встречаются редко, преимущественно у взрослых, и относятся к
крупнооскольчатым внутрисуставным переломам. Эти переломы,
как правило, возникают в результате массивной травмы, вследст-
вие которой сила, приложенная к основанию локтевого отростка в
положении согнутого до прямого угла предплечья, действует в на-
врав leiiiiii продольной осп плеча.
Мыщелки плечевой костк. раскалываясь в продольном и попе-
речном направлениях, оттесняются в стороны вклиняющимся меж-
ду ними диафизом плечевой кости. Все это приводят к значитель-
ному смещению фрагментов, а иногда и к повреждению сосудисто-
нервного пучка.
К л и н и к а. Отмечается гемартроз, сильное увеличение в объе-
ме нижней трети плеча и локтевого сустава, резкая болезненность,
патологическая подвижность, крепитация, отсутствие активных и
пассивных движений из-за боли. Взаимоотношение сторон треу-
гольника Гютера нарушено. Дистанция между надмыщелками, по
сравнению со здоровой стороной, увеличена. Диагноз и морфоло-
гию перелома уточняют рентгенологически.
Лече и и с. При переломе без смещения фрагментов наклады-
вают заднюю гипсовую шину в положении сгибания в локтевом
суставе до 90—10(1° и среднефизиологической установки предпле-
чья. Ua 2-н день назначают движения в лучезапястном суставе и
суставах пальцев кисти. Спустя 2—3 иед гипсовую шину удаляют.
207
руку ф «ксируют косынкой н начинают разработку движений в лок-
тевом суставе. Трудоспособность восстанавливается через 9—10
нед.
При смещении фрагментов применяют скелетное вытяжение за
локтевой отросток, ранние движения в локтевом суставе. Если в
первые 3—4 дня вправление фрагментов не происходит пли если
морфология перелома неблагоприятна для консервативного лече-
ния (ротация одного из фрагментов), прибегают к оперативному
вмешательству. При этом используют задний разрез Мерфи —
Лексера с выделением локтевого нерва и клиновидным рассече-
нием сухожилия трехглавой мышцы плеча. Производят открытое
сопоставление фрагментов и фиксацию обоих мыщелков болтом,
введенным поперечно, и каждого из них винтом к диафизу плече-
вой кости. После сращения перелома фиксаторы удаляют. Как
можно раньше назначают функциональный комплекс лечения и
активно-пассивную разработку движений в локтевом суставе. По-
сле лечения описанных переломов нередко наблюдается тугопод-
вижпость в локтевом суставе, развитие контрактур и раннего де-
формирующего артроза локтевого сустава, ограничивающих тру-
доспособность пострадавшего.
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
(FRACTURAE OSSIS ANTEBRACHII)
Переломы костей предплечья составляют от 12 до 25 % всех
закрытых переломов. У детей эти переломы достигают примерно
31 %. Возникают они чаще у мужчин в результате прямого наси-
лия (удар палкой или другим предметом, падение непосредствен-
но на предплечье и др.), а также при непрямом механизме травмы
(падение на разогнутую руку). Различают следующие переломы
костей предплечья: переломы локтевого отростка, венечного отро-
стка, головки и шейки лучевой кости, диафизарные переломы обеих
костей предплечья, перелом диафиза локтевой кости изолирован-
ный и в сочетании с вывихом головки лучевой кости (поврежде-
ние Монтеджа), перелом диафиза лучевой кости изолированный
и в сочетании с вывихом головки локтевой кости (повреждение
Галеацци), перелом лучевой кости в классическом (типичном) ме-
сте с отрывом и без отрыва шиловидного отростка локтевой кости.
Последний вид перелома встречается наиболее часто.
Переломы локтевого отростка
(Fracturae olecrani)
Переломы локтевого отростка являются внутрисуставными пе-
реломами и встречаются в 1 — 1,5 % по отношению ко всем пере-
ломам. Возникают у взрослых чаще от прямого механизма трав-
мы (падение па локоть, удар и др.), реже — от непрямого меха-
низма травмы (резкое псреразгибаиис руки в локтевом суставе,
сокращение трехглавой мышцы плеча и др.). Степень расхожде-
208
пия фрагментов зависит от массивности и степени травмы боко-
вого разгибательного аппарата локтевого сустава (фасции с впле-
тенными в псе пучками сухожилия трехглавой мышцы, боковых
связок локтевого сустава).
Клиника. Отмечается припухлость сустава вследствие ге-
мартроза, контуры сустава сглажены. Прн значительном расхож-
дении фрагментов нарушается равнобедренность треугольника
Гютера. При пальпации определяется резкая локальная болезнен-
ность и толь между сместившимся под действием тяги трехгла-
вой мышцы локтевым отростком и локтевой костью. Иногда выяв-
ляется крепитация. Активные движения в локтевом суставе резко
ограничены и болезненны, особенно разгибание предплечья.
При переломе без смешения и повреждения бокового разгиба-
тельного аппарата частичное разгибание предплечья возможно, но
оно резко ослаблено и болезненно. Рентгенограмма позволяет уточ-
нить диагноз.
Л е ч с и и е. При переломах локтевого отростка без смешения
пли при отрыве коркового вещества вследствие отрыва сухожилия
трехглавой мышцы плеча руку фиксируют в положении разгиба-
ния в локтевом суставе в течение 2—3 нед. Активные движения па-
льцами кисти и в плечевом суставе проводят со 2—3 дня после
травмы. При незначительном смещении отломков производят мест-
ное обезболивание 25—30 мл 1 % раствором новокаина и одномо-
ментное сопоставление фрагментов: большими пальцами поджима-
ют локтевой отросток в дистальном направлении, а предплечье,
находящееся в среднефизиологическом положении, одновре-
менно разгибают до угла 140—150°. После вправления фрагмен-
тов конечность фиксируют задней гипсовой шиной от плечевого до
лучезапястного сустава. Конечность можно также фиксировать и
циркулярной гипсовой повязкой. Во избежание возможного сдав-
ления локтевого сустава прн нарастающем отеке по передней по-
верхности гипсовой повязки (в области соответствующей сгибате-
льной поверхности локтевого сустава) вырезают полоску шириной
в 2 см. У маленьких детей прн трещине локтевого отростка или пере-
ломе его без смещения фрагментов локтевой сустав можно фик-
сировать мягкой повязкой Жюде под углом сгибания 100—110° в
течение 10—14 дней. Повязку укрепляют (по мере спадения отека
иодбинтовывают туже) каждые 3—4 дня.
При значительном смещении фрагментов, нарушающем кон-
груэнтность суставных поверхностей блока плечевой кости п полу-
лунной вырезки локтевого отростка, при оскольчатых переломах
и выпадении разгибательной функции трехглавой мышцы плеча
показано оперативное лдшчше. открытое сопоставление и фикса-
ция локтевого отростка к своему месту длинным винтом или тран-
соссальпым шелковым цли металлическим швом-стяжкой. Опера-
цию производят пот наркозом, внутрикостной или проводниковой
анестезией. Разрез делают полукружным, обращенным выпукло-
стью вниз, от ме шального до латерального мыщелка плеча по его
задней поверхности. Сшивание поврежденного фасциально-сухо-
жильного разгиба тельного аппарата обязательно. После операции
209
накладывают заднюю гипсовую шину в положении разгибания
предплечья до упа 150° на 2 нед. После снятия шины при консер-
вативном и оперативном лечении назначают физиотерапию, мас-
саж и лечебную физкультуру. Трудоспособность нри переломе лок-
тевого отростка восстанавливается в среднем через 1,5—2 мес.
Переломы венечного отростка
(Fracturae processus coronoideus)
Переломы венечного отростка локтевой кости наблюдаются
редко (0,2—0,3 %) и относятся к трудно распознаваемым перело-
мам. В основном эта травма встречается как сопутствующее пов-
реждение при заднем вывихе предплечья. Диагноз уточняют
рентгенологически, обязательно делают профильные рентгено-
граммы.
Лечение. Руку фиксируют в течение 2 нед задней гипсовой
шиной в положении сгибания в локтевом суставе иод углом 60—
70°. Предплечье должно быть супинировано. Сгибание предплечья
в локтевом суставе под острым углом и его супинация способст-
вуют сближению плоскостей излома и хорошей их адаптации. По-
сле снятия шины назначают массаж (исключая локтевой сустав)
и лечебную физкультуру. Трудоспособность восстанавливается че-
рез 4—5 нед. Если смещение венечного отростка значительно и ме-
шает сгибанию руки в локтевом суставе, показано оперативное
лечение — удаление отростка.
Сухожилие плечелучевой мышцы, прикрепляющееся к нему,
фиксируют трансоссально к основанию венечного отростка или под-
шивают к дистальному сухожилию двуглавой мышцы плеча.
Переломы головки и шейки лучевой кости
(Fracturae capiti et colli radii)
Травма возникает при падении па выпрямленную в локтевом
суставе руку. В момент опоры на кисть отклонившееся кнаружи
предплечье способствует упору головки лучевой кости в головча-
тое возвышение плечевой кости, в результате чего п наступает пе-
релом. Из диагностических признаков наиболее важными являют-
ся сглаженность контуров наружной поверхности локтевого суста-
ва вследствие кровоизлияния и отечности тканей, локальная боль
в области наружного отдела локтевого сгиба при пальпации и на-
рушение про- и супннационных движений. Диагноз подтверждают
рентгенологически.
Лечение. При трещинах и переломах без смещения фраг-
ментов проводят местное обезболивание (10—15 мл 1 % раствора
новокаина) и фиксируют конечность задней гипсовой шиной от
верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов в положении
сгибания руки в локтевом суставе до 90°. Предплечье устанавли-
вают в среднем положении между пронацией и супинацией, фик-
сируют в течение 5—10 дней. С первых дней назначают разработ-
210
ку в суставах пальцев кисти, лучезапястном и плечевом суставах,
после снятия фиксации — осторожные движения, массаж.
При смещении фрагментов проводят их вправление под мест-
ным обезболиванием (10—15 мл 1 % раствор новокаина). Если
это сделать не удастся, а также при раздробленных переломах го-
ловки лучевой кости показано оперативное лечение. В первом слу-
чае осуществляют открытую репозицию и фиксацию головки или
шейки лучевой кости спицей Киршнера, конец которой для облег-
чения удаления выводят над поверхностью кожи, или костным
штифтом-тормозом, во втором — удаляют головку. Операция эта
опасна возможностью повреждения глубокой ветви тучевого нерва.
Трудоспособность восстанавливается через 5—7 нед.
Диафизарные переломы костей предплечья
(Fracturae ossis antebrachialis diaphysis)
По частоте диафизарные переломы занимают второе место по-
сле переломов лучевой кости в классическом месте. Механизм
травмы может быть прямым и непрямым (удар по предплечью
предметом, падение на вытянутую руку с опорой на ладонную по-
верхность кисти и др.). В первом случае возникают переломы ко-
стей предплечья преимущественно в средней трети, во втором —
образуется перелом на различных уровнях в местах наименьшей
прочности костей. Локтевая кость ломается обычно в нижней тре-
ти, а лучевая — в средней.
Наиболее часто переломы обеих костей возникают в средней
трети предплечья. Переломы могут быть поперечными, косыми,
винтообразными и оскольчатыми.
К л и н п к а. Признаками диафизарных переломов костей пред-
плечья являются вынужденное положение руки, боль в спокойном
состоянии, а также при сжатии костей предплечья и нагрузке по
его оси, деформация, подвижность на протяжении сегмента, кре-
пи гания, нарушение функции. Нередко диафизарные переломы
предплечья осложняются повреждением сосудов и нервов. Наи-
более тяжелым осложнением является ишемическая контрактура
Фолькмаиа. При диафизарных переломах костей предплечья без
смещения фрагментов, а также при поднадкостничных переломах
по типу «зеленой ветки» у детей перечисленные клинические приз-
наки выражены менее отчетливо, а некоторые и совсем отсутству-
ют. Морфологию перелома и степень смещения фрагментов
(рис. 83) уточняют рентгенологически с обязательным захватом
двух соседних суставов — локтевого и лучезапястного, что по-
зволяет избежать диагностических ошибок, связанных с про-
смотром вывиха пли сопутствующего перелома в соседнем су-
ставе.
Л е ч с н и с. При переломах обеих костей предплечья следует
особенно тщательно устранять смещение и проводить репозицию
фрагментов, так как нередко формируется синостоз между локте-
вой и лучевой костями, приводящий к нарушению функции этого
cei мента.
211
Рнс. 83. Виды смешения фрагментов, встречаю-
щихся при переломе костей предплечья в сред-
ней трети:
смещение под углом, открытым п лучепую (а) или
локгевтю (С>) стороны; под углами, открытыми в
сторону membrana inlerossea antcbrachii (О-образное
смещение (в) и Х-образное смещение всех четырех
фрагментов (г); под углом, открытым кзади (п тыль-
ную сторону) (д); кпереди (в ладонную сторону)
1е); фрагментов лучевой кости — кпереди, а локте-
вой — кзади (ж); лучевой кзади, а локтевой —
кпереди fj).
Перед сопоставлением фрагментов производят местное обезбо-
ливание каждой из сломанных костей. Для этого в гематому обла-
сти перелома вводят 30—40 мл 1 % раствора новокаина. Могут
быть применены и другие виды обезболивания. После сопоставле-
ния фрагментов руку, согнутую в локтевом суставе под углом 90°,
фиксируют в положении супинации циркулярной гипсовой повяз-
кой от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов, ки-
сти придают положение тыльной флексии до угла 20°—25°. Сред-
нее положение между пронацией и супинацией (одновременно дей-
ствуют круглый пронатор и супинаторы) займут центральные
фрагменты при переломе костей предплечья в средней трети. Ди-
стальные фрагменты находятся в положении пронации. После со-
поставления фрагментов предплечье фиксируют гипсовой повязкой
в среднем положении между пронацией и супинацией. Положение
незначительной пронации иод действием обоих пронаторов займут
центральные фрагменты при переломе костей предплечья в ниж-
ней трети. Поэтому после сопоставления фрагментов предплечье
фиксируют в положении умеренной пронации.
Сопоставление фрагментов при диафизарных переломах обеих
костей предплечья производят нажатием на их концы в направле-
нии, противоположном их смещению, при одновременном вытяжс-
212
иии по оси предплечья. При этом руку сгибают в локтевом су-
ставе под прямым углом, делают вытяжение за большой палец и
кисть, осуществляют протнвотягу за нижнюю треть плеча и перед-
•нюю поверхность локтевого сустава.
Качество репозиции фрагментов проверяют рентгенологически
или с помощью электронно-оптического преобразователя (ЭОП)
рентгеновских лучей. Затем накладывают циркулярную гипсовую
повязку. При сильном отеке, сосудистых и нервных расстройствах
повязку разрезают и расширяют с помощью гипсорасширителя.
После исчезновения этих явлений гипсовую повязку сжимают и
фиксируют гипсовыми бинтами. При благоприятном течении кон-
солидация перелома наступает через 7—10 нед. Затем назначают
массаж, лечебную физкультуру, теплые ванночки. Трудоспособ-
ность восстанавливается через 10—14 пед. Поднадкостничные пе-
реломы у детей срастаются в пределах 4 нед. Имеющееся угловое
смещение фрагментов устраняют при наложении гипсовой по-
вязки.
Оперативное лечение диафизарных переломов костей предпле-
чья проводят при неудавшейся репозиции фрагментов, множест-
венных переломах и переломах с интерпозицией мягких тканей
и др. Применяют проводниковое, внутрикостное или общее обезбо-
ливание. Кости предплечья обнажают по их проекционным лини-
ям. Вначале оперируют на лучевой, а затем на локтевой кости.
Фрагменты после их сопоставления фиксируют металлическими
стержнями Богданова, ^Чоськина, различными пластинками, в том
числе и с компрессирующим устройством, и другими фиксаторами,
подлежащими удалению после наступления консолидации перело-
ма. После операции накладывают циркулярную гипсовую повязку
па срок до 10 нед, затем назначают лечебную физкультуру, массаж,
теплые ванны. Трудоспособность восстанавливается через 3—
4 мес.
Перелом диафиза локтевой кости
(Fracture ossae ulnae diaphysaria)
Перелом диафиза локтевой кости в изолированном виде встре-
чается редко. Наступает чаще при прямом механизме травмы (па-
дение на край ступеньки, удар предметом и др.). Смещения по
длине не наблюдается, так как этому препятствует неповрежден-
ная лучевая кость. Чаще возникает смещение по ширине и под уг-
лом или только под углом (рис. 84).
К л и и и к а. Отмечается деформация, боль, подвижность на
протяжении и нарушение непрерывности хорошо пальпируемого
гребня локтевой кости. Возможен небольшой объем активных сги-
бательно-разгибательных движений в локтевом суставе и просу-
нпнацнонных движении предплечья.
Лече п п е. Смещение фрагментов устраняют под местной ане-
стезией. Осуществляя вытяжение по осн предплечья, пальцевым
прижатием устраняют смещение фрагментов. Затем предплечье
фиксируют циркулярной гипсовой повязкой на 6—8 нед. По исте-
213
Рис. 84. Изолированный перелом лок-
тевой кости в средней трети со сме-
щением фрагментов под углом, откры-
тым кнаружн (в лучевую сторону)
(а) и кпереди (п ладонную сторону)
(б), смещение под углом, открытым
кнутри (в локтевую сторону) (в) и
кзади (в тыльную сторону) (г).
чении этого срока переднюю часть гипсовой повязки удаляют и
оставляют заднюю гипсовую шипу еще на 1—2 нед. После обра-
зования костной мозоли разрешают щадящие активные сгибате-
льные движения в локтевом суставе. После снятия шины назнача-
ют массаж, лечебную физкультуру и теплые ванны. Трудоспособ-
ность восстанавливается через 7—8 нед.
Нередко перелом локтевой кости в верхней трети или на гра-
нице верхней и средней третей сопровождается вывихом головки
лучевой, кости (повреждение Монтеджа). Последняя может сме-
щаться кпереди и кверху или кнаружи и кверху. Смещение голов-
ки лучевой кости нередко приводит к повреждению ветви лучево-
го нерва. Возникает это повреждение чаще вследствие сильной
прямой травмы — удара палкой по выставленному вперед и вверх
предплечью, согнутому в локтевом суставе до прямого угла. При
этом наступает перелом локтевой кости со значительным смеще-
нием фрагментов под углом, открытым кзади и в ульнарную сто-
рону, а также вывих головки лучевой кости. Это повреждение, воз-
никающее часто у обороняющегося при попытке отразить удар по
голове, получило название парирующего перелома, или поврежде-
ния Монтеджа (рис. 85).
Клиника. При переломовывихе задний контур предплечья
сильно искривлен, а локтевой сустав как бы расширен вследствие
вывиха головки лучевой кости кпереди и кнаружн. При пальпации
определяется резкая болезненность и выпячивание головки. Дви-
жения в локтевом суставе (активные, пассивные и просуппиацион-
ные) резко болезненны и ограниченны. При пассивном сгибании в
локтевом суставе определяются пружинящие движения. Диагноз
уточняют при рентгенографии.
Лечение. Консервативные мероприятия эффективны только
в свежих случаях. Вправление фрагментов производят под провод-
никовым, внутрикостным или общим обезболиванием. Руку сги-
бают в локтевом суставе до прямого угла, предплечье растягива-
ют по оси, большими пальцами надавливают на головку лучевой
кости в направлении, противоположном смещению головки спере-
ди назад и сверху вниз или снаружи кнутри и сверху вниз. Одно-
214
временно надавливают в
направлении спереди на-
зад па сместившиеся фраг-
менты локтевой кости.
В момент вправления необ-
ходимо вначале разогнуть,
а затем как бы согнуть
предплечье в локтевом су-
ставе. Все упомянутые ма-
нипуляции производят од-
новременно и согласован-
но, что облегчает вправле-
ние головки лучевой кос-
ти. Вправление сопровож-
Рис. 85. Перелом локтевой костя в верхней тре-
ти (а) и вывих головки лучевой кости (б) (по-
вреждение Моитеджа). Показано характерное
смещение фрагментов локтевой кости и вывих
головки лучевой кости.
дается легким щелчком
головки, ставшей на ме-
сто. Конечность фиксиру-
ют циркулярной гипсовой
повязкой на 6—8 нед в по-
ложспии супинации пред-
плечья и сгибания руки в локтевом суставе под прямым или острым
углом. Затем на 1—2 нед накладывают заднюю гипсовую шину, а
после се снятия назначают функциональную терапию. Трудоспособ-
ность восстанавливается через 8—12 нед.
Если одномоментная репозиция не удалась, что бывает при раз-
рыве кольцевидной связки или интерпозиции мягких тканей меж-
ду отломками локтевой кости, прибегают к оперативному лечению:
вправлению и остеосинтезу фрагментов локтевой кости. Доступ к
последней осуществляют из заднего или заднелатерального разре-
за. Сопоставление и фиксация фрагментов локтевой костн облег-
чают вправление сместившейся головки. Головку лучевой кости
вправляют консервативным путем. Если она вправилась и не вы-
вихивается при движениях в локтевом суставе и просупинацион-
ных движениях предплечья, операцию заканчивают. Если же го-
ловка нс удерживается на своем месте, производят открытое
вправление ее с пластическим восстановлением разорванной коль-
цевидной связки с помощью ауто- или аллофасциалыюго транс-
плантата. Операция эта травматичная, поэтому кольцевидную
связку не восстанавливают, а фиксируют вправленную головку лу-
чевой кости к локтевой спицей Киршнера, проведенной поперечно.
Спицу удаляют через 4 нед за конец, оставленный над кожей. Го-
ловка удерживается во вправленном положении рубцовыми тка-
нями, развившимися на месте травмы. Руку фиксируют цир-
кулярной гипсовой повязкой па срок 6—8 под у взрослых и
на 1 псд у детей. Трудоспособность восстанавливается через 8—
10 псд.
В застарелых случаях прибегают к металлоостеосинтезу локте-
вой кости металлическим стержнем Богданова в сочетании с кост-
ной аутопластикой и резекцией лучевой кости в верхней трети на
протяжении 1—2 см с целью облегчения вправления вывихнутой
215
головки. Если закрытым способом вправить се нс удается, это осу-
ществляют открытым путем. Освобожденную от рубцов головку
обычно удается легко вправить.
Переломы диафиза лучевой кости
(Fracturae ossae radii diaphysaria)
Переломы диафиза лучевой кости встречаются чаще, чем изо-
лированные переломы локтевой кости, и вызывают более серьезные
расстройства функции предплечья в связи с тем, что супинация и
пронация предплечья осуществляются лучевой костью. Наиболее
частая локализация перелома — средняя и нижняя трети лучевой
кости, а наиболее характерные смещения отломков — угловые и
ротационные (рис. 86). Механизм травмы может быть прямым
(удар предметом), и непрямым (падение с упором на ладонную
поверхность кисти). Наиболее важным из клинических симптомов
является полное отсутствие пронационных и супипациояных дви-
жений. Уточняют диагноз рентгенологически.
Лечение. Вправление фрагментов осуществляют с обяза-
тельным обезболиванием п вытяжением по оси предплечья. В мо-
мент вправления кисть отклоняют в локтевую сторону и энергич-
ным нажатием на концы отломков лучевой кости устраняют их
смещение.
При необходимости под циркулярную гипсовую повязку на уров-
не концов фрагментов для лучшего их удержания во вправленном
положении подкладывают плотные ватно-марлевые полоты. Пред-
плечью придают положение супинации и сгибания в локтевом
суставе под прямым углом. Положение фрагментов иод гипсом кон-
тролируют рентгенологически. Через 6—8 нед гипсовую повязку за-
меняют задней гипсовой шиной н назначают функциональную
терапию (сгибание и разгибание руки в локтевом суставе). Осто-
рожные просупинационныс движения начинают через 8—9 нед.
Функциональная способность восстанавливается через 9—10 нед
у взрослых и 5—6 нед у детей. Если репозиция не удалась (напри-
мер, при интерпозиции мягких тканей), прибегают к оперативному
лечению.
Рис. 86. Изолированный перелом пра-
вой лучевой кости в средней трети:
а, б — с неблагоприятным смешением
фрагментов под углом, открытым в лучевую
(кнаружи) и тыльную (кзади) стороны;
в. г — с благоприятным с точки зрения
последующей функции смещением фраг-
ментов с УГЛОМ. (ЛКрЫТЫМ Kliyipil (ВЛОК1С-
вую сторону) н кпереди (в ладонную его-
рону).
216
При падении с опорой на вытянутую руку или при ударе по ра-
диальной стороне предплечья может наступить перелом диафиза
лучевой кости, разрыв связок дистального лучелоктевого сустава
и вывих головки локтевой кости (повреждение Галеацци). Лучевая
кость обычно ломается на границе средней и нижней третей. Фраг-
менты лучевой кости при этом переломовывихе смещаются под уг-
лом, открытым к тылу, а головка локтевой кости — в ладонную или
тыльную сторону и хорошо прощупывается при клиническом иссле-
довании. Активные движения в лучезапястном суставе, а также
ротационные движения предплечья невозможны. При небольшом
смещении головки локтевой кости оно может быть не диагностиро-
вано. Такой нераспознанный вывих в дистальном лучелоктевом
суставе является причиной значительных функциональных расст-
ройств, нередко осложняющихся невритом локтевого нерва. Диаг-
ноз уточняют рентгенологически.
Л счен и с. Консервативная терапия малоэффективна.
При удавшемся консервативном сопоставлении фрагментов лу-
чевой кости и вправлении вывихнувшейся головки локтевой кости
конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой от верхней
трети плеча до пястно-фаланговых суставов в положении сгибания
руки в локтевом суставе до 90° и легкой тыльной флексии кисти.
Для предотвращения смещения головки лучевой костн ее удержи-
вают ватно-марлевым пслогом, подложенным под гипсовую повяз-
ку. Срок фиксации 8 нед Результаты вправления проверяют по
контрольному рентгеновскому снимку.
Если фрагменты лучевой кости сопоставить не удалось, прибе-
гают к открытому сопоставлению и фиксации их металлическим
стержнем, компрессирующей пластинюй и др. С целью фиксации
вправленной головки локтевой кости и восстановления дистального
лучелоктевого сустава прибегают к фиксации костей на уровне
упомянутого сустава болтом или трансоссальиым шелковым швом.
Болт вводят поперечно через обе костн примерно на уровне луче-
локтевого сустава пли чуть выше его п с помощью гаек ебчижаюг
обе кости до плотного соприкосновения. При невозможности вправ-
ления и удержания головки локтевой кости во вправтенном состоя-
нии се резецируют. После операции конечность фиксируют цир-
кулярной гипсовой повязкой на 8—10 нед, а затем назначают фи-
зиотерапию и ЛФК. Восстановление трудоспособности наступает
через 10—12 нед.
Переломы лучевой кости в классическом (типичном) месте
(Fracturae radii classica,
fractiira ossis radii in loco tipica)
Переломы дистального конца лучевой кости встречаются наи-
более часто средн всех переломов костей скелета и составляют от
10 до 33 %. Но отношению ко всем переломам костей предплечья
они составляют 69—73,5 %.
Наиболее часто переломы лучевой костн вст^чаются осенью
л зимой, особенно во время гололеда. В подавляющем большинст-
217
вс случаев лучевая кость повреждается в дистальном эпиметафи-
зарном отделе на расстоянии 1—4 см от суставной щели. Поэтому
такие переломы получили название переломов лучевой кости в ти-
пичном (или классическом) месте. Эти переломы наблюдаются в
лиц обоего пола, в любом возрасте, но чаще у лиц пожилого воз-
раста.
Переломы лучевой кости в классическом месте, как правило,
возникают от действия непрямой травмы — при падении с опорой
кисти о почву, плоскость пола и др. При этом решающее значение
имеет положение кисти в момент травмы. Чаще всего перелом дис-
тального конца лучевой кости возникает нри падении на вытянутую
руку с опорой на ладонную поверхность разогнутой кисти. Дис-
тальный фрагмент при этом смещается к тылу и в лучевую сторону
под уголом, открытым к тылу. Возникает экстензионпый неролом
лучевой кости в классическом (типичном) моете, известный как
перелом Коллсса.
Реже наблюдаются случаи, когда пострадавший падает на руку
с упором на тыльную поверхность кисти. В результате такого ме-
ханизма травмы происходит флексионный перелом лучевой кости
в классическом месте, пли перелом Смитса. При этом дистальный
фрагмент смещается в ладонном направлении и в локтевую сторо-
ну. Смещение дистального фрагмента при этих переломах бывает
менее выражено, чем при экстензионных.
В 50—80 % случаев при переломе дистального конца лучевой
кости одновременно происходит повреждение суставного конца
локтевой кости, сопровождающееся отрывом шиловидного отрост-
ка, переломом или вывихом ее головки. При смещении дистального
фрагмента лучевой кости или вывихе головки локтевой кости, как
правило, происходит разрыв связок дистального лучелоктевого
сустава, что приводит к диастазу и нарушению нормальных взаи-
моотношений между локтевой и лучевой костью.
При экстензионном переломе проксимальный фрагмент лучевой
кости, смещаясь в ладонную сторону, нередко травмирует располо-
женную рядом межкостную ветвь лучевого нерва, иногда повреж-
дает m. pronator quadratus, сухожильные влагалища сгибателей, а
в некоторых случаях — локтевой и срединный нервы. В результате
повреждения локтевого и срединного нерва возникает травматичес-
кий неврит, а при повреждении межкостной ветви лучевого нер-
ва— тяжелое нейротрофическое расстройство в виде отека кисти,
боли, пятнистого остеопороза костей кисти и др.
Исходя из механизма возникновения травмы, характера и сте-
пени смещения фрагментов различают следующие переломы луче-
вой кости в классическом месте: I) без смещения; 2) экстспзионпые
типа Коллеса; 3) флексионные типа Смитса; 4) вколоченные;
5) многооскольчатые, Т- и У-образныс; С>) осложненные рефлектор-
но-вегетативными нарушениями или невритом локтевого и средин-
ного нервов; 7) эпифизеолнзы и остсоэиифизсолизы.
Все переломы лучевой кости в классическом месте являются
внутрисуставными, так как в зону перелома вовлекается лучеза-
; пястный или дистальный лучелоктевой сустав.
218
Клиника. При переломах лучевой кости и в классическом
месте клиническая картина во многом зависит от характера и сте-
пени смещения фрагментов, сопутствующих повреждении. Типичное
смещение к тылу и в лучевую сторону дистального фрагмента обу-
словливает характерную деформацию экстсизионпого перелома,
легко выявляемую при сравнительном осмотре обеих рук. При
осмотре с тыльной поверхности предплечье и кисть, вследствие
смещения дистального фра! мента в лучевую сторону, имеют ха-
рактерную штыкообразиую деформацию, с боку рука, в результате
смещения дистального фрагмента к тылу, напоминает форму «сто-
ловой вилки» — вилкообразная деформация.
При пальпации выстоящий к тылу .дистальный фрагмент опре-
деляется в виде «ступеньки», здесь же отмечается резкая болез-
ненность.
При переломе лучевой кости с отрывом шиловидного отрост-
ка или переломом головки локтевой кости отмечается резкая
локальная болезненность, крепитация и подвижность фрагментов в
области лучевой кости, шиловидного отростка и поврежденной го-
ловки локтевой косги.
Характерным также является клиническое укорочение лучевой
кости. Это укорочение возникает при компрессионных, многоос-
кольчатых, Т- и У-образных переломах, а также угловом смеще-
нии фрагментов при экстснзионных и флексионных переломах.
При этом сжатие пальцев в кулак ограничено и резко болез-
ненно.
Л с ч с н п е. Первая помощь заключается в иммобилизации кис-
ти и предплечья современными транспортными шинами пли под-
ручными средствами. В большинстве случаев эти переломы лечат
амбулаторно.
При лечении перелома лучевой кости без смещения фрагментов
показана фиксация тыльной гипсовой шиной от проксимальной тре-
ти предплечья до пястно-фаланговых суставов в положении легко-
го сгибания и локтевого отклонения кисти сроком на 3—4 нед.
После снятия гипсовой шины приступают к функциональной тера-
пии. Трудоспособность восстанавливается через 5—6 нед. При
переломе со смещением фрагментов место перелома обезболивают
30—35 мл 1 % раствора новокаина, который вводят в гематому с
тыльно-лучевой поверхности предплечья. При флексионных пере-
ломах раствор новокаина вводят с ладонно-лучевой и тыльно-луче-
вой поверхности. Иглу следует вводить осторожно, чтобы не повре-
дить лучевую артерию.
Вправление фрагментов производят ручным способом. Затем на
конечность накладывают фиксирующую повязку. Наиболее про-
стой и эффективной является глубокая тыльная гипсовая шина,
обеспечивающая надежное удержание фрагментов и фиксацию кис-
ти с учетом характера перелома и смещения фрагментов. После
наложения фиксирующей повязки делают рентгеновские контроль-
ные снимки в двух проекциях. При хорошем сопоставлении фраг-
ментов больной находится в лечебном учреждении еще 2—3 ч.
При возникновении отека, цианоза или появлении чувства онеме-
219
ния пальцев бинт, фиксирующий тыльную шипу, накладывают бо-
лее свободно. На другой день проводят повторный осмотр. При
отсутствии циркуляторных и неврологических расстройств больно-
го осматривают через 2—3 дня. Если повязка ослабла за счет
уменьшения отека, ее, не снимая, укрепляют бинтом. В результате
ослабления повязки может возникнуть повторное смещение фраг-
ментов.
Повторное смещение может возникнуть так же за счет комп-
рессии губчатого (трабекулярного) вещества метафиза луче-
вой кости в результате «оседания» костных балочек после сопостав-
ления фрагментов. Поэтому необходимо периодически проверять
положение фрагментов с помощью рентгенологического метода
исследования.
С первых часов после репозиции фрагментов больному рекомен-
дуют производить движения пальцами, а также в локтевом и пле-
чевом суставах. Через 10—12 дней, в зависимости от возраста боль-
ного и характера перелома, гипсовую шину снимают, кисть осто-
рожно выводят из положения ладонного сгибания в одну плоскость
с предплечьем (пли в среднсфпзиологнческос положение) и фикси-
руют тыльной гипсовой шиной. Через 4—5 нед шину снимают и про-
изводят контрольную рентгенографию. После сращения назначают
лечебную физкультуру, массаж и физиотерапию. Движения в лу-
чезапястном суставе должны быть только активные и нефорсиро-
ванные. Назначают щадящий массаж мышц предплечья, теплые
ванны и разработку движений в лучезапястном суставе и пальцах
кисти. В течение первых 3—5 дней на ночь прибинтовывают шину.
Постепенно объем активных движений в лучезапястном суставе и
суставах кисти при их разработке увеличивают, назначают пара-
финовые аппликации или озокерит.
Трудоспособность восстанавливается в течение 6—8 нед в за-
висимости от профессии, возраста больного, характера перелома и
сопутствующих осложнений.
При вправлении фрагментов при флексионных переломах луче-
вой кости в классическом месте направление рспопирующих сил
должно быть противоположным по сравнению с репозицией при
экстензионных переломах, а удержание фрагментов производят в
положении легкой тыльной флексии кисти.
При многооскольчатых, Т- и У-образпых переломах, а также
при вколоченных экстензионных переломах со смещением нередко
происходит укорочение лучевой кости и, соответственно, подвывих
или вывих головки локтевой кости. Кисть принимает лучевое от-
клонение. Одномоментное ручное вправление фрагментов при та-
ких переломах не представляет особых трудностей. Значительно
труднее удержать фрагменты во вправленном состоянии, так как в
дальнейшем под влиянием постепенно увеличивающейся эластичес-
кой тяги мышц происходит оседание размятой губчатой ткани дис-
тального фрагмента и вторичное укорочение лучевой кости. Для
удержания фрагментов при таких переломах во вправленном со-
стоянии предплечье и кисть лучше фиксировать двумя гипсовыми
шипами — тыльной и ладонной, причем последняя, фиксируя пред-
220
Рис. 87. Сложная производственная
травма кисти: а, б — рентгенограм-
ма в день поступления, крупноосколь-
чатыс переломы проксимальных фа-
ланг II—V пальцев правой кисти, о.
г — сопоставление фрагментов прок-
симальных фаланг II—V пальцев пра-
вой кисти с помощью вытяжения ши-
ной Черксс-Заде.
плечье и лучезапястный су-
став, оканчивается на уровне
поперечной складки ладони.
Кисти придают положение ла-
донного сгибания и локтевого
отклонения.
Если в процессе лечения пе-
релома лучевой кости в клас-
сическом месте возникают реф-
лекторно-вегетативные нар '•
шспия или отмечаются симпто-
мы травматического неврита
локтевого и срединного нервов,
такому больному проводят
комплексную терапию под на-
блюдением невропатолога.
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ КИСТИ
(FRACTURAE OSSIS MANUS)
Большая функциональная нагрузка и высокие требования,
предъявляемые к кисти в трудовом процессе и быту, делают ее по-
вреждения очень важными в практическом отношении Переломы
костей кисти составляют от 18 до 35 % переломов всех костей и
распределяются следующим образом: переломы костей запястья —
1 %; переломы пястных костей—16 % и переломы фаланг паль-
цев — 83 %.
Переломы костей запястья
(Fracturae ossis carpaliac)
Переломы костей запястья являются наиболее редкой травмой
кости. Часто эти переломы диагностируются как растяжения свя-
зок запястья, что приводит к резкому снижению трудоспосооностн
пострадавшего, особенно у лиц физического труда. Чаще повреж-
даются кости проксимального ряда, а из последних ладьевидная
кость, принимающая наибольшее участие в образовании луч -
пястного сустава. Значительно реже повреждае о ?х
полулунная кости. Переломы других костей апя ья в
редко (рис. 87).
221
Перелом ладьевидной кости
(Fraclura os navicularae (scaphoidcuni) manus)
Переломы ладьевидной кости наблюдаются у лиц в возрасте от
20 до 40 лот. Правая рука повреждается чаще. Являясь внутрису-
ставным, перстом возникает обычно прн падении на вытянутую
р\ ку с опорой на ладонную поверхность кисти п отклонении послед-
ней в лучевую сторону. Нередко перелом возникает и у спортсме-
нов, боксеров, гимнастов, акробатов.
Клиника. Отмечается боль в лучезапястном суставе, отеч-
ность и сглаженность контуров анатомической табакерки, резкая
локальная болезненность в области последней при надавливании на
ладьевидную кость и нагрузке по осн кисти, ограничение подвижно
сти в лучезапястном суставе, особенно тыльной флексии и лучевого
отклонения кисти. Диагноз подтверждают рентгенологически.
Лечение. Кисть фиксируют циркулярной гипсовой повязкой
от пястно-фаланговых суставов до верхней трети предплечья в те-
чение 3 мёс*,и больше. При переломе tubcrculuni ossis navicnlaris
срок иммобилизации может быть уменьшен до 3—4 под. Перелом
ладьевидной кости является внутрисуставным, и поэтому необхо-
дима такая длительная фиксация. При этом учитываются также
анатомические особенности питающих кость кровеносных сосудов.
Они входят в кость преимущественно в дистальном сс отделе, а
проксимальная часть кости недостаточно васкуляризируется. Для
приближения фрагментов ладьевидной кости друг к другу и луч-
шего сопоставления плоскостей излома ладьевидной кости кисти
придают положение легкой тыльной флексии и отклонения в луче-
вую сторону, а 1 палец максимально отводят, фиксируя его до
межфалангового сустава. Предварительно производят местное
обезболивание новокаином (20 мл 1 % раствора). После снятия
гипсовой повязки делают контрольные рентгеновские снимки и, ес-
ли перелом сросся, приступают к дальнейшему лечению. Назнача-
ют массаж, теплые ванны, лечебную физкультуру. Трудоспособность
восстанавливается через 3,5—4 мес у лиц, нс занятых физическим
трудом, и спустя 5—6 мес у лиц физического труда. Максимальный
срок фиксации гипсовой повязкой — 6 мес. Если за это время пере-
лом не сросся и после снятия гипсовоГГтговязки клинически опреде-
ляется локальная болезненность и функциональная недостаточность
кисти, а рентгенологически щель между фрагментами ладьевидной
кости сохраняется, что свидетельствует о развитии ложного су-
става, прибегают к оперативному лечению — фиксации фрагментов
костным аутотрансплантатом в виде спички с заостренным концом,
взятым из гребня большеберцовой кости. Операцию проводят до
развития артрозных изменений. Однако эти изменения иногда раз-
виваются и после оперативного вмешательства, появляется боль,
что в значительной мере снижает эффект хирургического лечения.
После операции кисть и I палец фиксируют циркулярной гипсо-
вой повязкой па 2,5—3 мес в таком же положении, как прн перело-
ме ладьевидной кости. Затем назначают массаж, лечебную гимна-
стику, теплые ванны, бальнео- и грязелечение.
222
Оперативному лечению подлежат и некоторые свежие перело-
мы ладьевидной кости. К нему прибегают в тех случаях, когда
фрагменты консервативно вправить не удастся (их вправляют от-
крыто н фиксируют металлическим винтом) или когда один из
фрагментов фиксировать невозможно. В таких случаях его лучше
удалить. Очень маленький фрагмент не удаляют, в связи с большой
травматичностью операции.
В крайне запушенных случаях при наличии значительного боле-
вого синдрома н кистозных изменениях в ладьевидной кости произ-
водит артродез лучезапястного сустава.
Перелом трехгранной кости
(Fructura os triquetrum manus)
Перелом трехграпной кости стоит на втором месте среди всех
переломов костей запястья. Механизм травмы чаще всего прямой
(удар). Перелом иногда возникает и при падении с упором иа
кисть, находящуюся в положении локтевой девиации. Перелом
трехграпной кости нередко сочетается с переломом шиловидного
отростка локтевой костн или с перилунарным вывихом кисти.
Клиника. Главными признаками повреждения являются
местная локальная припухлость, определяемая при сравнительном
осмотре, локальная болезненность по тыльной локтевой поверхно-
сти кисти на 1—1,5 см дистальнее шиловидного отростка локтевой
костн, болезненность и ограничение движений при локтевой девиа-
ции кисти и се тыльном сгибании. Главным в диагностике является
рентгенологический метод исследования.
Л е ч е и и е заключается в иммобилизации циркулярной гипсо-
вой повязкой лучезапястного сустава в положении легкой тыльной
флексии кисти и отклонении ее в локтевую сторону. Такое положе-
ние способствует наиболее плотному соприкосновению фрагментов
и быстрому заживлению перелома. Срок иммобилизации 1,5 мес.
Затем назначают массаж, лечебную гимнастику, теплые ванночки.
Трудоспособность восстанавливается через 2—2,5 мсс.
Перелом полулунной кости
(Fractura os lunaturn manus)
Перелом полулунной кости стоит иа третьем месте после пере-
ломов ладьевидной и трехграпной костей. Перелом тела полулун-
ной кости встречается редко. Возникает он вследствие сдавления
упомянутой кости между головчатой и лучевой костями. Фрагмен-
ты кости имеют примерно равные размеры. Перетом возникает
чаще в результате непрямого механизма травмы — падение с опо-
рой па кисть, находящейся в пОтгожетппг^локтсвого отведения.
Вследствие чрезмерного напряжения связки межзапястного суста-
ва может произойти отрывной перелом полулунной кости. Тело
полулунной костн при этом пострадает.
Клиника. Характерных признаков перелома полулунной
кости пет. Отмечается припухлость и локальная болезненность.
Крайние степени сгибания и разгибания кисти, особенно с элсмен-
223.
том локтевого отклонения ес, резко болезненны. Нагрузка по оси
выпрямленного III пальца кисти также может вызвать резкую
болезненность.
Рентгеновские снимки, произведенные в двух проекциях, позво-
ляют диагностировать перелом.
Нераспознанная травма ведет к возникновению асептического
некроза кости, раннему развитию деформирующего остеоартроза и
появлению стойкого болевого синдрома.
.1е ч е н и с Прн своевременно распознанном переломе показа-
на фиксация кисти в положении легкой тыльной флексии и локте
вого отклонения в течение 1,5—2 мес. Прп отрывных переломах до-
статочна фиксация в течение 3 пед. Если возник компрессионный
перелом тела полулунной кости, нередко приводящий к асептичес-
кому некрозу н развитию деформирующего артроза, проводя г
экскохлеацню вещества полулунной кости и замещение полости
губчатыми аутотрансплантатами или артродез этой кости с луче-
вой костью.
Переломы других костей запястья встречаются редко. Значи-
тельного смещения фрагментов обычно не наступает. Фиксация
в течение 4 нед бывает достаточной для сращения перелома. Вос-
становление трудоспособности наступает через 8—10 пед.
Переломы пястных костей
(Fracturae ossis metacarpaliae)
Переломы пястных костей по частоте стоят па втором месте
среди других переломов костей кисти. Чаще встречается перелом
^основания I пястной кости, получивший название перелома Беннета
по фамилии автора, впервые описавшего его в 1881 году. Перелом
возникает преимущественно у мужчин, занятых физической рабо-
той, а также у спортсменов. Внутрисуставной проксимальный конец
при этом переломе откалывается обычно по внутрснпсладонпон
поверхности, удерживается связками п остается па месте, а сама
пястная кость смещается в тыльную сторону, образуя подвывих.
Перелом этот возникает вследствие пецряАШ£Р_. механизма. трав-
мы— силы, направленной по осн 1 пястной кости, находящейся в
положении онпонепцип, приведения и легкой флексии. При таком
положении широкое основание упомянутой кости, несущее на себе
суставную поверхность, благодаря обширности суставной капсулы
отклоняется в тылыю-раднальную сторону. Внутрсннсладонная
часть I пястной кости упирается при этом в большую многогран-
ную кость и при рассекающем действии травмы, направленной
вдоль длинной оси пястной кости, откалывается. Прн этих перело-
мах нарушается функция I пальца кисти (абдукция, аддукция и
оппопенцня).
Клиника. Характерна деформация в области I запястно-
пястного сустава, сглаженность контуров анатомической табакер-
ки, резкая локальная боль при пальпации и при нагрузке по оси
I пальца, выпячивание к тылу поврежденного и смещенного про-
ксимального конца I пястной кости. Движения 1 пальца резко
224
ограничены, болезненны. Особенно страдает активное отведение.
Первый палец находится в положении приведения. Иногда опреде-
ляется крепитация. Диагноз уточняют при рентгенологическом
обследовании.
Лечение. Под местным обезболиванием проводят одномо-
ментную репозицию фрагментов путем вытяжения по осн I пальца
н одновременного его отведения с надавливанием па проксималь-
ный конец периферического фрагмента I пясгной кости в ладонно-
локтевом направлении. Вправление сопровождается легким щелч-
ком. Деформация исчезает Для предотвращения повторного
смещения па область анатомической табакерки накладывают ватно-
марлевый «полот», не прекращая легкого вытяжения по оси мак-
симально отведенного I пальца и давления на основание I пястной
кости. Иммобилизацию осуществляют проволочной шиной Белера,
ладонной гипсовой шиной от верхней трети предплечья дс межфа-
лапгового сустава I пальиа или хорошо отмоделированкой цирку-
лярной гипсовой повязкой в течение 4—6 нед. Рентгенологический
контроль обязателен. Функциональную терапию для других паль-
цев проводят постоянно. После снятия фиксации назначают мас-
саж, лечебную гимнастику, теплые ваины. Трудоспособность
восстанавливается через 1,5—2 мес.
Если переломовывих Беннета плохо удерживается и наступает
повторное смещение фрагментов, основание I пястной кости фикси-
руют к большой многогранной кости дв>мя спицами Киршнера.
Противоположные концы спиц оставляют выстоящпми над кожей
н вгппсовывают их в гипсовую повязку. Фиксацию эту проводят
открытым способом, а опытные хирурги чрезкожно. Спицы удаля-
ют через 3—1 нед. При невправимых (ущемление капсулы сустава
и др.) п застарелых переломах показана открытая репозиция фраг-
ментов, а также фиксация их спицами Киршнера. В запущенных
случаях. сопровождающихся болью, показан артродез I пястной
кости с большой многогранной костью. К артродезу прибегают и
при раздробленном переломе основания упомянутой кости.
V. Диафизарные переломы I пястной кости, возникающие в основ-
ном под действием прямой травмы, лечат консервативно. Произ-
водят местную ансстсчипб новокаином (10—15 мл 1 % раствора),
сопоставление фрагментов и фиксацию гипсовой повязкой в тече-
ние 3—1 под.
Остальные пястные кости (II—V) ломаются чаще в диафизар-
ном отделе под действием прямой травмирующей силы (удар мо-
лотком, палкой, упавшей порЪТ&п“в шахте, обрабатываемой дета-
лью и др.). Чаще фрагменты смещаются под углом, открытым в
ладонную сторону, что является следствием действия коротких
мышц кисти (червеобразные и межкостные). Смещение фрагмен-
тов под углом, открытым в тыльную сторону, встречается реже и
является более неблагоприятным для функции кисти. Особенно
резко при этом страдает хватательная и удерживающая функции
пальцев и сила сжатия пальцев в кулак. При переломах нескольких
пястных костей (II V) могут быть н смещения под углом, откры-
тым в локтевую или лучевую стороны.
8 9Z,
225
Клин it к а. Признаками перелома являются припухлость и
отечность тыльной поверхности кисти, резкая локальная болезнен-
ность при пальпации и нагрузке по оси соответствующего пальца.
Последний симптом позволяет выявить изолированные переломы
без смещения одной и больше метакарпальных костей. Активная
функция кисти резко страдает. Пассивные движения соответствую-
щего пальца резко болезненны. Рентгеновские снимки в двух про-
екциях позволяют уточнить диагноз.
Лечение. При изолированных переломах пястных костей без
смещения фиксируют кисть и соответствующие пальцы в физио чо-
гически выгодном положении (тыльная флексия кисти под углом
25—30°, сгибание в пястно-фаланговом суставе до 20°, а в межфа-
ланговых— до 40—45°) в течение 3 нед. Гипсовую шипу наклады-
вают по ладонной поверхности кисти от копчика пальца, соответст-
вующего поврежденной кости, до средней трети предплечья.
Остальные пальцы нс фиксируют. С первых дней после травмы на-
значают лечебную гимнастику для суставов свободных пальцев.
Трудоспособность восстанавливается через 5—G нед.
 При смещении фрагментов производят местное обезболивание н
одномоментную репозицию их путем вытяжения по оси за соответ-
ствующие пальцы и надавливании па копны сместившихся фраг-
ментов пястных костей. Фиксируют либо проволочной шиной Веле-
ра, либо ладонной гипсовой шиной в функционально выгодном по-
ложении кисти и пальцев в течение 3—4 нед. Кисть может быть
фиксирована и циркулярной гипсовой повязкой от проксимальных
межфаланговых суставов до средней трети предплечья. Ее особен-
но показано применять в тех случаях, когда с целью предотвраще-
ния повторного смещения фрагментов прибегают к помощи ватно-
марлевых «пелотов», накладываемых на вершину деформации по
ладонной или тыльной поверхности кисти. При неудачной одномо-
ментной репозиции, что определяется контрольными рентгенограм-
мами, а также при множественных псрсчомах или переломах не-
скольких пястных костей с неблагоприятными (поперечными, косы-
ми) для вправления плоскостями излома, показано оперативное
лечение—внутрикостный остеосинтез фрагментов тонкими метал-
лическими стержнями, фиксаторами Новикова, спицами Киршне-
ра, ауто- или аллоштифтом, круговыми проволочными швами.
После операции накладывают гипсовую повязку па 3—4 нед. Затем
назначают массаж, теплые ванны и лечебную гимнастику. Трудо-
способность восстанавливается через 5—8 под. После сращения
фрагментов фиксаторы удаляют.
При переломе в области шеек пястных костей без смещения на-
кладывают гипсовую шину от проксимальных межфаланговых су-
ставов до средней трети предплечья. При переломах со смещением
производят местную анестезию и одномоментную репозицию фраг-
ментов, однако при таких переломах имеется тенденция к повторно-
му смещению головки в ладонную сторону. Сращение псрсчома в
таком положении ограничивает разгибание соответствующего паль-
ца. Поэтому для предупреждения рецидива смещения фрагментов
головку фиксируют к телу пястной кости спицей Киршнера. Посчед-
226
Рис. 88. Эгшфизеолиз сред-
ней фаланги 1 пальца левой
кисти:
а — общий вид; б, в — рентге-
нограммы до н после лечении.
июю вводят закрытым путем сбоку от сухожилия разгибателя, над
поверхностью кожи оставляют конец в 1—1,5 см. После операции
накладывают ладонную гипсовую шину. Спицу удаляют через
3 пед.
Переломы фаланг пальцев кисти
(Fracturae digiti nianus)
Этот вид травмы чаще встречается у взрослых. Он не относится
к тяжелым повреждениям, однако требует самого пристального
внимания, учитывая важную роль и значение пальцев в трудовом
процессе и повседневной деятельности человека.
Перелом фаланг пальцев по частоте стоит на первом месте средн
других переломов кисти. Отмечаются изолированные перечомы од-
ной фаланги и множественные переломы фаланг нескольких паль-
цев. Возникают они в результате прямой травмы. Наиболее часто
встречаются переломы проксимальной и средней фаланг, реже —
дистальных. Для первых двух локализаций характерно смешение
фрагментов под углом, открытым к тылу, что является результатом
действия межкостных п червеобразных мышц. Для переломов дис-
тальных фаланг типичны раздробленные переломы (удар молот-
ком, дверью, инструментом п др.). Смещение фрагментов, как пра-
вило, незначительное (рпс. 88).
К л и п и к а. Основными симптомами перелома фаланг пальцев
являются отечность пальца, резкая локальная болезненность п бо-
лезненность при нагрузке по оси пальца, деформация, ненормаль-
ная подвижность на протяжении фаланги, крепитация и отсутствие
активных движений. Переломы дистальной фаланги, возникающие
вследствие прямого приложения травмирующей силы, часто сопро-
вождаются подногтевыми гематомами, вызывающими сильную
боль. Диагноз уточняют рентгеночогпчески.
8»	227
Лечение в основном консервативное. Проводят местное обез-
боливание I % раствором новокаина (5—10 мл) или регионарное
обезболивание области межпальцевых складок по Брауну, репози-
цию фрагментов путем вытяжения но оси пальца с исправлением
деформации и фиксацию поврежденного пальца проволочной ши-
ной Велера, на валике Турнера (особенно при переломе двух одно-
именных фаланг смежных пальцев) или хороню отмоделнрованной
ладонной гипсовой шиной в функционально удобном положении.
Фиксируют только поврежденный палец. При неудаче одномомент-
ной репозиции фрагментов при переломах средней и проксимальной
фаланг используют вытяжение шелковой лигатурой, которой про-
шивают дистальную фалангу. От шелковой лигатуры отходят рези-
новая эластическая тяга или закрутка к проволочной дуге, вгипсо-
ванной в ладонную гипсовую шипу. Данное положение противопо-
казано только при отрыве тыльного края дистальной фаланги
(перелом Буша), при котором сближению отломков способствует
выпрямленное положение пальцев и нсреразгнбаппе дистальной
фаланги. При переломах проксимальных и средних фаланг со сме-
щением фрагментов применяют металлическую шипу Черкес —
Заде, с помощью которой проводят скелетное вытяжение за дис-
тальную фалангу поврежденного пальца. При переломах фаланг
пальцев без смещения отломков фиксацию осуществляют в течение
2 нед, а со смещением — 3—4 нед. С первых дней после перелома
назначают движения в суставах свободных от фиксации пальцев.
После снятия фиксаторов назначают массаж, теплые вапны, лечеб-
ную физкультуру. При переломах дистальной фаланги достаточно
фиксировать ее и среднюю фаланги несколькими турами липкого
пластыря. Если образовавшаяся подпогтсвая гематома болезненна,
ее эвакуируют путем наложения небольшого трепанационного от-
верстия в ногте прожиганием ногтя концом раскаленной иглы или
канцелярской скрепки. Манипуляция безболезненная н эффек-
тивная.
Если вправить отломки поврежденных проксимальных и сред-
них фаланг не удалось, прибегают к оперативному лечению — от-
крытому сопоставлению отломков и фиксации их спицей Киршнера
или инъекционной иглой. После операции накладывают ладонную
гипсовую шину на 2 иед. С первых дней консервативного или опе-
ративного лечения назначают функциональную терапию для непо-
врежденных пальцев. Трудоспособность восстанавливается в сред-
нем через 4—7 нед.
Лечение внутрисуставных переломов (эпифизеолизов) фаланг
пальцев кисти в принципе не отличается от лечения диафизарных
переломов фаланг.
ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КИСТИ
Открытые повреждения кисти возникают при промышленной,
сельскохозяйственной, бытовой, военной травме. Они разделяются
на колотые, резаные, рвано-ушибленные, размозженные раны, от-
228
крытые переломы и вывихи, раны е повреждением сухожилий и
нервов, отрывы пальцев, огнестрельные повреждения.
При мелких ранениях кисти необходима профилактика иагнои-
тельпых процессов (флегмон, панарициев). С этой целью места
ранений обрабатывают антисептиками и покрывают асептическими
повязками или смазывают жидкостью Новикова, Четвериковой
и др. При более обширных повреждениях мягких тканей с наруше-
нием целости сухожилий, что выявляется исследованием движений
пальца, первичный сухожильный шов накладывают в стационаре.
Сухожильный шов может быть наложен в случае изолированного
повреждения сухожилия, не сочетающегося с обширным размоз-
жением окружающих мягких и костной тканей, а также при неза-
грязненной ране, если срок после ранения не превышает 24 ч.
Если же рана сильно загрязнена или нет соответствующих условий
для наложения первичного сухожильного шва, после полного за-
живления раны накладывают вторичный сухожильный шов.
При обширном повреждении сухожилия на протяжении и невоз-
можности наложить первичный сухожильный шов прибегают к пер-
вичной или вторичной сухожильной ауто- и аллопластике консерви-
рованным сухожильным трансплантатом или к пластике дефекта
сухожилия аллопластическими материалами. При восстановлении
целости сухожилия особенно тщательно следят за восстановлением
скользящего аппарата сухожилия (сухожильные влагалища, коль-
цевидные связки и др.). Большое внимание уделяют правильному
послеоперационному ведению больного (своевременное назначение
активных и пассивных движений, лечебной гимнастики, тепловых
процедур и пр.). Если имеется обширный дефект кожи, прибегают
к первичной пересадке ее по одному из общепринятых методов
кожной пластики. При открытых переломах пястных костей и фа-
ланг пальцев производят экономную хирургическую обработку,
остеосинтез фрагментов с помощью спиц Киршнера, инъекционных
игл, фиксаторов Новикова и др. По возможности переводят откры-
тый перелом в закрытый. Последующее лечение такое же, как и
при закрытых переломах.
Проводя первичную хирургическую обработку ран кисти и паль-
цев, необходимо помнить о сберегательном принципе оперативного
лечения этого важного в функциональном отношении органа, т. е. о
максимально бережном отношении к тканям и анатомическим об-
разованиям, особенно при хирургической обработке огнестрельных,
осколочных, ранениях кисти, тяжесть которых оценивается нс толь-
ко по масштабам разрушения тканей, но и с учетом последствий
повреждения костен, сухожилий, сосудов и нервов.
Микротравмы кисти и пальцев
и профилактика иагноительных процессов
Мелкие травмы кисти и пальцев, нс являясь тяжелыми повреж-
дениями, нередко приводят к тяжелым нагноительным процессам
с временной потерей трудоспособности пострадавшего.
229
В структуре общего производственного травматизма одно из
важных мест занимают микротравмы кисти и пальцев. В различных
отраслях промышленности они составляют от 60 до 98,2 %. Частота
и характер повреждений зависят от особенности выполняемых ра-
бот, степени их механизации, исправности оборудования и инстру-
ментария, соблюдения техники безопасности, возраста, квалифика-
ции рабочего и др.
Для каждой отрасли промышленности, каждого предприятия,
каждой профессии характерны свои специфические причины травм.
Мелкие травмы пальцев и кисти встречаются и в быту при раз-
делке рыбы, мяса и других продуктов, прп стирке, мытье полов,
шитье, выполнении различных хозяйственных работ.
В период летних полевых работ значительно возрастает частота
мелкого травматизма у работников сельского хозяйства.
К мелким травмам кисти и пальцев относят ссадипы, царапины,
мелкие колотые, резаные, ушибленные, рваные рапы, занозы, тре-
щины кожи, потертости, мозоли, повреждение ногтевой пластинки
и ногтевого валика (заусеницы), травматические подпогтевыс гема-
томы, ушибы, сдавления и др.
Перечисленные виды травмы первоначально нс влекут за собой
потерю трудоспособности и значительно не нарушают функцию
кисти и пальцев. Прп этой причине пострадавшие не придают
серьезного значения мелким повреждениям и продолжают рабо-
тать. Нередко мелкие травмы остаются просто незамеченными. Осо-
бенно опасны глубокие колотые раны с узким раневым каналом.
Микробная флора, задерживаясь и размножаясь в глубине тканей,
приводит к развитию тяжелых гнойно-воспалительных процессов
кисти и пальцев (панариций, остеомиелит, флегмона, рожа, фурун-
кул, карбункул, сепсис и др.). Эти осложнения сопровождаются
значительной потерей трудоспособности.
Развитию инфекционного осложнения ран способствуют раз-
личные факторы, главными из которых являются характер раны,
степень ее загрязнения, скорость размножения микроорганизмов,
вирулентность внедрившейся микрофлоры, понижение сопротив-
ляемости организма и др. Инфицирование мелких травм происхо-
дит почти в 100 % случаев, так как около 10 % микробной флоры,
находящейся на коже ладонной поверхности кисти пальцев и под
ногтями, относится к патогенной (различные виды стафилококков,
кишечная палочка и смешанная сапрофитная флора).
В основе борьбы с мелким травматизмом и развитием гной-
ных осложнений ран кисти и пальцев лежит профилактика мик-
ротравм и правильная, своевременная помощь при поврежде-
ниях.
Мероприятия, направленные на профилактику гнойных ослож-
нений микротравм, заключаются в организации санитарных постов
и постоянном контроле за их работой, обучении рабочих правилам
оказания само- и взаимопомощи, увеличении числа цеховых апте-
чек с постоянным пополнением их необходимыми медикаментозны-
ми средствами и стерильным материалом. На здравпунктах прово-
дят профилактическое введение противостолбнячной сыворотки или
230
столбнячного анатоксина всем больным с микротравмами кисти и
пальцев.
Большое значение для предупреждения микротравм и нагнои-
тельных процессов кисти и пальцев имеет профилактическая обра-
ботка рук после окончания работы. Так, например, у рабочих тор-
фяной промышленности широкое распространение получила
обработка рук по методу Н. И. Панкина (1954). После работы в
течение 5 мин руки обмывают теплым 0,5 % раствором нашатырно-
го спирта. После просушивания их на кожу наносят тонкий слой
вазелина. Водители, мотористы, комбайнеры, трактористы, слеса-
ри и лица других специальностей должны мыть руки теплой водой
с мылом, а пе бензином или керосином, так как эти вещества’
способствуют развитию экземы, химического ожога, образованию
трещин на коже. Чтобы кожа рук была мягче, эластичнее и не
трескалась, рекомендуется после мытья смазывать ее жидкостью
следующего состава: перекиси водорода — 15 мл, нашатырного
спирта — 0,5 мл, глицерина — 40 мл, этилового спирта — 10 мл.
Для профилактики нагноения микротравм производят обработ-
ку рук жидкостью следующего состава: глицерина — 25 частей,
нашатырного спирта 1,5 % — 30 частей, этилового спирта 95 % —
15 частей, фурацилина 1:5000 — 20 частей и дистиллированной
воды — 10 частей.
Чем рапьше обработаны повреждения и раны, тем меньше усло-
вий для развития нагноения, так как размножение бактерий и
развитие воспаления в ране начинается через 3—6 ч с момента
травмы. Мелкие раны обрабатывают раствором антисептиков, на-
пример, 2—5 % спиртового раствора пода, раствором бриллианто-
вого зеленого (на 40 % этиловом спирте), этакридиналактата в
разведении 1 : 1000, 1 : 500, бактерицидной бумагой, перекисью во-
дорода н др. После обработки рану оставляют открытой или на-
кладывают сухую асептическую повязку с сульфидиновой либо
стрептоцидовой эмульсией, или заклеивают ее полоской бактери-
цидного пластыря.
Защитным действием обладает мазь Черняка, следующего со-
става: окись цинка — 1 г, касторовое масло — 5 кап., вазелиновое
масло — 3 кап., коллодий — 20 г. Мазь тонким слоем наносят на
рану. Образовавшаяся непроницаемая пленка не мешает движе-
ниям пальцев, держится от 3 ч до 3 дней (в зависимости от влажно-
сти окружающей среды). Такую пленку можно получить и при
нанесении на рану жидкости Новикова (5 частей танина, 1 часть
бриллиантового зеленого, 1 часть 0,5 % этилового спирта, 2,5 части
касторового масла и 100 частей коллодия или медицинского клея
БФ-6).
Для шахтеров разработаны специальные пластмассовые хлор-
виниловые балончики индивидуального пользования с бактерицид-
ной пленкообразующей жидкостью следующего состава: фураци-
лин — 0,2 г, этакридпиалактат — 0,5 г и коллодий — 100 г. Эту
жидкость в качестве временной повязки наносят на мелкую рану
после остановки кровотечения. По окончании работы в наземном
медпункте (санчасти) производят местную анестезию, образовав-
231
шуюся пленку снимают тампоном, смоченным эфиром, производят
механическое очищение рапы ложечкой Фолькмаиа и снова нано-
сят пленкообразную жидкость.
Кровотечение при мелких ранах, особенно колотых, обычно бы-
вает небольшим и непродолжительным. Стремление как можно ско-
рее остановить кровотечение является неправильным, так как то-
ком крови происходит промывание рапы и механическая очистка
се от загрязнения и микроорганизмов. Если кровотечение пе воз-
никло или оно незначительно, проводят «поощрительное кровоте-
чение» осторожным надавливанием на здоровые ткани, окружаю-
щие рану. Кровотечение должно продолжаться 1—2 мин. После
остановки его на рану накладывают стерильную асептическую по-
вязку или бактерицидную плепкообразующуго жидкость.
'Мероприятия, направленные на улучшение санитарно-гигиени-
ческих условий труда и техники безопасности, совершенствование
автоматизации и механизации производственных процессов, заме-
няющих ручной труд, проведение санитарно-просветительной рабо
ты среди рабочих и населения, улучшение форм и методов меди-
цинского обслуживания рабочих, направленных на изучение причин
мелкого травматизма и составление конкретных планов по их
устранению, оказание правильной первой медицинской помощи при
уже полученных повреждениях способствуют уменьшению количе-
ства мелкого травматизма и профилактике гнойных осложнений.
ТРУДОВАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ПОСЛЕДСТВИЯХ ПОВРЕЖДЕНИИ
ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕН
Развивающиеся в результате травмы функциональные наруше-
ния верхней конечности резко ограничивают двигательные возмож-
ности поврежденного органа, отрицательно сказывающие на
трудоспособности пострадавшего. Это особенно сказывается на
больных с внутрисуставными, а также диафизарными переломами
костей верхней конечности, особенно сочетающимися с поврежде-
нием сосудов, нервов и сухожилыю-связочного аппарата, дающими
стойкое нарушение функции (снижение силы и объема движений в
суставах, нарушение координации движений и др.) и высокий про-
цент инвалидности.
Реабиттационная ценность трудотерапии заключается в том,
что благодаря целенаправленному характеру трудовых операций,
мобилизуются усилия больного на активную выработку новых или
восстановление (частичное или полное) прежних трудовых (про-
фессиональных) навыков. Особое внимание при этом уделяется
восстановлению движений, мышечной силы и объема движений в
суставах пальцев и кисти, противопоставлению первого пальца дру-
гим пальцам кисти (опноненции), иропацноиных и супииациопиых
движений предплечья и др.
При определении содержания трудовой реабилитации учитыва-
ют характер и локализацию травмы, время се возникновения, сте-
пень функциональных нарушений, профессию, пол и возраст боль-
ных.
232
Рис. 89 Пассивная разработка
движений в локтевом суставе.
Рис. 90. Активно-пассивная разработ-
ка движений в Локтеве I суставе с
помощью маятникового аппарата Кру-
кенберга
Трудовую реабилитацию (трудотерапию) в большинстве случаев
сочетают с активной и пассивной лечебной гимнастикой, массажем,
тепловыми процедурами (теплые водяные или суховоздушные ван-
ны, озокерит, парафин и др.) и механотерапией, которые назнача-
ют индивидуально и проводят по показаниям до или после трудо-
терапии (рис. 89, 90).
Труд улучшает деятельность нервно-мышечного аппарата, функ-
цию внутренних органов, благоприятно влияет на психику больно-
го, подавляя в нем чувство неполноценности и др. Таким больным
также проводят тонизирующее и укрепляющее лечение общена
правленного действия.
Восстановительная (реабилитационная) трудотерапия направ-
лена прежде всего на активизацию временно сниженной у больного
функции того или иного отдела аппарата движения и опоры. Тру-
довые операции подбирают индивидуально. Они должны носить
целенаправленный характер, предусматривающий развитие времен-
но утраченных (сниженных) двигательных возможностей путем
приспособления (адаптации) пострадавшего к труду. Объем тру-
довой деятельности определяют после тщательного анализа исход-
ных функциональных возможностей поврежденного органа, а так-
же с учетом его биомеханических особенностей.
Индивидуальный подбор трудовых реабилитационных процес-
сов проводят с учетом специальных таблиц, разработанных в
ЦИТО. с указанием трудовых операций (виды работ), выполняв
мых движений обеими руками, форм захвата и биомеханическим
учетом функции работающих мышц. В специализированных лечеб-
ных учреждениях ортопедотравматологвческого профиля существу-
ют хорошо укомплектованные современным оборудованием отделе-
ния или мастерские, в которых больных обучают трудовым навы-
кам.
233
Такие мастерские оснащены специально разработанными набо-
рами различных инструментов и насадок к ним, бытовыми прибо-
рами п приспособлениями, укомплектованных на вертикальных или
горизонтальных стендах. Под наблюденном методиста больные
выполняют целенаправленные трудовые операции, укрепляющие
силу мышц, увеличивающие объем движений в суставах, улучшаю-
щие хватательную функцию кисти и др.
Если в результате травмы возникает анатомический дефект
(ампутация или отрыв пальца, кисти, предплечья), в задачу тру-
довой реабилитации входит выработка компенсации имеющегося
нарушения нутом освоения специального рабочего протеза, назна-
чаемого строго индивидуально. Такие протезы имеют съемную
кисть и приспособления для крепления насадок — специальных ра-
бочих инструментов, таких как напильник, молоток, отвертка, ши-
ло, крюк для поднятия и переноса малогабаритных, ио тяжелых
предметов и др. После окончания трудового процесса пасадки-нп-
струмситы заменяют искусственной кистью.
Одной из важных задач трудовой реабилитации является тща-
тельное изучение остаточных функциональных возможностей боль-
ного, появления и динамики развития новых двигательных импуль-
сов, восстановления утраченных вследствие травмы движений и др.
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА
(FRACTURAE OSSIS PELVIS)
Таз человека состоит из двух тазовых костей, крестца и копчи-
ка, соединенных между собой двумя крестцово-подвздошными су-
ставами и лобковым симфизом, укрепленным мощным связочным
аппаратом. Являясь опорой для туловища, он играет большую
роль в статике и движении человека. Таз является единым анато-
мическим образованием в вице костного кольца.
Пограничная линия (linca tcrrriinalis) делит таз на два отдела:
большой и малый таз. В первом (большом тазу) размещаются ор-
ганы нижнего отдела брюшной полости; во втором (малом тазу)
расположены прямая кишка и мочевой пузырь, простата, семенные
пузырьки (у мужчин), матка и влагалище (у женщин). В клетчат-
ке таза и межмышечных пространствах находятся важные сосу-
дистые, лимфатические и нервные образования. Все это важно учи-
тывать ври оценке состояния здоровья больных с переломами
костей таза, особенно сопровождающихся повреждением тазовых
органов, сосудов и первое.
Переломы костей таза встречаются преимущественно у муж-
чин в возрасте от 20 до 50 лет и являются одним из наиболее тя-
желых повреждений органов движения и опоры человека. Возни-
кают они вследствие удара, падения с высоты па бок, седалищные
бугры, сдавления таза с боков или в переднезаднем направлении
при уличной травме, автомобильных авариях, а также у работни-
ков горнорудной промышленности (сдавление, ушибы таза обва-
лившейся породой) и др.
234
Рис. 91. Переломы костей таза:
а — бе I нарушения тазового кольца — горизонтальный или косо»! сгрелом крыла подвздош*
ffofl кости (f), передней верхней ости (2); одной из ветвей лобковой костн (3). бугра се-
далищной кости (4); одной из ветвей седалищной кости (5): края вертлужной впадины
(’•)-. поперечный перелом крестца (7). поперечный перелом копчу, i ffij; 6 —- с на' уш< я
его непрерывности — двухсторонний перелом лобковых и седалшидаых комлей (9) и i
кальный перелом подвздошном костн (1U).
По механизму травмы выделяют переломы таза в месте при-
ложения прямой травмирующей силы (удар, сдавление таза с бо-
ков в переднезаднем направлении) и переломы, возникающие
вследствие передачи этой силы на отдаленные точки костей таза
(например, непрямой механизм травмы при падении с высоты на
ноги). Наиболее слабыми местами в тазовом кольце являются го-
ризонтальная ветвь лобковой кости в подвздошно-лобковом возвы-
шении, восходящая ветвь седалищной кости в месте перехода ее в
лобковую кость и нисходящая ветвь лобковой кости. Исключение
составляет лобковый симфиз, отличающийся значительной прочно-
стью. Травматический разрыв его встречается редко.
Задний отдел тазового кольца образуют мощные массивные
костн, такие как крестец и задние отделы подвздошных костей, ко-
торые соединены между собой с помощью плотных и крепких свя-
зок двумя весьма прочными крестцово-подвздошными суставами.
Переломы таза подразделяют на переломы без нарушений тазо-
вого кольца, с нарушением непрерывности тазового кольца
(рис. 91) и переломы с повреждением тазовых органов.
Переломы таза могут быть открытыми и закрытыми. В отдель-
ную группу с учетом важности и тяжести этих повреждений выде-
ляют огнестрельные переломы костей таза.
При переломе костей таза большое значение имеет бережная и
правильная транспортировка больных с переломами костей таза.
Таких больных эвакуируют в положении лежа на спине, а при
определенных условиях (налично ожоговой поверхности) в области
ягодиц или спины, ран пли болезненных ушибов и др.)—на живо-
те Покрыто иосилок должно быть жестким. Можно использовать
также подручные средства — доску, лист фанеры или жести и др.
Нижним конечностям придают слегка разведенное пли приве-
денное (в зависимости ог ви ца повреждения и от того, какое поло-
жение для больного менее болезненное) н согнутое положение. Под
коленные суставы подкладывают свернутое одеяло, пальто, шинель
и др. Срсднефнзиологпческое положение конечностей способствует
расслаблению напряженных мышц, уменьшению болевого синдро-
ма. а также предупреждению возможного вторичного смещения
фрагментов.
Пострадавшего с подозрением на перелом костей таза транспор-
тировать в положении ендя категорически запрещается.
Перед транспортировкой больного машиной скорой помощи про-
изводят внутритазовую анестезию, проводят противошоковые ме-
роприятия по пути следования в лечебное учреждение. При обсле-
довании пострадавшего, в том числе и при рентгенографии таза, по
возможности избегают многократного перекладывания больного,
что приводит к дополнительной травме.
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕП ТАЗА БЕЗ НАРУШЕНИЯ НЕПРЕРЫВНОСТИ
ТАЗОВОГО КОЛЬЦА
К переломам костей таза без нарушения непрерывности тазово-
го кольца относят переломы крыла подвзошной кости, переломы
крестца ниже крестцово-подвздошных суставов, переломы копчика,
остей подвздошных костей и др.
Эти переломы возникают под действием прямой травмирующей
силы на ограниченную поверхность одной из костей таза, например,
удар в область большого вертела, направленный по оси шейки
бедра, приводящий к перелому дпа вертлужной впадины и цен-
тральному вывиху бедра (рис. 92). Различают следующие перело-
мы костей таза данной группы: горизонтальный или косой перелом
крыла поцвздошнон кости, перелом передней верхней ости, перелом
одной из ветвей лобковой кости, перелом бугра седалищной кости,
перелом одной из ветвей седалищной кости, перелом края вертлуж-
ной впадины, перелом дна вертлужной впадины, поперечный
перелом крестца (ниже крестцово-подвздошных суставов), попе-
речный перелом копчика. Большую часть костей таза (лобковые,
седалищные, крестец, копчик, подвздошные кости, передние верх-
ние ости и др.) можно прощупать, выявить локальную болезнен-
ность прн их повреждении, асимметрию костных выступов, а иногда
и крепитацию, что в значительной степени облегчает постановку
диагноза. К пальпации через прямую кишку или влагалище прибе-
гают при подозрении на перелом копчика, крестца, вертлужной
впадины (центральный вывих бедра) и лобкового симфиза.
Диагноз изолированного перелома костей таза уточняют с по-
мощью обзорной рентгенографии таза, а морфологию перелома и
характер смещения отломков с помощью добавочных прицельных
снимков.
Лечение. При соблюдении соответствующих методик лече-
ние не представляет трудностей и не вызывает опасения в отноше-
нии восстановления функции. Больных с изолированными перело-
мами крыла подвздошной кости, передней верхней ости, одной из
ветвей седалищной или лонной кости без большого смещения укла-
дывают на спину на ортопедическую кровать со щитом, помещая
236
валик под колени. Ногам придают
положение легкого разведения и
сгибания в коленных и тазобедрен-
ных суставах. Предварительно про-
изводя! местную анестезию области
перелома 1 % раствором новокаина
(20—30 мл). Назначают постельный
режим в течение 3—4 нед. Ходить
разрешают через 4—5 нед. Трудоспо-
собность восстанавливается через
5—7 псд.
При переломах крестца и копчи-
ка местную анестезию проводят два-
три раза по мере возникновения бо-
ли, так как в зоне этих костных ана-
томических образований имеется
множество нервных корешков и
сплетений.
При повреждении края или чмки
вертлужной впадины без смещения
проводят клеевое вытяжение с гру-
зом 2—4 кг или манжеточное вытя-
Рис. 92. Передо*' дна вертл>« ой
впадины п центральный ы.аих
головки бедрино ногти.
жение на шине Белера, раннюю ле-
чебную физкультуру и массаж. Через 1—2 мес функция тазобедрен-
ного сустава восстанавливается. Более сложное лечение при пере-
ломах края вертлужной впадины, сопровождающихся вывихом го-
ловки бедра.
При этом под наркозом проводят одномоментное вправление
вывиха бедра и фиксацию соответствующей нижней комечноети в
среднефизнологическом положении на пшне Богданова с примене-
нием скелетного вытяжения над мыщелками бедра е грузом за с е-
летную тягу величиной 10—11 кг. Среднефизиологич :кое пот
ние конечности при дают также на ортопедической по тушке. На го-
лень накладывают клеевое вытяжение, а на стопу — манжету с
грузом 0,5—2 кг на каждую тягу.
Одномоментное вправление переломовывиха в тазобедренном
суставе не всегда заканчивается успешно, так как форсированное
вправление исключает возможность постепенного распрямления
разорванной капсулы сустава и щадящей репозиции сместившихся
фрагментов края вертлужной впадины. В результате этого может
произойти ущемление в полости сустава как капсулы, так и отлом-
ков края вертлужной впадины. Неблагоприятное положение фраг-
ментов последней определяют рентгенологически. При переломе
верхнего края вертлужной впадины в сочетании с вывихом готовки
бодренной кости показано низведение головки скелетным вытяже-
нием до уровня вертлужной впадины и ее вправление грузами от
8—10 до 12—14 кг. Обязательно применяют боковую тягу в верх-
ней трети бе ipa. С этой целью накладывают боковую вправляющую
петлю в паховую область с тягой, направленной кнаружи, грузом
3—5 кг. Напряженно сумочно-связочного аппарата при постепен-
237
ном низведении головки бедра способствует вправлению головки и
сопоставлению отломков края вертлужной впадины. После низве-
дения головки бедренной кости до уровня вертлужной впадины
боковую вправляющую петлю снимают, устраняют тягу кнаружи и
головка становится на свое место. При переломе ямки вертлужной
впадины и центральном вывихе головки бедренной кости послед-
нюю извлекают из полости малого таза с помощью клеммы Кор-
жа — Алтухова или спицы, наложенной на большой вертел с грузом
3—4 кг, а также спицы, проведенной над мыщелками бедра. Вытя-
жение первым способом предпочтительнее, так как скелетная тяга
прикладывается, минуя коленный сустав, непосредственно к по-
врежденному сегменту. Примерный груз на скелетной тяге 10—
11 кг. Для полного расслабления мышечной ткани и лучшего эф-
фекта от применения постоянного скелетного вытяжения нижнюю
конечность укладывают на ортопедические подушки в положении
сгибания в тазобедренном и коленном суставах. После вправления
головки бедренной кости грузы постепенно уменьшают и через ме-
сяц после травмы на скелетной тяге, наложенной над мышелками
бедра, оставляют 6—7 кг, а на клемме Коржа — Алтухова — 2 кг.
Ранние активные движения способствуют созданию конгруэнтнос-
ти суставных поверхностей. Через 1,5 мес скелетное вытяжение за-
меняют клеевым, а через 2—2,5 мес его снимают. Через 2,5—3 мес
разрешают ходить на костылях, а через 5 мес — полную нагрузку.
К раннему оперативному лечению (фиксации винтом, костным
или металлическим штифтом) прибегают в том случае, если один
из отломков края вертлужной впадины повернулся вокруг своей оси
и не вправляется.
Если после применения метода постоянного скелетного вытяже-
ния или одномоментного вправления переломовывиха в тазобед-
ренном суставе один из фрагментов края вертлужной впадины
ущемился между головкой бедренной кости и ямкой вертлужной
впадины, его извлекают оперативным путем и фиксируют одним из
упомянутых методов или удаляют, если этот фрагмент оказался
слишком маленьким.
При переломах копчика со смещением дистального фрагмента
кпереди или кзади (определяют пальцевым исследованием per
rectum) вправление фрагментов производят под местной анестези-
ей 1 % раствором новокаина (30—40 мл). При этом один палец
вводят в прямую кишку, а пальцами другой руки нажимают на
проксимальный отдел копчика.
Если при смещении дистального отдела копчика в сторону пря-
мой кишки одномоментная репозиция не удалась, повторное вправ-
ление во избежание возможного разрыва прямой кишки не прово-
дят. В таких случаях прибегают к щадящему оперативному доступу
и открытому сопоставлению фрагментов с помощью однозубых
крючковых элеваторов. Трудоспособность восстанавливается через
5—7 нед. Прогноз при переломах костей таза без нарушения цело-
сти тазового кольца, за небольшим исключением, благоприятный.
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА С НАРУШЕНИЕМ НЕПРЕРЫВНОСТИ
ТАЗОВОГО КОЛЬЦА
К группе повреждений таза с нарушением непрерывности тазо-
вого кольца относятся переломы переднего или заднего отдела та-
зового кольиа, одно- и двусторонние переломы переднего и заднего
отделов таза, а также разрывы в области лобкового симфиза или
в области крестцово-подвздошного сустава.
Переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового
кольца относятся к тяжелым повреждениям (30—70 % случаев).
Различают переломы обеих ветвей лобковой кости, лобковой
и седалищной костей! одно- и двусторонние; вертикальный перелом
подвздошной кости вблизи крестцово-подвздошного сустава; верти-
кальный перелом крестца; двойной вертикальный перелом таза,
при котором тазовое кольцо ломается в переднем и заднем отделах
(перелом Мальгепя), переломовывихи таза — разрыв лобкового
симфиза и вертикальный перелом заднего полукольца, разрыв
крестцово-подвздошного сустава и перелом переднего полукольца.
Изолированный разрыв связок лобкового симфиза или крестцово-
подвздошного сустава происходит редко.
К л и н и к а. При переломах переднего отдела тазового кольца
(переломы обеих ветвей лобковых костей, горизонтальной ветви
лобковой кости и восходящей ветви седалищной кости) отмечается
сильная боль в паховой области и промежности. Функция нижних
конечностей нарушена. При (сдавлении таза с боков (симптом Вер-
цейля) или (одновременном надавливании на крылья подвздошных
костей, осуществляя как бы разведение последних\симптом Лар-
рея), боль усиливается. Ноги согнуты в коленных и тазобедренных
' суставах и слегка разведены. Больной не может поднять выпрям-
ленную в коленном суставе ногу (симптом «прилипшей пятки»).____
Объясняется этот симптом тем, что подвздошно^рТберная мышца
поясницы при сокращении травмируется,"а"также вызывает смеще-
ние фрагментов, что и вызываем'резкую боль и невозможность под-
нятия выпрямленной в коленном суставе ноги. При двусторонних
повреждениях упомянутые симптомы выражены более отчетливо.
При двойных вертикальных переломах и переломовывихах таза от-
мечается асимметрия таза, кажущееся укорочение конечности на
стороне повреждения вследствие смещения под действием тяги под-
вздошно-реберной мышцы поясницы, квадратной мышцы бедра и
косых мышц живота поврежденной половины таза вместе с конеч-
ностью в краниальном направлении. Конечность несколько приве-
дена и ротирована кнаружи; передняя верхняя ость на стороне
повреждения выше, чем на здоровой. Это определяется как при
сравнительном осмотре больного в положении лежа на спине, так
и путем сравнительного измерения расстояния от основания моче-
видного отростка грудины до правой и левой передней верхней ости.
При разрывс_лобкового симфиза ноги согнуты в коленных су-
ставах, бедра приве щиы. При попытке развести их боль усилива-
ется. Боль особенно сильная при сочетании разрыва лобкового сим-
физа с переломом костей переднего полукольца. Отмечается симп-
239
том «прилипшей пятки», как и при изолированном переломе перед-
него полукольца. При переломах костей таза, имеющего развитую
сосудистую сеть, может быть кровоизлияние в область промежно-
сти или в паховые области. Имбибиция кожи крбвыо выявляется в
первые часы или сутки после травмы. Подобные кровоподтеки, толь-
ко более распространенные, возникают и при переломах заднего
полукольца таза. Обильные кровоизлияния при переломах костей
таза обусловлены тем, что поврежденные внутри газовые сосуды не
спадаются и место перелома постоянно кровоточит. Значительное
кровотечение возникает при переломах заднего полукольца таза,
где кости таза более массивные. Излившаяся кровь, накапливаясь
в клетчатке, приводит к формированию обширных забрюшинных
гематом. нередко симулирующих картину «острого живота» — жи-
вот вздут, напряжен и болезнен, отмечается задержка стула п мо-
чеиспускания. При перкуссии — притупление звука внизу живота,
симптом Щеткипа-Блюмберга положительный. Показатели гемо-
глобина и гематокрита в начале формирования таких забрюшин
пых гематом могут быть и не изменены, однако в более позднем
периоде нарастает анемия, носящая стойкий, постоянный характер.
При односторонних и двусторонних полных переломах тазово-
го кольца может отмечаться симптом Волковича: бедра несколь-
ко разведены, нижние конечности ротированы кнаружи и слегка
согнуты в коленных и тазобедренных суставах (поза лягушки).
Клиническая картина редко встречающегося перелома под-
вздошной кости в вертикальном направлении с расщеплением толь-
ко верхнего края вертлужной впадины (перелом тппа Дювсрнся)
характеризуется частичным сохранением активных движений и зна-
чительным объемом пассивных движений в тазобедренном суставе,
чего не бывает при переломах с нарушением непрерывности тазо-
вого кольца. Характер смещения фрагментов и морфологию пере-
лома уточняют рентгенологически.
Повреждения таза часто сопровождаются шо^рм, острой недо-
статочность!^ почек, тром боэм бол и чес кой болезнью, внутренним
кровотечением в забрюшннн ю клетчатку с образованием забрю-
шинной гематомы, что нередко приводит к смерти больного.
Лечение. Прежде всего проводят борьбу с шоком, отмечаю-
щегося в 30—50 % случаях при переломах костей таза. Переливают
кровь и плазмозаменитсли (до 2—4 л в сутки) до стабилизации ар-
териального давления. При этом тщательно следят за диурезом. Хо-
рошие результаты дает впутритазовая новокаиновая анестезия по
J Школьникову—Селиванову—Цодыксу.
г Техника внутритазовой анестезии заключается в следующем.
Кожу обрабатывают спиртовой настойкой йода в области передней
верхней ости подвздошной кости и проводят анестезию, на 1 см
кнутри от последней и под нее вводят длинную (14—15 см) топкую
иглу, насаженную па шприц с новокаином, в направлении спереди
назад. Срез иглы должен быть обращен к внутренней поверхности
крыла подвздошной кости. Вводя новокаин, постепенно продвигают
иглу в глубину на 12—14 см. Все время игла должна проходить
вблизи подвздошной кости. При достижении концом иглы впутреи-
240
новокаина (б) при вн^трита’овои
по Школьникову — Селиванов,—
Рис 93. Положение иглы (а) и зона распро-
странения
анестезии
Цодыксу.
органов
добавляют 200000—400 000
ней подвздошной ямки в псе
вводят основное количество
новокаина (рис. 93).
При одностороннем пере-
ломе таза вводят 400—500
мл 0,25 % раствора новокаи-
на, прп двустороннем — по
250—300 мл с каждой сю-
ропы.
Для профилактики инди-
виду альпой непереносимости
новокаина к раствору добав-
ляю! 1 мл 10 % раствора ко-
феина бензоата натрия или
1 мл 1 % раствора эфе-
дрина.
Прн открыт ы.хд1срсломзх
таза и повреждениях тазовых
ЕД бензилпенициллина. При квалифицированно произведенной
внутритазовойТнестезии по Школьникову — Селиванову — Цо 1ык»
су уменьшаются шокогеиные проявления и в течение первого часа
после ее осуществления исчезают проявления «острого живота , что
позволяет исключить повреждение внутренних органов брюшной
полости. Только после выведения-больного из шокового состояния
проводят репозицию фрагментов, восстанавливают целостности
костей и форму"тазового кольца, а также функцию органов малого
таза. Лечение больных с переломами костей таза и нарушением
неисправности тазового кольца требует особого внимания (ос
но у женщин), так как при этих переломах может дефор:
ся таз, что затрудняет родовой процесс.
Больного укладывают на ортопедическую кровать со щитом. П[м
переломе переднего или заднего полукольца таза, разрыве юб
вого симфиза или одного из крестцово-подвздошных суставов в
чстапип с переломом переднего или заднего полукольца газа бе
смещения применяют двустороннее клеевое вытяжение, на ;
жеппое на бедра и голени, под-
вешивание больного за таз в спе-
циальном фланелевом гамаке.
Применяют также жесткий тазо-
вый ^аппарат (ортез), сжимаю-
щий таз во фронтальной плоское-
Рис. !»|. Жесткий тазовый аппарат (ор-
тез) для лечения повреждений таза:
1 — полот из полиэтилена; 2 — впутренпий
елой полота, покрытый попололи этиленом.
3 — пинты. крепящие пелоты к каркасу: 4 —
каркас из дюралюминия; 5 — полиэтиленовые
прокладки. покрытые пенополиэтиленом и
ЛОрс.1.1Ы1<>|1 части aiiu.ip.3ia. 6 — дорсальная
дк>ра помннненая перемычка 7 — прорези в
дорсальной перемычке; 8 — металлическая
стяжка с резьбой; 9 — проу шиш । каркаса
10 — гайки.
241
Рис. 95. Разрыв лобкового симфи-
за п правого крестцово-подвздош-
ного сустава, перелом лобковой и
седалищной костей справа (а), че-
рез 7 сут после травмы наложен
газовый ортез, произведено устра-
нение смещения отломков по ши-
рине (б), через 8 нед после трав-
мы тазовый ортез снят, наступило
сращение отломков (в).
ти (В. Ф. Трубников, С. И. Ковалев) (рис. 94, 95). При двойных
вертикальных переломах и переломовывихах таза со смещением со-
поставление фрагментов проводят методом постоянного скелетного
вытяжения. Спицу проводяиг-над-мыщелкамибсдра (рис. 96). В за-
висимости от морфологии перелома, степени смещения фрагментов,
возраста больного и развития мускулатуры используют грузы от
5^=7що 12 кг, а на клеевом вытяжении за голень — 2 кг. На проти-
воположное бедро и голень накладывают клеевое вытяжение с гру-
зом по 2 кг для удержания в правильном положении несмещенной
половины таза. Ножной конец кровати должен быть приподнят, что
обеспечивает протнвотягу массой туловища. Через паховую область
здоровой стороны проводят мягкую ватно-марлевую петлю, кото-
рую в состоянии натяжения крепят неподвижно к головному концу
кровати. Этим достигается фиксация здоровой половины таза, по
отношению к которой осуществляют низведение смещенной в кра-
ниальном направлении поврежденной половины таза. При двусто-
ронних двойных вертикальных переломах таза применяют скелсг-
нос вытяжение над мыщелками обоих бедер. Грузы на скелетных
тягах с обеих сторон достигают 8—12 кг. После устранения смеще-
ния фрагментов по длине, что определяют клинически (симметрич-
ное положение передних верхних остей, сравнительное измерение
расстояния от мечевидного отростка грудины до передних верхних
остей) и рентгенологически, через 4—5 дней больного подвешивают
за таз в гамаке, что способствует устранению смещения фрагмен-
тов по ширине и более плотному соприкосновению поверхностей
фрагментов и хорошему их сращению.
Укладывать пострадавшего в гамак в первые дни после травмы
до низведения смещенной половины таза до уровня нормального
242
Рис. 9G. Система скелетного и клеевого вытяжения при лечении больного с
сторонним двойным вертикальным переломом таза.
се положения противопоказано, так как смещенные плоскости из-
лома фрагментов тазовой кости будут прижаты друг к яругу гама-
ком и скелетная тяга по оси конечности окажется нс эффективной.
С первых дней наложения скелетного вытяжения назначают ле-
чебную гимнастику для стопы и четырехглавой мышцы бедра.
После сопоставления фрагментов через 2 нед со дня травмы гр}
на скелетной тяге постепенно уменьшают до 6—7 кг. Через 1,5 мес
скелетное вытяжение заменяют клеевым, а затем разрешают ходь7’
бу на костылях, проводят массаж. Лечебную физкультуру назнача-
ют с первых дней лечения. Самостоятельно ходить больному раз-
решается через 4—5 мес. Трудоспособность восстанавливается пя
лиц физического трута через 10—12 мес? для лиц нефизического
труда—через 5—7 мес. Ранняя нагрузка приводит к повторному
смещению из-за неокрепшей мозоли, боли и нарушению функции.
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕ11 ТАЗА, ОСЛОЖНЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЕМ
ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ
Переломы таза с повреждением тазовых органов составляют в
среднем 15 % по отношению ко всем переломам таза. Это наиболее
тяжелые повреждения, нередко осложняющиеся гнонно-септически-
ми процессами со смертельным исходом. Смещенные фрагмента во-
сходящих вствеп седалищных костеп и нисходящих bi в<
вых костей чаще всего повреждают уретру и мочевой пузырь, р
243
же — предстательную железу. При переломах левой подвздошной
кости и левой половины крестца может повредиться ампула прямой
кишки. Повреждения матки и влагалища встречаются очень ред-
ко. Возможны разрывы и тромбозы магистральных сосудов
(v. iliaca interna, a. iliaca externa и др?Г~и повреждения перво»
(n. obturatorius internus, n. ischiadicus и др.).
Повреждения крупных сосудов сопровождаются большими (до
1,5—2 л) кровопотерями. Нередко формируются травматические
аневризмы ягодичных артерий. Повреждения нервов приводят к со-
ответствующим расстройствам на периферии ппжпих конечностей.
Переломы костей таза с повреждением полых органов и сосудов
должны быть диагностированы немедленно, так как они требуют
неотложного оперативного вмешательства.
Клиническая картина при повреждениях тазовых органов, со-
путствующих переломам костей таза, тяжелая. При разрыве или
сдавлении фрагментами кости уретры или шейки мочевого пузыря
обычно имеется задержка мочеиспускания.
У мужчин мочеиспускательный канал при переломах таза по-
вреждается значительно чаще, чем мочевой пузырь. Разрывы моче-
испускательного канала могут быть полными или частичными. При
частичном разрыве отмечается частичная задержка мочи, при пол-
ном — полная, одним из признаков которой является нарастающая
припухлость промежности и ягодичных областей, появление у его
наружного отверстия капли крови.
Ввести в мочевой пузырь катетер невозможно. Мочевой пузырь
переполнен, что вызывает частые безрезультатные позывы; при паль-
пации и перкуссии он хорошо контурирует над лобковым симфизом.
При внебрюшинных разрывах мочевого пузыря непрерывно по-
ступающая из его раны моча сначала инфильтрирует околопузыр-
ную клетчатку, затем мочевые затеки распространяются на про-
межность, бедра и ягодицы, вызывая со временем гноппо-ссптичс-
ские осложнения. При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузы-
ря моча поступает в брюшную полость, что ведет к развитию разли-
того перитонита, нередко приводящего к смерти пострадавшего.
Повреждение м^нвщлх^оргапов при переломах таза является тя-
желой сопутствующей травмой, осложняющей течение этих перело-
мов и характеризующейся высоким процентом летальных исходов
и частыми осложнениями в отдаленные сроки. К числу последних
относятся стриктуры уретры, свищи уретры и мочевого пузыря, на-
рушения половой функции, а также спаечные процессы в малом
тазу. Большое значение при диагностике повреждения мочевых
путей имеет восходящая урстро- и цистография.
Пальцевое исследование per rectum и per vaginam облегчает ди-
агностику не только переломов крестца, копчика, дпа ямки вертлуж-
ной впадины, лонной и седалищной костей, но и сопутствующих им
повреждений прямой кишки и влагалища.
Лечение. Проводят противошоковую терапию. После выведе-
ния больного из шока его оперируют, пока^пе развились мочевая
инфильтрация и инфекция околопузырной клетчатки при внебрю-
шинных разрывах мочевого пузыря и разрывах мочсиснускатель-
244
ного канала или перитонит при внутрибрюшинном разрыве моче-
вого пузыря. Так же поступают при новреж гении других органов
таза (прямой кишки, влагалища и др.). При повреждении мочевых
путей лечение оперативное, экстренное, направленное иа восста-
новление целости мочевых путей, обеспечение свободного выхода
мочи, что устраняет возможность инфильтрации мочой окружающих
тканей. При повреждении стенки мочевого пузыря место разрыва
ушивают, накладывают надлобковый свищ. В мочевой пузырь встав-
ляют дренажную трубку, через которую его"периодически промы-
вают раствором антисептиков} При разрывах уретры применяют
первичную пластику либо накладывают надлобковый свищ, а пла-
стику производят после заживления перелома костей таза. При
сшивании уретры постоянный катетер в мочеиспускательном кана-
ле оставляют на 2—3 нед, затем его удаляют, а для предотвраще-
ния развития рубцовых стриктур проводят бужирование.
Небольшие повреждения прямой кишки и влагалища ушивают.
При оскольчатых переломах крестца и обширном повреждении
прямой кишки накладывают противоестественный задний проход.
Широко применяют антибактериальную терапию и другие медика-
ментозные средства.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
11 ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
Повреждения живота относятся к редким (1,5—5%), но тяже-
лым травмам. Они трудно диагностируются, тяжело протекают тре-
буют раннего и исчерпывающего оперативного лечения, тщательно-
го ведения больного в послеоперационном периоде и отличаются
большим количеством осложнении и высокой летальностью.
Повреждения живота подразделяют на закрытые и откр:
Закрытые повреждения живота возникают вследствие уда; а в
живот или нижнюю половину грудной клетки, их боковые otic.,
область поясницы или таза, при сдавлении тела между твердыми
предметами, падении с высоты, действии взрывной волны и др. За-
крытые повреждения живота могут быть с повреждением и без по-
вреждения внутренних органов (полых или паренхиматозных). По-
вреждения эти могут осложняться внутренним кровотечением, шо-
ком, перитонитом.
Поставить диагноз закрытой травмы живота сложно. Для этого
детально собирают анамнез и выявляют механизм травмы, во вре-
мя общего осмотра больного отмечают повреждения, полученные
во время травмы (множественные, сочетанные). Динамически ис-
следуют артериальное давление, температуру тела, пульс и дыхание,
проводят осмотр, перкуссию, пальпацию живота, обследование per
rectum, лабораторные, рентгенологические и пструментальные ис-
следования.
Часто диагностика травмы живота осложняется тяжелым или
бессознательным состоянием больного, алкогольным опьянением,
сочетанными повреждениями. Определение «травма живота» или
«повреждение живота» может служить диагнозом только на дого-
245
спнталыюм этапе и требует единственного действия — быстрейшей
транспортировки пострадавшего в хирургический стационар.
В ряде случаев необходима подготовка больного к транспорти-
ровке, особенно при сочетанных повреждениях, наблюдающихся при
дорожно-транспортных происшествиях, падении с высоты, попада-
нии в завалы или при сдавлениях. При необходимости освобожда-
ют верхние дыхательные пути от рвотных масс, проводят иммоби-
лизацию поврежденных сегментов аппарата движения и опоры,
при сочетании травмы живота с травмой грудной, клетки-»ваго-
симпатическую блокаду, обезболивание и другие противошоковые
мероприятия.
При тяжелой травме живота и шоке па догоспитальном этане
вводят наркотические анальгетики, так как недостаточность
обезболивания может привести к значительному усугублению
шока.
Закрытые травмы живота часто сопровождаются внутренним
кровотечением. Характерными признаками его являются бледность
кожи и слизистых оболочек, холодный липкий пот, похолодание ко-
нечностей, головокружение, учащение пульса, падение артериаль-
ного давления и др. На догосшпадьнем-этаие восполняют плаз-
менный объем крорй путем внутривенной струйной инфузии поли-
глюкина (2 л) или такого же количества раствора жслатиноля и
1,5—2 л 5 % раствора глюкозы, что даже при тяжелой кровопотере
способствует временной (на период транспортировки) стабилиза-
ции гемодинамики.
В стационаре оценивают общее состояние пострадавшего, обра-
щают внимание на симптомокомплекс ранних признаков повре-
ждения органов брюшной полости: напряжение мышц брюшной
стенки, неучастие брюшной стенки в акте дыхания, положительный
симптом Щеткйгта-Блюмберга, притупление перкуторного звука, от-
сутствие перистальтического шума.
Клиническая картина повреждений органов брюшной полости
зависит от того, какой орган или органы повреждены.
При повреждении полых органов отмечаются сильная боль в жи-
воте и симптомы перитонита: сухбТГ"чзык, резкая болезненность при
пальпации, напряжение мышц брюшной стопки, ограничение пли
отсутствие движений брюшной стенки во время дыхания, положи-
тельный симптом Щеткина-Блюмберга, ослабление пли отсутствие
перистальтического шума, учащение пульса. Важным, но не посто-
янным симптомом является отсутствие при перкуссии печеночной
тупости из-за наличия свободного газа в брюшной полости.
Повреждения паренх^атрзнь/х оргец/ов встречаются в виде тре-
щин, разрывов, отрывов и размозжения их паренхимы. В отдельных
случаях образуются подкапсульпые и центральные гематомы с со-
хранением целости капсулы органа. В подобных случаях через 7—
12 дней, даже при небольшом мышечном усилив может произойти
разрыв капсулы, сопровождающийся массивным кровоизлиянием
в брюшную полость (двухэтапный разрыв). Подкапсульпые разры-
вы паренхиматозных органов клинически проявляются слабо, ио в
момент разрыва капсулы и массивного впутрибрюшпого кровоге-
246
чспия внезапно возникает картина внутрибрюшного кровотечения
на фоне тяжелого ко маиса: бледность кожи и слизистых оболочек,
учащение пульса и дыхания, снижение артериального давления,
ОИК, уменьшение количества гемоглобина, падение гематокрита.
Не частым, но характерным симптомом острого внутрибрюшного
кровотечения является наличие свободной жидкости в брюшной по-
лости, что проявляется притуплением перкуторного звука, сменя-
ющегося тимпанитом при положении пострадавшего на боку (сим-
птом Джонса), а также фреиикус симптом (болезненность в над-
ключичной ямке — по проекции прохождения диафрагмального
нерва). При продолжающемся внутрибрюшном кровотечении симп-
томы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) могут быть вы-
ражены слабо.
Повреждения полых органов могут быть в виде ушибов, раздав-
ливания, кровоизлияния в стенку, частичного и полного разрыва,
отрыва от места прикрепления, отрыва от брыжейки. При обшир-
ных отрывах брыжейки с повреждением крупных сосудов наблюда-
ется кровоизлияние в забрюшинное пространство и в брюшную по-
лость.
Вследствие повреждения полых органов брюшной полости раз-
вивается перитонит (гнойное воспаление брюшины) с характерной
клинической картиной: нарастающая боль в животе, заостренные
черты лица, сухой язык, жажда, частый пульс, брюшная стенка не
участвует в акте дыхания, болезненна и напряжена, перистальтики
кишок нет, при перкуссии отсутствует печеночная тупость (свобод-
ный газ в брюшной полости), положительный симптом раздражения
брюшины (Щеткина-Блюмберга). При.прогрессировании перитони-
та увеличивается вздутие живота, газы перестают отходить, нара-
стает нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкограммы влево.
Дополнительнььми признаками повреждения органов брюшной по-
лости могут служить симптом Кулепкамфа (болезненность передней
стенки прямой кишки при'палыгацни), ректальный симптом раз-
дражения брюшины (усиление боли ври снятии пальца, пальпиру-
ющего переднюю стенку прямой кишки); симптом Тренделснбурга
(яички подтянуты к отверстиям пахового канала).
Тяжелые травмы живота могут приводить к сочетанным повре-
ждениям полых и паренхиматозных органов, всзедствие чего кли-
ническая симптоматика характеризуется признаками острого вну-
трибрюшного кровотечения в сочетании с симптомами перитонита.
Иногда встречаются изолированные повреждения органов за-
брюшинного пространства — почек, мочевого пузыря, поджелудоч-
ной железы, двенадцатиперстной кишки. Клинические проявления
повреждения этих органов обычно протекают на фоне клинической
картины перитонита, острого внутрибрюшного кровотечения, но
имеют также и свои отличительные особенности. Так, при разру-
шении почки формируется забрюшинная гематома, появляются ге-
матурия, мочевые затеки; при забрюшинном повреждеашцмочевого
пузыря отсутствует мочеиспускание, а при катетеризации — отме-
чается гематурия, в клетчатке таза образуются мочевые затеки;
при повреждении поджелудочной железы возникает забрюшинная
247
гематома, появляются признаки высокой кишечной непроходи-
мости.
Нередко при задержке мочеиспускания в результате травмы жи-
вота катетеризацией выявляют макрогематурию. Контрастная ци-
стография, а также внутривенная урография помогают установить
лока шзацию повреждения мочевого пузыря.
Данные лабораторных исследовании дополняют данные клини-
ческого осмотра н помогают в постановке диагноза. При хороших
результатах анализов для постановки диагноза следует ориентиро-
ваться на данные клинического исследования, так как при раиной
доставке пострадавшего в стационар картина крови вследствие
определенной инерции не успевает отразить состояние организма.
В сомнительных случаях проводят инструментальные исследова-
ния: лапароцентез или лапароскопию. Для производства лапаро-
центеза переднюю брюшную стейку прокатывают троакаром, через
гильзу которого в разные отделы брюшной полости вводят поли-
этиленовый или специальный металлический катетер. К катетеру
присоединяют шприц, с помощью которого путем аспирации ста-
раются определить наличие жидкости в брюшной полости (крови,
желчи и др.).
Лапароскопию осуществляют с помощью оптического инстру-
мента, позволяющего визуально осмотреть различные отделы брюш-
ной полости и выявить возможные повреждения (печени, селезен-
ки, кишок, брыжейки и др ).
Без данных инструментального исследования прп сомнительных
клинических симптомах снимать диагноз повреждения органов
брюшной полости нельзя. Если при клинически печегкп.х данных в
ходе лапароцентеза нс получено достоверных данных о поврежде-
нии органов брюшной полости и общее состояние больного остает-
ся удовлетворительным, катетер оставляют в брюшной полости на
6—12 ч, зафиксировав его к передней брюшной стенке. Периодиче-
ски отсасывают содержимое брюшной полости, продолжая динами-
ческое наблюдение за больным.
После подтверждения диагноза повреждения органов брюшной
полости проводят экстренную операцию. При впутрпбрюшиом кро-
вотечении операцию производят немедленно после доставки постра-
давшего в стационар.
Предоперационную подготовку — инфузионную терапию — на-
чинают проводить в машине скорой помощи, продолжают в прием-
ном отделении больницы во время осмотра больного хирургом и
в операционной.
Ес пи тяжелое состояние больного, подлежащего оперативному
лечению, обусловлено явлением перитонита или печеночно-почеч-
ной недостаточности, операции предшествует кратковременная (не
более 2 ч) инфузионно-трансфузионная терапия, которую продол-
жают проводить во время операции и в послеоперационном периоде.
Клиническая диагностика закрытых травм живота, даже изо-
лированных, крайне трудна, поэтому при множественных и сочетан-
ных травмах, прн шоке или алкогольном опьянении обязательно
проведение лапароцентеза_или лапароскддин.
248
Открытые повреждения живота характеризуются повреждением
кожи передней стенки брюшной полости. Они могут быть проника-
юищии и ндарсишкающими в брюшную полость, с повреждением
и без поврелсдепия-ииут репних органов. Открытые травмы живота
диагностируются легче, чем закрытые, однако они протекают для
больных тяжелее, поскольку чаще осложняются шоком, перитони-
том, эвситрацпей.
Выделяют относительные и абсолютные симптомы проникающих
ранений. К абсолютным. симптомам проникающих ранении относят
выпадение в рапу сальника или петель кишок, появление в рапе
желчи или кишечного содержимого, к. ^относительным— учащение
пульса, жажду, сухой язык, боль в животе, грудной тип дыхания,
разлитую болезненность нри пальпации живота.
Следует подчеркнуть, что диагноз нспроникающего ранения жи-
вота в большинстве случаев можно установить только в операцион-
ной прп ревизии раны. При любых ранах живота целесообразнее
предполагать, что ранение проникающее. Если в ходе ревизии раны
ранения внутренних органов не выявлено, операцию проводят без
вскрытия брюшины по типу первичной хирургической обработки
раны мягких тканей.
При тупых травмах живота, проникающих ранениях с псзг^ ..де
ином внутренних органов операцию производят под общим обез-
боливанием (предпочтителен интубационный наркоз). Перед и во
время операции проводят инфузионно- трансфузионную терапию.
Наилучшим оперативным доступом является лапаротомия по сре-
динной линии. При локализации патологического процесса в верх-
них отделах брюшной полости делают верхнюю сре ..ннро яжпа-
ротом ию, при необходимости расширяя разрез в правом (печень)
или левом (селезенка) подреберье.
Если в брюшной полости много крови, а полые оргию не по-
вреждены, ее собирают в стерильный сосут и переливают больному,
предварительно профильтровав через 8 слоев стер» • 	• " ш и ш
микрофильтр п добавив антибиотики.
Для стабилизации рсинфузирхсмой крови иеп угол рлст"ор
натрия цитрата или гепарина, а также раствор ЦОЛЙПК-76, сме-
шивая с ним кровь в соотношении 1 : I. Стабилизация г; «вг» гепа-
рином более эффективна. Доза гепарина составляет 8—12 мг в 50 мл
изотопического раствора натрия хлори ia на 500 мл крови.
Реинфузию собранной крови проводят сразу же в процессе опе-
ративного вмешательства.
Ревизию органов брюшной полости производят быстро и осто-
рожно, не допуская эвентерации кишок.
Операцией выбора при повреждении полых органов является
ушивание. Раненные в живот плохо переносят резекцию и экстир-
пацию органов. Поэтому резекцию проводят только при множест-
венных ранах, при обширных разрывах стопки полого органа пли
отрывах кишки от брыжейки. Отверстия в сленке желудка пли тон-
кой кишки зашиваются двухрядными швами в поперечном направ-
лении, а в стенке толстой кишки — трехрядными узловатыми шва-
ми. При ушивании стенки толстой кишки, расположенной в заб-
249
брюшинном пространстве, его дренируют через отдельный разрез в
поясничной области. При значительном сужении просвета топкой
кишки после ушивания накладывают обходной анастомоз. Отвер-
стия внутрибрюшной части прямой кишки ушивают в поперечном
направлении: отверстия в тазовом отделе прямой кишки ушивают
с обязательным дренированием нлеоректальпого пространства и на-
ложением искусственного заднего прохода па сигмовидную кишку.
Отверстия в мочевом пузыре ушивают н накладывают пузырный
свищ.
Трещины, краевые и касательные ранения печени ушивают тол-
стым кетгутом с фиксацией между швами сальника иа ножке. При
обширных повреждениях печени применяют тампона ту рапы саль-
ником на ножке.
Поврежденный желчный пузырь ушивают или удаляют. В пода-
вляющем большинство случаев повреждения селезенки показано
удаление органа — спленэктомия. Рапы почки ушивают, а при зна-
чительном разрушении почку удаляют.
Повреждения поджелудочной железы и двенадцатиперстной
кишки ушивают с обязательным подведением в область поврежде-
ния тампонов и тонких резиновых трубочек.
После окончания операции проводят повторную санацию брюш-
ной полости, в которую подводят несколько резиновых (хлорвини-
ловых) трубочек для введения антибиотиков.
Обычно операционную рапу послойно зашивают наглухо до ко-
жи, а па кожу накладывают провизорные швы. В показанных слу-
чаях производят тампонаду брюшной раны и дренирование брюш-
ной полости.
Оказание первой медицинской помощи на догоспитальном этапе
при повреждениях живота в результате тупой травмы или ранения
имеют свои отличительные особенности.
При закрытой тупой травме живота пострадавшего госпитали-
зируют в специализированное отделение. При относительно длитель-
ной эвакуации пострадавшему вводят наркотические, анальгетики,
иа рану накладывают асептическую повязку. Эвеитрировапные вну-
трибрюшиые органы не вправляют, а бережно фиксируют большой
ватно-марлевой повязкой. Несмотря на сильную жажду, принятие
жидкости через рот противопоказано.
У пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии,
проводят профилактику асфиксии вследствие западения языка или
обтурации дыхательных путей рвотными массами. При сочетанном
повреждении аппарата движения и опоры проводят его иммобили-
зацию.
Эффективность хирургического лечения этой категории боль-
ных зависит от сроков производства операции. Так, лапаротомии
в первые 2 ч после травмы дают до 90 % выздоровления, через 4—
12 ч — только 25 %, а после 12 ч выздоровление возможно как ис-
ключение.
В ботьницах с ограниченными возможностями выполнения хи-
рургической помощи, к которым относятся некоторые хирургические
стационары в сельской местности, объем хирургических вмеша-
250
тсльств регламентируется жизненными показаниями, после чего по-
страдавшего в сопровождении врача эвакуируют санитарной авиа-
цией в специализированные хирургические стационары для исчер-
пывающего вмешательства и лечения.
Трудоспособность лиц, перенесших различные повреждения жи-
вота, зависит от характера, локализации повреждения, тяжести
травмы, обт>сма хирургического лечения и тяжести осложнений,
степени восстановления функции поврежденных органов и условий
трудовой деятельности пострадавшего.
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НИЖНГИ КОНЕЧНОСТИ
(ERACTLRAE OSS1S MEMBRl INFERIORS)
ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
(I RACTURAE OSS1S TEMOR1S)
Переломы бедренной кости возникают вследствие прямой и не-
прямой травмы. В зависимости от локализации повреждения пере-
ломы бедренной кости подразделяются на переломы проксималь-
ного конца (переломы шейки, переломы вертельной области — чрез-
вертельные, межвертельные, изолированные переломы большого
и малого вертелов), переломы диафиза (верхняя, средняя и ниж-
няя трети) и переломы дистального конца (переломы мыщелков).
Помимо этого переломы бедра подразделяются па закрытые,
открытые и огнестрельные. Клиническое течение, лечение и исход
упомянутых групп переломов бедра разные.
Переломы бедра являются одним из тяжелых видов травмы ап-
парата движения и опоры, нередко сопровождающимся тяжелым
травматическим шоком. Особенно тяжело протекают огнестрель-
ные переломы бедра, являющиеся одним из частых повреждении в
военное время и сопровождающиеся значительно/, кровопотерей и
шоком. Являясь инфицированными, эти переломы нередко ослож-
няются анаэробной инфекцией и заканчиваются смертью. Своевре-
менная борьба с шоком, квалифицированно произведенная хирур-
гическая обработка раны, надежная иммобилизация и интенсив-
ная антибактериальная терапия позволяют спасти раненого с
огнестрельным переломом бедра. В мирное время чаще встречают-
ся закрытые переломы бедра.
Среди закрытых переломов чаще встречаются диафизарные пе-
реломы бедра, затем переломы шейки, вертельной (трохантерной)
области и, наконец, дистального конца — мыщелков бедренной
кости
Все больные с переломами бедра подлежат стационарному ле-
чению.
Переломы проксимального конца бедренной кости
(Fracturae ossis femoris repii proxinialis)
К этой группе переломов относятся переломы шейки бедренной
кости (медиальные, пли субкапитальные, срединные, или иитерме-
днарные, и латеральные, пли базальные) и переломы вертельной
251
Г Рис. 97. Переломы проксимального отдела бедренной
кости:
а — глежкертелыпий: б — •рсшсртс н.ныП; в — перелом о.чюпа-
нпя uiciihit, г — чреэшссчиыи: d — vyoiuiiinr.i.'ibiiHii.
области (чрезвертельные. межверте н.ныс,
изолированные переломы большого и m ма ю
1 о вертелов) (рис. 97).
Переломы шейки бедренной кости н вер-
тельной области могут быть ад.пкцноппымн
н абдукцнопнымп, что определяется по углу
между центральным и периферическим (вмес
те с диафизом бедра) фрагментами.
При аддукционном пере ломе угол меж iy фрагментами открыт
в направлении средней липни тела. Дистальный фрагмент вместе
с диафизом бедра приведен. шеечно-диафизарный угол уменьшен,
развивается деформация coxa vara. При абдукционном переломе
\го.ч между фрагментами открыт кнаружи. Дистальный фрагмент
вместе с бедром оказывается в отведенном положении. Формирует*
ся деформация coxa valga. Дистальный фрагмент шейки бедра мо-
жет также смещаться кпереди или кза тп, что определяется па про-
фильной рентгенограмме.
Переломы шейки бедренной кости являются внутрисуставными,
а переломы вертельной области относятся к внесуставиым перело-
мам.
Переломы шейки бедренной кости
(Fraclurac colli ossis femoris)
Кровоснабжение шейки н головки бедренной кости происходит
главным образом через внутрикостные сосудистые артериальные
ветви a. circiiniflcxa femoris mcdialis ct lateralis. В меньшей степе-
ни кровоснабжение идет через сосуды связки головки бедренной
кости (lig. capitis femoris), которая у людей старшего возраста
большей частью облитерируется. При переломах шейки бедренной
костн, являющихся внутрисуставными, основная внутрикостная ар-
териальная сеть нарушается, что значительно снижает питание
проксимального отдела шейки и головки бедренной кости и, слею-
вательно, отрицательно влияет на процессы регенерации костной
ткани в области пере тома, а также приводит к явлениям аваск}«
ляриого некроза шейки и головки.
Переломы шейки бедренной кости встречаются довольно часто
и преимущественно у женщин пожилого возраста (GO лет и старше;,
у которых тонус мускулатуры понижен, а хрупкость костной ткани
повышена. Переломы шейки подразделяются иа медиальные, нигер-
мсдиариыс и латеральные. При медиальном переломе линия пере-
лома проходит вблизи головки (субкапитальные переломы) или не
посредственно через шейку бедренной кости, но ближе к головке
(чрезшеечные .медиальные переломы). При интермедиа рном пере-
ломе (иптермедиариые переломы средней части шейки, или ере-
252
данные переломы) линия перелома располлгас
пинки бе pt иной кости. При латеральном пере.
ваши' пипки и линия перелома проходит
близости от вертельной области. Такие перс то
зальными, или латеральными, переломами
KOCIИ.
Эт виды переломов чаше возникают при ;
ппзме травмы, т. с. при падении па бок. Псриф
при -лом приведен и смещен кверху и кнаружи
хани »м травмы — опора и падение с pa шс теши
чается реже. Периферический фрагмент при эт
денном по южении, смещен кверху, а иногда
ралытый фрагмент (головку), образуя вко юч
дпальпыс и пнтермедиарпые переломы шейки
за исключением вколоченных, срастаются плох
серваjявном методе лечения (гипсовая новязк;
пне). Неблагоприятными условиями д 1я срагц
являются тети ОС" г р о вост । Ч О/К сипе проксималь
сгвпе надкостницы в области шейки бедра, ве
жснис плоское in излома, тр} тности хорошего
ментов и плотного соприкосновения их всле;
внжпости головки, сое пшенной с вертлужне
круглой связкой, а также понижение регенер
лиц пожилого возраста. Лучшая консоли да ни:
сгся при латеральных (базальных) перелом,
кости (хорошее кровоснабжение отломков,
их сопоставления и др). Эти переломы, к
клея
1\ л и п и к а. При переломе бе тропной кос
ройная боль в области тазобедренного су.
ротация всей пижмой конечности под влияние"
ляс гея при сравнительном осмотре по стош
ружный край стопы прилегает к плоскост
повернут кнаружи), положительный симптох
(больной не в состоянии поднять вь.п”
вс ногу), укорочение конечности па 2—3 см
дистального фрагмента в краниальном папра.
кера па стороне повреждения проходит ни ,е
тел находится выше липни Розера-Иелатор,
угольника Бриана наруП1сП<т~ОгпуАь rfflTle
паховой СЕЯЗК011У’и нагрузка по осн бедра i
(поколачивание но пятке выпрямленной ноги
телу) вызывают резкую боль в области тзз<
Вследствие смешения кпереди по i влиянием <
томы бедренной apicpnii и прижатия ее к па
стся усиленная пульсация се над и, в меньшей
связкой (снятом С. С. Гирголава). Перелс
кости нередко вызываю! боль, пррадпир) ющ\
Эго объясняется наличием анастомозов ме:
п подкожными нервами
При попытке произвести активные движения, а также при пас-
сивных движениях боль в области тазобедренного сустава усилива-
ется. Иногда больной может пассивно произвести небольшие сги-
бательные движения в тазобедренном суставе, однако, не отрывая
пятку от плоскости кровати.
При вколоченных переломах перечисленные симптомы отсутст-
вуют совсем или выражены слабо. Наружная ротация нижней
конечности не определяется или выражена весьма умеренно. Уко-
рочение ноги обычно отсутствует или бывает незначительным, в
пределах 1 —1,5 см. При вколоченных переломах шейки бедра (суб-
капитальных и базальных) движения в тазобедренном суставе
(активные и пассивные) возможны. Больной может прийти к врачу
самостоятельно с жалобами на боль в области тазобедренного су-
става. При пальпации определяется локальная болезненность под
паховой связкой. Если такой больной продолжает ходить, то под
воздействием механических сил нагрузки может произойти «раско-
лачивание» перелома и фрагменты смещаются. Такое смещение
может произойти и во время лечения вследствие постепенно насту-
пающего краевого рассасывания костной ткани краев сколоченных
фрагментов по плоскости перелома.
«Расколачивание» перелома происходит чаще всего в случаях,
когда плоскость перелома проходит вертикально и когда действу-
ют механические силы (нагрузка, тяга мышц), направленные на
срез. Вколоченные переломы шейки белрепной кости с горизонталь-
ной плоскостью перелома «расколачиваются» редко. Тщательно со-
бранный анамнез, клинические данные и рентгенологическое обсле-
дование облегчают диагноз, позволяют уточнить характер перелома
и наметить план лечебных мероприятий.
Лечение. При вколоченных медиальных переломах шейки
бедренной кости проводят иммобилизацию конечности в положении
отведения и внутренней ротации в течение 3—4 мес с помощью цир-
кулярной гипсовой повязки для тазобедренного сустава. Больные
пожилого возраста плохо переносят длительную иммобилизацию
гипсовой повязкой, поэтому им лучше применить клеевое вытяже-
ние за бедро и голень с грузами по 2 кг или манжеточное вытяже-
ние за голеностопный сустав с грузом 2—3 кг.
Если вколочснность перелома сочетается с такими деформация-
ми, как укорочение, наружная ротация, значительная coxa vara или
coxa valga, вколочеииость необходимо устранить и дальше лечить
больного одним из описанных ниже методов.
При медиальных переломах шейки бедренной кости со смеще-
нием провопят оперативное лечение. Лишь в отдельных случаях при
имеющихся противопоказаниях прибегают к репозиции фрагментов
по Уитмсцу, а затем фиксируют конечность циркулярной гипсовой
повязкой с высоким поясом в положении отведения и внутренней
ротации. Применяют местное обезболивание: 40—45 мл 1 % раство-
ра новокаина вводят в сустав из точки, расположенной на 1 см пи
же средней части паховой связки. Вправление фрагментов произво-
дят следующим образом. Больного укладывают па ортоне цисскии
стол с тазодержателем. Помощник фиксирует таз, хирург сгибает
254
больную ногу в коленном и тазобедренном суставах, производит
тракцию по осп бедра, ротируя его кнутри, а затем, не прекращая
тяги, разгибает н о тодит конечность. После репозиции перелома
хирург руками или с помощью специального аппарата осуществля-
ет вытяжение по оси разогнутой, отведенной и ротированной внутрь
нижней конечности. В гаком положении фиксируют тазобедренный
сустав циркулярной гипсовой повязкой с поясом и гильзой на про-
тивоположное бедро сроком па 4—6 мес. Затем назначают ходьбу
па костылях, массаж, лечебную физкультуру, тепло.
Прп наличии противопоказании к наложению гипсовой повязки
и осуществлению оперативного метода лечения применяют посто-
янное скелетное вытяжение. Конечности придают положение отве-
дения и легкого сгибания в тазобедренном и коленном суставах.
Под голень помещают ортопедическую подушку, а стопу противо-
положной ноги упирают в деревянный ящик. Наружную ротацию
ноги устраняют с помощью ротационных п^тедь?наложенных па-
бедро и"голепь. Спицу проводят над мыщелками бедренной кости.
Этот метод позволяет уже со второго дня применить функциональ-
ную терапию (движения в голеностопном и межфаланговых суста-
вах стопы, «игра» надколенника — сокращение четырехглаво! мыш-
цы бедра). Назначают дыхательную гимнастику.
Смещение по длине устраняют с помощью грузов от 5—6 до 7—
8 кг в зависимости от степени смещения фрагментов и развития
мускулатуры больного. Через 6—7 нед спицу удаляют и па 2—3 нед
накладывают клеевое вытяжение на бедро и голень. Через 2,5—
3 мое допускается ходьба на костылях без нагрузки на поврежден-
ную конечность. Дозированную нагрузку разрешают через 3,5—
4 мес, полную нагрузку — только после сращения перелома, под-
твержденного клинически и рентгенологически, по не раньше, чем
через G мое.
Лечение латеральных (базальных) переломов шейки бедренной
кости проводят путем фиксации конечности гипсовой повязкон либо
методом постоянного скелетного вытяжения по описанной выше ме-
тодике. Последний метод широко используют при медиальных пе-
реломах шейки бедренной кости со смещением для вправления
фрагментов и удержания их в таком состоянии при подготовке боль-
ного к операции.
Длительное неподвижное пребывание в постели больных пожи-
лого возраста с гипсовой повязкой или постоянным скелетным вы-
тяжением влечет за собой развитие гипостатической пневмонии,
сердечно-сосудистых расстройств, трофических нарушений (напри-
мер, пролежней), приводящих в 21,2 % к смерти пострадавших. При
консервативном лечении место перелома срастается в среднем толь-
ко у 20 % больных.
Внедрение оператнвного_ метода—деления Смит-Петер сеном
(1931 г.) позволило коренным образом улучшить исходЕГТГувели-
чить частоту сращений переломов шейки бе ipa до 87,7 %. Вог по-
чему в настоящее время при отсутствии прядшх-4цют!1вопйдазаний
(свежий инфаркт миокар та, инсульт, декомпенсация сердечно-со-
судистой деятельности и др ) шире начали применять оперативное
255
а	6
Рис. 98. Медиальный нецелом
шейки бедренной костн с<> сме-
щением до (и) и после (6) опе-
рации oucociiini-ia фрагментов
|[>С\ 1О11.1СТНЫМ Г11О.1 1СМ (.11111,1—
Петерсе!».
• "» » - -
лечение больных, особенно с медиальными переломами шейки бед-
ренной костн. Для введения металлического гвоздя в шейку и го-
ловку предложено свыше 100 различных способов и направителей.
При пользовании любым методом важно, чюбы гвоздь прошел че-
рез центр шейки и вошел в головку' бедренной кости. Кроме того,
необходимо добиться сколочен ноет и перелома. Правильное (ь вве-
тсиня гвоздя проверяют рентгенологически (рис. 98).
Латеральные (базальные) переломы шейки бедренной кости у
людей! пожилого возраста в последние годы начали широко опери
ровать. Фиксацию фрагментов осуществляют металлическим трех-
лопастным гвоздем и металлической накладной нласгнпкой, соеди-
няющейся с гвоздем. Пластинку' прикрепляют к метафизу и дпафн-
зу бедренной кости 3—4 винтами. После остеосинтеза фрагментов
больного укладывают па ортопедическую конку, ногу помещают на
ортопедическую подушку, шину Белера или Богданова накладыва-
ют накожное пли манжеточное вытяжение на голень с грузом 2
3 кг.
Если гвоздь введен недостаточно глубоко в головку' пли проник
в вертлужную впадину, для предотвращения постепенного выскаль-
зывания гвоздя при движениях накла (Ываюг гипсовую повязку с по-
ясом сроком на 3—4 мсс.
Учитывая, что данная патология встречается преимущественно
у людей пожилого возраста, в послеоперационном перво ie необхо-
димо следить за деятельностью дыхательной и сердечно-сосу диетой
систем, а также за свертываемостью крови. При повышении послед
пей назначают антикоагулянты. В зависимости от патологии вну-
тренних органов назначают соответствующее медикаментозное ле-
чение.
Через 2—3 нед после остеосинтеза по поводу перелома шейки
бедренной косги больному разрешают вставал, п ходить с помощью
костылей, слегка наступая па больную ногу. Нагрузку па ногу по-
степенно увеличивают так, чтобы через 3 мес больной мог ходить
с одним костылем и палкой. Полную нагрузку' разрешают че
рез 5—6 мсс. Оперативный метод лечения переломов шейки бе-
дренной кости нозво 1яст уменьшить количество осложнен!!! и ле
тальиость, добиться сращения в шачшельно большем проценте
случаев, чем при консервативном лечении, а также значительно со
кратить средний срок пребывания больного в спщионарс.
Трудоспособность больных с медиальными и срединными не
25G
реломами шейки бедренной кости восстанавливается через G—
12 мес, с латеральными (базальными)—через 4—С> мес.
Если у больших пожилого возраста из-за сопутствующих забо-
левании описанные виды лечения применить нельзя, прибегают к
кратковременной укладке больного па ортопедическую койку, ноге
после обезболивания места перелома придают срсднефизиологиче-
скос положение, исио тьзуя для этого ортопедическую подушку и ме-
шочки с носком, и накладывают манжеточное вытяжение с неболь-
шими грузами (3—4 кг) на 1 нед. После острых явлений приступа-
ют к ранней активации больных, обучают сидеть их в постели, и
затем ходить с помощью костылей. Нри этом уменьшается возмож-
ность декомпенсации и тяжелых осложнений.
Если перелом шейки бедренной кости нс сросся через 3—6 мес
или у больного развился ложный сустав, при отсутствии противо-
показаний со стороны внутренних органов, производят костную
пластику со вскрытием сустава либо простую, но достаточно эффек-
тивную операцию внссуставпого остеосинтеза шейки бедра трехло-
пастным гвоздем Смит-11етсрсена с применением костного ауто-
трансплантата пли аллотрансплантата, вводимого в шейку дис-
тальнее гвоздя. Последняя операция предпочтительнее, так как лица
пожилого возраста плохо переносят более травматичную операцию
открытого остеосинтеза и костной пластики, а повреждение капсу-
лы сустава при его вскрытии ухудшает и без того недостаточно хо-
рошее кровоснабжение шейки и головки бедренной кости.
Операцию внутрисуставного остеосинтеза трехлопастным гво-
здем лучше осуществлять с применением костного аутотрансплан-
тата. Последний у лиц пожилого возраста, у которых регенератор-
ные проявления выражены слабо, более предпочтителен в связи с
тем, что аутокость является более совершенным ос геоплас; ичсским
материалом, стимулирующим восстановите лы:ые процессы в по-
врежденной кости. Упомянутую операцию применяют лишь в тех
случаях, когда рассасывание шейки бедра выражено незначитель-
но, а «васкулярные изменения в головке бедренной кости отсутст-
вуют. В противном случае данная операция оказывается не эффек-
тивной.
Перед операцией с целью репозиции фрагментов на 1—1,5 нед
над мыщелками бедра накладывают скелетное вытяжение. Во вре-
мя операции перелом прочно сколачивают. После операции конеч-
ность фиксируют гипсовой повязкой для тазобедренного сустава
с поясом и гильзой на здоровое бедро сроком па 3 мес.
У бо.1Ы1ых_с выраженным аваскулярным некрозом шейки и го-
ловки бедренной кости- проводят-менсс продолжительную, но более
эффективную операцию 11\тти—Мак-Маррея— межвертельную ос-
теотомию бодрстпюв кости в слегка скошенном направлении снизу
вверх и снаружи кнутри. После остеотомии диафиз бедренной кос-
ти для создания упора смещают кнутри под плоскость нссращсния
шейки и головки, ногу отводят.
Для удержания бедренной кости в приданном положении мож-
но применип> пластинку ЦП ГО, пли Харьковского института орто-
педии и травматологии, позволяющую скрепить фрагменты. Гип-
9 955
257
совую повязку с поясом накладывают на 3—4 мсс. Затем гипс сни-
мают, назначают дозированную ходьбу с помощью костылей,
массаж, лечебную физкультуру, физиотерапевтическое лечение.
Шенка, как правило, срастается, явления аваскулярного некроза
головки бедренной кости проходят. В результате этих мероприятий
конечность становится опорной и достаточно выносливой, хотя
объем движений в тазобедренном суставе ограничен.
Если проксимальный отдел шейки бедренной кости рассасыва-
ется полностью, а готовка подвергается деструкции, прибегают к
се удалению и различным реконструктивным операциям, пересад-
ке консервированных костно-хрящевых н металлических колпачков
на конец дистальной культи шейки бедра, консервированных полу-
суставов из аллокости, а также производят эндопротезирование —
аллопластичсскос замещение шейки и головки бедренной кости ис-
кусственными протезами К. Лк Сиваша, Я. Л. Цивьяна, А. В. Кап-
лана, И. А. Мовшовича, Жюдс, Мак-Ки, Остина-Мура, Томпсона,
Чарнли и др.
Эндопротезирование тазобедренного сустава пе требует дли-
тельной фиксации конечности гипсовой повязкой и позволяет рано
начать ходьбу с нагрузкой на конечность, что очень важно для лиц
пожилого возраста.
При рассасывании головки и шейки бедренной кости и наличии
деформирующего артроза с резким болевым синдромом и значи-
тельным нарушением функции прибегают к артродезу тазобедрен-
ного сустава.
Переломы вертельной области
(Fracturae regii trochanterici)
Чрезвертельные и межвертельные переломы бедренной кости
встречаются чаще медиальных переломов шейки, преимуществен-
но у лиц пожилого возраста (65—70 лет и старше) прн дорожно-
транспортных происшествиях, а также при падении на область
большого вертела. Переломы могут возникать и при падении с вы-
соты или опоре па разведенные ноги, т. с. прп абдукцпопном ме-
ханизме травмы. Этот механизм травмы для данной группы пере-
ломов встречается наиболее часто. Это впесуставиые, обычно хо-
рошо срастающиеся переломы.
Прн чрезвертельном переломе линия последнего проходит че-
рез большой и малый вертелы, прн межвертельном — между ними.
Большой вертел остается соединенным с центральным, а малый —
с дистальным фрагментом. Упомянутые переломы, как и переломы
шейки бодренной кости, могут быть аддукнпонпыми и абдукцпон-
ными. В первом случае бедро оказывается привс юппым, шссчио-
диафизарпый угот уменьшен, образуется деформация coxa vara.
Эта деформация наблюдается наиболее часто. Во втором случае
бедро находится в положении отведения, шеечно-диафизарный
угол увеличен, образуется деформация coxa valpja.
Клиника. Для переломов вертельной области характерны
боль в области большого вертела (при переломе шейки бедренной
258
кости — боль в области тазобедренного сустава), наружная рота-
ция, укорочение конечности на 3—5 см, невозможность пользовать-
ся поврежденной ногой. Симптом «нрн шишей пятки» положитель-
ный. Большой вертел располагается выше тишш Розсра Нела-
тона. Нагрузка но оси конечности и поколачивание по большому
вертелу болезненны, движения резко ограничены. При попытке
произвести активное сгибание в тазобедренном суставе пли повер-
нуться в постели больные отмечают хруст (симптом крепитации
фрагментов). Перелом обычно сопровождается припухлостью и
гематомой в облает наружной поверхности верхней трети бедра.
Морфологию перелома п степень смещения фрагментов уточняют
прн рентгенологическом обследовании.
J1 е ч е н и с. 11рн пере юмах вертельной области применяют ме-
тод постоянного сколегного вытяжения. Клемму или спицу прово-
дят над мыщелками бедра. Больного укладывают на спину па Ор-
тоне шчсску ю копку. Под голень подкладывают ортопедическую
твердую подушку, вследсгвие чего конечность принимает средне-
физиологическое положение. Ногу слегка отводят. На скелетную
тягу подвешивают груз 5—6—8 — 10 кг в зависимости от возраста
больного, степени развития мышечной системы, величины смеше-
ния фрагментов и др. На голень накладывают клеевое вытяжение
с грузом 2 кг, а па стопу — подвешивающую петлю с грузом I кг.
В первые 3 дня груз на скелетной тяге увеличивают па 1—2 кг.
Для устранения наружной ротации накладывают ротационные пет-
ли па бедро п голень.
Правильность сопоставления фрагментов проверяют сравни-
тельным измерением длины обеих конечностей (от перешей верх-
ней ости до внутренней лодыжки или суставной щели коленного
с\става) и контрольной рентгенографией. Фпзиофункциоиальный
комплекс лечения назначают после исчезновения болевого синдро-
ма. Большое внимание уделяют профилактике дыхатс жных и
сер ючно-сосуднстых расстройств, а также пролежней.
Через 6—7 нет скелетное вытяжение заменяют клеевым. Через
2 2,5 мес больному7 разрешают ходить с костылями. Тр5 юспособ-
иость восстанавливается спустя 3—4 мес.
В связи с частыми осложнениями у больных пожилого возраста
(пневмония, пролежни н др.) расширили показания к оперативно-
му лечению чрезвертельных и межвертельных переломов, а также
переломов шейки бедренной костп. Для фиксации фрагментов ис-
пользуют трехлопастпые гвозди с боковыми пластинками н раз-
личными фиксаторами, двухлопастные гвозди ЦПТО с накладкой,
фиксируемой винтами к диафизу' бедренной кости, и ip. Через 2—
3 не i после операции больному разрешают дозированную нагруз-
ку. Назначают массаж, лечебную физкультуру, тепло. Полная на-
грузка спускается через 3 мес. Трудоспособность восстанавлива-
емся через 3—4 мес.
Переломы большого вертела, как правило, возникают в резуль-
тате прямой травмы (удар, па пенне на бок). Иногда вследствие
резкою некоорднннрои.нпюго сокращения средней п малой яго-
дичных мышц возникает отрывной перелом большого вертела. От-
9
259
ломавшаяся часть большого вертела в большинстве случаев ие
смещается или смещается незначительно, линия перелома рентге-
нологически прослеживается четко.
Клиника. Отмечаются локальная боль, кровоизлияние, не-
возможность активно отвести конечность, особенно, если больному
приходится преодолеть мышечную силу руки исследующего, кото-
рый придерживает ногу. Сгибательные и разгибательные движения
возможны.
Л е ч е и и е. Производят местное обезболивание 30 мл 1 % рас-
твором новокаина. Конечность помещают па шипу Велера в поло-
жении полного отведения и легкого сгибания в коленном и тазо-
бедренном суставах. Дчя придания конечности срсднефизпологи-
ческого положения используют также ортопедическую твердую
подушку и мешочки с песком, которыми обкладывают голень для
придания конечности устойчивого положения. Для удержания ко-
нечности в приданном положении накладывают клеевое вытяже-
ние на бедро и голень с грузами 1,5—2 кг, а также поддерживаю-
щую петлю на стопу с грузом 1 кг. Через 2 нед клеевое вытяжение
снимают, назначают массаж, лечебную физкультуруГтепло. Спустя
3 нед разрешают ходьбу с помощью костылей. Трудоспособность
восстанавливается через 1 —1,5 мес. Если перелом большого вер-
тела сопровождается значительным смещением фрагментов, что
чаще наблюдается при отрывных переломах (большой вертел под
действием рефлекторного сокращения средней п малой ягодичных
мышц смещается кверху в краниальном направлении и кнутри в
медиальном, ближе к средней линии тела человека), прибегают к
оперативному лечению: открытому сопоставлению фрагментов и
фиксации их металлическим винтом пли костным штифтом. Посче
операции тазобедренный сустав фиксируют задней гипсовой ши-
ной от поясницы до коленного сустава в течение 4 нед. Металли-
ческий винт подлежит удалению через 2—3 мес.
Перелом малого вертела отмечается у молодых людей и поч-
ростков, занимающихся спортом, и относится к числу отрывных
переломов. Встречается он редко и возникает вслстствпе резкого
сокращения гл. iliopsoas при мгновенном сгибании или разгибании
бедра. Отрыв малого вертела обычно происходит по апофизарной
линии роста. Перелом малого вертела у взрослых чаще встречается
как сопутствующее повреждение чрезвертельных переломов бедра.
Клиника. Отмечается припухлость, боль по внутренней по-
верхности верхней трети бедра, невозможность поднять пассивно
согнутую в тазобедренном и выпрямленную в коленном суставе
йогу (симптом Людлоффа). Симптом этот проверяют в положении
больного СИЛ я тга~"СТуле (при этом исключается функция прямой
мышцы бедра). Объясняется он нарушением функции подвздошно-
поясничной мышцы. Диагноз уточняют рентгенологически. Малый
вертеп смещается под действием рефлекторно сокращающейся
m. iliopsoas в краниальном направлении.
Лечение. Проводят местное обезболивание новокаином
(1 % раствор 30—40 мл). С помощью шипы Велера пш ортопе-
дической твердой подушки конечности придают положение легко-
2G0
го отведения, наружной ротании и значительного (до 80—90°)
сгибания в коленном и тазобедренном суставах иа 3—4 пет Опи-
санное положение конечности способствует максимальному рас-
слаблению подвздошно-поясничной мышцы и сближению плоскос-
тей излома. Опусти 10—11 шей ногу постепенно выпрямляют и
при тают ей меньшие углы сгибания в коленном и тазобедренном
суставах. Полное восстановление функции наступает через4—б нед
Переломы диафиза бедренном кости
(fracturae ossis ienioris diaphysis)
Диафизарные переломы бедренной кости встречаются в 24,9 %
случаев переломов этого сегмента.
Переломы диафиза бедренной кости возникают вследствие пря-
мою и непрямого механизма травмы и относятся к числу тяжелых
травм аппарата движения и опоры, часто сопровождающихся шо-
ком. Локализуются они па протяжении всего диафизарного отде
остренной кости — от подвертелыюй области до надмыщел;
включительно. Различают подвертельные переломы, переломы
верхней, сроднен и нижней третях бедренной кости и надмыш.
вис переломы. У взрослых преобладают поперечш , виитообра;
пыс и косые переломы со смещением, у детен — косые, cy6nepnoi
тальные без значительного смещения фрагментов, а также с их
смещением.
Поперечные переломы чаще возникают от прямого механизма
травмы (удар по бедру бампером движущейся машины или руг
предметом); винтообразные и косые переломы чаще возникают при
непрямой спортивной, хравме, например, у лыжников и копыеобеж
цен. В обоих случаях могут возникнуть крупно- и ыелкоосколь
тыс переломы. Последние чаще возникают при наезде юли
автомобиля, трактора или если на бедро падает большой гр
Наиболее часто встречаются переломы в средней, а также па гр
нице средней и верхней третей бедренной кости. Смещение фраг-
ментов бывает различным в зависимости от уровня перс. и
механизма травмы. Наиболее типичными механизмами трав'
ляются насильственное сгибание диафиза бедра, сдвиг, скр)
ннс и комбинации этих видов воздействия. Обычно все виды с
щення фрагментов, особенно у взрослых (смещение по ширине,
длине, оси и периферии), сочетаются. При переломах бедренной
костн в верхней трети, в том числе и при подвертельных перс ю-
ма.х, локализующихся чуть ниже малого вертела, центра,
фрагмент под действием тяги ягодичных мышц (mm. glutens пл
dins et minimus) отводится кнаружи, под действием подвздошно-
поясничной мышцы сгибается кпереди, а внутренняя запиратель-
ная п близнецовые мышцы ротируют его кнаружн. Периферический
фрагмент смещается кнутри и кверху ( действие приводящих, дву-
главой и четырехглавой мышц).
Наиболее типичной деформацией, развивающейся между фраг-
ментами, является 1}аруец.дя- позиция их с углом, открытым кнутри,
а также к та ш.*с) ту тиничну ю деформацию при переломах бедра
в верхней трети называют также деформа-
цией типа «галифе». Она, как правило, со-
провождается укорочением конечности.
При переломах' диафиза бедренной кос-
ти в средней трети смещение фрагментов
аналогичное, по выражено в меньшей степе-
ни. Если уровень перелома располагается
дистальнее (на границе средней и ппжисн
третей), проксимальный фрагмент под дей-
ствием приводящих .мышц приводи гея. Та-
кое же смещение проксимального фрагмен-
та наблюдается и при переломах бедрен-
ной кости в нижней трети, а также при над-
мыщелковых переломах. Дистальный же
фрагмент под действием икроножной мыш-
цы смещается кзади (рнс. 99). Угол между
смещенными фраг.мснга.мп оказывается от-
крытым кпереди. При этом возможно пов-
реждение сосудов и нервов в подколенной
ямке. Зачастую концом сместившегося дис-
тального фрагмента сдавливается сосудис-
то-нервный пучок, что вызывает отек голе-
ни и сгопы, похолодание и побледнение их
и появление зон нарушения чувствитель-
ности кожи. Нередко при этом формируется сосудистая аневризма.
Иногда нри надмыщелковых переломах, при соответствующем ме-
ханизме травмы, дистальный фрагмент смещается кпереди. В этих
случаях на профильных рентгенограммах он оказывается согну-
тым в коленном суставе, а угол между фрагментами, как и при
смещении дистального фрагмента бедра кзади, открыт также кпе-
реди. У детей и подростков с еще не закрытыми ростковыми зона-
ми нри травме дистального отдела бедренной кисти наступает
разъединение ее по линии росткового хряща (травматический эпи-
фпзеолиз дистального эпифиза бедренной кос!и).
Первая помощь при диафизарных переломах бедренной кости
заключается в максимальном покое повреж генной конечности и
обеспечении трапспортпой иммобилизации. С этой целью накла-
дывают шину Дптсрихса, лестничную шипу Крамера или средства
подручной иммобилизации, во избежание развития шока во вре-
мя транспортировки, больному вводят наркотические анальгетики,
обезболивают область пере юма.
Переломы диафиза бедра в большинстве случаев легко диа-
гностируются.
Клиника. Характерными признаками диафизарных перело-
мов бедренной кости являются резкая боль при относительном по-
кое, а также нарушение функции, подвижность в необычном месте,
наружная ротация дистального отдела конечноегп, припухлость,
вызванная кровоизлиянием и отеком местных тканей!, деформация,
укорочение конечности от 5—6 до 10—12 см, крепитация (специ-
ально побиваться крепитации не следует). Ногу больной поднять
262
Рис. 100. Система скелетного вытяжения при лечении перелома бедренной кос
не может. Нагрузка по осп выпрямленной ноги вызывает отражен-
ную болезненность в области перелома. При повреждении сосудов
п нервов пульс на периферических сосудах и, в частность, па
a. dorsalis pedis, отсутствует, чувствительность стопы нарушен
Диагноз уточняют рентгенологически.
Рентгенограмму пронзвотят в двух проекциях, не си :мая в;
менной иммобилизации.
Л с ч с н и с. Эффективность лечения во многом зависит от пра-
вильной врачебной тактики и выбора надлежащего метода лечения
применительно к каждому больному с учетом его возраста, состоя-
ния внутренних органов, локализации и морфологических особен-
ностей перелома. Если перелом бедренной кости сопровох
травматическим шоком, проводят соответствх ющую протпвощмья,-
вую терапию (введение наркотических апальгет пз. сертеч; । 
средств,' обезболивание области перелома инъекцией в гемато?
50 мл I % раствора новокаина, переливание крови, кровезамш
телей, противошоковой жн ткостн и ip.). После выве тения боль-
ного из шока лечение диафизарных переломов Остренной кости у
взрослых проводят по показаниям методом постоянною сколе
кого вытяжении (рис. 100) или оперативным путем. Одномомент-
ную репозицию фрагментов в первые часы после травм ы, в том
числе и с помощью различных ц\ г-аппаратов, с последующей фт к-
laiincii конечност кокенпюй гипсовой повязкой у взрослых в по-
сле типе годы принимают редко. детей в возрасте до о—о ле
гипсовую повязку применяют чаще, особенно прп порт ломах оез
263
смещения, при косых переломах с незначительным смещением
фрагментов и при поднадкостничных переломах. За рубежом с этой
целью широко применяют шину Томаса. Она же служит хорошим
средством и для транспортной иммобилизации при переломах бед-
ра у взрослых и детей.
При лечении закрытых диафизарных переломов бедра сочета-
ют метод постоянного скелетного вытяжения с функциональным
методом. Область перелома обезболивают введением в гематому
30—40 мл 1 % раствора новокаина, а также места введения спицы
вплоть до надкостницы (вводят 15—25 мл 0,5 % раствора ново-
каина). Спицу проводят над мыщелками бедренной кости или, если
имеются ссадины пли раны в упомянутой области, за бугристость
большеберцовой кости.
При пользовании спицей ее удобнее вводить в направлении сна-
ружи вовнутрь.
Спицу вводят в кость при строгом соблюдении асептики, а за-
тем накладывают стерильную повязку. После введения спицу за-
крепляют в скобе Киршнера или ЦНТО, к которой крепится шнур
пли прочная леска. Последнюю перебрасывают через блоки и к
концу се подвешивают грузы. На голень накладывают клеевое вы-
тяжение с грузом 2 кг, па стопу — поддерживающую петлю с гру-
зом 1 кг. Это стабилизирует периферическую часть конечности и
предотвращает ее (и дистальный фрагмент бедренной кости) ро-
тационное смещение. Конечности придают средпефнзиологнческое
положение — легкое сгибание в тазобедренном и колейном суста-
вах (до угла 150—165°), периферический отдел конечности уста-
навливают по оси центрального фрагмента. Чем последний короче,
тем больше должно быть отведение конечности п сгибание в тазо-
бедренном суставе. Чем дистальнее расположена плоскость пере-
лома в нижней трети бедренной кости, тем угол сгибания в колен-
ном суставе должен быть большим, вплоть до прямого или острого
угла (135—130°). С этой целью в щите кровати для стоны и голени
делают специальное отверстие или конечность укладывают па кли-
новидную ортопедическую подушку. Этим достигают наиболее пол-
ного расслабления икроножной мышцы п выведение смещенного
кзади дистального фрагмента бедра. Для более полного расслаб-
ления икроножной мышцы стопе придают положение максималь-
ной подошвенной флексии.
Пострадавших с такими низкими переломами бедренной кости
можно лечить и методом постоянного скелетного вытяжения в по-
ложении лежа на животе па ортопедической койке, согнув конеч-
ность в коленном суставе под острым углом. Стопу и голень под-
держивают в этом положении клеевым вытяжением, наложенным
на голень, и манжеткой — «стопкой», фиксирующей стону. При ле-
чении больного в положении на спине конечность укладывают на
ортопедическую твердую полушку пли па шину Белера, или на
функциональные шины Чаклнна, Богданова, Шулутко, с помощью
которых можно менять угол сгибания в коленном и тазобедренном
суставах. Для предотвращения сползания больного под действием
грузов скелетного вытяжения ножной конец кровати прпиоднпма-
264
ют, а под здоровую стопу для опоры помещают фанерный ящик
размером 35X25X15 см. В первые три дня тягой по осн бедра
постепенно наращиваемым грузом 8—12 кг (величиной груза варь-
ируют в зависимости от возраста больного, степени развитости
мускулатуры, характера смещения фрагментов, вида перелома
11 ЛР-) устраняют смещение отломков по длине. Правильной уклад-
кой ноги и системой дополнительных вправляющих петель, а иног-
да и дополнительной ручной репозицией ликвидируют и другие ви-
ды смещения. Во избежание провисания бедра и вторичного сме-
щения фрагментов при укладывании ноги пострадавшего на
ортопедическую подушку применяют широкую фланелевую подве-
шивающую петлю на бедро с грузом 2 кг.
После сопоставления фрагментов, определяемого клинически
(сравнительное измерение длины обоих бедер, пальпация и др)
и рентгенологически, груз на скелетной тяге, чтобы предотвратить
псрсрастяжспнс, уменьшают до 6—7 кг. С первых дней назначают
функциональную терапию: движения стопой, пальцами, сокращение
четырехглавой мышцы бедра («игра» надколенником) и др. Через
1 —1,5 мес после консолидации фрагментов, что определяется кли-
нически (отсутствие их подвижности, больной может поднять ногу
н др.) и рентгенологически (видна формирующаяся мозоль), ске-
летное вытяжение на бедре заменяют клеевым с грузом 2 кг. Через
2,5—3 мес больному разрешают ходить с костылями, назначают
массаж, лечебную физкультуру, тепло.
Трудоспособность восстанавливается через 5—7 мес. Правиль-
ное применение метода постоянного скелетного вытяжения при со-
ответствующих показаниях, как правило, дает хорошие результаты
как у взрослых, так и у детей.
Если методом постоянного скелетного вытяжения фрагменты
вправить и удержать не удалось, прибегают к открытому их сопо-
ставлению.
Поперечные, двойные переломы бедренной кости, фрагменты
которых трудно репонируются как одномоментно, так и методом
постоянного скелетного вытяжения, переломы с пи тер позицией мяг-
ких тканей, открытые переломы и переломы с повреждением со-
судисто-нервного пучка подлежат оперативному лечению. В на-
стоящее время широкое распространение получил метод интра-
медуллярного (внутрнкостно-мозгового) остеосинтеза фрагментов
бедренной кости металлическими гвоздями ЦИТО, Дуброва, Бог-
данова, Кюнчсра, металлическими фиксаторами Новикова, Климо-
ва, Крупно, различными конструкциями системы АО п др.
В настоящее время при диафизарных переломах бедренной
кости общепризнанным стал метод открытого сопоставления фраг-
ментов диафиза бедренной кости. Через разрез по наружной по-
верхности бедра фрагменты фиксируют металлическим стержнем.
Стержень вводят из области большого вертела или ретроградно —
из области перелома.
Стержень подбирают по рентгенограммам поврежденного п
з юрокого бедра в соответствии с шириной костно-мозговой поло-
сти в средней части диафиза и длиной всей бедренной кости. Слпш-
265
ком толстый стержень трудно вводить в костно-мозговые полости
фрагментов, что может привести к раскалыванию после ших, а
очень узкий нс обеспечивает их прочной фиксации. Остеосинтез
производят под наркозом.
При косых в в[пггор5|>авиых'Т1ерсломах диафиза бедренной ко-
сТп^лотгсптпттс;тьттгГприменяют круговые проволочные швы, чго
улучшает адаптацию плоскостей излома. При низких и высоких
мстафизарпых переломах, где костно-мозговая полость сильно рас-
ширена, для остеосинтеза используют другие металлические кон-
струкции (фиксаторы, балкн-и-др,).
Важно правильно определить хирургическую тактику и после-
довательность оперативных вмешательств — остеосинтеза н на-
ложения в показанных случаях сосудистого шва на поврежденные
магистральные сосуды. Сосудистый шов лучше накладывать нос
ле сопоставления п фпксацтГфрагмснтов, а на сосуд временно на-
кладывают сосудистые зажимы.
Хорошие результаты при переломах бедренной костн в верхней
трети и подвертельных переломах, при которых обычные стержни
не обеспечивают достаточно прочной фиксации фрагментов из-за
расширения в этой части костно-мозговой полости, дают гвоздь-
штопор Сиваша, компрессирующий гвоздь-винт Крупко, гвоздь с
анкерным устройством Фншкина, гвоздь с чекой Моськина п др.
При надмыщелковых переломах бедра внутрикостно-мозговой
остеосинтез гвоздем не эффективный в связи с расширением кост-
но-мозговой полости на этом уровне, а также коротким дисталь-
ным фрагментом. В этих случаях прибегают к различным фикса-
торам типа пластинок, балок, в том числе и с компрессирующими
устройствами, накладываемыми на поверхность обоих фрагментов
в области перелома и прикрепляемыми к фрагментам винтами или
специальными шплинтами-распорками (балки Климова, Воронцо-
ва, пластинка Крупно и др.).
При низких диафизарных и надмыщелковых переломах бедра
с успехом могут быть применены п пластические стержни Богда-
нова. Изгибая, их вводят по очному с боковые отделов каждого
мыщелка, выводят концы в область перелома, сопоставляют фраг-
менты открытым способом и продвигают оба стержня в костно-
мозговую полость проксимального фрагмента. Изогнутые стерж-
ни занимают в костно-мозговой полости пристеночное положение,
создавая необходимую фиксацию фрагментов бедренной костн.
После применения металлосинтеза с целью скрепления фрагмен-
тов кости обязательно накладывают кокситпую гипсовую повязку.
При лечении диафизарных переломов бедра широко распро-
странен метод компрссспонпо-днстракнношюго остеосинтеза с по-
мощью внешних аппаратов Илизарова, Гудушаурп, Ткаченко, Калп-
берза, Демьянова, Волкова-Оганесяна и др.
При открытых (огнестрельных) переломах диафиза бедренной
кости перед остеосинтезом фрагментов производят раннюю хирур-
гическую обработку раны с тщательным иссечением всех загряз-
ненных и нежизнеспособных тканей. Рану и концы фрагментов
обильно промывают раствором фурацилина (1 : 500, 1 : 1000) н эко-
266
номно скусываю! последние. Мелкие, свободно лежащие костные
осколки удаляю). Крупные кисите отломки, соединенные с над-
костницей п жн{неспособными мышечными пучками, тщательно
промывают раствором антисептика и оставляют в ране на своих
местах.
Квалифицированно произведенная ранняя хирургическая об-
работка открытой костно-мышечной раны бедра является наилуч-
шнм способом профилактики раневой инфекции. Применение ее в
сочетании с антибактериальной терапией позволяет в большинст-
ве случаев перевес in открытый перелом бедра в закрытый. Осте-
осинтез фрагментов осуществляют одним из упомянутых выше фик-
саторов. Чаще применяют металлические стержни.
Затем на конечность накладывают гипсовую повязку, через 3
нед разрешают ходьбу с помощью костылей. Трудоспособность вос-
станавливается через 4 -6 мес. После консолидации перелома ме-
таллнчеа не фиксаторы удаляют.
Оперативный метод лечения диафизарных переломов бедра у
детей применяется редко, только по строгим показаниям.
Прп замедленной консолидации пли образовании ложного су-
става применяют"компрессионно-дистракционный аппарат Илиза-
рова или нриЪодят"оператнвное лечение — внутрикостно-мозговой
остеосинтез с применением аутопластики. Хорошие результаты от-
мечаются при применении костных аутотрансплантатов длиной
4—5 см и толщиной до 3—4 мм,'взятых *в виде стружки во всю
толщу крыла подвздошной кости. Эти трансплантаты помещают
вокруг фрагментов на уровне перелома, ориентируя их вдочь длин-
ной оси бедра. Концы костных фрагментов для лучшего проявле-
ния процессов регенерации костной ткани обрабатывают долотом,
делая на них насечки по типу «еловой шишки". Неправильно срос-
шиеся диафизарные переломы бедренной кости с нарушением функ-
ции нижней конечности также подлежат оперативном}'’ лечению:
фрагменты разъединяют, вскрывают костно-мозговые полости
фрагментов и проводят остеосинтез металлическим стержнем. При
необходимости его сочетают с костной аутопластикой.
После операции накладывают кокситную гипсовую повязку на
2.5—3 мое пли аппарат Илизарова для чрескостного компрессион-
но- mcTpai циопного остсоснтеза. В дальнейшем назначают массаж,
физиотерапевтическое лечение, лечебную физкультуру.
Переломы дистального конца бедренной кости
(Fractnrae ossis fcnioris regii distalis)
Переломы днеталыюго конца бедренной кости встречаются
сравнительно редко. Опп относятся к внутрисуставным переломам
и возникают вследствие прямого (удар, падение па согнутое коле-
но) и непрямого (падение с высоты на выпрямленную ногу и др.)
механизма травмы. Действующая сила, вызывающая эти перело-
мы. направлена, как правило, вдоль длинной осн бедренной кости
при отклонении голени кнаружи или кпутрп. Различают переломы
одного из мыщелков или переломы обоих мыщелков бедренной ко-
267
стп (межмыщелковые переломы). В последнем случае линия пе-
релома может иметь Y-, У- пли Т-образную форму. Изолирован-
ные переломы мыщелков возникают обычно при резком отклоне-
нии голени кнутри (перелом внутреннего мыщелка) или кнаружи
(перелом наружного мыщелка). Переломы обоих мыщелков на-
ступают чаще вследствие падения с большой высоты на выпрям-
ленную йогу.
Клиника. При изолированных переломах мыщелков харак-
терно отклонение голени кнаружи вследствие смещения поврежден-
ного мыщелка бедра в краниальном направлении с образованием
деформации genu vaigitni (перелом наружного мыщелка) или кну-
три с образованием деформации genu varum (перелом внутренне-
го мыщелка, обычно смсщающсгосгГквсрху, в направлении прокси-
мального отдела конечности), резкая локальная болезненность при
пальпации соответственно стороне повреждения, боковая избыточ-
ная и очень болезненная подвижность, а также резкое ограничение
активных и пассивных сгибательных и разгибательных движений
в коленном суставе. При псрсдомах-Обрнх .мыщелков и эпнфизео-
лнзах дистального конца бедренной кости отмечается укорочение
конечности, расширение области мыщелков бедра, гемартроз, раз-
болТ.тттгтость в суставе, отсутствие активных движений и резкая
локальная болезненность при пальпации п попытке произвести пас-
сивные движения. Исследование коленного сустава, особенно опре-
деление боковой подвижности в нем,следует производить с боль-
шой осторожностью, чтобы нс причинить дополнительной травмы
н не вызвать усиление боли.
При экстепзнопных надмыщелковых переломах бедренной ко-
сти н эпифпзеолпзах отмечается западение мягких тканей по перед-
ней поверхности дистального отдела бедренной кости, при флек-
сионных— в области подколенной ямки. Характерна и контракту-
ра поврежденного сустава, вызванная рефлекторным сокращением
мышц вследствие болевого синдрома.
Крайняя степень смещения фрагментов нередко вызывает чув-
ство онемения и парастезпй в дистальном отделе конечноегп, осо-
бенно стоны и пальцев, что обусловлено сдавлением сосудисто-
нервного пучка одним из сместившихся фрагментов.
Лечение. При изолированных переломах мыщелков бед-
ренной кости без смещения или с небольшим смещением фрагмен-
тов прибегают к пункции сустава, эвакуации крови из Пего, вве-
дению 25—30 мл 1 % раствора новокаина. После обезболивания
осуществляют репозицию фрагментов путем отклонения голени в
сторону, противоположную поврежденному мыщелку. Повре-
жденный мыщелок подтягивают коллатеральной связкой коленно-
го сустава па место. Затем мыщелки бедренной кости сдавливают
с боков руками или аппаратом Повачепко, что способствует сбли-
жению плоскости излома кости. 3 положении сгибания ноги в ко-
ленном суставе до 165—170° п отклонения голени в направлении,
противоположном поврежденному мыщелку, конечность фиксиру-
ют циркулярной гипсовой повязкой с поясом. Через 1 — 1,5 мес по-
вязку снимают, назначают ходьбу с помощью костылей без пагруз-
2G8
кн поврежденной конечности, массаж, лечебную физкультуру, теп-
ло. По шан нагрузка разрешается через 3—3,5 мес.
При лечении (полированных переломов мыщелков бедренной
кости без смещения фрагментов применяют клеевое вытяжение за
голень н бГдро с грузом но 2 кг. Боковое отклонение голени в ту
или иную сторону осуществляют с помощью двух боковых петель.
Первую петлю накладывают на область коленного сустава, вто-
рую — на дистальную часть голени. Тяги от лих петель идут в сто-
роны во взанмопротнвоположных направлениях При перетоме
наиболее часто повреждаемого внутреннего мыщелка бедра го-
лени необходимо придать положение небольшого наружного откло-
нения. С этой целью к петле, наложенной в области коленного су-
става, прикладывают тягу с грузом 1,5—2 кг в направлении кну-
три; к петле в дистальной части голени подвешивают такой же
груз, по тягу направляют кнаружи. Голень при этом устанавлива-
ют в лс1 ком вальгусном положении. Преимуществом этого метода
является возможность применения ранней функциональной тера-
пии. Движения в коленном суставе, назначаемые с первых дней,
предотвращают развитие тугоподвижности.
11рн переломах одного пли обоих мыщелков со смещением одно-
моментная репозиция удастся редко, особенно при значительном
смещении или повороте одного из мыщелков вокруг своей осп. При
упомянутой травме прибегают к скелетному вытяжению за бугри-
стость большеберцовом кости или за лодыжки. Коленный сустав
предварительно пунктируют, эвакуируют из. него кровь, вводят
раствор новокаина как и при изолированных переломах мыщелков
бедренной кости. 11д_го-1сль накладывают клеевое вытяжение с
грузом 2 кг, па стопу—поддерживающую петлю с грузом 1 кг
Больного укладывают на жесткую кровать. Конечность помещают
па ортопедическую подушку, придав ей положение сгибания в ко-
ленном суставе до 165—170°. Устранив смещение по дл :не груза-
ми от 5 до 8 кг, мыщелки бедренной костн сдавливают с боков
руками, аппаратом Новачснко плп накладывают дополнительные
боковые прорезные фланелевые петли с тягами во фронтальной
плоскости во взаимно противоположных направлениях и грузам» ,
на них по 1,5—2 кг. Через 5—6 нед скелетное вытяжение снимают '
и накладывают клеевое вытяжение на 2 нед. Назначают ЛФК. За-
тем разрешают ходьбу с помощью костылей и дозированную на-
грузку. Полная нагрузка допускается через 3,5—4 мсс.
Ранняя полная нагрузка на стопу, несмотря на кажущееся бла-
гополучие, противопоказана, так как в результате преждевремен-
ной нагрузки конечности может произойти медленное вторичное
смещение мыщелка бедра в краниальном направлении п развитие
вторичной деформации в области колейного сустава типа genu
valgnui (при переломе наружного мыщелка бедра) или genu
varum (при переломе внутреннего мыщелка бедра).
1’c.iii при свежих н несвежих изолированных переломах мыщел-
ков одномоментная репозиция или репозиция с помощью клеевого
или скелетного вытяжения не у далась, а также при застарелых пе-
реломах прибегают к оперативному лечению — открытому сопо-
2G9
ставлеиию и фиксации мыщелка к центральному фрагменту о I-
ним или несколькими металлическими винтами или костными шти-
фтами. Прп переломах обоих мыщелков их скрепляют поперечным
болтом, а затем уже специальными пакла шыми пластинками и
шурупами или металлическими винтами кренят к диафизу бедрен-
ной кости. При низких надмыщелковых переломах при неудачном
консервативном лечении фрагменты сопоставляют оiкрыто и фик-
сируют различными фиксаторами, в том числе и фигурными. Пос-
ле операции накладывают циркулярную гипсовую повязку. Через
3—4 нед повязку снимают, назначают ходьбу с помощью костылей,
лечебную физкультуру, массаж, тепло. Полную нагрузку разреша-
ют через 3 мес.
Надмыщелковые переломы бедра и эпифизеолизы дистального
конца бедренной кости лечат одномоментной репозицией п фикса-
цией гипсовой повязкой. Предварительно из сустава эвакуируют
кровь и в место перелома вводят 30—40 мл 1 % раствора новокаи-
на. При неудачной одномоментной репозиции проводят атравма-
тичное вправление с помощью постоянного скелетного вытяжения,
накладываемого за бугристость большеберцовой кости.
В застарелых случаях методом выбора является оперативное
лечение.
Лечение Y-, У- или Т-образных переломов дистального конца
бедренной кости представляет большие трудности. Консервативны-
ми методами (одномоментной репозицией, скелетным вытяжением)
фрагменты, как правило, сопоставить полностью нс удается. По-
этому в последние годы расширились показания к оперативному
сопоставлению фрагментов, при которых добиваются тщательного
сопоставления фрагментов, воссоздания их конгруэнтности п фик-
сации их различными приспособлениями.
ВНУТРЕННИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Внутреннее повреждение коленного сустава понятие собира-
тельное. Оно объединяет ряд закрытых повреждений различных
анатомических образований коленного сустава.
Термином внутреннее повреждение коленного сустава чате
пользуются в остром периоде травмы, так как при наличии <емар-
троза, резкого болевого синдрома и нарушении функции дифферен-
циальную диагностику и локальный характер повреждения выявить
невозможно.
Больные с повреждением мениска составляют 50 %.
Различают следующие закрытые повреждения коленного суста-
ва: ушиб и травматический синовит, повреждения менисков (ме-
диального и латерального), крестообразных связок (передней и
заднсГО, коллатеральных связок (малоберцовой и большеберцо-
вой), перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой ко-
сти. болезнь Гоффы (травматическое повреждение поднадко.теипи-
кового жирового тела, ноднадколепииковой синовиальной складки,
крыловидных сила lok), сочетанные повред чения коленного суста-
ва, внутрисуставные переломы п др.
270
Дифферспциа ii.ii.ih диагностика перечисленных
пых повреждении коленного сустава затруднена, ucoi
периоде граями.
Ушиб, гемартроз и травматический синовит
ко генного сустава
Легкие формы хшпба колейного сустава не вь
тельного расстройства функции коленного состава
проявления быстро проходят. Бо ее си тытыс уши(
ются кровоизлиянием в подкожную клетчатку, боле
движениях в суставе. Тугое бинтование и покой сп
становлению функции сустава через 2—3 дня.
Более серьезным последствием >шиба коленног
ется гемартроз—кровоизлияние в сустав Возник
чис от синовита) сразу же после ушиба в связи с
виалыюй оболочки. Последняя в момент ушиба
твердой основе (кости) и под продолжающимся де
пуюшего агента разрывается. Чаше это происход!
мого большого переднего верхнего заворота ко
или передних боковых заворотов. Нередко гема
сустава осложняется длительно протекающим хр
витом
Гемартроз сопутствует многим повреждениям
ва, поэтому после острого периода следует т
повреждения, как перелом межмыщелкового возв
берцовой кости, повреждение мениска, коллатер
тообразпых связок и др. Вовремя не диагностик
чениыс, они со временем вызывают хронический <
При синовите сустав пунктируют, аспирируют
водят внутрисуставное введение малых доз гидро
кожное гналурони (азы в сочетании с физнотерапе1
см и лечебной физкультурой,что оказывает прэти
действие во всех элементах сустава. Это пре
тию грануляции и спаек и способствует быстром}
функции в суставе, предупреждает развитие par
ющего артроза Затем на коленный сустав наг лад
товапио. Конечность фиксируют в течение " дне;
чают лечебную физкультуру, тепло. Выз дорог
через 2—3 нед Травматический синовит являете
томов внутреннего повреждения коленного сует,
мениска, разрыв какой-либо связки и др ) Клини
пой тр 1вме сустав резко увеличивается в объем
синовиальной жп гкостн обнаруживаются эритрон
ных клинических и рентгенологических несло юва
повимо причину заболевания, па ликвидацию
быть направлены лечебные мероприятия. При хр<
впруюшей гигроме подколенной области показан
ченнс удаление гигромы вместе с капсулой.
Повреждения менисков
Из группы внутренних повреждении коленного сустава наиболее
часто встречаются повреждения межсуставных полулунных хрящей
или менисков, дополняющих конгруэнтность суставных поверхно-
стей бедренной и большеберцовой кости. Латеральный мениск
представляет собой хрящевое образование в виде части окружно-
сти (повреждается значительно реже), медиальный имеет полу-
лунную форму. Концы менисков (передний и задний) прикрепля-
ются с помощью связок к cniinentia intercondylar! большеберцовой
кости. Передний отдел обоих менисков соединен расположенной
в полости сустава поперечной связкой.
Латеральный и медиальный мениски — подвижные анатомиче-
ские образования, занимающие определенное положение, соответ-
ствующее положению суставных поверхностей.
Повреждения менисков коленного сустава встречаются доволь-
но часто, преимущественно у мужчин. Повреждение менисков воз-
никают вследствие непрямой травмы, чаще у спортсменов, танцо-
ров и балерин (резкое приседание с наружным отклонением голе-
ни и внутренней ротацией бедра, резкая форсированная ротания
туловища вместе с бедром кнутри при фиксированной стопе и од-
новременном разгибании ноги в коленном суставе и др.).
Прямой механизм травмы (удар по внутренней или наружной
поверхности коленного сустава, падение па согнутое колено и ушиб
о камень, ступеньку лестницы, скамью и др.) реже приводит к
повреждению мениска.
Определенную роль в разрыве мениска играют такие предрас-
полагающие факторы, как рано развивающийся деформирующий
остеоартроз коленного сустава, перенесенный ревматизм, хрони-
ческие заболевания коленного сустава (подагра, диабет) и др. Все
эти заболевания приводят к преждевременному старению мениска,
потере его эластичности и прочности, в результате чего н происхо-
дит его разрыв. Различают продольные, косо-поперечные, попереч-
ные полные и неполные разрывы мениска, отрыв переднего или
заднего его рогов, полный отрыв мениска от капсулы сустава н
коллатеральной связки—паракапсулярный разрыв мениска.
Медиальный мениск чаще повреждается в средней части или у
переднего его рога (рис. 101). При этом возникают продольные
трансхондральные разрывы. Реже разрывается задний рог менис-
ка. Разрыв мениска приводит к развитию гемартроза, который в
остром периоде маскирует травму. В дальнейшем появляется хро-
нический синовит коленного сустава.
Для установления диагноза важны тщательно собранные анам-
нестические данные: характерный механизм травмы, блокада су-
става, вызываемая ущемлением поврежденного мениска между су-
ставными поверхностями. Поврежденный мениск может смещаться
и кнаружи (за суставную щель) и тогда определяется болезненный
выступающий валик. Ущемление мениска с.опрпнлждигтг г блока-
дой сустава и резкой болью. Блокада наступает вслед за травмой.
Больной не в состоянии передвигаться, стать па больную ногу, со-
272
гнуть или разогнуть се, «пока
что-то нс щелкнет и не станет на
__свое место». Обычно это проис-
ходит через несколько минут пос-
ле «заскакивания чего-то в су-
ставе» прп максимальном сгиба-
нии или разгибании ноги в ко-
лейном суставе и надавливании
па поврежденный мениск. Иног-
да ущемление исчезает, как толь-
ко больной инстинктивно прижмет
ладонью больное место (симп-1
том «ладони»). После вправле-’
пия~у щемившегося мениска боль’
Рис. 101. Разрыв медиального менис-
ка правого коленного сустава.
прекращается. Такие «заскакивания» и явления блокады сустава
являются важными диагностическими признаками. Со временем
развивается атрофия четырехглавой мышцы и медиальной широ-
кой мышцы бедра. На этом фоне при поднятии выпрямленной ноги
под кожей отчетливо коптурируется портняжная мышца (симптом
Д1аклипа). При повреждении медиального мениска'на~внутренней-
поверхности коленного сустава может появиться зона повышенной
чувствительности — гиперестезии (симптом Турнера). Иногда при
пальпации мениска боль под пальцем резко усиливается в момент
разгибания голени (симптом Байкова). Характерна затрудненная
ходьба вниз по лестнице и щелкающий звук во время приседания.
Часто формируется небольшая сгибательная контрактура в колен-
ном суставе: насильственное пассивное разгибание голени болез-
ненно.
Для выявления разрыва мениска используют симптом Мак-
Маррея, заключающийся в пассивном сгибании ноги в коленном
'суставе то в положении внутренней ротации голени (определяет-
ся повреждение медиального мениска), то наружной (определяет-
ся повреждение латерального мениска). Больного укладывают на
спину, одной р5 кой фиксируют бедро (нога согнута в тазобедрен-
ном и коленном суставах), второй захватывают стопу за пятку
со стороны подошвенной поверхности и используют се как рычаг
для придания голени положения внутренней или наружной рота-
ции. При повреждении медиального мениска слегка сгибают роти-
рованную кнутри голень. Появляющаяся боль под острым углом
сгибания свидетельствует о том, что разорван передний отдел ме-
ниска— передний рог, под прямым углом — разорвана сретняя
часть мениска, под тупым — поврежден задний отдел — задний рог
мениска. Аналогичные данные получают и при повреждении лате-
рального .мениска, но при сгибании ротированной кнаружи голени.
При пальпации медиального мениска отмечается боль по ходу
медиальной щели коленного сустава; иногда пальпируется болез-
неппын эластический валик или припухлость — поврежденный ме-
ниск. Болезненноеп> по ходу суставной щели при пальпации опре-
деляется даже тогда, когда явного ущемления мениска нет. Боль-
ше всего болезненность ощущается на участке суставной щели,
273
расположенном между связкой надколенника и большеберцовой
коллатеральной связкой коленного сустава. Поврежденный мениск
лерсстает быть амортизирующим буфером коленного сустава и
превращается в инородное тело, постоянно травмирующее сустав.
При повторных травмах он попадает между суставными новерхно
стямп и ущемляется между ними. Каждое такое ущемление сонро
вожтается болью, блокадой сустава п увеличением жидкости в су
ставе вследствие обострения хронического епновн га. В мениске при
повторной травме возникает хронический процесс—меиисцш, ха
рактсризующнйся постоянной болью вследствие развития в нем
дегенеративных изменений (потеря эластических свойств, разно
локиенпс полулунного хряща, частичное его обызвествление и др.)
Со временем в коленном суставе развивается ранний дсформиру
ющпй артроз, поэтому важна своевременная диагностика и раннее
оперативное лечение этого повреждения.
Рентгенография коленного сустава с введением в полость су-
става воздуха, кислорода пли рентгеноконтрастных веществ (10 %
сергозина и 40 % кардиотраста) позволяет в большинстве случаев
диагностировать повреждение мениска.
Анамнез и клиническая диагностика в данном случае являются
ведущими.
Лечение. В острых случаях необходим покой, что достига-
ется иммобилизацией конечности задней гипсовой шиной и пос-
тельным режимом. Через 2—3 дня назначают тепло, массаж голе-
ни и бедра. Спустя 2 нед острые явления проходят.
При блокаде сустава показана его пункция, удаление жидко-
сти (гематомы) и введение в сустав 23—30 мл 1 % раствора ново-
каина. После обезболивания вправляют ущемившуюся часть ме-
ниска: йогу сгибают в колейном суставе в положении ротации го-
лени кнаружи и отведения. Затем резко разгибают с одновремен-
ной внутренней ротацией голени. При этом ущемившаяся часть ме-
ниска становится па место, явления блокады сустава исчезают,
движения делаются свободными. Конечность фиксируют задней
гипсовой шиной, предварительно наложив тугое бинтование на ко-
деины । сустав.
Некоторые формы разрывов менисков, в частности варакапсу-
ляриые разрывы, иногда приводят к прочному рубцовому сраще-
нию мениска с капсулой сустава п большеберцовой коллатераль-
ной связкой. Могут срастись также и небольшие повреждения ме-
ниска, надрывы его. Полные разрывы мениска обычно нс
срастаются и заболевание приобретает рецидивирующий хроничес-
кий характер. Если ущемление мениска п блокада сустава повто-
ряются, показано оперативное лечение—артротомия и удаление
поврежденного мениска. Полное удаление мениска проводят даже
при частичном его повреждении, так как iipu удалении только ча-
сти его нередко наступают рецидивы ущемления и блокады суста-
ва, развивается ранний деформирующий артроз. Полное удаление
поврежденного мениска всегда заканчивается выздоров юпием.
Наличие выиота в суставе п сгибательная контрактура не явля-
ются противопоказанием к хирургическому лечению. Операцию
274
мениск-эк тмин проводят под проводниковой И.Ill внутрикостной
анестезией.
После операции ил ко тонный сустав накладывают давящую по-
вязку и па 2 m ч заднюю тисовую шину. Затем назначают мас-
саж, лечебную физкультуру, тепло, электрофорез. Трудоспособ-
ноегь восстанавливается через 1.5—2 мес.
Экспериментальные исследования, а также наблюдения при
повторных артротомиях, произведенных по поводу других повреж-
дений или заболеваний оперированного ранее коленного сустава,
показали, что удаленный мениск со временем восстанавливается.
Это не является истинной регенерацией хрящевого мениска. Между
суставными поверхностями бедренной и большеберцовой кости,
увеличивая их конгруэнтность, по краю формируется сращенный
с капсулой сое ииннелыю-тканиый тяж—подобие хрящевого ме-
ниска. Так, иод влиянием функции, воссоздается нечто подобной
утраченному органу
Повреждения кресюобразны.х связок
Частота повреждений крестообразных связок по отношению 1
другим внутренним повреждениям коленного сустава 5,5—10 °*
случаев.
Повреждения крестообразных связок возникают преимущест
веппо у мужчин среднего возраста и в изолированном виде ветре
чаются редко. Чаще они сочетаются с другими повреждениями кс
лепного сустава. Различают растяжения, частичные и полные ра.
рывы крестообразных связок. Повреждение задней крестообразно
связки пли обеих крестообразных связок — явление чрезвычайн
редкое. Обе крестообразные связки повреждаются, как правил»
только при полном вывихе в коленном суставе.
Травма передней крестообразной связки бывает чаще и, ка
правило, сочетается с разрывами мениска, коллатеральной связ.»
или отрывом межмыщелкового возвышения большеберцовой кос
Наиболее характерный механизм травмы при этом — резкая р<
таппя бедра внутрь, отведение голени и персразгпбапне в колет
пом судчавс.
В остром периоде диагностировать разрыв связки коленнсь: с
става бывает трудно, так как преобладают симптомы, свойственш
многим внутренним повреждениям коленного сустава: кровонзли
ние в сустав, резкая боль, нарушение функции. Лишь по ирош
ствни острых явлений, через I—2 иед удастся выявить избыточна
ротацию голени кнутри, неустойчивость коленного сустава п|
ходьбе и характерные для повреждения крестообразных cbmji
симптомы — симптом «выдвигаемого ящика» кпереди при повр
ждеинп передней Крестообразной связки и симптом задвигаем
го ящика» (голень смещается кзади) при разрыве задней крест
образной связки. Данные симптомы могут быть слабо выраженш
ми и в норме, а также при таких состояниях аппарата движем
и опоры, как атрофия мышц, расслабление связочного аппарат
и др. Поэтому для избежания ошибки следует проводить срави
тельное исследование обеих ног. Коленный сустав, если предпола-
гается повреждение крестообразных связок, лучше обследовать в
положения больного лежа или сидя, причем нога должна быть
согнута в коленном суставе под прямым углом, а стона фиксиро-
вана на плоскости стола или кровати (если больной лежит) или
на плоскости пола (если больной сидит на стуле). Хирург захва-
тывает обеими руками голспь в верхней трети и отрывистыми дви-
жением старается сместить голень кпереди. При повреждении пе-
редней крестообразной связки голень на стороне повреждения, в
сравнении со здоровой голепыо, выдвигается кпереди по отноше-
нию к бедру на 0,5—1 см. Целость задней крестообразной связки
проверяют обратным движением рук хирурга. Если повреждена
задняя крестообразная связка, голень как бы задвигается, смеща-
ется кзади по отношению к бедру. Степень выраженности упомя-
нутых симптомов зависит от характера повреждения крестообраз-
ной связки (растяжение, частичный или полный разрыв).
Симптомом повреждения крестообразных связок является так-
же неустойчивость в коленном суставе, избыточная внутренняя ро-
тация голени и ее переразгибание.
Лечение. Прн свежих растяжениях и частичных разрывах
крестообразных связок сустав пунктируют, отсасывают кровь и
вводят в сустав 25—30 мл 1 % раствора новокаина. Конечность
фиксируют циркулярной гипсовой повязкой в положении сгибания
в колейном суставе под углом 145—150° на 1 —1,5 мес. Указанное
положение способствует максимальному расслаблению связок и
сближению поврежденных участков, а упомянутый срок необходим
для сращения связки путем образования сосдпнителыю-тканпого
рубиа.
Затем назначают тугое бинтование коленного сустава и физио-
функциональный комплекс лечения. Трудоспособность восстанав-
ливается через 2—2,5 мес. При полном разрыве крестообразной
связки и при значительной функциональной неполноценности (не-
устойчивости) сустава показано оперативное лечение.
Сустав широко вскрывают S-образным парапателлярным раз-
резом по Пайеру. Это дает возможность нс только восстановить
связку, по и произвести тщательную ревизию сустава. Разорван-
ные связки, в том числен оторванные вместе с участками их при-
крепления, подшивают к обычному месту их фиксации шелковой
или лавсановой питью. Последнюю проводят через косые каналы,
произведенные в мыщелках бедра или большеберцовой кости, в
местах прикрепления проксимальных или дистальных концов со-
ответственно передней или задней крестообразных связок. Конец
связки предварительно прошивают шелковой или лавсановой ни-
тью П-образным матрацным швом и после протягивания лигатуры
в костный канал прочно затягивают, предварительно сделав не-
сколько стежков через периост и мягкие ткани. Если имеется со-
путствующее повреждение мениска, его удаляют. При одновремен-
ном повреждении и одной из коллатеральных связок (малоберцо-
вой или большеберцовой) коленного сустава производят пластиче-
ское восстановтеине ее.
27G
В застарелых случаях или когда консервативная терапия ока-
залась безуспешной, производят восстановление крестообразной
связки, а при необходимости и одной из коллатеральных связок,
с помощью аутотрансплантата из широкой фасции бедра, аллофас-
ции, ауто- или консервированной сухожильной ткани, сосудистого
лавсанового протеза или лавсановой лепты С этой целью в мы-
щелках бедренной и большеберцовой костей электросверлом дела-
ют косые каналы, через которые проводят полоски фасции, сухо-
жильно-апоневротический лоскут, лавсановую лепту.
После операции накладывают циркулярную гипсовую повязку
от пальцев стопы до ягодичной складки па 1,5 мес. Затем назна-
чают фпзиофупкционалыюе лечение. Трудоспособность восстанав-
ливается через 3,5—4 мес.
Повреждения коллатеральных связок
Растяжение или разрыв коллатеральных связок возникает
вследствие резких боковых отклонений или ротационных движений
голени. Разрыв одной из коллатеральных связок коленного суста-
ва наступает в тот момент, когда ее напряжение под действием
травмы переходит предел ее физиологической эластичности. Чаще
повреждается большеберцовая коллатеральная связка коленного
сустава. Это повреждение нередко сочетается с травмой медиаль-
ного мениска. Растяжение пли разрыв одной из коллатеральных
связок колейного сустава сопровождается болью, локализующейся
па стороне повреждения, и припухлостью Приведение (поврежде-
ние малоберцовой коллатеральной связки), а также отведение го-
лени (повреждение большеберцовой коллатеральной связки) бо-
лезненны. Этот симптом проверяют при выпрямленной в коленном
суставе йоге. Исследующий стоит со стороны наружной поверхно-
сти поврежденной ноги. Одной рукой, разноименной по отношению
к поврежденной ноге, он захватывает л фиксирует бедро в нижней
трети, другой — обхватывает голень па у ровне голеностопного су-
става и производит осторожные отклонения голени кнаружи или
кнутри.
Исследования эти необходимо производить по прошествии ост-
рых яв leiniii, вызванных травмой, и обязательно в сравнении со
здоровой ногой. По степени отклонения голени поврежденной иоги
можно определить растяжение или полный разрыв одной из колла-
теральных связок коленного сустава. Боль, появляющаяся на од-
ной из сторон коленного сустава, позволяет уточнить диагноз.
Свежее растяжение коллатеральных связок коленного сустава
или их частичный разрыв могут сопровождаться гемартрозом. В бо-
лее позднем периоде возможен травматический хронический сино-
вит. Иногда развивается атрофия мышц бедра.
Коллатеральные связки коленного сустава могут разорваться
на протяжении или оторваться от места прикрепления вместе с
костной пластинкой. При этим на рентгенограмме видна шерохова-
тая по плоскости отрыва тень последней.
Рентгеновская дшп иостика повреждения связок своеобразна.
Прямых рентгенологических признаков разрыва нет, а косвенным
277
I
признаком их повреждения может служить неравномерность ще-
ли коленного сустава, обусловленная отклонением голени. Эю оп
ретеляется следующими приемами. Предварительно в место раз-
рыва связки вводят 20 мл I % раствора новокаина. Больного ук-
ладывают па стол реп п спанпара га в положении па синие. При
повреждении большеберцовой коллатеральной связки коленною
сустава оба бедра приводят п связывают пх вместе над коленны-
ми суставами бинтом. Между внутренними поверхностями голено-
стопных суставов в виде распорки помещают мешочек с песком,
по возможности максимально отводя голени в сторону. Произво-
дят рентгенограммы в переднезаднем направлении обоих колеи
пых суставов. Если связка разорвана, щель меж iy суставными по-
верхностями медиальных мыщелков бедренной н большеберцовой
костей па стороне повреждения расширена более значительно, чем
в здоровом коленном суставе.
Прн повреждении малоберцовой коллатеральной связки колен-
ного сустава голени связывают вместе па уровне голеностопных
суставов, а мешочек с песком — своеобразную распорку—поме-
щают между коленными суставами. Если связка разорвана, су-
ставная щель между латеральными мыщелками бедренной и боль-
шеберцовой костей на больной стороне будет более расширена по
сравнению с соответствующей щелью здорового коленною сустава.
При разрыве коллатеральной связки (отрыв от места прикреп-
ления) основными к л и и и ч с с к н м и симптомами являются ге-
мартроз, резкая локальная болезненность при пальпации и боко-
вая разболтанность коленного сустава: избыточное отклонение
голени кнаружи прн разрыве большеберцовой и кпу три — при раз-
рыве малоберцовой! коллатеральных связок. Это необходимо еще
раз подчеркнуть, так как выбор лечебных мероприятии всецело
зависит от имеющейся патологии.
Лечение разрыва коллатеральной связки заключается в
пункции сустава при резко выраженном гемартрозе н эвакуации
из него крови. В сустав вводят 25—30 мл I % раствора новокаина,
конечности придают положение небольшого сгибания в коленном
суставе, отклонения голени в сторону, соответствующую повреж-
дению (для сближения коппов разорванной связки), н фиксируют
ногу циркулярной гипсовой повязкой -1—5 нед. Если связка не
срастается пли нс прирастает к месту своего отрыва, болезненность
и боковая разболтанность в коленном суставе сохраняются. В этом
случае проводят оперативное лечение: связку сшивают матрацным
швом либо восстанавливают пластически в положении сгибания
ноги в коленном суставе до 150° посредством полоски фасции, взя-
той тут же на пожке, или с помощью сухожилия, проходящих
вблизи мышц (портняжная, топкая, полусххожпльпая мышцы прн
повреждении большеберцовой коллатеральной связки п др) Прн
повреждении мепист а — его предварительно удаляют.
Конечность фиксируют циркулярной ...совой повязкой в те-
чение 1 мес, а после се снятия назначают фп шофупкцпопальпый
комплекс лечения. Трудоспособность восстанавливается через 1,5—
2 мес.
278
При растяжении или надрыве одной и > коллатеральных связок
накладывают заднюю гипсовую шипу в положении сгибания пот
в коленном суставе до 170' па 8—14 диен Затем назначают тепло
Трудоспособность Bocciапавлпвастся через 3—I нед.
Ill Р1.1ОЧЫ (О1РЫВЫ) Ml Ж МЫЩЕЛКОВОГО ВОЗВЫШЕНИЯ
liO. 11.1111 Ы РЦОВОП КОТ 111
1Г1ПСИ RAE I MlXi.XlIXl IXll RCOXDXLARAE TIBIAE)
Переломы межмыщелковою возвышения большеберцовой
кости встречаются редко, прсммущес!веппо у люден молодого
возраста мужского иола. Возникают они как самостоятельные по-
вреждения при переразгибапии ноги в коленном суставе вслед-
ствие напряжения крестообразных связок, прикрепляющихся к
межмыщелковому возвышению, или как повреждение, сопутствую-
щее вывиху голени Чаще межмыщелковое возвышение большебер-
цовой кости отрывается вместе с передней крестообразной связ-
кой.
Клиника. В остром периоде отмечаются симптомы, харак-
терные для внутреннего повреждения коленного сустава: боль, ог-
раничение функции, гемартроз. В более позднем периоде развива-
ется травматический синовит. По прошествии острых явлений опре-
деляется ограничение движений в коленном суставе — крайняя
степень сгибания и разгибания невозможны вследствие резкой бо-
ле точности. Симптом «выдвижного ящика положителен При
рентгенологическом обследовании видна сместившаяся тень меж-
мыщелкового возвышения.
Лече* пне. Проводят пункцию сустава и эвакуацию из его
полости крови или жидкости. Затем в него вводят 25—30 мл 1 %
раствора новокаина и накладывают циркулярную гипсовую повязку
с поясом и стопой на 1,5 мес. Конечности придают положение раз-
гибания в коленном суставе. Это способствует сближению поверх-
ностен излома межмыщелкового возвышения и большеберцовой
кости. Качество сопоставления отломков проверяют рентгенологи-
чески. После снятия гипсовой повязки начинают осторожнучо раз-
работку движении в коленном суставе в задней гипсован шине. На-
значают массаж, лечебную физкультуру, тепло. Трудоспособность
восстанавливается через 2,5—3 мес. Если вправить фрагменты не
удалось, что бывает при значительных смещениях мед. мы тел но-
вого возвышения, прибегают к оперативному вмешательству. Про-
изводят широкую артротомию коленного сустава псредневнутреп-
ним пара пателлярным разрезом Папера, надколенник нри сгиба-
нии ноги в коленном суставе вывихивают кнаружи и осуществляют
фиксацию межмыщелкового возвышения к его месту прикрепления
костным ауто- или аллоштпфтом пли трапсоссально шелковыми
или капроновыми нитями, как и при оперативном восстановлении
разорванного дистального отдела передней крестообразно!! связки.
Циркулярную гипсовую повязку накла девают от пальцев стоны до
ясодичиоп сила щи. Через 1,5 мес гипсовую повязку снимают. На-
значают массаж, разработку движений в коленном суставе, фнзио-
279
терапевтические процедуры, в том числе и грязелечение в условиях
санатория. Трудоспособность при оперативном лечении восстанав-
ливается через 3—4 мсс.
ТРАВ.МЛТ11ЧЕСКОЕ ПОВРЕЖДЕ1II IE
ПОДПЛДКОЛЕННИКОВОГО ЖИРОВОГО ТЕЛА.
ПОДНАДКОЛ EI1IИ1КОВОП Cl IIIOBI1АЛ Ы 1ОП СКЛЛДК11,
КРЫЛОВИДНЫХ СКЛАДОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
(БОЛЕЗНЬ ГОФФЫ)
Синовиальная оболочка коленного сустава в переднем отделе
последнего образует подпадколеппнковую синовиальную складку,
а по обе стороны надколенника— крыловидные складки (plicae
alares), содержащие между своими листками жировую ткань
поднадколепппковое жировое тело. Эта ткань нередко травмиру-
ется.
Болезнь Гоффы, или травматическое повреждение упомянутых
образований и жировой ткани, была описана упомянутым автором
в 1904 г. Это повреждение встречается чаще у женщин в возрасте
от 20 до 40 лет.
Прямая травма (ушиб колена предметом, падение па согнутое
колено и др.) передней поверхности каченного сустава нередко
приводит к повреждению и кровоизлиянию в упомянутые образо-
вания (в основном в подиадколсиниковое жировое тело), располо-
женных между задней поверхностью надколенника и передними
краями большеберцовой и бедренной костей. Нередко это сопро-
вождается внутрисуставным экстравазатом. В результате травмы
нежная рыхлая и хорошо васкуляризованная жировая ткань под-
вергается воспалительным изменениям и отеку е последующим раз-
растанием грануляционных масс, а затем гипертрофируется и фиб-
розно склерозируется. В суставе появляется небольшой выпот. При
клиническом обследовании больного по обе стороны связки над-
коленника определяется четко очерченная болезненная при пальпа-
ции припухлость. Движения в коленном суставе становятся огра-
ниченными и болезненными. Больные чаще жалуются на быструю
утомляемость и боль под надколенником при сгибании. Увеличен-
ные и фиброзпо-измеиенные поднадколепппковое жировое тело и
уплотненные крыловидные складки нередко ущемляются, вызывая
резкую боль, блокаду сустава (как при повреждении мениска и бо-
лезни Кенига), а в дальнейшем и явления хронического синовита.
Со временем в процесс вовлекаются все структуры сустава —
связки, мениски, покровный хрящ и развивается деформирующий
артроз.
Хронической гинерпчазии подпадколеппого жирового тела и си-
новиальных крыловидных складок коленного сустава нередко со-
путствует легкая атрофия чстырехглавон мышцы бедра. При паль-
пации переднего отдела коленного сустава определяется ложе--'!
симптом баллотирования надколенника. Это объясняется '.щ пали
чисм выпота в переднем отделе сустава, а перемещением гипер-
трофированного жирового тела. Глубокая пальпация склерошро
280
ванных крыловидных складок нередко сопровождается легкой кре-
питацией. Иногда гипертрофированные и склерозированные кры-
ловидные складки бывают хорошо видны при рентгенологическом
обследовании в виде слабых теней, расположенных между перед-
ней поверхностью суставных концов бедренной и большеберцовой
костей и задней поверхностью надколенника.
Ic’iciihc. В свежих случаях травмы назначают покой На-
кладывают тугое бинтование и заднюю гипсовую шину на 8—
10 диен, затем назначают тепло и массаж. Если болезнь перешла
в хроническое состояние (боль, частое ущемление и явления бло-
кады сустава, сопровождающиеся серозным выпотом), показано
оперативное лечение — удаление перерожденных жировых тел и
крыловидных складок через псрсдиевиутреинш парапателлярный
доступ. Дальнейшее ведение больного такое же, как после опера-
ции ио поводу повреждения менисков коленного сустава.
Со временем Жировые тела частично восстанавливаются и
вновь принимают участие в процессе обмена веществ в суставе,
а также выполняют функцию эластического буфера, выравниваю-
щего напряжение синовиальной оболочки на разных фазах дви-
жении (особенно ci пбательных) в коленном суставе.
ПЕРГ..1О.МЫ НА 1КОЛ ЕНП! 1КА
(i'RACTl RAE PATELLAE)
Перелом надколенника относится к внутрисуставным перело-
мам коленного сустава. Встречается в 1—2 ° случаев по отноше-
нию ко всем переломам конечностей. Возникает чаще в । ц.тьтаге
уличной травмы у взрослых прн прямом механизме тра : паде-
ние на согнутое колено, удар но надколеннику твердым предметом
и др. Реже происходят переломы надколенника при непрямом ме-
ханизме травмы (резкое сокращение четырехглавой мышцы бед-
ра). Линия перелома может располагаться поперечно (в 80% слу-
чаев), посередине надколенника или несколько диета тьнсе. Пере-
ломы надколенника с продольной плоскостью излома встречаются
редко. Смещение фрагментов надколенника зависит от степени
повреждения бокового разгибательного аппарата. Последний прсд-
стапляет собой расположенные по обе стороны надколенника тес-
но переплетающиеся волокна сухожильного растяжения четырех-
главой мышцы бедра и апоневроза. Если боковой разгибательный
аппарат не разорван, фрагменты надколенника не расходятся и
функция нижней конечности, в частности разгибания голени, не
нарушается. Больной может поднять выпрямленную йогу и удер-
жать ее на весу. Если же имеется разрыв апоневротического покро-
ва п бокового разгнбатслыюгоапиарата, проксимальный фрагмент
под действием четырехглавой мышцы бедра смещается кверху
(рис. 102). Разгибательная функция голени при этом сильно стра-
дает. Вольной по в состоянии поднять выпрямленную в коленном
суставе ногу п удержать ее на весу. Прн попытке согнуть или ра-
зогнуть ногу больной подтягивает ее, пятка при этом скользит по
плоскости кровати (положительный симптом «прилипшей пятки»).
281
Рис. 102. Перелом надколенника со сме-
шением фрагментов п разрывом боково-
го разгибательного аппарата.
К л и н н к а. Отмечаемся
локальная болезненное и. при
пальпации, определяются ще-
ли между фрагментами на то-
ленника, гемартроз, невозмож-
ность активных разгибатель-
ных движении. Пассивное раз-
гибание ноги относительно
безболезненно, сгибание резко
болезненно. Контуры сустава
сглажены, разошедшиеся фра-
гменты надколенника балло-
тируют. Если его фрагменты
нс смешены, то надколенник
баллотирует в целом. Рентге-
нограмма в двух проекциях
иодтверждает диагноз.
Лече и и с. При переломе надколенника без смещения отлом-
ков или с незначительным смещением, по без повреждения боково-
го разгибательного аппарата (что подтверждается сохранившейся
разгибательной функцией в коленном суставе) проводят консерва-
тивное лечение. Производят пункцию сустава, отсасывают кровь.
С цепью обезболивания в сустав вводят 25—30 мл 1 % раствора
новокаина. Затем накладывают заднюю гипсовую шину в положе-
нии полного разгибания ноги в коленном суставе на 3—4 нед. Если
расхождение фрагментов надколенника значительное, а также име-
ется разрыв бокового разгибательного аппарата, производят опе-
рацию Шульца. Хирургическое вмешательство осуществляют в со-
ответствии с показаниями иод местным (внутрикостным) обез-
боливанием или под наркозом. Сустав широко вскрывают
дугообразным разрезом, выпуклостью обращенным книзу ( tociyn
Текстора). Кожпо-фаспиальный лоскут отделяют тупо и оттягива-
ют в краниальном направлении. Область перелома обнажают, из
полости сустава удаляют сгустки крови ортопедической ложкой
Фолькмана, последние удаляют также и с плоскостей перелома,
фрагменты надколенника сближают с помощью нулевых шннцов
до полного и прочного их соприкосновения. При -лом следят за
тем, чтобы между фрагментами не было ступеньки со стороны сус-
тавной поверхности надколенника (смещения но ширине), что при-
води! к развитию деформирующего артроза коленного сустава Не
снимая этих пиитов, вокруг надколенника накладывают кисетный
шов толстым шелком или лавсаном, боковой разгибательный ап-
парат сшивают кетгутом.
После операции накладывают глубокую заднюю гипсовую ши-
ну или циркулярную гипсовую повязку на 4 нед. Затем назначают
фвзнофупкциональиып комплекс лечения. Грудоспособпость вос-
станавливается через 2—2,5 мсс.
Если надколенник ломается на множество мелких фрагмен-
тов (раздробленный перелом надколенника), проводя! пагс п.эк
томию. Все костные фрагменты удаляют. Боковой разгибательный
282
аппарат тщательно восстанавливают, сшивая
ми кетгутом и.in шелком. Функция коленной
тения надколенника существенным образом н
HF.Pl . 1ПМЫ К<м.II II 10.11 ИН
(FRACTURAE OSSIS CRl RAL1S)
Переломы костей голени составляют от 1
нию ко всем переломам. Возникают перелог
прямом (непосредственное приложение трав
непрямом (сила приложена вдали от нереж
мы. Различают переломы проксимальных о
(переломы мыщелков большеберцовой кос1
малоберцовой кости), диафизарные передо?
костей, изолированные переломы очной из I
ломы лодыжек (область голеностопного су<
Перечисленные локализации переломов г
по механогспезу их возникновения, клинич<
по методам лечения. Особенного внимания
проксимального и дистального концов боль
ляющисся тяжелыми внутрисуставными пот
Переломы проксимальных отделов косте
Переломы мыщелков большеберцовой koi
Переломы мыщелков большеберцовой
суставными повреждениями и возникают
прямые ноги или при отклонении голени i
т. е. нри непрямом механизме травмы. Bctj
часто у лиц обоего пола, от 2 до 11" но
реломам костей голени. Различают перелом
внутреннего мыщелка, а также Т- и У-об/.
мыщелков. Переломы мыщелков могут бы
по типу откалывания (рис. 103). Им могут
дспия менисков, связочного аппарата колен
межмыщелкового возвышения большебер!
головки малоберцовой кости и чр.
1\л н и п к а. Сустав увеличен в объеме
сустав чуть согнут, имеется гемартроз и г
положительный симптом баллотирования
отклонена кнаружи (genu valgum) при нс
щелка пли кнутри (genu varum) при переде
ка. Поперечный размер большеберцовой Ки<
нию со здоровой ногой, особенно при 1 и
Пальпация области перелома резко болезн
вая подвижность в коленном суставе при
тинные твпжения в этом суставе оюутству
стн ш11С11виые тип копия вызывает ре
выпрямленную ногу больной не может.
a
Рис. 103. Переломы наружного (а — компрессионный, б — по тину елка.чываипч)
и обоих мыщелков большеберцовой кости (в).
Нагрузка по оси выпрямленной ноги вызывает резкую болез-
ненность в области перелома. Иногда повреждение наружного мы-
щелка сопровождается переломом головки или шейки малоберцо-
вой кости. При этом может быть поврежден малоберцовый нерв,
что распознается по характерным нарушениям чувствительности,
а также двигательным расстройствам стопы.
Данный вид повреждения нередко сопровождается разрывом
большеберцовой или малоберцовой коллатеральной связки колен-
ного сустава, разрывом крестообразной связки, в том числе и
повреждением межмыщелкового возвышения большеберцовой ко-
сти или повреждением мениска. Последний вид повреждения наи-
более часто сопутствует изолированным повреждениям наружного
или внутреннего мыщелка коленного сустава. Рентгенологическое
исследование в двух проекциях позволяет уточнить диагноз и вы-
явить морфологические особенности перелома.
Лечение. Лечебные мероприятия при переломах мыщелков
большеберцовой кости аналогичны лечению внутрисуставных пере-
ломов дистального конца бедренной кости. При переломах одно-
го или обоих мыщелков большеберцовой косей без смещения и
нарушения конгруэнтности суставных поверхностей лечение заклю-
чается в проведении пункции коленного сустава, отсасывании крови
и суставной жидкости, в сустав вводят 25—30 мл I % раствора
новокаина и фиксируют конечность задней гипсовой шиной от
ягодичной складки до кончиков пальцев стоны или циркулярной
гипсовой повязкой. Срок фиксации 3—4 вед. Затем назначают дви-
жения в коленном суставе, не снимая шины. Можно применить и
шарнирную гипсовую повязку, позволяющую проводить раннюю
функцию в коленном суставе. Эту гипсовую иовязку накладывают
также и больным, плохо переносящим клеевое или скелетное вытя-
жение. Если фиксация осуществлялась циркулярной гипсовой по-
вязкой, ее заменяют задней гипсовой шиной. Назначаю! массаж,
28-1
тепло. Больному разрешают ходить с помощью костылей, слегка
наступая па больную ногу. Полная нагрузка разрешается только
через 2,5—3 мес. Трудоспособность восстанавливается через 3,5—
4 мес. При упомяну иях переломах может быть применено и кле-
евое вьпяжспис за бедро и голень с грузами по 2 кг на каждую
тягу. Преимущество этого метода — возможность раннего приме-
нения физиофункциопального лечения. Сроки вставания больного
с постели, нагрузки конечности и восстановления трудоспособнос-
т и тс же.
При изолированных переломах одного из мыщелков большебер-
цовой кости со смещением его в дистальном направлении проводят
пункцию сустава, вводят в пего новокаин, а затем производят од-
номоментную репозицию смешенного мыщелка большеберцовой
кости. С этой целью поврежденную ногу выпрямляют в колейном
суставе. Ассистент обхватывает коленный сустав обеими руками,
прочно фиксируя его, а хирург захватывает голень на уровне го-
леностопного сустава и отклоняет ее в сторону, противоположную
сломанному мышелку. Этими действиями хирург корригирует де-
формацию (genu valgum или genu varum), благодаря чему по-
врежденный мыщелок большеберцовой кости подтягивается колла-
теральной связкой коленного сустава и становится на место. Дан-
ная методика вправления, отличающаяся энергичными действиями
хирурга и его ассистента, наиболее часто применяется при вколо-
ченных («просевших») переломах одного из мыщелков больше-
берцовой кости, когда необходимо применить усилия, направлен-
ные на расколачивание области перелома (разъединениефраг" т-
тов) и подтягивание на коллатеральной связке поврежденного
мыщелка до уровня нормального его положения. После вправления
фрагментов конечность фиксируют циркулярной гипсовой повяз-
кой со стопой до паховой складки в течение 5 нед.
Если поврежденный и сместившийся мыщелок находится в • о-
ложспни как бы отколовшегося клипа и относительно мобилен (не
сколочен с большеберцовой костью), применяют постоянное ске-
летное вытяжение за лодыжки или пяточную кость грузом от 3 ю
5 кг. Па бедро накладывают клеевые тяги с грузом 2 кг. Конечно-
сти придают положение разгибания в коленном суставе. Обяза-
тельными компонентами при этом методе лечения являются боко-
вые вправляющие петли. При переломе внутреннего мыщелка одну
петлю (фиксирующую) накладывают на коленный сустав или мы-
щелки бедренной кости непосредственно над суставной щезыо с
боковой тягой 2 кг в направлении снаружи кнутри. Вторую петлю
(вправляющую) накладывают над лодыжками с боковой тягой в
направлении изнутри кнаружи также с грузом 2 кг. Такая система
вытяжения постепенно исправляет деформацию genu varum, обра-
зующуюся при переломе внутреннего мыщелка, и устраняет сме-
шение его в дистальном направлении путем создания насильствен-
ного положения genu valgum. Это способствует подведению к
мыщелку плоское 1 и излома большеберцовой кости. При необхо-
димости, пользуясь кон тральными рентгенограммами, поверхности
перелома сближают путем надавливания на отколовшийся мыше-
лок. Сделав местную анестезию, врач сжимает верхний отдел боль-
шеберцовой кости руками н достигает нужной коррекции. Лиа io-
гичную систему вытяжения накладывают и при перс юме наруж-
ного мыщелка со смещением с той лишь разницей, что тягам
вправляющей н фиксирующей петель придают противоположное
направление. Функциональную терапию начинают применять после
исчезновения острой боли иа 2—3-й день. Движения в колейном
суставе больной производит активно и пассивно, используя мы-
шечную силу своих рук. Для этого применяют подвешивающую
петлю на бедро и тягу через блок к рукам пострадавшего. Дви-
жения в сочетании с вытяжением и системой вправляющих петель
улучшают сопоставление фрагментов и способствуют восстановле-
нию конгруэнтности суставных поверхностей. Через 5 нед скелет-
ное н клеевое вытяжения снимают. Больном}' разрешают ходить
с помощью костылей, слегка нагружая больную ногу. Назначают
тепло, массаж, лечебную физкультуру. Полная нагрузка допуска-
ется через 4 мсс. При переломах одного или обоих мыщелков со
значительным смещением прибегают к скелетному вытяжению за
лодыжки или пяточную кость с грузами 3—8 кг. После устранения
смещения по длине устраняют смещение но ширине путем сжатия
мыщелков большеберцовой костн руками или аппаратом 11овачен
ко. Через 4 нед скелетное вытяжение заменяют клеевым, а через
2 нед снимают и его. Больным разрешают ходить с помощью кос-
тылей. Назначают тепло, массаж, лечебную физкультуру. Полная
ранняя нагрузка поврежденной конечности недопустима. Восста-
новление трудоспособности наступает через 5—6 мсс.
В последние годы широко начали применять закрытый компрес-
сионный остеосинтез переломов мыщелков большеберцовой кости.
Метод этот чаще применяют при изолированных нс раз гробленных
переломах одного из мыщелков большеберцовой костн или при
Т-образных переломах обоих мыщелков без значительного смеще-
ния фрагментов.
Мыщелок или мыщелки плотно сближают с помощью двух тон-
ких встречных спиц, имеющих упорные площадки — петлеобразное
или булавовидное расширение на расстоянии 5—10 см от тупого
конца спицы. С помощью электрической дрели спины вводят во
взаимно противоположных направлениях во фронтальной плоско-
сти, на расстоянии 2 см друг от друга. О ту синцу вводят дисталь-
но, вторую—над пей, проксимально. Обе спицы должны распола-
гаться перпендикулярно ио отношению к продольной оси больше-
берцовой кости и находиться строго во фронтальной плоскости.
Заостренные концы спиц закрепляют н натягиваю) гаечным клю-
чом в дуге Киршнера, имеющей растягивающее винтовое приспо-
собление. С помощью вращения последнего спины натягивают еще
больше. Упорные площадки обеих спиц упираются в костную
ткань мыщелков, предварительно минуя небольшие кожные раз-
;езы, произведенные заблаговременно скальпелем. Таким образом,
натягивая спины во взаимно противоположном направлении, сбли-
жают плоскости перелома и прочно их фиксируют. Места входа
1 выхода спиц заклеивают стерильными салфетками, а конечность
2м>
фиксируют задней гипсовой шиной. Спины удаляют
(> нед и начинают разработку движений в коленном eye
Если фрагменты вправшь нс удалось, прибегают к
пому лечению—открытому сопоставлению мыщелков и
их костными аллощшфтами или металлическими болта:
тами, а также экч тракор шкальными пластинками с винт
рацию производят под виу грикостпым или общим обезбо
В случае сильной компрессии мыщелка и нсво;
добиться вправления и конгруэнтности суставных поверхн
бегают к онера iявному лечению— пластическому npiino.ii
щелка ио методу ( нтеико. С этой пелыо используют да!
генограмм, определяют положение сместившегося мышс.
пень наклона его суставной поверхности. Конец широкс
устанавливают под поврежденным мыщелком в косом
в направлении плоскости излома или в положении, iq
щсмся к параллельному но отношению к суставной п<
смещенного мыщелка большеберцовой кости. Произво,
ную остеотомию мыщелка. С помощью этого же долот,
вместе с суставной поверхностью приподнимают до ypot
ной поверхности противоположного неповрежденного
большеберцовой кости, а образовавшийся костный деф
няют костным клином из ауто- или аллокости, предвар!
готовленным и рассчитанным по рентгенограмме. Поел
накладывают циркулярную гипсовую повязку со стопой
трети бедра сроком на месяц. Дальнейшее лечение
описанному выше.
П<реломы головки малоберцовой косги
(Fracturae capitis fibulae)
Изолированные переломы головки (и шелки)
кости происходят, как правило, в результате прям:
гут осложняться повреждением малоберцового нерва.
К л и н и к а отмечается припухлостью в области
берцовой кости, болезненностью при пальпации. При г
малоберцового нерва больной отмечает нарушение
сти ио наружной поверхности голени и стопы. При
рыве малоберцового нерва стопа отвисает, тыльнс
невозможно. Прн ходьбе также отмечаете: бол.
стп головки малоберцовой кости.
Диагноз уточняют рентгенологически.
.Чеченце. При неосложненных переломах голов
малоберцовой косги ногу фиксируют цирку лирной гипс
кой до ере шей трети бедра. Срок фиксации 2—3 не I
дении малоберцового нерва проводят лечение прозерш
лом, ги.тмпном, цнанокобаламином (вит. Bi и Вы). II
повязки назначают физиотерапевтические процедур
МФК.
При полном разрыве малоберцового нерва нроизв
рафию (сшивание нерва). После операции голень и б(
руют циркулярной гипсовой повязкой до средней трети бедра на
5—6 нед, затем проводят консервативное лечение.
При стойком отвисании стопы, указывающем на повреждение
малоберцового нерва, проводят оперативное лечение — пересадку
мышц или тенодез, фиксирующий стопу в функционально выгодном
положении, подтаранпый артродез голеностопного сустава, а так-
же задний артрориз.
При повреждении малоберцового нерва назначают ортопеди-
ческую обувь с высокими берцами и высокой шнуровкой, удержи-
вающую стопу в правильном положении.
Диафизарные переломы костей голени
(Fracturae ossis cruralis diaphysis)
Диафизарные переломы костей голени составляют около 30 %
всех переломов костей голени. По отношению ко всем переломам
костей скелета они занимают от 10 до 17 % случаев. Они могут
быть закрытыми и открытыми. Различают переломы обеих кос-
тей голени и изолированные переломы большеберцовой или мало-
берцовой кости. Возникают они в результате прямого (удар, дав-
ление колесом) или непрямого (падение при катании на лыжах
или на коньках и др.) механизма травмы. В последнем случае
важным моментом в возникновении перелома обеих костей явля-
ется фиксация стопы (например, попадание конька в трещину
льда) и сгибающий или скручивающий механизм травмы. Прн
этом, как правило, образуются косые или винтообразные перело-
мы на границе нижней и средней трети большеберцовой кости.
Малоберцовая кость ломается значительно выше в проксимальном
отделе. Если сгибающий и скручивающий механизмы травмы соче-
таются, может возникнуть оскольчатый перелом большеберцовой
кости с образованием крупного осколка треугольной формы.
При поперечных переломах, возникающих чаще при прямом
механизме травмы (резкий удар), обе кости ломаются обычно на
одном уровне. При одновременном воздействии двух травмирую-
щих агентов или при сильной травме, действующей двухмомептно
вначале на одном, а вслед за этим и па другом уровне, может воз-
никнуть двойной перелом большеберцовой кости и перелом мало-
берцовой кости или двойные диафизарные переломы обеих костей.
Изолировавшие переломы большеберцовой или малоберцовой кос-
ти встречаются реже и возникают чаще вследствие прямой травмы.
Клиника. При переломах костей голени со смещением
фрагментов отмечаются следующие симптомы: пассивное положе-
ние конечности, наружная ротация дистального отдела голени и
стопы, искривление оси голени, се укорочение па 1—3 см, конту-
рирование под кожей по передней поверхности голени копна одно-
го из фрагментов большеберцовой кости, что нередко вызывает
прокол или некроз (пролежень от давления) кожи в этой области.
При быстро нарастающей гематоме и отеке голени образуются
эпидермальные пузыри с серозным или серозво-кровяннстым со-
держимым. Неглубокая пальпация одним или двумя пальцами об-
288
ласти перелома резко болезненна. Нередко удастся прощупать оба
или одни из фрагментов большеберцовой кости; при этом может
выявиться симптом крепитации. Малоберцовую кость тоже тща-
тельно ощупывают, так как ее перелом, располагаясь выше уровня
перелома большеберцовой кости, нередко просматривается. Под-
вижность па протяжении голени, невозможность поднять выпрям-
ленную в коленном суставе ногу и резкое ограничение из-за боли
активных движений в смежных суставах дополняют клиническую
картину перелома обеих костей голени со смещением фрагмен-
тов.
Клиническая картина изолированных переломов одной из кос-
тей голени, особенно малоберцовой, и субпериостальных изолиро-
ванных переломов у детей менее богата симптомами. С помощью
рентгеновских снимков, сделанных в двух проекциях, уточняют
характер перелома и степень смещения фрагментов, что имеет
важное значение при определении лечебной тактики.
Лечение переломов костей голени, как и других сегментов
аппарата движения и опоры, должно быть направлено на устране-
ние смещения фрагментов, восстановления оси голени и функции
конечности в целом. При переломах обеих костей голени без сме-
щения фрагментов или с незначительным смещением, не требую-
щим репозиции, в том числе и субпериостальных переломах у де-
тей, лечение сводится к обезболиванию (введение в гематому 25—
30 мл 1 % раствора новокаина) и фиксации гозени циркулярной
гипсовой повязкой от кончиков пальцев до середины бедра или
верхней его трети.
При смещении фрагментов под местной анестезией производят
ручное сопоставление их и фиксацию голени циркулярными гипсо-
выми повязками. Если фрагменты последних после одномоментной
репозиции сопоставлены по ширине хорошо, но смещены под уг-
лом, открытым кпереди, кзади, кнаружи или кнутри, эти виды
смешений нс устраняют, а после формирования первичной мозоли,
удерживающей фрагменты от возможного их смещения, произво-
дят исправление оси голени. С этой целью в гипсовой повязке на
уровне перелома вырезают клиноподобный (серповидный) сегмент,
наибольшая ширина которого направлена в сторону, противопо-
ложную открытому (в одну или две стороны) углу между фраг-
ментами (рис. 104). Па остальном протяжении по окружности гип-
совую повязку разрезают, на основании рентгеновских снимков,
произведенных накануне, отклоняют периферический отдел ниж-
ней конечности со стопой в нужную сторону до соприкосновения
краев гипсовой повязки в месте удаленного сегмента и корриги-
руют угловую (угловые) деформацию (рис. 105). Гипсовую повяз-
ку скрепляют циркулярными турами гипсового бинта, предвари-
тельно подложив вату в образовавшийся дефект на месте ее
рассечения. Производят контрольные рентгеновские снимки. Даль-
нейшее лечение без особенностей. Широко используют поколачи-
вание но пятке поврежденной ноги для стимуляции процесса реге-
нерации костной ткани в области перелома. Это позволяет уско-
рить сращение перелома и избежать развития нейротрофических
10 955
289
Рис. 101. Исправление углообразиой деформации голени в тисовой повязке на
уровне перелома:
а — вырезан клииоподобииП (серповидный) сегмент в гипсе, наибольшая ширина которого
направлена в стороны, противоположные открытым углам между фрагментами; о — дефор-
мация коррегнровака. вырезанный сегмент tiihcoboiI повязки удален, неркфернческип отдел
голени вместе со стопой отклонен в стороны, противоположные открытым углам дефор-
мации.
изменений в периферических отделах конечности и, в частности, в
костях стопы (атрофия Зудска).
Гипсовую повязку снимают через 2,5—3 мес, обследуют болыю-
Рис. 105. Система постоянного скелетного
вытяжения при переломе костей голени: син-
ца проведена над лодыжками, на голеии на
уровне перелома — вправляющие штлп, на
бедре — клеевое вытяжение, стопа поддер-
живается петлей «стойкой».
го клинически и рентге-
нологически. Гели кост-
ная мозоль сформирова-
лась, изготавливают зад-
нюю гипсовую шипу и
приступают к осторожной
разработке движений в
коленном и голеностоп-
ном суставах. Если сра-
щение не наступило, гип-
совую повязку наклады-
вают еще па 1,5—2 мес и
назначают дозированную
нагрузку в гипсовой повяз-
ке, для чего в последнюю
для удобства равномерной
нагрузки вгипсовывают
деревянный к а блу к.
Трудоспособность при
лечении диафизарных пе-
реломов костей голени
фиксационным методом
восстанавливается обыч-
но через 5—6 мес.
290
Рис. IOG. Перелом костей голени в средней трети со смещением до (а) и после (б)
скрепления фрагментов большеберцовой кости металлической пластинкой с вин-
тами. Через 8 .мес — полное сращение.
Если одномоментная репозиция не удается (поперечные пере-
ломы с большим смещением, несвежие переломы и др.) или заве-
домо известно, что после вправления наступит вторичное смеще-
ние фрагментов (косые и винтообразные переломы, в том числе и
у детей), прибегают к методу постоянного скелетного вытяжения
за лодыжки или за пяточную кость с помощью спицы. Ногу сгиба-
ют в коленном суставе до угла 150° и укладывают на жесткую ор-
топедическую подушку или шину. Первоначальный груз на скелет-
ной тяге 3 кг. В течение первых 2—3 дней его увеличивают до 6—
9 кг, чем ликвидируют смещение по длине. Смещение фрагментов
иод углом и по ширине устраняют с помощью боковых вправляю-
щих нетель (рис. 106).
Если фрагменты большеберцовой кости методом постоянного
ске гетпого вытяжения оказываются недовправленными по ширине
или под углом, но растянутыми по длине, производят местную ане-
стезию области перелома и, не снимая скелетной тяги, осущест-
вляют репозицию фрагментов руками. Если фрагменты сопостав-
лены, что но утверждено клинически сравнительным измерением
обеих солений и рентгенологически, груз па клемме постепенно
уменьшают до первоначального. Через 4 нед в области перелома
формируется первичная костная мозоль. В дальнейшем применяют
лечение циркулярной гипсовой повязкой. Повязку накладывают,
не снимая скелетной тяги, а после наложения гипса и контрольно-
го рентгеновского снимка клемму или синцу удаляют. В гипсовой
повязке назначают .ходьбу с помощью костылей и дозированную
нагрузку. Через 3 мес гипс снимают и, если перелом ср( сся,
назначают энергичный фнзпофункцпональпый комплекс лечения.
Постепенно переходят на ходьбу з одним костылем и палочкой, за-
тем только с палочкой. Полную нагрузку разрешают через 4—
4,5 мес. Трудоспособность восстанавливается через 5,5 (> мсс.
Если одномоментно или методом постоянного скелетного вы-
тяжения вправить фрагменты не удалое/., прибегают к операции,
которую производят под внутрикостным или общим обезболивани-
ем. Обнажают фрагменты большеберцовой кости, сопоставляют их
с помощью однозубых крючков и, в зависимости от плоскости
излома, фиксируют стержнями ЦПТО, Кюпчсра, вводимыми внут-
рикостно из области бугристости большеберцовой кости, фиксато-
ром Новикова, компрессирующими пластинками Демьянова, Кап-
лана-Антонова, Дани, балками Полякова, Воронцова, Климова,
винтами, круговыми проволочными швами. Иногда фиксацию фраг-
ментов проводят двумя способами. Нужный фиксатор подбирают
иа основании рентгеновских снимков, однако, готовясь к операции,
отбирают два-три вида фиксаторов и инструментарий к ним.
После операции накладывают циркулярную гипсовую повязку
на 3 мсс. После сращения перелома фиксаторы удаляют. Трудо-
способность восстанавливается через 4—5 мсс.
При закрытых несвежих и застарелых поперечных, косых, вин-
тообразных и некоторых оскольчатых переломах диафиза больше-
берцовой кости, когда одномоментно или методом постоянною
скелетного вытяжения вправить фрагменты не представляется воз-
можным, применяют методику открытого сопоставления фрагмен-
тов большеберцовой кости с помощью двух фигурных погружных
аутотрансплантатов. Существо операции заключается в выкрапва
пип в проксимальном фрагменте большеберцовой кости двух фигур-
ных трансплантатов прямоугольной п клиновидной формы. Первый
проводят по костпо-мозговой полости к области перелома. После
сопоставления фрагментов трансплантат проводят дальше и фикси-
руют им фрагменты. После этого клиновидный трансплантат через
отверстие, оставшееся после взятия трансплантатов, плотно зако-
лачивают в костно-мозговые полости фрагментов между прямо-
угольным трансплантатом и стопкой костпо-мозговой полости.
Создается прочная фиксация фрагментов.
После операции конечность фиксируют циркулярной гипсовой
повязкой от кончиков пальцев стоны до верхней трети бедра на
2,5—3 мсс. Затем гипсовую повязку снимают, производят конт-
рольный рентгеновский снимок и, в зависимости от выраженности
регенераторных проявлений, гипсовую повязку накладывают еще
па 1,5—2 мсс.
К 5—5,5 мес трудоспособность восстанавливается полностью.
Многолетний опыт применения этой операции показал высо-
кую се эффективность.
При диафизарных переломах малоберцовой кости специальных
лечебных манипуляций не проводят, так как они не сопровожда-
ются значительными функциональными расстройствами. Исклю-
чение составляет перелом головки или шейки малоберцовой кости,
при котором может быть поврежден малоберцовый нерв. В таких
292
случаях, если нет динамики восстановления функции нерва, про-
водят оперативное вмешательство и ревизию нерва. При диафи-
зарных переломах малоберцовой кости, даже со смещением фраг-
ментов, накладывают U-образную гипсовую повязку или повязку
типа Де.тьбе (лонгетпо-кольцевая повязка без стремени и без фик-
сации стопы) па 4 нед, предварительно сделав обезболивание обла-
сти перелома. Такие переломы обычно хорошо срастаются и без
сопоставления фрагментов, поэтому возможно их лечение и хорошо
наложенным тугим бинтованием широким марлевым бинтом без
кромки. Трудоспособность при изолированных диафизарных пере-
ломах малоберцовой кости обычно восстанавливается через 1—
1,5 мес. При изолированных переломах большеберцовой кости в
нижней и средней трети без смещения или с незначительным сме-
щением, нс требующим репозиции, осуществляют обезболивание и
фиксацию голени U-образиой гипсовой повязкой, а при переломах
в верхней трети — циркулярной гипсовой повязкой со стопой до
верхней трети бедра.
Значительные трудности при лечении вызывают изолирован-
ные переломы большеберцовой кости со значительным смещением
фрагментов, особенно поперечные, косопоперечные и винтообраз-
ные переломы. Объясняется это тем, что малоберцовая кость огра-
ничивает свободу действий хирурга. Поэтому фрагменты сопостав-
ляются плохо, что приводит в дальнейшем к развитию ложного
сустава. После сопоставления фрагментов и наложения гипсовой
повязки проводят рентгенологический контроль в двух проекциях.
Если репозиция не удалась или имеется значительное смещение
фрагментов (особенно при косых и винтообразных изолированных
переломах большеберцовой кости), прибегают к открытому сопо-
ставлению фрагментов и остеосинтезу. Если хорошей адаптации
плоскостей излома мешает малоберцовая кость, являющаяся ес-
тественной распоркой, ее косо остеотомируют из отдельного раз-
реза несколько ниже или выше уровня перелома большеберцовой
косги. Дальнейшее лечение аналогично описанному выше.
В последние годы закрытую репозицию изолированных перело-
мов большеберцовой кости со смещением успешно производят
чрескожной дпафиксацией но Папу с помощью одной или дв}.х
спиц Киршнера. Лучшие результаты даст использование сшщ с
у норным н площадками. Эффективным является применение ком-
прессиопно-дистракционных аппаратов различных конструкций
(Г. А. Илизаров, О. Н. Гудушаури, В. К. Калнберз, С. С. Ткачен-
ко, ДА В. Волков и О. В. Оганесян и др.).
Оперативное лечение открытых, в том числе и огнестрельных
переломов костей голени, осуществляется но общепризнанным ме-
тодикам.
Прп раздробленных и размозженных переломах голени с об-
ширным повреждением мягких тканей, костного вещества и на-
рушением целостности магистральных сосудов и нервов произ-
водят первичную ампутацию в пределах здоровых тканей.
293
Переломы лодыжек, переломовывихи
в голеностопном суставе
Переломы лодыжек—наиболее частые повреждения голени.
По отношению ко всем переломам голени они составляют 35—
40—С>0 %. Механизм этих переломов может быть различным. Ча-
ше всего это непрямой механизм травмы: подворачивание стопы
кнаружи или кнутри, избыточная подошве..пая или тыльная флек-
ция стопы, ротация се и различные сочетания упомянутых меха-
низмов травмы.
При изолированных переломах лодыжек различают пропаии-
оппып (подворачивание стопы кнаружи) и супппацпонпып (подво-
рачивание стопы внутрь) механизмы травмы. Медиальная лодыж-
ка, например, чаше ломается нри резкой супинации стопы, а ла-
теральная— при ее пронаппн. Резкая тыльная флексия стоны
приводит к отколу переднего отдела суставной поверхности боль-
шеберцовой кости, а подошвенная — к отколу заднего края. Со-
четание перечисленных механизмов травмы приводит к сложным
переломам дистальных концов большеберцовой и малоберцовой
костей, а также к переломовывиху голеностопного сустава.
Различают изолированные переломы латеральной или медиаль-
ной лодыжки, обеих лодыжек, обеих лодыжек в сочетании с крае-
вым переломом заднего или переднего края большеберцовой кости
(перелом Дссто) и перелом медиальной лодыжки с переломом
малоберцовой кости на G—7 см выше верхушки латеральной ло-
дыжки (перелом Дюпюитрена). Изолированные переломы лате-
ральной лодыжки встречаются чаше переломов медиальной ло-
дыжки и происходят в результате непрямой травмы — подверты-
вания стопы внутрь или наружу. Нередко они сочетаются с раз-
рывом связок межберцового синдесмоза, вследствие чего наступает
смешение стоны кнаружи и расширение «вилки» голеностопного
сустава. Припухлость, кровоизлияние, локальная болезненность по
линии перелома лодыжки и в области дельтовидной связки, ко-
торая, как правило, также повреждается, ограничение подвижно-
сти в голеностопном суставе облегчают диагностику. Смешение
фрагментов и подвывих стопы кнаружи определяют клинически
и при рентгенологическом обследовании.
Изолированные переломы медиальной лодыжки встречаются
реже и возникают в результате подворачивания стопы внутрь с
одновременной тыльной се флексией. Переломы одной лодыжки,
особенно без смешения, трудно диагностируются и иногда прннн
маются за разрывы связок.
Переломы двух лодыжек встречаются довольно часто. Они, как
и однолодыжечпые переломы, делятся на супннацпоипые (алдук
циоиные) и проианионные (абдукциопные). С///шшн(понные пере-
ломы лодыжек возникают в результате внезапного подвертывания
стоны внутрь нри продолжающейся нагрузке всей тяжестью тела,
в результате чего резко напрягаются наружные связки, которые и
отламывают латеральную лодыжку. Таранная же кость, упираясь
во внутреннюю лодыжку, ломает се на уровне щели голевое тон
294
ного сустава. Значительных смешений и деформаций при этом ви-
де перелома нс происходит. Нередко эти супинациониые (аддук-
ционные) переломы сопровождаются подвывихом таранной кости
и, следовательно, всей стоны внутри» (перелом Мальгепя). Дефор
мания выражена пе сильно. ПронациснЬШё ПерсЛбмы возникают
при резком подворачивании стопы наружу. Пронационный меха-
низм травмы приводит к резкому напряжению дельтовидной связ-
ки н задней болыпеберново таранной части медиальной связки
и перелому внутренней лодыжки. Это способствует увеличению
пронации стопы, таранная кость еще больше отклоняется кнару-
жи, оттесняет кнаружи латеральную лодыжку, вследствие чего
рвутся связки межберцового синдесмоза, а затем ломается мало-
берцовая кость. Линия перелома проходит на 6—7 см выше конца
латеральной лодыжки (перелом Дюпюитрена). Пронационно-аб-
дукциоиныс переломы голспбСТбпного’суставаиногда сопровожда-
ются не только переломами лодыжек и разрыв м межберцового
синдесмоза, но и ротационным смещением таранной кости (пере-
лом Мезоннева), Это необходимо учитывать при устранении под-
вывиха таранной кости и сопоставлении фрагментов лодыжек.
Если к нронадионному механизму травмы присоединяется тыль-
ное сгибание стопы, то под действием давления таранной кости па
большеберцовую ломается ее передний дистальный край; если же
присоединяется подошвенное сгибание стопы, то по тем же при-
чинам ломается задний дистальный край большеберцовой костн
(перелом Дссто). Стопа при этом соответственно смещается кпе-
реди и в краниальном направлении или кзади и в краниальном
направлении, чему способствует разрыв связок и капсулы сустава.
Развивается подвывих или вывих стопы. Клиническая картина
пронационных переломов лодыжек характерна. Вследствие сме-
шения таранной кости кнаружи развивается подвывих стопы и
вальгусная ее деформация (pes va gus).
В результате разрыва вилки голеностопного сустава (разрыв
межберцового синдесмоза встречается и в изолированном виде)
надлодыжечная область расширена.
Клиника. Отмечаются гематома, отек голеностопного сус-
тава и резкая локальная болезненность при пальпации соответ-
ственно линии перелома. Рентгенологически уточняют морфологию
перс юма, характер смещения фрагментов и таранной кости.
Лечение. При изолированных и двулодыжечных переломах
без смещения проводят местное обезболивание перелома путем
введения в гематому 10—15 мл 1 % раствора новокаина и фикса-
цию сюпы и голени L’-образной гипсовой повязкой Волковнча с
кольцами. Срок фиксации 4—6 нед. При двулодыжечном супина
ционном переломе со смещением проводят точную репозицию.
Предварительно производят местное обезболивание. Стопе при
потягпвашш но оси голени и осуществлении противотяги при-
дают вару снос положение, которое способствует натяжению мощ-
ного сумочно-связочного аппарата (lig. talofibulare anterior et
posterior, lig. calcaneo fibulare) и притяжению латеральной лодыж-
ки к большеберцовой кости; медиальная лодыжка под давлением
295
таранной кости смешается кнутри и становится па снос место. Сто-
пу и голень фиксируют циркулярной гипсовой ПОВЯЗКОЙ от копчи-
ков пальцев стопы до колена. Важно стону удержать во вира плен-
ном положении как в момент наложения гипсовой повязки, так и
до ес затвердения. Качество репозиции проверяют рентгенологиче-
ски. Через 2,5—3 пед повязку меняют, Стопе придают обычное по-
ложение и накладывают гипсовую повязку еще на 1 —1,5 мес. При
пронациоппых переломах лодыжек с подвывихом стопы кнаружи,
повреждением дистального заднего края большеберцовой кости
(задний перелом Дссто) и подвывихом стоны кзади (так называе-
мые «трехлодыжечные» переломы) вправление производят проти-
вотягой и тягой по осп голени, фиксацией нижнего от юла голени
и смешением стопы кнутри и кпереди. Этою достигают равномер-
ным надавливанием рукой иа пяточную область в направлении
сзади наперед.
При сопоставлении фрагментов при «трехлодыжечных» пере-
ломах голеностопного сустава вначале проводят вправление отко-
ловшегося переднего пли заднего фрагмента дистального конца
большеберцовой кости. Затем, манипулируя стопой и не ослабляя
приданного стопе положения тыльной или подошвенной флексии,
сопоставляют лодыжки, т. с. придают стоне соответствующие по-
ложения пронации или супинации. Фиксацию осуществляют цир-
кулярной гипсовой повязкой. При расхождении межберцового
синдесмоза при наложении гипсовой повязки сдавливают вилку
голеностопного сустава. Для этого применяют бимануальное сдав-
ление межберцового синдесмоза, аппараты Свердлова, Велера
или пневматическое приспособление для устранения межберцового
диастаза Каплана. Если коррекцию упомянутой деформации про-
изводят вручную, стопу и вилку голеностопного сустава прочно
удерживают во вправленном положении вплоть до затвердения
гипсовой повязки. Качество вправления проверяется рентгенограм-
мой. Через 2—2,5 мес циркулярную гипсовую иовязку снимают,
назначают массаж, теплые ванны, лечебную физкультуру, орто-
педические вкладкп-сунинаторы для предотвращения развития
посттравматического плоскостопия и вальгусной деформации сто-
пы, что особенно часто бывает при пронациоппых переломах. Вос-
становление трудоспособности при переломе наружной лодыжки
происходит через 2 мес, внутренней — через 2,5 мес, обеих ло-
дыжек— через 3—3,5 мес, а при «трехлодыжечиых» переломах —
через 3,5—4 мес.
Если удержать стопу во вправленном состоянии с помощью
гипсовой повязки нс удалось, применяют скелетное вытяжение за
пяточную кость с корригирующими петлями. Если и это нс дало
эффекта, прибегают к оперативному лечению с применением попе-
речного болта, болта с контргайкой н цанговым устройством Ива-
нова для устранения расхождения вилки голеностопного сустава,
эластических стержней Богданова, коротких конусообразных гвоз-
дей или винтов для остеосинтеза лодыжек и отколовшеюся перед-
него или заднего края большеберцовой кости
Если эти повреждения сочетаются с переломом дистального нс-
296
рсдпего или заднего края большеберцовой кости, что создает ин-
конгруэптпость суставных поверхностей, фрагмент этот также со-
поставляют хирургическим путем и фиксируют винтом.
При хирургическом лечении повреждений области голеностоп-
ного сустава, особенно сопровождающихся подвывихом стопы, сле-
дует в начале устранить все возможные смещения таранной кости,
а затем только сопоставлять фрагменты и фиксировать их зара-
нее подобранными фиксаторами.
При неправильно сросшихся переломовывихах в голеностопном
суставе с расстройством функции и болевым синдромом прибега-
ют к артродезу голеностопного сустава.
Изолированные неправильно сросшиеся и застарелые несрос-
шисся переломы лодыжек также лечат оперативно. В первом слу-
чае производят коррекцию деформации с помощью остеотомии, во
втором — удаляют рубцы между фрагментами, освежают послед-
ние и фиксирую( их эластическим стержнем Богданова, винтом
или металлическим гвоздем. Конечность фиксируют циркулярной
гипсовой повязкой на 1—1,5 мес. Затем проводят лечебную физ-
культуру и массаж, назначают ортопедические вкладки-супина-
торы.
Трудоспособность восстанавливается через 2—3—3,5 мес. (в за-
висимости от объема травмы).
ПЕРЕЛОМЫ костей стопы
(FRACTURAE OSSIS PEDIS)
К переломам костей стопы относятся переломы таранной, пя»
точной, ладьевидной, кубовидной, клиновидных, плюсневых кос-
тей и фаланг пальцев.
Переломы таранной кости
(Fracturae ossis tali)
Переломы таранной кости встречаются сравнительно редко и
относятся к группе тяжелых переломов. Наиболее часто ломается
шейка таранной кости, затем тело (блок) и редко — задний отро-
сток таранной кости. Переломы от непрямого механизма травмы
возникают при падении с высоты и опоре на пятки или в резуль-
тате чрезмерного сгибания стопы в тыльном или подошвенном на-
правлении. В первом случае возникает компрессионный перелом
тела таранной кости, во втором—перелом шейки, который может
осложниться вывихом тела таранной кости кзади. При подошвен-
ной флексии стопы часто происходит перелом заднего отростка та-
ранной кости. Если таранная кость при упомянутых механизмах
травмы нс ломается, давление тяжести тела через кости голени
и таранную кость передастся на соседние кости стопы — ладье-
впдпую, пяточную, клиновидные и первые три плюсневые кости и
тогда может повреждаться каждая из упомянутых костей.
Диагностика перелома таранной кости затруднена, так
как симптомы этого повреждения (гемартроз, болезненность, огра-
ничение функции, отечность стопы и голеностопного сустава, сгла-
297
жепность контуров последнего, невозможность нагружать стопу и
др.) имеют много общего с признаками других повреждений —
переломов лодыжек, дистального переднего пли дистального задне-
го края большеберцовой костн и др. Поэтому эти повреждения неред-
ко не диагностируются врачами, трактуются как ушибы, растяжения
(разрывы) связок голеностопного сустава, переломы лодыжек и др.
Важное для диагностики значение имеет тщательное клиничес-
кое обследование больного. В ряде случаев удается выявить симп-
томы, свойственные повреждению тарапной кости: кровоизлияние
и отечность больше выражены с внутренней стороны голеностопно-
го сустава, нередко они распространяются па нижнюю треть голени;
при переломах шейки таранной кости стопа находится в положении
подошвенного сгибания и варуса, и Ijpn переломе блока — в поло-
жении дополнительного сгибания и незначительного вальгуса. При
переломе шейки таранной кости болезненность при пальпации
больше локализуется в переднем отделе голеностопного сустава, а
при переломе заднего отростка — сзади по обе стороны от пяточ-
ного сухожилия. При переломе шейки или блока таранной кости
характерным является болезненность в области щели голеностоп-
ного сустава при поколачивании по пятке, прощупывание тела та-
ранной кости спереди или сбоку (кнаружи пли кнутри) от пяточ-
ного сухожилия при вывихе его кзади. При вывихе тела таранной
кости кзади стопа находится в положении подошвенного сгибания
вследствие натяжения пяточного сухожилия над cmcci нвшимся
фрагментом. Кожа над пяточным сухожилием натянутая и бледная
вследствие недостаточного ее кровообращения. Пассивная i иль-
ная флексия большого пальца резко болезненна. Большой палец
стопы нередко находится также в положении сгибания. Эю объяс-
няется натяжением длинного сгибателя большого пальца сместив-
шимся фрагментом блока таранной костн кзади п кнутри, благо-
даря чему сухожилие сгибателя I пальца относительно укорачива-
ется. Боль вызывается давлением сухожилия через опору таранной
части на поврежденную таранную кость. Этот симптом считается
патогномоничным. Окончательный диагноз перелома таранной кос-
ти ставят после тщательного рентгенологического обследования.
При этом следует помнить, что за перелом заднего отростка таран-
ной костн па профильных рентгеновских снимках легко можно
принять часто встречающуюся в этом месте добавочною сесамовид-
ную косточку треугольной формы — os tri^omnn (s. tains acccsso-
rium). Эта косточка располагается позади тарапной кости н пред-
ставляет собой задний отросток таранной кости (processus poste-
rior tali), пс слившийся в свое время с остальной частью таранной
кости. Края последней иа боковых снимках выглядят всегда ров-
ными, с плавным переходом от одной грани к другой. Фрагмент же
при изолированном переломе отростка тарапной костн имеет за-
зубренный один из краев. В сомнительных случаях проводят
сравнительные снимки в боковой проекции .здоровой i юны.
Лечение. При переломах таранной костн без смещения
фрагментов лечение заключается в фиксации с юны под прямым
углом к голени циркулярной гипсовой повязкой до коленного сус-
298
тана в течение 2—3 недель. Болес продолжительная фиксация сто-
пы может привести к развитию тугонодвнжности в голеностопном
суставе и развитию асептического некроза тела таранной кости
или пейродистрофических изменении в костях и мягких тканях
стопы. Затем гипсовую повязку снимают и в течение 3 недель фик-
сируют стону задней гипсовой шиной. Назначают ранние упраж-
нения в голеностопном суставе, массаж, теплые ванночки, а затем
озокерит пли парафин Нагрузку разрешают в ортопедической обу-
ви или при наличии ортопедической вкладки-супинатора через
1,5 мес. Трудоспособность восстанавливается через 2,5—3 мес.
Переломы шейки таранной кости со смещением фрагментов и
переломы, сопровождающиеся вывихом таранной кости, требуют
в первом случае одномоментной репозиции фрагментов, во вто-
ром — оперативного лечения.
Сопоставление фрагментов при переломе шейки таранной кости
со смещением проводят под местным обезболиванием области пе-
релома 1 % раствором новокаина 30—40 мл. Учитывая, что пере-
лом шейки таранной кости сопровождается смещением дистально-
го фрагмента в тыльную сторону, стопе при вытяжении по оси го-
лени придают положение максимальной подошвенной флексии.
Травматологу помогают два помощника. Один удерживает стопу,
другой фиксирует голень. После придания стопе упомянутого по-
ложения травматолог надавливает на головку таранной кости, а
ассистент, удерживающий стопу, переводит последнюю из поло-
жения крайнего подошвенного сгибания в положение легкого по-
дошвенного сгибания. Удерживая стопу в приданном ей положе-
нии, накладывают циркулярную гипсовую повязку от пальцев сто-
пы до коленного сустава. Качество вправления проверяют рентге-
нологически. Дальнейшее лечение аналогично лечению перелома
без смещения фрагментов. Если репозиция не удалась или имеется
переломовывих таранной кости, прибегают к хирургическому лече-
нию. Производят открытое сопоставление фрагментов, а при необ-
ходимости осуществляют фиксацию их перекрещивающимися син-
цами или костным штифтом из ауто- или аллокости. После опера-
ции на 1 мес накладывают циркулярную гипсовую повязку или ске-
летное вытяжение за пяточную кость. Проводят раннюю функцио-
нальную терапию. Трудоспособность восстанавливается через 2.5—
3 мес. Для профилактики развития плоскостопия назначают ноше
нпе в течение года ортопедической вкладки-супинатора. Нормали-
зации функции ноги в голеностопном суставе при данной патологии
способствует грязелечение.
При изолированном переломе заднего отростка таранной кости
проводят фиксацию конечности за твой гипсовой шиной в течение
2—3 недель. Боль и ограничение функции в дальнейшем являются
показаниями к удалению заднего отростка. В тяжелых случаях
многооскольчатого перелома таранной кости с вывихом фрагмен-
тов производят артродез голеностопного сустава пли астрагалэкто-
мню — удаление таранной кости.
299
Переломы пяточной кости
(Fracturae ossis calcaneus)
Переломы пяточной кости возникают в момент опоры на пятки
при падении с высоты и составляют 3 % по отношению ко всем пе-
реломам. Из всех переломов костей предплюсны переломы пяточ-
ной кости встречаются наиболее часто. Нередко они, учитывая
характерный для них механизм травмы, сочетаются с переломами
других костей стопы, голени, бедра таза или позвоночного столба.
Различают переломы, переднего и заднего отростков пяточной кос-
ти, ее тела и пяточного бугра. Наиболее часто встречаются перело-
мы заднего отдела пяточной кости, расположенного между местом
прикрепления пяточного сухожилия и задней суставной поверхно-
стью пяточной кости. По направлению плоскости излома переломы
пяточной кости могут быть продольными и поперечными. Горизон-
тальный перелом заднего отдела пяточной кости может возникнуть
от сочетания травмы и резкого сокращения икроножной мышцы.
Под действием тяги последней отломок смещается в проксималь-
ном направлении. Нередко при резком некоординированном сокра-
щении икроножной мышцы может возникнуть отрыв пяточного
бугра (отрывной перелом). При поперечных переломах пяточной
кости центральный фрагмент вместо наклонного занимает горизон-
тальное положение, что приводит к уплощению продольного свода
стопы. Еще большему уплощению продольного свота стопы способ-
ствуют раздробленные, многооскольчатые переломы пяточной кос-
ти, сопровождающиеся компрессией.
К л и п и к а. Перелом пяточной кости проявляется отеком, кро-
воизлиянием в подлодыжечиую область, сглаженностью контуров
пяточного сухожилия (преимущественно с внутренней стороны),
болезненностью при пальпации пятки. Последняя, как правило,
увеличена в объеме, что особенно заметно при сравнительном ос-
мотре области прикрепления пяточного сухожилия н пяток сзади.
Нагрузка на пяточную кость из-за резкой болезненное! п невоз-
можна.
При многооскольчатых и компрессионных переломах пяточной
кости продольный свод стопы уплощается, верхушки лодыжек на
стороне повреждения располагаются дистальнее, чем на здоровой
стороне. При переломе заднего отдела пяточной кости со смещени-
ем фрагментов в краниальном направлении и ретракцией икронож-
ной мышцы, а также в связи с резко выраженным болевым спндро
МОМ, значительно ослабевает сила подошвенной флексии стопы.
Диагноз уточняют рентгенографически.
Лечение. Нри переломах пяточной кости без смещения ко-
нечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой до коленного
сустава в положении легкой подошвенной флексии стоны. Такое по
ложенис стопы предотвращает возможность вторичного смещения
фрагментов в связи с развитием носттравматнчсской ретракции
трехглавой мышцы голени. Через 3—4 нед разрешают ходить с по-
мощью костылей с дозированной нагрузкой па стопу (па передний
ее отдел). Через 1—1,5 мес. гипсовую повязку снимают, назначают
300
массаж, лечебную физкультуру, тепло. Полную нагрузку разреша-
ют через 2—3 мес.
Прн переломах пяточной кости со смещением фрагментов про-
изводят местную анестезию (30—35 мл 1 % раствора новокаина) и
ручное вправление фрагментов при вправлении их на деревянном
клипс. При этом обращают особое внимание на моделирование
продольного свода стопы в положении крайней подошвенной флек-
сии стопы. Конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой
до верхней трети бедра в положении сгибания ноги в коленном сус-
таве под углом 75—80° и подошвенного сгибания стопы под углом
95—100J. Этим достигается полное расслабление икроножной мыш-
цы, необходимое для удержания фрагментов во вправленном поло-
жении. При наложении гипсовой иовязки тщательно моделируют
продольный свод стопы. При переломах пяточной кости со значи-
тельным смещением фрагментов и неудаче одномоментной репози-
ции применяют постоянное скелетное вытяжение за пяточный бу-
гор. При этом, под контролем рентгеновских снимков, особенно в
боковой про< кцпи, следят за тем, чтобы спица Киршнера была на-
ложена правильно — через центральную часть пяточного бугра.
В противном случае спица или клемма быстро прорежут кость и
выйдут из нес в мягкие ткани.
После наложения скелетной тяги больного укладывают на ор-
топедическую койку со щитом, ногу помещают на ортопедическую
подушку (пятка должна свисать и не касаться подушки)- На бедро
накладывают клеевое вытяжение с грузом 2—3 кг. Стопе с помо-
щью клеевых тяг придают положение подошвенного сгибания, а
моделировку продольного свода ее осуществляют вправляющей
петлей с тягой, направленной к головному концу. Сопоставление
фрагментов производят в течение 2—3 дней с помощью грузов 4—
6 кг. Па клеевой тяге, наложенной по тыльной и подошвенной по-
верхности переднего отдела стоп, помещают груз в 2,5—3 кг, на
вправляющей петле, наложенной на свод стопы,— в 2—2,5 кг. Сис-
темой скелетного вытяжения и вправляющих петель достигается
эквинусная установка стопы и расслабление икроножной мышцы,
низведение сместившегося в краниальном направлении заднего
отдела пяточной кости и формирование продольного свода стоны
вправляющей петлей. После сопоставления фрагментов пяточной
кости, что проверяют рентгенологически, груз на клемме пли спице
постепенно уменьшают до 3 кг. Через 1 мес скелетное вытяжение
снимают, клеевое вытяжение сохраняют еще 2 пед. Затем можно
применить и циркулярную гипсовую повязку без стопы (тутор), но
с вгипсованным в нее стременем, изготовленным из облегченного
прочного металла (рпс. 107). Стремя вгнпсовывают в гипсовую по-
вязку таким образом, чтобы его опорная часть выходила за пре-
делы подошвенной поверхности стопы на 5—6 см. В этой повязке,
опираясь на стремя, больной может самостоятельно стоять, совер-
шать небольшой объем движений в голеностопном суставе и паль-
цами стоны или ходить с помощью костылей, дозированно нагру-
жая ногу. Стопа прн этом находится вне нагрузки. Давление прн
опоре, минуя стопу, через стремя равномерно передается на выше-
301
Рис. 107. Металлическое стремя, вгилгопаниое п гипсо-
вую повязку: в момент опоры происходит разгрузка сто-
пы и голеностопного сустава.
лежащие отделы конечности, чем предотвра-
щается вторичное смещение фрагментов пяточ-
ной кости н развитие плоскостопия, чго, как
правило, наблюдается при ранней нагрузке
поврежденной стопы. Через 2—3 нед повязку
со стременем снимают. Назначают массаж, ле-
чебную физкультуру. Затем накладывают гип-
совую повязку с моделировкой продольного
свода стопы. Разрешают ходьбу с помощью
костылей и дозированную нагрузку. Полная
нагрузка с вкладкой-супинатором допускается
через 3 мес. Свежие пере помы пяточной кости,
за исключением изолированного отрыва пя
точного бугра вследствие резкого сокращения икроножной мыш-
цы (бугор фиксируют винтом), оперативному лечению не подлежат.
В запущенных случаях, когда перелом пяточной кости сросся не-
правильно и ему сопутствует уплощение свода стоны, имеется ва-
русная пли вальгусная деформация пяточной кости с нарушением
опорной функции стопы,— показана корригирующая остеотомия
пяточной кости с применением с целью коррекции деформации кост-
ного ауто- или аллоклнпа и металлического винта. Размер костно-
го клина рассчитывают заранее по рентгенограмме. В некоторых
случаях при подобных операциях предварительно проводят Z-об-
разное рассечение пяточного сухожилия. В конце операции при
необходимости его удлиняют.
Переломы ладьевидной кости
(Fracturae ossis navicularae pedis)
Переломы ладьевидной кости происходят в результате прямой
травмы — падении тяжелых предметов па стопу. Часто они соче-
таются с переломами кубовидной и клиновидной кос гей. Ладьевид-
ная кость может повреждаться и в результате непрямой травмы —
вследствие насилье!венного подошвенного сгибания стопы, при ко-
тором она сдавливается между головкой таранной кости н кли-
новидными костями.
И тогда происходит отрыв костного края тыльной поверхности
ладьевидной кости или отрыв бугристости па нпжнемедпальиой
поверхности ладьевидной кости.
Перелом ладьевидной кости нередко сопровождается вывихом
фрагмента к тылу пли к тылу и кнутри. При резком некоординиро-
ванном сокращении задней большеберцовой мышцы происходит
отрыв бугристости ладьевидной кости с местом прикрепления упо-
мянутой мышцы.
Клиника. При осмотре стопы отмечается oi рапнченная при-
пухлость и боль при пальпации в области ладьевидной кости. При
302
вывихе фрагмента к тылу в области припухлости прощупывается
костный выступ. Ходьба затруднена, больной наступает только па
пятку. Активная и пассивная пронация и супинация, абдукция и
аддукция стоны, а также осевая нагрузка по осп 1, И, III плюсне-
вых костей вызываю! боль в области ладьевидной кости. При изо-
лированном отрыве бучристости ладьевидной кости имеется при-
пухлое н> п боль, локализующиеся па пижнемсдиальной поверх-
ности ладьевидной кости. Диагноз уточняют рентгенологически.
Отрыв бугристости ладьевидной кости необходимо дифференци-
ровать от врожденной наружной ладьевидной кости (os tibiale exte-
rnum), которая появляется в результате отдельного ядра окосте-
нения и не сливается с основной массой ладьевидной кости. Иног-
да эту дополнительную кость принимают за костный осколок. Для
дифференциальной диагностики делают рентгенограмму другой
стопы, так как добавочные кости бывают обычно на обеих
стопах.
Л е ч е п п с консервативное и оперативное. Консервативное ле-
чение начинают с обезболивания, для чего в область перелома
вводят 20 -30 мл 1 % раствора новокаина. При отрыве края или
костной пластинки тыльной поверхности ладьсвитной кости накла-
дывают циркулярную гипсовую повязку’ на стопу7 и голень. Тщатель-
но моделируют продольный свод стоны. К повязке пригипсовывают
стремя и больному7 разрешают ходить. Срок фиксации повязкой —
2—3 под. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 нед.
При отрыве бугристости ладьевидной кости, к которой прикреп-
ляется сухожилье задней большеберцовой мышцы, стопу и голень
фиксирую! циркулярной гипсовой повязкой в положении приведе-
ния п пронации стопы па 5—6 под. Если повязку пе накладывать,
то вследствие оседания и поворота внутрь тарапной кости разви-
вается тяжелое птоскостоппе. При наложении гипсовой повязки
особое внимание обращают па моделировку продольного свода
стопы.
После снятия повязки назначают массаж, лечебную физкуль-
туру, тепловые процедуры и постоянное ношение вкладки-супииа-
тора. Трудоспособность восстанавливается через 2—2,5 мес.
При переломовывихе ладьевидной кости для обезболивания
вводят 20—25 мл 1 % новокаина и осуществляют одномоментную
репозицию фрагментов. Больной прп этом лежит па спине, колен-
ный сустав согнут. Вправить смещенную ладьевидную коегь можно
только после предварительного растяжения ее ложа, находящего-
ся между суставной поверхностью головки таранной кости и зад-
ними суставными поверхностями клиновидных костей. Стопе при-
дают положение подошвенного сгибания и вальгусной установки,
а затем осуществляют пальцевое нажатие па сместившийся фраг-
мент.
После сопоставления фрагментов стопе придают срсднсфпзпо-
логическое положение и накладывают циркулярную гипсовую по-
вязку па 2,5 3 мес. Затем назначают лечебную гимнастику, мас-
саж, теплые ванны. Обязательно ношение вкладки-супинатора.
Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес.
303
Если сместившийся фрагмент ладьевидной кости копсервагив-
но вправить не удалось, прибегают в оперативному лечению. Над
тараиио-ладьевидиым суставом делают разрез длиной до 8 см,
рассекают фасцию и связки и расширяют ложе для ладьевидной
кости, для чего стопе придают положение подошвенного сгибания
и наружного отклонения. Путем давления ладьевидную кость
вправляют. Для предупреждения повторного смещения через
1 клиновидную кость и тыльный отломок ладьевидной косги в го-
ловку таранной кости дрелью проводят топкую спицу. Конец спи-
цы скусывают, рану зашивают послойно. Стону н голень фиксиру-
ют циркулярной гипсовой повязкой в положении небольшого по-
дошвенного сгибания. Спицу удаляют через G пед после операции.
Срок иммобилизации и дальнейшее лечение аналогично описанно-
му выше.
Хирургическому лечению подлежат и отрывные переломы буг-
ристости ладьевидной кости. Костный отломок вместе с сухожи-
лием задней большеберцовой мышцы подшивают иа место шелком
через надкостницу или трансоссально.
Переломы кубовидной и клиновидных костей
(Fracturae ossis cuboideum et cuneiformia)
Механизм травмы прямой — падение тяжести иа тыл стопы,
сдавление колесом и др. Различают изолированные переломы этих
костей, а также переломы, сочетающиеся с переломами и вывиха-
ми костей предплюсны и плюсны. Значительного смещения фраг-
ментов при переломе кубовидной и клиновидных костей обычно не
происходит.
Клиника. Определяется ограниченная припухлость, боль при
пальпации, давлении, движениях стопы. Прп переломе кубовидной
кости боль локализуется больше снаружи, а прп переломах кли-
новидных костей — снутри. Для перелома кубовидной кости харак-
терна болезненность при осевой нагрузке IV—V плюсневых костей,
а для переломов клиновидных костей — при осевой нагрузке I —
III плюсневых костей.
Обязательно проводят рентгенологическое исследование. На
рентгенограмме перелом кубовидной и клиновидных костей следу-
ет отличать от сесамовидной кости, расположенной в сухожилии
короткой малоберцовой мышцы, и добавочной (везалиевой) кости.
Добавочные кости на рентгенограмме имеют равные, псзазубреи-
ные контуры, имеются и на другой стопе, нс совпадают по лока-
лизации с припухлостью и болезненностью.
Лечение. При переломах кубовидной и клиновидных костей
применяют бесподкладочную гипсовую повязку, которую следует
хорошо отмодслировать в области продольного и поперечного сво-
дов стопы. К повязке нригипсовывают стремя. Через 3—4 дня
больной может ходит. Гипсовую повязку снимаю г через 5- G иед,
назначают ЛФК, массаж. Трудоспособность восстанавливается че-
рез 2—2,5 мес. Обязательно пользование вкладкой-супинатором.
304
Переломы плюсневых кос гей
(Fracturae ossis metatarsus)
Переломы плюсневых костей возникают довольно часто и сос-
тавляют около 2 % всех переломов. Наиболее часто повреждаются
I п V плюсневые кости. Множественные переломы плюсневых кос-
тей возникают, как правило, вследствие прямой травмы (сдавле-
ние стопы, падение тяжелого предмета на стопу, наезд колесом
и др.). Непрямой механизм травмы при этих повреждениях встре-
чается редко.
Плюсневые кости могут ломаться у основания, на протяжении
диафиза, в области шейки и головки. Чаще возникают диафизар-
ные переломы и переломы в области шейки (рис. 108). Из всех воз-
можных смещений при переломах диафизов плюсневых костей наи-
более неблагоприятным является смешение фрагментов под углом,
открытым к тылу. Эго в дальнейшем затрудняет нагрузку стопы.
Смещение под углом, открытым в подошвенную сторону, также не-
благоприятно, так как затрудняется ношение обычной обуви. Зна-
чительных же смещений при переломе одной или двух плюсневых
костей не бывает, так как уцелевшие плюсневые кости, являясь
естественными шипами, удерживают отломки от значительного их
смещения.
К л и и п к а. Клиническая картина переломов плюсневых кос-
тей зависит от характера травмы, количества поврежденных костей
и степени выраженности смещения фрагментов. В основном опа
сводится к появлению кровоизлияния, отека, боли, невозможности
нагружать поврежденную стопу. Надавливание па головку повреж-
денной плюсневой кости со стороны подошвенной поверхности вы-
зывает отраженную болезненность в области перелома (симптом
Якобсона). Нагрузка по оси пальца, соответствующего поврежден-
ной плюсневой кости, также вызывает резкою отраженную uo.iej-
иеппость в области перелома. Характер перелома, степень смеще-
ния фрагментов п число поврежденных плюсневых костей уточня-
ют на рентгеновских снимках, сделанных в двух проекциях:
тылыю-подошвеппой и ко-
сой (пронация стопы под
углом 45—50°).
Лече п п е. При пере-
ломе одной или двух плю-
сневых костей без смеще-
ния фрагментов наклады-
вают заднюю гипсовую
шипу или циркулярную
гипсовую повязку с хоро-
шо осмоделированным
продольным сводом стопы
па 3—4 под. При переломе
Рис. 108. Косые переломы И и III плюсневых
костей в области шейки вследствие прямой
травмы в двух проекциях (д, б).
со смещением проводят
репозицию фрагментов.
Моего перелома каждой
305
плюспсвон кости обезбочивают влечением в гематому 10 мл 1 %
раствора новокаина. Угловое смещение укрепляют вытяжением за
соответствующий пален или пальцы и противовытяжеинем. Фик-
сацию осуществляют циркулярной гипсовой повязкой до коленного
сустава в течение 1 мсс. Хорошо отмодслпроваппый продольный
свод стопы является непременным условном лечения. Затем гипсо-
вую повязку снимают, назначают физиотерапию и ЛФК. Полную
нагрузку разрешают через 2—2,5 мсс с обязательным ношением
вкладки-супинатора. Если вправить фрагменты плюсневых костей
не удалось, что проверяют рентгенологически сразу после репози-
ции п наложения фиксирующей повязки, а также в случае откры-
того перелома, требующего хирургической обработки, производят
открытое сопоставление фрагментов плюсневых костей и внутри-
костную фиксацию их с помощью спиц. Трудоспособность восста-
навливается через 2—2,5 мес. После консолидации перелома спи-
цы удаляют.
Переломы фаланг пальцев стопы
(Fracturae digiti pedis)
Переломы фаланг пальцев встречаются в 1,5 % случаев по от-
ношению ко всем переломам. Возникают они, как правило, вслед-
ствие прямой травмы (падение тяжести на пальцы стопы), чаще
повреждаются дистальные и проксимальные фаланги. Переломы
средних фаланг — явление редкое. Значительного смещения фраг-
ментов, как правило, не наблюдается. Смещение их, особенно фраг-
ментов проксимальных фаланг, под углом, открытым к тылу, уст-
раняют после предварительной местной анестезии дав ichiicm на
вершину угла со стороны подошвенной поверхности. Фиксацию осу-
ществляют задней гипсовой шиной или циркулярной гипсовой по-
вязкой от копчиков пальцев стопы до верхней трети голени в тече-
ние 3 пед. Трудоспособность восстанавливается через 1—5 нед. При
неудавшейся репозиции пли при открытых переломах, требующих
хирургического вмешательства, смещенные фрагменты после их ре-
позиции фиксируют спицей пли инъекционной inлой. Трудоспособ-
ность восстанавливается через 1,5—2 мес.
Переломы дистальных фаланг, чаще носящие оскольчатый ха-
рактер, как прави ю, сопровождаются формированием болезнен-
ных иодногтсвых гематом. С целью эвакуации нодши гевой гема-
томы проводят прожигание ногтя в перпендикулярном направлении
раскаленным концом канцелярской скрепки или инъекционной иг-
лы. Манипуляция эта безболезненна. Через образовавшееся отвер-
стие скопившаяся кровь выходит. Обязательно накладывают асеп-
тическую повязку.
При лечении переломов фаланг пальцев особое внимание необ-
ходимо уделять лечению повреждений большого пальца стопы, не-
сущего значительную нагрузку при стоянии и особенно при ходь-
бе в момент переката стопы и отталкивания ее от плоскости опоры,
так как именно они нередко сопровождаются значительными функ-
циональными нарушениями.
306
НЕПРАВИЛЬНО СРОСШИЕСЯ ПЕРЕЛОМЫ
Нелечеииые или неправильно леченные переломы длинных труб-
чатых костей обычно срастаются со смещением фрагментов по дли-
не, ширине или под углом. Это нередко возникает при лечении пе-
реломов фиксационным методом вследствие вторичного смещения
фрагментов в гипсовой повязке, когда последняя вовремя не была
сменена пли укреплена в связи с уменьшением отека конечности.
Неправильно сросшиеся переломы длинных трубчатых костей
могут возникнуть н в результате неправильного применения зкетен-
зиоипого метода (отсутствие вправляющих петель), а также вслед-
ствие оперативного сопоставления фрагментов и не соответствую-
щего локализации и морфологии перелома применения одного из
фиксаторов, например, наложение одного вместо двух-трех кру-
говых проволочных швов при косых и винтообразных переломах,
применение пластинок с винтами вместо внутрикостно-мозговой
фиксации фрагментов металлическим гвоздем, применение эластич-
ного металлического гвоздя Богданова вместо прочного гвоздя
ЦИТО, Дуброва, Кюпчера при переломе бедра и др.
Неправильно сросшимся называется такой перелом, прн кото-
ром консолидация фрагментов произошла со смещением, вызвав-
шим нарушение статико-динамических функций — ухудшение дви-
жения и опоры (рис. 109). Неправильное сращение костей чаще на-
ступает в том случае, если не была произведена одномоментная
репозиция фрагментов, а также вследствие нарушения методики и
техники наложения гипсовой повязки или постоянного скелетного
вытяжения, ранней нагрузки конечности, преждевременного пере-
вода больного на амбулаторное лечение и др.
Клин и к а. Наиболее характерными признаками неправильно
сросшегося перелома являются деформация, нарушение физиоло-
гической осп конечности, вследствие этого нарушение функции и
укорочение последней, болезненность в близлежащих суставах,
хромота.
Л е ч е и и е. При неправильно сросшемся диафизарном перело-
ме производят открытую рсфрактуру или остеотомию, вскрывают
запаянные костно-мозговые полости, для улучшения регенерации
кости обрабатывают концы фрагментов долотом, делая насечки
по типу «еловой шишки». Если костные фрагменты хорошо выделе-
ны и относительно легко сопоставляются, применяют внутрикостно-
мозговую фиксацию фрагментов металлическим стержнем в соче-
тании с аутопластикой трансплантатами, взятыми по типу «струж-
ки» из крыла подвздошной кости. После операции накладывают
постоянное скелетное вытяжение (если не был применен остеосин-
тез) или гипсовую повязку (если таковой был произведен).
При сильно выраженной деформации сегмента со значитель-
ным смещением фрагментов, сопровождающимися фиброзными из-
менениями и ра тракцией мышечных групп, а также сморщиванием
сосудисто-нервного пучка одной остеотомии кости бывает недоста-
точно. Остеотомия и насильственное исправление осп сегмента мо-
жет не удасться из-за значительной ретракции мышц. Насильствен-
проводимости
Рис. 109. Типичная деформация типа «галифе» при пспрапп.п.-
по сросшемся переломе левой бедренной кости с укорочением.
ное исправление па операционном столе может при-
вести к персрастяжсппю измененного (сморщенно-
го) сосудисто-нервного пучка и осложнениям, воз-
никающим в связи с этим (недостаточность крово-
обращения периферического отдела конечности в
связи с развивающимся спазмом магистральных
сосудов или их тромбозом пли неврологические рас-
стройства от псрерастяжсипя нервных стволов). Во
избежание этих циркуляторных и неврологических
нарушении в ряде случаев, руководствуясь клини-
ческой картиной и рентгенологическими данными,
проводят остеотомию с частичной резекцией кости
на вершине деформации. Все это заранее рассчиты-
вают перед операцией по рентгенограммам с уче-
том результатов электрофизиологических исследо-
ваний мышечных групп, осциллографии сосудов и
нервных стволов. Во время операции важно создать
прочную стабильность фрагментов применением мсталлоостсоснп-
теза и надежно обеспечить нормальное развитие процессов репара-
тивной регенерации костной ткани путем аутопластики. После опе-
рации конечность обязательно фиксируют гипсовой повязкой. В не-
которых случаях при сравнительно свежих неправильно сросшихся
переломах и противопоказаниях к операции производят закрытую
рефрактуру под кратковременным наркозом с последующим приме-
нением постоянного скелетного вытяжения пли гипсовой повязки.
В последние годы при данной патологии после открытой остеотомии
или закрытой остсоклазпи все шире начали применять компресси-
онный остеосинтез компрессиоипо-дпстракцпонпымп аппаратами.
Неправильно сросшиеся внутрисуставные переломы нлп пере-
ломы вблизи суставов с нарушением функции также подлежат
оперативному лечению. Для исправления осп конечности произво-
дят различного рода остеотомии, костно-пластпческпс операции, на-
правленные па воссоздание нормальных анатомических взаимоот-
ношений. Это особенно важно при лечении неправильно сросшихся
переломов у детей, так как с возрастом деформация увеличивается,
что приводит к значительному ограничению функции конечности.
Оперативному лечению подлежат неправильно сросшиеся пере-
ломы ключицы со значительной деформацией, болью и сдавлением
сосудов и нервов. Фрагменты после их разъединения и сопостав-
ления скрепляют металлическим стержнем или спицей Киршне-
ра. В области плечевой кости чаще оперируют неправильно срос-
шиеся переломы хирургической шейки, надмыщелковые переломы,
переломы мыщелков и др. После разъединения и сопоставления
неправильно сросшихся фрагментов применяют различные пластин-
ки, фигурные фиксаторы, впиты, болты, перекрещивающиеся спи-
цы и др. Неправильно сросшиеся переломы кот ей предплечья под-
308
лежат оперативному лечению с фиксацией фрагментов стержнями
Богданова, Моськина и др.
Чаще оперативному лечению подлежат неправильно сросшие-
ся переломы ппжпей конечности (бедро, голень), в значительной
мере нарушающие ее функцию. Фрагменты после их разъединения
фиксируют металлическими стержнями ЦИТО, Дуброва, Кюичсра
и др. Неправильно сросшиеся двухлодыжечпые переломы и пере-
лом Дюпюитрена также подлежат оперативному лечению. После
сопоставления фрагментов их можно фиксировать болтами и вин-
тами. В послеоперационном периоде применяют фиксацию конеч-
ности гипсовой повязкой. Затем назначают массаж, лечебную физ-
культуру и др.
НЕСРЛСТЛЮЩИЕСЯ ПЕРЕЛОМЫ
Несрастающимся переломом, или переломом с замедленной кон-
солидацией, принято называть перелом с отклонением от нормаль-
ного процесса остеогенеза — на месте перелома определяются под-
вижность и болезненность в сроки, значительно (но не более чем
вдвое) превышающие средние сроки сращения данной кости. Рент-
генологически определяется щель между фрагментами, костная мо-
золь выражена слабо, костно-мозговые полости концов фрагментов
еще не запаяны костным веществом, как при ложных суставах, а
сами концы не склерозированы. В основе этих переломов лежат
преимущественно местные причины — частые необоснованные сме-
ны гипсовых повязок и других средств фиксации свежих переломов,
недостаточная репозиция фрагментов в сочетании с плохой их фик-
сацией, интерпозиция мягких тканей и др. В развитии замедленной
консолидации играют роль и общие факторы — перенесение острых
и хронических инфекционных заболеваний, гиповитаминоз, истоще-
ние п др.
Лечение. При замедленной консолидации ускорения сраще-
ния перелома добиваются консервативными методами, не вмеши-
ваясь оперативно в область перелома. К ним о, носятся длитель-
ная прочная фиксация фрагментов хорошо отмоделировапиой гип-
совой повязкой или компрессионно-дистрак. ..оннымь а. каратами с
взаимным давлением концов фрагментов др' г на гру га, впрыскива-
ние в область перелома аутокровн и применение других стимулиру-
ющих костную регенерацию срстств (витаминотерапия, го .ироваи-
ное грязелечение, облучение кварцем и ^р.). Хорошие результаты
стимуляции процесса заживления перелома щег поколачивание
через окошко в гипсе по осп конечности или поврежденного сегмен-
та или непосредственно по области перелома. Стимулирующим кост-
ную регенерацию эффектом обладает местный полофорез с солями
кальция, диатермия, грязелечение, ультразвук, облучение кварцем,
магнитное ноле. Положительное влияние оказывают витами-
ны, тиреоидин, СТГ, АКТГ, анаболические стероиды, тирокаль-
цитоипп, а также экзогенная РНК. Перечисленные выше способы
стимуляции репаративного остеогенеза должны применяться с уче-
том фаз заживления перелома кости.
309
При замедленной консолидации перелома иногда проводят не-
большое хирургическое вмешательство — операцию Бека, заклю-
чающуюся в произведении минимального разреза мягких тканей в
области несрастающегося перелома и пробуравливании электро-
сверлом нескольких каналов в различных направлениях. Последние
должны проходить через концы обоих фрагментов и обязательно че-
рез линию перелома. Костная мука, образующаяся прп этом, вме-
сте с излившейся кровью является хорошим фактором, стимулиру-
ющим костную регенерацию и дающим толчок к полноценному мо-
золеобразованпю. Подобная операция весьма эффективна в сочета-
нии с другими консервативными методами стимуляции костного ос-
теогенеза. В ряде случаев нссрастающпхся пере iomob прибегают к
открытому сопоставлению фрагментов, скреплению их металличес-
кими фиксаторами в сочетании с костной аутопластикой.
ЛОЖНЫЕ СУСТАВЫ
(PSEUDOARTHROSIS)
Ложным суставом, или псевдоартрозом, принято называть стой-
кую подвижность на протяжении диафизарного отдела кости, вы-
званную отсутствием сращения фрагментов в сроки, втрое и более
превышающие средние сроки сращения перелома данной локали-
зации. Ложные суставы подразделяют на приобретенные и врож-
денные. Последние возникают в результате внутри) тробпоп пато-
логии и чаще всего локализуются на границе средней и нижней тре
ти большеберцовой кости. Это плохо поддающееся оперативному
лечению заболевание, при котором наблюдается до 88 % неудач-
ных исходов. В последние годы благодаря применению впеочагово-
го компрессионно-дистракционного метода остеосинтеза процент
неудач при лечении врожденных, а также приобретенных ложных
суставов значительно снизился. Приобретенные псевдоартрозы
развиваются вследствие различных причин местного п общего ха-
рактера. Нередко они сочетаются. К местным причинам развития
ложных суставов относятся: пптерпозпция мягких тканей при за-
крытых переломах, необоснованно частые смены методов лечения,
нарушения их методики (персрастяжеппс фрагментов при приме-
нении скелетного вытяжения, нерациональный остеосинтез, плохая
фиксация гипсовой повязкой и частая смена ее п др.), инфекция в
области перелома и наличие дефекта костной ткани при открытых
и огнестрельных переломах (секвестрация костных отломков при
оскотьчатых переломах), нарушение методики хирургической об-
работки открытой костно-мышечной раны (чрезмерная резекция
концов фрагментов), обширное размозжение мягких тканей, окру-
жающих перелом, с оголением области перелома и др. Ложный
сустав может развиться и после обширной резекции коленного, пле-
чевого и других суставов. К причинам общего характера, приводя-
щим к развитию псевдоартроза, относятся эндокринные расстойст-
ва, заболевания и повреждения нервной системы, острые и хрони-
ческие инфекционные заболевания, авитаминоз, неполноценное пи-
тание (бедная белками и солями нища) п др.
Приобретенные псевдоартрозы в результате свежих переломов
ЗЮ
развиваются в 2—3 % случаев. Пре-
имущественная локализация их —
плечевая и большеберцовая кости.
Большой процент развития ложных
суставов отмечается после огнест-
рельных переломов. В военное время
он достигает 4—6 % по отношению
ко всем огнестрс няням переломам.
Клиника. Характерными при-
знаками ложного сустава являются
деформация, подвижность на протя-
жении сегмента, атрофия мышц, на-
рушение функции (недостаточная
опорность конечности, боль при на-
грузке п др.). Пассивные движения
в ложном суставе, как правило, без-
болезненны. В некоторых случаях,
когда пет потери костного вещества,
развиваются тугие ложные суставы,
при которых между фрагментами
формируется прочная соединптель-
но-тканная спайка и тогда подвиж-
Рис. ПО. Ложный сустав левой
большеберцовой кости после пере-
несенного гематогенного остсомие-
пость па протяжении сегмента едва лита в двух проекциях (а, б).
заметная, пружинящая. При болта-
ющихся суставах, формирующихся на месте значительного дефек-
та костной ткани диафиза кости в результате остеомиелитического
процесса (рис. НО), удаления раздробленных костных отломков
(при огнестрельных, открытых размозженных переломах) или
излишне обширной резекции концов фрагментов при хирур-
гической обработке костно-мышечной рапы подвижность иа
протяжении сегмента сильно выражена во всех направле-
ниях.
При псевдоартрозах в патологический процесс, как правило,
вовлекаются и близлежащие сегменты конечности. Функция такой
конечности нарушается. Нередко в близлежащих суставах форми-
руются контрактуры, возможно укорочение. При рентгенологичес-
ком исследовании определяется заращение костно-мозговых полос-
тей концов фрагментов замыкательной костной пластинкой, ще ь
между фрагментами, которые склеротически изменены и уплотне-
ны (эбурненрованы). Между концами фрагментов формируется
фиброзная соединительная ткань. Один из концов иногда приобре-
тает закругленную, а другой вогнутую форму. Поверхности фраг-
ментов покрываются гиалиновым пли волокнистым хрящом — фор-
мируется подобие сустава с жидкостью и щелью между концами
фрагментов.
Лече н и о оперативное. Консервативная терапия эффекта не
даст. Если ложный сустав развился после осложненного инфекцией
открытого или огнестрельного перелома, к оперативному лечению
можно приступить нс раньше, чем через G мес. после затихания
всех носналптстьных явлений (например, закрытия свищей). Если
311
Рис. 111. Наложение аппарата
Илизарова по поводу ложного
сустава бедра.
в области ложного сустава имеются
рубцы, их предварительно иссекают, ц
дефект замещают жизнеспособными
тканями— полпослоппым кожным лос-
кутом с подкожно-жировой клетчат-
кой. Для этой цели лучше использо-
вать фплатонскпй стебель или лоскут
па широкой ножке, иначе рубцы изъяз-
вляются и осложняют течение после-
операционного периода. После кожной
пластики производят операцию па ко
стях.
Обнажая фрагменты ложного сус-
тава, производят их декортикацию.
С этой целью сбивают долотом топкие
пластинки компактного вещества кости
и последовательно отделяют их вместе
с надкостницей и мягкими тканями.
Вскрывают костно-мозговые полости
концов фрагментов, a поверхности по-
следних обрабатывают долотом по ти-
пу «еловой шишки» (производят мно-
жество насечек па глубину 2—3 мм).
Все это в последующем улучшает про-
цессы репаративного остеогенеза.
Непременным условием оператив-
ного лечения ложных суставов является прочная фиксация фраг-
ментов каким-либо из существующих способов в сочетании с кост-
ной аутопластикой, что создаст благоприятные условия для реге-
нерации костной ткани и консолидации фрагментов. Пристеночно
расположенные массивные аутотрансплантаты фиксируют круго-
выми проволочными швами или винтами.
В последние годы хорошие результаты достигаются при примс-
леипп компрессионно-дистракционного остеосинтеза (рис. 111).
При тугих псевдоартрозах без потерн костного вещества, ио с
выраженной деформацией сегмента накладывают компрсссиопно-
днетракционный аппарат, производят дистракцию фрагментов с
целью исправления оси конечности, после чего осуществляют комп-
рессию фрагментов. Если имеется укорочение сегмента в пределах
5—6 см, то путем растяжения фрагментов п прочной неподвижной
их фиксации в ряде случаев удастся добиться сращения фрагмен-
тов с удлинением сегмента па несколько сантиметров.
Закрытым методом можно лечить и ложные суставы, развившие-
ся па почве остеомиелита. При свищевой форме посттравматичес-
кого остеомиелита с наличием секвестров, особенно между фраг-
ментами кости, последние предварительно удаляют оперативным
путем, после чего осуществляют впеочаговый компрессионный ос-
теосинтез. Для ликвидации воспалительного процесса вводят ан-
тибиотики внутримышечно нлп впугрпкостно иод жгутом.
Замещение дефектов длинных трубчатых костей при болтаю-
312
щихся ложных суставах проводят но методике, разработанной
Г. Л. Илизаровым. Предварительно оперативным путем производят
продольно-косую остеотомию одного из фрагментов (большего по
длине) с целью низведения остеотомироваипого фрагмента с по-
мощью аппарата до соприкосновения его с концом противополож-
ного. Прочная фиксация фрагментов с элементом компрессии
двумя-тремя, а в ряде случаев и четырьмя парами перекрещиваю-
щихся спиц, закрепленных в аппарате Илизарова, способствует
консолидации области остеотомии и места соприкосновения копна
остеотомироваипого и низведенного фрагмента с концом противопо-
ложного фрагмента.
ВЫВИХИ
(LUXATIO)
Принято различать травматические и патологические вывихи.
Травлцлтическам вывихом называется полное смещение одной су-
ставной поверхности сочленяющихся между собой костей по отно-
шению к другой, наступившее в результате травмы и сопровождаю-
щееся разрывом окружающих сустав тканей (капсулы, связок, со-
судов и др.). Патологическим называют вывих, возникший в
результате разрушения суставных поверхностей и других структур
сустава {гатоЛогическйм процессом (туберкулез, сифилис, опухоль,
гнойное воспаление сустава). Такие вывихи развиваются постепен-
но под влиянием тяги мышц и нагрузки. Травматический вывих под-
разделяют на полный вывих (luxatio), когда имеется полное смеще-
ние одной суставной поверхности по отношению к другой, и непол-
ный, или подвывих (subluxatio), когда одна суставная поверхность
смещается по отношению к другой только частично. При подвыви-
хе сохраняется соприкосновение суставных поверхностей, однако
положение их по отношению друг к другу не конгруэнтно. Если
травматический вывих сопровождается и переломом суставного
конца кости — говорят о переломовывихе.
Вывих всегда называют посмешенному (вывихнутому) дисталь-
ному сегменту конечности. Например, при вызихе головки плече-
вой кости пли головки бедренной кости говорят соответственно о
вывихе плеча пли бедра, или о вывихе соответственно в плечевом
или в тазобедренном суставах (но не плечевого и тазобедренного
суставов).
Исключение составляют вывихи позвонков. При наличии трав-
матического смещения одного из них говорят с вывихе проксималь-
но расположенного позвонка.
По времени, прошедшему с момента возникновения вывиха, их
принято делить на свежие, несвежие и застарелые. Свежими явля-
ются вывихи, давность которых нс превышае^З суток. Несвежие —
вывихи, со дня возникновения которых прошло не болееч2-^"не-
дель. Если с момента вывиха прошло больше З.ирдель, такие выви^
хи называют застарелыми. Кроме того, возникают еще и ослож-
ненные травматические вывихи, сочетающиеся с проникающими в
сустав повреждениями мягких тканей и кожи (открытые вывихи),
313
повреждением магистральных сосудов и нервов, внутрисуставными
переломами и др.
Вывихи встречаются в 18—20 раз реже переломов и составляют
от 0.5 до 3 % всех травматических повреждении. Возникают они у
мужчин в 3—4 раза чаше, чем у женщин. Возраст пострадавших
колеблется от 20 до 50—60 лет.
Частота возникновения вывиха в том или ином суставе зави-
сит от ряда анатомо-физиологических особенностей суставов. К ним
относится, в первую очередь, степень соответствия суставных по-
верхностен друг другу, а также крепость суставной сумки и окру-
жающих сустав связок, глубина расположения сустава, наличие
вокруг сустава мышечного массива, функциональные запросы к су-
ставу и др.
Механизм травмы, приводящий к возникновению вывиха, мо-
жет быть прямым, когда сила, приложенная непосредственно па
область сустава, выталкивает один из суставных концов, и непря-
мым, когда сила прикладывается вдали от сустава. При этом обра-
зуется двуплечный рычаг: внутренний, с точкой опоры (костный
выступ или крепкая связка) и коротким плечом рычага, располо-
женным внутрисуставно или вблизи него, и наружный, где длин-
ным плечом рычага является диафиз вывихивающегося сегмента
или вся конечность. При продолжающемся действии силы длин-
ное плечо рычага, используя точку опоры, выталкивает из сустава
короткое плечо рычага. Образуется вывих. Он возникает тем лег-
че, чем больше разница в длине между внутренним плечом рычага
и наружным. Примером непрямого механизма травмы с возникно-
вением вывиха может быть вывих головки плечевой кости при па-
дении с опорой на кисть вытянутой руки. Вывихи также могут воз-
никать при внезапном некоординированном сокращении мышц
(поражение электрическим током) или при чрезмерном резком и
некоординированном сокращении их (бросание гранаты и др.).
Частота вывихов в суставах верхней и нижней конечностей раз-
лична. Вывихи в суставах верхней конечности встречаются в 6—
8 раз чаще, чем в суставах нижней конечности. Из суставов верх-
ней конечности чаще отмечается вывих в плечевом суставе, затем
в локтевом, пястно-фаланговых, межфаланговых, в акромиально-
ключичном суставах. Из суставов нижней конечности чаще всего
вывих возникает в тазобедренном суставе, затем в голеностопном
и, наконец, в коленном.
Патолого-анатомические изменения при травматических выви-
хах не ограничиваются только смещением суставных поверхностей.
Вывих, как правило, сопровождается разрывом капсулы сустава,
связок и внутрисуставным кровоизлиянием (гемартрозом), обус-
ловленным разрывом мелких кровеносных сосудов. Повреждение
мелких нервных веточек может привести к появлению зон ги по-
или гиперестезии. Смещение суставных поверхностей, приводящее
к изменению относительной длины носи вывихнутого сегмента, вы-
зывает резкое нарушение мышечного синергизма: меняется длина
и направление отдельных мышц, одни могут растягиваться, а дру-
гие— укорачиваться. Новые условия, в которые понадают мышцы,
314
приводят к рефлекторному их сокращению, что вызывает развитие
вторичной мышечной ретракции, способствующей удержанию вы-
вихнутого сегмента на новом месте. Поэтому при вправлении выви-
ха добиванием полного расслабления мускулатуры. Вывихи неред-
ко сопровождаются краевым отрывом апофизов—мест прикрепле-
ния мышц и связок (скрыв большого бугорка при вывихе плеча
и ДР ).
Клиника. Характерным для вывиха являются нарушение
формы сустава, вынужденное положение конечности, нзменёние^сё*
длиiГы. о гсутствце активных движений в суставе, боль при пальпа-
ции, отсутствие головки па обычном месте, резкое ограничение пас-
сивных движений, нарушение осн всей конечности, вследствие на-
рушения взаимоотношения осей дистального вывихнутого сегмента
и проксимального и пружинящие движения в суставе, выявляемые
при попытке произвести пассивные движения. Последний симптом
возникает в результате напряжения мышц и связок, вызванного
смешением суставной поверхности. Диагноз должен быть подтверж-
ден рентгенологически.
Вывихи нередко осложняются сопутствующими повреждения-
ми, такими как сдавление, растяжение, полное или частичное по-
вреждение сосудисто-нервного пучка. Обычно это сопровождается
соответствующими изменениями на периферии конечности (потери
или снижение чувствительности, парестезии, отсутствие движений,
циркуляторные расстройства в виде посинения н похолодания ко-
нечности, отсутствие пульса на периферических отделах конечности
и др.).
«Л с ч с и и е. При травматических вывихах лечение заключает-
ся в обезболивании, неотложном устранении вывиха, кратковремен-
ной фиксации конечности и применении физиотерапии и ЛФК.
Обезболивание при вправлении вывихов должно быть полным. Это
одно из наиболее важных условий их лечения. В соответствии с
показаниями (морфология вывиха, возраст больного, степень раз-
витости мускулатуры и др.) применяют наркоз, местное или про-
водниковое обезболивание. При особенно трудно устранимых вы-
вихах применяют миорелаксанты. Устранение вывпха производят
в порядке оказания ургеитиой помощи больному и осуществляют
без грубого насилия. Предложено много способов устранения трав-
матических вывихов, однако решающую роль при этом играет спо-
соб преодоления мышечного сопротивления, вызванного ретракцией
мышечной ткани.
Немедленному устранению подлежат свежие вывихи. Несвежие
вывихи нужно попытаться устранить консервативно. При неудаче
прибегают к оперативному лечению. Застарелые вывихи, сопровож-
дающиеся значительными морфологическими изменениями в струк-
турах сустава н окружающих его тканях, также подлежат опера-
тивному лечению. Производя г открытое вправление вывихнутого
сегмента или операции ио типу артропластики. В некоторых случа-
ях делают артродез. После устранения свежего травматического
вывиха показана кратковременная, в среднем в пределах 10—
14 дней (для тазобедренного сустава 3—4 нед, а для коленного при-
315
мерно 1,5 мое.), фиксация конечности в полусогнутом средпефизпо
логическом положении, обеспечивающем равномерное напряженно
всех тканей и мышечных групп. Фиксацию в зависимости от лока-
лизации повреждения осуществляют задней гипсовой шиной, зад-
ней гипсовой шпион и клиновидной подушкой, циркулярной ГИПСО-
ВОЙ повязкой или клеевым вытяжением.
За время фиксации конечности происходит заживление разор-
ванной капсулы сустава и связок. Затем назначают разработку дви-
жений в суставе. Объем активных и пассивных движений наращн
вают медленно, применяют массаж, тепло.
Открытые вывихи требуют оперативного вмешательства — хи-
рургической обработки рапы, устранения вывиха, наложения пер-
вичных швов и превращения открытого вывиха в закрытый. Ослож-
нения, нередко сопутствующие вывиху (сдавление магистральных
сосудов п нервов), иногда проходят после его устранения. Если же
явленья повреждения сосуда пли нервного ствола нарастают, пока-
зано оперативное вмешательство, характер которого определяется
степенью повреждения упомянутых анатомических образований.
Операция показана также, если между суставными поверхно-
стями ущемился отломанный костный фрагмент, проходящее вбли-
зи сухожилие мышцы или сама мышца. Соблюдение перечисленных
правил лечения вывихов обеспечивает благоприятный исход и прог-
ноз при данном повреждении.
ВЫВИХИ ПОЗВОНКОВ
(LUXATIO VERTEBRAE)
Вывихи позвонков возникают чаще у мужчин в возрасте от 20
до 50 лет в наиболее подвижном шейпом отделе позвоночного стол-
ба. Вывихнутым считается вышележащий позвонок в отлично от
конечностей, у которых вывихивается дистальный сегмент. Чаще все-
го вывихивается IV или V шейный позвонок. В большинстве случа-
ев механизм возникновения вывиха объясняется чрезмерным сги-
банием или разгибанием шейного отдела позвоночного столба
(приземление на голову спортсменов-акробатов при выполнении
прыжков и, в частности, сальто-мортале, удар головой о дно при
пырянии на мелководье, чрезмерное давление па голову пли удар
по согнутой вперед голове при обвалах в рудниках, шахтах и др.).
В зависимости от положения нижнего суставного отростка вывих-
нутого позвонка по отношению к верхнему суставному отростку ни-
жележащего позвонка возникает полный одно- пли двусторонний
передний или задний вывих позвонка. Может возникнуть п непол-
ный вывих позвонка (подвывих), когда суставные поверхности не
полностью смещены по отношению друг к дру|у. Тогда говорят о
подвывихе или о неполном вывихе позвонка. При чрезмерном на-
сильственном сгибании головы, когда подбородок как бы вдавлива-
ется в передний отдел грудной клетки, связки суставов рвутся, бо-
ковые суставные поверхности верхнею позвонка сдвигаются вперед
за верхние края суставных поверхностей нижнего позвонка, проис-
ходит заскакивание суставных поверхностей друг за друга и возни-
кает сгибательный двусторонний вывих позвонка. Реже на блюда-
316
ется ротационный односторонний вывих в одном из суставов позвон-
ка. Возникает он при падении назад, когда к сгибанию шейного от-
дела присоединяется ушиб головы сбоку, способствующий ее отве-
дению и ротании. При одностороннем вывихе позвонка межпозво-
ночный хрящ повреждается в меньшей степени, при двустороннем
он обычно отрывается от места прикрепления к кости. Разгиба-
тельные вывихи позвонков встречаются редко. Иногда вывихи
позвонков сопровождаются переломами. В этих случаях говорят о
переломовывихах. Чаще они возникают при разгибательных выви-
хах шейных позвонков и реже при вывихах позвонков других от-
делов позвоночного столба. Иодные вывихи позвонков в большинст-
ве случаев сопровождаются повреждением спинного мозга, что при-
водит к двигательным (параличи и парезы только верхних, или
верхних н нижних конечностей) и чувствительным расстройствам,
а также к расстройству функции мочевого пузыря, прямой кишки и
нарушению трофики.
Клиника. При двустороннем сгибательном вывихе шейного
позвонка голова наклонена вперед, подбородок почти касается гру-
ди. Малейшие движения или сотрясения вызывают сильную боль,
поэтому больной поддерживает голову руками. Мышцы шеи на-
пряжены. Активные и пассивные движения невозможны, а попыт-
ка их осуществления усиливает и без того резкую болезненность.
Остистый отросток вывихнутого (вышележащего) позвонка прощу-
пывается с трудом. На его месте отмечается западение мягких тка-
ней. Остистый отросток нижележащего позвонка выстоит кзади, от-
четливо коитурирует под кожей и его можно легко прощупать. Те-
ло сместившегося кпереди позвонка нередко можно прощупать со
стороны глотки. В результате такого смещения акт глотания за-
трудняется. При одностороннем вывихе позвонка голова повернута
в сторону, противоположную вывиху, остистый отросток вывихну-
того позвонка отклонен в сторону вывиха. Движения затруднены,
болезненны, часто наблюдаются корешковые явления — боль стре-
ляющего характера и др. Диагноз уточняют рентгенологически.
Рентгеновские снимки обычно производят в двух проекциях. Для
уточнения диагноза производят снимки в косых проекциях, а нрь
вывихе верхпележащих шейных позвонков Ci и Си прибегают к
рентгенографии через широко раскрытый рот. Большое диагпостн-
ческос значение прн этом имеет рентгеновский снимок, произведсп-
нын в боковой проекции. Вывихи в верхнем шейпом отделе и, в част-
ности, в атланто-затылочном и атланто-эпнетрофейном суставах
встречаются чрезвычайно редко. Они чаще сочетаются с перелома-
ми и, как правило, приводят к быстрой смерти пострадавшего из-
за отека или кровоизлияния в стволовую часть головного мозга н
расположенные в нон жизненно важные центры (дыхательный,
сосудодвпгательный и др ). Плохим прогностическим признаком
являются сопутствующие вывиху шейного позвонка параличи верх-
них и нижних конечностей и тазовых органов.
Л е ч е н и е. Если травма осложнилась шоком, борьба с по-
следним является первоочередной задачей. Только после стойко-
го выведения больного из шока прибегают к дальнейшему лечению.
317
При свежем сгибательном двустороннем вывихе шейного позвонка
лечение заключается в обезболивании (местно 30—10 мл 1 % рас-
твора новокаина или наркоз) и одномоментном устранении его пу-
тем постепенного вытяжения за голову и разгибания шейного отде-
ла позвоночного столба.
Больной находится в положении лежа па синие, голова распо-
ложена за краем торца стола. .Хирург захватывает голову руками и
осуществляет вытяжение по осн шейного отдела, а помощник фик-
сирует надплечья, осуществляя прогпвотягу. Разгибая шейный от-
дел позвоночного столба, хирург устанавливает на место вначале
одну сторону вывихнутого позвонка, для чего наклоняет голову
больного в противоположную вывихнутой стороне сторону, а лицо
поворачивает в сторону устраняемого вывиха. Этим достигается
максимальное расслабление шейной мускулатуры па стороне устра-
нения вывиха и суставные поверхности сопоставляются. Диалогич-
ным образом хирург устраняет вывих на другой стороне вывихну-
того позвонка. При одностороннем вывихе хирург вначале осуще-
ствляет вытяжение, отводит голову в здоровую сторону, чем
добивается расслабления мышц, а затем поворачивает голову в сто-
рону вывиха. Одно- или двусторонний свежий разгибательный вы-
вих позвонка устраняют аналогичным способом, только голове в
момент устранения вывиха придают положение нс разгибания, а
легкого сгибания вперед. Одномоментное устранение вывиха поз-
вонка ввиду близости продолговатого мозга следует производить с
большой осторожностью, так как грубые манипуляции могут на-
нести больному непоправимый вред, вплоть до летального исхода.
Вот почему эту ответственную манипуляцию должен осуществлять
опытный ортопед-травматолог, имеющий навык одномоментного
устранения вывихнутого позвонка и умеющий правильно интерпре-
тировать спонднлограмму. Устранение вывиха позвонка контроли-
руют рентгенографически.
После устранения вывиха назначают строгий постельный режим
в течение 2—3 нед. Фиксацию головы и шейного отдела позвоноч-
ного столба осуществляют воротником Шанца пли петлей Глиссо-
на. Подниматься больному разрешают в гипсовом полукорсете,
фиксирующем шейный отдел и голову в течение I мсс. При двусто-
роннем вывихе шейного позвонка после ус гранения его срок фик-
сации увеличивают до 2 мес. Если состояние больного не позволяет
произвести одномоментную репозицию пли если она нс удалась,
устранение вывиха позвонка производят па кровати с наклонной
плоскостью с помощью петли Глиссона или скелетного вытяжения
за череп, как это делается при переломе шейного отдела позвоноч-
ного столба (рис. 112). Больного укладывают па ортопедическую
койку и осуществляют вытяжение грузами массой 7—9 кг.
С первых дней больному назначают лечебную физкультуру п
массаж мышц конечностей. При вправлении позвонка уменьшается
боль, снимается напряжение мышц я др. Устранение вывиха конт-
ролируют рентгенографически. Если вывих устранен, груз па петле
Глиссона уменьшают до 1,5—2 кг, а па скелетной тяге за теменные
бугры — до 2—3 кг. Головной конец кровати опускают. Через 1 нед.
318
Рис. 112. Сгибательный двусторонний вы-
вих Cvi;
° Угол между сместившимся и нижележа-
‘чи 4 позвонком открыт кпереди; 6 — положе-
ние больного прн вытяжении, шейному отде-
лу позвоночного столба придают положение
легкого разгибания
петлю I лнссопа или скелетное вытяжение за череп удаляют, шею
фиксируют воротником Шанца. Больного выдерживают в постели
до тех пор, пока сопутствующие вывиху неврологические изменения,
если они имелись, по пройдут и пе восстановится функция конеч-
ностей и тазовых органов. Поднимают больного с большой осто-
рожностью.
Если устранить смещение вывихнутого позвонка консервативно
не удастся, прибегают к оперативному лечению. Больного опериру-
ют иод местным обезболиванием в положении лежа па животе.
Применяют скелетное вытяжение на операционном столе в строго
горизонтальном положении шейного отдела позвоночного столба.
После рассечения мягких тканей и отделения по обе стороны от
остистых отростков мышц, субпериостально обнажают дуги вы-
вихнутого, выше- и нижележащего позвонков. Обнажают сустав-
ные отростки вывихнутого и нижележащего позвонков. Затем, ма-
нипулируя головой, устраняют вывих па одной, а затем и другой
стороне вывихнутого позвонка. В некоторых случаях для выведе-
ния сместившегося суставного отростка пользуются тупым одн -
зубым крючком или используют в виде рычага один из инструмен-
тов.
После устранения двустороннего вывиха остистые отростки ни-
жележащего и вывихнутого позвонка можно дополнительно фикси-
ровать через каналы, просверленные в них, проволокой из нержа-
веющей стали или лавсановой лентой в положении разгибания в
шейном отделе позвоночного столба.
После операции накладывают гипсовый полукорсет с голово-
держателе.м на 1,5 мсс. Через 3—-4 нед. больному7 в полу корсете раз-
решают ходить. Прогноз прп полных вывихах позвонков плохой,
при подвывихах и односторонних вывихах более блаюпрпятныи.
319
вывихи ключицы
(LUXATIO CLAV1CULAE)
Вывихи ключицы, благодаря крепости связочного аппарата, со-
единяющего се с лопаткой и грудиной, возникают в 6—7 раз реже
ее переломов и составляют в среднем 3 % всех вывихов. Встреча-
ются преимущественно у мужчин в возрасте от 20 до 50 лег. Раз-
личают вывихи ключицы в акромпалыю-ключпчпом и грудино-клю-
чичном суставах. Вывих акромиального конца ключппы наблюдает-
ся вдвое чаще, чем грудинного. Полный вывих ключицы (одновре-
менный вывих обоих ее концов) — явление исключительно редкое.
Вывих акромиального конца ключицы
(Luxatio extremitas acrojnialis clavicular)
Вывих акромиального копна ключицы возникает преимущест-
венно у мужчин в возрасте от 20 до 15 лет и. как правило, сопро-
вождается смещением его вверх и назад (надакромпальныи вы-
вих). Смещения ключицы вниз и назад встречаются очень редко.
Возникает вывих вследствие падения па приведенное плечо или лей
ствпя прямой силы, направленной на падплечье сверху вниз (удар,
падение па плечо значительного груза и др.). При этом плечевой
сустав вместе с акромиальным отростком опускается вниз до упо-
ра ключицы в I ребро. При продолжении действия травмпрхющей
силы I ребро препятствует дальнейшему смещению ключицы, раз-
рываются акромиально-ключичная и клювовпдно-к починная связ-
ки и происходит вывих акромиального конца ключицы. Если клю-
вовпдно-ключпчпая связка нс повреждается, развивается только
подвывих.
Клиника. При полном падакромпалыюм вывихе ключицы от-
мечается деформация в области наружного конца ключппы в виде
стуиснькообразного выпячивания (рис. 113). Пальпация резко бо-
Рпс. 113. Вывих акроми-
ального копна ключицы
Видна стуиснькообрашля
деформация в облай и
наружною конца к ю-
чнцы.
лезпепиа, а надавливание пальнем па хоро-
шо прощупываемый под кожей акромиаль-
ный конец ключицы вызывает пр\ жинящую
его подвижность — «симптом клавиша».
Отмечаемся слабость руки. Функция в пле
чсвом суставе ограничена, особенно отведе-
ние и поднимание руки вверх. Диагноз
уточняют решгеполо! пческп. На penirciioB-
ско.м снимке обычно определяется значи-
тельный диастаз в акромпальпо ключичном
суставе за счет смещения дистального кон-
ца ключппы кверху. В сомнительных слу-
чаях, особенно при неполном вывихе акро-
миального конца ключппы, koi да клиничес-
кая карпша выражена менее отчетливо,
для сравнения производят рентгенограмму
здорового акромпальпо ключичного суста-
ва. Снимки делают на одной пленке в поло-
жении больного стоя.
320
Лечение. Вправляют вывихнутый коней ключицы и удер-
живают его во вправленном во южепин с помощью гипсовой повяз-
ки Погорельского. Эта повязка состоит из гипсового корсета и ири-
гиисовапного к нему лонгета для верхней конечности под углом от-
ведения в плечевом суставе до 100', переднего отклонения до 20
30° и сгибания в локтевом суставе до прямою угла Часть лонгета,
предназначенную для предплечья, несколько приподнимают. Лон-
гет укрепляют палочкой распоркой. Место вывиха тщательно обез-
боливают 10—20 мл 1 % раствором новокаина, затем накладывают
корсет с лонге юм и ук гадывают на него руку Одновременно паль-
цами производят давление на вывихнутый конец ключицы в на-
правлении вниз и кперс ш, чем достигается сю вправление. Вправ
ленный акромиальный конец к почины удерживают наложенным
сверху ва ню-марлевым полотом и прочной ватно-марлевой полосой,
переброшенной через плечо и пелот, достаточно сильно натянутой
и вгппсоваппой в переднюю и заднюю часть корсета. Ватно-марле-
вую полосу можно укрепить гипсовым бинтом, Д 1я удержания
вправленного акромиального конца ключицы может быть примене-
на и стандартная шипа ПИТО или винтовой полот, вгипсовапиый в
гипсовую повязку на уровне вывихнутого акром!ального конца
ключицы. Фиксацию продолжают 4 нед. При этом периодически
увеличивают пелот или подтягивают фиксирующую полосу Если
использую! винтовой не ют, давление последнего увеличивают пу-
тем подкручивания ручки ( барашка ) последнего. Затем повяз-
ку снимают В течение педели конечность фиксируют клино идпой
подушкой, затем назначают массаж, лечебную физкультуру, теп-
ло. Если после снятия повязки конец ключицы остался во вправлен-
ном положении, функция восстанавливается полностью.
Однако даже при хорошем вправ ей ш и удержании вывихну
того копна консервативными методами сращения связок .может не
наступить и после удаления фиксации акромиальный конец ключи-
цы вывихивается вновь. Разработанный Г. Л. Илизаровым метод
лечения вывиха акромиального конца ключицы с помощью остео-
синтеза спицами позволяет надежно фиксировать вывихнутый ко-
нец ключицы. Одну синцу проводят в сагиттальной и юскостп через
акромион, две другие спицы (можно вводить и о.т.чу спицу) с упор-
ными площадками вводят во фронтальной плоскости через клю-
j чину и акромион. Спицы закрепляют в дуге и натягивают. При этом
упорные площадки упираются в акромиальный конец ключицы, для
чего предварительно делают небольшой надрез кожи и ври натя-
гивании спиц приближают его к акромиону до полного сопс<давле-
ния. Через 1 —5 нет спицы удаляют.
Если одномоментная репозиция не удалась или если после кон-
сервативного лечения наступил рецидив, прибегаю! к оксритивно-
му методу лечения. Производят открытое сопоставление и фикса-
цию акромиального конца ключицы к акромиону металлическим
гвоздем, витом, металлическим проволочным швом, двумя пере-
крещ|1ваю|Ц11мнся спицами с выведением противоположных концов
их наружу, Hui облегчает в последующем их удаление, шелком пли
капроновой нптыо. Предложено много способов оперативной фикса-
11
321
цни вправленного акромиального конца ключицы. Хорошие резуль-
таты дает операция Беннела, направленная иа воссоздание клю-
вовидно-ключичном связки. С этой целью после обнажения сустав-
ных концов передненаружным дугообразным разрезом просверли-
вают одно сквозное отверстие (канал) в акромионе п два в акроми-
альном конце ключицы. Толстую шелковую или капроновую нить
(можно применять лавсановые или капроновые ленты) проводят
в направлении сверху вниз через отверстие в акромионе и снизу
вверх через наружное отверстие в ключице. Затем с помощью иг-
лы Дешана эту же нить проводят под клювовидный отросток ло-
патки в направлении изнутри кнаружи и далее снизу вверх через
второе отверстие в ключице. После этого сопоставляют суставные
поверхности путем нажатия па акромиальный конец ключицы. За-
тем сильно натягивают оба конца нити и завязывают их прочным
хирургическим узлом.
К подобному хирургическому вмешательству прибегают и при
застарелых полных вывихах акромиального конца ключицы. Уда-
ление рубцовых сращении н спаек между суставными поверхностя-
ми обязательно, так как без этого полностью сопоставить сместив-
шиеся поверхности невозможно.
Прн свежих и застарелых вывихах ключицы хороший резуль-
тат дает операция с применением погружающего трехкапального
шва при вывихах как акромиального, так и грудинного концов
ключицы по методу В. К- Калнберза.
В особо запущенных случаях прибегают к косой резекции вы-
стоящего акромиального конца ключицы. После операции наклады-
вают гипсовую торакобрахиальную повязку иа 2—3 нед. Затем по-
вязку снимают и назначают клиновидную подушку на 1 нед, мас-
саж, тепло, лечебную физкультуру. Трудоспособность при лечении
вывиха акромиального конца ключицы восстанавливается через
5—6 нед.
Вывих грудинного конца ключицы
(Luxatio extremitas sternalis clavrculae)
Вывих грудинного конца ключицы встречается в 9—10 раз реже
вывиха акромиального конца. Возникает он в результате прямого
или непрямого механизма травмы. В последнем случае (например,
при падении большой тяжести) могут создаться такие условия, прн
которых плечо и акромиальный конец ключицы придавливаются и
резко смешаются книзу, а внутренний конец сс оттягивается кпе-
реди. При упоре ключицы в I ребро грудинный конец ее, продолжая
смещаться кпереди, рвет капсулу сустава, грудино-ключичные (пе-
реднюю н заднюю) и реберно-ключичную связки и вывихивается.
Вместе с концом ключицы может смещаться и оторвавшийся от
своего ложа в ключичной вырезке грудины внутрисуставной диск.
Иногда он ущемляется между сместившимися поверхностями су-
става. Различают передний вывих (иредгруднпный); верхний (над-
грудипный) и задний (загрудинный) вывихи грудинного конца
ключицы.
322
К л и п и к а. Передний вывих грудинного конца ключицы встре-
чается наиболее часю и характеризуется выстоянием конца ключи-
цы кпереди, контурированием его под кожей, укорочением над-
плечья, местной болезненностью Смещенный конец отчетливо вы-
является при пальпации
Задний вывих грудинного конца ключицы обычно сопровождает-
ся западением мягких тканей в области груднно-ключнчного суста-
ва. Если травме сопутствуют значительные кровоизлияния и отек,
деформация может быть выражена слабо. Прн загрудинном вывихе
ключицы, особенно с большим смещением, часто возникают серьез-
ные осложнения вследствие сдавления концом ключицы органов
шеи: сонной артерии, яремной вены, блуждающего и грудобрюш-
ного нервов, пищевода, трахеи и др.
Лечение. Вправление и удержание грудинного конца клю-
чицы консервативными методами успеха обычно не дает. Пока-
зано оперативное вмешательство. Наиболее эффективна операция
А1аркссра, заключающаяся в обнажении полуокружным разрезом
грудино-ключичного сустава, удалении поврежденного хрящевого
диска и освобождении суставных поверхностей от обрывков капсу-
лы сустава. Если хрящевой диск цел, его сохраняют. Электросвер-
лом делают четыре отверстия- два в грудинном конце ключицы и
два в области рукоятки грудины. Через отверстия проводят шелко-
вую лигатуру или капроновую нить и прочно завязывают ее узлом.
Дальнейшее ведение больного аналогично описанному при опера-
тивном лечении вывиха акромиального конца ключицы, конечность
фиксируют отводящей гипсовой повязкой на 3—4 нед. Затем ее сни-
мают и накладывают клиновидную подушку, назначают функцио-
нальную терапию. Трудоспособность восстанавливается через 5—
6 нед.
Застарелые вывихи грудинного конца ключицы без болевого
синдрома и нарушения функции не оперируют. Такие больные
обычно хорошо приспосабливаются н жалоб не предъявляют. Ппч
боли и косметических дефектах осуществляют хирургическое вме-
шательство по методу Марксера.
ВЫВИХИ ПЛГЧА
(LUXATIO HUMERI)
Вывихи плеча встречаются наиболее часто и составляют боль-
шую часть всех вывихов, наблюдаемых у человека. У мужчин воз-
никают они в 4—5 раз чаще, чем у женщин. Возраст пострадавших
колеблется от 30 до 60 лет. Частота вывиха плеча объясняется его
анатомо-физиологическими особенностях£||: шаровидной формой сус-
тава и большим объемом совершаемых в нем движений, несоответ-
ствием друг другу суставных поверхностен, слабостью и малочис-
ленностью связочного аппарата (по существу имеется только одна
клювовидно-плечевая связка), обширностью и недостаточной проч-
ностью суставной капсулы. Мышцы, окружающие плечевой сустав,
прикрывают его только в задневерхнем и частично передиевпутрен-
нсм отделах, оставляя неприкрытым нижний отдел сустава. Выви-
11*
323
Рис. 114. Подключичный
вывих головки правой
плечевой кости и харак-
терная деформация при
нем.
хи в плечевом суставе возникают чаще все-
го вследствие непрямого механизма трав-
мы— падения на отведенную и вытянутую
руку или на локоть и др. Прямой механизм
травмы, при котором действующая сила вы-
бивает головку плечевой кости из сустава
в направлении сзади наперед или спереди
назад, наблюдается реже. В зависимости
от того, Kjда_сместилась головка плечевой
кости, различают переднеВСрхние, передне-
нижпие, нижние, задневерхпие и задпенпж-
ние вывихи плеча. К пер дневерхним выви-
хам плеча относятся подклювоёйдный (lu-
xatio humeri subcoracoidea) и подключич-
ный (luxatio humeri subclavicnlaris) выви-
хи, к п^реднеуижнему — подмышечный (lu-
xatio humeri axillaris), к нужным—вывих
плеча под суставную впадину (luxatio hu-
meri subglenoidca), к задневерхнему —
подакромиальный (luxatio humeri subacro-
mialis) п к задненижнему вывиху — подостный (luxatio humeri in-
fraspinata).
В большинстве случаев встречаются передневерхнпе вывихи,
т. е. подклювовидный (70—75 % всех вывихов в плечевом суставе)
и подключичный, поэтому они представляют наибольший клиничес-
кий интерес (рис. 114).
Клиника. При сравнительном осмотре отмечается уплоще-
ние рельефа дельтовидной мышцы, акромиально-ключичный сус-
тав резко контурТгруСт под кожей. Сразу под ним имеется западе-
ние мягких тканей. Подключичная ямка сглажена. Поврежденная
рука согнута в локтевом суставе и поддерживается здоровой рукой.
Ось плеча перемещается кнутри и проходит через клювовидный от-
росток пли среднюю часть ключицы. Надплечье, голову и тулови-
ще больной наклоняет в поврежденную сторону, что уменьшает
напряжение мышц и болевые ощущения. Головка плеча на своем
обычном месте не прощупывается, а определяется под ключицей
или в другом месте соответственно вид}' вывиха. Активные движе-
ния невозможны, пассивные производятся в незначительном объеме.
Характерной особенностью их является пружинистость, зависящая
от нарушения мышечного синергизма. При пассивном изменении
положения плеча в момент прекращения усилий оно возвращается
в первоначальное положение. Иногда вывих плеча осложняется
сдавлением плечевого сплетения. При этом появляется боль, ирра-
диирующая в периферические отделы верхней конечности. Могут
наступить парезы и параличи. Чаще всего подобные расстройства
возникают в области дельтовидной мышцы вследствие поврежде-
ния подкрыльцового нерва. Нередко возникает отрыв большого бу-
горка плечевой кости вследствие резкого сокращения прикрепляю-
щихся к нему мышц (надостной, подостной и малой круглой). Ха-
рактерна клиническая картина при подмышечном вывихе: плечо
324
отведено от туловища почти до горизонтальной линии, а головка
плечевой кости прощупывается в подмышечной ямке.
При задних вывихах плеча, встречающихся довольно редко, ру-
ка приведена и несколько повернута внутрь, а ось плечевой кости
при осмотре больного сбоку со стороны повреждения проходит сза-
ди плечевого сустава. Диагноз вывиха в плечевом суставе, а также
морфологические особенности его уточняют по рентгенограммам,
сделанным в двух проекциях.
Л ечение. При вывихах плеча проводят местное или общее
обезболивание и устраняют вывих в порядке оказания неотложной
помощи пострадавшему. В полость сустава вводят 30—40 мл 1 %
раствора новокаина, под кожу — 1 мл 1% раствора морфина.
Устраняют вывих плеча одним из наиболее распространенных спо-
собов: по Джанелидзе, с помощью аппарата Трубникова, по Кохе-
ру, Гиппократу—Куперу или Мухину—Моту.
Способ Джанелидзе применяют при устранении свежих перед-
неверхиих вывихов. Заключается он в осуществлении двух основ-
ных этапов устранения вывиха. Больного укладывают на стол на
бок, соответствующий стороне вывиха. Предварительно делают
местное обезбочпванне. Рука больного, упираясь о крап стола под-
мышечной областью, свисает. Наружный край лопатки фиксируют
либо к плоскости стола, либо с помощью мешочка с пескох Несоб-
людение этого условия часто приводит к неудачам при устранении
вывиха. Голову больного поддерживает помощник либо под нее
ставят небольшой столик, тумбочку или специальный штатив Труб-
никова, преобразованный в последующем во вправляющий аппа-
рат. С помощью последнего производят щадящее вправление выви-
ха плеча манжеточным вытяжением по оси конечности и вправляю-
щей петлей.
Классический способ Джанелидзе не предусматривает прим 
нения каких-либо приставок или аппаратов. Больной лежит в по-
ложении па больном боку, рука свободно свисает, а голова поддер-
живается ассистентом. Через 10—15 мин лежания в таком положе-
нии под действием тяжести поврежденной конечности наступает
расслабление мышц плечевого пояса. Это первый этап устранения
вывиха. При втором этапе хирург становится со стороны лица боль-
ного к нему боком, одноименным вывихнутой руке пострадавшего.
Предплечье сгибают под прямым углом, захватив его у локтевого
сгиба рукой, одноименной вывихнутой, а другой рукой — за об-
ласть лучезапястного сустава. Производя вытяжение по оси пле-
ча и осуществляя с помощью предплечья наружную и внутреннюю
ротацию плеча, хирург устраняет вывих (рис. 115).
Способ Мухина—Мота заключается в фиксации лопатки постра-
давшего с помощью полотенца пли простыни, перекинутой через
иадплечье и подмышечную ямку больной руки. Устраняют вывих
в положении больного лежа на столе пли сидя на стуле. Сложенные
вместо концы полотенца пли простыни скручивают со стороны спи-
ны пострадавшего. Их удерживает помощник. Последний может
стоять п у здоровой руки больного. Хирург одной рукой, разноимен-
ной с вывихнутой, берет предплечье пострадавшего за область лу-
325
Рис. 115. Устранение вывиха плеча
а — по Джанелидзе, б — по Моту, в — по Кохеру.
чезапястпого сустава,а другой рукой захватывает плечо за нижнюю
треть. Согнутую под прямым углом руку больного хирург постепен-
но отводит, пока плечо не займет горизонтальное положение. Осу-
ществляя вытяжение по оси плеча (помощник производит противо-
вытяжение) и производя с помощью предплечья ротационные дач*
ження его, хирург, слегка приводя и отводя плечо, устраняет
вывих. После устранения вывиха делают рентгеновские снимки
После устранения вывиха верхнюю конечность фиксируют в
326
среднефизиологическом положении с помощью клиновидной подуш-
ки и мягких бинтов в течение 2 нед. Затем назначают массаж, лечеб-
ную физкультуру и тепловые процедуры. Трудоспособность восста-
навливается через 1—1,5 мес.
Способ Кохера применяют после неудавшейся попытки устра-
нить свежий вывнх по Джанелидзе или при несвежих вывихах пле-
ча. Заключается этот способ в последовательном осуществлении
четырех этапов устранения вывиха. Первые три из них производят
медленно, постепенно, а четвертый — быстро. При устранении вы-
виха плечо и предплечье больного используют как рычаги. Вправ-
ление головки плечевой кости производят под наркозом. Больного,
укладывают на спину.
Первый этап — хирург рукой, разноименной с вывихнутой, за-
хватывает руку пострадавшего за нижиюю треть плеча, а второй
рукой — за лучезапястный сустав, сгибает ее_в локтевом суставе
Дй-ЭО^ осуществляет вытяжение по осн плеча и приводит его к ту-
ловищу. Помощник фиксирует надплечья больного. Второй этап —
пе ослабляя вытяжения по оси плеча, хирург отводит предплечье
кнаружи до тех пор, пока оно не станет во фронталБйуго плоскость
туловища. Этим достигается наружная ротация плеча. Третий
этап — перемещение локтевого сустава к средней линии тела. При
этом сохраняются наружная ротация плеча и вытяжение его по
оси. Четвертый этап — используя предплечье как рычаг, не ме-
няя положения локтевого сустава, хирург производит внутреннюю
ротацию плеча. Для этого кисть пострадавшего хирург перемещает
на противоположный плечевой сустав, а предплечье в это время ло-
жится на грудную клетку. При этом хирург не должен оелаблять
усилий, направленных по оси плеча. Иногда головка плечевой кос-
ти вправляется после второго или третьего этапа. Если этого не
произошло, вправление наступает после четвертого этапа. При
вправлении вывиха плеча по методу Кохера благодаря рычагооб-
разным манипуляциям плечом и предплечьем пострадавшего раз-
вивается значительная сила, которая может вызвать перелом пле-
чевой кости. Поэтому при устранении вывиха не следует допускать
грубых и резких движений.
Способ Гиппократа—Купера состоит в следующем. Больного
укладывают на пол на разостланное одеяло или простыню либо на
стол. Оказывающий помощь садится лицом к пострадавшему со
стороны вывиха п обеими руками захватывает его руку за кисть ц
лучезапястный сустав, пятку (без обуви) помещают в подмышеч-
ную ялц<упострадавшег(У. Осуществляя вытяжение по осп руки,
пяткой отодвТТППот-сместившуюся головку плечевой кости по на-
правлению к суставной впадине лопатки и устраняют вывих. Этот
способ наиболее часто применяют в том случае, если поблизости
нет лечебного учреждения, а также в военно-полевых условиях.
Если устранению свежего вывиха мешает интернозиция мягких
тканей, н в частности, ущемившаяся между суставными поверхно-
стями головки плечевой кости и впадины лопатки капсула суста-
ва, оторванный большой бугорок, пли если вывиху головки сопут-
ствует перелом хирургической шейки плечевой кости и консерва-
327
тивиым путем сопоставить фрагмент не удалось, прибегают к от-
крытому устранению вывиха цо_сппспбу В. Д. Чаклнпа или Бари
с отсечением верхушки клювовидиогд~отростка (шри'передних вы-
вихах плеча), сопоставлению фрагментов и фиксации их метал-
лическим винтом--дя6е--кртплкооБра'з11С>й Салкой Воронцова — Хав
кина, Климова илп кронштейном Ревенко и др. Застарелые вывн
хи плеча также подлежат оперативному лечению — открытому
вправлению сместившейся головки нлсчсноп кости.
Если застарелый вывих плеча сочетается с отрывом большою
бугорка плечевой кости пли края суставной ямки лопатки со сме-
щением Отломков в сустав (что всегда является механическим пре-
пятствием для устранения вывиха), производят мобилизацию, уда-
ление или подшивание их к своему обычному месту, по возможно-
сти восстанавливают форму и целость плечевой кости и суставной
поверхности лопатки и вправляют вывихнутое плечо. Если покров
ный хрящ суставных поверхностей поврежден значительно, заста
релый вывих плеча устраняют по типу артропластики.
Преждевременное прекращение фиксации, ранняя форсирован-
ная разработка движении в плечевом суставе и преждевременная
выписка больного после вправления головки вывихнутого плеча
мешают полному анатомическому восстановлению поврежденной
сумки сустава, связок, а также мышечного синергизма и способ-
ствуют развитию привычного вывиха плеча (luxatio humeri liabi-
tualis). Он возникает у больного по нескольку раз в месяц пли да-
же в неделю от незначительных насилии (отведение плеча, его
ротация, запрокидывание руки за голову, на поясницу, при чиха-
нии, во сне и др.). Обычно больные сами устраняют эти вывихи
или прибегают к помощи врача.
Лечение больных с привычными вывихами плеча оперативное.
Предложено до 200 видов операций. В основном их можно разде-
лить на операции на капсуле, на мышцах п сухожилиях и па ко-
стях. Существуют и комбинированные методы оперативного лече-
ния привычного вывиха плеча.
Абсолютно надежного способа оперативного лечения привыч-
ного вывиха плеча нет Все известные методы в определенном про-
центе случаев дают рецидивы. Поэтому особое внимание следует
уделять профилактике привычного вывиха, закчючающейся в гра-
мотном атравматичном устранении свежего вывиха плеча и мето-
дически правильном последующем его лечении.
ВЫВИХИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
(LUXATIO ANTEBRACHII)
Вывихи предплечья встречаются чаще у мужчин в молодом
возрасте и занимают по частоте второе место после вывихов плеча.
Опи составляют 25—27 % по отношению ко всем вывихам, возни-
кающим в организме человека. Возникновению травматических
вывихов предплечья способствует ряд аиатомо физиологических
#сдб£ндо£тси^доктевого сустава — недостаточная прпкрытость су-
става мышцами, тонкая и малопрочная капсула, нс укрепленная
328
спереди п сзади прочными связками. В суставе отсутствуют боко-
вые движения всзсдствие точной конгруэнтности суставных поверх-
ностей и наличия боковых связок, а в то же время функциональные
запросы к верхней конечности в целом и локтевому суставу, в част-
ности, велики Вывихи предплечья возникают преимущественно
вследствие непрямого механизма травмы — упора при падении па
кисть вытянутой н разогнуТлмгв локтевом суставе руки, удара, на-
правленного по оси согнутого в локтевом суставе предплечья, при-
ходящегося на согнутую в кулак кисть или па ладонную поверх-
ность разогнутой кисти и др.
Различают вывпхн обеих костей предплечья кпереди, кзади, в
лучевую или локтевую стороны (внутренние или наружные выви-
хи предплечья, чаще всего сочетающиеся с задним вывихом его),
изолированные вывихи лучевой кости и изо тированные вывихи
локтевой кости.
Наиболее часто встречаются задний н паружнозадний вывихи
предплечья. Передний вывих предплечья, а также изолированные
вывихи лучевой илп локтевой костей и расходящиеся (дивергиру-
ющие) вывпхн костей предплечья встречаются редко.
Вывихи обеих костей предплечья
(Luxatio ossis antebrachialis)
Вывихи обеих костей предплечья могут быть кзади, кпереди,
кнаружи, кнутри и расходящиеся (дивергирующие). Наиболее ча-
сто встречается задний вывих (рис. 116). Частота его возникнове-
ния по отношению ко всем вывихам предп >ечья достигает 90 %.
Вывихи кпереди, кнаружи и кнутри наблюдаются реже. Послед-
ние два вида смещения чаще сочетаются с вывихами предплечья
кзади (рис. 117) или кпереди. Необходимо помнить, что задиена-
ружпый вывих может привести к повреждению (перерастяжсиню
или ущемлению) локтевого нерва, а передние иногда сочетаются
с патологическими отклонениями со стороны локтевого и срединно-
го нервов. Расходящиеся вывихи костей предплечья, при которых
рвутся кольцевидная и межкостная связки, встречаются чрезвы-
чайно редко Вывихи костей предплечья нередко осложняются пе-
реломами надмыщелков плеча, венечного, локтевого отростков илп
головки лучевой кости.
Клиника. При неосложненном заднем вывихе предплечья
рука слегка согнута в локтевом суставе (примерно, до угла 120—
130°), пассивна, предплечье, как правило, пронпровано, больной
поддерживает его здоровой рукой. Локтевой сустав отечный, уве-
личен в объеме. Имеется гемартроз. Характерно выстояние локте-
вого отростка кзади, а выше него — западение мягких ткаией. Вы-
вих нередко сочетается со смещением предплечья кнаружи (зад-
ненаружный вывих), в результате чего при осмотре больного
спереди определяется вар)сная деформация в области локтевого
сустава (cubitus varus). При задневнутреннем вывихе преплечья
в области локтевого сустава формируется информация типа cubi-
tus valgus. При сравнительном осмотре отмечается относительное
укорочение предплечья иа стороне повреждения. При пальпации
329
Рис. 116. Задниц вывих пред-
плечья.
Рис. 117. Задиспаружный вывих левого
предплечья в двух проекциях (а. б).
определяется локальная болезненность, отчетливо прощупывается
смещенный кзади локтевой отросток. При пальпации точек, обра-
зующих треугольнпк-Еютера, выявляется нарушение равнобедрен-
ности, вершина его направлена не дистально, а проксимально. Дви-
жения в локтевом суставе невозможны из-за болезненности и но-
сят пружинящий характер. Пассивная пронация п супинация не
ограничены.
Разновидностью заднего вывиха предплечья является расхо-
дящийся (ддвергирующин) вывих обеих костей предплечья. Воз-
никает он при сложном механизме травмы, когда одновременно
действует прямая травма на проксимальный отдел костей пред-
плечья (при падении на острый выступ), разъединяющая их (рвет-
ся соединяющая обе кости кольцевидная связка и частично меж-
костная перепонка предплечья), а травма, направленная вдоль
оси согнутого в локтевом суставе предплечья в направлении спе-
реди назад, смещает разошедшиеся костн кзади. Плечевая кость
внедряется между костями предплечья. При этом сильно повреж-
дается капсула сустава.
При вывихе костей предплечья кпередц. (переднем вывихе),
возникающем чаще при падении па спину и ударе согнутой в лок-
тевом суставе руки областью локтевого отростка (прямая травма,
обычно она направлена не перпендикулярно к длинной оси плеча,
а под углом к ней и в направлении сзади наперед), предплечье под
действием травмирующей силы смещается кпереди. Сила тяжести
туловища, действуя по оси плеча, в момент опоры иа локоть вы-
талкивает дистальный копей плечевой кости кзади. При этом вы-
вихе отмечается относительное кажущееся укорочение плеча на
больной стороне. Локтевой сустав имеет необычно закругленную
форму. Локтевой отросток (вершина треугольника Потера) не
прощупывается. Па его месте имеется западение мягких тканей,
а в области локтевого сгиба при пальпации выявляется болезнен-
ный костный выступ — венечный отросток. Пассивные про- п су-
пииациопные движения возможны. При этом можно прощупать
330
вращающуюся головку
лучевой кости. Вывиху
сопутствует гсмар1роз.
Если вывих преплечья со-
провождается переломом
пли отрывом одного из
апофизов локтевого су-
става, это вызывает рез-
кую местную локальную
болезненность при паль-
пации. Вывихи пред-
плечья, осложненные пов-
реждением локтевого,
Рис. 1)8. Устранение заднего вывиха пред-
плечья.
локтевого и срединного
или лучевого нервов, вы-
зывают боль по ходу нерв-
ного ствола, иррадиирующую соответственно в IV и V пальцы или
в эти же пальцы и дистальные фаланги II, III и частично IV паль-
цев или в 1 и частично II пальцы кисти. Диагноз и .морфологию
вывиха уточняют по рентгенограммам, произведенным в двух про-
екциях.
Лечение. Прн травматическом вывихе обеих костей предпле-
чья проводят обезболивание, устраняют вывих, кратковременно
фиксируют конечность. Назначают физиотерапию и ЛФК. Обезбо-
ливание должно быть полным. По показаниям применяют наркоз,
проводниковую или местную анестезию. В полость сустава (в гема-
тому) над выстоящим кзади локтевым отростком по наружной или
внутренней его поверхности вводят 30 мл 1 % раствора новокаи-
на. Инъекцию анестетика с внутренней поверхности локтевого су-
става необходимо проводить с большей осторожностью, чтобы не
травмировать проходящий поблизости локтевой нерв.
_3зд+пттг-вы их предплечья устраняют в положении больного ле-
жа на спине (рис. 118). После наступления обезболивания руку
пострадавшего сгибают в плечевом суставе таким образом, чтобы
плечо заняло строго вертикальное положение. Кисть в таком поло-
жении фиксирует помощник, стоящий у противоположной вывих-
нутой руке стороны стола. Хирург становится возле больного на
стороне повреждения лицом к вывихнутой руке и захватывает
обеими руками плечо в нижней трети, устанавливая большие паль-
цы на смещенный кзади локтевой отросток, а остальными пальца*и
удерживает руку за область локтевого сгиба. Помощник ме”
лепно сгибает предплечье и вытягивает по его оси. Хир} ,, налав-
ливая большими пальцами на локтевой отросток, ствигает пред-
плечье кпереди и, осуществляя противодавление остальными па-
льцами па область локтевого сгиба, смещает плечо кзади. Устра-
нение вывиха происходит плавно без труда и значительных усилий.
Методика устранения днвергирующп.х вывихов кзади в прин-
ципе нс отличается от методики устранения заднего вывиха пред-
плечья. После сопоставления суставных’ поверхностей прн нало-
жении циркулярной гипсовой повязки в положении сгибания пред-
331
илечья под прямым углом их сдавливают с боков в области локте-
вого сустава с целью максимального сближения костей. В связи
с тем что удержать такие вывихи во вправленном положении труд-
но, прибегают к оперативному лечению — пластическому восста-
новлению кольцевой связки с помощью ауто- пли аллофасции, или
пластических материалов (лавсановая лепта) и открытому устра-
нению вывиха предплечья. Кольцевую связку можно и нс восста-
навливать, так как эта операция очень травматична, а фиксиро-
вать лучевую кость к локтевой траисоссалыю с помощью костно-
го шила со свинчивающейся ручкой. Через 4 нед. шило удаляют.
Вывих предплечья кперрддь устраняют в положении больною
лежа на спине. Плечо поврежденной руки отводят по отношению
к туловищу до 90° и укладывают на подставной сто тик. Нод ниж-
нюю треть плеча подкладывают сложенную простыню или мешо-
чек с песком. Плечо фиксирует помощник. Второй помощник за-
водит матерчатую петлю за область локтевого сгиба и верхнюю
треть предплечья. Хирург медленно сгибает предплечье и слегка
нагружает его по оси в направлении к локтевому суставу, а по-
мощник оттягивает его кзади при помощи петли. Ощутив харак-
терный щелчок, сопровождающий устранение вывиха, хирург мед-
ленно разгибает предплечье. При устранении вывиха разгибание
предплечья совершается свободно, без пружинистого сопротивле-
ния. При вывихах предплечья кнереди вытяжение по оси предпле-
чья осуществлять не следует, так как это наносит дополнитель-
ную травму больному (например, разрыв капсулы сустава). Если
задние или передние вывихи предплечья сочетаются со смещения-
ми предплечья кнаружи или кнутри, дополнительно устраняют и
боковое смещение.
После устранения вывиха конечность фиксируют задней гипсо-
вой шиной от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суста-
вов в положении сгибания руки в локтевом суставе под углом 90э
(при заднем и боковых вывихах) или 120° (при переднем вывихе).
Фиксацию продолжают 10—12 дней. Через 3—1 дня больному на-
значают сгибательные движения в локтевом суставе в шипе. Че-
рез 1 нед шину можно снимать, осторожно производить массаж
мышц предплечья и плеча (минуя локтевой сустав) и разработку
движений в плечевом и лучезапястном суставах. После удаления
шины назначают теплые ванночки, лечебную физкультуру неско-
лько усложняют. Через 1 нед объем движений восстанавливает-
ся. Следует отметить, что сильные механические и тепловые раз-
дражители способствуют развитию тугоподвижности и осснфицп-
рующего процесса в локтевом суставе. Поэтому назначать и прово-
дить упомянутое лечение необходимо внимательно и с большой
осторожностью.
При устранении свежего вывиха предплечья, сопровождающе-
гося переломом, особенно отрывным переломом надмыщелка пле-
ча (наиболее часто происходит отрывной перелом внутреннего над-
мыщелка плечевой кости), нередко происходит ущемление фраг-
ментов в суставной щели локтевого сустава или неправильное их
сопоставление. Это в дальнейшем нарушает функцию сустава.
332
В таких случаях проводят оперативное лечение извлечение из су-
става ущемившихся костных фрагментов, их сопоставление и фик-
сацию с помощью швов, проведенных трансоссально, костных ли-
бо металлических гвоздей илп винтов
Лечение несвежих заднего, переднего или боковых вывихов
предплечья осуществляется так же, как и свежих. Для облегчения
устранения вывиха после обезболивания делают несколько ред-
рессирующих движений предплечья. Трудоспособность восстанав-
ливается через 2 мес. Застарелые вывихи предплечья подлежат
оперативному лечению. Операцию производят по типу артроплас
тики.
Изолированный вывих лучевой кости
(Luxatio radii)
Изолированный вывих лучевой кости встречается у взрослых и
у детей (пронационный вывих головки лучевой кости). У взрослых
эта патология в изолированном виде наблюдается редко в виде
вывиха головки луча кпереди, кнаружи или кзади. Вывихи голов-
ки лучевой кости кнаружи или кзади встречаются очень редко, по-
этому большого практического значения не имеют. Вывихи головки
лучевой кости у взрослых, как правило, сочетаются с переломом
локтевой кости в верхней трети.
Чаще происходят вывихи головки кпереди. Возникают они
вследствие разрыва кольцевой связки лучевой кости при крайней
степени насильственной пронации предплечья, находящегося в по-
ложении разгибания. Изолированному вывиху головки лучевой
кости кпереди способствует и одновременное резкое и некоордини-
рованное сокращение двуглавой мышцы плеча, прикрепляющейся
в верхнем отделе лучевой костн к tuberositas radii.
К л и п и к а. Отмечается сглаженность локтевого сгиба. Пред-
плечье пронировано и слегка согнуто в локтевом суставе Г ювка
лучевой кости пальпируется в области передненаружной поверх-
ности локтевого сгиба. Переднезадний размер этого сустава уве-
личен, что особенно хорошо видно при сравнительном осмотр » При
пальпгГгпттт передней поверхности локтевого сустава определяется
изолированный костный выступ — сместившаяся головка лучевой
кости. Попытка произвести пассивную супинацию предплечья встре-
чает пружинящее сопротивление и вызывает резкую боль. Актив-
ное и пассивное сгибание предплечья невозможно из- >а упора го-
ловки лучевой кости в переднюю поверхность плечевой. Рентгено-
грамма, произведенная в двух проекциях, облегчает постановку
диагноза.
Лече и и с Устранение вывиха головки лучевой кости кпере-
ди у детей производят без обезболивания. У взрослых — после тща-
тельной проводниковой 'анестезии или под наркозом. Хирург об-
хватывает кисть больного рукой, одноименной с поврежденной.
Помощник двумя руками фиксирует руку пострадавшего за ниж-
нюю треть плеча. Хирург постепенно проводит вытяжение по осп
иролироваппого предплечья, разгибает его, затем производит су-
333
пинацию, энергично надавливает па головку лучевой кости боль-
шим пальцем противоположной рукп и одновременно сгибает пред-
плечье. В этот момент происходит вправление головки. Фиксируют
руку в течение 2 нед. в положении сгибания в локтевом суставе до
85° и крайней супинации предплечья циркулярной гипсовой повяз-
кой до верхней трети плеча. Для предотвращения рецидива сме-
щения головки кпереди, что бывает весьма часто и обусловлено
разрывом, а в ряде случаев п частичной нитерпозицией повреж-
денной кольцевой связки, под гипсовую повязку подкладывают
ватно-марлевый пелот. После снятия гипсовой повязки па 1 нед
накладывают заднюю гипсовую шипу, назначают массаж, лечеб-
ную физкультуру, теплые ванны. Через 1 мес трудоспособность
восстанавливается. Невправлеиные вследствие иптерпозиции ра-
зорванной кольцевой связи, несвежие и застарелые вывихи голов-
ки лучевой кости кпереди подлежат оперативному лечению с вос-
становлением кольцевой связки этой кости пли трапсоссальной
фиксации лучевой кости к локтевой шилом со свинчивающейся
ручкой. Через 4 пед шило удаляют. При боли, резком ограничении
движений в локтевом суставе, про- и супипационных движений
предплечья проводят резекцию головки лучевой кости. Эта опера-
ция особенно показана в тех случаях, когда наряду с резко
ограниченной функцией и наличием боли имеются признаки пред-
расположенности травмируемых смешенной головкой тканей локте-
вого сустава к развитию оссификацпи в мышцах (myositis ossifi-
cans) (на рентгенограмме отмечаются едва заметные тени отложе-
ния солей вокруг головки). При таком минимальном оперативном
вмешательстве ткани локтевого сустава травмируются меньше,
что не дает толчка к усилению процесса оссификацпи в мышцах.
Изолированный вывих локтевой кости
(Luxatio ossis ulnae)
Изолированные вывихи локтевой кости в локтевом суставе
кзади практически невозможны из-за сочленения головки лучевой
кости с плечевой костью. Наиболее часто возникает изолирован-
ный вывих дистального отдела локтевой кости, ее головки в тыль-
ную или ладонную сторону, сопровождающийся в результате трав-
мы разрывом связок дистального лучелоктевого сустава и боковой
локтевой связки запястья, соединяющей головку локтевой кости с
запястьем. Это повреждение, как и предыдущее, свойственно де-
тям. Головка локтевой кости при резком потягивании ребенка за
кисть и премировании предплечья теряет связь с сочленяющимися
с ней костями (боковой поверхностью лучевой и трехграипой) и
смещается к тылу и в лучевую сторону. У взрослых головка лок-
тевой кости чаще смещается в ладонную сторону, особенно в слу-
чаях, сочетающихся с переломом лучевой кости. Клиническая кар-
тина довольно характерна. Постановка диагноза трудностей ие
вызывает, устранение вывиха у детей осуществляют под общим
обезболиванием. У взрослых применяют местную анестезию (20 мл
1 % раствора новокаина). Производят отклонение кисти в луче-
334
вую сторону и нажатие па головку локтевой кости. После устра-
нения вывиха конечность фиксируют циркулярной гипсовой повяз-
кой до верхней трети плеча в течение 2—3 нед. Затем на 1 нед.
накладывают заднюю гипсовую шину, теплые ванночки, массаж,
лечебную физкультуру. Через 1 мес. наступает выздоровление.
вывихи костей запястья
(LUXATIO OSSIS CARPI)
Травматические вывихи костей запястья происходят редко. Наи-
более часто встречаются следующие вывихи: перилунарный вывих
кисти, вывих полулунной кости и вывих ладьевидной кости. Изо-
лированный вывих кисти в лучезапястном суставе (между первым
рядом костей запястья и лучевой костью) благодаря анатомо-фи-
зиологическим особенностям этого сустава (наличие плотной и
прочной капсулы, мощных связок и др.) не встречается. Он может
произойти только в сочетании с переломом дистального конца лу-
чевой кости или костей первого ряда запястья.
Вывихи других костей запястья (многоугольной, гороховидной
и др.) встречаются редко, в виде казуистики, и большого практи-
ческого значения не имеют.
Перилунарный вывих кисти
(Luxatio perilunaris dorsalis)
Перилунарный вывих кисти встречается часто. Иногда его диа-
гностируют как ушиб нлн растяжение связок лучезапястного суста-
ва. Перилунарный вывих кисти происходит за счет того, что полу-
лунная кость, сочленяющаяся с суставной поверхностью лучевой
кости, остается на своем месте, а все остальные кости запястья под
действием травмы смещаются к тылу. При это:, происходят
разъединение в полулунно-головчатом, полулунни-горох "идиом и
полулунно-ладьевидном суставах. Клиническая картина
перилунарного вывиха кости нс типична, поэтому ои иногда не
диагностируется. Ограничение функции кисти в лучезапястном су-
ставе незначительно. В области тыльной поверхности кисти опре-
деляются припухлость и локальная болезненность. При внимате-
льном обследовании и щадящей пальпации прощупывается ступе-
нькообразное выпячивание костей запястья к тылу. Тщательный
анализ рентгеновских снимков, сделанных в двух проекциях (в
сомнительных случаях делают сравнительные снимки), помогает
правильно поставить диагноз.
Л е ч е н н е. Для облегчения устранения вывиха проводят об-
щее обезболивание. Кисть предварительно хорошо растягивают.
Вывих устраняют двумя большими пальцами, поставленными на
ступеньку, прощупываемую па тыле кисти. Противодавление осу-
ществляют остальными пальцами, удерживающими лучезапястный
сустав с ладонной поверхности. Надавливая большими пальцами
па ступеньку' и переводя кисть в положение ладонной флексии,
устраняют вывих. После устранения вывиха кисть фиксируют глу-
335
боной тыльной гипсовой шиной от локтевого сустава до пястно-
фаланговых суставов в течение 3 нед. Затем шипу удаляют, наз-
начают физиотерапию и ЛФК. Трудоспособность восстанавлива-
ется через 2—2,5 мес. В застарелых случаях пли если свежий вы-
вих устранить не удалось, показано оперативное лечение. Доступ
к месту вывиха делают со стороны тыльной поверхности лучеза-
пястного сустава между сухожилием длинного разгибателя боль-
шого пальца и собственным разгибателем указательного пальца.
В застарелых случаях удаляют мешающие репозиции рубцы и
спайки как в месте, где должна быть полулунная кость, так п в
области смежных суставов. С этой целью производят дополните-
льный разрез с волярной стороны. Вывих устраняют с помощью
двух ассистентов, ироизво тя манипуляции кистью и предплечьем
так, как это было описано при устранении свежего вывиха. Обя-
зательно проводят рентгенологический контроль. Дальнейшее ле-
чение такое же, как и после вправления свежего вывиха.
В последние годы при лечении дайной патологии с успехом
применяют кратковременную (в течение 4—5 дней) дистракцию
с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов. Это спо-
собствует растяжению тканей в области запястья и пясти, что об
легчает устранение вывиха одномоментно или оперативным путем.
Аналогичная методика с успехом применяется и при устранении
вывихов отдельных костей лучезапястного сустава и кисти.
Вывих полулунной кости
(Luxatio ossis lunati)
Вывих полулунной кости встречается чаще вывихов других ко-
стей запястья и возникает при падении с опорой на ладонную по-
верхность кисти, находящейся в положении крайней тыльной флек-
сии (механизм, схожий с механизмом травмы ири переломе луче-
вой кости в классическом месте). При этом головчатая кость,
упираясь в полулунную, смещает ее из facies articularis carpea
radii в ладонном направлении. При продолжении действия травми-
рующей силы связки на тыльной (лучеполулуипая связка и связ-
ки с соседними костями) и ладонной поверхностях полулунной ко-
сти рвутся и она вывихивается в ладонном направлении, повора-
чиваясь при этом на 90° и более. Лучеполулуипая ладонная связка
или одна из ее порций (встречаются анатомические варианты в
виде двух порций упомянутой связки), как правило, остается цела
и тогда на ней удерживается ротированная полулунная кость. Го-
ловчатая кость становится против лучевой.
Клиника. Отмечается отек лучезапястного сустава. При па-
льпации со стороны ладонной поверхности кисти определяется ко-
стный выступ — вывихнутая полулунная кость. Движения в луче-
запястном суставе ограничены, резко болезненны, сжать пальцы в
кулак больной не может. В связи с тем, что вывихнутая полулун-
ная кость давит на сухожилия сгибателей пальцев и иа срединный
нерв, возникает сильная боль и ранние дистрофические расстрой-
ства в виде повышенной потливости пальцев, отека, развития сгн-
336
бательпой контрактуры паль-
цев и др. При пассивном раз-
гибании согнутых пальцев уси-
ливается боль но ладонной по-
верхности лучезапястного су-
става. Затем пальцы вновь
занимают исходное положение
легкого сгибания. Это проис-
ходит за счет патяжеиия сме-
стившейся костью сухожилий
сгибателей пальцев. В запу-
щенных случаях упомянутые
Рис. 119. Устранение вывиха полулун-
ной косги.
изменения нарастают, возникает тугоподвижность в лучезапястном
суставе и суставах кисти. Нарушения чувствительности и трофиче-
ские изменения увеличиваются. Боль носит постоянный характер,
развивается атрофия мышц, образующих thenar, и др. Рентгено-
грамму делают в двух проекциях (в сомнительных случаях при-
бегают к снимкам здоровой кисти).
Лечение. Устранение вывиха полулунной кости осуществля-
ют под наркозом или проводниковой анестезией. Руку больного
сгибают нод прямым углом в локтевом суставе. Первый помощник
удерживает ее за локтевой сгнб, второй — одной рукой за большой
палец, а другой — за остальные четыре пальца. Осуществляют
продолжительное (до 15 мин) вытяжение по оси предплечья, бла-
годаря чему между лучевой и головчатой костями образуется диа-
стаз. Натянувшиеся сухожилия сгибателей кисти давят на вывих-
нутую полулунную кость и способствуют ее вправлению (рис. 119).
Если этого не происходит, хирург, нажимая на вывихнутую кость
(на образовавшееся выпячивание на ладонной поверхности) од-
ним или двумя большими пальцами в направлении к тыльной по-
верхности лучезапястного сустава, вправляет ее. Противодавление
осуществляют остальными пальцами обеих кистей, которыми хи-
рург захватывает кисть и лучезапястный сустав с тыльной поверх-
ности. Устранение вывиха облегчается, если кисти при неослабе-
вающем вытяжении по оси предплечья придать положение неболь-
шой тыльной флексии. После устранения вывиха и рентгенологи-
ческого контроля руку фиксируют в течение 3 нед циркулярной
гипсовой повязкой от локтевого сгиба до пястно-фаланговых су-
ставов в положении легкого ладонного сгибания кисти (рис. Г20).
После снятия повязки назначают массаж, тепло, разработку дви-
жений. Трудоспособность восстанавливается через 1,5 мес. Если
одномоментная попытка устранения вывиха не удалась, осущест-
вляют немедленное хирургическое вмешательство. Застарелые вы-
вихи полулунной кости также подлежат оперативному лечению —
открытому вправлению, что весьма травматично. Перед опера-
цией хирург должен решить, осуществлять ли вправление вывих-
нутой кости или ее экстирпацию. Чем позже предпринята попыт-
ка вправить полулунную кость оперативным путем, тем сложнее
эго хирургическое вмешательство выполнимо. Спустя 2—2,5 мес.
после травмы полулунная кость подвергается рарефикацин, дела-
337
Рис. 120. Вывих полулунной кости правого лучезапястного сустава в ладонном
направлении до (а) и после (б) одномоментного устранения его и лечения цирку-
лярно! гипсовой повязкой.
ется хрупкой и ломкой н при попытке ее вправить сдавливается
(происходит компрессионный перелом), крошится па отдельные
фрагменты. При этом травмируются и сочленяющиеся с ней сустав-
ные поверхности других костей. В подобных случаях лучше произ-
вести экстирпацию полулунной кости.
Оперативное устранение вывиха полулунной кости чаще про-
водят сразу же после неудавшегося консервативного устранения
его или в застарелых случаях, когда с момента травмы прошло не
более 1 —1,5 мес.
Вправление полулунной кости осуществляют через один из трех
доступов (двух тыльных и одного ладонного). Чаще применяют
тыльно-лучевой доступ. После операции кисть фиксируют в поло-
жении легкой ладонной флексии пли в нейтральном положении в
течение 3—4 нед циркулярной гипсовой повязкой. Затем длитель-
но применяют массаж, физиотерапию и ЛФК. Трудоспособность
восстанавливается через 2—2,5 мес. После операции возможно
развитие раннего деформирующего артроза.
Вывих полулунной кости может сочетаться с переломом ладье-
видной кости н других рядом расположенных костей запястья.
Вывих ладьевой кости
(Luxatio ossis scaphoideum)
Вывих ладьевидной кости возникает при чрезмерном и быстром
отклонении пронировапной кости в лучевую сторону и форсиро-
ванном переразгнбанип ее в лучезапястном суставе. Ладьевидная
кость, смещаясь, разрывает наименее защищенную связками кап-
сулу сустава по тыльной поверхности и вывихивается к тылу, в ла-
донно-лучевую или лучевую сторону. Вывих ладьевидной кости
кпереди (в ладонном направлении) встречается наиболее часто.
Клиника. Отмечается ограниченное выпячивание па перед-
ней стороне запястья или па тыле кисти. Кисть отклонена в луче-
338
вую сторону, I палец слегка отведен, а остальные находятся в не-
сколько согнутом положении. Пальпация ладонной или тыльной
поверхности кисти болезненна; здесь же удается прощупать вывих-
нутую ладьевидную кость.
Область анатомической табакерки, как правило, сглажена.
Активные движения в лучезапястном суставе невозможны из-за
резкой болезненности, пассивные также ограничены и резко бо-
лезненны. Рентгеновские снимки делают в двух проекциях. В со-
мнительных случаях проводят сравнительную рентгенографию здо-
рового лучезапястного сустава в двух проекциях.
Л ечен ие. Устранение вывиха производят под наркозом или
проводниковой анестезией. Два помощника осуществляют вытя-
жение в течение 5—10 мин по оси предплечья. Затем помощник,
удерживающий кисть больного одной рукой за большой, а второй
за II, 111 и IV пальцы, отводит ее в локтевую сторону и придает ей
положение тыльного сгибания при вывихе ладьевидной кости кпе-
реди, или ладонного — при вывихе кости к тылу, а хирург, удержи-
вая кисть двумя руками, производит давление большими пальца-
ми на вывихнутую ладьевидную кость соответственно в тыльно-
лучевом или ладонно-лучевом направлении и вправляет ее. После
вправления кисть фиксируют в течение 3 нед в положении легкой
ладонной (при вывихе кпереди) или тыльной (при вывихе кости
кзади) флексии и локтевого отклонения циркулярной гипсовой
повязкой, наложенной как и после устранения вывиха полулунной
кости. Можно применить и глубокую тыльную или ладонную гип-
совую шину. Затем назначают массаж, разработку движений и
тепловые процедуры. Трудоспособность восстанавливается через
1,5 мес. Застарелые вывихи подлежат оперативному лечению.
Открытое вправление или удаление ладьевидной кости проводят в
те же сроки, что и хирургическое течение вывиха полулунной хо-
сти.
вывихи пястных костей
(LUXATIO OSSIS METACARPI)
Изолированные вывихи пястных костей встречаются
из-за прочности капсулы тыльной и ладонной запястно-пястны
зок. Возникают они, как правило, вследствие тяжелой прямой тр з-
мы, приложенной к основанию пястных костей (напрнмео, _ >-
феров и мотоциклистов во время дорожно-транспортного происше-
ствия). Кисти рук, прочно удерживающие руль в момент ужара "
находящиеся в положении тыльной флексии, получают удар в та-
донно-тыльном направлении. К этому присоединяется рефл< 9-
иое действие резко сокращенных разгибателей кисти, особенно . -
чевых, вследствие чего и возникает вывих пястных костей к тылу.
В ладонную сторону пястные кости, как правило, не смещаются.
Вывихиваются чаше II—V пястные кости одновременно. При
менее массивной прямой травме, приложенной у основания одной
или двух крайних пястных костей, может возникнуть вывих одной
пли нескольких расположенных рядом пястных костей. Чаще вы-
вихиваются I или V, или II—III, или III—V плюсневые кости. Вы-
339
ви.х в I запястно-пястном суставе «может сочетаться с вывихом И и
111 плюсневых костей.
Вывихам пястных костей, возникающим вследствие тяжелой
прямой травмы, часто сопутствуют переломы расположенных ио
соседству костей, а также другие повреждения кисти и верхней ко-
нечности.
Клиника. При вывихе пястных костей в первые часы после
травмы отмечается болезненное ступеиькообразиое выпячивание
за счет смещенных к тылу плюсневых костей, оно определяется
при осмотре и осторожной пальпации. Со временем, когда распро-
страняется крово! злиянпе и развивается отек, оно сглаживается
и выявляется не так отчетливо. По прошествии острых явлений, в
несвежих и застарелых случаях деформация вновь определяется
весьма отчетливо.
Смещение пястных костей к тылу приводит к нарушению мы-
шечного синергизма как длинных, так и коротких мышц кисти.
В частности, межкостные мышцы вследствие давления на них го-
ловок смещенных пястных костей превращаются из сгибателей в
постоянные разгибатели проксимальных фаланг. Разогнутые основ-
ные фаланги удлиняют путь сухожилий сгибателей пальцев, бла-
годаря чему последние напрягаются и сгибают среднюю и диста-
льную фаланги пальцев. В результате этого формируется харак-
терная деформация кисти, а сжатие пальцев в кулак делается
невозможным. Сжатию пальцев в кулак препятствуют также на-
прягающиеся вследствие давления иа них основаниями сместив-
шихся пястных костей сухожилия разгибателей пальцев.
Диагноз подтверждается рентгенологически. Снимки делают в
двух проекциях. При необходимости производят боковые или трех-
чствертные рентгенограммы с центрацией каждой из вывихнутой
плюсневой кости.
Лечение. В свежих случаях показана одномоментная репо-
зиция. Учитывая трудность вправления, проводят общее обезболи-
вание. Хирургу помогают два ассистента. Один, захватив пальцы
кисти двумя руками, осуществляет вытяжение за кисть, другой,
фиксируя предплечье, производит протпвовытяжеипе. Хирург на-
жимает большими пальцами па ступеиькообразиое выпячивание в
области тыльной поверхности кисти в ладонном направлении и
кпереди и, осуществляя противодавление остальными пальцами со
стороны ладонной поверхности костей запястья, производит впра-
вление пястных костей. При этом помощник, удерживающий
кисть, придает ей положение вначале легкой ладонной флексии, а
затем несколько сгибает ее к тылу. Действия хирурга и первого
ассистента должны быть синхронными. После устранения вывиха
кисти придают положение тыльной флексии, иа основание вправ-
ленных пястных костей помещают ватно-марлевые полоты, препят-
ствующие релаксации, и накладывают циркулярную гипсовую
повязку от головок пястных костей иа тыльной поверхности кисти
и днеталыюн ладонной складки на ладонной поверхиосги кисти до
локтевого сгиба.
После вправления проводят контрольные рентгенологические
340
Рис. 121. Вывих I пальца кисти к тылу.
снимки. Если устранение вы-
виха достигнуто, иммобили-
зацию оставляем на 5—6 нед.
С целью предотвращения
повторного смещения вправ-
ленных пястных костей их
можно фиксировать к сосед-
ним костям одной или двумя
спицами Киршнера, концы
которых вгнпсовывают в
гипсовую повязку. После
прекращения срока иммоби-
лизации их удаляют.
При неудачном одномоментном вправлении, а также в несвежих
и застарелых случаях прибегают к оперативному лечению. Если
вправленные кости имеют тенденцию к релюксации, их основания
фиксируют к рядом расположенным пястным костям или к костям
запястья тонкими спицами Киршнера. После этого рану зашивают,
а противоположные концы спиц выводят наружу. После операции
кисть фиксируют циркулярной гипсовой повязкой на 5—6 нед. За-
тем ее снимают, удаляют спицы Киршнера, назначают фнзнофунк-
цноиальный комплекс лечения. Трудоспособность восставлнвается
через 2—3 мес.
ВЫВИХИ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
(I.LX.Vl IO DIG1TI MANUS)
Травматические вывихи пальцев кисти встречаются редко, что
объясняется их большей подвижностью и стабильностью суставов.
Последняя обеспечивается прочностью капсулы суставов и связоч-
ного аппарата. Однако при повреждении сумочно-связочного ап-
парата вывихи возникают относительно югко.
Вывихи пальцев кисти составляют примерно К
хов. Они могут возникнуть как в межфалаиговг к пястно-
фаланговых суставах. Чаще всего вывихивается I палец в пястно-
фаланговом суставе (рис. 121).
Вывих 1 пальца кисти чаще всего происходит у му .лит сред-
него возраста при падении с упором на ладонную поверхность пе-
реразогнутого 1 пальца. Различают полный гвч.т , ыв . I
пальца. При полном вывихе основная фа. аша смеша. гея па тыль-
ную поверхность I пястной кости, а головка и оследке) разрывая
связки и капсулу пястно-фалангового сустава, смещается в ладон-
ную сторону.
Другие виды смещении основной фатаиги I патьца (кпереди
или в бок) встречаются редко. Между основной фалангой н пяст-
ной костью образуется угол, открытый в тыльно-лучевую сторону.
При подвывихе 1 пальца суставная поверхность основной фаланги
частично соприкасается с частью суставной поверхности I пястной
кости.
Вывихи в пястно-фаланговых суставах II V пальцев встреча-
ются значительно реже, чем 1 пальца. Основная фаланга каждого
311
Рис. 122. Вывих дистальной фа-
ланги к тылу (с) п в ладонную
сторону (6J.
Рис. 123. Ущемление между суставными по-
верхностями прн вывихе средней фаланги
к тылу сесамовидной косточки (а) и сухо-
жилия глубокого сгибателя пальца (б).
из упомянутых пальцев, как правило, смещается кзади (в тыльную
сторону). Между сместившимися суставными поверхностями не-
редко ущемляется разорванная капсула сустава. Сухожилия сги-
бателей пли разгибателей пальцев в основном не ущемляются.
В межфаланговых суставах пальцев вывихи возникают в ос-
новном при насильственном персразгибании пальца. При этом ди-
стальная фаланга смещается к тылу (рис. 122), реже в ладонную
сторону или в бок. Возникают они чаще у спортсменов-волейболи-
стов в момент приема с силой идущего мяча. Иногда при вывихе
в проксимальном межфаланговом суставе ущемляется сухожилие
глубокого сгибателя пальца между сместившимися суставными по-
верхностями (рис. 123). При вывихе I пальца отмечается необыч-
ность внешнего вида пальца: он переразогнут в пястно-фаланговом
суставе, дистальная фаланга его согнута. Со стороны ладонной
поверхности прощупывается головка I пястной кости, находящей-
ся в положении аддукции. Область пястно-фалангового сустава
резко болезненна и отечна. Активные движения отсутствуют,
пассивные — резко болезненны и характеризуются пружинис-
тостью. При подвывихе I пальца возможно пассивное разгибание
дистальной фаланги. Однако, как только попытка пассивного раз-
гибания прекращается, дистальная фаланга занимает прежнее по-
ложение. При полном вывихе в результате резкого напряжения
сухожилия длинного сгибателя пальца пассивно разогнуть диста-
льную фалангу не всегда удается.
Клиническая картина при вывихе в пястно-фаланговом суставе
II, III, IV или V пальцев также весьма характерна. Сместившаяся
к тылу проксимальная фаланга располагается над головкой пяст-
ной кости в виде ступеньки и находится в положении переразгиба-
пия, а средняя н дистальная фаланги согнуты. При пальпации
проксимальную фалангу можно легко прощупать под кожей на
тыльной поверхности кисти, а головку пястной кости — под мяг-
кими тканями по ладонной поверхности кисти. Отмечаются также
отек и пружинящая подвижность в суставе. Попытка пассивно ра-
зогнуть согнутые среднюю и дистальную фаланги вызывает уси-
ление боли.
Клиническая картина вывихов в межфаланговых суставах ха-
342
рактернзуется деформацией, отсутствием движений в данном су-
ставе, болезненностью и отеком. Диагноз и морфологию вывиха
уточняют рентгенологически.
Лече н и е. Устранение вывиха I пальца кисти производят под
наркозом или после проводникового обезболивания. Помощник
осуществляет легкую тракцию по оси пальца. Хирург увеличивает
переразгнбанпе пальца и одновременно при помощи матерчатой
петти смещает основание проксимальной фаланги в дистальном
направлении. Когда опа, скользя по пястной кости, подходит к су-
ставной поверхности головки, производят быстрое ладонное сги-
бание пальца в пястно-фаланговом суставе.
Иногда устранить вывих не удается из-за ущемления сухожи-
лия длинного сгибателя пальца, обрывков связок и капсул сустава
пли сесамовидных косточек. В таких случаях показана операция.
1 1еболыним наружным боковым разрезом вскрывают пястно-
фаланговый сустав, устраняют интерпозицию упомянутых анато-
мических образований и суставные поверхности сопоставляют от-
крытым способом. Открытое сопоставление суставных поверхно-
стен проводят также при неудачном закрытом устранении выви-
ха, в несвежих, а также в застарелых случаях. После устранения
вывиха I палец фиксируют проволочной шиной Велера или ладон-
ной гипсовой шиной в слегка согнутом положении в течение 7—
10 дней. Затем назначают массаж, тепло, лечебную физкультуру.
Трудоспособность восстанавливается через 4 нед.
Лечение вывихов в пястно-фаланговых и межфаланговых су-
ставах остальных пальцев кисти принципиально ничем не отлича-
ется от описанного. Устранение этих вывихов осуществляют под
местным обезболиванием (10—15 мл 1 % раствора новокаина) пу-
тем потягивания пальца по оси и нажатия большими пальцами на
сместившуюся фалангу в дистальном направлении и в сторону,
противоположную ее смещению. Палец фиксируют проволичнон
шиной Белера пли ладонной гипсовой шиной в положении легко-
го сгибания в течение 2 нед. Затем назначают теплые ванночки и
разработку движений в суставах пальцев. Трудоспособность вос-
станавливается через 4—5 нед. В застарелых случаях прибегают к
оперативному устранению вывиха по типу артропластики или про-
изводят артродез сустава в функционально выгодном положении.
ВЫВИХИ БЕДРА
(LUXAT1O FEMORIS)
Травматические вывихи бедра возникают вследствие непрямой
массивной травмы (падение с высоты, дорожно-транспортное
происшествие и др.) преимущественно у мужчин в возрасте от 20
до ЬО лет. Прямой механизм травмы не свойственен этой патоло-
гии. Непрямой механизм вывиха бедра обусловлен рычагообраз-
ным действием всего бедра и дистальной части конечности. При
этом создается двуплечный рычаг — рычаг первого рода. Длинным
плечом рычага является вся нижняя конечность, расположенная
дистальнее края вертлужной впадины, а коротким — расположен-
343
ная внутрисуставно головка бедренной кости. Точкой опоры явля-
ется кран вертлужной впадины, в который упирается шейка
бедренной кости. При продолжающемся действии насилия, перехо-
дящего за пределы естественного объема движений в суставе, ры-
чаг первого рода, вращаясь вокруг точки опоры, приводит к даль-
нейшему перемещению короткого плеча рычага, головка выходит
(как бы выдавливается) из вертлужной впадины, наступает вы-
вих. Вывихи бедра встречаются сравнительно редко, в 3—7 % всех
вывихов. Это объясняется анатомофнзпологическпмн особенностя-
ми тазобедренного сустава: значительной глубиной вертлужной
впадины, увеличивающейся за счет хрящевой вертлужной губы
(labrum acetabulare), полной конгруэнтностью суставных поверхно-
стен, крепостью сумочно-связочного аппарата, особенно вплетаю-
щихся и без того плотную и прочную капсулу сустава н дополни-
тельно укрепляющих ее таких мощных связок как lig. iliofemorate,
lig. pubofemorale и lig. ischiofemorale (первые две связки укрепля-
ют капсулу сустава по передней и, частично, верхней п нижней
поверхности, последняя — по задней), прикрытием сустава мощ-
ными мышцами, предохраняющими его от внешних воздействий, и
значительным объемом движений в суставе при относительно ма-
лых функциональных запросах к нижней конечности в целом. По-
мимо этого круглая связка бедра ( lig. teres) в норме также участ-
вует в плотном удержании головки бедра в суставе. В зависимости
от смещения головки бедренной кости различают четыре основных
вывиха бедра: задневерхний, или подвзошный; задненижний, или
седалищный; передневерхний, или надлонный, и псредненижний,
или запирательный. Чаще встречается подвздошный вывих бедра,
составляющий 80—85 % всех вывихов в тазобедренном суставе,
затем седалищный вывих, запирательный и реже всех — надчон-
ный вывих бедра.
Клиника. Основным симптомом при распознавании травма-
тического вывиха бедра является деформация. Каждому вывиху
соответствует определенное положение головки бедренной кости,
а следовательно, и всей нижней конечности по отношению к туло-
вищу и здоровой йоге пострадавшего (рис. 124). Обязательно про-
водят сравнительный осмотр.
Задневерхнему (подвздошному — luxatio femoris iliaca) вывиху
бедра свойственно незначительное приведение поврежденной ниж-
ней конечности, легкое сгибание в тазобедренном и коленном су-
ставах и ротация ноги внутрь (рис. 125). Большой вертел распо-
лагается над линией Розера — Нелатона. Ягодичная область на
стороне вывиха приобретает большую округлость, а паховая склад-
ка выглядит более рельефно. Поясничный лордоз несколько уве-
личен. Укорочение ноги достигает 5—6 см.
При задненижнем (седалищном — luxatio femoris ischiadica)
вывихе бедра деформация выражена значительно резче (рис. 126).
Приведение, сгибание и внутренняя ротация ноги выражена насто-
лько сильно, что прн положении пострадавшего лежа па спине бо-
льное бедро перекрещивает здоровую ногу выше коленного суста-
ва. Большой вертел прощупывается несколько выше липни Розе-
344
Рис. 124. Положение костей и нижней конечности прн подвздошном (п), седа-
лищном (б), надлонном (в) п запирательном^ вывихе головки бедренной кости.
Ра Нелатона. Укорочение ноги незначительное — всего 1—2 см.
•Лордоз выражен отчетливо. Под лобково-бедренной связкой опре-
деляется западение мягких тканей.
Передневерхний (надлоннын или лонный — luxatio femorissup-
rapubica или luxatio femoris pubica) вывих бедра характеризуется
незначительным отведением конечности и ее наружной ротацией.
Нога может находиться в состоянии небольшого сгибания в тазо-
бедренном и коленном суставах или в выпрямленном положении.
Головка бедренной кости прощупывается под паховой связкой.
Иногда она отчетливо контурирует здесь, как бы выполняя собой
345
Рис. 125. Задневсрхиий (под-
вздошный) вывих бедра.
Рис. I2G. Заднеппжипй вывих
правого бедра.
углубление паховой области. Большой вертел смещен кпереди и
прощупывается в стороне от линии Розера — Нелатона. Укороче-
ние ноги незначительное.
Передненижний (запирательный — luxatio femoris obturatoria)
вывих бедра характеризуется резким сгибанием ноги в тазобедрен-
ном и коленном суставах, значительной наружной ротацией и от-
ведением бедра (рис. 127). Мягкие ткани внутренней поверхности
бедра напряжены. Большой вертел по сравнению со здоровым бед-
Рис. 127. Передненижний (запи-
рательный) вывих левого бедра.
ром прощупывается па необычном
для него месте.
Таким образом, задним вывихам
бедра свойственны-^приведение и
внутренняя ротация конечности, а
передним — отведение и наружная
ротация. II тем, и другим вывихам
свойственны сгибательные установ-
ки в тазобедренном и коленном су-
ставах. Перечисленные деформации
выражены сильнее при нижних вы-
вихах.
- Другими симптомами, общими
для всех видов вывиха бедра, явля-
ются сильная боль, отсутствие ак-
тивных движений, пружинящая под-
вижность при попытке пассивно из-
менить положение бедра. Головка
бедренной кости иа своем обычном
месте отсутствует, имеется отно-
сительное укорочение конечности.
346
В связи со смешением головки бедренной кости большой вертел
прощупывается в несвойственном ему месте. Нарушается равно-
бедренность, а также прямоугольность треугольника Бриана, бо-
льшон вертел располагается в стороне от линии Розера — Не-
латона, а линяя Шемакера проходит атипично. Все это опре-
деляется нри сравнительном обследовании тазобедренных сус-
тавов.
Клиническая картина надлопного вывиха бедра напоминает
перелом шейки бедренной кости (положение конечности, боль, от-
сутствие активных движений и др.). Однако при вывихе можно
произвести пружинящие пассивные движения. В сомнительных
случаях проводят рентгенологическое исследование, позволяющее
уточнить диагноз и морфологические особенности смешения голов-
ки бедренной кости.
Иногда вывиху головки бедренной кости сопутствуют такие ос-
ложнения, как повреждение седалищного нерва или заднего края
вертлужной впадины (при задненижпем или задневерхнем выви-
хе), сдавление бедренной артерии или одноименного нерва (при
передневерхпем вывихе), травма запирательного нерва (при перед-
ненижнем вывихе бедра), отрыв костной ткани от края вертлуж-
ной впадины, повреждение покровного хряща головки бедра, раз-
рывы мышц п др.
Л е ч е и и е. При травматических вывихах бедра лечение за-
ключается в обезболивании, устранении вывиха, кратковременной
фиксации и функциональной терапии. Устранение свежих вывихов
производят под наркозом в порядке оказания больному неотлож-
ной помощи. Несвежие вывихи бедра подлежат также одномомент-
ному устранению под наркозом. При неудаче прибегают к откры-
тому вправлению головки бедренной кости. Застарелые вывихи тре-
буют оперативного лечения — открытого вправления головки бед-
ренной кости по типу артропластики. Иногда, в ocofio запущенных
случаях, прибегают к паллиативным оперениям подвертелыюй
остеотомии, созданию навеса или артродезу сустава. Среди мно-
гих способов устранения вывиха бедра наибодьше. распростра-
нение получили два способа: Коллена — Джан " Коломбо —
Стимсона — Джанелидзе и Кохера.
Способом Коллена — Джанелидзе (Коломбо — Сгимсона —
Джанелидзе) устраняют свежие задние (подвздошный и седалищ-
ный) и передненижний (запирательный) вывихи бедра. Больного
укладывают'йа"'стол животом вниз (рнс. 128) так, чтобы передние
верхние ости упирались в плоскость стола или в аешочек с песком.
Поврежденную ногу свешивают через кран стола. Помощник проч-
но фиксирует таз, надавливая руками на крестец и прижимая таз
к столу. Через 15—20 мин свободного свисания поврежденной ко-
нечности опа постепенно занимает положение, близкое к вертика-
льному. Хирург становится между краем стола п поврежденной
конечностью, сгибает ногу в коленном суставе до угла 90° и слег-
ка отводит ее в тазобедренном суставе. Разноименную с вывихну-
той ногой руку хирург ставит на область подколенной ямки, а вто-
рой рукой удерживает голень за область голеностопного сустава.
347
Рис. 128. Устранение вывиха бедра по Колле-
ну— Джанелидзе:
а _ положение больного то устранения вывиха; б —
в момент устранения вывиха.
Медленно, без резких
движении, хирург на-
давливает иа область
подколенной ямки, осу-
ществляя вытяжение
по осн бедра. Одно-
временно противопо-
ложной рукой, пользу-
ясь голенью как рыча-
гом, хирург производит
наружную и внутрен-
нюю ротацию бедра.
В этот момент проис-
ходит вправление голо-
вки бедренной кости,
сопровождающееся ха-
рактерным щелкающим
звуком. Иногда, осо-
бенно у мускулистых
людей, усилия руки,
помещенной в область
подколенной ямки н
осуществляющей вытя-
жение по оси бедра,
бывает недостаточно.
Тогда хирург произво-
дит вытяжение по оси
бедра давлением свое-
го колена, противопо-
ложного вывихнутому
бедру. Об „устранении
вывиха свидетельствует появившаяся свобода (впженнп в тазо-
бедренном суставе и возможность разогнуть ногу. Обязательно
проводят рентгенологический контрольный снимок.
Способ Кохера применяют при свежем псредневерхием (иад-
лонном) вывихе бедра в тех случаях, когда устранение вывиха по
Коллену — Джанелидзе не удалось, а также прп устранении всех
несвежих вывихов. Хирург осуществляет вправление головки бед-
ренной кости путем рычагообразпого действия всей нижней конеч-
ностью больного. Пострадавшего укладывают па спину на стол
или низкую кушетку. Помощник обеими руками тщательно фик-
сирует таз за передние верхние ости, прижимая его к столу. Хи-
рург становится со стороны вывихнутой ноги, захватив ее рукой,
разноименной с вывихнутой ногой, за верхнюю зреть голени,авто-
рой рукой — за нижнюю треть голени. При устранении передневерх-
него вывиха головки бедренной кости хирург добивается положе-
ния крайней наружной ротации бедра. Тем самым достигается от-
ведение головки бедренной кости от лонной кости (первый этап).
Затем следует приведение бедра, сгибание ноги в тазобедренном
и коленном суставах до 120—130° и внутренняя ротация бедра
348
(второй этап вправления) В результате этих манипуляций голов-
ка бедренной кости подводится к вертлужной впадине. Вправ-
ление головки бедренной кости достигается при осуществлении
последнего (третьего) этапа — разгибания ноги в тазобедренном
и колейном суставах и отведения ее.
При свежих задних вывихах бедра (подвздошном и седалищ-
ном), если вправить головку бедренной кости по Коллену — Джа-
нелидзе нс удалось, а также при одноименных несвежих вывихах
ногу медленно максимально приводят и сгибают в тазобедренном
суставе. Одновременно производят вытяжение по осн бедра. Это
первый этап устранения вывиха, в результате которого головка
бедренной кости смешается кнаружи и выводится нз-за заднего
края вертлужной впадины
Второй этап заключается в медленной наружной ротации бед-
ра, осуществляемой с помощью голени, согнутой в коленном су-
ставе под прямым углом, используя ее как рычаг. Этим достига-
ется противопоставление головки бедренной кости вертлужной
впадине. Оба этапа проводят медленно, стараясь достичь в каж-
дом этапе возможно крайнего положения бедра. При этом таз
тщательно фиксируют.
Третий этап устранения вывиха производят быстро, одним дви-
жением. Продолжая вытяжение по оси бедра, хирург быстро раз-
гибает ногу в тазобедренном и коленном суставах, отводит ее и
ротирует кнутри. В этот момент происходит вправление головки
бедренной кости.
При устранении несвежего запирательного вывиха по способу
Кохера.н&рным-эт^н-госТойт в медленном и осторожном увеличе-
нии отведения и сгибания бедра (нога согнута в коленном суста-
ве, голень хирург удерживает за верхнюю треть и обтасть голено-
стопного сустава). Достигнув крайне возможного положения
бедра и пользуясь голенью как рычагом, производят г.дленную на-
ружную ротацию бедра одновременно осущс< гвляя вытяжение по
оси бедра. Прв этом головка бедренной кости отодвигается кпере-
ди от запирательного отверствия, а наружная часть шей.-г обла-
стью межвертельной липин упирается в седалищную кость. Затем
переходят ко второму этапу устранения вывиха: не Ослабляя на-
ружной ротации н вытяжения по о^л бед^а, осторожно приводят
бедро. При этом головка отодвигается кнаружн и приближается к
переднему краю вертлужной впадины.
Последний этап (третий) заключается в медленном продолже-
нии приведения бедра в сочетании с разгибанием и внутренней ро-
тацией его. Головка бедренной кости вправляется через передний
крап вертлужной впадины.
После устранения вывиха бедра проводят контрольные рент-
генологические снимки. Если с первого раза устранить вывих по
способу Кохера не удастся, производят еще одну-две (не больше)
попытки. Необходимо соблюдать последовательность проведения
этапов, хорошо фиксировать таз Нельзя прибегать к грубым на-
сильственным приемам и действиям, могущим привести к перелому
бедренной костн.
349
После устранения вывиха тем или иным способом применяют
кратковременную фиксацию конечности в физиологическом поло-
жении. Больного укладывают па ортопедическую конку, ногу слег-
ка сгибают в коленном и тазобедренном суставах, под голень под-
кладывают жесткую ортопедическую подушку. На голень и бедро
накладывают клеевое вытяжение с грузами по 2 кг, па стопу —
подвешивающую петлю с грузом 1,5 кг. Через 1 нед. назначают
движения в тазобедренном суставе, массаж. Через 2—3 псд. больно-
му разрешают дозированную нагрузку — ходьбу с помощью косты-
лей, а через 8—10 иед.— полную нагрузку. Все это время больно-
му проводят массаж, лечебную физкультуру и физиотерапевтиче-
ские процедуры. При более ранней нагрузке может развиваться
асептический некроз головки бедренной кости. Трудоспособность
восстанавливается спустя б—7 нед.
Если попытки устранить вывих бедра не увенчались успехом,
проводят открытое вправление головки бедренной кости. Дальней-
шее лечение в принципе не отличается от описанного выше.
ВЫВИХИ ГОЛЕНИ
(LUXATIO CRURIS S. LUXATIO GENU)
Травматические вывихи голени, благодаря большой прочности
связочного аппарата коленного сустава, встречаются редко и со-
ставляют в среднем 1,5 % всех вывихов. У мужчин опп встречаю-
тся значительно чаще, чем у женщин. Различают полные и непол-
ные вывихи голени. Полные вывихи наступают, как правило, при
смещении голени кпереди пли кзади, неполные (подвывихи)—в
результате смещения голени кнаружи или кнутри. К неполным
вывихам могут быть отнесены и ротационные вывихи голени, воз-
никающие весьма редко.
Вывихи голени возникают вследствие как прямой травмы — не-
посредственного приложения силы к верхней трети голени при фик-
сированном бедре или к бедру при фиксированной голени, так и
непрямого насилия — резкого отклонения голени кнаружи или
кнутри и переразгибания в коленном суставе. Полные вывихи го-
лени сопровождаются значительными повреждениями структур ко-
ленного сустава: коллатеральных (одной пли обеих) и крестооб-
разных связок, связки падко пенника, менисков и капсулы сустава.
Нередко повреждаются и анатомические образования, проходя-
щие вблизи сустава, сосуды и нервы подколенной ямки. Вывихи
голени могут также осложняться переломами одного из мыщелков
бедренной или большеберцовой костей или переломом надколен-
ника. Чаще наблюдается вывих голени кпередш.
Клиника. Клиническая картина полных вывихов голени ве-
сьма характерна, поэтому затруднений при постановке диагноза
обычно не возникает. В области коленного сустава отмечается раз-
литая болезненность, кровоизлияние и отек. Полный вывих голени
сопровождается укорочением конечности. Последняя, как прави-
ло, находится в выпрямленном положении. Согнутое в коленном
35G
суставе положение конечности и отсутствие укорочения ее свой-
ственны подвывиху голени. Прн передних вывихах верхний край
большеберцовой кости резко выстоит кпереди, при задних — кзади.
Развивается характерная штыкообразная деформация коленного
сустава. Ось голени соответственно проходит спереди или сзади
оси бедра. При подвывихах голени кнаружи или кнутри по обе
стороны коленного сустава отчетливо прощупываются выстоящне
суставные концы большеберцовой и бедренной костей. Активное
сгибание и разгибание в коленном суставе отсутствуют. Попытка
пассивно произвести эти движения вызывает резкую боль и ощу-
щение пружинистого сопротивления; боковые движения возможны.
Последние выражены особенно значительно при разрыве одной
или обеих коллатеральных связок, а также прн переломе одного
из мыщелков образующих сустав костей. Боль в таких случаях
особенно сильная. Вследствие сдавления сосудов подколенной ям-
ки быстро развиваются синюшность и отечность голени и стопы.
Пульс на Стопе в таких случаях не определяется.
Клиническая картина полных вывихов голени напоминает кар-
тину при эпифизеолизах дистального отдела бедренной кости. Мо-
лодой возраст пострадавшего, резкая локальная болезненность в
области поврежденного эпифиза, наличие сгибательной установки
голени в коленном суставе и, главное, возможность производить в
небольшом объеме пассивные сгибательно-разгибательные движе-
ния в коленном суставе говорят в пользу эпифизеолиза. Окончате-
льный диагноз и уточнение морфологии вывиха возможно только
посте изучения рентгеновских снимков, произведенных в двх х
проекциях.
Лечение. Устранение полного вывиха голени следует произ-
водить как можно раньше до развития стойких изменений в сосу-
дах и циркуляторных расстройств, связанных с нарушением кро-
вообращения в пих от сдавления магистральных сосудов сместив-
шейся суставной поверхностью. Проводят его под наркозом
максимально щадяще и осторожно. Грубые манипуляции могут вы-
звать дополнительные повреждения структур сустава и сосудисто-
нервного пучка (разрыв или тромбоз сосуда, повреждение нерва
и др.). Одни помощник, захватив обеими руками стопу лежащего
на спине больного, производит вытяжение по осп нижней конечно-
сти, второй — удерживая бедро за нижнюю треть, осуществляет
протпвотягу. Хирург, надавливая одной рукой на дистальный отд. 1
бедра, а другой рукой — на проксимальный отдел голени в направ-
лении, противоположном смещению, производит устранение выви-
ха. Вправление сопровождается щелкающим звуком и появлением
свободных движений в колейном суставе. Если вывих голени со-
провождается значительным гемартрозом, после сопоставления
суставных поверхностей показана пункция сустава и эвакуация из-
лившейся крови. После устранения вывиха на 2—2,5 мес. наклады-
вают циркулярную гипсовую повязку с поясом и стопой в физио-
логическом положении нижней конечности (сгибание в коленном
суставе до 170°).
После устранения подвывиха голени ногу можно фиксировать
351
задней гипсовой шиной со стопой до верхней трети бедра. При
подвывихе голени срок фиксации коленного сустава может быть уме-
ньшен до 5—6 нед. Через 3—4 нед. бо шному разрешают ходьбу
с помощью костылей без нагрузки конечности. Через 5—8 нед.
разрешают умеренную нагрузку. К этому времени гипсовую по-
вязку илп шину меняют па гипсовый тутор или заднюю гипсовую
шину без стопы. Затем фиксацию прекращают, назначают массаж,
лечебную физкультуру, тепло. Следует избегать преждевременно-
го прекращения фиксации и форсированной разработки движений,
так как это может привести к рецидиву вывиха и неустойчивое ги
в коленном составе. Трудоспособность восстанавливается через
1,5—2 мсс. при подвывихе голени и через 3—3,5 мсс. при полном
вывихе голени.
В ряде случаев одномоментно устранить вывих не удается. Это
происходит в тех случаях, когда между сместившимися суставны-
ми поверхностями ущемляется поврежденная капсула сустава.
Такое ущемление наиболее часто происходит при задних вывихах
голени, когда дистальный конец бедренной кости большим по раз-
меру медиальным мыщелком рвет соответствующую половину
капсулы, которая ущемляется между большеберцовой костью и
нижнезадней поверхностью бедра, а передний отдел второй поло-
вины капсулы, смещаясь в межмыщелковую яму, также ущемля-
ется между сместившимися суставными поверхностями.
При неудавшейся попытке вправить вывихнутую голень, а так-
же в несвежих случаях прибегают к открытому вправлению.
С этой целью передневнутренним парапателляриым разрезом ши-
роко вскрывают сусгав и устраняют препятствие, мешающее впра-
влению голени. Разорванные мениски удаляют, сопоставляют су-
ставные поверхности, восстанавливают крестообразные связки, а
также коллатеральные связки коленного сустава.
После операции иа 4—5 нед. накладывают заднюю гипсовую
шину со стопой илп циркулярную гипсовую повязку с поясом в по-
ложении сгибания ноги в коленном суставе под углом примерно в
150°. Если после операции развился гемартроз или хронический
синовит, пункция сустава обязательна. По истечении упомянутого
срока фиксацию прекращают, назначают массаж, лечебную физку-
льтуру, ходьбу с помощью костылей, на ночь накладывают заднюю
гипсовую шину.
Трудоспособность восстанавливается через 3—3,5 мсс.
ВЫВИХИ НАДКОЛЕННИКА
(LUXATIO PATELLAE)
Вывихи надколенника встречаются редко, в среднем 0,5 % всех
вывихов. Происходят, как правило, в результате прямой травмы -
ушиба надколенника при падении иа согнутое колено пли бокового
удара непосредственно по какому-либо из краев надколенника.
Вывих может быть полным и неполным. Различают боковые (кна-
ружи или кпутри) и вертикальные (вокруг продольной оси) иыви-
352
хи надколенника, а также вывихи кинзу (надколенник попадает
между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой
костей).
Практическое значение имеет наиболее часто встречающийся
вывих надколенника кнаружи. Он возникает от удара по внутрен-
нему краю надколенника при одновременном отклонении голени
кнаружи н ре жом сокращении четырехглавой мышцы бедра. При
этом происходит продольный разрыв капсулы сустава и смещение
надколенника кнаружи. Нри сравнительном осмотре больного от-
мечается необычное выпячивание по наружной поверхности по-
врежденного коленного сустава В то же время контур надколенни-
ка на обычном месте не определяется, сустав как бы уплощен. Но-
га слегка согнута в коленном суставе, имеется отклонение голени
кнаружи (penu valgum). При ощупывании коленного сустава оп-
ределяется его увеличение за счет кровоизлияния в полость суста-
ва, резкая болезненность, смещение надколенника кнаружи, небо-
льшая сю подвижность. При ощупывании передней поверхности
коленного сустава определяется западение мягких тканей. Сухо-
жилие четырехглавой мышцы бедра н связка надколенника резко
напряжены и смещены кнаружи. Активные движения в коленном
суставе невозможны. При вертикальном (торсионном) вывихе с
поворотом надколенника вокруг вертикальной оси на 90° па перед-
ней поверхности коленного сустава определяется клиновидный вы-
ступ, соответствующий внутреннему пли наружному краю надко-
ленника.
Вывих надколенника книзу — горизонтальный вывих надколен-
ника, всегда сопровождается разрывом связки надколенника пли
сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Суставная щель коленно-
го сустава при этом расширяется. Это можно определить путем
пальпации щели коленного сустава по внутренней н наружной по-
верхности. Удается также прощупать и основание или верхушку
надколенника, выстоящую кпереди. Движения в коленном суставе
отсутствуют. Сустав оказывается как бы расклиненным ущемив-
шимся надколенником. Диагноз уточняют рентгенологически.
Л е ч с п и е. Устранение свежих боковых травматических выви-
хов надколенника возможно только при полном расслаблении че-
тырехглавой мышцы бедра. Вправление проводят под наркозом.
Больного укладывают на стол на спину. Для облегчения вправле-
ния ногу полностью разгибают в коленном суставе и сгибают в
тазобедренном до 100—90°. Осуществляя давление на надколен-
ник, вправляют его. Ногу фиксируют в положении полного разги-
бания за шей гипсовой шиной со стопой п до яготичной складки в
течение 3—4 нед. Через 10 дней назначают массаж четырехглавой
мышцы бедра, а спустя 3—4 нед,—лечебную физкультуру и теп-
ло. Трудоспособность восстанавливается через 1 мес.
При устранении вертикального (торсионного) вывиха надко-
ленника важно установить, в какую сторопу обращена суставная
поверхность ставшего на ребро надколенника — кнаружи пли кнут-
ри. Вывих устраняют давлением на надколенник с противополож-
ной суставной поверхности стороны.
12 '<>5
353
Нередко после устранения бокового вывиха надколенника при
повторных травмах развивается привычный вывих. Он может воз-
никнуть также вследствие певыдержнваипя срока фиксации ноги
после устранения свежего вывиха. Привычный вывих надколенни-
ка, так же как несвежие и застарелые вывихи с нарушением функ-
ции нижней конечности, подлежат оперативному лечению.
Производят одну из трех наиболее распространенных опера-
ций: 1) перемещение места прикрепления собственной связки над-
коленника кнутри (операция Вредепа); 2) ослабление наружно-
го апоневротического растяжения и одновременная фиксация над-
коленника выкроенным фасциальным лоскутом, предотвращающим
возможность смещения надколенника кнаружи (операция Ситеи-
ко); 3) перемещение через надколенник выкроенной с внутренней
стороны апоневротической полосы и ушивание ее между краями
наружного апоневротического разреза (операция Крогпуса). Пос-
ле операции конечность в течение 3 пед фиксируют циркулярной
гипсовой повязкой с поясом и стопой. Затем назначают физиоте-
рапевтическое лечение, ЛФК. Трудоспособность восстанавливает-
ся через 1.5—2 мес.
Если рецидивы вывиха надколенника связаны с избыточной де-
формацией в области коленного сустава типа genu valgum, произ-
водят высокую (над бугристостью большеберцовой кости) углооб-
разпую остеотомию упомянутой кости и голень отклоняют кнутри,
т. е. придают ей положение легкого варуса. Предварительно про-
водят остеотомию малоберцовой кости.
Вывих надколенника книзу (горизонтальный вывих) встреча-
ется редко. Подлежит оперативному лечению. После извлечения
ущемившегося между суставными поверхностями надколенника
производят пластическое восстановление целости разорванной
связки его или сухожилия чстырехглавой мышцы бедра. После
операции накладывают гипсовый тутор пли глубокую заднюю гип-
совую шилу со стопой на 3—4 нед. Затем назначают массаж, ле-
чебную физкультуру и физиотерапевтические процедуры. Трудо-
способность восстанавливается через 2—2,5 мес.
ВЫВИХИ СТОПЫ. ВЫВИХИ В ОТДЕЛЬНЫХ СУСТАВАХ
костей стопы
(LUXATIO PEDIS)
Изолированные полные травматические вывихи стопы встреча-
ются крайне редко. В чистом виде они встречаются в виде вывиха
стопы кзади (при нагрузке переднего отдела стопы, находящейся
в положении крайней тыльной флексии) пли кпереди — в момент
нагрузки стопы, находящейся в положении избыточного подошвен-
ного сгибания.
Нередко эти вывихи сопровождаются повреждением связочно-
го аппарата межберцового синдесмоза, в результате чего может
произойти частичное или полное расход теине вилки голеностоп-
ного сустава.
354
Травматические вывихи (подвывихи) стопы могут произойти и
в наружном или внутреннем направлении.
Травматические вывихи в суставах стопы, а также изолирован-
ные вывихи отдельных ее костей составляют G.6 % по отношению
к общему числу вывихов. Па долю вывихов отдельных костей сто-
пы приходится 2,76 %, а вывихов стопы — 3,84 % - Последнюю цифру
составляют вывихи стопы в голеностопном суставе, под таран-
ной костью (в тараино-пяточпо-ладьевидном суставе) и в попереч-
ном суставе предплюсны (сустав Шопара) и предплюсно-плюспе-
вом суставе (сустав Лисфраика). Вывихи стоны в голеностопном
суставе встречаются крайне редко и составляют всего 0,18 % к
общему числу всех вывихов. Чаще они сочетаются с перелома-
ми в области голеностопного сустава (перелом лодыжек, передне-
го п заднего краев большеберцовой костн). Стопа при этом, выви-
хиваясь в готсностоппом суставе, может смещаться кнаружи, об-
разуя деформацию типа pes valgus, кнутри (pes varus), кпереди
или кзади. Нередко упомянутые виды смещения сочетаются.
Наиболее часто возникают подтаранные вывихи стопы, вывихи
в поперечном суставе предплюсны, вывихи в предплюсно-плюсне-
вом суставе, изолированные вывихи костей предплюсны — таранной
или ладьевидной кости и вывихи пальцев стопы. Другие кости пред-
плюсны вывихиваются редко. Потные вывихи также наблюдаются
редко, в основном отмечаются подвывихи в суставе стопы.
Общим для всех вывихов и подвывихов в суставах стопы явля-
ется наличие в анамнезе значительной, непрямой травмы (подво-
рачивание стопы); продолжительная фиксация гипсовой повязкой
сустава после устранения вывиха под наркозом; боль, отек и хро-
мота, остающиеся длительное время после окончания основного
курса лечения. Обязательно необходимо пользоваться ортопеди-
ческой вкладкой-супинатором.
Подтаранные вывихи стопы
(Luxatio pedis sub talo)
Подтараиные вывихи возникают редко. При этом таранная
кость остается на месте. Смещаются пяточная кость и кости, рас-
положенные впереди поперечного сустава предплюсны (ладьевид-
ная и кубовидная кости). В результате действия непрямой сильной
травмы (падение с высоты с опорой на подвернутую стопу) вывих
может произойти кпереди, кзади, кнутри и кнаружи. Чаще встре-
чаются внутренние и задневнутренние подтараиные вывихи сто-
пы. Вывих в таранно-пяточно-ладьевидном суставе нередко сопро-
вождается переломом головки таранной кости илп переломом ла-
дьевидной кости.
К л и п и к а. Клиническая картина подтаранпого вывиха стопы
характеризуется быстро нарастающей гематомой и отечностью
заднего отдела стопы. При внутренних вывихах стопа находится в
положении паруса и подошвенного сгибания. Стопа резко сдвину-
та внутрь п напоминает деформацию при косолапости. Латераль-
ная лодыжка резко контурирует под кожей. Ткани над ней напря-
12
355
Рис. 129. Подтаранпый вывих стопы в
сочетании с переломом наружной ло-
дыжки со смешенном стопы кнутри до
(а) п после одномоментного устранения
подтаранного вывиха стопы под нарко-
зом и фиксации конечности гипсовой по-
вязкой (б).
жены. Медиальная лодыж-
ка, наоборот, определяется с
трудом. Ее нелегко выявить
даже при пальпации. Хоро
ню прощупывается головка
таранной кости. Последняя,
как правило, отчетливо коп-
турируст под кожей па
тыльной поверхности с гопы
в виде костного выступа. Ак-
тивные и пассивные движе-
ния стопой резко ограниче-
ны, болезненны. Опорная
функция нижней конечности
отсутствует. Если внутрен-
ний нодтаранпып вывих сто-
ны сочетается со смещением
стоны кзади, отмечается рез-
кое увеличение пятки. Окон-
чательный диагноз устанав-
ливается после проведения
рентгенографии в двух про-
екциях.
Лечение. Устранение
подтаранного вывиха стопы
является неотложным и весь-
ма трудным. Его производят
под наркозом или внутрико-
стной анестезией. Первый
вид обезболивания, если нот
прямых показаний, предпоч-
тительнее. Срочное устране-
ние вывиха обусловлено тем,
что распространяющееся кровоизлияние и быстро нарастающий
отек значительно затрудняют вправление. Хирургу при устранении
вывиха помогают два ассистента. Один ассистент у герживает сто-
пу, другой — голень вблизи голеностопного сустава. Для иодного
расслабления мышц ногу сгибают в коленном суставе под прямым
углом. Производят вытяжение за стопу и противовытяжснис за го-
лень. Ассистент, удерживающий стопу, придает ей положение из-
быточного подошвенного сгибания и приведения. Хирург осущест-
вляет надавливание в направлении, противоположном смещению
стопы. После устранения вывиха на 3—1 нед накладывают цирку-
лярную гипсовую повязку от копчиков пальцев стопы и за колен-
ный сустав, согнутый до угла 150°, с хорошо отмоделнрованпым
продольным сводом стопы. Положение вправленных суставных по-
верхностен стопы контролируют рентгенологически (рпс. 129). Если
вывих устранен, по прошествии упомянутого срока освобождают
коленный сустав и фиксацию продолжают еще в течение 3 1 под.
Затем назначают массаж, теплые ванны, лечебную физкультуру,
356
ходьбу с помощью костылей и дозированную нагрузку. Обязатель-
но пользование вкладкой супинатором в течение полугода. Трудо-
способность восстанавливается через 1,5—2 мес. Если устранить
вывих не удалось, а также нри несвежих и застарелых вывихах
прибегают к открытому вправлению. Для удержания сопоставлен-
ных суставных поверхностей прибегают к дополнительной фикса-
ции их перекрещивающимися спицами Киршнера.
Вывих с гопы в поперечном суставе вреди поены
(в суставе Шопара)
Поперечный сустав предплюсны включает в себя таранно-ла-
дьевидный и пяточно-кубовидный суставы. Вывих в нем возникает
редко, и, как правило, при прямом механизме травмы, приводя-
щем к насильственному отведению и ротации (чаще супинации)
переднего отдела стопы. Возникновение вывиха возможно и при
насильственном подошвенном сгибании переднего отдела стопы,
что чаще всего бывает у мотоциклистов.
В результате упомянутого механизма травмы расположенный
кпереди от сустава отдел стопы обычно смещается к тылу и кнут-
ри нлп в подошвенном направлении. Вывиху нередко сопутствуют
переломы кубовидной и ладьевидной костей.
Клиник а. Клиническая картина вывиха стопы в поперечном
суставе предплюсны характеризуется деформацией стопы, натя-
нутостью кожи по тыльной ее поверхности, быстро нарастающим
отеком, расстройством кровообращения и сильной болью, из-за ко-
торой нагрузка стопы невозможна. Смещение ладьевидной кости
кнутри и к тылу отчетливо прощупывается при пальпации. Через
I—2 дня деформация стопы сглаживается в связи с резко выра-
женным отеком. Рентгенограммы, произведенные в двух проек-
циях, помогают установлению правильного диагноза.
Лече п и с. Устранение вывиха стопы в поперечном суставе
предплюсны должно быть осуществлено как можно раныпе. Если
ист прямых противопоказаний, устранение производят под общим
обезболиванием. В противном случае прибегают к внутрикостно-
му введению анестетика. Два помощника растягивают голень и
стопу. Хирург, руководствуясь рентгенограммами, производит дав-
ление обеими руками в направлении, противоположном смещению
периферического отдела стопы. После устранения вывиха стопу
устанавливают под прямым углом к голени и фиксируют хорошо
отмоделированпой гипсовой повязкой от пальцев стопы до колен-
ного сустава. Рентгенологический контроль позволяет установить
степень адаптации сместившихся поверхностей. После устранения
вывиха больной ходит при помощи костылей, не нагружая стопу.
Гипс снимают через 1,5—2 мес. Затем проводят физиотерапию,
массаж мышц голени и разработку движений в голеностопном суе-
та не.
Полную нагрузку стопы разрешают, предварительно назначив
больному ортопедическую вкладку-супинатор.
357
Рис. 130. Вывих плюсневых костей в предплюсне-
плюсневом суставе в сочетании с переломом ку-
бовидной кости и основания V плюсневой кости.
Если одномоментная
репозиция не уда-
лась, прибегают к пов-
торной попытке одномо-
ментного устранения
вывиха. Если и послед-
няя не увенчалась успе-
хом, осуществляют хи-
рургическое вмешатель-
ство с целью открытого
сопоставления сместив
шихся суставных по-
верхностей.
В соответствии с
морфологией вывиха,
установленной при кли-
ническом и рентгенологическом обследовании больного, осуществ-
ляют тыльно-наружный или тыльно-внутренний доступ к попереч-
ному суставу предплюсны, вскрывают сустав и путем манипуляций,
которые применяют при закрытом устранении вывиха, производят
сопоставление суставных поверхностей. Если суставные поверхно-
сти имеют тенденцию к релюксации, спицы проводят через ладье-
видную кость и головку таранной кости и через кубовидную и пя-
точную кости. Для лучшей фиксации в каждую из упомянутых
костей вводят по паре перекрещивающихся спиц, наружные концы
которых выводят над поверхностью кожи. Рану зашивают, а стопу
фиксируют циркулярной гипсовой повязкой от пальцев стопы до
коленного сустава сроком до 4 педель. Затем гипс удаляют, извле-
кают спицы. Дальнейшее лечение такое же, как и при консерва-
тивном лечении.
Вывихи плюсневых костей в предплюсне-плюсневых суставах
(в суставе Лисфранка)
Вывихи плюсневых костей встречаются сравнительно редко.
Возникают они вследствие значительного прямого насилия, чаще
всего при падении с опорой на переднюю часть стопы. Различают
вывих всей плюсны и отдельных плюсневых костей, преимущест-
венно первой и пятой (рис. 130). Смешения могут быть кнаружи,
кнутри, к тылу и в подошвенную сторону. Вывихи отдельных ко-
стей чаще всего смещаются в тыльную сторону, а всех пяти кос-
тей — в тыльно-наружную сторону. В клинической практике в ос-
новном встречаются вывихи кнаружи и к тылу. Нередко вывихи
сочетаются с переломами основания одной из плюсневых костей,
чаще II или V, или костей предплюсны — I или II клиновидной или
кубовидной кости.
Клиника. Основным клиническим признаком вывиха плюс-
невых костей является деформация (передний отдел стопы рас-
ширен, поперечный размер се увеличен). Деформация нередко
сочетается с расстройством кровообращения стопы. В свежих слу-
чаях, когда отек еще не успел развиться, а также в несвежих слу-
358
чаях, когда он \же ncie.i, можно увидеть ступепькообразную воз-
вышенность па тыле стоны. Предплюсне-плюсневый сустав при-
нимает непосредственное участие в формировании продольного и
поперечного сводов стопы. При возникновении вывиха смещающи-
еся плюсневые кости приводят к нарушению этих важных для стопы
анатомических и функциональных образований. При вывихе всех
плюсневых костей стопа кажется укороченной.
Движения в голеностопном суставе сохранены но болезненны,
в суставах пальцев резко ограниченны.
Диагноз подтверждают рентгенологически.
Лечение. Закрытое устранение вывиха не всегда удается.
Производят его под наркозом или внутрикостной анестезией в
срочном порядке. Хирургу при устранении вывиха помогают два
ассистента. Первый ассистент фиксирует задний отдел стопы с
голеностопным суставом, второй — осуществляет вытяжение за пе-
редний отдел стопы, придавая ей положение подошвенного сгиба-
ния. Хирург нажимает на плюсну в направлении, противополож-
ном ее смещению, а второй помощник при этом придает переднему
отделу стопы положение тыльного отклонения. После устране-
ния вывиха накладывают хорошо отмоделированную в области
голеностопного сустава и тыльной поверхности стопы циркулярную
гипсовую повязку до коленного сустава в положении стопы по от-
ношению к голени под прямым углом. Тщательно моделируют и
продольный свод стопы (без излишнего давления со стороны по-
дошвенной поверхности стопы). Фиксацию, в зависимости от тяже-
сти травмы, продолжают 1—2 мес. В дальнейшем ведение больного
такое же, как и при подтаранном вывихе стопы. При неудавшемся
устранении вывиха, а также при несвежих и застарелых вывихах
устранение вывиха проводят хирургическим путем. Затем стопу
фиксируют гипсовой повязкой (иногда прибегают к дополнитель-
ной фиксации вывихнутых плюсневых костей спицами Киршнера),
назначают вкладкп-супинаторы или специальную ортопедическую
обувь В запущенных случаях с резко выраженным болевым синд-
ромом осуществляют артродез плюсне-предплюсневых суставов.
При решении вопроса об операции учитывают клинику (боль при
стоянии и ходьбе, хромота и др.), а также возраст больного и его
профессию.
Вывихи пальцев стопы
(Luxatio digiti pedis)
Вывихи пальцев стопы встречаются наиболее часто среди изо-
лированных вывихов в других суставах стопы и составляют 1,9 %
случаев по отношению ко всем вывихам. Чаще всего возникают вы-
вихи в плюспсфаланговом суставе 1 пальца стопы. Значительно ре-
же наблюдаются вывихи в межфаланговых суставах остальных
пальцев. В основном преобладают подвывихи. Исключение состав-
ляет дистальная фаланга I пальца, которая может вывихиваться
полностью. Наиболее частый механизм травмы—прямой удар па-
льцем о твердый неподвижный предмет. Фаланги пальцев стопы,
359
особенно проксимальные, как правило, смещаются к тылу и в сто-
рону. Головку плюсневой кости удастся прощупать с подошвенной
поверхности столы. При вывихе проксимальной фаланги дисталь-
ная фаланга одноименного пальца обычно находится в согнутом
положении. Диагноз уточняют рентгенологически (снимки в двух
проекциях).
Лечение. Устранение вывиха проводят немедленно и под
наркозом. Вытяжение по осп пальца обязательно. Вначале увели-
чивают деформацию (переразгибание), а затем медленно сдвига-
ют основание вывихнутой фаланги, а вместе с псп и весь палец в
дистальном направлении и в сторону, противоположную вывиху.
Последним этапом вправления является сгибание пальца. Стону
фиксируют в течение 2 педель циркулярной гипсовой повязкой ог
кончиков пальцев до коленного сустава с давящим ватно-марле-
вым пелотом в области основания вывихнутой фаланги. Иногда с
целью предотвращения рецидива вывиха, особенно в плюснефалап-
говом суставе, после вправления вывихнутого сегмента трапсар-
тикулярно проводят спицу Киршнера через проксимальную фалан-
гу пальца и головку плюсневой кости. Спицу удаляют через выстоя-
щий над поверхностью кожи конец спустя 10 дней. Фиксирующую
повязку снимают через 2 нед. Затем назначают физиотерапию и
ЛФК. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 нед. Ноше-
ние вкладки-супинатора облегчает нагрузку стопы при ходьбе.
При невправимых, свежих (ущемление сухожилия, капсулы или
сесамовидной кости), несвежих, застарелых вывихах пальцев сто-
пы прибегают к оперативному вправлению вывихнутой фаланги
или ее частичной резекции. Дальнейшее лечение такое же, как и
при консервативном лечении.
ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СУСТАВОВ
И СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ИХ ЛЕЧЕНИЯ
Ранения суставов подразделяют иа непроппкающпе и прони-
кающие. Непроникающие ранения суставов отличаются от обычно-
го проникающего ранения мягких тканей только тем, что они могут
вызывать реактивный выпот в суставе в результате воспалитель-
ного процесса, распространяющегося па синовиальную оболоч-
ку. В остальном течение и лечение их не отличаются от обычных
ран мягких тканей. Исключение составляют пспронпкающпс ране-
ния суставов с серозным или ссрозно-гсморрагнчсским синовитом,
осложняющимся артритом. Инфекция в таких случаях переходит
внутрь сустава рог continuitatem чаще всего из воспалительных и
гнойных очагов, располагающихся в нараартпкулярных тканях
вблизи синовиальной оболочки.
П роникающими, или открытыми, повреждениями суставов при-
нято называть ранения с повреждением целости синовиальной обо-
лочки, т. е. проникающие в полость сустава. Эти повреждения мо-
гут возникать в мирное время в результате ранения сустава топо-
ром, ножом или другим острым режущим предметом, а также ко-
3G0
лющимн предметами: иглой, гвоздем, шилом и другими, а в во-
енное— вследствие <> пестрел ьиых осколочных или пулевых ра-
нений.
Клиника. Открытое повреждение сустава характеризуется
общими и местными проявлениями. Общее состояние больного тя-
желое, возможен шок.
Последний особенно часто развивается у больных с проникаю-
щими ранениями крупных суставов, сопровождающимися повреж-
теппем костей, сосудов и нервов, а также значительной кровопо-
терей и охлаждением тела. Местные проявления характеризуются
припухлостью сустава вследствие кровоизлияния (гемартроза),
резкой болезненностью и ограничением подвижности в суставе. Ес-
ли имеется обширная зияющая рана в области сустава, через ко-
торую могут быть видны хрящи суставных поверхностей и мелкие
костные отломки, а также если входное или выходное отверствие
достаточно большое и не закупорилось кровяным сгустком, может
происходить истечение синовиальной жидкости вследствие бурной
реакции синовиальной оболочки на травму повышенной экссуда-
цией. Синовиальная жидкость в первые часы после травмы проз-
рачная, затем она мутнеет и, наконец, приобретает гнойный харак-
тер. Характер повреждения кости и наличие инородного тела в
суставе уточняют рентгенологически.
При оказании первой помощи больным с открытыми поврежде-
ниями суставов наклатывают давящую асептическую повязку, а
при сильном кровотечении — жгут и осуществляют тщательную
иммобилизацию. С помощью шин фиксируют минимум три суста-
на: поврежденный и по одному соседнему. В порядке профилакти-
ки шока проводят комплекс противошоковых мероприятий. Вводят
противостолбнячную сыворотку, по показаниям — противогангре-
позиую.
В стационарных условиях объем лечебной помощи зависит от
общего состояния больного и степени повреждения костной и мяг-
кой тканей сустава. Если у больного развился шок, к хирургичес-
кой обработке приступают только после выведения больного из
лого состояния. Производят также футлярную новокаиновую
блокаду выше поврежденного сустава, а при ранении тазобедрен-
ного и плечевого суставов применяют, соответственно, паранефра-
льиую и вагосимпатическую блокады (А. А. Вишневский и
Al. II. Шрайбер). При обширном ранении мягких тканей без пов-
реждения кости или если она задета незначительно, производят
тщательную первичную хирургическую обработку раны. Удаляют
инородные тела и мелкие костные осколки. Синовиальную оболоч-
ку и мягкие ткани зашивают наглухо. В полость сустава вводят
бензилпенициллин, конечность фиксируют для удобства наблюде-
ния за суставом и его перевязок циркулярной гипсовой повязкой
с окном или мостовидной гипсовой повязкой. Назначают инъекции
бензилпенициллина со стрептомицином внутримышечно. Нередко
после хирургической обработки открытого проникающего ранения
сустава, несмотря иа тщательно проведенный гемостаз, в послеопе-
рационном периоде развивается гемартроз. В таких’ случаях наз-
361
начают пункцию сустава с целью эвакуации крови и введения в
сустав антибиотиков.
Если имеется незначительное разрушение суставных поверхно-
стей с образованием множества мелких костных осколков, произ-
водят хирургическую обработку раны и первичную экономную
резекцию сустава. При более обширных повреждениях суставных
концов производят типичную резекцию путем спиливания их, т. е.
осуществляют первичную резекцию сустава. После операции, если
не удается стянуть н ушить синовиальную оболочку, мягкие тка-
ни инфильтрируют антибиотиками. Последние вводят также и в
сустав. Рану зашивают наглухо, что предотвращает проникнове-
ние в сустав вторичной инфекции. Осуществив хирургическое вме-
шательство, устанавливают конечность в функционально выгодном
положении и фиксируют ее циркулярной гипсовой повязкой, или
аппаратом Илизарова, добиваясь анкилоза.
При точечных открытых ранениях без повреждений кости или
с незначительным повреждением суставных концов и при отсутст-
вии в полости сустава инородных тел, производят пункцию сустава,
эвакуируют кровь и вводят в полость сустава 200 000—300 000 ЕД
бензилпенициллина, 500 000 ЕД канамицина или 500 000 ЕД ам-
пициллина. Конечность фиксируют задней гипсовой шиной. Про-
водят антибпотикотераппю внутримышечно.
После хирургической обработки открытого повреждения колен-
ного сустава и при точечном его ранении, как правило, развивает-
ся синовит. В таких случаях показана пункция сустава, отсасыва-
ние его содержимого и введение антибиотиков. Если же течение
осложняется эмпиемой сустава, производят широкую артротомию
и дренаж всех отделов сустава.
Если эмпиема развилась в раненом суставе с небольшими пов-
реждениями концов суставных поверхностей, а первичная хирур-
гическая обработка раны произведена своевременно не была, осу-
ществляют расширенную артротомию по А. В. Вишневскому и
Л. А. Вишневскому. Существо операции заключается в широком
вскрытии сустава, удалении омертвевших мягких тканей и кост-
ных отломков путем иссечения и кюретажа их и накладывании на
капсулу сустава редких швов. В полость сустава с помощью метал-
лического катетера вводят масляно-бальзамическую эмульсию
А. В. Вишневского. Сустав полностью нс зашивают. Эмульсия, по-
степенно выходя из сустава, обеспечивает его дренаж.
В ранней стадии развития эмпиемы сустава показана пункция
сустава с целью аспирации экссудата и введения в полость анти-
биотиков целенаправленного действия. Предварительно осуществ-
ляют посев содержимого сустава на питательные среды и проверку
выросших колоний микроорганизмов на чувствительность к ан-
тибиотикам. До выявления возбудителя воспалительного процес-
са и чувствительности его к различным антибиотикам в полость
сустава после эвакуации содержимого можно вводить лиикомпцнн
(500 000 ЕД) с солянокислым тетрациклином (100 000 ЕД), раст-
воренным в 2 % растворе новокаина, или оксациллин (0,5 г) с ка-
иамиципом (500 000 ЕД). Одновременное вве icime антибиотиков
362
внутримышечно (больших доз бензилпенициллина и стрептомици-
на) обязательно. Конечность должна быть надежно иммобилизи-
рована гипсовой повязкой (мостовидной пли окончатой).
Большое значение в лечении гнойных осложнений открытых
внутрисуставных повреждений имеет раннее выявление и вскры-
тие гнойных затеков. При прогрессировании эмпиемы сустава про-
изводят вторичную резекцию сустава с иссечением синовиальной
оболочки п некротически измененных тканей.
Если, несмотря на проведенные лечебные мероприятия, вклю-
чающие комплекс консервативной и оперативной терапии, у боль-
ного развивается бурный воспалительный процесс, нагноение, гни-
лостный панартрит, длительно держится высокая температура,
изменяется картина крови, а общее состояние прогрессивно ухуд-
шается п делается угрожающим (сепсис, тяжелая интоксикация),
доисчиость либо ампутируют, либо проводят ее экзартикуляцию.
Первичную ампутацию конечности производят при тяжелых об-
ширных открытых повреждениях сустава с одновременным нару-
шением на большом протяжении суставных концов и целости со-
судов н нервов.
Открытые (проникающие) повреждения суставов, особенно с
нарушением целости суставных поверхностей, или непроникающие
ранения, но с обширными ранениями мягких тканей, даже при
своевременном и правильно проводимом лечении зачастую закан-
чиваются тугоподвпжностью, контрактурой или анкилозом суста-
ва, что в последующем требует специального ортопедического ле-
чения.
ЭЛЕКТРОТРЛВМЫ И ЭЛЕКТРООЖОГИ
Электротравма — это поражение тела (организма) человека
техническим или атмосферным (молния) электричеством. Эти
повреждения встречаются в промышленности, быту, сельском хо-
зяйстве п военных условиях. Среди других травм повреждения
электричеством имеют небольшой удельный вес, однако в связи с
высокой летальностью и инвалидизацией пострадавших приобре-
тают весьма серьезное значение.
Повреждения электричеством подразделяют на электротравмы
и электроожоги.
Различают четыре степени электротравм (по В. А. Березкиной,
II. Л. Долину); 1 степень — судорожное сокращение мышц без по-
тери сознания; II степень— судорожное сокращение мышц с по-
терей сознания, но с сохранением функции дыхательной и сердеч-
но-сосудистой систем; 111 степень—потеря сознания и нарушение
деятельности упомянутых систем, IV степень — клиническая смерть.
Электроожоги возникают от действия электрического тока па
ткани (прежде всего на кожу). Их также подразделяют иа четы-
ре степени: / степень — покраснение и отек кожи; // степень —
появление пузырей, наполненных прозрачной желтоватой жидко-
стью; III степень — поражение собственно кожи, но не на всю ее
глубину (дермальные ожоги III А степени) и омертвение всей тол-
363
щп кожи и подкожной жировой клетчатки с образованием некро-
тического струпа (IIIB степени); IV степени — омертвение кожи и
глублежащих тканой — фасций, мышц, сухожилий, кос ей, суста-
вов.
Элсктроожоги почти всегда являются глубокими и поражения
I и II степени почти не встречаются.
Поражения от разрядов атмосферного электричества (молнии)
вызываются следующими факторами: электрическим током све-
товой и звуковой энергией и ударной волной. Принципиально дей
ствие молнии ничем пе отличается от действия технического элект-
рического тока высокого напряжения. Лечение также аналогич-
ное.
Электротравмы возникают, как правило, в результате несоблю-
дения правил техники безопасности, недостаточной технической
грамотности работающего персонала и технической неисправности
стационарных электроустановок пли подвижных агрегатов, рабо-
тающих на этектричествс. Различают прямое и непрямое действие
электрического тока на организм человека. Прямое действие
электрического тока — это когда человек включается в электри-
ческую сеть или когда ток проходит через его тело в землю. Это
вызывает в организме человека ряд местных и общих изменений.
Непрямое действие электрического тока на организм человека —
это поражение, вызванное попаданием человека в электрическое
поле, при котором не остается метки тока. Электрическая (воль-
това) дуга, возникающая при коротком замыкании проводов, вы-
зывает обычный термический ожог. Поврежтонне тканей при
электротравме зависит от напряжения тока (высоко- и низковольт-
ные повреждения с разницей между ними напряжения тока 500 В)
и от степени их сопротивления (чем оно больше, тем значительнее
повреждение). Наибольшим сопротивлением обладает кожа, по-
этому опа и травмируется больше всего. Тепло Джоуля, образую-
щееся в ней, вызывает мгновенный ожог и высыхание тканей, обу-
гливание и разрушение их и формирование иа поверхности кожи
электрических меток — мест входа и выхода высокой электричес-
кой энергии. Проходя через ткани тела человека, ток вызывает
внутри них образование высокой температуры, что способствует
коагуляции белков, разрыву тканей, кровоизлиянию и некрозу во
внутренних паренхиматозных органах, сердце, коре большого моз-
га, оболочках мозга, а также в исчерченной мышечной! ткани и др.
В костной ткани могут возникнуть своеобразные узелки от мгно-
венного размягчения и как бы вскипания костного вещества, рас-
положенного па пути прохождения тока. В последующем может
развиться остеомиелитический процесс. Значительным сопротив-
лением обчадают также сухожильная, костная нервная и мышечная
ткани, а также кровь.
Поражение электрическим током возникает в результате сопри-
косновения с оголенными проводами, приближения к проводам с
высоковольтными токами, вспышки при коротком замыкании, про-
исходящем в непосредственной близости от пострадавшего и др.
Тяжесть повреждений, возникающих в тканях в результате дсйст-
364
впя на организм человека электрической энергии, зависит от ве-
личины напряжения тока (с повышением напряжения количества
тепла Джоуля и тканях увеличивается), длительности воздействия
тока, нуги, по которому проходит ток (петли тока; рука, рука —
рука, рука — голова, рука — йога, нога, нога — нога, нога — голо-
ва, рука—обе ноги, обе руки—обе ноги, голова, обе руки — но-
га и др.), а также физиологического состояния организма постра-
давшею в момент действия электротравмы.
Клиника. При электротравме отмечаются местные и общие
проявления. Местные изменения зависят от прохождения тока че-
рез ткани и мгновенной тепловой энергии, в которую он переходит.
При этом возникают термические (местные изолированные ожоги),
механические (разрыв) и химические (электролиз) повреждения
тканей. Па поверхности тела ток в местах выхода и входа (пальцы,
кисти, стопы, голова и др.) оставляет метки, или знаки тока —
электроо/коги. Выглядят они желтовато-бурыми или белесоваты-
ми пятнами с выраженной валикообразной инфильтрациеи краев и
кратерообразным сдавлением в центре. Обычно метки тока безбо-
лезненны. Наиболее часто они возникают на руках, так как про-
изводственные процессы в основном выполняются руками Одна-
ко они могут локализоваться н на других частях тела человека при
случайном соприкосновении с оголенными проводами (голове, над-
плечье, нижних конечностях и др.). Характерна также импрегна-
ция кожи мельчайшими частичками металла па месте контакта с
проводником электричества, что имеет важное счдебно-медицинс-
кое значение. При поражении молнией, в связи с расширением ка-
пилляров п изменением венозной сети, на коже образуется ветви-
стый древовидный рисунок красно-багрового цвета — фигура мол-
нии. В связи с электрокоагуляцией кожи и глублежащих тканей
возникают ожоги III и IV степени. Гиперемия и болевая реакция
отсу гствуют из-за электрокоагуляции сосудов и нервов Ткани,
расположенные вблизи участка поражения, резко отечны в связи
с расстройством крово- и лимфообращения. Застойные явления выз-
ваны нарушением проницаемости сосудистой стенки и тромбозом
сосудов. Ожоги при элсктротравмс характеризуются глубоким по-
ражением тканей, вплоть до омертвления участков кости В отличие
от обычных термических ожогов, они отличаются значительно ме-
ньшей болезненностью, что обусловлено глубокими изменениями
в нервных окончаниях, образованием тромбозов в магистральных
сосу tax по ходу распространения тока. Возникает нссоо>ветствме
видимой поверхности ожога и объема поражения. Ткани, располо-
женные под кожей, гибнут на большем протяжении, чем кожа, чего
не бывает при термических ожогах. Поражение кровеносных сосу-
дов приводит к внезапному появлению поздних кровотечений в те-
чение 2- 3 нед после электротравмы. Ожоги, полученные вследст-
вие элсктротравмы, заживают длительно. При отторжении некро-
тизированных тканей, происходящем особенно долго, могут
возникать и вторичные артериальные кровотечения. При длитель-
ном воздействии тока со значительным образованием тепла (при
замыкании вольтовой дуги температура достигает нескольких тысяч
365
градусов) участки кожи обугливаются, а мышцы обнажаются и
как бы расслаиваются. Массивноегь поражения мышечной ткани
при этом на 2—3-й день после элсктротравмы может вызвать трав-
матический токсикоз, как и при раздавливании тканей. Явления
токсемии, как правило, сопровождаются резким повышением тем-
пературы тела, ухудшением общего состояния пострадавшего и
изменениями со стороны красной и белой крови. Это объясняется
тем, что коагуляционный сухой некроз кожи и мягких тканей иа
пути прохождения тока, вызванный образованием в них тепла
Джоуля, в последующем обычно сменяется влажным некрозом
кожи и расплавлением коагулированных глублежащих тканей.
Наиболее опасен из общих проя тений элсктротравмы глубокий
шок, прп котором нарушается деятельность органов кровообраще-
ния, дыхания, центральной нервной системы. Нарушается прони-
цаемость сосудов. Наступает потеря сознания, а в особо тяжелых
случаях — внезапная остановка дыхания и деятельности сердца,
фибрилляция сердца, в результате которых может наступить мгно-
венная смерть или смерть спустя несколько часов или даже дней.
Прн выходе больного из тяжелого состояния наблюдается дли-
тельное отклонение от нормы биопотенциалов головного мозга.
При электроэнцефалографии исчезает альфа-ритм. Значительные
нарушения деятельности сердца отмечаются и при электрокардио-
графии, которая является обязательной во всех случаях электро-
травмы. В клинической картине часто наблюдается несоответствие
между объективными отклонениями (нарушения сердечного ритма,
увеличение размеров сердца, угнетенно сухожильных рефлексов
и др.) и субъективным хорошим самочувствием больного. В бо-
лее позднем периоде развиваются расстройства кровообращения
и нарушения психики (например, энцефалопатия).
Первая пом ощ ь при электротравме заключается в воз-
можно быстром освобождении пострадавшего от действия тока.
Так как электрический ток вызывает топическое сокращение мышц,
пострадавший обычно не может без посторонней помощи оторва-
ться от провода (проводника тока). С этой целью выключают ру-
бильник, вывертывают предохранительные пробки, провод пере-
рубают лопатой, топором или оттягивают провода от пострадав-
шего сухой палкой, резиновым шлангом или сухой веревкой и др.
При этом оказывающий помощь должен обезопасить себя от дей-
ствия тока: надеть резиновые перчатки или калоши, стать па ав-
томобильную покрышку, сухую доску, стекло пли любой другой
диэлектрик. Категорически запрещается оттаскивание пострадав-
шего от проводов, захватывая его за оголенные участки тела.
Лучше всего это осуществлять путем захвата края одежды постра-
давшего каким-нибудь диэлектриком (резиновым шлангом, пал-
кой с гвоздем, резиновыми перчатками и др.). Освободив постра-
давшего от действия тока, его в положении лежа немедленно эва-
куируют в лечебное учреждение. Если больной иахо гится в
состоянии глубокого обморока, шока или клинической смерти, ему
проводят весь арсенал лечебных и профилактических мероприятий
по выведению его из этого состояния (искусственную вентиляцию
366
леших до восстановления самостоятельного дыхания, закрытый
массаж сердца, стимуляцию сердечно-сосудистой, дыхательной
деятельности путем введения лекарственных средств).
Лече и и е. При электротравме лечение должно быть стацио-
нарным. Оно направлено на ликвидацию местных и общих явле-
нии. При элсктротравмс пострадавший должен быть обязательно
осмотрен невропатологом и терапевтом. Обязательно проводят
ЭКГ. Легкие случаи элсктротравмы требуют постельного режима,
наблюдения в течение 1—2 нед и симптоматической терапии. Обя-
зательным является введение противостолбнячной сыворотки, а
при наличии ожоговой поверхности по показаниям проводят пер-
вичную хирургическую обработку ожога (некрэктомию). Лечебные
мероприятия, проводимые в связи с ухудшением общего состояния
больного, носят в основном симптоматический характер. Под кожу
вводят 1 мл 1 % раствора лобелииа или цититона, сердечные
средства. При поступлении больного в состоянии шока в отделении
реанимации и интенсивной терапии применяют все виды противо-
шоковой терапии.
Если больной ие выходит из состояния тяжелого шока, осло-
жнившегося остановкой сердца, проводят закрытый массаж сердца.
В сердечную мышцу через грудную стенку вводят 0,5 мл раствора
адреналина 1 : 1000. Если предпринятые меры не дают немедленно-
го эффекта, в IV межреберье вскрывают грудную клетку и присту-
пают к открытому массажу сердца. Одновременно производят
струйное внутриартериальное переливание одногруппной консер-
вированной крови и внутривенную инъекцию 1—5 мл 10 % каль-
ция хлорида.
При появлении фибрилляции сердечной мышцы проводят де-
фибрилляцию. В некоторых случаях может наступить клиническая
смерть от паралича дыхательного центра при сохранении функции
сосудо-двпгатслыюго центра. В подобных случаях эффективно про-
водимая искусственная вентиляция легких, включая и такие спо-
собы, как «рот ко рту» и «рот к носу», интубация трахеи и венти-
ляция легких кислородом приводят к восстановлению функций.
При местных ограниченных поражениях, локализующихся вне
кисти и пальцев, изолированные участки некроза через 6—10 дней
после электротравмы, когда четко наметилась их граница, иссека-
ют, накладывают швы пли производят пластику кожными аутотран-
сплантатами (Р. Л. Гинзбург). При обширных поражениях мышц
конечностей и развитии токсикоза, угрожающего жизни больного,
несмотря на проводимые лечебные мероприятия, показана ампу-
тация в пределах здоровых тканей. При менее массивных пораже-
ниях эчекгротоком широко применяют новокаиновую блокаду по
А. В. Вишневскому и повязки с масляно-бальзамическими эмуль-
сиями, фурацилниовой мазью пли мазями с антибиотиками. Прово-
дят витаминотерапию, а также вводят антибиотики широкого спек-
тра действия. По показаниям переливают кровь, белковые крове-
заменители, сыворотку крови. Лечение ожогов при электротравме
не отличается oi лечения термических ожогов (антибиотики, про-
тивостолбнячная сыворотка и др.).
367
ожоги
(COMBUSTIO)
Ожогом принято называть повреждение тканей в быту, па про-
изводстве н в военной обстановке вследствие местного воздействия
на них высокой температуры, электричества, химических веществ
пли лучевой энергии.
Слово «ожог» в переводе на латинский язык значит «combnstio»,
«ambustio», отсюда и происходит название науки, занимающейся
лечением этой группы больных — комбустиология.
Ожоги по отношению ко всем травматическим повреждениям
встречаются в 2,5—6 % случаев. В результате взрыва американ-
ских атомных бомб в Японии (Хиросима и Нагасаки, 1915 г.) на-
считывалось около 100 000 обожженных. Ожоги составили основ-
ной вид поражения у 65 % всех пострадавших. Примерно такой же
процент санитарных потерь (60—85 %) могут составить пострадав-
шие от ожога при применении ядерпого оружия.
При взрыве атомной бомбы ожоги возникают от суммарного
действия па организм утьтрафполстовых, видимых и инфракрас-
ных лучей. Мгновенная вспышка в доли секунды поражает в ос-
новном открытые части тела, обращенные в сторону взрыва. При
этом возникают профильные ожоги.
Термические поражения в военное время могут возникать и при
горении боевой техники (самолеты, танки), а также вследствие
применения различных зажигательных веществ (напалм, белый и
желтый фосфор, зажигатстьныс вещества на основе металлов —
термит, электрон, металлизированные вязкие зажигательные сме-
си — пирогсль). При таких ожогах прежде всего поражаются от-
крытые части тела: лицо, голова и шея, кисти рук. Это, как пра-
вило, тяжелые ожоги, сопровождающиеся гибелью не только кожи,
но и подлежащих тканей и вызывающие в ряде случаев термичес-
кие поражения органов дыхания, потерю сознания, шок. При опре-
дспении тяжести ожога следует учитывать п ожоги дыхательных
путей, которые значительно утяжеляют состояние пострадавшего.
К этим явлениям могут присоединяться и явления отравления
окисью углерода, образующейся в результате неполного ci орания
горючих веществ.
Термические поражения в практике комбустиологпп мирного и
военного времени занимают одно из первых мест. Однако возмож-
ны ожоги кожи и другими агентами. В соответствии с этиологичес-
ким фактором ожоги делят па термические, химические и лучевые.
Термические ожоги встречаются наиболее часто. Возникают
они от действия пламени, раскаленных п расплав генных металлов,
горячих химических неактивных жидкостей, раскаленных газов,
пара, приводящих к коагуляции (свертыванию) тканевого белка,
гибели клеток и местным воспалительным изменениям, а при об-
ширных ожогах — и к общей реакции организма па ожоговую
травму. Термические ожоги обычно возникают на производстве, в
быту и в боевой обстановке.
Существует несколько классификаций ожогов. В основу их по-
368
ложепа степень глубины поражения тканей. Наиболее распростра-
нена классификация, принятая на XXVII Всесоюзном съезде хи-
рургов (I960 г.). Она предусматривает деление ожогов на четыре
степени: / степень — эритема (покраснение и отек кожи), II сте-
пень — образование пузырей, наполненных прозрачной желтоватой
жидкостью, 1ПЛ степень — некроз поверхностных слоев дермы
(дермальные ожоги) — поражение собственно кожи; IIIБ сте-
пень — полный некроз кожи во всю толщу с образованием некро-
тического струпа; IV степень — некроз кожи и подлежащих тканей
(фасций, мышц, сухожилий, костей и суставов). Истинную глуби-
ну поражений тканей при ожогах ШБ — IV степени в ранние сро-
ки, как правило, определить невозможно. Иногда глубину пораже-
ния тканей можно определить ориентировочно по просвечивающей-
ся сети тромбированных подкожных сосудов, по изменению окраски
тканей, выражающейся, в частности, серым, мертвенно-бледным
цветом, пли темным, переходящим в черный цвет при обугливании.
С клинической точки зрения ожоги принято подразделять на по-
верхностные (I, II и ША степень) и глубокие (ШБ и IV степень).
Поверхностные ожоги, особенно в первые часы после травмы, со-
провождаются сильной жгучей болью, стихающей к концу первых
суток. При глубоких ожогах такой боли нет, так как нервные окон-
чания в момент действия высокой температуры гибнут. При ожо-
гах I и II степени изменения в тканях носят в основном обратимый
характер. Такие ожоги, особенно ожоги I степени, как правило за-
живают в течение нескольких дней. В ответ на термическое раз-
дражение развивается асептический воспалительный процесс, при-
водящий к расширению и увеличению проницаемости капилляров
кожи, выпотеванию плазмы в толщу ее и отеку обожженной обла-
сти. При ожогах I степени явления гиперемии (покраснения), оте-
ка и воспаления кожи быстро проходят и процесс завершается слу-
щиванием эпителия Ожоги II степени сопровождаются появлением
пузырей различной величины, образующихся вследствие скопления
жидкой части крови в эпидермисе и отслаивания рогового и блестя-
щего слоев кожи в зоне ожога. Пузыри могут возникать в разнос
время: сразу после ожога, через несколько часов и на следующие
сутки Содержимое пузырей прозрачное. С выпадением фибрина
жидкость мутнеет, а с присоединением вторичной инфекции приоб-
ретает гнойный характер. При гладком течении ожога И степени
эпидермис регенерирует в течение 2 нед, рубец не образуется; при
появлении грануляций ожоговая поверхность заживает поверхност-
ным рубцом в течение 4 нед.
Глубокие ожоги — ожоги II и IV степени — сопровождаются
некрозом тканей вследствие коагуляции белка. Кожа имеет тем-
ную или серовато-мраморную окраску, плотная на ощупь, болевая
и тактильная чувствительность отсутствует. В дальнейшем некроти-
ческая ткань расплавляется, отторгается, образуется гранулирую-
щая рана. При ожогах ШЛ степени сосочковый слой кожи с рост-
ковым слоем эпидермиса частично сохраняется, поэтому после от-
торжения некротических масс возможна островковая и краевая
эиителпзацня гранулирующей раневой поверхности. Островковая
369
эпителизация является важным клиническим признаком глубины
некроза тканей и определения ожога ШЛ степени. Раневая по-
верхность при ожогах 1IIA степени обычно заживает без образова-
ния грубых рубцов. При ожогах ШБ и IV степени островковой эпп-
телизации не бывает, так как весь ростковый слон при этих глубо-
ких ожогах гибнет. Вот почему при этих ожогах самостоятельно
заживают только раны небольших размеров в различные сроки (что
зависит от глубины некроза ткаисй, состояния организма постра-
давшего, лечебных методов и др.), по типу вторичного натяжения.
Обширные ожоговые раны, как правило, самостоятельно не зажи-
вают.
При ожогах ШБ—IV степени начальная фаза раневого процес-
са характеризуется нагноением, расплавлением и отторжением не-
кротизированных тканей. В последующем появляются грануляции,
последние разрастаются. Одновременно на периферии раны вблизи
здоровой кожи возникает полоска краевой эпнтелизацнн. Зажива-
ют только небольшие по площади ожоги с образованием грубых,
обезображивающих (стягивающих) гипертрофических (кслонд-
ных) и часто изъязвляющихся рубцов. В результате этого в близ-
лежащих суставах формируются контрактуры, в значительной мере
ухудшающие функцию аппарата движения и опоры.
Значительные по площади раневые поверхности, формирую-
щиеся в результате глубоких ожогов, полностью сами нс заживают.
В центре неравномерно пигментированных рубцов длительный срок
могут оставаться незаживающие участки, напоминающие по своем)'
течению трофические язвы.
Клиника. В клинической практике различные степени ожога
часто сочетаются. Большое значение имеет не только степень ожо-
га, но и площадь его распространения. Таким образом, при терми-
ческих ожогах весьма важно учитывать как распространенность
ожоговой поверхности, так и глубину повреждения тканей. Тяжесть
состояния больного, а также тактику лечебных мероприятий предо-
пределяют дефицитом кожи.
Ожоги принято также подразделять на обширные и необшир-
ные. К обширным относятся ожоги с площадью 10 % и более кожи
тела человека. Существует несколько способов определения площа-
ди ожогов: по методу Блохина, Вплявина и др. Наиболее распрост-
ранено измерение площади ожога по правилу «девяток» (метод
Wallace) или ладонью (метод Глумова). Площадь последней у по-
страдавшего составляет 1 —1,2 % поверхности его тела. Первый
способ заключается в распределении па отдельные участки (приб-
лизительно по 9 %) всей поверхности тела человека: верхняя ко-
нечность составляет 9 % поверхности всего тела, голова и шея —
9 %, грудь и живот — по 9 % (всего 18 %), задняя поверхность ту-
ловища — 18 %, нижняя конечность — 18 % (ио 9 % бедро и го-
лень со стопой). Па промежность н половые органы приходится 1 %.
Площадь ожога ладонью измеряют следующим образом: число ла-
доней пострадавшего, поместившихся на ожоговой поверхности,
умножают на 1 —1,2 % площадь ладони взрослого человека. В воен-
но-полевых условиях наиболее удобным способом определения
370
площади ожогов является измерение ее путем примерного прикла
дывапия ладони к ожоговой поверхности (ладонь ожоговой поверх-
ности касаться не должна).
Существуют и другие методы измерения площади ожогов, ко-
торые применяются в основном в стационарных условиях
(Н. Н. Блохин, В. Л. Долинин, Б. Н. Постников, Г. Д. Вилявин).
Например, графический метод измерения площади ожога по спе-
циальной карте (Г. Д Вилявин), представляющей собой два си-
луэта тела человека — передней (51 % поверхности тела) и задней
(49 % поверхности тела) его поверхностей, нанесенных на бумагу
па фоне миллиметровой сетки. Путем штриховки площади ожогов
разной степени разными цветами (I степень — желтым, II — крас-
ным, III — синим; I ПА степень — полосками, ШБ степень —
сплошным и IV — черным цветом) можно вычислить площадь ожо-
га в квадратных миллиметрах общую и каждой степени в отдельно-
сти, что соответствует площади ожогов в квадратных сантиметрах
па теле человека.
Необширные ожоги, кроме местных изменений, вызывают и об-
щую реакцию организма. Она выражена нерезко, быстро проходит
п заключается в недомогании, повышении температуры тела, уско-
рении СОЭ, появлении лейкоцитоза и др. Для определения тяжести
термического поражения в последние годы применяют индекс (ко-
эффициент) Франка. Франк предложил 1 % поверхности глубокого
ожога считать за 3 условные единицы, а 1 % поверхностного ожо-
га — за 1. Площади глубокого и поверхностного ожога умножают
соответственно на 3 и на 1, затем результат суммируют. Если он не
превышает 30, то прогноз термического поражения благоприятный,
30—60 — сомнительный, 60—90 — неблагоприятный.
Обширные ожоги вызывают значительные по тяжести и продол-
жительности нарушения жизненно важных функций организма
больного — ожоговую болезнь. В основе ожоговой болезни лежат
дефицит кожи и нарушения координирующей и трофической дея-
тельности нервной системы. Ожоговую болезнь по клиническому
течению подразделяют на четыре стадии: ожоговый шок, острую
ожоговую токсемию, ожоговую септикотоксс.мию и период реконва-
лссцеиции.
Ожоговый шок принципиально отличается от травматического
по клиническим проявлениям. Развивается шок под действием
свсрхснльных болевых раздражителей, идущих в нейтральную
нервную систему с ожоговой поверхности. Наиболее важной в ме-
ханизме развития ожогового шока является зона паранекроза, в
тканях которой под действием повышенной температуры возникают
как обратимые, так и необратимые изменения. В этой зоне отмеча-
ется раздражение нервных окончаний, выход плазмы из со-
судов, всасывание продуктов распада тканей, увеличение актив-
ности протеолитических ферментов и другие процессы, вызываю-
щие выраженные общие нарушения в организме пострадав-
шего.
В результате выпотевания большого количества плазмы из ка-
пиллярной системы поврежденных тканей уменьшается ее цирку-
371
«пирующий объем, в связи с чем развиваются гемоконцентрация и
гипопротеинемия. Количество циркулирующих эритроцитов резко
снижается вследствие их выключения из активного кровотока и
разрушения под влиянием высокой температуры в момент ожога,
а также действия на них продуктов распада тканей. В связи с тем
что одновременное уменьшение объема циркулирующей плазмы и
эритроцитов не находится в прямой зависимости, то гемоконией
трация, рассчитанная по количеству эритроцитов в единице объема
крови, или гематокритное число могут быть определены весьма
приблизительно.
Разрушение эритроцитов, а также поражение мышц приводят
к повышению содержания калия в плазме. Все это нарушает кле-
точный метаболизм, возникает расстройство обменных процессов в
клетках, проводящих к выходу калия из клеток неповрежденных
тканей.
Дисбаланс ионов калия внутри и вне клетки требует больших
затра! энергии организма пострадавшего на поддержание его рав-
новесия.
Электролитические сдвиги в организме, вызванные перемещени-
ем калия из внутриклеточной жидкости во внеклеточную, вызывают
и перемещение натрия в противоположном направлении. Это повы
шает осмотическое давление в клетках и как следствие этого при-
водит к перемещению в них воды из внеклеточного субстрата
неповрежденных тканей. Таким образом в тяжелых случаях внекле-
точная дегидратация сочетается с внутриклеточной гипергидрата-
цией. Изменяется также и внешний баланс воды путем потери ее
испарением через здоровую кожу и дыхательные пути, а также с
калом и мочой.
Нарушение электролитного баланса, объема циркулирующей
плазмы и внеклеточной жидкости регулируется гормоном коры над-
почечников альдостероном и антидиурстпчсским гормоном гипофи-
за, нормализирующих концентрационную и выделительную функ-
цию почек. Повышенное выделение их в кровь вызывает реабсорб-
цию воды и натрия в канальцевом отделе нефрона, что и является
одной из главных причин нарушения выдели тельной функции
почек.
Ожоговый шок сопровождается олигурией — уменьшением клу-
бочковой фильтрации в связи со спазмом почечных сосудов, умень-
шением объема циркулирующей плазмы и нарушением реологичес-
ких свойств крови. Олиго- или аиурня приводит к задержке в ор-
ганизме пострадавшего продуктов азотистого обмена. Все это
происходит на фоне накопления в организме продуктов распада
белка тканей, блокирования таких органов выделения как кожа н
пищевой канал, нарушение функции печени и др.
В основе нарушения функции основных систем и органо» пост-
радавшего лежит нарушение центральной гемодинамики, выражаю-
щееся в уменьшении минутного кровообращения в первые часы
после ожоговой травмы (первичная слабость сердечной мышцы, по-
вышение периферического сосудистого сопротивления, уменьшение
возврата венозной крови в связи с падением объема циркулирующей
372
крови, снижение венозного тонуса и др.). Одновременно нарушает-
ся и микроциркуляция в терминальном отделе сосудистого русла,
вызванная спазмом периферических сосудов, повышением вязкости
крови и др
Перечисленные патофизиологические изменения в организме
пострадавшего требуют для их компенсации (частичной) повышен-
ного потребления кислорода. Однако в связи с нарушением внеш-
него дыхания (уменьшение его глубины при увеличении его часто-
ты и минутного объема) в организме возникает артериальная ги-
поксемия, а расстройства функции сердечно-сосудистой системы
ухудшают доставку и этого небольшого количества кислорода в
ткани. Возникшая таким образом гипоксемия является главным
фактором нарушения всех видов обмена в организме пострадав-
шего.
Распад белка поврежденных тканей приводит к падению щелоч-
ного резерва крови и ацидозу, зависящим от тяжести ожога. Нор-
мальной концентрации водородных ионов в крови препятствует
ухудшение выделительной функции почек и легких, в результате
чего соответственно уменьшается выделение ионов водорода с мо-
чой и элиминация углекислого газа.
Таким образом, ожоговый шок характеризуется динамическим
процессом нарастания недостаточности центрального, регионарного
и периферического кровообращения, в результате которых угнета-
ется и извращается функция многих органов, систем и видов обме-
на. Ожоговый шок, как результат действия термической травмы,
возникает от раздражения рецепторного аппарата при повреждении
тканей, воздействия на организм продуктов тканевого распада и
бактериальных агентов, приводящих к нарушениям функции веге-
тативной и соматической (анимальной) нервной, эндокринной, сер-
дечно-сосудистой и дыхательной систем и вызывающих структурные
изменения внутренних органов вплоть до необратимых.
Являясь фазовым процессом (ответной реакцией организма на
термическую травму), ожоговый шок возникает вследствие включе-
ния в патогенетические механизмы ряда неспецифических факто-
ров, таких как угнетение микроциркуляции и нарушение проницае-
мости сосудов, увеличение симпатоадреналпновой активности, на-
рушение функции калликрепн-кининовой системы, гиперпродукцня
биогенных аминов, снижение объема циркулирующей крови и пато-
логическое депонирование ее, а также эпдотоксинемия, аутосенси-
билпзация и др. Ожоговый шок, как правило, развивается при ожо-
гах II—IV степени, занимающих более 10 % поверхности тела. Раз-
виться он может и при распространенном ожоге I степени (более
40—30 % поверхности тепа человека). Обычно ожоговый шок длит-
ся суткп-двое, иногда до трех суток. В его течении разделяют три
фазы (Д. Е. Некарский, А. А. Шалимов): компенсации (до 6 ч), де-
компенсации (7—24 ч) и стабилизации (2—3 суток).
В фазе компенсации, вызванной перевозбуждением центральной
периной системы, больные возбуждены, несколько эйфоричны, дви-
гателыю беспокойны, жалуются на боль, стонут, пытаются встать.
Все это сопровождается ознобом и мышечной дрожью. Сознание
373
сохранено. Пульс и дыхание слегка учащены, артериальное давле
ние повышено. К копну этой фазы кровяное давление может нор
мализоваться, а эйфорпчность больного и его двигательное
беспокойство могут снизиться и не так резко бросаться в глаза.
Отмечается состояние мнимого благополучия. Затем наступает
более длительный период шока, который длится от нескольких
часов до нескольких суток и характеризуется запредельным тормо-
жением нервной системы вследствие ее истощения. Выявляется он
лишь спустя несколько часов после возникновения ожога. Больной
вялый, заторможен, безразличен к окружающему, бледен, губы
цианотнчны, количество выделяемой мочи уменьшается (олигурия)
вплоть до анурии и т. д. Температура тела нормальная или снижа
стся до 35 °C. Характерной особенностью этой стадии ожогового
шока является резкое нарушение гемодинамики, вызванное сниже-
нием скорости кровотока и тонуса сосудов, депонированием и
уменьшением объема циркулирующей крови, сгущенном ее вслед-
ствие плазмореи, или плазмопотери (выпотевание плазмы в ткани
и наружу вследствие повышенно!! проницаемости стенок капилля-
ров). Кровяное давление резко падает. В единице объема крови
значительно увеличивается количество эритроцитов, повышается
уровень гемоглобина. Гипотензия при тяжелых ожогах достигает
крайней степени.
По клиническому течению подразделяют три степени ожогового
шока (Б. С. Вихрев и В. М. Бурмистров): легкую, тяжелую и край-
не тяжелую. / степень (легкий ожоговый шок) — глубокий ожог до
20 % поверхности тела, кожа бледная, отмечается озноб, умеренная
жажда, сознание ясное, кратковременное возбуждение, пульс 100—
104 в мин-1, нормальное систолнтическое давление, умеренно вы-
раженная гемоконцентрация, незначительное понижение общего
белка сыворотки крови. // степень (тяжелый шок) — площадь глу-
бокого ожога 21—40 %, кратковременное психомоторное возбуж-
дение сменяется заторможенностью, характерны тошнота и рвота,
кожа и слизистые оболочки бледные, сухие, акроцианоз, тахикар-
дия, лабильное артериальное давление, снижение суточного диуре-
за до 600 мл, повышение относительной плотности мочи, азотемия,
нарастание гемоконцентрацпи, гипопротеинемия, некомпенсирован-
ный метаболический ацидоз. III степень (крайне тяжелый ожого-
вый шок) — глубокий ожог превышает 40 % поверхности тела, за-
торможенность и безразличие больного к окружающему, сознание
временами спутанное, кожа п слизистые оболочки бледные пли циа-
нотичные, озноб, жажда, тошнота н рвота «кофейной гущей», на-
растающий парез кишок, резко выраженная тахикардия, пульс
125—128 в мин-1, снижение систолнтического давления до 11,2—
11,6 кПа (84—87 мм рт. ст ), нарушение коронарного кровообраще-
ния, гипертензия малого круга, олиго- или анурия (мочатемно-бу-
рого цвета с осадком и запахом гари), азотемия, значительная ге-
моконцентрация, высокий лейкоцитоз, нарушение кислотно-щелоч-
ного равновесия, умеренная гиперкалиемия и др. Больных с край
не тяжелым ожоговым шоком удастся спасти лишь в единичных
случаях.
374
Несмотря на большое количество симптомов ожогового шока,
диагностика его сложна. Для облегчения постановки диагноза мож-
но использовать табличный способ диагностики его, а также ожого-
вой токсемии, позволяющий по основным показателям ориентиро-
вочно прогнозировать тяжесть шока и определить объем незамед-
лительно начинаемой комплексной противошоковой терапии
(Д. Е. Пекарский, А. Л. Шалимов, Б. С. Вихрев, В. М. Бурмистров).
Рано начатой и энергично проводимой противошоковой терапи-
ей в ряде случаев удается предотвратить развитие грозных ослож-
нений или ослабить проявления ожогового шока. В то же время не-
правильная транспортировка, переохлаждение обожженного, нера-
циональная терапия, обработка ожоговой поверхности до стойкого
выведения больного из шокового состояния ускоряют время наступ-
ления и усугубляют течение шока. Кислотно-щелочное равновесие
и все виды обмена в организме резко нарушаются. Повторная рво-
та в результате токсемии способствует обезвоживанию организма.
В результате нарушения кровообращения и частичного гемолиза
эритроцитов развивается циркуляторная гипоксия. Ткани же те-
ряют способность усваивать кислород. Вследствие снижения окис-
лительно-восстановительных процессов в тканях организма темпе-
ратура тела пострадавшего снижается.
Острая ожоговая токсемия — второй период ожоговой болезни,
в котором ведущими являются токсикоз и снижение реактивности
организма пострадавшего, длится примерно 2 нед. Период токсе-
мии, продолжительность и степень выраженности последней зави-
сят от глубины поражения тканей и площади ожога. Токсемия при
поверхностных ожогах проявляется весьма слабо, переходя со вре-
менем в период выздоровления больного. При глубоких и больших
по площади ожогах в результате интоксикации организма период
токсемии протекает тяжело. Длится он от 4 дней до 2 нед. Этот пе-
риод обусловлен двумя основными факторами. Первым из них
является всасывание из обоженных раневых поверхностей продук-
тов распада тканей п токсинов бактерии, обладающих антигенными
свойствами, вторым (главным) — нарушение белкового обме-
на в организме. Синтез белка отстает от его распада в тканях и
важнейших ферментных системах, а также от выведения его из ор-
ганизма с плазмой. Клинически период токсемии выражается высо-
кой температурой, отсутствием аппетита, вялостью, заторможенно-
стью, сонливостью, сменяющейся иногда периодами возбуждения,
бессонницей, двигательными расстройствами, судорогами, бредом
по ночам. Пульс и дыхание частые. Артериальное давление обычно
в пределах нормы. Тошнота, рвота часто сопутствуют периоду токсе-
мии. Олигурия сменяется полиурией. Нарастают анемия и лейко-
цитоз. В крови и моче признаки нарушения белкового обмена (гипо-
протеинемия, повышение остаточного азота, усиленное выделение
креатина и креатинина, отрицательный азотистый баланс и др.).
Ожоговая септикотоксемия — третий период ожоговой болезни
свойственен пострадавшим лишь при более пли менее обширных, а
также глубоких ожогах. Его условно подразделяют иа две фазы.
Первая — начало отторжения струпа до полного очищения ра-
375
ны (2—3 нед); вторая — образование гранулирующих ран до
полного их заживления, в том числе и после ауто- или аллопласти-
ки (несколько месяцев). Связан этот период с нагноением районов
поверхности, возникшей в результате термического воздействия на
кожу человека. Этот период может быть охарактеризован сочетани-
ем острой ожоговой токсемии, перешедшей в подострое течение, и
гнойно-резорбтивной лихорадки. Отмечается вялость реактивно-вос-
становительных процессов, тяжелое септическое состояние больно-
го, высокая температура тепа с большими размахами гсктичсского
характера, раздражительность больного, нарушение сиа, потеря ап-
петита, диспелтические расстройства, нарушение функции печени,
почек н др. Райа гноится, заживает плохо, грануляции становятся
бледными, вялыми. Образуются пролежни. Гипопротеинемия нара-
стает, развивается анемия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
В моче обнаруживаются уробилин, желчные пигменты. Альбумнну-
рпя, появление зернистых цилиндров, выщелоченных эритроцитов
свидетельствуют о развитии нефрита. Бактериемия в период септи-
котоксемпи отмечается у 70 % больных. Микрофлора, выделенная
из крови, обычно соответствует микрофлоре ожоговых ран. Неред-
ко в этот период развивается ожоговое истощение больного, харак-
теризующееся серьезными генерализованными расстройствами
нервной трофики, эндокринной системы (гипофиза, надпочечников
и щитовидной железы). Характерны изменения во всех внутренних
органах (поражаются паренхима почек, печени, мышца сердца
и т. д.) и обменно-дистрофический синдром. Гипо- и дпепротепне-
мия приводят к кахексии обожжепого. Репаративные процессы
тканей выражены крайне слабо. Общая сопротивляемость организ-
ма инфекции подавлена. Пиелит, гепатит, камни почек и желчного
пузыря, гнойный артрит — весьма частые осложнения.
Третьему периоду ожоговой болезни, как правило, сопутствует
бессонница, потеря аппетита и крайней степени выраженная адина-
мия больного. Нарастает анемия. лейкоцитоз снижается, сдвиг лей-
коцитарной формулы влево увеличивается, температура тела суб-
фибрпльпая. Характерным признаком ожогового истощения являет-
ся атрофия исчерченной мышечной ткани, исчезновение подкожного
жирового слоя. Могут возникать рецидивирующие пневмонии, в ря-
де случаев закапчивающиеся абсцедированием легкого, иа слизис-
той оболочке желудка и кишок возникают осложняющиеся кровоте-
чением эрозии нервно-токсического характера.
Период реконвалесценции наступает после заживления ожого-
вых рай. Характеризуется улучшением общего состояния больного:
нормализуется температура, улучшаются показатели крови, восста-
навливается белковый обмен, повышается масса тела. Формирова-
ние тяжелых послеожоговых контрактур и тугоиодвижпость в сус-
тавах свойственны этому периоду. Нередко обширные п глубокие
ожоговые поверхности полностью нс заживают, остаются язвы.
В периоде реконвалесценции часто наблюдаются поздние ослож-
нения со стороны внутренних органов (пневмония, отек легкого,
острый панкреатит, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки,
нарушение функции печени, токсический миокардит и др.).
376
С целью предупреждения развития обширных уродующих руб-
цов, контрактур и тугоподвижиостп в суставах помимо целенаправ-
ленной общей терапии широко назначают физио- и бальнеологичес-
кие процедуры (гальванизацию, иопофорез, парафин, озокерит,
грязп, сероводородные ванны). Применяют также массаж непов-
режденных участков тела, лечебную гимнастику и механотерапию.
Все это способствует быстрейшему восстановлению здоровья обож-
женного.
Первая помощь обожженным заключается в тушении
всеми возможными средствами горящей одежды, а на открытой по-
верхности тела человека — различных горючих веществ и зажига-
тельных смесей. Это достигается немедленным сбрасыванием го-
рящей одежды с пострадавшего. Те части одежды, которые не уда-
лось быстро сиять, накрывают плащ-накидкой, одеялом или другим
предметом для прекращения доступа кислорода. Возможно также
кратковременное погружение горящего в рядом находящийся во-
доем (в летний период года), засыпать одежду землей, песком и др.
После прекращения термического воздействия па кожу ни в коем
случае нельзя срывать с обожженных поверхностей «прикипевшие»
(приклеившиеся) к ним обгоревшие участки одежды. На обожжен-
ную поверхность накладывают асептическую повязку и пострадав-
шего срочно доставляют в лечебное учреждение, принимая все меры
к тому, чтобы не переохладить больного. Обязательно вводят про-
тивостолбнячную сыворотку и (пли) анатоксин, анальгетики, ней-
ролептики.
В военно-полевых условиях обожженному вводят анальгетики
с помощью одноразового шприца-тюбика. Прп оказании на этапе
медицинской эвакуации первой врачебной помощи пострадавшему
вводят сердечно-сосудистые средства, дают кислород, проводят
борьбу с охлаждением (помещают в палату с температурой возду-
ха 22—24 °C). В целях профилактики шока осуществляют блока-
ды новокаином, подогретым до температуры тела, па обожженные
поверхности накладывают мазевые повязки или повязки с раство-
ром новокаина, вливают полиглюкпи, вводят обезболивающие
средства, противостолбнячную сыворотку, если они еще не были
введены. Прп выраженных некрозах производят первичную некро-
эктомию, если позволяет общее состояние здоровья пострадав-
шего. В дальнейшем полный объем противошоковой терапии
осуществляют па этапе квалифицированной хирургической по-
мощи.
Больных с выраженными симптомами ожоговой болезни с пло-
щадью термических поражений, превышающей 10 % поверхности
тела, лечат в специализированных госпиталях для обожженных,
остальных — в госпиталях для легкораненых.
В специализированные госпитали направляют также больных,
нуждающихся в ранней некроэктомип и кожной пластике (она мо-
жет быть первичной, первично-отсроченной, вторичной ранней и
вторичной поздней), пострадавших с глубокими ожогами кисти и
крупных суставов, а также больных с ожогами органов дыхания
и глаз.
377
Больных с более легкими ожогами направляют в госпитали об-
щехирургического профиля, где им проводят соответствующий курс
лечения.
Лечение. При ожогах лечение сводится к борьбе с общими
и местными проявлениями ожоговой болезни. Борьбу с ожоговым
шоком начинают проводить сразу же после доставки больного в ле-
чебное учреждение. В основе терапии ожогового шока лежит борь-
ба с такими кардинальными его проявлениями, как нарушение
центральной, регионарной и периферической гемодинамики, нару-
шения водно-солевого обмена и кислотно-щелочного равновесия,
нарушения внешнего дыхания (борьба с гипоксией), функциональ-
ного состояния печени, почек и лечение олиго- или анурии и др.
Основным методом лечения ожогового шока является диффе-
ренцированная инфузионно-трансфузионная терапия.
Величина центрального венозного давления, в формировании
которого принимают участие три важнейших параметра — минут-
ный объем кровообращения, масса циркулирующей крови и сосу-
дистый тонус — наиболее полно отражает состояние гемодинамики
и служит надежным критерием адекватности нпфузпонной терапии
при шоке. Для инфузионно-трансфузионной терапии используют
внутривенный или внутрикостный путь введения жидкостей, а так-
же сосудистый катетер, служащий для измерения центрального
венозного давления. Обычно используют коллоидные, кристаллоид-
ные и бессолевые растворы. Высокий терапевтический эффект ока-
зывают переливание крови, вливание плазмы, желатиноля и окси-
полижелатина, растворов декстрана (полиглюкпн, реополиглюкии),
препаратов поливинилпирролидона, гемодеза и др.
С целью коррекции водно-солевого равновесия вливают раство-
ры новокаин-рингер-лактата, Рингера, осмотические диуретики (мо-
чевина, маннит). Последние назначают с осторожностью, так как
они усиливают всасываемость с ожоговой поверхности и способст-
вуют генерализации инфекции.
Тяжелым больным с ожоговым шоком помимо ппфузнонно-
трапсфузионпой и медикаментозной терапии проводят и специаль-
ные реанимационные мероприятия (анальгетический наркоз, нен-
ронлегию, ганглионарную и альфа-адренергическую блокаду, ин-
фузии, искусственную вентиляцию легких, обменные переливания
крови л т. д.). Проводят также, особенно в военно-полевых усло-
виях, двустороннюю парансфральную блокаду но А. В. Вишневско-
му 0,25 % раствором новокаина, подогретым до температуры тела,
по 100—110 мл па каждую сторону, футлярную новокаиновую бло-
каду при ожогах конечностей, вагосимиатичсскую — при ожоге
груди, шеи, головы и верхних конечностей. Иногда, осуществляя
вагосимпатическую блокаду, новокаин приходится вводить через
обожженную поверхность. При этом необходимо осуществить ща-
дящую локальную обработку ожоговой поверхности в месте вкола
иглы. Новокаиновая блокада является средством патогенетичес-
кой терапии, действует благоприятно на рефлекторно-трофическую
функцию нервной системы и, в частности, снижает проницаемость
капилляров. Производят также переливание нолиглюкина, цельной
378
крови, плазмы, слабого раствора новокаина, изотопического раство-
ра натрия хлорида. Дозировка вводимых жидкостей и скорость их
введения зависят от тяжести состояния больного, его индивидуаль-
ных особенностей и выраженности клинических проявлений, уров-
ня гемокоинеитрации и величины почасового диуреза.
Для борьбы с ожоговым шоком внутривенно капельно в тече-
ние суток переливают в среднем 3,5—4,5 л жидкости: 1000 мл по-
лиглюкппа, 500 мл реополиглюкина, 500—1000 мл 5 % раствора
глюкозы с 20 ЕД инсулина, 800 мл лактасола, 250—500 мл плаз-
мы, 250—500 мл одиогруппной крови.
При анурии или стойко выраженной олигурии показано более
быстрое вве гспие жидкости, так как струйное внутривенное перели-
вание до 1 л жидкости способствует увеличению мочеотделения.
Большее количество жидкости струйным методом вводить не реко-
мендуется в связи с возможным развитием отека легких.
В некоторых случаях для стимуляции диуреза внутривенно вво-
дят раствор гликокортикоидов: 100—200 мг гидрокортизона или
30—60 мг преднизолона в сутки.
Если переливание жидкостей осуществить не удается, прибега-
ют к назначению обильного питья щелочно-солевого раствора (иа
I л теплой воды 1 чайная ложка поваренной соли и половину лож-
ки пищевой соды). При рвоте питье назначают дробными дозами.
Широко применяют по показаниям обезболивающие и сердечные
средства, антибиотики. Сердечные и обезболивающие средства при
ожоговом шоке рекомендуют вводить внутривенно. Если у больного
с ожогом II, III или IV степени и поверхностью поражения больше
10 % явных признаков шока нет, упомянутый комплекс лечебных
мероприятий проводится с целью его профилактики.
В целом терапия ожогового шока должна слагаться из следую-
щих компонентов: обеспечения психо-эмоционального покоя боль-
ного, профилактики и коррекции нарушений гемодинамики, под-
держания па соответствующем уровне кислородного режима,
профилактики и коррекции нарушений обмена веществ, борьбы
с эндотоксемпей, профилактики и коррекции нарушений внутри-
клеточного обмена, а также функционального состояния почек
и др.
Лечебными мероприятиями, направленными на борьбу с шоком,
заканчивается первый основной этап лечения обожженного. В даль-
нейшем лечение ожогового больного проводят в соответствии с пе-
риодом ожоговой болезни и степенью выраженности местных прояв-
лений термического поражения кожи.
Лечение больных в периоды токсемии и септикотоксемии сво-
дится к борьбе с интоксикацией организма, инфекцией, анемией,
гипопротеинемией, а также профилактике осложнений со стороны
внутренних органов, коррекции нарушения обмена веществ. Обож-
женным в этот перио д назначают сердечные средства, снотворные и
наркотические анальгетики, переливание 5 % раствора глюкозы,
изотопического раствора натрия хлорида, повторные переливания
одиогруппной свежецптратной и консервированной крови, плазмы,
гидролизатов белка. Назначают обильное питье, антигистаминные
379
препараты, вводят витамины группы В, С, Л, а также массивные До-
зы бензилпенициллина и стрептомицина. После исследования ра
левого содержимого иа микробные ассоциации н чувствительность
их к антибиотикам назначают целенаправленную антибактериаль-
ную терапию.
В период отторжения ожогового струпа, сочетающегося с иа
ступающим к этому времени истощением пострадавшего, по стро
гим показаниям назначают преднизолон (от 5 до 20 мг/сут и бо iee)
При этом ограничивают прием с пищей хлорида натрия, уноличина
ют в пище содержание животного белка. Основной принцип пита
ппя обожженных — соблюдение общей энергетической ценности
продуктов. В случае отказа больных от пищи ее вводят через зонд.
Важен тщательный уход за этими больными, частое поворачива-
ние их в постели, застеленной стерильными простынями, проведе-
ние дыхательной гимнастики, придание им по возможности по.туси-
дячего положения и др.
Лечение местных проявлений ожога начинают с первичной об-
работки обожженной поверхности, прп ожогах II—IV степени —
только после стойкого выведения пострадавшего из состояния ожо-
гового шока. Если первичный туалет ожоговой поверхности из-за
тяжелого состояния больного осуществить невозможно, обожжен-
ную поверхность закрывают повязкой с антисептическим раствором
и ее туалет осуществляют после стабилизации общего состояния
больного.
Туалет ожоговой поверхности производят в чистой перевязоч-
ной или операционной в стерильных халатах и перчатках в усло-
виях строгой асептики, щадяшс, бережно, без нанесения лишней
травмы больному. С этой целью па небольшую ожоговую поверх-
ность накладывают па 10—15 мни стерильные салфетки, смоченные
1 °/о раствором новокаина. Прн обширных ожогах необходимо об-
щее обезболивание. Явпо загрязненные поверхности очищают там-
понами, смоченными перекисью водорода и обильно промывают
раствором антисептиков. Снимают приклеившиеся к обожженной
поверхности остатки обгоревшей одежды, нижние слои повязки.
После этого кожу в окружности ожога протирают тампонами, смо-
ченными 0,5 % раствором аммиака, а затем этиловым спиртом.
Обрывки эпидермиса с обожженной поверхности срезаю г, крупные
пузыри подсекают у основания, опорожняют и удаляют. Обожжен-
ную поверхность промывают теплым изотопическим раствором нат-
рия хлорида или антисептиками (раствор риванола пли фурацилп-
на) и осторожно высушивают тампонами. При глубоких циркуляр-
иых ожогах конечностей и груди па границе формирования
струпа через пего производят ослабляющие разрезы. Они ослабля-
ют натяжение кожи, уменьшают степень всасывания продуктов
распада и предотвращают дальнейшее распространение некроза.
Па этом первичную обработку ожоговой! поверхности заканчивают
и ожог лечат закрытым или открытым способом.
Открытый способ в настоящее время в классическом виде при-
меняют редко, в основном он основан иа создании па обожженной
поверхности коагуляционной пленки. Закрытый способ заключается
380
в наложении повязки с мазью Вишневского или с эмульсией (стреп-
тоцидиая, фурацилиповая, спитомицшювая мази и др.). Повторные
перевязки производят в зависимости от стадии раневого процесса
по мерс пропитывания повязок раневым отделяемым. Если перевяз-
ки сопровождаются сильной болью, особенно при обширных ожо-
гах, их проводят под общим обезбо шванием. Желательно, чтобы
перевязке предшествовала теплая ванна (местная или обшая), а
после снятия повязки—ультрафиолетовое облучение. При глубо-
ких ожогах после омертвения кожи и отторжения некротических
масс образуется раневая гранулирующая поверхность, которую за-
крывают в соответствии с показаниями и тяжестью общего состоя-
ния больного различными способами вторичной кожной аутоплас-
тики. В последние годы широкое применение получила ранняя
некрэктомия с первичной кожной аутопластикой у неослабленных
больных с удовлетворительным общим состоянием здоровья при
площади ожога, не превышающей 10—15 % поверхности тела, про-
изводимая через 5—8 дней после получения ожога (см. рис. 36).
При этом важно правильно определить границы некроза кожи.
Особенно широко применяют раннюю некрэктомню и первичную
кожную пластику при ожогах кисти и кожи крупных суставов. По-
добные операции предотвращают развитие стойких деформаций и
рубцовых контрактур суставов. Кожные аутотрансплантаты берут
с помощью дерматомов различных конструкций, позволяющих
взять лоскуты равномерной толщины (0,3—0,4 мм) и необходимых
размеров. Первую перевязку после пересадки кожи делают через
7—8 дней.
При обширных глубоких ожогах раннюю некрэктомню и пер-
вичную кожную пластику не проводят, В подобных случаях произ-
водят этапную некрэктомню — последовательное иссечение участ-
ков некротически измененных тканей во время очередной перевяз-
ки. Кожную пластику осуществляют также последовательно, в
несколько этапов, по мере появления хорошо гранулирующей ране-
вой поверхности. Для закрытия раневого дефекта дерматомом бе-
рут расщепленный кожный лоскут или маленькие кусочки кожи по
Ревердепу, Яновичу — Майнскому, осуществляют кожную пласти-
ку по Тиршу. Иногда при обширных ожогах кожную аутопласти-
ку гранулирующих ожоговых поверхностен сочетают с аллопласти-
ческой пересадкой консервированных кожных трансплантатов (см.
рис. 36). Кожные ауто- и аллотрансплантаты обычно располагают
на очищенной от некротической ткани и покрытой грануляциями
ожоговой поверхности в шахматном порядке. При особенно тяже-
лом состоянии пострадавшего, большой ожоговой поверхности и
недостатке кожных аутотрансплантатов раневую поверхность пере-
крывают в основном за счет консервированных аллотранспланта-
тов. Они, как правило, рассасываются в ближайшие дни и недели,
однако оказывают сгнмулиру ющее действие па эпителнзацию раны,
препятствуют выпотеванию плазмы и тем самым потере белка, по-
могают выиграть время в борьбе с гипопротеинемией, в подготовке
больного к последующей кожной аутопластике. Своевременно про-
веденная пересадка кожи является важным профилактическим ме-
38!
роприятием по предотвращению развития рубцовых послсожоговых
контрактур. Операции и перевязки проводят под общим обезболи-
ванием с соответствующим медикаментозным обеспечением.
Белковое голодание, резко выраженная анемия нередко явля-
ется причиной иеприживляемости аутотрансплантатов. Поэтому
перед операцией проводят соответствующую стимулирующую тера-
пию, направленную на поднятие функции жизненно важных орта
нов и систем обожженного (неоднократные переливания крови,
витаминизация больного, усиленное питание с преобладанием
в пище белка, свежих овощей и фруктов, соответствующая под-
готовка раневой поверхности путем перевязок с изотопическим
раствором натрия хлорида, антибиотиками или антисептиками
пт.д.).
При лечении глубоких циркулярных ожогов конечностей, осо-
бенно нижних, сопровождающихся поражением более чем 30 % по-
верхности тела в сочетающихся с переломами или с местным ра-
диационным заражением, при угрожающем жизни больного состоя-
нии проводят ампутацию.
Химические ожоги возникают вследствие действия на кожу или
слизистые оболочки концентрированных кислот, растворимых со-
лей некоторых металлов (азотнокислое серебро) либо едких ще-
лочей, фосфора, а также веществ, обладающих кожпо- нарывным и
резорбтивным общетоксическим свойством и вызывающих местную
воспалительную реакцию, коагуляцию клеточных белков, а в даль-
нейшем — некроз. По отношению ко всем ожоговым больным хи-
мические ожоги составляют 29,7 % случаев, а ко всем травматичес-
ким повреждениям — 3,4 %. Особенностью этих ожогов является
более длительная экспозиция действия повреждающего начала,
что дает возможность в ряде случаев успешно применить нейтра-
лизаторы и уменьшить эффект химического воздействия на ткани.
Химические ожоги заживают очень медленно. Взаимодействуя с
клеточными структурами (протоплазма, ядро), химическое начало
приводит к разрушению белковых структур, нарушению водного
баланса клетки и окислительно-восстановительных процессов в ней.
Все это приводит к потере клеток и появлению ожоговой поверх-
ности, размер н глубина которой зависят от количества попавшего
на кожу химического вещества и продолжительности времени его
действия. Особенно длительно и тяжело протекают химические
ожоги кожи, вызванные боевыми отравляющими веществами По-
мимо глубокого некроза кожи значительным изменениям подверга-
ются и окружающие зону некроза ткани, нс утратившие своей жиз-
неспособности, однако подвергшиеся дегенеративно-дистрофическим
процессам. Поэтому такие ожоги протекают вяло, со слабо выра-
женными процессами репаративной регенерации. Ухудшение про-
цессов регенерации зависит нот общетоксического резорбтивного
действия всосавшегося яда па организм больного в целом. Эю вы-
ражается, в частности, понижением функции всех жизненно важ-
ных органов, уменьшением сопротивляемости организма инфекции
и т. д.
Первая помощь при химических ожогах кожи заключа-
382
ется в удалении химического вещества механическим путем (смы-
вании) и путем нейтрализаций его антидотом.
Щадящее смывание производят теплой водой с мылом, приме-
няют нейтрализаторы или струйпо промывают пораженную поверх-
ность водой в течение 5—10 мин при свежих поражениях или 30—
40 мин при поступлении пострадавшего спустя некоторое время пос-
ле попадания на кожу сильно действующего химического вещества.
Лечение химических ожогов кожи, вызванных концентрированными
кислотами и едкими щелочами, осуществляют по тем же принци-
пам, какими пользуются и при лечении раневых поверхностен, воз-
никших вследствие термических ожогов.
Первая помощь при химических ожогах кожи, вызван-
ных стойкими боевыми отравляющими веществами в боевой обста-
новке, заключается в обработке участков поражения дегазаторами,
входящими в индивидуальный противохимический пакет.
В мирной обстановке для обработки кожи, пораженной, напри-
мер, ипритом, для механического смывания используют такие рас-
творители, как четыреххлористый углерод, препараты хлорной из-
вести (1 часть на 3—9 частей воды). Дегазацию можно провести
раствором хлораминов (монохлорамин В) в воде и спирте (двух-и
более процентный раствор).
Лечение химических ожогов, вызванных боевыми отравляю-
щими веществами, носит в основном симптоматический характер.
Эффективными являются проведение местной гипотермии и фут-
лярного тугого новокаинового блока по А. В. Вишневскому. При об-
кладывании пораженной области пузырями со льдом в значитель-
ной мере снижаются окислительно-восстановительные процессы в
клетках, а следовательно, резко уменьшается всасывание клетками
боевого отравляющего вещества и продуктов его распада. При ту-
гом новокаиновом блоке по А. В. Вишневскому осуществляется хи-
мическая невротомия и снимается патологический поток импульсо
в центральную нервную систему, что способствует улучшению тро-
фики поврежденных тканей.
Проводят также симптоматическое лечение, направленное на
ликвидацию общего резорбтивного действия боевого отравляюще-
го вещества на организм в целом.
Ожоговые поверхности, возникающие в результате действия бое-
вых отравляющих веществ, заживают долго и вяло. Обычно после
них образуются обширные деппгментированные пли неравномерно
пигментированные рубцы, плотно спаянные с подлежащими тка-
нями. Кожа вокруг рубцов подвержена трофическим изменениям.
Лучевые ожоги возникают чаще всего в результате ультрафио-
летового облучения, действия рентгеновских лучей и радиоактив-
ного излучения (проникающей радиации, радиоактивных изотопов
и др.). Клиническое течение, лечение и исход лучевых ожогов име-
ют ряд особенностей, описанные в специальных руководствах.
В мирной обстановке эти ожоги чаще всего возникают при чрез-
мерном ультрафиолетовом облучении, применяемом с лечебной
целью н при длительном пребывании под прямыми солнечными лу-
чами (солнечные ожоги). Радиационные ожоги в боевой обстановке
возникают в основном вследствие облучения кожи или слнзистьк
оболочек бета-частицами, не способными проникнуть па значитель-
ную глубину тканей.
При назначении с лечебной целью эритемных доз ультрафво
летовых лучен (кварца), при передозировке их нередко возникают
ожоги I степени. Обычно это легкие, локальные ожоги, нс вызываю-
щие заметных патофизиологических отклонении в организме боль-
ного. Значительно большие изменения наступают в организме че-
ловека при злоупотреблении солнечными ваннами или при вынуж-
денном нахождении в течение длительного времени под прямыми
солнечными лучами. Вследствие длительного пребывания па солнце
у нсзакалепных людей возникают ожоги 1, изредка II степени. Сол-
нечные ожоги характеризуются обширностью поражения. Такне
ожоги болезненны. Они, как правило, сопровождаются ознобом, по-
вышением местной и общей температуры тела, ухудшением общего
состояния больного. Через 2—3 дня описанные явления обычно про-
ходят.
Лечение таких больных сводится к постельному режиму, симп-
томатической терапии, смазыванию обожженной кожи индиффе-
рентным жиром.
Более тяжело и упорно протекают ожоги, вызванные радиоак-
тивным излучением— проникающей радиацией. Именно к этим
ожогам в наибольшей степени подходит термин лучевые. В резуль-
тате высокой биологической эффективности лучей Рентгена, выра-
жающейся в проникновении в ткани человека, возникают ожоги
рентгеновскими лучами как у исследователей, так и у лиц, под-
вергнутых многоразовым рентгенологическим исследованиям или
рентгенотерапии. Они могут возникать и у работников атомной про-
мышленности, а также у лиц, имеющих отношение к агрегатам, ра-
ботающим на атомном топливе.
Возникающие в результате местного действия проникающей ра-
диации, лучевые ожоги по своему клиническому течению и исходам
зависят от количества поглощенной тканями лучевой энергии, дли-
тельности п распространенности воздействия се на ткани человека,
а также вида ионизирующего изучения. В ряде случаев, наряду с
местными проявлениями лучевой радиации возникают и явления
общего радиационного поражения организма.
Обычно местная проникающая радиация больше поражает уча-
стки тела человека, обильно иннервируемые, содержащие .много
потовых и сальных желез (ладони, подошвенные поверхности стоп,
промежность и внутренние поверхности бедер, подмышечные обла-
сти, лоб и волосистую часть головы). Важным является состояние
организма человека в момент действия лучевой радиации (перене-
сенные инфекции, эндокринные заболевания, степень выраженности
общей сопротивляемости организма, его пммуппо биологические
особенности и др.).
Клиника. Клиническая картина местных лучевых ожогов
характеризуется фазпостыо течения процесса. Различают первич
ну© реакцию, непродолжительный скрытый период, период гипере-
мии и огска, период формирования пузырей и период некроза. Все
384
это сопровождается постепенным ухудшением общего сос>
здоровья пострадавшего, выражающимся повышением темпе г
ры тела, нзмспепнями со стороны нервной системы, крови, ш
по-био км Нисскими и эндокринными сдвигами в организме чсл‘»ьс.
на и др.
Ожоговая поверхность, появляющаяся вследствие локально о
действия больших доз рентгеновского облучения или лучевой энер-
гии о г применения изотопов, протекает вяло, заживление идт
крайне медленно. Оттор/кение некротических масс происходит
медленно Вследствие пагубного влияния проникающей раднащ
на сосуды (увеличение проницаемости их стенок, тромбоз и др л
появляются новые очаги некроза. Грануляции и краевая эпители
зания развиваются замедленно и слабо. Вследствие нарушений,
происходящих в кровеносных сосудах, в том числе и во вновь обра-
зующихся в ране вместе с грануляциями, последние делаются лег-
ко ранимыми, а существующий в норме в ранах раневой барьер
резко истощается или исчезает. Это понижает общую сопротивля-
емость организма. Вот почему формирующиеся грануляции по-
стоянно кровоточат, в тканях возникают новые некрозы и абсцес-
сы, падает общая сопротивляемость организма инфекции.
Возможно радиационное загрязнение термического ожога, воз-
никшего в результате местного (локального) действия лучевой
энергии (изотопы, радиоактивные осадки и пр.). Такие термические
ожоги приобретают черты радиационных ожогов. Протекают они
очень тяжело, долго не заживают. Прогноз в значительной мере
ухудшается, так как попавшие на раневую поверхность ожога ра-
диоактивные вещества оказывают угнетающее, пагубное местное
влияние па ткани, регенерацию, в том числе и на формирующие-
ся грануляции, молодую соединительную ткань, кровеносные сосу-
ды. Радиоактивные частицы оказывают местное угнетающее дейст-
вие на рану, а вследствие всасывания продуктов оаспада и действия
последних, а также лучевой радиации — на нервные окончания и
на весь организм в целом.
В клиническом течении радиационных ожогов кожи различают
четыре периода.
Первый период длится от нескольких часов до двух суток,
характеризуется ранней реакцией организм^ иа облучение Чс
рез несколько часов или суток после поражения появляется
жжение, первичная эритема различно;! интенсивности, иногда пе-
техиальные высыпания на поверхности кожи, держащиеся обычно
несколько часов. Отмечается слабость, головная боль, тошнота,
рвота. Иногда снижается кровяное давление, возникает тахикар-
дия.
второй период (скрытый), длится от нескольких дней до 3 не-
дель. Продолжительность его имеет определенное прогностическое
значение. При продолжительности скрытого периода от нескольких
часов io 5 дней возникают глубокие лучевые ожоги, сопровождаю
щиеся некрозом тканей. Если скрытый период длится до 2 недель,
возникает ожог с формированием пузырей и эрозий. При более дли-
тельном скрытом периоде процесс заканчивается возникновением
13 п.10	385
быстро проходящей эритемы с последующим незначительным ше-
лушением кожи.
Обычно скрытый период закапчивается уплотнением кожи. По-
следняя приобретает глянцевый вид, сухая (естественные кож-
ные складки обычно исчезают), затем отмечается гиперемия и
отек.
С появлением последних наступает третий период лучевого ожо-
га — период острого воспаления (вторичная, резко болезненная
эритема с четкими краями), длящийся от 2—3 педель до несколь-
ких месяцев. Длительность периода зависит от глубины поражения
тканей. Появлению вторичной эритемы нередко предшествует рас-
ширение венозной сети, в толще кожи иногда появляются изоли-
рованные точечные кровоизлияния. Все это является плохим про-
гностическим признаком, говорящим о значительной глубине пора-
жения тканей проникающей радиацией. Эритема резко ограничена
по краям, может быть багровой, синюшной или красновато-корич-
невой. Сопровождается отеком и болью. Отек кожи и подкожной
жировой клетчатки сопровождается появлением пузырей, увеличи-
вающихся в размерах и сливающихся между собой. Содержимое
пузырей вначале прозрачное. Затем оно инфицируется и мутнеет.
Пузыри нередко вскрываются, содержимое их выходит наружу, в
результате чего формируются резко болезненные, кровоточащие
(отделение большого количества сукровицы) эрозивные поверхно-
сти. В ряде случаев формируются язвы с подрытыми н иеправи ib-
ной формы краями. В центре их, как правило, находятся участки
некроза глублежащнх тканей. Отграничение и отторжение некро-
тических масс происходит медленно.
Четвертый период радиационного поражения кожи характери-
зуется медленно проходящими процессами восстановления. Эри-
тема и отек постепенно исчезают. Происходит заживление вяло гра-
нулирующей, обычно серой па вид раневой поверхности. Процесс
характеризуется торпндпым течением.
Эрозия и язвы, возникшие в результате радиационного ожога
кожи, заживают медленно, иногда но нескольку месяцев. Зажив
плотным, спаянным с подлежащими тканями рубцом, они часто ре-
цидивируют. Рубцовая поверхность, сформировавшаяся в резуль-
тате заживления радиационных ран, обычно носит а трофический
характер, пигментирована неравномерно, кожа вокруг нее подвер-
жена трофическим изменениям (глянцевитое i ь и шелушение, атро-
фия сальных, потовых желез и волосяных фолликулов, нарушение
тактильной и температурной чувствительности и др.).
Близлежащие суставы подвержены значительным изменениям
(формирование контрактур), а исчерченная мышечная ткань — ат-
рофии и рубцовым перерождениям.
В зависимости от тяжести течения процесса различают четыре
степени радиационных ожогов кожи (11. А. Вишневский,
М. И. Шрайбер).
I степень местною лучевою поражения кожи характеризуется
легким поражением — воздействием 387 м1\л/кг (15(H) физических
реитгенэквиналентов — количество альфа- или бетта излучений
386
которое даст при поглощении столько же энергии, как 1 Р гамма-
лучей). Клинически это выражается незначительной, слегка болез-
ненной эритемой кожи, шелушением эпидермиса, разной степени
пигментацией.
// степень (средняя степень поражения) вызывают излучения в
дозе 387 -774 мКл/кг (1500—3000 Р). Ранняя реакция (первый пе-
риод) кожи (болезненная эритема) при этом проходит быстро,
скрытый же период (второй период лучевого поражения кожи)
длится около 2 недель. Третьему периоду II степени радиационного
ожога свойственна вторичная эритема и образование пузырей. Вос-
становительный период длится несколько месяцев, в течение кото-
рых выявляются трофические расстройства как пораженного участ-
ка, так и близлежащей кожи.
Ожог /// степени является тяжелым радиационным поражени-
ем, вызванным воздействием радиационного излучения в дозе
771—2580 мКл/кг (3000—10 000 Р). На ожог организм реагирует в
ближайшие часы или двое суток. Скрытый период заболевания
обычно укорочен и длится 3—6 суток. Затем возникает вторичная
бо [сзиенная эритема, отек кожи, пузыри. После исчезновения по-
следних возникают вяло текущие, длительно незаживающие раны,
а если раневая поверхность и заживает, то весьма часто подверга-
ется эрозии, в результате чего формируются длительно незаживаю-
щие язвы, типа трофических.
Наиболее тяжелым радиационным ожогом кожи является ожог
IV степени. Обычно он возникает при изолированном облучении
участка тела человека дозами, превышающими 2580 мКл/кг
(10 000 Р). При этом возникает скоротечная ранняя выраженная
местная реакция тканей, а скрытый период весьма короткий или
совсем отсутствует. Процесс протекает очень болезненно и весьма
быстро: некротические явления развиваются энергично, без види-
мого скрытого периода, а некротические изменения характе-
ризуются обширной распространенностью, глубиной и длитель-
ным течением. Процессы восстановления выражены слабо, дли-
тельные.
Радиационные ожоги кожи II—IV степени, возникающие вслед-
ствие локального действия проникающей радиации, сопровождают-
ся высоким подъемом температуры тела пострадавшего, увеличе-
нием регионарных лимфатических желез, лейкоцитозом, общим
плохим самочувствием.
Л с ч с н и е. Необходимо провести возможно раннюю санитар-
ную обработку пораженных. Лечение изолированных лучевых по-
ражений кожи должно быть комплексным, направленным на симп-
томатическое лечение первичной реакции всего организма постра-
давшего на лучевую энергию и профилактику развития шока
(повторное капельное переливание одногруппной крови, в том чис-
ле н одногруппной свежецитратной крови с учетом резус-фактора,
плазмозамснитслеп, сыворотки, раствора глюкозы, введение вита-
минов, димедрола, обезболивающих средств и пр.). Назначают по-
стельный режим, богатую белками пищу и обильное питье. При
мес гном лечении лучевых ожогов применяют гипотермию в виде
13*
387
пузырей со льдом, циркулярный новокаиновый блок по А. В. Виш-
невскому при небольших ограниченных поражениях, поясничные
блокады при более обширных поражениях. Вводят противостолб-
нячную сыворотку, назначают антибиотики широкого спектра дейст-
вия и др. Пузыри пунктируют, строго соблюдая при этом асептику.
При образовании лучевых язв применяют повязки с нейтраль-
ными питательными мазями, изготовленными на основе рыбьего
жира, масла облепихи. При сильной боли применяют мази с анесте-
зином.
При появлении жизнеспособных грануляций осуществляют кож-
ную аутонластнку. Если течение раневого процесса вялое, грану-
ляции выражены плохо, а рана выглядит серой или имеется глубо-
кое поражение тканей, в ряде случаев производят иссечение вяло
гранулирующей раневой! поверхности с последующим закрытием
дефекта с помощью свободной кожной аутопластики илп фила-
товскнм стеблем. Выбор того или иного метода лечения, а также
способа кожной пластики зависят от клинического состояния по-
страдавшего и степени выраженности местных проявлений. Если
лучевой ожог сочетается с общим радиационным поражением, осу-
ществляют одновременное лечение местных и общих расстройств.
К хирургическому лечению лучевого ожога прибегают лишь после
купирования признаков общего радиационного поражения. В пе-
риод выздоровления применяют парафин, массаж, теплые ванны и
лечебную физкультуру.
ОТМОРОЖЕНИЕ
(CONGELATfO)
Отморожением принято называть повреждение периферической
части тела (пальцы, стопы и кисти, пос, уши, половые органы), вы-
званное длительным местным охлаждением тканей.
Холодовую травму подразделяют па общую (охлаждение п за-
мерзание трех степеней) и местную — отморожение (оледенение,
отморожение четырех степеней). Скрытый период отморожения не
позволяет определить степень отморожения, так как он сопровож-
дается скудностью клинических проявлений: побледнением кожи,
похолоданием ее и понижением чувствительности. Наиболее важ-
ным в клиническом отношении является реактивный период (после
согревания), при котором выявляется степень и распространенность
поражения тканей.
В мирной обстановке отморожения встречаются редко. В воен-
ной обстановке отморожения являются одним из массовых видов
санитарных потерь армий.
Отморожение наступает вследствие потери крноустопчивости
кожи при сопутствующих факторах, таких как нарушения искус-
ственной терморегуляции (одежда, обувь) при низкой температу-
ре в зимних условиях во время бурана пли вьюги у альпинистов,
лыжников, военных и лиц, находящихся в состоянии алкогольно-
го опьянения. При определенных условиях (например, длитель-
388
iroe пребывание в сырости) возможно отморожение даже при тем-
пературе 3—6 °C. Низкая температура вызывает расстройство кро-
вообращения, трофики тканей, в результате чего возникают гипок-
сия, нарушение клеточного обмена, а затем разрушение белка клет-
ки и ферментов, что приводит к некрозу тканей. Чаще всего отморо-
жению подвергаются нижние конечности, лицо, нос, уши.
Различают отморожения, возникающие от действия сухого мо-
роза, от соприкосновения с охлажденным металлом, льдом (кон-
тактные отморожения) и т. д. Отморожению способствуют промока-
ние одежды и обуви, тесная обувь. В течении отморожения приня-
то различать два периода: скрытый и реактивный. В скрытом
периоде признаков воспаления и некроза нет. Реактивный период
наступает после согревания тканей, когда можно выявить различ-
ные степени реактивного воспаления и некроза.
Отморожения подразделяют на четыре степени. При отмороже-
нии / степени скрытый период кратковременный, падение темпера-
туры тканей невелико. Кожа отмороженной области приобретает
красный, фиолетовый, багрово-красный цвет или мраморный от-
тенок. Имеется незначительная отечность и болезненность. Послед-
няя при отморожениях характерна и носит зудящий, колющий, жгу-
чий характер. В мелких суставах отмечается ломота, диффузный
отек кожи. Нередко возникают парастезии и в разной степени вы-
раженное нарушение кровообращения.
Описанные явления исчезают обычно через несколько дней. При
отморожении II степени скрытый период более продолжительный,
глубина омертвения кожи включает верхние слои сосочково-эпите-
лиального слоя. Клинически определяются пузыри, появляющиеся
на 2—3 день после воздействия холода, наполненные желеобраз-
ной прозрачной желтоватой или геморрагической жидкостью, дно
пузырей — сосочково-эпителиальный слой. Отечность распростра-
няется за пределы отмороженного участка. Отмечаются резко вы-
раженная ноющая боль, чувство онемения и покалывание. Обычно
они появляются и сопутствуют скрытому периоду заболевания. Тем-
пература тела повышена, боль усиливается по ночам, сон плохой,
озпоб. При асептическом течении отморожения II степени через
2 псд наступает выздоровление с полным восстановлением нор-
мальной структуры кожи. Если присоединяется вторичная инфекция
и пузыри нагнаиваются, заживление заканчивается примерно че-
рез I мес. образованием незначительных рубцов. При отмороже-
нии /// степени скрытый период и паление температуры тканей
значительны. Резко нарушено кровообращение, развивается стаз,
наступает длительная ишемия. Кожа гибнет вся, вплоть до под-
кожной жировой клетчатки. Клинически кожа сине-багровой или
темно-фиолетовой окраски, пузыри с геморрагическим экссудатом,
дно пузыря сиис-багрового цвета. Все это свидетельствует о пора-
жении сосудов. Чувствительность после удаления пузырей наруше-
на. Со стороны общего состояния организма отмечаются повыше-
ние температуры тела, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы
влево, сильная боль по ночам. Погибшая кожа отторгается. Некро-
тизированная подкожная жировая клетчатка частично распла-
389
вляется, а частично отторгается, что сопровождается нагноением
раны. Гранулирующая рана заживает вторичным натяжением гру-
бым рубцом через 1—2 мес. При отморожении конечностей сходят
ногти, которые в дальнейшем либо совсем не вырастают или вы-
растают деформированными. При рентгенологическом исследова-
нии определяется остеопороз эпифизарных отделов костей. Отмо-
рожение IV степени характеризуется продолжительным скрыням
периодом, сильным падением температуры тканей и их тотальным
некрозом. Омертвевают не только кожа с подкожной жировой
клетчаткой, но и мышцы, сухожилия и кость. Развиваются стойкие
сосудистые и нервно-трофические расстройства. Отмечается мучи-
тельная боль. Иногда вследствие воздействия холода на перифери-
ческие нервные рецепторы, их анестезии, опа может протекать бес-
симптомно. Процесс сопровождается мумификацией пли влажной
гангреной, осложненной гнойной инфекцией, с появлением линии
демаркации в пределах 2 нед. Последующие стадии мумифика-
ции — отторжение, грануляции и рубцевание. Если отморожению
подвергся дистальный отдел конечности, включая и диафизарные
отделы костей, линия демаркации можег появиться позже, через
1,5—2,5 мес. Определяется она рентгенологически. Возможны пато-
логические переломы. Наиболее тяжелые изменения при отморо-
жении конечностей всегда наступают в дистальных отделах и по
мере отступления от кончиков пальцев в проксимальном направле-
нии степень отморожения уменьшается.
В клинической практике, как правило, сочетаются разные сте-
пени отморожения. Прп отморожении Ш степени, например, все-
гда имеются участки с отморожением И и I степени.
Помимо четырех степеней отморожения в самостоятельные но-
зологические единицы выделяют ознобление и траншейную стопу.
Ознобление (erythema pernio) — своеобразное поражение ко-
жи, возникающее в условиях холода (0—1—2 °C) и высокой влаж-
ности (сырости). Это заболевание протекает по типу хронического
отморожения или хронического дерматита и возникает чаще всего
у лиц, перенесших отморожение, а также у ослабленных людей с
низкой сопротивляемостью организма (анемичные, истощенные ли-
ца, больные с недостаточной функцией эндокринных желез, стра-
дающие пню- или авитаминозом С, А, хроническими инфекцион-
ными заболеваниями и др.).
В основе развития заболевания лежит функциональная недоста-
точность капилляров и мелких сосудов кожи и пониженная сопро-
тивляемость их к повторному, нерезкому и непродолжительному
охлаждению, в результате чего в таких тканях развивается состоя-
ние гипоксии.
Из клинических симптомов ознобления наиболее характерными
являются появление на коже пальцев рук, ушных раковин, лица,
ягодиц, голеней, стон лоснящихся припухлостей синюшно-красного
цвета и плотноватых па ощупь. Пораженная кожа холодна на
ощупь, болезненна при пальпации. Появление этих припухлостей в
условиях холода и высокой влажности сопровождается чувством
жжения и зуда, сменяющимся при согревании болью. На поражен-
390
пых участках могут возникать трещины, пузыри, переходящие с
присоединением инфекции в язвы, нередко покрытые корками. Этим
ознобление отличается о г I степени отморожения, симптомы кото-
рого проходят через 4—7 дней после действия холода.
Траншейная стопа возникает при непрерывном длительном ох-
лаждении ног под влиянием умеренного холода (температура мо-
жет быть равна пулю и выше него) и постоянного промокания обу-
ви. Развитию заболевания способствует ношение влажной и тесной
обуви.
Заболевание обычно возникает исподволь на фоне повышенной
влажности (гипергидроза) и продолжающегося охлаждения. В его
развитии различают четыре стадии. / стадия возникает в течение
норных двух педель и характеризуется парестезиями и болью в сто-
пах и пальцах. Нарушаются все виды чувствительности. Во 11 ста-
дии появляется небольшая гиперемия кожи стопы, особенно паль-
цев.
При легкой форме траншейной стопы развитие процесса на
этом обычно приостанавливается. Описанные изменения постепен-
но проходят.
При более тяжелых формах поражения развиваются III и IV
стадии процесса. Для Ill стадии характерно образование пузырей
с желтым или геморрагическим выпотом. Излюбленное место ло-
кализации их — пальцы и подошвенная складка. Пузыри эти вскры-
ваются и под ними определяются участки некроза кожи. В IV ста-
дии описанные изменения более распространены, переходя и на
тыльную поверхность стопы. Подвергшаяся некрозу кожа со време-
нем отторгается и образуются язвы, которые не заживают дли-
тельно и упорно. Иногда возникает гангрена с развитием септичес-
ких осложнений.
Л с ч е и и е. Первая медицинская (доврачебная) и врачебная
помощь при отморожении заключается в доставке больного в теп-
лое помещение, в протирании обмороженных участков этиловым
спиртом и нежном массировании их чистыми сухими руками до вос-
становления кровообращения или в возможно скорейшем, пока еще
нс кончился скрытый период, отогревании отмороженных участков
в водяных ваннах, температуру которых постепенно повышают до
темпера гуры тела или до 37 °C. Одновременно иод водой делать лег-
кий массаж обмороженной части тела. После того как кровообра-
щение восстановилось, кожу вытирают насухо, затем протирают ее
спиртом и накладывают сухую асептическую термоизолирующую
повязку. Быстро согреть отмороженные участки тела, в том числе
стопы илп кисти, можно также прибегнув к УВЧ-облученпю
(Т. Я. Арьев). Больной до окончания скрытого периода должен на-
ходиться в теплом помещении, его укрывают теплым одеялом, дают
горячее питье, небольшие дозы алкоголя, горячую пищу и т. д. Об-
мороженному в обязательном порядке вводят противостолбнячную
сыворотку и анатоксин. Проводят футлярную новокаиновую блока-
ду по Л. В. Вишневскому и симптоматическое лечение, осуществля-
ют меры но улучшению реологических свойств крови н микроцир-
куляции.
391
Целенаправленная терапия местных проявлении отморожения
начинается лишь по окончании скрытого периода, когда становится
возможным определить степень отморожения. Лечение отмороже-
ний I и II степени в реактивном периоде больших трудностей не
представляет. Отморожения I степени лечат открытым способом.
Пораженную кожу смазывают 5 % спиртовым раствором танина
пли дерматоловой мазью. При отморожениях конечностей II степе-
ни повторяют футлярную новокаиновую блокаду по А. В. Вишнев-
скому, пузыри в условиях строгой асептики подрезают у основа-
ния или пунктируют. Накладывают повязки с мазью А. В. Вишнев-
ского, синтомицниовой эмульсией или с нейтральными мазями.
Введение антибиотиков обязательно. С целью ускорения процессов
репарации может быть применена УВЧ-терапия, эритемные дозы
кварца. При отморожениях III и IV степени применяется футляр-
ная новокаиновая блокада у корня (основания) конечности или
ранняя некрэктомия. Иссечение омертвевших тканей при отмороже-
нии III степени производят после появления четких границ некро-
за, что в значительной степени сокращает сроки лечения больного.
Более сложна хирургическая тактика при отморожении конеч-
ности IV степени. Основными принципами лечения отморожения
IV степени являются следующие: перевод влажного некроза в су-
хой, поддержание некроза сухим, некрэктомия вблизи зоны демар-
кации, кожная пластика торца культи после появления грануля-
ций. Возможны реампутации с целью рационального протезирова-
ния. С началом выявления границы некроза производят первый
этап хирургического вмешательства. Он заключается в отсечении
(вычленении) омертвевших тканей — некрэктомпи несколько дис-
тальнее (на 1 см) демаркационной линии, что способствует форми-
рованию струпа и предотвращает в какой-то мере развитие инфек-
ции в прилежащей зоне жизнеспособных тканей.
После стихания воспалительных изменений и появления четкой
демаркационной линии, руководствуясь общепризнанными прави-
лами, осуществляют ампутацию.
Некрэктомню проводят также как предварительный этап ам-
путации. Осуществляют ее при отморожении IV степени стопы с
целью перевода влажной гангрены в сухую. С этой целью на 5—
7 день после отморожения стопы, когда еще нс мумифицировалась
омертвевшая кожа, отступая на 1—2 см дистальнее от демарка-
ционной линии, производят 4—5 продольных разреза через всю
толщу омертвевших тканей по тыльной и столько же разрезов по
подошвенной поверхности в области межпальцевых промежутков
'стопы. Операция эта безболезненна, так как совершается па мерт-
вых тканях. Выше уровня отморожения перед некротомией произ-
водят циркулярную футлярную анестезию конечности. Операция
заканчивается наложением влажповысыхающей повязки или лече-
нием открытым способом. Рассечением тканей достигается быстрое
отграничение некроза и стихание реактивного воспаления. В по-
слеоперационном периоде создаются условия, способствующие вы-
сушиванию сегмента (например, световые ванны). С появлением
четкой границы некроза производят ампутацию.
392
Если отморожение III или IV степени осложняется вспышкой
инфекции, в том числе и анаэробной, ампутацию производят не-
медленно.
Лечение ознобления сводится к осуществлению футлярной но-
вокаиновой блокады и назначению общеукрепляющих средств (ви-
тамины, полноценное питание, препараты железа, кальция и т. д.).
Местно назначают облучение субэритемиыми дозами ультрафио-
летовых лучей, диатермию, массаж. Показаны также теплые нож-
ные ванны с калия перманганатом, ихтиоловая мазь и др. В лет-
ний период времени явления ознобления проходят. С наступлением
холодов важно оберегать поврежденные участки тела от охлажде-
ния.
Лечение траншейной стопы в I и II стадии развития процесса
сводится к назначению ультрафиолетового облучения, тепловым
процедурам. В III и IV стадиях, когда формируются пузыри и по-
являются участки некроза, лечение такое же, как и при соответст-
вующей клинической картине при отморожении. В дальнейшем, по
показаниям, производят ампутацию. Если отморожение локализует-
ся не в дистальных отделах конечностей, с появлением гранулирую-
щих рай прибегают к кожной пластике. Широко применяют анти-
бактериальную терапию, медикаментозное лечение по показаниям,
различные физиотерапевтические процедуры, местную и общую ле-
чебную физкультуру, симптоматическое лечение. Из средств про-
филактики отморожений наиболее эффективны теплая рациональ-
ная обувь и одежда
РОДОВЫЕ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
У НОВОРОЖДЕННЫХ
При осложненных и патологических родах, а также прн нор-
мальных, но трудно протекающих родах, требующих акушерской
помощи, могут возникать травматические повреждения у новорож-
денных. Родовые повреждения встречаются у 15 из 1000 новорож-
денных. Поэтому с целью предотвращения просмотра родовых
травм обязательным является профилактический осмотр новорож-
денных в родильных домах врачом-ортопедом или обученным при-
емам диагностики врожденных заболеваний и родовых поврежде-
ний опорно-двигательного аппарата врачом-педнатром отделения
новорожденных родильного дома. Методическое руководство и
контроль за подготовленностью и повседневной деятельностью вра-
чей-педиатров в этом направлении возлагается на специализирован-
ные ортопедо-травматологические отделения больниц, соответст-
вующие кабинеты поликлиники, а также на институты ортопедии и
травматологии.
После выписки новорожденного из родильного дома, его повтор-
но осматривают в специализированном ортопедическом учрежде-
нии.
Наиболее часто встречаются следующие родовые повреждения
аппарата движения и опоры: повреждения плечевого сплетения,
393
разрывы мышечных волокон грудино-ключично-сосцевидной мыш-
цы, переломы ключицы, плечевой костн, эппфнзсолпз дистального
эпифиза плечевой кости и перелом бедренной костн.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ
Повреждения плечевого сплетения, пли родовые травматичес-
кие плекситы (родовые, акушерские параличи), возникаю! у 2 иа
J000 новорожденных при тяжелых длительных родах, сопровожда-
ющихся активным или искусственным вмешательством, koi ia вслед-
ствие неправильного положения плода родоразрешспие невозмож-
но или затруднено (освобождение ручки, поворот иа ножку, извле-
чение плода за головной конец с помощью щипцов, когда при
насильственном отклонении головы в одну из сторон псрсрастяги-
вается соответствующее плечевое сплетение и др.). Единой причины
происхождения родового паралича нет, так как в его происхожде-
нии имеет значение как избыточное растяжение нервов, так и при-
давливание их к костным образованиям во время родов. Трудные
роды, сопровождающиеся запрокидыванием руки вверх и ла заты-
лок, приводят к растяжению нервною плечевого сплетения в сдав-
лению его между головкой плеча, акромиальным концом ключицы
с одной стороны п поперечными отростками ппжне-шопных позвон-
ков с другой. Если при трудных родах плод идет двумя плечами
вперед, паралич одного из плечевых сплетений возникает вследст-
вие сдавления его ключицей и плечевой костью. При головном пред-
лежании плода указанные травмы возникают в 3 раза чаще, чем
при ягодичном. Травматический плексит развивается вследствие
чрезмерного растяжения корешков и нервов, сдавления плечевого
сплетения рукой акушера или инструментом, а также давления со
стороны тазового кольца матери (при узком тазе) на надключич-
ную область, сдавления сплетения между ключицей н I ребром пли
переломах ключицы, акромиона либо плечевой кости. Псрсрастя-
жение нерва может привести к разрыву мелких кровеносных сосу-
дов с образованием гематомы внутри оболочек нерва. Сам факт
формирования гематомы, а в последующем и ее организация (фор-
мирование спаек, рубцов) приводит к сдавлению нерва. В резуль-
тате упомянутых повреждений плечевого сплетения наступает ро-
довой паралич верхней конечности, получивший название акушер-
ского паралича. Очень важна своевременная диагностика родовых
травматических плекситов, так как запоздалый диагноз приводит к
развитию в дальнейшем тяжелых нарушений функций верхней ко-
нечности даже с учетом специфики растущего организма, обладаю-
щего большими потенциальными возможностями в восстановлении
утраченной функции.
У новорожденных распознавание родовых параличей плечевого
сплетения не представляет особых трудностей. Главным признаком
их является пассивное типичное положение верхней конечности.
Различают три типа родовых травматических плекситов:
1) верхний тип, или паралич Дюшена—Эрба (повреждены V и VI
шейные корешки); 2) нижний тин, или паралич Дежерина -Клюмп-
394
ке (повреждены VII, VIII шейные н I грудной корешки), 3) тоталь-
ный акушерский паралич, при котором повреждается все плечевое
сплетение. Чаще всего встречается односторонний верхний тип по-
вреждения шейных корешков — родовой паралич Дюшена—Эрба.
Вследствие паралича и выпадения функции дельтовидной и дву
главой мышц плеча, внутренней плечевой, плече-лучевой мышц и
супинаторов (большая грудная, надостная, подостная, подлопаточ-
ная н большая круглая мышцы) поднятие и сгибание плеча дела-
ется невозможным, нарушается сгибание предплечья, тыльная
флексия и супинация кисти. Поврежденная рука разогнута в лок-
тевом суставе, приведена к туловищу, пассивно свисает вдоль тела,
плечо ротировано внутрь, а предплечье и кисть пронированы. Кисть
находится в положении ладонного сгибания и небольшого отклоне-
ния в локтевую сторону. Активные движения в направлении на-
ружной ротации плеча также отсутствуют. Кожная складка меж
ду плечом и туловищем углублена и удлинена, что особенно отчет-
ливо определяется при сравнительном осмотре у детей с хорошо
развитой подкожной жировой основой.
Нижний тип повреждения плечевого сплетения нередко сочета-
ется с переломами плечевой кости. При нем парализуются локте-
вой сгибатель кисти, сгибатели пальцев и мелкие мышцы кисти,
иннервируемые локтевым и срединным нервами, в результате чего
активные движения пальцев и кисти резко ограничены, кисть на-
ходится в положении разгибания, а пальцы кисти в связи с натяже-
нием сухожилии, сгибающих пальцы, нередко занимают положение
сгибания, как при «когтистой лапе». Предплечье пронировано. Дви-
жения в плечевом и локтевом суставах сохранены частично пли
полностью.
Тотальный тип родового паралича характеризуется поражением
всех мышц плечевого пояса и руки. Рука висит, как плеть, пол-
ностью обездвижена. Предплечье ротировано кнутри и разогнуто.
При тотальном параличе плечевого сплетения упомянутые выше де-
формации, как правило, не наблюдаются. Это объясняется отсутст-
вием ретракции антагонистов, так как все мышечные группы пара-
лизованы. Конечность занимает пассивное положение, которое ей
придали.
При родовых параличах наступает расстройство всех видов
кожной чувствительности соответственно уровню повреждения шей-
ных корешков. Тонус и сила мышц на стороне поражения значи-
тельно ослаблены. Прп пассивном отведении плеча головка может
смещаться (возникает внутрикапсулярныи вывих или подвывих
плеча), а прп приведении становится па свое место, что сопровож-
дается характерным щелканием в плечевом суставе. Болезненности
это не вызывает. Сухожильные рефлексы снижены или совсем от-
сутствуют. Иногда с вовлечением в процесс глазных симпатических
волокон наблюдается синдром Клод—Бернара—Горнера, характе-
ризующийся миозом, птозом и западением глазного яблока; отме-
чается неравномерность величины зрачков: па стороне повреждения
зрачок уже, чем па здоровой. Электровозбу дпмость мышц руки из-
меняется (резко снижена), развивается их атрофия. Рука может
395
отставать в росте. Отстает в росте и лопатка. Размеры ее в после-
дующем уменьшаются по сравнению со здоровой лопаткой. Сустав-
ная впадина выглядит уплощенной, а головка плечевой кости не-
доразвитой. Вследствие внутренней ротации плеча последняя нахо-
дится в положении заднего подвывиха. Со временем происходит
частичное восстановление функции поврежденных мышц, появля-
ются движения. Восстановление пх начинается с дистальных отде-
лов конечности (кисти, предплечья) и заканчивается плечом. Наи-
более благоприятный прогноз при параличе Дюшена-Эрба.
Лечение. При родовых параличах лечение в основном амбу-
латорное. Его нужно начинать с первых дней жизни ребенка. Оно
должно быть комплексным ортопедическим, обеспечивающим по-
кой пораженной конечности и не допускающим развитие контрактур
суставов, медикаментозным и физиотерапевтическим, стимулирую-
щим восстановительные процессы в нервной ткани и мышцах. Ва-
жен абсолютный покой. Конечности придают правильное положение
с целью предотвращения развития вторичных деформаций (выви-
хов, контрактур и др.). В качестве первоначальных лечебных меро-
приятий руку в течение первых двух дней до подбора необходимых
средств фиксации сгибают в локтевом суставе под прямым углом
н прибинтовывают ее к туловищу. В дальнейшем руке придают по-
ложение отведения плеча до 90° и наружной его ротации (поза «го-
лосующего»), В таком положении руку фиксируют пластмассовой
шиной из винипласта или полиэтилена. Руку можно также фикси-
ровать марлевым бинтом на достаточно высокой клиновидной по-
душке под углом отведения в плечевом суставе до 60—70 . Важно
придать правильное положение предплечью и кисти: предплечье
должно быть супиннровано, а кисти придают положение легкого
сгибания в тыльную сторону. Первый палец должен быть отвечен.
Для этого дополнительно накладывают легкую проволочную шипу,
изготовленную из медной или алюминиевой проволоки. Шипу из-
гибают, а затем оборачивают ватой п бинтом и прибинтовывают к
конечности, после чего укладывают ее на клиновидную подушку.
Упомянутое положение наиболее благоприятно для условий реге-
нерации и восстановления проводимости поврежденных нервных
стволов. Поврежденную руку фиксируют не более 3—4 нед. Перио-
дически шину и клиновидную подушку снимают для осуществления
гигиенических мероприятий по уходу за ребенком, а после их про-
ведения руку фиксируют вновь. Важен правильный режим пита-
ния, борьба с опрелостями и пиодермией. По истечении упомянуто-
го срока фиксацию прекращают. А1ассаж, лечебная физкультура,
инъекция витаминов группы В, ионизация плечевого сплетения йо-
дистым калием и лечение электрическим полем УВЧ, проводимые
па протяжении всего периода лечения ребенка, способствуют восста-
новлению функции поврежденной руки.
Течение и исходы родовых параличей, как правило, зависят от
степени повреждения плечевого сплетения. В легких случаях быст-
ро нарастают активные движения в парализованной руке п к кон-
цу месяца наступает восстановление всех движений. В более тяже-
лых случаях функция руки восстанавливается через 3—6 мес. При
396
тотальных параличах восстановление функции может быть только
частичным. Прн неудаче консервативного лечения в соответствую-
щем возрасте прибегают к операции (например, артродезу плече-
вого сустава).
РАЗРЫВЫ ГРУДННО-К.ПОЧИЧПО-СОСЦЕВИДНОИ мышцы
Разрыв грудино-ключично-сосцевидной мышцы возникает прн
трудных родах в тазовом предлежании. Разрыв волокон, как прави-
ло, происходит в дистальном отделе грудино-ключично-сосцевидной
мышцы в самом слабом се участке — у места перехода мышечной
ткани в сухожильную. Клинически это повреждение выявляется на
6—10-й день по изолированному утолщению мышцы в месте по-
вреждения.
Лече и и е сводится к применению тепла и легкого массажа.
Через 1 —1,5 нед наступает выздоровление. Разрыв грудино-клю-
чично-сосцевидной мышцы является предрасполагающим фактором
для развития мышечной кривошеи.
ПЕРЕЛОМЫ КЛЮЧИЦЫ
Переломы ключицы — самое частое родовое повреждение ап-
парата движения и опоры у новорожденных. Оно составляет 75 %
всех повреждений аппарата движения и опоры, наступающих во
время родов. Возникает у 10—11 на 1000 новорожденных прп нор-
мальной, но бурно протекающей родовой деятельности и рождении
крупного плода или при акушерском вмешательстве — выведении
плечика или повороте плода. Чаще перелом ключицы возникает прп
затрудненных родах, требующих ручного или инструментального
пособия, в частности, прп родах в поперечном (11 %), ножном
(5,7%) и ягодичном (1.7%) предлежании. Прн самопроизволь-
ных родах в головном предлежании переломы ключицы возникают
значительно реже (0,7—0,9 %), а при родах в головном предлежа-
нии с применением различных видов ручного или инструменталь-
ного пособия процент их возрастает, достигая 16 %.
Переломы ключицы у новорожденных нередко сочетаются с та-
кими травматическими повреждениями, как парезы и параличи
верхней конечности (51 %), повреждением грудино-ключпчно-сос-
цевндной мышцы (39 %) и парезом лицевого нерва (10 %), реже
с переломом плечевой или бедренной костей.
Ломается ключица чаще всего в результате сдавливания ее ме-
жду грудиной и костной стенкой материнского таза при чрезмер-
ном прижатии плеча к последней в момент ручного или инструмен-
тального воздействия на плод. Родовые переломы ключицы у ново-
рожденных в основном поднадкостничные, поэтому больших
смещении фрагментов нс бывает. Иногда прп разрыве надкостницы
бывают смещения под углом и даже с захождением концов фраг-
ментов по длине. Чаще всего ключица ломается на границе наруж-
ной н средней трети или в средней трети. Переломы внутреннего ее
конца возникают редко. Пз клинических симптомов обращает на
397
себя внимание некоторая сглаженность контуров надключичной ям-
ки в первые 2—3 дня, а через 5—7 дней в области перелома отчет-
ливо прощупывается костная мозоль в виде утолщения. На пальпа-
цию сломанной ключицы в первые 1—2 дня после травмы ребенок
реагирует плачем. Диагноз уточняют рентгенологически.
Течение неосложненных переломов ключицы у новорожденного
благоприятное.
Лечени е. Перелом ключицы, если он нс осложнился повреж-
дением плечевого сплетения, специальных лечебных меропрняшй
не требует. В таких случаях достаточно освободить руку на сторо-
не перелома и не пеленать ее 4—5 дней. По истечении упомянутого
срока формируется хорошо пальпируемая шаровидная костная мо-
золь, часто достигающая значительных размеров. Если имепся
значительное смещение фрагментов, поврежденную руку прибин-
товывают к туловищу повязкой Дезо па 4—5 дней, поместив в под-
мышечную впадину ватно-марлевый валик. Следят за тем, чтобы не
наступило нарушение кровообращения в руке. Если появляется циа-
ноз пли побеление кисти и пальцев, повязку делают более свобод-
ной. После образования мозоли фиксацию конечности прекращают.
Переломы ключицы у новорожденных, как правило, хорошо сра-
стаются через 7—10 дней без значительных отклонений о г нормы.
ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Переломы плечевой кости по частоте уступают переломам клю-
чицы, возникают вследствие грубо оказанного родовспоможения —
извлечения ручки плода. Переломы могут быть поднадкостничными
с незначительным смещением под углом и со значительным смсще-
нием фрагментов. Переломы плечевой кости у новорожденных не-
редко сочетаются с повреждением отдельных нервных стволов или
всего плечевого сплетения. Клиническая картина перелома плече-
вой кости весьма характерна: отмечается резкая болезненность,
особенно при пальпации, па что ребенок реагирует плачем, имеет-
ся искривление оси плеча. В процессе обследования может быть
выявлен симптом крепитации. Специально выявления этого симпто-
ма добиваться не следует, так как при этом можно повредить со-
судисто-нервный пучок. Диагноз подтверждают рентгенологически.
Лечение. Проводят осторожную репозицию фрагментов и
фиксацию плеча с помощью отводящей картоппо-проволочной ши-
ны, обработанной ватой и бинтом. Консолидация перелома насту-
пает быстро, через 2 нед.
ЭПИФИЗЕОЛИЗ ДИСТАЛЬНОГО ЭПИФИЗА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Родовой эпнфизеолнз дистального эпифиза плечевой кости со-
ставляет 0,8 % всех переломов костей локтевого сустава у детей.
По своей локализации и морфологии он напоминает чрезмыщелко-
вые переломы плеча у подростков и взрослых.
У новорожденных смещение эпифиза обычно бывает неболь-
шим, в связи с чем эта родовая травма часто просматривается.
398
Лишь через 4—5 дней, когда появляются признаки оссификации
отслоившегося периоста и рарсфпкация конца проксимального
фрагмента плечевой кости, что определяется при рентгенологичес-
ком исследовании, диагноз может быть поставлен более точно.
При выраженном смещении фрагментов его необходимо устра-
нить сразу же после постановки диагноза. Вправляют сместивший-
ся эпифиз так же, как и чрезмыщелковый или надмыщелковый пе-
релом у подростков. Фиксацию согнутой в локтевом суставе руки
осуществляют с помощью легкой проволочной шины в течение 10—
12 дней. Затем фиксацию удаляют, производят массаж мышц пле-
ча и предплечья. Функция руки в локтевом составе, как правило,
восстанавливается полностью.
ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Переломы бедренной кости у новорожденных возникают, в ос-
новном, при ягодичном предлежании и трудных родах в момент не-
правильного оказания акушерских лечебных манипуляций и, в
частности, ручного пособия, называемого поворотом на ножку, пли
при извлечении плода за тазовый конец. Родовые переломы бедра
представляют собой тяжелые повреждения, занимающие по часто-
те четвертое место среди родовых травм аппарата движения и опо-
ры. Поднадкостничные переломы бедренной кости чаше происходят
в верхней трети или на границе верхней и средней трети диафиза и
сопровождаются характерной для этого уровня угловой деформа-
цией (угол открыт кзади и кнутри). Центральный фрагмент под
действием тяги ягодичной группы мышц отводится кнаружи, а
вследствие тяги подвздошно-поясничной мышцы сгибается кпереди
и ротируется кнаружи. Периферический фрагмент под воздействи-
ем тракции четырехглавой, двуглавой п приводящих мышц бедра
смещается кверху (по длине) и кнутрн.
При полном разрыве надкостницы смещение фрагментов может
быть значительным. Деформация, отек, патологическая подвиж-
ность на протяжении бедренной кости, а также болезненность за-
ставляют заподозрить перелом. Эпифизеолпз бедренной кости и пе-
реломы ее метафизарных отделов встречаются исключительно ред-
ко. Диагноз уточняют рентгенологически.
Лечение. У новорожденных н детей первых лет жизни пе-
реломы бедренной кости лечат консервативным путем. Для этого
у только что родившихся детей проводят осторожную репозицию
фрагментов, а затем прибинтовывают слегка отведенную повреж-
денную конечность к туловищу. С этой целью на переднюю и боко-
вые поверхности живота и груди ребенка помещают ватно-марле-
вую прокладку. Ногу, максимально согнутую в тазобедренном
суставе и полностью выпрямленную в коченном, укладывают на жи-
вот н грудь в слегка отведенном положении. На сгибательную по-
верхность бедра п голени также помещают ватно-марлевую про-
кладку и ногу прибинтовывают к туловищу. По мере загрязнения
повязки мочен или калом ее меняют. Через 7—10 дней такой фикса-
ции отмечается сращение перелома.
399
Рис. 131. Клеевое (лейкопластырное) вытяжение за бедро и голень в вертикаль-
ном положении нижней конечности при переломе бедренной кости но Шсдс.
Аналогично поступают и при эппфизеолизе (остсоэппфизеолизе)
дистального конца бедренной кости. При необходимости осуществ-
ляют репозицию фрагментов руками.
У детей более старшего возраста методика лечения перелома
бедра отличается от описанной. У них проводят одномоментную ре-
позицию фрагментов и применяют постоянное клеевое вытяжение
за бедро и голень в вертикальном положении ноги по Шедс (рис.
131). Ребенка укладывают в постель па 2,5—3 нед. Этот метод рас-
пространяется на детей в возрасте до 2 лет. 13 более старшем воз-
расте применяют одномоментную репозицию фрагментов и гипсо-
вую повязку с поясом или постоянное скелетное вытяжение. Грузна
клеевое вытяжение по Шедс подбирают таким образом, чтобы он
слегка отрывал от плоскости кровати (не более чем на 2—3 см) по-
ловину таза, соответствующую стороне повреждения. Этим созда-
Рис. 132. Переносной аппарат (шипа) Маркса — Лукашова (а) для клеевого или
лейкопластырного вытяжения, применяемый при лечении диафизарного перелома
бедренной кости у новорожденных (и).
400
ется противовытяжепие и положение некоторого отведения ноги.
'Газ или туловище ребенка могут быть фиксированы к кровати
с помощью специального фланелевого пояса или лифчика с тесем-
ками, которые привязывают по бокам кровати. Переломы бедрен-
ной кости у новорожденных с успехом лечат также амбулаторно на
специальной шипе-аппарате Маркса—Лукашова, для постоянного
липкой lacTupnoro или клеевого вытяжения. Она состоит из дю-
ралюминиевой кроватки, укрепленной на раме-каркасе (рис. 132).
Делается она из легкого металла в двух вариантах: для осуществ-
ления вытяжения правой и левой нижних конечностей. Продолже-
нием кроватки служит шина для фиксации здоровой иоги. Для фик-
сации поврежденной ноги имеется специальная вертикальная стой-
ка с блоком для вытяжения с помощью небольших грузов или рези-
новых тяг и закрутки. С помощью винтов и шарниров угол наклона
стойки можно менять в соответствии с положением вправленных
фрагментов. Вытяжение осуществляют с помощью липкопластыр-
ных полос, наклеенных на боковые поверхности бедра и голени. Тя-
ги от вытяжения на него идут к вертикальной штанге. Сроки фикса-
ции те же.
ОРТОПЕДИЯ
КЛАССИФИКАЦИЯ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ,
ПОНЯТИЕ О ДЕФОРМАЦИИ
Многочисленные ортопедические заболевания, функциональные
расстройства и деформации аппарата движения и опоры возникают
в результате различных причин, лежащих в основе классификации
ортопедических заболевании и деформаций, В некоторых случаях
для удобства систематики используют менее распространенную
анатомическую классификацию различных ортопедических заболе-
вании и деформации по областям поражения — общие деформации
костей, специфические деформации суставов, деформации, обуслов-
ленные патологией мышечной системы, вызванные врожденными
нлп приобретенными нарушениями функции мышц или патологи-
ческими состояниями II дефектами отдельных мышц или их групп
(поражение мышц при заболевании нейтральной нервной систе-
мы— полиомиелите, спастическом параличе и др.), воспалительны-
ми процессами в костях, врожденными п несистемными заболева-
ниями костей и суставов и т. д.
Удельный вес врожденных аномалий скелета достаточно высок.
По данным Всемирной Организации Здравоохранения (1967) па
каждые 10 000 новорожденных приходится в среднем 18 детей с
врожденными деформациями аппарата движения и опоры.
Врожденные уродства организма человека представляют инте-
ресную и трудную область практической и теоретической медицины
и генетики. Наука об уродствах называется тератология (от грсч.
teros уродство). Мейсе выраженное уродство носит название ано-
малия (от греч. anotnalos — неправильный). Оно объединяет раз-
ные по степени и качеству отклонения, возникшие в процессе раз-
вития организма — различные деформации аппарата движения и
опоры. Уродства и аномалии — понятия тождественные, так как ни
с точки зрения причины, ни с точки зрения сущности этих деформа-
ций принципиальных различий между ними нет.
Все ортопедические деформации могут по наиболее распрост-
раненной этиологической классификации быть разделены на врож-
денные, возникшие в связи с родовым актом и приобретенные.
В основе врожденных деформаций лежит дефект развития за-
родышевого ядра в определенной стадии эмбриогенеза, внутриут-
робно перенесенные заболевания пли травмы и причины, связанные
с организмом матери (узость полости матки, недостаток околоплод-
ных вод, инфекционные болезни, хроническая интоксикация и др.).
В основе деформаций, возникших в связи с родовым актом, ле-
жат выпадение ручки, поворот илота па ножку и тракция, трудные
роды в ягодичном предлежании, неквалифицированно оказанная
402
акушерская помощь, в результате которых возникают акушерский
паралич верхней конечности вследствие персрастяжения плечевого
сплетения, перелом ключицы, плеча, бедра, отделение эпифизов —
эпифи Н олты, разрыв грудино-ключично-сосцевидной мышцы и
других мышц с последующим развитием их контрактур и т. д.
I яжс n>ie деформации возникают от сильного сдавления головки
плода при извлечении ее щипцами. При этом резко повышается
внутричерепное давление пло га, что способствует кровоизлиянию
иод твердую мозговую оболочку с повреждением пирамидных путей
н приводит к развитию спастических параличей (моно-, ди-, три- и
тетраилегин). Заболевание носит название болезнь Литтля (по име-
ни автора, впервые (1853) описавшего эту патологию).
К наиболее обширным по количеству и разнообразию приобре-
тенным деформациям относятся деформации, возникшие в постэм-
бриопальном периоде в результате травм, воспалительных и инфек-
ционных процессов, дегенеративных процессов и нарушения обмена
веществ, опухолевого роста, заболеваний центральной и пери-
ферической нервной системы, статических нарушении со стороны
органов движения (неправильно сросшиеся переломы, ложные су-
ставы, различные деформации после перенесенного костно-сустав-
ного туберкулеза, в том числе вследствие перенесенного туберку-
лезного поражения позвоночного столба, О- и Х-образные ноги при
рахите, деформации различных отделов аппарата движения и опо-
ры воспалительной этиологии, а также многообразные деформации
стон и других отделов органов движения и опоры при последствиях
полиомиелита, при спастических параличах и повреждениях круп-
ных нервных стволов конечностей, сколиоз, статическое, на почве
постоянных перегрузок, плоскостопие, дефекты осанки и др.).
ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ
(Г)ГI ORMATIO CONGENITA)
Врожденные деформации аппарата движения и опоры возника-
ют в результате дефектов развития зародышевой ткани. Этнологи-
ческие моменты, обусловливающие возникновение врожденных по-
роков разни гия, принято делить па экзогенные— факторы внеш-
ней среды (радиационное излучение — взрыв атомных бомб в
Японии, чрезмерное употребление беременной женщиной лекарст-
венных веществ, в том числе и не апробированных — талидоми-
да — «успокаивающего» средства западногерманской фирмы
«Грюненталь», больших доз гормональных препаратов и витаминов,
инфекционные и паразитарные заболевания матери — краснуха,
токсоплазмоз и листериоз, витаминный дисбаланс, гормональные
расстройства у матери н др.) и эндогенные, как связанные с забо-
леваниями матери, так и генетически обусловленные (наследствен-
ные признаки и механизм передачи генетической информации).
Врожденную деформацию важно как можно раньше выявить
немедленно и приступить к ее лечению. Такне деформации, как
нрож (сипып вывих бедра, врожденная косолапость, кривошея
необходимо лечить с первых дней жизни ребенка. Чем раньше на-
403
чато лечение, тем лучше анатомические и функциональные резуль-
таты.
Для борьбы с детским калечеством впервые в Харьковском ин-
ституте ортопедии и травматологии (1932) был создан детский ор-
топедический профилакторий. Цели и задачи этого профилактория
сводились к поголовному профилактическому обследованию ново-
рожденных в родильных домах Харькова с целью выявления вро-
жденных уродств аппарата движения и опоры, активной их дис-
пансеризации и последующего лечения в институте после выписки
из родильного дома. В дальнейшем этот опыт был распространен
в других городах СССР и стал одним из важных звеньев профилак-
тической направленности ортопедотравматологической специаль-
ности.
В настоящее время к этому разделу профилактической работы
кроме ортопедов привлечены акушеры и микропедиатры, специаль-
но обученные основным приемам выявления врожденных деформа-
ций аппарата движения и опоры.
ВРОЖДЕННЫЕ! ВЫВИХ БЕДРА
(LUXATIO FEAIORIS CONGENITA)
Врожденный вывих бедра — наиболее часто встречающаяся и
одна из самых тяжелых врожденных деформации. Врожденный вы-
вих, развивающийся в постнатальном периоде из дисплазии тазо-
бедренного сустава, отмечается у 3—5 детей па 1000 новорожден-
ных. Собственно тератогенный вывих бедра (истинный вывих) — яв-
ление довольно редкое и встречается у 1 ребенка ьа И 118 родов.
У девочек вывих бедра встречается в 5—7 раз чаще. Двусторонние
вывихи наблюдаются реже односторонних, из односторонних в 1,5—
2 раза чаще встречаются врожденные вывихи чевого бедра. У де-
тей, родившихся в ягодичном предлежании, врожденный вывих бед-
ра наблюдается чаще, чем у родившихся в головном предлежании.
Дисплазия (недоразвитие) тазобедренного сустава — явление
более частое, чем вывих. Формирующийся нз дисплазии вывих бед-
ра встречается у 5 детей на 1000 новорожденных, а диепчазия та-
зобедренного сустава — у 16 детей на 1000 новорожденных. Таким
образом, лишь часть дисплазий в последующем прогрессирует и
развивается в подвывих и вывих тазобедренного сустава. У части
детей наступает самоизлечение, дисплазии тазобедренного сустава
и вывиха головки бедренной кости не возникает.
Этнология. Причины возникновения данной деформации до
настоящего времени окончательно не установлены. Существует
несколько теорий, объясняющих возникновение врожденного выви-
ха бедра. Наиболее старой является теория первичного порока за-
чатка, объясняющая развитие деформации нарушениями в хро-
мосомном аппарате и неправильным развитием оплодотворенной
яйцеклетки. Этим же объясняется наследственный характер забо-
левания и случаи множественных врожденных деформаций.
Немаловажным в развитии структур тазобедренного сустава и
окружающих его мягкотканных образований (капсула, связки) и
404
мышц является порок их первичной закладки и неправильное даль-
нейшее развитие зародышевых листков, из которых они формиру-
ются. Из этих же зародышевых листков формируются и другие от-
делы аппарата движения и опоры и сочетание пороков их разви-
тия с пороком развития тазобедренного сустава приводится сто-
ронниками этой теории в ее защиту.
Сторонники других теорий первостепенное значение в развитии
дисплазии тазобедренного сустава и врожденного вывиха бедра
придают воспалению тазобедренного сустава (растяжение сумоч-
по-связочпого аппарата экссудатом), перенесенному плодом во
внутриутробном периоде, а также травме и механическому сдавле-
нию плода при узости полости матки и недостаточности околоплод-
ных вод. Согласно последней теории, согнутые и резко приведенные
в тазобедренных суставах ноги плода испытывают постоянное дав-
ление мышечных стенок матки на области коленных суставов. Это
приводит к перерастяжению капсулы тазобедренного сустава, по-
степенному отделению головки бедренной кости от вертлужной
впадины и выпадению из нее.
В зависимости от того, в какой период антенатальной жизни
плода происходит разъединение суставных поверхностей тазобед-
ренного сустава и дальнейшее развитие их без взаимного соприкос-
новения и физиологического давления друг на друга, определяется
степень выраженности дисплазии тазобедренного сустава, подвыви-
ха или вывиха бедра. Чем раньше возникло это разъединение, тем
вероятнее формирование врожденного вывиха бедра, чем позднее,
тем больше вероятности развития разной степени выраженности
дисплазии тазобедренного сустава.
Существуют и другие теории, объясняющие развитие данной
врожденной патологии (нарушение синхронного развития мышц та-
зобедренного сустава, нормального развития вертлужной впадины
и головки бедренной кости и др.).
Патогенез. Дисплазия тазобедренного сустава характери-
зуется гипоплазией (недоразвитием) вертлужной впадины, ее уп-
лощением и плохой выраженностью ее крыши (верхнего отдела),
незначительными размерами головки бедренной кости и запозда-
лым появлением ядра окостенения се, поворотом проксимальной
части бедренной кости чаще кпереди (антеторсня) пли кзади (рет-
роторспя), а также отклонениями в нормальном развитии мышеч-
но-связочного и нервного аппаратов области тазобедренного суста-
ва. Головка отстоит от дна вертлужной впадины.
Постепенно с возрастом головка бедренной кости смещается
кверху п кзади, скользя по вертлужной впадине, благодаря чему
и развивается полный вывих. -Изменения при врожденном вывихе
бедра имеют более выраженный характер и происходят они во всех
структурах сустава: костях (вертлужной впадине и головке бедрен-
ной кости), сумке, связках, а также окружающих сустав мышцах.
Суставная впадина приобретает вытянутую, овальную форму, на-
поминающую нол-лнмопа. разрезанного вдоль. Верхний свод верт-
лужной впа дины исчезает, а ее задневерхннп отдел оказывается
сильно недоразвитым. Вертлужная впадина резко уплощается. Ее
405
дно заполняется рубцовыми тканями, а покровный хрящ утолща-
ется.
Головка бедренной кости находится вне вертлужной впадины.
Она смещается кверху или кверху и кзади и находится на наруж-
ной поверхности подвздошной кости. Шейка бедренной кос in, как
правило, отклонена кпереди. В связи с отсутствием естественного
упора и нормальных условий нагрузки на головку бедренной кости
ядро окостенения в ней появляется с большим опозданием н разви-
вается плохо. Головка бедренной кости и вся бедренная кость от-
стают в росте. В дальнейшем головка деформируется, покровный
хрящ подвергается дистрофическим изменениям. Оп истончается,
теряет естественный цвет и блеск, местами совсем отсутствует. По-
степенно смещаясь кверху, головка оставляет след па подвздошной
кости — полосу (желоб) скольжения. Шеечно-диафнзарный угол
по тем же причинам увеличивается до 155—160° (coxa valga), что
чаще бывает у детей первых лет жизни. Уменьшение шеечно-дпафи-
зарного угла до 105—110° (coxa vara) чаще наблюдается у детей
старших возрастных групп и у взрослых. Связка головки бедренной
кости вначале выражена хорошо, но к 3—4 годам сильно растяги-
вается, атрофируется, а иногда совсем отсутствует.
Капсула сустава и укрепляющие со связки растянуты. При вы-
соком стоянии головки капсула приобретает форму песочных часов
вследствие рубцовых изменений (перетяжек в виде перешейка),
происходящих в ней. Вертлужная впадина недоразвита, уплощена,
эллипсопдно вытянута, крыша ее скошена, дно ямки вертлужной
впадины заполнено рубцовой тканью-. -Иногда в месте упора сме-
стившейся головки формируется неглубокая новая вертлужная впа-
дина, возникает .неоартроз (новый сустав) с развивающимся в по-
следующем деформирующим артрозом.
Кости таза на стороне вывиха со временем уменьшаются в раз-
мерах из-за атрофии и отставания в росте. Отмечается асимметрия
бедер таза.
Благодаря приближению друг к другу точек начала и прикреп-
ления мышц, идущих от позвоночного столба и таза к проксималь-
ному отделу бедренной кости, мышцы укорачиваются, занимают бо-
лее горизонтальное направление, претерпевают патологические
изменения в виде сморщивания, фиброза и жировой дистрофин, те-
ряют свой физиологический топус, ослабевают. Укорочение конечно-
стей при врожденном вывихе приводит к наклону таза кпереди к
перекосу его в больную сторону. Это в свою очередь ведет к увеличе-
нию лордоза в поясничном отделе позвоночного столба и сколиозу.
Клиника. У новорожденных и детей первых месяцев жизни
диагностика дисплазии тазобедренного сустава представляет оп-
ределенные трудности в связи с тем, что у них вывиха, как таково-
го, еще нет. Имеются лишь явления недоразвития (дисплазии)
тазобедренного сустава. Головка находится в положении незначи-
тельной латеропозиции (смещена кнаружи по отношению к верт-
лужной впадине).
Различают следующие признаки дисплазии тазобедренного су-
става у новорожденныхГЛо?Шгет7Жя^ож7Шх~скл1Г^ок: на бедре: в
406
норме па передпевпутренней поверхности бедер у ребенка первых
месяцев жизни имеются три расположенные симметрично кожные
складки (паховая, аддукторная и надколенная). При дисплазии на
стороне повреждения паховая складка делается глубже, число
складок па бедре увеличивается до четырех-пяти. Наблюдается
также асимметрия ягодичных складок. Симптом этот не абсолют-
ный, поэтому его можно учитывав только в совокупности с други-
ми симптомами. Клинически пассивное отведение бедра затруднено,
что является одним из ранних признаков врожденной дисп-
лазии тазобедренного сустава. Отведение бедра тем больше затруд-
нено, чем болыпе выражена патология. При вывихе отведение огра-
ничено в большей степени, чем при дисплазии.
Немаловажное значение при выявлении врожденного вывиха
бедра у новорожденного придают симптому вправления и вывихи-
вания головки (симптом Путти — Маркса). Однако указанный
симптом не постоянен" и у 75илъш+шства детей исчезает в первые
дни жизни. Симптом определяют следующим образом. Ноги сги-
бают в тазобедренных и коленных суставах под прямым углом, за-
хватывая их за область коленных суставов. Большие пальцы рук
располагают па внутренних поверхностях бедер, а остальные —
на наружных. При медленном и равномерном отведении бедер го-
ловка иа стороне вывиха вправляется в вертлужную впадину, а
при их приведении вывихивается. Делая 2—3 таких движения, ис-
следующий улавливает характерные щелчки в момент вправления
п вывихивания головки.
Симптом определяется только в первые дни жизни ребенка, ко-
гда мышцы еще не приобрели нормальный физиологический тонус.
Однако у детей с гипотонической мышечной тканью он может оп-
ределяться и в более поздние сроки.
В 5—8-месячном возрасте пораженное бедро ребенка находится
в положении наружной ротации, что определяется отклонением кна-
ружи стопы и коленного сустава. Симптом этот хорошо виден, ко-
гда ребенок спит и мускулатура находится в расслабленном состоя-
нии. Большой вертел выступает больше кнаружи. При нагрузке по
осп бедра снизу вверх ощущается скольжение головки бедренной
кости. Отведение бедра, как и в первые недели, затруднено, имеет-
ся определяемое на глаз укорочение бедра, что проверяется путем
сгибания ног в коленном и тазобедренном суставах. РсЗгпок в мо-
мент обследования лежит па спине, а стопы располагаются р'Ддоа»
на плоскости стола. Если уровень расположения коленных суставов
разный — симптом считается положительным на той стороне, где
коленный сустав расположен ниже.
В норме головка бедренной кости прощупывается на уровне па-
ховой складки. При развитии вывиха здесь определяется запада-
ние. а головка выявляется в другом месте.
Важным признаком при одностороннем вывихе бедра служит
симптом неисчезающего пульса. В норме при надавливании на бед-
ренную артерию в области паховой складки сосуд прижимается к
головке бедра и пульс на периферической части артерии исчезает.
При наличии вывиха прижатия артерии к головке не происходит
407
вследствие погружения ее в податливые мягкие ткани, и пульс па
периферической части артерии не исчезает.
У девочек вследствие перекоса таза половая щель располага-
ется несколько косо.
Не все из перечисленных симптомов могут наблюдаться в сово-
купности, часть из них может отсутствовать вовсе пли быть нечет-
ко выраженной. В сомнительных случаях прибегают к рентгеноло-
гическому методу обследования: делают обзорную рентгенограмму
таза с двумя тазобедренными суставами. Ребенок лежит на спине,
ноги приведены, разогнуты в тазобедренных и коленных суставах и
слегка ротированы внутрь. Необходимо следить за правильным
симметричным положением таза и нижних конечностей. Поло-
вые органы ребенка должны быть защищены свинцовой плас-
тинкой.
На рентгенограмме у новорожденных головка по ви i-
на, поэтому ее следует мысленно дорисовать, причем высота ее
должна быть равной ширине шейки бедра. Воображаемые контуры
головки в норме должны располагаться на уровне У-образного хря-
ща. Точек окостенения головка не имеет. В норме они появляются в
4—6-месячном возрасте, а при дисплазии или врожденном выви-
хе — к 9—10 месяцам.
Вертлужная впадина также хрящевая и не контрастируется на
рентгенограммах. Мысленно очерчивая контуры тазобедренного
сустава, необходимо учитывать состояние верхнего края вертлуж
ной впадины (степень скошенности его) и положение невидимой на
рентгенограмме головки бедренной кости по отношению к ней (от-
стояние головки от вертлужной впадины — латеропозиция, на-
сколько она выше своего нормального положения и др.).
При наличии одностороннего врожденного вывиха у новорож-
денного или ребенка первых месяцев жизни сравнительный осмотр
обоих тазобедренных суставов по обзорной рентгенограмме по-
зволяет установить, что крыша вертлужной впадины на стороне
повреждения более скошенная, а головка занимает более высокое
положение. Мысленно дорисованная, она стоит выше У-образпого
хряща и отстоит более кнаружи (латеропозиция) по сравнению со
здоровой стороной. Анализ рентгенограмм при двухстороннем вы-
вихе тазобедренных суставов более затруднен.
Из рентгенологических признаков врожденного вывиха бедра у
детей в возрасте 5—8 мес, следует указать па позднее появление
ядра окостенения головки бедренной! кости, се недоразвитие, от-
стояние от вертлужной впадины (латеральное смещение бедра),
которое наступает вследствие значительной толщины покровного
хряща па суставных поверхностях, и смещение головки бедренной
кости кверху под действием тяги мышц, а также па отсутствие кры-
ши вертлужной впадины (скошенность крыши). Рентгенологичес-
кие симптомы врожденного вывиха бедра были впервые описаны в
1927 г. ортопедом Путти.
Шеечно-диафизарный угол, как правило, увеличен по сравне-
нию со здоровым бедром (coxa valga), имеется антеторсия— по-
ворот проксимального отдела бедренной кости кпереди. Диагноз
408
Рис. 133. Рентгенологическая схема
Рсннбсрга, применяющаяся для опре-
деления смешения прок< м 1льного
отдела бедренной кости. Показано
смещение проксимального отдела
правой бедренной кости.
Рис. 134. Рентгенологическая схема
Putti, применяющаяся у детей с еще
не выраженной головкой бедренной
кости. Показано смещение правой
бедренной костн кнаружи.
Рис. 135. Рентгенологическая схема
Hilgenreincr для определения степе-
ни скошенности крыши вертлужной
впадины (С), степени смещения про-
ксимального конца бедренной кости
в краниальном направлении (h) н от-
стояния (латеропознцни) головки
бедренной кости кнаружи (d).
Рис. 136. Рентгенологическая схема
Ombredanne. Показано смещение прок-
симального отдела правой бедренной
кости в краниальном направлении по от-
ношению к горизонтальной линии Keller
(Д) и латеропозицпя его по отношению
к вертикальной линии Ombredanne (Bi).
С пев а показана линия Shenton (В) при
нормальных взаимоотношениях сустав-
ных поверхностей в области тазобедрен-
ного сустава.
ставится на основании совокупности клинических и рентгенологи-
ческих симптомов.
Для облегчения чтения рентгенограмм предложены схемы. Они
представляют собой ряд вертикальных, горизонтальных и плавных
кр ’вых линий, которые проводят карандашом через определенные
точки скелета (таз, проксимальные отделы бедренных костей) на
рентгенограмме, закрепленной на негатоскопе (рис. 133, 134, 135,
136).
Наиболее полное представление о состоянии тазобедренных су-
ставов у новорожденных и грудных детей первых месяцев жизни
409
Рис. 137. Вид больной сбоку и спере-
ди при наличии правосторонней па-
тологии; правая нижняя конечное гь
укорочена, таз наклонен кпереди, по-
ясничный лордоз увеличен.
Рпс. 138. Положение таза и ягодич-
ных складок при стоянии на левой
ноге в норме и при врожденном вы-
вихе левого бедра ^симптом Треп-
деленбурга положителы1ый’тлевта
дает схема Хильгенрейнера, которая предусматривает проведение
-*щнии Келлера. =~горизонтальной прямой через оба У-образпых
хряща. После ее проведения с обеих сторон симметрично от центра
вертлужной впадины проводят касательные липни к наиболее пе-
риферическим отделам крыши вертлужной впадины. Образующийся
угол у новорожденных в норме равен примерно 30°, а у детей 2—3
летнего возраста — 20°. Прп имеющейся дисплазии или вывихе в
тазобедренном суставе угол этот значительно увеличивается. При
односторонней патологии видна разница в величине этих углов.
Затем от наиболее выстоящих точек обеих бедер к линии Келле-
ра восстанавливают перпендикуляры. Разная высота их также го-
ворит о патологии одного из суставов. В норме опа равна 1 —1,5 см.
Чем больше смещена головка бедра кверху, тем меньше высота
перпендикуляра, а у более взрослых детей прп наличии высокого
вывиха опа может быть и с отрицательным знаком. Расстояние от
центра вертлужной впадппы до места пересечения линии Келлера
с перпендикулярами в норме равно 1 —1,5 см. Прп наличии вывиха
и латсропозпции головки бедренной кости это расстояние увеличи-
вается.
У детей первых лет жизни применяют схему Омбредана. 11? об-
зорной рентгенограмме таза проводят линию Келлера, затем верти-
кальную линию, делящую заз на две симметричные половицы. Че
рез крайнюю наружную точку головки здорового бедра проводят
касательную вертикальную линию, и на таком же расстоянии от пер
410
вой вертикали, делящей таз па две равные половины, проводят
третью вертикальную линию. Все вертикально проведенные линии
должны быть параллельны и перпендикулярны линии Келлера.
Скошенность крыши, высокое стояние бедра и его латеропозиция
видны при этом отчетливо.
У детей старше 1 года клинический диагноз врожденного выви-
ха не представляет больших затруднений.
Дети с односторонним врожденным вывихом бедра начинают
ходить на полгода позже. Походка у таких детей неуверенная, ре-
бенок хромает, туловище при ходьбе наклоняется в сторону боль-
ного сустава (с^имптом^ДюшенаД.
При стоянии у детей с односторонним врожденным вывихом бед-
ра отмечается наклон таза в больную сторону и укорочение конеч-
ности (рис. 137). Большой вертел~ипр^ОЯЕтся_въп1ге--йшщи Розе-
ра—Нелатона. Он будет тем выше, чем больше смещение головки
кверху.
При наличии полного вывиха и отсутствии упора при нагрузке
по оси бедра снизу вверх головка бедренной кости может смещать-
ся в краниальном направлении. При потягивании одной рукой по
осп бедра головка смещается в противоположном направлении.
Эти поршиеобразные движения головки при врожденном вывихе
бедра получили название симптома скольжения головки бедренной
кости.
Это движение улавливается рукой при фиксировании таза на
больной стороне. Ребенок находится в положении лежа на спине.
Ягодичная область па стороне вывиха уплощена, более рельефно,
чем у новорожденных, определяется выстояние большого вертела.
Сохраняется наружная ротация ноги, определяемая по стопе.
Симптом этот хорошо определяется во время сна ребенка. Имеется
относительное (дислокационное) укорочение ноги на стороне выви-
ха. Абсолютное (анатомическое) укорочение ноги отсутствует: по-
сегментпос измерение бедер от большого вертела до суставной ще-
ли коленного сустава укорочения не дает. При измерении же дли-
ны бедра от передней верхней ости до суставной щели коленного
сустава определяется уменьшение длины бедра на стороне вывиха
за счет смещения головки бедренной кости кверху.
При стоянии на больной ноге вследствие потери нормального
физиологического тонуса, т. е. функциональной неполноценности,
л, следовательно, слабости средней и малой ягодичных мышц, а
также отсутствия должного упора головки бедренной кости в верт-
лужную впадину, таз не удерживается ослабленными мышцами в
горизонтальном положении п под собственной тяжестью и тяжестью
согнутой в коленном п тазобедренном суставах здоровой конечно-
сти перекашивается (опускается) в противоположи} ю (здоровую)
сторону. При осмотре больного сзади перекос таза определяется
ио опущенной ягодичной складке на здоровой стороне.
Перьяос таза в здороаудысюрону компенсируется наклоном ту-
ловшца в больную сторону. Этим сохраняется раповесие иголь-
ной не надает, сохраняя вертикальное положение тела. Этот симп-
том (более дистальное расположение ягодичной складки на здоро-
411
Рис. 139. Вид больной сзади при
двустороннем вывихе бедер. Вид-
ны смещенные в краниальном на-
правлении и выстоящпе кнаружи
большие вертслы.
Рнс. 140. Врожденный вывих левого бедра.
Линия Шентона — критерий правильности
соединения костей тазобедренного сустава
в норме (справа) и при вывихе бедра (сле-
ва).
вой стороне) впервые описан Тренделенбургом (1985) и носит его
имя.
При левостороннем врожденном вывихе при стоянии на левой
ноге и сгибании правой ноги в коленном и тазобедренном суставах
таз перекашивается вправо, правая ягодичная складка располо-
жена ниже левой, но говорят о положительном симптоме Трендс-
ленбурга слева и наоборот (рис. 138).
'^''^При двустороннем врожденном вывихе бедер симптом Тренде-
ленбурга положительный с обеих сторон. В результате смещения
головок бедренных костей кверху (в краниальном направлении) и
переноса точек опоры кзади от вертлужной впадины и, следова-
тельно, от фронтальной плоскости, в которой находится центр тя-
жести тела, таз вращается вокруг горизонтальной оси и наклоня-
ется кпереди. Этот вид деформации при одностороннем вывихе
выражен в меньшей степени. Наклон таза кпереди вызывает ком-
пенсаторное увеличение поясничного лордоза. При осмотре больного
сзади большие вертели выстоят кнаружи особенно резко (рнс. 139).
Дети с двусторонним врожденным вывихом бедра начинают хо-
дить примерно-наход позже обычного. Характерны для них хромо-
та и походка: в момент’поочередной нагрузки каждой из больных
ног ребенок, интуитивно сохраняя равновесие, наклоняет туловище
в одноименную с нагруженной ногой сторону. Получается раска-
чивающаяся из стороны в сторону походка, получившая название
«утиной» (двусторонний положительный симптом Дюшена).
ри двустороннем вывихе головок бедренных костей в большей
степени выражены ограничения отведений бедер и сгибательные
контрактуры в тазобедренных суставах. Разницы в длине нижних
конечностей может не быть или она незначительна. Все статико-
412
Рис. 141. Сформировавшийся
неартроз при врожденном вы-
вихе правого бедра.
динамические расстройства, свойствен-
ные односторонней патологии, при дву-
стороннем врожденном вывихе бедра
выражены в большей степени. Забо-
левание протекает тяжелее, инвалид-
ность наступает быстрее.
Рентгенологическая диагностика
врожденного вывиха у детей в возрас-
те 1 года и старше сводится к выявле-
нию смешения головки бедренной кос-
ти вверх (в краниальном направле-
нии), что определяется по У-образно-
му хрящу. В норме головка находится
на уровне У-образного хряща или чуть
ниже пего, при врожденном вывихе —
значительно выше.
11а рентгенограмме верт-
лужная впадина выглядит плоской,
запустевшей, свод (крыша) ее недо-
развит, угол наклона свода к горизон-
тальной липни достигает 40—60° (15—
20° в норме). Головка бедренной кости
значительно смещена кнаружи и вверх.
Все это приводит к нарушению линии Шентона — плавной кри-
вой, проходящей по внутренней поверхносттгтпейтпГЪедренной кос-
ти и вписывающейся в норме в верхнепередний отдел запиратель-
ного отверстия. При вывихе линия Шентона представтена двумя
разобщенными кривыми (рис. 140). В целом бедренная кость на
стороне вывиха тоньше здоровой, а ядра окостенения головки и
большого вертела по сравнению со здоровым бедром в развитии
отстают.
уменьшена в размерах и
С возрастом смещение головки кверху прогрессирует Если
вывих не лечат, характерно образование неоартроза — нового су-
става на теле подвздошной кости (рис. 141). Головка в новых ус-
ловиях под влиянием функции и нагрузки со временем деформиру-
ется, уплощается, шейка делается короче, толще, уменьшается
шеечно-диафизарный угол, формируется coxa vara.
У детей в возрасте 9—10 лет рентгенологически можно выявить
асимметрию развития и деформацию таза: изменяются размеры
входа в таз на здоровой и больной сторонах, крылья подвздошных
костей располагаются в разных плоскостях, уменьшаются в разме-
рах лобковая и седалищная кости на больной стороне.
Рентгенологический метод обследования имеет не только диаг-
ностическое, но и важное прогностическое значение. С этой целью
существует множество укладок для выявления тех пли иных осо-
бенностей деформации: снимки со слегка разведенными ногами в
нейтральном положении, а также в положении максимальной на-
ружной и внутренней ротации бедер, с максимально отведенными
бедрами в положении сгибания под прямым углом ног в коленном
и тазобедренном суставах и др. Эти укладки позволяют определить
413
положение головки по отношению к вертлужной впадине, отклоне-
ние ее кпереди или скручивание по оси проксимальной четверти
бедренной кости кпереди, соответственно antoversio и antetorsio,
или кзади — retroversjo и retrotorsio. По рентгеновским снимкам
определяют контуры головки и шейки, истинные размеры их и сте-
пень деформации.
При решении вопроса о выборе консервативного или оператив-
ного метода лечения детям 2—3-летнсго возраста иногда делают
снимки в положении стоя с нагрузкой па больную ногу и без псе, а
также в положении лежа с фиксацией таза и нагрузкой но оси бед-
ра или потягиванием по осн книзу, что позволяет выявить размах
смещасмостн головЛ кверху и книзу (симптом скольжения). С по-
мощью упомянутых манипуляций и рентгеновских снимков, произ-
веденных в момент нагрузки или тяги по оси бедра, выявляется и
степень ее фиксации на новом месте.
Такое детальное рентгенологическое обследование даст возмож-
ность правильно оценить морфологические изменения при врож-
денном вывихе, выбрать нужный для данного больного метод ле-
чения и рассчитать, если показано оперативное лечение, наиболее
оптимальный вариант реконструкции проксимального отдела
бедренной кости или вертлужной впадины (деротацнонная остео-
томия, дсротационная остеотомия в сочетании с укорочением, фор-
мирование навеса пли углубление вертлужной впадины, остеотомия
таза по Хиари, Солтеру или Дега и др.).
Рентгенологически можно установить и степень вывиха. У де-
тей в возрасте до 1 года и старше в зависимости от степени смеще-
ния готовки бедренной кости в краниальном направлении различа-
ют пять степеней врожденного вывиха бедра.
Степени развития врожденного вывиха бедра необходимо учи-
тывать при определении методов лечения больного.
Своевременное лечение врожденного вывиха бедра предотвра-
щает развитие стойких патологических изменений и статико-дина-
мических нарушений.
Лече н и е. При дисплазии тазобедренного сустава и врожден-
ном вывихе бедра лечение должно быть как можно более ранним;
с возрастом оно усложняется и даст худшие морфологические и
функциональные результаты.
Лечебные мероприятия по срокам их осуществления разделяют
на следующие этапы: консервативное лечение новорожденных и
грудных детей первых недель и месяцев жизни до 1 года, от 1 года
до 2 — 3 лет, и оперативное лечение детей в возрасте от 2—3 до
8 лет и подростков.
Оперативному методу лечения дисплазии и врожденного выви-
ха бедра должно предшествовать консервативное лечение.
В первые педели и месяцы жизни ребенка лечение дисплазии и
врожденного вывиха бедра осуществляется амбулаторно с помо-
щью отводящей шины Беллера — ЦИТО, дюралюминиевой отводя-
щей шины Ситеико, обработанной ватой и клеенкой, стремян Пав-
лика (рис. 142) и абдукнионной подушки или съемного кожаного
аппарата Фрейка (рис. 143). Недоразвитие тазобедренного сустава
414
Рнс. 142. Шина Ситенко (а) и стремена Павлика (6) для лечения врожденного
вывиха бедра.
Рис. 143 Лбдукционная подушка Френка в развернутом состоянии (а) и на
больном с врожденным вывихом бедра (б).
лечат также с помощью своботного пеленания и «профилактичес-
ких» штанишек. Сущность лечения заключается в фиксации ниж-
них конечностей в положении Лоренца I — отведения бедер и сги-
бания до прямого угла в тазобедренных и коленных суставах.
Полностью отведенные бетра и сгибание ног не под прямым, а под
тупым углом принято называть положением Лоренца II, а положе-
ние разведенных и полностью разогнутых ног —Лоренца III. В по-
ложении бе iep по Лоренцу I головки бодренных костей противопо-
ставляются вертлужным впадинам Постепенно под действием
415
тракции мышц головка вставляется в вертлужную впадину и оказы-
вает на нее давление, а вертлужная впадина в свою очередь
оказывает противодавление иа головку бедренной кости. Создают-
ся условия правильных морфологических взаимоотношений сустав-
ных поверхностен и физиологического взаимного раздражения, да-
ющие толчок и способствующие в дальнейшем нормальному разви-
тию суставных поверхностен.
Каждые 7—10 дней фиксирующие приспособления снимают и,
не изменяя положения пог, проводят массаж мышц нижних конеч-
ностей и лечебную физкультуру. Следует избегать приведения бе-
дер, что может вызвать вывих вправленной головки. Ребенка купа-
ют, фиксирующие средства подвергают гигиенической обработке и
накладывают вновь. Самостоятельное вправление головки бедрен-
ной кости, развитие крыши вертлужной впадины и формирование
нормального тазобедренного сустава обычно происходят после
4—5 мес такой фиксации. Затем в течение 4—5 недель проводят
массаж, лечебную физкультуру и теплые ванночки. В последующем
разрешается нагрузка на ноги и ходьба.
В возрасте от 1 года до 3 лет головку бедренной косги вправляют
в вертлужную впадину либо под наркозом одномоментно по Ло-
ренцу (в стационаре), либо безболезненно постепенно с помощью
этапной гипсовой повязки по Зеленину (в амбулаторных условиях).
Метод Лоренца заключается в сгибании больной конечности в
тазобедренном и коленном суставах под прямым углом и тракции
по оси бетра. Путем тракции по оси бедра достигается низведение
головки бедренной кости до уровня вертлужной впадины. Осуще-
ствляет это один из помощников, второй фиксирует таз ребенка,
лежащего на спине. Постепенно, максимально отводя бедро кача-
тельнымн движениями и оказывая давление на большой вертел
большими пальцами (остальные пальцы обеих рук обхватывают
бедро и фиксируются па тазе ребенка, создавая протнвоупор боль-
шим пальцем) хирург вправляет головку в вертлужную впадину и
фиксирует вправленную, а также в симметричном положении и
здоровую ногу в положении Лоренца I гипсовой повязкой.
При двустороннем вывихе вправление осуществляют с двух сто-
рон аналогичными приемами, ноги устанавливают в положении
крайнего отведения бедер (положение Лоренца I пли «поза лягуш-
ки»). Если вывих односторонний, после его устранения здоровой
ноге также придают симметричное положение и гипсовую повязку
накладывают на обе конечности сроком на 3 мес. Повязку меняют
дважды с постепенным низведением конечностей, поэтапно разги-
бая их в тазобедренных и коленных суставах — положение Ло-
ренца II (бедра из фронтальной плоскости во избежание рецидива
вывиха не выводятся), фиксацию которых продолжают в течение
2—3-х месяцев для каждого этапа.
Завершающим этапом лечения по методу Лоренца является
фиксация ног гипсовой повязкой в положении разведения и полно-
го разгибания их в коленных и тазобедренных суставах (положе-
ние Лоренца III) (рис. 144). Ребенку разрешают «топтаться», при
этом передвижение его в момент ходьбы напоминает посту патель-
416
нос движение вперед
циркуля. Ходьба явля-
ется хорошим стиму-
лом для окончательно-
го доразвития тазобед-
ренного сустава' го-
ловка но шестью встав-
ляется в вертлужную
впадину, под действи-
ем нагрузки формиру-
ема крыша вертлуж-
ной впадины (навес).
Метод одномоментно-
го устранения врож-
денного вывиха бедра
по Лоренцу в общей
сложности занимает от
1 г. до 1 г. 2 мес (рис.
115).
О июмомситное за-
крытое устранение вы-
виха бедра может осло-
Рпс. 141 Положение нижних конечностей
(Лоренц I) непосредственно после вправления
врожденного вывиха бедра по Лоренцу (а) и в
конце лечения (б). когда ребенку разрешается
дозирования нагрузка (Лорсиц III).
жннться переломом
шейки или диафиза бедренной кости, эпифизеолизом или асепти-
ческим некрозом головки бедренной кости, параличом или парезом
седалищного нерва, рецидивом вывиха и др.
Иногда вправление не удается из-за анатомических препятствий
(перетяжка капсулы сустава в виде песочных часов и др.).
М. Г Зеленин (1920) предложил малотравматичный способ
без и а ркозтгоги “уТт ранения врожденного вывиха бедра. Метод за-
ключается в наложении этанион гипсовой повязки в аксиллярном
положении бедер. Согнутые в коленных и тазобедренных суставах
ноги с помощью этапной гипсовой повязки постепенно разводят до
положения крайнего отведения, притавасмого конечностям после
одномоментного вправления по Лоренцу. Этапы производят в сред-
нем одни раз в 2 не юли, ког ia после предыдущего этапа ослабе-
вает напряжение приводящих мышц бедра. Устранение вывиха
пронсхо, шт постепенно и безболезненно.
М И. Ситеико в тридцатых годах предложил консервативную
методику постепенного устранения врожденного вывиха бедра с
помощью постоянного скететного вытяжения у детей в возрасте
2—3-х лет и старше. Этот метод в различных модификациях с ус-
пехом применяется при лечении врожденного вывиха бедра и в
настоящее время.
В последние годы широкое распространение получил функцио-
нальный метод устранения врожденного вывиха бедра, разрабо-
танный М В. Волковым. Указанный метод предусматривает фик-
сацию конечностей после вправления вывиха в течение месяца в
стационаре методом постоянного скелетного вытяжения или в по-
ликлинике— этапными отводящими гипсовыми повязками по
II *~.г,
417
Рис. >45. Двусторонний врожденный
вывих бедер (а) и одномоментное
устранение вывихов по Лоренцу (б)>
морфологический и функциональный
исход через 1,5 г (а).
Зеленину, специальной полиэтиленовой шиной п течение 4-х меся-
цев при одностороннем и 6-и месяцев при двустороннем вывихе
бедпа.
Метод предусматривает функциональное воздействие па про-
цесс формирования тазобедренного сустава. Предложенная
М. В. Волковым полиэтиленовая шина-кроватка податлива и до-
пускает в переднезаднем направлении (в сагиттальной плоскости)
качательныс движения в пределах 5—8Э. Обязательны трсх-четы-
рехразовыс сеансы лечебной гимнастики в сутки, направленной на
приподнимание больного в шине-кроватке для осуществления дви-
жений в тазобедренном суставе (суставах) во фронтальной плос-
кости. Шина снабжена вентиляционными отверстиями, внутри об-
клеена паралоном. Она весьма удобна для осуществления гигиени-
ческого ухода за больным. Лечение больных с врожденным
вывихом бедра с помощью шины Волкова способствует более
раннему и полному доразвитшо тазобедренного сустава. Упомя-
нутая шина имеет четыре типо-раз.мера и предназначена для
лечения как детей первых месяцев жизни, так н детей старше
года.
Перечисленные и некоторые другие консервативные методы
лечения дисплазии и врожденного вывиха бедра не во всех слу-
чаях бывают эффективными (интернознция капсулы и др.), поэто-
му в настоящее время пересмотрены возрастные границы опера-
тивных вмешательств. Оперативному вмешательству подлежат
даже дети в возрасте 1—2 лег с невнравнмымп вывихами
бедра и дети, у которых наступила рслюксанпя — рецидив
вывиха.
У большинства детей с пелечеппыми вывихами в возрасте 2-
3-х и до 8 лет консервативное устранение врожденного вывиха
бедра представляет определенные фудностн, а результаты лечения
в значительном проценте случаев онспивакися как неудовлетво-
418
Рпс 14'> Реконструкция гадвс ртлужиой
области при врожденном подвывихе
бедн ! по Коржу—Митслсвой.
рнюльные. Поэтому в этом воз-
p.icie прибегают к открытому
вправлению головки бедренной
кости в вертлужную впадину,
освободив ее от рубцов или час-
iiphio иссекая капсулу сустава
препятствующую вправлению го-
ловки, например при рубцовом
сужении ее в виде конуса, пере-
топка или песочных часов.
Если вертлужная впадина
оказывается недостаточно глубо-
кой, ос углубляют с помощью же-
лобоватого долота, булавовидно-
го рашпиля-напильника или фре-
зы. Оперативное вправление
облегчается, если головка пред-
варительно низведена до уровня
вертлужной впадины методом по-
стоянного скелетного вытяжения.
После операции накладывают циркулярную гипсовую повязку на
3 недели, затем назначают разработку движений в тазобедренном
суставе, массаж, тепловые процедуры.
Если головка бедренной кости вывихнулась не полностью, а
крыша (верхний край) вертлужной впадины оказывается недораз-
витой, бывает достаточно произвести формирование навеса над
головкой путем отгибания долотом передневерхнего отдела тела
подвздошной кости над головкой. Чтобы сформированный навес
держался лучше, между ним и телом подвздошной кости вбивают
клип из ауто-, алло- или ксенокости.
При дисплазии вертлужной впадины и дефекте ее свода для
устранения нестабильности тазобедренного сустава и с целью про-
филактики прогрессирования подвывиха и вывиха бедра прово-
дят реконструкцию на ^вертлужной области таза по Коржу —Мщ.
гелевой. Существо операции реконструкции свода заключается во
внссуставном формировании навеса путем глубокой полуокружной
остеотомии падвертлужной области и наклона образовавшегося
сегмента над головкой бодра Последний дополнительно фиксируют
одним или двумя фигурными аутотрансплантатами, взятыми над
местом остеотомии из тела и крыла подвздошной кости (рис 146).
После операции накладывают гипсовую повязку на 1,5_мес.
Если реконструкция надвер глужной области сочеталась с детор-
снониой варизпрующей остеотомией, срок фиксации увеличивают
до 9 5—3 мес. Затем назначают разработку движений в тазо-
бедренном и коленном суставах п физиотерапевтические проне-
дуры.
119
11
Рнс. 147. Остеотомия тела праной нодвзлоншоп кости над вертлужной впадиной
ио Xiiapn при врожденной дисплазии тазобедренного сустава (и, й).
Дозированную нагрузку и ходьбу па костылях разрешают через
2,5—3 мес при подвывихах и через 3—4 мес — при вывихах. Пол-
ная нагрузка возможна через 8—9 мес после операции.
Для формирования навеса над головкой бедренной кости с це-
лью предотвращения се дальнейшего смешения вверх при прогрес-
сирующих подвывихах проводят поперечную остеотомию тела
подвздошной кости с помощью долота либо пилы Джигли
(рис. 147). При отведении бедра дистальный остсотомированный
отдел таза смещается к средней липни тела, а проксимальный его
отдел уступом нависает пад головкой бедренной кости и после
сращения остеотомированпых фрагментов служит хорошим наве-
сом. После операции накладывают кокситпую гипсовую повязку в
положении отведения бедер на 1,5—2 мес.
Для большей конгруэнтности крыши вертлужной впадины про-
изводят дугообразную остеотомию тела подвздошной кости (Хиари,
1955).
В некоторых случаях при развившемся врожденном вывихе го-
ловки бедренной кости прибегают к частичному иссечению с помо-
щью желобоватого долота или булавовидной фрезы капсулы суста-
ва, мешающей вправлению головки и углублению вертлужной
впадины. Головку бедренной кости покрывают частью капсулы су-
става. Особенно это показано, когда она имеет вид песочных часов.
Обработанную таким образом головку вправляют в углубленную
и освобожденную от рубцов и мешающей вправлению части кап-
сулы вертлужную впадину (операция Колоппа).
Покрывать головку бодрен нежности можно амниотической обо-
лочкой (М. В. Волков) либо полностью иссеченной капсулой су-
става (Г. М. Тер-Егиазаров, И. А. Мовшович).
Оперативное лечение врожденного вывиха бедра у детей стар-
шей возраст ной группы затруднено п не всегда даст хороший функ-
циональный результат. Детям в возрасте 8—12 лет формируют
вертлужную впадину в теле подвздошной кости на уровне головки.
Если старая вертлужная впадина выражена достаточно хорошо, ее
освобождают от рубцов, несколько углубляют, а бедренную кость
укорачивают с целью облегчения вправления. При необходимости
420
укорочение бедренной кости сочетают с се деротацией (операция
3;н радничека). С. этой целью делают косую чрезвертельную остео-
томию, а затем параллельным сечением — резекцию конца дис-
тального фрюмоша. Этим достигается укорочение бедренной кос-
ти, необходимое для вправления головки бедренной кости в верт-
лужную впадину.
После точной центрации головки в освобожденной от рубцов и
углуб Юнион вертлужной впадине (устранение антсвсрсин и апте-
торспи и др.), фрагменты бедренной кости при правильном поло-
жении нижней конечности фиксируют двумя винтами, один из
которых вводят в конец дистального фрагмента и шейку бедрен-
ной кости, а другим скрепляют фрагменты дистальнее, вводя его
в корковое вещество иа уровне малого вертела.
При необходимости формируют навес над вертлужной впади-
ной с вбиванием клина между последним и телом подвздошной
кости. Клин изготовляют из аутокости, полученной при укорочении
бедра.
Гипсовую повязку накладывают на 4 нед, после чего ее снима-
ют, делают контрольный рентгеновский снимок и назначают раз-
работку движении в тазобедренном суставе. Больному накладыва-
ют накожное вытяжение на бедро и голень.
За последние годы широкое распространение получило откры-
тое устранение врожденного вывиха бедра у подростков по методу
Волкова. Существо метода заключается в низведении головки бед-
ренной кости до уровня вертлужной впадины дистракционным
аппаратом Илизарова. Затем вскрывают сустав, иссекают рубцо-
во-измененную капсулу, удаляют связку головки бедренной кости,
вертлужную впадину освобождают от рубнов и углубляют с помо-
щью желобоватого долота и булавовидной фрезы, затем произво-
дят подвсртсльпую поперечную или косую резекцию бедренной
костн, заранее рассчитанную по рентгенограмме, для се укорочения
и исправления вальгусной! установки шейки бедра и антевсрсии
или антеторсни проксимального отдела бедренной кости. Резекция
должна быть достаточной, чтобы исключить насилие при вправле-
нии головки в вертлужную впадину. Фрагменты бедренной кости
после резекции н исправления деформации фиксируют гвоздем-
штопором Сиваша или гвоздем Фншкина с анкерным устройством.
На головку бедренной кости, покрытую тегенеративно измененным
хрящем, надевают изготовленный в лабораторных условиях сте-
рильный колпачок из амниотической оболочки плаценты рожениц.
Последний состоит из 60—70 слоев амниона. После осуществления
перечисленных манипуляций головку вправляют в вертлужную
впадину, а конечность фиксируют в течение одного месяца с помо-
щью аппарата Илизарова в положении ответения н некоторого
растяжения, чтобы избежать врстного влияния взаимного давле-
ния друг нт друга головки и вертлужной впадины По истечении
упомянутого срока аппарат снимают, больного укладывают на ор-
топедическую койку со щитом, накладывают клеевое илп манжет-
ное нытяженис н назначают разработку движений в тазобстренном
и коленном суставах. Гвоздь-штопор Сиваша или гвоздь Фншкина
421
удаляют через 6 мес. Полную нагрузку на оперированную конеч-
ность разрешают через один год. За это время под влиянием функ-
ции происходит доразвптие всех элементов тазобедренного суста-
ва. Операции по методу Волкова дают хороший функциональный
результат.
В некоторых случаях целесообразно формирование повой верт-
лужной впадины на уровне положения сместившейся головки, так
как реконструктивные операции проксимального отдела бедренной
кости нередко приводят к нарушению микроциркуляции и крово
обращения головки и ее асептическому некрозу. Поэтому для улуч-
шения нагрузки, сохранения полезного объема движений в новом
суставе, сформировавшемся па уровне сместившейся головки
бедренной кости, и устранения болезненности производят только
операцию образования костно-надкостничного навеса. Однако эта
операция хотя и даст в ряде случаев хорошие результаты, относит-
ся к паллиативным.
ВРОЖДЕННАЯ КОСОЛАПОСТЬ
(TALIPES CONGENITA)
Врожденная косолапость встречается у 1 ребенка па 1000 ново-
рожденных и составляет от 11 до 38 % всех врожденных деформа-
ций. Эта сложная деформация стоны состоит из трех компонентов:
подошвенного сгибания (pcs equinus), парусной деформации, или
супинации стопы — стопа повернута внутрь (pcs varus, pes supina-
tus) и приведения переднего отдела стопы (pes addiicitis)
Деформация стопы с подобными компонентами может быть и
приобретенной. Причины се возникновения разнообразны (полио-
миелит, спастический паралич, травматическое повреждение, по-
следствие воспалительного заболевания костей стопы и мышц го-
лени и др.).
У мальчиков врожденная косолапость наблюдается вдвое чаще.
Деформация в 1,5 раза чаще бывает двусторонней. При односто-
ронней деформации правая и левая стопы поражаются одинаково
часто. Нередко врожденная косолапость сочетается с другими
врожденными уродствами: амниотическими перетяжками голени,
врожденными ампутациями пальцев, псзаращеписм дуг позвонков
и т. д. Наиболее частой патологией, сочетающейся с врожденной
косолапостью, являются синдактилия пальцев кисти и стопы, рас-
щепление неба и верхней губы, а также возвращение дуг пояснич-
ного позвонка и гипертрихоз крестцовой области, избыточный рост
волос на изолированном участке, утолщение кожи и др.
Дели врожденную косолапость нс лечить, наступают по только
стойкие изменения в костях и мягких тканях стопы, по и трансфор-
мируются расположенные выше отделы скелета: голень, бедро, таз
и позвоночный столб. Деформация стопы, прогрессируя, развивает-
ся настолько сильно, что опорной поверхностью делается наружно-
тыльная поверхность стоны, на которой формируется «иатоптыш»—
грубая омозолелость с наличием слизистой сумки под ней
(рнс. 148). При этом стопа находится н крайнем положении, аддук-
422
пни, супинации и по ioiiibciiiioi о
сгибания. Наружный выпуклый
край стопы обращен книзу, а вну-
тренний вогнутый — кверху и к
середине. Тыльная выпуклая по-
верхность стопы обращена впе-
ред, а подошвенная вогнутая по
всрхиость стопы смотрит назад.
Этнология. Причиной воз-
никновения указанной деформа-
ции большинство ученых счита-
ют дефект развития зародышево-
го ядра (порок первичной заклад-
ки). В пользу этой теории говорит
факт сочетания врожденной ко-
Рпс. 148 Крайняя степень выражен-
ности двусторонней косолапости с
грубыми омозолелостяии иа стопах—•
«иатоптышами».
солапостп с другими аномали-
ями развития, а также передача этой деформации по наслед-
ству.
Клиника. При врожденной косолапости размеры стопы
уменьшаются, передний отдел ее приведен, средний и пяточная
кость повернуты внутрь, вся стопа находится в положении подош-
венной флексии. Степень деформации различна: от едва заметной
до резко выраженной. Деформации, как правило, сопутствует атро-
фия голеней, которая особенно заметна при односторонней косола-
пое ги.
С возрастом, когда ребенок начинает ходить, нагрузка стоп
происходит вначале в положении легкого варуса. Затем стопы все
больше поворачиваются внутрь и нагрузка приходится на наруж-
ный край, а затем на тыльную поверхность стопы.
Все виды движений в суставах стопы и голеностопном суставе
резко ограничены. Со временем нарастает внутренняя ротация кос-
тей голени.
Л еч си и е. При врожденной косолапости лечение нужно начи-
нать как можно раньше, так как ткани новорожденного легче под-
даются растяжению и сжатию, деформацию можно исправить
руками, а стопу легче удержать в положении достигнутой коррек-
ции.
У новорожденных и детей первых педель жизни устраняют де-
формацию рсдрессирующнми движениями рук и фиксацией стопы
в положении достигнутой коррекции мягкими фланелевыми бинта-
ми (рис. 149). Редрессацию осуществляют следующим образом:
рукой, разноименной с больной ногой, удерживают голень на уров-»
не лодыжек, а второй рукой дозированными рсдрессирующпми
движениями поочередно устраняют компоненты деформации. Вна-
чале воздействуют па приведение переднего отдела стопы, затем —
супинацию (поворот стопы кнутри) и заканчивают редрессацию
устранением подошвенного сгибания стопы.
Силу дозируют таким образом, чтобы нс разрывать мягкие тка-
ни, а только растягивать их, не повреждая костей (возможны пере-
ломы лодыжек, эппфизеолнзы и др.).
•123
Рис. 149. Ручная коррекция (редрессация) отдельных компонентов деформации
стоны прп врожденной косолапости: приведения переднего отдела стопы (а), сс
супинации (б), эквинуса (в).
Такую пассивную корригирующую гимнастику проводят 4—
5 раз в день, а иногда и чаще, что зависит от степени выраженно-
—СТГТФформацпп и степени сс податливости. Продолжительность
каждого сеанса 5—8—10 мин. После редрессации стону удержива-
ют в положении достигнутой коррекции и фиксируют мягким бин-
том шириной 5—6 см, длиной 1,5—2 м по Финку — Эттпнгену.
Бинтовать начинают передний отдел стопы в направлении про-
тив варуса. Конец бинта прикладывают к наружному отделу стопы
так, чтобы были видны пальцы. Затем идут по тыльной поверхно-
сти стопы, внутренней н подошвенной поверхностям н выводят бинт
на наружную поверхность стопы. Для более прочного наложения
повязки делают еще один круговой ход бинта поверх первого тура.
Далее бинт пускают вверх ио наружной поверхности голени и бед-
ра (конечность должна быть согнута в коленном суставе под пря-
мым углом), переходят на внутреннюю поверхность бедра и далее
в подколенную ямку, выводя его на наружную поверхность голени
в верхней четверти. Спускаясь косо сверх}' и снаружи вниз кнутри,
фланелевый бинт ведут к передие-виугреппему краю стоны, дваж-
ды оборачивают его вокруг последней и вновь поднимаются по на-
ружной поверхности го теин па бедро, проходят по передней поверх-
ности его, затем — в подколенную ямку, выводят бинт на наружную
поверхность верхней четверти голени (рпс. 150). Избытком бинта
бинтуют голень, накладывая циркулярные туры, постепенно нисхо-
дящие по направлению к стопе.
Важным моментом прн бинтовании является коррекция дефор-
мации стопы руками. Она должна быть умеренной, а бинт накла-
дывают не туго. Посинения пальцев после окончания бинтования
не должно быть. Если через 5—10 мин кровоснабжение в них не
восстанавливается, бинт должен быть снят н наложен повторно
менее туго. Если бинт пропитывается мочой, его заменяют Лече-
ние считается законченным при достижении гпперкоррскцип, т. с.
избыточного устранения всех компонентов деформации стопы.
Очень важно добиться гпперкоррокнии стоны в связи с тем, что
косолапая стопа имеет неуклонную тенденцию к рецидиву. Перед
424
Рнс. 150. Лечение врожденной косола-
пости фланелевым бинтом Показана по-
следовательное 1Ь наложения туров бин-
та и коррекция деформации.
Рис. 151. Редрессация на деревянном
круглике.
очередным сеансом редрессирующей гимнастики производят мас-
саж. Бинтование осуществляют ежедневно. В некоторых наиболее
легких случаях бывает достаточно для устранения деформации 2—
3 мес.
Обычно гимнастику и бинтование стопы производит мать ребен-
ка дома, периодически (1 раз в неделю) являясь к врачу для кон-
трольного осмотра ребенка. С этой целью мать обучают необходи-
мым приемам. Важно правильно освоить бинтование стопы с целью
фиксации се в положении достигнутой коррекции.
Если деформация стойкая и ручной коррекции поддается с тру-
дом, детей лечат этапными гипсовыми повязками, начиная с 2—3-х
недельного возраста, предварительно проводя осторожную редрес-
сацию на деревянном круглике (рис. 151).
В возрасте от 3^4—мсс.м-до 2 лет применяют также этапные
.гипсовые повязки. Вначале накладывают гильзу на голень, а затем
повязку на стопу, которою снимают при очередном этапе.
Смену этапов производят через 7—10—14 дней, что зависит от
степени выраженности деформации и податливости тканей. К это-
му времени мягкие ткани и кости стопы становятся податливыми.
Это позволяет в последующем этапе уменьшить степень деформа-
ции и закрепить достигнутый успех наложением гипсовой повязки
(очередной этап) на стопу.
Очередность в устранении компонентов деформации стопы
та же, что и у новорожденных при ручной редрессации. Первыми
этанами исправляют супинацию и аддукцию — варусную деформа-
цию стопы, после чего корригируют подошвенную флексию стопы.
Лечение можно считать успешным, если удается достичь гиперкор-
рекцпн.
Заканчивают лечение фиксацией стопы в положении гиперкор-
рекции гипсовой повязкой в течение 3—3,5 мес. Затем гипсовую
повязку снимают, назначают массаж, теплые ванночки, лечебную
•125
физкультуру, корригирующие шинки на ночь из гипса или поли-
этилена.
Лечение врожденной косолапости этапными гипсовыми повял
ками проводят амбулаторно. Циркулярные туры гипсового бинта
накладывают как и при бинтовании стоны мягким бинтом против
варусной деформации стопы.
В области внутренних поверхностен головки I плюсневой и пя-
точной костей, а также посредине подошвенно-наружного края
стопы предварительно помещают ватно-марлевые полоты и прибин-
товывают их мягким бинтом без кромки. Когда наложенная после
этого гипсовая повязка начинает затвердевать, стопу корригируют
руками, осуществляя давление пальцами на головку I плюсневой и
пяточной костей в направлении изнутри кнаружи и противодавле-
ние мякотью коротких мышц первого пальца кисти (товаром) на
среднюю часть наружного края стопы. Корригируя таким образом
аддукцию, одновременно воздействуют и иа супинацию стопы,
разворачивая последнюю вокруг продольной ее осн кнаружи.
Устранение подошвенной флексии стопы следует осуществлять
в положении сгибания ноги в коленном суставе, чем достигается
расслабление икроножной мышцы и пяточного сухожилия.
После окончания лечения и снятия гипсовых повязок ребенку
назначают массаж, теплые ванночки, лечебную гимнастику и обувь
со шнуровкой и пронатором, приподнимающим наружный крап
стопы.
Если лечение этапными гипсовыми повязками неэффективно или
деформация рецидивировала, у детей в возрасте, от-2-до 7—8 лет
производят операцию по Зацепину. Операцию производят под нар-
козом и под жгутом, предварительно обескровив конечность с по-
мощью резинового эластического бинта. Суть се заключается во
вмешательстве на мягких тканях стопы — связках и сухожилиях
мышц голени. Затем-на--стопу и голень накладывают гипсовую по-
вязку в положении гиперкоррекции стопы. Через 2 недели повязку
меняют и, сняв швы, стопу фиксируют в положении легкой гипер-
коррекции на полгода. Гипсовую повязку каждые 4—5 недель ме-
няют. Этого времени бывает достаточно для трансформации изме-
ненных костей, исправления деформации п дальнейшего нормаль-
ного развития скелета стоны.
Для предотвращения развития рецидива деформации показано
ношение до 1 года ортопедической обуви со стелькой, приподни-
мающей наружный-край стопы, либо обычной обуви со шнуровкой
с подбитым по всему наружному краю ботинка пронатором (на-
бойкой) высотою около 1 см.
Назначают теплые ванны, массаж, лечебную корригирующую
гимнастику.
Детям в возрасте 8—1.4_д1ет и старше, у которых произошли
большие изменения в костях стопы, устранить деформацию этап-
ными гипсовыми повязками или операцией Зацепина трудно. В этих
-елучаях проводят, оперативное вмешательство на костях стопы
(трехсуставная корригирующая резекция, клиновидная, серповид-
ная резекция среднего отдела стопы по Куслику). Для уменьшения
426
размеров удаляемых костных клиньев в предоперационном периоде
накладывают этапные гипсовые повязки, с помощью которых про-
изводят частичное устранение деформации и растяжение мягких
тканей.
После операции накладывают циркулярную гипсовую повязку
па срок 1,5—2 мес у детей и 2,5—3 мес — у взрослых.
После проведения лечения с целью закрепления достигнутых
результатов и предотвращения рецидива назначают ортопедичес-
кую обувь
ВРОЖ ЦЕПНАЯ КРИВОШЕЯ
(TORTICOLLIS, CAPL I OBSTIPLM CONGENITA)
Под термином «врожденная кривошея» принято подразумевать
врожденную деформацию, ведущим симптомом которой является
неправильное положение головы.
Среди прочих аномалий развития врожденная кривошея по час-
тоте занимает третье место. Возникает деформация чаще у дево-
чек; превалирует правосторонняя патология. Различают мышечную
и костную формы врожденной кривошеи. В основе редко встречаю-
щейся костной кривошеи лежит недоразвитие половины одного из
шейных позвонков или наличие избыточного клиновидного полу-
позвопка. Чаше встречается мышечная кривошея, зависящая от
укорочения одной из грудино-ключично-сосцевидных мышц.
Частота мышечной крнпошеи колеблется от 0,5 до 5 % по отно-
шению ко всем врожденным ортопедическим заболеваниям.
Этиологи я. Этиология и патогенез большинства форм врож-
денной и приобретенной кривошеи окончательно еще не выявлены,
что затрудняет ее классификацию.
Клиника. Клиника врожденной мышечной кривошеи зави-
сит от возраста. Диагностика не затруднительна.
В первые 2—3 недели жизни новорожденного деформация вы-
ражена в подавляющем числе случаев незначительно. В этот пе-
риод времени можно выявить лишь плотное по отношению к окру-
жающим тканям веретенообразное утолшение грудино-ключично-
сосцевидной мышцы в средней или нижней трети. Это определяется
при сравнительной пальпации.
По мере сглаживания упомянутого утолщения и уплотнения со
временем к 3 или 10—12 мес жизни ребенка нарастает характерная
деформация. Однако не всегда эти процессы идут параллельно.
Нередко утолщение и уплотнение мышцы быстро исчезают, а де-
формация нарастает спустя несколько месяцев, когда грудино-клю-
чично сосцевидная мышца начинает отставать в росте и рубцово
перерождаться. Основным симптомом мышечной кривошеи является
наклон головы в сторону измененной грудино-ключично-сосцевид-
ной мышцы п поворот лица в противоположную сторону. У детей
после года эта мышца напряжена и резко контурирует под кожей.
Постепенно наклон и поворот головы усиливаются, нарастает
асимметрия шеи, лица и черепа, отмечается более высокое стояние
надплечья на стороне поражения, в шейно-грудном отделе позво-
427
Рпс. 152. Правосторонняя врожденная кри-
вошея до (а) и в процессе лечения корри-
гирующей гимнастикой, массажем и ворот-
ником Шанца (б).
Рис. 153. Рассечение ножек грудино-ключнч-
но-соспевидпон мышцы у места се прикреп-
ления к ключице (а). Фиксация головы в
положении гиперкоррекцнн i носовым корсе-
том с головодержатслем (б).
ночного столба развивается
сколиоз.
11ожкп I рудиио-ключич-
по-сосцевпдной мышцы рез-
ко напряжен!,I, причем одна
из двух дистальных порции,
прикрепляющихся к клю-
чице в области грудино-клю-
чичного сустава, обычно бы-
вает натянута сильнее.
Для измерения угла на-
клона и поворота головы
предложен специальный ап-
парат (С. Т. Зацепин), по-
зволяющий объективно оце-
нить состояние больного, а
наблюдая его в динамике,
установить прогрессирова-
ние деформации.
Лечение. При врож-
денной мышечной кривошее
у новорожденных и детей
первых недель и месяцев
жизни лечение состоит в
проведении корригирующей
гимнастики, массажа, теп-
ловых процедур, правильной
укладке ребенка в кроватке
и исправлении деформации
с помощью картонного
ватно-марлевого воротника
Шанца Д'ртгс. 152). В этот
период применяют ручную
редрессацию.
В возрасте 1—2 лет де-
формацию исправляют этапной гипсовой повязкой, фиксирующей
туловище, шею и голову, с последующим примененном физиотера-
певтических процедур, массажа и лечебной физкультуры
Начиная с 2-лстнсго возраста при безуспешное ги консерватив-
ной терапии прибегаютдк_опсративиому лечению. Разрез делают
параллельно ключице вдоль верхнего ее края. Обнажив обе ножки
(ключичную и грудинную) грудиио-ключично-соспсвндпой мышцы,
отсекают их от места прикрепления или резецируют на протяже-
нии 3—5 см. Имеющиеся фасциальные тяжи также пересекают.
После операиии па 1—2 сут накладывают воротник Шаппа, а
затем этапную гипсовую повязку (рнс. 153).
В послеоперационном периоде с промежутками в 7—10 дней
осуществляют 2—3 этапа поворота и наклона головы в сторону,
противоположную деформации. При достижении гхперкоррскции
(наклона и поворота головы в сторону, противоположную деформа-
428
лип), фиксацию про'юикают cine в течение месяца. После снятия
гипсовой повязки больному назначают массаж, лечебную физкуль-
туру, тепловые процедуры, вырабатывают новые двигательные
навыки, восстанавливаю! обычные координационные отношения в
нервно-мышечном аппарате.
CI III ДАКТИЛИ',!
iCY Л DACTYLI Л)
Синдактилия — сращение соседних пальцев — встречается до-
вол i.iio часто. Этот врожденный норок развития встречается оди-
наково часто у мальчиков и девочек. Односторонняя деформация
бывает вдвое чаще двусторонней и составляет примерно половину
всех пороков развития верхней конечности. Существуют три формы
этою заболевания: перепончатая, кожная и костная.
11ерсцор.ча^ая форма синдактилии характеризуется наличием
между'отдельными пальцами кожных мостиков в виде перепонок.
Чаще всего эти перепонки наблю. аются между II, III, IV и V паль-
цами, реже—между I и II. Ширина этих кожных мостиков может
быть различной: от узких полосок, соединяющих только дисталь-
ные фаланги пальцев, до более значительных, располагающихся в
области двух одноименных фаланг соседних пальцев. На остальном
протяжении пальцы, как правило, не соединены.
Кожная форма синдактилии встречается наиболее часто и ха-
рактСрпПустся сращением, двух соседних, а иногда и более пальцев
на всем протяжении. Наиболее часто встречаются сращения меж-
ду II и III, 111 и IV пальцами. Сгибательно-разгибательные движе-
ния в них возможны и совершаются совместно.
Костначформа синдактилии наиболее тяжелая. Она проявля-
ется ’к7>стчым сращением как одних из смежных фаланг пальцев,
так и тотальным сращением всех фаланг смежных пальцев. Функ-
ция при костной форме синдактилии нарушена наиболее значи-
тельно.
Д и а гн оз и морфологические особенности патологии уточня-
ют рентгенологически.
Л е ч е и не . При перепончатой форме синдактилий лечение за-
ключается в рассечении или иссечении перепонок. Асептическая
повязка с ватно-марлевой прокладкой между пальцами до полного
заживления ран обычно приводит к восстановлению функции
пальцев.
Кожная форма сии (актилпи требует более сложного оператив-
ного вмешательства.
Попытки произвести простое оперативное разъединение пальцев
нс увенчались успехом: стягивание кожных швов для восполнения
нс (остатка кожи привозит нередко к омертвению кончика пальца,
краевому некрозу кожи и рецидиву деформации вследствие частич-
ного или полного сращения пальцев.
Пластические операции по Целлеру или Дидо дают лучшие ре-
зультаты, так как в основе этих способов лежит пластика с исполь-
зованием местных тканей.
429
Рис. 154. Разъеди-
нение пальцев при
синдактилии по
способу Цел пера.
Целлер предложил разъединять пальцы кож-
ным разрезом, формируя у основания их тре-
угольный лоскут, с помощью которого образуют
межпальцевую складку (рис. 154). Способ Дндо
заключается в разъединении пальцев прямо-
угольным кожным разрезом с образованием
двух лоскутов; один лоскут выкраивают из части
кожи тыльной поверхности одного из пальцев,
второй — из части кожи ладонной поверхности
другого пальца (рис. 155). Лоскутами покрывают
раневые поверхности пальцев после их разъеди-
нения.
Ю. Ю. Джанелидзе предложил покрывать об-
наженную поверхность разъединенных пальцев
свободным кожным аутотрансплантатом, взятым
во всю толщу без подкожной основы и специаль-
но раскроенным (рис. 156). Трансплантат под-
шивают к краям кожной рапы узловатыми шел-
ковыми швами, после чего в нем остроконечным скальпелем проде-
лывают несколько отверстий для оттока крови и лимфы. Наклады-
вают асептическую повязку с прокладкой между пальцами в виде
резиновой губки пли ватно-марлевого валика с вазелиновым
маслом.
В послеоперационном периоде после снятия швов назначают
теплые ванночки и разработку движений в суставах пальцев.
Если сращено несколько пальцев, оперировать нужно последо-
вательно, один палец за другим, когда кожа после первого опера-
тивного вмешательства станет подвижной, мягкой и податливой.
Детей с кожной формой синдактилии следует оперировать в
возрасте 6—7 лет, что позволяет добиться восстановления нормаль-
ного анатомического строения каждого пальца, а также обеспечить
полноценность функции кисти в целом.
С 1979 г. О. Н. Гудушаури и Л. А. Твалидшвилц применяют
оригинальную методику лечения кожнбй формы синдактилии кис-
ти, заключающуюся в наложении специального аппарата, проводи-
мого через фаланги сросшихся пальцев. С помощью этого аппарата
пальцы постепенно разводят, кожа сросшихся пальцев растягива-
ется до образования перепонки но типу утиной лапы, а затем ее
рассекают. Крдяттереионки после рассечения сшивают па каждом
Рис. 155. Разметка (а), выкраивание (б) и покрытие лоскутами раневых поверх-
ностен пальцев (в) после разъединения их при синдактилии но Дндо.
430
пальце в отдельности. Клиничес-
ким и функциональный результа-
ты после лечения мягкотканной
формы синдактилии упомянутым
способом хорошие.
Костная форма синдактилии,
особенности которой устанавли-
ваются рентгенологически, явля-
ется на ибо. ice сложной для лече-
ния. Сложность лечения определя-
ется тяжестью деформации: од-
новременно могут быть спаяны и
изуродованы три — четыре, а ино-
гда н все пять пальцев кисти.
Уродство усугубляется тем, что
деформированные пальцы, тесно
срастаясь, могут перекрещивать-
ся. Первый палец может быть
сращен е остальными четырьмя
пальцами либо на всем протяже-
нии, либо посредством костно-
кожной перепонки на уровне дис-
тальной фаланги.
Лечение состоит в тщательной
Рис. 156. Выкраивание лоскута и за-
крытие им раневого дефекта между
пальцами при оперативном лечении
синдактилии по Джанелидзе.
подготовке кожи массажем.
ванночками и последовательном оперативном разъединении после
соответствующего рассечения кожи с помощью долота или электро-
пилы каждого пальца в отдельности. Начинают с наиболее легко
разъединяющегося пальца. Для этого используют данные рентгено-
логического исследования. В том случае, если костное вещество
перемычки между отдельными фалангами пальцев или на всем
протяжении является избыточным, его иссекают, моделируя каж-
дую фалангу в отдельности, доводя ее до нормальных размеров.
Дефект кожи между двумя разъединенными пальцами закры-
вают с помощью свободной кожной пластики. Очередную операцию
производят тогда, когда кожа на оперированных пальцах прижи-
вется и станет подвижной н мягкой. Послеоперационное ведение
больных такое же, как и прн кожной форме синдактилии.
ПОЛИДАКТИЛИЯ
(РО1 YDACTYLIA)
Полидактилия (гипердактплия).— избыточные пальцы — встре-
чается наиболее часто среди других врожденных деформаций паль-
цев. Нередко она бывает двусторонней, иногда сочетается с синдак-
тилией. В подавляющем числе случаев почти полностью устраня-
ется оперативным путем. Полидактилия встречается в диапазоне
0,3—6_с.|учасв на 1000 новорожденных. Заболевание нередко пере-
дастся но наследству.
Число добавочных пальцев .может быть самым разнообраз-
ным — от 6 до 9 и даже до 12—13. В большинстве случаев (при-
431
мерно в 95 % по отношению ко всем случаям полидактилии) эта
деформация встречается в виде шестипалости — добавочного V
или 1 пальца кисти.
Добавочные пальцы встречаются ие только по краям кисти или
стопы, но и в области II—IV пальцев, что бывает значительно реже.
Иногда добавочные пальцы имеют одну —две недоразвитые фалан-
ги, или вполне развитые все три фаланги и часть добавочной пяст-
ной (плюсневой) кости в виде вилки, или же целую добавочную
пястную или плюсневую кость.
В таких случаях функция добавочных пальцев не нарушена.
Лечение. При наличии добавочных пальцев лечение опера-
тивное и осуществляется в раннем детском возрасте. Если добавоч-
' ные I или "V пальцы висят на кожной ножке, их отсекают либо
скальпелем, либо ножницами с последующим наложением I —
2 швов. Если же добавочные пальцы развиты почти нормально, они
также подлежат оперативному удалению вместе с добавочной
пястной или плюсневой костью. После рентгенологического уточне-
ния количества фаланг в добавочном пальце нужно произвести
тщательную экзартикуляцию последнего. Следует помнить, что фа-
ланги пальцев у детей в возрасте нескольких месяцев нсокостенев-
шие, хрящевые, поэтому их легко можно перерезать ножом. Такая
ошибка при удалении у ребенка добавочного пальца приводит в
дальнейшем к повторной операции в связи с тем, что с возрастом
растет оставшаяся часть фаланги за счет эпифизарного хряща. Это
приводит ко вторичной деформации кисти, требующей повторного
хирургического вмешательства.
ЭКТРОДАКТИЛИЯ
(ECTRODACTYLIA)
Эктродактилия (олпгодактнлня или гиподактилия)—уменьше-
ние числа пальцев — нередко приводит к тяжелым функциональ-
ным расстройствам кисти. Заболевание редкое, обычно передается
по наследству. Деформация может локализоваться на кистях или
стопах. Порок чаще симметричен. Уменьшение числа пальцев соче-
тается с недоразвитием или полным отсутствием пястных или
плюсневых костей, а также с недоразвитием одной пз костей пред-
плечья или голени. Однако описаны случаи, когда кости пястья и
плюсны не изменены.
Обычно отсутствуют два или три пальца. Кисть при этом может
быть частично расщеплена, а имеющиеся пальцы обычно недораз-
виты.
Лечение только оперативное и в раннем детском возрасте
нс проводится. В подростковом возрасте вопрос о возможном опе-
"ртттпптомтгмешатсльствс решается с учетом выработанных больным
компенсаторных приспособлений. Если больной хорошо адаптиро-
ван, приспособился к самообслуживанию и может писать, лечебные
мероприятия должны быть консервативными, направленными на
дальнейшее совершенствование трудовых навыков. Если функция
верхних конечностей резко ограничена, прибегают к оперативному
432
лечению. ('.ложные пластические операции, заключающиеся в фор-
мнровашщ ца.и>псв-ир1шо.мощя филатовского стебля и трансплан-
тации в пего костной ткани, иногда ПОЮТ.тяют устрЗТГПТЮТЭТу
деформацию.
AMI I! IO 11 |Ч1 (.Kill ПЕРЕТЯЖКИ И ВРОЖДЕННАЯ АМПУТАЦИЯ
(ISTHMl S AMNIOTIC! S IT AMpiJTATIO CONGENITA)
Амниотические перетяжки встречаются примерно у одного ре-
бенка на 2000 новорожденных. Они могут локализоваться на любом
из сегментов верхней и нижней конечностей. На пальцах кисти
обычно наблюдаются множественные амниотические перетяжки,
сочетающиеся с синдактилией, полидактилией и ампутацией паль-
цев.
Амниотические перетяжки могут быть поверхностными и глубо-
кими. Ог этого и зависит степень функциональных расстройств.
Поверхностные перетяжки, за исключением косметического дефек-
та, не вызывают каких-либо значительных функциональных изме-
нений. Последствия глубоких перетяжек могут быть тяжелыми:
нарушается иннервация, крово- и лимфообращение дистального от-
дела конечности, что приводит к некрозу последнего.
Нередко амниотические перетяжки приводят к ампутации кисти,
предплечья, плеча, стопы или голени в раннем антенатальном пе-
риоде. Сдавливая конечность, они затрудняют кровообращение
периферической ее части, приводят к омертвлению и отшнуровке
ее. Дети, рождаясь с такими дефектами, нередко имеют следы
амниотических перетяжек и на других сегментах.
Л е ч с п и с. Неглубокие амниотические перетяжки не требуют
специального лечения. Только во взрослом состоянии больные обра-
щаются иногда за хирургической помощью для устранения косме-
тического дефекта. Глубокие амниотические перетяжки лечат в
раннем детском возрасте хирургическим путем. Сущность операции
заключается в тщательном иссечении кожи и подлежащих рубцо-
вых тканей. Циркулярные разрезы кожи производят отступая по
обе стороны ог перетяжек на 1 — 1,5 см. Для предотвращения раз-
вития после операции циркулярного рубца, по краям кожной рапы
иа всем се протяжении с обеих сторон выкраивают встречные тре-
угольные кожные лоскуты с подкожной основой Перемещая их,
накладывают швы. Получается зигзагообразный рубец, не препят-
ствующий нормальному крово- и лимфообращению. Нередко такую
операцию сочетают с тендолизом, удлинением сухожилий, с невро-
лизом. Чаще всего подобные операции производят на таких сегмен-
тах, как голень, бедро, предплечье и плечо, где амниотические пе-
ретяжки локализуются наиболее часто.
Для лечения врожденных ампутаций, возникших в результате
амниотических перетяжек, могут быть применены различные опе-
ративные методы, в том числе и направленные на устранение де-
фектов культи с последующим функционально-косметическим про-
ге шроваипем или применением аппаратотерапии При врожденной
щустороппеп ампутации кисти или предплечья прибегают к опера-
-133
дни Крукенберга — расщеплению длинной культи предплечья и
формированию из пес двух пальцев, с помощью которых больной
может захватывать предметы, помогая себе при самообслуживании.
При односторонней деформации показаны активные функциональ-
но-косметические протезы, протезы с различными рабочими насад-
ками для выполнения трудовых процессов, а также протезы с био-
электрическими системами управления для верхней конечности.
ВОРОНКООБРАЗНАЯ ГРУДНАЯ КЛЕТКА
(THORAX INFUNDIBU LIFORMIS)
Воронкообразная грудь, грудь сапожника — это врожденная
деформация, характеризующаяся воронкообразным западением
грудной клетки, вершина которой обычно соответствует месту со-
единения тела грудины с мечевидным отростком. Заболевание не-
редко сочетается с кифозом грудного отдела позвоночного столба
и носит наследственное предрасположенно.
Этиология заболевания окончательно ио выяснена.
Клиника ясная. Обычно диагноз ставится сразу же после
осмотра на основании воронкообразного западения грудины. По-
следняя кратерообразио углублена (рис. 157). Переднезадний раз-
мер грудной клетки прп этом уменьшен.
Различают три степени развития деформации (по М. В. Волкову
и Н. И. Кондрашину): / степень — глубина воронки до 2-х см, при
рентгенологическом исследовании сердце занимает нормальное по-
ложение, не смещено; II степень — углубление в области грудины
до 4-х см, сердце смещается влево па 2—3 см, III степень — глуби-
на воронки достигает более 4-х см, а смещение сердца влево более
3-х см. Данная классификация имеет существенное значение при
оценке показаний к оперативному методу лечения.
Лечение. Консервативная терапия показана только в легких
случаях деформации. Применяют дыхательную гимнастику и лечеб-
ную физкультуру, направленную на развитие мышц плечевого поя-
са, грудной клетки и паравертебральной мускулатуры. В тяжелых
случаях, в основном при деформации II—III и III степени, с выра-
женными нарушениями функции сердечно-сосудистой и дыхатель-
ной систем, прибегают к оперативному лечению.
Оперативные методы лечения, заключающиеся в полной резек-
ции грудины, повороте ее вокруг вертикальной оси на 180° и при-
креплении ее с помощью проволочных или шелковых швов к реб-
рам, в связи с их травматичностью в настоящее время не проводят-
ся. Чаще прибегают к частичной экономной резекции грудины на
вершипс ее деформации, неполному освобождению се от ребер,
заполнению дефекта между грудиной и рассеченными ребрами
аутотрансплантатами с последующим креплением их к ребрам и
грудине шелком или проволочными швами. После операции приме-
няют вытяжение с помощью проволоки, укрепленной в теле груди-
ны. Существуют и другие методы оперативного лечения (рис. 158).
Основной метод торакопластики но II. И. Кондрашину (автор
разработал IV варианта операций в зависимости от степени выра-
434
Рис 157 Воронкообразная
грудь.
Рис. 158. Техника операции при во-
ронкообразиои груди по Варену
/ионности деформации) заключается в пересечении II—VI ребер с
обеих сторон у места соединения их с грудиной, передн^й-клиповид-
пои поперечной стернотомии (до задней пластинки компактного
вещества) на уровне соединения рукоятки с телом грудины. Затем
производят ноднадхрящничную клиновидную хондроэктомию II—
VIII ребер по наружному краю воронкообразной деформации. Осу-
ществляют ручную коррекцию передней стенки грудной клетки
путем выведения кпереди мобилизованных ребер и грудины. Места
пересечения ребер и грудины сшивают толстыми узловыми лавса-
новыми нитями 11е сшивают лишь места соединения грудины с реб-
рами (рис. 159).
/ вариант	И вариант
Рис. 159. Варианты операции при воронкообразной груди по Н. И. Кондрашину
11а схеме наиболее часто применяемого I варианта слева показана деформиро-
ванная грудина в профиль, уровни и тины ее пересечения.
433
Рис. 360- Воронкообразная деформация
грудной клетки ю (и) и после опера-
ции по методу II. II. Кондрашина. Приме-
нен один из вариантов разреза—дугообраз-
ный разрез, соответствующий реберным
дугам.
Хорошие результаты
отмечаются в 85—95 %
случаев всех операций
(рис. 160). Оптимальным
возрастом для любого ви-
да торакопластики при
воронкообразной грудной
клетке следует считать
5—7 лет, хотя эту опера-
цию можно делать как у
детей старших возраст-
ных групп, так и у взрос-
лых. К операциям подоб-
ного рода необходимо
подходить с большой ос-
торожностью с учетом об-
щего состояния организма
ребенка. В связи с тяже-
стью и длительностью
операции анестезиологи-
ческому обеспечению при-
дается большое значение.
ДОБАВОЧНЫЕ (ШЕЙНЫЕ) РЕБРА
(COSTAE (SERVICALIS) ACCESSORY)
Наиболее легкой степенью врожденных аномалий позвоночного
столба являются щепные ребра. Деформация чаще всего бывает
двусторонней. Добавочные ребра в виде небольших коротких руди-
ментов соединяются, как правило, с Сун, но нередко с Суц
и Cvj.
Аномалия развития встречается у 0,7—1 % люден. У 90 % из
них она протекает бессимптомно.
Только у 10 % ботьных эта врожденная патология проявляется
клинически в возрасте от 20 до 30 лет.
Клиника. Главными симптомами, заставляющими больных
обратиться к врачу, являются чувство дискомфорта в области над-
плечнй, парестезия, гиперестезия и невралгическая боль, возника-
ющие в верхних конечностях.
Сдавление добавочными ребрами плечевого сплетения и сосу-
дистого пучка часто приводи! к атрофии мышц верхней конечности,
параличу отдельных групп мышц,’ сосудистому расстройству в виде
похолодания и побледнения кисти, ослабления пульса па пе-
риферической части конечности и неврологическим расстрой-
ствам.
Диагноз ставят на основании клинических симптомов и рентге-
нологического обследования. Важными клиническими епмптомау?
являются сглаженность надключичных областей, .болезненность пр
надавливании на них, иррадиация боли в периферические отдели
верхних конечностей, сосудистое 'расстройство. Нередко добавоч-
136
ныс ребра сопровождаются симптоматической кривошеей. Плечи,
как правило, опущены.
Лечение. На ранних стадиях заболевания проводят тепло-
вые процедуры, УВЧ-тсраиию, новокаиновую блокаду, ионофорез
с новокаином и др. В далеко зашедших случаях — оперативное ле-
чение— апериосталыюс иссечение добавочных ребер. Предостере-
гающим моментом является сложное топографо-анатомическое
строение шоп. Подобные операции проводят с большой осторож-
ностью.
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА
(VITIl'M CONGENITA COLUMNA VERTEBRALIS)
Врожденные пороки развития позвоночного столба возникают в
основном вследствие порока первичного зачатка и неправильного
внутриутробного развития скелета позвоночного столба. Это при-
водит чаще всего к увеличению или уменьшению общего числа по-
звонков того или иного отдела позвоночного стотба, появлению
добавочных клиновидных позвонков, анормальному развитию от-
дельных позвонков — их уплощению или гипертрофии, незараще-
нию дуг позвонков, сращению позвонков и др. Все это проявляется
в первые месяцы и годы жизни ребенка деформациями позвоноч-
ного столба — сколиозом или изменениями (нарушениями) есте-
ственных изгибов позвоночного столба — кифоза и лордоза в сто-
рону уменьшения или увеличения их кривизны.
Люмба шзация
( Ltiniba lisatio)
Заболеванию свойственна аномалия развития пояснично-крест-
цовой области позвоночного столба, в основе которой лежит упо-
добление первого крестцового позвонка последнему поясничному
Дсформацня~л10Л1С1 быть одиостороннейу-когда одна из сторон Si
является схожей с соответствующей стороной Lv, а вторая соответ-
ствует морфологии первого сакрального позвонка. При двусторон-
ней деформации полностью отделенный от крестца первый крест-
цовый позвонок может быть похожим на 1 у. а может и сохранять
черты Sj. В последнем случае его поперечные отростки выглядят в
виде массивных образований, сочленяющихся с боковыми массами
крестца. Кроме того, у люмбализированного Si имеются суставные
отростки, с помощью которых он сочленяется с соседним сакраль-
ным позвонком.
При люмбализации в поясничном отделе позвоночного столба
насчитывается шесть позвонков.
Обычно больных с данной врожденной патологией беспокоит
чувство дискомфорта в пояснично-крестцовой области, быстрая
утомляемость при физической работе. Боль иногда носит посто-
янный корешковый характер. Впоследствии развивается ско-
лиоз, деформирующий артроз поясничного отдела позвоночного
столба.
437
Рентгенологический метод обследования позволяет безошибоч-
но поставить правильный диагноз.
Лечение симптоматическое. Облегчение приносят физиоте-
рапевтические процедуры, инъекции витаминов группы В, массаж,
лечебная физкультура. Для лиц тяжелого физического труда реко-
мендуют более легкую работу.
Сакрализация
(Sacralisatio)
Данная врожденная патология связана с аномалией развития
Lv, уподобляющегося по форме первому крестцовому позвонку и
приобретающего морфологические особенности последнего. Эта па-
тология встречается довольно часто. Подобная вариабельность по-
яснично-крестцового отдела позвоночного столба встречается при-
мерно у 22 % люден. Заболевание часто протекает скрытно и толь-
ко травма, перенесенная инфекция (грипп, ангина), значительные
физические нагрузки и переохлаждение поясничной области вызы-
вают боль, что заставляет больных обратиться к врачу. Нередко
возникают вторичный сколиоз и статическая недостаточность
поясничного отдела позвоночного столба, вызываемые как наруше-
нном симметричности позвонка, так и корешковыми явлениями.
Важное место в диагностике этой врожденной аномалии отво-
дится рентгенологическому методу обследования. Деформация, как
и люмбализация, может быть одно- и двусторонней. При односто-
ронней деформации один из поперечных отростков Lv развит чрез-
мерно и достигает боковых масс крестца, сочленяясь с ним син-
хондрозом.
При двусторонней деформации Lv своими чрезмерно развитыми
поперечными отростками соединяется с боковыми поверхностями
крестца; с одной стороны сращение может быть костным, с дру-
гой— соединение происходит по типу синхондроза. Сколиоз неред-
ко сопутствует этому заболеванию. При окончательной постановке
диагноза рентгенологическое обследование обязательно.
Лечение как и при люмбализации, симптоматическое, на-
правленное на борьбу с болевым синдромом. Обычно рекомендуют
массаж, ЛФК, УВЧ-терапию, ультрафиолетовое облучение и боле-
утоляющие средства.
Врожденное расщепление позвонков
(Spina bifida)
Врожденное расщепление позвонков (от лат. spina — позвоноч-
ный столб, хребет, ость и bifidus — расщепленный надвое, раздво-
енный— врожденное неполноценное закрытие позвоночного кана-
ла. Наблюдаться оно может спереди в результате врожденного
расщепления тела позвонка (spina bifida anterior). Болос часто
деформация возникает вследствие пезаращения дуги позвонка
(spina bifida posterior) на уровне l.iv-v или Si~n.
Нередко врожденное растепление позвонков достигает боль-
438
Unix размеров п тогда оно сопровождается выпячиванием в виде
Грыжи, обо io'ick п вещества спинного .мозга величиной с кулак
взрослого человека. <ленки такого кистовидного образования“вы-
стланы изнутри выпяченными спинно-мозговыми оболочками,свер-
ху покрыты измененной кожей. Внутри кисты — спинно-мозговая
жидкость, могут быть втянуты conus medullaris или конский хвост
при более низкой локализации процесса Дети, родившиеся с этой
патологией, нередко страдают параличами нижних конечностей
и тазовых органов и умирают в течение первого года жизни
вследствие изъязвления и инфицирования спинно-мозговой
грыжи.
Чем выше расположена спинно-мозговая грыжа, тем чаще на-
блгодаются Т|апаличи_ц21ем^оо111ирнси область их-распространёния.
Нередко они захватывают нижние" конечности и тазовые органы.
Если подобного выпячивания нет, говорят о скрытом незаращении
позвоночного столба (spina bifida occulta). Такое незаращение мо-
жет длительно протекать без клинических проявлений и определя-
ется при случайных рентгенологических исследованиях в виде щели
в об части осгистых отростков Si—Ljn. Иногда это заболевание вы-
зывает чувство дискомфорта в пояснично-крестцовой области или
же боль, быструю утомляемость, расстройство чувствительности в
области поясницы и ног.
В ряде случаев врожденное скрытое расщепление позвонков со-
четается с неправильным развитием в эмбриональном периоде
содержимого позвоночного канала. Тогда это приводит не только
к исврол эгическим расстройствам, но и мышечному дисбалансу и
дсформацип~''стО1г. -Taicoii-стпгптомокомплёкс принято " называть
миелодисплазией.
* 'Н’^ГтПГггк-ач.^И'езаращение дуг позвонков без выпячивания со-
держимого позвоночного канала у большинства люден протекает
незаметно и выявляется случайно при обследовании по поводу
травмы или возникшей боли в пояснице. Последняя возникает осо-
бенно часто при резком поднятии тяжелых предметов или в резуль-
тате длительной физической работы.
У детей в возрасте 7—15 лет эта патология нередко вызывает
ночное недержание мочи, чувство дискомфорта в поясничном отде-
ле, быструю утомляемость при ходьбе, физических нагрузках и
нервные расстройства по типу корешковых. С возрастом эти явле-
ния прогрессируют, могут возникать нарастающие деформации
стоп, что и заставляет больных обратиться к врачу. При осмотре
таких больных иногда выявляется гипертрихоз — избыточная воло-
систость кожи пояснично-крестцовой области, пупкообразный де-
фект мягких тканей в области крестца, наличие дермоидных кист.
Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночного стол-
ба обязательна.
Расщепление позвонков нередко приводит к медленному форми-
рованию симптоматической косолапости, конской, полой, поло-ва-
русной, копско-нолон, пяточно-полон или плоской стопы, невроло-
гическим расстройствам, умеренно выраженной диффузной атрофии
мыши, молоткообразной деформации пальцев стопы и др.
439
Незаращенис дуг позвонков, сопровождающееся формировани-
ем спинно-мозговой грыжи, трудностей в клинической диагностике
не вызывает. Кожа такого грыжевого мешка нередко изъязвляется,
присоединяется вторичная инфекция, что зачастую приводит к гн
бели больного. Прогноз при этом врожденном уродстве неба эго
приятный.
Лече н и е. При открытом незарапюнип тел позвонков показа-
но оперативное удаление грыжевого мешка, а сю содержимое
вправляют в позвоночный канал. После этого ушивают оболочки
спинного мозга и проводят мышечио-фаениопластичсское или кост-
но-пластическое закрытие дефекта в области позвонков. После
операции ребенка помещают в гипсовую кроватку. Тазовый конец
кроватки приподнимают с целью предотвращения просачивания че-
рез рану спинно-мозговой жидкости. Назначают дозы антибиоти-
ков широкого спектра действия. Следят за чистотой рапы.
Однако, несмотря па все эти меры, послеоперационный период
у этих больных обычно протекает тяжело. Рана нередко инфициру-
ется, развивается гнойный менингит. Послеоперационная леталь-
ность чрезвычайно высока.
Если имеется деформация стоп, выбор метода лечения осуществ-
ляют сообразно возрасту больного, имеющимся неврологическим
расстройствам, трофическим нарушением в тканях, виду н степени
выраженности самой деформации.
В связи с тем, что при миелодисплазии мышечный дисбаланс, вы-
звавший деформацию стоп, носит характер постоянно существую-
щего фактора, консервативные методы лечения дают нестабиль-
ный, временный эффект.
При лечении деформаций стоп, возникших на почве миелодис-
плазии, прибегают к максимально возможному устранению их с по-
мощью этапной гипсовой повязки, после чего осуществляют хирур-
гическое вмешательство ла мышцах (пересадка сухожилий), фас-
циях (рассечение подошвенного апоневроза) и костях стопы
(трсхсуставиая корригирующая резекция, клиновидная пли серпо-
видная резекция стопы, различные остеотомии отдельных костей
стопы и др ). В легких случаях назначают ортопедическую обувь.
При скрытом пезаращепии позвонков применяют физиотерапевти-
ческое и медикаментозное лечение.
Спондилолиз
(Spondylolys)
Спондилолиз — дефект межсуставной части дуги позвонка (пс-
заращспис дуги позвонка). Эта врожденная аномалия характеризу-
ется отсутствием костного сращения между телом и дугой позвон-
ка. Наиболее часто опа встречается в области I.v. Однако описаны
отдельные казуистические случаи этого врожденного уродства в
области шейных, грудных, поясничных н крестцовых позвонков.
В основе заболевания лежит нарушение костеобразования: задер-
живается слияние точек окостенения позвонка и дуги, в результате
чего формируется дефект межсуставной части дуги позвонка.
440
Деформация может быть одно- и двусторонней. Выявляется она
рентгенологически в виде щели. Рентгенологические снимки обычно
делают в передне таднеп, боковой и косой проекциях. Дефект меж-
суставной част дуги в виде упомянутой щели (одно- или двусто-
ронней) определяется между верхним н нижним суставными отро-
стками.
Обычно заболевание протекает бессимптомно. Однако травма
it hi систематическая перегрузка пояснично-крестцовой области при
двустороннем спондилолизе приводит к появлению боли в пояс-
нице. Боль может возникать н в спокойном состоянии, особенно при
длительном спдеппн. В результате болевого синдрома возникает
рефлекторное сокращение околопозвоночных мышц поясничного
отдела позвоночного столба, приводящее со временем к увеличению
поясничного лордоза и более горизонтальному наклонному положе-
нию крестца. Нарушается слабая фиброзная связь между телом
позвонка и дугой, тело позвонка по наклонной плоскости нижеле-
жащею позвонка начинает медленно скользить вперед. Возникает
новая деформация — смещение или соскальзывание позвонка кпе-
реди — спондилолистез.
Лечение. Если боль беспокоит больного не сильно, назна-
чают физиотерапевтическое и медикаментозное лечение. Солюкс,
УВЧ-терапия, диадипамик и назначение внутрь лекарственных
обезболивающих веществ обычно снимают боль Хороший эффект
дает и понофорез с новокаином в сочетании с инъекциями витами-
нов группы В. Если боль связана с тяжелой физической работой,
больных переводят на более легкую.
При неэффективной консервативной терапии прибегают к опе-
рации костно-пластической фиксации ннжнепоясничного и верхне-
крестцового отделов позвоночного столба в области дуг н межсу-
ставных отделов.
Спондилолистез
(Spondylolisthesis)
Спондилолистез — соскальзывание, смещение позвонка кпереди
возникает па почве врожденного возвращения межсуставной части
дуггьцрзвонка (спондилолиза). ОднаКо*не все случаи спондилолиза
переходят в спондилолистез. Это наблюдается примерно в G3—70 %
случаев всех спондилолизов, в основном у лиц, занятых тяжелым
физическим трудом.
В подавляющем числе случаев деформация возникает вследст-
вие соскальзывания кпереди Lv по отношению к Si (рис. 1G1). Дру-
гие локализации исключительно редки. Однако описаны случаи
смещения 1 iv по отношению Lv, L ш и чаже 1.ц по отношению к
нижележащим позвонкам (рис. 162). Описаны отдельные наблюде-
ния одновременного лсстпнцсобразного смещения двух позвонков:
1 v по отношению к крестцу и Liv по отношению к Lv. Спондило-
листез, как правило, является следствием спондилолиза.
Спондилолистез может возникнуть и без спондилолиза па почве
врожденной аплазии суставных отростков дуги в связи с врожден-
411
Рнс. 161. Отсутствие костного сращения
д}жкн с телом (сионди.ю.игз) и соскаль-
зывание кпереди (спондилолистез) Lv.
Линия перехода от Lv к Si в норме
представлена плавной кривой (а), при
наличии спондилолистеза эта линия
представлена ломаной (б).
Рис. 162. Спондилолиз и
спондилолистез Liv.
ным удлинением дуги позвонка и неполноценностью межпозвоноч-
ного диска. Встречается спондилолистез в 5—6 раз чаще у мужчин
в возрасте после 25—30 лет. Соскальзывание поясничного позвон-
ка, а вместе с ним н всего вышележащего отдела позвоночного
столба, как правило, прогрессирует и происходит очень медленно,
месяцами и годами.
Различают три степени смещения позвонка, выявляемые рент-
генологически: I — Lv умеренно выступает кпереди по отношению
к Sr, II — Lv смещен па половин}' и более; III — Lv полностью сме-
щен и лежит кпереди от крестца.
Спондилолистез, сочетающийся со спондилолизом, в выражен-
ных случаях вызывает боль в поясничной области, быструю утом-
ляемость. Боль типа поясничного радикулита или люмбопшнальгии
носит постоянный характер и может быть вызвана ущемлением
нервного корешка. Нередко опа временно может стихать и приоб-
ретать интермиттирующее течение. У женщин появление боли час-
то связано с беременностью п родами. Лордоз в поясничном отде-
ле позвоночного столба усилен. Крестец наклонен кпереди и
занимает более горизонтальное положение. Со временем развива-
ется компенсаторный кифоз в иижчгегрудцом отделе, а нередко и
искривление позвоночного столба — сколиоз. Мышцы спины в по-
ясничном отделе резко напряжены.
Нарушенная статика предъявляет повышенные запросы к мы-
шечной системе для поддержания туловища, Со временем разви-
вается гипертрофия мышц спины, ягодиц п бедер. Отмечается сту-
пенеобразная деформация и западение мягких тканей на уровне
442
Рис 163. Западение мягких тканей па vooa
Не /.V. Характерные кожные складки . о
обе стороны позвоночного столба, ,,;lviu °
параллельно гребням подвздошных костей
и углубление в области поясницы при сноп
ДИЛОЛ11СТСЗС.	н ИЯ|
Lv. Туловище укорочено в пояснич-
ном отделе, расстояние между Гре.
бешками подвздошных костей и
ребрами уменьшено (рис. 163)
С увеличением деформации появ-
ляются резкие поперечные складки
кожи в наружных отделах пояснич-
ной области. Диагноз уточняют по
рентгеновским снимкам в пе 1едне-
задней, боковой и косой проекциях.
Лече н и с. В детском возрасте
проводят витаминотерапию, обще-
укрепляющее лечение, вытяжение,
укрепление мышцепицы при тгомо-~
щи массажа с последующим нало-
жением корсета.
Из коиссрва 1 ивных методов лечения широкое распространение
получила репозиция деформации с помощью специальной укладки
больного на ортопедической койке со щитом. Больной лежит на
спине, а ноги согнуты под прямым углом в тазобедренных и колен-
ных суставах. Голени укладывают в гамаки, подвешенные к бал-
канским рамам, или на высокие ортопедические подушки. Через 6_
7 недель ноги постепенно разгибают, назначают массаж, лечебную
гимнастику. Поднимают больного в съемном корсете, наложенном
в корригирующем положении. Иногда удается достичь коррекции
деформации и предотвратить дальнейшее смещение позвонка кпе-
редп. Однако возможны рецидивы.
У взрослых облегчение приносят физиотерапевтические проце-
дуры, освобождение от тяжелого физического труда. При рециди-
вах, сильно развитой деформации и упорной боли прибегают к
оперативному лечению (операция Олби и ее модификация, перед-
ний артродез по Чаклину или Коржу и др.). Хороший результат да-
ет костно-пластическая операция пояснично-крестцового отдела по-
звоночного столба костным трансплантатом по тому же принципу,
что и при туберкулезном спондилите (задний спондилодез). После
операции больной находится па ортопедической койке со шитом и
матрацем в среднем 3 мес, после чего его поднимают в съемном
корсете, а затем отменяют и последний.
В последние годы начали шире оперировать больных спондилоли
стсзом, вправляя смещенный позвонок оперативным путем, этой
целью предложен ряд инструментов и приспособлений для
того вправления смещенного позвонка на операционном с •
последующей фиксацией его с помощью ауто- пли аллотр
татов к крестцу или к крестцу и вышележащему позвонку.
U3
СИСТЕМНЫЕ ВРОЖДЕННЫЕ (ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ)
ЗАБОЛЕВАНИЯ СКЕЛЕТА — ДИСПЛАЗИИ
(DYSPLASIA CONGENITA SYSTEMATIKOS)
Системные врожденные дисплазии — группа системных врож-
денных заболевании скелета. Общим для всех них является нару-
шение или извращение формообразования костной н хрящевой
тканей.
В основе этих врожденных аномалии скелета лежат генетичес-
ки обусловленные хромосомные аберрации. Заболевания носят се-
мейный п наследственный характер. Проявляются они различно:
в виде системного недостаточного костеобразования всего скелета,
повышенной плотности костной ткани «следствие избыточной осси-
фнканип се, появления в костях очагов недоразвитой эмбриопаль-
ноподобной косги и т. д.
Этнологические моменты этих врожденных аномалии развития
скелета до настоящего времени не могут считаться окончатетьно
выясненными. Нарушения различных фаз развития эмбриона, вы-
званные дефектами первичной закладки, приводят, таким образом,
к возникновению системных врожденных заболевании костей и су-
ставов В основе их лежит нарушение нормального процесса хонд-
ро- н остеогенеза. Примером служат врожденная ломкость костей
(osteogenesis imperfecta), а также хондродистрофия, ахондропла-
зия (chondrodystrophia, achondroplasia) — заболевания, характери-
зующиеся несовершенным костеобразованием в первом случае и
угнетением роста конечностей во втором. Вольных с неправильным
развитием зон роста характеризуют большой череп, седловидный
нос, короткие руки н ноги и некоторые другие характерные для
каждой из упомянутых патологии симптомы. Различают три вида
хондродистрофии: гиперпластическую, гипопластическую и маля-
рийную (размягчение хряща). Гиперпластическую и малярийную
(несовершенный хондрогенез chondrogeiicsis imperfecta) формы
выделяют в самостоятельные заболевания, считая их обособленны-
ми нозологическими единицами (А. В Русаков). Наблюдаются и
атипичные формы заболевания.
К системным врожденным (генерализованным) .заболеваниям
скелета относятся также эк меточная хондральная дисплазия, ме-
тафпзарный дизостоз, дисхондростеоз, энхопдральный дизостоз,
несовершенный хопдрогепсз, несовершенный остеогенез и др.
КОСТНО-ХРЯЩЕВЫЕ ЭКЗОСТОЗЫ
(EXOSTOSIS OSTEOCARI ILAGINAE)
Костно-хрящевые экзостозы (экзостозная хондральная дисп ia-
зия, множественные костно-хрящевые экзоеккы) впервые были
описаны Купером (1837), а вслед за ним (1849) Станлсем.
Экзостозообразовапнс, являясь частным проявлением врожден-
ного системною нарушения функции н деятельности эпифизарного
хряща, сочетается с другими проявлениями нарушения этой функ-
ции, в частности, с отставанием в росте костей, их искривлениями
444
и др. Сущши-и. этого врожденного заболевания заключается в раз-
витии в детском и юношеском возрасте вблизи метаэпифизарных
отелов быстро растущих костей множества экзостозов в связи с
нарушением гистогенеза изолированных, в основном наружных, от-
делов эпифизарною, реже апофизарного хряща, избыточно проду-
цирующих кос 1 ное вещество. Образующиеся костно-хрящевые
выступы но мерс роста кости в длину отодвигаются в проксималь-
ном направлении в область метафизов и даже ближе — к диафи-
зарным отделам костей. Растут они быстро, ориентируясь телом и
верхушками в краниальном направлении. Локализуются они, в
основном, в дистальном отделе бедренной, плечевой кости, костях
предплечья п голени, проксимальном отделе большеберцовой кости.
С прекращением энхондрального костеобразования и закрыти-
ем эпифизарных хрящей прекращается и рост экзостозов.
К л н н и к а. Заболевание может проявиться сразу после рож-
дения ребенка, в первые годы его жизни, но чаще всего выявляется
в юношеском возрасте, в период бурного роста длинных трубчатых
костей. Оно нередко сопровождается укорочением конечностей и
их деформациями. Отмечена закономерность: чем больше экзосто-
зов и чем они крупнее, тем больше выражены укорочение поражен-
ных сегментов и их деформация.
Экзостозы чаще множественны. Они могут также возникать и в
области ребер, лопаток, костей кисти и стопы.
Обычно небольшие экзостозы протекают бессимптомно. Дости-
гая больших размеров, они ограничивают движения в суставах, вы-
зывают болезненные ощущения, а, оказывая давление на сосудис-
то-нервный пучок, способствуют расстройству иннервации и крово-
обращения. Если экзостозы располагаются на двукостном сегменте
(голени или предплечье) и растут в направлении одной из костей,
последняя деформируется, а места сдавления кости экзостозами
атрофируются.
При пальпации экзостозы безболезненны, неподвижны, тверды
на ощупь, могут быть округлыми или бугристыми. Иногда над ни-
ми формируется болезненная слизистая сумка. Верхушка этого
костного образования на ножке, как правило, покрыта гиалиновым
хрящом. Не являясь истинными опухолями, экзостозы при длитель-
ном течении или иод действием частой травмы, иногда злокачест-
венно перерождаются. Развивается остеосаркома, хопдромиксосар-
кома, саркома, остеохондросаркома и др.
В установлении диагноза множественных экзостозов помогает
реп и онография скелета. Наличие характерных отростков в утол-
щенных метафиза рны.х отделах трубчатых костей, их ориентация
в проксимальном направлении, неровные, извилистые, скошенные
линии эпифизарных хрящей позволяют без труда поставить диаг-
ноз. Сами экзостозы состоят у детей из губчатого вещества кости,
в более взрослом состоянии они приобретают более компактную
структуру с выраженной полоской компактного вещества.
<Л е ч е н п е оперативное, но возможности раннее, так как экзо-
стозы нередко превращаются в злокачественные новообразования.
Экзостоз удаляют с помощью долота вместе с периостом, нсболь-
415
шоп частью здоровой костной ткани и покрывающей его сумкой.
Только радикальное его иссечение предотвращает возможность ре-
цидива экзостоза.
костно-суставной туберкулез
(TUBERCULOSIS OSSEOARTICULARIS)
Среди ортопедических заболеваний туберкулез костей и суста-
вов занимает одно из важных мест. Длительность заболевания, об-
ширность поражения аппарата движения и опоры надолго прико-
вывают больного к постели, приводя в дальнейшем к значительному
ограничению трудоспособности и к инвалидности. Поражение кос-
тей и суставов туберкулезным процессом составляет примерно 10 %
общего числа всех заболеваний туберкулезом. Благодаря примене-
нию антибактериальной терапии, химиотерапии, а также широкому
использованию радикальных хирургических методов, являющихся
частью комплексного лечения, сократилась цикличность течения
заболевания и в значительной мере улучшились исходы костно-су-
ставного туберкулеза. Подтверждением этого обстоятельства явля-
ется уменьшение в послевоенный период числа больных костно-су-
ставным туберкулезом.
Чаще всего туберкулезом поражается позвоночный столб, затем
тазобедренный и колейный суставы. Другие локализации встреча
ются относительно редко. Наблюдаются случаи множественного
поражения костей и суставов. Развивается костно-суставной тубер-
кулез па фоне диссемипацпп процесса и сенсибилизации к туберку-
лезной инфекции нсрнваскулярно расположенных элементов кост-
ного мозга вследствие гематогенного заноса туберкулезных мико
бактерий из элементов первичного комплекса в легких или из
других туберкулезных очагов. Нсрнваскулярно расположенный
первичный для костной системы очаг получил название первичного
остита (туберкулезною остеомиелита), хотя происхождение его
вторичное (П. Г. Корнев).
Свежие очаги туберкулезного воспаления костного мозга могут
обнаруживаться при любых висцеральных формах туберкуле-
за, протекающих с явлениями гематогенной дпсссминации про-
цесса.
Как правило, первичный остит локализуется в эпимстафизарных
отделах длинных трубчатых костей, где особенно сильно развита
сосудистая сеть красного костного мозга. Первичный остит, про-
грессируя в своем развитии, приводит к гнойному расплавлению
тканеи, скоплению творожнсто-некротичссм х масс и формирова-
нию костной каверны. В дальнейшем туберкулезный очаг выходит
за пределы кости двумя путями: внутрисуставным и впесуставным.
Внутрисуставной путь заключается в прорыве очага в сустав, при-
водящем к туберкулезному воспалению сустава (туберкулезный
панартрит)—вторичному специфическому артриту с разрушенном
суставных поверхностей и структур сустава. Туберкулезные грану-
ляции могут прорастать в сторону компактного вещества наружной
поверхности кости, разрушать се, а затем переходить па нерпост
446
н мягкие ткани, где образуются туберкулезные бугорки с творо-
жистым некрозом и гнойным расплавлением некротических масс.
Здесь происходит формирование перифокального натечного абсцес-
са — это второй, внесуставной путь развития первичного туберку-
лезного остита.
Натечные абсцессы могут спускаться по межмышечным прост-
ранствам и определяются вдали от локализации основного туберку-
лезного процесса. Содержимое абсцессов нередко прорывается на-
ружу через кожу и тогда формируется свищ. Последний вторично
инфицируется, отличается извилистостью ходов и упорным течени-
ем. Свищевая, или открытая, форма костно-суставного туберкулеза
считается наиболее тяжелой.
В 5—10 % случаев возбудитель гематогенным путем может
быть занесен в синовиальную оболочку сустава, и тогда в ней воз-
никает первичный туберкулезный очаг, вызывая первичный тубер-
кулезный артрит (синовиальная форма). Течение последнего, в от-
личие от вторичного туберкулезного артрита, более благоприятное,
без значительных деструктивных костных изменении.
Туберкулезный артрит Лонсе (arthritis Ponset)—редкая форма
туберкулезного поражения суставов. Возникает в результате инди-
видуальной высокой чувствительности мягких тканей сустава, в
том числе и синовиальной оболочки, к туберкулезной интоксика-
ции. Специфических морфологических изменений в тканях сустава
при этом заболевании не отмечается. Характерным является раз-
витие серозного синовита. Возбудитель болезни в пунктате не
обнаруживается. Процесс локализуется в основном в мелких су-
ставах конечностей, обычно рук, однако возможны и другие лока-
лизации.
Клиническая картина в начальной стадии заболевания весьма
схожа с токсико-аллергическим артритом типа ревматоидного. Те-
чение болезни вялое и упорное.
При диагностике туберкулезного артрита Понсе важным являет-
ся установление локализации очага туберкулезной инфекции и ис-
точника сенсибилизации организма, а также отсутствие эффекта
при применении обычных аитиревматических средств.
У детей течение костно-туберкулезного процесса отличается ди-
намичностью, деструктивные и репаративные изменения выражены
достаточно отчетливо. У взрослых же, как правило, отмечается вя-
лое течение заболевания, а процессы восстановления протекают
менее энергично.
Фазы течения костно-суставного туберкулеза. Принято разли-
чать три последовательные фазы течения костно-туберкулезного
процесса. Первая фаза (преартритнческая)—фаза формирования
туберкулезного очага первичного остита в эпиметафизарных отде-
лах костей вблизи сустава. Вторая фаза (артритическая)—тубер-
кулезный процесс, развиваясь, приводит к разрушению костной
ткани и прорыву очага в сустав. Развитие процесса делится на три
стадии: начало, разгар и затихание. Третья фаза (постартритичес-
кая)— процесс постепенно идет на убыль, однако в этой фазе за-
болевания могут возникать обострения.
447
Клинически выраженные очаги костно-суставного туберкулеза
обнаруживаются чаще всего при первичном туберкулезе }' детей и,
значительно реже, при диссеминированном туберкулезном процес-
се у взрослых.
Важно отмстить, что менее бурно протекающие формы диссеми-
нированного туберкулеза в миелоидной ткани костного мозга вызы-
вают образование единичных туберкулезных бугорков или их кон-
гломерата с некрозом в центре их и бугорков в стадии рубцевания.
Нередко часть таких очагов диссемипации микобактерий в костном
мозге клинически не проявляется. Другие же очаги развиваются
более прогрессивно, проходя перечисленные выше фазы течения
костно-суставного туберкулеза.
К л и н и к а. Клиническая картина зависит от локализации, фа-
зы и стадии процесса. Локализация процесса определяет основное
клиническое деление костно-суставного туберкулеза иа поражение
костей (в основном позвоночного столба) и поражение суставов
(тазобедренного, коленного п др.). Важным в клинической оценке
заболевания являются фазы и стадии костно-туберкулезного про-
цесса. Так, в прсартритичсскоп фазе, когда очаг еще находится в
кости, клиника бедна симптомами. Возможна незначительная, бы-
стро проходящая боль, нерезкое ограничение функции в суставе,
иногда выпот.
При рентгенологическом исследовании, особенно то-
мографии, определяется очаг деструкция костной ткани в губчатом
веществе эпифизов и метафизов трубчатых костей, позвонка или
мелких костей вблизи суставного края, по вне сустава. Контуры
таких туберкулезных очагов очерчены нерезко, края нх местами
как бы смазаны, а на других участках изт>едсны. Структура губча-
того вещества костной ткани в центре очагов не определяется. Ре-
паративные п реактивные процессы вокруг туберкулезных очагов
отсутствуют. В них нередко определяются секвестры с неровными,
размытыми краями. Остеопороз костной ткани в преартрнтлческой
фазе костно-суставного туберкулеза нс определяется
Артритической фазе свойственны клинические признаки воспа-
ления сустава, степень которых зависит от стадии процесса. На-
чальная сталия второй фазы клинически проявляется постоянной
болью в суставе, нарушением функции, небольшим выпотом, мы-
шечной атрофией и разлитым остеопорозом костей, онре юляемым
рентгенологически. В стадии разгара процесса, когда все структу-
ры сустава вовлечены в воспалительный процесс, присоединяются
такие клинические симптомы, как резкая боль, припухлость, кон-
трактура и порочное положение конечности, нарастает атрофия ее
мышц. Температура кожи над суставом повышена. В стадии разга-
ра формируются натечные абсцессы и свищи. Рентгенологически
определяются обширные деструктивные процессы, изъеден ность
краев костной ткани, очаги, секвестры, остеопороз, сужение сустав-
ной щели как результат реактивных дистрофических изменений
суставною хряща, тени в мягких тканях от натечных абсцессов
и др.
При прорыве туберкулезного костною очага в сустав и развп-
448
тип острого артрита остеопороз приобретает характер пятнистого,
а суставная щель может быть несколько расширена. Этот рентге-
нологический симптом имеет особенное значение, если он возника-
ет после диагностированного сужения суставной щели. Расширение
суставнои щели обычно свидетельствует о наличии значительного
выпота в сустав. В этот период времени на рентгеновских снимках,
сделанных .мягкими лучами, видны и измененные мягкие ткани —
уплотненные и утолщенные завороты капсулы пораженного суста-
ва. Зависит это от отека и воспалительной инфильтрации тканей,
наступающих при тотальном туберкулезном поражении сустава в
стадии разгара процесса.
Стадия затихания артричсской фазы характеризуется уменьше-
нием воспалительных явлений: температура над суставом нормали-
зуется, боль постепенно стихает, уменьшается припухлость сустава.
Явления деструкции уступают место восстановительным процессам.
Клиническая картина постартритической фазы процесса во мно-
гом определяется степенью тех функциональных и морфологичес-
ких нарушепни, которые наступили в поврежденном органе в пре-
дыдущих фазах и стадиях заболевания. Воспалительные явления,
как правило, отсутствуют. Заболевание, характеризовавшееся
определенной цикличностью течения, затихает. На рентгенограм-
мах в постартритическон фазе выявляются остаточные узуры, крае-
вые дефекты, остеопороз, сужение суставной щели, деструкция су-
ставных поверхностей и их деформация, развивающиеся обычно в
этой стадии заболевания. С помощью специальных методов рентге-
нографии распознают перифокальные и натечные абсцессы, свищи
и другие патологические состояния костной и окружающих мягких
тканей. Восстановительные процессы нарастают.
Возможность распознавания первичного туберкулезного артри-
та, вызванного поражением синовиальной оболочки, весьма ограни-
чена Заболевание характеризуется расширением суставной щели,
определяемой рентгенологически, и остеопорозом эппметафизар-
ных отделов костей, образующих сустав. Незначительное расшире-
ние щели сустава обусловлено реактивным выпетом в сустав и
определяется сравнением рентгеновских снимков здорового и боль-
ного суставов. Утолщение заворотов на рентгеновских снимках,
сделанных мягкими лучами, обычно сочетается с явлениями остео-
пороза костной ткани в местах, прилежащих к областям прикреп-
ления сумки и заворотов капсулы сустава. Лучшим исходом
заболевания туберкулезным процессом костей, суставов и синови-
альных мембран, стойко гарантирующим от рецидивов, н в настоя-
щее время считается костный анкилоз — костное сращение сустав-
ных поверхностей в функционально выгодном положении.
Диагноз. Костно-суставной туберкулез диагностируется на
основании анамнеза, клинических данных, рентгенологического и
лабораторного исследований.
В клинической картине, кроме фазности процесса, необходимо
учитывать в признаки общей интоксикации организма больного:
субфебрнльная температура, адинамия, потеря интереса к окружаю-
щему, отсутствие аппетита, уменьшение массы тела, плохой сон,
15 955
449
изменения белой крови — пейтро-
фнлез, увеличение СОЭ. Клини-
ческие анализы крови могут из-
меняться в зависимости от фазы
и стадии заболевания. Хроничес-
кая туберкулезная интоксикация
вызывает пейроднстрофпческнс
изменения в мягких тканях вбли-
зи очага, а также иа более отда-
ленных участках. Эти изменения
подтверждаются нарушением по-
тоотделения, усилением роста
ногтей и волос, различными ва-
зомоторными реакциями, отеком
подкожной основы — симптом
Александрова, заключающийся в
утолщении кожной складки на
больной конечности (рнс. 164).
нис, помимо обычной плоскостной
рентгенографии, включает объемную — стерсорентгенографию,
глубинную послойную томографию, применение воздуха и контра-
стных веществ для артропневмографии, абсцессографию, фистуло-
графию и др. Наличие очагов, секвестров, узур, сужения суставной
щели и остеопороза говорит в пользу туберкулезного поражения
кости.
Огромное значение для диагностики костно-суставного туберку-
леза имеют рентгенологические исследования, позволяющие наблю-
дать за развитием патологического процесса в динамике. Это дает
возможность определить фазность и стадийность заболевания я вы-
явить степень деструктивных и репаративных изменений в костях
и суставах.
Лабораторные методы исследования подтверждают туберкулез-
ную этиологию заболевания. Гной и содержимое очагов, получен-
ные из свищей, при пункции абсцессов и очагов или во время опе-
рации, подвергают бактериоскопическому, бактериологическому,
цитологическому и гистологическому' исследованиям. Биологичес-
кая проба — внутрибрюшинное введение содержимого очага пли
абсцесса морской свинке — также позволяет уточнить диагноз.
При наличии туберкулезной инфекции морская свинка гибнет и на
вскрытии определяется генерализованный туберкулез.
Определенную роль в диагностике костно-суставного туберкуле-
за играют специфические туберкулиновые реакции-пробы: кожная
проба Пирке и внутрикожная проба Манту.
Важное значение в диагностике костно-суставного туберкулеза
имеют и биохимические исследования, с помощью которых опреде-
ляют соотношение белковых фракций крови, кальцнсво-фосфорный
обмен в организме, гематологическое исследование в динамике
и др.
Лечение. Лечение больных костно-суставным туберкулезом
должно быть комплексным, санаторно-ортопедическим, основан-
450
ным на том, что это заболевание представляет собой проявление
общей туберкулезной инфекции в организме больного. Исходя из
этого, лечение строится так, чтобы оно поднимало общую сопротив-
ляемость организма туберкулезной инфекции и влияло на ликви-
дацию местных проявлений заболевания.
В последние годы, благодаря достижениям отечественных уче-
ных, четко определилась активность лечения костно-суставного ту-
беркулеза, заключающаяся в сочетании консервативной тактики с
применением раннего хирургического лечения.
К лечебным средствам, повышающим общую сопротивляемость
организма и благотворно сказывающимся на деятельность нерв-
ной, сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем, относят-
ся покой, богатое белками и поливитаминами питание, по воз-
можности круглосуточное пребывание иа свежем воздухе в усло-
виях высокогорных и приморских санаториев, разумное исполь-
зование гелиотерапии и др. Такое общеукрепляющее лечение
можно с успехом проводить не только в специальных санаториях,
но и в медицинских учреждениях санаторного типа по месту жи-
тельства.
Эффективно лечение больных детей в детских костно-туберку-
лезных санаториях, повсеместно созданных в нашей стране. Раз-
личные виды физиотерапии, систематическое облучение зимой боль-
ных ртутно-кварцевой лампой, лампой соллюкс, по возможности
круглосуточная аэротерапия являются хорошим дополнением тера-
певтического и общеукрепляющего лечения.
Ортопедические мероприятия — разгрузка и иммобилизация —
должны быть направлены на создание максимального покоя орга-
нов, пораженных туберкулезным процессом. Иммобилизация до-
стигается циркулярными гипсовыми повязками, специальными ап-
паратами или задними гипсовыми шинами, в которые укладывают
больных на длительное время. Разгрузка поврежденного органа
осуществляется пребыванием больного на ортопедической койке с
деревянным щитом, а также с помощью клеевого (липкопластыр-
ного) или манжеточного вытяжения. Для предотвращения расст-
ройств здоровых отделов аппарата движения и опоры широко при-
меняют массаж и лечебную физкультуру.
Санаторно ортопедическое лечение дополняют специфической
антибактериальной терапией и химиотерапией (стрептомицин, фти-
вазид, салюзид, ПАСК и др.). По показаниям проводят оперативное
лечение.
Все виды хирургических вмешательств при костно-суставном
туберкулезе можно разделить на три группы: радикальные, лечеб-
но-вспомогательные и корригирующие операции.
Радикальные операции проводят для удаления патологически
измененных тканей и очагов. К этим операциям относятся эконом-
ные резекции суставов, некроэктомия. Особенно осторожно эти
операции следует проводить у детей, не нарушая эпифизарных зон
роста костей. Излечение заболевания с исходом в анкилоз в функ-
ционально правильном положении конечности после экономно про-
изведенной резекции сустава с удалением туберкулезных очагов
15
451
(особенно в запущенных случаях) является лучшим и наиболее
стабильным результатом терапии заболевания. В последнее время
начали широко применять раннюю некроэктомию в прсартритнчес-
кой фазе заболевания. Своевременное удаление изолированных
околосуставных очагов предотвращает прорыв их в сустав и сохра-
няет его функцию.
Лечебно-вспомогательные операции направлены на улучшение
условий заживления туберкулезного очага и предотвращение рас-
пространения процесса на близлежащий сустав, развитие деструк-
ции суставных поверхностен и предотвращение развития деформа-
ции. Прн этих операциях очаг удаляют. К числу таких операции
могут быть отнесены впееуставные артродезы, спондилодезы Ино-
гда эти операции производятся и как дополнительные остеоплас-
тические вмешательства после радикальной операции.
Прн свищевых формах костно-суставного туберкулеза по пока-
заниям прибегают к укорачивающей фпстулотомни или фпстуло-
эктомнн.
Корригирующие оперативные вмешательства применяют с це-
лью исправления порочных положений, являющихся следствием
перенесенного туберкулезного процесса. Примером таких операций
служат различного рода остеотомии, резекции и др.
ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ СПОНДИЛИТ (БОЛЕЗНЬ ПОТТА)
(SPONDYLITIS TUBERCULOSA)
Туберкулезное поражение позвоночного столба (или болезнь
Потта) наблюдается чаще в детском возрасте у мальчиков. Среди
прочих локализаций оно занимает первое место, встречаясь в 30—
50 % случаев. Чаще поражается трудной отдел, затем поясничный,
шейный и крестцовый отделы позвоночного столба. Процесс чаше
локализуется в теле позвонка. Первичное поражение дужки ичи
суставных отростков, а также развитие заднего спондилита наблю-
дается исключительно редко.
В 30 % случаев всех заболеваний туберкулезный спондилит раз-
вивается после травмы. Это имеет важное значение для выявления
скрыто протекающих процессов н обострений клинически спокойно
протекающего туберкулезного спондилита.
Этиология. В передний или переднебоковой, реже в задний
отделы тела позвонка микобактерии туберкулеза заносятся гема-
тогенным путем. Здесь в губчатом веществе формируется специфи-
ческая туберкулезная гранулема, которая длительно может оста-
ваться в скрытом состоянии и клинически не проявляться. Такое
течение заболевания наблюдается чаще всего у трое них, у кото-
рых компактное вещество позвонков отличается крепостью и проч-
ностью, что препятствует распространению процесса за пределы
позвонка, а также возникновению раннею компрессионного пере-
лома со сплющиванием тела позвонка.
У детей грануляционно-некротические туберкулезные фокусы в
теле позвонка разрастаются, приобретают диффузный характер.
452
Puc. 1G5. Висдисковыи путь раслро- Рис. 1G6. Чрездисковый путь распростра-
стр.шсиия туберкулезной» процесса с нения туберкулезного процесса позво-
одною позвонка на другие.	ночного столба.
Далее инфекция из первичного очага может распространяться дву-
мя путями — впедисковым и чрездисковым.
Ннедисковый путь распространения процесса, свойственный пре-
имущественно детскому возрасту, заключается в прорыве содержи-
мого очага через компактное вещество позвонка по его передней,
боковым или задней поверхностям (рис. 165). В первом случае
разрушение туберкулезной гранулемой переднего отдела тела по-
звонка вместе с компактным веществом приводит к клиновидному
сплющиванию его и переходу процесса на выше- и нижележащие
позвонки. У детей чаще наблюдается поражение трех позвонков.
Межпозвоночные диски также рано вовлекаются в процесс, пора-
жаясь вторично. Первичного поражения межпозвоночных дисков
туберкулезным процессом не происходит В последнем случае, ког-
да происходит разрушение задней стенки позвонка, содержимое
очага попадает в позвоночный канал, вызывая туберкулезное
воспаление спинно-мозговых оболочек и параличи в результат
сдавления спинного мозга. Внедисковый путь перехода процесса па
смежные позвонки характеризуется обширными разрушениями
нескольких позвонков и сопровождается формированием холодных
абсцессов.
Чрездисковый путь распространения инфекции чаще наблюда-
ется у взрослых. Он связан с разрушением субхондральнон костной
пластинки позвонка и .хрящевой пограничной зоны, переходом про-
цесса на межпозвоночный диск, разрушением его и переходом про-
цесса на соседний позвонок (рис. 166). Деструкция при этом пути
распространения процесса выражена нс особенно сильно, а сам
процесс протекает со склонностью к отграничению.
Наибольшие разрушения и деформация возникают при комби-
нированном пути распространения процесса.
Разрушенные туберкулезным процессом позвонки оседают,
сплющиваются, приобретают клиновидную форму. Это приводит к
резкому искривлению позвоночного столба в сагиттальной плоско-
сти и формированию горба (gibbus). Угловое искривление позво-
ночного столба является наиболее характерным признаком тубер-
кулезного спондилита. Деформация может быть выражена настоль-
ко сильно (особенно в верхнегрудном отделе, где в норме имеется
кифоз), что угол искривления позвоночного столба достигает пря-
453
мого и даже острого. При локализации процесса в поясничном от-
деле нормальный лордоз исчезает, появляется кифоз.
Если в процесс вовлечено несколько позвонков и деструкция
их выражена нс так сильно, горб приобретает более равномерный
дугообразный изгиб.
Формирование горба приводит к резкой деформации грудной
клетки. Ребра опускаются до соприкосновения с подвздошными
костями, туловище укорачивается, грудина приближается к поз-
воночному столбу, конечности (по сравнению с укороченным
туловищем) кажутся непомерно длинными, возникают глубокие
вторичные изменения всего скелета, а также внутренних ор-
ганов.
Неравномерное разрушение позвонков с их боковых поверхно-
стен приводит к боковому искривлению позвоночного столба —
сколиозу.
Искривления позвоночного столба, связанные с туберкулезным
поражением позвонков, получили название болезни Потта (1779).
В ряде случаев они сопровождаются сдавлением спинного мозга,
разрушением тел позвонков и натечными абсцессами.
В далеко зашедших стадиях туберкулезного спондилита насту-
пают спинно-мозговые расстройства, являющиеся третьим важным
признаком заболевания. Признак этот нс постоянен и наблюдается
примерно в 10—15 % случаев туберкулезного поражения позвоноч-
ного столба. Механическое сдавление спинного мозга или нервных
корешков происходит разросшимися грануляционными тканями,
казеозными массами, натечными абсцессами или частями разру-
шенных позвонков. Спинно-мозговые расстройства могут быть вы-
званы и местным отеком спинного мозга, возникающим вследствие
перифокальных спинно-мозговых сосудистых воспалительных изме-
нений. Туберкулезный миелит — непосредственный переход тубер-
кулезного процесса на вещество спинного мозга — наблюдается
редко.
Клиника. Клиническая картина туберкулезного спондилита,
как и любой другой локализации туберкулеза костей и суставов,
зависит от фазы течения процесса. Различают три фазы туберку-
лезного спондилита: прссиондилитичсскую, сиоидилитичсскую и
ностспондилитическую.
Преспондилитическая фаза характеризуется наличием очага в
теле позвонка. Клиническая картина в этой фазе заболевания чрез-
вычайно бедна (ее принято поэтому еще называть «молчаливой»
фазой) и характеризуется только общими симптомами: потерей ап-
петита, капризностью ребенка, быстрой утомляемостью и снижени-
ем работоспособности у взрослых. Диагноз ставится на основании
тщательного рентгенологического исследования. На рентгено-
граммах, произведенных в двух проекциях, или на томограммах
в губчатом веществе тела позвонка определяются один или не-
сколько очагов деструкции с отсутствием вокруг них реактивных
изменений костной ткани. Межпозвоночные щели вследствие начи-
нающихся в дисках дегенеративных изменений в результате
близости туберкулезного очага незначительно сужены, высота тел
454
позвонков не изменена. Особую ценность для определения локали-
зации и динамики развития туберкулезного очага представляют
серийные рентгенограммы, произведенные в боковой, передне-
задней и косой проекциях в течение длительного времени наблюде-
ния над больным.
Споидилитическая фаза характеризуется разрушением позвонка
и переходом процесса на расположенные вокруг ткани н сосед-
ние позвонки Эта основная фаза заболевания, характеризующа-
яся яркими клиническими и рентгенологическими признаками,
подразделяется па три стадии: начало, разгар и затихание.
Каждой стадии соответствует характерная клиническая кар-
тина.
Н начальной стадии, когда процесс только вышел за пределы
позвонка, клиническая картина сводится к жалобам на неопреде-
ленную боль в позвоночном столбе, которая со временем становит-
ся более постоянной.
Характерны ночные вскрикивания больных, так как мышцы спи-
ны, находящиеся в состоянии развивающейся рефлекторной конт-
рактуры и обездвиживающие в известной степени пораженный уча-
сток позвоночного столба, во сне расслабляются. Возникающая
вслед за этим подвижность вызывает боль в области пораженного
позвонка, что заставляет ребенка просыпаться и вскрикивать. Не-
редко боль приобретает иррадиирующий характер, отдает в бок,
живот или ноги, что зависит от уровня поражения позвоночного
столба. Нагрузка по оси позвоночного столба и поколачивание по
остистым отросткам позвонка па уровне поражения вызывают бо-
лезненность. Отмечается стойкое ограничение подвижности в по-
раженном отделе, нарастает рефлекторная контрактура мышц спи-
ны, находящихся в состоянии постоянного гипертоиуса. При лока-
лизации процесса в грудном отделе позвоночного столба происходят
его переразгибапие и запрокидывание головы назад. Это придает
человеку своеобразную позу и походку гордого человека». При
этим нагрузка с передних отделов пораженных позвонков перено-
сится иа их задние отделы, что в значительной мере уменьшает
болезненные ощущения. Поднимая предметы с пола, такой боль-
ной не наклоняется вперед, а приседает (рис. 167). При длитель-
ном стоянии больной разгружает позвоночный столб, опираясь
руками о бедро илп о посторонние предметы. Если процесс локали-
зуется в шейном отделе, больной разгружает его, подперев голову
руками. Рефлекторная контрактура мышц шеи нередко приводит
к возникновению симптоматической (рефлекторной) кривошеи. Ло-
кализация процесса в ппжпегру том отделе позвоночного столба
определяется в ряде случаев симптомом вожжей» Корнева. Этот
симптом заключается в появлении при движении желваков гнпер-
тонпзпрованных мышц, идущих в виде треугольника от поражен-
ного позвонка клонагк м (рис. 168).
11.шальная стадия спондплитичсской фазы процесса длится го-
дами Иногда у больного отмечается субфебрильная температура
тела, увеличивается СОЭ, повышается лейкоцитоз. Дети делаются
малоподвижными, вялыми.
455
Рис. 167. Признак поражения туберкулезным про-
цессом пояснично-грудного отдела позвоночного
столба: при поднимании предмета с пола больной
не наклоняется, а приседает.
Рнс. 168. Симптом «вож-
жей» Корнева — гппер-
тонпзнровапные мышцы
спины, фиксирующие по-
чзоночпын столб при ту-
беркулезном спондилите.
Рентгенологическое исследование выявтяет наличие
очага в теле позвонка, нарушение целости замыкательной костной
пластинки, изъеденность контуров позвонка, сужение межпозвоноч-
ной щели, остеопороз.
Клиническая картина стадии разгара выражается усилением
постоянной боли, резким нарушением функции позвоночного стол-
ба, развитием его деформации. Вследствие развития деструктивных
изменений в телах позвонков и окружающих мягких тканях форми-
руются горб или сколиоз и натечные абсцессы, возникают спинно-
мозговые расстройства. Общее состояние больного резко ухудша-
ется, организм истощается. Больной оказывается прикованным к
постели. Температура тела повышается до субфсбрпльпых и феб-
рильных цифр, СОЭ увеличивает я. Общее количество лейкоцитоз
остается, как правило, нормальным, однако отмечается сдвиг ядер-
ных элементов влево.
Формирование горба происходит постепенно. Вначале появля-
ется небольшое выпячивание остистого отростка пораженного по-
звонка. В дальнейшем выпячивание увеличивается. С вовлеченном
в процесс соседних позвонков и их разрушением вершину деформа-
ции образуют остистые отростки II—III позвонков.
Натечные абсцессы чаще всего локализуются в подвздошных
областях в зоне in. psoas major, ni. psoas minor, rn. iliopsoas.
Это происходит при локализации туберкулезного процесса в
нижнегрудном и поясничном отделах позвоночного столба. Псоас-
абсцессы распознаются по сгибательной контрактуре в тазобедрен-
ном суставе.
456
Рис. 169. Распространение натечных абсцессов прн туберкулезном спондилите.
Точками показаны места пункции их
Невозможность разогнуть ногу на фоне свободного безболезнен-
ного сгибания се в тазобедренном суставе позволяет отличить псо-
нт о г коксита — воспаления тазобедренного сустава, при котором
все виды движения в суставе затруднены и болезненны. Абсцессы
могут также определяться в поясничном отделе, в области ягодиц
и иа бедре (рис.169).
Натечные абсцессы, даже вначале их формирования, удается
отчетливо прощупать в глубине тканей сначала в виде инфильтра-
та, а затем н флюктуирующей опухоли. При локализации тубер-
кулезного процесса в шейном отделе позвоночного столба абсцессы
локализуются в заглоточном пространстве, а прн локализации про-
цесса в верхне- и среднегрудном отделах формируются медиасти-
нальные абсцессы. Такие абсцессы определяются только рентгено-
логически. В период формирования абсцессов увеличивается СОЭ,
отмечается нейтрофильный лейкоцитоз.
Содержимое туберкулезного холодного абсцесса, увеличиваясь,
расслаивает мышцы, раздвигает апоневрозы, часто прорывается
через кожу, образуя свищ, через который выделяется гнои с приме-
сью творожистых масс распада. Свищ вторично инфицируется и в
значительной мере отягощает течение заболевания. Деформация
позвонков и формирование горба, а также расположенных паравер-
тебрально натечных абсцессов нередко вызывают спинно-мозговые
расстройства, степень выраженности которых бывает различной: от
корешковых симптомов до параличей и нарушения функций тазо-
вых органов. Спинно-мозговым расстройствам обычно предшеству-
ют ранние их проявления в виде повышения коленного рефлекса
и рефлекса пяточного сухожилия. Постепенно они нарастают до
спастических состояний с клонусом коленных чашек и стоп. Рас-
стройства затем переходят в спастические параличи нижних конеч-
ное гоп с нарушением чувствительности ниже уровня поражения.
Со стороны тазовых органов отмечается задержка мочеиспускания
и дефекации, сменяющаяся затем недержанием.
При поражении шейных позвонков параличи могут захватывать
н верхние конечности, а также межреберные и грудные мыш-
•157
цы. Дыхание, в основном, осуществляется за счет диафрагмы.
При локализации процесса в поясничном отделе позвоночного
столба неврологические расстройства протекают но тину кореш
ковых.
Рентгенологическая картина стадии разгара характе-
ризуется остеопорозом, нарушением целости замыкательной кост-
ной пластинки или компактного вещества передних отделов позвон-
ков и деструкций тел последних, наличием очагов, секвестров,
теней абсцессов в мягких тканях, клиновидной деформацией тел
позвонков вследствие патологических компрессионных переломов
их и поражением туберкулезным процессом соседних позвонков
Дуги позвонков, даже сильно разрушенных и деформированных, в
туберкулезный процесс не вовлекаются.
Стадия затихания спондилитичсской фазы заболевания харак-
теризуется улучшением общего состояния больного: нормализуют-
ся температура тела и картина периферической крови, появляется
аппетит, масса тела увеличивается, уменьшается боль, исчезают
мышечные контрактуры, натечные абсцессы, заживают спиши.
Все это говорит о преобладании процессов репарации над деструк-
тивными изменениями. Уменьшается остеопороз позвонков, струк-
тура их выявляется более отчетливо, вокруг очагов деструкции в
телах позвонков начинает формироваться склеротический вал а
некоторые очаги заполняются новообразованной костной тканью
или обызвествляются, уменьшаются тени натечных абсцессов, ко-
торые нередко кальцинируются, разрушенные позвонки срастаются
в один общий конгломерат. Формируется стойкая деформация
позвоночного столба — все это определяется при рентгенологичес-
ком исследовании. Однако в стадии затихания рентгенологически
могут выявляться и остаточные очаговые изменения в телах по-
звонков, что нередко приводит к рецидивам и обострениям про-
цесса.
Постспондилитическая фаза клинически выражается относи-
тельной стабилизацией процесса. Наступает она после затихания
воспалительных процессов. Однако и в этой стадии заболевания
возможны обострения, частота которых зависит от активизации от-
граниченных туберкулезных очагов (очаги «дремлющей» инфек-
ции) в телах позвонков.
Рентгенологическая картина постспондилнтической
фазы охотна с рентгенологическими изменениями в стации затиха-
ния процесса с той лишь разницей, что репаративные изменения в
позвонках выражены значительнее. Данная фаза характеризуется
морфологическими и функциональными нарушениями, увеличиваю-
щимися с возрастом (например, горб) и являющимися следствием
перенесенного костного туберкулеза. К деформации позвоночного
столба в этой стадии заболевания нередко присоединяются явления
деформирующего спондилеза и спопдилоартроза.
Диагноз. Туберкулезный спондилит диагностируется па ос-
новании клинических проявлений заболевания, данных рентгеното-
гического и лабораторного исследований (изменения периферичес-
кой крови, степень интенсивности реакций Пирке или Манту, опре-
458
.'if.ieiiiit: микобак'1 cpitii туберкулеза в пунктате ваточников и абсцес-
сов методом флотации, выделение чистой культуры и прививка
туберкулезной микобактерии морской свинке и др).
Выраженность клинических проявлений туберкулезного спон-
дилита (ограничение подвижности позвоночного столба, наличие
деформации, неврологические и трофические расстройства со
стороны конечностей и нарушение функции тазовых органов,
наличие паточных холодных абсцессов и свищей, изменения об-
щего состояния больного и др.) определяет степень тяжести за-
болевания
При выраженности перечисленных выше признаков болезни ди-
агностика туберкулезного спондилита затруднений не вызывает.
В сомин тельных случаях установлению диагноза помогает рентге-
нография.
.1 е ч е и и е. Терапия туберкулезного спондилита, являющегося
наиболее тяжелой формой поражения костей и суставов микобак-
териями, предусматривает сочетание воздействий на весь организм
и на местные проявления заболевания. Цель воздействия на орга-
низм в целом — повышение всех его жизненных функций, а также
устойчивости и сопротивляемости. Лечение проводят в санаторных
условиях (правильный режим, рациональная, богатая белками и
витаминами нища, систематические аэро- и гелиотерапия). Анти-
бактериальная терапия (стрептомицина сульфат), особенно ранняя,
в сочетании с химиотерапевтическими препаратами (ПАСК, фтива-
зид) помогает организму справиться с инфекцией, предотвращает
генерализацию процесса.
Помимо этого проводят разгрузку и иммобилизацию позвоноч-
ного столба в течение длительного промежутка времени. Разгрузка
позвоночного столба достигается постельным режимом на ортопе-
дической кровати со щитом, а иммобилизация — гипсовой кроват-
кой в течение всего активного периода заболевания. Гипсовую
кроватку для более совершенной фиксации изготавливают с захва-
том головы, туловища и бедер (рис. 170). Это особенно важно при
лечении активной стадии туберкулезного спондилита у детей в воз-
расте от 6 до 10 лет, что облегчает их перенос и поворачивание на
живот.
Для более удобного положения нижних конечностей под колен-
ные суставы подкладывают мягкие валики, а для предотвращения
развития трофических изменении в области пяточных бугров под
стоны подкладывают круглые ватно-марлевые валики в виде буб-
ликов. Стоны должны упираться в деревянный ящик с ватно-мар-
лепой прокладкой в области подошвенных поверхностей. Это
предотвращает развитие эквинусной установки стоп.
Постельный режим и гипсовая кроватка предотвращают разви-
тие деформации позвоночного столба. Если же формирование горба
наметилось до начала лечения, под вершину деформации подкла-
дывают рсклшшрующие валики — мягкие прокладки, толщину
которых постепенно увеличивают. Это способствует некоторому
ра ицшгашпо спавшихся в результате компрессии тел позвонков и
коррекции ^формации.
459
Рнс. 170. Иммобилизация позвоночного столба
гипсовой кроваткой при туберкулезном спон-
дилите.
затихании процесса гипсовую кроватку
Гипсовая кроватка по
всей длине должна иметь
ватно-марлевую проклял
ку, которая меняется по
мерс ее загрязнения и из-
носа. Обращается внима-
ние па уход за кожей спи-
ны, особенно в области
горба, где могут форми-
роваться пролежни. При
заменяют комбинирован-
ным гипсовым глухим облегченным корсетом (типа гппсожелати-
нового корсета), в котором больного обучают ходьбе. Через G мес
этот корсет заменяют съемным гипсожелатпновым илп пластмас-
совым корсетом со шнуровкой, в котором больной ходит 2—3 г.
Оперативные методы лечения туберкулезного спондилита
подразделяются па вспомогательные (профилактические) и
радикально-хирургические, в том числе и ранние нскрэк-
томии.
Первая группа оперативных вмешательств нс предусматривает
непосредственного воздействия па туберкулезный очаг в теле по-
звонка. Вспомогательное оперативное вмешательство — костно-
пластическое укрепление заднего отдела пораженного позвоночного
столба — улучшает исходы консервативной терапии. Существо этой
операции заключается в пересадке костного трансплантата в рас-
щепленные остистые отростки пораженных, а также одного-двух
выше- и нижележащих позвонков. Со временем развивается кост-
ное сращение задних отделов пораженных и здоровых позвонков,
что обеспечивает быстрейшее выздоровление и избавляет больного
от возможных рецидивов.
Благодаря разработке методов рентгенодиагностики, примене-
нию антибиотиков и современных методов обезболивания (интра-
трахеальный потенцированный наркоз) в последние годы чаще
стали прибегать к операциям радикально-хирургического типа
(ранняя некрэктомия — удаление очага в теле позвонка, выскабли-
вание его стенок, удаление содержимого натечных паравертебраль-
ных абсцессов, самих абсцессов—абсцессоэктомия, например,
псоас-абсцессов в поясничной области и др.).
При локализации туберкулезного спондилита в грудном отделе
позвоночного столба прибегают к костотрасверзэктомнн. Операция
заключается в резекции поперечного отростка одного или двух и
более позвонков и прилежащих к ним участков ребер с вылущи-
ванием головок последних. После их удаления пристеночную и вис-
церальную плевру отодвигают в сторону и вскрывают натечный
абсцесс. После эвакуации последнего с помощью вакуумэкстракто-
ра и удаления казеозпых масс п грануляций ложкой Фолькмана
открывается доступ к очагам поражения позвонков. Последние
экскохлеируют с помощью ложек Фолькмана возрастающих раз-
меров.
При сдавлении спинного мозга деформированными телами по-
460
звонков н.iii обызвествленными массами казеоза показана деком-
прессивная ламинэктомия.
Заглоточные абсцессы вскрывают (абсцессотомия) одним из бо-
ковых разрезов вблизи внутреннего или наружного краев грудино-
ключично-сосцевидной мышцы.
При хирургическом лечении туберкулезных свищей проводят
укорачивающую фистулотомию по Корневу.
Благодаря разработке и применению современных методов ком-
плексного лечения туберкулезного спондилита удалось добиться
хороших исходов при этом тяжелом заболевании.
туберкулезный коксит
(COXITIS Tl BERCIJLOSA)
Туберкулез тазобедренного сустава занимает второе место по
частоте и тяжести заболевания и встречается в 18—27 % случаев
но отношению к другим туберкулезным поражениям скелета. Забо-
левают чаще дети в возрасте 3—6 лет и старше. Взрослые болеют
реже. У детей заболевание протекает тяжелее, значительнее выра-
жены воспалительные и деструктивные процессы Однако терапев-
тический эффект у детей выше, процесс может быть приостановлен
в одной из ранних фаз. У взрослых заболевание характеризуется
более спокойным, ио и более упорным течением, менее выраженной
деструкцией и слабой эффективностью лечебных мероприятий.
Первичный остит чаще локализуется в костях, образующих
вертлужную впадину, реже — в шейке бедренной кости. В головке
бедренной кости первичные туберкулезные очаги встречаются
редко.
Чем дальше от сустава располагается туберкулезный очаг,
тем более скрытно протекает заболевание и тем менее выражены
клинические проявления заболевания. Исключительно редко пер-
вичным туберкулезным процессом поражается синовиальная обо-
лочка — сумочная форма туберкулезного коксита, течение которой
начинается со второй, артритической фазы заболевания.
Деструктивные процессы в костной и мягких тканях при тубер-
кулезном поражении тазобедренного сустава приводят к тяжелым
морфологическим и функциональным нарушениям всего организма
в целом.
К л и и и к а. Клиническая картина туберкулезного коксита в
преартршической фазе бедна местными симптомами. В этот период
забочевання преобладают симптомы туберкулезной интоксикации:
потеря аппетита, раздрахиггельность, плохой сон, адинамия, поло-
жительные реакции Пирке или Манту. Из местных симптомов сле-
ду ет отметить отсутствие переразгибания и избыточного отведения
ноги в тазобедренном суставе. Больной как бы щадит сустав, осо-
бенно при ходьбе и физической нагрузке. Иногда возникает боль.
Вследствие вовлечения в процесс запирательного нерва, конечные
разветвления которого находятся в области колейного сустава, боль
иррадиирует вниз и воспринимается как боль в коленном суставе.
Иногда больной вскрикивает по ночам. Все это должно насторо-
461
жить врача, который долх<ен произвести тщательное обследование
больного.
Большим подспорьем в уточнении диагноза является рептгспо
логическое обследование больного. Различают три фазы течения
процесса: преартритичсскую, артритическую и постартритическую.
Артритическая фаза состоит из трех стадии: начала, разгара, зати-
хания процесса.
Начальная стадия артритической фазы характеризуется более
постоянной клинической картиной. Туберкулезный очаг из кости
иногда переходит на синовиальную оболочку, вызывая в иен спе-
цифическую патологию: формирование туберкулезных бугорков,
развитие экссудативных изменений. Прорыв очага непосредственно
в тазобедренный сустав — явление нередкое. Распространение ту-
беркулезного процесса па синовиальную оболочку происходит
очень медленно. Туберкулезная интоксикация в начальной стадии
артритической фазы более выражена, появляются изменения со
стороны крови: увеличивается СОЭ, лейкоцитоз с ядериым сдвигом.
Появляется субфебрильная температура. Ребенок отказывается от
игр, щадит больную ногу, слегка сгибает ее, кривит таз, хромает.
У взрослых после физических упражнений, длительной ходьбы или
травмы возникает боль в тазобедренном суставе, носящая постоян-
ный характер и иррадиирующая в коленный сустав. Появляются
чувство слабости и тяжести в ноге, быстрая утомляемость. Могут
увеличиваться паховые лимфатические узлы. Симптом Александро-
ва (утолщение кожной складки на бедре па стороне поражения
вследствие дистрофического отека подкожной основы) на больной
стороне положительный. Движения в тазобедренном суставе огра-
ничены, возникает атрофия мышц, развивается исхудание конеч-
ности, особенно ягодичной области. При активном исследовании
объема движений в тазобедренном суставе удастся получить пол-
ный объем движений, но они совершаются ступенеобразно вслед-
ствие напряжения мышц. С прогрессированием процесса нарастает
контрактура. У детей вследствие раздражения воспалительным про-
цессом зоны эпифизарного хряща может несколько усилиться рост
конечности в длину.
Рентгенологические изменения характеризуются ос-
теопорозом, который служит одним из проявлений нейродистрофи-
ческих изменений тканей, сужением суставной щели, наличием ту-
беркулезных очагов и деструктивных изменений. У детей может
быть увеличена точка окостенения как проявление реакции на вос-
паление.
Стадия разгара заболевания характеризуется вовлечением в
процесс всех структур тазобедренного сустава (суставные поверх-
ности, сумочно-связочный аппарат, окружающие мышцы), повыше-
нием температуры тела до субфебрильных цифр и выше, общим
плохим самочувствием больных. СОЭ ускоряется, повышается лей-
коцитоз, увеличивается количество сегментно-ядерных форм. При
относительно спокойном течении процесса увеличивается количе-
ство лимфоцитов. В суставе появляется постоянная сильная боль, в
значительной степени ограничивается объем активных и пассивных
462
'UiibKciiini Конечность занимает вынужденное положение. Движе-
ния |н и;о (,| рапнчепы.
I’aji-.iiH.-ieicH стойкая сгибак 1Ы1О-прнводяшая контрактура. Ьед-
ро ротировано внутрь Такому положению конечности нередко пред-
>HccTnyt । .iciKoc шибапие, отведение и наружная ротация бедра,
(либатсльпо приводящая контрактура в тазобедренном суставе
приводит к развитию деформации позвоночного столба (увеличе-
нию поясничного лордоза и образованию сколиоза).
Область тазобедренного сустава припухает, приобретает верете-
нообразную форму, делается болезненной при пальпации. Отмеча-
ется местное повышение температуры тела над суставом. Паховая
складка сглаживается. Нарастает атрофия мышц бедра и го-
лени.
В этот период происходит разрушение сустава. Формируются
абсцессы, которые могут быть разлитыми либо в виде изолирован-
ных образований, располагающихся чаще по передней, реже—по
задней поверхности бедра. Выход гноя из сустава в мягкие ткани
и образование абсцесса сопровождаются улучшением общего со-
стояния больного: уменьшаются боль и контрактура, снижается
температура тела, нормализуются показатели периферической
крови.
Прп образовании свищей, часто сопутствующих заболеванию,
течение процесса в значительной мере осложняется. Присоединяет-
ся вторичная инфекция. Состояние больного вновь ухудшается,
организм истощается, развивается амилоидоз внутренних органов.
Активный период болезни длится 1—2 г., после чего воспали-
тельные изменения в суставе начинают стихать.
У взрослых деструктивные процессы выражены в меньшей ме-
ре, так как кости у них отличаются большей прочностью.
Рентгенологическое исследование позволяет выявить
усиление остеопороза, наличие очагов, деструкцию суставных по-
верхностей, сужение щели сустава вследствие разрушения покров-
ною хряща.
В стадии затихания проносе постепенно теряет активность, кли-
нические признаки воспаления уменьшаются: боль исчезает, сустав
делается холодным, «сухим». Уменьшаются признаки интоксика-
ции. Одиако разрушения, происшедшие в суставе в стадии разгара,
приводят к значительным морфологическим и функциональным на-
рушениям, доминирующим в этой завершающей стадии артритичес-
кой фазы туберкулезного коксита. Среди клинических симптомов
преобладают укорочение конечности вследствие смещения разру-
шенных суставных поверхностен, ограничение подвижности в тазо-
бе (репном суставе, порочное положение конечности, мышечная
атрофия.
11а рентгенограмме отмечается уменьшение остеопо-
роза костей тазобедренного сустава. Дальнейшая деструкция кост-
ной ткани приостанавливается, а края разрушенных участков кости
приобретают четкость очертаний. Иногда можно выявить очаги с
секвестрами в них и тени обызвествленных абсцессов в мягких тка-
нях, что является причиной частых обострений.
463
Постартритическая
фаза заболевания про
тскает менее бурно. 1;й
свойственно усиленно
процессов репарации:
рентгенологически оп-
ределяются участки
склероза пораженной
кости, остеопороз уме-
ньшается, появляются
краевые разрастания
костной ткани, выявляются хронические дегенеративные изменения
типа остеоартроза. /Могут определяться очаги и секвестры в кост-
ных полостях. Эта фаза заболевания характеризуется периодом дли-
тельной относительной стабилизации процесса и клинического бла-
гополучия. Однако даже спустя многие годы под действием внеш-
них и внутренних неблагоприятных причин может произойти обо-
стрение заболевания или новая вспышка процесса.
Клинически завершающая постартритическая фаза туберкулез-
ного коксита проявляется признаками несовершенного в функцио-
нальном отношении тазобедренного сустава: опороспособность ко-
нечности отсутствует или сильно понижена, имеется сгибательно-
приводящая контрактура, значительная атрофия мышц. Конечность
укорочена за счет не только разрушения суставных поверхностей и
их смещения, но и отставания в росте всех сегментов нижней конеч-
ности: стопы, голени и бедра. Больной ходит с помощью ко-
стылей.
Лечение. При туберкулезном коксите применяют комплекс-
ный санаторно-ортопедический метод лечения, направленный на
повышение общей сопротивляемости организма и терапию местных
проявлений. Последняя складывается из комплекса консерватив-
ных противотуберкулезных воздействий, ортопедических мероприя-
тий и хирургического метода лечения.
При туберкулезе тазобедренного сустава проводят стрептоми-
цинотерапню в сочетании с химиотерапевтическими препаратами
(ПАСК, фтивазид и др.). Это лечение применяют в первой и вто-
рой фазах заболевания. Тогда же при выраженном воспалении
применяются и циркулярная гипсовая повязка (с поясом), фикси-
рующая всю больную ногу и бедро здоровой ноги, клеевое или ман-
жетное вытяжение. Этим достигается полный покой поврежденного
органа и предотвращение развития порочной установки. Обязатель-
на разгрузка ноги (постельный режим). В стадии затихания приме-
няют заднюю гипсовую шину-кроватку (рис. 171). В постартрити-
ческой фазе, когда больного начинают поднимать, изготовляют
съемные туторы; разрешаются вначале стояние, а затем дозирован-
ная ходьба с помощью костылей.
Хирургическое лечение проводят под прикрытием антибактери-
альной терапии и сводится оно в первой фазе к удалению первич-
ных оститов — близко расположенных к суставу очагов и секвест-
ров (некрэктомия), чтобы не допустить прорыва очага в сустав.
464
Эта операция, и зависимости от локализации очага, может быть
произведена вне- и внутрисуставно.
Наибольшую трудность для удаления представляют центрально
расположенные ацетабулярные очаги и очаги в головке бедренной
кости. Очаги, расположенные в шейке бедренной кости, особеиио
в области, прилежащей ближе к вертельной части, особых трудно-
стей при их удалении пе вызывают.
При переходе процесса на сустав в конце второй и в третьей
фазе производят экономную резекцию тазобедренного сустава —
типичную, если нет больших разрушений суставных поверхностей,
и атипичную (реконструктивную) при значительных разрушениях
головки, шейки бедренной кости и вертлужной впадины. При этом
для лучшего контакта резецированных поверхностей используют
пластинку костной ткани, взятую пилой из области большого вер-
тела пли из большеберцовой кости, которую заклинивают сбоку
или в верхнем отделе вертлужной впадины с помошью молотка и
передатчика между резецированными поверхностями. Посте опе-
рации накладывают гипсовую повязку до развития анкилоза в су-
ставе.
Последнее время с этой целью с успехом используют различные
артродезируюшие компрессирующие металлические устройства, в
том числе компрессионный аппарат Илизарова и др. Если в резуль-
тате консервативной терапии сформировался анкилоз в функцио-
нально невыгодном положении, в соответствии с показаниями при-
бегают к под- или межвертельной остеотомии, либо к операции
внутрисуставной остеотомии бедра.
Паточные абсцессы пунктируют либо удаляют при радикальных
операциях, свищи иссекают во время резекции сустава.
Лучшие результаты при хирургическом лечении туберкулезного
коксита дают операции удаления первичных оститов (ранняя про-
филактическая пекрэктомпя) и резекция сустава, заканчиваю-
щаяся костным анкилозом.
туберкулезный гонит
(GONITIS TUBERCULOSA)
Ту беркулез коленного сустава встречается в 20—25 % случаев
всех локализаций костно-суставного туберкулеза. Травма является
фактором, способствующим выявлению латентно протекающей ту-
беркулезной инфекции в коленном суставе, а при начавшемся вя-
лом клиническом се проявлении приводит к обострению процесса.
Волеют чаще дети, особенно мальчики.
Наиболее часто первичный остит возникает в эпифизе больше-
берцовой кости в виде небольших очагов, трудно диагностируемых
клинически и при рентгенологическом исследовании. Они могут
располагаться пристеночно пли в толще эпифиза. Аналогично ло-
кализуются туберкулезные очаги и в эпифизе бедренной кости, где
они встречаются в 2 раза реже, чем в эпифизе большеберцовой
кости. Первичные оститы могут поражать метафпзарныс и эпимс-
тафизарныс отделы большеберцовой и бедренной костей. По час-
465
тоте поражения большеберцовая кость занимает верное место.
Наиболее часто туберкулезные очаги локализуются в эпифизарных
отделах латеральных мыщелков большеберцовой и бедренной кос-
тей, реже—медиальных, затем — в надколеннике, головке мало-
берцовой кости.
Костная форма туберкулеза коленного сустава развивается меч-
ленпо. В редких случаях (7—К) %) и результате днсссмппашш ту-
беркулезным процессом первично поражается синовиальная обо-
лочка (сумочные или первнчпосиповиальпые формы туберкулеза
по П. Г. Корневу) — синовиальная форма туберкулезного гонита.
Протекает опа спокойно, без значительных разрушений покровного
хряща и суставных поверхностей и по вызывает больших функцио-
нальных нарушении, особенно прн своевременном раннем лече-
нии.
По мерс развития туберкулезного костного очага при костной
форме туберкулеза коленного сустава разрушается субхондрально
расположенная костная ткань эпифиза. Покровный хрящ теряет
свои блеск, темнеет, прорастает грануляциями. В суставе появля-
ется реактивный выпот. Затем очаг прорывается в сустав. Может
произойти и внесуставиой прорыв очага. Течение туберкулеза ко-
ленного сустава часто сопровождается формированием натечных
абсцессов и свищей.
Клиника. Клиника этого заболевания соответствует фазам
течения процесса. Колейный сустав располагается поверхностно,
доступен для исследования, поэтому клинические проявления забо-
левания удастся выявить относительно быстро.
Преартритическая фаза бедна симптомами, клиника ее недоста-
точно типична. Па первый план выступают реактивный выпот в
суставе, функциональные нарушения и начинающаяся мышечная
атрофия. Синовиальная форма туберкулезного гонита чаще всего
заканчивается выздоровлением без особого нарушения структур
сустава. При прогрессировании процесса поражаются хрящевые и
костные структуры сустава, возникает синовиально-костная форма
костно-суставного туберкулеза. Больной ощущает тяжесть в ноге,
неопределенную боль посте длительней! ходьбы или значительной
физической нагрузки. В спокойном состоянии боль проходит. Если
очаг располагается субхондрально, в суставе рано возникает неспе-
цифичсский реактивный выпот, боль носит более постоянный харак-
тер, появляется хромота при ходьбе. При пальпации сустава опре-
деляются болезненные точки. На р с и т г с и о г р а м м с опреде-
ляются различной величины и формы гнезда разрежения и
деструкции костной ткани, нередко с костными секвестрами. В труд-
но диагностируемых случаях делают рентгенограммы в двух про-
екциях больного и здоровою коленных суставов, а также томо-
граммы больною сустава, позволяющие выявить очаг в одной из
костей сустава. 15 этой фазе можно диагностировать и начинаю-
щийся остеопороз костей пораженного сустава, особенно при
сравнительном анализе рентгеновских снимков больного и здоро-
вого суета вон.
Если очаг прорывается в мягкие ткани и формируется пернартп-
466
кулярпый натечный абсцесс, эю говорит о впесуставном выходе
пристеночно расположенного костного очага.
С, переходом процесса на сустав болезнь вступает во вторую
фазу — артритическую. Стадия начала специфического воспаления
коленного сустава определяется по трем клиническим признакам —
боль, ограничение подвижности, мышечная атрофия. У детей может
отмечаться удлинение конечности в результате усиленного эпифи-
зарного доел образования под воздействием воспаления. В этот
период, как и нри туберкулезном коксите, определяется положи-
тельный симптом Александрова. Сустав может быть слегка увели-
чен в объеме за счет реактивного утолщения капсулы и реактивно-
го выпота, местная температура его может быть несколько повы-
шена.
Рентгенологически определяется остеопороз (диффузный у де-
тей и неравномерный у взрослых), очаговые изменения. В некото-
рых туберкулезных кавернах определяются мелкие костные секве-
стры с нечеткими и неровными краями.
Стадия разгара заболевания характеризуется ухудшением обще-
го состояния больного, повышением температуры тела, нарушением
сна, потерей аппетита. Больной худеет. Усиливается боль в соста-
ве, значительно ограничивается подвижность в нем, формируется
сгибательная контрактура. Сустав увеличивается в объеме и при
нарастающей мышечной атрофии приобретает веретенообразную
конфигурацию. Сустав горяч на ощупь. Разрушение связочного ап-
парата сустава приводит к развитию подвывиха голени кзади и
отклонению кнаружи, а разрушение суставных концов —к укоро-
чению конечности.
Па рентгенограммах в этой стадии можно выявить сужение су-
ставной щели, костные каверны, туберкулезные очаги разной сте-
пени зрелости, деструкцию суставных поверхностей, секвестры.
В стадии затихания процесса отмеченные клинические проявле-
ния идут на убыль. Улучшается общее состояние больного. Призна-
ки воспаления сустава стихают: уменьшаются припухлость и боль,
снижается местная температура, заживают свищи, исчезают натеч-
ные абсцессы. Стадия характеризуется преобладанием процессов
репарации. Однако морфологические и функциональные наруше-
ния, вызванные предыдущими фазами и стадиями течения процес-
са, сохраняются (смещение разрушенных суставных поверхностей,
атрофия и укорочение конечности, контрактура, фиброзный или
костный анкилоз в порочном положении и др.). При длительной
стабилизации процесса отмечается постартритическая
фаза заболевания. Однако даже через много лет возможны обостре-
ния и вспышки воспалительного процесса вследствие активизации
старых очагов под воздействием внутренних и внешних факторов
(изменения с возрастом иммунобиологических особенностей орга-
низма, травма сустава и др.).
Лече и и е. Комплексное, санаторно-ортопедическое, сочетаю-
щее общеукрепляющее лечение с медикаментозным, ортопедичес-
ким и хирургическим в зависимости от фазы течения болезни. Чем
раньше начато такое лечение, тем лучшие достигаются результаты.
467
Антибактериальная н химиотерапия особенно эффективны при си-
новиальной форме туберкулезного гоппта. Особое внимание обра-
щают на факторы неспецпфического порядка, повышающие общую
сопротивляемость организма туберкулезной инфекции и снижаю-
щие его сенсибилизацию и интоксикацию.
В активной стадии процесса всю конечность, включая стону,
фиксируют циркулярной гипсовой повязкой С ПОЯСОМ, ЧГО СОЗД.1С1
покой, уменьшает воспалительные явления и боль, сокращает сро-
ки течения активной стадии туберкулезного поражения коленного
сустава. При затихании процесса, если нет показании к оператив-
ному вмешательству, конечность фиксируют циркулярным гипсо-
вым тутором до паха.
Развившуюся миогеппую контрактуру устраняют постоянным
вытяжением с применением небольших грузов. Применяют также
этапную гипсовую повязку либо гипсовую повязку с «закруткой».
Форсированное устранение сгибательной контрактуры в коленном
суставе может вызвать обострение процесса, поэтому осуществлять
его следует медленно, дозированно.
Из хирургических методов лечения хорошие результаты дает
ранняя вне- и внутрисуставная нскрэктомия, при которой удаляют
туберкулезный очаг во избежание его прорыва в сустав. В более
запущенных случаях прибегают к резекции суставных поверхнос-
тей. При синовиальной форме туберкулезного гоиита производят
синовэктомию. После резекции суставных поверхностей и фикса-
ции конечности гипсовой повязкой или аппаратом Илизарова раз-
вивается анкилоз в функционально выгодном положении. Опоро-
способность конечности восстанавливается. У взрослых конечность
после резекции устанавливают в положении сгибания в коленном
суставе под углом 170°, у детей — в положении полного разгибания
под углом 180°, иначе в связи с функцией ростковых эпифизарных
хрящей и ростом конечности сгибательная установка в коленном
суставе будет нарастать.
Если в результате перенесенного туберкулезного гонита в ко-
лейном суставе развился анкилоз в положении сгибания и вальгус-
ного отклонения голени, делают корригирующие операции на бедре
(надмыщелковую остеотомию), либо на голени (подмыщелковую
остеотомию большеберцовой кости и остеотомию малоберцовой
кости). Нередко осуществляют коррекцию деформации внутрису-
ставным разъединением анкилоза по типу резекции.
ТУБЕРКУЛЕЗ ДРУГИХ СУСТАВОВ
Из других менее часто встречающихся локали наций костно-су-
ставного туберкулеза следует упомянуть о туберкулезе голеностоп-
ного сустава и костей стопы, туберкулезе плечевого сустава
(омартрите) и туберкулезе диафизов трубчатых костей кисти и
стопы и диафизов длинных трубчатых костей (spina ventosa, spina
ventosa diaphysaria).
Лечение проводят по тем же принципам, что и при других
локализациях костно-суставного туберкулеза. Состоит оно из комп-
468
лскса консервативных мероприятий (общеукрепляющее лечение,
антибиотики, химиотерапия, шины и др) и хирургического вмеша-
тельства (искрэктомия).
ОПУХОЛИ КО1Л1.И
(TUMO1US OSSIS)
Опухоли костей составляют И,4 % среди прочих локализаций но-
вообразований. Возникают они как из клеток, образующих собст-
венную структуру костной ткани, т. е. из костных и хрящевых эле-
ментов, находящихся на разной стадии дифференциации, так и из
других клеточных элементов тканей, входящих в состав костной
ткани как органа.
Согласно существующим классификациям (Jaiie, Lichtenstein)
опухоли костей могут быть первичными и вторичными. Первичные
опухоли костей, различные по своему происхождению, состоят в ос-
новном из костных и хрящевых структур и возникают из тканей,
принимающих непосредственное участие в костеобразовании (над-
костницы, эндостальных элементов и др.). Первичные опухоли кос-
тей могут возникать и из тканей, не имеющих непосредственного
отношения к остеогенезу (кроветворных элементов костного мозга,
сосудов, ретикулярных и мезенхимальных формаций и др.).
Вторичные опухоли прорастают в костную ткань из окружаю-
щих тканей (злокачественная синовиома, вызывающая значитель-
ную деструкцию кости) или развиваются в кости из метастатичес-
кого очага (метастазы в кость при раке предстательной железы,
молочной и щитовидной желез, бронхов, внутренних органов, гипер-
нефромы н др.). Метастазы обычно поражают несколько костей
скелета и протекают по типу остеопластической формы с преобла-
данием процессов костеобразования.
У детей характерны первичные опухоли с монооссальиым пора-
жением скелета. Метастатические опухоли скелета у детей почти
не встречаются. Определенное место в классификации опухолей
занимают пограничные процессы (фиброзная дисплазия, деформи-
рующий остсоз — болезнь Педжета, гиперпаратиреоидная остеодис-
трофия, или болезнь Реклингаузена, и др.).
Первичные опухоли костей бывают доброкачественными и зло-
качественными.
Доброкачественные опухоли обычно характеризуются отчетливо
выраженной границей между опухолевой и нормальной тканями.
Растут они медленно, клетки опухоли, как правило, не отличаются
большой активностью деления и хаотичным расположением. Эти
опухоли обычно не дают метастазов, а также рецидивов после
радикального оперативного лечения. Однако некоторые из этих
опухолей, многие годы текущие доброкачественно, иногда начина-
ют бурно расти и приобретают клинико-рентгенологические черты
злокачественного новообразования. Нередко они превращаются в
злокачественные новообразования, что чаще всего происходит под
воздействием травмы и после перадикального хирургического их
удаления. К числу таких опухолей могут быть отнесены хондрома,
469
экхондрома, остеохондрома, некоторые формы гигантоклеточных
опухолей и др. Приобретая инфильтрирующий рост, они обычно не
дают отдаленных метастазов.
Первичные злокачественные опухоли костей характеризуются
инфильтрирующим ростом и стертостью границ между нормальной
и опухолевой тканями. Особенностями этих опухолей являются ме-
тастазирование в отдаленные органы и ткани, атипизм клеток и
наличие в них разной степени выраженности митозов, определяе-
мых при гистологическом исследовании (биопсии).
Иногда бывает трудно провести грань между доброкачественны-
ми и злокачественными образованиями костной системы. Только
сопоставление и детальный анализ анамнестических данных, тече-
ние заболевания, клинических, рентгенологических и гистологичес-
ких (биопсия) исследований позволяют определить истинный диаг-
ноз.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КОСТЕЙ
(TUMORIS OSSIS BENIGNIS)
К доброкачественным опухолям костей относятся опухоли хря-
щевого происхождения (хондробластома, хондрома и се разновид-
ности— хондромиксома и остеохондрома) и опухоли костного
происхождения (остеобластокластома, или гигантоклеточная опу-
холь, остеоид-остеома, остеома из губчатого вещества кости, осте-
ома из компактного вещества кости). Доброкачественные опухоли
костей встречаются в 5,45 % случаев обращения ортопедических
больных.
Доброкачественные опухоли хрящевого происхождения
Хондробластома
(Chondroblastoma )
Заболевание впервые описано в 1928 г. Ewing как обызвеств-
ляющаяся гигантоклеточная опухоль и в 1931 г. Codnian как хонд-
роматозный вариант эпифизарной гигантоклеточной опухоли.
В 1942 г. Яффе и Лихтенштейн выделили это заболевание как са-
мостоятельную опухоль. В литературе хондробластома встречается
еще под названием хрящевая гигантоклеточная опухоль, или
хопдроматозная гигантома.
Заболевание редкое. Чаще встречается у де ген и лиц молодого
возраста мужского пола. Локализуется в эпифизарных отделах
длинных трубчатых костей: дистальном отделе бедренной костн и
проксимальных отделах большеберцовой и плечевой костей. Про-
цесс иногда локализуется и в апофизарных отделах трубчатых кос-
тей, а также в некоторых губчатых костях скелета (рис. 172). Опу-
холи, особенно на ранпнх стадиях се развития, свойственен перио-
стит. Среди клинических симптомов преобладают боль и припух-
лость соответствующего сустава. Нередки артралгия и периартрит.
При рентгенологическом исследовании в эпифизарном отделе кос-
470
ти определяется эксцентрически рас-
положенное овальное просветление,
сочетающееся с нерпостальной реак-
цией.
Опухоль состоя г из хондробластов
зародышевых ktciok с вкраплениями
гомогенного основного вещества. Мес-
тами могут определяться остеоидные
балочкп и участки, типичные для ги-
гантоклеточных опухолей. Течение опу-
холевого процесса, как правило, доб-
рокачественное. Злокачественные фор-
мы встречаются редко.
Лече н н е. Оперативное, опухоль
экскохлсируют, а дефект заполняют
костным аутотрансплантатом.
Хондрома	Рис. 172. Хондробластома тела
.	,	правой подвздошной кости
( Chondroma)
Опухоль состоит преимущественно из эмбрионатьного гиалино-
вого хряща, встречается в возрасте от 8—10 до 40—50 лет в виде
солитарного узла в диафизарных отделах коротких трхбчатых кос-
тей кистей и стоп (пястные и плюсневые кости), а также в ребрах,
грудине, позвонках, костях таза и лопатках. Длинные трубчатые
кости поражаются редко. Наиболее частой локализацией является
бедренная кость, затем большеберцовая и малоберцовая кости.
Чаще возникают энхондромы— солитарные опухоли, развивающие-
ся внутри кости вне связи с наличием здесь сформированного хря-
ща. Нередко, сдавливая кость изнутри, они, не меняя внешней фор-
мы кости, вызывают постоянную боль. При локализации процесса
в мстафизарной или метаэпнфизарноп зоне энхондромы вызывают
артралгию.
Экхондромы встречаются редко и в основном у детей. ПораЖи
ется преимущественно зона росткового .хряща. Опухоли с четко
очерченными границами имеют тенденцию к росту за пределы кос-
ти. Они развиваются из предшествующей кости хрящевой ткани.
Длительное время протекают безболезненно, и лишь при сдавлении
нервных ветвей и стволов, а иногда и сосудов, вызывают болезнен-
ные ощущения и циркуляторные расстройства. Для хондромы .ха-
рактерен экспансивный рост. Нередко она инкапсулирована, но
может расти и в костно-мозговую полость, а также, прорастая со-
суды, проникать в центральный и прободающий (гаверсовы и
фо.тькмзиовскис) каналы компактного вещества кости. Компакт-
ное вещество материнской кости при этом рассасывается, однако
но периферии опухоли одновременно формируется полоска ком-
пактного вещества кости. Таким образом, опухоль окружается но-
вообразованной костью и нс выходит за пределы костной ткани.
Заболевание иа кистях или стопах начинается с появления медлен-
но развивающейся припухлости. Эти хондромы состоят нз менее
471
Рнс. 173. Экхондромы основ-
ных фаланг IV и V пальцев и
V пястной кости и эихоидромы
средних фаланг IV и V паль-
цев киста.
чески, изолированные очаги
зрелого хряща. Если опухоль локали-
зуется в метаэнифпзарном отделе
длинной трубчатой кости, появляются
признаки синовита н артралгии. Х( п-
дромы костей таза, а также конечно-
стей иногда достигают больших раз-
меров, прорастают сосуды и метаста-
зируют в легкие. Доброкачественность
п структура их при этом нс меняются.
11а р с п т г с и о г р а м м с опухоль
определяется в виде равномерного
просветления во всю ширину кости
нри локализации эихоидромы в костях
кисти (рнс. 173) и стопы, в виде обла-
коподобных просветленных очагов —
при локализации в длинных трубчатых
костях. Экхондромы выглядят четко
очерченными округлыми выпячивания-
ми, плавно переходящими в диафизар-
ный отдел трубчатой кости.
Хондроме свойственны расположен-
ные центрально, а иногда и нерифери-
некроза и тени обызвествлений.
Диагноз заболевания ставится на основании клинического тече-
ния заболевания и рентгенографии.
Лечение оперативное. Солитарный узел удаляют оператив-
ным путем. В ряде случаев показана резекция кости и костная
ауто- или аллопластика.
Хондромиксома
( Chondrotnyxoma )
Нередко солитарные узлы гиалинового хряща разной степени
зрелости в кости содержат участки слизистой ткани. Такие опухоли
носят название хондромиксом. Клиническая картина этих опухолей
не отличается от хондром. При рентгенологическом ис-
следовании участки слизистой, студнеобразной ткани выглядят бо-
лее прозрачными, в виде отчетливых зон просветлений, чего не бы-
вает при хондромах.
Лече н и е этих опухолей такое же, как и хондром.
Хондромиксоидная фиброма
(Fibroma chondromyxoidcum)
Опухоль встречается редко, растет медленно. Впервые описана
Hcrfart (1932).
Образуется из хрящеобразующей соединительной ткани, проду-
цирующей хондроидную, миксоидную п фиброзную ткани. Опухоль
состоит из скоплений хрящевых клеток, муцина, разделенных тя-
жами соединительной (фиброзной) ткани. Излюбленной локализа-
472
пней опухоли являются большеберцо-
вая и малоберцовая кости. Ведренная,
плечевая, подвздошная, пяточная кос-
ти и ребра поражаются редко. Муж-
чины и женщины бо icioT одинаково
часто, преимущественно в возрасте
20—30 лег.
Клип и к а. К шничсская картина
бедна характерными симптомами.
Боль неонредетонного характера и
припухлость, определяемая при паль-
пации, являются наиболее характер-
ными.
При рентгенологическом
исследовании выявляются овальные,
эксцентрически расположенные участ-
ки просветления (деструкция) в мета-
физариом или эпифизарном отделах
трубчатой кости, обычно захватываю-
щие не только губчатое, но и компакт-
Рис 174 Осте . • онтроча боль-
шого вертела лсвон бедренной
костн.
ное вещество.
Л еченп с. Проводят тщательную экскохлсацию с заполнени-
ем полости костной ауто- или аллостружкой. Возможны рецидивы
опухоли и озлокачсствлснне, при котором проводят радикальное
хирургическое вмешательство.
Остеохондрома
( Osteochondroma )
Остеохондрома — опухоль из хрящевой ткани (хондрома), в ко-
торой развиваются остеоидная ткань и костные структуры. Если в
опухоли превалирует не костная, а остеоидная ткань, такую опу-
холь принято называть остеоидхондромой (рис 174).
«Печени с. Опухоль экскохлеируют или производят резекцию
пораженной части кости с последующим костно-пластическим заме-
щением дефекта.
Доброкачественные опухоли костного происхождения
Остеобластокластома
(Osteoblastoclastoma)
Остеобластокластома, пли гигантоклеточная опухоль, локализу-
ется, как правило, в метаэпифизарном отделе дистальной части бед-
ренной, в проксимальном отделе большеберцовой, в дистальном
отделе лучевой и головке малоберцовой костей (рис. 175) Однако
опухоль может встречаться и в других трубчатых, а также в плос-
ких н губчатых костях. Ре ikiim вариантом остеобластокластомы
является периферическая периостальная локализация. Гигантокле-
точная опухоль является доброкачественной п преимущественно
поражает о ту кость. Чаще болеют лица в возрасте от 20 до 30 лет,
473
Рис. 17Г>. Рецидив остеоблас-
токластомы нижней четверти
правой лучевой кости после ее
зкекохлеацнп и заполнения по-
лос гн костной аллостружкой (в
дву \ проекциях — а, б). Раз-
вилась остеосаркома с разруше-
нием кор шкального слоя и вы-
ходом опухоли в мягкие ткани.
Рис. 175. Остеобластокластома
головки левой малоберцовой
кости, ее булавовидное взду-
тие.
однако опухоль может развиваться и у
детей, а также у лиц пожилого возрас-
та. В большинстве случаев остеоблас-
токластомы доброкачественные. Редко
они приобретают злокачественное тс-
ченис: метастазируют в легкие и кости, сохраняя в кости обычное
строение, или превращаются в саркому вереггнообразноклсточиая,
или фибросаркома).
Характерно для опухоли наличие одноядерных клеток — осте-
областических элементов, продуцирующих кость, и многоядерных
гигантских клеток — остсокластических элементов, участвующих в
рассасывании образующихся в опухоли костных балочек. Отсюда
и происходит название опухоли (А. В. Русанов). Рост опухоли
экспансивный, костная ткань в месте ее расположения рассасыва-
ется. Вокруг опухоли отмечается реактивное образование новой
кости. При приближении опухоли к компактному веществу кости
оно также подвергается резорбтивным процессам, однако надкост-
ница тут же продуцирует новую кость. Таким образом, опухоль
остается в пределах кости, хотя контуры после шеи на уровне лока-
лизации опухоли изменяются: кость может быть булавовидно взду-
та, поперечник се увеличивается соответственно форме и разме-
рам опухоли. Лишь в далеко зашедших случаях опухоль вы-
ходит за пределы кости, прорастая надкостницу и окружающие
ткани.
Клиника. Клиническая картина бедна симптомами. Возмож-
на непостоянная тупая боль, усиливающаяся при ходьбе, припух-
лость над местом ее локализации. Если оиу холь располагается
474
нб.|,|Ч1| супина, может возникнуть реактивный выпот в суставе,
разни и,< я копгпактvpa.	е
В 6<> ц.нншспн- случаев опухолевый процесс протекает бессимп-
томно, иногда определяется только в результате патологического
перелома, возникшего вследствие незначительной травмы. На
р с и I г с ц о । р а м м а х определяется очаг деструкции костной
ткани па месте, опухоли, деформация кости. При своевременном
р.тепошавапим опухоли па рентгенограммах она выглядит как яче-
истое образование. Это трабекулярный (ячеистый) вариант гиган-
токлеточной опухоли. Мстаэпифизарпый отдел пораженной кости
как бы вздут Компактное вещество кости истончено из-за резорб-
ции его изнутри, а губчатое вещество метаэпифиза имеет грубояче-
истую структуру. Все это является следствием остеобластической
и остеопластической функции клеточных элементов. Иногда трабе-
кулы рассасываются и рентгенологически не определяются. У де-
тей опухоль нередко разрушает эпифизарный хрящ и поражает
эпифиз.
При литическом варианте остеобластокластомы окружающая
костная ткань сильно разрушается и клиническая картина напоми-
нает остеолитическую саркому. В таких случаях ячеистость опухоли
выражена частично или отсутствует вовсе. От остеолитической
саркомы литический вариант гигантоклеточной опухоли отличают
остатки истонченного и раздвинутого в стороны в’ виде раструба
компактного вещества кости у места перехода в неизмененную кост-
ную ткань. При остеолитической саркоме этот рентгенологический
признак отсутствует.
Если диагностика затруднена, проводят пункцию, или биопсию.
Лечение хирургическое. Проводят экскохлеацию (полость
протирают этиловым спиртом и заполняют се костным трансплан-
татом или стружкой), либо резекцию пораженного участка кости с
замещением дефекта аллотрансплантатом, консервированным хо-
лодом. Описаны случаи развития саркомы на месте удаленной опе-
ративным путем гигантоклеточной опухоли. В результате лучевой
терапии или после паллиативных вмешательств может возникнуть
саркома (фибросаркома, остеогенная саркома и др) (рнс. 176).
В подобных случаях прибегают к более радикальным операциям —
ампутации или резекции кости на протяжении.
Остеоид-остеома
( Osteoidosteoma)
В самостоятельную нозологическую единицу опухоль выделена
в 1935 г. Jaffe. Изменения в костной ткани при остеоид-остеоме ра-
нее трактовались как первично хронический склерозирующий ос-
теомиелит Гарре, пли .хронический очагово-некротический негной-
ныи остеомиелит.
Остеоид-остеома — небольшая опухоль диаметром 1—2 см.
Локализуется в компактном или губчатом веществе диафиза
длинных трубчатых костей и отличается своеобразной клинической
картиной и рентгенологическими данными. Преимущественной ло-
475
калнзацнеп является бедренная, большеберцовая, малоберцовая,
плечевая костн н позвонки. Описаны локализации опухоли и в дру-
гих костях скелета. У детей опухоль чаще локализуется в губчатом
веществе кости. Чаще болеют подростки и юноши, а также люди в
возрасте 20—30 лет. Основной признак заболевания — постоянная
сильная сверлящая боль, особенно ночью, проходящая после при-
нятия ацетилсалициловой кислоты.
На рентгенограмме определяется небольшой очаг раз-
режения костной ткани округлой формы со значительной зоной ре-
активного склероза вокруг него. Очаг может располагаться поверх-
ностно в компактном веществе н глубоко в губчатом веществе
кости, часто напоминая такие заболевания, как ограниченный хро-
нический остеомиелит, абсцесс Броди, опухоль Юинга и др.
При поверхностной локализации опухоли в компактном веществе
кости зона реактивного склероза костной ткани вокруг опухоли
очень обширная. В таких случаях опухоль обычно развивается из
периоста. Формируются объемистые уте мнения кости за счет под-
надкостничного остеогенеза, распространяющиеся но обе стороны
от остеоид-остсомы. Иногда эти периостальные разрастания маски-
руют очаг опухоли, делая ее малозаметной.
Глубокая локализация опухоли в губчатом веществе кости об-
ширного диффузного склероза кости вокруг нес не вызывает. Скле-
роз может быть выражен небольшой узкой полосой вокруг очага
опухолп, что нередко приводит к ошибочной постановке диагноза
абсцесса Броди. Опухоль состоит из богатой клеточными элемен-
тами остеогенной ткани, остеоидных балочек, лишь местами обыз-
вествленных. Кое-где определяются остеопластические элементы.
Макроскопически опухоль выглядит недифференцированной серо-
ватой мягкой тканью, вокруг которой иногда развивается фиброз-
ная капсула. Костная ткань вокруг остеоид-остсомы уплотнена и
склеротически изменена, представлена массивными костными бал-
ками зрелой губчатой кости. Течение доброкачественное, озлокаче-
ствлснис опухоли нс наступает.
Лечение оперативное. При неполном удалении опухоли мо-
жет наступить рецидив. Зону реактивного склероза вокруг опухоли
обычно пс удаляют, так как через некоторое время она перестраи-
вается и кость приобретает нормальную структуру.
Остеома
(Osteoma)
Остеома — опухоль из относительно зрелого губчатого или ком-
пактного вещества костной ткани. В виде ограниченного образова-
ния иа широкой ножке опухоль может располагаться в компакт-
ном или губчатом веществе костей крыши черепа, позвонков, челю-
стей, реже—в диафизарных и мстафизарных отделах длинных
трубчатых костей. Остеома, состоящая из компактной кости, без
видимой резкой границы переходит в компактное вещество мате-
ринской костн. Отмечено и гетеротопическое развитие остеом (в лег-
ких, глазу, мозге и др.).
476
Губчатая остеома состоит из костных балок разной степени зре-
лости, расположенных хаотично без учета функциональных требо-
вании Компактная остеома образуется из костной пластинки с
беспорядочным расположением остеонов, несвойственным нормаль-
ному компактному веществу кости. Заболевание характеризуется
сильной болью.
Л о ч сине оперативное. Особое внимание обращают на иссече-
ние в пределах здоровой костной ткани широкого основания опу-
холи.
ПЕРВИЧНЫЙ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КОСТЕЙ
Как н первичные доброкачественные опухоли костей, к этим
опухолям относятся злокачественные новообразования хрящевого
происхождения (хондросаркома, хондромиксосаркома и др.), зло-
качественные опухоли остеогенного происхождения (остеогенная
саркома и ее разновидности и др.) и злокачественные опухоли не-
остеогенного происхождения (саркома Юинга, параоссальная фиб-
росаркома и др.).
Злокачественные опухоли хрящевого происхождения
Хондросаркома
( Chondrosarcoma )
Хондросаркома встречается одинаково часто у лиц обоего пола
в возрасте 30 лет и старше, у детей встречается редко. По частоте
стоит на втором месте среди злокачественных опухолей костей.
Преимущественная локализация опухоли — метаэпифизарные от-
делы длинных трубчатых костей (бедренная, большая берцовая и
плечевая кости) (рис. 177). Диафизарные отделы трубчатых кос-
тей, а также ребра, позвоночный столб, пяточная кость и кости таза
поражаются редко. В кости опухоль чаще располагается централь-
но, разрушая сс вещество.
Возможна и периферичес-
кая локализация опухо-
ли в надкостнице. В этих
случаях она может вра-
стать как в кость, так и в
окружающие ткани Час
то опухоль врастает в ве-
ны и имеет тенденцию к
центральному распрост-
ранению по направлению
к сердцу.
Рост хондросаркомы
медленный, метастазы
возникают поздно, пре-
имущественно в легких и
регионарных лимфатиче-
ских узлах
Рис. 177. Хондросаркома дпеталыюго мета-
эппфи »а правой большеберцовой кости с про-
растанием в мягкие ткани (в двух проекци-
ях и, <5).
177
Клиника. Заболевание проявляется вначале непостоянной
тупой болью в области сустава. По мерс разрушения костной тка-
ни и распространения опухоли па диафиз боль усиливается. В даль-
нейшем компактное вещество кости расплавляется, опухоль прорас-
тает в мягкие ткани, явления деструкции усиливаются, возникает
патологический перелом.
Хондросаркома обычно выглядит крупной, плотной, бугристой,
несмещасмой при пальпации. При распаде и ослизнении опухоли
возникают изолированные очаги размягчения.
На рентгенограмме опухоль имеет вид облачкоподоб-
пых теней незрелого хряща с неправильно разбросанными тенями
петрификатов в виде цветной капусты; определяется узурация ком-
пактного вещества кости.
Лечение. При раннем распознавании опухоли, учитывая мед-
ленное ее течение и поздно возникающие метастазы, производят
радикальную резекцию пораженного участка кости, удаление окру-
жающих опухоль мягких тканей. Рецидивы после раннего радикаль-
ного удаления хондросаркомы редки. При их возникновении произ-
водят ампутацию.
Хондромиксосаркома
(Chondromyxosarcoma )
Хондромиксосаркома — разновидность хондросаркомы, кото-
рая мало отличается от последней и характеризуется наличием
миксоматозных участков. Эта злокачественная опухоль характери-
зуется наличием миксобластов наряду с хрящевыми компонентами.
В специальной литературе она нередко описывается под названием
миксохондрокарциномы, или миксохондросаркомы, в связи с тем,
что в опухоли преобладает слизь.
Опухоль чаще встречается у лиц молодого возраста. Внешне,
по локализации и клиническому течению хондромиксосаркома
мало чем отличается от хондросаркомы. Перной больше свой-
ственно наличие значительных по количеству и размерам участ-
ков тканей, менее плотных (размягченных), чем при хондросар-
коме.
Обычно опухоль достигает больших размеров. Участки хряще-
вой ткани в ней перемежаются с очагами слизистых вкраплений,
имеющих то большую, то меньшую величину.
Так же, как и при хондросаркоме, возможны поздние множест-
венные метастазы, распространяющиеся через кровеносную и лим-
фатическую системы.
Лечение оперативное. Производят радикальное иссечение
опухоли в пределах здоровой костной! ткани или ампутацию конеч-
ности.
Злокачественные опухоли остеогенного происхождения
Остеогенная саркома (остеосаркома)
(Osteosarcoma )
Остеогенная саркома — злокачественная опухоль, возникающая
из костной ткани, встречается чаще других злокачественных ново-
образований костной ткани. Возникает из элементов, участвующих
в костсобразовательном процессе. Болеют преимущественно маль-
чики и мужчины, в основном, в возрасте от 10 до 40 лет. В более
старшем возрасте опухоль может возникнуть на почве деформирую-
щей остеодистрофии и протекает она тогда особенно злокачест-
венно.
Существуют две формы остеогенной саркомы: склерозирующая,
или остсобластическая, и остеолитическая, или остеокластическая.
Наиболее часто встречается склерозирующая форма, характеризу-
ющаяся интенсивным формированием остеоидной и костной тканей
и преобладанием склеротических изменений. В подавляющем числе
случаев опухоль локализуется в метафизарных отделах длинных
трубчатых костей нижней, реже верхней, конечности. Чаще пора-
жается дистальный конец бедренной кости, затем проксимальный
конец большеберцовой кости, верхний конец плечевой кости и т. д.
(рис. 178). Опухоль всегда одиночная. Она может развиваться в
зоне надкостницы (периферическая остеогенная саркома) или ис-
ходить из костно-мозговой полости (центральная саркома). Такое
разграничение возможно толь-
ко в начальной стадии заболе-
вания, так как развиваясь, опу-
холь прорастает всю кость и
мягкие ткани.
Остеогенная саркома отли-
чается быстрым ростом и ран-
ним метастазированием гема-
тогенным путем в легкие.
В другие органы и кости остео-
генная саркома метастазирует
редко. Также редки и лимфо-
генные метастазы.
К л и и и к а. Доминирую-
щим и наиболее ранним симп-
томом является боль, вначале
легкая и проходящая, а затем
упорная, невыносимая, посто-
янная, пс поддающаяся дейст-
Рис. [78. Остеогенная саркома (литиче-
ский вариант) проксимального отдела
большеберцовой кости с разрушением
костной ткани, образованием периоста-
льного козырька и выходом опухоли за
пределы костной ткани (в двух проек-
циях — а. б).
вию наркотических анальгети-
ков. Припухлость вначале
мало заметна, затем увеличи-
вается и принимает нередко
веретенообразную форму. Ос-
теогенная саркома отличается
479
быстрым, злокачественным течением; разрушая костную ткань,
она прорастает в мягкие ткани и даст метастазы, вызывая плохое
самочувствие больного и быстро истощая его. Кожа над опухолью
постепенно растягивается, истончается, становится гладкой, блес-
тящей. Поверхностные вены расширяются, сеть их хорошо вид-
на на фоне измененной кожи. При пальпации опухоль плотна и
резко болезненна. Ес пи опухоль расположена в непосредственной
близости от сустава или перешла на него, отмечаются явления си-
новита с геморрагическим выпотом и формированием контрактуры.
Движения в суставе резко ограничены, болезненны, появляется
.хромота. Температура тела поднимается до субфебрильных цифр
и выше. Резко падает содержание гемоглобина и количество эри-
троцитов. Лейкоцитоз и увеличение СОЭ незначительны. При на-
личии метастазов в легких отмечается кровохарканье и боль в
груди. В неясных случаях прибегают к биопсии непосредственно на
операционном столе перед радикальным вмешательством.
В распознавании сарком важную роль играет рентгенологичес-
кий метод исследования. В зависимости от степени развития остео-
генной саркомы и се локализации определяется то центрально
расположенный фокус разрежения костной ткани без четких гра-
ниц, то бесструктурный краевой дефект ее. Деструктивные процес-
сы в костной ткани часто сочетаются с продуктивными костсобра-
зоватечьными процессами вокруг очага. По мере распространения
поверхностного опухолевого очага или центрально расположенной
опухоли и приближения ее к компактному веществу кости, может
возникнуть разной степени периостальная реакция (образование
периостального козырька, поперечной исчсрчснности периосталь-
ного остеофита, связанного с тем, что отслоенная надкостница
остается связанной с кровеносными сосудами и др.).
Рентгенологически остеобластическая и остеопласти-
ческая формы остеогенной саркомы выглядят следующим образом.
Остеобластическая (остеопластическая) форма опухоли харак-
теризуется появлением бесструктурного, но интенсивного на фоне
окружающей костной ткани, участка кости с нечеткими границами.
У молодых людей с нсзакрывшимися зонами роста отмечен ограни-
ченный рост опухоли в направлении эпифизарного хряща.
Опухоль, представленная на рентгенограммах участком уплот-
ненной костной ткани, вначале не распространяется на компактное
вещество и нс вызывает со стороны надкостницы оссифицирующих
периостальных наслоений в виде характерного периостального ко-
зырька. Только иногда па уровне расположения опухоли возникает
периостальная реакция в виде козырька, нередко с характерной
поперечной («игольчатой») исчерчсиностыо периостита.
Остеолитическая (остеопластическая) форма остеогенной сар-
комы нс имеет четких границ, сочетается с краевым костным де-
фектом на фоне массивной тени опухоли, соответствующей краево-
му дефекту. Формирование периостального козырька свойственно и
этой форме остеосаркомы.
Диагностика заболевания часто бывает затруднена, по-
этому нередко прибегают к биопсии на операционном столе. Если
480
гистологический анализ нс затруднен и диагноз остеосаркомы под-
твержден, производят необходимую радикальную операцию. В за-
трудшп единых для патоморфологическои экспресс-информации
случаях операцию откладывают на 2—3 дня до уточнения диагно-
за но кусочкам тканей, взятых во время биопсии.
Лечение. Наиболее эффективным методом лечения остео-
генной саркомы является радикальное вмешательство — ампутация
или экзарчикуляпия с последующей лучевой терапией. Резекция
пораженною участка кости с аллопластическим замещением дефек-
та ввиду частых рецидивов применяется весьма редко. Даже после
радикального хирургического удаления опухоли спустя несколько
месяцев, а иногда и лет, обнаруживаются множественные метаста-
тические узлы в легких. Вот почему прогноз при этом заболевании
плохой.
При неоперабелыюсти больных или отказе их от хирургическо-
го лечения прибегают к рентгенотерапии или лечению радиоактив-
ными изотопами, в основном радиоактивным фосфором 32Р.
Злокачественные опухоли неостеогенного происхождения
Опухоль Юинга	s
(Tumor Ewing)
Опухоль Юинга (саркома Юинга, омобластома)—злокачест-
венная опухоль, возникающая в молодом возрасте, чаще у детей и
подростков. Заболевание впервые описано Юингом в 1921 г.
Этиология неясна. Одни авторы считают, что она возникает
из эндотелия кровеносных сосудов, а другие—из лимфатических
сосудов, третьи высказывают мысль о том, что источником ее про-
исхождения являются недифференцированные мезенхимальные
клетки, располагающиеся вокруг кровеносных сосудов центральных
каналов. Опухоль преимущественно локализуется в длинных труб-
чатых костях, наиболее часто — в верхней трети диафиза бедрен-
ной п большеберцовой костей. Плечевая кость и кости предплечья
поражаются в основном в средней трети. Плоские костн поражают-
ся реже, чаще кости таза (крылья подвздошных костей, реже их
тела, лобковые и седалищные костн). Тотальное поражение под-
вздошной кости встречается редко.
К л и н и к а. Заболеванию нередко предшествует травма, после
которой появляется усиливающаяся по ночам боль. Конечность ста-
новится горячей на ощупь, иногда температура тела повышается,
появляется лейкоцитоз, что заставляет заподозрить остеомиелит.
Сходство саркомы Юинга с остеомиелитом вызывает трудности в
дифференциальной диагностике этих заболеваний.
При рентгенологическом исследовании определяется
поражение диафизарной части с явлениями периостита. В ряде
случаев рентгенодиагностика вызывает большие трудности из-за
многообразия рентгенологической картины (разнообразные явле-
ния пластинчатой, мелко- и крупноочаговой деструкции с явления-
ми склероза, а также эндостального н периостального костеобразо-
16
481
вания, сопровождающимися вздутием кости и др.). Для саркомы
Юинга характерны разрыхление компактного вещества кости, сло-
истый (луковичный) периостит, а в некоторых случаях периостит с
поперечной (игольчатой) испорченностью. Опухоль, разрушая кость,
довольно быстро выходит за ее пределы, образуя крупные конгло-
мераты в мягких тканях. Обычно костно-мозговая полость трубча-
той кости расширена. Опухоль имеет свойство распространяться
вдоль костно-мозговой полости. Определяясь в виде изолированного
очага, опухоль рано начинает давать метастазы в другие кости и
внутренние органы (легкие и др.). Натолошчсскис переломы до-
вольно редки.
Л еч е и и с. Проводят рентгенотерапию и радикальное хирурги-
ческое вмешательство.
Опухоль и се метастазы имеют высокую чувствительность к ио-
низирующей радиации, что отличает саркому Юинга от других зло-
качественных новообразований скелета. Эффект бывает разителен.
Большая опухоль быстро исчезает, однако через 3—5 лет опа ре-
цидивирует, а в ряде случаев наступает генерализация процесса.
Опухолевый процесс в организме быстро прогрессирует и приводит
к гибели больного.
После проведения радикального хирургического вмешательства
(резекция кости в пределах здоровой костной ткани, ампутация)
возможно возобновление злокачественного процесса в другом
месте.
Прогноз при саркоме Юинга в подавляющем числе случаев
неблагоприятный.
Параоссальная фибросаркома
(Fibrosarcoma paraossalis)
Параоссальиая фибросаркома встречается реже других злока-
чественных новообразований костной ткани. Наблюдается опа
преимущественно у лиц мужского пола в молодом и среднем воз-
расте. Развитию опухоли в большинстве случаев предшествует
травма.
Наиболее частая локализация — концы длинных трубчатых кос-
тей. Развивается опухоль медленно из периоста или рядом распо-
ложенных связок. Состоит она из фибробластов и коллагеновых
волокон, образующих основную часть опухоли — строму. В зависи-
мости от преобладающей части опухоли (клеточные элементы или
строма) параоссальпую фибросаркому подразделяют па малодиф-
ференцированиую и дифференцированную формы. Малодифферен-
цированная форма богата веретенообразными атипичными клет-
ками, располагающимися в виде пучков и идущими в разных на-
правлениях, кровеносными сосудами и бедна стромой. Местами
могут встретиться очаги кровоизлияний и некроза. Дифференциро-
ванная форма характеризуется преобладанием стромы; веретенооб-
разных клеточных элементов мало. Обычно такие опухоли очень
плотны.
Клиника. Клиническими проявлениями заболевания служат
482
тупая боль и припухлость. При пальпации определяется четко
очерченная плотная или плотноэластичная слегка болезненная опу-
холь. Р е н т г с и о л о г и ч е с к и вначале обнаруживается округ-
лой формы образование в мягких тканях, примыкающее к кости. По
мере инфильтрирующего роста опухоли в кости определяются изо-
лированные или сливающиеся очаги. Для заболевания характерно
разрушение всех слоев кости. Передки патологические переломы.
Метастазирует опухоль преимущественно в легкие.
Лече и и е. Радикальное, хирургическое.
ВТОРИЧЫЫП ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КОСТЕП
Вторичные злокачественные опухоли могут носить метастатичес-
кий характер или могут прорастать в кость нз окружающих мягких
тканей.
Метастазирование опухолей в кость встречается значительно ча-
ще, чем собственно первичные злокачественные новообразования
кости,
У мужчин чаще обнаруживаются метастазы рака предстатель-
ной железы, легких, мочевого пузыря, желудка, прямой кишки, тол-
стой кишки, почки, поджелудочной железы, щитовидной железы,
гипернефромы. У женщин чаще метастазирует рак молочной желе-
зы, затем легкого, почек, желудка, толстой или прямой кишки,
мочевого пузыря, щитовидной железы, яичников, матки. Метаста-
зирование опухолей другой локализации встречается реже.
Сроки появления метастазов рака в кости после появления
первичной опухоли различные —от нескольких недель до несколь-
ких лет. Следует признать неверным мнение о том, что метастазы в
костях при раке какого-нибудь органа являются поздним осложне-
нием и быстро ведут к смерти больного. Известны многочисленные
случаи, когда метастазы рака в кости проявились клинически и
обнаружились рентгенологически, а первичная опухоль еще не
проявилась никакими субъективными и объективными признаками.
Даже па аутопсии первичная опухоль может быть макроскопически
не обнаружена, и лишь гистологическое исследование внешне неиз-
мененного участка показывает все признаки ракового новообразо-
вания.
Одной из особенностей метастазирования раковых опухолей в
костную ткань является довольно типичная преимущественная ло-
кализация метастазов. Так, например, метастазы рака предста-
тельной железы обнаруживаются в прилежащих отделах таза —
крестце, подвздошных костях, поясничных позвонках. Реже пора-
жаются бе дренные кости, ребра и плечевые кости.
Рак молочной железы метастазирует в кости таза, позвоночный
столб (чаще в поясничном oi деле, реже в грудном и совсем редко
в шейном отделе), проксимальные отделы бедренных костей, реб-
ра, грудину, кости черепа и верхних конечностей. Метастазы рака
мткп чаще выявляются в ппжип.х поясничных- позвонках, крестце
и подвздошных костях. При раке чаще поражаются кости тулови-
ща, а кости конечностей вовлекаются в процесс реже, как правило
!С*	483
вместе или после метастазов в кости туловища. Метастазы в кости
конечностей дистальнее локтевого и колейного суставов — ред-
кость.
Метастазирование опухолей в кости может происходить тремя
путями — гематогенным, лимфогенным и ли.мфогематогенным. Ос-
новным путем метастазирования является гематогенный. Инфильт-
ративное разрастание опухоли иа прилежащую костную ткань явля-
ется комбинированным лимфогсматогсниым путем раковой диссн-
минации.
Помимо возникновения метастазов в кости, т. с. поражения на
расстоянии, раковая опухоль может вызвать разрушение кос гной
ткани и путем непосредственного перехода и распространения иа
нее лежащей по соседству первичной ипфнльтратнвно растущей
опухоли или специфически измененных лимфатических узлов. Раз-
рушение при этом идет не изнутри наружу, как при классическом
варианте метастазирования, а снаружи вовнутрь, т. с. разрушение
кости начинается с компактного вещества. Подобное разрушение
кости наблюдается чаще всего при злокачественных сииовпомах
(мягкотканная опухоль синовиальной оболочки распространяется
на кости, образующие сустав), при опухолях яичников, матки, пред-
стательной железы, яичек, прямой кишки (опухоль вызывает де-
струкцию тазовых костей) и др.
Рентгенологически различают два типа метастазов в кости —
остеолитический (деструктивный) и остеопластический (склероти-
ческий). Остеолитический тип встречается почти в 90 % всех мета-
стазов раковых опухолей в кости, более чем в 50 % раковые мета-
стазы в кости носят множественный характер. Единичные метаста-
зы (солитарные метастатические узлы) обнаруживаются чаще все-
го в позвонках в межвертельной области бедра.
Поскольку метастазы распространяются в основном гематоген-
ным путем, то в костях они локализуются вокруг главных питатель-
ных сосудов. В отличие от первичных злокачественных опухолей
скелета в основном поражается диафизарный отдел кости и только
при очень обширном процессе может быть изменена вся кость.
Остеолитические метастазы рака в кость, клинически чате
проявляющиеся патологическими переломами, чем болью, рент-
генологически обнаруживаются в виде округлых или оваль-
ных очагов деструкции различной величины. Характерно централь-
ное (по отношению к поперечнику кости) расположение очагов
разрушения. Контуры очага очерчены четко, по они бахромчатые,
иногда глубоко изъеденные. Отдельные узлы, приближаясь друг к
другу, частично сливаются, но округлые их очертания на рентгено-
граммах по-прежнему хорошо различимы.
Компактное вещество кости, разрушаясь изнутри, истончается.
Поверхность кости становится волнистой, компактное вещество мо-
жет совершенно исчезнуть.
Остеопластические раковые метастазы характерны развитием
ракового остеосклероза. Рентгенологически пораженный
участок кости дает гомогенную, очень интенсивную тень (или не-
сколько теней). Форма кости практически не меняется, иногда на-
484
ружные контуры сс становятся слегка шероховатыми. При остео-
пластических метастазах патологические переломы наблюдаются
редко.
Нередко в одной кости могут быть остеолитические и остеоплас-
тические метастазы.
К л и и и к а. Клинические симптомы метастазов рака аппарата
движения и опоры скудны и непостоянны. Отмечается боль по типу
ревматоидной, изредка — повышение температуры тела над пора-
женным участком кости. Болес часто метастазы в кость впервые
выявляются при патологическом переломе, либо во время рентге-
нологического обследования.
Л с ч с и и с проводят с учетом локализации опухоли и метаста-
за, общего состояния больного. Как правило, оно комплексное,
включающее химио- и лучстерапию, оперативное вмешательство.
Лечение патологического перелома проводят по общим правилам.
ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПОГРАНИЧНЫЕ С ОПУХОЛЯМИ КОСТЕП
С
Фиброзная остеодисплазия
(Osteodysplasia fibrosa)
В самостоятельную нозологическую форму заболевание впер-
вые было выделено Лихтенштейном и Яффе в 1942 г. В. Р. Бран-
нее (1927) подробно описал морфологию этого заболевания, свя-
зав его с нарушением эмбрионального костеобразования.
Прн фиброзной дисплазии отмечается замещение костного мозга
фиброзной тканью, обладающей остеогенными свойствами. Однако
костсобразоватсльный процесс в очаге дисплазии не совершенен.
Он останавливается на стадии пролиферации клеток и образования
коллагеновых структур. Твердые костные образования не форми-
руются. Чаще болеют люди молодого возраста, заболевание может
проявиться и в первые годы жизни ребенка. Иногда оно протекает
скрытно многие годы и десятилетия и проявляется лишь в зрелом
возрасте. Кости хрящевого и соединительно-тканиого происхожде-
ния вовлекаются в процесс одинаково часто.
Различают следующие клинико-рентгенологические формы фиб-
розной остеодисплазии: монсоссальиую, олигооссальную (пораже-
ние двух-трех костей) и полиоссальную формы заболевания, а так-
же синдром Олбрайта. Прп монооссальной форме заболевание носит
изолированный или распространенный очаговый характер. По.ш-
оссальна.ч форма может быть односторонней или двусторонней. За-
болеванию иногда свойственно региональное распространение про-
цесса (например, бедро и таз, плечевая кость и лопатка). Поража-
ются преимущественно проксимальные отделы трубчатых костей.
К л и и и к а. Для заболевания характерны медленное доброка-
чественное течение, незначительная боль, припухлость, утомляе-
мость. Иногда наблюдается пигментация кожи на бедрах, ягоди-
цах и спине (пятна светло-кофейного цвета), преждевременное
половое созревание (у девочек в возрасте от 6 мес до 3 лет). В бо-
лее старшем возрасте рано развиваются вторичные половые при-
485
знаки. Отмечается преждевременное появление менструального
цикла н раннее формирование скелета: вначале быстрый рост ре-
бенка, затем раннее закрытие эпифизарных зон и прекращение рос-
та. В результате отмечается отставание в росте. Описанные измене-
ния, сочетающиеся с полноссалыюп формой фиброзной дисплазии,
получили название синдрома Олбрайта по автору, описавшему с
сотрудниками (1937) сочетание упомянутых изменений. Синдром
Олбрайта свойственен в основном девочкам. У мальчиков он встре-
чается редко. Синдром Олбрайта выделен в отдельную нозологи-
ческую единицу на том основании, что при некоторых формах
полноссалыюп фиброзной остеодисплазии поражаются кожа, кос-
ти и эндокринные железы.
Заболевание начинается с появления небольшой гомогенной кис-
ты в центральной части диафиза пли в области метафиза трубча-
тых костей. По мере увеличения кисти и распространения се на
всю толщу кости последняя расширяется, деформируется, компакт-
ное вещество истончается, но местами может быть и нс изменено.
Разрастание патологической ткани внутри кости приводит к зна-
чительной деструкции и образованию крупных онухолеподобных
узлов, обычно не выходящих за пределы кости. Возможны патоло-
гические переломы, которые хорошо срастаются. С наступлением
полового созревания заболевание не прогрессирует. В редких слу-
чаях наступает озлокачествлеиие патологических очагов и развива-
ется саркома (полиморфно-клеточная, веретенообразно-клеточная,
фибросаркома).
Лечение оперативное — резекция пораженного участка кос-
ти в пределах здоровых тканей с костно-нластнчсским замещением
дефекта. В зависимости от локализации и распространенности про-
цесса применяют краевую (пристеночную) резекцию или сегмен-
тарную резекцию пораженного участка кости. Дефект костной тка-
ни замещают костными аллотрансплантатами, широко применяя в
показанных случаях тонкие кортикальные пластинки аллокости по
типу «вязанки хвороста» но Волкову и используя в качестве стиму-
лирующего остеогенез агента аутотрансплантаты. При недостаточ-
но радикальном удалении отдельных очагов возможны рецидивы.
При озлокачествлении фиброзной остеодисплазии показан ра-
дикальный хирургический метод лечения.
Деформирующий остеоз (болезнь Педжега)
(Osteosis deformans)
Заболевание впервые описано Педжетом (1877), а затем Рек-
лингаузеном (1891) и Стенхолсм (1924). В самостоятельную нозо-
логическую единицу выделено Шморлем (1932) после детального
натолого-анато.мического и гистологического исследования. Забо-
леванию свойственна различная степень обезображивания пора-
женных костей.
Различают монооссальную (поражается только одна кость) и
полиоссальпую (поражается несколько костей) формы заболева-
ния. В отличие от паратиреоидной остеодистрофии в процесс нико-
гда не вовлекаются все кости скелета.
486
Этиология неясна.
Болезнь Педжета, или деформирующий остсоз, как правило,
симметричное заболевание, характеризующееся чрезмерным утол-
щением и деформацией диафизарных отделов длинных трубчатых
костей, особенно бедренной и большеберцовой, и утолщением кос-
тей черепа. Болеют чаще мужчины в возрасте 40 лет и старше.
Клиника. Начало и течение заботсвания могут быть бес-
симптомными. Иногда возникает перемежающаяся боль в нижних
конечностях или пояснице. На раннем этапе развития болезни об-
щеклппическая и рентгенологическая диагностика затруднена.
При локализации процесса в костях черепа больные отмечают
увеличение объема головы. Возникающие на выпуклой стороне
патологически искривленной кости лоозеровские зоны перестройки
и быстро срастающиеся поперечные патологические переломы (так
называемые «банановые» переломы диафиза длинной трубчатой
кости, при которых фрагменты смешаются по ширине в противопо-
ложные стороны) заставляют больного обратиться к врачу. Отме-
чается деформация костей: бедренные и большеберцовые кости,
потеря» в результате перестройки прочность, под влиянием меха-
нической нагрузки искривляются выпуклостью кнаружи. В далеко
зашедших случаях увеличенный мозговой отдел черепа нависает
над лицевым, голова становится тяжелой и свисает на грудь. Воз-
можна головная боль. Кости лица поражаются реже. Возникает
характерная деформация лица, названная leontiasis ossea (утол-
щение скуловых и других костей лица, лицо делается массивным).
В редких случаях поражается позвоночный столб в грудном или
поясничном отделе. Несколько пораженных позвонков вначале уве-
личиваются в размере, а затем под влиянием нагрузки деформиру-
ются, сплющиваются, что приводит к укорочению туловища и воз-
никновению избыточного кифоза или кифосколиоза. Руки при этом
кажутся непомерно длинными. Также редка локализация процесса
в костях таза, лопатке и ключице. Нарушений общего состояния
больного, в обмене веществ, в частности, минеральном обмене, при
деформирующей остеодистрофии не наблюдается. При локализации
процесса в костях черепа и утолщении их в 2—3 раза могут раз-
виться изменения со стороны головного мозга или черепных нервов,
а при локализации процесса в позвоночном столбе — корешковые
расстройства.
Заболевание постепенно прогрессирует и нередко приобретает
злокачественное течение. Возникает остеосаркома, полиморфно-или
веретенообразно-клеточная саркома, фибросаркома.
Л е ч сине симптоматическое. Лечебные мероприятия вследст-
вие неясности этиологии заболевания носят эмпирический, паллиа-
тивный характер. При сильной боли показаны симптоматическое
медикаментозное лечение и рентгенотерапия. При значительной де-
формации прибегают к остеотомии и коррекции оси конечности.
При переходе процесса в злокачественное новообразование показа-
на ампутация. Прогноз неблагоприятный в связи с быстрым разви-
тием мегастазов.
Паратиреоидная остеодистрофия (болезнь Реклингхаузена)
(Osteodystrophia parathyreoidea)
Паратиреоидная остеодистрофия (болезнь Реклингхаузена, па-
ратиреоидный остеоз, генерализованная кистозная остеодистрофия),
чаще встречается у женщин в молодом возрасте. Впервые была
описана Реклингхаузеном (1891). Па связь заболевания с гипер-
функцией паращитовидных желез впервые указал Эрдгейм (1903).
В основе заболевания лежат опухолевое разрастание паращитовид-
ных желез, приводящее к повышению их функции, нарушению ми-
нерального обмена, выражающегося в перераспределении количе-
ства кальция и фосфора в органах и тканях и генерализованной
декальцификации костей.
Кальцин и фосфор усиленно выводятся из организма с мочой.
Гиперкальциемия достигает 3,87 ммоль/л (15—20 мг %) В костях
со стороны костно-мозговой полости или губчатого вещества кости
метафиза происходит интенсивное ячеистое лакунарное рассасыва-
ние и замещение прежней костной ткани остеоидной молодой, раз-
ной степени зрелости костной тканью, которая замещается вновь
образованной костью. В результате потери минеральных веществ
кость становится податливой, мягкой, деформируется, часто лома-
ется.
Преимущественно поражаются кости таза, периферические и
диафизарные отделы трубчатых костей, а также позвонки, ребра
и др. Наиболее деформируются трубчатые костя (в частности, бед-
ренные кости). Они искривляются дугообразно выпуклостью
кнаружи. Проксимальный отдел бедренной кости искривляется, на-
поминая ручку «посоха» или «пастушьей клюки». При локализации
процесса в ребрах характерными являются множественные патоло-
гические переломы, приводящие к обезображиванию грудной
клетки.
Клиника. Характерны сильная постоянная ранняя боль, де-
формация позвоночного столба, грудной клетки н длинных трубча-
тых костей. Возможны патологические переломы из-за декальцифи-
кации костей. В моче отмечается нарушение баланса кальция и
фосфора: гиперкальциемия и гипофосфоремия.
Диагноз. Ранняя диагностика и своевременное лечение спо-
собствуют предотвращению дальнейшего развития процесса. Диаг-
ноз ставится на основании тщательно собранных анамнести-
ческих, клинических, рентгенологических и лабораторных дан-
ных.
Лечение. Для ликвидации гиперпаратиреоза проводят пара-
тиреоидэктомию. Удаление паращитовидных желез приостанавли-
вает гиперкальциемию, нормализует содержание в крови кальция
и фосфора. Со временем нормализуется и структура костного веще-
ства, однако деформации, развившиеся до операции паратиреоид-
эктомии, сохраняются. Последние устраняются с помощью рекон-
структивных вмешательств.
Эозинофильная гранулема (болезнь Таратынова)
(Granuloma eosinophilicum)
Эозинофильная гранулема впервые была описана отечествен-
ным ученым II. И. Таратыповым (1913). Встречается в виде моно-
оссальной и пол ши-сальпой форм. Течение доброкачественное.
Процесс преимущественно локализуется в метадиафнзарных отде-
лах длинных трубчатых костей (в основном, бедренная кость) и
плоских костях (подвздошная кость н кости черепа).
В основе развития эозинофильной гранулемы лежит патология
системы моиопуклсарпых фагоцитов костей. Опухоль обычно со-
стоит из гистиоцитов или ретикулоцитов с примесью эозинофильных
гранулоцитов. Встречаются также плазмоциты, миелоциты и много-
ядерные гигантские клетки, местами небольшие некротические
участки, мелкоочаговые кровоизлияния, выявляются кристаллы
Шарко — Лейдена.
Клиника. В начальном периоде болезни клиническая карти-
на бедна симптомами. Отмечается боль в месте поражения кости,
небольшое повышение температуры тела, эозинофилия.
При разрушении коркового вещества кости и выходе гранулемы
в мягкие ткани отмечается небольшая припухлость в месте ее ло-
кализации.
При рентгенологическом исследовании монооссаль-
ная форма эозинофильной гранулемы длинной трубчатой кости вы-
глядит в виде гомогенного овального яйцевидного очага просветле-
ния. Обычно края неровные, бахромчатообразные. В более позднем
периоде заболевания на гомогенном фоне опухоли могут опреде-
ляться более компактные небольшие кистозные образования.
При локализации процесса в плоских костях определяются раз-
ной величины и неправильной формы множественные кистеобраз-
ные полости. Нередки и диффузные склеротические изменения во-
круг очагов просветления, а так ке в области периоста.
Лечение оперативное. Производят экскохлеацию и заполне-
ние полости, особенно при удалении крупной опухоли, ауто- или
аллокостью. Последние также применяют и при резекции кости на
протяжении.
Положительный лечебный эффект отмечается и после рентгено-
терапии.
ОСТЕОХОНДРОПАТИИ
(OSTEOCHONDROPATHIA)
Остеохондропатии (асептические некрозы костей)—заболева-
ния аппарата движения и опоры, встречающиеся в детском и юно-
шеском возрасте. Для них характерно хроническое и доброкачест-
венное течение.
Этнология до конца не выяснена. В основе заболевания ле-
жит поражение субхондральных отделов эпифизов некоторых кос-
тей. Под влиянием частой травмы или чрезмерной нагрузки и нару-
шения нервной трофики возникает асептический некроз губчатого
489
вещества кости. Процесс сопровождается изменениями суставного
хряща, деформацией суставной поверхности, развитием артроза и
нарушением функции сустава. Наиболее часто встречаются следу-
ющие локализации асептического некроза кости: эпифиз головки
бедренной кости (болезнь Легг—Кальве — Пертеса), бугристость
большеберцовой кости (болезнь Осгуда — Шляттера), ладьевидная
кость стопы (болезнь Келера I), головка плюсневых костей (бо
лезнь Келера П), апофиз тел позвонков (болезнь Шейерманн —
Мау), тела позвонков (болезнь Кальве), полулунная кость кипи
(болезнь Кинбека), бугор пяточной костн (болезнь Хаглунда
Шпица), частичный асептический некроз суставной поверхности
мыщелка бедра (болезнь Кенига).
В основу существующих классификаций остеохондропатий, был
положен принцип локализации поражения (С. А. Рейпберг, А. Рэ-
дулеску). Различают асептические некрозы эпифизов цилиндричес-
ких костей (длинных и коротких), коротких губчатых костей (ладь-
евидная кость стопы, полулунная кость кисти, тело позвонка),
апофизов (бугристость большеберцовой кости, бугор пяточной кос-
ти, тел позвонков) и частичные асептические некрозы суставных
поверхностей (мыщелки бедренной кости, локтевой сустав
и др.).
В течении асептических некрозов костей различают пять стадий:
первая (длится полгода)—асептический некроз костного вещества
в результате «сосудистого расстройства; вторая (длится полгода и
больше)—импрессионный перелом, или ложный екчероз, вызывае-
мый сдавлением, сплющиванием под действием нагрузки костных
балок; третья (длится год—полтора)—фрагментация, наступаю-
щая вследствие врастания молодой соединительной ткани в участки
костной ткани, подвергшиеся некрозу и резорбции; четвертая (длит-
ся полгода)—продуктивная, или стадия репарации (образование
новой кости), идущая вслед за некрозом; пятая (длится более полу-
года)— восстановление структуры и формы поврежденной кости
после правильно проведенного лечения. Если же лечение было не-
полноценным или неправильным, развиваются морфологические и
функциональные нарушения.
Важное значение в диагностике асептического некроза имеет
рентгенологический метол исследования, позволяющий от-
дифференцировать его от туберкулеза кости, остеоартроза, первич-
иохрящевого обезображивающего деформирующего остеоартроза
эндокринного происхождения и др.
Первая стадия заболевания (асептический некроз губчатого
вещества кости) рентгенологически не определяется. Иногда мож-
но выявить лишь остеопороз легкой степени. Нарушение васкуляри-
зации субхондрально расположенного губчатого вещества кости,
приводящее к асептическому его некрозу, сказывается и на бессосу-
дистой ткани суставного хряща соответствующей суставной поверх-
ности, питающейся осмотическим путем пз подлежащего, в норме
хорошо васкуляризированного, губчатого вещества костн. Это при-
водит к развитию дегенеративных изменений суставного хряща, его
утолщению, расширению на рентгенограмме суставной {цели. Этот
490
важный рентгенологический признак появляется уже через 2—
3 мес после начала заболевания.
Вторая стадия развития процесса (импрсссионнын перелом кост-
ных балок) на рентгенограмме выглядит очаговым уплотнением
губчатого вещества кости, расположенного под суставным хрящем
Трабекулярная структура кости нарушается, суставная поверхность
под действием нагрузки деформируется.
В третьей стаОии остеохондропатии (фаза фрагментации) на
рентгенограммах видны плотные секвестроподобные глыбки, разде-
ленные участками просветления. Происходит рассасывание некро-
тизированных и сплющенных костных балок. Нарастает деформа-
ция суставной поверхности. Щель сустава по-прежнему расширена.
В четвертой стадии процесса рентгенологически выявляются
явления репарации. Па месте рассосавшихся некротизированных
костных балок формируется новое губчатое вещество кости. Про-
грессирование деформации суставной поверхности к этому времени
заканчивается.
В пятой стадии процесса рентгенеюгичсски определяются явле-
ния артроза на фоне деформированных суставных поверхностей.
Клиник а. Заболевание длится от 2 до 3—4 лет. Клинически
проявляется болью и ограничением функции. Воспалительные изме-
нения отсутствуют.
Лечение. Обезгруживание конечности (исключение нагруз-
ки), лечебная физкультура, массаж, инъекции витаминов, общеук-
репляющая терапия. Хорошие результаты дают физио- и бальнео-
терапия, лечебная физкультура в бассейне.
ОСТЕОХОНДРОПАТИЯ головки бедренной кости
(БОЛЕЗНЬ ЛЕГГ — КАЛЬВЕ - ПЕРТЕСА)
(OSTEOCHONDROPATHIA CAPUT FEMORIS)
Остеохондропатия головки бедренной кости (асептический нек-
роз головки бедренной кости, болезнь Легг—Кальве —Пертеса)
была впервые описана в 1910 г. независимо друг от друга Лсггом в
США, Кальве во Франции и Пертесом в Германии. В нашей стране
заболевание впервые описано в 1924 г. Э. Ю. Остен-Сакеном.
Болеют дети в возрасте от 4 до 12 лет, чаще мальчики. Оба та-
зобедренных сустава поражаются одинаково часто. Заболевание
может быть одно- и двусторонним и возникает вследствие сосудис-
тых расстройств в субхондрально расположенном губчатом веще-
стве головки бедренной кости при повторных мнкротравмах, нару-
шении нормального процесса окостенения эпифиза головки бедрен-
ной кости или после закрытого вправления врожденного вывиха
бедра.
К л и н и к а. Остеохондропатия головки бедренной кости разви-
вается медленно, вначале незаметно, что затрудняет диагностику
заболевания на ранних стадиях развития процесса. Затем появля-
ется боль в области тазобедренного сустава, нередко иррадииру-
ющая в коленный сустав, усталость прп ходьбе, хромота. Со вре-
менем нарастает атрофия мышц бедра и ягодичной области, насту-
491
лает ограничение движении, особенно отведения и ротации,
развивается контрактура в суставе. Укорочение конечности нез-
начительное, вначале кажущееся и зависит от реактивного сок-
ращения мышц, приводящей и сгибательной контрактуры и тазо-
бедренном суставе. С прогрессированием процесса и уплошепнем
головки бедренной кости, а также в связи с развивающимся ее под-
вывихом появляется истинное укорочение бедра на 2—3 см. Бо-
льшой вертел на стороне поражения стоит выше линии Розера —
Нелатона. Симптом Трендслсибурга иногда положительный. У юно-
шей процесс заканчивается деформацией головки и развитием
картины деформирующего артроза с упорным болевым синдромом
и нарушением функции тазобедренного сустава. Воспалительного
процесса в области тазобедренного сустава нет, температура тела
нс повышается, заметных изменении в крови нс происходит, тубер-
кулиновые пробы отрицательные, что отличает данное заболевание
от туберкулезного кокента и других воспалительных заболевании
тазобедренного сустава. Процесс обычно тянется от 2 до 4—6 лет.
Заболевание затихает так же медленно, как и начинается.
Рентгенологическое обследование помогает в постанов-
ке диагноза. Для сравнительного анализа производят рентгеновс-
кие снимки обоих тазобедренных суставов. Изменения на рентге-
нограммах зависят от стадии процесса. В первой стадии (асептиче-
ский некроз губчатого вещества кости головки бедра) изменения
отсутствуют или незначительные, в виде некоторого расширения
щели сустава. Вызвано это дегенеративными изменениями в су-
ставной капсуле вследствие нарушения ее питания путем осмоса из
патологически измененной субхондральной зоны губчатого веще-
ства кости. Этот рентгенологический признак является важным для
дифференциальной диагностики остеохондропатии с туберкулез-
ным заболеванием тазобедренного сустава. Во второй стадии го-
ловка бедренной кости утрачивает характерную трабекулярную
структуру. Шейка бедренной кости становится несколько осгеопоро-
тнчпон. Суставная щель отчетливо расширена по сравнению со
здоровым тазобедренным суставом. Эпифиз головки уплотняется,
склерозируется и деформируется (фактор нагрузки). В третьей
стадии суставная щель по-прежнему расширена, головка сплюще-
на и как бы разделена па глыбкн пли неправильной формы мелко-
очаговые фрагменты. Их бывает 2—5, а иногда и больше.
Вертлужная впадина уплощается, вертикальные размеры ее уве-
личиваются. В четвертой стадии определяется формирование но-
вых перекладин, суставная щель начинает постепенно сужаться.
В пятой стадии губчатое вещество головки приобретает обычную
трабекулярную структуру. Деформация н подвывих ее сохраняют-
ся. Суставная щель суживается п приближается по своей величине
к нормальной. Если лечение было правильным, форма головки не
изменяется; в противном случае головка приобретает грибовидную
форму и развивается деформирующий артроз (рнс. 179).
Лечение должно быть ранним, чтобы предотвратить разви-
тие морфологических изменений и нарушение функции сустава.
В основе его лежит ранняя и длительная разгрузка конечности, что
492
позволяет сохранять форму головки бед-
ренной кости. Разгрузка пе должна ис-
ключать движения в суставе, поэтому
для укрепления мыпщ тазобедренного су-
ства н всей нижней конечности назнача-
ют лечебную физкультуру, плавание в
бассейне, массаж.
Назначают постельный режим с кле-
евым вытяжением больной конечности,
ходьбу па костылях без нагрузки на бо-
льную ногу и специальными, обезгружи-
вающпмн тазобедренный сустав, аппара-
тами. В амбулаторных условиях приме-
няют лифчик с петлей для подвешивания
ноги, coi путой в коленном суставе, за
нижнюю треть голени или голеностопный
сустав. Показано бальнео- и грязелече-
ние 1—2 раза в год в специализирован-
ных санаториях (Евпатория, Алупка
н др.), общеукрепляющее лечение, вита-
минотерапия (витамины группы, С, D),
введение гамма-глобулина, алоэ, фнбеа,
Рис. 179. Последствия не-
леченного асептического не-
кроза головки бедренной
кости. Последняя сплюще-
на, грибовидно изменена.
электрофорез с одновременным введением протеолитических фер-
ментов (хпмонсииа и лидазы), буферных растворов в область тазо-
бедренного сустава, что значительно сокращает цикличность п об-
щую длительность заболевания, улучшает его исход. Предложены
н оперативные методы лечения. К их числу относится, в частности,
просверливание дрелью в шейке и головке бедренной кости неско-
льких туннелей. При этом улучшаются васкуляризация и трофика
поврежденной зоны путем подведения через прорастающие кро-
веносные сосуды необходимых для нормального метаболизма ко-
стной ткани продуктов питания. В просверленные каналы враста-
ет богатая сосудами грануляционная ткань, что улучшает течение
процесса.
Некоторые авторы при болезни Пегг — Кальве — Пертеса при-
бегают к операции Фосса, предложенной им в 1952 г. при деформи-
рующих артрозах и остеохондропатии головки бедренной костн.
Операция заключается в устранении контрактур мышц и уменьше-
нии взапмодавлеипя суставных поверхностей, вызванного спазмом
мышц-ангагоинстов.
Декомпрессирующую миотомию осуществляют следующим об-
разом: производят подкожную теиотомию приводящих мышц бед-
ра н из небольшого разреза — открытое пересечение сухожильной
части мышц, прикрепляющихся к большому вертелу.
После упомянутой операции и применения скелетного вытяже-
ния в течение 1,5 — 2-х месяцев улучшается кровоснабжение го-
ловки бедренной кости, что уменьшает срок течения отдельных ста-
дий заболевания н улучшает его исход.
В полеченных или далеко зашедших случаях прибегают к кор-
ригирующим и восстановительным операциям. В частности, при
493
сгибательно-приводящсй контрактуре и нерезко выраженной де-
формации головки бедренной кости производят корригирующую
остеотомию. Если же деформация головки, се подвывих и наруше-
ние функции с болевым синдромом выражены значительно, ирп
бегают к операции по типу артропластики.
В запущенных случаях, сопровождающихся упорной болью,
развитием деформирующего артроза и атрофией мышц, показан
артродез тазобедренного сустава.
ОСТЕОХОНДРОПАТИЯ БУГРИСТОСТИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
(БОЛЕЗНЬ ОСГУДА —ШЛЯТТЕРА)
(OSTEOCHONDROPATHIA TUBEROSITAS TIBIAE)
Заболевание впервые описано Осгудом-Шляттером (190G), в
научной литературе описано как асептический некроз бугристости
большеберцовой кости, апофизит большеберцовой кости, болезнь
Дауна, болезнь Ланелонга — Осгуда — Шляттера. Чаще болеют
мальчики в возрасте от 10 до 15—18 лет. Заболевание развивается
без видимой причины, чаще на одной стороне, реже на обеих. Из
анамнестических данных иногда удается установить связь с пов-
торной травмой или с повышенной функцией четырехглавой мыш-
цы бедра (например, занятия спортом).
Клиника. Отмечается припухлость и локальная боль в обла-
сти бугристости большеберцовой кости, усиливающаяся при нада-
вливании. Движения в колейном суставе болезненны, особенно по-
сле физической нагрузки. Крайняя степень сгибания конечности в
коленном суставе возможна, но резко болезненна. Боль не проходит
и в состоянии покоя.
Течение заболевания длительное. Прогноз благоприятный.
Рентгенологическая картина пс всегда характерна, ино-
гда могут выявляться неясность контуров и фрагментация бугри-
стости. Признак этот недостоверен, так как в норме окостенение
этого апофиза может происходить из нескольких точек.
Лечение. Относительный покой, ограничение физической на-
грузки, физиотерапия (ионогальваннзация с кальцием и новокаи-
ном, УВЧ-терапия), бальнеотерапия и грязелечение. Нередко на-
ступает самопроизвольное выздоровление. Сформировавшиеся в
результате перенесенного заболевания отшнуровавшиеся отдель-
ные малоподвижные и болезненные костно-хрящевые тела удаляют
хирургическим путем.
ОСТЕОХОНДРОПАТИЯ ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ СТОПЫ
(БОЛЕЗНЬ КЕЛЕРА I)
(OSTEOCHONDROPATHIA OSSIS SCAPHOIDEI PEDIS)
Болезнь встречается у детей в возрасте от 4—5 до 10 лет, чаще
у мальчиков, бывает двусторонней. Заболевание впервые описано
Келером (1908) и получило название первой болезни Келера.
Этиология окончательно не выяснена. Большинство иссле-
дователей считают главной причиной возникновения болезни иов-
494
торную травму, которая приводит к нарушению васкуляризации
ладьевидной кости стоны.
Клиника. Отмечается боль па уровне предплюсны, усили-
вающаяся при движении и давлении на ладьевидную кость, при-
пухлость без признаков воспаления у медиального края стопы, хро-
мота, усталость при ходьбе. С прогрессированием процесса боль
усиливается, становится постоянной, не стихает в состоянии покоя,
даже ночью. Характерна походка: стопа нагружается на наружный
отдел, продольный свод щадится. Рентгенологически вы-
яв.чяе1ся легкий остеопороз, обусловленный асептическим субхон-
дральным некрозом губчатого вещества кости, затем уплотнение
точек окостенения (их может быть несколько) или самой ладьевид-
ной кости, уменьшение ее размеров, сплющивание и фрагментация.
Лечение. Накладывают циркулярную гипсовую повязку с
моделировкой продольного свода стопы, рекомендуют ходьбу на
костылях в течение 6—8 мес. Для обезгруживания ладьевидной
кости но время ходьбы носят обувь с вкладками-супннаторами.
Эффективно грязелечение.
Рано диагностированные случаи асептического некроза ладье-
видной кости стопы, покой, ограничение физической нагрузки, дли-
тельная иммобилизация гипсовой повязкой, последующие лечебная
физкультура, массаж, физиотерапевтическое лечение и витамино-
терапия позволяют сократить длительность течения заболева-
ния и предотвратить развитие деформации ладьевидной кости. Опе-
ративное лечение не показано.
ОСТЕОХОНДРОПАТИЯ ГОЛОВОК П-Ш ПЛЮСНЕВЫХ КОСТЕП
(БОЛЕЗНЬ КЕЛЕРА И)
(OS rEOCHOXDROPATHIA METATARSALIS)
Вторая болезнь Келера впервые описана Келером (1920). За-
болевание встречается преимущественно у девочек в возрасте 10—
20 лет. Локализуется в эпифизе головки П. реже III, в исключи-
тельных случаях одновременно во II н III плюсневых костей.
Э т и о л о г и я до конца не выяснена. Причинами заболевания
считают частую травму п перегрузки вершины свода стопы. Забо-
левание чаще возникает справа. Длительность течения процесса
2—2,3 г., развитие болезни постепенное.
К л п н и к а. Отмечается боль в области головок 11—III плюс-
невых костей, усиливающаяся при ходьбе. При нагрузке больная
щадит передний отдел стопы. Во время пальпации боль усилива-
ется, могут быть отек п припухлость без признаков воспаления.
Заболевание не всегда повторяет классическую стадийность
остеохондропатии, как, например, при болезни Легг — Кальве —
Пертеса, поэтому в течении процесса многие авторы отмечают три
основные стадии: склероза, фрагментации п деформации головки
и частичного восстановления кос гнои структуры губчатого веще-
ства кости. Рентгенологически определяется вначале уве-
личение плотности головки плюсневой кости, затем ее фрагмента-
ция. Головка деформируется, сплющивается, суставная щель рас-
495
ширяется. Со временем обнаруживаются явления деформирующего
артроза.
Лечение консервативное. Показаны физиотерапия, грязе-
лечение, ношение вкладок-супинаторов с обезгружнваппем в обла-
сти головки плюсневой кости. При развитии в области плюспефа
лангового сустава артроза с сильным болевым синдромом произ-
водят резекцию измененной головки.
ОСТЕОХОНДРОПАТИЯ АПОФИЗОВ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ
(БОЛЕЗНЬ ШЕИЕРМАНА—МАУ)
Остеохондропатия апофизов тел позвонков (асептический нек-
роз апофизов тел позвонков, или болезнь Шейермапа — Мау, бо
лезнь Шморля, остеохондропатнческпп кифоз, юношеский кифоз),
встречается чаще у юношей в период роста организма в возрасте
11—18 лет. Заболевание впервые было описано в 1911 году орто-
педом-рентгенологом Шейсрманом, патологоанатомом Шморлем и
экспериментатором Мау (1921).
Чаще поражаются три-четыре средних пли нижнегрудных позвон-
ка, локализация процесса в поясничном отделе позвоночного стол-
ба очень редкая и приводит к выпрямлению поясничного лордоза.
Клиник а. Течение заболевания длительное, до 2—3 и более
лет. Медленному формированию кифоза в грудном отделе позво-
ночного столба способствуют изменения, происходящие в зоне ро-
ста позвонка (апофизарной зоне). Расстройство эпхопдральиой ос-
сификацни в нижних отделах зон роста тел позвонков приводит к
клиновидной деформации позвонков и образованию кифоза. Забо-
левание нередко сочетается с эндокринными расстройствами.
Болезнь начинается исподволь и, развиваясь постепенно, приво-
дит к дугообразному стойкому кифотическому искривлению позво-
ночного столба. Боль, появляющаяся в начале заболевания, осо-
бенно при длительной ходьбе и сидении, со временем исчезает.
Отмечаются деформация, быстрая утомляемость, слабость мышц
спины. Рентгенологически определяются зазубренность апофизов
(передних, верхних и нижних краев позвонков), клиновидная де-
формация последних, изменения межпозвоночных дисков на уров-
не кифоза с вдавлением в области замыкательных костных пласти-
нок выше- и нижележащих позвонков (хрящевые узелки Шморля).
Точки окостенения апофизов позвонков разлохмачены, нередко уве-
личены в размере, иногда временно исчезают. Межпозвонковые
щели в вентральном отделе могут быть несколько расширены. Рост
позвонков в переднем отделе задерживается и они приобретают
клиновидную форму. В развитии деформации немаловажную роль
играет и фактор нагрузки (неправильный режим, долгое сидение
в согнутом положении и др.).
Лечение. Наиболее эффективны общеукрепляющее лечение,
витаминотерапия, осторожная лечебная гимнастика, плавание в
бассейне, массаж и разгрузка позвоночного столба (лежание на
спине). Некоторые авторы рекомендуют ношение корсета с поло-
том на вершине деформации в области пораженных позвонков в
496
положении персра.иибапия позвоночного столба. При рано начатом
лечении удастся приостановить развитие процесса и образование
деформации. Ирония при этом заболевании благоприятный.
ОСТЕОХОНДРОПАТИЯ ТЕЛА ПОЗВОНКА (БОЛЕЗНЬ КАЛЬВЕ)
Заболевание впервые описано Кальве (1925). Встречается ред-
ко, в основном у деген в возрасте 6-10 лет.
Клиника. Проявляется чувством усталости в позвоночном
столбе, болезненностью при надавливании на пораженный позво-
нок, ригидностью позвоночного столба (как при туберкулезном
спондилите). Общее самочувствие больного хорошее, температура
тела пе повышается. Па рентгенограмме пораженный поз-
вонок уплотнен, равномерно сплющен, межпозвонковые щели рас-
ширены. Деформация позвоночного столба пе развивается или вы-
ражена слабо.
Лече п и е. В основе лечения — разгрузка позвоночного столба
(лежание больного на спине на ровной постели пли в гипсовой
кроватке с реклнпирующим валиком под пораженным позвонком)
п лечебная гимнастика.
Рекомендуется также ношение обезгруживающего съемного
корсета в положении некоторого переразгпбапия позвоночного
столба. При этом нагрузка с поврежденного позвонка переносится
иа задним опорный комплекс (дуги и суставные отростки). Неко-
торые авторы считают целесообразным проведение заднего спон-
дилодеза, захватывающего верхний и нижний по отношению к пов-
режденному позвонки.
ОСТЕОХОНДРОПАТИЯ ПОЛУЛУННОЙ кости кисти
(БОЛЕЗНЬ КИНБЕКА)
(OSTEOCHONDROPATHIA OSSIS SCAPHOIDEI MANUS)
Заболевание впервые описано австрийским рентгенологом Кин-
беком (1910). В основе заболевания лежит «переутомление» полу-
лунной кости кисти вследствие частных травм. Избирательное
поражение полулунной кости объясняется се центральным положе-
нием и основной нагрузкой, падающей на нее при травме и физи-
ческой нагрузке.
Заболевание наблюдается преимущественно у лиц мужского
пола в возрасте от 15 до 30 лет, подверженных частым повторным
травмам кисти. Нередко оно возникает и после массивной одномо-
ментной травмы лучезапястного сустава. Процесс чаще локализу-
ется на правой руке.
К л и н и к а. Отмечается боль в области полулунной кости при
движениях и надавливании с тыльной стороны лучезапястного су-
става, отек без признаков воспалительных явлений. Постепенно
нарастает ограничение подвижности в лучезапястном еуставе. Боль-
ше страдает тыльная флексия кисти, ладонное сгибание также
ограничено и болезненно. Опорная функция кисти, а также сила
сжатия пальцев в кулак значительно снижены из-за болезнен-
ности.
497
При рентгенологическом исследовании в ранней стадии
заболевания отмечается изменение структурного рисунка полулун-
ной кости. Со временем тень ее становится более интенсивной по
сравнению с соседними костями запястья, размеры ее уменьшаю i-
ся, появляются кистозные изменения: глыбки уплотненного костно-
го вещества чередуются с участками просветления (прорастание
соедпнительно-ткаиных элементов в места рассасывания комприми-
рованного некротизированного губчатого вещества кости). Сосед-
ние суставные щели при этом расширяются. В редких случаях рент-
генологическая картина позволяет установить уменьшение разме-
ров полулунной кости с явлениями повышенного склероза костной
ткани, напоминающего мраморную болезнь. В позднем периоде за-
болевания рентгенологически выявляются явления деформирую-
щего артроза.
Л е ч е и и е. Физиотерапия, особенно грязелечение. При отсутст-
вии эффекта — длительная иммобилизация кисти и лучезапястного
сустава циркулярной гипсовой повязкой в положении легкой тыль-
ной флексии, лучевой девиации кисти и отведения первого пальца.
При сильной боли, вызванной значительной деформацией или фраг-
ментацией полулунной кости — удаление пораженной кости или вы-
скабливание ортопедической ложечкой из утолщенной хрящевой
оболочки некротизированной костной массы и заполнение полости
губчатой аутокостью или губчатым консервированным аллотран-
сплантатом.
Проводят также щадящее лечение в виде полулунно-лучевого
артродеза. Движения в этом месте сохраняются за счет «перилу-
нарного» сустава.
Следует отметить, что из более 20 существующих способов опе-
ративного лечения асептического некроза полулунной кости ни один
не дает стойких положительных результатов. Рано развивающий-
ся остеоартроз приводит к возобновлению боли.
ОСТЕОХОНДРОПАТИЯ БУГРА ПЯТОЧПОП КОСТИ,
АПОФИЗИТ ПЯТОЧНОП КОСТИ (БОЛЕЗНЬ ХАГЛУНДА — ШИНЦА)
(OSTEOCHONDROPATHIA TUBER CALCANEI,
APOPHISITIS OS CALCANEI)
Заболевание впервые описано Хаглундом (1907) как асептиче-
ский некроз апофиза пяточной кости. Чаще встречается у девочек
в возрасте 12—1С лет. Причина возникновения — часта$г травма и
перенапряжение от занятий спортом. Процесс нередко двусторон-
ний, зачастую сочетается с плоскостопием или с предрасположе-
нием к нему, вальгусным отклонением стоп.
К л и и и к а. Отмечается боль в области пятки при ходьбе, утом-
ляемость, припухлость в области пяточного бугра у места прикреп-
ления пяточного сухожилия. На р е и т г е и о г р а м м а х, особенно
на профильном снимке, определяется уплотненный апофиз, щель
между апофизом и пяточной костью несколько увеличена, бугор
пяточной кости приобретает несколько шероховатый рисунок.
498
В дальнейшем наступает фрагментация апофиза, а затем и его пере-
стройка — формируется губчатое вещество кости.
Лече н и е. Ограничиваю г физическую нагрузку. На время ле-
чения прекращают занятия спортом. Применяют теплые ванночки и
физиотерапевтическое лечение. При сильной боли — постельный
режим, накладывают гипсовую повязку с моделировкой продоль-
ного свода стоны. В последующем — ношение ортопедических
вкладок-супинаторов для ослабления нагрузки на пяточную кость.
Иногда применяют туппелнзацию кости по Беку.
Прогноз заболевания благоприятный.
ЧАСТИЧНЫЕ ОСТЕОХОНДРОПАТИИ СУСТАВНЫХ ПОВЕРХНОСТЕЙ
(ЧАСТИЧНЫЕ. КД ИНОВИДНЫЕ НЕКРОЗЫ СУСТАВНЫХ КОНЦОВ,
ХОНДРОМ АТОЗ СУСТАВОВ)
Заболевание встречается редко, характеризуется тяжелыми на-
рушениями функции н блокадой сустава.
В основе заболевания лежит медленно развивающийся клино-
видный некроз небольшого участка хрящевой поверхности сустав-
ного конца. Свободные хрящевые тела («суставные мыши»), пере-
мещаясь в полости сустава, ущемляются между суставными поверх-
ностями, вызывая боль и явление блокады сустава.
Наличие в суставе свободных хрящевых тел дало основание Рей-
хелю (1900) назвать это заболевание хондроматозом сустава.
Этиология данного заболевания окончательно не выяснена.
I Основной причиной заболевания являются сосудистые расстройст-
ва в субхондрально расположенной костной ткани вледствие нерв
но-рефлекторного спазма, вызванного одномоментной травмой или
повторными микротравмами конечных сосудистых ветвей, или кли-
новидный некроз суставных концов вследствие сосудистого рас-
стройства тина облитерирующего эндартсриита, закупорка просве-
та сосуда жировым эмболом или эмболом микробного происхожде-
ния, приводящие к дистрофическим изменениям в субхондрально
расположенной костной ткани и се некрозу.
Высказываются предположения и о роли в возникновении за-
болевания нарушения кальциевого обмена и дисфункции эндокрин-
ных желез адипозогенитального типа.
Лечение оперативное. Вскрывают сустав и удаляют свобод-
ные хрящевые тела.
ЧАСТИЧНАЯ ОСТЕОХОНДРОПАТИЯ
суставной поверхности мыщелка бедрепноп кости
(БОЛЕЗНЬ КЕНИГА)
Заболевание впервые описано Кенигом (1888). Встречается у
детей, подростков, а иногда и у взрослых.
В основе заболевания лежит травма внутреннего мыщелка бе-
дренной кости.
Этнология заболевания окончательно нс выяснена. Предпо-
лагают, что в результате травмы или длительной физической иа-
499
Рис. 180. Частичный асептический некроз сустав-
ной поверхности мыщелка бедренной костн (бо-
лезнь Кеиннга) (в двух проекциях — о, б). В по-
лости сустава видны свободные внутрисуставные
тела.
грузки нарушается со-
судистое питание изо-
лированного участка
субхопд рал ыю распо-
ложенного гу б ч а того
вещества кости вну-
треннего мыщелка б< -
дренион кости ближе к
прикреплению задней
крестообразной связки,
а затем возникает ава-
скулярпып некроз и от-
торжение его вместе с
участком суставного
хряща в полость суста-
ва. Поэтому это заболе-
вание также называют
расслаивающим (отсе-
кающим) остеохондро-
зом коленного сустава
или ostcohodrosis dissecans дистального эпифиза бедра.
Процесс отторжения протекает медленно. Величина свободного
внутрисуставного тела может быть от крупной чечевицы до фасоли
средних размеров (рис. 180).
Клин и к а. Клиническая картина в начальной стадии заболе-
вания бедна симптомами в связи с тем, что заболевание начинает-
ся исподволь, незаметно. Воль разной интенсивности в коленном
суставе носит неопределенный перемежающийся характер; заболе-
вание ничем нс отличается от травматического хронического сино-
вита (выпот в суставе, проходящая боль и др.). Па рентгено-
граммах в это время выявляется едва заметный участок некро-
за внутреннего мыщелка бедренной кости. Обычно он двояковыпук-
лый, достигает размеров 1Х1>о см и отграничен от основной кости
полоской просветления. Затем один из концов этого фрагмента на-
чинает выступать над уровнем суставной поверхности мыщелка —
начало отделения некротизировавшегося участка губчатого веще-
ства кости вместе с суставным хрящом. С прогрессированием забо-
левания боль принимает более постоянный характер, усиливается
при ходьбе, локализуясь преимущественно во внутреннем мыщел-
ке. Больные испытывают чувство тугонодвнжности в суставе. Пос-
ле отделения в позость сустава некротизировавшегося участка мы-
щелка при прыжке пли резком повороте вокруг продольной осн
ноги при фиксированной стопе, внезапно возникает блокада суста-
ва— свободное внутрисуставное тело, илп «суставная мышь», сво-
бодно перемещаясь в полости сустава и ущемляясь между сустав-
ными поверхностями бедренной и большеберцовой костей, вызы-
вает боль и резкое ограничение движении в суставе. Со временем
развиваются атрофия четырехглавон мышцы бедра и деформирую-
щий артроз.
При глубокой пальпации внутреннего мыщелка, а также при
500
максимальном сгибании ноги в коленном суставе возникает боль
«внутри сустава». Иногда удается прощупать свободно перемещаю-
щееся внутрисуставное голо, лежащее на внутренней, передней или
наружной поверхности коленного сустава. На рентгенограм-
ме в этот период обнаруживаются ниша во внутреннем мыщелке
бедренной косги и едва «амстнос внутрисуставное тело.
Описанные изменения частичной остеохондропатии суставной
поверхности мыщелка бедренной кости .могут быть свойственны и
головкам бедренной и плечевой костей, блоку таранной кости, го-
ловчатому возвышению плечевой кости, готовке лучевой кости,
локтевому отростку и некоторым другим костям.
Лече и и е оперативное. Некротически измененный участок
внутреннего мыщелка, распознаваемый по пожелтевшему, потеряв-
шему блеск суставному хрящу, удаляют. Если указанный участок
отлепился и находится в полости сустава в виде свободного тела,
I его также удаляют. Трудоспособность восстанавливается в сред-
нем через 2—3 мес.
ДЕФЕКТЫ ОСАНКИ
Дефекты осанки —обратимые в начальной стадии деформации,
| носящие функциональный характер. Возникают они вследствие дол-
I того неправильного положения тела человека. Выделяют три ос-
I новных периода изменения статики и осанки человека.
У новорожденного позвоночный столб почти ровный, со слабо
выраженным тотальным кифозом на протяжении всего позвоночно-
I го столба. Через 3—4 мес под тяжестью головы, а также вследст-
вие физиологической тракции развивающихся мышц начинают фор-
мироваться шейный лордоз и грудной кифоз. В возрасте одного го-
да физиологические изгибы позвоночного столба (шейный лордоз,
грудной кифоз и поясничный лордоз) уже хорошо сформированы.
I В этот же период могут наступить отклонения от нормального фор-
мирования физиологических изгибов (например, прн рахите) по-
этому необходимы профилактические .мероприятия, не допускающие
। патологических отклонений в формировании нормальных, физиоло-
гических кривизн позвоночного столба.
Большое значение имеет правильное вскармливание ребенка.
, Если ребенок питается нерегулярно и переедает (особенно при ра-
I хите) живот под действием тяжести пищи выпячивается, что при-
водит к наклону таза кпереди и увеличению поясничного лор-
доза.
Полноценное физическое воспитание в дошкольном возрасте,
I занятия спортом предотвращают развитие неправильной осанки пли
деформации позвоночного столба.
Статика ребенка формируется под влиянием движений. Поэто-
му важно еле тпть за осанкой ребенка в школьный период, особен-
но в первый год обучения. В течение первого года обучения
ребенок от полной свободы движений переходит к принудитель-
ному режиму школьного дня, продолжительному сидению за
нартой.
501
Даже при нормальном освещении, соответствии парты росту
школьников к концу первого года обучения количество детей с на-
рушением осанки увеличивается.
Значительные изменения в осанке происходят в период полово-
го созревания. По данным Dega около 60 % мальчиков и 73 % де-
вочек в период полового созревания имеют нарушения осанки. У за-
нимающихся спортом нарушения осанки наблюдаются значительно
реже.
У одного и того же человека осанка может быть привычной, от-
дыхающей и бравой (как при команде «Смирно!»). Осанка может
изменяться в течение дня под влиянием различных факторов. Хо-
рошее самочувствие, радость благоприятно сказываются па выра-
ботке хорошей осанки. Под влиянием усталости, угнетения, пло-
хого самочувствия, горя осанка чечовека ухудшается, опускаются
плечи, руки пассивно свисают, голова наклоняется вперед. Человек
делается вялым, адииамичным. При этом может сформироваться
стойкое нарушение осанки. Зачастую плохая осанка наблюдается у
людей стеснительных и нерешительных, с различными физически-
ми недостатками.
Факторами, влияющими на развитие неправильной осанки, мо-
гут быть профессиональные трудовые процессы и занятия, заклю-
чающиеся в продолжительной перегрузке отдельных участков те-
ла, сочетающиеся с монотонными однообразными движениями.
Исправление неправильной осанки должно быть начато в дет-
ском возрасте. Правильная поза ребенка при сидении и стоянии
является существенным фактором выработки правильной осанки
в период роста и развития ребенка, а также в зрелом возрасте. Де-
ти значительную часть времени проводят за партой или за столом
готовя уроки. Поэтому учителям и родителям необходимо знать ос-
новные правила оборудования рабочего места ученика.
В период полового созревания происходит бурный рост организ-
ма, кости и мышцы увеличиваются в длине, у некоторых подрост-
ков плечи выдвигаются вперед, стопы уплощаются. В этот период
также может отмечаться ухудшение осанки.
У лиц, с длительным и стойким пороком развития осанки мо-
жет отмечаться фиксированный кифоз в грудном отделе позвоноч-
ного столба, контрактура плечевого сустава, чрезмерный наклон та-
за кпереди, малая подвижность в поясничном отделе позвоночного
столба, а также контрактура двусуставпых мышц тазобедренного
и коленного суставов (mm. biceps femoris semitendinosus, semimem-
branosus). В положении лежа на спине увеличенный кифоз в груд-
ном отделе позвоночного столба нс распрямляется или корригиру-
ется частично, страдают также ротационные движения в грудном
отделе. При контрактуре грудных мышц полное сгибание рук в пле-
чевых суставах (поднятие их кверху) невозможно. Для поднятия
рук вверх больной вынужден частично наклонить туловище назад.
В поясничном отделе позвоночного столба за счет наклона та-
за кпереди увеличивается лордоз. Последний может быть фиксиро-
ванным (лордоз нс исчезает при сгибании пог в коленных и тазо-
бедренных суставах в положении лежа па спине) и нефиксирован-
502
ным. Длительный чрезмерный наклон таза кпереди приводит к ре-
тракции мышц, сгибающих тазобедренный и коленный суставы. При
этом больной не может достать пальцами пола или пальцев стоны
при выпрямленных коленных суставах. В положении стоя у таких
больных отмечается сглаженность поясничного лордоза, а при край-
ней степени выраженности деформации — кифоз поясничного отде-
ла по топочного столба.
Отмеченные нарушения осанки влияют па положение внутрен-
них органов п общее состояние организма человека: жизненный
объем легких уменьшается, сердце и другие внутренние органы сме-
щаются, нарушаются их функции.
При нарушении осанки назначают корригирующую гимнастику,
массаж и др. Целесообразно проверить правильность оборудования
рабочего места школьника, произвести коррекцию зрения, прове-
рить слух и др. Комплекс упражнений корригирующей гимнастики
| назначают индивидуально с учетом особенностей развившегося де-
фекта (порока) осанки, возраста больного, его психологической на-
строенности и степени физического развития В задачу корригиру-
। ющен гимнастики входит назначение и выполнение специального
комплекса упражнений с целью исправления деформаций. Хороший
эффект дают лечебная физкультура, плавание в бассейне.
В большинстве случаев причины и обстоятельства, приводящие
к нарушению осанки, легко устранимы, а нарушение осанки под
| действием своевременных профилактических и лечебных мер пол-
. ностыо исчезает. Однако у некоторых детей по ряду причин разви-
ваются стойкие искривления позвоночного столба, более значитель-
ные и серьезные, чем пороки осанки, такие, как сколиоз, или сколио-
тическая болезнь
СКОЛИОТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
(SCOLIOSIS)
Сколиоз — стойкое боковое искривление позвоночного столба.
Развивается преимущественно у детей в возрасте от 1 до 15 лет,
чаще у девочек, вызывает значительные патологические изменения
во внутренних органах, а также отделах (сегментах) аппарата дви-
жения и опоры.
Заболевание было известно в глубокой древности Термин ско-
лиоз, т. е. кривой, искривленный позвоночный столб, был претло-
жеи Галеном еще во II в. и. э.
Основной причиной развития сколиоза является клиновидная
деформация тел позвонков в передних и боковых отделах. Дефор-
мированные позвонки под действием механическ х сил нагрузки
подвергаются скручиванию, торспи. Меняется положение отрост-
ков позвонков, суставных поверхностей, расположенных на них ре-
бер, прикрепляющихся к позвонкам, и т. д. Изменения в позвонках
па вершине деформации и в периферических отделах искривления
позвоночного столба разной степени выраженности.
В процесс также вовлекаются межпозвоночные диски — жела-
тинозное ядро (nucleus pnlposus), фиброзное кольцо (annulus fibro-
503
sus), связочный аппарат, мышцы спины, нервная система, а также
кости таза (отмечается его асимметрия), нижние конечности, вну-
тренние органы (смещается средостение, изменяется жизненная
емкость легких, нарушается функция сердечно-сосудистой и дыха-
тельной систем и др.).
Учитывая такую распространенность патологического процесса
на весь организ^м больного, принято говорить не о сколиозе, как
местном проявлении патологического процесса позвоночного стол-
ба, а о сколиотической болезни, поражающей жизненно важные
органы человека.
По локализации различают первичный шейно-грудной, грудной,
грудопоясничный, поясничный и пояснично-крестцовый сколиозы.
При тотальном сколиозе деформируются все отделы позвоночного
столба. По частоте преобладает сколиоз грудного отдела, причем
право- и левосторонняя деформация встречается одинаково часто.
Деформация может быть односторонней (искривление в какую-ли-
бо одну сторону), S-образной, С-образпой и кифосколпотпческой,
при которой помимо бокового искривления позвоночного столба
имеется реберный горб — своеобразная деформация грудной клетки.
Этиология. Единства взглядов по вопросу возникновения и
развития сколиоза нет. Существующие теории многообразны и не
объясняют всех сторон процесса.
Гиппократ объяснял возникновение деформации нарушением
мышечного равновесия.
В настоящее время одни авторы считают главной причиной воз-
никновения и развития сколиоза дисплазию пояснично-крестцовой
области, другие отстаивают теорию функциональной педостаточно-
‘стй нервно-мыщечного И-Связочного аппаратов позвоночного стол-
ба, вызванной нарушением функции высших нервных центров, третьи
считают, что в основе развития сколиоза лежит неполноценность
развития костной основы позвоночного столба — деформация от-
дельных позвонков и отставание в росте позвоночного столба в це-
лом, что приводит к статико-динамическим расстройствам, четвер-
тые одной из причин возникновения сколиоза считают изменения,
наступающие в позвоночном столбе при рахите, в том числе пере-
несенном и внутриутробно.
Клиника. Условно различают- четыре .степени развития де-
формации. Первая степень — порок осанки вследствие мышечной
слабости —.миопатии и недостаточности развития связочного ап-
парата. Заболевание развивается в результате дистрофических про-
цессов на почве рахита и других заболеваний, вызывающих сла-
бость нервно-мышечного аппарата. Деформация выражена незна-
чительно и исчезает в положении лежа. Торсия позвонков едва
заметна. Она выявляется по небольшому отклонению в сторону ости-
стых отростков, что определяется рентгенологически. Вторая сте-
пень — боковое^искривление позвоночного столба. Деформация не
фиксированная. Торсия позвонков — скручивание их вокруг про-
дольной оси выражена значительней, в прилежащих отделах позво-
ночного столба появляются компенсаторные искривления. Рентге-
нологически определяется деформация тел позвонков на вершине
504
искривления. Сколиотическое искривление частично устраняется
после нескольких курсов лечебной физкультуры. Третья степень —
выраженный сколиоз с отчетливым компенсаторным искривлением.
Деформация фиксированная. Имеется выраженная торсия позвон-
ков— поворот их тел вокруг вертикальной оси по направлению к
выпуклости позвоночного столба, что вызывает формирование ре-
берного горба nc.Tc.iciвне вторичных и мененнй ребер. Рентгеноло-
гически на вершине искривления выявляются клинообразно изме-
ненные позвонки, межпозвонковые щели на вогнутой стороне сужены,
на выпуклой расширены. Четвертая степень —- резко выражен-
ная фиксированная деформация с тяжелой торсиен и некорригиру-
ющпмея реберным горбом. Деформация обезображивает тулови-
ще, вызывает его скручивание и отклонение. Реберный горб форми-
руется сзади и спереди. Отмечается деформация таза, положение
нижних конечное ген асимметрично.
Рентгенологически определяются клиновидные и торсионно из-
мененные позвонки, межпозвонковые щели неравномерные, выра-
жены явления деформирующего спондилоартроза.
По происхождению различают две группы сколиозов. Первая
группа включает врожденные и диспластические сколиозы, вто-
рая — приобретенные. По классификации Кобба (1958) сколиозы
подразделяют на пять групп. В первую группу входят сколиозы, в
основе которых лежит слабость мышечно-связочного аппарата, т. е.
миопатического происхождения (например, сколиоз вследствие ра-
хита). Вторая группа включает в себя сколиозы, возникающие в
результате заболевания центральной и периферической нервной си-
стемы, т. с. неврогенные сколиозы (например, сколиоз после полио-
миелита, спастического паралича, сирингомиелии, радикулита,
люмбоишиалгии и др.). Третью группу составляют днепластические
сколиозы, т. е. сколиозы, возникшие на почве аномалий развития
позвонков и ребер. В четвертую группу включены сколиозы, разви-
вающиеся в результате заболеваний грудной клетки (например,
вследствие эмпиемы плевры, послеожоговых рубцов и др.). Пятую
группу составляют сколиозы с неизученной до конца этнологией,
т. с. идиопатические сколиозы.
Па практике сколиозы делят на две группы: врожденные, или ди-
спластпчсские (аномалии развития скелета — клиновидные доба-
вочные или недоразвитые позвонки, их сращение, расщепление тел
или дуг позвонков, сращение ребер на одной стороне, врожденные
изменения в области IV—V поясничных и I крестцового позвонков
и др.), н приобретенные (компенсаторные, паралитические, травма-
тические, рубцовые, рефлекторно-болевые, рахитические, спрннго-
миелпческие и др.) (рис. 181)
Диагност п к а. Основным симптомом при сколиотической
болезни является сколиотическая нлп кнфосколнтпческая дефор-
мация позвоночного столба, вершила которой чаще всего прихо-
дится па уровне Tvin—Л
Основными жалобами больных являются деформация, быстрая
утомляемость, слабость мышц спины, асимметрия стояния надпле-
чпн, лопаток п др.
505
Рис. 181. Рентгенограммы паралитического (а), врожденного (б) п рахитическо-
го (в) кифосколиозов 111 степени. Прослеживается торспя позвонков вокруг
вертикальной осн.
При осмотре, особенно с применением отвеса, отмечается искрив-
ление позвоночного столба, таза и деформация грудной клетки.
На ранних стадиях развития пат< логического процесса, особен-
но при приобретенном сколиозе, деформация пе сильно выражена.
С прогрессированием процесса сколиотическое искривление приоб-
ретает более стойкий характер. При наклоне туловища вперед или
при потягивании за голову кверху деформация нс устраняется или
устраняется частично. Подвижность позвоночного столба во всех
направлениях значительно уменьшена.
Величину дуг сколиотического искривления определяют с помо-
щью сколиозомера пли измерением углов искривления сколиоза по
рентгенограмме.
Большое значение для диагностики имеет рентгенологический
метод исследования, позволяющий выявить ранние признаки забо-
левания, а также причины, способствующие его дальнейшему раз-
витию (дисплазия поясничного отдела позвоночного столба, доба-
вочные полупозвонки, конкресцснцпя тел иозвонков, сращение ре-
бер и др.).
Определение угта сколиоза легло в основу клинпко-рептгеноло-
гичсской его классификации. Угол сколиоза устанавливают но рент-
генограмме, снятой в переднезаднем направлении, следующим об-
разом. Вышей ниже первичной кривизны определяют два нейтраль-
ных позвонка с равномерной на всем протяжении межпозвонковой
щелью и параллельными соответствующими поверхностями позвон-
ков. Через вершину верхнего позвонка и основание нижнего поз-
звонка в поперечном направлении проводят две линии. Из середи-
ны верхней линии через центр нейтрального позвонка опускают
перпендикуляр, а из середины нижней линии восстанавливают пер-
пендикуляр. Пересечение перпендикуляров образует угол (внутрен-
ний) сколиоза (рис. 182). По величине угла все виды сколиоза под-
разделяют на четыре степени деформации: сколиоз 1 степени —
506
угон искривления до 5 10 ; ско-
лиоз II степени —угол до 25—30°,
имеется легкая торсия позвонков;
сколиоз 111 степени — угол 40—
50°, имеется значительная торсия
позвонков и реберный горб; ско-
лиоз IV степени — угол искривле-
ния выше 40 50°. Нередко угол
искрив.тения достигает 90°.
Для определения угла дефор-
мации по Енчуру пользуются ли-
ниями, проведенными от основа-
ния остистого отростка позвонка,
расположенного на вершине де-
формации, к основаниям ости-
стых отростков нейтральных по-
звонков верхних и нижних полу-
дуг искривления. Для определе-
ния угла сколиоза по Фергюсону
Рис. 182. Измерение угла сколиоза.
проводят липпи между центральными точками тела позвонка, рас-
положенного на вершине деформации, и нейтральных позвонков
верхней и нижней полудуг сколиоза как основной, так и компенса-
торной дуги. В месте пересечения линий на вершине деформации
образуется уюл сколиоза.
Широкое распространение при измерении угла сколиоза полу-
чила методика,Кобра в- модификации А. И. Казьмина, заключаю-
щаяся в восстановлении перпендикуляров с площадок тел позвон-
ков, расположенных на границе между основной и компенсатор-
ной дугами.
По Е. Л. Лбальмасовон угол сколиоза равен сумме углов, обра-
зованных клиновидными телами позвонков и межпозвонковыми
щелями.
Кроме угла сколиоза определяют также индекс стабильности
сколиоза (А. И. Казьмин, 1961), по которому судят о степени фик-
сированности деформаций. Вычисляют его по формуле
г 180° ~а
= ”180°-о, ’
где / — индекс стабильности, а — угол сколиоза в положении боль-
ного лежа, О] —угол сколиоза в положении больного стоя. Резуль-
таты могу т колебаться от 1 прн стабильных сколиозах, до 0 — при
нестабильных.
Л с ч е п и с сколиоза неотделимо от профилактических меро-
приятий. В начальной стадии развития сколиотической болезни все
профилактические мероприятия становятся и лечебными.
Например, при врожденных днепластических изменениях позво-
ночного столба и наметившейся деформации маленьким детям с
профилактической целью назначают корригирующие кроватки, а
также массаж и лечебную физкультуру. При рахите и кифотиче-
ском искривлении с целью предотвращения развития сколиоза или
507
Рнс. 183. Сколиоз (а) и исправление деформации
корригирующим скелетированным корсетом Цу-
кермана (институт имени М. И. Ситеико) (б).
его прогрессирования (если образование деформации только наме-
тилось) назначают антирахитичсское лечение (гелиотерапию,
аэротерапию, полноценное питание, D-внтамипотсрапию и др.), по
ложепие ребенка на животе. Ношение ребенка па руках нс пока-
зано. При поражении мышц спины вследствие перенесенного полио-
миелита с профилактической целью назначают гипсовую кроватку,
массаж, ЛФК, физиотерапию, в том числе и электростимуляцию
пораженных мышц. Профилактическими мероприятиями, направ-
ленными на предотвращение развития привычного или статического
(например, школьного) сколиоза являются правильное конструи-
рование парты, рациональная осанка (положение туловища) во
время занятий. На перемене необходимо проводить гимнастические
упражнения и подвижные игры. При наметившемся искривлении
позвоночного столба во время сидения ребенку рекомендуют под-
кладывать под ягодицу мешочек с песком со стороны выпуклой
деформации или специальные плотные клиновидные подушечки.
При сколиозе первой степени назначают лечебную физкультуру,
массаж, отдых в течение дня в положении лежа па спине, плава-
ние в бассейне или теплом морс. Вес это тонизирует мышцы туло-
вища и предотвращает дальнейшее прогрессирование деформации.
Лечебную гимнастику назначают индивидуально и проводят целе-
направленно. Показаны занятия такими видами спорта, как волей-
бол, баскетбол, лыжи и плавание. Хорошие результаты дает пребы-
вание детей в специальных школах-интернатах, где учеба и досуг
сочетаются с элементами лечебного воздействия (занятия прочо
дят в положении лежа на специальных топчанах-партах, сочетаются
508
. 184. Рахитический
» после (б) лечения^Пров^?’СТСПСНИ Ло <fl>
ская фиксация позвиночЕи.о сто>.1ба°СТНОп;,астиче-
они с целенаправленной гимнастикой n^L.
— системы, укрепляющей
„очного столпа, что является противодействующим фа’то„„ч дХ
неишего развития деформа,,,,,,). При более стойий деформация
применяют также корригирующие кроватки и ортопедические пе.
дрессирующие корсеты с различными тягами и пелотами (рис 183)
вытяжение на наклонной плоскости при помощи петли Глиссона с
применением боковых корригирующих петель.
Для проведения лечебной физкультуры используют залы корри-
гирующей гимнастики поликлиник и ортопедо-травматологических
стационаров под контролем методистов ЛФК. Обученные комплек-
су специальных упражнений дети (если дети маленькие, обучают
родителей) должны регулярно 2—3 раза в день проделывать эти
упражнения также дома.
Больные с начальной формой сколиоза должны спать на жест-
кой, пепрогибающсися постели со щитом, покрытым плотным во-
лосяным матрацем.
При прогрессировании процесса прибегают к оперативному ле-
чению, целью которого является максимальное исправление дефор-
мации и фиксация позвоночного столба в положении достигнутой
коррекции. Оперативному лечению подлежат сколиозы II III 11
III—IV степени. Производят шиксацпю позвоночного столба на про
тяжении но методу Олби (задний спондилодез) с помощью боко-
вых костных ауто- и аллотрансплантатов, уложенных по о е с
ропы остистых отростков в ложе между последними и П0^Ре*‘ '
отростками (рис. 184). Один из костных трапсплаита > фик
укладывать и в расщепленные остистые отростки " обязатель-
сацию производят па всем протяжении дсформ и в
ным захватом выше- и нижележащих нейтральных
509
В послеоперационном периоде накладывают гипсовый фик-
сирующий корсет па 3 мес, затем назначают съемный корсет на
6 мес — 1 г.
Некоторые авторы после операции заднего спондилодеза реко-
мендуют лечить больных вытяжением на ортопедической койке с
помощью петли Глиссона и боковых корригирующих петель.
Перед операцией проводят подготовку больного с помощью мо
бнлпзацпи и вытяжения, а затем этапными гипсовыми корсетами
осуществляют частичную коррекцию деформации. Затем только осу-
ществляют задний спондилодез при максимально возможном ис-
правлении деформации на операционном столе. С этой целью при-
меняют вытяжение па операционном столе за таз и протпвовытя-
женпе за подмышечные впадины или с помощью петли Глиссона.
При ^образом сколиозе Ш степени один трансплантат укладыва-
ют с вогнутой стороны поясничного отдела с захватом дуг нижне-
грудного отдела, а второй — перекрестно на вогнутой стороне
грудного отдела позвоночного столба. Остистый отросток переход-
ного позвонка скусывают. Концы трансплантатов прикрепляют к
остистым отросткам шелком, а пространство между транспланта-
тами и дугами заполняют костной стружкой. Мышцы и кожу сши
вают над остистыми отростками.
В послеоперационном периоде 7—10 дней больной находится
в положении лежа на животе, затем его поворачивают па спину и
лечат вытяжением с помощью петли Глиссона и применением кор-
ригирующих петель. Поднимают больного через 3 мое в гипсожсла-
тиновом корсете. Затем назначают ортопедический корригирующий
съемный корсет на полгода — год. В последнее время стали прибе-
гать к оперативному вмешательству по А. И. Казьмину, состояще-
му из двух этапов. Первый этап заключается в мобилизации и фик-
сации поясничного отдела псЗзТТОТючпого столба металлическим ди-
стракторолГКазьмина, Аллена, Груца, Харингтона и др. Дистрактор
(металлическую распорку) устанавливают но вогнутой стороне ис-
кривления. Дистальный конец его фиксируют па крыло подвздош-
ной кости вблизи крестцово-подвздошного сустава, а проксималь-
ный— укрепляют па поперечном отростке I поясничного пли XII
грудного позвонка. Положение достигнутой коррекции после опе-
рации закрепляют наложением гипсового корсета с фиксацией та-
зобедренного сустава на стороне, соответствующей наложенному
дистрактору. С этой целью корсет продолжают в циркулярную гип-
совую гильзу, накладываемую гга бедро и коленный сустав па 3 мес.
Второй этап заключаедся-в повторном оперативном вмсшательст-
вс^мобилизацшГификсации грудного отдела позвоночного стол-
ба методом дискотомии (по А. И. Казьмину, В. Я. Фищснко, 1975)
или клиновидной резекции тел позвонков. Дискотомии предшеству-
ет резекция нескольких ребер (трех, четырех), соответствующих
максимальной кривизне вогнутой стороны деформации, вместе с
поперечными отростками, к которым они прикрепляются. При этом
открывается доступ к фиброзным кольцам межпозвоночных дисков,
которые рассекают в поперечном направлении от передней поверх-
ности позвонков до межпозвонковых отверстий. После того, как по-
510
звоночный столб в этом отделе становится подвижным, проводят
его коррекцию. Легче это сделать после рассечения над- п межости-
стых связок, поднадкостничного обнажения (скелетирования) всех
поперечных отростков па вогнутой стороне деформации. Макси-
мально скоррнгировав сколиотическое искривление с помощью уста-
новленного ранее дпетрактора, операцию заканчивают задним спон-
дилодезом. С этой целью применяют длинный аллотрансплантат и
костную щебенку, получаемую из резецированных ребер и попереч-
ных отростков позвонков. Щебенкой заполняют места псилотиото
прилегания продольных трансплантатов к освобожденным от мяг-
ких тканей и надкостницы (скелетированным) дугам и остистым
отросткам позвонков. Мышцы и кожу сшивают послойно над ости-
стыми отростками. После операции накладывают гипсовой корсет
с головодержателем. В течение 2—3 недель исправляют остаточную
деформацию позвоночного столба в один — два этапа. Эта опера-
ция дает хороший стабильный результат.
Клиновидную резекцию тел позвонков при сколиозе 111—IV
степени также проводят в два этапа.
Первый этап операции не отличается от такового при лечении
сколиоза II ^ТТГ степени. Оперативный подход к телам позвонков
такой же, как и при рассечении фиброзных колец межпозвоночных
дисков. Для предотвращения усиления кифотической деформации
I проводят клиновидную резекцию задних отделов нескольких по-
звонков (число их зависит от степени выраженности деформации).
Вершину направляют в выпуклую сторону и кпереди, оставляя ин-
тактными передние отделы позвонков. Соответственно увеличи-
вается объем резекции заднего опорного комплекса позвоночного
столба (дуг, остистых отростков, суставных поверхностен). Прн та-
кой методике резекции удается достичь коррекции кифотического
и сколиотического компонентов деформации.
Второй^ этап — задний спондилодез, как н прн сколиозе II—
III степени, производят на вогнутой стороне деформации. Методи-
ка та же. После операции больного укладывают в гипсовую кро-
ватку па 10 дней, а затем накладывают гипсовый корсете голово-
держателем в положении возможной коррекции деформации. Через
3—4 мес гипсовый корсет снимают и накладывают ортопедический
съемный корсет на срок до одного года.
За рубежом прп оперативном лечении сколиозов в грудном и по-
I ясннчном отделах широкое распространение получил металличе-
ский фиксатор-прут-распорка Харрингтона, крепящийся с вогнутой
1 стороны к поперечным отросткам позвонков с помощью крючков.
I Операция чаще сочетается с задним спондилодезом. Дальнейшее
лечение в прицнпе не отличается от описанного выше.
Прп тяжелых формах кифосколиоза проводят клиновидною
всртсбротомпю.
Прп маднчип резко выраженного реберного горба прибегают к
операции торакопластики.
Вопрос о том, должна ли быть операция торакопластики в по-
казанных случаях первым этапом оперативного лечения сколиоза
{или опа должна производиться одновременно с вмешательством
511
па позвоночном столбе, до сих пор окончательно и полностью нс
разрешен. Учитывая большой объем оперативного вмешательства
при одновременном исправлении деформации позвоночного столба
и удалении реберного горба, а также травматичность такой опера-
ции для больного, лучше проводить эти хирургические вмешатель-
ства поэтапно. Вначале производят торакопластику, а затем (через
несколько недель) приступают к хирургическому лечению сколио-
за. После операции торакопластики больного укладывают в гипсо-
вую кроватку. Под спину, па участке резецированных ребер, с
целью коррекции подкладывают стеганую ватно-марлевую подуш-
ку. Через 7—8 под ребра восстанавливаются в корригированном
положении за счет периостального остеогенеза. Затем прибе-
гают к операции на позвоночном столбе с целью исправления ско-
лиоза.
ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ ДЕТСКИЕ ПАРАЛИЧИ
В группу детских церебральных параличей входит ряд клиниче-
ских симптомокомплексов (болезнь Литтл я, детская церебральная
гемиплегия, детский псевдобульбарный паралич и др.), вызываемых
различными поражениями (травма, в том числе и родовая, эм-
болия, воспалительные процессы, инфекция, интоксикация и пр.)
двигательных центров головного мозга в пренатальном, натальном
и постнатальном периодах. Упомянутые клинические формы объе-
динены в одну группу, так как они имеют общие признаки. Во-пер-
вых, все они являются остаточными симптомами перенесенного за-
болевания головного мозга, во-вторых, при них отсутствует элемент
прогрессирования расстройств.
Общими для этой группы заболевании являются повышенный
спазм мышц конечностей и туловища, двигательные расстройства,
сгибательные и приводящие контрактуры суставов, особенно тазо-
бедренных и колейных, и эквинусные деформации стоп.
ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ СПАСТИЧЕСКИЙ ПАРАЛИЧ (БОЛЕЗНЬ ЛИТТЛЯ)
Впервые это заболевание (симптомокомплекс) было выделено
в самостоятельную нозологическую единицу Литтлом (1853—1862).
Несколько позже Фрейд (1893—1897) предложил название цере-
бральный спастический паралич.
Наиболее часто возникает в виде клинического синдрома при
родовой травме, сочетающейся с кровоизлиянием в оболочки голов-
ного мозга или в область передней центральной извилины. Болезнь
может быть вызвана и врожденным пороком развития головного
мозга, сочетающимся с аномалией развития черепа.
В этиологии развития церебрального спастического пара-
лича важное место отводят и токсикозу беременности, хроническим
заболеваниям матери, токсоплазмозу, лучевой болезни и др.
Причиной заболевания может быть и травма в первые недели
и месяцы жизни ребенка (падение, ушиб головы с кровоизлиянием
512
в мозговые оболочки или вещество головного мозга, инфекционный
менингит, энцефалит, .менинго энцефалит и др.).
Причины, вызывающие церебральный спастический паралич мо-
гут быть следующие: врожденные (внутриутробные), связанные с
различными заболеваниями матери и плода, отслойкой плаценты,
приводящей к нарушению плацентарного кровообращения и анок-
сии головного мшга, родовые (неудачное наложение щипцов, асфик-
сия и др.) и послеродовые (травмы головы при падении ребенка,
инфекция и др.) повреждения.
Несмотря на многообразие теорий и взглядов па развитие про-
цесса, этиология заболевания (симптомокомплекс) до конца не
выяснена. Известно, что спастический паралич наступает вследст-
вие повреждения пирамидных путей. Болезнь характеризуется из-
менением тонуса мышц конечностей, повышением сухожильных
рефлексов вплоть до появления патологических, резким нарушением
статнко-динамической функции конечностей.
Умственные способности ребенка при болезни Литтля не нару-
шаются, однако в тяжелых случаях в процесс в различной степени
вовлекается и психическая сфера. Характерно резкое повышение
тонуса мышц, особенно нижних конечностей, уже в первые дни
жизни ребенка. Различают тетраплегический (диплегический) и
параплегический варианты поражения. В первом случае поражают-
ся все конечности (руки в меньшей степени), во втором — только
нижние. Могут быть и другие сочетания параличей.
Гемипарез — поражение одной половины тела с наличием спаз-
ма, контрактур и повышенных рефлексов. Монопарез — поражение
одной, чаще верхней конечности. Проявляется сгибательной установ-
кой руки в локтевом суставе, пронацией предплечья, ладонным сги-
банием кисти, а также сгибательной установкой пальцев. Среди
мышц нижних конечностей повышение тонуса особенно сильно вы-
ражено в приводящих и икроножных мышна.х. Повышение тонуса
отдельных групп мышц приводит к образованию сгпбательно-при-
водящнх контрактур в тазобедренных суставах, сгибательных — в
колейных, разгибательных — в голеностопных суставах. Малая под-
вижность ног вследствие повышенного тонуса мышц затрудняет пе-
редвижение больного. Ходить дети начинают с большим опоздани-
ем, в возрасте 4—6 лет. Походка и вид больного весьма характерны:
ноги сильно приведены, колени согнуты и при хощбе трутся друг о
друга. Приведение иногда выражено настолько сильно, что ноги пе-
рекрещиваются. Стоны находятся в положении эквинуса и нагру-
жаются на перс тине отделы, а также пальцы.
Тяжесть течения заболевания и клинические симптомы цереб-
ральных спастических параличей и парезов позволяют разтелнть и.х
на три основные группы: легкой, средней и тяжелой степени.
Больные с легкой степенью поражения своботио обслуживают
себя, передвигаются самостоятельно, учатся в школе, с успехом
овладевают некоторыми трудовыми процессами; со средней сте-
пенью спастического нареза — передвигаются с посторонней помо-
щью или с помощью костылей, обслуживать себя не могут, развива-
ются стойкая контрактура и порочная установка конечностей.
17
513
Рис. 185. Резко выра-
женная форма болезни
Литтля. Имеется спасти-
ческая квадриплегия.
ра приведены. Стопы
У больных с тяжелой степенью заболева-
ния сгибательно-приводящие контрактуры
и другие деформации выражены значитель-
нее. Ходить, стоять, сидеть я обслуживать
себя больной нс может. Могут присоеди-
ниться спазмы мышц лица и шеи. Волнение
илп попытка произвести какое-нибудь дви-
жение вызывает усиление мышечного спаз-
ма и увеличение сгибательпо-ириводящей
контрактуры. Вследствие неравномерного
спазма мышц туловища позвоночный столб
изменяется, (деформируется) нередко разви-
вается его сколиотическое искривление. Бо-
лезнь Литтля часто сочетается с гиперкине-
зом, атетозом, проявляющимся в дисталь-
ных отделах конечностей и мимической му-
скулатуре.
Клиник а. При поражении четырех
конечностей характерен внешний вид боль-
ного. Верхние конечности приведены и на-
ходятся в положении сгибания в локтевых
суставах и пронации предплечей. Кисти со-
гнуты в лучезапястных суставах, пальцы
также согнуты, большой палец приведен.
Нижние конечности занимают типичную
установку, согнуты в коленных и тазобед-
ренных суставах, ротированы кнутри, бед-
находятся в положении подошвенного сги-
бания и варуса, нагружаются только передние или передненаруж-
ные поверхности их и пальцы. Иногда стопы занимают положение
тыльной флексии и вальгусного отклонения. Тогда при стоянии
больного нагружаются их внутренние поверхности (рис. 185).
Сухожильные рефлексы повышены. Движения носят беспоря-
дочный некоординированный характер. При ходьбе бросается в
глаза характерная поза больного и его рывкообразная шаркающая
походка на приведенных и полусогнутых ногах.
Лечение консервативное или оперативное. Оба метода ле-
чения носят паллиативный характер, так как главная причина за-
болевания— изменения в головном мозге — неустранима.
Лечение направлено иа борьбу с основными проявлениями бо-
лезни— повышенным тонусом мышц, контрактурами и дискинези-
ей. Нередко приходится сочетать оба метода лечения. Цель лече-
ния— помочь ребенку в передвижении и самообслуживании. Кон-
сервативная терапия включает медикаментозное лечение (тропацин,
дибазол, галантамин, глютаминовая кислота, хлорпромазин, пре-
параты дифенилуксусной кислоты, инъекции витаминов группы В,
Е и др.), лечебную гимнастику, целенаправленные лечебно-спор-
тивные игры, проводимые в кабинетах лечебной физкультуры и
дома под контролем родителей, бальнео- и физиотерапию (грязи,
электросветолечение, парафин, озокерит), корригирующие шины и
514
этапные гипсовые повязки для устранения контрактур, а в после-
дующем — аннаратотсрапию. При легкой степени деформации при-
меняют беззамковые аппараты Шенк. Если спазм и контрактуры
выражены сильнее, применяют фиксационные аппараты с замками
в коленных, а иногда и в голеностопных суставах. Это позволяет
больным передвигаться с помощью костылей.
Оперативный метод лечения проводят ио строгим показаниям
у дети не ранее 4—5-лстнего возраста. Он заключается в сухо-
жильно-мышечной пластике и резекции соответствующих нервных
ветвей для уменьшения потока импульсов к мышцам, вмешатель-
стве на костях и суставах. Выбору оперативного вмешательства
предшествует оценка общего состояния больного, степени выра-
женности спазма мышц, состояния сухожильно-мышечного и свя-
зочного аппарата конечностей, наличия стойких контрактур и де-
формаций нижних н верхних конечностей, степени статико-динами-
ческих расстройств. Приводящую контрактуру бедер устраняют
миотомией аддукторов и резекцией ветвей запирательного нерва,
производимыми внутри- или внетазово. Внутритазовый подход к
запирательному нерву опаснее, однако он и более эффективен, так
как удается резецировать весь ствол иерва. При внетазовом под-
ходе могут остаться непересечеииыми отдельные нервные ветви,
что снижает эффективность данной операции. При внутритазовой
резекции запирательного нерва поперечный разрез делают иад лоб-
ком. Этот подход особенно удобен при необходимости произвести
двустороннюю внутритазовую резекцию запирательного нерва. При
внетазовой резекции запирательного нерва разрез делают иа пе-
редневиутренней поверхности бедра пот паховой связкой на гра-
нице се средней и внутренней третей. После операции накладывают
циркулярную гипсовую повязку с поясом в положении разведения
ног сроком па 3 недели. Затем назначают физиотерапевтическое ле-
чение, приучают больных ходить с помощью костылей.
Сгибательные контрактуры в тазобедренных суставах устраня-
ют отделением (дезинсерцией) соответствующих мышц от мест их
прикрепления (отделение сгибателей от передней верхней ости,
ягодичных мышц — от крыла подвздошной кости), подвертельной
остеотомией бедра, чрезвертельной транспозицией бедра по Бог-
данову и др.
Выраженную внутреннюю ротацию бедра вследствие торснон-
। ного спазма мышц устраняют рассечением сухожилий ягодичных
мышц по Чаклину, подвертепыюн деротацнонной остеотомией бед-
ра пли фаецнодезом бедра по Леффлеру. С помощью пластики пя-
точного сухожилия (z-образпое удлинение, раздельная пересадка
сухожилия икроножной мышцы прп подошвенной флексии стопы
по Снльвершельду и др.) и резекции двигательных нервных вето-
чек, идущих к икроножным мышцам (операция Штоффель-1; опе-
рация Штоффель-П, заключающаяся в резекции двигательных вет-
вей, выделенных из толщи главного нервного ствола), устраняют
эквинусную установку стоп и сгибательные контрактуры в колен-
ных суставах Прн сильной деформации стоп проводят артродез
голеностопных суставов н.ш резекцию мелких суставов средних
17*
515
отделов стоп. Эти операции производят детям после 8—10-лстпего
возраста. Затем накладывают этапные гипсовые повязки; после
снятия их и проведения курса физико-функцнопальпон терапии боль-
ные могут стоять и передвигаться.
Наиболее распространенными оперативными вмешательствами
на верхних конечностях при церебральном спастическом параличе
являются операции на мышцах и сухожилиях, при которых верхней
конечности придают максимально выгодное функциональное поло-
жение. Производят либо перемещение точек прикрепления мышц,
либо удлиняют сухожилия. Улучшению функции предплечья, кис-
ти и пальцев способствует и операция Штоффсль-Н — иссечение
небольших участков двигательных волокон ветвей срединного нер-
ва, идущих к сгибателям предплечья, кисти и пальцев.
Проводят также операции по устранению пронацнонпой кон-
трактуры предплечья. Операция денервации круглого пронатора н
лучевого сгибателя кисти мало эффективна в связи с наличием
нервных анастомозов и перекрытии зон иннервации этих мышц из
соседних мышечных групп. Больший эффект дают опера пин пере-
мещения точек прикрепления круглого пронатора и лучевого сги-
бателя кисти. Проксимальные точки прикрепления упомянутых
мышц отсекают и перемещают дистальнее, используя трансоссаль-
ный метол крепления их.
Сгибательную установку кисти устраняют удлинением сухожи-
лий лучевого и локтевого сгибателей кисти, пересадкой упомяну-
тых мышц на соответствующие разгибатели кисти, укорачивающим
артродезом лучезапястного сустава с приданием кисти функцио-
нально выгодной установки или укорочением костей предплечья.
Хороший эффект даст и операция удлиняющего траисоссального
тенодеза сухожилия сгибателей пальцев через метафиз лучевой
кости. Сгибательную контрактуру пальцев кисти устраняют удлине-
нием сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев
на уровне предплечья.
Для устранения приведения первого пальца пересаживают су-
хожилие разгибателя II пальца или сухожилие лучевого сгибателя
кисти на сухожилие длинного разгибателя I пальца, производят
артродез I пястно-фалангового сустава, укорочение длинного раз-
гибателя I пальца и др. При си н>но выраженной приводящей кон-
трактуре первого пальца кисти рассекают сухожилие приводящей
мышцы и от I пястной кости тупо отделяют межкостную мышцу.
Сухожилие длинной отводящей мышцы пересаживают па сухожи-
лие длинного разгибателя пальца, что усиливает его функцию.
Лечение консервативное, в специальных лечебницах, сана-
ториях и в школах-интернатах. Широко используют ортезы (орто-
педические аппараты),
ПОСЛ Е ДСТ В И Я ПО Л МОМ И ЕЛ И ТА
При полиомиелите (болезни Гейне- Медина) поражаются дви-
гательные клетки передних рогов серого вещества спинного мозга,
в результате чего возникают вялые параличи. Благодаря проведс-
516
нию в нашей стране повсеместной специфической профилактики
(активной вакцинации) шболсваннй полиомиелитом последние го-
ды практически не наблюдается, однако, имеются больные с по-
следствиями полиомиелита, нсрспессииого ранее.
Детский спинно-мозговой паралич был описан Гейне (18-10) и
Медином (1890). Чаще наблюдаются параличи нижних конечнос-
тей (одной или двух), татем верхних, реже мышц туловища. Боле-
ют преимущественно дети. Параличи развиваются через 4—6 дней
после острого периода заболевания, посте паления высокой тем-
пературы, иногда в конце острого периода заботевания, за несколь-
ко дней до падения высокой температуры. Обычно параличи раз-
виваются в течение нескольких часов или одних суток, а иногда и
на протяжении нескольких дней. Чаще происходит сочетанное по-
ражение мышц туловища и конечностей. Наиболее частым вариан-
том такого сочетанного поражения мышц является поражение
мышц нижних конечностей и туловища.
В начальном периоде развития параличей важро определить
распространенность поражения и установить, какие группы мышц
одного или разных сегментов конечностей и туловища поражены
и в какой степени.
Паралич мышц при полиомиелите имеет характер вялого пара-
лича. Тонус мышц резко понижен, сухожильные и надкостничные
рефлексы отступают или резко понижены. Мышцы резко атрофич-
ны уже через 7—10 дней после наступления паралича, подвержены
дегенеративным изменениям, в частности, жировому перерожде-
нию. Из существующих форм паралитического полиомиелита (спи-
нальная, бульбарная, бульбарно-спинальная, энцефалитическая
и др.) для ортонедотравматологическои практики наибольшее зна-
чение приобретает чаще всего встречающаяся спинальная форма
заболевания.
Поражение передних рогов шейного отдела спинного мозга при-
водит чаще всего к параличу дельтовидной мышцы. Поражение мо-
жет быть изолированным пли сочетаться с поражением дрхгих
мышц плеча, предплечья и кисти. Пораженно последней (дельто-
нидпон мышцы) свидетельствует о локализации процесса в ннж-
ннн шейных и первом грудном сегментах. Нередко поражается
диафрагма с одной или обеих сторон. Акт дыхания нарушает-
ся, становится парадоксальным, осуществляется за счет мышц
груд II.
При локализации процесса в грудных сегментах поражаются
межреберпые мышцы, что также отражается на дыхании, в акт ко-
торого включаются мышцы плечевого пояса, шеи н диафрагмы.
Таких больных характеризуют блещость лица, выраженный циа-
ноз губ. копчика носа и мочек ушей. Пораженно межреберных
мышц н диафрагмы вызывает тяжелое расстройство дыхания с
разни гнем пневмонии или ателектазов. Поражаются длинные мыш-
цы спины, что приводит к развитию сколиоза.
1Сражение спинного мозга па уровне поясничного отдела поз-
воночного столба вызывает паралич нижних конечностей, .харак-
тернзующийся мозаичностью поражения. Интенсивность пораже-
517
нпя отдельных мышц или групп мышц (параличи, парезы) зависит
от степени поражения двигательных клеток. Поэтому в восстано-
вительном периоде полиомиелита, наступающем вслед за острой
стадией и длящемся от 2 до 4—5 лет, функция части клеток, а сле-
довательно и некоторых мышц, может частично восстановиться.
Исходя из этого, в этом периоде заболевания необходимо прово-
дить терапию, способствующую восстановительным процессам:
электропроцедуры (гальванизацию н др.), грязелечение, массаж,
лечебную гимнастику, особенно подводную в теплом бассейне, ме-
дикаментозное лечение (инъекции витаминов группы В, аскорби-
новой кислоты, дибазола н др.). Проводят также профилактичес-
кие ортопедические мероприятия (правильное положение больного
на ортопедической конке, применение мешочков с песком для удер-
жания конечности в функционально выгодном положении, ортопе-
дических подушек, корригирующих гипсовых или облегченных пла-
стмассовых шин и др.), не допускающие развития контрактур и об-
разования деформаций, в основе которых лежит выпадение или
снижение функции мышц-антагонистов.
Для установления распространенности процесса и степени по-
ражения поверхностных н глублежащих мышц используют иголь-
чатые щупы-датчики, с помощью которых проверяют электровоз-
будимость мышц. Это имеет важное значение для определения
объема консервативных и оперативных лечебных мероприятий и
профилактических мер, направленных на предотвращение разви-
тия деформаций.
При тотальном параличе мышц, обеспечивающих функцию та-
зобедренного сустава, наступает паралитический вывих, при пара-
личе разгибателей развивается сгибательная контрактура в тазо-
бедренном суставе. Если поражаются аддукторные мышцы бедра,
становится невозможным его приведение. Развивается отводящая
контрактура в тазобедренном суставе. Ногу невозможно привести
даже пассивно. При двустороннем развитии отводящих контрак-
тур у больного в положении лежа появляется характерная поза
лягушки (разведенные и ротированные кнаружи бедра).
При поражении разгибательных и отводящих мышц бедра фор-
мируется сгибательно-приводящая контрактура в тазобедренном
суставе. Поражение мышц тазобедренного сустава приводит к уме-
ньшению физиологического тонуса их, и как результат — увеличе-
ние шеечно-диафизарного угла. Развивается деформация coxa valga,
требующая специальных оперативных методов лечения.
Паралич четырехглавой мышцы бедра, обеспечивающей разги-
бательную функцию колейного сустава, приводит к образованию
сгибательной контрактуры коленного сустава, сочетающейся не-
редко с подвывихом голени кзади. Активные разгибательные дви-
жения в коленном суставе отсутствуют, коленный рефлекс (реф-
лекс с собственной связки надколенника) исчезает. При стоянии и
ходьбе больной пассивно замыкает йогу в коленном суставе, упи-
раясь соответствующей рукой в переднюю поверхность средней
трети бедра.
Прн выпадении или ослаблении функции большеберцовой мыш-
518
Рис 186. Виды паралитических деформаций стоп:
а — конская; 6 — полая; в — пяточная; г — конско-аарусвая.
цы, разгибателей пальцев стопы (тыльные сгибатели стоп) и других
мышц голени при сохранении функции tn. triceps surae развивает-
ся подошвенная контрактура, или конская паралитическая стопа
(pes equinus paralyticus). При параличе тыльных сгибателей сто-
пы и икроножной мышцы под действием коротких мышц стопы
увеличивается продольный свод последней и возникает деформа-
ция — полая стопа (pes excavatus paralyticus).
Пяточно-вальгусная стопа (pes calcaneo — valgus) развивает-
ся при параличе икроножной мышцы, задней большеберцовой мыш-
цы, длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого па-
льца стопы, при сохранении мышц-разгибателей стопы, а конско-
варусная стопа (pcs equino — varus) — при выпадении функции
малоберцовых мышц и тыльных сгибателей стопы (рис. 186).
При поражении передней и задней большеберцовых мышц и удов-
летворительной функции остальных мышц голени и стопы форми-
руется паралитическая плоско-вальгусная стопа (pes planovalgus
paralyticus). Продольный свод стопы резко уплощается, а сама
стопа под действием здоровых мышц-антагонистов — малоберцо-
вых мышц, отклоняется (поворачивается) кнаружн.
Каждая из перечисленных деформаций стопы вызывает тяже-
лые расстройства статики и динамики конечности. Деформация
быстро прогрессирует и со временем приводит к глубоким измене-
ниям скелета стопы. На верхней конечности чаше поражается де-
льтовидная мышца с развитием приводящей контрактуры плече-
вого сустава. Если поражаются все мышцы, участвующие в функ-
ции плечевого сустава, образуется болтающийся (неустойчивый)’
сустав.
Пз параличей мышц туловища наиболее опасны параличи
мышц грудной клетки п живота, приводящие к смерти больного от
асфиксии. При параличе других мышц, особенно мышц спины, на-
ступают деформации позвоночного столба (сколиоз, кифосколиоз
и др.).
519
Важным клиническим признаком при последствиях полиомие-
лита является развивающееся со временем укорочение пораженном
конечности. Укорочение нижней конечности значительно нарушает
статику и динамику больного. Надлежащее хирургическое вмеша-
тельство, направленное на удлинение ннжнеп конечности, из-
бавляет больного от пользования ортопедической обувью в соче-
тании с громоздкими и тяжелыми ортопедическими аппаратами
(ортезами).
Лечение. Во избежание развития перечисленных и других
деформаций применяют корригирующие гипсовые или облегченные
пластмассовые шины и ортопедические аппараты, следят за пра-
вильным положением больного в постели. Больной должен лежать
в кровати со щитом на спине с выпрямленными ногами, подошва-
ми стоп упираться в фанерный ящик, находящийся в ножном кон-
це кровати. Постель должна быть без складок на простыне. По
показаниям, особенно в начальных стадиях образования сгибате-
льной контрактуры в колейных или тазобедренных суставах, при-
меняют постоянное вытяжение с помощью манжетки, мешочки с
песком кладут на согнутый сустав для распрямления контрактуры,
мешочками с песком обкладывают также конечность, придавая ей
правильное функциональное положение.
В комплексе лечебных мероприятии при последствиях полио-
миелита важное место занимают массаж, лечебная физкультура,
физиотерапевтическое и особенно бальнеологическое лечение, ока-
зывающие положительное влияние на функциональные изменения,
возникшие в центральной нервной системе, способствующие укре-
плению ослабленных мышц, улучшающие их трофику, функцию,
помогающие больному выработать компенсаторные приспособле-
ния и предотвращающие развитие деформации.
Если деформация (контрактура и др.) в результате деятельно-
сти непарализованных мышц-антагонистов и их сокращения уже
развилась, ее устраняют при помощи этапных гипсовых повязок
или постоянного скелетного вытяжения с последующим примене-
нием специальных ортопедических аппаратов (ортезов) для удер-
жания конечности в правильном положении, коррекции остаточной
деформации и передвижения.
При неэффективных консервативных мероприятиях прибегают
к оперативному лечению: удлинению сухожилии, миотомии, теио-
томии, пересадке мышц, сохранивших функцию, корригирующим
операциям на костях при деформациях и контрактурах, стабили-
зирующим операциям на суставах нри тотальных параличах и др.
Оперативные методы лечения применяют только по окончании вос-
становительного периода заболевания, длящегося 4—5 лет и бо-
льше. В позднем резидуальном периоде основная задача хирурги-
ческого лечения детей заключается в устранении деформаций для
достижения большей устойчивости конечностей, туловища и вос-
становления по возможности двигательной опорной функции ко-
нечностей. С этой целью проводят операции на мягких тканях и
костях. Артродез производят детям нс раньше 12—14-летнего воз-
раста. Артродез создает лучшие условия пользования конечностью
520
при ходьбе и стоянии, заменяя тем самым громоздкие ортопедиче-
ские аппараты.
При ci нбате.п.иой контрактуре тазобедренного сустава произ-
водят отделение (дезинсерцню) от места прикрепления в области
передней верхней ости сухожилия прямой мышцы бедра и мышцы,
напрягающей широкую фасцию бедра. При сгибателыю-прпводя-
щеи контрактуре осуществляют операцию дезинсерции сгибателей
бедра и мио- или тенотомию мышц, приводящих бедро. При тота-
льном поражении мышц тазобедренного сустава и наличии парали-
тического вывиха головки бедренной кости проводят артродез тазо-
бедренного сустава. Лечение паралитического вывиха бедра
(исключая аргродез) является одной из трудных проблем орто-
педии.
При подвывихе головки бедренной кости и частичной утрате
функции сгибателей и разгибателей тазобедренного сустава фор-
мируют навес вертлужной впадины по Снтенко — Кенигу, произво-
дят реконструкцию надвертлужной области по Коржу — Мителе-
вой, остеотомию таза по Хиари, открытое вправление головки бед-
ренной костн с углублением вертлужной впадины, восстановление
ее крыши и др. Если шеечно-диафизарный угол резко увеличен,
что ухудшает функцию конечности в тазобедренном суставе и мо-
жет способствовать релюксации вправленной головки, производят
варизнрующую остеотомию с целью уменьшения шеечно-диафизар-
ного угла. При частично сохраненной функции отводящих мышц
бедра н выпадении функции других мышц, а также при наличии вы-
виха головки бедренной кости производят остеотомию бедра типа
Sclianz. При параличе ягодичных мышц широко используют пере-
садку мышц спины и живота па большой вертел бедренной кости.
При этом используют п аллопластпческие материалы в виде лав-
сановых лент.
Сгибательные контрактуры коленного сустава требуют вмеша-
тельства иа сухожилиях мышц: производят удлинение сухожилий
мышц сгибателей голени, а в тяжелых случаях производят заднюю
каисулотомпю коленного сустава и поперечное рассечение широ-
кой фасции бедра. В показанных случаях при полном параличе
четырехглавой мышцы бедра производят пересадку действующих
сгибателей голени на надколенник. С внутренней стороны переса-
живают in. semitendinosus и in. gracilis, с наружной — длинную
головку m. biceps femoris. При сильно выраженных стойких конт-
рактурах коленного сустава н боковых искривлениях голени про-
изводят надмыщелковую остеотомию бедра пли метаплазию бед-
ренной кости по Врсдену.
При тотальном поражении мышц-сгибателей п разгибателей го-
лени н разболтанности коленного сустава производят артродез ко-
ленного сустава с применением аппарата Илизарова или гипсовой
повязки. После операции у' детей конечность устанавливают в по-
ложении полного разгибания ноги в коленном суставе для предот-
вращения развития вторичной сгибательной деформации в колен-
ном суставе вследствие эпифизарного роста костей. У взрослых
конечности придают положение легкой флексии (сгибания) в
5’1
Рис. 187. Устранение полой деформации стопы с помощью трсхсуставпой резек-
ции. Положение стопы до (а)н после (б) операции.
коленном суставе (до 10°), что дает возможность успешнее поль-
зоваться ею в послеоперационном периоде.
При параличе мышц голени возникают различные функциона-
льные расстройства, а в последующем развиваются и различные
деформации стопы. Обычно в незапущенных случаях стопу удает-
ся вывести в правильное положение консервативными методами
пли операциями на сухожилиях; пересадкой сухожилий, их удли-
нением или укорочением и т. д. В далеко зашедших случаях, ко-
гда с прогрессированием деформации наступают изменения в ко-
стях, прибегают к оперативным вмешательствам па скелете стопы
(трехсуставные корригирующие резекции, артроризы, тенодезы,
астрагалэктомия и др.).
При изолированных параличах отдельных мышц прибегают к
пересадкам сухожилий мышц, сохранивших функцию, к тенодезам
и др. К подобным операциям следует подходить сугубо дифферен-
цированно с учетом биомеханических и неврологических рас-
стройств, а также выраженности нарушения трофики тканей, в
том числе,и костной.
Трехсуставная корригирующая резекция стопы заключаегся
в удалении костных клиньев из тараппо-пяточио-ладьевидпого и
пяточно-кубовидного суставов, после чего удастся устранить все
компоненты деформации стопы. Резецированные поверхности со-
поставляют (рис. 187). Накладывают гипсовую повязку.
После пересадки сухожилия той или иной мышцы или групп
мышц на верхнюю или нижнюю конечность накладывают гипсо-
вую повязку или гипсовую шину (лопгетт) на 4—5 нед. После сня-
тия гипса назначают массаж, лечебную гимнастику и физиотера-
пию, включая и электростимуляцию пересаженных мышц. Боль-
шое внимание при этом уделяют тренировке и выработке больным
движений, сообразных с новой функцией пересаженных мышц-ан-
тагонистов.
Рациональное лечение больных с последствиями полиомиелита
может быть проведено только с учетом индивидуальных особенно-
стей каждого больного после детального электрофизиологическо-
го и биомеханического обследования. Большое внимание уделяет-
ся также аппаратотерапип. Назначают различные ортопедические
изделия.
522
ПЛОСКАЯ СТОПА
(PES PLANUS)
Плоскостопие — деформация стопы, характеризующаяся упло-
щением продольного, поперечного или обоих сводов и сочетающая-
ся с пронацией (вальсированием) ее и отведением стопы. При
резко выраженной деформации отведение переднего отдела стопы
кнаружи в поперечном суставе предплюсны является довольно за-
метным. С учетом упомянутых компонентов деформации плоскую
стону еще называют pes planopronatus, pes planovaigus, pes plano-
valgoabductus.
В норме нри опоре на стопу основная нагрузка приходится на
пяточную кость, головку I и наружную поверхность V плюсневых
костей. Продольный свод стопы поддерживают и обеспечивают его
нормальную высоту передняя большеберцовая мышца,прикрепля-
ющаяся к подошвенной гГ внутренней поверхностям Тклииовндной
и основапню_1_плюсневой костей, задняя большеберцовая мышца,
прикрепляющаяся к~~нижней^-поверхности ладьевидной кости, а
также длинные сгибатели большого пальца и пальцев стопы. Ко-
роткие сгибатели пальцев, идущие от бугра пяточной кости, а так-
же подошвенная фасция и связки по аналогии с луком служат как
бы тегнвон, не давая распрямиться (опуститься) продольному сво-
ду стопы при нагрузке (рис. 188).
Вершина свода (средний отдел стопы, область ладьевидной
кости) удерживается короткой и длинной малоберцовыми мышца-
ми с наружной поверхности и передней большеберцовой мышцей —
с внутренней. Длинная малоберцовая мышца при сокращении
удерживает подер£.чньш_свод стопь!Дббраз6ванный головками I—
V плюсневых костей (рис. 189). Своды стопы, особенно продоль-
ный, выполняют важную функцию. Упругие колебания его обла-
дают амортизирующим свойством и оберегают организм от грубых
толчков н сотрясений при ходьбе, беге и прыжках.
Упругие, амортизирующие свойства продольного свода стопы
нарушаются при функциональной перегрузке и переутомлении пе-
редней и задней большеберцовых мышц, которые, теряя свой нор-
мальный физиологический тонус и силу, не в состоянии удержи-
вать стопу в правильном положении. Под действием перонеалыюй
группы мышц стопы последняя постепенно поворачивается внутрь,
устанавливаясь в положение pcs valgus, короткие сгибатели паль-'
цев, подошвенная фасция и связочный аппарат стопы, будучи не
в состоянии компенсировать утраченную поддерживающую продо-
льный свод функцию мощных большеберцовых мышц, постепенно
ослабевают, ладьевидная кость оседает, что и приводит к упло-
щению продольного свода стопы. Со временем опускается и попе-
речный свод стопы и к деформации присоединяется отклонение
первого пальца стопы кнаружи —hallux valgus.
Продольное плоскостопие встречается преимущественно у лиц
в возрасте от 16 до 26 лет.
11лоекос ।опне может быть врожденным и приобретенным. Врож-
денное плоскостопие встречается очень редко, и в основе его
523
Рпс. 188. Стопа с нормальным продоль-
ным сводом (а) ис уплощенным своди.*.'
стопы (б).
Рис. 189. Фронтальный распил перед-
них отделов стоп на уровне головок
плюсневых костей: сводообразное распо-
ложение головок плюсневых костей в
норме (а) и прн поперечном плоскосто-
пии (б).
лежит врожденная неполноценность мышечно-связочного н костного
аппарата стопы. Нередко врожденное плоскостопие сочетается с
другими врожденными уродствами ^артрогрипоз, врожденное не-
доразвитие ^ш^отсухствие^ малоберцово1"Г~кости и др.). Приобре-
тенноеПГЛб^бстоте может развиться в результате хронической
функциональной перегрузки стоп у грузчиков, литейщиков, почта-
льонов, печатников и лиц других специальностей, связанных с дли-
тельным стоянием, ходьбой и ношением тяжестей (статическое
плоскостопие), вследствие неправильно сросшегося перелома лоды-
жек или костей, образующих свод стопы (травматическое плоско-
стопие), пареза или паралича мышц голени и стопы (паралитиче-
ское плоскостопие) или же возникает под действием нагрузки
массы тела на ослабленные вследствие перенесенного рахита ко-
сти стопы (рахитическое плоскостопие).
Наибодеедщстой причиной приобретенного плоскостопия явля-
ется несоответствие нагрузТПт-массы тела возможностям сумочно-
связочногоГ~костного и суставного аппарата стоны (кости, связки,
мышцы). В результате продолжительных статических перегрузок
(тяжелый физический труд, длительное стояние) постепенно раз-
вивается уплощение стопы, получившее название статического пло-
скостопия.
Среди факторов, способствующих развитию статического
плоскостопия, определенную роль играет ношение тесной и нера-
циональной обуви.
Клиника. Клиническими признаками продольного плоско-
стопия служат быстрая утомляемость прп ходьбе, боль в стопах п
голенях, усиливающаяся при ходьбе, боль в стопах и голенях, уси-
ливающаяся к концу дня. Отмечается уп.ющеппе (опущение) про-
дольного свода, ладьевидная кость, образующая его вершину, рас-
положена ближе к полу (плоскости опоры), иногда выступает
кнутри. Постепенное прогрессирование плоскостопия приводи г к
524
удлинению связок и отклонению стопы, особенно пятки, кнаружи.
Развивается илоско-вальгусиая стона (pes piano valgus).
Поперечное плоскостопие возникает вследствие слабости по-
дошвенного апоневроза и ношения нерациональной обуви. В нор-
ме передний отдел стоны опирается в основном па головки I и V
плюсневых костей, а головки 11—IV плюсневых костей, образуя
поперечный свод, как бы приподняты над плоскостью опоры и не-
сут нагрузку в меныцей степени. При развитии поперечного плос-
костопия головки II -+1V плюсневых костей постепенно опускаются
и становятся в один ряд"с головками I и V плюсневых костей. При
поперечном плоскостопии происходит расширение (распластыва-
ние) переднего отдела стопы. При этом наблюдается несколько
вариантов расположения плюсневых костей: 1) чрезмерное откло-
нение I плюсневой кости кнутри; 2) избыточное отклонение V плюс-
невой костн кнаружи; 3) увеличенное отклонение I и V плюсневых
костей соответственно кнутри и кнаружи; 4) веерообразное расхож-
дение плюсневых костей. Головки II и III плюсневых костей под-
вергаются при этом большей нагрузке, чем в норме, и иа подошвен-
ной поверхности стопы появляются болезненные омозоления.
Постановка диагноза плоскостопия затруднений не вызывает.
Однако точное определение параметров стопы, величины ее сводов
возможно только специальными методами исследования: планто-
графией (получение отпечатков с подошвенной поверхности стопы)
л йодометрией (определение процентного отношения высоты подъе-
ма стопы к се длине).
Л с ч с н и е. Выбор метода лечения плоскостопия зависит от
причины, вызвавшей деформацию, и степени выраженности послед-
ней. В начальных стадиях статического плоскостопия для снятия
болевого синдрома рекомендуют теплые ванночки для голеней и
стоп, ограничение нагрузки и ношение рациональной обуви.
Хороший эффект дают массаж и лечебная гимнастика, укреп-
ляющие мышцы и связки, поддерживающие своды стопы. Эффек-
тивны пассивно производимые редрессирующие движения, направ-
ленные па формирование продольного и поперечного сводов стопы.
Сеансы редрессаций должны сочетаться с физиотерапевтичес-
ким лечением, массажем и лечебной физкультурой. При выражен-
ном плоскостопии для пассивной поддержки продольного свода
стопы рекомендуют ношение стелек-супинаторов с моделировкой
свода либо ортопедическую обувь. При стойких, сильно выражен-
ных деформациях со значительными функциональными и морфоло-
гическими нарушениями и болью прибегают к оперативному лече-
нию.
Операции, применяемые при лечении статического плоскосто-
пия, могут быть разделены на две осповные_группы: пересадка су-
хожилий. операция па скелете стопы. Т1з всех предложенных опе-
ративных вмешательств, направленных иа исправление деформа-
ции с помощью сухожильно-мышечной пластики (пересадка части
пяточного сухожилия" на заднюю большеберцовую мышцу, пере-
мещение точки прикрепления пяточного сухожилия на медиальную
поверхность пяточной кости, укорочение сухожилия задней боль-
525
шеберцовой мышцы и Др.), наибольший эффект дает пересадка
сухожилия длинной малоберцовой мышцы на внутренний край
стопы (подкостно-надкостничный лоскут ладьевидной кости). Пред-
варительно производят удлинение пяточного сухожилия, так как
сокращенная икроножная мышца препятствует приданию пятке н
стопе правильного положения.
После операции накладывают гипсовую повязку с тщательно
' отмоделированным продольным сводом стопы на 5—G под. Затем
назначают массаж, лечебную гимнастику, физиотерапию и ортопе-
> дическую обувь.
Пересадка сухожилий при плоскостопии не даст стойкого резу-
льтата. Нередко деформация рецидивирует. Поэтому эффективнее
проводить операции на скелете стопы (операция Пертеса — Шсде,
Куслнка и др). Операция Пертеса — Шсде заключается во вби-
вании костного клина, взятого из ладьевидной кости, основанием,
обращенным в медиальную и подошвенную стороны, в щель, об-
разовавшуюся после вертикальной остеотомии переднего отдела
пяточной кости. Корригируя плоскостопие, стопе придают положе-
ние приведения переднего отдела, супинации и экскавации — под-
нятия продольного свода.
После операции накладывают повязку, проводят коррекцию
стопы с моделировкой продольного ее свода. Лучше придавать сто-
пе положение легкой гпперкоррекции. Через 1,5—2 мес повязку
снимают и назначают корригирующую гимнастику, лечебную физ-
культуру, на 2—3 мес — ношение ортопедических вкладок-супина-
торов или ортопедической обуви с выстилкой продольного свода
стопы. В последующем можно пользоваться обычной обувью.
При плоско-вальгусной стопе с элементом отведения переднего
ее отдела (pes piano valgus abductus) производят серповидную ре-
зекцию стопы.
Лечение травматического плоскостопия и плоскостопия, раз-
вившегося па почве перенесенного в детстве рахита, не отличается
от лечебных мероприятий, проводимых при статическом плоскосто-
пии.
При паралитическом плоскостопии в слабо выраженных случаях
назначают ношение ортопедической обуви с выстилкой продольно-
го свода стопы и эластической тягой. В более тяжелых случаях
применяют ручную редрессацию п пересадку сухожилий, сохра-
1И1вш11х'-ф5чНПТ1Ттсг~Яь1шц: длшПТуго Малоберцовую мышцу переса-
живают на внутренний край стопы в область ладьевидной кости, а
при слабости задней большеберцовой мышпы производят укороче-
ние се сухожилия. При сильном вальсировании пятки пяточное су-
хожилие пересаживают на внутреннюю поверхность пяточкой ко-
сти.
После операции накладывают гипсовую повязку па 4 нед, а за-
тем, с целью укрепления пересаженной мышцы, назначают массаж,
лечебную физкультуру, механотерапию, электростимуляцию и др.
Лечение поперечного плоскостопия, часто сочетающегося с про-
дольным, значительно сложнее и, наряду с применением физио-
фуикционалыюго метода лечения, требует ношения специальных
526
ортопедических стелек с моделировкой поперечного свода стопы в
области головок И—И1 плюсневых костей, а также продольного
свода п индивидуально изготовленной ортопедической обуви.
В качестве «элеватора» (подъемника) поперечного свода сто-
пы может служить и кусочек мягкой пористой резины высотой
0,8—1 см, длиной 2,5—3 см, шириной 2 см. Края такой выстилки
должны быть сглажены и постепенно сходить на нет. Подклеива-
ется она к стельке в месте, соответствующем вершине поперечно-
го свода стопы (головка III плюсневой кости). 1 Означают также
теплые ножные ванны, после чего в течение 10—15 мин произво-
дят ручную редрессацию переднего отдела стопы, направленную
на выгибание пальцами рук поперечного свода стопы со стороны
подошвенной поверхности ее в направлении к тылу.
К хирургическому лечению поперечного плоскостопия прибе-
гают редко. Операция заключается в пассивном восстановлении по-
перечного свода стопы стягиванием головок I—V плюсневых костей
полоской фасции или шелковыми нитями (фаецнодез, фплодез).
Активное восстановление поперечного свода стопы может быть
осуществлено пересадкой сухожилия длинного разгибателя I па-
льца стопы па головку III плюсневой кости.
ПОПЕРЕЧНО РАСПЛАСТАННАЯ СТОПА
Отведенный I палец стопы
(Hallux valgus)
Нередко поперечное плоскостопие встречается как самостоя.с-
лыюе заболевание. Возникает оно преимущественно у женщин в
возрасте от 35 до 50 лет.
Главная роль в удержании поперечного свода стопы отводится
подошвенному апоневрозу и поперечной подошвенной связке. Хро-
ническая перегрузка переднего отдела стопы приводит к перерас-
тяженшо связочного аппарата, его слабости и развитию попереч-
ной распластанности стопы.
К л н и и к а. Больные с поперечным плоскостопием жалуются
па быструю утомляемость, боль в переднем отделе стопы, ирради-
ирующую в область голеностопного сустава и голень. На подош-
венной поверхности соответственно головке III плюсневой кости
обычно формируется болезненное омозоленне кожи. Пальпация
этой области как с тыльпбй.'так и с подошвенной поверхности бо-
лезненна. Иногда омозолелость воспаляется. Поперечное плоско-
стопие, как правило, сочетается с искривлением I пальца стопы
кнаружи (рис. 190). Hallus \algus является следствием попереч-
ной распластанности стопы и вне связи с последней почти не раз-
вивается.
При нормальном строении стопы I плюсневая кость всегда не-
сколько отклонена кнутри (привегена). а большой палец соответ-
ственно отклонен кнаружи (отведен). Угол между ними, открытый
кнаружи, в норме составляет в среднем 10°. При поперечной рас-
нластанпостн переднего отдела стопы отклонение I плюсневой ко-
527
J
Рис. 190 Искривление большого
пальца кнаружи, возникшее вследст-
вие поперечной паспластаппости сто-
пы:
О — рентгенограмма; б — общий вил; в —
схематическое изображение.
Рис 191. Исправление поперечного
плоскостопии путем репрессирую-
щих движений и стягивания передне-
го отдела стопы бинтом.
сти кнутри увеличивается. I палец по может следовать за пей, так
как в момент переката стопы при ходьбе он при каждом шаге п
нагрузке переднего отдела стопы оттесняется кнаружи. Следова-
тельно, причиной hallus valgus служит поперечная распластанность
стопы. При этом величина отклонения I пальца кнаружн прямо
пропорциональна степени отклонения I плюсневой кости кнутри.
В зависимости от величины угла между длинной осью I пальца
и I плюсневой костью различают четыре степени деформации:
/ степень — I палец образует с I плюсневой костью угол, открытый
кнаружи до 15°, II степень — до 20°; /// — степень — до 30° п/V
степень — свыше 30°.
Вершина деформации — плюспсфаланювын сустав, который и
подвергается больше всею травмированию. В нем развиваются
артрозпые изменения, формируются костные разрастания, слизи-
стая сумка у головки плюсневой кости воспаляется, содержит жид-
кость. Появляется резкая болезненность, что делает невозможным
ношение обуви. Ходьба затруднена.
528
Рис. 192. Операция при hal-
lux valgus:
а — по Кочепу. б — чо Баби-
чу. в — по Погрошиио, / — по
Шсде. 2 — по Риисрдспу. 3 — по
Ювару. 4 — по Врсдену — Гю-
теру — МэПо. 5 — по Альбрех-
ту — Люазопу, 6 — по Брене-
ру — Риделю.
Рис. 193. Оперативное лече-
ние вальгусною отклонения
I пальца стопы по
В. К. Калиберзу. Осуществ-
лено сближение головок I и
П плюсневых костей с помо-
щью шелковой лигатуры н
сииостозированпе их кост-
ным аллотрансплантатом.
такое же!" "к
кТТ°Г°
плюсневом КОСТИ или производят фасциодез.
Кпм,.п₽“ ЛСЧСН1И| искривления I пальца кнаружи прибегают как к
типи Р ат,1Ш|ому, так и оперативному методу лечения. Консерва-
_____ тсРзипя заключается в устранении травмирующего факто-
Р тесной обуви, смазывании воспалившегося сустава спирто-
1м раствором йода и назначении теплых ванночек, ношении орто-
Днческой обуви с мягкой подкладкой, углублением в области
головки I плюсневой кости и моделировкой свода стопы.
Существует более 130 способов оперативного лечения hallux
Valgus. Характер вмешательства зависит от степени выраженно-
ст» деформации (рис. 192).
При / степени hallux valgus наибольшее распространение полу-
чила операция Шеде, при которой иссекают воспалившуюся^ сли-
зистую сумку, из подлежащих тканей выкраивают треугольный лос-
кУт, обращенный основанием дистально, отсепаровывают его,
Долотом удаляют костные разрастания в области головки плюс е
В01г кости, 1 палец устанавливают в положении гиперкоррек
18 955	529
поперечной распластанное™ стопы
фиксируя это положение подшиванием треугольного лоскута с
натяжением.
При II степени hallux valgus производят операцию Шеде в со-
четании с остеотомией I плюсневой кости или резекцией I плюсне-
клиновидиого сустава по Альбрехту. В результате этих операции
устраняют отклонение кнутри (metatarsus varus) I плюсневой ко-
сти и исправляют деформацию.
Эффективно оперативное лечение вальгусного отклонения I паль-
ца стопы по В. К. Калнберзу (рис. 193). Методика операции пре-
дусматривает устранение'ТТриведеиия I плюсневой кости (первого
луча — основного образующего компонента деформации вальгус-
ного отклонения I пальца стопы и стабилизацию переднего отдела
стопы снностозированием I и II плюсневых костей с помощью ал-
лотрансплантата. Каналы для проведения костного аллотранс-
плантата через сппостозпруемые плюсневые кости формируют из-
нутри кнаружи и снизу дистального конца II плюсневой кости.
После упомянутых операций накладывают гипсовую повязку иа
стопу и голень в положении коррекции стопы. В первый межпаль-
цевый промежуток с целью коррекции деформации I пальца стопы
помешают достаточно толстый, круглый, плотный ватно-марлевый
пелот. Гипсовую повязку снимают через 1,5 мес, затем назначают
ношение ортопедической стельки с моделировкой поперечного сво-
да стопы.
При тяжелых деформациях (III и IV степени) проводят опера-
цию по Мэйо — Вредену: резекцию головки I плюсневой кости. Пос-
ле этой операции I палец фиксируют в приведенном положении к
деревянной подошвенной шине в течение 3—4 нед.
Если наряду с деформацией I пальца развиваются и молотко-
образные пальцы стопы, их лечат оперативно. В легких случаях
деформации производят подкожную тепотомию разгибателя паль-
ца и капсулотомию тыльного отдела илюсиефалангового сустава.
При значительной деформации проводят резекцию проксимально-
го межфалангового сустава или удаление только дистальной ча-
сти проксимальной фаланги пальца. После операции пальцы на
2—3 нед корригируют с помощью гипсовой повязки, наложенной
до кончиков пальцев стопы.
Маршевая стопа (болезнь Дойчлендера)
Заболевание было впервые описано Deutschlander в 1921 г. Воз-
никает вследствие плоскостопия, особенно при выраженном одном
из его компонентов — поперечном плоскостопии. Биомеханические
расстройства, вызванные деформацией стопы приводят к несостоя-
тельности скелета под влиянием чрезмерных механических нагру-
зок, в частности, при длите шиых переходах и быстрых маршах.
Отсюда и название заболевания — маршевый перелом.
Чаще всего эти своеобразные, постепенно возникающие в резу-
льтате перестройки кости «ползущие» переломы возникают в обла-
сти II или III плюсневой кости и значительно реже — в области
обеих костей. Основная причина их возникновения — механические
530
факторы, вызванные усиленной нагрузкой на стопу на фойе функ-
циональной несостоятельности последней.
Суть процесса заключается в возникновении лоозеровских зон
перестройки и возникновении множественных мнкропереломов в
одной илп нескольких плюсневых костях.
Клиника. Характеризуется болезненностью при ходьбе, по-
вышенной болевой чувствительностью в зоне ветвей илоберцово-
го нерва на тыле стопы, отеком и повышенной потливостью стопы.
При пальпации выявляется локальная болезненность по тыльной
поверхности стопы, соответственно поврежденной плюсневой ко-
сти — в нижней трети плюсневой кости. Боль может быть насто-
лько интенсивной, что ходьба становится невозможной.
При рентгенологическом исследовании выявляется перелом со-
ответствующей кости. При повторном рентгенологическое,! обсле-
довании отмечаются быстрые периостальное и эндостальное косте-
образования. Формируются хорошо выраженные периостальная и
эндостальная мозоли.
Лече и и е. В остром периоде назначают постельный режим в
течение 1 нед, затем накладывают циркулярную гипсовую повязку
с тщательной моделировкой продольного и поперечного сводов
стопы. Больному разрешают ходить с костылями.
Через неделю повязку снимают. Назначают ношение ортопеди-
ческое! вкладки-супинатора с тщательной моделировкой продольно-
го и поперечного сводов стопы. Проводят физиотерапевтические
процедуры, массаж мышц голени и стопы (минуя перелом), дози-
рованную нагрузку на поврежденную стопу.
ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СУСТАВОВ
ДЕФОРМИРУЮЩИЙ артроз, или остеоартроз
(OSTEOARTHROSIS DEFORMANS)
Дегенеративные изменения суставов встречаются весьма часто
и являются одним из важных разделов ортопедии.
Деформирующий артроз как клиническая форма заболевания
был впервые описан в 1887 г. П. Д. Монастырским.
Заболевание чаще встречается у лиц среднего и пожилого воз-
раста, развивается в коленном, тазобедренном, плечевом и голе-
ностопном суставах и позвоночном столбе. Болезнь характеризует-
ся хроническим течением с обое трениями, обезображиванием сус-
тавов и наличием в них дегенеративно-дистрофических изменений.
Этиология. Деформирующий артроз является полнэтиоло-
гпческим заболеванием, в основе которого лежат различные экзо-
генные и эндогенные причины, вызывающие неполноценность су-
става: травматические повреждения (тяжелая физическая рабо-
та, спорт, резкое увеличение массы тела и др.), грипп, простуда,
инфекционные иетуберкулезвые заболевания суставов, нарушения
обмена веществ, нераспознанные врожденные аномалии развития,
воспалительные процессы и асептический некроз. В некоторых слу-
чаях деформирующий артроз возникает в результате причин неяс-
15	531
ных, как для больного, так и для врача. Такие артрозы принято
называть «генуинными артрозами»— артрозами с невыясненной
этиологией. Однако при тщательно собранном анамнезе иногда
выявляются факторы, приведшие к развитию процесса.
Дистрофические изменения возникают в костной ткани су-
ставных концов (образование кист) и в покровном хряшс, ко-
торый истончается, разволокняется, теряет своп естественные цвет
и стекловидный блеск, становится желтым, матово-шероховатым.
Нередко участки разволокннвшегося хряща отделяются и свободно
лежат в полости сустава, а костная ткань, соответствующая этим
отделам, истончается, подвергается дегенеративно-дистрофичес-
ким изменениям и атрофируется. В результате развития упомяну-
тых процессов происходит сужение суставной щели. Упругие свой-
ства хряща при этом теряются, сила толчка, передаваемая на су-
ставные поверхности прн движениях и динамических силах взаи-
модавления суставных поверхностей, в суставе не гасится, что вы-
зывает болезненные ощущения.
Капсула сустава также претерпевает изменения. Она утолща-
ется, становится плотной на ощупь. Синовиальная оболочка гипср-
пластнчески изменяется, становится ворсинчатой. Отмечается ги-
перпродукция синовиальной жидкости. Появляются также перифе-
рические костно-хрящевые образования, изменяющие форму
суставных поверхностей. По краям сустава разрастаются остео-
фиты. В результате этих пролиферативных, а также дегенератив-
ных процессов изменяется (как бы деформируется) форма сустав-
ных поверхностей. Поэтому заболевание и носит название дефор-
мирующий артроз, или остеоартроз. Все эти изменения хорошо
определяются при рентгенологическом исследовании.
Клиника. Отмечается ноющая и грызущая боль, усиливаю-
щаяся в период обострения н сопровождающаяся выпотом в су-
став, ограничением подвижности, нередко хрустом. Характерным
для боли при деформирующем артрозе является се нарастание при
переходе от длительного покоя (во время сна) к началу движений
и активного состояния больного.
Заболеванию свойственно прогрессирование процесса и нара-
стающее ограничение функции сустава.
Прогноз заболевания неблагоприятен.
Деформирующий артроз тазобедренного сустава
(коксартроз)
Из всех поражений суставов деформирующий артроз тазобед-
ренного сустава встречается наиболее часто. Чаще болеют жен-
щины. Как правило, поражается один сустав.
Клиника. Боль в суставе возникает, как правило, спустя не-
сколько лет после начала процесса. Боль и утомляемость возника-
ют исподволь. Особенно они беспокоят больного после значитель-
ной физической нагрузки. Затем они нарастают, становятся по-
стоянными. Больные делаются чувствительными к перемене погоды
и к изменениям атмосферного давления («боль на погоду»). Боль
532
нередко иррадиирует в коленный сустав, что связано с вовлече-
нием в процесс окружающих сустав мягких тканей, в том числе
бедренного и запирательного нервов.
Отмечается ограничение функции тазобедренного сустава (уме-
ньшается объем сгибательных, разгибательных и переразгибате-
льных движений), внутренней ротации и отведения, а также приве-
дения бедра. При пассивных максимальных движениях в суставе
возникает болезненность
Со временем в тазобедренном суставе нарастает контрактура,
в положении умеренного сгибания, приведения и наружной рота-
ции бедра развивается атрофия группы мышц, прикрепляющихся
к большому вертелу, а также бедра и голени, появляется хромота.
Больные могут передвигаться только с помощью палки. Особенно
тяжело протекает двусторонний коксартроз. Степень выраженно-
сти дегенеративно-дистрофических изменений в обоих тазобедрен-
ных суставах может проявляться не одинаково. Трудоспособность
больного резко ограничивается, его нередко переводят на инвалид-
ность.
При рентгенологическом исследовании больного с ко-
ксартрозом отмечается сужение суставной щели, формирование
краевых остеофитов. Формируясь по краю вертлужной впадины,
костные разрастания как бы увеличивают ее глубину. Нередко они
«наплывают» на головку и шейку бедренной кости. Субхондрально
расположенные кисты не имеют четких границ. Они чередуются с
участками атрофии и склероза губчатого вещества кости. Эти де-
генеративно-дистрофические процессы отмечаются как в головке
бедренной кости, так и в субхондрально расположенных участках
кости вертлужной впадины. В результате дегенеративно-дистрофи-
ческих процессов, происходящих в субхондрально расположенных
участках губчатого (трабекулярного) вещества кости, последнее
утрачивает четкую трабекулярную структуру и, как следствие это-
го, теряет свою механическую прочность. Под влиянием нагрузки
такие участки губчатого вещества кости со временем как бы про-
седают, компримируются. На рентгенограммах тазобедренного су-
става головка бедра выглядит нескотько сплющенной, а шейка
бедренной кости — укороченной и утолщенной. В тазобедренном
суставе нередко развивается подвывих, суставная щель сужена.
Лечение консервативное и оперативное. Консервативное ле-
чение направлено на борьбу с болью, так как ограничение функции
тазобедренного сустава и хромота беспокоят больного в меньшей
степени. С этой целью применяют комплекс консервативных меро-
приятии: полную разгрузку конечности с помощью клеевого или
манжетного вытяжения, хождение с помощью костылей, лечебную
физкультуру, массаж н медикаментозное лечение (анальгетики,
инъекции новокаина с гидрокортизоном, витаминов группы В, поно-
форез с гистамином) в сочетании с водо- н грязелечением, а так-
же с УВЧ-терапией, ультразвуком и др. Показано санаторно-ку-
рортное лечение, в частности, радоновые ванны в сочетании с
перечисленными медикаментозными и физиотерапевтическими про-
цедурами. Все это устраняет микроцпркуляторные нарушения,
533
Рис. 194. Выраженный деформи-
рующий артроз тазобедренною
еустава (а). Межвертельная ос-
теотомия бедра по Путти— Мак-
Маррею с перемещением остеото-
мированного дистального конца
кнутри. Фрагменты фиксированы
металлической и метинкой с впита
мп (б)
венозный стаз, нормализует
обменные процессы в тканях
сустава и повышает местные
и общие регенераторные воз-
можности организма. Если
консервативная терапия ока-
зывается безуспешной, при-
бегают к оперативному ле-
чению.
Предложено множество
операций прн деформирую-
щем артрозе тазобедренного сустава: тенотомия сухожилий при
водящих мышц, бедра для устранения приводящей контрактуры,
дезннсерция (отделение сухожилий мышц от передней верхней
ости) сгибателей бедра при сгибательных контрактурах.
Особое внимание обращают на контрактуру средней и малой
ягодичных мышц. Для ее устранения производят отделение упо-
мянутых мышц от верхушки большого вертела. Аналогичным об-
разом поступают и с подвздошно-поясничной мышцей при ее конт-
рактуре, отделяя ее от места прикрепления к малому вертелу бед-
ренной кости.
После операции па мягких тканях накладывают гипсовую по-
вязку па 2—3 под в функцнональпо-выгодном положении, после
чего назначают комплекс физиотерапевтических процедур, ЛФК и
массаж. Через 4—6 нед больному разрешают ходить и нагружать
оперированную конечность.
В тяжелых случаях деформирующего артроза тазобедренного
сустава с сильно выраженным болевым синдромом прибегают к
операциям на костях: производят межвертельную варпзнрующую
или вальгизирующую остеотомию бедра, остеотомию бедра по Пут-
тп — Мак-Маррею (рис. 194), остеотомию в области головки бед-
ренной кости по Вепту, остеотомию таза но Хнари, Солтеру и др.
Боль в значительной мере уменьшается пли совсем проходит, улуч-
шается функция сустава, что объясняется новыми благоприятны-
ми биомеханическими взаимоотношениями структур сустава, кото-
рые создаются после различных видов остеотомий таза или бед-
ренной кости. В некоторых случаях производят артропластику
тазобедренного сустава, резекцию проксимального конца бедрен-
ной кости с последующим замещением его металлическим нолусу
ставом пли суставом (эндопротезом), а в ряде случаев — и артро-
дез сустава.
534
В последнее время проводят мсдиалпзацию тазобедренного су-
става — остеотомию тела подвздошной кости по Хиари или Солте-
ру. В показанных случаях, особенно при далеко зашедшем дву-
стороннем коксартрозе, применяют тотальное эндопротезирование
тазобедренного сустава искусственным металлическим протезом
Сиваша.
Деформирующий артроз коленною сустава
Заболевание встречается чаще у мужчин, начинается испод-
воль. В результате хронической перегрузки заболевают оба колен-
ных сустава. Один коленный сустав поражается, в основном,в ре-
зультате грубой одномоментной травмы.
К л и н и к а. Первыми признаками заболевания являются пе-
риодическая боль и тугоподвижность, возникающие после длите-
льного отдыха, особенно после сна. Эти неприятные ощущения про-
ходят в течение дня. С прогрессированием процесса упомянутые
симптомы носят более постоянный характер. Обычно больные жа-
луются на значительные затруднения при ходьбе, особенно по лест-
нице. Со временем нарастает ограничение движений в суставе.
Последние сопровождаются хрустом. Больные отмечают, что неред-
ко нри ходьбе внезапно возникает резкая боль и ограничение под-
вижности в суставе, что обьясняется ущемлением между сустав-
ными поверхностями гипертрофированных синовиальных ворси-
нок или оторвавшихся в результате травмы остеофитов.
При клиническом обследовании больного определяется припух-
лость сустава за счет гипертрофии синовиальной оболочки, сгла-
женность параиателяриых ямок, а иногда и наличие жидкости в
суставе. Движения ограниченны и болезненны, особенно при мак-
симальном сгибании и разгибании, сопровождающихся хрустом.
Псреразгибанис в суставе делается невозможным и крайне болез-
ненным. Ограничение подвижности в суставе со временем перера-
стает в сгибательную контрактуру, сопровождающуюся атрофией
мышц бедра н голени.
Ранним рентгенологическим признаком деформиру ю-
1цсго артроза коленного сустава является наличие костных разра-
стании в области межмыщелкового возвышения большеберцовой
кости, в результате чего оно уве шчнвастся в размерах и заостряет-
ся. В последующем формируются костные разрастания но краям
суставных поверхностей бедренной н большеберцовой костей. Су-
ета ина я щель коленного сустава суживается, особенно с внутрен-
ней стороны. В соответствующих мыщелках бедренной и больше-
берцовой костей, в связи с потерей эластических свойств суставно-
го хряща в результате дегенеративно-дистрофических процессов
и повышенной нагрузкой, падающей на них, отмечается узкая по-
лоса склероза субхондральио расположенной губчатой костной
ткани. Заболевание приводит к развитию парусной ii.hi вальгусной
деформации коленного сустава.
Наряду' с этим в коленном суставе нередко возникают единич-
ные или множественные изолированные костные образования в об-
335
Рис. 195. Остеоартроз коленного сустава на
почве хондроматоза с преимущественной
локализацией процесса в надколенно-бед-
ренном суставе (в двух проекциях — а—б).
Рнс. 196. Деформирующий ар-
троз обоих коленных суставов,
сочетающийся с варусными де-
формациями. Видна расширен-
ная щель наружных отделов
коленных суставов.
ласти задней поверхности мыщелков бедренной и большеберцовой
костей. Нередко они «отшнуровываются» и превращаются в сво-
бодные внутрисуставные тела — «мыши».
Дегенеративно-дистрофические изменения при изолированном
надколенно-бедренном остеоартрозе коленного сустава локализу-
ются в основном в месте сочленения бедренной кости с надколен-
ной чашкой (рис. 195). Определяется локальная болезненность,
ограничение боковой смещаемости надколенника, со временем фор-
мируются остеофиты.
Лечение деформирующего артроза коленного сустава па
ранних стадиях развития процесса сводится к физиотерапевтичес-
ким процедурам (УВЧ-терапия, облучение небольшими дозами
рентгенологических лучей и др.), массажу четырехглавой мышцы
бедра, назначению анальгетиков, инъекций новокаина. При необ-
ходимости вводят кеналог — 40, обладающий противовоспалитель-
ным аиальгезирующим действием. При развитии контрактуры су-
става назначают постельный режим и клеевое или манжеточное
вытяжение небольшими грузами (3—5 кг). Это способствует рас-
слаблению мускулатуры и уменьшению боли. При наличии выпо-
та в суставе показана пункция.
При стойком синовите производят операцию синовэктомии. Па-
рапателлярным разрезом вскрывают коленный сустав и максима-
льно удаляют гипертрофированную синовиальную оболочку вместе
с паннусом, наползающим из переходной складки на суставной
хрящ и вызывающим узурацию последнего на границе между хря-
щем и костью. При сильно развитых остеофитах производят уда-
ление их (хенлэктомию), а также свободных внутрисуставных тел.
Если деформирующий артроз коленного сустава сочетается с ва-
русной или вальгусной деформацией коленного сустава и выра-
536
Рис. 197. Транспозиция костей
голени при деформирующем ос-
теоартрозе коленного сустава, со-
четающимся с варусной деформа-
цией (схема операции).
Рис. 198 Результат после транс-
позиции костей голени. Щель ко-
ленного сустава равномерная, на-
грузка на оба мышелка больше-
берцовой кости одинаковая.
женным болевым синдромом на одной из сторон сустава, произво-
дят подмыщелковую остеотомию больше- и малоберцовой костей
для исправления оси конечности (операция транспозиции костей
голени). Целью этой операции является перенесение преимущест-
венной нагрузки соответственно с внутренних или наружных мы-
щелков большеберцовой и бедренной костей на наименее пора-
женные дистрофическим процессом и безболезненные мыщелки
(рис. 196, 197, 198).
За рубежом в крайне запущенных случаях, сопровождающихся
резким ограничением подвижности в коленном суставе и болью,
производят резекцию дистрофически измененных суставных по-
верхностей и замещение их внутренним аллопластическим проте-
зом, изготовленным из легких коррозиоустойчивых сплавов (заме-
щающая аллопластика коленного сустава по Ширсу).
В последнее время аллопластику коленного сустава при де-
формирующем артрозе заменили более биомеханически обосно-
ванными рскоструктивнымн операциями, связанными с остеотомией
костей голени на разных уровнях, предопределяющих изменение
нагрузки — с болезненного мыщелка большеберцовой кости на здо-
ровый, несущий меньшую функциональную нагрузку мыщелок.
При изолированном надколенно-бедренном остеоартрозе колен-
ного сустава с резко выраженным болевым синдромом для предот-
вращения распространения процесса на весь сустав и устранения
боли производят пательэктомню (удаление надколенника). Функ-
ция коленного сустава при этом существенно не страдает, а боль
исчезает.
В некоторых случаях проводят стабилизирующую операцию —
резекцию суставных поверхностен и артродез коленного сустава
Артропластика коленного сустава в подобных случаях (с уче-
том возраста больных и слабости мышечной системы) себя не оп-
537
равдала, так как в послеоперационном периоде развивает-
ся тугоподвпжность в суставе с резко выраженным болевым син-
дромом.
Деформирующий артроз голеностопного сустава
и других суставов стопы
Деформирующий артроз голеностопного сустава возникает при
различных деформациях стопы, например при плосковальгусной
стопе, после травмы (переломы пяточной пли таранной кости, ло-
дыжек) или воспалительных заболевании. Это приводит к патоло-
гической перегрузке гиалинового хряща голеностопного сустава,
потере его упругих свойств, сужению суставной щели, развитию
краевых костных разрастаний.
Деформирующий артроз может также развиваться в тараппо
пяточио-ладьевидном и пяточно-кубовидном суставах.
Заболевание характеризуется возникновением боли в области
лодыжек и среднего отдела стопы. Крайней степени пассивные сги-
бание н разгибание, а также пронация и супинация стопы вызыва-
ют резкую болезненность, а длительная ходьба, особенно по неров-
ной местности,— быструю утомляемость. На р с и т г с и о г р а м-
м а х стопы в пораженном суставе определяется сужение щели, скле-
роз субхондрально расположенного губчастого вещества костн, а
несколько далее от суставной щели — кистозные изменения.
Лечение. Покой, разгрузка конечности, обезболивающие
средства в физиотерапевтические процедуры. Хороший эффект до
стигастся при ношении ортопедической вкладки-супинатора с моде
лнровкой продольного свода стоны. При этом достигается более
равномерное распределение нагрузки на все отделы стопы.
При безуспешном консервативном лечении прибегают к артро
дозированию пораженного сустава.
Деформирующий артроз плечевого сустава
и других суставов верхней конечности
Течение деформирующего артроза плечевого сустава не отлича-
ется от течения деформирующегося артроза других суставов. Отме-
чаются боль, ограничение подвижности и функции руки. Диагноз
легко устанавливается после рентгенологического обследования
больного.
Лечение: массаж, ЛФК, витаминотерапия, обезболивающие
средства, физиотерапевтические процедуры. Как и при других ло-
кализациях деформирующего артроза, особенно в ранних стадиях
развития нроцссо, показаны бальисолечепне, особенно радоновые
вапны, грязелечение, назначение бугадноиа, уродина и других
средств. При неэффективности лечения ирпбегакл к оперативному
лечению—артродезу сустава в функционально выгодном положе
иии и другим операциям на костях.
538
Деформирующий артроз мелких суставов позвоночного сто юа
(спопдилоартроз)
Заболевание связано с дегенеративно-дистрофическим пораже-
нием дугоотростчатых и реберно-нозвоночных суставов. Изолиро-
ванные формы споилилоартроза встречаются редко. Чаще они со-
четаются со спондилозом и остеохондрозом.
Явления деформирующего артроза мелких суставов позвоноч-
ного столба, особенно в ранних стадиях развития процесса, редко
бывают отчетливо выраженными не только клинически, ио и при
рентгенологическом исследовании Обычно на первый план высту-
пают явления спондилоза или остеохондроза — дегенеративно-дист-
рофические изменения межпозвоночных дисков (фиброзных колеи),
передней продольном связки, наступающие в результате длитель-
ной нагрузки, частой травмы и возрастной патологии. В таких слу-
чаях изменения в мелких суставах позвоночного столба, являясь
вторичными, появляются исподволь и характеризуются краевыми
костными разрастаниями в дугоотростчатых и реберно-позвоночных
суставах. Этот процесс чаще всего локализуется в мелких суставах
грудного и поясничного отделов у лиц в возрасте 40—60 лет.
Деформирующий артроз дугоотростчатых суставов позвоночного
столба не отличается от аналогичного поражения других суставов.
Деформирующий артроз мелких суставов позвоночного столба в
далеко зашедших случаях сопровождается выраженной клиниче-
ской картиной: болью, ограничением подвижности соответствую-
щего отдела позвоночного столба и корешковыми явлениями, вы-
званными сужением и деформацией заднего отдела позвоночного
канала и межпозвонковых oiBepcniii. Нередко они, особенно у лиц
физического труда, приводят к нарушению трудоспособности. На-
чальные же стадии заболевания протекают бессимптомно.
Заболевание распознается рентгенологически лишь при значи-
тельно выраженной патологии, характеризующейся большими кост-
ными краевыми разрастаниями, удлиняющими суставные отростки,
изменяющими контуры суставов и увеличивающими суставные по-
верхности за счет новообразованных отделов суставов и перестрой-
кой суставных поверхностей. В результате этих процессов сужаются
щели суставов и нередко изменяется расположение осей суставов,
что сказывается на функции определенного отдела и всего позво-
ночного столба в целом. Обычно оси пораженных дугоотростчатых
суставов отклоняются кпереди, что способствует частичному со-
скальзыванию вышележащего позвонка кпереди. Явление это при-
нято называть псевдоспондплолнстсзом и наблюдается оно при
сочетании деформирующего артроза с остеохондрозом, когда в про-
цесс вовлекается и межпозвоночный диск.
Рентгенологическая диагностика деформирующего артроза ду-
гоотростчатых суставов затруднена, так как па рентгенограммах,
произведенных в переднезадней проекции, суставы наслаиваются
на другие костные образования (суставы головок ребер, попереч-
ные огроегкн и др.), особенно в грудном и шейном отделах позво-
ночного столба. Для этого, помимо обычных рентгенограмм, неред-
539
ко прибегают к атипичным укладкам больного (косые, трсхчетверт-
ные проекции и др.), а также к послойной рентгенографии — томо-
графии. Деформирующий артроз суставов позвоночного столба
свойственен обычно лицам пожилого возраста, поэтому старческие
изменения дугоотростчатых суставов обычно нарастают в каудаль-
ном направлении. Обычно этот процесс наиболее выражен в нижне-
грудном и пояснично-крестцовом отделах и сопровождается боле-
вым синдромом и выраженным вторичным пояснично-крестцовым
радикулитом. Все это ограничивает физическую нагрузку и трудо-
способность больного.
Деформирующий артроз дугоотростчатых суставов шейного и
верхнегрудного отделов протекает благоприятнее, так как сужение
межпозвонковых отверстий в результате костных краевых разра-
станий и появление в связи с этим неврологических расстройств
здесь происходят реже. Хотя и при этой локализации процесса да-
же при отсутствии неврологических расстройств могут возникать
боль, ограничение подвижности и нарушение трудоспособности
больного.
Деформирующий артроз реберно-позвоночных суставов больше
выражен в месте сочленения бугорков VII—X ребер с поперечными
отростками позвонков.
Клиническим проявлением заболевания является местная боль,
не вызывающая особых расстройств функции и пе нарушающая тру-
доспособности больного.
Лечение больных с деформирующим артрозом суставов поз-
воночного столба консервативное: лечебная физкультура, физиоте-
рапевтические процедуры, ионофорез с новокаином, инъекции
витамина группы В. Показано также бальнеолсчсние, особенно ра-
доновые ванны. Последние особенно эффективны в начальных ста
днях процесса.
СПОНДИЛОЗ
(SPONDYLOSIS)
Заболевание вызывается дегенеративно-дистрофическими изме
нениями межпозвоночного диска (его фиброзного кольца) и перед
ней продольной связки позвоночного столба в результате длитель-
ной нагрузки, частой травмы и возрастной патологии.
При спондилозе с возрастом, особенно под влиянием усиленной
нагрузки, а также от комплекса различных биологических и биоме
ханических факторов постепенно развивается умеренный остеопо-
роз тел позвонков, высота их уменьшается, межпозвоночные дис
ки постепенно умеренно сплющиваются. Это отчетливо выражено в
наиболее нагружаемых передних отделах тел грудных позвонков, что
клинически проявляется усилением кифоза, а рентгенологически —
клиновидной деформацией тел позвонков. Эти дсгсисратнвпо-дист
рофические изменения являются наиболее типичными для старения.
Процессы старения дисков развиваются рано. Эго вызвано отсут
ствием способности их к регенерации, недостатком питания и боль
шой нагрузкой, падающей па них вследствие вертикального поло
540
жсния тела человека. Со временем гиалиновый хрящ разволокня-
ется, замещается соединитсльно-тканными образованиями, что сни-
жает его сопротивляемость нагрузкам и травмам, даже мелким.
Уменьшается упругость желатинозного ядра. Все это снижает амор-
тизирующие свойства межпозвоночного диска.
Наряду с описанными изменениями в процесс вовлекается и
фиброзное кольцо межпозвоночного диска. Дегенеративно-дистро-
фические изменения в нем сопровождаются надрывами волокон у
места прикрепления к костным краевым кантам смежных позвонков
(спереди, с боков или сзади) Последние нередко возникают не
только в результате мелких травм и повышенной функциональной
нагрузки, но и под влиянием обычной, но более продолжительной
по времени, нагрузки на позвоночный столб. В область надрыва
фиброзного кольца смещается потерявшая прочность фиброзная
ткань периферического отдела диска, что травмирует переднюю
(чаще) и заднюю (реже) продольные связки. Желатинозное ядро
при этом чаще всего не смещается и сохраняет свое обычное по-
ложение.
Постоянное травмирование передней продольной связки выпя-
ченным фиброзным кольцом диска приводит к отслойке ее от места
прикрепления у лимба тела позвонка, а при большом разрыве фиб-
розного кольца и значительном выпячивании его—к отслойке пе-
редней продольной связки от тела позвонка. Являясь для тела по-
звонка надкостницей, передняя продольная связка позвоночного
столба реагирует на травму и постоянное раздражение выпяченным
диском осспфикациеи. В результате этих процессов возникают ти-
пичные для спондилоза краевые костные разрастания, возникаю-
щие у места прикрепления передней продольной связки к краю пе-
редней и боковым поверхностям одного или двух рядом лежащих
позвонков (каудальный край вышележащего и краниальный — ни-
жележащего позвонков) или по задней поверхности позвонков, где
проходит задняя продольная связка позвоночного стотба.
Для оссификатов характерны их симметричность (однако они
могут формироваться и ассимметрично) и взаимная направленность
друг к другу. Постепенно они увеличиваются в размерах, сближа-
ются и нередко сливаются, образуя блок двух или нескольких
смежных позвонков по их передней или боковым поверхностям.
При этом остеофпты могут разрастаться за пределы лимба в на-
правлении тел позвонков.
Такие же изменения могут происходить и в заднем отделе диска.
Это приводит к выпячиванию фиброзного кольца, покрытого задней
продольной связкой позвоночного столба, в позвоночный капал или
межпозвонковые отверстия, что вызывает соответствующую невро-
логическую картину.
Перестройка замыкательных костных пластинок позвонков и
склероз субхондрально расположенной костной ткани при спонди-
лозе благодаря нормальному положению и функции желатинозного
(студенистого) ядра нс наблюдаются.
Спондилозом чаще страдают мужчины. Частота заболевания
увеличивается с возрастом. Локализации заболевания, как и при
541
спондилоартрозе, нарастает в каудальном направлении. Процесс
может быть изолированным, когда поражается один или два по-
звонка, распространенным, когда в процесс вовлекаются два—три
ц более позвонков, и тотальным — поражение большей части пли
всех позвонков.
Все описанные изменения отчетливо выявляются при рентгено-
логическом исследовании. При локализации процесса в теином от-
деле позвоночного столба спондилоз определяется преимуществен-
но на боковых рентгенограммах. При этом отмечаются типичные
костные разрастания по передней поверхности, идущие вдоль по-
звоночного столба по направлению друг к другу.
Иногда рентгеновские снимки делают в атипичных проекциях
(косые, трехчетвертпые и др.) или проводят томографию.
Клиника. Заболевание проявляется ограничением подвп/К-
иостн позвоночного столба, чувством скованности и дискомфорта,
а вдалеке зашедших случаях — локальной болыо и корешковыми
неврологическими нарушениями. У большинства людей спондилоз
проявляется изменениями, свойственными возрастным особенно-
стям. Начальные же формы спондилоза протекают, как правило,
бессимптомно.
Лечение спондилоза в основном консервативное (ЛФК, мас-
саж, физиотерапия, подводное вытяжение, инъекции витаминов
группы В). При длительной стопкой боли показано хирургическое
вмешательство на позвоночном столбе (спондилодез и др ).
ОСТЕОХОНДРОЗ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА
(ХОНДРОЗ Л1ЕЖПОЗВОНОЧНЫХ ДИСКОВ)
Межпозвонковый хондроз — заболевание, являющееся наибо-
лее тяжелой формой дегенеративно-дистрофических изменений по-
звоночного столба, вызванное, главным образом, патологией меж-
позвоночных дисков, мелких суставов позвоночного столба и тел
позвонков.
Важным в клинической диагностике остеохондроза позвоночного
столба является рентгенологический метод исследования. Наибе
лее характерными для этого заболевания симптомами являются су-
жение межпозвонковой щели, неравномерность контуров, склероз
замыкательных пластинок позвонков, заостренность краев тел по-
звонков за счет развития горизонтально расположенных реактивных
костных разрастании. Для остеохондроза шейного отдела позвоноч-
ного столба характерно сужение межпозвонковых отверстий, а для
поясничного — увеличение люмбосакрального угла и симптом под-
вывиха (псевдоспондилолнстез), являющийся признаком неста-
бильности позвоночного столба.
Дополнительными контрастными рентгенологическими метода-
ми исследования являются ппевмомпелография, контрастомпсло-
графия и дискография (пуклеографпя), позволяющие диагностиро-
вать грыжевое выпячивание и уточнить степень дегенеративных
изменении диска и желатинозного ядра.
При выраженной, упорно рецидивирующей боли и исврологиче-
542
Рис. 199. Схематическое изображение желатинозного ядра в норме (а) и вариан-
ты прорыва желатинозного ядра (б—д): пролабирование его кпереди (б) и кза-
ди (в) прп дегенерации передних и задних отделов фиброзного кольца, а также
узлы Шморля при дегенерации гиалиновых пластинок — внедрение диска в тело
позвонка (г) и выпячивание диска кпереди с отторжением участка лимбуса (д).
Рис 200. Схема развития остеохондроза:
о — иа.з.-ьпач стад-.'я процесса; б — выраженные изменения; в — резкий остеохондроз.
ских расстройствах трудоспособность больных резко ограничива-
ется.
Остеохондроз позвоночного столба является тяжелым дегенера-
тивно-дистрофическим процессом, развивающимся исподволь, мед-
ленно приводящим в конечном итоге к разрушению межпозвоноч-
ного диска и желатинозного ядра и пролабированию их (рис. 199).
Все это приводит к возникновению вторичных изменений почти во
всех элементах сегмента позвоночного столба (рис. 200). В резуль-
тате отмеченных изменений возникают выраженные неврологиче-
ские нарушения, сопровождающиеся нестабильностью позвоночного
столба, болевым (рефлекторным) напряжением мыши спины и вы-
раженным местным болевым синдромом.
Больны-; с болевым синдромом при остеохондрозе позвоночного
столба  •;	 тить иа три основные группы. Эго имеет зиачс-
глз
Рис 201. Остеохондроз по-
ясничного отдела позвоноч-
ного столба. Три peiiTiciioH-
ckiix снимка (а — передне-
задние, б — боковые) про-
изведены с промежутком п
три-четыре минуты каждый
после инъекции в позвоноч-
ный канал кардиотрасга
Отчетливо определяется су-
жение позвоночного канала
иа уровне Liv—Lv и сдав-
ление содержимого дураль-
ного мешка четвертым меж-
позвонковым диском.
нпс при определении
лечебной тактики и на-
значении соответствую
того лечения с уче-
том индивидуальных
особенностей проявле-
ния патологического
процесса у каждого
больного в отдельности.
Первая группа боль-
ных (наиболее тяже-
лая) — отмечаются
фиксация (сдавление)
нервных корешков в
позвоночном канале со
сниженном или отсут-
ствием рефлексов, на-
рушение (понижение)
чувствительности кожи в определенных, четко очерченных зонах,
а иногда и расстройство моторной (двигательной) функции, сопро-
вождающееся атрофией мышц. Боль носит корешковый характер,
стойкая, постоянная, без строгой локализации, чаще всего односто-
ронняя. Это приводит к болевому (рефлекторному) спазму мышц
на одноименной стороне позвоночного столба, что вызывает его ис-
кривление (аптальгичсская поза больного) и ограничение под-
вижности.
Специальные рентгенологические контрастные методы исследо-
вания (дискография и пиевмокоптрастомислография, нуклсогра-
фия) показывают сужение позвоночного канала за счет пролабиро-
вания вещества диска или желатинозного ядра и грубые измене-
ния последних (рис. 201). Такие больные подлежат оперативному
методу лечения.
Вторая группа больных — отмечается постоянная стойкая ирра-
диирующая боль корешкового характера бет очаговой неврологи-
ческой симптоматики. Уровень локализации болевых ощущений со-
ответствует пораженному диску, что определяется рент!спологичс-
544
ски. При пролабировании диска симптом раздражения корешка
незначителен.
Мышцы спины у таких больных напряжены, подвижность позво-
ночного столба ограничена, последний искривлен, что придает боль-
ному определенную фиксированную позу туловища или головы —
нарушается осанка.
Таких больных лечат в условиях специализированного стацио-
нара осторожным вытяжением позвоночного столба (с целью его
разгрузки), с последующим снабжением больного поддерживаю-
щим корсетом.
При неэффективности консервативного лечения показано опе-
ративное лечение.
Больные третьей группы страдают ограниченной непостоянной
болью без иррадиации. Боль может локализоваться в околопозво-
ночпой зоне, в области поперечных или остистых отростков, меж-
остистых связок и др. Напряжение мышц спины выражено нерезко,
отмечается уплощение поясничного или шейного лордоза без зна-
чительного нарушения осанки. Ограничение подвижности позвоноч-
ного столба локализовано и соответствует уровню боли. Невроло-
гическая симптоматика у этой группы бочьных нс выявляется.
Лечение комплексное консервативное с применением вытяжения
в стационаре и амбулаторных условиях.
Лечение данного заболевания должно быть направлено на про-
филактику нарастания явлений остеохондроза позвоночного столба:
правильный режим рабочего дня, исключение значительной и про-
должительной по времени нагрузки, а также тяжелого физического
труда.
В основе лечения остеохондроза позвоночного столба лежит вер-
теброгеппая концепция вторичного болевого синдрома. Болевой син-
дром может вызываться не только грыжей диска и пролабирован-
ным желатинозным ядром с компрессией нервного корешка, но и
возникать вследствие раздражения измененными позвоночными
структурами рецепторов связочного аппарата позвоночного столба,
капсулы дугоотростчатых суставов, волокон фиброзного кольца, пе-
редней и задней продольных связок и др.
Из консервативных методов лечения применяют лечебную физ-
культуру, в том числе и подводную (в бассейне), плавание, массаж,
медикаментозное лечение (обезболивающие средства, инъекции ви-
таминов и др.), вытяжение на специальном тракционном кресле
или столе, вытяжение в теплой воде на наклонной или горизонталь-
ной плоскости и подводное вертикальное вытяжение на плаву на
специальном пластмассовом ошейнике или специальных подвесных
установках к бассейну, разработанных в ЦИТО. Назначают физио-
терапевтические процедуры, особенно тепловые (теплая водяная
ванна, суховозд},шиые ванны, светолечение и др.), в сочетании с
массажем способствуют расслаблению мышц, уменьшению их
спазма, снижают боль, улучшают осанку больного.
При боковом смещении туловища и его вынужденном наклоне
вперед, а также при боли назначают поддерживающий съемный
корсет.
545
Рис. 202. Хопдроматоэ пра-
вого коленного сустапа,
развивающийся на почве де-
генсратпвно-д11стро<|>ич1тко-
го деформирующего артро-
за (в двух проекциях, а. о).
Иногда проводят на-
крытое ручное вправ-
ление «выпавшего» дис-
ка. О шако эта мани-
пуляция требует опре-
деленного навыка, а
также осторожности.
Перечисленный ком-
плекс консервативного
лечения назначают больному с учетом возраста, состояния внутрен-
них органов, степени выраженности патологического процесса и его
локализации.
При прогрессировании процесса, постоянной боли и неврологиче-
ских расстройствах, не поддающихся консервативному лечению,
проводят хирургическое лечение остеохондроза межпозвоночного
диска: удаление поврежденного диска, передний или задний спон-
дилодез. Хирургическое лечение заболеваний позвоночного столба
расширило свои возможности благодаря разработке новых досту-
пов к различным отделам позвоночного столба, современным мето-
дам диагностики, таким как позитивная миелография, пневмомие-
лография, эпидурография, пневмоэпидурографпя, дискография, вер-
тебральная артериография, веповертсбрографпя и др.
ХОНДРОМАТОЗ СУСТАВОВ (БОЛЕЗНЬ ГЕНДЕРСОНА — ДЖОНСА)
(CHONDROMATOSIS ARTICULATIONIS)
Этиология. Остеохондроз, пли хопдроматоз суставов, или
болезнь Гспдерсона—Джонса, характеризуется формированием
в полости сустава свободных хрящевых или костно-хрящевых тел.
Последние могут образовываться как в синовиальной оболочке су-
става путем островковой метаплазии соединительной ткани внутрен-
него сс слоя, так и в результате «отшнуровывания» краевых разра-
станий суставных поверхностей или их частей при различных арт-
розах.
Клиника. Хопдро.матозу сустава обычно сопутствует дефор-
мирующий или дегенеративный артроз, травматическая или нев-
ропатическая артропатия и др. Болеют чаще мужчины в возрасте
от 20 до 40 лет.
Излюбленной локализацией процесса является коленный сустав
(рис. 202). Однако заболевание может возникнуть в тазобедренном
и локтевом суставах. Другие локализации процесса весьма редки.
Процесс обычно протекает хронически. Из клинических прояв-
лений наиболее характерными являются ноющая боль, ограничение
функции, деформация сустава, явления ущемления и умеренно вы-
546
Рис. 203. Сифилис кос-
тей Саблевидная дефор-
мация голе иси.
Рис. 204. Гуммозная форма
позднего врожденного енфилп
са (две проекции, а, б).
раженный синовит. Рентгенологическое обследование в значитель-
ной мерс облегчает постановку диагноза. На рентгеновских сним-
ках определяется множество свободных тел в полости сустава, осо-
бенно хорошо видных после их обызвествления или окостенения.
Лечение оперативное. Производят артротомию и удаление
свободных внутрисуставных тел. Заболевание иногда рецидивиру-
ет, поэтому' целесообразнее одновременно производить частичную
или субтотальную синовэктомию.
СИФИЛИС КОСТЕЙ и суставов
Поздний врожденный сифилис костей проявляется в возраст-
ет 8 до 14 лет. Для него характерна триада Гетчинсона (сифилити-
ческие зубы, поражение органов слуха и зрения).
Могут поражаться кости черепа, бедренная кость, ключица, лок-
тевая и лучевая кости. Излюбленная локализация процесса — диа-
физарные и мстафнзарныс отделы трубчатых костей. Встречаются
случаи множественного поражения костей. Чаще в процесс вовле-
каются большеберцовые кости, которые в результате токсического
раздражения эпифизарных зон роста удлиняются и принимают ха-
рактерную саблевидную форму (рис. 203). Характерны периостит,
склероз, а также разрушение кости с образованием секвестров
(гуммозный остеомиелитический процесс). Очаги разрушения ком-
пактного вещества кости специфическими гранулемами обычно име-
ют округлую пли овальную форму диаметром до 2-х см. Чаще рас-
полагаются па поверхности компактного вещества кости, реже — в
центре трубчатой кости (рис. 204). Вокруг очагов разрушения
отмечается реактивное избыточное создание костной ткани в виде
склеротических зон. Наряду с гуммозным поражением костного ве-
щества рентгенологически определяются и сифилитические диф-
фузные остеопериостнты. Чаще всего они локализуются в диафи-
зарных и метафизарных отделах костей, нередко распространяясь
и на метаэпифизарные участки.
Некроз кости и формирование секвестров зачастую приводят к
прорыву процесса наружу и возникновению вторичного гнойного
остеомиелита. Нередко заболевание осложняется патологическим
переломом.
При диффузном поражении гуммозным процессом костной тка-
ни разрушение, некроз и секвестрация кости выражены менее ин-
тенсивно. На рентгенограмме они выглядят в виде множества очень
мелких очагов деструкции. Определить их трудно, так как созида-
тельные процессы со стороны эндоста и периоста преобладают над
процессами деструкции. Разрушенные со стороны эндоста костная
ткань и костный мозг замещаются метапластически окостеневаю-
щей соединительной тканью, тут же перестраивающейся в губча-
тую кость. Четкость очертаний костно-мозговой полости и компакт-
ного вещества косги со стороны эндоста при этом утрачивается.
Кость выглядит затемненной, утолщенной и резко очерченной Для
поражения суставов типично безболезненное симметричное накоп-
ление серозной, дающей положительную реакцию Вассермана, жи-
дкости. Чаще поражаются коленные суставы без ограничения дви-
жений и нарушения функций. Сифилитический гонит встречается
как при позднем врожденном сифилисе, так и прп характеризую-
щемся деструктивными процессами и носящем локализованный ха-
рактер третичном сифилисе (распадающиеся гуммы). Сифилити-
ческий гонит протекает по типу гиперпластического хронического
синовита. Синовиальная оболочка под действием раздражения экс-
судатом утолщается за счет инфильтрации и рубцовых изменений.
Ворсинки древовидно разрастаются, частично «отшнуровываются»,
образуя свободные рисовые тела. Суставы резко увеличиваются, в
объеме и напоминают tumor albus; кости, их образующие, утолща
ются. Покровные хрящи подвержены дегенеративным изменениям,
а субхондрально расположенная костная ткань разрушается (гум-
мозный процесс).
Поражение костей и суставов нередко сочетается с паренхима-
тозным сифилитическим кератитом. Рентгенологически и области
эпифизов коленных суставов определяется остеосклероз, местами
и остеопороз.
Упомянутые изменения соответствуют местам локализации гум-
мы (просветление губчатого вещества кости), окруженным по
периферии участком реактивно уплотненной ткани. В коленных сус-
тавах рано возникают костные разрастания типа экзостозов, а раз-
рушение суставных поверхностей в местах локализации гумм приво-
дит к резкой деформации контуров сустава. Процесс закапчивается
разлитыми склеротическими изменениями. Надколенник резко
утолщается. Функциональные нарушения обычно невелики. Мы-
548
шечная атрофия, как правило, отсутствует. Контрактуры не фор-
мируются.
Описанные изменения характерны и при других локализациях
сифилиса костей и суставов, как при позднем врожденном, так и
при третичном сифилисе. Иногда поражаются грудино-ключичные
суставы.
Особой разновидностью сифилиса аппарата движения и опоры
является табетическая остеоартропатия, возникающая вследствие
позднего поражения сифилитической инфекцией центральной нерв-
ной системы и, в частности, задних столбов спинного мозга и его
задних корешков (tabes dorsalas). Табетическая остеоартропатия
нри позднем нейросифилисе сочетается с классической триадой:
симптомом Робертсона (рефлекторная неподвижность зрачков),
симптомом Вестфаля (угасание и потеря коленных рефлексов) и
симптомом Ромберга (нарушение статической координации тела,
проявляющейся в раскачивании туловища в положении стоя) За-
болевание протекает по типу трофических расстройств и наблюда-
ется примерно в 10 % всех случаев. Чаще локализуется в коленном
суставе, реже — в голеностопном, тазобедренном, плечевом и лок-
тевом суставах, а также в позвоночном столбе. Проявляется пре-
имущественно в зрелом и пожилом возрасте. Травма нередко слу-
жит провоцирующим фактором.
При локализации процесса в коленном суставе наблюдается се-
розный синовит с обильным количеством жидкости в суставе. Про-
лиферативные изменения в суставе приводят к утолщению капсу-
лы, формированию и отложению в заворотах ее, особенно верхних.
хрящевых и костных тел, которые иногда появляются в полости
сустава в виде свободных образований. Трофическим изменениям
подвержены покровные хрящи суставных поверхностей, а также
субхондрально расположенная костная ткань. Часть из них секве-
стрируется. Для сустава характерно краевое образование остеофи-
тов. Все это приводит к обезображиванию сустава, увеличению его
в объеме, разболтанности и деформации (genu varum, genu valgum,
genu reciirvatum). Движения сопровождаются хрустом или щелч-
ками. Боль отсутствует, функция страдает незначительно. При воз-
никновении внссуставного патологического перелома костей на поч-
ве их трофического изменения и обширного некротического распада
костного вещества функция резко ограничивается.
Табетические изменения в других суставах протекают аналогич-
но. Табетическая артропатия (спондилопатия) позвоночного стол-
ба характеризуется деструкцией позвонков и образование*! горба.
Преимущественная локализация — поясничный пли шейный отде-
лы. Нередко возникает боль корешкового характера.
Рентгенологическая картина при табетической остеоартропатии
характеризуется деструктивными и склеротическими изменениями
в костях. Деструкция суставных поверхностей приводит к возник-
новению подвывиха и вывиха в пораженном суставе, а также де-
формации последнего. Схсгав нередко содержит внутрисуставные
свобо шые гела, являющиеся отторгнувшимися в результате пято-
логического перелома частями суставных поверхностен. Характер-
579
ним рентгенологическим признаком является наличие участков па
тологнческого метапластического обызвествления в капсуле сустава
и параартикулярных тканях, включая и мышечную ткань. Костям,
образующим сустав, свойственны периостальные наложения кост
ного вещества. При возникновении патологических переломов диа-
физов трубчатых костей рентгенологически определяются их смеще-
ние и значительная продуктивная реакция с образованием обшир-
ной мозоли.
Рентгенологическая картина табетической спопдплопатпи ха-
рактеризуется компрессионным патологическим переломом одного
или нескольких позвонков и массивными костными разрастаниями
по краям.
Таким образом, главными характерными особенностями сифи-
литического поражения костей и суставов являются их хроническое
течение, несоответствие между обширными морфологическими из-
менениями в ткапях, особенно в костной и хрящевой, и незначи-
тельными функциональными нарушениями.
Диагноз табетической остеоартропатии может быть поставлен
только при учете совокупных данных анамнеза, клиники, рентгено-
логических н лабораторных исследований.
Лечен пе специфическое. Проводят антибактериальную тера-
пию препаратами группы пенициллина— экмоновоцпллип, пово-
цнллин и др., назначают новарсепол, осарсол, висмут, препараты
ртути, большие дозы йодистого калия и др. Из ортопедических
средств применяют манжеточное или клеевое вытяжение или фик-
сацию конечности задней гипсовой шиной при поражении суставов
и пункиию сустава при его водянке. Противоспфилнтпчсскос лече-
ние даст хороший результат особенно при гуммозных формах сифи-
литического артрита. Иногда прибегают к артротомии и синовэкто
мни при стойких изменениях в капсуле сустава и упорных сифили-
тических синовитах. При развившейся тяжелой деструкции
суставных поверхностей производят резекцию сустава.
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ
К воспалительным заболеваниям костей относятся остеомиелит
(osteomyelitis), типично протекающие формы первично-хроническо-
го остеомиелита (опухолевидный остеомиелит, склерозирующий
остеомиелит Гарре, послстифозпый остеомиелит и др.), а также вы-
деленная в отдельную нозологическую единицу своеобразная форма
ограниченного первично-хронического остеомиелита — абсцесс Бро-
ди (abscessus Brodie).
Остеомиелит — гнойное воспаление костного мозга и всех эле-
ментов кости (центральных и прободающих каналов, надкостницы
и др.), вызванное заносом в кость инфекции гематогенным нутом из
какого-нибудь очага (гематогенный остеомиелит) пли в результате
открытого се повреждения (травматический или раневой остеомие-
лит, огнестрельный остеомиелит).
Остеомиелит может быть неспецифическим, вызванным гноерод-
ными возбудителями, и специфическим (туберкулезный, сифилитп-
550
ческий и др.), В клинической практике наибольшее практическое
значение имеет неспецифический остеомиелит, возникающий встсд-
ствие гематогенного распространения инфекции, путем перехода
воспалительного процесса па кость с других тканей и органов (па-
нариций и др.) или в результате экзогенного инфицирования при
открытых (огнестрельных) переломах. Важной формой экзогенно-
го остеомиелита является огнестрельный остеомиелит, возникаю-
щий при огнестрельных повреждениях аппарата движения и опоры.
По течению различают острый и хронический остеомиелит. Послед-
ний может быть первично хроническим или развившимся из острого.
ГЕМАТОГЕННЫЙ остеомиелит
OSTEOMYELITIS I IAEMATOGENA
Гематогенный остеомиелит — наиболее часто встречающаяся
форма остеомиелитического процесса. Заболевание возникает чаще
у детей и составляет примерно 75 % всех случаев заболевания
остеомиелитом. У мальчиков заболевание встречается в 2—3 раза
чаще, чем у девочек. Преимущественная локализация процесса —
длинные трубчатые кости (до 85 %). Плоские и короткие кости в
процесс вовлекаются значительно реже. Поражаются, как правило,
богатые хорошо васкуляризованным красным костным мозгом ме-
та- и диафизарные отделы длинных трубчатых костей. Эпифизар-
ный остеомиелит встречается не так часто и возникает у детей в
возрасте до 2-х лет. При данной локализации в процесс вовлекается
и сустав, что в значительной степени ухудшает прогноз заболева-
ния, приводя в ряде случаев к тугоподвижности сустава или его
анкилозу (рис. 205). Возбудителем заболевания является любой
гноеродный микроорганизм: золотистый стрептококк, стафилококк,
диплококк, пневмококк и др. В некоторых случаях возбудителем
гематогенного остеомиелита может оказаться кишечная, брюшно-
тифозная или паратифозная палочка. В развитии заболевания оп-
ределенную роль играют сенсибилизация организма и наличие
латентно протекающей инфекции, а также факторы, понижающие
сопротивляемость организма (травма, охлаждение, нарушение о -
мена веществ, авитаминоз, истощение и др.).
Острый гематогенный остеомиелит начинается внезапно с диф-
фузною воспалительного процесса в костном мозге, куда инфекция
заносится током крови. Вскоре процесс распространяется на цент-
ральные каналы и периост, приобретая течение флегмонозного.
С первых дней начала заболевания вокруг очагов воспаления про-
исходит бурное рассасывание костной ткани, проявляющееся при
рентгенологическом исследовании остеопорозом; через 3—4 нед с
начала заболевания выявляются очаги некроза кости.
К л и и и к а острого гематогенного остеомиелита зависит от ви-
рулентности микроорганизмов, реактивного состояния организма
к моменту заболевания, возраста больного, локализации и распро-
страненности воспалительного процесса. Заболевание, как прави-
ло, начинается внезапно. Температура тела повышается до 40 °C.
появляется озноб Характерны изменения со стороны крови: СОЭ
551
Рис. 205. Исход гематогенного остеомиелита
эпифизарного отдела большеберцовой кости в
анкилоз голеностопного (о) и таранно-пяточ-
но-ладьевидного суставов (б).
увеличивается, лейкоци-
тоз, формула кропи сдви-
гается влево, гемоглобин
постепенно надает. Изме-
нения в составе формулы
крови нри остром гемато-
генном остеомиелите ана-
логичны таковым при дру-
гих острых воспалитель-
ных заболеваниях. Местно
отмечаются боль нри на-
давливании, покраснение
кожи, припухлость. Через
5—10 дней краснота, отек
и локальная болезнен-
ность усиливаются, появ-
ляется инфильтрация мяг-
ких тканей, что свиде-
тельствует о формировании подпакостничного абсцесса н переходе
процесса па .мягкие ткани. Кожа при этом отечна, напряжена, лос-
нится, местная температура повышена.
При поверхностной пальпации определяется местная локальная
болезненность, при глубокой — флюктуация.
При септико-токсической форме в первые дин заболевания мо-
гут быть потеря сознания, судороги с последующим развитием ади-
намии: давление крови падает, ухудшается деятельность сердечно-
сосудистой системы.
При протекании процесса по типу септико-писмичсской формы
заболевания наряду с общим тяжелым состоянием организма, ко-
торое в ряде стучаев может быть выражено и не очень сильно, от
мечастся метастазирование гнойной инфекции в другие кости, а
также и во внутренние органы с соответствующим клиническим
проявлением.
Диагноз обычно нс вызывает особых трудностей. Анамнез,
характер высокой стойкой температуры, изменения со стороны кро-
ви, клиническое течение заболевания и рентгенологические данные
(разрежение костной ткани в месте локализации воспалительного
процесса, формирование секвестров, наличие осспфнцпрующсго
периостита и т. д.) позволяют поставить этот диагноз.
Лечение. Благоприятный исход гематогенного остеомиелита
обеспечивается одновременным комплексным лечением, включаю-
щим целенаправленную антибактериальную терапию (препараты
группы пенициллина, стрептомицина сульфат, эритромицин, био-
мицин, террамицин, тетрациклин и др.), медикаментозное лечение
(сульфаниламиды — сульфадимезин, сульфадиметоксни п др.), об-
щеукрепляющее лечение (рациональное питание, инъекции глю-
козы и витаминов, перепивание крови и плазмы), ортопедическую
терапию, обеспечивающую покой больной конечноегн, в показан-
ных случаях — хирургическое лечение. Если процесс нс удалось
приостановить массивной антибактериальной терапией (атибиош-
552
ки вводятся внутримышечно и внутрикостно с новокаином капель-
ным способом), производят вскрытие поднадкостничного абсцесса,
для чего рассекают все ткани до кости, включая и периост. Пока-
занием к операции являются припухлость, отечность мягких тканей,
болезненность и высокая температура тела. После вскрытия аб-
сцесса рану не зашивают, что создаст хороший отток для гноя. Дре-
нирование или тампонаду раны обычно не производят.
Если гноя после рассечения надкостницы нет, а клиническая
картина соответствует острому воспалительному процессу в кос-
ти, необходимо небольшой фрезой или сверлом сделать одно или
несколько трепанационных отверстий в компактном веществе кос-
ти и вскрыть костно-мозговую полость.
Если остеомиелитический процесс локализуется в эпифизарном
отделе и в процесс вовлечен сустав, производят его пункцию, отса-
сывают гной и в сустав вводят антибиотики. Артротомию проводят
только при образовании параартикулярноп флегмоны. Иммобили-
зация конечности способствует уменьшению боли и отграничению
воспалительного процесса. Если иммобилизация проведена с опо-
зданием, гнойный процесс в кости приводит к некрозу участка кост-
ной и окружающих ее мягких тканей и развитию хронического
гематогенного остеомиелита.
Хронический остеомиелит. Клиника. С затиханием острых
явлений процесс переходит в хроническую стадию. Абсцесс неред-
ко вскрывается самопроизвольно и гной из кости и мягких тканей
прорывается наружу. Омертвевшая кость отделяется, формирует-
ся секвестр. Наряду с этим слабо протекающее воспаление акти-
визирует периостальные и эндостальные остеопластические реак-
ции, в результате которых идет интенсивный процесс костеобразо-
вания. С наружной поверхности он представлен периостальными
напластованиями кости, а с внутренней — формированием вокруг
секвестра секвестральной коробки. При хроническом остеомиелите
конечность болезненна, отечна, имеются свищи с гнойным отделяе-
мым. Часто отходят мелкие костные секвестры.
Общее состояние больного с переходом остеомиелита в хрониче-
скую стадию но сравнению с острым течением остеомиелитическо-
го процесса становится лучшим: улучшается общее состояние боль-
ного, температура тела снижается до субфебрильных цифр или
нормы, улучшается формула крови, стихают местные воспалитель-
ные процессы. Рентгенологически определяются секвестры, секвест-
ралышя коробка, дефекты костной ткани, участки склероза, перио-
стальные наслоения костной ткани и др. Характерны обострения.
Процесс может то затихать (гнойное отделяемое уменьшается, сви-
щи закрываются), то вспыхивать вновь под действием ослабления
местной и общей сопротивляемости организма. Возможны ослож-
нения в виде патологических переломов, дефектов кости или обра-
зования ложных суставов (рис. 206). Это значительно ухудшает
течение заболевания и прогноз в отношении длительности течения
процесса. Осложнения часто возникают прн некрозе и отделении
очень крупного (тотальный некроз кости, формирование циркуляр-
ного секвестра) участка костной ткани.
55Э
Рис. 206. Дефект большебер-
цовой костн после перенесенно-
го хронического гематогенного
остеомиелита (в двух проек-
циях, а, б).
Лече ii п с оперативное — широкая
трепанация кости, удаление секвест-
ров (после формирования ссквсстраль-
ной коробки), иссечение свищей. Весь-
ма эффективна биологическая тампона-
да полости после удаления секвестров
мышечным лоскутом па питающей но-
жке или рыхлая тампонада марлей,
смоченной стерильным вазелиновым
маслом (метод Орра) с последующей
иммобилизацией конечности гипсовой
повязкой. Показаны антибактериаль-
ная терапия, физиотерапия и грязеле-
чение. Иногда, особенно в детском
возрасте, гематогенный остеомиелит
вызывает обширную секвестрацию диа-
физарного отдела трубчатой кости.
Формируется псевдоартроз или дефект
трубчатой кости, который в дальней-
шем устраняют с помощью различных
костно-пластических операций.
Первично-хронический остеомиелит.
Клиник а. При слабо выраженной
вирулентности микроорганизмов остео-
миелитический процесс с первых дней
приобретает вялое, первично-хрониче-
ское течение. Торпидное течение заболевания обусловливает и свое-
образие клинических проявлений его. Общее состояние больных
при этом удовлетворительное. Интоксикация выражена слабо или
отсутствует вовсе. Изменения температуры тела и формулы крови
незначительные. Чаще поражаются диафизы длинных трубчатых
костей, особенно бедренной и плечевой. Реже поражаются кости
предплечья и голени. Множественное поражение костей, как прави-
ло, не наблюдается. В области пораженной кости отмечаются плот-
ные инфильтраты мягких тканей. Боль выражена нерезко, носит
разлитой характер. Массивного разрушения костной ткани, свойст-
венного хроническому остеомиелиту гематогенного происхождения,
пе происходит.
Рентгенологические наблюдения в динамике позволяют устано-
вить медленное течение процесса, веретенообразное утолщение кос-
ти и преобладание продуктивных созидательных процессов со сто-
роны периоста и эндоста над процессами разрушения костной
ткани. Костно-мозговая полость нередко сужена. Свищи и секвест-
ры формируются редко. Процесс напоминает опухолевый рост.
Лечение заключается в противовоспалительной антибакте-
риальной терапии, фиксации конечности задней гипсовой шиной.
В показанных случаях прибегают к хирургическому лечению
554
ТРАВМАТИЧЕСКИ! I И РАНЕВОП ОСТЕОМИЕЛИТ
(OSTEOMYELITIS TRAI МЛТ1СА)
Гнойио-воспалитсльпые изменения развиваются не в замкнутой
костно-мозговой полости, как при гематогенном остеомиелите, а
между раздробленными отломками и фрагментами поврежденной
кости. Преобладают ассоциации микроорганизмов. Начало может
быть острым (нередко септическим) или процесс развивается по-
степенно. Но течению травматический или раневой остеомиелит
мало чем отличается от гематогенного.
ОСТЕОМИЕЛИТ ОГНЕСТРЕЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
(OSTEOMYELITIS SCOPETARIA)
В результате огнестрельного (пулевого или осколочного) пере-
лома косги в рану заносятся гноеродная инфекция, приводящая к
воспалительным изменениям и нагноению в зоне огнестрельной ра-
ны. Прн распространении нагпоительного процесса развивается
огнестрельный остеомиелит.
Клип и к а. Состояние больного тяжетое. Высокая температу-
ра тела и боль развиваются вскоре после огнестрельного ранения.
Ткани в окружности ранения отечны, гнперемированы. Развивают-
ся острый лимфангоит и регионарный лимфаденит.
При остром течении, ухудшении общего состояния больного, на-
растании симптомов раневой инфекции и раневом истощении конеч-
ность ампутируют. Летальность при остром огнестрельном остео-
миелите высокая и достигает 25—59 %.
Острый огнестрельный остеомиелит иногда удается купировать
аптпбагтсриалыюй терапией и своевременной хирургической об-
работкой огнестрельной раны. В таком случае наступает выздо-
ровление или процесс переходит в хроническую стадию.
Хронический огнестрельный остеомиелит характеризуется дли-
тельностью течения, задержкой заживления мягких тканей и кости,
наличием свищей. Общее состояние больного относительно благо-
приятное. Свищи могут затягиваться (закрываться). При их откры-
тии выделяется гной, отходят мелкие секвестры. Периодические
обострения процесса являются характерной особенностью течения
огнестрельного остеомиелита. Кожа вокруг свищей мацерируется,
поражается паратравматической экземой.
Рентгенологическая диагностика огнестрельного остеомиелита
отображает основные процессы, протекающие в инфицированной
огнестрельной костно-мышечной ране. Через 3—4 пед. после ране-
ния появляются остеопороз концов фрагментов поврежденной кос-
ти, очаги дсстрскцпп и периостит. Выявляется множество мелких
секвестров.
Прп переходе процесса в хроническую стадию на рентгенограм-
мах преобладают восстановительные процессы. Па концах фраг-
ментов отмечаются склеротические изменения. Вокруг секвестров
формируются секвестральпыс коробки. Секвестры нередко опреде-
ляются в формирующейся обширной периостальной мозоли, оказав-
555
шись вмурованными в костные напластования. Это чаще всего на-
блюдается не ранее чем через 3—5 мес с начала остеомиелитиче-
ского процесса. Секвестры в мягких тканях на рентгенограммах
выглядят как бы изъеденными, с неровными краями, напоминающи-
ми кусочки тающего сахара.
Динамическое рентгенологическое наблюдение позволяет свое-
временно применять необходимое комплексное лечение.
Лечение. Основным методом лечения огнестрельного остео-
миелита является антибактериальная терапия в сочетании со свое-
временным хирургическим вмешательством, производимым под об-
щим обезболиванием. В процессе хирургического лечения удаляют
изолированные, свободно лежащие костные осколки, иссекают не-
кротические ткани и грануляции, вскрывают гнойные затеки и
широко дренируют операционную рану. Первичные швы не накла-
дывают.
В послеоперационном периоде применяют дренажные трубки,
через которые рану орошают раствором антибиотиков, накладыва-
ют влажные повязки с антисептическими растворами, мазью Виш-
невского и др.
При хроническом течении процесса иногда бывает достаточ-
ным удаление секвестров.
Иммобилизация конечности гипсовой повязкой способствует ку-
пированию воспалительного процесса.
АБСЦЕСС БРОДИ
Заболевание впервые описано в 1830 г. английским хирургом
Броди. Болеют преимущественно лица мужского пола в молодом
возрасте.
Этиология. Абсцесс Броди вызывается ослабленным мало-
вирулентным золотистым стафилококком, другими микроорганиз-
мами — значительно реже. Чаще процесс локализируется в прок-
симальном или дистальном метафизе большеберцовой кости, ре-
же— в дистальном метафизе лучевой кости. Течение заболевания
первично-хроническое. Формируется округлой или овальной формы
полость размерами от нескольких миллиметров до 1,5—2 см, с ров-
ными краями, гнойным, иногда стерильным, содержимым, грануля
циями и зоной склероза. Секвестры и свищи нс образуются.
Клиника. Отмечаются отск и боль, усиливающаяся при на-
давливании на область пораженного участка кости, после физиче-
ской нагрузки, к концу дня и ночью. Отмечается местное повыше-
ние температуры кожи над пораженным участком кости, явления
местного воспалительного процесса отсутствуют. Повышения тем-
пературы тела, даже в период обострения, нс наблюдается. В крови
характерных изменений не наступает. Если очаг расположен близ-
ко к суставу, возможны реактивные синовиты.
Течение заболевания доброкачественное. В некоторых случаях
болезнь протекает без проявлений каких-либо симптомов в субъ-
ективных жалоб со стороны больного. Диагностируется случайно
556
по рентгеновскому снимку, сделанному по какому-нибудь другому
поводу.
Лечение консервативное — антибактериальная терапия им
мобилизация сустава или оперативное удаление очага. Абсцесс
широко вскрывают, выскабливают его полость, не разрушая скле-
ротической зоны, обрабатывают абсолютным спиртом и закрыва-
ют рапу глухим швом. Формирующаяся в полости послеоперацион-
ная гематома в последующем прорастает соединительной тканью
которая затем путем матеплазни превращается в костную ткань и
вполне компенсирует костно-пластические операции по замещению
костной полости костными ауто- или аллотрансплантатами.
ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛЫХ ГНОИНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ
(ОСЛОЖНЕНИИ)
Традиционные методы лечения тяжелых гнойно-воспалитель-
ных заболеваний аппарата движения и опоры в последние годы
существенно изменились. Заживление ран вторичным натяжением,
длительное сохранение гнойного очага приводят к грозным септи-
ческим осложнениям, плохим косметическим и функциональным
результатам. Это обусловило поиск более эффективных методов
лечения
Наиболее эффективным методом лечения является антибактери-
альный продолжительный промывающий дренаж. Основной прин-
цип его состоит в промывании гнойного очага (костно-мозговой по-
лости, полости абсцесса, нагноившегося сустава и др.) растворами
антибиотиков, антисептиков через полихлорвиниловую трубку со
множеством перфораций. Промывная вода, омывая очаг, поступает
через другую дренажную трубку, в банку с дезраствором. Дрена-
жи выводят в стороне от основного разреза и хорошо герметизиру-
ют швами. Промывание может быть капельным или струйным. Для
создания лучших условий санации очага и функционирования про-
мывной системы добавляют аспирацию на выходе по типу дренажа
Redon.
При промывании осуществляется механическая очистка очага
от некротических элементов, гноя, детрита, бактерий, других про-
дуктов воспаления, создавая благоприятные условия для оптималь-
ного заживления ран и быстрого прекращения гнойно-воспалитель-
ного процесса. Продолжительность промывания ран определяется
клинической динамикой гнойного процесса. Оно может длиться не-
сколько часов в сутки в течение нескольких дней или недель.
Промывание гнойной полости (рапы) растворами антибиотиков
эффективно только в первые дни, в дальнейшем следует проводить
механическую очистку. Раствор антибиотиков через несколько дней
заменяют раствором антисептиков.
Распространение получило активное хирургическое лечение
гнойных ран (гнойных полостей), заключающееся в радикальной
нскро jk гомпн со вскрытием всех затеков п карманов. Операция за-
вершается пролонгированным капельным промыванием полости
557
растворами антисептиков (ннтрофурапом, 1 % раствором дпоксн-
дина, 10—20 % раствором димексида) но 3—6 ч в сутки.
Проводят также интенсивную антибактериальную терапию
(местную и общую) подобранными по чувствительности к микро-
организмам антибиотиками, иммунотерапию. Такая комплексная
терапия позволяет в показанных случаях закрыть рану первичными
или первично-отсроченными швами. Зашивание рапы значительно
сокращает фазу полпферацпи и позволяет получить хорошие кос-
метические и функциональные результаты. При данной тактике
значительно сокращается срок пребывания больного в стационаре.
С использованием принципа активной хирургической тактики,
разработана методика лечения тяжелых гнойно-септических ослож-
нений при травмах таза, основным моментом которой является про-
точное пролонгированное промывание обширных забрюшинных и
внутритазовых абсцессов и нагноившихся гематом. Пересматривает-
ся также тактика лечения гнойных артритов. При этом заболевании
проводят микроартротомию для ревизии полости сустава и выпол-
нения адекватного проточного дренирования с помощью полпхлор-
виииловых дренажей. Данная методика позволяет в короткие сро-
ки подавить гнойный процесс в суставе, начать раннюю функцио-
нальную реабилитацию.
Для лечения открытых переломов конечностей, сопровождаю-
щихся обширными повреждениями мягких тканей, в последние го-
ды предложена и находится в стадии разработки методика лечения
в условиях гнотобиологической изоляции.
КОНТРАКТУРЫ И АНКИЛОЗЫ
(CONTRACTURAE, ANKYLOSIS)
Контрактура — ограничение пассивной и активной подвижности
сустава. Определяется без затруднений. Одной рукой удерживают
проксимально от сустава расположенный сегмент, а второй произ-
водят осторожные сгибательные, разгибательные и другие виды
движений дистально расположенным сегментом. В зависимости от
ограничения того или иного вида движения контрактуры могут быть
разгибательными (ограничение сгибания), сгибательными (огра-
ничение разгибания), отводящими (ограничение приведения), при-
водящими (ограничение отведения) и ротационными (ограничение
ротации или про- и супинацнопных движений). Нередко встреча-
ются больные с контрактурами, при которых отмечается ограниче-
ние нескольких или даже всех видов движений в суставе.
Для определения влияния контрактуры сустава на функцию
всей конечности определяют границы, в пределах которых совер-
шаются эти движения, и их объем. Если, например, в коленном сус-
таве имеется сгибательная контрактура в функционально выгод-
ном положении, а объем движений в суставе равен 15—20\ то поль-
зование такой конечностью намного удобнее, чем если бы объем
движений был вдвое больший, ио сгибательная контрактура в ко-
ленном суставе была под прямым углом. Пользоваться такой ко-
нечностью больной бы не смог. Следовательно, небольшая амнли
558
туда сохранившихся движений при функционально выгодной уста-
новке конечности для больного более ценна, чем больший объем
движении в границах, менее благоприятных для функции. Оценка
всех этих данных имеет значение для решения вопроса о дальней-
шем лечении больного.
Развиваются контрактуры вследствие патологических измене-
ний в суставе и окружающих его тканях под воздействием травмы,
пагноитсльного процесса, ожога, повреждения сухожилия, мышц,
сосудов, нарушения функции центральной и периферической нерв-
ной системы. В связи с этим контрактуры подразделяют на артро-
генные (песпсцифнческис и специфические заболевания сустава),
дермато-десмогенные (воспалительные изменения кожи и фасции
с последующим их рубцеванием), тендогенные (спайки сухожилий,
повреждения или спайки с соседними тканями сухожилий), мио-
генные (разрывы или травматическое поражение мышц), невро-
генные (рефлекторные, или «болевые» контрактуры), паралитиче-
ские (при болезни Гейне — Медина, при повреждениях отдельных
нервных стволов), спастические (при болезни Литтля), смешанные
(сочетание нескольких факторов) и др.
Перечисленные контрактуры в чистом виде встречаются редко.
Контрактура, возникшая вначале вследствие изменений в той или
иной ткани (теидогенная, миогенная, неврогенная и др.), в даль-
нейшем приводит ко вторичным изменениям структур сустава, его
связочного аппарата, капсулы и др. Поэтому возникшая на ранних
стадиях, например, контрактура миогенная в дальнейшем превра-
щается в смешанную контрактуру.
Для предупреждения развития и лечения контрактур необхо-
димо учитывать патогенез основного заболевания. Профилактиче-
ски накладывают пластмассовые и гипсовые шины и повязки, фик-
сирующие пораженные участки тела в функционально выгодном
положении и предотвращение развитие контрактур, назначают мас-
саж, лечебную гимнастику, различные виды физиотерапии, элек-
тропроцедуры (гальванизацию и др.), механотерапию — разработ-
ку движений в суставах с помощью различных маятниковых аппа-
ратов (аппарат Крукенберга и др.) грязс- и озокеритотсрапню и др.
Для устранения рубцов, спаек и воспалительных изменений
применяют гидрокортизон, ронпдазу, гиалуронидазу, лидазу и др.
При свежей травме с целью профилактики развития посттравма-
тичсской контрактуры суставов пунктируют, удаляют гематому
и в него вводят 1 % раствор новокаина (10—15 мл), гидрокорти-
зон (15—25 мг) и лидазу (20—60УЕ). Хороший результат дает и
ежедневное введение путем электрофореза ронидазы. Для снятия
ирратлгнвно болевого синдрома провочят спнрт-новокаииову ю бло-
каду, а при начавшейся развиваться контрактуре назначают кор-
ригирующие пластмассовые и гипсовые шипы, мягкие и этапные
гипсовые повязки, в том числе с закрутками или эластическими тя-
гами, применяют метод постоянного вытяжения, петли Коржа-Ал-
тухова. различные аппараты (аппарат Волкова — Оганесяна),
с помощью которых постепенно, дозированно устраняют контрак-
ту ры.

Рис. 207. Характерная деформация пальцев
кисти при контрактуре Дюпюитрена.
Ортезы, а иногда и опе-
ративное лечение контрак-
тур (удлинение и пересад-
ка сухожилии, иссечение
рубцов и кожная пласти-
ка, теното.мпя — подкож-
ное рассечение сухожи-
лии, капсул отомни — рас-
сечение сморщенной кап-
сулы сустава, артролиз —
рассечение спаек в суста-
ве, корригирующие остео-
томии, артродезы и др.)
помогают улучшить функ-
цию поврежденной конеч-
ности.
Хроническая травма кисти или чрезмерно длительное сдавле-
ние мягких тканей предплечья приводит к возникновению своеоб-
разных контрактур— соответственно контрактуры Дюпюитрена и
ишемической контрактуры Фолькманна.
Контрактура Дюпюитрена — заболевание кисти, в основе кото-
рого лежат диспластические изменения и врожденная наследствен-
ная предрасположенность ладонного апоневроза к фиброзному пе-
рерождению и сморщиванию.
Иногда заболевание развивается в результате хронической пов-
торной профессиональной микротравмы или одномоментной трав-
мы, вследствие неврита локтевого нерва или прп нарушении вегета-
тивной иннервации кисти. В области ладонного апоневроза появ-
ляются плотные узлы и тяжи, приводящие к сгибательной контрак-
туре IV и V пальцев, а при тяжелых деформациях — III, IV и V
пальцев кисти.
Французский хирург Дюпюитрен (1823) подробно описал па-
тологические изменения в кисти. Первично поражается поверхност-
ный ладонный апоневроз. Происходит фиброзное перерождение
продольных, поперечных и вертикальных его волокон. Уплотняясь,
волокна превращаются в хорошо прощупываемые тяжи пли узлы,
спаивающиеся с кожей ладони, сухожильными влагалищами и су-
хожилиями. В процесс вовлекаются также сосуды и нервы кисти.
Рубцово-перерожденные ткани, сморщиваясь, вызывают сгибатель-
ные установки в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах
V и IV, а при прогрессировании процесса V и III пальцев кисти
(рис. 207).
Заболевание обычно протекает без болевых или каких-либо
других субъективных ощущений и лишь в 10 % случаев больные
жалуются иа боль, иррадиирующую в предплечье п плечо. Вольные
обычно обращаются к врачу через много лет после возникновения
начальных признаков деформации, когда согнутый палец или па-
льцы создают значительные трудное!и прп выполнении iрудовых
процессов и самообслуживании. Преимущественно болеют мужчи-
ны (87 % случаев) в возрасте от 30—50 лет и старше.
560
Лечен и с оперативное, так как консервативные мероприятия
(массаж, лечебная гимнастика, теплые ванночки, грязевые и озоке
ритпые аппликации, парафинотерапия, различные электропроцеду-
ры, местные инъекции витамина Е, адренокортикотропного гормона
и его производных, лндазы, фибролизина, тиозипамипа и другие
виды ферментативной и тканевой терапии) неэффективны. Пере-
численные лечебные мероприятия могут только замедлить, и то в
начальных стадиях заболевания, развитие контрактуры. В после-
дующем болезнь прогрессирует и деформация все же развивается,
несмотря па предпринятое консервативное лечение. Хорошие ре-
тультаты лечения начальных форм контрактуры Дюпюитрена от-
мечаются при местном введении лекозина и других лекарственных
средств.
Предложено несколько оперативных методик лечения данного
заболевания. После соответствующей подготовки кисти больного
(теплые ванночки, мазевые повязки в течение 6—7 дней) произво-
дят зигзаго-, дуто-, Т- или Г-образный разрез кожи по ладонной по-
верхности кисти соответственно измененному апоневрозу, тщатель-
но выделяют рубцовый тяж и иссекают его. Если рубцовым изме-
нениям подверглось сухожильное влагалище, иссекают и его. При
крайней степени деформации палец ампутируют, так как рассече-
ние капсулы и резекция суставных поверхностен эффекта не дают.
Ишемическая контрактура особенно тяжелый вид контрактур
суставов пальцев кисти и лучезапястного сустава. Описана Фольк-
манном в 1881 г., развивается преимущественно у детей после над-
мыщелкового перелома плечевой кости вследствие неправильного,
слишком тугого наложения циркулярной гипсовой повязки Кон-
трактхра может возникнуть также и вследствие тромбоза артери-
альных сосудов, вызванного травматнзациен их концом сломанной
плечевой кости или при сильном ушибе. У взрослых ишемическая
контрактура нередко возникает после тяжелых повреждении, бы-
товых и о! исстрсльных ранений в области локтевого сустава и при
длительно наложенном жгуте. Главной причиной развития ишеми-
ческой контрактуры является расстройство питания мышц, их не-
кроз с последующим замещением мышечной ткани рубцовой и уко-
рочением пораженных мышц. Тугая гипсовая повязка, под которой
в результате перелома развивается посттравматический отек тка-
ней, пли обширная гематома, славленная плотным фасциальным
футляром, оказывают пагубное влияние на мышцы, сосуды и нер-
вы. Ишемическая контрактура развивается вследствие нервпо-рсф-
лек горных механизмов.
В начальном периоде iонтрактура Фолькманна проявляется
симптомами расстройства кровообращения (пальцы синюшные, хо-
лодные па ощупь), через 7- 10 ч после травмы появляется сильная
боль в кисти н предплечье. Нарастают цианотичность, отек паль-
цев и кисти, слабость п невозможность движения ими, чувство оне-
мения п .холода, а в дальнейшем и полная потеря чувствительность
Лульс па лучевой артерии ослаблен или нс определяется.
К концу первых, началу вторых суток развивается характерная
(сформапня пальцы находятся в фиксированном положении раз-
14	561
гибаиия в пястно-фаланговых и сгибания в межфала ш оных суета
вах. активные движения в суставах ограничены, а попытки разо-
гнуть их вызывают резкую болезненность
При появлении первых симптомов развития контрактуры Фольк-
манна необходимо рассечь гипсовую повязку до кожи, так как мяг-
кий бинт, наложенный на рану вместе с ватно-марлевыми проклад-
ками может препятствовать восстановлению кровообращения. При
устранении причин сдавливания тканей появляется пульс иа луче-
вой артерии, однако нарушение иннервации кисти и пальцев вслед-
ствие длительного нарушения кровообращения может оставаться
довольно долго.
При снятии гипсовой повязки предплечье отечное, кожа блс i-
пая или синюшная, покрыта пузырями с серозным выпотом. Чувст-
вительность кисти и пальцев резко понижена, либо нс определяет-
ся вовсе.
Если контрактура Фолькманна вызвана обширной гематомой,
необходимо рассечь плотные малоэластичпыс глубокие фасции
предплечья и освободить ткани от сдавления гематомой. При гром-
бозе или разрыве сосуда показано рентгенологическое исследова-
ние сосудистого русла с применением рентгеноконтрастных масс, а
также ревизия сосудисто-нервного пучка. Начавшаяся, несмотря
на принятые меры, контрактура неизменно прогрессирует и закап
чивается тяжкими для больного последствиями: развивается атро
фия мышц, предплечье пропируется, возникает стойкое сведение
пальцев и кисти.
Клиника. Предплечье выглядит истонченным, кисть согнута
в лучезапястном суставе, пальцы разогнуты в пястно-фаланговых
и согнуты в межфаланговых суставах. Иногда отмечается сгиба-
тельная контрактура в локтевом суставе
Активные движения отсутствуют пли ограничены, функция за
хвата (схвата) кисти утрачена вследствие рубцового перерождения
мышц и сухожилий сгибателей пальцев и вовлечения в процесс сре-
динного, локтевого и лучевого нервов. Для ишемической контрак
туры Фолькманна свойственен двигательный симптом, заключаю-
щийся в том, что при максимальной пассивной тыльной флексии
кисти пальцы находятся в положении резкого сгибания в межфа-
ланговых и пястно-фаланговых суставах и активное разгибание их
невозможно. При пассивном ладонном сгибании кисти пальцы мо
гут производить активные сгибательно-разгибательные движения
в ограниченном объеме. Это объясняется тем, что при тыльной
флексии кисти рубцово-перерожденные мышцы сгибателей пальцев
перенапрягаются — движения становятся резко ограниченными или
невозможными вовсе. Придав кисти положение пассивного макси
мального ладонного сгибания ослабляется напряжение мышц сгн
бателей кисти, в результате чего становятся возможными актив-
ные сгибательные движения пальцев.
Лечение. На ранних стадиях применяют физиотерапевтичес-
кие методы, направленные иа восстановление питания и тонуса
пораженных мышц и нервов, проводят витаминотерапию (ипьскцпи
витамина группы В), теплые ванны, лечебную гимнастику, члектро-
5G2
Рис. 208. Костный анкилоз та-
зобедренного сустава. Четко
видны костные траберкулял-
ныс структуры, перебрасываю-
щиеся с одной суставной по-
верхности на другую Щель су-
става нс определяется.
стимуляцию мышц и др. При неэффек-
тивности лечения показано оператив-
ное вмешательство.
К оперативным методам лечения
относятся удлинение сухожилии сги-
бателей вне сухожильных влагалищ,
перенесение (сближение) точек их
прикрепления, резекция (укорочение)
костей предплечья с последующим их
металлоостсосинтезом, удаление кос-
тей запястья и др. Операции на костях
направлены на укорочение костного
сегмента и уменьшение напряжения
рубцово-перерожден пых укороченных
мышц предплечья При артродезе лу-
чезапястного сустава устанавливают
кисть в функционально выгодном по-
ложении. После операции конечность
фиксируют ГИПСОВОЙ ШИНОЙ или повяз-
кой в положении максимально воз-
можного разгибания пальцев и луче-
запястного сустава на 3—5 нед с по-
следуюнтей разработкой движений и
длительным применением физиотера-
певтических процедур Несмотря на
комплексность лечения результаты ред-
ко дают положительный >ффект.
Анкилоз — полная неподвижность сустава. Определяется сле-
дующим образом: о той рукой удерживают проксимальный сег-
мент сустава, а другой pyi ой пытаются произвести сгибательно-
разгибательные движения дистальным отделом конечности. Полное
отсутствие движений в с\ ставе свидетельствует об анкилозе. Забо-
левание может развиться вследствие травматического поврежде-
ния, в том числе огнестрельного, а также воспалительных заболе-
ваний (гнойный артрит), дистрофических изменений и др.
Различают костный и фиброзный анкилоз. При костном анкилозе
щель сустава исчезает вследствие костного сращения суставных
поверхностей (рис. 208). При внссуставном костном анкилозе
вследствие травмы и осспфицпрующих процессов развивается вие-
сусгавная костная спайка в виде моста-перемычки между костями,
образующими сустав. Эта перемычка формируется за счет оссифп-
кации (окостенения) окружающих сустав параартикулярных тка-
ней при сохранившейся суставной щели. Внесуставной костный
анкилоз чаще формируется в локтевом суставе. При полном кост-
ном сращении суставных поверхностей боль в области анкилозиро-
ванного сустава не отмечается.
При фиброзном анкилозе меж ту суставными поверхностями воз-
никают рубцовые спайки. Сращение возникает за счет плотной со-
е типи тельной ткани При клиническом исследовании могут опре-
дели 1ься е тва \ ловимые кач.зтельные движения в суставе. Фиброз-
14
563
ный анкилоз нередко сопровождается болью, особенно нри пора-
жении суставов нижних конечностей во время ходьбы и длительно-
го стояния. Для окончательного уточнения характера анкилоза
производят рентгенологическое обследование больного. При нали-
чии костного анкилоза на рентгенограммах суставные поверхности
не дифференцируются, между ними наблюдается костное сраще-
ние, видна трабекулярная структура. Костные Салочки как бы пере-
брасываются с одной кости на другую. При фиброзном анкилозе
суставная щель прослеживается обычно па всем протяжении. При
анкилозе одного из крупных суставов конечности, особенно в функ-
ционально невыгодном положении, страдает функция всей конеч-
ности.
Если анкилоз развивается в функционально выгодном по-
ложении, максимально удобном для больного с точки зрения
самообслуживания и выполнения им приобретенных ранее трудо-
вых навыков, нарушения функции конечности мепес значительны.
Поэтому при неизбежности развития анкилоза какого-либо из
суставов конечности необходимо придавать наиболее удобное функ-
ционально выгодное положение: для плечевого сустава — отведе-
ние плеча на 50—60°, отклонение кпереди, во фронтальной плоско-
сти на 25—35°, легкая наружная ротания; локтевого сустава
сгибание на 90—100° и среднее положение предплечья между
пронацией и супинацией; лучезапястного сустава — тыльное сгиба-
ние кисти на 10°, пальцы в слегка согнутом положении, тазобедрен-
ного сустава — сгибание на 20°, отведение на 20°, легкая наружная
ротация бедра; коленного сустава — сгибание на 170°; голеностоп-
ного сустава — сгибание на 100°.
Лечение хирургическое. Для исправления неправильного по-
ложения сустава осуществляют различного рода остеотомии, при
болезненных фиброзных анкилозах делают артродез. Широко при-
меняют чрескостиый компрессионно-дистракционный остеосинтез,
а также гипсовые повязки. Для восстановления функции в суставе
прибегают к артропластике.
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ АППАРАТА ДВИЖЕНИЯ
И ОПОРЫ
Факторы производственной среды или трудового процесса, ока-
зывающие неблагоприятное воздействие па организм работающих
и при определенной силе и длительности этого воздействия способ-
ные вызвать патологические состояния пли определенные нозологи-
ческие формы болезней, носят название профессиональных вред
постен.
Профессиональные заболевания аппарата движения и опоры
могут быть обусловлены хронической интоксикацией некоторыми
металлами и химическими веществами, а также физическим пере-
напряжением и воздействием различных физических факторов.
564
ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ИНТОКСИКАЦИЕЙ
НЕКОТОРЫМИ МЕТАЛЛАМИ И ХИМИЧЕСКИМИ ВЕЩЕСТВАМИ
Некоторые металлы и химические вещества, проникая в орга-
низм через легкие, пищевой канал и кожу, могут вызвать патологи-
ческие изменения в аппарате движения и опоры человека. Эти
изменения являются звеном патологического процесса, в котором
поражение может быть обусловлено прямым действием агента на
аппарат движения и опоры вследствие депонирования, или измене-
ния развиваются вторично вследствие изменений, наступающих в
организме при воздействии яда на кровь, кроветворные органы,
сердсчно-сосу шетую. дыхательную и нервную системы и др.
Хроническое отравление свинцом
Свинец и его соединения относятся к широко распространенным
промышленным ядам. Наиболее опасными для организма человека
трудовыми процессами являются добыча свинцовых руд, выплавка
свинца, производство свинцового сурика, свинцового порошка,
аккумуляторное производство, производство дроби, пуль и других
изделий из свинца, применение свинцовых матриц в авиационной
промышленности, плавка баббита и заливка им подшипников и др.
В организм человека свинец попадает в виде пыли и паров через
верхние дыхательные пути или пищевой канал. Свинец может про-
никать в организм через кожу и слизистые оболочки. Выделяется
из организма он в основном с мочой и калом, обнаруживается так-
же в слюне, желудочном соке, грудном молоке.
Свинец, не выведенный! из организма с калом и мочой, в 80—
92 % откладывается в костях. Процесс отложения свинца в костях
напоминает обычное отложение минеральных солеи в костной тка-
ни и поэтому в растущем организме он больше всего накапливается
в местах максимального роста костей (эпиметафизарные отделы
длинных трубчатых костей).
К л и и и к а. Поражает свинец преимущественно нервную си-
стему и кровь. Отравления носят характер хронического заболева-
ния. Под влиянием неблагоприятных факторов могут наблюдаться
обострения. К характерным симптомам в ранней стадии свинцовой
интоксикации относятся следующие: «свинцовая кайма» в виде
темно-серой полоски вдоль десен, которая образуется в результате
реакции свинца, выделяющегося со слюной, и сероводорода; рети-
кулоцнтоз свыше 12 % и базофильная зернистость эритроцитов,
которая наблюдается при раз сражении свинцом красного костного
мозга; повышенное выделение гемопорфирина с мочой; наличие
свинца в моче (24 мкмоль/сут). Основным синдромом, возникаю-
щим при отравлении свинцом и его соединениями, являются гипо-
хромная анемия, астенический синдром (свинцовая невростения),
свинцовая колика и гепатит.
Особенно чувствительны к свинцовому отравлению дети. Особое
место занимает опасность интоксикации грудных детей молоком
матери, работающей на свинцовом производстве или имеющей кон-
565
такт со свинцом в другой форме. Описаны свинцовые отравления
детей от применения детских присыпок, содержащих свинец, пуд-
ры, красок. Возможны отравления детей свинцовой пылью, прино-
симой домой с одеждой членов семьи. Известны свинцовые отрав-
ления от сжигания топлива и отбросов, содержащих свинец, ог
питья воды, проходящей через свинцовые трубы, употребления про-
дуктов, хранящихся в гончарной посуде, покрытой свинцовой гла-
зурью, и др. Клиническая картина свинцового отравления у де гей
такая же, за исключением «свинцовой колики». Чаще наблюдается
рвота, понос, бледность, общее беспокойство, анемия, базофильная
зернистость эритроцитов, наличие свинца в моче и кале. В тяже-
лых случаях наблюдаются первпо-мозговыс явления, судороги,
регидность мышц затылка и другие симптомы, характерные для
менингита. При развитии свинцового энцефалита как правило на-
ступает летальный исход.
Под влиянием свинцовой интоксикации у детей развиваются ха-
рактерные изменения со стороны метаэпифизов длинных трубчатых
костей.
Важное диагностическое значение при хроническом отравлении
свинцом (сатурнизме) имеет рентгенологическое исследование. На
рентгенограмме отмечается уплотнение структуры костной ткани в
области метафизов длинных трубчатых костей — «свинцовые по-
люсы». Эти изменения наиболее часто прослеживаются в области
дистальных концов костей предплечья, дистального и проксималь
лого концов костей голени, дистального конца бедренной кости,
проксимального конца плечевой кости и передних концов ребер у
места перехода их в хрящ. Нередко «свинцовая полоса» окружает
ядро окостенения. Поперечно расположенные мстафизарпые полос-
ки затемнения равномерно интенсивно и резко ограничены от диа-
физа. Ширина и интенсивность их зависят от длительности и коли-
чества отложенного в этой зоне свинца. Если рентгенография про-
изведена вскоре после свинцовой интоксикации, то полоса
уплотнения определяется рядом с эпифизарной зоной роста. При
длительной хронической интоксикации полоса уплотнения переме-
щена к диафизу и между ней и эпифизом располагается широкая
.зона нормальной костной ткани. При периодическом поступлении
свинца в организм в области метафизов рентгенографически отме-
чается ряд параллельных штрихов уплотнения. Прекращение по-
ступления свинца в организм ведет к постепенному рассасыванию
полос уплотнения с появлением па их месте нормальной костной
ткани. Периостальных изменений в зоне поперечных полос уплот-
нения не отмечается.
Аналогичную рентгенологическую картину, сходную со свинцо-
вым отравлением, в виде склеротических зон в метафпзарных отде
лах длинных трубчатых костей дают отравления висмутом, мышья
ком, медью, ртутью, фосфором. Механизм возникновения склеро-
зированных полос в зонах роста длинных трубчатых костей
тот же. Отличить «свинцовые полосы» от «висмутовых» практичес-
ки невозможно. Менсе выражены костные изменения при отравле-
нии мышьяком, медью. Это, ио-видимому, связано со значительно
566
большей атомной массой свинца и висмута. При исследовании де-
тей достаточно проводить рентгенографию только пучезапястиых и
коленных суставов.
При хроническом отравлении свинцом у взрослых появляется
боль в костях и суставах — свинцовая артралгия. На рентгено-
грамме мелкоячеистая структура метадиафиза большеберцовой
кости становится грубой, крупноячеистой. Размеры костных ячеек
увеличиваются за счет истончения костных перекладин и более ред-
кого их расположения. Такие же изменения отмечаются в области
дистального мстадиафиза бедренной кости. Наряду с диафизарной
крупноячеистой перестройкой губчатого вещества кости обнаружи-
ваются ограниченные участки резорбции в области дистального
эпи-, и метафиза бедра, окруженные зоной склероза. В некоторых
случаях встречаются ограниченные участки только склероза, иногда
отмечается слоистость компактного вещества большеберцовой кос-
ти и пристеночные эндостальные обызвествления, сужающие кост-
но-мозговую полость.
Основой профилактики свинцовых интоксикации в производст
венных условиях являются санитарно-гигиенические мероприятия,
направленные на предотвращение контактов людей со свинцовой
нылыо. нарами и аэрозолем свинца.
Для профилактики свинцовой интоксикации целесообразно при-
менение препаратов, уменьшающих всасывание свинца в пищевом
капало Таким препаратом является пектин-гидрофильный коллоид
с большой сорбционной способностью, который в водных растворах
связывает 90 % свинца. В качестве сырья для производства пище-
вого пектина используют свекловичный жом (25 % пектина), шляп-
ки подсолнухов (20 % пектина) и сухие выжимки яблок. Пектины
широко используют в пищевой промышленности в качестве желе-
образующих веществ и их длительное применение с профилактичес-
кой целью не оказывает вредного влияния на организм человека.
Применение пектина в производственных условиях показало пер-
спективность профилактики свинцовой интоксикации.
Кроме пектина дтя профилактики и лечения хронической свин-
цовой интоксикации используют элеутерококк, дающий аналогич-
ный терапевтический эффект в комплексе с цианокобаламином
(вит В(2).
Отравление фосфором
Отравления фосфором встречаются при производстве фосфор-
ной бронзы н различных воспламеняющихся смесей. При хроничес-
ком вдыхании паров пли окнелов желтого фосфора развивается тя-
желое профессиональное заболевание, известное под названием
фосфорн.зма. Панболее демонстративным проявлением общего по-
ражения организма является фосфорный некроз челюстей. Заболе-
вание начинается с появления верх)щечного или краевого перво
доп ни а, боли, припухлости в области десен, расшатывания зубов.
При присос пшениц вторичной инфекции может развиться обшир-
ный тяжелый некроз челюстей с распространением процесса на’
567
верхнечелюстные пазухи, глазницы, клиновидные, носовые, слухо-
вые, лобные кости и основание черепа. Это приводит к различного
рода осложнениям вплоть до менингита. Помимо некроза челюстей
отмечается повышенная ломкость костей. Рабочих, подвергающих-
ся хроническому фосфорному отравлению, из-за повышенной лом-
кости костей раньше называли «глиняными людьми». Это объясня-
ется тем, что неорганический фосфор, участвуя в минеральном
обмене, ведет к остеосклерозу и одновременно повышенной ломко-
сти костей. Ранняя диагностика фосфорного остеонекроза возмож
на на основе учета профессионального анамнеза н оценки санитар-
но-гигиенической обстановки на производстве.
Жалобы на головную боль, общую слабость, потерю аппетита,
боль в области живота и конечностях, зубную боль, наличие сто-
матита, расшатанность зубов, образование свищей на десне пли в
подчелюстной области у рабочих, имеющих дело с фосфором, долж-
ны рассматриваться как проявление хронического фосфорного
отравления с вытекающими отсюда выводами организационного,
профилактического и лечебного характера.
Рабочие, занятые в производстве красного и желтого фосфора
и работающие с желтым фосфором подлежат обязательным перио-
дическим медицинским осмотрам один раз в 3 мес.
Отравление фтором
В связи с интенсивным развитием алюминиевой и суперфосфат-
ной промышленности, а также широким применением соединений
фтора в различных отраслях народного хозяйства (сталеварение,
выплавка никеля, золота, меди, производство берилия, марганца,
пропитка древесины, в частности, шпал с целью предотвращения
их от гниения, борьба с вредителями в сельском хозяйстве—при-
менение инсектицидов и др.) увеличивается число людей, подверга-
ющихся постоянному воздействию фтористых соединений — фтори-
стого водорода, фтористоводородной кислоты (плавиковой) п се
солей, что может вызвать профессиональное заболевание, получив-
шее название фтюороза.
Вдыхание дымов и испарений фтористых соединений приводит к
раздражению верхних дыхательных путей, в результате чего отме-
чаются жжение в посу, чихание, носовое кровотечение, отек сли-
зистой оболочки верхних дыхательных путей или се изъязвление,
насморк, сухой кашель, спазм голосовой щели, афония, бронхит.
Токсическое действие оказывает фтор только прн попадании его в
течение длительного времени в пищевой капал с водой, молоком и
пищей.
Хроническое воздействие па организм солей фтористоводород-
ной кислоты приводит к медленному разрушению зубов и усиленно-
му отложению извести в костной системе, преимущественно в по-
звоночном столбе, ребрах, костях таза, предплечья, голени, плече-
вого пояса, в связочном аппарате, а также в местах прикрепления
мышц и межкостных перегородках. Заболевание зубов характери-
зуется появлением на их поверхности белесоватых, матовых, слабо
568
преломляющих свет пятен, получивших название «крапчатой эма-
ли», «пятнистости зубов», а также сточенностыо и изъедепностыо
зубов.
Усиленное отложение в костях извести объясняется способно-
стью фтора превращать растворимые соли кальция в нераствори-
мый фтористый кальций. Известь отлагается в виде глыбок и зерен,
особенно в костно-мозговых полостях и вокруг центральных ка-
нальцев. Количество фтора в костях в отдельных случаях
превышает норму в GO, а в зубах в 10 раз, в результате чего кости
становятся желтыми, втрое превышающими нормальную массу.
На распиле такие костн белые как мел, очень, твердые, но хрупкие.
Связки и места прикрепления мышц обызвествлены.
Больные жалуются па скованность и тугоподвижность позво-
ночного столба и крупных суставов, на боль в суставах ревматоид
ного характера, потерю аппетита, боль в надчревной области и пра-
вом подреберье, одышку, боль в области сердца.
При осмотре определяется крапчатость зубов и безболезненное
утолщение в области костных выступов таза, особенно по ходу
гребней подвздошных костей, костей предплечья, голени, ключицы,
ребер. Морфологические и биохимические изменения со стороны
крови обычно не выявляются. В моче находят повышенное количе-
ство фтора. Общее самочувствие и работоспособность не наруше-
ны. При рентгенологическом исследовании в области позвонков,
таза, ребер, ключиц, предплечий и голеней определяется диффуз-
ный системный остеосклероз с обызвествлением связочного аппара-
та. Кости на снимках контрастные, выглядят необычно склерозиро-
ванными (плотными). Костные перекладины утолщены и отлича-
ются нечеткостью контуров и повышенной интенсивностью тени.
Остеосклероз ребер приводит к тому, что легочная ткань видна
только вне их проекции, между ними. Тела позвонков, межпозвон-
ковые отростки п дуги также уплотнены, склерозированы. Ком-
пактное вещество (замыкательные костные пластинки) тел позвон-
ков в норме четко отделяющееся от губчатого вещества, не диффе-
ренцируется. При выраженном остеосклерозе трабекулярный
рисунок смазан, отдельные костные балки неразличимы и весь
позвоночный столб, а также таз представляет собой бесструктур-
ную интенсивную гомогенную тень. При обызвествлении межпоз-
вонковых и продольных связок позвоночный столб напоминает кар-
тину резко выраженного деформирующего спондилеза. Однако
межпозвоночные диски не поражаются и сохраняют нормальную
высоту.
Длинные трубчатые кости также отличаются повышенной плот-
ностью и равномерным склерозом. В результате появления пери-
остальных напластований, особенно по ходу гребней, обызвествле-
ния мест прикрепления мышц, связок и межкостных перегородок,
контуры костей становятся неровными с парусовиднымн костными
разрастаниями. Эндостальные костные напластования приводят к
сужению костно мозговой полости.
Поражение зубной эмали, характерное для флюороза, не всегда
предшествует остеосклерозу скелета, поэтому при обследовании
569
рабочих на флюороз рентгенологическое исследование скелета про-
водят независимо от состояния зубов обследуемого.
Для опенки тяжести флюороза костей целесообразно пользо-
ваться классификацией А. В. Гринберга (1958, 1962), согласно ко-
торой различают три стадии развития процесса.
/ стадия флюороза рентгенографически характеризуется повы-
шенной плотностью позвонков, костей таза и ребер. Снимок отли-
чается сочностью, контрастностью. Костный рисунок грубеет,
костные балки утолщены. Компактное вещество тел позвонков нс
определяется.
Во // стадии флюороза явления остеосклероза носят более гене-
рализованный характер. При этом тела позвонков постепенно теря-
ют свою обычную структуру, приобретая вид однородных, бесструк-
турных теней. Отмечается начальное обызвествление как межпоз-
вонковых, так и продольных связок позвоночного столба. Процесс
распространяется и на крылья подвздошных костей. Длинные
трубчатые кости характеризуются равномерным остеосклерозом,
гиперостозом и сужением костно-мозговой полости. В местах
прикрепления связок и мышц появляются обызвествления и око-
стенения, особенно на участке прикрепления межкостной перепон-
ки костей предплечья.
1П стадия флюороза характеризуется дальнейшим прогресси-
рованием остеосклероза, обызвествлением костей, связок и сухожи-
лий. Рентгенографически кости выглядят безструктурными, плот-
ными. Позвонки настолько уплотнены, что не прослеживаются
кольцевидные тени корней дуг и остистых отростков. Па всем про-
тяжении позвоночного столба и особенно в поясничном отделе от-
мечается окостенение связочного аппарата, напоминающее картину
деформирующего спондилеза, а иногда и анкилозирующего сноп
дилоартроза тина болезни Штрюмпелля — Бсхтерова — Пьера
Мари. Длинные трубчатые кости отличаются повышенной плот-
ностью, гиперостозом и резким сужением костно-мозговой полости.
Начальные проявления флюороза развиваются у рабочих, под-
вергающихся постоянному воздействию фтористых соединений, при
стаже работы 5—10 лет, а более выраженные— при стаже работы
свыше 10—15 лет. При подозрении па флюороз больного ставят <га
диспансерный учет для уточнения диагноза. Рабочие, контакти-
рующие па производстве с фтором и его соединениями, подлежат
обязательному периодическому медицинскому осмотру один раз в
год. Периодическим медицинским осмотрам одни раз в 6 мое под-
лежат рабочие, занятые в производстве фтора, фтористоводород-
ной кислоты, фтороорганических соединений и их применении.
Лечение должно быть направлено па борьбу с общими явления-
ми и местными проявлениями флюороза.
Отравление медью
Из соединений меди наиболее широкое применение в промыш-
ленности получили окись меди, хлорная медь, серно кислая медь
(медный купорос), уксусно-кислая медь и др В промышленных
570
условиях соединения меди могут поступать в организм человека
через кожу, слизистую оболочку верхних дыхательных путей и пи-
щевого капала. Яд обладает выраженным гемолитическим, гемо-
глобипурнческим действием, вызывает гипохромную анемию, ост-
рую недостаточность ночек, энтероколит. Возможны острые и хро-
нические отравления.
При хроническом поступлении меди через верхние дыхательные
пути у рабочих довольно часто развиваются острые респираторные
вирусные инфекции, ангины, бронхопневмонии, а также радикули-
ты и невралгии. Особенно чувствительны к интоксикации соедине-
ниями меди дети и подростки. У них развиваются типичные измене-
ния со стороны метаэпифизов д >иппых трубчатых костей в виде
склеротических зон, напоминающих «свинцовые полосы» при
отравлении свинцом.
В далеко зашедших случаях у больных развивается остеоартроз
крупных суставов и остеомаляция костей конечностей.
Важны периодические медицинские осмотры 1 раз в полгода —
год.
Лечение симптоматическое. При появлении признаков отравле-
ния медью желательна незамедлительная смена работы.
ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ ЧРЕЗМЕРНОЙ
МЕХАНИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ (ПЕРЕНАПРЯЖЕНИЕМ)
и воздействием различных физических факторов
Средн профессиональных заболеваний аппарата движения и
опоры наиболее распространены заболевания костей и суставов,
вызванные чрезмерной механической нагрузкой (перенапряжени-
ем), а также воздействиями различных физических факторов про-
изводственной среды. Патологические изменения деформирующего,
дегенеративно-дистрофического или некротического характера, воз-
никающие в этих случаях, отличаются большим разнообразием.
Обычно в патологический процесс вовлекаются кости, связки и
мышцы, суставные сумки, иокровные хрящи. В возникновении и
последовательности развития патологического процесса в ряде слу-
чаев можно отметить преимущественное поражение костей или
хрящевой ткани, связочного или мышечного аппарата, суставной
сумки или других образований.
Повреждения и заболевания у артистов балета. Повреждения
п заболевания различных отделов аппарата движения и опоры у
артистов балета имеют своп закономерности распределения этой
патологии в зависимоегп от вида тайца, пола, возраста и стажа
работы.
Заболевания стоп у балерин наблюдаются почти в 2 раза чаще,
чем у их партнеров. Это объясняется нефизиологическим положе-
нием стоны в пуантах во время танца (прыжки и приземление на
пальцы, вращение па пальцах и др.). Почти у 82 % балерин наблю-
дается функциональное приспособление стопы в виде поперечного
плоскостопия и вальгусной деформации I пальца. Очень часто раз-
вивается деформирующий артроз межфаланговых суставов и
571
I плюснефалангового сустава, бурсит в области головки I плюсне-
вой кости, тендовагинит и тендосиновит сгибателей пальцев и
столы.
Повреждения стопы чаще наблюдаются у танцовщиков. Это
объясняется особенностями мужских танцев (высокие прыжки,
силовые поддержки, мягкие туфли, нс фиксирующие стопу во вре-
мя танца). Наиболее часты надрывы связок стоп, повреждения кап-
сулы межфаланговых и плюенсфаланговых суставов, переломы
плюсневых костей.
Заболевания коленного сустава характеризуются развитием
хронического синовита, деформирующего артроза, тендопериосто-
патии надколенника, бурсита, меннскопатии, лигамситопатии и бо-
лезни Гоффы. Из повреждений коленного сустава довольно часто
встречается повреждение менисков. Медиальный мениск повреж-
дается в 4 раза чаще латерального. Нередко повреждаются оба
мениска. Из других повреждений коленного сустава отмечается
повреждение малоберцовой и большеберцовой коллатеральных и
крестообразных связок, ушиб и ущемление гипертрофированных
.складок капсулы сустава.
Клинически заболевания коленного сустава проявляются при
стаже работы 7—13 лет.
Заболевания голеностопного сустава чаще наблюдаются у ба-
лерин в связи с нефизиологическим положением стопы и большой
нагрузкой, падающей на этот сустав. Повреждения связок голено-
стопного сустава наиболее часты при исполнении классического
танца. Переломы лодыжек не являются специфической травмой
для артистов балета и возникают при грубом или неловком выпол-
нении таких балетных движений, как приземление с прыжка.
Из заболеваний наиболее часто встречается деформирующий
артроз, лигаментопатия и хронический синовит, возникающие при
перегрузке и хронической микротравме, ведущие к нарушению
местного кровообращения в области голеностопного сустава.
Наиболее тяжелыми, надолго отрывающими артистов от сце-
нической деятельности, являются повреждения и заболевания по-
звоночного столба. Основной причиной их являются большая физи-
ческая нагрузка и резкое повышение интенсивности тренировочно-
го процесса.
Тяжелую травму аппарата движения и опоры у артистов бале-
та представляет собой подкожный разрыв пяточного сухожилия.
Лечение оперативное.
Из заболеваний пяточного сухожилия наиболее часто встреча-
ются паратенонит и ахиллобурсит. По течению они бывают острые
и хронические. После перегрузок, нерегулярных тренировок у ар-
тистов балета возникают крепитирующпс тепдовагипиты в области
нижней трети голени и голеностопного сустава.
Наиболее распространенными методами лечения заболеваний
аппарата движения и опоры у артистов балета являются физичес-
кие методы, механотерапия, блокада, оксигепотсрапня, лечение
кортикостероидами, иглоукалывание, бальнеотерапия, санаторно-
курортное лечение. В показанных случаях — оасративпос лечение.
572
Профилактика перечисленных заболеваний и повреждений за-
ключается в строгой регулярности тренировок, рациональной на-
грузке, индивидуальном подходе к артистам во время тренировоч-
ных занятий, периодическом медицинском обследовании и раннем
выявлении патологических состояний.
Повреждения и заболевания у спортсменов. Наиболее часто
подвержены травмам футболисты, борцы, гимнасты и легкоатле-
ты, что объясняется повышенной нагрузкой у этих спортсменов на
аппарат движения и опоры.
На первом месте стоят повреждения суставов и их последствия,
затем отрыв и разрыв сухожилий и мыши, посттравматические
оссификаты мягких тканей, переломы. Контрактура, тугоподвиж-
ность различных суставов, деформирующий артроз, остеодистрофи-
ческие заболевания, остеохондроз позвоночного столба, вывих в
различных суставах, микротравмы у спортсменов встречаются не-
сколько реже. Каждому виду спорта свойственны те или иные
повреждения. У футболистов наибольший процент составляют
повреждения коленных суставов (повреждение менисков, кресто-
образных и коллатеральных связок, бурсит, синовит, гемартроз,
повреждение сумочно-связочного аппарата), затем посттравмати-
ческая контрактура или тугоподвижность различных суставов, де-
формирующий артроз, перелом, отрыв или разрыв сухожилий и
мышц, посттравматические оссификаты мягких тканей, распростра-
ненный остеохондроз позвоночного столба, микротравмы, вывих в
различных суставах и черепно-мозговые травмы.
У борцов первое место занимают повреждения суставов (по-
вреждение менисков, крестообразных связок, коллатеральных свя-
зок, гемартроз, бурсит, синовит и др.), вывих в различных суста-
вах, остеохондроз позвоночного столба.
Для гимнастов характерны разрыв или отрыв сухожилий и
мышц. Чаще повреждается головка двуглавой мышцы плеча, четы-
рехглавая мышца бедра и трехглавая мышца голени.
У легкоатлетов ведущее место занимают повреждения менисков,
бурсит, синовит, гемартроз. Возникает также разрыв мышц и сухо-
>i плпй, особенно пяточного сухожилия.
Для волейболистов и баскетболистов характерны повреждения
менисков, крестообразных и коллатеральных связок коленного су-
става, а также подкожный разрыв пяточного сухожилия. Часто
повреждаются и суставы пальцев кисти.
У акробатов чаще встречаются внутрисуставные повреждения,
разрыв пяточного сухожилия и перелом позвоночного столба (осо-
бенно при неудачном приземлении па голову, спину или ягодицы).
Для велоспорта и лыжного спорта характерны переломы раз-
личной локализации (в основном голени, голеностопного сустава,
стопы).
У хоккеистов наиболее часто встречаются повреждения суста-
вов, диафизарные переломы, травма головы.
При неорганизованных спортивных занятиях отмечается наибо-
лее высокий процент травматизма — до 80 % по отношению ко все-
му спортивному травматизму.
573
Профилактикой спортивного травматизма является включение
в тренировку движений, постепенно нарастающих но силе и ритму,
упражнении, рассчитанных па укрепление сумочно-связочного ап-
парата, обеспечение правильной организации тренировочного про-
цесса на всех этапах, пресечения грубой игры, тщательного мели
цннского контроля за состоянием здоровья спортсмена и своевре-
менного оказания медицинской помощи им высококвалифициро-
ванными специалистами.
ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ В РЕЗУЛЬТАТЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ
ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО ТОКА
В связи с повсеместной электрификацией промышленности, сель-
ского хозяйства и быта нередко встречаются повреждения электри-
ческим током. При электротравме происходит тетаническое сокра-
щение мышц, которое ведет либо к отбрасыванию пострадавшего в
сторону, либо к судорожному сокращению мышц. В обоих случаях
могут возникнуть переломы. В зависимости от воздействия электри
ческого тока различают три вида повреждения костей: механичес-
кое— в результате судорожного сокращения мышц; термическое —
от вольтовой дуги; повреждение смешанного типа, когда под влия-
нием мгновенного повышения температуры в костях возникают
взрывные переломы.
Судорожное сокращение мышц в момент электротравмы приво-
дит к компрессионным переломам, а также к переломам и трещи-
нам длинных трубчатых костей. Чаще эти переломы первоначально
остаются нераспознанными, так как рентгенологическое обследова-
ние больных, перенесших электротравму, производят редко. Трещи
ны костей в первые дни после повреждения электрическим током
даже рентгенологически пе всегда могут быть установлены. Лишь
спустя 10—12 дней с появлением зон резорбции на месте неполно-
го перелома более отчетливо прослеживается линия перелома.
При повреждении костей вольтовой дугой (чаще всего в обла-
сти кистей и предплечий) наблюдаются дырчатые переломы. Ино-
гда виден ход тока в кости в виде ломаной линии подобно знаку
молнии или наличие мелкого дефекта округлой формы в губчатом
веществе кости.
При переходе электрической энергии в тепловую в тканях под
влиянием электротока отмечаются «жемчужные» или «костные»
бусы, впервые описанные Рейтером в 1911 г.
Кости подвергаются разрушительному действию высоких тем-
ператур, в результате чего среди обуглившихся тканей находят не-
большие (от просяного зерна до горошины) пустотелые, неправиль-
ной шаровидной формы образования белого цвета. Происхождение
их объясняют расплавлением в кости фосфорно кислой извести.
Профилактика электротравматизма заключается в изоляции
электропроводов и электроустановок и в строгом соблюдении пра-
вил техники безопасности.
Лечение направлено на борьбу с общими явлениями и мест-
ными проявлениями воздействия электрического тока.
574
ВИБРАЦИОННАЯ ЬО.11.31 lb
Вибрационной болезни свойственны вибрационный неврит, виб-
рационные костно-суставные новрежтения (или вибрационные ос-
теоартропатии) и вибрационные изменения с преобладанием общих
симптомов, наблюдаемые прп воздействии вибрации на организм
в целом. Указанные синдромы могут сочетаться друг с другом или
существовать изолированно.
Вибрационный апгиотрофонсвроз (неврит) проявляется вазомо-
торным изменением, расстройством чувствительности кисти и паль-
цев, секреторными нарушениями (ангидроз, скрытый гипергидроз),
нарушениями трофики — атрофией мышц, их гипотонией, деформа-
цией и контрактурой пальцев. Заболевание сопровождается изме-
нением окраски кожи рук, онемением, тугоподвижностью, болью и
деформацией пальцев, отечностью, одеревенелостью и слабостью
кистей, судорогами, чувствительностью к холоду.
Наиболее часто поражаются локтевой сустав, кости запястья,
плечевой и акромиально-ключичный суставы. Симптомы деформи-
рующего остеоартроза преимущественно выражены в суставных
впадинах, а явления асептического некроза в головках костей или
их частях, имеющих выпуклую или шаровидную поверхность.
Изменения в локтевом суставе. Больные отмечают нарастающую
слабость и быстрое утомление работающей руки, боль и дрожание
кистей, хруст в суставах. Боль появляется после работы, в покос
(особенно но ночам) и в свободное от работы время. С возобнов-
лением работы боль исчезает или уменьшается Изменение погоды
нс сказывается на интенсивность боли.
Рентгенологическая картина вибрационных изменений в локте-
вом суставе напоминает деформирующий остеоартроз или расслаи-
вающий остеохондроз, пли то и другое вместе. Процессы новообра-
зования кости преобладают над процессами изношенности и расса-
сывания. Такие же изменения наблюдаются со стороны локтевой
кости. Заболевание сопровождается обызвествлением и окостене-
нием мягких тканей, особенно в .местах прикрепления суставной
каису. ы, связок, мышц и сухожилий к кости. Характерно сужение
суставной щели.
Постоянное механическое давление и сотрясение вибрирующего
инструмента вызывает уплощение и грибовидную деформацию го-
ловки лучевой кости. Изменения головки лучевой кости часто быва-
ют первым симптомом вибрационной болезни.
Изменения в лучезапястном сусгавс. Изменению чаще подвер-
гается ШИЛОВИДНЫЙ отросток лучевой кости в виде шиловидных
и зубчатых костных разрастаний. Изменения полулунной кости ха-
рактеризуются некрозом или кистевидными образованиями, появ-
лением пятнистых теней различной степени четкости с чередованием
очагов рассасывания и уплотнения внутренней структуры, раз-
двоением н расчленением кости на многочисленные секвестропо-
добные тейп. Внешние контуры кости становятся неровными, изъ-
еденными, с краевыми дефектами и зубчатыми выступами. Со
стороны других костей запястья определяются вторичные измене-
575
пия в виде нечеткости костной структуры и деформирующею
остеоартроза. При выраженном разрежении костной структуры
полулунной кости могут наблюдаться компрессионные переломы.
Изменения в плечевом и акромиально-ключичном суставах.
Клинически забочеванпе проявляется в ограничении отведения и
ротации плеча; движения кзади не ограничены. Иногда наблюдает-
ся мышечная слабость. Давление на акромиально-ключичный
сусгав вызывает резкую болезненность. Отмечается небольшая при-
пухлость в области плечевого сустава, хруст в суставе ври пассив-
ном и активном движении. Рентгенологически — картина деформи-
рующего остеоартроза характеризуется шиловидными и зубчатыми
разрастаниями по краю суставных поверхностен смежных костей и
сужением суставной щели, нежные костные разрастания и утолще-
ния в области готовки плечевой кости опредсчяются преимущест-
венно со стороны подмышечной впадины, т. е. у нижней части
суставного края. Типичным для вибрационного поражения являет
ся уплощение готовки плечевой кости и лопатки, а также обызвсст
влепие суставной впадины сумки сустава. Эти изменения могут
возникнуть через пять лет непрерывного стажа работы с пневмати-
ческими вибрирующими инструментами. Заболевание ведет к сни-
жению работоспособности.
Профилактика вибрационной болезни заключается в правиль-
ной организации труда. Работа с вибрационным оборудованном и
инструментом нс должна проводиться сверх установленного вре-
мени. В течение рабочего дня через каждый час необходимо прово-
дить десятнмипутпые перерывы, гимнастические паузы. Необходи-
мо разнообразить работу другими производственными операциями,
не связанными с вибрацией. Профилактикой также является равно
налыюе питание, витаминотерапия, массаж, ЛФК, бальнеотерапия
На работу принимают лиц не моложе 20 лет, крепких физически и
практически здоровых. Периодически проводят целенаправленные
медицинские осмотры.
РАДИАЦИОННОЕ ЛУЧЕВОЕ ПОРАЖЕНИЕ КОСИЛ
В настоящее время в промышленности в медицине, в пауке и
технике широко используют радиоактивные вещества п различные
продукты их распада. Так, радиоактивные элементы применяю!
при рентгенографии металлических отливок, рентгеновском копт
роле за качеством металлических сварных швов, исследовании гор-
ных пород и во многих других отраслях народного хозяйства, а так-
же в лечебных учреждениях с лсчебно-диагнос пиеской целью
Особенно вредное влияние на организм оказывает проникающее из-
лучение при работе с радиоактивными веществами, при добыче и
переработке радиоактивных руд. Хотя люди, имеющие дело с
радиоактивными веществами, работают в снонналг.ных средствах
защиты, соблюдают правила техники безопасности, все же на ряде
производств они в той или иной мере подвергаются вредному влия-
нию ионизирующего излучения. Воздействие, ионизирующего излу-
чения оказывает вредное влияние как на организм человека в цс-
576
лом, так п на отдельные органы и ткани. Тяжесть лучевого пора-
жения зависит от количества поглощенной лучевой энергии. Кост-
ная ткань поглощает рентгеновские лучи в 2—3 раза больше, чем
мягкие ткани, поэтому при соответствующих профессиях возникают
лучевые поражения костей. При рентгеновском обследовании боль-
ных лучевой болезнью выявляются следующие изменения: разре-
жение костной ткани с развитием крупноячеистой структуры по
типу равномерного пли пятнистого остеопороза с истончением ком-
пактного вещества кости и расширением костно-мозговой полости;
остеосклероз компактного вещества кости метадиафизов, чередую-
щийся с участками остеопороза; атрофия костей с уменьшением их
поперечных размеров и смазапностью контуров; перестройка кост-
ной структуры в виде разволокнения компактного вещества кости;
дегенеративно-дистрофические изменения со стороны суставов типа
деформирующего остеоартроза. При интенсивном облучении разви-
вается остеонекроз с патологическими переломами. Лечение
должно быть направлено на борьбу с общими явлениями и мест-
ными проявлениями лучевого поражения костей.
ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ КОСТЕЙ
В профессиональной патологии особое значение приобретает
хроническое ознобление, которое характерно для условий работы
рыбаков, плотогонов, зверобоев, охотников, мясозаготовителей, мон-
тажников, рабочих ледников, холодильных установок и др. Слож-
ные патологические изменения под влиянием низких температур и
сырости наступают и в костной системе. Согласно классификации
отморожений (Т. А. Арьев, 1948), при первой степени отмороже-
ния когда в результате ознобления поражаются только верхние
слои эпидермиса, а артериальная и венозная гиперемия обратимы,
в костях пораженных участков конечности рентгенологически об-
наруживается остеопороз. При второй степени отморожения, т. е.
при повреждении всех слоев эпидермиса и образовании пузырей
рентгенологически обнаруживается остеопороз и очаговая рарефи-
кацня— рассасывание костной ткани. При третьей степени отмо-
рожения, характеризующейся термическим повреждением кожи и
подкожной основы рентгенологически, на фоне остеопороза и оча-
говой рарефикации, определяются остеомиелитические изменения.
Четвертая степень отморожения характеризуется сочетанием лити-
ческих, некротических и деструктивных процессов, патологических
переломов и остеомиелита. Первые рентгенологические симптомы
поражения костей после отморожения обнаруживаются спустя 2—
3 нед. Остеопороз и очаговая рарефикацня костей, появляющиеся
при первой и второй степени отморожения, прослеживающиеся в
течение длительного периода, могут полностью исчезнуть.
При хроническом озноблении отечность и цианоз становятся по-
стоянными симптомами, пока действует холод и сырость. Клини-
ческие симптомы костных изменений определяются значительно
позднее по сравнению с рентгенологическими данными. Протяжен-
ность и степень костных изменений определяется только рентгено-
577
логически. Нарастающим восходящий остеопороз свидетельствует о
тяжести отморожения. Последовательно возникающие симптомы
трофического остеолиза, асептического некроза и гнойною пора-
жения костей и суставов имеют важное диагностическое и прогно-
стическое значение. Так, при остеолизе происходит рассасывание
дистальных отделов дистальных фаланг вследствие развивающего-
ся асептического некроза. Рассасывание начинается с компактного
вещества кости дистальных фаланг отмороженных пальцев, что
приводит к вскрытию костно-мозговых полостей и созданию благо-
приятных условии для инфицирования кости. Прп прогрессирова-
нии процесса может возникнуть некроз кости, что рентгенологичес-
ки характеризуется усилением интенсивности тонн погибшего
участка кости. В отличие от гнойного остеонекроза кости при напа-
рники, при отморожении в этих участках отсутствует периостальная
реакция.
Прп профессиональном термическом ожоге II—1ПЛ степени ра-
бочих горячих цехов металлургических предприятий, стекольных
и кирпичных заводов рентгенологически отмечаются явления остео-
пороза пораженных участков, преимущественно дистальных отде-
лов конечностей. Лечение термических поражений костей сводится
к лечению местных и общих проявлении основного процесса в завп
спмостн от его степени.
КЕССОННАЯ БОЛЕЗНЬ
Для профилактики кессонной болезни необходим медленный и
постепенный переход из кессона к нормальному давлению Под
влиянием повышенного атмосферного давления азот вдыхаемого
воздуха усиленно поглощается кровью и тканями. Прп постепенной
смене повышенного давления на нормальное накопившийся азот
успевает покинуть организм с выдыхаемым воздухом. При быстром
переходе из кессона в атмосферу с нормальным давлением осво-
бождающийся азот нс успевает выделиться с выдыхаемым возду-
хом, скапливается в организме в виде пузырьков газа. «Кровь
закипает», а скопившийся газ в суставах, суставных сумках, около-
суставном пространстве, мышцах, иод фасниямп, подкожп и основе
приводит к развитию приступа кессонной боли. Боль вне щипая,
чаще возникает в коленных суставах, голенях, локтевых суставах,
предплечьях и передней брюшной стенке через I -2 ч или позднее
после декомпрессии и продолжается в течение 1—3 дней. При рентге-
нологическом исследовании суставов во время приступа обнаружи-
вается скопление газа в виде мелких пузырьков и полос в мягких
тканях, суставах и околосуставном пространстве. Прн кессонной
болезни наиболее страдают жировая ткань н кости, богатые жел-
тым костным мозгом, адсорбирующим азот. В результате закупор-
ки кровеносного сосуда газовым эмболом соответствующий участок
кости обескровливается в виде ишемического костного инфаркт,
что приводит к развитию асептического некроза в этой обла< ги.
Рентгенологические изменения в костях во шикают спустя .зпа
чительный срок после приступа кессонной болезни пли ги г ic трех-
578
„.„шлчюти, много.,исле....c y.lacTK1, раэрежашя даружеш.^о’’
ПОП склероза различных разменов Отпои..... ’ PJ женные 30-
достигаю. 2Х5 см. При LopaSuu^S™ J ’S’!"’’«Т0""’
костей в процесс вовлекаются суставные хояши в тРУбчатых
дующим развитием деформирующего остеоартроза Чаше C"°CJie’
ются суставы правой половины тела чстовска Пп «7™ п°ража-
пия на первом месте стоят головка и проксима пкт г. ЭС Те пораже'
бедренной кости, затем головка и верхняя часть диафиза^*?/
вон кости, дистальный отдел бедренной кости проксимальны? ?
ней большеберцовой кости, детальный отдел плечевой иТоХвой
костей. Профилактическое рентгенологическое обследование пабо
чих проводят один раз в год, начиная с третьего года работы Ппи
этом довольно часто можно обнаружить начальные формы кессон
нои болезни, ничем себя не проявляющие клинически Rtccon
Профилактикой кессонной болезни является соблюдение правит
пребывания рабочего в условиях повышенного давления и дейст-
вующих норм перехода от повышенного давления к нормальному
атмосферному (процесс декомпрессии).
Лечение симптоматическое, направленное на борьбу с общи-
ми и местными проявлениями кессонной болезни.
предметный указатель
Хбсцесс Броди 476, 550, 556
— натечный 447, 456, 465
— холодный 453
Аллотрансплантацня 90
Ампутация 107, 108, 109, 363
—	врожденная 433
—	фасциально-пластическая 109
Ангиография 35
Анестезия по Школьникову — Селива-
нову — Цодыксу 240
Анкилоз 26, 563, 564
Антсверзио 414
Аигекурвация 17
Антсторсня 414
Апофизит пяточной костн 498
—	тел позвонков 496
Хипараты 39, 89, 152, 559
—	Вечера 152. 296
— Волкова — Оганесяна 89, 92, 94,
95, 202, 293, 559
Гудушаурн 89, 93, 154
для чрескостного остеосинтеза 89,
93, 104. 151, 202, 266, 293, 312, 465
— Илизарова 89, 94, 104, 151, 202,
266, 293, 313, 421, 465, 521
- Калнберза 94, 151, 266. 293
— Крукенберга 39, 234, 559
— Маркса — Лукашова 400
— ортопедические 61, 241, 520, 559
—	Трубникова — Ковалева 241
—	Свердлова 296
—	Сиваша 89, 151
Ткаченко 89, 151, 266, 293
—	Френка 414
—	Цандера 39
Артрит туберкулезный 447
Артрография 35, 36
Артродез 103, 520
—	ннтрасуставной 103
—	ннтраэкстрасуставной 104
—	коленного сустава 537
—	тазобедренного сустава 534
—	экстрасуставнои 104
Артроз деформирующий 531, 535, 538
Артропластика 105
Артролневмографня 274
Артрорнз 104, 105
Артротенодез 105
Артротомия 100, 101, 362, 547
Астрагллэктомня 299
Атрофия Зудека 290
Аускультация 22, 23
Аутопластика костная 307, 308
—	при ложных суставах 312
—	по Волкову 486
Аутотрансплантация 90
Ахондроплазия 444
Балка Воронцова—Хавкина 328
— Климова 92. 198, 201, 265, 292. 328
— Крунко 201, 265
— Ткаченко 93
Бальнеотерапия 43
Бинты гипсовые 46
Блокада по Вишневскому 159, 183,
186, 191, 378, 383, 388, 391
— еппрт-повокапповая 191
Болезнь 403, 516
—	вибрационная 575
—	I сипе — Медина 516
—	Генлерсоиа —Джонса 546
—	Гоффы 270, 280, 572
Дойчлендсра 530, 531
—	ожоговая 371, 378
---определение площади 370, 376
—	Кальве 497
—	Келера I 491
Келера JI 495
— Кенига 280. 499, 500
—	кессонная 578
—	Кинбека 497
—	Кюммеля—Верней 178
—	Лаииелоига — Осгуда — Шляттера
494
—	.Таубе 494
lei г — Кальве — Iкртеса 491, 295
Лвттли 403, 512
—	лучевая 159
Осгуда — Шляттера 494
Педжета 469,486
—	Нотта 452
при чрезмерной механической па
грузке 571
Рсклнпгаузсна 469. 488
—	сколиотическая 503
—	Хаглунда — Шпица 498
580
Шспермана— Max 196
-• Шморля 49G
Болт Инамова 296
- Крупно 309
Валик Турпсра 228
Вкладка-супинатор G >, 30G, 359, 525,
538
Воронкообразная |руль 431
Воротник Шаппа 318, 428
Вывихи 313, 325, 319
— бедра 343
----ирождеипып 404, 412, 415, 417,
420
-- — задисверхний 341
----задиеппжиий 344
---- перелисвсрхпий 345
---- персдиснижппй 315
— голени 350
— ключицы 320
---- акромиального конца 320
---- грудинного конца 322
— костей запястья 335
---- изолированный 335
----ладьевидной кости 338
— — отдельных костей 335
---- полулунной кости 33G
---- прелунарппн 335
----сочетанный 335
— костей пясти 339
— надколенника 352. 354
— пальцев кисти 341
— плеча 323, 325, 327
— позвонков 316
— предплечья 328
----изолированные локтевой кости
334
— лучевой кости 333
----обеих костей 329
— стопы 354
— и поперечном суставе предплюсны
357
--в предплюсно-плюсневых суста-
вах 358
----пальцев стопы 359
---- подгарапиый 355
головки бедренной кости 347, 348,
319
Вытяжение скелетное 54. 55. 60
— инструменты 54
- клеевое, лппкопл.тетыриое 54, 61
- постоянное 53, 157
Гвоздь Дуброва 131, 265, 307, 309
— Крупко 92. 266
— Кюпчера 154. 265. 292, 307, 309
— Сиваша 92, 266, 421
— Смит Петерсена 255
• Фиткина 101. 2G6. 121
— Штейпмаппа 54
Гемартроз коленного сусгапа 271
Гематома полно! тевая 228, 230, 306
Гемипарез 513
Гемоторакс 185. 188
Генератор для операций на костях и
мягких тканях 87, 98
Гидромассаж подводный 41
Гипс медицинский 45
I ипсорасширитель Кнорре 47
Торб 14,453,458
Гранулема кости эозинофильная 489
Движения в суставах 23
Дермолиз 78
Дермотомия 78
Дермоэктомия 78
Дефект межсуставной части дуги по-
звонка 440
— осанки 501
Деформации врожденные 403
— при полиомиелите 518, 519
— стопы при вывихах 355
Диагностика инструментальная 164
Диастаз межберцового синдесмоза
296
Диафиксацпя по Папу 293
Динамометр Коллина 28, 29
Дисплазия тазобедренного сустава
404, 406
— экзостозная хондральная 444
Дпстрактор Аллена 510
— Груца 510
— Кузьмина 510
— Харингтона 510
Догоспитальный этап 163
Доступ к суставам 208
— Мерфи — Лексера 208
— Текстора 282
Дренаж Редана 557
Жидкость для обработки мелких
травм кисти 229
— Новикова 229
— Четвериковой 229
Заболевания скелета системные 444
— врожденные 444
— генерализованные 444
— гнойно-воспалительные 557
— пограничные с опухолями костей
485
— профессиональные 564
— хронические 531, 534, 538
Замок-вилка Коржа — Талышинского
91
Изменение длины конечностей 31
Индекс стабильности при сколиозе
507
Исследования лабораторные 36
— рентгенологические 34
Искривление ног 16, 403
581
Кипорснтгснографня 35
Кисть когтсобразнаи 143
— косметическая Цыбы — Никонова
68
— падающая 201
Кифоз 14
Классификация 313
— вывихов 313
---- плеча 324
----предплечья 329, 330
---- бедренной кости 344
---- надколенника 352, 353
----стопы 355
— контрактур 559
— — дермато-дссмогепной 559
---- артрогенной 559
----тепдогеиной 559
----миоген пой 559
---- неврогенной 559
---- паралитической 559
---- спастической 559
----смешанной 559
—	ложных суставов 310
—	ожогов 368, 369, 370
—	опухолей костей 469
— ортопедических заболеваний и де-
формаций 402, 403
— остеомиелита 550, 551
— отморожений 389. 390, 577
— переломов 146, 147
---- проксимального отдела плечевой
кости 196, 197, 199
---- дистального конца плечевой кос-
тн 203
----костей предплечья 208
—	— костей таза 235
---- проксимального конца бедрен-
ной кости 251. 252
----бедренной кости 251, 252
—	повреждений электричеством 363
—	сколиозов 505
—	травматизма 110
Клемма Коржа — Алтухова 56. 238
— Маркса — Павловича 201
Климатотерапия 44
Клюв Вольфа 47
Коксартрог 532
Колпачки Смит—Петерсена 106
Конечности удлинение истинное 29
—	укорочение 20, 30
----кажущееся 30, 31
Контрактура 26. 558
—	артрогеппая 559
—	болевая 359
—	дерма го-десмогеппая 559
—	Дюпюитрена 80, 560
—	ишемическая 201, 561
—	миогенная 559
—	неврогенная 559,
—	отводящая 558
—	паралитическая 559
—	приводящая 558
— разгибательная 558
—	рефлекторная 559
—	ротационная 558
— сгибательная 558
смещенный вид 559
спастическая 559
—	тепдогеппая 559
Корсет 62
—	гипсовый 50, 541
— ортопедический съемный 510
Косолапость 422, 424, 426
Костотрапсверзэктомпя 460
Кривошеи врожденная 427
Кроватка гипсовая 52. 459, 464
Кронштейн Ревенко 201. 328
Ксенотрансплантация 90
Кусачки Люэра 88
Лапароскопия 248
Лапароцентез 248
Лимфографпя 36
—	Бриана 247
Липни опознавательные
—	Келера 410, 411
—	Маркса 20. 21. 204
— Розсра — Нелатона 18. 253, 259,
344, 411. 492
— Шемакера 19, 253, 347
— Шсптопа 412
Ломкость костей врожденная 444
— при отравлении фосфором 568
Люмбали 1ация 437
Массаж 40, 41
Мениски коленного сустава 272
Метаплазия бедра по Врсдспу 521
Методы обследования и лечения 34
255, 370, 415, 421, 430, 554
Механотерапия 38, 39
Миелодисплазия 439
Микротравмы кисти и пальцев 229
Миолп< 80
Мнорафпя 80
Миотомия 80, 493
Мопоиарез 513
Мышь суставная 499
Невролиз 84, 85, 145
Неврорафия 85
Невротомия 85
Неврэктомпя 85
Нсзаращепие дуги позвонка 440
Некроз кости асептический 489
— апофизов тел позвонков 496
бугра пяточной кости 498
6vi рнстости большеберцовой костн
494
головки бедренной кости 491
головок плюсневых костей 495
ладьевидной кости стопы 494
мыщелка бедренной кости 499
полулунной кости кисти 197
582
суставных поверх постен 499
тела позвонка -197
челюсти 567
Цекржюмпя при костно-суставном ту-
беркуле ic 452, 461
Носилки 175
Бабича 175
Дуброва 175
- Ноиачснко 17 >
Трубникова 175
Обезболивание но Брауну 228
Обработка ран 155, 266
Обувь ортопедическая 61. 359. 426,
52.1
Овал Титовой 191
Ожоги 368. 381
—	лучевые 384
—	термические 368
—	химические 382
Ознобление 390. 577
Операция 88
—	Альбрехта 529. 530
—	Бабича 529
—	Бека 88, 499
—	Беиноля 322
—	Богданова 515
—	Брейера — Риделя 529
— Неи।а 534
— Волкова 420, 121. 422
— Вредепа 354. 521
— Вредепа — Гютера — МэГю 529
— Лидо 429. 430
— Заграднпчска 420, 421
— Зацепина 426
Калиберза 529, 530
Колонна 120
Коржа 443
- Коржа — Мнтслевоп 521
Корнева 462
Кочсва 529
— Крошуса 354
Крукенберга 434
—	Куслнка 126. 526
.Чеффлера 515
.loiponntiio 529
Мовшовича 420
па костях 86
и.। мышцах 80
на МЯ1КИХ тканях 78
па нервах 81
па суставах 100
па сухожилиях 81
па фасциях 79
01бп 143
—	()рра 551
— Ilepicca — 111с те 526
Нунн — .Мак Маррея 534
(.и.н.верше и. та 515
тдиепко 351
< Н1СПКО — Кенига 521
Со.псра 534
Ревсрдсиа 52г>
Гср-Егпазарова 420
Трубникова 537
Фосса 493
Хпари 521, 534
Целлера 429, 430
Маклина 93. 146. 443
Шеде 529, 530
— Шульца 282
— Швара 529
Опухоли 469
- вторичные злокачественные 483
---- метастазы 483
— первичные доброкачественные 469
костного происхождения 470,
473
—	остеобластокластома 473
—	остеоид-остеома 475
—	— остеома 476
хрящевого происхождения 470
— - — остеохондрома 473
— хондробластома 470
хондрома 471
— — хоидромиксоидная фиброма
472
— ------ хондромиксома 472
— первичные злокачественные 470,
477
 неостеогенпого происхождения
481
— — — параоссальпая фибросаркома
482
--------саркома Юинга 476. 481
— — остеогенного происхождения
478
—	—	остеогенная саркома	479
--------остеосаркома 479
хрящевого происхождения 477
-----	хондросаркома 477
-	—	хондромпксосаркохта	478
Ортезы	62, 66
Остеоартроз 521, 335. 538
Остеоартропатия вибрационная 575
— табетическая 549
Остеодисплазия фиброзная 485
Остеодистрофия гиперпаратнреондпая
188
Осгеоз дефорхтрующнй 486
Остсоклазпя 87
Остеомиелит 550
- Гарре 475, 550
—	гематогенный 550
Орра 554
Остеобластокластома 473
Остеогенез репаративный 150
Остеогенная саркома, остеосаркома
Остсоз деформирующий 486
Остеома 476
Остеомиелит
—	Гарре 475
мега-диафизарпын 551
583
— нсспеиифичсский 550
— склерозирующий Гарре 350
— специфический 550
— раневой 550, 555
— хронический 551, 553, 555
— эпифизарный 551
Остеосаркома -179
Остеосинтез 89, 91, 93. 97. 151, 205.
265, 293, 312, 465
Остеотомия 86, 307. 308. 521
— бедренной кости по Пугтп — Мак-
Маррсю 257
— — по Шанцу 521
— головки бедренной кости ио Всптс
534
— костей голени 537
— подвздошной кости 420, 121
---- по Волкову 420
----по Колонну 420
— — по Мовшовичу 420
— сегментарная по Богоразу 89
— таза по Дега 414
---- ио Солтеру 414. 534
— — ио Хиари 414, 420, 521. 534
тазобедренного сустава валыпзнру-
ющая 534
— но Путти — Мак-Маррею 534
Остеохондроз 542, 546
— отсекающий (расслаивающий) 500
— позвоночного столба 542
— суставов (хондроматоз) 542
Остеохондрома 473
Остеохондропатия табетическая 549
Остсоэпифизеолиз 146
Остит первичный 441
Ось конечностей 15
Отведенный большой палец стоны
527
Отморожение 388, 577
— ознобление 390
— траншейная стопа 391
Отравления 564, 565
— медью 570
— свинцом 565
- фосфором 567
— фтором 568
Отрыв межмыщелкового г.о ;bi,iihciiii;i
большеберцовой кости 279
Паралич
— акушерский 394, 395
— Дежерина — Клюмикс III, 394.
395
- Дюшена — Эрба 141, 395
Параплегия 182
Пательэктомпя 537
Первая помощь 151, 152
- - при закрытых переломах 151
обожженным 377
— при открытых переломах 155
— при траншейной стопе .391
— при электротравме 366
Переломовывих в голеностопном суста-
ве 294
— позвонков 317
Переломы 146. 151, 307, 309
— бе тронной кости 251
— диафиза 261
----- дистального копил 267
---па протяжении 251
— — проксимального копна 251
— болыпо! о вертела 2 >9
—-------малого вертела 260
------межвертельная 258
------шейки 252
----чрезвертельные 258
— голеностопного сустава 294
— грудины 192
— ключицы 193
— костей голени 283
----- головки малоберцовой кости
287
-----диафизарные 288
-----лодыжек 291, 295
-----па протяжении 283
— — мыщелков большеберцовой кос
ти 283
— костей кисти 221
----- запястья 221
-------- ладьевидной 222
-------- полулунной 223
-------- трехграиной 223
— костей предплечья 208
----- венечного отростка 210
----- головки и шейки лучевой кости
210
----- диафиза обеих костей предпле-
чья 211
-------- лучевой кости 21G
----- локтевой кости 213
- локтевого отростка 208
— лучевой кости в классическом
месте 217, 218
«остей пясти 221
-- — диафиза 1 пястной кости 225
— II—V пястных костей 223
— основания 1 пястной кости
221
----фаланг пальцев кисти 227
костей стоны 297
-	клииови шоп 301
----- кубовидной 304
-	ладьевидной 302
-	плюсневых 305
-	пяточной 300
— таранной 297
-	фаланг пальцев 306
костей таза 231, 239
без нарушения непрерывности
тазового кольца 236
-	осложненные повреждением та
юных органов 243, 241
подвздошной кости 240
— с нарушением непрерывности та
584
.юного кольца 239
костей черепа 168
— основания 164, 170
---- свода 169
— лопатки 195
— надколенника 281
плечевой кос ги J 96
— диафиза 201
---- дистального конца 203
----— надмыщелков 20 »
----— .мыщелков 206
—---------Т- и Y-образные 207
---- проксимального конца 196
----хирургической шейки 328
— ребер 190
- позвоночного столба 173
— — неосложненные 178
—	- осложненные 182
I [ересадка
—	мышц 80
— суставов и полусуставов 106
----сухожилий 83
Перетяжки амниотические 433
Перкуссия 22
Петля вправляющая 59
—- Глиссона 50, 53, 179. 181 318, 319,
508, 510
— Коржа—Алтухова 559
Пластика
— кожная 78
— лавсапо-сухожилыю-мышсчная 83
— связок и сумки сустава 102
Пластинка Воронцова 93, 198, 201,
266, 292
— Дани 292
Демьянова 292
— Каплана — Антонова 292
Пастуховой 92
— 11олякова 292
— Ткаченко 99
Чсриавского 201
Плексит травматический 393
Плоскостопие 523, 526
Плоскость излома кости 147
Пиевмогсмоторакс клапанный 185
Пневмоторакс 185
Повреждения 122
— БОВ в сочетании с повреждениями
аппарата движения и опоры 160
в результате действия термоядерно-
го оружия 171
— Галеацци 208, 217
— 1 озонного мозга 171
---- сдавление	171
сотрясение 171
—	ушиб 171
-- гру той клетки и се органов 185
----гемоторакс	185.	188
— пневмоторакс 1S6
- эмфизема подкожная 189
—• кис гн 228
— коленного сустава 270
-----юмартроз 271
— коллатеральных связок 277
крсстообра шых связок 275
— менисков 272
— - подиадколенникового жирового
тела 280
--- синовиальной складки 280
— !равматический синовит 271
комбинированные 158
Монтеджа 208, 214
органов брюшной полости и забрю-
шинного пространства 245
- закрытые повреждения живота
245
-----открытые повреждения живота
249
мыши 140, 158
периферических нервов 140, 158
верхней конечности 141
------- лучевого нерва 142
- локтевого нерва 142
— плечевого сплетения 111
------- срединного нерва 143
нижней конечности 143
--- бедренного нерва 143
— большеберцового нерва 144
---малоберцового нерва 114
---седалищного нерва 143
— позвоночного столба 174
- разрыв пяточного сухожилия 138
сухожилия длинного разгибате-
ля I пальца кисти 126
- — разгибателей пальцев кисти
128
— сгибателей пальцев кисти
130
----— чстырехглавой мышцы бедра
139
— родовые травматические у ново-
рожденных 393
---- бедренной кости 399
грудино-ключично-сосцевидной
мышцы 397
-----ключицы 397
-	плечевого сплетения 394
плечевой кости 398
----зпнфизеолнзы дистального эпи-
физа плечевой кости 398
— связок 122, 158
-	голеностопного сустава 122
межберцового синдесмоза 123
надколенника 124
схсгавов открытые 360
- сухожилий 125, 130
дистального сухожилия двугла-
вой мышцы плеча 12G
длинной головки двуглавой мыш-
цы плеча 125
короткой головки двуглавой
мышцы плеча 126
11<>вязки
— Волковнча с кольцами 295
585
----Дельбе -19
— - кольцеобразная 19
- — мостовидная 48
- - — окончатая 47, 48
с закруткой 48. 49
торакотрахиальпая 50. 202
- — I образная 49, 293, 295
— Шанца 53, 521
— — шарнирная 49
---- циркулярная 48
---- зтаниая 48
гипсовая 45, 18, 152, 293, 515
— Дельбе 49, 293
- Жюю 209
— мачтовидная Ситенко 194
Погорельского 321
Шарзшснидзс 194
Подушка Френка абдукцнонная 414
Полидактилия 431
Полиомиелит 516
Положение конечности среднсфи.яюло-
гическос 58
Поражения термические 158, 368, 577
Пороки развития позвоночного столба
437
— дефект позвонка 440
— люмбализация 437
— расщепление позвонков 438
— сакрализация 438
смещение позвонка 441
11реобразователь электронно-оптиче-
ский 35
Приспособление Каплана пневматиче-
ское 296
Протезирование 73, 74
Протезы 65. 66
— верхней конечности 67
— нижней конечности 70, 74, 106, 534
Профилактика 230
— мнкротравм кисти и пальцев 230
— нагноительных процессов прп мик-
ротравмах 229
профессиональных отравлении 567
— развития деформаций при повреж-
дениях позвоночного столба 184
развития деформации при полночи
слите 518
— развития рубцов и контрактур при
ожогах 377
— травматизма 112
Процедуры тепловые 42
Псевдоартроз 310
Пункция 100
Разрыв 122
— । рудиио-ключпчно-сосщ.видной мыш
цы 397
— малоберцового нерва при переломе
головки малоберцовой кости 287
— межберцового синдесмоза с передо
мом лодыжек 295
— менисков 272
— мышц 1 10
— связок 122
— связки надколенника 124
— сухожилия пяточного 138
— сухожилии пальцев кисти 125 12<»
128. 130
----- бокового разгибательного апна
рзта при переломе надколе...........
281, 282
-----четырехглавой мышцы бедра
139
Разрез Панора 276, 279
Ранения кистей 229
Рассечение мышц 80
Расстройство кожной чувствительное!и
при повреждении локтевого нерва 143
Растяжение связок 122
Расщепление позвонков 138
Реабилитация 75, 232
Реампутация 107
Реанимация при тяжелых повреждени-
ях 161
Ребра добавочные 436
Регенерация костной ткани 150
Редрессация ЮЗ
Резекция кости 86, 90
— сустава 102, 362
— схетавпых поверхностен 465
стопы клиновидная 426
----- серповидная 426, 526
-----трехсхставиая корригирующая
126, 522
Реимплантация кожных лоскутов 79
Реконпалесцеиипя при ожоговой болез-
ни 376
Реконструкция иадвсрт.чуж11оГ| области
ио Коржу — Мнтелевой 419
Рскурвация 17
Реп п епо! рафия 35
Рентгеноскопия 35
Рентгенотерапия II
Ригидность сустава 26
Ротатомстр Моськина 28
Сакрализация 438
Саркома Юинга 481
Свищи 417
Славление головного мои а 171
— спинного мона 182, 183
Секвестр ж том и я 88
Симптомы, синдромы 450
Александрова 450, 462
Байкова 273
Вестфаля 549
Всриеиля 239
«вожжей» Корнева 455
Волковича 210
врожденного вывиха бедра 107
«выдвижного ящика» 275, 279
1 стчипсои.т триада 517
1'iipi олаил пульсации бедренной ар
горни 253
Дюшена 411,412
586
— Джойса 247
<чадвпгаемого ящика» 275
кардиопульмональный 185
«клавиша» 320
Комоллн 195
— Кулспкампфа 247
- Даррен 239
Людлоффа 260
— Мак-Маррея 273
— Олбрайта 485, 486
—	перелома 149
«прилипшей пятки» 239, 253 259
281
—	Путти — Маркса 107
Робертсона 549
—	Ромберга 549
— Треидслсибурга 247, 410, 492
Туриера 273
11аклипа 273
— Щеткииа — Блюмберга 246, 247
— Якобсона 30т
Синдактилия 429, 430, 431
Синовит колейного сустава 271
Синовэктомия 102, 536, 547
Склеивание костей 96
Слепки гипсовые 34
Смерть клиническая 163
Соединение костей адгезивное 97
Состояние терминальное 162
Сотрясение головного мозга 171
Спицы 55, 56
—	введение 59
Спопдилоартроз 539, 570
Спондилоз задний 443
—	передний 443
Снопдилолнстоз 141
Стсреорептгснография 35
Стержни
—	Богданова 154, 201, 215, 265, 296,
307, 309
Моськина 92, 154, 2G6, 309
С го 1 45
Никифоровой 45, 77
Хоули 45, 77
Сгона плоская 523
—	поперечно-распластанная 527
траншейная .191
Стопомер Фрпдланда 32
Стремена Павлика 414, ИЗ
Сустав ложный 310, 3)3
С ема
—	Омбредаиа 409, ПО
—	Хильгеиренпера 109. 410
Танк Губбарда 11
Тело свободное внутрисуставное 536
Тенодез 81, 1 15
Тополи.» 81
Тенорафия 82
Тснотомия 81
Терапия интенсивная 167
Тератология 102
Тест Симмондса — Гомисона 138
Тетранлегия 182
Томография 35
Травма 11
грудной клетки и ее органов 185
черепно-мозговая 168, 171
Травматизм ПО
— производственный 111, 115
непроизводственный 118
Трансплантация 85
— нервных стволов 85
кости 90
Транспозиция костей голени 537
Трепанация 88, 173
Треугольники опознавательные 19
Бриана 19, 20, 253, 347
Потера 19, 20, 204, 205, 206, 207,
209, 330
Триада Гетчинсона 547
Трудотерапия 39, 40, 232
Туберкулез костей и суставов 416,
461. 465
— артрит Понсе 447
---- первичный 447
—	гонит 465
—	коксит 461
коленного сустава 466
—	позвоночного столба 452
- тазобедренного сустава 461
Туннелизания кости 88
Тутор 62
Угломер 27
— Куслика 27
Фрндланда 27
Сименача 27
с утяжеленным нижним концом
стрелки 27. 28
Удаление таранной кости 299
Удлинение 81
—	сухожилий 81
—	конечности по Илизарову 89
—	кости 89
Узелки И1морля 496
Укорочение 29
— конечностей 29, 30, 90
— сухожилии 81
Остановка ультразвуковая 87, 98
Ушиб 171
— головного мозга 171
— сустава 271
Фазы точения 162
шока 162
ожогового шока 373
костно-суставного туберкулеза 447
Фасцнография 80
Фасциотомия 80
Фасциэктомня 80
Фиброма хондромиксоидная 472
Фибросаркома параоссальиая 482
Фиксаторы 92. 93. 154, 181, 194, 198
201, 207, 215. 225, 226, 228, 265, 266,
292. 296, 307, 308, 328, 360
587
— Калпберза цанговый 92
- Новикова 93, 198, 201, 226, 265.
292
— Цивьяна — Рамиха 176, 181
Фиксация стопы по Финк — Эттингсну
424
— фрагментов 156
Фистулографня <35
Фнсгслотомия во Корневу 461
Флюороз костей 568
Хсйлэктомия 536
Хондробластома 470
Хондраднстрофия 444
Хондроз межпозвоночных дисков 542
Хондрома 471
Хондроматоз суставов 499, 546
Хопдромиксома 472
Хондромиксосаркома 478
Хондросаркома 477
Хромота 33
Шины 51, 53, 151, 194, 404
— Беккера — Цито 414
— Белера 194, 226, 228, 237, 260, 264,
343
— Богданова 237
— Виноградова 197
— деревянные 52
— Дитернхса 53, 151, 262
— гипсовые задние 51, 52
—	Еланского 175
—	импровизированные 51
— Крамера 52, 152, 175, 194, 262
—	Кузьминского 194
—	лечебные 51
— Маркса — Лукашова 400, 401
—	металлические 52
—	Очкура 194
—	пластмассовые 52
—	Снтенко 197, 198
дюралюминиевая отводящая
414
—	Смирнова — Вайнштейна 194
—	табельные 51
—	Томаса 264
—	< Томаса — Виноградова 52
— транспортные 51
— ЦИТО отводящая 197, 198
— Чаклнпа 264
—	Черкес — Заде 228
—	Чпжина 194
—	Шулутко 2G4
Шов нерва 144, 145
—	спинальный 182
—	сухожилия по Бепислу 133
---по Кюпсо 133
—	сухожильный 82
Шок 161
—	ожоговый 371
Экзартикуляция 107, 109, 363
Экзостозы 444
Экспресс-протезирование 175
Экстродактилия 432
Экхондрома 471
Электролечение 42
Элсктроожоги 363
Электрорснтгеиография 36
Электротравмы 363
Эмболия жировая 166
Эмфизема подкожная 189
Эндопротезирование тазобедренного су-
става 258, 534
Эндопротезы тазобедренного ссстава
106
— Жюде 106
—	Мура 106
—	.Мура — Каплана 106
—	Сиваша 106
—	Чпрса 106
Эпхоидрома 471
Эпифизеолпз 146, 398
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие .
Введение
Исторический очерк	  5
Особенности обследования	ортопедотравматологического	больного	9
Опрос......................................... ....	10
Осмотр......................................................... .	12
Пальпация.........................................................  18
Перкуссия...........................................................22
Аускультация .....................................................  22
Определение объема активных и пассивных движений в суставах .	23
Определение мышечной силы.........................................  28
Измерение длины конечностей	и	отдельных их сегментов	.29
Определение функции ...	33
Рентгенологическое исследование	.	34
Лабораторные исследования	.	36
Методы лечения	37
Консервативный метод	37
Оперативный метод .	' ‘
Травматология
Травматизм, его классификация, организация травматологической помошн
11роизводствениый травматизм
Непроизводственный травматизм .
11оврежлсния связок...........................................
Повреждения сухожилий, мышц и нервов конечностей
Переломы костей....................................................
'\<Регснсраипя костной ткани (рсперативный остеогенез)
ч Современные принципы лечения закрытых переломов
„ Основные принципы лечения открытых переломов .
Основные принципы .лечения множественных и сочетанных поврежденн>
Основные принципы лечения комбинированных повреждений .
Организация службы реанимации при тяжелых повреждениях
Повреждения черепа и головного мозга
Переломы костей черепа .
Повреждения головного мозга
Повреждения позвоночного столба ..........................
Переломы остистых и поперечных отростков и дуг позвонков .
I (сосложиениые переломы тел позвонков	...
Осложненные переломы позвоночного столба .....
Повреждения грудной клетки н органов грудной полости .	.
1 [цевмоторакс .	.................................
J’i моторике .	.	.	.
11о 1КОЖ1ШЯ эмфизема
Переломы ребер	.................................
Переломы грудины	.	..........................
11ере.ломы ключицы	.	.
Переломы лопатки	..............................
110
115
118
122
125
146
150
151
155
157
158
161
168
168
171
173
176*
178
182
185
186
188
189
190
192
589
\ Переломы костей верхней конечности.................................. 196
'Д Переломы плечевой кости.............................................196
Переломы костей предплечья......................................... 208
Переломы костей кисти...............................................221
Открытые повреждения кисти..........................................228
Трудовая реабилитация при последствиях' повреждений верхних ко
вечностей.......................................................... 232
Переломы костей таза.................................................23-1
Переломы костей	таза без нарушений	непрерывности тазового кольца	236
Переломы костей	таза с нарушением	непрерывности тазового кольца	239
Переломы костей	таза, осложненные	повреждением тазовых органов	.	243
Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства 2>5
Переломы костей нижней конечности.....................................251
Переломы бедренной кости .......................................... 251
Внутренние повреждения коленного сустава............................270
Переломы (отрывы) межмыщелкового	возвышения большеберцовой кости 279
Травматическое повреждение иоднадколенникового жирового тела, под
надколенннковой синовиальной складки, крыловидных складок коленного
сустава (болезнь Гоффы).............................................280
Переломы надколенника...................................... ....	«М
Переломы костей голени..................................._	•	•	283
Переломы костей стопы...............................................207
Неправильно сросшиеся переломы........................................307
Несрастающиеся переломы...............................................309
Ложные суставы....................................................... 310
Вывихи.......................................................... .	.	313
Вывихи	позвонков ................................................. 316
Вывихи	ключицы.................................................... 320
—	Вывихи	плеча......................................................323
Вывихи	предплечья................................................. 328
Вывихи	костей запястья.............................................335
Вывихи	пястных костей..............................................339
Вывихи	пальцев кисти.............................................. 341
..	Вывихи	бедра.....................................................313
Вывихи	голени .................................................... 350
Вывихи	надколенника .............................................. 352
Вывихи	стопы. Вывихи в отдельных суставах косгеи стопы ...	351
Открытые	повреждения суставов и современные принципы их лечения	360
Элсктротравмы и элсктроожоги......................................... 363
Ожоги.................................................................368
Отморожение...........................................................388
Родовые травматические повреждения у новорожденных .	.	.393
Повреждения плечевого сплетения.................................... 391
Разрывы грудино-ключично-сосневндной мышны .	 397
Переломы ключицы.............................................. .	397
Переломы плечевой кости....................................... .	398
Эпифизсолиз дистального эпифиза	плечевой	кости..............398
Переломы бедренной кости .......................................... 399
Ортопедия
Классификация ортопедических заболеваний,	понятие о деформации .	402
Врожденные деформации .	  40,3
—Врожденный вывих бедра............................................... 401
-__Врожденная косолапость............................................ .122
Врожденная кривошея................................................ 427
'	Синдактилия........................................................ 429
—-Полидактилия........................................................ 431
___Эктродактилия .	   432
Амниотические перетяжки и врожденная ампутация .	.	433
Воронкообразная грудная клетка .................................... 431
Добавочные (шейные) ребра .	................. 43<>
Врожденные пороки развития	позвоночного столба......................437
590
Ciicicmiiuv врожденные (генерализованные) заболевания скелета — ди •-
ила«ни	.....	444
Коп по хрящевые экзостозы...........................................444
Копии суставный туберкулез ....	.	446
Туберкулезный спондилит (болезнь Потта) ...	. .	152
Туберкулезный кок<тп	....	.	161
Туберкулезный гонит .	................. ....	465
Туберкулез других суставов .	...	.	.	468
Опухоли котсн .....................................................    469
Доброкачественные оиухо ш костей.............. .	470
Первичные злокачественные опухоли костей .	.	477
Вгоричиь е злокачественные опухоли костей	483
• Заболевания, пограничные с опухолями костей	.	.	485
Остеохоплропаiин .	.................................489
Остеохондропатия головки бедренной кости (Болезнь Легг—Кальве —
Перте а)	..................................... .491
О теохон троиатия бугристости большеберцовой кости (болезнь О~гу-
да — Шляттера) .	.	...	.	494
Остеохондропатия ладьевидной кости стопы (болезнь Келера I) .	494
Остеохондропатия головок II III плюсневых костей (болезнь Келера II) 495
Остеохондропатия апофизов тел позвонков (болезнь Шейермана— Мау) 496
Остеохоплропагия тела позвонка (болезнь Кальве) .	197
Остеохондропатия по|улуииой кости кисти (болезнь Кинбека) .	497
Остеохоплропагия бхтра пяточной кости, апофизит пяточной кости (бо-
лезнь Хаглунда — Шпица)........................................ ...	498
Частичные остеохондропатии суставных поверхностей (частичные клино-
видные некрозы суставных концов, хондроматоз суставов)	.	499
Частичная остеохондропатия суставной поверхности .мыщелка бедренной
кисти (болезнь Кенига)	499
Дефекты осанки ...	501
-—Сколиотическая болезнь .	.	503
Церебральные детские параличи	512
Церебральный спастический паралич (болезнь Литтля)	.	512
Последствия полиомиелита	...	516
Плоская стопа .	.	   523
Поперечно распластанная стопа	527
Хронические заболевания суставов ...	531
Деформирующий артроз, или остеоартроз	531
Спондилоз	............. .	540
Остеохондроз позвоночного столба (хондроз межпозвоночных дисков) .	542
Хопдроматоз суставов (болезнь Гентерсона — Джонса)	546
Сифилис костей и суставов .	547
Воспали тельные габолсвапия костей .	.	550
Гематогенный остеомиелит .	551_
Травматический и раневой остеомиелит .
Остеомиелит огнестрельного происхождения	.	555
Абсцесс Броди.................... .	................... 556
Лечение тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний (осложнений) 557
Контрактуры и анкилозы ....	• 558
Профессиональные таболевання аппарата движения и опоры .	564
Заболевания, вызванные хронической интоксикацией некоторыми метал-
лами и химическими веществами .	.	...	565
Заболевания, вызванные чрезмерной механической нагрузкой (перена-
пряжением) н воздействием различных физических факторов .	571
Повреждения костей в результате воздействия электрического тока	574
Вибрационная болезнь	  •	э75
Радиационное лучевое поражение костей	. •	576
Гсрмнчет кие поражения костей .	.	577
Кессонная болезнь	...	578
//рсОмггный укчзагси»	.....................................58СУ