Автор: Корнилов Н.В. Грязнухин Э.Г.
Теги: травмы повреждения раны ортопедия в целом хирургия медицина руководство для врачей травматология ортопедия
ISBN: 5-8232-0240-7
Год: 2004
Текст
ТРАВМАТОЛОГИЯ
И ОРТОПЕДИЯ
Том 1
Общие
вопросы
травматологи и
и
ортопедии
Редакторы тома:
чл.-корр. РАМН, засл. деят. науки РФ
профессор Н. В. КОРНИЛОВ
и профессор Э.Г.ГРЯЗНУХИН
Санкт-Петербург
Издательство «Гиппократ»
УДК 616-001 + 617.3]-07-089(035)
ББК 54.58
Т65
Издание выпущено при поддержке
Комитета по печати и связям с общественностью Санкт-Петербурга
Авторы
проф. Г. Е. АФИНОГЕНОВ, канд. мед. наук А.Г. АФИНОГЕНОВ А, д-р мед.
наук З.К.БАШУРОВ, канд. мед. наук Х.Г.БУКАНОВА, Х.Г.БУКАНОВ, канд.
мед. наук К.Э.ГРЯЗНУХИН, проф. Э ГГРЯЗНУХИН, проф. М.Г.ДУДИН, д-р
мед. наук А.В.КАЛИНИН, проф. В.В.КЛЮЧЕВСКИЙ, чл.-кор. РАМН
Н.В. КОРНИЛОВ, канд. мед. наук Н.Н.КОРНИЛОВ, канд. мед. наук
М .В.КРАСНОВА, проф. И. А.КУЗНЕЦОВ, д-р мед. наук В. М .КУСТОВ, канд.
мед. наук С.Ф.ЛЕОНОВА, канд. мед. наук М.П.ЛОМАЯ, д-р мед. наук
В Д.МАМОНТОВ, канд. мед. наук А.П.МЕДВЕДЕВ, Н.В.МЕЛЬНИЧУК, проф.
В.П.МОСКАЛЕВ, проф. В.А.НЕВЕРОВ, канд. мед. наук А.Н.ОВДЕНКО, канд.
мед. наук В.И.ОСТАШКО, канд. мед. наук А.Ф.ПАНФИЛЕНКО, д-р мед.
наук Д.Ю.ПИНЧУК, проф. Г.Л.ПЛОТКИН, канд. мед. наук В.Л.РАЗОРЕНОВ,
канд. мед. наук К.Г.РЕДЬКО, доц. Р.В.РОСКОВ, проф. В.И.САВЕЛЬЕВ, канд.
мед. наук И.П.СОБОЛЕВ, д-р мед. наук Л.Н.СОЛОМИН, В.В.ТАРАКАНОВА,
И.Н.ФЕДОТОВА, проф. В.А.ФОКИН, проф. КИ.ШАПИРО, проф. В.М.ША-
ПОВАЛОВ, д-р мед. наук В.А.ШИЛЬНИКОВ, канд. мед. наук Г.Г.ЭПШТЕЙН
Т65 Травматология и ортопедия: Руководство для врачей / Под
ред. Н.В.Корнилова: В 4 томах.— СПб.: Гиппократ, 2004—.—
Т. 1: Общие вопросы травматологии и ортопедии / Под ред.
Н.В.Корнилова и Э.Г.Грязнухина.— СПб.: Гиппократ, 2004.—
768 с.
ISBN 5-8232-0240-7
В первом томе представлены общие вопросы, отмечена основополагающая роль ученых
Санкт-Петербурга в выделении и развитии этой специальности в России Классификация травм
дана в соответствии с МКБ-10. классификация переломов — по УКП AO/ASIF Кроме тради-
ционных методов исследования, представлены новые — артроскопия,оптическая топография,
компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, лабораторные методы иссле-
дования Подробно изложены современные методы внутреннего и наружного остеосинтеза,
эндопротезирования суставов В полном объеме представлено анестезиологическое обеспече-
ние оперативных вмешательств. Подробно освещена проблема трансплантации биологиче-
ских тканей. Раздел о ранах и раневой инфекции написан с учетом современных данных о
раневом процессе и методах лечения. Даны основные сведения об огнестрельном ост ео миелите
Подробно изложены современные взгляды на асептику, антисептику и антибактериальную
терапию Представлены данные о современных антисептических препаратах и антибиотиках
широкого и направленного спектра действия
Для ортопедов-травматологов, хирургов, анестезиологов, организаторов здравоохране-
ния
УДК 616-001+617.31-07-089(035)
ББК 54.58
© Коллектив авторов, 2004 г
© Издательство «Гиппократ», 2004 г , оформление
ISBN 5-8232-0240-7
ПРЕДИСЛОВИЕ
Задачи повышения качества оказания помощи пострадавшим и
больным требуют улучшения медицинского образования, значительного
усиления теоретической и практической подготовки специалистов.
С момента издания многотомного руководства по ортопедии и травма-
тологии под редакцией Н.П.Новаченко (1967) прошло более 35 лет. За
этот сравнительно небольшой промежуток времени были разработаны
и внедрены в практику значительные достижения в области диагностики,
лечения и реабилитации пострадавших от травм и ортопедических
заболеваний. В диагностике прочно завоевали свои позиции компьютерная
и магнитно-резонансная томография, артроскопия, ультразвуковые ме-
тоды диагностики. В лечении переломов и их последствий разработано
новое направление — чрескостный остеосинтез, позволяющий не только
сращивать переломы, но и удлиннять кости, мышцы, сосуды, нервы.
Получил дальнейшее развитие внутрикостный и накостный остеосинтез.
Разработаны новые методы артроскопического лечения суставов. Широкое
распространение получили методы эндопротезирования суставов. Разви-
тие микрохирургической техники открыло новые горизонты для рекон-
структивной, пластической и реплантационной хирургии конечностей.
Это далеко не полный перечень новых технологий и технологических
решений в ортопедии и травматологии, поэтому издание нового
многотомного руководства, где будут отражены новые достижения в
травматологии и ортопедии, весьма актуально и своевременно.
Редакционная коллегия подготовила к изданию настоящее руководство
в 4 томах, где систематизированы и изложены на современном уровне
материалы по травматологии и ортопедии.
В первом томе представлены общие вопросы. В подробном очерке
по истории развития травматологии и ортопедии отмечена основопо-
лагающая роль ученых Санкт-Петербурга в выделении и развитии этой
специальности в России. Ортопедия как самостоятельная дисциплина
зародилась в Медико-хирургической академии. Первую кафедру и клинику
ортопедии организовал Г.И.Турнер. Выделение из хирургии травматологии
как самостоятельной дисциплины связано с именем А.П. Поленова, который
5
ПРЕДИСЛОВИЕ
организовал первую кафедру травматологии и издал первое в стране
руководство «Основы практической травматологии». В 1906 г. в Санкт-
Петербурге создан первый в России ортопедический институт, с которым
связано имя Р.Р.Вредена — основоположника оперативной ортопедии.
Классификация травм дана в соответствии с МКБ-10, классификация
переломов — по УКП AO/ASIF. Организация травматологической и орто-
педической помощи приближена к новым экономическим условиям жизни в
России. Кроме традиционных методов исследования, представлены новые —
артроскопия, оптическая топография, КТ, МРТ, лабораторные методы.
Подробно изложены современные методы внутреннего и наружного
остеосинтеза, эндопротезирования суставов. В полном объеме представ-
лено анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств.
Подробно освещена проблема трансплантации биологических тканей.
Раздел о ранах и раневой инфекции написан с учетом современных данных
о раневом процессе и методах лечения. Даны основные сведения об
огнестрельном остеомиелите. Подробно изложены современные взгляды
на асептику, антисептику и антибактериальную терапию. Представлены
современные антисептические препараты и антибиотики широкого и
направленного спектра действия. Уделено достаточное место отечест-
венным препаратам.
В томе 2 представлены травмы и заболевания верхней конечности,
в томе 3 — травмы и заболевания нижней конечности, в томе 4 — травмы
и заболевания таза, грудной клетки, позвоночника и черепа. В руководстве
отражен в основном опыт сотрудников старейшего научно-исследова-
тельского института России — НИИ травматологии и ортопедии
им. Р.Р.Вредена, который в 2006 г. будет отмечать свое 100-летие.
К этой дате приурочено издание настоящего руководства. Для участия
в руководстве были приглашены также ведущие травматологи-ортопеды
Санкт-Петербурга.
Чл.-кор. РАМН Засл. деят. науки РФ
проф Н.В.КОРНИЛОВ
СПИСОК СОКРАЩЕНИИ
АДГ — антидиуретический гормон
АЕ — антитоксическая единица
АКТГ — адренокортикотропный гормон
АлАТ — аланинаминотрансфераза
АМН — Академия медицинских наук
АО — альвеолярный объем
АсАТ — аспартатаминотрансфераза
АТФ — аденозинтрифосфорная кислота
АЧТВ — активированное частичное тром-
бопластиновое время
АЭК — аутоэритроконцентрат
АЭС — атомная электростанция
БА — биоэлектрическая активность
БДУ — без дополнительного уточнения (в
МКБ-10)
БМЭ — большая медицинская энциклопе-
дия
БОС — биологическая обратная связь
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека
ВН — временная нетрудоспособность
ВОВ — Великая Отечественная война
ВОЗ — Всемирная организация здравоо-
хранения
ВУТ — временная утрата трудоспособ-
ности
ГБО — гипербарическая оксигенация
ГИБДД — Государственная инспекция по
безопасности дорожного движения
ГИМЗ — Государственный институт меди-
цинских знаний
ГК — гражданский кодекс
ГН — гломерулонефрит
ГУВД — Главное управление внутренних
дел
ДВС — диссеминированное внутрисосу-
дистое свертывание (крови)
ДДМ — дискодиффузионный метод
ДЕ — двигательная единица
ДКТ — деминерализованный костный тра-
нсплантат
ДМСО — диметилсульфоксид
ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота
ДО — дыхательный объем
ДТ — детский травматизм
ДТП — дорожно-транспортное происшест-
вие
ДЦП — детский церебральный паралич
ЕД — единица действия
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
ЖЭ — жировая эмболия
ЗКС — задняя крестообразная связка (ко-
ленного сустава)
ЗЧМТ — закрытая черепно-мозговая травма
ИБС — ишемическая болезнь сердца
И ВЛ — искусственная вентиляция легких
ИД — иммунодиффузия
ИЛ — интерлейкин
ИНФ — интерферон
ИС — индекс сдвига
ИТО — институт травматологии и ортопе-
дии
ИТТ — инфузионно-трансфузионная тера-
пия
КК — креатинкиназа
КНЦ — консультативно-научный центр
КОЕ — колониеобразующая единица
КОС — кислотно-основное состояние
КПД — коэффициент полезного действия
КСЭА — комбинированная спинально-эпи-
дуральная анестезия
КТ — компьютерная томография
КФК — креатинфосфокиназа
КЭК — клинико-экспертная комиссия
ЛДГ — лактатдегидрогеназа
ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксика-
ции
ЛМИ — Ленинградский медицинский инс-
титут
ЛПУ — лечебно-профилактическое учреж-
дение
ЛФК — лечебная физическая культура
МВД — Министерство внутренних дел
ME — международная единица
М3 — Министерство здравоохранения
МЗМП — Министерство здравоохранения и
медицинской промышленности
МИК — минимальная ингибирующая кон-
центрация
МКБ — международная классификация бо-
лезней
МОД — минутный объем дыхания
МОК — минутный объем кровообращения
МР — магнитный резонанс
МРТ — магнитно-резонансная томография
МСР — метод серийных разведений
МСЧ — медико-санитарная часть
7
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
МСЭ — медико-социальная экспертиза
МСЭК — медико-социальная экспертная ко-
миссия
МТ — мышечный тонус
МТК — минимальная токсическая концен-
трация
МУО- — метод унифицированного обозна-
ЧО чения чрескостного остеосинтеза
НИИ — научно-исследовательский институт
НИИ- — Научно-исследовательский инсти-
ТО тут травматологии и ортопедии
НКЗ — Народный комиссариат здравоо-
хранения
НЛА — нейролептаналгезия
НМГ — низкомолекулярный гепарин
НПВП — нестероидные противовоспали-
тельные препараты
НПВС — нестероидные противовоспали-
тельные средства
ОБТ — оксигенобаротерапия
ОГПУ — Отдел государственного полити-
ческого управления
ОДН — острая дыхательная недостаточ-
ность
ОКБ — областная клиническая больница
ОМС — обязательное медицинское страхо-
вание
ОНФ — опухоленекротизирующий фактор
ООН — Организация объединенных наций
ОПН — острая почечная недостаточность
ОПСС — общее периферическое сопротив-
ление сосудов
ОС — обратная связь
ОЦК — объем циркулирующей крови
ПАВ — поверхностно-активные вещества
ПД — потенциал действия
ПДЕ — потенциалы двигательных единиц
ПДКВ — положительное давление в конце
выдоха
ПДФ — продукты деградации фибрино-
гена и фибрина
ПИР — постизометрическая релаксация
ПИТ — палата интенсивной терапии
ПКС — передняя крестообразная связка
(коленного сустава)
ПНЦ — Проблемный научный центр
ПОЛ — перекисное окисление липидов
ПСС — периферическое сопротивление
сосудов
ПХО — первичная хирургическая обработка
РА — ревматоидный артрит
РДСВ — респираторный дистресс-синдром
взрослых
РНК — рибонуклеиновая кислота
РФ — Российская Федерация
РФП — радиофармпрепарат
СА — субарахноидальная анестезия
СДР — синдром длительного раздавлива-
ния
СМВ — среднемолекулярные вещества
СМЖ — спинномозговая жидкость
СНК — Совет народных комиссаров
СОД — супероксиддисмут аза
СОЭ — скорость оседания эритроцитов
СПИ — скорость проведения импульсов
СПИД — синдром приобретенного иммуно-
дефицита
ССВП — соматосенсорные вызванные по-
тенциалы
ССВР — соматосенсорные вызванные реак-
ции
СТГ — соматотропный гормон
ТГ — триглицериды
ТК — трудовой кодекс
УВЧ — ультравысокая частота
УЗД — ультразвуковая диагностика
УЗИ — ультразвуковое исследование
УК — уголовный кодекс
УКП — универсальная классификация пе-
реломов
УПК — уголовно-процессуальный кодекс
УФО — ультрафиолетовое облучение
ФСБ — Федеральная служба безопасности
ФТЛ — физиотерапевтическое лечение
ФЭП — фотоэлектронный преобразова-
тель
ХПН — хроническая почечная недостаточ-
ность
ХС — холестерин
ЦВД — центральное венозное давление
ЦИК — циркулирующие иммунные ком-
плексы
ЦИТО — Центральный институт травмато-
логии и ортопедии
ЦНИЛ — центральная научно-исследова-
тельская лаборатория
ЦНС — центральная нервная система
ЦП — цветовой показатель
ЧД — частота дыхания
ЧМТ — черепно-мозговая травма
ЧСС — частота сокращений сердца
ШИ — шоковый индекс
ЩФ — щелочная фосфатаза
ЭДТА — этилендиаминтетраацегат
ЭКГ — электрокардиограмма
ЭМГ — электромиография
ЭНМГ — электронейромиография
ЭОП — электронно-оптический преобразо-
ватель
ЭПА — эпидуральная анестезия
ЭЭГ — электроэнцефалограмма
ЯМР — ядерный магнитный резонанс
AHL — ацилированный гомосерин лактон
Ig — иммуноглобулин
Глава 1
ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ, ЗАДАЧИ, ВИДЫ,
КЛАССИФИКАЦИЯ
Травмы и заболевания органов
опоры и движения занимают второе
место среди причин временной не-
трудоспособности и третье — среди
причин инвалидности и смертности.
Почти 18% жителей России ежегодно
получают случайные или операцион-
ные травмы (27 млн в 1999 г.), при
этом каждый седьмой из них — с
повреждением костей. По данным
ВОЗ, ежегодно в мире погибают
вследствие травм 3,5 млн человек, а
более 2 млн травмированных людей
навсегда становятся инвалидами. В
Российской Федерации ежегодно по-
гибают от травм и отравлений
350 тыс. человек, при этом у лиц
молодого возраста травмы являются
ведущей причиной смерти.
За последние 5 лет травматизм
возрос на 5,7%, инвалидность — на
31,3%, смертность — на 40,6%. Про-
филактика травматизма и лечение
травм составляют актуальную задачу
хирургии. Повседневный опыт убеж-
дает в том, что каждый хирург
должен глубоко изучать основы трав-
матологии и ортопедии и овладевать
ими. Без теоретических и практиче-
ских знаний в этой области хирург
не может полноценно лечить различ-
ные повреждения в мирное и военное
время.
Возрастает число больных с вро-
жденными и приобретенными забо-
леваниями опорно-двигательной сис-
темы, тяжелыми последствиями ее
повреждений. Распространенность
болезней костно-мышечной системы,
как и травматизм, не имеет тенден-
ции к снижению и составляет в
Российской Федерации 6683,7 на 100
тыс. жителей, в том числе у детей —
2886,8, у подростков — 4232,2, у
взрослых — 8026,3 [Журавлев С.М.,
Новиков П.Е., 1996].
Материалы по временной нетру-
доспособности в результате травм и
болезней костно-мышечной системы
говорят об устойчивой тенденции к
возрастанию показателей числа слу-
чаев и дней нетрудоспособности в
расчете на 100 работающих. Число
травм по сравнению с 1990 г. воз-
росло на 21,8%, болезней костно-мы-
шечной системы — снизилось на
31,3%. Средняя длительность одного
случая травмы составила 19 дней,
болезней — 14,7.
Правительства всех развитых
стран всегда уделяли большое вни-
мание здравоохранению, ибо древнее
«mens sana in corpore Sana» (здоровая
психика в здоровом теле) давно уже
стало аксиомой, и всем понятно, что
успешное развитие науки, культуры
и повышение материального благо-
состояния страны возможны лишь
при максимальном напряжении ду-
ховных и физических сил граждан,
сохранение здоровья которых поэто-
му и является одной из основных
задач правительства [Вреден Р.Р.,
1919].
О лечении травм конечностей
известно с глубокой древности. Ве-
ликий врач древности Гиппократ
(460 — 377 гг. до н. э.) написал трак-
9
ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ, ЗАДАЧИ, ВИДЫ, КЛАССИФИКАЦИЯ
1. Эмблема ортопедии.
таты по вправлению вывихов и
лечению переломов. Он предложил
методы вправления вывихов, а также
специальные приспособления для ле-
чения переломов вытяжением и уст-
ранения деформаций скелета неопе-
ративным (консервативным, бескров-
ным) методом.
Ортопедия как специальность яв-
ляется разделом хирургии, изучаю-
щим болезни и деформации опорно-
двигательной системы и разрабаты-
вающим методы их диагностики,
лечения и профилактики. Этот тер-
мин происходит от греческих слов:
ортоо (прямой, правильный, истин-
ный) и natSeia (воспитание, обуче-
ние). Временем ее основания принято
считать выход в свет в Париже в
1741 г. двух томов книги профессора
медицинского факультета Парижско-
го университета Nikolas Andry под
названием «Ортопедия как искусство
предупреждения и коррекции дефор-
маций тела у детей». В понятие
«ортопедия» Н. Андри вкладывал
обучение различным методам профи-
лактики и коррекции деформаций у
детей. Ему же принадлежит идея
эмблемы ортопедии (рис. 1).
В период царствования Петра I
впервые помощь увечным была воз-
ложена на главный магистрат и на
особую комиссию. Наряду с этим
существовали учреждения (дома при-
зрения), содержащиеся за счет част-
ной благотворительности.
Ортопедия в России зародилась
в 1804 г. в С.-Петербурге в Медико-
хирургической академии усилиями
русского хирурга, академика И.Ф.Бу-
ша. Особо примечательным для рус-
ской ортопедии и травматологии
является 1806 г., когда вышла из
печати книга профессора Московско-
го университета Е.О.Мухина (1756—
1850 гг.) «Первые начала костоправ-
ной науки».
В 1807 г. И.Ф.Буш издал учебник
по хирургии, включив в него сведе-
ния по десмургии и механургии.
Огромную роль в развитии орто-
педии сыграл Н.И.Пирогов (1810—
1881 гг.). Ему принадлежит первая
научная работа по ортопедии — опи-
сание регенеративных процессов по-
сле тенотомии пяточного сухожилия
(1840 г.) с гистологическим исследо-
ванием этой области. Он является
основоположником остеопластиче-
ского метода ампутации голени
(1852 г.), сторонником сберегатель-
ного лечения, составляющего основ-
ной принцип современной ортопедии
и травматологии. Н.И.Пирогов де-
тально разработал арабский метод
использования гипса для фиксации
сломанных конечностей и широко
ввел его в клиническую практику в
виде бесподкладочной гипсовой по-
вязки (1852 г.).
В 80-х годах XIX в. в Медико-хи-
рургической академии была создана
самостоятельная кафедра десмургии и
механургии, которую возглавил в
1894 г. Генрих Иванович Турнер —
10
ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ, ЗАДАЧИ, ВИДЫ. КЛАССИФИКАЦИЯ
Иван Федорович БУШ (1771—1843), один из
основоположников отечественной травмато-
логии, академик Медико-хирургической акаде-
мии в Петербурге.
Генрих Иванович ТУРНЕР (1858—1941), осно-
воположник отечественной ортопедии.
пионер и основоположник отечествен-
ной ортопедии. Организовав в 1900 г.
первые в России кафедру и клинику
ортопедии, Г.И.Турнер заложил науч-
ные и клинические основы этой важ-
нейшей отрасли хирургии, создал оте-
чественную школу ортопедов.
Первый Ортопедический институт
в России был основан в С.-Петербурге
в 1906 г. (рис. 2, а) Новый институт
по масштабу и оборудованию превос-
ходил все подобные учреждения за
рубежом. Императрица Александра
Федоровна прислала директору инсти-
тута приветственную телеграмму: «Ра-
дуюсь, что при милостивом покрови-
тельстве Государя Императора осуще-
ствилась моя мысль о создании этого
заведения в столице». На стене инсти-
тута, обращенной в парк, до сих пор
сохранилось изображение Богоматери
с Младенцем работы К.С.Петрова-
Водкина (рис. 2, б).
С 1906 по 1934 г. директором
ортопедического института был вид-
ный отечественный хирург доктор
Николай Иванович ПИРОГОВ (1810—1881),
великий отечественный хирург, ученый и
педагог, член-корреспондент Петербургской
академии наук.
11
ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ, ЗАДАЧИ, ВИДЫ, КЛАССИФИКАЦИЯ
2. Первый ортопедический институт в России
(а) и Образ Богоматери с Младенцем работы
К.С.Петрова-Водкина на его фасаде (б).
медицины Р.Р.Вреден, который раз-
вил хирургическое направление ор-
топедии. Его перу принадлежит пер-
вое руководство по ортопедии на
русском языке.
В 1924 г. по инициативе А.Л.По-
ленова путем слияния Физико-хирур-
гического и Ортопедического инсти-
тутов на базе последнего образован
Государственный травматологиче-
ский институт Наркомздрава СССР.
С его именем связано выделение из
хирургии травматологии как само-
стоятельной специальности. В 1927 г.
под руководством проф. А.Л.Поле-
нова издано первое в стране руко-
водство по травматологии «Основы
практической травматологии».
12
ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ, ЗАДАЧИ, ВИДЫ, КЛАССИФИКАЦИЯ
Мстислав Васильевич ВОЛКОВ (1923—2001),
академик АМН СССР, инициатор окончатель-
ного выделения травматологоортопедиче-
ской специальности в нашей стране.
Василий Дмитриевич ЧАКЛИН (1892—1975),
чл.-корр. АМН, засл, деятель науки РСФСР,
выдающийся российский травматолог-орто-
пед.
Так сформировалась новая специ-
альность травматология — наука о по-
вреждениях. Слово «травматология»
происходит от греческих слов троица,
траицатоо — ранение, телесное повре-
ждение, и Хоуса— учение.
Перед травматолого-ортопедиче-
скими учреждениями поставлена за-
дача не только оказывать помощь
при острых травмах, но и вести
борьбу с последствиями травм. Эта
связь двух проблем — непосредствен-
ной борьбы с травмой и борьбы с
ее отдаленными результатами — оп-
ределяет все последующее развитие
ортопедии и травматологии.
В 60—70-х гг. XX в. по инициа-
тиве академика М.В.Волкова, дирек-
тора ЦИТО им. Н.Н.Приорова, про-
изведено окончательное выделение
травматолого-ортопедической специ-
альности в нашей стране и созданы
кафедры травматологии и ортопедии
в медицинских вузах.
В 1931 г. под руководством од-
ного из основоположников травма-
тологии и ортопедии в нашей стране
В.Д.Чаклина был организован
Уральский научно-исследователь-
ский институт травматологии и ор-
топедии, который в настоящее время
носит имя своего первого руководи-
теля.
Мировую известность В.Д.Чакли-
ну принесли разработанные им ме-
тоды остеосинтеза, переднего и зад-
него спондилодеза, аутоаллопласти-
ки костей, оперативные доступы к
телам позвонков, тазобедренному
суставу и др.
После окончания Великой Отече-
ственной войны (в 1945—1946 гг.)
были организованы научно-исследо-
вательские институты в Нижнем Нов-
городе, Иркутске, Новосибирске, Са-
ратове, Прокопьевске (Кузбасский
НИИ), позднее — в Кургане.
В 50-х годах XX в. талантливым
ученым и врачом Гавриилом Абра-
мовичем Илизаровым был разрабо-
тан принципиально новый метод
лечения переломов костей — чреско-
13
ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ, ЗАДАЧИ, ВИДЫ, КЛАССИФИКАЦИЯ
Гавриил Абрамович ИЛИЗАРОВ (1921—1992),
чл.-корр. АН СССР, академик РАН, засл,
деятель науки РФ, Герой социалистического
труда, выдающийся российский травмато-
лог-ортопед, создатель нового направления
в лечении травм и заболеваний опорно-дви-
гатепьной системы.
стный остеосинтез компрессионно-
дистракционными аппаратами. От-
крытый Г.А.Илизаровым эффект за-
кономерности влияния напряжения
растяжения на генез и рост тканей
принес ему мировую известность.
Используя методы и аппараты Или-
зарова травматологи-ортопеды мо-
гут удлинять конечности, исправ-
лять любые деформации костей,
замещать дефекты костей и мягких
тканей. Г.А.Илизаров основал в
Кургане Российский научный центр
«Восстановительная травматология
и ортопедия», которому присвоено
его имя.
В нашем неспокойном мире, где
продолжаются локальные конфликты
и возникают новые очаги боевых
действий, где не снижаются частота
и тяжесть дорожно-транспортных
происшествий и производственных
аварий, где время от времени про-
исходят крупномасштабные катаст-
рофы и стихийные бедствия, травма
продолжает калечить людей и уно-
сить многие жизни.
Наука и практическое здраво-
охранение страны претерпевают ко-
ренную перестройку, и крайне важно
не разрушить рациональные, оправ-
давшие себя в течение многих лет
формы организации специализиро-
ванной медицинской помощи боль-
ным с травмами и заболеваниями
опорно-двигательной системы.
Травма, или повреждение,— это
внезапное воздействие факторов
внешней среды (механических, тер-
мических, химических и др.) на тка-
ни, органы или организм в целом,
приводящее к анатомо-физиологиче-
ским изменениям, сопровождающим-
ся местной и общей реакцией орга-
низма.
КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМ
ПО МКБ-10
Класс XIX (S00-T98)
Поверхностная травма, в том числе ссадина,
водяной пузырь (нетермический), ушиб, включая
синяк, кровоподтек и гематома, травма от
поверхностного инородного тела (заноза) без
большой открытой раны, укус насекомого (не-
ядовитого).
Открытая рана, в том числе укушенная,
резаная, рваная, колотая, БДУ с (проникающим)
инородным телом.
Перелом, в том числе:
— закрытый (с задержкой или без задержки
заживления) — оскольчатый, вдавленный, высту-
пающий, расщепленный, неполный, вколочен-
ный, линейный маршевый, простой, со смеще-
нием эпифиза, винтообразный, с вывихом, со
смещением;
— открытый (с задержкой или без задержки
заживления) — сложный, инфицированный, ог-
нестрельный, с точечной раной, с инородным
телом.
Перенесены в другие разделы:
перелом: патологический (М84.4), с остео-
порозом (М80.0), стрессовый (М84.3), неправиль-
но сросшийся (М84.0), несросшийся (ложный
сустав) (М84.1).
Вывихи, растяжения и перенапряжение кап-
сульно-связочного аппарата сустава, в том числе
отрыв, разрыв, растяжение, перенапряжение;
травматический: гемартроз, надрыв, подвывих,
разрыв.
Травма нервов и спинного мозга, в том числе
полное или неполное повреждение спинного
мозга, нарушение целости нервов и спинного
мозга травматическое(ий)(ая): пересечение нерва,
гематомиелия, паралич (преходящий), парапле-
гия, квадриплегия.
Повреждение кровеносных сосудов, в том
числе отрыв, рассечение, надрыв; травматиче-
ская(ий): аневризма или свищ (артериовеноз-
ный), артериальная гематома, разрыв.
74
ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ, ЗАДАЧИ, ВИДЫ, КЛАССИФИКАЦИЯ
Повреждение мышц и сухожилий, в том
числе отрыв, рассечение, надрыв, травматиче-
ский разрыв, размозжение (раздавливание), трав-
матическая ампутация.
Термические и химические ожоги (T20-T32)
Ожоги (термические), вызванные электрона-
гревательными приборами, электрическим то-
ком, пламенем, трением, горячим воздухом и
горячими газами, горячими предметами, молни-
ей, радиацией.
Химические ожоги (коррозии) (наружные)
(внутренние), обваривание.
ТЗЗ. Поверхностное отморожение
Отморожение с частичной утратой слоев
кожи
Т34. Отморожение с некрозом тканей
Т35. Отморожение, захватывающее несколь-
ко областей тела, и неуточненное отморожение
Т35.1 Отморожение с некрозом тканей,
захватывающее несколько областей тела.
Т68. Гипотермия
Гипотермия (случайная).
Т79. Некоторые ранние осложнения травм,
не классифицированные в других рубриках
Т79.4. Травматический шок.
Шок (ранний) (поздний), сопровождающий
травму.
Повреждения в зависимости от при-
ложения силы делятся на прямые и
непрямые. Они бывают одиночными —
в какой-либо одной области или
части тела, множественными— в двух
и более областях или частей тела,
сочетанными—одновременное по-
вреждение костно-мягкотканных об-
разований и внутренних органов в
различных полостях, комбинирован-
ными— повреждения, вызванные од-
новременным или последовательным
воздействием механических, термиче-
ских, радиационных, химических и
других факторов в различном соче-
тании (например, перелом плечевой
кости и ожоги тела).
Механический фактор может про-
являться в виде давления, растяжения,
разрыва, скручивающего момента
приложения силы или противоудара.
При этом сила воздействия внешнего
фактора на ткани и органы, как
правило, прямо пропорциональна на-
правлению (прямо или под углом),
скорости и продолжительности воз-
действия, что приводит к травмам
различной степени тяжести. К наибо-
лее частым повреждениям относятся
ушибы, раны, вывихи, переломы кос-
тей, отрывы конечностей, ожоги, от-
морожения, электротравмы и пр.
К ушибам (contusio) относятся
механические повреждения тканей
или органов чаще без нарушения
целости кожи. При этом разрушается
подкожная жировая клетчатка и воз-
никают кровоизлияния с нарушением
артериального, венозного крово- и
лимфотока. Возникают отек мягких
тканей, повышение местной темпера-
туры, покраснение кожи (реактивная
гиперемия).
При ушибах конечностей с вовле-
чением мышц, сухожильно-связочно-
го аппарата, суставов нарушается
опорно-двигательная функция, при
ушибах органов (сердца, легкого,
головного мозга и др.) нарушаются
функции, специфичные для этих ор-
ганов. Тяжесть ушиба зависит от
силы внешнего воздействия и лока-
лизации поврежденных тканей и ор-
ганов.
Сдавление (compressio) — повре-
ждение органов или тканей, вызван-
ное давлением извне или со стороны
соседних органов или тканей. Серь-
езную опасность для жизни представ-
ляет сдавление головного мозга (ге-
матома, отек, опухоль), сердца (ге-
моперикард), легких (гемоторакс,
пневмоторакс). В отдельную нозоло-
гическую группу выделено длитель-
ное сдавление мягких тканей конеч-
ностей, реже — туловища, при этом
возникает синдром длительного сдав-
ления (раздавливания), или краш-
синдром. В его развитии основную
роль играет травматический токси-
коз, вызванный продуктами распада
и нарушенного обмена сдавленных
или размозженных мягких тканей.
Усугубляет тяжесть состояния по-
страдавших развитие острой почеч-
ной недостаточности.
Рана (vulnus) — любое нарушение
целости кожи или слизистых оболо-
чек под влиянием внешнего механи-
ческого воздействия или внутрен-
него— отломком кости. Различают
поверхностную рану и глубокую с
повреждением крупных сосудов, нер-
вов, внутренних органов.
15
ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ, ЗАДАЧИ, ВИДЫ, КЛАССИФИКАЦИЯ
Вывих (luxatio) — полное разъе-
динение суставных концов костей,
при подвывихе сохраняется частич-
ное соприкосновение суставных по-
верхностей, но с деформацией кон-
туров сустава и суставной щели
(избыточное расширение, неравно-
мерное сужение и т. д.). Различают
переломовывих (внутрисуставной пе-
релом вывихнутого конца кости) и
вывих кости с внесуставным перело-
мом. Вывихнутой считается перифе-
рически расположенная кость (услов-
но относительно центра тяжести че-
ловека— позвонок Sn [Маркс О.В.,
1978]). Вывих считается свежим до
3 сут с момента травмы, несвежим —
до 3 нед, застарелым — позже 3 нед.
По этиологическому признаку выви-
хи делят на травматические, привыч-
ные, врожденные и патологические.
Травматические вывихи чаще возни-
кают при непрямой травме с форси-
рованным насильственным движени-
ем в суставе, превышающим его
нормальные амплитудные характери-
стики. Привычный вывих возникает в
основном в плечевом суставе при
недолеченном или неправильно ле-
ченном первичном травматическом
вывихе. Повторные вывихи могут
возникать с различной частотой во
времени от минимальных внешних
насилий и даже от обычных движе-
ний в суставе с большой амплитудой.
Врожденный вывих формируется в
результате дисплазии (недоразвития)
сустава. Преимущественное пораже-
ние тазобедренного сустава было и
остается серьезной ортопедической
проблемой. Патологический вывих
есть результат разрушения сустава
каким-либо патологическим процес-
сом (артроз, туберкулез, остеомие-
лит, опухоль).
Переломом (fractura ossis) называ-
ется повреждение кости с нарушени-
ем ее целости. Большинство перело-
мов возникают под воздействием
механической силы, превышающей
прочность нормальной кости. Реже
перелом происходит от незначитель-
ных усилий (от веса конечности, тела)
и считается патологическим (в об-
ласти опухоли, кисты, воспалитель-
ного процесса). Чаще переломы бы-
вают закрытыми, реже (1:10) — от-
крытыми (область перелома сообща-
ется с раной). Если рана возникла
от внешнего насилия, то перелом
считается первично открытым. Если
кожа перфорирована костным отлом-
ком (осколком) изнутри, то перелом
считается вторично открытым. Это
деление имеет принципиальное зна-
чение, так как при первично откры-
том переломе разрушения мягких
тканей и микробная агрессия могут
существенно повлиять на хирургиче-
скую тактику и метод лечения пе-
релома.
УНИВЕРСАЛЬНАЯ
КЛАССИФИКАЦИЯ
ПЕРЕЛОМОВ АО / ASIF
Основополагающим принципом
УКП является определение трех ти-
пов переломов каждого сегмента кос-
ти с помощью системы из двух
специальных вопросов, каждый из
которых имеет только два возмож-
ных ответа. При классифицировании
подгруппы вопросы имеют три воз-
можных ответа.
На схеме 1 представлено иерар-
хическое разделение переломов, ха-
рактерных для любого сегмента
длинной кости, на 3 типа и 9 групп.
Видно также, что с помощью бинар-
ной системы из 8 вопросов, каждый
из которых имеет 2 точно опреде-
ленных ответа, определяются 4 триа-
ды (1 тип и 3 группы).
Три типа переломов любого сег-
мента кости обозначают прописными
буквами А, В и С.
Каждый тип делится на 3 группы,
обозначаемые буквами с арабскими
цифрами (Al, А2, АЗ, Bl, В2, ВЗ,
Cl, С2, СЗ). Повреждения группы
А1 являются самыми простыми с
16
УНИВЕРСАЛЬНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ АО / ASIF
Схема 1. ИЕРАРХИЧЕСКОЕ РАЗДЕЛЕНИЕ
ПЕРЕЛОМОВ.
наилучшим прогнозом, а СЗ — наи-
более тяжелыми переломами с пло-
хим прогнозом.
После точного определения типа
и группы перелома необходимо при-
ступить к определению подгруппы и
детализации.
АНАТОМИЧЕСКАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ
Анатомическую локализацию обо-
значают двумя цифрами (первая —
для кости, вторая — для ее сегмента).
Каждую кость или группу костей
обозначают цифрой от 1 до 8 (рис.
3):
1 — плечевая кость;
2 — лучевая и локтевая кости;
3 — бедренная кость;
4 — большеберцовая и малоберцовая кости;
5 — позвоночный столб;
6 — кости таза;
7 — кости кисти,
8 — кости стопы.
Все остальные кости классифици-
руют под цифрой 9:
91.1 —надколенник;
91.2 — ключица,
91 3—лопатка;
92 — нижняя челюсть;
93 — кости лица н черепа.
\
Сегменты длинных костей (рис. 4).
Каждая длинная кость имеет 3 сег-
мента: проксимальный, диафизарный
и дистальный. Лодыжки являются
исключением, их классифицируют
как 4-й сегмент большеберцовой или
малоберцовой кости (44-).
Правило «квадратов». Прокси-
мальный и дистальный сегменты
длинной кости ограничиваются квад-
ратом, сторона которого равна диа-
метру наиболее широкой части ее
эпифиза.
Исключения:
31—проксимальный сегмент бед-
ра, ограничивается линией, проходя-
щей поперечно по нижнему краю
малого вертела;
44—переломы лодыжек не вклю-
чены в сегмент 43-, они выделены в
отдельный сегмент.
Распределение переломов по сегмен-
там. Перед тем как отнести перелом
2 Заказ № 512
17
ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ, ЗАДАЧИ, ВИДЫ, КЛАССИФИКАЦИЯ
Локтевая, Бедренная Большеберцовая,
лучевая малоберцовая
2 3 4 Сегменты
2 - диафизарный
3 - дистальный
(4 - лодыжечный)
1 - проксимальный
4. Сегменты длинных костей.
5. Типы переломов.
к тому или иному сегменту, необхо-
димо определить его центр. Опреде-
лить центр простого перелома не-
сложно.
Центр клиновидного перелома
расположен на уровне широкого
края клиновидного осколка. Центр
сложного перелома можно опреде-
лить только после репозиции.
Всякий перелом, при котором име-
ется смещение отломка с частью сус-
тавной поверхности, является внутри-
суставным переломом. Если перелом
без смещения представлен трещиной,
достигающей суставной поверхности,
то его классифицируют как метафи-
зарный или диафизарный, в зависи-
мости от локализации его центра.
Три типа переломов длинных кос-
тей. Типы переломов диафизарных
сегментов длинных костей идентич-
ны. Это либо простые переломы (тип
А), либо оскольчатые переломы. Ос-
кольчатые переломы могут быть ли-
бо клиновидными (тип В), либо
сложными (тип С), в зависимости
от контакта между отломками после
репозиции (рис. 5).
Три типа переломов дистальных
сегментов (13-, 23-, 33-, 43-) и два
из четырех проксимальных сегментов
(21-, 41-) идентичны. Это либо око-
лосуставные переломы (тип А), либо
внутрисуставные переломы, которые
могут быть либо неполными (тип
В), либо полными (тип С).
Тремя исключениями являются
проксимальный сегмент плечевой
кости, проксимальный сегмент бед-
ренной кости и лодыжки.
11 — проксимальный сегмент
плечевой кости:
тип А—околосуставной унифо-
кальный перелом;
тип В — околосуставной бифо-
кальный перелом;
тип С — внутрисуставной пере-
лом.
31 — проксимальный сегмент
бедренной кости:
тип А — перелом вертельной зоны;
тип В — перелом шейки;
тип С — перелом головки.
44 — лодыжки:
тип А — повреждение подсиндес-
мозной зоны;
18
УНИВЕРСАЛЬНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ АО / ASIF
Диагноз
Схема 2. БУКВЕННО-ЦИФРОВОЕ КОДИРОВА-
НИЕ ДИАГНОЗА.
тип В — чрессиндесмозный пере-
лом малоберцовой кости;
тип С — повреждение надсиндес-
мозной зоны.
КОДИРОВАНИЕ ДИАГНОЗА
Для обозначения диагноза, обес-
печения введения его в компьютер и
получения обратно была выбрана
буквенно-цифровая система кодиро-
вания. Для обозначения локализации
переломов длинных костей и таза
используют две цифры. После них
следуют буква и еще две цифры для
выражения морфологической харак-
теристики перелома.
Буквенно-цифровое ко-
дирование диагноза пере-
ломов длинных костей (схема
2).
Пример кодирования перелома
дистального сегмента: 23-С3.2
2 — лучевая и локтевая кости;
3 — дистальный сегмент;
С — полный внутрисуставной пе-
релом;
3 — суставной оскольчатый пере-
лом;
2 — метафизарный оскольчатый
перелом.
Диагноз может быть дополнен за
счет детализации, выбранной из сле-
дующих возможностей:
1) вывих в лучелоктевом сочле-
нении (перелом шиловидного отро-
Что?
Тип Г руппа Подгруппа
АВС 1 23 .1 .2 3
2) простой перелом шейки лок-
тевой кости;
3) оскольчатый перелом шейки
локтевой кости;
4) перелом головки локтевой кос-
ти;
5) перелом головки и шейки
локтевой кости;
6) перелом локтевой кости про-
ксимальнее шейки.
Предположим, мы выбрали дета-
лизацию — вывих в лучелоктевом со-
членении, перелом шиловидного от-
ростка. Тогда код полного диагно-
за— 23-С3.2(1)—лучевая и локтевая
кости, дистальный сегмент, полный
внутрисуставной перелом, суставной
оскольчатый, метафизарный оскольча-
тый, вывих в лучелоктевом сочленении,
перелом шиловидного отростка.
Иногда для определения подгруп-
пы необходим сверхвысокий уровень
точности. По новой системе хирург
просто находит соответствующую де-
тализацию под номером от 1 до 9 и
ставит ее в скобках непосредственно
после цифры, обозначающей подгруп-
пу. Цифры детализации от 1 до 6
содержат дополнительную информа-
цию о локализации и распространен-
ности перелома, а вторые цифры
(7—9) добавляют описательную ин-
формацию. Этими тремя общими
дополнительными деталями являют-
ся:
7 — дефект кости;
8 — неполный отрыв;
9 — полный отрыв.
Детализация чаще используется
при описании подгрупп для того,
/9
ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ, ЗАДАЧИ, ВИДЫ, КЛАССИФИКАЦИЯ
чтобы сделать диагноз более подроб-
ным, однако ее можно применять и
для групп, и даже для типов перело-
мов. Если ее используют для описа-
ния групп переломов, то она класси-
фицирует все подгруппы, входящие в
эту группу.
Аналогично используют детали-
зацию для описания типов переломов;
она классифицирует все группы и
подгруппы данного типа. Например,
при переломах дистального сегмента
лучевой/локтевой кости для обозна-
чения всех неполных внутрисустав-
ных (тип В) и полных внутрисустав-
ных (тип С) переломов важно ука-
зать, имеется ли сочетанное повреж-
дение лучелоктевого сочленения
(см. выше).
В типах В и С переломов позво-
ночника (5-) необходимо определить
сочетание передних и задних повре-
ждений. Таким образом, передние
повреждения тел позвонков и дисков
обозначают строчной букой a(al, а2
и т. д.), а все задние повреждения
межпозвоночных связок остистых от-
ростков и апофизов суставов обозна-
чают строчной буквой b (Ы, Ь2 и
т. д.).
При переломах таза (61-) буква
а детализирует основные поврежде-
ния заднего полукольца, в то время
как буква b определяет сопутствую-
щее контралатеральное повреждение,
а буква с — связанное с ними повре-
ждение переднего полукольца.
Переломы вертлужной впадины
являются более сложной проблемой,
следовательно, вместо двух или трех
дополнительных данных в уже из-
вестной подгруппе мы имеем семь
вариантов определения:
а — обозначает основное повре-
ждение;
b — дает дополнительную дета-
лизацию основного повреждения для
описания в деталях ассоциированно-
го повреждения сустава, обнаружен-
ного в ходе операции;
с — определяет повреждения сус-
тавного хряща;
d — определяет количество ос-
колков суставной поверхности, вклю-
чая стенки;
е — определяет смещение отлом-
ков вертлужной впадины;
f—определяет перелом головки
бедренной кости;
g — описывает внутрисуставные
осколки, которые необходимо опера-
тивно удалять.
МЕТОДИКА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
КЛАССИФИКАЦИИ
Для определения локализации пе-
релома сначала необходимо опреде-
лить кость или группу костей, а затем
сегмент кости. В нашем примере
сегмент 23 — лучевая и локтевая кос-
ти, дистальный сегмент.
После определения сегмента можно
начинать устанавливать тип и группу
перелома, ответив на 2—4 вопроса.
Вопрос 1а для сегмента 23-: Яв-
ляется перелом околосуставным или
внутрисуставным? Если перелом око-
лосуставной, то можно сразу же
переходить непосредственно к опре-
делению его группы. Если перелом
внутрисуставной, как в нашем слу-
чае, то необходимо дать ответ на
вопрос 1b: Является перелом непол-
ным внутрисуставным (тип В) или
полным внутрисуставным (тип С)?.
Для уточнения определения около-
суставного, неполного и полного
внутрисуставного переломов обрати-
тесь к терминологическому словарю.
Почти аналогично определяют
группу перелома типа С.
Второй вопрос: Является перелом
простым или оскольчатым внутрисус-
тавным? (определение см. в словаре).
Перелом, изображенный на рис. 6 и
выбранный в качестве примера, яв-
ляется полным внутрисуставным ос-
кольчатым (СЗ). Это наиболее тяже-
лый перелом из сложных самих по
себе переломов типа С.
При определении подгруппы не-
обходимо сделать выбор из трех
20
УНИВЕРСАЛЬНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ АО / ASIF
возможностей. Согласно правилу
«квадратов», по которому перелом
локализуется в дистальном сегменте
лучевой или локтевой кости, пра-
вильным ответом будет «оскольча-
тый перелом метафиза».
Для обозначения сопутствующе-
го повреждения дистального луче-
локтевого сочленения мы должны
обратиться к детализации. На рент-
генограмме видны разрыв лучелок-
тевого синдесмоза и перелом шило-
видного отростка локтевой кости.
Код полного диагноза 23-С3.2(1).
23 — лучевая и локтевая кости,
дистальный сегмент;
СЗ — полный внутрисуставной
перелом лучевой кости, суставной
оскольчатый;
2 — метафизарный оскольчатый
перелом;
(1) — разрыв лучелоктевого син-
десмоза с переломом шиловидного
отростка.
ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИЙ
СЛОВАРЬ
Специфические термины для длин-
ных костей.Все переломы делятся на
простые и оскольчатые.
Простым называют перелом с
одиночной линией излома диафиза,
метафиза или суставной поверхности,
они бывают спиральными, косыми
или поперечными.
Оскольчатым называют перелом с
одним или более полностью изоли-
рованными промежуточными фраг-
ментами.
К оскольчатым относятся клино-
видный и сложный переломы. Тер-
мины «клиновидный» и «сложный»
используют только для диафизарных
и метафизарных переломов.
Клиновидным называют перелом с
одним или более промежуточными
Фрагментами, при котором после
репозиции имеется некоторый кон-
такт между отломками. Клин от
окручивания или сгибания может
6. Перелом лучевой кости в типичном месте
быть интактным или фрагментиро-
ванным.
Сложным называют перелом с
одним или более промежуточными
фрагментами, при котором после
репозиции отсутствует контакт меж-
ду проксимальным и дистальным
фрагментами.
Сложные переломы бывают спи-
ральными, сегментарными или не-
правильными по форме.
Вколоченным называют стабиль-
ный и обычно простой перелом
метафиза или эпифиза, при котором
отломки внедрены один в другой.
Специфические термины для про-
ксимального и дистального сегментов.
Переломы проксимального и дис-
тального сегментов бывают около-
суставными или внутрисуставными.
Околосуставные переломы не рас-
пространяются на суставную поверх-
ность, включают апофизарные и ме-
тафизарные части кости.
Внутрисуставные переломы распро-
страняются на суставную поверхность,
подразделяются на неполные и полные.
Неполными внутрисуставными пе-
реломами называют переломы, рас-
пространяющиеся только на часть
суставной поверхности, в то время
как оставшаяся часть остается свя-
занной с диафизом.
Типы неполных внутрисуставных
переломов:
— расколотый — перелом, при ко-
тором расположение щели, как пра-
вило, горизонтальное;
ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ, ЗАДАЧИ, ВИДЫ, КЛАССИФИКАЦИИ
— вдавленный — внутрисуставной
перелом, может быть центральным
или периферическим;
— комбинированный расколото-
вдавленный, при котором суставные
отломки обычно изолированы;
— оскольчато-вдавленный перелом,
при котором часть сустава вдавлена
и осколки полностью изолированы.
Полными внутрисуставными пере-
ломами называют переломы, при
которых суставная поверхность рас-
колота и полностью отделена от
диафиза.
Тяжесть этих переломов зависит
от того, являются ли их суставные
и метафизарные компоненты просты-
ми или оскольчатыми.
Специфические термины для повре-
ждений таза.
Билатеральное — повреждение
заднего полукольца таза с двух сто-
рон.
Контралатеральное — вторичное
по значимости повреждение проти-
воположной стороны.
Высокий вариант — высшая точка
перелома достигает подвздошного
гребня.
Ипсилатеральное— на стороне
наиболее тяжелого повреждения.
Низкий вариант — высшая точка
перелома достигает переднего края
подвздошной кости.
Стабильное—повреждение, не
распространяющееся на заднее полу-
кольцо; мышцы диафрагмы таза ин-
тактны; нормальные физические на-
грузки не вызывают смещения от-
ломков.
Частично стабильное— поврежде-
ние заднего полукольца с частично
сохраненной целостью костно-свя-
зочного комплекса, диафрагма таза
интактна.
Нестабильное—повреждение с
полным нарушением целости костно-
связочного комплекса заднего полу-
кольца; диафрагма таза разорвана.
Унилатеральное — повреждение
заднего полукольца только с одной
стороны.
ОСНОВНЫЕ ТИПЫ
ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ СКЕЛЕТА
11 ПЛЕЧЕВАЯ КОСТЬ,
ПРОКСИМАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТ
Полный диагноз (рис. 7)
А1 Околосуставной унифокальный перелом бу-
горка
.1 большого бугорка, без смещения
.2 большого бугорка, со смещением + детали-
зация
.3 с вывихом в плечевом суставе + легализа-
ция
А2 Околосуставной унифокальный перелом, ме-
тафизарный вколоченный
. 1 без деформации во фронтальной плоскости
+ детализация
2 с варусной деформацией + детализация
.3 с вальгусной деформацией + детализация
АЗ Околосуставной унифокальный перелом ме-
тафизарный вколоченный
.1 простой, с угловым смещением
.2 простой, с поперечным смещением + дета-
лизация
.3 оскольчатый + детализация
В1 Околосуставной бифокальный перелом с
вколоченным метафизом
.1 смещение кнаружи + перелом большого
бугорка + детализация
.2 смещение кнутри + перелом малого бугор-
ка + детализация
.3 смещение кзади + перелом большого бугорка
В2 Околосуставной бифокальный перелом без
вколоченного метафиза
.1 без ротационного смещения эпифизарного
фрагмента
.2 с ротационным смещением эпифизарного
фрагмента + детализация
3 оскольчатый метафизарный + перелом од-
ного из бугорков
ВЗ Околосуставной бифокальный перелом с
вывихом плеча
1 «вертикальная линия» шеечного перелома
+ большой бугорок интактен + вывих кпере-
ди и кнутри
.2 вертикальная линия шеечного перелома +
перелом большого бугорка + вывих кпереди
и кнутри
.3 перелом малого бугорка + вывих кзади +
детализация
С1 Внутрисуставной перелом с незначительным
смещением
.1 головки, большого бугорка с вальгусной
деформацией
.2 головки, большого бугорка с варусной де-
формацией
.3 анатомической шейки + детализация
С2 Внутрисуставной перелом, вколоченный с
выраженным смещением
.1 головки большого бугорка с вальгусной
деформацией
22
ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ СКЕЛЕТА
А1
В1
С1
7. Повреждения проксимального сегмента
плечевой кости.
.3 оскольчатый перелом головки и бугорков
+ детализация
2 головки большого бугорка с варусной де-
формацией
.3 через головку и бугорок с варусной дефор-
мацией
СЗ Внутрисуставной перелом с вывихом плеча
I анатомической шейки + детализация
2 анатомической шейки + бугорков + детали-
зация
Детализация
А1.2
(1) смещение кверху
(2) смещение кзади
А1.3
(1) вывих кпереди и кнутри + задняя вырезка
и головка
(2) вывих кпереди и кнутри + большой буго-
рок
23
u^nuanoit: > Hjrw i йот, ЗАДАЧИ, 13ИДЫ, л-iwucrwy.ir^M»/!
(3) вывих кверху + большой бугорок
(4) вывих кзади + малый бугорок
А2 1
(1) без сагиттальной деформации
(2) заднее вколочение
(3) переднее вколочение
А2.2
(1) чисто медиальное вколочение
(2) заднее и медиальное вколочение
(3) переднее и медиальное вколочение
А2.3
(1) чисто латеральное вколочение
(2) заднее и латеральное вколочение
(3) переднее и латеральное вколочение
А3.2
(1) смешение кнаружи
(2) смешение кнутри
(3) с вывихом в плечевом суставе
АЗ.З
(1) клиновидный
(2) сложный
(3) с вывихом в плечевом суставе
В1.1
(1)чисто латеральное вколочение
(2) заднее и латеральное вколочение
(3) переднее и латеральное вколочение
В1 2
(1) чисто медиальное вколочение
(2) заднее и медиальное вколочение
(3) переднее и медиальное вколочение
В2.2
(1) отделение большого бугорка
(2) отделение малого бугорка
В2.3
(1) малый бугорок
(2) большой бугорок
ВЗ 3
(I) без передней вырезки головки
(2) с передней вырезкой головки
С1 3
(1) без смещения
(2) со смещением
С3.1
(1) вывих кпереди
(2) вывих кзади
С3.2
(1) с вколочением головки
(2) без вколочения головки
СЗ 3
(1) головка интактна
(2) головка фрагментирована
Общая детализация
(7) дефект кости
(8) неполный отрыв
(9) полный отрыв
12 ПЛЕЧЕВАЯ КОСТЬ,
ДИАФИЗАРНЫЙ СЕГМЕНТ
Полный диагноз (рис. 8)
А1 Простой перелом, спиральный
.1 проксимальный отдел
2 средний отдел
.3 дистальный отдел
А2 Простой перелом, косой (>30°)
.1 проксимальный отдел
.2 средний отдел
3 дистальный отдел
АЗ Простой перелом, поперечный (<30°)
.1 проксимальный отдел
.2 средний отдел
3 дистальный отдел
В1 Клиновидный перелом, спиральный клин
.1 проксимальный отдел
.2 средний отдел
.3 дистальный отдел
В2 Клиновидный перелом, клин от сгибания
.1 проксимальный отдел
.2 средний отдел
.3 дистальный отдел
ВЗ Клиновидный перелом, фра, ментарный клин
+ детализация для всех подгрупп
.1 проксимальный отдел
2 средний отдел
3 дистальный отдел
С1 Сложный перелом, спиральный + детализа-
ция для всех подгрупп
1 с двумя промежуточными фрагментами
2 с тремя промежуточными фрагментами
3 более трех промежуточных фрагментов
С2 Сложный перелом, сегментарный
1 с одним промежуточным сегментарным
фрагментом + детализация
.2 с одним промежуточным сегментарным и
дополнительным клиновидным фрагментами
+ детализация
3 с двумя промежуточными сегментарными
фрагментами + детализация
СЗ Сложный перелом, иррегулярный
1 с двумя или тремя промежуточными фраг-
ментами + детализация
.2 с раздроблением на ограниченном участке
(<4 см) + детализация
3 с распространенны м раздроблением (>4 см)
+ детализация
Детализация
ВЗ
(1) спиральный клин
(2) клин от сгибания
С1
(1) чисто диафизарный
(2) проксимальный диафизарно-метафизар-
ный
(3) дистальный диафизарно-метафизарный
С2.1
(1) чисто диафизарный
(2) проксимальный диафизарно-метафизарный
(3) дистальный диафизарно-метафизарный
(4) косые линии перелома
(5) поперечные и косые линии перелома
С2.2
(I) чисто диафизарный
(2) проксимальный диафизарно-мщафизар-
ный
(3) дистальный диафизарно-мщафизарный
24
ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ СКЕЛЕТА
А
А1
В1
С1
8. Повреждения диафиза плечевой кости.
(4) дистальный клин
(5) два клина, проксимальный и дистальный
С2.3
(I) чисто диафизарный
(2) проксимальный диафизарно-метафизар-
ный
(3) дистальный диафизарно-метафизарный
СЗ 1
(1) два основных промежуточных фрагмента
(2) три основных промежуточных фрагмеига
С3.2
(1) проксимальная зона
25
ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ, ЗАДАЧИ, ВИДЫ, КЛАССИФИКАЦИЯ
А
В
9. Повреждения дистального сегмента пле-
чевой кости.
(8) неполный отрыв
(9) полный отрыв
(2) средняя зона
(3)дистальная зона
СЗ.З
(1) чисто диафизарный
(2) проксимальный диафизарно-метафизар-
ный
(3) дистальный диафизарио-метафизарный
Общая детализация
(7) дефект кости
13 ПЛЕЧЕВАЯ КОСТЬ,
ДИСТАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТ
Полный диагноз (рис. 9)
А1 Околосуставной перелом, отрыв апофиза
.1 латерального надмыщелка
.2 медиального надмыщелка, без ущемления
в суставе + детализация
.3 медиального надмыщелка с ущемлением в
суставе
26
UHHUtJHbltz I ИНЫ I /bZ-'bJ lUMUti KUL'IhM CKtzJItzlA
A2 Околосуставной перелом, метафизарный про-
стой
. 1 косой, с линией излома книзу и кнутри
.2 косой, с линией излома книзу и кнаружи
3 поперечный + детализация
АЗ Околосуставной перелом, метафизарный ос-
кольчатый
.1 с интактным клином + детализация
.2 с фрагментированным клином + детализа-
ция
.3 сложный
В1 Неполный внутрисуставной перелом, сагит-
тальный латерального мыщелка
.1 головчатого возвышения + детализация
,2 через блок сустава, простой + детализация
.3 через блок сустава, оскольчатый + детали-
зация
В2 Неполный внутрисуставной перелом, сагит-
тального медиального мыщелка
.1 через медиальную часть блока сустава, про-
стой (М илча)
.2 через вырезку блока сустава + детализация
.3 через блок сустава оскольчатый + детали-
зация
ВЗ Неполный внутрисуставной перелом, фрон-
тальный
.1 головчатого возвышения + детализация
.2 блока сустава
.3 головчатого возвышения и блока сустава
С1 Полный внутрисуставной перелом, суставной
простой, метафизарный простой
.1 с незначительным смещением + детализа-
ция
.2 с выраженным смещением + детализация
.3 Т-образный эпифизарный
С2 Полный внутрисуставной перелом, суставной
простой, метафизарный оскольчатый
.1 с интактным клином + детализация
.2 с фрагментированным клином + детализа-
ция
.3 сложный
СЗ Полный внутрисуставной перелом, суставной
оскольчатый
.1 метафизарный простой
.2 метафизарный клиновидный + детализа-
ция
.3 метафизарный сложный + детализация
Детализация
AI.2
(1) без смещения
(2) со смещением
(3) фрагментированный
А2.3
(1) чрезметафизарный
(2) по касательной к эпифизу, смещение кзади
(3) по касательной к эпифизу, смещение кпе-
реди
А3.1
(1) латеральный
(2) медиальный
А3.2
(1) латеральный
(2) медиальный
В1.1
(1) через головчатое возвышение
(2) между головчатым возвышением и блоком
сустава
В1 2
(1) коллатеральная связка интактна
(2) коллатеральная связка разорвана
(3) метафизарный простой
(4) метафизарный клиновидный
(5) метафизарно-диафизарный
В1.3
(1) эпифизарно-метафизарный
(2) эпифизарно-метафизарно-диафизарный
В2.2
(1) коллатеральная связка интактна
(2)коллатеральная связка разорвана
(3) метафизарный простой
(4) метафизарный клиновидный
(5) метафизарно-диафизарный
А2.3
(1) эпифизарно-метафизарный
(2) эпифизарно-метафизарно-диафизарный
В3.1
(1) неполный
(2) полный
(3) с суставным блоком
(4) фрагментированный
В3.2
(1) простой
(2) фрагментированный
С1.1
(1) Y-образный
(2) Т-образный
(3) V-образный
С 1.2
(1) Y-образный
(2) Т-образный
(3) V-образный
С2.1
(1) метафизарный латеральный
(2) метафизарный медиальный
(3) метафизарно-диафизарный латеральный
(4) метафизарно-диафизарный медиальный
С2.2
(1) метафизарный латеральный
(2) метафизарный медиальный
(3) метафизарно-диафизарный латеральный
(4) метафизарно-диафизарный медиальный
С3.2
(1) интактный
(2) фрагментированный
СЗ.З
(1) локализованный
(2) распространяющийся на диафиз
Общая детализация
(7) локализованный
(8) неполный отрыв
(9) полный отрыв
27
ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ, ЗАДАЧИ, ВИДЫ, КЛАССИФИКАЦИЯ
10. Повреждения проксимальных сегментов
костей предплечья.
21 ЛУЧЕВАЯ И ЛОКТЕВАЯ КОСТИ,
ПРОКСИМАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТ
Полный диагноз (рис. 10)
А1 Околосуставной перелом локтевой кости,
лучевая кость интактна
.1 отрыв точки фиксации трехглавой мышцы
от локтевого отростка
2 метафизарный простой
.3 метафизарный оскольчатый
А2 Околосуставной перелом лучевой кости,
локтевая кость интактна
• 1 отрыв бугристости двуглавой мышцы от
лучевой кости
.2 шейки, простой перелом
• 3 шейки, оскольчатый перелом
АЗ Околосуставной перелом обеих костей
1 простой перелом обеих костей
.2 оскольчатый перелом одной кости, про-
стой перелом другой + детализация
3 оскольчатый перелом обеих костей
В1 Внутрисуставной перелом локтевой кости,
лучевая кость интактна
I унифокальный + детализация
.2 бифокальный простой
3 бифокальный оскольчатый + детализация
В2 Внутрисуставной перелом лучевой кости,
локтевая кость интактна
1 простой + детализация
.2 оскольчатый перелом без вдавливания
.3 оскольчатый перелом с вдавливанием
ВЗ Внутрисуставной перелом одной кости, око-
лосуставной — другой
1 простой внутрисуставной перелом локте-
вой кости + детализация
.2 простой внутрисуставной перелом лучевой
кости + детализация
28
ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ СКЕЛЕТА
3 оскольчатый внутрисуставной перелом +
детализация
С1 Внутрисуставной перелом обеих костей,
суставной простой
. 1 локтевого отростка и головки лучевой кос-
ти
.2 венечного от ростка и головки лучевой кос-
ти
С2 Внутрисуставной перелом обеих костей,
одной — простой, другой оскольчатый
.1 локтевого отростка — оскольчатый, го-
ловки лучевой кости — простое раскалыва-
ние
.2 локтевого отростка—простой, головки
лучевой кости — оскольчатый
3 венечного отростка — простой, головки
лучевой кости —оскольчатый
СЗ Внутрисуставной перелом обеих костей,
суставной оскольчатый
.1 трехфрагментный обеих костей
2 локтевой кости — более трех отломков +
детализация
.3 лучевой кости — более трех отломков 't-
детализация
Детализация
АЗ.2
(1) локтевой кости — оскольчатый
(2) лучевой кости — оскольчатый
В1.1
(1) одна линия перелома локтевого отростка
(2) две линии перелома локтевого отростка
(3) оскольчатый перелом локтевого отростка
(4) изолированный перелом венечного отро-
стка
В1.3
(1) оскольчатый перелом локтевого отростка
(2) оскольчатый перелом венечного отростка
(3) оскольчатый перелом локтевого и венеч-
ного отростков
В2.1
(1) без смещения
(2) со смещением
В3.1
(1) лучевой кости — околосуставной простой
(2) лучевой кости — околосуставной осколь-
чатый
В3.2
(1) локтевой кости — околосуставной про-
стой
(2) локтевой кости — околосуставной ос-
кольчатый
ВЗ.З
(1) локтевой, лучевой кости — околосустав-
ной простой
(2) локтевой, лучевой кости — околосустав-
ной оскольчатый
(3) лучевой, локтевой кости — околосустав-
ной простой
(4) лучевой, локтевой кости — околосустав-
ной оскольчатый
С3.2
(1) лучевой кости — три фрагмента
(2) лучевой кости — более трех фрагментов
СЗ.З
(1) локтевой кости — три фрагмента
(2) локтевой кости — более трех фрагментов
Общая детализация
(7) дефект кости
(8) неполный отрыв
(9) полный отрыв
22 ЛУЧЕВАЯ И ЛОКТЕВАЯ КОСТИ,
ДИАФИЗАРНЫЙ СЕГМЕНТ;
ЛОКАЛИЗАЦИЯ
Полный диагноз (рис 11)
А1 Простой перелом локтевой кости, лучевая
кость интактна
. 1 косой
.2 поперечный
3 с вывихом головки лучевой кости (М онт сд-
жи)
А2 Простой перелом лучевой кости, локтевая
кость интактна
. 1 косой
.2 поперечный
3 с вывихом в дистальном лучелоктевом со-
членении (Галеацци)
АЗ Простой перелом обеих костей + детализация
для всех подгрупп
.1 лучевой кости, проксимальный отдел
.2 лучевой кости, средний отдел
.3 лучевой кости, дистальный отдел
В1 Клиновидный перелом локтевой косги, лу-
чевая кость интактна
. 1 интактный клин
.2 фрагментированный клин
.3 с вывихом головки лучевой кости (М онтед-
жи)
В2 Клиновидный перелом лучевой кости, лок-
тевая кость интактна
. 1 интактный клин
.2 фрагментированный клин
.3 с вывихом в дистальном лучелоктевом со-
членении (Галеацци)
ВЗ Клиновидный перелом одной кости, простой
или клиновидный — другой + детализация для
всех подгрупп
.1 локтевой клин и простой перелом лучевой
кости
.2 лучевой клин и простой перелом локтевой
кости
.3 лучевой клин и локтевой клин
С1 Сложный перелом локтевой кости
I сегментарный, лучевая кость интактна +
детализация
.2 сегментарный, лучевая кость повреждена -г
детализация
.3 неправильной формы + детализация
С2 Сложный перелом лучевой кости
1 сегментарный, локтевая кость интактна +
детализация
.2 сегментарный, локтевая кость повреждена
+ детализация
.3 неправильной формы + детализация
29
ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ, ЗАДАЧИ, ВИДЫ, КЛАССИФИКАЦИЯ
В
АЗ
ВЗ
СЗ
11. Повреждения диафизов костей предплечья.
30
ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ СКЕЛЕТА
СЗ Сложный перелом обеих костей
.1 сегментарный
2 сегментарный одной, иррегулярный —
другой + детализация
.3 иррегулярный
Детализация
АЗ
(1) без вывиха
(2) с вывихом головки лучевой кости (Мон-
теджи)
(3) с вывихом в дистальном лучелоктевом со-
членении (Галеацци)
ВЗ
(1) без вывиха
(2) с вывихом головки лучевой кости (Мон-
теджи)
(3) с вывихом в дистальном лучелоктевом со-
членении (Галеацци)
С1.1
(1) без вывиха
(2) с вывихом головки лучевой кости (Мон-
теджи)
С1 2
(1) простой
(2) клиновидный
С1.3
(1) лучевая кость интактна
(2) лучевая кость — простой перелом
(3) лучевой клин
С2 1
(1) без вывиха
(2) с вывихом в дистальном лучелоктевом со-
членении (Галеацци)
С2.2
(1) простой
(2) клиновидный
С2.3
(1) лучевая кость интактна
(2) лучевая кость — простой перелом
(3) лучевой клин
С3 2
(1) сегментарный перелом лучевой кости, ир-
регулярный — локтевой
(2) сегментарный перелом локтевой кости,
неправильной формы —лучевой
Общая детализация
(7) дефект кости
(8) неполный отрыв
(9) полный отрыв
23 ЛУЧЕВАЯ И ЛОКТЕВАЯ КОСТИ,
ДИСТАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТ
Полный диагноз (рис. 12)
А1 Околосуставной перелом локтевой кости,
лучевая кость интактна
.1 шиловидного отростка
.2 метафизарный простой
.3 метафизарный оскольчатый
А2 Околосуставной перелом лучевой кости, простой
и вколоченный + детализация для всех подгрупп
1 простой
.2 с тыльным смещением (Коллеса)
.3 с ладонным смещением (Смита)
АЗ Околосуставной перелом лучевой кости,
оскольчатый + детализация для всех подгрупп
.1 вколоченный с осевым укорочением
.2 вколоченный с клиновидным осколком
.3 сложный
В1 Неполный внутрисуставной перелом лучевой
кости, сагиттальный + детализация для всех
подгрупп
.1 латеральный простой
.2 латеральный оскольчатый + детализация
.3 медиальный
В2 Неполный внутрисуставной перелом лучевой
кости, фронтальный, тыльный край + детализа-
ция
. 1 простой
.2 с латеральной сагиттальной линией излома
.3 с вывихом кзади в лучевом суставе
ВЗ Неполный внутрисуставной перелом лучевой
кости, фронтальный, ладонный край + детали-
зация для всех подгрупп
.1 простой с маленьким осколком
.2 простой с большим осколком
.3 оскольчатый
С1 Полный внутрисуставной перелом лучевой
кости, суставной простой, метафизарный про-
стой + детализация
.1 заднемедиальный суставной фрагмент
.2 сагиттальный перелом суставной поверх-
ности
.3 фронтальный перелом суставной поверхно-
сти
С2 Полный внутрисуставной перелом лучевой
кости, суставной простой, метафизарный осколь-
чатый + детализация
.1 сагиттальный перелом суставной поверх-
ности
.2 фронтальный перелом суставной поверхно-
сти
.3 распространяющийся на диафиз.
СЗ Полный внутрисуставной перелом лучевой
кости, суставной оскольчатый, + детализация
для всех подгрупп
.1 метафизарный простой
.2 метафизарный оскольчатый
.3 распространяющийся на диафиз
Детализация
А2—СЗ в сочетании с повреждением локтевой
кости и лучелоктевого сочленения
(1) вывих в лучелоктевом сочленении (пере-
лом шиловидного отростка)
(2) простой перелом шейки локтевой кости
(3) оскольчатый перелом шейки локтевой
кости
(4) перелом головки локтевой кости
(5) перелом головки и шейки локтевой кости
(6) перелом локтевой кости проксимальнее
шейки
Общая детализация
(7) дефект кости
(8) неполный отрыв
(9) полный отрыв
31
ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ, ЗАДАЧИ, ВИДЫ, КЛАССИФИКАЦИЯ
С2
12. Повреждения дистальных сегментов кос-
тей предплечья.
31 БЕДРЕННАЯ КОСТЬ,
ПРОКСИМАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТ
Полный диагноз (рис. 13)
А1 Околосуставной перелом вертельной зоны,
чрезвертельный простой
. 1 по межвертельной линии
.2 через большой вертел + детализация
.3 ниже малого вертела + детализация
А2 Околосуставной перелом вертельной зоны,
чрезвертельный оскольчатый
. 1 с одним промежуточным фрагментом
2 с несколькими промежуточными фрагмен-
тами
.3 распространяющийся более 1 см ниже ма-
лого вертела
АЗ Околосуставной перелом вертельной зоны,
межвертельный
. 1 простой,косой
.2 простой, поперечный
32
ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ СКЕЛЕТА
АЗ
В2 ВЗ
С2
СЗ
13. Повреждения проксимального сегмента
бедренной кости.
3 оскольчатый + детализация
В! Околосуставной перелом шейки, субкапиталь-
ный, с небольшим смещением
.1 вколоченный с вальгусом более 15° + дета-
лизация
.2 вколоченный с вальгусом менее 15° + дета-
лизация
3 невколоченный
В2 Околосуставной перелом шейки, трансцерви-
кальный
.1 базисцервикальный
.2 через середину шейки, аддукционный
.3 чресшеечный оз сдвига
ВЗ Околосуставной перелом шейки, субкапи-
тальный, со смещением, невколоченный
.1 умеренное смещение с наружной ротацией
.2 умеренное смещение по длине с наружной
ротацией
3 значительное смещение + детализация
С1 Внутрисуставной перелом головки, раскалы-
вание (Пипкина)
. 1 отрыв от места прикрепления круглой связ-
ки
2 с разрывом круглой связки
3 большой осколок
С2 Внутрисуставной перелом головки, с вдав-
ливанием
.1 задневерхней части головки
.2 передневерхней части головки
.3 раскалывание с вдавливанием
3 Заказ № 512
33
ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ, ЗАДАЧИ, ВИДЫ, КЛАССИФИКАЦИЯ
СЗ Внутрисуставной перелом головки, с пере-
ломом шейки
.1 раскалывание и чресшеечный перелом
.2 раскалывание и субкапитальный перелом
.3 вдавливание и перелом шейки
Детализация
А1.2
(1) невколоченный
(2) вколоченный
А1.3
(1) высокий вариант
(2) низкий вариант
АЗ.З
(1) распространяющийся на большой вертел
(2) распространяющийся на шейку
В1.1
(1) угловое смещение кзади менее 15°
(2) угловое смещение более 15°
В1.2
(1) угловое смещение кзади менее 15°
(2) угловое смещение более 15°
ВЗ.З
(1) варусное смещение
(2) смещение по длине
Общая детализация
(7) дефект кости
(8) неполный отрыв
(9) полный отрыв
32 БЕДРЕННАЯ КОСТЬ,
ДИАФИЗАРНЫЙ СЕГМЕНТ
Полный диагноз (рис. 14)
А1 Простой перелом, спиральный
.1 подвертельный отдел
.2 средний отдел
.3 дистальный отдел
А2 Простой перелом, косой (>30°)
.1 подвертельный отдел
.2 средний отдел
.3 дистальный отдел
АЗ Простой перелом, поперечный (<30°)
.1 подвертельный отдел
•2 средний отдел
.3 дистальный отдел
В1 Клиновидный перелом, спиральный клин
.1 подвертельный отдел
.2 средний отдел
.3 дистальный отдел
В2 Клиновидный перелом, клин от сгибания
.1 подвертельный отдел
.2 средний отдел
•3 дистальный отдел
ВЗ Клиновидный перелом, фрагментированный
клин + детализация для всех подгрупп
.1 подвертельный отдел
2 средний отдел
3 дистальный отдел
С1 Сложный перелом, спиральный + детализа-
ция для всех подгрупп
. 1 с двумя промежуточными фрагментами
.2 стремя промежуточными фрагментами
.3 более трех промежуточных фрагментов
С2 Сложный перелом, сегментарный
.1 с одним промежуточным сегментарным
фрагментом + детализация
.2 с одним промежуточным сегментарным и
дополнительным клиновидным фрагментами
+ детализация
.3 с двумя промежуточными сегментарными
фрагментами + детализация
СЗ Сложный перелом, иррегулярный
.1 с двумя или тремя промежуточными фраг-
ментами + детализация
.2 с раздроблением на ограниченном участке
(<5 см) + детализация
.3 с распространенным раздроблением (> 5 см)
+ детализация
Детализация
ВЗ
(1) спиральный клин
(2) клин от сгибания
С1
(1) чисто диафизарный
(2) проксимальный диафизарно-метафизар-
ный
(3) дистальный диафизарно-проксимальный
С2.1
(1) чисто диафизарный
(2) проксимальный диафизарно-метафизар-
ный
(3) дистальный диафизарно-проксимальный
(4) косые линии излома
(5) поперечные и косые линии излома
С2.2
(1) чисто диафизарный
(2) проксимальный диафизарно-метафизар-
ный
(3) дистальный диафизарно-проксимальный
(4) дистальный клин
(5) два клина (проксимальный и дистальный)
С2.3
(1) чисто диафизарный
(2) проксимальный диафизарно-метафизар-
ный
(3) дистальный диафизарно-проксимальный
С3.1
(1) два основных промежуточных фрагмента
(2) три основных промежуточных фрагмента
С3.2
(1) проксимальный отдел
(2) средний отдел
(3) дистальный отдел
СЗ.З
(1) чисто диафизарный
(2) проксимальный диафизарно-метафизар-
ный
(3) дистальный диафизарно-проксимальный
Общая детализация
(7) дефект кости
(8) неполный отрыв
(9) полный отрыв
34
С1
C2
СЗ
14. Повреждения диафиза бедренной кости.
35
ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ, ЗАДАЧИ, ВИДЫ, КЛАССИФИКАЦИЯ
33 БЕДРЕННАЯ КОСТЬ,
ДИСТАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТ
Полный диагноз (рис. 15)
А1 Околосуставной перелом, простой
. 1 отрыв апофиза + детализация
.2 метафизарный косой или спиральный
.3 метафизарный поперечный
А2 околосуставной перелом, метафизарный клин
1 интактный + детализация
.2 фрагментированный, латеральный
.3 фрагментированный, медиальный
АЗ Околосуставной перелом, метафизарный
сложный
. 1 с расколотым промежуточным фрагментом
.2 неправильной формы, ограниченный зо-
ной метафиза
3 неправильной формы, распространяющий-
ся на диафиз
В1 Неполный внутрисуставной перелом, лате-
рального мыщелка, сагиттальный
.1 простой, через вырезку
.2 простой, через нагружаемую поверхность
3 оскольчатый
В2 Неполный внутрисуставной перелом, меди-
ального мыщелка, сагиттальный
.1 простой, через вырезку
2 простой, через нагружаемую поверхность
.3 оскольчатый
ВЗ Неполный внутрисуставной перелом, фрон-
тальный
.1 перелом передней и наружной и латераль-
ной части мыщелка
.2 перелом задней части одного мыщелка +
детализация
.3 перелом задней части обоих мыщелков
С1 Полный внутрисуставной перелом, суставной
простой, метафизарный простой
1 Т- или Y-образный с незначительным сме-
щением
.2 Т- или Y-образный с выраженным смеще-
нием
3 Т-образный эпифизарный
С2 Полный внутрисуставной перелом, суставной
простой, метафизарный оскольчатый
.1 интактный клин + детализация
.2 фрагментированный клин + детализация
3 сложный
СЗ Полный внутрисуставной перелом, суставной
оскольчатый
.1 метафизарный простой
.2 метафизарный оскольчатый
.3 метафизарно-диафизарный оскольчатый
Детализация
А1.1
(1) отрыв латерального надмыщелка
(2) отрыв медиального надмыщелка
А2.1
(1) латеральный
(2) медиальный
ВЗ 2
(1) латеральный
(2) медиальный
С2.1
(1) латеральный
(2) медиальный
С2.2
(1) латеральный
(2) медиальный
Общая детализация
(7) дефект кости
(8) неполный отрыв
(9) полный отрыв
41 БОЛЬШЕБЕРЦОВАЯ
И МАЛОБЕРЦОВАЯ КОСТИ,
ПРОКСИМАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТ
Полный диагноз (рис. 16)
А1 Околосуставной перелом, отрывной
,1 головки малоберцовой кости
2 бугристости большеберцовой кости
.3 места прикрепления крестообразной связки
+ детализация
А2 Околосуставной перелом, метафизарный про-
стой
.1 косой в сагиттальной плоскости
.2 косой во фронтальной плоскости
.3 поперечный
АЗ Околосуставной перелом, метафизарный ос-
кольчатый
.1 интактный клин + детализация
.2 фрагментированный клин + детализация
.3 сложный + детализация
В1 Неполный внутрисуставной перелом, чистое
раскалывание
.1 латеральной поверхности + детализация
.2 медиальной поверхности + детализация
3 косой, распространяющийся на межмы-
щелковые возвышения и один из мыщелков +
детализация
В2 Неполный внутрисуставной перелом, чистое
вдавливание
.1 всего латерального мыщелка + детализа-
ция
.2 части латерального мыщелка + детализа-
ция
.3 медиального мыщелка + детализация
ВЗ Неполный внутрисуставной перелом, раска-
лывание с вдавливанием
.1 латерального мыщелка + детализация
.2 медиального мыщелка + детализация
,3 косой, распространяющийся на межмы-
щелковое возвышение и один из мыщелков +
детализация
С1 Полный внутрисуставной перелом, суставной
простой, метафизарный простой + детализация
для всех подгрупп
.1 незначительное смещение
.2 смещение одного мыщелка
3 смещение обоих мыщелков
С2 Полный внутрисуставной перелом, суставной
простой, метафизарный оскольчатый
. 1 интактный клин + детализация
36
ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ СКЕЛЕТА
А
В
В1 В2 ВЗ
С
С1 С2 СЗ
15. Повреждения дистального сегмента бед-
ренной кости.
37
ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ, ЗАДАЧИ, ВИДЫ, КЛАССИФИКАЦИЯ
16. Повреждения проксимального сегмента
костей голени.
.2 фрагментированный клин + детализация
.3 сложный
СЗ Полный внутрисуставной перелом, суставной
оскольчатый + детализация для всех подгрупп
.1 латерального мыщелка
.2 медиального мыщелка
.3 латерального и медиального мыщелков
Детализация
А1.3
(1) передний
(2) задний
А3.1
(1) латеральный
(2) медиальный
А3.2
(1) латеральный
(2) медиальный
АЗ.З
(1) незначительное смещение
(2) значительное смещение
В1 1
(1) краевой
(2) сагиттальный
(3) фронтальный передний
(4) фронтальный задний
В1.2
(1) краевой
(2) сагиттальный
(3) фронтальный передний
(4) фронтальный задний
В1.3
(1) латеральный
(2) медиальный
38
ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ СКЕЛЕТА
В2.1
(1) вдавление одного осколка
(2) мозаичное вдавление
В2.2
(1) периферическое
(2)центральное
(3) переднее
(4) заднее
В2.3
(1)центральное
(2) переднее
(3) заднее
(4) тотальное
ВЗ 1
(1) переднелатеральное вдавливание
(2) заднелатеральное вдавливание
В3.2
(1) переднелатеральное вдавливание
(2) заднелатеральное вдавливание
ВЗ 3
(1) латеральное
(2) медиальное
С1
(1) интактный передний бугорок большебер-
цовой кости и межмыщелковое возвышение
(2) с распространением на передний бугорок
(3) с распространением на межмыщелковое
возвышение
С2.1
(1) латеральный
(2) медиальный
С2.2
(1) латеральный
(2) медиальный
СЗ
(1) метафизарный простой
(2) метафизарный латеральный клин
(3) метафизарный медиальный клин
(4) метафизарно-диафизарный сложный
Общая детализация
(7) дефект кости
(8) неполный отрыв
(9) полный отрыв
42 БОЛЬШЕБЕРЦОВАЯ
И МАЛОБЕРЦОВАЯ КОСТИ,
ДИАФИЗАРНЫЙ СЕГМЕНТ
Полный диагноз (рис. 17)
А1 Простой перелом, спиральный + детализация
для всех подгрупп
1 проксимальный отдел
2 средний отдел
. 3 дистальный отдел
А2 Простой перелом, косой (>30°) + детализация
для всех подгрупп
1 проксимальный отдел
.2 средний отдел
3 дистальный отдел
АЗ Простой перелом, поперечный (<30°) +
детализация для всех подгрупп
.1 проксимальный отдел
.2 средний отдел
.3 дистальный отдел
В1 Клиновидный перелом, спиральный клин +
детализация для всех подгрупп
1 проксимальный отдел
.2 средний отдел
.3 дистальный отдел
В2 Клиновидный перелом, клин от сгибания +
детализация для всех подгрупп
.1 проксимальный отдел
.3 средний отдел
.2 дистальный отдел
ВЗ Клиновидный перелом, фрагментированный
клин + детализация для всех подгрупп
.1 проксимальный отдел
.2 средний отдел
.3 дистальный отдел
С1 Сложный перелом, спиральный
.1 с двумя промежуточными фрагментами +
детализация
2 с тремя промежуточными фрагментами +
детализация
.3 более трех промежуточных фрагментов +
детализация
С2 Сложный перелом, сегментарный
.1 с одним промежуточным сегментарным
фрагментом + детализация
.2 с одним промежуточным сегментарным и
дополнительным клиновидным фрагментами
+ детализация
.3 с двумя промежуточными сегментарными
фрагментами + детализация
СЗ Сложный перелом, иррегулярный
.1 с двумя или тремя промежуточными фраг-
ментами + детализация
.2 с раздроблением на ограниченном участке
(<4 см) + детализация
.3 с распространенным раздроблением (>4 см)
+ детализация
Детализация
Для всех подгрупп А и В — сопутствующее
повреждение малоберцовой кости
(1) малоберцовая кость интактна
(2) — простой перелом малоберцовой кости
на другом уровне
(3) — простой перелом малоберцовой кости
на том же уровне
(4) оскольчатый перелом малоберцовой кос-
ти
Для всех подгрупп Cl, С2
(1) чисто диафизарный
(2) проксимальный диафизарно-метафизар-
ный
(3) дистальный диафизарно-метафизарный
С2.1
(1) косые линии перелома
(2) поперечные и косые линии перелома
С2.2
(1) дистальный клин
(2) два клина (проксимальный и дистальный)
39
ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ, ЗАДАЧИ, ВИДЫ, КЛАССИФИКАЦИЯ
40
ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ СКЕЛЕТА
18. Повреждения дистальных сегментов кос-
тей голени.
СЗ I
(I) два основных промежуточных фрагмента
(2) три основных промежуточных фрагмента
С3.2
(I) проксимальный отдел
(2) средний отдел
СЗ.З
(I) чисто диафизарный
(2) проксимальный диафизарно-метафизар-
ный
(3) дистальный диафизарно-метафизарный
Общая детализация
(7) дефект кости
(8) неполный отрыв
(9) полный отрыв
43 БОЛЬШЕБЕРЦОВАЯ
И МАЛОБЕРЦОВАЯ КОСТИ,
ДИСТАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТ
Полный диагноз (рис. 18)
А1 Околосуставной перелом, простой
.1 спиральный + детализация
.2 косой + детализация
41
ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ, ЗАДАЧИ, ВИДЫ, КЛАССИФИКАЦИЯ
.3 поперечный
А2 Околосуставной перелом, клиновидный
1 заднепереднее вколочение + детализация
.2 переднемедиальное вколочение + детализа-
ция
3 распространяющийся на диафиз + детали-
зация
АЗ Околосуставной перелом, сложный
. 1 три промежуточных фрагмента + детализа-
ция
2 более трех промежуточных фрагментов +
детализация
3 распространяющийся на диафиз
В1 Неполный внутрисуставной перелом, чистое
раскалывание
.1 сагиттальный + детализация
.2 фронтальный + детализация
.3 метафизарный оскольчатый + детализация
В2 Неполный внутрисуставной перелом, раска-
лывание с вдавливанием
1 сагиттальный + детализация
.2 фронтальный + детализация
.3 центрального фрагмента + детализация
ВЗ Неполный внутрисуставной перелом, осколь-
чатый с вдавливанием
.1 сагиттальный + детализация
.2 фронтальный + детализация
.3 метафизарный оскольчатый + детализация
С1 Полный внутрисуставной перелом, суставной
простой, метафизарный простой
.1 без вдавливания + детализация
.2 с вдавливанием + детализация
.3 распространяющийся на диафиз + детали-
зация
С2 Полный внутрисуставной перелом, суставной
простой, метафизарный оскольчатый
. 1 с асимметричным вколочением + детализа-
ция
.2 без асимметричного вколочения + детали-
зация
.3 распространяющийся на диафиз + детали-
зация
СЗ Полный внутрисуставной перелом, суставной
оскольчатый
.1 эпифизарный + детализация
.2 эпифизарно-метафизарный +детализация
.3 эпифизарно-метафизарно-диафизарный +
детализация
Детализация
Для всех переломов дистального сегмента боль-
шеберцовой кости должно быть указано сопут-
ствующее повреждение малоберцовой кости
(1) малоберцовая кость интактна
(2) простой перелом малоберцовой кости
(3) оскольчатый перелом малоберцовой кос-
ти
(4) бифокальный перелом малоберцовой кос-
ти
В1 1 Д°полнительная детализация
(5) латеральный
(6) медиальный (медиальная лодыжка)
В2.1
(5) латеральный
(6) медиальный (медиальная лодыжка)
ВЗ 1
(5) латеральный
(6) медиальный (медиальная лодыжка)
В2.1
(5) передний край
(6) задний отдел
В2.2
(5) передний край
(6) задний отдел
В3.2
(5) передний край
(6) задний отдел
С1
(5)сагиттальная плоскость
(6) фронтальная плоскость
С2
(5) раскалывание в сагиттальной плоскости
(6) раскалывание во фронтальной плоскости
Общая детализация
(7) дефект кости
(8) неполный отрыв
(9) полный отрыв
44 ЛОДЫЖКИ
Полный диагноз (рис. 19)
А1 Подсиндесмозное повреждение, изолирован-
ное
.1 разрыв таранно-малоберцовой связки
.2 отрыв верхушки латеральной лодыжки
.3 поперечный перелом латеральной лодыж-
ки
А2 Подсиндесмозное повреждение, с переломом
медиальной лодыжки + детализация для всех
подгрупп
.1 разрыв таранно-малоберцовой связки
.2 отрыв верхушки латеральной лодыжки
.3 поперечный перелом латеральной лодыж-
ки
АЗ Подсиндесмозное повреждение, с переломом
заднемедиального края
.1 разрыв таранно-малоберцовой связки
.2 отрыв верхушки латеральной лодыжки
.3 поперечный перелом латеральной лодыж-
ки
В1 Чрессиндесмозный перелом малоберцовой
кости, изолированный
.1 простой
.2 простой, с разрывом передней порции син-
десмоза + детализация
.3 оскольчатый
В2 Чрессиндесмозный перелом малоберцовой
кости, с повреждением большеберцовой кости
или дельтовидной связки
.1 простой перелом малоберцовой кости с
разрывом передней порции синдесмоза +
дельтовидной связки + детализация
.2 простой перелом малоберцовой кости с
разрывом передней порции синдесмоза + пе-
релом медиальной лодыжки + детализация
42
19. Повреждения лодыжек.
43
ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ, ЗАДАЧИ, ВИДЫ, КЛАССИФИКАЦИЯ
3 оскольчатый перелом малоберцовой кости
+ детализация
ВЗ Чрессиндесмозный перелом малоберцовой
кости с повреждением большеберцовой кости
или дельтовидной связки и перелом заднего
отдела
1 простой перелом малоберцовой кости с
разрывом дельтовидной связки
2 простой перелом малоберцовой кости с пе-
реломо.м медиальной лодыжки
3 оскольчатый перелом малоберцовой кости
с переломом медиальной лодыжки
С1 Надсиндесмозное повреждение, диафизарный
перелом малоберцовой кости, простой
1 с разрывом дельтовидной связки
2 с переломом медиальной лодыжки
3 с переломом медиальной лодыжки и задне-
го отдела
С2 Надсиндесмозное повреждение, диафизарный
перелом малоберцовой кости, оскольчатый
1 с разрывом дельтовидной связки
.2 с переломом медиальной лодыжки
3 с переломом медиальной лодыжки и задне-
го отдела
СЗ Надсиндесмозное повреждение, проксималь-
ное повреждение малоберцовой кости + детали-
зация для всех подгрупп
1 без укорочения, без перелома заднего отдела
2 с укорочением, без перелома заднего отдела
3 медиальной лодыжки или дельтовидной
связки и перелом заднего отдела
Детализация
А2
(1) медиальная лодыжка — поперечный пере-
лом
(2) медиальная лодыжка — косой перелом
(3) медиальная лодыжка — вертикальный пе-
релом
В1.2
(1) разрыв собственно связки
(2) отрыв бугорка от большеберцовой кости
(3) отрыв фрагмента латеральной лодыжки
В2.1
(1) медиальная лодыжка — поперечный пере-
лом
(2) медиальная лодыжка — косой перелом
(3) медиальная лодыжка — вертикальный пе-
релом
В2.2
(1) медиальная лодыжка — поперечный пере-
лом
(2) медиальная лодыжка — косой перелом
(3) медиальная лодыжка — вертикальный пе-
релом
В2.3
(1) и разрыв дельтовидной связки
(2) и перелом медиальной лодыжки
ВЗ
(1) внесуставной отрыв
(2) периферический фрагмент суставной по-
верхности
(3) значительный фрагмент суставной поверх-
ности
С1.3
(1) внесуставной отрыв
(2) периферический фрагмент суставной по-
верхности
(3) значительный фрагмент суставной поверх-
ности
С2.3
(1) внесуставной отрыв
(2) периферический фрагмент суставной по-
верхности
(3) значительный фрагмент суставной поверх-
ности
СЗ
(1) перелом шейки малоберцовой кости
(2) перелом через головку малоберцовой кос-
ти
(3) вывих в проксимальном межберцовом сус-
таве
(4) разрыв дельтовидной связки
(5) перелом медиальной лодыжки
(6) суставной фрагмент
Общая детализация
(7) дефект кости
(8) неполный отрыв
(9) полный отрыв
5 ПОЗВОНОЧНИК
Сегменты, подсегменты и типы. Существует
4 основных сегмента позвоночника и 24 подсег-
мента (каждый позвонок считается подсегмен-
том). Крестец подсегментов не имеет.
51 Шейный отдел
Подсегменты
5101 — атлант
51.02 — аксис
от 51.03 до 51.07 — нижний шейный от-
дел
52 Грудной отдел
Подсегменты от 52.01 до 52.12
53 Поясничный отдел
Подсегменты от 53.01 до 53.05
54 Крестцовый отдел
Типы переломов
51 .01 = Атлант
Тип А — перелом только одной дуги
Тип В — «взрывной» перелом
Тип С — вывих в атлантоаксиальном суставе
51.02 — Аксис
Тип А — чрезистмальный перелом (перелом
дуги позвонка)
Тип В — перелом зуба
Тип С — чрезистмальный перелом в сочета-
нии с переломом зуба
51.03—51.07 — нижний шейный отдел позвоноч-
ника
Повреждения классифицируются на основа-
нии их морфологических характеристик и
прогноза, связанных с механизмом их возник-
новения. В этих сегментах повреждения
вследствие растяжения являются более тяже-
44
ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ СКЕЛЕТА
20. Повреждения грудного и поясничного от-
делов позвоночника.
лыми, чем переломы в результате ротации. В
отличие от грудного и поясничного отделов
позвоночника, повреждения в результате рас-
тяжения классифицируются как тип С.
52—53 — грудной и поясничный отделы позво-
ночника
Все подсегменты грудного и поясничного от-
делов позвоночника имеют идентичныетипы
повреждений. Они классифицируются на ос-
новании механизма их возникновения и свя-
занной с ним морфологии перелома.
Тип А —повреждение тела позвонка с
компрессией
Тип В — повреждение переднего и задне-
го комплексов с растяжением
Тип С — повреждениепереднего и задне-
го комплексов с ротацией
54 — крестец {группы и подгруппы пока не
установлены)
Тип А —перелом каудального отдела
крестца
Тип В — компрессионный перелом кра-
ниального отдела крестца
Тип С — переломовывих краниального
отдела крестца
53 ПОЯСНИЧНЫЙ ОТДЕЛ
ПОЗВОНОЧНИКА
Полный диагноз (рис. 20)
А1 Тело позвонка — компрессионное поврежде-
ние, вколоченный перелом
.1 замыкательной пластинки
.2 клиновидное вколочение + детализация
.3 коллапс тела позвонка
А2 Тело позвонка — компрессионное поврежде-
ние, раскалывание
. 1 раскалывание в сагиттальной плоскости
.2 раскалывание во фронтальной плоскости
3 оскольчатый перелом в коронарной плос-
кости (щипцевидный)
АЗ Тело позвонка — компрессионное поврежде-
ние, взрывной перелом
. 1 неполный взрывной перелом + детализация
.2 взрывной перелом с раскалыванием + дета-
лизация
.3 полный взрывной перелом + детализация
В1 Повреждение переднего и заднего комплек-
сов, с растяжением, заднее дистракционное
повреждение преимущественно связок
.1 с поперечным разрывом диска + (Ь)
.2 с переломом типа А тела позвонка (+а) +
(Ь)
В2 Повреждение переднего и заднего комплек-
сов, с растяжением, заднее дистракционное
повреждение преимущественно костей
.1 с поперечным раскалыванием тела позвон-
ка + (Ь)
.2 с поперечным разрывом диска + (Ь)
.3 с переломом типа А тела позвонка + (а) +
(Ь)
ВЗ Повреждение переднего и заднего комплексов
с растяжением, переднее дистракционное повре-
ждение через диск
.1 подвывих кзади + (а) + (Ь)
.2 вывих кзади + (а) + (Ь)
С1 Повреждение переднего и заднего комплек-
сов, с ротацией, тип А с ротацией
.1 ротационный вколоченный перелом + (а)
.2 ротационное раскалывание + (а)
.3 ротационный взрывной перелом + (а)
С2 Повреждение переднего и заднего комплек-
сов, с ротацией, тип В с ротацией
.1 заднее дистракционное повреждение пре-
имущественно связок (В1) + (а) + (Ь)
.2 заднее дистракционное повреждение пре-
имущественно костных тканей (В2) + (а) + (Ь)
.3 переднее дистракционное повреждение че-
рез диск (В) + (а) + (Ь)
СЗ Повреждение переднего и заднего комплек-
сов, с ротацией, ротационный сдвиг
. 1 косой перелом
.2 поперечный срезающий перелом
3 чистое повреждение связок с ротационным
вывихом
Детализация подгрупп
А1.2
(1) верхняя поверхность
(2) нижняя поверхность
(3) боковая поверхность
А3.1
(1) верхняя поверхность
(2) нижняя поверхность
(3) боковая поверхность
А3.2
(1)верхняя поверхность
(2) нижняя поверхность
(3) боковая поверхность
45
ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ, ЗАДАЧИ, ВИДЫ, КЛАССИФИКАЦИЯ
АЗ.З
(1) щипцевидный
(2) клиновидный
(3) аксиальный
ВЫ
(Ы) билатеральный передний подвывих фасе-
ток
(Ь2) билатеральный передний вывих фасеток
(ЬЗ) билатеральный переломоподвывихфасе-
ток
(Ь4) билатеральный переломовывих фасеток
В1.2
(al) перелом замыкательной пластинки
(а2) клиновидное вколочение
(аЗ) коллапс тела позвонка
(а4) раскалывание в сагиттальной плоскости
(а5) раскалывание во фронтальнойной плоскости
(аб) оскольчатый перелом во фронтальной
плоскости
(а7) неполный взрывной перелом
(а8) взрывной перелом с раскалыванием
(а9) полный взрывной перелом
(b 1) билатеральный передний подвывих фасе-
ток
(Ь2) билатеральный передний вывих фасеток
(ЬЗ) билатеральный переломоподвывих фасе-
ток
(Ь4) билатеральный переломовывих фасеток
В2.1
(Ы) через ножки дужки
(Ь2) через суставные отростки (двусторонний
флексионный истмальный перелом)
В2.2
(Ы) через ножки дужки
(Ь2) через суставные отростки (двусторонний
флексионный истмальный перелом)
В2.3
(al) перелом замыкательной пластинки
(а2) клиновидное вколочение
(аЗ)коллапс тела позвонка
(а4) раскалывание в сагиттальной плоскости
(а 5) раскалывание во фронтальной плоскости
(аб) оскольчатый перелом в коронарной
плоскости
(а7) неполный взрывной перелом
В3.1
(al) чистый разрыв диска
(а2) в сочетании с переломом по типу «капля
слезы» тела вышележащего позвонка
(Ы) без перелома фасетки
(Ь2) с переломом фасетки
В3.2
(al) чистый разрыв диска
(а2) в сочетании с переломом по типу «капля
слезы» тела вышележащего позвонка
(Ы) без перелома фасетки
(Ь2) с переломом фасетки
ВЗ.З
(al) чистый разрыв диска
(а2) в сочетании с переломом по типу «капля
слезы» тела вышележащего позвонка
(bl) без перелома фасетки
(Ь2) с переломом фасетки
С1.1
(al) перелом замыкательной пластинки
(а2)клиновидное вколочение
(аЗ)коллапс тела позвонка
С1.2
(а4) раскалывание в сагиттальной плоскости
(а5) раскалывание во фронтальной плоскости
(аб) оскольчатый перелом во фронтальной
плоскости
(а 10) спиральное раскалывание тел позвон-
ков на нескольких уровнях
(al 1) спиральное раскалывание тел и дуг по-
звонков на нескольких уровнях
С1 3
(а7) неполный взрывной перелом
(а8) взрывной перелом с раскалыванием
(а9) полный взрывной перелом
С2.1
(Ы) унилатеральный подвывих фасеток
(Ь2) унилатеральный вывих фасеток
(ЬЗ) унилатеральный переломоподвывих фа-
сеток
(Ь4) унилатеральный переломовывих фасеток
С2.2
(al) перелом замыкательной пластинки
(а2) клиновидное вколочение
(аЗ)коллапс тела позвонка
(а4) раскалывание в сагиттальной плоскости
(а5) раскалывание во фронтальной плоскости
(аб) оскольчатое раскалывание во фронталь-
ной плоскости
(а7) неполный взрывной перелом
(а 10) поперечный разрыв диска
(а 11) поперечный перелом тела позвонка
(Ы) унилатеральный перелом массы сустав-
ного отростка
(Ь2) унилатеральный перелом перешейка от
избыточного сгибания
С2.3
(al) чистый разрыв диска
(а2) в сочетании с переломом по типу «капля
слезы» тела вышележащего позвонка
(Ы) унилатеральный задний подвывих
(Ь2) унилатеральный задний подвывих с пере-
ломом фасеток
(ЬЗ) унилатеральный перелом корня дуги от
избыточного сгибания
61 ТАЗОВОЕ КОЛЬЦО
Типы переломов (рис. 21, 22). Тазовое
кольцо может быть разделено на два полукольца
относительно вертлужной впадины — заднее и
переднее. Заднее полукольцо располагается по-
зади суставной поверхности вертлужной впади-
ны. Оно включает в себя крестец, крестцово-
подвздошное сочленение со связками и задний
отдел подвздошной кости. Это нагружаемая
часть таза, обеспечивающая передачу нагрузки
вдоль оси скелета на нижние конечности. Пе-
реднее полукольцо расположено кпереди от
суставной поверхности вертлужной впадииы
Оно включает в себя ветви лобковых костей и
лобковый симфиз.
46
ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ СКЕЛЕТА
Диафрагма таза, включающая в себя кре-
стцово-бугорковые и крестцово-остистые связки,
соединяет полукольца и участвует в обеспечении
их стабильности. Так как таз представляет собой
кольцо, при повреждениях типов В и С он
разрывается как минимум в двух местах, обычно
спереди и сзади, однако при прямом ударе
возможен разрыв только переднего полукольца.
Тип А. Целость костно-связочного аппарата
заднего полукольца не нарушена. Стабильное
повреждение таза; диафрагма таза интактна, таз
способен противодействовать обычным физиче-
ским нагрузкам без смещения.
Тип В. Неполный разрыв заднего полукольца
таза, при котором может иметь место ротационная
нестабильность вокруг вертикальной, а также
вокруг поперечной оси. Частично стабильное
повреждение с сохранением частичной целости
костио-связочного аппарата заднего полукольца и
в некоторых случаях с интактной диафрагмой таза.
Тип С. Полный разрыв заднего полукольца
с иарушеиием непрерывности его костных и(или)
связочных элементов и, как следствие, возможным
смещением в трех плоскостях и ротационной
нестабильностью. Нестабильное повреждение таза
с полным нарушением целости костно-связочного
комплекса, диафрагма таза всегда разорвана.
Полный диагноз
А1 Заднее полукольцо интактно, перелом безы-
мянной кости, отрыв
. 1 подвздошной кости + (а)
.2 подвздошного гребня
.3 седалищного бугра
А2 Заднее полукольцо интактно, перелом безы-
мянной кости при прямом ударе
.1 крыла подвздошной кости + (а)
.2 унилатеральный перелом переднего полу-
кольца + (а)
.3 бифокальный перелом переднего полу-
кольца + (а)
АЗ Заднее полукольцо интактно, поперечный
перелом каудального отдела крестца
. 1 вывих копчика
.2 «несмещенный» крестец
.3 смещение крестца
В1 Неполный разрыв заднего полукольца, уни-
латеральный, наружная ротация по типу «от-
крытая книга»
1 крестцово-подвздошное сочленение — пе-
редний разрыв + (с)
.2 крестец — перелом + (с)
В2 Неполный разрыв заднего полукольца, уни-
латеральный, внутренняя ротация «наружная
компрессия»
.1 компрессионный перелом переднего отде-
ла крестца с подвывихом + (Ь) + (с)
.2 частичный перелом через крестцово-под-
вздошноесочленениесподвывихом+ (Ь)+ (с)
.3 неполный перелом заднего отдела под-
вздошной кости + (Ь) + (с)
ВЗ Неполный разрыв заднего полукольца, би-
латеральный
.1 двусторонний В1 по типу «открытая кни-
га» + (а) + (Ь) + (с)
.2 Bl + В2 + (а) + (Ь) + (с)
.3 двусторонний В2 «латеральная компрес-
сия» + (а) + (Ь)+ (с)
21. Повреждения тазового кольца.
Крестцово-подвздошное
лобковой кости лобковой кости
22. Специфические анатомические термины
для тазового кольца.
47
ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ, ЗАДАЧИ, ВИДЫ, КЛАССИФИКАЦИЯ
С1 Полный разрыв заднего полукольца, унила-
теральный
.1 через подвздошную кость + (с)
.2 через крестцово-подвздошное сочленение
+ (а) + (с)
3 через крестец + (а) + (с)
С2 Полный разрыв заднего полукольца, полный
с одной стороны, неполный с другой
1 полный через подвздошную кость+ (а)+ (с)
.2 полный через крестцово-подвздошное со-
членение + (а) + (Ь) + (с)
3 полный через крестец + (а) + (Ь) + (с)
СЗ Полный разрыв заднего полукольца, била-
теральный
. 1 внекрестцовый обеих сторон + (а)+ (Ь)+ (с)
2 крестца с одной стороны, внекрестцовый —
с другой + (а) + (Ь) + (с)
.3 крестца с обеих сторон + (а) + (Ь) + (с)
Детализация
(а) основное повреждение
(Ь) контралатеральное повреждение
(с) повреждение переднего полукольца
Детализация подгрупп (идентична для всех
подгрупп типов В и С)
(а) дальнейшее описание основного повреж-
дения
(Ь) определение сопутствующего заднего кон-
тралатерального повреждения
(с) обозначение сопутствующего поврежде-
ния переднего полукольца
А1.1
(al) верхняя передняя подвздошная ость
(а2) нижняя передняя подвздошная ость
(аЗ) ость лобковой кости
А2.1
(al) один фрагмент
(а2) более одного фрагмента
А2.2
(al) перелом через ветви лобковой кости
(а2) перелом через ветви лобковой кости с
переходом на лобковый симфиз с подвыви-
хом
А2.3
(al) двусторонний перелом ветвей лобковой
кости
(а2) перелом ветви лобковой кости с одной
стороны + разрыв лобкового симфиза
Bl 1, В1.2
Необходима только детализация (с)
В2.1
(bl) повреждение по типу «ручка корзины»
(Ь2) без повреждения по типу «ручка корзи-
ны»
В2.2
(bl) повреждение по типу «ручка корзины»
В (Ь2) без повреждения по типу «ручка корзины»
(bl) повреждение по типу «ручка корзины»
(Ь2) без повреждения по типу «ручка корзи-
ны »
ВЗ 1
(al) разрыв передней части крестцово-под-
вздошного сочленения
(а2) перелом крестца
(bl) разрыв передней части крестцово-под-
вздошного сочленения
(Ь2) перелом крестца
ВЗ 2 Повреждение В1 по типу «открытая книга»
является основным
(al) разрыв передней части крестцово-под-
вздошиого сочлеиения
(а2) перелом крестца. В2 «наружная компрес-
сия» является повреждением с противополож-
ной стороны
(ЬЗ) передний компрессионный перелом крестца
(Ь4) неполный перелом через крестцово-под-
вздошное сочленение с подвывихом
(Ь5) неполный перелом заднего отдела под-
вздошной кости
ВЗ.З
(al) передний компрессионный перелом кре-
стца
(а2) неполный перелом через крестцово-под-
вздошное сочленение с подвывихом
(аЗ) неполный перелом заднего отдела под-
вздошной кости
(ЬЗ) передний компрессионный перелом кре-
стца
(Ь4) неполный перелом через крестцово-под-
вздошное сочленение с подвывихом
(Ь5) неполный перелом заднего отдела под-
вздошной кости
С1 2
(al) переломовывих подвздошной кости
(а2) чистый вывих
(аЗ) переломовывих крестца
С1.3
(al) латеральнее крестцовых отверстий
(а2) через крестцовые отверстия
(аЗ) медиальнее крестцовых отверстий
С2.1
Неполный разрыв представлен картиной «от-
крытой книги» группы В1 (наружная ротация)
(bl) передний разрыв крестцово-под-
вздошного сочленения
(Ь2) перелом крестца
Неполный разрыв представлен «наружной
компрессией» группы В2 (внутренняя рота-
ция)
(ЬЗ) передний компрессионный перелом
крестца
(Ь4) частичный перелом заднего отдела
подвздошной кости
(Ь5) неполный перелом заднего отдела
подвздошной кости
С2.2
(al) переломовывих подвздошной кости
(а2) чистый вывих
(аЗ) переломовывих крестца
Неполный разрыв представлен картиной «от-
крытой книги» группы В1 (наружная ротация):
(Ы) передний разрыв крестцово-под-
вздошного сочленения
(Ь2) перелом крестца
Неполный разрыв представлен «наружной ком-
прессией» группы В2 (внутренняя ротация):
(ЬЗ) передний компрессионный перелом
крестца
48
ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ СКЕЛЕТА
Середина подвздошного гребня
3 Задний отдел
Седалищная вырезка
Задняя стенка
Передний отдел
Крыша = верхняя стенка
Передняя стенка
2 Задняя колонна
= подвздошно-седалищный компонент
1 Передняя колонна
^подвздошно-седалищный компонент
Лобковый симфиз
23. Специфические анатомические термины
для вертлужной впадины.
(Ь4) частичный перелом заднего отдела
подвздошной кости
(Ь5) неполный перелом заднего отдела
подвздошной кости
С2 3
(а I) латеральнее крестцовых отверстий
(а2) через крестцовые отверстия
(аЗ) медиальнее крестцовых отверстий
Неполный разрыв представлен картиной «от-
крытой книги» группы В1 (наружная ротация)
(Ы) передний разрыв крестцово-под-
вздошного сочленения
(Ь2) перелом крестца
Неполный разрыв представлен «наружной
компрессией» группы В2 (внутренняя ротация)
(ЬЗ) передний компрессионный перелом
крестца
(Ь4) частичный перелом заднего отдела
подвздошной кости
(Ь5) неполный перелом заднего отдела
подвздошной кости
С3.1
(al) подвздошная кость
(а2) крестцово-подвздошное сочленение,
чресподвздошный переломовывих
(аЗ) крестцово-подвздошное сочленение, чре-
скрестцовый переломовывих
(а4) крестцово-подвздошное сочленение, чис-
тый вывих
(Ы) подвздошная кость
(Ь2) крестцово-подвздошное сочленение,
чресподвздошной переломовывих
(ЬЗ) крестцово-подвздошное сочленение, чре-
скрестцовый переломовывих
(Ь4) крестцово-подвздошноесочленение, чис-
тый вывих
СЗ 2
(al) латеральнее крестцовых отверстий
(а2) через крестцовые отверстия
(аЗ) медиальнее крестцовых отверстий
(Ы) подвздошная кость
(Ь2) крестцово-подвздошное сочленение,
чресподвздошный переломовывих
(ЬЗ) крестцово-подвздошноесочленение, чре-
скрестцовый переломовывих
(Ь4) крестцово-подвздошноесочленение, чис-
тый вывих
СЗ.З
(al) латеральнее крестцовых отверстий
(а2) через крестцовые отверстия
(аЗ) медиальнее крестцовых отверстий
(Ы) латеральнее крестцовых отверстий
(Ь2) через крестцовые отверстия
(ЬЗ) медиальнее крестцовых отверстий
Детализация повреждений переднего полу-
кольца с (cl) до (с9) идентична для всех подгрупп
типа В и типа С
(с!) односторонний контралатеральный пе-
релом ветвей лобковой кости
(с2) односторонний контралатеральный пе-
релом ветвей лобковой кости
(сЗ) двусторонний перелом ветвей лобковой
кости
(с4) чистый разрыв лобкового симфиза, рас-
хождение менее 2,5 см
(с5) чистый разрыв лобкового симфиза, рас-
хождение более 2,5 см
(сб) чистый разрыв лобкового симфиза с захо-
ждением отломков
(с7) разрыв лобкового симфиза + перелом
ветвей лобковой кости на той же стороне
(с8) разрыв лобкового симфиза + контралате-
ральный перелом ветвей лобковой кости
(с9) разрывы лобкового симфиза + билате-
ральный перелом ветвей лобковой кости
(с 10) повреждений переднего полукольца нег
62 ВЕРТЛУЖНАЯ ВПАДИНА
Типы переломов (рис. 23).
Тип А. Перелом распространяется на перед-
нюю или заднюю часть суставной поверхности,
кроме того, отломки включают в себя большую
или меньшую часть соответствующей колонны
Этот тип переломов распространяется либо на
переднюю стенку, либо на переднюю колонну,
либо на заднюю стенку, либо на заднюю
колонну, либо на заднюю колонну и стенку. Во
всех случаях другая колонна остается интактной
Тип В. Линия перелома или хотя бы часть
ее располагается поперечно; часть суставной
поверхности всегда остается связанной с под-
вздошной костью; переломы поперечной формы
могут быть «чисто поперечными», «Т-образны-
4 Заказ № 512
49
ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ, ЗАДАЧИ, ВИДЫ, КЛАССИФИКАЦИЯ
24. Повреждения вертлужной впадины.
ми» или включать в себя «задний полупопереч-
ник и переднюю колонну»
Tun С Перелом с разрывом обеих колони
и соответствующих частей суставной поверхности
вертлужной впадины, не существует связи ни
одного фрагмента суставной поверхности с под-
вздошной костью. Эти переломы могут распро-
страняться на крестцово-подвздошное сочленение
Полный диагноз (рис 24)
А1 Неполный внутрисуставной перелом одной
колонны, задней стенки
. 1 чистый переломовывих, один фрагмент + (а)
2 чистый переломовывих, оскольчатый + (а)
3 переломовывих с краевым вколочением + (а)
А2 Неполный внутрисуставной перелом одной
колонны, задней колонны
1 через седалищную кость
2 через запирательное кольцо + (а)
3 в сочетании с переломом задней стенки +
(а) + (Ь)
АЗ Неполный внутрисуставной перелом одной
колонны, передний
.1 передней стенки + (а)
.2 передней колонны, высокий вариант пере-
лома подвздошной кости(достигает передней
верхней подвздошной кости) + (а)
.3 передней колонны, низкий вариант перело-
ма подвздошной кости (достигает ее передне-
го края)+ (а)
В1 Неполный внутрисуставной перелом с попе-
речной линией излома, «чисто поперечный»
. 1 ниже ямки вертлужной впадины + (а)
.2 по касательной кямкевертлужной впадины
+ (а)
.3 через ямку вертлужной впадины + (а)
В2 Неполный внутрисуставной перелом с попе-
речной линией излома, Т-образный
. 1 ниже ямки вертлужной впадины + (а) + (Ь)
.2 по касательной к ямке вертлужной впадины
+ (а) + (Ь)
.3 через ямку вертлужной впадины + (а) + (Ь)
ВЗ Неполный внутрисуставной перелом с попе-
речной линией излома, передней колонны или
задней стенки — задний полупоперечник
• 1 передней стенки
.2 передней колонны, высокий вариант + (а)
.3 передней колонны, низкий вариант + (а)
С1 Полный внутрисуставной перелом обеих
колонн, высокий вариант
1 каждой колонны — простой
2 задней колонны — простой, передней — с
фрагментами (2 и более)
3 задней колонны + задней стенки + (а)
С2 Полный внутрисуставной перелом обеих
колонн, низкий вариант
.1 перелом каждой колонны простой
.2 перелом задней колонны простой, передней
— с фрагментами (2 и более)
.3 задней колонны + задней стенки + (а) + (Ь)
СЗ Полный внутрисуставной перелом обеих
колонн, распространяющийся на крестцово-под-
вздошное сочленение
.1 задней колонны — простой + (а)
.2 задней колонны — оскольчатый, передней
колонны — высокий вариант + (а) + (Ь)
.3 задней колонны — оскольчатый, передней
колонны — низкий вариант + (а) + (Ь)
Детализация
(а) определение основного повреждения
(Ь) дополнительные данные об основном по-
вреждении
Определяется для всех случаев во время опе-
рации:
(с) повреждение суставного хряща верт-
лужной впадины
(d) количество фрагментов суставной по-
верхности вертлужной впадины
(е) смещение суставной поверхности
вертлужной впадины
(f) повреждение головки бедренной кос-
ти
(g) наличие фрагментов суставной по-
верхности, подлежащих оперативному
удалению
Детализация для подгрупп Большинство
деталей переломов могут быть определены во
время операции. Они имеют большое значение
для прогноза лечения перелома.
Детализация
А1.1
(al) задняя стенка
50
ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ СКЕЛЕТА
(а2) задневерхняя стенка
(аЗ) задиенижняя стенка
А1.2
(al) задняя стенка
(а2) задневерхняя стенка
(аЗ) задненижняя стенка
А1 3
(al) задняя стенка
(а2) задневерхняя стенка
(аЗ) задненижняя стенка
А2.2
(al) типичный, не распространяющийся на
фигуру «капля слезы»
(а2) обширный, распространяющийся на фи-
гуру «капля слезы»
А2.3
(al) задняя стенка
(а2) задневерхняя стенка
(аЗ) задненижняя стенка
А3.1
(al) один фрагмент
(а2) два фрагмента
(аЗ) более двух фрагментов
АЗ.2
(al) один фрагмент
(а2) два фрагмента
(аЗ) более двух фрагментов
АЗ.З
(al) один фрагмент
(а2) два фрагмента
(аЗ) более двух фрагментов
В1.1
(al) чисто поперечный
(а2) + задняя стенка
В1.2
(al) чисто поперечный
(а2) + задняя стенка
В1.3
(al) чисто поперечный
(а2) + задняя стенка
В2.1
(al) чисто Т-образный
(а2) + задняя стенка
(Ы) нижняя линия перелома проходит кзади
от запирательного кольца
(Ь2) нижняя линия перелома проходит через
запирательное кольцо
(ЬЗ) нижняя линия перелома проходит кпере-
ди от запирательного кольца
В2.2
(al) чисто поперечный
(а2) + задняя стенка
(Ы) нижняя линия перелома проходит кзади
от запирательного кольца
(Ь2) нижняя линия перелома проходит через
запирательное кольцо
(ЬЗ) нижняя линия перелома проходит кпере-
ди от запирательного кольца
В2.3
(al) чисто поперечный
(а2) + задняя стенка
(Ы) нижняя линия перелома проходит кзади
от запирательного кольца
(Ь2) нижняя линия перелома проходит через
запирательное кольцо
(ЬЗ) нижняя линия перелома проходит кпере-
ди от запирательного кольца
В3.1
(al) один фрагмент
(а2) два фрагмента
(аЗ) более двух фрагментов
В3.2
(al) один фрагмент
(а2) два фрагмента
(аЗ) более двух фрагментов
ВЗ.З
(al) один фрагмент
(а2) два фрагмента
(аЗ) более двух фрагментов
С1.3
(al) один фрагмент передней колонны
(а2) два фрагмента передней колонны
(аЗ) более двух фрагментов передней колонны
С2.3
(al) один фрагмент передней колонны
(а2) два фрагмента передней колонны
(аЗ) более двух фрагментов передней колонны
С3.1
(al) простой перелом передней колонны, вы-
сокий вариант
(а2) простой перелом передней колонны, низ-
кий вариант
(аЗ) оскольчатый перелом передней колонны,
высокий вариант
(а4) оскольчатый перелом передней колонны,
низкий вариант
С3.2
(al) простой перелом передней колонны
(а2) оскольчатый перелом передней колонны
(Ы) чистое отделение
(Ь2) + задняя стенка
СЗ.З
(al) простой перелом передней колонны
(а2) оскольчатый перелом передней колонны
(Ы) чистое отделение
(Ь2) + задняя стенка
Дополнительная детализация для всех опе-
рируемых переломов вертлужной впадины:
(с) повреждение суставного хряща вертлуж-
ной впадины
(cl) абразивное повреждение хряща
(с2) отслойка хряща
(сЗ) вдавливание (включая краевое)
(d) количество фрагментов суставной поверх-
ности вертлужной впадины
(dl) один фрагмент
(d2) два фрагмента
(d3) более двух фрагментов
(е) смещение суставной поверхности вертлуж-
ной впадины
(el) без смещения (в пределах 1 мм)
(е2) смещение 1 мм — 5 мм
(еЗ) смещение 6 мм — 10 мм
(е4) смещение более 1 см
51
ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ, ЗАДАЧИ, ВИДЫ, КЛАССИФИКАЦИЯ
(f) повреждение головки бедренной кости
(fl) абразивное повреждение
(f2) отслойка хряща
(f3) вдавливание хряща
(f4) повреждение хряща с подлежащей
костью
(g) наличие фрагментов суставной поверхно-
сти внутри, подлежащих оперативному уда-
лению.
Переломы, как и любые повреж-
дения, бывают одиночными, множе-
ственными, сочетанными и могут
входить в состав комбинированных
поражений. Множественные, соче-
танные и комбинированные перело-
мы относятся к разряду политравм.
Политравма — это совокупность
двух повреждений и более, требую-
щих специализированного лечения,
характер которого зависит от осо-
бенностей каждого из повреждений
и от взаимного влияния их на орга-
низм. Это не просто сумма повреж-
дений, а именно совокупность, т. е.
общий результат всех повреждений.
Характер и тяжесть этого «итога»
будут определять характер, последо-
вательность и интенсивность лечеб-
но-профилактических мер как обще-
го порядка, так и специально на-
правленных на каждое локальное
повреждение.
Выделяют следующие виды по-
литравм.
1. Множественные повреждения.
1.1. Множественные переломы костей.
1.1 1. Множественные переломы костей ту-
ловища.
1.1 2 Множественные переломы костей ко-
нечностей одного сегмента;
одной конечности:
двух конечностей:
— односторонние;
— симметричные;
— перекрестные;
трех и четырех конечностей.
2. Другие виды множественных повреждений.
3. Сочетанные повреждения.
3.1. Сочетанные переломы костей конечно-
стей.
3.1.1. Сочетанная черепно-мозговая трав-
ма.
3.1.2. Сочетанные повреждения позвоноч-
ника.
3.1.3 Сочетанные повреждения груди.
3.1.4. Сочетанные повреждения таза.
3.1.5. Сочетанные повреждения органов
живота.
3.1.6. Сочетанные повреждения магист-
ральных сосудов, нервов, обширные
разрушения мышц, клетчатки, кожи
3 2. Другие виды сочетанных повреждений.
4. Комбинированные поражения
4.1 . Радиационно-механические.
4.2 Радиационно-термические.
4 3 Радиационно-термомеханические
4.4 Термомеханические.
4 5. Другие виды комбинированных пораже-
ний.
Травматизм — социальное явле-
ние, в результате которого отдельные
группы жителей, находящиеся в оди-
наковых условиях труда и быта,
получают травмы. Различают сле-
дующие виды травматизма.
I. Производственный травматизм (травмы, по-
лученные пострадавшим при выполнении
официального производственного задания, к
производственным также относятся травмы,
возникновение которых связано каким-либо
образом с производством,— в командиров-
ках, по пути на работу и с работы и др.).
1 . Промышленный (на всех государствен-
ных и не государственных предприятиях).
2 Сельскохозяйственный (во всех государ-
ственных и не государственных колхозах,
артелях, товариществах, фермерских хо-
зяйствах).
II. Непроизводственный травматизм
1. Бытовой
2. Уличный:
а) транспортный
б) нетранспортный
3. Спортивный
III. Умышленный травматизм (убийство, само-
убийство, членовредительство)
IV. Военный травматизм
V. Детский травматизм
1. Родовой
2. Бытовой
3. Уличный
4. Школьный
5. Спортивный
6. Прочие несчастные случаи
По данным С.М.Журавлева и
П.Е.Новикова (1996), в структуре
травматизма преобладает бытовой
(50,6%), на втором месте — произ-
водственный (23%), на третьем —
уличный (16,5%), на четвертом —
дорожно-транспортный (2,4%), про-
чий — 7,5%. У детей бытовые — 55%,
уличные — 27,5%, дорожно-транс-
портные — 1,7%, школьные — 7,6%,
52
ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ СКЕЛЕТА
прочие — 8,2%. При отдельных ви-
дах травматизма структура повреж-
дений имеет существенные различия.
Частота травм (показатель на 10
ООО жителей) определяется несколь-
кими факторами. Прежде всего —
это возрастно-половая структура на-
селения. У мужчин частота травм
почти вдвое выше (169,3), чем у
женщин (97,0); подростки травмиру-
ются значительно чаще (183,5), чем
дети (145,4) и взрослые (122,7). Во-
вторых, она зависит от климато-гео-
графического региона. В территори-
ях Крайнего Севера этот показатель
составил в среднем 1078,3, в частично
приравненных к Северу — 967,0, в
Волго-Вятском районе — 929,4, в Се-
веро-Кавказском— 691,1. Еще более
значительны различия при заболева-
ниях костно-мышечной системы. Тре-
тий фактор — степень развития трав-
моопасных отраслей промышленно-
сти. На территориях с развитыми
горнорудной, лесодобывающей и ле-
сообрабатывающей, металлургиче-
ской отраслями народного хозяйства
травматизм колеблется от 1282,6 (в
Кемеровской области) до 1122,4 (в
Свердловской области).
Уровень травматизма зависит
также от типа расселения (соотноше-
ния городского и сельского населе-
ния). На территориях, где доля сель-
ских жителей не превышает 80%,
травматизм составил в среднем
1029,8. Там же, где число горожан
не превышает 6,3%, этот показатель
достигает в среднем лишь 716,70.
Среди повреждений опорно-двига-
тельной системы высокий удельный вес
у взрослых и детей имеют обширные
ранения и ушибы различных частей
тела — 61,7—64,1%, переломы костей
различной локализации — 22—20,9%,
вывихи в суставах—10,9—10,2%.
Доля больных с политравмой в
травматологических стационарах
достигает 14—19%. Летальность при
этом виде повреждений колеблется
от 15 до 40%. В 15,2% случаев
последствия политравм приводят к
стойкой потере трудоспособности —
инвалидности.
Борьба с травматизмом обычно осу-
ществляется по трем направлениям: 1)
профилактика; 2) организация травма-
тологической помощи; 3) квалифициро-
ванное и специализированное лечение.
Эта проблема до сих пор остается
одной из наиболее острых в травмато-
логии, так как травмы ежегодно уносят
значительное число человеческих жиз-
ней, превращают еще большее число
пострадавших в инвалидов и тем са-
мым наносят громадный моральный и
материальный ущерб государству.
Среди ортопедических болезней,
которые являются наиболее частой
причиной инвалидности, необходимо
отметить остеоартрозы, артриты и
полиартриты неспецифической этио-
логии (16,5%), заболевания позвоноч-
ника (11,9%), врожденные заболева-
ния (11,4%), отдаленные последствия
полиомиелита (6,6%), остеохондроз
(8,3%). Проблема инвалидности жи-
телей вследствие ортопедических за-
болеваний тесно связана с вопросами
раннего выявления, своевременного
и эффективного лечения заболеваний
опорно-двигательной системы. Неот-
ложная задача настоящего руково-
дства — найти наиболее рациональ-
ные пути оздоровления контингентов
больных, что, несомненно, будет спо-
собствовать уменьшению числа запу-
щенных случаев заболеваний с по-
следующим исходом в инвалидность.
Высокий уровень инвалидности
от травм и болезней костно-мышеч-
ной системы является результатом:
— недостаточной эффективности
мероприятий по профилактике травм
и заболеваний;
— возрастающей тяжести повре-
ждений при травмах;
— оказания в ряде случаев неадек-
ватной травматолого-ортопедической
помощи пострадавшим и больным в
условиях лечебных учреждений;
— слабой организации восстано-
вительного лечения в условиях боль-
ниц и поликлиник;
53
ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ, ЗАДАЧИ, ВИДЫ, КЛАССИФИКАЦИЯ
— недостаточно прочной связи
лечебных учреждений с органами и
учреждениями социальной защиты
по вопросам экспертизы стойкой
утраты трудоспособности;
— низкой активности предпри-
ятий, учреждений, организаций в
вопросах организации участия в об-
щественно полезном труде ограни-
ченно трудоспособных.
В решении задач снижения трав-
матизма и заболеваемости, повыше-
ния качества лечения тяжелых травм,
своевременного оздоровления боль-
ных ортопедического профиля име-
ются реальные резервы снижения по-
казателей инвалидности. При этом
необходимо отметить, что травмато-
логия и ортопедия располагают бо-
гатым арсеналом средств и методов
эффективного восстановления трудо-
способности у больных с последст-
виями травм и заболеваний опорно-
двигательной системы. Тем не менее
их применение во многих лечебных
учреждениях ограничено из-за недос-
таточных кадровых и материально-
технических возможностей.
Особым видом травматизма яв-
ляется травматизм катастроф. Ог-
ромные людские, моральные и мате-
риальные потери становятся всена-
родным бедствием. Оказание меди-
цинской помощи и компенсация ма-
териального и морального ущерба
настолько сложны, что для ликвида-
ции последствий катастроф требуется
помощь мирового сообщества.
ОРГАНИЗАЦИЯ ПЕРВОЙ
ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ
ПРИ КАТАСТРОФАХ
Катастрофа — эти крупномас-
штабное разрушительное событие с
прямыми или косвенными трагиче-
скими последствиями для людей.
История оказания помощи при
катастрофах ведет отсчет с
01.11.1755 г., когда землетрясением
был разрушен Лиссабон и погибли
около 50 тыс. человек. С этого мо-
мента обреченное пассивное ожида-
ние стихийного бедствия сменилось
тактикой разработки активных мер,
направленных на уменьшение числа
жертв.
Не все чрезвычайные события
относятся к катастрофам. По офици-
альным рекомендациям комитетов
ООН и ВОЗ катастрофами считаются
только такие чрезвычайные ситуа-
ции, в результате которых возникают
очаги массовых поражений людей
или создается угроза для жизни и
здоровья значительным континген-
там населения.
Критериальным количественным
показателем установлен факт возник-
новения от чрезвычайного воздейст-
вия поражений людей в виде травм
(ранений, ожогов, отравлений, облу-
чений) или острых заболеваний у 10
пострадавших и более, требующих
оказания неотложной помощи. Дру-
гим критерием «катастроф» по реко-
мендациям ВОЗ является недостаточ-
ность для оказания помощи постра-
давшим местных медицинских сил и
средств и необходимость помощи
извне.
В зависимости от причины воз-
никновения различают природные и
антропогенные катастрофы. К при-
родным, экологическим стихийным
бедствиям относятся:
— метеорологические (бури, ура-
ганы, смерчи, циклоны, бураны, цу-
нами, необычайная жара, засуха,
морозы);
— топологические (наводнение,
снежные обвалы, оползни и т. д.);
— теллурические и тектонические
(землетрясения, извержения вулканов
и т. п.).
Антропогенные катастрофы свя-
заны с человеческой деятельностью.
При катастрофах всегда имеется
несоответствие между потребностью
в помощи и возможностями ее ока-
зания. Чем точнее спланированы и
организованы меры первой помощи,
54
ОРГАНИЗАЦИЯ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ ПРИ КАТАСТРОФАХ
тем меньше ошибок и просчетов
совершается в начальные часы. Пер-
вая помощь является важной состав-
ной частью этой сложной медико-со-
циальной проблемы.
Санитарные потери. Величина и
характер санитарных потерь опреде-
ляются источником и масштабно-
стью катастроф. Так, при землетря-
сениях из общего числа нуждающих-
ся в медицинской помощи примерно
у '/з имеются травмы, у 2/з — сердеч-
но-сосудистые заболевания, у */ю —
психоневрозы и т. д. Наиболее часто
возникают повреждения мягких тка-
ней (ушибы, ссадины, ушибленные,
рваные раны), черепа и головного
мозга, трубчатых костей, реже —
грудной клетки, позвоночника и таза.
Существует определенная зависи-
мость выживаемости засыпанных
(погребенных) в развалинах от вре-
мени их извлечения: среди извлечен-
ных в первые полчаса — час живыми
были почти все, в первые сутки —-
4/з, во вторые и третьи — немногим
более 7з, в четвертые— 1/$, а в пятые
сутки — менее '/ю засыпанных.
При взрывах повреждения возни-
кают в результате осколков, ударной
волны, пламени, токсичных продук-
тов, треть из них относятся к кате-
гории комбинированных, три четвер-
ти — к множественным и сочетан-
ным. Значительная часть механиче-
ских повреждений сопровождается
ожогами и массивной кровопотерей.
Наиболее типичные осложнения: син-
дром «взрывного легкого», жировая
эмболия, нагноение ран, анаэробная
инфекция.
Катастрофы вызывают у больных
психические расстройства и неврозы.
Страх, беспорядок, отсутствие ин-
формации являются причиной мас-
совой паники. Ее развитию противо-
действуют своевременное информи-
рование населения, четкая работа
служб Гражданской обороны и войск.
Основа профилактики паники—хо-
рошая, заранее продуманная органи-
зация.
Медицина катастроф — это учение
об оказании помощи большому чис-
лу раненых и больных в трудных
условиях ограниченными средствами
и возможностями. Массовость пора-
жения, паника, задержки с лечением
и транспортировкой, недостаточ-
ность медперсонала, медикаментов,
перевязочного материала, развитие
эпидемий ведут к несоответствию
между требуемой и действительно
возможной помощью.
Чтобы уменьшить потери челове-
ческих жизней, обеспечить пострадав-
шим необходимую помощь и все про-
филактические мероприятия, жители
должны быть хорошо ориентированы
в вопросах оказания первой помощи.
Катастрофа всегда бывает для
потерпевших неожиданной, внезап-
ной. На какой-то период времени
люди вынуждены решать возникшие
проблемы самостоятельно, надеяться
только на само- и взаимопомощь.
Именно оказание первой помощи
является первоочередной задачей ос-
тавшихся в живых и способных
что-либо предпринять непосредст-
венно после катастрофы. Одновре-
менно выжившим приходится решать
и многие другие задачи: определение
местоположения, границ очага ката-
строфы, подача сигналов бедствия,
оповещение всеми возможными спо-
собами о своем положении и необхо-
димой помощи, организация спаса-
тельных работ, подготовка к эвакуа-
ции пострадавших, поиски воды, пи-
щи, санитарная обработка террито-
рии, мест скопления людей, очистных
сооружений, захоронение трупов.
Жители ни одной страны, осо-
бенно высокоразвитой, не застрахо-
ваны от катастроф. Помимо стихий-
ных бедствий, реальную угрозу пред-
ставляют несчастные случаи на
транспорте и производстве, в быту,
различные военные конфликты, бан-
дитизм, терроризм.
Неисчислимые страдания и жерт-
вы принесли аварии на АЭС в
Великобритании (1957), США (1979),
55
ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ, ЗАДАЧИ, ВИДЫ, КЛАССИФИКАЦИЯ
Украине (1986, Чернобыль), химические
катастрофы в Индии (1984), Мексике
(1984), Литве (1989), взрывы промыш-
ленных газов в Испании (1987), Мексике
(1984), России (1989, Уфа, Арзамас).
На первом этапе катастрофы счет
ведется на минуты и все мероприятия
нацелены на спасение жизней. Ос-
новные причины гибели пострадав-
ших в этот период — асфиксия и
кровотечение.
Второй этап включает в себя
спасательные работы, медицинскую
сортировку, первую врачебную по-
мощь, направленную в основном на
восстановление сердечной деятельно-
сти, дыхания, остановку кровотече-
ния и подготовку пострадавших к
транспортировке.
Медицинская сортировка состоит
в том, чтобы, используя имеющиеся
ограниченные возможности, спасти
жизнь как можно большему числу
получивших повреждения и подгото-
вить к транспортировке нуждающих-
ся в стационарном лечении.
Этапы
оказания помощи пострадавшим
I фаза (счет на минуты)
Локализация очага
II фаза (счет на часы)
Спасение
III фаза (счет на дни)
Восстановление
Задачи
Предупреждение тяжелых последствий
Наведение порядка
Обеспечение полноценной медицинской по-
мощи
Действия
Определение границ очага поражения
Организация спасательных работ
Эвакуация в специализированные учреждения
Оказание первой помощи
Оказание врачебной помощи, транспорти-
ровка
Оказание специализированной помощи
Частота экстремальных ситуаций
требует, чтобы каждый взрослый
человек умел оказывать первую по-
мощь при кровотечениях, сердечно-
сосудистой и дыхательной недоста-
точности, шоке, черепно-мозговой
травме, переломах, вывихах, ожогах,
отравлениях, электротравмах, утоп-
лениях, переохлаждениях. Каждый
должен иметь представление о том,
как разбирать завалы, извлекать по-
страдавших, правильно их перено-
сить, транспортировать.
В процессе оказания первой по-
мощи пострадавших следует разде-
лить на две группы:
1) подлежащие немедленной эва-
куации в ближайшие лечебные учре-
ждения (желательно по профилю
полученной травмы);
2) потерпевшие, которым доста-
точно оказать помощь на месте или
которые не имеют шансов выжить.
Предотвратить природные ката-
строфы невозможно, но предвидеть
и предупредить население о надви-
гающейся беде — основная задача
службы медицины катастроф и всей
системы предупреждения и ликвида-
ции чрезвычайных ситуаций. Преду-
преждение антропогенных катастроф
— теоретически выполнимая задача,
однако реальному выполнению ее
препятствуют многие причины поли-
тического, религиозного, экономиче-
ского и другого характера. Поэтому
человечество в настоящее время как
бы смирилось с неизбежностью воз-
никновения катастроф и реально
лишь способно к посильному устра-
нению их последствий (в основном
оказанию медицинской и экономиче-
ской помощи пострадавшим).
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
О РАЗВИТИИ СКЕЛЕТА
В ПРОЦЕССЕ АНТРОПОГЕНЕЗА
Анатомия — одна из древнейших
отраслей знания. Ее истоки восходят
к глубокой древности — к IV—III в.
до н. э. У первобытных людей были
достаточно четкие представления о
строении тела животных и человека,
о расположении и значении его
отдельных частей. Об этом свиде-
тельствуют сохранившиеся до наших
56
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ О РАЗВИТИИ СКЕЛЕТА В ПРОЦЕССЕ АНТРОПОГЕНЕЗА
дней наскальные рисунки. Постепен-
но тело человека становилось пред-
метом специального изучения и скла-
дывался самостоятельный раздел
науки — анатомия. В трудах Гиппо-
крата, К.Галена, Ибн Сины уже
имелись довольно точные сведения
о костях. Так, Гиппократ указывал,
что тазовая кость состоит из трех
частей, и дал им названия (ilion,
ischio, pubis), сохранившиеся до на-
ших дней. В трудах К.Галена приме-
няются термины «диафиз», «эпифиз»,
«апофиз», также используемые в со-
временной медицине.
Изучение скелета можно считать
древнейшим разделом анатомии.
Первобытные орудия труда были
сделаны из костей. Кость стала и
первым наиболее доступным объек-
том анатомического исследования.
Сам термин «скелет» означает «ис-
сохший, высушенный» и относится к
далекому прошлому, когда изучали
кости, высохшие в природных усло-
виях или высушенные на солнце или
в горячем песке.
Анатомия прошла большой путь
развития. В конце XIX и в начале
XX в. в основном закончился период
собирания фактов. Началось их
обобщение, изучение общих законо-
мерностей строения и развития че-
ловеческого тела, влияния внешней
среды, условий труда, быта и физи-
ческих нагрузок, выявление индиви-
дуальных особенностей и их значе-
ния, половых и возрастных различий.
Такой же путь развития вместе
со всей анатомией прошел и ее
раздел, посвященный изучению сис-
темы органов опоры и движения.
В этот раздел входили учение о
костях (остеология), о связочном
аппарате (синдесмология), о суста-
вах (артрология) и о мышцах (мио-
логия).
Все эти разделы тесно связаны,
так как опорно-двигательная система
представляет собой сложный ком-
плекс, составные части которого
морфологически, и функционально
взаимосвязаны и взаимообусловле-
ны.
Еще в конце XVIII в. было изу-
чено влияние мышц на формообра-
зование костей. Была установлена
роль мышц в развитии внешнего
рельефа костей, своеобразие которо-
го зависит от мощности прикрепляю-
щихся к кости мышц и от способа
их прикрепления. Если мышца при-
крепляется или прилегает к кости на
большом протяжении (периосталь-
ный способ прикрепления), то рельеф
последней в этом месте гладкий или
слегка шероховатый, образуются
ямы и вдавления. В случае прикре-
пления мышц с помощью фасций
возникают гребни, а в местах при-
крепления посредством сухожилия
развиваются бугры. Чем сильнее раз-
виты мышцы, тем резче выражен
рельеф кости. Там, где мышцы ши-
роко прикрепляются к кости (или
прилегают к ней), они действуют
силой давления, а в местах прикре-
пления к буграм, бугристостям и
гребням — силой тяги. Кроме того,
действует сила скручивания. Таким
образом, работа мышц, воздействуя
на кость, дает импульс для ее раз-
вития и формирования. Значитель-
ную роль играют и тяжесть тела и
направления ее распределения в ске-
лете. В отдельных частях скелета на
рельеф кости влияет и давление
соседних органов (отпечатки голов-
ного мозга на внутренней поверхно-
сти костей свода черепа, борозда
кубовидной кости от проходящего
по ее поверхности сухожилия и др.).
Долго считалось, что костная
структура везде одинакова и остается
неизменной на протяжении всей жиз-
ни человека, а костные балки распо-
ложены хаотично. Но уже в середине
XIX в. обратили внимание на зако-
номерное расположение костных пе-
рекладин губчатого вещества в раз-
ных костях. По мере накопления
фактов потребовалось объяснить раз-
личия в губчатой структуре отдель-
ных костей. В 1867 г. анатом
57
ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ, ЗАДАЧИ, ВИДЫ, КЛАССИФИКАЦИЯ
Н.Meyer и профессор механики I.Cul-
mann изучили своеобразие расположе-
ния трабекул губчатого вещества в
верхней части бедренной кости в
соответствии с условиями статической
нагрузки, определили его зависимость
от силы тяжести и создали теорию
«подъемного крана». Они впервые
графически изобразили внутреннюю
структуру кости, связав расположение
костных перекладин с направлением
сил, воздействующих на кость, и
обосновав это законами механики.
Каждая кость приобретает внут-
реннее строение, отвечающее не толь-
ко ее положению в скелете, но и
условиям ее жизнедеятельности. Дей-
ствительно, трабекулы губчатого ве-
щества располагаются в каждой час-
ти каждой кости в соответствии с
направлением тех сил, которые воз-
действуют на эту часть. Этим обес-
печивается наибольшая прочность
кости при наименьшей затрате кост-
ного вещества, но при малейшем
изменении условий жизнедеятельно-
сти кости биологически активная
костная ткань перестраивает свою
структуру. Таким образом, форма и
внутренняя структура каждой кости
является производным не только той
функции, которую она выполняет,
но и совокупности всех биофизиоло-
гических условий внутренней и внеш-
ней среды.
Функциональное направление в
изучении скелета утвердилось не сра-
зу. В развитие этого направления
большой вклад внесли отечественные
ученые П.Ф.Лесгафт, В.П.Воробьев,
В.И.Тонков. Было установлено, что
в скелете, представляющем собой
систему рычагов, приводимых в дви-
жение мышцами, от их сокращений
зависит не только форма кости, но
и конфигурация суставных поверхно-
стей, а также их взаимоотношения.
Вполне определенно эту мысль вы-
сказал Н.И.Пирогов еще в 1849 г.
Он считал, что не только внешняя
форма каждой кости «...есть осуще-
ствленная идея назначения этой кос-
ти», но и «способ их соединения
приспособлен к выполнению специ-
альной задачи». В системе движу-
щихся рычагов, кроме мышц, нема-
лую роль играют и эластичные хря-
щевые прокладки — суставные хря-
щи, внутрисуставные мениски, меж-
позвоночные диски. Функциональ-
ные запросы к хрящевым образова-
ниям обусловливают создание в них
специальных структур — волокон,
перекладин, сетей, располагающихся
и переплетающихся в соответствую-
щих направлениях, под определенны-
ми углами, для создания максималь-
ной эластичности (буферности) при
достаточной прочности, в соответст-
вии с функцией той или иной части
скелета.
Наряду с изучением влияния
функции на форму и структуру кос-
тей взрослого человека начал прояв-
ляться интерес и к их возрастной
перестройке. Сроки появления точек
окостенения и наступления синосто-
зов отдельных костей были известны
еще в конце XVIII в., а в начале
XIX в. уже имелось систематизиро-
ванное описание окостенения скелета
во внутриутробном и внеутробном
периодах. Но возрастным особенно-
стям растущего скелета не уделялось
внимания. Инволютивным (старче-
ским) изменениям костей вообще не
придавали значения. Только начиная
с первой половины XX в. ряд авто-
ров подробно разработали эти раз-
делы остеологии. Наибольшее значе-
ние для их развития имели работы
В.Г.Штефко (1935, 1947), который
считал, что изучение постепенно сла-
гающихся, повозрастных анатомиче-
ских особенностей скелета дает ключ
к раскрытию индивидуальных и ви-
довых отличий, к познанию анато-
мо-биологическнх свойств человека,
а также работы Д.Г.Рохлина (1936),
Г.А.Зедгенидзе (I960), Н.С.Косин-
ской (1963), Е.П.Подрушняка (1972)
и др., подробно изучивших инволю-
тивные изменения скелета, их харак-
тер и закономерности.
58
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ О РАЗВИТИИ СКЕЛЕТА В ПРОЦЕССЕ АНТРОПОГЕНЕЗА
В природе нет двух тождествен-
ных скелетов. Никогда одна и та же
кость не бывает совершенно иден-
тичной у разных людей, даже у
близнецов. Границы нормальных ва-
риантов скелета и каждой отдельной
кости очень широки, и норма пред-
ставляет собой вариационный ряд от
редких до часто встречающихся ва-
риантов, являясь понятием динами-
ческим. Можно указать наиболее
часто встречающийся вариант каж-
дой кости, как и скелета в целом, и
обозначить его как «типический»,
однако это будет чисто теоретическая
схема.
Скелет в целом как твердая ос-
нова тела выполняет три основные
функции:
1) функцию опоры, принимая на
себя всю тяжесть тела (опорная
функция включает в себя и рессор-
ную, т. е. пружинящую, смягчающую
толчки и сотрясения);
2) функцию защиты, образуя по-
лости для находящихся в них органов
и тканей;
3) функцию движения, образуя
систему рычагов и обеспечивая пе-
ремещение тела человека в простран-
стве.
Роль скелета не исчерпывается
этими тремя функциями: скелет яв-
ляется органом кроветворения, а ко-
стный мозг составляет важное звено
в ретикулоэндотелиальной системе.
Огромное значение имеет скелет в
минеральном обмене, представляя со-
бой основное депо солей. Скелет
связан со всеми системами человече-
ского организма. Процесс формиро-
вания и развития скелета протекает
в тесной связи с обменом веществ и
функцией других систем, в первую
очередь эндокринной и нервной. Ма-
лейшие нарушения этих связей влекут
за собой изменения в скелете.
Кости, имея значительную проч-
ность и способность сохраняться дли-
тельно после смерти человека, при
жизни обладают огромной биологи-
ческой пластичностью, постоянно пе-
рестраиваясь под влиянием внешних
и внутренних воздействий. Кость
обладает способностью к регенера-
ции. Это единственный орган, кото-
рый при повреждении восполняет
свои дефекты не соединительноткан-
ным рубцом, а новой полноценной
костной тканью.
Кости, имея разную форму в
зависимости от той функции, кото-
рую они выполняют, делятся на
длинные (преобладает один размер),
короткие (все три размера примерно
одинаковы), широкие или плоские
(два размера — ширина и длина —
значительны, а третий — толщина —
небольшой) и смешанные. Такое под-
разделение является чисто описатель-
ным.
Там, где наряду с прочностью
требуется и гибкость, короткие кости
складываются в столбы (позвоноч-
ник) или создают ряды (запястье,
предплюсна). Плоские кости образу-
ют стенки полостей или плоскости
для прикрепления мышечных масси-
вов, длинные — служат рычагами.
В некоторых костях черепа (лобная,
клиновидная, височная, верхняя че-
люсть) в процессе их формирования
возникают пространства, наполнен-
ные воздухом и сообщающиеся с
внешней средой. Эти кости получили
название воздухоносных.
Все кости в скелете соединены
между собой различного рода соеди-
нениями: подвижными (суставы), ма-
лоподвижными (синхондрозы и си-
десмозы) и неподвижными (синосто-
зы— швы). Лишь единичные кости
остаются несвязанными с другими.
Это подъязычная кость, а также
сесамовидные кости, которые разви-
ваются в сухожилиях мышц и связа-
ны с суставными сумками.
Остеогенез, рост, строение, пере-
стройка и инволюция скелета. С точки
зрения филогенеза костная ткань
представляет собой относительно
поздно возникшую формацию. Она
появляется только у позвоночных,
замещая постепенно от вида к виду
59
ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ, ЗАДАЧИ, ВИДЫ, КЛАССИФИКАЦИЯ
в построении скелета его хрящевые
и перепончатые компоненты. Это
замещение достигает максимума у
млекопитающих. Скелет человека
почти весь построен из костной
ткани. Хрящ занимает в нем очень
небольшое место. Однако в период
эмбрионального и раннего постэм-
брионального развития скелет чело-
века повторяет фазы своего филоге-
нетического становления, что обу-
словливает и сложность процесса
остеогенеза.
Центры окостенения делятся на
основные и добавочные [Рох-
лин Д.Г., 1957]. Основные центры, в
свою очередь, подразделяются на
первичные и вторичные. За счет
основных первичных центров окосте-
невают диафизы всех трубчатых кос-
тей, кости запястья и предплюсны,
тела и дуги позвонков, ребра и тело
грудины, тела лопатки и тазовых
костей, кости основания черепа, за
счет основных вторичных — боль-
шинство эпифизов и некоторые апо-
физы. Добавочные центры окостене-
ния разделяются на постоянные и
непостоянные. Из добавочных посто-
янных центров окостенения форми-
руются некоторые эпифизы и боль-
шинство апофизов.
В эпифизах, а также в апофизах
и коротких губчатых костях процесс
окостенения протекает иначе, чем в
диафизах. В их хрящевой закладке
из надхрящницы к центру врастают
сосуды, а с ними проникают и
костеобразующие клетки. Процесс
окостенения распространяется от
центра к периферии и заканчивается
образованием тонкой замыкающей
пластинки (скорлупы) из компактной
костной ткани — коркового слоя, об-
разованного перихондральным (ап-
позиционным) путем надхрящницей,
которая становится уже надкостни-
цей. На той поверхности эпифиза
или короткой губчатой кости, кото-
рая обращена в полость сустава,
периферический слой хрящевой за-
кладки трансформируется в сустав-
ной хрящ, а костная ткань у его
границы уплотняется и образует для
него как бы подкладку, получая
название субхондральной пластинки.
Она составляет продолжение замы-
кающей пластинки (коркового слоя)
остальных поверхностей кости.
В губчатых костях процесс остео-
генеза на этом в основном заканчи-
вается. В трубчатых он имеет еще
одну стадию — синостозирования,
т. е. слияния самостоятельно окосте-
невающих частей (диафиз, эпифизы,
апофизы) в единое костное целое.
.Процесс синостозирования длитель-
ный и сложный. Он протекает не-
равномерно в несколько этапов, сро-
ки его вариабелы в разных костях.
На концах диафиза трубчатых костей
(между диафизом и эпифизом), после
того как окостенела его центральная
часть, остается большая прослойка
хряща.
Диафизарно-эпифизарная хряще-
вая прослойка — резервная зона ос-
теогенеза, зона роста трубчатых кос-
тей в длину. Остеогенез в ней идет
«послойно» от диафиза к эпифизу со
сменой фаз наращивания хряща, его
дегенерацией и замещением костью.
Постепенно энергия размножения
хрящевых клеток уменьшается, хря-
щевая масса перестает нарастать и
весь хрящ замещается костной тка-
нью. Обращенные друг к другу око-
стеневшие поверхности диафиза и
эпифизов (а также апофизов) прихо-
дят в соприкосновение друг с другом.
Начинается последний этап синосто-
зирования — полное слияние костей.
Диафизарно-эпифизарные зоны в
разных костях имеют неодинаковую
конфигурацию. Обращенные друг к
другу поверхности диафиза и эпифи-
за редко бывают гладкими; обычно
они волнисты, бугристы, особенно в
центре, а по краям часто фестончаты,
поэтому в соприкосновение приходят
сначала лишь отдельные участки,
чаще всего центральные. Дольше
всего хрящевыми остаются перифе-
рические участки, но постепенно и
60
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ О РАЗВИТИИ СКЕЛЕТА В ПРОЦЕССЕ АНТРОПОГЕНЕЗА
они исчезают. Наступает полное
слияние.
Как синостозирование, так и рас-
сасывание эпифизарных тяжей в раз-
ных костях происходит в разные
сроки. Так, синостоз I пястной кости
наступает в 11—15 лет; эпифизарный
тяж в ней сохраняется до 20—25 лет.
В дистальном конце лучевой кости,
где синостозирование наступает в
18—22 года, эпифизарный тяж может
сохраняться до 35—40 лет. Самый
поздний синостоз между рукояткой
и телом грудины наступает лишь в
пожилом возрасте и, так же как
синостоз между телом и мечевидным
отростком, может вовсе не наступить.
Темпы роста и созревания скелета в
значительной мере зависят от пола,
возраста и функционально обуслов-
ленных особенностей каждой кости.
Более раннее созревание наблюдается
у девочек, причем в грудном и
раннем детском возрасте половые
различия невелики, а к 7—11 годам
разница достигает 1—4 лет.
По возрастам развитие скелета
можно разделить на 4 периода: груд-
ной, ранний детский (2—7 лет), дет-
ский нейтральный, или бисексуаль-
ный (7—15 лет), юношеский, или
пубертатный (15—18 лет). Самые вы-
сокие темпы роста скелета приходят-
ся на конец второго периода и на
конец третьего — начало четвертого.
Затем темпы роста снижаются, и
наконец, в 19—20 лет у девушек и
в 20—25 лет у юношей рост скелета
прекращается.
Возрастная эволюция скелета яв-
ляется показателем физического раз-
вития человека. По срокам появления
центров окостенения и наступления
синостозов (по костному возрасту)
можно судить о состоянии общей
морфологической дифференцировки
организма. Так, при рождении ре-
бенка его доношенность и зрелость
оценивают по наличию следующего
комплекса центров окостенения в
эпифизах губчатых костей; в первую
очередь — в области коленного сус-
тава в нижнем эпифизе бедренной
кости (ядро Бекляра), которое к
моменту рождения достигает размера
5—7 мм, затем — в верхнем эпифизе
большеберцовой кости, в области
голеностопного сустава — в пяточ-
ной, таранной и кубовидной костях.
У 40% новорожденных определяется
центр окостенения в головке плече-
вой кости. Диафизы всех трубчатых
костей к моменту рождения уже
окостеневают, хотя имеются корре-
ляции между состоянием процесса
окостенения и возрастом (что исполь-
зуется не только в медицинской
практике, но и в судебной экспертизе
[Буров С.А., 1973]), колебания в
сроках появления центров окостене-
ния (особенно в первые годы жизни)
и синостозирования (в период поло-
вого созревания) очень значительны.
Это зависит от многих эндогенных
и экзогенных факторов, к числу
которых относятся не только поло-
вые различия, которые начинают
сказываться в 7—12 лет, но также
этнические, климатические, геогра-
фические и многие другие влияния.
Наблюдается даже «индивидуальная»
разница этих колебаний для отдель-
ных костей. Так, колебания в сроках
проявления центров окостенения в
головчатой и крючковатой костях
достигают 2—3 мес, а в гороховид-
ной— 2—2‘/г года. В связи с этим
«костный возраст» не следует полно-
стью отождествлять с паспортным.
«Костный возраст» — это лишь фи-
зиологический возраст конкретного
индивидуума. В то же время сроки
окостенения позволяют ориентиро-
ваться относительно правильности
развития скелета и его отклонений.
После закрытия хрящевых рост-
ковых зон и наступления синостозов
рост костей в длину прекращается,
процесс формирования скелета за-
канчивается, но потенциальная энер-
гия костеобразования сохраняется у
человека на протяжении всей жизни.
Она подчиняется функциональным
запросам и зависит от конкретных
61
ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ, ЗАДАЧИ, ВИДЫ, КЛАССИФИКАЦИЯ
требований, предъявляемых условия-
ми быта, труда, спорта и др. Потен-
циальная энергия периостального
костеобразования у взрослого вызы-
вает утолщение кости. За счет акти-
вации эндостального костеобразова-
ния происходит не только перестрой-
ка внутренней архитектоники, но и
наращивание костной массы, что в
специальных (лечебных) целях ис-
пользуется для удлинения костей
[Илизаров Г.А., 1969]. Фибропласти-
ческое (метапластическое) костеобра-
зование может вызвать изменение
внешнего рельефа кости. Потенци-
альная энергия костеобразования за-
висит также от физиологического
состояния организма. С возрастом
она снижается. В первую очередь
уменьшается энергия периостального
и эндостального костеобразования.
Дольше всего сохраняется и даже
усиливается энергия фибропластиче-
ского костеобразования, в силу чего
в пожилом и старческом возрасте в
местах прикрепления сухожилий, свя-
зок, апоневрозов возникают допол-
нительные костные образования —
«шпоры», «экзостозы» и пр.
Инволютивные (старческие) изме-
нения в скелете представляют собой
сложный и длительный физиологи-
ческий процесс. По мере старения
организма нарушаются минераль-
ный, белковый и другие виды обмен-
ных процессов, что вызывает коли-
чественные и качественные измене-
ния в трофике опорных тканей,
обусловливая их перестройку. В кос-
тях развивается местный и общий
остеопороз с истончением коркового
слоя и расширением костномозговой
полости в диафизах, разрежением и
уменьшением количества костных ба-
лок в эпифизах и губчатых костях.
Наряду с атрофическими процессами
возникают компенсаторные пролифе-
ративные изменения со склерозом
субхондральных пластинок, возник-
новением краевых костных разраста-
ний, усилением внешнего рельефа
костей. В некостных составных час-
тях опорно-двигательного аппарата,
в первую очередь в суставных хрящах
и внутрисуставных хрящевых обра-
зованиях, а также в межпозвоночных
дисках в результате их «изнашива-
ния» возникают дегенеративно-дис-
трофические процессы, ведущие глав-
ным образом к их обезвоживанию,
разволокнению, уплотнению и обыз-
вествлению, а следовательно, к по-
тере буферных свойств. В результате
возникает сужение суставных щелей
и межпозвоночных пространств, что
влечет за собой деконфигурацию
суставных поверхностей и тел по-
звонков, нарушение и потерю ста-
бильности их взаимоотношений.
Значительно изменяется и сумоч-
но-сзязочный аппарат. В нем также
происходят процессы уплотнения,
фибротизации, обызвествления и
окостенения, что вместе с обызвест-
влением сухожилий, фасций и апо-
неврозов, прикрепляющихся к кос-
тям, постепенно приводит к значи-
тельной деформации костей и суста-
вов; изменяется конфигурация не
только отдельных костей, но и целых
частей скелета. В силу расслабления
«активных затяжек» скелета (мышц),
особенно «пассивных затяжек» (свя-
зок), увеличиваются кривизна позво-
ночника (в основном грудной кифоз)
и кривизна ребер, уменьшается ше-
ечно-диафизарный угол бедренных
костей, уплощается свод стопы, что
в совокупности приводит к уменьше-
нию роста. Таким образом, физио-
логическое старение скелета характе-
ризуется комплексом остеопороти-
чееки-атрофических и пролифератив-
но-гиперпластических изменений
в костной (остеоз), хрящевой (хонд-
роз) и фиброзной (фиброз) опорных
тканях. Физиологическое старение,
как и развитие скелета, происходит
одновременно в симметричных уча-
стках, но разные отделы скелета
стареют в разные сроки.
Точно так же, как костный воз-
раст в процессе эволюции скелета
нельзя отождествлять с паспортным,
62
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ О РАЗВИТИИ СКЕЛЕТА В ПРОЦЕССЕ АНТРОПОГЕНЕЗА
этого нельзя делать и при его инво-
люции. Инволютивные изменения в
скелете могут выявляться уже в 35—
40 лет и отсутствовать в 80—90 лет.
Признаки физиологического старе-
ния скелета не адекватны дряхлению
организма. Инволюция скелета —
это не просто процесс, обратный его
эволюции, с разрушением морфоло-
гических структур и утратой функ-
ции, а сложный процесс приспособ-
ления организма к меняющимся био-
логическим условиям его жизни.
Клеточный компонент костной
ткани представлен остеоцитами —
собственно костными клетками. Ос-
теоцит — это заключительная фаза
остеобласта. Сосудистая сеть эпифи-
зов, апофизов и коротких губчатых
костей образована за счет мелких
мышечных ветвей, проникающих из
надкостницы в кость через множест-
во отверстий мелких, перфорирую-
щих каналов. Это периостальная
сеть. В диафизах, кроме периосталь-
ной сети, сосуды которой проникают
по всей его поверхности, имеются
одна или две крупные артерии (также
от мышечных ветвей), которые про-
никают в кость через специальные
отверстия (сосудистые ворота) и пи-
тающий канал и разветвляются в
толще коркового слоя, а затем рас-
пространяются вглубь, в костномоз-
говую полость и костный мозг, где
образуют тонкую капиллярную сеть.
Таким образом, диафиз имеет
двойную систему кровоснабжения —
периостальную, за счет которой пи-
тается самый наружный (субперио-
стальный) слой компактного вещест-
ва, и внутрикостную, снабжающую
все остальные отделы. Эти две сис-
темы в пределах диафиза анастомо-
зируют между собой. По мере око-
стенения и роста кости в длину
диафизарные артерии продвигаются
в метафиз и начинают анастомози-
ровать с сосудами эпифизов и апо-
физов. С наступлением синостозов и
окончанием процесса окостенения со-
судистая сеть трубчатой кости ста-
новится единой, однако сохраняются
зоны преимущественного кровоснаб-
жения из периостальной и внутрико-
стной сетей.
С самого начала формирования
сосудистого русла его характер оп-
ределяет расположение костных пла-
стинок. Вокруг сосудов, разветвляю-
щихся в кости, костные пластинки
группируются концентрическими
слоями, окружая сосудистые каналы
(костные канальцы). Такая система
концентрических костных пластинок,
заключающая в себе костный кана-
лец, получила название остеона. Ос-
теон находится в основе архитекто-
ники компактного костного вещест-
ва. Наиболее правильную систему
остеонов имеет корковой слой труб-
чатых костей, в котором сосудистые
каналы располагаются в основном
по длиннику кости. Остеоны плотно
прилегают друг к другу. Их стенки
состоят из многочисленных (до 22)
концентрических костных пластинок,
в виде цилиндров нанизанных друг
на друга. Промежутки между остео-
нами заполнены отдельными (вста-
вочными или заместительными) пла-
стинками. По поверхности коркового
слоя со стороны надкостницы рас-
полагается слой наружных обкладоч-
ных, а со стороны эндоста — внут-
ренних обкладочных пластинок.
Костные балки губчатого веще-
ства собственных сосудов не имеют.
В зависимости от толщины они со-
стоят из большего или меньшего
числа тесно прилегающих и плотно
соединенных между собой костных
пластинок. Сами же балки образуют
более или менее густо переплетенную
сеть, напоминающую губку, сходству
с которой губчатое костное вещество
и обязано своим названием. Его
рисунок хорошо определяется мак-
роскопически. Расположение кост-
ных балок в губчатом веществе под-
чинено определенным закономерно-
стям морфологического и функцио-
нального характера. Каждой кости
присуща не только определенная
63
ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ, ЗАДАЧИ, ВИДЫ, КЛАССИФИКАЦИЯ
25. Функциональное распределение костных
балок.
форма, но и «типичная» внутренняя
структура, которая, являясь наслед-
ственно закрепленным морфологиче-
ским признаком, окончательно скла-
дывается в ходе остеогенеза.
Структура костей, сохраняя свои
морфологические признаки на про-
тяжении всей жизни человека, под-
вергается постоянной перестройке
в зависимости от функциональных и
физиологических запросов организ-
ма. Эта перестройка происходит за
счет деятельности тех же активных
клеточных элементов — остеокла-
стов и остеобластов и теми же
путями, т. е. параллельно идущими
процессами рассасывания кости и ее
созидания. Соотношение этих двух
процессов на разных этапах жизни
человека в известной мере меняется.
В зрелом возрасте при функциональ-
ной перестройке перевес берут про-
цессы костесозидания, в старческом,
наоборот, костесозидание замедлено
и превалирует рассасывание, в силу
чего возникают старческий остеопо-
роз и атрофия. На соотношение этих
двух процессов в течение жизни
человека влияют многочисленные
факторы и в первую очередь нейро-
гуморальные, эндокринные и обмен-
ные.
Каждой кости и каждой ее части
присущ определенный структуный
рисунок. Даже никогда активно не
функционирующие или мало функ-
ционирующие кости (кости свода
черепа, грудина и др.) или аномаль-
ные добавочные костные элементы
(кости пальца при шести- и семипа-
лости) имеют выраженный структур-
ный рисунок. В то же время струк-
тура костей верхней конечности, по-
терявшей функцию опоры, значи-
тельно отличается от структуры кос-
тей нижней конечности. Она в ос-
новном равномерно мелкоячеиста, с
маловыраженным преимуществен-
ным распределением той или иной
группы костных балок. Лишь в ниж-
нем конце плечевой кости имеется
крупнопетлистое переплетение гру-
бых костных перекладин. В то же
время каждая кость нижней конеч-
ности, каждая ее часть имеет ярко
выраженный, только ему присущий
структурный рисунок (рис. 25). Так,
в верхней части бедренной кости (а)
и в пяточной кости (б) —это сложная
система тройных аркад. Переплете-
ние балок верхней части большебер-
цовой кости (в) образует купол, а в
нижнем конце бедренной кости (г)
преобладают вертикальные стойки.
В позвонках по направлению к кре-
стцу к вертикальным балкам все
больше добавляются поперечные и
косо идущие (д), так как к силе
давления присоединяется сила тяги
и скручивания.
Следовательно, в структуре каж-
дой кости заложено два начала:
статическое (морфологическое) и ди-
намическое (функциональное). Пер-
вое — генетически обусловленное,
второе — приобретенное на поздних
стадиях антропогенеза и меняющееся
на протяжении всей жизни человека.
Трабекулы губчатого вещества в
костях располагаются по силовым
64
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ О РАЗВИТИИ СКЕЛЕТА В ПРОЦЕССЕ АНТРОПОГЕНЕЗА
линиям в соответствии с направле-
нием и характером тех механических
воздействий, которые испытывает
кость в зависимости от ее положения
в скелете. С учетом этого различают
балки опорные, давления и тяги,
которые располагаются по кривым
сжатия, растяжения, скручивания, пе-
рекрещиваясь под определенными уг-
лами. Так, по отношению к сустав-
ным поверхностям они образуют
угол 90°, а по отношению к корко-
вому слою трубчатых костей — угол
45°, что способствует передаче силы
давления тела на стенки диафиза
трубчатой кости.
В суставных концах одноосных
суставов костные балки располага-
ются параллельными рядами в плос-
кости траектории движения, в мно-
гоосных суставах — также рядами,
но в нескольких плоскостях. Проме-
жутки между «функциональными»
балками заполняют балки «нейтраль-
ные», или «статические». Если к
костям предъявляется повышенный
функциональный запрос, то усилива-
ются (утолщаются и увеличиваются
в числе) пласты тех балок, которые
располагаются по линиям наиболь-
шей нагрузки. При функциональной
перестройке, вызванной бездеятель-
ностью (например, в случае ампута-
ции или наложения гипсовой повяз-
ки) в первую очередь рассасыванию
подвергаются балки статические, рас-
положенные вне силовых линий. При
функциональной перестройке, обу-
словленной изменением направления
действующих сил (например, при
высокой ампутации нижней конечно-
сти перенос всей тяжести тела на
одну конечность и смещение центра
тяжести тела), балки, расположенные
по старым силовым линиям рассасы-
ваются и создаются новые костные
балки в значительно усиленном виде,
в соответствии с новыми силовыми
линиями.
Функциональная перестройка ка-
сается не только губчатого костного
вещества, но и компактного. Корко-
вый слой диафизов при повышенном
функциональном запросе может зна-
чительно утолщаться, причем это
утолщение идет как снаружи (за счет
чего утолщается вся кость), так и со
стороны костномозговой полости,
которая уменьшается (например,
утолщение коркового слоя I—II
плюсневых костей у балерины или
пястных костей у молотобойца).
Утолщение может быть ограничен-
ным и односторонним в соответствии
с направлением действующих сил
(например, при coxa valga компенса-
торно утолщен корковый слой внут-
ренней поверхности бедренной кости,
а при искривлении большеберцовой
кости кпереди — ее задней поверхно-
сти). При уменьшении функциональ-
ной нагрузки, наоборот, происходит
истончение коркового слоя в основ-
ном за счет его внутренних слоев,
что влечет за собой расширение
костномозговой полости.
Ведущую роль в функциональной
перестройке скелета играет труд.
Профессия человека, а также спорт
накладывают индивидуальный отпе-
чаток как на строение скелета в
целом, так и на структуру отдельных
костей. При определенном виде фи-
зического труда или спорта могут
возникнуть изменения положения те-
ла (осанка) и развиться привычная
профессиональная или спортивная
поза, влекущая за собой разнообраз-
ные деформации скелета и деконфи-
гурацию отдельных его частей.
Профессиональная и спортивная
нагрузка сказывается как на внутрен-
ней структуре костей, так и на их
рельефе. В костях, к которым предъ-
явлен повышенный функциональный
запрос, значительно утолщается кор-
ковый слой, в губчатом веществе
происходит усиление костных балок,
расположенных по силовым линиям
наибольшей нагрузки. Усиленная ра-
бота мышц вызывает большую вы-
раженность рельефа костей в местах
их прикрепления (бугры, гребни и
бугристости), а в сухожилиях и связ-
5 Заказ № 512
65
ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ, ЗАДАЧИ, ВИДЫ, КЛАССИФИКАЦИЯ
ках — процессы фибропластического
окостенения, приводящие к образо-
ванию «шпор». Повышенные функ-
циональные требования к суставам
вызывают утолщение и склероз суб-
хондральных пластинок, изменения
суставных хрящей с сужением сус-
тавной щели, появлением краевых
костных разрастаний и деконфигура-
цией суставных поверхностей. Такие
же изменения возникают в позвоноч-
нике.
Функциональная перестройка
внутренней структуры, внешнего
рельефа костей и суставных поверх-
ностей может произойти (и чаще
всего происходит) в молодом возрас-
те. По характеру морфологических
изменений и рентгенологической кар-
тины эти изменения идентичны ин-
волютивным старческим изменениям,
но генез их совершенно другой. Это
ответная реакция опорно-двигатель-
ного аппарата на повышенный функ-
циональный запрос, и возникает она
локально, в наиболее нагружаемых
частях скелета и в более короткие
сроки [Мальченко О.В., 1975]. При
анализе рентгенологической картины
в этих случаях от рентгенолога тре-
буется тщательная оценка всей сово-
купности клинико-рентгенологиче-
ских факторов, чтобы компенсатор-
но-адаптационные изменения при пе-
регрузках не принять за патологиче-
ское состояние.
Глава 2
РОССИЙСКИЙ НИИ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
им. Р.Р.ВРЕДЕНА
ОРТОПЕДИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ
В августе 2006 г. исполняется 100 лет со
дня открытия первого в России государственного
ортопедического института в С.-Петербурге.
Этот день в свое время широко отмечался
медицинской общественностью города как зна-
менательное событие, выводившее Россию на
уровень передовых стран в становлении и
развитии специализированной помощи ортопе-
дическим больным.
До этого больные с поражением опорно-
двигательной системы получали крайне ограни-
ченную, в основном амбулаторную консульта-
тивную помощь при общехирургических отделе-
ниях. Стационарная помощь носила больше
благотворительный характер и заключалась
лишь в призрении увечных и калечных людей
в приютах. В условиях Петербурга впервые
такой приют на 20 мест был организован в
1890 г. Обществом попечения о больных и
бедных детях под названием «Синий Крест» на
Лахтинской улице. Было еще несколько массаж-
ных и врачебно-гимнастических заведений, в
которых амбулаторно проводились занятия мас-
сажем, общей и специальной гимнастикой на
специальных аппаратах К числу их относились
так называемый Цандеровский врачебно-меха-
нический институт на Казанской улице и орто-
педическое отделение при Максимилиановской
больнице. Специализированных ортопедических
стационаров в городе практически не было.
Лишь в лечебнице К.X.Хорна имелось 8 коек,
да в ортопедической клинике Военно-Медицин-
ской Академии в 1900 г. было развернуто 5 коек
(в 1901 г. там было добавлено еще 10 коек для
гражданских лиц)
В 1893 г. Максимилиановскую больницу,
названную так в честь почетного попечителя ее
герцога Максимилиана Лейхтенбергского (муж
старшей дочери Николая I Марии), возглавил
профессор хирургии Н.А.Вельяминов. В числе
прочих преобразований в больнице им был
устроен кабинет для ортопедических больных,
а затем в 1894 г.— ортопедическое отделение
для лечения амбулаторных больных. Оно было
размещено в трех комнатах, две из которых
были предназначены для занятий лечебной физ-
культурой, в том числе на специальных аппа-
ратах, выписанных из Германии. В третьей
палате проводился массаж. Отделение работало
под руководством доктора К.X.Хорна.
В 1897 г. при ортопедическом отделении
Максимилиановской больницы была организо-
вана мастерская для обучения калек ремеслам
по системе датского филантропа пастора Кнуд-
сена. В первый год в ней было всего 3 ученика,
а в 1901 г. уже 17. В 1898 г. при мастерской
был открыт интернат, поскольку ученикам-ин-
валидам было трудно ежедневно добираться до
больницы. Для интерната были приспособлены
две квартиры нижнего этажа. Учеников обучали
столярному, ткацкому, плетеночному ремеслу и
шитью. Обучала их специально подготовленная
в Гельсингфорсе учительница. Здесь изготавли-
вали для нужд таких же инвалидов туторы,
костыли, корсеты и другие ортопедические
изделия. В одной из заметок в «Правительст-
венном вестнике» от 21.06 1902 г. было написа-
но: «Нужно ли говорить, насколько прекрасна
идея такой мастерской, ибо кто с большей
любовью будет работать на калеку, нежели свой
брат калека, знающий цену положения себе
подобных».
У истоков создания Ортопедического Ин-
ститута стоял доктор медицины Карл Христиа-
нович Хорн. В 1896 г. он устроил при своей
квартире частную лечебницу, которую называл
«ортопедический институт». Она была хорошо
оснащена необходимой аппаратурой для лечения
ортопедических больных и имела небольшой
стационар на 8 коек.
В эту «единственную в Петербурге правиль-
но организованную ортопедическую лечебницу»
в 1898 г. обратилась за помощью Государыня
Императрица Александра Федоровна по поводу
ишиалгии. В Государственном Историческом
Архиве сохранились документы, свидетельствую-
щие о том, что лечение проводилось не только
в 1898, но и в 1900 г. и К.X.Хорн с необходимой
физиотерапевтической аппаратурой посещал ца-
67
РОССИЙСКИЙ НИИ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ им. Р.Р ВРЕДЕН А
рицу в Зимнем дворце, в Царском Селе и
Петергофе. Каждый раз лечение проводилось
в течение 3 мес, и за это время было сделано
77 визитов в 1898 и 70 визитов в 1900 г. Согласно
прейскуранту услуг консультанту выплачивалось
по 25 рублей за один визит в пределах Петер-
бурга и 50 рублей за городом.
30.01 1901 г Государыня Императрица в
сопровождении герцогини Гессенской Виктории
Мелиты (жена брага царицы) посетила ортопе-
дическую лечебницу доктора К.X.Хорна, озна-
комились с ее размещением и работой, и,
вероятно, здесь произошла беседа с владельцем
лечебницы о необходимости поставить дело ле-
чения ортопедических больных на государствен-
ную основу. По предложению царицы К X Хорн
должен был представить на ее имя докладную
записку о нынешнем положении с лечением
ортопедических больных в России, и в частности
в Петербурге, и изложить свои мысли о путях
решения этой проблемы.
В своей записке от 12 03.1901 г К X Хорн
обстоятельно ответил на поставленные вопросы
и выразил пожелание о необходимости постро-
ить в Петербурге на государственные средства
специальный ортопедический институт «по край-
ней мере на 100 кроватей. Из них 25 кроватей
могли бы быть предназначены для платных
пациентов из состоятельных классов населения».
Такой институт должен соединять в себе ста-
ционарную и амбулаторную клиники При нем
также должен быть устроен приют для калек на
50 мест Кроме того, необходимо устроить
мастерские для изготовления протезов и орто-
педических аппаратов, причем «рабочие силы
должны вербоваться, по мере возможности, из
призреваемых в институте калек» Наряду с
лечебной и воспитательной задачей, такой ин-
ститут будет служить базой для обучения моло-
дых врачей ортопедической хирургии
Государыня Императрица одобрительно от-
неслась к такому предложению и поручила
Министру Внутренних Дел Егермейстеру
Д.С.Сипягину, в ведении которого находился
Медицинский Департамент, изучить этот вопрос,
обследовать имеющуюся частную лечебницу док-
тора К.X.Хорна и представить свои соображения
на этот счет. Ответ на это предложение после-
довал только через год 18.03.1902 г. В нем
отмечается, что существующая с 1896 г. частная
лечебница доктора К.X.Хорна принимает в
среднем 300 человек в год, содержание больного
на койке определено в 5 рублей в сутки. Таким
образом, лечебница имеет годовой доход в
12—15 тысяч рублей и не покрывает расходов
по ее содержанию Таким образом, «работая
себе в убыток, она не имеет прочной будущности
и, следовательно, может быть закрыта во всякое
время».
Д С.Сипягин был согласен с необходимо-
стью строительства такого образцового ортопе-
дического заведения, только, по его мнению,
строительство и содержание его должно опи-
раться не столько на государственные вложения,
сколько на средства, полученные путем благо-
творительности, и частные пожертвования При
этом лечебница К X Хорна вместе с оборудова-
нием должна войти составной частью в это
новое учреждение.
Буквально через три дня последовало Вы-
сочайшее соизволение Государя Императора «...
на отпуск из Государственного Казначейства 200
000 рублей на устройство под руководством
доктора медицины, статского советника Хорна
ортопедической лечебницы в С -Петербурге, ко-
торую Ея Императорское Величество Государы-
ня Императрица Александра Федоровна желала
бы принять под свое покровительство» Архи-
тектору Императорского Двора Р.Ф.Мельцеру
было поручено разработать проект нового уч-
реждения и осуществить его постройку.
03 05 1902 г был образован специальный
«Организационный Комитет по сооружению
Ортопедического Института в С -Петербурге», в
задачу которого входили, «выбор участка земли,
рассмотрение проектов, планов и смет по строи-
тельству, распоряжение работами и наблюдение
за их ходом, проверка всех счетов и заведывание
всеми расходами с получением, по мере надоб-
ности, средств из Канцелярии Ея Величества из
Высочайше назначенной на этот предмет суммы,
и рассмотрение всех вопросов, могущих возник-
нуть в связи с ходом подготовительных работ
по сему делу»
Председателем этого совета был назначен
действительный статский советник барон
П.Л.Корф, а членами — заведующий Канцеля-
рией Ее Величества граф Н А Ламздорф, дейст-
вительный статский советник С.И Шидловский,
камер-юнкер граф ВВ.Гудович, доктор медици-
ны статский советник К.X.Хорн и в качестве
секретаря — помощник юрисконсульта при Ка-
бинете Его Императорского Величества коллеж-
ский асессор А.Н.Коковихин В последующем
произошли некоторые изменения в составе Ко-
митета, в частности, после ухода в отставку
Н.А Ламздорфа его обязанности были возложе-
ны на нового секретаря царицы и заведующего
ее канцелярией графа Я Н.Ростовцова. Он же
стал и председателем Комитета после ухода в
1905 г. барона П.Л.Корфа.
Первоочередной задачей Организационного
Комитета был выбор подходящего участка земли
для строительства Института. Было рассмотрено
значительное количество вариантов (на Большой
Ружейной улице, на Карповке, на Монастырке,
«Мытный Двор» и др.), и остановились на
участке в Александровском парке. 14.06 1902 г.
С.-Петербургская Городская Дума постановила:
«Предоставить безвозмездно для сооружения
ортопедической лечебницы и приюта для калек
участок городской земли, в количестве
3700 кв. саж , находящийся в части Александ-
ровского парка, между набережной Кронверк-
ского пролива и заведением искусственных
минеральных вод». Как показали дальнейшие
события, уже связанные со строительством,
отведенного участка оказалось недостаточно и
постановлением Думы от 26.05.1904 г к нему,
также безвозмездно, был присоединен дополни-
тельный участок в 147,3 кв. саж.
Правда, возникли некоторые затруднения,
связанные с протестом коменданта Петропав-
ловской крепости, который напоминал, что
существует решение Государственного Совета от
1863 г. о запрете возводить какие-либо построй-
ки в зоне эспланады крепости, в том числе и в
Александровском парке Но с участием Николая
И этот вопрос был благополучно разрешен
В июне-июле 1902 г. в Организационном
Комитете шли обсуждения и согласования пред-
ставленных Р.Ф.Мельцером плана зданий и
внутренних помещений Института, и, наконец,
на окончательном варианте плана Александра
Федоровна поставила свою резолюцию. «Соглас-
на». Основное здание проектировалось выпол-
68
ОРТОПЕДИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ
нить в виде буквы «Ш» в три этажа Длина его
составляла 42.5 сажени (в процессе постройки
она была увеличена на одну сажень), короткая
сторона была в 18, а высота в 7 саженей (без
учета церкви) Цоколь выполнялся из серого
гранита, стены снаружи облицовывались глазу-
рованным кирпичом, а внутри должны быть
покрыты штукатуркой и окрашены масляной
краской
Официальная закладка здания Ортопедиче-
ской лечебницы состоялась 21.09 1902 г в 2 ч
дня в присутствии членов Организационного
Комитета, кроме отсутствующего по болезни
графа Н .А Ламздорфа. После освящения возво-
димого здания строительным рабочим было
предложено угощение. Председатель Организа-
ционного Комитета П.Л Корф послал приветст-
венную телеграмму Императрице Александре
Федоровне, находившейся в это время в Сева-
стополе. На закладной доске, замурованной в
основании здания, было написано: «В благопо-
лучное царствование Его Императорского Вели-
чества Государя Императора Николая Алексан-
дровича, по мысли и повелению Ея Император-
ского Величества Государыни Императрицы
Александры Федоровны заложено сие здание 21
сентября 1902 года» Работы по строительству
начались еще 20 07 1902 г., и на опубликованных
в день закладки здания Института фотографиях,
где запечатлены закладка и благодарственный
молебен, видно, что к этому времени уже
заканчивалось возведение второго этажа здания
К концу этого же года здание должно быть
подведено под крышу, что практически и было
сделано к 06 11.1902 г, когда Р Ф.Мельцер
сообщил Организационному Комитету об окон-
чании строительных работ. Небольшие строи-
тельные доделки откладывались до весны ввиду
наступивших морозов
К ранее ассигнованным 200 000 рублям было
отпущено дополнительно 758 000 рублей Таким
образом, общая сумма, израсходованная на
строительство Ортопедического Института, со-
ставила 958 000 рублей.
Ко времени завершения строительства но-
вого лечебного учреждения изменилось и его
название. Первоначально во всех документах
оно числилось под названием «лечебница»,
однако 20.03 1903 г. Александра Федоровна из-
волила объявить, что с этих пор это учреждение
будет называться не лечебницей, а Ортопедиче-
ским Институтом, что придало совершенно иной,
более широкий по смыслу и значению характер
сооружаемому учреждению
Поскольку для России оно было первым,
то его устроителям хотелось, чтобы оно было
на уровне современных требований Поэтому
Организационный Комитет обратился к россий-
ским посольствам некоторых стран Европы и
Америки с просьбой сообщить об имеющихся
там подобных заведениях. В течение зимы
1902—1903 гг. были получены ответы.
В Лондоне в то время существовало три
ортопедических госпиталя, причем старейший из
них — Королевский, на 50 кроватей, был органи-
зован еще в 1838 гик настоящему времени
значительно устарел. Два других — Ситейский на
50 кроватей и Национальный на 60 кроватей -—
также требовали модернизации.
Из Вашингтона были получены отчеты о 6
лучших ортопедических лечебницах Нью-Йорка,
Чикаго, Филадельфии, Балтиморы, которые по
своему уровню уступали европейским В каче-
стве доказательства в письме приведен пример,
что для лечения дочери одного из местных
миллионеров был вызван из Вены профессор-
ортопед Адольф Лоренц Были также получены
сведения из Германии, Франции, Италии По-
жалуй, лучше всего было поставлено дело
лечения ортопедических больных в Германии
(клиники А Гоффа в Берлине и Вюрцбурге) и в
Италии (ортопедический институт в Болонье,
основанный Франческо Риццоли и возглавляе-
мый Алессандро Кодивилла) Возможно, для
того чтобы ознакомиться с устройством и
организацией подобных учреждений, в 1902 j
архитектор Р Ф Мельцер посетил Берлин, Вену
и Дюссельдорф.
А тем временем устройство впузренних
помещений Института продолжалось, и завер-
шилось оно только в 1905 г Возможно, испы-
тывались некоторые затруднения, связанные с
начавшейся в 1904 г войной с Японией
22.06 1905 г состоялось подписание Комис-
сией акта о приемке здания Инсгизуза. Работы
по оборудованию и оснащению Института спе-
циальной аппаратурой продолжались Наконец,
к лету 1906 г все было закончено для ввода
его в строй
В начале 1906 г, когда заканчивалось
строительство Ортопедического Института,
встал вопрос, в какое ведомство он должен
поступить Обсуждались три варианта — Мини-
стерство Внутренних Дел, Военное Министерст-
во и Министерство Народного Просвещения
Поскольку все гражданские врачебные и сани-
тарные учреждения Империи в то время нахо-
дились в ведении Медицинского депарзамента
Министерства Внутренних Дел, было принято
решение передать Ортопедический Инсгитуз в
этот же департамент под надзор Главного
Врачебного Инспекзора. Ниже ззриводзззея вы-
писка из «Собрания узаконений и распоряжений
Правительства». «Объявленные Высочайшие по-
веления № 1053
Государь Император по Всеподданнейшему
докладу Министра Внутренних Дел в 22 день
февраля 1906 года. Величайте соизволил на
передачу Ортопедического Института в С -Пе-
тербурге в ведение Министерства Внутренних
Дел»
И чтобы дальше не останавливаться на
ведомственной подчиненности Института, счи-
таем необходимым отметить, что через 6 лет в
конце 1912 г он был передан в ведение Мини-
стерства Народного Просвещения.
В письме от 31.12.1912 г. Я.Н.Ростовцов
пишет. «... Ея Императорское Величество изво-
лила признать передачу Ортопедического Ин-
ститута в ведение Министерства Народного
Просвещения весьма желательною, но при том
условии, чтобы Институт сохранил свой харак-
тер Ортопедического Научно-Врачебного учре-
ждения и чтобы содержание его было увеличено
до 23 000 рублей, т е соответствовало бы смете,
первоначально определенной при представлении
проекта об его учреждении, без чего он не можез
ззравильно функционировать».
Перед открытием Института были состав-
лены и определены как наставление к действию
Положение и Устав Института, в которых
отражены цели, задачи, кадровый состав, осо-
бенности финансирования, права и обязанности
всех служащих и служб нового учреждения
26 04.1906 г они были удостоены Высочайшего
утверждения. Врачебный штат был определен в
69
РОССИЙСКИЙ НИИ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ им Р Р. ВРЕДЕНА
7 единиц — директор, старший ассистент, три
младших ассистента и два консультанта Сред-
ний медперсонал определен также в 7 единиц
Руководящий хозяйственный состав вклю-
чал механика, мастера, заведующего хозяйствен-
ной частью, экономку (она же кастелянша)
и делопроизводителя (он же казначей и бухгал-
тер). Всем перечисленным лицам, кроме старше-
го ассистента и консультантов, предоставлялось
жилье при Институте
Учреждение получило статус института, в
задачи его входила лечебная и научно-исследо-
вательская работа, а также подготовка специа-
листов врачей-ортопедов.
За год до открытия Института, 02.09.1905 г.
К.Х Хорн скоропостижно скончался. Его обя-
занности по завершению оборудования Инсти-
тута были возложены на его жену — Элеонору
Ромеоновну.
Государственный Совет России 17.04.1906 г.
пришел к заключению, что директором инсти-
тута может быть только доктор медицины,
ученая степень которого получена непременно
в России, а не за границей.
Решающее слово о выборе директора было
сказано личным врачом Николая II Евгением
Сергеевичем Боткиным, который рекомендовал
приват-доцента Медицинской Академии доктора
Романа Романовича Вредена.
9.07.1906 г Р Р Вреден официально был
назначен директором Ортопедического Инсти-
тута в С.-Петербурге. Его первый приказ по
Институту от 12.06.1906 г так и гласит. «Вы-
сочайшим приказом по Гражданскому ведомству
от 9-го сего июля за № 53 я назначен с 1-го
июля 1906 года Директором Ортопедического
Института в С.-Петербурге
Директор Института — статский советник
Вреден».
Роман Романович (Эдмунд-Роберт Роберто-
вич) Вреден родился 10(23).03.1867 г. в Петер-
бурге в семье Почетного Лейб-отиатра. В 1885 г
с золотой медалью окончил 1-ю Петербургскую
гимназию и в том же году поступил в Военно-
Медицинскую Академию.
По окончании Академии, в 1890 г, был
оставлен для усовершенствования при клинике
госпитальной хирургии, которой в то время
руководил один из пионеров брюшной хирургии
проф. В.А.Ратимов. Спустя 3 года, в 1893 г.,
выполнил и защитил докторскую диссертацию
на тему: «К этиологии цистита», в которой
описал возможность лимфатического пути ин-
фицирования мочевого пузыря.
С 1894 г. в течение двух лет заведовал
хирургическим и ушным отделением Киевского
военного госпиталя. Здесь ему довелось лечить
от хронического цистита командующего окру-
гом, известного героя русско-турецкой войны
генерала М.И.Драгомирова. Лечение было ус-
пешным, и благодарный пациент, имея связи в
Петербурге, содействовал его возвращению в
1896 г. в Военно-Медицинскую Академию, где
он получил должность старшего ассистента в
клинике В.А.Ратимова.
Два года спустя, в 1898 г., Р.Р.Вредену было
присвоено ученое звание приват-доцента. В по-
следующие три года (1900—1902 гг.) по поруче-
нию конференции Академии (вследствие дли-
тельной болезни В.А.Ратимова) он выполнял
обязанности заведующего кафедрой. К этому
времени Р.Р Вреденом была опубликована уже
21 работа и он проявил себя как талантливый
ученый и великолепный хирург-практик В эти
годы в клинике сформировался дружный и
талантливый коллектив хирургов, в числе кото-
рых следуег упомянуть В А.Оппеля и ВН Шев-
куненко.
В 1902 г в связи с выходом в отставку по
болезни В А Рагимова состоялся конкурс на
замещение должности заведующего кафедрой
госпитальной хирургии Академии Основными
конкурентами были 36-летний Р.Р.Вреден и
34-летний С.П.Федоров, хирург из московской
школы проф. А А Боброва. При голосовании
большинством в один голос прошел С П Федо-
ров. Р.Р.Вредену было поставлено в упрек, что
большинство его работ были опубликованы на
русском языке, тогда как в то время публикации
в немецких журналах ценились рангом выше.
Р.Р Вреден тяжело перенес эту, по его
мнению, незаслуженную обиду со стороны род-
ной Академии и не счел возможным свое
дальнейшее пребывание на кафедре В 1902—
1904 гг. он работал ведущим хирургом и дирек-
тором Французской больницы в Петербурге и
консультантом-хирургом Николаевского военно-
го госпиталя В 1903 г. он был назначен
чиновником по особым поручениям при Главном
Военно-Медицинском Управлении и командиро-
ван на Международный конгресс военных хи-
рургов в Бостон. Отличное знание трех ино-
странных языков позволило ему быть активным
участником и в последующие годы съездов в
Америке, Англии, Германии, Австрии, Швей-
царии.
В 1904 г. началась русско-японская война,
и Р.Р.Вреден, назначенный хирургом 3-го Си-
бирского армейского корпуса, 24.02.1904 г вы-
ехал на фронт. Вскоре его назначили главным
хирургом Маньчжурской армии, а затем Глав-
ным полевым хирургом.
В марте 1905 г в связи с контузией
Р.Р.Вреден вернулся в Петербург, где снова
приступил к исполнению обязанностей директо-
ра Французской больницы, на должности кото-
рого оставался до 1908 г. Опыт военного хи-
рурга минувшей войны был отражен им в 6
статьях и в монографии «Практическое руково-
дство по военно-полевой хирургии», опублико-
ванной в 1911 г. Это было второе руководство
для русских военно-полевых хирургов после
книги Н.И Пирогова. В связи с назначением
Р.Р Вредена на должность директора Ортопеди-
ческого Института начался новый, самый пло-
дотворный этап в его деятельности.
08.08.1906 г. в 14 ч 30 мин состоялось
торжественное открытие Ортопедического Ин-
ститута. На него, согласно заранее составленно-
му списку, были приглашены Председатель
Совета Министров и Министр Внутренних Дел
П.А.Столыпин, Министр Финансов, принц
А.П.Ольденбургский, петербургский градона-
чальник генерал-майор Фон дер Лауниц, Свет-
лейшая княгиня М.М.Голицына, члены Органи-
зационного Комитета, виднейшие архитекторы
города, а также многочисленные лица, внесшие
свои пожертвования на строительство Инсти-
тута.
Императрица Александра Федоровна при-
слала в связи с этим событием поздравительные
телеграммы директору Института Р.Р Вредену и
жене покойного основателя учреждения
Э.Р.Хорн.
После завершения постройки корпусов Ин-
ститута вокруг них был разбит сад, который
70
ОРТОПЕДИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ
слился с Александровским парком и отделялся
от него только забором.
Главное здание было выстроено в три
этажа. На первом этаже были размещены
приемное отделение, изолятор, протезно-орто-
педические мастерские, кухня и общежитие для
обслуживающего персонала. На втором этаже
— амбулатория, аптека, рентгеновский кабинет,
библиотека, квартира директора из пяти комнат
и три комнаты для младших ассистентов. На
третьем этаже размещались стационар из 13
палат, операционный блок, две перевязочные и
общежитие для сестер милосердия, в котором
каждая из сестер имела отдельную комнату.
Между вторым и третьим этажами разме-
щался зал для занятий лечебной гимнастикой
со специальными механическими аппаратами.
Выше третьего этажа находилась церковь и
колокольня с 9 колоколами. Помещение церкви в
свободное от служб время использовалось как
аудитория, поэтому иконостас был складным. На
наружной стене церкви, обращенной к парку, была
изображена икона Богоматери на майолике работы
К.С.Петрова-Водкина, изготовленная в Англии.
Освящение церкви совершено 22.12.1906 г., и ей
присвоено наименование Спаса Целителя.
В соответствии с проектом Институт был
открыт на 40 коек, с 01.01.1908 г. их число
было увеличено до 60, а затем доведено до 70
и таким сохранялось до начала мировой войны.
Из этого числа 45 коек были платными и 25
бесплатными. Пять палат из 13 были одноме-
стными.
При открытии Института врачебный штат
состоял из директора, одного старшего асси-
стента, трех младших ассистентов и заведующего
протезно-ортопедическими мастерскими. Стар-
ший ассистент был постоянным, младшие долж-
ны были сменяться каждые три года. За этот
срок перед уходом на самостоятельную работу
они должны были защитить докторскую дис-
сертацию. Жили они при Институте, каждый в
отдельной комнате, и не имели права работать
по совместительству в других учреждениях.
Кроме этого, были еще два консультанта: по
внутренним и детским болезням — Р.И.Калудже-
рович-Сарап и по нервным болезным —
Л.М.Пуссеп.
Из 7 штатных сестер-милосердия одна была
операционной, другая работала в амбулатории
и 5 сестер были палатными. Их месячное
жалованье составляло 25 рублей, что примерно
в два раза превышало таковое в других лечебных
учреждениях. Сестры жили при Институте, имели
трехразовое питание, специальную форму, но не
имели права без разрешения покидать террито-
рию Института. При выходе замуж они теряли
право работы в Институте, и так было до начала
мировой войны. Поступали сестры в основном
из Крестовоздвиженской общины по специаль-
ным рекомендациям, с учетом их деловых и
моральных качеств.
Первыми больными, поступившими в Ин-
ститут в августе 1906 г., были пострадавшие во
время взрыва при покушении на Председателя
Совета Министров Петра Аркадьевича Столы-
пина 12(25) августа на его служебной даче на
Аптекарском острове. Трое террористов-эсеров
взорвали бомбы, находящиеся в портфелях.
Взрывом они были разорваны на куски, и при
этом были убиты еще 29 человек и было много
раненых. Сам П.А.Столыпин не пострадал, а
раненые были доставлены в Ортопедический
Роман Романович ВРЕДЕН (1867—1934), ро-
доначальник оперативной ортопедии в России
Институт. Приказом по Институту от 6 сентября
была от имени Правительства выражена благо-
дарность за образцовый уход за ранеными.
С 1907 по 1913 г. включительно были опуб-
ликованы годовые отчеты о работе Института, в
которых подробно освещены все разделы деятель-
ности учреждения. В 1937 г. С.Я.Фрейдлин соста-
вил подробный отчет о результатах деятельности
института за 26 лет с 1906 по 1933 г. (за годы
работы в Институте Р.Р.Вреден а). Очень интерес-
ны сравнительные данные о работе Института с
1906 по 1913 г. включительно (до начала Первой
мировой войны) и с 1914 по 1923 г. (до образо-
вания Травматологического Института), представ-
ленные в рукописи А.А.Петровой.
Состав больных в Институте в различные
периоды его деятельности существенно менялся,
но всегда отличался большим разнообразием и
включал практически весь спектр ортопедиче-
ских заболеваний. Основная масса пациентов
поступали по поводу костно-суставного тубер-
кулеза, врожденных и приобретенных деформа-
ций скелета, вялых и спастических параличей
По данным А.А.Петровой, в период до 1914 г.
больные туберкулезом позвоночника и суставов
составляли примерно 27% от общего числа
госпитализированных, в последующие годы, в
связи с открытием в городе специализированных
учреждений для больных с подобными заболе-
ваниями, число их снизилось до 2,7%. За период
с 1916 по 1921 г. резко снизилось число больных
со статическими деформациями, поскольку из-
71
РОССИЙСКИЙ НИИ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ им. Р.Р.ВРЕДЕНА
менившиеся условия жизни в стране мало
способствовали обращению за помощью по
поводу таких заболеваний. Больные с посттрав-
матическими деформациями до 1924 г. состав-
ляли всего 12% от общего числа находившихся
на лечении.
Значительное число больных поступали по
поводу общехирургических заболеваний, причем,
если до 1914 г они составляли всего 8,3%, то
после войны количество их возросло до 28%
Необходимость приема больных подобного про-
филя в ортопедическое учреждение мотивирова-
лась необходимостью общехирургической под-
готовки младших ассистентов, поскольку после
3-летнего пребывания в Институте им предстоя-
ло возвращаться в хирургические отделения.
Как показывает изучение документов по
обоснованию необходимости клинического ор-
топедического учреждения в Петербурге, речь
тогда шла в основном о детях-калеках Однако
жизнь показала, чго калек в России много не
только среди детей Поэтому, если в период с
1906 по 1914 г дети составляли 60% среди
больных Института, то за период с 1914 по
1923 г их было уже только 32,4%, т е стало
наблюдаться преобладание взрослых больных.
Р.Р.Вредена не могли удовлетворять бескров-
ные методы устранения ортопедических деформа-
ций, сопряженные с многократными редрессация-
ми, этапными гипсовыми повязками и длитель-
ными сроками лечения. Он стал широко приме-
нять одномоментные, кровавые методы исправле-
ния патологических состояний конечностей, хотя,
как свидетельствуют отчетные данные за период
с 1906 по 1923 г , редрессации составляли 17,2%
от числа всех оперативных вмешательств
В 1907 г. из Берлина по просьбе царицы
для инспектирования прибыл крупнейший орто-
пед того времени Альберт Гоффа. Он подробно
ознакомился с работой Института и дал весьма
высокую оценку как новому учреждению, так и
его директору, подарив при этом набор своих
долот. Высокий авторитет руководителя, пре-
красные условия содержания и результаты ле-
чения привлекали сюда как больных, так и
врачей для специализации по ортопедии.
В 1913 г. Р Р.Вреден был назначен Почет-
ным лейб-хирургом при царском дворе Ниже
приводится приказ о его назначении на эту
должность:
Высочайший Приказ
по Министерству Императорского Двора
В Царском Селе, марта 25 дня 1913 года
Жалуется Директор Ортопедического Ин-
ститута, постоянный консультант Благовещен-
ского офицерского отделения лазарета лейб-
гвардии Конного полка, доктор медицины,
действительный статский советник Роман Вре-
ден— в почетные Лейб-хирурги Двора Его
Императорского Величества, с оставлением в
занимаемых им должностях.
Подлинное подписал:
Министр Императорского Двора
генерал-адъютант граф Фредерикс
Спокойная и размеренная жизнь Института
оь1ла нарушена начавшейся мировой войной.
В самом ее начале Р.Р.Вреден был направлен
на Юго-Западный фронт, а затем в распоряжение
Верховного начальника эвакуационной и сани-
тарной частью армии (принца А П Ольденбург-
ского) В самом Институте был развернут лаза-
рет для офицерского состава В записке секре-
таря Императрицы графа Я.Н Ростовцова от
29.07 1914 г сообщается, что Главный Врачеб-
ный Инспектор при Министерстве Внутренних
Дел Л Н.Малиновский подал ходатайство на имя
Государыни о целесообразности превращения на
время войны Ортопедического И нсi тута в
лазарет для офицеров на 100 коек. Государыня
одобрила эту мысль, и 25 08.1914 г. последовал
приказ об открытии «Лазарета Имени Ея Им-
ператорского Величества Александры Федоров-
ны» при Ортопедическом Институте на 50
кроватей Снижение числа кроватей со 100 до
50 было связано с желанием Государыни, кото-
рая не хотела «выселять из Инстшута всех,
находившихся там на лечении больных». Для
гражданских лиц было выделено две палаты на
25 коек, которые сохранялись до конца войны
В лазарет поступали раненые офицеры,
которые нуждались не только в хирургических
вмешательствах, но и в последующем восстано-
вительном лечении и снабжении протезно-орто-
педическими изделиями. При лазарете был ор-
ганизован амбулаторный прием как для раненых
офицеров, так и для нижних чинов, нуждаю-
щихся в ортопедической помощи.
Вследствие отсутствия Р Р.Вредена директо-
ром Института и главным врачом лазарета был
назначен старший ассистент В В.Дуранте. Млад-
шие ассистенты-мужчины были призваны в
армию, поэтому из выпуска 1914 г. для работы
в Институте были направлены из 1-го медицин-
ского института три врача-женщины — Е.К.Ни-
кифорова, А.А.Петрова и Е.П.Бурцева.
В 1916 г. Р Р.Вреден возвратился из армии
и снова занял должность директора Института
и главного врача лазарета.
За период с 1906 по 1923 г. включительно
в Институте сформировалась одна из основных
ортопедических школ в России со своими
принципами и установками Однако эти прин-
ципы были рассчитаны только на мирное время.
Минувшие мировая и гражданские войны на-
полнили страну миллионами людей с военными
увечьями, которые требовали не только иных
методов лечения, но и создания особой системы
организации специализированной помощи.
В этих условиях Ортопедический Институт ока-
зался недостаточно приспособленным и обору-
дованным для оказания помощи больным с
последствиями военных повреждений. Создавать
особые учреждения для лечения подобных боль-
ных у государства не было ни сил, ни средств
Приходилось приспосабливать уже существую-
щие больницы сходного профиля.
Перейдя в 1922 г. в систему Наркомздрава,
Институт был признан не отвечающим основным
требованиям настоящего момента, и было при-
нято решение внести некоторые организацион-
ные коррективы, а именно — объединить его с
Физиохирургическим институтом, учреждением
сходного профиля, а новое учреждение назвать
Травматологическим институтом с соответст-
вующей корректировкой их задач.
За 17-летний период существования Орто-
педического Института в нем находились на
стационарном лечении 5513 больных (в среднем
324 человека в год) и оказана консультативная
72
ФИЗИОХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ
и амбулаторная помощь 49 876 больным (2934
посещения в год). За этот период было прове-
дено 4353 операции (в среднем по 254 операции
в год) Сотрудниками Института за этот период
было опубликовано 24 работы и сделано 11
докладов, в том числе на всероссийских съездах
хирургов
ФИЗИОХИРУРГИЧЕСКИЙ
ИНСТИТУТ
До 01 01.1924 г в Петрограде существовали
два самостоятельных медицинских учреждения,
разделенные территориально, но сходные по
своим функциональным обязанностям — лечить
больных с заболеваниями и повреждениями
опорно-двигательной системы и их последствия-
ми. Это были Физиохирургический и Ортопе-
дический институты.
Первый из них был организован в 1917 г.
по инициативе проф А.Л.Поленова и к указан-
ному выше сроку существовал уже 7 лет. Второй
был старше первого на десять лет и уже имел
опыт работы в иной социально-экономической
обстановке.
Физиохирургический институт был открыт
в ответ на неотложные нужды государства.
Закончившаяся первая мировая война оставила
после себя тяжелые последствия, огромные
массы людей за эти годы стали инвалидами в
результате военных ранений. По статистике тех
времен, до 70—80% ранений заканчивались той
или иной степенью инвалидности. Однако су-
ществовавшая в то время в стране система
здравоохранения не была подготовлена к такой
травматической эпидемии ни морально, ни
материально. Нужны были новые формы орга-
низации помощи людям с последствиями воен-
ных повреждений. Необходимы были и люди,
которые не только понимали бы сложившиеся
условия в стране, но и имели бы достаточную
инициативу, энергию и влияние, чтобы не только
предложить, но и возглавить проведение в жизнь
новых форм организации специализированной
помощи пострадавшим. Таким человеком в
условиях Петрограда оказался профессор
А.Л.Поленов, заведующий кафедрой оператив-
ной хирургии Государственного института ме-
дицинских знаний (ГИМЗ).
Андрей Львович Поленов родился
07.04.1871 г. в Москве в семье мирового судьи.
Александр Иванович Герцен и известный худож-
ник Василий Дмитриевич Поленов были его
родственниками. После окончания в 1896 г.
Военно-Медицинской Академии А.Л.Поленов в
течение двух лег работал в военном лазарете
г. Орла, затем был переведен в Кронштадтский
морской госпиталь на должность младшего
ординатора хирургического отделения. В 1901 г.
он сдал экзамены на степень доктора медицины
и в том же году при Военно-Медицинской
Академии защитил диссертацию на тему «Сим-
патэктомия и влияние этой операции на экспе-
риментальную эпилепсию животных».
После защиты диссертации А.Л.Поленов в
течение шести месяцев участвовал в экспедиции
под руководством В. И.Исаева по изучению
вспышки чумы в Астраханской губернии и
Киргизской (Букеевской) Орде, в результате чего
Андрей Львович ПОЛЕНОВ (1871—1947), ака-
демик АМН, заслуженный деятель науки
РСФСР, выдающийся отечественный хирург,
травматолог, нейрохирург.
была установлена эндемичность чумы в изучае-
мом регионе. В 1904 г. он был командирован
Морским ведомством за границу для совершен-
ствования по хирургии, где пробыл около года,
посещая хирургические клиники Франции,
Швейцарии и Германии. В 1905 г. был отозван
в Россию в связи с русско-японской войной.
В 1911 г. А.Л.Поленов был приглашен в
Симбирск на должность главного врача и
заведующего хирургическим отделением губерн-
ской земской больницы, работу которых полно-
стью перестроил на клинический лад. По его
инициативе был учрежден периодический жур-
нал «Труды Симбирской земской больницы»,
выходивший под его редакцией.
Спустя 2 года, весной 1914 г., А.Л.Поленов
был избран заведующим кафедрой оперативной
хирургии в Петербургском Психо-Неврологиче-
ском институте (впоследствии — Государственный
институт медицинских знаний, ныне — Санкт-Пе-
тербургская государственная медицинская акаде-
мия). Начало первой мировой войны застало его
во время переезда из Симбирска в Петербург
Здесь ему, кроме работы на кафедре и в общине
Св. Георгия, пришлось много заниматься хирур-
гической работой в различных госпиталях.
В своих воспоминаниях А.Л.Поленов nnuiei,
что ему вновь, как и во время войны с Японией,
приходилось отмечать неподготовленность ме-
дицинской службы России к организованной
работе как на фронте, так и в тылу. «Не было
ни разработанных планов эвакуации раненых.
73
РОССИЙСКИЙ НИИ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ им РР ВРЕДЕН А
ни связи с нуждами фронта, ни правильной
мобилизации медицинских учреждений... Воен-
ное ведомство, Красный Крест, Союзы земств
и городов — все действовали на «свой страх»,
и получалась невообразимая сумятица, а резуль-
тат не замедлил сказаться в массе появившихся
в тылу увечных, калек, ампутированных, быстро
наводнивших страну.
С лета 1916 г меня вновь, как и после
японской войны, поразили массы инвалидов,
многочисленные жертвы явно неправильного
лечения. Я видел, что никаких мер к корри-
гированию оставшихся у раненых после огне-
стрельных повреждений дефектов не применяет-
ся, никаких попыток к достижению повышения
утерянной пострадавшими трудо- и работоспо-
собности не предпринимается и даже никаких
мыслей во всевозможных многочисленных «ко-
миссиях», долженствовавших ведать «ликвида-
цией» раненых в смысле определения им пенсий
от казны, сколько-нибудь правильной постанов-
ки дела лечения и долечивания этих раненых не
возникает, а также и дело протезирования
ампутированных находилось в хаотическом со-
стоянии
И вот, с целью как-нибудь вывести эти
вопросы из тупика и канцелярских дебрей
правящих бюрократических сфер, всяческих
«именных» комитетов, оспаривающих друг у
друга разные «первенства», я поставил себе
задачу устройства специального лечебного заве-
дения, Института, по тем образцам, которые,
как об этом стали доходить слухи в Россию, в
то время уже функционировали во всех евро-
пейских воюющих странах».
Инициативная группа врачей во главе с
А Л.Поленовым заинтересовала этой идеей все-
сильную тогда «Особую комиссию» под предсе-
дательством Великой Княгини Ксении Алексан-
дровны, сестры Николая И, при содействии
управляющего делами этой комиссии В.Б.Лопу-
хина.
За счет кредита (400 000 рублей) были
приобретены здания бывшей Николаевской дет-
ской больницы (по адресу ул. Б.Подьяческая,
30—32), которые были перестроены с учетом
специфики нового учреждения Летом 1917 г.
был открыт Физиохирургический институт. Свое
название он получил в связи со спецификой
контингента его пациентов, последние нужда-
лись не только в чисто хирургических пособиях,
но и в восстановлении утраченной трудоспособ-
ности путем широкого использования механиче-
ских и физио-терапевтических методов лечения.
Здание имело три этажа. В первом распо-
лагалась амбулатория с перевязочной и гипсо-
вой, физиотерапевтические кабинеты для элек-
тро-, свето-, водо- и грязелечения, а также для
массажа и механической гимнастики на специ-
альных аппаратах. На втором эгаже размеща-
лись кабинет директора, ординаторская, рентге-
новский кабинет и клиническая лаборатория
Третий этаж был отведен для палат с больными,
операционной и перевязочной В отдельном зда-
нии была размещена протезно-ортопедическая
мастерская, обеспечивающая больных соответ-
ствующими изделиями. Во главе ее стоял круп-
ный знаток протезного дела Н.П.Шаплыгии.
Коечный фонд менялся на протяжении 7
лет существования института. При его открытии
150 штатных коек были распределены в трех
отделениях — хирургическом, ортопедическом и
физиомеханотерапевтическом. Кроме стациона-
ра, были организованы еще ортопедическая и
физиохирургическая амбулатории В 1919 г в
Петрограде был ликвидирован ранее существо-
вавший Стоматологический институт и его
челюстно-лицевое отделение с зуботехнической
мастерской были переведены в Физиохирурги-
ческий институт С 01.12 1922 г. при институте
было открыто нейрохирургическое отделение для
больных, нуждающихся в хирургических методах
лечения повреждений центральной и перифери-
ческой нервной системы.
Таким образом, к концу 1923 г подразде-
ления института и их штат выглядели следующим
образом: Директор института — проф А Л По-
ленов, его помощник по административно-хо-
зяйственной части М.И Ладыгин (он же рентге-
нолог)
Хирургическое отделение на 75 коек,
врачи—доктор медицины А Д.Озеров (зав. от-
делением). Д А Кремшевский, И.Е Казакевич,
,Г.Я Эпштейн, Е.В.Баранцевич, Н А.Ягубов. Ней-
рохирургическое отделение на 25 коек: врачи —
В.В.Люстрицкий (зав. отделением) и консультан-
ты— проф М П.Никитин и А Г.Молотков.
Стоматологическое отделение на 25 коек-
врачи — проф П.П Львов (зав отделением),
А А Лимберг.
Клиническая лаборатория врачи — М А.Се-
нявина и М.С.Юсевич Челюстная амбулатория
зубные врачи — М.М.Ванкевич (заведующая),
Б М.Дворжецкий, Е.Е Бабицкая, О Е Бабицкая,
М.А.Каратаева, Е Д.Аскенази. Протезно-ортопе-
дическая мастерская: мастера — Н П Шаплыгин,
А.А Гармсон, А.А Глаголев.
За весь 7-летний период существования
института в нем находились на лечении 4152
больных (в среднем 637 в год), произведено 3324
операции (в среднем 511 операций в год) Через
хирургическую амбулаторию прошли 27 993
больных Общее число физиотерапвтических
процедур — 254 147, или 39 099 процедур в год
За этот же период в протезно-ортопедической
мастерской изготовлено 5504 протезов, фикса-
ционных аппаратов и бандажей, в среднем 919
изделий в год.
В первый год существования в институт
поступали в основном раненые и инвалиды
войны С 1918 г, когда институт перешел в
ведение Губздравотдела, в него стали принимать
и гражданских лиц С 1922 г. институт стал
принимать больных через систему страхования.
К концу 1923 г. количество застрахованных
пациентов составило 83% от числа всех госпи-
тализированных.
За 7 лет (1917—1923 гг.) сотрудниками
института было опубликовано 33 статьи и сделан
41 доклад, основанные на клиническом материа-
ле института Они были посвящены лечению
ложных суставов, хроническому остеомиелиту,
привычным вывихам плеча, отрывным перело-
мам суставных концов костей, функциональному
лечению свежих переломов Ортопедическая про-
блематика касалась врожденных и приобретен-
ных деформаций стоп, артродезов суставов при
детских параличах, костно-пластической фикса-
ции позвоночника.
В нейрохирургическом отделении изучали
клиническое течение и лечение трофических
расстройств при поражениях периферических
нервных стволов, внутриствольную топографию
нервов применительно к операции Штоффеля,
клиническое течение и оперативное лечение
опухолей спинного мозга, коллоидные реакции
74
ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ
спинномозговой жидкости, огнестрельные ране-
ния черепа.
Стоматологическое отделение занималось
научной разработкой повреждения челюстей,
хроническими остеомиелитами челюстей, ис-
пользованием свободной костной пластики в
челюстно-лицевой хирургии, возможностью вос-
становления речи при плавающем обтураторе.
С 1918 г. институт становится клинической
базой ГИМЗ, где проф. А.Л.Поленов стал заве-
довать кафедрой травматологии и ортопедии.
ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИЙ
ИНСТИТУТ
Травматологический институт образовался
в 1924 г. в результате слияния Ортопедического
и Физиохирургического институтов.
Перед новым учреждением Наркоматом
Здравоохранения были поставлены следующие
основные задачи
1) оказание специализированной помощи
инвалидам войны и трудящимся, получившим
травму на производстве, для скорейшего и
максимально возможного восстановления утра-
ченной трудоспособности;
2) клиническая и научная разработка наи-
более актуальных вопросов травматологии, ор-
топедии, стоматологии и протезирования;
3) разработка способов лечения и предупре-
ждения заболеваний и повреждений, связанных
с производством;
4) содействие Наркомздраву в разработке
организационных форм оказания помощи при
заболеваниях и повреждениях опорно-двигатель-
ной системы,
5) специализация и усовершенствование
врачей и другого медицинского персонала по
вопросам травматологии и ортопедии.
Работа нового института началась в усло-
виях длительного и постоянного ремонта. В нем
по штату предполагалось развернуть 150 коек
в составе 6 специализированных отделений:
1) травматологическое — 60 коек (зав. от-
делением — А.Д.Озеров)
2) ортопедическое — 40 коек (зав. отделе-
нием — Р.Р.Вреден)
3) нейрохирургическое—20 коек (зав. от-
делением — В.В.Люстрицкий)
4) челюстное — 25 коек (зав. отделением —
А.А.Лимберг)
5) протезное — 5 коек (зав. отделением —
Г.А.Альбрехт)
6) физиотерапевтическое.
Поскольку бюджетные возможности не по-
зволяли развернуть все 150 коек, их на самом
деле было 125 Поскольку основной задачей
института было оказание квалифицированной
помощи и восстановление здоровья застрахован-
ных, то губернский отдел медицинской помощи
застрахованным закрепил за собой 75 коек, и
25 коек числились за Губздравотделом. На эти
койки поступали больные по специальным на-
рядам Остальные койки были платными.
Согласно установленной таксе, один койко-
день в одиночной палате стоил 5 рублей, в
общей палате — 3 рубля. Операция оценивалась
от 5 до 10 рублей. За рентгеновские снимки и
перевязочный материал была отдельная плата.
Из 20 штатных врачебных должностей и 8
должностей сверх штата (последние содержались за
счет специальных средств, получаемых с платных
больных) только 3 человека были из состава
прежнего Ортопедического И петиту та
(проф. Р.Р Вреден, Е.К.Никифорова, А А Петрова),
которые составляли штат ортопедического отделе-
ния. Изменения в штатном расписания происходили
практически каждый год В перечне отделений не
упомянут заведующий физиотерапевтическим отде-
лением, поскольку первые годы каждым видом
физиотерапевтических процедур ведал отдельный
сотрудник клинических отделений
Протезное отделение на 5 коек и соответст-
вующая мастерская работали под руководством
крупного специалиста протезного дела —
Г.А.Альбрехта. Окончательное перемещение ее на
базу Травматологического института было завер-
шено к 01.12 1924 г., но просуществовала она
недолго.
С 15.09.1926 г Г А.Альбрехт в связи с
загруженностью работой в других учреждениях
перешел в разряд консультантов, а с 01.03.1928 г
протезно-ортопедическая мастерская была лик-
видирована в связи с финансовыми затрудне-
ниями института.
Травматологический институт с самого на-
чала служил клинической базой для ряда учеб-
ных медицинских учреждений Ленинграда с
некоторыми последующими изменениями'
— для курсантов института усовершенство-
вания врачей проводились занятия по ортопедии
(Р.Р.Вреден) и по челюстно-лицевой хирургии
(А.А.Лимберг);
— для студентов Женского (1-го) медицин-
ского института проводился курс ортопедии
(Р.Р.Вреден);
— для студентов Института медицинских
знаний (2-й медицинский институт) проводился
курс травматологии и ортопедии (А.Л.Поленов)
В связи с этим ряд сотрудников этих кафедр,
не будучи в штате института, длительно рабо-
тали в соответствующих отделениях, внося свой
вклад в общее дело.
Начиная с 1924 г. при институте проводи-
лись ежемесячные научные заседания с участием
врачей городских больниц по актуальным во-
просам травматологии и ортопедии. В качестве
примера можно привести данные за 1926 г.— за
год было проведено И подобных заседаний, на
которых было сделано 16 докладов и проведено
40 демонстраций. Их перестали проводить толь-
ко в конце 60-х годов. Публиковались протоколы
этих заседаний.
Авторитет Травматологического института
быстро рос, и уже к 1930 г. он стал одним из
основных центров в России по своей специали-
зации. Имена Р.Р.Вредена, А.Л Поленова,
А.А.Лимберга, Г.А.Альбрехта привлекали в его
стены широкие массы врачей и даже старых
профессоров, где они могли пополнить свои
знания в избранных областях хирургии.
Уже через три года после организации
Травматологического института его сотрудника-
ми под руководством и редакцией А.Л.Поленова
было издано первое практическое руководство
по травматологии «Основы практической трав-
матологии», так необходимое для становления
новой специальности. Необходимо отметить, что
появление этой специальности и даже самого
термина «травматология» встретило серьезное
противодействие, как это ни удивительно, не
стороны каких-либо бюрократических инстан-
75
РОССИЙСКИЙ НИИ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ им. Р.Р.ВРЕДЕНА
ций, а со стороны крупных представителей
хирургии и ортопедии (В.А Оппель, Г И Турнер,
Р Р Вреден). Последние полагали, что поврежде-
ния конечностей и позвоночника являются ча-
стью ортопедии, подобно тому, как поврежде-
ния, например, челюстей, скуловой кости, глаза,
уха входят в состав соответствующих специаль-
ностей и не может быть специалиста, который
одинаково квалифицированно лечил бы повре-
ждения любой локализации. В этом еще раз
проявилась закономерность, с которой сталки-
вается любая только что рождающаяся специ-
альность. Стоит напомнить, что в свое время и
сама ортопедия испытывала такие же трудности
в борьбе за самоопределение, когда выделялась
из состава хирургии, подобно урологии, онколо-
гии, гинекологии и другим специальностям хи-
рургического профиля. Наибольшие возражения
со стороны академических хирургических кругов,
по-видимому, связаны с тем, что они не хотели
выделения повреждений опорно-двигательной сис-
темы из своей программы преподавания.
Инициатор введения термина «травматоло-
гия» в России А Л.Поленов в своих воспомина-
ниях пишет «Мне пришлось долго доказывать,
что современный врач не может довольствовать-
ся программой курса под именем старой фор-
мулы „ортопедия с десмургией и механургией“,
что необходимо, как показал печальный опыт
и результаты двух войн, расширить программу
преподавания, другими словами, выделить уче-
ние о повреждениях в особую дисциплину,
обязательную при прохождении курса медицин-
ских наук». Только в 1923 г., после многочис-
ленных докладов А.Л .Поленова, старое название
курса было изменено на новое — «травматоло-
гия и ортопедия».
В конце 20-х годов прошлого века в связи
с начавшейся тогда индустриализацией страны
стал остро актуальным вопрос о борьбе с
промышленным травматизмом.
16 и 30.12 1926 г. в Москве были проведены
вначале конференция, а затем совещание при
НКЗ по борьбе с этим видом травматизма. Под
лозунгом «лицом к производству» был дан
призыв к изучению травматизма в промышлен-
ности и сельском хозяйстве, что вначале про-
явилось в соответствующих статистических раз-
работках. В условиях института это выразилось
вначале в создании 28.07 1928 г. под председа-
тельством А.Л Поленова особого «Бюро по
вопросам промышленного травматизма», а затем
с 01.03.1930 г. «Сектора» по изучению промыш-
ленного травматизма.
Институтом была налажена связь с несколь-
кими крупными промышленными предприятия-
ми Ленинграда, куда на правах инспекторов
были направлены сотрудники института для
организации пунктов первой помощи при трав-
мах Были обследованы свыше 100 промышлен-
ных предприятий и их здравпунктов.
Приказом НКЗ от 06,09.1931 г. в штат
института были введены 5 должностей научных
сотрудников «для работы по снижению травма-
тизма на фабрично-заводских предприятиях». На
них в течение года были приняты Ф.И.Машан-
ский, В Г.Вайнштейн, В И Розов, А.М.Жолондзь,
А И.Ильин. Четверо их них впоследствии стали
профессорами.
В 1931 г. произошли изменения в руково-
дстве институтом. Приказом НКЗ № 515 с
25 10.1931 г. директором института назначен
доктор Федор Исаакович Машанский, до этого
с 06.08 1929 г. исполнявший обязанности замес-
тителя директора.
Проф. А Л.Поленов, после освобождения oi
должности директора института, с октября
1931 г. в течение последующих семи лет заве-
довал нейрохирургическим отделением В конце
1938 г. он вместе с некоторыми сотрудниками
отделения (И С.Бабчин, И.С.Васкин) перешел
работать в новый организованный им нейрохи-
рургический институт, который в настоящее
время носит его имя.
Еще во время работы А.Л.Поленова в
Физиохирургическом институте им был заложе-
ны основы новой для России специальности—
нейрохирургии. За годы пребывания его в
Травматологическом институте эти основы по-
лучили дальнейшее развитие. Так, еще в 1923 г.
им была разработана новая гипотеза, объясняю-
щая роль симпатической нервной системы в
происхождении трофических расстройств Под
его руководством были проведены исследования
по внутриствольной топографии нервных про-
водников и тем самым обосновано применение
оперативного лечения спастических параличей
центрального происхождения (операция Штоф-
феля). Он первым в России в 1926—1927 гг. стал
широко оперировать на головном и спинном
мозге при джексоновской эпилепсии, водянке
головного мозга, гиперкинезах, сирингомиелии
Таким образом, А.Л.Поленов был родона-
чальником в России двух новых специальностей
(травматологии и нейрохирургии), основателем
трех научно-исследовательских институтов (Фи-
зиохирургического, Травматологического и Ней-
рохирургического). Он был членом редакцион-
ных коллегий трех хирургических журналов
(«Вестник хирургии и пограничных областей»,
«Новая хирургия», «Журнал современной хирур-
гии»), в которых редактировал все статьи по
нейрохирургии. В 1935 г. он организовал первую
в России кафедру нейрохирургии при Ленин-
градском институте усовершенствования врачей
и руководил ею до самой смерти в 1947 г. В
1934 г., когда Травматологический институт
отмечал свое 10-летие, А Л Поленову было при-
своено почетное звание «заслуженный деятель
науки». В 1945 г. за атлас операций на головном
и спинном мозге он был удостоен Государст-
венной премии, и в этом же году он был избран
в первый состав Академии Наук СССР
С начала 1932 г с приходом нового дирек-
тора произошла существенная структурная ре-
организация института. С 17 марта было откры-
то новое отделение «свежей травмы» под руко-
водством проф. С.С.Гирголава, ранее существо-
вавшее отделение реставрационной травматоло-
гии было объединено с ортопедическим отделе-
нием под общим наименованием «отделение
травматологии и ортопедии» под руководством
проф. Р.Р Вредена. Остальных клинических от-
делений (нейрохирургии и челюстно-лицевой
хирургии) перестройка не коснулась. В этот
период общее число коек в институте было
доведено до 200. С 01 01 1932 г при институте
был создан отдел «Социальной патологии трав-
матизма» из трех секторов под общим руково-
дством доктора А.Я.Гуткина 1) статистики и
учета; 2) организационно-планового и 3) соци-
альной пропаганды. С мая этого же года отдел
был переименован в «отдел профилактики трав-
матизма», в последствии — в «организационно-
методический отдел». Его с 11.05.1932 г. по
07.01.1978 г. года возглавлял проф. С.Я Фрейдлин
76
ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ
С его именем связаны основные достижения
института в организации стационарной и амбу-
латорной травматологической помощи жителям
России. Чтобы оценить его вклад в разработку
системы организации медицинской, в том числе
травматологической, помощи в стране, доста-
точно только упомянуть его монографии. «Ор-
ганизация работы поликлиники» (1939), «Орга-
низация травматологической помощи в городах»
(1947), «Организация работы здравпункта»
(1949), «Городская поликлиника. Организация
работы» (1961, «Профилактика травматизма и
организация травматологической помощи»
(1963).
Начиная с 1933 г. по инициативе института
стали создаваться специализированные амбула-
торные учреждения по оказанию помощи по-
страдавшим от травм — травматологические
пункты Первый такой пункт был открыт
16.07.1933 г при приемном покое института под
руководством С.Я Фрейдлина, в последующие
годы его сменили в этой должности будущие
профессора В.Г.Вайнштейн и В.И.Розов. Послед-
ними в помощь работникам травмпунктов в 1937
и 1940 гг. было опубликовано руководство
«Лечение повреждений в практике хирургиче-
ской амбулатории». На основе первого опыта
института, травматологические пункты как ам-
булаторные учреждения организованы практи-
чески во всех крупных городах России.
Одной из эффективных форм улучшения
качества лечения травматологических больных
является разработанная в институте система
экспертизы отдаленных результатов. В ее основу
положен принцип оценки анатомических и функ-
циональных показателей по 4-балльной системе,
предложенный в 1935 г. С.С.Гирголавом. По
этой системе стали проводить заседания специ-
ального органа — «Бюро экспертизы отдален-
ных результатов», которые в настоящее время
созданы практически во всех областях России
Для улучшения руководства научно-иссле-
довательской работой с 14.05.1932 г. в институте
введена должность заместителя директора по
научной работе. На эту должность был назначен
крупный хирург и травматолог С С.Гирголав,
который оставался на ней до самой смерти
25.01.1957 г.
Семен Семенович Гирголав родился в 1881
году в Тбилиси. В 1904 г. окончил Военно-Ме-
дицинскую Академию и был связан с ней до
конца своей жизни. Пройдя большую хирурги-
ческую школу, он в 1919 г. возглавил кафедру
общей хирургии Академии, а с 1937 г.— кафедру
госпитальной хирургии. Во время Отечественной
войны, в звании генерал-лейтенанта, был замес-
тителем главного хирурга Советской Армии.
К числу основных его работ относятся исследо-
вания по раневой инфекции и регенерации ран,
а его работа по холодовой травме была удо-
стоена Государственной премии. За год до
смерти им была опубликована капитальная
монография «Огнестрельная рана»
С.С.Гирголав был автором и редактором
таких учебников и практических руководств, как
«Общая хирургия» (2 тома), «Частная хирургия»
(3 тома), «Ошибки, опасности и непредвиденные
осложнения в хирургии» (2 тома), был редакто-
ром раздела «Хирургия» в многотомном труде
«Опыт советской медицины в Великой Отечест-
венной войне 1941—1945 гг.»
В течение 25 лет С.С.Гирголав был связан
с Травматологическим институтом в качестве
научного руководителя Здесь по его инициативе
были созданы патологоанатомическая и бакте-
риологические лаборатории, разработаны систе-
мы организации травматологической помощи
пострадавшим и изучения отдаленных результа-
тов лечения повреждений, проведен ряд экспе-
риментальных исследований о влиянии некото-
рых внешних и внутренних факторов на зажив-
ление ран и сращение переломов.
В 1924 г. в связи с открытием Травмато-
логического института Р.Р.Вреден был освобо-
жден от обременительных обязанностей дирек-
тора и мог теперь больше времени уделять
преподавательской деятельности. Его можно
считать организатором и первым руководителем
кафедр ортопедии практически всех медицинских
институтов Петербурга — Петрограда — Ленин-
града:
— с 1911 г. он вел обязательный курс по
военно-полевой хирургии при Военно-Медицин-
ской Академии;
— с 1911 г он — профессор кафедры орто-
педии Психоневрологического (в последствии
ГИМЗ и 2-й медицинский) института;
— с 1918 г он — профессор кафедры орто-
педии 1-го медицинского института;
— с 1923 г он — профессор кафедры орто-
педии Института для усовершенствования врачей
(до этого в течение 10 лет читал там курс лекций
по ортопедии);
— с 1924 г он — профессор института им.
Лесгафта
Кроме того, он был постоянным консуль-
тантом Института охраны материнства и мла-
денчества (будущий Педиатрический институт.
1925 г.), ортопедических отделений больниц им.
Карла Маркса (1925), и им. Мечникова (1931),
костно-туберкулезного санатория в Сестрорецке
(1925), больницы г Выборга, лечебной комиссии
Горздравотдела и санитарной части ОГПУ.
Можно только удивляться, как у него на
все это хватало времени и сил. В своих воспо-
минаниях Г.И.Турнер пишет’ «С выносливостью,
граничащей с баснословной, Роман Романович
нес эту громадную разнообразную работу, со-
вершая передвижения в большинстве случаев
при помощи трамвая. Вечером, по пути на
заседания Общества, мы встречались с ним на
передней площадке трамвайного вагона и друг
друга подбадривали».
Поскольку клиники института были базой
соответствующих кафедр ГИДУВа и 1-го меди-
цинского института, то здесь постоянно нахо-
дились большое число студентов и врачей,
которые приезжали со всех концов страны,
чтобы слушать лекции Р.Р.Вредена и видеть
операции в его исполнении. Им было предло-
жено около 30 новых оперативных вмешательств,
многие из которых применяются до сих пор,
опубликовано 142 работы, из них 12 моногра-
фий, сделано 56 докладов на различных съездах
и заседаниях научных обществ и проведено 50
демонстраций. Особого упоминания заслужива-
ют «Практическое руководство по ортопедии»
(1925, 1930, 1936) и большие разделы в 9-томном
«Руководстве по практической хирургии» (1931),
«Злокачественные опухоли конечностей» (в ру-
ководстве Н.Н.Петрова, 1934) и «Ошибки, опас-
ности и непредвиденные осложнения в хирургии
суставов» (в руководстве под ред. ЭР.Гессе.
С.С Гирголава и В.А.Шаака, 1937).
Р.Р.Вреден был хорошо известен не только
в России, но и за рубежом. Он был членом
77
РОССИЙСКИЙ НИИ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ им. Р Р. ВРЕДЕНА
Международного общества хирургов, Междуна-
родного съезда военных врачей, Американского
общества военных врачей, членом Комиссии по
пересмотру Женевской конвенции Красного Кре-
ста (1908 г.). Международной конференции
Красного Креста (1912, 1923 г.) В 1911 г он
был избран председателем XI съезда Российских
хирургов, неоднократно избирался председате-
ле.м Хирургического общества Пирогова и Ле-
нинградского общества хирургов-ортопедов, был
почетным членом хирургического общества Пи-
рогова и Днепропетровского общества хирургов
Р.Р.Вреден создал целую школу российских
ортопедов. Среди его учеников только из числа
профессоров могут быть упомянуты В.Г Вайн-
штейн, Е К.Никифорова, М.И.Куслик, Г.Я Эп-
штейн, А.А Козловский, И Е.Казакевич, В.И.Ро-
зов, Г.А.Гарибджанян, М.Н Гончарова, Т.М Сте-
панов.
Судя по воспоминаниям его учеников
(В Г.Вайнштейн, Е.К.Никифорова, М.И.Куслик),
Р.Р.Вреден был удивительно обаятельным чело-
веком. Он был среднего роста полный блондин,
ходил быстро и легко. На большом круглом
лице с крупным носом и небольшими, коротко
постриженными усами была постоянная привет-
ливая улыбка. По своему характеру это был
простой, приветливый, с большим чувством
юмора и очень доступный человек. Похоже, он
никогда не думал о каких-либо наградах, орде-
нах и званиях и находил удовлетворение только
в работе. Его лекции и доклады отличались
простотой, образностью, богатством содержания
и практической направленностью
Оперировал Р.Р.Вреден спокойно, нетороп-
ливо, без лишних движений, и внешне казалось,
что такую операцию может сделать каждый.
В необычных ситуациях он с большой изобре-
тательностью всегда находил оптимальный вы-
ход из положения.
С мая 1933 г. Романа Романовича стали
беспокоить боли в животе, которые он объяснял
приступами холецистита. В дальнейшем присое-
динились признаки непроходимости кишечника.
30 12.1933 г. В.И .Добротворский при участии
Ю.Ю.Джанелидзе и П .А.Куприянова (зять
Р.Р.Вредена) выполнил оперативное вмешатель-
ство, во время которого обнаружена раковая
опухоль толстой кишки в области печеночного
угла, закрывающая его просвет. Было решено
выполнить операцию в два этапа, вначале
создать анастомоз с обходом опухоли, а затем
удалить саму опухоль. Первую операцию Роман
Романович перенес легко. После второй опера-
ции, выполненной спустя месяц после первой
(30.01.1934 г.), развилось двустороннее воспале-
ние легких и спустя неделю (07.02.1934 г.)
Романа Романовича не стало. Похоронен он на
лютеранском кладбище Васильевского острова.
17.05.1934 г. по Народному Комиссариату
Здравоохранения был издан приказ № 225:
«Ввиду исключительно ценных заслуг умер-
шего профессора Вредена Романа Романовича
в области медицинской науки (травматология)
и руководства клинической работой и в соот-
ветствии с ходатайством Ленинградского Гор-
совета и постановлением Ленинградского обко-
ма союза „Медсантруд“ присвоить Ленинград-
скому Государственному Травматологическому
Институту имя профессора Вредена Р.Р
Народный комиссар здравоохранения—
Каминский Г Н »
С 08 06 1951 г., согласно приказу Министер-
ства здравоохранения РСФСР, институт получил
название «Государственный научно-исследова-
тельский институт травматологии имени Р Р.Вре-
дена в Ленинграде» 31.07.1967 г за № 566
вышло постановление:
«Совет Министров РСФСР постановляет:
Присвоить имя профессора Романа Романовича
Вредена Ленинградскому научно-исследователь-
скому институту травматологии и ортопедии
Министерства Здравоохранения РСФСР и впредь
именовать его „Ленинградский научно-исследо-
вательский институт травматологии и ортопедии
имени Р.Р.Вредена"».
08.09.1934 г. отделение травматологии и
ортопедии, которым до этого заведовал Р.Р.Вре-
ден, было разделено на два самостоятельных
отделения — ортопедическое (заведующий —
проф. М.И.Куслик) и реставрационной травма-
тологии (заведующий — проф. Г.Я.Эпштейн).
В конце этого же года заведующим отделением
свежей травмы или, как его именовали впослед-
ствии, отделений' неотложной травматологии,
вместо А.Д.Озерова, был назначен В Г.Вайн-
штейн, который оставался в этой должности
практически до конца Отечественной войны.
В 1936 г. НКЗ были введены некоторые
изменения в аттестацию научных сотрудников
Приказом № 428 от 28.04.1936 г. профессорам
С.С Гирголаву, А.Л .Поленову, А.А.Лимбергу и
А.Д Озерову было присвоено ученое звание
Действительного Члена Института, а докторам
В.Г.Вайнштейну, Ф.И.Машанскому, И.Е.Казаке-
вичу, А.А.Кьяндскому, А.М Жолондзю и
М.Д.Дубову без защиты диссертации присуждена
ученая степень кандидата медицинских наук и
ученое звание старшего научного сотрудника.
31.12.1936 г. Нарком Здравоохранения
СССР Г.Н .Каминский в специальном приказе
№ 167, отмечая 40-летний юбилей научной,
врачебной, педагогической и общественной дея-
тельности профессора А.Л Поленова, выразил
ему благодарность и присвоил его имя отделе-
нию нейрохирургии Травматологического инсти-
тута. С 01.11.1938 г. А.Л.Поленов, как уже
упоминалось выше, перешел на работу в соз-
данный им специальный Нейрохирургический
институт
В 1939 г. состоялась юбилейная сессия
Травматологического института, на которой
были подведены итоги 15-летнего периода его
существования. В основном докладе проф
С.С.Гирголава был представлен опыт института
по лечению около 13 тыс. переломов костей
различных локализаций. В других докладах бы-
ли изложены итоговые результаты лечения раз-
личных ортопедических заболеваний и исправ-
ления деформаций кожи.
Значительный интерес представляли иссле-
дования по установлению закономерностей за-
живления ран с большой и малой зоной повре-
ждения, а также по изучению различных фак-
торов, влияющих на процесс заживления, в
частности нервной системы и продуктов ткане-
вого распада.
С 1939 г институт был определен головным
в России по проблеме травматологии и ортопе-
дии в научном и организационном отношении.
Еще в 1932 г. всем его научным сотрудникам
было предписано один день из 6-дневной недели
посвящать организационной работе в прикреп-
ленных медицинских и промышленных учрежде-
ниях. Наибольшее развитие этот вид деятельно-
78
ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ
сти получил позднее, с 1948 г., когда были
изданы соответствующие распоряжения на этот
счет.
С 30.11.1939 г. в связи с началом войны с
Финляндией в институте был открыт госпиталь
для раненых красноармейцев на 200 коек в
составе 5 отделений. Директор института проф
Ф И.Машанский был назначен начальником
этого госпиталя. Часть сотрудников были при-
званы в армию для работы в других госпиталях
города. В институт они вернулись спустя 2—
3 мес после окончания войны 12.03.1940 г.
Период мирного времени был кратким—в
июне 1941 г. институт вновь превратился в
военный госпиталь № 2012 на 200 коек, это
произошло в третий раз в его истории, так что
предыдущая война оказалась своеобразной ге-
неральной репетицией перед более тяжелыми
испытаниями. Навыки по лечению огнестрель-
ных ранений, приобретенные в предыдущей
войне, оказались весьма полезными.
Начало воины пришлось на время летних
отпусков сотрудников. Многих из них, включая
директора, в городе не было, и их срочно
пришлось отзывать из отпуска. В первые 10
дней войны 40 сотрудников института, в том
числе 18 врачей, были призваны на службу в
армию. За период до 01.01.1943 г. были призва-
ны 60 сотрудников института, 110 — эвакуиро-
ваны, 25 — умерли и 36 пропали без вести. В эти
годы наблюдалась большая текучесть кадров,
приходили много случайных людей, которые
потом уходили сами или их увольняли за
несоответствие (28 человек)
Начальником госпиталя был назначен за-
меститель директора института по науке проф.
С.С.Гирголав. 29.09.1941 г. он был отозван в
распоряжение Санитарного управления Красной
Армии и назначен заместителем главного хи-
рурга Красной Армии.
Многие научные сотрудники института —
В Г.Вайнштейн, И Е.Казакевич, В.И.Розов,
М М Казаков, С.Е.Кашкаров, Я.С.Юсевич —
стали ведущими хирургами ленинградских гос-
питалей. В августе 1941 г. директор института
Ф.И.Машанский, профессора М.И.Куслик,
А.А.Лимберг, Д Г.Рохлин по распоряжению са-
нитарного отдела Северо-Западного фронта бы-
ли зачислены в бригаду травматологического
института по обслуживанию тыловых госпиталей
и направлены в Вологду, где некоторые из них
пробыли до снятия блокады.
В декабре 1941 г. директор института был
вызван в Ленинград и приступил к исполнению
своих обязанностей. С 20.04.1942 г. он одновре-
менно исполнял обязанности заведующего Ле-
нинградским городским отделом здравоохране-
ния и оставался на этой должности до конца
1949 г., пока с связи с так называемым ленин-
градским делом не был сослан в Новосибирск.
Проф. А.А.Лимберг был также вызван в
Ленинград, где в госпитале возглавил отделение
челюстно-лицевой хирургии.
Таким образом, с первых дней войны в
институте осталось только три специалиста —
проф. Г.Я.Эпштейн и старшие научные сотруд-
ники Б.В.Рубинштейн и Е.В.Баранцевич, кото-
рые по состоянию здоровья были освобождены
от воинской службы. Вскоре из 1-го ЛМИ в
институт перешел работать Г.Л.Эдельштейн, а
из размещенного на территории института трав-
матологического пункта переведены на работу
в стационар Т.А Циммерман, Р.М.Авербух и
Н .С.Анисимов. Вот на этих врачей и легла
основная нагрузка по лечению раненых
Проф. Г.Я.Эпштейн в эти годы был прак-
тически и директором института, и заместителем
директора по науке, и начальником госпиталя,
и заведующим одни.м из хирургических отделе-
ний.
Работать во время войны приходилось в
тяжелейших условиях, особенно в годы блокады
города. В котельной не хватало топлива, и
городские власти выделили находившийся по-
близости деревянный дом Из сотрудников были
сформированы 3 бригады для разборки дома на
топливо Строго соблюдался режим светомаски-
ровки, на территории института не разрешалось
появляться в белых халатах ни днем, ни ночью
Город постоянно подвергался артиллерий-
ским обстрелам и налетам вражеской авиации
Во время ночных воздушных налетов сотрудники
дежурили на крышах здания инсчитута Так,
например, в ночь с 7 на 8.10 1941 г. на
территорию института в течение нескольких
минут упали около 40 зажигательных бомб
Возникшие очаги пожара были быстро ликви-
дированы дежурным персоналом института. Все-
го за время блокады на территорию института
упали и взорвались 14 крупных артиллерийских
снарядов
Несмотря на тяжелейшие условия и отсут-
ствие большинства научных сотрудников, в
институте продолжалась научная работа. По
данным С.Я.Фрейдлина, за военные годы были
опубликованы 7 монографий, 137 статей, выпол-
нены и защищены 8 диссертаций, из них 3
докторские. Именно в эти годы были подготов-
лены ставшие в последствии широко известными
монография А.А.Лимберга о математических
основах местной кожной пластики и монография
Г Я.Эпштейна о лечении несросшихся переломов
и ложных суставов длинных трубчатых костей.
На госпитальной базе института проводилась
подготовка медицинских кадров для нужд фрон-
та. Только за полтора года войны здесь были
подготовлены около 200 врачей-хирургов и более
300 медсестер. Самоотверженная работа сотруд-
ников института была оценена — указом Прези-
диума Верховного Совета СССР от 22.12.1942 г.
129 из них были награждены медалями «За
оборону Ленинграда».
К концу войны положение на фронтах
улучшилось, что сказалось и на жизни института
С 01.03.1944 г. было отведено 20 коек для
гражданских лиц, а с 15.05.1944 г. был органи-
зован амбулаторный прием пациентов. Менялся
и состав больных в госпитале, постепенно он
превращался в госпиталь для лечения инвалидов
войны. Инвалидов было так много, что с
01.01.1944 г. в соответствии с приказом Нар-
комздрава РСФСР на станции Разлив Сестро-
рецкого района Ленинграда был открыт филиал
института на 200 коек, который работал до
01.06.1947 г.
Начиная с 1945 г постепенно в институт
стали возвращаться демобилизованные научные
сотрудники — сначала женщины, а затем и
мужчины. Из врачебного состава погибли только
три человека — профессор-патологоанатом
А.А.Васильев, научный сотрудник Н.Н.Куренков
и аспирантка К.Ф.Курчатовская.
Во время войны многие сотрудники инсти-
тута трудились в других госпиталях Ленинграда
По воспоминаниям проф В.Г.Вайнштейна, в
первые дни войны главному врачу института
79
РОССИЙСКИЙ НИИ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ им. Р Р ВРЕДЕНА
С.Я Фрейдлину было предложено открыть гос-
питаль на 1000 коек для раненых «сустав-бедро»
Для этого было выделено помещение бывшего
Александровского лицея на Каменноостровском
проспекте, в котором в советское время нахо-
дилась средняя школа Как начальник госпиталя
С Я Фрейдлин предложил В Г Вайнштейну за-
нять должность ведущего хирурга. Приняв это
предложение. Владимир Григорьевич в звании
военною врача 2-го ранга начал трудиться в
госпитале, оставаясь заведующим хирургическим
отделением институт
Раненые поступали в госпиталь из централь-
ного распределителя, который находился в Алек-
сандро-Невской лавре, его начальником был
главный хирург Ленинградского фронта П.А Ку-
приянов. Пощуплсния больных обычно были
массовыми. Большинщво работающих в госпи-
тале врачей не имели опыта по военно-полевой
хирургии, полому ведущий хирург ежедневно
по уграм собирал всех врачей, анализировал
обстановку в госпитале за сутки, подробно
разбирал отдельные клинические случаи, стара-
ясь передать молодым врачам свои опыт и
знания
Штат медсестер прошел подготовку на
специальных курсах. Персонал госпиталя нахо-
дился на казарменном положении, занимая
соседнее двухэтажное здание Питались сотруд-
ники в госпитальной столовой 3 раза в день;
рацион состоял из похлебки и жидкой каши,
чаще всего из чечевицы Даже при таком скудном
питании сотрудники госпиталя трудились в
полную силу.
В январе 1942 г. в 25-градусный мороз
около госпиталя упала крупная авиабомба.
В одно мгновение были разбиты стекла в окнах,
вышли из строя отопление, водопровод и кана-
лизация Прежде всего надо было спасать от
холода раненых. Фанерой, досками, матрацами
закрывали окна, больных укрывали чем могли.
И все-таки двоим раненым в больших гипсовых
повязках пришлось ампутировать отмороженные
конечности.
Несмотря на напряженную работу по лече-
нию раненых, в госпитале ежемесячно проводи-
лись заседания, на которых представляли кли-
нические наблюдения, делали доклады на акту-
альные для военных хирургов темы. В обсуж-
дении демонстраций и докладов принимали
участи врачи других госпиталей, расположенных
на Петроградской стороне Наиболее крупные
работы были опубликованы в трудах ФЭП-50,
несколько томов которых вышли во время
блокады города.
Не прекращало своей деятельности и хи-
рургическое общество Пирогова. Заседания его
проходили в разных местах города, часто при
керосиновой лампе. Тем не менее они привлекали
врачей интересными сообщениями, а главное —
возможностью общения.
Голод и холод, постоянное чувство опасно-
сти из-за обстрелов и бомбежек, беспокойство
за судьбы эвакуированных родных и близких,
не всегда утешительные вести с фронтов — все
это нарушало душевное равновесие сотрудников
института. Однако самоотверженная работа по
спасению раненых, надежда на победное завер-
шение войны помогли им выстоять в эти
страшные годы и встретить День Победы
Хотя последние описания не имеют, каза-
лось бы, непосредственного отношения к инсти-
туту, они дают некоторое представление об
условиях работы некоторых его сотрудников в
годы минувшей войны.
После окончания войны, возвращения со-
трудников и ликвидации госпиталя был восста-
новлен прежний, довоенный, состав отделений
Жизнь института возвратилась в прежнее русло
Некоторый интерес може1 представлять
вопрос, как сказалась на положении в институте
знаменитая в свое время авгусювская сессия
ВАСХНИЛ, провозгласившая торжество учения
Мичурина — Лысенко Хотя в настоящее время
это можно воспринимать как курьез, но эю
было Приводим приказ по институту № 105 от
6 09.1948 г :
«В соответствии с указаниями М3 РСФСР
приказываю немедленно приступить к пересмот-
ру всех научных работ сотрудников института
за последние 10 лет Пересмотреть план научных
работ на 1948 год Пересмотреть все печатные
работы, а с 1947 года — рукописи Пересмо1р
научных работ провести под углом зрения
выявления в них реакционных концепций Вейс-
мана—-Менделя — Моргана .. ».
Аналогичным образом воспринималось
«торжество идей И П Павлова», когда во всех
палатах закрывали темными шторами окна,
больным давали фенобарбитал, прекращали
шумное движение в коридоре и 1аким образом
создавали условия для «сонной терапии» К этой
же категории можно отнести и увлечение попу-
лярными в то время подсадками в подкожную
клетчатку консервированных тканей (селезенка,
яичко) по Румянцеву — Филатову при различ-
ного рода заболеваниях. Группой сотрудников
института в 50-х годах были подведены итоги
использования подсадок в травматологии и
ортопедии и сделано заключение о крайне
низкой их эффективности.
Ряд сотрудников института приняли актив-
ное участие в издании многотомного «Опыта
Советской медицины в Великой Отечественной
войне 1941—1945 гг.».
В 1946—1951 гг под редакцией П.А.Ку-
приянова и ИС Колесникова был выпущен
многотомный «Атлас огнестрельных ранений»,
основанный на опыте минувшей войны. Второй
том его был написан А.А Лимбергом и
А А Кьяндским и посвящен огнестрельным ра-
нениям лица и челюстей; автором пятого тома
о ранениях суставов был В.Г Вайнштейн, а
восьмой том о ранениях стопы написали Г.Я.Эп-
штейн, М.М.Казаков и Г.Л Элькишек
С 23 01.1953 г. согласно приказу М3 РСФСР
№ 905 от 30 12 1952 г. в должность директора
вступила старший научный сотрудник В С.Бала-
кина, которая возглавляла институт в течение
25 лет. За эти годы она приобрела большой
административный опыт, и с ее именем связаны
многие достойные уважения страницы истории
института.
Необходимо отметить, что после окончания
войны уже к 1946 г. травматологическая сеть
Ленинграда была практически восстановлена
Значительная организующая роль в этом деле
принадлежит Травматологическому институту.
Начальники тех госпиталей, где во время войны
работали сотрудники института на правах во-
еннослужащих, система 1 ически отчитывались на
заседаниях ученого совета института о работе
своего учреждения. Кроме того, уже в это время
институт осуществлял контроль и помощь 25
гражданским больницам и 150 здравпунктам и
медсанчастям промышленных предприятий.
80
ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ
В 1946 г на базе наиболее крупных эвако-
госпиталей Горького, Казани, Саратова, Сверд-
ловска, Новосибирска, Иркутска были созданы
научно-исследовательские институты травмато-
логии, ортопедии и восстановительной хирургии
для лечения инвалидов Отечественной войны.
Хорошо оснащенные материально, располагав-
шие высококвалифицированными кадрами, эти
институты провели огромную работу по восста-
новлению утраченного здоровья инвалидов вой-
ны, а также по научному обобщению приобре-
тенного опыта Впоследствии на них были также
возложены обязанности по руководству работой
профильных учреждений в зоне их курации.
При этом на Ленинградский НИИТО, как
на головное учреждение федерации по вопросам
травматологии и ортопедии, была возложена
обязанность координации научно-исследователь-
ской и организационно-методической работы
всех профильных НИИ по единому плану.
Сотрудники института ежегодно выезжали в
различные регионы федерации с участием со-
трудников других НИИТО, обследовали состоя-
ние ортопедотравматологической помощи насе-
лению, участвовали в формировании рекомен-
даций и приказов, направленных на ее улучше-
ние. Эту же роль преследовали выездные сессии
ученого совета института в районы города и
области федерации.
В 1953 г. институт выступил инициатором
проведения ежегодных всероссийских совещаний
главных травматологов автономных республик,
краев, областей и городов Российской Федера-
ции по борьбе с травматизмом в регионах,
отраслях промышленности и сельском хозяйстве.
Обычно эти совещания совмещались с итоговы-
ми научными конференциями, на которых за-
слушивали доклады по научным проблемам,
выполненным за год Для специалистов это была
не только трибуна и возможность ознакомиться
с научными новостями, но и возможность
общения с близкими по профессиональным
интересам людьми.
Методики организации ортопедотравмато-
логической помощи, разработанные институтом
и внедренные в Ленинграде, приказом Мини-
стерства здравоохранения РСФСР № 93 от
20.04.1970 г. были рекомендованы для распро-
странения во всех регионах республики Так,
только за последующие 20 лет в России было
открыто 1730 травматологических кабинетов и
травмпунктов.
Институт явился организатором создания
Всероссийского общества травматологов-ортопе-
дов В 1965 г. была проведена учредительная
конференция этого общества, а в 1966 г. в
Ленинграде проведен первый Всероссийский
съезд. По настоящее время проведено 6 подоб-
ных съездов, тезисы и труды которых опубли-
кованы. В промежутках между съездами созы-
вались пленумы правления Общества для реше-
ния текущих организационных вопросов.
Существенную помощь в научной работе
профильных институтов, кафедр и практических
врачей оказало издание институтом библиогра-
фии русской и советской травматологии за
период с 1924 по 1949 г. (17 выпусков).
С 1987 по 2000 г. при институте существовал
ПНЦ М3 РСФСР по проблеме травматологии
и ортопедии, который был создан для коорди-
нации научной, методической и лечебной дея-
тельности профильных НИИТО и соответствую-
щих кафедр. В число его основных задач вхо-
дили определение путей и средств по дальней-
шему развитию травматологии и ортопедии в
России, а также координация совместной работы
НИИТО, вузов и органов здравоохранения в
этом направлении. В настоящее время ПНЦ
находится на базе Центрального НИИТО в
Москве
В годы работы В.С.Балакиной в должности
директора огромная роль в организации научной
деятельности института принадлежала ее замес-
тителям по научной работе — академику
С.С.Гирголаву и проф. В.Г Вайнштейну.
С.С.Гирголав возглавлял научную часть в тече-
ние 25 лет, и его роль в довоенной и послево-
енной жизни института трудно переоценить
После его смерти 25 01.1957 г. заместителем
директора по научной работе был назначен
В.Г.Вайнштейн, один из крупнейших хирургов
и травматологов страны. Считаем возможным
привести слова из приказа по институту в день
завершения его работы в ранее занимаемой
должности, которые, на наш взгляд, ярко ха-
рактеризуют его как личность:
«Сорок семь лет жизни В.Г.Вайнштейна
связано с нашим институтом. Он принадлежит
к числу тех людей, трудами которых создан
авторитет института, как школы научных и
практических кадров травматологов-ортопедов
В нем счастливо сочетаются качества широко
образованного клинициста, блестящего хирурга,
талантливого педагога и выдающегося ученого
Авторитет В.Г Вайнштейна как клинициста не-
пререкаем. Он основан на богатейшем личном
опыте, на прекрасном знании всех хирургических
течений и направлений целой эпохи. Признан-
ный арбитр в самых затруднительных клиниче-
ских случаях, он личным участием и дружеским
советом помогает находить оптимальные реше-
ния с пользой для больных и лечащих врачей.
Широкая эрудиция, богатый опыт и творческий
подход при решении различных научных про-
блем позволяли ВТ Вайнштейну быть в ряду
крупнейших отечественных ученых травматоло-
гов-ортопедов».
После перехода проф. В Г.Вайнштейна на
должность консультанта заместителем директора
по научной работе с 01.02.1969 г. был назначен
д-р мед наук А П Верещагин.
С 22.07.1974 г. на должность заместителя
директора по научной работе была назначена
А.Т Титова, вся жизнь которой была связана с
институтом. Человек широкого кругозора, ис-
ключительной организованности, собранности и
обстоятельности, она внесла большой вклад в
организацию научных исследований по проблеме
травматологии и ортопедии в Российской Фе-
дерации Созданная ею система планирования
научных исследований, контроля за их выпол-
нением и подведением итогов явилась образцом
для всех профильных НИИТО и кафедр и
сохраняется до сих пор.
Существенным показателем качества плани-
рования и выполнения научных исследований
является изобретательская деятельность сотруд-
ников института. В 1973 г. был организован
специальный патентный отдел. С этого года по
2001 г. включительно сотрудниками института
было подано свыше 400 заявок на изобретения,
на которые получено свыше 260 патентов и
авторских свидетельств.
В 1977 г. при институте начал работать
специализированный совет по защитам вначале
только кандидатских, а с 1991 г и докторских
6 Заказ № 512
81
РОССИЙСКИЙ НИИТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ им. Р Р. ВРЕДЕНА
Директор Государстеенного учреждения Рос-
сийский Ордена Трудового Красного Знамени
научно-исследовательский институт трав-
матологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена
Член-корреспондент РАМН, Заслуженный дея-
тель науки РФ, доктор медицинских наук,
профессор Николай Васильевич КОРНИЛОВ.
диссертаций. За этот период по 2001 г. вклю-
чительно на нем состоялась защита около 300
диссертаций, из них 45 докторских.
В январе 1978 г. после перехода
проф. В.С.Балакиной на должность консультан-
та директором института был назначен проф.
В.М.Демьянов.
За 8 лет пребывания проф. В.М.Демьянова
в должности директора института получила
дальнейшее развитие система специализирован-
ной помощи больным с множественными и
сочетанными повреждениями, совершенствова-
лась система восстановительного лечения, при
поликлиниках города начали создаваться орто-
педические кабинеты, при институте стали про-
водиться ежемесячные дни травматолога.
С 01.09.1986 г. приказом М3 РСФСР
№ 1371 директором института был назначен
Н.В.Корнилов.
В 1989 г. Н.В.Корнилову присвоено ученое
звание профессора и он был назначен главным
травматологом М3 РСФСР, в 1994 г присвоено
почетное звание «заслуженный деятель науки
Российской Федерации», в феврале 1997 г. он
оыл избран членом-корреспондентом АМН.
С 1991 г. проф. Н.В.Корнилов возглавляет
кафедру травматологии и ортопедии Санкт-Пе-
тербургского медицинского университета
им. акад. Н.П.Павлова.
Вклад Н.В.Корнилова в современную трав-
матологию и ортопедию включает:
— совершенствование организации ортопе-
дотравматологической службы России;
— разработка современных принципов вос-
становительной хирургии крупных суставов,
включая кисть;
— организация республиканского центра эн-
допротезирования суставов с опытным произ-
водством.
По его инициативе и под руководством
налажены разработка и серийное производство
отечественных эндопротезов тазобедренного, ко-
ленного, плечевого и локтевого суставов, а также
костного цемента.
С 25.07.1988 г. на должность заместителя
директора института по научной работе назначен
д-р мед. наук проф. В.И.Карпцов.
С 25.12.1996 г. на должность заместителя
директора по научной работе института назначен
д-р мед. наук А.В.Войтович. Профессо-
ром А.В.Войтовичем разработана и внедрена в
институте система экстренного эндопротезиро-
вания тазобедренного сустава у больных пожи-
лого и старческого возраста с переломами
проксимального конца бедренной кости.
Со времени основания до 1988 г. институт
располагался в Александровском парке на Пет-
роградской стороне. В течение последних 50 лет
состав его практически не менялся, если и
происходили некоторые структурные изменения,
то они были незначительными, кратковремен-
ными и вскоре положение снова стабилизиро-
валось. Все эти годы коечный фонд (200 коек)
был распределен между четырьмя основными
отделениями — травматологическим, ортопеди-
82
ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ
ческим, восстановительной хирургии и челюст-
но-лицевой хирургии. Не вдаваясь в подробно-
сти, считаем необходимым дать небольшие
характеристики этим отделениям
Травматологическое отделение существова-
ло с 1924 г , со времени объединения Ортопе-
дического и Физиохирургического институтов.
Им последовательно руководили А.Д.Озеров
(1924—1934), В Г Вайнштейн (1934—1950),
М М Казаков (1950—1953), С.Е.Кашкаров
(1953—1967), А Д Ли (1967—1969), П.П.Жуков
(1969—1978), Н.В.Корнилов (1978—1986).
Основной научной тематикой отделения за
годы его существования была проблема лечения
больных с диафизарными и внутрисуставными
переломами длинных трубчатых костей и их
последствиями, с множественными и сочетанны-
ми повреждениями
Ортопедическое отделение практически про-
должало работу Ортопедического института Его
возглавил после смерти Р Р Вредена ученик и
преемник по кафедре ортопедии ГИДУВа проф
М.И.Куслик (1934—1951). Затем им последова-
тельно руководили Я С.Юсевич (1951—1964),
Л.А.Данилова (1964—1982), Г Г Эпштейн (1982—
1987), В М.Машков (с 1987 г. по настоящее время).
За этот период сотрудники отделения внесли
большой вклад в развитие отечественной орто-
педии, занимаясь проблемами лечения сколиоза,
ревматоидного артрита, деформирующего арт-
роза тазобедренного сустава, врожденными вы-
вихами бедра, костными опухолями, эндопроте-
зированием тазобедренного сустава, разнообраз-
ных врожденных и статических деформаций
конечностей.
Отделение восстановительной хирургии яв-
ляется первым в России отделением подобного
профиля Оно образовалось в 1934 г. после
смерти Р.Р.Вредена, когда возглавляемое им
отделение было разделено на два самостоятель-
ных отделения — ортопедии и реставрационной
(восстановительной) хирургии Отделением по-
следовательно руководили Г.Я.Эпштейн (1934—
1951), В.И.Розов (1951—1961), В.С.Балакина
(1961 — 1965), М.Ф.Ерецкая (1965—1975), З.К Ба-
шуров (1975—1997), Г И.Жабин (с 1997 г по
настоящее время)
Основными научными направлениями отде-
ления были изыскания оптимальных методов
лечения несросшихся переломов и ложных сус-
тавов костей различной локализации, внутрисус-
тавные переломы крупных суставов конечностей,
повреждения связочного аппарата коленного
сустава, переломы пяточной кости.
Особого упоминания требует проблема ле-
чения повреждений и заболеваний кисти. До
1988 г в Ленинграде практически не было ни
одного специализированного отделения, которое
занималось бы этой проблемой, кроме отделения
восстановительной хирургии института. Особен-
но большой вклад в этом отношении был сделан
проф. В И Розовым. В 1934 г. он предложил
специальный набор инструментов для пластики
сухожилий; в 1950 г. выполнил докторскую
диссертацию, а в 1953 г на ее материале
опубликовал лучшее руководство по теме «По-
вреждения сухожилий пальцев и кисти».
Его достойными продолжателями и преем-
никами явились Л.Н.Брянцева и Н В.Корнилов,
докторские диссертации которых посвящены
лечению посттравматических деформаций кисти
и сочетанным повреждениям сухожилий и нервов
предплечья и кисти.
С 1988 г. при институте создан Центр
хирургии кисти в составе двух отделений, где
разрабатываются современные методы лечения
повреждений и заболеваний кисти, в том числе
с использованием микрососудистой техники и
эндопротезирования суставов.
Отделение челюстно-лицевой хирургии ин-
ститута, образованное в 1924 г, является про-
должением аналогичного отделения Физиохи-
рургического института. Его последовательно
возглавляли А.А.Лимберг (1924—1955), А Т Ти-
това (1955—1974), Алла А Лимберг (с 1974 г до
его ликвидации в 1988 г)
Основными научными проблемами оiделе-
ния были механические повреждения мягких
тканей лица и костей лицевого скелета, врож-
денные пороки развития, приобретенные дефор-
мации и дефекты челюстно-лицевой локализа-
ции, вопросы кожной пластики и использования
ауто- и аллогенных материалов для восстанов-
ления контуров лица. Основатель отделения
чл-корр АМН А А Лимберг является автором
лучшего до настоящего времени руководства по
применению местной кожной пластики на по-
верхности тела.
Состав лабораторного сектора за годы
существования института неоднократно менялся
При этом отдельные лаборатории то объединя-
лись в различных сочетаниях, то приобретали
административную самостоятельность. Однако
четыре из них были наиболее стабильными
и выполняли самостоятельные научные исследо-
вания Наиболее ранними по времени образова-
ния являются микробиологическая и патолого-
анатомическая лаборатории, которые были соз-
даны по инициативе академика С С Гирголава
в 1932 г.
Микробиологической лабораторией после-
довательно руководили Т.М .Колпакова (1932—
1953), Л.М .Добролет (1953—1970), Г.Е Афиноге-
нов (с 1970 г по настоящее время). С 1985 г.
она стала называться лабораторией профилак-
тики и лечения раневой инфекции, и в ее состав
было включено клиническое отделение гнойной
остеологии
В первые годы существования основным
научным направлением лаборатории были ди-
агностика различных видов возбудителей ране-
вой инфекции и поиски возможностей ее про-
филактики.
С 1970 г. в лаборатории проводятся иссле-
дования по профилактике и лечению раневой
инфекции за счет использования современных
активных антисептиков и полимеров, способных
локализовать инфект в ране Результаты этих
исследований опубликованы в ряде монографий
проф. Г.Е.Афиногенова.
Патологоанатомическую лабораторию, так-
же организованную в 1932 г., последовательно
возглавляли А.А.Васильев (1932—1941), П.В.Си-
повский (1946—1963), Ю.Н.Даркшевич (1963—•
1969), В В.Румянцева (1969—1979), А.И.Аниси-
мов (1979—2000).
Научным направлением лаборатории за
минувшие годы были экспериментальное изуче-
ние репаративной регенерации костной ткани
при различных условиях, в том числе при
погружном остеосинтезе с использованием фик-
саторов из различных материалов, а также при
чрескостном остеосинтезе. Результаты обширных
исследований в этом направлении были обоб-
щены проф. П .В.Сиповским в монографии
«Компенсаторные и репаративные реакции ко-
83
РОССИЙСКИЙ НИИ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ им. Р.Р.ВРЕДЕНА
26. Государственное учреждение Российский
ордена Красного Знамени научно-исследова-
тельский институт травматологии и орто-
педии им. Р.Р.Вредена.
стной ткани» (1961). Значительный раздел со-
ставляли исследования морфологии костной,
хрящевой, сухожильной и фасциальной тканей,
влияния на них консервирования в различных
условиях ввиду дальнейшего использования их
в клинической практике.
В 1951 г. по инициативе директора инсти-
тута профессора В.И.Сазонтова была создана
лаборатория патофизиологии с последующим
присоединением к ней группы функциональной
диагностики. Ею последовательно руководили
В.Н .Филиппова (1952—1956), О.В.Тарушкин
(1956—1971), А.И Анисимов (1971—2000).
В число научных проблем лаборатории вхо-
дили изучение состояния нервно-мышечного ап-
парата в норме и при патологических состояниях,
в зависимости от условий местного кровообра-
щения и тканевого обмена; ультразвуковые ис-
следования плотности костной ткани в процессе
репаративной регенерации; разработка способов
и устройств для диагностики и лечения травм
опорно-двигательной системы с использованием
акустических, электрических, электромагнитных,
лучевых и других физических факторов.
Лаборатория консервации и эксперимен-
тальной пересадки тканей была организована в
1961 г. Ее возглавил профессор Ю.В.Берингер.
При нем были проведены исследования по
выбору приемов забора тканей в асептических
условиях и консервации их за счет низких
температур и использования жидких средств
различных рецептур.
С 1973 по 2000 г. лабораторией заведовал
профессор В.И.Савельев. В эти годы забор тка-
невых трансплантатов производили в нестериль-
ных условиях, а для стерилизации использовали
газообразный этилена оксид; трансплантаты
транспортировали в обезвоженном виде или в
геле поливинилового спирта. Последующие экс-
периментальные исследования позволили вы-
явить высокую клиническую эффективность де-
минерализованных костных трансплантатов.
Поиски способов заготовки и консервации
биологических тканей, устойчивых к инфекции,
с пониженной антигеной активностью и обла-
дающих полноценными биопластическими свой-
ствами, продолжаются. Результаты этих поисков
опубликованы В.И.Савельевым в ряде моногра-
фий последних лет.
За последние годы Институт пережил второе
рождение — в сентябре 1988 г. он переехал в
специально для него построенное прекрасное
многоэтажное здание (рис. 26). Число коек в
нем увеличилось более чем в 4 раза и в настоящее
время составляет 830, вместо 4 отделений в нем
теперь их 22.
Резко возросли его возможности. Теперь он
стал не только головным по проблеме, но и
самым крупным специализированным ортопедо-
травматологическим учреждением России, науч-
ные интересы которого охватывают большинст-
во проблем специальности.
С начала 2000 г. изменилось и его название,
теперь это ордена Трудового Красного Знамени
Государственное учреждение науки Российский
научно-исследовательский институт травматоло-
гии и ортопедии им. Р.Р.Вредена.
Глава 3
ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ
И ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
ОРГАНИЗАЦИЯ
АМБУЛАТОРНОЙ
ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ
ПОМОЩИ
Ежегодно в Российской Федера-
ции около 12 млн человек получают
травмы, из них более 3 млн временно
утрачивают трудоспособность, свы-
ше 70 тыс. становятся инвалидами,
а более 300 тыс. погибают.
Из общего числа пострадавших
от травм огромное большинство
(83—85%) лечатся только амбулатор-
но, а среди больных, госпитализиро-
ванных по поводу травм, 96% закан-
чивают лечение в поликлинических
учреждениях. Поэтому организация
амбулаторной травматологической
помощи имеет приоритетное значе-
ние для уменьшения сроков лечения
и восстановления трудоспособности
пострадавших с травмами опорно-
двигательного аппарата. История ее
создания в нашей стране насчитывает
более 70 лет.
Основные принципы организации
травматологической помощи населе-
нию были выработаны на первом
совещании по борьбе с травматизмом
и его последствиями при Наркомзд-
раве РСФСР в декабре 1926 г. [Гор-
фин Д.В., 1927; Поленов А.Л., 1921],
где было рекомендовано прежде все-
го организовать специализирован-
ную травматологическую помощь в
лечебных учреждениях, обеспеченных
круглосуточным квалифицирован-
ным обслуживанием [Фрейдлин С.Я.,
1963]. В 1927 г. на страницах первого
номера журнала «Ортопедия, трав-
матология и протезирование» нача-
лась дискуссия о формах организа-
ции амбулаторной помощи больным
с повреждениями [Ситенко М.И.,
1927; Новаченко Н.П., 1933; Дуб-
ров Я.Г., 1937].
В России организация травмато-
логических пунктов для оказания
круглосуточной амбулаторной помо-
щи пострадавшим началась в 30-е
годы прошлого века в Ленинграде.
Первый в СССР травматологический
пункт открылся при Центральном
Государственном травматологиче-
ском институте (так назывался то-
гда Российский НИИ травматоло-
гии и ортопедии им. Р.Р.Вредена)
16.07.1932 г. Непосредственное руко-
водство его работой было возложено
на С.Я.Фрейдлина. В этом же году
открылись еще два травматологиче-
ских пункта в Московском и Васи-
леостровском районах Ленинграда.
В помощь работающим в них врачам
было издано специальное руково-
дство, составленное В.Г.Вайнштей-
ном и В.И.Розовым, «Лечение повре-
ждений в практике хирургической
амбулатории», выдержавшее два из-
дания (1936, 1946).
В последующие годы изменялся
характер и увеличивался объем ме-
дицинской помощи пострадавшим с
травмами опорно-двигательной сис-
85
ОРГАНИЗАЦИЯТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ И ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
темы, расширялись возможности вос-
становительного лечения в амбула-
торных условиях [Руденко Г.Д., 1969;
Роговой М.А., 1971; Корнилов Н.В.,
Шапиро К.И., 1991; Галкин Р.А.,
Тявкин В.П., 1993; Мыльникова И.С.
и др., 1993; Щепетова О.Н., 1993;
Азаев В.С., Ильин Ю.В., 1994; Куз-
нецова Е.Б. и др., 1996; Шастин Н.П.,
Немсадзе В.П., Куликова Н.В., 1999].
В настоящее время общепризна-
но, что наиболее рациональной фор-
мой организации амбулаторной
травматологической помощи в горо-
дах являются травматологические ка-
бинеты и травматолого-ортопедиче-
ские отделения (травматологические
пункты), организованные на базе
городских и районных поликлиник,
заводских амбулаторий и МСЧ
[Фрейдлин С.Я., 1963; Соколов В.А.,
1988; Корнилов Н.В. и др., 1992;
Кузьменко В.В., Журавлев С.М.,
1992; Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г.,
1994; Журавлев С.М., 1997; Шапиро
К.И. и др., 1997; Воронцова Т.Н.,
1998; Максимова М.А., 1999].
В зависимости от числа обслужи-
ваемых жителей в городе (районе)
травматологические кабинеты могут
быть одно-, полутора- или двухсмен-
ными. Травматологические отделения
(пункты) работают круглосуточно. По
данным 65 территорий Российской
Федерации, из общего числа специа-
лизированных подразделений, оказы-
вающих амбулаторную травматологи-
ческую помощь взрослым, 43,6% со-
ставляют круглосуточно работающие
травматолого-ортопедические отделе-
ния, 12,8% — двухсменные кабинеты
(работающие в те же часы, что и вся
поликлиника), а остальные — полуто-
ра- и односменные травматологиче-
ские кабинеты. Последние расположе-
ны главным образом при центральных
районных больницах.
Организация травматологических
пунктов и кабинетов, их штаты и
разделы работы устанавливались ра-
нее специальными приказами Мин-
здрава СССР (№ 523 от 22.11.1954 г.,
№ 999 от 11.10.1982 г., № 1000 от
23.09.1982 г., № 1410 от
10.11.1986 г.) и Минздрава РСФСР
(№ 93 от 20.04.1979 г.). Штаты для
оказания травматолого-ортопедиче-
ской помощи детям регламентирова-
ны приказом Минздрава СССР
№ 1470 от 10.11.1986 г.
Эти приказы утратили свое рег-
ламентирующее значение, однако,
учитывая то, что приведенные в них
нормативы были научно обоснова-
ны, основные их положения могут
быть использованы в практической
деятельности и в настоящее время.
Сейчас регламентирующим доку-
ментом служит приказ Минздрава
России № 140 от 20.04.1999 г.
За последние годы Российским
НИИТО им. Р.Р.Вредена были раз-
работаны и Минздравом России ут-
верждены методические документы
по организации амбулаторной трав-
матолого-ортопедической помощи
взрослым. Это методические реко-
мендации: «Организация работы ...»
(1992), «Порядок аккредитации...»
(1993), «Совершенствование амбула-
торной...» (1997), «Организация ме-
дицинской помощи...» (1999), «Ме-
тодика анализа деятельности...»
(2001) и методические указания «Тех-
нология аккредитации...» (2001).
В соответствии с этими регламен-
тирующими документами круглосу-
точная амбулаторная травматологи-
ческая служба организуется в одной
из поликлиник города (городского
административного района) с чис-
лом жителей не менее 200 тыс. че-
ловек (в областных, краевых, респуб-
ликанских центрах не менее 100 тыс.
человек). В городах с населением от
100 до 200 тыс. человек, не являю-
щихся областными, краевыми и рес-
публиканскими центрами, круглосу-
точное амбулаторное травматологи-
ческое отделение может быть орга-
низовано по решению местных орга-
нов здравоохранения.
Обязательными условиями рабо-
ты травматологических кабинетов и
86
ОРГАНИЗАЦИЯ АМБУЛАТОРНОЙ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
травматологических отделений (пунк-
тов) являются безотказный прием всех
пострадавших от травм, независимо
от места их жительства и работы,
лечение пострадавшего одним врачом
от момента обращения до выздоров-
ления, расположение в поликлинике.
Размещение травматологических
пунктов на базе приемных отделений
больниц или станций «скорой помо-
щи» надо считать нецелесообразным,
так как при этом невозможно обес-
печить выполнение всего комплекса
необходимого физиотерапевтическо-
го и функционального лечения, кон-
сультаций врачей других специаль-
ностей и лечение пострадавшего у
одного врача.
Непременным условием является
круглосуточная работа травматоло-
гических отделений (пунктов). В С.-
Петербурге в ночное время (с 21.00
до 9.00) обращаются 15—19% всех
первичных больных с травмами, и
среди этих пострадавших значитель-
но выше удельный вес пациентов,
нуждающихся в оперативном лече-
нии и наложении гипсовых повязок
[Воронцова Т.Н., 1998].
Травматолого-ортопедическое
отделение или кабинет поликлиники
является специализированным отде-
лением амбулаторно-поликлиниче-
ского учреждения. В соответствии с
приказом М3 РФ от 20.04.1999 г.
№ 140 в его функции входят:
— оказание экстренной помощи
обратившимся с травмами опорно-
двигательного аппарата, независимо
от места жительства;
— амбулаторное лечение, в том
числе и на дому, диспансерное на-
блюдение за больными с травмами
и заболеваниями опорно-двигатель-
ного аппарата, проживающими в
районе обслуживания данной поли-
клиники; при наличии показаний —
направление на консультацию и(или)
госпитализацию в специализирован-
ное отделение;
— направление на восстановитель-
ное лечение в отделение реабилитации;
— направление больных с при-
знаками стойкой утраты трудоспо-
собности на МСЭ;
— обеспечение преемственности в
ведении больных с врачами других
специальностей и стационаром;
— проведение профилактики
столбняка и бешенства;
— передача информации о по-
страдавших в ДТП—в ГИБДД, о
телесных повреждениях насильствен-
ного характера — в органы МВД;
— ведение медицинской докумен-
тации установленного образца.
Основные направления работы
травматологических кабинетов и отде-
лений (пунктов).
/. Лечебно-диагностическая работа
1.1. Диагностика повреждений органов опо-
ры и движения.
1.2. Оказание экстренной квалифицирован-
ной специализированной помощи при
травмах опорно-двигательного аппара-
та
1.3. Лечение до выздоровления травматоло-
гических больных, обратившихся амбу-
латорно и выписанных из стационара.
1.4. Диспансеризация больных с последствия-
ми травм.
1.5. Антирабическая и противостолбнячная
профилактика.
2 Экспертная работа.
2.1. Экспертиза временной утраты трудоспо-
собности при травмах опорно-двигатель-
ного аппарата.
2.2. Своевременное направление больных на
мсэк.
2.3. Определение тяжести производственных
травм.
2.4. Экспертиза объема и качества лечения.
3 . Организационная работа.
3.1. Анализ травматизма и разработка меро-
приятий по его профилактике в районе
обслуживания.
3.2. Руководство и контроль в районеза работой
лечебных учреждений, оказывающих меди-
цинскую помощь пострадавшим стравмами
опорно-двигательного аппарата
3.3. Санпросветработа.
В связи с внедрением в здраво-
охранение страны медицинского
страхования начались поиски допол-
нительных источников финансирова-
ния, путей эффективного использо-
вания материально-технической ба-
зы, в том числе и в травматолого-
ортопедической службе [Шапошни-
87
ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ И ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
ков Ю.Г., 1986; Кузьменко В.В., Жу-
равлев С.М., 1987, 1992; Максимо-
ва М.А. и др., 1992]. Разрабатывались
рекомендации по интенсификации дея-
тельности лечебно-профилактических
учреждений и различные стандарты
лечебно-диагностической помощи по-
страдавшим [Эскина Л.Ю., 1988; Бла-
гова С.Б., Остольская Г.Б., 1994; Кор-
нилов Н.В., Шапиро К.И., 1996; Куз-
нецова Е.Б. и др., 1996; Максимо-
ва М.А., 1999; Миронов С.П. и др.,
2000, 2001].
Вместе с тем основные направле-
ния и содержание деятельности ам-
булаторной травматолого-ортопеди-
ческой службы не изменились.
ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ
РАБОТА
Травматолого-ортопедические
отделения поликлиник и травмато-
логические кабинеты оказывают спе-
циализированную помощь всем об-
ращающимся пострадавшим с трав-
мами, независимо от места их жи-
тельства и работы.
Объем оказываемой помощи рег-
ламентируется территориальной про-
граммой обязательного медицинско-
го страхования. Для проведения этой
работы лечебное учреждение должно
иметь лицензию на оказание травма-
тологической помощи. Амбулатор-
ному травматологическому подразде-
лению в зависимости от потока
обслуживаемых больных, объема ле-
чебно-диагностической помощи, са-
нитарно-гигиенического состояния и
материальной базы лечебно-профи-
лактического учреждения может
быть присвоена категория — вторая,
первая или высшая.
Травматологический кабинет вто-
рой категории работает в одну или в
две смены, без параллельного приема
врачами. Осуществляет главным об-
разом долечивание пострадавших,
выписанных из стационара либо по-
лучавших экстренную помощь в
травматологическом пункте другой
поликлиники или приемном отделе-
нии больницы. Экстренную (первич-
ную) помощь оказывают лишь боль-
ным с наиболее легкими поврежде-
ниями: ушибами мягких тканей, рас-
тяжением связок, небольшими рана-
ми, ограниченными ожогами I сте-
пени. Объем хирургической помощи
ограничен ПХО ран, удалением лег-
кодоступных инородных тел, пере-
вязками, наложением или сменой
гипсовой повязки.
Врачи травматологического ка-
бинета проводят экспертизу времен-
ной нетрудоспособности с выдачей
и продлением листка нетрудоспособ-
ности, диспансеризацию больных с
последствиями травм, профилактику
столбняка.
Квалификационные требования: в
травматологическом кабинете могут
работать врачи, прошедшие первич-
ную специализацию по травматоло-
гии.
Для обеспечения работы необхо-
димо наличие в поликлинике рент-
геновского кабинета, отделения (ка-
бинетов) физиотерапевтического и
функционального лечения. Необходи-
мые помещения: кабинет врача, пере-
вязочная (операционная), гипсоваль-
ная. Истории болезни хранятся в
общей регистратуре.
Травматологический кабинет пер-
вой категории работает в две смены,
травматологический пункт (отделе-
ние) — круглосуточно, в каждую сме-
ну параллельно прием ведут два
врача или более. Оказывают неот-
ложную помощь всем обратившимся
по показаниям, проводят последую-
щее лечение обратившихся и выпи-
санных из стационара больных, экс-
пертизу временной нетрудоспособно-
сти, профилактику столбняка и бе-
шенства; судебно-медицинскую экс-
пертизу повреждений; диспансериза-
цию больных с последствиями травм.
Показания к лечению в таком трав-
матологическом кабинете (пункте, от-
делении) перечислены ниже.
88
ОРГАНИЗАЦИЯ АМБУЛАТОРНОЙ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Раны:
— небольшие неинфицированные
раны мягких тканей при удовлетво-
рительном общем состоянии постра-
давших;
— раны с изолированным повре-
ждением сухожилий разгибателей
кисти и пальцев;
— неинфицированные ожоги I
степени и изолированные ожоги II
степени.
Ушибы и растяжения связок:
— ушибы различных частей тела,
не сопровождающиеся общими рас-
стройствами и без значительных кро-
воизлияний в ткани;
— подногтевые гематомы;
— растяжения связок коленного,
голеностопного и других суставов
без значительного гемартроза.
Переломы костей:
— закрытые и изолированные от-
крытые переломы фаланг пальцев
кисти;
— закрытые переломы пястных
костей и костей запястья;
— закрытые переломы плюсне-
вых костей и фаланг пальцев стоп,
предплюсны без смещения;
— изолированные переломы ма-
лоберцовой кости;
— изолированные поднадкост-
ничные переломы костей голени и
предплечья у детей;
— переломы ключицы;
— переломы лучевой кости в ти-
пичном месте;
— вколоченные переломы хирур-
гической шейки плечевой кости;
— переломы локтевого отростка
без смещения отломков;
— переломы обеих лодыжек без
смещения;
— отрывные переломы суставных
концов костей;
— переломы остистых и попереч-
ных отростков позвонков, не нуж-
дающиеся в хирургическом лечении;
— изолированные переломы ре-
бер без повреждения плевры;
— переломы надколенника без
смещения.
Вывихи:
— неосложненные вывихи в пле-
чевом и локтевом суставах, в суста-
вах пальцев и кисти;
— привычные вывихи в плечевом
суставе;
— привычные вывихи надколен-
ника;
— вывихи акромиального конца
ключицы.
Для обеспечения высококвалифи-
цированной и своевременной диаг-
ностики повреждений органов дви-
жения требуется круглосуточная ра-
бота рентгеновского кабинета, вклю-
чая воскресные и праздничные дни.
В рентгеновском обследовании нуж-
даются 25—30% пострадавших: при
переломах, вывихах и отрывах частей
конечностей — 100%, при ушибах и
растяжениях — 25%, при ранах мяг-
ких тканей и прочих травмах— 10%.
Для диагностики возможных сопут-
ствующих повреждений, их осложне-
ний и назначения соответствующего
лечения требуется также обеспечение
консультацией других специалистов:
неврологов (9—11% от числа первич-
ных обращений), терапевтов (20—
25%), физиотерапевтов (25—30%),
врачей ЛФК (10—12%), хирургов
(5%), других специалистов (2—8%).
Врачи травматологических пунк-
тов (отделений) осуществляют лече-
ние больных с повреждениями опор-
но-двигательного аппарата как не-
оперативными, так и оперативными
методами. При наличии необходи-
мых условий в травматолого-ортопе-
дических отделениях поликлиник
должны выполняться следующие хи-
рургические операции:
— первичная хирургическая обра-
ботка ран;
— репозиция переломов — луче-
вой кости в типичном месте, наруж-
ной лодыжки, фаланг пальцев кисти
и стопы, ключицы, костей запястья,
предплечья у детей;
— остеосинтез спицами при пере-
ломах фаланг пальцев кисти, пястных
костей, фаланг пальцев стопы (до трех);
89
ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ И ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
— вправление вывихов в плече-
вом суставе, акромиально-ключич-
ном сочленении, височно-нижнече-
люстном, межфаланговых суставах;
— сшивание сухожилий разгиба-
телей пальцев и кисти;
— свободная кожная пластика
при ограниченных дефектах кожи
пальцев кисти;
— удаление инородных тел;
— различные виды блокад, пунк-
ции и эвакуации гематом.
Хирургическая активность в трав-
матологических пунктах при проведе-
нии этих операций составляет 12—19%.
Послеоперационные осложнения
при проведении операций в амбула-
торных условиях не превышают 1,5—
2%. В наложении гипсовых повязок
нуждаются 18,5—20% пострадавших.
Больные, которым в травматологи-
ческом пункте оказана первая меди-
цинская помощь, как правило, долж-
ны продолжать лечение там же до
полного выздоровления. Исключение
может быть сделано в том случае,
если лечение здесь из-за отдаленности
места жительства очень затрудни-
тельно для больных, а также при
травме нижних конечностей, при на-
ложении большой гипсовой повязки.
Кроме указанного, врачи-травма-
тологи назначают пострадавшим
комплекс средств физиофункцио-
нального лечения и контролируют
полноту и эффективность его приме-
нения. ФТЛ применяют в среднем у
28—30% пострадавших, ЛФК—у
10%, массаж — у 8%. Это лечение
проводят в поликлинике, на базе
которой размещена травматологиче-
ская служба. Если это невозможно
из-за малой мощности имеющихся
подразделений, то допускается на-
правление больных для такого лече-
ния в поликлиники по месту житель-
ства или работы, однако это эконо-
мически не рентабельно.
Квалификационные требования: в
травматологическом отделении поли-
клиники должны работать врачи,
прошедшие первичную специализа-
цию и усовершенствование по общим
вопросам травматологии или по ам-
булаторной травматологии.
Наиболее рационально размещать
амбулаторное травматологическое от-
деление в поликлинике. При этом
заведующий не отвлекается на выпол-
нение хозяйственных работ и может
наиболее полно обеспечить всю лечеб-
но-диагностическую работу отделения;
значительно легче обеспечить все кон-
сультации смежных специалистов; сни-
жаются затраты на оборудование от-
дельного рентгеновского кабинета и
кабинетов ФТЛ и ЛФК.
Для обеспечения работы травма-
тологического отделения амбулатор-
но-поликлинического учреждения не-
обходимо иметь следующие помеще-
ния:
— кабинет заведующего;
— кабинеты врачебного приема
(2—3, по числу врачей, одновременно
ведущих прием больных);
— чистые перевязочные, смежные
с кабинетом врача;
— гнойную перевязочную;
— операционную с предопераци-
онной (желательно иметь отдельную
операционную для плановых опе-
раций);
— гипсовальную;
— регистратуру или часть общей
регистратуры поликлиники;
— кабинет старшей медсестры
(материальную);
— комнату отдыха для опериро-
ванных больных и персонала (орди-
наторскую).
У входа в поликлинику должно
быть световое табло «Травматологи-
ческий пункт. Работает круглосуточ-
но».
Оборудование и оснащение трав-
матологического пункта (отделения)
регламентированы приказом Мин-
здрава РФ № 140 от 20.04.1999 г.
Травматолого-ортопедическое отде-
ление поликлиники высшей категории
проводит тот же объем специализи-
рованной помощи пострадавшим с
травмой опорно-двигательного аппа-
90
ОРГАНИЗАЦИЯ АМБУЛАТОРНОЙ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
рата и, кроме того, осуществляет
диагностику,лечение,экспертизу вре-
менной нетрудоспособности и дис-
пансеризацию взрослых с ортопеди-
ческими заболеваниями. Наиболее
целесообразно организовать в соста-
ве этого отделения ортопедический
кабинет для взрослых, работающий
в две смены.
Научно определенная потреб-
ность во врачах-ортопе/щх для ока-
зания амбулаторной ортопедической
помощи составляет 1,7 должности на
10 000 взрослых жителей [Шапи-
ро К.И., 1987].
К объему помощи, оказываемой
в травматологическом пункте, добав-
ляются плановые операции, перекре-
стная трансплантация лоскутов с со-
седних пальцев кисти, наложение
компрессионно-дистракционных ап-
паратов (в соответствии с методиче-
скими рекомендациями Российского
научного центра «Восстановительная
травматология и ортопедия»), пла-
стика местными лоскутами, удаление
стандартных металлоконструкций
(при наличии полной консолидации
переломов ключицы, лодыжек, лок-
тевого отростка, надколенника), сня-
тие аппарата Илизарова, удаление
мягкотканных доброкачественных
образований с последующим гисто-
логическим исследованием, рассече-
ние кольцевидной связки при стено-
зирующем лигаментите.
При таком расширенном объеме
операций частота послеоперацион-
ных осложнений не превышает 2—
2,5%.
Одним из разделов врачебной
работы является диспансеризация
больных с последствиями травм.
Обязательному наблюдению подле-
жат инвалиды от травм опорно-дви-
гательного аппарата и больные с
тяжелыми повреждениями позвоноч-
ника и суставов. У каждого врача
могут состоять под диспансерным
наблюдением до 70 больных.
Травматологические кабинеты и
пункты обязаны осуществлять про-
филактику столбняка и бешенства
(антирабические прививки) в соот-
ветствии с имеющимися инструк-
циями.
Врачи-ортопеды осуществляют
консультации больных с последст-
виями травм и ортопедическими за-
болеваниями по направлению врачей
других поликлиник, устанавливают
связь с детскими ортопедами и обес-
печивают преемственность в лечении
подростков с поражением опорно-
двигательного аппарата.
При травматолого-ортопедиче-
ском отделении может быть органи-
зован дневной стационар.
Квалификационные требования:
врачи должны пройти специализа-
цию и усовершенствование по общим
вопросам травматологии и ортопе-
дии или по амбулаторной травмато-
логии.
Оснащение и помещения должны
отвечать тем же требованиям, что и
учреждения первой категории.
Анализ деятельности различных
форм организации амбулаторной
травматологической службы 65 тер-
риторий России за 1996—2000 гг.
показал, что объем их работы раз-
личается незначительно (табл. 1).
Для оказания лечебной помощи
в последние годы в амбулаторной
практике широко используют такие
организационные формы, как днев-
ной стационар, стационар на дому,
амбулаторные центры хирургии. На-
личие таких подразделений позволяет
врачам травматологических кабине-
тов и отделений поликлиник увели-
чивать объем оперативных вмеша-
тельств и осуществлять более интен-
сивное лечение пострадавших. В не-
которых центрах амбулаторной хи-
рургии выполняют операции при
контрактуре Дюпюитрена, пластику
сухожилий разгибателей кисти, иссе-
чение слизистых сумок, вправление
застарелых вывихов в суставах кисти,
резекцию остеофитов, удаление ме-
таллоконструкций, лигаментотомию,
артроскопию и другие вмешательства.
9/
ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ И ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
ТАБЛИЦА 1 Показатели работы амбулаторной травматологической службы
Российской Федерации за 1996—2000 гг.
Показатель Круглосуточ- ные отделения 2- и 1,5-смен- ные кабинеты Односменные кабинеты В среднем
Число учреждений 536 274 440 Всего 1250
Соотношение первичных и повтор- ных посещений 1 2,9 1:3,0 1:2,3 1:2,8
Оперативная активность (% от числа первичных больных) 15,3 14,9 4,7 15,1
в том числе пункции и блокады (% от числа первичных больных) 4,3 4,0 3,8 4,1
Гипсовые повязки (% от числа первич- ных больных) 23,9' 19,6 19,1 21,9
ЭКСПЕРТНАЯ РАБОТА
Большое значение в работе вра-
чей-травматологов имеет экспертиза
временной нетрудоспособности. По
данным травматологических пунк-
тов, среди первично обратившихся
пострадавших в выдаче листка не-
трудоспособности нуждались 23,2%.
Длительность временной нетру-
доспособности зависит от тяжести
травмы, качества лечения и органи-
зации экспертизы временной и стой-
кой утраты трудоспособности.
Изученные на большом материа-
ле средние сроки нетрудоспособности
при основных повреждениях, встре-
чающихся в амбулаторной практике,
составили (в днях): при ушибах и
растяжениях— 7,6; при ранах мягких
тканей после наложения швов —
10,9; при повреждениях связок об-
ласти голеностопного сустава — 8,6;
при повреждениях сухожилий разги-
бателей— 26,5; при вывихах — 20;
при привычном вывихе плеча — 11,4;
при ожогах—11,5; при инородных
телах — 7,7.
Минздравом России утверждены
рекомендации, составленные Сара-
товским НИИТО, «Ориентировоч-
ные сроки временной нетрудоспособ-
ности при наиболее распространен-
ных заболеваниях и травмах» (1995),
в которых приведены материалы по
200 нозологическим формам.
При тяжелых осложненных трав-
мах, когда прогноз неблагоприят-
ный, и в случаях длительной (более
10 мес) утраты трудоспособности по-
страдавших необходимо направить
для освидетельствования в МСЭК,
оформив все необходимые доку-
менты.
Одна из повседневных эксперт-
ных задач травматологического
пункта — определение тяжести про-
изводственной травмы, которое про-
изводится в соответствии со «Схемой
определения тяжести несчастных слу-
чаев на производстве», утвержденной
приказом Минздрава России № 322
от 17.08.1999 г.
Экспертизу алкогольного опьяне-
ния производят психиатры или вра-
чи-неврологи и лишь при их отсут-
ствии — врачи других специально-
стей. В этом случае необходимо ру-
ководствоваться циркулярным пись-
мом Минздрава РФ от 28.12.1981 г.
№ 24/6-559.
В условиях медицинского страхо-
вания большую роль играет экспер-
тиза качества лечебно-профилактиче-
92
ТАБЛИЦА 2 Схема клинической оценки результатов лечения травм опорно-двигательной системы у взрослых
Группа признака Название признака Оценка
2 3 4 5
Функциональные Амплитуда движе- ния Походка Боль Утомляемость Отсутствие функции или функциональная непригодность Не ходит, ходит с костылями или резко выраженная хромота При ходьбе, неболь- шой функциональной нагрузке Значительно повы- шена Движения в 50% нормы, функционально пригодные Незначительная хромо- та, пользуется тростью При ходьбе на большие расстояния или большой функциональной нагрузке Только после продолжи- тельной ходьбы или дли- тельной работы Движения в пределах 75% нормы Легкая хромота по- сле длительных нагру- зок Отсутст вует Легкая, непостоян- ная Нормальные Нормальная Отсутствует Не повышена
Анатомические Физические Укорочение Резко выраженное (>5 см). Требуется протези- рование или ортезиро ванне Значительное (3— 4 см) Требуется орто- педическая обувь Незначительное (1 — 2 см) Компенсация каблуком
и» Деформация Атрофия Отеки и сосудистые изменения Рентгенологические Резко выраженная Превышает 4—5 см Тяжелые, стойкие, длительные Незначительная, но чет- ко выраженная Умеренная, не >3—4 см Незначительные, вре- менные при функциональ- ной нагрузке Значительные наруше- ния в структуре и форме Отсутствие сращения, По- вторный вывих. Сращение со значительным смещени- ем. Легкая, отмечается при сравнении со здо- ровой стороной <3—4 см Легкие, временные Сращение с умерен- ной деформацией Деф. артроз. Лено выражен- ные рентгенологиче- ские нарушения Отсутствует Легкая (1—2 см) Нет Легкая деформация Анатомические отно- шения в основном вос- становлены
Трудоспособность Полная утрата тру- доспособности или прежней профессии (инвалид I—II группы) Временная утрата преж- ней профессии (инвалид III группы) Остается на прежней работе с небольшими ограничениями Трудоспособность полная
ОРГАНИЗАЦИЯ АМБУЛАТОРНОЙ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Результаты лечения (индекс) оценивают по сумме оценок, входящих в каждую графу схемы Индекс 45—50 — отличный результат, выздоровление;
индекс 36—44 — хороший; индекс 30—35 — удовлетворительный; индекс 0—10 — плохой результат.
ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ И ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
ской помощи. Одним из действенных
методов ведомственного контроля за
этим является экспертиза отдаленных
результатов лечения амбулаторных
травматологических больных.
Для оценки качества оказания
специализированной помощи в ин-
ституте была разработана система
экспертизы отдаленных результатов.
Принцип их оценки по анатомиче-
скому и функциональному признакам
был предложен С.С.Гирголавом в
1935 г., а организационная форма —
проведение выездных заседаний бю-
ро экспертизы отдаленных результа-
тов— С.Я.Фрейдлиным в 1936 г. В
1938 г. такое бюро было организо-
вано при Ленгорздравотделе. К
1949 г. экспертиза отдаленных ре-
зультатов проводилась в пяти горо-
дах РСФСР, а к 1990 г.— уже в 65
областях.
Медицинский Совет по экспер-
тизе отдаленных результатов еже-
квартально осматривает 20—25 по-
страдавших, лечившихся только ам-
булаторно, через 6—12 мес после
травмы.
Для большей объективности в
оценке результатов лечения целесо-
образно пользоваться табл. 2.
ОРГАНИЗАЦИОННАЯ РАБОТА
ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ
КАБИНЕТОВ И ОТДЕЛЕНИЙ
ПОЛИКЛИНИКИ
Травматологические отделения
амбулаторно-поликлинических учре-
ждений являются инициаторами и
организаторами всей работы в горо-
де (районе) по борьбе с травматиз-
мом. Задачи медицинских работни-
ков в борьбе с травматизмом:
— тщательный учет всех случаев
производственных и непроизводст-
венных травм;
— анализ обстоятельств травм;
— информирование всех заинте-
ресованных учреждений (ГАИ, мили-
ция, предприятия);
— разработка медицинских сани-
тарно-гигиенических мероприятий по
снижению травматизма;
— постоянный контакт со служ-
бой техники безопасности предпри-
ятий, участие в составлении ком-
плексных планов мероприятий по
борьбе с травматизмом, контроль за
их выполнением;
— обучение рабочих само- и взаи-
мопомощи при травмах;
— представление материалов о со-
стоянии травматизма в администра-
тивные органы данной территории;
— контроль за выполнением ме-
роприятий по снижению всех видов
травматизма.
Эту работу проводят медработ-
ники здравпунктов, МСЧ, поликли-
ник, а руководит ею травматологи-
ческое отделение. Заведующий трав-
матологическим отделением поли-
клиники, являясь районным травма-
тологом, привлекает к этой работе
врачей травматологических отделе-
ний больниц, промышленных врачей
Госсанэпиднадзора, общественные
организации (РОКК и КП, домовые
советы) с использованием всех
средств массовой информации насе-
ления: радио, печати, телевидения,
лекций, бесед.
Для проведения работы по про-
филактике травматизма заведующий
травматологическим отделением за-
крепляет врачей-травматологов за
определенными предприятиями. По-
сещать прикрепленные предприятия
целесообразно 3—4 раза в год. На
каждом предприятии должен быть
журнал, в котором регистрируются
все случаи травм на данном пред-
приятии, акты об их посещении,
рекомендации по устранению выяв-
ленных недостатков и их выполне-
ние. Для посещения промышленных
предприятий врачам-травматологам
выделяется время в зависимости от
числа прикрепленных предприятий
(из расчета З'/г—4 ч на одно посе-
щение), которое учитывается при
составлении графика работы.
94
ОРГАНИЗАЦИЯ АМБУЛАТОРНОЙ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
При посещении предприятий
врач-травматолог контролирует ра-
боту их медицинской службы по
оказанию первой помощи и лечению
больных с повреждениями, правиль-
ность оказания медицинской помо-
щи, соблюдение правил асептики и
антисептики, порядок стерилизации
перевязочного материала и его хра-
нения, состояние санитарных постов,
укомплектованность аптечек, степень
подготовленности рабочих к оказа-
нию само- и взаимопомощи при
травмах, работу по профилактике
столбняка.
Заведующий травматологическим
отделением обобщает полученные
данные и представляет их городскому
травматологу. Заведующему травма-
тологическим отделением для прове-
дения организационно-методической
работы в районе выделяется в гра-
фике работы два раза в неделю по
3'/2 ч.
Врачи травматологи-ортопеды
должны проводить санитарно-просве-
тительную работу по профилактике
различных видов травматизма и пра-
вилам оказания первой помощи при
повреждениях опорно-двигательного
аппарата в объеме не менее 4 ч
рабочего времени ежемесячно на ка-
ждую должность. Для этого исполь-
зуют все средства массовой пропа-
ганды: санитарные листки, газеты,
бюллетени, памятки, лекции и беседы
по радио и телевидению, публикации
в газетах и т. п. Необходимо широко
использовать возможности центров
профилактики.
ПЛАНИРОВАНИЕ ШТАТОВ
ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ
КАБИНЕТОВ И ПУНКТОВ
До настоящего времени расчет
штатов врачей травматологов-орто-
педов для оказания амбулаторной
помощи производят из расчета 0,4
должности на 10 000 взрослых жите-
лей и 0,5 — на 10 000 детей в возрасте
до 14 лет. Норма нагрузки на врача
при оказании травматологической
помощи взрослым жителям на сме-
шанном приеме (первичных и по-
вторных больных) составляет 7 че-
ловек (посещений) в час, при оказа-
нии травматологической помощи де-
тям — 6 человек в час, по обслужи-
ванию больных на дому—1,25 че-
ловека в час.
Таким образом, расчет штатов
врачей травматологических кабине-
тов (отделений) для работы в дневное
время (часы работы поликлиники)
производится, исходя из численности
обслуживаемого населения, с учетом
продолжительности рабочего дня и
отпуска.
Для обеспечения круглосуточной
работы и приема пострадавших в
воскресные и праздничные дни тре-
буются дополнительно 3 врачебные
должности.
При 8 врачебных должностях и
более дополнительно выделяется
ставка заведующего. Штат медсестер
планируется из расчета 2 медсестры
на одну должность врача в дневное
и вечернее время и по одной на
каждую должность в ночные часы,
воскресные и праздничные дни.
Должность старшей медсестры пла-
нируется по числу должностей заве-
дующих; санитарок — по одной на
каждую должность врача.
Из общего штата медперсонала
выделяются медсестра и санитарка
для работы в операционной и гип-
совальной. Рентгенолаборанты, ме-
тодисты ЛФК, массажисты, медреги-
страторы находятся в штате соответ-
ствующих подразделений поликлини-
ки, в которой размещен травматоло-
гический пункт.
Возможны различные варианты
организации амбулаторной травма-
тологической помощи в городе (рай-
оне). При компактном расселении
целесообразно сконцентрировать все
должности в травматологическом от-
делении одной поликлиники, что
даст возможность проводить всю
95
ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ И ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
регламентированную работу в пол-
ном объеме. При большой протяжен-
ности города и отдаленности распо-
ложения травматологического отде-
ления целесообразно в одной поли-
клинике организовать круглосуточ-
ное травматолого-ортопедическое от-
деление, а в другой поликлинике —
полутора(двух)сменный кабинет.
Представленная методика плани-
рования штатов медперсонала для
оказания амбулаторной травматоло-
гической помощи основана на при-
казах Минздрава СССР. Вместе с тем
в условиях внедрения нового хозяй-
ственного механизма органы здраво-
охранения вправе сами определять
необходимое число врачей и среднего
медперсонала. Более целесообразно
при планировании амбулаторной по-
мощи исходить не из численности
населения, а из показателей травма-
тизма:
N = (Т х П) / Ф,
где N — число врачебных должностей;
Т — число травм, зарегистрированных за
год;
П—среднее число посещений на 1 травму
(3-3,5);
Ф — число посещений одного врача боль-
ными (пострадавшими) в год:
Ф = 290 х 6,5 х 7 = 13 200 (посещений),
где 290 — число рабочих дней в году;
6,5 — продолжительность рабочего дня, ч,
7 — число принимаемых человек в 1 ч
Таким образом, в городе А с
населением 500 тыс. жителей и уров-
нем травматизма 65О°/ооо (число
травм — 32 500) необходимо иметь
10,4 врачебных должностей травма-
тологов-ортопедов:
N = (32500 х 3) : 13 200 = 7,4,
7,4 + 3 на ночные дежурства = 10,4.
В городе Б с таким же населением,
но с уровнем травматизма 9ОО%оо (45
000 травм) необходимо иметь 13,2
должности травматологов-ортопедов:
N = (45 000 х 3) / 13 200 = 10,2,
10,2 + 3 на ночные дежурства = 13,2.
Организация работы медперсонала.
Для выполнения всех задач, стоящих
перед врачами травматологами-ор-
топедами, заведующий травматоло-
гическим отделением должен соста-
вить рациональный график работы
врачей, прежде всего предусматри-
вающий возможность непрерывного
лечения пострадавшего у одного
врача.
Необходимо также выделить время
для профилактической, диспансерной
и санитарно-просветительной работы,
для оказания помощи на дому и
проведения плановых операций.
В ночное время медперсонал
травматологических пунктов работа-
ет без права сна.
Оснащение травматологического
пункта. Оборудование и оснащение
травматологического пункта (отделе-
ния) предусмотрено табелем, утвер-
жденным приказом Минздрава РФ
от 20.04.1999 г. № 140.
Документация. В условиях меди-
цинского страхования большое зна-
чение приобретает проблема оценки
объема и качества оказываемой по-
мощи и ее соответствия медико-эко-
номическим стандартам. Осуществ-
лять эту работу возможно лишь при
наличии полноценной документации,
в которой отражены все детали ди-
агностики и проведенного лечения,
особенно на этапе оказания экстрен-
ной помощи.
В РосНИИТО им. Р.Р.Вредена
разработана [Воронцова Т.Н., 1998]
стандартизованная карта первичного
приема амбулаторного больного с
травмой, которая максимально при-
ближается к международным требо-
ваниям для документации подобного
рода. При необходимости дальней-
шего лечения (повторных посещений)
карта дополняется дневником наблю-
дений.
Использование карты позволяет
уменьшить затраты времени на за-
писи, увеличить информативность
данных о пострадавших, выдержать
алгоритм диагностики и лечения по-
вреждений, расширить круг анализи-
руемых показателей.
96
ОРГАНИЗАЦИЯ АМБУЛАТОРНОЙ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Травматологические кабинеты и
пункты (отделения) ведут следующую
учетно-отчетную документацию:
1) связанную с учетом травм и
учетом работы врачей —талон уточ-
ненных диагнозов (ф. 025-2/У); жур-
нал ежедневного учета работы врача
(ф. 039);
2) связанную с лечебной рабо-
той—история болезни; карта обра-
тившегося за антирабической помо-
щью (ф. 043); операционный журнал
(ф. 069); журнал перевязок; журнал
наложения гипсовых повязок; бланки
направлений на рентгенографию, на
консультации к специалистам, на
физиотерапию и ЛФК; журнал учета
наркотических средств; талон для
повторного посещения врача; журнал
прививок против столбняка; экстрен-
ные извещения (ф. 58); журнал на-
правлений на госпитализацию (с ука-
занием причин отказа); контрольные
карты диспансерных больных (ф. 30);
протоколы медицинского совета по
экспертизе отдаленных результатов
лечения;
3) связанную с экспертизой тру-
доспособности — журнал выдачи ли-
стков нетрудоспособности (ф. 36);
журнал по учету продления листков
нетрудоспособности (ф. 35); «одно-
моментных КЭК»; листки нетрудо-
способности; журнал учета травм с
временной утратой трудоспособно-
сти (случаи, дни, средняя продолжи-
тельность одного случая) раздельно
по врачам, диагнозам и по травма-
тологическому пункту (кабинету) в
целом; журнал КЭК; направления на
МСЭК; журнал учета лиц, направ-
ляемых на МСЭК; справки о времен-
ном переводе на другой труд по
заключению КЭК; справки о нуждае-
мости в санаторно-курортном лече-
нии (ф. 010);
4) связанную с профилактической
работой — журнал телефонограмм о
бытовых, уличных, дорожно-транс-
портных травмах.
За последние годы в ряде трав-
матологических пунктов некоторых
городов (Кемерово, Челябинск, Йош-
кар-Ола и др.) внедрены компьютер-
ные технологии ведения документа-
ции и анализа работы травматоло-
гических пунктов, а также автомати-
зированные системы учета травма-
тизма и мер по его профилактике.
Работа заведующего травматологи-
ческим пунктом. Заведующий травма-
тологическим пунктом (отделением)
подчиняется главному врачу поли-
клиники. В его обязанности входит
руководство всей деятельностью сво-
его подразделения. Он принимает
участие в планировании и укомплек-
товании штатов отделения, осущест-
вляет контроль за работой врачей и
ежедневно просматривает истории
болезни первично обратившихся
больных и закончивших лечение,
проводит КЭК, присутствует на
приеме у молодых врачей. Он ана-
лизирует показатели работы травма-
тологического пункта, изучает их
динамику, анализирует сроки лече-
ния пострадавших в зависимости от
характера, локализации, сроков об-
ращения, качества проведенного ле-
чения, устанавливает причины ос-
ложнений.
На основании полученных дан-
ных, он организует учебу врачей и
внедрение в практику новых методов
лечения, обеспечивает материальную
базу для работы травматологическо-
го пункта. Он контролирует работу
врачей и старшей медсестры по
повышению квалификации среднего
медперсонала.
Как главный специалист города
(района), заведующий травматологи-
ческим пунктом проводит анализ
травматизма, изучает его динамику,
участвует в мероприятиях админист-
рации района по предупреждению
травматизма, выносит вопросы по
профилактике травм для обсуждения.
Заведующий травматологическим
пунктом организует и проводит про-
верку работы ЛПУ района (города)
по профилактике различных видов
травматизма и оказанию травмато-
7 Заказ № 512
97
ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ И ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
логической помощи, разрабатывает
рекомендации по планированию
травматологической службы, органи-
зует экспертизу отдаленных резуль-
татов лечения больных с поврежде-
ниями.
Заведующий травматологическим
пунктом ежегодно составляет отчет
о деятельности отделения (кабинета),
который является руководством для
работы на будущий год.
ОРГАНИЗАЦИЯ
АМБУЛАТОРНОЙ
ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Заболевания опорно-двигатель-
ного аппарата у взрослых городских
жителей занимают по распространен-
ности одно из ведущих мест, а их
социальные последствия (временная
нетрудоспособность и инвалидность)
по тяжести превышают такие пока-
затели при туберкулезе, болезнях
нервной системы и органов чувств,
болезнях органов дыхания и пище-
варения. Обращения по поводу бо-
лезней костно-мышечной системы и
соединительной ткани составляют
8—10% от числа всех посещений
амбулаторно-поликлинических учре-
ждений и до 30% от числа обращений
к хирургам. Специальные исследова-
ния, проведенные Российским
НИИТО им. Р.Р.Вредена в несколь-
ких городах РФ, показали, что час-
тота заболеваний костно-мышечной
системы по данным обращаемости
за 3 года составляет от 102 до 250
случаев на 1000 взрослых жителей.
Чаще всего среди этих заболеваний
встречаются остеохондроз и спонди-
лез — 49,8%оо, деформирующий арт-
роз— 22,7%оо, миозит—10,1%оо и
периартрит — 5,3°/ооо-
Заболеваемость, выявленная при
медицинских осмотрах, составила
161,6 случаев на 1000 жителей старше
14 лет. При этом выявлено значи-
тельное число заболеваний, которые
клинически не проявлялись или по
поводу которых больные не обраща-
лись за медицинской помощью (плос-
костопие, пяточные шпоры, дефор-
мирующий артроз).
Заболевания костей, мышц и сус-
тавов, регистрируемые в поликлини-
ках ежегодно, составляют лишь
36,3% от истинной заболеваемости
опорно-двигательного аппарата.
Среди причин временной нетру-
доспособности на долю болезней
костно-мышечной системы приходит-
ся 6,5—8,6%, а длительность утраты
трудоспособности составляет 93,5
дня на 100 работающих, в среднем
15,6 дня на одного больного.
Первичный выход на инвалид-
ность при этих заболеваниях — 2,8
на 10 000 работающих, а число ин-
валидов достигает 10,9 на 10 000
жителей. При этом более половины
(51,4%) инвалидов становятся полно-
стью нетрудоспособными (I—II груп-
па инвалидности).
Большинство больных (96,5%)
пользуются амбулаторной помощью,
от организации которой во многом
зависит исход заболевания.
В настоящее время больные с
заболеваниями опорно-двигательно-
го аппарата обращаются к врачам
разных специальностей: к хирургам
(41,4%), неврологам (21,4%), терапев-
там (14,6%) и другим специалистам.
Зачастую больные с одним и тем же
заболеванием лечатся у разных спе-
циалистов. Так, 31,5% больных с
деформирующим артрозом лечатся у
хирургов, 34,9% — у физиотерапев-
тов, 18,4% — у неврологов, 12,3% —
у терапевтов, а 2,9% — у других
специалистов. Поэтому доля больных
с неуточненными диагнозами, недо-
обследованных и с неполно или
неправильно назначенным лечением
оказывается довольно высоким. На-
пример, в течение четырех лет от
момента обращения в поликлинику
не были обследованы рентгенологи-
чески 96,5% больных с деформирую-
щим артрозом, 31,3% с остеохондро-
зом и спондилезом, 94,8% больных
98
ОРГАНИЗАЦИЯ АМБУЛАТОРНОЙ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
с ревматоидным артритом, 92,1%
больных с плоскостопием. В течение
трех лет из числа больных с дефор-
мирующим артрозом получали ФТЛ
только 39,9%, Л ФК — 19,6%, массаж —
1,8%; среди больных с остеохондро-
зом и спондилезом физические мето-
ды лечения назначались лишь 35,5%,
ЛФК — 16,2%, массаж — 7,3% боль-
ных. Под диспансерным наблюдени-
ем находились 0,6% больных с ор-
топедическими заболеваниями.
Часть пациентов с заболеваниями
органов движения лечатся у врачей
ревматологических и артрологиче-
ских кабинетов: с ревматоидным арт-
ритом, болезнью Бехтерева, дефор-
мирующим остеоартрозом с пораже-
нием крупных суставов. В этих ка-
бинетах целесообразно концентриро-
вать больных со «свежими» заболе-
ваниями, при наличии активного
воспалительного процесса, нуждаю-
щихся в консервативном медикамен-
тозном лечении. В дальнейшем при
наличии или угрозе появления орто-
педических последствий (дегенера-
тивно-дистрофических изменений
опорно-двигательного аппарата, де-
формации суставов) целесообразно
направить больного для дальнейшего
наблюдения к специалисту-ортопеду.
Для организации амбулаторной ор-
топедической помощи взрослым в
форме ортопедических кабинетов в
поликлиниках необходимо иметь 1,7
должности врача на 100 000 взрослых
жителей.
Ортопедический кабинет является
специализированным структурным
подразделением поликлиники для
взрослых, где решаются следующие
задачи: выявление и оказание квали-
фицированной специализированной
лечебно-диагностической помощи
больным с заболеваниями опорно-
двигательного аппарата; диспансер-
ное наблюдение за больными; экс-
пертиза трудоспособности; проведе-
ние профилактического лечения; ус-
тановление связей и контактов в
работе с врачами детских ортопеди-
ческих кабинетов, ревматологиче-
ских кабинетов, травматологических
пунктов, профпатологами, МСЭК.
В соответствии с указанными
задачами врач-ортопед проводит:
— лечение, диспансеризацию и
экспертизу трудоспособности прожи-
вающим в районе деятельности по-
ликлиники больных;
— консультативную помощь
больным с ортопедическими заболе-
ваниями и последствиями травм
опорно-двигательного аппарата, про-
живающих в зоне деятельности дру-
гих поликлиник района;
— анализ заболеваемости, вре-
менной нетрудоспособности и инва-
лидности от ортопедических заболе-
ваний;
— разработку и внедрение меро-
приятий по улучшению медицинской
помощи взрослым больным с орто-
педическими заболеваниями в рай-
оне;
— анализ объема и эффективно-
сти диспансеризации ортопедических
больных и разработку мероприятий
по ее совершенствованию;
— внедрение в практику новых
методов диагностики и лечения боль-
ных с заболеваниями органов дви-
жения;
— работу с врачами всех специ-
альностей по вопросам выявления,
диагностики и лечения ортопедиче-
ских заболеваний;
— санитарно-просветительную
работу среди населения по профи-
лактике ортопедических заболеваний
и их последствий;
— представление отчетов о своей
деятельности по утвержденным фор-
мам и в установленные сроки.
Лечению в ортопедическом каби-
нете для взрослых подлежат больные
со следующими заболеваниями:
1) заболевания мышц и сухожи-
лий—тендовагинит кисти, пальцев,
стопы; ганглии на кисти и стопе:
бурсит; синовит; стенозирующий ли-
гаментит, болезнь де Кервена; кон-
трактура Дюпюитрена;
99
ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ И ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
2) заболевания позвоночника —
спондилит; спондилоартроз; дефор-
мирующий спондилез; анкилозирую-
щий спондилоартрит (болезнь Бехте-
рева); болезнь Шейерманна — Мау;
3) заболевания суставов —дефор-
мирующий артроз, артрит; периар-
трит; ортопедические последствия
ревматического артрита; болезнь
Гоффа; хондроматоз суставов;
4) доброкачественные опухоли
костей и мягких тканей;
5) врожденные деформации опор-
но-двигательного аппарата;
6) деформация вследствие заболева-
ний головного или спинного мозга —
болезнь Литтла, болезнь Фридрейха,
ортопедические последствия полио-
миелита;
7) деформация вследствие наруше-
ния статики — сколиоз, варусные и
вальгусные искривления конечностей;
плоскостопие, пяточные шпоры;
8) последствия травм опорно-дви-
гательного аппарата — контрактуры,
ложные суставы, несросшиеся пере-
ломы, остеомиелит.
Врач ортопедического кабинета
применяет в лечении больных методы
неоперативного лечения: блокады,
пункции, ФТЛ, ЛФК, массаж, гип-
совые повязки. Для проведения опе-
ративных вмешательств необходимо
иметь чистую операционную. При
невозможности выделить отдельную
операционную можно использовать
чистую (плановую) операционную
хирургического или травматологиче-
ского отделения поликлиники.
Ортопед поликлиники для взрос-
лых может осуществлять в порядке
оказания дополнительных услуг дис-
пансерное наблюдение за больными
III, IV и V групп.
I группа — здоровые лица без
существенных факторов риска био-
логического и социального характе-
ра. Наблюдаются участковым тера-
певтом или цеховым врачом по месту
работы. Для них проводятся меро-
приятия по профилактике болезней
костей, мышц и суставов; пропаганда
здорового образа жизни и активного
отдыха.
II группа — практически здоро-
вые, но находящиеся под угрозой
возникновения заболеваний опорно-
двигательного аппарата (перенесенные
болезни, травмы, повышенный риск
заболеваний или травм производствен-
ного или бытового характера). Нуж-
даются в ежегодном специализирован-
ном обследовании у хирурга или
ортопеда, в рациональном трудоуст-
ройстве, в консультациях по лечебно-
му питанию, пользованию протезно-
ортопедическими изделиями и др.
К I и II группам диспансерного
учета относятся 89,1% взрослых жи-
телей.
III группа (9,1%) — лица с про-
явлением заболеваний костно-мы-
шечной системы в стадии компенса-
ции: с временной утратой трудоспо-
собности (не чаще одного раза в два
года при длительности нетрудоспо-
собности до 3 нед), с последствиями
травм (после диафизарных и внутри-
суставных переломов длинных труб-
чатых костей, переломов позвоноч-
ника, повреждений связок и сухожи-
лий) после завершения лечения. Ну-
ждаются в систематическом наблю-
дении ортопеда (назначение дозиро-
ванных нагрузок, ЛФК, массажа,
ФТЛ; контроль за соблюдением ле-
чебных мер при обострениях), сана-
торно-курортном лечении, трудоуст-
ройстве.
IV группа (1,1%) — ортопедиче-
ские больные с субкомпенсирован-
ным течением заболевания: неболь-
шие ограничения функции, обостре-
ния (до трех раз в год), временная
утрата трудоспособности (ежегодно
с длительностью до 3—4 нед), замед-
ленная консолидация, гнойные, тром-
боэмболические и другие осложне-
ния. Нуждаются в продлении лече-
ния, в перемене места работы, про-
фессии или должности. Контрольные
осмотры—2 раза в год.
V группа (0,6%) — больные в ста-
дии декомпенсации ортопедического
100
ОРГАНИЗАЦИЯ АМБУЛАТОРНОЙ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
заболевания (резкое снижение функ-
ций опорно-двигательного аппарата,
длительная нетрудоспособность, свы-
ше трех раз в год в пределах
1 — НА мес при каждом обострении),
инвалидность. Контрольные осмот-
ры — 3—4 раза в год.
Больные IV и V групп диспан-
серного учета нуждаются в органи-
зации оперативного и интенсивного
неоперативного восстановительного
лечения с применением всего арсена-
ла средств и методов реабилитации.
На должность врача ортопедиче-
ского кабинета назначается специа-
лист, прошедший подготовку по ле-
чению повреждений и заболеваний
опорно-двигательного аппарата. Ор-
топед подчиняется заведующему от-
делением поликлиники и главному
ортопеду-травматологу района (го-
рода), работает в тесном контакте с
участковыми терапевтами, хирурга-
ми, ревматологами, артрологами,
профпатологами, детскими ортопеда-
ми, врачами подростковых кабине-
тов. Ортопеду придаются две долж-
ности медсестры. Нагрузка его на
приеме составляет 6 человек в час.
Продолжительность рабочего дня —
541 ч (как врача, ведущего исключи-
тельно амбулаторный прием).
В ортопедическом кабинете для
взрослых ведется следующая основ-
ная документация: амбулаторная ис-
тория болезни, диспансерная карта
(ф. 30), операционный журнал, жур-
нал гипсовых работ, журнал регист-
рации листков нетрудоспособности,
журнал КЭК, журнал записи на
госпитализацию, журнал учета инва-
лидности, журнал консультаций (для
больных, проживающих вне зоны
обслуживания поликлиники и посе-
тивших ортопеда однократно для
консультации), журнал учета профи-
лактической работы, журнал учета
санитарно-просветительной работы.
Главный врач поликлиники,
имеющей ортопедический кабинет,
ходатайствует перед органами здра-
воохранения о выделении поликли-
нике дополнительно по 0,5 ставки
методиста ЛФК и массажиста, а
также дополнительного количества
рентгеновской пленки.
Ортопеду выделяется три дня в
месяц для проведения организацион-
но-методической и профилактиче-
ской работы в районе. В эти дни
ортопед посещает детские ортопеди-
ческие кабинеты, проводит анализ
заболеваемости органов движения у
работающих на промышленных
предприятиях района, посещает пред-
приятия, работает в МСЭК для
получения и анализа данных об
инвалидности от ортопедических за-
болеваний.
Анализ работы ортопедических
кабинетов показал их высокую эф-
фективность. Это выразилось в сни-
жении средней длительности времен-
ной нетрудоспособности (по сравне-
нию с этим показателем при лечении
у хирургов) с 14,5 до 11,3 дней (при
деформирующем артрозе — с 16,9 до
14,5, при периартрите — с 13,3 до
12,1, при эпикондилите — с 14,6 до
12,5, при стенозирующем лигаменти-
те — с 23,9 до 14,8 дня). Уменьшился
первичный выход на инвалидность с
3,9 до 3,5 на 10 000 рабочих и
служащих. Значительно улучшилось
качество диагностики. Физиофунк-
циональным лечением обеспечены
75—80% больных, 10% больных взя-
ты под диспансерное наблюдение.
Решение задач по совершенство-
ванию специализированной медицин-
ской помощи населению невозможно
без анализа статистических данных
о работе лечебно-профилактических
учреждений, содержащихся в годо-
вом статистическом отчете и первич-
ной учетной документации. Деятель-
ность каждого подразделения, в том
числе и травматолого-ортопедиче-
ского отделения (кабинета) амбула-
торно-поликлинического учрежде-
ния, оценивается с помощью опреде-
ленных статистических показателей.
Наряду с экспертными оценками и
медицинскими стандартами, показа-
101
ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ И ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
тели работы являются важнейшими
средствами контроля объема и качест-
ва медицинской помощи, поэтому важ-
но, чтобы эта оценка проводилась
по единой методике всеми однопро-
фильными подразделениями.
К сожалению, в существующих
официальных статистических отчетах
не содержится никакой информации
о деятельности амбулаторной трав-
матолого-ортопедической службы.
Для анализа деятельности трав-
матолого-ортопедических подразде-
лений амбулаторно-поликлиническо-
го учреждения используют показате-
ли, характеризующие различные сто-
роны ее работы:
— укомплектованность штатов и
квалификацию кадров, нагрузку вра-
чей;
— диагностическую работу;
— лечебную работу;
— экспертизу временной нетрудо-
способности;
— профилактическую работу;
— диспансеризацию;
— отдаленные результаты лечения.
Источники информации. Основны-
ми источниками информации для
анализа деятельности травматолого-
ортопедической службы амбулатор-
но-поликлинических учреждений в
целом по административной терри-
тории являются: годовой отчет «Све-
дения о лечебно-профилактическом
учреждении за ____ год» (ф. 30) и
вкладыши к отчету: «Сведения о
медицинских кадрах» (ф. 17), «Све-
дения о деятельности лечебно-профи-
лактического учреждения в системе
ОМС» (ф. 52, ф. 14), «Отчет о числе
заболеваний, зарегистрированных у
больных, проживающих в районе
обслуживания лечебного учрежде-
ния» (ф. 12), «Сведения о причинах
временной нетрудоспособности»
(ф. 16-ВН), а также отчеты заведую-
щих профильными подразделениями.
Заведующие травматолого-орто-
педическими отделениями и кабине-
тами амбулаторно-поликлинических
учреждений для составления отчета
и расчета показателей используют
также первичные учетные статисти-
ческие документы:
— медицинскую карту амбула-
торного больного (ф. 025/у);
— единый талон амбулаторного
пациента (ф. 025-8/у-95) или талон
амбулаторного пациента (ф. 025-
10/У-97);
— талон на законченный случай
временной нетрудоспособности (025-
9/4-у-96);
— контрольную карту диспансер-
ного наблюдения (ф. 030/у);
— книгу записей вызова врача на
дом (ф. 031/у);
— талон на прием к врачу
(ф. 025-4/у-88);
— направление на МСЭК
(ф. № 088/у);
— журнал для записей консуль-
таций КЭК (№ 035/у);
— книгу регистрации выданных
листков нетрудоспособности
(ф. 036/у);
— книгу регистрации больных,
назначенных на госпитализацию
(ф. 034/у);
— ведомость учета посещений в
поликлинике (амбулатории, диспан-
сере);
— консультации и на дому)
(ф. 039/у);
— журнал регистрации телефоно-
грамм;
— операционный журнал;
— журнал учета гипсовальных
работ;
— журнал перевязочной;
— журнал учета санитарно-про-
светительной работы.
На основании данных, содержа-
щихся в учетных документах, могут
быть составлены периодические (еже-
месячные, квартальные, полугодо-
вые) и годовые отчеты.
Таким образом, травматологиче-
ское отделение (кабинет) проводит
большую профилактическую, лечеб-
но-диагностическую работу, органи-
зует статистический учет травм и
заболеваний опорно-двигательной
102
ПОКАЗАТЕЛИ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕ ШТАТЫ, КАДРЫ И НАГРУЗКУ НА ВРАЧЕЙ
системы, анализирует травматизм и
его социальные последствия (времен-
ная нетрудоспособность, инвалид-
ность).
Оценка этой работы проводится
с помощью показателей.
Разработанная в РосНИИТО
им. Р.Р.Вредена методика включает
в себя многофакторную оценку по-
казателей, характеризующих штаты,
кадры, нагрузку травматологов-ор-
топедов, диагностическую и лечеб-
ную работу, заболеваемости с вре-
менной утратой трудоспособности,
профилактической работы, диспансе-
ризации и оценки отдаленных резуль-
татов лечения. Методика позволяет
рассчитать интегральный показатель
деятельности травматологического
отделения (кабинета) амбулаторно-
поликлинического учреждения за
счет комплексного подхода к оценке
унифицированных показателей рабо-
ты субъектов амбулаторной травма-
тологической службы и динамическо-
го контроля за их деятельностью,
причем анализ показателей объема и
качества работы производится раз-
дельно.
ПОКАЗАТЕЛИ,
ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕ ШТАТЫ,
КАДРЫ И НАГРУЗКУ
НА ВРАЧЕЙ
Обеспеченность населения врачами
травматологами-ортопедами (на 10 000
жителей).
В соответствии со штатными нор-
мативами врачей городских поликли-
ник (приказ М3 СССР № 999 от
11.10.1982 г.) на 10 000 взрослых жи-
телей (от 15 лет и старше) выделяется
для обеспечения приема в поликли-
нике, оказания медицинской помощи
на дому и другой работы по амбу-
латорно-поликлиническому обслужи-
ванию населения в дневное и вечер-
нее время 0,4 врачебные должности
травматолога-ортопеда. На 10 000 де-
тей (до 14 лет включительно) выде-
ляется 0,5 должности травматолога-
ортопеда (приказ М3 СССР № 1470
от 10.11.1986 г.).
Обеспеченность населения РФ в
среднем составляет 1,О°/ооо, в том
числе для оказания амбулаторной
помощи — О,42%оо- Из общего числа
врачей травматологов-ортопедов в
поликлиниках работают 42,6%.
В настоящее время главный врач
поликлиники имеет право вносить
изменения в штатное расписание с
учетом возрастно-половой и социаль-
ной структуры населения, уровня
травматизма и ортопедической забо-
леваемости, фактического объема ра-
боты врачей; нормативы носят реко-
мендательный характер.
Показатель укомплектованности
штатов (врачей, среднего и младшего
медперсонала). Укомплектованность
штатов врачей травматологов-орто-
педов в среднем по РФ составляет
99,6%.
Показатель укомплектованности
штатов врачей, среднего и младшего
медперсонала физическими лицами. В
среднем по РФ этот показатель со-
ставил 68,7%.
Коэффициент совместительства
врачей (среднего, младшего медпер-
сонала). Среднереспубликанский ко-
эффициент совместительства равен
1,5. При внедрении прогрессивных
форм организации и оплаты труда
(коллективного, арендного,и особен-
но бригадного подряда) показатели
1.3. и 1.4. могут существенно разли-
чаться в разных лечебных учрежде-
ниях в связи со стремлением за счет
интенсификации труда меньшим чис-
лом работников выполнять больший
объем работ. Однако непомерное
уменьшение числа работников (коэф-
фициент совместительства более 1,5)
ведет к увеличению нагрузки и в
конечном итоге — к снижению каче-
ства медицинской помощи.
Соотношение врачей и средних мед-
работников. В соответствии с прика-
зом М3 РФ № 999 от 11.10.1982 г.
103
ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ И ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
на каждую должность врача травма-
толога-ортопеда устанавливаются
две должности медсестры (для рабо-
ты в дневное и вечернее время) и
одна должность в смену на кругло-
суточный травмпункт(ночное время)
при наличии объема работы по
наложению гипсовых повязок и т. п.;
должность процедурной медсестры
устанавливается на каждые 10 долж-
ностей врачей; должности медицин-
ских регистраторов — из расчета 1,1
на 5 должностей врачей; старших
медсестер — соответственно должно-
сти заведующего.
Доля врачей (средних медработни-
ков), имеющих квалификационную ка-
тегорию. В среднем по РФ имеют
квалификационную категорию 53,5%
врачей травматологов-ортопедов, в
том числе высшую — 24,6%, первую —
22%, вторую — 6,9%.
Доля врачей (среднего медперсо-
нала), имеющих сертификат. Средне-
республиканский показатель —
46,2%.
Нагрузка на врача на 1 ч амбула-
торного приема. Нагрузка врача на
амбулаторном приеме зависит от
уровня травматизма, соответствия
штатов нормативам, структуры об-
ращений по характеру и локализа-
ции травм, организации работы, объ-
ема хирургической деятельности, ак-
тивности наблюдения за больными
и др. Расчетные нормы обслуживания
(число посещений на 1 ч работы) для
врачей травматологов-ортопедов ам-
булаторно-поликлинической сети ус-
тановлены приказом М3 СССР
№ 1000 от 23.09.1981 г.:
— для оказания травматологиче-
ской помощи взрослым — 7 человек
в час (на смешанном приеме в часы
работы поликлиники),
— для оказания травматологиче-
ской помощи детям — 6 человек в
час;
— для оказания ортопедической
помощи взрослым — 6 человек в час,
— для оказания ортопедической
помощи детям — 5 человек в час.
Работа в ночное время квалифи-
цируется как дежурство и не норми-
руется. По данным травматолого-ор-
топедических отделений амбулатор-
но-поликлинических учреждений С.-
Петербурга, нагрузка в ночное время
(часы закрытия поликлиники) состав-
ляет 2,5—3 человека в час.
Нагрузка врача на 1 ч работы на
дому. Расчетная норма нагрузки трав-
матолога-ортопеда для оказания по-
мощи на дому как взрослым, так и
детям установлена приказом М3
СССР № 1000 от 23.09.1981 г.— 1,25
посещений на 1 ч работы.
ПОКАЗАТЕЛИ,
ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕ
ДИАГНОСТИЧЕСКУЮ РАБОТУ
Обеспеченность рентгеновским иссле-
дованием. Установлено, что в среднем
в рентгенологическом обследовании ну-
ждаются 25—30% обратившихся боль-
ных: при переломах, вывихах и отрывах
сегментов фаланг — 100%, при ушибах
и растяжениях — 25%, при ранах мяг-
ких тканей и прочих травмах — до 10%.
Кратность рентгеновского исследо-
вания. В среднем на одного больного,
нуждавшегося в рентгенологическом
исследовании, приходится 3,5 рент-
генограммы (с учетом проекций и
контрольных снимков).
Удельный вес пострадавших, на-
правленных на госпитализацию. Этот
показатель в значительной мере за-
висит от работы скорой помощи,
доставляющей пострадавших в поли-
клинику не по показаниям. Он оп-
ределяется также квалификацией вра-
чей травматологического пункта
в вопросах диагностики травм и хи-
рургического лечения, а также орга-
низацией работы (наличием или от-
сутствием круглосуточной работы
рентгеновского кабинета, расположе-
нием травмотделения или кабинета
в поликлинике или при приемном
отделении больницы).
104
IIUKAJA I l:J 1И, ХДНДКJltz4tzbl-iytu НАЬШУ
В среднем, по данным травмато-
лого-ортопедических отделений ам-
булаторно-поликлинических учреж-
дений, на госпитализацию направля-
ют от 3,5% до 5% первичных
больных.
Процент отказов в госпитализации.
Отказы в госпитализации по данным
различных травматологоортопедиче-
ских отделений поликлиник состав-
ляют от 15% до 80%. Поэтому очень
важно изучать причины этих отказов
для принятия решений по снижению
необоснованных направлений в ста-
ционар.
Структура причин отказов в госпи-
тализации. Наибольшее количество
отказов в госпитализации (50—60%)
связано с дефектами диагностики (см.
п. 2.6.). На втором месте (15—20%) —
отсутствие мест в стационаре (по-
страдавшим с ушибами и гемартро-
зом коленного сустава производят
пункцию, и их направляют на амбу-
латорное лечение; пострадавшим с
ушибом тазобедренного сустава про-
изводят блокаду и др.). На третьем
(10—15%) — необоснованное направ-
ление в стационар больных, которым
оперативное вмешательство должно
производиться амбулаторно (остео-
синтез при переломе одной фаланги
или пястной кости, сшивание сухо-
жилия разгибателя и др.). Остальные
случаи приходятся на отказ больного
от госпитализации после оказания
ему помощи в приемном отделении.
Каждый случай отказа в госпитали-
зации, особенно связанные с дефек-
тами работы врачей, должен внима-
тельно анализироваться заведующим
травматолого-ортопедическим под-
разделением амбулаторно-поликли-
нического учреждения
Процент расхождения диагнозов
травматологического пункта и стацио-
нара. Расхождение диагноза травма-
тологического отделения (кабинета)
поликлиники и стационара имеет
место у 50—60% пострадавших, на-
правленных в стационар. Чаще всего
в приемном отделении снимается
диагноз сотрясения головного мозга.
На втором месте — диагноз «повре-
ждение сухожилий сгибателей ...»,
там, где имеется неосложненная рана
кисти. На третьем — неподтвержден-
ный диагноз подвывиха стопы при
переломе наружной лодыжки.
Процент расхождения диагнозов ле-
чащих врачей и КЭК. Анализ расхо-
ждений диагнозов КЭК и лечащих
врачей имеет также существенное
значение для повышения качества
диагностической работы амбулатор-
ной травматологической службы.
ПОКАЗАТЕЛИ,
ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕ
ЛЕЧЕБНУЮ РАБОТУ
Среднее число посещений на одну
травму. При стандартной структуре
обращаемости по характеру и лока-
лизации травм, оказании экстренной
помощи всем обратившимся с после-
дующим долечиванием большинства
пострадавших в том же травматоло-
гическом отделении (кабинете) опти-
мальное среднее значение этого по-
казателя составляет 3,5 посещения,
т. е. в среднем соотношение первич-
ных и повторных посещений состав-
ляет 1:2,5. Когда в травматолого-ор-
топедическом отделении (кабинете)
осуществляется преимущественно
оказание первой помощи, а после-
дующее лечение проводится в поли-
клиниках по месту жительства, соот-
ношение первичных и повторных
посещений уменьшается. Если же в
травматологическом пункте (кабине-
те) концентрируются для лечения
только наиболее сложные больные и
выписанные из стационаров, то со-
отношение первичных и повторных
посещений повышается. Такая же
картина может возникнуть при не-
обоснованно частом назначении по-
вторных посещений.
Хирургическая активность. Опти-
мальным значением этого показателя
105
ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ И ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
(в соответствии со стандартной струк-
турой обращаемости по характеру
травм) является 10—12,5%. По данным
отчетов 369 травматологоортопедиче-
ских отделений и кабинетов амбула-
торно-поликлинических учреждений,
функционирующих в 36 администра-
тивных территориях РФ, этот показа-
тель составил в 1998 г. в среднем 13,1%.
Показатель хирургической актив-
ности в значительной степени зависит
от трактовки термина «операция».
Хирургической операцией счита-
ется кровавое или бескровное лечеб-
ное или диагностическое мероприя-
тие, осуществляемое средствами фи-
зического (чаще механического) воз-
действия на органы и ткани [БМЭ.—
Т. 26.—М., 1985,—С. 526—531].
Это же определение использовано и
в указанных выше методических ре-
комендациях № 98/62.
Структура оперативных вмеша-
тельств. По данным травматолого-
ортопедических отделений амбула-
торно-поликлинических учреждений
С.-Петербурга за 1999 г., первичная
хирургическая обработка ран соста-
вила 57,9%, репозиция переломов —
14,5%, вправление вывихов — 6,7%,
различные виды блокад и пункции
— 7,0%, эвакуация гематом — 3,6%,
удаление инородных тел и металли-
ческих конструкций — 4,7%, обра-
ботка открытых переломов и ампу-
тационных культей пальцев кисти —
2,2%, остеосинтез спицами — 0,3%,
шов сухожилий разгибателей — 0,7%,
свободная кожная пластика — 0,8%,
наложение компрессионно-дистрак-
ционных аппаратов и др.— 1,6%.
Хотя удельный вес многих операций
невысок, он все же свидетельствует
о квалификации работающих врачей
и их желании развивать стационаро-
замещающие технологии.
Удельный вес послеоперационных
осложнений. При объеме операций,
указанных в предыдущем пункте, час-
тота послеоперационных осложнений
не превышает 1,5—2%. Основными из
них являются нагноения ран (66,6%)
вторичные смещения после репозиции
переломов (20,4%), невриты (5%), по-
вторный вывих (3%), прочие — 5%.
Доля больных, нуждавшихся в на-
ложении гипсовой повязки. По данным
травматологических отделений и ка-
бинетов поликлиник 36 территорий,
в наложении гипсовых повязок нуж-
даются 22,3% пострадавших.
Обеспеченность больных физио-
функциональным лечением. Научно
обоснованная потребность в физиофунк-
циональных методах лечения у амбула-
торных больных с травмой составляет:
.в физиотерапии — 28-30%, Л ФК — 10%,
массаж — 8% пострадавших.
ПОКАЗАТЕЛИ
ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ
С ВРЕМЕННОЙ УТРАТОЙ
ТРУДОСПОСОБНОСТИ
Число случаев ВУТ на 100 первично
обратившихся. По официальным ста-
тистическим данным, в 2001 г. трав-
матизм с ВУТ составил в РФ 6,8 случая
на 100 работающих. Однако этот
показатель важен для оценки социаль-
ных последствий травм по территории
в целом. Для анализа работы травма-
толого-ортопедического отделения
(кабинета) амбулаторно-поликлиниче-
ского учреждения целесообразнее рас-
считать долю пострадавших, нуждав-
шихся в выдаче листка нетрудоспо-
собности, среди обратившихся.
По данным отчетов травмотделе-
ний (кабинетов) поликлиник 36 тер-
риторий РФ, в выдаче листка нетру-
доспособности нуждаются от 16,5%
до 20,5% пострадавших.
Этот показатель определяется струк-
турой травматизма, социальным соста-
вом обратившихся за травматологиче-
ской помощью и качеством экспертизы
временной утраты трудоспособности.
Число дней ВУТ на 100 первично
обратившихся. Число дней с ВУТ
вследствие травм составило в сред-
нем по РФ 128,6 на 100 работающих.
106
ПОКАЗА ТЕЛИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
По данным амбулаторных трав-
матологических подразделений, чис-
ло случаев нетрудоспособности на
100 обратившихся взрослых составило
15,3, дней — 391,7.
Число дней ВУТ, так же как и
средняя продолжительность одного
случая, зависит от качества прово-
димого лечения, от использования
методов восстановительного лечения,
от состояния экспертизы ВУТ.
Средняя продолжительность одного
случая нетрудоспособности при трав-
мах. Средняя продолжительность од-
ного случая ВУТ при травмах соста-
вила 21 день.
Этот показатель необходимо рас-
сматривать отдельно для наиболее
распространенных травм (по харак-
теру и локализации повреждений),
по видам травматизма и для каждого
врача. М3 РФ утверждены «Ориен-
тировочные сроки ВН при наиболее
распространенных заболеваниях и
травмах» (1995).
Средние сроки ВУТ у больных,
направленных на МСЭК. Анализ этого
показателя дает информацию о со-
стоянии экспертизы нетрудоспособ-
ности, соблюдении правил направле-
ния пострадавших на МСЭК.
Результаты освидетельствования в
МСЭК. Сопоставляя эти данные, мож-
но судить о целесообразности продле-
ния листка нетрудоспособности на дли-
тельные сроки и о качестве работы
врачей по экспертизе трудоспособности.
ПОКАЗАТЕЛИ
ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ
РАБОТЫ
Доля привитых против бешенства
(укушенных). Этот показатель, как
правило, менее 100% за счет медицин-
ских противопоказаний для прививки
и отказа от прививки больных, уку-
шенных как домашними, так и неиз-
вестными животными. Однако жела-
тельно последнюю причину свести к
минимуму, активизируя санитарно-
просветительную работу с населением.
Доля привитых против столбняка.
Доля телефонограмм, переданных в
ГАИ, милицию, административные ор-
ганы. По данным травматолого-ор-
топедических отделений амбулатор-
но-поликлинических учреждений С.-
Петербурга, телефонограммы переда-
ются на 14,3% от числа первично
обратившихся. Этот показатель зна-
чительно колеблется в зависимости
от расположения поликлиники по
отношению к дорогам с наиболее
интенсивным движением, от крими-
нальной обстановки в районе обслу-
живания, от организации работы по
профилактике травматизма.
Вместе с тем телефонограммы о
пострадавших, передача которых
регламентирована приказами М3 РФ
и МВД РФ, а также местных адми-
нистративных органов, должны на-
правляться в соответствующие ин-
станции в 100% случаев.
Среднее число телефонограмм на
одно травматолого-ортопедическое от-
деление (кабинет) амбулаторно-поли-
клинического учреждения. По данным
травматолого-ортопедических отде-
лений (кабинетов) С.-Петербурга, в
1999 г. каждым из них передано в
среднем 3102 телефонограммы.
ПОКАЗАТЕЛИ
ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
Контингенты больных, схема и
сроки диспансерного наблюдения у
травматологов-ортопедов регламен-
тированы приказом М3 СССР № 770
от 30.05.1986 г. и методическими
рекомендациями М3 РФ № 98/62 от
1999 г. Поэтому здесь приводится
лишь перечень показателей.
Контингент и объем диспансеризации.
Состав диспансеризуемых больных.
Полнота охвата диспансерным наблюдением
больных отдельными нозологическими.
Активность диспансеризации.
Доля госпитализации диспансеризируемых.
107
ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ И ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Доля оперированных
Доля получивших реабилитационное, физио-
функциональное лечение.
Доля больных, получивших санаторно-ку-
рортное лечение
Среднее число посещений в порядке диспан-
серизации.
Показатели эффективности диспансеризации
Исходы диспансеризации больных (% выздо-
ровления, улучшения, ухудшения, без пере-
мен)
Число случаев ВУТ (на 100 диспансеризован-
ных)
Число дней ВУТ (на 100 диспансеризован-
ных).
Средняя длительность одного случая нетру-
доспособности диспансеризованных (по но-
зологичесим формам).
Процент диспансеризованныхбольных, пере-
веденных на инвалидность.
Процент диспансеризованных больных, ко-
торым группа инвалидности снижена.
Процент диспансеризованных больных, ко-
торым группа инвалидности повышена.
Процент больных, которым группа инвалид-
ности снята.
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
ЛЕЧЕНИЯ
Отдаленные результаты лечения,
полученные путем экспертной оценки
исходов травмы через 6—12 мес по-
сле завершения лечения, являются
одним из ведущих критериев качест-
ва оказанной помощи.
Доля отличных, хороших, удовле-
творительных и плохих результатов
лечения. По данным экспертизы от-
даленных результатов, у 14 795 боль-
ных, лечившихся амбулаторно, ре-
зультаты оценены как «отличные» у
43,9%, «хорошие» — у 36,5%, «удов-
летворительные»— у 17,9% и «пло-
хие»— лишь у 1,7%.
АНАЛИЗ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
РАБОТЫ
Для анализа полученных показа-
телей необходимо сравнивать их в
динамике, сопоставлять с норматив-
ными данными, с показателями од-
нопрофильных отделений других
ЛПУ или среднегородскими, средни-
ми по региону, РФ. Необходимые
материалы приведены в тексте. Ана-
лиз показателей каждого подразде-
ления проводит, как правило, заве-
дующий травматолого-ортопедиче-
ским отделением (кабинетом) амбу-
латорно-поликлинического учрежде-
ния.
Материалы по району обобщает
и анализирует районный травмато-
лог, по городу — городской, по об-
ласти (краю, республике) сводные
данные обобщает и анализирует
главный специалист территориально-
го органа здравоохранения.
Данные анализа служат основа-
нием для разработки рекомендаций
по улучшению качества работы ам-
булаторной травматолого-ортопе-
дической службы, организации уче-
бы врачей и внедрения в практику
новых клинико-диагностических и
организационных технологий, улуч-
шения материальной базы, контро-
ля за работой врачей и среднего
медперсонала, а также для представ-
ления материалов администрации
ЛПУ, района, города и области для
принятия организационных реше-
ний.
Для унификации отчетов, пред-
ставляемых амбулаторными травма-
толого-ортопедическими подразделе-
ниями, в РосНИИТО им. Р.Р.Вреде-
на разработаны единая форма годо-
вого отчета и формализованная ам-
булаторная карта травматологиче-
ского больного, испытанные в трав-
матолого-ортопедических отделениях
амбулаторно-поликлинических учре-
ждений С.-Петербурга (см. методи-
ческие рекомендации «Методика ана-
лиза деятельности...», 2001). Это по-
зволило обобщить их материалы по
единой схеме, получить сводные дан-
ные, обсудить их с районными трав-
матологами города и выработать
предложения для Комитета по здра-
воохранению С.-Петербурга.
На территориях, где имеется не-
сколько травматологических отделе-
ний (кабинетов), сравнивать их ра-
108
АНАЛИЗ ПОКАЗАТЕЛЕЙ РАБОТЫ
боту довольно сложно, так как по
одним разделам работы отделение
может иметь лучшие показатели, а по
другим — хуже. В этих случаях целе-
сообразно применить разработанную
нами ранее и усовершенствованную
применительно к приведенным здесь
показателям методику комплексной
оценки работы травматологического
отделения (кабинета) по интегрально-
му показателю (см. табл. 2).
Прежде всего заведующие
18 травматологическими пунктами
С.-Петербурга определили показате-
ли, обеспечивающие глубокую и все-
стороннюю оценку различных аспек-
тов работы травматологических
пунктов (графа 1) и их оптимальные,
нормативные или средние величины
(графа 3).
Степень их важности оценивали
на основании экспертных заключе-
ний с применением методик ранжи-
рования и парного сравнения.
Пример использования этой ме-
тодики приведен в табл. 3.
ТАБЛИЦА 3 Методика комплексной оценки работы травматологического отделения
поликлиники
Показатель Значи- мость показателя Норматив- ное (сред- нее, опти- мальное) значение показателя Тоавматологическое о(деление
поликлиники № 1
Р ai Рп Рф Ki aixKi
Обеспеченность врачами на 10 000 взрослых 0,0300 0,4 0,4 100,0 3,0
жителей Обеспеченность врачами на 10 000 детей Укомплектованность врачами 0,0145 0,5 100% 0,5 100% 100,0 1,5
Соотношение врачи:средний медперсонал 0,0195 1:1,75 1:1,5 85,7 1,7
% врачей, имеющих сертификат 0,0400 100 50 50 2
% врачей, имеющих категорию 0,0305 75 50 66,6 2,0
Среднечасовая нагрузка на дневном приеме 0,0280 7 чел. 8 чел. 114,3 3,2
% обследованных рентгенографически 0,0300 30 25 83,3 2,5
Среднее число рентгенограмм на одного об- 0,0150 2 1,7 85,0 1,3
следованного % больных, не направленных на госпитали- 0,0305 95 92 96,8 3,0
зацию % госпитализированных из числа направ- 0,0200 80 68 85,0 1,7
ленных % совпадения диагнозов со стационаром 0,0250 75 80 106,6 2,7
% совпадения диагнозов лечащих врачей и 0,0275 95 93 97,9 2,7
КЭК Среднее число посещений на одну травму 0,2105 3,5 2,9 82,9 17,5
Хирургическая активность 0,0765 12% 8,5% 70,8 5,4
% «нестандартных» операций 0,0325 15 6 40,0 1,3
% больных без послеоперационных ослож- 0,0530 98 95 96,9 5,1
нений Частота наложения гипсовых повязок 0,0405 22—25% 25% 100,0 4,1
Обеспеченность ФТЛ 0,0275 30% 30% 100,0 2,8
Обеспеченность ЛФК 0,0275 10% 8% 80 2,2
Обеспеченность массажем 0,0275 8% 3% 37,5 1,0
Средняя продолжительность 1 случая ВУТ 0,0330 20—25 27 дней 108,0 3,6
% признанных инвалидами из числа направ- 0,0200 дней 100,0 80 80,0 1,6
ленных на МСЭК для установления инвалид- ности
109
ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ И ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Продолжение niaoi 9
Показатель Значи- мость показателя Норматив- ное (сред- нее, опти- мальное) значение показателя Травматологическое от поликлиники № юление 1
Р ai Рп Рф Ki aixKi
Доля диспансеризованных 0,0430 5—6% 5% 100,0 4,3
% явившихся по вызову для контрольного осмотра 0,0155 100% 45% 45,0 0,7
% диспансеризованных с улучшением и сня- тых с учета по выздоровлению 0,0325 35^10% 30% 85,7 2,8
Отдаленные результаты лечения (средний балл) 0,0600 4,5 4,4 97,8 5,9
Комплексная оценка S(Kixai) — — — —
Комплексный показатель К рас-
считывают по формуле:
К = S (Ki х а,),
где Ki — показатель, характеризующий сте-
пень приближения фактического показателя к
нормативному (оптимальному, среднему) в про-
центах;
aj — значимость каждого показателя (посто-
янная величина, рассчитанная с помощью мето-
дики квалиметрических оценок).
Первые три графы (показатели а;
и Рп) остаются постоянными для
каждого травматологического пунк-
та (кабинета). В графу 4 Рф вносят
фактические показатели анализируе-
мого учреждения.
Для графы 5 показатель Ki рас-
считывают по формуле:
Ki = (Рф х 100) / Рп.
При первом взгляде данная ме-
тодика кажется сложной и несколько
громоздкой, однако на практике все
расчеты занимают не более 1 ч. Зато
она позволяет комплексно оценить
работу специализированного амбула-
торного травматолого-ортопедиче-
ского отделения, сравнивать работу
разных учреждений, оценивать тен-
денции их деятельности в динамике,
а также анализировать раздельно
показатели объема и показатели ка-
чества работы.
Предложенные показатели позво-
лят точно и объективно оценить
качественную сторону работы трав-
матолого-ортопедических отделений
и кабинетов амбулаторно-поликли-
нических учреждений, что всегда соз-
давало значительные трудности. По-
лученные в ходе обследования и
анализа данные необходимы для ра-
ционального управления амбулатор-
ной травматологической помощью в
каждом регионе отдельно и по стране
в целом. Внедрение предложенных
показателей и методика их расчета
позволят получать, сравнивать и
обобщать однотипные данные из
различных учреждений.
СТАЦИОНАРНАЯ ПОМОЩЬ
ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИМ
И ОРТОПЕДИЧЕСКИМ
БОЛЬНЫМ
В последнее десятилетие принци-
пиально изменился подход к оказа-
нию медицинской помощи, в том
числе и к стационарному лечению
травматолого-ортопедических боль-
ных. Связано это прежде всего со
структурными изменениями в системе
здравоохранении: страховая медици-
не
СТАЦИОНАРНАЯ ПОМОЩЬ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИМ И ОРТОПЕДИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ
на, лицензирование медицинских уч-
реждений на право деятельности,
платные услуги, альтернативные спо-
собы лечения, независимая эксперт-
ная медицина. К счастью, это не
разрушило стройную последователь-
ную систему оказания стационарной
помощи больным с повреждениями
и заболеваниями опорно-двигатель-
ной системы, построенную по при-
веденной ниже схеме.
Схема организации
травматолого-ортопедической помощи
в России
Городские и межрайонные отделения неотлож-
ной и плановой травматологии и ортопедии
X
Специализированные ортопедо-травматологиче-
ские отделения областной (краевой) больницы
X
Республиканские (межобластные) специализи-
рованные центры (термических поражений, эн-
допротезирования, вертебрологии и др.)
X
Научно-исследовательские институты травмато-
логии и ортопедии. Травматолого-ортопедиче-
ские клиники медицинских вузов
Организационные принципы фор-
мирования всех специализированных
учреждений ортопедо-травматологи-
ческого профиля, обозначенных в
схеме, имеют общую структуру фор-
мирования штатов, материально-тех-
нического обеспечения, финансирова-
ния и отчетности. В зависимости от
степени материально-технического ос-
нащения, уровня квалификации кад-
ров учреждение получает лицензию на
право деятельности по специальности.
Штатные нормативы травматологи-
ческого отделения. Обеспеченность
травматологических отделений меди-
цинскими кадрами зависит от целого
ряда факторов. Главными из них
следует считать:
— величину и структуру заболе-
ваемости;
— организаторские способности
руководителей здравоохранения тер-
ритории;
— уровень финансирования лечеб-
но-профилактических учреждений.
Штатные нормативы, по своей
сущности, являются результатом по-
требности населения в травматоло-
гической помощи по отношению к
функции врача травматолога-ортопе-
да. Для получения наилучшего эф-
фекта эти величины должны быть
максимально сопоставимы. Однако
со времени разработки штатных нор-
мативов произошли большие изме-
нения в структуре заболеваемости и
изменении числа рабочих дней в году
за счет увеличения числа празднич-
ных дней и увеличения продолжи-
тельности отпуска. Эти изменения
заметно повлияли на функцию вра-
чебной деятельности и привели к ее
сокращению в 1,08 раза, они позво-
ляют главным врачам более гибко
подходить к расчету численности
медперсонала в сторону его увеличе-
ния в конкретных условиях работы.
По данным Ю.И.Зотова (2000), в
отделении на 60 коек нагрузка на
одного врача составляет 18 пациен-
тов, а штатное расписание увеличи-
вается на 0,5 ставки.
Изменение социально-экономиче-
ской ситуации в России, переход
здравоохранения к рыночным отно-
шениям, к страховой медицине, рас-
ширение платных услуг заставило
Министерство здравоохранения пере-
смотреть свое отношение к штатным
нормативам. Руководителям учреж-
дений здравоохранения предоставле-
но право по установлению дополни-
тельных штатных должностей мед-
персонала сверх действующих штат-
ных нормативов и типовых штатов
в пределах плана и бюджета здраво-
охранения (Приказ Минздрава СССР
от 08.04.1987 г. № 643). Разрешено
осуществлять замену должностей в
медицинском учреждении в любом
порядке в пределах одной категории
персонала (Приказ Минздрава СССР
от 10.02.1988 г. № 90). Таким обра-
зом, нормативные акты по труду
носят рекомендательный характер, а
штатные нормативы получили статус
методических рекомендаций. Поми-
111
ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ И ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
мо этого, руководителям учреждений
предоставлено право устанавливать
индивидуальные нормы нагрузки
медработников всех категорий (при-
каз Минздрава СССР от 31.08.1989 г.
№ 504). При планировании штатов
травматологического отделения сле-
дует считать, что штатные нормати-
вы — это минимально необходимое
число должностей для выполнения
возложенных на конкретную службу
функций.
М атериально-тех ническое обеспече-
ние работы травматолого-ортопедиче-
ского стационара. Для обеспечения
работы травматолого-ортопедиче-
ское отделение должно быть оснаще-
но специальным оборудованием. Ос-
нащение осуществляется в соответст-
вии с табелем оборудования больниц
и поликлиник, утвержденным прика-
зом министра здравоохранения
СССР № 201 в 1963 г. и с тех пор
не пересмотренным. Согласно данно-
му приказу, травматологические от-
деления оснащаются по табелям № 2
и № 5 хирургического стационара
(509 наименований) и табелю № 6
(158 наименований специального
оборудования для травматологиче-
ских стационаров; всего 667 наиме-
нований, включающих аппараты и
приборы, медицинский инструмента-
рий, специальное оборудование,
предметы ухода за больным, меди-
цинская мебель, посуда и прочие
предметы). Следует отметить, что
данный перечень оборудования уста-
рел, некоторые предметы ухода, ин-
струментария и аппаратуры давно не
выпускаются и вызывают улыбку,
например оселок для правки бритв,
или представляют историческую цен-
ность. В настоящее время появилась
возможность, наряду с бюджетными
ассигнованиями, привлекать и ис-
пользовать другие источники финан-
сирования (расширение платных ус-
луг, привлечение спонсорской помо-
щи, заключение хозрасчетных дого-
воров), что дает возможность осна-
щать травматолого-ортопедические
отделения современным лечебно-ди-
агностическим оборудованием и ин-
струментарием.
Стандартизация стационарной трав-
матолого-ортопедической помощи.
В травматолого-ортопедическом ста-
ционаре должна быть оказана специа-
лизированная медицинская помощь в
полном объеме для всех категорий
травматологических отделений, неот-
ложная и плановая с последствиями
травм и ортопедических заболеваний.
Категория отделения устанавливается
лицензионно-акредитацинными ко-
миссиями, критерии которых изложе-
ны в методических рекомендациях
«Порядок лицензирования и аккреди-
тации травматолого-ортопедической
службы лечебно-профилактических уч-
реждений России», разработанными в
РосНИИТО им. Р.Р.Вредена в 1992 г.
Рабочая группа Минздрава России
разработала основные критерии ли-
цензирования травматолого-ортопеди-
ческих отделений [Максимова М.А.,
1992].
Вторая категория устанавливает-
ся для стационарных отделений, ока-
зывающих медицинскую помощь при
острой неосложненной травме: изо-
лированных, преимущественно за-
крытых, повреждениях костей и сус-
тавов, разрывах мышц, сухожилий и
связок, ранениях без повреждения
крупных сосудов и нервов, ушибах
и др. Основной объем помощи пре-
дусматривает одномоментную закры-
тую репозицию отломков костей с
последующей иммобилизацией фик-
сирующими повязками или наложе-
нием скелетного вытяжения; остео-
синтез металлическими конструкция-
ми по показаниям, чрескостный ос-
теосинтез спицами при переломах
фаланг пальцев, пястных и плюсне-
вых костей; окончательную останов-
ку кровотечения, первичную хирур-
гическую обработку ран, формиро-
вание культи при травматических
отрывах конечностей или их сегмен-
тов; вправление вывихов всех лока-
лизаций; наложение швов на сухо-
112
СТАЦИОНАРНАЯ ПОМОЩЬ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИМ И ОРТОПЕДИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ
жилия и связки, лечение гемартроза,
растяжения связок, ушибов и т. п. В
этих отделениях осуществляют лече-
ние больных с ортопедическими за-
болеваниями с выраженным острым
болевым синдромом (деформирую-
щий артроз, остеохондроз).
Врачи данных отделений должны
иметь сертификат травматолога-ор-
топеда, а отделение должно иметь
оборудование, согласно табелю ос-
нащения.
Первая категория устанавливает-
ся для стационарных отделений, ока-
зывающих высококвалифицирован-
ную помощь при травмах, их послед-
ствиях и ортопедических заболевани-
ях, за исключением, оперативного
лечения поражений позвоночника,
таза, тазобедренного сустава, эндо-
протезирования крупных суставов и
замещения дефектов костей.
В таких отделениях должны
иметься две операционных (экстрен-
ная и плановая) с ортопедическими
столами, рентгенологический каби-
нет, реанимационно-анестезиологи-
ческая служба, противошоковая па-
лата, перевязочная, гипсовальная, ка-
бинеты ФТЛ, ЛФК, клиническая и
биохимическая лаборатории.
Высшая категория устанавливает-
ся для отделений, оказывающих вы-
сококвалифицированную помощь
при всех видах травм, их последст-
виях и ортопедических заболеваниях.
Материальная база отделений та-
кой категории должна соответство-
вать объему и характеру лечебных и
восстановительных мероприятий,
при этом их количество и качество
должны иметь высокий уровень. По-
мимо необходимых для работы по-
мещений и служб, установленных для
отделений первой категории, здесь
должны быть выделены чистая и
гнойная перевязочные, отделение для
биомеханических и электрофизиоло-
гических исследований, а в медицин-
ском учреждении должны функцио-
нировать иммунологическая и бакте-
риологическая лаборатории, а также
современные методы исследования
(ЯМР, КТ, УЗИ) и лечения (лазеро-
терапия, магнитотерапия).
Разработанные критерии для ли-
цензирования травматолого-ортопе-
дических отделений едины и равно-
правны для отделений любого уров-
ня, указанных в организационной
схеме, т. е. гарантированный объем
квалифицированной помощи на са-
мом высоком уровне может быть
оказан в любой точке страны, иными
словами, от отделения районной и
городской больницы до крупного
специализированного центра, если
они соответствуют стандарту лицен-
зирования и аккредитации.
ОКАЗАНИЕ
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ
СТАЦИОНАРНОЙ
ТРАВМАТОЛОГО-ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ
ПОМОЩИ
Данный подраздел изложен с уче-
том опыта работы клиники РосНИИ-
ТО им. Р.Р.Вредена. В этом крупном
центре специализированной травма-
толого-ортопедической помощи раз-
вернуты 830 коек для лечения повре-
ждений, их последствий и заболева-
ний только опорно-двигательной сис-
темы. Развернуты 22 клинических
отделения: травматологические, ор-
топедо-травматологические, ортопе-
дические, отделения хирургии кисти,
микрохирургии, нейрохирургии, вер-
тебрологии, отделения эндопротези-
рования тазобедренного, коленного,
плечевого суставов, эндоскопической
артрологии, реанимации с палатами
интенсивной терапии и др. Диагно-
стику и контроль за лечением про-
водят при помощи рентгенологиче-
ской службы, оснащенной современ-
ной рентгенологической аппарату-
рой, компьютерным томографом, ап-
паратами для УЗИ; клинической,
биохимической, имуннологической,
бактериологической морфологиче-
ской лабораториями. Для изучения
8 Заказ № 512
113
ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ И ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
ТАБЛИЦА 4 Показатели работы травматологических отделений в 2000 г.
Профиль отделения Число отде- лений Средние сро- ки лечения больного Летальность, % Оперативная акгиввиос!ь Оборот кой- ки
Травматологическое 6 23,1 0,51 53,4% 13,7
Травматолого-ортопедическое 4 23,4 0,67 68,4 12,3
Сочетанной травмы 1 28,2 0,9 57,4 9,3
MX и хирургии кисти 2 20,6 — 91,4 19,3
Вертебрологии 1 31,9 0,8 62,3 9,0
Спортивной травмы 1 25,5 0,5 42,3 12,2
Гнойной остеологии 1 40,9 4,0 74,4 7,2
Нейротравмы 1 .25,7 0,2 22,9 13,2
ТАБЛИЦА 5. Динамика показателей деятельности стационарной ортопедической службы
в 1996—2000 гт.
Показатель 1996 1997 1998 1999 2000
Средняя длительность лечения одного больного, дии 29,2 34,5 31,6 29,8 38,4
Оборот койки, дни 7,9 5,8 8,7 9,1 10,2
Летальность, % 0,21 0,38 0,48 0,51 0,51
Оперативная активность 65% 62,7% 64,9% 70,9% 77,5%
и восстановления функции движения
и опоры, а также вопросов репара-
тивной регенерации тканей работает
отдел функциональной диагностики
и радионуклидная и лазерная лабо-
ратории. Восстановительное лечение
осуществляется отделением ФТЛ, в
котором производят все виды тепло-
лечения, электролечения, водолече-
ния, имеются залы ЛФК с тремя
плавательными бассейнами. Все под-
разделения лицензированы и имеют
право деятельности по высшей и
первой категории. Основные показа-
тели работы за последние пять лет
отражены в табл. 4 и 5. Они соот-
ветствуют среднестатистическим по
России.
Специализированные отделения
Для лечения опорно-двигательной
системы подразделяются следующим
образом:
— травматологические, по оказа-
нию экстренной помощи при повре-
ждениях;
— травматолого-ортопедические,
в которых оказывается помощь экс-
тренным травматологическим и пла-
новым ортопедическим больным;
— ортопедические, по оказанию
плановой специализированной помо-
щи пациентам с врожденными и
приобретенными заболеваниями
опорно-двигательной системы;
— узкоспециализированные отде-
ления и центры (такие отделения, как
правило, функционируют в научно-
исследовательских институтах и ме-
дицинских университетах и акаде-
миях).
В РосНИИТО им. Р.Р.Вредена
накоплен большой опыт лечения по-
вреждений, их последствий и заболе-
ваний опорно-двигательной системы,
114
СТАЦИОНАРНАЯ ПОМОЩЬ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИМ И ОРТОПЕДИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ
27. Одна из 18 операционных института (а)
и палата интенсивной терапии (б).
постоянно совершенствуются и раз-
рабатываются новые эффективные
методы оперативного и консерватив-
ного лечения с применением совре-
менной диагностической и оператив-
ной техники (рис. 27).
Оказание стационарной помощи в
травматологическом отделении. Ста-
ционар — лечебно-профилактическое
115
ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ И ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
учреждение, где объем и характер
специализированной медицинской
помощи должен быть оказан в пол-
ном объеме независимо от состояния
больного. Для этого необходимо
использовать все возможности лечеб-
ного учреждения в которое он дос-
тавлен. При тяжелой сочетанной или
комбинированной травме, если не-
возможно обеспечить помощь в пол-
ном объеме, следует вызвать квали-
фицированных специалистов соот-
ветствующего профиля, или напра-
вить пострадавшего в специализиро-
ванное учреждение. Внимание! Пере-
воду не подлежат пострадавшие с
тяжелой множественной и сочетан-
ной травмой, доставленные в стацио-
нар в состоянии травматического
шока или острой кровопотери, такие
больные нетранспортабельны! Пере-
вод их возможен только после пол-
ной компенсации общего состояния.
Лишь в исключительных случаях,
когда в данном стационаре нет воз-
можности провести жизненно необ-
ходимые лечебные мероприятия, раз-
решается перевод в специализирован-
ное учреждение. При этом необхо-
димо обеспечить безопасность выну-
жденной транспортировки больного.
Врач стационара должен ответить
на два вопроса: что лечить и как
лечить? Ответом на первый вопрос
должна быть правильная и своевре-
менная диагностика повреждения. Не
должно быть поспешных, неполных
диагнозов, ошибки приводят к тяже-
лым осложнениям и инвалидности у
16,1% первичных больных и у 14,7%
повторно госпитализированных. Не-
обходимо выполнить рентгеногра-
фию поврежденного сегмента, как
минимум в двух проекциях (прямой
и боковой), при необходимости — в
косой или аксиальной. При сочетан-
ных и комбинированных поврежде-
ниях следует организовать своевре-
менную консультацию нужных спе-
циалистов.
Выбор тактического решения
должен определятся характером ка-
ждого конкретного перелома, его
локализацией, состоянием окружаю-
щих кость мягких тканей и индиви-
дуальными особенностями постра-
давшего. [Кузьменко В.В., 1992].
Безусловным ответом на второй
вопрос является строгое соблюдение
принципов лечения переломов. В
современных условиях целесообразно
выделить пять принципов:
1) экстренное оказание помощи —
чем раньше больной с переломами
костей окажется в специализирован-
ном стационаре, тем благоприятней
конечный результат лечения;
2) все манипуляции — обьектив-
ное обследование, ручная репозиция,
применение вспомогателных аппара-
тов, наложение фиксирующих повязок,
вправление вывихов, первичная хирур-
гическая обработка ран и наложение
даже единичных швов — проводить
после местного обезболивания; прави-
лами и техникой инфильтрационной,
проводниковой и внутрикостной ане-
стезии должен владеть каждый трав-
матолог стационара;
3) точное анатомическое сопос-
тавление отломков — репозиция;
точная репозиция достигается репо-
нирующими движениями, обратными
механизму травмы, которые опреде-
ляют по тщательно собранному
анамнезу;
4) удержание отломков в правиль-
ном положении до образования ко-
стной мозоли, когда невозможно
вторичное смещение, эти сроки оп-
ределяются индивидуально в каждом
конкретном случае;
5) раннее функциональное лече-
ние; на первый взгляд, данный прин-
цип вступает в противоречие с треть-
им и четвертым, но только относи-
тельно поврежденного сегмента, но
не организма в целом, поэтому фи-
зические упражнения, массаж можно
проводить на здоровых сегментах с
первого дня после травмы, если
позволяет общее состояние, а после
образования первичной костной мо-
золи — на поврежденных.
116
СТАЦИОНАРНАЯ ПОМОЩЬ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИМ И ОРТОПЕДИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ
Эффективность и сроки лечение
переломов зависят от правильно вы-
бранного метода лечения. Независи-
мо от выбора метода необходимо
строго соблюдать принципы лечения
переломов. Применяют следующие
методы лечения: одномоментная руч-
ная репозиция с последующей иммо-
билизацией гипсовой повязкой, од-
номоментная репозиция с помощью
аппаратов и иммобилизации гипсо-
вой повязкой, постоянного скелетно-
го вытяжения (классическое и демп-
ферное), с помощью аппаратов внеш-
ней фиксации (Илизарова, Ткаченко,
Волкова — Оганесяна, Гудушаури и
др.), открытой репозиции с после-
дующей интрамедуллярной или на-
костной фиксацией отломков по ме-
тодикам, в совершенстве освоенным
хирургом. Необходимо знать, что все
методики имеют свои преимущества
и недостатки, показания и противо-
показания к применению и от пра-
вильности выбора способа лечения
во многом зависит конечный резуль-
тат лечения.
Так, одномоментная ручная ре-
позиция с иммобилизацией гипсовой
повязкой не исключает вторичного
смещения отломков в повязке, посто-
янное скелетное вытяжение требует
громоздких приспособлений, надолго
приковывает больного к постели и
не всегда приводит к удовлетвори-
тельному результату. Применение ап-
паратов наружной фиксации позво-
ляет почти полностью устранить ука-
занные выше недостатки, но при их
применении высок процент инфекци-
онных осложнений в местах прохо-
ждения спиц [Кузьменко В.В., 1992].
Оперативные методы лечения вы-
полняют по строгим показаниям.
Показания могут быть абсолютными
и относительными.
К абсолютным показаниям отно-
сятся:
— переломы с повреждением со-
судисто-нервного пучка, что неслож-
но определить при проверке пульса-
ции сосудов дистальнее перелома и
двигательной и тактильной чувстви-
тельности;
— переломы с интерпозицией
мягких тканей (определяется по не-
удачной двукратной ручной репози-
ции и характерному втяжению кожи
в месте перелома при репозиции);
— переломы с диастазом отлом-
ков более 3 мм (локтевого отростка,
надколенника, поперечных перело-
мов диафизов длинных трубчатых
костей, внутрисуставных переломов);
— переломы, смещение отломков
при которых угрожает перфорацией
кожи;
— внутрисуставные переломы со
смещением отломков;
— патологические переломы, ес-
ли позволяет общее состояние боль-
ного.
Диапазон относительных показа-
ний шире и зависит от множества
объективных причин, препятствующих
нормальному процессу репаративной
регенерации кости (замедленная консо-
лидация, вторичное смещение отлом-
ков, характер и вид перелома при
отдельных локализациях и др.) и уста-
навливаются врачом или консилиумом
Оперативный метод лечения по-
зволяет ad oculus точно сопоставить
отломки и прочно удержать их в
течение необходимого срока при по-
мощи различных фиксаторов (гвозди,
винты, пластины, болты-стяжки и
др.), разрешенных к применению в
России специальным комитетом
Минздрава.
В РосНИИТО им. Р.Р.Вредена с
успехом применяются отечественные
металлоконструкции и импортные,
системы АО (Швейцария). Следует
помнить, что универсальных фикса-
торов нет. Сроки оперативного ле-
чения определяются показаниями, со-
стоянием пострадавшего, степенью
его обследования и являются опти-
мальными в первые 2 сут после
поступления, при наличии в месте
перелома ссадин, воспалительных яв-
лений на коже нужно отложить
операцию до их полной ликвидации.
117
ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ И ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
При подготовке к операции хи-
рург должен предусмотреть несколь-
ко вариантов ее выполнения и все
их технически обеспечить, поскольку
запланированные способы фиксации
отломком в ходе операции могут
быть изменены в силу многих объ-
ективных причин и осложнений.
Лечение открытых переломов име-
ет свои особенности и трудности,
связанные прежде всего с опасностью
инфекционных осложнений и выбором
тактики лечения. Больные с открыти-
ми переломами, как правило, посту-
пают в стационар в первые часы после
травмы, когда возможна первичная
хирургическая обработка и зашивание
раны. Первичная хирургическая обра-
ботка должна быть экономной, но
полноценной с обязательным укрыти-
ем костных отломков мягкими тканя-
ми и последующей иммобилизацией.
Иммобилизация осуществляется гип-
совой повязкой, укладкой на скелетное
вытяжение, наложением аппарата на-
ружной фиксации или его модуля.
Предупреждение инфекционных ос-
ложнений заключается в контроле за
состоянием раны, клиническими ана-
лизами крови, проведением антибак-
териального лечения.
Показатели работы в стационарных
отделениях РосНИИТО им. Р.Р.Вреде-
на отображены в табл. 4.
Практически при всех видах
травм показатели оперативной ак-
тивности и оборота койки зависят
от квалификации и качества оказы-
ваемой специализированной по-
мощи.
Стационарная травматологиче-
ская помощь жителям сельских рай-
онов и городов, где нет крупных
клиник и центров, сосредоточена в
межрайонных и городских травмато-
логических отделениях (см. стр. 111).
В них рекомендуется проводить сле-
дующий объем помощи:
— реанимацию и противошоко-
вые мероприятия в полном объеме;
— все виды консервативного ле-
чения;
— оперативное лечение свежих
закрытых и открытых переломов
диафизов с применением накостного,
интрамедуллярного и чрескостного
остеосинтеза;
— лечение ушибов, растяжений и
разрывов связок, повреждения мени-
сков, ран всех локализаций и вывихов;
— выполнять кожно-пластиче-
ские операции при обширных ранах
и ожогах свободным расщепленным
кожным лоскутом и по Красовитову;
— производить удаление инород-
ных тел;
— накладывать первичный шов
на сухожилия, кровеносные сосуды
и нервы;
— формировать культи при трав-
матических отрывах пальцев и ко-
нечностей;
— с привлечением смежных спе-
циалистов проводить по жизненным
показаниям оперативные вмешатель-
ства при повреждениях органов гру-
ди, живота, малого таза и забрю-
шинного пространства.
Оказание стационарой помощи в
таких отделениях не ограничивается
поступлением только экстренных
больных, здесь можно лечить боль-
ных с последствиями травм, дегене-
ративно-дистрофическими заболева-
ниями опорно-двигательной систе-
мы, не требующими оперативного
лечения, с некоторыми врожденными
деформациями, а также с постравма-
тическим остеомиелитом и ложными
суставами.
В специализированных отделени-
ях областных и республиканских
больниц, клиниках институтов и ву-
зов, кроме оказания высококвалифи-
цированной травматолого-ортопеди-
ческой помощи, еще должна быть
организована консультативная по-
мощь, экспертиза результатов лече-
ния, специализация врачей на рабо-
чем месте и проведение научно-прак-
тических конференций.
Оказание стационарной помощи в
ортопедическом отделении. В ортопе-
дическом отделении оказывается спе-
118
СТАЦИОНАРНАЯ ПОМОЩЬ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИМ И ОРТОПЕДИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ
циализированная помощь с врожден-
ными и приобретенными заболева-
ниями костно-мышечной системы и
последствиями травм хирургическим
путем, такую помощь Р.Р.Вреден
называл «хирургической ортопеди-
ей», или отраслью хирургии, которая
занимается изучением, профилакти-
кой и лечением всевозможных дефор-
маций конечностей и позвоночника.
Независимо от происхождения де-
формации их лечение состоит из трех
основных этапов:
— устранение деформации, чаще
всего хирургическим путем, этапны-
ми гипсовыми повязками или аппа-
ратами;
— фиксация в положении полно-
го исправления или гиперкоррекции
при помощи фиксирующих повязок
и ортезов;
— раннее восстановительное ле-
чение с применением механотерапии,
ФТЛ, массажа, ЛФК и водолечения.
В ортопедических отделениях
РосНИИТО им. Р.Р.Вредена, орга-
низованных его первым директором
Р.Р.Вреденом, работает пять ортопе-
дических отделений. Показатели ра-
боты этих отделений отражены в
табл. 5.
Эти показатели отличаются от
показателей травматологического от-
деления, поскольку в ортопедический
стационар госпитализируют в основ-
ном плановых больных, нуждающих-
ся в хирургическом лечении. В ор-
топедическом отделении больше кой-
ко-день, меньше оборот койки и
высока оперативная активность; ис-
ходя из этого планируется и работа
травматолога-ортопеда.
Ортопедический больной нужда-
ется в тщательной предоперационной
подготовке. Помимо рутинных ана-
лизов, необходимо выполнить био-
механические, миографические иссле-
дования, МРТ или КТ, поскольку
обычных рентгенологических иссле-
дований бывает недостаточно. Такие
больные обязательно подлежат кли-
ническому разбору для выбора спо-
соба оперативного лечения. Спосо-
бов хируругического лечения по ка-
ждому патологическому состоянию
очень много, а это говорит о том,
что нет совершенного.
Применяемые методики будут
рассмотрены в соответствующих гла-
вах данного руководства; следует
только отметить, что все операции
отличаются сложностью и требуют
специальной подготовки и высокой
квалификации.
Объем хирургических вмеша-
тельств, которые должны выпол-
няться в ортопедическом стациона-
ре: различного вида остеотомии,
тенотомии, миотомии, артропласти-
ка, артродез, эндопротезирование
суставов, реконструктивные опера-
ции при косолапости, плоскосто-
пии, привычных вывихах, косору-
кости, полиомиелитических дефор-
мациях, последствиях туберкулеза
костей, врожденных деформациях и
заболеваниях позвоночника, врож-
денных дефектах верхних и нижних
конечностей, ложных суставах и
мн. др. В одном отделении выпол-
нить перечисленный диапазон опе-
раций практически невозможно, по-
этому в крупных клиниках и инсти-
тутах функционируют специализи-
рованные отделения.
Оказание стационарной помощи в
специализированном отделении. Одним
из путей совершенствования стацио-
нарной травматолого-ортопедиче-
ской помощи является рациональная
профилизация коечного фонда с вы-
делением специализированных отде-
лений [Корнилов Н.В., 1993].
Травматолого-ортопедические
специализированные отделения от-
крываются на базе научно-исследо-
вательских институтов, университет-
ских клиник и Республиканских цен-
тров, где сосредоточены квалифици-
рованные специалисты,разрабатыва-
ются научно-практические рекомен-
дации и имеется необходимое мате-
риально-техническое обеспечение.
По проблемным темам травматоло-
119
ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ И ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
гии и ортопедии в России функцио-
нируют центры:
— Республиканский центр эндо-
протезирования в С.-Петербурге;
— Республиканский ожоговый
центр в Нижнем Новгороде;
— Центр вертебрологии в Ново-
сибирске;
— Центр спортивной и балетной
травмы и реабилитации в Москве.
Объем медицинской помощи в
специализированных отделениях и
центрах зависит от профиля отделе-
ния. В отделениях травмы и патологии
кисти проводится лечение переломов
костей кисти и запястья, их последст-
вий, а также врожденных деформаций
и уродств. В отделении микрохирургии
проводятся реплантации после отрыва
пальцев и конечностей, пластика от-
дельных сегментов и участков тканей
на питающей ножке. В артрологиче-
ских отделениях сосредоточены боль-
ные с травмами и заболеваниями
суставов, здесь выполняют операции
с применением эндоскопической тех-
ники. В отделениях эндопротезирова-
ния производят замену пораженных
суставов на искусственные. В отделе-
ниях позвоночника лечат больных с
нестабильными и осложненными пе-
реломами и врожденными заболева-
ниями.
В специализированных отделениях
на основе опыта и разработки новых
методик подготавливаются к изданию
учебно-методические рекомендации и
проходят подготовку врачи травмато-
логи на рабочем месте.
УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ
ВРАЧЕЙ-СПЕЦИАЛИСТОВ
Санкт-Петербургская медицин-
ская академия последипломного об-
разования (Императорский Клиниче-
ский институт Великой княгини Еле-
ны Павловны) — первый в мире ин-
ститут усовершенствования врачей,
основан в 1885 г. Первым директо-
ром института был Эдуард Эдуардо-
вич Эйхвальд — известный терапевт
в России и Европе.
В Институте работали великие
российские медики Николай Василь-
евич Склифосовский. Густав Ферди-
нандович Тилинг, Нестор Дмитрие-
вич Монастырский, Николай Нико-
лаевич Петров, Дмитрий Оскарович
Отт, Александр Карлович Лимберг,
Григорий Витальевич Хлопин и др.
После революции, в 1924 г., Ин-
ститут был преобразован в Государ-
ственный институт усовершенствова-
ния врачей. 16.04.1993 г. постановле-
нием Совета Министров Правитель-
ства Российской Федерации ЛенГИ-
ДУВ был преобразован в Санкт-Пе-
тербургскую медицинскую академию
последипломного образования
(СПбМАПО). В настоящее время
ректором Академии является чл,-
корр. РАМН засл. деят. науки России
проф. Николай Алексеевич Беляков.
СПбМАПО является бюджетным уч-
реждением федерального подчине-
ния, имеющим право на ведение
образовательной деятельности в сфе-
ре послевузовского, дополнительного
профессионального образования, со-
гласно лицензии Министерства об-
щего и профессионального образо-
вания РФ от 03.01.2001 г. № 24П-
0114. Свидетельство о государствен-
ной аккредитации от 17.05.2000 г.
№ 25-1004.
В Академии осуществляются сле-
дующие виды послевузовского и до-
полнительного профессионального
образования:
— повышение квалификации на
циклах общего и тематического усо-
вершенствования по всем врачебным
специальностям;
— обучение на аккредитационно-
аттестационных циклах для подго-
товки к аттестации на высшую,
первую и вторую квалификационные
категории;
— подготовка на сертификацион-
ных циклах со сдачей квалификаци-
онного экзамена и выдачей сертифи-
ката специалиста;
120
УСОВЕРШЕНС ТВОВАНИЕ ВРА ЧЕЙ-СПЕЦИАЛИС ТОВ
— профессиональная подготовка
медработников в рамках дополни-
тельных программ обучения;
— обучение в форме стажировки
на рабочем месте;
— обучение в клинической орди-
натуре и интернатуре;
— подготовка научно-педагогиче-
ских кадров в аспирантуре и докторан-
туре, а также в форме соискательства
ученой степени и научной стажировки;
— специализация и усовершен-
стованние специалистов со средним
медицинским и фармацевтическим
образованием.
Обучение в СПбМАПО прово-
дится на бюджетной основе (бесплат-
но) по плановым путевкам, распре-
деляемым через республиканские
краевые и областные органы здраво-
охранения. Обучение врачей по за-
явкам-ходатайствам руководителей
лечебно-профилактических учрежде-
ний, не относящихся к системе Мин-
здрава РФ, лечебно-профилактиче-
ских учреждений негосударственных
форм собственности проводится на
платной основе.
Послевузовское профессиональ-
ное обучение граждан других госу-
дарств осуществляется только на
платной основе с обязательной реги-
страцией лиц, прибывающих на обу-
чение в учебном управлении.
Выпускники медицинских и фар-
мацевтических вузов, начиная с
2000 г., в соответствии с приказом
М3 РФ № 337 от 27.08.1999 г. про-
ходят подготовку по специальности
только через интернатуру, ординату-
ру или аспирантуру.
В соответствии со ст. 54 «Основ
законодательства РФ об охране здо-
ровья граждан» (№ 5481-1 от
22.07.1993 г.) и приказом М3 РФ от
27.08.1999 г. № 337, в Академии ор-
ганизовано проведение сертификаци-
онных циклов общего усовершенст-
вования для специалистов с высшим
и средним медицинским образовани-
ем (приказ М3 РФ от 19.08.1997 г.
№ 249).
Целенаправленное обучение вра-
чей по различным специальностям
осуществляется на 6 факультетах
СПбМАПО, в которые входят 80
кафедр.
Преподавание ортопедии в кли-
ническом институте Великой княгини
Елены Павловны началось с 1912 г.
в порядке приватного курса проф.
Р.Р.Вреденом, который читал лекции,
производил показательные операции
и клинические разборы больных со-
вместно с курсантами на базе воз-
главляемого им ортопедического ин-
ститута. Р.Р.Вреден создал россий-
скую школу ортопедов, среди кото-
рых были такие выдающиеся учени-
ки, как акад. П.Г.Корнев, засл. деят.
науки проф. М.И.Куслик, проф.
В.А.Оппель, проф. А.А.Козловский,
проф. Е .К .Н икифорова, проф.
А.А.Лимберг, проф. В.Г.Вайнштейн.
Параллельно с курсом ортопедии
проводился приватный курс об ам-
путациях и протезированию, кото-
рый вел проф. Г.А.Альбрехт. За
период до 1934 г. Р.Р.Вреден пред-
ложил 20 новых операций и опубли-
ковал серию монографий, одна из
которых «Практическое руководство
по ортопедии» является первым учеб-
ным пособием на русском языке и
настольной книгой ортопедов-трав-
матологов, не утратившей своей ак-
туальности и сегодня.
В 1934 г. в Институте усовершен-
ствования врачей введена штатная
доцентура по ортопедии, заведую-
щим ее был назначен М.И.Куслик.
В 1937 г. доцентура по ортопедии
реорганизована в кафедру ортопе-
дии, заведующим которой был из-
бран засл. деят. науки РСФСР проф.
М.И.Куслик. Базами кафедры оста-
лись Ленинградский ортопедический
институт, получивший имя Р.Р.Вре-
дена, и Ленинградский институт про-
тезирования им. Г.А.Альбрехта. До-
центский курс по протезированию
вел проф. М.С.Юсевич. За период до
1965 г. проф. М.И.Куслик и его
сотрудники доц. д-р мед. наук
121
ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ И ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
К.И.Василькова, канд. мед. наук
Л.Т.Коробко и ассистент канд. мед.
наук Ю.Г.Беспалова проводили интен-
сивную учебную и научно-исследова-
тельскую работу, результатами которой
стало опубликование ряда монографий:
«Ортопедическое лечение спастических
параличей», «Хирургическое лечение
гигантоклеточных опухолей», «Гипсо-
вая техника» и «Ампутации и проте-
зирование». На кафедре подготовлены
8 докторов и 16 кандидатов медицин-
ских наук, изданы ряд методических
пособий, журнальные статьи, созданы
научно-популярные фильмы.
С 1966 г. кафедру возглавил засл,
деят. науки РСФСР, проф. А.В.Во-
ронцов. Достижения науки и техники
требовали усиления в практической
медицине современных методов ле-
чения переломов, поэтому с 1966 г.
кафедра ортопедии и протезирования
была преобразована в кафедру трав-
матологии и ортопедии хирургиче-
ского факультета. В коллектив ка-
федры был принят доц. В.А.Горш-
ков, участник финской и Великой
Отечественной войн, который один
из первых в Ленинграде применил
металлоостеосинтез при переломах
шейки бедренной кости.
Проф. А.В.Воронцов с сотрудни-
ки кафедры, продолжая традиции
основоположников отечественной
ортопедии, разрабатывают новые на-
правления в травматологии, восста-
новительной хирургии, ортопедии и
онкологии. Выдающимся достижени-
ем послужила разработка нового
направления в ортопедии — индиви-
дуального эндопротезирования сус-
тавов и дефектов костей. Под руко-
водством проф. А.В.Воронцова вы-
полнены докторские диссертации
(Т.Т.Кикачеишвили, В.А.Неверов) и
14 кандидатских диссертаций. Более
10 лет А.В.Воронцов параллельно
работал в должности проректора по
учебной работе ЛенГИДУВа. За дос-
тижения в педагогической и научной
деятельности проф. А.В.Воронцов в
1985 г. награжден орденом Ленина.
С 1990 г. кафедру возглавил
ученик проф. А.В.Воронцова проф.
В.А.Неверов. Коллектив кафедры
(доценты М.И.Дадалов и Н.П.Собо-
лев, ассистенты А.В.Климов,
А.А.Шильников, А.А.Хромов) про-
должает разработки по теме «Рекон-
структивно-восстановительные опе-
рации при заболеваниях и повреж-
дениях опорно-двигательного аппа-
рата». По этой теме защищены 4
докторских и 8 кандидатских диссер-
таций, получено 61 авторское свиде-
тельство и патенты на новые способы
операций и конструкций эндопроте-
зов. Опубликованы 3 монографии,
главы в руководствах по ортопедии
и травматологии, статьи в отечест-
венных и международных журналах.
В 1998 г. коллектив кафедры по-
полнился группой специалистов по
лечению повреждений и заболеваний
позвоночника, возглавляемой проф.
С.А.Тиходеевым и кафедра приобре-
тает название — кафедра травмато-
логии и ортопедии с курсом вертеб-
рологии.
В последние годы произошла
активная интеграция кафедры в ми-
ровую ортопедию, налажено творче-
ское сотрудничество с клиниками
других стран (Словакия, Белоруссия,
Норвегия, Германия, Франция). В
лечебную, учебную и научную работу
кафедры внедрены множество новых
зарубежных технологий и конструк-
ций. Сотрудники кафедры принима-
ют активное участие в Российских и
международных конгрессах, резуль-
таты научных работ опубликованы
в отечественных, зарубежных и ме-
ждународных журналах.
Сотрудничество кафедры и Ин-
ститута положительно влияет на ка-
чество подготовки молодых специа-
листов и усовершенствование прак-
тических врачей по конкретным раз-
делам травматологии и ортопедии.
Широко привлекаются к преподава-
нию ведущие специалисты института
им. Р.Р.Вредена — чл.-корр. РАМН
проф. Н.В.Корнилов, проф. Г.И.Жа-
122
УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ВРАЧЕЙ-СПЕЦИАЛИСТОВ
бин, проф. И.А.Кузнецов, д-ра мед.
наук Д.В.Ненашев, Н.Н.Корнилов,
канд. мед. наук А.И.Попов.
Сотрудники кафедры ежегодно
проводят 8—10 циклов, в том числе
3 — сертификационных, на каждом
из которых проходят усовершенство-
вание до 30 врачей. Сертификат,
выданный СПбМАПО, дает право
работать специалистом травматоло-
гом-ортопедом.
Сотрудники кафедры системати-
чески проводят циклы усовершенст-
вования для преподавателей меди-
цинских институтов, институтов усо-
вершенствования врачей и сотрудни-
ков научно-исследовательских инсти-
тутов.
Детская ортопедия и травматоло-
гия в нашей стране развивались
параллельно со взрослой. Ее офици-
альная история уходит в конец
XIX в., когда в С.-Петербурге был
открыт первый «Приют для детей-
калек и паралитиков». Наряду с
социальной адаптацией детей с на-
рушениями опорно-двигательного
аппарата, в нем под руководством
Г.И.Турнера проводилась большая
работа и по их лечению. Опыт,
полученный в этом и других подоб-
ных заведениях в России (в Москве,
Харькове, Киеве), отчетливо показал,
что идеология детской ортопедии
существенно отличается от взрослой.
Это связано прежде всего с анато-
мофункциональными особенностями
детского возраста.
В 1932 г. на базе приюта по
инициативе Г.И.Турнера был развер-
нут научно-исследовательский дет-
ский ортопедический институт, од-
ной из задач которого стала подго-
товка кадров. В послевоенные годы
учебный курс для студентов по дет-
ской ортопедии и травматологии был
включен в работу кафедр детской
хирургии. Пионерами в этом были
выдающиеся детские хирурги
С.Д .Терновский, В.А.Штурм,
Г.А.Баиров, С.Я.Долецкий. В инсти-
тутах ортопедии и травматологии
стали создаваться самостоятельные
отделения детской ортопедии и трав-
матологии. Параллельно шло фор-
мирование амбулаторно-поликлини-
ческого звена для оказания помощи
детям с заболеваниями и травмами
опорно-двигательной системы. Пер-
вый специализированный детский
травматологический пункт был соз-
дан в С.-Петербурге по инициативе
и под руководством проф. Г.Я.Эп-
штейна. В результате детская орто-
педия и травматология стали выде-
ляться в отдельную дисциплину, что
потребовало специальной подготов-
ки и переподготовки врачей-специа-
листов.
Первые циклы усовершенствова-
ния врачей по детской ортопедии и
травматологии проводились на ка-
федрах взрослой ортопедии, травма-
тологии и реабилитации ГИДУВов
в Москве (заведующие кафедрой про-
фессора М.В.Волков, В.Л.Андриа-
нов, В.А.Моргун) и в Ленинграде
(заведующие кафедрой профессора
А.В.Воронцов, В.А.Неверов).
В начале 80-х годов XX в. были
открыты детские ортопедические
центры во многих городах России,
а также в Армении, Казахстане,
Таджикистане. Для обмена научно-
практическим опытом с 1980 г. на-
чато проведение научно-практиче-
ских конференций для детских орто-
педов и травматологов, которые до
сих пор играют огромную роль в
повышении квалификации врачей.
В 1986 г. организована первая са-
мостоятельная кафедра детской орто-
педии и травматологии в Ленинград-
ском ГИДУВе (ныне — СПбМАПО).
Кафедрой руководили известные дет-
ские ортопеды — В.Л .Андрианов,
С.В.Филатов, Ю.И.Поздникин, в на-
стоящее время — проф. А.Г.Баинду-
рашвили. Научно-практическими ба-
зами кафедры являются НИ ДОИ
им. Г.И.Турнера (хирургическая ор-
топедия), ДГБ им. Раухфуса (трав-
матология и сочетанная травма),
ДГБ № 1 (травматология, комбус-
123
ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ И ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
тиология, пластическая хирургия и
неонатальная ортопедия), ВЦДОТ
«Огонек» (консервативная ортопедия
и реабилитация).
Учебный процесс на кафедре про-
водится в полном соответствии с
государственной программой усовер-
шенствования специалистов. По
окончании обучения слушатели по-
лучают соответствующее удостовере-
ние о повышении квалификации, а
на сертификационных циклах — сер-
тификаты государственного образца.
Кафедра проводит и выездные цик-
лы, что позволяет большому числу
врачей самых разных регионов стра-
ны знакомиться с новейшими дости-
жениями в своей специальности. Все-
го за относительно короткую исто-
рию кафедры повышение квалифика-
ции на ней получили более 11 тыс.
врачей.
Наряду с учебным процессом
кафедра занимается научно-практи-
ческой деятельностью. Сотрудника-
ми кафедры защищены 5 докторских
и более 15 кандидатских диссерта-
ций, изданы 4 монографии. Основ-
ные направления в научной работе
кафедры — организация детской ор-
топедотравматологической помощи,
заболевания и повреждения позво-
ночного столба, тазобедренного и
других крупных суставов, ожоговая
болезнь, системные заболевания ске-
лета.
ОСОБЕННОСТИ
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ
ЭКСПЕРТИЗЫ ПРИ ТРАВМАХ
В законе «О социальной защите
инвалидов в Российской Федерации»
(1995) нашла отражение современная
концепция инвалидности, в которой
она рассматривается как «социальная
недостаточность вследствие наруше-
ния здоровья со стойким расстрой-
ством функции организма, приводя-
щая к ограничению жизнедеятельно-
сти и необходимости социальной
защиты». При этом нарушение спо-
собности к трудовой деятельности не
является самым значимым признаком
инвалидности, как это было принято
ранее.
Более тяжелым последствием по-
ражения органов движения является
инвалидность. Основные особенности
инвалидности при травмах и болезнях
костно-мышечной системы заключа-
ются в следующем: до 70% первичная
инвалидность устанавливается лицам
трудоспособного возраста, при этом
более 50% приходится на людей мо-
ложе 45 лет. Страдают чаще мужчи-
ны. У трети пострадавших социаль-
ной причиной инвалидности является
трудовое увечье, т. е. инвалидность
вызвана последствиями травм, полу-
ченных на производстве.
Частота инвалидности при трав-
мах определяется многими фактора-
ми: частотой и тяжестью травм,
демографической и социальной
структурой населения, развитием
промышленности и транспорта, ор-
ганизацией и качеством медицинской
помощи населению.
Инвалидизация работающих в
возрасте до 45 лет в большей степени
обусловлена тяжестью полученных
повреждений и качеством оказания
медицинской помощи.
Одной из актуальных медицин-
ских и социальных проблем являются
множественные и сочетанные трав-
мы, число которых в последние годы
имеет тенденцию к росту. Лечение
больных с множественными и соче-
танными травмами представляет зна-
чительные трудности, поэтому 25%
пострадавших становятся инвалида-
ми. Однако и некоторые изолирован-
ные повреждения опорно-двигатель-
ной системы также часто инвалиди-
зируют пострадавших. Например,
при переломах бедра или диафиза
костей голени инвалидами при пер-
вичном освидетельствовании призна-
ются 15—17% пострадавших.
Доля I группы инвалидности зна-
чительно больше при осложненных
124
ОСОБЕННОСТИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРИ ТРАВМАХ
переломах позвоночника, множест-
венных и сочетанных травмах, отры-
вах крупных сегментов конечностей.
II группу инвалидности чаще оп-
ределяют при переломах шейки и
диафиза бедренной кости, диафиза
костей голени и при повреждениях
голеностопного сустава, после ампу-
таций на уровне бедра и голени.
Тяжесть инвалидности у этого
контингента зависит и от вида трав-
матизма: 85,9% пострадали в резуль-
тате ДТП.
III группа преобладает у лиц с
повреждениями кисти, стопы, связок
суставов, сухожилий мышц и пери-
ферической нервной системы.
Инвалидизация пострадавших
обусловлена возникновением различ-
ных осложнений и последствий
травм. Чаще всего это нарушения
функции ЦНС или периферической
нервной системы (31,7%), несросшие-
ся переломы костей (21,3%) и ложные
суставы (8,8%), остеомиелиты
(10,8%), ампутационные культи
(10,5%), контрактуры (8,5%) и прочие
осложнения (8,4%).
Инвалидность от травм в ряде
случаев вызвана тяжестью поврежде-
ний. В других случаях она связана с
дефектами лечебно-диагностической
помощи пострадавшим. Типичными
являются следующие причины: де-
фекты диагностики отмечены у
15,6%, тактические ошибки — у
21,6%, ошибки консервативного ле-
чения — у 18,5%, оперативного — у
12,0% и физиофункционального ле-
чения— у 12,0%.
Наибольшую группу инвалидов
среди пострадавших от травм состав-
ляют больные с переломами костей —
67,9%. Из этого контингента боль-
ных, ставших инвалидами, 30% ле-
чились только консервативно. При
этом неправильно и неполно осуще-
ствлены 40% закрытых репозиций,
6,5% скелетных вытяжений, у 11,1%
допущены дефекты в иммобилизации
пораженных сегментов и конечностей
гипсовыми повязками. Значительное
число ошибок допускается при кон-
сервативном лечении околосустав-
ных переломов.
Наиболее распространенным ме-
тодом лечения больных, ставших
инвалидами, был оперативный (70%).
У них наиболее часто применялся
остеосинтез: чрескостный внеочаго-
вый с использованием компрессион-
но-дистракционных аппаратов раз-
личных модификаций (36,8%), внут-
рикостный (26,3%), пластинками
(13,2%), винтами (10,5%), спицами
(10,5%).
При остеосинтезе встречались
следующие погрешности: неправиль-
ный выбор фиксатора (7,9%), недос-
таточный объем остеосинтеза (5,3%),
неправильная техника остеосинтеза
(2,6%).
Таким образом, рассмотренные
лечебно-диагностические погрешно-
сти, допускаемые при оказании по-
мощи больным с травмами опорно-
двигательного аппарата, занимают
значительное место среди причин,
приводящих к инвалидизации по-
страдавших. Этому способствуют
также дефекты в лечении больных с
открытыми переломами, околосус-
тавными переломами и ошибки, до-
пускаемые при проведении остеосин-
теза. Устранение этих дефектов и
ошибок — один из путей профилак-
тики инвалидности от травм.
Важным звеном профилактики
инвалидности или тяжести ее явля-
ется возможность продолжительного
лечения пострадавшего с выдачей
листка временной нетрудоспособно-
сти. Например, определение II груп-
пы инвалидности вместо I или при-
знание больного ограниченно нетру-
доспособным вместо определения
ему II группы инвалидности, после
временной нетрудоспособности, так
как в период временной нетрудоспо-
собности при правильно составлен-
ном клинико-трудовом прогнозе
можно добиться проведения полно-
ценного комплекса лечебно-восста-
новительных мероприятий, которые
125
ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ И ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
могут предотвратить инвалидность
или уменьшить ее тяжесть. Это осо-
бенно стало возможным с началом
действия приказа М3 РФ № 206 и
постановления Фонда социального
страхования РФ № 21 от 19.10.1994 г.,
утвердивших инструкцию о порядке
выдачи документов, удостоверяющих
временную нетрудоспособность граж-
дан. Согласно инструкции, больного
с травмой костно-мышечной системы
при благоприятном клиническом про-
гнозе можно лечить с выдачей листка
временной нетрудоспособности без на-
правления на МСЭ до 12 мес. Про-
длевая лечение с выдачей листка
временной нетрудоспособности по ре-
шению КЭК, лечащие врачи в боль-
шинстве случаев в пределах 10—
12 мес добиваются выздоровления по-
страдавшего от травмы. Поэтому по-
сле 1995 г. в травматологических бю-
ро МСЭ отмечается резкое снижение
показателя продления лечения с вы-
дачей листка временной нетрудоспо-
собности. Вместе с тем увеличивается
число больных, направляемых через
4—6 мес после травмы на консульта-
цию на предмет выяснения необходи-
мости продления листка временной
нетрудоспособности. Это связано с
нежеланием длительно держать боль-
ных на листке временной нетрудоспо-
собности.
Особенностью работы травмато-
логических бюро МСЭ в настоящее
время является также необходимость
проводить экспертизу трудоспособ-
ности лиц в ранние сроки после
травмы, когда еще трудно опреде-
лить клинико-трудовой прогноз, ко-
торым приходится определять группу
инвалидности по социальному фак-
тору. К этим лицам относятся рабо-
тавшие на частных предприятиях, с
которыми не заключался официально
трудовой договор, что давало воз-
можность работодателю отказаться
от оплаты по больничному листу, а
пострадавшие оказывались без
средств к существованию, нуждаю-
щимися в социальной защите.
В настоящее время рано направ-
ляют на МСЭ и лиц пенсионного
возраста, даже при благоприятном
клинико-трудовом прогнозе.
Снижение общего числа освиде-
тельствуемых в бюро МСЭ с боль-
ничным листом связано с безработи-
цей, а также с тем, что на частных
предприятиях очень часто работают
без оформления трудового договора.
Особенностью МСЭ больных с
поражениями костно-мышечной сис-
темы является то, что в результате
травмы или ее последствий у постра-
давших могут образоваться дефекты
и деформации конечностей. Под де-
фектом или деформацией понимают
невосстанавливаемые изменения ана-
томического строения и функции
органа, вызывающие значительные
затруднения самообслуживания в бы-
ту и нарушающие трудоспособность
больного практически во всех видах
профессиональной деятельности [Ко-
синская Н.С., 1961]. Больные с таки-
ми сформировавшимися невосстано-
вимыми изменениями нуждаются в
социальной защите, их часто направ-
ляют в бюро МСЭ для установления
группы инвалидности в ближайшие
месяцы после травмы. Если при этом
четко прослеживается неэффектив-
ность реабилитационных мероприя-
тий, то им может быть определена
группа инвалидности без срока пе-
реосвидетельствования. Это относит-
ся прежде всего к большинству боль-
ных после ампутации конечности по
завершении протезирования.
Когда реабилитационный потен-
циал не исчерпан, больной нуждается
в медицинской и других видах реа-
билитации и они продолжаются,
группу инвалидности определяют со
сроком переосвидетельствования.
Однако при невозможности устране-
ния или уменьшения социальной не-
достаточности инвалида вследствие
длительного ограничения его жизне-
деятельности (при сроках наблюде-
ния не менее 5 лет), вызванного
нарушением здоровья со стойкими
126
ОСОБЕННОСТИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРИ ТРАВМАХ
необратимыми морфологическими
изменениями и нарушениями функ-
ции костно-мышечной системы, при
неэффективности реабилитационных
мероприятий, приводящих к необхо-
димости долговременной (постоян-
ной) социальной защиты, группу
инвалидности устанавливают без
срока освидетельствования.
Сроки и тяжесть инвалидности от
травм в определенной степени обуслов-
лены социальными и профессиональ-
ными характеристиками пострадавших.
С точки зрения трудового прогно-
за, важное значение имеет уровень
образования. Среди инвалидов от
травм среднее образование имеют 50%,
среднее специальное — 31,8%, началь-
ное— 9,8%, высшее—8,4%. Так, на-
пример, у лиц молодого возраста (до
45 лет) условия труда не влияют на
группу инвалидности, но влияют на
длительность пребывания на инвалид-
ности. При этом свыше 3 лет имели
инвалидность 57,6% лиц смешанного
труда и 62,9% лиц физического труда.
В целом, травмы костно-мышеч-
ной системы являются большой со-
циальной проблемой не только из-за
их частоты, но и вследствие длитель-
ности ВУТ и тяжести инвалидности:
преобладают I и II группы, при этом
отмечается тенденция к увеличению
по сравнению с другими нозологи-
ческими формами числа инвалидов,
а при образовании неустранимых
анатомических дефектов или дефор-
маций, нарушающих опорно-двига-
тельную функцию, препятствующих
самообслуживанию в быту, передви-
жению и трудовой деятельности, по-
страдавшие от травм остаются инва-
лидами на протяжении всей жизни.
Вместе с тем, в отличие от
инвалидов с последствиями других
заболеваний, например сердечно-со-
судистых, онкологических, многие
инвалиды в результате повреждений
опорно-двигательного аппарата име-
ют более высокий коэффициент реа-
билитации, так как современные ме-
тоды лечения повреждений костно-
мышечной системы, хотя иногда и
спустя длительные сроки, приводят
к выздоровлению пострадавшего,
т. е. к восстановлению анатомии и
функции поврежденного органа,
и в результате — к ликвидации ог-
раничения его жизнедеятельности.
Освидетельствование больных и ин-
валидов с последствиями травм кост-
но-мышечной системы проводится в
общих бюро МСЭ. Но в больших
населенных пунктах создаются межрай-
онные специализированные травмато-
логические бюро МСЭ, которые имеют
в своем штате не менее двух травма-
тологов-экспертов, невропатолога-экс-
, перта, реабилитолога и социального
работника. Организация межрайонных
травматологических бюро МСЭ спо-
собствует эффективности экспертизы.
Клинико-функциональная диаг-
ностика базируется на традиционных
положениях клинической медицины
и МСЭ.
Диагноз определяют на основе
данных детального обследования ос-
видетельствуемого с использованием
клинических и лабораторных мето-
дов обследования, а также анализа
медицинских документов.
Обследование больных с последст-
виями травм костно-мышечной систе-
। мы в бюро МСЭ предусматривает, в
первую очередь, тщательное изучение
, состояния и степени нарушения опор-
: но-двигательной функции пораженно-
го отдела и всей системы в целом.
Это достигается благодаря примене-
нию комплекса клинического, рентге-
нологического, функционального и ла-
бораторного методов исследования.
Так как у больных с травмами
наиболее часто повреждаются кости
и суставы, необходимо, чтобы были
представлены рентгенограммы пора-
женного или пораженных сегментов
: в динамике и до времени освидетель-
ствования в бюро МСЭ. Снимки
должны быть выполнены в двух
проекциях, а для решения вопроса о
стадии консолидации при переломе
костей — без гипсовой повязки. В не-
127
ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАВМА ТОЛОГИЧЕСКОЙ И ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
которых случаях для более деталь-
ного выяснения степени поражения
кости или сустава оказываются нуж-
ными данные томографии, возможно
КТ или МРТ, и даже сцинтиграфии,
например для выявления степени
поражения и стадии асептического
некроза головки бедренной кости
после травмы или степени и стадии
консолидации при недостаточности
данных простой рентгенографии.
Для уточнения степени нарушения
опорно-двигательной функции позво-
ночника, верхних и нижних конечно-
стей могут быть полезными данные
электромиографии и биомеханических
исследований, такие как кинематиче-
ское изучение движений: гониометрия,
ихнография, подография. Эти данные
в расшифрованном виде с соответст-
вующими заключениями дают обычно
стационарные центры МСЭ.
В ряде случаев для уточнения
диагноза и экспертной оценки нару-
шения жизнедеятельности больного
с последствиями повреждений кост-
но-мышечной системы оказываются
нужными данные, которые объекти-
визируют состояние функции пери-
ферической гемодинамики. Для этого
используются данные реовазографии,
допплерографии, тепловидения и т. д.
Данные электрокардиографии,
флюорографии органов груди и кли-
нические, так же как и данные
общеклинических, а иногда и биохи-
мических методов исследования, не-
обходимы для полного представле-
ния о состоянии здоровья освиде-
тельствуемого.
КОНСОЛИДАЦИЯ
ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ
Возможности восстановления
функции пораженного отдела кост-
но-мышечной системы определяются
не только характером поражения, но
и биологическими особенностями по-
врежденных тканей. В связи с этим
при освидетельствовании больных с
последствиями травмы или болезни
костно-мышечной системы необходи-
мо учитывать особенности регенера-
ции костной ткани и факторы,
влияющие на этот процесс. К таким
факторам относятся характер повре-
ждения мягких и костных структур,
формирующих костную мозоль; свое-
временность и правильность репози-
ции отломков, надежность фиксации
отломков кости; своевременное и
адекватное использование функцио-
нальной нагрузки в процессе лечения;
точное определение сроков регенера-
ции для каждой кости после травмы
или после оперативного вмешатель-
ства на кости.
Определение стадии консолида-
ции на основании осмотра освиде-
тельствуемого и знакомства с рент-
генограммами, сделанными без гип-
совой повязки, имеет существенное
значение при первичном освидетель-
ствовании больного в бюро МСЭ,
поскольку медицинский прогноз в
подобных случаях зависит не от
степени функциональных рас-
стройств, а от анатомо-морфологи-
ческих изменений в травмированной
кости, т. е. от стадии регенерации.
Этот фактор является ведущим при
первичном освидетельствовании
больных. Поэтому хирургу- или трав-
матологу-эксперту важно понимать
процесс репаративной регенерации
травмированной кости, а также и
других тканей опорно-двигательного
аппарата.
Репаративная (восстановитель-
ная) регенерация наблюдается при
повреждении костной ткани и на-
правлена на восстановление анато-
мии и функции кости. Это сложный
процесс, выражающийся как в мест-
ных реактивных изменениях в облас-
ти перелома кости, так и в измене-
ниях во всем организме.
Для врача-эксперта большое зна-
чение имеет знание клинических ста-
дий срастания перелома. В практи-
ческой работе врачей бюро МСЭ
может использоваться следующая
128
ОСОБЕННОСТИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРИ ТРАВМАХ
классификация клинических стадий
формирования костной мозоли.
Клинические стадии-
I —первичное соединение отломков (с 1-го
до 3—7-го дня после травмы).
II — сращение отломков мягкой мозолью (от
7-го до 21-го дня после травмы)
Ша — начало образования костной мозоли
(от 3 до 6—8 нед).
1116 — образование неоформленной плотной
костной мозоли (от 6 нед до 7 мес).
IV — функциональная перестройка костной
мозоли (от 3 мес до 3 лет)
В I стадии непосредственно после
травмы в области перелома кости
происходит кровоизлияние с образо-
ванием гематомы и имбибиция кро-
вью окружающих тканей. Уже спустя
несколько минут поврежденные со-
суды тромбируются, а на месте ге-
матомы формируется фибриновый
сгусток, который соединяет костные
отломки и осколки. Одновременно
вследствие механического и вторич-
ного ишемического повреждения
в концах отломков кости и в при-
мыкающих к ним тканях происходят
альтеративные, дистрофические, нек-
робиотические и некротические из-
менения. Выделение «некрогормо-
нов» вследствие распада и аутолиза
элементов экстравазата и некротизи-
рованных тканей вызывает аутоим-
мунный ответ организма. В зоне пе-
релома с первых часов развивается
асептический воспалительный про-
цесс. Вместе с тем в участках, отда-
ленных от места перелома, уже в
первые дни начинается пролифера-
ция низкодифференцированных кам-
биальных сосудистых и соединитель-
нотканных клеток, мигрирующих в
сторону формирующейся гематомы
и к 3—7-му дню формирующих рых-
лую мезенхимальную ткань, богатую
сосудами и фибробластами. Именно
эта ткань обеспечивает первичное
соединение костных отломков.
I стадия консолидации характе-
ризуется всеми признаками перелома
кости: боль, деформация места пере-
лома, нарушение опорно-двигатель-
ной функции, подкожное и внутри-
тканное кровоизлияние, ведущее
к сглаженности контуров и увеличе-
нию объема поврежденного сегмента,
патологическая подвижность на мес-
те перелома, крепитация отломков
при смещении их по отношению друг
к другу.
На рентгенограммах четко про-
слеживается линия перелома, края
отломков гладкие, с резко очерчен-
ными контурами, концы отломков
нередко заострены, рентгенологиче-
ская структура и плотность костной
ткани в дистальных и проксимальных
отломках одинаковые.
Исходя из изложенного, понятно,
что только щадящая репозиция
и стабильная иммобилизация отлом-
ков могут обеспечить условия сохра-
нения основы для развития костной
мозоли в оптимальные сроки.
Для II стадии консолидации ха-
рактерны пролиферативные процес-
сы с формированием между отлом-
ками зрелой фиброзной ткани и
образованием в ее толще, особенно
вблизи концов отломков и осколков,
остеоидной ткани в виде балочек.
Клинически в сегменте с перело-
мом кости отмечаются уменьшение
боли, активное рассасывание под-
кожных кровоизлияний, уменьшение
отека и пастозности тканей с нарас-
танием их уплотнения вблизи пере-
лома. Уменьшается болезненность
при пальпации, подвижность отлом-
ков становится упругой и при этом
не отмечается костной крепитации.
Больной начинает владеть весом ко-
нечности без иммобилизации: при
переломах костей кисти, предплечья,
голени к 3—4-й неделе, при чрезвер-
тельном переломе бедренной кости
к 6-й. Именно в эти сроки производят
смену гипсовых повязок, укорочение
их (при переломах костей предплечья
в типичном месте, при переломах
лодыжек) или замену скелетного вы-
тяжения на гипсовую иммобилиза-
цию, при необходимости с коррек-
цией угловых деформаций. При этом
не происходит повреждения мяг-
9 Заказ №512
129
ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ И ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
котканной мозоли и самопроизволь-
ного смещения отломков.
Рентгенологически определяется
умеренный остеопороз в кости вбли-
зи перелома, более выраженный в
дистальном отломке. Щель перелома
может оказаться несколько более
расширенной, чем на исходных сним-
ках. Это объясняется гидролизом и
резорбцией некротизированной кост-
ной ткани на концах отломков.
Поэтому же очертания концов кост-
ных отломков рентгенологически
оказываются более сглаженными и
закругленными. В живых осколках
костей с сохраненным кровоснабже-
нием их также отмечаются явления
остеопороза, связанного с начавшей-
ся перестройкой структуры. Вблизи
концов отломков и осколков костей
спустя 3—4 нед со стороны периоста,
эндоста и непосредственно вблизи
костных осколков на рентгенограм-
мах иногда можно отметить облако-
видные разрастания без четких кон-
туров и рентгенологически чуть бо-
лее плотные, чем окружающие мяг-
кие ткани. Это — начало образова-
ния остеоидной ткани.
Ша стадия начала образования
костной мозоли характеризуется тем,
что формирующиеся в толще фиб-
розной ткани костные балки соеди-
няют отломки. Однако эти балки
имеют разную направленность, пред-
ставляют собой костную ткань, бо-
гатую остеобластами с низкой мине-
рализацией. Эта мозоль, окружая
концы костных отломков, заполняя
щель между ними и соединяя их
между собой, обеспечивает внутрен-
нюю иммобилизацию перелома. При
этом при недостаточном кровоснаб-
жении области перелома в структуре
образующейся мозоли может преоб-
ладать образование хрящевой ткани.
При неэффективной внешней иммо-
билизации костных отломков пери-
и параоссальная мозоль может быть
несколько гипертрофированной. Это
реакция организма, направленная на
создание внутренней иммобилиза-
ции, необходимой для формирования
полноценной костной мозоли.
Клинически Ша стадия характе-
ризуется уменьшением боли, большей
стабильностью в области перелома,
возможностью безболезненной дози-
рованной осевой нагрузки на трав-
мированный сегмент и на конечность
в целом, уменьшением отечности
ткани в дистальных частях и в
области перелома, уменьшением ок-
ружности сегмента, отсутствием бо-
лезненности при пальпации, но со-
хранением ее при боковых нагрузках
.и качательных движениях дистальной
части. При этом подвижность в
области перелома может не опреде-
ляться, но появление боли будет
свидетельствовать об отсутствии
прочного костного соединения от-
ломков.
На рентгенограммах, сделанных
без гипсовой повязки, определяется
недостаточной плотности эндосталь-
ная, периостальная, а иногда и па-
раоссальная мозоль недостаточной
плотности, заполняющая и щель ме-
жду отломками, которая уже не столь
отчетлива, как в предыдущей стадии.
Избыточная параоссальная костная
мозоль, а также просветление в ней,
как бы продолжающейся линии пе-
релома (зона Лоозера), свидетельст-
вует о недостаточной стабильности
отломков и о дегенеративных изме-
нениях во вновь образованной мозо-
ли, возникших вследствие ее пере-
грузки.
При Ша стадии возможны посте-
пенно нарастающие осевые нагрузки
на область перелома, которые будут
стимулировать формирование окон-
чательной костной мозоли. Однако
должны быть исключены боковые
нагрузки, качательные движения, ко-
торые могут привести к дегенератив-
ным изменениям в формирующейся,
но еще непрочной костной мозоли.
В этой стадии при сохранении
внешней иммобилизации можно на-
чинать и активизировать осевые на-
грузки, ориентируясь на субъектив-
но
ОСОБЕННОСТИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРИ ТРАВМАХ
ное восприятие больного: он не
должен испытывать выраженной бо-
ли при осевых нагрузках на конеч-
ность. Однако нельзя прекращать
внешнюю иммобилизацию конечно-
сти и начинать активные интенсив-
ные движения в смежных суставах.
Ригидность тканей последних может
оказаться более выраженной, чем
ригидность костного соединения от-
ломков, поэтому может наступить
травматизация незрелого костного
соединения, что приведет под влия-
нием постоянного даже небольшого
объема движений отломков к замед-
лению консолидации и даже форми-
рованию ложного сустава. Это нужно
учитывать как врачам-лечебникам,
так и врачам-экспертам.
Шб стадия консолидации харак-
теризуется образованием плотной ко-
стной мозоли. Происходит формиро-
вание костных балок между корко-
выми слоями отломков, которые име-
ют направление, более соответствую-
щее воздействию сил сжатия или
растяжения, действующих параллель-
но продольной оси кости. Таким
образом, происходит формирование
интермедиарной костной мозоли,
приводящей к истинному срастанию
костных отломков. Степень минера-
лизации вновь образованной костной
ткани приближается к таковой в
отломках кости.
Клинически отмечается уменьше-
ние отечности и инфильтрации мяг-
ких тканей в области перелома,
происходит уменьшение объема по-
врежденного сегмента опорно-двига-
тельного аппарата. Пострадавший
почти полностью или полностью
нагружает поврежденную конеч-
ность, при этом не испытывает боли
в области перелома, но отмечает
болезненные ощущения в области
тугоподвижных смежных суставов.
Осевые и боковые нагрузки на дис-
тальные отделы поврежденного сег-
мента не вызывают появления боли
в области перелома, отсутствует па-
тологическая подвижность.
Рентгенологически щель перело-
ма еще может прослеживаться, но
она уже заполнена уплотненной ко-
стной тканью. Наряду с костными
периостальными и эндостальными
элементами мозоли, прослеживается
и интермедиарная часть костной мо-
золи, соединяющая корковые слои
отломков. По рентгенологической
плотности интермедиарная мозоль
приближается к плотности компакт-
ной части кости.
Таким образом, в Шб стадии
происходит истинное костное сраста-
ние перелома, поэтому пострадавший
может свободно без дополнительной
иммобилизации нагружать повреж-
денный сегмент конечности и актив-
но заниматься ЛФК, направленной
на восстановление подвижности
в смежных суставах и восстановле-
ния объема и силы мышц конечности.
При достижении удовлетворитель-
ных показателей трофики и двига-
тельной функции поврежденной ко-
нечности, позволяющих ему длитель-
но пребывать на ногах, ходить по
лестнице, пользоваться обществен-
ным транспортом и, наконец, выпол-
нять основные трудовые обязанно-
сти, пострадавший может быть при-
знан трудоспособным. Полное ана-
томическое и функциональное вос-
становление поврежденной кости как
органа и конечности в целом насту-
пит в процессе характерной для по-
страдавшего бытовой и трудовой
деятельности.
По завершении Шб стадии, хотя
и происходит восстановление цело-
сти кости, процесс консолидации и
структурно-анатомического восста-
новления кости как органа еще ока-
зывается незавершенным. Заверше-
ние это происходит постепенно под
влиянием функциональных нагрузок
в IV клинической стадии функцио-
нальной перестройки костной мозо-
ли. Процесс этот продолжается мно-
гие месяцы.
Морфологически в компактной
части кости происходит созревание
131
ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ И ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
костной ткани и перестройка ее в
пластинчатую кость с формировани-
ем остеонов, в губчатой костной
ткани — с формированием костных
трабекул. Остеоны и трабекулы фор-
мируются по силовым нагрузкам,
характерным для кости как органа,
с соответствующей ей архитектони-
кой. Не выполняющие функцию на-
грузки элементы мозоли постепенно
подвергаются резорбции. Это выра-
жается рассасыванием избыточной
пара- и периостальной костной мо-
золи, рассасыванием эндостальной
мозоли и замещением их мягкоткан-
ными образованиями, например ре-
тикулярной тканью костномозговой
полости.
Клинически в IV стадии со вре-
менем сегмент конечности при отсут-
ствии выраженной деформации из-за
неправильно сросшегося перелома
приближается по форме, объему, со-
стоянию мягких тканей и самой
кости к сегменту неповрежденной
конечности.
Рентгенологически по остаточной
деформации можно определить место
перелома. При этом длительно может
оставаться несколько утолщенной
корковая пластинка кости, но рент-
геноморфологическая структура при-
ближается к характерной для данной
кости.
При адекватной физической на-
грузке у пострадавшего спустя 1—2
года после травмы ликвидируется
остеопороз, развивающийся как ре-
акция на травму, нарушение трофи-
ки, длительную иммобилизацию ко-
нечности и на отсутствие полноцен-
ной осевой нагрузки конечности.
В IV клинической стадии и по ее
завершении поврежденная конеч-
ность может переносить нагрузки,
которые были характерными для нее
до травмы.
Деление процесса консолидации
на стадии во времени несколько
условно, так как в каждой из них
присутствуют признаки и элементы
предыдущей и последующей, а также
для каждой кости каждого сегмента
опорно-двигательного аппарата ха-
рактерны свои оптимальные сроки
консолидации и, следовательно, сро-
ки развития морфологических фаз и
клинических стадий. Для всех пере-
ломов разных локализаций по сро-
кам ближе соответствуют I и II
стадии консолидации, а далее уже
более четко выявляется временное
различие. Например, при переломе
лучевой кости в дистальном метаэпи-
физе Ша стадия развивается в сроки
3—4 нед, а Шб стадия — в сроки
6—8 нед, при переломе мыщелков
бедренной кости Ша стадия развива-
ется к 6—8-й неделе, а Шб стадия —
к 12—16-й неделе.
Для консолидации перелома в
оптимальные сроки необходимо про-
извести щадящую репозицию в бли-
жайшие часы после травмы, обеспе-
чить любыми доступными, но жела-
тельно менее травматичными спосо-
бами иммобилизацию поврежденной
кости на весь срок до формирования
прочной костной мозоли (Шб ста-
дия), обеспечивая при этом раннее
восстановление гомеостаза, функцио-
нальные нагрузки давлением или
растяжением при восстановлении ме-
стной трофики с использованием
широкого арсенала ФТЛ непосред-
ственно на область перелома или на
сегменты контралатеральной конеч-
ности или на весь организм в целом.
При этом следует отметить, что
ускорения срастания перелома до-
биться нельзя, можно добиться толь-
ко срастания его в оптимальные
сроки, характерные для поврежден-
ного сегмента, так как процесс ре-
паративной регенерации тканей, в
том числе и костной, развивается по
естественным законам, обусловлен-
ным онтогенезом организма. От сте-
пени восстановления анатомических
структур костно-мышечной системы
зависят восстановление опорно-дви-
гательной функции и качество основ-
ных категорий жизнедеятельности
пострадавшего от травмы.
132
ОСОБЕННОСТИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРИ ТРАВМАХ
ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ
КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНОГО
ДИАГНОЗА ПРИ ТРАВМЕ
КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ
Клинический диагноз после трав-
мы костно-мышечной системы дол-
жен содержать анатомо-морфологи-
ческий и функциональный компонен-
ты. Основу диагноза составляет на-
звание болезни (травмы), которое
формулируют в соответствии с МКБ-
10, она включает в себя указания на
анатомический компонент диагноза,
основанный на клинико-рентгеноло-
гических данных, локализацию пере-
лома (топическая часть диагноза),
оценку стадии консолидации. Дата
травмы, указанная далее в диагнозе,
позволяет судить о времени, прошед-
шем с ее момента. Это важно, так
как для каждого вида и каждой
локализации перелома характерны
определенные средние сроки консо-
лидации.
Если имеются отдаленные послед-
ствия травмы, то в диагнозе указы-
вают только год, что поможет вра-
чу-эксперту ориентироваться в ста-
дии и состоянии механизмов компен-
сации нарушенных функций пора-
женного отдела и опорно-двигатель-
ного аппарата в целом.
В диагнозе необходимо также
перечислить виды применявшихся
оперативных вмешательств, их сроки
и характер, что нужно для оценки
правильности выбранной тактики ле-
чения, а также возможности судить,
во-первых, о степени травматичности
вмешательства (чем травматичнее
операция, тем больше данных о
возможности нарушения процесса
консолидации), во-вторых, о степени
репозиции и стабильности фиксации
отломков, что также влияет на ре-
паративную регенерацию в костной
ткани.
Важным компонентом диагноза у
больного с переломом костей явля-
ется указание на стадию консоли-
дации.
Примеры 1 Закрытый оскольчатый перелом
в средней трети обеих костей правой голени,
Ша стадия консолидации, после закрытого
чрескостного остеосинтеза по Илизарову oi
12 05 2002 г. с удовлетворительным сюянием
отломков
На основании данных диагноза, можно
прогнозировать завершение консолидации в оп-
тимальные сроки с последующим коротким
периодом функционального восстановительного
лечения.
2 Закрытый косопоперечный перелом пра-
вой бедренной кости на границе средней и
нижней третей от 12 05 2002 i после неэффек-
тивного интрамедуллярного осгсосинюза oi
17.06.2002 г с неполностью устраненным сме-
щением и недостаточной стабилизацией отлом-
ков, Ша стадия консолидации
Отмеченный в диагнозе неадекватный спо-
соб лечения при указанном виде перелома, не
обеспечивший полной репозиции и сыбилиза-
ции отломков, проведенный более чем через
месяц после травмы, дае1 основание для про-
гнозирования возможного замедления процесса
консолидации.
Приведенной схемы диагноза сле-
дует придерживаться при переломах,
процесс консолидации которых к
дню освидетельствования не достиг
Шб — IV стадии. В этих случаях
функциональная часть диагноза мо-
жет отсутствовать, так как опреде-
ление функции либо противопоказа-
но, потому что это может повредить
больному (возможность рефрактуры
при неадекватной нагрузке на повре-
жденный сегмент при слабо развитой
костной мозоли), либо данные о
функциональных возможностях мо-
гут оказаться недостоверными, на-
пример при наличии на конечности
аппарата Илизарова, при фиксации
интрамедуллярно расположенным
стержнем, пластиной и др. В этом
случае функция конечности может
быть в значительной мере сохранен-
ной, но после устранения конструк-
ций, обеспечивающих иммобилиза-
цию отломков, при не наступившем
сращении перелома, она может на-
рушиться.
Если у обследуемого имеют место
последствия перенесенной травмы,
которая была получена несколько
месяцев или 1—2 года назад, то,
помимо перечисленных выше компо-
нентов диагноза, в нем необходимо
отразить функцию конечности, а так-
/33
ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ И ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
же вид и степень компенсации, деге-
неративно-дистрофические измене-
ния в суставах и позвоночнике, их
вид и стадию.
Примеры 1. Последствия открытого пере-
лома обеих костей левой голени в средней трети
от 13 03 2002 г в виде фиброзного сустава
большеберцовой кости с выраженной компенса-
цией за счет малоберцовой кости без нарушения
опорно-двигательной функции нижних конечно-
стей
2. Последствия перелома средней трети
правой бедренной кости от 11 02 2002 г. и
последующего интрамедуллярного остеосинтеза
от 10.03.2002 г , извлечение стержня от
15.11.2002 г. в виде неартроза, деформирующего
артроза левого тазобедренного и коленного
суставов II стадии, остеохондроза дисков Li—н,
II стадии с выраженным нарушением статико-
динамической функции.
Формулирование диагноза по представлен-
ным выше схемам отражает динамику развития
патологического процесса, тактику и преемст-
венность в лечении, что позволяет прогнозиро-
вать сроки и степень восстановления анатомии
и функции, формирования механизмов и степени
компенсации утраченных в результате травмы
функций опорно-двигательного аппарата.
ПОНЯТИЕ О КОМПЕНСАЦИИ
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ
СИСТЕМЫ
Врачам-экспертам и врачам-реа-
билитологам бюро МСЭ важно об-
ращать внимание не только на вос-
становление анатомической целости,
но и на компенсацию нарушенных
функций сегмента, конечности или
опорно-двигательного аппарата в це-
лом, так как компенсация нарушен-
ных функций является одним из
путей реабилитации больных и ин-
валидов после травм костно-мышеч-
ной системы. Правильная оценка
компенсации позволяет подобрать
комплекс медицинских и социальных
мероприятий, которые будут способ-
ствовать реабилитации больного или
инвалида и предупреждению сниже-
ния или даже срыва компенсации и
утяжелению инвалидности.
Н.С.Косинская (1970) на основа-
нии клинико-рентгенологического
исследования, предложила классифи-
кацию основных показателей ком-
пенсации. В настоящее время при
МСЭ больных и инвалидов выявля-
ют вид, стадию и степень компенса-
ции анатомо-функциональных трав-
матических повреждений опорно-
двигательного аппарата и их послед-
ствий.
Различают естественные и искус-
ственные виды компенсации. К есте-
ственным видам компенсации отно-
сятся:
1) компенсация за счет другой
конечности;
2) компенсация за счет отдален-
.ных сегментов поврежденной конеч-
ности;
3) компенсация за счет соседних
суставов;
4) компенсация за счет парной
кости в сегменте;
5) компенсация за счет формиро-
вания фиброзно-костного блока по-
врежденного сегмента с неповреж-
денным (например, блок тела сло-
манного позвонка с неповрежденным
за счет формирования костно-фиб-
розной спайки в виде консолей под
передней продольной связкой этих
позвонков) и др.
К искусственным видам компен-
сации относятся:
1) компенсация за счет протеза,
ортеза в виде аппарата, тутора,
корсета и др., ортопедической обуви,
рабочих и других приспособлений,
облегчающих быт инвалида;
2) компенсация за счет эндопро-
тезов суставов и костей;
3) компенсация за счет транспо-
зиции сухожилий, мышц, формиро-
вания неартрозов, реконструктивных
операций на культях для улучшения
их функции (например, операция по
Крукенбергу на культе предплечья),
пересадка пальцев на верхних конеч-
ностях, удлинение конечностей и др.;
4) компенсация за счет средств
передвижения (кресло-коляска, вело-
коляска, автомашина с ручным
управлением и др.).
Понимая, какие виды компенса-
ции у больного и инвалида возмож-
/34
ОСОБЕННОСТИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРИ ТРАВМАХ
ны и необходимы, врач может по-
мочь в формировании и развитии
естественных видов компенсации и
организовать выполнение искусст-
венной компенсации, чем будет спо-
собствовать ранней частичной или
полной реабилитации больного и
инвалида с последствиями поврежде-
ний опорно-двигательной системы.
При выяснении состояния ком-
пенсации утраченных или нарушен-
ных функций следует обращать вни-
мание и на стадию естественной
компенсации. При этом может быть
определена одна из следующих ста-
дий:
1) стадия срочной компенсации;
2) переходная стадия от срочной
к долговременной компенсации;
3) стадия устойчивой долговре-
менной компенсации;
4) стадия функциональной недос-
таточности.
Стадия срочной компенсации на-
чинается с момента повреждения
опорно-двигательного аппарата до
начала включения основного меха-
низма компенсации, например когда
пострадавший замещает функцию по-
врежденной конечности действиями
контралатеральной конечности. Ста-
дия срочной компенсации может и
отсутствовать или быть несовершен-
ной, так, например, при скелетном
вытяжении поврежденной конечно-
сти пострадавший не может восполь-
зоваться в полной мере для переме-
щения другой нижней конечностью
и руками.
Подобное можно отметить и при
множественных переломах с повреж-
дением трех сегментов опорно-дви-
гательного аппарата и более.
Переходная стадия компенсации
начинается с начала развития основ-
ного механизма компенсации до пол-
ного формирования ее. Продолжи-
тельность ее зависит от степени
тяжести повреждения костно-мышеч-
ной системы, формирования ее ана-
томической целостности или необра-
тимого анатомического дефекта. При
недостаточности защитной компен-
саторной реакции организма она
может быть весьма продолжитель-
ной. Так, при изолированных пере-
ломах костей она может продолжать-
ся не менее 6 мес, а при множест-
венных переломах развитие ее еще
более продолжительное — до года
после травмы.
Стадия устойчивой долговремен-
ной компенсации начинается со вре-
мени формирования основного меха-
низма ее. В этой стадии большое
значение имеют и искусственные ви-
ды компенсации. Например, при по-
сттравматической культе голени ос-
новной механизм компенсации воз-
никает после протезирования и ос-
воения пострадавшим свободного пе-
ремещения с помощью протеза.
В стадии устойчивой долговремен-
ной компенсации происходит частич-
ная или полная реабилитация боль-
ного или инвалида. Продолжитель-
ность этой стадии зависит от пра-
вильности трудоустройства инвали-
да, от степени напряженности в
процессе труда основного и вспомо-
гательных механизмов компенсации.
При правильном трудоустройстве ос-
новной механизм компенсации будет
развиваться и крепнуть, а при непра-
вильном может развиться функцио-
нальная недостаточность, вплоть до
полного срыва компенсации.
Стадия функциональной недоста-
точности характеризуется срывом
компенсации или отсутствием ее.
Например, при экзартикуляции или
высокой ампутации обеих верхних
конечностей у пострадавшего может
длительно отмечаться стадия функ-
циональной недостаточности и он
постоянно будет нуждаться в посто-
ронней помощи и уходе.
Таким образом, стадия компен-
сации показывает развитие механиз-
мов компенсации во времени и по-
зволяет ориентироваться в потенци-
альных возможностях его.
В каждой стадии компенсации
следует выделять степень ее. Н.С.Ко-
135
ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ И ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
синская (1970) выделяет четыре сте-
пени компенсации:
I степень — полная компенсация;
II степень — компенсация на
пределе возможностей;
III степень — субкомпенсация;
IV степень — декомпенсация.
Полная компенсация с сохране-
нием резервных возможностей осу-
ществляется за счет основного меха-
низма без чрезмерного напряжения
его. Основным механизмом компен-
сации нарушений опорной функции
костно-суставного аппарата конечно-
стей является рабочая гипертрофия
диафизов тех костей, на которые
приходится повышенная нагрузка.
В результате функциональной на-
грузки корковый слой кости утолща-
ется и уплотняется. При этом при
полной компенсации с сохранением
резервных возможностей постоянно
сохраняется отчетливая функцио-
нальная дифференцировка кости
с закономерным преобладанием тол-
щины коркового слоя наиболее на-
гружаемой поверхности и костных
пластинок, располагающихся по ходу
так называемых силовых линий.
Так, например, при наличии лож-
ного сустава рабочей гипертрофии
подвергаются преимущественно диа-
физ длинных трубчатых костей. При
этом в зависимости от формы лож-
ного сустава гипертрофируется в
первую очередь пострадавшая кость
или другая парная кость в сегменте
конечности, целость которой сохра-
нена или восстановилась после быв-
шего перелома. Выраженность рабо-
чей гипертрофии при полной ком-
пенсации с сохранением резервных
возможностей незначительна.
Компенсация на пределе (относи-
тельно полная компенсация) харак-
теризуется значительным напряжени-
ем основного механизма с включе-
нием механизмов компенсации вто-
рой очереди, в виде рабочей гипер-
трофии резкой степени.
При субкомпенсации развивают-
ся деформации гипертрофированной
кости и соответствующих суставов и
в них начинают развиваться дегене-
ративно-дистрофические процессы,
одновременно включаются механиз-
мы компенсации третьей очереди.
Показателем срыва компенсации
является выраженное дегенеративно-
дистрофическое поражение, которое
развивается в отдаленных сегментах
костно-суставного аппарата и может
вызвать слом всей системы механиз-
мов компенсации. Последователь-
ность включения механизмов ком-
пенсации определяется характером
.последствий повреждений (ложные
суставы костей разной формы, раз-
личные деформации сросшихся кос-
тей, контрактура, анкилоз или раз-
болтанность травмированного суста-
ва и др.) и их локализацией.
Таким образом, с учетом вида,
стадии и степени компенсации при
последствиях травм опорно-двига-
тельного аппарата травматологи ле-
чебной сети, реабилитологи и экс-
перты бюро МСЭ могут предупреж-
дать развитие инвалидности или ее
утяжеление в процессе специализиро-
ванного первичного и восстанови-
тельного лечения, последующего ре-
комендуемого трудоустройства по-
страдавшего или инвалида с соблю-
дением доступных и исключением
противопоказанных видов труда.
ОСОБЕННОСТИ ОГРАНИЧЕНИЯ
ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ПОСТРАДАВШИХ ОТ ТРАВМ
КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ
Последствия травматических по-
вреждений опорно-двигательного ап-
парата могут привести к разным
нарушениям функций, ограничиваю-
щим жизнедеятельность больных.
Однако основным является наруше-
ние статико-динамических функций.
Нарушения функции характери-
зуются по тяжести различной степе-
нью выраженности. К ограничению
жизнедеятельности приводят послед-
136
ОСОБЕННОСТИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРИ ТРАВМАХ
ствия травм опорно-двигательного
аппарата с умеренно выраженными,
выраженными и значительно выра-
женными нарушениями функций, ко-
торые в основном обусловливают ог-
раничения:
— способности к самообслужива-
нию;
— способности к самостоятельно-
му передвижению;
— способности к трудовой дея-
тельности;
— способности к обучению.
При определении ограничения
способности к самообслуживанию
у лиц с последствиями травм опор-
но-двигательного аппарата принима-
ется во внимание то, что I степень
ограничения способности к самооб-
служиванию имеет место у лиц с
выраженными нарушениями статико-
динамических функций, которые при-
водят к затруднению самообслужи-
вания, более длительной затрате вре-
мени и использованию вспомогатель-
ных средств. К этому могут привес-
ти, например, ложный сустав в форме
дефекта большеберцовой кости в
стадии субкомпенсации, значительно
выраженная сгибательная контракту-
ра II—IV пальцев кисти, деформи-
рующий артроз III стадии крупных
суставов верхних или нижних конеч-
ностей и т. п.
II степень ограничения обуслов-
лена значительными нарушениями
статико-динамических функций, при
которых самообслуживание возмож-
но только с помощью вспомогатель-
ных средств и(или) при помощи
других лиц. Она может быть при
анкилозе крупных суставов конечно-
стей в функционально невыгодном
положении, при экзартикуляции в
плечевом суставе основной в функ-
циональном отношении конечности,
и др.
III степень ограничения обуслов-
лена неспособностью к самообслу-
живанию и полной зависимостью от
других лиц. Наблюдается она у боль-
ных с культями обеих верхних ко-
нечностей, с короткими культями
бедер, с культями верхней и нижней
конечности и др.
При определении способности к
самостоятельному передвижению
нужно помнить, что I степень харак-
теризуется трудностью в самостоя-
тельном передвижении, требующем
более длительной затраты времени,
дробности выполнения и сокращения
расстояния. Наблюдается у больных
с умеренно выраженными наруше-
ниями движений, например при по-
сттравматической клиновидной де-
формации II степени тела позвонка
с функциональной недостаточно-
стью позвоночника II степени, после
ампутаций на уровне поперечного
сустава предплюсны при порочном
положении культи стопы или культи
обеих стоп после ампутации на уров-
не предплюсне-плюсневых суставов,
при деформирующем артрозе II—III
стадии крупных суставов одной или
обеих нижних конечностей и т. п.
II степень имеет место у больных
с выраженными нарушениями функ-
ции, передвижение которых возмож-
но только при использовании вспо-
могательных средств или при частич-
ной помощи других лиц, например
анкилоз крупного сустава нижней
конечности в функционально невы-
годном положении, неоартроз бедра
или ложный сустав обеих костей
голени, анатомический дефект после
экзартикуляции в тазобедренном сус-
таве или короткая культя бедра,
которые затрудняют пользование
протезом, культи обеих голеней, де-
формация нижней конечности в виде
укорочения более чем на 7 см после
перелома кости и т. п.
III степень ограничения передви-
жения наблюдается у больных со
значительно выраженным нарушени-
ем функции, неспособных к само-
стоятельному передвижению и с пол-
ной зависимостью от других лиц,
например короткие культи обоих
бедер, двусторонний коксоартроз Ш
стадии, посттравматическая хрониче-
137
ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ И ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
ская венозная недостаточность III
степени с незаживающими язвами
и т. п.
В тесной взаимозависимости с
функциональными нарушениями,
приводящими к ограничению в са-
мообслуживании и передвижении, на-
ходятся ограничения способности к
трудовой деятельности. При I степе-
ни у лиц, перенесших травму опор-
но-двигательного аппарата, происхо-
дит снижение квалификации или
уменьшение объема трудовой дея-
тельности или они не могут выпол-
нять работу в своей профессии, на-
пример ложный сустав обеих костей
предплечья, большеберцовой кости
голени, посттравматический асепти-
ческий некроз головки бедренной
кости, свищевая или рецидивирую-
щая форма остеомиелита.
При II степени ограничения тру-
довой деятельности пострадавший
может трудиться только в специаль-
но созданных условиях, с использо-
ванием вспомогательных средств
и(или) специально оборудованного
рабочего места, при помощи посто-
ронних лиц. Например, при по-
сттравматическом асептическом нек-
розе головок обеих бедренных кос-
тей, при культях обоих бедер или
обеих голеней и т. п.
III степень ограничения обуслов-
лена наличием значительно выражен-
ных нарушений, приводящих к не-
возможности трудовой деятельности,
например при анкилозе крупных сус-
тавов верхних или нижних конечно-
стей в функционально невыгодном
положении, при отсутствии верхних
или верхних и нижних конечностей
и т. п.
У лиц с последствиями травма-
тических повреждений также могут
быть ограничения в способности к
обучению из-за неблагоприятных
анатомо-функциональных послед-
ствий.
I степень ограничения возникает
при умеренных нарушениях, позво-
ляющих обучаться в учебных заведе-
ниях общего типа при соблюдении
специального режима учебного про-
цесса и(или) с использованием вспо-
могательных средств, с помощью
других лиц (кроме обучающего пер-
сонала). Например, отсутствие всех
пальцев кисти руки, ложные суставы
верхних конечностей, укорочение
нижних конечностей на 7 см и более
и т. п.
II степень ограничения обуслов-
лена способностью к обучению толь-
ко в специальных заведениях или по
специальным программам в домаш-
них условиях. Например, отсутствие
верхних конечностей на любом уров-
не, анкилозы крупных суставов ниж-
них конечностей в порочном поло-
жении, хронический остеомиелит,
свищевая форма с обильным отде-
ляемым, требующим частых пере-
вязок.
III степень, при которой обучение
оказывается невозможным, у лиц,
перенесших травматическое повреж-
дение костно-мышечной системы
встречается крайне редко.
Нарушения других категорий
жизнедеятельности (способность
к ориентации, способность к обще-
нию и контролю за своим поведени-
ем) могут встречаться у пострадав-
ших с последствиями сочетанных
черепно-мозговых травм. Уточнение
степени этих нарушений — прерога-
тива психиатра-эксперта.
Наличие лишь одного из указан-
ных выше критериев нарушения жиз-
недеятельности не является условием,
обязательным для признания лица
инвалидом.
МСЭ осуществляют, исходя из
комплексной оценки состояния здо-
ровья и степени ограничения жизне-
деятельности на основании анализа
клинико-функциональных, социаль-
но-бытовых и профессионально-тру-
довых данных освидетельствуемого
лица с последствиями травмы кост-
но-мышечной системы.
При принятии решения после
завершения МСЭ пострадавшего
/38
ОСОБЕННОСТИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРИ ТРАВМАХ
с последствиями травмы костно-мы-
шечной системы можно рекомендо-
вать следующую схему обоснования
экспертного решения.
Имеющиеся патологические изменения ко-
стно-мышечной системы (опорно-двигательного
аппарата) с (нестойкими, стойкими).
— незначительно выраженными;
— умеренно выраженными;
— выраженными;
— значительно выраженными;
нарушениями динамической функции (при по-
ражениях верхних конечностей), статико-дина-
мической функции (опорно-двигательной функ-
ции при поражениях позвоночника, таза и
нижних конечностей), функции ходьбы и стояния
(при поражениях нижних конечностей), приво-
дящими к ограничению жизнедеятельности в
виде снижения ее основных критериев:
— способности к самообслуживанию (0 1 2 3),
— способности к самостоятельному пере-
движению (0 1 2 3);
— способности к трудовой деятельности (0 1
2 3);
— способности к обучению (0 1 2 3);
обусловливает социальную недостаточность и
нуждаемость в социальной защите и дает (не
дает) основание для определения группы инва-
лидности.
Актуальной задачей бюро МСЭ
является повышение трудовых воз-
можностей больных с поражением
костно-мышечной системы при уже
наступившей инвалидности. Учиты-
вая, что последствия травм опорно-
двигательного аппарата создают
меньше противопоказаний к труду
по сравнению с заболеваниями внут-
ренних органов и психики, многим
инвалидам не противопоказан доста-
точно широкий круг профессий ум-
ственного и физического труда с
учетом характера и степени наруше-
ния функции пораженной системы.
Одним из важных социальных меро-
приятий в этом направлении являет-
ся профессиональное переобучение.
В качестве мер, повышающих
трудовые возможности инвалида,
следует указать на такие, как орга-
низация рабочего места, протезиро-
вание (в том числе рабочими проте-
зами с приспособлениями), сокра-
щенный объем и произвольный темп
работы, использование вспомога-
тельной рабочей силы, снабжение
средствами специального транспорта
и др. При этом трудовая деятельность
инвалида может проходить как в
специально созданных, так и в обыч-
ных производственных условиях.
Одной из особенностей МСЭ лиц,
получивших производственную трав-
му, является определение ущерба, на-
несенного здоровью травмой или ее
последствиями. Степень утраты про-
фессиональной трудоспособности
в процентах определяют на основании
правил «Определение степени утраты
профессиональной трудоспособности
в результате несчастного случая и
профессионального заболевания», ут-
вержденных Правительством РФ в
октябре 2000 г. № 789, а также на
основании инструкции «Временные
критерии определения степени утраты
профессиональной трудоспособности
в процентах работникам в результате
несчастного случая на производстве и
профессионального заболевания», ут-
вержденной Постановлением МТСР
РФ в июле 2001 г. № 56, согласован-
ной с Минздравом и Фондом соци-
ального страхования РФ.
При экспертизе трудоспособно-
сти участников Отечественной вой-
ны, лиц, выполнявших интернацио-
нальный долг в республике Афгани-
стан или в локальных боевых кон-
фликтах на территории РФ, нередко
приходится рассматривать вопрос о
связи патологических процессов ко-
стно-мышечной системы с ранением,
полученным на фронте. При решении
этого и других вопросов причинной
связи инвалидности у бывших воен-
нослужащих следует пользоваться
приказами, положениями или инст-
рукциями, в которых рассматрива-
ются вопросы о порядке установле-
ния причинной связи инвалидности
вследствие военной травмы и забо-
левания, полученного в период во-
енной службы. Дети и лица моложе
18 лет с последствиями травмы ко-
стно-мышечной системы в виде вы-
раженных анатомо-функциональных
нарушений также могут быть направ-
лены в бюро МСЭ для определения
139
ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ И ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
инвалидности. Экспертиза проводит-
ся на основании приложения к по-
становлению МТиСР РФ и М3 РФ
от 29.01.1997 г. № 1/30 «Классифи-
кации и временные критерии, исполь-
зуемые при осуществлении медико-
социальной экспертизы».
При оценке трудоспособности
лиц старше 18 лет с поражением
костно-мышечной системы может оп-
ределяться причина инвалидности
«инвалидность с детства». Она уста-
навливается на основании выражен-
ных анатомо-функциональных изме-
нений, оставшихся после травмы или
заболевания, перенесенных в детстве.
При отсутствии об этом соответст-
вующих документов инвалидность
определяют на основании данных,
полученных при клинико-рентгено-
логическом обследовании больного.
Повышение качества экспертизы
лиц с последствиями травмы костно-
мышечной системы в общих и трав-
матологических бюро МСЭ обеспе-
чивается специальной подготовкой
врачей-экспертов, направленностью
работы бюро МСЭ на профилактику
первичной инвалидности и снижение
ее тяжести, контролем и изучением
труда инвалидов, конкретностью
трудовых рекомендаций, составлени-
ем конкретного и реалистичного ин-
дивидуального плана реабилитации
инвалида с квалифицированным оп-
ределением в каждом отдельном слу-
чае клинического и реабилитацион-
ного прогноза и обеспечением кон-
троля за адекватностью лечения, ис-
пользования современных методов
реабилитации больных.
МЕДИЦИНСКАЯ
ДОКУМЕНТАЦИЯ
Для упорядочения системы рабо-
ты травматолога-ортопеда в стацио-
наре и поликлинике определен набор
учетно-отчетных документов, опреде-
ляющих содержание и качество ме-
дицинской помощи, а также прово-
дить анализ основных показателей
работы. Наиболее важным первич-
ным документом является история
болезни — это традиционное наиме-
нование группы медицинских доку-
ментов, предназначенных для запи-
сей наблюдений за состоянием боль-
ного от момента получения травмы
или начала ортопедического заболе-
вания, всего периода оказания помо-
щи в лечебном учреждении до мо-
мента выписки, перевода или леталь-
ного исхода. В стационаре историей
болезни является «Медицинская кар-
та стационарного больного», в по-
ликлинике — «Индивидуальная кар-
та амбулаторного больного». Исто-
рию болезни заполняют на каждого
пациента, обратившегося в лечебное
учреждение за медицинской помо-
щью.
Оформление истории болезни
проводится по установленной форме
на специальном унифицированном
бланке, состоящем из титульного
листа (для анкетных данных) и вклад-
ных листов (для записей дневника и
результатов различных исследова-
ний). Записи в истории болезни
должны быть четкими, читаемыми(!).
Врач, чей почерк не поддается рас-
шифровке, не может быть и хорошим
специалистом, он не уважает ни себя,
ни коллег, ни больного. Недопусти-
мы небрежные записи, исправления,
записи «задним числом». История
болезни—это и юридический доку-
мент, содержание которого при кон-
фликтных ситуациях может иметь
для врача как оправдательный, так
и обвинительный характер. Компь-
ютеризация медицинских учреждений
существенно облегчила получение
информации о больном в основном
справочного характера, история бо-
лезни остается и всегда будет глав-
ным источником первичной инфор-
мации о больном.
История болезни является юри-
дическим документом, в котором
четко протоколируются все действия
медработников по оказанию больно-
140
МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
му диагностической и лечебной по-
мощи, своевременность, объем, обос-
нованность и правильность всех ле-
чебно-диагностических мероприятий.
Юридическое значение история бо-
лезни имеет в случаях смерти в
лечебных учреждениях от насильст-
венных воздействий (механические
травмы, отравления); при наличии
у пострадавшего повреждений с раз-
личной степенью их вреда здоровью;
при возбуждении уголовных дел про-
тив медработников по жалобам боль-
ных или их родственников о непра-
вильной диагностике или лечении
заболеваний или травм; в граждан-
ских делах о возмещении морального
и физического вреда, причиненного
здоровью (например, при производ-
ственных травмах, при дефектах ме-
дицинской помощи).
Судебно-медицинские эксперты,
выполняющие экспертизы по требо-
ваниям правоохранительных орга-
нов, постоянно связаны с необходи-
мостью изучения медицинской доку-
ментации, прежде всего историй бо-
лезни. УПК РФ предусматривает
обязательное проведение экспертиз
для установки причин смерти и ха-
рактера телесных повреждений, по-
этому во всех случаях насильствен-
ной (или подозрительной на насиль-
ственную) смерти людей в лечебных
учреждениях, как и при оказании
медицинской помощи лицам, полу-
чившим смертельные повреждения
(механические, химические и др.),
судебно-медицинские эксперты ана-
лизируют историю болезни для того,
чтобы получить информацию, необ-
ходимую для ответов на вопросы,
интересующие следствие. Ясно, что
чем полнее и объективнее врачебные
записи в истории болезни, тем легче
установить по ним то или иное
положение.
Прежде всего это касается меха-
нических повреждений, в основном
ран, внешний вид которых в процессе
хирургической обработки и с тече-
нием времени изменяется и может
значительно отличаться от первона-
чального. В таких случаях только с
учетом записей в истории болезни
и результатов изучения повреждений
на одежде потерпевшего можно оха-
рактеризовать орудие, которым это
повреждение было нанесено, и ре-
шать вопросы, связанные с опреде-
лением механизма травм.
При судебно-медицинской экс-
пертизе несмертельных повреждений
обязательно решают вопрос о степе-
ни тяжести вреда здоровью приме-
нительно к соответствующим статьям
УК РФ — тяжкий, средней тяжести,
легкий вред здоровью.
Одним из критериев тяжкого вре-
да здоровью является опасность его
для жизни.
Опасным для жизни вредом здоро-
вью могут быть как повреждения,
так и заболевания и патологические
состояния, вызванные одним или
несколькими повреждениями, факто-
рами внешней среды, которые в
момент причинения или при обыч-
ном своем течении заканчиваются
смертельным исходом или создают
реальную угрозу жизни.
Установление факта опасности
для жизни производит эксперт, как
правило, на основании подтверждаю-
щих диагноз записей в истории бо-
лезни о клинических проявлениях
травмы, о тяжести общего состояния
потерпевшего. Но нередко оказыва-
ется, что фигурирующий в истории
болезни диагноз, сам по себе свиде-
тельствующий об опасном для жизни
повреждении, не подтверждается
объективными данными и в связи с
этим вызывает сомнение в правиль-
ности.
Анкетные данные содержат важ-
ные сведения о больном (фамилия,
имя, отчество, возраст, пол, социаль-
ный статус, домашний адрес), о дате
и времени травмы и госпитализации,
о диагнозе направления и предвари-
тельном и окончательном клиниче-
ском диагнозе. При сборе анамнеза
необходимо выяснить причину и ме-
141
ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ И ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
ханизм травмы, при криминальном
характере ее сообщить по телефону в
органы ГУВД, о чем сделать отметку
в правом верхнем углу титульного
листа. Транспортные травмы, падения
с высоты, сдавления большим грузом
указывают на тяжелый характер трав-
мы, требующей немедленной реанима-
ционной помощи и интенсивной те-
рапии. Большое значение имеют све-
дения о перенесенных соматических
заболеваниях, операциях, переливани-
ях крови, о необычных реакциях на
проводившееся лечение, особенно
у лиц пожилого и старческого возрас-
та. Отсутствие или недооценка сведе-
ний о сопутствующих заболеваниях
(диабет, аллергия, сердечно-сосудистая
недостаточность и т. д.) может явиться
причиной тяжелых осложнений пред-
принятой интенсивной терапии.
Сведения о состоянии пострадав-
шего должны базироваться на субъ-
ективной оценке врача (цвет кожи,
реакция зрачков на свет, тургор
кожи, напряжение передней брюш-
ной стенки и т. д.) и объективных
данных инструментального исследо-
вания (величина артериального дав-
ления, частота пульса, дыхания, раз-
меры поврежденной конечности, ам-
плитуда движений в суставах, разме-
ры ран и т. д.). Ценную, часто
решающую для постановки диагноза
информацию дает рентгенологиче-
ское исследование, которое должно
быть проведено в обязательном по-
рядке всем пострадавшим с травмой
при подозрении на перелом костей.
В первые сутки поступления боль-
ного на отделение он должен быть
осмотрен заведующим отделением
совместно с лечащим врачом, о чем
должна быть обязательно сделана
подробная запись в истории болезни
с указанием диагноза, тактики, ха-
рактера и объема лечения, а также
о дополнительных методах исследо-
вания.
Окончательный клинический ди-
агноз должен быть поставлен в те-
чение первых 3 сут.
В первую неделю сведения о
состоянии больного должны регист-
рироваться в истории болезни еже-
дневно, а при тяжелом состоянии
пациента — чаще. При удовлетвори-
тельном состоянии больного и от-
сутствии каких-либо осложнений
дневниковые записи могут осущест-
вляться 2—3 раза в неделю, но
осмотр больного лечащим врачом
должен проводиться ежедневно^).
Состояние тяжело больных отража-
ют в дневниках ежедневно, а при
необходимости — несколько раз в
.сутки.
Оценка состояния больного имеет
большое значение. В медицинской
практике приняты три основные
оценки: удовлетворительное, средней
тяжести и тяжелое состояние. К этим
терминам нужно подходить очень
ответственно. Если состояние боль-
ного оценивается как тяжелое, то
оно должно подкрепляться объектив-
ными и лабораторными данными,
а также сопровождаться дополни-
тельными диагностическими и лечеб-
ными мерами.
О тактике и методах лечения
больной должен быть информирован
и дать на это свое согласие, что
в обязательном порядке фиксируется
в истории болезни и заверяется лич-
ной подписью больного (или его
родственников). Только при угро-
жающих жизни больного состояниях
решение об экстренных лечебных
мерах (чаще это экстренная опера-
ция) решение принимает консилиум
врачей (лечащий врач, заведующий
отделением, главный врач, ведущие
специалисты).
При показаниях к оперативному
лечению больной должен быть обя-
зательно обследован на гепатит,
ВИЧ-инфекцию, венерические болез-
ни, туберкулез. Эти данные необхо-
димы не только для коррекции ле-
чебной тактики для больного, но и
как предупреждение об угрозе зара-
жения для обслуживающего медпер-
сонала. Результаты всех лаборатор-
142
МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
ных исследований вклеивают в исто-
рию болезни в хронологическом по-
рядке.
Особое значение в истории болез-
ни придается информации об опера-
тивном вмешательстве. В предопера-
ционном эпикризе обосновываются
показания к операции, подробно опи-
сывается план операции, указываются
название конструкции (для остеосин-
теза, замены сустава и др., если их
предполагается использовать), ее сер-
тификат, изготовитель, лицензия на ее
использование. Отмечаются операци-
онный риск и возможные осложнения.
Обязательно в предоперационном эпи-
кризе должна быть запись больного
о согласии на операцию (с планом
операции) и его личная подпись. На-
кануне операции лечащий врач вносит
в операционный список фамилию и
инициалы больного, название опера-
ции, состав операционной бригады,
название (номер) отделения, очеред-
ность операции. Список подписывает
заведующий отделением, и его пере-
дают в операционную в строго опре-
деленное время.
Протокол операции должен быть
оформлен особенно тщательно, четко
обозначены дата и часы выполнения
операции, продолжительность вме-
шательства, состав операционной
бригады. В протоколе подробно из-
лагают ход операции согласно плану,
указанному в предоперационном эпи-
кризе. Все отклонения от плана
операции необходимо обосновывать.
Обязательно отмечают все техниче-
ские трудности, возникшие осложне-
ния, особенности патологического
процесса, анатомические особенно-
сти оперируемой области. Протокол
подписывают все члены операцион-
ной бригады с четким обозначением
их фамилий.
После протокола в истории бо-
лезни должна быть запись хирурга
с рекомендациями плана ведения по-
слеоперационного периода.
Запись об анестезиологическом
обеспечении операции в истории бо-
лезни делает анестезиолог. Накануне
операции анестезиолог обследует
больного, изучает данные лаборатор-
ных исследований и заключения спе-
циалистов, при необходимости на-
значает дополнительные исследова-
ния, обосновывает анестезиологиче-
ское пособие операции, назначает
премедикацию с указанием порядка
и времени ее проведения, указывает
время подачи больного в операци-
онную. Если по общему состоянию
больной не готов к предстоящей
операции, то анестезиолог может
рекомендовать перенести операцию
на время, необходимое для проведе-
ния определенной терапии для сни-
жения операционного риска. Решение
о выполнении операции по жизнен-
ным показаниям должно быть кол-
легиальным.
Проведение анестезиологических
мер при выполнении операции отме-
чают в анестезиологической карте,
где подробно регистрируют характер
гемодинамики, дыхания, температуру
тела больного, количество и время
введения лекарственных препаратов,
растворов, отмечают этапы опера-
ции. Анестезиологическую карту
вклеивают в историю болезни. Сум-
марные данные по проведению ане-
стезии анестезиолог записывает в ис-
торию болезни после протокола опе-
рации. В палате интенсивной тера-
пии отметки о состоянии больного
делают анестезиологи через каждые
3—6 ч, в зависимости от тяжести
состояния пациента. Отдельно ведут
лист назначений на каждый день.
Кроме записей анестезиолога,
ежедневно в истории болезни должна
быть запись лечащего врача о ха-
рактере операционной раны, перевяз-
ках, функциональных изменениях в
оперированной конечности (или дру-
гой части тела), особенно о началь-
ных признаках возможных осложне-
ний. Решение о переводе больного
в лечебное отделение принимают
коллегиально (анестезиолог, лечащий
врач, заведующие соответствующими
143
ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ И ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
отделениями) и записывают в исто-
рию болезни.
Особое внимание следует уделять
назначению наркотических средств.
В истории болезни обосновывают
показания к назначению наркотиче-
ских препаратов, их дозу, количество
введений в сутки, продолжительность
применения. Назначение должно
быть подписано лечащим или дежур-
ным врачом. Повышенные меры кон-
троля за использованием наркотиче-
ских средств вызваны ростом нарко-
мании, с одной стороны, и развити-
ем наркобизнеса — с другой, что мо-
жет расцениваться как национальная
катастрофа. Известны случаи возбу-
ждения судебных дел по обвинению
медработников, виновных в разви-
тии наркомании у больных, а также
в торговле наркотическими препара-
тами.
В историии болезни протоколи-
руют все действия медперсонала по
оказанию диагностической и лечеб-
ной помощи. В случае летального
исхода в истории болезни оформля-
ют посмертный эпикриз, где описы-
вают течение болезни и все лечебно-
диагностические мероприятия,ставят
подробный клинический диагноз,
указывают причину смерти. В случае
криминальной травмы о летальном
исходе посылают сообщение в орга-
ны ГУВД. Судебно-медицинское
вскрытие трупа выполняют в обяза-
тельном порядке, за исключением
редких случаев, когда родственники
умершего в письменном виде требу-
ют отменить патологоанатомическое
исследование, что обязательно согла-
суют с руководством лечебного уч-
реждения. В этом случае к лечебному
учреждению родственники не долж-
ны предъявлять никаких претензий.
Протокол вскрытия прилагают
к истории болезни, в нем обязатель-
но должно быть указано совпадение
или расхождение клинического и па-
тологоанатомического диагнозов.
История болезни является основным
документом при проведении клини-
ко-анатомических конференций и ле-
чебно-контрольных комиссий. Исто-
рия болезни хранится в архиве ле-
чебного учреждения в течение 25 лет.
История болезни может быть выдана
по запросу вышестоящих медицин-
ских органов, а также по запросу
судебных органов. Копия истории
болезни может быть выдана по пись-
менному требованию пациента, если
в этом не заинтересована третья сто-
рона.
Травматологические и ортопеди-
ческие отделения должны иметь ли-
цензию, определяющую их профиль,
объем специализированной деятель-
ности, категорию. Этот документ
способствует выполнению главной
задачи — улучшение качества меди-
цинской деятельности, оптимизация
расхода средств на лечение и обсле-
дование больных. Врачи не могут
выполнять операции, применять кон-
струкции и другие лечебные средст-
ва, которые не содержатся в прото-
коле сертификата, выданного отде-
лению при лицензировании. Права
граждан на получение медицинской
помощи регламентируются закона-
ми: «О защите прав потребителей»,
«Основы законодательства РФ об
охране здоровья граждан», «О меди-
цинском страховании граждан в РФ».
Важными документами являются
«Положение об отделении» и «Долж-
ностные обязанности сотрудников
отделения». Эти документы регла-
ментируют общую и специализиро-
ванную деятельность отделения
и деятельность каждого сотрудника.
При возникновении административ-
ных и судебных споров (между ад-
министрацией и врачами, врачами и
больными) эти документы могут
стать решающими в положительном
или отрицательном исходе.
В каждом отделении обязательно
ведут следующие журналы и книги
учета:
— журнал для учета выполнен-
ных операций («операционный жур-
нал»), в котором дублируют прото-
/44
МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
кол операции, записанный в истории
болезни, а также исход лечения (после
выписки больного из стационара);
— журнал учета поступивших в
отделение больных, где регистриру-
ют даты поступления и выписки,
фамилию, имя и отчество, домашний
адрес, диагноз;
— журнал учета осложнений с
анализом их причин;
— журнал учета летальных исхо-
дов;
— книга учета наркотических ле-
карственных средств;
— книга учета сильно действую-
щих лекарственных средств;
— книга учета дорогостоящих ле-
карственных средств;
— книга учета ядовитых лекарст-
венных средств
— книга учета «спирт этиловый
70%, 90%»;
— книга учета перевязочного ма-
териала.
Все страницы книги учета долж-
ны быть пронумерованы, прошнуро-
ваны, подписаны главным врачом,
заведующим отделением, старшей
медсестрой и заверены круглой пе-
чатью учреждения.
Характер ведения медицинской
документации отражает качество
оказания медицинской помощи в
отделении.
ОСОБЕННОСТИ ОФОРМЛЕНИЯ
ДОКУМЕНТАЦИИ
ПРИ ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ
ТРАВМЕ
Согласно Постановлению Прави-
тельства РФ от 11.03.1999 г. № 279
«Об утверждении Положения о рас-
следовании и учете несчастных слу-
чаев на производстве», расследование
причины производственной травмы
должно быть проведено службой по
технике безопасности промышленно-
го или сельскохозяйственного пред-
приятия в течение 3 сут. Дежурный
травматолог, принимающий постра-
давшего, в истории болезни отмечает
механизм травмы, число и час ее
возникновения (со слов больного или
его сопровождающих), проводит кли-
ническую и лабораторную диагно-
стику возможных интоксикаций (ал-
когольной, наркотической и др.).
По запросу работодателя или
председателя комиссии по расследо-
ванию несчастного случая на произ-
водстве клинико-экспертная комис-
сия (КЭК) ЛПУ, где осуществляется
лечение пострадавшего, в срок до
3 сут с момента поступления запроса
дает заключение о степени тяжести
производственной травмы. Это за-
ключение в обязательном порядке
должно быть отражено в выписном
эпикризе, независимо от характера
проведенного лечения.
Приказом М3 РФ от 17.08.1999 г.
№ 322 утверждена «Схема определе-
ния тяжести несчастных случаев на
производстве», которой должна ру-
ководствоваться КЭК. Выделяют две
категории тяжести: «тяжелые» и «лег-
кие». Признаками тяжелого несчаст-
ного случая на производстве явля-
ются:
1) характер полученных повреж-
дений и осложнений, связанных с
этими повреждениями, а также усу-
губление имеющихся и развитие хро-
нических заболеваний;
2) длительность расстройства здо-
ровья (временная утрата трудоспо-
собности 60 дней и более);
3) последствия полученного по-
вреждения (стойкая утрата трудоспо-
собности, инвалидность, утрата про-
фессиональной трудоспособности на
20% и более);
4) признаками тяжелого несчаст-
ного случая являются также повре-
ждения, угрожающие жизни постра-
давшего.
Степень утраты профессиональ-
ной трудоспособности определяет ко-
миссия медико-социальной эксперти-
зы (МСЭ). Заключение о степени
тяжести повреждений оформляет ле-
чащий врач по согласованию с заве-
10 Заказ № 512
145
ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ И ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
дующим отделением и председателем
КЭК, его заверяют круглой печатью
ЛПУ. Врачи скорой и неотложной
помощи заключений о тяжести по-
вреждений не дают.
ЮРИДИЧЕСКАЯ
ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ВРАЧА
ТРАВМАТОЛОГА-ОРТОПЕДА
Травматолог-ортопед, как и врач
любой другой специальности, должен
не только знать и выполнять свои
профессиональные обязанности, но и
иметь представление о той ответст-
венности, которую он несет за их
невыполнение или ненадлежащее вы-
полнение.
Еще до нашей эры свод законов
вавилонского царя Хаммурапи жест-
ко определял ответственность цели-
теля за причинение вреда больному:
... если врач производит кому-нибудь опе-
рацию медным ножом и причиняет ему смерть,
снимает кому-нибудь бельмо и лишает его глаза,
то должно отсечь ему руки.
Отсюда видно, что для возник-
новения ответственности должно су-
ществовать гражданское правонару-
шение: нанесение вреда личности, ее
здоровью, жизни, имуществу, совер-
шенное умышленно либо по неосто-
рожности. Состав правонарушения
может выражаться как действием, так
и бездействием медработника. За
правонарушение законом предусмат-
ривается дисциплинарная, граждан-
ско-правовая, административная и
уголовная ответственность.
В ТК РФ, введенном в действие
с 01.02.2002 г. в гл. 62 ст. 419 Виды
ответственности за нарушение трудо-
вого законодательства и иных норма-
тивных правовых актов, содержащих
нормы трудового права, записано:
Лица, виновные в нарушении трудового
законодательства и иных нормативных правовых
актов, содержащих нормы трудового нрава,
привлекаются к дисциплинарной ответственно-
сти в порядке, установленном настоящим Ко-
дексом, иными федеральными законами, а также
привлекаются к гражданско-правовой, админи-
стративной и уголовной ответственности в по-
рядке, установленном федеральными законами
Современная медицина требует
от травматолога-ортопеда твердого
знания правовых норм, регулирую-
щих медицинскую деятельность, уме-
ния ориентироваться в действующем
законодательстве и умения использо-
вать их в конкретных ситуациях.
Основным законом, имеющим выс-
шую юридическую силу и действующим
на всей территории РФ, является
Конституция РФ (от 12.12.1993 г.),
где записано: «Каждый имеет право
на охрану здоровья и медицинскую
помощь» (ст. 41).
Основным законом, обеспечивающим
правовую регламентацию всех видов про-
фессиональной медицинской деятельности
в РФ в новых условиях и соответст-
вующим международным нормам пра-
ва, является документ «Основы законо-
дательства РФ об охране здоровья гра-
ждан», принятый в 1993 г. (с измене-
ниями от 02.03.1998 г.).
Знание Основ законодательства
по охране здоровья населения, кото-
рое является обязательным квалифи-
кационным требованием для врачей
любой специальности, как и знание
профессиональных вопросов по про-
филактике, диагностике и лечению,
поможет травматологу-ортопеду не
допускать врачебных ошибок и про-
фессиональных преступлений, а так-
же конфликтов с пациентами.
В Основах конкретизированы и
развиты статьи Конституции РФ;
изложены основные принципы охра-
ны здоровья граждан, организации
разных систем здравоохранения, га-
рантии осуществления медико-соци-
альной помощи, права граждан и
отдельных групп населения в области
охраны здоровья. Кратко изложены
права медработника. Впервые зако-
нодательно закреплены право и по-
рядок занятия целительством и по-
рядок создания профессиональных
медицинских ассоциаций.
/46
ЮРИДИЧЕСКАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ВРАЧА ТРАВМАТОЛОГА-ОРТОПЕДА
В Основах впервые появилось
четкое законоположение о привлече-
нии медиков к ответственности в
случае профессиональных правона-
рушений, связанных с нанесением
ущерба здоровью и жизни граждан
и четко сформулированы права паци-
ента (ст. 30).
Права пациента. При обращении
за медицинской помощью пациент
имеет право:
— на уважительное и гуманное
отношение медицинского и обслужи-
вающего персонала;
— на выбор врача, в том числе
семейного и лечащего врача, с учетом
его согласия, а также выбор ЛПУ в
соответствии с договорами ОМС и
ДМС;
— на обследование, лечение и
содержание в условиях, соответст-
вующих санитарно-гигиеническим
требованиям;
— на проведение по его просьбе
консилиума и консультации других
специалистов;
— на облегчение боли, связанной
с заболеванием и(или) медицинским
вмешательством, доступными спосо-
бами и средствами.
Поэтому элементарная грубость,
проявление неуважения и негуманно-
го отношения со стороны травмато-
лога-ортопеда, а также причинение
пациенту физических страданий
вследствие отсутствия соответствую-
щих обезболивающих средств или
ненадлежащего выполнения обезбо-
ливания являются нарушением прав
пациента со всеми вытекающими
отсюда последствиями.
Пациент имеет право потребо-
вать компенсацию за причинение ему
морального вреда, т. е. нравствен-
ных или физических страданий.
В последние годы участились иски,
предъявляемые гражданами к меди-
цинским учреждениям и отдельным
врачам за причинение морального и
физического вреда, при этом компен-
сация морального вреда осуществля-
ется в денежной форме, размер ко-
торой определяется судом (ст. 1101
ГК РФ).
В соответствии со статьей 31
Основ — право граждан на информа-
цию о состоянии здоровья,— каждый
гражданин имеет право в доступной
для него форме получить информа-
цию о состоянии своего здоровья,
включая сведения о результатах об-
следования, наличии заболевания,
его диагнозе и прогнозе, методах
лечения, связанном с ними риске,
возможных вариантах медицинского
вмешательства, их последствиях и
результатах проведенного лечения.
Пациент также имеет право на:
— выбор лиц, которым может
быть передана информация о состоя-
нии его здоровья; допуск к нему
адвоката или иного законного пред-
ставителя для защиты его прав;
допуск к нему священнослужителя.
Информация о состоянии здоро-
вья не может быть предоставлена
гражданину против его воли.
Гражданин имеет право непосред-
ственно знакомиться с медицинской
документацией, отражающей состоя-
ние его здоровья; имеет право полу-
чать копии медицинских документов,
если в них не затрагиваются интересы
третьей стороны, а также получать
консультации по ним у других спе-
циалистов.
Информация, содержащаяся в ме-
дицинских документах гражданина,
а также факт его обращения за ме-
дицинской помощью составляют вра-
чебную тайну (ст. 61 Основ). В соот-
ветствии с этой статьей не допуска-
ется разглашение сведений, состав-
ляющих врачебную тайну, лицами,
которым они стали известны при
обучении, исполнении профессио-
нальных, служебных и иных обязан-
ностей.
С согласия гражданина или его
законного представителя допускается
передача сведений, составляющих
врачебную тайну, другим гражданам,
в том числе должностным лицам,
в интересах обследования и лечения
/47
ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ И ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
пациента, для проведения научных
исследований, публикаций в научной
литературе, использования этих све-
дений в учебном процессе и в иных
целях.
Предоставление сведений, состав-
ляющих врачебную тайну, без согла-
сия гражданина или его законного
представителя допускается лишь
в пяти случаях:
1) для обследования и лечения
гражданина, не способного из-за сво-
его состояния выразить свою волю;
2) при угрозе распространения
инфекционных заболеваний, массо-
вых отравлений и поражений;
3) по запросу органов дознания
и следствия, прокурора и суда в свя-
зи с проведением расследования или
судебным разбирательством;
4) в случае оказания помощи
несовершеннолетнему в возрасте до
15 лет для информирования его ро-
дителей или законных представите-
лей;
5) при наличии оснований, по-
зволяющих полагать, что вред здо-
ровью гражданина причинен в ре-
зультате противоправных действий.
Лица, которым в установленном
законом порядке переданы сведения,
составляющие врачебную тайну, на-
равне с медработниками с учетом
причиненного гражданину ущерба
несут за разглашение врачебной тай-
ны дисциплинарную, административ-
ную и уголовную ответственность
в соответствии с законодательством
РФ, республик в составе РФ.
Пациент имеет право на инфор-
мированное добровольное согласие на
медицинское вмешательство (ст. 32).
Информированное добровольное
согласие гражданина является необхо-
димым предварительным условием
любого медицинского вмешательства.
Для того чтобы получить согла-
сие пациента на проведение медицин-
ского вмешательства травматолог-
ортопед обязан провести беседу с
больным, дать полную информацию
о предстоящих манипуляциях: про-
ведении инвазивного исследования
и вмешательства, операции; возмож-
ности делать фотографии и видеоза-
писи, связанные с лечебным процес-
сом для использования их в научных
и образовательных целях, предупре-
дить пациента о возможных ослож-
нениях и их последствиях. Затем под-
робно описать в медицинской доку-
ментации предстоящие процедуры
(со сведениями о возможных ослож-
нениях) и получить от пациента
письменное согласие на их прове-
дение.
Если состояние гражданина не
позволяет ему выразить свою волю,
а медицинское вмешательство не мо-
жет быть отложено, то вопрос о его
проведении в интересах гражданина
решает консилиум, а при невозмож-
ности собрать консилиум — непо-
средственно лечащий (дежурный)
врач с последующим уведомлением
должностных лиц ЛПУ.
Согласие на медицинское вмеша-
тельство в отношении лиц, не дос-
тигших возраста 15 лет, и граждан,
признанных в установленном зако-
ном порядке недееспособными, дают
их законные представители. При от-
сутствии законных представителей
решение о медицинском вмешатель-
стве принимает консилиум, при не-
возможности созыва консилиума —
лечащий (дежурный) врач.
Во всех случаях, когда единолич-
ное решение принимает лечащий (де-
журный) врач, он обязан поставить
в известность должностных лиц ме-
дицинского учреждения и законных
представителей пациента.
Гражданин или его законный
представитель имеет право отказать-
ся от медицинского вмешательства
или потребовать его прекращения —
это право на отказ от медицинского
вмешательства (ст. 33 Основ).
При отказе от медицинского вме-
шательства гражданину или его закон-
ному представителю в доступной для
него форме должны быть разъяснены
возможные последствия этого.
148
ЮРИДИЧЕСКАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ВРАЧА ТРАВМАТОЛОГА-ОРТОПЕДА
Отказ от медицинского вмешатель-
ства с указанием возможных последст-
вий необходимо оформить записью в
медицинской документации и закре-
пить ее подписью гражданина либо его
законного представителя, а также под-
писью самого травматолога-ортопеда.
Исключением являются случаи,
предусмотренные ст. 34 Основ,—
оказание медицинской помощи без со-
гласия граждан.
Оказание медицинской помощи
без согласия граждан или их закон-
ных представителей допускается
в отношении лиц, страдающих забо-
леваниями, представляющими опас-
ность для окружающих, лиц, стра-
дающих тяжелыми психическими
расстройствами, или лиц, совершив-
ших общественно опасные деяния, на
основаниях и в порядке, установлен-
ных законодательством РФ. В таких
случаях предусматриваются следую-
щие виды медицинской помощи:
— медицинское освидетельство-
вание;
— госпитализация;
— наблюдение;
— изоляция.
Решение о проведении медицин-
ского освидетельствования и наблю-
дения граждан без их согласия или
согласия их законных представителей
принимает врач (консилиум), а ре-
шение о госпитализации граждан без
их согласия или согласия их закон-
ных представителей — суд.
Освидетельствование и госпита-
лизацию лиц, страдающих тяжелыми
психическими расстройствами, про-
водят без их согласия в порядке,
устанавливаемом Законом РФ «О
психиатрической помощи и гаранти-
ях прав граждан при ее оказании».
В отношении лиц, совершивших
общественно опасные деяния, могут
быть применены принудительные ме-
ры медицинского характера на осно-
ваниях и в порядке, установленных
законодательством РФ.
Правовые нормы взаимоотношений
пациента с коммерческой медицинской
организацией регулируются Законом РФ
«О защите прав потребителей»
Медико-социальная помощь граж-
данам. В разделе VIII Основ изложе-
ны гарантии осуществления медико-
социальной помощи гражданам.
Первичная медико-санитарная по-
мощь (ст. 38) является основным,
доступным и бесплатным для каждо-
го гражданина видом медицинского
обслуживания и включает в себя
лечение наиболее распространенных
болезней, а также травм, отравлений
и других неотложных состояний;
проведение санитарно-гигиениче-
ских, противоэпидемических и дру-
гих мероприятий, связанных с ока-
занием медико-санитарной помощи
гражданам по месту жительства.
Объем первичной медико-сани-
тарной помощи устанавливается ме-
стной администрацией в соответст-
вии с территориальными программа-
ми ОМС.
Финансирование первичной ме-
дико-санитарной помощи осуществ-
ляется за счет средств муниципаль-
ного бюджета, целевых фондов, пред-
назначенных для охраны здоровья
граждан, и иных источников, не за-
прещенных законодательством РФ.
Скорая медицинская помощь (ст. 39)
оказывается гражданам при состоя-
ниях, требующих срочного медицин-
ского вмешательства (при несчаст-
ных случаях, травмах, отравлениях
и других состояниях и заболевани-
ях), осуществляется безотлагательно
ЛПУ независимо от территориаль-
ной, ведомственной подчиненности и
формы собственности, медработни-
ками, а также лицами, обязанными
ее оказывать в виде первой помощи
по закону и по специальному пра-
вилу.
Скорая медицинская помощь гра-
жданам РФ и иным лицам, находя-
щимся на ее территории, оказывается
бесплатно за счет средств бюджетов
всех уровней.
При угрозе жизни гражданина
медработники имеют право исполь-
149
ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ И ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
зовать бесплатно любой имеющийся
вид транспорта для перевозки граж-
данина в ближайшее ЛПУ. В случае
отказа должностного лица или вла-
дельца транспортного средства вы-
полнить законное требование медра-
ботника о предоставлении транспор-
та для перевозки пострадавшего они
несут ответственность, установлен-
ную законодательством РФ.
Специализированная медицинская по-
мощь (ст. 40) оказывается гражданам
при заболеваниях, требующих специ-
альных методов диагностики, лече-
ния и использования сложных меди-
цинских технологий, причем врача-
ми-специалистами в ЛПУ, получив-
ших лицензию на указанный вид
деятельности.
Специализированная медицин-
ская помощь оказывается за счет
средств бюджетов всех уровней, це-
левых фондов, предназначенных для
охраны здоровья граждан, личных
средств граждан и других источни-
ков, не запрещенных законодатель-
ством РФ. Отдельные виды дорого-
стоящей специализированной меди-
цинской помощи, перечень которых
ежегодно определяется М3 РФ, фи-
нансируются за счет средств государ-
ственной системы здравоохранения.
Порядок применения новых методов
профилактики, диагностики, лечения,
лекарственных средств, иммунобиоло-
гических препаратов и дезинфекцион-
ных средств и проведение биомедицин-
ских исследований (ст. 43 Основ). В
практике здравоохранения использу-
ют методы профилактики, диагно-
стики, лечения, медицинские техно-
логии, лекарственные средства, им-
мунобиологические препараты и де-
зинфекционные средства, разрешен-
ные к применению в установленном
законом порядке.
Не разрешенные к применению,
но находящиеся на рассмотрении
в установленном порядке методы ди-
агностики, лечения и лекарственные
средства могут использоваться в ин-
тересах излечения пациента только
после получения его добровольного
письменного согласия.
Гражданин не может быть при-
нужден к участию в биомедицин-
ском исследовании. При получении
письменного согласия на биомеди-
цинское исследование гражданин
имеет право отказаться от участия
в исследовании на любой стадии.
Биомедицинские исследования с при-
влечением человека допускаются ис-
ключительно в учреждениях государ-
ственной или муниципальной систем
здравоохранения. При этом должны
соблюдаться следующие условия:
1) предварительные лабораторные
эксперименты (с положительным эф-
фектом, в том числе и на животных);
2) предоставление гражданину
информации о целях, методах, по-
бочных эффектах, возможном риске,
продолжительности и ожидаемых ре-
зультатах исследования;
3) письменное согласие гражда-
нина, который может отказаться от
исследования на любом этапе его
проведения.
Нарушение хотя бы одного из
этих условий преследуется по закону.
Пропаганда, в том числе средст-
вами массовой информации, методов
профилактики, диагностики, лечения
и лекарственных средств, не прошед-
ших проверочных испытаний в уста-
новленном законом порядке, запре-
щается. Нарушение указанной нормы
влечет за собой ответственность, ус-
тановленную законодательством РФ.
В Основах закреплено отношение
к эвтаназии (ст. 45), определению мо-
мента смерти (ст. 46). В ряде случаев
тяжело страдающие неизлечимые
больные обращаются с просьбой
ускорить наступление их смерти (эв-
таназия). Закон запрещает медперсо-
налу осуществление этой просьбы
как какими-либо действиями или
средствами, так и прекращением ис-
кусственных мер по поддержанию
жизни. Нарушение этого положения
влечет за собой уголовную ответст-
венность.
150
ЮРИДИЧЕСКАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ВРАЧА ТРАВМАТОЛОГА-ОРТОПЕДА
Отмечены права человека при про-
ведении трансплантации органов и тка-
ней (ст. 47 Основ).
Изъятие органов и(или) тканей
человека для трансплантации допус-
кается в соответствии с законода-
тельством Российской Федерации. Не
допускается принуждение к изъятию
органов и(или) тканей человека для
трансплантации.
Органы и(или) ткани человека не
могут быть предметом купли, про-
дажи и коммерческих сделок.
Лица, участвующие в указанных
коммерческих сделках, купле и прода-
же органов и(или) тканей человека
несут уголовную ответственность в со-
ответствии с законодательством РФ.
Статья 48 Основ — проведение па-
тологоанатомических вскрытий. По
религиозным или иным мотивам в
случае наличия письменного заявле-
ния членов семьи, близких родствен-
ников или законного представителя
умершего либо волеизъявления само-
го умершего, высказанного при его
жизни, патологоанатомическое
вскрытие при отсутствии подозрения
на насильственную смерть не произ-
водится, если иное не предусмотрено
законодательством РФ.
Медицинская экспертиза. В разделе
IX Основ даны основные положения
медицинской экспертизы.
Экспертиза временной нетрудоспо-
собности (ст. 49 Основ) производится
лечащими врачами государственной,
муниципальной и частной систем
здравоохранения, которые единолич-
но выдают гражданам листки нетру-
доспособности сроком до 30 дней.
Травматолог-ортопед при экспер-
тизе ВУТ определяет необходимость
и сроки временного или постоянного
перевода работника по состоянию
здоровья на другую работу, а также
принимает решение о направлении
гражданина в установленном порядке
на МСЭ.
При выдаче листка нетрудоспо-
собности травматолог-ортопед дол-
жен руководствоваться:
1) «Инструкцией о порядке вы-
дачи документов, удостоверяющих
временную нетрудоспособность гра-
ждан», утвержденной приказом
МЗМП РФ и постановлением Фонда
социального страхования РФ от
19.10.1994 г. № 206/21 (с изменения-
ми и дополнениями от 25.06.1995 г
№ 267/66);
2) приказом МЗМП РФ № 5 от
13.01.1995 г. «О мерах по совершен-
ствованию экспертизы временной не-
трудоспособности» и другими дейст-
вующими нормативными документа-
ми по экспертизе временной нетру-
доспособности.
За нарушение порядка выдачи ли-
стков нетрудоспособности травмато-
лог-ортопед несет дисциплинарную и
уголовную ответственность в соответ-
ствии с законодательством РФ.
Дисциплинарная ответствен-
ность, связанная с невыполнением
или недобросовестным исполнением
своих функциональных (должност-
ных) обязанностей по вопросам экс-
пертизы временной нетрудоспособ-
ности предусмотрена приказом
МЗМП РФ № 5.
К дисциплинарным взысканиям
могут привести:
— неправильная или необосно-
ванная выдача листка нетрудоспо-
собности;
— нарушение правил его оформ-
ления;
— нарушение порядка направле-
ния больных на МСЭ;
— некачественное оформление
первичной медицинской документа-
ции;
— неправильный учет и хранение
бланков листков нетрудоспособно-
сти;
— отказ в выдаче листка нетру-
доспособности пациенту при наличии
прямых медицинских показаний для
освобождении его от работы;
— выдача листка нетрудоспособ-
ности должностными лицами (руко-
водителем ЛПУ и его заместите-
лями).
/57
ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ И ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Право на выдачу листка нетру-
доспособности руководитель ЛПУ и
его заместители приобретают только
тогда, когда ведут амбулаторный
прием в качестве лечащего врача
(согласно внутриучрежденческому
приказу руководителя).
Дисциплинарные взыскания за
нарушения выдачи листка нетрудо-
способности налагаются работодате-
лем в соответствии со статьей 192
ТК РФ.
Уголовная ответственность преду-
смотрена статьями 285—293 УК РФ.
Порядок выдачи листка нетрудо-
способности (справки) при заболевани-
ях и травмах. Листок нетрудоспособ-
ности — это документ строгой отчет-
ности, выполняющий юридическую
и финансовую функцию, служит ос-
нованием:
— для освобождения от работы
в случае ВУТ;
— для начисления пособия по
временной нетрудоспособности.
Листок нетрудоспособности вы-
дает лечащий врач работающему
гражданину, на которого распро-
страняется обязательное социальное
страхование, при предъявлении им
документа, удостоверяющего его
личность. Основным документом,
удостоверяющим личность пациента,
при выдаче листка нетрудоспособно-
сти является паспорт. Представления
страхового медицинского полиса при
этом не требуется.
Гражданам, находящимся вне по-
стоянного места жительства, листок
нетрудоспособности выдается (про-
длевается) лечащим врачом, устано-
вившим факт нетрудоспособности, с
разрешения администрации ЛПУ, с
учетом дней, необходимых для про-
езда к месту жительства.
Листок нетрудоспособности не
выдается гражданам, не подлежащим
социальному страхованию:
— военнослужащим;
— сотрудникам ФСБ РФ, МВД
РФ, федеральных органов налоговой
полиции и таможенных органов РФ;
— лицам, работающим по граж-
данско-правовым договорам (подря-
да, поручения и т. д.);
— учащимся (в том числе после-
вузовского профессионального обра-
зования);
— лицам, находящимся под аре-
стом;
— неработающим гражданам
(кроме случаев, предусмотренных ин-
струкцией).
Листок нетрудоспособности не
выдается:
— на время проведения периоди-
.ческих медосмотров рабочих и слу-
жащих ряда профессий;
— обследования при призыве на
военную службу;
— трудоспособным лицам на пери-
од обследования и консультации и др.
В этих случаях выдается справка
произвольной или установленной
формы.
Не допускается выдача листка
нетрудоспособности за прошедшие
дни, когда больной еще не был
освидетельствован врачом, лишь
в исключительных случаях это воз-
можно по решению КЭК.
При оформлении листка нетрудо-
способности сведения о диагнозе
заболевания для соблюдения врачеб-
ной тайны вносят с согласия паци-
ента, а в случае его несогласия ука-
зывают только причину нетрудоспо-
собности (заболевание, травма или
иная причина).
При заболеваниях и травмах ле-
чащий врач выдает листок нетрудо-
способности единолично и единовре-
менно на срок до 10 календарных
дней и продлевает его единолично
на срок до 30 календарных дней с
учетом «Ориентировочных сроков
временной нетрудоспособности при
наиболее распространенных заболе-
ваниях и травмах (в соответствии с
МКБ-10)», утвержденных Фондом со-
циального страхования РФ и М3 РФ
от 18.08.2000 г.
При сроках временной нетрудо-
способности до 30 календарных дней
152
ЮРИДИЧЕСКАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ВРАЧА ТРАВМАТОЛОГА-ОРТОПЕДА
в листке нетрудоспособности доста-
точно подписи одного лечащего вра-
ча при каждом продолжении.
При сроках временной утраты
трудоспособности более 30 дней ре-
шение вопроса о дальнейшем лечении
и продлении листка нетрудоспособ-
ности осуществляет КЭК.
Длительность нетрудоспособно-
сти пациентов с травмами опорно-
двигательной системы зависит от
тяжести травмы, вида и локализации
повреждения, ее клинического тече-
ния, наличия осложнений, методов
лечения, степени выраженности
функциональных нарушений, а также
возраста, профессии и общего состоя-
ния пострадавшего.
Если в остром периоде травмы
вопросы экспертизы временной нетру-
доспособности решаются сравнитель-
но легко, то в дальнейшем, когда
у пострадавшего развиваются те или
иные изменения (контрактуры суста-
вов, нарушения кровообращения и
лимфотока, замедленная консолида-
ция отломков и др.), возникают труд-
ности в определении срока и вида
нетрудоспособности больного. Трав-
матолог-ортопед должен научиться
предвидеть предстоящие сроки ВУТ
пациента и составлять правильный
клинический и трудовой прогноз, ко-
торый может быть благоприятным,
неблагоприятным и сомнительным.
При благоприятном клиническом
и трудовом прогнозе, т. е. когда
имеется уверенность в том, что тру-
доспособность больного в ближай-
шее время восстановится и после
проведенного лечения он сможет вер-
нуться к своей прежней (или равно-
ценной) работе, листок нетрудоспо-
собности может быть продлен КЭК
до полного восстановления трудоспо-
собности пациента, но на срок не
более 10 мес, в отдельных случаях
(травмы, состояния после реконст-
руктивных операций, туберкулез) —
не более 12 мес, с периодичностью
продления не реже чем через каждые
30 дней.
При неблагоприятном клиниче-
ском и трудовом прогнозе, т. е. когда
у больного в результате травмы или
ее осложнений наступает полная или
частичная утрата трудоспособности,
работающие граждане, в том числе
инвалиды, должны быть направлены
на МСЭ в максимально короткие
сроки (не превышающие 4 мес вре-
менной нетрудоспособности).
При этом лечащие врачи амбу-
латорно-поликлинических и больнич-
ных учреждений должны проводить
с больным необходимую разъясни-
тельную работу о цели проведения
МСЭ и нуждаемости в длительном
восстановительном лечении больного
и в связи с этим о мерах социальной
защиты.
Учреждения МСЭ (бюро МСЭ)
не должны отказывать в освидетель-
ствовании лицам, имеющим непро-
должительный период временной не-
трудоспособности (даже до 1 —
2 мес), если при очевидном неблаго-
приятном клиническом и трудовом
прогнозе у них имеются ограничения
жизнедеятельности, вызывающие не-
обходимость социальной защиты
(Письмо Министерства труда и со-
циального развития РФ, М3 РФ и
ФСС РФ от 18.08.1999 г.).
При отказе больного от направ-
ления на освидетельствование в бю-
ро МСЭ в графах листка нетрудо-
способности «Нарушение режима» и
«Приступить к работе» записывают
«Отказ от освидетельствования в
бюро МСЭ» и листок нетрудоспо-
собности не продлевают со дня от-
каза.
М едико-социалъная экспертиза
(ст. 50 Основ). МСЭ устанавливает
причину и группу инвалидности, сте-
пень утраты трудоспособности гра-
ждан, определяет виды, объем и сро-
ки проведения их реабилитации
и меры социальной защиты, дает
рекомендации по трудоустройству
граждан. МСЭ производится учреж-
дениями МСЭ системы социальной
защиты населения.
/53
ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ И ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Рекомендации МСЭ по трудоуст-
ройству граждан обязательны для
администрации предприятий, учреж-
дений, организаций независимо от
формы собственности.
В 1995 г. был принят Федераль-
ный закон «О социальной защите
инвалидов в Российской Федерации»,
определивший государственную по-
литику в области социальной защиты
инвалидов, целью которой является
обеспечение инвалидам равных с
другими гражданами возможностей
в реализации гражданских, экономи-
ческих, политических и иных прав
и свобод в соответствии с общепри-
знанными принципами и нормами
международного права.
Травматологу-ортопеду следует
знать:
1) постановление правительства
РФ «о порядке признания граждан
инвалидами» № 965 от 13.08.1996 г.;
2) постановление Министерства
труда и социального развития РФ и
М3 РФ «Об утверждении классифи-
каций и временных критериев, ис-
пользуемых при осуществлении ме-
дико-социальной экспертизы» от
29.01.1997 г. № 1/30.
В соответствии с этими постанов-
лениями основанием для признания
гражданина инвалидом является со-
четание следующих трех факторов:
1) нарушение здоровья со стой-
ким расстройством функций организ-
ма, обусловленное заболеваниями,
последствиями травм или дефектами;
2) ограничение жизнедеятельно-
сти — полная или частичная утрата
лицом способности или возможности
осуществлять:
— самообслуживание;
— самостоятельно передвигаться;
— ориентироваться;
— общаться;
— контролировать свое поведение;
— обучаться или
— заниматься трудовой деятель-
ностью.
3) необходимость осуществления
мер социальной защиты.
Наличие лишь одного из указан-
ных факторов не является условием,
достаточным для признания лица
инвалидом.
Ответственность травматолога-ор-
топеда за причинение вреда здоровью.
Весь раздел XII Основ посвящен
ответственности за причинение вреда
здоровью граждан и возмещению
материального ущерба:
— основания возмещения вреда,
причиненного здоровью граждан
(ст. 66);
— возмещение затрат на оказание
.медицинской помощи гражданам, по-
терпевшим от противоправных дей-
ствий (ст. 67);
— ответственность медицинских
и фармацевтических работников за
нарушение прав граждан в области
охраны здоровья (ст. 68).
В случаях причинения вреда здо-
ровью граждан, а также в случае
нарушения прав граждан в области
охраны здоровья вследствие недоб-
росовестного выполнения травмато-
логом-ортопедом своих профессио-
нальных обязанностей виновные обя-
заны возместить потерпевшим ущерб
в объеме и порядке, установленных
законодательством РФ.
Возмещение ущерба не освобож-
дает травматолога-ортопеда от при-
влечения его к дисциплинарной, ад-
министративной или уголовной от-
ветственности.
Средства, затраченные на оказа-
ние медицинской помощи гражда-
нам, потерпевшим от противоправ-
ных действий, взыскиваются с пред-
приятий, учреждений, организаций,
ответственных за причиненный вред
здоровью граждан, в пользу учреж-
дений, понесших расходы.
Лица, совместно причинившие
вред здоровью граждан, несут соли-
дарную ответственность по возмеще-
нию ущерба.
При недобросовестном отноше-
нии к работе со стороны персонала
лечебно-профилактическое учрежде-
ние обязано возместить вред, причи-
154
ЮРИДИЧЕСКАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ВРАЧА ТРАВМАТОЛОГА-ОРТОПЕДА
ненный здоровью пациента своим
работником. После возмещения вре-
да пациенту ЛПУ имеет право об-
ратного требования к виновному ра-
ботнику.
Надо отметить, что все статьи
Основ об ответственности причине-
ния вреда здоровью граждан пере-
кликаются с другими законами, тесно
связаны с ГК РФ, гл. 59 — Обяза-
тельства вследствие причинения вреда
и УК РФ, раздел VII —Преступления
против личности — и раздел IX —
Преступления против общественной
безопасности и общественного порядка.
Согласно ст. 1064 ГК РФ, вред
(ущерб) причиненный личности, под-
лежит возмещению в полном объеме
лицом, причинившим вред.
Согласно ст. 1085 ГК РФ, при
причинении гражданину увечья или
повреждении его здоровья возмеще-
нию подлежит утраченный потерпев-
шим заработок (доход), который он
имел либо определенно мог иметь,
а также дополнительно понесенные
расходы, вызванные повреждением
здоровья, в том числе расходы на
лечение, приобретение лекарств, про-
тезирование, посторонний уход, са-
наторно-курортное лечение, приобре-
тение специальных транспортных
средств, подготовку к другой про-
фессии, если установлено, что потер-
певший нуждается в этих видах по-
мощи и ухода и не имеет права на
их бесплатное получение.
Имущественный вред (ущерб)
и моральный вред, который компен-
сируется, как было указано выше,
в денежной форме (ст. 1101 ГК РФ),
попадают под юрисдикцию граждан-
ского судопроизводства.
Уголовная ответственность мед-
работников наступает вследствие со-
вершения преступления против жизни
и здоровья (гл. 16 раздела VII УК РФ)
и совершения преступления против
государственной власти, интересов го-
сударственной службы и службы в
органах местного самоуправления
(гл. 30 раздела IX УК РФ).
Понятия «врач» и «преступ-
ность», казалось бы, несовместимы.
Однако они встречаются, хотя и
редко.
Служебный подлог (ст. 292 УК РФ)
— это внесение должностным лицом
в официальные документы заведомо
ложных сведений и исправлений, ис-
кажающих их действительное содер-
жание, совершенное из корыстной
или иной личной заинтересованно-
сти;
халатность (ст. 293 УК РФ) —
это неисполнение или ненадлежащее
исполнение должностным лицом сво-
их обязанностей вследствие недобро-
совестного или небрежного отноше-
ния к службе, если это повлекло за
собой существенное нарушение прав
и законных интересов граждан или
организаций,
наказываются штрафом в размере
до двухсот минимальных окладов
либо лишением свободы.
Халатность, повлекшая по неос-
торожности смерть человека или
иные тяжкие последствия, наказыва-
ется лишением свободы на срок до
пяти лет.
Законом также запрещено выпол-
нять хирургические операции (напри-
мер, по поводу огнестрельных или
ножевых ран) вне лечебного учреж-
дения («подпольно»). За криминаль-
но выполненную операцию травма-
толог-ортопед может быть осужден
на лишение свободы сроком до
12 лет.
Конечно же, никакие законы не
могут заменить совести врача, но,
как высказался один известный
юрист, и совесть не может заменить
юридические законы потому, что она
не у всех есть.
В ряде случаев претензии боль-
ных к врачам являются необоснован-
ными, и нередко сам медработник
нуждается в защите чести, достоин-
ства и деловой репутации. К сожа-
лению, права медработников, как
и их социальная защита, пока не
отражены в отдельных документах,
155
ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ И ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
в отличие от прав пациентов (Закон
РФ о защите прав потребителей).
В связи с этим травматологу-орто-
педу следует ознакомиться со стать-
ями 58 и 63 Основ законодательства
РФ об охране здоровья граждан.
Ст. 58—лечащий врач — это
врач, оказывающий медицинскую по-
мощь пациенту в период его наблю-
дения и лечения в амбулаторно-поли-
клиническом и больничном учрежде-
нии. Лечащий врач назначается по
выбору пациента или руководителя
ЛПУ (его подразделения). В случае
требования пациента о замене леча-
щего врача последний должен содей-
ствовать выбору другого врача. Ле-
чащий врач может отказаться по
согласованию с соответствующим
должностным лицом от наблюдения
и лечения пациента, если это не уг-
рожает жизни пациента и здоровью
окружающих, в случаях несоблюдения
пациентом предписаний или правил
внутреннего распорядка ЛПУ.
Ст. 63. Социальная и правовая защи-
та медицинских и фармацевтических
работников. Медицинские и фармацев-
тические работники имеют право на:
1) обеспечение условий их дея-
тельности в соответствии с требова-
ниями охраны труда;
2) работу по трудовому договору
(контракту), в том числе за рубежом;
3) защиту своей профессиональ-
ной чести и достоинства;
4) получение квалификационных
категорий в соответствии с достиг-
нутым уровнем теоретической
и практической подготовки;
5) совершенствование профессио-
нальных знаний;
6) переподготовку за счет средств
бюджетов всех уровней при невоз-
можности выполнять профессиональ-
ные обязанности по состоянию здо-
ровья, а также в случаях высвобож-
дения работников в связи с сокра-
щением численности или штата, ли-
квидации предприятия, учреждения
и организации;
7) страхование профессиональной
ошибки, в результате которой при-
чинен вред или ущерб здоровью
гражданина, не связанный с небреж-
ным или халатным выполнением ими
профессиональных обязанностей;
8) беспрепятственное или бесплат-
ное использование средств связи,
принадлежащих предприятиям, учре-
ждениям, организациям или гражда-
нам, а также любого имеющегося
вида транспорта для перевозки гра-
жданина в ближайшее ЛПУ в случа-
ях, угрожающих его жизни;
9) первоочередное получение жи-
лых помещений, установку телефона,
предоставление их детям мест в дет-
ских дошкольных и санаторно-ку-
рортных учреждениях, приобретение
на льготных условиях автотранспор-
та, используемого для выполнения
профессиональных обязанностей при
разъездном характере работы, иные
льготы, предусмотренные законода-
тельством РФ.
Глава 4
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ
И ОРТОПЕДИИ
КЛИНИЧЕСКОЕ
ОБСЛЕДОВАНИЕ ВЗРОСЛЫХ
Правильная и быстрая диагности-
ка— залог успешного лечения. Ори-
ентировочный диагноз определяют
по сведениям, которые сообщают на
месте происшествия очевидцы при
вызове «скорой помощи». Основой
для такого диагноза служат обстоя-
тельства травмы, общее состояние
пострадавшего и явные повреждения,
которые может установить неспециа-
лист.
Более точные сведения сообщают
работники ГАИ, милиции, медработ-
ники. Предварительный диагноз (до-
госпитальный) устанавливают врач
бригады «скорой помощи» и трав-
матолог поликлиники или травмато-
логического пункта. Главным в этом
диагнозе является определение опас-
ных для жизни повреждений или
повреждений, которые могут вызвать
смертельные осложнения. Целена-
правленный поиск таких поврежде-
ний составляет важный принцип ди-
агностики при острой травме.
Качество предварительного диаг-
ноза зависит от опыта и знаний
травматолога. От точности предва-
рительного диагноза, в свою оче-
редь, зависят тактика, направлен-
ность и объем помощи на догоспи-
тальном этапе.
Окончательный диагноз несложной
травмы (простого перелома лодыжек,
костей предплечья, кисти, стопы,
вывиха) устанавливают, как правило,
в травматологическом пункте при
первичном обращении на основании
клинического и рентгенологического
обследования.
Для окончательного диагноза слож-
ной травмы (переломы костей голени,
бедра, плеча, таза, позвоночника,
ЧМТ, политравмы) требуется уча-
стие в обследовании пострадавшего
нескольких специалистов: травмато-
лога-ортопеда, невропатолога, ней-
рохирурга, офтальмолога, рентгено-
лога и др.
Уточняют характер повреждений
с помощью современных методов
лучевой терапии — рентгенографии,
КТ, МРТ, ангиографии, радионук-
лидной диагностики; биомеханиче-
ских, электрофизиологических, био-
химических, иммунологических мето-
дов диагностики. Вспомогательными
диагностическими средствами явля-
ются ультрасонография, допплеро-
графия, термография, реовазография,
полярография и другие методы ис-
следования.
Общий вид больного, его двига-
тельная активность, психическое со-
стояние сразу же ориентируют врача
в отношении тяжести повреждения.
Выяснение механизма травмы и про-
должительности посттравматическо-
го периода определяет тактику об-
следования пострадавшего. При изо-
лированной нетяжелой травме врач
имеет возможность подробно озна-
комиться с анамнезом: как упал, как
157
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
лежал, что почувствовал, смог ли
самостоятельно встать и т. д. Хоро-
ший контакт с пострадавшим, кото-
рый четко высказывает свои жалобы,
значительно облегчает диагностику.
При тяжелой политравме, сопро-
вождающейся нарушением сознания
у пострадавшего, диагностическое
обследование осуществляют одновре-
менно с оказанием этапной помощи,
реанимацией и лечением. Несмотря
на многообразие сочетаний различ-
ных поражений, в клинической кар-
тине тяжелой политравмы можно
выделить несколько основных трав-
матических очагов, непосредственно
угрожающих жизни пострадавшего.
При множественных травмах од-
ной из основных причин травмати-
ческого шока является кровопотеря.
Если у пострадавшего не удается
быстро установить причину низкого
артериального давления, то следует
прежде всего думать о скрытом кро-
вотечении, источником которого ча-
ще всего являются повреждения се-
лезенки и печени (внутрибрюшное
кровотечение), переломы костей таза
(забрюшинное кровотечение), повре-
ждение межреберных артерий при
переломе ребер (внутриплевральное
кровотечение), переломы бедра и го-
лени (внутритканевое кровотечение).
У пострадавших с обширным раз-
мозжением мышц, с остро развиваю-
щейся инфекцией (газовая гангрена,
перитонит) угрожающая жизни гипо-
волемия может быть результатом
скапливания крови и потери плазмы
в области обширных воспалитель-
ных и токсических отеков.
Отягощающим фактором в разви-
тии тяжелого шока и терминальных
состояний является острая дыхательная
недостаточность. Выраженные рас-
стройства газообмена в легких возни-
кают при множественных переломах
ребер (особенно при образовании «ре-
берного клапана»), ушибах легких,
пневмо- и гемотораксе.
При повреждении головного мозга
для клинической картины характер-
ны длительные нарушения сознания,
дыхания, кровообращения. Общемоз-
говые симптомы проявляются в фор-
ме крайних отклонений от нормы:
тахикардии, брадикардии, артери-
альной гипер- или гипотензии (в свя-
зи с сопутствующей кровопотерей).
Особой пестротой клинических форм
характеризуются расстройства дыха-
ния: от полной остановки и грубых
нарушений ритма до центральной
гипер- и гиповентиляции с резким
увеличением или уменьшением ЧД.
Терминальные расстройства вентиля-
ции легких в тяжелых случаях свя-
заны либо с первичным разрушени-
ем ствола головного мозга, либо
с вторичным его сдавлением гемато-
мой или отеком. При гипервентиля-
ции центрального происхождения
быстро развивается гипокапния с ее
отрицательным влиянием на гемоди-
намику и обменные процессы. При
гиповентиляции возникают опасные
расстройства сердечной деятельности
(вплоть до асистолии) в связи с ги-
перкапнией и гипоксемией. Цен-
тральным расстройствам дыхания,
как правило, сопутствуют перифери-
ческие, связанные с нарушением про-
ходимости воздуховодных путей.
В 80% случаев тяжелой ЧМТ
непосредственной причиной гибели
пострадавших является асфиксия.
Наиболее тяжелые расстройства
функции аппарата внешнего дыхания
развиваются при сочетании ЧМТ с
множественными переломами ребер.
Длительная, более суток, утрата
сознания, арефлексия, отсутствие са-
мостоятельного дыхания, паралити-
ческое расширение зрачков, электри-
ческое «молчание» головного мозга
обычно свидетельствуют о необра-
тимых изменениях в клетках голов-
ного мозга, о «мозговой смерти».
Гибель головного мозга может быть
обусловлена сдавлением его гемато-
мой или отеком. Признаки нарастаю-
щего внутричерепного давления: про-
грессивное ухудшение общего состоя-
ния пострадавшего, углубление моз-
/58
КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ВЗРОСЛЫХ
говой комы, расстройств дыхания
и гемодинамики, нарастание ригид-
ности мышц шеи и спины, увеличе-
ние ликворного давления. У постра-
давших в состоянии алкогольного
опьянения признаки ЧМТ могут не
укладываться в типичную клиниче-
скую картину. Однако объяснять
тяжесть состояния больных с полит-
равмой одним лишь алкогольным
опьянением (отравлением) — грубая
ошибка.
Ушибы сердца наиболее часто воз-
никают при ДТП и падениях с вы-
соты, обычно сочетаются с повреж-
дением грудной клетки, таза, конеч-
ностей, черепа. Клинически ушибы
сердца проявляются в виде синдрома
кардиогенной гипоциркуляции: боль
в области сердца, беспокойство,
страх, ощущение удушья, онемение
пальцев, слабость, спутанность соз-
нания, землисто-серый с синюшным
оттенком цвет кожи, влажность ко-
жи, холодный пот. Крупные вены
вздуты, периодически пульсируют,
возможно появление признаков отека
легких. Пульс слабого наполнения,
аритмия, выраженная тахикардия,
малое пульсовое давление, низкое
артериальное давление, высокое
ЦВД. Детальную информацию о на-
личии и характере поражения сердца
дает ЭКГ (признаки, характерные для
инфаркта миокарда).
У тяжело пострадавших с полит-
равмой всегда существует угроза вне-
запной остановки сердца. Она может
быть связана с рефлекторным фак-
тором (например, при рвоте, отсасы-
вании слизи из трахеи), с резким
ухудшением условий сердечной дея-
тельности (острая гиповолемия, ги-
поксемия, нарушения метаболизма),
с патологическими изменениями
миокарда (ушиб, истощение его энер-
гетических ресурсов). О прекраще-
нии кровообращения свидетельству-
ют потеря сознания, падение артери-
ального давления до нуля, исчезно-
вение пульсации сонных артерий,
отсутствие сердечных тонов, останов-
ка дыхания, максимальное расшире-
ние зрачков с исчезновением реак-
ции их на свет, арефлексия, появле-
ние фибрилляции сердечной мышцы
или асистолии на ЭКГ. Предвестни-
ком остановки сердца может быть
резкая смена выраженной тахикар-
дии на брадикардию, а также усиле-
ние бледности кожи и слизистых
оболочек («мертвенная» бледность).
При нетяжелой травме конечно-
стей осмотр начинают с области
повреждения. Осторожно освобожда-
ют ее от одежды и обуви; выявляют
деформации, гематомы, асимметрии
конечностей, вынужденное положе-
ние, нарушения функций, болевые
зоны, отслойку кожи, разрыв мышц,
сухожилий.
При расспросе пострадавшего не-
обходимо выяснить механизм и силу
травмы, положение пациента в мо-
мент травмы, была ли травма прямой
или непрямой. Выявление пострадав-
ших с определенным характером
и тяжестью травм имеет большое
практическое значение. Автомобиль-
ная травма, кататравма, баротравма
в настоящее время стали синонима-
ми тяжелых множественных повреж-
дений — политравмы. При этом ги-
бель пострадавших чаще связана
с асфиксией, острой кровопотерей,
острым угнетением функций жизнен-
но важных органов (головного мозга,
сердца).
Посистемное обследование постра-
давших проводят в определенном
порядке: голова, шея, грудь, живот,
таз, позвоночник, конечности. Ос-
новными приемами обследования
служат осмотр, пальпация, перкус-
сия, аускультация, определение ам-
плитуды движений в суставах, обзор-
ная и локальная рентгенография. Ос-
новные инструменты травматолога-
ортопеда при обследовании пациен-
тов — сантиметровая лента и угло-
мер. Сравнительное измерение длины
конечности (относительной, абсо-
лютной), осевых линий, окружностей,
амплитуды активных и пассивных
159
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
28. Схема сравнительных измерений по ко-
стным выступам.
движений в суставах необходимо
производить у всех больных.
В отличие от повреждений орто-
педические заболевания не имеют
четкой границы возникновения па-
тологических изменений. Болевой
синдром, вынуждающий пациента
обращаться к врачу, является, как
правило, поздним проявлением пато-
логического состояния. При сборе
анамнеза необходимо уточнить на-
следственные факторы, возможные
родовые травмы, перенесенные ин-
фекционные заболевания, получен-
ные в детстве, но забытые травмы.
В схему обследования входят так-
же определение морфофункциональ-
ных изменений при дозированных
нагрузках, анализ результатов лабо-
раторных исследований, хирургиче-
ские вмешательства (пункция, био-
псия).
При изучении жалоб больного
следует уточнить сроки и характер
начала заболевания, провоцирующие
факторы, особенности болевых ощу-
щений, обратить внимание на поло-
жение больного при ходьбе, сидении,
лежании, на состояние его психики
и поведение. При сборе анамнеза
важно выяснить перенесенные забо-
левания, травмы, аллергические ре-
акции, условия жизни и работы.
Умело собранный анамнез правильно
ориентирует врача в решении вопро-
сов диагностики, лечебной тактики,
объема вмешательств.
Тщательное и посистемное об-
следование помогает избежать мно-
гих диагностических ошибок. По
общему виду и положению больно-
го, выражению его лица, цвету кожи
можно оценить тяжесть общего со-
160
КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ВЗРОСЛЫХ
29. Ось нижней конечности.
а — норма; б, в — варусное и вальгусное искривления
стояния пациента и преимуществен-
ную локализацию патологического
очага. По типичной позе, характер-
ному положению конечности опыт-
ный врач может поставить диагноз
«с первого взгляда». Но это не ис-
ключает необходимости полноценно-
го обследования. Пассивное положе-
ние конечности может быть следст-
вием ушиба, перелома, пареза, пара-
лича. Вынужденное положение на-
блюдается при выраженном болевом
синдроме (щадящая установка) в об-
ласти позвоночника или конечно-
стей, при нарушениях подвижности
в суставах (вывих, контрактура), как
результат компенсации укорочения
конечности (перекос таза, сколиоз).
При осмотре выявляют наруше-
ния форм и очертаний конечностей
и частей тела. Нарушение оси сег-
мента конечности, угловая и ротаци-
онная деформация свидетельствуют
о переломе, нарушение оси всей ко-
нечности чаще связано с ортопеди-
ческими заболеваниями. Многие ор-
топедические заболевания получили
названия по типичным деформациям
скелета — косолапость, косорукость,
кривошея, плоскостопие, сколиоз, ки-
фоз и т. д.
Для сравнительных измерений
используют костные выступы на ко-
нечностях и туловище. На руке опо-
знавательными точками служат ак-
ромион, локтевой отросток, шило-
видные отростки локтевой и лучевой
костей. На нижней конечности —
верхняя передняя подвздошная ость,
большой вертел бедра, дистальные
концы мыщелков бедра, головка ма-
лоберцовой кости, латеральная и
медиальная лодыжки (рис. 28). На
туловище—мечевидный отросток,
углы лопаток, остистые отростки
позвонков.
Осью нижней конечности счита-
ется прямая линия, соединяющая
верхнюю переднюю подвздошную
ость и I палец стопы. При прямой
ноге медиальный край надколенника
расположен на этой оси, при валь-
гусном искривлении надколенник
смещен в медиальную от оси сторо-
ну, при варусном — в латеральную
(рис. 29).
Осью верхней конечности счита-
ется прямая линия, соединяющая
головку плечевой кости, головку мы-
щелка плечевой кости, головку луче-
вой и головку локтевой костЬ. При
вальгусной деформации головка лок-
тевой кости расположена латераль-
нее оси, при варусной — медиальнее
(рис. 30).
11 Заказ № 512
161
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
30. Ось верхней конечности.
а — норма; б, в — вальгусное и варусное искривления.
Длина нижней конечности изме-
ряется расстоянием от верхней пе-
редней подвздошной ости до меди-
альной лодыжки.
Длину бедра определяют от вер-
шины большого вертела до сустав-
ной щели коленного сустава, длину
голени — от суставной щели до ла-
теральной лодыжки.
Длину верхней конечности изме-
ряют от акромиона до шиловидного
отростка лучевой кости или конца
III пальца, длину плеча — от акро-
миона до локтевого отростка, длину
предплечья — от локтевого отростка
до шиловидного отростка локтевой
кости (рис. 31).
Укорочение конечности может
быть истинным (анатомическим —
при укорочении непосредственно
кости одного из сегментов), относи-
тельным (при вывихах), проекцион-
ным (при сгибательной контрактуре,
анкилозе), суммарным (функциональ-
ным — при ходьбе, стоянии, когда
все имеющиеся виды укорочения
складываются).
Измерение окружности сегментов
конечностей и суставов производят
строго на симметричных участках.
Повторные измерения выполняют
обязательно на том же уровне, ори-
ентирами служат костные выступы.
Амплитуду движений в суставах оп-
ределяют угломером. За исходное
положение принимают вертикальное
положение туловища и конечностей.
Бранши угломера устанавливают
вдоль оси сочленяющихся сегментов,
а ось совмещают с осью сустава
(рис. 32). Сгибание и разгибание
осуществляют в сагиттальной плос-
кости, отведение и приведение — во
фронтальной, ротационные движе-
ния — вокруг продольной оси.
В зависимости от характера на-
рушения подвижности в суставе раз-
личают:
1) анкилоз (полная неподвиж-
ность);
2) ригидность (возможны кача-
тельные движения);
3) контрактура — ограничение
подвижности при сгибании (разгиба-
162
КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ВЗРОСЛЫХ
31. Измерение длины нижней и верхней конеч-
ности.
а — относительная длина нижней конечности; б —
длина бедра; в — длина голени; г — относительная
длина верхней конечности, д — длина плеча; е —
длина предплечья.
тельная контрактура), при разгиба-
нии (сгибательная контрактура), при
отведении (приводящая контрак-
тура).
Анкилозы бывают истинные (ко-
стные) и ложные (фиброзные), что
уточняется по рентгенограмме. По
этиологии выделяют также различ-
ные виды контрактур: дерматоген-
ные, десмогенные, тендогенные, мио-
163
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
32. Измерение амплитуды движений в су-
ставах.
а — отведение плеча, б — сгибание в плечевом
суставе; в — сгибание в локтевом суставе, г —
сгибание-разгибание в лучезапястном суставе, д —
приведение-отведение кисти, е — отведение бедра,
ж — сгибание в тазобедренном и коленном суставах,
з — сгибание-разгибание в голеностопном суставе.
генные, артрогенные, неврогенные,
психогенные, смешанные.
При обследовании ортопедиче-
ского больного важную информацию
получают с помощью методик обри-
совки контуров, отпечатков, гипсо-
вых слепков, фоторегистрации, оп-
тической топографии (рис. 33).
Определение избыточной под-
вижности, необычной («патологи-
ческой») подвижности в области
суставов, на протяжении костного
сегмента конечности может иметь
решающее значение для диагно-
стики.
Жалобы пациента на боли, огра-
ничение или нарушение функции,
деформации, являющиеся ведущими
при повреждениях и заболеваниях
опорно-двигательной системы, уточ-
164
КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ВЗРОСЛЫХ
ТОРО Об 0 2000
F 02а10А03 F01
ЛАТЕРАЛЬНЫЙ АНАЛИЗ
Россия ,С-Петербург ,ПетродЬореа
ВЦДОиТ Огонек» УзденникоЬа М О
10/10/02
10 32 16
ОЬчинникоЬ Роман, И, 14 2, 07/14/88
Школа 241, класс 8
ДТУгл ,®
ПВУгл
Объем,мм
0 5
0 4
0 1
-0 о(
-о е
0 з
-0 7i
-0 51
-0 81
-5
КриЬ , 10/м
-0
-1
-0
-1
-1
-0
0
-0
-Г
Дуги латерального искриЬления'
Ур* ЛА® Р® ЛДмм Инб
1 Л-Г 53-63-77 -66-08-26-08
2 П-ГП 32-44-53 56 11 19 18
Общая ориентация
ФП ПлНо-ЛпЛ1-ТзНо-ТлЛ1 <0 9>
ГП ПлНо-ЛпП0-ТзНо-ТлНо <0 5>
СП ШеНо-КфНо-ТзНо-ТлНо <0 1> п
Положение лопаток
ГУ® СУ® Вмм Кмм Дмм
ЛеЬ 20.8 3 2 16 6 10 1 70 6
ПрЬ 21 6 7 7 21 1 15 4 64 1
Инд 01 21 08 13 -0 4
СрЗ ГМ0-СМ0-ВБ0-КНО-ДМ1 <0 9>
ИнА Г Но-СП1-ВНо-КП0-ДНо <0 7>
4 отд нар осан
Длина 588 4мм
Ширина 53 5>.
<0 7 1 0,0 5,0 4>
Осанка-0 Ф0-ГН-СН
ТОРО V6 0 2000
F 02а10А03 F01
ГОРИЗ 4СДГИТТАЛ АНАЛИЗ
Россия, С-Петербург, ПетродЬорец
ВЦДОиТ Огонек, УзденникоЬа М О
10/10/02
10 32 16
ДТУ® ПВУ® Обмм КрЬ
Макс 3 3 3.8 17 24
СКО. 10 09 05 0 7
ДТ Ду0-Пу0-ОбНо-КрНо <0 6>
Сагиттальные изгибы
Вмм УО® УВ® УП® ИВмм Ур£
Лордоз 19 7 2В 4 18 4 29 17 0 -15
Кифоз 24 9 37.1 17 4 30 20 7 21
Индекс 08 09 -0 2 01 06 01
СИ ЛКНо-ЛНо-ПНо-КНо <0 4>
33. Бланк с результатами оптической то-
пографии.
Гармоническая спина
165
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
няют на основании сведений полу-
ченных из данных анамнеза.
Анамнез жизни позволяет соста-
вить представление о личности боль-
ного и определить уровень общения
с ним для получения сведений об
условиях жизни и работы. При вро-
жденных болезнях семейный анамнез
дает сведения о возможной наслед-
ственной передаче (врожденный вы-
вих в тазобедренных суставах, косо-
лапость, сколиоз, артрогрипоз, гемо-
филия). Условия жизни и работы
позволяют судить о возможных эко-
логических (геохимических, токсиче-
ских и радиационных) воздействиях,
могущих оказывать первично-генети-
ческое или вторичное влияние на
организм и костно-мышечную систе-
му и способствовать возникновению
системного остеопороза, уровской
болезни, вибрационной болезни, ток-
сических артрозоартритов и других
патологических изменений.
Из анамнеза выясняют возраст, в
котором появились предъявляемые
жалобы, их выраженность и динами-
ку за прошедшее время. Диагноз,
установленный при первичном обра-
щении к врачам, проводившееся ле-
чение и его эффективность по воз-
можности должны быть подкреплены
документально (справки, выписки из
истории болезни, рентгенограммы,
данные лабораторных и инструмен-
тальных исследований).
Целенаправленный расспрос па-
циента позволяет уточнить локали-
зацию боли, ее распространенность,
зону возможной иррадиации, вы-
явить является ли она острой или
тупой, постоянной или приступооб-
разной (колющей, простреливающей,
сверлящей, грызущей), возникающей
спонтанно или провоцируемой на-
грузкой, позой или иным воздейст-
вием. Следует уточнить, какие мето-
ды применялись для уменьшения или
устранения болевых ощущений (са-
мостоятельно или по рекомендации
врачей), их эффективность, частоту
и продолжительность рецидивов, об-
стоятельства их возникновения и
связь со степенью нарушения функ-
ции.
При нарушении функции также
необходимо выяснить возраст и дав-
ность его возникновения, в чем вы-
ражались первоначальные проявле-
ния и в какой степени они ограни-
чивали пациента в быту и профес-
сионально. Установить, предшество-
вало ли нарушение функции возник-
новению деформации или развилось
позднее. Уточнить их динамику, про-
водившееся лечение и его эффектив-
ность.
Предположения об ортопедиче-
ских заболеваниях или повреждениях
костно-мышечной системы и их по-
следствия уточняют при обследова-
нии, сравнивая его результаты с
данными обследования симметрич-
ных частей тела или с показателями,
соответствующими представлениям
о норме.
Положение тела и взаимоотноше-
ние его частей уточняют, применяя
простейшие геометрические построе-
ния, позволяющие определить осевые
линии частей тела и взаиморасполо-
жение костных выступов.
У взрослого, нормально развито-
го здорового человека, стоящего
в свободной вертикальной позе, ось
туловища сзади проходит по линии,
соединяющей затылочный бугор
с межъягодичной складкой. Спереди
она определяется линией, соединяю-
щей яремную вырезку, верхушку ме-
чевидного отростка, пупочную ямку
и лобковый симфиз, проходящей
перпендикулярно линии, соединяю-
щей передние верхние подвздошные
ости через ее середину. Правая и
левая половины тела симметричны,
надплечья одинаковой длины, тре-
угольники талии, образованные бо-
ковыми поверхностями туловища,
поясничной области и внутренней
поверхностью верхних конечностей,
симметричны и имеют равные высо-
ты. Углы лопаток, гребни и под-
вздошные ости находятся на одном
166
КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ВЗРОСЛЫХ
уровне. Симметричные конечности
имеют одинаковую длину, а соотно-
шение изгибов позвоночника в са-
гиттальной плоскости таково, что
спина визуально воспринимается
«прямой или ровной» (нормальная
осанка). Нормальная или свободная
осанка — рефлекторно принимаемое
соотношение частей тела при мини-
мальных энергозатратах на его со-
хранение. При нормальной осанке
линии, соединяющие лопаточные ос-
ти и задние верхние подвздошные
ости, параллельны и расположены в
одной плоскости (рис. 34).
Общую длину тела (рост), длину
отдельных частей и сегментов конеч-
ностей можно оценить визуально, а
для сравнимости получаемых резуль-
татов их измеряют по определенным
правилам, используя костные высту-
пы.
Средний рост взрослого мужчины
составляет 170—175 см, женщины —
165—170 см. Рост от 175 до 185 см
для мужчин и от 170 до 180 см для
женщин является высоким, а превы-
шающий эти показатели — очень вы-
соким. Длину туловища спереди из-
меряют от яремной вырезки до верх-
него края лобкового симфиза, а сзади
определяют расстоянием между ли-
нией, соединяющей акромионы, и
линией, соединяющей задние верхние
подвздошные ости. Длина позвоноч-
ника спереди определяется расстоя-
нием от кончика носа до верхнего
края лобкового симфиза, а сзади —
от затылочного бугра до вершины
копчика.
О пропорциональности телосло-
жения можно судить и по соотноше-
нию некоторых частей тела. Так,
например, длина стопы приблизи-
тельно равна длине шеи и длине
предплечья от локтевого сгиба до
шиловидного отростка локтевой кос-
ти. Длина ключицы равна длине
грудины без мечевидного отростка,
длине позвоночного края лопатки,
расстоянию между лопатками и дли-
не кисти.
34. Ориентировочные плоскости, определяю-
щие отклонение тела от нейтрального
положений (фронтальная, сагиттальная, го-
ризонтальная) (по В.О.Марксу, 1978).
О степени развития мягких тка-
ней судят на основании измерения
длины окружности частей тела или
сегментов конечностей на нескольких
симметричных относительно костных
выступов уровнях.
Мышечную систему при клини-
ческом осмотре оценивают по выра-
женности мышечного рельефа, тону-
су и силе сокращений. Силу сокра-
щений определяют по 5-балльной
системе или измеряют с помощью
динамометров (табл. 6).
Нормальную подвижность визу-
ально определяют по возможности
активно наклонить голову кпереди
до соприкосновения подбородка
167
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
ТАБЛИЦА 6. Балльная оценка функции
мышц
Функция мышц Балл
Сокращения мышц не определяются. Определяются сокращения мышц 0 1
Определяется подвижность в суставах, но массу сегмента преодалеть не удается 2
Полный объем с преодолением веса ко- нечности 3
Полный объем с преодолением неболь- шого сопротивления 4
Полный объем с преодолением значи- тельного сопротивления 5
с грудиной, кзади — до горизонталь-
ного положения затылочного бугра,
вбок — до соприкосновения с над-
плечьем, а при повороте коснуться
подбородком области акромиона.
Наклон туловища вперед при
выпрямленных ногах позволяет дос-
тавать пальцами до опорной поверх-
ности, а вбок — до нижней трети
наружной поверхности голени.
О телосложении можно судить и
по индексу Пинье. Индекс равен
разности между ростом в сантимет-
рах, массой тела в килограммах и
длиной окружности груди на уровне
сосков во время выдоха в сантимет-
рах. Разность меньше 10 указывает
на крепкое телосложение, от 10 до
20 — на хорошее, от 20 до 25 — на
среднее, а от 25 до 35 — на слабое.
По общему виду, цвету кожи,
активности и положению больного
можно получить первое впечатление
о его состоянии. Изменение пропор-
ций и наличие деформаций позволя-
ют предположить их возможную при-
чину или локализовать область па-
тологических изменений.
Внешний вид может быть изменен
вследствие нарушения развития (рос-
та) тела или его отдельных частей,
при врожденных заболеваниях, сис-
темных заболеваниях скелета, эндок-
ринных заболеваниях или в связи
с травмой и ее последствиями. Ха-
рактерные особенности некоторых
деформаций могут определять диаг-
ноз: кривошея, сколиоз, кифоз, ко-
солапость, вывихи и некоторые ло-
кализации переломов.
Врожденные заболевания, обу-
словленные генетическими (нередко
наследуемыми факторами) или эндо-
генными и экзогенными воздействия-
ми во время внутриутробного разви-
тия, могут проявляться различными
уродствами, деформациями и функ-
циональными нарушениями (рис. 35).
Аномалии развития костей могут
быть количественными (численны-
ми), структурными (анатомо-морфо-
логическими), единичными и множе-
ственными, односторонними и дву-
сторонними. Количественная анома-
лия может проявляться отсутствием
одной или нескольких костей (напри-
мер, ключицы, лопатки, позвонков,
ребер) или наличием добавочных
(ребер, позвонков, костей стопы).
Недоразвитие, гипоплазия или дис-
плазия костей приводит к структур-
ным изменениям и нарушению фор-
мы костей — варусной деформации
шеек бедренных костей, нарушению
соотношений в суставах (чаще в та-
зобедренном и коленном), клиновид-
ной и полуклиновидной деформации
позвонков, синостозированию (нару-
шению дифференцировки) ребер
и позвонков. При локальном недо-
развитии не только костей, но и
окружающих тканей формируются
такие изменения, которые приобре-
тают нозологическое значение. К ним
в первую очередь относятся врож-
денный сколиоз, миелодисплазия (со-
четание дисплазии позвоночника с
дисплазией спинного мозга и его
оболочек), врожденная косорукость,
болезнь Маделунга, врожденный
подвывих или вывих бедра, вывих
надколенника, врожденное плоско-
стопие и косолапость. Недоразвитие
может распространяться на все ткани
конечности и проявляться ее полным
отсутствием или наличием только
рудимента (перомелия). Укорочение
168
КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ВЗРОСЛЫХ
35. Примеры пороков развития скелета.
а — б — множественный порок развития скелета
(диафизарная дисплазия у девочки 8 лет — а — вид
спереди; б — вид сбоку); в — изолированный порок
развития скелета (правосторонняя косолапость).
169
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
или отсутствие сегмента конечности
называется эктромелией. При отсут-
ствии или укорочении одной из
костей двукостного сегмента она
называется продольной, а при ано-
малии обеих — поперечной. Сохра-
нение кисти при отсутствии плеча
и предплечья делает рудимент похо-
жим на ласт тюленя и носит назва-
ние «фокомелия». Нарушение про-
порций и деформации могут быть
обусловлены нарушением развития
и топографического расположения
мышц. При врожденной латеропози-
ции четырехглавой мышцы бедра
развивается вальгусное отклонение
голени. Укорочение грудиноключич-
но-сосцевидной мышцы ведет к кри-
вошее. Встречается врожденное от-
сутствие одной или обеих грудных
мышц.
Резко выраженные нарушения
роста встречаются при системных
и эндокринных заболеваниях. Кар-
ликовый рост (нанизм), возникаю-
щий при недостаточности функции
передней доли гипофиза, характери-
зуется сохранением правильных про-
порций тела. При понижении или
выпадении функции щитовидной же-
лезы карликовый рост сопровожда-
ется нарушением пропорций тела —
увеличением мозгового черепа, де-
формацией лицевого скелета и ва-
русной деформацией бедер.
При гипертиреозе (Базедова бо-
лезнь), возникшем до окончания рос-
та, происходит раннее синостозиро-
вание ростковых зон и у взрослых
отмечаются укорочения и деформа-
ции костей.
Наиболее выражены нарушения
пропорций и деформации у карликов
при хондродистрофии. Необычно вы-
сокий рост — гигантизм — встреча-
ется при гиперфункции гипофиза,
вызванной чаще всего эозинофиль-
ной аденомой. При рано возникшей
гиперфункции наблюдается гигант-
ский рост. Если же изменения гипо-
физа происходят после закрытия ро-
стковых зон, то происходит непро-
порциональное увеличение лицевого
черепа, туловища и конечностей
(особенно нижней челюсти, кистей и
стоп). При других системных остео-
патиях изменения пропорций тела
обусловлены нарушениями роста
костей, изменениями их структуры и
возникающими в связи с этим дефор-
мациями (гиперпаратиреоидная ос-
теодистрофия, болезнь Иценко —
Кушинга, болезнь Брайцева) и пато-
логическими переломами. Наиболее
часто патологические переломы воз-
никают при несовершенном костеоб-
разовании. Специфическое воздейст-
вие на скелет оказывают авитамино-
зы. При авитаминозе А за счет эпи-
физарных хрящей происходит избы-
точный рост трубчатых костей, а
недостаток витаминов группы В вы-
зывает остановку роста. Авитами-
ноз С приводит к нарушению обмен-
ных процессов в костной ткани,
гипотрофии кости и склонности к
переломам.
Сочетания врожденных и систем-
ных патологических деформаций
и функциональных изменений выде-
лены в симптомокомплексы — син-
дромы, знание которых облегчает
диагностику. Наиболее типичными
из них являются:
— синдром Апера — башенный
череп, лунообразное лицо, приплюс-
нутый нос, пучеглазие, высокое рас-
щепленное небо, поли- или синдак-
тилия, радиоульнарный синостоз
с тугоподвижностью в локтевом сус-
таве;
— генерализованный оссифици-
рующий периостоз или периостит —
синдром Бамбергера — Мари;
— сочетание искривления позво-
ночника с воронкообразной дефор-
мацией грудной клетки, диспропор-
цией плечевых костей, деформациями
стоп и пальцев и кожными проявле-
ниями (рубцовые изменения, ворон-
кообразные втяжения, волосистость);
— синдром Бремера — клиниче-
ское проявление дизрафического ста-
туса;
170
КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ВЗРОСЛЫХ
— сочетание долихоцефалии с
различным вариантами деформации
грудной клетки и позвоночника, не-
пропорционально длинные и тонкие
конечности и пальцы кистей и стоп
(арахнодактилия) — синдром Мар-
фана — обусловлено врожденной ме-
зенхимной недостаточностью.
Другими разновидностями врож-
денного недоразвития коллагеновых
структур является, наряду с кифоско-
лиотической деформацией позвоноч-
ника, гиперэластичность кожи, гипо-
тония мышц, разболтанность суста-
вов, сердечно-сосудистые нарушения,
хрупкость сосудов и склонность
к кровотечениям, а также поражение
органа зрения — синдром Элерса —
Данлоса.
Для оценки статико-динамиче-
ской функции по клиническим дан-
ным необходимы и достаточны оп-
ределение и анализ ряда клинически
определяемых показателей: подвиж-
ность в суставах, перекос таза, на-
клон таза, величина вальгусной или
варусной деформации бедра, голени
и стопы, опорное и расчетное уко-
рочение, опороспособность конечно-
сти, мышечная сила сгибателей и
разгибателей, длина и ширина шага,
скорость ходьбы.
Подвижность в суставах измеря-
ется в градусах. Подвижность в
тазобедренном суставе, если это воз-
можно, измеряется в положении на
спине с максимально согнутой в та-
зобедренном и коленном суставах
противоположной ногой (поза Тома-
са). Подвижность в сагиттальной
плоскости отсчитывают от 180°, а
отведение-приведение и ротацион-
ную подвижность — от 0°. Ограни-
чение подвижности оценивают в бал-
лах. Уменьшение амплитуды подвиж-
ности (контрактура) на 15—25% по
сравнению с нормой соответствует
1 баллу, на 26—35% — 2, а на 36%
и больше — 3 баллам. Контрактуру
оценивают как легкую, если сумма
баллов, определенных при измерении
подвижности в каждой из возможных
для движения плоскостей, не превы-
шает 8. При сумме баллов от 9 до
14 контрактуру расценивают как уме-
ренную, а от 15 и выше — как
тяжелую.
Укорочение конечности складыва-
ется из анатомического (если оно
есть), дислокационного, проекцион-
ного и укорочения, обусловленного
приводящей контрактурой (отводя-
щая контрактура дает функциональ-
ное удлинение). Каждые 10° контрак-
туры дают изменение функциональ-
ной длины на 1 см. Для определения
укорочения следует измерить от пе-
редней верхней подвздошной ости до
медиальной лодыжки относительное
укорочение и прибавить к нему уко-
рочение, обусловленное приводящей
контрактурой.
Опорное укорочение не учитыва-
ет компенсаторного перекоса таза,
так как измеряется при выравнива-
нии передних верхних подвздошных
остей. Наклон и перекос таза возни-
кают для компенсации укорочения,
вызываемого сгибательной и отводя-
щей или приводящей контрактурой.
При наличии отводящей или приво-
дящей контрактуры относительную
длину конечности следует измерять
от мечевидного отростка грудины до
внутренней лодыжки при параллель-
ном расположении ног. Чтобы ноги
были параллельны, таз при отводя-
щей контрактуре наклонится в сто-
рону отведенной ноги и относитель-
ная длина этой ноги увеличится.
Иными словами, наклон таза либо
увеличит длину конечности на сто-
роне отводящей контрактуры, либо
компенсирует укорочение (или часть
его), если имели место сгибательная
контрактура и(или) анатомическое
укорочение. Приводящая контракту-
ра уменьшит относительную длину
кончности, измеренную от мечевид-
ного отростка, за счет приподнима-
ния таза на стороне контрактуры.
Эти детали весьма важны при оценке
компенсации статико-динамических
нарушений.
/7/
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
Опорное укорочение — расстояние
от подошвенной поверхности стопы
до плоскости опоры в положении
стоя и при параллельности биспи-
нальной линии плоскости опоры.
Измерение проще всего осуществить,
подкладывая под стопу мерные до-
щечки до устранения перекоса таза.
В положении лежа больного уклады-
вают так, чтобы ось туловища была
перпендикулярна биспинальной ли-
нии, а стопы упирались в подставки.
Измеряют расстояние от мечевидно-
го отростка до внутренней лодыжки
Расчетное укорочение — укороче-
ние, которое возникло бы при от-
сутствии компенсации. Оно склады-
вается из относительного укороче-
ния, измеряемого от передней верх-
ней подвздошной ости до внутренней
лодыжки и включающего (при нали-
чии) анатомическое и дислокацион-
ное, и изменения длины, возникаю-
щего при отводящей или приводящей
контрактуре. Расчетное укорочение
на 2—4 см расценивают как легкое,
на 4—6 см — как умеренное, а на
7 см и более — как выраженное.
Перекос таза. Изменение положения
таза во фронтальной плоскости возни-
кает при компенсации функционально-
го укорочения. Наклон таза определя-
ют, измеряя угол между вертикальной
осью туловища и биспинальной линией.
В норме этот угол равен 90°.
Если конечность фиксирована в
положении отведения, то для восста-
новления опороспособности таз на-
клоняется в сторону отведенной ноги
и возникает функциональное удлине-
ние. При приводящей контрактуре
таз приподнимается, увеличивая
имеющееся укорочение.
Искомый угол наклона при отво-
дящей контрактуре будет равен вели-
чине, полученной при измерении, ми-
нус 90°, а при приводящей — 90°
минус величина угла, полученная при
измерении.
Наклон таза в сторону укорочен-
ной ноги на каждые 3° компенсирует
укорочение на 1 см.
Гипотрофия мышц. Гипотрофию
мышц определяют по отношению к
симметричному «здоровому» сегмен-
ту конечности. Измеряют периметр
на симметричных уровнях, и опреде-
ляют его относительное уменьшение
в процентах. Гипотрофию до 5%
расценивают как легкую. От 5 до
10% как умеренную, а более 10% —
как выраженную.
Мышечная сила. Мышечную силу
определяют становым динамомет-
ром, измеряя усилия, развиваемые
обследуемым при максимальном сги-
бании и разгибании. Уменьшение
силы мышц по отношению к сим-
метричным здоровым не более чем
на 40% расценивают как легкое, от
40 до 70% — как умеренное, а более
70% — как выраженное.
Опороспособность определяют по
результатам «раздельного» взвешива-
ния. Обследуемого устанавливают на
двое напольных весов и определяют
их показания в процентах от веса тела,
отношение и разность абсолютных
значений. Полученные данные позво-
ляют судить о распределении нагруз-
ки на конечности и коэффициенте
опорности (отношение абсолютных
значений), который в норме равен 1.
Стояние и ходьба. Используя дан-
ные, полученные при анализе отпе-
чатков 3—5 двойных шагов, можно
получить биомеханические характе-
ристики стояния и ходьбы, позво-
ляющие оценить состояние статико-
динамической функции.
Длина шага — расстояние между
отпечатками заднего края пятки при
двух последовательных опорах одной
и той же ноги. Длина шага взрослого
человека равна трем длинам его
стопы. В среднем без учета пола,
роста и возраста она равна 780 мм.
Ширина шага измеряется рас-
стоянием между пяткой и осевой
линией передвижения; величина по-
казателя колеблется в зависимости
от скорости передвижения, роста и
типа походки и в среднем составляет
5—7 см.
172
КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ВЗРОСЛЫХ
Угол разворота стопы варьирует
в зависимости от указанных выше
причин и при средней скорости пе-
редвижения составляет 8—15°.
Скорость ходьбы составляет в
среднем 4,5 км/ч, или 75 м/мин.
Продолжительность двойного
шага составляет в среднем 1,38 с
(трех шагов — 4,14 с)
Коэффициент ритмичности — со-
отношение времени двойного шага
правой и левой ногой. В норме
коэффициент равен 1.
Маршевая проба. Используя шаго-
мер и секундомер, определяют время
и число шагов при прохождении
расстояния в 100 м. Увеличение чис-
ла шагов и времени прохождения
свидетельствует об увеличении двух-
опорного и одноопорного времени,
увеличении длительности двойного
шага и замедлении темпа ходьбы.
Эти изменения обусловлены ограни-
чением подвижности в пораженных
суставах и выраженностью болевого
синдрома.
Так как скорость ходьбы состав-
ляет 75 м/мин, то для прохождения
100 м здоровому человеку потребу-
ется 1 мин 18 с. При средней длине
шага в 78 см для прохождения 100 м
потребуется сделать 128 шагов. Темп
ходьбы составит 98—99 шаг/мин.
Компенсация нарушения статико-
динамической функции. Клиническими
показателями, характеризующими
работу сложных многоуровневых
компенсаторных механизмов, явля-
ются:
— положение таза;
— поясничного отдела позвоноч-
ника;
— дистальных отделов конечно-
стей;
— состояние мышц.
Перекос таза частично компенси-
рует различие в длине конечностей,
обусловленное отводящей или при-
водящей контрактурой, а наклон таза
вперед уменьшает относительное
укорочение, вызванное сгибательной
контрактурой. В свою очередь, ком-
пенсаторные изменения вызывают
перестройку опорно-двигательной
системы «второго порядка». Так, для
сохранения вертикального положе-
ния туловища при наклоне таза
вперед происходит увеличение пояс-
ничного лордоза и изменение соот-
ношения физиологических кривизн
позвоночника, имеющих важное зна-
чение для статики. При длительно
существующей, выраженной отводя-
щей или приводящей контрактуре
возникают нарушения соотношений
осей сегментов конечности и валь-
гусная или варусная установка сто-
пы, улучшающая опорную функцию.
Данные клинического обследования
позволяют выделить три градации
компенсации:
— относительную компенсацию;
— субкомпенсацию;
— декомпенсацию.
При относительной компенсации
устойчивость в положении стоя со-
храняется (отрицательная проба Ром-
берга). Расчетное укорочение ком-
пенсировано не менее чем на 75%.
Перекос таза 3—5°. Наклон таза
компенсирует укорочение 0,5 см. Са-
гиттальные изгибы позвоночника
в пределах нормы (может быть на-
рушение осанки). Нагрузка на «здо-
ровую» конечность увеличена не бо-
лее чем на 5—7% от веса тела (это
значит, что на здоровую кончность
приходится 55—57% веса тела). Ко-
эффициент опорности составляет
0,87—0,9. Длина двойного шага
уменьшена не более чем на 85—
115 мм. Продолжительность фазы
опоры на «здоровую» ногу увеличи-
вается не более чем на 6—8%. Ко-
эффициент ритмичности — 0,92—
0,94.
При субкомпенсации часть меха-
низмов компенсации работает недос-
таточно эффективно. Появляются па-
тологические процессы в смежных с
поврежденным звеньях опорно-дви-
гательного аппарата. Вертикальное
положение туловища сохраняется.
В позе Ромберга выявляется легкая
173
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
неустойчивость. Увеличивается пере-
нос опоры на «здоровую» конеч-
ность, до 8—11% от веса тела.
Коэффициент опорности составляет
0,86—0,81. Укорочение компенсиро-
вано на 40—74%. Перекос таза дос-
тигает 10°, а наклон компенсирует
укорочение в 3—5 см. Сгибательная
контрактура в тазобедренном суста-
ве проявляется только в позе Томаса.
Возникают варусное или вальгусное
отклонение оси голени и соответст-
вующая установка стопы. Длина
двойного шага уменьшена не более
чем на 200—240 мм. Фаза опоры на
«здоровую» конечность увеличена не
более чем на 10—12%. Коэффициент
ритмичности составляет 0,9—0,89.
При декомпенсации механизмы
компенсации сорваны, так как, дос-
тигнув максимального напряжения,
их воздействие вызывает патологи-
ческие изменения в различных звень-
ях опорно-двигательной системы.
Укорочение и порочное положе-
ние конечности препятствуют сохра-
нению вертикального положения ту-
ловища при стоянии и ходьбе. От-
мечается неустойчивость в позе Ром-
берга.
Для достижения двуопорности в
положении стоя возникает необходи-
мость в эквинусной установке стопы
укороченной конечности или сгиба-
нии в тазобедренном и коленном
суставах контралатеральной. Из-за
наклона стопы и отклонения оси
голени возникают нестабильность и
признаки дегенеративно-дистрофиче-
ских изменений в коленном и голе-
ностопном суставах и позвоночнике.
Нагрузка на «здоровую» конечность
увеличена на 19% и более. Коэффи-
циент опорности 0,74—0,7. Увеличе-
ние продолжительности фазы опоры
достигает 15—23%, и коэффициент
ритмичности составляет 0,87—0,81.
Длина двойного шага уменьшается
на 350—450 мм. Ширина шага уве-
личивается на пораженной конечно-
сти на 35—45 мм. Угол разворота
здоровой стопы — на 10—12°.
ОЦЕНКА СТЕПЕНИ НАРУШЕНИЯ
СТАТИКО-ДИНАМИЧЕСКОЙ
ФУНКЦИИ И ЕЕ КОМПЕНСАЦИИ
ПО ДАННЫМ КЛИНИЧЕСКОГО
ОБСЛЕДОВАНИЯ
Легкое нарушение статико-дина-
мической функции, как правило, име-
ет место у пациентов с легким на-
рушением функции одного из суста-
вов конечности при отсутствии функ-
циональных нарушений в суставах
контралатеральной конечности и по-
звоночника.
Компенсаторные механизмы при
этом соответствуют градации отно-
сительной компенсации и значитель-
но улучшают функциональные воз-
можности даже при умеренном на-
рушении функции пораженного сус-
тава. Почти все больные этой группы
имеют возможность ходьбы на рас-
стояние больше 3 км без дополни-
тельной опоры. Боли у них появля-
ются только при нагрузке ходьбой
и проходят после отдыха.
Умеренное нарушение статико-
динамической функции чаще встре-
чается у больных с умеренным и ре-
же — с выраженным нарушением
функции одного из суставов. Обычно
наблюдаются начальные проявления
функциональных нарушений в од-
ном из суставов пораженной или
контралатеральной конечности и в
позвоночнике (без неврологических
проявлений). Больные могут передви-
гаться без остановки на расстояние
1—1,5 км, но при передвижении на
дальние расстояния пользуются до-
полнительной опорой. Боли у них
отмечаются и в состоянии покоя,
усиливаясь при нагрузке ходьбой и
уменьшаясь после длительного отды-
ха. Уже в начале передвижения может
появиться хромота. Изменена по-
ходка.
Выраженное нарушение статико-
динамической функции имеет место
при грубых нарушениях функции
пораженного сустава, которое сопро-
вождается умеренным или выражен-
174
ДИАГНОСТИКА В ДЕТСКОЙ ОРТОПЕДИИ
ТАБЛИЦА 7. Комплексная оценка степени нарушения статико-динамической функции
опорно-двигательной системы
Степень наруше- ния СДФ Устойчи- вость(про- ба Ромбер- га (+ или ~) Вертикаль- ное положе- ние тулови- ща (+,—) Нарушение осанки Перекос та- за Наклон та- за Ш ирина шага Угол разво- рота стоп
Легкая Устойчив Сохранена Нет 5—7 1,5-—2,5 см 140 160 см 9—11
Умеренная + +\- +\- 8—10 До 5 см 160—200 см До 18°
Выраженная Неустой- чив Не сохра- нена Есть Не боль- ше! 12 До 4 см Более 200 см На пора- женной стороне на 35—45
Продолжение табл 7
Степень наруше- ния СДФ Наруше- ние соот- ношения осей сег- ментов Длина ДВОЙНОГО шага Темп ходьбы (шагов в мин) Коэффици- ент рит- мичности Функция сустава Марше- вая проба Градации компенса- ции(отн ,су б ,деком.) Компенса- ция уко- рочения (расчетно- го)
Легкая нет Умень- шена 150— 200 мм 70—90 0,84—0,86 До 20% 140—160 Относи- тельная 75%
Умеренная + На 200— 240 мм 45—55 0,76—0,8 От 21 до 40 160—200 Относит, или суб- комп. 40—74
Выраженная Выра- женное На 350— 450 мм 25—35 Больше 50% Больше 200 Деком- пенса ция Меньше 40%
ном поражением смежных или кон-
тралатеральных суставов и позво-
ночника (с корешковыми или нейро-
вегетативными нарушениями). Ком-
пенсаторные механизмы уже не могут
обеспечить существенного улучшения
опорно-двигательной функции. Боль-
ные вынуждены постоянно пользо-
ваться дополнительной опорой и
предъявляют жалобы на постоянные
боли и выраженную хромоту. Дан-
ные, характеризующие степени нару-
шения статико-динамической функ-
ции при различных вариантах ком-
пенсации возникших нарушений,
представлены в табл. 7.
ДИАГНОСТИКА В ДЕТСКОЙ
ОРТОПЕДИИ
Диагностика—раздел медицин-
ской науки, изучающий методы об-
следования больного для распозна-
вания заболевания. Термин «диагно-
стика» обозначает также весь процесс
изучения больного и рассуждений
врача для определения болезни. Ди-
агностика как часть любой клиниче-
ской дисциплины имеет три состав-
ляющих: врачебная диагностическая
техника, семиология (определение ди-
агностического значения и механиз-
мов симптомов) и методология по-
/75
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
становки диагноза. Заключительный
вывод процесса диагностики —диаг-
ноз, или врачебное заключение о
сущности заболевания, выраженное
в терминах принятой классификации.
Диагностика в детской ортопе-
дии, в равной степени как и во
взрослой, а также как и в любой
другой медицинской дисциплине,—
это методология получения инфор-
мации о человеке, о соответствии
показателей его клинической анато-
мии, клинической физиологии и го-
меостаза нормативным уровням.
Получение такой информации,
всегда должно начинаться с тщатель-
ного анализа жалоб, анамнеза болез-
ни и анамнеза индивидуальных осо-
бенностей больного, т. е. всего того,
о чем можно получить представление
при методическом расспросе паци-
ента.
Вторым шагом в процессе орто-
педической диагностики является
врачебное изучение морфологическо-
го статуса больного в широком
смысле слова, что составляет суть
клинической анатомии. Под этим
термином понимают индивидуаль-
ные особенности строения тела па-
циента, величину, форму, положение
всех сегментов опорно-двигательного
аппарата и отклонения их характе-
ристик от нормы. В отношении по-
следних важнейшую роль играет вра-
чебная оценка — к какой категории
они относятся: к индивидуальным
особенностям, как вариант нормы,
или к значимым патологическим из-
менениям, т. е. симптомам заболева-
ния.
Следующим шагом в процессе
ортопедической диагностики являет-
ся врачебное изучение функциональ-
ных особенностей опорно-двигатель-
ного аппарата в целом и его отдель-
ных сегментов, что составляет суть
клинической физиологии. Здесь так-
же большую роль играет врачебная
оценка выявленных отклонений —
относятся ли они к индивидуальным
особенностям данного пациента или
являются проявлением (результатом)
патологического процесса.
При получении и анализе сведе-
ний о клинической анатомии и кли-
нической физиологии опорно-двига-
тельного аппарата у детей необходи-
мо помнить еще об одном важном
моменте, который отсутствует у
взрослых пациентов,— о возрастных
анатомо-физиологических особенно-
стях.
Для получения указанных сведений
используют два основных метода —
физическую (врачебную) диагности-
ку, или клинический метод, и диаг-
ностику с применением диагностиче-
ской аппаратуры, или инструмен-
тальный метод.
КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО
АППАРАТА У ДЕТЕЙ
Клиническая (врачебная) диагно-
стика опорно-двигательного аппара-
та у детей может быть условно
разделена на две составляющие: ос-
новную и дополнительную. Основная
диагностика, включающая в себя все
классические методики (сбор анам-
неза, осмотр, пальпация, перкуссия
и т. д.),— прерогатива врача-ортопе-
да. После осуществления этого этапа
только он определяет необходимость
и объем дополнительной диагности-
ки с привлечением врачей других
специальностей (педиатров, невропа-
тологов, эндокринологов и т. д.).
В качестве базовой можно ис-
пользовать следующую схему клини-
ческого ортопедического обследова-
ния детей.
Определение телосложения (habi-
tus)— совокупности особенностей
строения, формы, величины и соот-
ношения отдельных частей тела че-
ловека.
Для определения пропорциональ-
ности телосложения сравнивают ли-
нейные размеры головы, туловища,
верхних и нижних конечностей и
176
ДИАГНОСТИКА В ДЕТСКОЙ ОРТОПЕДИИ
определяют симметрию одноимен-
ных сегментов конечностей и поло-
вины (правую и левую) головы, лица
и туловища
Определение линейных
размеров тела. Измеряют рост
ребенка ростометром. Ребенка ставят
ногами на площадку ростометра спи-
ной к шкале. Его тело должно быть
выпрямлено, наружный край глазни-
цы — на уровне верхнего края козел-
ка уха, плечи отведены назад, руки
вдоль туловища, колени разогнуты,
пятки соприкасаются. Пятки, ягоди-
цы, межлопаточная область и заты-
лок должны соприкасаться с верти-
кальной стойкой ростометра. Под-
вижную планку ростометра подводят
к голове без надавливания. Отсчет
ведут по правой шкале в сантимет-
рах.
Одновременно необходимо изме-
рить высоту головы, длину рук и
ног, определить положение средней
точки тела.
Высоту головы определяются из-
мерением расстояния между подвиж-
ной планкой ростометра, приложен-
ной к макушке головы, и перпенди-
куляром, проведенным к шкале рос-
тометра от наиболее выступающей
части подбородка.
Длину ноги измеряют сантиметро-
вой лентой как расстояние от боль-
шого вертела до основания пятки.
Длину руки измеряют сантиметро-
вой лентой от головки плеча до
кончика III пальца кисти. В положе-
нии стоя с опущенной вдоль туло-
вища рукой, кончик III пальца дол-
жен доходить до середины бедра.
Для определения положения сред-
ней точки тела рост ребенка делят
пополам на ростометре и получен-
ную точку проецируют на срединную
линию тела ребенка. Она может
проецироваться на пупок, выше пуп-
ка, ниже пупка на уровне лобкового
симфиза.
При гармоническом (пропорцио-
нальном) телосложении у ребенка в
возрасте от 7 до 14 лет срединная
точка тела должна находится на линии
между пупком и лобковым симфизом
(у детей до 12 лет — на линии между
пупком и лобковым симфизом, и у
детей старше 12 лет — на уровне
лобкового симфиза), длина туловища
должна составлять 40% от длины тела,
длина рук составляет 30—40% от
длины тела, высота головы — 13—
17%, длина ног — 40—50% (рис. 36).
При диспропорциональном тело-
сложении можно выявить нарушение
пропорций линейных размеров час-
тей тела:
— большую голову — макроце-
фалия (высота головы более 15% от
длины тела);
— маленькую голову — микроце-
фалия (высота головы менее 10% от
длины тела);
— укороченные нижние конечно-
сти при нормально развитом туло-
вище (длина конечностей менее 40%
от длины тела — рис. 36, б);
— удлиненные конечности при
нормально развитом туловище (дли-
на конечностей более 50% от длины
тела — рис. 36, в);
— укорочение туловища при нор-
мально развитых конечностях (длина
туловища менее 40% от длины тела).
Определение симметрии
частей тела. Симметрию опреде-
ляют при сравнении двух половин
тела (одноименных сегментов тела)
— левой и правой и одноименных
конечностей. Измеряют длину конеч-
ностей и окружность сегментов ко-
нечностей.
Окружность конечностей измеря-
ют сантиметровой лентой. При из-
мерении лента должна плотно при-
легать к мягким тканям.
Окружность плеча измеряют при
расслабленной мускулатуре руки на
границе верхней и средней третей
плеча, перпендикулярно длине плеча.
Окружность бедра измеряют у
ребенка в положении лежа при рас-
слабленной мускулатуре ноги под
ягодичной складкой перпендикуляр-
но оси конечности
12 Заказ № 512
/77
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
36. Соотношение линейных размеров головы,
туловища и конечностей у мальчика 8 лет
с пропорциональным телосложением (а) и
примеры диспропорционального телосложе-
ния (б — в).
б — у девочки 8 лет длина нижних конечностей
составляет 31% от длины тела (в норме — 45%),
в — у мальчика 10 лет длина верхних конечностей
составляет 52% от длины туловища (в норме —
35%).
178
ДИАГНОСТИКА В ДЕТСКОЙ ОРТОПЕДИИ
37. Пример асимметрии телосложения.
У мальчика 8 лет врожденное недоразвитие правой
нижней конечности (укорочение и уменьшение в
объеме бедра и голени)
38. Врожденные деформации грудной клетки,
а — килевидная грудная клетка; б — воронкообразная
грудная клетка.
Окружность голени измеряют у
ребенка в положении лежа при рас-
слабленной мускулатуре ноги в са-
мой широкой части голени
Асимметрия — нарушение соот-
ношения между левой и правой
половинами тела или одноименными
сегментами конечностей.
Можно выявить:
— одностороннее уменьшение раз-
меров головы, туловища и конечностей;
— укорочение и уменьшение в
объеме одного из сегментов конеч-
ностей (рис. 37).
Осмотр кожи (чистая, пигмент-
ные пятна, узлы, гипертрихоз).
Определение тургора кожи (со-
хранен, снижен, отсутствует).
Выявление избыточных или асим-
метричных складок кожи, рубцов.
Выявление локальной гипо- и
гипертрофии мышц (истинная мы-
шечная или ложная — за счет кожи
и подкожной клетчатки).
Осмотр головы, измерение ее
окружности, определение симметрич-
ности и пропорциональности лица.
Осмотр шеи (нормальная, укоро-
ченная, крыловидная, добавочные
шейные ребра).
Осмотр надплечий (на одном
уровне, правое выше или ниже ле-
вого, их ориентации (развернуты или
ориентированы вперед и вниз).
Осмотр области лопаток (нормаль-
ное положение и размеры лопаток,
гипоплазия одно- или двусторонняя,
высокое стояние одно- или двусторон-
нее, крыловидность одно- или двусто-
ронняя, подвижность; соответствие ре-
зультатов диагностики состояния лопа-
ток результатам осмотра надплечий).
Определение формы груди (нор-
мальная, бочкообразная, плоская, ки-
/79
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
39. Формы спины.
а — круглая (сутулая), б — плоско-вогнутая, в —
плоская, г — кругло-вогнутая, д — гармоническая.
левидная, воронкообразная — рис.
38).
Осмотр треугольников талии
(симметричные, асимметричные).
Определение формы спины (гар-
моническая, плоская, сутулая, круг-
ло-вогнутая, плоско-вогнутая — рис.
39).
Определение положения таза (нор-
мальное, вертикальное, горизонтальное,
перекос влево или вправо — рис. 40).
Определение осей верхних конеч-
ностей (нормальные, симметричные,
одно- или двусторонняя варусная или
вальгусная деформация локтевых и
лучезапястных суставов).
Определение осей нижних конеч-
ностей (нормальные, симметричные,
одно- или двусторонняя варусная или
вальгусная деформация коленных и
голеностопных суставов).
Выявление деформации суставов
(нормальной или неправильной фор-
мы, их контуры, имеются ли призна-
ки разрастаний костных или мягких
тканей с оценкой их границ).
Выявление контрактур и анкило-
зов (сгибательные или разгибатель-
ные).
Определение походки (не измене-
на, спастическая, паралитичекая,
атаксическая, хромота на правую или
левую ногу).
Выявление основных сухожиль-
ных и периостальных рефлексов (жи-
вые, симметричные).
Определение состояния мышц
(тонус — сохранен, снижен, повы-
шен, переменный, сила — от 0 до 5
баллов).
Балльная оценка силы мышц:
— 100% — нормальная — 5 бал-
лов — полный объем движений с
преодолением собственного веса ко-
нечности и внешнего сопротивления;
— 75% — хорошая — 4 балла —
полный объем движений с преодоле-
нием собственного веса конечности и
пониженного внешнего сопротивления;
— 50% — удовлетворительная —
3 балла — полный объем движений
с преодолением только собственного
веса конечности;
— 25% — плохая — 2 балла —
полный объем движений с преодоле-
нием пониженного веса конечности;
/80
ДИАГНОСТИКА В ДЕТСКОЙ ОРТОПЕДИИ
40. Положения таза во фронтальной плос-
кости
а — нормальное; б — перекос таза вправо. Положения
таза в сагитальной плоскости: в — вертикальное
положение таза, г — нормальное положение таза,
д — горизонтальное положение таза.
181
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
ТАБЛИЦА 8 Типы нормальной осанки у детей
Тип нормальной осанки Чем обеспечивается Особенности Чем характеризуется
Осанка покоя а) адаптацией сустав- ных поверхностей б) натяжением капсул суставов в) связками г) минимальным мы- шечным напряжением (физиологическим тону- сом) Осанка покоя не кон- тролируется вниманием ребенка 1) усилением грудного кифоза и поясничного лордоза 2) сутулой спиной 3) грудная клетка уп- лощена 4) живот выпячен 5) переразгибанием в суставах 6) вальгусным откло- нением голеней и стоп
Осанка привычная (автоматическая) а) адаптацией сустав- ных поверхиостей б) натяжением капсул суставов в) связками г) привычное напряже- ние мышц 1) не контролируется вниманием 2) формируется к 5—6 годам 1) симметричным рас- положением надплечий 2) позвоночник и таз имеют физиологические наклоны
Осанка выпрямленная (активная) а) адаптацией сустав- ных поверхностей б) натяжением капсул суставов в) связками г) активным мышеч- ным напряжением 1) контролируется вниманием 2) принимается на ка- кое-то время 3) оценивается проба- ми на нагрузку с выпрям- ленными руками (по Маттиашу) 1) позвоночник разо- гнут 2) наклон таза макси- мально уменьшен 3) конечности выпрям- лены
— 5% — очень плохая — 1 балл
— прощупывается сокращение мышц
без движений в суставе;
— 0% — нулевая — 0 баллов —
сокращение мышц не определяется.
После обследования по приведен-
ной выше схеме под контролем врача
окажется весь опорно-двигательный
аппарат ребенка, а анализ получен-
ных данных позволит сделать необ-
ходимое заключение.
Вместе с этим в детской ортопе-
дической практике целесообразно
выполнение еще трех частных схем
диагностики. Они касаются позво-
ночного столба, тазобедренных сус-
тавов и стоп.
Осанка — положение тела в про-
странстве (сидя и стоя), активное
удержание тела в пространстве; за-
висит от конституции, функциональ-
ного состояния мышц, психического
состояния.
В норме у каждого ребенка, в
зависимости от его функционального
состояния, бывает три типа нормаль-
ной осанки (табл. 8).
Выводы о нарушениях делают на
основе анализа данных полученных
при активной осанке.
Факторы, влияющие на формирование
правильной выпрямленной осанки: мышеч-
ный тонус, врожденные деформации
скелета, несостоятельность связок,
хронические заболевания, состояние
интеллекта, тренированность.
М етодика определения осанки у
ребенка. Раздетого ребенка поставить
перед собой и оценить положение
его тела спереди, сбоку и сзади.
Ребенок должен принять правильную
позу (пятки вместе, носки стоп чуть
в стороны, колени чуть-чуть согнуты,
ягодицы сжаты, живот подтянут,
плечи опущены и отведены назад,
руки опущены вдоль туловища, под-
/82
ДИАГНОСТИКА В ДЕТСКОЙ ОРТОПЕДИИ
41. Мальчик с правильной осанкой,
а — вид спереди, б — вид сбоку, в — вид сзади.
бородок приподнят, макушкой голо-
вы тянется вверх) и максимально
долго постараться удержать эту позу.
Правильная осанка. При осмотре
спереди (рис. 41, а):
1) голова — по средней линии;
2) надплечья и треугольники та-
лии симметричные;
3) надколенники на одном уровне;
4) нет перекоса таз (подвздошные
гребни на одном уровне).
При осмотре сбоку (рис. 41, б)
условная вертикальная ось тела
должна проходить от макушки через
наружное отверстие слухового про-
хода, по заднему краю нижней че-
люсти, по переднему краю плечевого
сустава, через тазобедренный сустав,
по переднему краю коленного сустава
и спереди от наружной лодыжки.
При осмотре сзади (рис. 41, в):
1) голова — по средней линии;
2) нижние углы лопаток — на
одном уровне;
3) гребни повздошных костей —
на одном уровне;
4) надплечья симметричные;
5) треугольники талии одинако-
вы;
6) остистые отростки позвоноч-
ника — по средней линии.
Осанка считается нарушенной, ес-
ли при выполнении выпрямленной
осанки появляются боковые откло-
нения позвоночника, усиливаются из-
гибы в сагиттальной плоскости, име-
ется асимметрия надплечий и тре-
угольников талии, перекос таза.
При выявлении во время клини-
ческого осмотра устойчивых призна-
ков деформации позвоночного стол-
ба в трех плоскостях (вне зависимо-
сти от их направленности) врач имеет
все основания для предварительного
183
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
42. Признаки нарушения нормального поло-
жения головы, туловища и таза у девочки
8 лет с правосторонним грудным сколиозом
III степени.
а — вид сзади; б — вид сбоку, в — вид спереди.
заключения — у ребенка имеется ско-
лиоз (рис. 42). При этом необходимо
отметить, что сегодня окончатель-
ный диагноз, отражающий причину,
форму и тяжесть его, можно делать
лишь после комплексного инструмен-
тального обследования.
Клинические приемы для выявле-
ния признаков патологической трехпло-
скостной деформации позвоночного
столба, или сколиоза. Клиническое
выявление тяжелой сколиотической
деформации не вызывает каких-либо
трудностей, поэтому особое внима-
ние будет уделено осмотру ребенка
с начальной симптоматикой.
Осмотр ребенка спереди. Первые
пальцы рук врача — на передних
верхних подвздошных остях пациен-
та. Этот прием позволяет провести
его диагностику как «фундамента»
для позвоночного столба. Врач ви-
зуально оценивает симметричность
положения головы, надплечий и тре-
угольников талии (см. выше).
Осмотр ребенка сбоку. Врач визу-
ально оценивает состояние физиоло-
гических кривизн позвоночного
столба — грудного кифоза и пояс-
ничного лордоза.
Осмотр ребенка сзади. Первые
пальцы рук врача — на ромбе Миха-
элиса. Этот прием позволяет допол-
нить и уточнить вывод о положении
таза пациента. Врач визуально оцени-
вает положение головы, лопаток и со-
ответствие их расположения ориента-
ции надплечий. Оценивает треуголь-
ники талии. Затем пальпаторно опре-
деляет линию остистых отростков от
позвонка Си до Lv. Для выявления
признаков патологической ротации
позвонков (в горизонтальной плоско-
сти) пациента наклоняют. Выявляется
как минимум асимметричность выра-
женности паравертебральных мышц.
При дальнейшем нарастании патоло-
гической ротации позвонков появля-
ется асимметрия задней стенки груди
в виде реберного горба.
/84
ДИАГНОСТИКА В ДЕТСКОЙ ОРТОПЕДИИ
Здесь не рассматривается значи-
мость выявленных симптомов. Это
будет сделано в разделе, полностью
посвященном всем сторонам одного
из самых проблемных заболеваний
скелета — сколиоза.
Клиническая диагностика состоя-
ния тазобедренных суставов — один
из важнейших моментов в детской
ортопедической практике, поскольку
она должна быть осуществлена в
первые недели жизни ребенка и цель
ее — установить или исключить на-
рушения их анатомии, а следователь-
но, и их функционирования.
Диагностика состояния тазобед-
ренных суставов предполагает доста-
точно активные действия врача, по-
этому целесообразно ее осуществлять
в самом конце осмотра новорожден-
ного, так как возникающее беспо-
койство ребенка может существенно
сказаться на клинической картине.
Ребенок лежит на пеленальном сто-
ле на спине. Врач визуально оценивает
ножки ребенка, их симметричность, как
анатомическую, так и функциональ-
ную. Под последним подразумевается
их положение, прежде всего — наличие
или отсутствие поворота ножки или
ножек вовнутрь или кнаружи.
Затем врач должен дать оценку
симметричности длины ножек. Для
этого он устраняет характерное для
новорожденных физиологическое
сгибание в коленных суставах и при
среднем положении таза ребенка со-
поставляет его пяточки. Такой прием
целесообразно провести 2—4 раза
для получения достоверной картины.
Для подтверждения выявленной сим-
птоматики (она не обязательно мо-
жет быть признаком патологического
состояния) и для посегментарного
сравнения длины нижних конечно-
стей ребенка укладывают на животик
и указанный прием повторяют при
выпрямленных ножках. Помимо это-
го, при согнутых до 90° в коленных
суставах нижних конечностях можно
визуально сравнить длину бедер и
голеней (рис. 43).
Последний, судя по реакции де-
тей,— не самый приятный, врачеб-
ный прием — оценка функциональ-
ного состояния тазобедренных суста-
вов. Ее осуществляют у ребенка,
лежащего на спине при согнутых до
90° в коленных и тазобедренных
суставах конечностях. Известно, что
тазобедренные суставы шаровидные,
поэтому при таком положении ножек
сагиттальная плоскость головок бе-
дер оказывается очень близкой к го-
ризонтальной плоскости вертлужной
впадины. Таким образом, установле-
ние бедер ребенка в такое положение
становится первой частью врачебной
манипуляции, дающей ответ о воз-
можностях сгибания в тазобедрен-
ных суставах.
Вторая часть манипуляции — оп-
ределить объем и симметричность
разведения ножек в тазобедренных
суставах. При разведении бедер ука-
занные выше плоскости головки бед-
ра и вертлужной впадины двигаются
параллельно. Отсюда следует оценка
возможностей функционирования
в суставе еще в одной плоскости.
И, наконец, третья часть мани-
пуляции — разведение ножек ребенка
в их разогнутом положении (парал-
лельно поверхности стола). Опытный
врач эти манипуляции осуществляет
в несколько секунд, но при этом
получает информацию об объеме
движений в тазобедренных суставах
во всех трех плоскостях.
Если ребенок остается спокой-
ным, т. е. манипуляции врача не
доставляют ему неприятностей, то
целесообразно проверить объем ро-
тационных движений в тазобедрен-
ных суставах, поворачивая ножки,
находящиеся в положении, близком
к среднему, вокруг их продольной
оси. Но при этом можно отметить,
что получаемая при этом информа-
ция отражает не столько объем ро-
тационных движений в тазобедрен-
ных суставах, сколько анатомические
пространственные соотношения меж-
ду вертлужной впадиной и прокси-
185
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
43. Метод сравнения длины нижних конечно-
стей (а) и амплитуды отведения бедер (б)
у новорожденного.
44. Схема положения пяточного отдела стопы
по отношению к голени.
а — нормальное положение пятки; б — вальгусное:
в — варусное положение пятки, г — методика опре-
деления отклонения пятки.
186
ДИАГНОСТИКА В ДЕТСКОЙ ОРТОПЕДИИ
45. Отклонение передней части стопы в го-
ризонтальной плоскости.
а — нормальное положение передней части стопы,
б — отведенная стопа, в — приведенная стопа
46. Отклонение передней части стопы в са-
гиттальной плоскости.
а — супинация; б — норма; в — пронация.
187
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
мальным эпифизом бедренной кости
(рис. 43, б). Подробнее об этом
написано в специальном разделе.
Клиническую диагностику со-
стояния стоп у детей следует прово-
дить в положении свободного свиса-
ния (при сидении ребенка на стуле
и при стоянии на коленях) и под
нагрузкой — при стоянии и ходьбе.
Осмотр начинают с оценки положе-
ния пяточной части стопы по отно-
шению к голени. Из центра голени
опускают перпендикуляр к плоскости
опоры. Пяточная часть должна на-
ходиться на осевой линии голени.
Смещение пятки кнаружи от этой
линии в норме возможно в пределах
7—10° (вальгусное положение задней
части стопы), при более сильном
отклонении кнаружи — вальгусная
установка. Расположения пятки кнут-
ри от средней линии голени в норме
быть не должно. При наличии такого
положения следует говорить о варус-
ной установке задней части стопы
(рис. 44).
При осмотре стопы с медиальной
(внутренней) стороны оценивают со-
отношение передней и задней частей
стопы, выраженность внутреннего
продольного свода, его высоту, из-
менение свода при нагрузке на стопу.
При осмотре стопы с латеральной
(наружной) стороны оценивают форму
и высоту наружного продольного сво-
да и его изменение при нагрузке на
стопу. Можно оценить соотношение
передней и задней частей стопы. Если
из середины наружной лодыжки опус-
тить перпендикуляр к площади опо-
ры, то эта линия должна разделить
стопу на три равные части, две из
которых располагаются кпереди от
этой линии, а одна — кзади.
Осмотр передней части стопы
позволяет оценить наличие врожден-
ных и приобретенных деформаций
пальцев (полидактилия, брахидакти-
лия, синдактилия, клинодактилия и
порочное положение пальцев — на-
ружное отклонение I пальца (hallux
valgus), молоткообразные пальцы.
При осмотре передней части сле-
дует оценить ее положение по отноше-
нию к площади опоры и к осевой ли-
нии стопы, являющейся продолжением
осевой линии голени. Стопа должна
в норме находиться в плоскости, па-
раллельной площади опоры. Длинная
ось I плюсневой кости является про-
должением продольной оси таранной
кости. Отклонение передней части сто-
пы в направлении I пальца (кнутри)
обусловливает приведенную стопу (pes
adductus), а отклонение передней части
стопы в сторону V пальца (кнаружи)
свидетельствует об отведенной стопе
(pes abductus — рис. 45).
Если у стопы приподнят внутрен-
ний край, то стопа находится в
положении супинации (pes supinatus),
если приподнят наружный край, то
стопа находится в положении про-
нации. В норме при стоянии стопа
должна находиться в среднем поло-
жении. Активные пронационно-супи-
национные движения стопы соверша-
ются вокруг горизонтальной перед-
незадней оси стопы (рис. 46).
ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО
АППАРАТА У ДЕТЕЙ
Научно-технический прогресс к
настоящему времени предоставил
в распоряжение врачей-ортопедов
огромный арсенал технических
средств, позволяющих получить объ-
ективную информацию о состоянии
практически всех систем, органов
и тканей человеческого организма.
Многие технические решения в ин-
струментальной медицинской диаг-
ностике даже дали основу для раз-
вития самостоятельных дисциплин.
К ним могут быть отнесены лучевая
диагностика, электрофизиологиче-
ская диагностика, лабораторная био-
химическая диагностика и др.
Но следует подчеркнуть главное —
диагноз заболевания определяет
188
ДИАГНОСТИКА В ДЕТСКОЙ ОРТОПЕДИИ
врач, а не аппаратура. Только он,
основываясь на личном опыте
и опыте других врачей, может и дол-
жен осмыслить весь объем субъек-
тивной и объективной информации,
установить причинно-следственные
связи, сформулировать диагноз и оп-
ределить лечебную тактику.
Применение инструментальной
диагностики в детской ортопедии
и травматологии, в отличие от взрос-
лой, должно отвечать двум дополни-
тельным требованиям. Первым из
них следует назвать учет возрастных
анатомо-физиологических особенно-
стей у обследуемых пациентов, вто-
рым — предпочтение для неинвазив-
ных и малотравматичных методов.
В детской ортопедии и травма-
тологии основным объектом инстру-
ментальной диагностики является
опорно-двигательный аппарат, его
отделы, или сегменты, а также все
его ткани.
Все инструментальные методы
диагностики по характеру предостав-
ляемой врачу информации могут
быть условно разделены на методы,
исследующие анатомию опорно-дви-
гательного аппарата, и методы ис-
следования его функции.
Кроме того, в каждой из этих
групп имеется дополнительное раз-
деление методов диагностики — ме-
тоды исследования на макроуровне
и методы исследования на микро-
уровне.
К методам диагностики анатомии
опорно-двигательного аппарата
у детей на макроуровне относятся
простая рентгенография, рентгено-
графическая томография, КТ, МРТ,
УЗД, КОТ.
К методам диагностики анатомии
на микроуровне относятся все гисто-
логические направления — от про-
стой цитологии до цитохимии, кото-
рая, кстати, дает информацию и о
функциональном состоянии клеток
тканей опорно-двигательного аппа-
рата. К этой же группе относится
фотонная денситометрия, объектом
исследования которой является ми-
неральный компонент костной ткани.
К методам диагностики функции
опорно-двигательного аппарата на
макроуровне относятся биомеханиче-
ские технологии, от простейшей ста-
билографии до высокоточных стерео-
скопических комплексов типа
«ELITE».
К методам исследования функ-
ционального состояния опорно-дви-
гательного аппарата на тканевом
уровне могут быть отнесены все
элетрофизиологические технологии,
предоставляющие информацию о
главных «двигателях» в человеческом
организме — мышцах. К этой же ка-
тегории относятся биохимические ис-
следования крови и мочи, которые
по результатам определения качества
и количества характерных для опор-
но-двигательного аппарата соедине-
ний дают информацию о протекаю-
щих в нем метаболических процессах.
Для прижизненного исследования
функционального состояния тканей
опорно-двигательного аппарата, и
прежде всего костной, применяется
радиоизотопная диагностика, ис-
пользующая остеотропные РФП.
В детской ортопедии и травма-
тологии КТ занимает достойное ме-
сто. Информационная значимость та-
кого обследования многократно вы-
ше, чем простой томографии. Прежде
всего это относится к исследованию
анатомически сложных областей: по-
звоночного столба и его канала,
крестца, крестцово-подвздошных со-
членений, таза в целом и др.
Последнее достижение в этой об-
ласти — «спиральные» томографы.
Основанные на непрерывном круго-
вом движении источников рентгенов-
ских лучей и детекторов с одновре-
менным продольным движением сто-
ла, они позволяют получать после
компьютерной обработки, в сущно-
сти, трехмерное изображение орга-
нов человека, в том числе и костей.
Совершенно новым шагом в ди-
агностике в целом и опорно-двига-
189
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
тельного аппарата в частности, яв-
ляется МРТ.
К категории лучевой диагностики
относится еще один метод, альтер-
нативы которому в детской ортопе-
дии и травматологии нет. Это ком-
пьютерная термометрия. В начале
60-х годов XX в. проф. М.М.Ми-
рошников со своими сотрудниками
впервые в отечественной и зарубеж-
ной практике визуализировал над-
чревную область, используя оптико-
механический сканер.
Физиологической основой инфра-
красного излучения организма явля-
ется состояние кровеносного русла в
поверхностных тканях организма —
коже и подкожной клетчатке. Оно,
выполняя в норме роль «радиатора»
в поддержании теплового баланса
организма, находится под контролем
вегетативной нервной системы.
Функциональные локальные или ге-
нерализованные отклонения в со-
стоянии ее составных частей (симпа-
тической и парасимпатической) не-
минуемо приведут к изменению про-
света сосудов и объема протекающей
в нем крови. Это, в свою очередь,
изменит количественные характери-
стики теплоотдачи, что и будет за-
регистрировано при термографии.
Современные аппаратурные ком-
плексы позволяют определять инфра-
красное излучение организма с точ-
ностью до одной сотой градуса (рис.
47).
Отсюда получая информацию
о состоянии инфракрасного излуче-
ния, врач, представляющий патоге-
нетические процессы при том или
ином заболевании, может сделать
вывод как об их характере, так и о
реакции вегетативной нервной систе-
мы на поражение и ее роли в
патогенезе заболевания.
Еще одним методом диагностики
состояния опорно-двигательного ап-
парата является метод, в основе
которого лежит звуковой фактор
в ультразвуковом диапазоне. Исто-
рия его адаптации к потребностям
клинической медицины уходит в пер-
вую половину XX в., а первая де-
монстрация практических результа-
тов (в неврологии) связана с именем
K.Dassig. На протяжении последних
десятилетий уже наблюдалось бурное
развитие УЗД. Этот метод прошел
сложный путь от простого отобра-
жения звуковой волны в виде кривой
до сканирования в режиме реального
времени.
В детской ортопедии и травма-
тологии данный метод занимает са-
мое достойное место в диагностике
состояния опорно-двигательного ап-
парата. Первым объектом его при-
менения у детей стал тазобедренный
сустав. Не имеющий противопоказа-
ний и не дающий каких-либо побоч-
ных эффектов, он существенно по-
теснил рентгенографическую диагно-
стику у новорожденных детей. Уже
в 1977 г. Р.Граф дал, в сущности,
исчерпывающее описание тазобед-
ренного сустава у них в норме и при
патологических состояниях.
Дальнейшее развитие данного ме-
тода в детской ортопедии и травма-
тологии только подчеркнуло его оче-
видные преимущества: безвредность,
неинвазивность, отсутствие побочных
явлений, способность давать инфор-
мацию не только о костной ткани, ее
анатомии и структуре, но и о состоя-
нии мягких тканей, суставов, связоч-
ного аппарата, что ранее было воз-
можно только при их искусственном
контрастировании. Уже разработаны
методики для исследования практиче-
ски всех сегментов скелета ребенка,
включая позвоночный столб.
Следующим диагностическим ме-
тодом, не имеющим противопоказа-
ний для исследования опорно-двига-
тельного аппарата у детей, может
быть названа компьютерная оптиче-
ская топография. Она основана на
компьютерном анализе изменений
светотеневой решетки проецируемой
на поверхность спины (груди) паци-
ента. В результате визуализируется
ее трехмерное изображение, которое
190
ДИАГНОСТИКА В ДЕТСКОЙ ОРТОПЕДИИ
47. Виды термограмм у детей в норме.
а — термограмма спины; термограммы передней
(б) и задней (в) поверхностей верхних конечностей;
термограммы передней (г) и задней (д) поверхностей
нижних конечностей; е — термограмма стоп.
можно подвергать количественному
анализу. Первая такая система была
разработана и применена в 1983 г.
(Turner-Smith). В России пионерами
в разработке данного метода на со-
временной основе стали сотрудники
Новосибирского НИИТО.
Абсолютно безопасная для детей
компьютерная оптическая топогра-
фия— это на сегодня единственный
метод, дающий информацию об из-
менении передней и задней поверх-
ности туловища сразу в трех взаимно
перпендикулярных плоскостях.
191
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
Последние варианты программ-
ного обеспечения аппаратурных ком-
плексов делают данный метод серь-
езным конкурентом в вертебрологии,
так как получаемые при его реали-
зации числовые характеристики
практически полностью совпадают
с данными традиционной рентгено-
графии, но при этом в ряде случаев
даже точнее отражают параметры
трехплоскостной деформации позво-
ночного столба. С другой стороны,
упомянутая абсолютная безопасность
для детей позволяет применять дан-
ный метод без ограничений, что
очень важно при функциональной
диагностике и динамическом наблю-
дении (рис. 48—50).
Еще одним направлением в диаг-
ностике состояния опорно-двигатель-
ного аппарата являются биомехани-
ческие исследования. В нашей стране
ее основу заложил проф. Н.А.Берн-
штейн (1935). Развитие его идей
привело к тому, что в настоящее
время для изучения биомеханики
всего опорно-двигательного аппара-
та на макроуровне выбрано два
направления: оптическое и механи-
ческая ангулометрия.
В качестве примера первого мож-
но назвать систему ELITE. В ней
цифровые видеокамеры фиксируют
движения всех сегментов опорно-дви-
гательного аппарата одновременно
в трех плоскостях. После компью-
терной обработки полученных дан-
ных можно визуализировать и под-
вергать количественному анализу об-
щие и частные стороны локомотор-
ной системы.
Для обеспечения второго направ-
ления в России предложен биомеха-
нический комплекс «МБН-Биомеха-
ника».
Для исследования биомеханики
нижних конечностей в настоящее
время широко применяют различные
динамометрические и тензометриче-
ские компьютерные комплексы
с матричными измерителями давле-
ния под стопами, выполненными в
виде стелек типа «ДиаСлед» (Россия)
и «Текскап» (США) или в виде
ковриков (типа «Медиана» или плат-
формы Кистлера). В тензометриче-
ских стельках и платформах находят-
ся датчики, которые определяют сте-
пень давления под различными час-
тями стоп. Они позволяют также
контролировать проекцию центра тя-
жести и траекторию ее смещения. По
полученным числовым данным стро-
ят графики, и проводят сравнитель-
ный анализ. Разрешающая способ-
ность этих методов зависит от коли-
чества, плотности датчиков и их
чувствительности.
Оценка параметров шага. Стельку
тензометрического комплекса поме-
щают в обувь под подошву. В про-
цессе ходьбы изменяется давление на
различные точки подошвы как по
силе, так и по времени. Проводится
запись и компьютерная обработка
параметров ходьбы и фаз шага.
Шаг представляет собой цикл для
каждой ноги, состоящий из фазы
опоры на пятку (передний толчок),
фазы опоры на всю стопу, фазы
опоры на переднюю часть (задний
толчок) и фазы переноса стопы.
Время, за которое стопа совершает
этот цикл, называется временем ша-
га. С помощью тензометрических
комплексов можно определить время
шага для левой ноги и время шага
для правой ноги. При ритмичной
ходьбе их отношение (коэффициент
ритмичности ходьбы) должно быть
близко к 1, тогда такую ходьбу
можно назвать ритмичной (рис. 51).
При диагностике опорной функ-
ции стопы оценивают три показателя:
коэффициент спорности — соотноше-
ние нагрузки на левую и правую стопу;
соотношение нагрузки на переднюю и
заднюю части стопы; положение про-
екции центра тяжести относительно
проекций стоп и ее смещение.
В норме распределение нагрузки
на левую и правую стопу должно
быть одинаковым и коэффициент
опорности должен стремиться к 1.
192
ДИАГНОСТИКА В ДЕТСКОЙ ОРТОПЕДИИ
ТОРО V6 0 2000 ЛАТЕРАЛЬНЫЙ АНАЛИЗ Россия,С-Петербург.ПетродЬорец 10/10/02
F 02а10А13 F01 ВЦДОиТ Огонек, УзденникоЬа МО 11 07 56
ИЬаноЬа Лиза, Ж, 13 5, 04/13/89 Школа 340, класс 7
ДТУгл,° ПВУгл,° Объем,мм КриЬ,10/м
-15 15-20 20-15 15-15 15
-20 -10 0 10 20 И«5 0 мм
Дуги латерального искриЬления. Положение лопаток
Ур7. ЛД° Рф ЛДмм Инд ГУ° СУ° Вмм Кмм Дмм Длина 497 1мм
1 Л-ГП 21-38-52 -56 7 -8.9-26 5 -1.0 ЛеЬ 20 б 69 14.0 18 4 31.3 Ширина 61 9*
2 .П-Г 52-71-93 27 1 6.1 15 7 06 ПрЬ 38 5 13 7 43 4 12 3 93 7
Инд 21 22 41-13 36 <23 2.6,3.1,0 6>
Общая ориентация СрЗ ГНо_СНо_ВБЗ_КБ1_ДМ1 7> _
ФП ПлП1-ЛпП2-ТзП1-ТлП1 <1 7> ИнД. ГП2-СП1-ВП2-КЛ0-ДП5 <2 8> |0са^а-2Ф2-ГЗ-СН
ГП- ПлЛ2-ЛпП2-Т»Но-ТлЛ2 <2 3> ------------------
СП’ ШеНо-КфНо-ТзНо-ТлНо <0 5>п _ я .
т Пвим х лил ч—А 1-йгт
ТОРО V6 0 2000 ГОРИЗ АСАГИТТАЛ АНАЛИЗ
F 02а10А13 F01
Россия, С-Петербург, ПетродЬорец 10/10/02
ВЦДОиТ Огонек, УзденникоЬа МО 11 07 56
ИЬаноЬа Лиза, Ж , 13 5, 04/13/89
-10 0 10 20
Деформация тулоЬища(ГП)
ДТУ° ПВУФ Обмн КрЬ
Макс'16 4 23.1 15.2 16 3
СКО 49 7.4 4.4 5.0
ДТ Ду4-Пу4-0б4-Кр2 <3.8>
Сагиттальные изгибы
Вмм У0д УВ° УП° ИВмм Ур7.
Лордоз 20 0 32 5 20 3 3 8 20.3 14
Кифоз 20 9 37.0 IB 1 2 <3 20.6 1.3
Индекс: 0.1 0.4 -0.4 -0.0 01 -26
СИ: ЛКНо-ЛНо-ПНо-КНо <0 3>
10
5.9
L=3619 мм ОСог.-7 2Ф
48. Пример компьютерной оптической топо-
графии спины при S-образном сколиозе III
степени.
13 Заказ № 512
193
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
ТОРО Уб 0 2000 ЛАТЕРАЛЬНЫЙ АНАЛИЗ Россия,С-Петербург«ПемродЬорец 10/10/02
F 02а10А23 F01 ВЦДОиТ Огонек, УзденникоЬа МО 11 21 16
ПетроЬа Оля, Ж, 12 7, 01/25/90 Школа 332, класс 7
Л ТЧ> л о ПРЧ j> л . О flfivoM мм kaitk 1 Й /ц
-10 10-10 10-10 10-10 19
-20 -10 0 10 20 h«5 0 мм
Дуги латерального искривления Положение лопаток
Ур/£ ЛА® Р® ЛДмм Инд ГУ® СУ® Вмм Кмм Дмм Длина: 526 5мм
1 .Л-ГП. 24-37-48 -30 2 -4 5-10 901 ЛеЬф 25 7 2.2 24 1 13 5 67 0 Ширина 56 1*
2 .П-Г 48-60-75 20 5 46 82 20 ПрЬ 26 б б 0 24 1 19 7 54 8
Инд 0.1 2 1 -0.0 13 -07 <1 7 1 1 2 2 1 7>
Общая ориентация СрЗ‘ ГНо_СМ1_ВБ2_КБ1.ДМ1 <t б> г----------' r J
ФПФ ПлНо-ЛпЛ1-ТзНо-ТлЛ1 <1 1> ИнД- гНо-СП1-ВНо-КП0-ДЛ1 <0 8> ржанка"1 Ф1-Г2 Cl
ГП ПлП1-ЛпП1-ТзНо-ТлП1 <1 б> 1------------------1
СП ШеНо-КфФ1-ТзБ1-ТлФ1 <1.3> n , _ _ с о
Прим 3 отд S-обр 2ст
49. Пример компьютерной оптической топо-
графии спины при гиперлордозе.
194
ДИАГНОСТИКА В ДЕТСКОЙ ОРТОПЕДИИ
ТОРО У6.0 2000
F 02а10А19 F01
латеральный анализ
Россия,С-Петербург,ПетродЬорец
ВЦДОиТ Огонек, УздемникоЬа II О
10/10/02
11 17 02
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1 П-ВГ
2 Л-ГП
КраЬчук Юля
ДТУгл
Ж, 12 9, 11/23/89
Школа 402
ПВУгл,*
10
20
0
Дуги латерального искриЬления
Положение лопаток
СУ*
7
0
1
2
9
3
ЛА*
12 0
3
5
Длина 527 бмм
Ширина 50 4%
2 3
-9 7
4 3
“1 9
5 0
-1 0
ЛДмм
5.2
-8 2
Ур*
67-83-97
19-45-67
Кмм
0
Дни
54
55
0
-20 -10
Вмм
8 9
7 4 10 7
-0.5
КриЬ ,10/м
5 0п [ f 0 0 0 1 1 \ -3 е
6 5 \ 9 1 у 5 9 \ 3 5"
6 5 1 6 3 / 5 9 1 0
4 4 I 2 4 ( 4 3 I -10
2 7 / 5 1 ) 2 3 / ’2 7
-8/ 2 0 / 2 5 J “4 X
-1 0> 0 4 • ' -2 3
А -0 з\ -0 1’ -1 a
г 5 \ 2 7 \ -0 4
5 3 I 5 5 | 4 9 1 -0 5
4 0 J 4 0 з_д_ / -0.01
15 15-10 ' 10-10 ’ 10-10 ’ ’ 10
ФП
гп
СП
Общая ориентация:
ПлНо-ЛпЛ0-ТзЛ0-ТлЛ1 <1
ПлП1-ЛпП1-ТзП1-ТлНо <1
Ше31-Кф31-ТзНо-Тл31 <1
ЛеЬ
ПрЬ
Инд'
0>
4>
5>
СрЗ'
ИнА
ГМ1-СНо-ВМ0-КНо-ДМ1
ГНо-СНо-ВНо-КП0-ДНо
<1 4 1 2,1 6,1 3>
<1 2>
<0 5>
Прим
.3 отд леЬ к ск 1ст
ТОРО Уб 0 2000 ГОРИЗ 4САГИТТАЛ АНАЛИЗ Россия, С-Петербург, ПетродЬорец 10/10/02
F 02а10А19 F01 ВЦДОиТ Огонек, УзденникоЬа МО 11 17 02
Сагиттальная проекция, см
КраЬчух Юля, Ж,12 9, 11/23/89
GH 4 4° GS 3 7*
GT 0 5* GP 3 9°
ST.3 8° SK 4 9°б 3 SN:2.6°
-20 -10 0 10
Деформация тулоЬища(ГП).
ДТУ* ПВУ* Обмн КрЬ
Макс-24 10 7 73 8.9
CKO' 8.6 29 20 1.9
ДТ' Ду2-Пу2-Об2-Кр1 <1 8>
Сагиттальные изгибы'
Вмм УО* УВ* УП* ИВмм Ур*
Лордоз 26 0 42 2 29.6 3 8 24.9 -6.7
Кифоз 39 4 38 3 27 1 6.0 33 4 -23
Индекс 16-04-03 16 11 68
СИ КБ2-ЛМ1-ПМ1-КН© <1 3>
22.3
50. Пример компьютерной оптической топо-
графии спины при патологическом кифозе
(болезнь Шейерманна — Мау).
195
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
1ц: 151 515 1155 1511 д,'и" ler:
«5 111 1351
135 105 1175 1(31 g
m in iui
51. Параметры подографии.
a — колебание центра тяжести под стопами при
перекатах, б — фазы шага.
Распределение нагрузки на пе-
редние и задние части стоп зависит
от функционального состояния сто-
пы, а положения центра общей
массы тела — от целого ряда при-
чин — от выраженности физиологи-
ческих кривизн позвоночного стол-
ба и осанки до состояния обуви
(каблука). В норме проекция цен-
тра массы тела на каждой стопе
приходится на точку пересечения
проекции линии поперечного суста-
ва предплюсны и осевой линии
стопы (центр пятки — второй меж-
пальцевой промежуток). Смещение
центра тяжести кнутри — вальгус-
ное отклонение стопы, смещение
центра тяжести кнаружи — варус-
ная установка стопы (рис. 52).
Распределение нагрузки на перед-
ние и задние отделы стоп в норме
у детей разных возрастных групп
представлено в табл. 9.
ТАБЛИЦА 9 Распределение нагрузки (%)
на передние и задние части стоп
Показа гель Возраст ребенка, лег
2—3 4—6 7—10 11 — 14
Нагрузка на пе- редние части стопы 15 25 35 40
Нагрузка на зад- ние части стопы 85 75 65 60
Следующий блок диагностиче-
ской информации, необходимый ор-
топеду травматологу,— это сведения
о физиологии скелетных мыщц. Их
получают на основе ЭНМГ. Это
метод, основанный на регистрации
и анализе биоэлектрической актив-
ности мышечных и периферических
нервных волокон как в состоянии
покоя или произвольного напряже-
ния, так и вызванную внешней элек-
трической стимуляцией.
Большой вклад в развитие ЭНМГ
внесли и отечественные ученые:
Ю.С.Юсевич, Р.С.Персон, Л.Г.Ох-
нянская, Л.О.Бадалян, Б.М.Гехт и
мн. др.
ЭНМГ —термин, предложенный в
1969 г. Н.Cohen и J.Brumlik для обо-
значения только стимуляционных ме-
тодик. В настоящее время ЭНМГ объ-
единяет весь комплекс электромиогра-
фических методов: поверхностную
ЭМ Г, игольчатую ЭМ Г и стимуляци-
онную ЭМГ. Каждая из этих методик
имеет свои достоинства и недостатки,
свою разрешающую способность.
ЭНМГ в совокупности с клини-
ческими данными позволяет решать
ряд задач:
1) выявление локализации пора-
жения;
2) определение степени выражен-
ности патологического процесса;
196
ДИАГНОСТИКА В ДЕТСКОЙ ОРТОПЕДИИ
Г- 20В Б92 НН 1661
3 <15 900 IJB4
7.0 гг.о »
? 5 «.о кл
2.0 15.0 1?.О 2S.S
6.0 H.I И.
52. Параметры стабилографии.
а — распределение нагрузки на правую и левую
стопу, б — на передние и задние части стоп; в —
смещение центра тяжести давления под стопами
кпереди и кнутри (вальгусная установка стопы), г —
смещение центра тяжести давления под стопами
кнаружи и кпереди (варусная установка стопы)
Возраст-
Ра s кер Жй:
Тип ортостатяхн:
Дата ootsejDBauKs:
Идаг:
Brea tcaJl: 59.9
Prase 215 or 401 ,
Current sate/tiaer 04/05/00 IB:05
Hay-J 4
<амиш: Ivanov
hi;
Swep аациеш:
ley: 2.0 10.0 17.0 25.0 R<
6.0 14.0 21.0
197
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
3) определение стадии и характе-
ра патологического процесса (денер-
вация, реиннервация);
4) контроль за динамикой нару-
шенных функций и объективной
оценки эффективности применения
лечебных мероприятий.
В зависимости от способа полу-
чения информации о состоянии нерв-
но-мышечного аппарата ЭНМГ име-
ет несколько видов: 1) поверхностная
(глобальная, накожная, суммарная)
ЭМГ; 2) игольчатая (локальная)
ЭМГ; 3) стимуляционная ЭМГ, или
электронейрография.
Поверхностная ЭМГ — методика
регистрации суммарной биоэлектри-
ческой активности мышц с помощью
поверхностных электродов в покое и
при различных режимах напряжения.
Отводящие электроды при этой
методике располагаются над двига-
тельными точками мышц. Двигатель-
ные точки мышц анатомически со-
ответствуют зоне расположения кон-
цевых пластинок терминальных ветв-
лений нервов. Двигательные точки
обычно располагаются на наиболее
выпуклой при сокращении части
мышцы, в этой точке при стимуляции
электрическим током минимальной
силы наблюдается сокращение мыш-
цы. Преимуществами метода являют-
ся простота, неинвазивность (особен-
но важно в детской практике), воз-
можность оценки взаимодействия од-
новременно нескольких мышц (аго-
нистов и антагонистов) в ходе вы-
полнения движения. Данные о сум-
марной биоэлектрической активно-
сти всех активированных ДЕ, полу-
ченные в ходе поверхностной ЭМГ,
в достаточной мере отражают сокра-
тительную способность мышц.
Поверхностная ЭМГ позволяет
выявлять поражения периферических
мотонейронов и супрасегментарные
нарушения (пирамидные и экстрапи-
рамидные). Ее можно использовать
для оценки динамики восстанови-
тельного лечения, изучения целост-
ных двигательных актов (спортивная
медицина, реабилитация, протезиро-
вание), в системах анализа и управ-
ления движением (системы биологи-
ческой обратной связи по ЭМГ).
Недостатком метода является ва-
риабельность параметров поверхно-
стной ЭМГ, зависящих от качества
наложения электродов, точности вы-
бора места отведения, от самого
пациента (возможность и желание
продемонстрировать «максималь-
ное» мышечное напряжение). Кроме
этого, на регистрируемую ЭМГ мо-
жет накладываться активность сосед-
них и более глубоко залегающих
мышц.
В ходе стандартного исследова-
ния проводят регистрацию ЭМГ в
различных функциональных состоя-
ниях мышц: в покое, при рефлектор-
ной активации, при пассивном рас-
тяжении, максимальном напряжении
и дозированной нагрузке. Оценива-
ют среднюю амплитуду и среднюю
частоту осцилляций миограммы, ко-
личество основных колебаний (число
пересечений нулевой линии) и т. д.
Информативным параметром являет-
ся площадь электромиограммы за
единицу времени (интегрированная
ЭМГ) — наиболее адекватная харак-
теристика электрической активности
мышцы, пропорциональная величине
развиваемого ею усилия.
Важными параметрами являются
различные ЭМГ-коэффициенты, вы-
числяемые либо по показателям ин-
тегрированной ЭМГ, либо по ампли-
тудным показателям (коэффициенты
реципрокности, адекватности, синер-
гии). Практически вся выпускаемая
современная ЭМГ-аппаратура позво-
ляет проводить количественный ана-
лиз поверхностной ЭМГ в автома-
тическом режиме. Качественная и
визуальная оценка поверхностной
ЭМГ традиционно проводится по
общепринятой классификации
Ю.С.Юсевич (1972). Следует отме-
тить, что данная классификация не
дает полной характеристики электри-
ческой активности мышц, регистри-
198
ДИАГНОСТИКА В ДЕТСКОЙ ОРТОПЕДИИ
руемой поверхностными электро-
дами.
Более надежна и информативна
классификация, предложенная
В.М.Команцевым (2001). В зависи-
мости от состояния периферических
мотонейронов и надсегментарных
структур при исследовании в покое
могут наблюдаться следующие вари-
анты поверхностной ЭМГ:
1) биоэлектрическое молчание —
отсутствие БА как в покое, так и
при попытке произвольного напря-
жения, что наблюдается при полной
денервации мышцы;
2) тоническая активность мыш-
цы— низкоамплитудная ЭМГ (5—
10 мкВ), регистрируемая в покое
щеткообразная активность, что от-
ражает активность концевых пласти-
нок мышц;
3) рефлекторная тоническая ак-
тивность — активность, регистрируе-
мая в покоящихся мышцах при на-
пряжении других мышц (например,
симметричных), а также при глубо-
ком вдохе; ее значение свыше 20 мкВ
может свидетельствовать о повы-
шенной активации мотонейронов;
обычно она выше в разгибателях,
чем в сгибателях;
4) потенциалы фасцикуляции —
спонтанные разряды ДЕ частотой
2—6 колебаний в секунду являются
информативным диагностическим
признаком, свидетельствующим о по-
вышении возбудимости мотонейро-
на; возникновение их связано с из-
менением состояния мотонейрона;
появление фасцикуляций может быть
обусловлено как функциональными
причинами, в частности снижением
тормозных межнейронных влияний
(неврастения, болевой синдром), так
и органическими — раздражением
мотонейронов патологическим про-
цессом (сирингомиелия, радикулопа-
тия, ишемические миелопатии, боко-
вой амиотрофический склероз и
т. д.); такая картина может наблю-
даться также при заболеваниях,
влияющих на мотонейрон опосредо-
ванно: гипертоническая болезнь, ате-
росклероз, ревматический васкулит;
в этих случаях фасцикуляции, как
правило, высокоамплитудные (более
100 мкВ), ритмичные и постоянные;
5) насыщенная ЭМГ — интерфе-
ренционная ЭМГ с частотой колеба-
ний 100—200 Гц, наслаивающихся
друг на друга без свободных участ-
ков нулевой линии;
6) гиперсинхронная ЭМГ — ин-
терференционная ЭМГ с наличием
дополнительных, сравнимых между
собой по амплитуде колебаний, пре-
вышающих по амплитуде основную
насыщенную кривую, что наблюда-
ется при утомлении или гибели части
периферических мотонейронов;
7) уреженная ЭМГ — ЭМГ, в ко-
торой периоды насыщенной ЭМГ
прерываются участками нулевой ли-
нии с одиночными колебаниями, что
наблюдается при гибели значитель-
ной части периферических мотоней-
ронов;
8) частокольная ЭМГ — ЭМГ, в
которой присутствуют одиночные
колебания с частотой ниже 50 Гц,
отделенные друг от друга нулевой
линией; появление такого вида по-
верхностной ЭМГ обусловлено гибе-
лью от 70% до 90% периферических
мотонейронов; при этом амплитуда
выше средней амплитуды насыщен-
ной ЭМГ указывает на поражение
мотонейронов передних рогов спин-
ного мозга, а ее снижение свидетель-
ствует о поражении на уровне аксона;
9) треморовидная ЭМГ — пат-
терн насыщенной ЭМГ имеет волно-
вую форму, причем при спаде волны
колебания не исчезают, а только
снижаются по амплитуде; при экст-
рапирамидных нарушениях частота
паттерна треморовидной ЭМГ —4—
9 Гц, при центральных парезах час-
тота треморовидных волн — 8—
12 Гц.
10) залповидная ЭМГ—ЭМГ,
при которой залпы насыщенной
ЭМГ, частотой 4—9 Гц, чередуются
с участками изоэлектрической линии,
199
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
что наблюдается при выраженных
экстрапирамидных нарушениях.
Игольчатая ЭМГ. Исследование
игольчатыми электродами в покое
позволяет анализировать:
— активность введения — высоко-
амплитудные высокочастотные коле-
бания в ответ на механическое раз-
дражение мышечных волокон, дли-
тельностью до 0,5 с, которые удли-
няются до 1—2 с при патологических
состояниях;
— потенциалы фибрилляции — по-
тенциалы действия одного мышечно-
го волокна, регистрируемые в состоя-
нии покоя; в норме они равны
1—5 мс при амплитуде 10—150 мкВ;
рост амплитуды выше 150 мкВ и
рост частоты больше 50 Гц проис-
ходит по мере углубления денерва-
ции;
— положительные острые волны —
в норме не наблюдаются, характерны
для денервированной мышцы и яв-
ляются проявлением дегенерации мы-
шечных волокон, не получивших
реиннервации;
— потенциалы фасцикуляций —
возникновение этих потенциалов свя-
зывают с раздражением или повы-
шением возбудимости перифериче-
ского мотонейрона на любом его
участке (тело или аксон);
— миотонический разряд — повто-
ряющиеся разряды в виде положи-
тельных острых волн или волн не-
гативных, но с небольшим позитив-
ным пиком; появление миотониче-
ского разряда связывают с наруше-
нием трансмембранных процессов в
мышечных волокнах; характерны для
миотонии Томсена, дистрофической
миотонии, полимиозитов, гиперка-
лиемического периодического пара-
лича и других миотонических син-
дромов;
— нейромиотонический разряд — в
отличие от миотонического, возни-
кает спонтанно, постепенно убывая
по амплитуде; его источником явля-
ется аксон; клинически нейромпото-
нические разряды вызывают подер-
гивание групп мышечных волокон,
напоминающих «рябь» на коже; на-
блюдаются при нейромиотонии или
синдроме Исаакса.
В целом же метод игольчатой
электромиографии эффективен при:
— при оценке денервационно-ре-
иннервационных процессов в мышце;
— при диагностике первично-мы-
шечных поражений (несостоятельно-
сти мышечных волокон вследствие
генетических нарушений, гормональ-
ных и биохимических сдвигов), на-
следственных первично-мышечных
заболеваниях (миопатии, прогресси-
рующая мышечная дистрофия);
— при воспалительных пораже-
ниях мышц при системных заболева-
ниях (дерматомиозиты, полимиози-
ты, системная красная волчанка и
т. д.);
— при вторичных дисметаболиче-
ских поражениях мышц (миопатиче-
ские синдромы — эндотоксические,
эндокринные, дисгормональные, па-
ранеопластические);
— при вторичных поражениях
мышц — поражениях мотонейронов
или аксонов как результате денерва-
ции (последствия острых травмати-
ческих повреждений, хронические по-
ражения аксонов и поражения ней-
ронов).
Стимуляционная электромиография
или электронейрография включает в
себя комплекс методик регистрации
БА мышц возникающей в ней при
прямой, непрямой или рефлекторной
ее стимуляции. Комплекс исследова-
ний включает в себя исследование
М-ответа и Н-рефлекса. F-волны,
определение скорости проведения
импульса по моторным и сенсорным
волокнам, тестирование нервно-мы-
шечной передачи и др.
М-ответ — вызванный ответ
мышцы, являющийся суммарным
синхронным разрядом двигательных
единиц мышцы в ответ на электри-
ческую стимуляцию нерва. М-ответ
регистрируют с помощью поверхно-
стных (накожных) электродов, кото-
200
ДИАГНОСТИКА В ДЕТСКОЙ ОРТОПЕДИИ
рые более объективно и полно от-
ражают суммарную БА мышцы по
сравнению с игольчатыми электро-
дами. При исследовании М-ответа
анализу подвергаются латентный пе-
риод (временной интервал между
началом стимула и началом М-отве-
та), амплитуда М-ответа, его форма,
длительность, интенсивность порого-
вого раздражения.
Поражения тел мотонейронов
(переднероговые нарушения) и аксо-
нальный тип поражения перифериче-
ских нервов приводят к снижению
амплитуды и длительности М-ответа
с возможным нарушением его фор-
мы. Эти изменения наблюдаются при
вертеброгенных радикулярных дви-
гательных нарушениях, полиомиели-
те, сирингомиелии, боковом амио-
трофическом склерозе, травматиче-
ских повреждениях нервных стволов,
полинейропатиях.
Н-рефлекс назван по имени впер-
вые описавшего его в 1918 г. Р.Hof-
fman. Является рефлекторным ответом
мышцы на раздражение чувствитель-
ных волокон нерва, иннервирующих
данную мышцу. В норме вызывается
в мышцах голени при стимуляции
n. tibialis в подколенной ямке.
Исследование Н-рефлекса позво-
ляет судить о состоянии проводимо-
сти всей сегментарной дуги, включая
чувствительные и двигательные во-
локна, а также интраспинальную
часть, и, кроме того, позволяет су-
дить об уровне возбудимости мото-
нейронов.
Абсолютные значения амплитуды
Н-рефлекса значительно варьируют,
поэтому его амплитуду нормируют
на величину М-ответа. Процентное
соотношение максимальных ампли-
туд Н-рефлекса и М-ответа (Н/М)
является своего рода мерой сегмен-
тарной возбудимости мотонейронов
камбаловидной и икроножной мышц.
Это соотношение дает характеристи-
ку разным регуляторным механиз-
мам, преимущественно спинальным
(камбаловидная мышца) или преиму-
щественно супраспинальнм (икронож-
ная мышца), что связано с функцио-
нальными различиями этих мышц [Коц
Я.М., 1975]. В норме Н/М составляет
50—70% для камбаловидной мышцы и
13—29% — для икроножной.
F-волна — впервые зарегистриро-
вана при изучении периферических
нервов ног (отсюда и название — от
англ, foot — нога). Физиологической
основой F-волны является ответ
мышцы на возвратный разряд, воз-
никающий в результате антидромно-
го раздражения мотонейронов.
Стимуляция нерва, являющегося
активным электрическим проводни-
ком, вызывает распространение им-
пульсов как ортодромно (по направ-
лению к мышце), так и антидромно
(к спинному мозгу). Антидромное
распространение возбуждения по
двигательным нервам к спинному
мозгу приводит к тому, что анти-
дромная волна по аксонам достигает
тел мотонейронов и вызывает разряд
в наиболее возбудимых из них в
данный момент времени. Этот разряд
уже ортодромно распространяется по
двигательным волокнам обратно в
сторону мышцы и вызывает мышеч-
ный ответ — F-волну.
Изменение параметров F-волны
при патологических состояниях оп-
ределяется состоянием мотонейронов
и их аксонов. Исследование F-волны
показано при диагностике корешко-
вых синдромов, полиневропатиях.
В этих случаях увеличивается мини-
мальная латентность и снижается ко-
личество регистрируемых F-волн.
При вертеброгенной компрессионной
радикулопатии эти изменения наблю-
даются чаще всего асимметрично.
При поражениях спинальных мото-
нейронов наблюдается повышение
амплитуды и длительности самой F-
волны.
Измерение скорости распростране-
ния возбуждения по двигательным
и сенсорным волокнам нерва. По-
скольку длинные нервы конечностей
доступны для непрямой стимуляции
201
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
на разных уровнях, это позволяет
(в частности, при измерении латент-
ности М-ответов со стимуляцией
в дистальной и проксимальной точ-
ках) определить СПИ на данном
сегменте. СПИ определяется делени-
ем расстояния между двумя точками
стимуляции нерва на время прохож-
дения нервного импульса между ни-
ми, т. е. на разность латентных
периодов М-ответов, полученных для
каждой из них.
Методика эффективна при диаг-
ностике туннельных синдромов, во-
влечениях нерва в спаечный процесс
или костную мозоль, травмах, инъ-
екционных поражениях и т. д. Во
всех этих случаях регистрируется так
называемая блокада проведения. Ме-
тод эффективен также при демиели-
низирующих заболеваниях.
Измерение СПИ по сенсорным
волокнам принципиально не отлича-
ется от измерения СПИ по моторным
нервам. Оно основано на регистра-
ции вызванного сенсорного потен-
циала нерва при стимуляции нерв-
ного ствола в одной или в двух
точках.
Однако исходно низкая амплиту-
да сигнала (от 1 до 60 мкВ), еще
более снижающаяся при патологиче-
ских процессах, делает эту процедуру
технически гораздо более сложной,
чем измерение СПИ по двигатель-
ным нервам.
Для выделения слабого сигнала
необходимо наличие не только вы-
соко чувствительной аппаратуры
и системы усреднения ответов, но
и тщательное соблюдение процеду-
ры исследования.
СПИ как по моторным, так и по
сенсорным нервам зависит от многих
факторов (возраст, конкретно иссле-
дуемый нерв, вариант методики из-
мерения и т. д.) и значительно раз-
личается у разных авторов.
Ориентировочной нижней грани-
цей СПИ для нижних конечностей
можно считать 40 м/с, для верхних —
50 м/с.
Одним из методов стимуляцион-
ной ЭМГ является ритмическая сти-
муляция, которая применяется для
оценки надежности нервно-мышеч-
ной передачи. Состояние нервно-мы-
шечной передачи интересует клини-
цистов в случае диагностики пато-
логических процессов, сопровождаю-
щихся мышечной слабостью.
Физиологической основой метода
является появление нарушений (сни-
жение) в выбросе медиатора (ацетил-
холина) на частые повторные стиму-
лы при нарушении нейромышечной
передачи. В норме после кратковре-
менного снижения выброса включа-
ются компенсаторные механизмы
и ацетилхолин быстрее подходит
к пресинаптической мембране, что
и обеспечивает достаточный уровень
потенциала концевой пластинки для
вызова сокращения мышечных воло-
кон. При патологических состояниях
этот механизм нарушен, что вызы-
вает прогредиентное снижение М-от-
вета.
Технически суть метода заключа-
ется в ритмичной стимуляции нерва
электрическими импульсами с часто-
той 3 и 5 Гц и регистрации стан-
дартных М-ответов. Определяется
степень изменения амплитуды и пло-
щади М-ответа (более надежно) от
первого стимула к пятому (в про-
центах). Эта величина называется
декрементом. В норме при частоте
стимуляции 3 Гц декремент для дис-
тальных мышц конечностей не пре-
вышает 5%, а для проксимальных —
10%. Соответственно, патологически
значимым декрементом для дисталь-
ных мышц считается величина в 10%,
для проксимальных — 20% [Oh S.,
1992].
Такие данные необходимы при ди-
агностике миастении, миастенического
синдрома, синдрома Ламберта — Ито-
на, ботулизма, рассеянного склероза,
полиомиелита, бокового атрофиче-
ского склероза. Заболевания с нару-
шением функции периферических мо-
тонейронов также приводят к сни-
202
ДИАГНОСТИКА В ДЕТСКОЙ ОРТОПЕДИИ
жению надежности нервно-мышеч-
ной передачи.
Кроме того, для уточнения диаг-
ноза используют дополнительные
пробы — фармакологические (прозе-
риновая проба, проба с кальция
хлоридом, пробы с курареподобными
препаратами) и нагрузочные (темпе-
ратурная, ишемическая, проба на
тетанизацию и проба с максималь-
ным мышечным сокращением).
Соматосенсорные вызванные потен-
циалы. Современными нейрофизио-
логическими исследованиями уста-
новлено, что ССВП отражают про-
ведение афферентной волны возбуж-
дения по путям общей чувствитель-
ности, проходящим преимуществен-
но в задних столбах спинного мозга,
затем через стволовые отделы мозга
и через спиноталамический путь
в кору. Поэтому регистрация ССВП
является адекватным методом иссле-
дования при диагностике поражений
спинного и головного мозга.
Периферические нервы обычно
стимулируются чрескожно, и элек-
троды устанавливают на коже над
выбранным нервом. Наиболее отчет-
ливые и надежные ответы получают-
ся при стимуляции срединного
и большеберцового нервов.
ССВП при стимуляции верхних
конечностей в клинической практике
имеет диагностическую ценность при
рассеянном склерозе. При этом воз-
можна идентификация очагов на док-
линическом уровне при поражениях
плечевого сплетения. Возможна диф-
ференциация между поражениями
проксимальных или дистальных
к сплетению дорсальных корешков,
оценка пре- и постганглионарного
поражения, а также повреждений
шейных отделов спинного мозга.
ССВП при стимуляции больше-
берцового нерва (п. tibialis) позволя-
ют диагностировать травматические
повреждения спинного мозга, их сте-
пень и уровень, невропатии и их
причины (например, компрессион-
ных поражений нервных корешков,
синдрома Гийена — Барре, синдро-
мов «конского хвоста» и спинномоз-
гового конуса), местоположения и
степени тяжести поражения нервов
[Гнездицкий В.В., 1997].
Центральное моторное проведение
— это относительно новый в клини-
ческой практике метод. Транскрани-
альная стимуляция моторной коры
электрическим или электромагнит-
ным раздражителями с регистрацией
вызванного потенциала в мышцах
верхних конечностей позволяет изме-
рить СПИ по моторным путям спин-
ного мозга.
В клинической практике наибо-
лее применима методика исследова-
ния времени центрального моторно-
го проведения (Central Motor Con-
duction Time — СМСТ) для корково-
спинального пути. СМСТ вычисля-
ется как разность латентностей М-
ответов, полученных при стимуляции
моторной коры и передних корешков
спинного мозга. Для кисти — на
уровне остистого отростка Cvu—Thi,
для стопы — позвонка Li. До настоя-
щего времени эта методика приме-
нялась в основном у пациентов
с рассеянным склерозом и травмами
спинного мозга.
Аппаратное исследование мышечно-
го тонуса. Мышечный тонус является
одним из важнейших интегральных
показателей функционального со-
стояния как двигательной сферы, так
и всего организма в целом. Его
оценка является обязательным эле-
ментом любого клинического иссле-
дования.
Наибольшее распространение по-
лучили методы, основанные на изме-
рении и регистрации поперечной
твердости мышц. На этом принципе
основаны тонометры Уфлянда, Бой-
ко, «Сцермаи», Жукова, Дубровского
и Дерябина, «Миотонус In vitro» и
др. Основное достоинство этих ме-
тодов — простота процедуры иссле-
дования и однозначность трактовки
полученных результатов, которые
высоко коррелированны с результа-
203
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
тами ЭМГ и динамометрических ис-
следований [Бойко М.И. и др., 1988].
Для построения тонометрических
кривых в клинической практике не-
обходимы лишь три нагрузки, в ка-
честве которых у взрослых лучше
использовать 1; 1,5 и 1,75 кг; у детей
соответственно 0,75; 1,25 и 1,5 кг.
Мышечный тонус — показатель
очень индивидуальный и во многом
зависящий от степени развития мы-
шечной системы. Именно поэтому
нормативных уровней не существует.
Отсюда следует, что метод может
быть использован только для инди-
видуальной оценки изменений
в функциональном состоянии нерв-
но-мышечной системы в ходе прове-
дения лечебных мероприятий, для
выбора оптимальной тактики и стра-
тегии лечения, а также для подбора
препаратов, влияющих на состояние
мышечного тонуса и т. д.
РАДИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
За время, истекшее со дня откры-
тия рентгеновских лучей [Рентген В.,
1895], рентгенология стала самостоя-
тельным разделом медицинской нау-
ки и практики. Объективная доку-
ментальность наряду с возможно-
стью динамического наблюдения,
свойственная рентгенологическому
методу, способствовала выяснению
вопросов патогенеза и особенностей
течения ряда заболеваний, возникно-
вения адаптационных и компенса-
торных механизмов. Рентгенология
обогатила многие клинические дис-
циплины, способствовала их прогрес-
су, позволила обосновать наиболее
рациональную тактику лечения. На-
ряду с этим рентгенология внесла
много нового и в теоретические дис-
циплины. Это относится в первую
очередь к такой древнейшей дисци-
плине, как описательная анатомия,
являющаяся основой всей медицины,
к топографической анатомии, срав-
нительной анатомии, антропологии,
судебной медицине, ортопедии и
травматологии.
Основные принципы анализа
рентгеновского изображения скелета
Первым объектом рентгенологи-
ческого исследования в анатомии
стал скелет, поскольку кости в силу
особенностей химического состава
позволили выявить физические воз-
можности рентгеновских лучей. Это
обусловило широкое применение
рентгенологического метода как при
заболеваниях костей и суставов, так
и при изучении нормального скелета.
В настоящее время рентгеноана-
томия является самостоятельной от-
раслью рентгенологии и основой для
рентгенодиагностики заболеваний
органов и систем человека. Рентге-
ноанатомия скелета — наиболее об-
ширный из ее разделов.
Рентгенологический метод дает
возможность без применения каких-
либо дополнительных фармакологи-
ческих средств или медицинских ма-
нипуляций, не нарушая целости ске-
лета и не влияя на организм, полу-
чить изображение костей, которое
является объективным медицинским
документом, имеющим юридическое
значение.
Рентгеноанатомия скелета, как ка-
ждая частная область знаний, имеет
свою специфику. Это прежде всего
особенности самого метода, использую-
щего лучевую энергию и ее физические
свойства, законы, обусловливающие по-
лучение рентгеновского изображения.
Анализ рентгеновского изображе-
ния и его правильная интерпретация —
очень сложная задача. Для ее реше-
ния надо обладать специальными
знаниями из области эмбриологии,
возрастной остеологии, нормальной
анатомии и физиологии опорно-дви-
гательной системы.
204
РАДИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В каждом возрастном периоде
скелет имеет характерную рентгено-
логическую картину, рентгенолог мо-
жет проследить его развитие и фор-
мирование начиная с внутриутроб-
ного периода и кончая глубокой
старостью. На форму и строение
костей влияют наследственные фак-
торы, условия жизни и быта, труд и
спорт. Все это выражается не столько
в общем строении скелета и даже не
в крупных деталях, сколько в мно-
гочисленных анатомических вариан-
тах и мелких особенностях, совокуп-
ность которых определяет индивиду-
альный облик скелета и каждой
отдельной кости. Функциональная
перестройка скелета проявляется осо-
бенностями рельефа костей, толщи-
ной коркового слоя, расположением
и направлением костных трабекул
губчатого вещества. Все это при
общей основной картине индивиду-
ально выражено у каждого человека.
Рентгенолог, располагающий значи-
тельно большим материалом, чем
анатом, и повседневно сталкиваю-
щийся с многообразием индивиду-
альных черт того или иного отдела
скелета, с анатомическими варианта-
ми его нормального строения, дол-
жен все это учитывать при интер-
претации снимков. Консультативно-
экспертная работа показывает, что
наибольшее число ошибок при рент-
генологическом исследовании скеле-
та обусловлено именно недоучетом
или незнанием индивидуальных и
возрастных особенностей его строе-
ния, многочисленных анатомических
вариантов и тех факторов, от кото-
рых зависит функциональная и фи-
зиологическая перестройка костей.
В нашей стране рентгеноанато-
мия скелета нашла отражение в
фундаментальном труде В.С.Майко-
вой-Строгановой и Д.Г.Рохлина в
трех томах (1952, 1955 и 1957), давно
ставшем библиографической редко-
стью, в работе В.А.Дьяченко (1954)
и в руководстве под редакцией
Г.Ю.Коваль (1975), В.И.Садофьевой
(1986) . Отдельные частные вопросы
рентгеноанатомии скелета освещены
в трудах и журнальных статьях.
Рентгенодиагностика. Большинст-
во рентгенологических исследований
неизбежно сводятся к «простой» не-
флюороскопической рентгенографии.
К рентгенологическим системам
предъявляют следующие требования:
1) высокое качество изображения,
такое же или лучше, чем на боль-
шинстве рентгенограмм, полученных
в ведущих центрах;
2) рентгенограммы в стандартных
проекциях должны быть понятны
любому врачу;
3) безопасность для штатных со-
трудников и пациентов;
4) простая установка и обслужи-
вание; простота в обращении;
5) возможность работы при пло-
хом энергообеспечении.
Для исследования заболеваний
костей рентгенография применяется
уже в течение более 100 лет. В 1918 г.
в Государственном рентгенологиче-
ском и радиологическом институте в
Петрограде была открыта первая в
мире лаборатория для исследования
анатомии человека и животных с
помощью рентгеновского излучения.
Советские ученые А.С.Золотухин,
М.Г.Привес, С.А.Рейнберг, Д.Г.Рох-
лин и др. тщательно изучили про-
цессы окостенения, роста, формооб-
разования и дифференцирования ко-
стной системы у человека, разрабо-
тали анатомию скелета у людей
разного возраста и разных профес-
сий, заложили основы рентгеноан-
тропологии и затем рентгеноостео-
патологии.
Рентгенологический метод суще-
ственно обогатил анатомию и физио-
логию опорно-двигательного аппара-
та. Он позволил исследовать строе-
ние и функцию костей и суставов
прижизненно, в целостном организ-
ме, при воздействии на человека
разнообразных факторов внешней
среды. Еще в дорентгеновскую эру,
когда анатомия базировалась глав-
205
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
ТАБЛИЦА 10 Распределение показаний для диагностической визуализации
Показания Рентг биодиагностика Ультразвук
Травматические повреждения Скелет и грудная клетка Мягкиеткаии (печень, селезен- ка и т д.)
Заболевания органов груди Инфекции (пневмония, тубер- кулез, микозы) и болезни сердца Плевральный выпот
Заболевания органов брюш- ной полости Камни, запоры, перфорация Камни, желтуха, запоры, вос- паления тазовых органов
Беременность — Акушерские обследования
ным образом на анализе трупного
материала, выдающийся русский ана-
том П.Ф.Лесгафт писал: «мертвый
препарат должен служить только
проверкой и дополнением к изучае-
мому живому организму». Рентгено-
логические исследования дали воз-
можность по-новому взглянуть на
традиционные проявления болезней
скелета, пересмотреть существовав-
шие до того классификации его
поражений, описать много неизвест-
ных дотоле патологических процес-
сов в костях.
Сегодня около 40% всех обследо-
ваний, производимых в рамках об-
щего радиологического отделения,
относятся к опорно-двигательной
системе. Два наиболее значительных
вида показаний для рентгеногра-
фии — это травмы и дегенеративные
заболевания суставов. Приблизитель-
но 20 лет назад радиологические
обследования опорно-двигательной
системы ограничивались обычной
рентгенографией, и до сих пор этот
метод позволяет получать очень важ-
ную информацию. Рентгенограммы
— основной способ изучения лучевой
морфологии костей в нормальных и
патологических условиях. Для иссле-
дования ранних изменений в замы-
кающих пластинках эпифизов и в
субхондральном слое кости прибега-
ют к снимкам с прямым увеличением
рентгеновского изображения. При
исследовании сложно устроенных
частей скелета (череп, позвоночник,
крупные суставы) большую пользу
приносит обычная (линейная) томо-
графия.
В течение двух последних десяти-
летий получили распространение но-
вые методы диагностической визуа-
лизации, такие как ультрасоногра-
фия, сцинтиграфия, КТ и МРТ.
Постепенно в ряд важных спосо-
бов исследования опорно-двигатель-
ного аппарата выдвигается КТ. МРТ
оказалась самым ценным методом
исследования костного мозга, так как
открыла пути обнаружения отека,
некроза, инфаркта костного мозга и
развивающихся в нем опухолей.
Новые пути диагностики заболе-
ваний опорно-двигательной системы
открыла сонография. На сонограм-
мах получают отображение инород-
ные тела, слабо поглощающие рент-
геновское излучение и потому неви-
димые на рентгенограммах, сустав-
ные хрящи, мышцы, связки и сухо-
жилия, скопления крови и гноя в
околокостных тканях, околосустав-
ные кисты и пр. (табл. 10). Наконец,
радионуклидная сцинтиграфия ока-
залась важным способом исследова-
ния метаболических процессов в кос-
тях и суставах, поскольку обеспечила
изучение активности минерального
обмена в костной ткани и в синови-
альной оболочке суставов.
Лучевая анатомия скелета. Рентге-
нографические характеристики скеле-
та детей сильно отличаются от та-
ковых у подростков или взрослых.
206
РАДИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Это различие связано в основном с
большим количеством хрящевых и
мягкотканных элементов в костях
ребенка, что кардинально меняет
подход к обследованию и интерпре-
тации рентгенограмм у детей и взрос-
лых. Поэтому очень важно рассмот-
реть этапы формирования скелета.
Скелет проходит сложный путь
развития. Он начинается формирова-
нием соединительнотканного скеле-
та. Со 2-го месяца внутриутробной
жизни последний постепенно преоб-
разуется в хрящевой скелет (только
свод черепа, кости лица и тела
ключиц не проходят хрящевую ста-
дию). Затем осуществляется длитель-
ный переход от хрящевого к костно-
му скелету, который завершается в
среднем к 25 годам. Процесс окосте-
нения скелета хорошо подтверждает-
ся на рентгенограммах.
У новорожденного в концах боль-
шинства костей еще нет ядер окосте-
нения и они состоят из хряща.
Поэтому эпифизы еще не видны на
рентгенограммах и рентгенологиче-
ские суставные щели кажутся необы-
чайно широкими.
В последующие годы точки око-
стенения появляются во всех эпифи-
зах и апофизах. Слияние эпифизов с
метафизами и апофизов с диафизами
(так называемое синостозирование)
происходит в определенном хроно-
логическом порядке и, как правило,
относительно симметрично с обеих
сторон.
Порядок окостенения скелета ко-
нечностей представлен в табл. 11.
ТАБЛИЦА 11. Сроки окостенения скелета верхних и нижних конечностей
Анатомическая область Возраст появления ядра окостенения Возраст синосгозирования
Верхняя конечность
Акромион 16—18 лет 20—22 года
Клювовидный отросток 7—12 мес 16—18 лет
Готовка плечевой кости 4—8 мес 20—22 гола
Головка мыщелка плечевой кости 11 мес — 2 года 19 лет
Блок плечевой кости 9—11 лет 19 лет
Латеральный надмыщелок плечевой кости 9—12 лет 19 лет
Медиальный надмыщелок плечевой кости 6—9 лет 19 лет
Локтевой отросток 9—11 лет 17—19 лет
Головка лучевой кости 5—7 лет 17—19 лет
Дистальный эпифиз лучевой кости 7 мес — 3 года 21—23 года
Дистальный эпифиз локтевой кости 6—7 лет 19—21 год
Крючковидная кость 3—6 лет
Трехгранная кость 2—3 года
Полулунная кость 3—4 года
Ладьевидная кость 5 лет
Многоугольная кость 5—6 лет
Гороховидная кость 10—11 лет
Эпифизы оснований фаланг и головок пяст- 2—3 года 16—19 лет
ных костей
Сесамовидные кости 13—14лет
Нижняя конечность
Большой вертел 3—7 лет 20 лет
Малый вертел 8—10 20 лет
Дистальный эпифиз бедренной кости 9 мес внутриутробного и 1 мес 20—23 года
постнотального развития
Проксимальный эпифиз бедренной кости 10 мес внутриутробного и 2 20—21 год
мес постнотального развития
Головка малоберцовой кости 3—4 года 21—23 года
Надколенник 4—5 лет
Дистальный эпифиз большеберцовой кости 10 мес — 2 года 16—19 лет
Дистальный эпифиз малоберцовой кости 2 года 17—21 год
207
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
Продолжение табл 11
Анатомическая область
Возраст появления ядра
окостенения
Возраст
синост озирования
Пяточная кость
Пяточный бугор
Таранная кость
Кубовидная кость
Медиальная клиновидная кость
Промежуточная клиновидная кость
Латеральная клиновидная кость
Ладьевидная кость
Эпифизы оснований фаланг и головок плюс-
невых костей
Сесамовидные кости
5—6 мес внутриутробного раз-
вития
6—9 лет
7—8 мес внутриутробного раз-
вития
10 мес внутриутробного раз-
вития
3—4 мес
3—4 мес
6—7 мес
4 года
3 года
12—14 лег
16—20 лет
Анализ формирования центров
окостенения и сроков синостозиро-
вания имеет большое значение в
лучевой диагностике. Процесс остео-
генеза по тем или иным причинам
может оказаться нарушенным, и то-
гда возникают врожденные или при-
обретенные аномалии развития. Они
могут касаться всего скелета или
ограничиваются отдельными анато-
мическими областями или отдельной
костью.
С помощью лучевых методов
могут быть выявлены различные
формы нарушения окостенения ске-
лета: асимметрия появления точек
окостенения, ускоренное или замед-
ленное синостозирование и т. д. Та-
кие состояния возникают при врож-
денных или приобретенных эндокри-
нопатиях, нарушениях полового раз-
вития, многих генетических пораже-
ниях. Нередко заключение лучевого
диагноста дает ключ к разгадке сути
болезни, внешние проявления кото-
рой неопределенны. Рентгенологиче-
ский анализ остеогенеза важен также
для судебной медицины и кримина-
листики, так как позволяет устано-
вить возраст человека (так называе-
мый костный возраст).
Среди всего многообразия костей
(у человека их более 200) принято
выделять трубчатые кости (длинные —
плечевая, кости предплечья, бедрен-
ная, кости голени; короткие — клю-
чицы, фаланги, кости пясти и плюс-
ны), губчатые кости (длинные — реб-
ра, грудина; короткие — позвонки,
кости запястья, плюсны и сесамовид-
ные), плоские кости (черепа, таза,
лопатки) и смешанные кости (кости
основания черепа). Положение, фор-
ма и величина всех костей четко
отражаются на рентгенограммах,
электрорентгенограммах и томо-
граммах. Но поскольку рентгенов-
ское излучение поглощается главным
образом минеральными солями, на
снимках видны преимущественно
плотные части кости, т. е. костные
балки и трабекулы. Мягкие ткани —
надкостница, эндост, костный мозг,
сосуды и нервы, хрящ, синовиальная
жидкость — в физиологических усло-
виях не дают структурного рентге-
новского изображения, равно как
окружающие кость фасции и мышцы.
Частично все эти образования выде-
ляются на сонограммах и на компь-
ютерных и магнитно-резонансных
томограммах.
Костные балки губчатого веще-
ства состоят из большого числа тесно
прилегающих друг к другу костных
пластинок, которые образуют гус-
тую, напоминающую губку, сеть, что
и послужило основанием для назва-
208
НАЦИОЛОГИЧЫЖИЬ МЬШДЫ И=ЦЦНАНИЯ
ния данного вида костной структу-
ры — губчатая. В корковом слое ко-
стные пластинки расположены очень
плотно. Метафизы и эпифизы состо-
ят преимущественно из губчатого
вещества. Оно дает на рентгенограм-
ме особый костный рисунок, состав-
ленный переплетением костных ба-
лок. Эти костные балки и трабекулы
располагаются в виде изогнутых пла-
стинок, соединенных поперечными пе-
рекладинами, или имеют вид трубок,
образующих ячеистую структуру. Со-
отношение костных балок и трабекул
с костномозговыми пространствами
обусловливает костную структуру. Она,
с одной стороны, обусловлена генети-
ческими факторами, а с другой — в
течение всей жизни человека находится
в зависимости от характера функцио-
нальной нагрузки и во многом опре-
деляется условиями жизни, труда, спор-
тивных нагрузок.
На рентгенограммах и электро-
рентгенограммах трубчатых костей
различаются диафизы, метафизы,
эпифизы и апофизы. Диафиз — это
тело кости. В нем на всем протяже-
нии выделяется костномозговая по-
лость. Она окружена компактным
костным веществом, которое обу-
словливает интенсивную однородную
тень по краям кости — ее корковый
слой. Корковый слой постепенно
истончается по направлению к мета-
физам. Наружный контур коркового
слоя резкий и четкий; в местах
прикрепления связок и сухожилий
мышц он неровен. Некоторые из этих
неровностей (например, бугристость
большеберцовой кости) развиваются
из самостоятельных ядер окостенения
и до момента синостозирования с
диафизом отделены от последнего
светлой полоской апофизарного ро-
сткового хряща. Внутренний контур
коркового слоя сравнительно ров-
ный, но от него могут отходить
отдельные костные балки в сторону
костномозговой полости.
Участки кости, в которых теря-
ется изображение костномозгового
канала, состоят преимущественно из
губчатой кости и носят название
метафизов. У детей они отделены от
суставного конца кости — эпифиза —
светлой полоской эпиметафизарного
росткового хряща. Корковый слой
по направлению к эпифизу истонча-
ется и превращается в области сус-
тавной поверхности в очень тонкую
замыкающую пластинку. Суставной
хрящ на рентгенограммах не дает
тени. В силу этого между эпифизами,
т. е. между суставной головкой од-
ной кости и суставной впадиной
другой кости, определяется светлая
полоса, называемая рентгеновской
суставной щелью,
Рентгеновское изображение пло-
ских костей существенно отличается
от картины длинных и коротких
трубчатых костей. В своде черепа
хорошо дифференцируется губчатое
вещество (диплоический слой),
окаймленное тонкими и плотными
наружной и внутренней пластинками.
В костях таза выделяется структура
губчатого вещества, покрытого по
краям довольно выраженным корко-
вым слоем. Смешанные кости имеют
в рентгеновском изображении самую
различную форму, которую можно
правильно оценить, производя сним-
ки в различных проекциях.
Особенностью компьютерных то-
мограмм является изображение кос-
тей и суставов в аксиальной проек-
ции. Кроме того, на томограммах
получаются тени не только костей,
но и мягких тканей. Можно судить
о положении, объеме и плотности
мышц, сухожилий, связок, о наличии
в мягких тканях скоплений гноя,
опухолевых разрастаний и т. д.
Превосходным методом исследо-
вания мышц и связочного аппарата
конечностей оказалась сонография.
Разрывы сухожилий, поражения их
манжет, выпот в суставе, пролифе-
ративные изменения синовиальной
оболочки и синовиальные кисты,
абсцессы и гематомы в мягких
тканях — таков далеко не полный
14 Заказ № 512
209
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
перечень патологических состояний,
выявляемых с помощью УЗИ.
Особо надо остановиться на радио-
нуклидной визуализации скелета. Ее
выполняют путем внутривенного вве-
дения меченных технецием фосфатов
(99ттс-Пцрофосфат, 99п1Тс-дифосфонат и
др.). Интенсивность и скорость вклю-
чения РФП в костную ткань зависят
от двух главных факторов — величины
кровотока в кости и интенсивности
обменных процессов в ней. Изменения
кровообращения и метаболизма как в
сторону увеличения, так и в сторону
снижения неизбежно сказываются на
уровне включения РФП в костную
ткань и поэтому находят свое отобра-
жение на сцинтиграммах.
При необходимости исследования
сосудистого компонента применяют
трехэтапную методику. На первой
минуте после внутривенной инъекции
РФП регистрируют на фотобумаге и
вводят в память компьютера серию
изображений, которые характеризу-
ют фазу кровообращения, преимуще-
ственно артериального. Затем со 2-й
по 4-ю минуту следует динамическая
серия «кровяного пула». Это — фаза
общей васкуляризации. Через 3 ч
производят статическую сцинтигра-
фию, которая является «метаболиче-
ским» изображением скелета (у детей
сцинтиграфию делают через 2—3 ч,
у старых людей — через 4—6 ч).
У здорового человека РФП срав-
нительно равномерно и симметрично
накапливается в скелете. Его концен-
трация выше в зонах роста костей и
в области суставных поверхностей.
Кроме того, на сцинтиграммах по-
является тень почек и мочевого
пузыря, так как около 50% РФП
выводится в эти же сроки через
почки. Снижение концентрации РФП
в костях наблюдается при аномалиях
развития скелета, при нарушениях
обмена веществ. Отдельные участки
слабого накопления («холодные оча-
ги») обнаруживаются в области ко-
стных инфарктов и асептического
некроза костной ткани.
Локальное увеличение концентра-
ции РФП в кости («горячие очаги»)
наблюдается при целом ряде пато-
логических процессов — переломах,
остеомиелитах, артритах, опухолях.
Но без учета анамнеза и клиниче-
ской картины болезни определить
природу «горячего очага» обычно
невозможно. Таким образом, мето-
дика остеосцинтиграфии отличается
высокой чувствительностью, но низ-
кой специфичностью.
В последние годы лучевые методы
широко используются как составная
часть интервенционных вмешательств.
К ним относятся биопсии костей и
суставов, включая биопсии межпозво-
ночных дисков, подвздошно-крестцо-
вого соединения, периферических кос-
тей, синовиальных оболочек, около-
суставных мягких тканей. К ним при-
надлежат также инъекции лечебных
препаратов в суставы, костные кисты,
гемангиомы, аспирации отложений из-
вести из слизистых сумок, эмболиза-
ция сосудов при первичных и мета-
статических опухолях костей.
Лучевые симптомы и синдромы
поражения скелета. Патологические
процессы, развивающиеся в опорно-
двигательной системе, приводят к
различным и весьма полиморфным
рентгенологическим проявлениям.
При этом, с одной стороны, одни и
те же заболевания в зависимости от
индивидуальных особенностей паци-
ента и стадии болезни могут вызывать
различные симптомы, а с другой —
противоположные по характеру и
прогнозу патологические состояния
иногда сопровождаются очень сход-
ными изменениями. Поэтому оцени-
вать рентгенологические данные сле-
дует только с позиций клинической
картины и результатов лаборатор-
ных исследований. Надо также иметь
в виду, что рентгенограмма, отобра-
жающая лишь минерализованную ос-
нову кости, бывает нормальной при
поражениях мягких тканей опорно-
двигательного аппарата. Вследствие
этого у многих заболеваний сущест-
210
РАДИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
53. Рентгенологические проявления патоло-
гических изменений костей и суставов (схема)
1—5-изменения структуры костей' 1 — нормальная
структура, 2 — остеопороз, 3 — остеолиз концевой
фаланги (указано стрелкой); 4 — очаги деструкции
и секвестр, 5 — остеосклероз; 6—10—изменения
надкостницы и суставов 6 — отслоенный перио-
стит, 7—бахромчатый (кружевной) периостит и
артрит (деструкция суставных поверхностей); 8
— игольчатый периостит (спикулы), периостальные
козырьки (указано стрелкой), деформирующий арт-
роз, 9 — «луковичный» периостит, костный анкилоз;
10 — ассимиляция периостальных наслоений, подвы-
вих в суставе.
вует скрытый («рентгенонегатив-
ный») период. Таким пациентам не-
обходимо производить другие луче-
вые исследования — КТ, соногра-
фию, остеосцинтиграфию.
Основные отклонения от нормы,
наблюдаемые при рентгенологиче-
ском исследовании, можно сгруппи-
ровать следующим образом:
1) изменения положения, формы
и величины костей;
2) изменения поверхности костей
(их контуров на рентгенограммах);
3) изменения костной структуры:
а) нарушение целости костных
балок;
б) перестройка структуры кости;
в) остеолиз и остеонекроз;
г) деструкция и секвестрация ко-
стной ткани;
4) изменения рентгеновской сус-
тавной щели (рис. 53).
Первая группа признаков почти
не нуждается в пояснениях. Измене-
ния положения костей наблюдаются
как аномалии развития, а также при
211
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
переломах и вывихах. Нарушение
нормальной формы кости бывает при
аномалиях развития или возникает
вследствие снижения прочности кос-
ти (при недостаточности витаминов,
деминерализации кости и др.). К из-
менению величины кости ведет ее
разрушение или новообразование.
Утолщение кости принято называть
гиперостозом. Он образуется в ре-
зультате повышенной функциональ-
ной нагрузки или же вследствие
избыточного разрастания и окосте-
нения надкостницы при расстрой-
ствах кровообращения, интоксикаци-
ях, воспалительных поражениях. Рав-
номерное уменьшение кости проис-
ходит при ее недоразвитии или при
атрофии. Причиной атрофии чаще
всего являются ограничения локомо-
торной функции скелета и нейроди-
строфические нарушения.
Изменения наружной поверхно-
сти кости наблюдаются при деструк-
ции коркового слоя воспалительного
или опухолевого происхождения.
Кроме того, на кости могут быть
выступы, связанные с нарушением
развития (экзостозы) или с воспали-
тельным процессом (остеофиты). Но
наиболее часто изменения контуров
кости объясняются структурными из-
менениями надкостницы.
В норме надкостница на рентге-
нограммах не видна. Но в патоло-
гических условиях она нередко обыз-
вествляется и окостеневает. В зави-
симости от воспалительной или не-
воспалительной природы процесса
его называют периоститом или пе-
риостозом. При воспалительных по-
ражениях надкостница отодвигается
от поверхности кости экссудатом и
обызвествляется. Это так называе-
мый отслоенный периостит. Он имеет
вид нежной узкой прерывистой по-
лоски, расположенной на некотором
расстоянии от контура кости.
Затем масса обызвествленной
надкостницы увеличивается и порой
приобретает картину бахромы от
портьеры («бахромчатый» или «кру-
жевной» периостит). При костных
опухолях — саркомах — наблюдает
ся окостенение надкостницы, отодви-
нутой от краев новообразования,—
периостит в виде козырька, а также
окостенения по ходу сосудов, идущих
из надкостницы в кость (их не вполне
точно называют игольчатым перио-
ститом). Добавим, что сонография
позволяет обнаружить изменения
объема надкостницы и находящиеся
под ней скопления крови или гноя
в «рентгенонегативный» период.
Изменения костной структуры
возникают прежде всего при перело-
мах и выражаются в перерыве кост-
ных балок и трабекул. В кости по-
является линия, или щель, перелома,
имеющая различное направление и
протяженность (подробнее см. ниже).
При нейродистрофических пораже-
ниях может наблюдаться рассасыва-
ние костной ткани. На снимках
обнаруживается неправильной фор-
мы дефект костного вещества с рас-
плывчатыми границами. При рас-
стройстве питания костной ткани
развивается остеонекроз. Омертвев-
ший участок кажется более плотным
на фоне окружающей кости. Костные
балки в области некроза не выдер-
живают обычной нагрузки и спрес-
совываются, что приводит к дефор-
мации кости и еще большему повы-
шению интенсивности ее тени.
При ряде заболеваний возникает
деструкция — разрушение костных
балок и целых участков кости и
замещение их гноем, грануляциями
или опухолевой тканью. На рентге-
нограмме очаг деструкции выглядит
как дефект в кости. Контуры свежих
деструктивных очагов неровны, в то
время как края давно существующих
очагов становятся ровными и уплот-
ненными. Деструкция нередко ведет
к отторжению фрагментов кости и
их омертвению. Такие свободно ле-
жащие и некротизированные куски
кости называют секвестрами.
Большое значение в рентгеноди-
агностике имеет синдром перестрой-
212
РАДИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ки костной структуры. Под пере-
стройкой кости понимают всякое
изменение костной структуры, сопро-
вождающееся появлением новой
структуры взамен предшествовав-
шей. Различают физиологическую и
патологическую перестройку. К фи-
зиологической относят все виды из-
менения структуры кости, возникаю-
щие в процессе нормальной жизне-
деятельности человека, в результате
тех или иных условий труда, быта,
спорта. Такая перестройка происхо-
дит в костной системе здорового
человека на протяжении всей жизни.
Для нее характерно уравновешивание
между процессами созидания и рас-
сасывания кости. Патологическая пе-
рестройка может совершаться в ре-
зультате дистрофических, воспали-
тельных и других процессов и обыч-
но сопровождается преобладанием
рассасывания или новообразования
костных элементов.
Самым частым видом перестрой-
ки является остеопороз (разрежение
кости). Он выражается в равномер-
ном уменьшении количества костных
балок в единице объема кости. На
рентгенограммах он проявляется по-
вышением прозрачности кости, ис-
тончением коркового слоя и расши-
рением костномозгового канала, под-
черкнутостью контуров коркового
слоя вокруг всей кости. В губчатом
веществе зпифизов и метафизов и в
плоских костях наблюдается крупно-
петлистая костная структура. Остео-
пороз может иметь пятнистый харак-
тер, быть в виде отдельных мелких
или более крупных участков просвет-
ления либо диффузным и равномер-
ным. По протяженности различают
4 формы: местный, регионарный,
распространенный и системный ос-
теопороз. Местный остеопороз — ог-
раниченный участок разрежения ко-
стной структуры: обычно это началь-
ное проявление деструкции кости.
Регионарным называют остеопороз,
захватывающий целую анатомиче-
скую область. Как правило, разре-
жение костной структуры определя-
ется в суставных концах костей при
артритах. Распространенным называ-
ют такой вид остеопороза, когда он
распространяется на все кости одной
конечности, это обычно связано с
нарушением кровообращения или ин-
нервации этой конечности. Систем-
ный остеопороз поражает весь скелет
и наблюдается при наследственных
болезнях, нарушениях функции эн-
докринных желез, витаминной и бел-
ковой недостаточности, болезнях пе-
чени и при лечении стероидными
препаратами. Даже при острых па-
тологических процессах рентгеноло-
гические признаки остеопороза раз-
виваются лишь через 10—14 дней,
когда убыль костного вещества со-
ставляет не менее 15%, поэтому для
ранней диагностики прибегают к
радионуклидной абсорбциометрии
или к КТ.
Под остеосклерозом понимают
такое изменение костной структуры,
при котором отмечается увеличение
количества костного вещества в еди-
нице объема кости. В губчатом ве-
ществе определяется мелкопетлистая
структура, вплоть до полной нераз-
личимости костного рисунка.
В длинных костях устанавливается
утолщение коркового слоя и сужение
костномозгового канала.
Остеосклероз может быть огра-
ниченным, но может быть и систем-
ным. Последняя форма сравнительно
редка и наблюдается при некоторых
врожденных болезнях (мраморная
болезнь), отравлениях соединениями
фтора (флюороз). Множественные
участки остеосклероза в костях вы-
являются при интоксикации тяжелы-
ми металлами, при некоторых видах
лейкоза, деформирующей остеодис-
трофии, почечной остеодистрофии,
остеобластических метастазах рака.
Своеобразным видом перестрой-
ки являются зоны перестройки — так
называемые лоозеровские зоны. Они
развиваются в тех случаях, когда
нормальная кость подвергается чрез-
213
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
мерной нагрузке или физиологиче-
ская нагрузка прилагается к патоло-
гически измененной кости (например,
при недостаточности витаминов).
В этих случаях в области перегрузки
возникает острый асептический нек-
роз. Чаще всего он проявляется как
поперечно или косо идущая в кости
полоса просветления, в которой уже
не видно костных балок. Если на-
грузка прекращена и проведена им-
мобилизация, то за счет деятельности
надкостницы и эндоста образуется
подобие костной мозоли и восста-
навливается новая структура, кото-
рая может выдержать повышенную
нагрузку. В противном случае может
возникнуть настоящий перелом
(«стресс-перелом»).
Изменение рентгеновской сустав-
ной щели — признак поражения сус-
тава. Равномерное сужение суставной
щели чаще всего указывает на дис-
трофическое состояние суставных
хрящей. Неравномерное сужение на-
блюдается при артритах и может
сочетаться с разрушением замыкаю-
щих пластинок и субхондрального
слоя сочленяющихся костей. При
фиброзном анкилозе определяется
исчезновение замыкающей костной
пластинки, а при костном анкилозе —
переход костных балок из одного
эпифиза в другой.
Выше перечислены далеко не все
рентгенологические симптомы повре-
ждений и заболеваний скелета. Но и
из сказанного ясно, сколько разно-
образных и нетрафаретных сочета-
ний может наблюдаться в реальной
действительности. И хотя рентгенов-
ское изображение кости кажется де-
монстративным и понятным, точное
распознавание ее поражений требует
от врача хорошей общей клиниче-
ской подготовки и педантичного ана-
лиза лучевой семиотики.
Методики. Рентгенография.
Первоначальная оценка поражений
костей начинается с обычной рент-
генографии, использующей специфи-
ческие подходы для решения частных
вопросов. Для выявления и уточне-
ния характера перелома необходима
определенная степень визуализации
мелких деталей, поэтому в зависимо-
сти от размеров и толщины иссле-
дуемой кости применяют различные
комбинации «экран — пленка». Для
маленьких костей и у детей наилуч-
шей комбинацией являются одно-
эмульсионные пленки (маммографи-
ческие экраны) с разрешением более
10 пар линий на 1 мм. Цифровая
рентгенография стала использовать-
ся взамен традиционной пленочной
технологии, но она имеет более
низкое пространственное разреше-
ние— от 3 до 5 линий на 1 мм.
Более того, ее диагностическая цен-
ность в исследовании малозаметных
переломов мелких костей, а также в
изучении качественного состояния
костей до сих пор сомнительна.
Традиционную томографию ис-
пользуют при оценке структур или
объектов, затемненных накладываю-
щимися тенями на обычной рентге-
нограмме, и часто применяется при
рутинных исследованиях крестцово-
подвздошного сочленения, грудины
и смежных суставов. Ее также ис-
пользуют для выявления фрагментов
при оскольчатых переломах.
Сцинтиграфия костей с
использованием 99тТс играет важную
роль в выявлении и локализации их
поражений, в частности при необхо-
димости исследовать весь скелет.
Повышенное накопление нуклидов,
тропных к костной ткани, происхо-
дит в результате повышенной дея-
тельности остеобластов, следователь-
но, некоторые остеолитические про-
цессы (например, остеолитические
метастазы и плазмоклеточные мие-
ломы) могут не выявляться. Нор-
мальная сцинтиграмма, как правило,
позволяет исключить серьезное забо-
левание в случае обнаружения скле-
ротического поражения на обычных
снимках.
Компьютерная томогра-
фия обеспечивает отличную визуа-
214
РАДИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
лизацию в поперечной (аксиальной)
плоскости. В настоящее время КТ в
значительной степени заменила тра-
диционную томографию. КТ часто
используют как рутинное дополнение
к обычному рентгенографическому
исследованию при травмах и заболе-
ваниях позвоночника, таза, запястья,
голеностопных суставов и стопы, а
также при исследованиях опухолей
костей и мягких тканей.
Магнитно-резонансная то-
мография в последние годы ока-
зала существенное воздействие на
лучевое исследование опорно-двига-
тельной системы. Несмотря на то,
что при МРТ невозможно непосред-
ственно визуализировать корковую
кость, этот метод обеспечивает наи-
лучшую визуализацию мягких тканей
и костного мозга по сравнению с
другими применяющимися сегодня
методиками визуализации. Мышцы,
жир, жидкость, сухожилия, связки и
хрящи хорошо видны и дифференци-
руются друг от друга на МР-изобра-
жениях. При исследованиях травма-
тических, опухолевых и воспалитель-
ных поражений скелета и мягких
тканей чрезвычайно полезны им-
пульсные последовательности с по-
давлением сигнала от жира (напри-
мер, инверсия-восстановление с ко-
ротким временем t или STIR) в
сочетании с Ti-взвешенной последо-
вательностью после внутривенного
контрастирования соединениями га-
долиния.
Ультрасонография обычно
применяется для исследований мяг-
ких тканей опорно-двигательной сис-
темы. Это доступное, недорогое и
быстро осуществимое исследование
можно применять у детей и младен-
цев. Показания для сонографическо-
го обследования постоянно расширя-
ются и включают в себя:
— оценку суставной нестабильно-
сти (например, при дисплазии тазо-
бедренного сустава);
— суставной выпот, различная
локализации гематом;
— повреждения суставов, сухожи-
лий и связок;
— обнаружение инородных тел в
мягких тканях, особенно осколков
стекла и кусков дерева, не обнару-
живаемых при рентгенографии;
— контроль за выполнением тон-
коигольной аспирации и биопсии.
Для исследования сосудистого рус-
ла и скорости кровотока (артериаль-
ного и венозного) используется доп-
плеровский сканер. Его действие ос-
новано на физическом явлении, назы-
ваемом допплеровским эффектом, со-
гласно которому частота восприятия
звука, издаваемого движущимся объ-
ектом, изменяется при ее восприятии
неподвижным приемником. Наиболее
часто используются дуплексные сканеры,
которые объединяют в себе ультрасо-
нографию в режиме реального време-
ни и импульсную допплеровскую со-
нографию. При перемещении элек-
тронного курсора вручную параллель-
но направлению потока крови авто-
матически измеряется допплеровский
угол и показывается истинная ско-
рость потока. При измерении в попе-
речном сечении сосуда можно также
рассчитать и объемные показатели
потока крови (например, в мл/с).
Цветовая визуализация кровото-
ка— дальнейшее развитие дуплекс-
ного сканирования. Цвета наклады-
ваются на изображение в В-режиме
в масштабе реального времени, по-
казывая наличие перемещающейся
крови. Неподвижные ткани показы-
ваются оттенками серой шкалы, а
сосуды — цветной (оттенками голу-
бого, красного, желтого, зеленого,
определяемыми относительной ско-
ростью и направлением потока). Та-
кое цветное изображение дает хоро-
шее представление о наличии различ-
ных сосудов и потоков крови, но
обеспечиваемая данным методом ко-
личественная информация менее точ-
на, чем при постоянноволновом или
импульсном допплеровском исследо-
вании. Поэтому цветная визуализа-
ция кровотока всегда комбинируется
215
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
с импульсной допплеровской соногра-
фией и цветное изображение исполь-
зуют как хорошее подспорье при
выборе контрольного объема для им-
пульсного допплеровского режима.
Лучевая ангиология и лучевая
сосудистая хирургия выросли в об-
ширную дисциплину, развивающую-
ся на стыке медицинской радиологии
и хирургии. Успехи этой дисциплины
связаны с четырьмя факторами:
1) лучевому исследованию доступ-
ны все артерии, все вены и венозные
синусы, все лимфатические пути;
2) для изучения сосудистой системы
могут быть использованы все лучевые
методы — рентгенологический, ультра-
звуковой, радионуклидный, магнитно-
резонансный, термографический, а это
создает возможность сопоставления их
данных, при котором они взаимно
дополняют друг друга;
3) лучевые методы обеспечивают
сопряженное исследование морфоло-
гии сосудов и кровотока в них;
4) под контролем лучевых мето-
дов могут осуществляться различные
лечебные манипуляции на сосудах
(рентгеноэндоваскулярные вмеша-
тельства), представляющие собой
альтернативу хирургическим опера-
циям при ряде патологических со-
стояний сосудов.
Наиболее частым объектом лучево-
го исследования бывают грудная часть
аорты с ее брахиоцефальными ветвями,
аортоподвздошный и бедренно-подко-
ленный отделы артериальной системы,
глубокие вены нижних конечностей.
КОМПЬЮТЕРНАЯ
И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ
ТОМОГРАФИЯ
Развитие научно-технического
прогресса способствует разработке и
внедрению в клиническую практику
новых высокоинформативных мето-
дов лучевого исследования, подняв-
ших на новый качественный уровень
диагностику различных заболеваний
органов и систем. На основе дости-
жений точных наук, были разрабо-
таны и созданы установки для рент-
геновской КТ и МРТ, эмиссионной
и позитронной томографии, высоко-
технологичные аппараты для УЗД.
Среди лучевых методов диагно-
стики особое место занимает рентге-
новская КТ, которая на современном
этапе развития получила широкое
применение в медицинской практике
и стала неотъемлемой частью диаг-
ностического исследования многих
органов и систем при изучении их
патологических изменений.
КТ — метод послойного рентгено-
логического исследования органов и
тканей, позволяющий измерять плот-
ность любого участка исследуемых объ-
ектов. Она основана на компьютерной
обработке множественных рентгенов-
ских изображений поперечного слоя,
выполненных под разными углами.
В 1963 г. A.Cormak в универси-
тете Тафта (США) рассчитал взаи-
модействие узко направленного пуч-
ка рентгеновского излучения с веще-
ством головного мозга и опублико-
вал статью о возможности компью-
терной визуализации его структуры.
Независимо от A.Cormak анало-
гичные исследования проводила
группа инженеров английской фирмы
электромузыкальных инструментов
во главе с G.Hounsfild. Первые ре-
зультаты экспериментальных иссле-
дований по применению компьютер-
ного томографа были доложены
J.Ambrose на ежегодном конгрессе
британских радиологов в 1972 г. В
1979 г. A.Cormak и G.Hounsfild были
удостоены Нобелевской премии.
Быстрое техническое совершенст-
вование компьютерных томографов
значительно повысило эффектив-
ность и разрешающую способность
метода, а также сократило время
сканирования пациентов. Время ска-
нирования первого объекта на соз-
данной G.Hounsfild эксперименталь-
ной установке составило 9 ч.
216
КОМПЬЮТЕРНАЯ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ
В настоящее время, используя
спиральную КТ, можно проводить
непрерывное объемное сканирование
30—40 см анатомического простран-
ства при задержке дыхания, что
обеспечивает четкое дифференциро-
вание минимального патологическо-
го очага (опухоли, метастазы, пере-
ломы и др.) и постановку правиль-
ного диагноза уже через несколько
секунд от начала исследования.
Принципиальное отличие КТ от
традиционной рентгенодиагностики
состоит в том, что КТ-изображение
не является результатом принятого
излучения, а является конечным про-
дуктом вычислений, производимых
компьютером. В связи с этим КТ
имеет ряд особенностей, которые
следует учитывать в практической
деятельности:
1) КТ-изображение не имеет теней
и помех от неоднородности тканей,
содержащихся в других слоях иссле-
дуемого отдела, а также не зависит
от порядка расположения тканей с
различной рентгеновской плотно-
стью;
2) изображение, полученное при
КТ, представляет собой массив циф-
ровых данных в виде пространствен-
ного распределения величин коэффи-
циентов ослабления в тканях иссле-
дуемого слоя, поэтому субъективная
визуальная оценка изображения до-
полнена прямой денситометрией;
3) высокая точность измерений
позволяет отдифференцировать от-
дельные органы и ткани, отличаю-
щиеся друг от друга по плотности
в пределах 0,5%; в связи с этим
считается, что объем информации,
содержащийся в компьютерной то-
мограмме, примерно в 1000 раз боль-
ше, чем в обычной рентгенограмме.
За нулевую величину плотности
принята плотность воды. Плотность
кости приравнена к +1000 усл. ед.,
а воздуха — к —1000 усл. ед., обо-
значаемых буквой Н (по имени Но-
unsfild). Таким образом, согласно
этой шкале (шкала Хаунсфилда), весь
диапазон плотностей тела человека
состоит из 2000 ед.— от —1000 до
+ 1000. Исходя из этого, для каждого
органа выбран средний показатель
его плотности, т. е. коэффициент
абсорбции.
Нередко нормальные и патологи-
ческие ткани практически не отлича-
ются друг от друга по рентгеновской
плотности. В таких случаях приме-
няется методика усиления контраст-
ности КТ-изображений. Усиление
производят путем внутривенного вве-
дения трийодированного вещества,
которое при наличии патологической
сосудистой сети или нарушении ге-
матоэнцефалического барьера нака-
пливается в патологической ткани.
Современный томограф снабжен
пакетом программ, которые обеспе-
чивают всесторонний анализ полу-
чаемой информации: получение гис-
тограмм, выделение зоны интереса,
проведение измерений изображения,
построение на основе поперечных
томограмм реконструированных
многоплоскостных изображений в
том числе двух- и трехмерных изо-
бражений. Также изображение может
быть получено на пленке либо запи-
сано на магнитные носители.
Значение КТ не ограничивается
ее использованием для диагностики
заболеваний. Под контролем КТ про-
изводят пункции и прицельные био-
псии различных органов и патоло-
гических очагов. КТ играет важную
роль в контроле за консервативным
и хирургическим лечением больных.
Наиболее часто КТ используют
при ЧМТ и травме спинного мозга.
Основной особенностью КТ-исследо-
вания пациентов с ЧМТ является
требование проведения диагностики
в максимально короткие сроки без
дополнительной травматизации па-
циента. Поэтому врач выбирает та-
кие технические условия, которые
обеспечат минимальное время скани-
рования. Иногда приходится прово-
дить томографию «толстыми» среза-
ми, сознательно пренебрегая деталь-
217
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
ной информацией о костях основания
черепа, чтобы успеть получить дос-
таточное представление о состоянии
головного мозга и его оболочек.
При двигательном беспокойстве па-
циента перед исследованием необхо-
димо провести соответствующую
премедикацию.
Информативность КТ в выявле-
нии переломов костей свода черепа,
за исключением вдавленных, относи-
тельно невелика и составляет всего
42% в сравнении с рутинным кра-
ниографическим исследованием. Од-
нако при КТ гораздо чаще выявля-
ются переломы костей основания
черепа. При этом помимо прямого
признака нарушения целости кости —
линии перелома — определяются
косвенные признаки — скопление
крови в воздухоносных пазухах, на-
личие в полости черепа пузырьков
воздуха — пневмоцефалия (если КТ
проводилась до спинномозговой
пункции) (рис. 54).
Острые эпи- и субдуральные ге-
матомы представляют собой одно-
родные высокоплотные (60—
70 ед. Н) зоны, отличающиеся друг
от друга лишь по форме. При зна-
чительном объеме гематомы сопро-
вождаются отеком вещества мозга в
пораженном полушарии и смещением
срединных структур в сторону, про-
тивоположную кровоизлиянию.
Хронические гематомы чаще бы-
вают неоднородной структуры, име-
ют низкоплотностные участки (20—
30 ед. Н) и оболочку гематомы, ко-
торая хорошо прослеживается с 3-й
недели после травмы.
Субарахноидальные кровоизлия-
ния также характеризуютя наличием
сгустков крови в субарахноидальных
пространствах и повышением плот-
ности цистерн мозга.
Характерными признаками внут-
римозговых высокоплотностных
(70—80 ед. Н) гематом, располагаю-
щихся, как правило, в коре головного
мозга, являются наличие узкой по-
лоски экстравазата плазмы, отошед-
шего из сгустка крови в процессе его
ретракции, и незначительная выра-
женность или даже полное отсутствие
отека пораженной области мозга.
Контузионные очаги делят на ло-
кальный отек с низкой плотностью
(около 24 ед. Н) и геморрагическую
контузию с более высокой плотно-
стью (37—43 ед. Н) (рис. рис. 54, в).
Тяжелые повреждения оболочек
и вещества головного мозга часто
сопровождаются увеличением его
объема. При этом на компьютерных
томограммах отмечаются уменьше-
ние объема ликворных пространств
и исчезновение нормального рисунка
борозд и извилин мозга.
Целями любого диагностического
исследования при травме спинного
мозга являются: обнаружение пере-
ломов позвонков, определение их
формы, наличия смещения самих
позвонков и их фрагментов, опреде-
ление характера сочетанного пора-
жения связочного аппарата и окру-
жающих тканей, оценка степени де-
формации позвоночного канала,
сдавления спинного мозга, а также
степени поражения вещества спинно-
го мозга и его корешков. При
отсутствии неврологической симпто-
матики обычная рентгенография
продолжает оставаться основным ме-
тодом обследования больных при
острой травме спинного мозга. Од-
нако использование КТ является эф-
фективным в идентификации деталей
переломов, переломов со смещением
или отрывом корковых фрагментов,
визуализации острых интрамедулляр-
ных кровоизлияний. В оценке ука-
занных изменений возможности КТ
выше, чем рентгенографии и МРТ.
Высокая разрешающая способ-
ность и возможность визуализации
межмышечных жировых прослоек де-
лают КТ одним из ведущих методов
в диагностике повреждений мягких
тканей. При оценке изображений КТ
необходимо сравнивать пораженную
конечность со здоровой, особенно
при малых размерах изменений.
218
КОМПЬЮТЕРНАЯ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ
54. Компьютерные томограммы.
а — перелом стенки верхнечелюстной пазухи, ге-
мосинус: б — оскольчатый перелом скулоорбиталь-
ного комплекса, пнеемоцефалия; в — контузионный
очаг в левой лобной доле.
219
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
Использование КТ для диагно-
стики заболеваний суставов ограни-
чено и рекомендуется лишь в труд-
ных диагностических случаях. Наи-
более полную информацию о суста-
вах можно получить с помощью
МРТ, которая все шире используется
в артрологии.
В настоящее время можно смело
сказать, что МРТ достаточно прочно
вошла в клиническую практику, пре-
вратившись из нестандартного мето-
да исследования с неотчетливыми
показаниями к его применению (на-
чало 80-х годов прошлого века) в
целую область радиологии. К сере-
дине 90-х годов прошлого века на-
коплен огромный клинический опыт
использования МРТ и уже сложились
определенные представления о целе-
сообразности использования МРТ в
зависимости от наличия тех или иных
изменений.
В 1946 г. Феликс Блох из Стен-
фордского университета и Ричард
Пурселл из Гарварда независимо
друг от друга открыли и обосновали
эффект ядерного магнитного резо-
нанса, за что в 1952 г. были удо-
стоены Нобелевской премии. В
1977 г. Раймонду Дамадьяну удалось
получить первые МР-изображения
человека. Однако серийное производ-
ство MP-установок началось только
в 1982 г. Парк MP-томографов рос
достаточно быстро. Так, в 1982 г. в
мире было только три МР-томогра-
фа, пригодных для клинических ис-
следований, в 1993 г.— около 6500,
а в 1994 г.— уже 9000. Ежегодно
вводится в эксплуатацию около 1500
новых MP-установок. В настоящее
время в западно-европейских стра-
нах, в Японии и США насыщенность
MP-томографами составляет один
аппарат на каждые 100 000 жителей.
В нашей стране первый МР-то-
мограф был установлен в 1984 г. в
Институте кардиологии КНЦ АМН.
Если к началу 1995 г. в России было
около 70 MP-установок, в том числе
значительное число систем со сверх-
проводящими магнитами,то к концу
XX в.— более 100.
Поскольку к моменту появления
МРТ КТ уже прочно заняла лиди-
рующее положение среди других ме-
тодов диагностики, то внедрение
МРТ во многом определялось тем,
насколько она эффективнее КТ при
том или ином патологическом со-
стоянии. Если в первые годы станов-
ления МРТ этот метод рассматрива-
ли как дополняющий данные КТ, то
сейчас в нейродиагностике, а также
при некоторых заболеваниях опор-
но-двигательной системы МРТ заня-
ла лидирующее положение. В боль-
шинстве случаев диагностические
возможности МРТ не уступают воз-
можностям КТ. Бурное развитие в
последние годы спиральной КТ мо-
жет внести некоторые коррективы в
отношении показаний и приоритет-
ности томографических исследова-
ний. Поэтому в данной области еще
имеется ряд нерешенных или спор-
ных вопросов. Вместе с тем МРТ
продолжает бурно развиваться, при-
боры становятся экономичнее, более
удобными в обращении, улучшается
качество изображений и программ-
ного обеспечения, а также сокраща-
ется время исследования. Поэтому
время от времени статус метода
возрастает, а показания к его исполь-
зованию расширяются.
Метод МРТ основан на том, что
некоторые атомные ядра содержат
нечетное число протонов ('Н, 23Na,
31Р, 13С, 13F и пр.), которые обладают
магнитным моментом — спином, ко-
торому соответствует магнитный ди-
поль. В результате взаимодействия
магнитных диполей и внешнего маг-
нитного поля происходит вращение
спинов вдоль направления силовых
линий поля с частотой, пропорцио-
нальной напряженности магнитного
поля. Ядра атомов поглощают энер-
гию внешнего электромагнитного ра-
диочастотного излучения при усло-
вии совпадения его частоты с часто-
той процессии ядер. Это явление и
220
КОМПЬЮТЕРНАЯ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ
55. Сагиттальное MP-изображение коленного
сустава.
а—Т\-взвешенное, б—Т2-взвешенное
носит название ЯМР. В МРТ сигна-
лы ядерной индукции используются
для получения изображения структур
организма человека. Для этого на
постоянное магнитное поле наклады-
ваются более слабые градиентные
поля, частота резонанса ядер начинает
зависеть от их пространственных ко-
ординат, в результате чего возбужде-
ние ядер происходит только в одном
срезе, ориентацию и расположение
которого выбирает врач. МР-изобра-
жения получаются путем математиче-
ской обработки сигналов ядерной ин-
дукции вследствие наложения полей
различных радиочастотных импульс-
ных последовательностей. МР-изобра-
жения представлены в различных от-
тенках серой шкалы. Характер сигнала
определяется рядом параметров основ-
ными из которых являются:
1) время спин-решеточной релак-
сации Тц
2) время спин-спиновой релакса-
ции Т2;
3) протонная плотность — количе-
ство протонов на единицу плотности;
4) движение или диффузия иссле-
дуемых структур.
В МРТ имеются различные им-
пульсные последовательности (SE —
спин-эхо, IR — инверсия — восста-
новление, градиентное эхо и др.),
которые в зависимости от постав-
ленной задачи позволяют получать
оптимальный контраст между изме-
ненными и нормальными тканями
(рис. 55).
Бурно развивающееся направле-
ние— МРТ с контрастированием.
В первые годы развития МРТ счи-
тали, что применение контрастирую-
щих агентов излишне, так как метод
МРТ сам по себе достаточно инфор-
мативен. В дальнейшем было обна-
ружено, что применение МР-контра-
стирующих средств в значительной
мере увеличивает объем получаемой
диагностической информации. Кон-
трастирующие MP-препараты изме-
няют магнитные свойства тканей. По
своим свойствам они делятся на
парамагнетики (соединения гадоли-
ния) и суперпарамагнетики (соедине-
ния железа), а по своему действию
на контрастность изображения под-
разделяются на позитивные и нега-
тивные агенты. Позитивные агенты
повышают интенсивность сигнала за
счет укорочения релаксации Тц к
ним относятся большинство парамаг-
нетиков. Негативные агенты понижа-
ют интенсивность сигнала за счет
22/
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
56. Компрессионный перелом тел позвонков
Thvu—Thyj.
укорочения времени релаксации Тг,
как правило, этими свойствами обла-
дают суперпарамагнетики. В настоя-
щее время в клинической практике
используют низкомолекулярные вне-
клеточные парамагнитные контрасти-
рующие средства для внутривенного
введения на основе гадолиния (магне-
вист, омнискан, дотарем) и суперпа-
рамагнитные соединения оксида желе-
за в качестве пероральных контрасти-
рующих средств (абдоскан, люмирем).
Диагностика травматических по-
ражений с помощью МРТ — сложная
и трудоемкая задача. Часто из-за ряда
причин (критическое состояние паци-
ента, требующее использования реа-
нимационного оборудования для под-
держания жизненных функций, выну-
жденное положение, иммобилизующие
шины и пр.) проведение МРТ стано-
вится невозможным. В острой стадии
травмы МРТ имеет довольно ограни-
ченное значение из-за относительной
длительности исследования, а также в
связи с низкой чувствительностью
метода при диагностике острых гема-
том и повреждений костей.
Существенно повышается значе-
ние МРТ при обследовании пациен-
тов в подострой и хронической
стадиях травмы спинного мозга.
Этому способствуют многопроекци-
онность томографии с демонстраци-
ей больших по протяженности уча-
стков позвоночника и спинного моз-
га, возможность визуализации труд-
нодоступных для других методов
отделов позвоночника (краниовер-
тебральная область, верхнегрудной
отдел позвоночника). Сопутствую-
щие травме позвоночника и спин-
ного мозга отек, очаги миеломаля-
ции и некроза лучше определяются
на Тг-взвешенных изображениях как
области повышения интенсивности
MP-сигнала (рис. 56).
Особенно полезной следует счи-
тать МРТ при оценке состояния
суставов, а также оценке последствий
спинальной травмы. Без эндолюм-
бального использования контрасти-
рующих препаратов при МРТ можно
визуализировать состояние вещества
спинного мозга, изменение его раз-
меров и формы, атрофические изме-
нения диффузного или локального
характера, выявлять ликворные кис-
ты и гидромиелитические полости.
К основным достоинствам метода
относятся неинвазивность, отсутст-
вие лучевой нагрузки (безвредность),
3-мерный характер получаемых изо-
бражений, естественный контраст от
движущейся крови, отсутствие арте-
фактов от костей, высокая диффе-
ренциация мягких тканей, возмож-
ность выполнения спектроскопии для
прижизненного изучения метаболиз-
ма тканей in vivo.
РАДИОНУКЛИДНЫЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ
Наиболее значимые этапы радио-
нуклидной диагностики скелета свя-
заны применением в качестве метки
ее метаболических процессов нукли-
да 47Са (50-е годы прошлого века) и
85Sr (60-е годы прошлого века) как
химического аналога кальция. Их
222
КОМПЬЮТЕРНАЯ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ
основными недостатками являлся до-
вольно длительный период полурас-
пада (физическая величина, строго
постоянная для каждого радионук-
лида, отражающая время, за которое
произойдет распад половины имею-
щихся нестабильных атомов конкрет-
ного химического элемента, так, на-
пример, для 85Sr он равен 64 дням)
и относительно высокая энергия у-
излучения. Но при этом необходимо
отметить и главное их достоинство —
фармакокинетика указанных радио-
нуклидов полностью отражала про-
цессы метаболизма основного эле-
мента минерального компонента ко-
стной ткани — кальция.
В 1971 г.в журнале «Nuclear Me-
dicine» было опубликовано первое
сообщение о применении полифос-
фата, меченного метастабильным
нуклидом 99тТс, в качестве нового
остеотропного РФП. Главными дос-
тоинствами его являлись низкая энер-
гия у-излучения и короткий период
полураспада (6,1 ч). Но при этом
необходимо отметить, что практиче-
ски все последующее время идет
дискуссия — что является главным
акцептором данного РФП и какие
именно процессы метаболизма им
индицируются.
Тем не менее радионуклидная
диагностика заболеваний и повреж-
дений скелета сегодня входит в число
методов, без которых трудно пред-
ставить современную ортопедию и
травматологию.
Суть радионуклидной диагности-
ки скелета, как, впрочем, и любого
другого органа и ткани,— радиомет-
рия с помощью высокочувствитель-
ных радиометрических устройств.
Совершенствование их детекторных
блоков (сцинтилляционных датчи-
ков), включение в комплексы мощ-
ной вычислительной техники уже
привели к тому, что суммарная лу-
чевая нагрузка, являющаяся главным
поводом для ограничений в исполь-
зовании источников ионизирующего
излучения, стала не только сравни-
мой с таковой при традиционной
рентгенографии, но и в ряде случаев
даже меньше последней.
Главным приемом в оценке ре-
зультатов радионуклидной диагно-
стики скелета является сравнение
показателей накопления РФП в ис-
следуемой пораженной области и в
аналогичной интактной. Следует
помнить, что сравнение значений
фактически зарегистрированных у-
квантов осуществляется с учетом
времени экспозиции и величины пло-
щади «зоны интереса». Среди основ-
ных вариантов различия указанных
показателей к двум основным отно-
сятся повышенное и пониженное на-
копление РФП. Достоверным счита-
ется различие более 20%, но опытные
специалисты при работе на высоко-
чувствительной аппаратуре снижают
этот порог и до 10%. Необходимо
отметить и еще два встречающихся
на практике варианта — ложнополо-
жительный и ложно-отрицательный.
Поэтому результаты радионуклид-
ной диагностики скелета должны
стоять в ряду других сведений о
больном как часть комплексной ди-
агностики, приводящей в своей со-
вокупности к правильному диагнозу
и соответственно — к корректной ле-
чебной тактике.
Суть радиодиагностической про-
цедуры in vivo крайне проста: в
организм человека вводят РФП с
последующей внешней радиометрией
у-квантов, выделяющихся при его
физическом распаде. Абсолютно яс-
но, что эти у-кванты выделяются с
момента приготовления РФП.
Поскольку при проведении ра-
диодиагностических процедур в ор-
топедии и травматологии самый по-
пулярный метод введения остеотроп-
ного РФП—внутривенный, то пер-
вый блок получаемой информации о
состоянии опорно-двигательного ап-
парата будет отражать характеристи-
ку сосудистого русла в интересующей
зоне, или области. Размеры этой
области определяются только факти-
223
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
ческими размерами сцинтилляцион-
ного кристалла натрия йодида в
детекторе гамма-камеры.
Если радиометрия начинается за
несколько секунд до введения препа-
рата, а в этом нет никакой сложно-
сти, то врач получает возможность
наблюдать весь процесс поведения
РФП в сосудистом русле: от первич-
ного прохождения в нем его болюса
до равномерного распределения, ко-
торое наступает через несколько
минут.
В результате математической об-
работки полученных данных в рас-
поряжении врача оказывается гра-
фик, на котором достаточно отчет-
ливо можно видеть так называемые
артериальную, венозную и смешан-
ную фазы кровотока.
«Артериальная» фаза кровотока
является результатом регистрации
прохождения болюса РФП в артери-
ях интересующей области после пе-
рехода его из вены в малый круг
кровообращения и попадания в боль-
шой. Уже на этом пути происходит
растворение РФП в крови, поэтому
результаты радиометрии для оценки
«артериальной» фазы будут зависеть
от объема, концентрации и скорости
введения препарата — чем меньше
его объем, выше первичная концен-
трация и меньше время введения, тем
дальше по кровеносному руслу он
будет сохранять характеристику бо-
люса.
«Венозная» фаза кровотока мо-
жет быть так названа достаточно
условно, так как в результате пере-
хода болюса РФП из артериальной
сети в венозную он понесет доста-
точно ощутимые потери в своей
концентрации. Но, тем не менее,
после «артериального» пика наблю-
дается снижение числа регистрируе-
мых у-квантов с быстрым их подъе-
мом вновь. Это значит, что РФП
возвращается по венозной сети, что
повышает концентрацию препарата
в массиве интересующей области.
Анализ такого повторного подъема
числа регистрируемых у-квантов и
позволяет дать характеристику со-
стояния венозной сети.
«Смешанная» фаза наблюдается
буквально через несколько минут от
начала радиодиагностической проце-
дуры. К этому моменту РФП равно-
мерно распределяется в кровеносном
русле и проводимая радиометрия
отражает суммарную концентрацию
препарата в артериальной, венозной
и капиллярной сетях.
Следует отметить, что такая ди-
агностика состояния сосудистого рус-
ла может проводиться и как первый
этап в радионуклидном обследова-
нии костного скелета с применением
остеотропных РФП, и самостоятель-
но, но с использованием интактных
для костей препаратов (например,
пертехнетат).
К преимуществам радионуклид-
ной диагностики состояния сосуди-
стого русла в сравнении с рентгено-
логическими методами с контрасти-
рованием могут быть отнесены от-
сутствие противопоказаний, значи-
тельно меньшая лучевая нагрузка,
отсутствие реакции сосудистой стен-
ки, доступность для исследования
практически любой области опорно-
двигательного аппарата и некоторые
другие. В частности, в качестве до-
полнительной врач может получить
информацию о косвенных признаках
функционального состояния почек,
поскольку применяемые в ортопедии
и травматологии РФП выводятся из
организма именно через почки.
В сравнении с нелучевыми мето-
дами диагностики сосудистого русла
(например, допплерография) данный
метод также имеет определенные
преимущества, важнейшим из кото-
рых является возможность визуали-
зировать ограниченные области, или
очаги, с избыточным и недостаточ-
ным кровообращением.
К недостаткам данного метода
диагностики состояния кровеносного
русла следует отнести отсутствие
возможности детального изучения
224
КОМПЬЮТЕРНАЯ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ
конкретных сосудов, определенную
зависимость от качества выполнения
радиодиагностической процедуры
(исходная концентрация препарата,
скорость его введения), повышенную
лучевую нагрузку на критические
органы, к которым относятся поло-
вые железы (из-за высокой концен-
трации у-излучающего препарата в
мочевом пузыре).
Сразу после попадания остео-
тропного РФП в кровеносное русло
начинаются его миграция в костную
ткань и выведение из организма. Не
останавливаясь на детальном изло-
жении этих процессов, можно отме-
тить, что в радиобиологии указанные
процессы подвергаются количествен-
ному анализу.
Имея в виду то, что в радионук-
лидной диагностике опорно-двига-
тельного аппарата в последние деся-
тилетия используется только корот-
коживущий метастабильный 99тТс,
необходимо отметить, что он сам по
себе не обладает остеотропностью.
Остеотропность определяется его но-
сителями, среди которых ведущими
являются дифосфонаты, образующие
с технецием комплексные соеди-
нения.
Именно эти соединения попадают
из кровеносного русла в костную
ткань, где и происходит их накопле-
ние. В первый час от начала радио-
диагностической процедуры, когда
еще достаточна концентрация РФП
в крови, радиометрия не позволяет
достоверно дифференцировать про-
цесс накопления препарата в скелете.
Но по мере реализации двух уже
упомянутых путей миграции РФП в
организме — выведение из организма
через почки и накопление в костях —
создаются все условия для количест-
венной оценки последнего. Поэтому
на практике радиометрию скелета
осуществляют в течение 4-го часа от
начала диагностической процедуры.
Исследование в более поздние сроки
теряет смысл из-за короткого перио-
да полураспада 99тТс.
В норме остеотропный препарат
с радиоактивной меткой равномерно
распределяется по всему костному
скелету. У взрослых различия в ко-
личестве зарегистрированных у-кван-
тов незначительны для разных костей
и зависят только от массы живой
костной ткани в каждой конкретной
области. У детей, в отличие от
взрослых, в костях имеются физио-
логические зоны повышенного нако-
пления РФП. Это ростковые зоны,
где бы они ни были — от метафизов
длинных трубчатых костей до апо-
физов тел позвонков. При заверше-
нии процесса роста и закрытия ро-
стковых зон данные физиологические
области повышенной гиперфиксации
РФП исчезают. Здесь можно отме-
тить, что, по нашему опыту, коли-
чественная характеристика накопле-
ния РФП в ростковых зонах у детей
не является прямым линейным отра-
жением их ростовой активности. Так,
например, наблюдалось асимметрич-
ное снижение накопления РФП в
ростковых зонах длинных трубчатых
костей при длительной иммобилиза-
ции данной конечности. При этом
каких-либо признаков, изменения ее
длины не отмечалось.
В результате заболевания или
травмы естественным образом меня-
ется функциональное состояние ко-
стной ткани. Вместе с ним меняется
ее способность акцептировать РФП.
Высокочувствительная аппаратура,
применяемая для выявления этого
процесса, позволяет уверенно обна-
руживать локальные изменения в нем
и тем самым предоставляет врачу
соответствующую информацию. На
этом и построена идеология радио-
нуклидной диагностики в ортопедии
и травматологии. Локальное наруше-
ние в костной ткани может быть
выявлено и другими методами луче-
вой диагностики. Но главное пре-
имущество радионуклидного метода
в том, что он информирует об
отклонениях в ее функциональном
состоянии еще до появления струк-
15 Заказ № 512
225
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
туральных изменений, т. е. на до-
рентгенологическом этапе.
Таким образом, врач при прове-
дении радионуклидной диагностики
костного скелета определяет наличие
и распространенность области в ске-
лете с нарушенным функциональным
состоянием костной ткани. К этому
следует добавить, что современная
аппаратура позволяет при однократ-
ном введении РФП исследовать аб-
солютно весь скелет, что очень вы-
годно при полифокальных заболева-
ниях.
С другой стороны, большой ин-
терес у врача вызывает вопрос об
активности патологического процес-
са, когда изменения структуры кост-
ной ткани налицо. Любая лучевая
диагностика (рентгенография, КТ,
МРТ и др.) будет отражать уже
прошедшие события. Исключением
из этого является радионуклидная
диагностика, основанная на прижиз-
ненной индикации протекающих в
данное время процессов.
Таким образом, обеспечивается
второй информационный блок —
сведения об активности патологиче-
ского или восстановительного про-
цесса. Именно поэтому данный метод
диагностики остается без конкурен-
тов при хронических вялотекущих
заболеваниях. К ним относятся ос-
теомиелиты, артриты и артрозы, за-
медленная консолидация и дистро-
фические локальные поражения кос-
тей и мн. др.
Здесь необходимо остановиться
на том, о чем уже было упомянуто
выше,— до настоящего времени идет
дискуссия о главных «действующих
лицах», участвующих в акцептирова-
нии 99тТс-дифосфоната. Без четкого
представления об этом довольно
сложно представить себе суть пато-
физиологического процесса, характе-
ристики распространенности и актив-
ности которого получаются без осо-
бых затруднений.
Объем главы не дает возможно-
стей для подробного изложения раз-
личных, порой диаметрально проти-
воположных, точек зрения на вопрос
о месте акцептирования 99тТс-дифос-
фоната.
Между тем в практической меди-
цинской радиологии уже хорошо
известно, что гиперфиксация данного
препарата наблюдается:
— при воспалительных процессах
любой локализации (как в мягких
тканях, так и в костной);
— при инфарктном поражении
мышечной ткани (в частности, ра-
дионуклидные исследования прово-
дят для дифференциальной диагно-
стики инфарктов миокарда);
— при онкологических поражени-
ях, патогномоничными для которых
являются ассоциации тучных клеток
(например, рак молочной железы);
— при активных костеобразова-
тельных процессах (при консолиди-
рующихся переломах, при дистрак-
ционном остеосинтезе);
— при системных заболеваниях,
сопровождающихся активизацией ли-
тических процессов (при гиперпара-
тиреоидной остеомаляции);
— в активных ростковых зонах
скелета у детей и подростков.
Такое разнообразие состояний,
при которых наблюдается гиперфик-
сация остеотропного 99тТс-дифосфо-
ната, позволяет сделать предположе-
ние, что при всех этих состояниях
имеется что-то, что их объединяет.
Таким объединяющим фактором
видятся клетки литического ряда —
лейкоциты, макрофаги, остеокласты,
частично остеоциты и т. п. Более
подробные сведения по этому вопро-
су можно получить из публикаций
по патофизиологии и гистологии, так
как происхождение указанных кле-
ток, функция, взаимоотношения с
другими клеточными рядами и дру-
гие характеристики являются пред-
метом изучения многих медико-био-
логических дисциплин.
Если такой вывод справедлив, то
интерпретация результатов радио-
нуклидной диагностики с примене-
226
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ*
нием в качестве РФП 99тТс-дифос-
фоната позволяет получить еще один
информационный блок, отражающий
суть изучаемого у конкретного боль-
ного патофизиологического процесса
или заболевания.
Решение такой задачи с 99тТс-ди-
фосфонатом видится в создании ма-
тематической модели его фармако-
кинетики. Кстати сказать, биохими-
ческие характеристики применяемых
ранее в ортопедии и травматологии
нуклидов 47Са и 85Sr решение подоб-
ной задачи упрощали, так как эти
элементы входили только в кристал-
лическую решетку гидроксиапатита
костей.
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ*
КРОВЬ
Общеклиническое
исследование крови
Общеклиническое исследование
крови, являясь одним из важнейших
диагностических методов, тонко от-
ражает реакцию кроветворных орга-
нов на воздействие на организм
различных физиологических и пато-
логических факторов. Во многих слу-
чаях оно играет большую роль в
постановке диагноза, а при заболе-
ваниях системы кроветворения ему
отводится ведущая роль.
В понятие «общеклиническое ис-
следование крови» входят определе-
ние концентрации гемоглобина, под-
счет количества эритроцитов, цвето-
*При написании данного раздела использо-
ваны материалы монографий Г.И.Назаренко,
А.А.Кишкуна «Клиническая оценка результатов
лабораторных исследований» [М.: Медицина,
2000.— 544 с.] и М.В.Вотинцева, В.Е.Ганза,
Е.В.Ивашкова и соавт. «Иммуно-диагностика и
иммунокоррекция в клинической практике» [Под
ред. И.Д.Столярова.— СПб.: Сотис, 1999.—
176 с ].
вого показателя, лейкоцитов, СОЭ
и лейкоцитарной формулы. В не-
обходимых случаях дополнительно
определяют время свертывания
крови, длительность кровотечения,
количество ретикулоцитов и тром-
боцитов.
В настоящее время большинство
показателей выполняют на автома-
тических гематологических анализа-
торах, которые в состоянии одновре-
менно определять от 5 до 24 пара-
метров. Из них основными являются
концентрация гемоглобина, гематок-
ритное число, количество эритроци-
тов, средний объем эритроцита, сред-
няя концентрация и содержание ге-
моглобина в эритроците, полушири-
на распределения эритроцитов по
размерам, количество тромбоцитов,
средний объем тромбоцита, количе-
ство лейкоцитов.
Гемоглобин. Гемоглобин — основ-
ной компонент эритроцитов, пред-
ставляет собой сложный белок, со-
стоящий из гема и белка глобина.
Главная функция гемоглобина состо-
ит в переносе кислорода от легких
к тканям, а также в выведении
углекислого газа из организма и
регуляции КОС.
Концентрация гемоглобина в
крови в норме представлена в табл.
12.
Определение концентрации гемо-
глобина в крови играет важнейшую
роль в диагностике анемий. Заклю-
чение о наличии анемии основыва-
ется на данных результатов опреде-
ления концентрации гемоглобина и
гематокритного числа в крови: для
мужчин — это снижение количества
гемоглобина ниже 140 г/л и гематок-
ритного числа ниже 0,42; для жен-
щин— ниже 120 г/л и ниже 0,37
соответственно.
Концентрация гемоглобина в кро-
ви может повышаться (180—220 г/л и
выше) при миелопролиферативных за-
болеваниях (эритремия) и симптома-
тических эритроцитозах, сопровож-
дающих различные состояния.
227
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
ТАБЛИЦА 12 Концентрация гемоглобина
в крови (г/л) в норме
(по Н Тиц, 1997)
Возраст Женщины Мужчины
Кровь из пуповины 135—200 135—200
1—3 дня 145—225 145—225
1 нед 135—215 135—215
2 нед 125—205 125 — 205
1 мес 100—180 100—180
2 мес 90—140 90—140
3—6 мес 95—135 95—135
'/з—2 года 106—148 114—144
3—6 лет 102—142 104—140
7—12 лет 112—146 110—146
13—16 лет 112—152 118—164
17—19 лет 112—148 120—168
20—29 лет 110—152 130—172
30—39 лет 112—150 126—172
40—49 лет 112—152 128—172
50—59 лет 112—152 124—172
60—65 лет 114— 154 122—168
Больше 65 лет 110—156 122—168
ТАБЛИЦА 13 Гематокритное число в норме
(по И Тиц. 1997)
Возраст Женщины Мужчины
Кровь из пупови- ны 0,42—0.60 0,42—0,60
1—3 дня 0,45—0,67 0,45—0,67
1 нед 0,42—0,66 0,42—0,66
2 нед 0,39—0,63 0,39—0,63
1 мес 0,31—0,55 0,31—0,55
2 мес 0,28—0,42 0,28—0,42
3—6 мес 0,29—0,41 0,29—0,41
0,5—2 года 0,325—0,41 0,275—0,41
3—6 лет 0,31—0,405 0,31—0,395
7—12 лет 0,325—0,415 0,325—0,415
13—16 лег 0,330—0,435 0,345—0,475
17—19 лет 0,320—0,435 0,355—0,485
20—29 лет 0,330—0,445 0,380—0.490
30—39 лет 0,330—0,440 0,380—0,490
40—49 лет 0,330—0,450 0,380—0,490
50—65 лет 0,340—0,460 0,375—0,495
Больше 65 лет 0,315—0,450 0,300—0,495
Заболевания и состояния, сопровождающиеся
изменением концентрации гемоглобина
Повышенная концентрация гемогюбина
Первичные и вторичные эритроцитозы
Эритремия
Обезвоживание
Чрезмерная физическая нагрузка или возбуж-
дение
Длительное пребывание на больших высотах
Курение (образование функционально неак-
тивного НЬСО)
Сниженная концентрация гемоглобина
Все виды анемий, связанных
— с кровопотерей;
— с нарушением кровообразования,
— с повышенным кровсразрушением.
Гипергидратация
Гематокритное число. Гематокрит-
ное число — объемная фракция
эритроцитов в цельной крови (соот-
ношение объемов эритроцитов и
плазмы), которая зависит от количе-
ства и объема эритроцитов. В совре-
менных гематологических счетчиках
гематокритное число является рас-
четным (вторичным) параметром,
выводимым из количества эритроци-
тов и их объема.
Нормальные показатели пред-
ставлены в табл. 13.
Гематокритное число широко ис-
пользуют для оценки выраженности
анемии, при которой оно может
снижаться до 0,25—0,15, оно также
служит ориентиром для суждения о
гемоконцентрационных сдвигах и ге-
модилюции. Повышение гематокрит-
ного числа до 0,55—0,65 характерно
для эритремии, при симптоматиче-
ских эритроцитозах оно повышается
менее значительно—до 0,50—0,55.
Заболевания и состояния, сопровождающиеся
изменением гематокритного числа
Гематокритное число повышено
Эритроцитозы:
— первичные (эритремия);
— вызванные гипоксией различного
происхождения;
— новообразования почек, сопровож-
дающиеся усиленным образованием
эритропоэтина,
— поликистоз и гидронефроз почек
Уменьшение объема циркулирующей плазмы
(ожоговая болезнь, перитонит и др.).
228
ЛАБОРА ТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Гематокритное число снижено
Дегидратация
Анемии
Увеличение ОЦК'
— беременность (особенно вторая поло-
вина);
— гиперпротеинемии.
Гипергидратация.
Количество эритроцитов. Количе-
ство эритроцитов в крови — один из
наиболее важных показателей систе-
мы крови.
Эритроцит — наиболее много-
численный безъядерный форменный
элемент крови, содержащий гемогло-
бин. Он образуется из ретикулоцита
по выходе его из костного мозга,
окончательное превращение ретику-
лоцита в зрелый эритроцит соверша-
ется в течение нескольких часов.
Эритроцит имеет форму двояковог-
нутого диска, что обеспечивает мак-
симальное соотношение площадь по-
верхности : объем. Диаметр зрелого
эритроцита 7—8 мкм (отклонения в
пределах 5,89—9,13 мкм — физиоло-
гический анизоцитоз). Содержание
эритроцитов в крови в норме пред-
ставлено в табл. 14.
ТАБЛИЦА 14. Содержание эритроцитов
в крови (хЮ/л) в норме
(по Н.Тиц, 1997)
Возраст Женщины Мужчины
Кровь из пупови- 3,9—5,5 3,9—5,5
ны
1—3 дня 4,0—6,6 4,0—6,6
1 нед 3,9—6,3 3,9—6,3
2 нед 3,6—6,2 3,6—6,2
1 мес 3,0—5,4 3,0—5,4
2 мес 2,7—4,9 2,7—4,9
3—6 мес 3,1—4,5 3,1—4,5
'/г—2 года 3,7—5,2 3,4—5,0
3—12 лет 3,5—5,0 3,9—5,0
13—16 лет 3,5—5,0 4,1—5,5
17—19 лет 3,5—5,0 3,9—5,6
20—29 лет 3,5—5,0 4,2—5,6
30—39 лет 3,5—5,0 4,2—5,6
40—49 лет 3,6—5,1 4,0—5,6
50—59 лет 3,6—5,1 3,9—5,6
60—65 лет 3,5—5,2 3,9—5,3
Больше 65 лет 3,4—5,2 3,1—5,7
Снижение содержания эритроци-
тов в крови является одним из
критериев анемии. Степень эритро-
цитопении широко варьирует при
различных формах анемии. При
железодефицитной анемии на почве
хронических кровопотерь содержа-
ние эритроцитов может быть в
норме или нерезко снижено —
(3...3,6)х1012/л. При острой кровопо-
тере, витамин В12-дефицитной, гипо-
пластической и гемолитической ане-
миях после гемолитического криза
содержание эритроцитов в крови
может снижаться до (1,6... 1)х1012/л,
что служит показанием к выполне-
нию неотложных лечебных меро-
приятий. Содержание эритроцитов,
помимо анемий, снижается при уве-
личении ОЦК — беременность, ги-
перпротеинемия, гипергидратация.
Повышение содержания эритро-
цитов в крови — эритроцитоз (более
6х1012/л у мужчин и более 5x1012/л у
женщин) — один из характерных ла-
бораторных признаков эритремии.
Эритроцитоз может быть абсолют-
ным (увеличение массы циркулирую-
щих эритроцитов вследствие усиле-
ния эритропоэза) и относительным
(вследствие уменьшения ОЦК). Ос-
новные причины увеличения или
уменьшения количества эритроцитов
в крови представлены в табл. 15, 16.
Цветовой показатель отражает от-
носительное содержание гемоглоби-
на в эритроците, клинически анало-
гичен МСН и коррелирует с MCV.
По величине ЦП анемии принято
делить на гипо- (ЦП<0,8), нормо-
(ЦП = 0,85—1,05) и гиперхромные
(ЦП>1,1).
Гипохромия (снижение ЦП) мо-
жет быть следствием либо уменьше-
ния объема эритроцитов (микроци-
тоз), либо ненасыщенности нормаль-
ных по объему эритроцитов гемогло-
бином. Гипохромия является истин-
ным показателем дефицита железа в
организме (железодефицитная ане-
мия) или железорефрактерности, т. е.
неусвоения железа нормобластами
229
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
ТАБЛИЦА 15 Заболевания и состояния, сопровождающиеся увеличением количества эритроцитов
Основные патогенетические группы Клинические формы
Абсолютные эритроцитозы (обусловлены повы- шенной продукцией эритроцитов Первичные Симптоматические (вторичные): — вызванные гипоксией; — связанные с повышенной продукцией эри- тропоэтина; — связанные с избытком адренокортикосте- роидов или андрогенов в организме Относительные эритроцитозы Смешанный эритроцитоз вследствие сгущения крови и плацентарной трансфузии, Физиологи- ческий эритроцитоз новорожденных Эритремия Заболевания легких, пороки сердца, наличие ано- мальных гемоглобинов, повышенная физическая на- грузка, пребывание на больших высотах, ожирение Рак паренхимы почки, гидронефроз и поликис- тоз почек, рак паренхимы печени, доброкачествен- ный семейный эритроцитоз Синдром Кушинга, феохромоцитома, гипераль- достеронизм Дегидратация, эмоциональные стрессы, алкого- лизм, курение, системная гипертензия
ТАБЛИЦА 16 Дифференциальная диагностика анемий
Показатель Анемия
желсзодефицит- ная гемолитическая гипопластиче- ская витамин 812-де- фицитная
Содержание гемоглобина 1 и 11 ФФФ
Содержание эритроцитов 1 1 11 11
Цветовой показатель 1 N N т
Диаметр эритроцита 1 1 N тт
Средний объем эритроцита N, 1 т N ТТТ
Содержание гемоглобина в эритроци- те 1 т N ТТТ
Концентрация гемоглобина в эритро- ците 1 N N т
Содержине ретикулоцитов N ТТТ фф ф 1
Примечание. Показатель снижен (1), выражение снижен (111), увеличен (Т), выраженно
увеличен (ТТТ).
костного мозга, приводящего к на-
рушению синтеза гема (талассемия,
некоторые гемоглобинопатии, нару-
шения синтеза порфиринов, отравле-
ние свинцом).
Гиперхромия (повышение ЦП) за-
висит только от увеличения объема
эритроцита, а не от повышенного
насыщения его гемоглобином, поэто-
му гиперхромия всегда сочетается с
230
ЛАБОРА ТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
макроцитозом. Гиперхромными явля-
ются анемии мегалобластные (при
дефиците витамина В12 и фолиевой
кислоты); гипопластические (в том
числе при гемобластозах и диссеми-
нации злокачественных новообразова-
ний); многие хронические гемолитиче-
ские; сидеробластные (при миелодис-
пластическом синдроме); острые по-
стгеморрагические; сопутствующие
циррозу печени; при гипотиреозе,
приеме цитостатиков, контрацептивов,
противосудорожных препаратов.
Тромбоциты — безъядерные клет-
ки диаметром 2—4 мкм, являющиеся
«осколками» цитоплазмы мегакарио-
цитов костного мозга. Продолжи-
тельность жизни тромбоцитов со-
ставляет 7—10 дней. Физиологиче-
ские колебания количества тромбо-
цитов в крови в течение суток —
примерно 10%. У женщин во время
менструации количество тромбоци-
тов может уменьшиться на 25—50%.
Тромбоциты выполняют ангиотро-
фическую, адгезивно-агрегационную
функции, участвуют в процессах
свертывания и фибринолиза, обеспе-
чивают ретракцию кровяного сгуст-
ка. Они способны переносить на
своей мембране циркулирующие им-
мунные комплексы, поддерживать
спазм сосудов. У 80—85% больных
с геморрагическим диатезом наруше-
ния в системе гемостаза обусловлены
снижением количества или функцио-
нальной активности тромбоцитов.
Содержание тромбоцитов (PLT) в
крови в норме: новорожденные 1—10
дней (99...421)х109/л; старше 10 дней
и взрослые — (180...320)х109/л [Ни-
кушкин Е.В., Крючкова М.И., 1998].
Повышение числа тромбоцитов в
крови (тромбоцитоз) может быть
первичным, т. е. являться результа-
том первичной пролиферации мега-
кариоцитов, и вторичным, реактив-
ным, возникающим на фоне какого-
либо заболевания.
Увеличение содержания тромбо-
цитов может вызвать следующие за-
болевания:
1) тромбоцитозы первичные —
эссенциальная тромбоцитемия (со-
держание тромбоцитов может воз-
растать до (2000...4000)х109/л и бо-
лее), эритремия, хронический миело-
лейкоз и миелофиброз;
2) тромбоцитозы вторичные —
острый ревматизм, ревматоидный
артрит, туберкулез, цирроз печени,
язвенный колит, остеомиелит, ами-
лоидоз, острое кровотечение, карци-
нома, лимфогранулематоз, лимфома,
состояние после спленэктомии (в те-
чение 2 мес и более), острый гемолиз,
после операций (в течение 2 нед).
Снижение содержания тромбоци-
тов в крови (тромбоцитопения —
менее 180х109/л) отмечается при уг-
нетении мегакариоцитопоэза, нару-
шении продукции тромбоцитов.
Тромбоцитопения наблюдается при
спленомегалии, повышенной деструк-
ции и(или) утилизации тромбоцитов.
Уменьшенное содержание тром-
боцитов может вызвать следующие
состояния и заболевания.
Тромбоцитопении, связанные со снижением об-
разования тромбоцитов (недостаточность крове-
творения).
Приобретенные:
— идиопатическая гипоплазия гемопо-
эза;
— вирусные инфекции (вирусный гепа-
тит, аденовирусы);
— интоксикации (ионизирующее облу-
чение, миелодепрессивные химиче-
ские вещества и препараты, некото-
рые антибиотики, уремия, болезни
печени);
— опухолевые заболевания (острый лей-
коз, метастазы рака и саркомы в ко-
стный мозг; миелофиброз и остеомие-
лосклероз);
— мегалобластные анемии (дефицит ви-
тамина Ви и фолиевой кислоты);
— ночная пароксизмальная гемоглоби-
нурия.
Н асл едствен ны е:
— синдром Фанкони;
— синдром Вискотта — Олдрича;
— аномалия Мея — Хегглина;
— синдром Бернара — Сулье.
Тромбоцитопении, обусловленные повышенной
деструкцией тромбоцитов.
Аутоиммунные — идиопатическая (болезнь
Верльгофа) и вторичные (при системной
красной волчанке, хроническом гепатите,
231
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
хроническом лимфолейкозе и др.), у новоро-
жденных в связи с проникновением материн-
ских аутоантител во внутреннюю среду орга-
низма ребенка.
Изоиммунные (неонатальная, пост!рансфу-
зионная)
Гаптеновые (гиперчувствительность к неко-
торым лекарствам)
Связанные с вирусной инфекцией
Связанные с механическим повреждением
тромбоцитов — при протезировании клапа-
нов сердца, экстракорпоральном кровообра-
щении, при ночной пароксизмальной гемо-
глобинурии (болезнь Маркиафавы —Мике-
ли);
Тромбоцитопении, вызванные секвестрацией
тромбоцитов — секвестрация в гемангиоме, сек-
вестрация и разрушение в селезенке (гиперспле-
низм — болезнь Гоше, синдром Фелти, саркоидоз,
лимфома, туберкулез селезенки, миелопролифера-
тивные заболевания со спленомегалией и др.)
Тромбоцитопении, связанные с повышенным по-
треблением тромбоцитов — синдром ДВС, тром-
ботическая тромбоцитопеническая пурпура и др
Содержание лейкоцитов. Лейкоци-
ты — клетки крови, образующиеся в
костном мозге и лимфатических уз-
лах. Основной функцией лейкоцитов
является защита организма от чуже-
родных агентов. Благодаря их фаго-
цитарной активности, участию в кле-
точном и гуморальном иммунитете,
обмене гистамина, гепарина реали-
зуются антимикробные, антитоксиче-
ские, антителообразующие и другие
важнейшие компоненты иммунологи-
ческих реакций. К лейкоцитам отно-
сятся клетки гранулоцитарного, мо-
ноцитарного и лимфоидного рядов.
Содержание лейкоцитов в крови в
норме приведено в табл. 17.
ТАБЛИЦА 17. Содержание лейкоцитов
в крови в норме
(по Е.В.Никушкину, М.И.Крючковой, 1998)
Возраст Величина, х109/л
Кровь из пуповины 9,9—27,6
24 ч 9,4—32,2
1 мес 9,2—13,8
12 мес — 3 года 6,0—17,5
4 года 6,1—11,4
6 лет 6,1—11,4
10 лет 6,1 — 11,4
21 год 4,5—10,0
Взрослые 4,0— 8,8
Количество лейкоцитов в крови
зависит от скорости притока клеток
из костного мозга и скорости выхода
их в ткани. Увеличение содержания
лейкоцитов в периферической крови
выше 10х109/л называют лейкоцито-
зом, уменьшение ниже 4х109/л—лей-
копенией. Увеличение или уменьшение
содержания отдельных видов лейко-
цитов в крови может быть абсолют-
ным или относительным в зависимо-
сти от общего содержания лейкоци-
тов— нормального, повышенного
или пониженного. Определить абсо-
лютное содержание отдельных видов
лейкоцитов в единице объема крови
можно по формуле:
L = А х С / 100,
где L — абсолютное содержание айда лей-
коцитов;
А — содержание определенного вида лейко-
цитов, %,
С—абсолютное содержание всех лейкоци-
тов в крови.
Например, увеличение процент-
ного содержания лимфоцитов (60%
получают при подсчете лейкоцитар-
ной формулы) при сниженном общем
количестве лейкоцитов (2х109/л) оз-
начает относительный лимфоцитоз,
так как абсолютное число этих кле-
ток (1,2х109/л)— в пределах нор-
мальных колебаний.
Заболевания и состояния, сопровождающиеся
изменением количества лейкоцитов
Лейкоцитоз
Инфекции (бактериальные, грибковые, ви-
русные и др.).
Воспалительные состояния
Злокачественные новообразования
Травмы.
Лейкозы.
Уремия.
Результат действия адреналина и стероидных
гормонов
Лейкопения
Аплазия и гипоплазия костного мозга.
Повреждение костного мозга химическими
средствами, лекарствами.
Ионизирующее облучение.
Гиперспленизм (первичный, вторичный).
Острые лейкозы.
Миелофиброз
М иелодиспластическис синдромы.
232
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Плазмоцитома
Мегастазы новообразований в костный мозг
Болезнь Аддисона — Бирмера
Сепсис.
Тиф и паратиф.
Анафилактический шок.
Коллагенозы.
Результат действия лекарственных препара-
тов (сульфаниламиды и некоторые антибио-
тики, НПВП, тиреостатики, противоэпилеп-
тические препараты, антиспазматические пе-
роральные препараты).
Наиболее часто лейкоцитоз явля-
ется результатом острых инфекций,
особенно если их возбудителями яв-
ляются кокки (стафилококк, стрепто-
кокк, пневмококк, гонококк) или
некоторые бактерии (Е. coli, палочка
дифтерии и др.). При этих инфекциях
количество лейкоцитов обычно со-
ставляет (15...25)х109/л. Сильно вы-
раженный лейкоцитоз (20...40)х109/л
характерен для больных пневмокок-
ковой пневмонией, скарлатиной, с
сильными ожогами. Лейкоцитоз раз-
вивается в течение 1—2 ч после
начала острого кровотечения особен-
но интенсивно, если произошло кро-
воизлияние в брюшную полость,
плевральное пространство, сустав
или в непосредственной близости от
твердой мозговой оболочки, и менее
выражен при наружном кровотече-
нии. При прерывании трубной бере-
менности содержание лейкоцитов мо-
жет повышаться до 22х109/л, после
разрыва селезенки оно составляет
31х109/л. Лейкоцитоз обычно разви-
вается в течение острой атаки подаг-
ры и может достигать 31хЮ9/л. При
инфекциях и эндогенных интоксика-
циях лейкоцитоз обусловлен в основ-
ном ускорением гранулоцитопоэза с
быстрым выходом лейкоцитов в
кровь.
Целый ряд острых инфекций
(тиф, паратиф, сальмонеллез и др.)
могут в отдельных случаях привести
к лейкопении. Это особенно харак-
терно для истощения костномозго-
вых резервов нейтрофилов в резуль-
тате применения современных химио-
терапевтических средств, при пище-
вом дефиците или общей ослаблен-
ности организма. Некоторые бакте-
рии и определенные вирусы (желтой
лихорадки, кори, краснухи, ветряной
оспы, инфекционного мононуклеоза
и др.), риккетсии и простейшие спо-
собны вызвать лейкопению у прежде
совершенно здоровых людей.
Современные гематологические
анализаторы, помимо подсчета коли-
чества лейкоцитов, могут регистри-
ровать лейкоцитометрическую кри-
вую (гистограмму). Основой для по-
строения гистограммы является объ-
ем клеток.
Лейкоцитарная формула—про-
центное соотношение разных видов
лейкоцитов в мазке крови (табл. 18).
Изменения лейкоцитарной формулы
сопутствуют многим заболеваниям и
нередко являются неспецифическими.
ТАБЛИЦА 18 Лейкоцитограмма (% от числа всех лейкоцитов) взрослых в норме
(по Е.В Никушкину, М.И Крючковой, 1998)
Клетки Взрослые При рожде- нии 1 сут 4 сут 2 нед
М иелоциты 0,5 0,5
Метамиелоциты — 4 4 2,5 1,5
Нейтрофилы палочкоядерные 1—5 27 26 7 3
Нейтрофилы сегментоядер- 40—70 34 34 39 25
ные
Лимфоциты 20—45 22,5 24 36,5 55
Моноциты 3—8 8 9,5 11 11,5
Эозинофилы 1—5 3 2 3,5 3
Базофилы 0—1 0,75 0,25 — 0,5
Плазмоциты — 0,25 0,25 0,5 0,5
233
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
Тем не менее диагностическое значе-
ние этого исследования велико, так
как оно дает представление о тяжести
состояния пациента, эффективности
проводимого лечения. При гемобла-
стозах исследование лейкоцитарной
формулы нередко позволяет устано-
вить клинический диагноз.
Заболевания и состояния, сопровождающиеся
сдвигом в лейкоцитарной формуле
Сдвиг влево (в крови присутствуют метамиело-
циты, миелоциты)
Острые воспалительные процессы
Гнойные инфекции
И нтоксикации
Острые геморрагии
Ацидоз и коматозные состояния
Физическое перенапряжение
Сдвиг влево с омоложением (в крови присутст-
вуют метамиелоциты, миелоциты, промиелоци-
ты, миелобласты и эритробласты)
Хронические лейкозы
Эритролейкоз
Миелофиброз
Метастазы новообразований
Острые лейкозы
Коматозные состояния
Сдвиг вправо (уменьшение количества палочкоя-
дерных нейтрофилов в сочетании с гиперсегмен-
тированными ядрами нейтрофилов)
Мегалобластная анемия
Болезни почек и печени
Состояния после переливания крови
При многих тяжелых инфекциях,
септических и гнойных процессах
лейкоцитарная формула изменяется
за счет увеличения количества палоч-
коядерных, метамиелоцитов и мие-
лоцитов. Такое изменение лейко-
граммы с увеличением процентного
содержания молодых форм нейтро-
филов называют сдвигом влево; уве-
личение же в основном за счет
сегментоядерных и полисегментоя-
дерных форм — сдвигом вправо. Вы-
раженность сдвига ядер нейтрофилов
оценивают ИС.
ИС = мц + ммц + п/с,
где мц — миелоциты, %;
ммц — метамиелоциты, %,
п — палочкоядерные нейтрофилы, %,
с — сегментоядерные нейтрофилы %.
В норме ИС равен 0,06.
Широкое распространение для
оценки выраженности эндогенной ин-
токсикации получил лейкоцитарный
индекс интоксикации (ЛИИ), кото-
рый в норме составляет около 1:
ЛИИ = 4 мц + 3 ммц + 2 п +
+ с ц (пл + 1) / (лимф + мои ц (э + 1)),
где пл — плазмоциты, %;
лимф — лимфоциты, %;
мои — моноциты, %,
э — эозинофилы, %
Колебания ЛИИ у больных с
инфекционными и септическими за-
болеваниями объективно соответст-
вуют изменениям клинической кар-
тины и выраженности эндогенной
интоксикации. Повышение ЛИИ до
4—9 свидетельствует о значительном
бактериальном компоненте эндоген-
ной интоксикации, умеренное повы-
шение (до 2—3) — либо об ограни-
чении инфекционного процесса, либо
об очаге некробиотических измене-
ний ткани. Лейкопения с высоким
ЛИИ является тревожным прогно-
стическим признаком. ЛИИ позволя-
ет оценить эффективность проводи-
мого лечения.
Нейтрофилы. Нейтрофильные гра-
нулоциты характеризуются наличием
в цитоплазме гранул двух типов:
азурофильных и специфических, со-
держимое которых позволяет этим
клеткам выполнять свои функции.
Около 60% от общего числа грану-
лоцитов находятся в костном мозге,
составляя костномозговой резерв,
40% — в других тканях и лишь менее
1% — в периферической крови.
В норме в крови присутствуют сег-
ментоядерные нейтрофилы и относи-
тельно небольшое количество палоч-
коядерных нейтрофилов (1—5%). Ос-
новная функция нейтрофилов состо-
ит в защите организма от инфекций,
которая осуществляется главным об-
разом с помощью фагоцитоза. Со-
держание нейтрофилов в крови в
норме приведено в табл. 19.
Для лейкоцитоза (лейкопении) не-
характерно пропорциональное уве-
личение (уменьшение) числа лейко-
цитов всех видов; в большинстве
случаев имеется увеличение числа
234
ЛАБОРА ТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ТАБЛИЦА 19 Абсолютное и относительное
(%) содержание нейтрофилов в крови в норме
(по Н Тиц, 1997)
Возраст Пределы колеба- ний, х109/л %
12 мес 1,5—8,5 30—50
4 года 1,5—8,5 35—55
10 лет 1,8—8,0 40—60
21 год 1,8—7,7 45—70
Взрослые 1,8—7,7 45—70
(уменьшение) клеток какого-либо од-
ного типа, поэтому применяют тер-
мины «нейтрофилез», «нейтропения»,
«лимфоцитоз», «лимфопения», «эози-
нофилия», «эозинопения» и т. д.
Нейтрофилез (нейтрофилия) (уве-
личение содержания нейтрофилов
выше 8х109/л) является одним из
основных объективных диагностиче-
ских критериев любого нагноитель-
ного процесса, особенно сепсиса.
Установлено, что чем выше лейко-
цитоз, тем более выражена положи-
тельная реакция организма на ин-
фекцию. Содержание лейкоцитов в
периферической крови, особенно при
стафилококковом сепсисе, может дос-
тигать (60...70)х109/л. Иногда дина-
мика лейкоцитарной реакции имеет
волнообразный характер: начальный
лейкоцитоз сменяется лейкопенией, а
затем вновь наблюдается быстрое
нарастание лейкоцитоза. Сепсис, вы-
званный грамотрицательной микро-
биотой, протекает обычно при менее
выраженной лейкоцитарной реакции.
При грамотрицательном сепсисе на-
растание содержания лейкоцитов до
18х109/л значительно ухудшает про-
гноз заболевания. Наряду с увеличе-
нием количества лейкоцитов при
сепсисе возможно и их снижение до
(3...4)х109/л, что чаще наблюдается
при грамотрицательном сепсисе [Si-
egethaler W. et al., 1962]. Наиболее
значительное угнетение лейкоцитар-
ной реакции отмечается при септи-
ческом шоке (2х109/л). Для тяжелых
форм синегнойного сепсиса с развитием
септического шока характерно разви-
тие резчайшей лейкопении, доходящей
до 1,6х109/л [Лыткин М.И. и др., 1982].
У больных с почечной недостаточно-
стью довольно часто наблюдается ней-
тропения вплоть до агранулоцитоза.
Прогностически при остром ста-
филококковом и стрептококковом
сепсисе смертность при лейкоцитозе
до 10х109/л достигает 75—100%, бо-
лее 20х109/л — 50—60%.
Нейтропения—содержание ней-
трофилов в крови ниже 1,5х109/л.
Заболевания н состояния, сопровождающиеся
изменением количества нейтрофилов
Н ейтрофилез
Острые бактериальные инфекции:
— локализованные (абсцессы, остео-
миелит, острый аппендицит, @KL 3
TXT = острый отит, пневмония, ост-
рый пиелонефрит, сальпингит, ме-
нингиты гнойный и туберкулезный,
ангина, острый холецистит, тром-
бофлебит и др.);
— генерализованные (сепсис, перито-
нит, эмпиема плевры, скарлатина, хо-
лера и пр.)
Воспаление или некроз тканей:
— инфаркт миокарда, обширные ожоги,
гангрена, быстро развивающаяся
злокачественная опухоль с распадом,
узелковый периартериит, острая ата-
ка ревматизма,
Интоксикации экзогенные:
— свинец, змеиный яд, вакцины (чуже-
родный белок, бактериальные)
Интоксикации эндогенные:
— уремия, диабетический ацидоз, пода-
гра, эклампсия, синдром Кушинга
Лекарственные воздействия
М иелопролиферативные заболевания
(хронический миелолейкоз, эритре-
мия)
Острые геморрагии
Нейтропения
Бактериальные инфекции (тиф, паратиф, ту-
ляремия, бруцеллез, подострый бактериаль-
ный эндокардит, милиарный туберкулез)
Вирусные инфекции (инфекционный гепатит,
грипп, корь, краснуха)
Миелотоксические влияния и супрессия гра-
нулоцитопоэза:
— ионизирующая радиация;
— химические агенты (бензол, анилин и
др-);
— противоопухолевые препараты (ци-
тостатики и иммунодепрессанты);
235
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
— недостаточность витамина В12 и фо-
лиевой кислоты;
— острый лейкоз, апластическая анемия
Иммунный агранулоцитоз-
- — гаптеновый (гиперчувствительность
к медикаментам);
• —аутоиммунный (системная красная
волчанка, ревматоидный артрит,
хронический лимфолейкоз);
— изоиммунный (у новорожденных, по-
сттрансфузионный)
Перераспределение и секвестрация в органах
— анафилактический шок,
-— спленомегалия различного происхо-
ждения
Наследственные формы (циклическая ней-
тропения, семейная доброкачественная хро-
ническая нейтропения, хроническая нейтро-
пения у детей)
Эозинофилы. Эозинофилы —
клетки, фагоцитирующие комплексы
антиген —антитело, представленные
главным образом иммуноглобули-
ном Е.
Содержание эозинофилов в крови
в норме отражено в табл. 20.
ТАБЛИЦА 20 Абсолютное н относительное
содержанке эозинофилов в крови в норме
(по Н Тиц, 1997)
Возраст Пределы колеба- ний, хЮ/л %
12 мес 0,05—0,7 1—5
4 года 0,02—0,7 1—5
10 лет 0—0,60 1—5
21 год 0—0,45 1—5
Взрослые 0—0,45 1—5
Эозинопения—снижение содер-
жания эозинофилов (меньше
0,05х109/л) — в большинстве случаев
обусловлена повышением адренокор-
тикоидной активности, которая при-
водит к задержке эозинофилов в
костном мозге. Эозинопения особен-
но характерна для начальной фазы
инфекционно-токсического процесса.
Уменьшение числа эозинофилов в
послеоперационном периоде свиде-
тельствует о тяжелом состоянии
больного.
Базофилы. Базофилы — клетки
крови, содержащие в своей цитоплаз-
ме грубые лилово-синие гранулы.
Гистамин — основной компонент
гранул базофилов. Они участвуют
также в реакциях гиперчувствитель-
ности замедленного типа через лим-
фоциты, в воспалительных и аллер-
гических реакциях, в регуляции про-
ницаемости сосудистой стенки. Со-
держание базофилов в крови в норме
отражено в табл. 21.
ТАБЛИЦА 21 Содержание базофнлов
в крови в норме
(по Н Тиц, 1997)
Возраст Пределы колеба- ний, 10% о/ /о
12 мес 0—0,2 0,4
4—6 лет 0—0,2 0,6
10 лет 0—0,2 0,6
21 год 0—0,2 0,5
Взрослые 0—0,2 0,5
Лимфоциты. Лимфоциты, являясь
главными клеточными элементами
иммунной системы, образуются в
костном мозге, активно функциони-
руют в лимфоидной ткани. Главная
функция лимфоцитов состоит в «уз-
навании» чужеродного антигена и
участии в адекватной иммунологиче-
ской реакции организма. Содержание
лимфоцитов в крови в норме отра-
жено в табл. 22.
ТАБЛИЦА 22 Содержание лимфоцитов
в крови в норме
(по Н Тиц, 1997)
Возраст Пределы колеба- ний, х109/л %
12 мес 4—10,5 61
4 года 2,0—8,0 50
6 лет 1,5—7,0 42
10 лет 1,5—6,5 38
21 год 1,0—^,8 34
Взрослые 1,0—4, 5 34
236
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
У детей до 4—6 лет в общем
количестве лейкоцитов преобладают
лимфоциты, т. е. для них характерен
абсолютный лимфоцитоз, после
6 лет происходит «перекрест» и в
общем количестве лейкоцитов пре-
обладают нейтрофилы.
Лимфоциты и молекулярные ком-
поненты их взаимодействия являются
элементами патогенеза иммунодефи-
цитных состояний, инфекционных,
аллергических, лимфопролифератив-
ных, онкологических заболеваний,
трансплантационных конфликтов, а
также аутоиммунных процессов. При
перечисленных процессах содержание
лимфоцитов в крови может сущест-
венно меняться. В результате адек-
ватной реакции на антигенную сти-
муляцию происходит увеличение ко-
личества лимфоцитов (лимфоцитоз),
при неадекватном ответе количество
лимфоцитов может снижаться (лим-
фопения).
Заболевания и состояния, сопровождающиеся
изменением содержания лимфоцитов
А бсолютный лимфоцитоз
Вирусная инфекция.
Острый инфекционный лимфоцитоз.
Коклюш.
Инфекционный мононуклеоз.
Острый вирусный гепатит.
Цитомегаловирусная инфекция.
Заболевания лимфатической системы
— хронический лимфолейкоз;
— макроглобулинемия Вальденстрема.
Абсолютная лимфопения
Панцитопения.
Прием кортикостероидов.
Тяжелые вирусные заболевания.
Злокачественные новообразования.
Вторичные иммунные дефициты
Почечная недостаточность.
Недостаточность кровообращения.
Моноциты. Моноциты образуют-
ся в костном мозге из монобластов
и относятся к системе фагоцитирую-
щих мононуклеаров. После выхода
из костного мозга моноциты цирку-
лируют с кровью, а затем мигрируют
в ткани, где дифференцируются в
органо- и тканеспецифичные макро-
фаги. Внесосудистый пул моноцитов
в 25 раз превышает циркулирующий.
Система мононуклеарных фаго-
цитов является центральной, объеди-
няющей различные типы клеток, уча-
ствующих в защитных реакциях ор-
ганизма. Макрофагам принадлежит
важнейшая роль в процессах фаго-
цитоза. Они удаляют из организма
отмирающие клетки, остатки разру-
шенных клеток, денатурированный
белок, бактерии и комплексы анти-
ген— антитело. Макрофаги участву-
ют в регуляции кроветворения, им-
мунном ответе, гемостазе, метаболиз-
ме липидов и железа. Содержание
моноцитов в крови в норме отражено
в табл. 23.
ТАБЛИЦА 23 Содержание моноцитов
в крови в норме
(по Н Тиц, 1997)
Возраст Пределы колеба- ний, х10% %
12 мес 0,05-1,1 2—7
4 года 0—0,8 2—7
10 лет 0—0,8 1—6
21 год 0—0,8 1—8
Взрослые 0—0,8 1—8
Плазмоциты. Плазмоциты — клет-
ки лимфоидной ткани, продуцирующие
иммуноглобулины и развивающиеся из
клеток-предшественниц В-лимфоцитов
через более молодые стадии (плазмоб-
ласт — проплазмоцит).
В норме в периферической крови
плазмоциты присутствуют очень ред-
ко. В периферической крови их мож-
но обнаружить при плазмоцитоме,
вирусных инфекциях (корь, краснуха,
ветряная оспа, инфекционный моно-
нуклеоз, инфекционный гепатит),
длительной персистенции антигена
(сывороточная болезнь, сепсис, ту-
беркулез, актиномикоз, коллагенозы,
аутоиммунные болезни), состояниях
после облучения, новообразованиях.
Скорость оседания эритроцитов.
СОЭ прямо пропорциональна массе
237
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
эритроцитов, разнице в плотности
эритроцитов и плазмы крови и об-
ратно пропорциональна вязкости
плазмы. Показатели СОЭ в норме
приведены в табл. 24.
ТАБЛИЦА 24 Показатели СОЭ в норме
(по Н Тиц. 1997)
Возраст СОЭ, мм/ч
Новорожденные 0—2
Младенцы (до 6 мес) 12—17
Женщины (моложе 60 лет) До 12
Женщины (старше 60 лет) До 20
Мужчины (моложе 60 лет) До 8
Мужчины (старше 60 лет) До 15
При определении но Вестергрену До 20
Наряду с лейкоцитозом и соот-
ветствующими изменениями лейко-
цитарной формулы повышение СОЭ
служит достоверным признаком на-
личия в организме инфекционных и
воспалительных процессов. В остром
периоде при прогрессировании ин-
фекционного процесса происходит
увеличение СОЭ, в период выздоров-
ления СОЭ замедляется, но несколь-
ко медленнее по сравнению со ско-
ростью уменьшения лейкоцитарной
реакции.
Вместе с тем повышенная СОЭ
не является специфическим показате-
лем для какого-либо определенного
заболевания. Однако нередко при
патологических процессах ее измене-
ния имеют диагностическое и про-
гностическое значение и могут слу-
жить показателем эффективности
проводимой терапии.
Заболевания и состояния, сопровождающиеся
изменением СОЭ
СОЭ увеличена
Беременность, послеродовой период, менст-
руации.
Воспалительные заболевания различной
этиологии.
Парапротеинемии (множественная миелома,
болезнь Вальденстрема).
Опухолевые заболевания (карцинома, сарко-
ма, острый лейкоз, лимфогранулематоз, лим-
фома)
Болезни соединительной ткани.
Гломерулонефрит, амилоидоз почек, проте-
кающие с нефротическим синдромом, уре-
мия.
Тяжелые инфекции
Инфаркт миокарда.
Г ипопротеинемии.
Анемии
Гипер- и гипотиреоз
Внутренние кровотечения.
Г иперфибриногенемия.
Г иперхолестеринемия.
Геморрагический васкулит.
Ревматоидный артрит.
Побочные действия лекарств: морфина, дек-
страна, метилдофа, витамина А.
СОЭ уменьшена
Эритремии и реактивные эритроцитозы.
Выраженные явления недостаточности кро-
вообращения.
Эпилепсия.
Серповидно-клеточная анемия.
Гемоглобинопатия С.
Г иперпротеинемии.
Г ипофибриногенемия.
Вирусный гепатит и механические желтухи
(предположительно связано с накоплением в
крови желчных кислот).
Неврозы.
Прием кальция хлорида, салицилатов и пре-
паратов ртути.
Ретикулоциты. В норме содержа-
ние ретикулоцитов составляет 0,2—
1% от всех циркулирующих с кровью
эритроцитов, с кровью циркулируют
(30...70)х109/л ретикулоцитов. Рети-
кулоциты — молодые формы эритро-
цитов, содержание их в крови отра-
жает регенеративные свойства кост-
ного мозга. Увеличение содержания
ретикулоцитов наблюдается при уси-
ленной регенерации кроветворения,
а снижение — при угнетении регене-
раторной функции костного мозга.
Повышение содержания ретику-
лоцитов возможно после кровопоте-
ри, при гемолитических анемиях,
особенно в период криза (количество
ретикулоцитов может повышаться до
20—30% и более), а также на фоне
лечения цианокобаламином витамин
В12-дефицитной анемии (ретикулоци-
тарный криз — подъем содержания
ретикулоцитов на 5—9-й день лече-
ния). Ретикулоцитарный криз отме-
238
ЛАБОРА ТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
чается также на 3—5-й день лечения
железодефицитной анемии паренте-
ральным введением препаратов железа.
Заболевания и состояния, сопровождающиеся
изменением количества ретикулоцитов
Увеличение
Гемолитические синдромы.
Острый недостаток кислорода.
3—5-й день после кровопотери (ретикулоци-
тарный криз)
Витамин В12-дефицитные анемии на 5—9-й
день после начала лечения (ретикулоцитар-
ный криз).
На 3—5-й день лечения препаратами железа
железодефицитной анемии
Уменьшение
Апластические анемии.
Гипопластические анемии.
Нелеченые Витамин Вп-дефицитные анемии.
Метастазы новообразований в кости.
Время свертывания крови (по Су-
хареву). Начало свертывания крови
в норме — от 30 с до 2 мин, конец
— от 3 до 5 мин.
Укорочение времени свертывания
свидетельствует о необходимости
профилактики гиперкоагуляции, ко-
торая нередко угрожает тромбозом
и тромбоэмболией.
Свертывание крови существенно
замедляется вследствие врожденного
или приобретенного дефицита фак-
торов протромбинообразования
(прежде всего VIII, IX и XI), при
повышении в крови концентрации
антикоагулянтов, а также продуктов
деградации фибриногена и фибрина.
Заболевания и состояния, сопровождающиеся
изменением времени свертывания крови
(по Сухареву)
Увеличение
Значительный дефицит плазменных факто-
ров (IX, VIII, XII, I факторов, входящих в
протромбиновый комплекс).
Наследственные коагулопатии.
Нарушения образования фибриногена.
Заболевания печени
Лечение гепарином.
Циркулирующие антикоагулянты.
Уменьшение
Гиперкоагуляция после массивных кровоте-
чений, в послеоперационном и послеродовом
периодах.
I стадия (гиперкоагуляционная) ДВС-синдрома.
Побочное действие синтетических контра-
цептивов.
Длительность кровотечения (по
Дьюку) в норме составляет 2—3 мин.
Время кровотечения характеризует
эластичность кровеносных сосудов и
их способность к сокращению при
травме, а также состояние тромбо-
цитарной системы гемостаза (способ-
ность к адгезии и агрегации).
Практическое значение имеет уд-
линение времени кровотечения. Оно
отражает нарушение первичного ге-
мостаза вследствие тромбоцитопе-
ний, тромбоцитопатий, нарушения
сосудистой стенки или сочетания
этих факторов.
Заболевания и состояния, при которых может
меняться время кровотечения
Увеличение времени
Тромбопеническая болезнь Верльгофа
Атромбопеническая пурпура
Цинга.
Отравление фосфором.
Геморрагический диатез.
Лейкозы.
Спленомегалический цирроз печени.
Длительный прием некоторых лекарств (ас-
пирин).
Кровотечения с гипофибриногенемией.
Пороки сосудов с недоразвитием сокращения
прекапилляров(микроангиопатии).
ДВС-синдром.
Уменьшение времени
Чаще всего бывает следствием технической
ошибки при проведении теста или свидетель-
ствует о повышенной спастичности капилля-
ров.
ПУНКТАТ КОСТНОГО МОЗГА
Миелограмма — процентное со-
отношение клеточных элементов в
мазках, приготовленных из пункта-
тов костного мозга. Костный мозг
содержит две группы клеток: клетки
ретикулярной стромы (фибробласты,
остеобласты, жировые и эндотели-
альные клетки), составляющие абсо-
лютное меньшинство по числу, и
клетки кроветворной ткани (парен-
химы) костного мозга с их произ-
водными зрелыми клетками крови.
Показатели нормальной миелограм-
мы приведены в табл. 25.
239
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
ТАБЛИЦА 25 Миелограмма в норме
(по В В Соколову, И А.Грибовой, 1972)
Элементы коечного мозга %
Бласты 0,1 —1,1
М иелобласты Нейтрофилы 0,2—1,7
промиелоциты 1,0—4,1
миелоциты 7,0—12,2
метамиелоциты 8,0—15,0
палочкоядерные 12,8—23,7
сегментоядерныс 13,1—24,1
все нейтрофильные эле- менты 52,7—68,9
индекс созревания ней- трофилов 0,5—0,9
Эозинофилы (всех генераций) 0,5—5,8
Базофилы 0—0,5
Лимфоциты 4,3—13,7
М оноцнты 0,7—3,1
Плазматические клетки 0,1—1,8
Эритробласты 0,2—1,1
П ронормоциты Нормоциты- 0,1 —1,2
базофильные 1,4—4,6
полихроматофильные 8,9—16,9
оксифильные 0,8—5,6
Все эритроидные элементы 14,5—26,5
Ретикулярные клетки 0,1—1,6
Индекс созревания эритрока- риоцитов 0.7—0,9
Лейкоэритробластическое со- отношение 2,1—4,5
Количество миелокариоци- тов в норме (41,6... 195,0)х109/л
Количество мегакариоцитов (0,05. ..0,15)х109/л.
в норме или 0,2—0,4% ко- стномозговых элементов
МОЧА
Общеклиническое исследование мо-
чи. Общеклиническое исследование
мочи включает в себя определение
физических свойств, химического со-
става и микроскопическое изучение
осадка.
Физические свойства. При изуче-
нии физических свойств мочи оцени-
вают ее количество, цвет, прозрач-
ность, плотность.
Количество. В норме суточное
количество мочи составляет 0,8—2 л,
в среднем около 1500 мл.
Увеличение суточного диуреза
наблюдается при схождении оте-
ков, при сахарном и несахарном
диабете.
Уменьшение суточного диуреза
является следствием обильного пото-
отделения, профузных поносов и
рвоты.
Наиболее частой причиной
уменьшения суточного диуреза явля-
ется нарастание отеков вне зависи-
мости от их происхождения. Выра-
женное снижение диуреза — олигу-
рия (менее 600 мл/сут); отсутствие
мочи или ее количество не более
50 мл/сут — анурия.
В соответствии с причиной ану-
рии выделяют следующие ее
формы.
Пререналышя анурия возникает
вследствие внепочечных причин: при
тяжелых кровопотерях, при острой
сердечной и сосудистой недостаточ-
ности (шок), при неукротимой рвоте,
тяжелом поносе.
Ренальная (секреторная) анурия
связана с патологическим процессом
в почках и может возникнуть при
острых нефритах, некронефрозах,
при переливании несовместимой кро-
ви, при тяжелых хронических забо-
леваниях почек.
Обтурационная (экскреторная)
анурия связана с полной закупоркой
обоих мочеточников камнями почек
или сдавлением их опухолями, раз-
вивающимися вблизи мочеточников
(рак матки, придатков, предстатель-
ной железы, мочевого пузыря, мета-
стазы из других органов).
От анурии важно отличать ишу-
рию — задержку мочи в мочевом
пузыре вследствие невозможности
или недостаточности самостоятель-
ного мочеиспускания (аденома, рак
предстательной железы, воспалитель-
ные заболевания предстательной же-
лезы, стриктуры мочеиспускательно-
го канала и т. д.).
240
ЛАБОРА ТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Цвет. В норме цвет мочи соло-
менно-желтый. Он обусловлен содер-
жанием в ней мочевого пигмента —
урохрома.
Изменение цвета может быть ре-
зультатом выделения красящих со-
единений, образующихся в ходе ор-
ганических изменений или под воз-
действием компонентов пищи, лекар-
ственных и контрастных средств.
Красный цвет, или цвет мясных
помоев, может быть обусловлен в
основном макрогематурией или ге-
моглобинурией, реже анемией в ре-
зультате свинцовой интоксикации, а
также наличием в моче миоглобина,
порфирина, лекарственных препара-
тов или их метаболитов.
Темно-желтый цвет, иногда с зе-
леным или зеленовато-бурым оттен-
ком, обусловлен выделением с мочой
билирубина при паренхиматозной и
механической желтухе.
Зеленовато-желтый цвет связан с
большим содержанием гноя в моче.
Грязно-коричневый или серый цвет
обусловлен пиурией при щелочной
реакции мочи.
Темный, почти черный, цвет обу-
словлен гемоглобинурией при острой
гемолитической анемии или гомоген-
тизиновой кислотой при алкаптону-
рии; иногда меланином при мелано-
ме, меланосаркоме.
Беловатый цвет обусловлен наличием
в моче большого количества фосфатов
(фосфатурия), выделением с мочой жира
при инвазии паразита Filaria (липурия).
Прозрачность. В норме моча
прозрачна.
Помутнение мочи может быть
результатом наличия в ней эритро-
цитов, лейкоцитов, эпителия, бакте-
рий, жировых капель, выпадения в
осадок солей; прозрачность зависит
также от концентрации соли, слизи,
pH, температуры хранения мочи
(низкая температура способствует
выпадению солей).
Плотность. В норме колеба-
ния в течение суток составляют
1,008—1,025 г/л и выше.
Заболевания и состояния, при которых может
нарушаться плогиость мочи
Увеличение относительной плотности свыше
1,030
Глюкоза в моче.
Белок в моче (в больших количествах)
Лекарства и(или) их метаболиты в моче
Маннитол или декстран в моче (в результате
внутривенного вливания).
Постоянное снижение относительной плотности
менее 1,015
Почечный диабет
Хроническая почечная недостаточность
Острое поражение почечных канальцев.
Химическое исследование. В настоя-
щее время химическое исследование
мочи проводят на автоматических
анализаторах с использованием тест-
полосок, которые позволяют полу-
чить информацию о 8—12 парамет-
рах.
рн. В норме моча обычно слабо-
кислая, но может иметь разную
реакцию (pH 4,5—8,0).
Заболевания и состояния, при которых может
нарушаться pH мочи
Увеличение pH (рН>7,0)
При употреблении растительной пищи
После обильной кислой рвоты.
При гиперкалиемии.
Во время рассасывания отеков.
Первичный и вторичный гиперпаратиреоз
Прием ингибиторов карбоангидразы.
Метаболический и дыхательный алкалоз.
Уменьшение pH (pH около 5,0)
Метаболический и дыхательный ацидоз.
Г ипокалиемия.
Обезвоживание.
Лихорадка
Сахарный диабет.
Хроническая почечная недостаточность.
Мочекаменная болезнь.
Белок. В норме белок в моче
отсутствует или его концентрация не
превышает 0,002 г/л. Появление бел-
ка в моче называется протеинурией.
Различают две основные группы
протеинурий.
К физиологической протеинурии от-
носятся случаи временного появле-
ния белка в моче, не связанные с
заболеваниями. Такая протеинурия
может встречаться у здоровых людей
после приема большого количества
пищи, богатой белками, после зна-
16 Заказ №512
241
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
чительных физических напряжений,
эмоциональных переживаний, эпи-
лептических припадков.
Функциональной является орто-
статическая, или юношеская, протеи-
нурия, нередко встречающаяся у де-
тей и подростков, чаще при наличии
лордозов, и проходящая с возрастом.
Однако следует иметь в виду, что
ортостатическая альбуминурия не-
редко обнаруживается в период вы-
здоровления от острого гломеруло-
нефрита.
Патологические протеинурии де-
лятся на почечные и внепочечные.
Внепочечные протеину-
рии обусловлены примесью белка,
выделяющегося мочевыводящими пу-
тями и половыми органами; наблю-
даются при циститах, пиелитах, про-
статитах, уретритах, вульвовагини-
тах. Такие протеинурии редко пре-
вышают 1 г/л (кроме случаев выра-
женной пиурии). Обнаружение в моче
цилиндров говорит о том, что про-
теинурия, хотя бы частично, имеет
так называемое почечное происхож-
дение.
При почечной протеину-
рии белок попадает в мочу в
паренхиме почки. Почечная протеи-
нурия в большинстве случаев связана
с повышенной проницаемостью по-
чечного фильтра.
Почечная протеинурия наиболее
часто встречается при острых и
хронических гломерулонефритах,
острых и хронических пиелонефри-
тах, нефропатии беременных, лихо-
радочных состояниях, выраженной
хронической сердечной недостаточ-
ности, амилоидозе почек, липоидном
нефрозе, туберкулезе почки, гемор-
рагических лихорадках, геморрагиче-
ском васкулите, выраженной анемии,
гипертонической болезни.
Глюкоза. В норме глюкоза в моче
отсутствует.
Билирубин. В норме билирубин в
моче отсутствует.
Определение билирубина в моче
используют как экспресс-метод для
дифференциальной диагностики ге-
молитических желтух от желтух дру-
гого происхождения (паренхиматоз-
ной и механической). Билирубину-
рию наблюдают главным образом
при поражении паренхимы печени
(паренхиматозные желтухи) и нару-
шении оттока желчи (обтурационные
желтухи). Для гемолитической жел-
тухи билирубинурия нехарактерна,
так как непрямой билирубин не
проходит через почечный фильтр.
Уробилиноген. Верхняя граница
нормы содержания уробилиногена в
моче около 17 мкмоль/л.
В клинической практике опреде-
ление уробилинурии имеет значение:
— для выявления поражений па-
ренхимы печени, особенно без жел-
тухи;
— для дифференциальной диаг-
ностики желтух (при механической
желтухе уробилинурии нет).
Причины увеличения выделения уро-
билиногена с мочой:
— повышение катаболизма гемо-
глобина — гемолитическая анемия,
внутрисосудистый гемолиз (перели-
вание несовместимой крови, инфек-
ции, сепсис), пернициозная анемия,
полицитемия, рассасывание массив-
ных гематом;
— увеличение образования уро-
билиногена в желудочно-кишечном
тракте — энтероколит, илеит;
— увеличение образования и ре-
абсорбции уробилиногена при инфек-
ции билиарной системы—холангит;
— повышение содержания уроби-
линогена при нарушении функции
печени — вирусный гепатит (исклю-
чая тяжелые формы), хронический
гепатит и цирроз печени, токсическое
поражение печени (алкогольное, ор-
ганическими соединениями, токсина-
ми при инфекциях и сепсисе), вто-
ричная печеночная недостаточность
(после инфаркта миокарда, сердечная
и циркуляторная недостаточность,
опухоли печени);
— повышение содержания уроби-
линогена при шунтировании печени —
242
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
цирроз печени с портальной гипер-
тензией, тромбоз, обструкция почеч-
ной вены.
Кетоны. В норме кетоны в моче
отсутствуют.
Наиболее частая причина кетону-
рии — выраженная декомпенсация
сахарного диабета I типа, а также
длительно протекающий диабет
II типа при истощении [3-клеток под-
желудочной железы и развитии аб-
солютной инсулиновой недостаточ-
ности. Резко выраженная кетонурия
отмечается при гиперкетонемической
диабетической коме.
Помимо сахарного диабета, кето-
нурия может выявляться при преко-
матозных состояниях, церебральной
коме, длительном голодании, тяже-
лых лихорадках, алкогольной инток-
сикации, гиперинсулинизме, гиперка-
техолемии, в послеоперационном пе-
риоде.
Нитриты. В норме нитриты в моче
отсутствуют. Е. coli, Proteus, Klebsi-
ella, Aerobacter, Citrobacter, Salmonel-
la, некоторые энтерококки, стафило-
кокки и другие патогенные бактерии
восстанавливают имеющиеся в моче
нитраты в нитриты, поэтому обна-
ружение нитритов в моче свидетель-
ствует об инфицировании мочевых
органов.
Инфицирование мочевых орга-
нов, выявляемое пробой на нитриты,
составляет среди женщин 3—8%, сре-
ди мужчин 0,5—2%. Высокий риск
бессимптомных инфекций мочевых
органов и хронического пиелонефри-
та имеет место среди следующих
категорий населения: девушки и жен-
щины, пожилые (свыше 70 лет) люди,
больные с аденомой предстательной
железы, сахарным диабетом, подаг-
рой, после урологических операций
или инструментальных процедур на
мочевом тракте.
Лейкоциты. В норме в моче при
исследовании тест-полосками лейко-
циты отсутствуют.
Лейкоцитурия — симптом воспа-
ления почек и(или) нижних отделов
мочевого тракта. Лейкоцитурия —
наиболее характерный признак ост-
рого и хронического пиелонефрита,
цистита, уретрита, камней в моче-
точнике.
Эритроциты. Физиологическая
микрогематурия при исследовании
тест-полосками составляет до 3 эрит-
роцитов в 1 мкл мочи.
Гематурия — содержание эритро-
цитов свыше 5 в 1 мкл мочи считается
патологическим признаком. Основные
причины гематурии — почечные или
урологические заболевания и гемор-
рагические диатезы: камни, опухоли,
гломерулонефрит, пиелонефрит, ге-
моррагические диатезы, инфекции мо-
чевых органов, травма почек, артери-
альная гипертензия с вовлечением в
патологический процесс почечных со-
судов, системная красная волчанка.
Гемоглобин. При исследовании
тест-полосками в норме отсутствует.
Гемоглобинурия и миоглобинурия
могут иметь место при тяжелой
гемолитической анемии, тяжелых от-
равлениях, сепсисе, ожогах, инфаркте
миокарда, прогрессирующих миопа-
тиях, повреждении мышц (синдром
длительного раздавливания) и тяже-
лых физических нагрузках.
Микроскопическое исследование
осадка. Микроскопическое исследова-
ние осадка мочи является неотъем-
лемой и важнейшей частью общекли-
нического исследования. Различают
элементы организованного и неорга-
низованного осадков мочи. Основ-
ными элементами организованного
осадка являются эритроциты, лейко-
циты, эпителий и цилиндры; неорга-
низованного — кристаллические и
аморфные соли.
Эпителий. В норме в осадке
мочи обнаруживаются единичные в
поле зрения клетки плоского (моче-
испускательный канал) и переходно-
го эпителия (лоханки, мочеточник,
мочевой пузырь). Почечный (каналь-
цы) эпителий в норме отсутствует.
Плоский эпителий. У мужчин на-
ходят только единичные клетки. Чис-
243
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
ло их увеличивается при уретритах
и простатитах. В моче женщин все-
гда большое количество клеток плос-
кого эпителия. Обнаружение в осадке
мочи пластов плоского эпителия и
роговых чешуек является безуслов-
ным подтверждением плоскоклеточ-
ной метаплазии слизистой оболочки
мочевых путей.
Клетки переходного эпителия могут
обнаруживаться в значительном ко-
личестве при острых воспалительных
процессах в мочевом пузыре и по-
чечных лоханках, при интоксикаци-
ях, мочекаменной болезни и новооб-
разованиях мочевыводящих путей.
Клетки эпителия мочевых канальцев
(почечный) могут выявляться при
нефритах, интоксикациях, недоста-
точности кровообращения. При ами-
лоидозе почек в альбуминурической
стадии почечный эпителий встреча-
ется редко, в отечно-гипертонической
и азотемической стадиях — часто.
Появление жироперерожденного эпи-
телия при амилоидозе свидетельству-
ет о присоединении липоидного ком-
понента. При липоидном нефрозе
почечный эпителий обнаруживается
нередко жироперерожденным. Появ-
ление почечного эпителия в очень
большом количестве наблюдается
при некротическом нефрозе (напри-
мер, при отравлении ртути дихлори-
дом, антифризом, дихлорэтаном и
др.).
Лейкоциты в норме отсутст-
вуют, но могут наблюдаться единич-
ные в препарате и единичные в поле
зрения.
Лейкоцитурия (свыше 5 лейкоци-
тов в поле зрения или больше 2000
в 1 мл). Выделяют следующие виды
лейкоцитурии:
— инфекционная лейкоцитурия
(бактериальные воспалительные про-
цессы мочевого тракта); пиурия со-
ответствует содержанию в моче 60
лейкоцитов и более в поле зрения;
— асептическая лейкоцитурия
имеет место при гломерулонефрите,
амилоидозе, хроническом отторже-
нии почечного трансплантата, хрони-
ческом интерстициальном нефрите.
«Живые» нейтрофилы проникают
в мочу из воспаленной паренхимы
почки или из предстательной железы.
Активные лейкоциты обнаруживают
в моче при пиелонефритах (в 79—
95% случаев), при простатитах в соке
из предстательной железы, в выделе-
ниях из влагалища, в жидкости из
суставов и перикарда, т. е. они не
являются строго специфичными. Об-
наружение в моче активных лейко-
цитов свидетельствует о воспалитель-
ном процессе в мочевой системе, но
не указывает на его локализацию
[Пытель Ю.А., Шапиро С.Б., 1977].
Эритроциты. В норме в осад-
ке мочи отсутствуют или единичные
в препарате.
При обнаружении в моче эрит-
роцитов даже в небольшом количе-
стве всегда требуются дальнейшее
наблюдение и повторные исследова-
ния мочи.
Причинами гематурии наиболее
часто являются острый и хрониче-
ский гломерулонефрит, пиелит, пие-
лоцистит, хроническая почечная не-
достаточность, травма почек, моче-
вого пузыря, мочекаменная болезнь,
папилломы, опухоли, туберкулез по-
чек и мочевыводящих путей, передо-
зировка антикоагулянтов, сульфани-
ламидов, уротропина.
Цилиндры. В норме в осадке
мочи могут обнаруживаться гиали-
новые цилиндры — единичные в пре-
парате. Зернистые, восковидные, эпи-
телиальные, эритроцитарные, лейко-
цитарные цилиндры и цилиндроиды
в норме отсутствуют. Наличие ци-
линдров в моче (цилиндрурия) —
первый признак реакции почек на
общую инфекцию, интоксикацию
или на наличие изменений в самих
почках.
Гиалиновые цилиндры состоят из
белка, попадающего в мочу вследст-
вие застойных явлений или воспали-
тельного процесса. Появление гиали-
новых цилиндров может наблюдать-
244
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ся при протеинурии, не связанной с
поражением почек (ортостатическая
альбуминурия, застойная, связанная
с физической нагрузкой, охлаждени-
ем). Часто гиалиновые цилиндры
появляются при лихорадочных со-
стояниях. Почти постоянно гиалино-
вые цилиндры встречаются при раз-
личных органических поражениях
почек, как острых, так и хрониче-
ских. Параллелизма между выражен-
ностью протеинурии и количеством
цилиндров нет (зависит от pH мочи).
Эпителиальные цилиндры представ-
ляют собой слущивающиеся и склеи-
вающиеся друг с другом эпителиаль-
ные клетки канальцев. Наличие эпи-
телиальных цилиндров указывает на
поражение канальцев. Они наблюда-
ются при нефрозах, в том числе, как
правило, в значительном количестве
при нефронекрозах (сулемовом нек-
ронефрозе). Появление этих цилинд-
ров при нефритах указывает на во-
влечение в патологический процесс
и канальцев. Появление в моче эпи-
телиальных цилиндров всегда указы-
вает на патологический процесс в
почках.
Зернистые цилиндры состоят из
эпителиальных клеток канальцев и
образуются при наличии в эпители-
альных клетках выраженной дегене-
рации.
Восковидные цилиндры обнаружи-
ваются при тяжелых поражениях па-
ренхимы почек. Чаще встречаются
при хронических, но могут быть и
при острых поражениях почек.
Эритроцитарные цилиндры образу-
ются из скоплений эритроцитов. На-
личие их свидетельствует о почечном
происхождении гематурии [Ря-
бов С.И. и др., 1979]. Следует иметь
в виду, что эритроцитарные цилин-
дры наблюдаются не только при
воспалительных заболеваниях почек,
но и при почечных паренхиматозных
кровотечениях.
Лейкоцитарные цилиндры встреча-
ются довольно редко и почти исклю-
чительно при пиелонефритах.
Цилиндроиды представляют собой
нити слизи, происходящие из соби-
рательных трубочек. Нередко встре-
чаются в моче в конце нефротиче-
ского процесса, диагностического
значения не имеют.
Бактерии в норме отсутствуют
или могут определяться в количестве
не более 2х103 микроорганизмов в 1 мл.
Бактериурия — не абсолютно дос-
товерное свидетельство воспалитель-
ного процесса в мочевыводящей сис-
теме. Решающее значение имеет их
количественное содержание. Наличие
в 1 мл мочи взрослого человека
1х105 микробных тел и более можно
расценивать как косвенный признак
воспалительного процесса в мочевых
органах. Определение количества
микробных тел выполняют в бакте-
риологической лаборатории; при ис-
следовании общего анализа мочи
констатируют только сам факт на-
личия бактериурии.
Грибы дрожжевые в норме
отсутствуют; обнаруживаются при
глюкозурии, антибактериальной те-
рапии, длительном хранении мочи.
Простейшие в норме отсутст-
вуют; довольно часто при исследо-
вании мочи обнаруживаются Tricho-
monas vaginalis.
ЖИДКОСТИ СЕРОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ
и кист
Общеклиническое исследование
жидкости из плевральной полости и
перикарда. Жидкости в серозных по-
лостях, скапливающиеся при общих
или местных нарушениях кровообра-
щения, называют транссудатами.
Жидкости воспалительного происхо-
ждения называют экссудатами. Ос-
новные признаки транссудатов и экс-
судатов приведены в табл. 26.
Исследование содержимого сероз-
ных полостей способствует решению
следующих задач:
1) определение характера иссле-
дуемого выпота (экссудат или транс-
245
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
ТАБЛИЦА 26 Дифференциально-диагностические признаки экссудатов и транссудатов
Признак Транссудат Экссудат
Относительная плотность Обычно ниже 1,015; редко (при сдавлении крупных сосудов опу- холью) выше 1,013—1,025 Не ниже 1,015; обычно 1.018
Свертывание Не свертывается Свертывается
Цвет и прозрачность Почти прозрачен; лимонно- желтого или светло-желтого цве- та Серозные экссудаты по виду не отличаются от транссудатов, ос- тальные виды экссудатов мутные; цвет различен
Реакция Ривальты Отрицательная Положительная
Содержание белка 5—25 г/л 30—50 г/л, в гнойных — до 80 г/л
Цитологическое исследование Клеточных элементов мало, обычны мезотелиальные клетки, эритроциты, иногда преоблада- ют лимфоциты; после повторных пункций иногда —эозинофилы Клеточных элементов больше, чем в транссудатах Количество клеточных элементов, их виды и состояние зависят от этиологии и фазы воспалительного процесса
судат) — является ли он результатом
воспаления серозной оболочки или
связан с нарушением кровообраще-
ния общего или местного характера;
2) определение характера и этио-
логии воспаления в случаях воспа-
лительного происхождения выпота.
В клинической практике различа-
ют следующие виды экссудатов.
Серозные и серозно-фибринозные
экссудаты. Прозрачные, лимонно-
желтого цвета, содержание белка
30—40 г/л; в небольшом количестве —
клеточные элементы. Чаще всего
встречаются при туберкулезных плев-
ритах и перитонитах, пара- и метап-
невмонических плевритах и при срав-
нительно редких плевритах ревмати-
ческой этиологии. Клеточный состав
при туберкулезном плеврите в первые
дни заболевания представлен лимфо-
цитами, нейтрофилами и эндотели-
альными клетками; нейтрофилы не-
редко преобладают. В последующем
обычно доминируют лимфоциты.
При острых нетуберкулезных
плевритах в серозном экссудате в
разгар заболевания обычно преобла-
дают нейтрофилы; позже постепенно
начинают преобладать лимфоциты.
Следует отметить, что при ревматизме
серозный (серозно-фибринозный) экс-
судат не переходит в гнойный. Нагное-
ние экссудата почти всегда говорит о
его неревматическом происхождении.
Серозные экссудаты без примеси фиб-
рина встречаются очень редко, в ос-
новном при ревматических серозитах.
Серозно-гнойные и гнойные экссуда-
ты. Мутные, желтого или желто-зеле-
ного цвета, с рыхлым сероватым осад-
ком, гнойные экссудаты могут быть
густой консистенции. Содержат боль-
шое количество нейтрофилов, детрита,
жировые капли и почти всегда множе-
ство микроорганизмов. Обнаружива-
ются при гнойных плевритах, перито-
нитах и перикардитах. В гнойных экс-
судатах всегда преобладают нейтрофи-
лы; содержание белка до 50 г/л.
Гнилостные (ихорозные) экссуда-
ты. Мутные, имеют бурый или бу-
ро-зеленый цвет, обладают неприят-
ным запахом индола и скатола или
сероводорода. Результаты микроско-
пического исследования гнилостного
экссудата аналогичны наблюдаемым
при гнойном экссудате. Гнилостные
экссудаты наблюдаются при вскры-
тии в полость плевры гангренозных
246
ЛА БОРА ТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
очагов легкого или средостения, при
метастазировании в плевру гнилост-
ной инфекции из газовых флегмон
других областей тела, как осложне-
ние торакальных ранений.
Геморрагические экссудаты. Мут-
ные, красноватого или буро-корич-
невого цвета, содержат много эрит-
роцитов, некоторое количество ней-
трофильных лейкоцитов и лимфоци-
тов. Концентрация белка более
30 г/л. Чаще геморрагические экссу-
даты наблюдаются при злокачествен-
ных новообразованиях, при туберку-
лезе плевры, перикарда и брюшины,
травмах и огнестрельных ранениях
груди и геморрагических диатезах.
Геморрагическим может быть плев-
ральный экссудат у больного с ин-
фарктом легкого, обычно протекаю-
щим с перифокальной пневмонией.
В таких случаях обнаружение гемор-
рагического характера экссудата име-
ет значение для диагностики инфарк-
та легкого, который может маскиро-
ваться выпотом. В период рассасы-
вания геморрагического экссудата
обнаруживаются эозинофилы, макро-
фаги, мезотелиальные клетки.
Хилезные экссудаты. Мутные, мо-
лочного цвета, который обусловлен
присутствием большого количества
жира. Под микроскопом определя-
ются капельки жира, много эритро-
цитов и лимфоцитов, встречаются
нейтрофилы. Развитие их связано с
повреждением лимфатических сосу-
дов и истечением лимфы в полость
брюшины или плевры; характерны
при ранениях и злокачественных но-
вообразованиях (в частности, при
раке поджелудочной железы). Коли-
чество белка в среднем 35 г/л. Зна-
чительно реже встречаются хилусо-
подобные экссудаты, при которых
жир в плевральном выпоте образу-
ется за счет гнойного распада кле-
точных элементов; в них много жи-
роперерожденных клеток и жирового
детрита. Такие экссудаты являются
следствием хронического воспаления
серозных полостей.
Общеклиническое исследование
жидкости из брюшной полости. В норме
в брюшной полости между листками
брюшины содержится незначительное
количество жидкости. При ряде забо-
леваний (цирроз печени, сердечная
недостаточность) количество асцити-
ческой жидкости может быть значи-
тельным и достигать нескольких лит-
ров; такая жидкость относится к
транссудатам и имеет все их признаки.
Геморрагический экссудат обнаружи-
вают при раковых, реже туберкулез-
ных перитонитах, травмах, ущемлен-
ных грыжах, геморрагических диате-
зах, меланосаркомах брюшины, ино-
гда при циррозах печени. При перфо-
рации кишечника, желчного пузыря в
содержимом брюшной полости может
обнаруживаться примесь желчи. При
микроскопическом исследовании эрит-
роциты выявляются при туберкулез-
ном перитоните, тромбозе вен пор-
тальной системы и сосудов брыжейки,
злокачественных опухолях брюшины,
травматических повреждениях. Боль-
шое количество лейкоцитов бывает
при гнойных перитонитах, а большое
количество лимфоцитов — при хрони-
ческом туберкулезном перитоните.
Присутствие атипических клеток, осо-
бенно в виде скоплений, встречается
при новообразованиях брюшины.
Общеклиническое исследование
жидкости из сустава. Общеклиниче-
ское исследование жидкости из сус-
тава включает в себя определение
физико-химических свойств жидко-
сти и микроскопическое исследова-
ние клеточных элементов. Показате-
ли синовиальной жидкости в норме
представлены в табл. 27.
ТАБЛИЦА 27 Показатели синовиальной
жидкости в норме
Показатель Характеристика жидкости
Цвет Бесцветная
Прозрачность Прозрачная
Белок Нет
Лейкоциты, х109/л Меньше 200
Нейтрофилы, % Меньше 25
247
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
ТАБЛИЦА 28 Изменения синовиальной жидкости при артрите и артрозе
Признак Артрит Артроз
Число клеток в 1 мкл Больше 10 000 Меньше 400
Фагоциты, % 6—80 и выше Меньше 5
Содержание белка Значительно повышено (более 60 г/л) Умеренно повышено (меньше 40 г/л)
Исследование синовиальной жид-
кости играет важную роль в выяс-
нении характера процесса в поражен-
ном суставе.
Показания к пункции суставов: мо-
ноартрит неясной этиологии, непри-
ятные ощущения в пораженном сус-
таве (при установленном диагнозе),
необходимость контроля за эффек-
тивностью лечения при инфекцион-
ном артрите, для дифференциальной
диагностики артрита и артроза, по-
скольку от этого зависит выбор
программы дальнейшего обследова-
ния и лечения больного.
Показатели синовиальной жидко-
сти при артрите и артрозе представ-
лены в табл. 28.
В клинической практике наиболее
часто поражение суставов выявляется
при следующих заболеваниях.
Инфекционные артриты,
которые подразделяют на гонокок-
ковые (возникают вследствие диссе-
минации гонококковой инфекции) и
негонококковые, чаще всего вызы-
ваемые Staph, aureus (70% случаев)
и Streptococcus, а также при многих
вирусных инфекциях, особенно при
краснухе, инфекционном паротите,
инфекционном мононуклеозе, гепати-
те, при болезни Лайма, вызываемой
спирохетами Borrelia burgdorferi, пе-
реносимой клещами. Септический
артрит могут вызывать грибы и
микобактерии.
Синовит, вызываемый
кристаллами. Отложение кри-
сталлов в суставах или околосустав-
ных тканях лежит в основе подагры,
псевдоподагры и апатитной болезни.
Достоверный диагноз подагры и
псевдоподагры устанавливают с по-
мощью поляризационной микроско-
пии — при обнаружении в синови-
альной жидкости кристаллов, фаго-
цитированных нейтрофилами. Кри-
сталлы уратов имеют игольчатую
форму и дают сильное отрицательное
двойное лучепреломление. Кристал-
лы кальция пирофосфата дигидрата,
выявляемые при псевдоподагре, име-
ют разнообразную форму и характе-
ризуются слабыми положительным
двойным лучепреломлением. Ком-
плексы, содержащие гидроксиапатит
(специфичные для апатитной болез-
ни), а также комплексы, содержащие
основные соли кальция и фосфора,
могут быть выявлены только с по-
мощью электронной микроскопии.
Ревматоидный артрит. При явном
преобладании воспаления одного сус-
тава следует производить исследование
синовиальной жидкости для исключе-
ния инфекционного его происхождения.
Спондилоартропатии. В эту группу
входят целый ряд заболеваний, ко-
торым свойствен асимметричный
олигоартрит. Исследование синови-
альной жидкости производят для
исключения септического артрита, но
обычно поражения суставов при этих
заболеваниях имеют асептический ха-
рактер и лечение антибиотиками не-
эффективно. Выделяют следующие
спондилоартропатии.
Анкилозирующий спондилит', из пе-
риферических суставов чаще всего
поражаются бедренные и плечевые.
Артриты при воспалительных забо-
леваниях кишечника', у 10—20% боль-
246
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ТАБЛИЦА 29 Изменения синовиальной жидкости при различных патологических процессах
(по Л Каль. 1995)
Признак Тип изменений
Невоспаяитсльный Воспалительный Септический
Цвет Соломен но-желтый Желтый Варьирует
Прозрачность Прозрачная Полупрозрачная Мутная
Лейкоциты, х109/л 0,2—2 2—75 Больше 75
Нейтрофилы, % Меньше 25 40—75 Больше 75
Кристаллы Нет Иногда Н ет
Результаты бакте- риологического посева Отрицательные Отрицательные Иногда положитель- ные
Заболевания Остеоартроз, травма- тический артроз, асеп- тический некроз, СКВ РА, подагра, псевдо- подагра, СКВ, сероне- гативные спондилоар- тропатии Гонококковый арт- рит, туберкулезный артрит, инфекционный артрит (стафилококко- вый и стрептококко- вый)
ных, страдающих болезнью Крона и
неспецифическим язвенным колитом,
развивается поражение суставов, осо-
бенно часто коленных и голеностопных.
Синдром Рейтера и реактивные
артриты; первый развивается пре-
имущественно у молодых мужчин,
особенно ВИЧ-инфицированных; ре-
активные артриты могут возникать
после дизентерии, вызванной Shigella
flexneri, Salmonella и Yersinia entero-
colotica.
Псориатический артрит развива-
ется у 7% больных псориазом.
Системная красная волчанка. Из-
менения в суставной жидкости могут
носить как невоспалительный (арт-
роз), так и воспалительный (артрит)
характер.
Остеоартроз — дегенеративное за-
болевание суставов; характеризуется
«изнашиванием» суставного хряща с
последующими костными разраста-
ниями по краям суставных поверх-
ностей.
Изменения синовиальной жидко-
сти при различных патологических
процессах отражены в табл. 29.
Наиболее выраженные изменения
в синовиальной жидкости обнаружи-
вают при бактериальных артритах.
Внешне синовиальная жидкость мо-
жет иметь вид гноя; содержание
клеток достигает 5 000—100 000 в
1 мкл, из них нейтрофилы составля-
ют более 80%. Иногда в первые
24—48 ч острого артрита число кле-
точных элементов может быть мень-
ше 25 000 в 1 мкл.
У больных с РА исследование
синовиальной жидкости имеет важ-
ное значение для подтверждения ди-
агноза и определения местной актив-
ности воспалительного процесса.
При РА число лейкоцитов в
синовиальной жидкости повышается
до 25 000 в 1 мкл за счет нейтрофилов
(25—90%), содержание белка дости-
гает 40—60 г/л. В цитоплазме лей-
коцитов обнаруживают включения,
вакуоли, похожие на кисть винограда
(рагоциты). Эти клетки содержат
фагоцитированный материал — ли-
пидные или белковые вещества, рев-
матоидный фактор, иммунные ком-
плексы, комплемент. Рагоциты могут
встречаться и при других заболева-
ниях— ревматическом, псориатиче-
ском артритах, при системной крас-
ной волчанке, бактериальных артри-
249
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
тах, подагре, но не в таком количе-
стве, как при РА.
Контроль за эффективностью про-
водимого лечения по результатам ис-
следования синовиальной жидкости
показан при инфекционных артритах.
Спинномозговая жидкость
Показатели спинномозговой жидко-
сти в норме. СМЖ образуется в
желудочках головного мозга вслед-
ствие пропотевания плазмы крови
через стенки сосудов, а также секре-
тируется клетками сосудистых спле-
тений. Из желудочков она поступает
в цистерны мозга и субарахноидаль-
ное пространство. За сутки образу-
ется от 400 до 600 мл СМЖ.
Исследование СМЖ имеет важное
диагностическое значение при заболе-
ваниях ЦНС и мозговых оболочек,
таких, как энцефалиты (воспаление го-
ловного мозга), менингиты (воспаление
твердой мозговой оболочки), арахнои-
диты (воспаление паутинной оболочки),
сифилис мозга, нарушения мозгового
кровообращения, опухоли, травмы.
Общеклиническое исследование
СМЖ включает в себя исследование
ее физико-химических свойств и кле-
точного состава. Показатели СМЖ
в норме приведены в табл. 30.
Показатели спинномозговой жидко-
сти при патологических состояниях.
Ксантохромная окраска (желтая, жел-
то-серая, желто-бурая, зеленая) появ-
ляется при желтухах; опухолях мозга,
богатых сосудами и близко располо-
женных к ликворному пространству;
кистах; субарахноидальном введении
больших доз пенициллина; у ново-
рожденных такая окраска носит фи-
зиологический характер.
Красный цвет (эритрохромия) при-
дает СМЖ неизмененная кровь, ко-
торая может быть результатом трав-
мы, кровоизлияния.
Темно-вишневый или темно-бу-
рый цвет бывает при гематомах и в
жидкостях из кист.
ТАБЛИЦА 30 Показатели спинномозговой
жидкости в норме
Показатель Характеристика
Цвет Бесцветная
Прозрачность Прозрачная
Относительная плотность
люмбальная жидкость 1,006—1,007
вентрикулярная жидкость 1,002—1,004
Реакция Слабо основная
Белок:
люмбальная жидкость 0,20—0,30 г/л
вентрикулярная жидкость 0,10—0,22 г/л
Глобулиновые реакции:
реакция Панди Отрицательная
реакция Нонне —Апельта Отрицательная
Глюкоза:
люмбальная жидкость 2,8—3,9 ммоль/л
вентрикулярная жидкость 2,8—3,9 ммоль/л
Хлориды:
люмбальная жидкость 120—130 ммоль/л
вентрикулярная жидкость 120—130 ммоль/л
Цитоз:
люмбальная жидкость (2...3)х106/л
вентрикулярная жидкость (О...1)хЮ6/л
Изучение нативных и окра-
шенных препаратов.
нейтрофилы 2—4%
лимфоциты 60+20%
моноциты 30+10%
эозинофилы и эпендимоциты редко
Помутнение СМЖ может быть
при гнойных менингитах, прорыве
абсцесса в подпаутинное простран-
ство, полиомиелите, туберкулезном и
серозном менингитах (появление мут-
ности сразу или после стояния жид-
кости в течение суток).
Воспалительные процессы в моз-
говых оболочках сдвигают pH в
кислую сторону.
Увеличение содержания белка в
СМЖ может быть при туберкулез-
ном, гнойном, серозном менингитах,
нарушении гемодинамики, после опе-
раций на мозге, при опухоли мозга,
250
ЛАБОРА ТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
полиомиелите, травме головного
мозга с субарахноидальным крово-
излиянием, нефрите с уремией, сифи-
литическом параличе.
При остром воспалении повыша-
ется фракция сх-глобулинов, при хро-
нических— [3- и у-глобулинов.
Незначительный плеоцитоз воз-
можен при прогрессивном параличе,
сифилисе, специфическом менингите,
арахноидите, энцефалите, рассеянном
склерозе, эпилепсии, опухолях, трав-
ме позвоночника и головного мозга.
Массивный плеоцитоз наблюда-
ется при острых гнойных менинги-
тах, абсцессе.
Лимфоцитарный плеоцитоз наблю-
дается в послеоперационном периоде
при нейрохирургических операциях,
хроническом воспалении оболочек
мозга (туберкулезный менингит, цис-
тицеркозный арахноидит), вирусном,
сифилитическом, грибковом менин-
гоэнцефалите.
Нерезкий плеоцитоз с преоблада-
нием лимфоцитов — при локализа-
ции процесса в глубине ткани мозга.
Неизмененные нейтрофилы наблюда-
ются при попадании свежей крови в
СМЖ при операциях на мозге, при
остром воспалении; измененные ней-
трофилы — при затихании воспали-
тельного процесса. Сочетание неиз-
мененных и измененных нейтрофилов
указывает на обострение воспаления.
Резкое появление большого нейтро-
фильного плеоцитоза наблюдается
при прорыве абсцесса в ликворные
пространства.
При полиомиелите в начале за-
болевания преобладают нейтрофилы,
а затем лимфоциты.
Эозинофилы наблюдаются при
субарахноидальных кровоизлияниях,
токсических, реактивных, туберкулез-
ных, сифилитических, эпидемических
менингитах, опухолях, цистицеркозе
головного мозга.
Плазматические клетки обнару-
живают при энцефалите, туберкулез-
ном менингите, вяло текущем зажив-
лении раны после операции.
Макрофаги могут наблюдаться
при нормальном цитозе после кро-
вотечения и при воспалительном про-
цессе. Большое количество макрофа-
гов в СМЖ можно обнаружить при
ее санации в послеоперационном
периоде. Отсутствие их при плеоци-
тозе—плохой прогностический при-
знак. Макрофаги с каплями жира в
цитоплазме (зернистые шары) при-
сутствуют в жидкости из мозговых
кист и при некоторых опухолях
(краниофарингиомы, эпендимомы).
Эпителиальные клетки определя-
ются при новообразованиях оболо-
чек, иногда при воспалительном про-
цессе, внутриканальном введении хи-
миопрепаратов.
Клетки злокачественных опухо-
лей можно обнаружить в СМЖ
желудочков мозга при метастазах
рака и меланомы в кору больших
полушарий, подкорковые отделы,
мозжечок; бластные клетки — при
нейролейкозе.
Эритроциты наблюдаются в
СМЖ при внутричерепных геморра-
гиях (при этом значение имеет не
столько их абсолютное количество,
сколько нарастание при повторном
исследовании).
Наиболее важное значение иссле-
дование СМЖ имеет для диагности-
ки менингитов, геморрагического и
ишемического инсультов, закрытой
ЧМТ, поэтому изменения показате-
лей СМЖ при этих заболеваниях
необходимо рассмотреть более под-
робно.
Спинномозговая жидкость при ме-
нингитах. Исследование СМЖ явля-
ется единственным методом, позво-
ляющим быстро диагностировать ме-
нингит [Виленский Б.С., 1986]. От-
сутствие воспалительных изменений
в СМЖ всегда позволяет исключить
менингит. Помимо установления ди-
агноза, лабораторные исследования
позволяют отдифференцировать
гнойный менингит от серозного, ус-
тановить возбудителя заболевания,
определить степень выраженности
251
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
синдрома интоксикации, а также
контролировать эффективность про-
водимого лечения.
Этиологический диагноз менин-
гита устанавливают с помощью бак-
териоскопических и бактериологиче-
ских методов, вирусологических и
серологических исследований.
По этиологической структуре
гнойные бактериальные менингиты
неоднородны. Три основных агента
ответственны за этиологию гнойных
бактериальных менингитов: Neisseria
meningitides, Str. pneumoniae и Hae-
mophilus. На долю этих возбудителей
приходится около 80—90% всех бак-
териологически подтвержденных слу-
чаев заболевания гнойными бактери-
альными менингитами [Демина А.А.,
Девяткина Н.П., 1984; Bonel F., 1980].
При одновременной бактериоско-
пии проб СМЖ и крови в первый
день госпитализации больных с ме-
нингококковым менингитом количе-
ство положительных результатов мо-
жет превышать 90%, к 3-му дню
госпитализации этот показатель сни-
жается до 60% у детей и до 0% у
взрослых [Ильина Т.В., Демина А.А.,
1996].
Этиология острых вирусных ме-
нингитов представлена весьма широ-
ко. Наиболее частыми возбудителями
вирусного менингита являются вирус
эпидемического паротита и группа
энтеровирусов — около 2/з всех ви-
русных менингитов [Гавура В.В.,
1983].
Плеоцитоз — характернейшая
черта изменения СМЖ при менин-
гитах. По числу клеток в СМЖ
различают серозный и гнойный ме-
нингит. При серозном менингите
число клеточных элементов в СМЖ
увеличивается до (0,5...0,6)х109/л, при
гнойном—более 0,6х109/л. Исследо-
вание СМЖ должно быть проведено
не позже чем через 1 ч после ее
получения.
СМЖ при гнойном менингите
обычно бывает мутной: от слегка
мутноватой, как бы забеленной мо-
локом, до густо-зеленой, гнойной,
иногда ксантохромной. Количество
форменных элементов в СМЖ ко-
леблется в широких пределах, пре-
обладают нейтрофилы. У многих
больных уже в первые сутки заболе-
вания цитоз достигает (12...30)х109/л
[Зинченко А.П., 1986]. Плеоцитоз и
его характер отражают остроту вос-
палительного процесса в оболочках
мозга, а в дальнейшем — его дина-
мику. Благоприятное течение гной-
ного менингита сопровождается
уменьшением относительного числа
нейтрофилов в СМЖ и увеличением
относительного содержания лимфо-
цитов [Фридман А.П., 1957]. Встре-
чаются случаи гнойного менингита
с типичной клинической картиной и
сравнительно небольшим плеоцито-
зом, что, по-видимому, связано с
возникающей частичной блокадой
субарахноидального пространства
[Макаров А.Ю., 1984]. Отчетливой
корреляции между выраженностью
плеоцитоза и тяжестью заболевания
может не выявляться [Цукер М.Б.,
1975].
Содержание белка в СМЖ при
гнойном менингите обычно повыше-
но до 0,6—10 г/л и уменьшается по
мере санации СМЖ. Содержание
белка и цитоз чаще всего увеличи-
ваются параллельно, но в отдельных
случаях при высоком цитозе концен-
трация белка остается нормальной.
Большое содержание белка в СМЖ
чаще встречается при тяжелых фор-
мах гнойного менингита, протекаю-
щих с синдромом эпендимита, а
наличие его в высоких концентраци-
ях в период выздоровления указывает
на внутричерепное осложнение (бло-
када ликворных путей, дуральный
выпот, абсцесс мозга). Сочетание
низкого плеоцитоза с высоким со-
держанием белка — особенно небла-
гоприятный прогностический при-
знак.
Гнойные менингиты характеризу-
ются значительным изменением био-
химических показателей СМЖ.
252
ЛАБОРА ТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
У большинства больных с первых
дней болезни отмечается снижение
содержания глюкозы в СМЖ (ниже
3 ммоль/л); при летальных исходах
содержание глюкозы снижается до
следовых концентраций. Снижение
содержания глюкозы в СМЖ (мень-
ше 2,2 ммоль/л) наблюдается у 60%
больных, а соотношение содержания
глюкозы в СМЖ и в крови у 70%
больных составляет менее 0,31 [Tun-
kel A., Scheid W., 1996]. Увеличение
содержания глюкозы почти всегда
является прогностически благоприят-
ным признаком.
В развитии менингококкового ме-
нингита при исследовании СМЖ
можно проследить несколько стадий.
Сначала наблюдается повышение
внутричерепного давления, затем в
СМЖ появляется нейтрофильный ма-
ловыраженный цитоз, и только позд-
нее отмечаются типичные для гной-
ного менингита изменения. В связи
с такой стадийностью развития ме-
нингококкового менингита СМЖ,
исследованная в первые часы болез-
ни, у 24,7% больных бывает нормаль-
ной [Лобзин В.С., 1983]. При даль-
нейшем течении заболевания при
недостаточно энергичных лечебных
мероприятиях могут наблюдаться
гнойный вид СМЖ, высокий нейтро-
фильный плеоцитоз до 20х109/л и
выше—в среднем (2...3)х109/л, по-
вышение содержания белка до 1—
16 г/л. Содержание белка в СМЖ
соответствует тяжести состояния
больного. Наиболее высоких показа-
телей его концентрация достигает у
больных, находящихся в коматозном
состоянии [Лобзин В.С. и др., 1976].
Под влиянием лечения нейтрофиль-
ный плеоцитоз уменьшается и пере-
ходит в лимфоцитарный.
При серозных менингитах вирус-
ной этиологии СМЖ прозрачна или
слегка опалесцирует. В ней отмеча-
ется небольшой плеоцитоз от не-
скольких десятков до сотен и редко
до (1...2)х 109/л и выше с преоблада-
нием лимфоцитов [Макаров А.Ю.,
1958]. У части больных в начальной
стадии заболевания могут преобла-
дать нейтрофилы, что характерно для
более тяжелого течения заболевания
и менее благоприятного прогноза.
Концентрация общего белка в СМЖ
обычно нормальная или умеренно
повышена, до 0,6—1,6 г/л [Мака-
ров А.Ю., 1984]. У части больных
выявляется сниженная концентрация
белка, обусловленная гиперпродук-
цией СМЖ.
СМЖ при закрытой ЧМТ. Пока-
затели СМЖ при закрытой ЧМТ, в
частности наличие в ней примеси
крови, в значительней степени зави-
сят от ее тяжести. У больных с
сотрясением головного мозга СМЖ
обычно бесцветна, прозрачна, не
содержит эритроцитов (или их коли-
чество незначительно). Для острого
периода ушиба головного мозга и
сдавления его присутствие крови в
СМЖ закономерно. Количество
эритроцитов в СМЖ колеблется от
100х106/л до 35х109/л, а при массив-
ном субарахноидальном кровоизлия-
нии достигает (1...3)х10|2/л [Бург-
ман Т.П., 1976]. В зависимости от
этого цвет СМЖ может быть от
сероватого до красного. Визуально
примесь крови удается установить,
если количество эритроцитов состав-
ляет около 1х109/л, которое прояв-
ляется опалесценцией СМЖ, при
наличии 2х109/л эритроцитов появ-
ляется едва заметное розовое окра-
шивание, при наличии (4...5)х109/л
эритроцитов жидкость приобретает
геморрагический характер.
У больных с сотрясением голов-
ного мозга в 1—2-й день после
травмы цитоз СМЖ остается обычно
нормальной, на 3—4-й день прояв-
ляется умеренно выраженный плео-
цитоз (78х106/л), который снижается
до нормальных величин на 5—7-й
день [Бургман Г.П., 1982]. В ликво-
рограмме лимфоциты с наличием
незначительного количества нейтро-
филов и полибластов макрофаги, как
правило, отсутствуют. У больных с
253
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
ушибами головного мозга легкой и
средней степени плеоцитоз в 1—2-й
день равен в среднем 160х106/л, а
при ушибах мозга тяжелой степени
он увеличивается в 10—100 раз. На
5—10-е сутки плеоцитоз достоверно
снижается, но не достигает нормы и
в последующие 11—20-е сутки.
Характер плеоцитоза в остром
периоде травмы при ушибах и сдав-
лении головного мозга зависит от
наличия в СМЖ крови.
Часто встречаются макрофаги с
гемосидерином. При попадании кро-
ви в СМЖ из-за раздражения обо-
лочек мозга развивается реактивный
плеоцитоз. Это приводит к задержке
нормализации клеточного состава
СМЖ до 3—4 нед и более. При
небольшом количестве эритроцитов
выявляют незначительный лимфоци-
тарный плеоцитоз, исчезающий через
1—2 нед. Развитие в виде осложне-
ния ЗЧМТ гнойного менингита со-
провождается резким изменением ха-
рактера плеоцитоза, который в 70—
100% представлен нейтрофилами.
Острый период ЗЧМТ характери-
зуется увеличением содержания об-
щего белка в СМЖ, которое корре-
лирует с тяжестью повреждения.
У больных с сотрясением головного
мозга и ушибами мозга легкой сте-
пени (без крови в СМЖ) в 1—2-й
день после травмы содержание белка
остается в норме, на 3—4-й день оно
незначительно повышается (до 0,36—
0,8 г/л) и к 5—7-му дню возвраща-
ется к норме [Бургман Г.П., Лобко-
ва Т.Н., 1968].
При ушибах головного мозга
легкой степени (с примесью крови
в СМЖ) и средней тяжести содер-
жание белка в СМЖ составляет в
среднем 1 г/л в 1-е сутки после
травмы и не приходит к норме к
И—20-м суткам.
При тяжелых повреждениях го-
ловного мозга с летальным исходом
содержание общего белка в СМЖ
может быть очень высоким—до
3—10 г/л.
КАЛ
Общеклиническое исследование
кала — копрограмма, является важ-
ным дополнением к диагностике за-
болеваний органов пищеварения и
оценке результатов их лечения. Ко-
программа включает в себя физико-
химические показатели и данные
микроскопических исследований.
Копрограмма в норме. Показатели
копрограммы в норме приведены в
табл. 31.
ТАБЛИЦА 31. Показатели копрограммы
в норме
Показатель
Характеристика
Физико-химические показат ели
Количество
Консистенция
Цвет
Запах
Реакция
Билирубин
Стеркобилин
Растворимый белок
100—200 г за одну де-
фекацию
Плотный, оформлен-
ный
Коричневый
Каловый, нерезкий
Нейтральная
Отсутствует
Присутствует
Отсутствует
Микроскопические показатели
Мышечные волокна
Нейтральный жир
Жирные кислоты
Мыла
Переваримая клет-
чатка
Крахмал
Лейкоциты
Эритроциты
Кристаллы любые
Йодофильные мик-
роорганизмы
Entamoeba coli
Endolimax папа
Chilomastix mesnill
Jodamoeba butschlii
Blastocystis hominis
Небольшое количест-
во или нет
Отсутствует
Отсутствуют
Небольшое количество
Отсутствует
Не обнаруживается
Отсутствуют
Отсутствуют
Отсутствуют
Не обнаруживается
Может присутствовать
Может присутствовать
Может присуг ствовать
Может присутствовать
Может присутствовать
Перечисленные в таблице про-
стейшие относятся к непатогенным
для человека. Носительство Entamo-
eba coli среди здоровых жителей
составляет 20—30%. Носительство
254
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Endolimax папа составляет 15—20 %.
Chilomastix mesnill встречается у 6—
10% здоровых людей. Носительство
Jodamoeba butschlii среди здоровых —
10—15%.
Копрограмма при патологических
состояниях. Количество кала.
Меньше нормы — при запорах, боль-
ше нормы—при нарушении посту-
пления желчи, недостаточном пере-
варивании в тонкой кишке (бродиль-
ная и гнилостная диспепсия, воспа-
лительные процессы), при колите с
поносом, колите с изъязвлениями,
ускоренной эвакуации из тонкой и
толстой кишки. До 1 кг и более —
при недостаточности поджелудочной
железы.
Консистенция. Плотный,
оформленный кал, кроме случаев
нормы, бывает при недостаточности
желудочного пищеварения; мазевид-
ный характерен для нарушения сек-
реции поджелудочной железы и от-
сутствия поступления желчи; жид-
кий — при недостаточном перевари-
вании в тонкой кишке (гнилостная
диспепсия или ускоренная эвакуация)
и толстой кишке (колит с изъязвле-
нием или повышенная секреторная
функция); кашицеобразный — при бро-
дильной диспепсии, колите с поносом
и ускоренной эвакуацией из толстой
кишки; пенистый — при бродильной
диспепсии; овечий — при колите с
запором.
Цвет. Черный, или дегтеобраз-
ный, кал — при желудочно-кишеч-
ных кровотечениях; темно-коричне-
вый — при недостаточности желудоч-
ного пищеварения, гнилостной дис-
пепсии, колите с запором, колите с
изъязвлением, повышенной секретор-
ной функции толстой кишки, запо-
рах; светло-коричневый — при уско-
ренной эвакуации из толстой кишки;
красноватый — при колите с изъязв-
лениями; желтый — при недостаточ-
ности переваривания в тонкой кишке
и бродильной диспепсии; светло-жел-
тый— при недостаточности подже-
лудочной железы; серовато-белый —
при непоступлении желчи в ки-
шечник.
Запах. Гнилостный — при недос-
таточности желудочного пищеваре-
ния, гнилостной диспепсии, колите с
запором, двигательных расстрой-
ствах кишечника; зловонный — при
нарушении секреции поджелудочной
железы, отсутствии поступления жел-
чи, повышенной секреторной функ-
ции толстой кишки; слабый — при
недостаточности переваривания в
толстой кишке, запорах, ускоренной
эвакуации из тонкой кишки; нерез-
кий—при колите с изъязвлением;
кислый — при бродильной диспепсии;
масляной кислоты — при ускоренной
эвакуации из толстой кишки.
Реакция. Слабоосновная — при
недостаточности переваривания в
тонкой кишке; основная — при недос-
таточности желудочного переварива-
ния, нарушении секреции поджелу-
дочной железы, колите с запорами,
колите с изъязвлениями, повышенной
секреторной функции толстой киш-
ки, запорах; резкоосновная — при гни-
лостной диспепсии; резкокислая —
при бродильной диспепсии.
Стеркобилин. Содержание
уменьшается при паренхиматозных
гепатитах, холангитах; повышается —
при гемолитических анемиях.
Билирубин. Появляется при
усиленной перистальтике и ускорен-
ной эвакуации из кишки, при дли-
тельном приеме антибиотиков и суль-
фаниламидных препаратов (подавле-
ние микробиоты кишечника — при
дисбактериозах).
Растворимый белок. Опре-
деляется при гнилостной диспепсии,
колите с изъязвлениями, повышенной
секреторной функции толстой киш-
ки, кровотечениях, воспалительных
процессах.
Мышечные в о л о к н а. Обна-
руживают в первую очередь при
недостаточности желудочного пере-
варивания, нарушении секреции под-
желудочной железы и нарушении
процессов всасывания в кишечнике.
255
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
Наличие мышечных волокон в кале
сопровождается картиной гнилост-
ной диспепсии.
Соединительная ткань.
Присутствует при недостаточности
желудочного пищеварения и при
функциональной недостаточности
поджелудочной железы.
Нейтральный жир. Обнару-
живают в основном при недостаточ-
ности секреторной функции подже-
лудочной железы, а не других отде-
лов желудочно-кишечного тракта.
Жирные кислоты. Обнару-
живают при отсутствии поступления
желчи, недостаточности переваривания
в тонкой кишке, ускоренной эвакуации
из тонкой кишки, бродильной диспеп-
сии, при недостаточной секреции под-
желудочной железы и ускоренной эва-
куации из толстой кишки.
Мыла. Присутствуют в кале в
избыточном количестве при всех со-
стояниях, перечисленных выше для
жирных кислот, но с тенденцией к
запорам.
Крахмал. Определяют при на-
рушении секреции поджелудочной
железы, недостаточности переварива-
ния в тонкой кишке, бродильной
диспепсии, ускоренной эвакуации из
кишки, недостаточности желудочно-
го пищеварения.
Иодофильные микроор-
ганизмы. Обнаруживают при не-
достаточности переваривания в тон-
кой кишке, ускоренной эвакуации из
толстой кишки, бродильной диспеп-
сии, нарушении секреции поджелу-
дочной железы.
Переваримая клетчатка.
Выявляется при недостаточности же-
лудочного пищеварения, гнилостной
диспепсии, отсутствии поступления
желчи, недостаточности переварива-
ния в тонкой кишке, ускоренной
эвакуации из толстой кишки, бро-
дильной диспепсии, при недостаточ-
ной секреции поджелудочной железы,
колите с изъязвлениями.
Слизь. Определяют при колите
с запорами, изъязвлениями, при бро-
дильной и гнилостной диспепсии,
повышенной секреторной функции
толстой кишки, отмечается при за-
порах.
Эритроциты. Выявляются при
колите с изъязвлениями, дизентерии,
геморрое, полипах, трещине прямой
кишки. Кровь «скрытая» — при яз-
венной болезни желудка и двенадца-
типерстной кишки, при злокачествен-
ных заболеваниях желудка и кишеч-
ника.
Лейкоциты. Обнаруживают
при колите с изъязвлениями. Появ-
ление в кале лейкоцитов при пара-
интестинальном абсцессе указывает
на его прорыв в кишечник, при
наличии опухоли — на ее распад.
Кристаллы кальция ок-
салата. Накапливаются при недос-
таточности желудочного пищеваре-
ния.
Кристаллы Шарко —
Лейдена. Выявляют при амебной
дизентерии и попадании в кал эози-
нофильных гранулоцитов (аллергия,
гельминтозы).
Кристаллы гемосиде-
рина. Выявляют после кишечных
кровотечений.
Яйца гельминтов. В норме
яйца гельминтов в кале не обнару-
живают. При наличии яиц гельмин-
тов по их морфологическим особен-
ностям могут быть установлены ин-
вазия и вид гельминтов. При одно-
кратном обычном исследовании про-
цент выявления в кале гельминтоно-
сителей яиц гельминтов сравнитель-
но невысок, поэтому отрицательный
результат однократного исследова-
ния кала на яйца гельминтов еще не
свидетельствует о действительном от-
сутствии гельминтоношения. В связи
с этим необходимо проводить по-
вторные исследования кала и исполь-
зовать методы концентрации (Фюл-
леборна, Калантарян, Като и др.),
что значительно повышает процент
обнаружения яиц гельминтов. Отри-
цательные результаты даже повтор-
ных исследований кала на яйца
256
ЛАБОРА ТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
гельминтов не могут категорически
исключить наличие инвазии.
Entamoeba hystolytica
(дизентерийная амеба). Вегетативную
форму и цисты выявляют при амеб-
ной дизентерии, обнаруживают толь-
ко в свежем кале.
Лямблии. Вегетативные формы
и цисты обнаруживают при лямблио-
зе. Обычно вегетативная форма об-
наруживается только при профузных
поносах или после действия сильных
слабительных.
Balantidium coli. Вегетатив-
ная форма и цисты присутствуют при
балантидиазе.
БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Белок и белковые фракции
Общий белок в сыворотке крови.
Концентрация общего белка в сыво-
ротке в норме — 65—85 г/л.
Концентрация общего белка в
сыворотке зависит главным образом
от синтеза и распада двух основных
белковых фракций — альбумина и
глобулинов. Физиологическая роль
белков крови:
— поддерживают коллоидно-он-
котическое давление, сохраняя объем
крови, связывая воду и задерживая
ее, не позволяя выходить из крове-
носного русла;
— принимают участие в процес-
сах свертывания крови;
— поддерживают постоянство pH
крови, являясь одной из буферных
систем;
— соединяясь с рядом веществ
(холестерин, билирубин и др.), а
также с лекарственными препарата-
ми, доставляют эти вещества к тка-
ням;
— поддерживают нормальное со-
держание катионов — кальция, желе-
за, меди, магния в крови, образуя с
ними недиализируемые соединения;
— играют важнейшую роль в
иммунных процессах;
— служат резервом аминокислот;
— выполняют регулирующую
функцию, входя в состав гормонов,
ферментов и других биологически
активных веществ.
Синтез белков плазмы крови
осуществляется в основном в клет-
ках печени и ретикулоэндотелиаль-
ной системы. При анализе содержа-
ния общего белка в сыворотке
крови различают нормальное, по-
ниженное (гипопротеинемия) и по-
вышенное (гиперпротеинемия) его
содержание.
Гипопротеинемия возникает вслед-
ствие:
— недостаточного введения белка
(при длительном голодании или при
продолжительном соблюдении без-
белковой диеты);
— повышенной потери белка (при
различных заболеваниях почек, кро-
вопотере, ожогах, новообразованиях,
сахарном диабете, асците);
— нарушения образования белка
в организме при недостаточности
функции печени (гепатиты, циррозы,
токсические повреждения), длитель-
ном лечении кортикостероидами, на-
рушении всасывания (при энтеритах,
энтероколитах, панкреатитах);
— сочетания различных из пере-
численных выше факторов.
Гиперпротеинемия нередко разви-
вается вследствие дегидратации в
результате потери части внутрисосу-
дистой жидкости. Это происходит
при тяжелых травмах, обширных
ожогах, холере. При острых инфек-
циях содержание общего белка часто
повышается вследствие дегидратации
и одновременного возрастания син-
теза белков острой фазы. При хро-
нических инфекциях содержание об-
щего белка в крови может нарастать
в результате активации иммунологи-
ческого процесса и повышенного
образования иммуноглобулинов. Ги-
перпротеинемия наблюдается также
при появлении в крови парапротеи-
нов — патологических белков, выра-
батываемых в большом количестве
17 Заказ № 512
257
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
при миеломной болезни, при болезни
Вальденстрема.
На величину общей концентра-
ции белка могут влиять положение
тела и мышечная активность. Актив-
ная физическая работа и смена по-
ложения тела с горизонтального на
вертикальное повышают содержание
белка на 10%.
Определение общего белка позво-
ляет оценить тяжесть нарушения бел-
кового обмена у больного и назна-
чить адекватную терапию.
Альбумин в сыворотке крови. Кон-
центрация альбумина в сыворотке
крови в норме составляет 35—50 г/л.
Альбумин в сыворотке крови состав-
ляет около 60% общего белка. Аль-
бумины синтезируются в печени
(примерно 15 г/сут). Онкотическое
давление плазмы на 65—80% обу-
словлено альбумином. Альбумины
выполняют важную функцию по
транспортировке многих биологиче-
ски активных веществ, в частности
гормонов. Они способны связываться
с холестерином, билирубином. Зна-
чительная часть кальция крови также
связана с альбумином. Альбумины
способны соединяться с различными
лекарственными веществами.
Гиперальбуминемия наблюдается
при дегидратации в случаях тяжелых
травм, при обширных ожогах, хо-
лере.
Гипоальбуминемии бывают первич-
ные (у новорожденных детей в ре-
зультате незрелости гепатоцитов —
идиопатические) и вторичные, обу-
словленные различными патологиче-
скими состояниями, аналогичными
тем, которые вызывают гипопротеи-
немию. В понижении концентрации
альбуминов может также играть роль
гемодилюция, например при бере-
менности. Снижение содержания аль-
буминов ниже 22—24 г/л сопровож-
дается развитием отека легких.
Белковые фракции сыворотки кро-
ви. Для разделения белковых фрак-
ций используют метод электрофоре-
за, основанный на различной под-
вижности белков сыворотки в элек-
трическом поле. Белки сыворотки
делятся на фракции (табл. 32).
ТАБЛИЦА 32 Белковые фракции сыворотки
крови в норме
Фракция Содержание, %
Преальбумины 2—7
Альбумины 52— 65
сц-Глобулины 2,5—5
со-Глобулины 7—13
Р-Глобулины 8—14
у-Глобулины 12—22
Анализ фореграмм позволяет ус-
тановить, за счет какой фракции у
больного имеется увеличение или
дефицит белка, а также судить о
специфичности изменений, характер-
ных для данного патологического
состояния.
Увеличение фракции Cki-глобулинов
наблюдается при острых, подострых,
обостренииях хронических воспали-
тельных процессов; поражении пече-
ни; при всех процессах тканевого
распада или клеточной пролифера-
ции.
Увеличение фракции а^-глобулинов
наблюдается при всех видах острых
воспалительных процессов, особенно
с выраженным экссудативным и
гнойным характером (пневмония, эм-
пиема плевры, другие виды гнойных
процессов); при заболеваниях, свя-
занных с вовлечением в патологиче-
ский процесс соединительной ткани
(коллагенозы, аутоиммунные заболе-
вания, ревматические заболевания);
злокачественных опухолях; в стадии
восстановления после термических
ожогов; нефротическом синдроме; ге-
молизе крови в пробирке.
Уменьшение фракции аз-глобулинов
наблюдается при сахарном диабете,
панкреатитах (иногда), врожденной
желтухе механического происхожде-
258
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ния у новорожденных, токсических
гепатитах.
К а-глобулинам относится основ-
ная масса белков острой фазы. Уве-
личение их содержания отражает
интенсивность стрессорной реакции
и воспалительных процессов при
перечисленных видах патологии.
Рост фракции ^-глобулинов выяв-
ляют при первичных и вторичных
гиперлипопротеидемиях (особенно II
типа), заболеваниях печени, нефро-
тическом синдроме, кровоточащей
язве желудка, гипотиреозе.
Изменения фракции у-глобулинов.
у-фракция содержит иммуноглобули-
ны G, А, М, D, Е, поэтому повы-
шение содержания у-глобулинов от-
мечается при реакции системы им-
мунитета, когда происходит выра-
ботка антител и аутоантител: при
вирусных и бактериальных инфекци-
ях, воспалении, коллагенозе, деструк-
ции тканей и ожогах. Значительная
гипер-у-глобулинемия, отражая ак-
тивность воспалительного процесса,
характерна для хронических актив-
ных гепатитов и циррозов печени.
Увеличение фракции у-глобулинов
наблюдается у 88—92% больных хро-
ническим активным гепатитом, при-
чем значительное повышение (до
26 г/л и выше) — у 60—65% больных.
Почти такие же изменения отмеча-
ются у больных при высокоактивном
циррозе печени, при далеко зашед-
шем циррозе, при этом нередко
содержание у-глобулинов превышает
содержание альбуминов, что является
плохим прогностическим признаком
[Хазанов А.И., 1988].
Уменьшение содержания у-глобу-
линов бывает первичным и вторич-
ным. Различают три основных вида
первичных гипогаммаглобулинемий:
физиологическую (у детей в возрасте
3—5 мес), врожденную и идиопати-
ческую. Причинами вторичных гипо-
у-глобулинемий могут быть много-
численные заболевания и состояния,
приводящие к истощению иммунной
системы.
Сопоставление направленности
изменений содержания альбуминов и
глобулинов с изменениями общего
содержания белка дает основание для
заключения, что гиперпротеинемия
чаще связана с гиперглобулинемия-
ми, в то время как гипопротеинемия
чаще связана с гипоальбуминемией.
В прошлом широко применялось
вычисление альбумин-глобулинового
коэффициента, т. е. отношения вели-
чины фракции альбуминов к величи-
не фракции глобулинов. В норме
этот показатель составляет от 2,5 до
3,5. У больных хроническими гепа-
титами и циррозами печени этот
коэффициент понижается до 1,5 и
даже до 1 за счет снижения содер-
жания альбумина и увеличения фрак-
ции глобулинов.
В последние годы все больше
внимания уделяют определению со-
держания преальбуминов. Особенно
ценным его определение является у
тяжелых реанимационных больных,
находящихся на парентеральном пи-
тании. Снижение содержания преаль-
буминов — ранний и чувствительный
тест белковой недостаточности в ор-
ганизме. Под контролем за содержа-
нием преальбуминов в сыворотке
крови производят коррекцию нару-
шений белкового обмена у таких
больных.
Показатели азотистого обмена
Мочевина (азот мочевины) в сы-
воротке крови. Мочевина является
конечным продуктом метаболизма
белков в организме. Она удаляется
из организма посредством клубочко-
вой фильтрации, 40—50% ее реаб-
сорбируется канальцевым эпителием
почек и активно секретируется тубу-
лярными клетками. При патологиче-
ских процессах изменения содержа-
ния мочевины в крови зависят от
соотношения процессов мочевинооб-
разования и ее выведения. Нормаль-
ные величины содержания мочевины
259
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
(азот мочевины) в сыворотке крови
приведены в табл. 33.
ТАБЛИЦА 33 Содержание мочевины
(азота мочевины) в сыворотке в норме
Показа гель Содержание мочеви- ны, ммоль/л
Мочевина 2,5—8,3
Азот мочевины 2,5—8,3
Различают три группы причин,
приводящих к увеличению содержа-
ния мочевины в крови: надпочечную,
почечную и подпочечную азотемию.
Надпочечную азотемию называют
еще продукционной, так как она
обусловлена повышенным образова-
нием азотистых шлаков в организме.
Такого рода азотемия наблюдается
при потреблении очень большого
количества белковой пищи, различ-
ных воспалительных процессах с вы-
раженным усилением катаболизма
белков, при обезвоживании в резуль-
тате рвоты, поноса и др. Однако при
этих состояниях избыток мочевины
быстро удаляется из организма поч-
ками. Продолжительное увеличение
содержания мочевины в сыворотке
крови выше значения 8,3 ммоль/л
должно расцениваться как проявле-
ние почечной недостаточности.
Повышение содержания мочеви-
ны в крови наиболее часто возникает
в результате нарушения выделитель-
ной функции почек. Почечную (ре-
тенционную) азотемию могут вы-
звать:
— острые и хронические ГН; при
остром ГН повышение содержания
мочевины наблюдается редко и, как
правило, кратковременно; при хро-
ническом ГН содержание мочевины
может колебаться, повышаясь при
обострении процесса и снижаясь при
его затухании;
— хронические пиелонефриты;
повышение содержания мочевины у
таких больных зависит от выражен-
ности нефросклероза и от воспали-
тельного процесса в почках;
— нефросклерозы, вызванные от-
равлениями солями ртути, гликоля-
ми, дихлорэтаном, другими токсич-
ными веществами;
— синдром длительного сдавли-
вания (размозжения); содержание мо-
чевины в крови бывает очень высо-
ким, что объясняется сочетанием
задержки выведения мочевины с по-
вышенным распадом белков;
— гипертоническая болезнь со
злокачественным течением;
— гидронефроз, выраженный по-
ликистоз, туберкулез почки;
— амилоидный или амилоидно-
липоидный нефроз; повышение со-
держания мочевины в крови у таких
больных наблюдается только на
поздних стадиях развития заболева-
ния.
При развитии ОПН содержание
мочевины в крови нередко достигает
133,2—149,8 ммоль/л. Важной явля-
ется величина нарастания его у боль-
ных с ОПН. Так, при неосложненных
случаях ОПН концентрация мочеви-
ны в крови возрастает на 5—
10 ммоль/л за сутки, при наличии
дополнительно инфекции или обшир-
ной травмы—на 25 ммоль/л.
Подпочечная азотемия относится к
ретенционной и возникает при за-
держке выделения мочи какими-либо
препятствиями в мочевыводящих пу-
тях (камень, опухоль, в частности
аденома или рак предстательной же-
лезы).
Мочевина (азот мочевины) в моче.
Выведение мочевины с мочой про-
порционально содержанию белка в
рационе, а также скорости метабо-
лизма эндогенных белков. Выводи-
мая с мочой мочевина составляет
около 90% выводимых из организма
азотистых метаболитов. У взрослых
в состоянии азотистого равновесия
выделение 500 ммоль мочевины (или
14 г азота мочевины) в течение суток
соответствует потреблению около
260
ЛАБОРА ТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
100 г белка. Нормальные величины
содержания мочевины (азота моче-
вины) в моче отражены в табл. 34.
ТАБЛИЦА 34 Содержание мочевины (азота
мочевины) в моче в норме
Показатель Содержание мочеви- ны в моче, ммоль суд
Мочсви на 430—710
Азо г мочевины 430—710
В клинической практике опреде-
ление мочевины в моче используется
для контроля за состоянием процес-
сов анаболизма и катаболизма. Это
имеет большое значение, особенно у
тяжелых реанимационных больных,
получающих энтеральное (зондовое)
и парентеральное питание. Зная, ка-
кие процессы преобладают у боль-
ного — повышенное выделение моче-
вины с мочой (отрицательный азо-
тистый баланс) или уменьшение вы-
деления мочевины с мочой (положи-
тельный азотистый баланс),— можно
рассчитать необходимое больному
количество белковых препаратов.
Положительный азотистый баланс
имеет место при заболеваниях пече-
ни, сопровождающихся снижением
образования мочевины; при наруше-
ниях функции почек (одновременный
рост содержания мочевины в крови);
приеме анаболических гормонов
(гормон роста, тестостерон, инсулин
и др.).
Отрицательный азотистый баланс
выявляется у больных после опера-
ций, при гиперфункции щитовидной
железы.
Креатинин в сыворотке крови.
Креатинин является конечным про-
дуктом распада креатина, который
играет важную роль в энергетиче-
ском обмене мышечной и других
тканей. Креатин синтезируется в ос-
новном в печени, откуда он с током
крови поступает в мышечную ткань.
Содержание креатинина в крови
здоровых людей — величина доволь-
но постоянная и мало зависящая от
питания и других экстраренальных
факторов. Нормальные величины со-
держания креатинина в сыворотке
крови представлены в табл. 35.
ТАБЛИЦА 35 Содержание креатинина
в сыворотке в норме
(по Н Тиц, 1997)
Возраст
Содержание крсашни-
на, мкмоль/л
Новорожденные 27—88
Дети до 1 года 18—35
Дети от 1 года до 12 лет 27—62
Подростки 44—88
Взрослые:
мужчины 62—132
женщины 44—97
Повышение выявляется при по-
ражении более 50% нефронов. При
тяжелом нарушении функции почек
содержание креатинина в крови мо-
жет достигать 800—900 мкмоль/л, а
в отдельных случаях 2650 мкмоль/л
и выше. При неосложненных случаях
ОПН концентрация креатинина в
крови возрастает в сутки на 44—
88 мкмоль/л, при ОПН, сопровож-
дающейся поражением мышц (об-
ширная травма), содержание креати-
нина в крови возрастает более за-
метно в результате значительного
увеличения скорости его образова-
ния. Концентрация креатинина в
крови и уровень клубочковой фильт-
рации приняты как основные лабо-
раторные критерии в классификации
ХПН.
Следует помнить, что такие за-
болевания, как гипертиреоз, акроме-
галия, гигантизм, сахарный диабет,
кишечная непроходимость, мышеч-
ная дистрофия, обширные ожоги,
также могут сопровождаться повы-
261
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
шением содрежания креатинина в
крови.
Креатинин в моче. Суточное вы-
деление креатинина с мочой относи-
тельно постоянно, эквивалентно су-
точному его образованию и непо-
средственно зависит от массы мышц
и выделительной способности почек.
Насыщенный животными белками
рацион питания дает повышение вы-
деления креатинина с мочой. Нор-
мальные величины содержания креа-
тинина в моче представлены в
табл. 36.
ТАБЛИЦА 36 Содержание креатинина
в моче в норме
Возраст Содержание креатини- на, мкмоль/(кг сут)
Дети до 1 года 71—177
Дети от 1 года до 12 лет 71—194
Подростки Взрослые: 71—265
мужчины 124—230 (7,1—17,7 ммоль/сут)
женщины 97—177 (5,3- 15,9 ммоль/сут)
В клинической практике важное
значение имеет определение соотно-
шения содержания креатинина в моче
(Крм) и в плазме (Крп).
Практически важно отличать пре-
ренальную ОПН от ренальной, осо-
бенно установить момент перехода
одной формы в другую, так как это
определяет изменение тактики лече-
ния больного.
Преренальная (функциональная)
ОПН развивается вследствие умень-
шения ОЦК, тяжелой сердечной не-
достаточности, артериальной гипо-
тензии, печеночной недостаточности.
Ренальную ОПН вызывают про-
цессы с поражением клубочкового и
тубулярного аппарата почек, заболе-
ванием сосудов почек.
Мочевая кислота в сыворотке кро-
ви. Мочевая кислота во внеклеточной
жидкости, в том числе и в плазме,
присутствует в виде солей натрия
(Ураты).
Нормальные величины ее содер-
жания в сыворотке представлены в
табл. 37.
ТАБЛИЦА 37 Содержание мочевой кислоты
в сыворотке крови в норме
Возраст Содержание мочевой кислоты, ммоль/л
До 60 лет:
мужчины 0,27—0,48
женщины 0,18—0,38
Старше 60 лет:
мужчины 0,25—0,47
женщины 0,19—0,43
Повышение содержания мочевой
кислоты в крови (гиперурикемия)
имеет большое значение для диагно-
стики подагры.
Вторичная подагра может наблю-
даться при лейкозах, витамин Вы-де-
фицитной анемии,полицитемии, ино-
гда при некоторых острых инфекциях
(пневмония, рожистое воспаление,
скарлатина, туберкулез), заболевани-
ях печени и желчных путей, сахарном
диабете с ацидозом, хронической
экземе, псориазе, крапивнице, забо-
леваниях почек, ацидозе, острой ал-
когольной интоксикации (вторичная
«подагра алкоголика»).
Мочевая кислота в моче. Около
70% общего количества мочевой ки-
слоты организма выводится с мочой.
Клиренс мочевой кислоты составляет
около 10% профильтрованного коли-
чества. Нормальные величины содер-
жания мочевой кислоты в моче пред-
ставлены в табл. 38.
Определение содержания мочевой
кислоты в моче необходимо произ-
водить совместно с его определением
в крови.
262
ЛАБОРА ТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ТАБЛИЦА 38 Содержание мочевой кислоты
в моче в норме
Вид диеты Содержание мочевой ки- слоты, ммоль/сут
Обычная диега 1,48—4,43
Беспуриновая диета
мужчины До 2,48
женщины До 2,36
Диега с низким содер- жанием пуринов
мужчины До 2,83
женщины До 2,36
Диета с высоким содер- жанием пуринов До 5,90
Определенный интерес представ-
ляет определение соотношения мо-
чевая кислота/креатинин в моче
для установления причин развития
ОПН.
Значение соотношения мочевая ки-
слота / креатинин в моче менее 1 часто
наблюдается при ОПН лекарственного
генеза, а значения более 1 — при
ОПН вследствие малярии, лептоспи-
роза и других состояний, сопровож-
дающихся гиперкатаболизмом [Ер-
моленко В.М., 1986].
Аммиак в сыворотке крови. Амми-
ак является продуктом белкового
обмена; образуется во всех тканях.
Гипераммониемия часто наблюдает-
ся при заболеваниях печени. Нор-
мальные величины содержания ам-
миака в сыворотке крови представ-
лены в табл. 39.
ТАБЛИЦА 39 Содержание аммиака
(азота аммиака) в сыворотке крови в норме
Возраст
Содержание аммиака в
сыворотке крови,
мкмоль/л
Новорожденные
О—2 нед
Старше 1 мес
Взрослые
64—107
56—92
21—50
11—32
Гомоцистеин в сыворотке крови. В
норме содержание гомоцистеина в
сыворотке крови составляет 5—
15 мкмоль/л. Гомоцистеин — про-
дукт обмена аминокислот (превраще-
ния метионина в цистеин). Высокое
содержание гомоцистеина является
важнейшим фактором, ответствен-
ным за развитие раннего атероскле-
роза и тромбоза [Sainato D., 1998].
Поэтому в настоящее время опреде-
ление концентрации гомоцистеина в
сыворотке крови используют в каче-
стве маркера развития ИБС. Высокие
концентрации гомоцистеина у боль-
ных с ИБС являются четким пред-
вестником острых явлений, которые
могут привести к смерти.
Врожденная гомоцистинурия яв-
ляется моногенным нарушением ме-
таболизма, обусловленным дефици-
том метилентетрагидрофолатредук-
тазы. Пациенты с таким довольно
редким заболеванием (1 на 200 000
новорожденных) обычно страдают
тяжелой задержкой умственного раз-
вития, поражением скелета и ранним
развитием атеросклеротической бо-
лезни. Больные выделяют с мочой
большие количества гомоцистеина и
имеют очень высокую его концен-
трацию в плазме крови — 50—
500 мкмоль/л.
Среднемолекулярные вещества в
крови. В норме содержание СМ В в
крови составляет (0,240±0,04) усл. ед.
СМВ — эндогенные компоненты,
молекулярная масса которых состав-
ляет 500—5000 дальтон. Они зани-
мают промежуточное (среднее) поло-
жение по своей молекулярной массе
между простыми веществами в сы-
воротке крови (мочевина, креатинин,
билирубин и т. д.) и белками. Хи-
мический состав группы СМВ весьма
неоднороден. Она включает в себя
пептиды, гликопептиды, аминосаха-
ра, полиамины, многоатомные спир-
ты и др.
Группа СМВ состоит по меньшей
мере из 30 пептидов с установленной
биологической активностью. Значи-
263
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
тельная часть СМВ образуется в
процессе катаболизма белков в ор-
ганизме.
Существенная особенность СМВ
заключается в их высокой биологи-
ческой активности. СМВ обладают
нейротоксической активностью, уг-
нетают процессы биосинтеза белка,
способны подавлять активность ряда
ферментов, разобщать процессы
окисления и фосфорилирования, вы-
зывать состояния вторичной имму-
нодепрессии, оказывать токсическое
действие на эритропоэз.
В последние годы показано важ-
ное значение СМВ в патогенезе ряда
заболеваний: уремической интокси-
кации, печеночной комы, острой
ожоговой токсемии, перитоните, ост-
ром панкреатите, инфаркте миокар-
да, обострении туберкулеза, ревма-
тизма, онкологических заболеваний.
Повышение содержания СМВ в
сыворотке крови зависит от состоя-
ния больных. Предельно высокие
значения (0,8—0,9 усл. ед. и выше)
отмечаются у лиц с ОПН и ХПН;
средние значения (0,4—0,8 усл. ед.) —
у больных с печеночной комой,
разлитым гнойным перитонитом,
острым панкреатитом, тромбоэмбо-
лическими осложнениями, сепсисом,
ожоговой токсемией; низкие (0,3—
0,4 усл. ед.) — у больных после хи-
рургических вмешательств (аппендэк-
томия, холецистэктомия), у лиц с
ЧМТ, при местном перитоните, он-
кологических заболеваниях, у боль-
ных с нарушениями мозгового кро-
вообращения [Кишкун А.А. и др.,
1990]. У истощенных больных даже
при наличии разлитого гнойного
перитонита увеличения содержания
СМВ в крови не выявляется.
При эндогенной интоксикации
наблюдается прямая связь между
увеличением содержания СМВ и
ухудшением состояния больного.
Стойкое повышение содержания
СМВ у больных с ОПН, несмотря
на улучшение прочих показателей
(креатинин, мочевина, калий), явля-
ется признаком неблагоприятного ис-
хода заболевания. Динамическое об-
следование больных, находящихся в
реанимационных отделениях, пока-
зывает, что нарастание явлений эн-
догенной интоксикации во всех слу-
чаях наблюдается на фоне увеличе-
ния содержания СМВ, которое явля-
ется одним из ранних признаков
развития осложнений.
Эффективность специфической и
детоксикационной терапии отражает
содержание СМВ. У всех больных
уменьшение клинических проявлений
эндотоксикоза сопровождается
уменьшением содержания СМВ. На
основе анализа клинических данных
и результатов лабораторных иссле-
дований, разработана схема [Габри-
элян Н.И., 1983] оценки тяжести
уремической интоксикации у боль-
ных с ХПН (табл. 40).
ТАБЛИЦА 40. Оценка тяжести уремической интоксикации у больных с ХПН
Показатель Стадия ХПН
I II III IV
СМВ, усл. ед 0,6 0.6—0,8 0,8—1,0 1,0 и выше
Креатинин, ммоль/л 0.2 0,2—0,7 0,7—1,2 1,2 и выше
Степень интоксикации Обратимая Выраженная Высокая Терминальная
Клиническое Состояние Компенсирован- ное Декомпенсиро- ванное, I степень Декомпенсиро- ванное, II сте- пень Декомпенсиро- ванное, III сте- пень
264
ЛАБОРА ТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Определение содержания СМ В до
проведения лечебной гемосорбции,
плазмафереза, гемодиализа и после
них позволяет количественно оцени-
вать эффективность проводимых ме-
роприятий.
Среднемолекулярные вещества в
моче. Концентрация СМВ в моче при
ее 10-кратном разведении в норме
составляет в среднем 0,319 усл. ед.
Исследование содержания СМВ в
моче проводится только совместно с
определением СМВ в крови; отдель-
ное исследование СМВ в моче кли-
нического значения не имеет.
У больных с выраженной эндо-
генной интоксикацией и сохраненной
функцией почек содержание СМВ в
моче может возрастать в 3—10 раз
по сравнению с нормой, что свиде-
тельствует об усиленном удалении
токсинов почками. С развитием по-
чечной недостаточности содержание
СМВ в моче становится ниже их
содержания в крови, а у наиболее
тяжелых больных снижается до
0,120—0,180 усл. ед.
Глюкоза и метаболиты
углеводного обмена
Глюкоза в крови. Глюкоза явля-
ется одним из важнейших компонен-
тов крови; ее количество отражает
состояние углеводного обмена. Глю-
коза равномерно распределяется ме-
жду плазмой и форменными элемен-
тами крови с некоторым превыше-
нием ее концентрации в плазме.
Содержание глюкозы в артериальной
крови выше, чем в венозной, что
объясняется непрерывным использо-
ванием глюкозы клетками. Содержа-
ние глюкозы в крови регулируется
ЦНС, гормональными факторами и
печенью. Нормальные величины кон-
центрации глюкозы в крови пред-
ставлены в табл. 41.
Наиболее часто гипергликемия
развивается у больных сахарным
диабетом. Диагноз сахарного диабе-
ТАБЛИЦА 41 Концентрация глюкозы
в крови в норме
Возраст Коннсшрацня глюкозы. ммоль 'л
Новорожденные 2,8—1,4
Дети 3.9—5.8
Взрослые 3,9—6.4
та правомерен, если содержание глю-
козы в крови натощак составляет
7 ммоль/л и более, а дневные коле-
бания на фоне обычного режима
питания—до 11 ммоль/л и более.
При содержании глюкозы от 5,7 до
6,9 ммоль/л, а также лицам с выяв-
ленными факторами риска в отно-
шении развития сахарного диабета
(сахарный диабет у близких родст-
венников, рождение крупного плода,
нарушение толерантности к глюкозе
в анамнезе, ожирение, гипертониче-
ская болезнь) необходимо проводить
тест на толерантность к глюкозе.
Кроме сахарного диабета, гиперг-
ликемия наблюдается при следующих
состояниях и заболеваниях: эпидемиче-
ский энцефалит, сифилис ЦНС, повы-
шение гормональной активности щи-
товидной железы, коры и мозгового
слоя надпочечников, гипофиза; травмы
и опухоли мозга, эпилепсия, отравления
углерода оксидом, сильные эмоцио-
нальные и психические возбуждения.
Гипогликемию вызывают следую-
щие причины:
— длительное голодание;
— нарушение всасывания углево-
дов (заболевания желудка и кишеч-
ника, демпинг-синдром);
— хронические заболевания пече-
ни вследствие нарушения синтеза
гликогена и уменьшения депо угле-
водов в печени;
— заболевания, связанные с на-
рушением секреции контринсуляр-
ных гормонов (гипопитуитаризм,
хроническая недостаточность коры
надпочечников, гипотиреоз);
265
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
— передозировка или неоправ-
данное назначение инсулина и перо-
ральных противодиабетических пре-
паратов; у больных сахарным диа-
бетом, получающих инсулин, наибо-
лее тяжелые гипогликемические со-
стояния, вплоть до гипогликемиче-
ской комы, обычно развиваются при
нарушении режима питания — про-
пуске приема пищи, а также при
рвоте после еды;
— легкие гипогликемические со-
стояния могут наблюдаться при за-
болеваниях, протекающих с так на-
зываемой функциональной гиперин-
сулинемией,— ожирении, сахарном
диабете II типа легкой степени; для
последнего характерно чередование
эпизодов умеренной гипергликемии
и небольшой гипогликемии через
3—4 ч после приема пищи, когда
развивается максимальный эффект
инсулина, секретируемого в ответ на
алиментарную нагрузку;
— иногда гипогликемические со-
стояния наблюдаются у лиц с забо-
леваниями ЦНС—распространен-
ными сосудистыми нарушениями,
острым пиогенным менингитом, ту-
беркулезным менингитом, крипто-
кокковым менингитом, энцефалитом
при эпидемическом паротите, пер-
вичной или метастатической опухоли
мягкой мозговой оболочки, небакте-
риальном менингоэнцефалите, пер-
вичном амебном менингоэнцефалите;
— наиболее тяжелая гипоглике-
мия (за исключением случаев пере-
дозировки инсулина) наблюдается
при органическом гиперинсулинизме
вследствие инсулиномы или гипер-
плазии Р-клеток островков поджелу-
дочной железы; в некоторых случаях
содержание глюкозы в крови боль-
ных гиперинсулинизмом составляет
менее 1 ммоль/л;
— спонтанные гипогликемии при
саркоидозе.
Глюкоза в СМЖ. Для правильной
оценки содержания глюкозы в СМЖ
необходимо одновременное исследо-
вание глюкозы в крови. В норме
содержание глюкозы в СМЖ больше
50% от ее содержания в крови
(табл. 42).
ТАБЛИЦА 42. Концентрация глюкозы
в спинномозговой жидкости в норме
Концентрация глюкозы,
ммоль/л
Дети 3,33—4,44
Взрослые 2,22—3,89
В клинической практике исследо-
вание содержания глюкозы в СМЖ
проводится для дифференциальной
диагностики бактериальных и вирус-
ных менингитов.
Снижение содержания глюкозы в
СМЖ отмечается при воспалитель-
ных процессах в мозговых оболоч-
ках, особенно при туберкулезном
менингите, остром гнойном и карци-
номатозном менингитах. При острых
бактериальных менингитах содержа-
ние глюкозы в СМЖ падает в
терминальных случаях до 0 [Дубини-
на Г.Н. и др., 1979]. Это объясняется
гликолитической активностью мик-
роорганизмов, опухолевых клеток и
лейкоцитов. При менингитах вирус-
ной природы такого снижения содер-
жания глюкозы в СМЖ не происхо-
дит.
Повышение содержания глюкозы
в СМЖ обнаруживают при некото-
рых видах острых энцефалитов, ино-
гда при опухолях головного мозга,
во время приступов эпилепсии, при
столбняке.
Липцды
Триглицериды в сыворотке крови.
ТГ, или нейтральные жиры,— слож-
ные эфиры трехатомного спирта гли-
церина и высших жирных кислот. ТГ
поступают в организм с пищей (эк-
зогенные ТГ) и синтезируются в
266
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
организме (эндогенные ТГ). Послед-
ние образуются в печени главным
образом из углеводов. ТГ являются
главной формой накопления жир-
ных кислот в организме и основным
источником энергии у людей. Нор-
мальные величины концентрации
ТГ в сыворотке представлены в
табл. 43.
ТАБЛИЦА 43 Содержание ТГ в сыворотке
крови в норме
(по У.Тиц, 1986)
Возраст, лет Концентрация глюкозы, ммоль/л
Мужчины Женщины
0—5 0,34—0,97 0,36—1,12
6—11 0,35—1,22 0,40—1,29
12—15 0,41 — 1,56 0,46—1,56
16—19 0,45—1,84 0,45—1,45
20—29 0,50—2,09 0,45—1,45
30—39 0,55—3,21 0,43—1,81
40-49 0,63—3,37 0,50—2,10
50—59 0,70—3,25 0,62—2,79
Содержание ТГ в крови повыша-
ется при следующих заболеваниях и
состояниях: гиперлипопротеинемии
I, ПБ, III, IV и V типов, вирусном
гепатите, алкоголизме, алкогольном
циррозе, билиарном циррозе, внепе-
ченочной обтурации желчных путей,
остром и хроническом панкреатите,
ХПН, гипертонической болезни, ост-
ром инфаркте миокарда, беременно-
сти, хронической ЙБС, тромбозе со-
судов мозга, гипотиреозе, сахарном
диабете, подагре, гликогенозах I, III
и VI типов, респираторном дистресс-
синдроме, большой талассемии, син-
дроме Дауна, синдроме Вернера, нев-
ротической анорексии, идиопатиче-
ской гиперкальциемии, острой пере-
межающейся порфирии. У лиц стар-
ше 60 лет значения слегка снижаются.
Снижение содержания ТГ в крови
может быть выявлено при абетали-
попротеинемии, хронических об-
структивных заболеваниях легких,
инфаркте мозга, гипертиреозе, гипер-
паратиреозе, лактозурии,недостаточ-
ности питания, синдроме мальаб-
сорбции, поражении паренхимы пе-
чени (терминальная стадия).
Общий холестерин в сыворотке
крови. ХС является вторичным одно-
атомным циклическим спиртом. Он
поступает в организм с пищей, но
большая часть его образуется эндо-
генно (синтезируется в печени). ХС
является компонентом клеточных
мембран, предшественником стеро-
идных гормонов и желчных кислот.
По крайней мере, 10% населения
страдает гиперхолестеринемией [Кли-
мов А.Н., Никульчева Н.Г., 1984].
Содержание в крови ХС и ТГ явля-
ются наиболее важными показателя-
ми состояния липидного обмена у
больных. Они дают важную инфор-
мацию для дальнейшей тактики ди-
агностики нарушений липидного об-
мена, решения вопроса о госпитали-
зации, выбора метода лечения и
оценки его эффективности. Нормаль-
ные величины концентрации общего
ХС в крови представлены в табл. 44.
ТАБЛИЦА 44 Содержание общего ХС
в норме
(по У.Тиц, 1986)
Возрастные группы
Содержание ХС
в сыворотке кро-
ви, ммоль/л
Новорожденные
Дети до 1 года
Дети
Подростки
Взрослые
Рекомендуемые пределы
для взрослых
1,37—3,50
1,81—4,53
3,11—5,18
3,11—5,44
3,63—8,03
3,63—5,20
Концентрация ХС выше
6,5 ммоль/л считается фактором рис-
ка развития атеросклероза. Сущест-
вует зависимость между ростом кон-
267
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
центрации ХС в крови и ростом
риска развития ИБС. При концен-
трации общего ХС в диапазоне
5,2—6,5 ммоль/л рекомендуется про-
водить исследование содержания в
крови (3-ХС. У лиц, входящих в
группу риска по ИБС, определение
ХС в крови рекомендуется проводить
раз в 3 мес [Долгов В. и др., 1995].
Содержание ХС в крови повышает-
ся при заболеваниях печени, внутри-
и внепеченочном холестазе, злокаче-
ственных опухолях поджелудочной и
предстательной желез, ГН, гипотире-
озе, нефротическом синдроме, ХИН,
алкоголизме, изолированном дефи-
ците СТГ, гипертонической болезни,
ИБС, остром инфаркте миокарда,
сахарном диабете, подагре и др.
Снижение содержания ХС в крови
отмечается при циррозе печени, зло-
качественных опухолях печени, ги-
пертиреозе, недостаточности пита-
ния, хронических обструктивных за-
болеваниях легких, умственной от-
сталости, ревматоидном артрите, ме-
галобластной анемии.
Быстрое падение концентрации
ХС при заболеваниях печени являет-
ся плохим прогностическим призна-
ком и часто наблюдается при подо-
строй дистрофии печени.
Показатели пигментного обмена
Образование желчных пигментов.
Желчными пигментами называют
продукты распада гемоглобина и дру-
гих хромопротеидов — миоглобина,
цитохромов и гемсодержащих фермен-
тов. К желчным пигментам относятся
билирубин и уробилиноиды.
При физиологических условиях в
организме взрослого человека за 1 ч
разрушается (1...2)х108/л эритроци-
тов [Марри Р.И. и др., 1993]. Высво-
бодившийся при этом гемоглобин
разрушается на белковую часть (гло-
бин) и часть, содержащую железо
(гем). Железо гема включается в
общий обмен железа и снова исполь-
зуется. Свободная от железа порфири-
новая часть гема подвергается катабо-
лизму, это происходит в основном в
ретикулоэндотелиальных клетках пече-
ни, селезенки и костного мозга. Гемин
в результате ряда последовательных
окислительно-восстановительных реак-
ций превращается в билирубин.
Общий билирубин в сыворотке кро-
ви. Содержание общего билирубина
в сыворотке крови в норме менее
3,4—17,1 мкмоль/л.
В клинической практике наиболее
широкое распространение получило
деление желтух на гемолитические,
паренхиматозные и обтурационные.
Увеличение содержания билиру-
бина в крови может обусловливаться
следующими причинами:
1) увеличение интенсивности ге-
молиза;
2) поражение паренхимы печени
с нарушением ее билирубинвыдели-
тельной функции;
3) нарушение оттока желчи из
желчных путей в кишечник;
4) выпадение ферментного звена,
обеспечивающего биосинтез глюку-
ронидов билирубина;
5) нарушение печеночной секре-
ции конъюгированного(прямого)би-
лирубина в желчь.
Увеличение интенсивности гемо-
лиза наблюдается при гемолитиче-
ских анемиях, при витамин Вц-дефи-
цитных анемиях, малярии, массивных
кровоизлияниях в ткани, инфарктах
легких, при синдроме размозжения.
При паренхиматозной желтухе
происходит деструкция гепатоцитов,
нарушается экскреция прямого
(конъюгированного) билирубина в
желчные капилляры и он попадает
непосредственно в кровь. Основными
причинами паренхиматозных желтух
являются острые и хронические ге-
патиты, циррозы печени, токсичные
вещества (хлороформ, углерода тет-
рахлорид, ацетаминофен), массивное
распространение в печени раковой
опухоли, альвеолярный эхинококк и
множественные абсцессы печени.
268
ЛАБОРА ТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
При вирусных гепатитах степень
билирубинемии в какой-то мере кор-
релирует с тяжестью заболевания.
Так, при легкой форме течения гепат-
ита В содержание билирубина не
выше 90 мкмоль/л, при среднетяже-
лой— в пределах 90—170 мкмоль/л,
при тяжелой — свыше 170 мкмоль/л.
При развитии печеночной комы со-
держание билирубина может повы-
шаться до 300 мкмоль/л и более
[Хазанов А.И., 1988].
При обтурационной желтухе
(конъюгированная гипербилирубине-
мия) нарушается желчевыведение
вследствие закупорки общего желч-
ного протока камнем или опухолью,
как осложнение гепатита, при пер-
вичном циррозе печени, при приеме
лекарств, вызывающих холестаз.
В клинической практике опреде-
ление содержания билирубина в сы-
воротке крови применяют для реше-
ния следующих задач:
1) выявление увеличенного содер-
жания билирубина в крови в тех
случаях, когда при осмотре больного
желтуха не выявляется или ее нали-
чие вызывает сомнение; желтушная
окраска кожи появляется тогда, ко-
гда содержание билирубина в крови
превышает 30—35 мкмоль/л;
2) объективная оценка степени
билирубинемии;
3) дифференциальная диагности-
ка различных видов желтух;
4) оценка течения заболевания
путем повторных исследований.
Ферменты и изоферменты
Аспартатаминотрансфераза в сыво-
ротке крови. Активность АсАТ в
норме 0,17—0,51 мккат/л. АсАТ ка-
тализирует перенос аминогруппы с
аспарагиновой кислоты (аминокис-
лота) на сс-кетоглутаровую кислоту
(кетокислота). АсАТ широко распро-
странена в тканях человека (сердце,
печень, скелетная мускулатура, поч-
ки, поджелудочная железа, легкие и
др.) и имеет митохондриальный и
цитоплазматический изоферменты.
В норме сыворотка крови содержит
только цитоплазматический (цито-
зольный) изофермент АсАТ.
Активность АсАТ в крови повы-
шается при ряде заболеваний, осо-
бенно при поражении органов и
тканей, богатых данным ферментом.
Наиболее резкие изменения в актив-
ности АсАТ наблюдают при пора-
жении миокарда. Активность фер-
мента у 93—98% больных с инфарк-
том миокарда повышена [Кома-
ров Ф.И. и др., 1981].
В клинической практике широко
применяется одновременное опреде-
ление в крови активности АсАТ и
АлАТ; оно несет гораздо больше
информации о локализации и глуби-
не поражения, активности патологи-
ческого процесса; позволяет прогно-
зировать исход болезни.
Активность АсАТ повышается
также при остром гепатите и других
тяжелых поражениях гепатоцитов.
Умеренное увеличение наблюдается
при механической желтухе, у боль-
ных с метастазами в печень и цир-
розом. Коэффициент де Ритиса, т. е.
соотношение АсАТ/АлАТ, в норме
равное 1,33, при заболеваниях печени
ниже этой величины, а при заболе-
ваниях сердца — выше.
Аланинаминотрансфераза в сыво-
ротке крови. Активность АлАТ в
норме 0,17—0,68 мккат/л. АлАТ ка-
тализирует перенос аминогруппы с
аминокислоты аланина на а-кетоглу-
таровую кислоту. АлАТ содержится
в скелетных мышцах, печени, сердце.
В миокарде ее значительно меньше,
чем АсАТ. В меньших количествах
АлАТ обнаружена также в поджелу-
дочной железе, селезенке, легких.
Самых больших концентраций АлАТ
достигает в печени.
При инфаркте миокарда повыше-
ние активности АлАТ в сыворотке
крови выявляется в 50—70% случаев,
чаще при обширных некрозах мио-
карда. Наибольшее увеличение ак-
269
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
тивности АлАТ выявляется в острой
фазе и достигает в среднем 130—
150% по отношению к норме, заметно
уступая таковому АсАТ, составляю-
щему в среднем 450—500%.
При заболеваниях печени в пер-
вую очередь и наиболее значительно
по сравнению с АсАТ изменяется
активность АлАТ. При остром гепа-
тите, независимо от его этиологии,
активность аминотрансфераз повы-
шается у всех больных.
Повышение активности АлАТ и
АсАТ может быть выявлено и у
практически здоровых носителей по-
верхностного антигена гепатита В,
что указывает на наличие внешне
бессимптомных активных процессов
в печени.
Щелочная фосфатаза в сыворотке
крови. ЩФ широко распространена
в тканях человека, особенно в сли-
зистой оболочке кишечника, остео-
бластах, стенках желчных протоков
печени, плаценте и лактирующей
молочной железе. Она катализирует
отщепление фосфорной кислоты от
ее органических соединений; назва-
ние получила в связи с тем, что
оптимум pH щелочной фосфатазы
лежит в щелочной среде (pH 8,6—
10,1). Фермент расположен на кле-
точной мембране и принимает уча-
стие в транспорте фосфора. Актив-
ность щелочной фосфатазы в норме
представлена в табл. 45.
ТАБЛИЦА 45. Активность щелочной
фосфатазы в норме
(реакция с фенилфосфатом)
Возраст Общая. МЕ/л Костная, %
Новорожденные 35—106 —
1 мес 71—213 85
3 года 71—142 85
10 лет 106—213 85
Взрослые до 31 года 39—92 60
Взрослые старше 31 года 39—117 40
Для диагностики чаще всего оп-
ределяют активность костной и пе-
ченочной форм фосфатазы.
Костная ЩФ продуцируется ос-
теобластами — крупными одноядер-
ными клетками, лежащими на по-
верхности костного матрикса в мес-
тах интенсивного формирования кос-
ти. Видимо, благодаря внеклеточно-
му расположению фермента в про-
цессе кальцификации можно просле-
дить прямую связь между заболева-
нием кости и появлением фермента
в сыворотке крови. У детей актив-
ность щелочной фосфатазы повыше-
на до периода полового созревания.
Увеличение активности щелочной
фосфатазы сопровождает рахит лю-
бой этиологии, болезнь Педжета,
изменения костей, связанные с гипер-
паратиреозом. Быстро растет актив-
ность фермента при остеогенной сар-
коме, метастазах рака в кости, мие-
ломной болезни, лимфогранулемато-
зе с поражением костей.
Повышение активности щелоч-
ной фосфатазы выявляется при по-
вышенном метаболизме в костной
ткани (при заживлении переломов),
первичном и вторичном гиперпара-
тиреозе, остеомаляции, «почечном
рахите», обусловленном витамин-D -
резистентным рахитом, сочетающим-
ся с вторичным гиперпаратиреозом,
цитомегаловирусной инфекции у де-
тей, внепеченочном сепсисе, язвенном
колите, регионарном илеите, кишеч-
ных бактериальных инфекциях, ти-
реотоксикозе.
Снижение активности фермента
отмечается при гипотиреозе, цинге,
выраженной анемии, квашиоркоре,
гипофосфатаземии.
Кислая фосфатаза в сыворотке кро-
ви. Активность кислой фосфатазы в
норме 0—0,11 мккат/л. Определение
активности кислой фосфатазы может
быть использовано для дифференци-
альной диагностики метастазов рака
предстательной железы в кости и
заболеваний костной ткани, в част-
ности остеодистрофий, при которых
270
ЛАБОРА ТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
обычно повышена активность щелоч-
ной фосфатазы, в то время как при
метастазах рака предстательной железы
в кости повышается активность в крови
как щелочной, так и кислой фосфатазы.
Следует иметь в виду, что массаж
предстательной железы, катетеризация,
цистоскопия, ректальные исследования
повышают активность кислой фосфа-
тазы, поэтому кровь на исследования
надо брать не раньше, чем через 48 ч
после перечисленных процедур.
Активность кислой фосфатазы по-
вышается при массивном разрушении
тромбоцитов (тробоцитопения, тромбо-
эмболии и др.), гемолитической болез-
ни, прогрессирующей болезни Педжета,
метастатическом поражении костей,
миеломной болезни (не всегда), болезни
Гоше и Ниманна — Пика, через 1—2
дня после операции на предстательной
железе или после биопсии.
MB-фракция креатинкиназы в сы-
воротке крови. Активность МВ-фрак-
ции КК в норме составляет 6% от
общей активности КК, или 0—
0,41 мккат/л.
Заболевания и состояния, сопровождающиеся
повышением активности КК и КК-МВ
Физический стресс и травмы мышц.
— увеличение мышечной массы в результате
физических упражнений;
— физический стресс (перегрузка);
— хирургические вмешательства, прямая
травма, внутримышечные инъекции;
— острый психоз; острое повреждение моз-
га, кома (некроз мышц при пролежнях);
— спазмы (эпилепсия, тетанус), роды,
— сильные ожоги, поражения электриче-
ским током.
Дегенеративные и воспалительные повреждения:
— мышечная дистрофия;
— миозит (коллагенозы, вирусные инфек-
ции, трихиннеллез);
— миокардит
Токсические поражения мышц:
— острое алкогольное отравление, белая го-
рячка;
— экзогенная интоксикация (бромиды, бар-
битураты, угарный газ);
— тетания;
— лекарственные вещества (клофибрат,
бронхолитики);
— токсический рабдомиолиз (героин, амфе-
тамины);
— злокачественная гипертермия.
Метаболические поражения мышц
— гипотиреоз;
— метаболический рабдомиолиз (гипока-
лиемия, гипофосфатемия, гиперосмоляр-
ные состояния);
— гликогеноз (тип V).
Гипоксические поражения мышц (шок, перифе-
рическая эмболия, гипотермия).
Очень высокая активность КК час-
то наблюдается при спазмах, гипоксии
скелетных мышц, вызванной шоком,
токсическим повреждением и очень
редко генетическими нарушениями ме-
таболизма гликогена или липидов.
Миоглобин в сыворотке крови. Со-
держание миоглобина в сыворотке кро-
ви в норме составляет у мужчин 22—
66 мкг/л, у женщин — 21—49 мкг/л.
Миоглобин является белком,
транспортирующим кислород в ске-
летных мышцах и миокарде. Миог-
лобин слабо связывается с белками
крови; при повреждении миокарда и
скелетных мышц легко и быстро
попадает в кровь и затем быстро
экскретируется с мочой. Повышение
содержания в крови преходящее, на-
блюдается уже через 2—3 ч после
появления боли при инфаркте мио-
карда и сохраняется 2—3 сут. Важ-
ное значение определение концентра-
ции миоглобина имеет у больных с
синдромом длительного сдавления,
при обширных травмах мышц, наи-
более частым осложнением которых
является ОПН. ОПН развивается
вследствие массивного отложения
миоглобина в почечных клубочках.
Содержание миоглобина в крови
увеличивается при тяжелом электрошо-
ке, термических ожогах, вторичной
токсической миоглобинурии (болезнь
Хаффа), повреждении скелетных мышц,
окклюзии артерий с ишемией мышц.
Водно-электролитный обмен
Общий и ионизированный кальций
в сыворотке крови. Содержание об-
щего кальция в сыворотке крови в
норме составляет 2,12—2,2 ммоль/л.
ионизированного кальция—1,15—
1,27 ммоль/л.
271
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
Физиологическое значение каль-
ция заключается в уменьшении спо-
собности тканевых коллоидов связы-
вать воду, снижении проницаемости
тканевых мембран, участии в по-
строении скелета и системе гемоста-
за, а также в нервно-мышечной дея-
тельности. Он обладает способно-
стью накапливаться в местах, где
имеется повреждение тканей различ-
ными патологическими процессами.
Примерно 99% кальция находится в
костях, остальное количество —
главным образом во внеклеточной
жидкости (почти исключительно в
сыворотке крови). Около половины
кальция сыворотки находится в ио-
низированной (свободной) форме,
другая половина — в комплексе пре-
имущественно с альбумином (40% с
альбумином и 9% в виде солей —
фосфаты, цитрат).
Гипокальциемия. Наиболее распро-
страненная причина снижения содер-
жания общего кальция в сыворотке
крови — гипоальбуминемия. Если
содержание ионизированного каль-
ция при этом находится в пределах
нормы, то обмен кальция в организ-
ме не нарушен. Причины снижения
сывороточной концентрации ионизи-
рованного кальция следующие:
— почечная недостаточность;
— гипопаратиреоз (неизвестной
этиологии или послеоперационный);
— тяжелая гипомагниемия;
— гипермагниемия;
— острый панкреатит;
— некроз скелетных мышц;
— распад опухоли;
— авитаминоз D;
— многократные переливания
цитратной крови.
Низкое содержание ионизирован-
ного кальция иногда бывает у тяже-
лобольных без видимых причин.
Клинические проявления гипо-
кальциемии варьируют в зависимо-
сти от степени и темпа снижения
концентрации кальция. Алкалоз уве-
личивает связанную с альбумином
фракцию кальция, обостряя симпто-
мы. Повышенная возбудимость нер-
вов и мышц приводит к парестезиям
и тетании, включая тонические судо-
роги мышц кистей и стоп. Положи-
тельные симптомы Труссо и Хвосте-
ка указывают на латентную тетанию.
Тяжелая гипокальциемия вызывает
сонливость, спутанность сознания,
редко спазм гортани, судороги и
обратимую сердечную недостаточ-
ность. На ЭКГ бывает удлинен ин-
тервал Q—Т. Хроническая гипокаль-
циемия может стать причиной ката-
ракты и кальцификации базальных
ганглиев.
Гиперкальциемия. Г иперкальцие-
мия — это почти всегда результат
повышенного поступления кальция в
кровь из резорбируемой костной тка-
ни или из пищи в условиях снижения
его выделения почками. Более 90%
случаев гиперкальциемии обусловле-
ны первичным гиперпаратиреозом и
злокачественными новообразова-
ниями.
Злокачественные ново-
образования—причина боль-
шинства случаев гиперкальциемии у
госпитализированных больных и у
лиц пожилого возраста. При этом
действуют два главных механизма:
— локальная остеолитическая ги-
перкальциемия, при которой продук-
ты жизнедеятельности опухолевых
клеток стимулируют локальную ре-
зорбцию кости остеокластами; эта
форма гиперкальциемии бывает
только при обширном поражении
костей опухолью, чаще всего при
метастазах рака молочной железы,
миеломной болезни и лимфоме;
— гуморальная паранеопластиче-
ская гиперкальциемия, при которой
опухолевые метаболиты оказывают
общее действие, стимулируя резорб-
цию кости и снижая обычно экскре-
цию кальция; гуморальная паране-
опластическая гиперкальциемия ча-
ще всего вызывается плоскоклеточ-
ным раком легких, опухолями голо-
вы и шеи, пищевода, карциномой
почек, мочевого пузыря и яичников.
272
ЛАБОРА ТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий кальций в моче. Нормаль-
ные пределы выделения общего каль-
ция с мочой в зависимости от диеты
представлены в табл. 46.
ТАБЛИЦА 46 Пределы показателей
выделения общего кальция с мочой в норме
(по У Тиц, 1986)
Диета Выделение кальция, ммоль/сут
Отсутствие кальция в диете 0,13—1,00
Потребление кальция ниже среднего уровня 1,25—3,75
Средний уровень потребле- ния кальция (20 ммоль/сут) 2,50—7,50
Повышенное выделение кальция
с мочой наблюдается при гиперкаль-
циемии, связанной со злокачествен-
ными новообразованиями, остеопо-
розе, первичной гиперфункции пара-
щитовидных желез, саркоидозе, дис-
функции проксимальных канальцев,
применении диуретиков (фуросемид,
этакриновая кислота).
Г ипокальциурия — снижение
концентрации кальция в моче — об-
наруживается при нефритах, выра-
женном гипопаратиреозе, гиповита-
минозе D, гипотиреозе.
Исследование кальция в моче
имеет важнейшее значение для диаг-
ностики семейной гиперкальциемии-
гипокальциурии, при которой выве-
дение кальция с мочой составляет
меньше 5 ммоль/сут при наличии
гиперкальциемии.
Неорганический фосфор в сыворот-
ке крови. Фосфор в организме содер-
жится в составе неорганических (фос-
фаты кальция, магния, калия и на-
трия) и органических (углеводы, ли-
пиды, нуклеиновые кислоты и др.)
соединений. Фосфор необходим для
образования костей и клеточного
энергетического обмена. Примерно
85% всего фосфора в организме
находится в костях, большая часть
остального количества — внутри кле-
ток и только 1% — во внеклеточной
жидкости. Нормальные величины со-
держания неорганического фосфора
в сыворотке крови представлены в
табл. 47.
ТАБЛИЦА 47 Содержание неорганического
фосфора в сыворотке крови в норме
(по У Тиц, 1986)
Возраст Содержание фосфора, ммоль/л
24^18 ч 1,78—3,07
До 1 года 1,45—2,10
Дети 1,45—1,78
Взрослые 0,87—1,45
Старше 60 лет1
мужчины 0,74—1,20
женщины 0,90—1,32
Роль фосфорных соединений за-
ключается в том, что они служат
пластическим материалом, участвуют
в регуляции КОС и в различных
процессах обмена углеводов, жиров
и белков. Фосфор участвует в обра-
зовании нуклеиновых кислот, нуклео-
тидов, фосфолипидов и других со-
единений. Концентрация фосфора
ниже 0,3 ммоль/л ведет к нарушению
энергетического обмена в клетках.
Обмен фосфора в организме тес-
но связан с обменом кальция, поэто-
му важное диагностическое значение
имеет количественное соотношение
кальция и неорганического фосфора
в крови. В норме это соотношение
у детей равно 1,9—2, а при рахите
повышается до 3 и выше.
Гипофосфатемия. Гипофосфатемия
может возникать вследствие наруше-
ний всасывания фосфатов в кишеч-
нике, повышения экскреции фосфора
почками или перехода внутрь клеток.
Тяжелая гипофосфатемия (менее
0,32 ммоль/л), как правило, указыва-
ет на снижение общего количества
18 Заказ №512
273
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
фосфора в организме и наблюдается
при злоупотреблении алкоголем, рес-
пираторном алкалозе, нарушении
всасывания в кишечнике, тяжелых
ожогах, лечении диабетического ке-
тоацидоза, переедании, приеме
средств, связывающих фосфор.
К неврологическим нарушениям
относятся парестезии, дизартрия,
спутанность сознания, ступор, судо-
роги и кома. Изредка отмечаются
гемолиз, тромбоцитопатия и метабо-
лический ацидоз. Хроническая гипо-
фосфатемия вызывает рахит у детей
и остеомаляцию у взрослых.
Гиперфосфатемия. Гиперфосфате-
мия чаще всего обусловлена почеч-
ной недостаточностью, но она встре-
чается и при гипопаратиреозе, псев-
догипопаратиреозе, рабдомиолизисе,
распаде опухолей, метаболическом и
респираторном ацидозе, а также по-
сле введения избытка фосфатов. Ги-
перфосфатемия встречается при ак-
ромегалии, гипервитаминозе D, за-
болеваниях костей (множественная
миелома, заживление переломов), са-
харном диабете, болезни Иценко —
Кушинга, иногда при аддисоновой
болезни, при токсикозах беременных,
усиленной мышечной работе. Период
заживления костных переломов со-
провождается гиперфосфатемией, что
является благоприятным признаком.
Гиперфосфатемия при нефритах и
нефрозах (2—4 ммоль/л) — один из
неблагоприятных прогностических
признаков; часто заболевание сопро-
вождается понижением содержания
резервных оснований.
Клинические проявления гипер-
фосфатемии обусловлены гипокаль-
циемией и эктопической кальцифи-
кацией мягких тканей, включая кро-
веносные сосуды, роговицу, кожу,
почки и околосуставную ткань. Хро-
ническая гиперфосфатемия способст-
вует развитию почечной остеодис-
трофии.
Неорганический фосфор в моче.
Выделение неорганического фосфора
с мочой в норме у взрослых при
диете без ограничений составляет
12,9—42 ммоль/сут.
Снижение выделения фосфатов с
мочой наблюдается при туберкулезе,
лихорадочных состояниях, при не-
достаточности функции почек.
Механизм повышенного выделе-
ния фосфатов с мочой различный:
— фосфатурия почечного проис-
хождения, обусловленная нарушени-
ем реабсорбции фосфора в прокси-
мальных канальцах почек (при ра-
хите, не поддающемся лечению
витамином D), после транспланта-
ции почки; экскреция фосфора более
32,3 ммоль/сут при наличии гипо-
фосфатемии указывает на избыточ-
ную потерю его почками;
— фосфатурия внепочечного про-
исхождения, обусловленная первич-
ной гиперфункцией паращитовидных
желез, злокачественными опухолями
костей с повышенным остеолизом,
рахитом, при повышенном распаде
клеток (например, при лейкемии,
диабете, менингитах).
При рахите количество выделяе-
мого с мочой фосфора увеличивается
в 2—10 раз по сравнению с нормой.
Наиболее выражена фосфатурия при
так называемом фосфатном диабете.
Наблюдающиеся симптомы рахита
при этом заболевании не поддаются
лечению витамином D, массивная
фосфатурия в этом случае служит
важным признаком при постановке
диагноза.
Показатели метаболизма железа
Железо в сыворотке крови. Общее
содержание железа в организме
«стандартного» человека составляет
около 4,2 г. Примерно 75—80% от
его общего количества входит в
состав гемоглобина, 20— 25% явля-
ются резервными, 5—10% входят в
состав миоглобина, около 1% содер-
жится в дыхательных ферментах,
катализирующих процессы дыхания
в клетках и тканях [Творогова М.Г.,
274
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Титов В.Н., 1993]. Нормальные ве-
личины содержания железа в сыво-
ротке приведены в табл. 48.
ТАБЛИЦА 48. Содержание железа
в сыворотке крови в норме
(по У Тиц, 1986)
Возраст
Содержание железа,
ммоль/л
Новорожденные
Дети до 2 лет
Дети старше 2 лет
Взрослые
мужчины
женщины
17,90—44,75
7,16—17,90
8,95—21,48
8,95—28,64
7,16—26,85
Железо осуществляет свою биоло-
гическую функцию главным образом в
составе других биологически активных
соединений, преимущественно фермен-
тов. Железосодержащие ферменты вы-
полняют четыре основные функции:
— транспорт электронов (цито-
хромы, железосеропротеиды);
— транспорт и депонирование
кислорода (гемоглобин, миоглобин);
— участие в формировании ак-
тивных центров окислительно-вос-
становительных ферментов (оксида-
зы, гидроксилазы, СОД и др.);
— транспорт и депонирование
железа (трансферрин, гемосидерин,
ферритин).
Система гемостаза
Сосудисто-тромбоцитарный (пер-
вичный) гемостаз. Агрегация тромбо-
цитов с АДФ в плазме крови. Резуль-
таты исследования агрегационной
способности тромбоцитов могут вы-
ражаться в процентах (табл. 49).
Определение агрегации тромбо-
цитов с различными индукторами
агрегации играет важнейшую роль в
дифференциальной диагностике
тромбоцитопатий (табл. 50).
ТАБЛИЦА 49. Агрегация тромбоцитов
по Вайсу для АДФ в норме
Концентрация АДФ, мкмоль/л Агрегация, %
10 77,7
5 66,1
2 47,5
1 30,7
При хирургических операциях,
осложненных кровотечениями, нару-
шения в системе сосудисто-тромбо-
цитарного гемостаза в большинстве
случаев обусловлены не нарушением
агрегационных и других функцио-
нальных свойств тромбоцитов, а на-
личием тромбоцитопении той или
иной степени.
Плазменный (коагуляционный) ге-
мостаз. Активированное частичное
тромбопластиновое время. Нормаль-
ные показатели АЧТВ — 25—35 с.
АЧТВ — один из наиболее цен-
ных общих тестов для получения
представления о системе свертывания
крови. АЧТВ — тест, выявляющий
исключительно плазменные дефекты
внутренней системы активации
X фактора в первой (образование
протромбиназы) фазе свертывания
крови.
Удлинение АЧТВ отражает дефи-
цит плазменных факторов (кроме VII
и XIII) и наблюдается при их зна-
чительном (ниже 25—10%) снижении
[Баркаган З.С., 1988]. Удлинение
АЧТВ указывает на преобладание
гипокоагуляции.
В табл. 51 приведены данные о
сочетании показаний базисных коа-
гуляционных тестов при дефиците
различных факторов свертывания и
при действии антикоагулянтов.
Укорочение АЧТВ свидетельст-
вует о преобладании гиперкоагуля-
ции и отмечается в первой (гипер-
коагуляционной) фазе острого син-
дрома две.
275
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
ТАБЛИЦА 50 Нарушения агрегации тромбоцитов при различных заболеваниях
Вид тромбоцитопатии Стимулятор агрегации и нарушения агрегации
АДФ Коллаген Адреналин Рисюцетии
Первичная волна Вюричная волна
Тромбастения Нарушен ие Н арушение Н арушение Н арушение Норма
Эссенциальная атромбия То же То же То же То же То же
Аспириноподобный дефект Н орма То же То же + Т о же
Синдром Бернара — Сулье То же Норма + + То же
Синдром Вискотта — Олдрича Н арушение Нарушение Н арушение Нарушение То же
Болезнь Виллебранда Н орма Н орма Норма Норма Сниженная (нарушение)
Примечание. ± — диагностического
значения не имеет
ТАБЛИЦА 51 Показания основных
коагуляционных тестов при дефиците
различных факторов свертывания крови
Фактор свертыва- ния, ант икоа! улянт АЧТВ Замедление свертывания
Протром- биновый тест Тромби- новый тест
XII +
XI + — —
Прекалликреин + — —
ВМ кининоген + — —
IX + — —
VIII + — —
Фактор Виллеб- ранда Часто + — —
VII — + —
V + + —
X 4- + —
II + + —
I + + 4-
XIII — — —
Г епарин + 4- 4-
Кумарины + 4- —
Оценка второй фазы плазменного
гемостаза — образования тромбина.
Протромбиновое время. Протромбино-
ве время для взрослых в норме 11—
15 с, для новорожденных— 13—18 с.
Протромбиновое время характе-
ризует первую (протромбинообразо-
вание) и вторую (тромбинообразова-
ние) фазы плазменного гемостаза и
отражает активность протромбино-
вого комплекса (факторов VII, V, X и
собственно протромбина — фактора II).
Увеличение протромбинового
времени говорит о склонности к
гипокоагуляции и может зависеть от
различных причин:
— при лечении антагонистами
витамина К — антикоагулянтами не-
прямого действия — нарушается ко-
нечный этап синтеза факторов про-
тромбинового комплекса и протром-
биновое время удлиняется; терапия
непрямыми антикоагулянтами счита-
ется адекватной, если протромбино-
вое время увеличивается примерно в
2 раза;
— потребление факторов про-
тромбинового комплекса при остром
ДВС-синдроме ведет к довольно ран-
нему увеличению протромбинового
времени (в 2 раза и более);
— при хроническом панкреатите,
раке поджелудочной железы и желч-
ного пузыря увеличение протромби-
нового времени может быть резуль-
татом поражения печени и(или) раз-
вития ДВС-синдрома;
— афибриногенемия, гипофибри-
ногенемия (снижение содержания в
крови фибриногена до 1 г/л и ниже),
276
ЛАБОРА ТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
а также избыточное содержание ге-
парина в крови ведут к увеличению
протромбинового времени;
— удлинение протромбинового
времени выявляется при острых и
хронических лейкозах вследствие раз-
вития ДВС-синдрома;
— повышение уровня антитром-
бина или антитромбопластина в кро-
ви также ведет к удлинению про-
тромбинового времени;
— целая группа лекарственных
препаратов способны удлинять про-
тромбиновое время — ацетогекса-
мид, анаболические стероиды, анти-
биотики, ацетилсалициловая кислота
(в больших дозах), слабительные
средства, метотрексат, никотиновая
кислота, хинидин, хинин, тиазидные
диуретики, толбутамид.
Укорочение протромбинового
времени говорит о склонности к
гиперкоагуляции и может быть от-
мечено в начальных стадиях тром-
боза глубоких вен нижних конечно-
стей, при полицитемии, в последние
месяцы беременности. Укорочение
протромбинового времени вызывают
следующие лекарственные препара-
ты: ацетилсалициловая кислота (в
небольших дозах), меркаптопурин,
пероральные контрацептивы.
Оценка третьей фазы плазменного
гемостаза — образования фибрина.
Тромбиновое время. Тромбиновое вре-
мя в плазме крови в норме—12—
16 с.
Тромбиновое время — время, не-
обходимое для образования сгустка
фибрина в плазме при добавлении к
ней тромбина. Оно зависит только
от концентрации фибриногена и ак-
тивности ингибиторов тромбина (ан-
титромбин III, гепарин, парапротеи-
ны); используется для оценки как
третьей фазы свертывания крови —
образования фибрина, так и состоя-
ния естественных и патологических
антикоагулянтов.
В клинике определение тромби-
нового времени чаще всего пресле-
дует следующие цели:
— контроль за гепаринотерапией,
особенно при использовании гепари-
на с высокой молекулярной массой;
— контроль за фибринолитиче-
ской терапией;
— диагностика гиперфибриноли-
тических состояний;
— диагностика афибриногенемии
и дисфибриногенемии.
Тромбиновое время, являясь косвен-
ным показателем содержания фибрино-
гена, удлиняется при наследственных и
приобретенных афибриногенемиях и ги-
пофибриногенемиях (при тяжелых по-
ражениях печени, фибринолизе, остром
ДВС-синдроме). Удлиняется тромбино-
вое время и при парапротеинемиях.
Плазминовая (фибринолитическая)
система. Продукты деградации фибрино-
гена и фибрина. Содержание ПДФ в
плазме в норме меньше 10 мг/л.
ПДФ образуются в организме
при активации системы фибринолиза
(взаимодействия плазмина с фибри-
ногеном и фибрином), которая раз-
вивается в ответ на внутрисосудистое
фибринообразование. ПДФ облада-
ют антитромбопластиновым, анти-
тромбиновым и антиполимеразным
свойством. Обнаружение повышен-
ного содержания ПДФ —ранний ди-
агностический признак ДВС-синдро-
ма. Определение ПДФ в плазме
крови может быть диагностическим
показателем закупорки сосудов, ко-
торую трудно определить клиниче-
ски. Увеличение их количества бы-
вает при тромбоэмболии легочной
артерии, инфаркте миокарда, тром-
бозах глубоких вен, в послеопераци-
онном периоде, при осложнениях
беременности (отслойка плаценты,
эклампсия), у больных с различными
злокачественными новообразования-
ми, лейкозами, при ОПН и ХПН,
обширных травмах, ожогах, шоке,
инфекционных заболеваниях, септи-
цемии, коллагенозах, парапротеине-
миях и др. Постоянное обнаружение
ПДФ имеет большое значение в
диагностике хронической формы
ДВС-синдрома [Баркаган З.С., 1988].
277
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
Методики, используемые
для оценки
иммунного статуса
На первом этапе выявляют «гру-
бые» дефекты иммунитета с помо-
щью ориентировочных тестов, к ко-
торым относятся:
— определение содержания Т- и
В-лимфоцитов в периферической
крови;
— измерение концентрации сыво-
роточных иммуноглобулинов A, G, М;
— определение фагоцитарной ак-
тивности лимфоцитов.
Тесты второго уровня обознача-
ют как аналитические. К ним отно-
сятся все тесты, позволяющие оце-
нить функциональную активность Т-
и В-лимфоцитов, фагоцитов.
Выделяют три основные группы
патологических состояний иммунной
системы [Пинегин Б.В., 1997]:
— количественная или функцио-
нальная недостаточность того или
иного звена иммунитета, что ведет
к развитию иммунодефицитного со-
стояния;
— нарушение в распознавании
антигена иммунной системой, что
ведет к развитию аутоиммунных про-
цессов;
—гиперреактивный или «извра-
щенный» иммунный ответ, прояв-
ляющийся в развитии аллергических
заболеваний.
Определение фагоцитарной и
микробоцидной активности нейтро-
филов и моноцитов чрезвычайно
важно при наличии у обследуемых
рецидивирующих гнойных инфекций.
Определение общей гемолитиче-
ской активности комплемента часто
необходимо для выявления врожден-
ных иммунодефицитов как скринин-
говый метод с последующим изуче-
нием отдельных компонентов ком-
племента.
Изучение интерферонового стату-
са чаще всего необходимо до начала
применения в терапии индукторов
интерферона. Оно позволяет своевре-
менно выявить рефрактерность ин-
терферонпроизводящих клеток к пре-
паратам этой категории.
Таким образом, после анализа
иммунограммы устанавливается вид
и тип ИД (Т-клеточный: хелперный,
цитотоксический или супрессорный
с относительным или абсолютным
гипо- и гипервариантами; В-клеточ-
ный, гранулоцитарный, моноцитар-
ный, комплементарный, смешанный).
Далее с учетом наличия или отсут-
ствия клинических проявлений ука-
зывают характер ИД: компенсиро-
ванный, субкомпенсированный или
декомпенсированный. После этого
решают вопрос о виде и методах
иммуноориентированной терапии.
Препараты
для иммуноориентированной
терапии
Иммуносупрессоры. Иммуносу-
прессорами (иммунодепрессантами)
называют препараты, подавляющие
реакции иммунитета вследствие об-
ратимого угнетения функций клеток
иммунной системы. Препараты ис-
пользуют при трансплантации орга-
нов и тканей, аутоиммунных и им-
мунопатологических процессах.
Рабочая классификация иммуносупрессоров
1. Стероиды (кортизон, гидрокортизон и др.).
2. Антиметаболиты:
— антагонисты пурина (меркаптопурин,
азатиоприн);
— антагонисты фолиевой кислоты (метот-
рексат).
3. Алкилирующие соединения (циклофосфан,
циклофосфамид, милеран, хлорбутин)
4. Алкалоиды (винкристин).
5. Антибиотики (актиномицин С, D, хлорамфе-
никол, циклоспорин А).
Иммунодепрессивное действие
оказывают также НПВС, гепарин,
препараты золота, пеницилламин,
производные 4-аминохинолина и ряд
других лекарственных веществ. Од-
нако иммунодепрессивный эффект у
них выражен слабо и развивается
278
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
чрезвычайно медленно, в связи с чем
их нередко называют «малыми» им-
мунодепрессантами.
Глюкокортикостероиды. Иммуно-
супрессивный эффект глюкокортико-
стероидов связан с изменением син-
теза протеинов, прежде всего цито-
кинов ИЛ-1 и ИЛ-2, которые участ-
вуют в активизации лимфоцитов.
Под действием глюкокортикоидов
снижается синтез или активность
таких веществ, как интерферон, суб-
станции, стимулирующие естествен-
ные киллеры, простагландины, лей-
котриены, брадикинин, фактор акти-
вации тромбоцитов, гистамин и ней-
тральные протеазы.
Глюкокортикоиды тормозят ак-
тивизацию Т-лимфоцитов, поэтому
сильный иммуносупрессивный эф-
фект проявляется в клеточных им-
мунных реакциях. Синтез антител не
нарушается или ограничивается при
высоких дозах препарата.
Глюкокортикоиды снижают также
поступление в область клеточно-опо-
средованных иммунных реакций. Кро-
ме того, уменьшается активность мак-
рофагов, что отчасти связано с сокра-
щением продукции лимфокинов, а
также с понижением их чувствитель-
ности к действию лимфокинов.
Глюкокортикоиды являются
единственными препаратами, кото-
рые наряду с иммунодепрессивным
оказывают мощное и быстро разви-
вающееся противовоспалительное
действие. Противовоспалительный
эффект кортикостероидов характери-
зуется подавлением всех фаз воспа-
ления, в основном за счет стабили-
зации лизосомальных мембран и тор-
можения деления фибробластов
(табл. 52).
Показания: трансплантация орга-
нов и тканей, различные аутоиммун-
ные заболевания. Показаниями к
назначению также являются шок,
тяжелые аллергические реакции, ас-
тматический статус, острая надпочеч-
никовая недостаточность, печеноч-
ная кома.
Дозы. Стандартным глюкокорти-
коидом считается преднизолон. Дру-
гие глюкокортикоиды назначают в
дозах, эквивалентных ему. Начальная
доза—60—100 мг преднизолона в
день, у детей — 1—2 мг/кг преднизо-
лона в день.
Противопоказания: язвенная бо-
лезнь желудка и двенадцатиперстной
кишки, синдром Кушинга, остеопо-
роз, психозы, предрасположенность
к тромбоэмболиям, почечная недос-
таточность, тяжелая артериальная
гипертензия, ветряная оспа, простой
герпес, период вакцинации, беремен-
ность.
Побочные действия: язвообразова-
ние в ЖКТ, гипергликемия, сахарный
ТАБЛИЦА 52. Величина эффекта глюкокортикоидов, используемых для системной
противовоспалительной терапии
Лекарственное вещество Эквивалентная доза, мг Относительная величина противовоспалительного эффекта (эффект гидро- кортизона равен 1) Относительное минерало- кортикоидное действие (эффект гидрокортизона равен 1)
Преднизолон 10 4 0,8
Метилпреднизолон 8 5 0,5
Триамцинолон 4—8 2,5—5 0,1
Дексаметазон 2 25 0,1
Бетаметазон 1,5 30 0,1
Флюкортолон 10 4 0,1
279
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
диабет, ятрогенный синдром Кушин-
га, артериальная гипертензия, остео-
пороз, гипокалиемия, недостаточ-
ность функции коры надпочечников,
отрицательный азотный баланс, по-
нижение сопротивляемости к инфек-
циям.
Антиметаболиты. Азатиоприн
(6-меркаптопурин)— антагонист пу-
рина. Тормозит физиологическиий
биосинтез пуриновых нуклеотидов.
Встраиваясь в состав ДНК и РНК и
в виде чужеродной части, нарушая
их функцию, приводит к гибели
клетки. Азатиоприн сильнее поража-
ет Т-лимфоциты, чем В-лимфоциты,
поэтому воздействует прежде всего
на клеточные иммунные реакции.
Показания: трансплантация орга-
нов и тканей, аутоиммунные заболе-
вания.
Дозы: при трансплантации орга-
нов азатиоприн назначают за 1—7
дней до операции в дозе 4 мг/кг.
После операции препарат дают в той
же дозе в течение 1—2 мес, затем
дозу снижают до 2 мг/кг. При ауто-
иммунных заболеваниях препарат на-
значают в течение 2—3 мес в дозе
1,5—4 мг/кг в сутки (в 2—3 приема).
Противопоказания: кахексия, тяже-
лая анемия, лейкопения, тромбоци-
топения, сердечная недостаточность,
печеночная и(или) почечная недоста-
точность.
Побочные действия: общее угнете-
ние костного мозга; вследствие тор-
можения пролиферации слизистой
оболочки—тошнота, рвота, анорек-
сия, реже — холестатический гепатоз.
Эрозии слизистой оболочки желудка
и кишечника.
Метотрексат — антагонист
фолиевой кислоты. Тормозит дигид-
рофолатредуктазу, вследствие чего
уменьшается образование тетрагид-
рофолиевой кислоты, которая служит
для переноса метиловых групп, сни-
жается образование тимидина и пу-
риновых оснований, что приводит к
нарушению функционирования и ги-
бели клетки.
В-лимфоциты более чувствитель-
ны к воздействию метотрексата, чем
Т-лимфоциты. Соответственно, в
большей степени отмечается наруше-
ние антителообразования, чем повре-
ждение клеточных иммунных реак-
ций.
Показания: трофобластическая бо-
лезнь, рак шейки матки и вульвы,
рак легкого, саркомы костей и мяг-
ких тканей,злокачественные опухоли
яичка и яичников, злокачественные
лимфомы, острые лейкозы. Хорионэ-
пителиома, рак молочной железы,
рак верхних отделов ЖКТ, остеосар-
кома.
Дозы: в малых дозах (например,
5—15 мг 1 раз в неделю) метотрексат
действует на клетки воспаления и
представляет собой противовоспали-
тельное средство, не особенно угне-
тающее иммунную систему. Для им-
муносупрессивной терапии метотрек-
сат используют в средних дозах —
0,1 мг/кг внутривенно.
Противопоказания: почечная и пе-
ченочная недостаточность, лейкопе-
ния, тромбоцитопения, беремен-
ность.
Побочные действия: угнетение ге-
мопоэза, тошнота, рвота, диарея,
язвенное поражение слизистой обо-
лочки ЖКТ, дерматит, алопеция,
нарушение функции почек, печени,
аменорея, аллергические реакции.
Алкилирующие соединения. Ц и к -
лофосфан (циклофосфамид) — ал-
килирующий цитостатик. Обладает
анти-ДНК-активностью и приводит
к торможению репликации всех де-
лящихся клеток, вследствие чего
клетка теряет свои функции и гибнет.
Лимфоциты очень чувствительны
к действию циклофосфамида. После
применения препарата в равной сте-
пени уменьшается число Т- и В-лим-
фоцитов, поэтому соответственно
одинаково повреждаются гумораль-
ный (продукция антител) и клеточ-
ный иммунитет. При малых дозах
тормозятся приемущественно послед-
ние реакции. В дозах меньше чем
280
ЛАБОРА ТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
1 мг/(кг-сут) могут усилиться иммун-
ные процессы, так как Т-лимфоци-
ты-супрессоры особенно чувстви-
тельны к действию циклофосфамида.
Показания, мелкоклеточный рак
легкого, рак яичников, рак молочной
железы, ретикулосаркома, хрониче-
ский лимфолейкоз. острый лимфоб-
ластный лейкоз, множественная мие-
лома, ангиосаркома.
Дозы: как иммуносупрессивный
препарат циклофосфамид применяет-
ся прежде всего per os. Средние
суточные дозы достигают 2—
10 мг/кг, кратковремено до 12 мг/кг
внутривенно, внутримышечно, внут-
риплеврально и внутрибрюшинно —
по 200 мг ежедневно, по 400 мг —
через день или по 600 мг — через 2
дня. Курсовая доза составляет 8—
14 г. Поддерживающие дозы — по
100—200 мг 2 раза в неделю.
Противопоказания: кахексия, тяжелая
анемия, лейкопения, тромбоцитопения,
сердечная недостаточность, печеночная
и(или) почечная недостаточность.
Хлорбутин. Показания: транс-
плантация костного мозга, почек,
аутоиммунные анемии, ревматоид-
ный артрит, системная красная вол-
чанка и другие аутоиммунные забо-
левания.
Дозы: средняя суточная доза —
0,2 мг/кг.
Противопоказания: те же, что у
циклофосфана.
Алкалоиды. Винкристин,
винбластин — митотические яды.
Блокируют митоз клеток в метафазе,
угнетают синтез белков, ДНК, гли-
колиз. В практику иммунодепрессив-
ной терапии вошли алкалоиды бар-
винка розового — винкристин и
винбластин. Винкристин активнее
винбластина, оказывает преимущест-
венное влияние на лимфоциты и
имеет, по сравнению с винбластином,
менее выраженное миелодепрессив-
ное действие.
Показания: острый лимфобласт-
ный лейкоз, лимфогранулематоз, не-
ходжкинские лимфомы, рабдомио-
саркома, нейробластома, мелкокле-
точный рак легкого, рак молочной
железы. Острые приступы идиопати-
ческой тромбоцитопенической пур-
пуры, гемолитической анемии, кризы
отторжения после трансплантации.
Дозы. Винкристин — внутривен-
но, струйно или капельно 1 раз в
неделю. Разовая доза для взрослых
1—1,4 мг/м2, курсовая — не более
10—12 мг/м2. Детям — 1,5 мг/м2 1
раз в неделю в течение 4—6 нед.
Противопоказания: гипоплазия ко-
стного мозга, заболевания нервной
системы.
Побочные действия: лейкопения,
нервно-мышечные расстройства (па-
рестезии, атаксия, арефлексия, нев-
ралгии, невриты, парез кишечника),
лихорадка, выпадение волос, запоры,
урикемическая нефропатия.
Антибиотики. Циклоспорин
(сандиммун, неорал) — водонерас-
творимый циклический полипептид.
Продуцируется грибом Tolypodadium
inflatum. Тормозит образование ИЛ-
2 и других цитокинов, так что
непроисходит захвата антигена реак-
тивными Т-лимфоцитами. Циклоспо-
рин тормозит преимущественно ак-
тивизацию Т-лимфоцитов, вследст-
вие чего подавляются в основном
клеточные реакции иммунитета. Син-
тез антител не нарушается. В отличие
от других цитостатических агентов,
он не угнетает гемопоэз и не влияет
на функцию фагоцитов.
Показания: трансплантация орга-
нов и тканей(почек, печени, костного
мозга, сердца, легких)
Дозы: нужно стремиться к тому,
чтобы концентрация циклоспорина в
крови соответствовала так называе-
мому терапевтическому окну между
200 и 600 мг/мл. Это достигается
средними дозами 4—8 мг/(кг-сут).
Противопоказания: почечная, пече-
ночная недостаточность.
Побочные действия: нарушение
фукции почек, печени, тремор, ги-
пертрихоз, гипертрофия десен, отеки,
артериальная гипертензия.
281
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
Практическое значение иммуно-
депрессивной терапии состоит преж-
де всего в том, что она позволила
успешно осуществить пересадку ор-
ганов и тканей. Однако применение
иммунодепрессантов в лечении ауто-
иммунных заболеваний оказалось до
настоящего времени недостаточно
эффективным, что объясняется неспе-
цифической активностью и высокой
токсичностью этих препаратов. Ос-
ложнения, вызываемые иммуноде-
прессантами, являются чрезвычайно
опасными, и их необходимо учиты-
вать всякий раз при решении вопроса
о целесообразности проведения им-
мунодепрессивной терапии.
При назначении иммунодепрессан-
тов необходимо особенно учитывать
состояние печени и почек, высокую
вероятность появления побочных эф-
фектов при поражении этих органов.
Иммуностимуляторы. При лечении
иммуноактивными препаратами ин-
дивидуализация лечения определяет-
ся следующими объективными пред-
посылками:
1) структурная организация им-
мунной системы, основу которой
составляют центральные (костный
мозг, вилочковая железа) и перифе-
рические (селезенка, лимфатические
узлы, скопления лимфоидной ткани)
органы, популяции и субпопуляции
лимфоцитов, мононуклеарные фаго-
циты, дендритные клетки, грануло-
циты;
2) типологические различия на-
рушений иммунной системы при раз-
личных заболеваниях; под типом
иммунных растройств понимают ин-
дивидуальные, генетически детерми-
нированные или приобретенные осо-
бенности иммунного статуса, опре-
деляемые современными методами
иммунологического обследования;
суть этого положения сводится к
тому, что у больных с одним и тем
же заболеванием при сходной кли-
нической картине обнаруживаются
различия в изменении функции им-
мунной системы;
3) особенности фармакодинамики
иммуностимулирующих средств, ведь
практически ни один препарат не ока-
зывает избирательного действия на
клетки, участвующие в иммунном от-
вете, неспецифические факторы защиты;
4) генетическая детерминирован-
ность метаболизма иммуностимуля-
торов и их фармакодинамики.
К иммуномодуляторам, или им-
мунокорригирующим средствам, от-
носят препараты химической или
биологической природы, способные
модулировать (стимулировать или
угнетать) реакции иммунитета в ре-
зультате воздействия на иммунодей-
ствие таких клеток или их продуктов
(лимфокины, антитела) с соответст-
вующими мишенями (табл. 53).
Приведенный в таблице перечень
отечественных и зарубежных препара-
тов не исчерпывает всего набора
иммуностимуляторов. Порой создает-
ся впечатление, что практически все
лекарственные средства обладают им-
мунотропной активностью. Так, на-
пример, некоторые антибиотики (ле-
вомицетин, гентамицин, стрептомицин
и др.) в малых дозах проявляют
иммуностимулирующие свойства.
Основные принципы применения
иммуномодуляторов. Препараты этого
ряда не принимают самостоятельно,
а дополняют ими традиционную
этиотропную терапию.
Обязательна оценка характера и
степени выраженности иммунных на-
рушений у больных.
Принимают во внимание зависи-
мость изменений иммунологических
показателей от возраста, биологических
ритмов больного и других причин.
Учитывают иммунотропные эф-
фекты традиционных лекарственных
средств.
Принимают во внимание мишени
избранных иммунокорректоров.
Учитывают побочные действия
препаратов и их комбинаций.
Профильность действия иммуно-
модуляторов сохраняется при раз-
личных заболеваниях, но только при
282
ЛАБОРА ТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ТАБЛИЦА 53 Иммуностимуляторы, разрешенные к медицинскому применению
в России и за рубежом
Препарат Происхождение Клиническое применение
П1 уепараты микробного происхожден ия
Пирогенал Липополисахаридный ком- плекс Ps. aeruginosa Хронические инфекции, псо- риаз, дерматозы
Продигиозан Липополисахаридный ком- плекс В. prodigiosum Хронические инфекции, неза- живающие раны
Рибомунил Рибосомы KI. pneumoniae, Str. pyogenes, Н influenzae, пеп- тидогликан S. pneumoniae Хронические неспецифиче- ские заболевания дыхательных путей
Паспат Аутолизаты золотистого стрептококка, белого стафило- кокка, гемофильной палочки и др. Бронхиальная астма,аллерги- ческий ринит, весенний конъ- юнктивит, другие аллергические заболевания
БЦЖ (США, Европа) Живые микобактерии Рак мочевого пузыря
Пицибанил (Япония) Экстракт Str. pyogenes Рак желудка
Крестин (Япония) Грибковый полисахарид То же
Лентинан (Япония) То же То же
Биостин (Европа) Экстракт KI. pneumoniae Хронические и рецидивирую- щие инфекции
ИРС-19 Лизат 8 наиболее часто встре- чающихся бактерий-возбудите- лей инфекций верхних дыхатель- ных путей Острые и хронические инфек- ции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов
Препараты растительного происхождения
Экстракт элеутерококка Адаптогенное, антистрессор- ное действие, профилактика ин- фекционных заболеваний
Галенов препарат семян лимон- ника китайского То же
Настойка, таблетки, порошки женьшеня То же
Экстракт родиолы розовой То же
Зостерин Полисахарид пектиновой природы, получаемый из мор- ских трав семейства Zosteracea Иммуномодулирующее, про- тивовирусное, антибактериаль- ное, противоопухолевое дейст- вие
Тонзилгон Корень алтея, цветки ромаш- ки, трава тысячелистника, кора дуба и др. Комплексное лечение острых и хронических бактериальных инфекций
Препараты эндогенного происхождения
Иммунорегуляторные пептиды
тимусного происхождения
Тактивин
Полипептиды из вилочковой
железы крупного рогатого скота
Заболевания с преимущест-
венным поражением Т-системы
иммунитета, некоторые аутоим-
мунные и лимфопролифератив-
ные заболевания
283
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
Продолжение табл 53
Препарат Происхождение Клиническое применение
Т ималин То же Заболевания с преимуществен- ным поражением Т-системы им- мунитета
Тимоптин То же То же
Тимактид То же То же
ТИМОС1И мулин Иммунорегуляторные пептиды костномозгового происхожде- Экстракт вилочковой железы То же
НИЯ
М иелопид Пептиды, синтезируемые клет- ками костного мозга Заболевания с поражением гу- морального звена иммунитета
Пептидные биорегуляторы с им- мунотропными свойствами (ци-
томедины)
Берлопентин (Европа) Полипептид, полученный из клеток селезенки Иммунная недостаточность при инфекциях, вызванных ВИЧ и при СПИДе
Спленин То же То же
Кортексин Пептид, полученный из клеток коры головного мозга Последствия черепно-мозго- вой травмы, нарушение функцио- нальной активности мозга
Эпиталамин Пептид из клеток эпифиза Эндокринные нарушения, воз- действия стрессорных факторов
Простатилен Пептид из клеток предстатель- ной железы Хронический простатит, ос- ложнения после операции на предстательной железе
Цитокины
Молграмостин (лсйкомакс) Колониестимулирующий фак- тор Лейкопении
Реаферон Рекомбинантный а-ИФН Вирусные инфекции, опухоли
Виферон Рекомбинантный с/да-ИФН Вирусные инфекции, аутоим- мунные заболевания, эндометри- оз
Бетаферон Рекомбинантный 0|б-ИФН Рассеянный склероз
Ребиф Рекомбинантный (3-ИФН-1а Рассеянный склероз
Авонекс Рекомбинантный ИФН-1а Рассеянный склероз
Беталейкин ИЛ-10 Стимуляция кроветворения
Ронколейкин Рекомбинантный ИЛ-2 Стимуляция противоопухоле- вого иммунитета, иммунодефи- циты
Иммуноглобулины
Октагам Сандоглобулин IgG человеческий Поливалентный 1g
Пентаглобин
Синтетические и(или) химически чистые препараты
Левамизол
Диуцифон
2,3,5,6-Тетрагидро-6-фенили
мидазо-(2,1-р)-тиазола гидрохло-
рид
Пара-пара-(2,4)-диоксо-6-фон
Первичные и вторичные имму-
нодефициты,аутоиммунные про-
цессы, опухоли
Заболевания с поражением ’T-
СИ стемы иммунитета
284
ЛАБОРА ТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Продолжение табл 53
Препарат Происхождение Клиническое применение
Дибазол Бендазол Вирусные инфекции, профи- лактика гриппа и ОРВИ
Пентоксил 4-метил-5-оксиметилурацил Стимуляция лейкопоэза, ин- фекционные заболевания, тяже- лые травмы, хирургические опе- рации
Метилурацил Метилурацил То же
Изопринозин (изониплекс) инозин, параацетобензоат Различные вирусные заболе- вания
Тимоген Глутамил-триптофан Заболевания с поражением клеточного звена иммунитета
Имунофан Синтетический производный гормона тимопоэтина Профилактика и лечение им- мунодефицитных состояний
Ликопид Глюкозаминилмурамилдипе птид Острые и хронические гной- но-воспалительные процессы, хронические заболевания легких
Полудан Полиаденил-уридиловая ки- слота Вирусные заболевания глаз
Тимопептид ТР-5 (США) Пентапептид Ревматоидный артрит, инфек- ции, опухоли
Кеманган Адамантансодержащее соеди- нение Вторичные иммунодефициты, синдром хронической усталости
Леакадин Комбинированные препараты 2-Карбомоилазиридин Лейкопении, тромбоцитопе- нии
Цитовир-3 Витамины и другие средства общеукрепляющей терапии Дибазол, тимоген Профилактика вирусных ин- фекций
наличии однотипных иммунологиче-
ских расстройств.
Выраженность эффекта иммуно-
коррекции в остром периоде выше,
чем в стадии ремиссии.
Характер иммунологических на-
рушений у больного может изменить
спектр действия иммуномодулятора.
При многократном введении имму-
номодуляторов спектр их действия
сохраняется, а выраженность эффек-
та возрастает.
Иммуномодуляторы, как прави-
ло, не влияют на неизмененные им-
мунологические показатели.
Устранение дефицита одного зве-
на иммунитета, как правило, компен-
сирует стимуляцию другого звена.
Препараты полностью реализуют
свои эффекты только при использо-
вании в оптимальных дозах.
Проводится оценка чувствитель-
ности иммунокомпетентных клеток к
препаратам.
Глава 5
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ
ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Костный скелет человека является
внутренней опорой тела, а также
опорой для мышц и некоторых внут-
ренних органов. Мягкий скелет, или
соединительнотканную опорную сис-
тему, составляют связки, апоневрозы,
фасции, суставные капсулы, фиброз-
ные влагалища, мышцы и сухожилия.
Он связывает между собой все ана-
томические элементы человеческого
тела, чем обеспечивает целостность
всего организма. Повреждения мяг-
котканного скелета ведут к наруше-
нию двигательной функции той или
иной части тела, а также могут
нарушать нормальное функциониро-
вание внутренних органов. Повреж-
дение костного скелета (перелом)
нарушает и опорную, и двигательную
функции. Мягкий остов и костный
скелет составляют опорно-двигатель-
ную систему человека. Повреждения
и заболевания этой системы наруша-
ют жизнедеятельность организма
вплоть до невозможности его суще-
ствования.
Каждый травматический перелом
сопровождается повреждением окру-
жающих мягких тканей (сосудов,
нервов, мышц, фасций), поэтому
классическими признаками перелома
являются деформация и необычная
подвижность на протяжении повре-
жденного сегмента конечности (бед-
ра, голени, плеча и др.), отек, кро-
воизлияния, вплоть до гематомы,
боль, нарушение двигательной и
опорной функций конечности. В ре-
зультате перелома трубчатой кости
образуются основные отломки (дис-
тальный и проксимальный), проме-
жуточные отломки (связанные, как и
основные, с окружающими мягкими
тканями) и свободные осколки, пи-
тание которых полностью нарушено.
Если одновременно с переломом
под влиянием сильной травмы про-
исходит разрыв магистральной арте-
рии или крупного нервного ствола,
то возникает реальная угроза жизне-
способности дистальной части конеч-
ности или развития тяжелых нейро-
генных осложнений. При множест-
венных переломах и сочетанных по-
вреждениях у пострадавших развива-
ется тяжелая общая реакция организ-
ма на травму — травматический шок.
При оказании помощи таким боль-
ным первоочередной задачей являет-
ся сохранение им жизни, а восста-
новление опороспособности отодви-
гается на второй план.
Основными принципами лечения
пострадавших с переломами костей
являются:
1) сохранение жизни пострадав-
шего;
2) устранение анатомических на-
рушений скелета, которые препятст-
вуют нормальной деятельности жиз-
ненно важных органов (череп, груд-
ная клетка, позвоночник, таз);
3) восстановление анатомии и
функции поврежденных конечностей.
Сращение переломов зависит от
точной репозиции, стабильной фик-
286
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
сации отломков до полной консоли-
дации, достаточного кровоснабже-
ния поврежденных тканей, раннего
восстановления опорно-двигатель-
ной функции. Невыполнение одного
из этих условий замедляет консоли-
дацию, двух — ведет к формирова-
нию ложного сустава.
При переломах костей конечно-
стей костные отломки под влиянием
тяги мышц и тяжести дистальной
части конечности смещаются по ши-
рине, длине, под углом, вокруг про-
дольной оси — по периферии (рис.
57).
Для устранения смещений отлом-
ков и восстановления анатомии по-
врежденного сегмента осуществляют
репозицию путем придания дисталь-
ному отломку положения, соответст-
вующего положению проксимально-
го отломка, и достаточного вытяже-
ния и противовытяжения отломков.
При этом необходимо устранить бо-
левой спазм мышц (анестезия места
перелома, общее обезболивание), ос-
лабить напряжение мышц путем сги-
бания всех сегментов поврежденной
конечности до среднего физиологи-
ческого положения.
Вытяжение и противовытяжение
осуществляют руками или с помо-
щью различных репонирующих уст-
ройств. В качестве последних чаще
используют системы скелетного вы-
тяжения и аппарат Г.А.Илизарова
или подобные ему устройства, кото-
рые одновременно выполняют и ле-
чебную функцию.
Закрытая репозиция может ока-
заться неэффективной, если между
отломками произошло вклинение
(интерпозиция) мягких тканей (мыш-
цы, фасции, сухожилия) или отлом-
ков кости. В этом случае производят
открытую репозицию, очищают кон-
цы отломков от интерпонированных
тканей, точно их сопоставляют и
прочно скрепляют металлическими
конструкциями.
Методы лечения переломов раз-
деляют на неоперативные, оператив-
57. Виды смещения отломков.
а — по ширине; б — по длине, в — по оси; г — рота-
ционное.
ные и комбинированные. К неопера-
тивным относят лечение переломов
гипсовыми повязками и скелетным
вытяжением, к оперативным — внут-
ренний остеосинтез металлическими
конструкциями и наружный остео-
синтез аппаратами с чрескостной
фиксацией отломков спицами и
стержнями, к комбинированным —
одновременное или последовательное
сочетание различных методов (ске-
летное вытяжение и гипсовые повяз-
ки или внутренний остеосинтез, внут-
рикостный остеосинтез и гипсовые
повязки и т. д.). Комбинированные
методы особенно показаны при ле-
чении множественных переломов (на-
пример, односторонних и двусторон-
них переломов бедра и голени).
Гипсовые повязки. Гипс является
лучшим, наиболее удобным и наибо-
лее дешевым материалом при лече-
нии многих форм переломов (Л.Ве-
лер).
Лечение переломов фиксацией от-
ломков с помощью различных отвер-
девающих средств проводилось с
давних пор. Так, еще арабские врачи
для лечения переломов пользовались
глиной. В Европе к середине XIX в.
нашли применение отвердевающие
смеси камфорного спирта, свинцовой
воды и взбитого белка [Ларрей Д.,
287
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
1825], крахмала с гипсом [Лафарк
(Lafarque), 1838], использовали также
крахмал, декстрин, столярный клей.
Впервые повязки из ткани, пред-
варительно натертой сухим гипсом,
начал применять для лечения пере-
ломов голландский хирург А.Матей-
сен [Mathysen А., 1851], После нало-
жения сплошной повязки ее смачи-
вали с помощью губки. В дальней-
шем Ван-де-Лоо [Van de Loo J., 1953]
усовершенствовал этот метод, пред-
ложив ткань, натертую гипсом, сма-
чивать водой до наложения повязки.
Королевская Академия медицины
Бельгии признала Матейсена и Ван-
де-Лоо авторами гипсовой повязки.
Однако изобретение гипсовой по-
вязки — прототипа современной, ши-
рокое ее применение для лечения
больных с переломами костей при-
надлежит Н.И.Пирогову, который
описал ее в специальной брошюре и
книге «Chirurgische Hospitalklinik» в
1851—1852 гг. Опубликованная Пи-
роговым книга «Налепная алебаст-
ровая гипсовая повязка в лечении
простых и сложных переломов и для
транспорта раненых на поле сраже-
ния» (1854) является работой, поды-
тоживающей прежние сведения о
методике, показаниях и технике при-
менения гипсовой повязки. Пирогов
считал, что при способе Матейсена
алебастр пропитывает холстину не-
равномерно, держится неплотно, лег-
ко надламывается и осыпается. Ме-
тод Пирогова заключался в следую-
щем. Конечность обертывали вето-
шью, на костные выступы наклады-
вали дополнительную ветошь; сухой
гипс высыпали в воду и приготав-
ливали раствор; рукава рубашек,
кальсоны или чулки складывали в
2—4 слоя и опускали в раствор, затем
растягивали «на лету», размазывали
руками по обеим сторонам каждой
полосы. Полосы (лонгеты) наклады-
вали на поврежденную конечность и
укрепляли поперечными полосами,
наложенными так, чтобы одна по-
крывала до половины другую. Таким
образом, Н.И.Пирогов, впервые
предложивший наложение гипсовых
повязок, пропитанных жидким гип-
сом, является создателем как круго-
вой, так и лонгетной гипсовой по-
вязки.
Пропагандистом и защитником
гипсовой повязки был профессор
Дерптского университета Ю.К.Ши-
мановский, выпустивший в 1857 г.
монографию «Гипсовая повязка в
особенности для применения военной
хирургии». Адельман и Ю.К.Шима-
новский предложили бесподкладоч-
ную гипсовую повязку (1854) [Гра-
дюшко Н.А., 1977].
Показания для наложения беспод-
кладочной гипсовой повязки:
1) закрытые и открытые перело-
мы костей по типу трещин, надко-
стничные переломы без смещения
отломков или с небольшим смеще-
нием (до i/з диаметра);
2) вколоченные переломы шейки
бедренной кости, плечевой кости,
лучевой кости в типичном месте;
3) отрывные переломы лопатки,
локтевой кости, надколенника, пя-
точной кости и др. (с допустимым
для каждой локализации смещением);
4) диафизарные переломы костей
предплечья и голени (в нижней тре-
ти), околосуставные и внутрисустав-
ные переломы, переломовывихи и
подвывихи (особенно в голеностоп-
ном суставе);
5) после применения других спо-
собов лечения (скелетного вытяже-
ния, фиксации аппаратами, металло-
остеосинтеза);
6) множественные переломы у
детей;
7) при угрожающих жизни состоя-
ниях, при общем двигательном воз-
буждении, психических расстрой-
ствах.
Организационно лечение гипсо-
выми повязками обеспечивается на-
личием специальной гипсовальной
комнаты и специального оснащения
для наложения и снятия гипсовых
повязок. В дежурной гипсовальной
288
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
при приемном отделении должен по-
стоянно быть запас гипсовых лонгет и
бинтов. Репозицию и наложение гип-
совых повязок осуществляют в гипсо-
вальной комнате, а тяжело пострадав-
шим иммобилизацию конечностей гип-
совыми повязками (чаще лонгетами)
производят непосредственно в опера-
ционной или в палате интенсивной
терапии реанимационного блока.
Гипсовые повязки делятся на лон-
гетные, циркулярные глухие, цирку-
лярные рассеченные, окончатые, мос-
товидные, фигурные (рис. 58).
Фиксируя смежные суставы по-
врежденного сегмента, гипсовая по-
вязка исключает двигательную функ-
цию мышц, чем создает покой репо-
нированным отломкам. При этом
фиксировать суставы необходимо
в функционально выгодном положе-
нии: для верхней конечности — отве-
дение плеча до 60°, сгибание в
плечевом суставе до 30°, сгибание в
локтевом суставе до 90°, разгибание
в лучезапястном суставе — до 150°,
сгибание пальцев в положении охва-
та чайного стакана; для нижней
конечности — отведение бедра до
160°, сгибание в тазобедренном сус-
таве до 170°, сгибание в коленном
суставе до 175°, нейтральное поло-
жение стопы (90°).
Особенности наложения гипсовых
повязок. Лонгетную повязку тщатель-
но моделируют по задней поверхно-
сти конечности и фиксируют к ней
на всем протяжении марлевым бин-
том. Конечность удерживают в не-
обходимом положении до затверде-
вания гипса. После достаточного
высыхания (через 1—П/г ч) бинт над
всей лонгетой рассекают, края лон-
геты немного отгибают, после чего
лонгету вновь фиксируют к конечно-
сти сухим марлевым бинтом. Такой
порядок наложения лонгеты преду-
преждает нарушение кровообраще-
ния в дистальных частях конечности
(кисть и предплечье, стопа и голень).
В ортопедической практике часто
используют съемные лонгеты, кото-
рые после моделирования и затвер-
девания гипса снимают с конечно-
сти, высушивают, обрабатывают
крахмальным клейстером или эмале-
вой краской из аэрозольного балло-
на-распылителя, после чего они ста-
новятся прочными, влагостойкими,
гигиеничными. Подобным образом
готовят гипсовые кроватки, съемные
корсеты.
Циркулярную гипсовую повязку
при свежих переломах необходимо
сразу после наложения продольно
рассечь, а после полного высыхания
и при отсутствии признаков сдавле-
ния конечности ее дополнительно
укрепляют круговыми ходами гипсо-
вого бинта.
После исчезновения посттравма-
тического отека мягких тканей гип-
совая повязка может оказаться сво-
бодной, что часто служит показанием
к ее замене. Циркулярную гипсовую
повязку, наложенную после скелет-
ного вытяжения конечности, не рас-
секают, однако тщательно контроли-
руют состояние периферического
кровообращения до полного высы-
хания гипса.
При появлении признаков сдав-
ления конечности (отечность и си-
нюшность пальцев, снижение темпе-
ратуры кожи, стойкий болевой син-
дром) необходимо немедленно пол-
ностью (!) продольно рассечь гипсо-
вую повязку и развести ее края.
Продолжительное нарушение крово-
обращения в дистальных частях ко-
нечности ведет к развитию контрак-
туры Фолькманна, атрофии Зудека,
а может закончиться и ампутацией
конечности.
В детской практике всегда накла-
дывают только первично рассечен-
ные циркулярные гипсовые повязки.
С первых дней после иммобили-
зации конечности гипсовой повязкой
больному назначают ЛФК с акцен-
том на активные движения во всех
свободных суставах конечности, изо-
метрическую гимнастику мышц,
ФТЛ, направленную на восстановле-
19 Заказ № 512
289
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
58. Виды гипсовых повязок.
а — большая («сапог») и малая («сапожок») повязки
на нижнюю конечность, б — тазобедренная, в —
торакобрахиальная, г — корсет, д — корсет с го-
ловодержателем, е — з — лонгетные повязки по
Турнеру. Волковичу, Вайнштейну; и — л — лонгет-
ные повязки на предплечье и кисть, м — лонгетные
повязки на нижнюю конечность
290
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
ние и поддержание достаточного
кровообращения в поврежденной ко-
нечности. Ранняя ходьба с дозиро-
ванной нагрузкой на поврежденную
ногу является мощным стимулом для
процессов консолидации.
Лечение переломов гипсовыми
повязками проводят под рентгено-
графическим контролем. Рентгено-
граммы делают до репозиции, сразу
после репозиции, через 10—14 дней
(выявление вторичного смещения), через
1—l!/i мес (выявление начала сраще-
ния), после снятия гипсовой повязки, по
окончании лечения.
Скелетное вытяжение. Лечение пе-
реломов методом скелетного вытя-
жения — один из основных методов
лечения переломов костей плеча, го-
лени, бедра, таза, шейных позвонков.
Эра преимущества этого функцио-
нального метода в лечении перело-
мов как будто бы осталась в про-
шлом. Даже травматологи, своими
исследованиями развившие этот по-
истине функциональный метод до
современного уровня, стали отно-
ситься к нему пессимистично. Однако
по своей простоте и доступности, по
эффективности (с учетом осложне-
ний, особенно гнойных) метод ске-
летного вытяжения был, остается и
будет всегда востребован в травма-
тологических отделениях, особенно в
районных больницах.
В истории постоянного скелетно-
го вытяжения целесообразно выде-
лить 2 периода: первый — предысто-
рия лечения вытяжением, начало его
применения определить невозможно,
и второй — история скелетного вы-
тяжения, начинается с 1907 г., когда
F.Steinmann опубликовал сообщение
о новом методе лечения переломов.
Гиппократ (460—377 гг. до н. э.)
описал несколько приемов вытяже-
ния. Оно осуществлялось одномо-
ментно ременными петлями на аппа-
ратах при помощи блоков, рычагов,
воротов.
В 1839 г. в Америке James для
постоянного вытяжения предложил
каучуковый пластырь. С этого вре-
мени лейкопластырное вытяжение
получило широкое распространение.
Заслуга в этом принадлежит немец-
кому ученому Б.Барденгейсру. В рус-
ском издании его книги «Лечение
постоянным вытяжением» (1889)
сформулированы основные положе-
ния этого метода:
1) вытяжение должно быть нало-
жено возможно раньше с момента
перелома (предупреждение стойкой
мышечной ретракции);
2) тяги липким пластырем следует
накладывать на всю конечность;
3) наряду с продольным вытяже-
нием, необходимо пользоваться бо-
ковыми, подвешивающими и ротаци-
онными тягами;
4) дистальный отломок устанав-
ливается по оси проксимального;
5) суставы должны быть свобод-
ны для активных движений при
строгой неподвижности места пере-
лома;
6) должен осуществляться еже-
дневный контроль лечения.
В формировании метода постоян-
ного скелетного вытяжения большая
роль принадлежит теории L.Champi-
onniere о функциональном лечении
переломов и учению Zuppinger о
среднефизиологическом положении.
L.Championniere (1893) пришел к вы-
воду, что при переломах с малой
тенденцией к смещению в интересах
сохранения функции не следует про-
изводить фиксацию, а целесообразно
сразу приступать к массажу и ранним
движениям.
Идеи французского ортопеда в
настоящее время легли в основу так
называемого функционального мето-
да, пропагандируемого в нашей стра-
не В.П.Охотским и его учениками.
Суть его в том, что при необходи-
мости репозиции осуществляют вы-
тяжение, которое продолжается 2—
3 нед, т. е. ровно столько, чтобы
предупредить возможное вторичное
смещение из-за ретракции мышц.
Затем накладывают или короткую
291
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
гипсовую повязку, или даже тутор
на поврежденный сегмент с обеспе-
чением движений в суставах повре-
жденной конечности, а по мере ис-
чезновения болей в месте перелома —
и с осевой нагрузкой.
Zuppinger [1909, 1913] обосновал
необходимость полусогнутого поло-
жения суставов конечности при ле-
чении переломов вытяжением. На
примерах, взятых из работ Е.Вебера,
он доказал преимущество вытяжения
в этом положении: длина ненапря-
женной нежной мышцы бедра в
положении сгибания в коленном и
тазобедренном суставах равна 32 см,
а при разгибании — 45 см. Для уд-
линения этой мышцы на одно и то
же расстояние в положении разгиба-
ния требуется 196 г, а в положении
сгибания — всего 8 г.
Разработка вопроса о среднем
физиологическом положении конеч-
ности при лечении переломов вытя-
жением также связана с именем
F.Henschen (1908). Им и введен тер-
мин «среднее физиологическое поло-
жение» — среднее положение суста-
вов конечности, при котором движе-
ния в суставах в сторону сгибания
и разгибания равносвободны. Напря-
жение всех мышц должно быть ми-
нимально и равномерно, а собствен-
ная тяжесть конечности уравновеше-
на посторонней силой. Таким обра-
зом, F.Henschen сформулировал
принцип покоя, который до сих пор
является основным при лечении пе-
реломов постоянным вытяжением.
Формулировка F.Steinmann ново-
го метода лечения переломов была
предопределена работами Heineke
(1900) и A.Codivilla (1904). Heineke
предложил для одномоментной репо-
зиции переломов голени вытяжение
щипцами за пяточную кость.
A.Codivilla (1904, 1910) применил
скелетное вытяжение грузом до
100 кг для исправления деформаций
бедра и голени. После остеотомии
и вытяжения он сразу накладывал
гипсовую повязку.
1907 г. признан как год начала
истории скелетного вытяжения.
В этом году было опубликовано со-
общение F.Steinmann (1907). Автор
воспользовался приемом A.Codivilla —
груз крепил к гвоздю, проведенному
через кость, но вытяжение проводил
в полусогнутом положении конечно-
сти, поэтому достигал репозиции
небольшими нагрузками (5—15 кг).
Вытяжение осуществлял не более
4 нед. При лечении 160 больных с
переломами бедренной кости возник-
ли всего 2 нагноения в месте введения
гвоздя.
Этапом совершенствования мето-
да скелетного вытяжения было вве-
дение вытяжения проволокой —
Klapp (1914).
В 1918 г. Е.Herzberg предложил
скобу для натяжения проволоки.
A.Beck (1924) скелетное вытяжение
осуществлял проволокой диаметром
1,5 мм. Однако прежде чем провести
проволоку, он просверливал кость
бором.
Совершенствование вытяжения
проволокой связано также с работа-
ми М.Kirschner (1922, 1927). Он
пользовался стальной хромирован-
ной проволокой диаметром 0,75—
1,5 мм. Натянутая проволока выдер-
живает нагрузку до 260 кг. Для
проведения проволоки через кость
сконструировал направитель — гар-
монику.
Большое значение для развития
и становления функционального ле-
чения переломов как в России, так
и за рубежом имели работы Карла
Федоровича Вегнера (1864—1940).
К.Ф.Вегнер основал в Харькове
одно из старейших медицинских на-
учно-исследовательских учреждений
страны — Медико-механический ин-
ститут, ныне Институт протезирова-
ния, ортопедии и травматологии им.
проф. М.И.Ситенко. Здесь в 1910 г.
впервые в России К.Ф.Вегнер приме-
нил скелетное постоянное вытяжение
для лечения перелома бедренной
кости.
292
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
В 1926 г. была издана книга
К.Ф.Вегнера «Переломы и их лече-
ние». В ней изложены основные
принципы лечения переломов скелет-
ным вытяжением с учетом физиоло-
гии и биомеханики.
Активным последователем
К.Ф.Вегнера был М.И.Ситенко, ко-
торый совершенствовал метод сво-
бодного вытяжения, широко пропа-
гандировал и внедрял его в травма-
тологических и хирургических отде-
лениях страны.
Большую роль в обучении скелет-
ному вытяжению имела книга Н.П.Но-
ваченко и Ф.Е.Эльяшберг «Постоянное
вытяжение», изданная трижды — в
1940, 1960 и 1972 гг. В ней представ-
лены методика и техника постоянного
вытяжения: реконструирован гвоздь
Штеймана, сконструированы первая
отечественная клемма для лечения пе-
реломов длинных трубчатых костей,
клемма специальной конструкции для
вытяжения за локтевой отросток, буг-
ристость большеберцовой кости и пя-
точную кость, клемма для вытяжения
за большой вертел при центральном
вывихе бедра, разработаны биомехани-
ческие аспекты постоянного вытяже-
ния, а также новые системы вытяжения
для лечения переломов мыщелков боль-
шеберцовой кости, пяточной кости,
двойных вертикальных переломов и
переломовывихов таза, экстензионных
и флексионных надмыщелковых пере-
ломов плеча, врожденного вывиха бед-
ра у подростков.
Скелетное вытяжение обеспечива-
ется стационарным инструментарием
и аппаратурой, которые находятся в
аппаратной комнате (рис. 59).
Показания для наложения скелет-
ного вытяжения:
1) винтообразные, оскольчатые,
множественные и внутрисуставные
закрытые и открытые переломы бед-
ренной кости, костей голени, плече-
вой кости со смещением отломков;
2) множественные переломы кос-
тей таза с вертикальным и диаго-
нальным смещением отломков;
3) односторонние переломы кос-
тей таза и бедренной кости, бедрен-
ной кости и костей голени (двойное
скелетное вытяжение на одной сто-
роне);
4) открытые переломы бедренной
кости и костей голени со смещением
(если одновременное оперативное
вмешательство невозможно, а иммо-
билизация гипсовыми повязками не-
эффективна);
5) необходимость временной им-
мобилизации отломков до выведения
пострадавших из тяжелого состояния
и подготовки их к оперативному
вмешательству;
6) при неудачных попытках дос-
тигнуть репозиции и фиксации от-
ломков другими методами.
Приемы вправления отломков
скелетным вытяжением можно объе-
динить в 4 группы.
1-я группа — прием постепенного
вправления возрастающими грузами.
Увеличение груза производят по 0,5—
1 кг в течение 2—4 дней до вправления
перелома. Быстрое отягощение мыщц
большим грузом усиливает их рефлек-
торное сокращение и этим препятст-
вует вправлению. Этот способ можно
назвать классическим, поскольку в
основу его положены классические
законы физиологии — закон Вебера,
закон Вебера — Фехнера, закон Дю-
буа — Реймона.
Е.Вебер нашел, что напряжение
мышцы, т. е. сопротивление пассив-
ному растяжению, возрастает про-
порционально квадрату силы растя-
жения; всякое увеличение растяги-
вающей силы в состоянии обусловить
тем меньшее ее удлинение, чем боль-
ше она уже растянута. Согласно
закону Вебера, если для пассивного
растяжения расслабленной мышцы
на 1 см понадобился груз 2 кг, мыш-
ца уже напряглась и для растяжения
еще на 1 см понадобится груз уже
не 2x2, а 4x2 = 8 кг, для растяжения
на 3 см — 9x2 = 18 кг и т. д.
Закон Вебера — Фехнера — вели-
чина, на которую надо увеличить
293
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
59. Инструменты и аппараты для скелетного
вытяжения.
а — инструментарий Киршнера для натяжения спи-
цы 1 — дуга, 2 — спиценатягиватвль, 3 — торцовый
ключ, б — скоба ЦИТО для натяжения спицы 1 —
спица, 2 — полудуга, 3 — фиксатор спицы, 4 — уст-
ройство для разведения полудуг, 5 — спица для
крепления шнура к скобе; в — демпферированная
системы скелетного вытяжения 1 — пружина-демп-
фер между скобой и грузом; 2 — функциональная
шина для скелетного вытяжения.
силу раздражителя, чтобы вызвать
едва заметное усиление ощущения,
составляет всегда определенную
часть исходной величины раздражи-
теля. Для скелетной мышцы она
равна !/|7 веса груза. Следовательно,
величина прибавляемого груза долж-
на быть меньше Сп части первона-
чального. С.Л.Трегубов (1927) пред-
лагал даже «капельное вытяжение» —
груз увеличивается каплями воды.
Закон раздражения Дюбуа —
Реймона: при применении постоян-
ного тока возбуждение вызывается
не действием абсолютной его вели-
чины, а быстрым его изменением от
одной величины до другой. Раздра-
жающее действие тока тем сильнее,
чем скорее происходит означаемое
изменение. Это правило распростра-
няется и на другие внешние воздей-
ствия.
2-я группа — прием постепенного
вправления одномоментно наложенным
грузом [Бедрин А.В., 1952; Каплан
А.В., 1956; Богданов Ф.Р., 1961].
Вправление наступает к 3—5-му дню,
затем груз уменьшают.
3-я группа — прием одномоментной
скелетной репозиции [Приоров Н.И.,
1953; Чернявский В.А., 1958; Варфо-
ломеев А.М., 1964]. Большим грузом
за короткое время (>/г—1 ч) устраня-
ют смещение отломков по длине,
после чего руками ликвидируют сме-
щение по ширине. После этого на
вытяжении оставляют груз, необхо-
димый лишь для фиксации перелома.
4-я группа — прием ручного вправ-
ления с последующей фиксацией скелет-
ным вытяжением [Балакина В.С.,
Квиткевич К.В., 1959; Watson-Jo-
nes R„ 1958].
Вне зависимости от того, каким
приемом был вправлен перелом, по-
следующее лечение осуществляют
294
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
тремя путями: функциональным,
фиксационным или комбинирован-
ным.
При функциональном способе
вытяжение сохраняется на весь пери-
од лечения. Некоторые авторы [Но-
ваченко Н.П., 1931; Вегнер К.Ф.,
1916] через 3—4 нед скелетное вытя-
жение заменяли накожным. Другие
[Klapp R., Ruckert W., 1937; Behler L.,
1953] оставляли скелетное вытяжение
на весь срок лечения.
Фиксацию перелома гипсовой по-
вязкой сразу после репозиции скелет-
ным вытяжением применяют в на-
стоящее время редко ввиду возмож-
ных вторичных смещений отломков.
Чаще применяют комбинированный
способ — скелетное вытяжение через
4—6 нед заменяют гипсовой повяз-
кой. Прекращение вытяжения и до-
зированная статическая нагрузка, по
мнению сторонников этого метода
[Бедрин А.В., 1952], способствуют
ускорению консолидации. Однако
местная гипокинезия повреждений
конечности приводит к тромбозу
глубоких и поверхностных вен с
последующей недостаточностью ве-
нозного кровообращения, а иногда
и к тромбоэмболии. Она является
причиной атрофии мышц и контрак-
туры суставов, остеопороза и замед-
ления восстановления функции по-
врежденной конечности.
Противопоставление отломков. Вы-
тяжение всегда производится за пе-
риферический отломок, который
противопоставляется центральному
отломку отведением, приведением
конечности, сгибанием или разгиба-
нием отдельного сегмента, использо-
ванием дополнительных тяг. Для
того чтобы периферический отломок
противопоставить центральному, на-
до знать типичные смещения отлом-
ков при различных переломах.
При скелетном вытяжении за
периферический отломок кости,
имеющей физиологическую кривиз-
ну, наступает выпрямление кости, и
этим нарушается ось ее и всей
конечности. Поэтому, противопос-
тавляя периферический отломок цен-
тральному, надо учитывать необхо-
димость восстановления (сохранения)
физиологической кривизны сломан-
ной кости.
Постепенность нагрузки. По зако-
ну Вебера — Фехнера величина, на
которую надо увеличить силу раз-
дражителя, чтобы вызвать едва за-
метное усиление ощущения, состав-
ляет всегда определенную часть ис-
ходной величины раздражителя. Для
скелетной мыщцы она соответствует
/и веса груза, т. е. примерно 6%.
По данным В.В.Ключевского и
А.И.Зайцева (1975), у больных с
переломами бедренной кости порог
различения колеблется от 17 до 48%;
у больных с переломами голени —
от 15 до 42%. Таким образом, порог
различения мышц поврежденной ко-
нечности был значительно выше ве-
личин, определенных Е.Вебером и
Г.Фехнером. Это можно объяснить
травмой мышц и нервных стволов,
а также адаптацией проприорецепто-
ров поврежденной конечности к по-
стоянно действующей силе вытяже-
ния. Изложенное позволяет считать,
что у взрослых больных увеличение
силы вытяжения при репозиции пе-
релома не должно превышать 0,5 кг.
Величина грузов зависит от сте-
пени смещения отломков, давности
травмы, мощности мускулатуры и
фазы лечения (табл. 54).
ТАБЛИЦА 54. Величина груза при лечении
переломов демпферированным скелетным
вытяжением
Локализация перелома Величина груза, ki
Началь- ная Макси- мальная Конеч- ная
Перелом шейных 3—5 12 3
позвонков
Перелом бедрен- ной кости 5 7—12 5
Перелом костей 4 5—7 3—4
голени
Перелом плече- вой кости 4 4—7 2—3
295
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Противовытяжение отломков обес-
печивается поднятием ножного конца
кровати (прием нефизиологичен!),
упором здоровой ноги в подставку,
вертикальными опорными штангами
и спицами, проведенными через цен-
тральный отломок.
Три фазы лечения переломов ске-
летным вытяжением. Р епозиционная: до
3 дней. Желательно продолжитель-
ность этой фазы сократить до мини-
мума. Поэтому контрольная рентге-
нограмма после наложения скелетно-
го вытяжения должна быть сделана
уже на следующий день. После этого
следует произвести коррекцию силы
натяжения, ее направления, наложить
дополнительные тяги. Чем дольше
продолжается фаза репозиции, тем
хуже условия для образования пер-
вичной мозоли. Репозиция отломков
должна быть подтверждена рентге-
нограммами в двух проекциях.
Ретенционная (удержание): 2—
3 нед. В этот период должен быть
обеспечен максимальный покой вы-
тягиваемого сегмента конечности
(вред от перекладываний больного,
транспортировки его, включение в
ЛФК поврежденного сегмента). Че-
рез 2 нед после начала вытяжения
следует сделать контрольные рентге-
нограммы в двух проекциях.
Репарационная: 2—4 нед — от
первых признаков мозоли до доста-
точной консолидации (прекращение
вытяжения). Клинически это под-
тверждается тем, что больной может
поднять поврежденную конечность.
Места проведения спиц. При нало-
жении вытяжения над мыщелками бед-
ра точка введения спицы определяется
следующим образом: уровень во фрон-
тальной плоскости соответствует верх-
нему краю надколенника, в сагитталь-
ной плоскости — границе передней и
средней третей поперечника бедра.
Спицу проводят со стороны медиаль-
ной поверхности для исключения по-
вреждения бедренной артерии и вены.
При лечении переломов бедрен-
ной кости скелетное вытяжение на-
кладывают и у основания бугристо-
сти большеберцовой кости, на 1,5—
2 см кзади от наиболее выстоящей
поверхности ее. Проведение спицы
проксимальнее опасно из-за возмож-
ности инфицирования коленного сус-
тава. Поверхностное проведение спи-
цы через бугристость большеберцо-
вой кости может быть причиной
прорезывания ее. Спицу проводят со
стороны латеральной поверхности
для исключения повреждения общего
малоберцового нерва. Взаимоотно-
шение мест проведения спиц через
бедренную кость и большеберцовую
кость с анатомическими образова-
ниями коленного сустава представ-
лено на рис. 60, а.
Если переломы бедренной кости
или переломы костей таза требуют
вытяжения большими грузами (более
6 кг), то показано проведение спицы
через дистальный метафиз бедра.
К этому приему можно прибегать
при переломах вертельной области
или шейки бедренной кости. Однако
если в плане лечения не исключается
возможность остеосинтеза стержнем
(диафизарный или низкий перелом
бедренной кости), то мы не рекомен-
дуем проводить спицу для вытяжения
через бедренную кость, так как в
этом случае наличие инфицирован-
ного канала в мягких тканях и в
кости может быть причиной гнойно-
го осложнения после операции.
Точка проведения спицы при вы-
тяжении за пяточную кость должна
располагаться в центре тела этой
кости. Нужно установить стопу под
прямым углом к голени, провести
прямую линию от заднего края ме-
диальной лодыжки до наиболее вы-
ступающей кзади точки бугра пяточ-
ной кости. Середина этой линии и
будет определять место введения спи-
цы. Спицу вводят со стороны меди-
альной поверхности—тем исключа-
ется опасность повреждения сосудов
и нерва в лодыжковом канале (рис.
60, б). Ошибкой является проведение
спицы через точку, расположенную
296
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
60. Места проведения спиц
а — точки проведения спиц вблизи коленного сус-
тава 1 — в дистальный метафиз бедренной кости,
2 — в проксимальный метафиз большеберцовой кос-
ти, 3 — неправильное проведение спицы 4 — п
peroneus communis, 5, 6, 8 — околосуставные сумки,
7 — полость сустава. 6 — точки проведения спиц
через стопу и большеберцовую кость 1 — в дис-
тальный метафиз большеберцовой кости, 2, 3—
в пяточную кость, 4 — в плюсневые кости, 5, 8, 9 —
сухожилия и связки, 6, 7 — артерии и нервы, 10 —
точка неправильного проведении спицы, в — точка
проведении спицы через локтевую кость 1 — в
основание локтевого отростка, 2 — точка непра-
вильного проведения спицы 3 — п ulnaris; 4 — по-
лость сустава
на 4—5 см ниже верхушки медиаль-
ной лодыжки, как это рекомендуют
делать некоторые авторы.
При вытяжении за «метафиз»
большеберцовой кости спицу прово-
дят на 5—6 см выше верхушки ме-
диальной лодыжки. Вытяжение за
дистальный метафиз большеберцо-
вой кости при переломах костей
голени более оправданно с точки
зрения биомеханики — вытяжение
осуществляется по оси центрального
отломка, и не возникает запрокиды-
вания кзади конца периферического
отломка, которое может быть при
вытяжении за пяточную кость. Но
вытяжение за дистальный метафиз
большеберцовой кости нецелесооб-
разно, если не исключается возмож-
ность оперативного лечения, особен-
но остеосинтеза стержнями — опас-
ность инфекционных осложнений.
Для определения места проведе-
ния спицы в области локтевого от-
ростка следует согнуть предплечье
под прямым углом, провести линию
от медиального надмыщелка плеча
к верхушке локтевого отростка, от
середины этой линии восстановить
перпендикуляр, на нем, отступя 3 см
от первой линии, и располагается
точка введения спицы. Спицу через
основание локтевого отростка нужно
проводить со стороны медиальной
поверхности, чтобы избежать повре-
ждения локтевого нерва. Взаимоот-
ношение локтевого нерва и места
проведения спицы показано на
рис. 60, в.
Стандартные дуги для натяжения
спицы, проведенной через локтевой
отросток, имеют существенный не-
достаток— они малы, особенно если
увеличен слой подкожной клетчатки
или имеются отек и гематома вокруг
локтевого сустава. В этих случаях
травматологи пользуются дугой ЦИ-
ТО или самодельными дугами. Но
дуга ЦИТО неудобна для вытяжения
за локтевой отросток — она велика
и не позволяет уложить плечо на
отводящей шине.
В.В.Ключевским (1974) предло-
жен прием скелетного вытяжения за
локтевой отросток спицей Киршнера
со ступенеобразным упором (рис. 61,
а). Спицу проводят от верхушки
локтевого отростка к основанию. На
конце ее делают ступенеобразный
упор, после чего спицу протаскивают
через кость до упора (без дополни-
тельных разрезов). Вытяжение осу-
ществляют за выступающий из осно-
вания локтевого отростка конец
спицы.
297
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
61. Скелетное вытяжение.
а — скелетное вытяжение при переломе плечевой
кости ступенеобразно изогнутой спицей за локтевой
отросток; б — методика наложения бокового ске-
летного вытяжения, в — встречно-боковая компрес-
сия двумя ступенеобразно изогнутыми спицами,
натянутыми в одной скобе по Kemkes (1934).
Демпферирование систем скелетно-
го вытяжения. Выпускаемая медицин-
ской промышленностью шина Бёлера
технически устарела и не отвечает
основным принципам функциональ-
ного лечения переломов. Роликовые
блоки этой шины вращаются плохо
или вовсе не вращаются. И.И.Джа-
нелидзе еще в 1937 г. установил, что
из-за трения в несовершенных роли-
ковых блоках сила вытяжения не
равна висящему грузу, а меньше его
примерно на 25%. Он считал рацио-
нальным заменить роликовые блоки
на шарикоподшипниковые.
По данным К.И.Барышникова
(1944), на преодоление силы трения
в блоках тратится 15—25% веса
груза, а по данным Е.И.Гиршовича
( 1958) —70—80%. R.Dederich,
H.Murtz (1963) установили, что если
в системе 1 блок, то потеря силы
вытяжения равна 15% веса груза, если
2 блока—то 22%, если 3—то 25%.
Они же изучили колебания силы
вытяжения при движениях больного
и нашли, что из-за трения сила
вытяжения то уменьшается, то уве-
личивается. Эти колебания равны
37,5%.
Принципиальным совершенство-
ванием постоянного вытяжения было
предложение Н.К.Митюнина (1966)
демпферировать системы скелетного
298
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
вытяжения. При малейших движени-
ях больного (кашель, смена белья,
подкладывание судна, подтягивание
ноги) возникают колебания силы
вытяжения. Для уменьшения колеба-
ний силы вытяжения Н.К.Митюнин
рекомендовал между скобой, натяги-
вающей спицу, и первым блоком на
протяжении шнура помещать сталь-
ную пружину — демпфер — приспо-
собление для успокоения механиче-
ских колебаний. Тогда перепады си-
лы вытяжения уменьшались в 10 раз.
Н.К.Митюнин указал на целесооб-
разность подвешивания груза на ка-
проновой леске, она эластична и
поэтому также гасит колебания силы
вытяжения.
Демпферированное боковое скелет-
ное вытяжение. Для устранения сме-
щений по ширине при лечении пере-
ломов скелетным вытяжением издав-
на применяют вправляющие петли и
давящие пелоты, которые оказывают
действие на кость лишь через мягкие
ткани. Сдавливая их, петли и пелоты
вызывают боль, усугубляют наруше-
ния венозного и лимфатического от-
тока.
Возможность тромбоза вен с по-
следующей эмболией увеличивается.
Давление на мышцы вызывает их
сокращение, что препятствует вправ-
лению отломков.
Недостатком вправляющих пе-
тель и пелотов является также то,
что посредством их невозможно воз-
действовать на короткие отломки
костей.
Устранение смещений отломков
по ширине некоторые авторы осуще-
ствляли не давящими пелотами, а
иглообразными упорами, прокалы-
вающими кожу и упирающимися в
кость [Аркатов В.Н., 1966; Грязну-
хин Э.Г., 1986].
Для устранения угловых смеще-
ний и смещений по ширине удобно
использовать постоянное демпфери-
рованное боковое скелетное вытяже-
ние ступенеобразно изогнутыми спи-
цами, как это делал W.Block (1934 —
рис. 61, б, в). На 2—4 см от линии
перелома через концы отломков и
мягкие ткани проводят по одной
спице Киршнера. На протяжении
спицы стоматологическими крампон-
ными шипцами или модифицирован-
ными пассатижами делают ступене-
образные изгибы высотой 3—А мм,
после чего изгиб спицы протаскива-
ют через кожу и мышцы, пока он
не упрется в кость. Ступенеобразно
изогнутая спица легко проходит до
кости через прокол мягких тканей,
поэтому дополнительные разрезы не
делают. Концы спиц, противополож-
ные ступенеобразным изгибам, изги-
бают петлей для подвязывания лески
с демпфером. К леске, проведенной
через блок, подвешивают груз. Дру-
гой конец спицы оставляют над
кожей или укорачивают так, что он
лежит под кожей. За этот конец
спицу извлекают после срастания
перелома.
Поскольку сила вытяжения при-
ложена непосредственно к кости, то
боковое скелетное вытяжение более
эффективно, нежели петли и давящие
пелоты. Обычно достаточен груз
1 —1,5 кг (после репозиции груз
уменьшают до 0,5 кг); при застаре-
лых переломах, когда имеется пер-
вичная мозоль,— от 4 до 8 кг на
спицу.
Вытяжение можно осуществлять
за спицевые вилки (рис. 62), при этом
не требуется применения скобы для
натяжения спицы [Грязнухин Э.Г.,
1988]. Каждую из двух спиц вводят
с разных сторон в кость под острым
углом в направлении вытяжения,
затем хвостовые части спиц сгибают
в сторону вытяжения и соединяют
друг с другом (скручиванием, пла-
стиной со спицедержателями). Пру-
жина, встроенная в систему тяги,
служит демпфером, который гасит
резкие перепады силы тяги (при
движениях больных) и обеспечивает
полноценный покой поврежденному
сегменту. Величина груза для вытя-
жения зависит от периода лечения и
299
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
62. Варианты скелетной тяги за спицевые
вилки.
300
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
63. Варианты скелетного вытяжения.
а — при центральном вывихе бедра; б — при под-
вертельным переломе бедренной кости.
301
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
б
64. Варианты скелетного вытяжения.
а — при низком переломе бедренной кости, б — при
Т-образном переломе бедренной кости
302
ВНУТРЕННИЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
А. С. Назаретского.
локализации перелома (см. табл. 54).
Груз увеличивают постепенно (по
0,5 кг) до момента репозиции, а
затем снижают до величины, обеспе-
чивающей покой месту перелома.
Исключительно скелетным вытя-
жением лечение осуществляют при
чрезвертельных и оскольчатых под-
вертельных переломах бедренной
кости (в течение 6—10 нед). При
остальных переломах через 4—
6 нед скелетное вытяжение снимают
и конечность иммобилизуют гипсо-
вой повязкой. При этом соотноше-
ние продолжительности функцио-
нального компонента (скелетное
вытяжение) и иммобилизационного
(гипсовая повязка) не должно быть
меньше 1 : 2.
При показаниях к оперативному
лечению перелома продолжитель-
ность скелетного вытяжения не долж-
на превышать 2—3 нед.
С первых дней после наложения
скелетного вытяжения обязательно
назначают ЛФК, массаж, ФТЛ.
На рис. 63—65 представлены ти-
повые варианты скелетного вытяже-
ния при переломах костей конечно-
стей.
ВНУТРЕННИЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
Регенераторные способности ор-
ганизма позволяют срастись перело-
му даже без репозиции костных
отломков, при этом тяга мышц при-
водит к их смещению, что, в свою
очередь, приводит к нарушению ана-
томической формы кости и соответ-
ственно к нарушению биомеханики
и функции суставов.
Целью лечения переломов явля-
ется полное и раннее восстановление
функции конечности посредством
прочного сращения в правильном
анатомическом положении.
Цели оперативного лечения перело-
мов. Выделяют три цели внутренней
фиксации:
1) точная реконструкция; диафи-
зарные переломы должны быть ре-
понированы с восстановлением об-
щей длины кости и устранением
смещения отломков, вызванного дей-
ствием сил сгибания или скручива-
ния, с восстановлением нормальных
осей метафиза и диафиза; внутрисус-
тавные переломы должны быть ре-
понированы с точной реконструкци-
ей суставных поверхностей; любая
303
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
неконгруэнтность суставных поверх-
ностей приводит к появлению облас-
тей повышенной нагрузки и, таким
образом,— к развитию посттравма-
тического артроза;
2) ранняя мобилизация, особенно
это касается суставов;
3) раннее и полное восстановление
функции конечности и прочное сра-
щение, что включает в себя в сово-
купности и кость, и мягкие ткани.
Заживление без образования пе-
риостальной костной мозоли не явля-
ется целью само по себе. Это —
изумительное биологическое свойство
кости, которое реализуется в условиях
абсолютной стабильности и хорошего
кровоснабжения. С клинической точки
зрения, это справедливо только для
тех случаев, когда использована меж-
фрагментарная компрессия посредст-
вом наложения стягивающих шурупов
с использованием нейтрализационных
пластин или без них.
В конце 50-х годов XX в. были
сформулированы четыре классиче-
ских принципа лечения переломов
AO/ASIF. С течением времени про-
исходила их эволюция, и сейчас они
выглядят следующим образом.
Репозиция фрагментов костей и их фиксация,
восстанавливающие анатомические взаимоотно-
шения и позволяющие проводить функциональное
восстановительное лечение (внутрисуставные пе-
реломы требуют точной анатомической репози-
ции, при переломах диафиза идеальная анатоми-
ческая репозиция не обязательна, но необходимо
восстановление длины кости, а также устранение
осевых и ротационных смещений)
Стабильная фиксация отломков с взаимной
их компрессией.
Сохранение кровоснабжения кости и мягких
тканей за счет атравматичной хирургической
техники и аккуратной техники репозиции пере-
лома (предпочтение следует отдавать способам
закрытой непрямой репозиции и использованию
малоинвазивных хирургических доступов без
отделения надкостницы и скелетирования кости).
Раннее и безопасное восстановление под-
вижности в смежных суставах поврежденного
сегмента и активизация пациента в целом.
Количество осложений после
большинства переломов значительно
уменьшилось с введением ранней
послеоперационной мобилизации па-
циентов. Установлено, что значи-
тельное число патофизиологических
процессов, которые, как считалось
раньше, вызывались самой травмой,
связаны с длительностью постельного
режима. В частности, если человече-
ское тело в течение длительного вре-
мени находится в нефизиологической
позиции, на спине, то это само по
себе может привести к длительно
текущим сердечно-дыхательным нару-
шениям, которые часто заканчиваются
полиорганной недостаточностью.
Научные основы внутренней фик-
сации. Применение внутренней фик-
сации требует ясного представления
о ее принципах и методиках для
правильного использования имплан-
татов и инструментов. Понимание
биологической реакции в ответ на
происходящие изменения (т. е. рас-
пределение сил, кровоснабжения и
т. д.) является основополагающим
для достижения желаемых результа-
тов и предупреждения осложнений.
Стабильность отломков костей по-
сле репозиции определяет большинст-
во биологических реакций во время
процесса заживления. Точная адапта-
ция и компрессия снижают до мини-
мума нагрузку на имплантат и предо-
храняют от феномена «усталости им-
плантата» и его разрушения. Практи-
чески единственным остающимся ви-
дом коррозии, действующим на им-
плантат, выполненный из отвечающих
современным международным стан-
дартам материалов (ISO), является
фрикционная коррозия. Она наступает
при знакопеременных нагрузках, вы-
зывающих движения между контакти-
рующими поверхностями двух метал-
лических компонентов имплантата,
например шурупа и пластины. Ста-
бильная фиксация позволяет снизить
до минимума действие коррозии.
В медицине термин «стабиль-
ность внутренней фиксации» исполь-
зуют для характеристики степени
неподвижности фрагментов перело-
ма. Стабильная фиксация означает
фиксацию с минимальным смещени-
ем под воздействием нагрузки и силы
мышц. Под абсолютной стабильно-
304
ВНУТРЕННИЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
стыо понимают полное отсутствие
смещения между компрессированны-
ми (сдавленными) поверхностями пе-
релома.
Области абсолютной и относи-
тельной стабильности могут одновре-
менно существовать в зоне одной и
той же поверхности перелома.
Относительная подвижность ме-
жду фрагментами кости совместима
с первичным заживлением перелома
при условии, что возникающая в
результате деформация остается ниже
критического уровня.
Деформация характеризует со-
стояние растяжения элементов ткани,
учитывая степень смещения и шири-
ну щели перелома. Переломы с еди-
ничной узкой щелью чрезвычайно
чувствительны даже к минимальному
воздействию смещающих сил. Мно-
гооскольчатые (раздробленные) пере-
ломы гораздо менее чувствительны
к нестабильности, поскольку общее
смещение распределяется между мно-
гими щелями перелома. Таким обра-
зом, по отношению к каждой отдель-
но взятой щели перелома относитель-
ное смещение значительно снижается.
Если в конкретном случае не выпол-
нена точная репозиция, то ситуация
становится еще более устойчивой
к смещению, поскольку при одина-
ковой степени нестабильности дефор-
мация уменьшается благодаря более
широкой щели перелома.
Переломы после репозиции могут
быть стабильны изначально, или
стабилизация происходит спонтанно
при образовании костной мозоли.
Увеличение диаметра мозоли также
приводит к увеличению стабильно-
сти. Вызванная микроподвижностью
резорбция поверхности перелома
приводит к расширению щели пере-
лома.
Если результирующая деформа-
ция регенерата (внутри и вокруг
перелома) превышает критический
уровень, то это может воспрепятст-
вовать дальнейшей дифференциации
тканей, а значит, и сращению. Вы-
ражение характеристик нестабильно-
сти, с точки зрения деформации
регенерата, позволяет логически по-
нять процесс заживления кости. Этим
объясняется тот факт, что некоторые
методы фиксации, полностью не уст-
раняющие межфрагментарную под-
вижность, приводят к сращению (на-
пример, интрамедуллярный гвоздь),
в то время как другие методы, при
которых щель перелома уменьшается
до минимума, не выдерживают даже
макроскопически невидимого смеще-
ния.
На сильную деформацию живая
кость реагирует возникновением ре-
зорбции (рассасывания) на границе
кость/кость или кость/имплантат.
Первичная стабильность фикса-
ции, достигнутая путем прочного
контакта между имплантатом и ко-
стью и сжатыми костными фрагмен-
тами, предупреждает вторичное сме-
щение от биологической резорбции.
Сила, действующая на материал,
приводит к состоянию внутреннего
напряжения. Единицей напряжения
является ньютон на метр в квадрате
(Н/м2). Под воздействием сил мате-
риал деформируется. Деформация не
выражается в единицах и может быть
определена в процентном отношении
к исходным размерам. Взаимоотно-
шение между действующей силой и
результирующей деформацией назы-
вается жесткостью: чем меньше же-
сткость, тем больше деформация.
Термин «ригидность» часто исполь-
зуют в качестве синонима слова
«жесткость».
Все три элемента — сила, напря-
жение и жесткость — могут быть
разделены на статический (постоян-
ный) и динамический (изменяющийся
во времени) компоненты.
Общие аспекты нагрузки. Нагрузка
действует на материал или приспо-
собление и может состоять из не-
скольких (до трех) сил и трех мо-
ментов.
Типы механической нагрузки. На-
грузка может изменяться или не
20 Заказ № 512
305
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
изменяться во времени. Постоянно
действующая нагрузка, не изменяю-
щаяся во времени, называется ста-
тической. Нагрузка, действующая с
изменяющимся ускорением, называ-
ется динамической. Компрессия, соз-
даваемая имплантатом, наложенным
в условиях напряжения, является ста-
тической. Силы, вызванные функци-
ей конечности (например, движение),
являются динамическими, или функ-
циональными, силами.
В технических науках термины
«статический» и «динамический» ис-
пользуют для уточнения равновесия
ситуации. Состояние напряжения мо-
жет быть определено с помощью
метода сечений. Для того чтобы
представить баланс сил, необходимо
приложить силу к поверхности «мыс-
ленного среза». Величина силы, дей-
ствующей на единицу площади по-
перечного сечения, соответствует ве-
личине внутреннего напряжения.
Важным является площадь по-
верхности контакта, на которую воз-
действуют силы. Таким образом, в
различных местах перелома могут
существовать различные механиче-
ские условия. В одной и той же
области перелома в соответствии с
различными механическими условия-
ми наблюдаются неодинаковые типы
заживления перелома.
Простой механический анализ по-
казывает, что использование стяги-
вающей проволоки и применение
стягивающей пластины, описанное
М.Muller и соавт. (1963), без стяги-
вающего шурупа приводят к меняю-
щимся во времени условиям.
На кость в области перелома в
непосредственной близости от ком-
прессирующей пластины действует
высокая сила сжатия. Она иногда
может превысить прочность корко-
вого слоя кости и привести к необ-
ратимым деформациям, например ло-
кальным микропереломам. Участок
кости, расположенный немного даль-
ше от пластины, подвергается высо-
кой статической нагрузке, но в пре-
делах границ прочности кости, и с
небольшим компонентом динамиче-
ской нагрузки (стабильное состоя-
ние). Еще чуть дальше от пластины
определяется динамическое равнове-
сие между уменьшающимися стаби-
лизирующими статическими силами
и увеличивающимися дестабилизи-
рующими динамическими силами.
Это приводит к нарушению непре-
рывного контакта.
С противоположной пластине
стороны щель перелома может оста-
ваться открытой в течение длитель-
ного времени. Ширина зазора зави-
сит от непостоянных (динамических)
сил, которые могут превышать ком-
прессирующие стабилизирующие си-
лы. Механические силы, которые
преобладают непосредственно на по-
верхности перелома, не могут быть
описаны одним лишь термином, так
как в различных местах (или в
различное время в одном и том же
месте) могут одновременно сущест-
вовать несколько изменяющихся ус-
ловий.
Реакция кости может также изме-
няться в пределах одного и того же
перелома. Существуют различные ти-
пы сращения:
1) внутреннее ремоделирование,
или «контактное заживление», нагру-
женных зон плотного контакта;
2) внутреннее ремоделирование,
или «контактное заживление», нена-
груженных контактирующих зон;
3) рассасывание по поверхности
перелома и непрямое сращение;
4) замедленная консолидация;
щель по линии перелома заполняется
посредством непрямого образования
костной ткани.
Нагрузка приводит к деформации
кости и(или) обеспечивает различную
степень ее стабильности. Статическое
сжатие, как правило, стабилизирует,
в то время как динамически прило-
женные силы растяжения или сдвига
имеют тенденцию к дестабилизации
поверхности перелома. Как подчерк-
нуто выше, эффект этих сил зависит
306
ВНУТРЕННИЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
от их относительных величин, на-
правления и продолжительности дей-
ствия. Целью хирурга является ис-
пользование достаточной статиче-
ской компрессии для поддержания
стабильности при наличии любых
противодействующих динамических
сил, которые могут оказывать влия-
ние на сломанную кость.
Нагрузка, приложенная к кости
или имплантату (например, аксиаль-
ное растяжение), приводит к внут-
ренним напряжениям внутри материа-
ла. С увеличением нагрузки напря-
жение увеличивается, однако оно
уменьшается с увеличением размеров
нагружаемой поверхности. Увеличе-
ние напряжения может достичь кри-
тического уровня прочности мате-
риала, и он может разрушиться.
В таком случае важнейшее условие
возникновения перелома описывает-
ся термином прочность (например,
предельная прочность на растяже-
ние).
Приложенная нагрузка приводит
к напряжениям внутри материала и,
таким образом, безусловно,— к его
деформации. Увеличение нагрузки
(напряжение) может достичь крити-
ческого значения. Деформация при
этом также становится критической
и при запредельном удлинении в об-
ласти перелома может вызвать раз-
рыв, а материал может сломаться.
На начальных стадиях заживления
перелома, когда прочность и жест-
кость регенерата не играют решаю-
щей роли, более правильным явля-
ется определение важнейшего каче-
ства тканей, участвующих в процессе
сращения перелома, термином «до-
пустимая деформация», чем термином
«напряжение» (табл. 55).
Разрушение кости. Переломы пер-
воначально не поврежденного диа-
физа кости возникают, как правило,
в связи с единовременным воздейст-
вием запредельного напряжения. Раз-
рушения мелких костных мостиков в
зоне сращения перелома лучше оце-
нивать как результат одномоментной
ТАБЛИЦА 55 Величины критических
напряжений восстановливающнхся тканей
(предельное растяжение до разрыва тканей)
Ткань Преде /иное рас тяж енис.
Грануляцноиная ткань 100
Плотная соединтельная ткань 20
Хряш 10
Губчатая кость 2
Пластинчатая кость 2
запредельной деформации, так как-
потенциально воздействующая на об-
ласть перелома сила существенно
превышает прочность ткани.
Разрушение имплантата. Что ка-
сается имплантата, то к его разру-
шению может привести наличие двух
условий: единовременной запредель-
ной перегрузки и многократно по-
вторяющиехся малых перегрузок
(«усталость»).
Существует и другая ситуация в
интенсивно нагруженной области пе-
релома, при которой возникает ре-
зорбция поверхностей перелома с
расширением щели и увеличением
деформации имплантата вплоть до
критического уровня — «разрушение
от запредельных деформаций». При
достаточной нагрузке разрушение,
например пластины, зависит от ши-
рины щели и толщины пластины.
Более толстая пластина ломается при
меньшем угле сгибания вследствие
того, что поверхность пластины под-
вергается большей деформации при
одинаковом угле сгибания.
Сверхнагрузки вызывают одно-
временно три типа деформации: 1)
обратимые (упругие); 2) в виде пе-
риодически открывающейся и закры-
вающейся щели в зоне перелома; 3)
в виде постоянно открытой, не ме-
няющей свой размер, щели перелома.
В качестве примера подобной ситуа-
ции со сложной нагрузкой можно
привести наложение стягивающей
307
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
петли (серкляжа) на сломанный лок-
тевой отросток или надколенник.
R.Hertel (1984) выявил, что на-
пряжение пластины, возрастает в 14
раз, если отверстие ее оказывается
над щелью перелома. Если, кроме
того, отверстие в пластине над пе-
реломом оставить без шурупа пус-
тым, т. е. не фиксировать пластину
к кости в этом месте, то данная часть
пластины подвергается на >/з боль-
шей нагрузке. Наличие или отсутст-
вие шурупов в отверстиях пластины
не имеет большого значения в тех
случаях, когда фрагменты костей
хорошо адаптированы, а кость мо-
жет в связи с этим противостоять
нагрузке.
Принципы хирургической стабили-
зации. Существуют два принципиаль-
но различных механизма фиксации
перелома: шинирование и компрессия.
Различия состоят в механизме ста-
билизации и в степени достигаемой
стабильности.
Шинирование. Фиксация шиниро-
ванием заключается в удержании
отломков кости при помощи (более
или менее) жесткого устройства или
приспособления. Это устройство
уменьшает подвижность в зоне пере-
лома пропорционально своей жест-
кости. Шинирование можно выпол-
нить разнообразными методами:
внешними шинами, например фикса-
ция гипсовой повязкой или чрескож-
ное шинирование наружными фикса-
торами, и внутренней фиксацией при
помощи пластин и интрамедулляр-
ных гвоздей.
Эффект шинирования заключает-
ся в уменьшении (но не в устранении)
подвижности отломков кости. Таким
образом, боль уменьшается и конеч-
ность защищена от излишней дефор-
мации.
На особом месте стоит поддержи-
вающее шинирование, когда жесткая
шина служит для поддержания фор-
мы кости после репозиции сложного
перелома или при наличии дефекта.
Имплантат способствует восстанов-
лению сегмента кости, который без
шины не может нести нагрузку.
Имплантат в таком случае должен
быть способен взять на себя полную
функциональную нагрузку до тех
пор, пока кость не сможет сама
выполнять эту роль. При этом нужно
принимать особые меры предосто-
рожности для защиты имплантата от
разрушения (табл. 56).
ТАБЛИЦА 56 Относительная жесткость
кости, пластины и гвоздя
Объект Сгибание Скручива- ние
Большеберцовая кость 1 1
Пластина 1/25 1/20
Гвоздь 1/3 1/150
Жесткость так называемых ри-
гидных имплантатов для внутренней
фиксации, выполненных из стали,
может быть равна жесткости кости
при осевой нагрузке, однако она в
25 раз меньше при сгибании и в 20
раз меньше при скручивании, чем у
кости.
Соединение шин. Как было отме-
чено выше, шина должна быть со-
единена (сцеплена) со сломанной
костью. Эффективность соединения
в значительной мере зависит от
жесткости самих мягких элементов в
связке: кость — совокупность мягких
тканей — шина. Гипс является эффек-
тивным способом консервативного
лечения, как таковой он имеет дос-
таточную жесткость, тем не менее он
обеспечивает весьма ограниченную
стабилизацию перелома в связи с
тем, что соединение между гипсом и
костью является нежестким вследст-
вие значительного объема мягких
тканей. После спадения отека и
вследствие атрофии мягких тканей
он оставляет возможность углового
смещения фрагментов. Если перелом,
фиксированный стягивающим шуру-
308
ВНУТРЕННИЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
пом и пластиной, подвергается де-
формации от воздействия сгибающей
силы, то шурупы, даже при малой
общей деформации, могут сместить-
ся. Гипс, таким образом, не способен
предотвратить ни смещения шуру-
пов, ни разрушения пластины в
условиях усталости. Хирург вынуж-
ден рекомендовать ограничение
внешней нагрузки. Резьба срывается
при угловом смещении, которое го-
раздо меньше, чем угол подвижности,
допустимый иммобилизацией в
гипсе.
Фиксация интрамедуллярным
гвоздем без блокирования, с точки
зрения противодействия сгибанию,
очень хороша, но по отношению к
аксиальной нагрузке и скручиванию
ее сопротивление недостаточно.
Особенности чрескожного остео-
синтеза описаны в соответствующей
главе.
Разгрузка кости при помощи им-
плантируемых шин. Классическими
шинами являются гвоздь и наружный
фиксатор. Шинирование пластиной
снижает воздействие физиологиче-
ской нагрузки на межфрагментарный
стягивающий шуруп. Разгрузка сег-
мента кости, фиксированного пласти-
ной, является одной из важнейших
составных частей функции нейтрали-
зационной и поддерживающей (опор-
ной) пластин. Большинство других
имплантатов действуют аналогич-
ным образом и разгружают или
защищают сломанную кость от чрез-
мерных физиологических нагрузок,
чтобы обеспечить спокойное зажив-
ление перелома во время раннего
функционального лечения и преду-
предить механическое разрушение не-
полностью сросшегося перелома. В
свою очередь, механически восста-
новленная кость вследствие своей
«структурной целостности» защища-
ет имплантат, например, от его ус-
талостного перелома.
Скользящие и нескользящие шины.
Существует два основных принципа
шинирования: один позволяет сколь-
жение фрагментов вдоль импланта-
тов, другой предотвращает его. Ин-
трамедуллярный гвоздь без блокиро-
вания позволяет фрагментам кости
скользить вдоль него, поскольку тре-
ние между гвоздем и костью чрезвы-
чайно мало. Пластина, как правило,
не допускает скольжения, поскольку
трение вследствие прикрепления пла-
стины шурупами чрезвычайно велико
(каждый шуруп вызывает компрес-
сию между нижней поверхностью
пластины и костью в пределах
3000 Н).
Интрамедуллярный гвоздь явля-
ется эффективным способом лечения
переломов без дополнительной им-
мобилизации. Небольшое смещение
в области перелома, допускаемое
гвоздем без блокирования, может
привести к укорочению концов фраг-
ментов вследствие резорбции (расса-
сывания) их концов. Возможность
скольжения вдоль гвоздя обеспечи-
вает (в случае возникновении расса-
сывания) адаптацию фрагментов пе-
релома и их рестабилизацию.
Остеосинтез пластиной в случае
простого перелома без дополнитель-
ных мер стабилизации (таких, как,
например, межфрагментарная ком-
прессия) не может обеспечить доста-
точной стабильности и, таким обра-
зом, предотвратить резорбцию, вы-
званную микродвижениями между
концами фрагментов. Если возника-
ют подобные укорочения,то высокая
степень трения между внутренней
стороной пластины и поверхностью
кости не дает возможности для адап-
тации. Пластина в таком случае
принимает на себя всю нагрузку,
приложенную к кости, и подвержена
опасности «разрушения от устало-
сти». Таким образом, использование
пластины требует создания межфраг-
ментарной компрессии шурупами
и(или) аксиальной компрессии, вы-
зываемой ею самой, с предваритель-
ным сгибанием пластины или без
такового так, чтобы часть нагрузки
несла кость и, таким образом, была
309
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
бы улучшена стабилизация. Как пра-
вило, для стабилизации перелома
кости, испытывающей нагрузку ве-
сом тела, не должна быть использо-
вана лишь пластина. В то же время
ее использование может служить до-
полнением другого метода стабили-
зации (например, стягивающих шу-
рупов). Если щель перелома под
пластиной остается открытой, то
нагрузка в области перелома прихо-
дится полностью на имплантат, что
приводит к его разрушению.
Важной целью остеосинтеза пла-
стиной является частичная разгрузка
сломанной кости, которая была пред-
варительно фиксирована шурупами.
Распределение нагрузок, таким обра-
зом, является предпосылкой, а не
первично нежелательным эффектом
лечения.
Жесткость так называемой ригид-
ной пластины для внутренней фик-
сации, выполненной из стали, равна
жесткости большеберцовой кости,
тем не менее жесткость пластины во
много раз меньше жесткости кости
при сгибании и скручивании. Гвоздь
также «мягок» под воздействием
скручивающих сил. При скручивании
соединение между гвоздем без бло-
кирования и костью, как правило,
не жесткое. Блокированные гвозди
обеспечивают более прочное соеди-
нение при скручивании, поскольку
изначально отсутствует подвижность
блокирующих болтов или шурупов
в отверстиях гвоздя.
Если принять во внимание коэф-
фициент трения (металл — кость), рав-
ный 0,4, и если имплантировано по
три шурупа в каждый из фрагментов,
то поверхность, подвергающаяся нор-
мальной нагрузке в 3000 Н на один
шуруп, способна противостоять более
чем 3600 Н тангенциально приложен-
ной силы (на каждой стороне перело-
ма) без возникновения скольжения.
Компрессия. Компрессия является
весьма элегантным приемом для ста-
билизации перелома, поскольку эф-
фективная стабилизация достигается
минимальным количеством имплан-
тируемого материала. Компрессион-
ная фиксация заключается во взаи-
мосдавлении двух поверхностей
(кость-к-кости или имплантат-к-
кости).
В зависимости от изменения во
времени выделяют два различных
типа компрессии:
1) статическая компрессия, кото-
рая не меняется во времени; прило-
женная однажды, статическая ком-
прессия остается почти неизменной;
2) динамическая компрессия;
функция конечностей, например,
приводит к периодической смене на-
грузки и разгрузки контактирующих
поверхностей; проволока или пласти-
на, использованная в качестве стяж-
ки, трансформирует функциональное
растяжение в компрессию; в резуль-
тате возникает фиксация, которая
позволяет выполнять движения.
Эффект компрессии двойствен. Во-
первых, компрессия приводит к воз-
никновению предварительной на-
грузки, т. е. поверхности остаются в
состоянии плотного контакта в те-
чение того времени, пока приложен-
ная сила сжатия является большей,
чем сила, действующая в противопо-
ложном направлении (например, рас-
тяжение при физиологической на-
грузке).
Во-вторых, компрессия вызывает
трение, т. е. сжатые поверхности
фрагментов противостоят смещению
(скольжению) в течение того време-
ни, пока трение, вызванное компрес-
сией, выше приложенных сдвигаю-
щих сил. Действие локальных сдви-
гающих сил при поперечном перело-
ме является, как правило, следствием
действия кручения, приложенного
вдоль длинной оси кости. Наклонные
поверхности концов фрагментов (при
косых переломах) подвергаются дей-
ствию сдвигающих сил от нагрузки
кости вдоль ее длиной оси, например
при нагрузке весом тела.
Для компрессии используют раз-
личные методы. Они отличаются не
310
ВНУТРЕННИЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
66. Компрессия стягивающим шурупом.
только по типу имплантата, но и по
механизму и эффективности компрес-
сии.
М еж фрагментарная компрессия
стягивающими шурупами. Перелом мо-
жет быть сжат посредством наложе-
ния шурупа (рис. 66), введенного
перпендикулярно плоскости излома.
При этом резьба шурупа закреплена
в противоположном корковом слое
кости. Поэтому при затягивании шу-
рупа дальний фрагмент притягивает-
ся к ближнему фрагменту, на кото-
рый давит головка шурупа. Чрезвы-
чайно важно, чтобы фрагмент со
стороны головки шурупа был прижат
лишь самой головкой. Это достига-
ется либо использованием шурупа с
неполной резьбой, либо посредством
расширения отверстия во фрагменте
со стороны головки шурупа (сколь-
зящее отверстие).
Компрессия, вызванная стягиваю-
щим шурупом, очень эффективна.
J.Brennwald и С.Агх (1975) определи-
ли, что сила, приложенная опытным
хирургом к шурупу, фиксирующему
пластину, равняется 2000—4000 Н.
Важно отметить, что сила, вызванная
стягивающим шурупом, действует в
пределах поверхности перелома, в
отличие от компрессии, вызванной
пластиной.
Компрессирующее действие стя-
гивающего шурупа должно быть на-
3//
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
правлено точно перпендикулярно к
поверхности перелома. Как доказали
R.Johner и соавт. (1983), если направ-
ление компрессии при косой остео-
томии отклоняется всего лишь на
20% от перпендикуляра к плоскости
перелома, то возникает соскальзыва-
ние фрагментов.
Теория «половины угла» (шуруп
лучше всего вводить по биссектрисе
угла между перпендикуляром к плос-
кости перелома и перпендикуляром
к длинной оси кости) применима
лишь в особом случае спирального
перелома, при котором поверхности
подвергаются перпендикулярной
компрессии. В этом случае наклон
шурупа может быть выбран соответ-
ственно перпендикуляру к видимой
плоскости спирального перелома.
Предположение о том, что акси-
альная нагрузка действует вдоль
длинной оси диафиза кости при
переломе со сложным распределени-
ем нагрузки, является правильным
только для коротких отрезков кости.
Поэтому при сложной конфигурации
перелома наиболее безопасным явля-
ется выбор такого наклона стягиваю-
щего шурупа, при котором он рас-
полагался бы перпендикулярно к
«усредненной» плоскости излома.
Другим важным аспектом фикса-
ции стягивающим шурупом является
относительная ограниченность зоны
его действия: напряжение, вызванное
в области перелома, значительно
уменьшается по мере удаления от оси
введения шурупа. Таким образом,
имплантация одного-единственного
стягивающего шурупа не может обес-
печить хорошей стабилизации по
отношению к силам скручивания,
действующим на поверхности пере-
лома.
Фиксация стягивающим шурупом
обеспечивает неподвижную фикса-
цию («абсолютная стабильность»),
однако часто приложенная сила яв-
ляется гораздо большей, т. е. прило-
женная функциональная нагрузка мо-
жет привести к смещению. Единич-
ный эпизод перегрузки стягивающего
шурупа приводит к необратимой
потере компрессии. Поэтому фикса-
цию стягивающим шурупом часто
защищают посредством пластины с
так называемой нейтрализующей (за-
щитной) функцией.
А ксиальная компрессия, вызванная
пластиной. Компрессию пластиной
можно создать, наложив на кость
предварительно изогнутый (напря-
женный) имплантат. Необходимым
условием использования такого типа
компрессии является наличие плот-
'ного контакта между фрагментами
кости, при котором они способны
нести нагрузку.
Компрессия посредством предвари-
тельного изгибания пластины. Если
пластина, точно соответствующая
контуру кости, вызывает аксиальную
компрессию, то сжимается лишь
близлежащий корковый слой. Для
достижения компрессии отдаленного
коркового слоя пластину необходимо
предварительно изогнуть (рис. 67)
таким образом, чтобы средний ее
участок несколько отстоял от поверх-
ности кости.
Когда предварительно изогнутая
пластина фиксирована (т. е. прижа-
та) к кости, то ее изгиб распрямля-
ется. Благодаря своей упругости пла-
стина стремится к восстановлению
изгиба, поскольку ее предваритель-
ная деформация была необратимой.
Пластина, таким образом, вызывает
изгибающий момент, который ведет
к закрытию и сдавлению щели пере-
лома (в том числе на противополож-
ной от пластины стороне). Ранее
рекомендовалось равномерное сгиба-
ние пластины по пологой дуге, но
со временем стало очевидным, что
лишь малая часть изгиба, находящая-
ся между внутренними шурупами,
является по-настоящему активной.
Поэтому необходим относительно
острый изгиб между центральными
отверстиями пластины. Угол изгиба
должен быть таким, чтобы, напри-
мер, 4,5-мм компрессирующая дина-
312
ВНУТРЕННИЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
67. Компрессия посредством предваритель-
ного изгибания пластины.
мическая пластина с восемью отвер-
стиями была приподнята на 2 мм от
поверхности кости. Эффективность
данного метода зависит от соотно-
шения между величиной изгиба и
приложенной аксиальной компресси-
ей. Для достижения хорошей ста-
бильности необходимо, чтобы отда-
ленный корковый слой был доста-
точно сдавлен для поддержания плот-
ного контакта при физиологической
нагрузке без перегрузки (стресса).
Преимущество предварительного
сгибания по сравнению с введением
стягивающего шурупа заключается в
том, что единичный эпизод перегруз-
ки, который вызывает открытие ще-
ли перелома, обычно не приводит к
пластической деформации пластины.
Как только нагрузка исчезает, пере-
лом вновь стабилизируется благода-
ря ее упругости.
Предварительное сгибание повы-
шает стабильность, и его можно
комбинировать с введением меж-
фрагментарного стягивающего шуру-
па. Этот метод особенно эффективен
при остеосинтезе костей малого диа-
метра и(или) костей, обладающих
недостаточной жесткостью. Недос-
татком предварительного сгибания
313
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
является то, что упругость пластины
может ухудшить результат достигну-
той репозиции.
Сравнивая эффективность ис-
пользования предварительного сги-
бания пластины и применения стя-
гивающих шурупов, R.Claudi и соавт.
(1979) и P.Regazzoni (1982) определи-
ли, что предварительное сгибание
пластины предпочтительнее для ос-
теосинтеза мелких и порозных кос-
тей, в то время как компрессия
стягивающим шурупом приводит к
лучшим результатам остеосинтеза
крупных и плотных костей. Предва-
рительно изогнутая пластина выдер-
живает единичные эпизоды перегруз-
ки, после чего она возвращается к
нормальной функции, в то время как
резьба шурупов в этих случаях не-
обратимо повреждается.
Принцип фиксации стягиванием.
Фиксация стягиванием имеет в осно-
ве компрессию, вызванную динами-
ческим компонентом функциональ-
ной нагрузки. Классическим приме-
ром является использование прово-
локи, связывающей наружные по-
верхности поперечно сломанного
надколенника (рис. 68). Натянутая
проволока превращает натяжение че-
тырехглавой мышцы в динамическую
компрессию, действующую на внут-
реннюю поверхность надколенника.
При этом наружная поверхность раз-
гружена, а внутренняя поверхность
подвергается нагрузке. Составляю-
щая сила равна сумме статической
преднагрузки и динамического ком-
понента силы.
Стягивание позволяет некоторую
подвижность при нагрузке. Подоб-
ную фиксацию часто используют в
области метафиза, губчатая кость
восстанавливается быстрее, чем кор-
ковая.
Сравнение компрессии шурупом и
пластиной. Шуруп, затянутый «сред-
ним хирургом», вызывает компрес-
сию силой около 3 кН. Пластина для
аксиальной компрессии приводит к
возникновению силы около 0,6 кН.
Компрессия, вызванная шурупом,
больше по величине, кроме того, она
воздействует на внутреннюю поверх-
ность перелома и приводит к воз-
никновению равномерного сдавле-
ния. При использовании «подогнан-
ной» к кости пластины компрессия
действует асимметрично и, помимо
того, сжимает «извне» поверхность
перелома. Результирующая компрес-
сия больше непосредственно около
пластины (где она даже может пре-
высить прочность кости и меньше
на поверхности перелома в области
противолежащего коркового слоя
кости. Под воздействием нагрузки
щель перелома может открыться с
противоположной пластине стороны.
Это асимметричное действие пласти-
ны может быть предупреждено путем
предварительного ее сгибания. Пред-
варительное сгибание, однако, эф-
фективно только тогда, когда пла-
стина не слишком мягка.
М ех аника контактирующих поверх-
ностей. При лечении перелома мето-
дом внутренней фиксации возникают
контактные зоны (кость — кость и
кость — имплантат). Реакция кости
в зоне контакта зависит от механи-
ческих условий, которые играют оп-
ределяющую роль в ходе процесса
сращения. Механические условия
имеют два различных компонента:
нагрузка и деформация межфрагмен-
тарной ткани.
Нагрузка на вновь образованную
ткань приводит к относительно боль-
шому смещению фрагментов перело-
ма, если регенерат между ними мяг-
кий. Для описания механических ус-
ловий относительного смещения в
области щели перелома используют
термин «стабильность». Практически
«стабильность» более или менее оз-
начает то же самое, что и большее
или меньшее «относительное смеще-
ние», которое, в свою очередь, может
описывать различные степени отно-
сительной стабильности. Если по-
верхности перелома адаптированы и
сдавлены, то смещения контактирую-
374
ВНУТРЕННИЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
68. Динамическая компрессия стягивающей
петлей по Веберу.
щих поверхностей не возникает. Это
называют «абсолютной стабильно-
стью».
Нестабильные контактирующие по-
верхности. Кость под воздействием
повторяющейся динамической на-
грузки подвергается циклической де-
формации. Это поведение объясняет-
ся сходными с пружиной свойствами
кости. Такая деформация была ис-
пользована в эксперименте для того,
чтобы вызвать смещение между пла-
стиной и костью и изучить таким
образом эффект стабильности. Шу-
руп, введенный со стороны незакре-
пленного конца пластины, подвержен
периодической разгрузке, в то время
как другой конец пластины прочно
прикреплен к кости двумя шурупами.
Это приводит к прерывистым мини-
мальным смещениям в зоне контак-
тирующей поверхности между нена-
груженным шурупом (или болтом) и
корковым слоем кости.
Два наблюдения представляются
наиболее важными. Исследуя гипотезу
о том, что нестабильность вызывает
рассасывание кости на поверхности,
Ganz и соавт. (1985) создали условия
небольшой нестабильности между шу-
рупом и отверстием с нарезанной
резьбой в кости. Этот эксперимент
заключался в фиксации пластины к
функционально нагруженной кости,
когда лишь один конец пластины был
фиксирован сильно затянутыми шуру-
пами.
Другой конец пластины был ос-
тавлен «свободным» после введения
экспериментального шурупа, скорее
для поддержания параллельного по-
ложения, чем для фиксации пластины
к кости. Функциональная компресси-
онная нагрузка укорачивает сегмент
кости, фиксированный пластиной. Это
смещение приводит к наклону шурупа,
который недостаточно прочно фикси-
рован к кости, т. е. к расшатыванию.
315
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
J.Stadler и соавт. (1982) исполь-
зовали гидравлический поршень для
изучения реакции поверхности кости
на высокую степень напряжения
в зоне контакта поверхностей. Боль-
шое напряжение на поверхности,
вызванное периодически сжимаю-
щим поверхность кости поршнем,
приводило к ее рассасыванию. В то
же время малое напряжение, вызван-
ное аналогичными движениями
поршня с несколько большей ампли-
тудой движений (на расстоянии от
поверхности кости), не вызывало
подобного явления.
Таким образом, вследствие про-
цесса рассасывания поверхности кос-
ти из-за микродвижений первона-
чально малая нестабильность будет
приводить к вторичной значительной
нестабильности.
Биологические реакции. Функции
клеток определяют надежность и
качество заживления перелома. В хо-
де сращения перелома на фоне нена-
рушенного кровоснабжения эти кле-
точные функции обеспечиваются ме-
ханическими условиями.
Механические условия определя-
ются в основном действующими си-
лами и результирующей деформаци-
ей, приводящей к смещению фраг-
ментов перелома. Два биомеханиче-
ских процесса играют важную роль.
Во-первых, репаративная регене-
рация клеток, заключающаяся в об-
разовании тканей, их разрушении и
дифференциации, регулируется меха-
ническими условиями. Деформация
регенерата (растяжение) из-за неста-
бильности может стимулировать как
образование костной мозоли, так и
рассасывание кости в зоне контакти-
рующих поверхностей (например, ме-
жду фрагментами кости или между
костью и имплантатом). Это расса-
сывание приводит к повышению не-
стабильности в зоне перелома. Уве-
личивающаяся деформация регенера-
та может привести к поэтапной
дифференциации клеток в сторону
повышения их прочности и жестко-
сти. Например, мягкая грануляцион-
ная ткань, способная выдержать
большую деформацию, замещается
соединительной тканью, обладающей
большей жесткостью, но способной
выдержать меньшую деформацию.
Этот процесс называют «непрямым
заживлением». При узкой щели пе-
релома, стабилизированного посред-
ством межфрагментарной компрес-
сии, деформация является минималь-
ной. В этих условиях наступает пря-
мое образование костной ткани, а
рассасывание кости и образование
периостальной мозоли не являются
обязательными. Этот вид заживления
называют прямым заживлением (кон-
тактным заживлением). Непосредст-
венная площадь контакта фрагмен-
тов очень мала. Можно представить
это таким образом, что поверхности
перелома практически всегда микро-
скопически неконгруэнтны. Если их
сдавить, то прежде всего контакти-
руют выступающие части. Затем они
ломаются и образуется одна широкая
зона контакта.
Во-вторых, функционирование кле-
ток приводит к изменениям в свойствах
материала, в форме фрагментов пере-
лома и тканей (мягких и плотных),
соединяющих эти фрагменты.
Стабильность и компрессия. Ком-
прессия, действие и эффективность.
Проведенные в течение последних
десятилетий клинические наблюде-
ния показали, что в мягких тканях
под воздействием длительного сдав-
ления возникает некроз (пролежень).
Кость не подвергается некрозу под
воздействием сдавления. Эта ткань
исключительно хорошо подготовле-
на для фунционирования в условиях
механической нагрузки; ее клетки и
кровеносные сосуды защищены же-
стким каркасом. Основным назначе-
нием скелета является сохранение
формы под действием нагрузки. Этим
обеспечивается возможность разно-
образных движений, а также ходьбы.
Использование имплантирован-
ной на длительное время измеритель-
316
ВНУТРЕННИЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
ной шайбы [Blumlein J. et al., 1977]
продемонстрировало сохранение
очень высоких сжимающих сил, при-
ложенных к относительно малой пло-
щади живой кости овцы.
В экспериментах с использовани-
ем измерительных пластин и измери-
тельных шурупов определялось даже
очень незначительное рассасывание
кости на сдавленных поверхностях,
рассасывание хотя бы одного слоя
клеток по толщине кости (около
10 мкм) должно было бы приводить
к заметной потере компрессии. От-
сутствие подобной реакции говорило
об отсутствии рассасывания кости
даже при исключительно больших
сдавливающих нагрузках. Тем не
менее случаи расшатывания имплан-
тата в условиях, подозрительных на
начальную нестабильность, привели
к появлению дальнейших исследова-
ний по «некрозу от давления».
Биомеханика нестабильности. Бес-
спорно влияние нестабильности на
биологические свойства кости, осо-
бенно на ее поверхности. Нестабиль-
ность вызывает рассасывание кости,
и это, в свою очередь, увеличивает
нестабильность фиксации, будь то
пластина или шурупы. Резорбция
кости, вызванная даже минимальной
нестабильностью в области контак-
тирующих поверхностей, может, та-
ким образом, ухудшить результаты
внутренней фиксации, когда она вы-
полнена методами, требующими аб-
солютной стабильности. К таким
случаям можно отнести использова-
ние шурупов и пластин для лечения
простых диафизарных переломов.
Индукция рассасывания поверхности
кости. Используя модель, в которой
пластина фиксировала интактную и
функционально нагруженную кость,
S.Perren и соавт. (1975) продемонст-
рировали эффект относительного и
цикличного смещения между контак-
тирующими поверхностями имплан-
тата и коркового слоя живой кости.
Индукция рассасывания поверхности
кости была очевидна при смещении
на величину, большую, чем диаметр
одной клетки (1—3 мкм). Используя
гидравлически смещаемые экспери-
ментальные имплантаты на больше-
берцовых костях овец, J.Stadler и
соавт. (1982) сумели вызвать расса-
сывание поверхности кости под дей-
ствием циклически работающего
поршня, воздействующего на кость,
даже с относительно небольшой си-
лой.
Индукция образования мозоли. Хо-
рошо известно, что механическое
раздражение (как и другие «раздра-
жающие» факторы) живой кости при-
водит к образованию костной мо-
золи.
G.Kuntscher (1970) доказал раз-
витие периостальной костной мозоли
при имплантации ржавеющего метал-
ла в полость костномозгового кана-
ла. Известно также, что инфекция
под воздействием определенных об-
стоятельств способна вызывать об-
разование «облакообразной костной
мозоли».
Биомеханика стабильности. При
сжатии не возникает рассасывания
поверхностей концов фрагментов.
Предупреждение подобной резорб-
ции является крайне важным при
использовании «нескользящих» им-
плантатов, таких как пластины и
шурупы, поскольку они удерживают
фрагменты на расстоянии друг от
друга и не обеспечивают возможно-
сти спонтанной стабилизации путем
«взаимопроникновения». Спонтан-
ная стабилизация возможна лишь
тогда, когда фрагменты могут сколь-
зить по имплантату, как при исполь-
зовании скользящих шин.
Реакция на изменение физиологиче-
ской нагрузки. Теория о том, что
структура кости реагирует в основ-
ном на изменения функциональной
нагрузки,— одна из наиболее широко
распространенных. Законы J.Wolff,
касающиеся формирования кости под
воздействием нагрузки, применимы
более к губчатой кости: адаптация
коркового слоя происходит медленно
377
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
и не имеет большого значения. При
обычной внутренней фиксации с ис-
пользованием пластин, которые
трансформируют действующие силы
за счет силы трения, разгрузка кости
посредством имплантата носит вре-
менный характер.
Реакция на разгрузку за счет им-
плантата Многие авторы изучали
реакцию коркового слоя кости на
разгрузку имплантатами; механиче-
ские эффекты этой защиты от стресса
впечатляют.
Поскольку механическая разгруз-
ка была достаточно ясно продемон-
стрирована и поскольку после внут-
ренней фиксации в кости наблюда-
ются изменения, то остается откры-
тым вопрос, какие структурные из-
менения происходят исключительно
от перемены механической нагрузки.
Тем не менее для того чтобы дока-
зать гипотезу о том, что изменения
в структуре коркового слоя кости,
наблюдаемые после внутренней фик-
сации с использованием прямых пла-
стин, неопровержимо связаны с раз-
грузкой, оставалось также найти
взаимосвязь между механическими
условиями и этими структурными
изменениями. Явный парадокс за-
ключался в том, что пластины, ра-
ботающие преимущественно на осно-
ве трения, базирующегося на ком-
прессии между пластиной и костью
(например, прямые пластины), утра-
чивали свое прочное соединение, и,
таким образом, способность созда-
вать общую разгрузку через прибли-
зительно полгода после имплантации
(хотя они были все еще в состоянии
защищать от пиковых нагрузок).
Реакция на растяжение Растяже-
ние определяют, как относительное
удлинение (вследствие приложенной
растягивающей силы). Основным по-
ложением теории растяжения являет-
ся то, что ткань не может дифферен-
цироваться, если растяжение превы-
шает ее предельную устойчивость к
ней. Дифференциация тканей при
нарушенном сращении перелома ка-
чественно не изменяется, она просто
останавливается на определенном
уровне. Очевидно, что помимо мак-
симального уровня растяжения, ко-
торый еще переносим тканью, суще-
ствует также минимальный его уро-
вень (уровень индуцирующего растя-
жения), ниже которого дифференциа-
ция тканей не начинается.
Заживление переломов под действи-
ем растяжения. Хирурга часто пора-
жает тот факт, что некоторые пере-
ломы заживают в условиях значи-
тельной нестабильности, в то время
как другие не переносят даже неви-
димой глазом нестабильности. Кон-
цепция растяжения строится на ос-
нове оценки деформации отдельных
клеток. Если существующая дефор-
мация в пределах восстановительных
тканей превышает предельное удли-
нение, которое может привести к
разрыву ткани (клетки) («удлинение
до разрыва»), то дифференциация
приостановится. Ткань не может су-
ществовать в этих условиях растяже-
ния.
Принимая во внимание эту кон-
цепцию растяжения, которая являет-
ся деформацией, не зависящей от
формы тела, становится понятным,
почему в некоторых случаях (напри-
мер, при спонтанном заживлении
сложных переломов) выраженная не-
стабильность сопровождается появ-
лением прочной костной мозоли.
В то же время под воздействием
других условий (хорошо адаптиро-
ванных, но не сдавленных переломов)
даже небольшая степень нестабиль-
ности несовместима с образованием
прочного сращения.
Нарушение кровоснабжения кости
вследствие перелома. Перелом вызы-
вает различные виды расстройств
гемодинамики. Он приводит к раз-
рыву кровеносных сосудов, идущих
в продольном направлении, откры-
тые концы которых тромбируются.
Кость в непосредственной близости
от линии перелома некротизируется.
Следующее за этим образование ко-
3/8
ВНУТРЕННИЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
стной мозоли может привести к
появлению демаркационной зоны и
секвестров. Кавитация в момент воз-
никновения перелома и смещение
фрагментов перелома также усилива-
ют травму сосудов. Тонкий поверх-
ностный слой кости, жизнеспособ-
ность которого поддерживается пу-
тем диффузии, прикрывает глубокий
слой нскровоснабжаемой, некротизи-
рованной костной ткани.
Нарушение кровоснабжения кости
вследствие травмы мягких тканей. Рас-
трескивание надкостницы приводит
к повреждению периостального кро-
вотока и, в особенности, к повреж-
дению a. nutricia, которая играет
решающую роль в кровоснабжении
кости. Расслаивание надкостницы
может возникнуть вследствие смеще-
ния фрагментов перелома и(или) как
результат неправильных хирургиче-
ских действий.
Нарушение кровоснабжения кости
вследствие контакта с имплантатом.
Контакт между имплантатом и ко-
стью в любом случае приводит к
повреждению ее радиальной перфу-
зии. M.Gunst и соавт. (1979) проде-
монстрировали зависимость повреж-
дения кровоснабжения от контакта с
имплантатом.
Реакция на нарушение кровоснабже-
ния. Нарушение кровоснабжения кор-
кового слоя имеет два важных по-
следствия: во-первых, возникает нек-
роз и, во-вторых, затем происходит
новообразование кости. Новообразо-
вание начинается в пределах приле-
жащей живой кости и распространя-
ется в сторону некротически изме-
ненной костной ткани, иногда при-
водя к удалению и замещению не-
жизнеспособных участков.
Кровоснабжение сначала наруша-
ется вследствие смещения фрагмен-
тов перелома и в результате явления
кавитации в момент перелома. Ма-
нипуляции, связанные с репозицией
без хирургического вмешательства,
могут еще более ухудшить крово-
снабжение. Использование наружной
шины также ухудшает кровоснабже-
ние, поскольку мягкие ткани остают-
ся без движения. Выделение отлом-
ков для открытой репозиции в ходе
операции также нарушает гемодина-
мику. Внутренние шины (например,
пластины или гвозди) ухудшают кро-
воснабжение вследствие их контакта
с костью, где они сдавливают кро-
веносные сосуды, которые входят в
костную ткань или выходят из нее.
Если перелом стабилизирован, то
гемодинамика в костномозговом ка-
нале может восстановиться в течение
1—2 нед. Что касается кровоснабже-
ния, то хирург должен взвесить не-
гативные и позитивные эффекты раз-
личных типов лечения.
Ранний временный остеопороз вбли-
зи имплантатов. Остеопороз был объ-
яснен действием «закона Вольффа»,
согласно которому кость приспосаб-
ливает свою структуру к конкретным
механическим условиям нагрузки.
Р.Matter и соавт. (1976) не обна-
ружили статистически достоверного
влияния достаточно мощных ком-
прессирующих сил, приложенных к
кости, на скорость ее регенерации.
На основе современных экспери-
ментов, можно сделать три заключе-
ния:
1) ранний временный остеопороз
наблюдается в присутствии практи-
чески всех имплантатов, включая
интрамедуллярные гвозди, стержни
наружного фиксатора и т. д.;
2) ранний временный остеопороз
тесно взаимосвязан с сосудистыми
нарушениями, вызванными операци-
ей и наличием имплантата (т. е
контакта имплантат — кость);
3) на развитие раннего временно-
го остеопороза не влияет ни один из
возможных методов разгрузки.
Пластмассовые пластины, кото-
рые были мягче, чем стандартные
металлические пластины, приводили
к большему остеопорозу, в противо-
положность ожиданиям, основанным
на механистической теории защиты
от напряжения [Gautier Е. et al., 1986].
319
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Более мягкая пластина может еще
плотнее прилегать к кости и при-
водить к увеличению травмы сосу-
дов.
Ранний временный остеопороз ис-
чезает через 3 мес после операции,
а спустя один год на поперечном
сечении кости признаки его не опре-
деляются. Некоторые авторы утвер-
ждают, что поздние изменения кости
вследствие ее разгрузки имплантатом
могут привести к рефрактурам [Kes-
sler S. et al., 1988; Leu D. et al., 1989].
Используя цифровую KT, J.Cordey и
соавт. (1985) изучали костную струк-
туру большеберцовой кости после
удаления пластин у 70 пациентов.
Они наблюдали лишь незначитель-
ные изменения в костной структуре
(менее чем в 20% случаев), причем
для получения результатов исследо-
вали и плотность, и форму кости.
К моменту удаления пластины она
не оказывалась плотно прижатой к
костям. Таким образом, распределе-
ние нагрузок между костью и пла-
стиной посредством трения со вре-
менем терялось и пластина выполня-
ла функцию разгрузки только в
пиковых ситуациях.
К.Jorger и соавт. (1987) изучали
немедленные изменения в кровооб-
ращении и остеопороз через 3 мес
после имплантации обычных и спе-
циальных пластин с бороздками. Бо-
роздки уменьшали степень повреж-
дения сосудов и соответственно ос-
теопороза, который сопровождается
перестройкой остеонов.
Заживление кости. Заживлением
называют восстановление начальной
целости. Для хирурга это означает
воссоздание жесткости костной
структуры, хотя, с точки зрения
биолога, восстановление исходной
структуры на микроскопическом
уровне может продолжаться годы.
Необходимым условием для за-
живления является наличие адекват-
ной способности кости к биологиче-
ской реакции. Биомеханические ус-
ловия регулируют активность клеток
посредством медиаторов как химиче-
ской, так и электрической природы.
Основные условия. Заживление пе-
релома не может происходить без
адекватной биологической активно-
сти; живые плюрипотентные клетки
должны иметь возможность достичь
зоны повреждения. Эти клетки нуж-
даются в хорошем кровоснабжении
для питания, и, по всей видимости,
они служат для замещения других
клеток. Можно с достаточной уве-
ренностью сказать, что неповрежден-
ные, с биологической точки зрения,
клетки, окружающие перелом, явля-
ются плюрипотентными и способны
формировать новую костную ткань.
Адекватное кровоснабжение восста-
новительных тканей является решаю-
щим.
Типы сращения. Появление нового
типа сращения было отмечено с
развитием стабильной внутренней
фиксации. Прямое заживление осно-
вывается на процессе ангиогенного
образования кости. Различные типы
заживления выделены в связи с тем,
что они имеют непосредственное
значение для выбора наиболее ра-
ционального метода лечения.
Спонтанное (непрямое) сращение
кости состоит из трех элементов
Грануляционная ткань формиру-
ется сначала вокруг фрагментов, а
позже и между ними. Это предшест-
венник костной мозоли.
Щель перелома затем расширяет-
ся вследствие резорбции поверхности
на концах фрагментов, например при
использовании блокирующих (не-
скользящих) шин. Образование кости
проходит через ряд различных стадий
от грануляционной ткани до корко-
вой кости (непрямое образование
кости).
Рентгенологически процесс не-
прямого сращения (заживления) кос-
ти характеризуется появлением пе-
риостальной костной мозоли, расши-
рением щели перелома с последую-
щим ее заполнением новообразован-
ной костью, которая сначала выгля-
320
ВНУТРЕННИЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
дит как облако и затем постепенно
приобретает более равномерную и
плотную структуру. Последнее дос-
тигается за счет процесса внутрен-
него ремоделирования остеонов,
что может продолжаться несколько
лет.
Прямое (первичное) заживление
кости. Прямое заживление кости ми-
нует различные стадии, характерные
для непрямого сращения, и начина-
ется непосредственно с внутреннего
ремоделирования в зонах контакта
(контактное заживление) или запол-
нения стабильных щелей пластинча-
той костью с последующим ремоде-
лированием. Площадь непосредст-
венного контакта в пределах перело-
ма находится в прямой зависимости
от величины приложенной компрес-
сии. В реальной ситуации эта зона
включает в себя лишь небольшой
участок (несколько процентов) об-
щей площади поперечного сечения.
В случае прямого заживления на
рентгенограмме не видно мозоли
значительных размеров, и в частно-
сти вблизи линии перелома. Расса-
сывания концов фрагментов не про-
исходит. Внутренняя перестройка ос-
теонов, соединяющая концы фраг-
ментов, является процессом, приво-
дящим к образованию прочного сра-
щения. Прямое заживление не уско-
ряет сращения. Отсутствие резорбции
концов фрагментов может иметь ис-
ключительную важность при исполь-
зовании нескользящих шин. Щель
перелома на самом деле не расши-
ряется, однако так может казаться
вследствие интенсивного процесса ре-
моделирования вблизи ее поверхно-
сти. Поэтому хирург руководствуется
в основном отсутствием признаков
образования периостальной костной
мозоли, которая указывает на неста-
бильность и рассасывание концов
фрагментов (укорочение). Формиро-
вание мозоли само по себе не явля-
ется нежелательным, однако ее по-
явление в условиях, требующих от-
сутствия укорочения концов фраг-
ментов, является признаком крити-
ческой нестабильности.
Псевдоартроз. Процесс сращения
кости может прерваться, когда нару-
шены одно или оба составных звена:
1) условия соответствия допусти-
мым деформациям;
2) способность к биологической
реакции.
В первом случае наблюдается
гипертрофический псевдоартроз. Ле-
чение в этом случае должно быть
направлено на коррекцию механиче-
ской нестабильности путем исполь-
зования внутренней шины. Во вто-
ром случае возникает ареактивный,
или атрофический, псевдоартроз. Ле-
чение в этом случае заключается в
индуцировании образования кости
путем трансплантации живого кост-
ного фрагмента, а также в обеспече-
нии механической стабильности.
Концепция биологической фиксации
пластиной LC-DCP. Научные данные
по биомеханике и биологии кости
привели к созданию новой концеп-
ции биологической фиксации пласти-
нами LC-DCP (Limited Contact Dy-
namic Compression Plate, динамиче-
ская компрессирующая пластина с
ограниченным контактом).
Новая концепция преследует сле-
дующие цели:
1) минимальное интраоперацион-
ное нарушение кровообращения;
2) улучшение консолидации в
критической зоне непосредственно
под пластиной;
3) минимальное повреждение кос-
ти для уменьшения риска повторного
перелома после удаления пластины;
4) оптимальная переносимость
тканями имплантата, для чего в
качестве материала был выбран чис-
тый титан.
При использовании стягивающе-
го шурупа с частичной (не по всей
длине) резьбой (первоначально раз-
работанного в качестве шурупа для
пластины DCP или LC-DCP) взамен
стягивающего шурупа с полной (по
всей длине) резьбой удается повысить
21 Заказ № 512
321
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
силу компрессии приблизительно на
50%. Этот эффект был бы потерян
при сжатии кости обычным шурупом
с длинной резьбой.
Кортикальный шуруп с частич-
ной резьбой можно также использо-
вать в качестве свободного стягиваю-
щего шурупа (вне пластины). Он
обеспечивает более эффективную
компрессию, чем обычный стягиваю-
щий шуруп. В этом случае вновь
предотвращается вторичное заклини-
вание резьбы внутри скользящего
отверстия.
Выемки на нижней поверхности
LC-DCP имеют три предназначения:
1) они улучшают кровообращение
путем минимизации повреждения
вследствие контакта между пласти-
ной и костью;
2) они позволяют образование
небольшого костного мостика под
самой пластиной на поверхности
кости вблизи щели перелома — в
слабом месте, где концентрируется
напряжение;
3) они приводят к более равно-
мерному распределению жесткости
пластины на протяжении, чем обычно.
В обычной пластине место на
уровне поперечного сечения через
отверстия для шурупов является бо-
лее мягким и слабым, поскольку
цельное прямоугольное поперечное
сечение в промежутке между отвер-
стиями значительно жестче, т. е. бо-
лее устойчиво к сгибанию и круче-
нию. Разница в жесткости приводит
к относительной концентрации на-
пряжений со слабейшей точкой на
уровне отверстий для шурупов.
В процессе сращения кости, фик-
сированной LC-DCP, имеет место
более обильное образование кости с
наличием циркулярного слоя зрелой
костной мозоли, особенно вокруг
самого перелома. В щели перелома
происходит целая серия ремодели-
рующих процессов; отсутствует рас-
сасывание поверхности перелома (ко-
торое может привести к потере ста-
бильности). Контакт пластины с ко-
стью ограничен, поэтому изменения,
вызванные непосредственно пласти-
ной, минимальны.
Наружный диаметр отверстия для
шурупа с резьбой по всей длине равен
диаметру отверстия для стягивающе-
го шурупа. Шуруп с длинной резьбой
в то же время позволяет кости
«врастать» в канавки резьбы. Разни-
ца в механической прочности кости
после фиксации тем или иным шу-
рупом незначительна.
Рентгенограмма диафиза после
остеосинтеза обыкновенной пласти-
ной с гладкой нижней поверхностью
является иллюстрацией к проблеме:
на поверхности кости, непосредствен-
но под пластиной, виден небольшой
дефект в области щели перелома.
Поэтому насколько возможно пла-
стину необходимо помещать на кости
со стороны растяжения для предот-
вращения «разрушения от усталости»
и для лучшей стабилизации в соот-
ветствии с принципами стягивания.
Этот дефект расположен в самом
неудачном месте, что необходимо
учитывать при удалении пластины.
Интрамедуллярный остеосинтез.
Блокирование интрамедуллярных
гвоздей, предложенное G.Kuntscher,
К.Klemm и W.Schellmann (1972),
I.Kempf (1978) и др., требует приме-
нения более прочных имплантатов,
например более жесткого гвоздя, чем
обычный гвоздь АО. При классиче-
ском показании к использованию
гвоздя с блокированием (многоос-
кольчатый перелом) большую роль
играет его форма. При наличии
небольших продольных трещин
кость не переносит несоответствия
размеров и может разрушиться. По-
этому для имплантации необходимо
выбрать гвоздь меньшего диаметра,
чем кажется необходимым.
С учетом этих измерений для
универсального бедренного гвоздя
АО была выбрана изогнутая форма
с радиусом кривизны 1500 мм. По
всей длине гвоздя сделана прорезь
для предупреждения концентрации
322
ВНУТРЕННИЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
напряжений, обычно возникающих
на конце гвоздя с прорезью не по
всей длине.
Анатомические исследования, вы-
полненные P.Heini (1988), позволили
создать гвоздь для большеберцовой
кости с изгибом на уровне края 1/5
гвоздя.
Современная, более совершенная
форма, АО анатомический изгиб на
уровне */з от края. На основе ком-
пьютерного анализа соответствия
формы костномозговой полости и
гвоздя была предложена конструкция
конца гвоздя в форме полозьев.
Фиксация интрамедуллярным гвоз-
дем без предварительного рассверлива-
ния костномозговой полости. Обычная
(с рассверливанием, без блокирова-
ния) фиксация интрамедуллярным
гвоздем при тяжелых открытых пе-
реломах в течение многих лет счи-
талась опасной. Риск интрамедулляр-
ной инфекции преобладал над пре-
имуществами остеосинтеза гвоздем.
Тем не менее D.Wiss и соавт.
(1986) и (1989) сообщили о хороших
результатах применения интрамедул-
лярных гвоздей при тяжелых откры-
тых диафизарных переломах. Опера-
ция заключалась в имплантации гвоз-
дя меньшего диаметра по сравнению
с костно-мозговой полостью без ее
предварительного рассверливания.
Возникает вопрос, оказывает ли
рассверливание отрицательное влия-
ние на кровообращение в кости, что
может иметь пагубные последствия
при тяжелых открытых переломах.
М.Klein и соавт. (1989) изучили
непосредственное влияние рассверли-
вания на гемодинамику в кости.
Сравнивали остеосинтез большебер-
цовой кости собак гвоздями без
рассверливания и гвоздями, требую-
щими рассверливания. Было доказа-
но, что в рассверленных костях оп-
ределялся значительный дефицит
кровообращения спустя 7 ч после
рассверливания и фиксации гвоздем.
Эти результаты показывают, что
кровообращение в кости сохранено
в достаточной степени при фиксации
гвоздем, не требующим рассверлива-
ния. Однако без блокирования гвоздя
стабильность на скручивание была
явно недостаточна. Гвозди, которые
более плотно соприкасаются со стен-
ками кости, как того требует фикса-
ция гвоздями без блокирования, мо-
гут заклиниться при введении.
При традиционном остеосинтезе
переломов гвоздями ухудшение кро-
воснабжения вследствие рассверлива-
ния не столь важно по сравнению с
недостаточной прочностью и жест-
костью соединения меньшим по раз-
меру имплантатом. Необходимо так-
же внимательно учитывать риск мно-
гооскольчатого перелома при им-
плантации без рассверливания слиш-
ком прочного гвоздя.
Оперативное лечение реактивно-
го (гипертрофического) псевдоартро-
за имеет целью восстановление ме-
ханической опорности, что приводит
к прочной консолидации кости в
анатомически правильном положе-
нии даже без хирургического удале-
ния фиброзно-хрящевой ткани, нахо-
дящейся между фрагментами. И в
этом случае стабильная фиксация
позволяет получить немедленное без-
болезненное (как минимум, гораздо
менее болезненное) восстановление
функции конечности. Образование
прочного сращения после правиль-
ного применения стабильной внут-
ренней фиксации практически гаран-
тировано. Большинство несращений
являются не просто несросшимся
переломом кости: укорочение, угло-
вая деформация, тугоподвижность в
суставе, атрофия мышц, неврологи-
ческие и сосудистые расстройства,
свищи являются дополнительными
проблемами, требующими лечения.
Важно рассматривать несращение
не просто как невосстановленную
сломанную кость, а как больную
конечность; таким образом, качество
того или иного способа лечения
несращений не может быть опреде-
лено лишь частотой возникновения
323
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
консолидации без учета устранения
углового смещения, укорочения и
восстановления функции сустава.
Анатомическая репозиция при
многооскольчатых переломах может
быть достигнута только при обшир-
ном обнажении зоны повреждения и
мобилизации фрагментов костей с их
отделением от надкостницы, мышц
и сухожилий, что приводит к нару-
шению кровоснабжения отломков и
увеличивает риск развития инфекци-
онных осложнений.
В связи с этим в настоящее время
при многооскольчатых и спиральных
переломах диафизов длинных труб-
чатых костей и сопутствующих тя-
желых повреждениях мягких тканей
или при сочетании с травмами чере-
па, грудной клетки, брюшной полос-
ти альтернативой использованию ап-
паратов внешней фиксации (если
отсутствует возможность применить
интрамедуллярные стержни с блоки-
рованием), является минимально ин-
вазивный остеосинтез пластинами. В
этом случае пластина и винты вводят
через небольшие хирургические дос-
тупы подкожно или подмышечно,
под контролем электронно-оптиче-
ского преобразователя. Применяют
технику закрытой непрямой репози-
ции отломков, а для стабилизации
перелома реализуют принцип шини-
рования: пластину используют в ка-
честве мостовидной, т. е. она фикси-
рует только основные костные фраг-
менты без создания компрессии в
зоне перелома. В итоге достигается
относительная стабильность фикса-
ции с последующим формированием
выраженной периостальной костной
мозоли. При минимально инвазив-
ном остеосинтезе не отделяют над-
костницу, и поэтому кровоснабжение
кости страдает меньше. Протяжен-
ность и вид доступов определяются
техникой репозиции перелома, мето-
дикой введения и фиксации конст-
рукций, а также необходимостью
дополнительных хирургических ма-
нипуляций, например восстановления
целости поврежденных мягкоткан-
ных структур, сосудов и нервов или
костной пластики.
Для минимально инвазивного ос-
теосинтеза переломов различных ло-
кализаций разработаны специальные
пластины с направителями, например
малоинвазивная стабилизирующая сис-
тема (Less Invasive Stabilization Sys-
tem— LISS — рис. 69). Пластины
изогнуты в соответствии с анатоми-
ческими контурами кости соответст-
вующей локализации. Головки вин-
тов имеют форму двойного конуса с
резьбой и, завинчиваясь в круглое
отверстие пластины, блокируются в
нем, благодаря чему достигается вы-
сокая степень угловой стабильности.
Специальная рукоятка-направитель
обеспечивает закрытое введение пла-
стины через разрез, равный ее ши-
рине, а также облегчает точное чре-
скожное проведение винтов. Конст-
рукция LISS несколько отстоит от
кости, что благоприятно сказывается
на кровоснабжении фрагментов. От-
верстия пластины в зоне, соответст-
вующей метафизу кости, конструк-
тивно обеспечивают расхождение
винтов в разных плоскостях, что
увеличивает их устойчивость к дей-
ствию вытягивающих сил. Кроме
многооскольчатых переломов, систе-
ма LISS успешно используется в
таких сложных клинических ситуа-
циях, как переломы вблизи эндопро-
тезов суставов, а также вторичные
переломы после интрамедулярного
остеосинтеза (рис. 70).
Новым шагом в оперативном
лечении переломов стала разработка
Международной ассоциацией остео-
синтеза (AO/ASIF) системы блокируе-
мых компрессирующих пластин с угло-
вой стабильностью—LCP (Locking
Compression Plate, блокирующаяся
компрессирующая пластина) для раз-
личных анатомических локализаций.
Отверстие пласины LCP состоит из
двух частей. Одна часть имеет резьбу,
позволяющую фиксировать головку
блокируемого винта, а другая часть
324
ВНУТРЕННИЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
69. Система USS для дистальной части бед-
ренной кости.
а — вид с направителем, б — отверстия пластины
с резьбой и блокируемый винт; в — направление шу-
рупов в пластине
соответствует по форме отверстию
динамической компрессирующей
пластины с ограниченным контактом
(LC-DCP), через которое путем экс-
центричного введения стандартных
кортикальных или губчатых винтов
может достигаться динамическая
компрессия (рис. 71). Так как отвер-
стия пластины LCP асимметричны,
то динамическую компрессию можно
производить только в одном направ-
лении, в связи с чем необходимо
обращать внимание на сопоставление
центра пластины с линией перелома
(рис. 71, в). Блокируемые в пластине
винты могут быть самосверлящие
(предназначены для монокортикаль-
ного введения в диафиз, при этом
можно не измерять длину винта) и
самонарезающие (используются мо-
но- и бикортикально в тех зонах, где
требуется точное измерение длины
винта, например метафиз). Блокируе-
мые винты необходимо проводить
через резьбовую часть отверстия
строго по ее центру и перпендику-
лярно к поверхности кости, так как
в противном случае винт может не
получить необходимой фиксации в
пластине.
При затягивании эксцентрично
введенного винта в овальном отвер-
стии его головка соскальзывает по
наклонной стенке, заставляя пласти-
ну смещаться вдоль своей оси, что
можно использовать для уменьшения
щели перелома или создания ком-
прессии между отломками костей.
Стандартная динамическая компрес-
сирующая пластина (DCP или LC-
DCP) выполняет свою функцию,
только если ее нижняя поверхность
плотно прижата к кости. Это создает
трение между металлоконструкцией
и костью, позволяя механическим
силам передаваться с одного фраг-
мента кости на другой. При этом
кость должна быть достаточно плот-
ной. Если имеется остеопороз кости
325
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
70. Пластина LISS.
а — у больного с многооскольчатым переломом
дистальной части бедренной кости; б — у больного
с надмыщелковым переломом бедренной кости и
тотальным эндопротезом коленного суства.
71. Отверстия в пластинах LCP.
а — часть отверстия с резьбой под блокируемый
вонт, б — часть отверстия для динамической ком-
прессии; в — расположение комбинированных отвер-
стий.
326
ВНУТРЕННИЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
(особенно в области метафиза), то
после операции может наблюдаться
расшатывание винта и утрата ста-
бильности фиксации.
В отличие от фиксации обычной
компрессирующей пластиной голов-
ку блокируемого винта завинчивают
в резьбу комбинированного отвер-
стия пластины LCP. Вследствие бло-
кирования увеличивается угловая
стабильность винтов и устойчивость
конструкции к изгибающим и осевым
нагрузкам, а необходимость плотно-
го контакта пластины с костью ис-
чезает. Стабильность данной конст-
рукции в гораздо меньшей степени
зависит от состояния костной ткани
и контакта между пластиной и ко-
стью, поэтому четкого моделирова-
ния пластины не требуется. Так как
блокирование винтов не создает ком-
прессии между пластиной и костью,
надкостница подвергается меньшей
травматизации и сохраняется крово-
снабжение кости.
Таким образом, преимущества
системы LCP заключаются в том,
что она позволяет:
— выполнять остеосинтез с ис-
пользованием традиционных корти-
кальных и губчатых винтов,создавая
межфрагментарную компрессию в зо-
не перелома (простые диафизарные
или метафизарные, а также внутри-
суставные переломы);
— выполнять остеосинтез с ис-
пользованием блокируемых винтов,
реализуя принцип шинирования пере-
лома и обеспечивая при этом высокую
степень угловой стабильности (так
называемая техника внутреннего фик-
сатора — многооскольчатые диафи-
зарные и метафизарные переломы);
— при необходимости комбини-
ровать межфрагментарную компрес-
сию с шинированием (сочетание
внутрисуставного и многооскольча-
того метафизарного или диафизар-
ного переломов, сложные диафизар-
ные переломы с наличием сегменти-
рованных фрагментов, корригирую-
щие остеотомии).
В настоящее время система LCP
является методом выбора:
— при лечении метафизарных пе-
реломов и их сочетании с внутрисус-
тавными переломами (в качестве за-
мены углообразных клинковых пла-
стин);
— при переломах на фоне остео-
пороза в связи с высокой устойчи-
востью конструкции к действию из-
гибающих и скручивающих сил, а
также сил, вытягивающих винты;
— при обширных повреждениях
мягких тканей, политравме и соче-
танных повреждениях черепа, груд-
ной клетки, брюшной полости, когда
показана методика малоинвазивного
остеосинтеза пластинами;
— при наличии предшествовав-
шей перелому деформации кости;
— если костномозговая полость
очень узкая или широкая;
— при корригирующих остеото-
миях.
В настоящее время при лечении
больных травм ато лого-ортопедиче-
ского профиля применяют широкий
спектр металлоконструкций.
Шурупы: кортикальные, губча-
тые, лодыжечные, с полной резьбой,
с частичной резьбой, канюлирован-
ные (рис. 72).
Пластины: компрессирующие, ре-
конструктивные, разгружающие, по-
лутрубчатые, треть трубчатые, Т-об-
разные, L-образные, «лист клевера»,
пластина для пяточной кости, угло-
образные пластины, мыщелковые
пластины (рис. 73).
Системы динамический бедрен-
ный винт (DHS) и динамический
мыщелковый винт (DCS — рис. 74).
Штифты (стержни) для интраме-
дуллярного остеосинтеза с блокиро-
ванием без рассверливания и с рас-
сверливанием костно-мозговой по-
лости, например гвозди без рассвер-
ливания для остеосинтеза диафизар-
ных переломов бедренной (UFN —
Unreamed Femoral Nail), большебер-
цовой (UTN — Unreamed Tibial Nail)
и плечевой (UHN—Unreamed Hu-
327
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
72. Шурупы.
а — кортикальный; б — спонгиозный; в — маллеоляр-
ный; г — с полной нарезкой; д — с частичной нарезкой;
е — канюлированный (7,3 мм для переломов шейки
бедренной кости)
328
ВНУТРЕННИЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
73. Пластины.
а—в — компрессирующая (LC-DCP, 4,5 мм — ши-
рокая— для бедра, узкая — для голени; 3,5 мм для
костей предплечья); г — реконструктивная; д —
разгружающая, е — полутрубчатая; ж — третьт-
рубчатая; з, и — Т-образная и L-образная (для
плечевой и большеберцовой костей); к— «лист
клевера» (для внутрисуставных переломов дисталь-
ной части большеберцовой кости и проксимальной
части плечевой); л — пластина для пяточной кости;
м — углообразная пластина (для переломов шейки
бедренной кости и чрезвертельных переломов).
329
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
74. Винты.
а — DHS — динамический бедренный винт (для чрез-
вертельных и латеральных переломов шейки бед-
ренной кости), 6—DCS — динамический мыщелко-
вый винт (для чрезмыщелковых и надмыщелковых
переломов бедренной кости и межвертельных и
подвертельных переломов бедренной кости).
meral Nail) костей (рис. 75). Штифт
для интрамедулярного остеосинтеза
переломов проксимальной части
бедренной кости с блокированием
(PFN—Proximal Femoral Nail —
рис. 76).
Кроме металлоконструкций для
остеосинтеза, могут использоваться
стержни и винты, изготовленные из
рассасывающихся материалов, на-
пример полимеров молочной кисло-
ты, что не требует их удаления после
консолидации перелома. Сохраняет
свое значение остеосинтез спицами,
спицевыми вилками, спицевыми кон-
струкциями, особенно при лечении
переломов у детей.
Подробнее методики установки и
выбор имплантата будут разобраны
в соответствующих главах.
ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ
ОСТЕОСИНТЕЗ
ТИТАНОВЫМИ СТЕРЖНЯМИ
ПРЯМОУГОЛЬНОГО СЕЧЕНИЯ
Интрамедуллярный остеосинтез
стали внедрять в нашей стране с
конца 50-х годов прошлого века.
Этому способствовали работы круп-
ных травматологов-ортопедов
В.Д.Чаклина, Я.Г.Дуброва, Ф.Р.Бо-
гданова, Н.Н.Приорова, И.Л.Круп-
ко, В.П.Охотского, Н.К.Митюнина.
За рубежом в послевоенные годы
интенсивно совершенствовался раз-
работанный Г.Кюнчером внутрико-
стный остеосинтез. Он предложил
стержень V-образной формы из лис-
товой нержавеющей стали, который
за счет упругости прочно прижимал-
ся к стенкам костного канала. В
1939 г. он первым выполнил закры-
тый остеосинтез.
Отказ от гипсовой иммобилиза-
ции и ранняя нагрузка создавали
благоприятные условия для форми-
рования костной мозоли.
330
внутренний остеосинтез
75. Гвозди для введения без рассверливания.
а — для бедра UFN (для диафизарных переломов; с
канюлированными 7,3 мм шурупами для односто-
ронних переломов шейки и диафиза бедренной кости;
и подвертельных); б — для голени UTN (для диафи-
зарных переломов большеберцовой кости); в — для
плечевой кости UHN (для диафизарных переломов
плечевой кости).
76. Интрамедуллярный штифт для прокси-
мальной части бедренной кости — PFN (для
межвертельных, чрезвертельных и высоких
подвертельных переломов).
331
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Совершенствуя технику опера-
ции, Г.Кюнчер для облегчения репо-
зиции стал использовать металличе-
ские направители, поперечному сече-
нию штифта придал форму листа
клевера, что позволяло вводить его
в отломки по направителю. Но уже
тогда возникла проблема прочного
остеосинтеза стержнями переломов
выше и ниже сужения костно-мозго-
вой полости. Поэтому следующим
этапом развития остеосинтеза стерж-
нями явилось рассверливание кост-
ного канала для большего по про-
тяженности заклинивания стержня
[Maatz R., 1942; Kiintscher G., 1961].
Это позволило вводить массивный
стержень, обеспечивающий прочную
фиксацию отломков не только в зоне
сужения костно-мозговой полости,
но и выше и ниже него. Затем для
устранения ротационных смещений
и повышения жесткости фиксации
стержня выше в метафизарных отде-
лах отломков стали применять бло-
кирующий остеосинтез, используя
дополнительные винты, спицы и дру-
гие приспособления для заклинива-
ния [Babinetal S., 1981; Hinze М.,
1986; Huckstep R., 1986].
Параллельно зародился и совер-
шенствовался закрытый интрамедул-
лярный остеосинтез немассивными
эластичными стержнями — ориги-
нальные «направленные стержни»
американских ортопедов-травмато-
логов братьев Rush, 1955 г.
История развития закрытого ин-
трамедуллярного остеосинтеза в на-
шей стране связана с именем Якова
Григорьевича Дуброва. На XXV Все-
союзном съезде хирургов в 1945 г.
он демонстрировал троих больных
со свежими переломами бедренной
кости, которым был выполнен за-
крытый остеосинтез круглыми мас-
сивными стержнями. В 1958 г.
А.Н.Беркутов и М.А.Саркисов при-
менили этот метод при лечении 52
больных с диафизарными перелома-
ми длинных костей. Наиболее фун-
даментальные работы по закрытому
остеосинтезу переломов длинных
костей массивными стержнями вы-
полнены В.П.Охотским (1967, 1986).
Говоря о развитии интрамедулляр-
ного остеосинтеза в нашей стране,
особо следует остановиться на рабо-
тах проф. Н.К.Митюнина и его уче-
ников. Ему принадлежит первое со-
общение в отечественной литературе
о применении титана для остеосин-
теза (1959).
В настоящее время титан и его
сплавы вытесняют другие материалы,
использовавшиеся ранее для изготов-
ления фиксаторов. Титан почти вдвое
легче нержавеющей стали, его сплавы
по прочности превосходят лучшие
сорта нержавеющей стали, у него
выше усталостная прочность. Он
обладает высокой коррозионной
стойкостью к самым разнообразным
веществам органического и неорга-
нического происхождения, что позво-
ляет изменять форму и размеры
титановых конструкций до и во
время операции. По этой же причине
возможно введение в кость сложных
составных и соприкасающихся кон-
струкций.
Используя мощные, но достаточ-
но эластичные стержни прямоуголь-
ного поперечного сечения (сплав ВТ-
1 для остеосинтеза переломов бед-
ренной и большеберцовой костей, а
для плечевой кости и костей пред-
плечья — немассивные стержни из
«жесткого» титана ВТ-б), Н.К.Митю-
нин соединил положительные каче-
ства массивных стержней и эластич-
ных управляемых внутрикостных
конструкций. Остеосинтез переломов
по Митюнину стержнями прямо-
угольного поперечного сечения из
титановых сплавов развивался и со-
вершенствовался его учениками
Г.М .Фроловым, Э.Г.Грязнухиным,
В.В.Ключевским, Г.А.Сухановым.
Основные принципы остеосинтеза
переломов стержнями прямоугольного
сечения из титановых сплавов. Первый
принцип. Стержни прямоугольного
поперечного сечения заклиниваются
332
ВНУТРЕННИЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
своими гранями в костно-мозговой
полости диафиза и губчатой кости
метафизов отломков, обеспечивая
многоточечную фиксацию конструк-
ции в кости. Поэтому нет необходи-
мости рассверливания костно-мозго-
вой полости, которое значительно
ухудшает кровоснабжение отломков,
а следовательно, и возможности их
сращения. Стержни прямоугольного
поперечного сечения, в отличие от
массивных стержней других профи-
лей, не обладают поршнеобразным
эффектом при проведении их через
костные каналы отломков, поэтому
меньше опасность жировой эмболии
во время остеосинтеза.
Для остеосинтеза переломов бед-
ренной кости используют стержни
толщиной 3, 4, 5 и 6 мм, шириной
8, 9, 10, 11, 12, 13 и 14 мм; для
остеосинтеза большеберцовой кости —
толщиной 4 и 5 мм, шириной 6, 7,
8, 9, 10, 11, 12 и 14 мм; для
остеосинтеза плечевой кости—тол-
щиной 3 и 4 мм, костей предплечья —
2, 3 и 4 мм. Стержень необходимой
ширины подбирают во время опера-
ции. Хирург готовит перед операцией
несколько стержней, а использует
тот, который туго (от руки) заходит
в узкий канал одного из отломков.
Можно ширину стержня определить
и до операции по ширине суженной
части костного канала здорового
сегмента на снимке, сделанном с
расстояния 120 см.
Второй принцип — использование
для остеосинтеза в каждом конкрет-
ном случае максимально длинных
стержней для заклинивания их не
только в костно-мозговой полости,
но и в мелкоячеистой губчатой кости
метафизов отломков, а у взрослых —
и в мелкоячеистой губчатой кости
эпифизов. Для этого унифицирован-
ную заготовку (заведомо длинную)
хирург укорачивает до операции (по
здоровой кости) или во время опе-
рации после ретроградного введения
стержня в центральный отломок (так,
чтобы нижний конец его стоял на
уровне торца центрального отломка)
от места выхода стержня из кости
отмеряют расстояние, равное длине
периферического отломка. На стерж-
не рашпилем формируют поперечную
канавку, и его отламывают. Дисталь-
нее на 0,5 см формируют еще одну
поперечную канавку для захватыва-
ния стержня при удалении его.
В настоящее время на одном из
предприятий г. Рыбинска Ярослав-
ской области выпускаются стандарт-
ные наборы титановых стержней
прямоугольного сечения различных
типоразмеров.
Третий принцип — моделирование
и особая заточка конца стержня для
обеспечения управляемого прохожде-
ния его через отломки (рис. 77). Это
особенно необходимо делать при
ретроградном введении стержня в
проксимальный отломок бедренной
кости он должен выйти через вер-
хушку большого вертела; при ретро-
градном введении стержня в прокси-
мальный отломок плечевой кости —
он должен выйти у основания боль-
шого бугорка; при ретроградном
введении стержня в дистальный от-
ломок лучевой кости — через осно-
вание шиловидного отростка. Для
этого атакующий конец бедренного
стержня на протяжении 10 см должен
быть отогнут кнаружи под углом
около 10°, атакующий конец плече-
вого стержня должен быть отогнут
кнаружи на протяжении 5 см под
таким же углом; атакующий конец
стержня для лучевой кости отгибают
кнаружи (в сторону шиловидного от-
ростка) на расстоянии 3 см под
углом 25—30°.
Противоположный конец стерж-
ня просто закругляют.
Четвертый принцип — моделиро-
вание стержня до операции в соот-
ветствии с физиологической кривиз-
ной кости (рис. 78). На рисунке
показаны физиологическая кривизна
бедренной кости и возможность вы-
прямления ее при введении модели-
рованного стержня.
333
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
3 4 5 6
77. Направленное введение моделированных
титановых стержней в проксимальный от-
ломок бедренной (1), плечевой (2), больше-
берцовой (3) костей; в дистальный отломок
бедренной (4), большеберцовой (5), лучевой
(6) костей
78. Выпрямление физиологической кривизны
бедренной кости и образование клиновидной
щели при остеосинтезе прямым стержнем
(1); 2— двойное моделирование стержня со-
ответственно физиологической кривизне бед-
ренной кости (Б) и конца стержня для введения
его через боковую поверхность или верхушку
большого вертела (А); 3 — остеосинтез пе-
релома бедра дважды моделированным стерж-
нем.
Пятый принцип — использование
двух-трех стержней с разведением их
напряженных концов для прочной
фиксации переломов выше и ниже
сужения костной трубки (рис. 79).
Этот принцип осуществляется сле-
дующим образом. Перед добиванием
двух стержней в центральный отло-
мок при ретроградном введении (на-
пример, остеосинтез низкого перело-
ма бедренной кости) концы их, рав-
ные длине периферического отломка,
разводят на предполагаемую ширину
их расхождения или чуть больше.
334
ВНУТРЕННИЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
79. Методика применения двух титановых
стержней для остеосинтеза низких переломов
бедренной и большеберцовой костей (тип А).
а — этапы остеосинтеза двумя плоскими стержнями
с напряжением и разведением их концов при низком
переломе бедренной кости: 1 — введение двух стерж-
ней через место перелома; 2 — длина дистальных
концов стерней соответствует величине перифе-
рического отломка кости, 3 — разведение концов
стержней, 4 — добивание стержней в центральный
отломок, при этом разведенные концы стержней
сближаются, 5 — концы стержней сближены и на-
ходятся в состоянии напряжения; 6 — стержни
пробиты через место перелома в периферический
отломок, при этом концы их разошлись, обеспечивая
стабильную фиксацию отломков; б — этапы ста-
билизирующего динамического закрытого интраме-
дуллярного остеосинтеза встречными титановыми
стержнями 1 — введение по основному фиксатору
стабилизирующего стержня, 2 — плотное заклини-
вание стабилизатора в дистальном отломке ниже
перешейка костномозговой полости; 3 — заклинива-
ние стабилизатора в перешейке костномозговой
полости.
После этого хирург сводит их и,
удерживая вместе пассатижами, до-
бивает в центральный отломок, пока
сами кончики стержней не сравня-
ются с торцом центрального отлом-
ка. Отломки сопоставляют. Если
перелом поперечный (тип АЗ), то
отломки компримирует помощник;
если перелом косой или спиральный
(тип Al, А2), то после репозиции
отломки фиксируют костодержате-
лем Фарабефа. После этого стержни
вбивают в периферический отломок.
За счет их напряженного состояния
они при вбивании в периферический
отломок расходятся, обеспечивая
этим прочную фиксацию конструк-
ции в нем.
335
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
ТАБЛИЦА 57 Сроки (нед) иммобилизации, начала и полной нагрузки на оперированную ногу,
признаки полного сращения, сроки нетрудоспособности при лечении переломов костей голени
разными методами
Показатель Нефункциональное ведение Укороченная повяз- ка Закрытый ocieo- СИН1СЗ
Срок иммобилизации 17±0,36 9+0,47 —
Начало нагрузки на ногу 13±0,46 4±0,23 3+0.39
Полная нагрузка 17±0,47 9±0,36 7±0,67
Сращение перелома (рентгенологически) 17±0,37 14±0,48 13±0,84
Длительность ВУТ 21 ±0,52 14+0,49 12±0,69
Шестой принцип — остеосинтез
переломов стержнями необходимо
выполнять с как можно меньшей
травматизацией надкостницы и
мышц концов отломков. В этом от-
ношении несомненные преимущества
у закрытого остеосинтеза. Действи-
тельно, при нем не повреждаются
мышцы и надкостница больше, чем
это случилось во время травмы.
Преимущества закрытого остеосин-
теза переломов костей голени отра-
жены в табл. 57.
При изучении периферического
кровообращения в поврежденном
сегменте было установлено, что
спазм артерий голени сохраняется до
удаления стержня из большеберцовой
кости.
При остеосинтезе переломов
большеберцовой кости титановыми
стержнями прямоугольного попереч-
ного сечения необходимо совмещать
широкие плоскости стержня с плос-
костью медиальной поверхности
большеберцовой кости. При этом
наименьший размер поперечного се-
чения стержня совпадает с плоско-
стью искривления костномозговой
полости, где конструкция упруго
деформируется, не заклиниваясь и не
повреждая отломки. Место введения
стержня расположено медиальнее
бугристости большеберцовой кости
на 10—12 мм и ниже верхушки буг-
ристости на 5—15 мм [Ключев-
ский В.В., 1999].
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
Чрескостный остеосинтез является
методикой лечения повреждений кос-
тей и суставов, для реализации кото-
рой используются связанные с костью
внешние (располагающиеся над по-
верхностью кожи) конструкции.
Синонимами термина «чрескост-
ный остеосинтез» являются термины
«внешний остеосинтез», «наружный
остеосинтез» в противовес «внутрен-
нему остеосинтезу», т. е. остеосинте-
зу с использованием погружных кон-
струкций. При использовании терми-
на «внешняя фиксация» должно быть
контекстное отграничение от исполь-
зования иммобилизующих повязок.
Термины «внеочаговый остеосин-
тез (фиксация)», «компрессионный
остеосинтез», «дистракционный ос-
теосинтез», «компрессионно-дистрак-
ционный остеосинтез» не являются
синонимами термина «внешняя фик-
сация». Эти термины призваны уточ-
нить конкретную особенность при-
менения чрескостного остеосинтеза,
например в случае проведения чре-
скостных элементов вне зоны повре-
ждения кости и мягких тканей, ис-
пользования аппарата для компрессии,
дистракции отломков или при одно-
временном (последовательном) приме-
нении компрессии и дистракции.
В англоязычных публикациях
принят термин «external fixation»,
реже — «transosseus osteosynthesis».
336
ЧРЕСКОСТНЫИ ОСТЕОСИНТЕЗ
КРАТКАЯ ИСТОРИЧЕСКАЯ
СПРАВКА, КЛАССИФИКАЦИЯ
Изобретение первого аппарата
внешней фиксации приписывают
американцу J.Emsberry (1831). В
1843 г. французский врач J.Malgaig-
ne опубликовал данные об устрой-
стве для лечения переломов надко-
ленника и локтевого отростка (рис.
80).
Практическую реализацию мето-
да чрескостного остеосинтеза припи-
сывают бельгийским хирургам Clay-
ton Parkhill и Albin Lambotte (1902).
Дальнейшее совершенствование ме-
тода связано с именами Roger An-
derson, Raoul Hoffmann, Robert и
Jean Judet, Jacques Vidal. Период
интенсивного развития внешней фик-
сации в республиках бывшего СССР
пришелся на 50—80-е годы XX в.
благодаря трудам Г.А.Илизарова,
В.К .Калнберза, О.В.Оганесяна,
О.Н .Гудушаури, К.М.Сиваша,
В.М.Демьянова, С.С.Ткаченко (рис.
81).
В настоящее время известно более
1000 устройств для внешней фикса-
ции. Все чрескостные аппараты мож-
но условно разделить на 6 типов
(табл. 58).
Аппараты I и II типа являются
одноплоскостными, всех остальных
типов — двухплоскостными. В моно-
латеральных (I) и секторных (II)
внешних опорах могут быть фикси-
рованы только консольные чреско-
стные элементы. Аппараты типа IV—
VI могут компоноваться на основе
спиц, стержней-шурупов или быть
«спицестержневыми». Все перечис-
ленные характеристики являются ос-
новополагающими для определения
биомеханических, клинических и дру-
гих особенностей каждого типа ап-
паратов внешней фиксации.
Конструкции, перечисленные в
качестве примера циркулярных аппа-
ратов, отнесены к ним по традиции.
Большинство из этих аппаратов в
клинике используют как гибридные
80. Аппарат Мальгеня
конструкции на основе секторных,
полуциркулярных и циркулярных
внешних опор.
Кроме этого, методики чрескост-
ного остеосинтеза классифицируют
по следующим признакам:
— по проведению чрескостных
элементов относительно ран кости и
мягких тканей (внутриочаговый, вне-
очаговый);
— по биомеханически задаваемо-
му состоянию между фрагментами
костей (нейтральный, компрессион-
ный, дистракционный); комбиниро-
ванный (последовательный, чередую-
щийся, синхронный);
— по количеству зон механиче-
ского воздействия на фрагменты кос-
тей (монолокальный, билокальный,
полилокальный);
— по количеству зон остеогенеза
(монолокальный, билокальный, по-
лилокальный);
Информация об использовании ка-
ждой из выделенных методик внешней
фиксации приведена в разделах руко-
водства, посвященных лечению опре-
деленных патологических состояний.
Из известных к настоящему вре-
мени устройств для чрескостного
остеосинтеза аппарат Г.А.Илизарова
является одним из наиболее совер-
шенных. Детали, входящие в его
комплект, позволяют монтировать
любой из типов устройств для внеш-
ней фиксации, использовать любую
методику остеосинтеза, поэтому вни-
мание уделено преимущественно осо-
бенностям использования этой кон-
струкции.
При монтаже аппарата на одном
сегменте крайние опоры называют
22 Заказ № 512
337
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
81. Аппараты внешней фиксации.
в — Ламботта: б — Гоффманна — Видаля; в —
Г.А Илизарова, г — В К Калнберза; д — М.В.Вопкова —
О В Оганесяна, е — В М Демьянова
338
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
81. Продолжение.
ж— С.С.Ткаченко; з — О.Н.Гудушаури, и — К.М.Сива-
ша; к — А.Д.Ли; л — трубчатый фиксатор АО; м —
гибридный фиксатор ВЮМЕТ
базовыми. Соответственно ческостные
элементы, которые в них фиксирова-
ны, относят к базовым чрескостным
элементам. Опоры, располагающиеся
между базовыми опорами, называют
репозиционно-фиксационными или про-
межуточными опорами. В них фик-
сируют репозиционно-фиксационные
чрескостные элементы. Если компо-
новка аппарата включает в себя
монтаж на одном из фрагментов
только одной, базовой, опоры то в
ней будут фиксированы как базовые,
так и репозиционно-фиксационные
чрескостные элементы. Последние,
как правило, фиксируют к базовой
опоре при помощи консольных при-
ставок.
Базовая и репозиционно-фиксаци-
онная опора в комплексе составляют
чрескостный модуль, фиксирующий
фрагмент кости. При наличии двух
фрагментов кости говорят о двух
чрескостных модулях: для проксималь-
ного и дистального фрагментов. Если
компоновка аппарата включает в себя
монтаж на одном из фрагментов
только одной, базовой, опоры, то она
также функционально является чрсс-
339
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
ТАБЛИЦА 58 Основные типы конфигураций аппаратов внешней фиксации
©особенности
Схема
I Монолатеральные аппараты
(Lambotte, Hoffmann, AO/ASIF,
Wagner, Афаунова, Сушко)
II. Билатеральные аппараты
(Charnley, Hoffmann, Vidal-
Adrey, Roger-Anderson, J.Key,
Hey-Groves; Грязнухина)
III. Секторные арочные аппа-
раты
(AO-ASIF)
IV. Полуциркулярные аппара-
ты (аппараты Fischer, Hoffmann-
Vidal, Гудушаури, Сиваша, Вол-
кова-Оганесяна)
V Циркулярные аппараты
(Илизарова, Калнберза, Демья-
нова, Ткаченко, Ли, Kronner,
Monticelli-Spinelli; Ettinger,
Taylor Spinal Frame)
VI Комбинированные (гиб-
ридные) аппараты (BIOMET
Hybrid External Fixator, Sheffild
Hybrid External Fixator, Orthofix
Hybrid External Fixator)
1)основаны только на консоль-
ных чрескостных элементах
(стержни-шурупы, консольные
спицы);
2) все чрескостные элементы
введены в одной плоскости и с
одной стороны;
3) свободные концы стержней-
шурупов соединены оригиналь-
ными внешними опорами
1) основаны на стержнях
Штейнмана или спицах,
2) все чрескостные элементы
проведены в одной плоскости,
3) с каждой стороны чрескост-
ные элементы соединены ориги-
нальными внешними опорами,
образуя «раму»
1) введение чрескостных эле-
ментов ограничено сектором а
(0°<а<180°);
2) использование сектора до
180° не предусматривает исполь-
зование чрескостных элементов,
проводимых транссегментарно
(спицы Киршнера, стержни
Штейнмана);
3) аппараты основаны на кон-
сольных чрескостных элементах
(стержни-шурупы, консольные
спицы)
1) внешние опоры геометриче-
ски составляют сектор b
(180°<Ь<360°);
2) в устройствах этого типа мо-
гут быть использованы все виды
чрескостных элементов (как спи-
цы, так и стержни-шурупы)
1) используемые внешние опо-
ры устройств этого типа полно-
стью окружают конечность на
уровне расположения опоры;
2) геометрически опоры могут
составлять круг, овал, квадрат,
многоугольник и т. п.,
3) в устройствах этого типа мо-
гут быть использованы все виды
чрескостных элементов (как спи-
цы, так и стержни-шурупы)
Этот тип устройств для внеш-
ней фиксации может сочетать в
своей компоновке все особенно-
сти конструкций других типов
340
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
костным модулем, фиксирующим
данный фрагмент.
Если для временной фиксации сус-
тава используют опору, наложенную на
смежный сегмент, то ее называют вспо-
могательной опорой или вспомогательным
чрескостным модулем. Аппарат, фикси-
рующий фокус повреждения, называют
базовым, или основным
Если чрескостные модули, фикси-
рующие фрагменты костей или сустав-
ные концы, соединены при помощи
шарниров, то два из них,
расположенных диаметрально противо-
положно относительно кости и обеспе-
чивающих вращение модулей по за-
данной траектории, называют осевыми.
Шарниры (или стержни, соединенные
с модулями при помощи шарниров)
которые передают усилие модулям для
их движения, называют поворотными.
ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ
ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ.
ПОКАЗАНИЯ
И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Наиболее совершенные аппараты
внешней фиксации (главным образом
групп IV—VI) обладают следующим
комплексом положительных качеств:
1) минимальная травматичность опе-
ративного вмешательства; отсутствие до-
полнительной травмы тканей в области
патологического очага, сохранение кро-
воснабжения и источников репаративной
регенерации костной ткани;
2) возможность введения костных
скрепителей вне зоны повреждения
кости и мягких тканей;
3) возможность точной закрытой
репозиции фрагментов костей; воз-
можность направленного изменения
в трех плоскостях, в любой момент
времени пространственного располо-
жения фрагментов;
4) возможность обеспечения
прочной фиксации фрагментов кос-
тей, достаточной для раннего восста-
новления функции поврежденной ко-
нечности;
5) возможность управления сте-
пенью жесткости фиксации фрагмен-
тов костей;
6) широкая сфера применения при
патологических состояниях в травма-
тологии и ортопедии; практически
неограниченные потенциальные воз-
можности к совершенствованию кон-
струкций и методик их использова-
ния;
7) возможность повторного ис-
пользования деталей чрескостных ап-
паратов, возможность раннего амбу-
латорного лечения сокращают затра-
ты клиники на лечение пациентов;
8) чрескостный остеосинтез обла-
дает уникальными возможностями
для изучения регенерации тканей
опорно-двигательного аппарата.
Основными недостатками внеш-
ней фиксации являются:
1) относительная сложность при-
менения аппаратов внешней фиксации,
особенно входящих в группы IV—VI;
2) необходимость постоянного
квалифицированного врачебного мо-
ниторинга в течение всего периода
фиксации аппаратом;
3) опасность возникновения вос-
паления мягких тканей в области
проведенных чрескостных элементов;
4) опасность развития контрак-
тур, возникающих вследствие прове-
дения чрескостных элементов через
мягкие ткани (так называемые транс-
фиксационные контрактуры);
5) относительная громоздкость
аппарата внешней фиксации, необхо-
димость в специальной одежде, что
может быть причиной отказа паци-
ента от его применения, в том числе
по эстетическим причинам;
6) возможность «несанкциониро-
ванного» вмешательства пациента
или третьего лица в регулировку
(репозиция, фиксация) аппарата.
Показания и противопоказания к
использованию внешней фиксации:
1) переломы практически всех
костей скелета, включая позвоноч-
ник, кости таза, кисти и стопы,
черепа:
341
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
а) на любом уровне — диафизар-
ные, метадиафизарные, внутрисус-
тавные;
б) с любой плоскостью излома,
включая многооскольчатые, раздроб-
ленные, двойные, тройные и т. д.;
в) закрытые и открытые;
г) осложненные гнойной инфекцией;
2) последствия переломов:
а) несращения, деформации, лож-
ные суставы, дефекты и их сочетания;
б) в том числе осложненные
гнойной инфекцией;
3) патологические состояния в
ортопедии:
а) при деформациях, дефектах,
укорочении костей;
б) в том числе при наличии
гнойной инфекции;
4) патологические изменения су-
ставов:
а) порочные установки;
б) контрактуры;
в) вывихи.
Первоочередными показаниями к
применению чрескостного остеосин-
теза являются:
1) переломы и вывихи, сопровож-
дающиеся повреждением мягких тка-
ней, в том числе открытые, огнестрель-
ные и минно-взрывные повреждения;
2) огнестрельные проникающие
повреждения суставов;
3) случаи множественных перело-
мов, сочетанной и комбинированной
травмы;
4) многие случаи двойных, осколь-
чатых и многооскольчатых переломов;
5) ситуации, когда пациенту про-
тивопоказано выполнение внутренне-
го остеосинтеза;
6) последствия переломов и па-
тологические состояния в ортопедии,
в том числе при наличии острого
или хронического очага инфекции —
несращения, деформации, дефекты
костей и их сочетания; контрактуры,
застарелые вывихи в суставах;
7) реконструктивные операции
(например, тибиализация малоберцо-
вой кости, изменение формы сегмен-
та за счет утолщения кости, удлине-
ние культи, фалангизация и расщеп-
ление кисти, артродез крупных сус-
тавов и др.).
Основными противопоказаниями к
применению внешней фиксации яв-
ляются:
1) отсутствие у хирурга необхо-
димой квалификации для выполне-
ния чрескостного остеосинтеза пред-
полагаемой степени сложности;
2) неадекватное материально-тех-
ническое оснащение для выполнения
операций внешней фиксации;
3) отсутствие действующей систе-
мы наблюдения за больными на всем
протяжении периода фиксации аппа-
ратом;
4) состояния, которые не позво-
ляют больному адекватно восприни-
мать и выполнять рекомендации вра-
ча, связанные с возрастом, психоэмо-
циональным состоянием; в том числе
психические заболевания, являющие-
ся следствием злоупотребления алко-
голем, наркотическими веществами;
к этой же группе противопоказаний
отнесена психологическая неперено-
симость пациентом лечения с исполь-
зованием внешних устройств;
5) наличие у пациента заболеваний
жизненно важных органов и систем в
стадии декомпенсации, не позволяю-
щих в данный момент времени выпол-
нить любое, даже такое минимально
инвазивное оперативное вмешательст-
во, как чрескостный остеосинтез;
6) наличие инфекционного пораже-
ния мягких тканей и кости в местах
проведения чрескостных элементов;
речь в данном случае идет об остром
процессе или обострении хронического;
7) ВИЧ-инфицирование; имеются
в виду ситуации, когда использова-
ние внешней фиксации не имеет
явных преимуществ перед консерва-
тивным лечением или погружным
остеосинтезом.
Кроме обозначенных, показания
и противопоказания будут уточнены
в разделах по применению чрескост-
ного остеосинтеза каждого из сег-
ментов конечностей.
342
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
ОСНОВЫ БИОМЕХАНИКИ
ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ
Биомеханика чрескостного остео-
синтеза состоит из трех взаимосвя-
занных частей:
1) биомеханика взаимосвязей чре-
скостных элементов с пограничными
им тканями;
2) биомеханика управления про-
странственной ориентацией фрагмен-
тов костей;
3) биомеханика удержания фраг-
ментов костей.
Клиническая реализация знаний
по биомеханике взаимосвязей чреско-
стных элементов с окружающими их
тканями позволяет увеличить проч-
ность фиксации фрагментов костей,
уменьшить возникающую со време-
нем дестабилизацию аппарата вслед-
ствие резорбции кости вокруг спиц
и стержней-шурупов, а также умень-
шить опасность возникновения «фик-
сационных» контрактур и воспали-
тельных осложнений.
Для того чтобы повысить проч-
ность костно-металлического блока
после проведения спиц, следует ис-
пользовать специальную форму их
режущего конца — в виде одногран-
ной заточки (рис. 82). Кроме этого
важны прерывистое сверление при
максимальном числе оборотов дрели
(850 мин”1), охлаждение спицы спир-
том, дозирование (до 20 Н) величины
осевого давления на спицу. Этот
комплекс требований позволяет пре-
дотвратить ожог кости и сформиро-
вать канал, соответствующий диа-
метру спицы.
Биомеханические основы для вве-
дения стержней-шурупов также име-
ют особенности. В диафизарную и
метафизарную части кости следует
вводить стержни-шурупы с соответ-
ственно «корковой» и «губчатой»
нарезкой. Перед введением стержня-
шурупа в диафизарную часть кости
в нем предварительно формируют
канал диаметром, соответствующим
типоразмеру стержня и плотности
костной ткани. Обязательным явля-
ется проведение стержня-шурупа че-
рез обе корковые пластинки.
Известно, что мягкие ткани сме-
щаются относительно кости при дви-
жениях в суставах. Чрескостные эле-
менты фиксируют кожу, фасцию,
мышцы к кости. Это ограничивает
физиологическую подвижность мяг-
ких тканей. Эффект от проведения
спиц, стержней при чрескостном ос-
теосинтезе можно сравнить с неволь-
ным созданием полилокальных мио-
фасциодезов. Этот факт играет важ-
ную роль в развитии контрактур,
воспаления мягких тканей вследствие
их хронической травматизации чре-
скостными элементами.
Для профилактики контрактур
при чрескостном остеосинтезе суще-
ствуют два основных приема. Пер-
вый из них состоит в создании
«запаса» мягких тканей путем при-
дания конечности соответствующего
положения при проведении чреско-
стных элементов через «сгибатель-
ную» и «разгибательную» поверх-
ность сегмента (рис. 83).
Второй путь профилактики фикса-
ционных контрактур состоит в исполь-
зовании для проведения чрескостных
элементов позиций, в которых смещение
мягких тканей наименьшее при всех
возможных движениях в смежных с
оперируемым сегментом суставах. Эти
позиции послужили основанием для
выделения так называемых рекомендуе-
мых позиций для проведения чрескост-
ных элементов. Они соответствующим
образом обозначены (см. стр. 364—373).
Для соответствия критерию иде-
ального управления фрагментами кос-
тей в устройстве для чрескостного
остеосинтеза должна быть заложена
возможность направленного переме-
щения отломков в трехплоскостном
пространстве (шесть стандартных
степеней свободы) как одномомент-
но, так и дискретно во времени.
Смещающее усилие на кость может
быть передано перемещением чреско-
стных элементов относительно внеш-
343
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
б
в
82. Варианты формы режущей части спицы
а — трехгранная; б — перовая; в — одногранная
83. Рекомендуемое положение стопы при
проведении спиц в области голеностопного
сустава.
них опор. Приемы, основанные на
использовании дугообразно изогну-
тых и(или) снабженных упорным
выступом спиц, в чрескостном остео-
синтезе являются классическими и
благодаря высокой эффективности
наиболее популярными (рис. 84).
Для репозиции отломков костей
могут быть использованы в качестве
«толкателей» или «тяг» стержни-шу-
рупы.
При использовании для репози-
ции приема перемещения чрескост-
ных элементов относительно внеш-
них опор следует обратить внимание
на следующую особенность. Если
проведенные на уровне метафиза
базовые чрескостные элементы рас-
положены не перпендикулярно длин-
ной оси кости, то при изменении
пространственной ориентации фраг-
мента кости репозиционно-фиксаци-
онной спицей (стержнем-шурупом)
это вызовет Z-образную деформацию
базовых спиц (рис. 85). В этом случае
на фрагмент кости действуют две
разнонаправленные силы: «репони-
рующая» от воздействия репонирую-
щего чрескостного элемента и сила,
возникающая от упругой деформа-
ции базового чрескостного элемента.
Последняя сила стремится вернуть
фрагмент кости в исходное положе-
ние. В результате снижается жест-
кость остеосинтеза, возрастает угроза
вторичного смещения.
Управление отломками можно
осуществлять и с помощью унифи-
цированных узлов. Конструктивное
усложнение от резьбовой штанги для
сближения или разведения фрагмен-
тов кости (аппараты Перцовского,
Chalier, Bittner) до специализирован-
ных для этого механических уст-
ройств позволяет манипулировать
отломками в двух (аппараты Rosen,
АО, Kronner, Oxford, Wagner) и трех
плоскостях (конструкции Бессмерт-
ного, Day, Fisher, Hexel, Hoffmann,
Taylor Spatial Frame). Преимущест-
венное развитие данный прием по-
лучил в стержневых конструкциях.
Для репозиции фрагментов кос-
тей может быть использована сама
несущая конструкция аппарата, до-
полненная специальными комплек-
344
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
84. Варианты использования спиц для репо-
зиции отломков костей (по G.A.Ilizarov, 1992)
85. Возникновение разнонаправленных сил в
аппарате (деформация репонирующей спицы
не показана).
тующими, которые позволяют под-
готовить индивидуальный для кли-
нической задачи узел (рис. 86).
Ниже приведены основные пара-
метры, оказывающие существенное
влияние на жесткость фиксации фраг-
ментов кости и имеющие общее
значение для всех типов чрескостных
аппаратов.
Материал, из которого изготовлены
все элементы аппарата. Чем жестче
материал, из которого изготовлены
все составляющие аппарата внешней
фиксации, тем выше жесткость фик-
сации фрагментов кости. Наряду с
использованием нержавеющей стали,
используются сплавы титана, хромо-
кобальтомолибденовые сплавы,
прочность которых в 3 раза выше,
а масса в 2 раза меньше. Не пре-
кращаются разработки синтетиче-
ских полимерных материалов, при-
годных для изготовления рам чре-
скостных аппаратов.
Поскольку чрескостные элементы
более эластичны, чем внешние опоры
и соединяющие их штанги, то жест-
кость чрескостного остеосинтеза в
значительной мере зависит от прин-
ципов проведения и использования
чрескостных элементов.
Количество чрескостных элемен-
тов. Чем больше число чрескостных
элементов, вводимых в каждый фраг-
мент кости, тем больше жесткость
чрескостного остеосинтеза. Однако
следует помнить о пропорциональ-
ном росте травматичности вмеша-
тельства, повышенной опасности воз-
никновения фиксационных контрак-
тур.
Диаметр чрескостных элементов,
их тип. Увеличение диаметра исполь-
зуемых чрескостных элементов по-
345
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
86. Приемы репозиции за счет перемещения
внешних опор (а — г — по G.A.Ilizarov, 1992;
д — по О.А.Каплунову, 2002).
346
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
86. Продолжение.
347
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
зволяет увеличить жесткость фикса-
ции фрагментов кости. В клиниче-
ской практике наибольшее распро-
странение получили чрескостные эле-
менты диаметром от 1,5 до 6 мм.
Решения требует дилемма: с ростом
толщины скрепителя увеличиваются
механические повреждения, наноси-
мые тканям при его установке, но
повышается жесткость блока «кость —
аппарат». При уменьшении диаметра
она снижается, но увеличение напря-
жений в кости приводит к ее резорб-
ции, что в какой-то мере может
компенсироваться использованием
упоров, стопорных трубок, измене-
нием силы натяжения спиц. Чреско-
стные элементы с винтовой нарезкой
обеспечивают большую жесткость
костно-металлического блока.
При одинаковом диаметре транс-
сегментарно проводимые чрескост-
ные элементы в сравнении с консоль-
ными обеспечивают большую жест-
кость.
Степень натяжения спиц. Недос-
таточное натяжение спиц снижает
жесткость фиксации фрагментов кос-
ти. Рекомендуемая сила натяжения
спиц в кольце 900—1100 Н, в не-
замкнутой опоре — 500—700 Н.
Уровни введения чрескостных эле-
ментов. Чем больше расстояние ме-
жду уровнями проведения базовых и
репозиционно-фиксационных чреско-
стных элементов каждого фрагмента
кости, тем выше жесткость остеосин-
теза. При этом не следует без особой
необходимости проводить спицы и
стержни-шурупы через полость сус-
тавов и ближе чем 2—4 см от пато-
логического очага.
Плоскость ориентации чрескост-
ных элементов. «Нейтральным» углом
взаимного перекреста спиц в опоре
является величина 60°. При большем
значении угла спицы будут оказы-
вать взаимонатягивающее действие,
при меньшем — взаиморасслабляю-
шее. При величине перекреста мень-
ше 45° опору необходимо ориенти-
ровать к наиболее значимым сме-
щающим усилиям раствором малого
угла, разносить спицы при помощи
консольных приставок, вводить до-
полнительные чрескостные элементы.
При перпендикулярном друг дру-
гу расположении однотипных чреско-
стных элементов система «универ-
сально» реагирует на возможные
смещающие усилия. Топографоана-
томические особенности большинст-
ва уровней сегментов конечностей,
локализации позиций с минималь-
ным смещением мягких тканей опре-
деляют реализацию данного условия,
в большинстве случаев — лишь при
использовании консольных чрескост-
ных элементов.
Подтверждена целесообразность
введения стержней-шурупов под ост-
рым углом к смещающему усилию.
Кроме названных жесткость
внешней фиксации зависит и от
других показателей.
Расстояние от кости до внешней
опоры. Чем это расстояние меньше,
тем выше жесткость, обеспечиваемая
конструцией. Во избежание сдавле-
ния мягких тканей при возникнове-
нии отека необходимо наличие оп-
ределенного зазора между кожей и
внутренней кромкой опоры. Он ус-
танавливается индивидуально для ка-
ждого сегмента, вида патологическо-
го состояния и составляет от 1,5 до
5 см.
Геометрия внешней опоры. Опреде-
лена прямая зависимость между ве-
личиной охвата сегмента на каждом
уровне введения чрескостных элемен-
тов и жесткостью остеосинтеза. По-
этому ранжирование жесткости фик-
сации фрагментов кости, обеспечи-
ваемой внешней фиксацией, идет в
направлении от аппаратов I типа
(односторонние) к аппаратам V типа
(циркулярные). Использование замк-
нутых внешних опор позволяет оп-
тимально натянуть спицы, предостав-
ляет более широкий выбор угла
введения чрескостных элементов.
Нередко требования каждой со-
ставляющей биомеханики чрескост-
348
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
ного остеосинтеза (другие требова-
ния, предъявляемые к аппарату внеш-
ней фиксации) вступают во взаимные
противоречия вследствие наличия
противоположных требований для
оптимального решения. В этом слу-
чае надо руководствоваться приори-
тетом задач остеосинтеза, разумным
компромиссом, с тем чтобы исполь-
зовать максимально возможный
КПД каждого чрескостного элемен-
та, каждой внешней опоры.
ОСНАЩЕНИЕ
Комплект устройств и приспособ-
лений для внешней фиксации с ис-
пользованием аппарата Г.А.Илиза-
рова включает в себя (рис. 87):
1) внешние опоры — кольца, по-
лукольца, дуги, секторы (арки) раз-
личных типоразмеров;
2) соединительные резьбовые и
телескопические стержни различных
типоразмеров;
3) консольные приставки (крон-
штейны) с внутренней и наружной
резьбой различных типоразмеров;
4) пластинчатые приставки раз-
личных типоразмеров, в том числе
изогнутые в плоскости, винтообраз-
ные и радиусные;
5) балки с наличием резьбового
хвостовика с одного или с обоих
концов различных типоразмеров;
6) спицы диаметром 1,5 и 2 мм
с упорными площадками (оливооб-
разными, изогнутыми) и без них;
7) спицефиксаторы — рамочные и
зажимные болты; фиксаторы стерж-
ней-шурупов;
8) спиценатягиватели;
9) «корковые» и «губчатые»
стержни-шурупы диаметром 4, 5, и
6 мм различной длины; ключ для их
введения;
10) хирургические сверла различ-
ных типоразмеров;
11) кондуктор для введения
стержней-шурупов;
12) дистракционные зажимы;
13) болты и гайки; шайбы про-
кладочные, с пазом, рифленые, сфе-
рические и конические; втулки и
муфты;
14) вспомогательный инструмен-
тарий — устройство для деления сег-
мента конечности на уровни, плос-
когубцы, крампонные стоматологи-
ческие щипцы или круглогубцы, ку-
сачки, гаечные ключи;
15) фиксаторы марлевых салфе-
ток.
Для хранения и стерилизации
инструментария используют специ-
альную укладку (рис. 88).
Кроме этого, для выполнения
операций внешней фиксации необхо-
димы:
1) хирургическая дрель;
2) ортопедический стол с приспо-
соблениями для наложения скелетно-
го вытяжения за любой из сегментов.
Функциональное предназначение
каждой детали комплекта для чре-
скостного остеосинтеза раскрыто в
последующих разделах настоящего
руководства.
МЕТОД УНИФИЦИРОВАННОГО
ОБОЗНАЧЕНИЯ ЧРЕСКОСТНОГО
ОСТЕОСИНТЕЗА
Чрескостный остеосинтез являет-
ся высокотехнологичной методикой
лечения ортопедотравматологиче-
ских больных, поэтому тип чреско-
стных элементов (спицы или стерж-
ни-шурупы), уровни и позиции для
их проведения, уровни расположения
внешних опор аппаратов внешней
фиксации, биомеханическое состоя-
ние между опорами должны быть
строго регламентированы (нормиро-
ваны).
Текстовое описание операций
чрескостного остеосинтеза, даже при
наличии поясняющих рисунков, яв-
ляется недостаточно точным, по-
скольку оставляет значительный про-
стор для интерпретации данных. Ре-
зультат трехмерного изображения.
349
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
п •-------------:.........»......................-I
_____..........................-......
- ...........1
л ;:л........................ .. —i
Q) Q О 0 0 0 0 0 О 000000000000
3
87. Комплект деталей для внешней фиксации
350
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
87. Продолжение.
351
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
88. Укладка для деталей чрескостного аппа-
рата.
достигаемый компьютерной техни-
кой, пока далек от широкого вне-
дрения. Создание муляжей (моделей)
для всех рассматриваемых в чреско-
стном остеосинтезе ситуаций очень
дорого и трудоемко.
МУОЧО при минимальном коли-
честве используемых символов обес-
печивает максимальный объем объ-
ективной детализированной инфор-
мации: тип и пространственная ори-
ентация чрескостных элементов, по-
рядок и направление их проведения,
геометрические параметры и разме-
ры внешних опор, биомеханически
задаваемое состояние между опора-
ми. Кроме этого, метод предостав-
ляет другие возможности. Ниже пе-
речислены основные из них.
Уникальная возможность обучения методи-
ке чрескостного остеосинтеза; использование
МУОЧО в лекционном материале, монографиях,
методических рекомендациях, оригинальных
статьях позволит точно передать весь алгоритм
операции и избежать дискредитации метода
вследствие неточностей и ошибок при ее выпол-
нении
Создается основа для исключения повреж-
дения магистральных сосудов и нервов чреско-
стными элементами, в России, Германии, Ита-
лии, США изданы атласы, где на схемах
поперечных срезов конечностей обозначены сек-
тора, в которых проведение спиц и стержней-
шурупов опасно; использование системы коор-
динат МУОЧО в любом из названных атласов
позволит значительно облегчить определение
опасных секторов во время операции
Облегчается рутинная работа при докумен-
тировании операций чрескостного остеосинтеза
с одновременным повышением информативно-
сти сделанной записи
Повышается точность в описании status
localis — места пункций, разрезов, установки
дренажей пт п.
Повышается точность и информативность
заочных консультаций; МУОЧО при телекон-
сультациях позволит отправить (получить) ре-
комендуемую компоновку аппарата внешней
фиксации для конкретного клинического случая
с обеспечением возможности точного выполне-
ния рекомендаций
Имеется возможность создания пополняе-
мой компьютерной базы данных по оптималь-
ным вариантам компоновок аппаратов внешней
фиксации для различных патологических состоя-
ний в ортопедии и травматологии
Имеется возможность оценки и детализации
осложнений при чрескостном остеосинтезе, на-
пример наиболее частыми при применении
чрескостного остеосинтеза являются инфекцион-
ные осложнения, использование МУОЧО позво-
лит определить, на каких уровнях и в проекции
каких позиций проведение спиц или стержней-
шурупов наиболее часто сопровождается воспа-
лением мягких тканей у чрескостных элементов;
этот же принцип можег быть использован при
определении чрескостных элементов, вызываю-
щих болевую реакцию, ограничивающих движе-
ния в суставах и т. п.
Создается основа для унификации научных
исследований и совершенствования чрескостных
аппаратов, важнейшими характеристиками уст-
ройств для чрескостного остеосинтеза являются
возможности в изменении пространственной
ориентации костных фрагментов (репозиция);
степень жесткости фиксации фрагментов в за-
данном положении (фиксация); возможность
обеспечения функции конечности; при разработ-
ке общепринятых критериев оценки каждой
характеристики МУОЧО позволит сравнить кон-
кретные компоновки аппаратов внешней фикса-
ции и выявить оптимальные.
МУОЧО является средством для преодоле-
ния языкового барьера между травматологами-
ортопедами различных стран.
Общие сведения об используемых
символах. В МУОЧО используются
стандартные и добавочные (уточняю-
щие) символы.
Стандартные
Римские цифры от 0 до IX для обозначения
уровней.
Числа от 1 до 12 для обозначения позиций
Знак «,» (запятая), располагаемый между
символами уровня и позиции, а также между
символами позиции и угла введения сгержня-
шурупа
Знак «—» (тире), располагаемый между
символами позиций, в проекции которых про-
водя! спицу
352
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
Знак «;» (точка с запятой), разделяет группы
символов, обозначающих чрескостные элементы
Цифры, указывающие угол введения
стержней-шурупов (в градусах).
«()» (круглые скобки) — для обозначения
чрескостных элементов, проведенных через лу-
чевую кость, малоберцовую кость
Символы для обозначения биомеханически
задаваемого состояния между опорами'
Добавочные (уточняющие)
Выделение позиции полужирным начерта-
нием — для обозначения спиц с упорной пло-
щадкой.
Числа, определяющие порядок проведения
чрескостных элементов.
Символ для определения внешних опор —
линия, проводимая под символами чрескостных
элементов, объединенных в одной внешней опоре
аппарата
Числа, определяющие размер внешних опор
(в мм).
Символы для обозначения типа аппарата
внешней фиксации-
— mon. (monolateral) — монолатеральные;
— bil. (bilateral) — билатеральные;
— sec. (sectoral) — секторные;
— sem. (semicircular) — полуциркулярные;
— cir. (circular) — циркулярные;
— hyb. (hybride) — гибридные.
Символы для обозначения формы (геомет-
рии) внешних опор
Использование уточняющих сим-
волов позволяет увеличить объем и
качество информации при МУОЧО,
но не является строго обязательным.
Система координат. МУОЧО ос-
нован на системе координат, при
помощи которой каждый сегмент
конечностей делится по вертикали
(уровни) и по горизонтали (позиции).
Уровни. По вертикали каждый
сегмент конечностей разделен на во-
семь равноудаленных основных уров-
ней, обозначаемых римскими цифра-
ми (от I до VIII).
На рис. 89 представлена схема
деления на уровни плеча, бедра, пред-
плечья и голени. Уровни I и VIII
располагают в проекции метафизов
длинных костей, т. е. там, где при
выполнении абсолютного большинст-
ва операций чрескостного остеосинте-
за вводят проксимальные и дисталь-
ные базовые чрескостные элементы.
Более редко используемые уровни
«О» и «IX» располагаются в проекции
проксимального и дистального эпи-
физов костей каждого сегмента. Рас-
стояние между уровнями «О» и «I»,
расстояние между уровнями «VIII» и
«IX» меньше, чем между основными
уровнями.
На плече уровень I расположен на уровне
большого бугорка плечевой кости (на 40 мм
дистальнее акромиона), а уровень VIII — в
проекции латерального надмыщелка.
На предплечье уровень I расположен в
проекции шейки лучевой кости (на 40—50 мм
дистальнее вершины локтевого отростка), а
уровень VIII — на 30 мм проксимальнее верши-
ны шиловидного отростка лучевой кости
На бедре уровень I устанавливают в про-
екции наиболее выстоящей кнаружи части боль-
шого вертела, а уровень VIII — в проекции
наружного надмыщелка.
Для голени проксимальный (I) уровень
располагается на уровне бугристости больше-
берцовой кости, а дистальный (VIII) — на уровне
дистальною межберцового синдесмоза.
Для быстрого обозначения всех или
любого из основных (с I по VIII)
уровней используют устройство, изо-
браженное на рис. 89. Оно состоит из
14 шарнирно соединяемых планок, раз-
мерами 80x10 мм. В работе достаточно
установить крайние колена устройства
в проекции I и VIII уровней, и весь
сегмент будет разделен на восемь рав-
ноудаленных отрезков. Для этого же
может быть использована резиновая
лента, на которой нанесены восемь
меток, определяющих уровни.
П о з и ц и и. Каждый из десяти
условных срезов, выполненных в попе-
речной плоскости на каждом сегменте,
разделен на 12 равновеликих секторов
(как на циферблате часов), ограничен-
ных позициями от 1 до 12 (рис. 90).
Центром деления каждого уровня на
позиции является центр кости на дан-
ном уровне. Исходя из этого принципа,
позиции проецируются на кожу.
Принимается, что позиция «3» все-
гда располагается по внутренней по-
верхности сегмента, а «12» — спереди.
Соблюдение данного правила позволит
избежать путаницы при обозначении
позиций на правой и левой конечно-
стях. На рис. 90, а, б в качестве примера
показана проекция на кожу позиций
IV уровня бедра (правого и левого).
Исходя из топографоанатомиче-
ских особенностей плеча, бедра, на
уровнях 0 и I (у некоторых индивидуу-
мов вследствие особенностей конститу-
23 Заказ № 512
353
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
89. Схема деления длинных костей на уровни
(а) и устройство для деления сегментов на
уровни (б).
354
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
90. Схема обозначения позиций на уровне IV.
а — правого бедра; б — левого бедра, в — относи-
тельно локтевой кости; г — относительно лучевой
кости (предплечье правое, в положении между супи-
нацией и пронацией).
ции и на уровне II) позиции 2, 3, 4 и 5,
можно представить лишь условно.
На каждом из 10 уровней предпле-
чья и голени выделены по 24 позиции:
по 12 позиций относительно каждой
кости сегмента (рис. 90, в, г).
В зависимости от ротационной
установки предплечья расположение
позиций изменяется.
В положении, среднем между су-
пинацией и пронацией, поверхность
лучевой кости, располагающаяся в
плоскости ее шиловидного отростка,
будет соответствовать позиции 12 на
каждом уровне (рис. 91). Это поло-
жение используют в большинстве
случаев применения чрескостного ос-
теосинтеза на предплечье.
При супинации сегмента место проекции
позиции 12 будет располагаться на ладонной
поверхности лучевой кости (рис 91, 1).
При пронации тыльная поверхность лучевой
кости явится местом проекции позиции 12
(рис. 91, 3)
355
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ и МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
91. Обозначение позиций на уровне VIII пред-
плечья относительно лучевой (а) и локтевой
(б) кости при разных углах ротации.
При ротации предплечья локтевая кость
остается неподвижной. Однако ввиду того, что
мягкие ткани (и в том числе кожа) смещаются
вместе с изменяющей свое положение лучевой
костью, места проецирования на кожу позиций
относительно локтевой кости также меняются
(рис 91).
Таким образом, при протоколи-
ровании операции чрескостного ос-
теосинтеза костей предплечья необ-
ходимо указывать, в каком положе-
нии находилось предплечье в момент
проведения чрескостных элементов.
Обозначение чрескостных элемен-
тов. При МУОЧО костей предплечья
символы чрескостных элементов,
проведенных через лучевую кость,
заключают в круглые скобки. При
записи внешней фиксации костей
голени в круглые скобки заключают
символы чрескостных элементов,
проведенных через малоберцовую
кость.
Для обозначения спицы, проводи-
мой перпендикулярно продольной
оси сегмента, указывают уровень, на
котором она была проведена и, после
запятой, две позиции, через которые
она была последовательно проведе-
на. Позиции, через которые после-
довательно проводят спицу, разделя-
ют знаком «-».
Спицу, снабженную упорным вы-
ступом (оливой), обозначают путем
выделения соответствующей позиции
полужирным начертанием. Этот сим-
вол является уточняющим.
Например, если спица с упорной
площадкой проведена на уровне IV
до фронтальной плоскости, в направ-
лении снаружи вовнутрь, то с ис-
пользованием уточняющего символа
она обозначается следующим обра-
зом: IV,9-3 (рис. 92).
Если спица с упорной площадкой
была проведена под углом к про-
дольной оси кости, т. е. от одного
уровня к другому (например, от
уровня III к уровню IV), в направ-
лении снаружи вовнутрь, то это
обозначают следующим образом:
III,9-IV,3 (рис. 93).
Таким образом, для чрескостных
элементов, проводимых «транссег-
ментарно» (спицы, стержни типа
Штейнмана, Калнберза, Донецкого
ИТО и т. п.), обязательным является
обозначение двух позиций, которые
располагались бы на контралате-
ральных относительно кости позици-
ях, например 3 и 9, 6 и 12, 1 и 7
и т. д.
Как было указано выше, проек-
цию на кожу позиций на предплечье
и голени определяют относительно
каждой кости. Вследствие этого в
некоторых случаях позиции разных
костей перекрывают друг друга. Для
МУОЧО это обстоятельство играет
роль при обозначении спиц, проводи-
мых через обе кости.
При среднем положении предпле-
чья на большинстве уровней (кроме
первого) локтевая и лучевая кости
располагаются одна над другой. По-
этому и позиции 6 и 12 обеих костей
также располагаются одна над дру-
356
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
92. Пример обозначения спицы, проведенной
в плоскости одного уровня.
Ш,9-ГУ,3
93. Пример обозначения спицы, проведенной
с одного уровня на другой.
357
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
гой. Последовательность проведения
на уровне VIII спицы с упорной
площадкой со стороны локтевой кос-
ти в этом случае можно представить
следующим образом:
позиция 6 локтевой кости —> позиция 12
локтевой кости —> позиция 6 лучевой кости ->
позиция 12 лучевой кости.
Поэтому обозначению части спи-
цы, проведенной через локтевую кость,
будет соответствовать запись VIII,6-
12(VIII,6-12) (упор со стороны локте-
вой кости!). Повторение записи в
круглых скобках показывает, что спи-
ца проведена и через лучевую кость
(рис. 94, б). Если спица с упорной
площадкой проведена на уровне VIII
предплечья со стороны лучевой кости,
то ее обозначают следующим образом:
(VIII, 12-6)VIII, 12-6.
На уровне I предплечья, вследст-
вие расположения incisurae radialis в
проекции позиции 11 локтевой кости,
лучевая и локтевая кости не распо-
лагаются одна над другой в строго
сагиттальной плоскости. Общей для
них в данном случае является «ось»
5—11. Поэтому аналогично приве-
денной выше записи спицу с упорной
площадкой, проведенную на уровне
I последовательно начиная с локте-
вой через обе кости, следует обозна-
чить так, как это показано на рис.
94, а. Если спицу с упорной площад-
кой проводят на первом уровне
предплечья со стороны лучевой кос-
ти, то ее обозначают (1,11-5)1,11-5.
Обратите внимание на то, что
символы «локтевой» и «лучевой»
частей спицы не разделяют знаком
«пробел».
Для точного обозначения консоль-
ных чрескостных элементов (стержни-
шурупы, консольные спицы) необхо-
димо указать через запятую:
— уровень его введения;
— позицию, с которой осуществ-
лено его введение;
— величину угла введения стерж-
ня-шурупа по отношению к длинной
оси кости (рис. 95).
Принимается, что угол открыт в
проксимальном направлении.
Если консольная спица была про-
ведена на предплечье через обе кости,
то часть спицы, проведенной через
лучевую кость, обозначают символа-
ми в круглых скобках; например
1,5,90(1,5,90). Аналогично поступают
при обозначении консольных чреско-
стных элементов, проведенных через
обе кости голени.
Чрескостные элементы, проведен-
ные между уровнями, обозначают
символом того уровня, ближе к
которому чрескостные элементы рас-
полагаются. Чрескостные элементы,
проведенные между позициями, обо-
значают символом той позиции, бли-
же к которой они были проведены.
Обозначение внешних опор чреско-
стного аппарата. Для шифрования
опор аппарата обозначения каждого
чрескостного элемента (спицы, стерж-
ня-шурупа), фиксированного к общей
для них опоре аппарата внешней
фиксации, разделяют между собой
знаками «;» и «пробел» (рис. 96, а).
Если предполагается использо-
вать уточняющие символы, то все
обозначения чрескостных элементов,
которые фиксируются к данной опо-
ре, объединяют снизу сплошной ли-
нией (рис. 96, б).
Под линией, которая обозначает,
что все объединенные ею чрескост-
ные элементы фиксированы к общей
опоре, располагают уточняющие сим-
волы'.
— определяющие форму (геомет-
рию) опоры; например 3/4 — обозна-
чает кольцо без сектора 90°, 1/2 —
полукольцо и т. п.;
— определяющие размеры опоры
в миллиметрах; например диаметр
кольцевой опоры.
Для обозначения порядка введения
чрескостных элементов (последователь-
ность выполнения остеосинтеза) над
шифрованными обозначениями спиц,
стержней указывают число, соответст-
вующее очередности проведения дан-
ного чрескостного элемента.
358
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
94. Пример обозначения спиц, проведенных
через обе кости предплечья. Позиции отно-
сительно лучевой кости на рисунке не по-
казаны.
95. Пример обозначения стержня-шурупа.
359
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
1.9-3,11,1,60 а
1 2
1,9-3, 11,1,60 б
% 150
96. Пример обозначения спицестержневой
опоры в стандартном (а) и уточненном (б)
вариантах
97. Обозначение в стандартном (а) и уточ-
ненном (б) вариантах опоры, скомпонованной
на VIII уровне предплечья.
С учетом приведенного, на рис. 97 поме-
щены поясняющая схема и условное обозначение
следующего текста: «Через дистальный метафиз
обеих костей предплечья, находящегося в сред-
нем между супинацией и пронацией положении,
проведена спица с упором со стороны локтевой
кости Стержень-шуруп введен в лучевую кость
на VII уровне в проекции позиции 11 под углом
120°. Второй стержень-шуруп введен в локтевую
кость на уровне VII, в проекции позиции 8 и
под углом 120° к длинной оси локтевой кости.
Все чрескостные элементы закреплены в коль-
цевой опоре диаметром 120 мм»
Обратите внимание на располо-
жение символа, показывающего, что
в первую очередь была проведена
спица, фиксирующая обе кости пред-
плечья. Эта цифра расположена над
центром записи VIII,6-12(VIII,6-12).
Как уже указывалось, когда чре-
скостные элементы внешней опоры
аппарата были проведены только
через лучевую или только через
малоберцовую кость, их кодирован-
ные обозначения приводят в скобках.
В качестве примера приведено тек-
стовое описание проведения спиц
через предплечье: «Через лучевую
кость на уровне ее дистального ме-
тафиза в проекции позиций 1 и 7
VII,11,120, VII,8,120, V111,6-12(V1II.6-I2) а
2 3 1
VII,И,120, VII.8,120, У1П,6-12(У111.6-12) б
120
проведена спица. Вторая спица про-
ведена на этом же уровне в проекции
позиций 4 и 10. Обе спицы фикси-
рованы во внешней опоре». При
помощи МУОЧО это обозначается
в стандартном варианте следующим
образом: (VIII,1-7); (VIII,4-10).
Обозначение полной компоновки
чрескостного аппарата. Для обозначе-
ния полной компоновки чрескостно-
го аппарата между символами внеш-
них опор вставляют определители
биомеханически задаваемого состоя-
ния между ними:
---нейтральное;
—------компрессия;
<--> — дистракция;
— о посредством шарниров;
< —о—> — шарнир с дистракцией.
Ниже приведена текстовая форма
описания операции чрескостного ос-
теосинтеза перелома плечевой кости
(12АЗ).
Через проксимальный метафиз плечевой
кости перпендикулярно продольной оси сегмента
под углом 75° к фронтальной плоскости сзади
наперед проведена спица с упорной площадкой.
Вторая спица проведена в одной плоскости с
первой и под углом 30° к ней. Через надмы-
щелковую область плеча перпендикулярно про-
дольной оси кости в поперечной плоскости
проведены две спицы с величиной угла взаим-
ного перекреста 30° (угол открыт кнаружи).
Скомпонован аппарат Илизарова из трех опор
диаметром 130 мм и одной (проксимальной)
опоры диаметром 140 мм При этом крайние
опоры аппарата геометрически составлены как
/4 кольца. Затем с учетом остаточного смещения
фрагментов, во фронтальной плоскости перпен-
360
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
1,1-7; 1,11-5 — IV,3-9-х-V,9-3—VII,8-2, VII,10-4
а
1 2 5 6 3 4
1.1-7,1,11-5 — 1V.3-9-X-V.9-3—VI1.8-2: VII,10-4
3/4 140 130 130 3/4 130
б
(1,8-2)!,8-2; 1,4-10; H,l,60-x-IV,2-8; IV.4-10-X-
а -x-VII, 1,120, (VIII,8-2)VIlI.8-2; V1II.4-10
1 2 3 7 8
(1.8-2И.8-2; 1.4-10. II.1.60-X-1V.2-8. 1V.4-10-X-
150 150
6 4 5
-х-УП,1,120, (V11I.8-2WI11.8-2. Vlll.4-10
6 150
98. Пример МУОЧО перелома плечевой кости
в стандартном (а) и уточненном (б) вари-
антах.
99. Обозначение операции замещения дефек-
та большеберцовой кости путем удлинения
проксимального фрагмента в стандартном
(а) и уточненном (б) вариантах.
100. Обозначение в стандартном (а) и
уточненном (б) вариантах операции чреско-
стного остеосинтеза костей предплечья
аппаратом Илизарова.
дикулярно продольной оси сегмента проведены
две спицы с упорными площадками: одна — на
границе верхней и средней третей диафиза
плечевой кости в направлении изнутри кнаружи;
вторая — на уровне границы средней и нижней
третей сегмента в направлении снаружи во-
внутрь. Дана межфрагментарная компрессия.
Это текстовое описание при по-
мощи МУОЧО можно обозначить,
как это показано на рис. 98.
На рис. 99 представлен пример
обозначения операции, направленной
на замещение диафизарного дефекта
большеберцовой кости по Г.А.Или-
зарову. Обратите внимание на то,
что обозначение (1,8-2)1,8-2 показы-
вает, что упорная площадка спицы
расположена со стороны малоберцо-
вой кости. То же показывает обо-
значение спицы (VIII,8-2)VIII,8-2.
На рис. 100 в качестве примера
показано использование МУОЧО по
Г.А.Илизарову перелома лучевой
кости.
1,4- 10; (1,11 -5)1,11 -5—(111,5-11 )-(V,9-3)—
—(VIII,1-7); VIII,6-l2(Vlll,6-12)
a
1,4- 10: (1.11-5)1.11-5—(111,5-111—(V.9-3)—
3/4 130 130 130
—(VII1.1-7): VIII,6-12(VII1,6-12)
6 130
Примеры обозначения стержне-
вых аппаратов AO/ASIF представле-
ны на рис. 101.
Дополнительные сведения. При не-
обходимости количество уровней и
позиций может быть увеличено, на-
пример до 30 уровней и 360 позиций.
Таким условиям будут соответство-
вать следующие взятые в качестве
примера записи: XXII,162—342 и
XVIII,273,65.
При обозначении чрескостных
элементов, вводимых в анатомиче-
ские образования, не укладывающие-
361
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
1,9,90,1,12,90,1V.9,90; IV, 12,90—>«—
->«-V.9.90, V.12,90; VIII.9,90, VIII,12,90
3 12 5 6
1,9,90,1,12,90, IV.9,90. lV.12.90->«-
sec
7 8 3 4
-x-V.9.90. V.12.90. VIII.9,90: VI11.12.90
6 sec
101. Обозначение в стандартном (а) и уточ-
ненном (б) вариантах остеосинтеза фикса-
торами АО.
ся в приведенные схемы, используют
дополнительные буквенные символы.
Пример I. Фраза «Через акромион про-
ведены две взаимно перекрещивающиеся спицы,
фиксированные в одной внешней опоре» может
быть обозначена, как «асг.,1-7; асг,5-11» (асг.—
акромион).
Пример 2 Фразу «В заднюю поверхность
локтевого отростка под углом 90° введена
консольная спица» следует обозначить, как
«olecr.,6,90».
Пример 3. Фразу «Через таранную кость
во фронтальной плоскости проведена спица»
символизируют, как «talus,3-9».
При заполнении протокола опера-
ции текстовому изложению подлежат
лишь особенности вмешательства:
оперативный доступ, характер тка-
ней, возникшие сложности.
В послеоперационном периоде не-
оспорима информативность и кон-
кретность записей в первичной ме-
дицинской документации, подобных
приведенным в качестве примеров.
Дополнительно введен стержень-шуруп
11,1,60 с фиксацией его к проксимальной опоре
аппарата.
Рекомендовано проводить встречно-боко-
вую компрессию фрагментов 1 мм/нед с исполь-
зованием дистракционного зажима спицы V,9-3.
Вследствие прорезывания мягких тканей у
стержня-шурупа V,2,90 он заменен спицей V,4-10.
Появились признаки воспаления в области
выхода спицы VI,4-10 у позиции 4.
Последние два примера иллюст-
рируют важную роль МУОЧО в
объективизации осложнений.
ПОЗИЦИИ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ
ЧРЕСКОСТНЫХ ЭЛЕМЕНТОВ
На рис. 102—106 представлены
позиции для проведения чрескостных
элементов с использованием системы
координат МУОЧО: каждый сегмент
разделен на 8 основных уровней, на
каждом уровне выделено 12 позиций.
Магистральные сосуды и нервы
на каждом из уровней выделены в
специальные зоны с буквенным обо-
значением для них (А, Б, В, Г).
Позиции, оставшиеся после вычи-
тания из общего числа позиций на
уровне (12) позиций запрета, обозна-
чены как «позиции доступности». Ис-
пользование их позволит исключить
повреждение чрескостными элемента-
ми магистральных сосудов и нервов.
362
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
«Рекомендуемые позиции» для
проведения чрескостных элементов
выделены на каждом уровне знаком
Использование рекомендуемых
позиций позволяет исключить повре-
ждение магистральных сосудов и
нервов, а также уменьшить опасность
возникновения «трансфиксацион-
ных» контрактур.
На анатомофункциональных сре-
зах предплечья представлено среднее
положение между супинацией и про-
нацией, так как именно оно исполь-
зуется при большинстве методик чре-
скостного остеосинтеза. Знаком «—»>
обозначены только те позиции, при
введении в которые спиц, стержней-
шурупов можно ожидать полностью
функционального ведения послеопе-
рационного периода с восстановле-
нием на протяжении периода фикса-
ции функции ротации. Знак «-» оз-
начает, что использование аппарата
внешней фиксации с введением в
указанные локализации чрескостных
элементов обеспечит раннее восста-
новление только сгибания и разги-
бания в локтевом и лучезапястном
суставах.
Точки акупунктуры и классиче-
ские меридианы также нашли отра-
жение на представленных схемах.
На верхних конечностях проходят
меридианы легких (Р), толстой киш-
ки (GI), тройного обогревателя (TR),
тонкой кишки (IG), сердца (С), пе-
рикарда (МС).
На нижних конечностях проходят
меридианы желудка (Е), печени (F),
селезенки (Rp), почек (R), мочевого
пузыря (V), желчного пузыря (VB).
На приводимых в этом
руководстве схемах указана лишь
проекция на кожу точек акупунктуры
и ходов меридианов. Зоны пересече-
ния уровней меридианами на мас-
штабированных срезах обозначены
согласно рекомендациям М.В.Волко-
ва и соавт. (1986). В случае совпаде-
ния уровня с точкой акупунктуры ее
обозначали в соответствии с фран-
цузской системой. Только буквенные
обозначения соответствуют пересече-
нию уровня меридианом.
При определении «позиций дос-
тупности» и «рекомендуемых пози-
ций» проекции биологически актив-
ных точек и меридианов не были
учтены, поскольку сведения о значе-
нии прохождения чрескостных эле-
ментов через точки акупунктуры в
настоящее время неоднозначны [Не-
чушкин А.И. и др., 1976; Вол-
ков М.В. и др., 1986; Прокин Б.М.
и др., 1994; Шпилевский И.Э. и др.,
1994; Верхозина Т.К. и др., 1998].
ОСНОВЫ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ
ПОДГОТОВКИ
Предоперационная подготовка
больных, которым установлены по-
казания к выполнению чрескостного
остеосинтеза, включает в себя ком-
плекс общеклинического обследова-
ния, направленного на оценку обще-
го состояния и локального статуса.
В комплекс диагностических лабора-
торных методов включают общие
анализы крови и мочи, определение
группы и резус-фактора крови. Оп-
ределяют содержание сахара в крови,
показатели белкового обмена, свер-
тывающей и противосвертывающей
систем крови, маркеры гепатитов В
и С, ВИЧ-инфекции, результаты ре-
акции Вассермана.
Выраженные отек, напряжение
мягких тканей поврежденной конеч-
ности (увеличение длины окружности
на любом из уровней более чем на
50—60 мм), изменение цвета кожи,
значение асимметрии реовазографи-
ческого индекса свыше 40%, а также
смещение показателей гемостаза в
сторону гиперкоагуляции являются
показанием к комплексу консерва-
тивного лечения. В состав фармако-
терапии включают адекватные дозы
спазмолитиков, антикоагулянтов, де-
загрегантов. Целесообразны ФТЛ,
рефлексотерапия. Лечение проводят
в течение 3—7 дней с динамическим
363
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Позиции запрета 1-,-2, 3-, 4
Позиции доступности 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12
Рекомендуемые позиции 8, 10, 11
Позиции запрета Э, 4
Позиции доступности 1,5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12
Рекомендуемые позиции 8, 10, 11
a. axillaris
v. axillaris
п. medianus
л. ulnaris
п. radialis
Позиции запрета 1, 3, 4-,-&
Позиции доступности 2,6, 7, 8, 9, 10, 11, 12
Рекомендуемые позиции 8, 9, 10, 11
Позиции запрета 5, 6, 7
Позиции доступности 2,4, 8, 9, 10, 11, 12
Рекомендуемые позиции 8, 9, 10, 11
a. brachialis
v. brachialis
n. medianus
v. basilica
n. cutaneus antebrachii medialis
n. cutaneus brachii medialis
n. ulnaris
®
n. radialis
a. profunda
brachii
a. brachialis
v. brachialis
n. medianus
v basilica
12
n. musculocutaneus
n. cutaneus antebrachii medialis
n. cutaneus brachii medialis
n. ulnaris
a. collaterals ulnaris superior
n. musculocutaneus
102. Анатомофункциональные срезы плеча.
364
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
Позиции запрета 1;~2г_3»_7|"вг9
Позиции доступности 4, 5, 6, 10, 11, 12
Рекомендуемые позиции 4, 10, 11
12
Позиции запрета 2, 3, 0, 10, ia
Позиции доступности 1, 4, 5, 6, 7, 8, 11
Рекомендуемые позиции 4, 7, 8
6 5
® ®
a. brachialis n. radialis n. musculocutaneus
a. collateralis ulnaris superior a. profunda
v. brachialis brachii
n. medianus
v. basilica
n. cutaneus antebrachii medialis
n. ulnaris
a. brachialis
v. brachialis
n. medianus
v. basilica
n. cutaneus
antebrachii
medialis
n. ulnaris
a collateralis
ulnaris
superior
n. radialis
a. profunda
brachii
n. musculocutaneus
Позиции запрета 1,2,11,12
Позиции доступности 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,10
Рекомендуемые позиции 3, 4, 8, 9
®
a brachialis
v. brachialis
n medianus
n basilica
n cutaneus
antebrachii
medialis
®
n ulnaris
a collateralis
ulnaris
superior
® ©
n radialis n. musculocutaneus
a collateralis
radialis
®
a. brachialis
v v brachialis
n. medianus
v basilica
a collateralis
ulnaris
interior
® ® ©
n. ulnaris n. radialis n musculocutaneus
a. collateralis
ulnaris
superior
(r.r. profundus
et superfisialis)
a. collateralis
radialis
n. cutaneus
antebrachii
medialis
365
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Позиции запрета Ь О, 12
Позиции доступности 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11
Рекомендуемые позиции 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
Позиции запрета 1, 2, 3, 12
Позиции доступности 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11
Рекомендуемые позиции 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
®
a. radialis
v. radialis
a. ulnaris
v. ulnaris
n medianus
Позиции запрета 1-г2
Позиции доступности 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12
Рекомендуемые позиции 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9
Позиции запрета 1,-2,-Э
Позиции доступности 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12
Рекомендуемые позиции 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
n. radialis
(n. superficialis)
a. radialis n medianus a. ulnaris
v. radialis v. ulnaris
n. radialis n. ulnaris
(r. superficialis)
103. Анатомофункциональные срезы предпле-
чья относительно локтевой кости (среднее
положение между супинацией и пронацией).
366
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
Позиции запрета 2,-3
Позиции доступности 1,4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12
Рекомендуемые позиции 1, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12
Позиции запрета -Ьу-Э
Позиции доступности 1,4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12
Рекомендуемые позиции 1,4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 12
a. radiaiis
v radiaiis
л. radiaiis
(г. superficialis)
a. radiaiis n. medianus
v. radiaiis
п. radiaiis
(г. superficialis)
a. ulnaris
v. ulnaris
n. ulnaris
Позиции запрета
Позиции доступности 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12
Рекомендуемые позиции 4, 5, 6, 7, 8, 11, 12
Позиции запрета 4 , 2,-3—4
Позиции доступности 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12
Рекомендуемые позиции 5, 6, 7, 8, 12
a. radiaiis
v. radiaiis
n. medianus a. ulnaris
v. ulnaris
n. ulnaris
367
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Позиции запрета 1, 2,-8, 4
Позиции доступности 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12
Рекомендуемые позиции 5, 6, 7, 8, 9
Позиции запрета 1, 2, 0,-4,-14,-12
Позиции доступности 5, 6, 7, 8, 9, 10
Рекомендуемые позиции 5, 6, 7, 8, 9
n. ulnaris
a. radialis
v. radialis
n. radialis
(r. superficialis)
Позиции запрета 2,- Эт 4
Позиции доступности 1,5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12
Рекомендуемые позиции 5, 6, 7, 8, 9, 10
Позиции запрета 2, 3, 4
Позиции доступности 1, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12
Рекомендуемые позиции 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11
a radialis n. medianus
v. radialis
n. radialis
(r. superficialis)
a. ulnaris
v. ulnaris
n. ulnaris
104. Анатомофункциональные срезы предпле-
чья относительно лучевой кости (среднее
положение между супинацией и пронацией).
368
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
Позиции запрета 4, 5
Позиции доступности 1, 2, 3, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12
Рекомендуемые позиции 1, 2, 3, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12
Позиции запрета Э, 4, 5
Позиции доступности 1, 2, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12
Рекомендуемые позиции 1, 2, 6, 7, 8, 9, 10, 11,12
a. radialis п. medianus
v. radialis
п. radialis
(г superficialis)
a. ulnaris
v. ulnaris
п. ulnaris
a radialis
v. radialis
п. radialis
(г. superficialis)
Позиции запрета 2,-3, 5
Позиции доступности 1,4, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12
Рекомендуемые позиции 1, 4, 6, 7, 9, 10, 11, 12
Позиции запрета
Позиции доступности- 1,4, б, 7, 8, 9, 10, 11, 12
Рекомендуемые позиции 1, б, 7, 11, 12
a. radialis
v. radialis
a. radialis
v. radialis
24 Заказ № 512
369
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Позиции запрета 1, 2, 3, 4
Позиции доступности S, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12
Рекомендуемые позиции 8, 9, 10, 11
a femoralis
v. femoralis
n femoralis
n ischiadicus
Позиции запрета 1“2тЭ,'4г&
Позиции лсс1улности 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12
Рекомендуемые позиции 9, 10
Позиции запрета 1, 2, 3, 4
Позиции доступности 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12
Рекомендуемые позиции 8, 9, 10
a femoralis
v femoralis
n saphenus
ischiadicus
a. profunda
femoris
v. profunda
femoris
105. Анатомофункциональные срезы бедра.
370
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
Позиции запрета 3, 4, 5
Позиции доступности 1, 2, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12
Рекомендуемые позиции 8, 9
Позиции запрета 4;-&
Позиции доступности 1, 2, 3, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12
Рекомендуемые позиции 3, 7, 8, 9
Позиции запрета 5;-6, 7
Позиции доступности 1, 2, 3, 4, 8, 9, 10, 11, 12
Рекомендуемые позиции 3, 4, 8, 9
®
a. poplitea
v. poplitea
n tibialis
®
n. peroneus
comminus
®
n.saphena
v. saphena
magna
371
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Позиции запрета 4, 6, 7,-В
Позиции доступности 1, 2, 3, 5, 9, 10, 11, 12
Рекомендуемые позиции 3, 9, 10
Позиции запрета 4, 6, 7, б
Позиции доступности 1, 2, 3, 5, 9, 10, 11, 12
Рекомендуемые позиции 1, 2, 3, 9, 10
a poplitea
v poplitea
n. tibialis
n. peroneus n. saphenus
comminus v. saphena
magna
a. tibialis
posterior
v tibialis
posterior
n. tibialis
®
n peroneus
superficialis
n. peroneus
profumdus
®
a. tibialis
anterior
v tibialis
anterior
©
v. saphena
parva
n. cutaneus
surae
medialis
n.saphenus
v. saphena
magna
Позиции запрета 4-, 6, 0
Позиции доступности 1, 2, 3, 5, 9, 10, 11, 12
Рекомендуемые позиции 1, 2, 3, 9, 10, 12
Позиции запрета 4^6,-7, В
Позиции доступности 1, 2, 3, 5, 9, 10, 11, 12
Рекомендуемые позиции 1, 2, 3, 9, 10, 11, 12
®
a. tibialis
posterior
v tibialis
posterior
n tibialis
®
a. tibialis
anterior
v. tibialis
anteruior
n. peroneus
profundus
®
v.saphena
parva
n. cutaneus
surae
medialis
©
n.saphenus
v. saphena
magna
®
a tibialis
posterior
v. tibialis
posterior
n. tibialis
®
a. tibialis
anterior
v. tibialis
anteruior
n. peroneus
profundus
®
v. saphena
parva
n. cutaneus
surae
medialis
n.saphenus
v saphena
magna
106. Анатомофункциональные срезы голени.
372
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
Позиции заорете 4р5г&гв
Позиции доступности 1, 2, 3, 7, 9, 10, 11, 12
Рекомендуемые позиции 1, 2, 3, 9, 12
Позиции запрета 4,- 5,- 6, 9
Позиции доступности 1, 2, 3, 7, 8, 10, 11, 12
Рекомендуемые позиции 1, 2, 3, 12
12
a tibialis
posterior
v. tibialis
posterior
n. tibialis
a tibialis
anterior
v tibialis
anterior
n peroneus
profundus
v. saphena
parva
n suralis
a tibialis
posterior
v. tibialis
posterior
n. tibialis
a. tibialis
anterior
v. tibialis
anterior
v saphena
parva
n. suralis
n saphenus
v saphena
magna
n peroneus
profundus
Позиции запрета 4,-57-67-11
Позиции доступности 1, 2, 3, 7, 8, 9, 10, 12
Рекомендуемые позиции 1, 2, 3, 9
Позиции запрета 5,-&—11
Позиции доступности 1, 2, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 12
Рекомендуемые позиции 1, 2, 3, 9
profundus
®
a. tibialis
posterior
v tibialis
posterior
n. tibialis
®
a. tibialis
anterior
v tibialis
anterior
n peroneus
profundus
®
v. saphena
parva
n. suralis
©
n.saphenus
v. saphena
magna
373
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
контролем за эффективностью и не-
обходимой коррекцией.
Наличие указанного симптомо-
комплекса у пациентов с острой
травмой не является противопоказа-
нием к наложению «фиксационного»
аппарата. Для этого между чреско-
стными модулями, основанными
только на базовых чрескостных эле-
ментах, создают умеренные дистрак-
ционные усилия для устранения гру-
бого смещения фрагментов костей.
В дальнейшем вопрос о целесообраз-
ности проведения репозиционно-фик-
сационных чрескостных элементов
решают индивидуально.
Для уточнения диагноза при по-
литравме, а также у больных, посту-
пивших на лечение с сопутствующи-
ми заболеваниями, привлекают кон-
сультантов различных специально-
стей: терапевтов, общих хирургов,
нейрохирургов, ангиологов, уроло-
гов, эндокринологов и др.
Обязательным в комплексе пре-
доперационной подготовки является
выявление, а при ортопедических
заболеваниях — и санация очагов
хронической инфекции.
При переломах для выяснения
уровня и характера повреждения кос-
ти рентгенограмму в двух стандарт-
ных проекциях выполняют с обяза-
тельным захватом смежных суставов.
Если на одном снимке невозможно
получить изображение с обоими сус-
тавами, то рентгенограмму в прямой
проекции делают с захватом прокси-
мального сустава, а в боковой — с
захватом дистального сустава. Ино-
гда возникает необходимость в по-
лучении рентгенограмм в дополни-
тельных проекциях — под различны-
ми углами к фронтальной и сагит-
тальной плоскостям.
При деформациях нижней конеч-
ности зачастую только рентгенограм-
ма на протяжении от тазобедренного
до голеностопного сустава позволяет
судить о биомеханической оси. При
невозможности сделать рентгено-
грамму необходимой длины, ее со-
ставляют из двух-трех фрагментов.
Для этого на коже бедра, на нижней
границе охвата сегмента кассетой,
фиксируют рентгенконтрастную мет-
ку. После этого делают рентгено-
грамму с захватом тазобедренного
сустава. Не изменяя положения ко-
нечности под нею размещают вторую
кассету так, чтобы ее верхний край
располагался проксимальнее метки.
После того как рентгенограммы бу-
дут готовы, их «совмещают» на
негатоскопе. Ориентиром при этом
служит изображение рентгенконтра-
•стной метки. Если длина второй
кассеты не позволяет сделать изобра-
жение голеностопного сустава, то на
коже голени фиксируют вторую рент-
генконтрастную метку. В этом слу-
чае результирующая рентгенограмма
будет состоять из трех частей.
Принципы индивидуального под-
бора конструкции для остеосинтеза
рассмотрены ниже, в специальном
разделе.
Пациентам с поражением нижних
конечностей заблаговременно подби-
рают костыли (трость) необходимого
размера. В комплекс предоперацион-
ной подготовки входит подготовка
не менее двух хлопчатобумажных
чехлов для аппарата. Хлопчатобу-
мажный чехол не должен закрывать
пальцы кисти (стопы). В зимнее вре-
мя возникает необходимость в ис-
пользовании дополнительного чехла
с внешним влагоизолирующим и
внутренним утепляющим слоями.
Кроме этого, больному необходимо
заблаговременно позаботиться о спе-
циальной одежде с расширенным ру-
кавом (брючиной). Пациентам, кото-
рым предстоит выполнение чреско-
стного остеосинтеза голени, необхо-
дим специальный подстопник
(рис. 107).
В соответствии с действующим
законодательством пациент должен
быть ознакомлен не только с планом
лечения, но и с основами (особенно-
стями) использования внешней фик-
сации в объеме, необходимом для
374
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
его осознанного сотрудничества с
врачом в послеоперационном перио-
де. При использовании внешней фик-
сации у детей аналогичная беседа
должна быть проведена с родителя-
ми. Информированное соглашение
подписывают обе стороны.
Следует предупредить пациента
о неудобствах, связанных с ношени-
ем чрескостного аппарата, обратить
внимание на прохождение фикси-
рующих элементов через мягкие тка-
ни и кость, что предъявляет особые
требования к соблюдению режима
асептики и антисептики. Пациент
должен знать и с пониманием отно-
ситься к манипуляциям, которые
предполагается производить в после-
операционном периоде для решения
задач остеосинтеза (компрессия, ди-
стракция, взаимное смещение внеш-
них опор, замена, «перепроведение»
чрескостных элементов и т. п.). Па-
циент должен получить общие све-
дения о возможных осложнениях и
мероприятиях по их профилактике и
лечению.
Пациент и врач должны пред-
ставлять себе, что опасность возник-
новения инфекционных осложнений
при чрескостном остеосинтезе выше,
чем при остеосинтезе погружными
фиксаторами. Однако ущерб здоро-
вью пациента, время и усилия, необ-
ходимые для лечения возникшего
инфекционного осложнения, при чре-
скостном остеосинтезе несравненно
меньше, чем при воспалительном
осложнении после остеосинтеза им-
плантатами.
Накануне операции (если ее вы-
полняют не по поводу острой трав-
мы) пациент принимает гигиениче-
скую ванну. Непосредственно перед
операцией в области будущего опе-
рационного поля сбривают волосы,
ее смазывают раствором Люголя или
спиртом и обертывают стерильным
бинтом. Пациента транспортируют в
операционную.
Особенности предоперационной
подготовки пациентов с ортопедиче-
107. Чехол для аппарата на голени и под-
стопник.
скими заболеваниями, сопровождаю-
щимися наличием контрактур, по-
рочной установки конечности, спа-
янных с костью рубцов и т. п., будут
уточнены в соответствующих разде-
лах руководства.
КОМПОНОВКА ЧРЕСКОСТНЫХ
АППАРАТОВ
Подбор конструкции для остео-
синтеза существенно облегчает ис-
пользование метода компоновки чре-
скостного аппарата. Его общий ал-
горитм включает в себя:
1) определение задач использова-
ния чрескостного аппарата;
2) определение оптимальных
уровней для расположения внешних
опор чрескостного аппарата;
3) определение на уровнях распо-
ложения внешних опор оптимальных
375
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
позиций для проведения чрескостных
элементов;
4) определение возможных типов
использования чрескостных элемен-
тов с учетом выбранных позиций
(только консольные чрескостные эле-
менты; возможность выбора — спица
или стержень-шурпуп);
5) определение чрескостных эле-
ментов, наиболее значимых для дан-
ной клинической ситуации;
6) подбор типа и размеров внеш-
них опор для каждого уровня про-
ведения чрескостных элементов;
7) обозначение на сегменте вы-
бранных уровней и позиций для
проведения чрескостных элементов;
8) непосредственное проведение
чрескостных элементов и монтаж
внешних опор.
Ниже рассмотрены вопросы вы-
полнения каждого из представленных
этапов.
Остеосинтез в травматологии и
ортопедии служит средством для дос-
тижения общей цели — восстановле-
ния (улучшения) анатомии, функции
и физиологии поврежденной конечно-
сти. Наиболее типичными задачами для
использования чрескостного аппарата
являются: 1) изменение пространствен-
ного расположения отломков костей;
2) фиксация отломков; 3) обеспечение
(улучшение) функции конечности.
Изменение положения фрагментов
с использованием специфичных прие-
мов чрескостного остеосинтеза мо-
жет быть как одномоментным (в ходе
выполнения операции), так и дис-
кретным и производимым за опреде-
ленный промежуток времени в по-
слеоперационном периоде. Для реше-
ния только этой задачи предполага-
ется, что аппарат будет демонтиро-
ван после достижения необходимой
ориентации костных фрагментов.
Данный прием используется в техни-
ке AO/ASIF, когда аппарат демон-
тируют сразу после выполнения внут-
ренней фиксации фрагментов костей.
Фиксация фрагментов костей.
Предполагается, что чрескостный ап-
парат будет использован только как
фиксирующее устройство, например
после открытой репозиции фрагмен-
тов костей, обеспечения компресси-
онного артродеза и т. п.
Для обеспечения функции опоры и
движения конечности чрескостный ап-
парат должен фиксировать фрагмен-
ты костей с достаточной для этого
жесткостью. Кроме этого, чрескост-
ные элементы должны быть прове-
дены так, чтобы уменьшить опас-
ность возникновения «трансфиксаци-
онных» контрактур. Условия для
обеспечения этих требований рас-
смотрены в разделе «Основы биоме-
ханики внешней фиксации».
В клинической практике исполь-
зования внешней фиксации преобла-
дают ситуации, когда использование
чрескостного аппарата должно отве-
чать требованию решения сочетания
каких-либо двух из указанных задач
или решения их всех в совокупности.
Поэтому для конкретной клиниче-
ской ситуации часто требуется ис-
пользовать компромиссное решение
для обеспечения максимально воз-
можной эффективности работы всех
составляющих чрескостного аппа-
рата.
В основе следующего этапа реа-
лизации метода компоновок чреско-
стных аппаратов — определения опти-
мальных уровней для расположения опор
чрескостного аппарата — должны ле-
жать знания по биомеханике управ-
ления фрагментами костей и биоме-
ханике жесткости остеосинтеза. Тре-
бованиям обеспечения оптимальных
условий как для репозиции, так и
для фиксации кости отвечает аппарат
Илизарова, в компоновке которого
заложены по две вешних опоры на
каждый костный фрагмент (при ко-
ротком отломке как исключение —
одна опора). При этом расстояние
между опорами каждого модуля
должно быть максимально возмож-
ным. Ограничивающие требования:
чрескостные элементы должны про-
ходить внесуставно и быть располо-
376
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
женными на расстоянии 2—4 см от
линии костной раны. Исключение со-
ставляют случаи остеосинтеза внутри-
и околосуставных переломов.
Для определения на выбранных уров-
нях возможных позиций для проведения
чрескостных элементов используют
рис. 102—106. Среди выделенных на
каждом уровне «рекомендуемых по-
зиций» следует обратить внимание
на те, которые располагаются кон-
тралатерально относительно кости.
Например, это могут быть позиции
2 и 8, 3 и 9, 6 и 12 и т. д. В проекции
данных позиций можно провести
спицу. Возможно и проведение
стержня-шурупа со стороны любой
из рекомендуемых позиций. Если
контралатеральной позиции на дан-
ном уровне нет, то целесообразно
использование консольных чрескост-
ных элементов.
Определение чрескостных элемен-
тов, наиболее значимых для данной
клинической ситуации, следует осуще-
ствлять, исходя из задач остеосинте-
за. Необходимо учитывать, что при-
менение спицы целесообразно для
репозиции фрагментов костей.
Стержни-шурупы более значимы для
повышения жесткости фиксации
фрагментов. Вместе с тем следует
помнить, что при выраженном ос-
теопорозе использование стержней-
шурупов нецелесообразно.
Следует избегать ситуаций, когда
выбранные чрескостные элементы
проходят больше чем через 2—3
точки акупунктуры разных меридиа-
нов или 2—3 раза пересекают один
меридиан [Волков М.В. и др., 1986;
Миронов С.П. и др., 2002].
Подбор типа и размеров внешних
опор для каждого уровня проведения
чрескостных элементов осуществляют
также индивидуально.
Замкнутая внешняя опора обес-
печивает большие возможности для
увеличения стабильности фиксации
фрагментов костей, репозиции. Од-
нако нередки ситуации, когда при-
менение колец невозможно, напри-
мер на уровнях 0, I, II плеча и бедра.
Нецелесообразно использование
замкнутых базовых опор, когда они,
как механическое препятствие, будут
ограничивать движения в близлежа-
щем суставе.
Диаметр внешних опор подбира-
ют с учетом длины окружности
сегмента на каждом уровне введения
чрескостных элементов. При выборе
типоразмера необходимо учитывать
вероятность возникновения отека
мягких тканей, увеличивающего дли-
ну окружности на 4—6 см, а также
перемещение мягких тканей, связан-
ное с репозицией фрагментов костей.
Вследствие анатомических и ин-
дивидуальных особенностей длина
окружности сегмента на каждом
уровне оказывается разной. Следова-
тельно, диаметр опор на каждом
уровне должен быть разным либо
аппарат необходимо комплектовать
из опор максимального в данной
ситуации типоразмера. В первом
случае жесткость, обеспечиваемая
конструкцией, снижается ввиду необ-
ходимости комплектации аппарата
переходными приставками, усложня-
ется ее монтаж, однако габариты
аппарата уменьшаются. Аппарат из
опор одинакового типоразмера бы-
стрее комплектуется, оставляет боль-
шую свободу для манипуляций в нем,
однако более громоздок. Здесь также
неизбежны потери жесткости фикса-
ции костных отломков из-за искус-
ственного увеличения диаметра не-
которых опор.
На рис. 108 представлены основ-
ные виды замкнутых и незамкнутых
внешних опор.
Для сокращения времени опера-
тивного вмешательства внешняя кон-
струкция («каркас», «рама» аппара-
та) должна быть собрана заранее и
представлена для стерилизации цели-
ком или отдельными модулями вме-
сте с необходимым дополнительным
оснащением.
Обозначение на сегменте выбранных
уровней и позиций для проведения чре-
377
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
108. Основные виды внешних опор (по В.И Шев-
цову и соавт., 1998).
скостных элементов осуществляют
стерильным маркером. При острой
травме этот этап необходимо осуще-
ствлять после восстановления оси
конечности и устранения грубого
смещения фрагментов посредством
скелетного вытяжения на ортопеди-
ческом столе.
Порядок проведения чрескостных
элементов и особенности монтажа
внешних опор зависят от оперируемого
сегмента, вида патологического со-
стояния и задач остеосинтеза.
Для проведения спиц следует ис-
пользовать прерывистое сверление
при максимальном числе оборотов
дрели 850 мин1, охлаждение спицы
марлевым шариком, пропитанным
спиртом, дозирование (до 20 Н) ве-
личины осевого давления на спицу.
В диафизарную и метафизарную
части кости следует вводить стерж-
ни-шурупы с соответственно «корко-
вой» и «губчатой» нарезкой. Перед
введением стержня-шурупа в диафи-
зарную часть кости в ней предвари-
тельно с использованием кондуктора
формируют канал диаметром, соот-
ветствующим типоразмеру стержня и
плотности костной ткани. Введению
стержня без нарезающего направляю-
щего конца должно предшествовать
формирование резьбы в кости мет-
чиком.
Перед введением стержня-шурупа
в метафизарную часть кости доста-
точно сделать шилом отверстие в
прилежащей корковой пластинке. Во
всех случаях является обязательным
378
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
проведение стержня-шурупа через
обе корковые пластинки.
При прохождении чрескостных
элементов через «сгибательную» по-
верхность сегмента близлежащему
суставу придают положение разгиба-
ния, и наоборот. Оперируя в усло-
виях скелетного вытяжения на орто-
педическом столе, придать оговорен-
ное положение конечности при про-
ведении чрескостных элементов не
всегда возможно. В подобных случа-
ях перед проведением спицы через
«разгибательную» поверхность сег-
мента кожу сдвигают (мануально или
с использованием специального
крючка) в сторону близлежащего
сустава. При использовании только
«рекомендуемых позиций» для про-
ведения чрескостных элементов вы-
полнять указанные манипуляции не-
обходимости нет.
После проведения чрескостных
элементов на них нанизывают зара-
нее простерилизованные фиксаторы
марлевых салфеток — пластмассовые
или резиновые диски диаметром 10—
15 мм для спиц и 20—25 мм для
стержней-шурупов. Фиксаторы мар-
левых салфеток, располагаемые со
стороны упорной площадки спиц,
должны иметь отличительные при-
знаки, например иные цвет, форму.
Базовые внешние опоры аппарата
должны быть расположены перпен-
дикулярно соответствующему кост-
ному фрагменту. В некоторых слу-
чаях в соответствии со специальными
задачами остеосинтеза внешним опо-
рам и чрескостным элементам при-
дают положение «гиперкоррекции».
Ориентацию внешних опор отно-
сительно кости в горизонтальной
плоскости (так называемая центра-
ция внешних опор) производят со-
гласно индивидуальным особенно-
стям каждого сегмента. Информация
об этом будет представлена в соот-
ветствующих разделах руководства.
Является ошибкой «подгибание»
спиц и особенно стержней-шурупов
для фиксации их к внешним опорам
аппарата. Если фиксационный конец
чрескостного элемента располагается
на некотором расстоянии от опоры,
то следует использовать прокладоч-
ные шайбы или консольные пристав-
ки (кронштейны). Исключение со-
ставляют ситуации, когда эластичная
деформация чрескостных элементов
используется специально, например
для репозиции фрагментов кости или
повышения жесткости остеосинтеза.
Выступающие концы спиц скусы-
вают на расстоянии 30-40 мм от
наружного края опоры и дугообраз-
но загибают. Следует избегать по-
вторного сгибания свободных кон-
цов спиц под углом, так как при
последующем необходимом разгиба-
нии спиц (для восстановления силы
натяжения, для репозиции) возможен
перелом в месте изгиба.
Чрескостные элементы, обеспечи-
вающие жесткость остеосинтеза, не-
обходимо крепить к внешним опорам
только после достижения необходи-
мой пространственной ориентации
фрагментов костей. Исключение со-
ставляют ситуации, когда стержень-
шуруп первоначально используется в
качестве репонатора.
Если чрескостные модули, фикси-
рующие проксимальный и дисталь-
ный фрагменты кости, расположены
не параллельно, то их соединяют
шарнирами. Их бранши должны
быть расположены соосно соответст-
вующим фрагментам. Наличие пере-
косов, подгибания бранш шарнира
навстречу друг другу недопустимо.
Если имеется деформация, кото-
рую предстоит устранить, то в под-
систему включают три шарнира: два
осевых и один поворотный. Осевые
шарниры должны быть расположены
строго параллельно на противопо-
ложных сторонах внешних опор. Рас-
положение оси вращения пары осе-
вых шарниров устанавливают, исхо-
дя из задач остеосинтеза. Поворот-
ный шарнир устанавливают с вогну-
той или выгнутой стороны деформа-
ции. Возможен вариант установки
379
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
двух шарниров на вогнутой и двух —
на выгнутой сторонах деформации.
После завершения монтажа аппа-
рата выполняют движения в смежных
суставах с максимально возможной
амплитудой. При наличии натяжения
мягких тканей кожу, а при необхо-
димости и фасцию рассекают, пере-
мещают относительно чрескостного
элемента и накладывают швы. Если
необходимо сделать разрез больше
3 см, то чрескостный элемент целе-
сообразно «перепровести».
Суставам при помощи специаль-
ной укладки в постели или приставок
к чрескостному аппарату придают
положение, специфичное для каждого
сегмента, вида патологического со-
стояния, по поводу которого произ-
ведено оперативное вмешательство.
Внешнюю конструкцию закрывают
хлопчатобумажным чехлом.
ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
В первые 2—3 сут после опера-
ции для купирования болевого син-
дрома используют наркотические и
ненаркотические анальгетики. Пока-
зания к дальнейшему назначению
препаратов данной группы устанав-
ливают индивидуально. Следует учи-
тывать, что на 3—4-е сутки после
остеосинтеза, выполненного по по-
воду острой травмы, болевые ощу-
щения в области перелома должны
пройти. Сохранение стойкого боле-
вого синдрома сигнализирует, как
правило, о нарушениях в технологии
чрескостного остеосинтеза. В первую
очередь следует устранить давление
чрескостных элементов на мягкие
ткани путем рассечения кожи, а если
необходимо,— и фасции и перемеще-
ния спицы (стержня-шурупа) в сфор-
мированном мягкотканном туннеле.
На кожу накладывают шов. Подроб-
нее о лечении и профилактике боле-
вого синдрома сказано в следующей
главе: одним из проявлений боль-
шинства перечисленных там осложне-
ний является боль. Снижение порога
болевой чувствительности, психологи-
ческая лабильность пациента предпо-
лагают консультацию психотерапевта.
Первую перевязку, как правило,
делают на следующие сутки после
операции. Удаляют все марлевые
салфетки. Используя раствор переки-
си водорода, тщательно очищают
кожу, детали аппарата от крови,
раневого отделяемого. Если места
выхода чрескостных элементов были
обработаны раствором йода, то его
следы во избежание ожога кожи
удаляют, используя спиртовой рас-
твор. Вновь прикрывают места вы-
хода чрескостных элементов марле-
выми салфетками, пропитанными
70% раствором этилового спирта, и
прижимают их к коже фиксаторами.
Салфетки в течение первых 2—3 дней
меняют, при необходимости — еже-
дневно, затем — по мере загрязнения,
но не реже чем один раз в 7—10 сут.
Хлопчатобумажный чехол меняют
вместе со сменой салфеток.
При каждой перевязке оценивают
натяжение кожи у чрескостных эле-
ментов, определяют динамику отека,
измерив длину окружности конечно-
сти на трех уровнях: на уровне
костной раны, выше и ниже нее.
При наличии выраженного отека
мягких тканей поврежденной конеч-
ности (увеличение длины окружности
на любом уровне более чем на
40—60 мм), напряжении мягких тка-
ней, изменении цвета кожи, асиммет-
рии реовазографического индекса
свыше 40%, а также при смещении
показателей гемостаза в сторону ги-
перкоагуляции проводят комплекс
консервативного лечения. В состав
фармакотерапии включают препара-
ты, улучшающие реологические свой-
ства крови, микроциркуляцию, снаб-
жение тканей кислородом, уменьше-
ние вазоконстрикции. Целесообраз-
ны лазеролечение, УВЧ-терапия, маг-
нитотерапия, рефлексотерапия. Ком-
плекс применяют в течение 7—
380
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
10 дней с динамическим контролем
за эффективностью и необходимой
коррекцией.
Режим восстановления функции
опоры и движения должен быть
индивидуальным в соответствии с
задачами остеосинтеза, видом пато-
логического состояния, оперируемым
сегментом, возрастом пациента, осо-
бенностями его соматического и ло-
кального статуса, биомеханическими
характеристиками примененного чре-
скостного аппарата.
У пациентов без отягощенного
соматического статуса, как правило,
на 1—2-е сутки начинают активно-
пассивное восстановление движений
в суставах. Коррелируя величину
осевой нагрузки и болевую реакцию,
дозируют опороспособность конеч-
ности. В дальнейшем с учетом кли-
нико-рентгенологических показате-
лей нагрузку на конечность посте-
пенно увеличивают с возможностью
доведения ее к концу периода фик-
сации в ряде случаев до 100% от
функциональной нормы.
При репонированном закрытом
переломе больные на 4—7-е сутки
(иногда раньше) могут быть переве-
дены в режим амбулаторного наблю-
дения. В случае проводимой во вре-
мени коррекции положения фрагмен-
тов (устранение деформации, заме-
щение дефекта кости, удлинение сег-
мента и т. п.), при наличии раны
вопрос о переводе в режим амбула-
торного наблюдения необходимо ре-
шать индивидуально.
После выписки из стационара
назначают еженедельный сестрин-
ский контроль для выполнения пере-
вязок. Не реже одного раза в 3 нед
пациент должен посещать врача, ко-
торый контролирует выполнение за-
дач послеоперационного периода. В
ведении амбулаторного этапа лече-
ния обязательно участие хирурга,
который выполнял операцию.
Важное значение в периоде фик-
сации имеет соблюдение необходи-
мого в конкретный момент времени
биомеханического режима: дистрак-
ции, компрессии, стабилизации от-
дельных модулей чрескостного аппа-
рата и конструкции в целом. При
любых манипуляциях, сопровождаю-
щихся перемещением внешних опор,
на соединительных стержнях должны
быть установлены контрольные мет-
ки, например витки узкой полоски
липкого пластыря. Такие же метки
устанавливают на дистракционных
зажимах спиц.
Не реже одного раза в 3 нед
следует поддерживать натяжение
спиц одним из способов: при помощи
спиценатягивателя, дистракционного
зажима или путем сближения и раз-
ведения внешних опор. После фор-
мирования дистракционного регене-
рата продолжают стабилизирующую
поддерживающую дистракцию в ре-
жиме 1 мм в неделю за один прием.
Натяжение спиц с упорной площад-
кой необходимо производить одно-
временно двумя спиценатягивателя-
ми. При натяжении спиц за счет
поворота болтов-спицефиксаторов
следует учитывать возможное смеще-
ние фрагментов костей.
ЛФК, ФТЛ являются одними из
важнейших составляющих комплекса
восстановительного лечения у паци-
ентов после чрескостного остеосин-
теза. В целом следует считать упу-
щением послеоперационного периода
отсутствие в течение 3 нед специаль-
ных манипуляций в аппарате, изме-
няющих (поддерживающих) его био-
механический режим, а также кон-
троля за динамикой восстановления
функции конечности.
При необходимости (проведение
дополнительных чрескостных эле-
ментов, частичный перемонтаж ап-
парата) пациентов можно вновь
кратковременно госпитализировать.
Выделяют три степени прочности
сращения отломков костей: стабили-
зирующее, прочное и окончательное
[Шевцов В.И. и др., 2002]. При
стабилизирующем сращении проч-
ность костной мозоли обеспечивает
381
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
отсутствие патологической подвижно-
сти, однако может определяться тугая
амортизация в зоне перелома. Конста-
тация этой степени сращения, согласно
рекомендациям РНЦ «ВТО», может
служить основанием для демонтажа
аппарата, прежде всего при чрескост-
ном остеосинтезе костей плеча и пред-
плечья. При прочном сращении проч-
ность межотломкового регенерата по-
зволяет человеку приступить к работе
по своей прежней специальности без
ограничений. При окончательном сра-
щении, при диафизарных переломах —
через I1/?—2 года с момента травмы,
происходит замена недостаточно проч-
ной грубопучковой костной мозоли на
пластинчатую кость.
За 10—14 сут до предполагаемо-
го срока демонтажа аппарата прово-
дят клиническую пробу на сращение
костных фрагментов. Для этого разъ-
единяют модули, фиксирующие про-
ксимальный и дистальный фрагмен-
ты кости. Затем специальными прие-
мами (проба на возможность удер-
жания конечности в горизонтальном
положении, приложение мануальной
боковой, осевой и торсионной на-
грузки) определяют степень подвиж-
ности фрагментов кости. При отсут-
ствии патологической подвижности
на стыке фрагментов соединительные
стержни возвращают на свое место,
а аппарат «динамизируют», отведя
гайки соединительных стержней от
промежуточной опоры (опор) на 1—
2 мм.
Известен прием более ранней, за
3—5 нед до предполагаемого срока
демонтажа аппарата, динамизации
конструкции. При этом для «воспи-
тания» регенерата поэтапно удаляют
некоторые чрескостные элементы, де-
монтируют часть внешних опор, ис-
пользуют подпружиненные соедини-
тельные стержни и т. п.
Следует обратить внимание на
то, что сроки фиксации чрескостным
аппаратом устанавливают индивиду-
ально, исходя из контролируемой
динамики клинико-рентгенологиче-
ских показателей. Обычный цвет
кожи, отсутствие или незначитель-
ный отек мягких тканей, безболез-
ненные движения в суставах, поло-
жительная клиническая проба на
сращение и отсутствие отрицатель-
ной динамики после «динамизации»
аппарата являются клиническими
критериями для демонтажа аппарата.
Наличие рентгенологически просле-
живаемой линии перелома, отсутст-
вие выраженного периостального ре-
генерата при наличии других пере-
численных признаков сращения не
являются противопоказаниями для
прекращения фиксации. В спорных
случаях желательно дополнительное
исследование методом КТ.
В настоящее время интенсивно
развиваются методы объективизации
восстановления механической проч-
ности кости на основе биомеханиче-
ского, лабораторного, оптического,
электрофизиологического, радиоло-
гического и других видов монито-
ринга. К сожалению, на момент из-
дания настоящего руководства ни
один из известных способов и мето-
дов в силу различных причин не
получил широкого распространения
в клинической практике.
Демонтаж аппарата осуществля-
ют, как правило, в амбулаторных
условиях. Для удаления некоторых
чрескостных элементов, особенно
спиц с упорными площадками, ино-
гда требуется местная анестезия.
У детей, психически лабильных па-
циентов требуется дополнительное
введение седативных препаратов, ре-
же — использование рауш-наркоза.
Манипуляцию следует начинать
с отсоединения от внешних опор
базовых чрескостных элементов, а
затем — репозиционно-фиксацион-
ных. Для исключения болевой реак-
ции от эффекта «лопнувшей струны»
натяжение спиц перед их скусывани-
ем у кожи должно быть устранено.
Ранки после удаления чрескостных
элементов обрабатывают антисепти-
ками и закрывают стерильными сал-
382
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
фетками. Гигиеническая ванна паци-
енту может быть рекомендована
только после заживления ранок ко-
жи, но не ранее чем через 10—14 сут
после демонтажа аппарата. Вопрос
об использовании внешней иммоби-
лизации, а также особенностях реа-
билитационного периода решают ин-
дивидуально.
ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ
ПРИ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ
Аппараты внешней фиксации в
сравнении с имплантатами являются
более сложными конструкциями, по-
этому в методе чрескостного остео-
синтеза нюансов больше, чем в ка-
ком-либо другом методе восстанови-
тельной травматологии и ортопедии.
Следовательно, хирург должен быть
вооружен знаниями по профилактике
возможных ошибок и осложнений.
Приводимый в публикациях про-
цент возникновения осложнений при
использовании чрескостного остео-
синтеза (от 1,5% до 100%) дает повод
для непрекращающихся до настояще-
го времени дискуссий. По времени
возникновения осложнения могут
быть разделены на присущие этапу
непосредственного выполнения опе-
рации и возникающие в послеопера-
ционном периоде: в период фиксации
и после демонтажа аппарата. В ряде
случаев различные ошибки и ослож-
нения могут привести к одинаковым
последствиям.
В табл. 59 приведены некоторые
осложнения, с которыми может
встретиться специалист, использую-
щий внешнюю фиксацию, а также
причины их возникновения (ошибки),
основы профилактики и лечения.
Если консервативное лечение вос-
паления мягких тканей в течение
3—4 сут оказывается неэффектив-
ным, то чрескостный элемент следует
удалить. Необходимо с особым вни-
манием относиться и к спицам, про-
веденным вблизи зон роста. Вопрос
о необходимости стабилизации аппа-
рата проведением дополнительных
спиц (стержней-шурупов) решают ин-
дивидуально.
Несвоевременное удаление спицы
может привести к возникновению так
называемого спицевого остеомиели-
та. Другая причина этого возникно-
вения осложнения — ожог кости при
проведении спицы с неадекватной
заточкой и при высоких оборотах.
В большинстве случаев лечение дан-
ного осложнения оперативное.
Воспаление тканей у чрескостных
элементов, проведенных вблизи сус-
тава, может привести к развитию
артрита. В этом случае производят
стабилизацию пораженного сустава
(монтаж на смежном сегменте допол-
нительного чрескостного модуля или
комбинация аппарата с гипсовой
повязкой), после чего спицы, прове-
денные через эпифиз (эпиметафиз)
удаляют. Лечение артрита проводят
по общепринятой методике, руково-
дствуясь особенностями течения про-
цесса.
При прямом повреждении спицей
нервного ствола или возникновении
неврита от давления чрескостным
элементом спицу необходимо уда-
лить. Лечение осложнения, как пра-
вило, консервативное с участием нев-
ропатолога.
Описаны признаки повреждения
спицами биологически активных зон:
не купируемые консервативными ме-
роприятиями явления дерматита,
отечного, болевого синдромов; дли-
тельная перемежающаяся лихорадка,
боли в области сердца, расстройства
пищеварения, носящие «беспричин-
ный» характер [Волков М.В. и др.,
1986]. Рекомендуются консультация
врача-рефлексотерапевта, удаление
или «перемещение» 1—2 спиц.
Прорезывание мягких тканей спи-
цами наиболее часто возникает при
дистракции. Лечение данного ослож-
нения, как правило, двухэтапное.
При дистракции до 3—5 см (в зави-
симости от сегмента) достаточно рас-
383
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
ТАБЛИЦА 59 Осложнения при внешней фиксации
Осложнение Основные причины Профилактика Лечение
Воспаление мягких 1) нарушение правил 1) строгое соблюдение 1) локальное введение
тканей, окружающих асептики и антисептики. правил асептики и ан- антибиотиков с учетом
чрескостные элементы 2) травматизация мяг- ких тканей о чрескост- ные элементы, 3) нестабильность мо- дулей чрескостного ап- парата или всей компо- новки в целом тисептики при проведе- нии чрескостных эле- ментов, выполнении пе- ревязок; регулярность перевязок; 2) использование для проведения чрескостных элементов позиций с мини- мальным смещением мяг- ких тканей; исключение на- тяжения мягких тканей; 3) проведение меро- приятий по поддержа- нию стабильности кон- струкции чувствительности мик- робиоты, лазеролече- ние, УФО-, УВЧ-тера- пия, 2) рассечение мягких тканей для исключения их натяжения чрескост- ными элементами и луч- шего дренирования; 3) восстановление ста- бильности как модулей аппарата, так и конст- рукции в целом
Некроз мягких тканей Использование внеш- Компоновка аппарата 1) в качестве экстрен-
(от давления внешними них опор неадекватного опорами с учетом воз- ной помощи при угрозе
опорами) типоразмера можности увеличения длины окружности сег- мента на 4-—6 см сдавления — внедрение плоской прокладки меж- ду кольцом и кожей, при- дание конечности возвы- шенного положения, про- тнвоотечная терапия; 2) частичный пере- монтаж аппарата; 3) некрэктомия (при необходимости), мест- ное лечение патологиче- ского процесса
Повреждение магист- Проведение чрескост- 1) использование для 1) удаление чрескост-
ральных сосудов и нер- ных элементов в проек- проведения спиц и ного элемента и гемо-
ВОВ ции прохождения сосу- дов и нервов стержней-шурупов «дос- тупных» и «рекомендуе- мых» позиций; 2) в сложных слу- чаях — использование вазографии, МРТ; 3) дозирование рас- стояния выхода направ- ляющего конца кон- сольных чрескостных элементов за пределы второй корковой пла- стинки (при наличии здесь сосудов и нервов) стаз компрессией мяг- ких тканей, по показа- ниям — наложение шва на сосуд; 2) при кровотечении от пролежня в сгенке сосуда — оперативное лечение (перевязка, пла- стика сосуда)
Дерма I нт 1) перевязки с препа- ратами, вызывающими аллергическую реак- цию; 2) реакция на наличие инфицированной раны, на воспаление мягких тканей в области чрес- костных элементов или микробная экзема 1) исключение аллер- гена; 2) учет при проведе- нии спиц БАТ и мери- дианов Лечение под наблюде- нием дерматолога, реф- лексотерапевта
384
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
Осложнение
Основные причины
Профилактика
Продолжение табл 59
Лечение
Н ейроваскулярные
расстройства
Как правило, превы-
шение темпа дистрак-
ции (компрессии)
1) контроль за темпом
изменения пространст-
венной ориентации
фрагментов костей
2) использование ав-
томатических высоко-
дробных дистракторов
Кон грактуры
1) проведение чреско-
стных элементов в мес-
тах, где смещение мяг-
ких тканей относитель-
но кости имеет боль-
шую величину;
2) и гнорирование
приема изменения поло-
жения конечности при
проведении спиц;
3) использование
вблизи суставов замкну-
тых внешних опор;
4) натяжение мягких
тканей вследствие дист-
ракции (при удлинении
сегмента конечности);
5) игнорирование до-
полнительных мер про-
филактики контрактур
Порочные установки
суставов, подвывихи
Вторичные смещения
костных фрагментов
1) нарушения методи-
ки удлинения сегмента
(в том числе «чрезмер-
ное» удлинение, неадек-
ватный темп дистрак-
ции, погрешности в
компоновке аппарата);
2) игнорирование мер
профилактики
1) неиспользование
или игнорирование био-
механических основ
монтажа аппарата, ре-
позиции и фиксации
фрагментов костей,
2) выход из строя от-
дельных узлов аппарата
1) использование для
проведения спиц и
стержней-шурупов «ре-
комендуемых» позиций;
2) создание «запаса»
мягких тканей путем
придания конечности
соответствующего поло-
жения при проведении
чрескостных элементов
через «сгибательную» и
«разгибательную» по-
верхности сегмента;
3) использование
вблизи суставов незамк-
нутых внешних опор;
4) для профилактики
возникновения стойких
контрактур — не удли-
нять сегмент за один
этап более определенной
критической величины;
5) применение специ-
альных укладок конеч-
ности после операции,
в том числе с использо-
ванием монтируемых к
аппарату устройств
1) неукоснительное
следование методике ос-
теосинтеза;
2) проведение профи-
лактических мероприя-
тий (например, времен-
ная фиксация сустава
чрескостным шарнир-
ным модулем)
1) строгое следование
биомеханическим кано-
нам использования
внешней фиксации,
2) использование ка-
чественных сертифици-
рованных металлокон-
струкций; соблюдение
условий хранения, сте-
рилизации и дезинфек-
ции аппарата
1) повышение кратно-
сти дистракции (напри-
мер, переход с темпа
0,25x4 на 0,125x8);
2) снижение величины
или временное прекращение
дистракции (компрессии);
3) направленное меди-
каментозное лечение, ФТЛ
1) интенсивная ЛФК;
2) использование в
компоновке аппарата
специальных модулей
для разработки движе-
ний;
3) «перепроведение»
или удаление некоторых
чрескостных элементов;
4) уменьшение темпа
или прекращение удли-
нения сегмента
1) прекращение (при-
остановка) дистракции,
2) частичный пере-
монтаж аппарата (при
необходимости);
3) монтаж дополнитель-
ного чрескостного модуля,
позволяющего устранить
возникшее осложнение
Как правило, частич-
ный перемонтаж чре-
скостного аппарата
25 Заказ №512
385
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Продолжение табл 59
Осложнение Основные причины Профилактика Лечение
Перелом чрескостно- го элемента, выход из строя узлов аппарата 1) возникновение не- адекватных нагрузок в системе «аппарат-конеч- ность»; 2) дефект металлокон- струкций; 3) несоблюдение усло- вий хранения, стерили- зации и дезинфекции ап- парата (например, кор- розия; деформация, по- теря механических ка- честв от резкого пере- пада температур) 1) дозирование усилий при монтаже аппарата (натяжение спиц) и на- грузок на конечность в соответствии с несущей способностью регенера- та, жесткостью фикса- ции фрагментов костей, обеспечиваемых приме- няемой компоновкой аппарата; 2) использование ка- чественных сертифици- рованных металлокон- струкций; 3) соблюдение усло- вий хранения, стерили- зации и дезинфекции ап- парата Замена вышедшей из строя металлоконструк- ции, частичный пере- монтаж аппарата
Прорезывание чре- скостными элементами кости 1) краевое проведение чрескостных элементов; 2) неадекватная при- меняемой нагрузке и степени остеопороза площадь упорной пло- щадки спицы; 3) использование стержней-шурупов при выраженном остеопоро- зе 1) проведение чрескост- ных элементов через два кортикальных слоя, не субхондрально (за исклю- чением особых случаев); 2) увеличение количе- ства чрескостных эле- ментов, использование упорных площадок аде- кватной площади; 3) использование при выраженном остеопоро- зе только спиц Перепроведение чре- скостных элементов (при необходимости со- хранения исходного ко- личества чрескостных элементов и качества фиксации костных фраг- ментов)
Психологическая не- переносимость лечения пациентом Недооценка психоло- гического состояния па- циента до начала лече- ния Учет имеющихся про- тивопоказаний к приме- нению внешней фикса- ции 1) консультация пси- хотерапевта, 2) седативная терапия; 3) как крайняя мера — демонтаж аппарата с пе- реходом на другой ме- тод фиксации фрагмен- тов кости
Замедленная консоли- дация, формирование гипопластичного дис- тракционного регенера- та 1) отсутствие точной репозиции фрагментов костей, вторичное сме- щение; 2) степень жесткости фиксации фрагментов костей, неадекватная возможности раннего восстановления функ- ции опоры и движения поврежденной конечно- сти; возникновение вто- ричных смещений; 3) ограничение движе- ний в суставах, дозиро- ванной нагрузки на ко- нечность 1) обеспечение точной репозиции (адаптации) фрагментов костей, про- филактика вторичных смещений; 2) повышение жестко- сти фиксации фрагмен- тов костей; 3) раннее дозирован- ное восстановление функции опоры и дви- жения 1) репозиция фрагмен- тов; 2) увеличение жестко- сти фиксации фрагмен- тов костей, 3) занятия с методи- стом ЛФК; 4) специальные мето- ды оптимизации репа- ративного остеогенеза на основе биологиче- ских, механических, фи- зических, биоэнергети- ческих, фармакологиче- ских факторов
386
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
Продолжение табл 59
Осложнение Основные причины Профилактика Лечение
Рефрактура, вторич- ная деформация 1) преждевременный демонтаж аппарата; 2) сращение кости без восстановления биоме- ханической оси конеч- ности 1) учет клинико-рент- генологических крите- риев для демонтажа ап- парата; 2) восстановление биомеханической оси конечности Консервативное лечение или реостеосинтез (по показаниям)
сечения мягких тканей по ходу про-
движения спицы. В дальнейшем тре-
буется перепроведение чрескостных
элементов. Использование проведен-
ных под углом к длинной оси кости
дистракционно-направляющих спиц
или осевой дистракционной спицы
позволяет уменьшить опасность воз-
никновения данного осложнения.
При прорезывании мягких тканей от
разработки движений в суставе кожу
необходимо «подсечь» на необходи-
мую длину.
Следует учитывать, что для того
чтобы чрескостный элемент сущест-
венно не ослабил механической проч-
ности кости, его диаметр не должен
превышать 20% диаметра кости на
уровне его введения [Vidal М., 1968].
Для профилактики стойких кон-
трактур не следует удлинять сегмент
за один этап более некой критиче-
ской величины, определяемой инди-
видуально с учетом сегмента, вида
патологического состояния, исполь-
зуемой методики. Снижение ампли-
туды от исходной величины в сред-
нем на 50—60% является предельным.
Ошибочным является превышение
15% удлинения от исходной длины
сегмента при имеющемся до лечения
умеренном ограничении движений в
смежных суставах. Необходимо пом-
нить о том, что чем ближе чреско-
стные элементы проведены к суставу,
чем ближе к суставу выполнена
кортикотомия с остеоклазией, тем
больше опасность возникновения
контрактур.
Основной путь профилактики
ошибок и осложнений при чрескост-
ном остеосинтезе был определен
Г.А.Илизаровым в его выступлении
на III Всесоюзном съезде травматоло-
гов-ортопедов (1975): «Хирург должен
знать не только аппарат, но и метод,
предложенный вместе с аппаратом, а
для этого необходимо его детальное
освоение».
И действительно, несложно убе-
диться, что большинство ошибок и
осложнений возникают при отступле-
нии от методик чрескостного остео-
синтеза, при игнорировании знаний
по биомеханике внешней фиксации,
вследствие упущений в ведении боль-
ных в послеоперационном периоде.
ОСНОВЫ ТЕХНОЛОГИИ
ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА
Общими положениями в техноло-
гии чрескостного остеосинтеза при
переломах являются:
1) определение показаний и базы
для исполнения;
2) предоперационная подготовка;
3) устранение грубого смещения
фрагментов костей на ортопедиче-
ском столе;
4) проведение базовых чрескост-
ных элементов;
5) компоновка внешних опор;
6) введение репозиционно-фикса-
ционных чрескостных элементов и
динамическая их фиксация к внеш-
ним опорам;
387
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
7) достижение заданной про-
странственной ориентации костных
отломков одномоментно (реже — во
времени) и жесткая фиксация репо-
зиционных чрескостных элементов к
внешним опорам;
8) введение и жесткая фиксация
к внешним опорам чрескостных эле-
ментов, имеющих преимущественное
значение для стабилизации костных
фрагментов;
9) различие техники исполнения
в зависимости от сегмента, уровня
разрушения кости, задач восстанови-
тельной операции;
10) реализация задач послеопера-
ционного периода.
Особенности выполнения опера-
ций чрескостного остеосинтеза при
переломах костей каждого из сегмен-
тов, а также при ортопедических
заболеваниях будут представлены в
соответствующих разделах настояще-
го руководства.
АРТРОСКОПИЧЕСКИЕ
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Завершающим видом диагности-
ки многих патологических состояний
при повреждениях и заболеваниях
элементов суставов является артрос-
копическое диагностическое исследо-
вание.
Первые попытки осмотра полос-
тей человеческого организма при
помощи специально сконструирован-
ного оборудования предпринял еще
в 1805 г. Philip Bozzini из Франкфур-
та-на-Майне. В 1853 г. A.Desormaux
изобрел цистоскоп, а далее Bruck и
М.Nitze провели ряд усовершенство-
ваний, которые позволили к 1876 г.
говорить о создании приемлемой для
клинического использования модели.
Впервые исследование сустава
при помощи эндоскопической техни-
ки проведено на коленном суставе
трупа в 1918 г. японским ортопедом
Kenji Takagi с использованием цис-
тоскопа. К 1920 г. К.Takagi сконст-
руировал специальный артроскоп,
которым осуществил исследование
коленного сустава в клинике у па-
циента с туберкулезным гонитом.
Конструкция эндоскопа была несо-
вершенна, диаметр оптической труб-
ки достигал 7,3 мм, что затрудняло
его перемещение в полости сустава,
поэтому полной картины состояния
сустава получено не было. К.Takagi
продолжал работать над конструк-
цией эндоскопа и в 1931 г. получил
13 различных усовершенствованных
моделей с диаметром оптической
трубки 3,5 мм и 2,7 мм, которые
позволили произвести полноценный
осмотр суставов даже у кролика,
выполнять биопсию под контролем
зрения. В 1932 г. была произведена
первая успешная фотосъемка внут-
ренних структур коленного сустава
с помощью артроскопа на черно-бе-
лую пленку. В 1936 г. произведена
цветная фотосъемка с использовани-
ем оптики диаметром 5 мм и допол-
нительного источника света, также
впервые была осуществлена и кино-
съемка.
В Европе в 1921 г. Е.Bircher из
госпиталя кантона Аарау в Швейца-
рии впервые опубликовал работу о
возможности и результатах эндоско-
пии коленного сустава человека с
применением лапароскопа.
В 1925 г. впервые в Америке
A.Kreuscher опубликовал работу о
применении артроскопии при пора-
жении коленного сустава.
В 1931 г. независимо друг от
друга Н.Finkelstein, L.Mayer и М.Bur-
man опубликовали ряд работ о воз-
можностях проведения биопсии си-
новиальной оболочки под контролем
эндоскопической техники. М.Burman
опубликовал также технику и резуль-
таты артроскопического исследова-
ния голеностопного,тазобедренного,
плечевого, локтевого и лучезапяст-
ного суставов. Это была первая
публикация об артроскопических ис-
следованиях других, кроме коленно-
го, суставов. В 1939 г. К.Takagi
388
АРТРОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
применил артроскопию при исследо-
вании голеностопного и плечевого
сустава, пораженного туберкулезным
процессом.
Под руководством проф. М.Bur-
man (1901—1975) в США в 30-х годах
прошлого века начались эксперимен-
ты с применением эндоскопической
техники при исследовании синови-
альной оболочки, хрящевого покрова
коленного, локтевого суставов. Были
выпущены ряд основополагающих
работ и первое в США руководство
по артроскопии коленного сустава.
Европейские ученые применили
эндоскопическую технику для изуче-
ния ревматического поражения сус-
тавов [Sommer R., 1937; Vauble Е.,
1938; Wilki J., 1939].
Использование эндоскопической
техники в те годы показало прежде
всего технические проблемы несовер-
шенства оборудования, оптики, тех-
ники освещения внутрисуставных
объектов, сложность стерилизации
инструментария. Это вызвало недо-
оценку метода и обусловило его
медленное внедрение в практику.
Наиболее интенсивно шли разра-
ботки оборудования и инструмента-
рия для артроскопии на ее родине —
в Японии. Так, ученик проф. К.Та-
kagi, Masaki Watanabe в 50-х годах
прошлого века провел дальнейшее
усовершенствование оптики и инст-
рументария и созданный им артрос-
коп № 19 нашел уже достаточно
широкое клиническое применение.
В 1957 г. школой М.Watanabe был
создан первый в мире атлас по
артроскопии с более чем тысячей
цветных эндофотографий коленного
сустава.
В 1962 г. М.Watanabe сделал пер-
вую артроскопическую менискэкто-
мию. В 1969 г. М.Watanabe, S.Tateda
и H.Ikeuchi издали новый расширен-
ный прекрасно иллюстрированный
атлас по артроскопии коленного сус-
тава.
С 60-годов прошлого века в
Германии и в Японии при конструи-
ровании эндоскопов стали использо-
вать волоконную оптику, это позво-
лило вынести источник света из
полости сустава. Артроскоп такой
конструкции был менее травматичен
и более удобен в работе, не проис-
ходило нагревания тканей сустава
при исследовании. Новая удачная
конструкция артроскопа № 22
М.Watanabe диаметром 4,9 мм в
Японии, астроскопы K.Storz, R.Wolf
с оптикой системы Hopkins в Герма-
нии дали мощный толчок для широ-
кого внедрения этого метода.
В 70-годах прошлого века стали
появляться публикации, суммирую-
щие уже значительный опыт приме-
нения артроскопии в клинической
практике. Так, O.Wruhs (1970, 1972)
опубликовал свой опыт клиническо-
го применения 300 артроскопий ко-
ленного, плечевого и тазобедренного
суставов. R.O'Connor в 1974 г. сооб-
щил об использовании артроскопии
при острой травме коленного сустава
и показал ее диагностическую цен-
ность. H.Henche (1974) сообщил об
опыте артроскопических исследова-
ний у 130 больных с повреждениями
коленного сустава. Ряд немецких
авторов (W.Dick, W.Gling, H.Henche,
J.Ruckstriche, O.Wruhs, A.Follinger)
проанализировали 3714 артроскопий,
разработали показания, проанализи-
ровали результаты, осложнения и
ошибки при использовании этого
метода.
В Великобритании первую пуб-
ликацию о применении артроскопи-
ческого метода дал W.Gassceks в
1971 г. Он произвел исследование с
использованием артроскопа Ватана-
бе № 21 в жидкостной среде изото-
нического раствора у 150 больных с
поражением коленного сустава.
В Швеции J.Gillquist и G.Hagberg,
используя артроскоп фирмы «Storz»,
в 1976 г. модифицировали методику
исследования коленного сустава с
использованием срединного доступа
через связку надколенника. При ост-
рой травме сустава с гемартрозом
389
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
авторы обнаружили в 46% случаев
повреждение крестообразной, боль-
шеберцовой коллатеральной связок
и медиального мениска.
В США в 1974 г. было образо-
вано Международное общество арт-
роскопистов, что свидетельствовало
о росте популярности этого метода.
В 1976 г. издано руководство «Арт-
роскопия коленного сустава» под
ред. R.Jackson и D.Dandy, обобщаю-
щее опыт более 1000 артроскопиче-
ских исследований.
Во Франции в 1979 г. состоялся
конгресс по патологии коленного сус-
тава, где впервые были сделаны со-
общения о проведении эндоскопиче-
ских операций при повреждении ме-
нисков под контролем эндоскопа
(R.Metcalf, США, H.Oretrop, Швеция).
В России метод эндоскопии с
использованием детского цистоскопа
был впервые применен в 1962 г.
Н.А.Поляком. Автор осмотрел по-
лости коленных суставов у 60 боль-
ных, диагноз, установленный при
эндоскопии, был подтвержден затем
при артротомии. Единичные иссле-
дования по эндоскопии коленного
сустава были представлены С.Л.Хме-
левской (1964), И.Г.Герценом (1964),
В.И.Кирсановым (1965), В.Ф.Вагне-
ром (1969).
Более широкое клиническое при-
менение методов артроскопии нача-
лось в России в ЦИТО им. Н.Н.При-
орова. В 1976 г. появилась работа
О.А.Ушаковой о применении артрос-
копа Watanabe № 24 при исследова-
нии коленных суставов в эксперимен-
те и в клинике, в которой автор
широко пропагандировала этот ме-
тод для клинических и научно-иссле-
довательских целей. Под руково-
дством проф. 3.С.Мироновой с
1976 г. началось активное примене-
ние методов артроскопии при раз-
личных поражениях коленного сус-
тава
В ЛенНИИТО им. Р.Р.Вредена
впервые артроскопию стали приме-
нять при свежих повреждениях ко-
ленного сустава с 1986 г. И.А.Куз-
нецов под руководством д-ра мед.
наук З.К.Башурова.
Устройство артроскопа. Артро-
скоп—это оптический прибор. Су-
ществуют три основных конструкции
оптических систем артроскопа, наи-
более совершенной и распространен-
ной из них является система широких
линз с небольшими промежутками
между ними, заполненными возду-
хом, разработанная профессором
Хопкинсом из Англии (рис. 109, а).
Артроскоп имеет вокруг оптиче-
ского канала систему гибких свето-
проводящих мультиволокон, кото-
рые обеспечивают освещение объекта
в полости сустава от внешнего ис-
точника света. Свет от мощной
галогеновой лампы, расположенной
на передвижной артроскопической
стойке, подводится по волоконному
кабелю. Эти две системы — оптиче-
ская и светопроводящая—помеще-
ны в жесткий металлический кожух
(рис. 109, б).
Основными характеристиками
конструкции артроскопа являются
угол отклонения оптической оси и
угловая апертура (рис. 109, в).
Угловая апертура современного
артроскопа составляет 75°.
По характеристикам угла откло-
нения существующие современные
конструкции артроскопов условно де-
лятся на 3 группы (см. рис. 109, в):
1) артроскоп с углом отклонения
в 0°;
2)наиболее популярный в исполь-
зовании артроскоп с углом отклоне-
ния в 30°;
3) артроскоп с углом отклонения
70°.
Использование особенностей этих
артроскопов при операции позволя-
ют добиваться хорошего обзора
внутрисуставных структур без изме-
нения места введения артроскопа в
сустав, т. е. при минимальном коли-
честве хирургических доступов.
Расширение поля обзора в полос-
ти сустава при одном положении
390
АРТРОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
в
эндоскопа достигается, как видно из
рис. 109, вращением вокруг его про-
дольной оси, что при угле отклоне-
ния 30° позволяет значительно уве-
личить поле обзора. Использование
70° оптики позволяет осмотреть
структуры, лежащие под большим
углом к оси введения эндоскопа и
недоступные при использовании арт-
роскопа с другим углом отклонения.
Вращение вокруг оси артроскопа с
углом отклонения 0° не увеличит
площадь обзора.
Для артроскопии различных сус-
тавов необходимы современные кон-
струкции артроскопов диаметром от
1,7 мм до 5,5 мм. Для операций на
коленном, плечевом, локтевом и го-
леностопном суставах используют
артроскопы диаметром до 5,5 мм,
для артроскопии малых суставов
(нижнечелюстной, лучезапястный)
применяют артроскопы диаметром
2,4 или 1,7 мм.
Основные принципы артроскопиче-
ского исследования коленного сустава
сформулированы еще в 1931 г.
M.Burmann:
— растяжение суставной полости
инертным газом или жидкостью;
— ручная тракция сустава;
— правильное положение колен-
ного сустава во время осмотра;
— использование движений в сус-
таве для лучшего осмотра внутрисус-
тавных структур (ротация, сгибание,
разгибание и пр.).
Эти положения сохраняются и в
современной артроскопии.
Особенности жидкостной и газовой
артроскопии. При введении оптиче-
ской части артроскопа в кожух между
оптической системой и внутренней
поверхностью стержня имеется не-
большое расстояние, которое исполь-
зуется для нагнетания жидкости или
газа и растяжения полости сустава.
Это пространство соединяется обыч-
391
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
но с двумя кранами, расположенны-
ми в соединительной части кожуха
и служащими для регулировки вве-
дения и оттока жидкости из сустава.
Герметичная установка оптики в
стержень артроскопа при помощи
специального замка исключает поте-
ри жидкости при исследовании.
Артроскопическое исследование
или операция выполняется в услови-
ях, когда полость сустава заполнена
либо газом, либо жидкостью. Ис-
пользование газа, чаще всего угле-
рода диоксида или воздуха, позволя-
ет в необходимой степени расширить
полость сустава, при этом газ обя-
зательно пропускают через антибак-
териальный фильтр, его давление в
суставе не должно превышать 60—
80 мм рт. ст., чтобы не повредить
синовиальную капсулу сустава и ис-
ключить подкожную эмфизему.
Использование газовой артроско-
пии имеет преимущество при фото-
документации (отсутствие искажений
и замутнений, возможных в жидко-
сти), при удалении свободных внут-
рисуставных тел (отсутствие возмож-
ности их перемещения в токе жид-
кости).
Отрицательными моментами ис-
пользования газа являются дорого-
стоящее оборудование, стерилизация
и хранение газа. Возможны и потери
газа при манипуляции с инструмен-
тами, нарушение герметичности по-
лости сустава с опасностью развития
подкожной эмфиземы. Описаны тя-
желые летальные осложнения в виде
газовой эмболии. Кроме того, извест-
ны случаи воздействия паров закиси
азота, используемой для артроско-
пии, на операционную бригаду.
Чаще используется артроскопия
с заполнением полости сустава жид-
костными растворами — изотониче-
ским раствором натрия хлорида,
глюкозы или Рингера. Для заполне-
ния полости сустава и промывания
в ходе операции существуют систе-
мы, подающие жидкость непосредст-
венно в сустав через кран и штифт
артроскопа из емкости, установлен-
ной высоко на штативе, по стериль-
ным шлангам. Возможно использо-
вание шприца большой вместимости
или роликового насоса. Из сустава
жидкость удаляется через второй
шланг, соединенный с краном арт-
роскопа на штифте.
Активное промывание сустава
при помощи жидкости с созданием
и поддержанием прозрачной оптиче-
ской среды имеет большое значение
при артроскопической операции,
особенно на фоне гемартроза, удобно
для удаления резецированных фраг-
ментов в ходе операции. В жидкости
свет распространяется лучше, чем в
газе, что позволяет хорошо освещать
отдаленные части сустава.
При заполнении полости сустава
прозрачным раствором возникает
так называемый аквариумный эф-
фект, что проявляется в некотором
увеличении истинных размеров объ-
екта при осмотре его через линзу
жидкости. Для уточнения истинных
размеров объекта служит маркировка
на диагностическом крючке, который
используют при артроскопии.
Отрицательным моментом жид-
костной артроскопии является воз-
можность гидравлического повреж-
дения синовиальной капсулы сустава
с проникновением жидкости в меж-
мышечные пространства бедра или
голени. Это требует особого внима-
ния ассистентов, при использовании
насоса для защиты от указанного
осложнения служит система, которая
ограничивает поступление жидкости
при повышении рабочего давления в
полости сустава.
Показаниями к диагностической
артроскопии служат острые или хро-
нические травмы, заболевания суста-
вов с нечеткой клинической картиной.
Противопоказаниями к артроско-
пии служат фиброзный анкилоз, об-
ширные открытые травмы сустава с
размозжением, а также общехирур-
гические соматические противопока-
зания.
392
АРТРОСКОПИЧЕСКИЕМЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Относительное противопоказа-
ние— инфекционное поражение ко-
жи в области сустава.
Диагностическая ценность артрос-
копии в настоящее время, в частности
коленного сустава, в клиниках, имею-
щих достаточный опыт, достигает
100% [Миронов С.П., Лисицын М.П.,
1996; Sherman О. et al., 1986; Warren
R., 1990; Boeree О. et al., 1991].
Осложнения артроскопии. Ослож-
нения артроскопии, даже оператив-
ной, невелики, по данным, R.Williams
и соавт. (1997), который проанали-
зировал 2500 артроскопических опе-
раций на передней крестообразной
связке и осложнения обнаружил
лишь у 7 больных (0,3%).
Факторами, которые могут за-
труднять выполнение эндоскопии, яв-
ляются выраженный гемартроз, ги-
пертрофия синовиальной оболочки,
ligamentum mucosum и крыловидной
складки, ригидность сустава.
Инструменты и оборудование. Для
обычной артроскопии, кроме оптики,
используют ручные инструменты, ко-
торые можно условно разделить на
3 группы:
1) диагностические (крючки с
маркировкой, иглы);
2) режущие (разнообразные
скальпели, выкусыватели типа бас-
кетных, ножницы);
3) захватывающие (разнообразные
зажимы с кремальерами и без них,
зажимы для удержания мениска, для
удаления внутрисуставных тел и пр.).
Современное оборудование для
артроскопической диагностики и
операций состоит из следующих эле-
ментов:
— оптические трубки артроскопа
(30°, 70°) в комплекте с защитной
оболочкой, снабженной кранами и
обтураторами;
— источник света с кабелем пе-
редачи освещения;
— роликовый насос;
— монитор;
— микровидеокамера с блоком
управления;
— блок электромеханических и
моторизованных инструментов (элек-
трорезектор, коагулятор, шейвер) с
насадками;
— системы для документации
(принтер или фотокамера с синхро-
низированной вспышкой), видеомаг-
нитофон;
— ручные инструменты (диагно-
стический крючок, корзинчатые вы-
кусыватели, зажимы, скальпели и
пр.);
— соединительные трубки;
— система для стерилизации ин-
струментария и оптики;
— шина для конечности или уст-
ройство для фиксации конечности с
креплением к операционному столу;
— передвижная стойка.
Минимальный набор оборудова-
ния, необходимый для выполнения
артроскопии, состоит из оптики с
защитной оболочкой и троакарами
и источника света со светопередаю-
щим кабелем.
В артроскопическом оборудова-
нии различают стерильную и несте-
рильную части. Все инструменты и
оборудование, имеющее непосредст-
венный контакт с операционным
полем и руками хирурга, должны
быть стерильными. Это достигается
различными приемами стерилизации
(автоклавирование, озоновая стери-
лизация, стерилизация в пароформа-
линовой камере и пр.) или драпи-
ровкой стерильными чехлами из син-
тетических или хлопчатобумажных
тканей.
В современной артроскопии ис-
пользуют микровидеокамеры со спе-
циальной насадкой непосредственно
на окуляр артроскопа, причем голов-
ку камеры и соединительный кабель
или стерилизуют, или драпируют
стерильным чехлом. Передача изо-
бражения происходит непосредствен-
но на экран монитора, что позволяет
сохранить асептику во время опера-
ции и сделать артроскопическое изо-
бражение доступным всем присутст-
вующим в операционной.
393
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
110. Стандартные доступы для артроскопии
копенного сустава.
Диагностическая артроскопия ко-
ленного сустава. Для выполнения арт-
роскопии коленного сустава чаще
всего используют два стандартных
доступа (рис. НО) на уровне щели
сустава:
— антеролатеральный (передне-
наружный);
— антеромедиальный (переднев-
нутренний).
Передненаружный доступ являет-
ся основным для введения оптиче-
ской части эндоскопа. Его выполня-
ют с учетом следующих костных
ориентиров, определяемых на ощупь:
латеральный край дистальной части
надколенника, край латерального
мыщелка бедренной кости и прокси-
мальная линия латерального мыщел-
ка большеберцовой кости. Место для
доступа находится в центре треуголь-
ника, образованного указанными
анатомическими ориентирами.
Передневнутренний доступ чаще
используют для введения диагности-
ческого крючка и инструментов. Он
проецируется в центре треугольника,
так же как и доступ с латеральной
стороны, по сходным анатомическим
ориентирам.
Используя эти два стандартных
доступа, можно полноценно осмот-
реть до 90% всего коленного сустава,
чего в большинстве случаев вполне
достаточно. В ряде случае при не-
обходимости более детального изу-
чения задних отделов сустава исполь-
зуют постеромедиальный (задневнут-
ренний) и постеролатеральный (зад-
ненаружный) доступы на уровне ще-
ли сустава (рис. 111).
Ход операции. В условиях асептики
и антисептики в операционной после
обработки операционного поля и
стерильной драпировки конечности
коленный сустав помещают на спе-
циальную шину с изменяющимся
углом сгибания, иногда по показа-
ниям применяют специальный фик-
сатор для исследуемой конечности,
который жестко крепится к опера-
ционному столу.
Операцию производят при поло-
жении сгибания в коленном суставе
около 160°. Скальпелем делают раз-
резы кожи в проекции передненаруж-
ного и передневнутреннего доступов
по 0,4 см. Затем (при применении
эндоскопа фирмы K.Storz) острым
стилетом, введенным в троакар, пер-
форируют в области антеролатераль-
ного доступа фиброзную капсулу
сустава. Заменив острый стилет на
тупой, в положении, приближенном
к разгибанию в коленном суставе,
перфорируют синовиальную оболоч-
ку сустава по направлению к бедрен-
но-надколенниковому суставу. Это
направление и положение сустава
выбирают для того, чтобы при про-
никновении в сустав не повреждать
хрящевой покров суставных поверх-
ностей. При использовании эндоско-
пов фирмы «Aesculap» применяют
только один стилет.
После проникновения в полость
сустава заменяют стилет на 30° оп-
тическую трубку, к ней подсоединя-
ют кабель освещения и видеокамеру.
Через один из кранов артроскопа
начинают подавать изотонический
раствор натрия хлорида в полость
сустава, используя роликовый насос
с ограничением давления до
150 мм рт. ст. В ряде случаев ис-
394
АРТРОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
111. Дополнительные доступы при артро-
скопии коленного сустава.
пользуют шприц большого объема
(до 150 мл). Заполнение полости сус-
тава и степень прозрачности внут-
ренней среды контролируют по изо-
бражению на мониторе. После за-
полнения наднадколенникового заво-
рота жидкостью пузыри воздуха уда-
ляют открытием второго крана на
артроскопе. С помощью обоих кра-
нов при необходимости осуществля-
ют промывание полости сустава. Ес-
ли жидкостная среда в полости сус-
тава прозрачна, без пузырей, то
приступают к осмотру сустава. Для
манипуляций через антеромедиаль-
ный доступ в полость сустава вводят
диагностический крючок, используя
скальпель и острый стилет.
Порядок осмотра полости сустава.
Первоначально до начала каких-ли-
бо манипуляций внутри сустава со-
вмещают продольные оси эндоскопа
и диагностического крючка. Это не-
обходимо для того, чтобы затем
инструмент находился постоянно в
зоне осмотра, и тогда им можно
начинать работать.
Не меняя положения разгибания
в суставе, осматривают полость над-
надколенникового заворота, синови-
альную оболочку (определяют ее
цвет, наличие ворсин и их размеры
и окраску), оценивают при помощи
тяги крючком наднадколенниковые
складки (их выраженность, склон-
ность к фиброзированию, наличие
контакта с надколенником). Затем
осматривают хрящевой покров над-
коленника и надколенниковую по-
верхность бедренной кости (оцени-
вая состояние, цвет и плотность
хрящевого покрова, наличие травма-
тических дефектов или очагов хон-
дромаляции). Далее обследуют лате-
ральный и медиальный отделы заво-
рота.
Вторым этапом, согнув конеч-
ность в коленном суставе до 150—
140°, плавным движением переводят
артроскоп в медиальный отдел сус-
тава. Здесь осматривают медиальный
мениск, смещая его при помощи
крючка. Производят осмотр как бед-
ренной поверхности, так и больше-
берцовой (чтобы не пропустить не-
полное повреждение мениска). Оцен-
ка состояния мениска складывается
из визуальной и инструментальной.
Визуально определяют отклонение
его от правильного местоположения,
форму и наличие зон повреждений в
видимых отделах. Затем, под воздей-
ствием тяги крючком, определяют
прочность его фиксации к капсуле,
выводят в область поля зрения на-
сколько возможно его задние части.
Иногда уже этих манипуляций дос-
таточно для определения состояния
мениска. Приходится учитывать, что
полностью весь мениск увидеть из
одного доступа невозможно. Для
улучшения обзора меняют степень
сгибания в суставе и отводют голень
кнаружи относительно бедра, мани-
пуляции крючком при этом продол-
395
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
жают. В большинстве случае этого
достаточно.
При нормальном состоянии ме-
ниск и его задний рог под действием
тяги крючком могут сместиться кпе-
реди, но не более чем на 2—3 мм.
При его повреждении в задних час-
тях:
— центральный свободный край
мениска в области заднего рога будет
парусить или гофрироваться;
— имеется изменение хрящевого
покрова мыщелков бедренной и
большеберцовой костей в зоне кон-
такта с поврежденной частью мени-
ска (в виде борозд, скола, дефекта
или разволокнения);
— при тяге крючком смещение
увеличивается, и под продолжаю-
щимся действием тяги можно увидеть
зону разрыва, прикрытую до этого
мыщелком бедра;
— при тяге крючком можно вы-
вихнуть оторванную заднюю часть
мениска кпереди.
По этим признакам можно судить
о повреждении наиболее трудной для
диагностики задневнутренней части
медиального мениска.
При повреждении медиального
мениска по типу «ручки лейки» воз-
можна различная картина в зависи-
мости от того, смещен центральный
поврежденный фрагмент к межмы-
щелковому возвышению или нет.
При смещении фрагмента мениска:
— нет нормальной картины в зоне
контакта мыщелков бедренной и боль-
шеберцовой костей, она будет перекрыта
смещенным отелом мениска;
— заднемедиальная часть мени-
ска будет резко сужена, центральный
край разволокнен, область переднего
рога деформирована, вся оставшаяся
часть мениска смещена кпереди и
центрально;
— при осмотре межмыщелковой
ямки бедренной кости видна ущем-
ленная центральная часть мениска,
лежащая в непривычном месте —
между медиальным мыщелком бедра
и передней крестообразной связкой.
С помощью крючка можно уточ-
нить протяженность разрыва и оп-
ределить состояние центрального по-
врежденного фрагмента мениска.
Если смещения поврежденного
мениска при повреждении типа «руч-
ки лейки» не произошло, то артрос-
копическая картина будет сходна с
таковой при любом продольном по-
вреждении мениска. Будет видна зона
разрыва в виде трещины средней
трети ширины мениска, а при тяге
крючком за центральную часть из
области разрыва она будет смещать-
ся по направлению тяги. Останется
на своем месте только хорошо при-
крепленная периферическая часть ме-
ниска.
При радиальных или лоскутных
разрывах медиального мениска арт-
роскопическими признаками будут:
— наличие лоскута (с основанием
чаще в области заднемедиальной
части мениска);
— истончение и деформация об-
ласти мениска, явившейся основани-
ем лоскута;
— радиальный разрыв определя-
ется при осмотре непрерывности цен-
трального свободного края мениска
при тяге крючком.
При осмотре поврежденной части
мениска исследуют размеры разрыва,
обязательно осматривают оставшую-
ся часть мениска, хрящевые покровы
костей и синовиальную оболочку,
отмечают наличие или отсутствие
разрастаний рубцовой ткани.
В ряде случаев, когда необходим
более детальный осмотр заднемеди-
альной части мениска, используют
два следующих приема:
1) выполнение дополнительного
постеромедиального доступа через
Жоберову ямку;
2) проведение эндоскопа в задний
отдел сустава спереди через стандарт-
ный антеролатеральный доступ.
В последнем случае оценивают
ширину межмыщелковой вырезки
бедренной кости, а именно наличие
расстояния между медиальным краем
396
АРТРОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
медиального мыщелка и медиальной
поверхностью передней крестообраз-
ной связки. При положении сгибания
в суставе (ПО—120°) и внутренней
ротации голени эндоскоп направля-
ют между мыщелком бедра и перед-
ней крестообразной связкой в задний
отдел сустава. Предварительно опти-
ку меняют на тупой мандрен после
установки эндоскопа у входа в эту
зону. Усилие для проведения эндо-
скопа назад не должно быть чрез-
мерным. После ощущения «провала»,
когда эндоскоп погружается в сустав
почти на всю свою длину, тупой
мандрен вновь меняют на оптику в
30°. Расположение артроскопа сверя-
ют по картине на мониторе. Далее,
применяя вращательные движения,
осматривают задний рог мениска,
соединение мениска и капсулы, зад-
нюю поверхность мыщелка бедра,
синовиальную оболочку этой облас-
ти и, наконец, крестообразные связ-
ки. В такой ситуации в задний отдел
сустава можно через постеромедиаль-
ный доступ завести эндоскопический
крючок для пальпации.
Осторожным вращательным дви-
жением «на себя» артроскоп возвра-
щают в передний отдел сустава, где
осматривают передний отдел с рас-
положенным там телом Гоффа, си-
новиальными складками, межмыщел-
ковым возвышением.
Для осмотра латерального отдела
сустава обычно используют положе-
ние сгибания в коленном суставе до
90° с варусным приведением голени.
При этом положении значительно
расширяется латеральная часть щели
сустава, что позволяет полностью
осмотреть весь латеральный мениск,
область прохождения сухожилия под-
коленной мышцы, область прикреп-
ления заднего рога мениска к меж-
мыщелковой зоне. Обязательной
пальпацией крючком дополняют впе-
чатление о фиксации латерального
мениска, не забывая о том, что он
в норме более мобилен, чем меди-
альный.
Осмотр крестообразных связок.
Оценка состояния крестообразных
связок складывается из визуального
осмотра, определения тонуса связки
с помощью артроскопического крюч-
ка, а также из результатов тестов
Лахмана, «переднего и заднего вы-
движного ящика», проведенного под
контролем оптики. Связки осматри-
вают при сгибании в коленном сус-
таве около 90—100°. Желательно,
чтобы артроскопическая картина на
мониторе позволяла одновременно
оценить все протяженность ПКС и
проксимальную часть межмыщелко-
вого возвышения. Нормальная ПКС
выглядит как плотный тяж, покры-
тый синовиальной оболочкой, иду-
щий от передней межмыщелковой
ямки на большеберцовой кости в
дорсолатеральном направлении под
углом около 45° к латеральному
мыщелку бедренной кости. Синови-
альная оболочка неповрежденной
связки тонкая, блестящая, белого
цвета с симметрично расположенны-
ми вдоль всей связки сосудами. Об-
ласть прикрепления связки на боль-
шеберцовой кости имеет широкое
основание и тесно прилегает к пе-
реднему рогу латерального мениска.
Для осмотра области прикрепления
ПКС к бедренной кости оптику
продвигают вдоль по связке за на-
висающую вентральную часть лате-
рального мыщелка. Довольно часто
неповрежденная более эластичная си-
новиальная оболочка скрывает под
собой разрыв крестообразной связки.
Для определения такого подсинови-
ального разрыва применяют раздель-
ное, по пучкам, тестирование связки.
Для этого сначала заводят артроско-
пический крючок за антеромедиаль-
ный пучок и производят тягу за него
под контролем оптики, затем тот же
маневр выполняют с дорсолатераль-
ным пучком. Таким образом опреде-
ляют силу сопротивления этих пуч-
ков.
В норме оба пучка имеют оди-
наковый тонус и хорошую силу
397
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
сопротивления, которая ощущается
при тяге крючком. Это контролиру-
ют также визуально по неизменяю-
щейся картине расположения связки.
При частичном разрыве связки
тонус одного из пучков будет сохра-
няться, а второй (поврежденный)
будет легко смещаться или деформи-
роваться, при этом визуально повре-
жденный пучок будет выглядеть ат-
рофичным или отсутствовать.
Неполный разрыв одного из пуч-
ков можно определить по нарушению
расположения волокон связки или их
хаотичному расположению в составе
пучка. Обычно обнаруживают дефор-
мацию синовиальной оболочки с
отсутствием ее сосудов на фоне руб-
цовых изменений. При тяге крючком
общий тонус связки может быть
сохранен.
При полном разрыве связки
встречается:
— полное отсутствие связки на
типичном месте, при этом открыва-
ется непривычно полная картина
задней крестообразной связки, кото-
рая в норме частично прикрыта
передней крестообразной связкой;
иногда сохраняется листок синови-
альной оболочки в виде атрофичного
листка;
— грубая деформация связки с
потерей тонуса и натяжения, умень-
шение ее поперечного размера;
— наличие культи с сохранением
одного из мест прикрепления; культя,
как правило, разволокнена, укороче-
на, торец культи «обкатан» и закруг-
лен;
— связка расположена на обыч-
ном месте, но ослаблена, ее попереч-
ные размеры несколько уменьшены,
при тяге артроскопическим крючком
возникает умеренное натяжение связ-
ки; при этом связка прочно прикре-
плена к бедренной и большеберцовой
костям.
При остром повреждении ПКС
первоначально обращает на себя вни-
мание кровоизлияние в толще отек-
шей гиперемированной синовиаль-
ной оболочки. Исследование крючком
позволяет получить дополнительную
информацию о тонусе связки.
Важно проведение тестов на ста-
бильность под контролем эндоскопа,
особенно в неясных случаях. Тогда
по степени смещения большеберцо-
вой кости относительно бедренной
можно судить об истинной степени
неустойчивости. Устанавливают оп-
тическую часть артроскопа так, что-
бы одновременно видеть место со-
членения латеральных мыщелков
бедренной и большеберцовой костей
и переднюю крестообразную связку
с заведенным за нее крючком. По
всем правилам ассистент проводит
тест «переднего выдвижного ящика»,
при этом важно сохранить зону
первоначального обзора. В момент
смещения голени вперед регистриру-
ют степень ее смещения, натяжение
связки и изменение ее формы.
ЗКС не так доступна осмотру,
как ПКС. Их покрывает один листок
синовиальной оболочки, и по его
внешнему состоянию можно ориен-
тироваться. Более доступно прикре-
пление ЗКС к бедренной кости, от-
сюда и начинают осмотр. При по-
мощи крючка, после осмотра и оп-
ределения тонуса прикрепления к
бедренной кости, скользят за ПКС,
не теряя контакта крючком с волок-
нами ЗКС, и на доступном протяже-
нии осматривают связку. Для осмот-
ра дистальной части ЗКС из стан-
дартного доступа применяют следую-
щую технику. Подводят артроскоп к
месту контакта медиальных мыщел-
ков бедренной и большеберцовой
костей, начинают осторожными дви-
жениями входить артроскопом в про-
странство, ограниченное с медиаль-
ной стороны мыщелком бедренной
кости, с латеральной—ПКС. При-
крепление ЗКС к бедренной кости
остается сверху. Осторожными вра-
щательными движениями продвига-
ют артроскоп в этот открывающийся
треугольник вдоль связки при посто-
янном осмотре ее синовиальной обо-
398
АРТРОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
лочки и таким образом постепенно
проникают в задний отдел сустава.
Здесь на большеберцовой кости бу-
дет частично видна вентральная
часть прикрепления ЗКС. Крючком
обследуют эту область. Обязательно
проводят тест «заднего выдвижного
ящика» и оценивают состояние связ-
ки под нагрузкой.
Косвенным признаком поврежде-
ния ЗКС будет также некоторая
пустота, ощущение пространства, ко-
торое возникает по мере продвиже-
ния оптики в задний отдел сустава.
При нормальной ЗКС артроскоп
продвигается все время в плотных
тканях по блестящей синовиальной
оболочке, при этом ощущают посто-
янное легкое сопротивление тканей.
Основная цель диагностической
артроскопии при поражении феморопа-
теллярного сочленения — это получе-
ние информации о состоянии хряще-
вого покрова сочленения, а также
определение взаимоотношений над-
коленника с бедренной костью при
движениях в коленном суставе (тест
определения степени смещения над-
коленника). Его проводят следую-
щим образом. На экран монитора
выводят изображение суставных по-
верхностей бедренно-надколеннико-
вого сустава так, чтобы одновремен-
но видеть край латерального мыщел-
ка бедра и край надколенника. Затем
хирург делает попытку смещения
надколенника кнаружи и одновре-
менно производит сгибательно-раз-
гибательные движения в коленном
суставе. Фиксируют взаимоотноше-
ния надколенника и края латераль-
ного мыщелка при сгибании колен-
ного сустава до 90°, разгибании до
120° и 160°. Если происходит лате-
ральное смещение надколенника, то
степень его определяют в соответст-
вии с размерами самого надколенни-
ка (смещение на одну треть его
ширины, на половину, на две трети
и полное смещение). Результаты тес-
та играют важную роль при плани-
ровании вида оперативного лечения.
Артроскопическая оценка состояния
синовиальной оболочки складывается из
определения ее внешнего вида, цвета
и строения. При синовите оболочка
имеет характерные выросты в виде
ворсин различных размеров. В зави-
симости от длительности процесса
длина ворсины может быть меньше
своего основания или в 3—4 раза
больше ширины ее основания. Число
ворсин на одном квадратном санти-
метре может достигать 20—30.
Ворсины могут иметь ярко-крас-
ный или синюшно-красный цвет, а
также может наблюдаться чередова-
ние ярко окрашенных ворсин с более
бледными ворсинами, что является
признаком чередования активной
воспалительной фазы с периодом
ремиссии.
Особенно важно эндоскопическое
обследование при подозрении на хон-
дромаляцию костей сустава. При ос-
мотре пораженного хондромаляцией
суставного хряща имеются следую-
щие признаки.
При I стадии пораженный хрящ
имеет более тусклую и желтоватую
окраску, а при исследовании крюч-
ком отмечается его легкое продавли-
вание и сминание, нарушения цело-
сти не отмечается.
При II стадии на пораженном
хряще, помимо указанных ранее из-
менений, появляются единичные ра-
диально или продольно расположен-
ные глубокие трещины различной
протяженности и глубины.
При III стадии имеются глубокие
(до кости), чаще множественные тре-
щины суставного хряща с располо-
женными вокруг свисающими тонки-
ми хрящевыми лоскутами.
При IV стадии выявляются очаги
обнажения кости с растрескиванием
окружающего хряща.
Во время диагностической арт-
роскопии при обнаружении различ-
ной локализации переломов хряща име-
ются следующие признаки:
— единичная линейная трещина
на суставной поверхности;
399
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
— трещина суставной поверхно-
сти с образованием лоскута;
— множественные трещины;
— ограниченный дефект хряща.
При болезни Кенига во время
артроскопии важно правильно опре-
делить границу пораженного участка
хряща и размеры будущего костно-
хрящевого секвестра. Необходимо
при визуальной оценке отделить по
цвету и блеску здоровый хрящ от
зоны патологически измененного
хряща, дополняя визуальные ощуще-
ния ощупыванием патологической
зоны артроскопическим крючком.
Измененный хрящ, расположенный
над зоной будущего секвестра, при
ощупывании будет мягким, легко
сминаемым и деформируемым по
сравнению с его здоровыми отдела-
ми.
При болезни Гоффы—Кастерта
очень важно подтверждение клини-
ческого диагноза обнаружением из-
менений при артроскопии коленного
сустава.
Для лучшего обзора крыловид-
ной складки и жирового тела, а также
их взаимоотношений с мыщелками
бедренной и большеберцовой костей
при движениях сустава может быть
использован дополнительный верхне-
наружный доступ, позволяющий луч-
ше осмотреть взаимоотношения жи-
рового тела в области щели сустава.
Признаки болезни Гоффы —Кас-
терта, обнаруживаемые при артрос-
копии:
— гипертрофия крыловидной
складки и жирового тела с наличием
выростов жировой ткани в виде
удлиненных и рубцово-измененных
лоскутов;
— очаги гиперемии, кровоизлия-
ний в области жирового тела (при
остром течении болезни);
— расположение и внедрение вы-
ростов и лоскутов жирового тела в
глубь щели сустава, во время движе-
ний сустава определяется их ущем-
ление (деформация) при контакте с
мыщелками бедренной кости;
— локальное изменение цвета вы-
ростов и лоскутов жирового тела
(чередование областей с синюшными
и белесоватыми оттенками с нор-
мальными областями бледно-розово-
го цвета);
— изменение мягкоэластической
консистенции контактирующих
с костями лоскутов жирового тела
на более плотные (при ощупывании
при помощи артроскопического
крючка).
Патологические изменения складок
коленного сустава. Медиальная под-
держивающая связка надколенника
будет представлять собой плотный
тяж, который располагается в меди-
альном отделе сустава. Складка на-
чинается в наднадколенниковом за-
вороте и проходит между медиаль-
ным краем надколенника и суставной
поверхностью бедренной кости и
затем, расширяясь в дистальном на-
правлении, прикрепляется к перед-
невнутренней части синовиальной
капсулы сустава.
Артроскопически состояние
складки оценивают визуально и при
ощупывании крючком, далее обяза-
тельно осматривают зоны суставной
поверхности надколенника и бедрен-
ной кости, которые контактируют со
складкой. Патологические изменения
касаются самой складки, которая,
как правило, утолщается в результате
микротравматизации и фиброзирова-
ния; при тяге крючком ощущается
ее чрезмерное натяжение (как «тетива
лука»). Кроме этого, обнаруживают
изменения и на суставных поверхно-
стях надколенника и бедра, в зоне
контакта с измененной складкой в
виде очагов хондромаляции и(или)
дефектов хряща.
Артроскопия плечевого сустава.
Впервые как диагностическая проце-
дура эта операция описана М.Burman
в 1931 г. и I.Takagi в 1935 г.
Артроскопическая диагностика
важна для определения состояния
суставной губы суставной поверхно-
сти лопатки, при частичных или
400
АРТРОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
112. Положение больного на операционном
столе при артроскопии плечевого сустава.
полных повреждениях мышечной
манжеты вращателей плеча, капсулы
сустава, при повреждении сухожилия
длинной головки двуглавой мышцы
плеча, при подозрении на наличие
внутрисуставных тел (фрагменты в
результате перелома хряща, хондро-
матоз), при оценке состояния сино-
виальной оболочки и хряща сустава.
Положение больного на операци-
онном столе — на здоровом боку,
поврежденную конечность подвеши-
вают при помощи блоков и грузов
для небольшой тракции по оси ко-
нечности (или при помощи специаль-
ной стойки, крепящейся к операци-
онному столу) в положение 60—70°
отведения и 15° сгибания (рис. 112).
В качестве ориентиров при осу-
ществлении артроскопического дос-
тупа к суставу используют контуры
переднелатеральной и заднелатераль-
ной части акромиона, клювовидного
отростка, головки плечевой кости,
дистальной трети ключицы.
Наиболее удобен при диагности-
ческой части операции задний доступ
к суставу. Разрез кожи определяют
на расстоянии 1—2 см от нижней
поверхности заднелатеральной части
акромиона и в 3 см от его латераль-
ного края. В этой зоне при пальпа-
ции определяется зона «мягких тка-
ней», обусловленная небольшим рас-
стоянием между подостной и малой
круглой мышцами. Правильное на-
правление для последующего введе-
ния артроскопа определяют следую-
щим образом. На передней поверх-
ности плечевого сустава пальпацией
II пальцем определяют клювовидный
отросток, а I пальцем той же кисти
на задней поверхности — зону «мяг-
ких тканей» и заднюю поверхность
головки плечевой кости (для облег-
чения определения головки в толще
тканей производят ее ротацию
внутрь и наружу). Полученное на-
правление— это направление введе-
ния артроскопа. Производят разрез
кожи длиной 5 мм в месте заднего
доступа, затем плавно вводят штифт
артроскопа с тупым мандреном со-
ответственно полученному направле-
нию, до ощущения провала в полость
сустава.
В ряде случаев для облегчения
проникновения в полость сустава
предварительно через задний доступ
в сустав вводят длинную иглу и
заполняют его полость 40—50 мл
изотонического раствора натрия хло-
рида. Свободное истечение жидкости
из просвета иглы свидетельствует о
правильном расположении ее в по-
лости плечевого сустава, а не в толще
мышц.
Второй, передний, доступ произ-
водят для введения ирригационной
канюли и дополнительных инстру-
ментов. Его производят на середине
26 Заказ № 512
401
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
расстояния между клювовидным от-
ростком и переднелатеральным кра-
ем акромиона.
Предварительно вводят иглу. При
правильном введении игла распола-
гается медиальнее сухожилия длин-
ной головки двуглавой мышцы, про-
ходя через треугольник, ограничен-
ный головкой плечевой кости, длин-
ной головкой двуглавой мышцы и
суставной губой. Расположение кон-
ца иглы в суставе контролируют
эндоскопически оптикой, введенной
через задний доступ.
Третий доступ (передний) исполь-
зуют при операционной артроско-
пии. Он расположен несколько про-
ксимальнее и медиальнее описанного
ранее переднего доступа.
Большинство артроскопических
вмешательств на плечевом суставе
осуществляют с применением инст-
рументария, используемого при арт-
роскопии коленного сустава. Более
того, многие приемы, в частности
методики оценки состояния хряща
при хондромаляции, картина перело-
мов хряща и пр., для суставов
сходны.
Основные анатомические ориен-
тиры при артроскопии плечевого
сустава показаны на рис. 113.
Артроскопия локтевого сустава
впервые описана М.Burman в 30-х
годах прошлого века. Показания к
диагностической артроскопии во
многом сходны с таковыми для
других суставов — необходимость
оценить состояние внутрисуставных
элементов. Чаще артроскопию при-
меняют при хондроматозе, внутри-
суставных телах посттравматическо-
го происхождения, рассекающем ос-
теохондрозе, синовитах локтевого
сустава.
В большинстве случаев применя-
ют оптику 30° и инструменты, ис-
пользуемые при артроскопии колен-
ного сустава.
Стандартные доступы для локте-
вого сустава выполняют по латераль-
ной поверхности на 1 см кпереди от
латерального мыщелка плечевой кос-
ти и слегка выше и кпереди от
головки лучевой кости; по медиаль-
ной поверхности — несколько выше
и кпереди от медиального мыщелка
плечевой кости. Для осмотра заднего
отдела локтевого сустава производят
заднелатеральный доступ между зад-
ней поверхностью латерального мы-
щелка плечевой кости и задней по-
верхностью локтевого отростка (рис.
114).
В локтевом суставе движения ин-
струментами и оптикой должны быть
'более тонкими с меньшей амплиту-
дой в связи с малыми размерами
полости сустава. Наиболее удобно
для артроскопии следующее положе-
ние локтевого сустава: пациент лежит
на операционном столе, на спине,
плечо располагается на дополнитель-
ном столике в положении отведения
около 90°, сгибание в локтевом сус-
таве 90°, за область кисти производят
необходимую ротацию предплечья.
Оптику (4 мм с обзором 30°) более
удобно вводить через переднелате-
ральный доступ, а инструменты —
через переднемедиальный. Во время
осмотра полости сустава особенно
важны дополнительные движения в
суставе (сгибание, разгибание, рота-
ция), которые помогают лучше ори-
ентироваться и осмотреть суставные
поверхности костей.
Артроскопия голеностопного суста-
ва. Экспериментальная методика на
суставах трупов впервые описана
М.Burman в 1931 г., в 1939 г. К.Ta-
kagi успешно применил методику в
клинике с использованием эндоскопа
Watanabe № 24.
П оказания:
— гемартроз с подозрением на
повреждение хряща;
— хондральные (остеохондраль-
ные) переломы суставной поверхно-
сти таранной кости;
— оценка сустава при артритах,
неспецифических синовитах;
— рассекающий остеохондроз;
— внутрисуставные тела.
402
АРТРОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
113. Артроскопическая анатомия правого пле-
чевого сустава в положении отведения 70°.
1 — сухожилие длинной головки т biclpitis; 2 —
lig. glenohumeralis superior, 3 — сухожилие m. subsca-
pularis; 4 — lig. glenohumeralis med.; 5 — lig. glenohu-
meralis inf.
114. Переднелатеральный и заднелатераль-
ный доступы при артроскопии локтевого
сустава.
1 — V. cubitalis med., 2—v. basilica; 3 — a. brachialis;
4 — n. medianus; 5 — n. ulnans; 6 — n. radialis; 7 — n. in-
terosseus post.
403
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
115. Передние артроскопические доступы к
голеностопному суставу.
Для артроскопии применяют сле-
дующие доступы: передние — меди-
альный, центральный и латеральный;
задние — медиальный и латераль-
ный. Большее практическое значение
имеют передние доступы.
Переднелатеральный доступ ло-
кализуется на уровне суставной щели
по латеральному краю сухожилий
длинных разгибателей пальцев; цен-
тральный — на уровне суставной ще-
ли по латеральному краю m. extensor
hallicis longus; переднемедиальный —
медиальный край щели сустава — по
медиальному краю сухожилия m. ti-
bialis anterior (рис. 115); заднелате-
ральный доступ — по латеральному
краю пяточного сухожилия на уровне
суставной щели; заднемедиальный —
с противоположной стороны пяточ-
ного сухожилия.
При артроскопии голеностопного
сустава используют инструменты и
оптику как при артроскопии колен-
ного сустава. Дополнительно для
расширения суставной щели исполь-
зуют расширитель-дистрактор (в ви-
де элеватора малых размеров из
общехирургического набора инстру-
ментов или специального).
Осмотр сустава начинают с его
центральной части, затем осматри-
вают суставную поверхность таран-
ной кости и пространство между
таранной костью и медиальной ло-
дыжкой. С применением подошвен-
ного сгибания стопы и расширения
щели сустава дистрактором осмат-
ривают задние отделы хряща таран-
ной кости. При исследовании сустава
с применением передних доступов
можно осмотреть нижнюю часть
дистального тибиофибулярного син-
десмоза, шейку таранной кости, пе-
реднюю часть прикрепления капсу-
лы. При расположении артроскопа
латерально можно осмотреть перед-
нюю таранно-малоберцовую связку,
пространство между латеральной ло-
дыжкой и таранной костью, заднюю
таранно-малоберцовую связку.
В конце каждой диагностической
части артроскопии любого сустава
решают основные вопросы — соот-
ветствие клинического диагноза арт-
роскопическому и выбор наиболее
рационального вида лечения обнару-
женных изменений, включая возмож-
ность, выполнения прежде всего арт-
роскопической операции.
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ
КРУПНЫХ СУСТАВОВ
КОНЕЧНОСТЕЙ
По данным Ю.Г.Шапошникова
(1994), в мире число больных, нуж-
дающихся в замещении того или
иного сустава, исчисляется 6—7 млн,
в России их 1,5 млн. О.Ш.Буачидзе
(1994) считает, что в настоящее время
в мире ежегодно имплантируют око-
ло 800 тыс. эндопротезов, Н.В.Кор-
404
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КРУПНЫХ СУСТАВОВ КОНЕЧНОСТЕЙ
нилов и соавт. (1994) — 500 тыс. По
данным C.Lavernia и соавт. (1995), в
США в 1991 г. произведено свыше
400 тыс. операций первичного эндо-
протезирования тазобедренного и ко-
ленного суставов, а по статистике
Е.Graves (1995),— в 1993 г. свыше
200 тыс. на тазобедренном, 179 тыс.
на коленном и 5 тыс. на плечевом
суставе. В России в 1990—1991 гг.
выполнены 1410 операций по заме-
щению всех оперированных суставов
при расчетной потребности свыше
100 тыс. [Корнилов Н.В. и др., 1994,
1995] и даже 300 тыс. в год [Мов-
шович И.А., 1991]. Только на базе
открытого в 1991 г. Республиканско-
го центра эндопротезирования суста-
вов до 1996 г. было осуществлено
4500 операций эндопротезирования
тазобедренного. 450 — коленного и
20 — плечевого сустава [Корни-
лов Н.В. и др., 1996].
В экономически развитых странах
на каждую тысячу взрослых жителей
можно встретить одного человека с
искусственным суставом [Мовшович
И.А., 1990, 1991; Загородний Н.В.,
1994]. На II Конгрессе Европейской
федерации национальных ассоциа-
ций ортопедов-травматологов под-
черкивалось, что эндопротезирова-
ние суставов из разряда уникальных
операций давно перешло в категорию
обычных хирургических вмеша-
тельств [Куропаткин Г.В., Коро-
лев А.В., 1995], причем его широкое
внедрение в клиническую практику
объясняется не только ростом забо-
леваний и травм суставов, но и
развитием новых высоких техноло-
гий, достижениями техники, химии,
биомеханики, создающими условия
для производства хороших конструк-
ций [Борисов А.В., 1996].
Успешно функционируют сущест-
вующие и создаются новые центры
эндопротезирования, в том числе и
в нашей стране [Закиров Ю.А., 1993;
Зырянова Т.Д., Шендеров В.А., 1993;
Корнилов Н.В. и др., 1994; Мовшо-
вич И.А. и др., 1997], что способст-
вует улучшению его результатов.
И.А.Мовшович (1990), исходя из того,
что для России более или менее
реальным является выполнение
40 тыс. операций замещения всех сус-
тавов в год (а по прогнозам Н.В.Кор-
нилова и соавт., 1996,— 30 тыс.),
считает, что нужно иметь 25—30
специализированных центров, развер-
нутых с учетом реальной потребности
населения. Делается попытка создания
национальных регистров эндопротези-
рования для контроля за результатами
и осложнениями этой операции.
Благодаря высокой эффективно-
сти эндопротезирования тазобедрен-
ного сустава эта операция находит
все большее применение в лечении
его тяжелых поражений. Первые по-
пытки замещения головки бедренной
кости были предприняты в начале
нашего века Delbet (1903, 1919),
Sudeck (1909) и F.Konig (1913), а
тотального эндопротезирования — в
1938 г. Wiles, однако эпоха его ис-
тинного расцвета начинается с конца
50-х годов прошлого века. Отрадно
отметить, что пионером в этом на-
правлении был наш соотечественник
К.М.Сиваш (1956). Лишь через 5 лет
(1961) появилась работа английского
хирурга J.Charnley «New operation».
Именно с этого времени данное
направление ортопедической хирур-
гии стало интенсивно развиваться.
Первый широко используемый в
клинической практике искусственный
коленный сустав был создан Walldius
в 1951 г. [Behr J. et al., 1985]. Через
40 лет Н.В.Корнилов и соавт. (1992,
1993), В.И.Нуждин и Т.П.Попова
(1996) насчитали свыше 400 различ-
ных модификаций, существующих в
мире, большинство из которых не
лишены отчетливых недостатков.
Проблема эндопротезирования
голеностопного сустава вследствие
сложности его строения, многообра-
зия выполняемых функций и огром-
ных статико-динамических нагрузок
относится к числу самых трудноре-
шаемых и малоизученных [Лоску-
405
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
тов А.Е., 1993; Емельянов В.Г., Де-
нисов А.Г., 1997]. Впервые эта опе-
рация была успешно выполнена в
1970 г. Lord и Maratti, с тех пор в
мире произведено около 1000 вмеша-
тельств подобного рода с использо-
ванием весьма ограниченного арсе-
нала конструкций.
Впервые замещение головки пле-
чевой кости искусственной у 37-лет-
него больного с туберкулезным арт-
ритом было произведено француз-
ским хирургом Pean в 1893 г., но
через 2 года из-за вспышки туберку-
лезного процесса эндопротез при-
шлось удалить [Lugli Т., 1978]. Све-
дения о том, сколько подобных
операций производится в мире на
настоящий момент, а тем более об
истинной потребности в них в дос-
тупной литературе отсутствуют.
Протезы, разрешенные и рекомен-
дуемые к применению в России. Оте-
чественные протезы: «Феникс» — та-
зобедренный, коленный; «Арете» —
тазобедренный; ОРТОт — тазобедрен-
ный (однополюсный, биполярный, то-
тальный), коленный, плечевой, локте-
вой; «Эндопротетик Плюс» — тазо-
бедренный, коленный.
Зарубежные протезы: Biomet, Sul-
zer, DePuy, Matis medical Ltd, Zimmer
и др. Зарубежные фирмы, как пра-
вило, изготовляют имплантаты всех
суставов и набор инструментов для
их установки.
Характеристика конструкций эндо-
протезов тазобедренного сустава. Оп-
ределение показаний к операции
включает в себя и выбор оптималь-
ного эндопротеза, что предполагает
наличие достаточного числа разных
конструкций, поскольку в плохо ос-
нащенных лечебных учреждениях,
как замечает Ю.А.Закиров (1993),
приходится подбирать больных для
того или иного вида эндопротезов,
а не наоборот. С другой стороны,
наличие на Западе их широчайшего
ассортимента заставляет хирурга ре-
шать непростую задачу [Carr A. et
al., 1993; Ide Т. et al., 1993], тем более
что самые современные системы, как
будет показано дальше, оцениваются
чрезвычайно дорого.
J.Weaver (1978), на основании
анкетного опроса американских хи-
рургов, проанализировал данные
почти о 18 000 операций. Из числа
имплантированных ими искусствен-
ных суставов по 24% приходилось
на эндопротезы Charnley — Mueller
и Aufrank—Turner, 18% — CAD-
Harris, 7% — Charnley и 6% — на
прочие конструкции. Р.Gregg и соавт.
(1997) таким же путем собрали све-
дения о 54 различных конструкциях,
использовавшихся в Великобритании
в 1990—1996 гг. при 16 999 операци-
ях в 31 больнице. Отчетливый при-
оритет имел эндопротез Charnley —
59,3%, у 13% больных использована
конструкция Mueller, у 3,3% — Stan-
more, на каждую из остальных 50
моделей приходились десятые доли
процента. Большинство искусствен-
ных суставов были фиксированы с
помощью костного цемента (86,3%),
причем к концу рассматриваемого
периода к нему стали прибегать еще
чаще — при 92% операций. Правда,
N.Goddard и T.Tennent (1997), также
на основании анкетирования британ-
ских ортопедов, получили в отноше-
нии цемента несколько иные данные:
76% хирургов цементируют бедрен-
ный и 65% — ацетабулярный компо-
нент. Эти авторы также безоговороч-
но признают популярность эндопро-
теза Charnley, но считают, что за
ним по частоте использования сле-
дует модель не Mueller, a Exeter. По
их данным, из бесцементных эндо-
протезов в Великобритании предпоч-
тение отдают остеоинтегрируемым
конструкциям с гидроксиапатитным
покрытием. Головки чаще изготав-
ливают из нержавеющей стали (43%),
реже из кобальтохромового сплава
(31%) и керамики (26%); как правило,
они имеют небольшой диаметр —
22 мм (40%) или 28 мм (44%). Весьма
широко применяются полиэтилено-
вые «чашки».
406
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КРУПНЫХ СУСТАВОВ КОНЕЧНОСТЕЙ
Цементный эндопротез Charnley
считается «золотым стандартом» не
только на его родине, но и в других
странах [McCoy Т. et al., 1988; Skeie S.
et al., 1991; Johnsson R. et al., 1994;
Furnes A. et al., 1996; Salai M. et al.,
1997]. Анализ отдаленных результатов
операций, выполненных самим J.Char-
nley, показал, что у 92% больных
искусственный сустав безупречно
функционировал до самой смерти, из
живущих у 75% нет никаких признаков
расшатывания [Marshall D., 1996].
Правда, здесь необходимо заметить,
что J.Charnley считал нижней возрас-
тной границей для эндопротезирова-
ния 60 лет. McCoy и соавт. (1988) в
США, на основании 15-летнего на-
блюдения за пожилыми больными с
эндопротезами этой конструкции, при-
шли к заключению, что они практи-
чески не требуют хирургической ре-
визии, пациенты ведут полноценную
жизнь до конца своих лет, не испы-
тывая или почти не испытывая болей.
Поэтому эти авторы рекомендуют у
больных старших возрастных групп
отдавать предпочтение эндопротезам
Charnley, а не поддаваться искушению
пробовать новые, недостаточно про-
веренные системы.
Ведутся исследования по поиску
самых совершенных материалов для
изготовления тазового компонента,
головки и ножки, оптимальной гео-
метрии эндопротеза, улучшению наи-
более слабого его звена — узла тре-
ния, повышению прочности крепле-
ния, в том числе с помощью металла
с памятью формы. Много внимания
уделяют повышению износоустойчи-
вости полиэтиленового вкладыша.
Эндопротезирование коленного сус-
тава. Чаще всего эндопротезы колен-
ного сустава изготавливают из тита-
новых и кобальтовых сплавов, а в
узле трения предпочтение отдают
паре сверхвысокомолекулярный по-
лиэтилен + металл, а из новых
материалов — корундовой керамике
[Шапошников Ю.Г., 1993; Ермола-
ев Е.К., 1994].
Эндопротезирование локтевого сус-
тава пока осуществляют довольно
редко и не потому, что этот сустав
поражается реже других, а вследствие
чрезвычайной сложности его строе-
ния и функции, что крайне затруд-
няет создание искусственных анало-
гов.
Вспомним, какие основные жало-
бы заставляют больных настаивать
на эндопротезировании,— это мучи-
тельный болевой синдром; сложно-
сти при передвижении, хромота, не-
обходимость пользоваться дополни-
тельными средствами опоры; огра-
ничение или утрата трудоспособно-
сти; трудности при самообслужива-
нии, выполнении работы по дому;
невозможность полноценно прово-
дить досуг; сложности в интимной
жизни [Reikeras О., 1982; Wright J.
et al., 1994; Dawson J. et al., 1996].
И их прежде всего волнует не на
сколько градусов вследствие опера-
ции увеличится амплитуда движений
и как изменятся биомеханические
показатели, а как она скажется на
профессиональной деятельности,
личной жизни, семейных отношениях
[Swiontkowski М., 1995; Debrunner А.,
1996]. Поэтому оценка пациентом
своего физического и психического
состояния и степени удовлетворенно-
сти им как основы для выполнения
социальных функций является одной
из важнейших составляющих такого
понятия, как качество жизни.
Анализ опубликованных сведе-
ний свидетельствует о большой рас-
пространенности во всем мире пора-
жений крупных суставов различного
генеза (вследствие РА, дегенератив-
но-дистрофических поражений,
травм и их последствий). Мучитель-
ный болевой синдром, контрактуры,
нарушение опорной и двигательной
функций резко ухудшают качество
жизни таких больных, приводят к
временной, а нередко и стойкой
утрате трудоспособности. Их лечение
превращается в длительный, дорого-
стоящий и часто малоуспешный про-
407
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
цесс. Вот почему эндопротезирование
суставов, имеющее значительно бо-
лее короткую историю, чем другие
оперативные методы, завоевывает
все большую и большую популяр-
ность.
Появление новых высоких техно-
логий, успехи техники, металлургии,
химии, биологии, с одной стороны,
создают благоприятные условия для
дальнейшего развития этого перспек-
тивного направления медицины, а с
другой, благодаря усилиям конкури-
рующих на рынке медицинских из-
делий фирм приводят к его навод-
нению все новыми, далеко не всегда
проверенными временем конструк-
циями. Немало вреда больному мо-
жет причинить не только импланта-
ция некачественной модели, но и
неверный выбор эндопротеза или
необходимость использовать имею-
щийся при их недостаточном ассор-
тименте, необоснованное расширение
показаний к этой операции и т. п.
Вот почему столь важно знать по-
требности населения каждого госу-
дарства или региона в различных
искусственных суставах, причем не
эмпирически, исходя из числа выпол-
ненных хирургических вмешательств,
а на основании изучения заболевае-
мости и возрастной структуры насе-
ления.
Не менее существенно обоснован-
ное определение показаний и проти-
вопоказаний к эндопротезированию
каждого из суставов без подмены их
диагнозами или нозологическими
формами болезней. Пока это сделано
только для тазобедренного и в зна-
чительно меньшей степени — для ко-
ленного сустава.
Нуждаются в дальнейшем совер-
шенствовании подходы к объектив-
ной, стандартизованной оценке от-
даленных результатов эндопротези-
рования с выделением наиболее су-
щественных показателей, что даст
возможность сравнивать между со-
бой отдельные конструкции, а также
исходы этих операций в разных
лечебных учреждениях. Многообе-
щающим направлением является про-
гнозирование сроков функциониро-
вания в организме отдельных моде-
лей на основе данных национальных
регистров, что уже делается в Скан-
динавских странах.
Большие надежды связываются с
созданием крупных центров эндопро-
тезирования суставов.
Серьезную обеспокоенность ме-
диков и жителей вызывает постоян-
ный рост стоимости эндопротезов и
расходов на лечение в целом, поэто-
,му желательно определить потребно-
сти в разных типах конструкций.
Хирург, на основании анализа опуб-
ликованных данных и собственного
опыта, должен уметь выбрать опти-
мальную для данного конкретного
больного модель, не гоняясь за са-
мыми современными и дорогостоя-
щими. Примером тому служит эндо-
протез Charnley, который отнюдь не
собирается «сходить со сцены», а
наоборот, превосходит по многим
параметрам, во всяком случае, по
надежности, некоторые последние
системы. Другой возможностью эко-
номии средств является сокращение
сроков стационарного лечения за
счет амбулаторного обследования
больных с определением его опти-
мальной схемы и их подготовки к
предстоящему вмешательству, а так-
же перевод для реабилитационного
лечения в поликлинику или восста-
новительный центр при условии его
полноценного проведения, поскольку
значимость физиофункционального
лечения для исхода эндопротезиро-
вания трудно переоценить. Пожалуй,
наибольшие расходы на лечение свя-
заны с развивающимися в различные
сроки после операции тяжелыми ос-
ложнениями, поэтому все усилия
должны быть направлены на их
профилактику, своевременное выяв-
ление и устранение. Следует полно-
стью согласиться с И.И.Жаденовым
и Д.И.Ковалевой (1995) в том, что
«очень полезно для развития и усо-
408
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КРУПНЫХ СУСТАВОВ КОНЕЧНОСТЕЙ
вершенствования метода излагать,
скорее, трудности в достижении ре-
зультатов, чем спешить утверждать,
что все больные довольны и все у
них хорошо».
Тем не менее, не приходится
отрицать, что эндопротезирование
суставов открыло новую эру в раз-
витии ортопедии, поскольку по бы-
строте и полноте достижения желае-
мого эффекта (устранение болевого
синдрома, увеличение амплитуды
движений, обеспечение стабильного,
функционального сустава) ему нет
равных. Эта операция практически
немедленно меняет к лучшему каче-
ство жизни больного, позволяя ра-
зорвать «порочный круг», ведущий
к развитию социальной недостаточ-
ности. В результате замещения по-
раженного сустава искусственным
многим больным становятся доступ-
ными различные виды труда, не
требующие больших нагрузок. Одна-
ко из-за неразработанности подходов
к оценке трудовых возможностей их,
как правило, признают инвалидами,
что свидетельствует о необходимости
дальнейшего совершенствования
критериев экспертизы трудоспособ-
ности и внедрения их в практику
МСЭ.
Показания к эндопротезированию и
потребность в эндопротезах. Успех эн-
допротезирования во многом зависит
от правильного выбора показаний к
этой операции на основе диагноза,
этиологии заболевания, клинико-
рентгенологического статуса, жалоб,
индивидуальных особенностей боль-
ного, его возраста и профессии,
биомеханических показателей, со-
стояния пояснично-крестцового отде-
ла позвоночника и суставов нижних
конечностей и т. п., а их неверное
определение может быть причиной
неудач.
В развитых зарубежных странах
эндопротезирование суставов являет-
ся методом выбора, исчисляются они,
по данным ряда авторов, сотнями
тысяч [Graves, 1995; Lavernia et al.,
1995]. Вероятно, такое большое число
проводимых операций связано с их
производством в ранних стадиях па-
тологического процесса. В нашей
стране показания ставятся более ог-
раниченно.
Эндопротезирование показано
только в тех случаях, когда утрачен-
ная суставом функция не компенси-
руется и не может быть в достаточ-
ной для данного больного мере
восстановлена другим методом (арт-
ропластика, корригирующая остеото-
мия, артродез, ортез). Как правило,
эндопротезирование показано лицам
старше 40 лет, когда проявляются
заболевания со II—III стадией раз-
вития. Лицам моложе 40 лет пока-
зания к эндопротезированию ставят
индивидуально, например при асеп-
тическом некрозе головки бедренной
кости, поражениях суставов пальцев.
При РА и опухолевых поражениях
показания ставятся независимо от
возраста. А для лиц старше 60 лет
эндопротезирование является опера-
цией выбора.
Общие противопоказания к эндо-
протезированию суставов. Абсолютны-
ми противопоказаниями к полной
замене сустава являются:
— тяжелые хронические заболе-
вания сердечно-сосудистой системы
(декомпенсированные пороки сердца,
сердечная недостаточность III степе-
ни, сложные нарушения сердечного
ритма, нарушения проводимости —
предсердно-желудочковая блокада
III степени, трехпучковая блокада);
— поражения аппарата внешнего
дыхания с хронической дыхательной
недостаточностью;
— заболевания мочевыделитель-
ной системы с нарушением азотовы-
делительной функции почек, почеч-
ная недостаточность II—III степени,
— наличие печеночной недоста-
точности II—III степени;
— не поддающееся коррекции по-
ражение эндокринной системы (щи-
товидной железы, надпочечников, са-
харный диабет);
409
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
— ВИЧ-инфекция;
— психические заболевания;
— воспалительный процесс в об-
ласти предполагаемой операции, не-
санированные очаги хронической ин-
фекции;
— техническая невозможность ус-
тановки эндопротеза;
— выраженный остеопороз в об-
ласти тазобедренного сустава;
— гемипарез на стороне предпо-
лагаемой операции.
Относительными противопоказа-
ниями к этой операции являются:
— наличие острого заболевания
внутренних органов;
— обострение или декомпенсация
хронических соматических заболева-
ний;
— ожирение III степени;
— гормональная остеопатия;
— прогрессирующий остеопороз
различного генеза.
Выявление относительных проти-
вопоказаний к эндопротезированию
является основанием для проведения
комплексного обследования и кор-
рекции выявленных нарушений.
Очень важна предоперационная
оценка риска возникновения инфекции.
Больных с РА, предшествующими опе-
рациями, сахарным диабетом, с мета-
стазами злокачественных опухолей; ис-
пользовавших гормональные препара-
ты, и других хронически больных
следует относить к группе риска по
вероятности возникновения инфекции.
Показания и противопоказания к
эндопротезированию тазобедренного
сустава. Показаниями к тотальному
эндопротезированию тазобедренного
сустава являются:
— двусторонний деформирую-
щий артроз II—III стадии;
— односторонний деформирую-
щий артроз III стадии;
— деформирующий артроз тазо-
бедренного сустава II—III стадии и
анкилоз одного из крупных суставов
на этой же конечности;
— односторонний деформирую-
щий артроз тазобедренного сустава
II стадии при анкилозе противопо-
ложного тазобедренного сустава;
— двусторонний фиброзный или
костный анкилоз тазобедренных сус-
тавов (болезнь Бехтерева);
— асептический некроз головки
бедренной кости;
— переломы и ложные суставы
шейки бедренной кости у пожилых
больных;
— посттравматические деформа-
ции вертлужной впадины;
— опухолевые процессы в головке
и шейке бедренной кости, требующие
резекции тазобедренного сустава.
Помимо общих противопоказа-
ний, эндопротезирование тазобедрен-
ного сустава не показано больным,
которые не могли самостоятельно
передвигаться до определения пока-
заний к эндопротезированию тазо-
бедренного сустава и при выявлении
анатомических особенностей, затруд-
няющих установку эндопротеза (ис-
кривленный и очень узкий канал
бедренной кости, тонкие тазовые
кости, резко выраженная гипоплазия
суставной впадины).
Показания и противопоказания к
эндопротезированию коленного сустава.
Показаниями к тотальному эндопро-
тезированию коленного сустава яв-
ляются:
— деформирующий артроз II—III
стадии;
— ревматоидный артрит;
— дисплазия сустава;
— асептический некроз;
— неправильно сросшиеся пере-
ломы мыщелков бедренной и боль-
шеберцовой кости;
— опухоли мыщелков бедренной
и большеберцовой кости, приведшие
к деструкции суставных поверхно-
стей, которая сочетается с одним из
следующих клинических симптомо-
комплексов в области коленного сус-
тава:
— длительный не поддающийся
иному лечению болевой синдром;
— вальгусная деформация более
20°;
410
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КРУПНЫХ СУСТАВОВ КОНЕЧНОСТЕЙ
— варусная деформация более 15°;
— сгибательная контрактура бо-
лее 15°;
— наличие сложной нестабильно-
сти в суставе.
Эндопротезирование коленного
сустава не показано при выявлении
общих противопоказаний, а также
при наличии грубых и обширных
посттравматических рубцов, спаян-
ных с подлежащей костью в области
коленного сустава;
— признаков острого тромбофле-
бита.
Показания и противопоказания к
эндопротезированию голеностопного
сустава. Эндопротезирование голено-
стопного сустава в настоящее время
в РФ практически не проводится.
Из-за анатомических особенностей
области голеностопного сустава до
настоящего времени не разработаны
конструкции эндопротеза, удовлетво-
ряющие хирургов. В то же время
показания к эндопротезированию
имеются:
— деформирующий артроз вслед-
ствие перенесенных воспалительных
заболеваний с выраженным болевым
синдромом;
— деформирующий артроз по-
сттравматического генеза II, III ста-
дии в возрасте до 50 лет.
Противопоказания к операции
эндопротезирования голеностопного
сустава:
— избыточная масса тела;
— наличие рубцов и трофических
изменений, мешающих проведению
операции;
— произведенная ранее операция
артродезирования сустава;
— полное разрушение сустава в
результате травмы.
Показания и противопоказания к
эндопротезированию плечевого сустава.
Показаниями для выполнения этой
операции служат:
— «свежие» многофрагментарные
переломы проксимальной части,
включая головку, плечевой кости,
при полной бесперспективности ор-
ганосохраняющего остеосинтеза у
лиц пожилого и старческого возраста
(безуспешная репозиция, безуспеш-
ная операция остеосинтеза).
Первичные показания крайне редки:
— застарелые переломы и пере-
ломовывихи проксимальной части
плечевой кости при отсутствии стой-
ких и необратимых явлений пораже-
ния плечевого сплетения;
— застарелые переломы и пере-
ломовывихи проксимальной части
плечевой кости с исходом в асепти-
ческий некроз плечевой кости при
сохранении функции плечевого спле-
тения;
— посттравматические деформи-
рующие артрозы плечевого сустава
с грубыми нарушениями конгруэнт-
ности головки плеча и суставной
поверхности лопатки;
— ревматоидное поражение пле-
чевого сустава;
— дисплазия плечевого сустава с
разрушением одного либо обоих ком-
понентов сустава;
— первичное опухолевое пораже-
ние головки плечевой кости при
возможности сохранения органа;
— метастатическое поражение го-
ловки плечевой кости с наличием
стойкого болевого синдрома и нару-
шением функции плечевого сустава;
— патологические переломы на
фоне метастатического либо первич-
ного опухолевого поражения головки
плечевой кости.
Помимо общих противопоказа-
ний к эндопротезированию плечевого
сустава, абсолютным противопоказа-
нием является стойкое и необратимое
поражение плечевого сплетения при
бесперспективности восстановления
функции мышц плечевого сустава и
плечевого пояса.
Показания и противопоказания к
эндопротезированию локтевого сустава.
Показаниями к эндопротезированию
локтевого сустава являются:
— РА со значительной деструк-
цией суставных концов (поздние ста-
дии, III и IV тип по В.Моггеу);
411
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
— посттравматический или идио-
патический деформирующий артроз
III—IV стадии со значительной де-
формацией суставных концов и вы-
раженной контрактурой или анкило-
зом;
— дефект суставных концов лок-
тевого сустава;
— многооскольчатые переломы
мыщелков плеча;
— опухоли дистального конца
плеча и проксимального конца лок-
тевой кости.
Больным с РА и с опухолью
эндопротезирование показано в лю-
бом возрасте. При посттравматиче-
ском или идиопатическом артрозе
его предпочтительнее производить
после 50 лет, а у лиц старше 60 лет
оно является операцией выбора.
Эндопротезирование локтевого
сустава не следует производить не
только при наличии общих противо-
показаний, но и если имеется анкилоз
сустава в функционально выгодном
положении. Кроме того, к противо-
показаниям можно отнести профес-
сию больного, связанную с больши-
ми физическими нагрузками, так как
после эндопротезирования локтевого
сустава не следует поднимать боль-
ной рукой груз более 4,5 кг. Для
сравнения надо отметить, что нор-
мальный локтевой сустав выдержи-
вает нагрузки, равные 6—8-кратному
превышению максимального веса,
который можно поднять рукой.
Учитывая рост инвалидности в
РФ и возрастной состав больных и
инвалидов (50% старше 50 лет),
которым показано эндопротезирова-
ние суставов, отбор больных на такие
операции требует от врачей многих
специальностей (терапевтов, невро-
патологов, хирургов, эндокриноло-
гов, ревматологов) тщательного об-
следования пациента и предваритель-
ной коррекции соматических заболе-
ваний, а своевременная диагностика
и знание показаний к замене суставов
являются непременным условием со-
хранения или восстановления каче-
ства жизни и трудоспособности боль-
ных и инвалидов.
Потребность в эндопротезировании.
Потребность в эндопротезах опреде-
ляется следующими факторами:
1) уровень (частота, распростра-
ненность) заболеваний суставов ко-
нечностей у взрослых жителей;
2) показания к эндопротезирова-
нию;
3) показатель отбора больных для
эндопротезирования (доля больных,
нуждающихся в эндопротезировании,
в общем числе больных с заболева-
ниями крупных суставов).
Авторы провели исследования по
данным параметрам в С.-Петербурге
(табл. 60).
ТАБЛИЦА 60 Частота заболеваний
крупных суставов в различных
возраст но-половых группах
(на 10 000 жителей каждой группы)
Возраст, лет Мужчины Женщины В среднем
15—19 14.6 7.4
20—29 14,5 21,5 18,5
30—39 36,0 30,3 32,8
40—49 22,5 90,0 59,1
50—59 158,3 372,0 275,8
60—69 361,2 1283,8 860,0
70—79 343,8 1356,4 936,9
80 и старше 909,1 2349,4 1775,3
В среднем 151,6 507,9 347,4
Показатель отбора для эндопроте-
зирования. Показателем отбора для
эндопротезирования считается доля
больных, нуждающихся в этом опе-
ративном вмешательстве, и рассчи-
тывается по формуле:
Р = 100 Nn / N3,
где Nn—число больных, нуждающихся в
эндопротезировании,
N3 — число больных с данным заболеванием
Показатель отбора на эндопроте-
зирование можно и нужно опреде-
412
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КРУПНЫХ СУСТАВОВ КОНЕЧНОСТЕЙ
ТАБЛИЦА 61 Определение потребности в эндопротезировании крупных суставов в отдельных
возрастных группах населения
(на 10 000 жителей)
Возрастная группа Частота поражения крупных суставов, /ооо % отбора для эндо- протезирования Потребность эндопротезах
о, /ооо Абс число для С - ncicpoypia
До 19 лет 7,4 0 0
0 20—29 лет 18,5 0 0
0
30—39 лет 32,8 3,2 1 82
40—49 лет 59,1 5,8 3,4 229
50—59 лет 275,8 5,1 14,1 824
60—69 лет 860 7,5 64,5 3360
70—79 лет 936,9 9.4 88,1 2173
80 и старше 1775,3 9,4 166,9 2396
В среднем 353,3 7,7 27,2 9064
лять не только в целом, но и для
каждого патологического состояния
(т. е. для каждого типа эндопротеза)
отдельно (табл. 61).
Точно так же можно определить
потребность в эндопротезах для ка-
ждого сустава.
Данная методика позволяет рас-
считать общую потребность каждого
региона и РФ в целом в эндопротезах.
Согласно этим данным, ориенти-
ровочная потребность взрослых жи-
телей РФ составляет 296 000 эндо-
протезов. В жизни годовая потреб-
ность определяется реальными воз-
можностями травматолого-ортопеди-
ческой службы: наличием специали-
зированных отделений с хорошо ос-
нащенными операционными, полным
набором эндопротезов, инструмента-
рия, аппаратуры, соответствующей
подготовкой врачей и возможностя-
ми восстановительного лечения в
послеоперационном периоде.
Техническая характеристика эндо-
протезов. Современный эндопротез
должен отвечать следующим требо-
ваниям:
1) конструкция эндопротеза
должна обеспечивать возможность
его установки без значительной трав-
матизации тканей и с сохранением
анатомического прикрепления мышц;
2) конструкция должна быть раз-
борной для раздельной замены ком-
понентов эндопротеза;
3) комплект эндопротезов должен
состоять из оптимального количества
типоразмеров;
4) конструкция должна обеспе-
чить при необходимости возмож-
ность установки на костном цементе;
5) элементы подвижного узла
должны обладать низкими триболо-
гическими характеристиками;
6) при бесцементном креплении
нагрузка на кость должна распреде-
ляться по возможности равномерно,
за счет геометрии бедренного ком-
понента;
7) материалы, из которых изготов-
ляются компоненты эндопротеза, долж-
ны быть легкими и прочными, выдер-
живая такое количество циклов нагру-
жения, которое позволило бы фунцио-
нировать эндопротезу 10—15 лет, био-
логически и электрохимически инерт-
ными, коррозийно-устойчивыми;
8) поверхность элементов должна
обеспечивать адгезию костной ткани
413
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
и плотный контакт с костным цемен-
том;
9) эндопротез должен стерилизо-
ваться обычными доступными сред-
ствами.
Самый совершенный сустав —
сустав, созданный природой, поэтому
поиск наилучшего варианта искусст-
венного имплантата еще не закончен.
Пути улучшения конструкции эндо-
протеза необходимо искать в требо-
ваниях, предъявляемых к современ-
ным протезам.
Технические требования:
— рациональность конструкции;
— тип протеза и способ его фик-
сации;
— геометрическое взаимодейст-
вие между различными компонента-
ми эндопротеза и анатомическими
структурами;
— возможность замены деталей
эндопротеза;
— совершенствование набора ин-
струментов для установки и извлече-
ния различных компонентов эндо-
протеза.
Клинические требования:
— движения в суставе должны
быть безболезненными, выполняться
с минимальной затратой сил, биоме-
ханика должна соответствовать воз-
можностям конструкции эндопро-
теза;
— сроки функционирования в ор-
ганизме без проявления признаков
усталости в деталях должны быть не
менее 20 лет;
— биоинертность.
Социальная реабилитация после эн-
допротезирования. Комплексная оцен-
ка качественных и количественных
показателей, характеризующих стой-
кое нарушение функций, предусмат-
ривает выделение четырех степеней
нарушений:
— незначительные нарушения
функции (I степень);
— умеренные нарушения функ-
ции (II степень);
— выраженные нарушения функ-
ции (III степень);
— значительно выраженные на-
рушения функции (IV степень).
Данные категории послужили
критерием для определения группы
инвалидности. Необходимость соци-
альной защиты этого контингента
привела к практике установления
тяжелых групп инвалидности у все
более и более широкого круга осви-
детельствуемых, для которых посо-
бие по инвалидности стало единст-
венным источником существования.
В этих условиях возникло противо-
речие между клинической эффектив-
• ностью восстановительных операций
и социальными последствиями про-
веденного лечения, оцениваемого по
степени утраты трудоспособности
как единственному критерию степени
тяжести инвалидности (табл. 62).
ТАБЛИЦА 62. Динамика инвалидности
после эндопротезирования суставов
Группа инвалид- ности Инвалидность
До операции После операции
Не было (не установлено) 73 (33,2%) 6 (2,7%)
I группа 2 (0,9%) 14 (6,4%)
II группа 118 (53,6%) 172 (78,2%)
III группа 27(12,3%) 28 (12,7%)
Всего 220(100%) 220 (100%)
Для более объективного опреде-
ления тяжести нарушения функции
опорно-двигательной системы и свя-
занного с этим изменением качества
жизни пациентов могут быть реко-
мендованы критерии их оценки, раз-
работанные в Российском НИИТО
им. Р.Р.Вредена, основанные на изу-
чении медико-психологической ха-
рактеристики индивидуальных воз-
можностей больного.
Медико-психологическая харак-
теристика больного, с нашей точки
зрения, является основой для оценки
индивидуальных возможностей адап-
414
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КРУПНЫХ СУСТАВОВ КОНЕЧНОСТЕЙ
тации к социальным условиям жиз-
недеятельности и позволяет прогно-
зировать завершающий этап реаби-
литации — возможность трудоуст-
ройства.
Для определения функциональ-
ных и психофизиологических воз-
можностей, сохранившихся, несмотря
на имеющееся патологическое со-
стояние и наличие инвалидности,
следует определить реабилитацион-
ный потенциал. Он определяется на
основании клинико-экспертного, пси-
хофизиологического, социально-сре-
дового и профессионального обсле-
дования. Полученные такими спосо-
бами данные свидетельствует о том,
что успешно выполненное эндопро-
тезирование и эффективное ком-
плексное восстановительное лечение
приводят к существенному улучше-
нию качества жизни. Факторами,
определяющими степень улучшения
качества жизни, помимо функцио-
нального исхода эндопротезирова-
ния, являются возраст, уровень об-
разования, характер занимаемого
труда и степень психологической
реабилитации. Становится очевид-
ным, что система установления груп-
пы инвалидности по степени утраты
трудоспособности перестала отве-
чать требованиям времени. Новая же
система, основанная на качестве жиз-
ни пациентов, еще недостаточно от-
работана и требует общих усилий
врачей травматологов-ортопедов и
врачей МСЭК для выработки объ-
ективного оптимального решения.
СУБХОНДРАЛЬНОЕ
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ СУСТАВОВ
Сотрудниками РосНИИТО им.
Р.Р.Вредена и СПбМАПО в 1987 г.
был разработан способ реконструк-
тивно-восстановительных операций с
использованием костного цемента, в
последующем получивший название
«субхондральное эндопротезирова-
ние». В отличие от аналогов, где
рассматривались варианты заполне-
ния костных полостей цементом в
субхондральной зоне, авторами наря-
ду с этим впервые произведена сег-
ментарная резекция пораженного око-
лосуставного сегмента в сочетании с
кюретажем губчатой кости до субхон-
дрального слоя и замещением образо-
вавшегося дефекта костным цементом,
армированным металлической конст-
рукцией. Результаты клинических на-
блюдений и экспериментальных иссле-
дований позволяют сделать вывод о
высокой эффективности предложенно-
го способа и рекомендовать его для
более широкого применения в прак-
тической медицине.
В основе обоснования субхонд-
рального эндопротезирования сус-
тавных концов длинных трубчатых
костей лежат следующие положения:
1) возможность сохранения есте-
ственного соотношения суставных
поверхностей сочленяющихся костей
сустава;
2) возможность использования
суставного хряща в качестве сустав-
ной поверхности эндопротеза благо-
даря особенности его трофики, осу-
ществляемое преимущественно за
счет диффузии питательных веществ
из синовиальной жидкости;
3) высокая резистентность хряща
к поражению опухолями;
4) отсутствие искусственного кон-
курентоспособного аналога сустав-
ного хряща и низкая эффективность
однополюсного эндопротезирования
большинства суставов;
5) цитостатическое действие ко-
стного цемента в процессе полиме-
ризации на клетки опухолей;
6) сокращение срока реабилита-
ции.
Техника операции зависит от
этиологии и объема поражения
кости.
При костных опухолях осущест-
вляют хирургический доступ к пато-
логическому очагу, производят ре-
зекцию пораженного участка кости
в пределах здоровых тканей с соблю-
415
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
дением правил абластики. В зависи-
мости от распространенности пато-
логического процесса резекция уча-
стка может быть краевой или сег-
ментарной.
По возможности сохраняют свя-
зочный аппарат сустава и целость
суставной капсулы. С помощью же-
лобоватого долота, шаровидной фре-
зы, дрели и ложки Фолькманна
постепенно удаляют губчатую кость
до субхондральной пластинки, кото-
рая в отличие от губчатой кости
имеет более плотную и прочную
структуру. Постепенно образуется
полость, ограниченная костно-хря-
щевыми стенками, сохранившими
связь с соседним сегментом конечно-
сти с помощью капсулы и связок
сустава. При этом почти всегда
удается избежать хирургической аг-
рессии в самом суставе. С цитоста-
тической целью образовавшуюся по-
лость протезируемого эпифиза и ко-
стномозговой канал обрабатывают
5% спиртовым раствором йода или
фенола и для обеспечения гемостаза
плотно тампонируют салфетками. За-
тем при необходимости выполняют
армирование восстанавливаемого
участка и его фиксацию к диафизу
кости. При сегментарной и краевой
резекции на величину более >/г диа-
метра метадиафизарной части арми-
рование необходимо осуществлять
обязательно. Для этого заранее под-
бирают металлический стержень со-
ответствующего диаметра и длины,
который вводят в костномозговой
канал так, чтобы другой его конец
помещался в полости обработанного
эпифиза. Для уменьшения локальных
нагрузок в системе металл — цемент
необходимо придать погружаемому
в область эпифиза концу стержня
форму в виде буквы Y или Т. Если
произведена сегментарная резекция,
то для штифтования используют мо-
нолитный стержень (например, стер-
жень ЦИТО), один конец которого
перед операцией распиливают вдоль
на две части.
При краевой резекции целесообраз-
но использовать стержни меньших раз-
меров (например, стержни Богданова),
что дает возможность их поочередного
введения в костномозговой канал. Один
конец таких стержней изгибают в
форме хоккейной клюшки. Затем по-
очередно стержни прямыми концами
вводят в костномозговой канал.
Если имеется ротационная под-
вижность стержней, то между ними
вводят дополнительный короткий
расклинивающий стержень. При
краевой резекции на величину менее
чем на /? диаметра метадиафизарной
части вопрос об армировании реша-
ют индивидуально, в зависимости от
состояния костной ткани.
Следующим этапом производят
замешивание костного цемента, со-
гласно рекомендациям, изложенным
в прилагаемой инструкции. При про-
тезировании крупного суставного
конца кости (например, мыщелков
бедренной кости) цемент вводят в
два приема. Первоначально для пре-
дупреждения термического ожога
хряща на внутренние стенки эпифиза
после тщательного гемостаза и осу-
шивания наносят тонкий слой кост-
ного цемента тестообразной конси-
стенции. Предварительно на поверх-
ность цементной массы можно на-
нести мелкозернистый порошок гид-
роксиапатита, который, как извест-
но, обладает остеогенетическими
свойствами и тем самым способству-
ет вторичной стабилизации эндопро-
теза. В процессе полимеризации,
вплоть до ее завершения, цемент
плотно прижимают к стенкам кост-
но-хрящевой полости. Таким обра-
зом создают прослойку, которая
обеспечивает изоляцию суставного
хряща от прямого воздействия вы-
сокой температуры полимеризации
большой массы костного цемента.
Затем замешивают вторую порцию
в количестве, необходимом для за-
мещения оставшегося дефекта.
Когда цемент приобретает тесто-
образную консистенцию и перестает
416
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КРУПНЫХ СУСТАВОВ КОНЕЧНОСТЕЙ
прилипать к перчатке, полученную
массу вводят в образованную по-
лость эпифиза, в которую помещены
свободные концы штифта (штифтов).
При этом необходимо строго соблю-
дать пространственно-анатомические
параметры конечности. Цементом
тщательно заполняют все выемки и
неровности эпифизарной полости,
одновременно замуровывая, металли-
ческие стержни и формируя резеци-
рованный участок кости. После от-
вердевания цементной массы в мес-
тах, где должны прикрепляться мыш-
цы и связки, с помощью дрели
формируют отверстия, через которые
лигатурами фиксируют соответст-
вующие мягкие ткани. Послойно за-
шивают и дренируют рану по обще-
принятой методике. Внешнюю иммо-
билизацию следует применять, если
имелся внутрисуставной патологиче-
ский перелом, а также когда во время
резекции пораженного участка при-
ходится иссекать связки сустава.
В отличие от операций, проводи-
мых по поводу костных опухолей,
при переломах в области суставных
концов следует придерживаться так-
тики максимального сохранения ко-
стной ткани. В этих случаях удале-
нию подлежат только мелкие фраг-
менты костей, не связанные с мягки-
ми тканями. Удаление губчатой кос-
ти в отличие от резекции по поводу
костной опухоли целесообразно про-
изводить не до субхондральой пла-
стинки, а не доходя до нее А—5 мм.
В костномозговой канал вводят ме-
таллический стержень или ножку
эндопротеза, на свободный конец
которого укрепляют с помощью ко-
стного цемента суставной участок
кости. Фрагменты костей и крупные
фрагменты с суставной поверхностью
накладывают в виде мозаики на
цементную массу, реставрируя форму
суставного конца. Удаляют излишки
цемента, и удерживают фрагменты в
правильном положении до оконча-
ния полимеризации цемента. При
необходимости фрагменты костей до-
полнительно фиксируют к затвердев-
шей цементной массе с помощью
винтов. Между отломками кости в
местах их контакта не должно быть
интерпозиции цемента. В момент
начала полимеризации цемента, если
для гемостаза применялся жгут, его
необходимо снять. Возобновление
кровотока уменьшает вероятность
термического ожога окружающих
тканей. Кроме того, следует посто-
янно орошать полимеризующуюся
массу цемента холодным изотониче-
ским раствором натрия хлорида во
избежание термического воздействия
на хрящ. Количество применяемого
цемента должно быть достаточным,
чтобы заполнить полость в области
эпифиза и обеспечить прочную фик-
сацию металлического стержня. В за-
висимости от объема операции и ее
травматичности применяют пассив-
ное или активное дренирование, и
послойно зашивают рану. Внешнюю
иммобилизацию следует применять
только в тех случаях, когда в про-
цессе операции или в результате
травмы нарушается целость капсулы
и связочного аппарата сустава. Ан-
тибактериальную терапию назнача-
ют на 5—7 сут.
Показаниями к субхондральному эн-
допротезированию являются:
1) костные опухоли и метастазы
в области метаэпифизарных зон
длинных трубчатых костей;
2) околосуставные патологиче-
ские и травматические переломы в
области суставных концов длинных
трубчатых костей у больных пожи-
лого и старческого возраста;
3) многооскольчатые переломы
метаэпифизов костей, представляю-
щие технические сложности выпол-
нения традиционного стабильного
остеосинтеза с неблагоприятным
функциональным прогнозом.
Противопоказания к субхондрально-
му эндопротезированию:
1) выраженные дегенеративно-
дистрофические заболевания суста-
вов;
27 Заказ №512
4/7
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
2) субкапитальный и трансцерви-
кальный переломы шейки бедренной
кости;
3) травматические мелкофрагмен-
тарные поражения суставного хряща;
4) полиаллергия;
5) прорастание опухоли в связоч-
ный аппарат и в капсулу сустава;
6) общесоматические противопо-
казания;
7) наличие очагов инфекции.
Особенностью послеоперацион-
ного ведения больных с субхондраль-
ным эндопротезированием является
назначение ранних движений в сус-
таве. Такой подход к реабилитации
пациентов данной категории обу-
словлен надежной первичной фикса-
цией эндопротеза и преследует, с
одной стороны, предупреждение раз-
вития контрактур, с другой — акти-
визацию обменных процессов в сус-
тавном хряще для предупреждения
развития дистрофических изменений
в суставе. Исходя из этого, на 1—2-е
сутки после операции, в зависимости
от общего состояния больного, на-
значают пассивные движения в сус-
таве. При операции на нижних ко-
нечностях у лиц пожилого и старче-
ского возраста, не способных пере-
двигаться с помощью костылей без
опоры на больную ногу, частичная
статическая нагрузка возможна на
5—6-е сутки. Лицам молодого воз-
раста статическая нагрузка целесооб-
разна через 4 нед при условии по-
стоянной разработки движений в
суставе. Оперированные больные ос-
таются под диспансерным наблюде-
нием. Оценку состояния суставного
хряща производят в динамике по
рентгенологической картине высоты
суставной щели.
Данная методика операции у
больных с костными опухолями и
повреждениями суставных концов
длинных трубчатых костей позволяет
достичь 96% хороших и удовлетво-
рительных результатов в ближайшие
и отдаленные сроки наблюдения.
Способ субхондрального эндопроте-
зирования при оскольчатых перело-
мах в области суставного конца
длинных трубчатых костей у лиц
пожилого и старческого возраста, а
также при онкологических заболева-
ниях костей этой же локализации
позволяет активизировать больного
в раннем послеоперационном перио-
де и сохранить функции сустава.
Учитывая интенсивно развиваю-
щуюся науку в области создания
новых полимеров, способных к по-
степенному трансформированию в
костную ткань, субхондральное эн-
допротезирование суставов можно
рассматривать как переходный этап
в развитии пластической травмато-
логии и ортопедии от эндопротези-
рования искусственными суставами
к воссозданию собственной биологи-
ческой ткани.
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Результаты лечения пострадав-
ших оценивают прежде всего по
степени восстановления функций по-
врежденных органов опорно-двига-
тельного аппарата, по восстановле-
нию трудоспособности в целом.
В комплексе ортопедотравматологи-
ческой помощи методы функцио-
нального лечения приобрели исклю-
чительно важное значение. При от-
сутствии хорошо планируемого и
выполняемого функционального ле-
чения восстановление анатомии
опорно-двигательного аппарата не
приводит автоматически к выздоров-
лению.
Реабилитация — это сложная сис-
тема государственных, социально-
экономических, медицинских, про-
фессиональных, педагогических и
других мероприятий, направленных
на эффективное и раннее восстанов-
ление здоровья больных, закончив-
ших курс лечения, и возвращение их
(в том числе и инвалидов) к обще-
ственно полезному труду и активной
жизни в обществе. Различают меди-
418
РЕАБИЛИТАЦИЯ
цинскую, социальную и профессио-
нальную реабилитацию [Юма-
шев Г.С., Ренкер К., 1973]. Основной
целью медицинской реабилитации
является восстановление функций по-
врежденных органов, систем и всего
организма в целом. Нормализация
жизнедеятельности организма, возме-
щение временно ослабленных функ-
ций и замещение функций утрачен-
ных органов составляют основу для
восстановления трудоспособности
пострадавших, их социальной и про-
фессиональной полноценности. Зада-
чей бытовой реабилитации является
восстановление у пострадавших на-
выков к самообслуживанию, к быто-
вым условиям жизни. Профессио-
нальная реабилитация заключается в
восстановлении (полном или частич-
ном) или воспитании новых профес-
сиональных навыков, позволяющих
больным и инвалидам вернуться к
трудовой деятельности. Социальная
и профессиональная реабилитация
начинается уже в процессе восстано-
вительного лечения, которое, в свою
очередь, планируется и осуществля-
ется с учетом будущих физических и
функциональных возможностей по-
страдавшего.
В кабинетах ЛФК поликлиник и
стационаров оборудуются уголки,
имитирующие домашнюю обстанов-
ку (кухня, ванная, спальня и т. д.).
В специализированных центрах реа-
билитации (амбулаторных и стацио-
нарных) организуются отделения
трудотерапии (столярные, слесарные,
швейные и другие мастерские). Про-
фессиональная направленность цен-
тров реабилитации определяется ве-
дущими промышленными предпри-
ятиями города или характером сель-
скохозяйственных работ. В процессе
социальной и профессиональной реа-
билитации роль медработников за-
ключается в осуществлении контроля
за здоровьем пациентов и в прове-
дении по показаниям повторных эта-
пов медицинской реабилитации для
повышения или восстановления
функционального состояния организ-
ма человека в соответствии с требо-
ваниями выбранной им профессии.
В сущности, в домах отдыха, сана-
ториях и на курортах проводят не
лечение, а именно медицинскую реа-
билитацию — восстановление функ-
ции органов, систем и организма до
уровня нормальной работоспособ-
ности.
При проведении функционально-
го лечения основное внимание уде-
ляют восстановлению и сохранению
у пострадавших высокой двигатель-
ной активности. Постоянный кон-
такт с больными в процессе выпол-
нения лечебных и восстановительных
процедур снимает у них ощущение
неполноценности, повышает уверен-
ность в своих силах и способностях.
Необходимо добиваться, чтобы боль-
ные активно включались в восста-
новление своего здоровья, своих про-
фессиональных и бытовых навыков.
Профилактика, лечение и реабилита-
ция тесно связаны между собой в
единую сложную систему восстанов-
ления здоровья пострадавших. При
выборе тактики и методов лечения
конкретных повреждений и их соче-
таний обязательно учитывают, наря-
ду с особенностями травмы, и задачи
функционального лечения. Профи-
лактическая направленность функ-
ционального лечения заложена в ос-
нову всех ее средств и методов,
поскольку раннее восстановление
двигательной активности всего орга-
низма и отдельных органов опоры
и движения предупреждает развитие
застойных, трофических, гиподина-
мических, гипокинетических и других
осложнений.
Актуальность проблемы восста-
новительного лечения пострадавших
от травм обусловлена прогрессирую-
щим ростом травматизма, тяжестью
и множественностью повреждений,
длительным сроком нетрудоспособ-
ности и высоким процентом инвали-
дизации. Научное и практическое
решение этой проблемы имеет важ-
419
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
ное как медицинское, так и социаль-
но-экономическое значение. Созда-
ние центров реабилитации для по-
страдавших, прошедших курс лече-
ния в травматологических стациона-
рах, является дальнейшим прогрес-
сивным этапом в деле улучшения
результатов лечения, снижения числа
дней нетрудоспособности и инвалид-
ности. Однако наш опыт показал,
что определяющим фактором всей
последующей восстановительной те-
рапии, где бы она ни осуществлялась,
является первоначальное лечение по-
вреждений, особенно переломов, в
остром периоде травмы. Особенно-
сти применения оперативных или
консервативных методов лечения пе-
реломов определяют и особенности
восстановительного лечения не толь-
ко начальных, но и последующих
этапов. От правильности и полно-
ценности начальных этапов функцио-
нальной терапии, осуществляемых в
стационарах, зависит успех лечения
в целом.
Функциональное лечение постра-
давших строят на основе общих
принципов: раннее начало, плано-
мерность, последовательность, непре-
рывность, преемственность. Вместе с
тем особенности, например, множе-
ственных переломов и сочетанных
повреждений значительно усложняют
все этапы восстановительного лече-
ния. Специфические черты в характер
функционального лечения вносят тя-
желая ЧМТ, тяжелая травма груди,
таза, позвоночника, повреждения ор-
ганов живота и забрюшинного про-
странства. Усложняют процесс вос-
становления как множественный ха-
рактер переломов, так и их различ-
ные сочетания. Кроме разрушений,
которые вызывают травмирующие
факторы и непосредственно на кото-
рые направлено лечение, у постра-
давших, вынужденно «прикованных»
на длительный срок к койке, возни-
кают тяжелые, часто необратимые,
патологические изменения опорно-
двигательного аппарата. Борьба с
гипокинезией и гиподинамией — од-
на из главных задач комплексного
лечения в остром периоде травмы.
Опубликованные данные [Кова-
ленко Е.А., Туровский Н.Н., 1980;
Бонев Л. и др., 1978] и наши экспе-
риментальные и клинические наблю-
дения свидетельствуют о том, что
длительная гипокинезия (1 мес и
более) приводит к тяжелым функцио-
нально-морфологическим нарушени-
ям опорно-двигательного аппарата.
Установлено, что работоспособ-
ность, сила и выносливость мышц
снижаются более чем в 2 раза, в
результате атрофии мышцы теряют
до 40—50% своей массы, происходит
дегенерация и замещение мышечных
волокон соединительной тканью. В
костях развивается остеопороз, сни-
жается количество кальция (на 15—
21%), фосфора (на 16—24%), белка
(на 12—26%), резко замедляются про-
цессы консолидации. Частота разви-
тия ложных суставов у крыс, содер-
жащихся в течение 4—6 нед после
нанесения переломов в условиях ги-
покинезии, в 3,6 раза превышала этот
показатель у животных с активным
двигательным режимом. У всех жи-
вотных после длительной гипокине-
зии развивались контрактуры в смеж-
ных по отношению к переломам
суставах. Клинические наблюдения
также свидетельствуют о тяжелых, в
большинстве необратимых патологи-
ческих изменениях в области суста-
вов после вынужденной длительной
гипокинезии в сочетании с гиподи-
намией. У всех больных с перелома-
ми нижних конечностей, лечение ко-
торых проводилось гипсовыми по-
вязками, после вынужденного 3-ме-
сячного (и более) постельного режи-
ма (в связи с осложнениями тяжелых
повреждений головного мозга, позво-
ночника, таза) на фоне выраженной
атрофии мягких тканей развились
стойкие разгибательные контракту-
ры коленного сустава, у 40% паци-
ентов сформировались ложные сус-
тавы бедренной и большеберцовой
420
РЕАБИЛИТАЦИЯ
кости, у 6% больных произведена
ампутация голени в связи с гнойными
осложнениями и острым расстрой-
ством кровообращения, у 57% была
замедлена консолидация бедренной
(до 9—10 мес) и большеберцовой
кости (до 12—14 мес). По поводу
тяжелых осложнений (контрактуры,
ложные суставы) больные в после-
дующем длительно лечились, к ра-
боте смогли вернуться лишь 20% из
них (в среднем через 21/? года).
Средства функционального лечения.
Основными восстановительными
средствами являются физические уп-
ражнения: пассивные и особенно ак-
тивные. Среди гимнастических уп-
ражнений различают общеукрепляю-
щие, местно воздействующие на мел-
кие, средние и крупные группы
мышц, избирательные (направленные
на одну какую-либо мышцу), дыха-
тельные, корригирующие, идеомо-
торные, аутогенные.
Дыхательная гимнастика у постра-
давших с тяжелыми травмами имеет
исключительно важное значение уже
в комплексе реанимационных мер.
Это объясняется тем, что даже среди
пострадавших без непосредственной
травмы груди у каждого 5-го разви-
ваются различные легочные ослож-
нения; среди пострадавших в состоя-
нии шока легочные осложнения раз-
виваются у каждого 2-го, а с тяжелой
травмой груди — у всех. Дыхатель-
ную гимнастику начинают с первых
же часов после травмы. У тяжело
пострадавших в первые 2—3 сут воз-
можно выполнение преимущественно
статических дренирующих упражне-
ний (ежечасно по 5—6 мин). Одно-
временно применяют вибрационно-
ударный массаж груди, вспомога-
тельное аппаратное дыхание, обуча-
ют пострадавших форсированному
вдоху и особенно форсированному
выдоху, а также правильному откаш-
ливанию трахеобронхиального секре-
та. По мере восстановления дыха-
тельной активности пациента в ком-
плекс дыхательной гимнастики вклю-
чают динамические дренажные упраж-
нения. Продолжительность занятий
увеличивают до 15—20 мин/сут. Ин-
тенсивная дыхательная гимнастика
снижает частоту легочных осложнений
у пострадавших с неторакальными
повреждениями более чем в 10 раз,
развивающиеся осложнения носят ме-
нее тяжелый характер, легче поддают-
ся лечению и, как правило, не стано-
вятся причиной гибели больных.
Идеомоторные и аутогенные уп-
ражнения очень близки друг к другу
по своей сути. Первые являются
рефлекторной «игрой» мышц в ре-
зультате мысленного представления
о каком-либо двигательном акте,
вторые, относясь к элементам ауто-
генной тренировки, также представ-
ляют рефлекторный ответ мышц
(расслабляющий или тонизирующий)
под влиянием самовнушения [Рож-
нов В.Е., 1979]. Начинать обучение
пострадавших дозированной идеомо-
торной и аутогенной тренировке це-
лесообразнее в течение первых 2 нед,
сразу после полного установления
контакта с ними. Позже происходит
привыкание пациентов к вынужден-
ному постельному режиму, у них
нарушается опорно-двигательный
стереотип, угасают позно-тонические
рефлексы мышц; разрушаются мно-
гие условнорефлекторные связи
опорно-двигательного аппарата. Эф-
фект этих видов тренировок значи-
тельно усиливается при одновремен-
ном повышении или понижении
(в соответствии с мысленными сти-
мулами) гидростатического давления
в иммобилизованных конечностях,
что достигается дозированным орто-
и антиортостатическим положением.
Эти методы реабилитации особенно
показаны у пострадавших с больши-
ми гипсовыми повязками, резко ог-
раничивающими двигательную ак-
тивность, а также у больных, выну-
жденных длительно соблюдать по-
стельный режим.
Среди активных физических уп-
ражнений выделяют облегченные (с
421
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
помощью методиста или различных
приспособлений: амортизаторов,
противовесов, блоков, лямок, специ-
альных подставок, столов и т. д.),
свободные и упражнения с преодоле-
нием дозированного сопротивления.
В особую группу выделяют изомет-
рические упражнения [Каптелин А.Ф.,
1969], крайне необходимые для со-
хранения тонуса мышц в длительно
иммобилизованных конечностях, а
также в мышцах туловища при про-
должительном постельном режиме.
Наиболее действенным средством
функционального лечения при пере-
ломах нижних конечностей является
ходьба. Будучи естественным высоко-
координированным двигательным
актом, ходьба стимулирует все жиз-
ненные функции организма, ускоряет
восстановительные процессы, повы-
шает психоэмоциональный тонус.
Лечебно-тренирующая ходьба как ес-
тественный стимулятор процессов ко-
стной регенерации и мышечной дея-
тельности незаменима. Сохранение
этой функции организма или раннее
ее восстановление (в первые 2 нед
после травмы) имеет решающее зна-
чение для быстрой и полной реаби-
литации пострадавших.
С момента вставания и начала
ходьбы функциональная нагрузка
приобретает принципиально другой
характер, она изменяется не только
количественно, но, что особенно важ-
но, и качественно. Уже одно орто-
статическое положение повышает то-
нус всех мышц, восстанавливает ста-
тическую работу мышечной системы,
усиливает кровообращение в конеч-
ностях, повышает обмен веществ,
нормализует центральные механизмы
регуляции, в целом — возвращает ор-
ганизм в привычные условия актив-
ной жизнедеятельности. Динамиче-
ская работа мышц при ходьбе еще
больше активизирует восстанови-
тельные процессы. При этом восста-
навливается гравитационная осевая
нагрузка на опорный скелет. В ре-
зультате постоянных напряжений и
упругих микродеформаций в костях
опорных сегментов возникает пьезо-
электрический эффект, электрические
потенциалы которого стимулируют
регенерацию костной ткани и обу-
словливают структуру костей. Экви-
валент постоянных ортостатических
нагрузок пока не найден. Этим,
видимо, объясняется тот факт, что у
пострадавших, которые могли хо-
дить с первых же дней после травмы,
сроки консолидации отломков на
4-—8 нед меньше, чем у больных,
имевших аналогичные переломы, но
•вынужденных начинать ходьбу через
4—6 нед после травмы в связи с
особенностями сочетаний переломов
(обе нижние конечности) или методов
лечения (скелетное вытяжение).
Широкое применение в последние
годы методов чрескостного остеосин-
теза аппаратами наружной фиксации
костей в полной мере раскрыло
восстановительные возможности
ранней двигательной активности
больных [Илизаров Г.А., 1980, 1990].
Можно полагать, что при лечении
переломов костей конечностей пре-
имущества имеют такия тактика и
методы фиксации отломков, которые
позволяют восстановить опорно-дви-
гательную активность пострадавших
в течение первых 2 нед после трав-
мы. При этом методы фиксации
отломков должны обеспечить безбо-
лезненность осевой нагрузки на ко-
нечность и безболезненную функцию
нефиксированных суставов. Если
боль препятствует активному приме-
нению восстановительных средств, то
необходимо срочно произвести кор-
рекцию средств фиксации костей (на-
пример, сменить гипсовую повязку,
перемонтировать аппарат наружной
фиксации и т. д.).
При ортостатической мобилиза-
ции пострадавших с множественны-
ми переломами необходимо учиты-
вать ряд особенностей, связанных,
например, с фиксацией нескольких
суставов верхних и нижних конечно-
стей, с применением больших гипсо-
422
РЕАБИЛИТАЦИЯ
вых повязок, с использованием ком-
бинированных средств фиксации
(различные сочетания гипсовых по-
вязок, погружных конструкций и
аппаратов наружной фиксации). На
активность больных существенно
влияет и большая масса применяе-
мых средств иммобилизации: гипсовая
повязка для верхней конечности —
2—3 кг, для нижней — 3—5 кг, то-
ракобрахиальная повязка—7—10 кг,
тазобедренная повязка — 9—12 кг,
аппарат Илизарова — 2—5 кг. На
фоне психической травмы, сопутст-
вующей множественным повреждени-
ям, эти объективные факторы физи-
ческой слабости формируют у по-
страдавших своеобразный психоло-
гический барьер своей неполноцен-
ности, преодолеть который одними
лишь психотерапевтическими средст-
вами, как правило, не удается. Луч-
шим «лекарством» являются подъем
больного с койки и лечебная ходьба.
Только после этого пациент начинает
верить в свои силы и благоприятный
исход лечения,
Чтобы поднять больного на ноги
в первый раз, необходимо участие
двух методистов и обязательно леча-
щего врача. Применение блочных
устройств и тяг облегчает управление
(и самочувствие) иммобилизованны-
ми конечностями при выполнении
различных поворотов в постели и
особенно при вставании.
Для предупреждения ортостати-
ческих расстройств кровообращения
перед сеансом поднятия больного с
постели необходимо провести в те-
чение 2—3 дней ортоклино-антиор-
тостатическую тренировку на функ-
циональной кровати или на специ-
альном поворотном столе с площад-
кой для опоры ног. Методика такой
тренировки несложна. На первом
занятии стол поворачивают до угла
наклона 30° (относительно горизон-
тального уровня) и в течение 10 мин
наблюдают за показателями гемоди-
намики и общим самочувствием
больного, затем возвращают стол в
горизонтальное положение и наблю-
дают за больным 5 мин. При адек-
ватной реакции на ортостатическую
пробу пульс учащается не более чем
на 20 уд/мин, пульсовое артериаль-
ное давление снижается не более чем
на 10—15 мм рт. ст., исходный уро-
вень показателей гемодинамики вос-
станавливается в течение 3—5 мин,
общее самочувствие остается удовле-
творительным. При отсутствии рас-
стройств кровообращения после пер-
вой ортостатической пробы трени-
ровку продолжают. Снова поворачи-
вают стол до угла +30°, через 5 мин
стол вращают в обратную сторону
до антиортостатического положения
с углом отклонения —10°, через
1 мин больному придают исходное
(горизонтальное) положение. При от-
сутствии расстройств кровообраще-
ния в процессе орто-антиортостати-
ческой пробы гравитационную на-
грузку увеличивают, поворачивая
стол до угла +60° (на 10—15 мин),
после чего первое занятие заканчи-
вают. Если больной хорошо перенес
первую тренировку, то на втором
занятии ортостатическую нагрузку
увеличивают, поворачивая стол до
угла +60°, а на третьем—до +90°,
после чего пациенту можно разре-
шить лечебную ходьбу. Если измене-
ния гемодинамики превышают до-
пустимые значения, а восстановление
исходного уровня затягивается, то
каждое занятие следует повторить
2—3 раза.
Для облегчения ходьбы в первые
дни можно применять различные
устройства — ходилки, спаренные
костыли, роликовые коньки, прикре-
пляемые, например, к подошве тазо-
бедренной повязки, и т. д. Исполь-
зование водной среды в этот период
трудно переоценить. Однако осуще-
ствить эту возможность можно будет
только после разработки легких (пла-
вающих), водоустойчивых средств
надежной иммобилизации [Мовшо-
вич И.А., Виленский В.Я., 1980], нс
требующих чрескожной фиксации к
423
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
костям. В плане раннего использо-
вания физических упражнений в вод-
ной среде (подводная гимнастика)
предпочтительны методы внутренне-
го остеосинтеза погружными конст-
рукциями. Пока же методики под-
водной гимнастики хорошо разрабо-
таны только для поздних периодов
функционального лечения(после пре-
кращения иммобилизации) и для реа-
билитации. Механотерапию также
применяют в поздние периоды вос-
становительного лечения, после кон-
солидации отломков, при этом обя-
зательно используют элементы тру-
дотерапии [Каптелин А.Ф., Ласская
Л.А., 1979; Довгань В.И., Темкин
И.Б., 1981].
Массаж относится к пассивным
видам кинезотерапии. Классический
ручной массаж, включая сегментар-
ный и точечный, является высокоэф-
фективным восстановительным сред-
ством в ортопедотравматологиче-
ской практике (Вербов А.Ф., 1966;
Матев И., Банков С., 1981]. Наряду
с ручным массажем, в последнее
время шире стали использовать мас-
саж различными механическими уст-
ройствами, среди которых можно
выделить массажные щетки, каталки,
ленты,аппараты для вибрационного,
ударного, пневматического, звуково-
го, гидравлического воздействия на
ткани и органы.
Механические устройства позво-
ляют объективно дозировать все ос-
новные массажные приемы — погла-
живание, растирание, разминание,
вибрацию. Кроме того, автоматы-
массажеры оказывают на ткани ком-
бинированное воздействие: вибраци-
онно-ударное и вибрационно-вакуум-
ное. Путем изменения частоты виб-
рации (от 5 до 50 Гц) и амплитуды
вызываемых колебаний тканей (от 5
до 50 мм) можно подобрать опти-
мальный режим массажа для каждого
больного с учетом конкретных задач
реабилитации. Особенно эффективен
вибропневмомассаж груди, так как
он непосредственно и рефлекторно
улучшает вентиляцию легких, спо-
собствует очищению трахеобронхи-
ального дерева и разрешению ате-
лектазов, оказывает положительное
влияние на газообмен в легких.
Несмотря на все положительные
стороны технических средств масса-
жа, не следует противопоставлять их
ручным видам классического масса-
жа. Высококвалифицированный мас-
сажист чутко улавливает малейшие
изменения функционального состоя-
ния массируемых участков опорно-
двигательного аппарата и всего ор-
ганизма в целом, внося соответст-
вующие коррективы в свои действия.
Аппараты лишь расширяют возмож-
ности массажистов, облегчают и су-
щественно повышают производи-
тельность их труда.
К средствам восстановительного
лечения относят также все виды ФТЛ
(особенно электростимулирующие),
бальнеотерапию, грязелечение, санатор-
но-курортное лечение. В настоящее
время разрабатываются новые пер-
спективные методы стимуляции вос-
становительных процессов посредст-
вом магнитного поля, ультразвука,
лазера, иглорефлексотерапии.
Средства и методы функциональ-
ного лечения подбирают в зависимо-
сти от периода травмы, тяжести,
локализации и взаимного располо-
жения повреждений, а также от
метода фиксации костей. Объем и
интенсивность проводимых восста-
новительных мер устанавливают в
соответствии с «исходным» уровнем
жизнедеятельности организма и
функциональным состоянием повре-
жденного звена опорно-двигательно-
го аппарата.
В период общих явлений травмы,
на фоне шока или состояния неус-
тойчивого равновесия, задачами
функциональной терапии являются
предупреждение трофических рас-
стройств кожи, борьба с застойными
явлениями в тканях (в легких, коже,
мышцах), снижение стрессового дей-
ствия острой адинамии, восстановле-
424
РЕАБИЛИТАЦИЯ
ние гидростатической и гидродинами-
ческой устойчивости гемодинамики.
Основными средствами реабилитации
в этот период являются дыхательная
гимнастика, массаж неповрежденных
участков туловища и конечностей (по-
глаживание, растирание, поверхност-
ная вибрация), пассивные движения в
суставах кистей и стоп (с элементами
разминания), дозированное изменение
положения конечностей и туловища
относительно гидростатически индиф-
ферентного уровня тела.
Дозированные гидростатические
нагрузки дают возможность направ-
ленно воздействовать на механизмы
регуляции сердечно-сосудистой сис-
темы, они способствуют нормализа-
ции сердечной деятельности, цен-
тральной и периферической регуля-
ции сосудистого тонуса.
Гидростатические нагрузки вна-
чале осуществляют путем поперемен-
ного поднятия верхних конечностей
и фиксации их в возвышенном по-
ложении специальными шинами на
5, 15, 30 мин, затем — нижних ко-
нечностей (гипсовые повязки облег-
чают выполнение этой процедуры).
После полного выведения пострадав-
ших из шока показано применение
дозированной ортоклиностатической
нагрузки, которая выполняется из
положения лежа до положения сидя
с начальным углом наклона 30—45°
и постепенным увеличением его (в
течение 2—3 сут) до 90°. Тренирую-
щее воздействие гидростатической
нагрузки на гемодинамику можно
усилить путем перевода пострадав-
шего после ортостаза в антиортоста-
тическое положение с углом откло-
нения 5—10°. Постепенно увеличивая
продолжительность ортостаза (от >/г
до 30 мин) и антиортостаза (от Гг
до 5 мин), а также изменяя темп
смены гравитационной нагрузки (от
10 до >/г мин), улучшают адаптаци-
онные свойства центральных и пери-
ферических механизмов регуляции,
способствуют нормализации мышеч-
ного тонуса туловища и конечностей.
Показателями адекватной реак-
ции сердечно-сосудистой системы на
гидростатические нагрузки являются
учащение пульса в пределах
30 уд/мин, изменение пульсового ар-
териального давления в пределах
20 мм рт. ст., удовлетворительное
общее самочувствие пациента. Появ-
ление отрицательных клинических
признаков (головокружение, тошно-
та, головная боль, резкая бледность,
цианоз и др.) свидетельствует о не-
достаточности саногенетических ре-
акций организма к предъявляемым
нагрузкам. Последние следует вре-
менно уменьшить или прекратить.
При хорошей адаптации гемодина-
мики к дозированным гравитацион-
ным возмущениям больным разреша-
ют поворачиваться на бок, на живот,
вставать (последнее решают индиви-
дуально). В дальнейшем характер
двигательного режима зависит от
местных явлений травмы и способов
фиксации отломков.
В период местных явлений трав-
мы задачами функционального лече-
ния являются:
1) восстановление и сохранение
интенсивной двигательной активно-
сти неповрежденных звеньев опорно-
двигательного аппарата;
2) нормализация тонуса мышц
иммобилизованных конечностей и
туловища;
3) возмещение временно утрачен-
ных или ослабленных функций по-
врежденных органов опоры и движе-
ния;
4) замещение функций утрачен-
ных органов опорно-двигательного
аппарата.
Основными восстановительными
средствами в этот период являются
активные физические упражнения в
тренирующем режиме (свободные, со
статическим и динамическим усили-
ем), все виды ходьбы, активное при-
менение механотерапии, общий и
местный массаж (все виды ручного
и аппаратного), идеомоторные уп-
ражнения в сочетании с аутогенной
425
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
тренировкой, электростимуляция
мышц, все виды ФТЛ, элементы
трудотерапии, по возможности под-
водная гимнастика.
У пострадавших с переломами
обеих нижних конечностей, нижних
и верхних конечностей, таза, позво-
ночника восстановление ранней дви-
гательной активности затруднено.
Для осуществления раннего встава-
ния таких больных решающее значе-
ние имеет стабильный остеосинтез
погружными или наружными фикса-
торами, обеспечивающими достаточ-
ную прочность конечностям при на-
грузке массой тела (при вставании и
ходьбе). При консервативном лече-
нии активно используют средства
«накроватной» механотерапии, мас-
саж, изометрическую и аутогенную
тренировку, интенсивную ортоклино-
антиортостатическую нагрузку, фи-
зические упражнения с отягощением.
После восстановления у пострадав-
ших удовлетворительной двигатель-
ной активности и необходимых эле-
ментов самообслуживания их пере-
водят в специализированные центры
реабилитации (стационарные и ам-
булаторные), где завершают меди-
цинскую и активно осуществляют
социальную и профессиональную
реабилитацию.
В период последствий травм реа-
билитацию осуществляют поэтапно
в соответствии со спецификой необ-
ходимых лечебных мер по коррекции
патологически измененных или необ-
ратимо утраченных органов опорно-
двигательного аппарата, а также в
соответствии с общей инвалидностью
больных. Основными средствами в
этот период являются: санаторно-ку-
рортное лечение, бальнеотерапия,
грязелечение, избирательная физио-
терапия, массаж, все виды ЛФК.
Биологическая обратная связь по
параметрам ЭМГ в реабилитации при
двигательных расстройствах. В 1998 г.
в РосНИИТО им. Р.Р.Вредена для
интенсификации восстановительного
лечения больных с повреждениями и
заболеваниями опорно-двигательно-
го аппарата и научной систематиза-
ции данных по медицинской реаби-
литации пациентов была создана
лаборатория реабилитации с биоло-
гической обратной связью.
Впервые систематические и глу-
бокие исследования по применению
метода функционального биоуправ-
ления в двигательной реабилитации
были выполнены в 60-х годах вы-
дающимся канадским физиологом
J.Basmajian. Он использовал обрат-
ную связь для управления электри-
ческой активностью ДЕ. Эти иссле-
дования показали возможность обу-
чения произвольному контролю ра-
нее не поддающихся сознательному
управлению тонких движений за счет
искусственной проприорецепции в
результате использования обратной
связи, что послужило основой для
распространения методики ЭМГ —
обратной связи в экспериментальных
и клинических исследованиях.
В России основные фундаменталь-
ные научно-практические работы (бо-
лее 100 научных трудов) начиная с
1972 г. выполнены Н.М.Яковлевым,
А.А.Сметанкиным.
Основными предпосылками к
возникновению и развитию метода
функционального биоуправления
явились следующие обстоятельства:
1) метод функционального био-
управления опирается на фундамен-
тальные исследования И.П.Павлова
и его учеников по изучению особен-
ностей высшей нервной деятельности
человека; по своей сути метод не
отличается от метода воздействия на
основе классических условных реф-
лексов; его физиологической основой
является ассоциативный механизм за-
мыкания временной связи;
2) метод функционального био-
управления основан на «подкрепле-
нии и наказании» (метод проб и
ошибок или оперантное обусловли-
вание) определенных состояний, ко-
торые отражаются в показателях
управляемой функции;
426
РЕАБИЛИТАЦИЯ
3) если говорить о сигналах внеш-
ней обратной связи в методе функ-
ционального биоуправления, то
принцип ее действия имеет отноше-
ние к теории функциональных систем
(принцип обратной афферентации по
П.К.Анохину).
Прошло уже более 30 лет с начала
первых попыток применения БОС
для реабилитации при двигательных
расстройствах. За это относительно
короткое время метод прочно вошел
в арсенал реабилитационной меди-
цины.
БОС — метод, родившийся на
стыке физиологии и электроники и
благодаря успехам последней полу-
чивший широкое распространение.
Сам термин «биологическая обрат-
ная связь» появился в 1969 г. в США,
где было образовано первое общест-
во по изучению проблем БОС —
«Biofeedback society of America».
В настоящее время под БОС боль-
шинство исследователей понимают ме-
тод, при котором объекту по каналам
искусственной обратной связи (акусти-
ческой, визуальной или тактильной)
предъявляется информация о текущем
состоянии той или иной физиологи-
ческой функции для обучения его
сознательному контролю и управле-
нию этими функциями. Практически
любая из физиологических функций
может быть использована (и исполь-
зуется) в качестве управляемого пара-
метра, а применение метода в самых
разных областях физиологии, медици-
ны делает необычайно широкой сферу
приложения метода. В связи с этим
некоторые зарубежные авторы выде-
ляют БОС как самостоятельную от-
расль медицины, но большинство спе-
циалистов, занимающихся этой про-
блемой, под БОС понимают методи-
ческий прием, используемый в различ-
ных областях физиологии, психофи-
зиологии, медицины.
В основе большинства сущест-
вующих классификаций [Коган О.Г.,
Найдин В.Л., 1988; Legewie Н., 1976;
Black A., Cott А., 1977; Basmajian J.,
1981; Kimmel Н., 1981; Колл Р., 1998,
и др.] лежит принцип разделения
методик БОС по физиологическим
функциям, используемым в качестве
управляемых параметров. Сигналами
БОС могут быть показатели любой
физиологической функции (ЭЭГ,
ЭМГ, ЭКГ, температуры, давления,
разнообразные биохимические пока-
затели и т. д.), соответственно речь
пойдет о БОС по ЭМГ, БОС по ЭЭГ
и т. д. По количеству одновременно
используемых управляемых парамет-
ров БОС подразделяется на моно-,
би- и полипараметрическую. По сен-
сорной модальности предъявляемых
сигналов ОС делится на акустиче-
скую, электрокожную или визуаль-
ную. По отношению к управляемой
функции БОС может быть прямой и
опосредованной, по форме предъяв-
ления сигнала — пороговой и беспо-
роговой, по способу подкрепления
реакции — положительной или отри-
цательной.
Для объективной и удобной клас-
сификации важен характер целей,
преследуемых при использовании
БОС (реабилитация, исследование
процессов управления двигательной
активностью, психофизиологические
задачи и т. д.). В таком виде (с
разделением работ по аспекту их
применения) с последующей рубри-
кацией по физиологическим функци-
ям, используемым в качестве управ-
ляемых, классификация позволяет це-
ленаправленно ориентироваться в ог-
ромном количестве информации, по-
священной проблемам БОС.
В области практической медици-
ны сразу же наметилось два основ-
ных направления использования ОС
по параметрам ЭМГ:
1) «прямое» использование мето-
дик ОС по ЭМГ для восстановления
двигательных функций (параличи,
парезы, нарушения двигательных
функций и т. д.); при этом сигналами
ОС контролируются процессы, про-
исходящие в самой пораженной
мышце;
427
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
2) «непрямое» использование ме-
тодик ОС по параметрам ЭМГ для
неспецифической релаксационной
тренировки; эта своего рода аутоген-
ная тренировка с ОС применяется
для снятия симптомов стресса, при
головных болях напряжения, невро-
зах, мигрени и т. д.
Как правило, при реабилитации
применяются также элементы релак-
сационной тренировки, но при этом
сигналами ОС контролируются про-
цессы, происходящие непосредствен-
но в пораженных мышцах.
Использование методик ОС по
параметрам ЭМГ в реабилитации
заслуживает особого внимания по
ряду причин:
1) процессы управления двига-
тельными функциями исследуют уже
многие десятилетия, и они изучены,
по сравнению с другими физиологи-
ческими системами, наиболее полно;
роль ОС и нейроанатомические до-
казательства их существования впер-
вые также показаны на примере
двигательной системы;
2) элемент произвольности при-
сущ двигательной системе в наиболь-
шей степени, поэтому и возможность
активного регулирования двигатель-
ной системы наиболее высока;
3) двигательная система на про-
тяжении всей жизни подвергается
обучению и переобучению больше,
чем другие физиологические системы
организма;
4) высокая пластичность систем
регуляции движения в сочетании с
высокой степенью автоматизма так-
же позволяет рассчитывать на высо-
кую эффективность применения ме-
тода ОС по ЭМГ для реабилитаци-
онной медицины;
5) большое количество ортопеди-
ческих и неврологических заболеваний,
при которых наблюдается нарушение
двигательных функций, зачастую с
большим трудом поддающихся лече-
нию методами традиционной терапии;
6) возросший во всем мире инте-
рес к немедикаментозным методам
лечения, направленным в первую
очередь на активацию компенсатор-
ных возможностей самого организма.
Высокая адресность БОС по ЭМГ
(с помощью миниатюрных электро-
дов может быть зарегистрирована
ЭМГ самых мелких мышц кисти и
лица) позволяет вести реабилитаци-
онный процесс не по пути замещения
двигательного дефекта за счет мышц,
произвольный контроль над которы-
ми сохранен, а по пути восстановле-
ния управления пораженными мы-
шечными группами. В этом заклю-
чается одно из важнейших досто-
инств методики. Эфферентный сиг-
нал к мышце, контролируемой сиг-
налами искусственной ОС, может
быть зарегистрирован только в слу-
чае появления БА в зоне мышцы,
находящейся в подэлектродном про-
странстве. Если же управляющая
посылка не достигает нужной мыш-
цы, то даже при внешне правильно
выполняемом движении, но произво-
димом другими мышцами по типу
замещения, изменений в характере
сигналов ОС не наблюдается. Ори-
ентируясь на эти сигналы, информи-
рующие о тонких процессах, проис-
ходящих в его нервно-мышечном
аппарате при попытке выполнить то
или иное двигательное задание, па-
циент методом «проб и ошибок»
находит приемы, с помощью кото-
рых он обучается произвольному
контролю над ранее неуправляемыми
функциями.
Знание механизмов деятельности
БОС по ЭМГ необходимо для чет-
кого понимания сути реабилитаци-
онного процесса при использовании
этого метода. Цель сеансов БОС по
ЭМГ — восстановление или улучше-
ние произвольного контроля мышеч-
но-суставного аппарата, нарушенно-
го тем или иным патологическим
процессом. Эта цель достигается за
счет направленной, многократно по-
вторяемой управляющей посылки к
мышце и получения супраспинальны-
ми структурами, ответственными за
428
РЕАБИЛИТАЦИЯ
управление двигательной активно-
стью, усиленного афферентного сиг-
нала от мышц. В ходе лечебных
сеансов с применением сигналов ОС
афферентный поток используется в
качестве средства, осуществляющего
структурно-функциональную реорга-
низацию систем моторного контроля
так, как это и происходит при
двигательном обучении в нормально
функционирующем мозге.
Из всего сказанного выше выте-
кают чисто практические рекоменда-
ции по проведению сеансов БОС.
Так, параллельное применение БОС
в комбинации с методиками электро-
стимуляции мышц, в сочетании с
фармакологическими препаратами,
нарушающими нервно-мышечную пе-
редачу или подавляющими деятель-
ность центральных систем, ответст-
венных за управление двигательной
активностью, нецелесообразно, так
как дезорганизуется процесс реорга-
низации систем моторного контроля
и нарушается формирование аффе-
рентного притока в мозг, и наоборот,
оправданным является применение
препаратов и методик, улучшающих
нервно-мышечную передачу и прове-
дение по нервным волокнам, стиму-
лирующих и мобилизующих функ-
циональные резервы ЦНС.
Однако, и это следует подчерк-
нуть особо, являясь базовым методом
восстановительного лечения, БОС по
ЭМГ не подменяет, а в значительной
степени дополняет традиционное ле-
чение, хорошо сочетаясь с многими
его видами.
Включение БОС по ЭМГ в сис-
тему реабилитационных мероприя-
тий позволяет в зависимости от вида
патологического состояния повысить
эффективность восстановительного
лечения в 2—5 раз при сокращении
сроков лечения в 2—2,5 раза.
Показания к применению метода
БОС по ЭМГ. Коррекция двигатель-
ных нарушений методом БОС по
ЭМГ может быть рекомендована
больным с большим диапазоном дви-
гательных расстройств: централь-
ные парезы, периферические паре-
зы, спастичность мышц (пирамид-
ная, экстрапирамидная, рефлектор-
но-болевая), патологические синер-
гии, синкинезии и установки, гипер-
кинезы (тик, миоклония, атетоз,
хорея, торсионная дистония, тре-
мор), гипокинетическая гипотрофия
мышц (часто вследствие лечебной
иммобилизации), функциональные
контрактуры.
Указанные синдромы двигатель-
ных расстройств могут быть обуслов-
лены различными причинами и ук-
ладываться в широкий спектр нозо-
логических форм.
1. Сосудистые заболевания головного и спин-
ного мозга.
I. Последствия острых нарушений мозгово-
го кровообращения в виде различных ге-
мипарезов, парапарезов, атаксии и др.
2 Медленно прогрессирующие нарушения
кровоснабжения мозга в виде различных
форм паркинсонизма (тремор, ригид-
ность), ишемической миелопатии церви-
кальной и люмбальной локализации
II Последствия травм головного и спинного
мозга в виде различной степени тяжести и
распространенности парезов и параличей.
III. Последствия травм периферических нервов и
сплетений, в том числе перинатальных травм
(парезы Эрба, нижние вялые парапарезы)
IV. Последствия нейроинфекций с парезами цен-
трального и периферического характера
I Менингоэнцефалиты и абсцессы мозга.
2. Инфекционно-аллергические энцефало-
миелополирадикулоневропатии
3. Церебральные и спинальные арахноиди-
ты.
V Вертеброгенные заболевания нервной систе-
мы с двигательными расстройствами.
1 Радикуломиелоишемия
2. Радикулоишемия.
3. Рефлекторный миотонический и нейро-
дистрофические синдромы с вторичными
миоатрофиями
VI. Детские церебральные параличи.
1. Спастические формы различной степени
тяжести.
2. Гиперкинетические формы легкой и сред-
ней степени тяжести.
3. Мозжечковые формы легкой и средней
степени тяжести.
4. Смешанные формы с легкой и средней
степенью выраженности гиперкинетиче-
ской или мозжечковой компонент
VII. Токсические невропатии с двигательными
нарушениями.
VIII Ортопедические заболевания
429
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
1 Травматические повреждения костей и
суставов, повлекшие за собой ограниче-
ние функций суставов
2 Поражения опорно-двигательного аппа-
рата яре- и постнатального генеза, свя-
занные с ограничением или снижением
функций отдельных мышц, их групп
3 Сколиозы
4 Последствия длительной иммобилиза-
ции
5 Последствия реконструктивных опера-
ций, вызвавших изменения двигательно-
го паттерна
При отборе больных для занятий
методом БОС по ЭМГ необходимо
соблюдать ряд условий:
1) больной должен понимать
принцип метода и задачи лечения; в
связи с этим возраст больных должен
быть от 5 лет и старше;
2) сохранность интеллекта и пси-
хоэмоциональной сферы, достаточ-
ная для усвоения задания;
3) отсутствие фиксированных
контрактур конечностей и выражен-
ных органических изменений мышеч-
ной ткани (по данным клинического
осмотра);
4) положительная установка
больного на активное включение в
реабилитационный процесс.
Противопоказаниями к примене-
нию метода БОС по ЭМГ являются:
1) возраст до 5 лет;
2) выраженное снижение интел-
лекта или грубые нарушения высших
корковых функций и психоэмоцио-
нальной сферы;
3) наличие органических контрак-
тур или грубых органических изме-
нений мышечной ткани;
4) дегенеративно-дистрофические
заболевания;
5) лихорадочные состояния;
6) наличие новообразований.
Относительным противопоказа-
нием являются частые эпилептиче-
ские припадки.
Общие принципы применения БОС
по ЭМГ. Метод БОС по ЭМГ,
способный давать высокую эффек-
тивность в режиме монотерапии, как
правило, используется в комплексе с
Другими видами лечения, что отве-
чает принципам современной реаби-
литации. Схема использования био-
тренировок состоит из четырех эта-
пов:
1) подготовительный;
2) основной;
3) закрепляющий;
4) формирование сложного дви-
гательного навыка.
Подготовительный этап имеет
своей целью создание оптимального
функционального состояния у паци-
ента для наиболее эффективного про-
ведения сеансов БОС по ЭМГ. Он
•длится 2—4 нед и включает в себя
медикаментозную, физикальную и
психологическую подготовку. Фар-
макотерапия включает в себя базис-
ные препараты для улучшения об-
менных процессов (витамины, АТФ,
ноотропы и т. д.) и средства, подав-
ляющие основные патологические
синдромы (спастичность, ригидность,
гиперкинезы). ФТЛ (лазеротерапия,
криотерапия, озокерит), массаж и
ортопедические укладки также позво-
ляют частично снизить гипертонус у
больных с выраженной спастикой и
облегчить в дальнейшем обучение
двигательным навыкам методом
БОС по ЭМГ.
Как показывает опыт, назначение
фармакологических препаратов типа
лиорезала (баклофена), мидокалма и
т. д. не рекомендуется, так как все
эти вещества, угнетая полисинапти-
ческие спинальные рефлексы, нару-
шают афферентно-эфферентные взаи-
моотношения структур ЦНС и ис-
полнительного нервно-мышечного
аппарата, препятствуя тем самым
выработке и закреплению нового
двигательного навыка. При выражен-
ной спастичности целесообразно до
начала лечебных тренировок БОС по
ЭМГ проведение курса рефлексоте-
рапии (лазеропунктура, акупунктура
или электропунктура), направленно-
го на снижение патологически повы-
шенного мышечного тонуса и нор-
мализацию процессов возбуждения и
торможения в ЦНС.
430
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Одна из основных задач подго-
товительного этапа — обучение па-
циента навыкам правильного дыха-
ния. Используют преимущественно
статические дыхательные упражне-
ния, осуществляемые в основном при
участии диафрагмы и межреберных
мышц. Общим правилом является
активизация выдоха, так как углуб-
ленный выдох способствует сниже-
нию тонуса мускулатуры всего тела.
Нормализация дыхательных движе-
ний в дальнейшем облегчает паци-
енту освоение навыков активной ре-
лаксации, позволяет избежать задер-
жек дыхания во время отработки
двигательных заданий.
Создание должной установки у
больного или родителей больного
ребенка на активное участие в лече-
нии, снижение чрезмерной эмоцио-
нальности, создание уверенности в
благоприятном исходе заболевания
достигаются в этот период с помо-
щью психотерапевтических занятий.
Основной этап включает в себя
курс БОС по ЭМГ, который для
снижения тонуса желательно соче-
тать с лечебными физическими воз-
действиями: рефлексотерапия, точеч-
ный массаж, непосредственно перед
сеансом БОС по ЭМГ проведение
локальной гипотермии или тепловых
процедур (озокерит, парафиновые
аппликации) или ПИР спазмирован-
ных мышц, участвующих в выполне-
нии движения. Основной этап длится
4—6 нед.
Закрепляющий этап состоит в
упрочении приобретенного двига-
тельного навыка после окончания
курса лечебных тренировок БОС по
ЭМГ, как правило, в домашних
условиях путем выполнения сформи-
рованного движения под контролем
зрения в сочетании с ПИР, повтор-
ным курсом локальной гипотермии
(после перерыва) с последующей диф-
ференцированной ЛФК.
Закрепляющий этап может вклю-
чать домашний курс БОС по ЭМГ
на портативных биосигнализаторах
типа «Сигнал КД», «Миотоник»,
«Мiotrace» или им аналогичных через
3—4 нед перерыва после основного
этапа.
Этап формирования сложного
двигательного навыка при легких
нарушениях движений может следо-
вать сразу после основного курса
БОС по ЭМГ, но в любом случае
между предшествующим этапом и
началом формирования сложного
двигательного навыка необходим ин-
тервал не менее 2 нед.
Основной задачей данного этапа
является активное включение в двига-
тельные схемы мышц, произвольный
моторный контроль над которыми
был улучшен или восстановлен на
предыдущем этапе. Перенос закреп-
ленного элементарного движения в
сложный двигательный навык (тонкая
моторика кисти, руки, ходьба и др.)
может осуществляться на стенде бы-
товых навыков или в домашних ус-
ловиях под контролем зрения при
достаточной мотивации больного.
После основного курса БОС по
ЭМГ больному дают домашнее за-
дание научиться определенному
сложному двигательному навыку в
зависимости от того, с каким пато-
логическим звеном больной работал
на занятиях БОС по ЭМГ. Например,
для ребенка со спастической формой
ДЦП ставят задачу научиться вста-
вать на колени, с коленей на ноги
после отработки с помощью БОС по
ЭМГ разгибания в тазобедренном
суставе и отведения бедра с расслаб-
лением при этом прямой мышцы
бедра, полусухожильной, полупере-
пончатой и подвздошно-поясничной
мышц.
Программы двигательных трени-
ровок составляет врач индивидуаль-
но для каждого больного с учетом
характера двигательного дефекта и
задач восстановительного лечения, в
дальнейшем тренировки может про-
водить средний медперсонал.
Первое, самое необходимое усло-
вие для правильной разработки этих
431
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
программ и эффективного использова-
ния всех преимуществ методики — зна-
ние врачом клинической картины и
оптимальной схемы конкретного двига-
тельного акта, подлежащего коррекции.
До начала лечебных тренировок
врач формулирует задачу БОС по
ЭМГ и в соответствии с ней выделяет
ведущее звено нарушения движения —
ту мышцу или группу мышц, трени-
ровка которых в первую очередь
обеспечит восстановление двигатель-
ного навыка. Тренировка, направлен-
ная на мышечные группы ведущего
патологического звена, обеспечивает
восстановление необходимого двига-
тельного навыка наиболее экономным
и эффективным путем. Правильное
выделение ведущего патологического
звена позволяет сосредоточить усилия
на тренировке относительно небольшо-
го числа мышц или мышечных групп,
получить максимальное улучшение це-
лостной двигательной функции.
Несмотря на внешнее сходство по-
рочных положений частей тела, име-
ются индивидуальные отличия в их
формировании, связанные с различны-
ми ведущими патологическими звень-
ями. Так, например, у больных с ДЦП
типичное порочное положение согну-
той во всех суставах руки с пронацией
предплечья и приведением кисти и
большого пальца может иметь разные
ведущие патологические звенья:
1) при особо повышенной спа-
стичности мышц плечевого пояса и
плечевого сустава фиксируются сги-
бание и приведение плеча с повы-
шенным тонусом мышц надплечья;
как содружественные звенья общей
патологической синергии при этом
возникают сгиб.ание и пронация
предплечья, сгибание и приведение
кисти и большого пальца;
2) в образовании того же пороч-
ного положения конечности ведущим
звеном может быть повышенная спа-
стичность пронаторов предплечья
и т. д.
Поэтому крайне важно правильно
выделить ведущее патологическое звено.
Несмотря на то, что в ходе курса
БОС по ЭМГ под контролем сигналов
ОС направленным тренировкам под-
вергаются не так много мышечных
групп (как правило 2—4), перестройки
в центральных представительствах сис-
тем управления движением довольно
обширны. Объясняется это высокой
степенью целенаправленности аффе-
рентных потоков от мышц ведущего
патологического звена, позволяющих
вызвать дестабилизацию и перестройку
системы связей на достаточно обшир-
ных зонах головного мозга. Эти про-
цессы находят отражение в многооб-
разных клинических изменениях — в
увеличении объема движений в суста-
вах, улучшении кинестезии и проприо-
цепции, снижении спастичности не
только в мышцах непосредственно под-
вергавшихся тренировке, но и в до-
вольно далеко от них расположенных.
Приступая к лечебным процедурам
у больных со спастичностью мышц,
следует соблюдать принцип «сверху
вниз», как правило, наиболее выра-
женная степень спастики и пареза
имеет место в дистальных частях
конечностей, а занятия БОС по ЭМГ
целесообразно начинать с мышц,
имеющих умеренную степень пораже-
ния. Это даст возможность проводить
обучение в облегченных условиях, по-
лучить первые результаты в ближай-
шие сеансы тренировки и тем самым
заинтересовать больного новым мето-
дом лечения, дать возможность пове-
рить в свои силы. Добившись, пусть
и в малом объеме, относительно пол-
ноценного движения, необходимо вся-
чески это подчеркивать, тем самым
поддерживая у пациента высокий мо-
тивационный уровень.
Лечение методом БОС наиболее
тяжело больных, проводимое в ком-
плексе с традиционными способами
лечения, должно быть, по возможно-
сти, направлено на восстановление и
частичную нормализацию тех двига-
тельных актов, которые позволяют
больному хотя бы частично освоить
навыки самообслуживания (вставать.
432
РЕАБИЛИТАЦИЯ
передвигаться, принимать пищу и
т. д.), что также способствует укре-
плению у больного положительных
установок на лечение.
Широкий спектр патологических
состояний, при которых может быть
успешно использован метод БОС по
ЭМГ, объясняется тем обстоятельст-
вом, что показанием к применению
данного метода является не какая-либо
определенная патологическая форма, а
конкретное состояние при ней нервно-
мышечного аппарата и центральных
систем, ответственных за контроль и
управление движением. Поэтому пока-
зания к применению БОС по ЭМГ
определяются возможностями метода.
БОС по ЭМГ позволяет решать
следующие задачи:
1) выработка кинестезии и про-
приоцепции;
2) снижение патологически повы-
шенного мышечного тонуса и релак-
сация спастичных мышц;
3) улучшение сократительной
способности как отдельных мышц,
так и мышечных групп;
4) выработка или восстановление
нормальных координаторных взаи-
моотношений мышц во время выпол-
нения произвольных движений (улуч-
шение реципрокных отношений
мышц-антагонистов);
5) устранение непроизвольных
движений (синкинезий, гиперкинезов,
тремора).
В каждом конкретном случае, в
зависимости от характера патологи-
ческого состояния, сеансы БОС мо-
гут быть направлены на решение
какой-либо одной конкретной задачи
или на комплексное поэтапное реше-
ние нескольких задач.
Необходимо еще раз подчеркнуть,
что все богатые лечебные возможно-
сти БОС по ЭМГ и ее высокая
эффективность обусловлены улучше-
нием или восстановлением произволь-
ного контроля, нарушенного в ходе
того или иного патологического про-
цесса. Поэтому в ходе сеансов БОС
основное внимание должно быть уде-
28 Заказ № 512
лено овладению точностным управле-
нием мышцы, а не силовым упражне-
ниям, в ходе которых повышение уров-
ня ЭМГ, а соответственно и напряжения
мышцы, достигается любой ценой.
Тренировочные сеансы начинают
после составления индивидуальной
программы лечения методом БОС по
ЭМГ для конкретного больного, где
определяют задачи биоуправления,
ведущее патологическое звено, тре-
нируемые мышцы, рекомендуемую
последовательность, режим трениро-
вочных занятий с указанием числа
процедур, длительности сеанса, ко-
личества движений в каждом сеансе.
В зависимости от возраста и
возможностей пациента усвоение ки-
нестезии и проприоцепции при вы-
полнении движений происходит через
несколько движений или в течение
всего первого сеанса. Для этого
следует наложить электроды на здо-
ровые или относительно здоровые
мышцы-антагонисты, гомонимные
пораженным, и подобрать одинако-
вое по двум каналам усиление с
таким расчетом, чтобы огибающая
миограмм при максимальном напря-
жении мышцы укладывалась в вер-
тикальный размер тренировочного
поля. Установить порог для активной
мышцы 60—65% от максимального
и для пассивной — 25—35%. Больно-
му предлагают сохранять усилие, при
котором с учетом заранее заданных
параметров выполнялось бы условие
по превышению порога для активной
мышцы и недостижению его для
пассивной. Движения повторяют с
5—7-секундными паузами, пока боль-
ной как следует не усвоит задание.
После этого электроды переносят на
пораженные мышцы, и после подбо-
ра адекватного усиления по прежней
схеме вырабатывают чувство про-
приоцепции и кинестезии в мышцах
пораженной конечности.
В более тяжелых случаях, а также
при выраженных патологических си-
нергиях, электроды накладывают на
гомонимные мышцы здоровой и по-
433
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
раженной стороны и проводят их
попеременную активацию и релакса-
цию. Особое внимание обращают на
выработку навыка изолированной
активации мышц здоровой и пора-
женной конечностей, добиваясь от-
сутствия БА мышц пораженной сто-
роны во время активации мышц
здоровой стороны. К лечебным тре-
нировкам приступают после дости-
жения пациентом устойчивых навы-
ков в подавлении синергий. Обычно
на это требуется от 1 до 3 занятий.
После этого начинают собственно
лечебные тренировки. В зависимости
от клинических проявлений первооче-
редность задач, решаемых методом
БОС по ЭМГ, определяет врач. Так,
при наличии спастичности усилия ме-
тодиста направлены в первую очередь
на снижение гипертонуса. Для этого
активный электрод накладывают на
спастичную мышцу, а пассивный — на
антагонист. Усиление выставляют мак-
симальное, а пороги — на уровне 5—
10% от усилия, развиваемого здоровы-
ми мышцами. Правильное выполнение
задания — недостижение порога как по
активной, так и по пассивной мышце.
Длительность удержания мышц в рас-
слабленном состоянии рекомендуется
от 3 до 10 с, время развертки экрана
— от 20 до 60 с. По мере освоения
релаксации для усложнения задания
снижают порог либо повышают коэф-
фициент усиления. На освоение релак-
сации требуется, как правило, 1—3 се-
анса, после чего переходят к трениров-
ке, направленной на повышение сокра-
тительной способности мышц.
При доминировании в клинической
картине гиперкинетического синдрома
тренировку начинают с обучения по-
давлению непроизвольных движений.
Тактика методиста в подборе порогов,
выборе степени усиления и других
параметров соответствует таковой при
снижении мышечного тонуса.
Добившись снижения тонуса спа-
стичных мышц, переходят к трени-
ровке их сократительной способно-
сти и нормализации отношений ан-
тагонистов. Для выбора оптималь-
ного порога БА активной и пассив-
ной мышц после наложения электро-
дов больной выполняет 10 движений
с максимальным усилием и частотой
одно движение в секунду при дли-
тельности развертки 30 с. Выбирают
уровень, равный усредненному зна-
чению амплитуд 10 движений, а
порог как для активной, так и для
пассивной мышцы устанавливают на
уровне 60—65% от среднего значения
БА каждой мышцы.
В некоторых моделях аппаратуры
для проведения сеансов БОС преду-
смотрен тестовый режим, позволяю-
щий в зависимости от состояния нерв-
но-мышечного аппарата автоматиче-
ски выставить оптимальные порого-
вые уровни включения сигналов ОС.
Первые 5 сеансов тренировки, как
правило, не дают значительного про-
гресса, так как происходит разруше-
ние патологических связей в ЦНС
под действием направленных сенсор-
ных сигналов, а в дальнейшем при
положительной динамике требуется
усложнение задания от сеанса к
сеансу. Сигналом к изменению слож-
ности задания является изменение
показателя правильности выполне-
ния задания. Оптимальным уровнем
сложности является такой, при кото-
ром число правильно выполненных
движений по заданным параметрам
(порог, время удержания, время раз-
вертки, время отдыха) от общего
числа выполненных движений со-
ставляет 70—90%. Стабильная тен-
денция к повышению этого показа-
теля диктует необходимость к услож-
нению задания, и наоборот. Выбор
параметра для изменения сложности
задания определяется особенностями
работоспособности пациента и ха-
рактером патологии. Если надпоро-
говый уровень миограммы значи-
тельно возрастает, то повышают по-
рог, если надпороговый уровень не-
значителен, и пациент способен удер-
живать его более длительно, то уве-
личивают время удержания. Если
434
РЕАБИЛИТАЦИЯ
сократительная способность мышц
достигает достаточной величины, а
по характеру патологического со-
стояния необходимо отрабатывать и
скорость движения, то усложнение
задания будет заключаться в повы-
шении порога, снижении времени
удержания и времени отдыха, что
создает условия для совершения бы-
стрых и сильных движений.
Усложняющей задачей при тре-
нировке адекватных реципрокных от-
ношений мышц-антагонистов являет-
ся понижение порога БА пассивной
мышцы. При движениях, направлен-
ных на усиление биоэлектрической
активности мышц, особенно у пожи-
лых пациентов, необходимо соблю-
дение равномерного дыхания, избе-
гание задержек на вдохе и чрезмер-
ного натуживания. Периоды отдыха
между циклами движений должны
быть активными, включая по пока-
заниям либо дыхательные упражне-
ния, либо элементы активных упраж-
нений на здоровой стороне.
Сигналом к окончанию сеанса,
наряду с жалобами больного на
усталость, служат резкое увеличение
числа неправильно выполненных
движений, повышение тонуса спа-
стичных мышц выше исходного. Для
объективного контроля за состояни-
ем тонуса мышц может быть реко-
мендован аппаратный способ изме-
рения тонуса.
При выборе параметров трениро-
вочного режима у детей следует
исходить из того, что дети быстрее
утомляются, чаще отвлекаются, нуж-
даются во внесении в тренировку
игрового момента. Так, для детей
5—6 лет достаточно выполнения в
сеансе 3—4 циклов из 10 упражнений
каждый, продолжительность сеанса
до 30 мин. У более старших детей,
но со сниженной мотивацией и ра-
ботоспособностью может быть также
3—4 цикла. Если у 5—6-летних детей
отдых желателен после каждого цик-
ла (10 движений), то у более старших
— после каждых 2—3 циклов.
Детям 5—6 лет назначают 13—15
сеансов на курс, причем желательно
ежедневно или не менее 4 раз в неделю.
7—8-летним детям можно назначать
занятия 3—4 раза в неделю до 15—16
сеансов по 30—40 мин, 9—10-летним
детям также желательно заниматься
ежедневно, так как в связи с физио-
логическими особенностями этого воз-
раста вырабатываемый двигательный
навык утрачивается значительно бы-
стрее. Продолжительность курса мо-
жет быть 30—40 мин и количество
сеансов до 18—20, с учетом индиви-
дуальной работоспособности, если нет
противопоказаний.
Для детей 13 лет и старше реко-
мендуется режим работы 3—4 раза
в неделю по 30—40 мин по 16—20
сеансов на курс. Однако 18—20
сеансов целесообразно назначать
только при высокой работоспособ-
ности ребенка. Если назначенный
курс еще не закончен, а у ребенка
после 13—15 сеансов отмечаются
явления чрезмерного утомления, то
курс целесообразно закончить. Очень
важны при работе с ребенком доб-
рожелательность и терпеливость ме-
тодиста, а эффективность биотрени-
ровок во многом зависит, кроме
правильно поставленной задачи, от
наличия хорошего контакта методи-
ста и ребенка.
Проводя сеансы БОС по ЭМГ,
необходимо учитывать, что пациен-
ты, особенно с различными пораже-
ниями ЦНС, реагируют на различные
резкие изменения в атмосфере, в том
числе и на магнитные бури. Уста-
новлено, что в эти дни, а также
накануне и в последующий день у
них значительно снижается работо-
способность, ухудшается эффектив-
ность работы на занятии, возможна
даже временная утрата приобретен-
ного ранее двигательного навыка.
Поэтому в такие дни не следует
требовать от пациента длительных
занятий, а при необходимости дать
отдых. Это особенно относится к
детям.
Глава 6
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ БИОЛОГИЧЕСКИХ ТКАНЕЙ
И РЕПАРАТИВНЫЙ ГИСТОГЕНЕЗ
РАЗВИТИЕ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ
ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ
Рождение отечественной транс-
плантологии как научной дисципли-
ны связано с именем великого рус-
ского хирурга Н.И.Пирогова, кото-
рый 09.12.1835 г. в Санкт-Петербург-
ской академии прочитал лекцию «О
пластических операциях вообще, о
ринопластике в особенности». В ней
он обратил на то, что «жизненность»
в некоторых частях тела, совершенно
отдаленных от организма, «пропада-
ет не тотчас; отделенный от целого
член сохраняет еще в себе несколько
времени тлеющую искру жизни».
Сподвижник Н.И.Пирогова профес-
сор Киевского университета Ю.К.Ши-
мановский в своем труде «Операции на
поверхности человеческого тела» (1865)
отмечал, что можно «переставлять»
слизистые оболочки и кость.
В 60-х годах XIX в. появились
экспериментальные исследования о сво-
бодной пересадке костной ткани, в
которых угверждалось, что пересаженная
кость приживает, растет и функциони-
рует в организме, ее рост обусловлен
прежде всего наличием надкостницы.
Однако оказалось, что трансплантат
может приживать и без надкостницы.
Е.И.Богдановский (1861) впервые сфор-
мулировал основные требования к опе-
рациям по трансплантации костей:
1) максимальное соответствие
трансплантата величине и форме де-
фекта кости, куда он пересаживается;
2) полная неподвижность фраг-
ментов кости и прочная фиксация
пересаженного трансплантата;
3) тщательное соблюдение чисто-
ты операции.
Практически важным для транс-
плантологии был вопрос о том,
происходит ли кость из совершенно
отделенного от нее костного мозга.
А.И.Байков (1870) установил, что
костный мозг переходит в волокни-
стую соединительную ткань, из ко-
торой потом через пролиферацию ее
элементов образуется кость или
хрящ.
Выдающийся русский хирург
Н.В.Склифосовский проявлял посто-
янный интерес к трансплантации.
Под его руководством М.Ф.Руднев
выполнил экспериментальную рабо-
ту «О реплантации и трансплантации
цельных трубчатых костей и костных
кусков» (1880). Он первым обратил
внимание на роль некрогормонов и
указал, что остающиеся в ране нек-
ротизирующиеся трансплантаты вы-
зывают и усиливают процесс косте-
образования в тканях. Чрезвычайно
важным был его вывод о том, что
надкостница трансплантата продол-
жает жить даже при некрозе его
костной части и принимает участие
в восстановлении кости в зоне де-
фекта.
И.В.Радзимовский в своей работе
«О реплантации и трансплантации
костей» (1881), на основе анализа
опытов, проведенных на животных,
436
РАЗВИТИЕ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ
установил, что кость, пересаженная
с надкостницей, всегда омертвевает.
Отсюда следовала принципиальная
установка: безразлично, что переса-
живать — собственную кость или чу-
жую, живую или мертвую, покрытую
надкостницей или лишенную ее.
Журнал «Врач» [1883, № 13, с. 207]
сообщил о произведенной пересадке
кости от животного человеку докто-
ром А.И.Шмидтом. Приоритет рус-
ских ученых в вопросе пересадки
суставов принадлежит проф.
Ю.Р.Ленскому, который в 1893 г.
провел экспериментальные пересадки
полусуставов с сохранением их функ-
ции.
Развивая традиции Н.И.Пирого-
ва, русские врачи часто использовали
пересадку костей при различных опе-
рациях. Этому способствовала статья
С.И .Спасокукоцкого «Слово в защи-
ту костной пластики при ампутаци-
ях» (1900), в которой пропагандиро-
вались эти прогрессивные методы.
Р.Р.Вреден (1912) применил в ка-
честве «прокладки» трансплантат из
мочевого пузыря свиньи и добился
восстановления движений в суставе.
Особенно часто использовалась пе-
ресадка костей при лечении дефектов
черепа. А.Д.Озеров (1909) считал, что
отдаленные результаты таких опера-
ций вполне благоприятны.
Важное значение имели работы
В.Н.Шамова. В 20-х годах прошлого
века он обратил внимание на «про-
блему донора». Большинство хирур-
гов в то время скептически относи-
лись к возможности пересадки в
клинике трупных тканей и органов.
Их волновало: 1) достаточно ли
стерильны ткани органов в трупе и
2) сохраняют ли ткани трупа жизне-
способность. В.Н.Шамов и М.Х.Кос-
тюков в 1927 г. установили, что при
сохранении трупов при температуре
1° и 0° по Реомюру ткани остаются
стерильными в течение нескольких
суток. При решении вопроса о жиз-
неспособности В.Н.Шамов в 1928 г.
на 3-м Всеукраинском съезде хирур-
гов сообщил: «Кровянистая ткань,
пробывши в трупе до И часов после
смерти животного, снова стала про-
должать свою жизнь и функцию в
теле нового организма, т. е. она не
токсична и вполне жизнеспособна».
Это было выдающееся научное от-
крытие. Следует добавить, что в
1962 г. за разработку и внедрение в
практику метода заготовки и исполь-
зования фибринолизной (трупной)
крови В.Н.Шамову и С.С.Юдину
была присуждена Ленинская премия.
Часто трансплантацию костной
ткани применяли в связи с остеопла-
стической фиксацией позвоночника.
Р.Р.Вреден и его сотрудники в «Прак-
тическом руководстве по ортопедии»
(1936) описали различные способы
лечения ортопедических заболеваний
с трансплантацией костей. Среди них
артрориз по Р.Р.Вредену, остеопла-
стическая фиксация позвоночника с
помощью П-образного транспланта-
та, предложенная А.А.Козловским,
аутотрансплантация при лечении тя-
желых кифосколиозов по методу
Ф.А.Копылова, метод остеосинтеза
по Л.И.Шулутко. Нашел применение
также новый метод удлинения ниж-
ней челюсти по А.А.Лимбергу (1927).
Успехи советских ученых послужили
основанием для чрезвычайно важно-
го правительственного постановле-
ния СНК СССР (№ 1607 от
15.09.1937 г.). В этом постановлении
«О порядке проведения медицинских
операций» было, в частности, сказа-
но о том, что Народному комисса-
риату здравоохранения предоставле-
но «... право издавать обязательные
для всех учреждений, организаций и
лиц распоряжения о порядке осуще-
ствления лечебных и хирургических
операций, в том числе операций по
пересадке роговиц глаз от умерших,
а также переливанию крови, пересад-
ке отдельных органов и тканей».
А.Э.Рауэр и Н.М.Михельсон (1943)
советовали пересаживать кость не
раньше чем через 8—12 мес после
огнестрельного ранения или остео-
437
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ БИОЛОГИЧЕСКИХ ТКАНЕЙ И РЕПАРАТИВНЫЙ ГИСТОГЕНЕЗ
миелита. В качестве трансплантата
рекомендовали ребро или подвздош-
ный гребень. А.А.Лимберг (1942)
советовал использовать биологиче-
ски подготовленный (в течение 4—
8 нед) трансплантат (отрезок ребра).
В своей монографии Н.М.Ми-
хельсон (1946) проанализировал ус-
пешный опыт применения трупного
хряща. Н.А.Богораз (1949) особо
подчеркивал, что ему ни разу не
случалось видеть хрящевой транс-
плантат окостеневшим или рассосав-
шимся. Т.П.Виноградова (1950) счи-
тала, что трупный хрящ настолько
же полноценен, как и аутопластиче-
ский хрящ.
В ряде научно-исследовательских
учреждений, прежде всего в институ-
тах травматологии и ортопедии, про-
водилось глубокое изучение вопро-
сов консервирования и пересадки
тканей, главным образом опорно-
двигательной системы. Эта работа
осуществлялась в специальных лабо-
раториях, успешно действовавших в
Ленинградском институте перелива-
ния крови (с 1947 г.), -Центральном
институте травматологии и ортопе-
дии (с 1955 г.), Институте скорой
помощи им. Н.В.Склифосовского (с
1956 г.), в Ростовском медицинском
институте (с 1957 г.), в Киевском
институте травматологии и ортопе-
дии (с 1958 г.). Деятельность этих
специализированных подразделений
всецело оправдала себя, поэтому бы-
ло решено расширить их сеть и объем
проводимых научно-практических
исследований. Приказ министра
здравоохранения СССР (№ 228 от
6.05.1959 г.) «О расширении работ
по консервации и пересадке органов
и тканей» предусматривал организа-
цию таких лабораторий в 20 науч-
но-исследовательских институтах пе-
реливания крови и травматологии и
ортопедии. Инициатором появления
такого приказа являлся Н.Н.При-
оров. Одним из несомненных пока-
зателей повысившегося интереса к
трансплантологии было издание в
эти годы монографий В.П.Демихова
«Пересадка жизненно важных орга-
нов в эксперименте» (1960) и А.Н.Фи-
латова и соавт. «Пересадки и заме-
щения тканей и органов» (1960).
Много исследований было посвя-
щено проблемам консервации труп-
ных тканей. Так, П.П.Коваленко в
своей работе «Гомотрансплантация
замороженных костей» (1961) рас-
смотрел широкий круг вопросов,
касающихся консервирования костей,
ознакомил с аппаратурой, которая
применялась для замораживания и
лиофилизации (высушивания в вакуу-
ме) тканей, а также поделился опы-
том организации лаборатории кон-
сервирования тканей. Кроме того, он
дал анализ исходов гомотрансплан-
тации консервированных костей при
лечении ложных суставов, свежих
переломов, при артродезах, образо-
вании костных «навесов», заполне-
нии костных полостей.
В.Ф.Парфентьева и соавт. (1969)
разработали новое направление в
трансплантации тканей, предложив
метод консервации гомологичных
костей в растворах формалина сла-
бых концентраций. Метод был тща-
тельно обоснован морфологически-
ми, физико-химическими, биомехани-
ческими исследованиями.
С.В.Рыжков и соавт. (1966), на
основании научных исследований,
составили руководство по «Заготовке
и использованию фибринолизной
крови и посмертных тканей». Авторы
подвергли экспериментальной про-
верке существующее положение о
возможности получать посмертную
кровь и ткани только в первые 6 ч
после смерти донора. Для этого были
проведены весьма детальные гемато-
логические, биохимические и бакте-
риологические исследования крови и
тканей, получаемых в более поздние
сроки, а также в процессе их хране-
ния. Полученные результаты позво-
лили расширить сроки заготовки
крови, костного мозга и некоторых
других тканей, что имеет большое
438
РАЗВИТИЕ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ
практическое значение. К несомнен-
ным достоинствам книги стоит от-
нести разделы, посвященные судеб-
но-медицинской экспертизе и заго-
товке посмертных тканей в выездных
условиях.
А.С.Имамалиев в своей моногра-
фии «Заготовка и консервация тка-
ней опорно-двигательной системы»
(1970) осветил основные проблемы,
связанные с заготовкой тканей и
клиническим использованием их в
ортопедии и травматологии.
В книге «Краниопластика гомо-
костью» (1973) А.С.Имамалиев и
соавт. отметили, что остеобластиче-
ский процесс при краниопластике
замороженной костью протекает син-
хронно с процессом рассасывания,
что обеспечивает полное закрытие
дефекта черепа.
Проблема краниопластики оста-
ется актуальной и в настоящее время.
Ю.В.Зотов и соавт. (1992) предста-
вили многолетний опыт замещения
дефектов черепа с применением ал-
лотрансплантатов, стерилизованных
и консервированных различными
способами.
В 1969 г. в системе АМН СССР
был организован научно-исследова-
тельский Институт трансплантоло-
гии и искусственных органов АМН
СССР, который стал первым в мире
учреждением подобного рода. В
1971 г. была разработана общесоюз-
ная программа научных исследова-
ний по проблеме трансплантации
органов и тканей, а также создана
Проблемная комиссия союзного зна-
чения «Пересадка органов и тканей»
АМН СССР.
При изучении взаимодействия
иммунной системы реципиента с до-
норскими тканями. А.Я.Фриден-
штейн и И.Л.Чертков (1969) разра-
ботали иммунологическую модель
разрушения аллотрансплантатов при
пересадке. Р.В.Петров и Ю.М.Зарец-
кая (1970) детально рассмотрели ге-
нетические механизмы несовместимо-
сти тканей и клеточные механизмы
трансплантационного иммунитета.
Несомненный теоретический и прак-
тический интерес представляет рабо-
та А.Я.Фриденштейна и К.С.Лалы-
киной (1973), в которой рассматри-
ваются остеогенные клетки-предше-
ственники, а также проблемы внеске-
летного костеобразования. Авторы
провели подробный анализ ряда экс-
периментальных воздействий, вызы-
вающих образование эктопической
костной ткани; рассмотрели свойства
индуцированной эктопической кости
и значение индуцирующих факторов,
которые служат сигналами для кле-
ток, осуществляющих гетеротопное
образование кости.
К этому времени значительно
возросли требования клиницистов к
костному трансплантату. Из работ
М.В.Волкова и соавт. (1969),
М .Л .Дмитриева и соавт. (1974),
П.П.Коваленко (1975), Н.А.Плотни-
кова (1979) следует, что он должен
быть стерильным, сохранять доста-
точную механическую прочность, об-
ладать высокими остеоиндуктивны-
ми и биопластическими свойствами.
В монографии «Гомотрансплантация
костной ткани у детей» (1969)
М.В.Волков и В.А.Бизер обобщили
опыт ЦИТО в области пересадки
консервированных костей при раз-
личных ортопедических операциях у
520 детей: при замещении дефектов
костей, артродезировании, создании
костных околосуставных «навесов»,
интрамедуллярном остеосинтезе по-
сле корригирующих остеотомий,
фиксации позвоночника при сколио-
зах. В книге впервые были затрону-
ты вопросы, относящиеся к гомопла-
стике в детском возрасте. Наряду с
общими принципами при заборе,
консервации, стерилизации и хране-
нии гомотканей, авторы уделили вни-
мание реакциям организма детей на
гомотрансплантацию костей. Кроме
общепринятой методики консерва-
ции гомотканей глубоким заморажи-
ванием, они применяли лиофилизи-
рованную кость и гомокость, кон-
439
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ БИОЛОГИЧЕСКИХ ТКАНЕЙ И РЕПАРАТИВНЫЙ ГИСТОГЕНЕЗ
сервированную в пластмассовых бри-
кетах. В книге впервые была описана
методика гомотрансплантации кос-
тей по типу «вязанка хвороста» и
рассмотрены стадии рассасывания и
замещения трансплантатов костью
реципиента.
Проблеме трансплантации кост-
ной ткани при восстановительных
костно-пластических операциях на
нижней челюсти посвящена моногра-
фия Н.А.Плотникова (1979). Большое
место в ней отведено эксперимен-
тальному и теоретическому обосно-
ванию пересадки лиофилизированно-.
го аллотрансплантата из нижней че-
люсти при ее дефектах различной
локализации. В клинической части
работы главное внимание уделено
предложенным способам артропла-
стики височно-нижнечелюстного сус-
тава при его дефектах, повреждениях
и заболеваниях. Рассмотрены вопро-
сы первичной, вторичной и комби-
нированной костной пластики ниж-
ней челюсти, определены показания
и противопоказания.
В 1984 г. П.Г.Сысолятин в своей
докторской диссертации привел уни-
кальный материал о костной алло-
пластике у 808 больных с различны-
ми патологическими состояниями
нижней челюсти.
В 1975 г. П.П.Коваленко пред-
ставил научное издание, охватываю-
щее практически все основные аспек-
ты общей трансплантологии. Речь
идет о источниках трансплантатов,
методах консервирования тканей и
органов, о создании «тканевых бан-
ков» и «банков органов», о транс-
формации трансплантатов, транс-
плантационном иммунитете, о типи-
ровании тканей, селекции доноров,
толерантности, кризах отторжения и
иммуносупрессивной терапии.
В проблеме репаративной регене-
рации и пересадки костей остается
еще много нерешенных задач. Рабо-
ты Т.П .Виноградовой и соавт. (1974)
и Г.И.Лаврищевой и соавт. (1996)
меняют укоренившиеся представле-
ния о регенерации и пересадке кос-
тей. С помощью морфологического
исследования экспериментального и
клинического материала авторами
были уточнены значения периоста и
эндоста в процессах репарации кости,
установлены критерии жизни и смер-
ти костного вещества, рассмотрены
механизмы его рассасывания, сфор-
мулированы основные концекнпции
репаративного остео-, хондро- и дес-
могенеза.
Многочисленные исследования
позволили подтвердить, что для под-
держания высоких остеоиндуктивных
и биопластических свойств костной
ткани необходимо удалять из нее
жировой и миелоидный костный мозг
[Говалло В.И., 1976], а также ми-
неральные элементы [Фриден-
штейн А.Я., Лалыкина К.С., 1973;
Савельев В.И. и др., 1979—1982].
Иммунологические проблемы и
возможные пути их решения изложе-
ны в монографии В.И.Говалло (1976)
«Трансплантация тканей в клинике».
В ней рассмотрены эволюционное
значение тканевой несовместимости
и становление иммунной защиты.
Даны общие сведения о проявлениях
несовместимости и иммунном ответе
у беспозвоночных и позвоночных
животных, а также в период внутри-
утробного развития человеческого
организма. Приведены сведения, по-
зволяющие объяснить единство ме-
ханизмов иммунитета с позиций фе-
номена обратной связи. Описаны
современные методические подходы
к оценке антигенов тканевой несо-
вместимости человека, лабораторной
диагностики проявлений трансплан-
тационного иммунитета. Отмечены
различные реакции клеточного и
гуморального иммунитета при кли-
нических пересадках тканей, подвер-
гающихся быстрому отторжению (ко-
жа) и переживающих длительный
срок (кость). Обсуждены возможно-
сти направленного воздействия на
организм для подавления или стиму-
ляции реакций тканевой несовмести-
мо
СОСТОЯНИЕ СЛУЖБЫ ЗАГОТОВКИ И КОНСЕРВАЦИИ ТКАНЕЙ В СТРАНЕ
мости при различных иммунопато-
логических состояниях в клинике.
С.С.Ткаченко (1966) в моногра-
фии «Костная гомопластика в трав-
матологии и ортопедии» представил
результаты подобных операций у
1092 больных. В процессе исследова-
ний он установил, что костные транс-
плантаты, консервированные различ-
ными способами, обладают неодина-
ковой биологической ценностью.
Кроме того, он обратил внимание
на то, что исходы оперативных вме-
шательств во многом зависели от
особенностей техники костной пла-
стики. По мнению автора, примене-
ние костных гомотрансплантатов в
клинике позволяет значительно рас-
ширить возможности костно-пласти-
ческой хирургии, уменьшить продол-
жительность и травматичность опе-
ративных вмешательств, а также
улучшить результаты лечения боль-
ных.
В.И.Савельев и Е.Н.Родюкова в
своих книгах: «Реакции организма
на трансплантацию костной ткани»
(1985) и «Трансплантация костной
ткани» (1992) рассмотрели ряд про-
блем, касающихся трансплантацион-
ного остеогенеза и биологии костной
ткани, способов получения, стерили-
зации и консервации последней, ме-
тодики приготовления деминерализо-
ванных костных трансплантатов, яв-
ляющихся особой, весьма перспек-
тивной, разновидностью пластиче-
ского материала. Своими исследова-
ниями они, как и другие авторы,
доказали целесообразность продол-
жения поисков новых способов и
средств направленного воздействия
на кость для придания ей свойств,
наиболее полно соответствующих
клиническим запросам.
В практической медицине актив-
но применяют не только костные, но
и мягкотканные трансплантаты.Под-
робный анализ результатов примене-
ния сухожильных трансплантатов из-
ложен в работе Н.И.Демичева (1970)
и Г.Д.Никитина и соавт. (1994).
Авторы подробно рассмотрели техни-
ческие основы пересадки аллогенных
сухожилий, уделили внимание биоло-
гическим аспектам аллотендопласти-
ки, адаптации и перестройке аллоген-
ных сухожилий и возможным ослож-
неням типа реакции несовместимости,
отторжения трансплантата и нагное-
ния послеоперационной раны.
Завершая краткий исторический
обзор отечественных публикаций, по-
священных получению и трансплан-
тации преимущественно костной тка-
ни, нельзя не видеть, какое большое
значение придавали российские уче-
ные-медики развитию данной про-
блемы. При этом любые достижения
в этой области отечественные спе-
циалисты стремились реализовать в
практической медицине, хорошо
осознавая, какие возможности таят
в себе пересадки тканей и органов.
Несомненной заслугой отечествен-
ных ученых является выдвинутое и
подтвержденное ими положение о
возможности использования по-
смертных тканей в лечебной практи-
ке, а также о необходимости орга-
низации в системе здравоохранения
страны целой сети специализирован-
ных служб, иначе—банков тканей.
Учитывая накопленный к настояще-
му времени опыт, современные спе-
циалисты не должны изменять гу-
манным традициям своих предшест-
венников. Наша задача — успешно
продолжать и по-возможности раз-
вивать начатое ими дело.
СОСТОЯНИЕ СЛУЖБЫ
ЗАГОТОВКИ И КОНСЕРВАЦИИ
ТКАНЕЙ В СТРАНЕ
В 60-х годах прошлого века в 20
городах страны по приказу М3 СССР
№ 228 от 06.05.1959 г. впервые в
мире была создана сеть специализи-
рованных лабораторий по консерва-
ции и трансплантации биологических
тканей. Лабораториям, или, как их
теперь называют, банкам тканей,
441
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ БИОЛОГИЧЕСКИХ ТКАНЕЙ И РЕПАРАТИВНЫЙ ГИСТОГЕНЕЗ
надлежало заниматься организацией,
получением, разработкой наиболее
рациональных способов консервиро-
вания и транспортировки биологиче-
ского материала, а также созданием
необходимого оборудования и широ-
ким внедрением различных транс-
плантатов в медицинскую практику.
Большинство поставленных задач
были успешно решены. Накопленный
в дальнейшем опыт показал высокую
клиническую целесообразность при-
менения посмертных тканей, особен-
но у детей и подростков, что позво-
лило вернуть в строй, сохранить
здоровье и трудоспособность значи-
тельному числу больных. Общество
справедливо оценило значение по-
добного рода пересадок, что нашло
отражение в Законе «О транспланта-
ции органов и тканей человека»
(1992) и приказе М3 России № 189
«О дальнейшем развитии и совер-
шенствовании трансплантологиче-
ской помощи населению Российской
Федерации» (1993).
За период 1959—1999 гг. банки
тканей 10 городов России (Москва,
Санкт-Петербург, Нижний Новго-
род, Казань, Саратов, Самара, Аст-
рахань) по заявкам лечебных учреж-
дений выдали 93 175 минерализован-
ных и 12 904 деминерализованных
костных, 21 667 хрящевых и 15 009
сухожильных трансплантатов, а так-
же большое количество транспланта-
тов кожи, фасций, твердой мозговой
оболочки, мозга, жировой ткани,
роговицы, склеры, пуповины, пла-
центы (табл. 63). Эти трансплантаты
широко применяются в травматоло-
гии и ортопедии, нейрохирургии,
челюстно-лицевой хирургии, стома-
тологии, офтальмологии и в других
областях восстановительной хирур-
гии.
Можно сказать, что при наличии
определенных условий и конкретного
спроса отечественные банки тканей
способны снабжать клинические под-
разделения страны самыми разнооб-
разными биопрепаратами, обладаю-
ТА БЛИЦА 63. Число лечебных учреждений
и выданных им трансплантатов
в разные годы*
Год С -Петер- бург и об- ласть Другие города Количество трансплан- га гов
1961 10 — 217
1968 35 58 1613
1978 43 54 1285
1988 35 31 1292
1998 15 5 359
• 1999 23 8 487
*В расчет принимались только костные,
хрящевые и сухожильные трансплантаты, как
наиболее часто применяемые в травматологии
и ортопедии.
щими всеми необходимыми для ле-
чения тех или иных пациентов свой-
ствами.
Представляют интерес организа-
ционно-методические принципы ста-
новления рассматриваемых служб и
конкретные условия их деятельности.
Согласно нашему опыту, банк тка-
ней, использующий в своей работе
стерилизующие средства, как мини-
мум, должен иметь 2 врача, 5 единиц
среднего персонала (медсестры и др.),
одного лаборанта и одного санитара.
Врачи несут организационную,
методическую и контролирующую
ответственность. При необходимости
они могут принимать непосредствен-
ное участие в процессе получения,
предварительной подготовки и кон-
сервирования трансплантатов. Сред-
ний персонал обеспечивает матери-
ально-техническими средствами сам
процесс заготовки тканей, берет по-
следние у трупа-донора, выполняет
механическую обработку биопрепа-
ратов, их стерилизацию, консерва-
цию и упаковку. В обязанности сред-
него персонала входит получение
донорской крови для биохимических,
442
СОСТОЯНИЕ СЛУЖБЫ ЗАГОТОВКИ И КОНСЕРВАЦИИ ТКАНЕЙ В СТРАНЕ
серологических и других исследова-
ний. Лаборанты готовят консерви-
рующие растворы, проводят необхо-
димые бактериологические и другие
лабораторные исследования, осуще-
ствляют контроль за холодильным и
иным оборудованием. Они же помо-
гают среднему медперсоналу при
работе с трупным материалом. Са-
нитары, помимо уборки помещения,
выполняют различные вспомогатель-
ные функции во время изъятия тка-
ней из трупа и приведение его в
надлежащий порядок. Безусловно,
приведенный выше перечень долж-
ностных обязанностей не исключает
различных взаимозамен, продикто-
ванных местными условиями и воз-
можностями.
Останавливаясь на техническом
оснащении банков тканей, следует
отметить, что все они достаточно
хорошо обеспечены холодильным
оборудованием, позволяющим кон-
сервировать биопрепараты путем ох-
лаждения и замораживания как низ-
кими, так и сверхнизкими (жидкий
азот) температурами. Результаты ан-
кетирования свидетельствуют о том,
что низкие температуры были и
остаются по сей день основным
средством сохранения биологических
тканей на длительный срок. Выбор
вида холодильной техники, ее коли-
чество определяются биологически-
ми особенностями пластического ма-
териала, его объемом и сроками
консервирования. Необходимо обес-
печить банки сублимационными ус-
тановками («лиофилизаторами») кол-
лекторного или камерного типа. В
процессе высушивания из заморожен-
ного состояния ткани приобретают
устойчивость к нежелательным фак-
торам внешней среды и способность
сохранять комплекс структурных и
биохимических качеств, важных с
трансплантационной точки зрения.
Сублимационная сушка, выполнен-
ная с соблюдением определенных
требований, не нарушает остеоиндук-
тивных свойств деминерализованной
кости. Без высушивания, т. е. при
наличии влаги, последняя в случае
лучевой стерилизации утрачивает эту
способность. Не менее важна субли-
мация биопрепаратов и перед стери-
лизацией у-излучением, поскольку
без дегидратации в тканях возникают
значительные изменения, препятст-
вующие их клиническому использо-
ванию. Несомненно, сублимационная
сушка трансплантатов является про-
грессивным способом продолжитель-
ного сохранения последних в при-
годном для пересадки виде. Отсюда
следует, что все крупные банки тка-
ней страны должны иметь у себя это
оборудование в обязательном поряд-
ке. Не менее сложной остается и
другая проблема — проблема обеспе-
чения хранилищ тканей технически-
ми устройствами для лучевой или
газовой стерилизации биологических
объектов. Поскольку стерилизаторов
у-излучением и быстрыми электрона-
ми в самих банках тканей не суще-
ствует, то их сотрудникам приходит-
ся устанавливать контакты с теми
организациями, где они есть. Это не
всегда просто, но возможно, по
крайней мере для тех учреждений,
которые располагаются в крупных
городах. Многолетний опыт назван-
ных выше институтов показал высо-
кую эффективность камерной стери-
лизации различных биотканей газо-
образным этилена оксидом. Для ме-
ханической обработки костных
трансплантатов во всех банках ис-
пользуют дисковые электрические
пилы, электродрели, фрезы и сверла
к ним. Банк Нижегородского НИИ-
ТО выполняет механическую обра-
ботку кости на небольшом токарном
станке. В деятельности банков тка-
ней особое значение придается сред-
ствам, обеспечивающим защиту за-
готовленных трансплантатов от ин-
фицирования и других нежелатель-
ных внешних влияний. Речь идет о
таре и ее герметизации (упаковке).
Из анкет можно видеть, что в на-
стоящее время основным видом упа-
443
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ БИОЛОГИЧЕСКИХ ТКАНЕЙ И РЕПАРАТИВНЫЙ ГИСТОГЕНЕЗ
ковочного материала является поли-
этиленовая пленка, герметизируемая
с помощью термоимпульсной или
высокочастотной сварки.
Необходимым условием опти-
мальной работы банков является
компьютеризация. Компьютер позво-
ляет оптимизировать систему учета
и контроля за наличием и выдачей
тканей, сроками их реализации и
результатами применения. Он спо-
собствует более оперативному обме-
ну информацией между банками тка-
ней как отечественными, так и зару-
бежными. Особую роль компьютер-
ная служба должна сыграть в под-
боре и обеспечении лечебных учре-
ждений различными биопрепаратами
с использованием Интернета.
Для работы необходимы также
аппараты для сварки пленочной та-
ры, дерматомы, контейнеры для су-
хого льда, сосуды Дюара для жид-
кого азота, передвижные бактерицид-
ные лампы, сухожаровые шкафы,
термостаты, центрифуги, различные
микроскопы. Останавливаться на их
предназначении нет необходимости.
Отметим только, что рассмотренный
выше список оборудования представ-
ляет как бы типовой набор, откло-
нения от которого в связи с той или
иной необходимостью всегда воз-
можны.
Одним из наиболее ответствен-
ных моментов успешной деятельно-
сти банков тканей является их дос-
таточное обеспечение соответствую-
щими трупами-донорами. Эта про-
блема до сих пор остается открытой,
несмотря на всю злободневность и
принципиальную значимость.
Планомерное и достаточно ин-
тенсивное обеспечение лечебных уч-
реждений различными транспланта-
тами невозможно без постоянного
притока донорского материала.
Опыт свидетельствует о том, что
такой приток может быть обеспечен
лишь тогда, когда у банка тканей
имеются деловые и взаимовыгодные
отношения с работниками судмедэкс-
пертиз и патологоанатомических от-
делений. При этом забор анатомиче-
ских препаратов у трупов-доноров
может быть осуществлен сотрудни-
ками банка либо у себя в морге, если
он есть, и это лучший вариант, либо
в морге другого учреждения, если
работа строится по выездному типу.
Сам процесс посмертного полу-
чения тех или иных тканей для
трансплантации без соблюдения
асептики представлен ниже.
Донорами обычно являются тру-
пы взрослых лиц обоего пола в
возрасте до 65 лет. Причина смерти:
острая сердечная недостаточность,
инфаркт миокарда, атеросклероз, ги-
пертоническая болезнь, кровоизлия-
ние в мозг, поражение электрическим
током, отравление этанолом, закры-
тые и открытые травматические по-
вреждения.
Противопоказаниями к забору
тканей являются инфекционные за-
болевания, новообразования, тубер-
кулез, сифилис, СПИД, малярия, от-
равления суррогатами спирта и дру-
гими веществами. Трупы утопленни-
ков также не пригодны в связи с
тем, что у них происходит диффузия
воды в кровь и гемолиз. Следует
заметить, что приведенными выше
противопоказаниями не исчерпыва-
ются ситуации, когда приходится
решать вопрос о пригодности того
или иного донора для заготовки
тканей. Безусловно, их всегда боль-
ше, и нужно быть очень вниматель-
ным, чтобы не потратить зря время
и средства на получение анатомиче-
ских препаратов, которые потом при-
дется утилизировать по той или иной
причине. Особую роль в установле-
нии пригодности посмертных тканей
для трансплантации играют резуль-
таты судебно-медицинского вскры-
тия трупов-доноров, а также лабо-
раторные исследования крови на
гепатит, сифилис и СПИД. В первом
случае важен патологоанатомиче-
ский диагноз, который дает судмед-
эксперт на специальном бланке, в
444
СОСТОЯНИЕ СЛУЖБЫ ЗАГОТОВКИ И КОНСЕРВАЦИИ ТКАНЕЙ В СТРАНЕ
котором, помимо сведений о найден-
ных заболеваниях, обязательно ука-
зывают непосредственную причину
смерти.
Опыт показывает, что в настоя-
щее время из-за резко возросшей
опасности переноса с трансплантата-
ми перечисленных выше заболеваний
и невозможностью их обнаружения
в момент вскрытия торопиться с
окончательной обработкой и консер-
вацией пластического материала не-
целесообразно. Выгоднее до получе-
ния результатов лабораторных и дру-
гих исследований выдержать взятые
у трупа-донора ткани в холодильни-
ке, и если все они окажутся отрица-
тельными, то только тогда пускать
их для изготовления необходимых
препаратов. В противном случае,
т. е. при наличии положительных
ответов на СПИД, гепатит и сифи-
лис, весь материал бракуют и под-
вергают захоронению или сжиганию.
Большую роль в деле предвари-
тельной оценки пригодности донора
играют также средства экспресс-ди-
агностики, позволяющие заподоз-
рить у него гепатит, например, еще
до вскрытия. К сожалению, подоб-
ные приемы пока не нашли в отече-
ственном здравоохранении должного
распространения, но за ними буду-
щее. Здесь будет уместным напом-
нить, что при работе с трупным
материалом всегда сохраняется опас-
ность инфицирования не только за-
готавливаемых трансплантатов, но и
самого персонала. Поэтому не реко-
мендуется допускать к работе лиц с
различными повреждениями на коже
рук. Сотрудники, участвующие в
этом процессе, должны обязательно
носить халаты, маски, желательно
очки, даже с простыми стеклами,
перчатки. Поверх халата необходимо
надевать непромокаемый фартук, а
на руки — нарукавники. Ноги долж-
ны быть защищены матерчатыми
бахилами или специальной обувью.
Все эти требования приобретают
особое значение, когда донор при
заготовке тканей лежит не на секци-
онном столе, с которого кровь сте-
кает в специальный приемник, а на
каталке или на носилках. Ниже при-
водим технику получения основного
комплекса биологических препара-
тов, принятую в банке тканей Рос-
НИИТО им. Р.Р.Вредена.
Кожные трансплантаты срезают
с туловища и конечностей (кроме
стоп и кистей). С участков, подле-
жащих иссечению, волосы сбривают,
стараясь не повредить эпидермис.
При заготовке в стерильных условиях
донорский участок и окружающую
его кожу на ширину 4—5 см обра-
батывают дезинфицирующими веще-
ствами. В качестве дезинфектанта ис-
пользуют 70% этиловый спирт, 2,4%
раствор надмуравьиной кислоты,
растворы поверхностно-активных ве-
ществ (3% новосепт, 2% дегмицид и
др.). Применение спиртового раство-
ра йода не допускается. Операцион-
ное поле дважды протирают салфет-
ками, смоченными одним из указан-
ных средств, после чего вытирают
насухо.
Кожу заготавливают в виде рас-
щепленных лоскутов с помощью
клеевых или электрических дермато-
мов, а также в виде кожно-жировых
лоскутов. Последние обычно берут с
большой площади — до 1500 см2. До
необходимой толщины (0,2—0,5 мм)
их расщепляют в операционной не-
посредственно перед пластикой. За-
готовку кожи дерматомами произво-
дят согласно прилагаемым к ним
инструкциям.
Для получения трансплантатов из
длинных трубчатых костей применя-
ют линейные разрезы соответственно
проекциям костей. Кости вычленяют
с суставными концами, или выпили-
вают из них фрагменты необходимой
длины и формы. Губчатую кость
заготавливают из пяточной, под-
вздошной кости или грудины. Для
взятия части пяточной кости разрез
мягких тканей производят в виде
стремени между внутренней и наруж-
445
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ БИОЛОГИЧЕСКИХ ТКАНЕЙ И РЕПАРАТИВНЫЙ ГИСТОГЕНЕЗ
ной лодыжками или вдоль пяточного
сухожилия через пятку на подошву.
Освобожденный от мягких тканей
костный бугор отпиливают.
При взятии грудины, реберных
хрящей и ребер производят средин-
ный разрез от яремной вырезки до
пупка. Кожу вместе с грудными
мышцами отсепаровывают и сдвига-
ют кнаружи. Обнажившиеся ребер-
ные хрящи (с II по IX) иссекают.
Затем перерезают межреберные мыш-
цы и поднадкостнично выделяют
ребра, которые пересекают возле
шейки реберными кусачками.
Взятие мелких костей кисти про-
изводят со стороны ладонной, а
костей стопы — со стороны тыльной
поверхности.
При взятии нижней челюсти обя-
зательно осматривают челюстно-ли-
цевую область, чтобы убедиться в
отсутствии врожденных или приоб-
ретенных аномалий, воспалительных
и других заболеваний. Наличие па-
родонтоза, множественного кариеса
или отсутствие зубов является про-
тивопоказанием, также- не рекомен-
дуется брать нижнюю челюсть при
обнаружении у трупа коронок из
желтого металла. При стерильной
заготовке доступ к нижней челюсти
производят разрезом, идущим над
грудиной, ключицами, а также по
заднему краю грудиноключично-сос-
цевидных мышц до вершины сосце-
видных отростков. Для предотвраще-
ния инфицирования препарата необ-
ходимо избегать повреждения слизи-
стой оболочки рта, лимфатических
узлов и слюнных желез.
Взятие нижней челюсти без со-
блюдения асептики может быть вы-
полнено как до вскрытия, так и после
вскрытия трупа — через срединный
разрез, предназначенный для эвисце-
рации. Пересекают жевательные
мышцы у места их прикрепления,
вскрывают полости суставов, после
чего челюсть легко смещается книзу.
Затем производят продольный рас-
пил нижней челюсти, проходящий
вдоль верхней трети корней зубов.
Необходимо произвести рентгеногра-
фию препарата для выявления того
или иного патологического состоя-
ния и оценки его структуры.
Заготовку крыши черепа, твердой
мозговой оболочки и ткани голов-
ного мозга осуществляют по следую-
щей схеме: разрез кожи проводят по
линии, соединяющей ушные ракови-
ны, через свод черепа, не повреждая
апоневроз. Кожу отслаивают в сто-
рону надбровных дуг и выворачива-
ют на лицо умершего. Поверхность
апоневроза обрабатывают спирто-
вым раствором йода. Операционное
поле отграничивают стерильным
бельем. Надсекают апоневроз до кос-
ти, которую затем пропиливают по
окружности насквозь с захватом че-
шуи затылочной,теменной,височной
и лобных костей. Повреждения твер-
дой мозговой оболочки и мозга при
этом не допускаются. После удаления
крыши черепа иссекают твердую моз-
говую оболочку. Головной мозг от-
тягивают несколько кзади, ампута-
ционным ножом пересекают зритель-
ные нервы и спинной мозг. Гипофиз
удаляют после обнажения турецкого
седла.
Широкую фасцию бедра берут
через разрез длиной 30—40 см по
передненаружной поверхности бедер.
Края раны отсепаровывают, обна-
жившуюся фасцию освобождают от
остатков жира и иссекают в виде
прямоугольных лоскутов.
Седалищный, лучевой и больше-
берцовые нервы берут из доступов,
принятых в хирургии. Для получения
седалищного нерва разрез проводят
по задней поверхности бедра от
ягодичной складки до подколенной
ямки. Седалищный нерв находят на
поверхности отводящей мышцы бед-
ра. Для получения лучевого нерва
разрез проводят по внутренней по-
верхности плеча от подмышечной до
локтевой ямки. Основной ствол нер-
ва обнаруживают между длинной и
наружной головками трехглавой
446
СОСТОЯНИЕ СЛУЖБЫ ЗАГОТОВКИ И КОНСЕРВАЦИИ ТКАНЕЙ В СТРАНЕ
мышцы плеча сверху и между пле-
чевой и плечелучевой мышцами сни-
зу. Нерв иссекают на участке до
15 см. Большеберцовый нерв извле-
кают после удаления большеберцо-
вой кости. Его находят в промежутке
между задней большеберцовой мыш-
цей и длинным сгибателем пальцев
стопы. Пересечение нервов произво-
дят острой бритвой.
Для клинического использования
чаще берут сухожилия мышц стопы:
разгибатель и сгибатель большого
пальца, длинный разгибатель паль-
цев, сухожилия длинной малоберцо-
вой мышцы, задней большеберцовой
мышцы, пяточное сухожилие. Для их
заготовки по тыльной поверхности
голени и стопы проводят разрез
кожи, идущий от основной фаланги
V до ногтевого ложа I пальца, а
оттуда вверх по медиальной поверх-
ности голени до внутреннего мыщел-
ка бедра. Кожу отсепаровывают по
всей площади разреза до фасции с
располагающимися под ней сухожи-
лиями, рассекают фасцию и сухо-
жильные влагалища. Высвобождают
четыре сухожилия длинного разгиба-
теля пальцев, после чего их отсекают
в месте их перехода в мышечную
ткань, а также на уровне прикреп-
ления к основным и средним фалан-
гам II—V пальцев. Сухожилие раз-
гибателя I пальца выделяют двумя
разрезами вдоль сухожилия на про-
тяжении тыла стопы, после чего
отсекают его мышечную часть. Затем
в месте прикрепления сухожилия сби-
вают долотом или выпиливают ко-
стную пластинку. Таким образом, на
конце сухожильного трансплантата
остается небольшой фрагмент кости,
выполняющий при пересадке роль
фиксатора. При выделении сухожи-
лия длинного сгибателя пальца раз-
рез кожи ведут от места прикрепле-
ния пяточного сухожилия вдоль по
поверхности стопы до головки IV
плюсневой кости, поворачивают
внутрь, доводят до I пальца и по
нему ведут до дистальной фаланги.
Лоскут на стопе отсепаровывают.
Сухожилие освобождают от тканей,
а затем пересекают. Дистальный ко-
нец сухожилия берут с костной пла-
стинкой дистальной фаланги. Сухо-
жилия задней большеберцовой и
длинной малоберцовой мышц обна-
жают разрезом, идущим от наружной
лодыжки через подошву к основанию
I плюсневой кости, и пересекают в
точках прикрепления. Пяточное су-
хожилие берут из разреза, идущего
вверх от пяточного бугра по задней
поверхности голени на 15—20 см.
Сухожилие пересекают вместе пере-
хода в мышечную ткань и у пяточ-
ного бугра.
Заготовку роговицы, склеры и
стекловидного тела осуществляют
после извлечения глазных яблок. Для
этого кожу век и окружающих частей
лица обрабатывают 70% этиловым
спиртом, операционное поле отгра-
ничивают стерильным бельем.
В глазную щель вводят векорасши-
ритель, конъюнктивальный мешок
промывают раствором ртути окси-
цианида 1:1000, производят круговой
разрез конъюнктивы как можно бли-
же к сводам. Отсепарованную конъ-
юнктиву сдвигают на роговицу, по-
следовательно пересекают мышцы
глазного яблока и зрительный нерв.
Вместо удаленного глаза в полость
глазницы помещают марлевый ша-
рик, поверх которого вставляют кос-
метический протез. Удаленное глаз-
ное яблоко промывают стерильным
изотоническим раствором натрия
хлорида, затем 15% раствором суль-
фацил-натрия и помещают в стериль-
ную банку роговицей вверх. Для
предохранения от высыхания рого-
вицу прикрывают конъюнктивой.
Банку плотно закрывают крышкой,
герметизируют полоской липкого
пластыря и ставят в холодильник
(+4°С). Ткани глазного яблока —
роговицу, склеру, стекловидное тело —
непосредственно перед пластической
операцией иссекают хирурги-офталь-
мологи.
447
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ БИОЛОГИЧЕСКИХ ТКАНЕЙ И РЕПАРАТИВНЫЙ ГИСТОГЕНЕЗ
Заготовку трансплантатов начи-
нают с взятия кожи, затем иссекают
фасции бедра, кости, сухожилия, хря-
щи. В последнюю очередь произво-
дят энуклеацию глазных яблок. По-
сле окончания операции раны долж-
ны быть зашиты скорняжным швом,
особенно по задней поверхности те-
ла, так, чтобы полностью предотвра-
тить просачивание крови и жидкости.
После удаления бедренной или пле-
чевой, а также обеих костей пред-
плечья или голени на их место ставят
деревянные или металлические про-
тезы, подгоняемые и моделируемые
по величине дефекта. Не следует
брать кости голени, предплечий от
трупов женщин, так как разрезы на
руках могут остаться не прикрытыми
одеждой, а на голенях — быть видны
сквозь чулки. Дефекты костей свода
черепа протезируют с помощью ме-
таллической сетки или же гипса, из
которого готовят по шаблону необ-
ходимые слепки. После заготовки
нижней челюсти для устранения де-
фекта применяют быстротвердею-
щую пластмассу или металлическую
проволоку диаметром 7—10 мм, ко-
торую изгибают в виде каркаса,
соответствующего по размерам и
форме удаленному участку нижней
челюсти. Заготовка нижней челюсти
вместе с зубами требует протезиро-
вания с обязательным применением
зубных протезов.
Образующиеся после иссечения
лоскутов кожи дефекты при необхо-
димости можно закрыть одним из
следующих способов:
1) влагонепроницаемой тканью —
полиэтиленом,клеенкой, прикрепляе-
мой к неповрежденной коже лейко-
пластырем или какой-либо другой
клейкой пленкой;
2) нанесением тонкого слоя плен-
кообразующих препаратов (14,5%
раствор диацетилцеллюлозы).
При взятии кожи с передней
поверхности груди и живота необхо-
димо оставлять нетронутой полоску
кожи шириной 3—4 см по средней
линии для герметичности сшивания
краев раны после аутопсии. Обяза-
тельно следует ставить протезы после
удаления глазных яблок. Для этого
используют косметические протезы,
которые кладут на марлевые шарики,
введенные ранее в глазницу. При
отсутствии глазных протезов в глаз-
ницу вводят марлевый шарик и
сшивают над ним веки. Швы накла-
дывают на внутреннюю поверхность
век на равном расстоянии от углов
глазной щели и друг от друга. Вместо
марлевых шариков рационально ис-
•пользовать для протезирования глаз-
ниц гипсовые, равные по величине
удаленному глазному яблоку.
Все операции, произведенные на
трупах, регистрируют в операцион-
ном журнале.
К пакетам с тканями прикрепля-
ют этикетки с указанием наименова-
ния трансплантата, фамилии и ини-
циалов покойного, даты заготовки и
порядкового номера. Последний дол-
жен соответствовать номеру, про-
ставленному в операционном жур-
нале.
Герметизированные и маркиро-
ванные пакеты с трансплантатами
помещают в бытовые холодильники.
Ткани, заготовленные для текущих
нужд, хранят до получения резуль-
татов лабораторных исследований
крови. Трансплантаты, предназна-
ченные для долгосрочного хранения,
по окончании операции или на сле-
дующий день консервируют. При
длительном хранении дополнитель-
ным критерием пригодности консер-
вированных трансплантатов являют-
ся их нормальный цвет, отсутствие
постороннего запаха и каких-либо
наслоений (подозрение на рост пле-
сени или других микроорганизмов).
Фасциальные, сухожильные и кож-
ные трансплантаты, хранившиеся в
замороженном состоянии, после от-
таивания должны восстановить блеск
и эластичность; на лоскутах кожи не
должно быть признаков отслойки
эпидермиса.
448
СОСТОЯНИЕ СЛУЖБЫ ЗАГОТОВКИ И КОНСЕРВАЦИИ ТКАНЕЙ В СТРАНЕ
Помимо судмедэкспертиз и пато-
логоанатомических служб сотрудни-
кам банков тканей приходится, прав-
да, сравнительно реже, иметь дело с
родильными домами и гинекологи-
ческими отделениями при заготовке
аллогенных фетотрансплантатов, а
также с объектами мясоперерабаты-
вающей промышленности в случае
заготовки ксенотрансплантатов. Ка-
ких-либо особых препятствий к это-
му со стороны указанных выше
учреждений нет, поскольку все воз-
никающие проблемы решают с их
руководителями на местном уровне.
Следует особо подчеркнуть, что в
принятом «Законе о трансплантации
органов и тканей человека» ни слова
не сказано о допустимости фетопла-
стики как лечебного метода с меди-
цинской и юридической точки зре-
ния. На этом основании, можно
заключить, что согласия родственни-
ков на изъятие тех или иных тканей
у мертворожденных человеческих
плодов пока не требуется. Донорами
в подобных случаях служат плоды в
возрасте от 4 до 10 лунных месяцев
(длина по шкале Скамнтона и Бойда
16,7—51 см и масса от 100 до 3087 г
соответственно) [Петтен Б.М. Эм-
бриогенез человека.— М.: Медгиз,
1959]. В организационном плане за-
готовка фетотрансплантатов может
быть осуществлена либо в условиях
роддома или гинекологического от-
деления, либо в самом банке тканей,
куда плод доставляют в биксе или,
лучше, в специальной сумке-холо-
дильнике. Если невозможно произве-
сти забор необходимых тканей сразу,
т. е. в первые 6—9 ч после смерти
донора, то это можно сделать и
позднее, если хранить его при тем-
пературе от 0 до +5°С.
Техника заготовки фетальных
трансплантатов без соблюдения асеп-
тики довольно проста. После внеш-
него осмотра и санитарной обработ-
ки плода у него из полостей сердца
или сагиттального синуса на голове
берут кровь для лабораторных ис-
следований. При получении лоскутов
кожи разрезы ведут по боковой
поверхности плода слева и справа,
над ключицами и параллельно им,
по ходу паховых связок спереди и
подвздошных гребней сзади. Допол-
нительно производят циркулярные
разрезы вокруг шеи, на уровне пле-
чевых, лучезапястных, тазобедрен-
ных и голеностопных суставов. Цир-
кулярные разрезы на конечностях
соединяют продольными. В резуль-
тате получают 6 лоскутов: 2 больших
с передней и задней поверхности
туловища и 4 поменьше с конечно-
стей. При взятии свода черепа мягкие
ткани головы рассекают по сагит-
тальному шву от переносицы до
затылочного бугра. Кожу отсепаро-
вывают и сдвигают в стороны. Об-
нажившийся свод срезают скальпе-
лем, и удаляют головной мозг; сна-
ружи иссекают апоневроз, а изнут-
ри— твердую мозговую оболочку.
Костно-хрящевые трансплантаты ко-
нечностей извлекают через линейные
разрезы. Позвоночный столб, ребра
в блоке с прилежащими к ним
мягкими тканями, кости таза полу-
чают после вскрытия грудной и
брюшной полостей.
Что касается заготовки ксе-
нотрансплантатов, то здесь также
имеются свои, не всем известные,
особенности, заслуживающие более
подробного изложения. Прежде всего
это—возможность широкого выбо-
ра и отсутствие каких-либо количе-
ственных ограничений. Лимит вре-
мени при этом отсутствует, посколь-
ку все ткани получают сразу же после
смерти животного. Ксенотрансплан-
таты дешевы, некоторые из них
(ткани плодов и др.) вообще счита-
ются утильными. Вместе с тем при
получении тканей животных могут
возникнуть организационные трудно-
сти, связанные с отбором подходящих
животных и обеспечением стерильно-
сти получаемого материала.
Донорами ксенотрансплантатов
должны быть молодые, совершенно
29 Заказ № 512
449
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ БИОЛОГИЧЕСКИХ ТКАНЕЙ И РЕПАРАТИВНЫЙ ГИСТОГЕНЕЗ
здоровые животные. При оценке их
состояния решающее слово остается
за ветеринарным врачом, который
должен хорошо знать эпизоотиче-
скую ситуацию и с которым работ-
ник банка должен провести тщатель-
ный осмотр животного-донора до его
забоя. Следует отметить, что опас-
ность переноса антропозоонозов че-
рез консервированные ткани возмож-
на, хотя и преувеличена. Публикаций
на этот счет нет. По-видимому, пол-
ноценный ветеринарный контроль и
лабораторные методы исследования
служат достаточной гарантией от
возникновения подобных заболева-
ний. Из обширной группы зоонозов
такие, как столбняк, бешенство, си-
бирская язва, ящур, туберкулез, сап
и актиномикоз, довольно легко вы-
являются. Несколько большие труд-
ности представляет диагностика бру-
целлеза. Заболевание это, как прави-
ло, вызывает массовое поражение
скота, причем картина болезни очень
часто не имеет четких клинических
признаков. Вот почему для ее уста-
новления первостепенное значение
имеет серологическое исследование
крови. При взятии тканей у плодов
животных их кровь исследуют обя-
зательно с кровью матери. Ткани
признают пригодными для клиниче-
ского использования лишь в том
случае, когда серологические пробы
будут отрицательными как у матери,
так и у плода.
Технически процесс нестерильной
заготовки ксенотрансплантатов вы-
глядит следующим образом. В день
забоя скота сотрудники банка выез-
жают на мясокомбинат, где вместе с
ветеринарным врачом отбирают жи-
вотных, находившихся до этого под
его контролем. Каждому из отобран-
ных животных вешают бирку с но-
мером, под которым их узнают во
время забоя и на последующих эта-
пах разделки туши. Сразу же после
оглушения и вскрытия шейных сосу-
дов у отмеченных животных берут
кровь для серологических исследова-
ний. В дальнейшем после подвеши-
вания, мытья, эвисцерации и распи-
ливания вдоль позвоночника обе
половины туши изолируют из общего
потока и перемещают на один из
свободных участков цеха, где сотруд-
ники банка берут необходимые тка-
ни: реберные хрящи, фасцию, сухо-
жилия и кости. Наиболее удачным
материалом для приготовления ком-
пактных костных трансплантатов яв-
ляются дистальные части конечно-
стей животных, так называемые цев-
ки. По своей длине они превосходят
остальные кости конечностей, что
позволяет приготавливать из них,
например, фиксаторы для позвоноч-
ника или остеосинтеза. Взятие таких
цевок удобно и потому, что сотруд-
никам банка не приходится иссекать
их самим, поскольку в процессе
разделки туши цевки вычленяют ра-
бочие цеха и складируют отдельно.
Нужно лишь проследить, чтобы взя-
тые сегменты конечностей принадле-
жали именно тем животным, к ко-
торым были прикреплены опознава-
тельные бирки. Точно так же посту-
пают, когда необходимо получить от
забитой коровы плод; сначала берут
у матери кровь, а затем, в момент
вскрытия брюшной полости, и сам
плод. Если он очень крупный, а
нужны только кости конечностей, то
их отсекают путем экзартикуляции в
тазобедренных и плечевых суставах.
Последующую обработку биологиче-
ского ксеноматериала осуществляют
в банке тканей.
Конечно, приведенные в данном
разделе приемы заготовки трупных
алло-, фето- и ксенотканей не исклю-
чают и других вариантов, однако все
вопросы, касающиеся выбора доно-
ров и методик изъятия у них анато-
мических препаратов для трансплан-
тации, должны быть стандартизо-
ваны.
Разумное сочетание фето- и ксе-
нотканей в комбинации с ауто- или
аллотрансплантатами обеспечивает
всегда более высокий лечебный эф-
450
СОСТОЯНИЕ СЛУЖБЫ ЗАГОТОВКИ И КОНСЕРВАЦИИ ТКАНЕЙ В СТРАНЕ
фект, чем их раздельное использова-
ние. Объясняется это тем, что каж-
дому отдельному виду тканей прису-
щи свои недостатки, которые могут
быть нивелированы или устранены
путем совместного применения. В та-
ких случаях недостаток в пластиче-
ском аутоматериале, например у
больных детей, может быть воспол-
нен с помощью алло- или специально
обработанной ксенокости. Хорошие
результаты при хирургическом лече-
нии костных полостей дает комби-
нированное использование деминера-
лизованных и минерализованных ко-
стных аллотрансплантатов. Весьма
рациональны пересадки минерализо-
ванной компактной аллокости с фе-
тальными костными трансплантата-
ми, обладающими четко выраженны-
ми биопластическими качествами.
Нельзя забывать и о сочетанном
применении губчатой кости, лишен-
ной жировых и миелоидных элемен-
тов, с аутологичным костным мозгом
оперируемого больного, а также с
некоторыми синтетическими мате-
риалами, такими как гидроксиапатит
или керамика. Нередко костная ткань
служит вспомогательным материа-
лом и при имплантации различных
металлоконструкций, в частности эн-
допротезов. Приведенные выше при-
меры касаются в основном костной
ткани, однако и для других тканей
не исключена возможность пересадок
с другими материалами естественно-
го или искусственного происхожде-
ния. Так, прочность формирующего-
ся соединительнотканного регенера-
та намного возрастает, если аллотен-
дотрансплантат армировать снаружи
сеткой из лавсана. Конечно, выбор
той или иной комбинации определя-
ется спросом хирургов-специалистов,
а также местными условиями и воз-
можностями банка тканей. Очевидно
лишь одно: чем шире эти возможно-
сти, тем выше его рейтинг и роль в
системе отечественного здравоохра-
нения. Кстати, при клинических пе-
ресадках любых трансплантатов или
их сочетаний важно помнить о не-
которых элементарных правилах, не-
редко определяющих успех операции
или ее неудачу в случае игнорирова-
ния. Известно, что на исходы пере-
садок, помимо чисто биологических
причин (иммунитет, несовмести-
мость), большое влияние оказывают
самые разнообразные общие и мест-
ные факторы, такие как возраст
больного, распространенность пато-
логического процесса, состояние тка-
невого ложа, надежность фиксации
при пересадке костных транспланта-
тов, локальные аллергические прояв-
ления, травматичность операции, вид
трансплантата, методы и сроки его
консервирования. Как и любое дру-
гое хирургическое вмешательство,
пересадку необходимо производить
только по строгим показаниям и при
неукоснительном соблюдении правил
асептики и антисептики. Больного
перед пересадкой подвергают тща-
тельному клиническому обследова-
нию. Из анамнестических данных
выясняют, не страдает ли он брон-
хиальной астмой, не было ли у него
аллергических реакций в ответ на
введение антибиотиков, вакцин и
сывороток, переливалась ли ему до-
норская кровь, сколько раз. При
оценке объективного статуса обра-
щают внимание на чистоту кожи и
слизистых оболочек, на состояние
придаточных пазух носа, среднего
уха и зубов. Наличие выявленных
очагов экзогенной или эндогенной
инфекции диктует необходимость их
санации. Контроль на стерильность
трансплантата перед операцией обя-
зателен. Его осуществляют сразу же
после извлечения трансплантата из
упаковки. Стерильным и не бывшим
в употреблении инструментом для
бактерилогического исследования бе-
рут небольшие кусочки тканей и
раскладывают в пробирки с пита-
тельными средами. Можно произво-
дить также и смывы с трансплантата
с соблюдением тех же правил строгой
асептики. Столь же важным является
451
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ БИОЛОГИЧЕСКИХ ТКАНЕЙ И РЕПАРАТИВНЫЙ ГИСТОГЕНЕЗ
бактериологический контроль за со-
стоянием операционной раны, осо-
бенно в момент пересадки. Для этого
берут либо мазки, либо небольшие
кусочки тканей из области тканевого
ложа.
В послеоперационном периоде
обязательным следует считать введе-
ние антибиотиков. Любые гематомы,
как и скопления серозной жидкости,
необходимо удалять. Следует под-
черкнуть, что при развитии нагное-
ния с вовлечением трансплантата
последний, как правило, приходится
удалять. Вторичные аллотрансплан-
тации биологических тканей после
ликвидации гнойного процесса обыч-
но не дают положительных резуль-
татов, хотя и возможны.
Разумеется, наиболее важной при-
чиной гнойных осложнений может
служить и сам пластический матери-
ал, точнее, степень его стерильности.
Последняя должна быть абсолютной,
что предъявляет к способам обеспе-
чения стерильности тканей, предна-
значаемых для клинического исполь-
зования, высокие требования.
На современном этапе при заго-
товке посмертных тканей для пла-
стических целей применяют два ос-
новных способа. Первый целиком
основан на принципах хирургической
асептики, второй связан с использо-
ванием различных стерилизующих
средств. Получение посмертного ма-
териала в асептических условиях тре-
бует соответствующих организацион-
ных мероприятий. Прежде всего дол-
жен быть создан боксированный опе-
рационный блок, надежно изолиро-
ванный от остальных рабочих узлов,
откуда возможно проникновение эк-
зогенной инфекции. Отделка и обо-
рудование такого блока подчинены
главной задаче — профилактике бак-
териального заражения транспланта-
тов. Большое внимание должно быть
уделено содержанию и уходу за
операционной. Санитарная обработ-
ка трупов-доноров обязательна. При
работе с несколькими трупами необ-
ходима полная смена стерильного
белья и инструментария. Большие
требования предъявляются и к рабо-
чему персоналу; от него требуются
высокая грамотность и неукоснитель-
ное соблюдение правил асептики и
антисептики. Лиц с хроническими
воспалительными заболеваниями
среднего уха, полости носоглотки и
т. д. к работе не допускают. Но даже
при самом тщательном соблюдении
всех инструкций нередко приходится
наблюдать случаи бактериального
загрязнения анатомических препара-
тов от 3,4% до 22,3%. Особенно часто
это случается при заготовке кожи,
нижней челюсти, тканей, распола-
гающихся в брюшной полости и
вблизи от нее, при получении ксено-
и фетотрансплантатов, а также тка-
ней, взятых у трупов с множествен-
ными повреждениями. Многими ис-
следователями была доказана недос-
таточная надежность забора мате-
риала в асептических условиях. Сей-
час в связи с возросшим инфекцион-
ным фоном этот способ применяют
для заготовки биологических транс-
плантатов крайне редко. Стерилиза-
ция, наоборот, открыла новые воз-
можности, позволяющие брать ткани
от трупов людей и животных в
любых условиях. Она находит все
более широкое применение в нашей
стране и за рубежом. Здесь необхо-
димо подчеркнуть, что стерилизация
посмертных тканей в отечественном
здравоохранении узаконена специ-
альным приказом М3 СССР № 482
от 14.06.1972 г.
Все применяемые в настоящее
время стерилизующие средства при-
нято подразделять на физические и
химические. К первым можно отне-
сти автоклавирование, у-излучение и
быстрые электроны, к вторым —
антибиотики, Р-пропиолактон,этиле-
на оксид, катамин АБ, хлоргексидин,
надмуравьиную кислоту, диоцид, но-
восепт, формалин и др.
Автоклавированная кость заведо-
мо стерильна и менее антигенна, чем
452
СОСТОЯНИЕ СЛУЖБЫ ЗАГОТОВКИ И КОНСЕРВАЦИИ ТКАНЕЙ В СТРАНЕ
не автоклавированная, но она био-
логически инертна, что объясняется
денатурацией протеинов, обладаю-
щих остеоиндуктивным свойством.
Для стерилизации у-излучением и
быстрыми электронами необходимо
иметь соответствующие источники
излучения, надежные средства защи-
ты и высококвалифицированный
персонал. Существующие ныне про-
мышленные установки для лучевой
стерилизации слишком дороги для
того, чтобы ими широко пользовать-
ся. у-Излучением нельзя стерилизо-
вать биотрансплантаты без соответ-
ствующей предварительной подго-
товки путем глубокого заморажива-
ния или лиофилизации. В противном
случае в них возникают значительные
морфологические и биохимические
нарушения, приводящие к полной
клинической непригодности. К несо-
мненным преимуществам радиацион-
ной стерилизации следует отнести
быстроту обработки практически не-
ограниченного количества пластиче-
ского материала в упакованном виде.
При облучении кости, например,
необходима минимальная доза в
20 кГр для полного умервщления
бактерий, 20—40 кГр—для умервщ-
ления спор и вирусов. Остеоиндук-
тивные качества облученной демине-
рализованной кости снижаются под
воздействием у-излучения до 10 кГр
и полностью исчезают при дозе в
25 кГр. Кроме того, свободные ра-
дикалы, создаваемые излучением, му-
тагенны. В последнее время появи-
лись сведения о сохранении костью
остеоиндуктивных свойств после воз-
действия у-излучением, если она во
время стерилизации находилась в
инертном газе аргоне. Как бы там
ни было, лучевая обработка тканей
по надежности и безусловной полез-
ности способна занять в арсенале
стерилизующих средств достойное
место. В конечном итоге приведен-
ные выше данные свидетельствуют
лишь о том, что необходимы какие-
то новые методические подходы к ее
использованию при изготовлении тех
или иных биологических препаратов.
Серьезно этой проблемой в нашей
стране еще никто не занимался.
Значительно чаще для стерилиза-
ции применяют химические антисеп-
тики и антибиотики. Арсенал их
довольно обширен, однако не все
они, если судить по опубликованным
данным, завоевали признание. Оста-
новимся на некоторых из них.
Р-Пропиолактон принадлежит к
числу наиболее мощных антисепти-
ческих средств. В концентрирован-
ном виде он представляет собой
прозрачную жидкость со специфиче-
ским запахом и раздражающими
свойствами. В водных растворах
препарат очень нестоек и легко гид-
ролизуется с образованием гидрак-
риловой и Р-пропионовой кислот.
Продукты гидролиза не обладают
токсическим и антисептическим свой-
ствами. Следовательно, в процессе
стерилизации препарат не сохраня-
ется, что имеет важное значение,
поскольку при этом полностью уст-
раняется эффект последействия. Сте-
рилизующая активность Р-пропио-
лактона очень широка и распростра-
няется на вегетативные и споровые
формы бактерий, вирусы и грибы.
Процесс стерилизации тканей р-про-
пиолактоном довольно прост: при-
бавление препарата к среде, в кото-
рой находятся трансплантаты, до
получения необходимой концентра-
ции. Используются обычно 0,5—1,5%
растворы. Экспозиция, т. е. время
стерилизации, в зависимости от тем-
пературных условий составляет от 2
до 24 ч. Стерилизующее действие
повышается при относительно низ-
кой температуре и влажности от 75%
и выше. Следует заметить, что ши-
рокому применению данного препа-
рата при заготовке биологических
тканей препятствует ограниченность
его выпуска, о чем приходится со-
жалеть. Кроме того, бытует мнение,
что Р-пропиолактону присущи онко-
генные свойства, и по этой причине
453
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ БИОЛОГИЧЕСКИХ ТКАНЕЙ И РЕПАРАТИВНЫЙ ГИСТОГЕНЕЗ
его использование в качестве стери-
лизующего вещества при заготовке
биотканей сомнительно. Вряд ли
можно согласиться с таким утвер-
ждением, поскольку практически все
химические соединения, да и радио-
активное излучение, при определен-
ных условиях (доза, срок воздейст-
вия) способны оказать на биологи-
ческие структуры нежелательное дей-
ствие. Кроме того, для стерилизации
[3-пропиолактон применяют одно-
кратно, в небольшой концентрации
и во время обработки он довольно
быстро распадается на два продукта,
которые сами по себе онкогенными
свойствами не обладают.
Этилена оксид — вырабатывается
промышленностью в больших коли-
чествах и практически общедоступен.
По силе антимикробного действия
не уступает [3-пропиолактону. Пред-
ставляет собой прозрачную жид-
кость, легко переходящую в газ при
температуре 10,7°С, хорошо раство-
римую в воде и различных органи-
ческих растворителях. Работа с эти-
лена оксидом требует осторожности,
поскольку его пары способны обра-
зовывать с воздухом воспламеняю-
щиеся смеси. Эта опасность полно-
стью устраняется при добавлении к
этилена оксиду углекислого газа,
фреона или инертного газа. Отличи-
тельной и весьма ценной особенно-
стью этилена оксида как стерилизую-
щего агента является высокая спо-
собность глубоко проникать в обра-
батываемые объекты и довольно бы-
стро улетучиваться из них при ком-
натной температуре, умеренном по-
догреве или проветривании. Методи-
ка стерилизации тканей может быть
различной. Наиболее эффективной
формой применения является форма
газа. Эта методика с помощью раз-
личных устройств позволяет полно-
стью исключить из процесса заготов-
ки биотканей асептику и свести до
минимума опасность контакта пер-
сонала с этилена оксидом, поскольку
стерилизация осуществляется в за-
крытых системах, а отработанный
газ выводится наружу. Процесс га-
зовой стерилизации сводится к сле-
дующему. Закрытую ватно-марлевы-
ми пробками, упакованную салфет-
ками, фильтровальной бумагой в
несколько слоев емкость с тканями
помещают в камеру, из которой
после ее герметизации откачивают
воздух до разрежения —1 кгс/см2, ре-
гистрируемого по мановакуумметру.
После откачивания вукуумный насос
отключают и подают этилена оксид
до давления в камере —0,4 кгс/см2.
Затем давление в камере вновь по-
вышают до 1 кгс/см2 за счет подачи
углекислого газа. Время стерилиза-
ции при комнатной температуре
(20±3)°С равняется НА ч, при 37°С
— 1 ч. После стерилизации отрабо-
танный газ откачивают в атмосферу,
камеру вновь заполняют (через
фильтр) углекислым газом или воз-
духом до нормального атмосферного
давления и открывают. Упаковку с
тканями подвергают окончательной
герметизации.
Многолетний (с 1965 г.) опыт
применения этилена оксида для га-
зовой стерилизации биологических
объектов в банках тканей Новоси-
бирского и Российского институтов
травматологии и ортопедии свиде-
тельствует о том, что это вещество
оказывает практически универсаль-
ное антимикробное действие, имеет
высокую проникающую способность,
у него отсутствует нежелательное
влияние на обрабатываемые биоло-
гические объекты и оно безусловно
пригодно, с клинической точки зре-
ния.
Камерная стерилизация биологи-
ческих объектов может быть осуще-
ствлена также с помощью формаль-
дегида. Расчет дозы в данном случае
производят, исходя из объема каме-
ры, в граммах на литр. Общее время
стерилизации тканей формальдеги-
дом равняется 2 ч. Стерилизация
парами формалина под давлением в
герметичном пространстве при влаж-
454
СОСТОЯНИЕ СЛУЖБЫ ЗАГОТОВКИ И КОНСЕРВАЦИИ ТКАНЕЙ В СТРАНЕ
ности не ниже 75% эффективнее
стерилизации обычным, полуоткры-
тым способом. Откачивание отрабо-
танного формальдегида в атмосферу
значительно снижает его нежелатель-
ное действие на персонал, что также
создает определенные преимущества.
Останавливаясь на стерилизации
биологических тканей антибиотика-
ми, прежде всего следует подчерк-
нуть, что в рекомендуемых дозах
большинство из них не вызывают
гибели микроорганизмов. Не эффек-
тивны они и по отношению к виру-
сам и плесневым грибам, что, по
мнению некоторых исследователей,
служит существенным препятствием
для использования антибиотиков при
заготовке тканей. Методика стерили-
зации тканей антибиотиками имеет
особенности. Опыт применения от-
дельных антибиотиков для этого хо-
тя и возможен, но малорационален,
поскольку требует слишком много
времени на изучение чувствительно-
сти к ним и постоянного запаса
различных дорогостоящих препара-
тов. Лучше применять антибиотики
в составе так называемых антисеп-
тических комплексов, в которые вхо-
дят различные средства, действую-
щие как синергисты в жидких или
гельсодержащих консервирующих
средах. Преимущество последних за-
ключается в том, что они обладают
стерилизующим и одновременно кон-
сервирующими свойствами и не тре-
буют обязательной смены консерван-
та в процессе хранения тканей. Наи-
более часто в таких комплексах
используют формалин, этиловый
спирт, фурацилин (фуразолидон), ан-
тибиотики: канамицин, гентамицин,
амикоцина сульфат и др.
Подводя итоги, можно сказать,
что в данном разделе были рассмот-
рены некоторые общие вопросы, ка-
сающиеся обеспечения стерильности
биологических тканей, предназначае-
мых для пересадки в клинических
условиях. При этом основное внима-
ние было уделено общепринятым
способам стерилизации, применяе-
мым в отечественных банках тканей
в настоящее время. Если исходить из
анкетных данных, то можно видеть,
что все банки в своей работе при
заготовке трансплантатов использу-
ют стерилизующие средства. Из них
в первую очередь следует отметить
формалин, применяемый в виде рас-
твора или газа в девяти банках
тканей. Лишь в банке Астраханской
областной больницы № 1 для этого
употребляют надмуравьиную кисло-
ту по следующей методике: берут
160 мл 33% раствора перекиси водо-
рода с 80 мл 85% раствора муравь-
иной кислоты. Смесь тщательно пе-
ремешивают и помещают в холодиль-
ник при температуре 4...6°С на 60—
90 мин. Затем полученную смесь раз-
водят дистиллированной водой ком-
натной температуры (18...20°С) до
5 л. В таком виде стерилизующий
раствор готов для употребления.
Газовая (камерная) стерилизация
биологических тканей внедрена в
банках Российского и Новосибирско-
го институтов травматологии и ор-
топедии, лучевая стерилизация — в
банках ЦИТО, а также в ЦНИЛ
Самарского медицинского универси-
тета. Перечисленные выше способы
обеспечения стерильности биологи-
ческих трансплантатов получили все-
стороннюю оценку на большом экс-
периментальном и клиническом ма-
териале. Все они, по заключению
специалистов, могут быть рекомен-
дованы для внедрения в широкую
медицинскую практику. Отсюда,
правда, не следует, что способы эти
не нуждаются в дальнейшем совер-
шенствовании и в адаптации к раз-
личным видам пластического мате-
риала. Здесь предстоит еще очень
большая работа, цель которой —
определить оптимальные, с клиниче-
ской точки зрения, способы стерили-
зации посмертных тканей и строгие
показания к ним. Особое внимание
при этом надлежит уделить таким из
них, которые будут оказывать на
455
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ БИОЛОГИЧЕСКИХ ТКАНЕЙ И РЕПАРАТИВНЫЙ ГИСТОГЕНЕЗ
микроорганизмы в заготавливаемых
трансплантатах не только бактери-
цидное, но также антивирусное и
фунгицидное действие. Следует от-
метить, что в настоящее время этим
требованиям больше других удовле-
творяют у-излучение, этилена оксид,
Р-пропиолактон. Их антивирусная
активность хорошо изучена, однако
судить о ней при заготовке тканей
пока нельзя из-за отсутствия специ-
альных методов исследования, ана-
логичных тем, что применяются сей-
час при установлении бактериальной
контаминации биологических транс-
плантатов. В этом направлении не-
обходимы целенаправленные изыска-
ния с участием вирусологов.
Что же касается правил исследо-
вания тканей на стерильность, то
вкратце их можно изложить следую-
щим образом. Так, если биологиче-
ский материал был получен с соблю-
дением асептики, то взятие проб для
бактериологического контроля про-
изводят непосредственно при его
заготовке. Для этого от каждого
препарата берут несколько кусочков
и опускают в пробирки с питатель-
ными средами. Можно поступить
иначе, т. е. взятые пробы (тест-объ-
екты) помещают в пустые стерильные
пробирки или флаконы из-под анти-
биотиков, герметично опечатывают,
после чего отправляют в бактерио-
логическую лабораторию, где в ус-
ловиях бокса их переносят на те или
иные питательные среды.
При заготовке тканей с помощью
стерилизующих средств методика
микробиологических исследований
имеет некоторые особенности. Так,
если ткани стерилизуют в жидкой
среде и в общей таре, то пробы на
стерильность берут с соблюдением
асептики в момент их извлечения из
среды и окончательной упаковки.
При нахождении тканей в индивиду-
альной таре их стерильность прове-
ряют несколько иначе. Для этого
тест-объекты помещают в отдельную
тару, заливают той же средой, что
и основные трансплантаты, а после
стерилизации, в боксе, извлекают,
переносят в стерильные пробирки и
направляют на микробиологическое
исследование. Другой вариант — сте-
рилизованные в том же растворе
тест-объекты в упакованном виде
направляют в бактериологическую
лабораторию, где в боксе их пере-
носят на соответствующие микробио-
логические среды. При газовой сте-
рилизации из 10 обработанных эти-
лена оксидом трансплантатов 1—2
подвергают в боксе исследованиям
по изложенным выше правилам. При
другом варианте из предназначаемых
для стерилизации трансплантатов бе-
рут 20—30 небольших кусочков, раз-
мещают их по нестерильным пробир-
кам, которые закрывают ватно-мар-
левыми пробками и стерилизуют вме-
сте с основными препаратами. После
стерилизации пробирки с тест-объек-
тами направляют в бактериологиче-
скую лабораторию. Там пробирки с
посевами выращивают при 37°С или
при комнатной температуре в течение
7—14 сут, после чего при необходи-
мости делают мазки и высевы на
чашки. Применяют следующие сре-
ды: сахарный бульон, среду Китта —
Тароцци и тиогликолиевую среду,
позволяющие судить о наличии аэ-
робов и анаэробов. Если бульон
совершенно прозрачен, то бактерио-
скопия и высевы необязательны. Со
среды Китта — Тароцци бактерио-
скопию необходимо выполнять во
всех случаях без исключения. Бакте-
риоскопическое исследование служит
подсобным диагностическим прие-
мом, а жизнеспособность обнаружен-
ных в мазках микроорганизмов
должна быть во всех случаях под-
тверждена получением в пересевах
соответствующих субкультур.
В конечном итоге более подроб-
ные сведения о бактериологическом
контроле различных тест-объектов
на стерильность изложены в приказе
М3 СССР № 720 от 1976 г. Остается
добавить, что такой контроль в
456
СОСТОЯНИЕ СЛУЖБЫ ЗАГОТОВКИ И КОНСЕРВАЦИИ ТКАНЕЙ В СТРАНЕ
работе банков тканей имеет принци-
пиальное значение и его необходимо
выполнять с максимальной ответст-
венностью после стерилизации транс-
плантатов, в процессе их хранения
(при необходимости) и во время
пересадки обязательно. В последнем
случае на наличие микробного обсе-
менения исследуют и операционную
рану (тканевое ложе) с помощью
мазков или иссечения небольших
кусочков тканей. Здесь необходимо
обратить внимание на саму проце-
дуру бактериологического контроля
трансплантатов на стерильность. В
банке тканей взятие проб на стериль-
ность производят в боксе, оборудо-
ванном бактерицидными лампами.
Эффективность действия последних
необходимо систематически прове-
рять путем посева воздуха до и после
включения ламп. Посевы ведут на
мясо-пептонный и кровяной агар.
Необходимо добиваться, чтобы при
экспонировании открытых чашек с
питательными средами в течение
10 мин количество вырастающих ко-
лоний не превышало 5.
Наряду с бактерицидным облуче-
нием обеззараживание воздуха может
быть достигнуто распылением рас-
твора хлорамина или испарением
концентрированной молочной кис-
лоты.
В боксе должен находиться обо-
рудованный для работы стол с тум-
бочкой или небольшим столиком.
В состав необходимого оборудова-
ния входят спиртовка, банка с де-
зинфицирующим раствором, штатив
для пробирок, инструментарий, ста-
кан со спиртом для обжигания ин-
струментов, стерильные простыни и
салфетки. Персонал перед работой в
боксе поверх лабораторного халата
надевает второй (стерильный) халат,
на голову — марлевую маску, закры-
вающую волосистую часть головы,
нос и рот. Передняя часть маски
должна состоять как минимум из
четырех слоев марли. На руки наде-
вают стерильные перчатки. Любая
небрежность и поспешность при ра-
боте в боксе должны быть исклю-
чены.
Необходимо соблюдать следую-
щие правила:
1) тару перед извлечением тест-
объектов необходимо дважды обра-
батывать антисептиком, например
спиртовым раствором йода, йодона-
том, АХД-специаль и др.;
2) извлекают тест-объекты сте-
рильным инструментом, причем на
каждый образец берут отдельный
инструмент;
3) при внесении тест-объектов в
стерильные пробирки с бактериоло-
гическими средами нельзя касаться
краев пробирок;
4) все манипуляции с тканями
необходимо производить только апо-
дактильно (не касаясь руками).
Что касается исследований во
время оперативного вмешательства,
то условия при взятии проб от
трансплантатов на стерильность
должны быть не менее строгими и
обязательными.
Врачам и сотрудникам операци-
онных следует помнить о том, что
трансплантация тканей является весь-
ма ответственной операцией, требую-
щей неукоснительного соблюдения
правил асептики и антисептики. Та-
кие операции следует производить в
первую очередь, а брать пробы на
стерильность необходимо до начала
операции. При этом пленочную или
другую упаковку, в которой нахо-
дятся трансплантаты, по линии от-
сечения дважды обрабатывают анти-
септиком, трансплантат извлекают из
упаковки стерильным инструментом
и укладывают на стерильное поло-
тенце. Из разных мест от него
отсекают (от кости откусывают) сте-
рильным инструментом несколько
небольших кусочков, которые пере-
носят в стерильные пробирки, нс
касаясь их краев. Пробирки закры-
вают ватно-марлевыми пробками,
маркируют и направляют на иссле-
дование в бактериологическую лабо-
457
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ БИОЛОГИЧЕСКИХ ТКАНЕЙ И РЕПАРАТИВНЫЙ ГИСТОГЕНЕЗ
раторию. Во всех случаях работа с
тканями по взятию бактериологиче-
ских проб на стерильность требует
строгого соблюдения аподактильно-
сти и внимательного отношения к
данной процедуре. В противном слу-
чае результаты исследований могут
оказаться недостоверными.
Прежде чем приступить к обсу-
ждению способов консервации био-
логических трансплантатов, необхо-
димо остановиться на ряде подгото-
вительных процедур, которые ей
обычно предшествуют. Речь идет о,
если так можно сказать, предстери-
лизационной или предконсервацион-
ной обработке тканей, в результате
чего они приобретают ряд качеств,
повышающих их клиническую цен-
ность. Так, например, предваритель-
ное (до стерилизации или консерва-
ции) замораживание посмертных тка-
ней, полученных в нестерильных ус-
ловиях, способствует гибели или сни-
жению жизнеспособности части на-
ходящихся на них микроорганизмов.
Реальной представляется и такая воз-
можность, когда замораживание ве-
дется в интервале температур от
—10°С до —20°С, а оттаивание осу-
ществляется в замедленном темпе.
Предварительное сохранение донор-
ского материала при низкой темпе-
ратуре дает возможность не спешить
с его окончательной обработкой,
поскольку еще неизвестны результа-
ты лабораторных исследований кро-
ви на гепатит, СПИД и сифилис.
Кроме того, такой прием позволяет
накапливать довольно значительное
количество биологически полноцен-
ного материала и планомерно рас-
ходовать последний в соответствии
с клиническими требованиями. Спо-
собствуют снижению микробного об-
семенения биотканей соответствую-
щая механическая обработка, отмы-
вание проточной водой, выдержива-
ние в растворе натрия хлорида или
5% растворе перекиси водорода. Все
эти средства, пусть в разной степени,
но оказывают на микроорганизмы,
находящиеся в заготавливаемых
трансплантантах, неблагоприятное
воздействие, ослабляя их вирулент-
ность и устойчивость к последующей
стерилизации любыми способами.
Наибольшее внимание в плане
предстерилизационной или предкон-
сервационной подготовки специали-
сты, как показывает опыт, уделяют
костной ткани. Вот почему выбор
приемов, направленных на повыше-
ние ее полезных качеств, здесь до-
вольно широк. Остановимся на не-
которых из них.
Известно, что жир, жировой и
миелоидный костный мозг отрица-
тельно влияют на результаты пере-
садки, что требует их максимального
удаления. Достигнуть этого можно
разными путями: механическим (вы-
скабливание, отмывание со щеткой,
лучше в 3—5% растворе питьевой
соды), физическим (ультразвук, тер-
мообработка), химическим (5—7%
раствор перекиси водорода, эфир,
этиловый спирт и др.). Особенно
эффективной в этом плане оказалась
методика удаления жира из губчатой
кости, предложенная Э.Н.Белленди-
ром и И.У.Салмагамбетовым (1982).
Она заключается в отмывании содер-
жимого межбалочных пространств
сильным потоком радиально сходя-
щихся в одной точке тонких струй
изотонического раствора натрия хло-
рида с помощью специальной камеры
типа колокола, под который поме-
щают кусочки кости толщиной до
1,5—2 см. Рабочее давление в камере
около 10—15 кгс/см2 создается с по-
мощью специального насоса, обеспе-
чивающего постоянную циркуляцию
жидкости внутри установки, пред-
ставляющей собой открытый резер-
вуар. По мере загрязнения изотони-
ческий раствор натрия хлорида за-
меняют свежим. При отсутствии по-
добного устройства удалять жир из
костных ячеек можно через тонкую
иглу, присоединяемую к водопровод-
ному крану через фильтр. Последний,
как и соединительные шланги, дол-
458
СОСТОЯНИЕ СЛУЖБЫ ЗАГОТОВКИ И КОНСЕРВАЦИИ ТКАНЕЙ В СТРАНЕ
жен выдерживать напор воды. От-
мытые таким образом трансплантаты
подсушивают марлевыми салфетка-
ми, опечатывают и стерилизуют. При
трансплантации ксенокости для сни-
жения антигенных свойств ее пред-
ложено обрабатывать (после дли-
тельного промывания водой) пергид-
ролем с последующим экстрагирова-
нием органических веществ парами
эфира. Метод разработали A.Bauer-
meister и R.Maatz (1957) в г. Киль,
отчего такие костные препараты бы-
ли названы кильскими. Сроки их
изготовления колеблятся от 8 до
12 сут, что, наряду с применением
специального аппарата для обезжи-
ривания, бактерицидных ламп и дру-
гих стерилизующих устройств, делает
эту методику неоправданно сложной.
В банке тканей РосНИИТО
им. Р.Р.Вредена удалось существен-
но упростить процесс удаления во-
дорастворимых белков и жира из
костной ткани, сократив его до 3 сут.
Для этого костные трансплантаты
после механической обработки поме-
щают в рабочую смесь, состоящую
из пергидроля и ацетона в соотно-
шении 3:1.
Тару опечатывают и, поскольку
пергидроль разлагается на свету, ста-
вят в темное место или же завора-
чивают в черную бумагу. На следую-
щие сутки рабочую смесь меняют,
при этом пергидроль и ацетон берут
в соотношении 1:1. На третьи сутки
трансплантаты обрабатывают новой
рабочей смесью, в состав которой
входят пергидроль и ацетон в соот-
ношении 1:3. После заключительной
обработки препараты извлекают из
раствора, заворачивают в простыню
или полотенце и помещают на Р/г—
2 ч в термостат с температурой 37°С.
Высушенные препараты раскладыва-
ют в индивидуальную упаковку, сте-
рилизуют и хранят в ней при ком-
натной температуре.
Депротеинизировать губчатую
ксенокость можно также с помощью
специальных ферментов. Приводим
способ приготовления костных
трансплантатов, предложенный со-
трудниками банка тканей Новоси-
бирского НИИТО.
Заготовляемую губчатую кость
(тело позвонка крупного рогатого
скота) освобождают от мягких тка-
ней, распиливают на фрагменты
(3x2x1 см; 2x2x1 см) и промывают
проточной водой в течение 3—4 ч.
Затем материал погружают в 0,01%
раствор химотрипсина или химопси-
на и выдерживают в термостате при
37°С от 16 до 72 ч. Контроль за
полнотой депротеинизации осущест-
вляют путем распилов одного из
фрагментов кости и его визуального
исследования под лупой. При дости-
жении полной депротеинизации пре-
параты промывают в течение 30—
40 мин проточной водой, после чего
заливают 10% раствором перекиси
водорода, переносят в термостат на
24—48 ч и вновь промывают про-
точной водой 3—4 ч. Отмытые фраг-
менты кости помещают в эфир на
6 ч со сменой реактива через каждые
2 ч при комнатной температуре. По-
сле высушивания в стерильном боксе
под вентилятором (10—15 мин) ма-
териал заливают 10% раствором ли-
тия хлорида, в котором выдержива-
ют 16 ч при температуре 4°С. После
этого фрагменты костей промывают
в стерильной дистиллированной воде
3—5 мин и переносят в холодильник,
где их хранят до момента операции
при —20°С. Весь процесс заготовки
депротеинизированных губчатых ксе-
нотрансплантатов занимает от 3 до
5 сут. Перед выдачей в клинику их
дополнительно стерилизуют этилена
оксидом или каким-либо другим спо-
собом.
Особенно эффективным приемом
предварительного воздействия на ко-
стную ткань для повышения остео-
индуктивных свойств считается ее
деминерализация. Многолетний
опыт иностранных и отечественных
исследователей показал, что ДКТ
свойственны высокая остеоиндуктив-
459
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ БИОЛОГИЧЕСКИХ ТКАНЕЙ И РЕПАРАТИВНЫЙ ГИСТОГЕНЕЗ
ная активность, незначительная анти-
генность и хорошая переносимость ор-
ганизмом реципиента. Правда, чтобы
обеспечить все эти качества, необходи-
мо строго соблюдать определенные
правила заготовки и хранения ДКТ.
В первую очередь это касается
способов деминерализации костной
ткани. В настоящее время лишь пять
из них получили достаточную кли-
ническую оценку и могут быть ре-
комендованы для применения в ме-
дицинской практике. Первый спо-
соб— М.Юриста [Urist М., 1973],
заключающийся в том, что костную
ткань обезжиривают в смеси метано-
ла с хлороформом (1:1) при 25°С на
протяжении 1 ч, споласкивают хо-
лодной водой и декальцинируют в
0,6 н. растворе хлористоводородной
кислоты при 2°С, затем помещают в
2 М кальция хлорид при 2°С на 4 ч,
0,5 М ЭДТА (pH 7,4) при 2°С на
1 ч, 8 М лития хлорид при 2°С на
4 ч, в дистиллированную воду при
55°С на 1 ч. В дальнейшем М.Iwata
и соавт. (1981) усовершенствовали
этот способ, при котором деминера-
лизованная кость подвергалась хи-
мическому аутолизу и антиген-экст-
рагированию. В результате довольно
сложного процесса из кости удаля-
лись липиды и липопротеиды кле-
точных мембран, кислотораствори-
мые белки, экстра- и интрацеллюляр-
ные трансплантационные антигены.
Такие антиген-экстрагированные ау-
толизированные аллотрансплантаты
с успехом были применены в клини-
ческой практике для формирования
заднебокового спондилодеза и заме-
щения костных полостей. Заготовка
ДКТ идет по следующей схеме:
1) человеческую длинную кость
и крышу черепа нарезают на малень-
кие кусочки;
2) их обезжиривают смесью хло-
роформа и метанола (1:1) 6 ч при
комнатной температуре;
3) производят деминерализацию
в 0,6% н. растворе хлористоводород-
ной кислоты при 4°С;
4) обрабатывают 8 М лития хло-
ридом 24 ч при 2°С;
5) отмывают водой 24 ч при
55°С;
6) помещают в 0,1 М фосфатный
буфер (pH 7,4), содержащий анти-
биотики, 3 ммоль IAM. 10 ммоль
натрия азида NaNj;
7) выдерживают в нем при 37°С
4 дня;
8) лиофилизируют;
9) стерилизуют этилена оксидом.
Второй способ предложен К.Хаг-
гинсом и А.Редди [Huggins С. et al.,
1970; Reddi A. et al., 1972, 1976].
Сущность его состоит в том, что
полученные образцы костей освобо-
ждают от периоста и костного мозга,
промывают деионизированной во-
дой, обезжиривают в 95% алкоголе
(15 мин), в эфире (15 мин), далее
сушат 24 ч. Затем с помощью мель-
ницы компактную кость превращают
в порошок, который просеивают че-
рез сито до размеров 70—420 мкм.
Размельченную массу порциями по
20 г деминерализуют в 375 мл 0,5 н.
раствора хлористоводородной кисло-
ты (1 ч), прополаскивают в 95%
алкоголе (15 мин) с помощью маг-
нитной мешалки и центрифугируют
в холодовой центрифуге при
5000 об/мин. Процесс этот повторя-
ют трижды. В заключение порошок
еще раз прополаскивают в спирте
(1 ч) и в эфире (0,5 ч) и оставляют
на окончательную просушку, которая
длится 1 сут. Приводя довольно под-
робную методику приготовления по-
рошка, авторы, к сожалению, не
указывают температуру, при которой
они осуществляли все эти манипуля-
ции с размельченной костью.
Третий способ принадлежит
Е.М.Гендлеру [Gendler Е., 1986], кото-
рый с его помощью создал еще одну
разновидность остеоиндуктивного ма-
териала, так называемый перфориро-
ванный костный матрикс. Методика
его получения включает ряд этапов:
1) механическая очистка трубча-
тых костей от мягких тканей и
460
СОСТОЯНИЕ СЛУЖБЫ ЗАГОТОВКИ И КОНСЕРВАЦИИ ТКАНЕЙ В СТРАНЕ
вымывание из них струей воды под
напором остатков крови и костного
мозга;
2) обработка костей 95% этано-
лом и высушивание на воздухе;
3) нанесение на их поверхность
множественных перфораций диамет-
ром 0,25 мм;
4) деминерализация 0,6 н. раство-
ром хлористоводородной кислоты
при +4°С;
5) промывка в дистиллированной
воде и вырезание из костей прямо-
угольных пластинок размером
5x20 мм;
6) обработка таких пластинок
95% этанолом и этиловым эфиром;
7) высушивание на воздухе;
8) хранение в стерильных пласти-
ковых пакетах при температуре 4°С
до момента использования в клинике,
перед этим перфорированные транс-
плантаты подвергаются стерилиза-
ции газообразным этилена оксидом
и лиофилизации.
Четвертый способ описан R. von
Versen и соавт. (1989), R.Denner, R.
von Versen (1991). Его выполняют
следующим образом. После удаления
с костей мягких тканей из них
выпиливают сегменты длиной 5—
8 см, которые многократно промы-
вают и помещают в жидкий азот
(—196°С) для замораживания. Кость
становится ломкой и хрупкой и легко
поддается размельчению в электри-
ческой «костной мельнице». После
обезжиривания и высушивания на
воздухе костную ткань вновь очень
тщательно размельчают и повторно
обезжиривают. Обезжиривание про-
изводят смесью хлороформа и эта-
нола (или метанола) при температуре
+4°С и постоянном встряхивании со
сменой экстрагирующей среды через
15 и 60 мин. Общая продолжитель-
ность описанного выше процесса
составляет 2 ч. Затем материал про-
сеивают через сито с величиной
отверстий 315 мкм. Деминерализа-
цию производят при +4°С в хлори-
стоводородной кислоте (0,6 моль/л)
в течение 4 ч при постоянном встря-
хивании. При этом один объем ко-
стного гранулята перемешивают с
50 объемами хлористоводородной
кислоты. По окончании деминерали-
зации материал многократно промы-
вают в буферном растворе Серенсена.
Полученный таким образом костный
порошок стерилизуют в закрытой
системе при пониженном давлении и
постоянном встряхивании на протя-
жении 4 ч. Стерилизующая среда
состоит из двух объемов 5% раствора
надуксусной кислоты, одного объема
этанола и одного объема дистилли-
рованной воды. Соотношение деми-
нерализованного костного порошка
и стерилизующего раствора состав-
ляет 1:4. По окончании стерилизации
порошок не менее трех раз промы-
вают раствором Серенсена и изото-
ническим раствором натрия хлорида.
Полученный материал раскладывают
в стеклянные емкости в асептических
условиях. После высушивания замо-
раживанием (лиофилизации) эти ем-
кости опечатывают и хранят при
комнатной температуре в течение
многих лет.
Пятый способ заготовки демине-
рализованных костных транспланта-
тов разработан в банке тканей Рос-
НИИТО им. Р.Р.Вредена [Савельев
В.И., 1983]. В отличие от предыдущих
он основан на использовании более
концентрированных растворов хло-
ристоводородной кислоты. Подоб-
ный прием позволяет без ущерба для
остеоиндуктивных свойств ДКТ су-
щественно сократить сроки их заго-
товки, а также создает реальную
возможность для тотальной демине-
рализации любых по величине и
плотности сегментов костей.
Сущность методики заключается
в том, что полученные посмертно у
доноров заготовки костей освобож-
дают от мягких тканей и подвергают
механической обработке, которая
включает в себя их распиливание и
по возможности удаление всей губ-
чатой ткани вместе с миелоидным и
461
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ БИОЛОГИЧЕСКИХ ТКАНЕЙ И РЕПАРАТИВНЫЙ ГИСТОГЕНЕЗ
жировым костным мозгом. Для луч-
шего проникновения кислоты в кость
на участках, отличающихся повы-
шенной плотностью, особенно в об-
ласти граней, наносят поверхностные
или сквозные пропилы. Затем транс-
плантаты 1'/2—2 ч выдерживают в
5—7% растворе перекиси водорода
и промывают холодной проточной
водой со щеткой. Промытые заго-
товки осушают марлевыми салфет-
ками и переносят в раствор хлори-
стоводородной кислоты. В зависимо-
сти от величины и плотности обра-
батываемых объектов используют
1,2—3,6 н. раствор хлористоводо-
родной кислоты. Соотношение объ-
емов костной ткани и кислоты со-
ставляет 1:5 или 1:7. Максимальный
срок деминерализации не превышает
4—5 сут, оптимальный — 2—3 дня.
Рабочий раствор меняют ежедневно,
его перемешивание ускоряет процесс
вымывания солей из заготавливае-
мых трансплантатов. После первых
суток последние подвергаются за-
ключительной механической обра-
ботке, во время которой скальпелем
вдоль опилов срезают поверхност-
ный слой, повреждаемый при распи-
ливании костей. Деминерализован-
ные трансплантаты извлекают из
рабочего раствора и в течение 1—
П/г ч содержат сначала в 3—5%
растворе питьевой соды, а затем
•/г—1 ч — в изотоническом растворе
натрия хлорида. На заключительном
этапе трансплантаты без соблюдения
асептики помещают в соответствую-
щую тару и заливают 0,1% раствором
забуференного формальдегида, к ко-
торому добавляют канамицин или
амикацина сульфат из расчета
0,5 г/л. Во всех случаях деминерали-
зацию и консервацию производят
при температуре 5...7°С. Срок стери-
лизации ДКТ при указанной темпера-
туре — 7 сут, оптимальное время хра-
нения до операции составляет 3 мес.
В зависимости от запросов кли-
ники степень деминерализации кост-
ной ткани может быть различной:
полной (тотальной), частичной (по-
верхностной) и сегментарной (изби-
рательной). Последняя используется
для получения трансплантатов со
смешанными механическими свойст-
вами. При этом одна часть транс-
плантата деминерализуется поверх-
ностно, а другая — целиком, отсюда
первая будет обладать механической
прочностью, а вторая — гибкостью.
Для выполнения подобной про-
цедуры предложено несколько прие-
мов. При одном из них сначала
выполняют поверхностную обработ-
ку трансплантата 0,6 н. раствором
хлористоводородной кислоты, а за-
тем глубокую, но только одной его
части, путем погружения ее в более
концентрированный рабочий рас-
твор. Другая часть в это время
находится над поверхностью раство-
ра и в связи с этим не деминерали-
зуется. При другом варианте в де-
минерализующую жидкость помеща-
ют только тот сегмент транспланта-
та, который подлежит полной деми-
нерализации. Находящуюся над жид-
костью часть кости оставляют от-
крытой или покрывают марлевой
салфеткой, смоченной изотоническим
раствором натрия хлорида.
Пользуясь приемами сегментар-
ной деминерализации, можно полу-
чать трансплантаты с заданными
качествами. Например, осуществлять
деминерализацию только средней
части или концов трансплантата.
Можно также подвергнуть демине-
рализации внутреннюю или, наобо-
рот, наружную пластинку компакт-
ного вещества трансплантата. Для
этого не предназначенные для обра-
ботки кислотой участки кости защи-
щают сначала слоем желатина, на
который наносят еще один слой —
из парафина. В таком виде препара-
ты помещают в кислоту и деминера-
лизуют описанным выше способом.
После деминерализации защитный
слой удаляют.
Давая общую характеристику
представленным выше способам де-
462
СОСТОЯНИЕ СЛУЖБЫ ЗАГОТОВКИ И КОНСЕРВАЦИИ ТКАНЕЙ В СТРАНЕ
минерализации кости, нельзя не ви-
деть, что все они основаны на обяза-
тельном использовании хлористоводо-
родной кислоты. Другие органические
и неорганические кислоты не получили
такого широкого признания, возмож-
но потому, что еще не изучены в этом
плане или же из-за отрицательного
влияния на остеоиндуктивные свойст-
ва ДКТ. Опыт банка тканей РосНИИ-
ТО им. Р.Р.Вредена показал, что при
подобного рода исследованиях хлори-
стоводородная кислота с успехом мо-
жет быть заменена бромистоводород-
ной кислотой. Обработанные ею ко-
стные аллотрансплантаты обладали в
эксперименте высокими транспланта-
ционными качествами, что позволило
применить их у 75 больных с различ-
ными заболеваниями и повреждения-
ми опорно-двигательной системы.
Как бы то ни было, проблема
выбора деминерализующего агента
при заготовке костной ткани остается
открытой. Здесь вероятны два вари-
анта научного поиска: 1) комбини-
рованное использование известных
способов деминерализации разными
кислотами; 2) привлечение для этого
новых химических и физических
средств. Очевидно также и то, что
для каждого вида костных транс-
плантатов, исходя из их структурных
и других особенностей, должны быть
разработаны свои, индивидуальные
приемы деминерализации.
Переходя к процедуре предстери-
лизационного удаления воды из био-
логических трансплантатов, следует
заметить, что она может быть вы-
полнена двумя путями: с помощью
сублимационной сушки или путем
химической дегидратации из заморо-
женного состояния. По сути, в дан-
ном случае речь идет не столько о
предстерилизационной подготовке
пластического материала, сколько о
его консервировании.
В процессе сублимационной суш-
ки влага удаляется путем возгонки,
при которой происходит непосредст-
венный переход воды, содержащейся
в тканях, из замороженного состоя-
ния в пар, откачиваемый и улавли-
ваемый различными поглотителями.
Из химических поглотителей наи-
большее распространение получили
безводный кальция сульфат, силика-
гель (гель кремниевой кислоты) и
фосфора пентаоксид.
Физические поглотители водяно-
го пара включают в себя вакуумные
системы и источники холода (холо-
дильные агрегаты, жидкий азот, твер-
дый углерода диоксид). Сублимаци-
онная сушка любого биологического
материала — довольно сложный тех-
нологический процесс, требующий
специальной техники и обученного
персонала. Рабочий цикл зависит от
особенностей высушиваемых объек-
тов, их плотности, размеров, насы-
щенности влагой и других причин.
В зависимости от них сублимация
может длиться от 1 до 14 сут. Сте-
пень обезвоживания при этом может
колебаться от 1°/оо до 1О°/оо-
Сама процедура высушивания осу-
ществляется в вакуумных установках
коллекторного или камерного типа
преимущественно иностранного изго-
товления. Наиболее известны среди
отечественных специалистов камерные
установки фирмы «Фригера» (Чехо-
словакия) типа K.S-6 и французской
фирмы «Usifroid». В коллекторных ус-
тановках каждую по отдельности ам-
пулу, флакон, колбу с препаратами
временно, на период высушивания,
присоединяют к трубопроводу, связан-
ному с устройством для улавливания
водяного пара. В камерных установ-
ках посуду с препаратами размещают
в общей емкости, где их охлаждают
и обезвоживают. В сублимационных
установках первого типа целесообраз-
нее применять для высушивания срав-
нительно небольших по количеству и
объему материалов, второго типа —
для массового приготовления более
значительных по массе и размерам
препаратов.
Схематически процесс высушива-
ния, например, костных брефотранс-
463
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ БИОЛОГИЧЕСКИХ ТКАНЕЙ И РЕПАРАТИВНЫЙ ГИСТОГЕНЕЗ
плантатов сводится к следующему.
Тару с препаратами после замора-
живания быстро переносят в штатив
сушильной камеры, охлажденной до
—45...—60°С. После ее герметизации
запускают вакуумные насосы, при
работе которых создается разрежение
около 50...70 мм рт. ст. При дости-
жении постоянного вакуума (обычно
через 1—3 ч) включают нагреватель-
ные элементы. Нагрев может быть
проведен и позднее, через 10—15 ч
от начала сушки. По окончании
высушивания вакуум-насос отключа-
ют и камеру через фильтр заполняют
воздухом. Открывают крышку каме-
ры, и извлеченные препараты под-
вергают окончательной герметиза-
ции. При коллекторной сушке нахо-
дящиеся в вакууме ампулы с транс-
плантатами запаивают с помощью
газовой горелки. В связи с наличием
в брефокости большого количества
связанной воды значительную часть
времени занимает процесс так назы-
ваемого досушивания при темпера-
туре, близкой к комнатной. Опыт
показывает, что удаление связанной
воды требует в 10 раз больше вре-
мени, чем свободной. Необходимо
отметить, что при получении субли-
мированных биопрепаратов особое
внимание должно быть уделено обес-
печению их стерильности. Меры за-
щиты довольно сложны: процесс ве-
дется в стерильном помещении, пер-
сонал работает в стерильной одежде,
для закрытия посуды с транспланта-
тами применяют различные фильтры.
Несмотря на строгую профилактику,
угроза бактериального загрязнения
препаратов и их выбраковка по этой
причине остается реальной. Чтобы
не терять ценный пластический ма-
териал, в таких случаях следует
применять его стерилизацию либо
этилена оксидом, либо у-излучением
или быстрыми электронами. Стери-
лизация позволяет сохранить все
трансплантаты, оказавшиеся случай-
но инфицированными во время сте-
рильной заготовки или в процессе
сублимационной сушки. Обязатель-
ной стерилизации подлежат также и
те трансплантаты, которые были
получены в нестерильных условиях
или же во время их дегидратации.
Такая стерилизация может быть осу-
ществлена в конце коллекторной или
камерной сушки заготавливаемых
препаратов.
В любом случае использование
газовой стерилизации намного упро-
щает заготовку различных биотканей
в сублимированном виде и делает ее
более экономичной.
Другой вариант обезвоживания
трансплантатов основан на примене-
нии химических поглотителей влаги,
например спирта, ацетона, и низких
температур. Для этого подготовлен-
ные механическим путем и хорошо
отмытые трансплантаты заморажи-
вают при температуре —20°С и ниже.
Одновременно готовят замещающую
смесь, состоящую из этанола, ацето-
на и 1% раствора сульфосалициловой
кислоты. Следующий этап включает
в себя обработку замороженных
трансплантатов охлажденной заме-
щающей смесью, которую меняют
через каждые 3 дня. При этом в
первую смену этанол и ацетон берут
в пропорции 2:1, во вторую— 1:1, в
третью—1:2. При последней смене
следят за тем, чтобы раствор касался
крышки или всех стенок упаковки и
хорошо их омывал. По окончании
процесса ткани с соблюдением асеп-
тики извлекают из замещающего рас-
твора, просушивают салфетками,
раскладывают в индивидуальные па-
кеты, заворачивают их в стерильную
простыню и вакуумируют в течение
45—60 мин. После этого в вакуум-
ную камеру впускают через фильтр
воздух или углекислый газ, камеру
открывают и пакеты с препаратами
окончательно герметизируют тем или
иным способом.
Можно поступить иначе. Все про-
цессы по химической дегидратации
биотканей проводить без соблюдения
асептики. Затем обезвоженные транс-
464
СОСТОЯНИЕ СЛУЖБЫ ЗАГОТОВКИ И КОНСЕРВАЦИИ ТКАНЕЙ В СТРАНЕ
плантаты извлечь из замещающей
жидкости, осушить салфетками, по-
местить в упаковку и подвергнуть
стерилизации этилена оксидом.
В этом случае, как и в предыдущем,
удаление паров ацетона и спирта
происходит во время вакуумирова-
ния. Таким образом, суть приведен-
ного способа заключается в двусто-
ронней диффузии, при которой пре-
вращенная в лед вода замещается
постепенно спиртом и ацетоном. В
момент извлечения тканей из заме-
щающей смеси при комнатной тем-
пературе и в вакууме происходит
испарение этих веществ и оконча-
тельное досушивание биологических
препаратов. Сульфосалициловая ки-
слота в процессе высушивания по-
следних выполняет роль антисептика,
обладающего широким спектром ан-
тимикробного действия. Кроме того,
это вещество, по-видимому, стабили-
зирует структуру коллагена и стиму-
лирует пролиферативную активность
регенерирующих клеток.
Переходя к рассмотрению наибо-
лее распространенных способов кон-
сервации тканей, необходимо прежде
всего разделить их на несколько
групп. Основную группу составляют
методы, в основу которых положен
принцип использования низких тем-
ператур. Сюда относятся охлаждение
и замораживание. Консервирование
трансплантатов методом охлаждения
может быть использовано практиче-
ски во всех лечебных учреждениях.
Для этого нужны лишь бытовые
холодильники с температурным ре-
жимом от 2 до 5°С. В таких условиях
герметично опечатанные трансплан-
таты могут храниться в воздушной
среде на протяжении 2—4 нед.
Для консервирования заморажи-
ванием требуется наличие морозиль-
ной техники или специальных хла-
доагентов типа жидкого азота или
твердого углерода диоксида. Основ-
ное требование к холодильной тех-
нике—бесперебойная работа и от-
сутствие резких перепадов темпера-
туры. Сбои в работе холодильников
приводят к нарушению режима кон-
сервации и ухудшению биологиче-
ских свойств трансплантатов. Между
степенью замораживания последних
имеется прямая зависимость: чем
ниже температура, тем продолжи-
тельнее может быть консервирование
биологических объектов. Из принци-
пиальных соображений важно под-
черкнуть, что нельзя отождествлять
замораживание с криофилактиками
(глицерином, димексидом, полиэти-
леноксидами) и без них, поскольку
в первом случае мы имеем возмож-
ность получить вполне жизнеспособ-
ные трансплантаты.
Замораживание может быть од-
номоментным и двухмоментным.
В последнем случае трансплантаты
сначала погружают в жидкий азот,
кислород, гелий или замораживают
с помощью твердого углерода диок-
сида, а затем переносят в холодиль-
ник для дальнейшего хранения, чаще
всего при температуря —25°С. Двух-
ступенчатый способ консервирова-
ния в настоящее время практически
не используется, поскольку он не
обеспечивает никаких преимуществ
перед одномоментным заморажива-
нием тканей. Кроме того, он сложен.
Максимальный срок хранения транс-
плантатов при —25°С не должен
превышать 6 мес (оптимальный —
3 мес). При эпизодической заготовке
тканей нет необходимости в сложной
и дорогостоящей технике. Проще
использовать для этого испарители
(«морозилки») бытовых холодильни-
ков, где температура, в зависимости
от типа холодильника, достигает
—10...—15°С. Сроки максимального
хранения трансплантатов в таких
случаях не должны превышать 3 мес.
При использовании холода в ка-
честве консервирующего агента важ-
но иметь представление о механизмах
его действия на биологические объ-
екты. Согласно современным дан-
ным, под замораживанием в широ-
ком смысле понимают затвердевание
30 Заказ № 512
465
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ БИОЛОГИЧЕСКИХ ТКАНЕЙ И РЕПАРАТИВНЫЙ ГИСТОГЕНЕЗ
жидкости с упорядоченным располо-
жением молекул и атомов (кристал-
лизация) или же, наоборот, с их
неупорядоченным расположением
(аморфизация). Такое разделение
чисто условно, поскольку кристалли-
зационные и аморфные фазы могут
находиться в комбинированном со-
стоянии.
Замораживание водного раствора
обычно происходит в две стадии.
Сначала кристаллизуется вода (пер-
вичная кристаллизация), затем рас-
творенное вещество и раствор (вто-
ричная кристаллизация). При пони-
жении температуры вода выморажи-
вается из раствора и концентрация
растворенного в ней вещества значи-
тельно повышается. При этом точка
плавления оставшегося раствора сни-
жается, вся «чистая» вода кристал-
лизуется и остается лишь небольшая
часть растворенной жидкости. Даль-
нейшее понижение температуры ве-
дет к затвердеванию и этого остав-
шегося раствора. Самая низкая тем-
пература, при которой раствор еще
остается в жидком состоянии, назы-
вается эвтектической. Важно под-
черкнуть, что эвтектические раство-
ры— это прежде всего растворы
электролитов. Любой из электроли-
тов имеет свою эвтектическую тем-
пературу. Например, эвтектическая
температура раствора натрия хлори-
да равна—21,8°С. Этой температуре
соответствует эвтектическая концен-
трация раствора данного электроли-
та, равная 22,4%. При такой концен-
трации происходит кристаллизация
эвтектической смеси с выделением
скрытой теплоты плавления и либо
образованием одного кристалличе-
ского гидрата, либо разделением рас-
твора на кристаллический лед и
кристаллическую соль.
Динамика процессов заморажива-
ния биологических объектов подчи-
няется в основном тем же законо-
мерностям. Однако есть и отличия,
обусловленные тем, что при замора-
живании биологических объектов
распространение льда в них ограни-
чивается различными клеточными
структурами. Кроме того, реакция
таких объектов на проникновение
льда вызывает сложные физиологи-
ческие и биохимические процессы.
Сейчас считается твердо установлен-
ным, что при понижении температу-
ры вода в клетках некоторое время
остается сильно переохлажденной и
не кристаллизуется, даже если вне
клетки уже находится сформирован-
ный лед. Однако если клетка про-
должает медленно охлаждаться до
'низких и сверхнизких температур, то
это неустойчивое положение исчезает
и значительная доля воды в клетке
быстро замерзает. Эксперименталь-
ным путем установлено, что при
температуре ниже —20°С около 90%
воды внутри клетки кристаллизуется
и лишь 10% остается в жидком
состоянии. Замораживание воды
внутри клетки происходит за счет
проникновения и роста центров кри-
сталлизации через мелкие, заполнен-
ные водой канальцы в мембране
клетки. Что касается внеклеточного
замораживания, то оно может воз-
никать по мере выхода внутрикле-
точной воды в результате ответной
реакции на изменение градиента дав-
ления паров.
На процессы внутри- и внекле-
точного замерзания большое влияние
оказывают скорость охлаждения,
размер (геометрия поверхности) клет-
ки, проницаемость для воды и другие
параметры. Главным из них все же
является скорость охлаждения био-
логических объектов. Установлено,
что при медленном замораживании
происходит дегидратация клетки за
счет внеклеточного замораживания,
при быстром — за счет внутрикле-
точного. В настоящее время счита-
ется твердо установленным, что при
высокой скорости замораживания
проявляется тенденция к образова-
нию более мелких кристаллических
структур. Если при медленном охла-
ждении сформированные вначале
466
СОСТОЯНИЕ СЛУЖБЫ ЗАГОТОВКИ И КОНСЕРВАЦИИ ТКАНЕЙ В СТРАНЕ
центры кристаллизации превратятся
в большие кристаллы прежде, чем
образуются дополнительные центры
кристаллизации, то при быстром
температура сразу же снижается до
уровня, при котором создаются ус-
ловия для возникновения множества
мелких кристаллов. Другими слова-
ми, в последнем случае возможности
для роста сформированных центров
сводятся к минимуму, т. е. темпера-
тура падает ниже точки «остеклене-
ния» раньше, чем могут вырасти
сформированные при охлаждении
кристаллы льда. Образуется гомоген-
ное твердое вещество, части которого
оказываются в как бы аморфном
(стекловидном) состоянии. Примеча-
тельно, что для разных типов клеток
существует своя «быстрая» и своя
«медленная» скорость заморажива-
ния. К этому остается добавить, что
на жизнеспособность законсервиро-
ванных холодом клеток скорость
отогрева влияет не меньше, чем
скорость замораживания. При ото-
гревании жидкая вода появляется при
более высокой температуре, чем ко-
гда она замерзает. Медленное ото-
гревание клетки создает для нее
неблагоприятные условия, поскольку
структуры клетки будут длительно
находиться в контакте с концентри-
рованными растворами. При быст-
ром отогревании этот момент отсут-
ствует, в результате чего поврежде-
ние клетки будет минимальным.
Таким образом, явления, проис-
ходящие в живых клетках при тем-
пературе ниже 0°С, весьма разнооб-
разны и зависят от скорости охлаж-
дения и отогревания. Сформирован-
ные в результате замораживания кри-
сталлы льда, располагающиеся вне-
и внутри клеток, вызывают механи-
ческое повреждение их структурных
компонентов. Вместе с тем повыше-
ние концентрации растворенных ве-
ществ вне и внутри клеток вызывает
биохимическое повреждение биомак-
ромолекул, субклеточных структур и
биологических мембран. Не меньшее
значение при этом имеют дегидрата-
ция биомакромолекул и биологиче-
ских мембран, их пространственное
сближение, а также кристаллизация
внутримембранной воды, митохонд-
рий, лизосом и каталитических бел-
ков клетки. При быстром заморажи-
вании формируется большое число
неустойчивых микрокристаллов, ко-
торые обладают способностью сли-
ваться и стимулировать рост микро-
кристаллов как при замораживании,
так и при отогревании. При медлен-
ном замораживании клеток с повы-
шенной проницаемостью возникает
дополнительный фактор поврежде-
ния— дегидратация, хотя лед обра-
зуется главным образом вне клеток.
Интересно, что на формирование
внеклеточного льда не влияют ско-
рость охлаждения, температура, ско-
рость отогревания и время хранения.
В любом случае медленное охлажде-
ние или размораживание (дефроста-
ция) является более вредным, чем
быстрое. Точно так же длительное
хранение при температурах выше
эвтектической точки наносит биоло-
гическому объекту больший вред,
чем его хранение при более низких
температурах. Наконец, концентри-
рование растворенных веществ в
клетке после ее дегидратации так же
вредно, как и увеличение количества
растворенных веществ в ней же при
замораживании.
Несколько слов о криофилакти-
ках или криопротекторах, т. е. за-
щитных соединениях, обеспечиваю-
щих жизнеспособность клеток и тка-
ней от повреждающего действия низ-
ких температур. К ним принадлежат
разнообразные вещества: многоатом-
ные спирты, сахара, аминокислоты,
некоторые сульфоксиды, амиды и др.
Почти все они способны хорошо
растворяться в воде и определенным
образом влиять на структуру клеточ-
ной воды, вступать непосредственно
во взаимодействие с гидратной обо-
лочкой биологически активных мак-
ромолекул и воздействовать таким
467
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ БИОЛОГИЧЕСКИХ ТКАНЕЙ И РЕПАРАТИВНЫЙ ГИСТОГЕНЕЗ
образом, на их структуру. Все защит-
ные вещества условно разделены на
три группы: эндо-, экстрацеллюляр-
ного и смешанного механизма дей-
ствия. К криопротекторам эндоцел-
люлярного действия принадлежат
глицерин и ДМСО. Они препятству-
ют замерзанию воды путем стабили-
зации водородных связей в кристал-
лической решетке, обладают хороши-
ми растворяющими свойствами по
отношению к электролитам, свобод-
но проникают в мембрану клетки и
ее цитоплазму, имеют сравнительно
низкую токсичность. Криопротекто-
ры экстрацеллюлярного действия бо-
лее разнообразны. К ним относятся,
например, поливинилпирролидон и
пропандиосахароль. Механизм их
действия окончательно не установ-
лен. Полагают, что они прочно
связывают внеклеточную воду и
часть воды, экстрагированной из
клетки, замедляют рост кристаллов,
обволакивают клетки, препятствуя
непосредственному воздействию уже
образовавшихся кристаллов льда на
клетку, при быстром замораживании
защищают от вредного влияния кон-
центрированных растворов солей
внутри и вне клетки, поскольку при
быстром образовании мелких кри-
сталлов соли замерзают вместе с
водой. К криопротекторам смешан-
ного действия относятся синтетиче-
ские вещества полигликолиевого ря-
да, а также полиэтиленоксид. Целе-
сообразность использования послед-
него криопротектора обусловлена
его свойствами, и прежде всего тем,
что это соединение оказывает замет-
ное структурирующее действие на
воду клетки и малотоксично.
Следовательно, рассмотренные
выше лишь в общих чертах материа-
лы свидетельствуют о больших успе-
хах, достигнутых в области замора-
живания биологических тканей с по-
мощью криофилактиков или без них.
Однако проблема эта все еще требует
пристального внимания. Ведь до на-
стоящего времени нет полного пред-
ставления о механизмах молекуляр-
ных и субмолекулярных криоповре-
ждений клеток при низких темпера-
турах и защиты их различными
соединениями в этих экстремальных
условиях. Несомненно, метод консер-
вирования биологических тканей при
низких температурах сыграл боль-
шую роль в деле массовой заготовки
и создания запасов различных тканей
для пересадки с достаточно продол-
жительным сроком их хранения. В
этом отношении метод сохраняет
лидирующее значение и по сей день.
Консервация в жидких средах,
обычно сочетаемая с охлаждением,
имеет то преимущество, что она
может быть внедрена в любых усло-
виях. Жидкие консерванты по составу
могут быть простыми или сложными.
Например, жидкость Белякова 31-Е
включает в себя следующие ингреди-
енты: натрия цитрат кислый 1 г;
глюкозы 3 г; фурацилина 0,01 г; на-
трия бромида 0,2 г; спирта этилового
70%—15 г; воды дистиллированной
85 г. Консервант хорош тем, что
заключенные в нем трансплантаты
можно хранить при отрицательных
температурах около—10...—12°С.
Простым консервантом является
0,25—0,5% раствор формалина. Ис-
следования показали, что под воз-
действием этого вещества происхо-
дит образование поперечных связей
между молекулами клеток, их сши-
вание, что приводит к появлению в
клеточных мембранах прочной сети,
препятствующей потере находящего-
ся в клетках содержимого. Соедине-
ния формалина с тканями могут быть
обратимыми и необратимыми. В по-
следнем случае говорят о явлениях
фиксации. Накопленный к настояще-
му времени опыт подтверждает пря-
мую зависимость результатов пере-
садки от концентрации формалина:
чем она выше, тем они хуже. Отсюда
следует, что концентрация формали-
на в консервирующем растворе долж-
на быть минимальной. Более всего
такому требованию соответствуют
ЛАЯ
СОСТОЯНИЕ СЛУЖБЫ ЗАГОТОВКИ И КОНСЕРВАЦИИ ТКАНЕЙ В СТРАНЕ
0,1% и 0,25% концентрации этого
вещества, поскольку более низкие
концентрации уже не создают кон-
сервирующего эффекта. Однако, как
мы убедились, не только 0,1%, но и
0,25% раствор формалина не обла-
дает достаточно надежными бакте-
рицидными свойствами. Выход был
найден при совместном использова-
нии 0,25% формалина с другими
антисептиками, известными в прак-
тике заготовки тканей, однако взя-
тыми в меньших дозах. Наилучшие
результаты были получены в случае
комбинированного применения
0,25% раствора формалина с кана-
мицином (0,5 г) или диоксидином
(0,75 г). Особенно удачной оказалась
смесь: формалина 0,1 г; канамицина
0,75 г; ДМСО 0,05 г; преднизолона
0,08 г; раствора фосфатного буфера
100 мл. При этом в первые 2 ч
стерилизацию трансплантатов ведут
при 37°С, а затем до суток при
2...5°С. Оптимальный срок хранения
костных трансплантатов при таком
способе 6 мес, максимальный —
12 мес. Смены консерванта в про-
цессе хранения пластического мате-
риала не требуется.
Консервирование костной ткани
в гельсодержащих (плотных) средах
— усовершенствованный вариант
консервирования в растворах. Состо-
ят гельсодержащие среды из консер-
вирующего раствора, дегидратиро-
ванного геля и стерилизующего аген-
та. Раствор может быть любым,
например из тех, что были приведены
выше, гелем служит агар-агар или
желатин, стерилизующим агентом —
антисептический комплекс, форма-
лин и др. В готовом виде среды
имеют плотноэластическую конси-
стенцию, они прозрачны, легко ре-
жутся, извлечение из них трансплан-
татов не представляет затруднений.
Готовят консервант следующим
образом. В термостойкую колбу, со-
держащую консервирующую жид-
кость, вносят агар или желатин в
количестве, необходимом для полу-
чения их 1% или 7—10% концентра-
ции соответственно. После полного
расплавления желатина или агара на
водяной бане или в термостате (под-
горание содержимого колбы недопус-
тимо) к раствору добавляют тот или
иной стерилизующий агент. Раствор
тщательно перемешивают и исполь-
зуют по назначению. Для этого
приготовленные трансплантаты по-
мещают в тару и заливают без
соблюдения асептики так, чтобы в
упаковке не оставалось воздушных
пузырей. Залитые препараты после
герметизации хранят в бытовом хо-
лодильнике. Их замораживание не
рекомендуется. Время стерилизации
и сроки хранения тканей в гельсо-
держащих средах определяются ви-
дом консервирующей жидкости. Так,
при использовании 0,25% раствора
формалина с канамицином опти-
мальный срок хранения составляет
при 5°С от 6 до 9 мес, максимальный
— 12—18 мес. Во время операции
находящийся в гельсодержащей среде
трансплантат извлекают с помощью
пинцета или корнцанга. Остатки сре-
ды удаляют механическим путем или
смывают изотоническим раствором
натрия хлорида.
Упаковка трансплантатов может
быть различной: стеклянной, пласт-
массовой, пленочной. Наиболее
удобна для хранения и транспорти-
ровки пленочная тара, герметизируе-
мая с помощью термоимпульсной
или высокочастотной сварки.
Пересылка трансплантатов на
дальнее расстояние продолжает ос-
таваться актуальной задачей. Лич-
ный опыт и сравнительная оценка
существующих методов консервиро-
вания биологических тканей позво-
ляют заключить, что замораживание
как способ транспортировки имеет
ограниченную ценность, поскольку
очень трудно создать в пути условия,
обеспечивающие постоянную низкую
температуру. Если пересылка длится
недолго (1—3 ч), то трансплантаты
можно хранить в небольших контей-
469
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ БИОЛОГИЧЕСКИХ ТКАНЕЙ И РЕПАРАТИВНЫЙ ГИСТОГЕНЕЗ
нерах с термоизолирующими стенка-
ми, укладывая в них лед или снег.
Очень удобны для транспортировки
выпускаемые нашей промышленно-
стью специальные сумки-холодиль-
ники. Пересылка консервированных
биопрепаратов в жидких средах бо-
лее приемлема, однако, в свою оче-
редь, не лишена недостатков. Основ-
ной из них — опасность повреждения
упаковки и истечения среды. Кроме
того, срок транспортировки в рас-
творах не должен превышать 7—
10 дней. Большого внимания, как
показывает наш опыт, из средств
пересылки заслуживают гельсодержа-
щие среды. Они устойчивы к меха-
ническим воздействиям и хорошо
сохраняют полезные качества тканей
при комнатной температуре. Заклю-
ченные в них трансплантаты можно
пересылать обычной почтовой по-
сылкой или бандеролью на любое
расстояние. Максимальный срок
транспортировки в гельсодержащих
средах может доходить до 4—6 нед.
Гельсодержащие среды, как и рас-
творы, лучше применять в пленочной
упаковке.
Что же касается дегидратирован-
ных, в том числе и лиофилизирован-
ных, трансплантатов, то их можно
хранить и пересылать без труда в
любых условиях. Время транспорти-
ровки при этом практически не ог-
раничено. К этому остается доба-
вить, что полученные на местах
консервированные трансплантаты
лучше всего поместить в бытовой
холодильник и постараться переса-
дить их в ближайшее время. Дли-
тельное хранение возможно лишь
тогда, когда трансплантаты находи-
лись в пути короткое время и были
консервированы путем дегидратации
тем или иным способом. Бактерио-
логический контроль присланных
трансплантатов не только желателен,
но и необходим. Лечебное учрежде-
ние, в которое поступил биологиче-
ский препарат с признаками брака,
должно обязательно информировать
сотрудников банка тканей. Такие
случаи подлежат анализу с последую-
щим принятием необходимых мер по
их профилактике. Аналогичного от-
ношения заслуживают и другие ос-
ложнения, возникшие у больных по-
сле трансплантации тех или иных
тканей.
Технически перевозка пластиче-
ского материала осуществляется пу-
тем самовывоза родственниками
больного или медперсоналом, что
лучше, или же по почте. В любом
случае, особенно при самовывозе,
трансплантаты следует опечатать
так, чтобы исключить возможность
обследования последних в пути. По
прибытии к месту назначения посыл-
ка с препаратами должна быть не-
медленно доставлена в лечебное уч-
реждение, где предполагается их при-
менение. Принявший посылку врач
обязан распечатать ее в присутствии
родственников, а содержимое помес-
тить в холодильник на хранение до
операции. Идеальной перевозкой
консервированных тканей можно счи-
тать: для своего города и области —
автотранспорт, для других городов,
особенно ближнего и дальнего Зару-
бежья — железная дорога и авиация.
Для консервации биологических
препаратов употребляют различные
средства. Основное место среди них
занимают низкие температуры в виде
охлаждения (2...5°С) или заморажи-
вание (от—8°С до—60°С). Почти
столь же часто (в 9 из 10 банков) в
анкетах фигурируют 0,25—0,5% рас-
творы нейтрального формалина,
обычно применяемые в комбинации
с охлаждением. Сублимационную
сушку используют лишь в двух уч-
реждениях (ЦИТО и Самарский ме-
дицинский университет). Химическая
дегидратация тканей из заморожен-
ного состояния принята в банке
Российского НИИТО, высушивание
роговицы в селикагеле — в банке
Кемеровской областной больницы.
Оригинальный способ сохранения де-
минерализованных костных транс-
470
СОСТОЯНИЕ СЛУЖБЫ ЗАГОТОВКИ И КОНСЕРВАЦИИ ТКАНЕЙ В СТРАНЕ
плантатов в 20% растворе мочевины
при 4°С предложен в тканевом банке
Нижегородского НИИТО. Наконец,
заслуживают внимания плотные гель-
содержащие стерилизующие среды,
применяемые для консервации и
транспортировки биологических пре-
паратов в Новосибирском и Россий-
ском институтах травматологии и
ортопедии.
Хорошо известно, что любая про-
изводственная или научная деятель-
ность, особенно в такой отрасли, как
трансплантология, немыслима без ве-
дения соответствующей документа-
ции, учитывающей специфику рабо-
ты, правовые, этические и другие
моменты.
Документы должны содержать
информацию о согласии на взятие
тканей, оценку пригодности донора,
сведения о получении, обработке,
консервации, карантинном хранении
и выдаче трансплантатов, об их
распределении и контроле за качест-
вом. Система хранения документации
должна быть конфиденциальной, на-
дежной и предупреждающей утечку
информации. Кроме того, она долж-
на быть всегда готовой для проверки
любыми лицами и организациями,
имеющими на это право. Особенно
строгим должен быть доступ к до-
кументации, касающейся идентично-
сти донора, его клинического, соци-
ального и сексуального анамнеза.
Система ведения документации долж-
на обеспечивать прослеживание ка-
ждого трансплантата от донора до
реципиента, и наоборот, причем само
прослеживание не должно быть
слишком сложным. В документах
должны найти отражение даты вы-
полнения каждого этапа заготовки
тканей, состав участвующего при
этом персонала, идентификационные
номера доноров и номера трансплан-
татов. Все данные лабораторных ис-
следований и контроля качества за-
готовленных препаратов должны со-
вмещаться с идентификационными
номерами доноров. Документация
должна иметь стандартизованный
формат, быть аккуратной, полной,
хорошо читаемой, законченной и
точной к моменту выдачи. Докумен-
тацию необходимо вести так, чтобы
гарантировать ее сохранность в те-
чение 10 лет от момента выдачи
трансплантата.
Среди наиболее важных нововве-
дений за последние годы приобрели
постановления о необходимости ли-
цензирования, аккредитации, а также
сертификации деятельности банков
тканей и их сотрудников. Смысл
нововведения понятен, поскольку
они обязывают банки обеспечивать
высокое качество заготавливаемых
трансплантатов на основе принятых
стандартов и сертификата аккреди-
тации, дозволяющего производить
забор, обработку, хранение и рас-
пространение биологических транс-
плантатов на местном, региональном
и общегосударственном уровне. Ак-
кредитованная служба должна гаран-
тировать пациенту необходимые объ-
ем и качество медицинской помощи,
причем в случае выявления их несо-
ответствия установленным требова-
ниям комиссия по лицензированию
и аккредитации медицинской дея-
тельности города вправе отозвать
лицензию и сертификат в любое
время. Аккредитация обычно охва-
тывает 3-летний период, после чего
необходимо повторное обращение в
комиссию по аккредитации и лицен-
зированию.
Что касается сертификации пер-
сонала банков тканей, то она стро-
ится на основе программы, разраба-
тываемой ведущими специалистами
и включающей комплекс тестов по
изъятию посмертных тканей, их кон-
сервации, транспортировке, ведению
документации и клиническому ис-
пользованию.
Претенденты на сертификат
должны соответствовать определен-
ным критериям, иметь опыт работы
в данной области и необходимое
образование.
471
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ БИОЛОГИЧЕСКИХ ТКАНЕЙ И РЕПАРАТИВНЫЙ ГИСТОГЕНЕЗ
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
ТРАНСПЛАНТАЦИИ
КОСТНОЙ ТКАНИ
Знакомство с любой наукой, в
том числе и с трансплантологией,
начинается обычно с поиска опреде-
лений сущности того или иного
явления и его взаимосвязи с окру-
жающим миром. Зачастую эти опре-
деления вступают в противоречие с
установившимися взглядами и тогда
появляется необходимость в их заме-
не. Последняя не всегда бывает оп-
равданной, что ведет к терминоло-
гической путанице и мало обосно-
ванной подмене одних неудачных
терминов еще более неудачными. Так
случилось, на наш взгляд, с между-
народной классификацией вида пере-
садок и с наименованием трансплан-
татов. Классификация эта, хотя и
была безоговорочно принята в нашей
стране после директивного выступ-
ления в печати А.А.Коржа и Ю.П.Де-
левского (1976), все же не вызвала
среди отечественных специалистов
особого энтузиазма. Из нее неясно,
почему в наименовании трансплан-
татов старый термин «аутогенный»
надо было заменить новым «аутоло-
гичный», поскольку последний не
несет никакой информации в отно-
шении видовой принадлежности объ-
екта пересадки, что в данном случае
очень важно. Замена термина «гомо-
логичный» на «аллогенный» была
ошибочной, если учесть, что раньше
под ним имели в виду ткань или
орган не биологического, а искусст-
венного происхождения. Наконец, за-
мена термина «аллогенный» на «экс-
плантат» вообще лишена смысла, так
как они обозначают совершенно раз-
ные понятия.
В первом случае речь идет о
видовой принадлежности объекта, а
во втором — о том, что он после
пересадки располагается на поверх-
ности того или иного органа. Про-
тивоположным смыслом обладает
термин «имплантат», свидетельст-
вующий о внутреннем расположении
пересаженного объекта. Иными сло-
вами, оба термина отражают лишь
пространственные взаимоотношения
между трансплантатами и тканями
(органами) реципиента. Удивляет
также подмена вида пересадки «ком-
бинированная трансплантация» на
«комбинированную пластику», по-
скольку трансплантация (пересадка)
и пластика (лепка) — не одно и то
же, причем старый термин более
соответствует своему прямому назна-
чению, чем новый. Перечисленные
замечания побудили нас внести в
рассматриваемую классификацию не-
которые изменения, которые, как нам
кажется, более полно и точно отра-
жают суть дела.
Отдельные предпосылки к усовер-
шенствованию классификации были
приведены в работах В.И.Савельева
(1982, 1987а, б). Из них следует, что
любые пересадки в пределах одного
(своего) организма, называемые
обычно «аутотрансплантациями», не
отражают истинного смысла подоб-
ных операций, поскольку «autos» в
переводе означает «сам», «сам со-
бой». Можно, конечно, представить
себе ситуацию, в которой человек
пересаживает себе что-либо, напри-
мер помещает небольшой кусочек
отсеченной от собственного пальца
кожи на свое место. Однако подобная
ситуация чрезвычайно редко встре-
чается и по своей сущности не может
иметь прикладного значения. В сис-
теме практического здравоохранения
любые манипуляции больного на
себе лишены смысла, да и невозмож-
ны по вполне понятным причинам.
Вот почему предложенный нами тер-
мин «идиотрансплантация» в данном
случае более точно соответствует
смыслу операции, так как «idios»
означает «свой», «личный».
Наиболее сложной по характеру
оказалась следующая группа терми-
нов, затрагивающих различные типы
пересадок в пределах одного вида.
Речь идет об аллогенных трансплан-
472
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КОСТНОЙ ТКАНИ
тациях, где «alios» означает «иной»,
«другой» в самом широком смысле.
Трансплантат при этом может быть
пересажен между инбредными (гене-
тически однородными) и неинбред-
ными представителями животного
мира, включая человека. При этом
здесь могут встретиться следующие
основные виды пересадок:
1) между генетически однородны-
ми (однояйцовыми) близнецами или
инбредными линиями животных
(изотрансплантация);
2) между родителями и потомка-
ми первого поколения при инбред-
ном скрещивании (семизотрансплан-
тация);
3) между генетически разнород-
ными (двуяйцовыми) близнецами (го-
мотрансплантация);
4) между генетически разнород-
ными родителями и генетически раз-
нородными братьями и сестрами, т. е.
сибсами (сибстрансплантация).
Что же касается остальных терми-
нов, то они, по-видимому, не нужда-
ются в особых пояснениях. Ксенотранс-
плантация, как известно, характеризует
межвидовые пересадки, выполняемые
между животным и человеком или
между животными разных видов (зоо-
трансплантация). В эксперименте ино-
гда производят пересадки и противо-
положного значения, а именно от
умерших людей животным.
При фето- или брефотрансплан-
тации осуществляют пересадку тка-
ней или органов зародышей и пло-
дов, полученных как от человека, так
и от животных. Нельзя исключить и
обратных пересадок, во время кото-
рых трансплантаты от названных
выше доноров имплантируют эм-
брионам или плодам, находящимся
в процессе внутриутробного разви-
тия. Своего названия такие операции
еще не имеют. Следует подчеркнуть,
что с теоретической точки зрения
наиболее запутанной представляется
группа пересадок между высокоин-
бредными линиями животных и их
гибридами, иначе говоря, семи-
зотрансплантации. Возможные вари-
анты здесь весьма многочисленны и
до сих пор терминологически не
классифицированы. Отсутствуют, в
частности, названия пересадок между
представителями двух инбредных ли-
ний и гибридами второго и следую-
щих поколений животных, между
гибридами первого поколения и дру-
гой родительской линией, наконец,
между гибридами первого и гибри-
дами других поколений, а также
между потомками возвратного скре-
щивания. Конечно, подобные пере-
садки, сопровождающиеся сложной
перетасовкой генов, не могут слу-
жить клиническим целям, однако они
до сих пор используются в научном
поиске и по этой причине должны
иметь соответствующее название.
Правда, сделать это не так-то просто.
Существуют также смешанные пере-
садки (миксты) разных по видовым
особенностям трансплантатов одно-
му реципиенту, комбинированные пе-
ресадки биологических и синтетиче-
ских материалов, наконец, пересадки
искусственных (синтетических) тка-
ней и органов. Из принципиальных
соображений, по-видимому, следует
возражать, когда деминерализован-
ные костные трансплантаты называ-
ют декальцинированными транс-
плантатами, поскольку кислота вы-
мывает из них практически все ми-
неральные элементы, а не только
соли кальция. Точно также нельзя
согласиться с термином «костный
матрикс», так как помимо основного
вещества и коллагена деминерализо-
ванная кость содержит, как мы убе-
дились, довольно значительное коли-
чество разрушенных клеток и других
соединительно-тканных структур, в
частности сосудов.
В зависимости от отношения транс-
плантата к источникам кровоснабже-
ния различают три основных разновид-
ности пересадок костной ткани:
1) несвободная пересадка с сохра-
нением сосудистых связей, предло-
женная Н.И.Пироговым в 1854 г.;
473
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ БИОЛОГИЧЕСКИХ ТКАНЕЙ И РЕПАРАТИВНЫЙ ГИСТОГЕНЕЗ
2) свободная пересадка с после-
дующим наложением сосудистых
анастомозов между трансплантатом
и воспринимающим ложем;
3) свободная пересадка без вос-
становления кровотока в трансплан-
тате во время операции.
Можно выделить и четвертую
группу операций, включающую в
себя смешанные пересадки.
Костный трансплантат может
быть помещен на свою кость (орто-
топическая пересадка), на другую
кость (гетеротопическая пересадка),
а также вне кости, например в мышцу
или подкожно (эктопическая пересад-
ка). Орто- и гетеротопические пере-
садки костной ткани получили ши-
рокое распространение при лечении
различных заболеваний и поврежде-
ний опорно-двигательной системы.
Эктопические трансплантации кос-
ти — явление редкое, хотя и заслу-
живающее внимания. Клиническим
примером в последнем случае может
служить методика получения так на-
зываемого биологически подготов-
ленного костного трансплантата.
Смысл методики заключается в том,
что взятый у больного во время
первой операции участок кожи по-
мещается ему же в подкожную жи-
ровую клетчатку или в мышцу. Через
некоторое время после приобретения
трансплантатом некоторых новых
морфологических и биохимических
качеств его при выполнении второй
операции извлекают и пересаживают
в костное ложе по своему основному
назначению. По мнению А.А.Лим-
берга и его школы (1958), подготов-
ленный таким образом трансплантат
более устойчив к инфекции и отли-
чается более высокой степенью со-
вместимости с тканями реципиента.
Следует заметить, что не все иссле-
дователи согласны с данной точкой
зрения. М.Л.Дмитриев и соавт.
(1974), в частности, считают, что
помещение кости под кожу или в
мышечное пространство лишено ка-
кого бы то ни было научного обос-
нования, так как в таких местах
всегда превалирует фибробластиче-
ская среда. Интерес к эктопическому
костеобразованию может существен-
но возрасти после успешного реше-
ния задачи внескелетного выращива-
ния костно-хрящевых регенератов с
помощью деминерализованных
трансплантатов, обладающих, как из-
вестно, выраженными остеоиндук-
тивными свойствами [Савельев,
1983].
В теоретической трансплантоло-
гии все биологические ткани принято
подразделять на статичные (мертвые)
и витальные (живые). Эта классифи-
кация не учитывает переходных ста-
дий, в которых может находиться та
или иная ткань в процессе своего
естественного умирания. В связи с
этим целесообразно ввести в нее
дополнительные наименования, та-
кие как «трансплантат умирающий»,
«трансплантат мертвый, биохимиче-
ски активный» и «трансплантат мерт-
вый, биохимически пассивный». Лю-
бая живая ткань при отсутствии
определенных условий жизнеобеспе-
чения неизбежно превращается в
ткань умирающую, когда нарушения
жизнедеятельности еще обратимы,
затем в мертвую (статичную), однако
сохраняющую свои полезные транс-
плантационные качества и, наконец,
в ткань, утратившую последние, т. е.
превратившуюся в биологический
трансплантат-протез. Живые ткани
дают рост в культуре in vitro на
специальных средах, умирающие мо-
гут обеспечить аналогичный эффект
лишь после соответствующей реани-
мации. Мертвые биохимические ак-
тивные ткани лишены способности
к воспроизведению и развитию, но
сохраняют при этом комплекс актив-
ных биохимических структур, обес-
печивающих при пересадке необхо-
димые условия для индукции или
стимуляции репаративных процессов.
Биохимически инертные трансплан-
таты-протезы играют в организме
реципиента пассивную роль, их за-
474
МЬЩИЕ: СЛЭ/ //-'ОСЬ/ I ИННЫ IJ МН IАЦГ1И I HUM iiwvi
мешение новообразованной костной
тканью затруднено и зачастую огра-
ничено. Наиболее частые варианты
послеоперационной эволюции таких
трансплантатов—рассасывание и
инкапсуляция. Важно подчеркнуть,
что различные физические или хими-
ческие агенты в состоянии сократить
или, наоборот, увеличить сроки пре-
вращения живой ткани в одну из ее
мертвых разновидностей. Так, напри-
мер, кипячение или прокаливание
практически мгновенно переводит
живую кость в состояние, свойствен-
ное биологическому трансплантату-
протезу, тогда как низкие темпера-
туры растягивают этот процесс на
несколько месяцев, а то и лет. Чем
ниже температура в таких случаях,
тем продолжительнее время умира-
ния тканей, а также их превращение
в биологические протезы.
Известно, что обработка костных
трансплантатов раствором хлористо-
водородной кислоты лишает их жиз-
неспособности в истинном смысле
этого слова, однако существенно по-
вышает их остеоиндуктивные качест-
ва. То же самое можно сказать и в
отношении формалина, который как
консервант получил в нашей стране
довольно широкое распространение.
Это вещество в так называемых
слабых (0,1—0,5%) концентрациях
дает отчетливый цитотоксический
эффект, несовместимый с жизнедея-
тельностью биологических тканей и
органов. Эффект этот нарастает про-
порционально увеличению длитель-
ности воздействия и концентрации
консерванта.
Существенно, что наиболее вос-
приимчивы к формальдегиду активно
размножающиеся клетки. Слабые
растворы формалина оказывают вы-
раженное ингибирующее действие на
подвижность клеток, понижают их
способность к поверхностной рецеп-
ции и выделению красителя. Продол-
жительная отмывка в условиях цен-
трифугирования не изменяет описан-
ных результатов. Несмотря на оче-
видность смерти, формалинизирован-
ные трансплантаты вместе с тем
способны положительно воздейство-
вать на репаративные процессы, хотя
и медленно, но рассасываться и
синхронно замещаться новообразо-
ванными тканевыми структурами
Другими словами, в момент консер-
вирования они утрачивают жизнеспо-
собность, но сохраняют биохимиче-
скую активность, достаточную для
обеспечения положительного клини-
ческого эффекта.
Оценивая накопленный опыт в
целом, можно отметить, что всеми
сегодняшними достижениями в об-
ласти пересадки костной и других
тканей мы обязаны прежде всего
мертвым биохимически активным
трансплантатам. Для их получения к
настоящему времени предложен зна-
чительный арсенал стерилизующих и
консервирующих средств.
По своим трансплантационным
качествам аутокость продолжает за-
нимать среди других костно-пласти-
ческих материалов лидирующее по-
ложение. Объяснение этому можно
найти в отсутствии межтканевого
конфликта, а также в жизнеспособ-
ности клеток аутокости, особенно
клеток костного мозга. Понятно, что
свое утилизируется организмом бы-
стрее и совершеннее, чем чужое, для
этого у него имеется полный набор
необходимых ферментов и генетиче-
ски запрограммированных реакций.
Ивестно, что в пунктате костного
мозга 99,5%, т. е. основную массу,
составляют кроветворные клетки, не
имеющие никакого отношения к ос-
теогенезу. Остеогенными свойствами
обладают лишь стромальные стволо-
вые клетки, количество которых
обычно не превышает 0,5%. При
наличии определенных условий они
дифференцируются в остеогенные,
эндотелиальные и ретикулярные
клетки, а также в фибробласты, но
не сразу, а через стадию своих общих
предшественников, которые могут
быть двух типов: детерминированны-
475
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ БИОЛОГИЧЕСКИХ ТКАНЕЙ И РЕПАРАТИВНЫЙ ГИСТОГЕНЕЗ
ми, т. е. генетически запрограмми-
рованными на остеогенез, и индуци-
бельными плюрипотентными клетка-
ми типа перицитов, способными под
влиянием того или иного индуктора
превращаться в хондро- или остео-
бласты [Фриденштейн А.Я., Лалыки-
на К.С., 1973].
Для реализации этого процесса
стромальные стволовые клетки долж-
ны встретить в организме реципиента
наличие соответствующего микроок-
ружения и стимула к пролиферации.
Кроме того, концентрация таких кле-
ток должна быть критической, иначе
костеобразования не произойдет
[Burwell R. et al., 1985].
Как операция костная аутопла-
стика — это всегда серьезное вмеша-
тельство, сопровождающееся воспа-
лительными, циркуляторно-метабо-
лическими и другими местными на-
рушениями, которые, в сущности,
мало совместимы с нормальными
условиями существования и жизне-
деятельности любых клеток ауто-
трансплантата. Высокая костеобра-
зовательная активность аутотранс-
плантата определяется, скорее, про-
дуктами распада его клеток, чем
жизнеспособностью.
По данным В.В.Серова и
А.Б.Шехтер (1981), функциональный
эффект при клеточном распаде связан
с массивным выходом ферментов,
медиаторов, цитоплазматических и
ядерных белков, полипептидов, ами-
нокислот, нуклеотидов, фосфолипи-
дов, частиц ДНК и РНК, а также
белков плазмалеммы различных кле-
ток. При этом гибель последних не
сопровождается появлением каких-
либо новых веществ, не содержащихся
в них ранее. Продукты распада — это
активные биологические молекулы,
части разрушенного целого, несущие
определенную структурную инфор-
мацию и активно воздействующие на
возникновение, пролиферацию и рост
новых клеток, в том числе костных
и хрящевых. Можно предположить,
что в этом процессе участвуют про-
дукты распада не только детермини-
рованных и индуцибельных клеток,
но также клеток кроветворной ткани
и тромбоцитов. Содержащийся в
тромбоцитах фактор роста стимули-
рует синтез ДНК, воспроизведение
клеток и общий синтез белка [Сапа-
lis В., 1985].
Биологические макромолекулы
играют важную роль в различных
восстановительных процессах. Они
служат в качестве предшественников
биосинтеза новых полимеров или же
несут индуцирующую информацию.
Структурно костный матрикс
представляет единую морфофункцио-
нальную систему, в которой на долю
коллагеновых белков приходится
примерно 88%, а на долю неколла-
геновых— только 12%.
Внеклеточный матрикс, являясь
продуктом биосинтетической дея-
тельности клеток, не остается пас-
сивным, а активно влияет на их
функции. Элементы матрикса и кле-
ток находятся в постоянном взаимо-
действии, причем это взаимодействие
не имеет однонаправленного харак-
тера, т. е. от клетки к матриксу.
Напротив, чаще всего именно мат-
рикс своими биополимерами оказы-
вает экспрессирующее влияние на
генетический аппарат клетки, опре-
деляя ее дифференцировку и феноти-
пические черты. Успешное выделение
из костного матрикса целого ряда
биологически активных веществ смо-
жет обеспечить значительное повы-
шение эффективности лечения ряда
повреждений и заболеваний опорно-
двигательной системы. Нестабиль-
ность тех или иных коллагеновых
компонентов матрикса (наличие, сни-
жение уровня или полное отсутствие)
может стать причиной отрицатель-
ных результатов при костной пла-
стике.
Успех любой костной пластики
зависит не только от вида и качества
трансплантата, но и в не меньшей
мере от состояния воспринимающего
ложа. По данным J.Simmons (1985),
476
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КОСТНОЙ ТКАНИ
клетки костного ложа при повреж-
дении выделяют митогенные пептиды
и регуляторы трех типов; аутокрин-
ные (вырабатываются клеткой и дей-
ствуют на нее), паракринные (диф-
фундируют к клетке-мишени) и эн-
докринные (транспортируются кро-
вью). На стадии воспалительной ре-
акции и гематомы макрофагальный
фактор роста является митогеном,
усиливающим деление хондроцитов
и остеобластоподобных клеток.
Тромбоцитарный фактор роста ми-
тогенен для фибробластов.
На стадии формирования сраще-
ний между трансплантатом и кост-
ным ложем хондробласты продуци-
руют два хрящевых фактора роста,
один из которых — митоген, а дру-
гой — морфоген, необходимый для
продукции хрящом коллагена второ-
го типа и гиалуроновой кислоты.
Клетки-предшественники остеобла-
стов также продуцируют несколько
факторов роста. Моноциты и Т-лим-
фоциты выделяют остеокластактиви-
рующий фактор—лимфокин, кото-
рый, в свою очередь, активирует
макрофаги, принимающие участие в
резорбции кости.
В фазе моделирования более
сложными становятся не межклеточ-
ные взаимоотношения, а взаимодей-
ствия типа клетка — матрикс. В по-
следнем содержится костный морфо-
генетический белок, являющийся ми-
тогеном для мезенхимных клеток.
Продукты резорбции коллагена так-
же служат хемотаксическим сигналом
для фибробластов и макрофагов,
компоненты матрикса — для остео-
бластоподобных клеток и моноци-
тов. Другие неколлагеновые белки,
такие как фибронектин, леминин,
гиалуроновая кислота и протеогли-
каны оказывают влияние на характер
биосинтетической активности и на
хемотаксис клеток. Предполагают,
например, что для врастания сосудов
необходимы фибронектин и эндоте-
лиальный фактор роста; для форми-
рования костной мозоли—тромбо-
цитарный, эпидермальный, фиброб-
ластический, инсулиноподобный (со-
матомедин) и нервный факторы рос-
та; для образования и перестройки
кости — эпидермальный и фибробла-
стический факторы роста, а также
инсулин и моноцитарные интерлей-
кины.
Из клинических соображений це-
лесообразно подчеркнуть, что эффек-
тивность перечисленных выше фак-
торов роста изменяется под влиянием
гормонов, витаминов и других ле-
карственных средств, т. е. их коррек-
ция вполне возможна. Отсюда от-
крываются широкие перспективы для
целенаправленного воздействия на
процессы репаративного остеогенеза
в зависимости от его основных фаз.
Говоря о костной аутопластике,
не следует забывать, что судьба
спонгиозных и компактных ауто-
трансплантатов различна. D.Prolo и
J.Rodrigo (1985) в экспериментах на
собаках доказали, что в течение
первых 2 нед изменения в трансплан-
татах были идентичными. Затем ско-
рость реваскуляризации спонгиозной
кости начинала возрастать. Ее ме-
зенхимальные элементы, трансфор-
мируясь в остеобласты, участвовали
в отложении новых костных структур
непосредственно на мертвые костные
белки, которые затем подвергались
резорбции. В процессе ассимиляции
прочность спонгиозного трансплан-
тата постепенно возрастала. Проч-
ность компактной кости сначала ос-
лаблялась за счет резорбции, затем
вновь возрастала в связи с образо-
ванием новых костных структур
Примерно к 12-й неделе после опе-
рации прочность компактного ауто-
трансплантата восстанавливалась.
У человека, по мнению исследовате-
лей, все эти процессы должны идти
примерно в 2 раза медленнее, чем у
собак, т. е. к 6-му месяцу аутотранс-
плантат должен терять около 50%
своей прочности. Это, как считают
авторы, лишь ориентировочные дан-
ные, поскольку так называемые ус-
477
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ БИОЛОГИЧЕСКИХ ТКАНЕЙ И РЕПАРАТИВНЫЙ ГИСТОГЕНЕЗ
талостные, точнее, перестроечные,
переломы могут произойти в интер-
вале между 6-м месяцем и 2 годами
после трансплантации.
Трансформация свободного губ-
чатого аутотрансплантата претерпе-
вает [Burwell R., 1966] пять фаз:
1 — воспаление и пролиферация
клеток (минуты, часы);
2 и 3 — остеоиндуктивный ответ
клеток окружающих тканей на мор-
фогенетический белок трансплантата
(1—7 сут);
4 — сочетание остеоиндукции с
реваскуляризацией и формированием
новой кости (месяцы, годы);
5 — механическое ремоделирова-
ние (от 2 до 20 лет).
Итогом такой перестройки явля-
ется полное замещение аутотранс-
плантата новообразованной живой
костной тканью.
Следовательно, при пересадке ау-
токости в ее послеоперационной эво-
люции принимает участие комплекс
клеточных и внеклеточных факторов,
сконцентрированных как в самом
трансплантате, так и в воспринимаю-
щем его ложе. Другими словами, при
костной аутопластике наблюдаются
два морфогенетических эффекта: ос-
теоиндуктивный и остеопластиче-
ский. В первом случае трансплантат
активизирует мало дифференцирован-
ные индуцибельные клетки мезенхим-
ной ткани, врастающей в него, во
втором — клетки эндоста и периоста
поврежденной кости.
Останавливаясь на прикладных
вопросах, прежде всего необходимо
подчеркнуть, что любая кость, изъ-
ятая из организма донора, довольно
быстро подвергается аутолизу, глу-
бина и степень которого находится
в прямой зависимости от применяе-
мых способов ее заготовки, стерили-
зации и консервации, а также от
продолжительности хранения. Для
каждого способа существует свой
оптимальный предел, в течение ко-
торого трансплантаты обладают наи-
большей клинической ценностью.
Степень морфологических измене-
ний, возникших после заготовки и
консервирования костной ткани, еще
не дает окончательного представле-
ния о заложенных в ней пластических
возможностях. Например, кость, кон-
сервированная в крепких (1—4%)
растворах формалина довольно хо-
рошо сохраняет присущие ей струк-
турные особенности как во время
хранения, так и после пересадки.
Однако результаты применения та-
ких трансплантатов оказываются,
как правило, неудовлетворительны-
ми. Меньшие (0,25—0,5%) разведения
этого вещества не предохраняют кон-
сервированные в них ткани от про-
цессов аутолиза, который в организ-
ме реципиента даже усиливается,
приводя к постепенному рассасыва-
нию трансплантатов и их замещению
полноценными костными структура-
ми. Иными словами, определенная
степень нарушений в данном случае
не влияет отрицательно на остеоге-
нез.
Следует отметить, что с появле-
нием аллопластики возможности вос-
становительных операций на костях
скелета значительно расширились. В
США, например, в настоящее время
69% ортопедов применяют консерви-
рованную кость, которая занимает
первое место среди других аллоген-
ных трансплантатов биологического
происхождения. В нашей стране со-
храняется примерно та же законо-
мерность, т. е. кость как пластиче-
ский материал пользуется наиболь-
шим спросом у клиницистов.
Успехи аллопластики станут еще
более значительными, как только
будет преодолен барьер тканевой
несовместимости. В основе послед-
ней, по современным представлени-
ям, лежат иммунологические причи-
ны, обусловленные генетическими
особенностями антигенных детерми-
нант, располагающихся на поверхно-
сти клеточных мембран. Подобный
генетический полиморфизм необхо-
дим для выживания видов, вот по-
478
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КОСТНОЙ ТКАНИ
чему попытки его преодоления так
сложны. Сейчас установлено, что ан-
тигенная активность у различных ком-
понентов костной ткани неодинакова.
Так, минеральные элементы кости не
обладают этими качествами. Низка
она у коллагена, однако протеоглика-
ны костного матрикса высокоиммуно-
генны. Костный мозг, богатый кле-
точными элементами, также обладает
значительным количеством антигенов.
Антигеннйй набор у одного и того
же индивидуума одинаков во всех
клетках, вот почему для изучения
трансплантационных реакций чаще
всего пользуются лейкоцитами.
Человеческие лейкоцитарные ан-
тигены представлены в основном
липопротеинами, связанными с мем-
браной клеток. Генетический код
сложен, его анализ требует специаль-
ных знаний. Отметим лишь, что
ответственность за выработку транс-
плантационных антигенов лежит на
нескольких локусах, расположенных
на хромосоме 6. Исследования пока-
зали, что в реакции на костный
трансплантат участвуют как гумо-
ральные, так и клеточные антитела,
однако последние играют, по-види-
мому, более существенную роль. Ин-
тимные механизмы узнавания, оттор-
жения или элиминации чужеродных
тканей остаются пока во многом
неясными. Важно подчеркнуть, что
между степенью иммуногенности ко-
стных трансплантатов и результата-
ми их морфологической перестройки
нет прямой зависимости.
Для обеспечения благоприятных
клинических исходов костные транс-
плантаты, помимо слабых антиген-
ных свойств, должны отличаться еще
какой-то суммой полезных качеств:
остео индуктивных, остеопластиче-
ских и др. В умении сохранять и
использовать эти качества с макси-
мальной выгодой для больного и
заключается, на наш взгляд, искус-
ство трансплантолога.
Преимущества биологических ал-
лотрансплантатов перед искусствен-
ными заменителями кости типа пла-
стмасс и металлических протезов
очевидны, поскольку со временем
они полностью замещаются собст-
венными тканями реципиента. Важ-
ные условия успеха при подобных
операциях — тщательное удаление из
трансплантатов костного мозга,
строжайшая асептика, анатомическое
соответствие трансплантата удален-
ному участку кости, надежная фик-
сация, использование дополнитель-
ных источников васкуляризации и
остеогенеза вплоть до микрососуди-
стых пересадок фрагментов аутоко-
сти в ткань трансплантата.
Для повышения результативности
аллогенных пересадок используют и
другие пути. Один из них состоит в
воздействии на нее различными фи-
зическими и химическими агентами,
улучшающими трансплантационные
свойства кости. Другой путь заклю-
чается в преодолении межтканевых
различий. Он основан на подборе
донора к каждому конкретному боль-
ному по лейкоцитарным и другим
антигенам. Однако вероятность бо-
лее или менее полной совместимости
в таких случаях при пересадке кост-
ной ткани составляет 1:150 000. Тре-
тий способ связан с использованием
иммуносупрессивных средств, до-
вольно широко применяемых сейчас
при пересадках жизненно важных
органов. К ним относятся преднизо-
лон, имуран, циклоспорин и др. Все
они подавляют или понижают им-
мунный ответ и в своем большинстве
не являются безразличными для ор-
ганизма вообще и для костной ткани
в частности.
К весьма перспективным направ-
лениям развития костной пластики
можно отнести также пересадки ком-
бинированных (составных) транс-
плантатов, пересадки тканевых ком-
плексов, включающих в себя кость,
на микрососудистых связях, пересад-
ки деминерализованных костных
трансплантатов (ДКТ). Для комби-
нированной пластики используют
479
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ БИОЛОГИЧЕСКИХ ТКАНЕЙ И РЕПАРАТИВНЫЙ ГИСТОГЕНЕЗ
ксеногенные или аллогенные фраг-
менты спонгиозной кости, освобож-
денной от жира и миелоидных клеток
путем химической обработки или
вымывания. Во время операции такие
трансплантаты извлекают из упаков-
ки и перед пересадкой насыщают
костным мозгом, взятым у самого
больного пункционным способом.
Такая операция снижает травматич-
ность вмешательства и существенно
повышает его результативность.
С внедрением микрососудистой тех-
ники появились условия для пересад-.
ки сложных комплексов тканей,
включающих костную, мышечную и
другие ткани, а также кожу. Особую
роль васкуляризованные аутотранс-
плантаты должны играть в качестве
дополнительных источников косте-
образования, например при пересад-
ке неваскуляризованных участков ал-
локости. По нашему мнению, даже
небольшие фрагменты васкуляризо-
ванной аутокости в состоянии корен-
ным образом изменить местные ус-
ловия в направлении активизации
репаративного остеогенеза.
Трансплантация деминерализо-
ванной костной ткани находит все
более широкое применение в клини-
ческой практике и теоретической
остеологии.
В отличие от недеминерализован-
ных трансплантатов ДКТ с большим
постоянством индуцируют остеогенез
как в костном ложе, так и вне его,
например при внутримышечной пе-
ресадке. Обладают ДКТ и стимули-
рующим действием, сокращая сроки
заживления костных и мягкотканных
ран. В последнем случае наибольший
эффект достигается при использова-
нии деминерализованной кости в
размельченном виде. Лишенные ми-
неральной основы ДКТ быстрее вас-
куляризуются в организме реципиен-
та и замещаются новообразованной
костной тканью. При комбинирован-
ной пересадке ДКТ способны уско-
рять темпы перестройки других
трансплантатов, консервированных,
в частности, низкими температурами
и формалином. Физические особен-
ности деминерализованной кости —
гибкость, эластичность, простота ме-
ханической обработки — позволяют
хирургам проводить такие операции,
которые практически невозможны с
помощью ригидных трансплантатов.
Благодаря своей высокой пористости
ДКТ легко насыщаются антисепти-
ческими и другими средствами, по-
вышающими их трансплантационные
качества. В эксперименте мы убеди-
лись в том, что деминерализованная
кость не утрачивает своей способно-
сти к костеобразованию даже в гной-
ной ране, что позволяет с успехом
использовать ее при лечении некото-
рых форм хронического остеомиели-
та. Известные перспективы, на наш
взгляд, открывает также «выращива-
ние» на месте деминерализованных
трансплантатов эктопического кост-
ного ауторегенерата с его последую-
щим перенесением свободно или на
мышечной ножке в область патоло-
гического очага. Наконец, деминера-
лизованная костная ткань является
перспективным материалом для по-
лучения целого ряда биологически
активных веществ, имеющих прямое
отношение к местным факторам вос-
произведения и дифференциации ко-
стно-хрящевых клеток.
Будучи комплексной, проблема
трансплантации деминерализованной
кости включает в себя два основных
направления исследований. Одно из
них касается природы индуктора и
его максимального сохранения в про-
цессе деминерализации и консерва-
ции, другое — раскрытию механиз-
мов индукционного остеогенеза, а
также обеспечения условий, способ-
ствующих его оптимальному прояв-
лению в организме реципиента.
В настоящее время считается ус-
тановленным, что индуктивная ак-
тивность ДКТ обусловлена наличием
в них специфического белка-индук-
тора, получившего название костно-
го морфогенетического протеина.
480
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КОСТНОЙ ТКАНИ
Последний выделен в чистом виде и
довольно детально охарактеризован
[Urist М., 1979; Hanamuro J. et al.,
1980]. Исследования показали, что
индуктор принадлежит к раствори-
мым неколлагеновым белкам-глико-
протеинам, играющим важную роль
в механизмах иммунитета, в связы-
вании различных биорегуляторов на
поверхности клеток, в межклеточных
взаимодействиях, в транспорте и цир-
куляции микромолекул. Его относи-
тельная молекулярная масса у чело-
века — около 18 000. Около 30% бел-
ка-индуктора приходится на аспар-
тил и глутамиламинокислотные ос-
татки, придающие молекуле кислый
характер. Полагают, что морфогене-
тический белок тесно связан с дру-
гими низкомолекулярными белками
и что, по всей вероятности, он, как
и другие подобные белки, синтези-
руется в виде более крупной моле-
кулы-предшественника, которая фик-
сируется на наружной стороне цито-
плазматической мембраны. Морфо-
генетический белок легко диффунди-
рует в любую промежуточную жид-
кость или гель. Его молекулы про-
ходят через ацетатно-целлюлозные
фильтры, способствуя формирова-
нию на их наружной поверхности
новообразованной костной ткани.
Индуктор весьма чувствителен к эн-
догенной и экзогенной деградации.
Нежелательное влияние на него ока-
зывают высокая (выше 55°С) темпе-
ратура, сильный электрический за-
ряд, ионы некоторых металлов, прак-
тически все протеазы, за исключени-
ем щелочной и кислой фосфатаз,
окисленный спирт, щелочи и др.
Специфика и лабильность морфоге-
нетического протеина заставляют ис-
кать соответствующие способы его
сохранения в деминерализованных
костных трансплантатах. По-видимо-
му, здесь нет необходимости более
подробно останавливаться на рас-
смотрении структурных и биохими-
ческих особенностей данного белка.
Важно лишь подчеркнуть, что с
открытием фактора, индуцирующего
хондро- и остеогенез, появились но-
вые перспективы при лечении боль-
ных с различными заболеваниями и
повреждениями опорно-двигатель-
ной системы.
Пути практического использова-
ния белка-индуктора могут быть раз-
личными. Его предполагается вво-
дить непосредственно в зону неболь-
ших дефектов кости, ложных суста-
вов или замедленно срастающихся
переломов костей. Он станет необ-
ходим при создании искусственных
заменителей кости, а также в качестве
средства, повышающего индуктив-
ную активность любых других кост-
ных трансплантатов, используемых в
монолитном или диспергированном
виде. С помощью морфогенетическо-
го белка можно будет получать
лекарственные препараты типа по-
рошков, мазей, паст, стимулирующих
синтез ДНК и воспроизведение кле-
ток. Столь же перспективным, на
наш взгляд, окажется применение
костного морфогена в комбинации с
фибронектином, остеокальцином и
другими полипептидными факторами
роста кости.
Мы считаем, что полноценный
костный трансплантат должен обла-
дать тремя основными качествами:
1) привлекать индуцибельные ос-
теогенные клетки-предшественники
остеогенеза и обеспечивать их диф-
ференцировку в хондро- и остеобла-
сты;
2) стимулировать синтез ДНК и
воспроизведение детерминированных
остеогенных клеток-предшественни-
ков, т. е. усиливать их пролифера-
тивную активность;
3) быстро рассасываться, не на-
рушая при этом процессов костеоб-
разования.
Исходя из этих определений,
можно заключить, что деминерали-
зованным костным трансплантатам
присущи все три качества, а недеми-
нерализованным (замороженным,
формалинизированным) только два
31 Заказ № 512
481
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ БИОЛОГИЧЕСКИХ ТКАНЕЙ И РЕПАРАТИВНЫЙ ГИСТОГЕНЕЗ
последних. Они-то, пусть несколько
условно, и придают им биопласти-
ческие свойства. Что касается меха-
низмов индукционного остеогенеза,
то эта проблема все еще таит в себе
много неясного.
При трансплантации аллокости не-
обходимо учитывать многочисленные
факторы, способные неблагоприятно
повлиять на ее результаты. Перед
операцией слендует тщательно подго-
товить больного и по возможности
нормализовать у него состояние фи-
зиологических систем. Проводят сана-
цию эндогенных и экзогенных источ-
ников инфекции, учитывают наличие
у больного повышенной чувствитель-
ности к лекарственным средствам,
вакцинам, сывороткам и особенно
к антибиотикам. Во время операции
рекомендуется обязательно брать ма-
териал для бактериологических посе-
вов на стерильность трансплантата,
тканей раневого ложа и рук хирурга.
Во время операции необходимо бе-
режно относиться к тканям и соблю-
дать принцип аподактильности. Боль-
шое внимание должно быть уделено
остановке кровотечения и профилак-
тике гематом. Засыпать костную рану
антибиотиками не следует, поскольку
в больших концентрациях они угне-
тают остеогенез. Во время пересадки
нужно добиваться плотного контакта
пластического материала с тканями
костного ложа реципиента. Фиксация
трансплантата должна быть как мож-
но более физиологичной и прочной.
Она не должна отрицательно влиять
на кровообращение и источники кос-
теобразования, в первую очередь на
надкостницу и эндост. В послеопера-
ционном периоде необходим тщатель-
ный контроль за состоянием операци-
онной раны.
При наличии признаков неблаго-
получного заживления рану следует
открыть и осмотреть. Обнаруженные
при этом гематомы или скопления
серозной жидкости должны быть
опорожнены. При возникновении на-
гноения раны не следует торопиться
с удалением деминерализованных
трансплантатов, поскольку они об-
ладают достаточно высокой анти-
микробной устойчивостью. В конеч-
ном итоге необходимо помнить о
том, что на судьбу костного транс-
плантата и успех пересадки, как и
при любой другой пластической опе-
рации, наряду с общебиологическими
факторами влияют мастерство и
опыт хирурга, особенности патоло-
гического процесса в каждом кон-
кретном случае, правильный выбор
трансплантата и, конечно же, строгие
•показания к его использованию.
РЕПАРАТИВНЫЙ ОСТЕОГЕНЕЗ
ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ
КОСТНОЙ ТКАНИ
В 1967 г. В.И.Савельев предло-
жил оригинальную модель для срав-
нительного изучения эволюции кост-
ных трансплантатов (рис. 116). Сущ-
ность ее заключалась в том, что
одному животному-реципиенту (со-
баке) пересаживали несколько (от 2
до 6) трансплантатов, полученных от
одного животного-донора. Транс-
плантационным материалом служили
фрагменты ребер, а местом их пере-
садки— дефекты ребер, образуемые
у подопытных животных в результате
резекции как с левой, так и с правой
стороны грудной клетки. Модель,
следовательно, стандартизовала пла-
стический материал. Она значитель-
но сокращала расход животных, по-
скольку на одной собаке выполня-
лось несколько операций. В отличие
от других моделей все манипуляции
на одном животном, как и его забой,
производились в один срок, что
исключало влияние временного фак-
тора. Наконец, модель позволяла
производить одномоментно ортото-
пическую пересадку нескольких од-
нородных по форме, величине и
структуре костных трансплантатов
одному животному-реципиенту.
482
РЕПАРАТИВНЫЙ ОСТЕОГЕНЕЗ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КОСТНОЙ ТКАНИ
Техника операции. У собак, нахо-
дящихся под внутривенным тиопен-
таловым наркозом, по наибольшей
выпуклости грудной клетки слева и
справа в виде полосы длиной 10—
15 см выстригали шерстяной покров.
Поскольку при резекции фрагментов
ребер имелась опасность поврежде-
ния плевры с последующим пневмо-
тораксом, трахею собаки обычно
интубировали, чтобы при необходи-
мости своевременно начать ИВЛ.
Разрез кожи производили параллель-
но позвоночнику. Затем в попереч-
ном к ребрам направлении рассекали
мягкие ткани. Надкостницу рассека-
ли вдоль ребра на необходимую
длину и при помощи распатора
отделяли от него. После этого ре-
берными кусачками резецировали
необходимый фрагмент ребра. С по-
мощью шила расширяли костномоз-
говые каналы опилов ребра. Один
конец спицы с нанизанным на него
трансплантатом вводили в вертеб-
ральный опил ребра на глубину
1—1,5 см. Далее, при помощи грубых
зажимов отрезки ребра разводили
настолько, чтобы можно было дру-
гой конец стержня ввести в стерналь-
ный опил. После этого опилы сдви-
гали до плотного соприкосновения
их с концами трансплантата. Непре-
рывным кетгутовым швом сшивали
межреберные мышцы, а затем широ-
кую мышцу спины. Трахею экстуби-
ровали. Особого ухода после опера-
ции животные не требовали. Живот-
ных забивали под наркозом с соблю-
дением «Правил проведения работ с
использованием эксприментальных
животных» (Приказ М3 СССР № 755
от 12.08.1977 г.) в установленные
сроки и брали макропрепараты. По-
следние исследовали макроскопиче-
скими, рентгенографическими (в двух
проекциях), гистологическими и дру-
гими методами (рис. 117).
В дальнейшем В.И.Савельев в
1978 г. предложил другой вариант
экспериментальной модели, при ко-
торой полученные оперативным пу-
116. Схема операции.
тем с одной стороны грудной клетки
костные трансплантаты, после соот-
ветствующей обработки стерилизую-
щими или консервирующими средст-
вами, пересаживали в дефекты ребер
другой стороны грудной клетки это-
му же животному. Таким образом,
при первом варианте речь шла об
аллогенной трансплантации кости,
во втором — о костной аутопласти-
ке. Применение второго варианта
существенно повышало достовер-
ность получаемых результатов в свя-
зи с полным соответствием пласти-
ческого материала индивидуальным
и всем остальным особенностям ор-
ганизма реципиента. Иначе говоря,
в отличие от первого варианта,
устранялось несоответствие между
однородным в антигеном отношении
пластический материалом и неодно-
родным воспринимающим ложем.
При этом значительно сокращались
сроки наблюдения за животными,
поскольку максимальные сроки на-
блюдения за ними не превышали
9 мес, тогда как при костной алло-
пластике они составляли 1 год. Уст-
ранение трудностей, связанных с вос-
произведением одинаковых условий
эксперимента, введение адекватного
483
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ БИОЛОГИЧЕСКИХ ТКАНЕЙ И РЕПАРАТИВНЫЙ ГИСТОГЕНЕЗ
117. Рентгенограммы ребер после аутотранс-
плантации (а) и после аллотрансплантации
(б).
контроля, каковым является свежий,
не консервированный фрагмент ребра,
способствовало тому, что все выяв-
ляемые в опытах особенности репара-
тивного остеогенеза при транспланта-
ции костной ткани, консервированной
различными способами и в различные
сроки, можно было ставить в зависи-
мость только от их влияния.
Для фиксации трансплантатов ис-
пользовали плоские копьевидные
стержни, изготовленные из спиц
Киршнера. Введенные интрамедул-
лярно, такие стержни надежно скре-
пляли концы резецированных ребер,
устраняли подвижность в местах их
соединения с трансплантатом и пре-
пятствовали смещению последнего
по оси ребра («скручиванию»). Кроме
того, они уменьшали нагрузку на
центральную часть трансплантатов,
что предотвращало возникновение
переломов и ложных суставов. Осо-
бенно удобным оказался копьевид-
ный стержень при пересадке демине-
рализованной кости, фиксация кото-
рой другими способами была менее
надежной. Кроме усовершенствова-
ния методики фиксации, было пред-
ложено также иссекать часть ребра
по размерам на 2—3 мм меньше
размеров трансплантата, что позво-
ляло создавать по линии соединения
костей определенную компрессию.
Все это в конечном итоге способст-
вовало улучшению условий прижив-
ления трансплантатов и благоприят-
ствовало их замещению костным
регенератом.
Рентгенологические и гистологиче-
ские изменения в аллотрансплантатах,
стерилизованных и консервированных
различными способами. Работа прове-
дена на 45 собаках, которым на
левую и правую стороны грудной
клетки в дефекты ребер пересадили
по три трансплантата. Это были:
1) аллотрансплантат, заготовлен-
ный в стерильных условиях и кон-
сервированный замораживанием при
—20°С;
2) аллотрансплантат, консервиро-
ванный в 0,5% растворе формалина;
3)аллотрансплантат, деминерали-
зованный в 2,4 н. растворе хлори-
стоводородной кислоты;
484
РЕПАРАТИВНЫЙ ОСТЕОГЕНЕЗ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КОСТНОЙ ТКАНИ
4) аллотрансплантат, стерилизо-
ванный газообразным этилена окси-
дом и консервированный заморажи-
ванием;
5) аутотрансплантат, взятый на
операции (контроль);
6) аллотрансплантат, деминера-
лизованный в 1,2 н. растворе хлори-
стоводородной кислоты.
Время консервирования транс-
плантатов перед операцией не пре-
вышало 1 мес. Всего было переса-
жено 270 трансплантатов. Сроки
наблюдения за оперированными жи-
вотными составляли 1, 3, 6, 9 и
12 мес.
Результаты исследований через 1
мес. Установлено, что после приме-
нения стерильно взятых и заморо-
женных аллотрансплантатов послед-
ние занимают правильное положе-
ние, имеют четкие контуры, корко-
вый слой их хорошо выражен. Стер-
жень, фиксирующий трансплантаты,
своей основной частью находится в
костномозговом канале, а концами —
в опилах ребер. Между последними
и трансплантатом видны щели. У од-
ной собаки, в отличие от остальных,
корковая пластинка истончена, мес-
тами узурирована. Концы трансплан-
тата тоже узурированы, несколько
размыты и сращены с концами ре-
зецированного ребра с помощью
периостальной и эндостальной мозо-
ли (рис. 118).
У других животных выявлены
лишь периостальные сращения. Кос-
теобразование шло в основном от
концов к центру.
При использовании формалини-
зированных трансплантатов через
1 мес наблюдались в основном те же
закономерности, однако процессы
регенерации, по сравнению с замо-
роженными трансплантатами, были
менее выражены. Трансплантаты
имели четкие контуры, стержни рас-
полагались в костномозговых кана-
лах. Опилы костей в местах соеди-
нения имели достаточно ровные кон-
туры, между ними прослеживались
118. Остеогенная ткань, врастающая в бес-
клеточный трансплантат.
Формирование эндостальной костной мозоли Срок
наблюдения — 1 мес Окраска гематоксилином и
эозином, х120
щели. На концах спилов ребер у всех
животных наблюдались отчетливые
периостальные наслоения. Новообра-
зование костной ткани происходило
преимущественно в области соедине-
ний трансплантатов с ребрами реци-
пиента и было более выражено со
стороны плеврального листка надко-
стницы. Ни у одной из собак обра-
зующиеся костные регенераты не
доходили до центральных частей
трансплантатов. Со стороны наруж-
ной корковой пластины костеобра-
зование отсутствовало.
После пересадки костных фраг-
ментов, деминерализованных в 1,2 н.
растворе хлористоводородной кисло-
ты, их легкая тень через 1 мес
прослеживалась лишь у одной соба-
ки, у которой наблюдалось также
значительное отложение костной тка-
ни со стороны плевры вдоль транс-
плантата. Новообразованная кость в
виде неравномерной по толщине пла-
стинки у этого животного захваты-
вала почти всю зону дефекта ребера.
У остальных животных тень транс-
плантата отсутствовала.
Через 30 дней после применения
трансплантатов, стерилизованных
этилена оксидом и консервирован-
ных замораживанием, было установ-
лено, что они занимают правильное
положение и имеют четкие контуры.
485
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ БИОЛОГИЧЕСКИХ ТКАНЕЙ И РЕПАРАТИВНЫЙ ГИСТОГЕНЕЗ
119. Новообразованная кость со стороны
внутренней пластинки трансплантата.
Видна остеогенная ткань, содержащая сосуды. Срок
наблюдения — 1 мес. Окраска гематоксилином и
эозином, х120.
В местах сопрокосновения транс-
плантатов с опилами ребер обнару-
жены периостальные костные мозоли
(рис. 119) в виде клиньев, идущих
навстречу друг другу. У всех живот-
ных стержень-фиксатор расположен
в костномозговом канале трансплан-
татов и примыкающих к ним опилах
ребер.
При аутопластике спустя 1 мес
трансплантаты имели слегка размы-
тые контуры и по плотности несколь-
ко уступали реберной ткани реципи-
ента. Опилы костей хорошо просле-
живались, трансплантаты были со-
единены с опилами ребра перио-
стальной костной мозолью, которая
переходила в регенерат, прилежащий
к внутренней корковой пластинке
трансплантата. Сама пластинка мес-
тами была узурирована. Наружная
корковая пластинка аутотрансплан-
тата выглядела истонченной.
Через 1 мес после применения
трансплантатов, деминерализован-
ных в 2,4 н. растворе хлористоводо-
родной кислоты, костеобразование
было выражено хорошо. У всех со-
бак регенерат занимал примерно всю
зону дефекта, однако по плотности
уступал соседним участкам ребер
реципиента.
Результаты исследований через
3 мес после операции (рис. 120). Во
всех наблюдениях стерильно взятые
и замороженные аллотрансплантаты
занимали правильное положение и
четко прослеживались. В костномоз-
говых каналах располагались фикси-
рующие стержни. Трансплантаты
имели неровную поверхность, их
концы были истончены. Внутренняя
корковая пластинка еще сохранилась
и со стороны плевры была покрыта
слоем новообразованной кости. Сра-
щение концевых частей транспланта-
тов с опилами ребер прослеживалось
отчетливо во всех наблюдениях и
носило пери- и эндостальный харак-
тер. Формирующийся в зоне дефекта
и соединяющий концы ребер регене-
рат был связан с периостальными
разрастаниями со стороны опилов.
Объем регенерата был меньше, чем
само ребро, и не всегда одинаковой
величины. У большинства собак на
месте соединения трансплантатов с
опилами ребер определялись утолще-
ния, наиболее выраженные либо с
вертебрального, либо со стернально-
го конца. В таких местах костная
ткань имела губчатое строение. Сре-
ди ее балок определялись поперечно
расположенные хондрально-хряще-
вые прослойки с явлением энхонд-
рального костеобразования (рис.
121). В корковом слое регенератов
наблюдались явления вторичного об-
разования остеонов. В расширенных
каналах остеонов располагались пол-
нокровные капилляры, на стенках —
цепочки остеобластов, среди которых
встречались остеокласты. Костномоз-
говые каналы регенератов были за-
полнены сетью тонких балок с на-
личием между ними миелоидно-жи-
рового костного мозга. Сохранив-
шиеся безостеоцитные участки нерас-
сосавшихся трансплантатов имели
преимущественно компактное строе-
ние. Их расширенные каналы остео-
нов содержали полнокровные капил-
ляры, остеогенные клетки и новооб-
разованные костные пластинки. На
эндостальной поверхности коркового
слоя перестраивающихся трансплан-
486
РЕПАРАТИВНЫЙ ОСТЕОГЕНЕЗ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КОСТНОЙ ТКАНИ
120. Собака 338.
Срок наблюдения после операции 3 мес. Гистото-
пограммы фрагментов ребер с пересаженными
аллотрансплантатами. Трансплантат: 1 — заго-
товленный в стерильных условиях и консервиро-
ванный замораживанием при —2СГС; 2 — консерви-
рованный в 0,5% растворе формалина; 3—демине-
рализованный в 2,4 н. растворе хлористоводородной
кислоты; 4 — стерилизованный газообразным эти-
лена оксидом и консервированный замораживанием;
5 — аутотрансплантат, взятый на операции (кон-
троль), 6 — деминерализованный в 1,2 н растворе
хлористоводородной кислоты
татов образование новой кости вы-
явлено лишь на отдельных участках.
С наружной поверхности фрагменты
трансплантатов и формирующиеся
регенераты были покрыты волокни-
стой тканью.
Через 3 мес после пересадки фор-
малинизированных трансплантатов
на рентгенограммах они хорошо вид-
ны. Контуры их довольно четкие и
ровные. У всех собак в костномоз-
говом канале располагаются метал-
лические стержни, концы которых
входят в опилы ребер на 1,5—2 см.
У всех животных концы трансплан-
татов несколько истончены и соеди-
нены с ребрами реципиентов при
помощи периостальных мозолей. У
одной собаки в области соединения
трансплантата с опилом ребра обна-
ружены массивные веретенообраз-
ные утолщения, от которых к центру
трансплантата идут костные пере-
мычки, соединяющиеся между собой.
При гистологическом исследовании
были выявлены значительные участ-
ки нерассосавшихся трансплантатов,
в которых определялись тени кост-
ных клеток с пикнотизированными
ядрами. Со стороны плевры у всех
животных выявлены новообразован-
ные костные регенераты, распола-
гающиеся над поверхностью транс-
плантата и имеющие разную вели-
чину.
При пересадке деминерализован-
ных трансплантатов на рентгено-
граммах 3-месячного срока у собак
к этому времени произошло полное
замещение дефекта новой костью,
имеющей хорошо сформированные
слои и костномозговой канал, плавно
переходящий в канал ребра хозяина.
Новая кость по объему не уступала
здоровому ребру, однако ее корковая
пластинка и костномозговой канал
еще не были оформлены полностью.
487
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ БИОЛОГИЧЕСКИХ ТКАНЕЙ И РЕПАРАТИВНЫЙ ГИСТОГЕНЕЗ
121. Хондрогенез в зоне соединения транс-
плантата с опилом ребра.
Срок наблюдения — 3 мес. Окраска гематоксилином
и эозином, X120.
Сращение между трансплантатом и
спилами ребра было значительным,
но в основном со стороны плевраль-
ного листка. В таких местах ново-
образованная кость в виде тонкой
полоски надвигалась на трансплан-
тат.
Через 3 мес после пересадки сте-
рилизованных в этилена оксиде и
замороженных трансплантатов, на
рентгенограммах у собак наблюда-
лось хорошее срастание трансплан-
татов с спилами ребер и их практи-
чески полная перестройка. Транс-
плантаты имели гомогенное строение
и хорошо выраженный костномозго-
вой канал. По плотности новая кость
несколько уступала здоровым реб-
рам.
При гистологическом исследова-
нии у животных в области пересадки
обнаружен костный регенерат губча-
того строения с тенденцией отдель-
ных балок к слиянию по периосту.
В расширенных каналах остеонов
видны полнокровные капилляры и
остеобластические клетки. Среди ба-
лок определялся миелоидно-жировой
костный мозг. В толще балок реге-
нерата располагались островки не-
рассосавшегося трансплантата. Сна-
ружи корковый слой регенерата мес-
тами был фрагментирован, на по-
верхности фрагментов располагались
остеокласты и фиброзная ткань, бо-
гатая лимфогистиоцитарными клет-
ками.
После костной аутопластики в
области пересадки новообразованная
кость была близка по структуре к
соседним участкам ребер реципиента.
Стержень находился в центре реге-
нерата, объем которого несколько
превышал объем ребра. На месте
соединения бывшего трансплантата
с ребром определялись небольшие
булавовидные утолщения.
При гистологическом исследова-
нии у всех животных аутотрансплан-
тат был замещен костным регенера-
том, восстанавливающим целость
ребра. Объем регенерата по плев-
ральной поверхности был больше,
чем по наружной. Регенерат имел
спонгиозное строение с тенденцией
к слиянию балок и образованию
вторичных остеонов в перифериче-
ских частях. В толще балок опреде-
лялись замурованные небольшие
фрагменты трансплантата, величина
которых у разных животных была
различной. На самих балках выявля-
лись остеобласты, отложения остео-
ида и новые костные пластинки.
После пересадки деминерализо-
ванных трансплантатов у собак на
месте бывших дефектов видна новая
кость, по форме и структуре похожая
на нормальное ребро. Контуры но-
вой кости ровные, стержни своей
средней частью расположены снару-
жи вне ее.
Через 3 мес после пересадки
трансплантата, деминерализованного
в 1,2 н. растворе хлористоводород-
ной кислоты в течение суток, наруж-
ные части обоих слоев новообразо-
ванного регенерата были равномерно
оксифильны и лишены остеоцитов.
Его внутренние части имели слегка
базофильный оттенок, в них видны
контуры костных полостей и каналов
остеонов. По плевральной поверхно-
сти регенерата, особенно у его кон-
цов, определялась новообразованная
кость (рис. 122), сформированная за
счет периостальных разрастаний,
488
РЕПАРАТИВНЫЙ ОСТЕОГЕНЕЗ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КОСТНОЙ ТКАНИ
распространяющихся со стороны
опилов ребра реципиента. Вокруг
расширенных каналов остеонов об-
наружено появление костных пласти-
нок, а также остеобластических кле-
ток, располагающихся между колла-
геновыми волокнами. У вентрально-
го конца регенерата в толще ново-
образованных балок по плевральной
поверхности встречались хрящевые
клетки. На эндостальной поверхно-
сти определялись остеобластические
клетки и отложения остеоида. Такие
же изменения происходили и у стер-
нального конца регенерата. Конце-
вые части ребер, включенные в ре-
генерат, были декомпактизированы
за счет расширения каналов остео-
нов. В их толще определялись без-
остеоцитные участки. В некоторых
каналах были видны остеогенные
клетки, расширенные капилляры, а
вокруг — новые циркулярно распо-
ложенные, костные пластинки.
При 2-суточной обработке транс-
плантата 1,2 н. раствором хлористо-
водородной кислоты у животных
выявлен регенерат, имевший губча-
тое строение и соединяющий концы
опилов. По строению регенерат на-
поминал ткань ребра, но по толщине
ему уступал.
После пересадки трансплантатов,
деминерализованных 2 сут в 2,4 н.
растворе хлористоводородной кисло-
ты, на месте операции определялся
регенерат, по строению похожий на
кость реципиента, но уступающий ей
по объему. Еще сохранялись участки
трансплантата вблизи металлическо-
го стержня.
Результаты исследований через
6 мес после пересадки (рис. 123). На
рентгенограммах ребер 5 собак было
установлено, что к этому времени
трансплантаты, стерильно взятые и
консервированные замораживанием,
в значительной степени перестраива-
лись, однако темпы перестройки
у разных животных были неодина-
ковы. На месте дефекта была видна
сформированная кость, по структуре,
122. Новообразованная костная и остеогенная
ткани со стороны плевральной поверхности
Срок наблюдения — 3 мес Окраска гематоксилином
и эозином, х120
не отличающейся от ребер реципи-
ента. Новообразованная кость имела
неодинаковую толщину, места соеди-
нения опилов ребра с транспланта-
том не определялись.
Во всех наблюдениях процесс
костеобразования был более выра-
жен с внутренней поверхности транс-
плантата.
По данным гистологического ис-
следования, у всех животных на месте
пересаженного стерильно взятого и
замороженного трансплантата имел-
ся регенерат, соединяющий концы
опилов. В нем четко определялись
корковый слой и костномозговой
канал. Корковый слой имел пластин-
чатое строение. Часть этих каналов
была расширена, просветы заполне-
ны фиброретикулярными клетками и
полнокровными капиллярами. На
стенках располагались цепочки ос-
теобластов. На отдельных участках
фрагменты старой кости обнаружи-
вались в толще новообразованных
балочных структур, особенно приле-
жащих к стенке канала от спицы.
Внутренний слой этого канала был
представлен волокнисто-фиброзной
соединительной тканью. На месте
наружной корковой пластинки транс-
плантата только у 2 животных имел-
ся сформированный регенерат, по
строению приближающийся на одних
489
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ БИОЛОГИЧЕСКИХ ТКАНЕЙ И РЕПАРАТИВНЫЙ ГИСТОГЕНЕЗ
123. Собака 2697.
Срок наблюдения после операции 6 мес. Гистото-
пограммы фрагментов ребер с пересаженными
аллотрансплантатами. Трансплантат- 1 — заго-
товленный в стерильных условиях и консервиро-
ванный замораживанием при—2СРС; 2 — консерви-
рованный в 0,5% растворе формалина; 3 — демине-
рализованный в 2,4 н. растворе хлористоводородной
кислоты; 4 — стерилизованный газообразным эти-
лена оксидом и консервированный замораживанием;
5—аутотрансплантат, взятый на операции (кон-
троль); 6 — деминерализованный в 1,2 н. растворе
хлористоводородной кислоты.
участках к губчатой, на других — к
пластинчатой кости. Регенерат соеди-
нялся с опилами ребра костной мо-
золью пластинчатого характера.
У других животных регенерат обна-
руживался либо как продолжение
пери- и эндостальных разрастаний со
стороны опилов ребра, либо как
полностью сохранившийся транс-
плантат, целиком покрытый новой
пластинчатой костью за счет пери-
и эндостальных наслоений. Опилы
ребер, включенные в регенерат, на-
ходились в состоянии декомпактиза-
ции и расширения каналов остеонов.
На стенках последних располагалось
много остеобластов и наблюдалось
отложение остеоида и образование
новых костных пластин. В толще
балок определялись безостеоцитные
участки. Эндостальные разрастания
формировали губчатую кость вокруг
стержня.
Внутренняя поверхность канала
от стержня была покрыта фиброзной
тканью.
После пересадки формалинизиро-
ванных трансплантатов рентгеноло-
гическая эволюция имела следующие
особенности. У всех 5 собак на месте
трансплантатов образовался хоро-
ший костный регенерат, по структуре
приближающийся к структуре сосед-
них участков ребер реципиента. Ре-
генераты имели почти равную с
ребром толщину, но неровные мес-
тами контуры. Характерной особен-
ностью формалинизированных
трансплантатов было то, что по
490
РЕПАРАТИВНЫЙ ОСТЕОГЕНЕЗ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КОСТНОЙ ТКАНИ
сравнению, например, с заморожен-
ными трансплантатами, они к этому
времени в основной своей массе не
рассасывались и оказывались заму-
рованными в толще регенерата.
На гистологических препаратах
формалинизированные транспланта-
ты, также прослеживались на всем
протяжении, хотя и были нередко
расщеплены за счет врастания в
каналы остеонов остеогенной ткани
и образования костных пластин.
У всех животных трансплантаты бы-
ли соединены с спилами ребер кост-
ной мозолью, имеющей пластинча-
тое или губчатое строение. В толще
перестраивающихся трансплантатов,
наряду с пустыми остеонами, обна-
руживались расширенные каналы с
полнокровными капиллярами и ос-
теогенными клетками. На стенках
таких каналов располагались остео-
бласты, а вокруг — циркулярно рас-
положенные костные пластинки.
При использовании деминерали-
зованных в 2,4 н. растворе хлористо-
водородной кислоты трансплантатов
дефект был полностью замещен но-
вой костью (рис. 124), не отличаю-
щейся от соседних участков ребра
реципиента. Регенерат представлен в
основном продольно расположенны-
ми рядами губчатой кости с участ-
ками резорбции преимущественно в
центральных его отделах. Более
плотное строение регенерат имел у
концов резецированного ребра.
При пересадке кости, деминера-
лизованной в 1,2 н. хлористоводо-
родной кислоте в течение 1 сут, по
плевральной поверхности возник ко-
стный регенерат, соединяющий кон-
цы опилов ребер. Гистологически
регенерат имел губчатое строение, в
нем наблюдались явления компакти-
зации, образования коркового слоя
и формирования костномозгового ка-
нала. Корковые пластинки опилов
ребра выглядели декомпактизирован-
ными за счет расширения каналов
остеонов. Просветы последних были
заполнены миелоидным костным
124. Новообразованная костная ткань, по-
крытая формирующейся надкостницей.
Срок наблюдения — 6 мес. Окраска гематоксилином
и эозином, х120.
мозгом и полнокровными капилля-
рами. На стенках таких каналов
обнаруживались цепочки остеобла-
стов, отложения остеоида и образо-
вания новых костных пластинок.
Костномозговые каналы опилов ре-
бер заполняла сеть костных балок,
между которыми располагался мие-
лоидно-жировой костный мозг.
При пересадке фрагментов ребер,
деминерализованных в 1,2 н. раство-
ре хлористоводородной кислоты в
течение 3 и 5 сут, к 6-му месяцу
выявлен регенерат, имеющий нерав-
номерную толщину в балках кото-
рого обнаруживались довольно зна-
чительные незамещенные участки
трансплантатов. Между балками рас-
полагались жировой и миелоидно-
жировой костный мозг, а также
фибробластическая ткань и полно-
кровные капилляры. На стенках фор-
мирующихся каналов остеонов про-
слеживались цепочки остеобластов и
шло образование новых костных пла-
стинок. По наружной поверхности
регенератов сохранялся корковый
слой трансплантатов, который лишь
в местах соприкосновения с ребром
реципиента был замещен новой ко-
стью.
При применении трансплантатов,
стерилизованных в этилена оксиде и
консервированных замораживанием,
через 6 мес после операции на рент-
491
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ БИОЛОГИЧЕСКИХ ТКАНЕЙ И РЕПАРАТИВНЫЙ ГИСТОГЕНЕЗ
125. Расширенный сосудистый канал в толще
новой кости, заполненный фиброретикуляр-
ной тканью и жировыми клетками.
Срок наблюдения — 6 мес. Окраска гематоксилином
и эозином, *120.
генограммах в 4 из 5 наблюдений
отмечено полное восполнение дефек-
та новообразованной костью.
Гистологическое исследование по-
казало, что в зоне пересадки к этому
сроку сформировался регенерат, в ко-
тором можно было выделить тонкий
корковый слой и узкий костномозго-
вой канал, заполненный сетью новых
костных балок с миелоидно-жировым
костным мозгом между ними. Этот
регенерат в виде пластинчатой кости
незаметно соединялся с корковой пла-
стинкой ребра и содержал небольшие
остатки трансплантата, замурованные
в толще балочных структур.
При пересадке костных ауто-
трансплантатов у всех животных на
месте дефекта рентгенологически об-
наружен регенерат. В нем выявлены
четко сформированный корковый
слой и губчатая кость, расположен-
ная в костномозговом канале вокруг
стержня. В корковом слое, наряду с
продольно расположенными канала-
ми остеонов, встречались каналы с
косым и поперечным расположением,
их просветы содержали фиброрети-
кулярную ткань, остеогенные клетки
и полнокровные капилляры (рис.
125). В толще балочных структур
регенерата выявлялись также мелкие
замурованные фрагменты пересажен-
ной кости.
Результаты исследований через
9 мес после операции. После приме-
нения взятых стерильно и заморо-
женных трансплантатов у всех жи-
вотных рентгенологически целость
ребра была восстановлена, новая
кость по структуре приближалась к
интактному ребру, но имела несколь-
ко больший объем. Место соедине-
ния опила с новой костью не опре-
делялось. В толще регенератов у всех
собак видны активно перестраиваю-
щиеся остатки трансплантатов. По
данным гистологического исследова-
ния, на месте пересадки у животных
выявлен сформированный регенерат,
соединяющийся с периостальными
разрастаниями опилов ребер. Место
соединения определялось с трудом.
В новообразованной кости имелся
четко выраженный корковый слой и
костномозговой канал. Стенки кана-
ла от стержня представлены фиброз-
ной тканью, богатой сосудами. Тол-
щина этой прослойки была разной.
Формалинизированные транс-
плантаты при рентгенологическом
исследовании к этому сроку в основ-
ном замещались новой костью, в
которой выявлены фрагменты пере-
страивающихся трансплантатов (рис.
126).
На гистологических препаратах
наблюдлось образование коркового
слоя за счет слияния балочных струк-
тур и формирование вторичных ос-
теонов. В костномозговом канале
прослеживалась густая сеть балоч-
ных структур, окруженных миелоид-
но-жировым костным мозгом. В ре-
генератах определялись остатки
трансплантатов в виде отдельных
фрагментов разной величины и
формы.
На месте деминерализованных
трансплантатов целость ребер на
рентгенограммах была восстановле-
на полностью. Новая кость не отли-
чалась по строению от интактного
ребра.
Гистологически на месте пересад-
ки фрагмента ребера, деминерализо-
492
РЕПАРАТИВНЫЙ ОСТЕОГЕНЕЗ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КОСТНОЙ ТКАНИ
ванного в течение 1 сут в 1,2 н.
растворе хлористоводородной ки-
слоты, выявлена новая кость, сли-
вающаяся с спилами ребра и восста-
навливающая тем самым его целость.
В ее костномозговой полости найде-
ны новообразованные костные бал-
ки, между которыми располагался
миелоидный костный мозг.
Каналы остеонов, имевшие рас-
ширенные или суженные просветы,
были заполнены миелоидно-жиро-
вым костным мозгом и полнокров-
ными капиллярами.
После деминерализации транс-
плантатов 1,2 н. раствором хлори-
стоводородной кислоты в течение
2 сут на месте пересадки обнаружен
регенерат, по строению напоминаю-
щий ткань ребра реципиента. В
корковом слое регенерата встреча-
лись неправильно расположенные
расширенные каналы остеонов, за-
полненные миелоидным костным
мозгом. Элементов трансплантата в
регенерате не обнаруживалось.
При пересадке фрагментов ребер,
деминерализованных в 1,2 н. раство-
ре хлористоводородной кислоты в
течение 3 и 5 сут, на рентгенограм-
мах и при гистологическом исследо-
вании в зоне вмешательства обнару-
живались большие участки нерассо-
савшихся трансплантатов, особенно
вблизи от стержня. Вместе с тем по
плевральной поверхности ткань
трансплантата была замещена новой
костью пластинчатого характера.
При использовании транспланта-
тов, стерилизованных этилена окси-
дом, на рентгенограммах во всех
случаях к данному сроку дефекты
ребер были заполнены новой костью,
которая без заметных границ пере-
ходила в костную ткань ребер реци-
пиента. Остатки трансплантата были
выявлены лишь у одной собаки, у
которой внутренняя корковая пла-
стинка трансплантата, имеющая раз-
мытые контуры, была расположена
в толще регенерата, а наружная — с
его внешней стороны. У остальных
126. Компактная пластинка трансплантата,
заключенная в новообразованный костный
регенерат.
Срок наблюдения — 9 мес Окраска гематоксилином
и эозином. *120
животных трансплантаты практиче-
ски полностью рассосались.
Гистологически у животных по-
сле применения стерилизованных
этилена оксидом трансплантатов на-
блюдалось практически полное вос-
становление целости ребер за счет
развития органотипического регене-
рата, имеющего сформированный
корковый слой и костномозговой
канал. В последнем располагалась
сеть балочных структур, между ко-
торыми находился миелоидно-жиро-
вой костный мозг.
При костной аутопластике у всех
животных на месте бывшего дефекта
ребер на рентгенограммах определя-
лась новая кость, имеющая органо-
типическое строение и по объему
несколько превышающая соседние
участки ребер. При гистологическом
изучении в зоне дефекта ребер найден
регенерат, соединяющий их опилы.
В регенерате были хорошо выраже-
ны корковые слои, особенно по
плевральной поверхности. По наруж-
ной поверхности он имел губчатое
строение. Место слияния новой кости
с спилами ребер было плавным, без
четкой границы. В корковом слое
новой кости наблюдалось неправиль-
ное расположение каналов остеонов,
которые были заполнены сосудами
и фиброретикулярной тканью, бога-
423
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ БИОЛОГИЧЕСКИХ ТКАНЕЙ И РЕПАРАТИВНЫЙ ГИСТОГЕНЕЗ
127. Новообразованная кость, между кото-
рыми располагается миелоидно-жировой кост-
ный мозг.
Срок наблюдения — 9 мес Окраска гематоксилином
и эозином, *90.
той остеобластами. Между балками
в костномозговом канале распола-
гался миелоидный костный мозг (рис.
127).
Результаты исследований через 1
год после операции (рис. 128). Спустя
12 мес при рентгенологическом ис-
следовании на месте пересадки взя-
тых стерильно и замороженных, а
также стерилизованных этилена ок-
сидом или формалинизированных
трансплантатов отмечено полное вос-
становление целости ребер за счет
новообразованной костной ткани ор-
ганотипического строения. В ее тол-
ще у некоторых собак еще были
видны фрагменты перестраивающих-
ся трансплантатов, наиболее выра-
женные при использовании форма-
линизированных трансплантатов.
В гистологических препаратах
животных на месте взятого стерильно
и замороженного трансплантата вы-
явлен сформированный регенерат,
повторяющий форму и строение реб-
ра и сливающийся с опилами ребра
реципиента. В регенерате, ближе к
стенке канала от стержня, еще обна-
руживались остатки пересаженной
кости. Перестраивающиеся участки
имели губчатое строение за счет
расширенных каналов остеонов, в
просветах которых видны многочис-
ленные капилляры, фиброретикуляр-
ная ткань и фибробластические клет-
ки. На стенках таких каналов рас-
полагался тонкий слой новой пла-
стинчатой кости. В сформированной
костномозговой полости найден мие-
лоидно-жировой костный мозг. По
наружной поверхности новообразо-
ванной кости ближе к ее вертебраль-
ному концу определялась прослойка
плотной фиброзной ткани. Сама
кость имела пластинчатое строение
(рис. 129), тогда как концы опилов
ребер были представлены губчатой
тканью. В толще балочных структур
-последней определялись безостеоцит-
ные участки. На поверхности балок
располагались остеобласты с отло-
жением остеоида и образованием
новых костных пластинок.
При использовании формалини-
зированного трансплантата у живот-
ных на месте пересадки выявлен
костный регенерат, имевший в ос-
новном губчатое строение. Лишь на
отдельных участках регенерата про-
исходило формирование коркового
слоя. Регенерат был тесно слит с
периостальными разрастаниями от
опилов ребер. В его толще, ближе к
стенке канала от стержня, распола-
гались небольшие фрагменты транс-
плантата, которые были разволокне-
ны за счет врастания сосудов и
фиброретикулярной ткани. По на-
ружной поверхности новообразован-
ный костный регенерат имел пла-
стинчатое строение с неправильно
расположенными каналами остеонов
и с замурованными в нем фрагмен-
тами трансплантата (рис. 130).
Гистологические изменения после
применения стерилизованных в эти-
лена оксиде и замороженных транс-
плантатов были следующими. У со-
бак на месте пересадки обнаружен
сформированный костный регенерат,
в основном пластинчатого вида. Ко-
стномозговая полость регенерата за-
полнена сетью новых балок. В толще
последних еще встречались остатки
трансплантата. Регенерат отделен от
стенки спицевого канала широким
494
РЕПАРА ТИВНЫЙ ОСТЕОГЕНЕЗ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КОСТНОЙ ТКАНИ
128. Собака 238.
Срок наблюдения после операции 12 мес. Гucmomo-
пограммы фрагментов ребер с пересаженными
аллотрансплантатами. Трансплантат: 1 — заго-
товленный в стерильных условиях и консервиро-
ванный замораживанием при—2<УС; 2— консерви-
рованный в 0,5% растворе формалина; 3 — демине-
рализованный в 2,4 н. растворе хлористоводородной
кислоты; 4 — стерилизованный этилена оксидом и
консервированный замораживанием; 5 — аутотранс-
плантат, взятый на операции (контроль); 6 —
деминерализованный в 1,2 н. растворе хлористово-
дородной кислоты.
слоем волокнистой соединительной
ткани, богатой сосудами. Корковые
слои опилов ребра имели губчатое
строение, их расширенные каналы
остеонов были заполнены миелоид-
ным костным мозгом. На стенках
каналов шло отложение остеоида.
В толще балок встречались безостео-
цитные участки.
При пересадке деминерализован-
ных трансплантатов наблюдалось
восполнение дефектов ребер новой
костью, структура которой была не-
однородной и зависела от срока де-
минерализации пересаженной кости.
При гистологическом исследова-
нии обнаружен костный регенерат, в
котором четко определялись корковые
слои. Костномозговой канал был за-
полнен сетью новых костных балок,
между которыми располагался миело-
идный костный мозг (рис. 131). В мес-
тах соединения трансплантата с реб-
ром наблюдалось разрастание пла-
стинчатой кости, врастающей в ткань
трансплантата.
Применение костных аутотранс-
плантатов во всех случаях обеспечи-
ло, по рентгенологическим данным,
положительные результаты и приве-
ло к формированию новой кости,
которая по строению приближалась
к интактному ребру, но была больше
его по объему. В ее толще у всех
собак хорошо прослеживались круп-
ные фрагменты перестраивающихся
аутотрансплантатов.
495
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ БИОЛОГИЧЕСКИХ ТКАНЕЙ И РЕПАРАТИВНЫЙ ГИСТОГЕНЕЗ
129. Новая кость пластинчатого строения
с неправильно располагающимися каналами
остеонов
Срок наблюдения— 12 мес. Окраска гематоксилином
и эозином, к.120.
130. Компактная пластинка новой кости,
содержащая микроскопические бесклеточные
частицы трансплантата.
Срок наблюдения — 12 мес. Окраска гематоксилином
и эозином, х120.
131. Миелоидно-жировой костный мозг в меж-
балочных пространствах новой кости.
Срок наблюдения — 12 мес. Окраска гематоксилином
и эозином, у.120
Гистологически у всех животных
на месте аутопересадки имелся кост-
ный регенерат губчатого строения с
четким корковым слоем, наиболее
выраженным по плевральной поверх-
ности. Костномозговой канал был
заполнен тонкой сетью костных ба-
лок, среди которых встречались не-
большие участки трансплантата.
Таким образом, исследования по-
казали, что этилена оксид, исполь-
зованный по предлагаемой в работе
методике, не вызывает в костных
аллотрансплантатах нежелательных
нарушений, препятствующих их кли-
ническому применению.
Существенной разницы в эволю-
ции стерилизованных и не стерили-
зованных костных аллотранспланта-
тов отмечено не было, однако про-
цесс рассасывания и замещения сте-
рилизованных фрагментов ребер ос-
теоидной тканью происходил более
активно, чем в не стерилизованных,
о чем можно было судить по числу
и величине нерассосавшихся частиц
старой кости, выявляемых в толще
сформировавшихся регенератов к
концу наблюдений. По-видимому,
предварительная обработка костной
ткани этилена оксидом вызывала в
ней какую-то структурную пере-
стройку, отчего она становилась бо-
лее чувствительной к действию про-
теолитических ферментов. Опыты
подтвердили, что деминерализован-
ные фрагменты ребер по скорости
перестроечных процессов превосхо-
дили недеминерализованные алло- и
аутотрансплантаты, однако по массе
новообразованной костной ткани не-
редко уступали им, особенно при
наличии смещения фиксирующего
стержня. Было установлено также,
что трансплантаты, деминерализо-
ванные в 1,2 н. растворе хлористо-
водородной кислоты, обеспечивают
такие же результаты, как и транс-
плантаты, деминерализованные этой
кислотой 2,4 н. концентрации.
Наконец, можно отметить, что
перестройка с одновременным заме-
496
РЕПАРАТИВНЫЙ ОСТЕОГЕНЕЗ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КОСТНОЙ ТКАНИ
132. Срок наблюдения 3 мес.
Гистотопограммы фрагментов ребер с пересажен-
ными аутотрансплантатами: 1 — стерилизованных
этилена оксидом и консервированных заморажива-
нием при—20° С; 2 — в 0,5% растворе формалина;
3 — деминерализованных в 2,4 н. растворе хлори-
стоводородной кислоты; 4— не консервированных,
взятых на операции.
щением новообразованной костной
тканью формалинизированных ал-
лотрансплантатов, по сравнению с
замороженными, шла медленнее, что
связано с фиксирующим влиянием
формалина на их коллагеновые
структуры. В этом отношении фор-
малин и этилена оксид можно счи-
тать антагонистами. Вероятно, это
заслуживает дальнейшего изучения.
Рентгенологические и гистологиче-
ские изменения в костных аутотранс-
плантатах, стерилизованных и консер-
вированных различными способами. В
настоящем подразделе с помощью
усовершенствованной эксперимен-
тальной модели изучены биопласти-
ческие свойства костных аутотранс-
плантатов:
1) стерилизованных этилена ок-
сидом и консервированных замора-
живанием при —20°С;
2) стерилизованных в 0,5% рас-
творе формалина;
3) деминерализованных в 2,4 н.
растворе хлористоводородной кис-
лоты;
4) не консервированных, взятых
на операции.
Работа проведена на 38 собаках,
которых забивали под наркозом для
проведения макроскопических, рент-
генографических и гистологических
исследований через 1, 3, 6 и 9 мес
после операции.
Рентгенологические изменения при
пересадке фрагментов ауторебер, кон-
сервированных различными способами
(рис. 132, 133). Через 1 мес после
операции обнаружено, что транс-
плантаты, стерилизованные этилена
оксидом и консервированные в 0,5%
32 Заказ №512
497
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ БИОЛОГИЧЕСКИХ ТКАНЕЙ И РЕПАРАТИВНЫЙ ГИСТОГЕНЕЗ
133. Срок наблюдения 9 мес.
Гистотолограммы фрагментов ребер с пересажен-
ными аутотрансплантатами: 1 — стерилизованных
этилена оксидом и консервированных заморажива-
нием при—20°С; 2 — е 0,5% растворе формалина;
3 — деминерализованных в 2,4 н. растворе хлори-
стоводородной кислоты; 4 — не консервированных,
взятых на операции.
растворе формалина, а также некон-
сервированный аутотрансплантат,
заполняли дефекты костей и плотно
соприкасались с концами резециро-
ванных ребер. Смещения трансплан-
татов не наблюдалось, спицы нахо-
дились в центре костномозговых ка-
налов. Контуры трансплантатов бы-
ли ровными снаружи и несколько
волнистыми по внутренней поверх-
ности. Между трансплантатами и
опилами ребер прослеживалась узкая
щель. По структуре трансплантат,
консервированный замораживанием
и не консервированный, не отлича-
лись от соседних участков ребер
животного. Формалинизированный
трансплантат выглядел более плот-
ным. По плевральной поверхности
трансплантатов, консервированных
замораживанием и формалином, от-
мечено значительное образование
кости, которая в виде глыбок рас-
пространялась по внутренней поверх-
ности трансплантата, но не соприка-
салась с ним и не соединяла концы
резецированных ребер.
На месте деминерализованного
трансплантата обнаружен дефект
ребра, опилы которого были ровны-
ми. Со стороны их периостальной
поверхности отмечено образование
498
РЕПАРАТИВНЫЙ ОСТЕОГЕНЕЗ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КОСТНОЙ ТКАНИ
новой кости, которая в виде отдель-
ных глыбок разной величины распо-
лагалась вдоль дефекта со стороны
плевры.
Спустя 3 мес у собак на рентге-
нограммах формалинизированный
трансплантат был хорошо виден,
имел четкие контуры. Концы его
прослеживались, хотя и были заму-
рованы в массе новой кости. Регене-
рат, имеющий веретенообразную
форму, соединял опилы ребра по
плевральной поверхности. Между
трансплантатом и регенератом была
видна продольная полость, равная
по длине размерам трансплантата.
В общем объеме костный регенерат
значительно превосходил по ширине
объем интактных ребер. Регенерат на
месте стерилизованного и заморо-
женного трансплантата имел мень-
ший объем и содержал небольшие
участки пересаженной кости. Струк-
тура регенерата была неоднородной.
Костеобразование шло преимущест-
венно со стороны плевры, в области
вертебрального соединения костей
наблюдалось небольшое веретенооб-
разное выпячивание костной ткани.
Новообразованная кость на месте
деминерализованного трансплантата
по объему и структуре приближалась
к ткани ребра. Не консервированный
аутотрансплантат способствовал об-
разованию регенерата, по объему не
превышающему объем соседних уча-
стков ребра. Однако в толще реге-
нерата почти на всем протяжении
была видна перестраивающаяся внут-
ренняя корковая пластинка транс-
плантата.
Через 6 мес после пересадки на
рентгенограммах на месте дефектов
ребер видна новая кость, соединяю-
щая опилы ребер, по форме и строе-
нию близкая к интактным ребрам.
В толще костных регенератов еще
можно видеть остатки нерассосавших-
ся трансплантатов. Особенно медлен-
но перестраивался формалинизирован-
ный трансплантат. В регенерате на его
месте прослеживалась почти полно-
стью внутренняя корковая пластинка
и часть наружной. Корковый слой
новых костей был выражен слабо,
костномозговой канал сформирован
во всех случаях. В вертебральном
соединении формалинизированных и
замороженных трансплантатов опре-
делялись небольшие булавовидные
утолщения. Регенерат на месте деми-
нерализованной и не консервирован-
ной кости имел структуру и форму
нормального ребра.
Через 9 мес после операции у
собак после пересадки обнаружены
костные регенераты с четко выра-
женными корковыми пластинками,
соединяющие опили ребер. Во всех
регенератах были видны еще доволь-
но значительные участки внутренней
корковой пластинки трансплантата.
Перестройка замороженных и не кон-
сервированных трансплантатов про-
исходила более интенсивно, чем пе-
рестройка формалинизированных,
По объему костные регенераты при-
ближались к объему не оперирован-
ных ребер. Наружная корковая пла-
стинка во всех случаях к этому сроку
подвергалась рассасыванию.
На месте деминерализованного
трансплантата образовался регенерат
неправильной формы, несколько ис-
тонченный в вертебральной части.
В структуре регенерата, сформиро-
ванного на месте формалинизирован-
ного трансплантата, видны участки
старой кости, находящиеся в стадии
активной перестройки. Фрагменты
замороженного после стерилизации
трансплантата рентгенологически не
определялись. Наружная и отчасти
внутренняя корковые пластинки не
консервированного аутотрансплан-
тата в регенерате были хорошо
видны.
Гистологические изменения при пе-
ресадке фрагментов ауторебер, консер-
вированных различными способами.
Через 1 мес после пересадки аутоко-
сти без консервации (контроль) в
корковых слоях трансплантата опре-
делялись костные клетки с пикноти-
499
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ БИОЛОГИЧЕСКИХ ТКАНЕЙ И РЕПАРАТИВНЫЙ ГИСТОГЕНЕЗ
134. Остеогенная ткань, врастающая в
трансплантат.
Появление балочных структур. Срок наблюдения —
1 мес. Окраска гематоксилином и эозином, х120.
135. Образование новой кости со стороны
периостальной поверхности трансплантата.
Срок наблюдения — 1 мес. Окраска гематоксилином
и эозином, х120.
зированными ядрами. Каналы остео-
нов были пустые, наблюдались явле-
ния остеокластического рассасыва-
ния костной ткани более выраженные
со стороны плевральной поверхности
и ближе к концам трансплантата.
Местами поверхность последнего бы-
ла узурирована. В таких узурах рас-
полагалось много остеобластов и
остеокластов (рис. 134). В костно-
мозговом канале обнаружены детрит
и костные балки без остеоцитов.
В зоне соединения костей интер-
медиарная полость была заполнена
белковой массой. На концах опилов
ребер и трансплантата встречались
безостеоцитные участки. Имело ме-
сто также формирование субэндо-
стальных остеоидных и костных ба-
ночек. Наблюдались периостальные
разрастания костной ткани более
мощные со стороны плевральной
поверхности. На концах трансплан-
татов и ребер располагались боль-
шие участки хондроидно-хрящевой
ткани с явлениями энхондрального
костеобразования.
При пересадке формалинизиро-
ванного реберного фрагмента его
структура у животных была одина-
ковой: в субэндо- и периостальных
областях костные клетки не выявля-
лись. Они присутствовали лишь в
средних отделах. Костные балки в
костно-мозговой полости были ли-
шены клеточных структур. Обнару-
живались также контуры жировых
клеток. Со стороны плевральной
поверхности выявлен регенерат,
имеющий в среднем отделе остров-
ковый, а ближе к концам — сливной
характер. Регенерат соединялся с
периостальными разрастаниями опи-
лов ребра. Вокруг островков новой
кости располагалась хондроидно-
хрящевая ткань, а сами островки
были разделены прослойками соеди-
нительной ткани. В средней части
трансплантат был покрыт фиброз-
ной тканью. При использовании за-
мороженных трансплантатов по их
наружной поверхности через 1 мес
отмечено образование отдельных по-
верхностных узур, на стенках кото-
рых видны остеокласты и остеоген-
ные клетки. Кроме этого, в средней
части трансплантата в области узур
наблюдалось отложение и формиро-
вание новых костных пластинок.
Ближе к концам трансплантата об-
наруживались хондроидные клетки и
остеоидные балочные структуры. Вне
участков костеобразования транс-
плантат был покрыт волокнисто-кле-
точной тканью. При этом обнаружи-
валось образование пристеночно рас-
положенных структур, между кото-
рыми располагалась фиброретику-
лярная ткань (рис. 135). Последняя
РЕПАРАТИВНЫЙ ОСТЕОГЕНЕЗ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КОСТНОЙ ТКАНИ
распространялась в костномозговой
канал трансплантата.
После пересадки деминерализо-
ванного фрагмента ребра ткань по-
следнего была гомогенизирована и
лишена клеток. В узурах трансплан-
тата располагались остеокласты и
остеобласты. Трансплантат был ок-
ружен волокнисто-клеточной тка-
нью. У его концов костные разрас-
тания со стороны опилов ребра
проникали в толщу трансплантата.
В таких разрастаниях располагалось
много хрящевых клеток с явлениями
метаплазии в костную ткань. Благо-
даря этим разрастаниям новообразо-
ванный костный регенерат был проч-
но фиксирован к опилам ребра.
В самих опилах часть каналов остео-
нов была расширена и заполнена
фиброретикулярной тканью, а также
полнокровными капиллярами. По эн-
достальной поверхности имело место
образование новых костных пластинок
и формирование балочных структур.
К концу 3-го месяца после пере-
садки формалинизированного ауто-
трансплантата на гистотопограммах
определяется костный регенерат не-
равномерной толщины, отделенный
от аутокости широкой прослойкой
соединительной ткани. В регенерате
видны корковые пластинки и кост-
но-мозговой канал. На гистологиче-
ских препаратах корковая пластинка
имеет пластинчатое, а местами гру-
богубчатое строение. Повсеместно
определяется расширение каналов ос-
теонов с полнокровными капилляра-
ми, фиброретикулярная ткань и ос-
теобласты.
На стенках каналов встречаются
остеокласты. Костно-мозговой канал
заполнен густой сетью балочных
структур, между которыми распола-
гается миелоидно-жировой костный
мозг. Местами в регенерате встреча-
ются участки хондроидной ткани с
явлениями энхондрального костеоб-
разования. Довольно большие фраг-
менты трансплантата были отделены
от регенерата слоем волокнистой
ткани, жировой клетчатки и пучками
скелетных мышц. Вблизи стерналь-
ного конца трансплантата наблюда-
ется образование губчатой кости
(рис. 136).
При пересадке замороженного ау-
тотрансплантата к этому времени по
плевральной поверхности образуется
регенерат, соединяющий концы ре-
бер. На гистотопограмме в нем четко
выявляются слои, образованные губ-
чатой и компактной костью. В толще
наружной пластинки встречаются не-
большие фрагменты трансплантата,
замурованные в новообразованной
костной ткани. При гистологическом
исследовании опилы ребер выглядят
декомпактизированными и имеют
губчатое строение (рис. 137). В тол-
ще регенерата встречаются неболь-
шие остатки перестраивающейся кос-
ти. Костно-мозговой канал регенера-
та заполнен костными балками и
миелоидно-жировым мозгом.
На месте деминерализованной
кости регенерат соединяет концы
опилов и восстанавливает целость
ребра. Костная ткань регенерата со-
держит много расширенных каналов
остеонов заполненных сосудами,
фиброретикулярными и остеогенны-
ми элементами. Снаружи в стенке
канала располагаются фрагменты
трансплантата, которые к этому сро-
ку еще полностью не рассосались,
хотя значительно истончились.
При пересадке не консервирован-
ного аутотрансплантата по плевраль-
ной поверхности выявляется тонкий
регенерат, соединяющий концы реб-
ра и имеющий корковые слои и
костно-мозговую полость. Во внут-
ренней корковой пластинке находят-
ся остатки перестраивающегося
трансплантата, структура которого,
гомогенизирована.
Через 6 мес после костной ауто-
пластики стерилизованной и заморо-
женной костью в зоне трансплантата
выявлен регенерат, который связы-
вал концы опилов и восстанавливал
целость оперированного ребра.
501
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ БИОЛОГИЧЕСКИХ ТКАНЕЙ И РЕПАРАТИВНЫЙ ГИСТОГЕНЕЗ
136. Участок стернального конца трансплан-
тата, лишенный клеток.
Рядом — сформированная эндостальная костная мо-
золь Срок наблюдения — 3 мес Окраска гематок-
силином и эозином, х120.
137. Сформированный костный регенерат
спонгиозного типа с включенным в него
перестраивающимся фрагментом трансплан-
тата.
Срок наблюдения — 3 мес Окраска гематоксилином
и эозином, х120.
138. Сформированная новая кость, в кост-
но-мозговой полости которой располагается
обычный костный мозг.
Срок наблюдения — 6 мес. Окраска гематоксилином
и эозином, к120.
Формирование коркового слоя
регенерата шло за счет слияния
тонких костных балок и образования
вторичных остеонов. В этом слое
обнаруживалось много расширенных
каналов остеонов, заполненных фиб-
роретикулярной тканью и полно-
кровными капиллярами. На стенках
каналов располагалось много остео-
бластов, среди которых встречались
и остеокласты. Поверхность слоя
была покрыта утолщенной надкост-
ницей. В костномозговом канале ре-
генерата найдена сеть костных ба-
лок, между которыми находился мие-
лоидно-жировой костный мозг (рис.
138). В толще костных балок вблизи
от металлического стержня опреде-
лялись большие фрагменты пере-
страивающегося трансплантата, ок-
руженные волокнисто-клеточной
тканью. Поверхность отдельных
фрагментов, обращенная к стержню,
выглядела узурированной и содер-
жала много остеокластов. Встреча-
лись здесь также лимфоцитарные
инфильтраты, особенно значитель-
ные ближе к опилам ребра.
Концы опилов имели грубо губ-
чатое строение. В их толще опреде-
лялись безостеоцитные участки и
эндостальные разрастания новой
кости.
После пересадки формалинизиро-
ванного реберного фрагмента вновь
сформированный регенерат соединял
концы опилов ребра и транспланта-
та. В его средней части новообразо-
ванная кость имела пластинчатый
характер и содержала местами хон-
дроидно-хрящевую ткань с призна-
ками энхондрального остеогенеза.
На этом уровне в костномозговом
канале располагались новые костные
балки, между которыми встречались
элементы миелоидно-жирового кост-
ного мозга. В толще балок ближе к
стержню обнаруживались крупные
остатки трансплантата (рис. 139).
Корковые пластинки формировались
также и вокруг каналов остеонов,
просветы которых были заполнены
502
РЕПАРАТИВНЫЙ ОСТЕОГЕНЕЗ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КОСТНОЙ ТКАНИ
фиброретикулярной тканью. Наруж-
ная корковая пластинка бывшего
трансплантата полностью рассоса-
лась, на ее месте располагалась
фиброзная ткань с очаговыми лим-
фогистиоцитарными инфильтрата-
ми. Среди этой соединительной тка-
ни встречались одиночные, корот-
кие, набухшие волокна старой кости.
Места соединения костей определя-
лись с трудом в силу того, что
корковые пластинки их опилов име-
ли грубо губчатое строение такого
же характера, что и костная мозоль.
При пересадке неконсервирован-
ной аутокости к данному сроку
вместо трансплантата возник регене-
рат, соединяющий концы опилов, в
результате чего произошло восста-
новление целости ребра. Снаружи
регенерат был представлен местами
губчатой, местами пластинчатой ко-
стью. Со стороны плевральной по-
верхности регенерат выглядел более
массивным и имел грубо губчатое
строение. На отдельных участках,
ближе к зоне соединения костей
наблюдались явления компактизации
с образованием вторичных остеонов.
Между балками регенерата обнару-
живались либо миелоидно-жировой
костный мозг, либо фиброретикуляр-
ная (местами остеогенная) ткань и
расширенные полнокровные капил-
ляры. На поверхности балок встре-
чались остеокласты и цепочки остео-
бластов. Ближе к стенке канала от
стержня в толще балок выявлялись
замурованные фрагменты рассасы-
вающегося трансплантата разной ве-
личины. Стенка канала от спицы
была отграничена широкой зоной
фиброзной ткани.
Концы опилов ребра выглядели
декомпактизированными и имели
грубо губчатое строение из-за значи-
тельного расширения каналов остео-
нов. Межбалочные промежутки в них
были заполнены миелоидно-жиро-
вым костным мозгом. В толще балок
попадались и безостеоцитные уча-
стки.
139. Крупный фрагмент формалинизирован-
ного трансплантата в стадии продолжаю-
щейся перестройки.
Срок наблюдения — 6 мес. Окраска гематоксилином
и эозином, *.120.
После применения деминерализо-
ванных трансплантатов к 6-му месяцу
произошло их рассасывание и заме-
щение новой костью. Морфологиче-
ская целость ребра в области дефекта
была полностью восстановлена. Наи-
более полноценным новообразован-
ный костный регенерат выглядел со
стороны плевральной поверхности.
В нем четко прослеживались корко-
вый слой и костномозговой канал.
Вместо наружной корковой пластин-
ки рассосавшегося трансплантата
сформировалась фиброзная ткань.
К этому сроку еще сохранялись мел-
кие фрагменты старой кости, но они
были замурованы в костных балках
регенерата.
После пересадки деминерализо-
ванной аутокости к этому сроку на
гистотопограммах отмечается полное
восстановление оперированных ре-
бер. Корковые слои новой кости
хорошо выражены. Новая кость на
месте трансплантата по толщине рав-
няется ребру. В наружном корковом
слое восстановленных участков ребер
частицы трансплантатов в виде мик-
роскопических бесструктурных зон,
включенных в новую кость. Здесь же
идет формирование вторичных остео-
нов. Каналы остеонов расширены и
имеют неправильное расположение.
В костно-мозговой полости обнару-
503
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ БИОЛОГИЧЕСКИХ ТКАНЕЙ И РЕПАРАТИВНЫЙ ГИСТОГЕНЕЗ
140. Миелоидно-жировой костный мозг в
костно-мозговом канале перестроившегося
трансплантата.
Срок наблюдения — 9 мес. Окраска гематоксилином
и эозином, х120.
живается большое количество кост-
ных балок с миелоидно-жировым
костным мозгом между ними. Спустя
9 мес после костной аутопластики в
области пересадки формалинизиро-
ванной кости на гистотопограммах
наблюдается полное восстановление
целости ребер. Металлические стерж-
ни расположены над ребрами. Место
соединения костей определить не
удается. Костно-мозговые каналы со-
держат сеть балочных структур. Гис-
тологическое исследование показало,
что строение слоев новой кости
приближается к строению интактно-
го ребра, но с более широкими
каналами остеонов. Просветы по-
следних содержат капилляры и фиб-
розную ткань. На стенках каналов
много остеобластов, встречаются
также и остеокласты. Наружная по-
верхность коркового слоя покрыта
надкостницей, богатой остеобласти-
ческими элементами. Остеоциты в
корковом слое располагаются про-
дольно. В костно-мозговом канале
определяется богатая сеть костных
балок, между которыми находится
миелоидно-жировой костный мозг.
После пересадки замороженной
аутокости к этому сроку на гистото-
пограммах отмечается полное восста-
новление оперированных ребер. Кор-
ковые слои новой кости выражены
хорошо. Новая кость на месте транс-
плантата по толщине равняется реб-
ру. В наружном слое восстановлен-
ных участков ребер видны фрагмен-
ты перестраивающейся кости, здесь
же идет формирование вторичных
остеонов. Каналы остеонов расши-
рены и имеют неправильное распо-
ложение. В костно-мозговой полости
обнаруживается большое количество
костных балок с миелоидно-жиро-
вым костным мозгом между ними
(рис. 140).
После пересадки деминерализо-
ванных препаратов на гистотопо-
граммах наблюдалось их полное
замещение новой костной тканью.
Внутренний слой последней на гис-
тологических срезах приближается к
пластинчатой кости. Наружный слой
узурирован, в надкостнице определя-
ется много остеобластов. Костно-
мозговые каналы новой кости запол-
нены сетью костных балок и миело-
идно-жировым костным мозгом.
На основании всего вышеизло-
женного, можно сделать следующее
заключение. Во-первых, использован-
ная при исследованиях новая экспе-
риментальная модель полностью оп-
равдалась и может быть рекомендо-
вана для широкого применения в
травматологии и ортопедии при экс-
периментальном изучении репара-
тивного остеогенеза, особенно при
сравнительной оценке способов за-
готовки, стерилизации и консервации
костной ткани.
Во-вторых, стерилизованные га-
зообразным этилена оксидом кост-
ные трансплантаты не уступают, а
по перестроечным процессам даже
превосходят трансплантаты, заготов-
ленные с соблюдением законов асеп-
тики и консервированные заморажи-
ванием.
В-третьих, по скорости перестро-
ечного процесса и замещения ново-
образованной костной тканью деми-
нерализованные трансплантаты зна-
чительно превосходят минерализо-
ванную кость, стерилизованную и
504
РЕПАРАТИВНЫЙ ОСТЕОГЕНЕЗ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КОСТНОЙ ТКАНИ
консервированную разными спосо-
бами.
При пересадке свежих аутотранс-
плантатов, согласно гистотопограм-
мам и гистологическим данным, про-
исходит полное восстановление це-
лости ребер. В сформированных ко-
стно-мозговых каналах между балка-
ми располагается миелоидно-жиро-
вой костный мозг, частицы транс-
плантатов выявляются в виде мик-
роскопических бесструктурных зон,
включенных в новую кость.
Таким образом, процесс пере-
стройки консервированной и некон-
сервированной кости в общих чертах
сводится к следующему. Через 1 мес
после операции в трансплантатах раз-
вивается некробиоз костных клеток и
костного мозга. Трансплантаты сра-
стаются с костным ложем реципиента
и местами, преимущественно с поверх-
ности, подвергаются остеокластиче-
ской резорбции. Со стороны ребер
пересаженных фрагментов каналы ос-
теонов расширяются и заполняются
фиброретикулярной тканью, содержа-
щей многочисленные капилляры. На
стенках каналов идет отложение ос-
теоида и новых костных пластинок.
Через 3 мес происходит полное
сращение аутокости с костным ложем
реципиента. Возникают костные реге-
нераты, имеющие неоднородную струк-
туру и несколько больший по сравне-
нию с соседними участками ребер
объем. В толще регенератов распола-
гаются еще довольно значительные
участки консервированных формали-
ном и замораживанием, а также некон-
сервированных трансплантатов.
Через 6 мес новообразованная на
месте пересадки кость макроскопи-
чески имеет органотопическое строе-
ние. Однако на гистологических пре-
паратах в ее толще все еще видны
отдельные фрагменты перестраиваю-
щихся костей. Примечательно, что
наиболее крупные участки старой
кости встречаются в костных регене-
ратах, возникших по ходу формали-
низированных и аутотрансплантатов.
Кроме того, в регенератах, соответ-
ствующих замороженной кости, бо-
лее четко определяются корковый
слой и костномозговой канал, содер-
жащий костный мозг. К концу на-
блюдения, т. е. к 9-му месяцу, мор-
фологическая картина изменяется ма-
ло. В основном продолжаются рас-
сасывание остатков трансплантатов
и дальнейшая компактизация новой
кости. Несмотря на то, что процессы
перестройки у отдельных животных
имели индивидуальные особенности,
последние не нарушали общих зако-
номерностей, выявленных при транс-
плантации костной ткани. Например,
при наличии отчетливых индивиду-
альных различий у собак-реципиен-
тов замещение формалинизирован-
ных трансплантатов, по сравнению
с замороженными, всегда происходи-
ло медленнее.
Важно подчеркнуть также, что
стерилизация костных транспланта-
тов газообразным этилена оксидом
не нарушает их биопластических ка-
честв и, если судить по гистологиче-
ским данным, способствует более
активному рассасыванию и замеще-
нию пластического материала ново-
образованной костной тканью. Мож-
но отметить также, что заморожен-
ная аутокости и аутокость, взятая в
момент вмешательства, с клиниче-
ской точки зрения, оказались прак-
тически равноценными. Что же ка-
сается деминерализованной аутоко-
сти, то результаты ее пересадки, с
морфологической точки зрения, ока-
зались столь же успешными, как и
пересадка неконсервированной ауто-
кости, причем, если судить по сро-
кам, процессы рассасывания и заме-
щения последней новой костью про-
исходили медленнее. В конечном
итоге результаты проведенных экс-
периментов подтвердили достаточно
высокую информативность использо-
ванной в работе экспериментальной
модели и несомненную достовер-
ность полученных с ее помощью
данных.
Глава 7
ОБЩАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА ТРАВМУ
Травма всегда сопровождается
нарушением общего состояния по-
страдавшего. Боль, кровопотеря, на-
рушение функций поврежденных ор-
ганов, отрицательные эмоции и т. д.
способствуют развитию различных
патологических реакций организма.
Обморок — внезапная кратковре-
менная потеря сознания вследствие
остро наступившего малокровия го-
ловного мозга. Под влиянием испуга,
острой боли, иногда при резкой
перемене положения с горизонталь-
ного на вертикальное человек вне-
запно теряет сознание, покрывается
холодным потом, резко бледнеет.
Пульс при этом замедлен, артериаль-
ное давление снижено, зрачки суже-
ны. Быстро наступившая анемия моз-
га резко снижает функцию двигатель-
ных и вегетативных центров. Иногда
перед обмороком больные отмечают
головокружение, тошноту, звон в
ушах, ослабление зрения.
Обморок обычно длится 1—
5 мин. Более продолжительная поте-
ря сознания свидетельствует о более
тяжелых патологических нарушениях
в организме.
Лечение. Больного следует уло-
жить в горизонтальное положение,
приподнять ноги, расстегнуть ворот-
ник, пояс и все части одежды, стес-
няющие дыхание. Дать вдохнуть па-
ры аммиака (для расширения сосудов
головного мозга).
Коллапс (от лат. collabor — па-
дать) — тяжелое состояние организ-
ма, вызванное острой сердечно-сосу-
дистой недостаточностью. В слож-
ном сочетании симптомов, сопрово-
ждающих коллапс, основным являет-
ся резкое падение артериального дав-
ления. При травмах развитию кол-
лапса способствуют повреждения
сердца, массивная кровопотеря, тя-
желая интоксикация.
Клинические симптомы.
У сильно обескровленного больного
или страдающего тяжелой интокси-
кацией вследствие анаэробной ин-
фекции, перитонита или других за-
болеваний коллапс проявляется об-
щей слабостью, головокружением,
сухостью в горле, жаждой, у больных
отмечается резкая бледность кожи и
видимых слизистых оболочек, дыха-
ние поверхностное, учащенное, тем-
пература тела понижена. Коллапс у
больных с тяжелыми повреждениями
сопровождается значительным паде-
нием артериального давления, уча-
щением и ослаблением пульса, поте-
рей сознания.
Лечение коллапса должно быть
патогенетическим, направленным
против причины, вызвавшей это тя-
желое состояние. При кровопотере
следует быстро наладить перелива-
ние крови и плазмозаменителей. Ре-
комендуется вводить внутривенно ка-
пельно до 3—4 л жидкости. Солевые
растворы можно вводить также под-
кожно. Одновременно применяют
средства, возбуждающие сосудодви-
гательный и дыхательный центры.
506
ОБЩАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА ТРАВМУ
Подкожно вводят камфору (3 мл 20%
раствора), кофеин (2 мл 10% раство-
ра), адреналин (0,5—1 мл 0,1% рас-
твора), эфедрин (1—2 мл 5% раство-
ра). При коллапсе, вызванном тяже-
лой интоксикацией, показано приме-
нение стрихнина (по 2 мл 0,1% рас-
твора 2 — 3 раза в день).
Травматический шок. Травматиче-
ский шок — тяжелый патологиче-
ский процесс, возникающий в орга-
низме как общая реакция на тяжелое
механическое повреждение тканей и
органов. Этот процесс характеризу-
ется нарастающим угнетением основ-
ных жизненных функций организма
вследствие нарушения нервной регу-
ляции, гемодинамики, дыхания и
обменных процессов.
Тяжелое состояние пострадавших
связано, в первую очередь, с массив-
ной кровопотерей, ОДН, острыми
расстройствами функций поврежден-
ных жизненно важных органов (го-
ловной мозг, сердце), жировой эмбо-
лией и т. д. Развития шока следует
ожидать у пострадавших с множест-
венными переломами костей нижних
конечностей, таза, ребер, при повре-
ждении внутренних органов, при
открытых переломах с обширным
размозжением мягких тканей и т. п.
Учение о шоке развивается уже
более 300 лет. Односторонние теории
кровопотери, токсемии, расстройств
регуляции ЦНС и др. сменились
многофакторными теориями, вклю-
чающими и кровопотерю, и токсе-
мию (экзо- и эндогенную), и ОДН,
и нарушение функций внутренних
органов (в том числе головного
мозга), и жировую эмболию и др.
Совокупность всех процессов (защит-
ных и патологических), развиваю-
щихся в организме в ответ на тяже-
лую травму (включая шок), и всех
болезней, развивающихся в послешо-
ковом периоде (пневмония, сепсис,
менингоэнцефалит, шоковое легкое,
плеврит, жировая эмболия, тромбо-
эмболия, перитонит, ДВС-синдром и
мн. др.) стали объединять под назва-
нием «травматическая болезнь» [Селез-
нев С.А., Худайберенов Г.С., 1984;
Дерябин И.И., Насонкин О.С., 1987].
Клинический диагноз «травматический
шок» для практических врачей всегда
был и остается кратким и выразитель-
ным сигналом критического нарушения
жизнедеятельности пострадавшего, сиг-
налом к экстренному оказанию проти-
вошоковых мер [Шушков Г.Д., 1967:
Цыбуляк Г.Н., 1995].
В клинической картине травмати-
ческого шока наиболее ярко проявля-
ются нарушения гемодинамики. Ос-
новными гемодинамическими показа-
телями являются артериальное давле-
ние, частота пульса, сердечный вы-
брос, ОЦК и величина ЦВД. Крити-
ческий уровень артериального давле-
ния — 70 мм рт. ст., ниже этого уров-
ня начинается процесс необратимых
изменений в жизненно важных органах
(в головном мозге, сердце, почках,
печени, легких). Ориентировочно оп-
ределить опасный уровень артериаль-
ного давления можно по пульсации
магистральных артерий. Если про-
пальпировать пульсацию лучевых ар-
терий не удается, но пульсация бед-
ренных артерий сохранена, то можно
считать, что величина артериального
давления колеблется около критиче-
ского уровня. Если пульсация опреде-
ляется только на сонных артериях, то
уровень артериального давления ниже
критического. «Нитевидный», перио-
дически исчезающий пульс свидетель-
ствует о снижении артериального дав-
ления ниже 50 мм рт. ст., что харак-
терно для терминального состояния и
развития процессов умирания.
Изменение частоты пульса явля-
ется более ранним признаком рас-
стройства кровообращения, чем ар-
териальное давление. Принято счи-
тать безопасным пределом учащения
пульса величину, которая получается
после вычитания из 220 возраста
пациента в годах, при более частых
сокращениях возникает угроза исто-
щения миокарда в результате разви-
вающейся гипоксии. Выраженное
507
_ ОБЩАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА ТРАВМУ
Т I Б.ТИЦА 64 Взаимоотношения величины
KpoBonoiepn, шокового индекса
и тяжести шока
Кровопоюря. 01 ДОЦК* 1 Шоковый индекс Слепень шока
0.5 —
10—20 0.8 I
21-40 0,9—1,2 11
41—50 1,3 и выше Ill
*ДОЦК МхК, где ДОЦК —должный
ОЦК. мл. М —масса тела. кг. К. —констигу-
циона.|ьный факюр. мл/кг (для тучных
К=65 м.ч'кг, для астеников К=70 мл''кт. для
атлетов К-80 мл/кт)
увеличение частоты сокращений
сердца (120 уд/мин и больше) при
удовлетворительном артериальном
давлении свидетельствует о скрытом
кровотечении.
Более точно о величине кровопо-
тери можно судить по шоковому
индексу (табл. 64), предложенному
Альговером и определяемому по
формуле:
ШИ = П / АД,
где ШИ —шоковый индекс,
П—частота пульса, уд/мин;
АД—ар 1 сриальное давление, мм pi ci
Величину кровопотери определяют
также по гематокритному числу, содер-
жанию гемоглобина в крови и отно-
сительной плотности крови (табл. 65).
Обычно при закрытых переломах
имеется кровопотеря, при переломах
костей голени — до 0,5 л, бедренной
кости—до 1,5 л, костей таза—до
3,5 л.
Клинические признаки нарушения ре-
гионарной гемодинамики Выраженная
бледность кожи и холодная на ощупь
кожа свидетельствуют о расстрой-
ствах кровообращения в коже и
мышцах. Возможна параметрическая
индикация этих расстройств, опреде-
ляемая по времени повторного за-
полнения кровью капилляров кожи
предплечий или губ пациента после
надавливания на нее пальцем в
течение 5 с. Это время в норме
составляет 2 с. Превышение указан-
ного срока говорит о нарушении
кровообращения в этой зоне. Этот
признак имеет значение для прогно-
зирования исхода травмы.
При нарушениях кровообраще-
ния диурез снижается до 40 мл/ч и
менее. Недостаточность кровоснаб-
жения головного мозга влияет на
состояние сознания (оглушение, со-
пор). Однако этот признак у паци-
ентов с травматическим шоком
встречается редко благодаря феноме-
ну централизации кровообращения,
обеспечивающему адекватное посту-
пление крови к головному мозгу
вплоть до развития терминального
состояния. Более полную информа-
цию о состоянии регионарного кро-
вообращения можно получить путем
ТАБЛИЦА 65 Ориентировочное определение величины кровопотери
(по Г А Боришкову)
Кровоиоеря, л А р 1 ер нал ь н о с да вл е - нис систолическое. м м р 1 С1 О1носшс1ьная нло]поен» крови Гематокритное число Содержание icmoiло- бика в циркулир>к>- uieif крови, ।'л
До 0,5 Выше 100 1.057-1,054 44^40 90—80
0,5—1 100—90 1,053—1.050 38—32 80—70
1 — 1,5 90—80 1,049—1.044 30—22 70—50
Более 1,5 Н иже 80 Ниже 1,044 Н иже 22 —
508
ОБЩАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА ТРАВМУ
использования метода импедансной
рео графин.
В клинической картине травма-
тического шока различают эректиль-
ную и торпидную фазы.
Эректильная фаза характеризуется
общим возбуждением больного. По-
страдавший беспокоен, многословен,
суетлив, беспорядочно двигается.
Пульс учащен (до 100 уд/мин), арте-
риальное давление скачкообразно
повышается с перепадом максималь-
ных и минимальных значений до
80—100 мм рт. ст., дыхание нерав-
номерное, частое, до 30—40 в 1 мин.
Внешний вид возбужденного больно-
го, как правило, не соответствует
значительной тяжести имеющихся у
него повреждений.
Торпидная фаза травматического
шока характеризуется угнетением всех
жизненных функций организма. По-
страдавший заторможен, безразличен
к окружающему, к своему состоянию,
болевая чувствительность у него сни-
жена, артериальное давление падает,
пульс частый, слабого наполнения,
дыхание поверхностное, учащенное.
В зависимости от тяжести состояния
пострадавшего торпидную фазу шока
условно делят на 4 степени.
I степень, сознание сохранено,
умеренная бледность кожи и слизи-
стых оболочек, артериальное давле-
ние 90—100 мм рт. ст., пульс рит-
мичный, удовлетворительного напол-
нения, 90—100 уд/мин, ШИ меньше
или равен 0,8, кровопотеря до
1000 мл.
II степень: сознание сохранено,
выражены угнетение, заторможен-
ность, кожа и слизистые оболочки
бледные, артериальное давление на-
ходится в пределах 70—
90 мм рт. ст., пульс 100—
120 уд/мин, слабого наполнения,
ШИ равен 0,9—1,2, кровопотеря
1500 мл.
III степень: сознание сохранено
(если не поврежден головной мозг),
кожа и слизистые оболочки резко
бледны, адинамия, артериальное дав-
ление ниже 70 мм рт. ст., пульс ни-
тевидный, 130—140 уд/мин, ШИ
больше или равен 1,3, кровопотеря
более 1500 мл.
IV степень — терминальное со-
стояние, в котором выделяют три
стадии (по В.А.Неговскому): преаго-
нальное состояние, агональное со-
стояние и клиническая смерть.
Преагональное состояние — созна-
ние спутано или отсутствует. Кожа
и слизистые оболочки серовато-блед-
ные («землистые»), температура тела
снижена, артериальное давление и
пульс на периферических артериях
не определяются, пульс на сонных и
бедренных артериях определяется с
трудом, нитевидный, исчезающий, до
140—150 уд/мин, но может быть и
реже. Дыхание поверхностное, дос-
таточно ритмичное, кровопотеря —
более 2000 мл.
Агональное состояние — сознание
отсутствует, адинамия, дыхание ста-
новится периодическим, судорож-
ным, сопровождается общим двига-
тельным возбуждением, нарастают
промежутки между вдохами. Возмож-
ны вспышки резкого гипоксического
возбуждения. Появляются общие то-
нические судороги, непроизвольные
мочеиспускание, дефекация.
Клиническая смерть — это состоя-
ние организма после исчезновения
всех клинических проявлений жизни
(прекращение кровообращения, сер-
дечной деятельности, пульсации всех
артерий, дыхания, полное исчезнове-
ние всех рефлексов). Это состояние
продолжается в среднем 5 мин (с
момента прекращения пульсации
сонных артерий), однако при дли-
тельном предшествовавшем преаго-
нальном состоянии (более 1—2 ч)
продолжительность клинической
смерти может быть менее 1 мин;
напротив, при внезапной остановке
сердца на фоне достаточно высоких
показателей гемодинамики продол-
жительность клинической смерти мо-
жет увеличиваться до 7—8 мин, а
при снижении температуры головно-
509
ОБЩАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА ТРАВМУ
го мозга (гипотермии) — до 10 мин
и более. В течение этого периода
еще можно восстановить жизнедея-
тельность клеток коры головного
мозга при возобновлении кровотока.
Если в клетках коры головного мозга
возникают необратимые изменения и
они погибают, то следует говорить
о наступлении смерти мозга. В этом
состоянии с помощью активной реа-
нимации можно восстановить дея-
тельность сердца и дыхания, но
восстановить функцию коры голов-
ного мозга невозможно. Клинически-
ми признаками декортикации голов-
ного мозга являются максимальное
расширение зрачков и полное отсут-
ствие реакции их на свет после
восстановления кровообращения и
дыхания. После гибели всех структур
(отделов) ЦНС наступает биологиче-
ская смерть, хотя жизнедеятельность
отдельных органов и тканей при
возобновлении кровотока в них мо-
жет временно восстанавливаться, од-
нако восстановить жизнь организма
как целого уже невозможно.
Особой тяжестью характеризуется
течение шока у больных с переломами
костей конечностей в сочетании с
переломами ребер, позвоночника, та-
за. Причинами таких тяжелых травм
являются ДТП, падения с высоты,
обвалы в шахтах и т. д. Самую
тяжелую группу составляют постра-
давшие с одновременным поврежде-
нием нескольких областей тела, на-
пример переломы костей скелета, раз-
рывы внутренних органов, ЧМТ.
Прогностическая диагностика тя-
жести шока. Самую простую клас-
сификацию тяжести шока предложил
в 1919 г. Keith:
Степень шока Артериальное давление
I 90
II 85—75
III 70
Создание отечественных прогно-
стических моделей травматического
шока с самого начала шло по пути
сочетания функциональных и анато-
мических признаков с учетом возрас-
та пациента. В частности, ценная для
практики прогностическая схема раз-
работана в С.-Петербургском НИИ
скорой помощи им. И.И.Джанелидзе
проф. Ю.Н. Цибиным (1980). Соглас-
но этой методике, тяжесть травмати-
ческого шока оценивают по формуле:
1/Т = 0,317 — 0,039 х К + 0 00017 х АД х
х К —0,026 П х В / АД,
где Т — индекс тяжести шока, который при
положительном значении соответствуе! длитель-
ности шока у выживших в часах, а при
отрицательном значении — продолжительности
жизни погибших пациентов в часах;
АД — систолическое артериальное давле-
ние, мм рт ст ;
П — частота пульса, уд/мин,
В — возраст пострадавшего, годы,
К — сумма баллов, каждый из которых
соответствует тяжести отдельного повреждения,
согласно следующей шкале оценок шокогенно-
сти травмы.
Вид травмы Болч
Травма живота с повреждением двух и 10,0
более паренхиматозных органов или раз-
рывом крупных кровеносных сосудов
М ножественные двусторонние передо- 6,0
мы ребер с повреждением органов груди.
Травма живота с повреждением одного
паренхиматозного органа
Открытый оскольчатый перелом бед- 5,0
репной кости, отрыв бедра
Ушиб головного мозга, перелом свода 4,0
и основания черепа Травма груди с повре-
ждением органов груди, гемоторакс, пнев-
моторакс. Множественные переломы кос-
тей таза
Травма живота с повреждением полых 2,0
органов, диафрагмы. Открытый перелом
костей голени, отрыв голени. Закрытый
перелом бедренной кости
Обширная лоскутная рана с размозже- 1.5
нием мягких тканей. Гематома больших
размеров Открытый и закрытый перело-
мы костей голени, плечевой кости; отрыв
плеча Переломы костей лица
Множественные односторонние пере- 1,0
ломы ребер
Переломы позвонков с повреждением 0,5
спинного мозга и без его повреждения.
Открытый перелом костей предплечья,
отрыв предплечья. Открытый перелом
костей стопы; отрыв и размозжение сюпы
Одиночные переломы костей газа. За- 0,1
крытые переломы костей голени, стопы,
предплечья, кисти; размозжение, отрыв
кисти. Переломы ключицы, лопатки, гру-
дины, надколенника Краевые переломы
510
ОБЩАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА ТРАВМУ
Общий балл шокогенности определяю! пу-
тем суммирования баллов отдельных травм
В одной анатомической области учитываю!
только самую !яжелую 1равму, менее тяжелые
повреждения не суммирую!
При арюриальном давлении 50 мм pi. ст
и ниже в формулу подставляют только число
50. при давлении 140 мм рт ст и выше —
только число 140 При частою пульса 140 уд/мин
и более в формулу нодоав.тяют только число
140
При значении Т более 48 ч величину
превышения не учитывают, считая положитель-
ным (при Т -I 48 ч) или отрицательным (при Т
—48 ч) прогноз с неопределенным сроком дли-
тельности шока или продолжительное!и жизни.
По данным прогноза, пострадав-
ших можно разделить на 3 группы,
для каждой из которых регламенти-
рованы очередность, объем и харак-
тер анестезиологического и хирурги-
ческого пособия в первые 48 ч после
госпитализации.
1-я группа — прогноз благопри-
ятный, когда продолжительность не-
стабильной гемодинамики ожидается
не более 12 ч (0<Т>+12 ч);
2-я группа — прогноз сомнитель-
ный для оперативного лечения, когда
предполагаемое время составляет от
12 до 24 ч (12<Т<+24);
3-я группа — прогноз неблаго-
приятный при предполагаемом отри-
цательном исходе (Т<0) или при
длительности шока более 24 ч
(Т> + 24).
Уровень совпадения прогнозируе-
мых и реальных исходов составляет
90%. С учетом прогностической
схемы тяжесть травматического шока
может быть представлена следующим
образом [Цибин Ю.Н., 1980]:
Значение + Т. ч Степень шока
0<Т<7 [
0<Т>7 II
Т<0 III
Пострадавшие с тяжестью шока
I степени относятся к группе безус-
ловно перспективных, которые вы-
живут при любых условиях оказания
помощи, пациенты с шоком II сте-
пени составляют группу условно пер-
спективных, так как их исход зависит
от условий и интенсивности лечения,
пациенты с шоком III степени явля-
ются бесперспективными и имеют
мало шансов на выздоровление. Та-
кая сортировка пострадавших при-
обретает особую ценность в условиях
массовых поражений. Объективные
критерии тяжести состояния могут
использоваться как средство унифи-
кации механических повреждений
для достоверной оценки эффективно-
сти лечения и определения оптималь-
ного объема лечебного пособия.
Лечение. Оказание ранней по-
мощи при травмах, осложненных
шоком, продолжает оставаться одной
из главных проблем на промышлен-
ных предприятиях, в сельском хозяй-
стве, на крупных стройках. В городах
эта помощь обеспечена специализи-
рованными реанимационными бри-
гадами, быстро выезжающими на
место происшествия.
Под реанимацией следует пони-
мать не только восстановление жиз-
недеятельности организма, находя-
щегося в состоянии клинической
смерти, но и все мероприятия, на-
правленные на предупреждение оста-
новки сердечной деятельности и ды-
хания. Основными задачами реани-
мации являются:
1) восстановление сердечной дея-
тельности, кровообращения и созда-
ние наиболее благоприятных условий
для кровоснабжения головного моз-
га;
2) восстановление газообмена в
легких;
3) восстановление ОЦК.
Практически на месте происше-
ствия выполнимы лишь первые за-
дачи, причем до прибытия медработ-
ников реальную помощь смогут ока-
зать лишь окружающие пострадав-
шего люди. Поэтому простыми ме-
тодами восстановления сердечной
деятельности и дыхания должны вла-
деть не только врачи и средние
медработники, но и все люди.
Основными методами реанима-
ции являются непрямой (наружный)
50
ОБЩАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА ТРАВМУ
141. Реанимация при клинической смерти.
а — закрытый массаж сердца, б — искусственная
вентиляция легких
массаж сердца и И ВЛ путем вдувания
воздуха через рот или нос постра-
давшего (рис. 141).
Техника непрямого массажа сердца.
Принцип непрямого массажа заклю-
чается в периодическом сдавливании
сердца между грудиной и позвоноч-
ником, при этом в момент сжатия
кровь выталкивается из полостей
сердца в аорту и легочные артерии,
а после прекращения сдавливания
поступает в полости сердца из ве-
нозных сосудов. Абсолютным пока-
занием к началу непрямого массажа
является прекращение пульсации сон-
ных артерий. Пострадавшего быстро
укладывают на жесткое основание
(или под спину подкладывают щит),
и начинают толчкообразно смещать
грудину к позвоночнику с частотой
60—120 раз в минуту. Давление
осуществляют двумя руками, при
этом основание правой ладони по-
мещают на нижнюю треть грудины,
а левую ладонь упирают в правую
кисть сверху. Если массаж сердца
проводится эффективно, то на сон-
ных артериях появляется отчетливая
пульсация, зрачки суживаются, губы
розовеют, артериальное давление по-
вышается до 60—80 мм рт. ст. У
детей массаж следует проводить
только одной рукой, а у новорож-
денных— лишь пальцами. При этом
возможны осложнения: переломы ре-
бер, грудины, повреждения сердца,
печени, селезенки и других органов.
Техника искусственной вентиляции
легких. Следует отметить, что сдав-
ливание грудной клетки при массаже
сердца восстанавливает в какой-то
мере вентиляцию легких, а тем самым
и газообмен в них. Однако для
512
ОБЩАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА ТРАВМУ
полноценной вентиляции необходи-
мо вдувать воздух в легкие постра-
давшего через рот или нос. Предва-
рительно необходимо проверить про-
ходимость верхних дыхательных пу-
тей: ввести палец в рот пострадав-
шего для выяснения наличия или
отсутствия инородных тел (зубов,
протезов и т. д.), вытянуть язык,
выдвинуть нижнюю челюсть постра-
давшего, подложить под плечи валик,
чтобы голова была запрокинута, а
шея — выгнута (если нет симптомов
перелома шейных позвонков!). Если
возможно применить способ «рот в
рот», то после закрытия носовых
ходов больного реаниматор делает
глубокий вдох и с силой вдувает
воздух в рот пострадавшего, пока у
того не поднимется передняя грудная
стенка, затем быстро отстраняется и
делает глубокий вдох, пострадавший
в это время делает пассивный выдох.
Первые 5—10 вдуваний необходимо
сделать быстро (для устранения опас-
ной для жизни гипоксии), затем —
со скоростью 12—20 вдуваний в
минуту до появления самостоятель-
ного дыхания. Если у пострадавшего
появляется вздутие живота, то необ-
ходимо осторожно нажать на область
желудка рукой, не прекращая вдува-
ний. Если у пострадавшего имеется
повреждение челюстей или возник
тяжелый спазм жевательной муску-
латуры, то вдувание осуществляют
через нос. Если не удается провести
И ВЛ путем вдувания воздуха, то
можно применить ритмичное сдавли-
вание грудной клетки с последующим
подниманием рук пострадавшего по-
сле прекращения давления.
Для И ВЛ целесообразно исполь-
зовать S-образный воздуховод и пор-
тативный ручной респиратор.
Борьбу с кровопотерей необходимо
начинать на месте происшествия путем
временной остановки кровотечения.
Восстановление ОЦК, как правило,
откладывают до госпитализации по-
страдавшего в реанимационное отделе-
ние многопрофильной больницы.
Если реанимация проводится в
условиях медицинского учреждения,
то дополнительно можно использо-
вать медикаментозное лечение и де-
фибрилляцию сердца. Для повыше-
ния тонуса миокарда внутрисердечно
вводят 1 мл 0,1% раствора адрена-
лина и 5 мл 10% раствора кальция
хлорида. При возникновении беспо-
рядочных сокращений волокон мио-
карда, что видно на ЭКГ, показана
дефибрилляция. Электроды предва-
рительно обертывают марлевыми
салфетками, смоченными изотониче-
ским раствором натрия хлорида,
один помещают под спину на уровне
левой лопатки, другой прижимают
плотно к передней поверхности груди
слева от грудины. На электроды
подают ток напряжением от 2 до
4 кВ от дефибриллятора.
После выведения пострадавшего
из состояния клинической смерти не-
обходимо в течение 2—3 сут осуще-
ствлять интенсивную терапию: прово-
дить ИВЛ (автоматическими респира-
торами) по показаниям, коррекцию
метаболического ацидоза (введение
больших доз кортикостероидов, аскор-
биновой кислоты, концентрированных
растворов белка), коррекцию водно-
электролитного баланса, белково-угле-
водного обмена и профилактику ин-
фекционных осложнений.
Если активное проведение реани-
мационных мероприятий в течение
30—40 мин неэффективно (не восста-
навливаются сердечная деятельность
и самостоятельное дыхание, зрачки
остаются максимально расширенны-
ми без какой-либо реакции на свет),
то следует прекратить реанимацию
и констатировать наступление био-
логической смерти. Одним из досто-
верных признаков наступления био-
логической смерти является феномен
«кошачьего глаза», который заклю-
чается в том, что при сдавливании
глазного яблока зрачок приобретает
овальную форму (у живого человека
форма зрачка не изменяется). Этот
признак наблюдается через 10—
33 Заказ № 512
513
ОБЩАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА ТРАВМУ
15 мин после наступления биологи-
ческой смерти.
Проведение реанимации нецеле-
сообразно: при тяжелой ЧМТ с
выраженной деформацией черепа;
раздавленной грудной клетке с при-
знаками повреждения внутренних ор-
ганов живота и массивной кровопо-
тери; тяжелых сочетанных поврежде-
ниях трех областей тела и более
(например, отрыв обоих бедер в
сочетании с внутрибрюшным крово-
течением и тяжелой ЧМТ).
Все мероприятия по выведению
пострадавших из шока можно услов-
но разделить на 4 группы: борьба с
кровопотерей; борьба с ОДН; борьба
с болевым фактором и борьба с
нарушением обмена веществ.
Эффективное восполнение кровопо-
тери возможно только после остановки
кровотечения. Поэтому пострадавших
с внутриполостным кровотечением не-
обходимо срочно оперировать по жиз-
ненным показаниям независимо от
тяжести общего состояния. Промедле-
ние с оперативным вмешательством
является для них губительным. При
острой массивной кровопотере решаю-
щим является быстрое восполнение
ОЦК путем внутривенных (в две или
большее число вен одновременно) вли-
ваний с большой скоростью (100—
150 мл/мин) плазмозамещающих рас-
творов (полиглюкин, реополиглюкин,
реомакродекс, рингер-лактат, полиион-
ная смесь). Переливание крови является
мощным противошоковым средством,
однако его необходимо выполнять
только после тщательного подбора
донорской крови и проведения всех
необходимых проб на совместимость.
Чем тяжелее гемодинамические рас-
стройства, тем большим должен быть
объем переливаемых жидкостей.
Объем вливаемой жидкости при
тяжелом шоке в первые сутки должен
быть не менее 3—4 л (из них 50%
цельной крови), при терминальных
состояниях — 6—8 л (80% крови).
Критериями для снижения темпа и
объема трансфузионной терапии яв-
ляются повышение артериального
давления до 100 мм рт. ст., снижение
частоты пульса до 90—100 уд/мин,
удовлетворительное наполнение на пе-
риферических артериях, появление ро-
зовой окраски губ, потепление кожи.
Внутриартериальные трансфузии по-
казаны при отсутствии эффекта от
внутривенных переливаний, чаще их
используют в комплексе реанимаци-
онных мероприятий.
Осложнения трансфузионной те-
рапии: развитие острой сердечно-со-
судистой недостаточности, отек лег-
ких, пневмония.
Для ликвидации ОДН применяют
ингаляции кислорода, проводят И ВЛ
с помощью автоматических респирато-
ров, вводят дыхательные аналептики.
Обеспечение хорошей проходимо-
сти воздухопроводящих путей является
необходимым условием для нормали-
зации вентиляции легких и профилак-
тики посттравматических легочных ос-
ложнений. Трахею и бронхи, полость
носоглотки и рта очищают с помощью
регулярного отсасывания патологиче-
ского содержимого через стерильные
катетеры или зонды. Эффективность
процедуры обеспечивается достаточ-
ным разрежением в системе (не менее
30 мм рт. ст.) и широким просветом
катетера (не менее 3 мм). Продолжи-
тельность отсасывания не должна пре-
вышать 10—15 с, поскольку в этот
период вентиляция легких резко ухуд-
шается. Показанием к переводу по-
страдавшего на ИВЛ является, как
правило, крайняя степень ОДН. Улуч-
шают дыхательную функцию положе-
ние полусидя, инсуффляция увлажнен-
ного кислорода через носовые катете-
ры, предупреждение западения языка
и т. п.
Показанием к наложению трахео-
стомы служат тяжелые повреждения
лицевого скелета, гортани, трахеи,
шейного отдела позвоночника, дли-
тельное бессознательное состояние
пострадавшего с тяжелой ЧМТ, не-
обходимость в течение многих суток
осуществлять ИВЛ (рис. 142).
5/4
ОБЩАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА ТРАВМУ
142. Виды трахеотомии.
а — тиреотомия, б — коникотомия; в — крикотомия;
г — верхняя трахеотомия, д — нижняя трахеото-
мия.
515
ОБЩАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА ТРАВМУ
143. Новокаиновые блокады.
а — места перелома; б — футлярная блокада; в —
блокада поперечного сечения, г — шейная вагосим-
патическая блокада по А.В.Вишневскому; д — блокада
таза по Школьникову— Селиванову (1—3— измене-
ния положения иглы при продвижении ее внутрь
таза)
Борьба с болью является одной из
важных противошоковых мер. На мес-
те происшествия вводят анальгетики
(промедол, морфин), производят бло-
кады (рис. 143) мест переломов 0,5%
раствором новокаина (40—80 мл),
футлярную (100 мл 0,5% раствора
новокаина), проводниковую (20—
30 мл 1% раствора новокаина), попе-
речного сечения выше наложенного
жгута (200—300 мл 0,25% раствора
новокаина), вагосимпатическую (40-—
60 мл 0,5% раствора новокаина), внут-
ритазовую (200 мл 0,25% раствора
новокаина), дают масочный поверхно-
стный наркоз закисью азота в смеси
с кислородом (1:1).
Обязательными мероприятиями
по борьбе с болевым фактором
являются тщательная иммобилиза-
ция поврежденных конечностей и
щадящая транспортировка постра-
давшего. Применение наркотических
анальгетиков противопоказано при
ЧМТ, признаках повреждения внут-
ренних органов живота, при повре-
ждении шейного отдела позвоночни-
ка, при терминальном состоянии, при
тяжелых повреждениях груди. В спе-
циализированном противошоковом
отделении для борьбы с шоком мож-
но применять нейролептики, гангли-
облокаторы, нейролептаналгезию,
эндотрахеальный наркоз.
Для коррекции КОС внутривенно
вводят натрия гидрокарбонат (150—
200 мл 4—5% раствора), кальция
хлорид (10—20 мл 10% раствора),
витамины группы В, аскорбиновую
кислоту, глюкозу. Для нормализации
обмена веществ используют гормо-
5/6
ОБЩАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА ТРАВМУ
нальные препараты: АКТГ (до
100 ЕД/сут), гидрокортизон (до
250 мл/сут), преднизолон (до 60 мг/сут).
При проведении противошоково-
го лечения необходим постоянный
контроль в динамике за биохимиче-
скими изменениями в крови и моче,
контроль за выделительной функци-
ей почек, за температурными реак-
циями организма, за функцией же-
лудка и кишечника.
Синдром длительного раздавлива-
ния. СДР наблюдается у людей,
оказавшихся длительно заваленными
обломками зданий, породой в шах-
тах, землей при взрывных работах.
Общее состояние освобожденных не
внушает особой тревоги, но спустя
короткое время они внезапно поги-
бают при явлениях, близких к шоку.
Это специфический вид механических
повреждений, который возникает при
длительном (4—6 ч) сдавлении ко-
нечностей (реже части туловища).
Кроме повреждения мышц, нередко
возникают и переломы костей. Син-
дром сдавления конечности может
развиться в результате неправильно-
го наложения гипсовой повязки (при
отсутствии должного контроля), при
длительном (более 2 ч) обескровли-
вании конечности жгутом.
В результате глубокой ишемии
мышц происходит интенсивный рас-
пад АТФ, нарушается углеводный и
жировой обмен, в крови накаплива-
ются молочная кислота, миоглобин
(75%), калий (60%), фосфор (75%),
продукты окислительных процессов
(96%). Возникают глубокие морфо-
логические изменения в мышцах,
нарастают отек и некроз тканей.
Миоглобин обтурирует мелкие сосу-
ды легких, печени, почек. Он играет
решающую роль в тяжелой интокси-
кации организма и является главной
причиной развития смертельных ос-
ложнений — ОПН и острой печеноч-
ной недостаточности. В условиях вы-
раженного метаболического ацидоза
миоглобин превращается в гематина
гидрохлорид, который обтурирует
восходящее колено петли нефрона и
вызывает воспалительно-дегенера-
тивные изменения тубулярного эпи-
телия вплоть до некроза. На фоне
гипотензии, гипоксемии и рефлектор-
ного спазма сосудов коркового слоя
почек быстро развивается ОПН.
В результате нарушения прони-
цаемости эндотелиальных сосуди-
стых мембран в травмированных
тканях возникает массивная плазмо-
потеря (до 30% ОЦК), что усугубляет
расстройства гемодинамики и гипок-
сию, нарастают гемоконцентрация,
гемолиз, анемия, повышается вяз-
кость крови.
Клиническая картина
СДР проявляется в виде местных и
общих нарушений. Кожа частей ко-
нечностей, подвергшихся сдавлению,
может вначале быть неизмененной,
но уже через 3—4 ч мягкие ткани их
заметно отекают, через 12 ч отеч-
ность достигает максимума. К этому
времени конечность становится хо-
лодной, кожа ее — багрово-синюш-
ной, появляются пузыри, наполнен-
ные серозной или геморрагической
жидкостью. Нарастают трофические
расстройства в мышцах, сосудах и
нервах, пульсация периферических
сосудов слабеет и исчезает, проводи-
мость нервов резко нарушается, и
вместе с этим нарушается функция
конечностей. Больной жалуется на
сильные боли. Артериальное давле-
ние падает, пульс становится слабым
и частым. Развивается ОПН, в пато-
генезе которой участвуют много фак-
торов: поражение эпителия дисталь-
ных канальцев почек продуктами
белкового распада и неорганически-
ми веществами; блокада канальцев
миоглобином, выпадающим в оса-
док; спазм кровеносных сосудов; реф-
лекторное влияние боли. Через не-
сколько часов (суток) развивается
олигоанурия.
Общее состояние пострадавшего
некоторое время может оставаться
стабильным; далее нарастают сла-
бость, головокружение, заторможен-
517
ОБЩАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА ТРАВМУ
ность, бледность покровов и тахи-
кардия. Отек достигает максималь-
ной выраженности через 12—24 ч,
появляются признаки воспаления
(краснота, пузыри, везикулярные вы-
сыпания). Отсутствие перифериче-
ской пульсации артерий указывает
на блокаду магистральных сосудов.
Уже первые порции мочи имеют
темно-коричневый цвет (мио- и ге-
моглобинурия), повышено содержа-
ние белка (60—120 г/л), цилиндров,
спущенного эпителия и кристаллов
гематина. В крови повышены содер-
жание гемоглобина, эритроцитов, ос-
таточного азота, мочевины, креати-
нина, калия, фосфора, гематокритное
число. О развитии острой печеноч-
ной недостаточности свидетельствует
повышение в крови содержания би-
лирубина, активности ферментов
(ЩФ, КФК, АсАТ, АлАТ, ЛДГ).
По клинической картине разли-
чают несколько форм СДР:
1) очень тяжелая — наблюдается
при обширном раздавливании в те-
чение свыше 6—8 ч обеих нижних
конечностей (пострадавший умирает
в первые два дня);
2) тяжелая — с раздавливанием
одной нижней конечности (отличает-
ся тяжелым течением и высокой
летальностью);
3) средней тяжести — наблюдает-
ся после кратковременного (меньше
6 ч) раздавливания сравнительно не-
большой части конечности (при этой
форме явления ОПН выражены от-
четливо);
4) легкая — с преобладанием ме-
стных изменений и слабовыраженны-
ми расстройствами гемодинамики и
функции почек.
В клиническом течении СДР раз-
личают 3 периода: ранний (продол-
жается 2—3 дня), промежуточный (с
3-го по 12-й день) и поздний, или
выздоровления (до 1—2 мес).
В раннем периоде основное внима-
ние следует уделять лечению острой
сердечно-сосудистой недостаточно-
сти и профилактике расстройств
функций почек; для него также ха-
рактерны психические расстройства,
болевая реакция, интенсивная плаз-
мопотеря, нарушение дыхания.
В промежуточном периоде основ-
ное внимание уделяют лечению
ОПН.
В позднем периоде после нормали-
зации гемодинамики и функции по-
чек основной задачей лечения явля-
ется заживление обширных ран после
некроза тканей, устранение контрак-
тур и неврологических расстройств.
В раннем периоде клиническое
состояние пострадавшего имеет мно-
го общего с травматическим шоком,
поэтому лечебные мероприятия
должны быть направлены на норма-
лизацию гемодинамики, функций ды-
хания, выделительной системы и т. д.
Первую помощь оказывают
на месте происшествия. До освобо-
ждения от сдавления или сразу после
него на конечность проксимальнее
травмированных тканей накладыва-
ют жгут. Всю конечность туго бин-
туют, иммобилизуют и по возмож-
ности охлаждают. Пострадавшему
парентерально вводят анальгетики,
седативные препараты, сердечные
средства. Показана быстрая госпита-
лизация.
Лечение СДР с самого начала
должно быть направлено на активное
предупреждение основных осложне-
ний (шок, интоксикация, ОПН). На
догоспитальном этапе — максималь-
но раннее ощелачивание организма,
эффективное обезболивание и преду-
преждение плазмопотери. В стацио-
наре— неотложная коррекция аци-
доза, гиперкалиемии, гиповолемии,
введение диуретиков, предупрежде-
ние гнойно-инфекционных осложне-
ний; при развитии ОПН — примене-
ние гемосорбции, экстракорпораль-
ного гемодиализа. В период реаби-
литации — общеукрепляющее лече-
ние, профилактика осложнений.
Чрезвычайно важно в ранние сроки
оценить жизнеспособность конечно-
сти и по показаниям провести неот-
5/8
ОБЩАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА ТРАВМУ
ложную некрэктомию или ампута-
цию.
Обезболивание в идеальном ва-
рианте должно начинаться до извле-
чения из-под завала. При отсутствии
повреждений полостных органов воз-
можно применение наркотических
анальгетиков, при необходимости до-
полнительно вводят седуксен (психо-
эмоциональное возбуждение). Кета-
мин (кеталар) на догоспитальном
этапе можно сочетать с седуксеном
и вводить внутривенно или внутри-
мышечно (0,5—1 мг/кг). В реанима-
ционной машине «скорой помощи»
возможны все виды блокад местными
анестетиками, ингаляции закиси азо-
та с килородом, метоксифлурана(ин-
галана) или трихлорэтилена. При
тотальном раздавливании конечно-
сти, а тем более при переломах
костей, обязательна иммобилизация.
Предпочтительны пневматические
шины, препятствующие плазмопоте-
ре. Целесообразно бинтование всей
поврежденной конечности эластич-
ным бинтом и охлаждение ее (пузыри
со льдом, холодные обертывания).
В стационаре при раздавливании
нижних конечностей, таза показана
эпидуральная аналгезия (Thu—Lj).
Целесообразны новокаиновые блока-
ды поперечного сечения конечности
над местом сдавления, двусторонние
околопочечные блокады. Наложение
жгута абсолютно показано лишь при
обширных кровоточащих ранах, не
поддающихся гемостазу иным путем,
при обширных разрушениях и явных
некрозах конечностей, не вызываю-
щих сомнений в необходимости ам-
путации. Тогда жгут накладывают
как можно раньше и не снимают до
момента оперативного отсечения ко-
нечности.
Ощелачивание организма осуще-
ствляют внутривенным введением 4%
раствора натрия гидрокарбоната и
растворов кристаллоидов в сочета-
нии с осмодиуретиками. Таким путем
эффективно выводится миоглобин и
снижается опасность развития ОПН.
Для борьбы с гиперкалиемией вли-
вают гипертонические растворы глю-
козы (50 мл) с инсулином, кальция
хлорид (глюконат) (30 мл 10% рас-
твора за 20 мин). При содержании
калия в плазме крови свыше
7 ммоль/л срочно показаны адсор-
бенты, гемо- или перитонеальный
диализ. Необходим постоянный кон-
троль за величиной артериального
давления, ЦВД, диурезом. На период
форсирования диуреза вводят посто-
янный катетер в мочевой пузырь для
почасового определения количества,
pH и качественного состава мочи.
Через каждые 6 ч определяют кон-
центрацию мочевины и электролитов
в крови. Ощелачивание организма
поддерживают путем систематиче-
ского добавления натрия гидрокар-
боната — 33,5 ммоль (93 мл 4% рас-
твора) на каждые 2 л вливаемой
жидкости, чтобы pH мочи был не
ниже 6,5. Введение диуретиков (диа-
карб, 250 мг) показано, когда на
фоне активной инфузии продукция
мочи сокращается ниже 300 мл/ч.
Быстрой стабилизации гемодинами-
ки удается достичь при скорости
инфузии 300—500 мл/ч. Задачу вос-
становления онкотического давления
решают путем переливания альбуми-
на, плазмы, полиглюкина. Для де-
токсикации назначают гемодез или
реополиглюкин. При сохраненной
способности к глотанию на протя-
жении 3 дней назначают щелочное
питье(по 2—4 г натрия гидрокарбо-
ната через 4 ч).
При гиподинамическом типе рас-
стройств кровообращения рекомен-
дуются гемосорбция и лимфогенные
методы очищения организма, УФО
крови; при гипердинамическом ти-
пе — сочетание гемодиализа, гемо-
сорбции и лимфогенных методов
очищения. Гемодиализ при СДР дол-
жен быть ранним, регулярным и
строго индивидуализированным в за-
висимости от уровня катаболизма.
ГБО позволяет быстрее устранить
гипоксию при СДР, повысить содер-
519
ОБЩАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА ТРАВМУ
144. Схема поперечного распила правого
бедра (а) и голени (б) на уровне их середины
(по А.А.Боброву с изменениями).
Стрелками указаны места фасциотомии а 1,4 —
передние кожные ветви бедренного нерва, 2 —
прямая мышца бедра, 3, 20 — широкие мышцы бедра,
5 — медиальная межмышечная перегородка бедра и
седалищный нерв, 6 — портняжная мышца, 7 —
бедренные артерия и вена, 8 — кожная ветвь
бедренного нерва и большая подкожная вена ноги;
9 — длинная приводящая мышца; 10 — задняя ветвь
запирательного нерва, 11 — тонкая мышца, 12 —
задняя межмышечная перегородка бедра и большая
приводящая мышца, 13 — полуперепончатая мышца;
14 — полусухожильная мышца; 15 — задний кожный
нерв бедра; 16 — длинная головка двуглавой мышцы
бедра; 17—седалищный нерв, 18 — латеральная
межмышечная перегородка бедра и короткая головка
двуглавой мышцы бедра; 19 — глубокие артерия и
вена бедра, б. 1 — большая подкожная вена ноги и
ветви подкожного нерва, 2 — длинный сгибатель
пальцев, 3 — задние большеберцовые артерия и
вена, 4 — сухожилие подошвенной мышцы, 5 — ик-
роножная мышца, 6 — большеберцовый нерв; 7 —
малая подкожная вена ноги и медиальный кожный
нерв икры, 8 — задняя большеберцовая мышца; 9 —
камбаловидная мышца, 10 — малоберцовые артерия
и вена, 11 — задняя межмышечная перегородка бедра
и длинный сгибатель большого пальца стопы, 12 —
малоберцовые мышцы, 13 — передняя межмышечная
перегородка бедра и поверхностный малоберцовый
нерв; 14 — длинный разгибатель пальцев; 15 —
глубокий малоберцовый нерв; 16—передняя боль-
шеберцовая мышца; 17 — длинный разгибатель боль-
шого пальца, 18 — передние большеберцовые арте-
рия и вена.
жание тромбоцитов, уменьшить ин-
токсикацию, улучшить функцию по-
чек.
Конечность, утратившая жизне-
способность, подлежит ампутации в
неотложном порядке. Поврежденная
конечность, ставшая причиной ОПН,
но сохранившая жизнеспособность,
может быть сохранена, но только
как исключение (при небольшом
отеке и сохранении чувствительно-
сти). Необходимость ампутации мо-
жет возникнуть при развитии ослож-
нений (гнилостная, анаэробная ин-
фекция, сепсис и др.).
Фасциотомия сопряжена с опас-
ностью массивной экссудации, ране-
вого истощения, инфицирования и
сепсиса. Если величина подфасциаль-
ного давления превышает
30 мм рт. ст., то необходимо срочное
рассечение фасций. Неврологические
расстройства не могут служить пока-
занием к фасциотомии. Эффективная
декомпрессия конечности возможна
только после вскрытия всех влагалищ
(рис. 144, 145). Фасциотомия может
сочетаться с радикальной хирургиче-
ской обработкой очага повреждения,
а при омертвении большинства мышц
может закончиться ампутацией конеч-
ности. Переломы костей должны быть
фиксированы преимущественно аппа-
ратами внешней фиксации. Образую-
щиеся после фасциотомии и других
вмешательств раневые поверхности
и дефекты закрывают повязками.
Через 7—10 дней) на раны наклады-
вают вторичные швы или выполняют
кожно-пластические операции.
Из инфекционных очагов чаще
всего высевают стафилококк, псевдо-
монады, грибы, из крови — Е. coli,
520
ОБЩАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА ТРАВМУ
145. Схема поперечного распила правого плеча
(а) и правого предплечья (б) на уровне их
середины (по А А Боброву с изменениями).
Стрелками указаны места фасциотомии а 1 —
двуглавая мышца плеча, 2 — мышечно-кожный нерв,
3 — плечевые артерия и вена; 4 — срединный нерв,
5 — медиальный кожный нерв предплечья и меди-
альная подкожная вена руки, 6 — локтевой нерв и
верхние локтевые коллатеральные артерия и вена,
7 — трехглавая мышца плеча и медиальная мышеч-
ная перегородка плеча, 8 — задний кожный нерв
плеча; 9— лучевой нерв лучевые коллатеральные
артерия и вена и латеральная межмышечная пе-
регородка плеча, 10 — плечевая мышца, 11—лате-
ральная подкожная вена руки, 6. 1 — срединная вена
предплечья, 2 — лучевой сгибатель запястья, 3 —
сухожилие длинной ладонной мышцы; 4 — поверхно-
стный сгибатель пальцев, 5 — ветви медиального
кожного нерва предплечья и медиальная подкожная
вена руки, 6 — локтевые артерия и вена, 7 —
локтевой нерв, 8 — локтевой сгибатель запястья,
9 — глубокий сгибатель пальцев; 10 — длинный раз-
гибатель большого пальца кисти, 11 — локтевой
разгибатель запястья, 12 — короткий разгибатель
большого пальца кисти, 13 — передние межкостные
артерия и вена и одноименный нерв; 14 — разгиба-
тель мизинца, 15 — задние межкостные артерия и
вена и одноименный нерв, 16 — разгибатель пальцев,
17 — задний кожный нерв предплечья; 18 — длинная
мышца, отводящая большой палец кисти, 19 —
короткий лучевой разгибатель запястья, 20 — длин-
ный сгибатель большого пальца кисти, 21 — сухо-
жилие длинного лучевого разгибателя запястья, 22 —
сухожилие плечелучевой мышцы, 23 — латеральная
подкожная вена руки латеральный кожный нерв
предплечья, 24 — поверхностная ветвь лучевого
нерва, 25 — лучевые артерия и вена, 26 — срединный
нерв
при септическом шоке — псевдомо-
нады. С первых этапов лечения СДР
необходимо назначать максимальные
дозы антибиотиков. При этом учи-
тывают отсутствие нефротоксических
свойств. Обычно начинают с натрие-
вой соли пенициллина (по 5 млн ME
через 4 ч внутривенно), а через
несколько дней переходят на цефа-
лоспорины.
Летальность не превышает 30%.
В остром периоде пострадавшие по-
гибают от шока (5%), позже—от
ОПН (85%), легочных осложнений
(13%>) и других причин. При благо-
приятном течении функция почек
восстанавливается через 5—38 дней
после травмы. У выздоровевших в
70% случаев наступает инвалидность,
в основном после ампутаций конеч-
ности либо вследствие обширной
атрофии мышц, параличей.
Синдром позиционного сдавления.
Синдром позиционного сдавления
представляет собой разновидность
СДР. Основным его отличием явля-
ется отсутствие первоначального по-
вреждения мягких тканей тяжелым
и раздавливающим насилием. Пози-
ционное сдавление возникает при
бессознательном состоянии постра-
давшего и связано с неудобной по-
зой, при которой конечности или
придавливаются телом, или переги-
баются через твердый предмет, или
свисают под влиянием собственной
тяжести. Глубокое алкогольное опь-
янение или бессознательное состоя-
ние, вызванное другими причинами,
вынуждает иногда находиться в не-
удобной позе в течение 10—12 ч
В результате в конечностях наступа-
ют тяжелейшие ишемические нару-
521
ОБЩАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА ТРАВМУ
шения, приводящие к некрозу тканей
и токсическим явлениям вследствие
всасывания продуктов их аутолиза.
В состоянии алкогольного опьянения води-
тель грузового автомобиля проспал в кабине в
неудобной позе 10 ч, в результате чего развились
тяжелые нарушения в правой голени Произве-
дена ампутация голени. По той же причине
другой больной проспал на корточках 8 ч.
В итоге развились тяжелейшие ишемические
расстройства в нижних конечностях. Женщина
55 лет, страдавшая алкоголизмом, проспала 12 ч
на коротком сундуке со свесившимися обеими
голенями В результате — тяжелые расстройства
Погибла на 4-й день.
Исход патологического процесса
зависит от продолжительности сдав-
ления, ранней правильной диагности-
ки и рационального лечения. Поги-
бали больные, у которых диагноз
при жизни вообще не был поставлен
или был распознан с большим опо-
зданием. Нередко у больных после
позиционного сдавления остаются
необратимые неврологические рас-
стройства.
Клиническая картина.
Проснувшись и придя в себя, боль-
ные отмечают значительные боли и
резкое нарушение функций постра-
давшей конечности. Слабость, голов-
ная боль отягощают общее состоя-
ние. Местные расстройства выража-
ются в бледности и похолодании
больной конечности, снижении чув-
ствительности кожи, резком ограни-
чении функций, вялости, ослаблении
или полном отсутствии пульсации
артерий. Температура тела нормаль-
ная или незначительно повышена,
артериальное давление не изменено.
Если больной поступил через не-
сколько часов от начала заболевания,
то на конечности появляется нарас-
тающий отек, кожа становится баг-
ровой. В правильном распознавании
страдания огромную роль играет
анамнез. Между тем больные неохот-
но сообщают о сильном опьянении,
говорят о травме или о неизвестной
причине. Чаще всего врачи ставят
диагноз «тромбофлебит», а в отдель-
ных запущенных случаях — «ана-
эробная инфекция», в связи с чем
делают широкие разрезы. Нарастаю-
щий отек деревянистого характера,
выраженные сосудисто-нервные рас-
стройства усугубляются тяжелыми
нарушениями функций почек. Суточ-
ное количество мочи резко уменьша-
ется вплоть до развития анурии.
Принципы лечения. Основ-
ные лечебные мероприятия при по-
зиционном сдавлении должны быть
направлены на нормализацию функ-
ционирования сердечно-сосудистой
системы и почек. Показано введение
анальгетиков, антигистаминных пре-
паратов, осмодиуретиков. Для про-
филактики отеков конечность туго
бинтуют эластичным бинтом и ох-
лаждают. При тяжелых отеках пока-
зана фасциотомия с небольшим раз-
резом кожи. Вливание жидкостей
контролируют по выделительной
функции почек. При тяжелом тече-
нии процесса применяют гемосорб-
цию и гемодиализ с помощью аппа-
рата «искусственная почка» в спе-
циализированных отделениях.
Травматическая асфиксия. При-
чины: общее форсированное сдавле-
ние груди при катастрофах с большим
числом жертв. Возникает рефлектор-
ный спазм голосовой щели, резко
повышается внутригрудное давление,
создается препятствие венозному при-
току крови к сердцу вплоть до обра-
зования ретроградной волны в венах
верхней половины туловища, лишен-
ных клапана [Цибуляк Г.Н., 1995].
Признаки. Верхняя половина
тела приобретает фиолетовую, сине-
фиолетовую, багрово-синюю и даже
черную окраску, появляются мелкие
кровоизлияния на коже и слизистых
оболочках рта, языка, особенно за-
метные на конъюнктиве. Отмечаются
экзофтальм и значительно выражен-
ная отечность мягких тканей лица.
Возможны кровотечения из ушей,
носа, рта.
Смерть наступает от длительного
сдавления груди с нарушением внеш-
него дыхания и тяжелым застоем в
системе верхней полой вены.
522
ОБЩАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА ТРАВМУ
Первая помощь. Быстрая
транспортировка пострадавшего в
реанимационное отделение в поло-
жении полусидя на носилках с мяг-
ким матрацем и подушками; восста-
новление проходимости верхних ды-
хательных путей с помощью отсоса
или введения в рот пальца, оберну-
того марлевой салфеткой; устранение
западения языка (при сопутствующем
переломе нижней челюсти); введение
болеутоляющих и кардиотонических
средств. При значительном расстоя-
нии до больницы наиболее щадящим
и быстрым транспортом является
санитарная авиация.
Лечение. В стационаре лечеб-
ные мероприятия направлены в пер-
вую очередь на улучшение дыхания
и кровообращения. Устраняют на-
пряженный пневмоторакс, удаляют
излившуюся в плевральную полость
кровь, восполняют кровопотерю (пе-
реливание крови и плазмозамещаю-
щих растворов). Для улучшения ды-
хания необходимо восстановить фор-
му и каркасность грудной клетки и
добиться хорошего обезболивания.
Электротравма. Широкое приме-
нение электричества в быту, в про-
мышленности и на транспорте ведет
к увеличению числа несчастных слу-
чаев, вызванных этим физическим
фактором. Электротравмы составля-
ют 2—2,5% от общего числа произ-
водственных травм. Иногда причи-
ной электротравмы является пораже-
ние атмосферным электричеством —
молнией.
Электротравма — тяжелое повре-
ждение, нередко со смертельным ис-
ходом, поэтому лечение при этом
повреждении приобретает большое
практическое значение. Наиболее
частая причина — соприкосновение
тела с оголенными проводами, кон-
тактами. Главными факторами, оп-
ределяющими тяжесть электротрав-
мы, являются сила, напряжение и
длительность действия электрическо-
го тока, вид тканей, через которые
проходит электрический ток, общая
сопротивляемость организма, инди-
видуальные особенности. Особое зна-
чение имеет состояние кожи в местах
непосредственного контакта с про-
водниками электрического тока. Су-
хая и плотная кожа обладает боль-
шим сопротивлением,тонкая и влаж-
ная кожа — маленьким. Из тканей
организма наибольшим сопротивле-
нием обладает кожа, меньшим —
фасции, сухожилия, кости, нервы,
мышцы, самым маленьким — кровь.
Электрический ток в тканях с высо-
ким электрическим сопротивлением
вызывает ожог, в тканях с маленьким
электрическим сопротивлением —
механические и химические измене-
ния. Характерные местные изменения
в виде знаков тока располагаются в
местах его входа и выхода. При
значительных разрушениях в тканях
формируются сквозные туннели и
множественные очаги некроза. Ран-
ние изменения тканей наступают сра-
зу или в течение 2—3 ч, поздние —
через несколько дней и даже месяцев.
При большой силе тока смерть
может наступить в ближайшие 2—
3 мин. Причинами ее являются па-
ралич центров ЦНС, спазм венечных
артерий сердца, фибрилляции желу-
дочков, спазм голосовых складок,
судорожные сокращения мышц гру-
ди. Переменный ток с частотой 50 Гц
наиболее опасен, так как вызывает
фибрилляцию желудочков сердца,
для дыхания наиболее опасен ток с
частотой 200 Гц. В отдаленные сро-
ки причинами смерти являются шок,
коматозное состояние, электрические
ожоги, острая сердечная недостаточ-
ность (отек легких), тяжелые пора-
жения сосудов.
Смерть от остановки дыхания.
Тетаническое сокращение дыхатель-
ных мышц возникает при прохожде-
нии тока вдоль туловища. В момент
замыкания тока происходит сильный
выдох. Смерть наступает при дейст-
вии тока свыше 1 мин. При большой
силе тока смерть наступает сразу от
паралича дыхательного центра.
523
ОБЩАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА ТРАВМУ
Смерть от остановки сердца воз-
никает при прохождении тока через
сердце. Наблюдаются тахи- или бра-
дикардия, блокада предсердно-желу-
дочковой проводимости, блокада но-
жек пучка Гиса, экстрасистолы, па-
роксизмальная тахикардия, фибрил-
ляция желудочков. Остановка сердца
возможна при воздействии тока в
«ранимую» фазу кардиоцикла, на
ЭКГ — в область вершины зубца Т.
Остановка сердца может произойти
и от раздражения блуждающего нер-
ва. Всегда возникают ишемические
поражения миокарда.
При гистологическом исследова-
нии тканей и внутренних органов
установлены изменения структуры
нервных клеток (тигролиз, набухание
отростков), разрыв мышечных воло-
кон, некроз мышц, изменение стенок
сосудов, отек, кровоизлияния в мио-
кард и ткани внутренних органов.
Клинические признаки.
Затемнение сознания с выраженным
двигательным возбуждением. Ретро-
градная амнезия. Головная боль,
слабость, повышенная возбудимость,
светобоязнь, чувство страха. Исчез-
новение нормальных и появление
патологических рефлексов.
Пульс замедлен, напряжен, тоны
сердца глухие, аритмия. Выраженные
изменения ЭКГ и ЭЭГ.
Особенности клинической карти-
ны: выраженное несоответствие ме-
жду сравнительно хорошим самочув-
ствием и существенными отклонения-
ми от нормы объективных данных.
Для тяжелых поражений характерны
отек легких, ОПН, энтериты. При
легком поражении отмечаются повы-
шенная утомляемость, слабость, по-
давленное настроение, снижение па-
мяти, слуха, зрения, обоняния.
Первая помощь. Немедлен-
ная помощь на месте происшествия
является решающей.
1. Необходимо освободить по-
страдавшего от действия электриче-
ского тока. При этом следует строго
соблюдать меры собственной безо-
пасности: иметь хорошую изоляцию
от земли (резиновые сапоги, резино-
вый коврик, деревянный щит, доска),
не прикасаться к телу пострадавшего
голыми руками, снимать с постра-
давшего токопровод с помощью су-
хой деревянной палки, оттаскивать
пострадавшего из зоны поражения
за одежду, помнить, что в радиусе
10 м вокруг упавшего провода земля
находится под напряжением, поэтому
подходить к пострадавшему необхо-
димо мелкими шажками, чтобы из-
бежать воздействия так называемого
шагового напряжения.
2. При отсутствии дыхания не-
медленно начинают И ВЛ.
3. При отсутствии сердечной дея-
тельности начинают закрытый мас-
саж сердца (для полноценного вос-
становления сердечной деятельности,
как правило, необходима дефибрил-
ляция).
4. При возбуждении больного
вводят седуксен (реланиум) — 10—
20 мг. Показаны инъекции возбуж-
дающих дыхательный центр средств:
лобелина (1 мл 1% раствора), бемег-
рида (10 мл 0,5% раствора), этими-
зола (5 мл 1,5% раствора). Показано
введение строфантина (1 мл 0,05%
раствора).
5. При электроожогах наклады-
вают асептические повязки.
6. Транспортировка в положении
лежа в отделения реанимации (при
ожоговых или терапевтических кли-
никах).
Принципы лечения в
стационаре. Характер лечения
определяется тяжестью состояния.
Продолжают реанимационные меро-
приятия: ИВЛ, массаж сердца, де-
фибрилляцию и т. д. После восста-
новления сердечной деятельности и
дыхания за больным ведут постоян-
ное наблюдение, так как острая
сердечно-сосудистая недостаточность
может развиться вновь через несколь-
ко часов или даже дней.
Необходимо повторно снимать
ЭКГ.
524
ОБЩАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА ТРАВМУ
Осложнения: лабильность
сердечно-сосудистой системы, нерв-
ные расстройства, расстройства пси-
хики, общая слабость, апатия, голов-
ная боль и др.
Местное лечение электроожогов
отличается от лечения термических
ожогов. Это объясняется глубоким
поражением тканей и необходимо-
стью ранних хирургических вмеша-
тельств, которые заключаются в не-
крэктомии, перевязке сосудов, ампу-
тации и экзартикуляции конечностей,
восстановлении различными спосо-
бами кожного покрова, вскрытии
гнойных затеков.
Профилактика электроожогов и
электротравм состоит в соблюдении
правил техники безопасности при
эксплуатации электроустановок в бы-
ту и на производстве, поддержании
санитарно-гигиенического порядка и
постоянной бдительности взрослых
по отношению к детям, которые чаще
являются жертвами поражения элек-
трическим током в быту.
Утопление. Оживление утонувших
занимает значительное место в прак-
тике реанимационной службы. Еже-
годно от утопления гибнут тысячи
людей, в основном молодых. Резуль-
таты реанимации во многом зависят
от своевременности патогенетическо-
го лечения.
Различают 4 основных вида ги-
бели в воде:
1) первичное, истинное, или «мок-
рое», утопление;
2) асфиксическое, или «сухое»,
утопление;
3) вторичное утопление;
4) смерть в воде.
Для истинного утопления харак-
терно проникновение жидкости в
легкие. Истинное утопление состав-
ляет 75—95% от всех несчастных
случаев на воде.
Асфиксическое утопление происхо-
дит без аспирации воды, в результате
ларингоспазма вследствие раздраже-
ния жидкостью верхних дыхательных
путей. Наиболее часто оно встреча-
ется у детей и женщин, наблюдается
у 5—20% всех утонувших. При этом
виде реанимация дает наилучшие
результаты.
При первичной остановке сердца
и дыхания («синкопальное утопле-
ние») кожа бледная (мраморная),
имеется картина острой ишемии мио-
карда — рефлекторная реакция на ас-
пирацию воды.
Потеря сознания, связанная с
травмой, приступом эпилепсии и
т. д., приводит к вторичному утоп-
лению, если пострадавший оказыва-
ется в воде. В некоторых случаях
даже у хороших пловцов длительное
пребывание под водой вызывает рез-
кое снижение напряжения кислорода
в крови и повышение напряжения
углекислого газа, что ведет к потере
сознания и утоплению. Водяной шок
(«ледяной шок», синдром погруже-
ния) связан с резким перепадом
температур, приводящим к перераз-
дражению терморецепторов, спазму
сосудов, ишемии головного мозга,
рефлекторной остановке сердца.
Способствуют утоплению пере-
утомление, переполненный желудок,
алкогольное опьянение, переохлаж-
дение организма, особенно в воде
температуры ниже 20°С. При темпе-
ратуре воды 4...6°С человек уже
через 15 мин не может совершать
активных движений вследствие око-
ченения. Охлаждение тела до
2О...25°С ведет к затемнению созна-
ния, смерть наступает в течение часа
даже у физически сильных людей.
Изменения в легких. При истинном
утоплении объем легких увеличива-
ется из-за задержки в них воды,
спазма бронхиол, образования пены.
В пресной воде вздутие легких более
выражено, но жидкости в альвеолах
содержится меньше, чем при утопле-
нии в соленой воде. Часто одновре-
менно происходит обтурация брон-
хов твердыми частицами. Отек лег-
ких более выражен и наступает сразу
при утоплении в соленой воде из-за
выхождения жидкой части крови в
525
ОБЩАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА ТРАВМУ
альвеолы. Пресная вода вызывает
разрушение поверхностного слоя
альвеол, который обеспечивает их
поверхностное натяжение, что ведет
к отеку в поздние сроки. Этому же
способствуют застой крови в малом
круге кровообращения, развитие сер-
дечной недостаточности.
Нарушение функции сердечно-сосу-
дистой системы. В течение первой
минуты погружения в воду возрас-
тает артериальное давление в 1,5—2
раза, затем оно снижается. ЦВД
повышается, возникают аритмия,
экстрасистолия, фибрилляция желу-
дочков. При истинном утоплении
расширяется правый желудочек, при
асфиксическом—левый. Асфиксия и
ацидоз приводят к возбуждению сим-
патико-адреналовой системы, в ре-
зультате чего в крови возрастает
содержание катехоламинов.
Смерть от утопления может на-
ступить во время аспирации воды,
сразу после извлечения пострадавше-
го из воды, в раннем и позднем
постреанимационном периоде (от ос-
ложнений). Основную роль играют
гипоксия, нарушение КОС, мень-
шую — изменения электролитного
состава крови, расстройства дыха-
тельной и сердечно-сосудистой дея-
тельности, связанные с этими сдви-
гами.
При утоплении в пресной воде
уже через 2 мин 50% аспирированной
жидкости переходит в кровь. Это
ведет к гемодилюции и гемолизу,
снижению концентрации электроли-
тов, белков плазмы. В начальном
периоде после перенесенного утопле-
ния газообмен в легких резко нару-
шен из-за наличия разной величины
зон (участков легкого) с нарушенной
микроциркуляцией. Снижается насы-
щение артериальной крови кислоро-
дом, сохраняются коллапс альвеол,
отек легочной ткани, снижение пер-
фузии легкого (до 2 сут). Постоянно
существует опасность развития отека
легких. Гиперкалиемия вызывает на-
рушение деятельности сердца.
При утоплении в морской воде
происходят обратные явления —
жидкая часть крови переходит в
альвеолы, а электролиты — в кровь.
Уменьшается ОЦК, увеличивается ге-
матокритное число. После выравни-
вания концентрации солей, осмоти-
ческого давления жидкость начинает
всасываться обратно в сосудистое
русло. Падает напряжение кислорода
в артериальной крови, нарастает
ацидоз, развиваются отек легочной
ткани и ателектаз легких, нарушается
микроциркуляция. Аспирация даже
.небольших количеств морской воды
более токсична, чем пресной.
Первая помощь. 1. Необхо-
димо преодолеть страх, правильно
сориентироваться в обстановке, най-
ти оптимальный вариант спасения
пострадавшего.
2. При извлечении пострадавшего
с поверхности воды состояние его
обусловлено психической травмой и
переохлаждением. Сознание у него
может быть сохранено или спутано,
может преобладать возбуждение и
угнетение, кожа бледная, цианоз сли-
зистых оболочек, гусиная кожа,
одышка, тахикардия, артериальное
давление — в пределах нормы. Эф-
фективны транквилизаторы (триок-
сазин, элениум, седуксен), седативные
препараты (бромиды, настойка вале-
рианы, валокордин), горячее питье,
растирания, массаж, согревание, ин-
галяция кислорода.
3. При извлечении пострадавшего
из-под воды он может находиться в
бессознательном состоянии, состоя-
нии агонии и клинической смерти.
Спасти его можно только с помощью
экстренных реанимационных мер:
а) быстро очищают полость рта
и глотки от воды, инородных тел,
слизи;
б) одновременно начинают про-
водить ИВЛ путем вдувания воздуха
через рот или нос и удалять воду из
легких и желудка путем быстрого
переворачивания пострадавшего на
бок и на живот и надавливания
526
ОБЩАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА ТРАВМУ
(в перерывах между вдуваниями воз-
духа) на нижнюю половину груди и
надчревную область;
в) при отсутствии пульса на
сонных артериях проводят закрытый
массаж сердца;
г) после выведения пострадавше-
го из состояния клинической смерти
его согревают, проводят массаж ко-
нечностей.
Показаны: кислородотерапия, вве-
дение седативных средств и антиги-
поксантов (седуксен, натрия оксибу-
тират), аналептиков (кордиамин, ко-
феин, камфора), при брадикардии и
гипотензии — атропина, кровезаме-
нителей (реополиглюкин).
Госпитализируют пострадавших
на воде в терапевтический стационар,
где наблюдают не менее 2 сут и
проводят профилактику возможных
осложнений (пневмония, отек легко-
го, почечная недостаточность).
Жировая эмболия. Т ер м и н о л о -
гия и классификация. Жиро-
вая эмболия представляет собой рас-
пространенное осложнение повреж-
дений организма человека воздейст-
вием факторов внешней среды или
заболеваний, обусловленное измене-
нием физико-химических свойств
транспортных форм жиров плазмы с
последующей эмболизацией сосудов
малого и большого круга кровооб-
ращения [Корнилов Н.В., Кустов
В.М., 2001]. Продолжающаяся дис-
куссия об источнике эмболического
жира касается в основном моментов,
нарушающих эмульсионную стабиль-
ность жиров плазмы и ведущих к
появлению в венозной крови капель,
размер которых допускает обтура-
цию легочных артериол и капилля-
ров, а количество превышает способ-
ность легких очищать кровь путем
липодиереза. После появления таких
капель (глобул) в течение более или
менее продолжительного времени
происходит эмболизация микрососу-
дов малого круга кровообращения.
На начальном этапе она может быть
обнаружена только при гистологиче-
ском исследовании с использованием
специальных способов выявления
жира и носит характер патологоана-
томического феномена.
Проявления ЖЭ:
— патологоанатомический феномен,
— патофизиологический феномен,
— субклинические формы
Клинические формы ЖЭ:
— легочная;
— генерализованная.
При продолжающемся поступле-
нии эмболов и увеличении количест-
ва выключенных из кровообращения
сосудов становится возможным с
помощью чувствительных методов
установить расстройство газообмена
и увеличение внутрилегочного шунта
без клинической симптоматики, что
трактуется как патофизиологический
феномен ЖЭ, отличающийся от па-
тоанатомического не только приема-
ми обнаружения, но и наличием
выявляемых изменений гомеостаза.
При субклинических формах ЖЭ
уже имеются нечеткие симптомы на-
рушения функционирования сердеч-
но-сосудистой системы и легких, на-
личие и выраженность которых мо-
гут трактоваться и как проявления
самого повреждения (заболевания).
Только при выключении из газооб-
мена значительного объема легочной
ткани или повышении сопротивления
кровотоку, сказывающемся на нагне-
тательной функции правого желудоч-
ка сердца, появляется клиническая
симптоматика.
Иногда клинические проявления
наступают сразу вслед за эмболиза-
цией жиром, высвобожденным из
мест повреждения жировых депо.
Этот путь образования эмболическо-
го жира явно присутствует при аб-
солютном большинстве механиче-
ских, барометрических, термических
травмирующих воздействий, ведущих
к ЖЭ, а также при заболеваниях,
связанных с накоплением жира в
клетках отдельных органов или плаз-
ме крови. Свободный жир, присут-
ствующий в кровотоке в виде капель,
527
ОБЩАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА ТРАВМУ
лишенных белковой оболочки, по
всей вероятности, вызывает активи-
зацию ферментных систем, что, в
свою очередь, нарушает эмульсион-
ную стабильность транспортных
форм жира плазмы и, возможно,
наряду с этим усиленный липолиз
депонированного жира.
Все перечисленные факторы в
совокупности ведут к жировой ги-
перглобулемии и ЖЭ сосудов малого
и большого круга кровообращения.
При благоприятном стечении об-
стоятельств, эффективной профилак-
тике и результативном превентивном
лечении происходит разрешение жи-
ровой гиперглобулемии путем фер-
ментативного расщепления эмболи-
ческого жира, восстановления обыч-
ного эмульсионного состояния жиров
плазмы, откладывания их в депо,
трансформации и выделения. Таким
образом завершаются большинство
субклинических случаев ЖЭ, в част-
ности при переломах длинных труб-
чатых костей.
Появление при сохраняющейся
или нарастающей гипоксемии со зна-
чительным альвеолоартериальным
различием по кислороду явных сим-
птомов жировой эмболии соответст-
вует клиническим ее формам. Необхо-
димо по возможности четко разгра-
ничивать симптомы ЖЭ малого и
большого круга, выделяя те из них,
которые характеризуют поражение
артериального сосудистого русла.
Ограничение представления о
клинической ЖЭ только наблюде-
ниями, при которых имеется типич-
ная петехиальная сыпь или мозговые
проявления, вносит искажения в по-
казатели, характеризующие ее рас-
пространенность, занижая их. С дру-
гой стороны, если устойчивую арте-
риальную гипоксемию использовать
в качестве единственного или основ-
ного признака тканевой (жировой)
эмболии, то возможна неоправдан-
ная гипердиагностика.
Для обозначения клинических
проявлений при эмболизации сосудов
каплями нейтрального жира в отече-
ственных публикациях чаще всего
используют термин «жировая эмбо-
лия», в англоязычных — FES (син-
дром жировой эмболии). Синдром
ЖЭ, объединяющий все фазы разви-
тия жировой эмболизации с возник-
новением воспалительного процесса
в месте осаждения и ферментативно-
го гидролиза эмболического жира,
следует определять как следствие
ЖЭ.
Патогенез. Начинаясь с обту-
рации артериол и капилляров, ЖЭ
проходит механическую фазу, на ко-
торой может и завершиться. Однако
при ферментативном гидролизе эм-
болического жира образуются ток-
сичные свободные жирные кислоты,
а в процессе разрушения форменных
элементов крови высвобождаются
биологически активные вещества,
что обусловливает развитие химиче-
ской фазы и возникновение воспали-
тельной реакции. Практически на
любой стадии процесса возможно
спонтанное или обусловленное лече-
нием обратное его развитие либо при
исчерпании компенсаторных возмож-
ностей сердечной или дыхательной
систем резкое критическое ухудшение
состояния пациента с фатальным
исходом.
Изложенная ступенчатая (каскад-
ная) теория патогенеза, допускающая
участие на разных этапах различных
патофизиологических механизмов
повреждающего воздействия, позво-
ляет использовать в определенный
момент при лечении конкретного
больного наиболее действенное соче-
тание терапевтических воздействий,
лекарственных средств и препаратов
(схема 3).
Диагностика. Классификация
по этиологическому принципу позво-
ляет из тканевой эмболии вычленить
жировую. При явной связи последней
с механическими или термическими
повреждениями допустимо добавле-
ние определения «посттравматиче-
ская». В зависимости от преимуще-
528
ОБЩАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА ТРАВМУ
Схема 3. СТРУКТУРНАЯ СХЕМА ПАТОГЕНЕЗА
ЖЭ.
ственной локализации жировых эмбо-
лов, которая меняется по мере разви-
тия осложнения, выделяют легочную
или генерализованную форму.
Диагноз ЖЭ предполагается по
клиническим признакам, подтвер-
ждается лабораторными данными,
специальными исследованиями и ди-
намикой процесса, доказывается
морфологическими приемами. Раз-
вернутый диагноз включает причину
развития ЖЭ, преимущественную ло-
кализацию поражения, фазу или ста-
дию процесса.
Схемы оценки и сравнительная цен-
ность симптомов. Отсутствие патог-
номоничных симптомов затрудняет
диагностику ЖЭ. Ценность отдель-
34 Заказ № 512
529
ОБЩАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА ТРАВМУ
них ее проявлений, как клинических,
так и лабораторных, относительна,
поэтому исследователи, занимающие-
ся этой проблемой, применяли, как
правило, сочетание наиболее инфор-
мативных, с их точки зрения, при-
знаков. Чаще всего в работах при-
водили диагностическую схему
A.Gurd (1970) и именно ее исполь-
зовали для характеристики выражен-
ности ЖЭ.
Диагностика синдрома жировой эмболии
по A.Gurd
Большие признаки (как минимум 1):
дыхательная недостаточность;
изменения функции головного мозга;
петехиальная сыпь
Малые признаки (как минимум 4):
гипертермия,
тахикардия;
изменения сетчатки;
желтуха,
изменения почек
Лабораторные подтверждения (как минимум 1):
жировая макроглобулемия;
анемия;
тромбоцитопения,
выраженная сегментация эритроцитов.
В соответствии с приведенной
диагностической схемой выделяют
большие, малые и лабораторные при-
знаки.
К первым отнесены:
— дыхательная недостаточность
с тахипноэ, диспноэ и иногда с
цианозом, снижением РаОг и повы-
шением РаСОг, что имеет место у
75% пациентов с ЖЭ;
— расстройства функции голов-
ного мозга, не связанные с травмой
головы, такие как дезориентация,
сонливость, летаргия, судороги и
кома, наблюдаются в 86% случаев;
— петехиальная сыпь на слизи-
стых оболочках и коже по передней
поверхности груди и шеи, отмечается
у половины пациентов.
Большие признаки у 60% больных
появлялись в течение 24 ч и у 85%
в течение 48 ч. Малые включали в
себя высокую температуру тела, та-
хикардию, изменения глазного дна,
желтуху, симптомы поражения почек,
а лабораторные — проявления ане-
мии, тромбоцитопению, повышение
СОЭ, жировую глобулемию.
Для установления диагноза дос-
таточно наличия двух больших или
одного большого признака при че-
тырех малых с обязательным выяв-
лением глобулемии.
L.Schonfeld и соавт. (1983) разра-
ботали количественную оценку зна-
чимости семи симптомов с расчетом
балльного индекса ЖЭ, при вычис-
лении которого петехиальная сыпь и
диффузная альвеолярная инфильтра-
ция имели высшие баллы, а гипок-
-семия, спутанность сознания, гипер-
термия, тахикардия и тахипноэ —
постепенно уменьшающуюся значи-
мость (табл. 66).
ТАБЛИЦА 66 Индекс жировой эмболии
Schonfeld
Симптом
П етехи и
Диффузная альвеолярная инфильтрация
Гипоксемия (РаО2<9,3 кПа)
Дизориентация
Л ихорадка выше 38°С
ЧСС> 120 у д/мин
Частота дыханий >30 в мин
4
3
1
1
1
1
Сумма баллов больше 5 подтверждает ди-
агноз.
Диагноз ЖЭ ставили, если сумма
превышала 5 баллов. С незначитель-
ными изменениями сходную шкалу
определения субклинической и кли-
нической форм посттравматической
ЖЭ использовали А.Ю.Пащук и
П.А.Фадеев (1991).
G.Weisz и A.Brazilai (1975) к
большим симптомам относили эмбо-
лию сосудов сетчатки, наличие жи-
ровых эмболов при биопсии кожи,
легких, почек, гистопатологические
изменения, обнаруживаемые при ау-
топсии; к малым — гипертермию, та-
530
ОБЩАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА ТРАВМУ
хикардию, анемию, тромбоцитопе-
нию, петехии, жир в моче, мокроте,
жировую макроглобулемию, повы-
шение активности липазы в сыворот-
ке крови, гипоксию, своеобразие
рентгенологической картины легких,
неврологические расстройства (паре-
зы, кома, изменения ЭЭГ). Предпо-
лагали наличие ЖЭ при обнаруже-
нии одного из больших признаков.
P.Lepisto и P.Alho (1975), исполь-
зуя современные методы статистиче-
ского анализа, на большом клиниче-
ском материале нашли при ЖЭ по-
стоянство сочетания гипоксии, ане-
мии, расстройств сознания, высокой
температуры тела, петехий и харак-
терных инфильтративных изменений
легочной ткани. При наличии боль-
шинства этих признаков диагноз ЖЭ
становился более вероятным. По мне-
нию авторов, применение сложных
лабораторных исследований лишь
незначительно улучшало диагности-
ку ЖЭ.
Т.С.Лавринович и соавт. (1979)
особое значение придавали наличию
латентного интервала, внезапному
ухудшению состояния пострадавшего
с переломами костей таза, позвоноч-
ника, длинных трубчатых костей
нижних конечностей; появлению
одышки, тахикардии, спутанности
сознания, петехий на коже, лихорад-
ке, изменчивой аускультативной кар-
тине в легких, немотивированному
внезапному падению содержания ге-
моглобина. Этих симптомов, по их
мнению, достаточно, чтобы заподоз-
рить ЖЭ и назначить целенаправ-
ленное обследование для уточнения
диагноза (регистрация ЭКГ в дина-
мике, рентгенография органов груди,
исследование глазного дна, выявле-
ние жировых глобул в крови). Учи-
тывая высокий риск этого осложне-
ния после переломов костей, особен-
но множественных, и обширных ор-
топедических операций, они считали
обоснованным подвергать таких па-
циентов углубленному обследованию
на наличие ЖЭ.
Симптоматика зависит от
локализации жировых эмболов. В
основе клинической картины ЖЭ
лежат остро развивающаяся кисло-
родная недостаточность и дисфунк-
ция сердечно-сосудистой системы.
Наиболее ранним проявлением рас-
стройств дыхательной и сердечно-со-
судистой систем служит учащение
сердцебиения и пульса до 140—
160 уд/мин. Больные проявляют бес-
покойство, испытывают чувство
страха, жалуются на стеснение и боли
в груди. Появляется кашель, вначале
сухой, а затем с мокротой и прожил-
ками крови. Наступает одышка, на-
растает цианоз вследствие увеличе-
ния венозного давления в малом
круге. Увеличиваются нагрузка на
правые отделы сердца, гипоксия мио-
карда. На ЭКГ выявляются симпто-
мы перегрузки правого желудочка.
У пациентов с ЭКГ-признаками эм-
болии легочной артерии без тромбо-
эмболии гистологически во всех слу-
чаях имелись ЖЭ и отек легких.
Эмболизация сосудов малого круга.
Сосуды малого круга кровообраще-
ния служат первым и весьма мощным
барьером, который встречается на
пути жировых глобул, поэтому жи-
ровые эмболы у погибших от травм
костей скелета находят в первую
очередь и преимущественно именно
здесь. Большая часть глобул в виде
эмболов задерживаются в легочных
сосудах, подвергаясь действию легоч-
ной липазы, фагоцитозу и выделяясь
с мокротой [Блажко А.З., 1973; Зиль-
бер А.П., 1989; Лавринович Т.С. и
др., 1979; Тимофеев И.В., 1990; L.Pel-
tier, 1984].
Сосудистое русло легких пред-
ставляет собой мощную рецепторную
область, включающую в себя три
рецепторных поля: бифуркации ле-
гочных артерий, зоны микроцирку-
ляции, устья легочных вен. Рефлексы
из зоны микроциркуляции приводят
к повышению давления в легочных
артериях, вслед за чем может насту-
пить падение системного артериаль-
531
ОБЩАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА ТРАВМУ
ного давления. При этом микроэм-
болы (40—100 мкм) вызывают более
значительные нарушения системной
гемодинамики, чем крупные [Тимо-
феев И.В., 1997].
Для того чтобы наступили тяже-
лые расстройства и проявления раз-
вернутой клинической картины жи-
ровой эмболии сосудов легких, не-
обходимо эмболизировать 2Д капил-
ляров [Дубров Я.Г., Иванников В.П.,
1969].
Величину эмболов оценивают
различно для жировых капель, обна-
руженных в сосудах малого и боль-
шого круга. Так, в легких эмболы
диаметром менее 25 мкм квалифици-
руют как мелкие, 25—50 мкм — как
средние, более 50 мкм — как круп-
ные. Установлена прямая корреляция
между размерами жировых эмболов
в легких и тяжестью ЖЭ малого
круга (г = 0,3...0,5) и такая же степень
связи между размерами эмболов в
легких и наличием ЖЭ большого
круга [Блажко А.З., 1973]. Пневмония
зоны нахождения жировых эмболов
чаще имела место при тяжелой сте-
пени жировой эмболии малого круга,
нежели при меньшей ее выраженно-
сти (р<0,01).
Эмболизация большого круга. Жи-
ровые эмболы могут проходить через
сосуды легких в боьшой круг кро-
вообращения. Дальнейшее их распре-
деление зависит от распределения
сердечного выброса и делает голов-
ной мозг и почки более всего дос-
тупными для проникновения эмболов
[R. Richards, 1997].
ЖЭ большого круга кровообра-
щения — сосудов почек, головного
мозга, печени и других органов —
все исследователи наблюдали значи-
тельно реже, чем сосудов легких. ЖЭ
большого круга кровообращения на-
ступает вследствие перехода жировых
эмболов в сосуды большого круга
через капилляры легких и через
незаращенное овальное отверстие.
Обилие множественных петехий
вместе с внутрисосудистыми глобу-
лами нейтрального жира в белом
веществе головного мозга в некото-
ром проценте случаев ЖЭ, наряду с
более широким распространением
эмболических капель жира и в белом,
и в сером веществе, указывает на
более значительное их влияние на
функцию ЦНС. Клиническая картина
ЖЭ сосудов головного мозга, по
данным Я.Г.Дуброва и В.П.Иванни-
кова (1969), выражалась в спутанно-
сти сознания до глубокой комы. На
этом фоне чаще всего отмечали
многоочаговую симптоматику: мно-
жественный нистагм, «плавающие»
глазные яблоки, тремор и судороги
в конечностях, изменения тонуса
мышц. Менингеальные симптомы не-
постоянны. Вегетативные нарушения
при эмболии сосудов головного моз-
га усиливались: нарастали тахикар-
дия, тахипноэ, гипертермия и потли-
вость. Расстройство сознания и гру-
бые стволовые симптомы появлялись
не только на фоне гипертензионного
синдрома, т. е. не в качестве его
следствия, как при оболочечных и
полушарных гематомах, а первично.
Убедительного повышения лик-
ворного давления и гипертензионных
изменений на глазном дне у значи-
тельной части больных Я.Г.Дубров
и В.П.Иванников (1969) не нашли,
но, наряду с нормальной картиной
глазного дна, у 6 из 130 больных
встретили выраженные застойные
диски зрительных нервов с кровоиз-
лияниями. Авторы обращают внима-
ние на диагностическую ценность
симптома Пурчера и рекомендуют
офтальмологическое исследование у
всех больных с переломами длинных
трубчатых костей. Этот симптом
выявляется со 2—4-го дня после
травмы и заключается в обнаружении
бело-серых пятен округлой формы
вблизи сосудов сетчатки, чаще между
диском зрительного нерва и желтым
телом на глазном дне.
Частым признаком ЖЭ являлась
высокая температура тела, рефрак-
терная к действию антипиретиков,
532
ОБЩАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА ТРАВМУ
что, по мнению Б.Г.Апанасенко и
соавт. (1976), P.Lepisto и P.Alho
(1975), характерно для мозговой или
генерализованной формы.
При рассмотрении скорости ре-
зорбции жировых эмболов в сосудах
большого круга, так же как и малого,
выявлены возрастные различия.
У людей 75 лет и старше они обна-
руживались в сосудах позднее, чем
у лиц до 74 лет (0,01 <р<0,02). В
пожилом возрасте жировую эмболию
большого круга наблюдали в сроки
от 3 до 11 сут после травмы, а у
лиц моложе 60 лет — в период от 16
до 52 ч. Жировые эмболы в сосудах
головного мозга и миокарда задер-
живались дольше (более 10 сут), чем
в других органах, но и возраст
обследованных был больше. Более
длительную резорбцию жировых эм-
болов у лиц старшего возраста свя-
зывали с неполноценностью фермен-
тативных систем [Блажко А.З., 1973].
В большинстве случаев мозговой
формы ЖЭ происходило полное вос-
становление. Так, S.Kusumoto и со-
авт. (1991) описали пациента со
злокачественной лимфомой, который
тотчас после лимфографии пожало-
вался на головную боль, неустойчи-
вость походки, ослеп и у него вы-
явилась гемиплегия. Спустя 5 мес
благодаря успешному лечению он
оправился от этого осложнения, за
исключением небольшого нарушения
походки, объясняемого, вероятно,
образованием инфаркта головного
мозга.
Однако в некоторых сообщениях
приводили описания замедленного
восстановления высших корковых
функций, таких как личностные осо-
бенности, и наличия так называемого
посттравматического стресс-синдро-
ма. Тяжелые неврологические рас-
стройства (тетраплегия, эпилепсия,
слепота) иногда приписывали ЖЭ
сосудов головного мозга, но встре-
чаемость их была низкой. Понятно,
что у пациентов с множественными
травмами скелета, перенесших мас-
сивную кровопотерю с эпизодами
длительной гипотензии и гипоксии,
установить непосредственную причи-
ну неврологических симптомов часто
трудно.
В ходе изучения ЖЭ у пациентов
разного возраста А.3.Блажко (1973)
определил морфологические показа-
тели ее тяжести. В зависимости от
значимости признаков в характери-
стике тяжести патологического про-
цесса и степени их специфичности
автор разделил показатели на веду-
щие специфические, дополнительные
специфические и неспецифические.
К первым, т. е. к наиболее зна-
чимым показателям, связанным с
нахождением капель жира в крове-
носном русле, он отнес массивную и
тяжелую (по классификации автора)
степени ЖЭ легких, наличие жировой
эмболии большого круга (особенно
тяжелой степени поражения головно-
го мозга и почек), а также распро-
страненную форму ЖЭ большого
круга, т. е. поражение более двух
органов. В группу дополнительных
включены неразрывно связанные с
ЖЭ специфические признаки, имею-
щие меньшее танатогенное и клини-
ческое значение: наличие крупных
(более 50 мкм) жировых эмболов в
малом круге кровообращения или
более 25 мкм — в большом; пневмо-
ния зоны их сосредоточения; накоп-
ление двоякопреломляющих липидов
в жировых эмболах. В группу неспе-
цифических признаков вошли пока-
затели, которые имеют важное про-
гностическое значение, но могут
встретиться и при других патологи-
ческих процессах,— это микронекро-
зы головного мозга и миокарда,
жировая дистрофия миокарда, пнев-
монии вне зоны жировых эмболов,
клинические проявления ЖЭ (кар-
диореспираторный синдром, обще-
мозговые явления, дисфункция почек
и пр.).
Этот же автор установил тесную
взаимосвязь между обнаружением и
распространенностью ЖЭ большого
533
ОБЩАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА ТРАВМУ
круга кровообращения и летально-
стью, между тяжелой степенью ЖЭ
головного мозга или почек и рас-
пространенной формой ЖЭ большо-
го круга, одновременным поражени-
ем головного мозга и почек и рас-
пространенной ЖЭ большого круга.
Для определения степени интен-
сивности поражения ЖЭ сосудов
большого круга при патоморфологи-
ческом исследовании наиболее удоб-
ной и адекватной, по мнению
А.3.Блажко (1973), следует признать
классификацию S.Sevitt (1962):
— первая или малая степень тя-
жести — менее одного эмбола в поле
зрения при малом увеличении;
— вторая или умеренная — 1—3
эмбола в поле зрения при малом
увеличении;
— третья или тяжелая — более
трех эмболов в поле зрения при
малом увеличении.
Классификации, используемые для
ЖЭ малого круга, в этом случае не
подходят, так как в сосудах органов
большого круга эмболов обнаружива-
ется меньше, а танатогенное значение
их больше [Блажко А.З., 1973].
Параклинические методы диагно-
стики. Абсолютно достоверного и
специфического лабораторного теста
для ЖЭ не существует. Диагности-
ческое значение имеют:
— данные исследования газового
состава и КОС крови [Shier М.,
Wilson R., 1980; Lindeque В. et al.,
1987; Richards R„ 1997];
— наличие и состояние нейтраль-
ных жиров плазмы крови, о чем
судят, как правило, по количеству и
размерам жировых глобул [Лаврино-
вич Т.С. и др., 1979; Peltier L., 1954;
Bschoor F., Haach К., 1963];
— тромбоцитопения (количество
тромбоцитов менее 150х109/л) с ак-
тивацией адгезивной способности
тромбоцитов [Shier М., Wilson R.,
1980].
Вспомогательную роль играют:
— обнаружение жира в моче
[Корнилов Н.В., Кустов В.М., 2001];
— повышение активности липазы
в сыворотке крови,наличие жировых
глобул в свертках крови (положи-
тельный криостатный тест) и гипо-
кальциемия [Лавринович Т.С. и др.,
1979; Peltier L., 1984; Johnson М.,
Lucas G., 1996].
Артериальная гипоксемия является
обычным и ранним симптомом парен-
химатозной дыхательной недостаточ-
ности вследствие жировой эмболиза-
ции малого круга кровообращения, и
газовый состав артериальной крови
необходимо исследовать у всех паци-
ентов с подозрением на ЖЭ.
При паренхиматозной дыхатель-
ной недостаточности, вызванной эм-
болизацией малого круга кровообра-
щения жиром, наряду с гипоксемией,
наиболее показательно изменение
альвеолярно-артериального градиен-
та по кислороду. Нормальное значе-
ние РА-аОг при дыхании воздухом
составляет 0,9—1,3 кПа (7 —
10 мм рт. ст.); половина этого раз-
личия связана с вентиляционно-пер-
фузионной неравномерностью, а дру-
гая — с альвеолярным шунтировани-
ем [Зильбер А.П., 1989].
Из лабораторных показателей
лишь жировая гиперглобулемия
плазмы крови большинством авторов
признана в качестве патогномонич-
ного признака ЖЭ [Peltier L., 1954;
Bschoor F., Haach К., 1963].
Эффективным способом обнару-
жения феномена гиперглобулемии
служат методики, основанные на
определении размеров и числа жиро-
вых глобул в сыворотке и плазме
крови путем микроскопирования по-
сле предварительной их окраски
[Лиепа М.Э., 1967, 1973; Апанасен-
ко Б.Г. и др., 1976; Bschoor F.,
Haach К., 1963].
Первоначально мы исследовали
цитратную плазму крови на различ-
ных этапах эндопротезирования; для
выявления жира использовали кра-
ситель Судан III и микроскопию в
проходящем свете. Количество жи-
ровых капель диаметром более
534
ОБЩАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА ТРАВМУ
146. Жировые глобулы (а, б), капли жира (в)
и сливающиеся капли жира (г) в цитратной
плазме.
а — *70; б — г — Судан III, *280.
8 мкм подсчитывали при увеличении
280 [Кустов В.М., Перфилетова П.Е.,
1998].
Через 3 мин после внедрения бед-
ренного компонента эндопротеза та-
зобедренного сустава в 12 из 16
случаев выявлена выраженная жиро-
вая гиперглобулемия, интенсивность
которой в 2—3 раза превышала
результаты определения жировых
глобул в плазме крови тех же паци-
ентов, взятой до операции (рис. 146).
Эмболия как причина осложнений
при эндопротезировании. Тканевая эм-
болия, частным видом которой пред-
стает эмболия каплями жира, явля-
ется одной из причин развития ос-
ложнений как во время, так и после
ортопедических вмешательств, чаще
внутрикостного остеосинтеза и эндо-
протезирования. Как первичное, так
и ревизионное эндопротезирование
крупных суставов может вызывать
тканевую эмболию, приводящую к
смерти пациента.
При этих операциях постоянно
имеются факторы, способствующие
проявлению как патофизиологиче-
ского феномена, так и клинического
535
ОБЩАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА ТРАВМУ
синдрома ЖЭ. К ним следует от-
нести:
— нарушение целости кости и
разрушение на большом протяжении
содержимого костномозгового ка-
нала;
— отсутствие способности к спа-
дению и зияние сосудов кости, ши-
рокий просвет ее вен;
— жировое перерождение с воз-
растом костного мозга и изменение
консистенции внутрикостного жира;
— нежность жировых клеток ко-
стного мозга.
Как и после переломов длинных
костей, при эндопротезировании та-
зобедренного или коленного сустава
увеличенйе внутрикостного давления
стимулирует выход костного мозга в
кровеносное русло более чем у 90%
пациентов. При этом у 3—4% из них
развивается синдром ЖЭ с вовлече-
нием в процесс легких, головного
мозга и петехиальными высыпания-
ми; приблизительно у 20% возможно
его молниеносное и фатальное тече-
ние [Kratochwill С. et al., 1995].
Жировые капли из места операции
достигают правого предсердия в те-
чение тотального эндопротезирова-
ния тазобедренного сустава [Jones R.,
1975].
Биологически это давление урав-
нивается посредством венозной дре-
нажной системы, расположенной в
linea aspera и дистальном метафизе.
Интравазация костного мозга, жира
и «дебриса» ведет к характерным
клиническим признакам более или
менее заметной эмболии легкого,
которая проявляется интраопераци-
онно падением артериального давле-
ния и РСОг в конце выдоха. Чтобы
избежать биологического самодрена-
жа, логично обеспечить достаточное
дополнительное дренирование кост-
номозговой полости бедренной кости
через транскорковое вентильное от-
верстие дистальнее предполагаемого
нахождения кончика ножки протеза,
наряду с помещением в канал кост-
ной пробки, когда цемент подается
под высоким давлением. Если соз-
дать вакуум в костномозговой по-
лости, чтобы цемент втягивался в
губчатую кость, то можно ожидать
оптимального результата цементиро-
вания в сочетании с минимальным
риском для пациента [Ulrich С., 1995].
Синдром ЖЭ связан с механиче-
ским сдавливанием содержимого ко-
стномозговой полости бедренной
кости. Ультразвуковой инструмент,
применяемый при ревизионных вме-
шательствах, отличается повышен-
ной способностью вызывать большие
потоки эмболов, особенно во время
извлечения дистальной порции це-
мента. При достаточных компенса-
торных возможностях сердечно-ле-
гочной системы больного изменения
гемодинамики могут быть минималь-
ными и оставаться на субклиниче-
ском уровне, но если пациент ослаб-
лен, то ситуация может стать угро-
жающей для его жизни. Учитывая
подобный механизм усугубления эм-
болизации при реэндопротезирова-
нии тазобедренного сустава, возмож-
но уменьшить вероятность жировой
эмболии [Woo R. et al., 1995].
Интраоперационная аутоге-
мотрансфузия (возврат клеток теряе-
мой из раны крови) в дополнение к
гемодилюции и дооперационной за-
готовке аутогенной крови — важный
метод исключения или сокращения
переливаний гомологичной крови
при операциях с большой кровопо-
терей. Использование аппаратов для
возврата клеток крови красных кле-
ток излившейся крови («Cell Saver»)
позволяет решить большинство про-
блем сбережения собственной крови
больного, но концентрат эритроци-
тов пациентов, подвергающихся за-
мещению крупных суставов, содер-
жит жир.
Правомерен вопрос, не увеличи-
вает ли степень риска ЖЭ в ходе
операций на костях вливание до
15 мл жира [Henn-Beilharz A. et al.,
1990]. Ни у одного из больных,
оперированных на сосудах (кон-
536
ОБЩАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА ТРАВМУ
трольная группа), жира не обнару-
жено, несмотря на использование
аппарата «Cell Saver». Из 61 пациента
ортопедической группы не найдено
жира у 34,4%, 1—2 мл выявлено у
16,4% и более 2 мл — у 49,2%. Ни-
каких существенных различий объ-
емного количества липидов в зави-
симости от возраста, пола, массы
тела, роста пациентов и индекса
Брока не установлено. На количество
жира влияет тип операции (первич-
ное или ревизионное эндопротезиро-
вание тазобедренного сустава), одна-
ко различия были недостоверны, воз-
можно, из-за малого числа пациен-
тов, подвергнутых реэндопротезиро-
ванию. Чем больше АЭК было пе-
релито, тем более существенным бы-
ло повышение объемного количества
липидов. Промывающий раствор
(1000 мл 0,9% раствора натрия хло-
рида с 30 000 ЕД гепарина) непосред-
ственно не влиял на концентрацию
жира [Henn-Beilharz A. et al., 1990].
Таким образом, интраоперационный
возврат концентрата аутоэрироцитов
не увеличивал опасность ЖЭ.
Эмульсионная стабильность жира
плазмы зависит от состояния ее
белков (фосфатидов), нарушение об-
мена которых, изменяя поверхност-
ное натяжение капель жира, приво-
дит к слиянию и укрупнению послед-
них. Отличительным признаком де-
зэмульгирования является законо-
мерно обнаруживаемая жировая ги-
перглобулемия, повышенное содер-
жание увеличенных жировых капель
(глобул). Она имеет место как при
переломах крупных костей, так и при
ортопедических вмешательствах на
суставах конечностей.
Изучены 275 образцов крови у 150 пациен-
тов Значительную часть составили лица пре-
клонного возраста (59) с переломами прокси-
мального отдела бедренной кости, которым в
порядке оказания экстренной помощи выполне-
но внутрисуставное эндопротезирование. Паци-
енты (51) с дегенеративно-дистрофическими по-
ражениями тазобедренного сустава обследованы
в ходе первичного (26) или ревизионного (25)
эндопротезирования; 26 исследований выполне-
ны при замещении коленного сустава. Тяжелые
повреждения опорно-двигательной системы с
переломами длинных трубчатых костей имелись
у 14 пострадавших Контрольные образцы (6)
взяты натощак у оперированных на мягких
тканях конечностей в плановом порядке
Анализ полученных данных позволил уста-
новить следующее:
— у абсолютного большинства больных
после обработки костномозговой полости в
крови обнаруживается значительное количество
жировых капель,
— после внедрения бедренного компонента
эндопротеза число их возрастает;
— после установки обоих компонентов уве-
личивается количество жировых капель с повы-
шенной адгезией к стеклу,
— в отдельных случаях выраженная жиро-
вая гиперглобулемия имейся при отсутствии
клинических проявлений ЖЭ,
— удается выявить в плазме крови судано-
фильные включения не жидкой консистенции,
на поверхности которых имеются мелкие капли
жира.
Нарушение способности жира
плазмы крови к эмульгированию об-
наружено нами макроскопически и в
АЭК при обработке крови из опера-
ционной раны для возврата аутоэрит-
роцитов в кровеносное русло пациента
при реконструктивных вмешательст-
вах на крупных суставах конечностей.
Для развития клинически выра-
женной эмболии необходимо сочета-
ние ряда неблагоприятных факторов:
попадание жировых клеток в цирку-
лирующую кровь, изменение свойств
циркулирующей крови, снижение
концентрации белка (альбуминов),
выраженная жировая гиперглобуле-
мия, значительная степень эмболиза-
ции сосудистого русла легких. Когда
закупорка кровеносных сосудов жи-
ром достигает значительной степени,
патофизиологический феномен пере-
ходит в клинический синдром, раз-
вивается картина ЖЭ.
Данные о частоте ЖЭ при пла-
новом и экстренном эндопротезиро-
вании представлены в табл. 67.
Таким образом, частота смер-
тельных исходов, связанных с жиро-
вой гиперглобулемией и эмболией,
составила, по нашим наблюдениям,
1,2% на 977 операций эндопротези-
рования тазобедренного и коленного
суставов, что свидетельствует о ре-
альной опасности развития тяжелых,
иногда опасных для жизни осложне-
537
ОБЩАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА ТРАВМУ
ний, обусловленных нарушениями
жирового обмена и эмульсионной
способности жиров плазмы при этих
вмешательствах.
Генерализованную ЖЭ, возник-
шую через 20 мин после внедрения
метилметакрилата, наблюдали при
цементной фиксации обоих компо-
нентов эндопротеза коленного суста-
ва. Кроме того, в трех случаях этого
осложнения, приведшего к смерти в
первые 30 ч после тотального и
однополюсного эндопротезирования
тазобедренного сустава, обнаружены
выраженная гипоксемия, гиперкап-
ния, элементы массивной жировой
эмболии сосудов легких, почек и
миокарда (рис. 147).
147. Жировые эмболы.
а — в сосудах легкого; б — в сосудах миокарда; в —
в клубочке почки. Судан III, у90.
Профилактика. К хирургиче-
ским мерам профилактики ЖЭ при
эндопротезировании крупных суста-
вов конечностей относится примене-
ние современных технологий уста-
новки имплантатов и конструкций,
требующих минимального наруше-
ния целости содержимого костномоз-
говой полости.
В случаях эндопротезирования
тазобедренного сустава в порядке
экстренной помощи при переломах
проксимальной части бедренной кос-
ти лицам преклонного возраста в
связи с выраженным остеопорозом и
изменением консистенции жира ко-
стного мозга опасность его интрава-
зации особенно велика, что требует
538
ОБЩАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА ТРАВМУ
ТАБЛИЦА 67 Частота клинической и смертельной жировой эмболии при эндопротезировании
(п = 977)
Операция Число боль- ных Частота ЖЭ Частота смертельной ЖЭ
абс число % абс число %
Эндопротезирование ТБС:
однополюсное (экстренное) 339 17 5,0 6 1,8
тотальное первичное 412 2 0,5 1 0,2
ревизионное НО 3 2,7 3 2,7
Эндопротезирование колен- ного сустава 116 2 1,7 2 1,7
Итого 977 24 12
использования всех возможных прие-
мов для предотвращения избыточно-
го давления в костномозговой по-
лости.
Наибольшую опасность в отно-
шении интравазации жира представ-
ляют этапы обработки костномозго-
вой полости бедренной кости, вне-
дрения бедренного компонента эндо-
протеза, особенно при его фиксации
цементом. В последнем варианте обя-
зательно выполнение приемов, пре-
пятствующих резкому повышению
давления в обработанной полости.
Простейшими из них являются по-
мещение пробки из губчатого веще-
ства удаленной головки бедренной
кости ниже кончика внедряемой нож-
ки эндопротеза; введение дренажной
трубки до дистальных частей полости
на время подачи цемента.
При тотальном эндопротезирова-
нии коленного сустава поступление
жира снижает наложение кровооста-
навливающего жгута. Наиболее безо-
пасны в плане внедрения в кровь
жировых эмболов конструкции без
длинных внутрикостных стержней, не
требующие широкого вскрытия и
последующего рассверливания кост-
номозговых полостей бедренной и
большеберцовой костей.
Особо опасным, с точки зрения
массивной интравазации жировых
капель, является промежуток времени
от остеотомии до завершения им-
плантации компонентов эндопротеза.
Сильные удары по остеотому при
ненарушенной целости кости могут
вызвать поступление жира в вены
костного мозга. Вскрытие костномоз-
говой полости бедренной или боль-
шеберцовой кости вызывает истечение
его наружу, а последующее рассвер-
ливание обнажает просветы сосудов
как кости, так и костного мозга,
открывая доступ в них жидкого жира.
Каждое внедрение рашпиля, тест-про-
теза, костного цемента (особенно
шприцем или цементным пистолетом)
обусловливает поступление жира, тка-
невого детрита, воздуха в кровь.
К хирургическим мерам профи-
лактики ЖЭ относятся щадящая тех-
ника оперирования без сильных уда-
ров по неповрежденным бедренной
и большеберцовой костям, включаю-
щая постепенное вскрытие костно-
мозговой полости, удаление жиропе-
рерожденного костного мозга, дре-
нирование ее дистальных частей пе-
ред введением костного цемента, а
также исключение грубых повторных
внедрений сверла, бедренного ком-
понента эндопротеза, особенно при
цементном его креплении.
При ревизионном эндопротезиро-
вании, по опубликованным данным,
539
ОБЩАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА ТРАВМУ
опасность эмболизации жиром мень-
ше в связи с облитерацией сосудов
костномозговой полости. Однако
наш опыт свидетельствует о высокой
вероятности развития тяжелой ин-
траоперационной ЖЭ при замене
нестабильного эндопротеза как тазо-
бедренного, так и коленного сустава.
При ортопедических вмешатель-
ствах целью инфузионной терапии
является обеспечение соответствия
внутрисосудистого объема и емкости
сосудистого русла своевременным
адекватным возмещением дефицита
ОЦК и операционной кровопотери.
Для профилактики интравазации
костных, костномозговых фрагмен-
тов и жира большое значение имеет
устойчивость гемодинамических по-
казателей, особенно в момент вне-
дрения компонентов эндопротеза,
что часто совпадает с пиком интрао-
перационной кровопотери, гиповоле-
мии, сокращением венозного притока
со снижением ЦВД или без этого.
Все перечисленные изменения гемо-
динамики могут способствовать по-
паданию в кровь тканевых фрагмен-
тов и жира.
При обработке костномозговой
полости и внедрении инструментов
(сверла, развертки, рашпили), тест-
протезов и компонентов искусствен-
ного сустава необходимо избирать
щадящие приемы. Перед внедрением
цемента необходимо дренированием
дистального отдела костномозговой
полости предотвратить пиковое повы-
шение внутрикостного давления. Все
погружные конструкции следует вво-
дить медленно. Непосредственно перед
подачей костного цемента стремятся
максимально адекватно восполнить
кровопотерю кровезаменителями,
внутривенно вводят 30—90 мг пред-
низолона; на момент внедрения цемен-
та и бедренного компонента рекомен-
дуется исключить из газонаркотиче-
ской смеси закись азота.
При признаках массивного посту-
пления микроэмболов в малый круг
кровообращения стабилизацию арте-
риального давления в отдельных слу-
чаях обеспечивает медленная инфу-
зия 120—240 мг эуфиллина. При за-
мещении коленного сустава возмож-
но и желательно применение крово-
останавливающего жгута с постепен-
ным его снятием для исключения
одномоментного поступления жира в
циркулирующую кровь.
В диагностическом отношении
выраженная тахикардия при эндо-
протезировании крупных суставов не
является постоянным симптомом,
особенно у больных пожилого и
.преклонного возраста. Чаще наблю-
даются преходящая артериальная ги-
потензия, нарастающая гипоксемия
без явной гиперкапнии. В результате
улучшения качества анестезиологиче-
ского обеспечения клинические про-
явления ЖЭ отодвигаются на бли-
жайший послеоперационный период.
Это вызывает необходимость сердеч-
но-дыхательного мониторинга(пока-
затели артериального давления,
ЧСС, SaCb) до 24 ч после операции.
Интенсивная терапия в
механической фазе ЖЭ. При лечении
в механической фазе ЖЭ легких
необходимо продолжать меры, пре-
дотвращающие поступление крупных
жировых глобул в кровь и соответ-
ственно в малый круг кровообраще-
ния, обеспечить достаточную перфу-
зию легочной ткани и трансмембран-
ный газообмен, снять рефлекторный
спазм необтурированных микрососу-
дов легких. Последний фактор пред-
ставляет самый значительный резерв
компенсации состояния сердечно-ле-
гочной системы пострадавшего. Рас-
считывать на намеренное растворе-
ние жировых капель, внедрившихся
в артериолы и капилляры легких,
лекарственными препаратами не при-
ходится.
Начатая в ходе профилактики
ЖЭ ингаляция кислорода должна
быть продолжена. При неэффектив-
ности превентивной интенсивной те-
рапии или постепенном нарастании
гипоксемии на фоне вдыхания воз-
540
ОБЩАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА ТРАВМУ
душно-кислородной смеси может по-
требоваться использование специаль-
ных приемов. К ним относится са-
мостоятельное дыхание с положи-
тельным давлением в конце выдоха.
Лечебное действие этого режима
спонтанного дыхания при ЖЭ мало-
го круга обусловлено тем, что поло-
жительное давление в дыхательных
путях увеличивает размеры функцио-
нирующих альвеол, раскрывает кол-
лабированные альвеолы, благодаря
чему снижается альвеолярный шунт,
улучшаются вентиляционно-перфузи-
онное соотношение и газообмен. Ве-
личину давления подбирают опыт-
ным путем так, чтобы обеспечить
наивысший уровень РаО2 при кон-
центрации вдыхаемого кислорода ме-
нее 30%. ПДКВ до 1 кПа
(10 см вод. ст.) не нарушает гемоди-
намику, при 1,5—2,5 кПа (15—
25 см вод. ст.) для предотвращения
снижения сердечного выброса может
понадобиться увеличение ОЦК.
А.П.Зильбер (1989) рекомендовал
применение ПДКВ 0,6—0,8 кПа (6—
8 см вод. ст.).
Газовый состав артериальной
крови характеризует эффективность
газообменной функции легких, в то
время как альвеолярно-артериальное
различие по кислороду может слу-
жить критерием неэффективности га-
зообмена через легочную мембрану.
Желательно контролировать газовый
состав крови не реже двух раз в
сутки, а также через час после
изменения режима дыхания. Функ-
циональные критерии тяжести ОДН,
требующей проведения ИВЛ, вклю-
чают в себя возрастание частоты
дыхания свыше 35 в 1 мин, величину
альвеолярного шунта, превышаю-
щую 20% минутного объема крово-
обращения, РаО2 ниже 60 мм рт. ст.
и повышение РаСО2 сверх
55 мм рт. ст. при ингаляции чистого
кислорода, декомпенсированный
ацидоз при дыхании воздухом.
Камнем преткновения в систем-
ном использовании факторов, кото-
рыми предполагается воздействовать
на эмболы нейтрального жира или
продукты их гидролиза, является то,
что сосуды, по которым лекарствен-
ное средство должно достичь эмбо-
лов, закупорены жировыми каплями
[Peltier L., 1984]. Кроме того, к
инфузии лекарств и(или) растворов
направленного действия всегда име-
ются определенные противопоказа-
ния.
Не утратило своего значения
внутривенное введение альбумина,
эмульгаторов, диспергентов. Альбу-
мин позволяет сохранить внутрисо-
судистый объем, достаточный уро-
вень перфузии тканей и уменьшает
опасность синдрома ЖЭ связывани-
ем жирных кислот.
Липостабил с лечебной целью
вводят ежедневно из расчета
1,5 мл/кг массы тела пострадавшего
при минимальной дозе 80 мл/сут.
Так, при клинических проявлениях
ЖЭ на фоне других необходимых
лечебных мероприятий его применя-
ют внутривенно вначале в количестве
40 мл, а затем по 20 мл каждые 6 ч,
соблюдая правила инфузии и разве-
дения.
При необходимости выполнения
оперативного вмешательства на
длинных трубчатых или крупных
губчатых костях показано предвари-
тельное медленное внутривенное вве-
дение 20—40 мл липостабила с по-
следующей инфузией поддерживаю-
щих профилактических доз по
40 мл/сут в течение 3—4 дней. Ли-
постабил нельзя смешивать с раство-
рами электролитов.
Способность перфторана устра-
нять клинические признаки ЖЭ вы-
явлена в процессе клинических ис-
пытаний и подтверждена эксперимен-
тально [Воробьев С.И. и др., 1997;
Мороз В.В., Дергунов В.А., 1997].
Вероятно, это обусловлено несколь-
кими факторами. Во-первых, он
представляет собой жидкий сорбент
с площадью активной поверхности
равной 600 м2 на каждые 100 мл
541
ОБЩАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА ТРАВМУ
эмульсии. Таким образом, если каж-
дый миллилитр перфторана связыва-
ет 10 мг липидов, то 400—3000 мл
могут изъять из циркулирующей крови
путем сорбции 4-—30 г липидов —
основы жировых эмболов. Кроме
того, незначительная вязкость (вдвое
меньше вязкости крови), гиперосмо-
лярность эмульсии перфторана, на-
личие в ее составе избыточного
количества поверхностно-активного
вещества проксанола способствуют
спадению отека, диуретическому эф-
фекту, доставке кислорода тканям,
удалению углекислого газа. Перфто-
ран повышает секреторную актив-
ность слизистой оболочки трахеоб-
ронхиального дерева, чем улучшает
дренаж легких. Его введение боль-
ным с респираторным дистресс-син-
дромом, пневмонией, застойными яв-
лениями в легких облегчает отхож-
дение мокроты, уменьшает рентгено-
логические признаки уплотнения па-
ренхимы легких, интерстициального
и альвеолярного отека, улучшает
параметры внешнего дыхания, сни-
жает выраженность гипоксии, восста-
навливает эффективность спонтанно-
го дыхания [Рачков Б.М., Кус-
тов В.М., 1998].
Нельзя исключить прямого поло-
жительного действия проксанола на
характеристики жировых капель в
крови. Вполне вероятно, что оста-
точный проксанол перфторана, вве-
денного в вену при наличии жировой
гиперглобулемии, способствует
уменьшению размеров жировых ка-
пель и обеспечивает эмульсионную
стабильность вновь образовавшихся
капель.
Эуфиллин расширяет сосудистое
русло малого круга у больных с
легочной гипертензией различного
происхождения за счет понижения
тонуса легочных сосудов в результате
непосредственного действия препара-
та на мускулатуру их стенки [Шер-
шевский Б.М., 1970; Машков-
ский М.Д., 1986; Замотаев И.П.,
1993]. Он расслабляет мускулатуру
бронхов, понижает сопротивление
кровеносных сосудов и давление в
системе малого круга, расширяет ве-
нечные сосуды сердца, увеличивает
почечный кровоток. При ЖЭ немало-
важной представляется способность
эуфиллина улучшать мозговое крово-
обращение, уменьшая отек мозга, а
также свойство отчетливо тормозить
агрегацию тромбоцитов. При отсутст-
вии противопоказаний, к которым
следует отнести нарушения ритма сер-
дечных сокращений по типу тахиарит-
мии, эуфиллин следует вводить по
'10 мл 2,4% раствора вместе с инфу-
зионными средами, не меняющими его
свойств, 2—3 раза в сутки.
Кортикостероиды оказывают по-
ложительное действие по предотвра-
щению и лечению нарушений функ-
ций легких. Противопоказания к на-
значению кортикостероидов в мас-
сивных дозах при множественных
повреждениях включают в себя по-
вышенный риск септических ослож-
нений и нарушения иммунореактив-
ности [Ten Duis Н., 1997]. Лучше
назначать средние дозы гидрокорти-
зона гемисукцината (50—200 мг/сут),
преднизолона гемисукцината (30—
60 мг/сут), или метилпреднизолона
(24—48 мг/сут) каждые 6 ч в первые
3 сут. Последний из препаратов поч-
ти лишен ульцерогенного эффекта.
Включение гепарина в комплекс
лечения ЖЭ связано с широко рас-
пространенными представлениями о
его липолитической способности.
Давно известно, что помутнение сы-
воротки крови, взятой после приня-
тия жирной пищи, которое связано
с хиломикронемией и повышением
содержания липопротеидов очень
низкой плотности, устраняется в те-
чение нескольких минут после внут-
ривенного введения гепарина. Это
свойство сыворотки крови обозначи-
ли как постгепариновую липолити-
ческую активность.
Если в первые часы после травмы
к назначению прямого антикоагулян-
та, каковым является гепарин, име-
542
ОБЩАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА ТРАВМУ
ются определенные противопоказа-
ния, то при лечении ЖЭ в более
поздние сроки имеет смысл прибе-
гать к нему не столько из-за липо-
литической активности, сколько в
связи с воздействием на агрегацию
тромбоцитов, проявления ДВС в сис-
теме микроциркуляции и противо-
воспалительным эффектом.
Ценность внутривенного исполь-
зования алкоголя при лечении ЖЭ,
если она существует, вероятно, опре-
делена ингибированием им фермента
липазы, снижением липолиза эмбо-
лов нейтрального жира и образова-
ния свободных жирных кислот [Pel-
tier L., 1988; Johnson М., Lucas G.,
1996]. Мы разделяем мнение D.Levy
(1990) о том, что этиловый спирт,
так же как и гепарин, не дает
значительной выгоды и не должен
использоваться внутривенно при ле-
чении ЖЭ. В отдельных случаях
острого отека легких можно прово-
дить ингаляцию кислорода через
спирт для пеногашения.
Интенсивная терапия при химиче-
ской фазе жировой эмболии. Сущность
второй, химической, фазы эмболии
сводится к вредоносному действию
образовавшихся неэстерифицирован-
ных жирных кислот на эндотелий
легочных капилляров и легочную
паренхиму. По мнению L.Peltier
(1957, 1969), P.Rokkanen и соавт.
(1970), G.Weisz и A.Brazilai (1973),
повреждение легких с последующим
развитием дыхательной недостаточ-
ности относится к наиболее важным
клиническим проявлениям ЖЭ.
Легкие отвечают на наличие эм-
болов нейтрального жира секрецией
липазы, что является нормальной
реакцией, ведущей к гидролизу жира
до свободных жирных кислот и
глицерола. Жирные кислоты, как
указывалось выше, оказывают пря-
мое токсическое действие на клетки
эндотелия, если они присутствуют в
высоких локальных концентрациях и
не связаны с альбумином. Свободные
жирные кислоты, действуя местно,
повышают проницаемость капилляр-
ного ложа, вызывают деструкцию
альвеол и неблагоприятно сказыва-
ются на легочном сурфактанте.
Лечение химической фазы нужно
осуществлять с момента начала фер-
ментативного расщепления эмболи-
ческого жира, а именно еще в меха-
нической фазе. Первоочередными за-
дачами лечения на этом этапе ста-
новятся, наряду с преодолением по-
следствий эмболизации микрососуди-
стого русла преимущественно малого
круга кровообращения, уменьшение
образования токсичных неэстерифи-
цированных жирных кислот, т. е., с
одной стороны, выраженности липо-
лиза. С другой стороны, свободные
жирные кислоты, связанные с белка-
ми плазмы крови, не обладают ток-
сичностью. Кроме того, их отрица-
тельное воздействие на эндотелий
капилляров и подлежащие ткани про-
является прежде всего там, где вы-
сокая их концентрация сочетается с
резким замедлением кровотока, что
увеличивает продолжительность кон-
такта. Значительная роль, вне сомне-
ния, принадлежит другим биологи-
чески активным веществам, высвобо-
ждающимся при разрушении формен-
ных элементов крови (тучные клетки,
тромбоциты). Повреждение паренхи-
мы легких с нарушением свойств
альвеолокапиллярной мембраны и
транскапиллярного газообмена, на-
растанием интерстициального отека
усугубляет гипоксемию.
Симптоматика химической фазы
ЖЭ соответствует в большинстве
случаев ранней или поздней прогрес-
сирующей стадии синдрома дыха-
тельных расстройств по Moore (1969).
При тяжелой степени гипоксемии,
явной зависимости больного от ки-
слорода, выраженных признаках оте-
ка легких легочный шунт достигает
20—30% МОК. Признавая выжива-
ние больного в таком состоянии
возможным, Г.А.Рябов (1994) считает
при этом благоприятный исход ско-
рее исключением, чем правилом.
543
ОБЩАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА ТРАВМУ
Мероприятия, описанные в пре-
дыдущем разделе, продолжают при
необходимости и тогда, когда можно
заподозрить наступление химической
фазы ЖЭ. В частности, полноценная
аналгезия (использование регионар-
ной и проводниковой анестезии) в
сочетании с препаратами ос-симпато-
литического действия (дроперидол по
0,05—0,1 мл/кг) ограничит высвобо-
ждение свободных жирных кислот.
J.Moylan и соавт. (1976) обнару-
жили у больных с симптомами ЖЭ
более резкое уменьшение содержания
альбумина в сыворотке крови, чем
при отсутствии этого осложнения:
28 г/л и 36 г/л соответственно. Они
высказали предположение, что при
выраженном снижении содержания
альбуминов создаются условия для
появления в крови не связанных с
белками свободных жирных кислот,
обладающих токсическим свойством.
Это делает необходимым назначение
белковых препаратов (альбумин) для
связывания их избытка. Обычная
доза составляет 200—300 мл 5—10%
раствора в сутки.
Один из механизмов повреждения
легких — рефлекторная вазоконстрик-
ция и бронхоспазм вследствие осво-
бождения серотонина, простагланди-
нов и других гуморальных факторов
осажденными в легких жировыми гло-
булами и тромбоцитами [Рябов Г.А.,
1994; Peltier L., 1984]. Следовательно,
лечебное действие будут оказывать
инфузии глюкозоновокаиновой смеси,
введение эуфиллина.
Факторы, подавляющие секрецию
липазы в латентном периоде, могут
быть использованы для профилакти-
ки химической фазы, предупреждая
быстрый гидролиз нейтрального жи-
ра до жирных кислот. А.Ю.Пащук,
А.В.Иванова (1982), А.И.Трещин-
ский, Г.А.Васильев (1982), Ю.Н.Ша-
нин, В.Ю.Шанин (1993) рекомендо-
вали, помимо специфической профи-
лактики и лечения, применение ин-
гибиторов протеолитических фермен-
тов (трасилол, контрикал) по 1—
2 млн КИЕ, гордокс по 100 тыс. ЕД.
Другой возможностью ингибирова-
ния является введение ионов кальция
для иммобилизации свободных жир-
ных кислот как кальциевых мыл
[Peltier L., 1984].
Вопрос о проведении ИВЛ в
химической фазе ЖЭ возникает при
невозможности поддерживать доста-
точный уровень оксигенации артери-
альной крови при спонтанном дыха-
нии кислородно-воздушной смесью
даже в режиме ПДКВ. Показанием
к ней служит РаО2 < 60 мм рт. ст.
•при дыхании кислородом. Режим
ИВЛ подбирают так, чтобы не соз-
давать дополнительное препятствие
внутрилегочному кровотоку и, посте-
пенно урежая частоту дыхательных
циклов и снижая концентрацию О2
во вдыхаемой смеси, обеспечить не-
обходимое насыщение артериальной
крови кислородом.
При преобладании гипоксемии и
нормокапнии А.И.Трещинский и
Г.А.Васильев (1982) считали перспек-
тивным применение длительной экс-
тракорпоральной оксигенации с по-
мощью мембранного оксигенатора.
Никотиновая кислота снижает со-
держание ХС и ТГ в плазме крови.
Этот эффект, возможно, обусловлен
антилиполитическим действием ее в
жировой ткани, в результате чего
уменьшается концентрация неэстери-
фицированных жирных кислот. Для
лечения больных с гиперлипидемией
используют до 1—2 г никотиновой
кислоты 3 раза в день при потреб-
ности организма в нормальных ус-
ловиях менее 30 мг/сут [Лоу-
ренс Д.Р., Бенитт П.Н., 1993].
При преимущественно легочной
форме ЖЭ после купирования ОДН
реабилитацию проводят по тем же
принципам, что и при ОДН, вызван-
ной другими этиологическими фак-
торами, и направлена она на макси-
мально возможное расширение ре-
зервов дыхания [Зильбер А.П., 1989].
Дыхательная реабилитация долж-
на включать в себя мероприятия по
544
ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗОВ И ЭМБОЛИЙ ВЕН
усилению дренирования дыхатель-
ных путей, газообмена с помощью
оксигенотерапии; увеличению силы и
выносливости дыхательных мышц;
улучшению кровообращения и функ-
ции других органов и систем. Про-
грамма дыхательной реабилитации
составляется с учетом доступных для
больного методов и должна сопро-
вождаться периодическим контролем
за функцией дыхания.
После ЖЭ с преимущественным
поражением головного мозга симпто-
матическое лечение, направленное на
восстановление утраченных функций,
ликвидацию неврологических рас-
стройств, должно сочетаться с меро-
приятиями по уходу и общеукреп-
ляющим лечением. Как правило, от-
мечается медленный, но полный рег-
ресс симптоматики.
ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗОВ
И ЭМБОЛИЙ ВЕН
Хирургические пособия по пово-
ду повреждений и заболеваний опор-
но-двигательного аппарата относятся
к числу наиболее травматичных опе-
раций. Результирующее повреждаю-
щее воздействие на организм паци-
ента всех элементов хирургической
агрессии и анестезии, растянутая во
времени кровопотеря, имплантация
массивного инородного тела вызы-
вают изменения в белковом, углевод-
ном, минеральном обмене, сущест-
венно нарушают равновесие в систе-
ме коагуляции крови [Корнилов Н.В.
и др., 1996; Моггеу В., 1991].
Очень высок риск развития тром-
боза глубоких вен нижних конечно-
стей после ортопедических операций
с использованием различных имплан-
татов. Частота тромбоэмболических
осложнений составляет 3,4—50%
[Корнилов Н.В. и др., 1997], что
объясняется различной степенью на-
стороженности и использованием
разных способов диагностики (от
констатации клинических проявле-
ний до проведения фибриногенового
теста). С помощью последнего Вег-
gqvist (1983) выяснил, что после
общехирургических операций тром-
боэмболия встречается в 29% случа-
ев, урологических — в 38%, а после
тяжелых ортопедических вмеша-
тельств — в 50% случаев и более, в
то время как на основании клиниче-
ской симптоматики послеоперацион-
ный тромбоз глубоких вен нижних
конечностей констатируется только
у 3% больных [Parker М. et al., 1997].
R.Quinet и Е.Winters (1992) оценива-
ют частоту тромбоза после эндопро-
тезирования ТБС в 25%. J.Harrison
и соавт. (1997) считают его самым
частым осложнением данной опера-
ции. О.Dahl (1998) предупреждает о
том, что у таких больных он часто
протекает бессимптомно, и тромб в
малом круге кровообращения может
обнаружиться лишь на аутопсии.
Young-Hoo Kim и Jin-Suck Suh (1988)
на основании анализа публикаций
нашли, что без профилактического
лечения это заболевание может раз-
виться у 35—60% больных, причем
у 2—16% — с явлениями тромбоэм-
болии легочной артерии, в том числе
с летальным исходом у 2—3,4%. S.Be-
gentz (1988) пишет, что от нее поги-
бают около 2% больных после пла-
новых операций на ТБС. Е.Campling
и Н.Devlin (1998) считают эмболию
легочной артерии основной причиной
смерти больных после эндопротезиро-
вания ТБС. Опасность развития смер-
тельной эмболии существует как ми-
нимум в течение 30 дней после опе-
рации [Bergvist D., 1988].
Высокая распространенность дан-
ного патологического состояния свя-
зана с постарением населения, повы-
шением травматизма, гиподинамией
и, что особенно важно, игнорирова-
нием травматологами в стационаре
профилактики тромбоэмболических
осложнений. А если профилактику и
проводят, то наиболее часто назна-
чают гепарин в низких дозах как
изолированно, так и в сочетании с
35 Заказ № 512
545
ОБЩАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА ТРАВМУ
дегидроэрготамином. При этом ле-
чение гепарином и особенно варфа-
рином может способствовать обра-
зованию гематомы в области после-
операционной раны, чревато профуз-
ными кровотечениями, в том числе
желудочно-кишечными.
С другой стороны, Ch.Bulstrode
(1998), собрав сведения о 100 тыс.
пациентов, подвергнутых тотальному
эндопротезированию ТБС, нашел,
что от эмболии легочной артерии,
обусловленной послеоперационным
тромбозом глубоких вен нижних ко-
нечностей, умирают менее 2 на 1000
оперированных. Такую же статисти-
ку (0,2%) на 2090 операций, по
данным Регистра эндопротезирова-
ния Великобритании, приводят Fen-
der и соавт. (1997) и на основании
изучения причин летальных исходов
130 тыс. подобных вмешательств,
описанных в публикациях [Murray et
aL, 1996]. Поэтому Ch.Bulstrode
(1998) предлагает тщательно взвеши-
вать достоинства соответствующего
профилактического лечения и сопут-
ствующие ему негативные факторы,
а не идти на поводу у фармацевти-
ческих компаний, всячески реклами-
рующих антикоагулянты.
A.Planes и соавт. (1990) связыва-
ют развитие тромбоза глубоких вен
прежде всего со стазом крови, О.Dahl
(1998) — с повреждением стенки кро-
веносных сосудов, обеспечивающих
отток крови от области операции,
усиленной местной и системной ак-
тивацией коагуляции и застоем крови
во время хирургического вмешатель-
ства, А.Н.Веденский и соавт. (1993)
— с сутью самого дегенеративно-дис-
трофического процесса, операцион-
ной травмой, кровопотерей и дли-
тельной релаксацией мышц при нар-
козе. Последние авторы, а также
Г.В.Коршунов (1998), полагают, что
по крайней мере у половины паци-
ентов тромбообразование начинается
уже во время операции и в ближай-
шие часы после нее, а его проявления
наступают позже.
М.McNally и R.Mollan (1993) с
помощью плетизмографии, произво-
дившейся после эндопротезирования
ТБС, выявили существенное снижение
венозного оттока в обеих нижних
конечностях, больше на оперированной
стороне. Они объясняют это действием
двух механизмов — общего (гумораль-
ного) ответа на хирургическую агрес-
сию или травму и местной реакции.
Первый механизм при гладком течении
послеоперационного процесса не дли-
телен (до 3 сут) и сказывается на обеих
нижних конечностях, второй продол-
жает действовать даже тогда, когда
больной уже ходит, причем нормали-
зация функции вен пораженной конеч-
ности, по данным цитируемых авторов,
не наступала даже к концу срока
наблюдения, составлявшего 6 нед.
O.Dahl (1998) видит причину столь
длительной реакции в обусловленном
хирургической агрессией подавлении
фибринолитической системы, за кото-
рым следует реактивация коагуляцион-
ной системы в сочетании со сниженным
кровотоком в нижних конечностях.
Д.М.Пучиньян и соавт. (1987) придают
большое значение в генезе развития
общего ответа выделению в результате
операционной травмы большого коли-
чества катехоламинов, мобилизующих
свободные жирные кислоты, и значи-
тельной кровопотере, ведущей к акти-
визации свертывающей системы крови
и спазму мелких сосудов, a S.Bredbacka
и соавт. (1987) — активации коагуля-
ционных, фибринолитических и каллек-
риин-кининовых механизмов. Следует
принимать во внимание и повышенную
склонность больных с дегенеративно-
дистрофическими заболеваниями ТБС
к тромбофилическим состояниям.
Список факторов риска, способ-
ствующих развитию тромбозов глу-
боких вен в ответ на хирургическую
агрессию, составленный А.С.Авруни-
ным и Г.М.Абелевой (1991) на осно-
вании анализа большого массива
опубликованных данных, очень об-
ширен (как ни для одного другого
общего осложнения) и включает в
546
ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗОВ И ЭМБОЛИЙ ВЕН
ТАБЛИЦА 68 Степень риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений
(по С Батата и М Батата, 1999, в модификации)
Степень риска Факторы риска, связанные
с операцией с состоянием больного
Низкий (IA) I. Неосложненные вмешатель- ства продолжительностью до 45 мин (например, аппендэкто- мия, грыжесечение, роды, аборт, трансуретральная аденомэкто- мия и др ) А Отсутствуют
Умеренный (IB, IC, ПА, ПВ) II Большие вмешательства (например, холецистэктомия, ре- зекция желудка или кишечника, осложненная аппендэктомия, ке- сарево сечение, ампутация мат- ки, реконструкция артерий, чреспузырная аденомэктомия, остеосинтез костей голени и др.) В. Возраст более 40 лет Варикозные вены Прием эстрогенов Недостаточность кровообра- щения Постельный режим дольше 4 дней Инфекции Ожирение Послеродовый период (6 нед)
Высокий (ПС, III А, ШВ, II1C) III. Расширенные вмешатель- ства (например, гастрэктомия, панкреатэктомия, колэктомия, экстирпация матки, остеосинтез бедренной кости, ампутация бедра, протезирование суставов и др.) С. Онкологические заболева- ния ТГВ и ТЭЛА в анамнезе Паралич нижних конечностей Тромбофилии
себя немало факторов, присущих
рассматриваемому контингенту боль-
ных,— это прежде всего случаи тром-
боза глубоких вен и тромбоцитоза в
анамнезе, а также женский пол,
наличие варикозного расширения
вен, ожирения, гипертонической бо-
лезни, поражений сердца, довольно
большая продолжительность и тя-
жесть операции, существенная кро-
вопотеря, длительный постельный
режим (табл. 68). А.В.Каплан (1983),
A.Nillius и S.Nylander (1979) относят
всех больных гериатрического возрас-
та к «тромбозоопасной группе».
В коллективе высокого риска частота
тромбоза глубоких вен оценивается в
40—80% и смертельной тромбоэмбо-
лии легочной артерии — в 1—10%.
В качестве профилактики тром-
боза вен применяется ряд общих
немедикаментозных методов (ЛФК,
перемежающееся сдавление голеней,
ношение эластичного чулка, тугое
бинтование, раннее вставание, элек-
тростимуляция мыщц и мн. др., спо-
сбствующих усилению венозного кро-
вотока в нижних конечностях и акти-
вации местного фибринолиза. Общие
неспецифические мероприятия эффек-
тивны лишь в комплексе со специаль-
ным медикаментозным воздействием,
направленным на предотвращение
внутрисосудистого тромообразования.
Это особенно относится к больным с
повышенным риском развития тром-
боза [Павловский Д.П., 1988].
Оперативные вмешательства на
ТБС, особенно эндопротезирование,
сопряжены с повышенной опасно-
стью развития тромбоза глубоких вен
нижних конечностей, оптимальные
пути профилактики которого пока
не найдены [Swierstra В. et al., 1988].
Наиболее перспективным представ-
ляется превентивное лечение НМГ
547
ОБЩАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА ТРАВМУ
эноксопарином [Vihazzer НWoler М
1986; Fridman А., 1988], однако отече-
ственные ортопеды-травматологи пока
не имеют достаточного опыта его
применения в клинической практике.
В 1992 г. на Европейском согла-
сительном совещании было сделано
заключение о надежности, затратной
эффективности и безопасности про-
филактического лечения больных
групп умеренного и высокого риска
низкомолекулярными гепаринами
[Borris L. et al., 1994], в число
которых включен и эноксапарин
(торговое название «клексан»).
Эноксапарин обладает высоким
сродством к антитромбину III и ока-
зывает двоякое действие на процесс
свертывания крови, воздействуя на
коагуляционный каскад сразу в двух
местах — ингибируя протромбиназу
(фактор V), предотвращая тем са-
мым образование тромбина, и инак-
тивируя тромбин (фактор Па). Он в
меньшей степени, чем обычный ге-
парин, взаимодействует с тромбоци-
тами и реже вызывает тромбоцито-
пению [Прохоренко И.О. и др., 1998].
Противопоказаниями к назначе-
нию эноксапарина считается наличие
тромбоцитопении, язвенной болезни
желудка и двенадцатиперстной киш-
ки, расстройств мозгового кровооб-
ращения, нарушений функции пече-
ни, значительной степени артериаль-
ной гипертензии (диастолическое
давление более 120 мм рт. ст).
Необходимость, важность, актуаль-
ность проблемы профилактики тромбо-
эмболических осложнений в оператив-
ной травматологии и ортопедии в
настоящее время не вызывает сомнений.
По совокупности всех рассматри-
ваемых критериев для хирургической
практики травматологии, ортопедии
наиболее предпочтительным является
Клексан. Наиболее целесообразно на-
чинать введение Клексана за 6 ч до
начала планового оперативного вмеша-
тельства, что позволяет в полной
мере реализовать антитромботиче-
ский эффект, в достаточной мере
ТАБЛИЦА 69. Сравнительная оценка
стоимости лечения эноксапарииом
и нефракционированным гепарином
(но ГМ Манихасу, 1998)
С тоимость
препаратов, руб
Показа гель
Стоимость лечения:
в сутки
общая
Стоимость дополнитель-
ных материалов
Стоимость лаборатор-
ной диагностики
157,5
1102
18
6
51
375
112
686
Всего 1126 1173
*40 мг 1 раз в сутки в течение 7 сут.
**5000 МЕЗ раз/сут в течение 7 сут.
обеспечить активирующее действие
на биохимические процессы мембра-
ны эритроцитов. Следующую инъекцию
предлагается проводить через 12 ч.
Последующие введения препарата
для профилактики тромбоэмболиче-
ских осложнений рекомендуется про-
водить 1 раз в сутки до начала
активизации больного (табл. 69).
НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ
ПРОФИЛАКТИКА
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ
ТРОМБОЗОВ И ЭМБОЛИЙ
К мероприятиям неспецифическо-
го характера профилактики после-
операционных тромбозов относятся
методы физического воздействия, на-
правленные на устранение застоя
крови и активизацию кровообраще-
ния. Цель достигается включением в
548
НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ТРОМБОЗОВ И ЭМБОЛИЙ
комплекс профилактических доопе-
рационных и послеоперационных ме-
роприятий ЛФК, массажа, пассивно-
го сгибания стоп, эластичного бин-
тования нижних конечностей, ноше-
нием чулок с дозированной компрес-
сией, перемежающейся пневматиче-
ской компрессией голеней, электри-
ческой стимуляции мыщц. Не следует
забывать о других рациональных
подходах к решению проблемы про-
тивотромботической профилактики —
ранняя активизация больных, свое-
временная коррекция волемических
расстройств и КОС организма, на-
стороженное отношение к назначе-
нию гемотрансфузий и их объемам,
бережном анатомическом отношении
к тканям во время операции.
Статическая эластичная компрессия
нижних конечностей. Основным мето-
дом является бинтование нижних
конечностей эластичным бинтом. Да-
же при нормальном функционирова-
нии венозной системы в условиях
длительной гиподинамии, горизон-
тального положения и, следователь-
но, мышечного покоя кровоток в
нижних конечностях замедляется.
При этом создаются благоприятные
возможности для тромбообразова-
ния. Прекращается деятельность
«мышечного насоса» мышц голени и
кровь депонируется в объемной сис-
теме подкожных вен.
Методика бинтования: эластичный
бинт накладывают от уровня плюс-
нефаланговых суставов, стопа долж-
на находиться под прямым углом к
оси голени. Процедуру проводят при
умеренном натяжении эластичного
бинта, причем каждый последующий
тур должен на 2/з ширины перекры-
вать предыдущий. По мере наложе-
ния повязки от дистальной до про-
ксимальной части голени степень
компрессии бинта постепенно умень-
шают, создавая у больного ощущение
плотно сидящего голенища, не при-
водящего к нарушению артериально-
го кровотока в нижней конечности.
В процессе бинтования необходимо
обращать внимание на формирование
«удавок» в верней трети голени, в
области подколенной ямки, перетяги-
вание бинта для фиксации, ибо несо-
блюдение всех правил наложения по-
вязки может привести к ухудшению
гемодинамики в венах, усугубить стаз.
Подготовка к операции должна
начинаться с первых моментов гос-
питализации. По данным В.Г.Рябце-
ва и П.С.Гордеева (1987), не менее
чем в 50% случаев флеботромбоз
формируется во время операции и в
первые сутки после нее. Вследствие
этого у больных группы риска (осо-
бенно у пожилых и поступающих в
ургентном порядке) эластичные бин-
ты необходимо накладывать при по-
ступлении в приемном отделении. В
процессе подготовки к плановым
ортопедическим операциям и в опе-
рационной целесообразно наклады-
вать эластичные компрессирующие
повязки всем больным, даже не от-
носящимся к группе риска.
* * *
Проблема послеоперационных
тромбозов глубоких вен нижних ко-
нечностей является одной из важней-
ших проблем современной травмато-
логии и ортопедии. На сегодняшний
день существует реальная возмож-
ность изменения печальной статисти-
ки распространенности данных ос-
ложнений и связанных с ними забо-
леваний и смертей. Назрела настоя-
тельная необходимость внедрения в
широкую клиническую практику
травматологов-ортопедов эффектив-
ных мер профилактики тромбоэмбо-
лических осложнений. Основная роль
среди методов медикаментозной про-
филактики послеоперационного
тромбоза глубоких вен нижних ко-
нечностей должна быть отведена низ-
комолекулярным гепаринам в соче-
тании с физическими методами ус-
корения кровотока в глубоких венах.
Препятствий к этому практически
нет. Остается лишь преодолеть
549
ОБЩАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА ТРАВМУ
инертность и рутинность врачебного
мышления отечественных травмато-
логов-ортопедов.
Активное внедрение профилакти-
ки позволит уменьшить послеопера-
ционную летальность, снизить час-
тоту тяжелых форм хронической ве-
нозной недостаточности и получить
ощутимый экономический эффект.
Методы профилактики этого
грозного осложнения обязательно
должны быть включены в стандарты
М3 РФ и местные отраслевые стан-
дарты, ибо профилактика ТГВНК в
3 раза дешевле, чем лечение его и
порождаемых им осложнений.
Методика применения Клексана
( эноксапарина) Клексан вводят под-
кожно в положении лежа, в передне-
или заднелатеральную область
брюшной стенки на уровне пояса.
При инъекции иглу вертикально вво-
дят на всю длину в толщу кожи,
зажатой в складку; складку кожи не
расправляют до окончания инъекции.
После инъекции место введения пре-
парата нельзя растирать.
Для профилактики тромбозов вен
и эмболий Клексан назначают по
20 мг (0,2 мл) подкожно один раз в
день. Препарат начинают вводить за
2 ч до ургентной операции и после,
пока существует риск тромботиче-
ских осложнений (обычно в течение
7 дней).
Меры предосторожности. При пе-
редозировке препарата в качестве
нейтрализующего средства показано
медленное внутривенное введение
протамина, 1 мг которого нейтрали-
зует антикоагулянтную активность,
вызываемую 1 мг Клексана. Однако
даже высокие дозы протамина не
нейтрализуют полностью анти-Ха-
активность Клексана (максимально
60%).
До назначения Клексана следует
отменить лечение препаратами, ко-
торые влияют на гемостаз (если
т.олько их не назначают по жизнен-
ным показаниям), такими как сис-
темные салицилаты, ацетилсалицило-
вая кислота, нестероидные противо-
воспалительные препараты, декст-
ран 40, тиклодин, системные глюко-
кортикостероиды, тромболики и ан-
тикоагулянты. Если такой комбина-
ции избежать нельзя, то Клексан
необходимо применять под тщатель-
ным клиническим и лабораторным
контролем. Препарат нельзя смеши-
вать с другими веществами в одном
шприце. Не вводить внутримышечно!
Перед лечением и во время него
следует регулярно проверять содер-
жание тромбоцитов в крови. При
снижении этого показателя на 3(>—
50% от исходной величины необхо-
димо введение препарата отменить и
назначить другое лечение.
Глава 8
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАТИВНЫХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ
ТЕНДЕНЦИИ
В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ,
ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
И РЕАНИМАЦИИ
Современная медицина распола-
гает многочисленными технически-
ми, фармакологическими и иными
специальными средствами осуществ-
ления анестезии, мероприятий интен-
сивной терапии и реанимации.
Взаимосвязь между анестезией,
интенсивной терапией и реанимацией
до сих пор трактуется неоднозначно.
В.Л.Ваневский (1997, 2001) неодно-
кратно подчеркивал неразрывность
анестезиологического пособия и ин-
тенсивной терапии. А.П.Зильбер
(1994, 2001) полагает, что все поиме-
нованные разделы являются состав-
ными частями медицины критиче-
ских состояний.
Ю.Н.Шанин и соавт. (1997) ут-
верждают, что анестезиологическое
пособие суть составная часть интен-
сивной терапии периоперационного
периода.
В.А.Неговский и В.В.Мороз
(1999) считают, что анестезиология,
наряду с интенсивной терапией, не-
отложной медициной и медициной
катастроф, входит в реаниматологию
и является ее частью.
В соответствии с приказом № 337
от 27.07.1999 г. «О номенклатуре
специальностей в учреждениях здра-
воохранения Российской Федерации»
и прилагаемым «Перечнем соответ-
ствия врачебных и провизорских спе-
циальностей должностям специали-
стов» установлена единая основная
специальность «Анестезиология и
реаниматология».
С возрастанием понимания важ-
ности дооперационной оценки со-
стояния жизненно важных систем —
ЦНС, сердечно-сосудистой, дыха-
тельной; функций печени и почек,
дополнительных исследований, кор-
рекции обнаруженных нарушений и
премедикации изменилось отношение
к роли врача-анестезиолога. Пациен-
ты начинают видеть в анестезиологе
специалиста, который обеспечит их
безопасность в ходе операции при-
менением оптимального вида анесте-
зии на аргументированных основа-
ниях.
Этому содействуют беседы при
предоперационном посещении, спо-
собные уменьшить опасения пациен-
та в ожидании связанных с хирурги-
ческим вмешательством неприятных
переживаний, и осмотр анестезиоло-
гом.
В представлении больного ане-
стезиолог стал органичным участни-
ком дооперационного лечения, хи-
рургической и послеоперационной
бригад, включающих хирурга, ане-
стезиолога, врача палат послеопера-
ционного наблюдения и интенсивной
терапии [Delilkan А., 1999].
551
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Общность профессионального
мировоззрения и доброжелатель-
ность взаимоотношений приобрета-
ют наибольшее значение при работе
в операционной — хирурги, проводя
«хирургическую реанимацию», и ане-
стезиолог, обеспечивающий не толь-
ко анестезию, но и интенсивную
терапию, решают принципиально од-
ну задачу. Обязательным требовани-
ем к членам бригады остается уве-
ренность в профессиональной компе-
тентности каждого из них [Гаври-
лин С.В. и др., 2001]. Слаженность
и психологическая совместимость хи-
рургической и анестезиологической
бригад особенно необходимы при
массовом поступлении пострадав-
ших.
Новейшие ингаляционные средст-
ва анестезии (Isoflurane, Sevoflurane)
имеют меньше системных побочных
эффектов, так же как и новые мио-
релаксанты (Atracurium, Mivacurium,
Vecuronium, Rocuronium). Фармако-
динамика и фармакокинетика этих
препаратов обеспечивают более безо-
пасную и управляемую анестезию
[Delilkan А., 1999].
Современная анестезиология вы-
явила несоответствие традиционного
подхода к местной анестезии требо-
ваниям повседневной практики. Ны-
нешний период ее развития характе-
ризуется возрастающим проникнове-
нием в практику проводниковой и
регионарной анестезии. Разработаны
и внедрены различные варианты про-
дленной регионарной анестезии —
блокады нервных стволов и сплете-
ний, эпидуральная анестезия, комби-
нированная техника спинально-эпи-
дуральной блокады; получила новое
рождение спинномозговая анестезия
с использованием микроирригато-
ров.
Многие вопросы профилактики
осложнений решены с появлением
одноразовых наборов для перечис-
ленных блокад. Стали доступны ме-
стные анестетики длительного дейст-
вия, в том числе с меньшим числом
побочных эффектов (ропивакаин).
Управляемость и безопасность фар-
макологических эффектов регионар-
ной анестезии позволили расширить
традиционные показания к ее исполь-
зованию в качестве основного вида
или компонента анестезиологическо-
го пособия.
Сочетанием общей анестезии с
региональными блокадами удается
наилучшим образом предотвратить
последствия хирургической агрессии,
в то время как реализовать адекват-
ное многоуровневое опережающее
обезболивание без применения мето-
дов регионарной анестезии затрудни-
тельно [Светлов В.А., Козлов С.П.,
1996; Шанин Ю.Н. и др., 1997;
Костюченко А.Л., Дьяченко П.К.,
1998; Гаврилин С.В. и др., 2001;
Зильбер А.П., 2001].
Предупреждающая аналгезия
(предотвращение опыта боли) стано-
вится преобладающим подходом в
различных областях хирургии. Воз-
можности интраоперационной анал-
гезии и послеоперационного купиро-
вания боли возросли с появлением
новых, по сравнению с золотым
стандартом морфия, наркотических
аналгезирующих средств; местноане-
стезирующих препаратов, нестероид-
ных противовоспалительных обезбо-
ливающих средств. Это позволило
избавиться от кандалов старых при-
вычек и отношений [Delilkan А.,
1999]. Фраза «Вы будете чувствовать
боль, когда выйдете из анестезии» в
свете сегодяшнего дня звучит ана-
хронизмом.
Возможность объективного ди-
намического контроля за витальны-
ми функциями и раннего выявления
отклонений от нормального течения
операции и анестезии (мониториро-
вание, пульсоксиметрия) способст-
вует значительному повышению
уровня безопасности пациента и
расширяет возможности оператив-
ного лечения.
Роль анестезиолога больше не
ограничена операционной. Знание
552
КОНЦЕПЦИЯ КОМПОНЕНТНОСТИ И КРИТЕРИИ АДЕКВАТНОСТИ АНЕСТЕЗИИ
клинической фармакологии и клини-
ческой физиологии позволяет ему
участвовать в лечении больных, у
которых критическое состояние свя-
зано с утяжелением имеющегося па-
тологического состояния, внезапным
заболеванием или тяжелой механиче-
ской или иной травмой.
Помощь анестезиолога требуется
при обезболивании родов (совместно
с акушером), купировании боли по-
сле операции (анестезиолог и хи-
рург), оказании помощи при острой
травме, включая спортивную (хи-
рург-ортопед и анестезиолог). Об-
ширной областью, в которую анесте-
зиолог способен внести свой вклад,
является облегчение хронического
болевого синдрома. Клиники боли,
созданные для лечения пациентов с
хронической труднокупируемой бо-
лью (злокачественной или незлока-
чественной природы), комплектуются
мультидисциплинарным коллекти-
вом специалистов (с включением ане-
стезиолога, невропатолога, нейрохи-
рурга, хирурга-ортопеда, психотера-
певта, реабилитолога, рентгенолога,
физиотерапевта).
Характеризуя теоретические про-
блемы анестезиологии и реанимато-
логии XXI в. с позиций физиолога,
О.С.Насонкин (1998) в качестве при-
оритетных выделил:
1) проблему количественной ха-
рактеристики функционального со-
стояния организма в целом, а также
его отдельных систем и органов;
2) проблему разработки теории
управления (основ биокибернетики)
организма при критических состоя-
ниях, решение которой предоставит
возможность лечения на строго на-
учной основе;
3) на основе достижений в реше-
нии первых двух проблем возможно
дальнейшее решение главной пробле-
мы — разработки теории поврежде-
ния и адаптации организма при
критических состояниях с последую-
щим созданием приборов управления
жизненными процессами.
КОНЦЕПЦИЯ
КОМПОНЕНТНОСТИ
И КРИТЕРИИ АДЕКВАТНОСТИ
АНЕСТЕЗИИ
Согласно концепции многоком-
понентности анестезии торможение
психического восприятия, блокада
болевых импульсов, соматических и
вегетативных рефлексов, устранение
двигательной активности, поддержа-
ние адекватного газообмена и гемо-
динамики, предупреждение метабо-
лических нарушений осуществляются
раздельно избирательным воздейст-
вием медикаментозных средств [Бе-
лоярцев Ф.Ф., 1977; Бунятян А.А. и
др., 1983; Михельсон В.А., 1985;
Гологорский В.А. и др., 1994].
Торможение психического вос-
приятия перед операцией обеспечи-
вается премедикацией, а на время
хирургического вмешательства соз-
нание больного выключается нарко-
тическими препаратами или комби-
нацией лекарственных средств. При
атаралгезии наркотический сон дос-
тигается сочетанием транквилизато-
ров (атарактиков) и анальгетиков;
препараты для нейролептаналгезии
(нейролептик и анальгетик) оказыва-
ют селективное воздействие на струк-
туры головного мозга, чем достига-
ется состояние психической индиф-
ферентности.
Боль стара, как само человечест-
во, и имеются свидетельства тому,
что человек страдал от боли с
момента своего появления [Bonica J.,
1990]. Существует множество опреде-
лений понятия «боль» [Вальд-
ман А.В., 1980]. Определение Меж-
дународной Ассоциации по изучению
боли следующее: «Боль — неприят-
ное сенсорное и эмоциональное пе-
реживание, сопровождающееся фак-
тическим или возможным поврежде-
нием тканей, или состояние, словес-
ное описание которого соответствует
подобному повреждению». Термин
«неприятное» включает в себя весь
553
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Схема 4. «ЯЙЦО» LOESER
Модель взаимодействия между ноцицепцией (орга-
нический компонент боли), ощущением (регистрация
центральной нервной системой), переживанием
(страдание от бопи) и болевым поведением
диапазон ощущений от простого дис-
комфорта до страдания, беспокойст-
ва, депрессии и отчаяния с мучитель-
ным желанием наступления облегче-
ния состояния или смерти [Merl-
zakk R., Wall P„ 1982; Hunfeld J.,
Passchier J., 1997].
В.Н.Цибуляк и Г.Н.Цибуляк
(1994) считают, что, с позиций ис-
следователя болевого синдрома и
лечащего врача, правильнее говорить
не о боли или болевых ощущениях,
а о ноцицептивных (общим свойст-
вом разных стимулов, способных
вызвать боль, является повреждение
тканей — ноцицепция, по Ч.Шер-
рингтону, 1900) воздействиях, пато-
логической афферентной импульса-
ции или ноцицептивной афферента-
ции. Эти понятия, по их мнению,
следует рассматривать как синони-
мы. Целостная реакция на болевое
воздействие определяется ноцицепци-
ей сегментарного уровня (избегание,
защита) и антиноцицептивной над-
сегментной системой — контроль аф-
ферентного входа, по R.Melzack,
P-Wall [Вальдман А.В., 1980;
Игнатов Ю.Д., Зайцев А.А., 1990;
Цибуляк В.Н., Цибуляк Г.Н., 1994].
Д.П.Лоуренс и П.Н.Бенитт (1993)
полагают, что боль — это синдром,
в котором ощущение представляет
лишь один из компонентов, и счи-
тают невозможным игнорировать
следующие факторы. Боль может
возникать без повреждения тканей и
признаков болезненного процесса,
оставаясь после ликвидации патоло-
гического очага, в то время как
выраженные повреждения тканей мо-
гут не сопровождаться болью. Боль
включает эмоциональный элемент,
определяющий ее интенсивность.
В ЦНС происходит взаимодействие
афферентных ноцицептивных и иных
импульсов. Для боли характерны
четыре составляющие: чувствитель-
ность к боли, боль, страдание и
поведение больного.
Модель Loeser состоит из четы-
рех кругов, отражающих взаимодей-
ствия между ноцицепцией (органиче-
ский компонент боли), ощущением
(«регистрация» в ЦНС), переживани-
ем (страдание от боли) и болевым
поведением (схема 4). По мере уве-
личения продолжительности боли по-
следние два компонента во все боль-
шей степени влияют на то, как
человек ощущает боль [Hunfeld J.,
Passchier J., 1997].
В.Н.Цибуляк и соавт. (1996) дают
следующую формулировку: «Болевой
синдром — патологический симпто-
мокомплекс, возникающий как след-
ствие некупированной или несвоевре-
менно и неполностью купированной
боли, который вовлекает в патоло-
гический процесс многие жизненно
важные функции организма, что мо-
жет привести к развитию необрати-
мых критических состояний». Новое
качество — «боль-страдание» — раз
вивается после превышения критиче-
ского порога боли.
Блокада болевой импульсации
может осуществляться на всех пере-
численных уровнях. Исходя из мно-
гоуровневого и многокомпонентного
554
КОНЦЕПЦИЯ КОМПОНЕНТНОСТИ И КРИТЕРИИ АДЕКВАТНОСТИ АНЕСТЕЗИИ
характера реакции на боль, Ю.Н.Ша-
нин (1982, 1991), В.Ю.Шанин (1993),
В.Н.Цибуляк, Г.Н.Цибуляк (1994)
первым, наиболее эффективным и
соответствующим естественным за-
щитным механизмам направлением
лечебного воздействия, считают бло-
каду ноцицепции еще до входа в
ЦНС, т. е. местное и регионарное
обезболивание, при необходимости
дополненное анестезией, централь-
ной аналгезией и другими воздейст-
виями. Результаты последовательной
реализации концепции трехступенча-
того обезболивания при лечении по-
страдавших и больных позволили
Ю.Н.Шанину и соавт. (1997) считать
метод многоуровневой защиты ЦНС
обязательным компонентом интен-
сивной терапии как в неотложной,
так и в плановой хирургии.
Блокада соматических и вегета-
тивных рефлексов достигается при-
менением нейроплегиков, ганглиоб-
локаторов, холинолитических и ад-
ренолитических препаратов цен-
трального и периферического дейст-
вия, регионарной анестезии.
Устранение двигательной актив-
ности и при необходимости — мы-
шечного тонуса достигается не уг-
лублением наркотического сна, а
применением миорелаксантов — пре-
паратов деполяризующего и(или) ан-
тидеполяризующего действия, обес-
печивающих при однократном или
повторном введении необходимую
продолжительность блокады нервно-
мышечной проводимости.
Эффективная вентиляция легких
при сохраненном самостоятельном
дыхании достигается поддержанием
проходимости дыхательных путей и
нивелированием отрицательных по-
бочных влияний анестетиков и нар-
котических аналгетиков. При приме-
нении ИВЛ решающее значение при-
обретают сохранение проходимости
дыхательных путей (эндотрахеальной
трубки, трахеотомической канюли),
использование оптимальных объем-
ных и барометрических характери-
стик респиратора, достаточность ре-
лаксации мышц, динамический кон-
троль за составом дыхательной смеси
и содержанием газов в крови.
Устойчивость параметров гемо-
динамики и достаточный уровень
перфузии тканей обеспечиваются
поддержанием соответствия внутри-
сосудистого объема вместимости со-
судистого русла при сохранении на-
сосной функции сердца.
По отношению к анестезии опре-
деление «адекватная» означает, по
мнению В.А.Гологорского (1994), со-
ответствие требованиям, предъявляе-
мым к ней всеми участниками опе-
ративного вмешательства. Больной
не хочет «присутствовать» на собст-
венной операции, хирург нуждается
в «спокойном» и удобно расположен-
ном операционном поле, анестезио-
лог стремится избежать нежелатель-
ных патологических рефлексов, ток-
сического эффекта анестетиков и,
наконец, все они хотят нормального
неосложненного течения операцион-
ного и послеоперационного периода.
К перечисленному, по нашему
мнению, следует добавить, как уже
упоминалось ранее, наличие много-
уровневого обезболивания — надеж-
ное прерывание потока ноцицептив-
ной импульсации.
Оперативное вмешательство, как
выраженная форма агрессии, влечет за
собой изменение интенсивности мета-
болизма, функции органов и систем.
Приходится согласиться с тем,
что использование для оценки адек-
ватности анестезии изменений гемо-
динамики, содержания гормонов,
биологически активных веществ,
ферментов и других веществ в крови,
данных электрофизиологических ис-
следований не исключает приблизи-
тельности заключения. Основной
причиной этого является то, что
любой из определяемых показателей
сравнивают, как правило, с так на-
зываемыми нормальными величина-
ми, а не с характерными для «стресс-
нормы», т. е. условий операции.
555
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Ориентировочно об адекватности
анестезии судят на основании изме-
рения величины артериального дав-
ления, ЧСС, почасового диуреза;
оценки окраски и влажности кожи,
характера кровопотери, расхода от-
дельных препаратов.
Динамический контроль объекти-
визируется при использовании мони-
торного наблюдения за перечислен-
ными показателями, экспресс-мето-
дов определения газового состава
плазмы крови и ее свертывающего
потенциала.
Ретроспективно о недостаточной
защите больного в ходе оперативно-
го вмешательства можно судить в
случае возникновения в раннем по-
слеоперационном периоде характер-
ных осложнений — нестабильность
гемодинамических показателей, ухуд-
шение коронарного кровотока, оли-
гурия, стресс-язвы желудка и кишеч-
ника и парез кишечника.
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО
ОБЕСПЕЧЕНИЯ
В.М.Виноградов и П.К.Дьяченко
(1961) в зависимости от способа
достижения выделили четыре основ-
ных вида анестезии: общую, местную,
комбинированную и потенцирован-
ную. Общая анестезия подразумевает
выключение сознания и может быть
получена ингаляцией как паров жид-
ких анестезирующих веществ, так и
наркотических газов. Местная ане-
стезия (классификация видов ее при-
ведена ниже) достигается обратимым
прерыванием передачи болевой им-
пульсации на разных уровнях пери-
ферической нервной системы. При
многокомпонентной анестезии ис-
пользуют сочетание селективно дей-
ствующих лекарственных средств и
эффект взаимного усиления полезных
воздействий при возможности сни-
жения их дозы — потенцирование.
Классификация разновидное гей
анестезиологического пособия
I Общая анестезия.
1 Однокомпонентный наркоз
— ингаляционный;
— неингаляционный
2 Многокомпонентный наркоз
— ингаляционный,
— иеингаляционный;
— неингаляционный + ингаляционный
II Центральные блокады.
1. Субарахноидальная
— одномоментная;
— пролонгированная
2 Эпидуральная (в том числе сакральная):
— одномоментная;
— пролонгированная
III Регионарная анестезия.
1 Блокада нервных стволов и сплетений
— одномоментная;
— пролонгированная
2 . Внутривенная по Биру
3 Внутрикостная.
IV . Местная анестезия.
1 Поперечного сечения
2 . Футлярная.
3 Инфильтрационная.
4 , Терминальная, или аппликационная
IV Комбинированная анестезия
1. Регионарные блокады как компонент об-
щей анестезии.
2. Местная анестезия — компонент общей
анестезии
3 Электронаркоз
4, Акупунктура как компонент анестезии.
Наиболее распространенным ви-
дом анестезиологического пособия
остается многокомпонентный наркоз
с ИВЛ газонаркотической смесью с
добавлением препаратов НЛА, кото-
рый постепенно вытесняется общей
анестезией с преимущественно внут-
ривенным введением препаратов.
Главным свойством всех общих
анестетиков является способность де-
зинтегрировать ЦНС. В первую оче-
редь это относится к ингаляционным
анестетикам, оказывающим малоиз-
бирательное угнетающее влияние на
центральные регуляторные элементы
функциональных систем, особенно
напряженно работающих в условиях
патологического состояния и орга-
низующих защиту организма. Под
действием ингаляционных анестети-
ков уменьшается МОК, снижается
сократительная способность миокар-
556
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
да, растет ОПСС [Шанин Ю.Н. и
др., 1997]. У человека клиническое
значение может иметь снижение ак-
тивности ферментов, участвующих в
синтезе ДНК, кроветворении при
ингаляции закиси азота. Достоверное
снижение концентрации гемоглобина
при использовании закиси азота в
качестве компонента НЛД отмечено
после относительно небольших по
объему и кратковременных опера-
ций, не сопровождавшихся большой
кровопотерей и не требовавших ге-
мотрансфузии [Шанин Ю.Н. и др.,
1997]. Авторы приводят данные
R.Kono (1990), согласно которым
ингаляция 1,25% по объему галотана
со смесью закиси азота и кислорода
в соотношении 1:1 уменьшает вклю-
чение меченых аминокислот в синте-
зируемый белок; снижение скорости
синтеза белка при данном виде ане-
стезии может служить основной при-
чиной послеоперационного дефицита
белков. Не менее важным повреж-
дающим эффектом ингаляционных
анестетиков является цитогенетиче-
ское действие.
Анализ опубликованных данных
и результаты собственных исследо-
ваний позволили Ю.Н.Шанину прий-
ти к утверждению, что применение
упомянутых средств должно быть
максимально ограничено и что они
могут быть вынужденно использова-
ны только при отсутствии других
возможностей проведения анестезии.
Особенности операций на органах
опоры и движения. Особенности кро-
вопотери. Наиболее важной из осо-
бенностей операций на костях и
суставах является значительная по
величине и объемной скорости кро-
вопотеря. Использование для лечения
основного заболевания и болевого
синдрома НПВП может увеличить
кровопотерю при операции незави-
симо от вида анестезии.
Отдельным моментам операции,
в частности тотального эндопротези-
рования крупных суставов, соответ-
ствуют определенные особенности
кровопотери из раны. При разрезе
мягких тканей в случаях первичного
вмешательства она мало отличалась
качественно от кровопотери при лю-
бой другой операции. Следует, од-
нако, принимать во внимание необ-
ходимость расслоения и(или) пересе-
чения мощных массивов мышц. У
больных с длительно существующей
артериальной гипертензией или ва-
рикозной болезнью встречалась по-
вышенная кровоточивость, которая
увеличивала продолжительность вре-
мени доступа к суставу и суммарную
величину кровопотери. При повтор-
ных вмешательствах, в частности при
доступе с иссечением старого рубца,
нередки эпизоды сосудистого крово-
течения, требующие прошивания и
лигирования сосудов.
При подходе к суставу выражен-
ность диффузного и сосудистого кро-
вотечения определяют как особенно-
сти избранного доступа (при доступе
с тупым расслаиванием мышц кро-
вопотеря меньше, чем при пересече-
нии массивов мышц), хирургическая
техника, опыт оператора, так и аде-
кватность анестезиологической защи-
ты пациента и особенности приме-
ненных при этом методических прие-
мов.
При вмешательствах в рубцово-
измененных после предшествующих
травм и операций тканях, где кост-
ные сосуды и сосуды рубцов не
спадаются, вероятность массивного
кровотечения всегда велика, в то
время как при манипулировании на
мягких тканях достигается если не
окончательный, то достаточно пол-
ный гемостаз, в костной ране осу-
ществить его не представлялось воз-
можным.
После выделения из сращений
кости, остеотомии ее с последующей
обработкой костномозговой полости
начинается качественно новый пери-
од операции и сопутствующей ей
кровопотери. Кровотечение из губ-
чатого вещества и сосудов компакт-
ной кости носит медленно прогрес-
557
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
сирующий характер; к этому нередко
присоединялось значительное крово-
течение из a. nutriciae.
При эндопротезировании даже
плотная фиксация компонентов с ис-
пользованием костного цемента не
гарантирует окончательного прекра-
щения кровотечения из костной раны.
Имплантационный синдром. Так на-
зываемый синдром имплантации ха-
рактеризуется резким снижением ар-
териального давления и гипоксемией,
возникающими через несколько ми-
нут после внедрения погружных ме-
таллоконструкций. Сердечно-легоч-
ные нарушения, иногда с необрати-
мой остановкой сердца, приводящей
к смерти во время операции (от 0,02
до 6,6%), являются следствием эмбо-
лии сосудов малого круга кровооб-
ращения, обусловленной тем, что
жировые клетки и клетки костного
мозга (и, вероятно, попадающий воз-
дух) запрессовываются в сосудистую
систему давлением, под которым
имплантат вводится в костномозго-
вой канал [Корнилов Н.В. и др., 1996;
Barron D., 1980; Goldring S., 1983;
Hoffmann A. et al., 1987; Healy W.
et al., 1993; Hofmann S. et al., 1995].
G.Huemer и соавт. (1995) считают
доказанным тот факт, что поступле-
ние элементов костного мозга в
циркулирующую кровь и эмболия
сосудов малого круга кровообраще-
ния встречаются в процессе любой
операции замещения тазобедренного
или коленного сустава искусствен-
ным. Как первичное, так и ревизи-
онное эндопротезирование может вы-
зывать тканевую эмболию, приводя-
щую к смерти пациента.
Чем больше обрабатываемая по-
лость, тем выше частота дыхатель-
ных и сердечно-сосудистых рас-
стройств: 2,5—5% для имплантации
эндопротеза коленного сустава,
1,75% — для тотального эндопроте-
зирования тазобедренного сустава и
0,1% в ходе однополюсного эндопро-
тезирования с цементным креплени-
ем. Аномалии васкуляризации кости
значительно увеличивают риск:
10,5—13% в ходе профилактического
внутрикостного остеосинтеза диафи-
за бедренной кости при метастазах,
1—11,5% при однополюсном эндо-
протезировании с цементом при пе-
реломах шейки и остеопорозе; и
лишь 0,1% при однополюсном эндо-
протезировании по поводу коксар-
троза [Barre J. et al., 1997].
Воздушная эмболия чаще связана
с операциями или манипуляциями,
при которых возможно повреждение
вен. К ним относятся операции на
'сухом сердце, пневмоэнцефалогра-
фия, внутривенные вливания, опера-
ции на задней черепной ямке. По-
павший в вену воздух достигает
правого сердца и попадает в легоч-
ную артерию, что ведет к ее обструк-
ции, острому развитию «легочного
сердца» с последующей артериальной
гипотензией («пустое» левое сердце)
и гипоксией головного мозга. Не-
большое количество воздуха может
пройти через капилляры легких и
вызвать обструкцию венечных сосу-
дов сердца и сосудов головного
мозга.
Клиническая картина воздушной
эмболии чрезвычайно характерна:
внезапно катастрофически падает ар-
териальное давление, при аускульта-
ции сердца выслушивается «кошачье
мурлыканье». Остановка дыхания
предшествует остановке сердца.
При возникновении осложнения
необходимо прекратить дальнейшее
поступление воздуха, в частности
прекратить инфузию и др. Больного
переводят в горизонтальное положе-
ние на левом боку, что уменьшает
образование пузырьков воздуха в
правых камерах сердца; продолжают
или начинают проводить ИВЛ чис-
тым кислородом [Бунятян А.А. и др.,
1984].
Воздушная эмболия вен возможна
при операциях на тазобедренном
суставе, но более характерна для
внедрения бедренного компонента
эндопротеза.
558
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
Преходящая воздушная эмболия
служит причиной явного, но кратко-
временного нарушения центрального
и легочного кровообращения в ходе
эндопротезирования. A.Hofmann
(1987) полагает, что сердечно-легоч-
ных нарушений в ходе эндопротези-
рования тазобедренного сустава
можно избежать, удаляя воздух во
время процедуры крепления компо-
нентов заполнением костномозговой
полости цементом от дистальных
отделов к проксимальным.
В клиническом исследовании
R.Evans и соавт. (1989) ультразвуко-
вой индикацией меньшее количество
воздушных эмболов выявлено при
цементном креплении эндопротеза с
использованием «пистолета» для его
введения, а клинически значимые
проявления наблюдали лишь при
внедрении цемента вручную. Это
позволило исследователям заклю-
чить, что связанных с воздушной
эмболией осложнений можно избе-
жать, используя нагнетатели цемента.
У пациентов, получающих ингаляци-
онно закисно-кислородную смесь, пе-
ред внедрением цемента подачу за-
киси азота необходимо отключать
[Andersen К., 1983]. Автор даже
предлагает катетеризовать правое
предсердие, чтобы уменьшить риск
этого осложнения.
Нахождение в венозной крови
мелких капель жира может вызвать
ЖЭ капилляров легких. Жир в виде
капель различной величины попадает
в кровеносное русло при травме с
размозжением тканей и жирового
костного мозга трубчатых костей при
их переломах. При специальной ок-
раске на жир под микроскопом вид-
ны заполненные каплями жира про-
светы капилляров легких. Часть мел-
ких капель жира проходит через
сосуды легких и вызывает ЖЭ сосу-
дов головного мозга, почек и других
органов.
Развитию ЖЭ часто предшеству-
ют условия, которые с полным ос-
нованием можно рассматривать как
провоцирующие и отягощающие ее
течение. Подавляющая часть постра-
давших, у которых в дальнейшем
наблюдали это осложнение, были
доставлены в стационар без транс-
портной иммобилизации попутным
транспортом, без соблюдения мер
предосторожности и лечения на до-
госпитальном этапе. Значение надеж-
ной иммобилизации поврежденных
сегментов подтверждено более тяже-
лым течением ЖЭ у больных, кото-
рым применяли скелетное вытяже-
ние, а не гипсовую иммобилизацию.
Немалую опасность представляют со-
бой повреждения подкожной клет-
чатки крупных сегментов нижних
конечностей в результате раздавли-
вания, когда ЖЭ развивается на фоне
синдрома сдавления [Кузьменко В.В.
и др., 1985].
Неотложно выполненный интра-
медуллярный остеосинтез перелома
диафиза длинной кости у тяжело
пострадавших может обусловить
ЖЭ. Ортопедические операции на
нижних конечностях, особенно то-
тальное эндопротезирование тазобед-
ренного или коленного сустава, за-
крытые остеотомии нередко ослож-
няются ЖЭ [Жаденов И.И. и др.,
1994; Корнилов Н.В., Кустов В.М.,
2001].
Влияние костного цемента. J.Char-
nley предложил после удаления губ-
чатой кости из костномозгового ка-
нала вводить в него вместе с ножкой
эндопротеза быстротвердеющий ак-
риловый цемент. Его работе, совер-
шившей переворот в эндопротезиро-
вании и опубликованной в 1960 г.,
предшествовало всестороннее иссле-
дование механических свойств и
прочности костного цемента, перено-
симости его организмом [J.Charnley
et al., 1968; J.Charnley, 1970].
Анализ результатов эндопротези-
рования тазобедренного сустава,
проведенный в 70—80-х годах, вы-
явил ряд нежелательных, ограничи-
вающих возможности использования
костного цемента эффектов.
559
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
В настоящее время в ортопедиче-
ской хирургии применяют несколько
варьирующих по химическому соста-
ву акриловых цементов: Palacos-R,
Sulfix-6, Surgical Simplex P, Zimmer,
CMW-Bone Cement, Allofix. Разрабо-
тан и успешно используется отечест-
венный костный цемент «Полакрис»
[Корнилов Н.В. и др., 1996]. Основ-
ными составляющими всех видов
костного цемента остаются порош-
кообразный полимер и жидкий мо-
номер метилметакрилата, смешивае-
мые перед использованием.
К нежелательным эффектам, со-
провождающим внедрение костного
цемента и ограничивающим его ис-
пользование в хирургической практи-
ке, в первую очередь относят выделе-
ние в процессе полимеризации кост-
ного цемента мономера метилметак-
рилата, токсичного для живых клеток,
и экзотермическую реакцию, грозя-
щую термическим некрозом кости
[Schultz R., 1987; Baker A. et al., 1988].
В раннем послеоперационном пе-
риоде после вмешательств на органах
опоры и движения пациенты встре-
чаются с теми же проблемами, что
и все оперированные больные.
Необходимо убедиться в достаточ-
ности самостоятельного дыхания, ус-
тойчивости гемодинамических показа-
телей, установить степень восстановле-
ния сознания. По показаниям продол-
жают И ВЛ и инфузионную терапию.
Правильность положения больно-
го должна быть согласована с опе-
рирующим хирургом. При сложных
реконструктивно-восстановительных
и нетиповых вмешательствах перевод
в палату послеоперационного наблю-
дения или интенсивной терапии же-
лательно осуществлять в присутствии
лечащего врача.
Если регионарную блокаду при-
меняли в качестве основного метода
или компонента анестезии, то, как
правило, сохраняется следовая анал-
гезия. Если на заключительном этапе
вмешательства местный анестетик
или анальгетики не вводили, то необ-
ходимо обеспечить устранение боли
одним из доступных способов. Это
относится и к пациентам с неполно-
стью восстановленным сознанием,
например под действием препаратов
преимущественно гипнотического
действия.
Большинство операций на костях
и крупных суставах требуют грави-
тационного или вакуумного дрени-
рования. Как при наличии, так и при
отсутствии дренажа возможно скоп-
ление значительного количества кро-
ви при продолжающемся кровотече-
нии в мягкие ткани. Основная кро-
вопотеря приходится на ранний вос-
становительный период и составляет
300—800 мл и более. Следует преду-
смотреть возможность обратного
вливания дренажной крови или ее
клеток, а при невозможности ауто-
генных трансфузий — иные вариан-
ты заместительной терапии. При на-
личии явных показаний использова-
ние компонентов донорской крови
всегда менее показано, чем собствен-
ной крови больного.
У пациентов с повышенным рис-
ком развития тромбоза глубоких вен
ранняя профилактика этого осложне-
ния может быть начата в первые сутки
пребывания в ПИТ сначала исполь-
зованием пневматического чулка или
бинтования, а после остановки крово-
течения малыми дозами гепарина или
пероральными антикоагулянтами.
Риск оперативного вмешательства.
Опасность, которой подвергается
больной во время операции, анестезии
и на протяжении ближайшего и ран-
него послеоперационного периода, ча-
ще всего выражается степенью опера-
ционного или операционно-анестезио-
логического риска. Под риском опе-
рации принято понимать ту опасность,
которую представляет для человека
каждое конкретное хирургическое вме-
шательство, включая и анестезиологи-
ческое пособие. Степень операцион-
ного риска зависит от множества
факторов, которые по отдельности или
совокупно могут повлиять на вероят-
560
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
ную опасность операции, и их, следо-
вательно, необходимо учитывать при
установлении показаний к ее выполне-
нию [Рожинский М.М. и др., 1979].
У пациентов с травмами следует
учитывать следующие факторы:
1) общее состояние пострадавше-
го, обусловленное собственно трав-
мой, ее осложнениями и сопутствую-
щими заболеваниями;
2) характер и локализация ана-
томических повреждений;
3) время, прошедшее с момента
травмы до момента осмотра;
4) сложность и продолжитель-
ность предполагаемого хирургиче-
ского вмешательства;
5) качество предоперационного
обследования и подготовки, включая
предоперационные реанимационные
мероприятия;
6) возможность осуществления
оптимального анестезиологического
пособия;
7) возраст больного;
8) условия (организационные) вы-
полнения реанимационных пособий,
операции и обезболивания.
Факторы травматично-
сти ортопедических вмеша-
тельств. Общее состояние постра-
давшего, обусловленное собственно
травмой, ее осложнениями и сопутст-
вующими заболеваниями. Классифика-
ция физического состояния пациента
Американской Ассоциации Анесте-
зиологов (ASA) предполагает выде-
ление 5 категорий (классов).
Класс 1 — нормальный здоровый субъект;
Класс 2 — пациент с легкими системными
расстройствами;
Класс 3 — пациент со значительными сис-
темными расстройствами, ограничивающими ак-
тивность, но не приводящими к инвалидности;
Класс 4 — пациент с выраженным инвали-
дизирующим заболеванием, которое представля-
ет угрозу жизни,
Класс 5 —умирающий больной, который
может погибнуть в течение ближайших суток
даже без хирургического вмешательства.
Экстренность вмешательства
предлагается обозначать дополни-
тельным символом «Э», добавляе-
мым к соответствующему классу.
Степень хирургического риска. Оп-
ределение травматичности хирурги-
ческого вмешательства представляет-
ся нам более широким, чем простое
отражение локального повреждения
тканей в области операции. По на-
шему мнению, под травматичностью
следует понимать результирующее
повреждающее воздействие на орга-
низм пациента всех элементов хирур-
гической операции и анестезии. К
ним, несомненно, относятся:
— положение больного на опера-
ционном столе, длительность нахож-
дения его в нефизиологичной позе;
— входящее в план операции рас-
сечение, перемещение или случайное
повреждение анатомических струк-
тур;
— нарушение нормального функ-
ционирования органов и тканей
вследствие операции либо под влия-
нием кровопотери, используемых
фармакологических препаратов и вы-
званных перечисленными факторами
изменений гомеостаза.
Некоторые из факторов, опреде-
ляющих травматичность операций на
костях и крупных суставах конечно-
стей:
1) локализация вмешательства —
проксимальная часть бедренной кос-
ти, оба составляющих компонента
тазобедренного сустава, дистальная
часть бедренной и проксимальная
часть большеберцовой кости, диафи-
зы бедренной кости, костей голени
и верхней конечности и т. д.;
2) оперативный доступ (напри-
мер, для операций на тазобедренном
суставе передненаружный, передний,
задний; с отсечением большого вер-
тела или без его отсечения и т. д.);
3) величина разреза и поверхно-
сти раны мягких тканей, которая
зависит от телосложения и питания
больного, влияет на длительность
операции, величину потерь крови и
жидкости и отчасти определяется
избранным доступом;
4) размеры костной раны, в свою
очередь, обусловливаются уровнем
36 Заказ № 512
56/
анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств
резекции проксимальной части бед-
ренной кости, отсечением вертела,
обработкой только костномозгового
канала бедренной кости или верт-
лужной впадины и канала; характе-
ром остеотомии; наличием растрес-
кивания или перелома костей в ходе
операции;
5) степень вовлечения в зону
вмешательства расположенных вбли-
зи нервных стволов и иных анато-
мических структур;
6) тип эндопротеза, вид погруж-
ных или накостных металлических
конструкций, сложность аппаратов
при внеочаговом остеосинтезе опре-
деляют продолжительность их уста-
новки, что также влияет на травма-
тичность;
7) нельзя не учитывать степень
ятрогении — присущие конкретному
вмешательству отрицательные воз-
действия на организм оперируемого,
способные послужить пусковым мо-
ментом в развитии тяжелых ослож-
нений,— воздушная, тканевая и жи-
ровая эмболия; негативные эффекты
используемых сред (костный цемент,
компоненты крови, медикаменты).
В целом, травматичность ортопе-
дического вмешательства в известной
степени пропорциональна продолжи-
тельности операции и длительности
костного ее этапа.
Экспертная оценка травматично-
сти операций. Для объективной оцен-
ки травматичности некоторых опе-
раций при поражении тазобедренно-
го сустава и разделения их на группы
по этому признаку мы воспользова-
лись методом экспертных оценок. С
учетом опубликованных данных [Во-
ронцов А.В., 1984; Гурьев В.Н., 1984,
1987; Вирабов С.В., 1987; Горячев
А.Н., 1987; Кукош Н.В., Бобров
М.И., 1991; Кегги К.Ю. и др., 1995]
на основании перечисленных выше
факторов была составлена анкета
(табл. 70).
В работе приняли участие веду-
щие специалисты: научные сотрудни-
ки и травматологи-ортопеды Рос-
НИИТО, кафедры травматологии и
ортопедии СПбМАПО и других уч-
реждений С.-Петербурга. Средний
стаж работы по специальности трав-
матологов-ортопедов составил
(22±2,5) года, опыт операций на та-
зобедренном суставе, включая эндо-
протезирование,— (14±1,5) года.
Экспертам предлагалось, на основа-
нии личного опыта, оценить в баллах
травматичность того или иного вида
вмешательства. Исходной величиной
в 5 баллов было предложено считать
выполнение элементов операции
Фосса без остеотомии большого вер-
тела, максимальной — 50 баллов.
Полученные результаты приведены в
табл. 71.
К группе вмешательств малой
травматичности были отнесены ос-
теотомии бедренной кости без фик-
сации пластиной (до 19,6 балла ±
2,1 балла). Остеотомии с фиксацией
накостной пластиной, операции од-
нополюсного эндопротезирования
разнообразными конструкциями и
замена вкладыша тотального эндо-
протеза признаны операциями сред-
ней травматичности (от 25,2 до 28,8,
или 27,9 балла ± 1,7 балла).
Тотальное эндопротезирование,
выполняемое первично, вне зависи-
мости от типа используемой конст-
рукции, так же как и замена одно-
полюсного протеза, отнесено к трав-
матичным вмешательствам (35,1—
36 баллов).
Ревизионное протезирование с за-
меной обоих компонентов или одно-
го из них, установленного на цемент,
(41,9—44,9 балла), артродез тазобед-
ренного сустава (40,9 балла ±
2,4 балла) высокотравматичны. Осо-
бо травматичными были признаны
операции с заменой двух компонен-
тов, установленных ранее при помо-
щи костного цемента, или в условиях
выраженного патологического остео-
лиза (48,8 балла и более). Повторные
замены эндопротезов могут представ-
лять исключительно травматичные
вмешательства (50 баллов и выше).
562
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
ТАБЛИЦА 70 Вид анкеты экспертной оценки травматичности операций
при поражении ТБС
Экспертное заключение о травматичности некоторых оперативных вмешательств
на проксимальной части бедренной кости и ТБС
Наименование оперативного вмешательства ИТр в баллах (5—50) Примечание
Остеотомия типа Мак-Марри, Пауэлса Резекционная и резекционно-ангулярная остеотомия Остеотомия с фиксацией пластинкой В М.Демьянова Артропластика с использованием различных прокладочных материалов Артродез ТБС Однополюсное протезирование конструкциями Мура —ЦИТО Верещагина А.В.Воронцова —индивидуальный «Феникс» (головка — керамика) Войтовича (головка — металл) Субтотальное эндопротезирование ТБС конструкцией А.В.Воронцова Тотальное эндопротезирование ТБС конструкциями. Сиваша А.В.Воронцова (головка —фторопласт, чашка —акри- локсид) Инпрус (Феникс) Феникс II с 1992 г. Вита, Арета (Неверова —Киселева) Ортолюкс (Войтовича) «ТаКи» (Кикачеишвили) Замена однополюсного эндопротеза То же после установки его на цемент Реэндопротезирование ТБС: замена вкладыша замена бедренного компонента то же после установки его на цемент замена вертлужного компонента то же после установки его на цемент замена обоих компонентов замена обоих компонентов после установки их на цемент Повторные реэндопротезирования с заменой обоих компо- нентов
Врачи-анестезиологи, имеющие
опыт обеспечения подобных опера-
ций от 4 до 21 года, подобным же
образом оценили травматичность, ус-
тановив меньший (24,0±2,9) балл ос-
теотомиям проксимального отдела
бедренной кости с фиксацией по
В.М.Демьянову.
Исходя из степени травматично-
сти операции, частотного показателя
для каждого вмешательства, стано-
вится возможным определить индекс
травматичности (Итр) в серии клини-
ческих наблюдений, отличающейся
одним или несколькими признаками.
Мы предложили и использовали
следующую формулу для расчета Итр:
Итр = ((Тр, х 4ni) + (Тр? х Чпг) + +
+ (Трп х ЧПп)) / п,
где Итр — индекс травматичности;
Тр — травматичность оперативного вмеша-
тельства;
Чп — частота встречаемости вмешательства,
п — число наблюдений.
Предложенный способ может быть
применен врачами отделений хирур-
гического профиля для сравнительной
оценки травматичности наиболее час-
то выполняемых ими вмешательств.
563
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
ТАБЛИЦА 71 Выделение групп оперативных вмешательств на ТБС и проксимальной части
бедренной кости по травматичности
Группа травматичности № группы Вид операций Границы колебаний и средние величины по- казателя в баллах
Малой травматичности I Остеотомиии бедренной кости до 20 19,6±2,1
Средней травматичности II Остеотомии бедренной кости с фиксирующими пластинами, одно- полюсное протезирование, замена вкладыша эндопротеза 25 29 27,9+1,7
Травматичные III Тотальное эндопротезирование современными конструкциями, арт- ропластика ТБС, замена одного из компонентов тотального эндопроте- за, установленного без цемента 33-40 34,0±2,1
Особо травматичные IV Замена одного или обоих компо- нентов эндопротеза, установленного на цемент; артродез ТБС 41-46 40,9±2,4
Исключительно травма- тичные V Повторные ревизионные операции с заменой компонентов эндопротеза Свыше 46
Анестезиологическое пособие при
операциях, обеспечивая их выполне-
ние, также представляется одним из
факторов травматичности.
Помимо риска возникновения ос-
ложнений, свойственных отдельным
видам общей и комбинированной
анестезии или связанных с извращен-
ной реакцией на лекарственные пре-
параты, конкретный вид ее или ком-
бинация использованных приемов
может в различной степени умень-
шить или даже усугубить повреж-
дающее воздействие на организм в
целом.
Использование разреза опти-
мальной величины, выбор доступа,
дооперационное определение типо-
размера эндопротеза, вида металло-
конструкций и возможность их под-
бора в конкретной ситуации, дос-
таточное оснащение инструмента-
рием и аппаратурой (осцилляторная
пила, электрокоагулятор, система
интраоперационного возврата кро-
ви и т. д.) при полноценной ком-
бинированной анестезии позволяют
уменьшить травматичность опера-
ций и расширить показания к их
выполнению у больных категории
высокого риска.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ
ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ
И МАНИПУЛЯЦИЙ
Предоперационное обследование и
подготовка больного к оперативному
вмешательству. В современной ане-
стезиологии четко определены зада-
чи, стоящие перед врачом-анестезио-
логом в период проведения анесте-
зиологического пособия. А.А.Буня-
тян и соавт. (1984) акцентировали
внимание на том, что анестезиолог
несет равную с хирургом ответствен-
ность за судьбу больного.
Согласно существующим положе-
ниям, анестезиолог принимает непо-
средственное участие в определении
показаний и противопоказаний к
наркозу и операции, выбирает метод
обезболивания, обеспечивает кон-
троль за функцией жизненно важных
органов и систем, активно устраняя
их нарушения на различных этапах
операции и непосредственно в после-
операционном периоде.
Он должен тщательно осмотреть
больного, чтобы определить особен-
ности его психического состояния,
выявить патологические изменения
жизненно важных органов и систем,
564
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ И МАНИПУЛЯЦИЙ
оказать на него необходимое психо-
терапевтическое воздействие. Необ-
ходимо выяснить, подвергался ли
больной ранее наркозу, чем и каким
способом проводился наркоз, имели
ли место осложнения, аллергия к
лекарственным или иным препара-
там.
Данные о возрасте, массе тела и
телосложении больного позволяют
правильно выбрать вид обезболива-
ния, дозы препаратов, оценить веро-
ятность дыхательных расстройств во
время операции и в послеоперацион-
ном периоде. Следует убедиться в
отсутствии аномалий зрачков, ис-
кривления носовой перегородки, за-
трудненного носового дыхания, ко-
торые могут ввести в заблуждение и
стать причиной осложнений во время
наркоза. Мимо внимания не должны
проходить такие факторы, как выра-
женность подкожных вен верхних
конечностей (внутривенные влива-
ния), конфигурация шеи и зубов
(трудности при интубации трахеи у
людей с короткой толстой шеей и
торчащими длинными передними зу-
бами). Важное место отводится ос-
мотру полости рта и выявлению
наличия у больного зубных протезов.
Отмечают форму и размеры груд-
ной клетки, развитие мускулатуры и
подкожной жировой клетчатки, по-
датливость (ригидность), что помо-
жет выбрать тактику обеспечения
адекватности внешнего дыхания во
время наркоза и в послеоперацион-
ном периоде.
Тщательный осмотр и выявление
нарушений со стороны жизненно
важных органов имеют существенное
значение для последующего выбора
тактики анестезиологического посо-
бия.
Введение в наркоз следует осуще-
ствлять натощак. При проведении
плановых операций пищу можно
употреблять только накануне вече-
ром, а прием жидкости прекратить
за 2—3 ч до наркоза. Неукоснитель-
ным правилом подготовки больного
к наркозу должно быть очищение
желудочно-кишечного тракта, очи-
стительную клизму следует сделать
вечером накануне операции. Перед
экстренными операциями, как пра-
вило, желудок нужно опорожнить с
помощью зонда. Пренебрежение этой
крайне важной процедурой может
вызвать (и часто вызывает) тяжелые
осложнения вплоть до смертельных
исходов из-за попадания содержимо-
го желудка (рвота или регургитация)
в дыхательные пути на различных
этапах анестезии, особенно во время
введения в наркоз и пробуждения.
Перед доставкой в операционную
больному следует помочиться. При
отсутствии самостоятельного мочеис-
пускания или перед длительным вме-
шательством производят катетериза-
цию мочевого пузыря.
В зависимости от того, выполня-
ется операция в плановом или сроч-
ном порядке, качество предопераци-
онного обследования и подготовки
будет, естественно, неодинаковым.
Полнота обследования зависит от
оснащенности лечебного учреждения
диагностической аппаратурой, воз-
можности выполнения тех или иных
лабораторных методов исследования
и т. д. Однако минимальное обсле-
дование (анамнез, аускультация,
пальпация) необходимо проводить
даже в самых неблагоприятных си-
туациях. Очевидно, что вследствие
предельно короткого предоперацион-
ного периода степень операционного
риска значительно возрастает [Ро-
жинский М.М. и др., 1979; Буня-
тян А.А. и др., 1984].
Риск анестезии. Поскольку суще-
ствует анестезиологическая смерть,
т. е. смерть, связанная с обстоятель-
ствами анестезии, составляющая в
среднем 5,9 на 10 000 анестезий, то,
следовательно, существует и «анесте-
зиологический риск» в чистом его
виде. Более половины так называе-
мых наркозных смертей наступают у
практически здоровых людей. Следо-
вательно, «риск анестезии» и «состоя-
565
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
ние больного» — понятия, не всегда
совпадающие. Тем не менее исходное
состояние больного во многом опре-
деляет не только риск всей операции,
но и риск анестезии. Основные объ-
ективные факторы, определяющие
такое собирательное понятие, как
«риск анестезии», следующие [Буня-
тян А.А. и др., 1984]:
1) состояние больного;
2) экстренность операции;
3) возраст (риск увеличивается с
возрастом и также высок у грудных
детей);
4) пол (риск выше у мужчин в
связи с большей подверженностью
их сердечно-сосудистым заболевани-
ям);
5) продолжительность анестезии;
6) операции на жизненно важных
органах;
7) квалификация анестезиолога;
8) отсутствие оптимальной аппа-
ратуры и оборудования.
Нарушения функций сердечно-со-
судистой системы являются причи-
ной 25—50% смертельных исходов
после внесердечных операций. Пе-
риоперационный инфаркт миокарда,
отек легких, застойная сердечная
недостаточность, аритмии чаще всего
возникают у больных с сопутствую-
щими сердечно-сосудистыми заболе-
ваниями [Морган Д.Э., Михаил М.С.,
2000]. Важнейшие из факторов риска
кардиальных осложнений — инфаркт
миокарда в предшествующие 6 мес
и застойная сердечная недостаточ-
ность. Интраоперационными отяго-
щающими моментами считают от-
дельные виды операций и продолжи-
тельность вмешательства свыше 3 ч;
непреднамеренную артериальную ги-
потензию, неоправданное примене-
ние вазопрессоров, тахикардию, зна-
чительные колебания артериального
давления.
К.Eagle и соавт. (1996) к опера-
циям высокого (больше 5%) риска
отнесли операции на аорте, крупных
и периферических сосудах. В эту же
группу они включили экстренные
обширные операции, особенно у по-
жилых больных; длительные хирур-
гические вмешательства, связанные с
массивной инфузионной терапией
и(или) гемотрансфузией.
Ортопедическим операциям, по
мнению указанных авторов, свойст-
венна средняя степень риска развития
кардиальных осложнений (менее 5%),
так же как и операциям в области
головы и шеи, включая эндартерэкто-
мию сонных артерий; лапаротомии и
торакотомии. С низким риском раз-
вития кардиальных осложнений (менее
.1%) связаны эндоскопические проце-
дуры, поверхностные хирургические
вмешательства, в том числе в офталь-
мологии и пластической хирургии.
Московским научным обществом
анестезиологов и реаниматологов
принята и рекомендована к практи-
ческому применению классификация,
предусматривающая количественную
(в баллах) оценку операционно-ане-
стезиологического риска по трем
категориям: общее состояние боль-
ного, объем и характер хирургиче-
ской операции; характер анестезии
(табл. 72).
Эта классификация несколько
сложна для повседневного практиче-
ского использования и не учитывает
специфики анестезиологического
обеспечения операций в травматоло-
гии и ортопедии.
Общая нормотензивная анестезия
с применением ингаляционных ане-
стетиков, дополнительной медика-
ментозной аналгезии, обеспечивая
достаточную степень защиты боль-
ного от хирургической агрессии, со-
пряжена с опасностью осложнений,
обусловленных использованием ре-
лаксантов и ИВЛ и значительной
операционной кровопотерей.
Гипотензивная общая анестезия,
эпидуральная и в меньшей степени
субарахноидальная анестезия значи-
тельно уменьшают операционную
кровопотерю и вероятность ослож-
нений, связанных с переливанием
донорской крови.
566
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ И МАНИПУЛЯЦИЙ
ТАБЛИЦА 72 Классификация операциоиио-аиестезиологического риска Московского научного
общества анестезиологов и реаниматологов (1989)
Кршерии и их оценка Баллы Примеры и характеристика групп
Общее состояние больных
удовлетворительное 0,5 Соматически здоровые пациенты с локализованными хирур- гическими заболеваниями без системных расстройств и сопутст- вующих заболеваний
средней тяжести 1 Больные с легкими или умеренными системными расстрой- ствами, связанными или не связанными с основным хирургиче- ским заболеванием
тяжелое 2 Больные с выраженными системными расстройст вами, кото- рые обусловлены или не обусловлены хирургическим заболева- нием
крайне тяжелое 4 Больные с крайне тяжелыми системны ми,расстройст вами, ко- торые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и представляют опасность для жизни больного без операции и во время операции
терминальное 6 Больные в терминальном состоянии с выраженными явления- ми декомпенсации функций жизненно важных органов и систем, при котором можно ожидать смерти во время операции или в ближайшие часы без нее
Объем и характер операции
0,5 Малые полостные или небольшие операции на поверхности тела
1 Более сложные или длительные операции на поверхности те- ла, позвоночнике, нервной системе и операции на внутренних органах
1.5 Обширные или продолжительные операции в различных об- ластях хирургии,нейрохирургии,урологии,травматологии,он- кологии
2 Сложные и продолжительные операции на сердце, крупных сосудах (без применения ИК*), а также расширенные и реконст- руктивные операции в хирургии различных областей
2,5 Сложные операции на сердце и магистральных сосудах с при- менением ИК и операции по пересадке внутренних органов
Оценка xapaKtepa анестезии
0,5 Различные виды местной анестезии
I Регионарная, эпидуральная, спинномозговая, внутривенная или ингаляционная анестезия с сохранением спонтанного дыха- ния или с кратковременной вспомогательной вентиляцией лег- ких через маску наркозного аппарата
2 Комбинированный эндотрахеальный наркоз с применением ингаляционных, неингаляционных анестетиков и их сочетаний с методами регионарной анестезии, а также специальных методов анестезии и корригирующей интенсивной терапии (искусствен- ная гипотермия, инфузионно-трансфузионная терапия, управ- ляемая гипотензия, вспомогательное кровообращение, электро- кардиостимуляция и др.)
С гепень риска определяется суммой баллов по трем разделам:
1) I степень (незначительная) — 1,5 балла;
2) II степень (умеренная) —2—3 балла;
3) 111 степень (значительная) —3,5—5 баллов;
4) IV степень (высокая) —5,5—8 баллов;
5) V степень (крайне высокая) —8,5—11 баллов.
При экстренной анестезии допустимо повышение риска на 1 балл.
* И К — искусственное кровообращение
567
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Комбинированная анестезия, объ-
единяющая полноценную регионар-
ную блокаду и поверхностный меди-
каментозный сон при эффективном
самостоятельном дыхании, исключая
патологические рефлекторные воз-
действия и нагрузку на паренхима-
тозные органы, более всего способна
уменьшить травматичность вмеша-
тельства у больных пожилого и
преклонного возраста с поражением
многих органов.
Осложнений, связанных с перели-
ванием крови, можно избежать, ис-
пользуя аутогемотрансфузии и воз-
врат аутоэритроцитарного концен-
трата крови больного, теряемой из
раны в ходе операции и в ближайшем
послеоперационном периоде, после
аппаратной (система Cell Saver IV)
ее обработки [Корнилов Н.В. и др.,
1995].
Предоперационный пе-
риод. Премедикация. Психотравми-
рующие факторы, с которыми паци-
енты сталкиваются в хирургическом
отделении, столь многообразны, что
не поддаются учету. Страх перед
операцией сочетается у них с мало
обоснованным страхом перед нарко-
зом, который представляется бессоз-
нательным, беспомощным состояни-
ем. Боязнь уснуть и не проснуться
эквивалентна страху смерти. Ж.Мей-
ер-Мей (1948) приводит высказыва-
ние Р.Макинтоша о том, что если в
жизни хирурга усыпление больного
является обычным явлением, то в
жизни больного — это событие ог-
ромной важности, и было бы боль-
шой ошибкой не считаться с этим.
Степень нарушения психического
равновесия больного зависит как от
личностных особенностей пациента,
так и от характера и объема пред-
стоящей операции. Людей, не испы-
тывающих волнения перед хирурги-
ческим вмешательством, нет. У од-
них больных оно проявляется в виде
тревоги, волнения, беспокойства, у
других — в виде эйфории и недооцен-
ки риска операции, у третьих —
депрессией, апатией. Отмечаются
также замкнутость, тоска и другие
патологические состояния, которые
нарушают в той или иной степени
гомеостаз и усложняют проведение
анестезии и операции. Все эти изме-
нения психики обычно обратимы и
возникают главным образом в пре-
доперационном периоде. Однако
имеются многочисленные наблюде-
ния, когда даже после успешной
операции у больных в послеопера-
ционном периоде возникали психозы,
требовавшие специфического лече-
ния [Бунятян А.А. и др., 1983].
Помимо того, необходимо предупре-
дить раздражение блуждающих нер-
вов, усиление секреции слизистых
мембран и слюнных желез средства-
ми, используемыми для достижения
анестезии.
Исходя из приведенных сообра-
жений, предварительная медикамен-
тозная подготовка должна быть обя-
зательным компонентом анестезио-
логического пособия.
Время введения должно быть вы-
брано так, чтобы к моменту посту-
пления больного в операционную
действие медикаментов проявилось в
достаточной степени. При выражен-
ном болевом синдроме или при
наличии нестабилизированных пере-
ломов в состав премедикации вклю-
чают аналгетические препараты нар-
котического или ненаркотического
ряда. Часть препаратов (например,
атропин) можно вводить непосредст-
венно перед введением в наркоз
внутривенно.
Для повседневной практики в
качестве примерной схемы премеди-
кации может быть предложена про-
пись из транквилизаторов, антигис-
таминных препаратов, анальгетиков
и ваголитиков. Подросткам и взрос-
лым целесообразно давать на ночь
снотворное (фенобарбитал, этами-
нал-натрий, ноксирон) в обычных
дозах.
В табл. 73 приведен перечень
препаратов, рекомендуемых для пре-
568
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ И МАНИПУЛЯЦИЙ
ТАБЛИЦА 73 Средства для премедикации
(по Л В Усенко и соавт., 1995, с сокращениями)
Препарат Доза, мг/кг массы тела Способ введения
для взрослых для детей
М-холинолитики
атропина сульфат 0,02 0,01 Внутримышечно и внутривенно
метацин 0,02 0,01 Внутримышечно и внутривенно
скополамина гидрохлорид 0.008 0,008 Внутримышечно
Наркотические анальгетики
морфина гидрохлорид 0,05—0 02 — Внутримышечно
промедол 0,1—0,3 0,05—0,1 Вну! римышечно
Седативные средства’
диазепам 0,15—0.5 0,07—0,5 Внутримышечно
Нейроплегики
дроперидол 0,1—0,15 0,1—0,15 Внутримышечно
Антигистаминные средства
димедрол 0,3—0,5 0,3—0,5 Внутримышечно
пипольфен 0,3—0.4 0,3—0,4 Внутримышечно
супрастин 0.3—0.4 0,3—0,4 Внутримышечно
медикации по Л.В.Усенко и соавт.
(1995).
С успехом могут быть использова-
ны дроперидол (2,5 мг) и фентанил
(0,05 мг) внутримышечно и атропин
(0,01 мг/кг) подкожно. Эффект указан-
ного сочетания усиливается при добав-
лении транквилизатора, в том числе и
у чрезмерно эмоциональных пациентов
[Осипова Н.А., 1988; Усенко Л.В. и др„
1995]. В экстренных ситуациях препа-
раты для премедикации целесообразно
ввести внутривенно, так как при за-
медлении кровотока они при иных
путях введения действуют медленнее.
Тактика анестезиолога в операци-
онной. В современных хирургических
стационарах предусмотрено наличие
в операционном блоке специальных
«наркозных» комнат, где может быть
осуществлено введение в наркоз. Эти
помещения должны быть оснащены
центральной подводкой кислорода,
наркозным аппаратом с приспособ-
лением для проведения ИВЛ, шкафом
для оказания реанимационной помо-
щи. Индукция в наркоз может быть
осуществлена и непосредственно в
операционной. Больного доставляют
лежа на каталке.
Прежде всего контролируют со-
стояние больного и оценивают эф-
фект премедикации. Оценку эффек-
тивности премедикации можно про-
изводить разными способами. Проще
всего опросить больного, оценить его
поведение и состояние при поступ-
лении в операционную. Для этого
измеряют артериальное давление,
подсчитывают исходную частоту
пульса и дыхания. Манжетку тоно-
метра удобнее накладывать на сто-
роне расположения оперирующего
хирурга. Присоединяют датчики мо-
нитора жизненных функций.
Б.Р.Гельфанд и соавт. (1998) при-
водят шкалу оценки степени седата-
ции по М.Ramsay (1974):
1) пациент бодрствует, беспокоен,
взволнован и(или) нетерпелив;
569
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
2) пациент бодрствует, спокоен,
ориентирован, сотрудничает с вра-
чом;
3) пациент в сознании, но реаги-
рует только на команды;
4) пациент спит, однако живо
реагирует на прикосновение или
громкий звук;
5) пациент спит, медленно и вяло
реагирует на громкий звук или так-
тильные стимулы;
6) пациент спит и не реагирует
на стимулы.
При неадекватности премедика-
ции чаще всего наблюдаются тахи-
кардия, артериальная гипертензия,
гиперемия или бледность и влаж-
ность кожи. Косвенно о достаточно-
сти премедикации свидетельствуют
спокойное засыпание, устойчивость
гемодинамических показателей во
время операции.
Последовательность действий при
проведении анестезии. Целесообразна
рекомендованная А.А.Бунятяном и
соавт. в 1984 г. последовательность
действий анестезиолога:
1) прежде всего сравнивают дан-
ные титульного листа истории бо-
лезни с ответом больного на обяза-
тельный вопрос о его фамилии,
имени, отчестве;
2) затем оценивают действие пре-
медикации, подсчитывают частоту
дыхания и пульса, измеряют артери-
альное давление.
3) полученные данные заносят в
наркозную карту.
4) укрепляют на больном датчики
регистрирующих приборов;
Манипуляции, предшествующие нар-
козу. Больного укладывают на теп-
лый операционный стол в удобной
и привычной для него позе, обычно
на спину. При удовлетворительном
состоянии пациента подготовка к
проведению анестезии начинается с
налаживания капельного внутривен-
ного вливания.
Первоначально осуществляют
пункцию подкожной вены предпле-
чья или локтевого сгиба. Удобно
использовать для этого иглу-катетер
(«Introcan», «Vasocan» фирмы
«Braun»), что обеспечивает стабиль-
ность инфузии и снижает вероятность
повреждения стенки вены. При крат-
ковременных вмешательствах ис-
пользуют минивены: иглы с приспо-
соблениями для их крепления на коже
и гибкой присоединительной магист-
ралью для шприца.
После перечисленных действий
приступают к осуществлению анесте-
зии. Введение в наркоз начинают в
присутствии одного из оперирующих
хирургов (чаще лечащего врача),
закончивших обработку рук. Описа-
ние вводного наркоза дано ниже (см.
раздел «Многокомпонентный нар-
коз»).
Перед вмешательствами у паци-
ентов со сниженными компенсатор-
ными возможностями сердечно-сосу-
дистой системы во всех случаях
ожидаемой массивной кровопотери
или при необходимости в длительной
инфузионной терапии прибегают к
катетеризации центральных вен.
Предпочтение отдают подключичной
и внутренней яремной венам. Про-
мышленно изготавливаемые стериль-
ные апирогенные наборы содержат
специальные многопросветные иглы,
направители, маркированные по дли-
не катетеры с мандреном и рентге-
ноконтрастными метками, что суще-
ственно повышает частоту успешных
катетеризаций и безопасность проце-
дуры.
Положение больного на операцион-
ном столе. После наступления нар-
котического сна положение опери-
руемого изменяют для удобного дос-
тупа к органу или патологическому
образованию.
Нередко эти положения нефизио-
логичны: они нарушают вентиляцию
легких, газообмен и гемодинамику.
Нарушения, связанные с изменением
положения тела больного, называют
постуральными реакциями. Они осо-
бенно выражены при сердечной не-
достаточности, гиповолемии, рас-
570
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ И МАНИПУЛЯЦИЙ
стройствах водно-электролитного об-
мена, поражении органов дыхания и
у больных с нарушениями функций
жизненно важных органов. Ряд спе-
циальных приемов, таких, как ИВЛ,
ганглионарная блокада, гемодилю-
ция, позволяют уменьшить или со-
всем устранить отрицательные посту-
ральные реакции [Бунятян А.А. и
др., 1984].
Используют следующие основные
варианты. Горизонтальное положение
на спине. При отсутствии выраженных
деформаций скелета оно благоприят-
но для больного, в наименьшей мере
нарушает условия дыхания и крово-
обращения. Однако следует учесть,
что снижение тонуса мышц при
сохраненном самостоятельном дыха-
нии может привести к западению
языка и нарушению проходимости
дыхательных путей. Необходимо пре-
дупреждать повреждения плечевого
сплетения из-за неправильного поло-
жения конечности. Исходная поза
может быть дополнена возвышенным
положением операционного поля —
укладывание конечности на шину
или подставку,— что при операциях
на голени или коленном суставе
позволяет на фоне ганглионарной
блокады уменьшить кровопотерю.
Положение Тренделенбурга создает
благоприятные условия для операций
в области малого таза. При вмеша-
тельствах под регионарной анестези-
ей, при сохраненном сознании и
спонтанном дыхании допустимо
лишь на короткое время. Необходи-
мость интубации и защиты дыхатель-
ных путей обусловлена и повышен-
ной опасностью регургитации и ас-
пирации. Незначительный (до 10°)
угол наклона головного конца стола
при повороте больного на полубок
позволяет поместить область тазо-
бедренного сустава в возвышенное
положение и уменьшить кровопоте-
рю.
Положение Тренделенбурга про-
тивопоказано при увеличенном ве-
нозном давлении и очень плохо
переносится в старческом возрасте —
чревато кровоизлияниями в головной
мозг или сетчатку глаза [Атанасов А.,
Абаджиев П., 1963]. При падении
артериального давления вследствие ги-
поволемии в качестве временной меры
вкупе с поднятием нижних конечно-
стей обеспечивает кровоснабжение
сердца и головного мозга, действуя,
как аутогемотрансфузия.
Горизонтальное положение на жи-
воте лицом вниз (положение Оверхол-
та) значительно уменьшает экскурсии
грудной клетки, затрудняет движения
диафрагмы. При этом положении
необходима интубация трахеи и
ИВЛ; нужно предусмотреть надеж-
ную защиту трахеобронхиального де-
рева при возможной регургитации.
Положение на спине с поднятьем
головным и опущенным ножным концом
стола (положение Фовлера) или воз-
вышенное положение верхней части
тела снижает кровенаполнение и
уменьшает кровопотерю во время
операции на шее, в надплечье и
плечевом суставе. В то же время
кровопотеря и побочное действие
препаратов, использованных при осу-
ществлении анестезиологического
пособия, способны привести к зна-
чительному уменьшению венозного
возврата и коронарного кровотока.
Положение на боку широко ис-
пользуют при операциях на тазобед-
ренном суставе, органах груди, по-
звоночнике и спинном мозге. Поло-
жение Симса дополнительно вклю-
чает сгибание вышерасположенной
конечности в тазобедренном и ко-
ленном суставах. Как в первом, так
и во втором случае сосудисто-нерв-
ный пучок руки, находящейся внизу,
сдавливается, а расположенной свер-
ху — растягивается, что может при-
вести к возникновению позиционно-
го плексита. Возможность подобных
повреждений необходимо предупре-
дить правильной укладкой.
Большинство ортопедических
вмешательств требуют специальных
укладок, которые могут быть дос-
57/
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
тигнуты только на специальном опе-
рационном столе. Для исключения
смещения больного и изменения
взаиморасположения частей тела во
время операции используют упоры и
фиксаторы. Следует предусмотреть
вероятность интраоперационной
рентгенографии.
Контролируют уровень наркоти-
ческого сна, усиливают аналгезию, и
становится возможным начать опе-
ративное вмешательство.
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Под термином «общая анестезия»
принято понимать совокупность мер,
направленных на защиту организма
в связи с операцией, при непремен-
ном условии — выключение сознания
[Дарбинян Т.М., 1983; Гологор-
ский В. А., 1994].
Компоненты анестезиологического
пособия, с помощью которых дости-
гаются снижение реакций организма
на операционную травму и коррекция
функций, нарушенных операционной
травмой, можно разделить на две
группы [Зильбер А.П., 1994].
Методы, применяемые на первом
и втором этапах операционного
стресса и вызывающие гипорефлек-
сию: центральная аналгезия, местная
аналгезия, атараксия, нейролепсия,
нейровегетативная блокада, искусст-
венная миоплегия, искусственная ги-
потония, искусственная гипотермия.
Компоненты другой группы пред-
назначены для коррекции функцио-
нальных расстройств, возникших в
значительной степени из-за неадек-
ватности мер первой группы, т. е.
на третьем этапе операционного
стресса — методы нормализации ды-
хания, кровообращения и метаболиз-
ма (оксигенотерапия, ИВЛ, инфузи-
онно-трансфузионная терапия, кор-
рекция метаболизма).
Однокомпонентный наркоз. Ни од-
но монокомпонентное анестезиоло-
гическое пособие (внутривенная ане-
стезия любым анестетиком, фторота-
новая, метоксифлурановая и любая
другая ингаляционная анестезия, мест-
ная инфильтрационная или спинальная
анестезия) не обеспечивает адекватной
защиты от операционного стресса. Ка-
ждый из таких методов имеет недос-
таток: либо не обеспечивает аналгезии
или вегетативной блокады необходи-
мой глубины, либо нарушает дыхание,
кровообращение и другие функции
организма [Зильбер А.П., 1994].
Ингаляционный наркоз.
В настоящее время ингаляционный
мононаркоз практически не исполь-
зуется. Даже при поддержании ане-
стезии газонаркотической смесью и
сохранении спонтанного дыхания
вводный наркоз, как правило, осу-
ществляют внутривенным введением
препаратов. Наркоз фторотаном
(флуотаном) в «чистом виде» до
недавнего времени находил примене-
ние при повторных перевязках обож-
женных [Розин Л.Б., 1970], но уступил
место кетамину. Аутоаналгезия суб-
наркотическими дозами метоксифлу-
рана (пентран, ингалан) применялась
на догоспитальном этапе [Цибул-
як В.Н., Цибуляк Г.Н., 1994].
В детской хирургии у детей ран-
него возраста (до 3—5 лет) осущест-
вляют вводный ингаляционный нар-
коз, но чаще смесью анестетиков.
Неингаляционный нар-
коз. Анестезия тиопенталом. Само-
стоятельный наркоз барбитуратами
применяют главным образом при
различных малоболезненных манипу-
ляциях и диагностических исследова-
ниях (эзофагоскопия, бронхоскопия)
продолжительностью не более
30 мин. Используют главным обра-
зом внутривенное введение; другие
пути (внутримышечный, внутрикост-
ный) применяют редко из-за болез-
ненности и малой управляемости.
Иногда используют прямокишечные
введения у детей до 5 лет.
Для внутривенного одномомент-
ного введения применяют 1—2% рас-
твор тиопентал-натрия (А.Л.Костю-
572
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ
ченко, П.К.Дьяченко, 1998, рекомен-
дуют 1—5% раствор тиопентала).
Для длительной анестезии тиопентал
вводят капельно в виде 0,2—0,5%
раствора. Для наркоза барбитурата-
ми характерны быстрое и незаметное
для больного наступление сна, отсут-
ствие стадии возбуждения и при
использовании небольших доз — бы-
строе пробуждение без тошноты и
рвоты [Бунятян А.А. и др., 1984].
Следует учитывать отсутствие у
тиопентал-натрия аналгетического
компонента действия.
Анестезия натрия оксибутиратом.
Мононаркоз натрия оксибутиратом,
как минимально токсичный вид об-
щей анестезии, имеет явные преиму-
щества для применения у больных с
выраженной эндогенной интоксика-
цией и пациентов в состоянии тяже-
лой гипоксии (легочная недостаточ-
ность, кровопотеря, гипоксические и
токсические поражения миокарда).
Применяют медленное внутри-
венное введение препарата. Можно
развести необходимое его количество
в 50—100 мл изотонического раство-
ра натрия хлорида или 5% раствора
глюкозы и вводить капельно в тече-
ние 10—15 мин. При введении стан-
дартной наркотической дозы
100 мг/кг через 2 ч наркотическое
действие натрия оксибутирата пре-
кратится. Глубина наркоза зависит
от начальной дозы. Повторное вве-
дение половины начальной дозы в
конце 2-го часа продолжит наркоз
на тот же период времени.
М.И.Кузин и соавт. (1968) выде-
ляют 5 стадий наркоза натрия окси-
бутиратом: 1) легкого сна; 2) возбу-
ждения; 3) глубокого сна; 4) аналге-
зии; 5) глубокого наркоза.
В последней, 5-й стадии, насту-
пающей обычно через 20—25 мин
после введения дозы 350—600 мг/кг
(у ослабленных больных от 150 до
200 мг/кг), возможно выполнение да-
же полостных операций, но необхо-
димы мониторный контроль и дыха-
тельная поддержка.
Натрия оксибутират вызывает
анестезию без глубокой первичной
депрессии нервных центров и выра-
женных нарушений вегетативной ре-
гуляции. Способность его потенци-
ровать действие других наркотиков,
анальгетиков, нейроплегиков позво-
ляет при комбинированном примене-
нии перечисленных средств снизить
начальную дозу препарата до гипно-
тической [Костюченко А.Л., Дьячен-
ко П.К., 1998]. Особенно показано
использование натрия оксибутирата
при продленной ИВЛ в послеопера-
ционном периоде [Бунятян А.А. и
др., 1984].
Анестезия кетамином. Среди не-
ингаляционных анестетиков особого
внимания заслуживает кетамин. Этот
препарат вызывает своеобразное со-
стояние, которое определяют как
«диссоциативная анестезия», возни-
кающее в результате разобщения
между ассоциативными центрами ко-
ры головного мозга и подкорковыми
структурами, ответственными за со-
стояние бодрствования и сна. Кета-
мин обеспечивает надежную аналге-
зию при нормальной активности за-
щитных гортанных и глазных реф-
лексов. Это обусловлено выраженной
активацией эндогенной ноцицептив-
ной системы, что подтверждается
исследованиями электрической ак-
тивности головного мозга, динамики
концентрации Р-эндорфина и цикли-
ческих нуклеотидов плазмы крови.
Параллельно увеличению концентра-
ции |3-эндорфина происходит умерен-
ная активация сопряженной с эндо-
генными механизмами регуляции бо-
ли симпатико-адреналовой системы.
Полагают, что аналгезия кетамином
обусловлена прямым влиянием на
опиатные рецепторы, способные сте-
реоспецифически соединяться с ним
и таким путем прерывать поток
болевой импульсации. Для кетамина
характерны учащение пульса и по-
вышение артериального давления
тотчас после введения; способность
стимулировать кровообращение свя-
573
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
зана с активирующим влиянием на
а- и Р-адренергические структуры.
Последний из эффектов выражен
больше, что и приводит к увеличе-
нию ударного объема сердца и сни-
жению ОПСС. Симпатомиметиче-
ское действие кетамина сохраняется
и в послеоперационном периоде,
улучшая бронхиальную проходи-
мость, снижая частоту дыхательных
движений, увеличивая дыхательный
объем [Ваневский В.Л., 1986; Ша-
нин Ю.Н. и др., 1997; Костючен-
ко А.Л., Дьяченко П.К., 1998].
Возможно как одномоментное,
так и капельное внутривенное введе-
ние; особенностью кетамина является
допустимость его внутримышечного
применения (6—13 мг/кг) с сохране-
нием анестезирующей активности.
После введения кетамина в дозе
1,5—4 мг/кг внутривенно анестезия
наступает через 15—30 с и длится
15—20 мин. При назначении перед
вмешательством или использовании
перед вводным наркозом диазепама
в обычных дозах засыпание оптими-
зируется, аналгезия сохраняется и
сводятся до минимума неблагопри-
ятные особенности кетаминового
наркоза. Поддержание наркоза мож-
но осуществлять фракционным по-
вторным или капельным введением.
Анестезия кетамином с успехом
применяется в педиатрической ане-
стезиологии и для обеспечения эндо-
скопических процедур, инвазивных
хирургических манипуляций.
Экстренные вмешательства у
жертв различных катастроф с повре-
ждениями органов брюшной полос-
ти, не оставляющими времени для
подготовки больных и ингаляцион-
ного наркоза, могут быть выполнены
под мононаркозом кетамином на
спонтанном дыхании [Шанин В.Ю.,
1990].
Наркоз этомидатом. Этомидат
оказывает гипнотическое действие
при отсутствии аналгетических
свойств. При одномоментной инфу-
зии в дозе 0,3 мг/кг сознание выклю-
чается через 30—60 с без возбужде-
ния и сон продолжается 4—7 мин.
На фоне самостоятельного дыхания
отмечается незначительное снижение
артериального давления. Под моно-
наркозом этомидатом могут быть
выполнены малые хирургические
вмешательства, репозиция пере-
ломов.
В этих случаях следует использо-
вать медленную капельную инфузию:
0,1 мг/(кг-мин) в течение 5—10 мин,
в дальнейшем — 0,01 мг/(кг-мин). На
фоне ингаляции закиси азота с кисло-
родом количество вводимого препа-
рата сокращают — 0,01 мг/(кг-мин) в
течение 5—10 мин, далее —
0,005 мг/(кг-мин).
Инфузионное применение этоми-
дата с фракционным добавлением
фентанила и ИВЛ можно считать
методом выбора при операциях сред-
ней травматичности у больных со
сниженными резервами сердечно-со-
судистой и дыхательной систем
[Гельфанд Б.Р. и др., 1998; Костю-
ченко А.Л., Дьяченко П.К., 1998].
Наркоз пропофолом. Пропофол
(диприван) обладает мощным дозо-
зависимым анестетическим и седа-
тивным свойством, вызывает бы-
строе наступление медикаментозного
сна и быстрое восстановление созна-
ния. При использовании средних доз
действие развивается в течение 40 с
после начала внутривенной инъек-
ции.
У больных средних лет без вы-
раженных сопутствующих патологи-
ческих процессов для индукции ис-
пользуют одномоментное введение
пропофола в дозе 2—2,5 мг/кг со
скоростью до 40 мг (4 мл) за 10 с,
контролируя признаки засыпания.
Для поддержания анестезии препарат
вводят либо посредством постоянной
инфузии, либо посредством фракци-
онных введений. При постоянной
инфузии скорость введения препара-
та колеблется от 4 до 12 мг/(кг-ч).
При длительной инфузии пропо-
фола наступает депрессия дыхания,
574
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ
что необходимо учитывать при со-
хранении спонтанного дыхания; пре-
парат обладает выраженным вагото-
ническим свойством. Темп введения
должен быть замедлен в 2 раза у
ослабленных и истощенных больных,
отнесенных к III—IV классу риска
[Гельфанд Б.Р. и др., 1998; Костю-
ченко А.Л., Дьяченко П.К., 1998].
Пригоден для общей анестезии и
управляемой седатации без выклю-
чения сознания при анестезиологиче-
ском обеспечении диагностических
инвазивных исследований (гастро-
скопия, лапароскопия).
Для больных в критическом со-
стоянии Б.Р.Гельфанд и соавт. (1998)
предложили следующий алгоритм
применения пропофола:
1) перед началом операции для
коррекции сердечного выброса необ-
ходимо проведение инфузионной те-
рапии; величина сердечного выброса
должна быть не менее 2,5 л/(мин-м2),
а ЦВД — не ниже 5 мм рт. ст;
2) во избежание нежелательных
реакций сердечно-сосудистой систе-
мы при ларингоскопии и интубации
трахеи необходимо предварительное
введение наркотических анальгети-
ков (фентанил в дозе от 0,05 до
0,1 мг);
3) при индукции в анестезию
пропофол вводят внутривенно в ко-
личестве 2—2,5 мг/кг за 1—2 мин;
при возникновении болезненности по
ходу вены скорость введения пропо-
фола замедляют и просвет ее про-
мывают 2% раствором лидокаина
(1 мг/кг);
4) для поддержания достаточной
седатации во время оперативного
вмешательства инфузию пропофола
продолжают с помощью дозатора из
расчета 4—8 мг/(кг-ч);
5) от применения ингаляционных
анестетиков необходимо отказаться;
6) при развитии артериальной
гипотензии для ее коррекции исполь-
зуют синтетические катехоламины
(допамин, добутамин или их сочета-
ние).
Поскольку пропофол не содержит
антимикробных консервантов, при
введении этого препарата необходи-
мо неукоснительно соблюдать пра-
вила асептики.
Существует правило, общее для
всех видов внутривенной анестезии:
чем больше скорость введения пре-
парата и выше концентрация его в
крови, тем более выражены его по-
бочные свойства. В преклонном воз-
расте, у больных с недостаточностью
кровообращения начало действия
анестетика, введенного внутривенно,
отсрочено в связи с замедлением
кровотока [Цибуляк В.Н., Цибул-
як Г.Н., 1994].
Многокомпонентная общая анесте-
зия. Сочетание различных анестети-
ческих и вспомогательных средств
обеспечивает возможность достиже-
ния оптимального течения наркоза
(быстрая индукция, эффективная
аналгезия, арефлексия, релаксация и
др.), а также усиления выраженности
каждого из компонентов. При этом
избирательность действия каждого
препарата позволяет за счет умень-
шения доз в значительной степени
исключить угнетающее влияние ане-
стетиков на основные жизненные
функции организма — дыхание и
кровообращение [Бунятян А.А. и др.,
1984].
Вводный наркоз. Под вводным сле-
дует понимать тот способ наркоза,
с помощью которого выключается,
минуя стадию возбуждения, сознание
больного; обеспечивается необходи-
мая для достижения свободной про-
ходимости дыхательных путей (вве-
дение воздуховода, эндотрахеальной
трубки) глубина анестезии. Введение
в наркоз представляет собой один из
самых опасных этапов анестезии.
Перед вводным наркозом необ-
ходимо осмотреть полость рта и
убедиться в отсутствии съемных зуб-
ных протезов.
Так как введение в наркоз инга-
ляционными анестетиками в боль-
шинстве случаев не гарантирует бы-
575
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
строго и необременительного для
больного засыпания, нередко сопро-
вождается речевым и двигательным
возбуждением, при преимущественно
ингаляционном наркозе чаще всего
используют введение в наркоз внут-
ривенным введением препаратов
(барбитураты, гипномидат и др.).
Из барбитуратов сохранил свое
значение тиопентал-натрий; средняя
доза препарата 4—5 мг/кг, макси-
мальная — 8 мг/кг. Внутривенно тио-
пентал вводят медленно: сначала
1—2 мл раствора, а через 30—40 с
все остальное количество, необходи-
мое для достижения состояния нар-
коза. Анестетическое действие начи-
нает проявляться через 10—15 с и
продолжается всего 15—20 мин.
Концентрация тиопентала в крови
вскоре снижается за счет перераспре-
деления: 65—75% введенного препа-
рата обратимо связывается протеи-
нами плазмы, особенно альбумина-
ми. Эта особенность фармакокине-
тики обусловливает более выражен-
ное и длительное действие обычных
доз препарата при белковой недос-
таточности и гипоальбуминемии
[Костюченко А.Л., Дьяченко П.К.,
1998]. При использовании барбиту-
ратов необходимо помнить о началь-
ной гиперрефлексии и добиваться
стабильного уровня анестезии (миоз,
ослабленный роговичный рефлекс,
снижение или отсутствие реакции на
поверхностное болевое раздражение).
Интубацию трахеи, сопровождаю-
щуюся подъемом артериального дав-
ления и учащением сердечного рит-
ма, без дополнительной защиты мож-
но допустить только у больных без
сердечно-сосудистых нарушений.
При сочетании барбитуратов с фен-
танилом их доза может быть огра-
ничена необходимой для утраты соз-
нания (2 мг/кг), а анестезия и ареф-
лексия бывают вполне достаточными
для выполнения интубации трахеи
без рефлекторных реакций сердечно-
сосудистой системы [Осипова Н.А.,
1988].
Натрия оксибутират для введения
в наркоз применяют главным обра-
зом внутривенно из расчета 70—
90 мг/кг; его удобнее использовать,
когда имеется некоторое время (20—
30 мин) до начала вмешательства.
Возможно развести препарат в 50—
100 мл изотонического раствора на-
трия хлорида или 5% раствора глю-
козы и вводить капельно в течение
10—15 мин. Ускорить введение в
наркоз натрия оксибутиратом позво-
ляет предварительная инфузия 200—
300 мл 1% раствора глутаминовой
кислоты. До 2—3 мин сокращает
время введения в наркоз соединение
в одном шприце 2 г натрия оксибу-
тирата и 100—200 мг тиопентал-на-
трия. Допустимо использовать пре-
парат и per os (100—150 мг/кг).
Пропофол (диприван) обеспечи-
вает быстрое наступление медика-
ментозного сна, но часто вызывает
апноэ. Для вводной анестезии, неза-
висимо от наличия или отсутствия
премедикации, взрослым пациентам
пропофол вводят из расчета 2—
2,5 мг/кг. Пациентам старше 55 лет
обычно требуются более низкие дозы
[Гельфанд Б.Р. и др., 1998].
Этомидат (гипномидат) благо-
приятен для вводного наркоза из-за
быстрого начала действия, незначи-
тельного влияния на сердечно-сосу-
дистую и дыхательную системы. Од-
номоментно его вводят в дозе 0,2—
0,4 мг/кг. Препарат вызывает боль
при введении в вену. Наиболее ра-
ционально введение в наркоз капель-
ным введением 20 мл препарата,
растворенного в 250 мл изотониче-
ского раствора натрия хлорида. От-
мечают при этом большую глубину
наркотического сна при меньшем
расходе препарата. Следует учиты-
вать, что этомидат не предотвращает
развития реакции на интубацию тра-
хеи, является препаратом выбора у
кардиологических больных с высо-
кой степенью риска; при наличии
выраженных нарушений функции
легких, аллергии [Гельфанд Б.Р. и
576
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ
др., 1998; Костюченко А.Л., Дьячен-
ко П.К., 1998].
У детей и в некоторых случаях
у взрослых для вводного наркоза
можно использовать ингаляционный
наркоз, в частности закисью азота,
фторотаном.
После выключения сознания, если
предполагается анестезия с исполь-
зованием миорелаксантов, приступа-
ют к интубации трахеи и налажива-
нию ИВЛ. На этом начальный пе-
риод наркоза завершается.
При длительных или сопровож-
дающихся кровопотерей и гемотранс-
фузией операциях после вводного
наркоза вводят катетер в мочевой
пузырь для наблюдения за диурезом.
Осложнения вводного
наркоза. Часть осложнений анесте-
зии более характерны для вводного
наркоза. К ним в первую очередь
могут быть отнесены нарушения ге-
модинамики (артериальная гипотен-
зия, сердечные аритмии), расстрой-
ства дыхания (апноэ, ларинго- и
бронхоспазм), регургитация, рвота.
Нарушения кровообращения могут
быть следствием возникшей гипоксии
или непосредственного кардиоде-
прессивного действия использован-
ных препаратов; часто имеет место
сочетание обеих причин. Проявления
их обусловлены или ослаблением
сердечной деятельности (первичная
сердечная слабость), или нарушением
тонуса сосудов. Гипотензия, наруше-
ния ритма, фибрилляция желудочков,
асистолия во время вводного наркоза
часто наступают без предвестников,
что увеличивает связанную с ними
опасность.
Гипотензия обусловлена депрес-
сией кровообращения вследствие по-
бочного действия анестетиков и пре-
паратов, обладающих гипотензив-
ным свойством. Проявлению ее спо-
собствуют наличие гиповолемии,
снижение симпатического тонуса под
действием лекарственных средств и
повышение активности блуждающего
нерва. У многих больных с исходной
артериальной гипертензией при ввод-
ном наркозе возникает выраженная
гипотензия, за которой, в ответ на
интубацию, следует резкое повыше-
ние артериального давления.
Нарушения ритма сердечных сокра-
щений могут быть результатом нару-
шения правил проведения вводной
анестезии (последовательность и ско-
рость введения препаратов, непра-
вильный выбор дозы), проявлением
гипоксии или следствием полипраг-
мазии, которая не имеет ничего
общего с комбинированной вводной
анестезией, преследующей цель дос-
тижения максимального эффекта при
минимуме побочных действий.
Резкое угнетение или прекращение
дыхания (апноэ). Возникшее до ане-
стезии резко выраженное угнетение
внешнего дыхания (гиповентиляция)
или апноэ могут явиться результатом
передозировки наркотических аналь-
гетиков, нейроплегических препара-
тов и других седативных средств. В
таких случаях необходимо осущест-
влять ИВЛ или вспомогательную
вентиляцию легких.
Действию анальгетиков неизбеж-
но сопутствует депрессия дыхания,
связанная с угнетением дыхательного
центра [Осипова Н.А., 1988]. Проме-
дол вызывает более длительное уг-
нетение дыхательного центра, чем
морфин, после введения которого
урежение дыхания сочетается с воз-
растанием его глубины. Среди нар-
котических веществ, угнетающих ды-
хание, на первое место следует по-
ставить тиопентал-натрий; депрессия
дыхания при введении этого анесте-
тика тем выраженнее, чем быстрее
вводят препарат. Попытка улучшить
газообмен ингаляцией кислорода по-
сле применения тиопентала обречена
на неудачу, так как при этом угне-
тение дыхания усугубится. Эффект
дыхательных аналептиков короток и
непостоянен, в то время как на фоне
их действия весьма вероятно разви-
тие судорожного синдрома. Единст-
венно рациональной терапией резко
37 Заказ № 512
577
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
148. Правильное удерживание маски и нижней
челюсти одной рукой (а) и двумя руками (6),
выраженного угнетения или останов-
ки дыхания остается проведение ИВЛ
до восстановления полноценного
спонтанного дыхания [Маневич А.З.,
1984].
Обструкция дыхательных путей.
Нарушение свободной проходимости
(обструкция) дыхательных путей бы-
вает вызвано накоплением слизи,
западением языка, но возможно так-
же развитие ларинго- или бронхио-
лоспазма.
Западение языка — одна из веро-
ятных причин обструкции верхних
дыхательных путей при сниженном
тонусе мышц и спонтанном дыхании
или попытке вентиляции с помощью
наркозного аппарата через маску.
Правильное удерживание маски и
нижней челюсти предупреждает ос-
ложнение (рис. 148), повторное на-
рушение проходимости предупреж-
дают введением воздуховода.
Ларингоспазм — стойкое смыка-
ние голосовых складок или складок
преддверия гортани — представляет
собой нередкое осложнение наркоза
тиопентал-натрием (или ингаляцион-
ными анестетиками) и может быть
как частичным, так и тотальным.
Возникает в результате прямой или
рефлекторной стимуляции мышц го-
лосовой щели при раздражении сли-
зистой оболочки трахеи и гортани.
Может быть следствием введения
воздуховода до исчезновения гортан-
ных рефлексов, грубого манипули-
рования ларингоскопом, попытки
интубации на фоне недостаточно
глубокого вводного наркоза при
неполной релаксации. Развитию ла-
рингоспазма способствует повыше-
ние тонуса блуждающего нерва при
быстром введении барбитуратов
[Маневич А.З., 1984]. Проявляется
ларингоспазм усиленным вдохом с
вовлечением вспомогательных мышц
и втягиванием межреберий, резким
смещением трахеи книзу при каждой
попытке вдоха. При частичном ла-
рингоспазме дыхание сопровождает-
ся высоким свистящим звуком.
Перед вводным наркозом барби-
туратами для предупреждения ларин-
госпазма ингалируют кислород, а
концентрацию раздражающих инга-
ляционных анестетиков увеличивают
постепенно, чтобы не вызвать реф-
лекторного раздражения слизистой
оболочки трахеи и гортани.
При стойком ларингоспазме сле-
дует после введения достаточной
дозы деполяризующих миорелаксан-
тов и местной анестезии входа в
гортань интубировать трахею. Инту-
бацию желательно выполнить атрав-
матично и быстро, так как нараста-
ние гипоксии может привести к
остановке кровообращения. А.3.Ма-
невич (1984) рекомендует, если одна
578
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ
попытка интубации не удалась, про-
колоть большой иглой щитовидно-
перстневидную связку и через нее
вдувать кислород или воздух. Пред-
ложена малотравматичная методика
коникоцентеза или дилатационной
коникотрахеостомии [Лапшин В.Н.,
2000].
Бронхиолоспазм. Причины брон-
хиолоспазма аналогичны таковым
при ларингоспазме. Сущность этого
патологического состояния заключа-
ется в спастическом сокращении
бронхов и бронхиол, сужении их
просвета и развитии участков ате-
лектаза и эмфиземы легочной ткани.
Обструктивные расстройства возни-
кают в связи с рефлексами из-за
аллергического, механического, хи-
мического, температурного раздра-
жения. Этот механизм имеет место
при некоторых осложнениях анесте-
зии, вегетативных нейродистониях, а
также является начальным при при-
ступах бронхиальной астмы.
Интубация трахеи создает допол-
нительное сопротивление дыханию в
дыхательных путях дистальнее инту-
бационной трубки. У здоровых лиц,
находящихся в сознании, после ин-
тубации в условиях местной анесте-
зии отмечено его повышение до
210%. Причиной повышения считают
развитие рефлекторного спазма в
ответ на раздражение дыхательных
путей интубационной трубкой. Сле-
довательно, бронхиолоспазм может
возникнуть и при наличии трубки в
трахее [Саркисов Д.С. и др., 1969;
Зильбер А.П., 1989; Латто И.П.,
Роузен М., 1989; Тимофеев И.В.,
1999; Gal Т., Suratt Р„ 1980]. При
вскрытой грудной полости видны
перераздутые легкие, увеличиваю-
щиеся при вдохе и мало спадающиеся
при выдохе. Отмечена связь возник-
новения бронхиолоспазма с исполь-
зованием препаратов, в частности
миорелаксантов, обладающих гиста-
миногенными свойствами.
Для предупреждения бронхиолос-
пазма в премедикацию включают
антигистаминные препараты. Боль-
ным, страдающим бронхиальной ас-
тмой, вводный наркоз осуществляют
виадрилом, фторотаном или эфиром.
Не следует применять у них серосо-
держащие производные барбитуро-
вой кислоты (тиопентал-натрий), за-
менив их виадрилом, альтезином.
При развившемся бронхиолоспаз-
ме внутривенно вводят эуфиллин и
глюкокортикоидные гормоны. Целе-
сообразны также введение атропина,
кальция глюконата, ингаляция аэро-
золей эуспирана или подключение
фторотана [Маневич А.З., 1984].
Рвота. Раздражение рефлектор-
ных зон корня языка, глотки, эпизо-
ды гипоксии могут привести к воз-
никновению рвоты, чему способству-
ет содержание в желудке пищи; опас-
ность аспирации при этом значитель-
но повышается.
Рвоте могут предшествовать вы-
раженная саливация, глотательные
движения, неправильный ритм дыха-
ния, расширение зрачков, пот, блед-
ность, аритмичный пульс.
Больной делает глубокий вдох.
При попытке выдоха с напряжением
мускулатуры грудной и брюшной
стенок и диафрагмы и закрытой
голосовой щелью внутрибрюшное и
внутригрудное давление резко нарас-
тает; антиперистальтическими движе-
ниями пищевода и желудка содержи-
мое последнего извергается в глотку
и в полость рта.
Предупреждение рвоты достига-
ется тщательной подготовкой к опе-
рации, очищением желудка, исполь-
зованием в премедикации атропина,
нейроплегических препаратов. В ходе
вводного наркоза следует избегать
гипоксии, введения воздуховода при
сохраненных рефлексах.
Регургитация. Регургитация отли-
чается от рвоты тем, что представ-
ляет собой пассивный обратный ток
содержимого желудка. В нормаль-
ных условиях ей препятствуют ана-
томофизиологические механизмы.
При вводном наркозе регургитация
579
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
149. Схема проведения приема Селлика
(по А.З.Маневичу, 1984)
а — вид сбоку, б — вид сверху
возникает после введении деполяри-
зующих миорелаксантов в момент
фибрилляции мышц. Этому способ-
ствуют увеличение внутрибрюшного
давления и расслабление поперечно-
полосатой мускулатуры пищевода.
Профилактика регургитации со-
стоит в тщательном предваритель-
ном очищении желудка, интубации
в положении больного на столе с
приподнятым головным концом, ис-
пользовании после введения релак-
сантов до введения трубки в трахею
и раздувания манжеты приема Сел-
лика — нажатием на перстневидный
хрящ сверху вниз пищевод сдавлива-
ют, перекрывая этим его просвет
(рис. 149).
Вопросы диагностики аспирации
и профилактики аспирационной
пневмонии будут описаны в разделе
«Осложнения общей анестезии».
Осложнения вводного наркоза от-
рицательно сказываются на дальней-
шем ходе анестезии и часто обуслов-
ливают отклонения от обычного те-
чения посленаркозного периода.
Поддержание анестезии. Ингаляци-
онный наркоз. Ингаляционный путь
подачи анестезирующих препаратов
остается распространенным спосо-
бом поддержания анестезии во время
операции. Это объясняется возмож-
ностью достижения и длительного
поддержания заданного уровня ане-
стезии созданием нужной концентра-
ции анестетика во вдыхаемой смеси
и, следовательно, в крови. К преиму-
ществам ингаляционной анестезии
следует отнести допустимость одно-
временного использования испаряю-
щихся и газообразных анестетиков
и возможность дозированного обо-
гащения вдыхаемой смеси кислоро-
дом. Сочетанием анестетиков удается
получить оптимальный эффект и
исключить некоторые из отрицатель-
ных побочных эффектов.
Аппаратный способ масочной
анестезии обеспечивает точную до-
зировку как жидких, так и газооб-
разных анестетиков, возможность
обогащения вдыхаемой смеси кисло-
родом, проведения наркоза по лю-
бому из известных контуров дыха-
ния, в том числе и с поглощением
углекислого газа (рис. 150). Мех и
дыхательный мешок дают возмож-
ность вспомогательной вентиляции.
В качестве примера можно при-
вести распространенный вариант,
при котором добавление паров эфира
или фторотана к смеси закиси азота
с кислородом в соотношении 2:1 или
3:1 обеспечивает гладкое течение
анестезии при минимуме побочных
действий.
Ингаляционный многокомпо-
нентный наркоз с сохранением спон-
танного дыхания проводится без вве-
дения миорелаксантов. В этих случа-
ях после стабилизации уровня нар-
коза до начала оперативного вмеша-
тельства предпринимают меры по
обеспечению проходимости дыха-
тельных путей введением ротогло-
точного или носоглоточного возду-
ховода, использованием ларингеаль-
ной маски.
Следует помнить, что при отсут-
ствии сознания угнетающее действие
на дыхательный центр анальгетиче-
ских, седативных препаратов может
суммироваться и приводить к тяже-
580
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ
150. Аппарат ингаляционного наркоза «По-
линаркон 12».
лым нарушениям газообмена. Кли-
нические проявления гипоксии и ги-
перкапнии могут обнаруживаться
поздно, только при развитии крити-
ческой ситуации. Поэтому следует
использовать объективные способы
оценки состояния внешнего дыхания
и снабжения тканей кислородом.
Многокомпонентный наркоз с сохра-
ненным самостоятельным дыханием
нельзя применять при длительных
(свыше V/z ч) вмешательствах и при
операциях, требующих нефизиоло-
гичной укладки пациента.
Ингаляционная анестезия с сохра-
ненным самостоятельным дыханием
применяется при операциях малой и
средней травматичности, в тех слу-
чаях, когда не требуется релаксации
мышц. Многие недостатки так на-
зываемого масочного наркоза устра-
няются использованием усовершен-
ствованных масок, например маски
Г.Н.Андреева (1985).
Дополнительные возможности
поддержания проходимости дыха-
тельных путей предоставляет ларин-
геальная маска, которую можно вве-
сти в состоянии поверхностного нар-
козного сна без релаксантов
[Brain А., 1999].
Многокомпонентная общая анесте-
зия с миорелаксантами. Требованиям
многокомпонентной анестезии в наи-
большей мере отвечает эндотрахеаль-
ный метод, при котором анестези-
рующие вещества вводят в организм
путем ингаляции или периодического
нагнетания через эндотрахеальную
трубку. С развитием сердечно-легоч-
ной хирургии, а также с расширением
581
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
объема оперативных вмешательств в
иных ее областях метод получил
широкое распространение и до на-
стоящего времени остается одним из
основных видов анестезиологическо-
го пособия. Этому способствуют вне-
дрение в клиническую практику мы-
шечных релаксантов и появление
мощных ингаляционных анестети-
ков. Миорелаксанты используют в
основном для облегчения интубации
трахеи и поддержания длительной
искусственной миоплегии во время
наркоза.
Широкое распространение эндот-
рахеального метода общей анестезии
связывают со следующими его пре-
имуществами [Михельсон В.А., 1994]:
1) возможность обеспечения не-
зависимо от положения больного
свободной проходимости дыхатель-
ных путей, систематическая аспира-
ция из трахеи отделяемого и пато-
логического секрета; надежное пре-
дупреждение аспирации;
2) оптимальные условия проведе-
ния ИВЛ и поддержания газообмена;
3) исключение в значительной
мере токсического эффекта анестети-
ков за счет поверхностного уровня
анестезии на фоне действия миоре-
лаксантов.
Из перечисленных преимуществ и
необходимости активного управле-
ния жизненно важными функциями
организма оперируемого складыва-
ются определенные показания к про-
ведению общей анестезии по эндот-
рахеальной методике.
Метод, несомненно, показан:
1) при операциях вне зависимости
от их длительности, если затрудни-
тельно обеспечить проходимость ды-
хательных путей — челюстно-лице-
вая хирургия, продолжительные сто-
матологические операции, операции
на глотке, среднем и внутреннем ухе;
2) при внутригрудных вмешатель-
ствах, сопровождающихся одно- или
двусторонним пневмотораксом;
3) при затрудненном контроле за
проходимостью дыхательных путей
и самостоятельным дыханием из-за
положения на операционном столе
(Тренделенбурга, Оверхолта);
4) в случае применения мышеч-
ных релаксантов и ИВЛ с переме-
жающимся положительным давле-
нием;
5) при большинстве операций в
детском возрасте.
Значительно улучшаются условия
для выполнения операций на голове,
лицевом скелете, с использованием
микрохирургической техники.
Противопоказания относительны
и чаще всего связаны с трудностями
интубации трахеи у отдельных паци-
ентов. Они могут быть сняты путем
введения трубки при помощи фиб-
робронхоскопа или использованием
специальных методических приемов.
Принципы проведения общей анесте-
зии с миорелаксантами. Основные пра-
вила использования миорелаксантов
следующие:
1) миорелаксанты необходимо
применять только при выключенном
сознании больных (за исключением
субапноэтичных доз, но этот прием
в настоящее время не используется);
2) использование миорелаксантов
обусловливает необходимость ИВЛ;
3) снятие мышечного тонуса и
выключение самостоятельного дыха-
ния требуют проведения комплекс-
ных мероприятий, направленных на
обеспечение адекватного газообмена,
поддержание кровообращения и
уровня основного обмена;
4) применение миорелаксантов во
время анестезии не подразумевает
отказа от использования анестетиков
[Бунятян А.А. и др., 1984].
Миорелаксанты не обладают
аналгезирующими свойствами.
Необходимо четко определить
показания к интубации трахеи и
осудить тенденцию необоснованного
ее применения, так как прямая ла-
рингоскопия и непосредственно ин-
тубация могут привести к осложне-
ниям, особенно при недостаточном
опыте [Рябов Г.А., 1984]. В клини-
582
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ
ческой практике используют как
оротрахеальный, так и назотрахеаль-
ный путь проведения трубки.
Оротрахеальная или назотрахеаль-
ная интубация представляет собой
достаточно сложную манипуляцию,
которая должна быть выполнена в
течение 20—30 с. Чаще всего ее вы-
полняют под контролем прямой ла-
рингоскопии с использованием специ-
ального прибора — ларингоскопа.
Успешное выполнение интубации
трахеи возможно при следующих
условиях: выключение сознания, ре-
лаксация жевательных и шейных
мышц, снижение глоточных и гор-
танных рефлексов, правильная уклад-
ка больного (возможна интубация
при сохраненном сознании больного
под местной анестезией, а также у
пациентов, находящихся в бессозна-
тельном состоянии).
Оснащение для интубации трахеи.
Перед интубацией (ее, как правило,
выполняют после вводного наркоза
и введения миорелаксанта) необхо-
димо убедиться в наличии необходи-
мого оснащения. К нему относятся:
1) ротоносовые маски и воздухо-
воды;
2) набор эндотрахеальных трубок
с манжетами и без них;
3) устройство для раздувания
манжеты интубационной трубки;
4) коннекторы для соединения с
адаптером наркозного и дыхательно-
го аппаратов;
5) ларингоскоп с набором прямых
и изогнутых клинков;
6) распылитель для местного ане-
стетика или анестезирующая мазь для
смазывания трубок;
7) лейкопластырь или фиксирую-
щая лента для крепления трубки;
8) стерильные салфетки и шарики
различных размеров.
Обязательно следует убедиться в
наличии и исправности аспиратора;
работоспособности ларингоскопа и
наркозно-дыхательной аппаратуры.
Эндотрахеальные трубки изготав-
ливают из специальных материалов,
не раздражающих слизистые оболоч-
ки гортани и трахеи. В настоящее
время доступны одноразовые наборы
с пластиковыми трубками всех раз-
меров для оротрахеального и назот-
рахеального введения. Так называе-
мые термопластические трубки ста-
новятся пластичными при темпера-
туре тела и повторяют конфигура-
цию трахеи, в результате чего суще-
ственно снижается опасность разви-
тия пролежней даже при нахождении
их в трахее в течение нескольких
суток.
Прямая ларингоскопия
и интубация трахеи. Техника
интубации трахеи. Основное условие
успешной интубации — полная ре-
лаксация мышц. Не менее важна
достаточная предварительная оксиге-
нация, которая достигается ингаля-
цией кислородно-воздушной смеси.
Методом выбора является интубация
в условиях прямой ларингоскопии
через рот. Обычно ларингоскопию
выполняют после введения мышеч-
ных релаксантов, реже на фоне глу-
бокого наркотического сна или после
местной анестезии корня языка, глот-
ки и голосовых складок при сохра-
ненном сознании.
В первом случае после достиже-
ния достаточного уровня наркоза
вводят релаксант, дожидаются пол-
ной релаксации жевательных мышц,
осуществляя вспомогательную венти-
ляцию легких мехом наркозного ап-
парата в режиме легкой гипервенти-
ляции. Затем голову больного укла-
дывают в положение легкого разги-
бания шейного отдела позвоночника,
размыкают зубы и вводят клинок
ларингоскопа. Под затылок можно
поместить плоскую подушку — улуч-
шенное положение Джексона.
Приемы ларингоскопии различны
для ларингоскопов с прямым и изо-
гнутым клинками. Прямой клинок
вводят за корень языка, постепенно
погружая его, до тех пор, пока не
будет виден надгортанник. Затем
подхватывают его верхушку, обна-
583
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
151. Положение пальцев левой кисти при
интубации без ларингоскопа (по Г А Рябову,
1984)
жают голосовую щель и под контро-
лем зрения проводят интубационную
трубку в трахею. После введения
изогнутого клинка по средней линии
до задней стенки глотки вращением
колонки ларингоскопа на себя под-
нимают мышцы дна рта и давлением
клинка приближают надгортанник к
стенке глотки, освобождая голосо-
вую щель.
Трубку подводят к голосовой
щели из угла рта и проводят через
нее в трахею. Внутренний конец
эндотрахеальной трубки устанавли-
вают на 2,5 см выше бифуркации
трахеи, и фиксируют трубку, исклю-
чая возможность ее смещения или
выскальзывания. Возобновляют ин-
суффляцию газонаркотической смеси
в легкие, одновременно проверяя
правильность положения трубки в
трахее, для чего выслушивают дыха-
тельные шумы над поверхностью
обоих легких и обязательно под
левой ключицей.
Герметизацию для предотвраще-
ния попадания в трахею патологиче-
ского секрета и недозированного
обратного выхода инсуффлируемой
газовоздушной смеси осуществляют
с помощью манжеты или тампонадой
глотки. Манжету раздувают ограни-
ченным объемом воздуха только до
соприкосновения со стенкой трахеи,
так как перераздувание ее может
вызвать ишемию слизистой оболочки
трахеи.
Присоединительные элементы и
шланги подвешивают на держатели,
чтобы исключить их давление на
интубационную трубку и мягкие тка-
ни лица пациента.
Интубировать трахею можно так-
же без ларингоскопа, вслепую. При
интубации вслепую через рот II и
III пальцы левой кисти вводят в
полость рта, III пальцем нащупыва-
ют надгортанник, который оттесня-
ют кпереди, II пальцем определяют
вход в пищевод; эндотрахеальную
трубку проводят между пальцами;
на рис. 151 показано положение 11
и III пальцев левой кисти при инту-
бации без помощи ларингоскопа [Ря-
бов Г.А., 1984].
Назотрахеальная интубация на-
ходит применение в челюстно-лице-
вой хирургии при реконструктивных
операциях и оказании помощи по-
страдавшим с сочетанной травмой.
К ее особенностям следует отнести
опасность повреждения слизистой
оболочки носовых ходов с кровоте-
чением, трудность проведения через
носовой ход трубки нужного диамет-
ра и ее замены при необходимости.
После вводного наркоза и пред-
варительной анестезии слизистой
оболочки носовых ходов при сохра-
ненном спонтанном дыхании трубку
проводят через свободный носовой
ход до задней стенки глотки и
поворачивают так, чтобы срез ее был
направлен назад, что обеспечивает
возможность соскальзывания и даль-
нейшего продвижения. Затем, при
максимальном разгибании шейного
отдела позвоночника, трубку вводят
по средней линии, что позволяет
584
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ
подвести ее проксимальный конец к
входу в гортань. Ориентируясь по
усилению дыхательных шумов, на
высоте вдоха трубку проводят через
голосовую щель. Появление кашля
свидетельствует о том, что цель
достигнута.
У больных с сохраненным откры-
ванием рта после появления трубки
в ротоглотке дальнейшее ее продви-
жение возможно контролировать с
помощью ларингоскопа и направ-
лять щипцами Меджила.
Вопрос о целесообразности на-
зотрахеальной интубации решают с
учетом вида вмешательства, возмож-
ности возникновения осложнений,
длительности предстоящей ИВЛ, со-
стояния носовых ходов.
Осложнения интубации Осложне-
ния интубации можно подразделить
следующим образом:
1) травматические повреждения:
— зубов,разрыв и осаднение сли-
зистой оболочки глотки, зева, языка,
надгортанника ларингоскопом;
— голосовых складок и подскла-
дочного пространства гортани, тра-
хеи неправильно подобранной или
слишком жесткой трубкой;
— слизистой оболочки носовых
ходов при назотрахеальной интуба-
ции;
2) связанные с ошибочным вве-
дением трубки в пищевод (гипоксия).
Искусственная вентиляция легких
во время наркоза. В условиях интакт-
ного организма ИВЛ не может кон-
курировать с нормальным спонтан-
ным дыханием. Вместе с тем в
условиях операции, а также когда
спонтанное дыхание становится не-
адекватным, ИВЛ приобретает ряд
преимуществ перед ним, являясь все-
гда вынужденной мерой [Рябов Г.А.,
Бунятян А.А., 1984].
В.А.Гологорский (1994) выделил
четыре основных принципа ИВЛ.
При анестезиологическом обеспече-
нии операций используют один из
них — вдувание газа в дыхательные
пути с перемежающимся (положи-
тельно-отрицательным давлением,
положительно-нулевым и положи-
тельно-положительным) давлением.
Общие правила реализации ИВЛ
сформулированы Г.А.Рябовым и
А.А.Бунятяном (1984) следующим об-
разом:
— положительное давление на
вдохе должно поддерживаться не
дольше 1 с — времени эффективного
газообмена — и достигаться макси-
мально быстро;
— вдох должен быть короче вы-
доха, а при использовании ручного
управляемого дыхания вдох должен
быть короче выдоха и паузы после
него;
— оптимальное отношение пе-
риода вдоха к периоду выдоха 1:2
или 1:3;
— при ручной вентиляции легкие
следует раздувать быстро, энергич-
ным сжатием мешка;
— объем мертвого пространства
должен быть сведен к минимуму;
— фаза отрицательного давления
во время выдоха может быть исполь-
зована в некоторых случаях.
Выделяют следующие области
применения ИВЛ — многокомпо-
нентная анестезия с миорелаксацией,
интенсивная терапия дыхательных
расстройств и реанимация, в соот-
ветствии с чем можно разделить и
показания.
К показаниям для ИВЛ при опе-
ративном лечении относят:
1) использование релаксантов,
вызывающих апноэ, при длительных,
средних и даже кратковременных
операциях независимо от объема и
области вмешательства;
2) операции на органах грудной
полости в условиях открытого пнев-
моторакса;
3) операции, проводимые в нефи-
зиологических положениях на опера-
ционном столе, затрудняющих газо-
обмен (например, при положении
Тренделенбурга).
Основными параметрами ИВЛ,
осуществляемой вручную или при
585
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
152. Аппарат искусственной вентиляции лег-
ких.
помощи современного респиратора,
являются объем газа, поступающего
в легкие; давление, под которым
поступает газ; частота дыхательных
движений; соотношение фаз дыха-
тельного цикла (вдох/выдох) по вре-
мени.
При любых условиях лидирую-
щим параметром спонтанной или
принудительной вентиляции всегда
остается объем газа, поступающего
в легкие. Контроль за этим парамет-
ром может быть осуществлен при
помощи специального прибора —
вентилометра, устанавливаемого в
дыхательной системе перед клапаном
выдоха или на патрубок маски.
Объемные показатели включают
в себя количество воздуха или газо-
воздушной смеси, поступающей в
легкие за один вдох,— ДО, если
величину ДО умножить на ЧД, то
полученная величина представит ос-
новной параметр — МОД. Исключив
из него объем газа так называемого
мертвого пространства—глотки,
гортани, трахеи и бронхов,— полу-
чим объем, участвовавший в газооб-
мене,— минутную альвеолярную вен-
тиляцию. Объем принято выражать
в кубических сантиметрах, а МОД в
литрах в минуту.
Исходя из зависимостей между
ростом, массой и поверхностью тела,
уровнем обмена, Е.Radford (1955),
C.Engstrom Р.Herzog (1959) состави-
ли получившие широкое распростра-
нение номограммы для определения
необходимого конкретному больно-
му объема ИВЛ. У пациентов при
экстраторакальных вмешательствах
номограмма Энгстрема — Герцога
позволяет надежно обеспечить вен-
тиляцию легких. Объем, вычислен-
ный по номограмме Рэдфорда, необ-
ходимо увеличивать на 20% [Голо-
горский В.А., 1994].
Аппаратура и оснащение. Для про-
ведения ИВЛ при кратковременных
вмешательствах (до 3 ч), не сопря-
женных с нарушением целости плев-
ральных полостей, могут быть ис-
пользованы любые современные рес-
пираторы независимо от принципа
их действия. При торакальных вме-
шательствах и у больных с тяжелыми
сопутствующими заболеваниями
предпочтительнее использование ап-
паратов, позволяющих осуществлять
регулировку всех основных характе-
ристик и мониторинг состава вды-
хаемой и выдыхаемой смеси, пока-
зателей газообмена (рис. 152).
Нежелательные эффекты ИВЛ. К
нежелательным побочным эффектам
586
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ
ИВЛ следует отнести прежде всего
отрицательное влияние на кровооб-
ращение за счет выпадения присасы-
вающего эффекта грудной клетки,
который в фазе вдоха при спонтан-
ном дыхании способствует притоку
крови из вен, расположенных вне
грудной полости, в полые вены и в
правое предсердие. Повышение внут-
ригрудного давления непосредствен-
но влияет на сердце, которое сдав-
ливается расширенными легкими,—
«тампонада сердца». Наполнение
сердца и сердечный выброс при этом
уменьшаются.
Повышение альвеолярного давле-
ния, неизбежное при ИВЛ, вызывает
частичное или полное сдавление ле-
гочных капилляров; общий легочный
кровоток снижается, кровь переме-
щается на периферию, повышается
ЦВД, и увеличивается нагрузка на
правый желудочек.
В условиях торакотомии сохра-
няется только влияние на легочный
кровоток [Рябов Г.А., Бунятян А.А.,
1984; Гологорский В.А., 1994].
Варианты многокомпонентной ане-
стезии. Существует возможность
комбинации различных анестетиков,
однако практически рациональными
оказались только отдельные схемы
многокомпонентной анестезии [Буня-
тян А.А. и др., 1984]. Одна из
распространенных следующая. Пре-
медикацию проводят атропином, по
показаниям вводят дипразин, диазе-
пам, промедол. Вводный наркоз осу-
ществляют раствором тиопентал-на-
трия внутривенно до наступления
сна.
После интубации трахеи в усло-
виях релаксации мышц (1,5—2 мг/кг
листенона, миорелаксина) больного
переводят на ИВЛ смесью закиси
азота (70%) и кислорода (30%). Пе-
риодически по показаниям внутри-
венно вводят небольшие (50—100 мг)
дозы барбитуратов и анальгетиков.
Релаксацию мышц поддерживают
фракционным введением деполяри-
зующих миорелаксантов по 0,5—
1 мг/кг каждые 5—7 мин. К концу
анестезии интервалы между введе-
ниями релаксантов увеличивают.
Схему используют при кратковре-
менных малотравматичных манипу-
ляциях и операциях. Она может быть
расширена добавлением более силь-
ных анестетиков — эфира или фто-
ротана.
Одна из возможных схем ингаля-
ционного наркоза эфиром в потоке
закисно-кислородной смеси [Усен-
ко Л.В. и др., 1995] выглядит сле-
дующим образом.
Производят премедикацию с обя-
зательным включением атропина
сульфата (0,01 мг/кг). Вводный нар-
коз осуществляют тиопентал-натрием
в виде 1% раствора из расчета
10—12 мг/кг. После введения 5 мг
тубарина (тракриума) и дитилина в
количестве 1,5—2 мг/кг интубируют
трахею с последующей ИВЛ. Релак-
сацию мышц осуществляют введени-
ем тубарина в дозе 0,4 мг/кг.
Поддержание хирургической ста-
дии анестезии: эфир 1,5—2 МАК
(МАК — минимальная концентрация
ингаляционного наркотика в альве-
олярном газе, которая предотвраща-
ет двигательную реакцию на стан-
дартный болевой раздражитель в
50% случаев; отражает парциальное
давление наркотиков в альвеолярной
смеси [Долина О.А., 1994]; МАК =
1,92 % по объему) и закись азота :
кислород 60 : 40.
При использовании фторотана те
же авторы рекомендуют премедика-
цию с обязательным включением
атропина сульфата (0,01 мг/кг) и
антигистаминных препаратов. Введе-
ние в наркоз осуществляют 1% рас-
твором тиопентал-натрия (10—
12 мг/кг). Интубацию трахеи произ-
водят на фоне миорелаксации теми
же препаратами с сохранением дози-
ровок. Поддержание хирургической
стадии анестезии осуществляют по-
дачей смеси закиси азота с кислоро-
дом в соотношении 60 : 40 и фто-
ротана 0,5—1 МАК.
587
анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств
ТАБЛИЦА 74 Фазы восстановления самостоятельного дыхания
(по А И Трещинскому, 1962)
Фаза
Характеристика дыхания
Перевод на самосюятсльное дыхание
1 Слабое диафрагмальное дыхание при отсут-
ствии движений грудной клетки
2 Достаточное диафрагмальное дыхание с па-
радоксальными движениями грудной клетки,
ухудшающими вентиляцию легких
3 Полноценное диафрагмальное дыхание с за-
паздыванием движений грудной клетки - харак-
терен двойной вдох вследствие отставания его
грудного компонента оз диафрагмального
4 Полноценное синхронное диафрагмальное и
грудное дыхание
Недопустим из-за быстрого развития гипок-
сии и гиперкапнии
Быстро приводит к развитию острой вен in-
ляционной недостаточности
Лучше воздержаться от перевода на само-
стоятельное дыхание и экстубации из-за опас-
ности развития гипоксии
Экстубация безопасна
Выведение из наркоза (пробуждение
больного). Пробуждение начинается
с момента прекращения или резкого
снижения подачи анестетика. Оно
представляет собой не менее опас-
ный, чем индукция, период анестезии
вследствие высокой нагрузки на ор-
ганизм больного.
Перед выведением больного из нар-
коза следует осуществить контроль всех
доступных показателей гемодинамики,
дыхания; оценить глубину наркотиче-
ского сна, миоплегии, наличие рефлек-
сов, степень волемии и достаточность
восполнения кровопотери. Очистить
полость рта и глотку, при наличии
эндотрахеальной трубки произвести са-
нацию трахеобронхиального дерева.
Восстановление адекватного ды-
хания и защитных рефлексов — пред-
мет особой заботы после анестезии
с использованием ИВЛ.
Критерии восстановления адекват-
ного спонтанного дыхания. А.И.Тре-
щинский (1962) выделяет следующие
фазы восстановления полноценного
самостоятельного дыхания (табл. 74).
Несмотря на демонстративность
приведенной классификации, приме-
нять ее можно только в сочетании с
оценкой конкретной клинической си-
туации.
О восстановлении тонуса мышц
свидетельствует также способность
больного по просьбе врача припод-
нять голову и удерживать ее на весу
в течение нескольких секунд. При
этом особое внимание следует обра-
тить на усилие, которое требуется
больному для выполнения теста.
Часто кажущееся глубоким, осо-
бенно после настоятельных просьб
проводящего анестезию «дышите»,
дыхание больного оказывается несо-
стоятельным. В течение многих лет
специалисты подчеркивали простоту
и высокую информативность волю-
метрии при оценке степени восста-
новления способности к самостоя-
тельному глубокому дыханию. При
незначительной отрицательной реак-
ции больного на нахождение трубки
в трахее следует убедиться в полном
восстановлении тонуса, оценив воз-
можности спонтанного дыхания воз-
духом в течение 15—30 мин. Отсут-
ствие в конце указанного периода
лабораторных признаков гипоксемии
и гиперкапнии свидетельствует в
пользу его эффективности.
Экстубация — извлечение эндот-
рахеальной трубки — проводится
только после восстановления рефлек-
сов и адекватного спонтанного ды-
хания. Перед удалением трубки эва-
куируют секрет из трахеи и бронхов
через катетер, введенный через ее
просвет. Процедуру повторяют после
588
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ
опорожнения манжеты, чтобы уда-
лить секрет, скопившийся над ней.
После туалета трахеи необходимо
непосредственно перед экстубацией
расправить легкие нагнетанием воз-
духа.
Период восстановления самостоя-
тельного дыхания, особенно у отя-
гощенных тяжелыми сопутствующи-
ми заболеваниями и ослабленных
больных, может быть длительным.
Переход к спонтанному дыханию
способно облегчить использование
режима вспомогательной вентиля-
ции, при котором больной дышит
самостоятельно, но каждый второй
вдох усиливается сжатием дыхатель-
ного мешка рукой анестезиолога или
автоматическим респиратором по так
называемой откликающейся системе.
Основной целью вспомогательного
дыхания является увеличение дыха-
тельного объема.
При отдельных видах вмеша-
тельств, осложненном течении ане-
стезии, резко сниженных компенса-
торных возможностях сердечно-сосу-
дистой и дыхательной систем, после
массивной кровопотери продленная
ИВЛ может быть заранее спланиро-
ванным компонентом интенсивной
терапии.
После общей многокомпонентной
анестезии с использованием совре-
менных препаратов сознание восста-
навливается быстро. Следует преду-
смотреть возможность дополнитель-
ных болезненных манипуляций тот-
час после завершения основного вме-
шательства и поддерживать доста-
точный уровень аналгезии.
Осложнения эндотрахсального нар-
коза. Большинство осложнений каса-
ются функций жизненно важных ор-
ганов и систем. Первенствуют среди
них нарушения газообмена и крово-
обращения.
На фоне нарушения газообмена
все отклонения от нормы приобретают
чрезвычайно опасный характер —
чувствительность к фармакологиче-
ским средствам усиливается, а дей-
ствие их извращается, рефлекторные
реакции приобретают патологиче-
ский характер. В. А.Гологорский
(1994) указывает, что не будет пре-
увеличением утверждать: многие «ка-
тастрофы» можно было бы преду-
предить и предотвратить, не будь
нарушений газообмена.
Если такие причины расстройств
дыхания, как угнетающий эффект
анестетиков, сопутствующая патоло-
гия системы дыхания в ходе анесте-
зии с релаксацией мышц и ИВЛ
отступают на второй план, то потеря
герметичности в системе аппарат —
больной, нарушение проходимости и
смещение (однолегочная вентиляция,
непреднамеренное извлечение) инту-
бационной трубки приобретают осо-
бую опасность.
Нарушения кровообращения име-
ют в своей основе следующие меха-
низмы:
1) малый сердечный выброс;
2) изменение тонуса сосудов;
3) нарушение возбудимости и
проводимости миокарда.
Артериальная гипертензия той
или иной степени, иногда в сочетании
с тахикардией, бывает обусловлена
усилением тонуса симпатико-адрена-
ловой системы, чаще всего при не-
достаточной аналгезии.
Гипотензия в сочетании с тахи-
кардией в основе чаще имеет некор-
ригированную гиповолемию, но мо-
жет быть результатом депрессии со-
кратимости миокарда вследствие не-
гативного влияния ИВЛ, анестези-
рующих препаратов или декомпенса-
ции имеющегося поражения сердца.
Если ЧСС при гипотензии не изме-
няется, то ее причина — в снижении
сосудистого тонуса рефлекторной
природы или под влиянием медика-
ментозных средств.
При сочетании гипотензии и бра-
дикардии имеется раздражение блу-
ждающего нерва, что может обуслов-
ливать и вазодилатацию. Подобное
сочетание имеет место при резор-
бтивном действии местноанестези-
589
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
рующих препаратов, передозировке
фторотана, чрезмерной гипервенти-
ляции.
Нарушения ритма возникают
вследствие рефлекторных влияний из
области операции, патологических
реакций на медикаментозные препа-
раты. Перед медикаментозными воз-
действиями для их ликвидации необ-
ходимо исключить возможные нару-
шения газообмена, выраженные из-
менения КОС, гипокалиемию.
Неингаляционный нар-
коз. В 80-е годы прошлого столетия
отношение к ингаляционным спосо-
бам общей анестезии начало менять-
ся из-за вредного воздействия инга-
ляционных анестетиков на персонал
операционных. Появилась четкая
тенденция к ограничению использо-
вания галогенсодержащих анестети-
ков (пентран, фторотан). В то же
время, особенно с появлением в
анестезиологической практике кета-
мина получили большее распростра-
нение неингаляционные методы под-
держания анестезии. В частности,
методика гипноаналгезии с исполь-
зованием этомидата позволяет пол-
ностью исключить применение инга-
ляционных анестетиков.
Нейролептаналгезия. Теоретически
необходимость нейровегетативной
защиты организма от хирургического
стресса во время оперативного вме-
шательства обосновал H.Laborit
(1948). Практически такую защиту
стало возможным осуществить спус-
тя десять лет после синтеза чрезвы-
чайно мощного анальгетика фента-
нила и нейролептика дроперидола
[Janssen Р., 1959]. Внедрение метода
НЛА в клиническую практику свя-
зано с именами анестезиологов P.De
Castro и P.Mundelleer (Бельгия).
Сущность НЛА трактовали как
состояние психической индифферент-
ности, двигательного покоя и потерю
болевой чувствительности без насту-
пления наркотического сна [Буня-
тян А.А. и др., 1984]. А.Л.Костючен-
ко и П.К.Дьяченко (1998) полагают,
что нейролептаналгезию невозможно
с уверенностью отнести ни к наркозу,
ни к сну с выраженным анальгети-
ческим компонентом.
Понятие НЛА первоначально оз-
начало применение только нейроп-
легика и анальгетика (галоперидола
и феноперидина при НЛА 1), а наи-
большую популярность приобрел ва-
риант сочетания дроперидола с фен-
танилом— НЛА 2. В последующем
сочли допустимым включение четы-
рех компонентов: нейроплегика,
анальгетика, миорелаксанта и анесте-
тика.
Таким образом, НЛА представ-
ляет собой вариант общей анестезии,
проводимой на основе реализации
концепции компонентности. Закись
азота в НЛА играет роль гипнотика
и частично анальгетика, дополни-
тельно вводимый фентанил усилива-
ет аналгезию, дроперидол позволяет
добиться гипорефлексии, миорелак-
санты создают расслабление мышц,
на фоне которого ИВЛ поддерживает
оптимальный уровень газообмена
[Гологорский В.А., 1994].
Дроперидол — нейролептик из
группы бутирофенонов, по интенсив-
ности нейролептического действия в
3 раза превосходящий аминазин. По-
сле внутривенного введения в эффек-
тивной клинической дозе действие
дроперидола начинается через 2—
3 мин, достигает максимума через
10—12 мин и продолжается до 6—
8 ч. При быстром введении высоких
доз препарата (1—4 мг/кг) проявля-
ется отчетливая вазодилатация, сни-
жается ПСС в большом и в меньшей
степени в малом круге кровообраще-
ния. Умеренно выраженная гипотен-
зия сопровождается тахикардией. На
дыхание препарат не влияет [Меще-
ряков А.В., 1994]. Дроперидол обла-
дает выраженным противорвотным
свойством, отчетливой противоарит-
мической активностью при эктопи-
ческих аритмиях.
Фентанил оказывает быстрое,
сильное и кратковременное аналге-
590
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ
тическое действие. В анестезиологи-
ческой практике он получил широкое
распространение как основной ком-
понент нейролептаналгезии; по
анальгетической активности превос-
ходит морфин в 100 раз. Ценным
качеством фентанила является крат-
ковременность его действия (15—
20 мин), что допускает многократное
его введение и делает анестезию
управляемой.
Начальная доза препарата со-
ставляет 7,5 мкг/кг, поддерживаю-
щая— 3—5 мкг/(кг-ч). Эти дозы
обеспечивают фармакологическую
активацию опиатного механизма эн-
догенной антиноцицептивной систе-
мы. При введении меньших доз
отмечаются признаки неадекватности
анестезии, а их превышение дает
побочные (кардиодепрессивный, ва-
готонический, кумулятивный) эффек-
ты, но не усиливает аналгезию [Усен-
ко П. В., 1993; Осипова Н. А., 1995;
Шанин Ю.Н. и др., 1997].
При внутривенном введении в
дозе 0,1—0,5 мг фентанил может
вызвать резкое угнетение дыхания
вплоть до апноэ, ригидность мышц
груди, брадикардию. Отрицательное
влияние на дыхание обусловлено
депрессией дыхательного центра и
снижением его чувствительности к
углекислому газу.
Последовательность осуществле-
ния НЛА в качестве анестезиологи-
ческого пособия при оперативном
вмешательстве может быть следую-
щей.
Премедикацию осуществляют
внутримышечным введением фента-
нила и дроперидола или их офици-
нальной смеси (1:50) — таламонала
за 40—50 мин до операции.
Таламонал дозируют с учетом
массы тела больного: 10—20 кг —
0,5—1 мл; 21—40 кг—1—1,5 мл;
41—50 кг—1,5—2 мл; 61—80 кг —
2—3 мл. Препарат дает отчетливый
седативный эффект у эмоционально
возбудимых больных [Мещеря-
ков А.В., 1994].
Наиболее распространена индук-
ция НЛА медленным введением ка-
ждого из препаратов в отдельности
на фоне дыхания смесью закиси азота
и кислорода (70:30). Средняя доза
дроперидола при этом равна 0,25—
0,5 мг/кг, фентанила — 5 мкг/кг. По-
бочного эффекта препаратов — угне-
тения дыхания, ригидности мышц,
артериальной гипотензии и бради-
кардии — можно избежать или суще-
ственно смягчить проявления медлен-
ным введением. В наибольшей сте-
пени это достигается капельной ин-
фузией препаратов.
Угнетение дыхания на фоне су-
дорожной ригидности мышц тулови-
ща представляет собой одно из не-
многих отрицательных свойств фен-
танила. Из-за ригидности мышц мо-
жет быть затруднено проведение
вспомогательной вентиляции легких.
Для профилактики подобной ситуа-
ции А.А.Бунятян и соавт. (1984)
рекомендуют перед инъекцией фен-
танила ввести тест-дозу (5 мг) тубо-
курарина. Интубацию трахеи можно
производить после введения миоре-
лаксанта деполяризующего действия.
Поддержание анестезии осущест-
вляют ингаляцией смеси закиси азота
с кислородом, на фоне которой
каждые 20—30 мин, ориентируясь на
тахикардию и тенденцию к гипертен-
зии, вводят фентанил по 50—100 мкг.
За 20—30 мин до окончания опера-
ции введение фентанила прекраща-
ют, а с наложением последних швов
отключают подачу закиси азота.
Л.В.Усенко и соавт. (1995) выде-
ляют несколько вариантов НЛА.
НЛА 1 с применением дроперидола
и фентанила для премедикации, ин-
дукции и поддержания анестезии на
фоне миорелаксации и ингаляции
закиси азота с кислородом в соот-
ношении 70:30. НЛА 2 — если, наря-
ду с перечисленными компонентами,
при вводном наркозе дополнительно
используют 6 мг/кг тиопентал-на-
трия; и нейролептнаркоз, когда на
стадии поддержания анестезии вместе
591
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
с закисью азота применяют другие
ингаляционные анестетики.
После длительных вмешательств
в условиях НЛА наблюдается наве-
денная гипотермия с мышечной дро-
жью, мраморностью и бледностью
кожи, легким цианозом слизистых
оболочек и ногтевых лож. Выражен-
ность ее больше, чем при других
видах анестезии.
Применение НЛА показано при
длительных и травматичных хирур-
гических вмешательствах у больных
с высокой степенью операционного
риска. Допустимо раздельное исполь-
зование препаратов НЛА при других
видах обезболивания для усиления
нейролептического и анальгетическо-
го воздействия, лечения отека легких.
Противопоказаниями к использо-
ванию НЛА являются выраженная
гиповолемия, полная поперечная
блокада сердца, хронический алко-
голизм и наркомании.
В стремлении уменьшить прояв-
ления побочного действия препара-
тов НЛА многие анестезиологи идут
по пути уменьшения доз как нейро-
лептика, так и анальгетика или из-
менения их соотношения. Тем самым
извращается сама идея НЛА, при
которой высокая доза дроперидола
(0,3—0,5 мг/кг) обеспечивает пре-
дельную степень нейровегетативной
защиты, а высокая первоначальная
доза фентанила — полную аналгезию
с максимальной защитой оперируе-
мого больного от ноцицептивных
эффектов операционной травмы
[Шанин Ю.Н., 1982; Костюче-
нко А.Л., Дьяченко П.К., 1998].
А таралгезия. Между атаралгезией
и НЛА много общего. Атаралгезия —
понятие более емкое и характеризует
психическое состояние пациента под
воздействием различных психотроп-
ных средств. Основу атаралгезии как
вида анестезиологического пособия
составляет комбинированное исполь-
зование транквилизаторов (атаракти-
ков) и анальгетиков. Из атарактиков
наибольшее употребление в анесте-
зиологии получил седуксен (диазе-
пам). В качестве анальгетиков ис-
пользуют фентанил, дипидолор и др.
В 1984 г. А.А.Бунятян и соавт. опуб-
ликовали монографию «Атаралге-
зия», в которой всесторонне осветили
историю, принципы и опыт клини-
ческого применения некоторых вари-
антов метода.
Атараксия означает состояние
центральной релаксации с полным
психическим и эмоциональным без-
различием к окружающей обстанов-
ке, отсутствием страха и тревоги.
Больной безразличен к окружающе-
му, но не спит. Тактильные и болевые
раздражения он воспринимает, но
эмоциональный компонент реакций
подавлен или отсутствует [Мещеря-
ков А.В., 1983].
Диазепам (седуксен) используется
для премедикации и как основной
компонент атаралгезии; является ма-
лотоксичным препаратом и хорошо
переносится больными. Даже высо-
кие, в несколько раз превышающие
наркотические, дозы не оказывают
побочного действия на организм.
Препарат используют для вводного,
базис-наркоза, а также при бронхо-
логических исследованиях, для сня-
тия судорожных симптомов; в после-
операционном периоде для создания
условий для продленной ИВЛ и
профилактики «синдрома отделения
интенсивной терапии». В травмато-
логии и ортопедической хирургии
очень ценным представляется миоре-
лаксирующее действие диазепама,
способствующее снятию спазма
мышц и нормализации кровообраще-
ния в оперированном сегменте ко-
нечности.
Клиническая картина атаралге-
зии во многом напоминает таковую
НЛА и отличается от нее меньшими
нарушениями дыхания и гемодина-
мики во время вводного наркоза.
Диазепам разводят до 10—20 мл
изотоническим раствором натрия
хлорида и вводят внутривенно в дозе
0,2—0,3 мг/кг в течение 1—2 мин на
592
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ
фоне ингаляции закиси азота и ки-
слорода (2:1 или 3:1). Эффект про-
является немедленно: взгляд стано-
вится блуждающим или устремляется
в одну точку, дыхание несколько
урежается, артериальное давление
снижается, но не более чем на
10 мм рт. ст.; пульс едва заметно
урежается или не изменяется. Период
возбуждения при использовании диа-
зепама практически отсутствует. В
редких случаях отмечается речевое
возбуждение. Для поддержания ане-
стезии больные получают закись азо-
та с кислородом в соотношении 2:1
или 3:1 и один из анальгетиков
(дипидолор, фентанил). Необходи-
мость в повторном введении 5—
10 мг диазепама по ходу операции
возникает только при вмешательст-
вах продолжительностью свыше 2 ч
[Бунятян А.А. и др., 1984]. Пробуж-
дение наступает довольно быстро.
Выраженной сонливости не наблю-
дается, однако больные предпочита-
ют лежать с закрытыми глазами,
каких-либо неприятных воспомина-
ний не отмечают.
Об особенностях фентанила уже
сообщалось ранее. Одним из реко-
мендуемых для атаралгезии анальге-
тиков представляется дипидолор с
анальгетической активностью, экви-
валентной морфину, и коротким ла-
тентным периодом действия; продол-
жительность аналгезии 4—6 ч. Пре-
парат не вызывает тошноты и рвоты,
практически не влияет на основные
показатели гемодинамики.
Наш опыт применения дипидоло-
ра для усиления анальгетического
компонента общей анестезии с при-
менением релаксантов позволил вы-
явить одну его характерную особен-
ность. После пробуждения больного,
восстановления полного вербального
контакта, рефлексов, тонуса мышц и
глубокого адекватного самостоятель-
ного дыхания создавались все усло-
вия для экстубации. Однако через
короткий промежуток посленаркоз-
ного сна наступала резкая депрессия
дыхания. Учитывая эту особенность
действия препарата, мы рекомендуем
не вводить дипидолор менее чем за
1 ч до предполагаемого окончания
вмешательства и использовать его
только при возможности наблюдения
за состоянием дыхания.
Гипноаналгезия с использованием
этомидата. Индукция в гипноаналге-
зию описана в разделе, посвященном
использованию этомидата для введе-
ния в наркоз. При использовании
гипноаналгезии в качестве основного
вида анестезии при операциях средней
травматичности используют длитель-
ную инфузию препарата на фоне
ингаляции закиси азота с фракцион-
ным введением фентанила и ИВЛ.
Осложнения общей анестезии. Оп-
ределение осложнения как нового
патологического состояния, не харак-
терного для обычного течения и не
являющегося следствием прогресси-
рования основного заболевания [Ти-
мофеев И.В., 1999], к анестезиологи-
ческим ситуациям не вполне приме-
нимо. Не исправляет положения и
предложение И .В.Тимофеева и
С.А.Анденко (1999) считать ослож-
нениями при анестезии непредвиден-
ные или непланируемые заранее на-
рушения функций, повреждения ор-
ганов и тканей, вызванные анесте-
зиологическими мероприятиями при
оперативном вмешательстве.
Под осложнением принято пони-
мать потерю управляемости анесте-
зией, создающую непосредственную
или потенциальную угрозу для жизни
больного. Это означает, что если
изменение любой функции было
преднамеренным, то каким бы гроз-
ным оно ни казалось, оно не является
осложнением. Выключение дыхания
с помощью миорелаксантов при ане-
стезии используют постоянно и под
эту категорию осложнения не попа-
дает. Но непредвиденную остановку
или резкое угнетение дыхания в тех
же условиях следует считать ослож-
нением анестезии [Маневич А.З.,
1984; Гологорский В.А., 1994].
38 Заказ № 512
593
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Необходимо принять во внима-
ние тот факт, что пребывание боль-
ного в условиях общей анестезии
является состоянием, коренным об-
разом отличающимся от исходного,
нередко патологического, но безопас-
ного для жизни,и намеренно вызван-
ным врачом. В связи с этим в
осложнениях анестезии всегда пред-
ставляется возможным выделить эле-
мент ятрогении.
Любая анестезия — общая или
местная — может стать причиной тя-
желых, иногда летальных, осложне-
ний. Известны случаи смерти боль-
ных после местного обезболивания,
произведенного для экстракции од-
ного зуба или поверхностно распо-
ложенной липомы.
Осложнения чаще всего обуслов-
лены нарушениями вентиляции лег-
ких (проходимости дыхательных пу-
тей, герметичности дыхательного
контура аппарат — больной, затруд-
нениями трансмембранного газооб-
мена), кровообращения, терморегу-
ляции.
Нарушения вентиляции
легких. Нарушение проходимости
дыхательных путей. Наиболее часты-
ми причинами нарушения свободной
проходимости верхних дыхательных
путей являются западение языка, ско-
пление слюны, слизи в дыхательных
путях, попадание содержимого же-
лудка или крови в дыхательные пути.
Западение языка может возник-
нуть во время наркоза и после него
при перевозке больного из операци-
онной или в палате.
Свободную проходимость дыха-
тельных путей и доступ дыхательной
смеси в легкие обычно обеспечивают
укладыванием больного в положение
со слегка запрокинутой головой и
одновременным выдвиганием ниж-
ней челюсти вперед. Если наркоз
проводят с сохранением спонтанного
дыхания, то нужно обеспечить такое
положение нижней челюсти и мышц
дна полости рта, чтобы корень языка
не западал и не закрывал вход в
гортань. При достаточной глубине
медикаментозного сна или у больно-
го в бессознательном состоянии воз-
можно введение воздуховода в рот
(или в нос). Эти приемы используют
и для обеспечения проходимости ды-
хательных путей при дыхании «рот
в рот» или «рот в нос», а также с
помощью респиратора.
Глоточный и кашлевой рефлексы
при наркозе угнетены. Слюна может
попасть в дыхательные пути и вы-
звать их закупорку. Она иногда
скапливается над голосовыми склад-
ками, образуя «клапан», симулируя
ларингоспазм во время наркоза и
подскладочный отек в послеопераци-
онном периоде [Маневич А.З., 1984].
Несмотря на то, что интубация
трахеи является наиболее надежным
средством обеспечения проходимости
дыхательных путей, наличие трубки
в трахее не гарантирует этого пол-
ностью. Кровь может попасть в
трахею и бронхи в процессе травма-
тичной интубации, когда поврежде-
ны мягкие ткани.
Введение атропина предупрежда-
ет и устраняет гиперсекрецию желез
дыхательных путей. При скоплении
слизи ее удаляют тонким стерильным
катетером из трахеи и каждого лег-
кого. Отсасывание должно продол-
жаться при помощи катетера, диа-
метр которого не превышает поло-
вины просвета трубки, и длиться не
более 10—15 с.
Аспирацию желудочного содер-
жимого диагностируют при обнару-
жении следов содержимого желудка
в трахее, появлении патологических
дыхательных шумов при выслушива-
нии легких или повышении сопро-
тивления вдоху. Подтверждением
факта аспирации может быть гипок-
семия или характерные изменения
при рентгенографии легких.
Б.Р.Гельфанд и соавт. (1998) реко-
мендуют не удалять интубационную
трубку, осуществить санацию трахе-
обронхиального дерева с лаважем
раствором натрия гидрокарбоната.
594
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ
продолжить ИВЛ и оксигенотерапию.
При необходимости корригировать
метаболический ацидоз, использовать
стероидные гормоны и осуществлять
антибактериальную терапию.
Гипоксия. Любое дыхательное ос-
ложнение приводит к кислородному
голоданию (гипоксемия) и накопле-
нию углекислого газа (гиперкапния).
Эти состояния могут возникать изо-
лированно, но чаще встречаются од-
новременно. Гипоксемия может по-
служить причиной тяжелых осложне-
ний и даже летальных исходов. Циа-
ноз, этот классический признак ги-
поксемии, появляется при количестве
восстановленного гемоглобина крови
более 50 г/л. При выраженной ане-
мии цианоз может выявиться уже
после того, как наступят критические
нарушения газообмена и кровообра-
щения. А.3.Маневич (1984) описыва-
ет дифференциально-диагностиче-
ские возможности симптома «белого
пятна»: после прекращения нажатия
на ногтевое ложе при гипоксемиче-
ской форме гипоксии оно сразу
становится цианотичным, в отличие
от циркуляторной гипоксемии, когда
оно вначале становится розовым, а
лишь затем цианотичным.
Гиперкапния. При повышенном со-
держании углекислого газа в крови
(гиперкапния), что может быть свя-
зано с гиповентиляцией легких, не-
исправностью аппаратуры или пло-
хим качеством химического поглоти-
теля углекислого газа, увеличивается
выброс катехоламинов, повышается
артериальное давление, появляется
экстрасистолия, капилляры расширя-
ются, что увеличивает кровотечение.
Гиперкапния — одна из главных при-
чин замедленного пробуждения после
операции, а тяжелая ее степень может
вызвать отек-набухание головного
мозга [Маневич А.З., 1984]. Единст-
венный способ ликвидации этого
опасного осложнения — нормализа-
ция вентиляции легких (устранение
неполадок в работе аппарата ИВЛ,
смена поглотителя).
Нарушения кровообра-
щения. Нарушения кровообраще-
ния могут быть обусловлены ослаб-
лением сердечной деятельности (пер-
вичная сердечная слабость), дефици-
том ОЦК, изменением тонуса сосу-
дов. Эти причины могут сочетаться,
взаимно обусловливая усугубление
расстройств и выраженность клини-
ческих проявлений.
Артериальная гипотензия. Артери-
альная гипотензия с нормальным
пульсом наблюдается при ваготонин.
Если увеличение темпа внутривенно-
го вливания растворов не уменьшает
ее выраженности, то показано при-
менение сначала атропина, а затем
и вазопрессоров
Артериальная гипотензия в соче-
тании с тахикардией чаще всего
бывает проявлением гиповолемии,
поэтому первым средством борьбы с
нею служит увеличение скорости
внутривенной инфузии под контро-
лем за ЦВД. При низком венозном
давлении следует исключить острую
недостаточность сократительной
способности миокарда — аускульта-
ция, ЭКГ-контроль — и применить,
по показаниям, сердечные гликози-
ды. Не следует упускать из виду
вероятность развития острой надпо-
чечниковой недостаточности, особен-
но у больных, длительно получавших
глюкокортикоидные препараты.
Развитие гипотензии с брадикар-
дией возможно при гипоксии, пере-
дозировке анестетика (фторотан) и
наркотических анальгетиков (фента-
нил), интоксикации местноанестези-
рующими средствами, ваготонин. Ле-
чение заключается в устранении при-
чин гипоксии, прекращении подачи
фторотана или введения анальгетика,
применении атропина, эфедрина.
Нарушения нормального темпа и
ритма сокращений сердца. Аритмии во
время операции являются в абсолют-
ном большинстве случаев следствием
раздражения рецепторов вегетатив-
ной нервной системы, что на ЭКГ
проявляется экстрасистолией, атрио-
595
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
вентрикулярным ритмом, бигемини-
ей. Они могут сопровождаться зна-
чительными расстройствами гемоди-
намики.
Частым симптомом нарушения
сердечной деятельности при опера-
циях являются экстрасистолы, т. е.
преждевременные сокращения всего
сердца или отдельно предсердий и
желудочков. Прогноз при появлении
таких экстрасистол неблагоприятен,
как и при возникновении групповых
экстрасистол или частых экстрасис-
тол по типу бигеминии или триге-
минии. В этом случае можно ожидать
приступа пароксизмальной тахикар-
дии.
Мерцательная аритмия возникает
при тяжелых диффузных поражениях
миокарда, особенно миокарда пред-
сердий, и вызывает тяжелые рас-
стройства гемодинамики. Самым тя-
желым нарушением сердечного рит-
ма является фибрилляция желудоч-
ков, являющаяся фактически одним
из видов остановки сердца
[Рябов Г.А., 1984].
Лечение нарушений ритма долж-
но устранять причины, их вызвав-
шие: гипоксемию, гиперкапнию,
электролитные нарушения, передози-
ровку лекарственных средств.
Брадиаритмии возникают в ре-
зультате дисфункции синусового узла
или нарушения предсердно-желудоч-
ковой проводимости. Задержка или
блокада импульса может произойти
на любом уровне между синусовым
узлом и дистальной частью прово-
дящей системы сердца. Причины об-
ратимых нарушений проводимости:
патологический тонус блуждающего
нерва, электролитные нарушения, по-
бочное действие лекарственных пре-
паратов, гипотермия, ишемия мио-
карда. При дисфункции синусового
узла клинические проявления возни-
кают, если длительность отказа пре-
вышает 3 с или эффективная ЧСС
становится меньше 40 уд/мин. Гемо-
динамически значимый синдром сла-
бости синусового узла часто прово-
цируется применением [3-адренобло-
каторов, антагонистов кальция, ди-
гоксина [Морган Д.Э., Михаил М.С.,
2000].
Признаки предсердно-желудочко-
вой блокады: нарушения деполяриза-
ции желудочков (блокада ножки пучка
Гиса); удлинение интервала Р—Q (бло-
када II степени); предсердно-желудоч-
ковая диссоциация (блокада III степе-
ни, называемая также полной пред-
сердно-желудочковой блокадой). Су-
ществуют три ветви пучка Гиса—
правая ножка, передняя ветвь левой
ножки и задняя ветвь левой ножки.
При полной или частичной блокаде
двух из них говорят о двухпучковой
блокаде. Если одна ветвь блокирована
полностью, а две другие частично, то
блокада одной из ветвей пучка Гиса
будет сочетаться с предсердно-желу-
дочковой блокадой I или II степени.
Если нарушено проведение по всем
трем ветвям, то имеется трехпучковая
блокада.
Значимость нарушений проведения
определяют уровень нарушения, риск
прогрессирования до полной предсерд-
но-желудочковой блокады, а также
вероятность того, что латентные води-
тели ритма будут в состоянии поддер-
живать стабильный и адекватный за-
мещающий ритм (ЧСС > 40 уд/мин)
[Морган Д.Э., Михаил М.С., 2000]. Для
устранения брадиаритмий внутривенно
вводят атропин.
Эмболия и тромбоз. Тромбоз пе-
риферических вен нередко осложняет
послеоперационный период. Дли-
тельное выключение мышечного то-
нуса способствует венозному застою,
любая степень гиповентиляции в по-
слеоперационном периоде усиливает
венозный стаз и увеличивает опас-
ность тромбоза. Одним из ведущих
провоцирующих факторов являются
внутривенные вливания, особенно
концентрированных растворов глю-
козы, осмотических диуретиков и
некоторых наркотических веществ.
После операций на костях и
суставах нижних конечностей возни-
596
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ
кает тромбоз глубоких вен, и в
частности вен голени. Особенно
опасным осложнением эмбологенно-
го тромбоза является эмболия легоч-
ного ствола, легочной артерии или
ее ветвей, обычно возникающая на
3—21-й день после операции и про-
являющаяся внезапной болью в гру-
ди, одышкой, тахикардией и падени-
ем артериального давления — право-
желудочковая недостаточность [Ря-
бов Г.А., 1984; Балуда В.П. и др.,
1999].
Нарушения моторики желудка и
кишечника. Осложнения, связанные с
нарушениями обычного продвиже-
ния содержимого по желудочно-ки-
шечному тракту (рвота, регургита-
ция), так же как судорожные сокра-
щения диафрагмы (икота), резко на-
рушают дыхание, кровообращение,
водно-электролитный обмен. Меха-
низмы возникновения рвоты и регур-
гитации рассмотрены ранее.
Рвота. После операции рвота
особенно опасна, если она возникает
до восстановления защитных рефлек-
сов и полного пробуждения больно-
го, так как при этом опасность
аспирации рвотных масс особенно
велика. Поэтому больных после опе-
рации по возможности надо уклады-
вать в положение на боку. При
возникновении рвоты следует уда-
лить содержимое желудка с помо-
щью зонда. При повторных эпизодах
рвоты необходимо исключить воз-
можность гипоксии, центрального
механизма ее возникновения или ре-
акции на вводимые препараты. Часто
удается купировать рвоту примене-
нием галоперидола или церукала.
Нарушения терморегуляции. При-
менение анестетиков, нейроплегиков
и некоторых других препаратов в
ходе анестезии, нарушая механизмы
терморегуляции, делает организм
больного в большей степени зависи-
мым от внешних температурных ус-
ловий.
Спонтанная гипотермия возника-
ет как следствие повышенной тепло-
отдачи (обнажение больного, аппа-
ратная вентиляция, вливание холод-
ных растворов) на фоне расширения
периферических сосудов. Для нее
характерны возникновение после
пробуждения озноба, спазма сосудов
кожи, развитие метаболического аци-
доза с переходом к резкой гипертер-
мии в раннем послеоперационном
периоде. При возникновении гипо-
термии необходимо согреть больно-
го, устранить гиповолемию и спазм
периферических сосудов.
Гипертермия. Организм обычно
реагирует на патологическое воздей-
ствие (травма, операция, заболева-
ние) небольшим повышением темпе-
ратуры тела —проявление общей за-
щитной реакции на агрессию. Нор-
мальная гипертермическая реакция
характеризуется медленным (не более
0,1°С/ч) повышением температуры до
37,5. ,.38°С.
Злокачественная гипертермия. Зло-
качественная гипертермия в наркозе
относится к наследственным, генети-
чески обусловленным состояниям со
структурными изменениями клеточ-
ных мембран и вероятностью разви-
тия катаболического криза, обуслов-
ленного внезапным повышением кон-
центрации миоплазматического каль-
ция [Тимофеев И.В., Анденко С.А.,
1999]. Симптомы, указывающие на
возможное развитие злокачественной
гипертермии [Гельфанд Б.Р. и др.,
1998]:
1) тахикардия неясной этиологии;
2) значительное увеличение дыха-
тельного объема и частоты дыхания
у больных с сохраненным спонтан-
ным дыханием;
3) резкий подъем концентрации
углекислого газа на фоне ИВЛ и
перегрев адсорбера углекислого газа
наркозного аппарата;
4) гипоксемия, пятнистый цианоз;
5) ригидность скелетной мускула-
туры, особенно жевательных мышц,
несмотря на введение сукцинилхолина;
6) метаболический и респиратор-
ный ацидоз;
597
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
7) повышение температуры тела.
К основным клиническим прояв-
лениям злокачественной гипертермии
можно отнести внезапно развиваю-
щуюся тахикардию и желудочковые
нарушения ритма в сочетании с
ригидностью (или без ригидности)
мышц, возникающие до повышения
температуры тела. Еще одним ран-
ним признаком является нестабиль-
ность систолического артериального
давления.
Кожа приобретает своеобразный
пятнистый вид: вначале цианотичные
участки чередуются с ярко-красными,
в затем и красные участки становятся
цианотичными.
Специфический клинический при-
знак злокачественной гипертермии —
повышение температуры тела до
45°С — является результатом, а не
причиной биохимических наруше-
ний, приводящих к гибели пациента.
Предположительный диагноз зло-
качественной гипертермии можно по-
ставить и без симптома гипертермии:
если ожидать повышения температу-
ры тела, то можно потерять драго-
ценное время. Лечебные мероприятия
должны быть начаты незамедлитель-
но и проводиться непрерывно.
Необходимо:
1) прекратить подачу фторотана,
энфлюрана, изофлюрана;
2) увеличить МОД до 21 л/мин
при массе тела больного 70 кг;
3) увеличить концентрацию вды-
хаемого кислорода; стремиться под-
держивать насыщение артериальной
крови кислородом на нормальном
уровне;
4) в качестве препарата, снижаю-
щего метаболизм, необходимо при-
менение дантролена из расчета
2,5 мг/кг массы тела больного струй-
но в течение 15 мин; если в течение
30 мин после введения препарата
терапевтический эффект отсутствует,
то препарат в той же дозе следует
без промедления ввести повторно.
Противопоказано: пытаться сни-
зить температуру тела применением
препаратов кальция, сердечных гли-
козидов, антагонистов калия.
Если доза дантролена увеличена
до 10 мг/кг массы тела, а терапев-
тического эффекта нет, то смертель-
ный исход неизбежен.
После нормализации температуры
тела на фоне применения дандролена
необходимо ввести натрия гидрокарбо-
нат из расчета 2 ммоль/кг массы тела,
сменить на наркозном аппарате все
шланги и адсорбер, наладить охлажде-
ние тела, катетеризовать мочевой пу-
зырь. Продолжить введение дантролена
в дозе 7,5 мг/(кг-сут) для предотвраще-
ния повторного развития синдрома
[Гельфанд Б.Р. и др., 1998].
Во избежание развития коагуло-
патии потребления применяют дроб-
ную гепаринизацию из расчета
70 ЕД гепарина на 1 кг массы тела
или постоянную инфузию гепарина
из расчета 240 ЕД/(кг-сут). При воз-
можности налаживают мониторинг
ЭКГ, артериального давления, ЧСС,
концентрации углекислого газа на
выдохе, КОС и газового состава
артериальной крови, МОД, темпера-
туры тела, мочеотделения.
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Местная анестезия и аналгезия
остается неотъемлемой частью совре-
менной анестезиологии и реанимато-
логии. Она широко используется при
небольших оперативных вмешатель-
ствах, является одним из лучших
средств лечения болевого синдрома,
входит в комплексное лечение трав-
матического шока, обеспечивает дос-
тижение одного из главных компо-
нентов общей анестезии — аналгезии
[Бунятян А.А. и др., 1984;
Пащук А.Ю., 1987; Bonica J„ 1990].
А.Атанасов, П.Абаджиев (1963)
выделили две основные формы ме-
стного обезболивания:
1) терминальная (конечная) ане-
стезия двух видов — поверхностная
и инфильтрационная;
598
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
2) проводниковая (стволовая,
плексусная, паравертебральная, пери-
дуральная, спинальная).
А.Ю.Пащук (1987) подразделяет
местную анестезию на три самостоя-
тельных вида: поверхностную (тер-
минальную), инфильтрационную и
регионарную, к которой относит
спинномозговую, эпидуральную
(включая каудальную), внутривен-
ную (в том числе внутрикостную) и
проводниковую анестезию.
Местноанестезирующие вещества.
Местный анестетик должен обладать
следующими свойствами [Лунд П.К.,
1975; Bonica J., 1990]:
I) короткий латентный период и
достаточная сила действия;
2) высокая степень пенетрации
(способностью к диффузии);
3) низкая относительная и абсо-
лютная токсичность;
4) минимальное цитотоксическое
действие;
5) полностью обратимое длитель-
ное действие;
6) стабильность при кипячении и
автоклавировании.
Помимо их специфического воз-
действия на нервы, в зависимости от
химической природы, пути и скоро-
сти введения местноанестезирующие
средства поступают в кровь и вызы-
вают своеобразный эндоанестетиче-
ский эффект, выражающийся в тор-
можении функций интерорецепторов,
синапсов, нейронов и клеток с общей
реакцией организма [Уваров Б.С.,
1994]. Влияние местных анестетиков
на функции основных систем орга-
низма больного изучено особенно
тщательно на примере новокаина при
его дозированном внутривенном вве-
дении— общей анестезии новокаи-
ном [Оболенский С.В., 1968; Ваков-
ский В.Л., 1972] или при анализе
причин осложнений местной анесте-
зии [Пащук Г.А., 1983, Пащук А.Ю.,
1987; Уваров Б.С., 1994].
Новокаин оказывает выраженное
аналгезирующее и седативное дейст-
вие; ганглиоблокирующий эффект
проявляется склонностью к умерен-
ной артериальной гипотензии с
уменьшением ПСС в малом и боль-
шом круге кровообращения. Непо-
средственное влияние на коронарный
кровоток и проводящую систему
сердца обусловливает антиаритмиче-
ское действие. Общая анестезия но-
вокаином не влияет на содержание
электролитов в крови. Специфиче-
ской ее особенностью является изби-
рательное торможение активности
истинной холинэстеразы крови [Обо-
ленский С.В., 1968].
Токсичность местных анестети-
ков возрастает с повышением кон-
центрации в геометрической прогрес-
сии; при превышении допустимой
дозы проявляется их токсический
эффект. Выраженность воздействия
на ЦНС зависит в значительной
степени не от суммарной дозы пре-
парата, а от скорости повышения его
концентрации в плазме крови.
Допустимость любого способа
анестезии зависит от частоты клини-
ческого успеха и безопасности. В об-
ласти регионарной анестезии эти два
требования прямо противодейству-
ют: с повышением дозы увеличива-
ется вероятность адекватной анесте-
зии, но и возрастает опасность ток-
сических побочных действий [Тгу-
ba М., 1990].
Выделяют три стадии блокады:
I — выключение болевой и тем-
пературной чувствительности;
II — выключение тактильной чув-
ствительности;
III — выключение проприоцеп-
тивной чувствительности и одновре-
менно проводимости двигательных
импульсов, т. е. наступление релак-
сации мышц [Пащук А.Ю., 1987].
Восстановление различных видов
чувствительности идет в обратном
порядке: вначале появляются произ-
вольные мышечные сокращения и
проприоцептивные ощущения, затем
восстанавливается протопатическая
чувствительность и в последнюю
очередь —эпикритическая [П а-
599
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
щук А.Ю., 1987; Кудимов С.А., Ку-
знецова Н.Л., 1975].
Для действия местного анестети-
ка необходим переход его устойчи-
вой и легко растворимой соли в
основание, поэтому эффективность
анестетика уменьшается со снижени-
ем pH тканей [Пащук А.Ю., 1987;
Scott D. et al., 1989].
Согласно теории диффузии пучки
волокон, расположенных ближе к
наружной поверхности нерва, под-
вергаются действию местного анесте-
тика раньше и тем быстрее, чем выше
концентрация последнего. Клиниче-
ски это проявляется тем, что анал-
гезия при периневральной блокаде
распространяется от проксимальных
частей к дистальным [Кудимов С.А.,
Кузнецова Н.Л., 1975; Пащук А.Ю.,
1987].
Время действия местного анесте-
тика зависит:
— от природы местного анесте-
тика (эфирный или амидный), его
диффузионной способности, pH тка-
ни, pH анестетика, концентрации
препарата;
— от скорости метаболического
расщепления анестетика, зависящей,
кроме структуры препарата, от ин-
тенсивности обменных процессов
больного, состояния его печени и
почек;
— от применяемых совместно с
анестетиком вспомогательных
средств: симпатомиметики, тиамин,
декстран, лидаза [Scott D. et al., 1989];
— при прочих равных условиях
(вазоконстриктор, концентрация и
т. д.) продолжительность действия
анестетиков минимальна при ин-
фильтрационной анестезии, несколь-
ко больше при спинномозговой, зна-
чительно больше при эпидуральной
блокаде и наибольшая — при про-
водниковой анестезии;
— от диаметра блокируемого
нерва.
Так, например, бупивакаин,
имеющий в 0,5% концентрации без
адреналина продолжительность дей-
ствия при проводниковой анестезии
в 9 раз большую, чем 1% раствор
новокаина, почти уравнивается в
длительности обезболивания с по-
следним при инфильтрационной ане-
стезии.
Установлено, что при увеличении
количества вводимого местного ане-
стетика путем повышения вдвое его
концентрации продолжительность
обезболивания возрастает примерно
на 30%. В то же время увеличение
его количества удваиванием инъеци-
руемого объема пролонгирует обез-
боливание всего на 3,5—9%
’[Пащук А.Ю., 1970].
После периневрального введения
анестетиков в стволе нерва развива-
ются реактивные изменения, которые
затрагивают как опорно-трофиче-
ский аппарат (пери- и эпиневрий),
так и собственно нервные волокна
(нейролеммоциты, миелиновый слой,
осевой цилиндр). По раздражающему
действию на периферическую нерв-
ную ткань местные анестетики по
степени убывания располагаются в
следующем порядке: новокаин, три-
мекаин, лидокаин. Интраневральное
введение анестетиков вызывает более
сильную реакцию нервной ткани,
особенно при увеличении объема и
повышении концентрации обезболи-
вающих препаратов по сравнению с
периневральным введением [Па-
щук Г.А., 1983].
Чтобы выполнить достаточно
полную хирургическую блокаду сме-
шанного периферического нерва,
нужно ввести 10 мл раствора мест-
ного анестетика для каждой длинной
ветви сплетения. При этом высокое
положение иглы ускоряет наступле-
ние мышечной релаксации и замед-
ляет наступление анестезии. Более
дистальное подведение анестезирую-
щего раствора усиливает выражен-
ность чувствительной блокады и ос-
лабляет двигательную.
Если применить 40 мл местного
анестетика для достижения полной
анестезии ветвей сплетения, то содер-
600
ЦЕНТРАЛЬНЫЕ БЛОКАДЫ
жание его в плазме крови может
приблизиться к токсичному.
Многие оперативные вмешатель-
ства могут быть успешно выполнены
в условиях регионарной анестезии.
Отдельные ее виды обладают опре-
деленными преимуществами и осо-
бенностями проведения, но в целом
регионарная анестезия при правиль-
ном ее выполнении представляется
более безопасной. В зависимости от
места прерывания проводимости
нервных путей выделяют централь-
ные и периферические блокады.
К центральным блокадам относят
субарахноидальную и эпидуральную,
а также разновидность последней —
сакральную (каудальную) анестезию.
ЦЕНТРАЛЬНЫЕ БЛОКАДЫ
Субарахноидальная анестезия.
Спинномозговая анестезия открыта
16.07.1898 г. А.Биром (August Bier)
в бытность его хирургом в г. Киле
[Юдин С.С., 1960]. Уже 11.05.1899 г.
в женском хирургическом отделении
Обуховской больницы в С.-Петер-
бурге доктор Я.Б.Зельдович произвел
под спинномозговым обезболивани-
ем первую ампутацию по Н.И.Пиро-
гову [Петров Б.А., 1948].
Вероятно, все операции на ниж-
ней половине тела могут быть про-
ведены под субарахноидальной ане-
стезией. Наиболее частыми показа-
ниями к ее использованию служат
операции на нижних конечностях и
костях таза, урологические и гинеко-
логические операции, операции на
промежности. Субарахноидальную
блокаду применяют особенно часто
у гериатрических пациентов и при
операциях длительностью 20—
30 мин.
СА и в настоящее время продол-
жают использовать для обеспечения
хирургических, включая ортопедиче-
ские, вмешательств у больных повы-
шенного риска [Кустов В.М., Каза-
рин В.С., 1997; Van Gessel Е. et al.,
1991, 1993; Davis S. et al, 1992;
Gaggero G. et al., 1993; Grace D. et
al., 1994], а также для профилактики
и лечения послеоперационного боле-
вого синдрома [Fogarty D. et al
1995].
В зависимости от уровня распро-
странения утраты чувствительности
субарахноидальный блок подразде-
ляют на три категории:
— высокая субарахноидальная
блокада, когда блокада чувствитель-
ности доходит до ТЬд;
— средняя субарахноидальная
блокада, когда имеется блокада чув-
ствительности до Th7;
— низкая субарахноидальная
блокада, когда блокада чувствитель-
ности простирается ниже Th,?.
Субарахноидальные блокады мо-
гут быть легко выполнены на разном
уровне с использованием местноане-
стезирующего вещества с высокой
относительной плотностью и соот-
ветствующего положения пациента.
При введении раствора анестетика с
относительной плотностью, равной
1, необходимо дозирование объема
лекарства. Так, для высокой субарах-
ноидальной блокады требуется 4 мл,
для средней — 3 мл и для низкой —
2 мл раствора.
Необходимо учитывать, что бло-
када, распространившаяся до Th;,
может привести к тотальной спинно-
мозговой блокаде [Raj Р. et al, 1988].
Большинство исследователей и
специалистов указывают на наимень-
шую опасность развития осложнений
и побочных эффектов при пункции
поясничным доступом с распростра-
нением блокады не выше Thio- Этот
уровень обеспечивает полную анесте-
зию и релаксацию мышц нижних
конечностей [Петров Б.А.,1948;
Юдин С.С., 1960; Lee J., Atkinson R..
1968].
СА является одним из давно
используемых, хорошо изученных и
надежных видов прерывания ноци-
цептивной импульсации и хирурги-
ческой анестезии. При низком уровне
601
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
пункции, использовании современно-
го оснащения и высококачественных
местных анестетиков метод приобре-
тает новые возможности. Наш опыт
применения СА при оперативных
вмешательствах со средним индексом
травматичности позволил подтвер-
дить следующее.
Быстрое действие, обеспечиваю-
щее возможность немедленно начать
операцию, выраженная мышечная ре-
лаксация являлись привлекательны-
ми ее особенностями.
При эндопротезировании тазо-
бедренного сустава на фоне относи-
тельно устойчивых показателей ге-
модинамики, отсутствия клинических
признаков угнетения дыхания и ги-
поксемии исследованием газового со-
става и КОС крови выявлены тен-
денция к гиперкапнии и субкомпен-
сированный ацидоз на этапах подго-
товки костного ложа и цементного
крепления компонентов эндопротеза.
Характерными для данного вида
регионарной анестезии являлись бы-
строе восстановление болевой чувст-
вительности после окончания дейст-
вия лидокаина и отсутствие или
малая выраженность следовой анал-
гезии. При вмешательствах продол-
жительностью свыше 75 мин на за-
ключительном этапе требовалась по-
верхностная общая анестезия или
дополнительное введение анальгети-
ков. Этот недостаток утратил свое
значение при использовании препа-
ратов типа бупивакаина.
Тяжелые дегенеративно-дистро-
фические изменения и деформации
позвоночника препятствовали вы-
полнению спинномозговой пункции
и делали невозможным осуществле-
ние субарахноидальной анестезии в
9% случаев.
В послеоперационном периоде
следует проводить профилактику
«спинальной» головной боли: гори-
зонтальное положение в течение 6—
8 ч, достаточная гидратация.
Необходимость проникновения в
субарахноидальное пространство,
при отсутствии в находящихся в нем
структурах патологических измене-
ний, обусловливала реальную воз-
можность возникновения при СА
весьма редких, но грозных осложне-
ний. Частота их сокращается по мере
улучшения очистки и качества мест-
ных анестетиков и минимальна при
низком уровне пункции и распро-
странения анестезии.
Соблюдение простых мер предос-
торожности: исключение раздражаю-
щих антисептиков при обработке
кожи, использование правильно за-
точенных игл минимального диаметра
с правильной ориентацией среза —
параллельно ходу волокон твердой
мозговой оболочки, предотвращение
истечения СМЖ — позволит избе-
жать специфических осложнений.
СА неприемлема в раннем перио-
де после травмы у раненых и по-
страдавших в тяжелом состоянии
[Гаврилин С.В. и др., 2001]. Возрас-
тающая при повторных пункциях
субарахноидального пространства с
введением медикаментозных препа-
ратов вероятность осложнений, со-
путствующие параплегия и измене-
ния системной гемодинамики исклю-
чают возможность использования
этого вида регионарной анестезии
для купирования болевого синдрома,
кроме отдельных ситуаций в онко-
логии.
Эпидуральная блокада. В 1901 г.
M.Sicard и F.Cathelin независимо
друг от друга опубликовали резуль-
таты своих опытов по перидуральной
анестезии.
Для легкости достижения эпиду-
рального пространства они исполь-
зовали каудальный доступ. В то
время как поясничный путь, описан-
ный M.Sicard и G.Forestie двадцатью
годами позже, до внедрения A.Dog-
liotti в 1933 г. техники «утраты со-
противления», отстаивали только
единичные защитники. Эта техника
обеспечила воспроизводимый способ
идентификации эпидурального про-
странства, что достигалось путем
602
ЦЕНТРАЛЬНЫЕ БЛОКАДЫ
знания анатомии и обычным провор-
ством рук.
Введение для эпидуральной анесте-
зии M.Curbelo в 1949 г. игл E.Tuohy,
первоначально предназначенных для
постоянной СА, обеспечило простой
и надежный способ проведения эпи-
дурального катетера до определенного
уровня [Raj Р. et al., 1988].
Показанием для эпидуральной
блокады из поясничного доступа,
помимо операций в области таза и
конечностей, является обеспечение
релаксации мышц, аналгезии и сим-
патической блокады в дополнение к
общей анестезии.
Эпидуральная блокада в пояснич-
ном отделе обеспечивает превосход-
ную анестезию и умеренную гипо-
тензию, что снижает интраопераци-
онную кровопотерю. К ее недостат-
кам относятся:
— необходимость пункции эпиду-
рального пространства, которая при
патологических изменениях позво-
ночника сопряжена с определенными
трудностями и негативно восприни-
мается некоторыми пациентами;
— возможность тяжелой и глубо-
кой гипотензии у гиповолемичных
пациентов или больных с хрониче-
скими истощающими заболеваниями;
— вероятность угнетения дыха-
ния [Soto D., de, Stillwell W., 1987],
что чаще наблюдается при непред-
намеренном проникновении местно-
го анестетика субарахноидально.
Комбинация эпидуральной и по-
верхностной общей анестезии более
приемлема для пациентов.
Пункционная разновидность эпи-
дуральной анестезии позволяла со-
хранить у больных адекватное спон-
танное дыхание, устойчивость гемо-
динамических показателей и КОС.
Резорбтивное действие анестетика и
наркотического анальгетика вызыва-
ло умеренный седативный эффект,
что позволяло отказаться от глубо-
кого медикаментозного сна.
Выраженность артериальной ги-
потензии после развития симпатиче-
ской блокады требовала коррекции
внутривенным введением растворов
или в 10% наблюдений — вазопрес-
сорами, что позволило поддержать
среднее давление на безопасном
уровне. Осложнения в виде неста-
бильной гемодинамики, нарушения
ритма сердца относительно редки;
гипоксии, аллергических реакций не
отмечено.
Непременным условием ведения
больных следует считать мониторинг
показателей артериального давления
и ЦВД, сердечного ритма, насыще-
ния крови кислородом, состава пе-
риферической крови.
Эпидуральное введение морфина
(0,07—0,08 мг/кг), не вызывая угне-
тения дыхания и кровообращения,
пролонгировало аналгезию до 24 ч
и исключало необходимость повтор-
ного использования наркотических
анальгетиков. Ясное сознание, отсут-
ствие боли способствовали ранней
активизации больных, профилактике
гипостатических осложнений.
Пролонгированная эпидуральная
анестезия обеспечивала выполнение
самых травматичных оперативных
вмешательств. Отсутствие угнетаю-
щего действия малых доз потенци-
рующих препаратов на гемодинами-
ку и внешнее дыхание позволило
проводить операции при сохранен-
ном спонтанном дыхании. Контроль
за газовым составом крови и пока-
зателями КОС обеспечил безопас-
ность операций при сохраненном
спонтанном дыхании.
Наличие катетера в эпидураль-
ном пространстве значительно повы-
шало безопасность метода, исключая
необходимость введения больших
объемов и количеств местного ане-
стетика, кроме того, предоставляло
возможность продолжить аналгезию
в ближайшие 24—48 ч после опера-
ции введением препаратов эпиду-
рально.
Техника эпидуральной блокады в
поясничном отделе из срединного
доступа у больных с дегенеративно-
603
анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств
дистрофическими поражениями
крупных суставов достаточно слож-
на. Нарушения осанки, сопутствую-
щие поражения позвоночника значи-
тельно затрудняли пункцию эпиду-
рального пространства и последую-
щее правильное размещение катете-
ра. Невозможность провести катетер
встретилась при эпидуральной ане-
стезии в значительном (14,3%) числе
случаев. Рекомендуемый в подобных
случаях околосрединный доступ
представляется технически еще более
сложным.
Каудальный доступ. F. Cathelin и
M.Sicard первыми описали технику
каудальной (сакральной эпидураль-
ной) блокады в 1901 г., W.Stoeckel
внедрил технику в Германии в
1909 г.; W.Edwards и R.Hingson от-
крыли продленную каудальную бло-
каду в 1942 г. [Lee J., Atkinson R.,
1968].
Основные хирургические показа-
ния для каудальной анестезии: опе-
рации на промежности и заднем
проходе; общехирургические опера-
ции; ортопедические вмешательства
на нижних конечностях. В зависимо-
сти от применяемой дозы этот путь
может вызывать анестезию как таза,
так и нижних конечностей. В амбу-
латорной хирургии каудальная бло-
када в сочетании с поверхностной
общей анестезией может применяться
для кратковременной или продлен-
ной послеоперационной аналгезии.
Каудальный путь введения может
быть успешно использован у боль-
ных с тяжелыми дегенеративными
поражениями или последствиями
вмешательств на поясничном отделе
позвоночника, препятствующими
эпидуральной пункции.
Однако для таких вмешательств,
как остеотомия бедренной кости с
фиксацией пластиной или эндопро-
тезирование тазобедренного сустава,
необходимо выключение 8—10 сег-
ментов, что трудно осуществить кау-
дальным доступом однократным вве-
дением, не превышая допустимой
суммарной дозы местного анестетика.
Проведение катетера высоко крани-
ально чревато повреждением сосудов.
Каудальная или сакральная ане-
стезия, являющаяся разновидностью
эпидуральной блокады, технически
проста, безопасна, но в пункционном
своем варианте при использовании
обычных объемов и количеств мест-
ных анестетиков не способна блоки-
ровать пояснично-крестцовое сплете-
ние в целом.
Повторная пункция крестцовой
мембраны снижала качество и управ-
ляемость анестезии, увеличивала
опасность инфицирования, что огра-
ничивало возможность использова-
ния этой разновидности регионарной
блокады для купирования болевых
приступов. Проведение катетера с
проводником-стилетом на большие
расстояния связано с повышенной
опасностью травматизации вен эпи-
дурального пространства и отклоне-
ния его от заданного направления.
Катетеризация в столь специфиче-
ской области нежелательна и в связи
с опасностью инфицирования.
Каудальная анестезия успешно
применяется при операциях эндопро-
тезирования суставов у больных по-
жилого и старческого возраста в
сочетании с проводниковой блока-
дой ветвей поясничной части спле-
тения и периламинарной инфильтра-
цией. При этом для эффективной
блокады необходима дополнительная
анестезия наружного кожного нерва
бедра и кожной ветви запирательно-
го нерва.
Комбинированная су барах ноидалыю-
эпидуральная анестезия. В последние
годы получает все большее распро-
странение пункционная субарахнои-
дальная анестезия с последующей
катетеризацией эпидурального про-
странства [Забродин О.Н., Страшнов
В.И., 2001; Зуев В.К. и др„ 2001;
Сафин Р.Р. и др., 2001]. Метод
предложен P.Brownrige в 1981 г.
КСЭА имеет определенные пре-
имущества, так как позволяет сокра-
604
ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ БЛОКАДЫ
тить время наступления анестезии до
3—5 мин; фракционным введением
раствора местного анестетика сколь
необходимо долго поддерживать аде-
кватный уровень анестезии, а в бли-
жайшем послеоперационном периоде
осуществлять аналгезию, исключив
применение наркотических анальге-
тиков.
Для КСЭА промышленно выпус-
кается специальная многопросветная
игла со срезом типа Туохи и допол-
нительным отверстием по наружной
кривизне. В комплект входит тонкая
игла, длина которой позволяет после
верификации нахождения среза на-
ружной иглы в эпидуральном про-
странстве через дополнительное от-
верстие пунктировать твердую моз-
говую оболочку на заданную глубину
и ввести местный анестетик субарах-
ноидально. После удаления иглы и
мандрена через просвет проводят
катетер в эпидуральное простран-
ство.
Для получения СА используют
обычные дозы местного анестетика,
в эпидуральное пространство при
необходимости — анальгетические.
При отсутствии специальных игл
можно использовать модификацию
метода, при которой выполняется СА
пункцией тонкой иглой с мандреном.
Тотчас после этого в том же межпо-
звоночном промежутке или на один
позвонок выше производят пункцию
и катетеризацию эпидурального про-
странства по стандартной методике
с выведением проксимального конца
катетера в надплечье. Концентрации,
дозы и последовательность введения
растворов местного анестетика обыч-
ные.
Несмотря на схожесть манипуля-
ций, первый вариант менее травма-
тичен и более безопасен. При моди-
фикации вероятность осложнений
увеличивается, так как в полном
объеме выполняется СА и продлен-
ная ЭПА с катетеризацией. Это
требует наличия явных показаний
для повторного введения местного
анестетика во время операции или в
ближайшем послеоперационном пе-
риоде.
При использовании для СА пол-
ной дозы местного анестетика тре-
буется введение дополнительного
объема плазмозамещающих раство-
ров, что может оказаться небезраз-
личным для пожилых больных или
больных с ограниченными резервами
сердечно-сосудистой системы.
Р.Р.Сафиным и соавт. (2001) предло-
жен и применен способ, отличаю-
щийся тем, что интратекально вводят
половину обычно рекомендуемой до-
зы местного анестетика. Эпидураль-
но вводят также половинную дозу
лидокаина с фентанилом. Развивает-
ся адекватная аналгезия с парезом
мышц, переходящим в плегию в
течение 15—20 мин. Угнетение гемо-
динамики, свойственное СА, отсут-
ствует. Авторы рекомендуют такое
обеспечение при оперативном лече-
нии пациентов пожилого и преклон-
ного возраста.
О.Н.Забродин и В.И.Страшнов
(2001) установили, что осуществление
СА смесью лидокаина (2,3 —
2,9 мг/кг), фентанила (100 мкг) и
клофелина (100 мкг) КСЭА преду-
преждает гиперактивацию симпати-
ческой нервной системы и позволяет
предупредить проявления нейроген-
ной дистрофии внутренних органов.
ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ БЛОКАДЫ
Анестезия нервных стволов и не-
посредственно плечевого и пояснич-
но-крестцового сплетения продемон-
стрировала ряд преимуществ перед
другими видами местной и общей
анестезии, включая большую безо-
пасность и эффективность.
В зависимости от места перерыва
болевой чувствительности различают
5 видов проводниковой анестезии:
стволовую, анестезию нервных спле-
тений (плексусную), анестезию нерв-
ных узлов (паравертебральную),
605
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
спинномозговую и перидуральную
(эпидуральную) [Атанасов А., Абад-
жиев П., 1963; Кузин М.И., Хар-
нас С.Ш.,1993].
Сущность проводниковых блокад
заключается в подведении местноа-
нестезирующего вещества непосред-
ственно к нервным проводникам —
периневрально, а в некоторых слу-
чаях (или непреднамеренно) и эндо-
неврально на различных уровнях их
прохождения: от места выхода из
спинного мозга до периферии.
Основные отличительные особен-
ности проводниковой анестезии мож-
но обозначить следующим образом:
— безопасность;
— введение небольших объемов
анестезирующего вещества перинев-
рально и в окружающую клетчатку
или непреднамеренно в нервные ство-
лы;
— использование достаточно вы-
соких концентраций местных анесте-
тиков с прибавлением адреналина;
— полная аналгезия с выражен-
ной релаксацией мышц анестезиро-
ванного сегмента конечности;
— отсутствие, в отличие от мест-
ной инфильтрации или обезболива-
ния в гематому, изменений топогра-
фии в области операции.
Среди показаний к регионарной
анестезии, сформулированных
А.Ю.Пащуком (1987), четыре сохра-
няют свое значение и для оператив-
ных вмешательств в ортопедической
хирургии:
— способность регионарной ане-
стезии облегчать выполнение вмеша-
тельств;
— наличие выраженных дистро-
фических или токсических пораже-
ний паренхиматозных органов;
— психологические мотивы —
отказ от общей анестезии;
— необходимость избежать про-
явлений «послеоперационной» бо-
лезни.
Основной причиной популярно-
сти проводниковой анестезии явля-
ется то, что она предотвращает
воздействие афферентных повреждаю-
щих (ноцицептивных) импульсов на
ЦНС и несоразмерность эфферентных
реакций кровеносных сосудов, мышц
и внутренних органов [Raj Р. et al.,
1988]. Привлекательность регионарной
анестезии в определенной степени свя-
зана и с возможностью отказа от
необоснованного применения ИВЛ у
больных с тяжелыми сопутствующими
соматическими заболеваниями при
операциях на поверхности тела, ко-
нечностях, органах брюшной полости
и таза [Светлов В.А., Козлов С.П.,
1996].
Блокады используют в своей
практике врачи многих специально-
стей. Совершенно справедливым ос-
тается мнение горячего популяриза-
тора и одного из пионеров метода
В.Ф.Войно-Ясенецкого, высказанное
им в начале века. «Успешное приме-
нение регионарной анестезии требует
точного знания топографии и облас-
тей распространения нервов и навы-
ка в технике инъекций. В настоящее
время для большинства нервов тех-
ника инъекций уже настолько разра-
ботана, что от начинающего требу-
ется лишь точное исполнение техни-
ческих правил инъекции и топогра-
фоанатомические сведения лишь в
том объеме, в каком они необходимы
для каждого хирурга. Специальные
навыки в инъекциях приобретаются
легко, и научиться регионарной ане-
стезии несравненно легче, чем овла-
деть искусством наркотизирования
больных» [Войно-Ясенецкий В.Ф.,
1915].
Врач не должен выполнять бло-
кады, если он не умеет распознавать
свойственные им осложнения и бо-
роться с ними в случае их возник-
новения, не принял меры к их пре-
дупреждению [Шипов А.К., 1969].
Овладевать приемами регионарной
анестезии лучше под наблюдением
специалиста, уже владеющего кон-
кретной методикой.
Техника регионарной анестезии
или аналгезии может быть применена
606
ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ БЛОКАДЫ
не только в периоперационном перио-
де, но также при лечении боли вслед-
ствие травмы и хронического болевого
синдрома [Raj Р. et al., 1988].
Общие положения. Планирование
проводниковой блокады в качестве
основного метода или компонента
анестезиологического обеспечения
операции необходимо осуществлять
в каждом конкретном случае, учиты-
вая: 1) локализацию, вид и продол-
жительность оперативного вмеша-
тельства; 2) общее состояние паци-
ента и наличие сопутствующих забо-
леваний; 3) положение его на опера-
ционном столе; 4) состояние мягких
тканей в месте предполагаемого ма-
нипулирования иглой.
Необходимо наблюдать за боль-
ным до окончания действия блокады
после завершения операции. Продол-
жительность периоперационного на-
блюдения и его характер должны
быть определены еще перед опера-
цией, чтобы выбрать оптимальные
местноанестезирующие средства.
Тип местного анестетика также
определяется тем, останется ли опе-
рируемый в больнице: для амбула-
торных пациентов местный анестетик
должен действовать только в течение
времени операции.
Амбулаторные больные должны
быть предупреждены о возможности
остаточной анестезии и вероятности
получения травм из-за нарушения
устойчивости и координации движе-
ний. Некоторых из них приходится
оставлять в палате наблюдения, что-
бы дождаться ослабления эффекта
седатации, всасывания местного ане-
стетика и восстановления контроля
над движениями конечностей.
После лечебной блокады наблю-
дение за пациентом необходимо до
восстановления его способности ори-
ентироваться в окружающей обста-
новке и сохранять устойчивость при
передвижении.
Помещение для выполнения блокады.
Для производства блокад, кроме суб-
арахноидальной и эпидуральной ане-
стезии, предпочтительнее предопера-
ционная или специальная «наркоз-
ная» комната, где пациент менее
напряжен; может быть использована
«чистая» перевязочная. Аппаратура
для контроля за витальными функ-
циями, оснащение для внутривенных
вливаний, все необходимое для про-
ведения вспомогательной и искусст-
венной вентиляции легких с подачей
кислорода и, при необходимости,
реанимационных мероприятий долж-
но быть подготовлено и проверено.
Исходя из перечисленных соображе-
ний, нежелательно выполнение лечебных
блокад в палате или в кабинете амбу-
латорно-поликлинического приема.
Блокада периферического нерва.
Чтобы обеспечить полную блокаду,
необходимо ввести 10 мл раствора
местного анестетика для каждого
смешанного периферического нерва.
Чем выше осуществлен вкол иг-
лы, тем быстрее наступает блокада
движений, но задерживается начало
потери чувствительности.
Дистальная инфильтрация увели-
чивает выраженность чувствительно-
го компонента блокады и ослабляет
двигательную блокаду.
Свежеприготовленные 1,5—2%
растворы новокаина на изотониче-
ском растворе натрия хлорида обес-
печивают надежную анестезию сме-
шанных нервов, которая лишь в
части наблюдений сопровождается
полной релаксацией мышц.
Концентрации лидокаина 2% и
бупивакаина 0,75% обычно достаточ-
ны для релаксации мышц; низкие
концентрации (лидокаина 0,5% и
бупивакаина 0,25%) лишь в отдель-
ных случаях блокируют соматические
периферические нервы.
Если для анестезии необходимо
использование более 40 мл раствора
местного анестетика, то содержание
его в плазме крови приближается к
токсическому.
Смеси местных анестетиков могут
быть использованы:
— для ускорения начала аналгезии;
607
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
153. Ориентиры при межлестничном доступе
к плечевому сплетению
1 — перстневидный хрящ, 2 — задний край груди-
ноключично-сосцевидной мышцы, 3 — наружная ярем-
ная вена, 4 — межлестничная борозда.
— для обеспечения безопасного
уровня содержания местного анесте-
тика в сыворотке;
— для поддержания длительной
аналгезии и двигательной блокады.
Блокады плечевого сплетения и
нервов верхней конечности. Плечевое
сплетение образовано передними вет-
вями С5—Се и Thi—ц спинномозговых
нервов. После выхода из межпозво-
ночных отверстий формируются три
ствола, которые в соединительно-
тканном вместилище следуют в под-
мышечную ямку. Объем этого фут-
ляра, который A.Winnie (1983) срав-
нивал с эпидуральным пространст-
вом, около 40 мл, что и определяет
оптимальное количество раствора
местного анестетика для блокады
плечевого сплетения.
Блокады плечевого сплетения мо-
гут быть выполнены непосредствен-
но у выхода из межпозвоночных
отверстий в межлестничном про-
странстве (межлестничный доступ),
выше ключицы (надключичный дос-
туп), ниже ключицы (подключичный
доступ), в подмышечной ямке (под-
мышечный доступ). Длинные ветви
плечевого сплетения доступны для
анестезирования на уровне локтевого
сустава и запястья; широко известны
способы проводниковой анестезии
пальцевых нервов.
Межлестничный доступ.
Показания. Вмешательства на ключи-
це, плече, руке (за исключением внут-
ренней ее поверхности); вправление
вывихов плеча. Представляет собой
метод выбора, если другие доступы к
плечевому сплетению затруднены или
недоступны из-за особенностей забо-
левания (повреждения).
Положение. Пациента укладыва-
ют на спину с головой, слегка
повернутой в противоположную сто-
рону. Рука лежит сбоку туловища,
вытянута в сторону коленного сус-
тава. Врач располагается сбоку на
уровне плечевого сустава или у
головного конца стола на стороне
повреждения.
Ориентиры. Определяют и отме-
чают перстневидный хрящ гортани,
задний край грудиноключично-сосце-
видной мышцы (рис. 153). Для кон-
турирования этой мышцы можно
попросить больного сделать попытку
оторвать голову от подушки. Когда
пальцы врача соскользнут кзади с
этой мышцы в нижней ее трети, они
лягут на переднюю лестничную мыш-
цу, а продвигаясь на 0,5—1 см даль-
ше, попадут в межлестничную бороз-
ДУ-
Техника выполнения. После обра-
ботки кожи тонкую иглу длиной 5 см
вкалывают по внутренней поверхно-
сти наружной яремной вены там, где
она пересекает грудиноключично-
сосцевидную мышцу на уровне Сб, и
выполняют внутрикожную инфильт-
рацию слабым раствором анестетика.
Затем иглу направляют к середине
расстояния между противоположным
плечом и соском. Когда она проник-
нет в межлестничное пространство,
может быть получена парестезия в
плечо, локоть или I палец. После
этого продвижение иглы приостанав-
ливают. Если для облегчения поиска
сплетения применена электростиму-
ляция, то могут наблюдаться сокра-
щения двуглавой мышцы плеча или
608
ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ БЛОКАДЫ
мышц предплечья и кисти. При
односторонних сокращениях диа-
фрагмы игла расположена излишне
кпереди и кнутри; если парестезии в
плече, в области локтевого сустава,
то кончик иглы — вблизи нервных
корешков С5—Сб.
При каждом перемещении иглы
проводят осторожную аспирацию (в
шприц не должны попадать кровь и
СМЖ). Пробная доза 1—2 мл мест-
ного анестетика может быть введена
для подтверждения правильности по-
ложения иглы, выявления признаков
токсичности. При малейших призна-
ках субдурального введения дальней-
шие манипуляции прекращают, иглу
извлекают. При отсутствии проявле-
ний системной реакции вводят рас-
считанный объем местного анестети-
ка нужной концентрации. Обычно
это 30—40 мл 1,5—2% раствора но-
вокаина или 1—2% раствора лидо-
каина. Применение адреналина в
растворах местного анестетика при
высоких блокадах на шее некоторые
авторы осуждают из-за возможности
тяжелых последствий случайного вве-
дения смеси в бассейн позвоночной
артерии.
Подтверждением удачной блока-
ды служит анестезия плеча, области
локтевого сустава, предплечья и кис-
ти. Обычно сохраняется чувствитель-
ность по внутренней поверхности
плеча и локтевого сустава, что уст-
раняют подкожной инфильтрацией в
подмышечной области от внутренне-
го края двуглавой мышцы плеча до
трехглавой. Локтевой нерв блокиру-
ется только в половине случаев;
возможно дополнительное выключе-
ние его инфильтрацией в локтевой
бороздке локтевого отростка.
При обеспечении операций, если
аналгезия достаточна, но больной
возбужден, действие блокады можно
дополнить введением небольшого ко-
личества барбитуратов или диазепа-
ма внутривенно. При необходимости
продлить или усилить аналгезию
можно подавать ингаляционно смесь
154. Направление иглы при периваскулярной
блокаде плечевого сплетения по A Winnie
(1970).
закиси азота и кислорода в соотно-
шении 1:1.
П ериваскулярная методика по
A. Winnie. Определяют пульсацию
подключичной артерии, и инфильт-
рируют подкожную клетчатку рас-
твором анестетика тотчас сзади и
кнаружи от нее.
Иглу медленно вводят в каудаль-
ном направлении слегка кнаружи,
т. е. параллельно направлению лест-
ничных мышц (рис. 154). Распростра-
нение парестезии показывает, в какой
части сплетения находится конец
иглы и каким образом нужно изме-
нить ее положение, чтобы достигнуть
другой его части. После получения
парестезии и отрицательной аспира-
ционной пробы на кровь и воздух
вводят раствор местного анестетика.
Осложнения блокад из межлестнич-
ного доступа. Тотальная спинномоз-
говая анестезия (предупреждается
тщательным соблюдением техники
блокады — аспирация на увеличение
объема в шприце). Лечение по об-
щепринятым принципам.
Развитие высокой эпидуральной
блокады требует контроля за пока-
зателями внешнего дыхания, гемоди-
намики и поддержания безопасного
их уровня.
39 Заказ № 512
609
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
A. subclavia
155. Топография плечевого сплетения.
а — Cs—7 с п. suprascapulans в верхнем сегменте;
б — в среднем сегменте находятся корешки Cs—в;
в — в нижнем сегменте (типичном месте для
блокады) присоединяются Св.в и ТЫ. 1 — ключица;
2 — I ребро.
При проявлениях общей инток-
сикации осуществляют контроль и
поддержание жизненных функций, а
также проводят детоксикацию с эле-
ментами форсированного диуреза.
Сопутствующие блокады звездча-
того узла и(или) возвратного нерва
гортани не требуют лечения; в по-
следнем случае больному необходимо
воздержаться от приема пищи и воды
до восстановления глотания.
При блокаде диафрагмального
нерва следует контролировать доста-
точность вентиляции легких, осуще-
ствляя при необходимости вспомога-
тельное дыхание.
Надключичный доступ. Классиче-
ский способ анестезии плечевого
сплетения по Куленкампффу в наи-
большей степени отвечает требова-
ниям, предъявляемым к методам про-
водниковой блокады. Имеются легко
определяемые четкие костные ориен-
тиры для определения точки вкола
иглы — акромиальный и грудинный
концы ключицы, на 1 см выше се-
редины ее верхнего края. Направле-
ние иглы — на верхушку остистого
отростка позвонка ТЬц. Сплетение
на этом уровне заключено между
ключицей и I ребром, что ограни-
чивает глубину проникновения иглы.
Показания. Хирургические вмеша-
тельства на нижней трети плеча,
предплечье, кисти.
Техника блокады. Блокаду выпол-
няют больному, который сидит, опи-
раясь лопатками на спинку кресла
или край операционного стола.
Предплечья положены на бедра, го-
лова слегка приподнята. Топография
плечевого сплетения представлена на
рис. 155.
Иглу продвигают медленно. По-
сле прохождения стенки фиброзного
вместилища сплетения ориентируют-
ся по появлению парестезий (незна-
чительная боль, чувство прохожде-
ния тока, появление мурашек) в зоне
отдельных ветвей сплетения. По дос-
тижении парестезий продвижение иг-
лы прекращают, фиксируют ее в
достигнутом положении и после ас-
пирационной пробы медленно вводят
1—1,5 мл слабого раствора местного
анестетика. Усиление и последующее
исчезновение парестезий подтвержда-
ют правильность положения иглы
относительно нерва и служат осно-
ванием для введения расчетного объ-
ема анестетика.
Так как плечевое сплетение об-
разует четыре крупных нервных ство-
ла, то для полной его блокады
требуется 40 мл анестетика. Это при-
близительно соответствует объему
сухожильного вместилища от межпо-
звоночных отверстий до подмышеч-
ной ямки. Большие объемы исполь-
зовать не следует, так как возможны
прохождение раствора анестетика по
периневральным щелям эпидурально
и диффузия его в субарахноидальное
пространство.
<5/0
ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ БЛОКАДЫ
О наступлении блокады судят по
невозможности удержать руку при
сгибании ее в локтевом суставе,
появлении гипо- и анестезии в зоне
распределения ветвей сплетения.
К осложнениям надключичного
доступа относится вероятность пнев-
моторакса, который чаще возникает
спустя несколько часов после блока-
ды. Лечения в большинстве случаев
не требуется; если явления пневмо-
торакса нарастают, то производят
пункцию с аспирацией воздуха или
дренирование плевральной полости.
Выключение диафрагмального
нерва предотвращают скрупулезным
соблюдением техники блокады. При
необходимости анестезии плечевого
сплетения с двух сторон, учитывая
возможность прерывания проводи-
мости диафрагмального нерва, над-
ключичный доступ используют толь-
ко с одной из них.
Пункции крупных сосудов тонкой
иглой не приведут к осложнениям,
если иглу тотчас же извлечь и при-
жать место прокола пальцем. Для
исключения внутрисосудистого вве-
дения местного анестетика аспираци-
онную пробу необходимо выполнять
после каждого перемещения иглы.
Подключичный доступ.
Показания. Подключичным доступом
плечевое сплетение блокируют при
вправлении вывихов в плечевом сус-
таве.
Положение. Больной в положении
сидя на стуле со спинкой или лежа
на спине, голова повернута в сторону
здорового плеча.
Ориентиры. Точка вкола иглы по
В.А.Мешкову (рис. 156) определяется
под нижним краем ключицы на
границе наружной и средней ее тре-
тей над вершиной клювовидного
отростка лопатки.
Техника выполнения. Через «лимон-
ную корочку» иглу вводят перпенди-
кулярно поверхности кожи на глуби-
ну 2,5—3,5 см и инъецируют 20 мл
2% или 40 мл 1% раствора. Иссле-
дования автора метода [М еш-
156. Место вкола иглы и распределение
раствора местного анестетика при блокаде
плечевого сплетения по В.А Мешкову
(по А.Ф.Краснову, Р.Б Ахмедзянову, 1982).
ков В.А., 1973] показали, что игла
не вступает в контакт с подключич-
ными магистральными сосудами, а
вводимый раствор надежно анесте-
зирует ветви, иннервирующие капсу-
лу и мышцы плечевого сустава.
Подмышечный доступ.
Подмышечным доступом плечевое
сплетение при соблюдении опреде-
ленных условий также блокируется
полностью. Этот доступ характери-
зуют минимальная возможность ос-
ложнений и отсутствие опасности
развития пневмоторакса.
Положение больного: на спине с
отведенной в плечевом суставе и
слегка ротированной кнаружи конеч-
ностью. Непременным условием для
выполнения подмышечной блокады
является возможность отведения пле-
ча и пальпации биципитальной бо-
розды в ее верхней части. Основным
ориентиром служит пульсация плече-
вой артерии.
J.Bonica (1953, 1990), А.Ю.Пащук
(1987) и Д.Е.Тецлаф (1998) предпо-
читают аналогичное положение при
согнутой в локтевом суставе конеч-
ности (рис. 157). P.Raj и соавт. (1988)
советуют избегать положения с из-
быточным отведением руки и сгиба-
нием ее в локтевом суставе, так как
оно, по их мнению, препятствует
611
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
157. Вариант положения верхней конечности
при блокаде подмышечным доступом (по
А Ю Пащуку, 1982)
158. Наложение на плечо жгута по Е Eriksson
и H.Skarby (1962).
распространению местного анестети-
ка к кожно-мышечному нерву.
Техника выполнения. Тонкую ко-
роткую иглу вводят на уровне при-
крепления большой грудной и ши-
рокой мышцы спины тотчас выше
артерии. Кожу пунктируют отдельно,
затем иглу направляют к плечевой
кости и медленно проводят до про-
кола фасциального вместилища со-
судисто-нервного пучка, что сопро-
вождается «потерей сопротивления»
и ощутимым щелчком. Дальнейшее
осторожное продвижение в значи-
тельной части случаев приводит к
появлению парестезий в зоне распре-
деления срединного нерва на ладон-
ной поверхности кисти. После аспи-
рационной пробы вводят 10 мл ме-
стного анестетика. Иглу продвигают
дальше за артерию к стволу лучевого
нерва, и, получив парестезии в об-
ласти тенара, вводят следующие
10 мл анестезирующего раствора.
Затем иглу извлекают почти полно-
стью, смещают с кожей ниже пуль-
сации артерии и вкалывают непо-
средственно ниже нее. Парестезия в
области конечных ветвей локтевого
нерва позволяет завершить блокаду
введением 10 мл анестетика.
Эффективность блокады плечево-
го сплетения из подмышечного дос-
тупа можно повысить наложением
на момент выполнения анестезии на
плечо ниже места пункции жгута по
Е.Eriksson и H.Skarby (рис. 158). В
этом случае ток анестезирующего
раствора при медленном введении
направлен вверх и при общем его
объеме 35—40 мл обеспечивается ин-
фильтрация всех нервных структур
сплетения.
Для надежного выключения внут-
ренних кожных нервов плеча и пред-
плечья, исходящих из Thi—2, при
любом доступе к плечевому сплете-
нию необходимо дополнительно
провести подкожную инфильтрацию
по внутренней поверхности верхней
трети плеча от двуглавой до трех-
главой мышцы плеча слабым рас-
твором местного анестетика.
Противопоказания. Подмышечный
доступ противопоказан, если имеется
воспаление лимфатических узлов или
невозможно отведение руки в плече-
вом суставе до угла 90°.
Осложнения редки и не представ-
ляют опасности, кроме тех из них,
которые связаны с непреднамерен-
ным внутрисосудистым введением
или извращенной реакцией на вво-
димые препараты.
Высокая блокада для операций на
плечевом суставе и ключице. При
вмешательствах в области плечевого
сустава и надплечья может потребо-
ваться блокада кожных нервов, вы-
612
ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ БЛОКАДЫ
ходящих из шейного сплетения, и
надлопаточного нерва.
Блокада шейного спле-
тения. Показания Вмешательства на
поверхностных слоях мягких тканей
в зоне иннервации. Как дополнение
к блокаде плечевого сплетения при
операциях на верхней трети плеча и
плечевом суставе.
Положение Больной лежит на
спине. Голова — на плоской подуш-
ке, слегка повернута в сторону, про-
тивоположную вмешательству; при
блокаде поверхностных кожных вет-
вей может находиться в среднем
положении.
Техника выполнения. Определяют
выступающую кзади часть сосцевид-
ного отростка. На уровне щитовид-
ного хряща по заднему краю груди-
ноключично-сосцевидной мышцы на-
щупывают сонный бугорок на перед-
ней части поперечного отростка Cvi.
Поперечный отросток Си обычно
находится на 1,5 см ниже по линии,
соединяющей указанные ориентиры,
и чуть кзади. Затем на расстоянии
около 1,5 см один от другого опре-
деляют поперечные отростки Сщ—v
и отмечают на коже (рис. 159). После
обработки кожи надплечья и боковой
поверхности шеи до ушной раковины
тонкую иглу для внутримышечных
инъекций длиной 5 см вкалывают
перпендикулярно коже на 0,5—0,7 см
выше поперечного отростка Cvi и
продвигают к нему слегка каудально.
Это необходимо для предупреждения
непреднамеренного введения ее в
межпозвоночное отверстие и суб-
арахноидального введения анестети-
ка. Для достижения надежного эф-
фекта желательно получение паресте-
зии. К каждому нерву после предва-
рительной аспирационной пробы на
кровь и СМЖ вводят около 3 мл
местного анестетика без адреналина.
Если можно ограничиться блока-
дой только поверхностных ветвей
сплетения, то иглу вкалывают посе-
редине заднего края грудиноключич-
но-сосцевидной мышцы под поверх-
ностную фасцию шею (рис. 160). Из
одной точки производят инфильтра-
цию подлежащих тканей 2—5 мл
анестетика на протяжении 2 см выше
и ниже точки вкола.
При соблюдении мер предосто-
рожности и техники выполнения бло-
кады осложнения редки.
Блокады звездчатого узла (син-
дром Горнера) и диафрагмального
нерва не представляют опасности.
Следует учитывать, что наличие па-
ралича диафрагмы на противополож-
ной стороне служит противопоказа-
нием к блокаде шейного сплетения.
Блокада надлопаточно-
го нерва. Показания. Блокада над-
лопаточного нерва может быть ис-
пользована как дополнение к блокаде
плечевого сплетения при вмешатель-
ствах на плечевом суставе и прокси-
мальных частях плеча, а также для
купирования болей при плечелопа-
точном периартрите.
Положение. Пациент сидит на
стуле или на операционном столе со
спущенными ногами и руками, вися-
щими по бокам. Возможно выполне-
ние блокады в положении лежа на
здоровом боку.
Ориентиры. Пальпируя область
лопатки, отмечают расположение ло-
паточной ости и ее середину. Про-
водят линию параллельно позвоноч-
нику через середину лопаточной ос-
ти; образованный верхний наружный
угол делят биссектрисой (рис. 161).
Вырезка лопатки находится на 1 —
2 см выше пересечения этих линий.
Техника выполнения. Делают ин-
фильтрацию кожи в точке, располо-
женной по биссектрисе угла на рас-
стоянии 3—4 см от его вершины, и
тонкую иглу длиной 5 см вкалывают
по направлению к ней. Направляют
ее под углом 25—30° к коже, слегка
кпереди и кнутри. На глубине около
2 см иногда возникает непостоянная
парестезия в задних частях плеча.
Для определения максимальной глу-
бины безопасного внедрения иглы
полезно сначала коснуться ею осно-
673
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
159. Ориентиры для блокады шейного спле-
тения (по А Ю.Пащуку, 1987)
1 — сосцевидный отросток, 2 — наружный край клю-
чичной ножки грудиноключично-сосцевидной мышцы.
160. Точка вкола иглы и распространение
раствора местного анестетика при блокаде
поверхностных ветвей шейного сплетения
1 — грудиноключично-сосцевидная мышца; 2 — точка
вкола — середина заднего края этой мышцы
161. Блокада надлопаточного нерва: ориен-
тиры и направление иглы.
а — точка вкола.
вания лопаточной ости, а уже затем
перенаправить в нужном направле-
нии. После аспирационной пробы,
как при наличии парестезии, так и
без нее, вводят 5 мл раствора мест-
ного анестетика.
Не всегда возможно определить
наличие аналгезии кожи вследствие
этой блокады; при использовании
концентрации местного анестетика,
достаточной для двигательной бло-
кады, нарушаются начальное отведе-
ние и наружная ротация руки.
Противопоказания. Кроме общих
противопоказаний, таких как инфи-
цирование области вкола и коагуло-
патия, к ним относят только наличие
контралатерального пневмоторакса.
Осложнения. Имеется риск разви-
тия пневмоторакса. При перемещениях
иглы следует принимать меры против
проникновения ее через вырезку ло-
патки, следствием чего может явиться
непреднамеренная плевральная пунк-
ция с повреждением легкого.
Блокады на уровне лок-
тевого сустава. В области лок-
тевого сгиба могут быть блокирова-
ны четыре крупные длинные ветви
плечевого сплетения: срединный, лу-
чевой, кожно-мышечный и локтевой
нервы.
6/4
ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ БЛОКАДЫ
Показания. Длинные ветви плече-
вого сплетения можно блокировать
на протяжении для относительно ко-
ротких операций на запястье и кисти,
если при этом не требуется наложения
жгута. На уровне локтевого сгиба
отдельные нервы дополнительно ане-
стезируют в случае неполной блокады
плечевого сплетения.
Положение. Для блокады средин-
ного, лучевого или кожно-мышечно-
го нервов руку пациента помещают
в положение супинации с легким
сгибанием ее в локтевом суставе,
чтобы контурировать сухожилие
двуглавой мышцы и плечелучевую
мышцу. Для блокады локтевого нер-
ва руку сгибают в локтевом суставе
до 90°, кисть приводят к противо-
положному плечу.
Ориентиры. Обнаруживая средин-
ный нерв, находят сухожилие дву-
главой мышцы в точке его прикре-
пления. Пульсация плечевой артерии
показывает место внедрения иглы,
как точку кнутри от плечевой арте-
рии (рис. 162). Лучевой нерв распо-
ложен в 1 см кнаружи от сухожилия
двуглавой мышцы плеча и кнутри от
плечелучевой мышцы.
Локтевой нерв расположен между
внутренним надмыщелком и локте-
вым отростком в локтевой бороздке.
Кожно-мышечный нерв располо-
жен подкожно на 1 см кнаружи от
сухожилия двуглавой мышцы.
Техника выполнения. После обра-
ботки кожи тонкую иглу вкалывают
из указанных точек к каждому нерву.
Парестезии возможны с локтевого,
срединного и лучевого нервов. Для
поиска отдельных ветвей может быть
применен стимулятор перифериче-
ских нервов, тогда наблюдают со-
кращения мышц в соответствующих
областях. Попытка надежно блоки-
ровать указанные нервы затрудняет-
ся отсутствием надежных костных
ориентиров.
Осложнения. Инфицирование пре-
дотвращают соблюдением стерильно-
сти и наложением повязки. Крово-
162. Блокады длинных ветвей плечевого
сплетения на уровне локтевого сустава (по
А.К.Шипову, 1969)
К срединному (1) и лучевому (2) нервам, 3 — плечевая
артерия
подтеки исключают предотвращени-
ем пункции сосудов. Предупреждение
остаточных нарушений чувствитель-
ности может быть достигнуто исклю-
чением парестезий. Если расстрой-
ства чувствительности отмечают по-
сле операции, то их лечат блокадой
звездчатого ганглия, что обычно уст-
раняет дизестезии в 3 нед.
Блокады в области за-
пястья. Показания. Блокады в этой
области применяют для операций
или аналгезии дистальнее пястно-фа-
ланговых суставов. Ее используют
при вправлении вывихов, сопостав-
лении переломов или вскрытии абс-
цессов пальцев.
Положение. Пациент лежит на-
взничь с полностью супинированной
кистью, уложенной, как для блокады
срединного или локтевого нерва. Для
поверхностной блокады лучевого
нерва кисть помещают в среднее
положение.
Ориентиры. Обнаруживая локте-
вой нерв, находят сухожилие локте-
вого сгибателя кисти, гороховидную
кость и локтевую артерию. Средин-
ный нерв может быть найден под
6/5
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
163. Блокирование нервных стволов на уровне
запястья (а) и анестезия нервов пальцев по
А.И.Лукашевичу (б) и М.Oberst (в) (по В И Мас-
лову, 1988).
Инъекция к срединному (1) и локтевому (2) нервам
сухожилием длинного ладонного сги-
бателя при согнутом запястье. Ана-
томическая табакерка расположена
на наружной поверхности запястья.
Техника выполнения. После обра-
ботки кожи тонкую иглу подводят к
каждому нерву через опознавательную
точку (рис. 163, а). Для срединного
нерва — по наружному краю сухожилия
длинного ладонного сгибателя на уров-
не дистальной кожной складки запястья,
слегка оттесняя сухожилие кнутри.
Локтевой нерв блокируют введе-
нием иглы под сухожилие локтевого
сгибателя кисти с ладонной поверх-
ности на уровне той же дистальной
складки кожи. Продолжая введение
раствора, иглу продвигают под су-
хожилие до подкожной клетчатки
тыльной поверхности.
Поверхностные ветви лучевого
нерва блокируют подкожной ин-
фильтрацией поперек анатомической
табакерки.
Осложнения редки и связаны с
использованием больших количеств
анестезирующего раствора или до-
бавлением адреналина; следует избе-
гать тугой инфильтрации.
Блокады нервов пальцев
кисти. Показания. Блокады отдель-
ных пальцевых нервов показаны для
малых вмешательств на дистальных
Двух третях пальцев.
Положение. Кисть и пальцы ра-
зогнуты.
Ориентиры. Головки пястных кос-
тей и основания проксимальных фа-
ланг. При сохранении разгибания и
разведения пальцев желвак на коже
образуют на тыльной поверхности
кисти на уровне головок пястных
костей (рис. 163, б, в).
Техника выполнения. Тонкую иглу
проводят глубоко в кисть до ощуще-
ния сопротивления ладонного апонев-
роза. 1—2 мл местного анестетика
вводят при извлечении иглы. Через
эти кожные желваки проводят под-
кожную инфильтрацию оснований
пальцев на каждой стороне для того,
чтобы блокировать тыльные пальце-
вые ветви. Альтернативным способом
является введение анестетика к тыль-
ным и ладонным нервам через меж-
пальцевую перепонку или от тыльной
поверхности основания пальцев.
Противопоказания и осложнения.
Следует избегать введения большого
объема анестетика, так как это может
вызвать сдавливание сосудов и ише-
мию пальцев. Добавление адренали-
на к анестезирующему раствору про-
тивопоказано, так как вазоконстрик-
ция способна нарушить кровоснаб-
жение пальцев.
Блокады пояснично-крестцового
сплетения. Поясничное сплетение
формируется из вентральных ветвей
верхних четырех поясничных нервов
с возможным участием нерва Th 12.
Брюшное первичное деление нерва
Li расщепляется на верхнюю и ниж-
нюю ветви. Верхняя ветвь, соединя-
6/6
ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ БЛОКАДЫ
ясь с ветвью от ТЬы, образует общий
ствол подвздошно-подчревного и
подвздошно-пахового нервов, в то
время как нижняя ветвь, соединяясь
с ветвью L?,— бедренно-половой
нерв. Верхняя ветвь первичного де-
ления Ьг входит в бедренно-половой
нерв, а нижняя дает начало бедрен-
ного, наружного кожного нерва бед-
ра и запирательного нерва.
Брюшное деление нервов образу-
ет запирательный нерв; большие вет-
ви дорсального деления нервов Ьг,
Lj и L4, соединяясь, образуют бед-
ренный нерв, в то время как меньшие
ветви формируют наружный кожный
нерв бедра. Меньшая ветвь вентраль-
ного первичного деления нерва L4,
соединяясь с Ls, образует пояснич-
но-крестцовый ствол, который уча-
ствует в формировании крестцового
сплетения.
Брюшные первичные деления
верхних четырех крестцовых нервов
следуют кпереди в полость таза через
брюшные отверстия крестца; L5 вы-
ходит из крестцового канала через
крестцовое отверстие. Брюшные пер-
вичные деления верхних трех нерв-
ных крестцовых корешков, соединя-
ясь с пояснично-крестцовым стволом,
образуют крестцовое сплетение.
Парасимпатические белые соеди-
нительные ветви проходят от нервов
S2, S3 и S4 и, соединяясь, образуют
п. erigenti. Все пояснично-крестцовые
нервы получают симпатические вет-
ви, которые следуют к нервам дис-
тально, снабжая соответствующие
сегменты.
Блокады нервных сплетений и нервов
нижней конечности. Субарахноидаль-
ные и эпидуральные введения могут
быть нежелательны для определен-
ных групп больных (со сниженным
интеллектом, анкилозирующим спон-
дилоартритом, избыточной массой
тела или находящихся в критическом
состоянии). У таких больных регио-
нарная анестезия нижних конечно-
стей может быть выполнена блоки-
рованием пояснично-крестцового
сплетения или его ветвей. Нервы
нижней конечности проходят раз-
дельно, делая невозможным блоки-
рование их всех одним доступом.
В историю развития техники бло-
кад седалищного и бедренного нер-
вов внесли свой вклад В.Ф.Войно-
Ясенецкий, П.С.Бабицкий, G.Labat.
J.Bonica, J.Beck, K.Ishiyanagi и P.Raj,
в то время как A.Winnie и D.Chayen
описали пояснично-крестцовую бло-
каду [Raj Р. et al., 1988].
Доступы к пояснично-крестцовому
сплетению. Пояснично-крестцовое
сплетение может быть блокировано
из поясничного доступа по A.Winnie
(1983) или по D. Chaien (1976).
Главное преимущество обоих мето-
дов в том, что они могут быть
выполнены одним уколом, однако
эффективность их непостоянна. Как
правило, надежно выключается по-
ясничная часть сплетения, в то время
как крестцовая часть блокируется
недостаточно даже объемами, превы-
шающими 40 мл.
Блокада поясничного сплетения.
A.Winnie в начале 1980 г. описал
блокаду поясничного сплетения или
комбинированную пояснично-крест-
цовую блокаду, которая может быть
использована,если паховая периваску-
лярная блокада или проводниковая
анестезия седалищного нерва не могут
быть выполнены [Winnie А., 1983].
Способ основан на том, что три
крупные ветви поясничного сплете-
ния (бедренный, запирательный и
наружный кожный нерв бедра) до
того, как они спускаются на бедро,
заключены между мышцами и оку-
таны их фасцией.
Показания. Комбинированная по-
яснично-крестцовая блокада из пояс-
нично-паравертебрального доступа
может быть использована, если про-
водниковая анестезия или паховая
периваскулярная блокада с дополни-
тельным блокированием седалищно-
го нерва не показаны, например при
местном инфицировании или заболе-
вании ЦНС.
6/7
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
164. Точки вкола иглы при блокаде поясничного
сплетения по A Winnie (а) и при блокаде
поясничного пространства по D.Chayen, Н. Nat-
han, M.Chayen (б).
Положение. Больной лежит на
интактном боку.
Ориентиры. Проводят линию, со-
единяющую верхние края обоих под-
вздошных гребней, которая соответ-
ствует верхушке остистого отростка
Liv и помогает определить выше- и
нижележащие межостистые промежут-
ки. Вторую линию проводят через
верхнюю заднюю подвздошную ость
параллельно линии остистых отрост-
ков. Пересечение линий обозначает
точку вкола иглы (рис. 164, а).
Техника выполнения. Иглу длиной
9 см вводят перпендикулярно коже
слегка кнутри. После касания попе-
речного отростка иглу перенаправ-
ляют несколько каудально и прово-
дят до достижения парестезии, что
соответствует 5—6 см от кожи. По-
сле аспирационной пробы и введения
тест-дозы инъецируют 30—40 мл ме-
стного анестетика.
Блокада поясничного
пространства. D.Chaien и соавт.
[Chayan D. et al., 1976], предложили
блокаду поясничного пространства,
обеспечивающую достаточную анал-
гезию для операций на верхней трети
и передненаружных частях бедра.
При сочетании ее с блокадой седа-
лищного нерва достигается аналге-
зия конечности в целом.
Показания. Доступ используют
как противопоставление проводни-
ковой блокаде.
Ориентиры. Точку внедрения иг-
лы отмечают на 5 см кнаружи и на
2 см краниальнее верхушки остисто-
го отростка Liv (рис. 164, б).
Техника выполнения. Иглу длиной
12—15 см вкалывают отвесно и про-
водят до соприкосновения с попереч-
ным отростком Lv. Затем ее направ-
ляют слегка кверху и проводят на
1—2 см глубже.
Рекомендации авторов по исполь-
зованию воздуха в качестве индика-
тора проникновения в поясничное
пространство небезопасны. Предпоч-
тительнее привычный и надежный
тест «утраты сопротивления» с по-
исковым раствором, чаще изотони-
ческим раствором натрия хлорида.
Постоянно надавливая на поршень,
проводят иглу до потери сопротив-
ления через мышцы спины на глу-
бину 10—12 см, где конец иглы
достигает поясничного пространства.
Высокая проводниковая анестезия
нижней конечности. Высокая провод-
никовая блокада трех или пяти нер-
вов нижней конечности позволяет
выполнять вмешательства до уровня
средней трети бедра.
618
ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ БЛОКАДЫ
Под блокадой «трех нервов» по-
нимают прерывание проводимости
седалищного, заднего кожного и бед-
ренного нервов. Ее обычно доста-
точно для вмешательств ниже колен-
ного сустава. При блокаде «пяти
нервов» дополнительно к перечислен-
ным блокируют наружный кожный
нерв бедра и запирательный нерв,
что расширяет область устойчивой
анестезии до средней трети бедра.
Особенности анатомического строе-
ния тазобедренного сустава, его ин-
нервации и кровоснабжения не пре-
пятствуют выполнению высокой про-
водниковой анестезии.
Блокада седалищного
нерва. В.Ф.Войно-Ясенецкий пред-
ложил оригинальную методику чре-
скожной блокады седалищного нерва
из заднего доступа в 1912 г. Годом
позже аналогичные методики опуб-
ликовали П.С.Бабицкий и W.Keppler.
G.Labat дал описание заднего досту-
па к седалищному нерву в 1923 г.
Наружный доступ был открыт Н.Мо-
lesworth в 1944 г. и развит K.Ishiya-
nagi в 1964 г. Доступ к седалищному
нерву у лежащего навзничь больного
был описан P.Raj в 1975 г. [Войно-
Ясенецкий В.Ф., 1915; Пащук А.Ю.,
1987; Raj Р. et al, 1988].
Блокада седалищного нерва пока-
зана:
1) для аналгезии области лодыжек
и стопы;
2) в сочетании с блокадой бед-
ренного и наружного кожного нерва
бедра для аналгезии коленного сус-
тава;
3) для аналгезии всей конечности
в сочетании с блокадами бедренного,
запирательного и наружного кожно-
го нерва бедра.
Она может быть выполнена:
1) из заднего (классического) дос-
тупа;
2) из бокового доступа;
3) из переднего доступа;
4) в положении для литотрипсии.
Одним из отличительных призна-
ков каждого из названных вариантов
является способ определения точки
вкола иглы.
Относительными противопоказа-
ниями служат антикоагулянтная те-
рапия, септицемия, местное инфици-
рование или свежее повреждение в
месте инъекции. Не описано подтвер-
жденных значительных осложнений
этой блокады. Остаточные расстрой-
ства чувствительности могут иметь
место в течение 3 дней [Пащук А.Ю.,
1987; Raj Р. et al., 1988].
Задний доступ для бло-
кирования седалищного
нерва. Положение больного. Возмож-
ны два варианта: на животе и на
боку, противоположном вмешатель-
ству, с конечностью, согнутой в
тазобедренном и коленном суставах.
Последнее — положение Симса (рис.
165) — облегчает поиск нерва и обес-
печивает получение парестезий.
На рис. 165 приведены схемы
определения точки вкола иглы при
заднем доступе по данным разных
авторов. Наилучшие результаты в
обоих положениях, по нашему мне-
нию, дает определение костных ори-
ентиров и точки вкола по В.Ф.Вой-
но-Ясенецкому.
Техника выполнения. Иглу вкалы-
вают перпендикулярно поверхности
стола или фронтальной плоскости
тела. Кожу прокалывают отдельно,
затем иглу медленно погружают, ори-
ентируясь на тактильные ощущения.
Свободное прохождение подкожной
клетчатки сменяется упругим сопро-
тивлением мышечных массивов, ко-
торое заканчивается первым «прова-
лом». В последующем вновь ощуща-
ется сопротивление, которое быстро
исчезает — игла достигла рыхлой
клетчатки сосудисто-нервного пучка.
Одновременно могут возникнуть па-
рестезии, чаще в виде стреляющей
или щемящей боли умеренной интен-
сивности, локализующейся в пятке
или пальцах стопы. Продвижение
иглы прекращают, надежно фиксируя
ее за канюлю пальцами одной кисти.
Введение после обязательной аспи-
619
анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств
165. Блокада седалищного нерва
а — схема определения точки вкола иглы при заднем
доступе к седалищному нерву по В Ф Войно-Ясенец-
кому (1912), б— по F.Harte! (1920), в —по G Labat
(1923), г — по А К Шилову (1962), д — положение
Симса для блокады седалищного нерва задним
(стандартным) доступом
620
ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ БЛОКАДЫ
рационной пробы 1,5—2 мл слабого
раствора анестетика вызывает нарас-
тание интенсивности парестезии, ко-
торое сменяется ее ослаблением.
Медленно вводят половину или две
трети расчетного объема местного
анестетика. Остальное количество
раствора вводят после перемещения
конца иглы к области формирования
основного ствола, что осуществляют
извлечением ее до подкожной клет-
чатки и повторным вкалыванием,
слегка (на 2—3°) отклонив канюлю
кнаружи и вниз.
Во избежание неполной или мо-
заичной анестезии концентрация но-
вокаина или лидокаина не должна
быть менее 1,5%; объем его зависит
от поставленной цели и колеблется
от 20 до 30 мл. Частота полной
медикаментозной блокады седалищ-
ного нерва эти доступом приближа-
ется к 97%.
Боковой доступ для бло-
кады седалищного нерва.
Показания. Необходимость выполне-
ния блокады седалищного нерва
больному или пострадавшему, пово-
рот которого на бок или на живот
нежелателен или невозможен.
Положение больного: на спине.
Ногу, если возможно, слегка сгибают
в тазобедренном и коленном суста-
вах, помещая валик под коленный
сустав. Для того чтобы избежать
сдавливания ягодичных мышц, под
поясницу помещают подушку или
свернутую простыню.
Ориентиры. Задний край большо-
го вертела бедренной кости.
Техника выполнения. Точка вкола
иглы находится на 1—1,5 см ниже
заднего края большого вертела (рис.
166). Длинную иглу (08120) проводят
параллельно плоскости стола до по-
лучения парестезий или соприкосно-
вения с наружным краем седалищно-
го бугра. В последнем случае иглу
подтягивают на 0,5—1 см и после
отрицательной аспирационной про-
бы медленно вводят 20—25 мл рас-
твора анестетика.
В связи с тем, что переднезадний
размер седалищного нерва значитель-
но уступает поперечному его разме-
ру, парестезии отмечаются реже, так
же как и полная блокада.
Передний доступ. Показания
аналогичны таковым для бокового
доступа.
Положение, на спине, ноги на
поверхности стола, слегка разведены.
Следует исключить возможность как
наружной, так и внутренней ротации
анестезируемой конечности.
Ориентиры: передняя верхняя под-
вздошная ость, лобковый бугорок
верхней ветви лобковой кости, малый
вертел бедренной кости (рис. 166, б).
Линию, соединяющую переднюю
верхнюю подвздошную ость и лоб-
ковый бугорок, делят на три равные
части. Через верхний край большого
вертела проводят линию параллельно
первой. Из точки между средней и
внутренней третями первой линии
опускают перпендикуляр на вторую.
Место пересечения его с нижней
линией определяет точку вкола иглы.
Техника выполнения. Иглу длиной
120 мм погружают отвесно и чуть
кнаружи до бедренной кости, затем
повторным введением перенаправля-
ют ее чуть медиальнее и, соскальзы-
вая с кости, вводят на 4—5 см глубже,
чем первоначально. После аспираци-
онной пробы при отсутствии выра-
женного сопротивления вводят 20—
30 мл раствора анестетика. При по-
лучении отчетливой парестезии объ-
ем его можно уменьшить до 15 мл.
Блокада седалищного нер-
ва в положении для литото-
мии. Положение. Больной лежит на
спине. Нога на стороне манипуляции
согнута в тазобедренном и коленном
суставах под углом около 90°. В этом
положении конечность удерживает ас-
систент или ее кладут на подставку.
Ориентиры. Большой вертел, се-
далищный бугор, каудальный край
большой ягодичной мышцы.
Техника выполнения. После укла-
дывания в правильное положение
621
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
166. Блокада седалищного нерва.
а — боковым доступом по К Ichiyanagi (1 — большой
вертел; 2 — точка вкола иглы, по J Bonica, 1990);
б — передним доступом по G.Beck (объяснение в
тексте (по А.Ю.Пащуку, 1987), в — ориентиры и
точка вкола иглы при блокаде седалищного нерва
в положении для питотомии по P.RaJ, R.Parks,
Т Watson, М. Jenkins (1975) (1 — большой вертел;
2— точка вкола иглы).
пальпируют большой вертел и седа-
лищный бугор, которые соединяют
прямой линией, обычно совпадаю-
щей с нижним краем большой яго-
дичной мышцы (рис. 166, в). В
средней точке этой линии и находит-
ся точка вкола иглы. После обра-
ботки кожи иглу длиной 10—12 см
вкалывают под прямым углом к коже
на глубину 5—8 см. После появления
парестезии и отрицательной аспира-
ционной пробы на кровь медленно
зводят 20 мл анестезирующего рас-
твора.
Значительных осложнений, обу-
словленных блокадой седалищного
нерва, не описано. Остаточные рас-
стройства чувствительности могут
иметь место в течение 3 дней [Raj Р.
et al., 1988].
Блокада бедренного
нерва. Регионарная анестезия бед-
ренного нерва описана A.Lawen в
1911 г. Автор прощупывал пульса-
цию бедренной артерии и на 1—
1,5 см кнаружи от нее, непосредст-
венно под паховой связкой, вкалывал
иглу перпендикулярно к поверхности
кожи. После прокола фасции, обыч-
но ясно ощущаемого, иглу вводили
еще на 0,5—1 см глубже и впрыски-
вали 5 мл 2% раствора новокаина с
адреналином. В.Ф.Войно-Ясенецкий,
из работы которого (1915) взято
приведенное выше описание, указы-
вает, что вполне успешной анестезия
может быть только тогда, когда
622
ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ БЛОКАДЫ
получена ясная парестезия. Позже
блокада бедренного нерва была опи-
сана G.Labat в его учебнике «Регио-
нарная анестезия», впервые опубли-
кованном в 1923 г.
A.Winnie (1973) модифицировал
технику анестезирования бедренного,
запирательного и наружного кожного
нерва бедра одной инъекцией, назвав
ее методом «три блокады в одной».
Модифицированная техника может
быть использована для поверхностных
операций на передней поверхности
бедра: взятие кожи, удаление большой
подкожной вены. Рекомендована как
часть множественной блокады нижней
конечности для эндоскопической хи-
рургии коленного сустава, ампутаций
и операций на лодыжках [Raj Р. et
al, 1988; Uhrbrand В. et al., 1992].
Показания. Блокада бедренного
нерва может быть использована при
операциях на поверхностных тканях
передней поверхности бедра, таких
как взятие кожных трансплантатов,
удаление подкожных вен. Она реко-
мендована как компонент проводни-
ковой анестезии нижней конечности
для артроскопических операций на
коленном суставе, ампутаций.
Ирригаторная методика с катете-
ром, помещенным к бедренному нер-
ву, может быть применена для про-
лонгированной анестезии, купирова-
ния боли после операций на колен-
ном суставе и лечения ишемических
язв внутренней поверхности нижней
конечности [Raj Р. et al, 1988].
Положение больного: лежа на спи-
не с вытянутыми ногами. Наличие
сгибательно-приводящей контракту-
ры или отвисающего живота затруд-
няют выполнение блокады.
Основными ориентирами служат
паховая связка и пульсация бедрен-
ной артерии.
Точка вкола находится на 0,5—
2 см кнаружи от бедренной артерии
(рис. 167).
Техника выполнения. Средний па-
лец свободной от иглы руки поме-
щают на пульсирующую бедренную
167. Блокада бедренного нерва в паховой об-
ласти.
1 — бедренная артерия (по Пащуку А.Ю., 1987)
артерию. Иглу длиной 5 см вкалы-
вают перпендикулярно поверхности
стола на 0,5—1,5 см кнаружи от
пульсации и на 1—1,5 см дистальнее
паховой складки, прицеливаясь тот-
час наружнее пупка. Иглу погружают
приблизительно на 2,5 см, ориенти-
руясь на ощущение больным паре-
стезии или используя стимулятор
нервов. В последнем случае ощуща-
ются движения надколенника. Когда
нужное положение иглы достигнуто,
при отрицательной аспирационной
пробе вводят рассчитанный объем
местного анестетика, продолжая ока-
зывать давление на сосудисто-нерв-
ный пучок дистальнее точки вкола
иглы.
Блокада запирательного нерва (рис.
168). Блокировать запирательный
нерв целиком у выхода его из запи-
рательного канала передним досту-
пом предложил в 1912 г. D.Eberle,
боковым — W.Keppler, в то время
как способ блокады кожных ветвей
запирательного нерва был описан
A.Lawen в 1911 г. Блокаду запира-
тельного нерва чаще всего использу-
ют для прерывания острой боли при
операциях в зоне анатомического
623
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
168. Блокада запирательного нерва по W. Kep-
pler.
а — точка вкола, б — направление иглы.
169. Блокада наружного кожного нерва.
Точка вкопа и расстояние до верхней передней
подвздошной ости.
170. Схема перемещения иглы при каудальной
блокаде.
171. Несостоятельность обычных ориенти-
ров при патологическом смещении бедренной
кости (схема).
распределения нерва; она представля-
ет собой компонент высокой провод-
никовой анестезии пяти нервов ниж-
ней конечности. Она может дополнять
блокаду бедренного и наружного кож-
ного нерва для поверхностных опера-
ций на передней поверхности бедра и
блокады бедренного, наружного кож-
ного и седалищного нерва («три бло-
кады в одной» по A.Winnie) для
операций в области коленного сустава.
Блокада наружного кожного нерва
бедра (рис. 169) выступает компонен-
том высокой проводниковой анесте-
зии пяти нервов нижней конечности;
используется как диагностическая и
лечебная при хроническом болевом
синдроме, который чаще всего пред-
ставлен парестетической мералгией.
Высокая блокада для
операций на тазобедрен-
ном суставе. Для обеспечения
анестезии (аналгезии) области и всех
структур тазобедренного сустава не-
обходимо блокировать седалищный
(одновременно и задний кожный
нерв бедра), бедренный, запиратель-
ный, наружный кожный нервы, спле-
тение бедренной артерии; сверх того
возможно участие в иннервации об-
ласти операции верхнего ягодичного,
нижнего ягодичного, подвздошно-па-
хового и подвздошно-подчревного
нервов.
Для этого можно сочетать:
— высокую блокаду седалищно-
го, бедренного, запирательного и
наружного кожного нервов с пери-
624
ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ БЛОКАДЫ
ламинарной блокадой на уровне
Th 12—L|— 2;
— блокаду поясничного сплете-
ния или поясничного пространства с
блокадой седалищного нерва;
— блокаду ветвей поясничного
сплетения с каудальной блокадой
(рис. 170).
Указанные сочетания были ус-
пешно использованы для обеспечения
операций на тазобедренном суставе
и проксимальных частях бедра у
больных преклонного возраста с тя-
желыми сопутствующими заболева-
ниями.
Блокаду седалищного нерва осу-
ществляли из заднего, бокового или
переднего доступа. Учитывали воз-
можность нарушения обычных кост-
ных ориентиров в результате смеще-
ния бедренной кости при переломах
и срастания их в неправильном по-
ложении (рис. 171).
Отработав технику блокады от-
дельных нервов нижней конечности,
попытались использовать преимуще-
ства технических приемов, описан-
ных S.Ramamurthy, A.Winnie (1983);
G.Sprotte (1981), для полной блокады
нервных ветвей, снабжающих как
проксимальный отдел бедренной кос-
ти, вертлужную впадину с кожно-мы-
шечным массивом в области перед-
него, передненаружного и заднего
доступов к тазобедренному суставу,
так и капсулу тазобедренного су-
става.
Блокада ветвей поясничного спле-
тения из пахового доступа по A.Win-
nie и соавт. (1973) для того, чтобы
одним вколом иглы обеспечить вы-
ключение проводимости бедренного,
запирательного и наружного кожно-
го нервов бедра («три блокады в
одной»), позволяла сократить время
манипулирования иглой и число инъ-
екций.
Помимо этого полезным оказа-
лось использование приемов, направ-
ленных на центральное нагнетание
анестезирующего раствора путем
дистального пальцевого прижатия, и
при блокировании других нервных
ветвей. Предложенные ранее для дру-
гих локализаций [Оганесян О.З., 1973,
1976] блокады в двух уровнях, как
оказалось, не только значительно
увеличивали частоту успешных ане-
стезий тазобедренного сустава, но в
определенной степени продлевали их
действие.
В полной мере использовать пре-
имущества высокой проводниковой
анестезии оказалось возможным,
только дополнив ее периламинарной
блокадой по Рачкову — Кустову
(1989). Указанную блокаду использо-
вали как составную часть проводни-
ковой анестезии при операциях на
крупных суставах нижних конечно-
стей с 1988 г. Подробное описание
их приведено ниже в разделе «Про-
тивоболевые блокады».
Комбинированная анестезия, объ-
единяющая полноценную регионар-
ную блокаду и поверхностный меди-
каментозный сон при эффективном
самостоятельном дыхании, исключая
патологические рефлекторные воз-
действия и нагрузку на паренхима-
тозные органы, более всего способна
уменьшить травматичность вмеша-
тельства у больных пожилого и
преклонного возраста с поражением
нескольких органов.
Метод легко воспроизводим, име-
ет мало противопоказаний, основное
из которых — наличие нарушений
свертывания крови или антикоагу-
лянтная терапия перед вмешательст-
вом. Правильно выполненная блока-
да, требующая минимального потен-
цирования, дает значительный эко-
номический эффект.
При оценке регионарных методов
анестезии, как правило, возникает
вопрос о вероятности остаточных
проявлений периневрального введе-
ния местных анестетиков. Невроло-
гические нарушения при хирургиче-
ском лечении поражений тазобедрен-
ных суставов могут быть обусловле-
ны особенностями оперативного дос-
тупа и самого вмешательства, а
40 Заказ № 512
625
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
также дегенеративно-дистрофически-
ми поражениями позвоночника, со-
путствующими заболеваниями пери-
ферических нервов.
Так как артерии, снабжающие
кровью крупные нервные стволы,
являются ветвями близлежащих ма-
гистральных артерий, повреждение,
перевязка или длительный выражен-
ный спазм последних вследствие раз-
дражения во время или после вме-
шательства могут послужить другой
вероятной причиной ишемических
повреждений нервов и послеопераци-
онных неврологических расстройств.
Медленное введение средних объ-
емов анестезирующих растворов пе-
риневрально, тщательная подготовка
и проверка игл минимального диа-
метра, исключение из обработки обо-
рудования и операционного поля
раздражающих антисептиков наряду
со строгим соблюдением техники
блокад позволили избежать даже
минимальной травматизации нерв-
ных образований. Осложнений, не-
посредственно связанных с выполне-
нием блокад нервных стволов и
использованием комбинированной
анестезии, мы не выявили. Резор-
бтивное действие анестетиков прояв-
лялось умеренно.
Обычная хирургическая операция
является такой же травмой, как и
любое другое повреждение, и может
иметь такие же последствия, т. е.
осложнения. Из этих соображений у
Р.Лериша (1961) родилась идея «по-
слеоперационной болезни», благода-
ря которой автор изменил технику
многих оперативных вмешательств и
создал учение о послеоперационном
уходе за больными.
Одним из показаний к использо-
ванию проводникового обезболива-
ния, в частности у больных пожилого
и старческого возраста, А.Ю.Пащук
(1977) считает именно необходимость
избежать послеоперационной бо-
лезни.
Так как преимущества регионар-
ных методов анестезии особенно яр-
ко проявляются при сохранении
спонтанного дыхания, а безопасность
при этом определяется возможно-
стью поддержания достаточной пер-
фузии тканей при сохраненном
транспорте кислорода, необходимо
проведение интраоперационного мо-
ниторинга с пульсоксиметрией. Лишь
сохранение газового состава и КОС
крови в пределах нормальных вели-
чин будет свидетельствовать о бла-
гополучии [al-Shaikh В., 1991; Tul-
ia Н. et al., 1992].
Внутрикостная анестезия. Внутри-
.костная анестезия может быть при-
менена для обезболивания хирурги-
ческих вмешательств, репозиции пе-
реломов и вправления вывихов.
И.Л.Крупко и соавт. (1969), все-
сторонне исследовавшие возможно-
сти метода и отразившие их в мо-
нографии, выдержавшей три изда-
ния, рекомендовали использовать
этот вид анестезии на нижней и
средней трети бедра, коленном сус-
таве, голени, стопе, в нижней и
средней трети плеча, на локтевом
суставе, предплечье, кисти.
К абсолютным противопоказани-
ям отнесли: операции на протяжении
верхней трети бедра и плеча; про-
должающиеся на нижней конечности
более 1'/э ч, на верхней — более 1 ч;
повышенную чувствительность боль-
ного к местному анестетику; актив-
ные воспалительные заболевания со-
судов конечности.
Предоперационная медикамен-
тозная подготовка по авторской ме-
тодике включала нейроплегические
препараты. Перед наложением жгута
конечности на 2—3 мин придавали
возвышенное положение, а затем на
выбранном месте накладывали жгут.
На верхних конечностях в качестве
последнего применяли пневматиче-
скую манжету, на нижних — эластич-
ный резиновый бинт.
В качестве обезболивающего
средства использовали 0,5% раствор
новокаина или 0,25% раствор лигно-
каина. Местом введения при опера-
626
ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ БЛОКАДЫ
циях на стопе избирали головку I
плюсневой кости, пяточную кость;
на голени — лодыжки; на коленном
суставе — мыщелки большеберцовой
кости; на бедре — надмыщелки бед-
ра. На кисти раствор вводили в
головки пястных костей; на предпле-
чье— через эпифиз лучевой кости;
на локтевом суставе и нижней трети
плеча — через локтевой отросток или
мыщелки плеча.
Менее всего болезненно выпол-
нение внутрикостной анестезии при
следующей последовательности дей-
ствий. В месте введения иглы в кость
сначала обезболивают мягкие ткани
и надкостницу, затем вращательным
движением вводят иглу с мандреном
в губчатое вещество кости. После
удаления мандрена очень медленно
вводят 0,5% раствор новокаина в
объеме 3—5 мл, а затем после ко-
роткой экспозиции — необходимое
количество 0,25% его раствора.
Причинами неполной анестезии
считали:
1) введение недостаточных доз
местного анестетика;
2) неправильное наложение жгу-
та;
3) неправильный выбор точки
введения;
4) неправильное введение иглы в
кость.
Необходимость наложения жгута
на все время вмешательства пред-
ставляется отрицательной особенно-
стью внутрикостной анестезии.
Обычно по прошествии 50 мин на
нижних конечностях и 35—40 мин
на верхних больные начинали испы-
тывать сильные боли на месте нахо-
ждения жгута, что сокращает дли-
тельность возможных вмешательств
под этим видом анестезии.
Внутривенная анестезия. Внутри-
венная регионарная анестезия (по
A.Bier) впервые описана в 1908 г.
Обычно используют вену тыла
кисти, однако могут быть пунктиро-
ваны вены предплечья и локтевой
ямки. При проксимальной пункции
более вероятна недостаточная и час-
тичная аналгезии. Удобно использо-
вать тефлоновые канюли на стилете.
Для обескровливания может быть
использовано бинтование резиновым
бинтом от кончиков пальцев до
манжеты с последующим раздувани-
ем последней; бинт снимают. При
наличии переломов или ран исполь-
зуют поднимание руки вверх на
несколько минут перед раздуванием
манжеты (с превышением систоличе-
ского артериального давления на
50—100 мм рт. ст.). Обескровлива-
ние конечности способствует полной
аналгезии, однако эту точку зрения
разделяют не все; P.Raj и соавт.
(1988) полагают, что при этом только
укорачивается скрытый период.
Количество вводимого местного
анестетика (новокаин, лидокаин в
виде 0,5% раствора) определяется
массивом тканей ниже жгута и со-
ставляет для верхней конечности
взрослого человека (40±10) мл (2—
3 мг/кг), при наложении турникета
на среднюю треть бедра — 70—80 мл
(5—6 мг/кг). Прилокаин ввиду низ-
кой его токсичности А.Ю.Пащук
(1987) считает препаратом выбора.
В раствор местного анестетика нель-
зя добавлять вазоконстриктор.
Хирургическая анестезия и релак-
сация мышц наступают через 10—
12 мин после инфузии местного ане-
стетика. Боли в области пневматиче-
ской манжеты, при использовании ее
в качестве жгута, возникают пример-
но через 40 мин после создания
давления. Снятие жгута и восстанов-
ление кровообращения прекращает
обезболивание через 3—5 мин.
Анестезия места перелома кости.
Выполняют ее следующим образом.
Осторожно ощупывают место пере-
лома, и пунктируют гематому. Пра-
вильность местоположения конца иг-
лы подтверждают аспирационной
пробой. В гематому медленно вводят
раствор анестетика—10—20 мл 2%
раствора новокаина или прилокаина
без вазоконстриктора. Обезболива-
627
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
ние наступает через 5—7 мин. Хотя
по качеству достигаемого обезболи-
вания, особенно сопутствующей ре-
лаксации мышц, метод заметно ус-
тупает проводниковой или регионар-
ной внутривенной анестезии, его про-
должают применять ввиду простоты
и доступности.
Н.И. Атясов и соавт. предложили
при переломах трубчатых костей
производить обезболивание инъек-
циями 0,25—0,5% раствора новокаи-
на из двух противостоящих точек
между кровоостанавливающими жгу-
тами, наложенными выше и ниже
места перелома [Кузин М.И., Хар-
нас С.Ш., 1993].
Местное инфильтрационное обезбо-
ливание. Местная инфильтрационная
анестезия представляет собой само-
стоятельный метод хирургического
обезболивания. Показания или про-
тивопоказания к ее применению оп-
ределяются прежде всего тем, умеет
или не умеет хирург произвести то
или иное вмешательство с этим ви-
дом обезболивания [Вишнев-
ский А.В., 1932].
Местная анестезия по способу
ползучего инфильтрата, по мнению
А.В.Вишневского, соединяет положи-
тельные качества проводниковой и
инфильтрационной анестезии с уст-
ранением отрицательных их сторон.
Тугая инфильтрация тканей дает воз-
можность избежать основного недос-
татка инфильтрационной анестезии —
выжидания, а ползучесть инфильтра-
та — возможность посылать его куда
следует без риска повредить иглой
тот или иной орган, как это может
случиться при проводниковой блока-
де [Вишневский А.В., 1951].
Этот вид анестезии выполняет
исключительно хирург, но безопас-
ное проведение оперативных вмеша-
тельств под местным обезболиванием
возможно лишь при выполнении сле-
дующих правил [Бунятян А.А. и др.,
1984]. Больной перед операцией под
местным обезболиванием должен
быть осмотрен анестезиологом для
исключения противопоказаний к
применению данного метода. Обяза-
тельна психологическая и медикамен-
тозная подготовка больного. Целе-
сообразно включение в премедика-
цию седативных, атарактических и
антигистаминных препаратов.
При выполнении местной анесте-
зии необходимо строгое соблюдение
возрастных дозировок местных ане-
стетиков. Выполнять ее следует при
наличии всего необходимого для
ингаляции кислорода, ИВЛ и прове-
дения интенсивной терапии возмож-
ных осложнений.
Местная анестезия часто исполь-
зуется в качестве составной части
терапии повреждений и компонента
анестезиологического пособия.
Местное инфильтрационное обез-
боливание зоны повреждения не
только блокирует рецепторы нерв-
ных структур, но и стабилизирует
мембраны клеток (особенно важно
— тучных), межклеточные взаимо-
действия, устраняя и предупреждая
многочисленные патологические реф-
лексы. Последние возникают в ответ
на смещение, растяжение или дефор-
мацию всех тканей, внутренних ор-
ганов и натяжение связок и не
подавляются ни одним из современ-
ных видов общей анестезии. Столь
важное значение местной блокады
рефлексогенных зон позволяет счи-
тать ее обязательным компонентом
интенсивной терапии во время опе-
раций на органах груди и живота
независимо от вида общей анестезии
[Шанин Ю.Н. и др., 1997]. Своевре-
менная местная инфильтрационная
анестезия, стабилизируя мембраны
клеток, предупреждает избыточность
гуморальных реакций.
Терминальная анестезия. Анестезия
слизистых оболочек и неповрежден-
ной кожи может быть достигнута
непосредственным нанесением на них
растворов или специальных форм
местных анестетиков.
Терминальная анестезия слизи-
стой оболочки верхних дыхательных
628
ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ БЛОКАДЫ
путей может быть осуществлена сма-
зыванием или инсуффляцией раство-
ра анестетика. Метод используют
для обезболивания носовых ходов
при проведении желудочного зонда,
эндоназальной интубации; бронхо-
графии и фибробронхоскопии, фиб-
робронхоскопии под местной анесте-
зией.
Анестезия слизистой оболочки
мочеиспускательного канала при
цистоскопии достигается инстилля-
цией.
Все большее распространение по-
лучает анестезия кожи нанесением
анестезирующих кремов и эмульсий.
Чаще всего используют эутектичную
смесь местных анестетиков (EMLA)
— смесь лидокаина и прилокаина в
жирорастворимой форме, эмульгиро-
ванную так, что при общей их
концентрации 5% каждая капля при
контакте с кожей обеспечивает кон-
центрацию до 80%. EMLA, нанесен-
ная на интактную кожу и защищен-
ная изолирующей повязкой, менее
чем через час обеспечивает аналге-
зию, достаточную для пункции и
катетеризации сосудов, взятия кож-
ного трансплантата.
Лечебные блокады. Местные ане-
стетики широко используются в ком-
плексе лечебных мероприятий при
болевом синдроме и поражениях ве-
гетативной нервной системы. С их
помощью блокируется патологиче-
ская импульсация от болевых рецеп-
торов, передача ноцицептивных раз-
дражений по нервам, прерывается
симпатический рефлекторный меха-
низм и предупреждается повышенная
активность (защитная контрактура)
поперечнополосатых мышц. Тем са-
мым разрывается порочный круг
болевого синдрома (например, при
ревматических заболеваниях), воспа-
лении, травме. При этом для преры-
вания ноцицептивной импульсации
достаточно использовать низкие (не-
токсичные) концентрации местных
анестетиков [Бунятян А.А. и др.,
1984].
172. Схема противоболевой блокады по
Б.М Рачкову — В М Кустову
Противоболевые бло-
кады. Блокада по Рачкову — Кустову
Оптимальным местом вкалывания
иглы для введения анестетика в
поясничном отделе является точка,
отстоящая на 2,5 см кнаружи от
средней линии и верхушки остистого
отростка. Это позволяет точно под-
вести конец иглы в зону межпозво-
ночного отверстия, а также исклю-
чает возможность травмирования
нервных корешков, структур и сосу-
дов спинного мозга (рис. 172).
Прерывание ноцицептивной им-
пульсации достигается за счет введе-
ния местноанестезирующего средства
в зону нервного корешка, ответст-
венного за формирование боли, а
также снятия спазма мышц в анесте-
зированных сегментах. Одновремен-
но обеспечивается улучшение крово-
обращения в структурах нервных
корешков и спинном мозге снятием
спазма сосудов артериального типа.
При выполнении блокады на
уровне Thiz — Li—2 не только выклю-
чаются пути проведения ноцицептив-
ной импульсации в межпозвоночном
ганглии, но и осуществляется симпа-
тическая блокада на уровне, соответ-
ствующем нижней конечности. Сверх
того достигается частичная блокада
волокон подвздошно-пахового и под-
вздошно-подчревного нервов на
уровне межпозвоночных отверстий.
Задняя периламинарная блокада на
указанном уровне удачно сочеталась
629
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
173. Схема внутритазовой блокады по
Л.Г.Школьникову— В.П Селиванову (1955).
а — место внедрения иглы, б — последовательность
перемещения иглы при продвижении ее вглубь (по
В И.Маслову, 1987).
со стволовой проводниковой ИЛИ
каудальной анестезией, существенно
расширяя их возможности и обеспе-
чивая полную защиту от хирургиче-
ской агрессии продолжительностью
до 2'/г ч и длительную послеопера-
ционную аналгезию.
Противоболевые блокады исполь-
зовали для выяснения возможного
объема движений при наличии боле-
вой контрактуры тазобедренного сус-
тава.
Помимо этого, их выполняли
больным с остеохондрозом, а также
для лечения болевых синдромов в
пред- и послеоперационном периоде
[Макаров В.М. и др., 1991; Майоро-
ва Н.Ф., 1993; Корнилов Н.В., Гряз-
нухин Э.Г., 1994].
Методика противоболевой пери-
ламинарной блокады имеет следую-
щие преимущества:
1) она не требует хирургического
опыта и может быть освоена врачом
любой специальности;
2) отсутствует необходимость в
сложных расчетах и приемах для
подведения иглы в зону межпозво-
ночного ганглия, что значительно
сокращает время, затрачиваемое на
осуществление блокады, а также ис-
ключает возможность травмирова-
ния нервных образований, крупных
кровеносных сосудов и спинного
мозга;
3) блокада с успехом может быть
использована в амбулаторных усло-
виях, и показания к ней могут быть
расширены.
С учетом результатов, получен-
ных при комбинированной анестезии
оперативных вмешательств, уточне-
ны показания для лечебных проти-
воболевых блокад.
Использование периламинарной
противоболевой блокады при кон-
сервативном лечении дегенеративно-
дистрофических поражений тазобед-
ренного сустава показано на всех
стадиях заболевания. При этом бла-
гоприятное воздействие определя-
лось как нормализацией кровообра-
щения области тазобедренного сус-
тава, снижением патологически на-
рушенного тонуса мышц-антагони-
стов, снятием избыточного давления
на суставные поверхности, так и
расширением объема активных без-
болезненных движений с устранением
факторов формирования хроническо-
го болевого синдрома.
Внутритазовая блокада по Школь-
никову — Селиванову. К преимущест-
вам внутритазовой анестезии (рис.
173) следует отнести относительную
техническую простоту, безопасность,
отсутствие отрицательного влияния
на функции жизненно важных орга-
нов, длительный обезболивающий
эффект, возможность применения ан-
тибактериальных препаратов в соста-
ве лечебного коктейля, сохранение у
больного ясного сознания и возмож-
ности контроля за субъективными
ощущениями, проведения ЛФК в
первые сутки после операции
[Школьников Л.Г., Селиванов В.П.,
1956].
Показания к внутритазовой бло-
каде по Школьникову — Селиванову
были пересмотрены и расширены
630
КОМБИНИРОВАННАЯ АНЕСТЕЗИЯ
[Корнилов Н.В. и др., 1999]. Ее
применили:
— для дифференциальной диаг-
ностики мышечной и артрогенных
контрактур при планировании опе-
ративного вмешательства на тазобед-
ренном суставе;
— при консервативном комплекс-
ном лечении асептического некроза
головки бедренной кости для уменьше-
ния выраженности болевого синдрома
и увеличения амплитуды движений;
— для предоперационной подго-
товки у больных с гнойными заболе-
ваниями тазобедренного сустава, со-
провождающимися болевым синдро-
мом, с добавлением в анестезирующий
раствор суточной дозы антибиотиков.
Внутритазовая блокада позволяет
купировать болевой синдром в пер-
вые сутки после операций тотального
и однополюсного эндопротезирова-
ния тазобедренного сустава, межвер-
тельной остеотомии и металлоостео-
синтеза переломов шейки бедренной
кости.
При болях, ограниченных зоной
распределения отдельных нервных
ветвей, лучший эффект давали по-
вторные (2—5) периневральные бло-
кады местными анестетиками с уче-
том наиболее вероятного участия
смежных источников иннервации.
Так, при болях по наружной поверх-
ности бедра наряду с блокадой на-
ружного кожного нерва производили
блокады бедренного нерва, а при
вовлечении в процесс расположенных
выше сегментов — и периламинар-
ную блокаду на уровне Thu — Li—2
для прерывания ноцицептивной им-
пульсации от ветвей поясничного
сплетения и симпатических волокон.
Одним из основных показаний
для нехирургической блокады запи-
рательного нерва служат спастиче-
ские состояния, связанные с повреж-
дениями спинного мозга, при кото-
рых спазм приводящих мышц пре-
пятствует соблюдению личной гигие-
ны и отправлению физиологических
функций. В указанной клинической
ситуации часто возникает необходи-
мость нейролитической блокады это-
го нерва [Raj Р. et al., 1988].
При четко определяющихся триг-
герных точках и локализованной
болезненности в отдаленных от сус-
тава областях временный эффект
давали локальные внутрикожные
блокады.
КОМБИНИРОВАННАЯ
АНЕСТЕЗИЯ
Под комбинированным фармако-
логическим воздействием А.Н.Куд-
рин (1977) понимал влияние на ор-
ганизм нескольких лекарственных
препаратов, введенных одновремен-
но или в определенной очередности
и временной последовательности
[Мещеряков А.В., 1994]. Первона-
чально комбинированным называли
наркоз, получаемый последователь-
ным применением двух наркотиче-
ских средств и более [Жоров И.С.,
1951]. Несколько позже общую ане-
стезию считали комбинированной,
если наркоз сочетали с местной
анестезией или перед наркозом при-
меняли дополнительные медикамен-
тозные воздействия [Атанасов А.,
Абаджиев П., 1968]. Иногда комби-
нированной называют анестезию, ко-
торую осуществляют одновременным
использованием нескольких анесте-
тиков или миорелаксантов, анальге-
тиков и других препаратов, т. е.
используют это определение как си-
ноним многокомпонентной анестезии
[Бунятян А.А. и др., 1984]. Мы
комбинированной анестезией обозна-
чим пособие, при котором одновре-
менно производится как общая, так
и местная (регионарная) анестезия
или наряду с медикаментозными при-
меняются воздействия на больного
иной природы — электроток, аку-
пунктура и т. д.
При наиболее травматичных вме-
шательствах, особенно полостных,
а также при политравме местные и
631
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
регионарные блокады применяют
в комбинации с общими анестетика-
ми и наркотическими анальгетика-
ми. В этом случае местное и провод-
никовые виды обезболивания не те-
ряют роли важнейших компонентов
анестезиологического пособия, по-
зволяют значительно уменьшить до-
зы и, следовательно, побочные эф-
фекты средств для общей анестезии
[Шанин Ю.Н. и др., 1997].
В РосНИИТО им. Р.Р.Вредена в
течение ряда лет применяли и дали
положительную оценку методу элек-
трофарманестезии [Самойлов К.А. и
др., 1986, 1987], при котором исполь-
зовали транскраниальное электро-
воздействие импульсными токами с
гальванической составляющей на фо-
не внутривенного введения бензодиа-
зепинов и клофелина.
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ
ПЕРИОДЕ
А.П.Зильбер (1994) предлагает
ИТ называть раздел медицины кри-
тических состояний, занимающийся
больными, у которых критическое
состояние связано с утяжелением
имеющегося патологического состоя-
ния, внезапным заболеванием или
тяжелой механической или иной
травмой.
Ю.Н.Шанин и соавт. (1997) дают
расширенное определение, согласно
которому ИТ — контролируемое, це-
ленаправленное предупреждение и
преодоление нарушений гомеостаза,
обусловленных болезнью, оператив-
ным вмешательством, травмой мир-
ного времени, ранением в бою, ин-
токсикацией и другими причинами,
которые неизбежно ведут к дезинте-
грации организма как системы с
резким возрастанием энтропии.
Непосредст венный послеоперацион-
ный период. С практической точки
зрения, целесообразно выделять этап,
длящийся 24 ч от момента окончания
операции,— непосредственный по-
слеоперационный период, течение
которого зависит от адекватности
интраоперационной анестезии [Тре-
щинский А.И., Шлапак И.П., 1994]
После поступления больного из опе-
рационной необходимо:
1) оценить общее состояние па-
циента,
2) оценить уровень сознания, не-
обходимость продления медикамен-
тозного сна или мероприятий, направ-
ленных на восстановление сознания;
3) оценить состояние гемодина-
мики (уровень артериального давле-
ния, ЦВД; функция миокарда) и
волемии;
4) оценить функции внешнего
дыхания и определить тактику (ин-
галяция кислорода, экстубация или
продолжение вспомогательной или
искусственной вентиляции);
5) составить совместно с опери-
ровавшим хирургом и анестезиоло-
гом, проводившим анестезию, план
и определить последовательность ле-
чебных мероприятий.
Чтобы ИТ была полезной и
действенной с минимумом побочных
эффектов, необходимо ее соответст-
вие по времени, направленности и
интенсивности, происходящим в ор-
ганизме процессам компенсации, а
уменьшение цены этой компенсации
рассматривалось в качестве главной
цели лечения. Приоритетность этой
стратегической цели при выборе ме-
тодов лечебного воздействия и опре-
деляет содержание современной ИТ,
ее место в общей системе медицин-
ской реабилитации. Уменьшение це-
ны компенсации предполагает защи-
ту и быстрое восстановление способ-
ности организма и его функциональ-
ных систем к саморегуляции и взаи-
модействию. Поэтому первым и при-
оритетным направлением ИТ являет-
ся защита центров регуляции от
избыточной ноцицептивной аффе-
рентации, т. е. обезболивание [Ша-
нин Ю.Н. и др., 1997].
632
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
Обезболивание. Для послеопера-
ционного обезболивания продолжа-
ют использовать наркотические
анальгетики, что связано в значи-
тельной мере с их доступностью,
сравнительной дешевизной и просто-
той применения. Кроме выраженной
анальгетической активности, опиаты
и опиоиды (опиаты — болеутоляю-
щие соединения, содержащиеся в соке
опийного мака; опиоиды — близкие
по действию вещества, но имеющие
другое строение) угнетают дыхание,
вызывают спастическое сокращение
гладкомышечных волокон бронхов,
кишечника, желчевыводящих путей.
Им свойственно вследствие выражен-
ной способности вызывать эйфорию,
приводить к формированию психи-
ческой и физической зависимости.
Промедол по фармакодинамике
принципиально отличается от опиа-
тов по обезболивающему компоненту
действия, ибо не усиливает естест-
венную антиноцицептивную реакцию
по опиоидному каналу, но вызывает
более длительное угнетение дыха-
тельного центра и расслабляет рези-
стивные сосуды. Основным эффектом
промедола является подавление во-
левой сферы и субъективного вос-
приятия боли, в то время как веге-
тативный компонент болевой аффе-
рентации сохраняется [Шанин Ю.Н.
и др., 1997].
Трамал представляет собой мощ-
ный анальгетик опиоидного ряда.
При использовании высоких доз воз-
можно развитие угнетения дыхания
и других побочных эффектов, свой-
ственных опиатам. Отличительной
особенностью является высокая ак-
тивность препарата при пероральном
применении. При любых путях вве-
дения может наблюдаться сухость во
рту, иногда—тошнота, рвота [Гель-
фанд Б.З., 1998].
Профилактика и лечение острой
дыхательной недостаточности. ОДН
после травм и операций чаще всего
обусловлена сочетанием нарушений
вентиляции легких, перфузии и диф-
фузии с превалированием одного из
компонентов. Предложено выделять
два основных вида ОДН — вентиля-
ционную и паренхиматозную. Первая
вызвана недостаточной вентиляцией
большинства респиронов, что затруд-
няет оксигенацию крови, выделение
углекислого газа и проявляется ар-
териальной гипоксемией и гиперкап-
нией. Она возникает вследствие уг-
нетения центрального, афферентного
или эфферентного звеньев системы
обеспечения газообмена [Ша-
нин Ю.Н., Костюченко А.Л., 1969,
1975; Путов Н.В. и др., 1988,
Зильбер А.П., 1989].
Вторая проявляется артериальной
гипоксемией. При этом повышение
вентиляции легких обычно приводит
к избыточной элиминации углекисло-
го газа (его диффузионная способ-
ность в 20 раз выше, чем у кисло-
рода), поэтому снижение РаОг соче-
тается со снижением РаССЬ. Иногда
паренхиматозная ОДН выявляется на
фоне гипервентиляции в связи с
перевозбуждением дыхательного цен-
тра при нормальном или даже уси-
ленном легочном кровотоке.
Одной из причин возникновения
расстройств дыхания остается нару-
шение проходимости дыхательных
путей. Западение языка может воз-
никнуть во время наркоза, при транс-
портировке больного из операцион-
ной или в палате. Ликвидируется
изменением положения тела и головы
больного, введением после туалета
полости рта и глотки ротового или
носового воздуховода.
Выраженное угнетение внешнего
дыхания может явиться результатом
остаточной релаксации мышц или
побочного действия наркотических
анальгетиков, нейроплегических пре-
паратов и других седативных средств.
В таких случаях необходимо продол-
жить ИВЛ или вспомогательную вен-
тиляцию легких. Дыхательная недос-
таточность, обусловленная прежде-
временной экстубацией, наблюдается
довольно часто.
633
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
В случае апноэ после наркоза
необходимо прежде всего продол-
жить ИВЛ и постараться уточнить
причину, вызвавшую осложнение.
Целесообразнее проводить длитель-
ную ИВЛ до восстановления само-
стоятельного дыхания, чем пытаться
применить антидоты.
Многие случаи ОДН, возникаю-
щей сразу после экстубации, произ-
веденной на фоне полного восста-
новления самостоятельного дыхания,
могут быть связаны с ателектазом
легких, если применена неправильная
и вредная методика — удаление эн-
дотрахеальной трубки на фоне про-
должающейся аспирации [Рябов Г.А.,
Бунятян А.А., 1984].
После длительных и травматич-
ных операций, а также когда восста-
новление полноценного спонтанного
дыхания по окончании операции у
резко ослабленных больных (при
интоксикации, тяжелых сопутствую-
щих заболеваниях и нестабильности
основных функций) происходит мед-
ленно, требуется осуществление про-
дленной ИВЛ [Маневич А.З., 1984;
Рябов Г.А., Бунятян А.А., 1984].
Основу ИТ паренхиматозной ды-
хательной недостаточности составля-
ют эффективное обезболивание, па-
рокислородные ингаляции и сеансы
дыхания под положительным давле-
нием. Заместительная терапия на-
правлена прежде всего на купирова-
ние неизбежной гипоксемии. Пока-
заниями к оксигенотерапии принято
считать артериальную гипоксемию с
РаО2 ниже 9 кПа (67 мм рт. ст.) и
SaO2 меньше 90% [Шанин Ю.Н. и
др., 1978; Зильбер А. П., 1989].
Для лечения гипоксемии в соче-
тании с умеренной гипокапнией мож-
но использовать высокие концентра-
ции кислорода, чтобы нормализовать
его парциальное давление в артери-
альной крови. При сочетании гипок-
семии с гиперкапнией (РаСО2 > 45
мм рт. ст.) не следует прибегать к
смесям, содержащим более 40% ки-
слорода, без вспомогательной венти-
ляции легких. При всех методах
ингаляции необходимо увлажнение
вдыхаемых смесей и желательно их
согревание.
Наиболее распространенным спо-
собом остается подача кислорода
через носоглоточные катетеры, пре-
имущество которых состоит в легкой
переносимости, возможности во вре-
мя ингаляции общаться с персона-
лом, пить, принимать пищу. Однако
предельно достигаемое при этом со-
держание кислорода во вдыхаемой
смеси не превышает 40%, велик
расход газа, нельзя создать положи-
тельное давление на выдохе. Обычно
используют два катетера, которые
вводят на глубину 10—12 см и на-
дежно фиксируют во избежание сме-
щения и выскальзывания. При ско-
рости подачи кислорода 4—6 л/мин
концентрация его во вдыхаемой воз-
душно-кислородной смеси составляет
30—40%. Ингаляция должна быть
непрерывной, так как у больных с
выраженной паренхиматозной дыха-
тельной недостаточностью гипоксе-
мия во время перерывов может стать
еще более выраженной, чем до на-
чала кислородной терапии.
Различные варианты лицевых ма-
сок, особенно при наличии дыхатель-
ной емкости и предохранительного
клапана, позволяют увеличить содер-
жание кислорода в смеси до 70%,
соблюдать режим ПДКВ. Однако
при применении маски оксигеноте-
рапия чаще прерывается во время
приема пищи, лекарств, разговора с
персоналом.
Если функция легких значительно
нарушена и достигнуть устойчивого
повышения парциального давления
кислорода артериальной крови при
самостоятельном дыхании воздушно-
кислородной смесью не представля-
ется возможным, то требуются не-
медленная интубация трахеи и ИВЛ.
Больного, доставленного в ПИТ
с недостаточно восстановленным или
отсутствующим самостоятельным
дыханием, при наличии эндотрахе-
634
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
альной трубки подключают к респи-
ратору, и обеспечивают оптимальные
параметры вентиляции. Следует
обеспечить наилучшее согласование
пациента с респиратором, так как
наличие мышечного тонуса и неэф-
фективных попыток самостоятельно-
го дыхания может свести на нет
лечебный эффект аппаратной ИВЛ.
Это достигается введением релаксан-
тов, когда предполагается длитель-
ная ИВЛ; если рассчитывают на
восстановление в ближайшее время
полноценного самостоятельного ды-
хания, выгоднее обеспечить согласо-
вание применением анальгетиков,
бензодиазепинов или натрия оксибу-
тирата.
Качество проведения ИВЛ нужно
контролировать мониторированием
показателей гемодинамики и насы-
щения крови кислородом; исследова-
ниями газового состава и КОС кро-
ви. На основании полученной инфор-
мации, вносят коррективы в режим
ИВЛ и принимают решение о тактике
дальнейшей респираторной под-
держки.
Залогом успешного проведения
ИВЛ является педантичное соблюде-
ние стерильности при выполнении
любых процедур (отсасывание слизи
из трахеи, ингаляция, замена трубок
и шлангов, обеззараживание воздуха
и др.). В противном случае у больных
быстро развиваются воспалительные
изменения в трахее, бронхах и легких,
которые нередко приводят к разви-
тию тяжелых некротических трахеи-
тов, бронхитов и пневмоний
[Бунятян А.А. и др., 1984].
Отключение больного от аппара-
та возможно после продолжительной
стабилизации на допустимом уровне
показателей газообмена и при эффек-
тивном самостоятельном дыхании че-
рез интубационную трубку. Следует
признать порочной практику частых
«пробных» отключений от респира-
тора, так как при этом значительно
возрастает степень гипоксических по-
вреждений головного мозга. Эксту-
бация допустима только после адек-
ватного восстановления самостоя-
тельного дыхания воздухом и кон-
троля данных КОС и газов крови.
Нейровегетативная блокада дро-
перидолом (5 мг внутримышечно
или внутривенно 2—3 раза в сутки)
усиливает эффект аналгезии. Ганг-
лионарная блокада без гипотензии
(5—10 мг пентамина каждые 4—6 ч)
предупреждает избыточную симпати-
ческую стимуляцию и в сочетании с
бронхолитическим эффектом эуфил-
лина (по 240 мг 2 раза в сутки)
нормализует микроциркуляцию в
легких, восстанавливает соответствие
вентиляции альвеол их кровоснабже-
нию. Рациональная инфузионно-
трансфузионная терапия, гемодилю-
ция, устраняя расстройства кровооб-
ращения, микроциркуляции и ткане-
вого дыхания, повышают эффектив-
ность лечения ОДН, а назначение
реологически активных препаратов —
декстранов, аспирина, индометацина —
улучшает качество притекающей к
легким крови. Наиболее эффективен
в этом отношении пентоксифиллин
(трентал), который повышает дефор-
мируемость эритроцитов, снижает
вязкость крови и угнетает агрегацию
тромбоцитов. В результате его при-
менения улучшается кровоснабжение
респиронов, нормализуется оксигена-
ция смешанной венозной крови [Ша-
нин Ю.Н. и др., 1997].
Важным направлением ИТ ОДН
является нормализация дренажной
функции дыхательных путей и легких.
Для этого применяют методы стиму-
ляции естественного отхождения мок-
роты или искусственного ее удаления.
К первым относятся постуральный
дренаж, перкуссионный, вибрацион-
ный и вакуумный массаж, стимуляция
и имитация кашля, ко вторым —
лаваж трахеобронхиального дерева,
санационная бронхоскопия и отсасы-
вание мокроты [Зильбер А.П., 1989].
При наиболее тяжелых формах
ОДН требуется воздействие на кровь
в плане детоксикации, реологической
635
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
и иммунологической коррекции;
включение в комплексное лечение
методов эфферентной терапии часто
становится переломным моментом в
течении заболевания. Наиболее эф-
фективен плазмообмен с гемоксиге-
нацией и последующим переходом
на длительную вено-венозную вспо-
могательную гемоксигенаиию со ско-
ростью перфузии 150—200 мл/мин.
Достигаемая при этом нормализация
метаболизма в ткани легких улучша-
ет состояние альвеолярно-капилляр-
ной мембраны, облегчает расправле-
ние легкого и повышает его диффу-
зионную способность [Шанин Ю.Н.
и др., 1997].
Наиболее распространенным спо-
собом воздействия на состояние аль-
веолярно-капиллярной мембраны яв-
ляется применение глюкокортикои-
дов. По всей вероятности, лучше
назначать средние дозы гидрокорти-
зона, преднизолона каждые 6 ч в
1—3-и сутки. Раннее введение метил-
преднизолона в дозе 30 мг/кг (в
первые 4—6 ч после травмы) значи-
тельно уменьшает частоту развития
РДСВ [Шанин Ю.Н. и др., 1997].
Всем больным после длительных
и травматичных операций следует
осуществлять мероприятия по улуч-
шению дыхательной функции и про-
филактику легочных осложнений.
Особенно важно для больных, выну-
жденных соблюдать строгий постель-
ный режим, как можно раньше на-
чать дыхательную гимнастику и ак-
тивные движения в интактных ко-
нечностях. Сочетание форсированно-
го глубокого дыхания с выдохом под
положительным давлением, ингаля-
ции с добавлением протеолитических
ферментов и фитонцидов исключи-
тельно полезны.
Поддержание адекватной гемодина-
мики. У пациентов, не имеющих
заболеваний сердца, причиной неус-
тойчивой гемодинамики в раннем
послеоперационном периоде чаще
всего является гиповолемия вследст-
вие невосполненной кровопотери.
Термином «гиповолемия» обозна-
чают снижение ОЦК независимо от
этиологии. В сущности, она пред-
ставляет собой несоответствие емко-
сти системы кровообращения и ОЦК.
Организм гораздо хуже переносит
гиповолемию, чем анемию: потеря
20% ОЦК ведет к серьезным физио-
логическим изменениям, в то время
как потеря 20% эритроцитов прохо-
дит незаметно. А.П.Зильбер (1977)
считал необходимым различать кро-
вотечение, кровопотерю и геморра-
гический синдром, обосновывая это
деление тем, что при кровотечении
своевременно восполненная кровопо-
теря даже в 3 л может не привести
к геморрагическому синдрому, тогда
как невозмещенная или несвоевре-
менно возмещенная кровопотеря в
0,5 л вызовет его. Таким образом,
геморрагический синдром он опреде-
лил как состояние, обусловленное
кровопотерей, при котором естест-
венная или искусственная компенса-
ция оказалась неэффективной. Ком-
пенсаторные механизмы первой ли-
нии защиты при ней включают в
себя сокращение сосудов-емкостей,
т. е. вен, и выброс крови из депо.
При этом легочный, селезеночный,
печеночный объемы крови могут
уменьшиться почти вдвое. Второй
линией выступает спазм сосудов со-
противления с неизбежными наруше-
ниями системы микроциркуляции,
направленный на централизацию
кровотока.
Главный принцип устранения ги-
поволемии заключается в увеличении
ОЦК, что достигается переливания-
ми плазмозаменителей волемическо-
го и реологического действия и
компонентов крови. С другой сторо-
ны, необходимы регидратация вне-
клеточного и клеточного секторов,
снижение дефицита объема внекле-
точной жидкости [Шанин Ю.Н., Ша-
нин В.Ю., 1993; Дамир Е.А., 1994].
Основой для определения объема
и состава инфузионно-трансфузион-
ной терапии при поступлении по-
636
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
страдавшего или в ходе выполнения
оперативного вмешательства на
длинных трубчатых костях, особенно
с манипуляциями на содержимом
костномозговой полости или боль-
шой массе губчатого вещества, явля-
ется величина общей кровопотери с
учетом исходного состояния и нали-
чия сопутствующих заболеваний.
Следует учесть и то обстоятель-
ство, что величина наружной опера-
ционной кровопотери, даже при оп-
ределении ее одним из объективных
методов, не отражает в полной мере
дефицита внутрисосудистого объема.
Для получения достаточно полного
представления о нем следует сумми-
ровать наружную (интраоперацион-
ную), дренажные и ориентировочно
внутритканевые (имбибиция, меж-
фасциальные гематомы) потери кро-
ви. Помимо перечисленного, дефицит
ОЦК усугубляется патологическим
депонированием эритроцитов.
Как правило, после чрескожной
катетеризации периферической или
центральной вены инфузию начина-
ют с капельного введения изотони-
ческого раствора. Традиционно при-
меняют растворы кристаллоидов,
средне- и низкомолекулярные декст-
раны (полиглюкин, реополиглюкин),
желатиноль, модежель. Эти меры
нацелены на улучшение кровоснаб-
жения жизненно важных органов,
предупреждение расстройств микро-
циркуляции, возникновения наруше-
ний КОС и свертывания крови,
профилактику почечной недостаточ-
ности.
Введение простых или сложных
растворов кристаллоидов положи-
тельно воздействует на реологиче-
ские свойства крови, но эти растворы
распределяются между внутрисосуди-
стыми и интерстициальными водны-
ми секторами в соотношении
(1:3). ..(1:4), поэтому при восполнении
большой кровопотери рекомендова-
но их комбинировать с кровью или
концентрированными растворами
альбумина [Ваневский В.Л. и др.,
1972; Шанин Ю.Н. и др., 1978]. При
переливании неколлоидных раство-
ров на фоне потери белков крови
возможна тяжелая степень гипопро-
теинемии и явная перегрузка жидко-
стью с отеком легких может про-
явиться раньше чем возникнут изме-
нения ЦВД.
Растворы декстрана назначают в
связи с их способностью уменьшать
агрегацию эритроцитов, увеличивать
объем плазмы и снижать вязкость
крови. Низкомолекулярные декстра-
ны (реополиглюкин, реоглюман) спо-
собствуют разрешению спазма мик-
роциркуляции, но их суточную дозу
целесообразно ограничить 400—
800 мл.
Следует предостеречь от чрезмер-
но активного восполнения дефицита
внутрисосудистого объема жидкостя-
ми, что может ухудшить состояние
легких у пациентов. Передозировку
жидкости на начальных этапах лече-
ния гиповолемии и продолжение вы-
сокообъемной трансфузии, когда не-
обходимость в этом, обусловленная
циркуляторной недостаточностью,
уже исчезла, Г.А.Рябов (1994) назы-
вал в числе главных причин интер-
стициального отека легких.
Введение для повышения артери-
ального давления сосудосуживающих
препаратов А.А.Бунятян и соавт.
(1984) назвали вреднейшей процеду-
рой. Возникающий при этом спазм
сосудов ухудшает приток крови к
тканям и органам, хотя и создает
иллюзию благополучия благодаря
нормальным или высоким показате-
лям артериального давления. Опыт
убеждает в том, что лучше хороший
периферический кровоток на фоне
сниженного артериального давления
(80—90 мм рт. ст.), чем плохой на
фоне нормального или высокого ар-
териального давления.
Исключением может быть капель-
ная инфузия обладающего четким
дозозависимым свойством дофамина
(допмина). При введении со скоро-
стью 2—5 мкг/(кг-мин) преобладает
637
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
неадренергическая вазодилатация,
повышается перфузия почек. Увели-
чение темпа инфузии до 5—
20 мкг/(кг-мин) стимулирует сокра-
щения миокарда, обеспечивающие
положительный ино- и хронотроп-
ный эффект. И только при введении
со скоростью более 20 мкг/(кг-мин)
начинают превалировать а-адрено-
стимуляция, периферический вазос-
пазм и тахикардия. Показаниями к
назначению служат кардиогенный
шок и синдром малого выброса,
особенно в сочетании с низким
ОПСС; олигурия, сердечная недоста-
точность, но не показано его исполь-
зование при гипотензии, обусловлен-
ной гиповолемией. Таким образом,
восполнение объема должно предше-
ствовать введению допмина.
Важное место в интенсивном на-
блюдении за больным имеет монито-
рирование ЭКГ. Причинами аритмий
могут быть также гиперадреналине-
мия, метаболический ацидоз, наруше-
ния электролитного баланса в крови
и в миокарде. Возникновение наруше-
ний ритма у лиц со здоровым сердцем
чаще всего указывает на нарушение
нормального содержания кислорода и
углекислого газа в крови вследствие
неадекватной вентиляции легких (са-
мостоятельной или искусственной).
С аритмиями нужно бороться
активно, поскольку они не только
ухудшают гемодинамику, но и опас-
ны, так как могут вызвать фибрил-
ляцию желудочков. Особое внимание
следует уделять политопной желудоч-
ковой экстрасистолии. Эффективны
при аритмии лидокаин и изоптин,
вводимые внутривенно в дозах соот-
ветственно 60—80 и 5—10 мг. При
этом наряду с исчезновением арит-
мий наблюдается небольшое сниже-
ние артериального давления. При
возникновении слабости миокарда
необходимо внутривенное введение
сердечных гликозидов (строфантин,
дигоксин), допамина, витаминов с
глюкозой [Бунятян А.А. и др., 1984;
Морган Д.Э., Михаил М.С., 2000].
Поддержание баланса жидкости и
электролитов. Известно, что суточная
потребность в воде у взрослых со-
ставляет 2500—2800 мл; из них
1500 мл человек получает в виде
различных напитков, остальное — с
пищей. Очевидно, что такое же ко-
личество воды выделяется из орга-
низма: 500 мл — потовыми железа-
ми, 1500 мл — с мочой, от 400 до
700 мл — через кожу и с выдыхае-
мым воздухом, 100 мл — с калом.
Вместе с жидкостью человек выделя-
ет электролиты, восполнение кото-
рых также обязательно.
Если больному в течение суток
не давать воды, то он потеряет
примерно 1,5 кг массы тела, так как
потеря воды в организме происходит
непрерывно. Вначале вода теряется
из внеклеточного пространства,след-
ствием чего является повышение в
нем осмотического давления, кото-
рое, в свою очередь, притягивает
воду из клеток. Дефицит воды во
вне- и внутриклеточном секторах
стимулирует заднюю долю гипофиза
с выделением АДГ, который, в свою
очередь, резко увеличивает реабсорб-
цию воды и натрия почками, умень-
шает диурез, увеличивает концентра-
цию мочи, из которой постепенно
исчезают натрий и хлориды. Реаб-
сорбированный натрий поступает во
внеклеточную жидкость и притяги-
вает новую дополнительную порцию
воды из клеток. У больных появля-
ется жажда, отмечается сухость сли-
зистых оболочек, подмышечных
ямок и паховых складок, голос ста-
новится хриплым, полностью отсут-
ствует потоотделение, повышается
температура тела. В дальнейшем жа-
жда становится мучительной, появ-
ляются сонливость, беспокойство,
чувство страха, галлюцинации, нару-
шения дыхания, развивается кома.
Смерть наступает при потере при-
мерно 15% массы тела, что эквива-
лентно 10 л воды. Это обычно про-
исходит через 5—7 дней водного
голодания. Все изложенное подчер-
638
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
кивает исключительную важность
скрупулезного подсчета водных по-
терь в непосредственном послеопера-
ционном периоде и своевременного
адекватного их восполнения [Буня-
тян А.А. и др., 1984].
Инфузионно-трансфузионная тера-
пия. Определение величины
кровопотери. Визуальная оценка
величины кровопотери представляет
собой самый несовершенный метод
и дает ошибку до 200%. Несмотря
на критичное отношение к методам
определения наружной кровопотери
одним из гравиметрических методов,
при повседневном использовании с
введением поправок на испарение
жидкости и пропитывание операци-
онного белья они правильно ориен-
тируют оперирующую бригаду и по-
зволяют быстро выявить отклонение
от средних значений.
В повседневной практике мы ис-
пользуем метод взвешивания салфе-
ток О.Wangensteen (1942) в модифи-
кации E.Cacers (1959). При сборе
аутоэритроцитарного концентрата
для возврата АЭК возможно прямое
измерение величины наружной ин-
траоперационной кровопотери.
Тактика инфузионно-трансфузион-
ной терапии. Первостепенными зада-
чами инфузионной терапии при ор-
топедических вмешательствах оста-
ются обеспечение соответствия внут-
рисосудистого объема объема сосу-
дистого русла и своевременное аде-
кватное возмещение операционной
кровопотери при продолжающейся
коррекции имеющихся дефицитов и
нарушений состава крови. В Рос-
НЙИТО им Р.Р.Вредена применяют
следующую тактику ИТТ [Корни-
лов Н.В. и др., 1996; Кустов В.М.,
1997; Кустов В.М., Казарин В.С.,
1998].
При вмешательствах с ожидаемой
наружной интраоперационной кро-
вопотерей до 1000 мл (до 15 мл/кг
массы тела больного или 20% ОЦК)
используют простейший алгоритм
ИТТ.
При отсутствии прямых показа-
ний к катетеризации центральных
вен ограничиваются введением кате-
тера или иглы-катетера, обеспечи-
вающих скорость инфузии до 90—
128 мл/мин, в одну из перифериче-
ских вен локтевого сгиба или пред-
плечья, надежно фиксировав ка-
нюлю.
Кристаллоидные растворы про-
стой и сложной рецептуры (изотони-
ческий раствор натрия хлорида, рас-
твор Рингера, рингер-лактат), изото-
нический (5%) или гипертонический
(10%) раствор глюкозы, при показа-
ниях — с калия хлоридом, инфузиру-
ют в объеме 10—12 мл/кг массы тела.
При величине кровопотери, равной
6—7 мл/кг массы тела, добавляют
коллоидные кровезаменители (поли-
глюкин, желатиноль) в объеме 4—
5 мл/кг и контролируют показатели
красной крови. При выборе скорости
инфузии растворов на основе декст-
ранов, особенно у лиц пожилого
возраста с ИБС, учитывают реаль-
ную угрозу его перегрузки за счет
гиперволемии.
В плановой хирургии заготовку
и консервирование собственной кро-
ви больного в количестве до 500 мл
производят путем однократного взя-
тия за 4—5 сут до операции.
У пациентов молодого и среднего
возраста при отсутствии сопутствую-
щих заболеваний и высоких исход-
ных показателях содержания гемо-
глобина и эритроцитов альтернатив-
ным методом служит острая нормо-
волемическая гемодилюция с изъяти-
ем до 400—600 мл крови в консер-
вант (меньше 10% ОЦК) непосредст-
венно перед операцией и возмещени-
ем на 100—150% кристаллоидными
кровезаменителями. Максимальных
преимуществ достигали при гематок-
ритном числе 0,33—0,34 за счет
улучшения реологических свойств
крови, сохранения достаточной ее
кислородной емкости и малой выра-
женности дилюционной коагуло-
патии.
639
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Интраоперационный возврат кле-
ток крови, теряемой из операцион-
ной раны, после соответствующей их
обработки, как правило, не оправдан
из-за малого выхода аутоэритроци-
тарного концентрата.
Большинству (около 70%) опери-
рованных этой группы компоненты
донорской крови интраоперационно
не требуются. В ближайшем послеопе-
рационном периоде показаниями к
переливанию эритроцитной массы мо-
гут послужить большая потеря по
дренажам, выраженное снижение со-
держания гемоглобина вследствие
скрытой продолжающейся потери
эритроцитов в ткани или кровотечения
иной локализации (например, в про-
свет желудочно-кишечного тракта).
К группе вмешательств, сопрово-
ждающихся значительной (1000—
1500 мл) или массивной (1500—
2500 мл) кровопотерей, по классифи-
кации Е.А.Дамир (1994), П.Г.Брюсо-
ва (1997), следует отнести операции
на крупных суставах конечностей,
если они сопровождаются значитель-
ным рассечением мягких тканей и
обработкой костномозговых полос-
тей на протяжении.
Отдельным моментам операции,
в частности тотального эндопротези-
рования суставов нижних конечно-
стей, соответствуют определенные
особенности кровопотери из раны.
При разрезе мягких тканей в случаях
первичного вмешательства она мало
отличается качественно от потери
крови при любой другой операции.
Следует, однако, принимать во вни-
мание необходимость расслоения
и(или) пересечения мощных массивов
мышц. У больных с длительно су-
ществующей артериальной гипертен-
зией или варикозной болезнью встре-
чается повышенная кровоточивость,
которая увеличивает продолжитель-
ность времени доступа к суставу и
суммарную величину кровопотери.
При повторных операциях, в том
числе при доступе с иссечением ста-
рого рубца, нередки эпизоды сосу-
дистого кровотечения, требующие
прошивания и лигирования сосудов.
При подходе к суставу выражен-
ность диффузного и сосудистого кро-
вотечения зависит как от особенно-
сти избранного доступа, хирургиче-
ской техники и опыта оператора, так
и от адекватности анестезиологиче-
ской защиты пациента и применен-
ных при этом методических приемов.
При вмешательствах в рубцово-
измененных после предшествующих
травм и операций тканях вблизи
сустава вероятность массивного кро-
вотечения всегда велика, в то время
как при манипулировании на мягких
тканях достигают если не оконча-
тельного, то достаточно полного
гемостаза, в костной ране осущест-
вить его не представляется возмож-
ным.
После выделения из сращений
кости, остеотомии с последующей
обработкой костномозговой полости
начинается качественно новый этап
операции и сопутствующей ей кро-
вопотери. Кровотечение из губчатого
вещества и сосудов компактной кос-
ти носит медленно прогрессирующий
характер; к этому нередко присоеди-
няется значительное кровотечение из
a. nutricia.
Тактика ИТТ при вмешательст-
вах с кровопотерей 1000—1500 мл
(16—30 мл/кг) сводится к следующе-
му. Обеспечивают надежный путь
внутривенной инфузии катетеризаци-
ей центральной (желательно приме-
нение промышленно выпускаемых
наборов, что снижает частоту ослож-
нений процедуры) или перифериче-
ской вены по Сельдингеру.
Производят:
— инфузию кристаллоидных,
коллоидных растворов;
— переливание консервирован-
ной аутокрови во время операции и
в ближайшем послеоперационном пе-
риоде;
— интраоперационный и после-
операционный возврат аутоэритро-
цитного концентрата.
640
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
На начальном этапе также осу-
ществляют внутривенное капельное
введение солевых растворов (Ринге-
ра, Рингер-лактата) в объеме 10—
12 мл/кг. При исходной гиповолемии
или использовании для анестезии
препаратов, увеличивающих вмести-
мость сосудистого русла, объем вли-
ваемых растворов увеличивают (под
контролем за ЦВД). Избыточного
инфузионного подпора стараются из-
бегать, так как он повышает крово-
потерю.
При достижении величины кро-
вопотери в 6—7 мл/кг добавляют
коллоидные кровезаменители (поли-
глюкин, реополиглюкин, желати-
ноль) в объеме 4—5 мл/кг и контро-
лируют показатели красной крови.
В состав инфузии рационально
включение полифункциональных
кровезаменителей (мафусол, полиок-
сидин). Мафусол — отечественный
инфузионный раствор, содержащий
антигипоксант биоэнергетической
направленности (натрия фумарат).
Его принципиальное отличие от лак-
тата и преимущество заключаются в
том, что натрия фумарат метаболи-
зируется при тяжелой кислородной
недостаточности и его утилизация
сопровождается регенерацией энер-
гии митохондриями клеток.
Соответствующее объему крово-
потери переливание компонентов
крови для восполнения дефицита
глобулярного объема, связанного с
операцией, мы считаем исключитель-
но важным фактором поддержания
гомеостаза в течение и тотчас после
этих вмешательств.
При замещении с переливанием
препаратов крови от нескольких до-
норов одномоментно в послеопера-
ционном периоде нередки осложне-
ния (респираторный дистресс-син-
дром взрослых, почечная недостаточ-
ность и т. д.), что требует примене-
ния дорогостоящих препаратов за-
щиты, значительно увеличивает срок
пребывания больных в палатах реа-
нимации и ИТ.
У пациентов с нарушениями
функции паренхиматозных органов
стараемся по возможности ограничи-
вать трансфузии компонентов донор-
ской крови. Для этого, используя
дополнительные приемы при прове-
дении общей анестезии (искусствен-
ная гипотония, острая гемодилюция)
и преимущества регионарных блокад,
уменьшаем объем интраоперацион-
ной и общей кровопотери.
Для сокращения числа перелива-
ний гомологичной крови или эрит-
роцитов прибегаем к снижению до-
пустимого уровня гематокритного
числа и содержания гемоглобина.
Для некоторых клинических ситуа-
ций гематокритное число 0,30 как
предельное для назначения перелива-
ния эритроцитов неоправданно завы-
шено.
К больным, которые нуждаются
в трансфузии при таком содержании
гемоглобина и гематокритном числе,
относятся пациенты с заболеваниями
клапанов сердца, ИБС и лица старше
65 лет, не имеющие возможности
увеличения сердечного выброса и
скорости кровотока. У молодых па-
циентов без сопутствующих заболе-
ваний при нормоволемии и тщатель-
ном мониторном контроле допуска-
ется большая (до гематокритного
числа 0,25) степень разведения крови.
Уровень гемодилюции и доста-
точность замещения контролировали
по серийно определяемым гематок-
ритному числу, содержанию гемогло-
бина. При исходно сниженных вели-
чинах гематокритного числа даль-
нейшее его уменьшение отмечается
уже до разреза. К моменту обработки
вертлужной впадины и костномозго-
вого канала степень гидремии стано-
вится значимой (гематокритное чис-
ло 0,334±0,011), а необходимость уве-
личения объемной скорости инфузии
для поддержания внутрисосудистого
объема на этапе внедрения компо-
нентов эндопротеза вызывает еще
большее падение гематокритного
числа (0,32—0,30).
41 Заказ № 512
641
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Одним из направлений улучше-
ния качества кровезамещения при
операциях, сопровождающихся боль-
шой кровопотерей, стало внедрение
в практику аутогемотрансфузии и
обратных переливаний крови. Появ-
ление аппаратов «спасателей клеток
крови» типа Cell Saver резко повы-
сило интраоперационное использова-
ние аутоэритроцитов. Возврат клеток
может быть осуществлен из крови
операционной раны и продолжен
после операции обработкой отделяе-
мого дренажа, что становится эко-
номически выгодным при более чем
трех циклах возврата.
Трансфузию отмытых эритроци-
тов изливающейся из раны крови
(концентрата аутоэритроцитов) на-
чинают по мере накопления ее в
резервуаре аппарата. При дальней-
шем нарастании кровопотери или
снижении гематокритного числа до
0,32—0,30, а содержания гемоглоби-
на до 110—105 г/л дополняем транс-
фузию консервированной аутокро-
вью. Общий объем замещения на
операционном столе должен состав-
лять 200—260%, при этом 60—80%
объема кровопотери восполняем кро-
вью или концентратом эритроцитов
больного, добавляя при необходимо-
сти компоненты донорской крови
(эритроцитная масса, свежезаморо-
женная плазма).
Поступление конгломератов кле-
ток и жира в сосудистое русло
пациента предупреждаем использова-
нием фильтра инфузионных систем с
размером пор до 40 мкм и исключе-
нием из инфузии конечных 30—40 мл
взвеси аутоэритроцитов. Соблюдение
последнего условия исключает и воз-
можность попадания воздуха в сис-
тему для переливания, а следователь-
но, сводит до минимума опасность
воздушной эмболии.
Ревизионные операции чреваты
значительно большей кровопотерей (до
3500 мл, в среднем 1146 мл ± 111 мл).
Необходимость высоких скоростей
введения разных по текучести препа-
ратов учитываем при выполнении
доступа к венозному руслу. Предпо-
читаем катетеризацию центральных
вен, что допускает высокую объем-
ную скорость инфузии и контроль
за ЦВД в динамике.
При ИТТ в случаях массивной
кровопотери применяем все виды
трансфузионных сред:
— полифункциональные кровеза-
менители;
— консервированную аутокровь;
— аутоэрироцитарный концен-
трат, полученный как во время, так
и после операции;
— свежезамороженную аутоплазму;
— компоненты донорской крови.
На этапе умеренной кровопотери
состав инфузии описан выше.
В дальнейшем у больных с нор-
мальными исходными показателями
красной крови операционную крово-
потерю восполняем растворами и
АЭК. Если циклы отмывки эритро-
цитов следуют через 30—45 мин, то
в промежутках между переливаниями
их взвеси возникает опасность чрез-
мерной гемодилюции и связанного с
этим снижения кислородной емкости
крови. Продолжительность эпизодов
гемической гипоксии может быть
сокращена за счет более быстрого
темпа переливания собственных кле-
ток крови, но иногда требуется до-
полнительная гемотрансфузия. Чрез-
вычайно выгодно иметь для этого
некоторое количество собственной
крови и(или) плазмы больного, за-
готовленной и консервированной до
операции. Во избежание снижения
компенсаторных резервов организма
объем предоперационной эксфузии у
больных этой категории не должен
превышать 10% ОЦК. Возвращенная
взвесь аутоэритроцитов составляла в
наших наблюдениях от 48,9 до 53,4%
от величины кровопотери.
Свойства концентрата эритроци-
тов зависят от многих причин, в
частности от исходного содержания
гемоглобина и эритроцитов, темпа
кровопотери и скорости поступления
642
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
антикоагулирующего раствора.
Алый его цвет определяет насыщение
кислородом, высокое парциальное
давление которого сочетается с низ-
ким РСО2 и pH, значительно превы-
шающим его значение для кровеза-
менителей и компонентов донорской
крови.
При возврате более четырех доз
отмытых клеток утрата плазменных
факторов свертывания требует воз-
мещения переливанием свежезаморо-
женной плазмы (аутологичной или
донорской), а при числе циклов
возврата более 5—8 — и лейкотром-
бовзвеси, так как при ортопедиче-
ской программе отмывки клеток кро-
ви плазма и тромбоциты больному
не возвращаются. Это обстоятельст-
во обусловливает и низкое содержа-
ние в концентрате аутоэритроцитов
свободных калия и кальция.
При необходимости дополнитель-
но используем донорскую эритроцит-
ную массу и свежезамороженную
плазму, но в значительно меньших
количествах, чем при трансфузион-
ном обеспечении без интраопераци-
онного возврата.
Описанная тактика позволила в
абсолютном большинстве наблюдений
обеспечить устойчивость гемодинами-
ческих показателей как во время вме-
шательства, так и в ближайшем по-
слеоперационном периоде.
При составлении программы
ИТТ следует помнить о том, что
гиповолемия может быть следствием
не только кровопотери [Шанин Ю.Н.
и др., 1978].
Отказ больных от гемотрансфу-
зии по религиозным мотивам требует
уважительного отношения врачей,
поскольку такое право обосновано
п. 1 ст. 5 Европейской конвенции о
защите прав человека и основных
свобод (ратифицирована Федераль-
ным законом РФ от 30.03.1998 г.
№ 54-ФЗ), а также п. 1 ст. 22 Кон-
ституции РФ, в соответствии с ко-
торыми каждый имеет право на
свободу и личную неприкосновен-
ность как физическую, так и мораль-
ную (духовную) [Зильбер А.П., 1999].
Неадекватная или неправильно
проведенная ИТ нередко наносит
вред больному. При этом опасны не
только ятрогенные осложнения, но и
меры, направленные на искусствен-
ную «нормализацию» показателей
гомеостаза и преследующие цель уст-
ранения внешних проявлений дис-
функции органов без учета общих
закономерностей течения процесса
выздоровления. К явным последст-
виям такой «терапии» может быть
отнесена, например, ятрогенная по-
лиорганная недостаточность, при ко-
торой дальнейшая реабилитация
становится невозможной, а к скры-
тым — проявляющиеся позднее в
различные периоды жизни человека
заболевания [Шанин Ю.Н. и др.,
1997].
Глава 9
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Развитие учения о ранах и ране-
ниях непосредственно связано с раз-
витием человечества [Бурденко Н.Н.,
1952; Гирголав С.С., 1956;
Кузин М.И., Костюченок Б.М.,
1990]. Для лечения ран использовали
различные растения, минералы, про-
дукты жизнедеятельности и непосред-
ственные ткани и органы живых
существ, а в XX в.— антибиотики,
антисептики, протеолитические фер-
менты, ультразвуковую активацию,
вакуумирование, создание антибакте-
риальной среды, иммунокоррекцию,
детоксикацию, лазеротерапию, маг-
нитотерапию и многие другие сред-
ства.
Раны в структуре травм мирного
времени, и особенно военного вре-
мени, занимают одно из ведущих
мест, а по трудоемкости лечения —
первое [Пирогов Н.И., 1961; Лим-
берг А.А., 1963; Вишневский А.А.,
Шрайбер М.И., 1975; Корни-
лов Н.В., Грязнухин Э.Г., 1994].
Трудности в лечении ран связаны
с появлением множества новых ан-
тибиотикорезистентных штаммов
микроорганизмов и снижением со-
противляемости макроорганизма. Ес-
ли заживление ран после первичной
хирургической обработки и наложе-
ния швов достаточно хорошо изуче-
но, то заживление ран с дефектом
мягких тканей требует дальнейшего
изучения. Уже во второй половине
XX в. появились значительные труд-
ности в лечении больных с ранами
и раневой инфекцией, связанные с
возрастающей полиантибиотикорези-
стентностью микроорганизмов к
большинству лекарственных препа-
ратов [Покровский В.И., Позде-
ев О.К., 1999]. В последние годы из
ран высеваются возбудители, устой-
чивые к действию диоксидина, хлор-
гексидина, метронидазола. Возросло
этиологическое значение нефермен-
тирующих грамотрицательных бак-
терий. Увеличилось также число не-
спорообразующих анаэробных мик-
роорганизмов и аэробно-анаэробных
ассоциаций [Афиногенов Г.Е., Бли-
нов Н.П., 1987]. В значительной мере
увеличение частоты генерализации
хронических форм и рецидивов гной-
ной хирургической инфекции обу-
словлено ослаблением общей неспе-
цифической реактивности организма,
в частности угнетением факторов
местного иммунитета [Стручков В.И.
и др., 1984; Шапошников Ю.Г., 1984;
Кузин М.И. и др., 1990; Девя-
тов В.А., 1994]. В этих условиях ле-
чение гнойных заболеваний стано-
вится все более сложной задачей,
основные аспекты которой оконча-
тельно не решены. Ни у кого из
хирургов, занимающихся проблемой
инфекции в хирургии, не вызывает
сомнения лишь то, что при наличии
гнойно-некротического очага необ-
ходима неотложная операция по уст-
ранению очага инфекции механиче-
644
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРНО ТИКА
ским путем. Все другие методы при
этом принято считать вспомогатель-
ными, направленными на дополни-
тельную санацию раны и обеспечение
условий для репаративной регенера-
ции.
В настоящее время у ряда хирур-
гов нашли признание методы лечения
ран с применением энергии лазера,
ультразвука, управляемой абактери-
альной среды, вакуум-камер и даже
струи жидкости и криовоздействия.
Последующее лечение ран осуществ-
ляется чаще всего под повязками с
использованием различных лекарст-
венных препаратов, выбор которых
диктуется характером возбудителя и
степенью резистентности к антибак-
териальным средствам, а также ста-
дией раневого процесса. Разработан-
ные в последние годы комбиниро-
ванные лекарственные формы препа-
ратов (многокомпонентные мази на
гидрофильной основе, современные
сорбенты с антибиотиками и проте-
олитическими ферментами и др.) зна-
чительно улучшили результаты мест-
ного лечения ран.
Не всегда эффективны современ-
ные лекарственные коррекции обмен-
ных нарушений в воспаленных тка-
нях, что тормозит сроки очищения
ран и переход процесса в стадию
продуктивного воспаления — репа-
рации. Не решен вопрос стимулиро-
вания местного иммунитета в ранах,
что предрасполагает к генерализации
инфекции [Кузин М.И. и др., 1990;
Александер Дж., Гуд Р., 1974]. Вхо-
дящие в состав комбинированных
препаратов различные антибиотики
теряют эффективность в связи с
устойчивостью к ним основных воз-
будителей раневой инфекции [Струч-
ков В.И. и др., 1975, 1984;
Григорян А.В. и др., 1978].
Раной называют нарушение цело-
сти покровов тела (кожи, слизистых
оболочек) под влиянием внешнего
насилия. Раны, при которых повре-
ждены только кожа и слизистые
оболочки (до фасции), называются
поверхностными. Если повреждение
распространяется на расположенные
глубже ткани (мышцы, сухожилия,
нервы, кости и т. д.), то раны счи-
таются глубокими. Раны, сообщаю-
щиеся с полостью, называются про-
никающими (раны грудной клетки,
живота, головы, сустава и др.).
В зависимости от условий, при
которых возникли раны, принято
разделять их на операционные и
случайные.
Операционные раны следует де-
лить на чистые (после «чистых»
операций) и на инфицированные (по-
сле хирургического вмешательства по
поводу острых и хронических гной-
ных заболеваний). Однако даже при
«чистых» операциях в условиях стро-
гой асептики избежать бактериаль-
ного обсеменения операционного по-
ля практически невозможно. Уже
после разреза кожи инфицирование
ран отмечается в 4,8% случаев, к
концу операции этот показатель воз-
растает до 18%.
Случайные раны в зависимости
от их генеза классифицируют на
бытовые, производственные, автодо-
рожные, военного времени (огне-
стрельные, осколочные и др.). Такие
раны характеризуются повреждением
тканей в области краев раны и
наличием в ней различных инород-
ных тел (частички почвы, обрывки
одежды, кусочки металла, дерева и
т. д.). Все они первично бактериаль-
но загрязнены.
В зависимости от характера ра-
нящего предмета различают резаные,
колотые, рубленые, ушибленные, лос-
кутные, скальпированные, размоз-
женные, укушенные, огнестрельные
и другие раны.
Следует выделить особый вид
поверхностных ран, которые очень
часто возникают у детей, а также у
взрослых в быту и на производстве:
это экскориации кожи и ссадины. При
первом повреждении повреждаются
только верхние слои кожи, при вто-
ром— все слои. Наиболее частая
645
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
локализация этих повреждений —
пальцы, кисти, ладонь, области лок-
тевых и коленных суставов. Первая
помощь при таких повреждениях
заключается в туалете раны с помо-
щью мыла, воды, перекиси водорода,
обработке любыми антисептически-
ми средствами (2% спиртовой рас-
твор бриллиантового зеленого, хлор-
гексидин, повиаргол), нанесении на
рану клея (БФ-6 или МК-6), введении
противостолбнячной сыворотки.
Резаные раны наносятся острым
предметом при небольшом усилии
(ножом, бритвой, краем стекла и пр.).
К этому же виду относятся и опера-
ционные раны. Эти раны могут быть
линейными, лоскутными и сопрово-
ждаться потерей участка покрова.
Все эти раны имеют гладкие края, а
окружающие рану ткани, как прави-
ло, не повреждены. Зияние резаной
раны обусловлено эластичностью ко-
жи и зависит от строения повреж-
денной ткани и направления разреза.
Меньше зияют раны, располагаю-
щиеся по ходу кожных складок,
например поперечные на лбу, шее и
животе. Эти свойства кожи учиты-
вают хирурги при операциях, осо-
бенно косметических, на лице, шее
и других частях тела. При хорошем
соприкосновении краев раны при
этом после заживления остаются ма-
лозаметные рубцы. Резаные раны
обычно сильно кровоточат вследст-
вие того, что сосуды повреждаются
острым предметом полностью, про-
свет их зияет, так как интима не
заворачивается вовнутрь. Боль незна-
чительная и быстро ослабевает.
Рубленые раны по свойствам близ-
ки к резаным, но отличаются неров-
ными, раздавленными краями и час-
тичным повреждением расположен-
ных рядом тканей. Так как одновре-
менно с разрезом наносится удар, то
эти раны часто бывают глубокими
и нередко сочетаются с повреждени-
ем кости (конечностей, черепа). Кро-
вотечение бывает довольно интенсив-
ным, однако при значительном раз-
давливании тканей просвет сосудов
закрывается отслаивающейся инти-
мой, что ведет к более быстрому
свертыванию крови в поврежденных
сосудах. Сдавливание нервов обу-
словливает более выраженную боль.
Если резаные или рубленые раны
имеют дугообразную форму, то уча-
стки тканей, лежащие внутри дуги,
могут быть частично отделены от
подлежащих тканей с образованием
лоскута; такие раны называются лос-
кутными.
Колотые раны возникают при ра-
нениях колющими предметами (ши-
ло, штык, гвоздь, острый кол и т. д.).
Характерной особенностью их явля-
ется наличие глубокого раневого
канала при небольшом наружном
отверстии. Края раны сдавливаются
и повреждаются больше при большей
толщине или неправильной форме
орудия (например, обломок палки,
заостренная деталь металлической
ограды и т. д.). По внешнему виду
раны зачастую трудно судить о
глубине и направлении раневого ка-
нала, вместе с тем эти ранения
нередко проникают в полость груди
или живота и вызывают ранения
внутренних органов или кровенос-
ных сосудов. Так как раневой канал
после извлечения ранящего предмета
имеет не прямую, а извилистую
форму, то даже при значительном
кровотечении кровь из раны не вы-
деляется, а при полостных ранениях —
поступает в полость. Всегда следует
иметь это в виду при оказании
первой помощи и как можно раньше
направлять таких пострадавших в
хирургическое лечебное учреждение.
Наличие узкого извилистого хода
при развитии нагноения препятствует
выделению гноя из раны, что влечет
за собой образование гнойных зате-
ков между мышцами и по ходу
сосудисто-нервных пучков. Развитие
гнойной инфекции в такой ране
отличается весьма неблагоприятным
течением, поэтому оперативное вме-
шательство следует производить в
646
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
первые часы после травмы, особенно
при ранениях крупных сосудов или
при проникающих ранениях брюш-
ной или грудной полости.
О повреждении нервов и сухожи-
лий свидетельствуют нарушение чув-
ствительности дистальнее места по-
вреждения и отсутствие движений в
той или иной части конечности или
во всей конечности. Обильное кро-
вотечение из раны, резкая бледность
кожи, частый нитевидный пульс ука-
зывают на повреждение крупного
сосуда. Большие затруднения в ран-
ней диагностике возникают при ко-
лотых проникающих ранах брюшной
полости. При таких повреждениях
даже подозрение на возможность
проникающего ранения является ос-
нованием для оперативной ревизии
раны в ранние сроки.
К благоприятным особенностям
резаных, рубленых и колотых ран
следует отнести значительно лучшую
регенерацию тканей, чем при ранах
с большой зоной повреждения, а тем
более при огнестрельных ранах. По-
этому такие раны не нуждаются в
пластическом закрытии.
Ушибленные и размозженные раны
возникают вследствие воздействия
тупых предметов (падение с высоты,
удар движущимися деталями стан-
ков, падающим грузом, движущими-
ся машинами, особенно при ДТП;
последний вид травмы наиболее не-
благоприятен, так как, наряду с
обширностью повреждения, имеет
место дополнительное загрязнение
ран дорожной пылью, землей и др.,
что значительно ухудшает прогноз и
увеличивает сроки лечения). Края
таких ран на значительном протяже-
нии ушиблены, размяты, бледного
или серовато-фиолетового цвета из-
за нарушения периферического кро-
вотока. Как правило, размозженные
ткани малочувствительны вследствие
ушиба, разрыва или размозжения
нервных волокон, иннервирующих
эти участки. Все эти изменения при-
водят к резкому снижению жизнеспо-
собности ткани, что является благо-
приятным условием для развития
раневой инфекции. Гнойный процесс
протекает долго, пока не наступит
отторжение всех омертвевших тка-
ней.
При действии силы в косом на-
правлении к поверхности тела неред-
ко происходит смещение части по-
кровов вместе с подлежащими тка-
нями, что приводит к образованию
полостей (так называемых раневых
карманов), которые в последующем
заполняются кровью и лимфой. Та-
кие раны вначале мало зияют вслед-
ствие потери тканями эластичности,
однако в дальнейшем, при омертве-
нии их краев, могут значительно
увеличиваться.
Кровотечение вследствие раздав-
ливания сосудов не бывает обиль-
ным. Вместе с тем при сопутствую-
щих разрывах внутренних органов
оно может быть массивным, угро-
жающим жизни.
К тяжелым повреждениям отно-
сятся рваные и укушенные раны. Они
возникают при случайном захваты-
вании частей тела вращающимися
частями машин и механизмов, при-
чем участок разорванной кожи с
подлежащими тканями может полно-
стью отделиться от тела. При ока-
зании первой помощи отделившиеся
участки кожи необходимо направ-
лять вместе с больными в лечебное
учреждение (особенно при отрывах
кожи волосистой части головы —
при так называемом скальпировании
головы). Эти лоскуты после соответ-
ствующей обработки используют для
закрытия ран.
Укушенные раны чаще наносят
домашние животные (собаки, кошки,
лошади, свиньи), реже крысы, змеи
и как исключение — человек. Чаще
страдают пальцы кисти, стопа, го-
лень. Для этих ран характерны следы
зубов, размозжение глубоко распо-
ложенных тканей, повреждение нер-
вов, сухожилий, костей. При обра-
ботке таких ран требуется широкое
647
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
рассечение и хорошее дренирование.
Необходимо сразу же начинать спе-
цифическое лечение против бешенст-
ва и столбняка (даже при отсутствии
абсолютных показаний). При укусах
змеями первая помощь должна быть
направлена на уменьшение количест-
ва яда в ране, замедление всасывания
яда в ткани. Для этого производят
отсасывание крови и тканевой жид-
кости из ранки, охлаждение конеч-
ности, иммобилизацию. Пострадав-
ших необходимо быстро госпитали-
зировать для проведения специфиче-
ского лечения.
Огнестрельные раны возникают в
результате ранения дробью, пулями,
осколками мин, гранат и артилле-
рийских снарядов, шариковых бомб,
различных видов боевых ракет. Ог-
нестрельные раны могут быть раз-
личными по форме и тяжести, что
значительно затрудняет их классифи-
кацию. Они требуют отдельного рас-
смотрения.
Динамика заживления ран.
М.И.Кузин, Б.М.Костюченок (1990)
разделяют раневой процесс на три
основные фазы:
1) воспаление, которое состоит из
двух периодов — периода сосудистых
изменений и периода очищения раны
от некротических тканей;
2) регенерация (образование и
созревание грануляционной ткани);
3) реорганизация рубца и эпите-
лизация.
Первая фаза заключается в рас-
плавлении некротизированных тка-
ней и очищении от них раневого
дефекта. Продолжительность этого
периода определяется объемом пора-
жения, степенью инфицированности
раны, особенностями иммунной за-
щиты организма и др. и составляет
в среднем 3—6 сут.
Начальной реакцией организма
на травму является спазм сосудов в
области раны, сменяющийся их па-
ралитическим расширением, повыше-
нием проницаемости сосудистой
стенки и быстро нарастающим по-
сттравматическим отеком. Развиваю-
щиеся под влиянием распада погиб-
ших тканей местные нарушения об-
мена (ацидоз, изменение состояния
коллоидов и др.) способствуют его
прогрессированию. Отек может быть
столь значительным, что просвет
раневого канала суживается или даже
исчезает, а часть его содержимого
(мертвые ткани, пропитанные кро-
вью) выдавливается наружу — про-
исходит первичное очищение раны.
Расширение сосудов сопровожда-
ется нарушением их проницаемости.
Оно возникает уже через несколько
минут после повреждения и связано
с выделением гистамина и серотони-
на [Needman А., 1952]. Гистамин
расширяет просвет артериол, капил-
ляров, венул, ускоряет капиллярный
кровоток и повышает проницаемость
капилляров. Он стимулирует фагоци-
тоз и укорачивает время кровотече-
ния. Гистамин выделяется при дегра-
нуляции тучных клеток и из тром-
боцитов [Мовэт Т., 1975]. Повышен-
ная проницаемость стенки сосудов
поддерживается также медиаторами,
образующимися из плазмы крови
[Raekablio J., 1970]. Основную роль
играют кинины, которые вырабаты-
ваются калликреином плазмы. Этот
фермент действует на субстрат кино-
ген [Subburaman М. et al., 1984].
В увеличении сосудистой проницае-
мости играют роль также лейкоток-
син и кислые пептиды [Linder J.,
Huber Р„ 1973].
Определенное значение в разви-
тии сосудистых нарушений имеют
нуклеиновые (РНК) и жирораствори-
мые кислоты (в основном простаг-
ландины). Повышение проницаемо-
сти сосудистой стенки сопровожда-
ется выходом в ткани и форменных
элементов крови. Уже в начальных
фазах воспаления отмечается актив-
ность клеток эндотелия капилляров:
в их цитоплазме появляются скопле-
ния цитогранул, образуя полирибо-
сомы, набухают митохондрии, рас-
ширяются полости эндоплазматиче-
648
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ского ретикулума, увеличивается ко-
личество липоцитарных пузырьков
[Сызганов А.Н., 1966; Агафюнян В.В.
и др., 1989].
С помощью электронного микро-
скопа прослежены все фазы мигра-
ции лейкоцитов [Адильгиреева Л.Х.,
1966; Сызганов А.Н., Зумеров Е.Л.,
1966]. В раннем периоде воспаления
в экссудате преобладают лейкоциты,
позже (на 2-е и 3-е сутки) к ним
присоединяются лимфоциты, макро-
фаги.
Нейтральные лейкоциты фагоци-
тируют микроорганизмы, некротиче-
ские массы, лизируют нежизнеспо-
собные ткани, выделяют медиаторы
воспаления. Они имеют округлую
форму, цитоплазма их обычно содер-
жит большое количество мелких ок-
руглых включений различной плот-
ности с мелкозернистым содержимым
(нейтрофильные гранулы). В около-
ядерной зоне располагаются единич-
ные митохондрии, пластинчатый
комплекс и очень слабо развитая
эндоплазматическая сеть [Сарки-
сов Д.С. и др., 1990].
M.Allgower (1956), E.Canalis
(1985) и др. доказали, что в цито-
плазме нейтрофильных лейкоцитов
находятся гранулы двух типов. Спе-
цифические гранулы, содержащие не-
ферментные катионные белки и всю
систему лактоферина, являются кла-
довыми бактерицидных белков, рас-
ходуемых на подавление фагоцити-
рованных бактерий. В этих гранулах
отмечается высокая активность ЩФ.
Азурофильные гранулы отличаются
высокой активностью кислых гидро-
лаз, в них содержатся миелопирок-
сидаза, неферментативные катион-
ные белки, лизоцим.
Фагоцитоз включает в себя внут-
риклеточный протеолиз, в котором
решающую роль играют азурофиль-
ные гранулы, содержащие кислые
гидролазы [Пигаревский В.Е., 1978].
Нейтрофильные лейкоциты пред-
ставляют собой высокодифференци-
рованные клетки с низким уровнем
биосинтетической активности, основ-
ная их роль заключается в фагоци-
тозе микроорганизмов и внеклеточ-
ном лизисе окружающих мертвых
тканей. В лейкоцитах раневого экс-
судата резко усилен синтез РНК. они
фагоцитируют не только микроорга-
низмы, но и некротические ткани
[Саркисов Д.С. и др., 1990].
Наиболее интенсивно протеолиз
осуществляется при pH 5,6. В зоне
некроза снижаются ферментативная
активность и содержание нуклеино-
вых кислот [Raekallio J., 1970].
Наступают деструктивные изме-
нения коллагеновых волокон — ста-
рые коллагеновые волокна подверга-
ются набуханию и частично лизиру-
ются с образованием отдельных
фрагментов [Аничков Н.Н. и др.,
1951; Давыдовский И.В., 1952].
Из протеолитических ферментов
нейтрофилов большую роль играют
катепсины, кислая и щелочная фос-
фатазы, ЛДГ, с которой связана
активность гликолитических процес-
сов в нейтральных лейкоцитах [Фен-
чин К.М., 1979; Саркисов Д.С. и др..
1990].
На сосудистую проницаемость
влияют катионные белки или поли-
пептиды гранул, простагландины,
анионные вещества, кинины [Weis-
smann G., 1974]. Нейтрофильные лей-
коциты, осуществив фагоцитоз и
протеолиз микроорганизмов и нек-
ротических тканей, распадаются или
фагоцитируются макрофагами, кото-
рые играют роль в очищении раны
Они образуются из моноцитов в
ранней стадии раневого процесса под
влиянием продуктов распада нейтро-
фильных лейкоцитов [Адильгире-
ева Л.Х., 1966]. Трансформация мо-
ноцита в макрофаг сопровождается
перестройкой клетки — гиперплази-
ей эндоплазматического ретикулума,
митохондрий, появлением большого
количества лизосом.
В активно фагоцитирующих мак-
рофагах резко увеличены количество
цитоплазматических выпячиваний
649
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
(протуберанцев) и активность лизосо-
мальной системы, индикатором кото-
рой служит кислая фосфатаза [Ефимов
Е.А., 1975]. Таким образом, в процессе
очищения раны основная функция
макрофагов выражается в фагоцитозе
частично разрушенных лейкоцитами
некротических тканей, распадающихся
нейтральных лейкоцитов (детрита),
продуктов бактериального распада
[Вишневский А.А. и др., 1974].
В процессе заживления ран, осо-
бенно вторичным натяжением, важ-
ную роль играют микроорганизмы
[Войно-Ясенецкий В.Ф., 1946; Пет-
ровская В.Г., Марко О.П., 1976;
Кузин М.И. и др., 1980; Колкер И.И.
и др., 1990].
Значение раневой микробиоты
как «биологического очистителя»
подчеркивал И .В.Давыдовский
(1952). Однако чрезмерное загрязне-
ние раны микроорганизмами ослож-
няет раневой процесс и препятствует
заживлению раны. Это зависит от
объема и характера повреждения,
вирулентности и количества микро-
организмов в ране и особенностей
иммунной системы макроорганизма.
Возникновение и развитие раневой
инфекции зависит от характера взаи-
моотношений между иммунной сис-
темой организма и микрофлорой ран
[Афиногенов Г.Е., Панарин Е.Ф.,
1993].
Воспалительная реакция нараста-
ет быстро. В течение первых суток
формируется лейкоцитарный вал, от-
граничивающий ткани, заселенные
микробами, от еще здоровых [Ада-
мян А.А. и др., 1992; Буянов В.М.
и др., 1993; Булякова Н.В. и др.,
1995]. На 3—4-е сутки после ранения
начинается вторая фаза раневого
процесса, которая характеризуется
развитием грануляционной ткани,
постепенно заполняющей раневой де-
фект. Количество лейкоцитов умень-
шается, а наряду с макрофагами в
процессе пролиферации важную роль
начинают играть эндотелий капилля-
ров и фибробласты.
Грануляционная ткань начинает
формироваться в виде отдельных
очагов на дне раны с интенсивным
новообразованием капилляров, во-
круг которых концентрируются туч-
ные клетки. Грануляционная ткань
богата кровеносными сосудами и
клетками, имеет розово-красный
цвет, легко кровоточит при повреж-
дении. Важнейшим клеточным ком-
понентом грануляционной ткани яв-
ляется фибробласт, который за счет
образования коллагеновых волокон
обеспечивает заживление раны через
рубцевание. В фазе пролиферации
количество фибробластов увеличива-
ется и они становятся преобладаю-
щими клетками грануляционной тка-
ни. Фибробласт соединительной тка-
ни представляет собой вытянутую
клетку с узким длинным ядром и
слабо развитыми цитоплазматиче-
скими структурами. Фибробласт гра-
нуляционной ткани характеризуется
крупным ядром округло-овальной
формы с 1—2 ядрышками и боль-
шим количеством органелл с особен-
но сильно развитой гранулярно-эн-
доплазматической сетью [Сарки-
сов Д.С. и др., 1990].
Синтез коллагена начинается в
рибосомах из аминокислот, посту-
пивших в клетку. Из молекул колла-
гена образуется первичные фибрил-
лы. Кроме коллагена, фибробласты
продуцируют мукополисахариды —
важнейший компонент межуточного
вещества соединительной ткани [Ка-
савина Б.С., Зенкевич Г.Д., 1966].
Основное вещество грануляцион-
ной ткани содержит следующие глико-
заминогликаны: гиалуроновую кисло-
ту, хондроитинсерные кислоты, глюко-
замин, галактозамин, гепарин. На ран-
них этапах заживления раны в ней
накапливается гиалуроновая кислота.
Полисахариды, окружающие молекулы
коллагена во внеклеточном простран-
стве, регулируют образование фибрилл
[Хилькин А.М. и др., 1976].
В грануляционной ткани содер-
жится большое количество аргиро-
650
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РАН
фильных волокон, образующих в
поверхностных слоях густую сеть.
Эластические волокна состоят из
параллельно расположенных скопле-
ний фибрилл, хорошо анастомозиру-
ют друг с другом и образуют широ-
копетлистую сеть [Ross R., 1968].
Важную роль в развитии и со-
зревании грануляционной ткани иг-
рают тучные клетки, они синтезиру-
ют такие активные биологические
вещества, как гепарин, серотонин,
гистамин. Наибольшее их количество
определяется на 5—8-е сутки ранево-
го процесса.
В эти же сроки в грануляционной
ткани в большом количестве появ-
ляются плазматические клетки,
трансформируясь из лимфоцитов.
Фаза рубцевания характеризуется
уменьшением числа сосудов и кле-
точных элементов — макрофагов,
тучных клеток, фибробластов. Тол-
стые коллагеновые пучки ориентиру-
ются параллельно поверхности раны
в соответствие механической нагруз-
ки.
При заживлении раны происхо-
дит как накопление, так и рассасы-
вание рубцовой ткани [Краузе Н.И.,
1946]. О.М. Яковлева и соавт. (1991),
Т.И.Шраер и соавт. (1994) доказали,
что это имеет физиологическое зна-
чение— рассасывание препятствует
чрезмерному уплотнению рубца и
тем самым сохраняет кровоток и
лимфообращение.
Заживление ран кожи происходит
путем комбинированного процес-
са — регенерации соединительнот-
канной основы кожи и регенерации
нарастающего на нее эпителия. Од-
новременно на образующуюся грану-
ляционную ткань с краев раны на-
растает эпителий [Гаршин В.Г., 1951;
Ершова Т.В. и др., 1992; Косов И.С.,
1994].
Этот процесс начинается уже в
первые часы после повреждения. В
течение первых суток образуется
два — четыре слоя клеток базально-
го эпителия. Эпителизация неболь-
ших по величине ран осуществляется
в основном за счет миграции клеток
базального слоя.
В условиях открытой раны реге-
нерация кожи происходит полностью
уже в первые дни, но лишь по краям
раны. В центральных же частях раны
грануляционная ткань развивается
вне связи с эпителием и соприкаса-
ется с внешней средой, что может
отрицательно повлиять на ее разви-
тие и задержать заживление раны
[Вайнштейн В.Г., 1946].
Для предотвращения патологиче-
ских изменений открытой раневой
поверхности предложены различные
средства ее временного закрытия.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РАН
Первая помощь при ранениях
включает в себя остановку кровоте-
чения, закрытие раны стерильной
повязкой, а при ранениях с большей
зоной повреждения или переломом
кости — иммобилизацию конечности
транспортными шинами или подруч-
ными средствами.
Артериальное кровотечение рас-
познают по характерному ритмично-
му выбрасыванию из раны ярко-крас-
ной (алой) крови. Наиболее опасно
кровотечение из магистральной ар-
терии (сонной, бедренной, плечевой
и др.).
Венозное кровотечение характе-
ризуется медленным выделением тем-
но-красной крови. При повреждении
крупных вен возникает угроза воз-
душной эмболии.
Различают капиллярное кровоте-
чение, возникающее в основном при
ссадинах и поверхностных ранах, и
паренхиматозное — из ран печени,
селезенки и других внутренних орга-
нов.
Остановка кровотечения является
одним из основных жизненно необ-
ходимых мероприятий как при ока-
зании первой помощи на месте про-
исшествия, так и в специализирован-
651
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
ном стационаре. Способы остановки
крови делятся на временные и окон-
чательные.
Среди временных способов чаще
применяют стерильную давящую по-
вязку, которая эффективна при ве-
нозном, капиллярном, смешанном и
даже артериальном кровотечении из
небольших сосудов. Вначале необхо-
димо наложить на рану ватно-мар-
левую салфетку (одну или несколько,
в зависимости от размера раны) и
равномерно давить сверху ладонью
и пальцами в течение 5—6 мин. При
этом сдавливаются кровоточащие со-
суды и уменьшается приток крови к
области раны, в самой ране кровь
задерживается и начинает сверты-
ваться. После сдавливания раны ру-
кой интенсивность кровотечения зна-
чительно снижается, затем можно
туго прибинтовать повязку длинным
бинтом. Полость глубокой кровото-
чащей раны тампонируют стериль-
ным бинтом с помощью пинцета,
сверху накладывают ватно-марлевую
тугую повязку. После наложения
повязки необходимо придать повре-
жденному участку конечности или
тела возвышенное положение.
При артериальном кровотечении
из магистрального сосуда как вре-
менную меру применяют пальцевое
прижатие артерии на протяжении,
предельное сгибание конечности в
суставах, наложение жгута, пережа-
тие сосуда кровоостанавливающим
зажимом в ране. Пальцевое прижатие
осуществляют в тех местах, где ар-
терию можно легко прижать к кости
(рис. 174, а). Сонную артерию при-
жимают к позвоночнику впереди гру-
диноключично-сосцевидной мышцы,
височную артерию — к нижней че-
люсти переднего края жевательной
мышцы, подключичную артерию —
к I ребру в надключичной области
(эту артерию можно также пережать
между ключицей и I ребром при
максимальном отведении назад и
опускании плеча), плечевую арте-
рию — к плечевой кости у внутрен-
него края двуглавой мышцы, бедрен-
ную артерию — к лобковой кости
ниже паховой связки.
Круговое сдавливание конечно-
сти жгутом является надежным спо-
собом временной остановки крово-
течения. При этом необходимо пом-
нить, что наложение жгута без по-
казаний опасно, неправильное нало-
жение усиливает кровотечение. После
правильного наложения жгута кро-
вотечение останавливается не сразу.
Жгут накладывают в определен-
ных местах (рис. 174, б), желательно
в непосредственной близости к ране,
между жгутом и кожей должна быть
какая-то прокладка, жгут должен
оставаться на виду, обязательно
должна быть сделана запись о вре-
мени наложения жгута в сопровож-
дающих документах или непосредст-
венно на коже анилиновым («хими-
ческим») карандашом (выше нало-
женного жгута). Продолжительность
сдавливания конечности жгутом не
должна превышать 1'/?—2 ч.
После наложения жгута необхо-
димо быстро доставить больного в
стационар для окончательной оста-
новки кровотечения, в пути надо
постоянно следить за жгутом и по-
вязкой (опасность повторного кро-
вотечения!), в холодную погоду со-
гревать конечность (опасность отмо-
рожения!), избегать стимулирующих
препаратов (опасность повышения
артериального давления!), снятие или
смену жгута должен осуществлять
опытный медработник (угроза смер-
тельного кровотечения, токсемии!).
Если условия позволяют нало-
жить на поврежденную крупную ар-
терию в ране кровоостанавливающий
зажим, то необходимо воспользо-
ваться этой менее опасной, чем на-
ложение жгута, манипуляцией, при
этом рану дополнительно тампони-
руют стерильными салфетками и за-
крывают давящей повязкой. Зажим
хорошо укрепляют бинтом и ватно-
марлевой повязкой. Конечность обя-
зательно иммобилизуют транспорт-
652
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РАН
174. Типичные места для пальцевого прижатия
артерии на протяжении (а) и места наложения
кровоостанавливающего жгута (б).
1 — височная, 2 — нижнечелюстная; 3 — общая сон-
ная, 4 — подключичная, 5 — подмышечная, 6 — пле-
чевая, 7 — лучевая; 8 — бедренная; 9 — подколенная;
10 — тыльная артерия стопы
ной шиной, пострадавшего срочно
доставляют в положении лежа в
хирургический стационар.
Окончательную остановку кровоте-
чения производят при первичной хи-
рургической обработке раны. При этом
производят перевязку сосудов с помо-
щью лигатуры или восстанавливают
целость сосуда путем наложения швов
или пластического замещения дефекта.
Все раны (кроме операционных)
первично загрязнены микробами. Од-
нако развитие инфекционного про-
цесса в организме (как местного, так
и общего) наблюдается не при всех
ранениях. В патогенезе раневой ин-
фекции существенную роль играют
количество, состояние и реактив-
ность микроорганизмов, с одной сто-
роны, характер биологических, фи-
зико-химических изменений в ране-
вом субстрате и состояние общей
иммунологической защитной реак-
ции организма — с другой. Большое
значение в развитии инфекции имеет
вторичное микробное загрязнение
раны, профилактика которого обя-
зательна при оказании первой помо-
щи и в течение всего последующего
лечения. Каждую рану необходимо
закрыть защитной асептической по-
вязкой (рис. 175). Чем раньше нало-
жена повязка, тем лучше заживают
раны. В мирных условиях в хирур-
гических кабинетах поликлиник, в
травматологических пунктах, в
здравпунктах и на санитарных постах
заводов, фабрик и сельскохозяйствен-
ных производств всегда должен хра-
ниться стерильный перевязочный ма-
териал. В военное время личный
состав воинских подразделений обес-
печивают стерильными индивидуаль-
ными перевязочными пакетами (рис.
176), которые при необходимости
653
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
175. Типовые повязки.
а бинтовые; б — косыночные; в — сетчатым
трубчатым бинтом.
654
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РАН
175. Продолжение.
655
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
176. Пакет перевязочный индивидуальный
1 — конец бинта; 2 — неподвижная подушечка, 3 —
антисептический слой, 4 — подвижная подушечка
используют для оказания само- или
взаимопомощи.
Прежде чем наложить повязку,
необходимо обнажить область ране-
ния. Для этого снимают или разре-
зают (лучше по шву) одежду, сбри-
вают или выстригают волосы вокруг
раны, удаляют с кожи вокруг раны
кровь и края раны смазывают спир-
товым раствором йода. Перед обра-
боткой кожи рану не следует про-
мывать никакими растворами, так
как это неизбежно приведет к рас-
пространению микроорганизмов в
глубжележащие отделы раны. Только
при резком загрязнении раневой по-
верхности кусками земли, обломками
дерева и другими предметами можно
осторожно удалить их стерильным
пинцетом или тампоном из марли.
Одним из главных условий пра-
вильного наложения повязки на рану
является предохранение от загрязне-
ния части повязки, обращенной к
ране. Нельзя прикасаться руками к
этой стороне повязки, а также пере-
мещать ее по телу раненого, так как
при этом нарушится стерильность.
При наличии двух ран или более,
расположенных на противополож-
ных поверхностях тела или же раз-
мещающихся на одной стороне, но
на расстоянии, каждую из них обра-
батывают и закрывают стерильным
материалом отдельно. Значительно
проще и удобнее при оказании пер-
вой помощи использовать индивиду-
альный перевязочный пакет, который
состоит из двух прошитых ватно-
марлевых подушечек и бинта. Одна
из подушечек прикреплена к концу
бинта неподвижно, а вторую можно
.перемещать по бинту на необходимое
расстояние. В пакете находятся еще
завернутая в вату ампула со спирто-
вым раствором йода и булавка для
закрепления конца бинта после на-
ложения повязки.
При наличии одной раны ватно-
марлевые подушечки накладывают на
рану и прибинтовывают, закрепляя
свободный конец бинта булавкой. Если
имеются две раны, то вначале закры-
вают неподвижной подушечкой более
труднодоступную рану, затем переме-
щают по бинту вторую подушечку,
закрывают ею вторую рану и обе
подушечки закрепляют бинтом. При
ранениях с большой зоной повреждения
мягких тканей показана надежная
транспортная иммобилизация.
Мощным средством профилакти-
ки раневой инфекции является вве-
дение массивных доз антибиотиков
широкого спектра действия (гента-
мицин, оксациллин, линкомицин, це-
фазолин, цефуроксим). При локали-
зации ран в области таза, бедер,
ягодиц, когда имеется угроза обсе-
менения ран кишечной микробиотой,
показано применение мономицина,
канамицина. При открытых повреж-
дениях костей и суставов предпочти-
тельно введение антибиотика тетра-
циклиновой группы; антибактериаль-
ное действие усиливается при ин-
фильтрации их растворами (с ново-
каином) тканей вокруг раны.
При резком загрязнении ран, осо-
бенно почвой, навозом и др., пока-
656
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РАН
зано профилактическое введение про-
тивогангренозной сыворотки (также
строго по инструкции). Профилакти-
ческая доза противогангренозных сы-
вороток содержит следующие компо-
ненты:
1) сыворотка против Cl. perfrin-
gens — 10 000 АЕ;
2) сыворотка против Cl. oedema-
tis — 15 000 АЕ;
3) сыворотка против Cl. septi-
cum — 5 000 АЕ.
Всего — 30 000 АЕ.
Особенности огнестрельной раны.
Для огнестрельной раны характерны:
1) наличие дефекта кожи и тканей
вследствие непосредственного воз-
действия ранящего снаряда (пуля,
осколок, вторичный снаряд) — пер-
вичный раневой канал;
2) зона посттравматического пер-
вичного некроза тканей;
3) возникающее при прохождении
огнестрельного снаряда нарушение
жизнеспособности тканей в стороне
от раневого канала — зона сотрясе-
ния, коммоции, или вторичного нек-
роза;
4) микробное загрязнение;
5) наличие в ране инородных тел.
В огнестрельной ране всегда име-
ются анатомический дефект, наруше-
ние функции окружающих тканей,
обильное микробное загрязнение по-
врежденных и омертвевших тканей
[Давыдовский И.В., 1952].
Разделение ран на асептичные и
бактериально загрязненные весьма
условно, поскольку даже плановые
хирургические раны содержат мик-
роорганизмы в большем или мень-
шем количестве. При ведении боевых
действий в горах часто наблюдаются
сочетания огнестрельного ранения с
множественными ушибами, а также
с открытыми повреждениями мягких
тканей конечностей и туловища, что
утяжеляет состояние раненых.
Раны могут быть одиночными и
множественными. Следует различать
также сочетанные раны, когда один
ранящий агент повреждает одновре-
менно и внутренние органы. При
повреждении разными агентами сле-
дует говорить о комбинированном по-
ражении, например огнестрельная и
ушибленная раны, ожог и пулевое
ранение.
Развивающийся при огнестрель-
ных ранах отек тканей значительно
ухудшает микроциркуляцию, особен-
но в тех отделах, где имеются фас-
циальные футляры, замкнутые полос-
ти и другие образования, которые
препятствуют увеличению объема
тканей при отеке, и в этих случаях
вторичные некротические изменения
тканей будут более значительными.
На это следует обращать особое
внимание, так как уменьшение сдав-
ления тканей вследствие разрешения
отека является одним из основных
условий последующего благоприят-
ного заживления ран.
Наличие отека является и важным
клиническим признаком, так как его
увеличение или наличие в течение
длительного времени свидетельствует
о неблагоприятном развитии репара-
тивных процессов в ране, особенно
если хирургическая обработка ран не
производилась или была выполнена
недостаточно полно. Глубину повре-
ждения тканей радиально от ранево-
го канала не всегда легко установить
вследствие неоднородности повреж-
дений тканей по ходу раневого ка-
нала.
При ранениях высокоскоростны-
ми неустойчивыми в полете снаряда-
ми значительно усложняется форма
раневого канала, усиливается его
фрагментарность, становится более
обширной область нежизнеспособ-
ных тканей, расширяется зона кро-
воизлияний, образования закрытых
полостей, карманов, которые необ-
ходимо раскрывать в ходе хирурги-
ческой обработки, и, наконец, уве-
личивается область пониженной жиз-
неспособности тканей. Исходя из
этих обстоятельств, в огнестрельных
ранах выделяют две области (зоны):
зону тканей с полной потерей жиз-
42 Заказ № 512
657
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
неспособности и развитием первич-
ного некроза и зону тканей со
сниженной жизнеспособностью с воз-
можным ее восстановлением или раз-
витием вторичного некроза и гной-
ных осложнений. Такой подход по-
зволит более четко осуществлять
хирургическую обработку, удаляя
только явно нежизнеспособные тка-
ни, гематомы, инородные тела.
Поражение ударной волной. Этот
вид травмы рассматривается в раз-
деле огнестрельных ран, так как
причинами ударной волны наиболее
часто являются взрывы боевых мин.
Поражение ударной волной возника-
ет при действии ударной волны на
всю поверхность тела. Ударная волна
может действовать через воздух, жид-
кости, твердые предметы. Размеры
повреждений в результате действия
ударной волны пропорциональны си-
ле взрыва. Наиболее часто поража-
ются барабанные перепонки, грудная
клетка, брюшная стенка и внутренние
органы. Пораженный может нахо-
диться в состоянии шока, однако
видимых внешних повреждений у
него не отмечается.
При действии в воде ударная
волна распространяется гораздо бы-
стрее и на значительно большее
расстояние, чем по воздуху. Тело
человека имеет примерно такую же
плотность, как вода, и ударная волна
проходит через мягкие ткани доволь-
но свободно. Однако если на ее пути
встречается полость, содержащая газ,
например легкие, кишечник, то могут
возникнуть ее разрывы и поврежде-
ния. Прежде всего страдают органы
брюшной и грудной полостей. Если
ударная волна проходит через твер-
дые предметы, то она может вызвать
поражение, воздействуя через борт,
стенку, броню. В этих случаях воз-
никают множественные переломы,
разрывы крупных кровеносных сосу-
дов, внутренних органов, даже уда-
ленных от непосредственного места
действия ударной волны. Поврежде-
ния могут возникать при сохранении
целости кожи. Раны, которые возни-
кают вследствие воздействия взрыв-
ной волны, не имеют канала, но
обычно представляют собой обшир-
ный дефект кожи разнообразной кон-
фигурации с разрушением подлежа-
щих тканей.
В отдельную группу следует вы-
делить так называемые минно-взрыв-
ные ранения, при которых происходит
специфическое повреждение прежде
всего нижних конечностей, стоп, го-
леней, реже бедер. Минами в совре-
менных условиях называют взрывные
или зажигательные боеприпасы, ус-
танавливаемые под землей, на земле,
вблизи земли либо другой поверхно-
сти, взрывающиеся от присутствия
или близости человека либо назем-
ного транспортного средства. Ране-
ния, возникающие при взрыве раз-
личного рода противопехотных и
других мин, как правило, очень
тяжелые, сопровождаются множест-
венными раздробленными перелома-
ми, прежде всего костей стопы и
нижней трети голени, с массивными
отслойками мышц и обнажением
кости на большом протяжении.
Минно-взрывные повреждения
носят часто сочетанный характер
вследствие общего воздействия на
организм пострадавшего взрывной
волны значительной интенсивности.
Взрывные травмы мирного време-
ни возникают в промышленности и
на транспорте в результате внезапных,
случайных или преднамеренных взры-
вов: рудничного газа в шахтах, емко-
стей с газом или взрывчатыми веще-
ствами, цистерн с горючим газообраз-
ным содержимым, бензобаков, газо-
проводов, продуктопроводов и т. п.
В повседневной мирной практике до-
вольно часто встречаются взрывы во-
енных боеприпасов — гранат, мин, за-
палов, снарядов, случайно найденных
детьми или злонамеренно используе-
мых террористами, с классическими
боевыми поражениями.
Воздушная ударная волна нано-
сит поражение в виде объемного или
658
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РАН
одностороннего удара, резко изменяя
соотношения внутриполостных, меж-
тканевых и межклеточных структур за
счет больших перепадов давления, вы-
зывая первичные повреждения — раз-
рывы, растяжения, смещения и т. п.,
сопровождаемые лимфо- и кровоизлия-
ниями во всех тканях. Вид и тяжесть
таких макро- и микроповреждений
зависят от множества факторов, но
прежде всего от физических парамет-
ров — величины избыточного давле-
ния, скорости его изменения и кратно-
сти колебаний [Шаповалов В.М., 1992].
Выделяют:
1) взрывные травмы с только
механическими повреждениями;
2) взрывные травмы с комбина-
циями механических и термических
поражений;
3) взрывные травмы с комбина-
циями механических, термических и
радиационных поражений;
4) взрывные травмы с комбина-
циями механических и химических
поражений.
В клинической картине постра-
давших от взрывов выделяют 5 пе-
риодов:
1) реактивно-токсический шок (от
нескольких часов до суток);
2) токсемия (до 4—5 сут);
3) инфекционно-токсический (1—
2 мес);
4) восстановительный (до 1 года);
5) период последствий (многие
годы).
Основные положения военно-по-
левой хирургической доктрины сле-
дующие [Шапошников Ю.Г., 1997]:
1) все огнестрельные раны явля-
ются первично бактериально загряз-
ненными;
2) единственным надежным мето-
дом предупреждения развития ране-
вой инфекции является возможно
ранняя хирургическая обработка;
3) в ранней хирургической обра-
ботке нуждаются большая часть ра-
неных;
4) наиболее благоприятные про-
гноз течения и исход ранения наблю-
даются при проведении хирургиче-
ской обработки в ранние сроки;
5) объем медицинской помощи,
выбор лечебных мероприятий и по-
рядок эвакуации зависят не только
от чисто хирургических показаний,
но и главным образом от боевой и
медицинской обстановки; под меди-
цинской обстановкой подразумевают
число поступающих на данный этап
пострадавших и раненых, их состоя-
ние, количество хирургических бри-
гад, наличие транспортных средств
и т. д.
Эти положения полностью при-
менимы для медицинской службы
катастроф.
Первичная хирургическая обработ-
ка включает в себя: 1) рассечение;
2) ревизию; 3) иссечение; 4) дрени-
рование; 5) зашивание.
Ранняя ПХО раны — вмешатель-
ство, произведенное в первые 24 ч
после ранения. Наложение первич-
ных швов завершает обработку раны.
Отсроченная ПХО производится
до 48 ч после ранения. По заверше-
нии обработки накладывают первич-
но отсроченные швы.
3. Поздняя хирургическая обра-
ботка — вмешательство, произведен-
ное позднее 48 ч после ранения.
Объем ПХО зависит как от ха-
рактера раны, так и от мастерства
и опыта хирурга. Однако необходимо
помнить золотое правило хирургии:
опасность возникновения осложне-
ний при маленьких разрезах выше,
чем при больших. Для получения
хорошего результата хирургического
лечения очень важна правильная
оценка степени повреждений мышц.
Начинают с рассечения кожи и фас-
ции на таком протяжении, чтобы
можно было хорошо осмотреть все
слепые карманы раны. Рассечение
обычно производят вдоль оси конеч-
ности. Если раны множественные, но
не очень глубокие и располагаются
близко друг от друга, то следует
соединить их одним разрезом. Одна-
ко если раны глубокие и расположе-
659
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
ны на значительном расстоянии, то
каждую рану обрабатывают отдель-
но. Если возможно, то ткани над
поверхностно расположенными кос-
тями, например над большеберцовой,
не рассекают. На фасции делают
Z-образные разрезы. Рассечение фас-
ции и апоневроза, особенно на бедре,
с добавлением боковых разрезов в
нижнем и верхнем углу раны не
только обеспечивает достаточный
обзор всех тканей, но и является
средством декомпрессии мышц, что
способствует быстрейшему спадению
отека и нормализации микроцирку-
ляции в поврежденных тканях.
После промывания раны и уда-
ления обрывков одежды, сгустков
крови, свободно лежащих инородных
тел рану осматривают и определяют
границу поврежденных тканей. В
процессе осмотра возможно возник-
новение кровотечения, в этом случае
производят его остановку. В прин-
ципе, следует начинать с иссечения
кожи, которая, в отличие от других
тканей, обладает высокой антибак-
териальной стойкостью. Как прави-
ло, иссекают узкую полоску кожи,
не более 2—3 мм шириной, вокруг
раны. Кожу всегда следует стремить-
ся сохранить, но если все-таки необ-
ходимо удалить явно нежизнеспособ-
ную кожу, то лучше это сделать
одним блоком с подлежащими тка-
нями. Загрязненную подкожную жи-
ровую клетчатку следует иссекать
достаточно широко. При обработке
фасций необходимо помнить, что они
бедны кровеносными сосудами и до-
вольно напряженные, следовательно,
склонны к некрозам, поэтому следует
максимально удалять загрязненные и
явно нежизнеспособные участки фас-
ций.
Хирургическая обработка мышц —
трудная процедура, поскольку они
сокращаются, отдельные пучки воло-
кон уходят внутрь и увлекают за
собой грязь, инородные тела, мик-
роорганизмы. Из раны необходимо
Удалить сначала лежащие на поверх-
ности, а затем и находящиеся в
глубине сгустки крови, обрывки оде-
жды, другие инородные тела.
Осторожно, но вместе с тем очень
тщательно следует иссекать нежизне-
способную мышечную ткань. Жизне-
способность мышечной ткани опре-
деляют по ее цвету, консистенции,
кровоснабжению и сократимости.
Когда мышца теряет жизнеспособ-
ность, она становится темной, мяг-
кой, не сокращается при раздраже-
нии и не кровоточит при пересече-
нии. Жизнеспособная мышечная
ткань отвечает на раздражение фиб-
риллярными подергиваниями мы-
шечных волокон, их окраска нор-
мальная, при повреждении возника-
ют точечные кровотечения. К сожа-
лению, после иссечения нежизнеспо-
собных тканей могут отмечаться де-
формация и нарушение функции, но
недостаточное удаление мертвых тка-
ней приводит к развитию гнойных
осложнений, удлинению сроков лече-
ния и повторным операциям.
Определенную осторожность сле-
дует проявлять при хирургической
обработке поврежденных сухожилий.
Рекомендуется производить танген-
циальные иссечения поврежденных
тканей сухожилия. Особенно внима-
тельным следует быть при хирурги-
ческой обработке ран кисти. При
больших повреждениях сухожилия в
момент первичной обработки не вос-
станавливают. Поиски инородных
тел следует производить очень осто-
рожно. Удаляют куски одежды, ино-
родные тела больших размеров, сво-
бодные костные отломки. Не следует
осуществлять поиски инородных тел
через неповрежденные ткани. При
удалении нежизнеспособных тканей
важно сохранить проходящие нервы
и неповрежденные сосуды. Все меро-
приятия выполняют внимательно и
осторожно. Проходимость крупных
сосудов необходимо восстанавливать
с помощью временного протезирова-
ния или сосудистого шва либо пла-
стики. Последовательно производя
660
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РАН
рассечение и иссечение нежизнеспо-
собных тканей, создают условия для
отторжения неизбежно остающихся
островков погибающих тканей, для
последующего очищения раны и ее
регенерации.
Перед окончанием хирургической
обработки раны сосуды, нервы и
сухожилия следует, по возможности,
закрыть мягкими тканями для пре-
дупреждения их высыхания и допол-
нительного травмирования. Необхо-
димо обеспечить хороший гемостаз.
Полости суставов закрывают. Если
зашивают синовиальную оболочку,
то закрывают и капсулу сустава.
Раны кожи и подкожной жировой
клетчатки не зашивают. Обязательно
дренирование ран, особенно глубо-
ких.
Однако хирургическая обработка
ран в таком объеме не всегда может
быть выполнена. Кроме того, есть
категория ран, иссекать которые нет
необходимости, например множест-
венные раны, ограничивающиеся ко-
жей и подкожной жировой клетчат-
кой. Вид и количество возбудителей,
анатомическая область, характер ра-
ны определяют и сроки развития, и
особенности течения раневых ослож-
нений. Опыт показывает, что при
любых обстоятельствах нужно стре-
миться сделать хирургическую обра-
ботку максимально быстро.
Позднюю хирургическую обра-
ботку выполняют, в общем, по тем
же правилам, что и раннюю, однако
иногда она сводится к простому
очищению раны от грязи, остатков
ранящего снаряда и удалению нек-
ротизированных тканей. Осторожно
вскрывают и опорожняют затеки и
карманы, инфицированные гематомы
и абсцессы, обеспечивают условия
для хорошего оттока раневого отде-
ляемого. При выраженном отеке ко-
нечности делают продольные разре-
зы с рассечением фасции. Ткани, как
правило, не иссекают, поскольку воз-
можность генерализации инфекции
исключить нельзя.
Таким образом, поздней ПХО
называют такое оперативное вмеша-
тельство, которое предпринимают по
поводу ранения, уже осложнившегося
развитием раневой инфекции, что
определяют главным образом на ос-
новании клинических данных. Такая
хирургическая обработка обеспечи-
вает раскрытие раневого канала, уда-
ление некротизированных тканей, ра-
невого детрита, гноя,создает условия
для хорошего дренирования. Время,
по истечении которого хирургиче-
ская обработка из ранней превраща-
ется в позднюю,— чисто условный
фактор. Здесь следует учитывать пре-
жде всего клинические проявления
раневого процесса, а не время, про-
шедшее от момента ранения.
Несмотря на большое разнообра-
зие ран как по виду ранящего ору-
жия, так и по характеру их зажив-
ления, клинико-анатомический про-
цесс может быть сведен к трем
основным видам заживления: по типу
первичного натяжения, вторичного
натяжения (через нагноение) и под
струпом.
Заживление первичным натяжени-
ем. Этот вид заживления наблюдается
при незначительных повреждениях и
плотном соприкосновении краев ра-
ны. Обязательным условием являют-
ся полная жизнеспособность тканей,
образующих края раны, отсутствие
гематом и сером, так как они создают
интерпозицию тканей. Достигнуть
асептичности раны в полной мере
при ПХО не удается. Однако наличие
микроорганизмов в ране в количест-
ве менее 105 в 1 г ткани (так назы-
ваемый критический уровень) может
не препятствовать заживлению. Пер-
вичный шов после обработки огне-
стрельной раны, как правило, не
накладывают за исключением ран на
лице, в области волосистой части
головы, суставов, груди (без наложе-
ния швов на кожу).
Нагноение в ране, тщательно об-
работанной и зашитой первичными
швами, может развиться вследствие
661
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
значительного повреждения тканей,
оставления участков нежизнеспособ-
ных тканей, инородных тел, образо-
вания гематом, выраженного мик-
робного загрязнения, превышающего
критический уровень, общих причин.
Развитие местных осложнений, пре-
жде всего нагноения, в большинстве
случаев обусловливается местными
факторами. Существенное значение
имеет загрязнение раны заведомо
патогенными микроорганизмами. По
И.В.Давыдовскому (1952), возможны
следующие осложнения нагноения
огнестрельных ран:
Осложнения местного, или регионарного, харак-
тера.
— абсцессы раневого канала;
— поздние девиации раневого канала, свя-
занные с нагноением;
— затеки, флегмоны, свищи;
— регионарные метастазы нагноения,
— вторичные кровотечения;
— инфекции (рожа, анаэробная гангрена и
т д ).
Осложнения общего характера:
— гнойно-резорбтивная лихорадка (ране-
вая интоксикация, раневой сепсис);
— травматическое истощение;
— гнойно-метастатические процессы и раз-
личные формы сепсиса;
— болезни внутренних органов пострадав-
ших (в том числе инфекционные)
РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
В последние 30—40 лет многие
из основных аспектов гнойной хи-
рургии подверглись существенному
пересмотру из-за изменившихся взаи-
моотношений между микробным воз-
будителем и организмом человека
под действием антибактериальных
препаратов. Их широкое и часто
необоснованное применение привело
к адаптационно-приспособительной
перестройке биологических особен-
ностей микробной клетки и оказало
влияние на реактивность макроорга-
низма, что, в свою очередь, явилось
причиной новой клинической ситуа-
ции, определившей возрастающие
трудности борьбы с гнойной инфек-
цией как в диагностическом, так и
в лечебном плане. Основные особен-
ности:
1) изменение в этиологической
структуре гнойной хирургической ин-
фекции (качественная перестройка
видового состава возбудителей, вы-
званная в основном селективным
воздействием антибактериальных
препаратов);
2) изменение реактивности мак-
роорганизма с угнетением факторов
защиты — неспецифических и специ-
фических реакций иммунитета;
3) рост числа гнойно-воспали-
тельных заболеваний и послеопера-
ционных гнойных осложнений;
4) изменение клинической сим-
птоматики и течения гнойно-воспа-
лительных заболеваний с увеличени-
ем случаев стертых форм и атипич-
ного течения.
Инфекция в широком смысле
этого понятия обозначает внедрение
и размножение болезнетворных мик-
робов в макроорганизме и содержит
в себе два принципиально важных
положения:
— инфекция представляет собой
процесс взаимодействия между мик-
робным возбудителем и макроорга-
низмом, при котором силы микроб-
ной инвазии сравнительно выше, чем
возможности резистентности макро-
организма;
— инфекция проявляется ком-
плексом реакций макроорганизма,
которые применительно к возбуди-
телям гнойной инфекции составляют
клиническую сущность раневого про-
цесса.
Участок ткани или орган, через
который патогенные микроорганиз-
мы внедряются в макроорганизм,
называется входными воротами ин-
фекции. В зависимости от путей
проникновения различают:
— эндогенный путь — характерен
для сапрофитных микроорганизмов,
которые вегетируют на поверхности
кожи и слизистых оболочек человека,
не оказывая повреждающего дейст-
вия на организм, или «дремлющая»
662
РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
инфекция в неактивных очагах (хро-
нический остеомиелит, кариес); свою
патогенность эти микроорганизмы
проявляют лишь при снижении есте-
ственной резистентности в орга-
низме;
— экзогенный путь — в этом слу-
чае входными воротами служат раз-
личного рода нарушения целости
кожи.
Следует отметить, внедрение в
организм гноеродных микроорганиз-
мов еще не означает развития в ней
инфекции (инфекционного процесса),
довольно часто дело ограничивается
бактериальным загрязнением раны.
Под термином «бактериально загряз-
ненная рана» следует понимать такое
ее состояние, когда общие и локаль-
ные механизмы защиты макроорга-
низма способны подавить попавшие
в рану патогенные микроорганизмы.
В развитии инфекционного про-
цесса условно выделяют 3 стадии:
1) прилипание (адгезия) бактерий
к тканям с последующим их размно-
жением (колонизацией); благодаря
колонизации формируется первич-
ный микробный очаг;
2) внедрение бактерий в окружаю-
щие ткани и органы;
3) местное и общее действие
микробных токсинов и токсичных
продуктов метаболизма бактерий
[Николаев В.Г., Стрелко В.В., 1979;
Езепчук Ю.В., 1985, 1988; Desnof-
fes J., 1989].
Первая стадия инфекционного
процесса протекает для организма
незаметно. Вторая стадия инфекци-
онного процесса проявляется призна-
ками местного воспаления тканей
под влиянием размножения внедрив-
шихся микроорганизмов. В третьей
стадии резко проявляется патогенное
воздействие бактерий как на течение
местного раневого процесса, так и
на весь организм [Вишневский А.А.,
Шрайбер М.И., 1975; Колкер И.И.
и др., 1990; Абидов М.Т. и др., 1998].
Несмотря на то, что поврежден-
ные ткани, кровь, экссудат являются
благоприятной средой для жизнедея-
тельности микроорганизмов, их раз-
множение начинается не сразу после
ранения, а через определенное время
(инкубационный период). Грамполо-
жительные микроорганизмы начина-
ют размножаться через 6—8 ч, гра-
мотрицательные — через 12 ч [Ша-
пошников Ю.Г., 1976]. При этом
число бактерий увеличивается в гео-
метрической прогрессии. По данным
H.Tian и соавт. (1988), число микро-
организмов в ранах через час после
ранения составило 102, через 6 ч —
2,8х103, через 12 ч— 1х106 кл/г. Для
развития инфекционного процесса
число микроорганизмов в ране долж-
но превышать определенный уровень
(«критический»), который равен
105—10б кл/г ткани, взятой из глуби-
ны раны [Александер Дж., Гуд Р.,
1974; Колкер И.И. и др., 1990]. При
сильном загрязнении, наличии в ране
инородного тела «критический уро-
вень» микробного обсеменения мо-
жет понижаться на один-два порядка
[Лыткин М.И. и др., 1970; Даце-
нко Б.М., и др., 1991].
Наибольшее число микробов кон-
центрируется в области некротиче-
ских тканей, где литически активные
ферменты разрушают структуру под-
лежащих тканей, облегчая проникно-
вение туда микроорганизмов [Струч-
ков В.И. и др., 1975; Струков А.И.
и др., 1976; Шапошников Ю.Г.,
Рудаков Б.Я., 1984; Каплан А.В. и
др., 1985; Езепчук Ю.В., 1988]. Вы-
деляя в окружающую среду кислые
продукты метаболизма, микробы по-
нижают pH тканей [Воденни-
ков Н.А., 1950; Литвинов О.А., 1995].
В первые 12 ч после травмы в
ране начинают размножаться пре-
имущественно анаэробы. Однако при
неблагоприятных условиях их рост
прекращается и начинают размно-
жаться аэробные и факультативные
анаэробы (стафилококки, стрепто-
кокки, Е. coll, протей, синегнойная
палочка). Эти микроорганизмы яв-
ляются основными возбудителями
663
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
раневой инфекции [Пращенков Н.И.
и др., 1945; Мельникова В.М., 1975;
Колкер И.И. и др., 1990].
С позиции общей патологии, ра-
невой процесс представляет собой
частный случай воспаления, прояв-
ляющегося сочетанием местных де-
структивно-восстановительных изме-
нений и общих реакций.
Общие реакции организма на
локальную травму изучены достаточ-
но полно [Кузин М.И., Шимкев-
ич Л.Л., 1981]. Они протекают в две
фазы, первая из которых (катаболи-
ческая) ограничивается 1—4 сут по-
сле травмы. Фаза характеризуется
лихорадкой (значение которой оста-
ется неясным до настоящего време-
ни), повышением основного обмена
за счет усиленного распада белков,
гликогена, жиров. Начальным пато-
генетическим фактором этих процес-
сов являются определенные нейроэн-
докринные изменения в организме в
ответ на действие повреждающего
агента: в кровь выделяются адрена-
лин, кортикотропин и глюкокорти-
коиды, оказывающие индуцирующее
действие. Во второй фазе (анаболи-
ческая) (4—10-е сутки после травмы)
преобладает влияние парасимпатиче-
ского отдела вегетативной нервной
системы: в крови возрастает количе-
ство минералокортикоидов, СТГ,
альдостерона и др. Происходит нор-
мализация обменных процессов, уси-
ливается синтез белка.
Местные реакции на травму прак-
тически во всех случаях (редким ис-
ключением являются «чистые» опера-
ционные раны) бывают обусловлены
взаимодействием двух повреждающих
факторов — наличием очага деструк-
ции тканей и микробного агента.
Выраженность местных реакций в об-
ласти травмы, отражающих характер
и направленность раневого процесса,
исход, определяются совокупным взаи-
модействием трех основных факторов:
1) наличие возбудителя гнойной
инфекции (вид микроорганизма, его
вирулентность, доза и др.);
2) состояние «входных ворот»
инфекции (локализация, степень по-
вреждения тканей, состояние локаль-
ной микроциркуляции, наличие в
ране инородных тел и др.);
3) состояние общей реактивности
организма, которая определяется
суммой его защитных (неспецифиче-
ских и специфических) реакций.
Заживление вторичным натяжени-
ем. Большинство огнестрельных ран
заживают вторичным натяжением че-
рез гнойное воспаление различной
степени. Этот тип заживления наблю-
дается при отсутствии тесного сопри-
косновения краев раны и наличии
дефектов тканей, которые в процессе
заживления должны быть заполнены
грануляциями, а в последующем —
рубцовой тканью. Обязательным
компонентом заживления вторичным
натяжением является нагноение раны
и ее гранулирование.
Грануляционная ткань — нежная
мелкозернистая ткань красного цве-
та, состоящая преимущественно из
миофибробластов и содержащая
большое число клеток воспаления и
капилляров. Указанная ткань не яв-
ляется стерильной, но наличие боль-
шого количество макрофагов в ней
потенциально препятствует инфици-
рованию.
Для зрелых и качественных гра-
нуляций характерны чистота, ярко-
розовый цвет, мелкозернистый ха-
рактер, отсутствие кровоточивости,
наличие каймы эпителизации по пе-
риферии раны, отсутствие признаков
острого воспаления.
Для неполноценной грануляцион-
ной ткани характерны атрофичность,
вялость, тусклый характер, наличие
налета и отечности, иногда избыточ-
ный рост грануляций, кровоточи-
вость. Патологические грануляции
следует удалять, тем самым создавая
возможность образования новой гра-
нуляционной ткани.
Оптимальное состояние грануля-
ционной ткани при небольшой мик-
робной загрязненности (менее 104
664
РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
микроорганизмов на 1 г ткани) соз-
дает предпосылки для наложения
вторичного шва на рану либо пла-
стического закрытия ее с помощью
кожного лоскута.
Стадийное течение процесса за-
живления более выражено при вто-
ричном натяжении, при нагноении
раны. Однако следует иметь в виду,
что четкой границы между стадиями
не существует.
На регенеративные и репаратив-
ные процессы в тканях в период
заживления огромное влияние ока-
зывают многочисленные общие и
частные факторы: обезвоживание ор-
ганизма, анемия, голодание и дефи-
цит белка, авитаминоз, состояние
гормональной системы, локализация
воспалительного очага и др.
Таким образом, всякая гнойная
рана заживает вторичным натяжени-
ем, но не во всякой заживающей
вторичным натяжением ране разви-
вается гнойный процесс. Вместе с
тем на раневой поверхности при
заживлении вторичным натяжением,
как правило, находятся болезнетвор-
ные (патогенные) микроорганизмы.
Поэтому таких больных необходимо
изолировать от больных после «чис-
тых» операций, т. е. не имеющих
открытых ран.
К неблагоприятным условиям за-
живления ран, кроме их инфициро-
вания, следует отнести длительность
течения раневого процесса. В после-
дующем у таких больных образуются
обезображивающие, спаянные с под-
лежащими тканями болезненные руб-
цы. Нередко они имеют склонность
к изъязвлению.
Заживление раны под струпом про-
исходит при поверхностном повреж-
дении с небольшим дефектом кожи
(ссадины). На поверхности скаплива-
ется ограниченное количество крови,
лимфы и кусочков ткани. Вследствие
высыхания этих элементов на месте
повреждения образуется струп, под
которым протекает процесс заживле-
ния раны, как под повязкой. После
отторжения под ним оказывается
свежеэпителизированный рубец. При
этом он может быть плоским, т. е.
зажившим первичным натяжением,
или более грубым, возникшим при
заживлении вторичным натяжением.
Лечение ран под искусственным
струпом. Нами установлено активи-
зирующее воздействие деминерализо-
ванной костной ткани на репаратив-
ные процессы соединительной ткани
и кожи, что позволило успешно
использовать биомассу из ДКТ для
лечения дефектов мягких тканей
[Грязнухин Э.Г., Савельев В.И., 1987].
Биомасса способствует оздоровле-
нию грануляций, ускоряет эпители-
зацию и формирование рубцовой
ткани за счет стимуляции фибрилло-
генеза и эпителизации. Применение
ДКТ в виде размельченной массы
(стружки, крошки, порошка) макси-
мально увеличивает площадь контак-
та ее с раневой поверхностью, спо-
собствует заполнению раневых де-
фектов любой формы. Биомассу из
ДКТ в смеси с другими компонента-
ми (антибиотики, ПАВ, гелевин и
др.) можно направленно использо-
вать для лечения различных процес-
сов в тканях (пролежни, свищи,
язвы).
Показания к применению биомассы
из ДКТ:
— свежие переломы с дефектами
мягких тканей и костей;
— замедленная консолидация и
ложные суставы;
— остеомиелит;
— гранулирующие раны;
— пролежни;
— язвы;
— костные кисты;
— дефекты костей после удаления
конструкций;
— свежие раны с дефектами ко-
жи, клетчатки, мышц.
Для стимуляции процессов реге-
нерации костной ткани биомассу-
ДКТ наносят на область перелома
после репозиции и фиксации отлом-
ков во время операции или вводят
665
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
закрыто через трубчатое устройство
в количестве 5... 10 см3. Для запол-
нения дефектов костей биомассу из
ДКТ применяют вместе с монолит-
ными и губчатыми алло- и аутотранс-
плантатами.
При артродезах и костных кистах
биомассу-ДКТ смешивают с размель-
ченными до крошки губчатыми ау-
тотрансплантатами и плотно запол-
няют этой биокомпозицией всю по-
лость.
При заполнении остеомиелитиче-
ских полостей в смесь биомассы и
губчатой аутокости добавляют анти-
биотики соответственно чувствитель-
ности к ним патогенных микроорга-
низмов. Хирургическую обработку
остеомиелитических полостей произ-
водят по общепринятым методикам.
При лечении свежих ран с дефек-
тами кожи в первой фазе раневого
процесса биомассу-ДКТ смешивают
с гипертоническим раствором и на-
носят на поверхность раны, полно-
стью закрывая ее тонким слоем,
сверху накладывают адсорбирую-
щую повязку (с гелевином, активи-
рованным углем, 20% раствором на-
трия хлорида), которую ежедневно
меняют. Через 3 дня производят
перевязку самой раны для контроля
процесса регенерации. Как правило,
повторных перевязок не требуется,
так как на поверхности раны из
биомассы формируется биологически
активный струп, под которым эпи-
телизация завершается в сроки до
1—1 */г нед. После этого струп отпа-
дает, наступает выздоровление.
Во второй фазе раневого процесса
биомассу-ДКТ применяют в смеси с
желатинолем (8% стандартный рас-
твор) в соотношении 1:1 до получе-
ния консистенции пасты. Образую-
щийся на ране прочный биоструп
надежно защищает ее от воздействия
неблагоприятных факторов внешней
среды до полной эпителизации. По-
следующих перевязок не требуется.
Первичное формирование искус-
ственного биологического струпа по-
казано для закрытия неинфицирован-
ных ран, ожогов II—Ша степени,
околоспицевых ран при чрескостном
остеосинтезе, глубоких щелевидных
ран с обнажением костей и сухожи-
лий.
Закрытие биомассой-ДКТ скеле-
тированного участка кости (при де-
фекте кожи и мягких тканей) или
обнаженного сухожилия (например,
пяточного) сохраняет жизнеспособ-
ность этих образований, одновремен-
но способствуя заживлению ран.
Лечение гранулирующих ран осуще-
ствляют следующим образом. По-
верхность раны обрабатывают рас-
творами антисептиков. Удаляют ра-
невой секрет, лейкоцитарно-некроти-
ческий слой (с применением острых
ложек-кюреток), все корки и гипер-
кератические наслоения по краям
раны. После обработки раневая по-
верхность должна умеренно крово-
точить. Затем всю поверхность раны
покрывают тонким (1—2 мм) слоем
влажной биомассы-ДКТ. Все углуб-
ления на поверхности раны вырав-
нивают путем дополнительного на-
слоения биомассы, щелевидные по-
лости также заполняют полностью.
Сверху рану закрывают многослой-
ной адсорбирующей повязкой, кото-
рую ежедневно заменяют. Перевязку
непосредственно раны производят
1—2 раза в неделю до прекращения
лизиса биомассы и очищения раны
от гнойно-некротических масс. Для
ускорения процесса очищения раны
в биомассу добавляют протеолити-
ческие ферменты (химотрипсин, тер-
рилитин). Затем рану покрывают
сухим препаратом — порошком ДКТ
в смеси с гелевином (4:1). Последую-
щих перевязок не требуется. Как
правило, происходит полная эпите-
лизация в среднем через П/г—2 нед.
Сроки лечения зависят от площади
поверхности раны.
Для закрытия больших гранули-
рующих ран применяют различные
виды свободной кожной пластики.
Предварительная обработка (предо-
666
РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
перационная подготовка) ран био-
массой-ДКТ значительно улучшает
условия и исходы свободной кожной
пластики в связи с существенным
уменьшением размеров ран, вырав-
ниванием их поверхности, очищени-
ем от гнойно-некротических масс и
снижением продуцирования раневого
секрета.
На участках с повышенной про-
теолитической активностью раневого
экссудата повязки с биомассой-ДКТ
повторяют (с добавлением протеоли-
тических ферментов) до момента пре-
кращения лизирующего процесса, по-
сле чего осуществляют кожно-пла-
стические операции.
При использовании кожной пла-
стики «марками» промежутки между
ними закрывают слоем биомассы-
ДКТ в смеси с желатинолем. Сфор-
мированный на этой основе биоло-
гический струп надежно фиксирует
трансплантированные кожные лоску-
ты и защищает раневую поверхность
до полной ее эпителизации.
В амбулаторной практике для
лечения небольших ран, ссадин, мик-
ротравм пальцев кисти широко ис-
пользуют клей БФ-6, фуропласт, «Це-
ригель», которые надежно защищают
рану от вторичного загрязнения и
способствуют более быстрому ее за-
живлению. В последние годы для
местного лечения ран применяют
мази на водорастворимой основе:
«Левосин», «Левомеколь», «Сульфа-
меколь», «Диоксиколь», 10% мазь
мафенида ацетата, 5% диоксидино-
вую мазь, йодопироновую мазь, «Хи-
нифурин». Для стимуляции репара-
тивных процессов используют вини-
лин, облепиховое масло, масло ши-
повника, олазоль, метилурациловую
мазь, «Солкосерил», «Комбутек»,
«Альгипор», «Коллап», «Альгогель».
Принцип индивидуального под-
хода к раненому остается незыбле-
мым. Если первичной (ранней или
поздней) хирургической обработки
оказалось недостаточно, что при тя-
желых повреждениях вполне вероят-
но, то по показаниям предпринимают
вторичную хирургическую обработ-
ку, цели которой практически совпа-
дают с задачами первичной.
Особенности лечения открытых пе-
реломов. Особенности повреждений
костей и мягких тканей при тяжелых
травмах. При тяжелых множествен-
ных переломах обязательно возника-
ют обширные разрушения клетчатки,
мышц, фасций. Кожа благодаря сво-
ей прочности и высокой смещаемо-
сти разрушается непосредственно от
травмы реже. Значительно чаще про-
исходит отслойка кожи на большом
протяжении сегмента, некроз же ее
происходит позже, вторично от ост-
рого нарушения питания.
При транспортных травмах пере-
ломы костей бедра и голени харак-
теризуются образованием оскольча-
тых повреждений в диафизарной час-
ти. Образование длинных трещин (до
10 см и более) в диафизе свидетель-
ствует о значительном распростране-
нии повреждения от зоны перелома
к метафизам, к смежным суставам.
Ушибы кости проявляются в размоз-
жении костного мозга у концов
отломков, образуя на протяжении
3—5 см желеобразную кровавую
массу. В результате сотрясения кости
возникают кровоизлияния, распро-
страняющиеся до 10 см от края
перелома. В результате прямой трав-
мы наблюдаются размозжения
мышц, фасций, клетчатки, больше на
стороне травмы, но иногда разру-
шенные мягкие ткани полностью
окружают область перелома, скеле-
тируя концы отломков на 6—10 см.
Кожа, как правило, повреждается
только в месте приложения силы.
При падениях с высоты переломы
также имеют чаще оскольчатый ха-
рактер, но локализуются больше в
метафизарной части. Особенностями
этих повреждений являются значи-
тельное скелетирование костей (на
протяжении всего диафиза) и тоталь-
ное распространение кровоизлиянии
и гематом по костно-мозговому ка-
667
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
налу и губчатой кости метафизов и
эпифизов. Одновременное нарушение
питания кости снаружи (скелетиро-
вание) и изнутри (ушибы и сотрясе-
ние костного мозга) приводит в ряде
случаев к циркулярному некрозу кос-
ти.
В целом, развитию гнойной ин-
фекции при полифрактурах способ-
ствуют следующие морфологические
факторы:
1) размозжение кожи с мозаич-
ным распространением некроза от
краев рани;
2) утрата кожи на большой пло-
щади;
3) отслойка кожи путем расслаи-
вания подкожной клетчатки с обра-
зованием обширных подкожных ге-
матом;
4) обширное размозжение под-
ножной клетчатки, отрыв клетчатки
вместе с поверхностной фасцией от
подлежащих тканей на большой пло-
щади; в нижней половине голени и
на тыле стопы повреждения клетчат-
ки, как правило, значительно превы-
шают видимые повреждения кожи;
5) размозжения мышц или тяже-
лые их ушибы при целости фасци-
альных футляров; это обстоятельство
приводит к тотальному некрозу
мышц вследствие ишемии от по-
сттравматического отека;
6) скелетирование костных отлом-
ков на большом протяжении с обна-
жением питательных отверстий;
7) отслойка и разрушение надко-
стницы на значительном протяжении
с образованием поднадкостничных
гематом;
8) значительное разрушение кости
с полным нарушением питания от-
ломков, образование дефектов на
протяжении диафиза;
9) образование обширных крово-
излияний и гематом в губчатом
веществе метафизов и в костно-моз-
говом канале диафизов;
10) тяжелые компрессионные пе-
реломы с одновременным скелетиро-
ванием фрагментов;
11) размозжение всех тканей на
протяжении одного или нескольких
сегментов конечности.
Особенности патологоанатомиче-
ской картины тяжелых полифрактур
конечности необходимо учитывать
при хирургической обработке ран,
остеосинтезе, а также при проведении
лечебных мероприятий в послеопера-
ционном периоде. Любые травматич-
ные вмешательства на поврежденной
конечности, в том числе внутренний
остеосинтез, нельзя применять в ост-
ром периоде травмы, на фоне мест-
ных расстройств кровообращения. В
связи с этим актуальной остается
задача разработки простых, но дос-
таточно надежных фиксирующих уст-
ройств, способствующих восстанов-
лению анатомии и функции повреж-
денных конечностей на ранних эта-
пах лечения. При сопутствующих
сосудистых заболеваниях показания
к первичной ампутации тяжело по-
врежденных конечностей (особенно
у пожилых), по-видимому, должны
быть расширены. Всем больным по-
казана специфическая и неспецифи-
ческая терапия, направленная на сти-
муляцию местного кровообращения.
Проблема лечения открытых пе-
реломов остается актуальной, не-
смотря на все достижения современ-
ной медицины, в том числе в области
антибактериальной терапии, химио-
терапии, иммунологии, гнотобиоло-
гии, оксибаротерапии [Мельнико-
ва В.М., 1975; Волков М.В.,
Любошиц Н.А., 1979; Кузин М.И.,
Костюченок Б.М., 1990]. Обширные
разрушения скелета и мягких тканей
при полифрактурах значительно сни-
жают жизнеспособность всего повре-
жденного сегмента, а нередко и всей
конечности. Присоединение раневой
инфекции в этих условиях всегда
прогностически неблагоприятно.
Основным средством профилак-
тики гнойных осложнений открытых
переломов является ПХО ран. Прин-
ципы ПХО общеизвестны, однако
при множественных переломах име-
668
РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
ется ряд особенностей, которые сле-
дует учитывать при операции. Сроки
хирургической обработки открытых
переломов зависят от общего состоя-
ния пострадавшего. Травматический
шок даже I—II степени является
противопоказанием к любой хирур-
гической агрессии, если только по-
следняя не связана непосредственно
со спасением жизни пострадавшего.
До выведения пострадавшего из шо-
ка одновременно с противошоковой
терапией осуществляют местную про-
филактику раневой инфекции путем
новокаиновых блокад с большими
дозами антибиотиков (например, 5—
6 млн ЕД пенициллина, а при раз-
мозжениях— до 10 млн ЕД), провод-
никовой анестезии, иммобилизации
конечности гипсовыми лонгетными
повязками, временной остановки
кровотечения с помощью тугой по-
вязки (жгут показан только при
размозжениях и отрывах конечности
или повреждении магистральной ар-
терии), применения местной гипотер-
мии.
Объем и продолжительность хи-
рургической обработки должны быть
минимальными, все восстановитель-
ные операции необходимо выполнять
после окончания острого периода
травмы, за исключением восстанов-
ления магистральной артерии. Одна-
ко, несмотря на жесткие требования
к объему и продолжительности хи-
рургической обработки, в процессе
ее выполнения необходимо решить
несколько сложных задач, главными
из которых являются отношение к
костным осколкам и отломкам, ос-
теосинтезу и закрытию раневой по-
верхности.
Обработка основных костных
фрагментов включает в себя механи-
ческую очистку их концов, удаление
из костномозговых каналов пробок,
состоящих из костных осколков и
размозженных мягких тканей, обиль-
ную обработку растворами антисеп-
тиков. Мелкие осколки удаляют,
средние и крупные, не связанные с
мягкими тканями, извлекают, очища-
ют, помещают на несколько минут
в насыщенный раствор антисептиков
(роккал, пергидроль, 70% этиловый
спирт), а затем в изотонический
раствор натрия хлорида с антибио-
тиками (например, мономицин 1—
2 млн ЕД на 100 мл).
Осколки, связанные с мягкими
тканями, обрабатывают, как и ос-
новные отломки костей. Назад ос-
колки и фрагменты укладывают так,
чтобы мышцы полностью изолиро-
вали их от поверхностных тканей.
Целесообразнее крупные свободно
лежащие осколки сразу помещать в
мышечную ткань (лучше в области
проксимального основного фрагмен-
та), а через 2—4 нед транспортиро-
вать их с помощью аппарата и
методик Г.А.Илизарова к месту пе-
релома или использовать при восста-
новительной операции, проводимой
в благоприятных для больного усло-
виях. Ошибочно укладывать осколки
непосредственно на скелетированные
участки основных фрагментов кос-
тей, так как последние, будучи изо-
лированы от мышц этими осколками,
секвестрируют.
В настоящее время общепризнан-
ным является мнение, что внутренний
остеосинтез при открытых переломах
нецелесообразен в остром периоде
травмы. Следует дождаться заживле-
ния раны, а затем произвести вос-
становительную костную операцию.
Эта тактика в большей степени от-
носится к открытым оскольчатым
переломам бедра. При переломах
плеча, предплечья и особенно голени
стабильную фиксацию отломков
можно обеспечить уже во время ПХО
с помощью аппаратов внешней фик-
сации. Наряду с несомненными дос-
тоинствами, метод внеочаговой фик-
сации костей сам может стать при-
чиной развития гнойной инфекции.
Наиболее частым осложнением при
чрескостном остеосинтезе по
Г.А.Илизарову является нагноение
мягких тканей вокруг спиц (до 40
669
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
50%) с последующим развитием ос-
теомиелита (до 5—7%). Общеприня-
тые средства защиты в виде прикры-
тия мест выходов спиц марлевыми
шариками, которые пропитывают
различными антисептическими рас-
творами (спиртом, 0,25% раствором
серебра нитрата, йод-коллодиевым
раствором, клеем БФ и т. д.) и
прижимают к коже резиновыми или
пластмассовыми пробочками, не
обеспечивают должного снижения
частоты гнойных осложнений.
Мы разработали способ профи-
лактики гнойных осложнений при
чрескостном остеосинтезе по Илиза-
рову, суть которого заключается в
открытом, бесповязочном ведении
ран кожи в области выхода спиц,
периодической обработке спиц и ок-
ружающих участков кожи антисеп-
тическими аэрозольными препарата-
ми, применении многослойных сте-
рильных чехлов, полностью закры-
вающих аппарат.
Профилактику осуществляют сле-
дующим образом. После проведения
спиц и наложения в стерильных
условиях аппарата Илизарова кожу
вокруг спиц и сами спицы обраба-
тывают 5% спиртовым раствором
йода и спиртом, затем весь аппарат
и фиксированный сегмент конечно-
сти закрывают стерильным чехлом
из двух-трех слоев плотной ткани.
Чехол стерилизуют перед операцией
вместе с операционным материалом
и бельем. Кровотечение из проколо-
тых спицами ран кожи должно быть
полностью остановлено в операци-
онной, в противном случае необхо-
димо удалить спицу и провести но-
вую в другом месте. Грубой ошибкой
является попытка остановки крово-
течения прижатием марлевого шари-
ка пробкой с большим давлением к
гканям вокруг спицы, так как это
может маскировать ранение крупно-
го сосуда и вызвать пролежень кожи.
Первая перевязка должна быть про-
ведена на следующий день, поскольку
/же в эти сроки могут развиться
осложнения в виде натяжения кожи
в результате послеоперационного
отека мягких тканей или ослабления
натяжения спицы. Порядок перевяз-
ки: снятие чехла, визуальная оценка
состояния кожи, коррекция натяже-
ния спиц, обработка спиц и кожи
вокруг них 5% спиртовым раствором
йода и спиртом, а также каким-либо
антисептическим аэрозольным рас-
твором (например, «Оксициклозоль»,
«Оксикорт-аэрозоль», «Тегралезоль»,
«Пантенон» и др.). Если локальное
натяжение кожи спицей угрожает
некрозом, то под местной анестезией
рассекают этот участок кожи (от
спицы), кровотечение останавливают
временным прижатием краев ранки
стерильной салфеткой. После прове-
дения всех необходимых манипуля-
ций аппарат вновь закрывают сте-
рильным чехлом. При показаниях
ежедневно проводят сеансы УФО
всего сегмента конечности, для чего
чехол только раскрывают, а после
сеанса вновь закрывают. При благо-
приятном течении послеоперацион-
ного периода последующие перевязки
и осмотры системы аппарат — конеч-
ность проводят 1 раз в неделю. При
каждой перевязке меняют использо-
ванный чехол на стерильный. При
появлении вокруг спицы воспаления
кожи и серозных выделений инфильт-
рируют этот участок новокаином
(0,5% раствор) с антибиотиками
(1 млн ЕД пенициллина), затем рас-
секают вдоль спицы кожу, подкож-
ную клетчатку и апоневроз (разрез
кожи должен быть не менее 3 см),
рану закрывают повязкой с гиперто-
ническим раствором, которую еже-
дневно меняют до прекращения вос-
палительного процесса. Если купи-
ровать воспаление мягких тканей в
течение 2—3 дней не удается, из
спицевой раны появляются гнойные
выделения и начинается общая реак-
ция организма, то удаляют спицу и
производят широкое дренирование
через оба спицевых отверстия в коже.
Назначают общую и местную анти-
670
РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
биотикотерапию, в том числе внут-
рикостное введение антибиотиков
под жгутом.
Разработанная нами методика
профилактики гнойных осложнений
позволила сократить продолжитель-
ность перевязок в 3 раза и значи-
тельно упростила обработку повре-
жденных конечностей, дала ощути-
мую экономию перевязочного мате-
риала и спирта, снизила частоту
гнойных осложнений в 2,5 раза. Соз-
дание относительных условий гното-
биологической изоляции поврежден-
ного сегмента конечности обеспечило
высокий процент стерильных посевов
с кожи и спиц аппарата в течение
1, 2 и 4-й недели после операции:
87,5; 70; 66,7% соответственно. До
внедрения нашего метода в практику
бактериологический контроль свиде-
тельствовал о прогрессивном сниже-
нии стерильности спиц и кожи вокруг
них в аналогичные сроки: 73,3; 30,4;
5,4% соответственно.
При политравмах дефекты кожи
различной площади возникают у 78%
пострадавших, в том числе и с
открытыми переломами. В большин-
стве случаев их удается ликвидиро-
вать при ПХО без использования
пластических методов. 12% от всех
пострадавших нуждаются в примене-
нии различных видов кожной пла-
стики. Среди пострадавших с тяже-
лой политравмой в первичной и
последующих кожно-пластических
операциях нуждаются до 45% боль-
ных. Сложные виды кожной пласти-
ки редко могут быть применены в
остром периоде травмы. В этом
периоде следует обходиться свобод-
ной пересадкой кожи, смещением
краев раны, иногда индийским лос-
кутом (для прикрытия обнаженной
кости), выполняемыми как заключи-
тельный момент первичной хирурги-
ческой обработки. Основная задача
кожной пластики в остром периоде —
прикрыть обнаженные сухожилия,
кости, вскрытый сустав, предупре-
дить нагноение раны, образование
хронических язв и рубцовых дефор-
маций. Итальянскую и филатовскую
пластику следует применять после
нормализации общего состояния па-
циента и обмена веществ.
При остеосинтезе двух-трех по-
врежденных сегментов (если нет про-
тивопоказаний со стороны общего
состояния пострадавшего) необходи-
мо оперировать вначале закрытые
переломы, а затем — открытые, при-
чем наиболее загрязненные из них —
в последнюю очередь. Операционную
рану следует обильно промывать
растворами антисептиков до и после
введения конструкций даже при за-
крытом переломе; при открытых по-
лифрактурах с размозжением мягких
тканей для эффективного промыва-
ния раны требуется 10—15 л различ-
ных растворов с одновременным ва-
куумированием раневой поверхно-
сти. У пострадавших, находящихся в
тяжелом состоянии, необходимо вы-
полнять только хирургическую обра-
ботку открытого перелома. При ра-
боте нескольких хирургических бри-
гад вопрос об объеме и порядке
оперативного вмешательства решают
индивидуально.
К наиболее грозным осложнени-
ям острого периода травмы относит-
ся анаэробная инфекция. Вероятность
развития этого осложнения повыша-
ется при открытых оскольчатых пе-
реломах с размозжением мягких тка-
ней, особенно при острых расстрой-
ствах местного кровообращения, на-
личии некротических тканей и ино-
родных тел.
Ранним характерным признаком
развития анаэробной инфекции явля-
ются сильные распирающие боли в
области поврежденного сегмента ко-
нечности. Боли возникают, как пра-
вило, на фоне относительного бла-
гополучия, через несколько часов
после хирургической обработки (или
туалета) раны, репозиции и фиксации
отломков. Боли носят упорный ха-
рактер, не снимаются лекарственны-
ми препаратами, не исчезают после
671
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
рассечения гипсовой повязки и ос-
лабления всех других видов повязок.
Боли нарушают покой и сон боль-
ного. Позднее к ним присоединяются
прогрессивно нарастающий отек (от
периферии к центру), багрово-си-
нюшный цвет или резкая бледность
кожи, крепитация тканей (скопление
газа), признаки клинической картины
токсико-инфекционного шока. При
стертых формах и постепенном раз-
витии патологического процесса ди-
агноз уточняют с помощью бакте-
риологического исследования.
Лечение должно быть энергич-
ным и незамедлительным. При по-
дозрении на анаэробную инфекцию
пострадавшему в перевязочной или
операционной снимают гипсовую по-
вязку, распускают швы раны, осмат-
ривают ткани на всю глубину. При
явных признаках газовой гангрены
широко рассекают мягкие ткани до
кости с вскрытием всех фасциальных
влагалищ. Если патологический про-
цесс прогрессирует, то производят
ампутацию на 15—20 см прокси-
мальнее пораженных тканей. Такие
больные нуждаются в длительной
ИТ.
Опасным осложнением является
развитие гнилостной инфекции, кото-
рая характеризуется расплавлением
мягких тканей в области раны с
выделением обильного геморрагиче-
ского экссудата со зловонным газом.
У пострадавших отмечается высокая
температурная реакция, нередко —
клиническая картина сепсиса. Основ-
ным в лечении являются радикальное
иссечение нежизнеспособных тканей,
вскрытие всех «карманов», широкое
дренирование всех затеков, обильное
длительное промывание раны раство-
рами антисептиков. Показана мас-
сивная антибактериальная и транс-
фузионная терапия. Показаны введе-
ние больших доз пенициллина (20—
30 млн ЕД), препараты группы лин-
комицина (по 300—600 мг через 6—
8 ч), хлорамфеникол (3—4 г/сут),
метронидазол (2 г/сут).
Варианты антибактериальной те-
рапии по Siegenthaler и соавт. (1979):
П ени цилли назообразуюшие:
Оксациллин 3—10 г/сут внутривенно
Кефзол 3—6 г/сут внутривенно
Эритромицин 2—4 г/сут внутривенно
Линкомицин 2—5 г/суi внутривенно
Ванкомицин 2 г/сут внутривенно
Стрептококки, пневмококки, менингококки
Пенициллин 10—20 млн ЕД/сут внутри-
венно
Кефзол 3—6 г/сут внутривенно
Энтерококки
Ампициллин 4—10 г/сут внутривенно +
стрептомицин 1 г/сут внутривенно
Пенициллин 40 млн ЕД/сут внутривенно
+ стрептомицин 1 г/сут внутривенно
' Кефзол 3—6 г/сут внутривенно
Эритромицин 2—4 г/сут внутривенно
Грамотринательные микроорганизмы
Е coll и колиформные бактерии
Ампициллин 4—10 г/сут внутривенно
Кефзол 3—6 г/сут внутривенно
Гентамицин 160—240 мг/сут внутривен-
но, внутримышечно
Клебсиелта
Канамицин 1—2 г/сут внутривенно
Тетрациклин 750 мг/сут внутривенно
Хлорамфеникол 2—3 г/сут перорально
Бисептол 3x2 табл/сут перорально
Протей'
Ампициллин 4—10 г/сут внутривенно
Кефзол 3—6 г/сут внутривенно
Канамицин 1—2 г/сут внутривенно
Бисептол 3x2 табл/сут орально
Протей'
Гентамицин 160—240 мг/сут внутривен-
но
Карбенициллин 6—30 г/сут внутривенно
Канамицин 1—2 г/сут внутривенно
Бисептол 3x2 табл/сут перорально
Пиоцианеус:
Карбенициллин 30 г/сут внутривенно
+ гентамицин 160—240 мг/сут внутри-
венно
или
+ колистин 6—9 млн ЕД/сут внутривен-
но
или
+ полимиксин 1—2 млн ЕД/сут внутри-
венно
Сальмонеллы.
хлорамфеникол 2—3 г/сут внутривенно
Ампициллин 4—10 г/сут внутривенно
Триметоприм-
Сульфаметоксазол 3x2 табл/сут перо-
рально
Столбняк. Столбняк является тя-
желым осложнением течения любого
раневого процесса. Столбняк — спе-
цифический вид раневой инфекции,
672
РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
сопровождающийся минимальными
местными проявлениями в ране и
тяжелой общей интоксикацией орга-
низма больного с преимущественным
поражением ЦНС.
Причины. Возбудитель — ана-
эробная спороносная палочка (Cl. te-
tani). проникает в организм через
любые повреждения кожи и слизи-
стых оболочек, поражает преимуще-
ственно ЦНС.
П ризнаки: ранние — недомога-
ние, тянущие боли в ране и фибрил-
лярные подергивания прилегающих
мышц, повышенная раздражитель-
ность больного, затруднение глота-
ния. Продромальные явления: вя-
лость, бессонница, головная боль,
болезненность в мышцах затылка и
спины, парестезии на лице. Вскоре
присоединяется классическая триада
Гиппократа (тризм, дисфагия, ригид-
ность затылочных мышц); поздние —
тонические и тетанические судороги
(опистотонус) мышц головы, конеч-
ностей и туловища, сильные боли в
мышцах, прикусывание языка, тахи-
кардия, гипертермия, гиперсалива-
ция, потливость, положительны сим-
птомы Кернига и Ласега. Больные в
сознании и очень раздражительны,
малейший шум, яркий свет, любые
другие раздражающие факторы мо-
ментально вызывают приступ гене-
рализованных судорог.
Различают инкубационный пери-
од (время от момента ранения до
появления первого симптома) и на-
чальный период (время от появления
первого симптома до развернутой
клинической картины). В зависимо-
сти от длительности этих периодов
выделяют четыре степени тяжести
столбняка.
Инкубационный период столбня-
ка длится в среднем 6—14 сут, но
при тяжелой форме—12—24 ч.
Смерть наступает от асфиксии (дли-
тельный спазм дыхательных мышц,
ларингоспазм, аспирация, отек и за-
падение языка, паралич дыхательно-
го центра), острой сердечно-сосуди-
стой недостаточности (паралич серд-
ца, коллапс) или от осложнений
(пневмония, отек и ателектаз легких,
пролежни, сепсис).
При поступлении больного в ста-
ционар определению тяжести и про-
гнозирование исхода столбняка по-
могают следующие критерии [Patel
J., Joad G., 1959]:
1) наличие продромальных сим-
птомов, тризма;
2) напряжение мышц брюшного
пресса;
3) инкубационный период 7 сут
и менее;
4) продолжительность начально-
го периода 4 сут и менее, возраст 60
лет и старше;
5) наличие клонико-тонических
судорог, повышение температуры те-
ла, возраст 70 лет и старше.
Когда регистрируют все 5 крите-
риев, то велика вероятность тяжелой
формы столбняка с неблагоприятным
(смертельным) исходом. Четыре и
менее критериев указывают на более
легкие формы заболевания с более
вероятным выздоровлением.
Лечение. При первых признаках
столбняка больных госпитализируют
в отделение интенсивной терапии и
реанимации (в отдельную палату,
максимально исключив все раздра-
жающие факторы). Обязательно про-
водят под общим обезболиванием (!)
вторичную хирургическую обработку
раны, инфильтрируют околораневые
ткани противостолбнячной сыворот-
кой (3—10 тыс. АЕ), рану не зашива-
ют, широко и активно дренируют,
применяют протеолитические фермен-
ты (химотрипсин,террилитин, трицел-
лин), адсорбенты (уголь, гелевин).
Внутримышечно вводят одно-
кратно 50—100 тыс. АЕ противо-
столбнячной сыворотки, 900 ME
(6 мл) противостолбнячного челове-
ческого иммуноглобулина.
Противосудорожная терапия
включает в себя введение нейролеп-
тиков (аминазин, дроперидол), тран-
квилизаторов (седуксен), хлоралгид-
43 Заказ № 512
673
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
рата, противогистаминных и проти-
воаллергических средств (димедрол,
пипольфен, супрастин), анальгетиков
(промедол).
При ОДН больных переводят на
управляемую ИВЛ с введением мио-
релаксантов (тубокурарин-хлорид, ди-
плацин). Гиповолемию и ацидоз уст-
раняют внутривенным вливанием кол-
лоидных и солевых растворов (реопо-
лиглюкин, гемодез, лактасол, рингер-
лактат, трисоль). Для поддержания
сердечно-сосудистой деятельности ис-
пользуют вазопрессоры (эфедрин, ме-
затон, норадреналин), сердечные гли-
козиды (строфантин К, коргликон),
антикоагулянты.
Необходимо обеспечить зондовое
питание (расстройство глотания!), а
при парезе желудочно-кишечного
тракта — парентеральное. Антибакте-
риальное лечение проводят для про-
филактики и лечения осложнений. В
предупреждении пролежней ведущая
роль принадлежит тщательному сани-
тарно-гигиеническому уходу.
Для профилактики столбня-
ка всем ранее неиммунизированным
пострадавшим с открытыми повреж-
дениями (ожогами, отморожениями)
внутримышечно вводят 450—900 ME
человеческого противостолбнячного
иммуноглобулина, а при его отсут-
ствии — 3 тыс. АЕ противостолб-
нячной сыворотки (по инструкции).
Активную иммунизацию осуществля-
ют внутримышечным введением 1 мл
столбнячного анатоксина, через 4—
6 нед — 0,5 мл, через 9—12 мес —
0,5 мл. Если больной ранее был
иммунизирован, то ограничиваются
только введением 1 мл анатоксина.
Выздоравливающие больные так-
же подлежат иммунизации против
столбняка, так как это заболевание
не оставляет после себя иммунитета.
Анатоксин вводят трехкратно по
0,5 мл: перед выпиской, затем через
Е/г и 9—12 мес.
Специфическая профилактика на-
дежно гарантирует пострадавших от
заболевания столбняком.
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ
ИНФЕКЦИИ
В ОПЕРАЦИОННОЙ РАНЕ
Минимальными условиями, тре-
бующимися для развития послеопе-
рационной раневой инфекции, явля-
ются резервуар или источник микро-
организмов, определенный механизм
передачи микроорганизмов и хирур-
гическая рана, в которую эти мик-
роорганизмы попадают. Определен-
ные факторы могут усиливать риск
возникновения инфекции за счет уве-
'личения резервуара микроорганиз-
мов, объема инокулята, повышения
вероятности передачи инфекционно-
го начала или ослабления местных
и общих механизмов резистентности
хозяина [Wenzel R., 1990].
Некоторые факторы риска могут
одновременно влиять на несколько
из перечисленных элементов или же
сложным образом взаимодействовать
друг с другом. В ходе исследований,
проведенных рядом авторов [David-
son A. et al., 1971; Cruse Р. et al.,
1973, Simchen E., Stein H. et al., 1984],
было показано, что возраст относит-
ся к числу факторов риска развития
послеоперационных раневых инфек-
ций. По данным В.К.Гостищева
(1997), возраст больного прямо кор-
релирует с ростом частоты инфекций.
Общее число нагноений при выпол-
нении плановых операций у больных
в возрасте старше 60 лет составляет
14,2%, в то время как у больных в
возрасте до 60 лет—только 5,8%.
Повышение показателей инфициро-
вания послеоперационных ран по
мере увеличения возраста больных
может быть связано с естественным
возрастным снижением защитных сил
макроорганизма.
Хронические изнуряющие заболе-
вания тоже могут быть фактором
риска развития послеоперационных
раневых инфекций, так как они
понижают резистентность макроор-
ганизма. В числе важнейших факто-
ров — нарушения свертывающей сис-
674
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ИНФЕКЦИИ В ОПЕРАЦИОННОЙ РАНЕ
темы крови, заболевания почек, бел-
ковое истощение.
Р.Cruze и R.Foord (1973), на
основании анализа 23 649 хирургиче-
ских ран, сообщили о повышенной
частоте послеоперационных раневых
инфекций у больных диабетом. Од-
нако если сделать поправку на неко-
торые другие факторы (например,
возраст), то между больными, стра-
дающими и не страдающими диабе-
том, уже не выявляется достоверных
различий в указанных показателях
[Wenzel R., 1990].
Доказано, что явным фактором
риска возникновения послеопераци-
онных раневых инфекций является
ожирение. Даже после внесения по-
правок на длительность операций
показатель инфицирования операци-
онных ран при ожирении составлял
16,5% [Wenzel R., 1990]. По данным
Р.Cruse и R.Foord (1973), эти пока-
затели колебались от 13,5 до 14,5%.
Определенного внимания заслу-
живает риск, связанный с алиментар-
ной белковой недостаточностью
[Carsen I. et al., 1988]. Так, по данным
G.Hill (1987), у истощенных больных
раневой сепсис встречается в 2 раза
чаще среднестатистических данных.
Известно, что адренокортикосте-
роиды оказывают неблагоприятные
воздействия на состояние иммуните-
та. A.Engquist и соавт. (1974) сооб-
щили о повышенных показателях
послеоперационных раневых инфек-
ций у больных, получавших стеро-
идные препараты.
Инфекционные процессы, лока-
лизующиеся в других областях тела,
также в значительной мере повыша-
ют риск послеоперационных раневых
инфекций [Bruun J., 1970; Ewrard J.
et al., 1974; Pahud B., 1984].
К факторам риска возникновения
послеоперационных раневых инфек-
ций относится также продолжитель-
ность пребывания больного в ста-
ционаре перед операцией [Wenzel R.,
1990]. В процессе работы, проведен-
ной под руководством Национально-
го совета научных исследований
США (1964), было выявлено, что при
однодневном пребывании больного
перед операцией в стационаре ука-
занный показатель был равен 6%,
однако если длительность госпитали-
зации составляла 21 день и более, то
показатель инфицирования ран воз-
растал до 14,7%. Достоверную связь
между продолжительностью пребы-
вания больного в стационаре перед
операцией и показателями послеопе-
рационных раневых инфекций выяви-
ли J.Bruun, 1970, Р.Cruse, R.Foord,
(1980). Те же авторы отметили по-
вышение показателей инфицирова-
ния чистых ран, если операции про-
изводили в ночное время (от полу-
ночи до 8.00 следующего утра), по
сравнению с операциями, которые
выполняли утром и днем (от 8.00 до
16.00).
R.Seropian и В.Reynolds (1971)
провели интересное исследование, в
ходе которого сравнивали показате-
ли послеоперационного инфицирова-
ния ран в зависимости от способа
удаления волос с поверхности опе-
рационного поля (с помощью бритвы
или депиляторов). После бритья по-
казатели инфицирования операцион-
ных ран были примерно в 10 раз
больше (5,6%), чем после применения
депиляторов (0,6%). J.Alexsander и
соавт. (1983) опубликовали материа-
лы исследования операционных ран
после обработки операционного по-
ля лезвием бритвы или путем стриж-
ки. В первом случае показатель ин-
фицированности операционных ран
составил 4,6%, во втором — 2,5%.
Длительность хирургической опе-
рации— это точно установленный
фактор риска развития послеопера-
ционной раневой инфекции. А.В.Ка-
план и соавт. (1985) указывали на
то, что если операция продолжается
более 60—90 мин, то процент на-
гноений существенно возрастает. Те
же авторы считают, что риск воз-
никновения послеоперационной ра-
невой инфекции повышается при
675
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
операционной кровопотере выше
500 мл.
Говоря о местных факторах пре-
вращения раны в инфицированную,
необходимо остановиться на таком
понятии, как травматичность опера-
тивного вмешательства. Wanyee Lau
и соавт. (1988) изучали зависимость
частоты нагноения операционной ра-
ны у 635 больных, которым была
проведена однотипная операция, от
опыта врача. Установлена отчетли-
вая корреляция между этим ослож-
нением и травматичностью вмеша-
тельства, которая у стажирующихся
хирургов была выше. Аналогичного
мнения придерживались.
Одним из важнейших факторов,
предопределяющих течение гнойного
процесса, являются особенности ра-
ны: мягкотканная или костная, раз-
меры раны, локализация, степень
повреждения сосудов, нервов.
Среди факторов, определяющих
развитие инфекции в ране, особое
значение имеет васкуляризация тканей,
поэтому повторные оперативные вме-
шательства на одном и том же сег-
менте повышают риск развития ин-
фекции. В.Д.Мамонтов (1995) считает,
что повторные оперативные вмеша-
тельства, как правило, увеличивают
продолжительность операции, опера-
ционную кровопотерю, бывают тех-
нически более сложными, что, в свою
очередь, повышает травматичность
операции. Поэтому опыт хирурга,
продолжительность операции, величи-
на операционной кровопотери, по-
вторность оперативных вмешательств
на одном сегменте, технические труд-
ности при выполнении операции, осо-
бенности операционной раны, а также
объем оперативного вмешательства
входят в понятие травматичности опе-
ративного вмешательства, что необхо-
димо учитывать при назначении про-
филактических мероприятий, направ-
ленных на снижение послеоперацион-
ной раневой инфекции.
В развитии гнойной инфекции у
больных с повреждением костей, осо-
бенно при повторных операциях,
значительная роль отводится латент-
ной инфекции. А.В.Каплан, Н.Е.Мах-
сон и В.Е.Мельникова (1985) иссле-
довали рубцовые ткани и различные
инородные тела (фиксаторы, винты,
гвозди, штифты и пр.), удаленные
через 1—5 лет, во время повторных
оперативных вмешательств. В 70%
случаев получен рост микроорганиз-
мов (стафилококк, Е. coli, споронос-
ная аэробная и анаэробная палочка,
анаэробный стрептококк и др.). Без-
условно, при повторных оператив-
ных вмешательствах эти микроорга-
низмы могут вызвать нагноение.
Высок риск инфекционных ос-
ложнений в ране у больных, ранее
перенесших гнойные осложнения в
оперированной конечности. В.Д.Ма-
монтов (1995), изучая причины на-
гноений операционных ран после
эндопротезирования тазобедренного
сустава, отмечал возникновение на-
гноений операционных ран у 30%
больных, ранее перенесших инфек-
цию в оперированном суставе.
Чтобы стандартизовать риск по-
слеоперационных инфекций и обес-
печить возможность сравнения раз-
личных исследований, выделяют че-
тыре типа хирургических вмеша-
тельств [Keighley М., 1982; Keinba-
um S., 1983; Classen D., 1992], раз-
личающихся по степени риска:
— «чистые» операции (нетравма-
тические плановые операции без рис-
ка инфекционных осложнений —
риск послеоперационных инфекцион-
ных осложнений менее 5%);
— «условно чистые» операции
(плановые «чистые» операции с риском
инфекционных осложнений, повторное
оперативное вмешательство через «чис-
тую» рану в течение 7 дней — риск
инфекционных осложнений около 10%);
— «загрязненные» (контаминиро-
ванные) операции (операционные ра-
ны, имеющие признаки негнойного
воспаления,— риск послеоперацион-
ных инфекционных осложнений око-
ло 20%>)
676
МАЛЫЕ ФОРМЫ НАГНОЕНИЯ
— «грязные» операции (оператив-
ные вмешательства на заведомо ин-
фицированных тканях — риск после-
операционных инфекционных ослож-
нений около 30—40%).
МАЛЫЕ ФОРМЫ НАГНОЕНИЯ
К малым формам нагноения от-
носятся локальные очаги слабовиру-
лентной инфекции в области после-
операционных ран (источники — ге-
матома, асептический краевой некроз
травмированных мягких тканей, ли-
гатуры, инородные тела), околоспи-
цевых ран (постоянная микротравма-
тизация, повторные инвазии микро-
организмов), инъекционных ран,
пролежней от избыточного давления
костными отломками изнутри, гип-
совыми повязками снаружи. Повы-
шение обсемененности раны (содер-
жание микробных тел свыше 105 на
1 г ткани) является решающим фак-
тором в развитии нагноения. У боль-
шинства больных эти осложнения
развиваются в ранние сроки—до
1 мес с момента операции, но могут
возникать и позднее. Несвоевремен-
ное и нерадикальное лечение малых
форм нагноения ведет к развитию
тяжелых гнойных процессов — абс-
цессов, флегмон, остеомиелита.
Признаки. Пациенты жалуют-
ся на местные интенсивные боли в
первые 2 сут после операции или
травмы, выявляются выраженная
отечность, признаки общей интокси-
кации (токсико-резорбтивная лихо-
радка с подъемами температуры тела
по вечерам до 38...40°С, тахикардия,
тахипноэ, озноб). Характерны жало-
бы на головную боль, бессонницу,
потливость, раздражительность, по-
вышенную утомляемость, тягостные,
неприятные ощущения без определен-
ной локализации. На тяжелую ин-
токсикацию указывают апатия, де-
прессия, появление зрительных и
слуховых галлюцинаций. В крови
обнаруживаются стойкая анемия,
лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг в
лейкоцитарной формуле влево, лим-
фоцитопения, моноцитоз, повышение
СОЭ. Гематомы могут вскрыться
самопроизвольно в течение 1 нед
после появления клинических призна-
ков, однако удалять их необходимо
хирургическим путем в более ранние
сроки. Инфекционных осложнений
следует ожидать после продолжи-
тельных операций (более 1% ч), вы-
раженной операционной кровопоте-
ри (более 0,5 л), травматичных вме-
шательств, применения биологиче-
ских и синтетических материалов,
при наличии сопутствующих заболе-
ваний (диабет, респираторные, хро-
нические желудочно-кишечные забо-
левания, стоматит, кариес и др.).
Лечение послеоперационных гема-
том должно быть ранним, комплекс-
ным, радикальным. На фоне актив-
ной детоксикации под общим обез-
боливанием широко вскрывают ге-
матому (после предварительного ее
контрастирования растворами мети-
ленового синего или бриллиантового
зеленого), проводят тщательную ре-
визию раны, ориентируясь по окра-
шенным тканям, удаляют нежизне-
способные ткани, полость раны
обильно промывают растворами ан-
тисептиков, обрабатывают ультра-
звуком, облучают лазером, вакууми-
руют. Вопросы сохранения или уда-
ления конструкций (стержней, вин-
тов, пластин, эндопротезов) решают
индивидуально. Рану зашивают на-
глухо после иссечения краев с остав-
лением дренажей для активного дре-
нирования и проточного промывания
в течение 1—2 нед. В послеопераци-
онном периоде проводят активное
антибактериальное, общеукрепляю-
щее лечение. До заживления раны
конечность иммобилизуют гипсовой
лонгетой.
Лечение воспаления околоспице-
вых ран проводят по правилам гной-
ной хирургии. При первых же при-
знаках (отек, покраснение, боль, по-
вышение местной температуры) кожу
677
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
и подкожную клетчатку вокруг спи-
цы инфильтрируют новокаином с
антибиотиками и рассекают продоль-
но не менее чем на 3 см. Рану
обрабатывают растворами антисеп-
тиков, и засыпают в нее порошко-
образные сорбенты (гелевин, уголь),
а при их отсутствии вводят марлевые
тампоны с гипертоническим (10%)
раствором натрия хлорида, которые
меняют два раза в день. Обычно в
течение 2 сут воспалительный про-
цесс купируется, рана заживает к
7—8-му дню. Если ликвидировать
воспаление мягких тканей за 2—
3 дня не удается, появляются гной-
ные выделения из раны и общая
реакция организма, то спицу удаляют
и производят широкое дренирование
через оба спицевых кожных отвер-
стия. Назначают общее и местное
антибактериальное лечение, УФО,
лазеро- и магнитотерапию.
Лигатурные свищи проявляются
после вскрытия скудными, но упор-
ными серозно-гнойными выделения-
ми, могут самопроизвольно закрыть-
ся после отхождения нити. Являясь
потенциальной причиной развития
тяжелых гнойных процессов, лига-
турные свищи требуют раннего хи-
рургического вмешательства. Обяза-
тельны рентгенологические исследо-
вания с контрастированием и про-
крашивание свищевых ходов перед
операцией.
Лечение пролежней заключается в
повышении общей реактивности ор-
ганизма (переливание крови, введе-
ние белковых препаратов, витами-
нов, анаболических стероидов, имму-
ностимуляторов) и стимуляции мест-
ных процессов регенерации воздей-
ствием на патологические и погра-
ничные ткани протеолитическими
ферментами (химотрипсин, террили-
тин), растворами антисептиков, ма-
зями на водорастворимой основе
(«Левосин», «Левомиколь»), облуче-
нием лазером, УФО. При большой
площади пролежня показана свобод-
ная и несвободная кожная пластика.
ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ
КОНЕЧНОСТЕЙ
Местные причины остеомиелита,
осложняющего течение переломов,
могут быть первичными и вторич-
ными. К первичным причинам отно-
сится возникновение одного или не-
скольких открытых переломов с об-
ширной зоной повреждения. Сущест-
венную роль играют величина и
характер микробного загрязнения ра-
ны, образование свободных осколков
костей, выстояние концов костных
фрагментов, лишенных на большом
протяжении надкостницы, а также
первичное нарушение кровообраще-
ния вследствие разрушения или сдав-
ления окружающих мягких тканей.
Вторичные причины возникают в
результате нагноения по ходу кост-
номозгового канала и гибели кост-
ного мозга, некроза концов отломков
кости, обнажения кости вследствие
некроза кожи и мышц, вторичных
регионарных расстройств кровообра-
щения в зоне перелома из-за отека,
тромбоза, лимфостаза, внешнего
сдавления гипсом или другими сред-
ствами иммобилизации (рис. 177).
Удельный вес послеоперационно-
го остеомиелита в настоящее время
значительно вырос, особенно при
внутреннем остеосинтезе множест-
венных переломов, что можно объ-
яснить пониженной резистентностью
организма тяжело пострадавших от
политравм по отношению к микро-
биоте.
Так называемый спицевой остео-
миелит при одиночных переломах
наблюдается редко. Чаще всего он
возникает при проведении спицы
через бугор пяточной кости, редко
— при проведении ее через бугри-
стость большеберцовой кости. Тяже-
лый распространенный остеомиели-
тический процесс у ослабленных
больных может возникнуть в мета-
эпифизе бедренной кости при нагное-
нии тканей вокруг спицы (рис. 178).
В результате у больных могут обра-
678
ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ
177. Посттравматический остеомиелит.
1 — дефекты мягких тканей. 2 — обнажение и ске-
летирование концов костных отломков, 3 — ино-
родные тела, 4 — превращение свободных костных
осколков в секвестры, 5 — вторичное омертвение
и секвестрация концов основных фрагментов в
плохо дренируемой гнойной полости, 6 — распро-
странение гнойного процесса по ходу внутрикостных
фиксаторов, 7 — вторичное омертвение кости в
результате нарушения питания (некроз мягких
тканей; тромбоз питающей кость артерии).
178. Спицевой остеомиелит.
а — воспалительная инфильтрация мягких тканей,
б — образование флегмоны вокруг спицы, в — обра-
зование гнойного затека, г — некроз костной ткани
по ходу спицы с образованием мелких секвестров
(в том числе трубчатых), д — распространение
гнойного воспаления по костномозговому каналу,
развитие остеомиелита
зоваться большие гнойные полости,
для замещения которых местных ма-
териалов может оказаться недоста-
точно.
Значительно чаще (11,2% случаев)
отмечается развитие остеомиелита
при использовании аппаратов наруж-
ной фиксации. Спицы, соединяющие
кость с наружными элементами кре-
пления, являются потенциальными
воротами для проникновения инфек-
ции в ткани, в том числе и в костный
мозг.
Как и при других формах остео-
миелита, при спицевой его форме
гнойный процесс поддерживают очаги
остеонекроза. Их особенностями яв-
ляются незначительная величина, мно-
жественность и неясность локализа-
ции. Неоднократно в свище на месте
спицы обнаруживаются кольцевидные
секвестры костей, поиски и удаление
которых значительно затруднены.
Спицевой остеомиелит до распростра-
нения нагноения по костномозговому
каналу дает картину своеобразного
«коркового» остеомиелита.
Для выявления очагов некроза с
успехом применяют различные виды
рентгенографии: прицельные снимки
с увеличением изображения, снимки
с зондом в свищах и фистулографией.
Обязательна рентгенография с захва-
том всего массива мягких тканей для
выявления отторгающихся секвест-
ров и распространения свищевых
лабиринтов (при фистулографии).
Диагностические возможности значи-
679
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
тельно расширяет КТ. Окончатель-
ный диагноз остеомиелита может
быть поставлен при сочетании нали-
чия незаживающих свищей или пе-
риодических обострений гнойного
воспаления тканей с соответствую-
щей рентгенологической картиной
(наличие полостей в костях или
секвестров).
Лечение острых форм остео-
миелита заключается в широком
вскрытии абсцессов и затеков гноя
в мягкие ткани с достаточным дре-
нированием и обеспечением оттока
гноя под действием силы тяжести.
Окончательное лечение заключается
в радикальной хирургической обра-
ботке очага остеомиелита с после-
дующей мышечной и костной пла-
стикой.
Упорное течение остеомиелитиче-
ского процесса заставляет хирургов
искать новые и совершенствовать
известные средства и методы воздей-
ствия как местного, так и общего
характера. Большое внимание в по-
следние годы уделяют костной пла-
стике остеомиелитических полостей,
пломбировке полостей искусственны-
ми материалами с антибиотиками,
длительному промыванию полостей
антисептическими и электрохимиче-
ски активированными растворами,
применению оксигенобаротерапии,
избирательного антибактериального
лечения и иммунотерапии, использо-
ванию методов гравитационной хи-
рургии.
1НТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА
ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ
Согласно определению Комитета
зо антимикробным препаратам Аме-
риканского общества хирургической
знфекции, профилактическим приме-
зением антибиотиков является их
зазначение больному до микробной
контаминации операционной раны
зли развития раневой инфекции, а
'акже при наличии признаков кон-
таминации и инфекции, когда пер-
вичным методом лечения является
хирургическое вмешательство, а ан-
тибиотики назначают для снижения
до минимума риска развития раневой
инфекции.
Решение вопроса о целесообраз-
ности профилактического примене-
ния антибиотиков зависит от вида
операции, данных, полученных во
время вмешательства, и общего со-
стояния больного. Профилактика за-
ключается в предоперационном на-
значении антибиотиков пациентам
таким образом, чтобы все ткани,
повреждаемые в ходе операции, име-
ли терапевтический уровень насыще-
ния этим антибиотиком.
Наиболее приемлема схема анти-
биотикопрофилактики, разработан-
ная в ЦИТО им. Н.Н.Приорова под
руководством М.Н.Зубкова (1997):
при так называемых чистых (асепти-
ческих) операциях раневая инфекция
развивается не более чем в 1—4%
случаев, поэтому применение анти-
биотиков ограничивают лишь теми
случаями, при которых развитие ин-
фекции может свести на нет эффект
сложного оперативного вмешатель-
ства или представить угрозу для
жизни больного. К ним относятся
эндопротезирование крупных суста-
вов, реконструктивные операции на
костях с использованием металличе-
ских конструкций.
При операциях по поводу загряз-
ненных травматических ран, когда
имеются признаки воспаления раны,
но без гноя, частота инфекции дос-
тигает 25%. Введение антибиотиков
в этих случаях должно быть ранним,
а продолжительность применения —
ограниченной 48—72 ч, если течение
заболевания не требует продолжения
антибиотикотерапии. При этом ре-
комендуется контролировать степень
контаминации раны путем количест-
венного определения содержания
микробных тел в ране, считая кри-
тическим уровнем бактериального
обсеменения 100 тыс. микробных тел
680
АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ
на 1 г ткани, при котором профи-
лактика раневой инфекции должна
быть наиболее полной.
В отечественных публикациях
часто используют термины «хирур-
гическая раневая инфекция», «после-
операционная инфекция», «послеопе-
рационное осложнение» и т. п. Од-
нако эти понятия являются довольно
широкими: послеоперационные ин-
фекции могут включать, например,
ИВЛ-ассоциированную пневмонию,
а послеоперационные осложнения
подразумевают осложнения самой
различной природы, не обязательно
инфекционного происхождения (вы-
вих эндопротеза, перелом металло-
конструкции и т. п.). По-видимому,
целесообразно применять термин,
широко используемый в зарубежных
публикациях,— «инфекция в области
хирургического вмешательства»
(ИОХВ) [Белобородов В.Б., Джексен-
баев О.Ш., 1991].
Раневые инфекции или инфекции
в области хирургического вмеша-
тельства подразделяют на две группы
[Белобородова Н.В., Бачинская Е.Н.,
2000]:
1) инфекции хирургического раз-
реза (хирургической раны);
2) инфекции органа/полости.
В свою очередь, инфекции хирур-
гического разреза делят на: 1) поверх-
ностную ИОХВ (вовлекаются только
кожа и подкожные ткани) и 2) глубо-
кую ИОХВ (вовлекаются глубокие
мягкие ткани в области разреза).
Выделяют 4 основных факторов
риска ИОХВ [Ивашкевич Г.А., 1974;
Далин М.В., Фиш Н.Г., 1980]:
1) использование искусственных
имплантатов;
2) тип операционной раны;
3) длительность операции;
4) сопутствующие заболевания.
Все операционные раны подраз-
деляют на 4 вида: чистые, условно-
чистые, контаминированные и гряз-
ные (табл. 75).
Проведение периоперационной
антибиотикопрофилактики при ус-
ловно-чистых и контаминированных
ранах снижает частоту ИОХВ с 10%
до 1—2% и с 22% до 10% соответ-
ственно. При грязных ранах, где
имеется инфекционное воспаление,
ПАП не проводят, а назначают
ТАБЛИЦА 75 Типы операционных
ран при плановых вмешательствах
Гии раны Критерии Показания к проведению антибиотикопрофилаклики
Ч истая Отсутствие признаков острого воспаления и вовлечение ЖКТ, мочеполовых и дыхательных путей, без технических нарушений Нет, за исключением высокой частоты (>5%) ИОХВ или при ИОХВ, опасной для жизни*
Условно-чистая Вовлечение ЖКТ, мочеполовых и дыхатель- ных путей; низкая вероятность контаминации или незначительные технические нарушения Да
Контаминированная Острое негнойное воспаление; серьезные тех- нические нарушения; большой выброс содержи- мого полых органов, проникающие ранения со сроком менее 4 ч Да
Г рязная Наличие гноя; предоперационная перфорация полых органов; проникающие ранения со сроком более 4 ч Показана антибиоти- котерапия
*Инфекция искусственных имплантатов.
681
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
антибактериальное лечение. В от-
дельных случаях определить вид опе-
рационной раны не всегда возможно.
Поэтому в таких случаях проводят
ПАП, а в дальнейшем вопрос о
назначении антибиотиков решают,
исходя из клинической картины.
Длительность операции является
фактором риска в том случае, если
она превышает критическое время,
которое определяется справочным
показателем.
Для оценки сопутствующих забо-
леваний как фактора риска исполь-
зуют шкалу Американской ассоциа-
ции анестезиологов (табл. 76).
ТАБЛИЦА 76 Шкала риска Американской
ассоциации анестезиологов
Балл Физикальный статус
1
2
3
4
5
Здоровый пациент
Пациент с нетяжелым системным за-
болеванием
Пациентстяжелым системным заболе-
ванием, ограничивающим повседневную
активность, но не приводящим к утрате
трудоспособности
Заболевание, приводящеек утрате тру-
доспособности и угрожающее жизни
Низкая вероятность выживания паци-
ента в течение 24 ч или во время опера-
ции
Примечание Риск возникновения ИОХВ
возрастает, если оценка по данной шкале выше
2 баллов.
Критерии выбора антибиотиков и
режимы их введения при различных
оперативных вмешательствах:
1) спектр активности антибиоти-
ка должен включать в себя: наиболее
частых возбудителей ИОХВ, в пер-
вую очередь стафилококки (вызыва-
ют 80% общего числа послеопераци-
онных нагноений), должен перекры-
вать другие эндогенные микроорга-
низмы, контаминирующие рану при
нарушении целостности внутренних
органов или слизистых оболочек; с
точки зрения эффективности и безо-
пастности наиболее приемлемым для
ПАП являются цефалоспорины I—II
поколения (Цефазолин, Цефуроксим)
и ингибиторозащищенные аминопе-
нициллины (амоксициллин/клавула-
нат, ампициллин/сульбактам);
2) доза антибиотика для ПАП
должна соответствовать обычной те-
рапевтической дозе;
3) временем введения антибиоти-
ка, для большинства плановых и
экстренных оперативных вмеша-
тельств принято считать время про-
ведения вводного наркоза за 30 мин
до начала операции (первого раз-
реза);
4) кратность введения определя-
ется длительностью периода полувы-
ведения используемого антибиотика;
повторную дозу вводят при продол-
жительности операции, превышаю-
щей в 2 раза период полувыведения
антибиотика (табл. 77);
ТАБЛИЦА 77. Зависимость времени введения
повторной дозы антибиотика от периода
полувыведения
Антибиотик т'/2, ч* Время введения повтор- ной до- зы, ч
Амоксициллин/клавуланат 1 2
Ампициллин/сульбактам 1 2
Ванкомицин 6 12
Клиндамицин 2,5 5
Метронидазол 6 12
Цефазолин 2 4
Цефуроксим 1,5 3
* У взрослых при нормальной функции
почек
5) основным путем при проведе-
нии ПАП является внутривенный,
обеспечивающий максимальную кон-
центрацию препарата в крови и
тканях.
682
НЕОПЕРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ РАН
Следует учитывать локальные
данные о возбудителях ИОХВ и их
чувствительности к антибиотикам,
чтобы своевременно включать изме-
нения в протоколы ПАП.
Однако следует помнить о том,
что промедление с первичной хирур-
гической обработкой загрязненных
ран даже под «прикрытием» самых
современных антибиотиков неизбеж-
но ведет к развитию инфекционного
процесса, а проведение ПХО в пер-
вые 6 ч снижает частоту нагноений
с 40 до 14,7%.
НЕОПЕРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ
ЛЕЧЕНИЯ РАН
Заживлению ран были посвящены
многие монографии либо главы в
крупных руководствах по хирургии:
Н.Н.Аничкова и соавт. (1951),
И .В.Давыдовского (1952, 1969),
И.Г.Руфанова (1954), С.С.Гирголава
(1940, 1956), А.В.Смольянинова
(I960), Т.Я.Арьева (1962), А.А.Виш-
невского и М.И.Шрайбера (1975),
В.И.Стручкова и соавт. (1975, 1984),
М.Ф.Камаева (1975), Ю.Н.Белокуро-
ва и соавт. (1983), Ю.Г.Шапошнико-
ва (1984), М.И.Кузина и Б.М. Кос-
тюченка (1981, 1990), M.Allgower
(1956), T.Hunt и J.Dunphy (1979)
и др.
Общие принципы лечения гной-
ных ран и гнойных хирургических
заболеваний наиболее подробно из-
ложены в трудах М.И.Кузина и
Б.М.Костюченка (1990) и заключа-
ются в следующих мероприятиях:
лечение гнойной раны обязательно
должно быть комплексным и вклю-
чать в себя хирургическое вмеша-
тельство, антибактериальную тера-
пию, иммунотерапию и другие мето-
ды; главным методом лечения ран
остается хирургическая обработка,
основными компонентами которой
являются иссечение нежизнеспособ-
ных тканей, активное дренирование
и раннее закрытие раневой поверх-
ности, а химиотерапия, иммунотера-
пия раневой инфекции — только
вспомогательными (но не второсте-
пенными); лечение должно носить
активный характер и быть направ-
лено на максимальное сокращение
всех фаз раневого процесса.
Местное использование лекарст-
венных средств — наиболее древний
способ лечения ран. Огромное и все
возрастающее число различных ле-
карственных средств, по словам
Т.Я.Арьева (1962), красноречиво сви-
детельствует об их «несовершенстве,
и патогенетической необоснованно-
сти. Большинство из них сейчас не
применяются из-за малой эффектив-
ности и в связи с появлением выра-
женном эмпиризме» в применении.
История лечения ран насчитывает
десятки препаратов, оказывающих
антисептическое действие, современ-
ных антисептиков и высокоэффектив-
ных химиопрепаратов. Среди старых
антисептиков определенное значение
сохранили лишь борная кислота,
перекись водорода, калия перманга-
нат и препараты йода [Кузин М.И.,
Костюченок Б.М., 1990].
В качестве средств предупрежде-
ния развития инфекции в ране в
настоящее время широко используют
полимерные антисептики и антимик-
робные материалы [Федоровск-
ая Т.С., 1987]. По мнению Г.Е.Афи-
ногенова и соавт. (1984), антисептики
будут эффективными, если они спо-
собны предупреждать адгезию (при-
липание) микроорганизмов к тканям
раневого ложа, локализуют инфект
в ране и предупреждают его распро-
странение через лимфатическое и
кровеносное русло, подавляют фак-
торы патогенности бактерий, способ-
ствующие колонизации и инвазии
последних, проявляют длительный
антимикробный эффект, усиливают
действие антибиотиков и различных
физических факторов (ультразвука, по-
стоянного электрического тока, лазера).
В клинической практике нашел
широкое применение 1% раствор
683
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
йодопирона [Даценко Б.М., 1984].
Препарат оказался малотоксичным,
обладал выраженной антимикробной
активностью.
Хороший антимикробный эффект
в условиях клиники дал катапол [Афи-
ногенов Г.Е. и др., 1984, 1986; Панарин
Е.Ф., Афиногенов Г.Е., 1988]. Авторы
применяли 0,5—1% раствор катапола
для профилактики нагноения мягких
тканей в местах проведения спиц, при
ПХО тяжелых травм кисти. При
лечении раневой инфекции эффектив-
ны препараты серебра (дермазин, фла-
мазин), сочетающие в себе высокую
антибактериальную активность солей
серебра и производных сульфанила-
мида. Создан перспективный антимик-
робный препарат — гидрогелевая пас-
та на основе декстрана и серебра
нитрата [Wang Р., 1984].
По мнению Г.Е. Афиногенова
(1993), препараты для местного лече-
ния ран должны оказывать комплекс-
ное многонаправленное действие: ан-
тимикробное, дегидратирующее, нек-
ролитическое, противовоспалитель-
ное, обезболивающее. Наиболее полно
всем требованиям отвечают современ-
ные отечественные мази на водораство-
римой полиэтиленоксидной основе —
«Левосин», «Левомеколь», «Диокси-
коль», «Хинифурил», 5% диоксидино-
вая мазь, 10% мазь мафенида ацетата,
йодопироновая мазь. Все эти препа-
раты используют в первой фазе ране-
вого процесса.
Перспективно использование для
ран полимерных покрытий, обладаю-
щих полифункциональными свойст-
вами. В ряде стран ведутся исследо-
вания по созданию искусственных
покрытий из различных материалов:
биологических и синтетических по-
лимеров, композиций из нескольких
материалов [Нетылько Г.И., 2002].
Из биополимеров чаще всего исполь-
зуют коллаген. Как в нашей стране,
так и за рубежом применяют колла-
геновые губки с фурацилином, бор-
ной кислотой, протеолитическими
ферментами, антибиотиками.
Антимикробные покрытия долж-
ны выполнять защитные, абсорби-
рующие, лечебные функции [Афино-
генов Г.Е., 1993]. Кроме того, по-
крытия на раны не должны быть
антигенами, раздражать прилегаю-
щие ткани и должны иметь доста-
точную воздухопроницаемость, легко
стерилизоваться, быть дешевыми и
простыми в употреблении. Всем этим
требованиям соответствуют полимер-
но-биологические композиции, вы-
полненные на основе деминерализо-
ванной костной ткани [Грязну-
хин Э.Г. и др., 1993; Кулик В.И. и
др., 1993; Мамонтов В.Д. и др., 1991,
1994].
Введение лекарственных веществ,
и в первую очередь антибактериаль-
ных средств, является мощным сред-
ством усиления лечебного действия
полимерных покрытий. Для борьбы
с инфекцией, особенно с грамотри-
цательной микробиотой, в состав
покрытий для ран вводят антисепти-
ки (фурагин, фурацилин, серебра
нитрат и др.), сульфаниламиды, ан-
тибиотики, катионные ПАВ.
Кроме того, для уменьшения бо-
левых ощущений у пациента в покры-
тия вводят местные анестетики, для
ускорения лизиса — протеолитические
ферменты. Для ускорения репаратив-
ных процессов применяют также ан-
тивоспалительные агенты, стероидные
гормоны, тканевые стимуляторы (ме-
тилурацил, альгинат натрия, коллаген,
сок алоэ, сок каланхоэ).
Полимерные покрытия могут со-
держать практически любые вещества,
пригодные для местного применения
при лечении ран. Взаимодействие ле-
карственного вещества с полимерным
материалом, физические свойства и
структура покрытия существенно
влияют на процесс выделения лекар-
ственного вещества из материала по-
крытия, определяя прежде всего кине-
тику поступления лекарственного ве-
щества в рану [Афиногенов Г.Е., 1993].
С.Д.Андреев и соавт. (1986) раз-
работали перспективный дренирую-
684
НЕОПЕРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ РАН
щий сорбент гелевин, который ак-
тивно сорбирует белки, кровь и
экссудат.
Особенно эффективно лечение
ран активированными углеродными
волокнистыми материалами —
АУВМ [Афиногенов Г.Е., Мамон-
тов В.Д. и др., 1994].
Практически ценным является
применение полиорганосилоксано-
вых адсорбентов в виде гидрогеля
[Афиногенов Г.Е., 1993]. В силу
физико-химических свойств полиор-
ганосилоксановые адсорбенты пер-
спективны в качестве матрицы, им-
мобилизующей лекарства для мест-
ного применения. При иммобилиза-
ции они приобретают пролонгиро-
ванные свойства и сохраняют специ-
фическое действие от 3 (ферменты,
антиферменты) до 6 сут (антибиоти-
ки, антисептики) [Афиногенов Г.Е.,
1993]. Физико-химические свойства
полиорганосиликсанов отрывают но-
вые перспективы для разработки
принципиально новых методов лече-
ния и профилактики раневой инфек-
ции.
С использованием метода иммо-
билизации созданы принципиально
новые дренажные материалы, в
структуру которых введены биологи-
чески активные вещества — трипсин,
террилитин, гепарин, гордокс. В ка-
честве дренирующих материалов и
носителей биологически активных ве-
ществ использованы силикон, поли-
акриламидный гель, капрон, марля,
нетканое угольное полотно.
Все изложенное свидетельствует
о том, что полимерные лекарствен-
ные вещества и системы — перспек-
тивная, многообещающая область
науки и медицинской практики. Не-
обходимы разумная стратегия синте-
за подобных препаратов, тщательная
оценка возможных побочных эффек-
тов, в том числе отдаленных.
В последние годы широкое рас-
пространение в комплексном лечении
раневой инфекции получили физиче-
ские факторы. Применение регионар-
ной и локальной гипотермии способ-
ствует улучшению кровообращения
в поврежденных тканях, стимулирует
выработку антител, улучшает мета-
болизм [Агаджанян В.В. и др., 1981;
Прокопьев Е.М., 1986].
Применение лазеротерапии при
лечении инфицированных ран спо-
собствует быстрому очищению по-
следних от некротических тканей,
снижению микробной обсемененно-
сти, стимулирует созревание грану-
ляций [Анисимов А.И. и др., 1991;
Брискин Б.С., 1991; Мазуркевич Е.А.,
2002, и др.]. Огромным успехом в
комплексном лечении раневой инфек-
ции пользуется сочетанная ультра-
звуковая кавитация с антисептиками,
оказывающая бактерицидное дейст-
вие [Гостищев В.К. и др., 1987;
Яцкевич Я.Е., 1991; Пелипенко В.П.,
1991, и др.]. К.Э.Грязнухин (2001)
сообщает о высокой эффективности
при лечении гнойных ран использо-
вания активированных растворов и
монохроматичного излучения.
Ю.А.Давыдов и соавт. (1991),
применяя вакуум-терапию, добились
положительных результатов при ле-
чении больных с обширными после-
операционными ранами и высоким
риском нагноения.
Н.А.Пьянов, А.И.Горюнов и со-
авт. (1988) применяли кислородные
аэрозоли при местном лечении нагнои-
тельных процессов мягких тканей.
Интерестные данные получены
В.В.Хрячковым и соавт. (1991), ко-
торые для лечения гнойных ран
применяли озон, что подавляло рост
патогенных микроорганизмов.
Все сказанное свидетельствует о
том, что лечение раневой инфекции
должно быть комплексным, вклю-
чающим в себя хирургическую обра-
ботку очага, физические факторы. С
учетом особенностей развития и те-
чения хирургической инфекции в
современных условиях необходим по-
иск новых эффективных препаратов
для местного лечения и профилакти-
ки гнойных осложнений.
Глава 10
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ
АНТИБИОТИКОВ В БОРЬБЕ
С ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫМИ
ИНФЕКЦИЯМИ
Тактику и стратегию использова-
ния антибиотиков следует разраба-
тывать на местах — в отделении
ЛПУ региона.
Это обусловлено различиями:
— в структуре отделений ЛПУ
(наличие или отсутствие хирургиче-
ских, терапевтических, инфекцион-
ных, реанимационных, интенсивной
терапии и других отделений)
— в спектре возбудителей, рези-
стентных к конкретному антибиоти-
ку, группе антибиотиков;
— в материальных возможностях
стационара, определяющих приобре-
тение препаратов и соответственно
их наличие в аптеке;
— в степени подготовки лечащих
врачей (хирургов, терапевтов и т. д.),
их информированности в политике
антибактериальной терапии;
— в структуре лаборатории кли-
нической микробиологии(микробио-
логических лабораторий) ЛПУ (на-
личие группы химиотерапевтов-кон-
сультантов).
При разработке политики рацио-
нального использования антибиоти-
ков в конкретном отделении ЛПУ
необходимо:
1) проводить ежегодный монито-
ринг видового состава возбудителей
воспалительных процессов различ-
ной локализации и доли антибиоти-
корезистентных культур, выделенных
из различных видов клинического
материала;
2) подбирать антибиотики в со-
ответствии:
— со спектром антибактериаль-
ной активности;
— с безопасностью, прямым или
опосредованным воздействием дру-
гих антибактериальных и химиоте-
рапевтических препаратов и физиче-
ских методов воздействия на орга-
низм больного (УФО, лазер, ФТЛ
и т. д.);
— с фармакокинетическими пара-
метрами;
— с влиянием на микроэкологию
слизистых оболочек кишечника,
верхних дыхательных путей, половых
органов;
— с целью назначения (лечение,
профилактика), способом использо-
вания (эмпирическое, целенаправлен-
ное);
— со способом и схемой введе-
ния;
— со стоимостью курса лечения.
Профилактическое назначение
антибиотиков применяется в хирур-
гической практике или при других
инвазивных процедурах, проведение
которых требует максимального
уровня препаратов в тканях и крови
пациента.
Антибиотикопрофилактика по
продолжительности не должна пре-
686
ОЦЕНКА ИНФИЦИРОВАННОСТИ ОБРАЗЦА И ПОДБОРА АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
вышать 48 ч. Для создания высоких
концентраций антибиотиков к моменту
ПХО лучше всего вводить их паренте-
рально за '/г ч до ПХО, чтобы к моменту
ПХО в ране была создана их высокая
концентрация для подавления уже по-
павших в рану микроорганизмов, затем
можно инфильтрировать растворами ан-
тибиотиков ткани вокруг раны в конце
ПХО. Можно ограничиться одной, мак-
симум трехкратной дозой антибиотика
(антибиотиков), вводимой перед началом
премедикации или вводного наркоза.
Показана антибактериальная профилак-
тика при ургентных оперативных вме-
шательствах. Показано введение анти-
биотиков при открытых переломах, кон-
таминированных, инфицированных ра-
нах мягких тканей и повреждениях полых
органов, учитывая возможность обсеме-
нения ран не только экзогенной, но и
эндогенной микробиотой. При ПХО
очень важно соблюдать все правила
асептики и применять антисептики для
обильного промывания ран.
Выбор антибиотика может быть
эмпирическим и целенаправленным.
При эмпирическом назначении
антибиотика (антибиотиков) следует
учитывать:
— данные о возбудителях воспа-
лительного процесса конкретной ло-
кализации и их чувствительности к
антибиотикам в отделении ЛПУ, в
котором находится пациент;
— активность препарата в отно-
шении предполагаемого возбудителя
воспалительного процесса, получае-
мого в результате мониторинга;
— оценку активности антибиоти-
ка — чувствительность 100—95% —
абсолютная; 94—85% — отличная; 84—
75% — хорошая; антибиотик (антибио-
тики, группа антибиотиков) с активно-
стью в отношении предполагаемого
возбудителя 74% и ниже не следует
назначать эмпирически, без определения
антибиотикограммы микроорганизма.
Подбор антибиотиков произво-
дят сугубо индивидуально, однако в
обычной практике назначают Р-лак-
тамные антибиотики (пенициллины
или цефалоспорины) с аминоглико-
зидами или без них, а также метро-
нидазол, если предполагается нали-
чие анаэробной инфекции. Наряду с
антибиотиками, для поддержания нор-
мальной колонизационной резистентно-
сти кишечника и профилактики кандидо-
за необходимо назначать больным про-
биотики (бифидумбактерин, лактобакте-
рии и др.), а после теста на дисбакте-
риоз — противогрибковые антибиотики.
Для рационального использования
антибиотиков и предотвращения разви-
тия резистентности у микроорганизмов-
возбудителей воспалительных процес-
сов и гнойно-септических осложнений
в аптеках и отделениях ЛПУ необхо-
димо иметь три списка препаратов:
1)список для свободного исполь-
зования всеми врачами отделения,
включая интернов и ординаторов;
2) список ограниченного исполь-
зования, препараты из которого на-
значают после консультации с вра-
чом, ответственным за ведение боль-
ных в палате(научным сотрудником,
клиническим фармакологом);
3) список контролируемого ис-
пользования, препараты из которого
назначают только после консульта-
ции заведующего (руководителя) от-
деления или клинического фармако-
лога (консультанта-химиотерапевта)
с письменным обоснованием в исто-
рии болезни и подписью на рецепте.
Целенаправленное назначение анти-
биотиков производят с учетом антибио-
тикограммы возбудителя.
ОЦЕНКА
ИНФИЦИРОВАННОСТИ
ОБРАЗЦА И ПОДБОРА
АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ
ТЕРАПИИ
Врачи реанимационного отделе-
ния, отделения ИТ и хирургических
отделений ЛПУ могут требовать от
сотрудников лабораторий клиниче-
ской микробиологии (микробиологи-
687
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
ческих лабораторий) получения ори-
ентировочных результатов исследо-
вания обсемененности образца кли-
нического материала (раневое отде-
ляемое, кусочек ткани, пунктаты,
аспираты, СМЖ, моча и др.) и
отношения возбудителей к антибио-
тикам.
Оценка микробной обсемененности
образца. Для получения информации
в течение 1 — I1/? ч от момента дос-
тавки образца в лабораторию необ-
ходимо произвести бактериоскопию
нативного материала с применением
окраски по Граму. Метод позволит
определить принадлежность ведущей
микробиоты к группам грамположи-
тельных и грамотрицательных кок-
ков и палочек, а также дрожжепо-
добных и плесневых грибов.
При бактериоскопии нативного
мазка можно оценить микробную
контаминацию биологического ма-
териала и клеточную реакцию тк-
аней.
Для получения информации через
16—18 ч производят посев нативного
материала на дополнительную чашку
Петри с плотной питательной средой
с 5% крови («кровяной» агар) в
зависимости от результатов бакте-
риоскопии. При использовании этого
метода можно получить существенно
более точный результат об общей
количественной обсемененности об-
разца.
Для более быстрого подбора ан-
тибактериальной терапии необходим
постоянный, из года в год, монито-
ринг возбудителей и их отношения
к антибактериальным препаратам в
конктетном отделении конкретного
ЛПУ.
В этом случае ориентировочные
данные об отношении возбудителей
к антибиотикам выдают на основа-
нии статистических данных о веду-
щих микроорганизмах из групп грам-
положительных и грамотрицатель-
ных микроорганизмов, дрожжепо-
добных и плесневых грибов, высе-
ваемых и идентифицируемых у боль-
ных с определенной нозологической
формой заболевания и локализацией
воспалительного процесса.
Для проведения такого монито-
ринга лаборатории должны быть
оснащены компьютерами.
Для ускоренного получения ин-
формации производят посев проб
клинического материала параллель-
но на две чашки, на одну из которых
ставят диски с антибиотиками на
первично засеянный материал.
В перечисленных выше ситуациях
ориентировочный ответ клиницист
получает по телефону.
Через 3—4 дня, по получении из
лаборатории окончательного (в пись-
менном виде) результата исследова-
ния, при необходимости обязательно
производят коррекцию антибактери-
ального лечения.
Классические принципы рациональ-
ной антибиотикотерапии. Анализ кли-
нического использования антибакте-
риальных препаратов показывает,
что противомикробная терапия у
20—30% больных приносит больше
вреда, чем пользы [Поляк М.С.,
1996].
Существуют классические прин-
ципы рациональной антибиотикоте-
рапии. Возбудитель должен быть
чувствителен к антибиотику. Анти-
биотик должен создавать терапевти-
ческие концентрации в очаге инфек-
ции.
Нельзя комбинировать бактери-
цидные и бактериостатические анти-
биотики. Нельзя совместно исполь-
зовать антибиотики со сходными
побочными эффектами. Антибиотик
необходимо назначать в соответст-
вии с антибиотикограммой.
Антимикробная терапия может
быть двух видов: этиотропной и
эмпирической. Этиотропная терапия
предполагает целенаправленное при-
менение антимикробных препаратов
против установленного возбудителя
инфекции. В повседневной клиниче-
ской практике по ряду объективных
причин чаще используют эмпириче-
688
ОЦЕНКА ИНФИЦИРОВАННОСТИ ОБРАЗЦА И ПОДБОРА АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
скую терапию, ключевой характери-
стикой которой является выбор ан-
тимикробных препаратов с учетом
наиболее вероятных возбудителей
данного инфекционного процесса и
наиболее вероятной чувствительно-
сти этих возбудителей к антимикроб-
ным препаратам.
Общие принципы выбора антимик-
робных средств. При выборе антимик-
робного препарата необходимо учи-
тывать две группы факторов: со
стороны пациента и со стороны
возбудителя инфекции.
Факторы пациента: аллергологи-
ческий анамнез; состояние функции
печени и почек иммунной системы;
способность принимать препарат per
os; локализация и степень тяжести
инфекции; возраст; масса тела; прием
других лекарственных средств. У
женщин необходимо учитывать воз-
можную беременность, кормление
грудью, прием пероральных контра-
цептивов.
Факторы возбудителя: наиболее
вероятный при данной инфекции
микроорганизм, его чувствитель-
ность к антимикробным препаратам.
Эмпирический выбор одного или
нескольких препаратов является ре-
зультатом комплексной оценки пере-
численных выше факторов. Конеч-
ный выбор определяется микробио-
логическими, фармакокинетическими
и токсическими свойствами антимик-
робного средства. Режимы дозирова-
ния, способ введения препарата и
продолжительность лечения зависят
от локализации, типа и тяжести
инфекционного процесса и терапев-
тической эффективности.
Начало антимикробной терапии.
При назначении эмпирической тера-
пии необходимо придерживаться сле-
дующих положений:
1) не применять антибиотики для
лечения вирусных инфекций;
2) перед началом лечения полу-
чить образцы для микробиологиче-
ского исследования; «слепое» назна-
чение антибиотиков при лихорадке
неясного генеза обычно приводит к
дальнейшим трудностям в постанов-
ке диагноза;
3) до получения результатов мик-
робиологического исследования вы-
бирать антибиотик с учетом данных
об уровне локальной резистентности
возбудителя;
4) подбирать дозу антибиотика с
учетом возраста, массы тела, фунции
почек, локализации и тяжести про-
цесса; назначение «стандартной» до-
зы препарата при тяжелых инфекци-
ях может привести к неэффективно-
сти лечения;
5) определять путь введения ан-
тибиотика в зависимости от тяжести
инфекционного процесса; угрожаю-
щие жизни состояния требуют внут-
ривенного введения препарата;
6) определять длительность тера-
пии с учетом типа инфекции и
терапевтической эффективности;
чрезмерно длительные курсы способ-
ствуют развитию резистентности и
возникновению нежелательных реак-
ций, приводят к увеличению стоимо-
сти терапии; первую оценку эффек-
тивности антимикробных препаратов
проводят на 2—3-й день лечения;
если первоначально выбранный пре-
парат эффективен, его необходимо
назначать на полный курс в соответ-
ствии с особенностями данной ин-
фекции; рекомендации об обязатель-
ной смене химиопрепаратов каждые
5—7 дней «для профилактики разви-
тия резистентности возбудителя» не
имеют под собой доказательной ос-
новы;
7) учитывать, что при использо-
вании антимикробных препаратов,
особенно широкого спектра дейст-
вия, возможны селекция устойчивых
микроорганизмов, развитие суперин-
фекции.
При отсутствии эффекта от про-
водимой антимикробной терапии
следует попытаться ответить на сле-
дующие вопросы:
— правильно ли поставлен диаг-
ноз инфекционного заболевания?
44 Заказ № 512
689
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
— правильно ли выбран антимик-
робный препарат (или комбинация
препаратов)?
— не ослабляется ли эффект ан-
тибиотика другими назначенными
лекарственными препаратами?
— не присоединилась ли суперин-
фекция?
— не сформировался ли абсцесс?
— нет ли инородного тела?
— не вызвана ли лихорадка са-
мим антимикробным препаратом (ле-
карственная лихорадка)?
Клиническое значение неадекватной
антибактериальной терапии. О неэф-
фективности антибактериальной те-
рапии свидетельствуют:
1) быстрая ранняя прогрессия
инфекционного процесса, ассоции-
рованного с несвоевременным нача-
лом антибактериальной терапии;
2) персистирующая инфекция;
предполагает неадекватность анти-
бактериального спектра и должна
вести к смене режима терапии; если
бактериологические данные указыва-
ют на адекватность спектра, то мо-
жет потребоваться или увеличение
дозы, или замена на антибиотик,
обладающий лучшей способностью к
пенетрации в ткани;
3) начальное улучшение, за ко-
торым следует ухудшение; может
быть вызвано индукцией Р-лакта-
маз, т. е. де-репрессией гена при
воздействии Р-лактамов; в этой си-
туации терапия цефалоспоринами
хорошим выбором считаться не мо-
жет; другими причинами могут
быть суперинфекция резистентным
штаммом возбудителя или осложне-
ние местного характера;
4) медленное, но прогрессивное
улучшение; требует продолжения ан-
тибактериальной терапии (табл. 78).
Коррекция антибактериальной те-
рапии. Замена одного антибактери-
ального препарата другим оправдана
в следующих ситуациях:
1) после получения результатов
микробиологического исследования,
в случае выделения микроорганизма,
резистентного к назначенному ранее
препарату, и при клинической неэф-
фективности лечения (если исключе-
ны другие возможные факторы не-
эффективности терапии);
2) при развитии угрожающих
здоровью или жизни пациента неже-
лательных реакций, вызванных анти-
микробным препаратом;
3) при применении препаратов с
кумулятивной токсичностью, для ко-
торых установлены лимитированные
сроки длительности назначения (на-
пример, аминогликозиды, хлорамфе-
никол).
Длительность антибиотикотерапии.
Длительность эффективной
антибиотикотерапии. В конеч-
ном итоге оптимизация антибиоти-
котерапии сводится к сокращению ее
длительности. Если антибиотик на-
значен правильно, то положительная
динамика, хотя бы по отдельным
показателям, заметна уже на 3-и
сутки. А через 7—10 дней этиотроп-
ное лечение инфекционно-воспали-
тельного процесса часто можно за-
кончить.
Если же положительной динами-
ки примерно на 3-и сутки нет, то
необходима коррекция лечения. Ее
следует производить на основании
пробелов в противомикробном спек-
тре ранее назначенного препарата и
с учетом бактериологических дан-
ных, если таковые доступны. Эффек-
тивность второго курса снова оце-
нивают на 3-й день, и при положи-
тельном клиническом ответе он про-
должается до тех же 7—10 дней. При
адекватном выборе средств потреб-
ность в третьей смене антибиотиков
возникает редко.
Сроки оценки эффектив-
ности антибиотикотерапии.
Правило трех дней. Итак, длитель-
ность рационального курса состав-
ляет до 10 дней при удачной стар-
товой терапии и удлиняется до 13
при необходимости смены препарата.
Однако результаты клинических на-
блюдений показывают, что в ряде
690
АНАЭРОБНАЯ РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
ТАБЛИЦА 78 Бактерии, обусловливающие неудачу противомикробного лечения, и(или)
потенциальные возбудители суперинфекции на фоне антибиотикотерапии
Предшествующее назначение Staph Окс(+) Staph Окс(—) Enterococ- cus Н influen- zae ампи циллин-ре- зистент- ные штаммы Энт еро- бактерии (кроме Е coli) Ps aeruginosa По.шрези- стен гные НГОБ, отличные от Ps aerugi- nosa
Ампициллин + + + 4- 4- 4- 4-
Ко-амоксициллин 4- + + 4- 4-
Оксациллин 4- 4- 4- 4- f 4-
Цефазолин 4- 4- 4- 4- 4- 4-
Гентамицин 4- 4- 4- 4- 4-
Цефалоспорины 2-го 4- 4- + 4- 4-
поколения
Цефалоспорины 3-го поколения (кроме цефта- зидима) 4-4- 4-4- + 4- 4-
Цефтазидим 4-4- 4-4- + + 4-4-
Карбапенемы 4-4- 4-4- + + +
Ципрофлоксацин + 4- + + +
Ванкомицин 4- 4- 4- 4-
± Вероятность безуспешного лечения, связанная с устойчивостью отдельных штаммов
возбудителей.
+ Вероятность безуспешного лечения, связанная с проблемами в спектре антибиотика
4-4- Вероятность безуспешного лечения, связанная с суперинфекцией
* Оценка сделана для больных, находящихся в ОИТ
* * В разделе, посвященном алгоритмам антибактериального лечения остеомиелитов, дана
отдельная оценка эффективности ципрофлоксацина в отношении оксациллин-резистентных стафи-
лококков.
случаев врачи недооценивают важ-
ность определения эффективности
антибиотика примерно на 3-и сутки
после его назначения.
Представим себе, что старто-
вый препарат оказался неэффек-
тивным.
Тогда каждый день промедления
с выявлением этого факта оттягивает
начало реального лечения.
Если отсутствие положительной
динамики вместо 3-го дня выявилось
на 10-е сутки, то общая длительность
антибиотикотерапии вместо 13 дней
может составить 20 (10 сут неэффек-
тивного лечения плюс 10 сут эффек-
тивного).
АНАЭРОБНАЯ РАНЕВАЯ
ИНФЕКЦИЯ
Анаэробная инфекция — заболе-
вание (осложнение), вызываемое ана-
эробными возбудителями среди ко-
торых выделяют спорообразующие
микроорганизмы: Cl. perfringens,
Cl. oedematiens, Cl. hystolyticum,
Cl. septicum и др. и неспорообразую-
щие, среди которых наиболее часто
встречаются грамотрицательные па-
лочки рода Bacteroides и Fusobacte-
rium, грамположительные кокки рода
Peptococcus и Peptostreptococcus,
грамположительные неспорообра-
зующие палочки. Традиционно ана-
691
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
эробную инфекцию ассоциируют с
клостридиальными (спорообразующи-
ми) микроорганизмами. Однако доля
этих микроорганизмов в общем спек-
тре возбудителей анаэробной инфек-
ции невелика и составляет около 5%
среди патогенных микроорганизмов.
Риск развития анаэробной инфекции
определяется:
1) близостью раны к местам
естественного обитания анаэробов —
полость рта, дистальные отделы пи-
щеварительного канала, верхние ды-
хательные пути, промежность, ниж-
ние конечности;
2) нарушениями магистрального
кровообращения — рана в проекции
сосудов, признаки некомпенсирован-
ной ишемии конечностей;
3) характером раны — обшир-
ный, повреждение костей, загрязне-
ние землей, наличие инородных тел
и гематом.
Наиболее характерные признаки
(симптомы) анаэробной природы ра-
невой инфекции делятся на местные
и общие.
Местные симптомы:
— отсутствие классических при-
знаков воспаления;
— процесс не имеет явных границ
распространения;
— зловонный, гнилостный запах
экссудата;
— гнилостный характер некроза —
бесструктурный детрит серого, серо-
зеленого или коричневого цвета;
— отделяемое раны в виде жидкого
экссудата серо-зеленого или коричне-
вого цвета с капельками жира; при
микроскопии мазков раневого отделяе-
мого, окрашенных по Граму, выявля-
ется большое количество микроорга-
низмов и отсутствие лейкоцитов;
— газообразование, выявляемое
при пальпации, аускультации (крепи-
тация) и рентгенографии (ячеистый
рисунок при целлюлите, перистый —
при миозите).
Общие симптомы:
— признаки токсикоза — блед-
ность кожи, иктеричность, выражен-
ная тахикардия (120 уд/мин и более)
всегда «обгоняет» температуру, эй-
фория сменяется заторможенностью,
быстро нарастают анемия и гипо-
тензия;
— динамика признаков — поя-
вившись, симптомы нарастают в те-
чение одного дня или ночи (анемия,
симптом «лигатуры», тахикардия, на-
растание содержания билирубина,
особенно за счет прямого, и т. д.).
— отсутствие выраженных внеш-
них признаков воспаления на фоне
тяжелого токсикоза — умеренная ги-
перемия кожи, пастозность, отсутст-
вие гноеобразования, серозный ха-
рактер воспаления тканей, окружаю-
щих зоны некроза, ткани имеют
тусклый, бледный вид;
— характер боли — может носить
распирающий характер, отличается
от боли, вызванной травмой, возни-
кает иногда после безболевого пе-
риода, быстро нарастает, не умень-
шается анальгетиками.
При всех формах (целлюлит, цел-
люлофасциит, фасциит, миозит и
т. д.) анаэробной, как клостридиаль-
ной, так и неклостридиальной, ин-
фекции тяжесть расстройств имеет
прямую зависимость от фактора вре-
мени, что определяет неотложный
характер лечебно-диагностических
мероприятий.
Диагностические мероприятия в
приемном отделении стационара. Глав-
ной задачей дифференциальной ди-
агностики при наличии признаков
раневой инфекции является выделе-
ние больных с подозрением на кло-
стридиальное поражение мягких тка-
ней, так как определение микроор-
ганизмов рода Clostridium в ране
требует определенных санитарно-
эпидемиологических мероприятий в
соответствии с приказом Минздрава
СССР № 720 от 31.07.1978 г. «Об
улучшении медицинской помощи
больным с гнойными хирургически-
ми заболеваниями и усилении меро-
приятий по борьбе с внутрибольнич-
ной инфекцией».
692
АНАЭРОБНАЯ РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
Целенаправленно осматривают
раны для определения риска анаэроб-
ной инфекции, оценивают характер
отделяемого, вид тканей, берут ма-
териал для бактериоскопии.
Производят термометрию, вы-
полняются комплекс лабораторных
и аппаратных исследований.
Лабораторные исследования:
— бактериоскопия раневого отде-
ляемого;
— взятие проб на микробиологи-
ческие исследования (посев на опре-
деление возбудителя и чувствитель-
ности к антибиотикам);
— общий анализ крови, анализ
мочи, сахар крови, группа крови,
резус-фактор, реакция Вассермана;
по показаниям — коагулограмма,
креатинин, мочевина, билирубин.
Производят аппаратные исследо-
вания.
Назначают рентгенографию при
газообразующей форме раневой ин-
фекции или при наличии переломов
костей; ЭКГ.
Больного должен осмотреть реа-
ниматолог для определения тяжести
состояния и необходимости предопе-
рационной подготовки.
Лечебно-диагностическая тактика
в хирургическом отделении. Установ-
ленный диагноз анаэробной инфек-
ции служит показанием к неотлож-
ной операции.
При стабильном артериальном
давлении в пределах (100... 120) /
(70...80) мм рт. ст. оперативное вме-
шательство выполняют сразу после
постановки диагноза, на фоне про-
ведения инфузионной терапии.
При нестабильном артериальном
давлении выполняют предваритель-
ную инфузионную подготовку в те-
чение 1—2 ч (до стабилизации арте-
риального давления), после чего про-
изводят оперативное вмешательство
на фоне продолжающейся ИТТ.
Начинают антибактериальное ле-
чение.
Если при бактериоскопии опре-
деляются грамположительные палоч-
ки (род Clostridium), то назначают
внутривенно пенициллин в дозе
20—30 млн ЕД/сут в сочетании с
метронидазолом по 1,5—2 г/сут;
при обнаружении грамположитель-
ных кокков (Peptococcus, Peptostrep-
tococcus spp.) и грамотрицательных
палочек (род Bacteroides) антибио-
тиками широкого спектра действия
(цефалоспорины 3—4-го поколе-
ния—цефаперазон, цефепим, ами-
ногликозиды 3-го поколения —
амикацин, нетромицин) в сочетании
с метронидазолом, а также целесо-
образно в виде эмпирической мо-
нотерапии — амоксациллин + кла-
вуановая кислота по 1,2 г 3 раза в
день.
Хирургическая тактика. Операцию
по поводу анаэробной раневой ин-
фекции выполняет под наркозом бри-
гада, состоящая из двух или трех
врачей.
Необходим диффенцированный
подход к объему оперативного вме-
шательства:
— при изолированном поражении
слоев (кожа, подкожная клетчатка,
фасция, мышцы) без угрожающего
жизни состояния — некрэктомия;
— при тотальном поражении тка-
ней с угрожающим жизни состоянием
— ампутация конечности;
— при наличии переломов костей
после некрэктомии целесообразна
внеочаговая фиксация переломов.
Обязательный объем оперативно-
го вмешательства:
— рассечение мягких тканей до
верификации пределов здоровых тка-
ней;
— удаление нежизнеспособных
тканей — подкожной клетчатки, фас-
ций, мышц, свободно лежащих от-
ломков костей;
— открытая и подкожная фасцио-
томия;
— рыхлая тампонада раны сал-
фетками с 3% раствором перекиси
водорода.
Целесообразно завершать опера-
тивное вмешательство паравульнар-
693
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
ной инфильтрацией мягких тканей
по типу «короткой блокады» раство-
ром, в состав которого входят ами-
ногликозиды (3-го поколения — ами-
кацин, нетромицин), метронидазол
(100 мг), контрикал (10 тыс. ЕД),
гидрокортизон (125 мг) в 100—
500 мл 0,25% раствора новокаина с
рыхлой тампонадой раны углеволок-
нистыми сорбентами (АУТ-М и др.),
а также с иммобилизацией конечно-
сти в варианте лечебной или лечеб-
но-транспортной иммобилизации.
Послеоперационное ведение. Как
правило, в первые 3—5 сут требуют-
ся ежедневные перевязки под нарко-
зом для определения отсутствия рас-
пространения инфекционного про-
цесса и дополнительной некрэкто-
мии. По ликвидации анаэробного
характера поражения мягких тканей
целесообразен переход на использо-
вание водорастворимых мазей.
Лабораторные исследования вы-
полняют по показаниям и перед
выпиской.
ДИАГНОСТИКА И ПЕРВИЧНОЕ
ЛЕЧЕНИЕ СЕПСИСА
Сепсис — системная реакция ор-
ганизма, развивающаяся в ответ на
местное инфекционное осложнение
травмы, заболевания.
В настоящее время наиболее рас-
пространенной в мировой практике,
а также широко обсуждаемой среди
российских врачей является класси-
фикация, принятая в 1991 г. в США
на согласительной конференции об-
ществ пульмонологов и реанимато-
логов. В соответствии с решениями
этой конференции предлагается ис-
пользовать следующие, явно опреде-
ленные в клинической практике по-
нятия.
Инфекция — клинико-микробио-
логический феномен, характеризую-
щийся местной воспалительной реак-
цией в ответ на присутствие микро-
организмов или на повреждение мик-
роорганизмами до того здоровых
тканей.
Бактериемия—присутствие жи-
вых микроорганизмов в крови.
Системная воспалительная реакция.
ССВР — патологическое состояние,
обусловленное одной из форм хирур-
гической инфекции или альтерации
тканей неинфекционной природы
(травма, особенно политравма, пери-
тонит, тяжелые заболевания, ишемия,
аутоиммунное поражение тканей и
др.) и характеризующееся наличием
как минимум двух из четырех кли-
нических признаков:
— частота пульса больше
90 уд/мин;
— частота дыхания больше 20 в
1 мин;
— температура тела выше 38°С
или меньше 36°С
— количество лейкоцитов больше
12х106 или меньше 4х106, или коли-
чество незрелых форм больше 10%.
Сепсис — системный ответ на ин-
фекцию, характеризующийся симпто-
мами системной воспалительной ре-
акции, на фоне явного местного
инфекционного процесса.
Тяжелый сепсис (сепсис-син-
дром)— развитие признаков несо-
стоятельности (недостаточности) на
фоне клинических признаков систем-
ной воспалительной реакции и ин-
фекционного процесса.
Септический шок — крайняя фор-
ма проявления генерализации воспа-
лительной реакции, проявляющаяся
в нестабильности гемодинамики, не-
смотря на проводимое лечение.
Термин «септицемия», несущий не-
конкретную смысловую нагрузку, не
рекомендован к дальнейшему исполь-
зованию в клинической практике.
Выделяют две фазы:
1) ранний септический шок —
артериальное давление менее
90 мм рт. ст. (или на 40 мм рт. ст.
меньше обычного), сохраняющееся
на протяжении 1 ч, несмотря на
проводимое соответствующее лече-
ние;
694
ДИАГНОСТИКА И ПЕРВИЧНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СЕПСИСА
2) рефрактерный септический
шок — артериальное давление менее
90 мм рт. ст. (или на 40 мм рт. ст. мень-
ше обычного), сохраняющееся на протя-
жении более I ч, несмотря на проводимое
соответствующее лечение.
Классификация форм сепсиса в зависимости
от первичного очага
1. Посттравматический
— раневой,
— ожоговый;
— послеоперационный.
2. Легочный.
3. Ангиогенный
4. Кардиальный
5. Урологический.
6. Абдоминальный.
— билиарный,
— панкреатогенный;
— перитонеальный;
— аппендикулярный;
— интенстиногенный.
7. Воспалительные заболевания мягких тканей.
Диагностика. Диагноз синдрома
системной воспалительной реакции
ставят на основании перечисленных
выше признаков. Этот диагноз дол-
жен звучать не самостоятельно, а
только вместе с той или иной нозо-
логической формой (пневмония
ССВР-Ш, что означает наличие пнев-
монии, сопровождающейся тремя из
четырех признаков ССВР). ССВР
является важным признаком, свиде-
тельствующим о возможности пере-
хода процесса в более тяжелые фор-
мы и требующим принятия адекват-
ных мер по лечению.
Диагноз сепсиса ставят в соот-
ветствии с указанными выше крите-
риями. Для него необходимо наличие
как минимум трех признаков систем-
ной воспалительной реакции на фоне
явного местного инфекционного про-
цесса или верифицированной бакте-
риемии (фунгемии, вирусемии и
т. д.), сохраняющихся на протяжении
как минимум 3 сут, несмотря на
проводимое лечение.
Диагноз сепсис-синдрома форму-
лируют при наличии указанных выше
симптомов системной воспалитель-
ной реакции, проявляющихся на фо-
не верифицированного источника ин-
фекции и лабораторных данных, сви-
детельствующих о развитии несо-
стоятельности того или иного органа
(приложение 1) при отсутствии дру-
гих явных причин, объясняющих это
состояние (крайние стадии хрониче-
ских заболеваний и т. д.).
Септический шок диагностируют
при снижении артериального давле-
ния ниже 90 мм рт. ст. на фоне
септического процесса, несмотря на
адекватную инфузионную терапию и
проводимое лечение.
Лабораторная диагностика
Обязательные исследования
трехчасовая температура,
анализ крови общий (содержание тромбоци-
тов);
анализ мочи;
почасовой диурез;
биохимические показатели.
содержание калия в крови;
содержание натрия в крови
показатели КОС;
содержание билирубина в крови,
активность АсАТ и АлАТ в крови;
содержание креатинина, мочевины в
крови;
содержание общего белка в крови, про-
теинограмма;
содержание протромбина, фибриногена
в крови,
показатели фибринолиза,
бактериоскопия мазка из раны,
микробиологическое исследование отделяе-
мого из раны;
посев мочи;
при ИВЛ — посевы содержимого бронхов,
катетера и дренажа;
исследование кишечной микробиоты на дис-
биоз.
Целесообразно:
иммунный статус:
прокальцитонин;
С-реактивный протеин (численная методи-
ка);
Аппаратные методы:
УЗИ органов брюшной полости;
УЗИ сердца для исключения поражения кла-
панов;
рентгенография груди.
Первичное лечение. Обследование
и лечение больного с хирургическим
сепсис-синдромом и септическим шо-
ком должно проводиться в условиях
отделения (палаты) ИТ совместно
695
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
хирургом и реаниматологом. Опера-
тивное вмешательство (как правило,
вторичная хирургическая обработка)
при наличии показаний выполняют
в неотложном порядке. Вмешатель-
ство может быть отложено лишь при
нестабильных показателях гемодина-
мики, до выполнения мероприятий,
ведущих к ее стабилизации.
Оперативное вмешательство дол-
жно включать в себя максимально
полную некрэктомию, адекватное дре-
нирование очага, преимущественно
двухпросветными трубками. Целесо-
образна установка внутрисосудистых
катетеров для регионарной терапии.
Эмпирическая антибактериальная
терапия. Антибактериальную тера-
пию начинают после взятия проб для
микробиологических исследований, в
подавляющем большинстве случаев
она носит эмпирический характер.
Выбор препарата для эмпирической
терапии определяется:
1) локализацией очага;
2) наиболее вероятным возбуди-
телем;
3) с учетом резидентной флоры,
присутствующей в пораженном органе.
Путь введения лекарственных
средств в основном внутривенный.
После стабилизации состояния целе-
сообразен переход на другие пути
введения. Выбор антибиотиков опре-
деляется, во-первых, локализацией
очага, обусловившего развитие гене-
рализованного процесса, и, во-вто-
рых, тяжестью состояния больного,
оцененной по шкале SAPS (табл. 79).
В соответствии с этим рекомендуют-
ся следующие варианты.
1 Посттравматический сепсис (SAPS< 15)
— фторхинолоны + цефалоспорины III по-
коления (ципрофлоксацин, пефлоксацин
+ цефтазидим, цефоперазон);
— амоксациллин (клавуланат или Ампицил-
лин) сульбактам + Амикацин.
2 Посттравматический сепсис (SAPS>15)
— фторхинолоны (ципрофлоксацин) + це-
фалоспорины 3—4-го поколения (цефо-
перазон, цефтазидим или цефепим) + мет-
ронидазол;
— карбапенемы.
3 . Интраабдоминальный сепсис (SAPS< 15)
— аминогликозиды 3-го поколения (амика-
цин, торбамицин) + фторхинолоны (пеф-
локсацин, особенно при панкреонекрозе)
+ метронидазол или клиндамицин.
— цефоперазон + метронидазол при били-
арной природе процесса,
— аминокликозиды 3-го поколения (амика-
цин, нетромицин) + амоксациллин (кла-
вуланат) или ампициллин (сульбактам)
4 Интраабдоминальный сепсис (SAPS> 15)
— цефепим + метронидазол,
— карбапенемы;
— при множественных очагах и при дест-
руктивном панкреатите предпочтитель-
нее меропенем.
5 Воспалительные заболевания мягких тканей
(SAPS<15):
— аминогликозиды 3-го поколения (амика-
цин, торбамицин) + цефалоспорины 1 —
2-го поколения (цефазолин, цефамандол)
или Амоксиклав
6 Воспалительные заболевания мягких тканей
(SAPS>24):
— ванкомицин или фторхинолоны + ами-
ногликозиды 3-го поколения (при отсут-
ствии ОПН) + метронидазол,
— карбапенемы;
— при верифицированной стрептококковой
природе — пенициллины или амоксик-
лав.
Прогрессирование инфекционно-
го процесса на фоне выбранной
схемы антибиотикотерапии в боль-
шинстве случаев свидетельствует о
неадекватном хирургическом лече-
нии, развитии недиагностированного
раннего осложнения, а не о неэффек-
тивности антибиотика. Если смена
антибиотика приводит к положитель-
ному результату, это свидетельствует
о неэффективности (неадекватности)
ранее проводимой антибиотикотера-
пии.
Иммунотерапия. Количество пре-
паратов, способных воздействовать
на иммунную систему, достаточно
велико.
Некоторые из них разрешены к
использованию в РФ и применяются
в клинической практике.
В настоящее время метод замес-
тительной (пассивной) иммунизации
при развитии тяжелого сепсиса и
септического шока для коррекции
иммунного статуса считается обще-
признанным.
696
ДИАГНОСТИКА И ПЕРВИЧНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СЕПСИСА
ТАБЛИЦА 79 Упрощенная система оценки тяжести состояния и прогноза SAPS
(по J Le Gall и соавт, 1984)
Показатель Баллы
4 3 2 1
чсс >180 140—179 110—139
АДсист >190 150—189
Температура гела, °C >41 39,0...40,9 38,5 38,9
ЧДД, >50 35-40 25—34
Мочевыделение, л/24 ч >5,0 3,50—4,99
Мочевина крови, ммоль/л >55,0 36—54,9 29—35,9 7,5—28,9
Лейкоцитоз, х109/л >40,0 20,0—39,9 15.0—19,9
Глюкоза крови, ммоль/л >44,5 27,8^44,4 14,0—27,7
Калий плазмы крови, ммоль/л >7,0 6,0—6,9 5,5—5,9
Натрий плазмы крови, ммоль/л >180 161—179 156—160 151 — 155
НСОз-плазмы крови, ммоль/л >40,0 30—39,9
Продолжение табл 79
Показатель Баллы
0 1 2 3 4
Возраст <45 46—55 56—65 66—75 >75
ЧСС 70—109 55—69 40—54 <40
АДсист 80—149 55—79 <55
Температура тела, °C 36,0 ..38,4 34,0...38,4 32,0...33,9 30,0 . 31,9 <30,0
Частота дыхания, мин-1 12—24 10—11 6—9 <6
ИВЛ или ПДКВ Да
Мочевыделение, л/24 ч 0,7—3,49 0,5—0,69 0,2—0,49 <0,2
Мочевина крови, ммоль/л 3,5—74 <3,5
Лейкоцитоз, х109/л 3,0—14,9 1,0—2,9 <1,0
Глюкоза крови, ммоль/л 3,9—13,9 2,8—3,8 1,6—2,7 <2,6
Калий плазмы крови, ммоль/л 3,5—5,4 3,0—3,4 2,5—2,9 <2,5
Натрий плазмы крови, ммоль/л 130—150 120—129 110—119 <110
НСОз~ плазмы крови, ммоль/л 20,0—29,9 10,0—19,9 5,0—9,9 <5,0
Ш кала Глазго 13—15 10—12 7—9 4—6 3
697
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
РОЛЬ АНТИСЕПТИКОВ
В БОРЬБЕ
С БАКТЕРИАЛЬНЫМИ
ИНФЕКЦИЯМИ
В связи со снижением эффектив-
ности антибиотикотерапии, ростом
числа послеоперационных осложне-
ний, малой эффективностью боль-
шинства общепринятых методов ле-
чения проблема профилактики и ле-
чения хирургических инфекционных
заболеваний становится чрезвычайно
актуальной. Гнойные осложнения со-
ставляют 30—35% от всех хирурги-
ческих заболеваний, причем в струк-
туре госпитальных инфекций в хи-
рургической клинике нагноение ран
составляет 11—62,2% [Афиноге-
нов Г.Е., Панарин Е.Ф., 1993].
Факторы, определяющие начало
развития, особенности течения и ис-
хода заболеваний, связанных с ин-
фекцией в хирургии, следующие: со-
стояние иммунобиологических сил
макроорганизма и степень его аллер-
гизации; доза, вирулентность и дру-
гие биологические свойства микро-
организмов, проникших во внутрен-
нюю среду макроорганизма; анато-
мо-физиологические особенности
очага внедрения микробиоты и со-
стояние общего кровообращения.
Широкое распространение устой-
чивых к многим антибиотикам штам-
мов возбудителей инфекционных забо-
леваний в хирургии и возможность их
эпидемического распространения явля-
ются серьезной проблемой для построе-
ния эффективной антибиотикотерапии.
Следует учитывать и факторы,
снижающие активность антибиотика
в организме больного:
1) недостаточное проникновение
препарата в ткани, полости, в очаг
поражения;
2) антагонизм с продуктами вос-
паления (влияние значений pH, низ-
кого окислительно-восстановитель-
ного потенциала гноя — ингибирова-
ние за счет различных катионов);
3) ослабление защитных механиз-
мов больного и, как следствие, не-
совпадение результатов лечения с
данными изучения чувствительности
возбудителей к антибиотикам;
4) применение лекарственных ве-
ществ других групп, снижающих эф-
фект антибиотика в организме боль-
ного или влияющих на его фарма-
кокинетику;
5) возрастные особенности фар-
макокинетики антибиотиков у детей,
престарелых лиц и у больных с
нарушением функции почек, печени
и кровообращения.
В этих условиях прогресс совре-
менной хирургии неотделим от успе-
хов профилактики гнойных после-
операционных осложнений и их ле-
чения, в том числе от успехов асеп-
тики и антисептики.
Антисептика — это способ преду-
преждения заражения микроорганиз-
мами (в том числе патогенными) ран,
поверхности кожи и слизистых обо-
лочек тела человека и животных
организмов с помощью химических
противомикробных веществ неспеци-
фического действия, называемых ан-
тисептиками.
Дезинфекция — это комплекс ме-
роприятий, направленных на унич-
тожение патогенных и условно-пато-
генных микроорганизмов на объек-
тах внешней среды или в них с
помощью химических агентов (дезин-
фектантов).
Целью антисептических меро-
приятий являются резкое уменьшение
числа потенциально патогенных мик-
роорганизмов и паразитов и даль-
нейшая задержка их размножения
(транзиторная микробиота) на по-
верхности тела при защите естествен-
ного микробного обсеменения био-
топа (местная микробиота), т. е. пре-
дупреждение развития инфекции, вос-
паления, нагноения и, в крайнем
случае, сепсиса. При определенных
показаниях антисептические меро-
приятия должны быть направлены и
против местной микробиоты (напри-
698
РОЛЬ АНТИСЕПТИКОВ В БОРЬБЕ С БАКТЕРИАЛЬНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ
мер, предоперационная антисепти-
ка— дезинфекция рук, кожи и сли-
зистых оболочек). Транзиторная мик-
робиота в этом случае не требует
особого внимания, так как она может
быть легко удалена основательным
мытьем.
Антисептические мероприятия
включают в себя очистку поверхно-
сти кожи, слизистых оболочек и ран,
иссечение или удаление некротизиро-
ванных тканей и патологических суб-
стратов (для ран и заболеваний кожи
и слизистых оболочек), собственно
антисептическую обработку; нейтра-
лизацию антисептика, репарацию
(восстановление) в биотопе нормаль-
ной микробиоты. Отметим, что все
перечисленные мероприятия необхо-
димы не всегда.
При использовании антисептиков
следует принципиально различать
профилактическую и терапевтиче-
скую антисептику. К профилактиче-
ской антисептике относятся антисеп-
тические мероприятия в отношении
здоровых слизистых оболочек и
кожи.
Важной задачей антисептики с
давних пор является уменьшение
микробного загрязнения ран и ране-
вых поверхностей. Профилактика ин-
фицирования ран основывается на
двух главных принципах: изоляция
раны от попадания возбудителей
инфекционных процессов извне
(внешней среды) и резкое уменьшение
числа микроорганизмов в ране и на
раневой поверхности.
Каждый антисептик обладает
способностью проникать в поверхно-
стные слои тканей. Это зависит от
соотношения растворимости в воде
и липидах, величины молекул и
ионизации препарата. При проник-
новении в более глубокие слои го-
ворят о так называемой глубокой
антисептике.
Эффективность местного дейст-
вия антисептика зависит от концен-
трации, лекарственной формы, спо-
соба введения и др. Она может быть
повышена в результате очистки об-
рабатываемой зоны от патологиче-
ского или физиологического секрета.
Желательно, чтобы антисептики
не подавляли местную микробиоту,
хорошо переносились кожей, слизи-
стыми оболочками и тканями ран,
обладали умеренной или низкой рас-
творимостью в воде и хорошей — в
липидах. Это способствует накопле-
нию антисептиков в липидах кожи
и слизистых оболочках, что обеспе-
чивает им антимикробное последей-
ствие. Этими свойствами в той или
иной степени обладают различные
ПАВ анионного и катионного типа.
Подкрепляет действие антисепти-
ков механическая очистка кожи и
слизистых оболочек, которая снижа-
ет число возбудителей на поверхно-
сти тела. От антисептики она отли-
чается тем, что уменьшение числа
микроорганизмов при этом достига-
ется главным образом с помощью
воды и щетки в комплексе с мою-
щими ПАВ, например мылами, ка-
тионными ПАВ и др.
Целенаправленная искусственная
колонизация эписоматического био-
топа эубиотиками также препятству-
ет контаминации возбудителями, что
можно расценивать как антисептиче-
ское мероприятие.
Антисептика и химиотерапия
(табл. 80) направлены на полное или
частичное освобождение организма
от возбудителей инфекционных забо-
леваний путем использования факто-
ров прямого повреждающего дейст-
вия. Это этиотропные методы лече-
ния и профилактики инфекционных
заболеваний.
Приоритетом антисептиков явля-
ется их местное применение, химио-
терапевтических препаратов — сис-
темное применение. Химиотерапев-
тические препараты можно исполь-
зовать местно, но реже, при несо-
мненных терапевтических показани-
ях. По профилактическим показани-
ям предпочтительнее использовать
антисептики.
699
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
ТАБЛИЦА 80. Сравнительная характеристика антисептики и химиотерапии
(по А П Красильникову, 1995)
Признак
Антисептика
Химиотерапия
Цель мероприятия Резкое снижение численности мик- роорганизмов а) в области медицин- ского вмешательства; б) на руках мед- персонала, в) в местах колонизации эк- зогенных микроорганизмов, г) в мес- тах локализации аутохтонных микро- организмов, д) в свежих ранах, е) в ин- фекционном очаге Предупреждение генерализации и хронизации процесса, развития супер-, ре- и вторичной ин- фекции, дисбактериоза Полное освобождение орга- низма от возбудителя, преду- преждение развития дисбакте- риоза, первичных и вторичных инфекций, хронизации и гене- рализации инфекционных про- цессов
Область применения Кожа, слизистые об'олочки, сероз- ные полости — поврежденные и непо- врежденные Внутренняя среда организма
Средства воздействия Химические, механические, физиче- ские, биологические Химические
Объекты воздействия Патогенные, условно-патогенные, непатогенные микроорганизмы Патогенные и условно-пато- генные микроорганизмы
Эффект воздействия Микробостатический, микробоцид- ный, снижающий численность популя- ции возбудителя Микробоцидный, микробос- татический
Требуемая полнота декон- таминации Частичная или полная потенциаль- но патогенных видов при сохранении остальных Полная элиминация возбуди- теля при сохранении нормаль- ной микробиоты
Направленность мероприя- тия Профилактическая, терапевтиче- ская Химиотерапия, химиопрофи- лактика
Установлено, что микроорганиз-
мы, выжившие после действия анти-
септика, не вызывают заболевания в
связи с недостаточной инфицирую-
щей дозой и сниженной вирулентно-
стью и в конечном счете уничтожа-
ются факторами иммунной системы.
Однако для лиц с резко сниженной
функцией иммунной системы при
обработке операционного поля па-
циента и рук хирургов необходим
микробоцидный эффект антисепти-
ков.
Общее требование к химиотера-
пии и антисептике — сохранение, а
при развитии дисбактериоза — вос-
становление аутохтонной микробио-
ты, участвующей в обеспечении жиз-
ненно важных функций биотопа. При
химиотерапии опасность развития
Дисбактериоза возникает при перо-
ральном и местном введении препа-
ратов, а также при парентеральном
введении — в системах организма,
ответственных за экскрецию анти-
микробного агента. В отличие от
химиотерапевтических препаратов
антисептики почти всегда вводят в
биотопы, которые имеют собствен-
ную микробиоту. Если к этому до-
бавить, что антисептики нередко
применяют в высоких концентраци-
ях, на протяжении длительного вре-
мени и что многие из них оказывают
остаточное действие, то риск разви-
тия дисбактериоза при многократной
аппликации антисептического агента
высок, но ограничен, как правило,
одним биотопом. Совершенствова-
ние антисептики идет как раз по пути
создания селективных средств и се-
лективных методов антисептики.
700
РОЛЬ АНТИСЕПТИКОВ В БОРЬБЕ С БАКТЕРИАЛЬНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ
В зависимости от целей, места
антисептической обработки и требо-
ваний, предъявляемых к антисептиче-
ским препаратам, выделяют следую-
щие категории: профилактическая ан-
тисептика свежих ран, предопераци-
онная антисептика кожи и слизистых
оболочек, хирургическая и гигиениче-
ская антисептика рук медперсонала,
профилактическая антисептика кожи
и слизистых оболочек пациентов, те-
рапевтическая антисептика местных
инфекционных процессов.
Важным различием антисептики
и химиотерапии является характер
средств воздействия на возбудителей
инфекций и инвазий или на потен-
циально патогенные микроорганиз-
мы. При химиотерапии в качестве
средств микробной деконтаминации
используют только химические веще-
ства, называемые химиотерапевтиче-
скими. При антисептике главным
средством микробной деконтамина-
ции также являются химические ве-
щества (антисептики), но в ряде
случаев эта цель может быть достиг-
нута и с помощью биологических
(бактериофаги, бактериальные пре-
параты), механических и физических
средств.
Антисептические средства. Все ан-
тисептические средства в зависимо-
сти от повреждающего микробы
агента разделяют на четыре группы:
1) химические вещества (антисеп-
тики);
2) биологические средства (эубио-
тики, пребиотики, бактериофаги);
3) механические и физические
средства (хирургическая обработка и
дренирование ран, ультразвуковая
кавитация и лазерное облучение, по-
стоянный электрический ток; перевя-
зочные средства; сорбенты).
Химические вещества и биологи-
ческие факторы имеют самостоятель-
ное значение и обеспечивают, при их
обоснованном и рациональном при-
менении, достижение целей антисеп-
тики. Многие механические и физи-
ческие факторы также позволяют
получить необходимый терапевтиче-
ский или профилактический эффект,
но в основном их применяют в
сочетании с химическими вещества-
ми, обеспечивая таким образом ад-
дитивный или даже синергидный
эффект.
Под антисептиками (табл. 81)
следует понимать химические веще-
ства (независимо от источника полу-
чения и состава), которые оказывают
противомикробное действие и ис-
пользуются для нанесения на повре-
жденную или неповрежденную кожу,
слизистые оболочки, в полости и
раны для лечения и предупреждения
развития местных инфекционных по-
ражений и сепсиса; под химиотера-
певтическими препаратами — химиче-
ские вещества (независимо от источ-
ника получения и состава), оказы-
вающие противомикробное действие
и вводимые во внутреннюю среду
организма для лечения и предупре-
ждения развития инфекционных за-
болеваний.
Преимущества химиотерапевти-
ческих препаратов перед антисепти-
ками состоят в более высокой актив-
ности, специфичности, растворимо-
сти в тканевых жидкостях, быстрой
всасываемости и распределении по
организму, эффективной биотранс-
формации. Большинство перечислен-
ных преимуществ при парентераль-
ном введении превращаются в недос-
татки при местном нанесении. Бы-
строе всасывание химиопрепаратов с
места аппликации в кровь и лимфу,
а также разведение и нейтрализация
не дают возможности создать в ме-
стном очаге концентрацию, стабиль-
ную на необходимое время и доста-
точную для подавления возбудителя.
В то же время в других частях тела
человека создается субмикробостати-
ческая концентрация. Оба приведен-
ных явления способствуют селекции
в организме устойчивых к препарату
штаммов возбудителя и могут поста-
вить лечащего врача в трудное по-
ложение при выборе терапевтическо-
го/
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
ТАБЛИЦА 81. Сравнительная характеристика антисептиков и химиотерапевтических препаратов
(по А П Красильникову. 1995)
Признак Антисептики Химиотерапевтические препараты
Природа вещества Природные и синтетические, неорганические и органические Природные, полусинтетиче- ские, синтетические, органиче- ские и неорганические
Молекулярная масса Низкая, средняя Средняя, высокая, низкая
Спектр действия Универсальный, широкий, умеренный, узкий Узкий, умеренный, широкий
Эффект действия (желатель- ный) Микробостатический, микро- боцидный М икробоцидный, микробоста- тический
Активность противомикров- ная Разнородиая, часто низкая Разнородная, часто высокая
Частота появления устойчи- вых форм Относительно низкая, низкая Разнородная, часто высокая
Механизмы селекции устойчи- вых форм Малоэффективные Высокоэффективные
Частота распространения ус- тойчивых форм Относительно редкая Разнородная, часто высокая
Растворимость Хорошая в липидах, плохая в воде Хорошая в воде, плохая в липи- дах
Всасываемость в места нанесе- ния Плохая, медленная Хорошая, быстрая
Остаточное действие Часто желательно Нежелательно
Искусственная нейтрализация препарата в биотопе Эффективна Малоэффективна
Условия биотопов, в которые вносятся препараты Высоко разнородные Относительно однородные
Стабильность при хранении Длительная Разнородная, часто кратковре- менная
Галеновы формы препаратов Многообразны Относительно однородны
Возможность создания много- целевых и комплексных препара- тов Высокая Низкая
Способы введения в организм Многообразны Относительно однородны
Побочное действие Раздражающее, аллергенное, дисбактериотическое, редко дру- гие Токсическое, аллергенное, дис- бактериотическое, иммуноде- прессивное, тератогенное, мута- генное
Стоимость Относительно низкая Разнородная, часто высокая
го препарата в случае генерализации
местного процесса.
Всасывание химиопрепаратов в
кровь может также привести к ток-
сическому, аллергенному, мутагенно-
му действию, которое для слабо- и
медленнорезорбируемых антисепти-
ков менее характерно. Антисептики
чаще вызывают побочные реакции в
виде раздражения и местных аллер-
гических поражений тканей, которые,
как правило, протекают более доб-
рокачественно.
Преимущество антисептических
препаратов перед химиотерапевтиче-
скими, особенно антибиотиками, со-
702
РОЛЬ АНТИСЕПТИКОВ В БОРЬБЕ С БАКТЕРИАЛЬНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ
стоит также в том, что к ним реже
формируются устойчивые варианты;
механизмы селекции таких вариантов
менее эффективны, в результате час-
тота распространения устойчивых к
антисептикам вариантов, особенно
множественно устойчивых, среди
клинических штаммов бактерий зна-
чительно ниже.
В связи с указанными соображе-
ниями выдвигается положение о том,
что почти при всех формах антимик-
робной профилактики и в большин-
стве случаев лечения местных инфек-
ционных процессов преимущество
следует отдавать антисептикам в со-
четании с антисептическими средст-
вами другой природы — механиче-
ской, физической, биологической.
И сточники антисептических
средств. Применяемые в настоящее
время антисептики по источникам
получения могут быть разделены на
три группы:
1) химические элементы и их
неорганические производные;
2) биоорганические соединения и
их синтетические производные;
3) органические соединения абио-
генной природы.
Антисептиков неорганической при-
роды немного. Это галогены и их
неорганические производные, водо-
рода пероксид, калия перманганат,
борная кислота и бораты, неоргани-
ческие соли ртути, меди, цинка,
свинца, селена, серебра, алюминия и
др. В настоящее время из этой
группы широко применяют водорода
пероксид и йод.
В группу биоорганических соедине-
ний входят антибиотики антисепти-
ческого назначения (грамицидины,
микроцид, полимиксины, гелиоми-
цин, мупироцин); антибиотики би-
нарного назначения; продукты, из-
влеченные из растений (аллилчеп,
аллилсат, хлорофиллипт, деготь, на-
трия уснинат, новоиманин, настойки,
экстракты и масла из чеснока, ка-
лендулы, софоры японской, эвкалип-
та и др.) и животных (эктерицид,
лизоцим и др.). Поиск препаратов
этой группы продолжается.
Для биоорганических соединений
характерны малая токсичность, мяг-
кое антисептическое действие, соче-
тание антисептических свойств с дру-
гими положительными фармакологи-
ческими эффектами (смягчающее, об-
волакивающее, стимулирующее реге-
нерацию поврежденных тканей, им-
муностимулирующее действие и др.).
Большинство антисептиков, в том
числе наиболее распространенных и
эффективных, относятся к группе
органических соединений синтетическо-
го происхождения. В нее входят ор-
ганические соединения галогенов —
йода, хлора, брома, фтора; органи-
ческие кислоты — молочная, салици-
ловая, бензойная, оксолиниевая, на-
лидиксовая, ундециленовая и их про-
изводные; спирты; альдегиды; орга-
нические соли ртути, серебра, меди,
серы, олова; фенольные производ-
ные; красители; ПАВ; препараты
8-оксихинолина, хиноксалина, наф-
тиридина, имидазола; нитрофурано-
вые и сульфаниламидные препараты
местного применения.
Высокой противомикробной актив-
ностью обладают многие новые анти-
септики, но в организме человека
степень активности препарата имеет
второстепенное значение. Врача прежде
всего должен интересовать разрыв ме-
жду минимальной концентрацией пре-
парата в организме, которая еще ока-
зывает антимикробное действие, и мак-
симальной концентрацией, не оказы-
вающей побочного действия на орга-
низм пациента. Для химиопрепаратов
эта величина называется химиотерапев-
тический индекс, для антисептиков —
индекс активности антисептиков.
Если с такой, единственно пра-
вильной, позиции подойти к оценке
сравниваемых лекарственных препа-
ратов, то по этому признаку у
большинства антибиотиков преиму-
щества перед антисептиками нет. Это
связано с тем, что покров тела (кожа
и слизистые оболочки) более устой-
703
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
чив к повреждающему действию хи-
мических и иных факторов, чем
внутренняя среда, и поэтому на нем
могут быть применены вещества в
более высоких концентрациях.
Важной характеристикой анти-
септиков является диапазон противо-
микробного спектра их действия.
Практическая медицина должна
иметь антисептики широкого и уз-
кого спектра действия. Для профи-
лактической антисептики рук хирур-
га и операционного поля пациентов
необходимо использовать антисепти-
ки широкого спектра действия, по-
тому что на коже могут находиться
представители самых разных групп
микроорганизмов. Такие антисепти-
ки, как правило, попутно подавляют
и микробиоту той области, в кото-
рую они вносятся. Для пациента это
явление не имеет последствий: нор-
мальная микробиота обладает высо-
кой аутостабилизирующей способно-
стью и быстро восстанавливается.
При многократной хирургической и
гигиенической обработке рук медра-
ботников антисептиками широкого
спектра действия высока вероятность
развития дисбактериоза.
При терапевтической антисепти-
ке, когда врач может установить вид
возбудителя (возбудителей) болезни
и его (их) спектр чувствительности,
предпочтение следует отдать анти-
септикам узкого спектра действия.
Антисептическая практика долж-
на иметь антисептические препараты
кратковременного и долговременно-
го действия. По этому признаку
выделяют три типа последействия
(остаточного действия) антисепти-
ков: реманентное, при котором одно-
кратное нанесение препарата обеспе-
чивает противомикробный эффект на
несколько минут или часов; кумуля-
тивное, когда неоднократные аппли-
кации антисептика ведут к усилению
противомикробного действия; перси-
стирующее, возникающее при регу-
лярном нанесении антисептика на
одну область.
Длительность действия антисеп-
тика связана с его растворимостью
в липидах и, следовательно, с нако-
плением в тканях кожи и в слизистых
оболочках. На длительность сохра-
нения достаточной для проявления
противомикробного действия кон-
центрации также оказывают влияние
темпы всасывания антисептика в
кровь и лимфу; адсорбция перевязоч-
ным материалом; выделение во внеш-
нюю среду с патологическими суб-
стратами; разведение нормальными
секретами (слизь, слюна, слезы,
транссудат), продукция которых уси-
ливается под влиянием раздражаю-
щего действия антисептического
агента; разложение ферментами тка-
ней и микроорганизмов;инактивация
биоорганическими веществами. На
слизистых оболочках, в серозных
полостях, ранах эти процессы проте-
кают более активно, чем на неповре-
жденной коже. Одни антисептики
больше подвержены действию пере-
численных факторов, другие меньше,
что и определяет длительность дей-
ствия каждого препарата. Малая
эффективность парентеральных ле-
карственных форм антибиотиков и
других химиопрепаратов в ранах, на
коже, слизистых оболочках объясня-
ется именно этими факторами.
Антисептики кратковременного
действия показаны при профилакти-
ческой, долговременные — при тера-
певтической антисептике. Продлить
действие агента можно, придав ему
соответствующую лекарственную
форму на основе полимеров.
Влияние антисептиков на ранние
этапы инфекционного процесса в ране.
При всех инфекциях, входными во-
ротами которых являются открытые
полости или поверхности (инфекции
с фекально-оральным, воздушно-ка-
пельным, артифициальным механиз-
мами передачи; инфекции наружного
покрова с контактным путем пере-
дачи) начальным этапом является
адгезия (прикрепление) бактерий к
тканям с последующим их размно-
704
РОЛЬ АНТИСЕПТИКОВ В БОРЬБЕ С БАКТЕРИАЛЬНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ
жением. Этот этап получил название
колонизации. Благодаря колонизации
в области входных ворот создается
своеобразный «плацдарм» для нако-
пления особей и захвата дальнейших
участков тканей вплоть до инвазии
через кровь и лимфу в отдаленные
органы. Факторы адгезии и колони-
зации изучаются сравнительно недав-
но. К ним относятся ферменты, рас-
щепляющие защитные субстанции
слизистых оболочек (нейраминидаза,
IgA-протеаза и др.), антифагоцитар-
ные структуры (капсула, М-протеин
стрептококков группы А, протеин А
стафилококков, гликолипопротеин
синегнойной палочки и др.), адге-
зины.
Адгезины — поверхностные
структуры бактерий, специфически
соединяющиеся с соответствующими,
комплементарными им, рецепторами
эпителиальных клеток и обеспечи-
вающие прикрепление бактерий к
эпителию хозяина, что является не-
обходимым условием колонизации.
Морфологическими органеллами
бактериальной клетки, содержащими
адгезины, у грамотрицательных бак-
терий являются фимбрии, или пили,
у грамположительных — поверхност-
ные фибриллы, например липотей-
хоевая кислота стрептококков. Пили
гонококков состоят из линейных
структур — пептидов. Роль адгези-
вов могут выполнять и белки наруж-
ной мембраны, что отмечено у ме-
нингококков, гонококков, мико-
плазм.
Адгезины контактируют с по-
верхностью эукариотической клетки
по типу взаимодействия раститель-
ных лектинов, осуществляющих «уз-
навание» углеводбелкового комплек-
са. Обычно лектинами называют бел-
ки и гликопротеины, способные спе-
цифически «узнавать» полисахариды,
гликопротеины, гликолипиды и дру-
гие углеводсодержащие полимеры,
локализованные на поверхностях
клеток. Контакт адгезинов с лекти-
нами происходит по типу лиганд-ре-
цепторного взаимодействия, при ко-
тором адгезии выполняет функции
лиганд, а соответствующая ему
структура на поверхности клетки-ми-
шени выполняет функции рецептора.
Несмотря на отталкивание между
двумя поверхностями, имеющими от-
рицательный заряд, бактериальная
клетка и клетка-мишень осуществля-
ют взаимосвязь за счет поверхностно
расположенных гидрофобных моле-
кул. Незаряженные молекулы поверх-
ности бактериальной клетки вступа-
ют во взаимодействие с гидрофоб-
ными фосфолипидами, входящими в
состав липидного биослоя мембраны
клетки животного или человека.
Рассматривая бактериальную ин-
фекцию на клеточном уровне, можно
сказать, что она представляет собой
результат взаимодействия бактери-
альной клетки с клеткой ткани ор-
ганизма-хозяина, где после необра-
тимого прикрепления к клеткам этой
ткани и последующей ее колонизации
формируется первичный микробный
очаг. В последнее время установлено,
что в естественных условиях, в том
числе в организме человека, патоген-
ные микроорганизмы, как и предста-
вители нормальной микробиоты, су-
ществуют в виде адгезированных
биопленок и колоний. Свойства мик-
роорганизмов, входящих в состав
биопленок, в частности их чувстви-
тельность к антибиотикам, антисеп-
тикам и дезинфектантам, существен-
но отличаются от таковых у диффуз-
но растущих бактериальных клеток.
Выявлено [Шмидт Е.Н., 1995], что
бактерии, находящиеся в составе од-
носуточной колонии, оказались су-
щественно менее чувствительными к
бактерицидному действию антимик-
робных препаратов, по сравнению с
микроорганизмами в бульонной
культуре. Причинами, по-видимому,
могут являться взаимодействие пре-
парата с поверхностными структура-
ми (поверхностной пленкой и меж-
клеточным веществом, в которое
погружены микробные клетки в ко-
45 Заказ № 512
705
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
лонии); физиологические особенно-
сти адгезированных клеток (низкий
уровень метаболизма); высокая кон-
центрация клеток в колонии.
Исследования с использованием
конфокальной микроскопии раскры-
вают сложную архитектуру и физио-
логию биопленок. Бактерии внутри
биопленок организованы в микроко-
лонии, небольшие кластеры бакте-
рий, как правило, содержащие от
двух до двухсот маленьких клеток.
Микроколонии разделены водными
микроканальцами, которые пред-
ставляют собой экстрацеллюлярные
полисахаридные комплексы. В био-
пленках смешанных культур микро-
колонии содержат сообщества не-
скольких видов, вследствие чего ста-
новится возможным межвидовое
взаимодействие, в частности синтро-
фический метаболизм ксенобиотиков
и генетический обмен. Выявлено
[McLean R. et al., 1997], что многие
физиологические функции в моно- и
поликультуральных биопленках осу-
ществляются посредством небольшо-
го числа отдельных клеток. Этот
феномен позволяет предположить,
что сообщества биопленок аналогич-
ны по своей организации тканям и
могут представлять собой эволюци-
онную ступень между примитивными
одноклеточными организмами и мно-
гоклеточными организмами, обла-
дающими специализированными
клетками. Координация микроорга-
низмов внутри сообщества осущест-
вляется за счет разнообразных функ-
циональных молекулярных образова-
ний, таких как AHL (ацилированный
гомосерин лактон), олигопептиды,
аминокислоты, жирные метилэфиры.
Морфологические особенности
клеток в поверхностных слоях коло-
нии могут способствовать адсорбции
ими антимикробного вещества, что
будет препятствовать проникнове-
нию последнего в более глубоко
лежащие зоны колонии и способст-
вовать выживанию находящихся там
бактерий. Наконец, возможность на-
копления продуктов, способствующих
связыванию или инактивации антибио-
тика, внутри колонии, покрытой по-
верхностной пленкой, подобно тому,
как это происходит в периплазматиче-
ском пространстве грамотрицательных
бактерий, несомненно, является одним
из факторов высокой устойчивости
этих образований к антибиотикам.
В связи с вышеизложенным поиск
и применение эффективных противоин-
фекционных агентов необходимо осу-
ществлять с учетом их антиадгезивных
свойств, защищающих макроорганизм
на начальных стадиях инфекционного
процесса — на этапах адгезии и коло-
низации. Помимо этого, такие агенты
должны способствовать дезинтеграции
биопленок в тех случаях, когда коло-
низация биотопа уже осуществилась.
Тот факт, что анионные и кати-
онные ПАВ энергично взаимодейству-
ют с фосфолипидами и белками, ло-
кализованными в мембране, свиде-
тельствует о потенциальной способно-
сти поверхностно-активных антисеп-
тиков, в том числе и полимерных, а
также самих полимеров (например,
катионных полиэлектролитов) подав-
лять активность ферментов, расщеп-
ляющих защитные субстанции слизи-
стых оболочек, блокировать антифа-
гоцитарные структуры и адгезины, т. е.
воздействовать на механизмы, ответ-
ственные за формирование инфекци-
онного очага [Афиногенов Г.Е, Бли-
нов Н.П., 1987; Афиногенов Г.Е.,
Панарин Е.Ф., 1993].
Поэтому предупреждение форми-
рования микробного очага путем
прерывания адгезии можно вести на
основе следующих принципов:
— блокировать рецепторные
структуры тканей, связав их лигандом
либо его аналогом, одна из разновид-
ностей такого подхода — заселение
слизистой оболочки сапрофитными
бактериями, механизм прилипания ко-
торых сходен с механизмом адгезии
патогенных возбудителей;
— удалить рецепторы или изме-
нить их состояние путем обработки
706
РОЛЬ АНТИСЕПТИКОВ В БОРЬБЕ С БАКТЕРИАЛЬНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ
открытых поверхностей биологиче-
ски активными веществами;
— изменить состояние лигандных
структур бактерий, блокируя их суб-
станциями, способными связываться
с поверхностью бактерий.
Результаты, полученные нами
[Афиногенов. Г.Е., Панарин Е.Ф.,
1993] в экспериментах с использова-
нием культур клеток фибробластов
кожи и легкого эмбриона человека,
показали широкий спектр возможно-
стей данной модели для разносто-
роннего тестирования антиинфекци-
онных результатов. Помимо практи-
чески единственной возможности по-
лучения экспериментальных данных
в отношении клеток человека, несо-
мненными положительными качест-
вами являются: 1) относительно
большая скорость и пропускная спо-
собность метода; 2) стандартизован-
ные условия с хорошо воспроизво-
димыми результатами, возможность
одномоментного получения несколь-
ких параметров, комплексно харак-
теризующих лекарственный агент.
Именно ввиду перечисленных пре-
имуществ модели она может быть
использована как для обширного
скрининга препаратов с неизвестным
механизмом действия, так и для
достаточно детального тестирования
перспективных соединений в докли-
ническом анализе. Относительно вы-
сокая скорость и пропускная способ-
ность позволили провести тестиро-
вание большого числа кандидатов в
антиадгезанты и оценить их протек-
тивные возможности.
Интересно отметить, что антиад-
гезивные свойства некоторых ПАВ
проявляются в концентрациях, более
низких, чем бактериостатические.
Так, антиадгезивный эффект катапо-
ла проявляется в присутствии V20
МИК. Примечательно также то, что
небольшие различия между антиад-
гезивной дозой и дозой, ингибирую-
щей рост бактерий, не являются
препятствием к использованию пре-
паратов на биологической системе,
так как для отбора препаратов более
важным является отсутствие токсич-
ности для тканей.
Результаты исследований показа-
ли, что ПАВ заметно снижали индекс
инфицирования ткани, при этом до-
зы, лимитирующим фактором для
использования которых являлась
лишь цитотоксичность, в ряде слу-
чаев заметно превышали минималь-
ные концентрации, ингибирующие
рост стрептококка. Следовало ожи-
дать дополнительного обеззаражи-
вающего эффекта за счет гибели
бактерий, прилипших к эпителию.
Это подтверждалось изменением ок-
раски и морфологии возбудителей
(появление раздутых форм вследст-
вие нарушения проницаемости кле-
точной стенки микроба). Таким об-
разом, выявлена принципиальная
возможность использования проти-
воинфекционных агентов, значение
которых связано не только с бакте-
рицидным действием, но и со спо-
собностью изменять состояние лиган-
дов и рецепторов эпителия в суббак-
териостатических концентрациях.
Дозы, которые следует использовать
в клинике, должны быть ниже ток-
сической (МТК50) не менее чем в 2
раза. Если используемые при этом
дозы равны или больше МИК, то
следует ожидать двустороннего дей-
ствия на ткань и возбудителя, что
может повысить терапевтическую
ценность препарата. Представленная
система оценки противоинфекцион-
ных свойств ПАВ оказалась очень
удобной и позволяющей осуществ-
лять скрининг препаратов, оценивать
их токсичность для ткани, подлежа-
щей деконтаминации, и эффектив-
ность ингибирования адгезии.
В эксперименте выявлено, что
различные клетки неодинаково чув-
ствительны к адгезии исследованных
возбудителей (псевдомонас, стафило-
кокк, грибы рода Candida), выделен-
ных из клинического материала. Так,
псевдомонады способны инфициро-
вать почечную ткань человека и
707
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
обезьяны, клетки Нер-2 и эпителий
влагалища, и только почечный эпи-
телий собаки менее чувствителен к
инфекции этим возбудителем. Раз-
личные штаммы стафилококка про-
являют неодинаковую способность
инфицировать различные ткани:
штаммы 8325 и 209 более активно
инфицировали клетки эпителия вла-
галища, штамм 1582 — эпителий поч-
ки человека. Оказалось, что грибы
рода Candida наиболее активны на
клетках эпителия влагалища. В связи
с тем, что клетки эпителия влагалища
оказались наиболее чувствительной
системой для тестирования адгезив-
ных свойств всех трех возбудителей,
она и была выбрана для дальнейших
экспериментов для того, чтобы под-
твердить возможности использова-
ния предлагаемого способа в системе
нормальных клеток человека, инфи-
цированных различными видами
микроорганизмов. Выявлено, что
противоинфекционная активность
ПАВ зависит от возбудителя.
Эффективные противоинфекци-
онные дозы ПАВ для стафилококка
составляют 1—25 мкг/мл, а для псев-
домонад— около 25 мкг/мл.
Примером получения достаточно
детальной характеристики, включаю-
щей в себя бактериостатическую,
антиадгезивную и токсикологиче-
скую оценки, явилось исследование
антисептика полисепта из класса по-
лимерных бигуанидиновых основа-
ний. Анализ позволил выявить такие
положительные качества препарата:
1) наличие собственной антиадге-
зивной активности в отношении
грамположительных и грамотрица-
тельных микроорганизмов;
2) не только отсутствие инакти-
вации антисептика в присутствии
50% сыворотки крови, но и некото-
рое усиление антиинфекционных ха-
рактеристик;
3) значительное отличие МИК
(0,63—1,25 мкг/мл) в содержащей сы-
воротку крови среде, имитирующей
условия макроорганизма.
Токсикологическая оценка препа-
ратов по биохимическим показателям
нормального метаболизма клеток (ин-
дуцированному ПОЛ, изменению ак-
тивностей ферментов ЛДГ и ДТ-диа-
форазы) может служить точным инст-
рументом для выявления границ ле-
карственной безопасности, особенно
при тестировании вновь созданных
антиинфекционных агентов.
Выявление антиадгезивной актив-
ности соединений с различными меха-
низмами действия в лиганд-рецептор-
ном комплексе показало, что эффек-
тивные протекторы могут находиться
в разных классах препаратов. Так, на
примерах полисепта, хлоргексидина и
полимерного катапола продемонстри-
рована способность антисептиков сни-
жать обсемененность клеток-мишеней.
К числу биологически активных анти-
адгезантов можно отнести нативную
сыворотку, ее отдельные компоненты
(альбумин, глобулины нормальный и
стафилококковый), а также лактофер-
рин и муцин слюны, тем более что
высокое содержание в них сиаловых
кислот теоретически предсказывало на-
личие у них антиадгезивного эффекта.
Конкурентное связывание клеткой-ми-
шенью микроорганизмов разных так-
сономических единиц, включая сапро-
фитные формы (на примере Corynebac-
terium xerosis) [Афиногенов Г.Е. и др.,
1996], оказалось самостоятельным на-
правлением в разработке систем про-
филактики инфекционного процесса эу-
биотиками. Впервые убедительно про-
демонстрирована антиадгезивная в от-
ношении участников комплекса «пато-
ген — клетка хозяина» протективная
активность липосом, что делает пер-
спективным создание липосомальных
лекарственных средств.
Результаты исследования показа-
ли также, что созданная тест-система
на основе клеток человека позволяет
исследовать любые растворимые ксе-
нобиотики.
Антисептики и их свойства. Изу-
чение гнойно-вопалительных процес-
сов невозможно без исследования
708
РОЛЬ АНТИСЕПТИКОВ В БОРЬБЕ С БАКТЕРИАЛЬНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ
механизмов дестабилизации биомем-
бран, составляющих основу многих
патологических реакций организма.
Ключевым механизмом возникновения
структурно-функциональных наруше-
ний в клеточных мембранах является
избыточная выработка продуктов
ПОЛ, физиологическая роль которых
состоит в регуляции функций мембран,
рецепторов, каналообразователей,
скорости деления клеток, активации
ряда ферментов, синтеза простаглан-
динов. Активация ПОЛ и накопление
недоокисленных продуктов в перифо-
кальных тканях способствуют повы-
шению проницаемости мембранных
барьеров, вследствие чего возникает
перифокальный отек, усугубляющий
явления гипоксии.
Совершенствование альтернатив-
ных методов с использованием куль-
тур различных тканей млекопитаю-
щих является в настоящее время
важнейшей проблемой в токсиколо-
гии. Однако большинство известных
способов недостаточно эффективны,
поскольку они позволяют не выяв-
лять ранние изменения метаболизма,
а регистрировать конечный этап —
гибель клеток в культуре, не позво-
ляют выявлять разную степень не-
благоприятного воздействия ксено-
биотиков на метаболизм клеток-ми-
шеней, а также не предполагают
выявление и изучение препаратов
защитного действия на фоне токсич-
ных ксенобиотиков. Предложенный
нами способ выявления токсичности
химических агентов на культурах
фибробластов кожи и легких эмбрио-
на человека заключается в том, что
для обнаружения ранних этапов ток-
сического действия ксенобиотиков на
одних и тех же клетках оценивают
активность ЛДГ как индикатора на-
рушения целости клеточной мембра-
ны, активность ДТ-диафоразы как
фермента детоксикационной защиты,
а также уровень индуцированного
перекисного окисления в качестве
показателя устойчивости к стрессу
на клеточном уровне.
Исследованные антисептики
(табл. 82) оказывали цитотоксическое
действие на кожно-мышечные и ле-
гочные фибробласты эмбриона чело-
века в культуре, выражавшееся в
резком усилении процессов индуци-
рованного ПОЛ, потере клетками
цитоплазматической ЛДГ, фазном
колебании активности ДТ-диафора-
зы плазматической мембраны.
Введение в культуральную сре-
ду антиоксиданта а-токоферола
(50 мкмоль/л) лишь частично защи-
щало клетки от токсического дейст-
вия, возвращая к норме показатель
ПОЛ, но не влияло на угнетение
антисептиками активностей изучен-
ных клеточных ферментов. В то же
время 50% сыворотка крови предот-
вращала цитотоксическое действие
по всем изученным показателям, при
этом соответствующие минимальные
токсические дозы увеличивались при-
мерно на порядок (табл. 83).
Можно предположить, что эффек-
тивные антисептики в условиях мак-
роорганизма на фоне снижения их
токсичности антиоксидантной систе-
мой и белоксодержащими тканевыми
жидкостями сохранят свою высокую
антимикробную активность.
Как мы полагаем [Афиноге-
нов Г.Е., 1984], антисептики будут
эффективными, если они предупреж-
дают адгезию (прилипание) микро-
организмов к краям тканевого ложа,
локализуют инфект в ране и преду-
преждают его распространение через
лимфатическое и кровеносное русло,
подавляют факторы патогенности
бактерий, способствующие колониза-
ции и инвазии последних; дают дли-
тельный антимикробный эффект;
усиливают действие антибиотиков и
различных физических факторов
(ультразвук, постоянный электриче-
ский ток, лазерное излучение).
Многие ПАВ [Афиногенов Г.Е.,
Блинов Н.П, 1987; Афиногенов Г.Е.,
Панарин Е.Ф., 1993], в том числе и
их полимерные производные, связы-
ваясь с клеточной стенкой бактерии
7П9
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
ТАБЛИЦА 82 Действие катапола на кожно-мышечные фибробласты в бессывороточной среде
Концентрация катапола Индуцированное Fe‘T ПОЛ (ОП‘хЮ3) Активность ЛДГ в гомо- генате клеток (ОП*х103/мин) Активность ДТдиафоразы (On*xlOJ/3 мин)
Контроль 4,7±3,7 60,7+7,8 132,4±12,3
10 мкг/мл 109,3±9,4 17.4+3,6 58,2±8,5
5 мкг/мл 48,5±7,5 39,0+7,4 164,1 + 13,4
1 мкг/мл 3,3±0,3 50,5±6,1 140,7±9,2
*3десь и далее: ОП — оптическая плотность
ТАБЛИЦА 83 Влияние человеческой сыворотки и а-токоферола на цитотоксический
ответ легочных фибробластов человека в культуре в присутствии полисепта
Состав проб с полиссптом Индуцированное Ге" ПОЛ (ОПхЮ3) Активность ЛДГ в го- могенате клеток (ОПх103/мин) Активность ДТдиафора- зы (ОПхЮ^'З мин)
Контроль 16,03±3,2 100,0±10,7 122,0+7,1
100 мкг/мл 154,1+10,5 15,8±3,2 53,8+4,0
100 мкг/мл + 50% сыворотка 54,5±3,8 85,5±5,7 126,5+13,3
100 мкг/мл + а-токоферол 7,0±2,7 22,2±1,6 29,4±5,0
и изменяя заряд ее клетки, способны
подавлять функцию адгезии и коло-
низации. Это подтверждается анти-
адгезивной активностью ряда соеди-
нений, их способностью изменять
электрофоретическую подвижность
бактериальных клеток, ингибирую-
щим действием ПАВ в отношении
ферментов гиалуронидазы и плазмо-
коагулазы стафилококков, способно-
стью подавлять мембраносвязанные
ферменты, инактивирующие анти-
биотики — хлорамфеникол и аминог-
ликозиды, повышать проницаемость
клеточных мембран полирезистент-
ных микроорганизмов, усиливать
действие антибиотиков и различных
физических факторов (ультразвук,
постоянный электрический ток, ла-
зерное излучение).
Анионные и катионные ПАВ энер-
гично взаимодействуют с фосфолипи-
дами и белками, локализованными в
мембране. Это свидетельствует о по-
тенциальной способности поверхно-
стно-активных антисептиков, в том
числе и полимерных, а также самих
полимеров подавлять активность
ферментов, расщепляющих защитные
субстанции слизистых оболочек, бло-
кировать антифагоцитарные структу-
ры и адгезины, т. е. воздействовать
на механизмы, ответственные за фор-
мирование инфекционного очага. Не-
маловажное значение имеет факт
выявления способности различных
полимеров локализовать инфект и
предупреждать его генерализацию.
Весьма перспективно использова-
ние лимфотропных водорастворимых
полимеров и полимерных антисепти-
ков, способных локализовать (сорби-
ровать) возбудителей в ране, подав-
лять их адгезивность, способность
колонизовать эпителий и продуциро-
вать токсичные вещества, а при
наличии последних — детоксициро-
вать их.
710
РОЛЬ АНТИСЕПТИКОВ В БОРЬБЕ С БАКТЕРИАЛЬНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ
ТАБЛИЦА 84 Список наиболее эффективных антисептиков, зарегистрированных в России
Класс антисептиков Область примене- ния* Рабочие концен- трации (%) или разведение Спектр антимикробного действия
Аэробы Анаэробы Грибы
ПАВ Бисгуаниды
хлоргексидина биглюконат РХ, ОП, С, Р 0.02—0,5 + +
полигексанид (Lavasept) Четвертично-аммонийные соединения С, Р 0,1—0,4 + 4- +
катапол с, Р 0,5—1 + + +
мирамистин с, Р 0,01 4- + +
этоний Кагионоактивные биспиридины с, Р 0,02—0,1 + + -т
октенидиндихлорид (Октенисепт) Иодофоры с, Р Готовый раствор + + +
йодинол С, Р Готовый раствор + + +
повидон-йод (йодопирон, йодовидон, Бетадин) Препараты серебра' РХ, ОП, С, Р 0,1—1,0 + + +
протаргол с 1—5 + + 4-
колларгол С, Р 0,2—1 + + +
повиаргол Нитрофураны с, Р 1, 3, 5 + + +
фурацилин (нитрофурал) с, Р 1:5000 + +
фурагин (фуразидин) Производные хинолина и хиноксалина. ОП, Р, с 1:13000 + +
риванол (этакридина лактат) С, Р (0,05. ..0,2): 1,0 + +
диоксидин Электрохимически активированные растворы С,Р (и капельно внутри- венно) 0,5—1,0 + +
натрия гипохлорит С, Р (и внутри- венно) 0,03—0,12 + + +
*РХ — руки хирурга, ОП — операционное поле, Р — раны,
С — слизистые оболочки
Не меньший интерес представляет
способность анионных и катионных
ПАВ (в том числе полимерных) по-
давлять генетический перенос R-плаз-
мид у бактерий в процессе трансдук-
ции и конъюгации и таким образом
предупреждать эпидемическое распро-
странение антибиотикорезистентности
в микробных популяциях (табл. 84).
Наряду с описанными препарата-
ми в медицинской практике исполь-
зуют в качестве антисептических
средств также дегти, смолы, продук-
ты переработки нефти, синтетические
бальзамы, серосодержащие препара-
ты (деготь березовый, ихтиол, нефть
нафталанская, озокерит, винилин, ви-
низоль, сера осажденная, сера очи-
щенная), а также различные проти-
вомикробные средства природного
происхождения (новоиманин, хлоро-
филлипт, аренарин, лизоцим, бализ,
эктерицид, томицид, настойки софо-
ры, календулы и др.). Помимо рас-
творов существуют различные лекар-
ственные формы препаратов: мази,
клеи, гели, пленки, губки.
Эффект профилактической и осо-
бенно терапевтической антисептики
можно усилить за счет совместного
использования антисептиков с раз-
личными механизмами действия, на-
711
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
ТАБЛИЦА 85. Чувствительность раневой микробиоты к антисептикам
(% чувствительных штаммов)
Препара] S aureus S epidermidis Enterococc us spp E colt Klebsiella spp Ps aeruginosa Proteus spp
Хлоргексидин 89 93 75 55 90 52 90
Диоксидин 69 69 62 78 96 92 84
Повиаргол 96 98 58 88 96 77 95
Катапол 97 87 88 78 87 70 40
Иодо пир ОН 81 88 66 58 73 62 35
*По материалам РосНИИТО им
Р Р.Вредена, метод дисков
ТАБЛИЦА 86 Активность антисептиков* (МИК90**, мкг/мл)
Препарат S aureus Е coli Ps aeruginosa C albicans
Катапол 9,8 39 625 4,9
Диоксидин 5000 625 156 5000
Повиаргол 625 78 156 156
Хлоргексидин 1,25 10 80 20
* По материалам РосНИИТО им. Р.Р.Вредена; метод серийных разведений
** МИК90 —минимальная концентрация антисептика, подавляющая рост 90% тест-штаммов.
пример катапола или повиаргола с
диоксидином, а также веществ, спо-
собствующих проникновению анти-
септика в ткани [Литовченко П.П и
др., 1989], например, ДМСО или
усиливающих осмотический эффект —
мочевины [Марфин Б.И. и др., 1988].
Эффективное применение антисепти-
ков в ЛПУ связано в первую очередь
с постоянным мониторингом чувст-
вительности к ним госпитальной
микробиоты. Использование для это-
го диско-диффузионного метода воз-
можно, но ограничено тем, что от-
сутствуют стандарты скорости диф-
фузии для антисептиков разных клас-
сов. Поэтому для оценки чувстви-
тельности к антисептикам диско-диф-
фузионный метод может быть ис-
пользован как ориентировочный, а
результаты его следует оценивать по
системе «+/—», без учета величины
зон ингибиции роста тест-микроор-
ганизмов (табл. 85).
Более точным является метод
зерийных разведений, который при
сравнении МИК, полученной in vitro
и максимальной дозы, разрешенной
для клинического применения, позво-
ляет оценить широту терапевтическо-
го диапазона с учетом возможного
его сужения в условиях макроорга-
низма (табл. 86).
Оптимальными методами для
оценки эффективности антисептиков
являются методы in vitro с исполь-
зованием нейтрализаторов. Такие ме-
тоды позволяют оценить бактерицид-
ный эффект антисептика в отноше-
нии любых микроорганизмов и их
ассоциаций, при различной микроб-
ной «нагрузке», в любом временном
диапазоне — от нескольких секунд до
нескольких суток. Критерием эффек-
тивности антисептика при этом слу-
жит коэффициент снижения числа
тест-микроорганизмов — коэффици-
ент редукции Кред. Он характеризует
десятичный порядок уменьшения
контаминации в результате воздей-
ствия антисептика при заданной экс-
позиции.
Гпава 1 1
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
Терминология и классификация.
Остеомиелит — это общее заболева-
ние организма с местным гнойным
воспалением костного мозга и кости
с вовлечением в процесс надкостни-
цы и окружающих мягких тканей.
Различают две основные формы ос-
теомиелита: эндогенный и экзоген-
ный. Классификация эндогенного ос-
теомиелита представлена на схеме 5.
Экзогенный остеомиелит делится на
огнестрельный, посттравматический
и послеоперационный.
В зависимости от локализации
поражения остеомиелиты бывают
эпифизарные, метафизарные, диафи-
зарные и тотальные. Процесс может
быть острым или хроническим.
К посттравматическому относят
остеомиелит, развившийся после от-
крытых переломов, к огнестрельному
— после различного вида ранений, к
послеоперационному — остеомиелит,
возникающий после оперативных
вмешательств, и к гематогенному —
ЭНДОГЕННЫЙ
(гематогенный)
острый первично-хронический
I отдельные формы.
▼ й — склерозирующий остеомиелит Гарре,
хронически _ альбуминозный остеомиелит Олье,
— внутрикостный абцесс Броди;
— остеоид-остеома (хронический не-
гнойный очагово-некротический ос-
теомиелит)
Схема 5 КЛАССИФИКАЦИЯ ЭНДОГЕННОГО
ООСТЕОМИЕЛИТА.
процесс, в основе которого лежит
занос инфекционного начала в кость.
Патогенез. Воспаление кости —
остит — имеет место при любом ог-
нестрельном переломе и является про-
явлением обычно протекающего ране-
вого процесса. Об огнестрельном ос-
теомиелите можно говорить лишь
тогда, когда воспалительный процесс
или стремительно прогрессирует с
разлитым поражением костного мозга,
или приобретает затяжное течение,
приводя к незаживающей костной
ране, а точнее, к остеомиелитической
язве (подобно хронической язве кожи).
Причины развития ос-
теомиелита. Теория И. В Давыдов-
ского (1948 — схема 6).
Первичному некрозу подвергают-
ся лишенные кровоснабжения отлом-
ки костей (некросты). В результате
нарушения кровоснабжения по ходу
внутрикостных и надкостничных ар-
терий формируются вторичные нек-
розы кости.
нарушение
кровоснабжения
первичный некроз г вторичный некроз
костных осколков кости
реактивный вторичный
миелит
Схема 6. РАЗВИТИЕ ОСТЕОМИЕЛИТА
ПО И В ДАВЫДОВСКОМУ.
713
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
Появляются изменения в костном
мозге, которые носят реактивный
характер. Инфекция, таким образом,
не является ведущим фактором в
развитии остеомиелита (она вторич-
на). Предлагается хирургическим пу-
тем удалить мертвые ткани как суб-
страт жизнедеятельности микроорга-
низмов.
Теория П Г.Корнева (1944) является
диаметрально противоположной тео-
рии И .В.Давыдовского:
Раневая инфекция
J-
Некроз кости
Миелит
Первичное развитие инфекции в
ране оказывает прямое повреждаю-
щее (токсическое и механическое)
действие на костную ткань. Воспа-
ление паравазальных тканей в кана-
лах остеонов усугубляет некроз от-
ломков кости. Основная причина
перехода гнойного воспаления в хро-
нический остеомиелит, так же как и
по И.В.Давыдовскому, заключается
в наличии лишенных питания оскол-
ков кости. Но в теории П.Г.Корнева
первична раневая инфекция и борьбе
с ней придается главное значение.
В настоящее время обе теории
объединены и дополнены: вероятно,
что не некротизированные ткани и даже
не сам возбудитель, а реактивность
организма, вирулентность и доза мик-
роорганизмов определяют развитие ог-
нестрельного остеомиелита. Мертвые
осколки кости являются причиной пе-
рехода заболевания в хроническую фа-
зу, а костная полость поддерживает
этот патологический процесс.
При благоприятном течении ост-
рого остеомиелита раневой процесс
можно разделить на три периода:
1) период ранних изменений
(10 сут после ранения) — происходит
отделение полости раны от живой
кости слоем грануляций;
2) период нагноения раны (10—
20 сут после ранения)— начало от-
торжения мертвых фрагментов кости
(секвестрация);
3) период заживления — атрофия
грануляций, прекращение гноетече-
ния, костная полость заполняется
соединительной тканью, формирует-
ся рубец.
При хроническом течении ране-
вого процесса возникают трофиче-
ские нарушения, приводящие к зна-
чительным изменениям в тканях всей
пораженной конечности и даже в
контралатеральной. В поздних ста-
диях очаг хронического огнестрель-
ного остеомиелита напоминает хро-
ническую язву мягких тканей.
При артериографии у больных с
острым огнестрельным остеомиели-
том определяются расширения и ати-
пичное ветвление артерий повреж-
денной конечности, свидетельствую-
щие о воспалительном процессе в
мягких тканях. При переходе острого
процесса в хронический функцио-
нальные изменения сосудов перехо-
дят в необратимые, что приводит к
расстройству кровотока, гипоксии
тканей, формированию остеомиели-
тического очага.
О развитии тяжелых дегенератив-
но-дистрофических расстройств в ре-
зультате стойких изменений в нервах
и мышцах пораженного остеомиели-
том сегмента упоминают А.И.Грица-
нов (1990), В.С.Дедушкин, Л.А.Биби-
кова (1990, 1992). Известно также,
что нарушение иннервации, трофики,
изменение температуры кожи, атро-
фия мышц наблюдаются на контра-
латеральном сегменте.
В работах последних лет [Шапо-
валов В.М., Овденко А.Г., 2000]
доказано, что огнестрельный остео-
миелит является общим заболевани-
ем организма со стойкими системны-
ми нарушениями гомеостаза на фоне
интоксикации и патологической им-
пульсации (афферентной болевой —
из очага поражения, эфферентной
или трофической — со стороны
ЦНС). Патогенез гнойных осложне-
ний представлен на схеме 7.
7/4
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
ОГНЕСТРЕЛЬНОЕ
m РАНЕНИЕ
СИСТЕМНЫЕ Н КРУШЕНИЯ
FOMEQCTAjA
ГЛУБОКИЕ И ОБШИРНЫЕ
РАЗРУШЕНИЯ ТКАНЕВЫХ
СТРУКТУР
СИНДРОМ);
- СРЫВ РЕГУЛЯЦИИ ЦНС,
. НАРУШЕНИЕ ВЕГЕТАТИВ-
- ЦОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ;
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ЭФФЕ-
РЕНТНАЯ (ТРОФИЧЕСКАЯ)
ИМПУЛЬСАЦИЯ; __.
- КРИЗИСМИКРОЦИРКУЛЯ- "Л-«-----рЛ
Острый
процесс
- ШОК;
- КРОВОПОТЕРЯ;
НИИ; иГ
- НАРУШЕНИЯ ЭВДОКРИН- I
НОЙ СИСТЕМЫ; I
- СНИЖЕНИЕ РЕЗИСТЕНТ- |
НОСТИ ОРГАНИЗМА 7
- НАРУШЕНИЕ РЕОЛОГИИ '
И СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИС- I
ТЕМ Ы КРОВИ. • ; ~ I
7
- ИНТОКСИКАЦИЯ
-ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ
АФФЕРЕНТНАЯ
ИЗ ОЧАГА ПОРАЖЕНИЯ
^Микробный факт<| / <ЗАМКНУГЫЙ
КРУГ»
ХРОНИЧЕСКОГО
ПАТОЛОГИ-
ЧЕСКОГО
ПРОЦЕССА
Острый процесс
«ОСТЕОФИТ
НАГНОЕНИЕ
РАНЫ
ИНФЕКЦИЯ РАНЫ
СЕПСИС
Схема 7. РАЗВИТИЕ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
ПО В.М.ШАПОВАЛОВУ.
715
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
179. Схема развития огнестрельного остео-
миелита.
а — инфицированный огнестрельный перелом, б —
огнестрельный остеомиелит в период формирования
костной мозоли (некросты и секвестры, остеомие-
литическая полость с пиогенной оболочкой, перио-
стит); в — хронический остеомиелит в стадии
консолидации огнестрельного перелома (остеомие-
литическая полость с секвестром, гиперостоз,
остеосклероз)
Воздействие ранящего снаряда (1)
вызывает глубокое и обширное раз-
рушение тканевых структур (2). В
сочетании с шоком, кровопотерей и
интоксикацией запускается каскад
патологических реакций, объединен-
ных термином «системные наруше-
ния гомеостаза» (первые проявления
нейродистрофического синдрома) —
4. Глубокие нарушения нервной тро-
фики и микроциркуляции на сегмен-
тарном уровне способствуют появле-
нию очагов вторичного некроза.
Прогрессируют снижение общей ре-
активности организма и иммуноде-
фицит. Изменяются онкотическое
давление, реологические свойства и
свертывающая система крови. Это
способствует выходу жидкости из
сосудистого русла в ткани, нараста-
нию отека, стазу эритроцитов и
появлению микротромбозов. При-
соединение микробного фактора к
перечисленным выше звеньям пато-
генеза приводит к развитию нагное-
ния огнестрельной костно-мышечной
раны, к инфекции раны, а в некото-
рых случаях — к сепсису (5). При
неадекватном лечении раненого с
гнойной костно-мышечной раной по-
вторяется весь каскад патологиче-
ских реакций, имевших место при
остром воспалении, только уже в
рамках хронического процесса. По-
являющиеся секвестры, гнойные по-
лости, поражение надкостницы и
реактивные изменения костного моз-
га способствуют нарастанию явлений
интоксикации и патологической им-
пульсации из очага поражения (6).
Системные нарушения гомеостаза (7)
характеризуются теми же расстрой-
ствами регуляции ЦНС и перифери-
ческой вегетативной нервной систе-
мы. Появляются стойкие дистрофи-
ческие изменения в коже, мышцах,
сосудах, нервах, надкостнице и в
самой костной ткани поврежденного
сегмента. Резко ухудшается крово-
снабжение конечности за счет появ-
ления необратимых изменений в ар-
териальном и венозном русле. Мик-
робный фактор уже не играет суще-
ственной роли. На первый план
выходит нейродистрофический син-
дром, во всех его проявлениях, при-
водя к развитию остеомиелита (8) и
запуская «замкнутый круг» хрониче-
ского патологического процесса. Ка-
ждое обострение огнестрельного ос-
теомиелита подобно витку спирали
повторяет перечисленные выше зве-
нья патогенеза (6, 7, 8), но с каждым
этапом нарушения трофики сегмента
становятся более выраженными и
необратимыми.
Патоморфология. Огнестрельный
остеомиелит является следствием ог-
нестрельного перелома, осложнением
и продолжением раневого процесса
(рис. 179).
716
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
В отличие от гематогенного ос-
теомиелита гнойно-воспалительные
изменения развиваются не в замкну-
той мозговой полости кости, а в
концах отломков и в костных оскол-
ках (а). Повреждаемый при этом
костный мозг инфицируется (при
неблагоприятном течении возможно
развитие его флегмоны), но в боль-
шинстве случаев нагноение отграни-
чивается зоной раневого канала. Об-
разуется соединительнотканный
барьер, защищающий здоровый ко-
стный мозг от дальнейшего проник-
новения инфекции. Таким образом,
главным отличием огнестрельного
(или экзогенного) остеомиелита от
гематогенного (или эндогенного) яв-
ляется его тенденция к отграниче-
нию. И только в редких случаях
далеко идущие трещины способству-
ют распространению гнойного про-
цесса и образованию абсцессов, гной-
ных затеков на удалении от раневого
канала. Этому в немалой степени
способствуют ишемия костного моз-
га и дистантное действие ранящего
снаряда. О таких «нарывах» и на-
гноениях костного мозга упоминал
Н.П.Пирогов (1865). В зоне инфици-
рованного перелома осколки кости,
лишенные питания (превращаясь в
секвестры), сами становятся источни-
ком нагноения. Костная мозоль при
огнестрельном остеомиелите, обра-
зующая секвестральную коробку, по-
вторяет раневой канал с осколками
кости и инородными телами. Погра-
ничная с очагом нагноения кость
уплотняется (остеосклероз) и утолща-
ется (гиперостоз) (б). В дальнейшем,
уже при сросшемся переломе, костная
полость, покрытая изнутри грануля-
циями, и секвестры становятся при-
чиной длительного гноетечения (в).
Секвестры. Морфологическим
субстратом хронического огнестрель-
ного остеомиелита являются секвест-
ры, инородные тела и костная по-
лость. П.Г.Корнев (1946) считал, что
существует два типа омертвевающих
костных осколков: 1) некрост — сво-
боднолежащий в ране костный оско-
лок, лишенный кровоснабжения, об-
реченный на гибель, но еще не
погибший (он может впаяться в
костную мозоль); 2) секвестр — уже
погибшая костная ткань, омываемая
гноем, которая никогда не будет
включена в состав костной мозоли
и подлежит обязательному удалению.
Более подробно судьбу осколков
костей описал С.А.Рейнберг (1964).
По его мнению, через 6—8 нед после
ранения в зоне инфицированного
огнестрельного перелома можно вы-
делить три категории костных оскол-
ков (табл. 87).
ТАБЛИЦА 87. Состояние осколков костей в зоне огнестрельного перелома
при развившейся раневой инфекции
Взаимоотношение костного осколка
с мягкими тканями
Возможный исход
Осколки, сохранившие связь с надкостницей, не
пострадавшие от инфекции.
Осколки, отделенные от кости, но сохранившие
связь с окружающими мягкими тканями
Осколки, потерявшие связь с мягкими тканями,
пораженные инфекцией
Втягиваются в общий массив костной мозоли и
играют основную роль в восстановлении костной
структуры
1. Некроз крупных осколков, превращение их в
секвестр из-за невозможности рассасывания.
2. Некроз мелких осколков с постепенным их
рассасыванием и исчезновением
3 Полное восстановление жизнедеятельности
осколка кости.
4. Замещение живой тканью по типу аутотранс-
плантата и втягивание в костную мозоль
Превращение в секвестр
7/7
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
180. Схема возможных секвестров при огне-
стрельном остеомиелите.
а — корковый: б — центральный, в — проникающий,
г — тотальный.
Обычно в результате огнестрель-
ного перелома происходит отслойка
надкостницы на большом протяже-
нии, разрушается содержимое кост-
но-мозговой полости. Концы отлом-
ков кости обнажаются, лишаются
кровоснабжения и иннервации, не-
редко они омертвевают, а при нали-
чии инфекции секвестрируются.
Таким образом, с клинической
точки зрения, различают два типа
секвестров: 1) секвестры, образовав-
шиеся из свободно лежащих осколков
кости — некростов, и 2) секвестры,
отделившиеся от живых отломков
кости в результате длительно суще-
ствующего нагноения.
Секвестры второго типа могут
быть ограниченными (захватывают
часть диафиза) или тотальными (весь
диафиз) (рис. 180).
При огнестрельном остеомиелите
встречаются оба типа секвестров —
от тотальных до мелких.
Остеомиелитическая костная по-
меть. В стадии хронического остео-
миелита гнойный очаг отграничива-
ется разрастаниями губчатой кости,
образуя так называемую секвестраль-
ную коробку, или, по выражению
С.Попкирова (1977), «гроб». «Короб-
ка» выстлана грануляциями и имеет
одно или несколько отверстий («кло-
ак»), сообщающихся со свищевыми
ходами в мягких тканях (рис. 181).
Свищи (13) являются своеобраз-
ными стоками гнойного содержимо-
го из секвестральных «коробок».
В свищах застревают мелкие секве-
стры и костная крошка. При нару-
шении их проходимости повышается
температура тела, нарастает инток-
сикация. Секвестральная «коробка»
может возникать вокруг одного се-
квестра или захватывать всю зону
огнестрельного перелома, образуя
остеомиелитическую полость (11).
Размеры полостей в связи с появле-
нием первичных и вторичных дефек-
тов кости при огнестрельных ране-
ниях могут быть большими. Именно
наличие полостей в кости является
причиной длительного течения пато-
логического процесса.
Таким образом, полость в кости,
содержащая секвестры, грануляции и
микроорганизмы, имеет самостоя-
тельное патогенетическое значение.
Некоторые из остеомиелитических
полостей являются первичными —
результат действия ранящего снаря-
да, другие — вторичными, появив-
шимися после хирургических обра-
боток. К третьей группе дефектов
кости относятся внутрикостные по-
лости, возникающие в процессе рас-
сасывания костного вещества вокруг
секвестров. Возможно наличие и чет-
вертой группы полостей, образовав-
шихся в результате консолидации
отдельных неадаптированных фраг-
ментов кости, избыточных напласто-
ваний склерозированной кости, не-
правильного сращения перелома. Эти
полости отделены от окружающей
здоровой кости зоной остеосклероза
(5). По мнению С.А.Рейнберга (1964),
в целом, это говорит о благоприят-
ном течении хронического остеомие-
718
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
лита, хотя чрезмерный остеосклероз —
признак того, что инфекционный
процесс все еще не купирован. У
больных с хроническим огнестрель-
ным остеомиелитом спустя десятиле-
тия после ранения и даже после
мышечной пластики во внутренней
стенке полостей обнаруживаются
микроабсцессы (10). Именно они
являются причиной поздних ослож-
нений образования внутрикостных
абсцессов и рецидивов заболевания.
Кроме того, во внутренней стенке
костной полости не прекращается
процесс микросеквестрации, в ней
постоянно присутствуют некротизи-
рованные фрагменты кости и инкап-
сулированные секвестры (9), поэтому
внутренняя стенка костной полости
подлежит обязательному удалению
во время операции. Наружная стенка
полости склерозирована, кровоснаб-
жение ее нарушено, полного восста-
новления ее не происходит даже
после пластики мышцей, поэтому
показана краевая резекция до появ-
ления здоровой кровоточащей кости.
Гнойные грануляции в очаге по-
ражения (8) состоят из клеточных
элементов, между которыми опреде-
ляются соединительнотканные во-
локна. Они выстилают костные по-
лости, свищевые ходы, окружают
секвестры. Грануляции пронизаны
лейкоцитарными и лимфоидными
инфильтратами, которые располага-
ются диффузно и в виде микроабс-
цессов. Грануляционная ткань про-
дуцирует гной и является погранич-
ным барьером между инфицирован-
ными и здоровыми участками кости.
Разрастаясь на границе живой ткани
в виде демаркационного вала, гра-
нуляции проникают в трещины и
секвестрируют мертвую кость, увели-
чивая полость, отделяя фрагменты
кости от отломков. С течением вре-
мени грануляции подвергаются руб-
цеванию. Клинически это проявляет-
ся уменьшением гноетечения.
Новообразованная костная ткань
(6), которая возникает из элементов
181. Схема костной мозоли при огнестрельном
остеомиелите.
1 — компактное вещество; 2 — губчатое вещество.
3 — периостальные разрастания, 4 — зона остео-
пороза, 5 — зона остеосклероза; 6 — новообразован-
ная костная ткань; 7 —ячейка (дупло) в новообра-
зованной костной ткани, содержащая секвестр,
окруженный грануляциями; 6 — грануляции; 9 — се-
квестры и микросеквестры; 10 — микроабсцесс в
стенке полости; 11 — остеомиелитическая по-
лость, заполненная гноем. 12 — гнойное отделяемое.
13 —свищ.
надкостницы, заполняет дефект в кос-
ти (костная мозоль) и в виде муфты
охватывает весь гнойный очаг. В ее
толще находятся секвестры, вокруг
которых в результате остеолиза фор-
мируются полости с гнойным содер-
жимым, а затем самостоятельные се-
квестральные коробки (7).
Костная мозоль. Ответной реакци-
ей организма на огнестрельный пе-
релом является формирование кост-
ной мозоли. В большинстве случаев,
несмотря на наличие инфекции, на-
ступает сращение отломков кости.
719
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
Главную созидательную роль в этом
играет надкостница. Происходит по-
степенное образование бахромчатого
периоста с перпендикулярными к по-
верхности кости разрастаниями вокруг
сосудистых анастомозов, соединяющих
внутрикостную артериальную сеть с
поднадкостничной. При значительном
отслоении надкостницы появляются
пышные оссификаты, приобретающие
в последующем вид компактного кост-
ного вещества. Для формирующейся
таким образом костной мозоли харак-
терно наличие большого количества
периостальных разрастаний неправиль-
ной формы, связывающих концы ко-
стных отломков (рис. 181, 3). Однако
они содержат мало кальция и на
рентгенограммах плохо контурируют-
ся. Развитие такой костной мозоли в
условиях остеомиелита сильно задер-
живается по времени по сравнению с
неосложненным процессом остеорепа-
рации огнестрельного перелома.
Формирующаяся костная мозоль,
повторяя раневой канал, спаивает
отломки, осколки и инородные тела
в общую массу. В ней образуются
очаги хронического гноеобразования —
полости, секвестральные коробки
(вокруг омертвевших участков кос-
ти). По выражению Н.П.Пирогова,
костная мозоль при огнестрельном
остеомиелите «полая, как ячеистая
скорлупа, и содержит в себе гной,
секвестр, а иногда и пулю». Великий
русский хирург называл такую мо-
золь «дуплистой» или «полостной».
По внешнему виду костная мо-
золь при хроническом огнестрельном
остеомиелите склерозирована, неров-
ная, с разнообразными наплывами,
наростами и пустотами, с явно раз-
личимыми в ней костными отломка-
ми и осколками. На гистотопогра-
фических срезах такой мозоли обна-
руживается пестрая картина чередую-
щихся участков компактной, губча-
той, остеоидной, хрящевой, грануля-
ционной и рубцовой ткани. Окружа-
ет мозоль грубоволокнистая соеди-
нительная ткань, которая переходит
в параоссальные образования. Про-
цесс омертвения и остеолиза стенок
остеомиелитических полостей в кост-
ной мозоли продолжается, несмотря
на консолидацию перелома. Особенно
он прогрессирует в губчатой кости.
Такое «разъедание» костной ткани с
постоянным гноетечением характери-
зует наличие замедленного (но не
прекращающегося) поверхностного
деструктивного процесса, протекаю-
щего по типу настоящей костной язвы.
Как правило, огнестрельный ос-
теомиелит сопровождается регионар-
ным остеопорозом и остеосклерозом.
Это объясняется длительной иммо-
билизацией, значительными повреж-
дениями нервной системы и патоло-
гической импульсацией из очага по-
вреждения. Максимального развития
остеопороз достигает в первые меся-
цы заболевания, т. е. на высоте
проявлений местного инфекционного
процесса. При тяжелом и длительном
течении огнестрельного остеомиели-
та остеопороз прогрессирует и дер-
жится длительно. По мере затихания
процесса и выздоровления остеопо-
роз уменьшается и может исчезнуть.
Таким образом, для огнестрельного
остеомиелита характерна очень пестрая
морфологическая картина, слагающая-
ся из множества осколков кости, нек-
ростов и секвестров в ограниченной
зоне поражения, с остатками металли-
ческих инородных тел, с полностью не
устраненным смещением отломков, с
наличием краевых и тотальных дефек-
тов кости, охваченных воедино непра-
вильной склерозированной костной мо-
золью, на фоне нарушения трофики,
иннервации и кровоснабжения конеч-
ности. Это сложная и противоречивая
игра некротических, нейродистрофиче-
ских явлений и направленных против
них созидательных процессов.
Микробиота микробно-загрязнен-
ных и гнойно-некротических ран. Мик-
робное загрязнение ран — не главное
в развитии инфекционных осложне-
ний и огнестрельного остеомиелита
[Ткаченко С.С., 1985]. В меняющем-
720
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
частичная гибель микроба
РАНА
Первичная микрофлора
раны
(«уличные» нпаммы)
частичная гибель микроба
I
Вторичная микрофлора
раны
(«госпитальные» штаммы)
Схема 8 БАКТЕРИАЛЬНОЕ ЗАГРЯЗНЕНИЕ
ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ РАНЫ И РАЗВИТИЕ
ПЕРВИЧНОЙ И ВТОРИЧНОЙ РАНЕВОЙ
ИНФЕКЦИИ.
ся микробном «пейзаже» огнестрельной
раны очень многое зависит от сроков
доставки раненых на этап медицинской
эвакуации и от объема оказываемой
помощи. В сменяемости микробиоты
огнестрельной раны (по опыту Великой
Отечественной войны) следует разли-
чать два периода (табл. 88).
При неуспешной борьбе с раневой
инфекцией к моменту возникновения
острого остеомиелита в ране оставались
стафилококки и стрептококки. При
остром огнестрельном остеомиелите ге-
молитический стрептококк высевался в
83,5% случаев. Однако несмотря на
наличие основного возбудителя, микро-
биота была полимикробной.
Выделяют два типа современной
раневой инфекции — первичную и
вторичную.
Первичная раневая инфекция вызы-
вается представителями первичной
непатогенной микробиоты (стрепто-
кокки, пенициллиназоотрицательные
стафилококки, клостридии и др.),
способной к селекции при задержке
с проведением ПХО раны (схема 8).
Она вызывает развитие раневой ин-
фекции и чувствительна к антибио-
тикам 1-го поколения. Органическим
субстратом этой раневой инфекции
является зона первичного некроза.
Вторичная (госпитальная) раневая
инфекция вызывается представителя-
ми антибиотикорезистентной госпи-
тальной микробиоты (пенициллина-
зообразующие стафилококки, неспо-
рообразующие и неферментирующие
бактерии и др.). Характерными осо-
бенностями ее являются полимикроб-
ный характер, недостаточная выра-
женность локальных симптомов, пре-
валирование местных осложнений и
необходимость комплексного лече-
ния современными антибиотиками.
Органическим субстратом является
зона вторичного некроза. В сменяе-
мости микробиоты огнестрельных
ран можно выделить три периода
(табл. 89), которые демонстрируют
отличительную особенность сего-
дняшнего дня — доминирование не
первичной, а вторичной антибиоти-
корезистентной раневой инфекции.
Таким образом, представители
первичного микробного загрязнения
под воздействием современных мето-
дов лечения быстро (в течение 1 —
2 сут после ранения) элиминируются
из огнестрельной раны. На смену им
приходят антибиотикорезистентные
«госпитальные» штаммы.
46 Заказ № 512
721
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
ТАБЛИЦА 88 Сменяемость микробиоты огнестрельной раны во время Великой Отечественной
войны 1941—1945 гг.
Период Время с момента ранения, сут Микробиота огнестрельной раны
1 2 1—7-е 7—20-е Спороносные анаэробы + стрептококки Неспороносные бактерии (Е coli, протей); анаэробы исчезают
ТАБЛИЦА 89 Сменяемость микробиоты современной огнестрельной раны
Период Время с момента ранения Мнкробиота огнестрельной раны
1 (ранний) 1-е сутки (до ПХО) «уличные» штаммы' грамположительные микроор- ганизмы стрептококки, пенициллиназоотрицатель- ные стафилококки, коринобактерии, микрококки, клостридии, аэробные спорообразующие палочки
2 (переходный) 1—2-е сутки после ПХО «уличные» + «госпитальные» штаммы
3 (госпитальный) 3—4-е сутки после ПХО «госпитальные» штаммы антибиотикорезистент- ные энтеробактерии, пенициллиназообразующие ста- филококки, неферментирующиебактерии, неспорооб- разующие анаэробы
Основные возбудители гнойной инфекции
Аэробные микроорганизмы
Грамположительные
Staphylococcus spp
Streptococcus spp
Грамотрицательные
Enterobacteriaceae
E coli
Citrobacter
Klebsiella
Euterobacter
Serratia
Proteus spp
Providencia spp
Неферментирующие бактерии
Pseudomonas spp
Acinetobacter calcoace ticus
Moraxella spp
Alcaligenes spp
Анаэробные микроорганизмы
Неспорообразующие
Грамположительные
Peptococcus spp
Peptostreptococcus spp
Propionibacterium spp
Eubacterium spp
Грамотрицательные
Bacteroides spp
Fusobacterium spp
Одной из характерных особенно-
стей современной микробиоты кост-
ных полостей у больных с огне-
стрельным остеомиелитом является
ее нечувствительность (или слабая
чувствительность) к антибиотикам.
Основным возбудителем современно-
го хронического огнестрельного ос-
теомиелита остаются антибиотикоре-
зистентные штаммы стафилококка.
Своевременная и радикальная не-
крсеквестрэктомия является решаю-
щим фактором в комплексном лече-
нии больных с огнестрельным остео-
миелитом.
Клиническая картина и диагности-
ка. Прогнозировать переход ослож-
ненного течения раневого процесса
в стадию огнестрельного остеомие-
лита можно, но утверждать, что он
разовьется, нельзя. У ослабленных
раненых нагноение, как правило,
протекает бурно, с выраженной ин-
токсикацией, развитием параоссаль-
ных флегмон. При исследовании об-
щеклинических, биохимических ана-
лизов крови выявляются низкие по-
казатели белка, сдвиг в лейкоцитар-
ной формуле влево, в иммунограм-
722
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
Огнестрельный остеомиелит
хронический
(через 4—8 нед
после ранения)
острый
(через 2—3 нед
после ранения)
выздоровление ампутация сепсис
Схема 9 ИСХОДЫ ОГНЕСТРЕЛЬНОГО
ОСТЕОМИЕЛИТА.
Пунктиром показаны редкие, но возможные (при
своевременной, грамотной и радикальной вторичной
хирургической обработке) исходы острого огне-
стрельного остеомиелита.
мах — подавление иммунитета, сни-
жение содержания антител к возбуди-
телю инфекции. Радикальная хирурги-
ческая обработка, выполняемая в этом
периоде, может вызвать генерализа-
цию инфекции (поражение всего сег-
мента, артрит, сепсис, вплоть до ле-
тального исхода). У раненых менее
ослабленных процесс отграничивается,
общая реакция организма менее вы-
ражена. У большинства больных гной-
ный процесс в огнестрельной ране
удается купировать при своевремен-
ном рассечении, дренировании, пол-
ноценной иммобилизации и адекват-
ном общем лечении.
Первыми проявлениями и призна-
ками огнестрельного остеомиелита
являются отсутствие тенденции к
заживлению гнойно-некротической
костной раны и продолжающееся
гноетечение к исходу 3-й недели
после ранения, рентгенологически
определяемые периостальные образо-
вания и уплотнение тени осколков
кости.
Считают, что огнестрельный ост-
рый остеомиелит, бурно начинаю-
щийся, с флегмоной костного мозга,
приводящий чаще к сепсису (а не к
хроническому течению), является ис-
тинным и отвечает требованию тер-
мина «остеомиелит». В то же время
первично-хроническому огнестрель-
ному остеомиелиту, который начи-
нается вяло (без флегмоны костного
мозга), с некроза отломков кости и
вторичного, очень ограниченного
краями раны, воспаления костного
мозга, больше подходит термин «ос-
тит». По сути дела, это два разных
типа осложнений инфицированной
костной раны: ранние, возникающие
через 2—3 нед (острый огнестрель-
ный остеомиелит), и поздние, появ-
ляющиеся через 4—8 нед (хрониче-
ский огнестрельный остеомиелит).
Но в силу традиций, а также того,
что в большей или меньшей степени
поражены и кость, и костный мозг,
эти два явления объединены общим
термином «огнестрельный остеомие-
лит» (схема 9).
Острый огнестрельный
остеомиелит. Острый (он же ис-
тинный) огнестрельный остеомиелит
— это рано возникающее грозное
осложнение инфицированной кост-
ной раны с бурным течением, с
разлитым гнойно-гнилостным пора-
жением костного мозга, приводящее
к сепсису, летальному исходу или
ампутации конечности. При адекват-
ном общем лечении, полноценном
дренировании и надежной стабили-
зации отломков (гипсовой лонгетной
повязкой или скелетным вытяжени-
ем) можно перевести острый процесс
в подострый, а затем и в хрониче-
ский, спокойно протекающий.
Различают три клинические фор-
мы острого огнестрельного остео-
миелита: 1) острый огнестрельный
интрамедуллярный остеомиелит; 2)
разлитое гнойное пропитывание ме-
таэпифизов и плоских костей; 3)
остеомускулярная форма острого ог-
нестрельного остеомиелита.
Острый огнестрельный интраме-
дуллярный остеомиелит развивается в
течение первых 2—3 нед после ране-
ния. Для него характерно отсутствие
видимых местных симптомов при
стремительно нарастающих общих:
— изнуряющая лихорадка
(38...39°С и выше), слабость, упадок-
си л;
723
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
— снижение содержания гемогло-
бина, повышение СОЭ, иногда лей-
:онитоз;
— местно — отсутствие отека и
иперемии, но изменение общего ви-
(а раны, она становится тусклой,
юявляется некротический серый на-
ет, отделяемое приобретает гнило-
тный характер.
Рентгенологические симптомы
отсутствуют. Повторные хирургиче-
кие обработки малоэффективны. Тя-
<есть процесса нарастает, так как
остный мозг на большом протяже-
ии (или весь) находится в состоянии
нойно-гнилостного распада. Обор-
ать процесс удается спустя 3—4 нед
осле ранения путем ампутации или
бширной резекции пораженной кос-
h. Подобной тактики придержива-
ись у каждого 5-го раненого с
гнестрельным остеомиелитом в го-
ы ВОВ. В настоящее время хирурги
аучились бороться с этим грозным
сложнением, но угроза сепсиса и
етального исхода всегда присутст-
ует у раненых с острым огнестрель-
ым остеомиелитом.
Разлитое гнойное пропитывание ме-
аэпифизов и плоских костей. В мета-
тифизарных отделах трубчатых кос-
да инфекция чрезвычайно быстро
эражает красный костный мозг и
гффузно распространяется по губ-
1той кости, проникая в сустав, что
[ачительно утяжеляет общее состоя-
ге. При остеомиелите тазовых кос-
да имеется большая опасность по-
дхода на тазовую клетчатку (тазо-
те флегмоны) и тазобедренный сус-
в (гнойный коксит). Рентгенологи-
ей такие ранние формы протека-
г незаметно. Местные и общие
менения нарастают стремительно,
лстро приводя к сепсису.
Остеомускулярная форма острого
нестрельного остеомиелита возника-
при раздробленных переломах с
'ширным повреждением мышц,
юйно-гнилостный процесс локали-
ется не только в костномозговом
нале, в концах отломков, но и
главным образом в пострадавших
мышцах и большом количестве гиб-
нущих осколков кости. Осложнение
возникает через 3—6 нед после ра-
нения. Общие проявления те же, что
и при интрамедуллярной форме. Ме-
стные симптомы значительно более
выражены:
— разлитое острое воспаление
(резкая отечность, инфильтрация, ги-
перемия, местная гипертермия);
— рана не заживает, грануляции
кровоточат, отделяемое обильное
при возможной задержке гноя в
затеках;
— отсутствие признаков консоли-
дации.
В дальнейшем развивается раневое
истощение — тяжелый дистрофический
процесс. Клиническими проявлениями
его являются вялость, полный упадок
сил, дряблость кожи, землистый цвет
лица, атрофия мышц и дистрофия
внутренних органов, крайнее похудание.
Характерны отсутствие аппетита, нару-
шение всасывающей способности сли-
зистой оболочки желудка и кишечника
и профузные поносы. У большинства
раненых наблюдаются лихорадка, тахи-
кардия, снижение содержания в крови
белка, уменьшение суточного количест-
ва мочи и ее относительной плотности;
периодически появляются психические
расстройства. Раны в этот период по-
крыты бледными грануляциями, гной-
ным налетом, эпителизация отсутствует
или резко замедлена. При прогрессиро-
вании процесса температура тела сни-
жается до субфебрильной. Возникает
несоответствие между пульсом (нарас-
тает) и температурой (снижается). По-
являются отеки на голенях и стопах. В
анализах крови выявляют анемию (со-
держание гемоглобина меньше 50 г/л;
эритроцитов 1,5х10|2/л...2х10|2/л) при
нормальном количестве лейкоцитов на-
растает лимфоцитоз, отсутствуют юные
формы, эозинофилы, моноциты; появ-
ляется токсическая зернистость нейтро-
филов; СОЭ начинает снижаться.
Параллельно раневому истоще-
нию развивается хронический сепсис
724
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
с малой выраженностью клинических
симптомов.
Прогноз неблагоприятен, как и
при интрамедуллярной форме. Без
комплексного лечения раневого ис-
тощения в условиях реанимационно-
го отделения, с зондовым и парен-
теральным питанием,детоксикацион-
ной, антибактериальной и иммуно-
корригирующей терапией и без свое-
временной радикальной операции
частота летальных исходов очень
высока.
Хронический огнестрельный остео-
миелит возникает значительно позд-
нее (через 1—2 мес после ранения)
и протекает более спокойно, чем
острый. Процесс менее опасен для
жизни больного, с менее выражен-
ными общими проявлениями и рез-
ким преобладанием местных измене-
ний. Хронический огнестрельный ос-
теомиелит, тем не менее, в практи-
ческом отношении имеет первенст-
вующее значение вследствие высокой
частоты возникновения, длительно-
сти течения и трудоемкости лечения.
Весь процесс протекания хрони-
ческого огнестрельного остеомиели-
та условно делят на три периода: 1)
период до образования костной мо-
золи; 2) период образования костной
мозоли; 3) период после образования
костной мозоли.
Период до образования костной
мозоли. Остеомиелит начинается спус-
тя 3 нед после ранения. На фоне
непрекращающегося гноетечения на-
чинается обострение инфекционного
процесса, который проявляется по-
вышением температуры тела; усиле-
нием болезненности, отечности и
красноты вокруг раны, усилением
гноетечения; повышением СОЭ, на-
растанием лейкоцитоза. На рентге-
нограммах выявляются первые при-
знаки изменений костей: остеопороз,
периостит, уплотнение рентгенологи-
ческой тени некротизированных
фрагментов кости, зоны остеолиза.
Чем раньше возникают и более остро
проявляются начальные симптомы
хронического огнестрельного остео-
миелита, тем тяжелее последующее
течение заболевания.
Период образования костной мозоли.
Хронологически (не ранее 5—6 нед
после ранения) совпадает с началом
консолидации перелома. Для этого
периода характерно образование ос-
теомиелитических полостей. Клини-
чески определяются уменьшение вос-
палительных явлений и более ровное
течение раневого процесса. Рана на-
чинает заживать, остаются лишь уз-
кие, глубокие ходы (свищи), ведущие
к обнаженным или омертвевшим уча-
сткам костей, что можно определить
с помощью зондирования. Свищи
являются самым характерным и по-
стоянным признаком хронического
остеомиелита. Они появляются к
концу 2-го месяца после ранения.
Остеомиелиту сопутствует также на-
личие вялых грануляций. Появление
выступающих (легко кровоточащих)
грануляций из свищевых ходов го-
ворит об имеющемся в глубине раз-
дражающем мягкие ткани секвестре.
Рентгенологическая картина
включает в себя три основных при-
знака:
1) ясное выявление теней мертвых
участков кости; они особенно отчет-
ливо выделяются своим компактным,
рентгенконтрастным профилем на
фоне более прозрачной живой кост-
ной ткани;
2) формирующаяся новообразо-
ванная кость отграничивается от
мертвой зоной остеопороза, перехо-
дящей затем в участки остеосклероза;
3) реакция со стороны концов
костных отломков в виде обширных
периостальных разрастаний, в облас-
ти секвестров периостит отсутствует,
в более поздние сроки начинается
формирование костных полостей.
Возможно легкое, среднее и тя-
желое клиническое течение заболева-
ния. Легкое преобладает, встречаясь
в 50% наблюдений огнестрельного
остеомиелита, а тяжелое течение со-
ставляет лишь одну десятую часть
725
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
среди всех клинических наблюдений.
Тяжелые клинические формы, вы-
званные обострением процесса в
крупных костях, протекают с выра-
женными воспалительными явления-
ми (напоминая более грозное ослож-
нение — острый остеомиелит) — с
лихорадкой, нарастающей слабо-
стью, анемией и т. д. Но главным
отличием хронического остеомиели-
та от острого является наличие кон-
солидирующегося перелома. Консо-
лидация может быть атипичная, за-
медленная, но она отсутствует при
острой стадии процесса.
Период после образования костной
мозоли (через 5—6 мес после ранения)
характеризуется спокойным течением
остеомиелита, отсутствием обостре-
ний, постепенной нормализацией го-
меостаза. К времени полной консо-
лидации перелома и перестройки
новообразованной кости начинают
преобладать дегенеративно-дистро-
фические изменения в окружающих
тканях. Появляются обширные плот-
ные перифокальные разрастания ко-
стной ткани, образуются гнойные
полости. Патологический и гипер-
трофический характер костной мозо-
ли определяется чередованием очагов
разрушения с очагами костных раз-
растаний, включающих живые кост-
ные осколки и секвестры.
Клинически возможно легкое и
тяжелое течение заболевания. По-
следнее имеет место при плохо дре-
нируемом глубоком расположении
очага поражения в крупной кости, а
также при неполноценном сращении
перелома. Опасность тяжелых форм
хронического остеомиелита связана
с его длительным инфекционно-ток-
сическим воздействием на организм,
большой потерей белка, выделяемого
с гноем. Особенно страдают почки:
нередко наблюдается развитие неф-
ротического синдрома, амилоидоза,
мочекаменной болезни. Наибольшая
опасность связана с прогрессирую-
щим раневым истощением, клиниче-
ская картина которого была описана
выше. Наиболее опасны метаэпифи-
зарные очаги из-за возможности раз-
вития гнойного артрита.
Дополнительные методы диагности-
ки. Диагностика огнестрельного ос-
теомиелита представляет собой труд-
ный, длительный и многоэтапный
процесс. При этом используют раз-
личные методы исследования.
Лабораторные методы исследования
Общеклинические
Биохимические
Иммунологические
Микробиологические
Гистологические
Инструментальные методы исследования
Лучевая диагностика (рентгенография, сцин-
тиграфия, КТ, УЗИ, термография)
Электрофизиологические методы исследова-
ния (реовазография, чрескожное определение
напряжения кислорода)
Лабораторные методы
исследования. Общеклинические
биохимические анализы крови. В обще-
клинических анализах крови, в зави-
симости от выраженности гнойного
процесса, отмечаются анемия, уме-
ренно выраженные острофазовые
воспалительные реакции (повышение
количества лейкоцитов, СОЭ, сдвиг
в лейкоцитарной формуле влево),
нарастает ЛИИ. В некоторых случа-
ях, как правило, при длительном
гнойном процессе, возможна тенден-
ция к лейкопении.
В биохимических анализах крови
выявляют диспротеинемию за счет
снижения содержания альбуминов и
повышения концентрации а,-, а?-, Р-,
у-глобулинов. Наблюдается рост ак-
тивности АсАТ, АлАТ и ЩФ.
Иммунологические анализы крови.
Для изучения иммунореактивности
раненых в сыворотке крови исследу-
ют титр общего комплемента, актив-
ность лизоцима, титр гетерофильных
агглютининов, ЦИК, иммуноглобу-
лины М, G, А и определяют лизо-
сомально-катионный тест, в котором
с помощью окраски тонких мазков
крови и раневого отделяемого проч-
ным зеленым изучают концентрацию
активности катионных белков грану-
726
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
лоцитов, а также оценивают фаго-
цитоз.
В начальной стадии заболевания
отмечается снижение показателей
[Юшманов Г.И., 1987, 1988; Овден-
ко А.Г., 1998] неспецифического им-
мунитета при достаточно высоком
уровене антителообразования, что сви-
детельствует о напряженности имму-
нитета и сопротивляемости организма
инфекционному процессу. В плазме
повышается концентрация ИЛ-6; ИЛ-
8; ОНФ; аТВ4, являющихся маркерами
острофазовой воспалительной реак-
ции. В биопсийном материале отме-
чается повышение содержания ИЛ-1;
ИЛ-6; ИЛ-8; ОНФ-8; аТВ4, что гово-
рит о местном и о системном выде-
лении медиаторов воспаления. Однако
в последующем происходит истощение
ресурсов организма с тенденцией к
иммунодефициту. Страдает местный
иммунитет. Сохраняется дисбаланс
макрофагов с выпадением нескольких
фенотипов (25F-9; 27F-10 и т. д.)
Наблюдается (хотя и в меньшей сте-
пени, чем в острой фазе) увеличение
содержания противовоспалительных
цитокинов как в плазме крови, так и
в очаге поражения. Постоянно высо-
кой сохраняется активность ОНФ и
RNA, связанные с деструкцией кости.
Это подтверждает тот факт, что хро-
нический остеомиелит не затихает, а
медленно тлеет, готовый в любой
момент вспыхнуть новым обострени-
ем. В течение хронического остеомие-
лита происходит периодическое повы-
шение или снижение (особенно в
первые 1—17г мес после операции)
иммунорезистентности.
Микробиологические исследования. В
остром периоде заболевания необхо-
димо выполнять зональные посевы
из огнестрельной раны: свищи, мяг-
кие ткани, костная полость. Если
зональный посев невозможен во вре-
мя перевязки, то его осуществляют
во время некрсеквестрэктомии. По-
севы из очага остеомиелита необхо-
димо осуществлять и в аэробных, и
в анаэробных условиях (в анаэроста-
тах на обогащенные среды). Гисто-
логические методы исследования ог-
раничиваются интраоперационной
биопсией для подтверждения диагно-
за остеомиелита и для исключения
малигнизации процесса.
Инструментальные методы исследо-
вания. Лучевая диагностика.
В настоящее время наибольшее рас-
пространение получили четыре мето-
да лучевой диагностики (табл. 90).
Применение каждого из них спо-
собствует уточнению характера по-
вреждения, но ни один из них само-
стоятельно не дает ответа на все
интересующие вопросы. Существуют
такие понятия, как специфичность,
чувствительность и точность диагно-
стики. Специфичность — определе-
ние нозологической формы заболе-
вания (возможность, например, от-
личить огнестрельный остеомиелит
от деструкции кости при сахарном
диабете). Чувствительность — на-
сколько малый по активности очаг
может быть зарегистрирован. Точ-
ность— насколько близко к истин-
ным установлены размер, конфигу-
рация костной полости и т. д.).
Рентгенологическое исследование. В
диагностике остеомиелита результа-
ты рентгенологического исследова-
ния очень информативны. Различают
ранние и поздние рентгенологические
признаки. Ранние появляются через
2—4 нед после ранения. Клиниче-
ских проявлений огнестрельного ос-
теомиелита может еще не быть.
Происходит рассасывание поверхно-
стных осколков кости. Рентгенологи-
чески это проявляется нечеткостью,
смазанностью, неровностью их кон-
туров. Поздние признаки возникают
через 6—8 нед после ранения:
1) появление различий в плотно-
сти «живого» и «мертвого»; заклю-
чается в сохранении обычной интен-
сивности изображения погибшей ко-
стной ткани на фоне более прозрач-
ной здоровой (активно участвующей
в минеральном обмене и созидании
костной мозоли);
727
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
ТАБЛИЦА 90. Методы лучевой диагностики
Метод исследования
Рентенологическое исследование:
рентгенография;
томография,
фистулография
Радионуклидное исследование:
трехэтапная сцинтиграфия
сцинтиграфия с маркерами
лейкоцитарной инфильтрации
(мечеными лейкоцитами)
Компьютерная томография1
фистулография,
денситометрия;
реконструкция,
топография
Ультразвуковое исследование
Краткая характеристика метода
Обзорная рентгенография позволяет оценить состояние костей
и мягких тканей. Томография выявляет наличие секвестров Фис-
тулография уточняет конфигурацию полости в кости и свищевого
хода
Выполняется с 99п1Тс-технефором или с другим РФП Первый
этап после инъекции РФП в локтевую вену больного помещают в
гамма-камеру. Процесс продвижения индикатора по артериям по-
врежденной и контралатеральной конечности регистрируется на
дисплее через 2 мин Это ангиографическая фаза — оценка маги-
стрального и коллатерального кровотока Второй этап — мягкот-
канная фаза. Выполняется в первые минуты после ангиографиче-
ской фазы, когда РФП поступает в мягкие ткани Третий этап —
костная фаза. Регистрируется через 2 /2—3 ч после введения РФП
Выполняется в гамма-камере. Внутривенно вводят РФП, обла-
дающий тропностью к лейкоцитарным инфильтратам (ь/Са-цит-
рат,1 'in-цитрин и т. д ) Такой РФП накапливается именно в очаге
нагноения (через 24 ч после введения)
Оценивается состояние костно-мозгового канала, компактной,
губчатой кости, надкостницы, наличия в них очагов деструкции
Анализ томограмм осуществляют как визуально, так и с помощью
денситометрической оценки плотности тканей с использованием
шкалы Хаунсфилда. Возможно выполнение компьютерной фисту-
лографии. ангиографии, построение пространственного изобра-
жения очага поражения (реконструкция) и обзорная цифровая то-
пография (напоминающая обычную рентгенограмму)
Оценивается состояние мягких тканей, кости (аппараты послед-
него поколения), наличие свищевых ходов, полостей с жидкостью
2) исчезновение структурного
рисунка кости (он становится сма-
занным, гомогенным) в области нек-
роза.
В поздней стадии появляются
признаки периостита, остеопороза,
остеосклероза, происходит формиро-
вание секвестральных полостей. Ре-
зультаты рентгенологических иссле-
дований очень информативны в пла-
не специфичности и чувствительно-
сти, но малоинформативны в опре-
делении активности процесса, что
иногда необходимо для определения
тактики лечения. В связи с этим
больным показана сцинтиграфия.
Сцинтиграфия. Суть метода обыч-
ной сцинтиграфии заключается во
внутривенном введении РФП, обла-
дающего высокой тропностью к ко-
стной ткани. Существует четкая гра-
дация накопления РФП в очаге ос-
теомиелита в зависимости от актив-
ности воспалительного процесса.
Так, коэффициент асимметрии нако-
пления РФП 100% — показатель обо-
стрения остеомиелита; Kd% — стадия
ремиссии; 2% — стойкая ремиссия
после радикальной операции; 150% —
наиболее вероятно злокачественное
новообразование, особенно, если
этот коэффициент в ближайшем и
отдаленном метаэпифизе достигает
160% и 130% соответственно (при
остеомиелите — не более 8% и 6%
соответственно).
Более точная диагностика воз-
можна при 3-этапной сцинтиграфии.
Острое течение будет характеризо-
ваться ускоренным магистральным
728
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
кровотоком в первой фазе сцинти-
графии и локальным депонировани-
ем РФП во второй фазе. Сцинтигра-
фическим критерием острого остео-
миелита является преобладание по-
глощения РФП в мягких тканях (т. е.
1-я и 2-я фазы). Именно эти фазы
определяют степень активности про-
цесса. Для хронического остеомиели-
та вне обострения характерно отсут-
ствие накопления РФП в мягких
тканях. Это очень чувствительный
метод, позволяющий определить очаг
поражения в самом его начале, когда
неэффективны другие лучевые и кли-
нические методы диагностики. Но он
обладает низкой специфичностью.
Преимущества этого метода в полной
мере реализуются при дифференци-
альной диагностике поздних стадий
хронического остеомиелита и забо-
леваний, способствующих деструк-
ции и лизису кости (сахарный диабет,
облитерирующий эндартериит, арте-
риосклероз и т. д.), для которых
характерно снижение артериального
кровотока. У таких больных появля-
ются «немые» зоны в очаге пораже-
ния — полное отсутствие накопления
РФП в мягких тканях. Даже в пе-
риоды обострения гнойного процесса
у таких больных отсутствуют сцин-
тиграфические признаки воспаления.
Особенностью этих заболеваний яв-
ляется более хорошее кровоснабже-
ние кости, чем мягких тканей. При
остеомиелите страдает в первую оче-
редь кровоток в кости. Однако уси-
ление регионального кровотока, вы-
являемое с помощью 99тТс-технофо-
ра, говорит о воспалении, но не о
наличии очага гнойной инфекции.
Для визуализации абсцесса необ-
ходима сцинтиграфия с маркерами
лейкоцитарной инфильтрации. 67Ga-
цитрат образует комплекс с транс-
портными белками благодаря повы-
шению проницаемости капилляров,
попадает в зону воспаления и через
поврежденную мембрану внедряется
в лейкоцит. В острой фазе остеомие-
лита наблюдается очень высокое по-
глощение в очаге нагноения меченых
лейкоцитов (314%). В неактивной
фазе, купировании процесса — сла-
бое и умеренное поглощение (116—
183%). Сохранение разлитого погло-
щения РФП, тропного к лейкоцитар-
ной инфильтрации в зоне дрениро-
ванной мягкотканной флегмоны в
течение 3—5 сут после оперативного
вмешательства свидетельствует о во-
влечении в гнойный процесс кости.
Компьютерная томография. При
хроническом остеомиелите относи-
тельная плотность костного мозга
повышается в 2—3 раза, он становится
неоднородным, содержит различные
включения. При флегмоне костного
мозга его плотность составляет
120 ед. Н. Флегмоны и абсцессы ви-
зуализируются в виде образований
повышенной плотности, неправильной
формы, с размытыми контурами. Сви-
щевые ходы четко определяются, осо-
бенно при дополнительном их контра-
стировании. Высокая разрешающая
способность КТ позволяет выявлять
точное расположение, форму и разме-
ры секвестров (до 3—4 мм). КТ-ден-
ситометрия полостей деструкции дает
возможность судить о характере их
содержимого. КТ имеет один сущест-
венный недостаток, ограничивающий
ее возможности в травматологии,—
невозможность выполнения исследова-
ния (на дисплее создаются помехи)
при наличии металлической конструк-
ции в сегменте или аппарата внешней
фиксации снаружи. Использование КТ
в предоперационном периоде позво-
ляет определить протяженность пато-
логического очага, глубину поражения
кости.
Ультразвуковое исследование. В ос-
нове УЗИ при остеомиелите лежит
визуализация жидкости на протяже-
нии свищевого хода, в мягких тканях
и поднадкостнично, выявление оча-
гов деструкции, утолщений корково-
го слоя кости и секвестров (при
локализации их в мягких тканях).
Инфракрасная термография. При
патологическом процессе появляется
729
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
термоасимметрия, для которой харак-
терно появление зон повышенного
(или пониженного) инфракрасного из-
лучения. За норму обычно принимают
термограмму интактной конечности.
Оценивают расположение, размеры,
форму и структуру этих зон. Струк-
тура зоны теплового излучения на
термограммах в одних случаях явля-
ется гомогенной, однородной (при
диффузных воспалительных или деге-
неративно-атрофических процессах), в
других — очаговой, что характерно
для локальных форм остеомиелита.
При проведении количественного
анализа используют специально раз-
работанный пакет программ, кото-
рый позволяет выделить зоны пато-
логического инфракрасного излуче-
ния, определить градиенты темпера-
тур и площадь интересующих облас-
тей. Наличие очага остеомиелита на
термограмме проявляется увеличени-
ем температуры на 2...4°С (по срав-
нению с контралатеральным сегмен-
том), а в некоторых случаях даже на
6...7°С, в зависимости от интенсив-
ности и глубины расположения оча-
га. Так, например, на голени DT при
остеомиелите больше, а на бедре и
плече (где больше массив мышц,
экранирующий тепловые процессы в
костной ткани) градиент температур
меньше. Появление признаков кон-
солидации при остеомиелите харак-
теризуется незначительным увеличе-
нием температуры всего сегмента,
иногда с захватом дистальной части
конечности. При этом в области
очага остеомиелита увеличения тем-
пературы не отмечается. Повышен-
ное тепловое излучение сегмента со-
храняется в течение нескольких лет
после перенесенного остеомиелита.
Электрофизиологические методы
исследования. Изучение регионально-
го кровотока позволяет определить
характер обменных процессов в тка-
нях. Снижение регионального объем-
ного кровотока на 20% ведет к
остановке процессов регенерации,
уменьшение на 40% — это предел,
при котором мягкие ткани еще спо-
собны сопротивляться инфекции.
При более выраженном нарушении
кровообращения вероятность нагное-
ния ран высока, а консервативное
лечение остеомиелита не эффективно.
Сосуды надкостницы только на
'/з обеспечивают питание компактно-
го костного вещества, питающая
кость артерия — на 2/з. При огне-
стрельном переломе вероятность по-
вреждения ее очень велика. Вслед за
первичным выключением кровоснаб-
жения в бассейне питающей артерии,
наряду с ишемией костного мозга,
развивается гнойно-воспалительный
процесс. Возникает вторичная (вос-
палительная) блокада главной пи-
тающей артерии, что не позволяет
быстро нормализовать кровоток. В
этих условиях восстановление крово-
снабжения кости происходит по эпи-
метафизарным и периостальным со-
судам. Кровоток в них меняется с
центробежного на центростремитель-
ный. Если же в результате грубых
оперативных вмешательств (или при
выполнении внутреннего остеосинте-
за) повреждены сосуды надкостницы,
то создаются все условия для полного
инфаркта кости. Нарушения внутри-
костного кровообращения после
травмы со временем прогрессируют.
В ишемизированных зонах, на
расстоянии до 10 см от раневого
канала, формируются микроабсцессы
(«резервы нагноения», по И.В.Давы-
довскому). Изменения гемодинамики
в пораженной кости являются частью
изменений регионарного кровотока
во всем сегменте. В зависимости от
его нарушений различают нормо-,
гипо- и гиперваскулярный типы ос-
теомиелита. Исходя из этой класси-
фикации, форма остеомиелита опре-
деляет его клиническое течение. Так,
для огнестрельного остеомиелита
наиболее характерна гиповаскуляр-
ная форма, при которой имеют место
угнетение репаративной регенерации,
длительное и затяжное течение, не-
срастание переломов.
730
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
Реовазография. У больных с хро-
ническим остеомиелитом бедренной
кости (при давности заболевания
1 год) наблюдается снижение объем-
ной скорости кровотока до 30% и
более. Тонус артерий понижен. У
больных с хроническим остеомиели-
том костей голени снижение объем-
ной скорости кровотока на 50%
имеет место уже в течение первого
года заболевания, а тонус артерий
пораженного сегмента, наоборот,
возрастает. Позже дополнительно на-
рушается и венозный отток. В целом,
нарушение венозного оттока имеет
место у 40% больных с хроническим
остеомиелитом. Нарушение регио-
нальной гемодинамики в поражен-
ном сегменте у 35% пострадавших
происходит за счет крупных сосудов
(1-го и 2-го порядка). При оценке
реограмм следует помнить, что при
давности заболевания до 1 года в
неповрежденной конечности проис-
ходит повышение объемной скорости
кровотока, а в последующем — его
нормализация.
Чрескожное определение напряже-
ния кислорода. У 39,7% больных с
хроническим остеомиелитом конеч-
ностей отмечается снижение утили-
зации и снижение поступления кисло-
рода в очаге поражения. У 28,3% —
снижение утилизации кислорода на
фоне его нормального поступления.
У 9,4% больных имеет место нор-
мальная утилизация кислорода на
фоне его пониженного поступления
и у 22,6% снабжение тканей кисло-
родом не отличается от нормы. Та-
ким образом, у 77,4% раненых с
хроническим остеомиелитом имеются
нарушения оксигенации тканей в
очаге поражения, требующие коррек-
ции с привлечением сосудистого хи-
рурга или ангиолога. Чрескожное
определение кислорода является чув-
ствительным методом, оптимальным
для динамического наблюдения и
своевременной коррекции в лечении
огнестрельного остеомиелита конеч-
ностей.
Лечение. Огнестрельный остео-
миелит развивается, как правило, на
этапе специализированной медицин-
ской помощи. Общие принципы ле-
чения раненых с огнестрельным ос-
теомиелитом (в зависимости от ста-
дии заболевания) включают в себя:
1) воздействие на организм в
целом, нормализация гомеостаза, по-
вышение резистентности к инфекции;
2) медикаментозное воздействие
на возбудителя заболевания;
3) хирургическое лечение гнойно-
го очага.
Воздействие на орга-
низм в целом, нормализа-
ция гомеостаза, повыше-
ние резистентности к ин-
фекции. Комплекс лечебных меро-
приятий этой группы включает в себя
борьбу с интоксикацией, анемией,
гипоксией тканей, улучшение регио-
нарного кровотока и повышение ре-
зистентности организма.
Иммунопрофилактика и иммуноте-
рапия. Вторичный иммунодефицит —
частый спутник огнестрельного ос-
теомиелита. Он характеризуется на-
рушением гуморального и клеточно-
го иммунитета, синтеза компонентов
комплемента, снижением активности
цитотоксических лимфоцитов и мак-
рофагов. Механизмы вторичного им-
мунодефицита при остеомиелите
многочисленны. Во-первых, это сни-
жение числа Т-хелперов и В-лимфо-
цитов. Падение числа Т-хелперов
обусловлено сбоем в продукции гор-
монов вилочковой железы и Т-кле-
точного росткового фактора (ИЛ-2),
увеличением числа Т-супрессоров, а
также воздействиями антибиотиков
и других препаратов. Уменьшение
числа В-лимфоцитов связано с умень-
шением продукции предшественни-
ков В-лимфоцитов в костном мозге,
нарушением их дифференцировки в
лимфоидных органах, увеличением
числа Т-супрессоров, нарушений
функции Т-супрессоров, Т-хелперов,
продуцирующих В-клеточный рост-
ковый фактор (ИЛ-4) и факторы
731
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
дифференцировки (ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-
7). Во-вторых, вторичные иммуноде-
фициты связаны с нарушением функ-
циональной активности лимфоцитов
и макрофагов, естественных килле-
ров, которые хотя и не относятся к
иммунокомпетентным клеткам, но
играют важную роль в элиминации
из организма возбудителей ин-
фекции.
В связи с этим лечение огне-
стрельного остеомиелита неразрывно
связано с иммунотерапией, под ко-
торой следует понимать разнообраз-
ные способы воздействия на систему
иммунитета. Ее основная задача за-
ключается в регулировании изменен-
ной специфической и неспецифиче-
ской реактивности организма. При
лечении огнестрельного остеомиели-
та интерес к иммунотерапии обуслов-
лен, во-первых, большим числом
больных с иммунодефицитом, во-вто-
рых — повышением резистентности
микроорганизмов к антибиотикам.
Условно все средства иммунотерапии
можно разделить на три группы.
Средства иммунотерапии
Биологические
Происходящие из тканей микробов, живот-
ных, человека
Химические
Естественные и синтетического происхождения
Физико-химические
Различные виды лучевой энергии, ультра-
звук. магнитное поле, экстракорпоральные
методы детоксикации, игло- и лазеропунктура
Для профилактики гнойных ос-
ложнений и обострений остеомиели-
та применяют специфическую актив-
ную и специфическую пассивную
иммунотерапию, а также иммунокор-
ригирующее (иммуномодулирующее)
лечение.
Специфическая активная иммуноте-
рапия применяется при снижении им-
мунитета, как правило, в острой фазе
или в некоторых случаях хрониче-
ского течения процесса. Активная
иммунотерапия означает введение ан-
тигенов реципиенту для формирова-
ния антител и стимуляции клеточно-
го иммунитета. Для иммунизации
используют инактивированный (уби-
тый) или живой материал. Наиболее
специфическим свойством обладают
вакцины, особенно аутовакцины.
Они представляют собой взвесь мик-
роорганизмов, возбудителей гнойно-
го процесса убитых (убитая вакцина)
или живых (живая вакцина). Послед-
ние более опасны, так как могут
вызвать генерализацию процесса.
Для этого же используют стафи-
лококковый анатоксин, вводимый по
схеме (10 подкожных инъекций).
Применение этих препаратов сопро-
вождается нарастанием содержания
антитоксина (что свидетельствует об
активации специфического гумораль-
ного иммунитета), повышением фа-
гоцитарной активности сыворотки
крови. Эффективность их примене-
ния контролируется исходным и по-
следующим определением содержа-
ния стафилококкового антитоксина.
Одним из способов стимуляции
синтеза антител при иммунизации
является применение одновременно с
вакцинами или анатоксином специ-
фических веществ адъювантов, уси-
ливающих иммуногенез. Широкое
клиническое применение получил
продигиозан. Стафилококковый ана-
токсин вводят подкожно по 0,5 мл
1 раз в неделю, а I мл 1% раствора
продигиозана — внутримышечно.
Это сопровождается повышением со-
держания IgG до нормальных вели-
чин, а также IgA, IgM в 1,5—2 раза.
Отмечается нарастание числа Т- и
В-лимфоцитов. Оптимальным явля-
ется применение синтетических вак-
цин и иммунизирующих компонен-
тов, не вызывающих развития выше-
перечисленных осложнений. В на-
стоящий момент ведутся только их
разработка и клинические испыта-
ния.
Специфическая пассивная (замести-
тельная) иммунотерапия. Пассивная
иммунизация означает передачу им-
мунитета реципиенту с использова-
нием предварительно образованных
732
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
(готовых) иммунологических эффек-
торов. В основном это антитела.
Наиболее распространенные препа-
раты такого рода — протейная, си-
негнойная плазма; антистафилокок-
ковые сыворотка, плазма и иммуног-
лобулин. Однако при введении боль-
ших доз этих препаратов, особенно
вместе с взвесью лейкоцитов, воз-
можно чрезмерное повышение актив-
ности Т-системы иммунитета, прояв-
ляющееся в стремительном нараста-
нии содержания Т-супрессоров. В
этом случае показано введение пред-
низолона, который избирательно
снижает содержание Т-активаторов
и Т-супрессоров.
Антистафилококковую донор-
скую плазму вводят внутривенно по
4—8 мл/кг массы тела (3—6 АЕ/кг)
ежедневно или через день до 10 раз.
На курс лечения необходимо в сред-
нем 2500—2800 АЕ.
Иммуноглобулин человеческий
противостафилококковый вводят
внутримышечно в дозе 3—5 мл (40—
100 МЕ/кг) ежедневно или через
день. Курс лечения составляет 3—5
инъекций.
Среди препаратов, усиливающих
защитные силы организма, стимули-
рующих лейкопоэз, повышающих фа-
гоцитарную активность лейкоцитов,
потенцирующих действие антибиоти-
ков и заживление ран, широкое
применение нашли пентоксил и ме-
тилурацил. Пентоксил назначают по
0,2—0,4 г 3—4 раза в день в течение
10—12 дней, метилурацил — по 1 г
по той же схеме.
Иммуномодулирующая терапия.
Это восстановление сниженной или
повышенной функциональной актив-
ности различных звеньев иммуните-
та. Огнестрельная травма, наркоз,
нерациональная антибиотикотерапия
приводят к развитию вторичных им-
мунодефицитов, которые могут спо-
собствовать развитию тяжелых гной-
ных осложнений. Поэтому при воз-
никновении местной раневой инфек-
ции, остеомиелита и для их профи-
лактики назначают иммуномодули-
рующую (иммунокорригирующую)
терапию, основные методы которой
можно разделить на пять групп.
Средства иммунокорригирующей терапии
Препараты естественного происхождения
Продигиозая, сальмозан, натрия нуклеина!,
вакцины и др
Синтетические препараты
Левамизол (декарис), диунифон, гликопин.
ликопид, димексид
Препараты иммунной системы и крови
Тималин, тимулнн, гимомодулин, Т-акшвин,
В-активин, цитокины (0-лейкин, ронколей-
кин и др), интерфероны (а и у)
Препараты, ограничивающие влияние щресс-ре-
акции на иммунную систему
Натрия оксибутираг, пептид дельта сна, кло-
фелин, бензогексоний, бугароксан, гистодил,
лития оксибутират
Физические методы
Экстракорпоральные методы Хемосорбция,
плазмаферез), ультрафиолетовое и лазерное
внутрисосудистое облучение крови
Иммуномодулирующие препара-
ты естественного происхождения. Ос-
новную группу составляют препара-
ты бактериального происхождения.
Механизм их действия связан с воз-
действием на измененные неспецифи-
ческие факторы иммунитета. Препа-
раты не показаны в острой фазе
процесса. Назначение их предпочти-
тельнее в хронической стадии при
снижении показателей фагоцитоза.
Продигиозан вводят внутримы-
шечно 1 раз в 3—7 дней. Курс
включает в себя 7 инъекций начиная
с 0,25 мл 0,005% раствора с увели-
чением каждой последующей дозы
на 0,25 мл. Продигиозан можно при-
менять в сочетании с антибиотиками,
вызывающими иммунодепрессию
(гентамицин), что значительно повы-
шает эффективность антибиотикоте-
рапии.
Сальмазан способен индуциро-
вать пролиферацию и дифференци-
ровку стволовых клеток, вызывать
выделение эндогенных стимуляторов
иммунитета. Вводят его подкожно по
0,1 мг 1 раз в 7—10 дней для
профилактики гнойных осложнений
733
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
и при снижении иммунитета в хро-
нической фазе остеомиелита.
Натрия нуклеинат назначают при
умеренно выраженных вторичных
иммунодефицитах. Он стимулирует
миграцию стволовых клеток, коопе-
рацию Т- и В-лимфоцитов, функцио-
нальную активность их субпопуля-
ций, усиливает выработку антител.
Синтетические вакцины и имму-
низирующие компоненты являются
новым перспективным направлением.
Они легкорастворимы в воде и ли-
шены побочных явлений. Смысл их
действия заключается в фиксации
антигена на иммунокомпетентной
клетке, в результате чего происходит
ее включение в пролиферацию и
дифференцировку.
Иммуномодулирующие синтет иче-
ские препараты. Левамизол (декарис).
Этот антигельминтный препарат спо-
собен стимулировать (реже подав-
лять) Т-звено клеточного иммунитета
и фагоцитоз. Левамизол назначают
(при снижении содержания Т-лимфо-
цитов и депрессии иммуногенеза) в
суточной дозе 1—1,5 мг/кг массы
тела 3 дня подряд с 3-дневным
перерывом в течение 2—3 нед. Од-
ним из побочных эффектов является
возможное развитие агранулоцитоза.
Диуцифон по иммуномодулирую-
щему воздействию сходен с левами-
золом, но отличается отсутствием
побочных эффектов. Вводят его внут-
римышечно по 200 мг, 3 инъекции
через день с повторным курсом после
2-недельного перерыва.
Гликопин усиливает неспецифи-
ческую устойчивость организма к
инфекции за счет стимуляции лейко-
поэза и функциональной активности
нейтрофилов. Препарат нормализует
число Т-хелперов и Т-супрессоров,
повышает активность естественных
киллеров, содержание IgG. Назнача-
ют после ранения по 1 мг в день в
суммарной дозе 7—10 мг. При раз-
витии нагноения препарат применя-
ют подкожно по 1—2 мг в день в
течение 5 дней.
Гепарин при внутрикожном вве-
дении малых доз (до 200 ЕД) оказы-
вает стимулирующее действие на ко-
стный мозг, активирует лимфопоэз
и, соответственно, особенно эффек-
тивен при лимфопении. При введе-
нии 5000 ЕД и более препарат
оказывает иммунодепрессивное дей-
ствие.
Ликопид — новый синтетический
препарат, активирующий клетки фа-
гоцитарной системы иммунитета
(нейтрофилы и макрофаги), которые
уничтожают микроорганизмы и од-
новременно секретируют цитокины,
воздействующие на клетки-мишени,
вызывая дальнейшее развитие защит-
ной реакции. Кроме того, ликопид
активирует иммунокомпетентные
клетки — Т- и В-лимфоциты. Препа-
рат выпускается в таблетках по 10 мг.
Назначают его курсами по 1 таблетке
1 раз в сутки в течение 10 дней.
ДМСО. Иммунокорригирующий
эффект препарата связан с ингиби-
рованием Т-активной субпопуляции
Т-лимфоцитов без выраженного воз-
действия на Т-общие и В-лимфоциты.
Применяют 30% раствор ДМСО из
расчета 0,5 г/кг массы тела ежеднев-
но в течение 7—14 дней. При хро-
ническом остеомиелите ДМСО мож-
но назначать в сочетании с левами-
золом.
Препараты иммунной системы и
крови. Общеизвестна определяющая
роль вилочковой железы и костного
мозга в работе иммунной системы.
Из вилочковой железы получены
такие активные факторы полипеп-
тидной природы, как тимозин, тима-
лин, тактивин и др. В основе дейст-
вия этих препаратов лежит влияние
на различные этапы иммуногенеза
Т-лимфоцитов. Соответственно и
применяются они при снижении ак-
тивности и количества Т-лимфоци-
тов.
Тималин восстанавливает изме-
ненное соотношение Т-, В-лимфоци-
тов, стимулирует клеточный иммуни-
тет и фагоцитоз. Препарат выпуска-
734
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
ется в лиофилизированной форме.
Его растворяют в 1—2 мл 0,05%
раствора новокаина и вводят внут-
римышечно ежедневно по 10—20 мг
в течение 5—10 сут.
Тимулин — полипептид, цирку-
лирующий с кровью, выделяется эпи-
телием вилочковой железы. Препарат
повышает функциональную актив-
ность Т-лимфоцитов. В больших до-
зах он стимулирует Т-супрессоры, в
малых — Т-хелперы и Т-эффекторы.
Наибольший эффект достигается при
подкожном введении 5 мкг ежеднев-
но в течение 5—10 дней.
Тимомодулин также моделирует
функцию зрелых В- и Т-лимфоцитов,
регулирует содержание пре-Т-лимфо-
цитов. Показан при развитии имму-
нодефицита в клиническом течении
остеомиелита.
Т-активин повышает содержание
и активность Т-лимфоцитов, норма-
лизует соотношение Т-хелперов и
Т-супрессоров, улучшает процессы
дифференцировки иммунокомпетент-
ных клеток. Препарат назначают
5-дневными курсами по 100 мкг под-
кожно ежедневно. Возможны повтор-
ные курсы через 10—14 дней. Имму-
номодулирующий эффект наиболее
выражен у больных со средней сте-
пенью дефицита Т-лимфоцитов. Кро-
ме того, препарат показан при нор-
мальных показателях Т-звена имму-
нитета, но при неэффективной анти-
биотикотерапии.
В костном мозге идет синтез
иммунорегуляторных веществ —
миелолипидов. Они стимулируют вы-
работку антител и активность В-зве-
на иммунитета. Миелопептиды мож-
но назначать как в острой фазе
процесса, так и в хронической при
наличии иммунодефицита. Они не
токсичны, не вызывают аллергиче-
ских реакций.
В-активин стимулирует функцио-
нальную активность В-системы им-
мунитета (увеличивает антителообра-
зование к антигенам бактерий). В-
активин вводится подкожно по 100—
150 мкг 1 раз в сутки в течение
5—8 дней. При необходимости курс
лечения можно повторить через 2—
3 нед.
Иммуноцитокины являются вы-
сокоэффективными регуляторами эн-
догенного происхождения. Их при-
нято делить на колониестимулирую-
щие факторы, ИЛ и интерфероны.
Рекомбинантные ИЛ-1 (|3-лейкин);
ИЛ-2 (ронколейкин); у-интерферон
нашли широкое применение в гной-
ной костной хирургии по причине
частых вторичных иммунодефици-
тах, возникающих при этих заболе-
ваниях.
Р-Лейкин (рекомбинантный, т. е.
полученный методом генной инжене-
рии, ИЛ-1 человека), является про-
тивовоспалительным цитокином и
обладает иммуностимулирующей ак-
тивностью. Эти его свойства были
использованы при лечении огне-
стрельного остеомиелита и хронио-
сепсиса. Применяется при тенденции
к вторичному иммунодефициту. Вво-
дят препарат внутривенно капельно
в дозе 15—17 мг/кг, ежедневно в
течение 5 сут.
Ронколейкин (ИЛ-2 человека ре-
комбинантный дрожжевой) воздейст-
вует на Т-лимфоциты, усиливая их
пролиферацию и последующий син-
тез ИЛ-2. Препарат направленно
влияет на активацию Т- и В-лимфо-
цитов, моноцитов (макрофагов), кле-
ток Лангерганса, натуральных кил-
леров и цитотоксических Т-лимфо-
цитов, т. е. ронколейкин обладает
выраженной иммуностимулирующей
активностью при вторичных инфек-
ционных иммунодефицитах. Выпус-
кается препарат в виде лиофилизи-
рованного порошка во флаконах по
500 000 ME. Для эндолимфатическо-
го введения его растворяют в 20 мл
изотонического раствора натрия хло-
рида, для внутривенного — в 400 мл
изотонического раствора натрия хло-
рида, в который предварительно до-
бавляют 4—8 мл 10% альбумина.
Применяют однократно, при необхо-
735
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
димости введение можно повторить
через 3—7 дней.
Интерфероны Под их вмешатель-
ством клетки начинают вырабатывать
белки, обладающие противовирусным
свойством. Кроме того, интерферонам
присущ иммуномодулирующий эф-
фект. Существует две группы интер-
феронов. Первый тип включает ИНФ-
а и ИНФ-Р (сильная противовирусная
активность и немного иммунокорри-
гирующая), второй тип — ИНФ-у
(мощный иммуномодулятор и индук-
тор неспецифической защиты).
ИНФ-а — сухое вещество в ам-
пуле— 1000 ME. После разведения
изотоническим раствором использу-
ется для интраназального примене-
ния. Для парентерального введения
препарат (ИНФ-а-2а, ИНФ-а-2Ь,
ИНФ-а-Зн) выпускается во флаконах
от 3 до 50 млн ME. Вводят от 106
до 109 МЕ/сут. И НФ-'/ при паренте-
ральном введении применяют в тех
же дозах.
Препараты, ограничивающие влия-
ние стресс-реакции на иммунную сис-
тему. При выполнении хирургиче-
ской обработки очень важно качест-
во анестезиологического пособия, по-
зволяющего избежать дополнитель-
ного операционного стресса и нару-
шений гомеостаза. Иммунный ответ
на ранение и операцию не изолиро-
ван, а входит в комплекс нарушений
гомеостаза. При этом имеют значе-
ние такие факторы, как гипоксия,
метаболические расстройства, ане-
мия. Иммуномодулирующим свойст-
вом в данной ситуации обладают
препараты, снижающие активность
гипоталамо-гипофизарной и симпа-
тико-адреналовой системы, а также
средства нейровегетативной защиты:
натрия оксибутират, пептид дельта
сна, клофелин, бензогексоний, бути-
роксан, гистодил. Особенно эффек-
тивен лития оскибутират. Его вводят
внутримышечно по 2 мл 2% раство-
ра, 2 раза в сутки в течение 10 дней.
На фоне применения этих препаратов
происходит ограничение влияния
стресс-реакции на клеточный имму-
нитет.
Физические методы им-
мунокоррекции. В ранней реак-
тивной фазе сорбционные методы
лечения (гемосорбция, плазмаферез и
др.) проводить нецелесообразно, по-
скольку СМВ представлены не столь-
ко токсичными продуктами, сколько
биологически активными медиатора-
ми, в том числе и иммунной системы,
осуществляющими гуморальную ре-
гуляцию в экстремальной ситуации.
Поэтому их сорбция может нанести
ущерб. Применение этих методов
более показано в поздней токсиче-
ской стадии острого остеомиелита
или при затяжном хроническом те-
чении заболевания.
После экстракорпоральной гемо-
сорбции уже к концу 2-х суток на
фоне положительных изменений в
клинической картине заболевания от-
мечались отчетливая тенденция к
нормализации соотношения Т-хелпе-
ров, Т-супрессоров, восстановление
лейкоцитарной формулы, уменьше-
ние моноцитоза, увеличение количе-
ства лимфоцитов и лейкоцитов. Про-
исходило также повышение фагоци-
тарной активности нейтрофилов, рез-
ко возрастала элиминация ЦИК из
крови. В первые сутки после гемо-
сорбции возможно снижение абсо-
лютного количества лимфоцитов, но
через неделю оно самопроизвольно
восстанавливается. В эти же сроки
происходит улучшение всех других
иммунологических показателей.
Ультрафиолетовое облучение крови
приводит к нормализации ее реоло-
гических свойств, увеличению кисло-
родной емкости. Накопление свобод-
ных радикалов и стерилизующее дей-
ствие УФО особенно благоприятны
при тяжелом гнойном процессе. Эф-
фект, производимый УФО крови,
тесным образом связан с иммунной
системой посредством контактных и
медиаторных механизмов.
Все виды лазеротерапии (наруж-
ной и внутривенной) оказывают им-
736
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
мунорегулирующее воздействие.
Наиболее выраженный стимулирую-
щий эффект имеет внутривенное ла-
зерное облучение, которое изменяет
лейкоцитарный состав и иммуноло-
гические показатели крови. Иммуно-
модулирующие эффекты лазерного
излучения реализуются непосредст-
венно через стимуляцию иммуноком-
петентных клеток и опосредованно
через оксидантную и антиоксидант-
ную системы.
Таким образом, до назначения
иммунотерапии желательно убедить-
ся в том, какие нарушения превали-
руют, т. е. тщательно исследовать
иммунный статус раненого. При на-
рушении Т-клеточного звена пред-
почтительнее использование Т-акти-
вина, тимогена, ИНФ-у, ИЛ-2, лева-
мизола, циметидина. При поражении
макрофагального звена используют
лентинан, зимозан, ИНФ-а, проди-
гиозан, сальмозан и др. Недостаточ-
ность В-клеточного звена иммуните-
та необходимо компенсировать за
счет активации Т-хелперов и макро-
фагов. При нарушении системы ком-
племента лучше всего назначать пе-
реливание плазмы.
Оксигенобаротерапия. Курс ОБТ
составляет от 10 до 20 сеансов
продолжительностью по 1 ч при дав-
лении 0,22—0,33 МПа (0,2—0,3 ата).
Использование ОБТ в комплексе с
другими лечебными средствами у
раненых с огнестрельным остеомие-
литом показало, что целесообразно
применять двухэтапный метод: 5 се-
ансов перед операцией и еще 10—
15 через 2 дня после нее. Улучшение
оксигенации тканей в очаге пораже-
ния, нормализация микроциркуляции
и метаболизма в тканях всей конеч-
ности, бактериостатический эффект
предупреждали возникновение после-
операционных осложнений, а в ряде
случаев исключали необходимость
ИТ или значительно сокращали ее
объем [Тихилов Р.М., Мальцев С.И.,
1986]. Применение ОБТ у раненых с
хроническим огнестрельным остео-
миелитом (наряду с обычными мето-
дами лечения) позволило добиться
выздоровления в 71,8% случаев и
улучшения — в 22,2%.
Коррекция нарушений местного кро-
вотока. Для предупреждения гипово-
лемической гипоксии в ране в первую
очередь необходимо восполнение
кровопотери и ОЦК. Сюда же отно-
сят мероприятия по нормализации
деятельности сердца и легких. Кроме
того, необходимо снять сегментар-
ный ангиоспазм, возникающий в ре-
зультате ранения и сохраняющийся
в той или иной степени до полного
выздоровления раненого. Для этого
с первых суток после ранения (в
течение 3 дней) можно применять
спирт-новокаиновые проводниковые
блокады. В последующем их можно
выполнять раз в три дня, но не более
10 процедур на курс. Однако наибо-
лее реальной в условиях специализи-
рованных стационаров является ин-
фузионная терапия, направленная на
восстановление реологических
свойств крови и микроциркуляции в
сегменте. Положительно зарекомен-
довали себя следующие лекарствен-
ные комплексы.
Первый флакон:
Sol. Natrii chloridi 0,9% — 450 ml
Sol.Trentali 2%—5 ml
Sol. Nospani 2% — 2 ml
Sol. Papaverini hydrochloridi 2% — 2 ml
Sol. Acidi nicotinici 1%—1 ml
Второй флакон-
Sol. Rheopolyglucini 400 ml
Sol Heparini 5000 ED
Растворы вводят внутривенно co
скоростью 30—40 кап/мин начиная
со 2—3-го дня после ранения, еже-
дневно в течение недели. При повре-
ждении магистральных артерий ин-
фузионную терапию начинают через
2—3 дня после их восстановления.
Медикаментозное воздействие на
возбудителя заболевания. Антибиоти-
котерапия. Для успешного проведения
антибиотикотерапии необходимо при-
держиваться следующих принципов:
1) раннее начало (3—6 ч после
ранения); в связи с нарушением
47 Заказ № 512
737
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
микроциркуляции в зоне поврежде-
ния (создающего препятствие для
поступления препаратов из сосуди-
стого русла в ткани) очень эффек-
тивно паравульнарное введение ан-
тибиотиков;
2) повторные паравульнарные
блокады с антибиотиками в период
развития микроорганизмов в ране
(этап квалифицированной медицин-
ской помощи);
3) специализированное лечение
необходимо проводить в соответст-
вии с данными антибиотикограммы;
4) сочетание нескольких способов
введения антибиотиков;
5) повышение эффективности ан-
тибиотических препаратов и сниже-
ние устойчивости возбудителей:
— антибиотикотерапия должна
быть комбинированной, воздейство-
вать на грам-положительные и грам-
отрицательные микроорганизмы (на-
пример, аминогликозид + цефалос-
порин; аминогликозид + полусинте-
тические пенициллины; аминоглико-
зид + клиндамицин и т. д.);
— комплексной (общей и мест-
ной);
— с применением пенетрантов,
способствующих проникновению
препарата в клетку,—100 мл 1%
раствора диоксидина или 300 (500) мл
0,1% раствора фурагина;
6) идентификация возбудителя и
своевременная смена препарата (при
отсутствии лечебного эффекта в те-
чение 2—4 дней при адекватном
хирургическом лечении гнойного
очага);
7) лечение дисбактериоза и ми-
козов:
— пероральное применение пре-
паратов, нормализующих кишечную
микробиоту (бактисубтил, лактобак-
терии, бифидумбактерин);
— энтеральные сорбенты (поли-
фепан);
— ферменты (фестал, панзинорм).
При наличии гнойно-некротиче-
ской раны у больного или отделяе-
мого из свища лечащий врач назна-
чает бактериологическое исследова-
ние. Если невозможно определить
микробиоту и ее чувствительность
лабораторным способом, то условно
можно считать, что при гнойной
инфекции мягких тканей преоблада-
ют стафилококки, при ранениях верх-
ней половины туловища и верхних
конечностей — кокковая флора, про-
межности и нижних конечностей —
грам-отрицательная, а живота и спи-
ны — смешанная. Вид гноя также
может свидетельствовать о составе
микробиоты. Стафилококки чаще
всего образуют густой гной желто-
ватого цвета; стрептококки—жид-
кий гной желто-зеленого цвета или
типа сукровицы; Е. coli — гной ко-
ричневого цвета с характерным за-
пахом; синегнойная палочка — зеле-
новатый гной со сладковатым силь-
ным запахом.
При выборе антибиотика следует
учитывать также органотропность
препарата. Высокую концентрацию
в мягких тканях создают аминогли-
козиды, эритромицин, фузидин, тет-
рациклины и полусинтетические пе-
нициллины. Линкомицин обладает
тропизмом к костной ткани. До
выявления возбудителя при выражен-
ных общих проявлениях инфекции
внутривенно назначают антибиотики
широкого спектра действия (простей-
шее и эффективное сочетание — бен-
зилпенициллин + гентамицин) в сред-
нетерапевтических или максималь-
ных концентрациях. При проведении
эмпирической терапии необходимо
учитывать спектр активности анти-
биотиков (табл. 91).
При выявленном возбудителе ан-
тибиотикотерапию назначают в со-
ответствии с чувствительностью к
антибиотикам. При выделени мик-
робных ассоциаций применение од-
ного антибиотика неэффективно. Ис-
пользование комбинированной тера-
пии несколькими препаратами осно-
вано на том, что антибиотические
препараты могут дополнять друг
друга по спектру действия или вза-
738
6tL
ТАБЛИЦА 91. Спектр активности современных антибиотиков
Микроб Антибиотики
Пенициллины Цефалоспорины Амино- глико- зиды Прочие Фтор- хино- лоны
1 поко- ление 2 поколение 3 поколение
Пени- цил- лин G амоксинил- лин+кла- вуленовая к-та пипера- циллин цефа- логин цефа- клор цефу- роксим клафо- ран цефопе- разом фортум гента- мицин клинда- мицин ванко- мицин метро- нидазол офло- ксацин
+Staph. aureus • • .... • • • .... .... .... • • • • .... ....
+Staph. epidermid • .... • • .... .... ... • • ... ....
+Strep. pneumonic • • .... .... • • .... .... ... ... .... • •
+Strep. pyogenes ..... .... ..... ... ... .... • •
+Enteroc. faecalis • .... ... • .... •
— Acinetobacter sp • • • • • ... ....
— Citrobacter spp • • • • • ... ....
— Enterobacter spp • • • • • • • •. • ... ....
- E. Coli ... .... .... .... ....
— H. Influenzae • ..... .... • • • .... .... ..... ....
— K. Pneumoniae .... • ... ... .... ....
— Neisseria spp • • .... ... ... .... ....
— P. mirabilis .... ... • • .... .... .... ....
— Proteus indolo + • • .... ....
— Ps. Aerugenoza ... • ... .... ....
— Senatia spp • • • • • .... .... .... ...
♦ Bacteroides frag ... • • • • .... ....
♦ Bacteroides spp • .... ... • • • • • .... .... •
♦ Peptostreptococc .... .... .... ..... •
♦ Peptococcus .... ..... .... .... ..... •
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
• — слабая активность.
• - сильная активность.
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
ТАБЛИЦА 92. Лечение остеомиелита у взрослых
Выделенный микроорганизм Препарат выбора Альтернативное лечение
Staph aureus пенициллиночувствительный пенициллинорезистентный метициллинорезистентный Стрептококки (А, В, [З-гемолитиче- ские или Str. pneumoniae) Грамотрицательнзе рода Enterobac- teriacea Serratia или Ps. aerugenosa Анаэробы Ассоциации аэробов и анаэробов Пенициллин G (Бензил- пенициллин) по 4 млн ЕД каждые 6 ч Нафциллин (по 2 г каж- дые 6 ч) Ванкомицин (по 1 г каж- дые 12 ч) Пенициллин 'G (Бензил- пенициллин) по 4 млн EL каждые 6 ч Хинолон (ципрофлокса- цин, по 750 мг каждые 12 ч per os) Цефтазидим (по 2 г каж- дые 8 ч) с аминогликозидом на протяжении первых 2 нед Клиндамицин (по 600 мг каждыеб ч внутривенно или per os) Амоксициллин-клавуле новая кислота (по 2 и 0,2 г, каждые 8 ч) 1-е поколение цефалоспоринов, например цефазолин (по 2 г каждые 6 ч), клиндамицин (по 600 мг каждые 6 ч); или ванкомицин (по 1 г каждые 12 ч) l-е поколение цефалоспоринов, клиндамицин или ванкомицин Тейкопланин (по 400 мг каждые 24 ч, в 1-й день каждые 12 ч внутри- венно или внутримышечно) Клиндамицин, эритромицин (gj 500 мг каждые 6 ч), ванкомицин (как выше) или цефтриаксон (gj 2 г раз в день) 3-е поколение цефалоспоринов (например, цефтриаксон по 2 г каж- дые 24 ч) Имипенем (тиенам) (по 500 мг ка- ждые 6 ч), пиперациллин-тазобак- там (по 4 г и 0,5 г соответственно, каждые 8 ч), или цефепим (по 2 г каждые 12 ч) с аминогликозидом на протяжении первых 2 нед Амоксициллин-клавуленовая ки- слота (по 2 и 0,2 г соответственно, каждые 8 ч) или метронидазол для грамотрицательных анаэробов (по 500 мг каждые 8 ч) Имипенем (тиенам) (по 500 мг ка- ждые 6 ч)
имно усиливать действие друг друга.
Для лечения остеомиелита наиболее
приемлемы следующие схемы анти-
биотикотерапии (табл. 92).
В острой стадии огнестрельного
остеомиелита и при обострениях хро-
нического процесса антибиотики на-
значают парентерально. При мест-
ных признаках болезни (отсутствие
лихорадки, интоксикации) антибак-
териальные препараты назначают ме-
стно в виде присыпки, блокад, в
растворах при проточно промывном
дренировании. При хроническом
гнойном процессе, наряду с коротким
курсом антибиотикотерапии, назна-
чают электрофорез антибиотиков(1 г
линкомицина на процедуру).
В сочетании с антибиотиками
широко применяются антисептики
(табл. 93). Следует отметить, что
антисептикам принадлежит важная
роль и при профилактике нагноения.
Однако «очистка ... ран с помощью
мыла и воды оказывается гораздо
более эффективной и менее повреж-
дающей, чем аппликация локальных
антисептиков» [Явиц Э., 1998].
При парентеральном применении
антибиотиков необходимо предвари-
тельно широко раскрыть все участки
возможного скопления гноя и пол-
740
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
ТАБЛИЦА 93. Современные антисептики, применяемые в травматологии и ортопедии
Группа Представители Механизм действия Особенности препаратов
Спирты 70% этиловый спирт; 70% этиловый и 90% изопропиловый спир- ты Денатурация белка В течение 1—2 мин дают бактерицидный эффект Не действуют на споры Приме- няют большей частью для об- работки кожи
Кислоты 5% раствор борной кислоты (или поро- шок); 1% раствор уксусной кислоты Прижигающее дей- ствие Используют при наложе- нии повязок, промывании ран Уксусная кислота очень эффективна в отношении грамотрицательных аэробов, например Pseudomonas
Г алогены Йод; йодофор; 0,5% раствор натрия гипохлорита NaOCl Механизм действия не ясен Гибель бактерий в течение 1 мин, спор — в течение 15 мин, йодофор недостаточно эффективен против грамот- рицательных микроорганиз- мов. Натрия гипохлорит при- меняют для орошения, дезин- фекции и очистки ран. Пре- параты хлора эффективны в отношении всех микроорга- низмов за исключением ми- кобактерий
Окислители Водорода пероксид; калия перманганат Выделяет молеку- лярный кислород окисление Применяются для промы- вания ран. Кратковременное антимикробноедействие Ги- бель микроорганизмов в те- чение 1 ч
Тяжелые метал- Ртуть (нитромерсол; Преципитация бел- Применяются как бакте-
лы тимерсол и др); серебро (серебра нит- рат) ка, угнетение фермен- тов преципитация белка и нарушение метаболиз- ма в микробной клетке риостатические антисептики в повязках и для промывания ран. Малотоксичны В разве- дении 1:1000 уничтожает большинство микроорганиз- мов. Коллоидные растворы (с гемодезом — препарат по- виаргол) не раздражают тка- ни и очень эффективны. При- меняются для промывания ран и в повязке
М ыла Натрия гидроксид; калия гидроксид; нейтроген Сильные щелочи или кислоты Для антимикробных свойств в мыла добавляют де- зинфицирующие вещества (гексахлорофен; карбанили- ды и др)
Фенолы и родст- Гексахлорофен; Вызывают денатура- Бактериостатический эф-
венные соединения хлоргексидин цию белка; повреждают эндоплаз- матическую мембрану фект при наружном примене- нии; для промывания ран ис- пользуют 4% раствор хлор- гексидина глюконата; эффек- тивен при грамположитель- ных микроорганизмах
Нитрофураны Нитрофуразон — Промывание ран, повязки с 2% раствором
741
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
ТАБЛИЦА 94 Побочные эффекты нерациональной антибиотикотерапии
Группа препаратов Побочные реакции Краткая характеристика
Пенициллины Аллергия Характерна для всех препаратов этой группы (вплоть до анафилактического шока)
Токсичность Практически нетоксичны (в больших дозахока- зывают раздражающее действие на ЦНС)
Цефалоспорины Аллергия Возможна Лица, имеющие гиперчувсгвитель- ность к пенициллину, не должны получать цефа- лоспорины
Токсичность Выраженное нефротоксическое действие Воз- можно нарушение свертываемости крови
Суперинфекция Многие цефалоспорины неэффективны против стафилококков, энтерококков и грибов При дли- тельном назначении появляются резистентные штаммы с развитием суперинфекции
Аминогликозиды Ототоксичность Возможна потеря слуха
Нефротоксичность Повышениесодержания креатинина в сыворот- ке крови
Курареподобное действие Паралич дыхательной мускулатуры при боль- ших дозах
Полимиксины Нефротоксичность Вплоть до почечной недостаточности, азотемии
Курареподобное действие Паралич дыхательной мускулатуры
Ванкомицин Ототоксичность Не очень выражена
Нефротоксичность Не очень выражена
Синдром «красного чело- века» Диффузное покраснение кожи, лихорадка
ноценно дренировать их. Антибио-
тики назначают за 24 ч до оператив-
ного вмешательства, вводят во время
операции и в послеоперационном
периоде. Необходимо создание высо-
ких концентраций в пораженном сег-
менте и кости. Для этого применяют
внутривенное, внутрикостное, эндо-
лимфатическое и внутриартериаль-
ное введение.
При радикально выполненном
оперативном вмешательстве, удовле-
творительном общем состоянии ране-
ного антибактериальную терапию
можно не назначать. В этих случаях
достаточно местного применения ан-
тисептиков, антибиотиков в сочетании
с протеолитическими ферментами.
Антибиотикотерапию необходи-
мо проводить под строгим контро-
лем. Среди побочных эффектов наи-
более часто применяемых антибио-
тиков следует отметить ото- и неф-
ротоксичность, аллергические реак-
ции (табл. 94).
Для профилактики осложнений,
связанных с введением больших доз
антибиотика, и целенаправленного
воздействия на очаг поражения ре-
комендуют введение антибиотика
под жгутом со стимуляцией терми-
нального кровотока, прямую эндо-
лимфатическую и лимфотропную те-
рапию. Одним из эффективных ме-
тодов является внутриартериальная
перфузия растворами с антисептика-
ми и антибиотиками [Баллюзек Ф.В.,
Фаршатов М.Н., 1966].
Введение антибиотика под жгутом
со стимуляцией терминального крово-
тока [Овденко А.Г., 1997]. Суть
метода заключается в следующем.
742
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
182. Введение антибиотика под одним жгутом
со стимуляцией терминального кровотока,
а — внутривенное введение препарата под артери-
альным жгутом (ДМ > СД, 15 мин), б—фаза
венозного жгута (ДД < ДМ > СД, 3—5 мин), в —
фаза артериального жгута (ДМ > СД, 10 мин); ДМ —
давление манжеты тонометра; СД — систолическое
давление у раненого, ДД — диастолическое давление
у раненого,
У пациента с гнойной раной
нижней трети предплечья определяют
артериальное давление (например,
110/70 мм рт. ст.). На плечо (т. е.
проксимальнее пораженного сегмен-
та) накладывают манжету тонометра.
Давление в манжете поднимают до
140—160 мм рт. ст. (на 30—
50 мм рт. ст. выше систолического),
трубку манометра пережимают зажи-
мом.
В вену локтевого сгиба (рис. 182)
вводят 20 мл 0,5% раствора новокаи-
на и 1 г клафорана (в одном шпри-
це). Желательно использование ан-
тибиотиков группы цефалоспоринов
2—3-го поколения. На место введе-
ния накладывают обычную марле-
вую повязку со спиртовым шариком.
Выдерживают экспозицию
15 мин. Появление мраморной окра-
ски кожи является следствием про-
никновения новокаина в капилляр-
ную сеть.
Затем давление в манжете снижа-
ют ниже систолического на
20 мм рт. ст. (до 90 мм рт. ст.), но
оно остается выше диастолического
в течение 3—5 мин. Пациент чувст-
вует приток крови в пораженный
сегмент. Ниже жгута нарастает гипе-
ремия. Усиление кровотока в области
очага поражения ведет к незначи-
тельному пропитыванию повязки
кровью. В результате повышения
давления в артериолах происходит
максимальная вазодилатация капил-
743
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
ляров с увеличением их эффективной
обменной поверхности. Увеличивает-
ся число перфузируемых капилляров,
уменьшается диффузное расстояние
между ними и клетками, что улуч-
шает кровоснабжение и доставку
антибиотика в область повреждения.
Положительным является и то, что
в период притока крови по артериям
резко повышается давление в венах
(из-за невозможности оттока). Про-
исходит сброс венозной крови в
артериовенозные анастомозы, анти-
биотик под давлением проникает в
метаартериолы и в истинные капил-
ляры очага поражения.
Давление в манжете поднимают
выше систолического на 30—
50 мм рт. ст. и для закрепления эф-
фекта удерживают еще в течение
10 мин.
Метод прошел клинические ис-
пытания в полевых условиях. Он
эффективен у раненых с огнестрель-
ными (в том числе и взрывными)
ранениями кисти и предплечья, при
различных видах панарициев и гной-
ных артритах. Спадение отека и
исчезновение гнойного отделяемого
происходит после первой же инъек-
ции. Как правило, бывает достаточно
грех ежедневных процедур для про-
филактики и купирования любого
местного инфекционного процесса.
Прямая эндолимфатическая анти-
эиотикотерапия. При рентгенологи-
ческом исследовании лимфатической
системы конечности с ее контрасти-
рованием в острой фазе остеомиелита
определяется повышенная проницае-
мость сосудистой стенки на всем
зротяжении лимфатических сосудов
: выраженным увеличением экстра-
(азации (выходом лимфы) в области
шага остеомиелита—так называе-
мая локальная паравазальная экстра-
>азация. Отмечается также уменьше-
ние количества и диаметра лимфати-
неских сосудов, сдавление их воспа-
ительным инфильтратом. Через 30
.ней определяется еще большее сни-
жение количества и диаметра лим-
фатических сосудов, лимфогипото-
ния, но с сохранением экстравазации
в очаге остеомиелита. Нарастает бло-
када лимфотока на уровне лимфати-
ческого узла. При своевременной
полноценной санации гнойного оча-
га количество и диаметр лимфатиче-
ских сосудов увеличиваются, купиру-
ются явления блокады лимфооттока.
В стадии хронического остеомие-
лита отмечаются значительное сни-
жение количества лимфатических со-
судов, уменьшение их диаметра, ис-
чезновение экстравазации в очаге.
Сосуды переднемедиального коллек-
тора облитерируются, отток осуще-
ствляется за счет глубоких лимфати-
ческих сосудов.
Эффективным способом профи-
лактики и лечения (особенно острой
фазы) остеомиелита является введе-
ние лекарственных веществ в лимфа-
тические сосуды.
Техника катетеризации:
1) индикация лимфатического со-
суда путем подкожного введения кра-
сителя (1% раствор метиленового
синего) в первый межпальцевой про-
межуток стопы или кисти; при на-
личии рубцов в этой зоне показана
катетеризация глубоких лимфатиче-
ских сосудов (позади внутренней ло-
дыжки вдоль пяточного сухожилия);
2) спустя 20—30 мин выполняют
местную анестезию и разрез кожи
(1,5—2 см) в проекции первого меж-
плюсневого или межфалангового
промежутка;
3) выделение окрашенного лим-
фатического сосуда и подведение под
него провизорных лигатур;
4) стенку сосуда надсекают, вво-
дят и фиксируют катетер;
5) зашивают рану, фиксируют
катетер к коже.
К катетеру подсоединяют систему
для внутривенных инфузий. Введение
лучше производить дозатором типа
«Инфузомат» для артериальных пер-
фузий. Скорость введения препарата
не должна превышать 0,25 —
0,5 мл/мин. Доза антибиотика соот-
744
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
ветствует его разовой дозе и вводится
один раз в сутки.
Объем растворителя (0,9% рас-
твор натрия хлорида) рассчитывают
по формуле:
V = L / 10 + 0,5,
где V — объем инфузата, мл,
L — расстояние от внутренней лодыжки (ши-
ловидного отростка) до очага поражения
Длительность курса эндолимфа-
тической антибиотикотерапии — от
3 до 6 инфузий, при хроническом
процессе — 8—10 и более, со сменой
антибиотика в середине курса (при
необходимости). Эффективность пря-
мой эндолимфатической терапии за-
ключается в следующем:
1) моментальная гибель возбуди-
теля, содержащегося непосредствен-
но в лимфатической системе (так как
концентрация антибиотика в сотни
раз превышает необходимую для
этого);
2) принцип «двойного воздейст-
вия»; во-первых, большая часть ан-
тибиотика попадает в очаг воспале-
ния во время инфузии или сразу
после нее; во-вторых, другая часть,
пройдя через грудной проток в кро-
веносную систему, поступает к очагу
нагноения с током крови;
3) длительное удержание высокой
концентрации антибиотика в очаге
нагноения за счет малой скорости
лимфотока; повышенной проницае-
мости лимфатического русла именно
в очаге поражения — локальная па-
равазальная экстравазация; распреде-
ления введенного препарата по кол-
лекторным лимфатическим сосудам,
по глубокой и поверхностной лим-
фатической системе всей конечности;
способности кристаллоидов, к кото-
рым относятся антибиотики, фикси-
роваться к соединительной ткани;
блокада лимфотока на уровне лим-
фатического узла;
4) стимуляция нарушенного трав-
мой и нагноением лимфотока;
5) стимуляция иммунитета.
В ранней фазе нагноения и при
остром остеомиелите прямая эндо-
лимфатическая терапия особенно эф-
фективна, так как значительно вы-
ражены локальная паравазальная
экстравазация и блокада лимфатиче-
ских сосудов (т. е. выход в очаг,
концентрация и длительность воздей-
ствия антибиотика максимальны).
В хронической фазе остеомиелита
прямая эндолимфатическая терапия
применяется в до- и послеопераци-
онном периоде. Однако вследствие
дистрофических процессов, распро-
страняющихся и на лимфатическую
систему, доставка антибиотика в очаг
затруднена. Тем не менее после курса
процедур происходит увеличение
числа сосудов, исчезновение блокады
на уровне лимфатических узлов, по-
является тенденция к нормализации
лимфооттока.
Следует отметить, что все кон-
сервативные методы воздействия на
организм раненого и на очаг остео-
миелита имеют лишь вспомогатель-
ное значение, так как они неэффек-
тивны при отсутствии хирургическо-
го вмешательства.
Хирургическое лечение огнестрель-
ного остеомиелита. В разработке стра-
тегии и тактики хирургического ле-
чения огнестрельного остеомиелита
главенствующая роль принадлежит
радикальной санации остеомиелити-
ческого очага, пластическому запол-
нению его хорошо кровоснабжаемы-
ми тканями, полноценному дрениро-
ванию, иммобилизации. Иногда при-
ходится прибегать к резекции пора-
женных костей на протяжении с
восстановлением длины конечности,
а также реконструктивно-восстанови-
тельным операциям повышенной ка-
тегории сложности с применением
микрохирургической техники. Для
повышения качества санации гной-
но-некротического очага доказана
высокая эффективность физических
методов, таких как промывание об-
работанных полостей пульсирующей
струей антисептических растворов
под давлением, вакуумирование,
ультразвуковая кавитация, активное
745
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
дренирование, использование по-
верхностно-активных лекарственных
препаратов, препаратов серебра, сор-
бентов, перфторуглеродов, ГБО, ла-
зеротерапии [Шаповалов В.М., 1983;
Гудзь Ю.А., 1989; Лесков Н.И, 1994].
При лечении огнестрельного ос-
теомиелита 88—90% раненых нужда-
ются в санирующих и реконструк-
тивных оперативных вмешательст-
вах. У остальных в результате ак-
тивного местного лечения, ОБТ и
иммобилизации гипсовой повязкой
удалось купировать гнойный про-
цесс, достигнуть консолидации пере-
лома с удовлетворительной функцией
конечности.
Острый огнестрельный
остеомиелит. Опыт лечения ра-
неных с острым огнестрельным ос-
теомиелитом и обширным поражени-
ем костномозговой полости кости
показал, что в данной ситуации не
следует торопиться с радикальными
и реконструктивными операциями.
Хирургическое лечение в этой стадии
преследует только одну цель — купи-
ровать гнойный процесс, что дости-
гается полноценным вскрытием гной-
ных очагов с адекватным дрениро-
ванием гнойного отделяемого, дли-
тельным постоянным орошением ра-
ны и надежной иммобилизацией ко-
нечности. Для проточно-промывного
дренирования (со скоростью
10 кап/мин) используют борную ки-
слоту, изотонический раствор натрия
хлорида с антибиотиками или диок-
сидином. Иммобилизацию осуществ-
ляют гипсовой повязкой или скелет-
ным вытяжением. Дополнительные
оперативные вмешательства способ-
ствуют генерализации процесса. В
некоторых случаях возможно нало-
жение аппарата внешней фиксации
(при локальном нагноении, после
стабилизации общего состояния ра-
неного). Надежная фиксация, полно-
ценное дренирование, антибиотико-
терапия и максимально быстрое вос-
становление гомеостаза (а кровопо-
тери — в первые сутки) позволяют
достигнуть консолидации перелома
и полностью ликвидировать гнойный
процесс или перевести острое течение
заболевания (когда очень реальна
угроза сепсиса и потери конечности)
в хроническую фазу.
Стабилизация отломков аппара-
тами внешней фиксации нецелесооб-
разна из-за возможной генерализа-
ции инфекции, фиксацию их осуще-
ствляют гипсовой повязкой (оконча-
той, мостовидной и др).
При разлитом поражении кост-
ного мозга в острой фазе огнестрель-
.ного остеомиелита резервные воз-
можности организма практически от-
сутствуют. Любые реконструктивные
операции могут привести к генера-
лизации процесса, поэтому в острой
фазе целесообразно проводить толь-
ко дренирование, стабилизацию от-
ломков и восстановление гомеостаза.
При тяжелом общем состоянии
раненого, выраженных признаках на-
гноения и явном некрозе отломков
выполняют резекцию пораженных
участков кости и обеспечивают на-
дежную иммобилизацию гипсовой
повязкой или скелетным вытяжени-
ем. Проводят интенсивную инфузи-
онную и антибактериальную тера-
пию. Восстановительные операции
можно проводить только после нор-
мализации общего состояния постра-
давшего, ликвидации острого гной-
ного процесса или после перехода
его в хроническую стадию.
Хронический огнестрель-
ный остеомиелит. В хрониче-
ской стадии тактика хирургического
лечения определяется фазой процес-
са, локализацией очага, функцио-
нальным предназначением сегмента,
наличием сращения, ложного сустава
или дефекта кости, а также состоя-
нием покровных тканей, степенью
нарушения иннервации и кровообра-
щения конечности. Распространен-
ность гнойного очага существенно
влияет на клинические проявления
заболевания и тактику хирургическо-
го лечения. Тактика хирургического
746
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
лечения определяется рабочей клас-
сификацией хронического огне-
стрельного остеомиелита [Шапова-
лов В.М., 1983].
Классификация хронического огнестрельного
остеомиелита
Локальная форма
Краевой
Мелкоочаговый
Распространенная форма
Крупноочаговый
Многоочаговый
Тотальный
При локальном огнестрельном
остеомиелите хирургическая тактика
заключается в санации гнойного оча-
га и активном и пассивном его
дренировании.
Виды дренирования
Активное
Проточно-промывное (фракционное)
Проточно-аспирационное
Аспирационное
П ассивное
Перфорированными трубками, пучком тру-
бок, полутрубками
Водорастворимыми мазями
Капиллярное (марлевыми тампонами с водо-
растворимыми мазями)
При необходимости выполняют
некрсеквестрэктомию, краевую резек-
цию, реже мышечную или кожно-
фасциальную пластику, а также вне-
очаговый чрескостный остеосинтез
(маргинальная костная пластика)
(табл. 95).
Активное дренирование подразу-
мевает герметичность раны, введение
дренажных трубок во все отделы
(кость, мышцы, подкожная жировая
клетчатка), а также достаточные уп-
ругость и диаметр перфорированных
трубок. Обычно трубки укладывают
на дно раны и выводят на заднена-
ружные поверхности сегмента через
контрапертуры, фиксируя к коже
(рис. 183).
Проточно-промывное дренирова-
ние может быть фракционным. В
этом случае на 10—15 мин пережи-
мают отводящие трубки при сохра-
няющемся притоке. После появления
чувства распирания в ране зажимы
снимают. Пережатие повторяют ка-
ждый час в течение 10—12 ч. Про-
мывание прекращают только при
оттекании прозрачной жидкости (без
примеси фибрина) из раны. Проточ-
но-аспирационное дренирование вы-
полняют аналогичным образом с той
разницей, что отводящие дренажные
трубки подсоединяют к емкости для
сбора раневого отделяемого. При
активном дренировании (по Редону)
трубки удаляют, когда количество
отделяемого не превышает 50 мл/сут.
Пассивное дренирование ран приме-
няют, как правило, при незначитель-
ных по размеру полостях. Капилляр-
ное дренирование (марлевыми там-
понами с водорастворимыми мазями)
чаще используют при обширных ши-
роко открытых ранах (торец культи,
раны туловища).
Одним из перспективных направ-
лений в лечении гнойных ран явля-
ются физические способы санации
[Шаповалов В.М., 1983]. Орошение
ран пульсирующей струей под дав-
лением с вакуумной аспирацией от-
деляемого и ультразвуковая обработ-
ка очагов поражения доказали свою
эффективность в лечении раненых и
пострадавших.
Включение в комплекс лечения
огнестрельных ран физических мето-
дов санации позволяет значительно
снизить микробную обсемененность
ран и улучшить результаты лечения.
Промывание струей (антисептиками
и ПАВ) под давлением в 0,9—1 атм
позволяет снять фибринозно-гнойное
отделяемое со всей поверхности ра-
ны. Вакуумирование (при разреже-
нии 20 мм рт. ст. для костных по-
лостей и 300 мм рт. ст. для мягких
тканей) обеспечивает удаление мел-
ких и мельчайших секвестров. Бак-
терицидное действие ультразвука
значительно дополняет эффектив-
ность санации. В качестве рабочей
среды для работы установки наибо-
747
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
183. Схемы дренирования.
Проточно-промывное дренирование после некрэкто-
мии и резекции большеберцовой кости (а), после
резекции бедренной кости (6): этажность дрениро-
вания костно-мышечной раны при огнестрельном
остеомиелите (в); активное дренирование после
некрсеквестрэктомии, резекции и мышечной пла-
стики костной полости (г), проточно-промывное
дренирование коленного сустава при капсульной
флегмоне
лее приемлемым является раствор
хлоргексидина биглюконата.
Наиболее выраженное санирую-
щее воздействие оказывает промыва-
ние под давлением и ультразвуковая
обработка ран (табл. 96). Проведен-
ное исследование показало, что после
обычной хирургической обработки
обсемененность остеомиелитического
очага остается высокой (12 962 мик-
робных тел на 1 мл). В результате
вакуумирования количество микроб-
ных тел снизилось в 80 раз, а
заживление ран первичным натяже-
нием зарегистрировано у 45,7% ра-
неных. Промывание обработанных
гнойных ран под давлением (сниже-
ние обсемененности до 368 микроб-
ных тел на 1 мл) позволило достичь
заживления ран первичным натяже-
нием у 77% военнослужащих. Осо-
бенно демонстративным является
снижение микробной обсемененно-
сти ран после обработки ультразву-
ком — в 1400 раз по сравнению с
исходными показателями. Заживле-
ние ран при использовании метода
было отмечено у 86% пострадавших.
В целом, применение физических
методов санации, наряду с рацио-
нальной хирургической тактикой,
привело к снижению частоты реци-
дивов остеомиелита в 3 раза и к
уменьшению длительности стацио-
нарного лечения больных на 26
койко-дней.
Следует отметить, что только
радикальная хирургическая обработ-
ка, направленная на иссечение не-
748
ОТНЕСТРЕЛЬНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
ТАБЛИЦА 95 Стандарты оперативного лечения хронического огнестрельного остеомиелита
Форма хронического огнестрельного ocieo миелита Локализация патологическою процесса и объем оперативных вмешагельов
Локальная Кюретаж Кюретаж + постоянное орошение Краевая резекция + кожно-фасциальная пластика Секвестрэктомия + мышечная пластика Секвестрэктомия + маргинальная пластика в сочетании с внешней фиксаци- ей аппаратом
Pacnpociраненная Диафиз трубчатой кости Секвестрэктомия + мышечная пластика (1—3 лоскута) Секвестрэктомия + костная пластика (редко) Резекция пораженного участка кости на протяжении и билокальный осгео- синтез в компрессионно-дистракционном аппарате Илизарова вторым этапом Метаэпифиз трубчатой кости Секвестрэктомия + мышечная пластика Секвестрэктомия + итальянская пластика Секвестрэктомия + костная пластика Секвестрэктомия + мышечная пластика свободным лоскутом на сосудистой ножке Суставы Тазобедренный сустав Артротомия + резекция головки (шейки) + орошение и активное дрениро- вание полости Артротомия + резекция головки (шейки) + мышечная пластика -г активное дренирование Коленный сустав Артротомия + орошение и дренирование полости Артротомия + резекция: — при поражении суставного хряща — артродезирование в аппара те Или- зарова; — при поражении эпифизов — резекция сустава: 1 -й этап — одномоментная компрессия резецированных концов отломков в аппарате Илизарова, 2-й этап — удлинение конечности за счет образующейся первичной костной мозоли Голеностопный сустав Артротомия + субхондральная резекция + внешняя фиксация в аппарате Илизарова Артротомия + астрагалэктомия + резекция суставного конца большеберцо- вой кости, лодыжек + внешняя фиксация в аппарате Илизарова Артротомия + резекция таранной и большеберцовой костей + костная пла- стика + внешняя фиксация в аппарате Илизарова Плечевой, локтевой, лучезапястный суставы Артротомия + орошение раны и дренирование Артротомия + резекция пораженных суставных поверхностей + внешняя фик- сация в аппарате Илизарова (для плечевого — торакобрахиальной повязкой) Плоские кости Секторальная резекция (экстирпация)
Сочетающаяся с ложным суставом Внешняя фиксация в аппарате Илизарова без вмешательства на очаге пора- жения Секвестрэктомия с резекцией пораженных концов отломков + внешний остеосинтез в компрессионно-дистракционном аппарате Илизарова
Сочетающаяся с дефектом кости При дефектах меньше 3 см —секвестрэктомия с адаптационной резекцией пораженных концов отломков костей + внешний остеосинтез в аппарате Или- зарова в режиме компрессии При дефектах больше 3 см: 1-й этап — секвестрэктомия с резекцией поражен- ных концов отломков + внешний остеосинтез в аппарате Илизарова с сохра- нением длины сегмента; 2-й этап — после заживления раны, кортнкотомия более длинного отломка кости и перемещение промежуточного фрагмента до восстановления длины сегмента (несвободная костная пластика) в аппарате Илизарова
749
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
ТАБЛИЦА 96 Результаты
бактериологического исследования
остеомиелитических полостей
после различных методов санации
гнойного очага
(посев на мясо-пептонном агаре)
Момент взятия материала
Микроб-
ных тел/мл
До хирургического вмешательства
(из свищевого хода)
После первичной хирургической
обработки (из остеомиелитической
полости)
После вакуумирования
После промывания под давлением
После ультразвуковой обработки
81944
12962
1102
368
58
жизнеспособных тканей и удаление
всего гнойно-некротического суб-
страта, является основой успешного
лечения больных. Физические мето-
ды санации являются эффективными
дополнительными методами ради-
кальной обработки огнестрельного
очага.
При распространенном огне-
стрельном остеомиелите выполняют
некрсеквестрэктомию с последующей
мышечной, свободной костной пла-
стикой; моно-; би- или полилокаль-
ный остеосинтез аппаратами Илиза-
рова.
Обязательными элементами не-
крсеквестрэктомии являются иссече-
ние рубцовой ткани и свищей; уда-
ление грануляций; тщательная обра-
ботка стенок секвестральной коробки
(резекция до появления четко крово-
снабжаемой кости); вскрытие мозго-
вой полости кости.
При сложной конфигурации сек-
вестральной полости и неуверенности
в радикальности хирургической са-
нации операцию заканчивают уста-
новкой системы проточно-промывно-
го дренирования. Реконструктивная
операция может быть выполнена
позже. При радикальной некрсекве-
стрэктомии и уверенности в полно-
ценной санации гнойно-некротиче-
ского очага возможно одномомент-
ное выполнение и реконструктивной
операции. Костную полость после
санации чаще всего заполняли мы-
шечными лоскутами на питающей
ножке.
Мышечную пластику называют
прямой, когда для заполнения остео-
миелитической полости используют
мышцу одноименной конечности.
Мышечные лоскуты выкраивают на
проксимальной или периферической
ножке. Первые более жизнеспособны,
но и более сократимы, что необхо-
димо учитывать при их выделении.
В некоторых случаях используют
мышцу контралатеральной конечно-
сти (перекрестная или трансмиопла-
стика). Показаниями для ее выпол-
нения являются остеомиелит костей
плюсны и предплюсны при невоз-
можности местной пластики корот-
ким разгибателем пальцев; остеомие-
лит таранной и пяточной костей;
остеомиелит большеберцовой кости
в средней и нижней трети со значи-
тельным рубцовым поражением кожи
и мышц.
При обширном очаге остеомие-
лита на плече возможно выполнение
резекции пораженной кости на про-
тяжении с последуюшим укорочени-
ем и фиксацией аппаратом Илизаро-
ва. При укорочениях более 4 см
целесообразно выполнение моно- или
билокального остеосинтеза. На пред-
плечье, бедре и голени для восста-
новления функции необходимо доби-
ваться не только ликвидации гной-
ного очага, но и восстановления
длины сегмента. При образовании
дефекта кости более 3—4 см в ре-
зультате резекции на протяжении не
рекомендуется выполнять сближение
костных отломков. В последующем
планируют остеотомию и несвобод-
ную костную пластику (билокальный
остеосинтез в аппарате Илизарова).
Для профилактики нарушения регио-
нального кровотока рекомендуем
первым этапом выполнить резекцию
кости, фиксацию аппаратом Илиза-
750
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
рова с сохранением длины сегмента,
обеспечить проточно-промывное дре-
нирование в течение 10—14 дней.
Вторым этапом при благоприятном
течении раневого процесса, норма-
лизации показателей крови выполня-
ют остеотомию (кортикотомию) бо-
лее длинного из двух отломков с
последующим восстановлением дли-
ны методом несвободной костной
пластики. Возможна также марги-
нальная пластика либо перемещение
фрагмента малоберцовой кости в
дефект большеберцовой. Свободную
пластику аутокостью с микрососуди-
стыми анастомозами выполняли ред-
ко, однако при успехе операции
сращение трансплантата с костью
происходило в среднестатистические
сроки, а кровоснабжаемый транс-
плантат подавлял остаточные микро-
организмы.
При локализации процесса в об-
ласти крупных суставов объем и
характер оперативного вмешательст-
ва определяли не только степенью
повреждения кости, но и состоянием
окружающих мягких тканей. В зави-
симости от распространенности и
локализации процесса выполняли
артротомию с проточно-промывным
дренированием, резекцию суставных
поверхностей с последующим артро-
дезированием в функционально пра-
вильном положении. При развитии
панартрита, не поддающегося лече-
нию в течение ближайших 5—7 дней,
выполняли резекцию сустава с по-
следующим восстановлением длины
конечности методом несвободной ко-
стной пластики.
Гнойный артрит тазобедренного
сустава требует немедленной артро-
томии, широкого вскрытия сустава
с проточно-промывным дренирова-
нием. Часто приходится прибегать к
резекции и мышечной пластике. В
последующем может быть выполнено
эндопротезирование сустава. При по-
ражении голеностопного сустава вы-
полняют артродез, локтевого — ре-
зекцию с последующей разработкой
движений в шарнирно-дистракцион-
ном аппарате.
При обширных дефектах мягких
тканей, рубцах и трофических язвах,
исключающих возможность закры-
тия дефекта местными тканями, по-
казана итальянская пластика, транс-
миопластика, несвободная пересадка
островкового кожно-мышечного лос-
кута на сосудистой ножке или пере-
садка комплекса тканей с микросо-
судистыми анастомозами.
В немногочисленных наблюдени-
ях после огнестрельного ранения у
раненых развиваются анаэробная ин-
фекция и остеомиелит. Для спасения
жизни пострадавшего, сохранения
конечности приходится прибегать к
обширным резекциям пораженной
кости. Современные возможности ре-
конструктивной травматологии по-
зволяют в стадии ремиссии хрониче-
ского остеомиелита выполнить не-
свободную костную пластику. Посте-
пенное перемещение всего комплекса
тканей (костного фрагмента, кожи,
мышц, сосудов, нервов и фасций) в
режиме дозированной дистракции не
только ликвидирует дефект кости, но
и способствует восстановлению тро-
фики сегмента конечности.
Реабилитация. Реабилитационное
лечение (для военнослужащих сроч-
ной службы и проходящих службу
по контракту) начинают в хирурги-
ческих стационарах с первых же дней
после ранения и продолжают в цен-
трах (отделениях) медицинской реа-
билитации. Эффективность реабили-
тационных мероприятий во многом
зависит от правильности определения
показаний, периода и схемы их ис-
пользования в общем процессе лече-
ния. Течение патологического про-
цесса и реабилитационные мероприя-
тия у раненых подразделяются на 5
периодов.
К 1-му периоду относят стадию
травматического воспаления при ра-
нениях мягких тканей и переломах
костей длительностью 10—15 дней.
Основными задачами реабилитации
751
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
1-го периода являются обезболива-
ние, ликвидация отека, рассасывание
кровоизлияний и выпотов, организа-
ция гематомы, заживление ран мяг-
ких тканей. Лечение проводят в
госпитале.
2-й период — перестройка мяг-
котканного рубца и образование пер-
вичной костной мозоли при перело-
мах, он продолжается с 15-го дня до
30—60-го дня. Задачами реабилита-
ции являются обезболивание, стиму-
ляция образования костной мозоли,
профилактика функциональных на-
рушений, тугоподвижности, атрофии
мышц.
3-й период — образование кост-
ной мозоли, он продолжается с 30-го
до 90—120-го дня. Задачи реабили-
тации: усиление процессов минера-
лизации костной мозоли, улучшение
трофики тканей, предупреждение ос-
ложнений, тугоподвижности и мы-
шечных атрофий, анатомическое и
функциональное восстановление по-
врежденной конечности.
4-й период длится в среднем до
6 мес после ранения. Это период
остаточных явлений, к которым от-
носятся нейротрофические расстрой-
ства, артрозы, синовиты, контракту-
ры суставов, ложные суставы, дефек-
ты костей, остеомиелит со свищами.
Задачей этого периода является вос-
становление нервно-мышечного ап-
парата, опороспособности конечно-
сти, движений в суставах. Успешное
проведение реабилитации может су-
щественно улучшить функциональ-
ные результаты лечения, а при не-
обходимости — сформировать новый
двигательный стереотип.
5-й период имеет место у раненых
с неблагоприятными исходами лече-
ния (длительно не заживающие сви-
щи, частые обострения хронического
огнестрельного остеомиелита и т. д.),
требующих длительного специализи-
рованного хирургического лечения.
На санаторное лечение и в цен-
тры реабилитации военнослужащих
направляет в основном в 3-м и 4-м
периодах, которые являются решаю-
щими в течении болезни. Именно эти
периоды требуют настойчивых уси-
лий больного и врача.
список
РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Актуальные вопросы ортопедии: Сб. науч,
работ / Отв. ред. Н.В.Корнилов.— Л.,
1987,— 172 с.
Актуальные вопросы травматологии и ор-
топедии: Сб. науч, работ / Под ред.
Ю.Г.Шапошникова.— М., 1991.— 184 с.
Андрианов В.Л Организация ортопедической
и травматологической помощи детям /
В.Л.Андрианов, Н.Г.Веселов, И.И.Мирзое-
ва.— Л.: Медицина, 1988.— 238 с.
Анкин Л.И. Практическая травматология.
Европейские стандарты диагностики и
лечения / Л.Н.Анкин, Н.Л.Анкин.— М.:
Книга-плюс, 2002.— 480 с.
Бабич Б.К. Травматические вывихи и пе-
реломы / Б.К.Бабич.— Киев: Здоровье,
1968,—460 с.
Баиров Г.А Детская травматология /
Г.А.Баиров.— 2-е изд., перераб. и доп.—
СПб.: Питер, 2000,—375 с.
Балло А.М. Права пациентов и ответствен-
ность медицинских работников за при-
чиненный вред / А.М.Балло, А.А.Бал-
ло.—СПб.: БиС, 2001.—374 с.
Балуда В П. Претромботическое состояние:
Тромбоз и его профилактика / В.П.Ба-
луда, М.В.Балуда, А.П.Гольдберг.— М.:
ООО «Зеркало-М», 1999.— 297 с.
Барабаш А.П «Эсперанто» проведения
чрескостных элементов при остеосинтезе
аппаратом Илизарова / А.П.Барабаш,
Л.Н.Соломин.— Новосибирск: Наука,
1997,— 188 с.
Баскевич М.Я. Вопросы регенерации,
остеорепарации и лечения переломов /
М Я.Баскевич.— 2-е изд.— Тюмень: Век-
тор Бук, 1999— 176 с.
Беленький В Е. Диалог травматолога и
ортопеда с биомехаником / В.Е.Белень-
кий, Г.В.Куропаткин.— М.: АО «Солид»,
1996,— 102 с.
Белер Л. Техника лечения переломов кос-
тей: Пер. с нем. / Л.Белер.— М.; Л.:
Биомедгиз, 1937.— 503 с.
Бецишор В.К. Множественные переломы
костей конечностей и их последствия /
В.К.Бецишор.— Кишинев: Штиинца,
1985,—206 с.
Бойчее Б. Оперативная ортопедия и трав-
матология / Б.Бойчев, Б.Конфорти,
К.Чоканов.— София: Медицина и физ-
культура, 1961.— 834 с.
Борчик Н.И. Медицина экстремальных си-
туаций: Учеб, пособие / Н.И.Борчик.—
Минск: Высшая школа, 1998.— 240 с.
Брюсов П.Г. Боевые повреждения ко-
нечностей / П.Г.Брюсов, В.М. Шапова-
лов, А.А. Артемьев.— М.. ГЭОТАР,
1996,— 128 с.
Брюсов П.Г Организация медицинской
помощи пострадавшим с механическими
травмами в мирное и военное время /
П.Г.Брюсов, В.Н.Житин, С.И.Коновален-
ко.— Томск: Изд. Томск, ун-та, 1994.—
236 с.
Виноградов В.М Основы клинической
анестезиологии / В.М .Виноградов,
П.К.Дьяченко.— Л.: Медгиз, 1961.— 359 с.
Виноградова Т.П. Регенерация и пересадка
костей / Т.П.Виноградова, Г.И.Лаврище-
ва.— М.: Медицина, 1974.— 248 с.
Вишневский А.В Местное обезболивание
по методу ползучего инфильтра-
та / А.В.Вишневский // Собрание тру-
дов,—М.: Изд-во АМН СССР, 1951,—
Т. 4,—399 с.
Волков М.В. Ошибки и осложнения при
лечении переломов костей / М.В.Волков,
О.Н.Гудушаури, О.А.Ушакова.— М.: Ме-
дицина, 1970.— 184 с.
Волков М.В. Болезни костей у детей /
М.В.Волков.— М.: Медицина, 1974 —
560 с.
Волков М.В. Повреждения и заболевания
опорнодвигательного аппарата /
М.В.Волков, Н.А.Любошиц.— М.: Ме-
дицина, 1979.— 280 с.
Волков М.В. Детская ортопедия / М.В.Вол-
ков, В.Л.Дедова.— М .: Медицина,
1980 — 280 с.
Волков М.В. Наследственные системные
заболевания скелета / М.В.Волков,
48 Заказ № 512
753
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Е.М.Меерсон, О.П.Нечволодова.— М.:
Медицина, 1982.— 320 с.
Волков М В. Восстановление формы и
функции суставов и костей / М.В.Волков,
О.В.Оганесян.— М.: Медицина, 1986.—
256 с.
Волкович И.В. Повреждения костей и суста-
вов / Н.В.Волкович.— Киев, 1928.— 607 с.
Вопросы нейротравмы и пограничных со-
стояний: Сб. науч, работ / Отв. ред
Н.В.Корнилов.— Л., 1991.— 156 с.
Вопросы социальной и медицинской реаби-
литации больных с повреждениями и
заболеваниями опорно-двигательной сис-
темы: Сб. науч трудов / Отв. ред.
Н.В.Корнилов.— Л., 1990.— 170 с.
Восстановительное лечение при травмах и
ортопедических заболеваниях: Сб. науч,
трудов / Под ред. А.П.Верещагина.— Л.,
1978,— 126 с.
Восстановительные операции в травмато-
логии и ортопедии: Сб. науч, трудов / Под
ред. Н.В.Корнилова.— Л., 1988.— 176 с.
Вреден Р.Р. Практическое руководство по
ортопедии / Р.Р.Вреден.— 3-е изд., испр.
и доп — Л.: ОГИЗ, 1936.— 605 с.
Временная и стойкая утрата трудоспособ-
ности у хирургических больных: Руково-
дство для врачей / Под ред. Р.Т.Скля-
ренко, В.С.Павлова.— СПб.: Гиппократ,
1998,—304 с.
Габуния Р.И. Компьютерная томография в
клинической диагностике / Р.И.Габуния,
Е.К.Колесникова.— М.: Медицина,
1995,— 348 с.
Герасимов А.М. Биохимическая диагности-
ка в травматологии и ортопедии /
А.М.Герасимов, Л.Н.Фурцева.— М.: Ме-
дицина, 1986.— 234 с.
Голубев Г.III. Компьютерное управление
аппаратом Илизарова в клинических ус-
ловиях / Г.Ш.Голубев.— Ростов н/Д.:
СКНЦ ВШ, 1997,—239 с.
Голяховский В. Руководство по чрескост-
ному остеосинтезу методом Илизарова /
В.Голяховский, В.Френкель; Пер. с англ.
В.М.Лирцмана.— М.: Изд-во «БИНОМ»,
1999,—272 с.
Гринев М В. Остеомиелит / М.В.Гринев.—
Л.: Медицина, 1977.— 152 с.
Громов А П. Биомеханика травмы / А.П.Гро-
мов.— М.: Медицина, 1979.— 271 с.
Гэлли Р. Неотложная ортопедия: Позвоноч-
ник: Пер. с англ. / Р.Гэлли, Д.Спайт,
Р.Симон.— М.: Медицина, 1995.— 432 с.
Давыдовский И.В. Огнестрельная рана че-
ловека: Морфологический и общепато-
логический анализ: В 2 т. / И.В.Давы-
довский.— М.: Изд- во АМН СССР,
1952—1954,—Т. 1—2.
Девятов А.А. Чрескостный остеосинтез /
А.А.Девятов.— Кишинев: Штиинца,
1990.-286 с.
Демичев Н.И. Сухожильная гомопластика
в реконструктивной хирургии.— Ростов
н/Д.: изд. Ростовск. ун-та, 1970— 159 с.
Диагностика и лечение повреждений круп-
ных суставов: Сб. науч, трудов / Отв.
ред. Н.В.Корнилов.— СПб., 1991.— 202
с.
Диагностика и лечение ранений / Под ред.
Ю.Г.Шапошникова.— М.' Медицина,
1984,—344 с.
Долгушин И.И. Иммунология травмы /
И .И .Долгушин, Л.Я.Эберт, Л.И.Лиф-
шиц.— Свердловск' Изд. Уральск, ун-та,
1989,— 188 с.
Долинин В А. Операции при ранениях и
травмах / В.А.Долинин, Н.П.Бисенков.—
2-е изд., доп.— Л.: Медицина, 1982.— 192
с.
Доэрти М Клиническая диагностика бо-
лезней суставов: Пер. с англ. / М.Доэрти,
Дж.Доэрти.— Минск: Тивали, 1993.—
145 с.
Дубров Я.Г Амбулаторная травматология
/ Я.Г.Дубров.— 2-е изд., перераб. и доп.—
М.: Медицина, 1986.— 287 с.
Дьяченко П.К Хирургический шок.— Л.:
Медицина, 1968.— 336 с.
Егоров М.Ф. Ортопедическая косметология
/ М.Ф.Егоров, А.П.Чернов, М.С.Некра-
сов.— М.: Изд-во центр «Федоров»,
2000,— 192 с.
Епифанов В.А. Лечебная физическая куль-
тура и массаж: Учебник для мед. училищ
и колледжей / В.А.Епифанов.— М.: ГЭО-
ТАР-МЕД, 2002,— 560 с.
Закрытые диафизарные переломы длинных
трубчатых костей: Сб. науч, трудов /
Отв. ред. Н.В.Корнилов — Л., 1989.— 170
с.
Зацепин С.Т Костная патология взрослых
/ С.Т.Зацепин.— М.: Медицина, 2001.—
634 с.
Зацепин Г.С. Ортопедия детского и подро-
сткового возраста / Т.С.Зацепин.— М.:
Медгиз, 1956.— 320 с.
Казарезов М В. Травматология, ортопедия
и восстановительная хирургия: Учебник /
М.В.Казарезов, Н.В.Бауэр, А.М.Короле-
ва.—Новосибирск: НГМА, 2001.— 288 с.
Каныкин А.Ю. Диагностика и лечение
нарушений регенераторно-репаративного
остеогенеза при повреждениях тканей
опорно-двигательной системы / А.Ю.Ка-
ныкин, Н.В.Корнилов, В.П.Москалев.—
СПб.: Б.и., 2001—252 с.
Каплан А.В. Травматология пожилого воз-
раста / А.В.Каплан.— М.: Медицина,
1977,—352 с.
Каплан А .В. Повреждение костей и суставов
/ А.В.Каплан.— 3-е изд.— М.: Медицина,
1978,—568 с.
Каплан А.В. Гнойная травматология костей
и суставов / А.В.Каплан, Н.Е.Махсон,
754
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
В.М .М ельников.— М.: Медицина,
1985,— 384 с.
Каплунов О.А. Чрескостный остеосинтез по
Илизарову в травматологии и ортопедии
/ О.А.Каплунов.— М.: ГЭОТАР МЕД,
2002,—304 с.
Каптелин А.Ф. Восстановительное лечение
(лечебная физкультура, массаж и трудоте-
рапия) при травмах и деформациях опор-
но-двигательного аппарата / А.Ф.Капте-
лин.— М.: Медицина, 1969.— 404 с.
Каптелин А Ф Трудовая терапия в трав-
матологии и ортопедии / А.Ф.Каптелин,
Л А.Ласская — М.: Медицина, 1979.—
176 с.
Каптелин А Ф Трудотерапия / А.Ф.Капте-
лин.— М.: Медицина, 1984.— 220 с.
Каптелин А.Ф Гидрокинезотерапия в ор-
топедии и травматологии / А.Ф.Капте-
лин.— М : Медицина, 1986.— 224 с.
Киселев В.П. Множественные и сочетанные
травмы у детей / В.П.Киселев, Э.Ф.Са-
мойлович — Л.: Медицина, 1985.— 232 с.
Ключевский В.В Скелетное вытяжение /
В В.Ключевский.— Л.: Медицина,
1991,— 160 с.
Ключевский В.В Хирургия повреждений:
Руководство для фельдшеров, хирургов
и травматологов районных больниц /
В.В.Ключевский.— Ярославль: ДИА-
пресс, 1999.— 646 с.
Комментарий к инструкции о порядке
выдачи документов, удостоверяющих
временную нетрудоспособность граждан
/ Библиотека журнала «Вестник государ-
ственного социального страхования».—
М„ 2001,—202 с.
Компьютерная томография / Под ред.
В.М.Черемисина.— СПб.: Б.и., 1994.—
206 с.
Корж А.А. Справочник по травматологии
и ортопедии / А.А.Корж, Е.П.Межени-
на.— Киев: Здоровье, 1980.— 216 с.
Корлэтяну МА. Тяжелые сочетанные че-
репно-мозговые травмы и повреждения
опорно-двигательной системы / М.А.Кор-
лэтяну, В.К.Бецишор, В.Д.Бурунсус.—
Кишинев: Штиинца, 1990.— 168 с.
Корнилов Н.В. Медицинская помощь при
несчастных случаях и стихийных бедст-
виях / Н.В.Корнилов, Э.Г.Грязнухин.—
СПб., 1992,— 178 с.
Корнилов Н.В. Амбулаторная травматоло-
гия и ортопедия: Руководство для врачей
/ Н.В Корнилов, Э.Г.Грязнухин.— СПб.:
Оргтехиздат, 1994.— 220 с.
Корнилов Н.В. Травматологическая и ор-
топедическая помощь в поликлинике:
Руководство для врачей / Н.В.Корнилов,
Э.Г.Грязнухин.—СПб.: Гиппократ,
1994,—320 с
Корнилов Н.В Хирургическое Течение де-
генеративно-дистрофических поражений
тазобедренного сустава / Н.В.Корнилов,
А.В.Войтович, В.М.Машков.— СПб.:
ЛИТО Синтез, 1997.— 292 с.
Корнилов Н.В. Травматология: Краткое
руководство для практических врачей /
Н.В.Корнилов, Э Г.Грязнухин, В.И.Ос-
татке.— СПб.: Гиппократ, 1999 — 240 с.
Корнилов Н.В. Жировая эмболия / Н.В Кор-
нилов, В.М.Кустов.— СПб.: МОРСАР
АВ, 2001,—287 с.
Корнилов НВ. Ортопедия. Краткое руко-
водство для практических врачей /
Н.В.Корнилов, Э Г.Грязнухин, В.И.Ос-
ташко.— СПб.: Гиппократ, 2001.— 368 с
Корнилов Н.В. Перенапряжения опорно-
двигательной системы у спортсменов и
их лечение / Н.В.Корнилов, А.И.Аниси-
мов, А.Ю.Каныкин.— СПб.: Б и., 2002.—
144 с.
Косинская Н.С. Дегенеративно-дистрофиче-
ские поражения костно-суставного аппа-
рата / Н.С.Косинская.— Л.: Медгиз,
1961,— 196 с.
Косинская Н С. Фиброзные дистрофии и
дисплазии костей.— Л.: Медицина,
1973,—419 с.
Костюченко А.Л Интенсивная терапия по-
слеоперационной раневой инфекции и
сепсиса / А.Л.Костюченко, А.Н.Тулупов,
А.Н.Бельских.— СПб.: ООО «Фолиант»,
2000,—448 с
Котельников Г.П. Травматическая болезнь
/ Г.П.Котельников, И.Г.Чеснокова.— Са-
мара: Эскулап, 2002.— 154 с.
Краснов А.Ф. Ортопедия: Учебник для
врачей последипломной подготовки и
студентов старших курсов / А.Ф.Краснов,
Г.П.Котельников, К.А.Иванова.— Сама-
ра: Самарск. Дом печати, 1998.— 480 с.
Краснов А .Ф. Справочник по травматологии
/ А.Ф.Краснов, В.М.Аршин, М.Д.Цейт-
лин.— М.: Медицина, 1984.— 400 с.
Краснов А.Ф. Травматология: Учебник для
пред- и последипломной подготовки сту-
дентов старших курсов / А.Ф.Краснов,
В.ф.Мирошниченко, Г.П.Котельников.—
2-е изд., перераб. и доп.— Самара: Са-
марск. Дом печати, 2001.— 450 с.
Краснов А Ф. Травматология и ортопедия
для семейного врача: Руководство /
А.Ф.Краснов, Г.П.Котельников, В.Ф.Ми-
рошниченко.— Самара: Самарск. Дом
печати, 2000.— 414 с.
Краснов А.Ф. Хирургия катастроф: Учеб
пособие / А.Ф.Краснов, Г.П.Котельни-
ков, Ю.С.Федоров.— М.: НВФ «Сенсо-
ры. Модули. Системы», 2001.— 220 с
Кригхофф Р. Ортопедия: Пер. с нем /
Р.Кригхофф.— М.: Медицина, 1984.
230 с.
Крупко И.Л. Внутрикостная анестезия /
И.Л.Крупко, А.В.Воронцов, С.С.Ткачен-
ко.— Л.: Медицина, 1969.— 167 с.
755
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Крупко И Л. Руководство по травматологии
и ортопедии: В 2 т. / И.Л.Крупко.— Л.:
Медицина, 1974— 1975.— Т. 1—2.
Крюков В.Н Механика и морфология
переломов / В.Н.Крюков.— М.: Медици-
на, 1986.— 156 с.
Кузин М.И. Местное обезболивание /
М.И Кузин, С.Ш.Харнас.— 2-е изд.— М.:
Медицина, 1993.— 222 с.
Кузнечихин Е.П. Множественная и сочетан-
ная травма опорно-двигательной системы
у детей / Е.П.Кузнечихин, В.П.Немсад-
зе.— М.: Медицина, 1999.— 336 с.
Кузьменко В.В Травматологическая и орто-
педическая помощь / В.В.Кузьменко,
С.М.Журавлев.— М.: Медицина, 1992.—
176 с.
Кулагин В Н. Патологическая физиология
травмы и шока / В.Н.Кулагин.— Л.:
Медицина, 1978 — 296 с.
Лавринович Т С Липиды и свертывание
крови после повреждений костей /
Т.С Лавринович, М.Э.Лиепа, Л.И.Слуц-
кий— Рига: Зинатне, 1979.— 190 с.
Лебедев В В Неотложная помощь при
сочетанных травматических повреждени-
ях / В.В.Лебедев, В.П.Охотский, Н.Н.Кан-
шин.— М.: Медицина, 1980.— 184 с
Ли А Д Руководство по чрескостному
компрессионно-дистракционному остео-
синтезу / А.Д.Ли, Р.С.Баширов.— Томск:
Красное знамя, 2002.— 307 с.
Линденбратен Л.Д. Медицинская радиоло-
гия и рентгенология / Л.Д.Линденбратен,
И.П.Королюк.— М.: Медицина, 1993.—
555 с.
Логунова И.Г. Рентгеноанатомия скелета /
И.Г.Логунова.— М.: Медицина, 1981.—
367 с.
Лоуренс Д.П. Клиническая фармакология: В
2 т.: Пер. с англ. / Д.П.Лоуренс, П.Н.Бе-
нитт.— М.: Медицина, 1993.-----Т. 1—2.
Лытаев С А. Адаптивные механизмы сис-
темы движения: Патогенетическое обосно-
вание раннего восстановительного лечения
ортопедо-травматологических больных /
С.А.Лытаев, Ю.С.Шанин, С.Б.Шевчен-
ко,—СПб.: ЭЛБИ, 2001.—270 с.
Маркс В.О. Заживление закрытого перело-
ма кости / В О.Маркс.— Минск: Изд-во
АН БССР, 1962.—283 с.
Маркс В.О Исследование ортопедичесого
больного / В.О.Маркс.— Минск: Госиз-
дат БССР, 1956.—384 с.
Маркс В.О. Ортопедическая диагностика /
В.О.Маркс.— Минск: Наука и техника,
1978,—512 с.
Медицина катастроф: Учеб, пособие / Под
ред. В.М.Рябочкина.— М.: ИНИ ЛТД,
1996.-272 с.
Медицинская реабилитация раненых и боль-
ных / Под ред. Ю.Н.Шанина.— СПб.:
Специальная литература, 1997.— 960 с.
Медицинские аспекты дорожно-транспорт-
ного и производственного травматизма:
Сб. науч, работ / Отв. ред. В.М.Демья-
нов,—Л., 1982,— 152 с.
Меженина Е.П. Травматология и ортопе-
дия: Учебное пособие / Е.П.Меженина,
Ю.Г.Залозный.— Киев: Высш, школа,
1985,—280 с.
Минеев К.П. Анатомо-хирургическое обос-
нование чрескостного остеосинтеза пере-
ломов костей конечностей / К П.Мине-
ев.— Саранск: Изд-во Мордовск. ун-та,
1993,— 148 с.
Михельсон В А Детская анестезиология и
реаниматология / В.А.Михельсон.— М..
Медицина, 1985.— 464 с.
Множественные переломы и сочетанные
- повреждения: Сб. науч, трудов / Отв.
ред. Л.К.Закревский.— Л., 1981.— 94 с.
Мовшович И.А. Оперативная ортопедия1
Руководство для врачей / И.А.Мовшо-
вич.— 2-е изд — М.: Медицина, 1994.—
448 с.
Москалев В П. Медицинские и социальные
проблемы эндопротезирования суставов
конечностей / В.П.Москалев, Н.В.Корни-
лов, К.И.Шапиро — СПб : МОРСАР АВ,
2001,— 160 с.
Мусалатов Х.А. Травматология и ортопе-
дия: Учебник / Х.А.Мусалатов, Г.С.Юма-
шев, Л.Л.Силин; Под. ред. Х.А.Мусала-
това, Г.С.Юмашева.— 4-е изд., перераб.
и доп.— М.: Медицина, 1995.— 559 с.
Мусалатов Х.А. Хирургия катастроф:
Учебник / Х.А Мусалатов.— М: Меди-
цина, 1998.— 592 с.
Мюллер М.Е. Руководство по внутреннему
остеосинтезу: Пер. с нем. / М.Е.Мюллер,
М.Алльговер, Р.Шнейдер, Х.Виллин-
гер.— 3-е изд., расш. и доп.— М.: Изд-во
Ad Marginem, 1996.— 750 с.
Некачалов В.В. Патология костей и суста-
вов: Руководство / В.В.Некачалов.—
СПб.: Сотис, 2000.— 288 с.
Нечаев Э.А Минно-взрывная травма /
Э.А.Нечаев, А.И.Грицанов, Н.Ф.Фо-
мин.— СПб.: Альд, 1994.— 488 с.
Никитин Г.Д. Множественные и сочетан-
ные переломы костей / Г.Д.Никитин. Н.К.
Митюнин, Э.Г.Грязнухин.— Л.: Медици-
на, 1976.— 264 с.
Никитин Г.Д. Множественные переломы и
сочетанные повреждения / Г Д.Никитин,
Э.Г.Грязнухин.— 2-е изд., перераб. и
доп.— Л.: Медицина, 1983.— 295 с.
Никитин ГД. Доврачебная помощь при
множественных и сочетанных поврежде-
ниях / Г.Д.Никитин, Э.Г.Грязнухин.— Л.:
Медицина, 1985.— 216 с.
Николаев П.А. Доврачебная помощь при
травмах и хирургических заболеваниях /
Л.А.Николаев.— 2-е изд., испр. и доп.—
Минск: Высшая школа, 1999.— 250 с.
756
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Основы травматологии: В 2 т. / Под ред.
В.В.Гориневской.— 3-е изд., перераб. и
доп.— М.: Медгиз, 1952 — 1953.— Т. 1—
2.
Остеосинтез: Руководство для врачей /
Под ред. С.С.Ткаченко.— Л.: Медицина,
1987 —272 с.
Пащук А.Ю Регионарное обезболивание /
А.Ю.Пащук.— М.: Медицина, 1987.—
160 с.
Пирогов Н.П Собрание сочинений: В 8 т.
/ Н.И. Пирогов.— М.: Медгиз, 1957—
1962,—Т. 1—8.
Плановые оперативные вмешательства в
травматологии и ортопедии: Сб. науч,
трудов / Под ред. Н.В.Корнилова.—
СПб., 1992,—267 с.
Пичхадзе Р М Биомеханическая классифи-
кация переломов длинных костей: Учеб-
ное пособие для врачей / Р.М.Пичхадзе.—
М.: Б.и., 1998.-62 с.
Подрушняк Е.П. Возрастные изменения и
заболевания опорно-двигательного аппа-
рата человека / Е.П. Подрушняк.— Киев:
Здоровье, 1987.— 301 с..
Пожариский В Ф Политравмы опорно-дви-
гательной системы и их лечение на этапах
медицинской эвакуации / В.Ф.Пожари-
ский.— М.: Медицина, 1989.— 256 с.
Поленов А.Л. Основы практической трав-
матологии / А.Л.Поленов.— Л.: Кубуч,
1927,—522 с.
П олитравма Сб. научи, статей / Отв. ред.
В.К.Калнберз.— Рига, 1982.— 224 с.
Поляков В.А. Избранные лекции по трав-
матологии / В.А.Поляков.— М.: Медици-
на, 1980.— 272 с.
Попкиров С. Гнойно-септическая хирургия
! С.Попкиров.— София, 1977.— 502 с.
Предупреждение и лечение осложнений при
закрытых переломах костей: Сб. науч,
работ / Под ред. В.С.Балакиной.— Л.,
1976,— 162 с.
Прискарь И.Ф. Травматизм и его профи-
лактика / И.Ф.Прискарь.— Кишинев:
Штиинца, 1981.— 192 с.
Пушков А. А. Сочетанная травма /
А.А.Пушков.— Ростов н/Д: Феникс,
1998,—320 с.
Раны и раневая инфекция: Руководство для
врачей / Под ред. М.И.Кузина, Б.М.Кос-
тюченок.— 2-е изд.— М.: Медицина,
1990,—592 с.
Редькин Ю В. Иммунопатогенез травмати-
ческой болезни / Ю.В.Редькин, Т.Ф.Соколо-
ва, В.В.Пастухов; Под ред. Н.В.Полуэкто-
ва.— Омск: Омск. гос. ун-т, 1994.— 247 с.
Рейнберг С.А Рентгенодиагностика заболе-
ваний костей и суставов: В 2 т. /
С.А.Рейнберг.— М.: Медицина, 1964.—
1103 с.
Роговой М.А. Основные вопросы органи-
зации травматологической помощи в
городах / М.А.Роговой — М.: Медицина
1986,—234 с.
Рожинский М М Организация неотложной
травматологической помощи / М.М.Ро-
жинский, А.А.Червинский, В.Н.Жижин —
Фрунзе: Киргизстан, 1985.— 168 с.
Розенфельд Л.Т Травматизм, как медико-
социальная проблема и его современные
особенности: Учеб, пособие / Л.Т.Розен-
фельд, Т.Ф.Соколова, В.В.Пастухов.—
Челябинск. Челябинск. ГМА, 2001.— 80
с.
Росков Р В Медико-социальная экспертиза
при травмах опорно-двигательного аппа-
рата и их последствиях- Учеб, пособие /
Р.В.Росков.— СПб.: Б и., 2001.— 97 с.
Руководство для врачей скорой помощи /
Под ред. В.А.Михайловича.— 2-е изд.—
Л.: Медицина, 1990.— 544 с.
Руководство для операционных сестер /
Под ред. М.В Гринева, Н.В.Корнилова —
СПб.: Гиппократ, 2000.— 248 с.
Руководство по кинезитерапии / Под ред.
Л.Бонева. П.Слынчева, Ст.Банкова.— София.
Медицина и физкультура, 1978.— 359 с.
Руководство по ортопедии и травматоло-
гии: В 3 т. / Отв. ред. Н.П.Новаченко.—
М.: Медицина, 1967—1968.— Т. 1—3.
Руководство по травматологии / Под ред
В.Г.Вайнштейна.— Л.: Медицина,
1983,—290 с.
Садофьева В.И Рентгенофункциональная
диагностика заболеваний опорно-двига-
тельного аппарата у детей / В.И.Садофь-
ева.— Л.: Медицина, 1986.— 240 с.
Семизоров А.И. Рентгенодиагностика забо-
леваний костей и суставов / А.Н.Семи-
зоров, Б.Е.Шахов.— Н.Новгород: Изд-во
НГМА, 2002,—206 с.
Симон Р.Р. Неотложная ортопедия. Конеч-
ности: Пер. с англ. / Р.Р.Симон, С.Д.
Кенигскнехт.— М.: Медицина, 1998.—
624 с.
Скворцов Д.В. Клинический анализ движе-
ний. Анализ походки / Д.В.Скворцов.—
Иваново: Изд-во НПЦ «Стимул», 1996.—
344 с.
Скоблин А.П. Основы травматологии и
ортопедии / А.П.Скоблин.— М.: Меди-
цина, 1984.— 208 с.
Смертность и летальность при травмах:
Сб. науч, трудов / Отв. ред. В М.Демь-
янов.— Л., 1984.— 94 с.
Смирнова Л.А. Практические занятия по
травматологии и ортопедии / Л.А.Смир-
нова, И.В.Шумада.— Киев: Высш, шко-
ла, 1984.— 350 с.
Соков Л.П. Курс травматологии и ортопе-
дии: Учеб, пособие / Л.П.Соков — М.
РУДН, 1985,—408 с.
Соколов В.А. Травматологическое отделе-
ние поликлиники / В.А.Соколов.— М.'
Медицина, 1988.— 240 с.
757
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Сосин И Н. Физиотерапия в хирургии,
травматологии и нейрохирургии /
И.Н.Сосин, М.Х.Кариев.— Ташкент:
Изд. им. Ибн-Сины, 1994.— 368 с.
Состояние иммунной системы при травмах
и их последствиях: Сб. науч, трудов / Отв.
ред. И.И.Жаденов.— Л, 1986.— 92 с.
Сочетанная травма и множественные пе-
реломы: Сб. трудов / Под ред. М.В.Вол-
кова, А.В.Каплан.— М., 1974.— 90 с.
Сочетанная травма и травматическая бо-
лезнь / С. А.Селезнев, Ю.Б.Шапот,
В.А.Брунс; Под ред. С.А.Селезнева,
В.А.Черкасова.— Пермь: Пермск. ГМА,
1999,— 330 с.
Сочетанная травма конечностей: Сб. науч,
трудов / Под ред. В.М.Демьянова.— Л.,
1981,— 156 с.
Специализированная помощь пострадавшим
с повреждениями лица при сочетанной
травме: Сб. науч, трудов / Отв. ред.
Н.В.Корнилов.— СПб., 1991.— 207 с.
Справочник по клинико-экспертной рабо-
те,—М.: ГРАНТЪ, 1998,—744 с.
Стецулла В.И. Чрескостный остеосинтез в
травматологии / В.И Стецулла, А.А.Де-
вятов.— Киев: Здоровье, 1987.— 197 с.
Суслова О.Я Рентгенологический атлас
заболеваний опорно-двигательного аппа-
рата / О.Я.Суслова, И.В.Шумада,
Е.П.Меженина.— Киев: Здоровье, 1984.—
168 с.
Теоретические и клинические аспекты ле-
чения перелома костей: Труды / Под ред.
В.С.Балакиной.— Л., 1974.— Вып. XII.—
168 с.
Терновой К.С. Ошибки и осложнения в
клинике травматологии и ортопедии /
К .С .Терновой, М.И.Синило.— Киев:
Высш, школа, 1987.— 287 с.
Терновой К.С. Реабилитационная терапия
при травмах костно-суставного аппарата /
К.С.Терновой, А.А.Кравченко, А.Ф.Ле-
щинский.— Киев: Здоровье, 1982.— 181 с.
Тимофеев И.В. Терминальные состояния.
Клинико-лабораторные, патфизиологиче-
ские и патанатомические аспекты /
И.В.Тимофеев.— СПб.: Спец, литерату-
ра, 1997,—221 с.
Тимофеев И В. Патология лечения / И.В.Ти-
мофеев.— СПб.: Северо-Запад, 1999.—
656 с.
Ткаченко С.С. Костная гомопластика в
травматологии и ортопедии.— Л.: Меди-
цина, 1966.— 258 с.
Ткаченко С.С. Военная травматология и
ортопедия: Учебник / С.С.Ткаченко.— 2-е
изд —Л.: Б.и., 1989.— 326 с.
Травматическая болезнь / Под ред. И.И.Де-
рябина, О.С.Насонкина.— Л.: Медицина,
1987.-304 с.
Травматология и ортопедия: Руководство
для врачей: В 3 т. / Под ред. Ю.Г.
Шапошникова.— М.: Медицина, 1997.—
Т. 1—3.
Травматология и ортопедия: Учебник для
студентов мед. вузов / Под ред. Н.В.Кор-
нилова.— СПб.: Гиппократ, 2001.— 488 с.
Трубников В.Ф. Заболевания и повреждения
опорно-двигательного аппарата /
В.Ф .Трубников.— Киев: Здоровье,
1984,—327 с.
Тэгай Н.Д. Обязательное медицинское стра-
хование. Лечебно-профилактические уч-
реждения. Страховые организации. Тер-
риториальные фонды ОМС / Н.Д.Тэгай,
А.В.Азаров.— М.: Международный
центр финансово-экономического разви-
тия, 1997.— 208 с.
Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и
повреждения суставов: Пер. с англ. /
'Р. Уотсон-Джонс.— М.: Медицина,
1972,—677 с.
Фогель М. Рентгеновский атлас по травма-
тологии / М.Фогель, З.Надь.— Будапешт:
Б. и., 1964.— 440 с.
Фридланд М.О. Ортопедия / М.О.Фрид-
ланд.— 5-е изд., испр. и доп.— М.: Мед-
гиз, 1954.— 508 с.
Цыбуляк Г.Н. Лечение тяжелых и сочетан-
ных повреждений: Руководство для вра-
чей / Г.Н.Цыбуляк.— СПб.: Гиппократ,
1995,—432 с.
Чаклин В.Д. Основы оперативной ортопе-
дии и травматологии / В.Д.Чаклин.— М.:
Медицина, 1964.— 739 с.
Чаклин В.Д. Ортопедия: В 2 т. / В.Д.Чак-
лин.— М.: Медгиз, 1957.— Т. 1—2.
Шевцов В.И. Аппарат Илизарова: Биоме-
ханика / В.И .Ш евцов, В.А.Немков,
Л.В.Скляр.— Курган: Периодика, 1995.—
165 с.
Чепой В.М. Диагностика и лечение болез-
ней суставов / В.М.Чепой.— М.: Меди-
цина, 1990.— 303 с.
Шкалы, тесты и опросники в медицинской
реабилитации / Под ред. А.Н.Беловой,
О.Н.Шепелевой.— М.: Антидор, 2002.—
440 с.
Шушков Г.Д. Травматический шок /
Г.Д.Шушков.— Л.: Медицина, 1967.—
256 с.
Юдин С.С. Вопросы обезболивания в хи-
рургии / С.С.Юдин // Избранные произ-
ведения.— М.: Медицина, 1960.— 575 с.
Юдин С.С. Вопросы военно-полевой хирур-
гии и переливание посмертной крови /
С.С.Юдин // Избранные произведения.—
М.: Медгиз, 1960.— 555 с.
Юмашев Г.С. Оперативная травматология
и реабилитация больных с повреждением
опорно-двигательного аппарата /
Г.С.Юмашев, В.А.Епифанов.— М.: Ме-
дицина, 1983.— 384 с.
Юмашев Г.С. Справочник по травматоло-
гии / Г.С.Юмашев, Н.М.Курбанов,
758
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
З.А.Черкишина — Ташкент: Медицина
УзССР, 1989,— 380 с.
Языков Д.К. Дифференциальная диагности-
ка в клинике травматологии и ортопедии
/ Д.К.Языков.— М.: Медгиз, 1963.—
400 с.
Andri N. L’orthopedie ou 1’art de prevenir et
de corriger dans les enfants les difformites
du corps I N.Andri.— Paris, 1741.
Barral J. Anatomical-topographical atlas for
extremities for anular external fixation /
J.Barral, D.R.Gel, S.S.Vergara.— Milan,
1991,— 114 p.
Bauer K.H. Frakturen und Luxationen: Ein
kurzgefasstes Lehrbuch fur Arzte und stu-
dierende / K.H.Bauer.— Berlin, 1927.—
236 S.
Bonica J. J. The Management of ain /
J.J.Bonica.— Philadelphia; London, 1990.—
Vol. I—IL—2120 p.
Bruckner H. Frakturen und Luxationen beg-
leitverletzungen / H.Bruckner, M.Hinze.—
Berlin, 1991 —298 S.
Chapchai G. Orthopadische Therapie /
G.Chapchai, D.Waigand.— Stuttgart,
1971,— 538 S.
Edmonson Allens S. Cirurgia ortopedica de
Campbell: 3 Vol. / Allens S. Edmonson,
A.H.Crenschaw.— Habana, 1981.— Vol.
1—3.
Faure C. Zugange fur die Fixateur-externe-
Osteosynthes: Atlas anatomischer Quersc-
hitte / C.Faure,
.Merloz.— Berlin: Springer-Verlag, 1987.—
129 p.
Fractures and other injuries / Ed. by Edwin
F.Cave.— Chicago, 1961.— 864 p.
Franke K. Traumatologie des sports / K.Fran-
ke.—Berlin, 1977,—366 S.
Gruca A. Chirurgia ortopedyczna / A.Gruca
.— Warszava, 1978.— 608 s.
Hass J. Konservative und operative Ortho-
padie / J.Hass.— Wien, 1934.
Hensinger R. Neonotal orthopaedics / R.Hen-
singer, E.Jones.— N.-Y., 1981.— 319 p.
Hess H. Orthopadie und Traumatologie: Fur
studienende der Medizin / H.Hess.— Stut-
tgard; N.-Y., 1985,—567 S.
Ilizarov G.A. Transosseus Osteosynthesis. The-
oretical and Clinical Aspects of the Rege-
neration and Growth of Tissue / G.A.Ili-
zarov.— Berlin; Heidelberg: Springer-Ver-
lag, 1992,—800 p.
Kramer J. Orthopaedie / J.Kramer.— Berlin,
1998,— 533 S.
Lange M. Orthopadische-Chirurgishe Opera-
tionslehre / M.Lange.— Munchen, 1962.
Lambott A. L’intervention operatoire dans les
fractures recentes et anciennes / A.Lam-
bott.— Paris, 1907.— 220 p.
Loeffler F. Ortopadische operationen / F.Lo-
effer, F.Matzen, W.Knofler — Berlin
1979,—586 S.
Matzen F. Lehrbuch der Orthopadie: 2 Bd./
F. Matzen.— Berlin, 1967.— Bd. 1—2.
Matzen F. Orthopadie fur Studierende /
F.Matzen.— Leipzig, 1970.— 458 S.
Mora R. Tecniche di compressione distrazione.
Indication! e limiti / R.Mora — avia: Edi-
tore, 2000.— 108 p.
Morl F. Lehrbuch der Unfallchirurgie /
F.Morl.—Berlin, 1968,— 552 S.
Ombredann L. Traite de chirurgie orthopedi-
que: 5 Vol. / L.Ombredann, Mathieu.—
Paris, 1937,—Vol. 1—5.
Orthopaedic knowledge update 3: Home study
syllabus / American Academy of Orthopa-
edic Surgeons.— Illinois, 1990.— 650 p.
Orthopaedic. Principles of basica clinical
science / Ed. by F.Bronner, R.V.Worrell.—
Boca Raton, 1999.— 296 p.
Ray P. Illustrated Manual of Regional
Anesthesia / P.Ray, H.Nolte, M.Stanton-
Hicks.— Berlin: Springer-Verlag, 1988.—
96 p.
Roaf R. The Oswestry textbook for orthopa-
edic nurses / R.Roaf, L.J.Hodkinson.—
London, 1963.— 458 p.
Scott D.B. Techniques of Regional Anaest-
hesia / D.B.Scott, L.Hakansson, P.Buck-
hoj.— Fribourg: Mediglobe, 1989.— 224 p.
Speed K. A text-book of fractures and
dislocation: Covering their pathology, diag-
nossis and treatmen / K.Speed.— 2 ed.—
Philadelphia, 1934.— 952 p.
Stimson B.B. A manual of fractures and
dislocation / B.B.Stimson.— Philadelphia,
1956,—224 p.
Strauch E. Einfuhrung in die Unfallheilkunde
/ E.Strauch, H.J.Schneider, R.Schroder.—
Berlin, 1979,—300 S.
Strichartz G.R. What’s new about the modes
of action of localanaesthetics? / G.R Stric-
hartz // Highlights in ain Therapy and
Regional Anaesthesia. VI.— Barselona:
ESRA: ublicidad ermanyer, 1997.— 298 p.
Tetzlaff J.E. Clinical Orthopedic Anesthezia
/ J.E.Tetzlaff.— Boston: Butterworth-Heine-
mann, 1995.— 390 p.
Vigorita V.J. Orthopaedic pathology / V.J.Vi-
gorita, B.Ghelman.— Philadelphia, 1999.—
718 p.
Zetkin M. Die Chirurgie des Traumas /
M.Zetkin, E.H.Kuhtz.— Berlin, 1955.
предметный указатель
А
Азатиоприн 280
Аммиак 263
Анестезия внутривенная 627
— внутрикостная 626
— комбинированная 631
— местная 598
---инфильтрационная 628
— общая 572
---многокомпонентная 575
— терминальная 628
Антибиотикотерапия 688
Антисептика 698
Анурия 240
Апера синдром 170
Артроскоп 390
Артроскопия голеностопного сустава 402
— коленного сустава 394
— локтевого сустава 402
— плечевого сустава 400
Асфиксия травматическая 522
Атараксия 592
Атаралгезия 592
Б
Базофилы 236
Бекляра ядро 61
Блокада внутритазовая 630
— эпидуральная 602
Блокады лечебные 629
— пояснично-крестцового сплетения 616
Болезнь Гоффы —Кастерта 400
— Кенига 400
Боль 553
Бронхиолоспазм 579
В
Вебера закон 293
Вебера —Фехнсра закон 293
Вентиляция легких искусственная 512
Винбластин 281
Винкристин 281
Вреден Р.Р. 70, 77
Время протромбиновое 276
— свертывания крови 239
— тромбиновое 277
Вывих 16
Вытяжение скелетное 291
Г
Гематокритное число 228
Гематома послеоперационная 677
Гематурия 243
Гемоглобин 227
Гемостаз 275
Гиперальбуминемия 258
Гиперкальциемия 272
Гиперкапния 595
Гиперостоз 212
Гиперпротеинемия 257
Гиперфосфатемия 274
Гипоальбуминемия 258
Гиповолемия 636
Гипокальциемия 272
Гипокальциурия 273
Гипоксия 595
Гипопротеинемия 257
Гипотензия артериальная 595
Гипотрофия мышц, выявление 172
Гипофосфатемия 273
Гирголав С.С. 77
Глюкоза 265
Глюкокортикостероиды 279
Гомоцистеин 263
Гоффы —Кастерта болезнь 400
Д
Дезинфекция 698
Диагностика, определение 175
760
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Длительность кровотечения 239
Документация медицинская 140
Дюбуа — Реймона закон 294
Ж
Железо 274
3
Зоны лоозеровские 213
И
Инфекция анаэробная 671, 691
История болезни 140
К
Кальций 271
Катастрофа, определение 54
Кенига болезнь 400
Кетоны 243
Кислота мочевая 262
Коллапс 506
Копрограмма 254
Коэффициент опорности 172, 192
Креатинин 261
Кровотечение 652
Л
Ларингоспазм 578
Лейкоциты 232
Лимфоциты 236
Листок нетрудоспособности 152
М
Массаж сердца непрямой 512
Медицина катастроф 55
Метод унифицированного обозначения
чрескостного остеосинтеза 349
Метотрексат 280
Миелограмма 239
Миоглобин 271
Моноциты 237
Моча, исследование 240
Н
Наркоз вводный 575
— ингаляционный 572
— неингаляционный 572
Нейролептаналгезия 590
Нейтропения 235
Нейтрофилез 235
Нейтрофилы 234
Неорал 281
О
Обморок 506
Обработка первичная хирургическая 659
Операция хирургическая, определение 106
Опиаты 633
Опиоиды 633
Опороспособность, определение 172
Ортопедия, определение 10
Осанка 182
— нормальная 167
Остеоартроз 249
Остеомиелит костей конечностей 678
— огнестрельный 713
Остеонекроз 212
Остеопороз 213
Остеосклероз 213
П
Перекос таза 172
Перелом 16
Переломы костей, принципы лечения 286
— универсальная классификация 16
Периостит 212
Периостоз 212
Перомелия 168
Пигменты желчные 268
Плазмоциты 237
Повреждение одиночное 15
— определение 14
Повреждения комбинированные 15
— множественные 15
— сочетанные 15
Повязки гипсовые 287
Подвижность в суставах, измерение 171
Поза Томаса 171
Показатель цветовой 229
Политравма 52
Положение среднее физиологическое 292
Помощь травматологическая амбулаторная
85
Поражение ударной волной 658
Проба маршевая 173
Пролежни 678
Псевдоартроз 321
Пурчера симптом 532
Р
Рагоциты 249
Рана 15, 644, 645
761
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
— гнойная, лечение 683
— огнестрельная 657
Раны околоспицевые 677
Реабилитация пострадавших 418
Реанимация 511
Регенерация репаративная 128
Рентгенография 214
Ретикулоциты 238
Риск анестезии 565
С
Сандиммун 281
Свищи лигатурные 678
Сдавление 15
Сепсис 694
Сила мышечная 172
Симптом Пурчера 532
Синдром Апера 170
— длительного раздавливания 517
— имплантации 558
— позиционного сдавления 521
— Элерса —Данлоса 171
Скелет, развитие 57
Скорость оседания эритроцитов 237
Смерть клиническая 509
Состояние агональное 509
— преагональное 509
Столбняк 672
Сцинтиграфия костей 214
Т
Телосложение 176
Томаса поза 171
Томография компьютерная 214, 216
— магнитно-резонансная 215, 216
Травма, определение 14
Травматизм 52
Травматологический пункт, оснащение 96
Травмы, классификация по МКБ-10 14
Трансплантаты, взятие 445
Транссудат 245
Триглицериды 266
Тромбоциты 231, 275
У
Укорочение конечности 171
— опорное 172
— расчетное 172
Ультрасонография 215
Усовершенствование врачей по травмато-
логии и ортопедии 120
Утопление 525
Ушиб 15
Фокомелия 170
Формула лейкоцитарная 233
Фосфатаза щелочная 270
Фосфор 273
X
Хлорбутин 281
Ц
Циклоспорин 281
Циклофосфан 280
Ш
Шок травматический 507
Э
Эвтаназия 150
Экссудат 245
Эктромелия 170
Электронейромиография 196
Электротравма 523
Элерса —Данлоса синдром 171
Эмболия жировая 527
Эндопротезирование голеностопного суста-
ва 411
— коленного сустава 407, 410
— локтевого сустава 407, 411
—плечевого сустава 411
— суставов субхондральное 415
— тазобедренного сустава 410
Эозинопения 236
Эозинофилы 236
Эритроцит 229
Ядро Бекляра 61
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие .............................................................. 5
Список сокращений......................................................... 7
Глава 1. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ, ЗАДАЧИ, ВИДЫ, КЛАССИФИКА-
ЦИЯ (Н.В.Корнилов, Э.Г.Грязнухин).........................................9
Универсальная классификация переломов АО / ASIF.................16
Анатомическая локализация............................... .17
Кодирование диагноза..................................... 19
Методика использования классификации......................20
Терминологический словарь................................ 21
Основные типы переломов костей скелета......................... 22
11 Плечевая кость, проксимальный сегмент................ .22
12 Плечевая кость, диафизарный сегмент................... 24
13 Плечевая кость, дистальный сегмент.....................26
21 Лучевая и локтевая кости, проксимальный сегмент . . 28
22 Лучевая и локтевая кости, диафизарный сегмент; локализа-
ция ......................................................29
23 Лучевая и локтевая кости, дистальный сегмент......... 31
31 Бедренная кость, проксимальный сегмент................32
32 Бедренная кость, диафизарный сегмент..................34
33 Бедренная кость, дистальный сегмент...................36
41 Большеберцовая и малоберцовая кости, проксимальный сег-
мент .....................................................36
42 Большеберцовая и малоберцовая кости, диафизарный сег-
мент .................................................... 39
43 Большеберцовая и малоберцовая кости, дистальный сегмент . 41
44 Лодыжки...............................................42
5 Позвоночник............................................44
53 Поясничный отдел позвоночника ....................... 45
61 Тазовое кольцо ........................................46
62 Вертлужная впадина ...................................49
Организация первой помощи населению при катастрофах............ 54
Основные сведения о развитии скелета в процессе антропогенеза
(А П.Медведев)................................................. 56
Глава 2. РОССИЙСКИЙ НИИ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
им. Р.Р.ВРЕДЕНА (З.К.Башуров) .......................................... 67
Ортопедический институт.........................................67
763
ОГЛАВЛЕНИЕ
Физиохирургический институт...................................... 73
Травматологический институт...................................... 75
Глава 3. ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ И ОРТОПЕДИЧЕ-
СКОЙ ПОМОЩИ..........................................................85
Организация амбулаторной травматологической помощи
(К.И Шапиро) ........................................... . .85
Лечебно-диагностическая работа . . 88
Экспертная работа ....................................... 92
Организационная работа травматологических кабинетов и отде-
лений поликлиники...........................................94
Планирование штатов травматологических кабинетов и пунктов . 95
Организация амбулаторной ортопедической помощи (К.И.Шапиро) ... 98
Показатели, характеризующие штаты, кадры и нагрузку на врачей . 103
Показатели, характеризующие диаТностическую работу.............. 104
Показатели, характеризующие лечебную работу......................105
Показатели заболеваемости с временной утратой трудоспособности . . 106
Показатели профилактической работы ............................. 107
Показатели диспансеризации ..................................... 107
Отдаленные результаты лечения................................... 108
Анализ показателей работы........................................108
Стационарная помощь травматологическим и ортопедическим боль-
ным (В П Москалев)...............................................110
Оказание специализированной стационарной травматолого-ор-
топедической помощи ...................................... 113
Усовершенствование врачей-специалистов (В.А.Неверов. И.П Соболев.
М. Г Дудин)......................................................120
Особенности медико-социальной экспертизы при травмах (Р В.Росков) 124
Консолидация при переломах костей .......... . 128
Особенности формирования клинико-экспертного диагноза при
травме костно-мышечной системы.............................133
Понятие о компенсации при повреждениях опорно-двигатель-
ной системы............................................... 134
Особенности ограничения жизнедеятельности пострадавших от
травм костно-мышечной системы ............................ 136
Медицинская документация (В.А.Лаврентьев)....................... 140
Особенности оформления документации при производственной
травме.................................................... 145
Юридическая ответственность врача травматолога-ортопеда (Л.Г.Бук-
анова, X.Г Бу капов)............................................ 146
Глава 4. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТО-
ПЕДИИ .................................................................... 157
Клиническое обследование взрослых (Э.Г.Грязнухин, В.И.Осташко,
Г.Г.Эпштейн).................................................... 157
Оценка степени нарушения статико-динамической функции и
ее компенсации по данным клинического обследования 174
Диагностика в детской ортопедии ( М .Г.Дудин, С.Ф.Леонова,
Д.Ю.Пинчук) ................................................ 175
Клиническая диагностика опорно-двигательного аппарата у де-
тей ...................................................... 176
764
ОГЛАВЛЕНИЕ
Инструментальная диагностика опорно-двигательного аппарата
У детей ..................................... . . 188
Радиологические методы исследования.............................204
Рентгенологические методы (АП Медведев).................. 204
Основные принципы анализа рентгеновского изображе-
ния скелета............................. . . 204
Компьютерная и магнитно-резонансная томография (А Ф Панфиленко) 216
Радионуклидные исследования (М Г.Дудин) ... . 222
Лабораторные методы исследования (Г Е. А финогенов, А Г Афиногенова) 227
Кровь .... ........................... . . . . 227
Общеклиническое исследование крови ... . . 227
Пунктат костного мозга................................. . 239
Моча.............................................. ... 240
Жидкости серозных полостей и кист.................. . . 245
Спинномозговая жидкость....................... . . 250
Кал...................................................... 254
Биохимические исследования............................. . 257
Белок и белковые фракции............................ 257
Показатели азотистого обмена ........ . . . 259
Глюкоза и метаболиты углеводного обмена ... . 265
Липиды...............................................266
Показатели пигментного обмена..................... . 268
Ферменты и изоферменты ................. . ... 269
Водно-электролитный обмен......................... . 271
Показатели метаболизма железа........................274
Система гемостаза............................... . 275
Методики, используемые для оценки иммунного щатуса . 278
Препараты для иммуноориентированной терапии . . 278
Глава 5. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛО-
МОВ (Э Г.Грязнухин, В.В.Ключевский) ......................... 286
Внутренний остеосинтез (В А Фокин, К Г.Редько, И Н Корнилов) . 303
Интрамедуллярный остеосинтез титановыми стержнями прямо-
угольного сечения (В В.Ключевский, Э.Г.Грязнухин) . . . 330
Чрескостный остеосинтез (Л.Н Соломин)................. . . 336
Краткая историческая справка, классификация...............337
Преимущества и недостатки внешней фиксации............... 341
Показания и противопоказания ............................ 341
Основы биомеханики внешней фиксации...................... 343
Оснащение................................................ 349
Метод унифицированного обозначения чрескостного остеосин-
теза .....................................................349
Позиции для проведения чрескостных элементов............. 362
Основы предоперационной подготовки ...................... 363
Компоновка чрескостных аппаратов....................... . . 375
Принципы ведения послеоперационного периода........ 380
Ошибки и осложнения при внешней фиксации................. 383
Основы технологии чрескостного остеосинтеза ... . . . 387
Артроскопические методы лечения (И.А.Кузнецов)..................388
Эндопротезирование крупных суставов конечностей (В.П.Москалев) 404
Субхондральное эндопротезирование суставов (В А.Шильников) 415
765
ОГЛАВЛЕНИЕ
Реабилитация ( Э.Г.Грязнухин, К. Э Грязнух ин, Д.Ю.Пинчук,
И.В.Мельничук) ............................................ . . 418
Глава 6. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ БИОЛОГИЧЕСКИХ ТКАНЕЙ И РЕПАРА-
ТИВНЫЙ ГИСТОГЕНЕЗ (В.И .Савельев, А .В.Калинин)................ 436
Развитие отечественной трансплантологии........................ 436
Состояние службы заготовки и консервации тканей в стране .......441
Общие вопросы трансплантации костной ткани............ . . . 472
Репаративный остеогенез при трансплантации костной ткани........482
Глава 7. ОБЩАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА ТРАВМУ (Э.Г.Грязнухин) . 506
Жировая эмболия (В.М Кустов)....................................527
Профилактика тромбозов и эмболий вен (Г.Л.Плоткин)....... . . 545
Неспецифическая профилактика послеоперационных тромбозов и эм-
болий (Г.Л. Плоткин).......................................... 548
Глава 8. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАТИВНЫХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ (В.М.Кустов) ...............................................551
Тенденции в анестезиологии, интенсивной терапии и реанимации . . . 551
Концепция компонентности и критерии адекватности анестезии . . . 553
Общие вопросы анестезиологического обеспечения................. 556
Анестезиологическое обеспечение операций и манипуляций..........564
Общая анестезия.................................................572
Местная анестезия...............................................598
Центральные блокады.............................................601
Периферические блокады ................................. .... 605
Комбинированная анестезия.......................................631
Интенсивная терапия в послеоперационном периоде................ 632
Глава 9. РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ (Э.Г.Грязнухин, В Д.Мамонтов,
В.Л Разоренов, К.Э.Грязнухин) ...........................................644
Общая характеристика........................................... 644
Принципы лечения ран............................................651
Раневая инфекция................................................662
Факторы риска развития инфекции в операционной ране.............674
Малые формы нагноения...........................................677
Остеомиелит костей конечностей..................................678
Антибиотикопрофилактика хирургической инфекции..................680
Неоперативные методы лечения ран................................683
Глава 10. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ (Г.Е.Афиногенов, М.В.Краснова) . 686
Использование антибиотиков в борьбе с внутрибольничными инфек-
циями ..........................................................686
Оценка инфицированности образца и подбора антибактериальной те-
рапии ..........................................................687
Анаэробная раневая инфекция.....................................691
Диагностика и первичное лечение сепсиса........................ 694
Роль антисептиков в борьбе с бактериальными инфекциями . . 698
Глава 11. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ (В.М.Шаповалов, А.Г.Овденко) 713
Список рекомендуемой литературы (И.Н.Федотова, В.В Тараканова)............753
Предметный указатель (О.В.Ларин) .........................................760
ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ
Том 1
Художественный редактор А. И Приймак
Оформление художников А. И Приймака и В В Белякова
Технический редактор Т И Бугрова
Корректор Т. Н Шлёнская
Компьютерные графика и верстка О. В Ларина
Практическое руководство
Сдано в набор 17.02.2003. Подписано в печать 20.10.2003. Формат бумаги 70x100 '/16. Бумаг;
офсетная №1. Гарнитура «Таймс». Печать офсетная. Усл. печ л. 62,4. Уч-изд. л. 64,38
Тираж 2 000 экз. Заказ № 512.
ОАО «Издательство „Гиппократ"». 191023, Санкт-Петербург, наб. р Фонтанки, д. 59
Отпечатано с готовых диапозитивов в ФГУИПП «Искусство России»
198099, Санкт-Петербург, ул. Промышленная, д. 38, к. 2.
ISBN 5-8232-0240-7
9 785823 202404 >
ТРАВМАТОЛОГИЯ
И ОРТОПЕДИЯ
Руководство
для
врачей
в
4 томах
Под общей редакцией
чл.-корр. РАМН, засл. деят. науки РФ
профессора Н.В.КОРНИЛОВА
Санкт-Петербург
Издательство «Гиппократ»
2004