Автор: Корнилов В.Н.
Теги: хирургия ортопедия офтальмология медицина травматология
ISBN: 5-8232-0219-9
Год: 2001
Текст
ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ
УЧЕБНАЯ ЛИТЕРАТУРА
ДЛЯ СТУДЕНТОВ МЕДИЦИНСКИХ ВУЗОВ
ТРАВМАТОЛОГИЯ
И ОРТОПЕДИЯ
Под редакцией
чл.-корр. РАМН Н. В. КОРНИЛОВА
Рекомендован
Учебно-методическим объединением
медицинских и фармацевтических вузов
для студентов медицинских вузов
Санкт-Петербург • Издательство «ГИППОКРАТ» • 2001
УДК 617-001 + 617.3(075.8)
ББК 54.58
Т65
Издание осуществлено при поддержке администрации Санкт-Петербурга
АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ
проф. Н.В.КОРНИЛОВ, проф. Э.Г.ГРЯЗНУХИН, проф. К.И.ШАПИРО,
доц. В.И.ОСТАШКО, канд. мед. наук К.Г.РЕДБКО, канд. мед. наук М.ПЛОМАЯ
Т65 Травматология и ортопедия: Учебник для студентов ме-
дицинских вузов / Под ред. Н. В. Корнилова - СПб.: Гип-
пократ, 2001.-488 с.
ISBN 5-8232-0219-9
В учебнике изложены сведения об истории, организации травматоло1ичсской
и ортопедической помощи, диагностике и лечении повреждений опорно-двига-
тельного аппарата и основных ортопедических заболеваний. Приведена универ-
сальная классификация переломов, вопросы тестового контроля знаний учащихся
с применением персонального компьютера.
Учебник соответствует программе, утвержденной Министерством здравоох-
ранения РФ, и предназначен для студентов медицинских институтов.
УДК 617-001 + 617.3(075.8)
ББК 54.58
ISBN 5-8232-0219-9
© Коллектив авторов, 2000 г
Издательство «Гиппократ», 2000 г., оформление
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ТРАВМАТОЛОГИИ
И ОРТОПЕДИИ В РОССИИ
Травмы и заболевания органов опоры и движения занимают второе место
среди причин временной нетрудоспособности и третье — среди причин инва-
лидности и смертности.
Почти 18% жителей России ежегодно получают случайные или операцион-
ные травмы (27 млн в 1999 г.), при этом каждый седьмой из них — с повреж-
дением костей.
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в
мире погибают вследствие травм 3,5 млн человек. Это число в 100—150 раз
превышает число раненых, нуждающихся в медико-санитарной помощи, а
более 2 млн травмированных людей навсегда становятся инвалидами.
В Российской Федерации ежегодно погибают от травм и отравлений
350 тыс. человек, при этом у лиц молодого возраста травмы являются ведущей
причиной смерти.
За последние 5 лет травматизм возрос на 5,7%, инвалидизация на 31,3%,
смертность — на 40,6%. Профилактика травматизма и лечение травм составля-
ют актуальную задачу хирургии. Повседневный опыт убеждает в том, что
каждый хирург должен глубоко изучать основы травматологии и ортопедии и
овладевать ими. Без теоретических и практических знаний в этой области
хирург не может полноценно лечить различные повреждения в мирное и воен-
ное время.
Правительства всех культурных стран всегда уделяли большое внимание
здравоохранению, ибо древнее «mens sana in corpore sana» (здоровая психика в
здоровом теле) давно уже стало аксиомой и всем понятно, что успешное разви-
тие науки, культуры и повышение материального благосостояния страны воз-
можны лишь при максимальном напряжении духовных и физических сил
граждан, сохранение здоровья которых поэтому и является одной из основных
задач правительства [Вреден Р.Р., 1919].
О лечении травм конечностей известно из глубокой древности. Более чем
за 2500 лет до н. э. египетские жрецы для иммобилизации конечности при
переломах применяли повязки, изготовленные из пальмовых листьев.
Великий врач древности Гиппократ (460—377 гг. до н. э.) написал трактаты
по вправлению вывихов и лечению переломов. Он предложил методы вправле-
ния вывихов, а также специальные приспособления для лечения переломов
вытяжением и устранения деформаций скелета неоперативным (консерватив-
ным, бескровным) методом.
5
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ В РОССИИ
1. Эмблема ортопедии.
А.Цельс (начало н. э.) и К.Гален
(131—206 гг.) успешно занимались лече-
нием деформаций конечностей.
Ортопедия как специальность являет-
ся разделом хирургии. Этот термин проис-
ходит от двух греческих слов: ортоа, что
означает прямой, правильный, истинный,
и лсадиа — воспитание (от natdou — дитя)
Временем ее основания принято считать
выход в свет в Париже в 1741 г. двух томов
книги профессора медицинского факуль-
тета Парижского университета Никола
Андри (Nikolas Andry) под названием «Ор-
топедия как искусство предупреждения и
коррекции деформаций тела у детей»
(рис. 1). НАндри писал, что слово «орто-
педия», по его мнению, является терми-
ном, включающим в себя понятие обуче-
ния различным методикам профилактики
и коррекции деформаций у детей.
Первые зачатки заботы об увечных от-
носятся к Древней Руси: они проявлялись
в форме общественного призрения увеч-
ных, которое осуществлялось духовенст-
вом (монастырями). Так продолжалось в
России до царствования Петра I, когда
призрение было возложено на главный магистрат и на особую комиссию.
Наряду с этим, существовали учреждения (дома призрения), содержащиеся за
счет частной благотворительности.
Ортопедия в России зародилась впервые в Санкт-Петербурге в Медико-хи-
рургической академии. В отчете акад. И.Ф.Буша в 1804 г. значится, что он
выделил один час в неделю для специальных занятий по обучению студентов
бандажам и накладыванию повязок на фантоме.
Особо примечательным для русской ортопедии и травматологии является
1806 г., когда вышла из печати книга профессора Московского университета
Е.О.Мухина (1756—1850 гг.) «Первые начала костоправной науки», давшая
толчок к развитию хирургического лечения заболеваний органов движения в
России. В 1807 г. И.Ф.Буш издал учебник по хирургии, включив в него сведения
по десмургии и механургии.
В 1824 г., по инициативе И.Ф.Буша, была введена особая должность адъюн-
кта, на которого возлагалось обучение студентов простейшим операциям, пере-
вязкам, лечению вывихов и переломов с применением машин для исправления
деформаций тела. На эту должность И.Ф.Буш пригласил Х.Х.Соломона (1769—
1851 гг.).
После Х.Х.Соломона обучение студентов десмургии и механургии продол-
жает И.В.Рклицкий, он в 1844 г. составил первую программу лекций по десмур-
гии и механургии для студентов III курса.
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ В РОССИИ
Огромную роль в развитии орто-
педии сыграл Н.И.Пирогов (1810—
1881 гг.). Ему принадлежит первая на-
учная работа по ортопедии — описание
регенеративных процессов после тено-
томии пяточного сухожилия (1840) с
гистологическим исследованием этой
области. Он является основоположни-
ком остеопластического метода ампу-
тации голени (1852), сторонником -
сберегательного лечения, составляю- ' * д ’*
щего основной принцип современной
ортопедии и травматологии. Н.И.Пи- I
рогов детально разработал арабский I
метод использования гипса для фикса-
ции сломанных конечностей (залива-
ние ее гипсовой кашей) и широко ввел
его в клиническую практику в виде бес-
подкладочной гипсовой повязки Генрих Иванович ТУРНЕР.
(1852 г.).
В 80-х годах XIX в. в Медико-хи-
рургической академии была создана самостоятельная кафедра десмургии и
механургии, которую возглавил И.Г.Карпинский. В 1894 г. во главе этой кафед-
ры стал Генрих Иванович Турнер — пионер и основоположник отечественной
ортопедии. Организовав в 1900 г. первые в России кафедру и клинику ортопе-
дии, Г.И.Турнер заложил научные и клинические основы этой важнейшей
отрасли хирургии, создал отечественную школу ортопедов.
Г.И.Турнер родился в 1858 г. в Петербурге. В 1881 г. с отличием окончил
Медико-хирургическую академию и начал заниматься хирургией-ортопедией.
Перу Г.И.Турнера принадлежат более 200 научных работ. Его книга «Наложение
повязок» выдержала шесть изданий. Он является виднейшим деятелем по
борьбе с детским калечеством. Он первым в России поднял голос за увечного
ребенка, указал на необходимость планомерной борьбы государства с детским
калечеством.
В 1882 г. в Санкт-Петербурге, по инициативе А.С.Галицкой, возникло Об-
щество попечения о бедных и больных детях (Синий Крест), которое в 1890 г.
при участии Г.И.Турнера и Е.С.Кокошкиной открыло на Л ахти некой улице в
доме 10/12 приют для калеченых детей и паралитиков на 20 человек. В 1912 г.
Лахтинский приют был реорганизован в Учреждение для физически дефектив-
ных детей, а в 1932 г. оно было реорганизовано в Институт восстановления
трудоспособности физически дефективных детей с присвоением ему имени
проф. Г.И.Турнера (сейчас это Научно-исследовательский детский ортопедиче-
ский институт имени Г.И.Турнера). К тому времени относится создание нового
ортопедического учреждения — Российского ортопедического института.
Ортопедический институт был основан благодаря инициативе и большой
настойчивости одного из крупных ортопедов того времени доктора медицины
Карла Христиановича Хорна. В обстоятельной докладной записке на имя им-
7
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ В РОССИИ
2. Первый ортопедический институт в Росссии.
ператрицы Александры Федоровны К.Х.Хорн обосновывает необходимость ор-
ганизации государственной ортопедической помощи больным с поражениями
опорно-двигательного аппарата и калекам.
Высокий авторитет врача, доброжелательность к больным К.Х.Хорна и
убедительная гуманность его аргументаций оказали свое действие. Спустя год,
03.05.1902 г., официальным решением дворцовой канцелярии был образован
попечительный комитет и ассигнованы средства для сооружения ортопедиче-
ского института. Между бывшим Кронверкским плацем и площадью Револю-
ции, тогда — еще Троицкой, в 1906 г. поднялся храм, храм милосердия, госпи-
таль.
Официальная закладка здания состоялась 21.09.1902 г., а 22.07.1906 г.
специальная комиссия из девяти человек осмотрела институт, составила акт об
успешном завершении строительства и о его приемке. Отмечалось высокое
качество материалов и отличное выполнение строительных работ. Новый инс-
титут, по масштабу и оборудованию превосходивший все подобные учреждения
за рубежом, должен был служить образцом для подобных лечебных заведений
страны.
Вот, что писал Г.И.Турнер: «На моих глазах выросло учреждение, громадное
по своему размеру, великолепное по планировке и богатое по оборудованию».
Журнал «Нива» также называет здание «великолепным», отмечая, что «чистота
всюду образцовая, воздуха и света масса».
Императрица Александра Федоровна прислала директору института при-
ветственную телеграмму: «Радуюсь, что при милостивом покровительстве Го-
сударя Императора осуществилась моя мысль о создании этого заведения в
столице».
Институт (рис. 2) располагал трехэтажным главным зданием и двумя
небольшими каменными зданиями, в которых размещались подсобные служ-
бы. Вся свободная территория, превращенная в сад, была засажена деревьями
ценных пород.
8
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ В РОССИИ
На первом этаже главного здания были приемное отделение, мастерские,
кухня и помещение, где жили младшие служащие; на втором этаже — амбула-
тория, аптека, рентгеновский кабинет, библиотека, квартира директора и три
комнаты ассистентов. На верхнем этаже были операционная, перевязочные,
палаты для больных на 40 кроватей и несколько комнат в боковом отсеке, в
которых жили медицинские сестры.
В больших трех залах центрального отсека располагались: на нижнем этаже —
мастерские (позднее гимнастический зал), между вторым и третьим этажами —
зал с механическими лечебными аппаратами, на третьем этаже — домовая
церковь (позднее — аудитория). На наружной стене церкви, обращенной в парк,
до сих пор сохранилось изображение Богоматери с младенцем работы Козьмы
Сергеевича Петрова-Водкина, имеющее большую художественную ценность и
находящееся под государственной охраной.
. Образ Богородицы с широко раскрытыми темными глазами, смотрящими
прямо па зрителя, выполнен под явным влиянием МА.Врубсля. В лике ее,
по-видимому, получили отражение черты московской знакомой К.С.Петрова-
Водкина, девушки Лели, которой художник в то время был увлечен.
Образ Богородицы был изготовлен из майолики в 1904 г. на фабрике
Дультона в Лондоне, а в октябре-ноябре 1904 г. установлен на фасаде здания
Института.
К.Х.Хорн, вследствие особенности своего характера, не оставил большого
следа в ортопедической литературе, но следы его обширного размаха в работе
на пользу излюбленного дела остаются в виде великолепного учреждения в
Александровском парке, созданного по его плану, его трудами. В беспредельном
увлечении постройкой института он, накануне ее окончания, вступил в столь
непримиримые отношения со строителем, знаменитым архитектором
Р.Ф.Мельцером, что один из двух соперников «должен был умереть». Судьбе
угодно было «убрать» К.Х.Хорна. Он умер 02.09.1905 г.
Должность директора ортопедического института уже с момента его стро-
ительства предназначалась для доктора медицины К.Х.Хорна. В связи с его
внезапной кончиной встал вопрос о его замене. Предлагалось несколько воз-
можных кандидатур. По рекомендации доктора Е.С.Боткина, на это место
Высочайшим повелением от 09.07.1906 г. был назначен чиновник особых по-
ручений VII класса при Главном Военном Медицинском Управлении доктор
медицины, статский советник Роман Романович Вреден, который одновремен-
но являлся директором Французской больницы в Петербурге и исполняющим
обязанности консультанта-хирурга Николаевского военного госпиталя. Этому
назначению способствовали незаурядные личные качества, военный опыт, эру-
дированность в вопросах общей хирургии (им было уже опубликовано 26
научных работ) и известные связи с влиятельными лицами.
Р.Р.Вреден родился 9 (21) марта 1867 г. в семье придворного врача-ларин-
голога. После окончания с золотой медалью 1-й Петербургской гимназии он
поступил в Военно-медицинскую академию, которую окончил с отличием в
1890 г. По конкурсу он был оставлен адъюнктом кафедры госпитальной хирур-
гии, руководимой проф. ВА.Ратимовым.
В 1893 г. Р.Р.Вреден защитил диссертацию на соискание степени доктора
медицинских наук на тему: «К этиологии цистита». В 1898 г. ему присуждено
9
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ В РОССИИ
Роман Романович ВРЕДЕН.
звание приват-доцента, а с 1900 по
1902 г. он замещал должность заведую-
щего кафедрой госпитальной хирургии.
С началом военных действий в рус-
ско-японской войне Р.Р.Вреден получил
назначение на Дальний Восток главным
хирургом маньчжурской армии. Свой
большой опыт, приобретенный на войне,
Р.Р.Вреден обобщил в книге «Руководство
по военно-полевой хирургии». Книга бы-
ла положительно оценена хирургами.
Благодаря большой энергии, высокой
эрудиции и прекрасной хирургической
подготовке директора в институте впер-
вые в России начали широко применять
оперативный метод лечения ортопедиче-
ских больных. В 1907 г. Институт посетил
известный немецкий ортопед Альберт
Гоффа, который высоко оценил организа-
цию и работу Института. В Институте
выполняли артротомии, артропластики,
артродезы, сухожильную и костную пла-
стику, остеотомии, кровавые вправления
вывихов, резекции и другие операции.
Когда Р.Р.Вреден стал директором института, ему было 39 лет. Он свободно
владел тремя европейскими языками, обладал широкой медицинской эрудицией,
прошел большую хирургическую школу, хорошо играл на рояле. Это был исклю-
чительно мягкий, скромный и доброжелательный человек с удивительным чувст-
вом юмора. С неиссякаемой энергией он выполнял сложные операции, участвовал
в практической работе, в заседаниях научных обществ и съездов.
Р.Р.Вреден по праву является родоначальником оперативной ортопедии в
России. Он предложил 21 метод оперативных вмешательств: артропластику
тазобедренных и коленных суставов, сухожильную и костную пластику, фикса-
цию позвоночника, остеотомии, открытое вправление вывиха бедра и т. д.
Во время первой мировой войны Р.Р.Вреден опубликовал монографию о
хирургическом лечении туберкулеза (1914 г.), в 1917 г. вышла его работа об
ампутациях. Р.Р.Вреден опубликовал свыше 30 работ, посвященных различным
вопросам ортопедии, травматологии и хирургии. Его перу принадлежит первое
руководство по ортопедии на русском языке, которое переиздавалось три раза.
Он был организатором Ленинградского общества травматологов-ортопедов
(1926 г.).
Автор большого числа оригинальных оперативных методов лечения,
Р.Р.Вреден уделял огромное внимание подготовке кадров. Он преподавал в 1-м
Медицинском институте, в Военно-медицинской академии и в Институте усо-
непгенствования врачей. Его авторитет среди отечественных хирургов был
•»е=ъ высок нередко его избирали председателем или заместителем председа-
теле игг-гртгческ» съездов.
10
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ В РОССИИ
Тяжелая обстановка в стране в первые годы после Великой Октябрьской
социалистической революции, в период гражданской войны и разрухи не могла
не сказаться на работе Института. Основным контингентом больных стали
красноармейцы, преимущественно с последствиями ранений, требовавшими
восстановительных операций. Это отразилось на лечебной деятельности Инс-
титута, на его престиже и явилось лишним поводом для поисков путей восста-
новления и расширения его научной и практической деятельности. Выход был
найден в создании объединенного Института травматологии и ортопедии.
С 01.01.1924 г. путем слияния Физико-хирургического и Ортопедического ин-
ститутов на базе последнего образован Петроградский государственный трав-
матологический институт во главе с проф. Андреем Львовичем Поленовым.
Андрей Львович Поленов родился в 1871 г. в Москве. Окончил Военно-ме-
дицинскую академию в 1896 г. В 1901 г. он защитил диссертацию на соискание
степени доктора медицинских наук, а в 1914 г. был избран профессором топо-
графической анатомии и оперативной хирургии в Государственном институте
медицинских знаний в Петербурге.
С именем АЛ .Поленова связано выделение из хирургии травматологии как
самостоятельной специальности.
В 1918 г. была организована первая в России кафедра травматологии при
Государственном институте медицинских знаний в Петербурге. Научно обос-
нована целесообразность организации специальных травматологических отде-
лений и подготовки кадров врачей-травматологов. В 1927 г. под руководством
и при активном участии проф. АЛ.Поленова издано первое в стране руковод-
ство по травматологии «Основы практической травматологии».
Так сформировалась новая специальность, без которой немыслимо совре-
менное общество,— травматология — наука о повреждениях. Слово «травмато-
логия» происходит от греческих слов траура — ранение, телесное повреждение,
и Аоуоа — учение.
В 1907 г. в г. Харькове был организован Медико-хирургический институт
во главе с К.Ф.Вегнером, а с 1921 г. им руководил крупный организатор-ортопед
проф. М.И.Ситенко. Он открыл первый в нашей стране детский ортопедический
профилакторий.
Школа Г.И.Турнера положила начало углубленному клиническому изуче-
нию ортопедических заболеваний, школа Р.Р.Вредена возглавляет активное
хирургическое направление в ортопедии, Харьковский институт разрабатывает
технику ортопедической травматологии. Эти три направления определяют по-
следующие основные линии развития отечественной ортопедии и травматоло-
гии. Перед травматолого-ортопедическими учреждениями поставлена задача не
только оказывать помощь при острых травмах, но и вести борьбу с последстви-
ями травм.
Эта связь двух проблем — непосредственной борьбы с травмой и борьбы с
ее отдаленными результатами — определяет все последующее развитие ортопе-
дии и травматологии [Новожилов ДА., 1967].
В ноябре 1918 г. в г. Казани проф. М.О.Фридланд организовал протезное
учреждение с ортопедическим стационаром на 40 коек, которое в 1920 г. вли-
лось в состав Казанского государственного клинического института для усовер-
шенствования врачей как кафедра ортопедии.
11
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ В РОССИИ
По окончании Великой Отечественной войны (1945 г.) был создан Казан-
ский научно-исследовательский институт ортопедии и восстановительной хи-
рургии.
В 1921 г. в Москве, по инициативе проф. В.Н.Розанова, был создан Лечеб-
но-протезный институт под руководством Николая Николаевича Приорова
(1885—1961 гг.), реорганизованный затем в Московский областной институт
промышленного травматизма, ортопедии и протезирования, а с 1940 г.— в
Центральный институт травматологии и ортопедии (ЦИТО), ставший науч-
ным, организационным и методическим центром по данной специальности в
СССР. В настоящее время институт носит имя своего основателя Н.Н.Приорова,
который более 40 лет «возглавлял» советскую травматологию и ортопедию.
Благодаря его деятельности, его организующей роли травматология и ортопе-
дия превратилась в одну из основных отраслей медицинской науки и практики.
Большую трудовую жизнь прожил Н.Н.Приоров — от заведующего меди-
цинским пунктом по оказанию помощи грузчикам г. Архангельска до директо-
ра Центрального института травматологии и ортопедии, заместителя министра
здравоохранения СССР, председателя ученого совета Минздрава СССР.
Н.Н.Приоров сыграл большую роль в организации лечения раненых и
инвалидов двух мировых войн. Благодаря его инициативе и энергии в 1946 г.
были открыты 11 институтов восстановительной хирургии и ортопедии, кото-
рые сыграли огромную роль в лечении и восстановлении трудоспособности
воинов Советской Армии, получивших инвалидность в борьбе с фашистскими
захватчиками. Его монография «Ампутация конечностей и протезирование» и
сейчас является ценным пособием для хирургов и травматологов-ортопедов.
Под его руководством созданы кафедры травматологии и ортопедии в инсти-
тутах усовершенствования врачей, а с 1957 г — и в медицинских институтах.
ЦИТО проводит огромную работу по созданию в стране сети травматоло-
го-ортопедических учреждений и кадров специалистов травматологов-ортопе-
дов. Много ученых, крупных специалистов вышли из стен этого института и в
настоящее время плодотворно работают в институтах, на кафедрах и в практи-
ческой сети здравоохранения.
Несколько раньше ортопедии в России зарождаются зачатки протезирова-
ния. В 1790—1791 гг. русский умелец И.П.Кулибин «сделал ногу из тонкого
металла, в виде натуральной, обложил ее пробочной корой, обтянул замшей,
привинтил к ней из красного дерева костыль, досягающий до пазухи, на
который можно было опираться». Искусственная нога могла сгибаться в обла-
сти стопы, колена и тазобедренного сустава.
В 1808 г. в С.-Петербурге была организована первая частная протезная
мастерская.
Русско-турецкая война послужила толчком к открытию первого Мариин-
ского приюта для увечных воинов в С-Петербурге (1883 г.), который в 1919 г.
был преобразован в Государственный институт протезирования во главе с
проф. ГА Альбрехтом (1878—1933 гг.). Г А Альбрехт разработал оригинальные
конструкции эффективных активных протезов для рук, принципы построения
ортопедической обуви и корсетов.
Во время первой мировой войны, когда число раненых резко возросло,
выявилось, что одного учреждения для их лечения недостаточно, и в 1915 г. в
12
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ В РОССИИ
Москве был организован приют на 100 мест для снабжения протезами инвали-
дов войны в московском, казанском и туркестанском военных округах.
21.04.1921 г. в Москве, по инициативе проф. В.Н.Розанова, был создан Лечеб-
но-протезный институт, который сыграл большую роль не только в оказании
протезной помощи раненым, но и в создании курсов специалистов-протези-
стов, врачей и техников, а также в развитии научного протезирования в Москве
и в России.
За эти годы в России организовалась особая область — науки о протезиро-
вании и протезостроении. Становлению ее способствовала комплексность в ра-
боте медиков, физиологов, биомехаников, физиков-математиков, химиков
и других специалистов. Подобный подход позволил теоретически осветить
и внедрить в практику современные протезы с биоэлектрическим управлением.
Для широкого информирования врачей о достижениях отечественной ор-
топедии и травматологии стали организовываться научные общества.
12.10.1926 г. состоялось учредительное заседание первого в нашей стране На-
учного общества хирургов-ортопедов, впоследствии (с 1962 г.) — травматоло-
гов-ортопедов в Ленинграде. Учредителями общества явились выдающиеся
травматологи-ортопеды Г.И.Турнер, Р.Р.Вреден, академик АМН СССР П.Г.Кор-
нев, СА.Новотельнов, ДА.Новожилов, Г.Я.Эпштейп и др.
Огромный авторитет председателя общества Г.И.Турнера и членов правле-
ния, их неутомимая энергия и любовь к своему делу позволили Обществу
занять почетное место среди других научных обществ. «Появилась трибуна для
обмена опытом, нашелся широкий выход научным изысканиям, стало осуще-
ствляться методическое руководство, создались наиболее благоприятные усло-
вия для совершенствования и подготовки кадров» [Корнев П.Г., 1946]. В насто-
ящее время в России существуют несколько научных обществ травматологов-
ортопедов.
Для координации работы научных обществ травматологов-ортопедов в
нашей стране в 1945 г. было создано Всесоюзное научное медицинское обще-
ство травматологов-ортопедов, первым председателем его был избран академик
АМН СССР проф. Н.Н.Приоров.
Постоянной заботой правления Общества было ходатайство перед выше-
стоящими организациями о созыве 1-го Всесоюзного съезда травматологов-
ортопедов СССР, который состоялся в Москве в 1963 г. В работе съезда участ-
вовали 1984 участника из различных регионов страны и 90 представителей
зарубежных стран. К этому времени в стране работали 18 НИИ травматологии
и ортопедии, 11 кафедр при институтах усовершенствования врачей, 18 кафедр
при медицинских институтах и 26 кафедр детской хирургии с ортопедией.
Первый съезд травматологов-ортопедов РСФСР состоялся в 1966 г. в Ле-
нинграде. Он определил дальнейшие пути развития борьбы с травматизмом и
совершенствования организации травматологической помощи в РСФСР.
Всего проведено 6 всесоюзных и 5 всероссийских съездов травматологов-
ортопедов.
В 1927 г. по инициативе Харьковского института был создан специализи-
рованный печатный орган — журнал «Ортопедия и травматология». Это было
крупным успехом. Журнал вскоре объединил вокруг себя ведущих ортопедов и
травматологов нашей Родины, стал и продолжает оставаться ведущим печат-
13
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ В РОССИИ
ным органом по ортопедии. В настоящее время в России издаются 4 журнала,
посвященные вопросам ортопедии и травматологии:
«Травматология и ортопедия России» (С.-Петербург);
«Анналы травматологии и ортопедии» (г. Самара);
«Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова» (Москва);
«Гений ортопедии» (Курган).
На страницах журналов освещаются вопросы ортопедии, травматологии,
комбустиологии, протезирования и ортезирования, медицины катастроф и
других близких дисциплин. Они информируют медицинскую общественность
о современном состоянии и достижениях травматологии и ортопедии.
В нашем неспокойном мире, где продолжаются локальные конфликты и
возникают новые очаги боевых действий, где не снижается частота и тяжесть
дорожно-транспортных происшествий и производственных аварий, где время
от времени происходят крупномасштабные катастрофы и стихийные бедствия,
травма продолжает уносить и калечить многие жизни.
В настоящее время наука и практическое здравоохранение претерпевают
коренную перестройку и крайне важно не разрушить рациональные, оправдав-
шие себя в течение многих лет формы организации специализированной
медицинской помощи больным с травмами и заболеваниями опорно-двига-
тельного аппарата.
ТРАВМАТОЛОГИЯ
ТРАВМЫ. ВИДЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ.
ТРАВМАТИЗМ
Травматология — наука о повреждениях органов и тканей человека. Она
занимается изучением травматизма, его профилактикой, организацией трав-
матологической помощи и лечением травм опорно-двигательного аппарата.
Травма, или повреждение,— это внезапное воздействие факторов внешней
среды (механических, термических, химических и др.) па ткани, органы или
организм в целом, приводящее к анатомо-физиологическим изменениям, со-
провождающимся местной и общей реакцией организма.
Повреждения в зависимости от приложения силы делятся на прямые и
непрямые. Они бывают изолированными — с повреждением одного анатомо-
функционального образования опорно-двигательного аппарата — множествен-
ными — с повреждением двух и более анатомо-функциональных образований
или повреждением сосудов и нервов в различных сегментах конечностей; соче-
танными — повреждения внутренних органов в различных полостях с травмой
опорно-двигательного аппарата, и, наконец, комбинированными — одновре-
менное наличие у пострадавшего двух этиологически разнородных поврежде-
ний (например, перелом плечевой кости и ожоги тела).
Механический фактор может проявляться в виде давления, растяжения,
разрыва, скручивающего момента приложения силы или противоудара. При
этом сила воздействия внешнего фактора на ткани и органы, как правило, прямо
пропорциональна направлению (прямо или под углом), скорости и продолжи-
тельности воздействия, что приводит к различной степени тяжести травмы.
К наиболее частым повреждениям относятся ушибы, раны, вывихи, переломы
костей, отрывы конечностей, ожоги, отморожения, электротравмы и пр.
К ушибам относятся повреждения тканей без нарушения целости кожи.
При этом разрушается подкожная жировая клетчатка и возникают кровоизли-
яния с нарушением артериального, венозного кровообращения и лимфотока.
При длительном сдавлении мягких тканей туловища, конечностей и т. д.
возникает синдром длительного сдавления, или краш-синдром.
Травматизм — социальное явление, в результате которого отдельные груп-
пы жителей, находящиеся в одинаковых условиях труда и быта, получают
травмы. Различают следующие виды травматизма.
I. Производственный травматизм.
1. Промышленный.
2. Сельскохозяйственный.
П. Непроизводственный травматизм.
1. Бытовой.
2. Уличный:
а) транспортный;
иецэанспортный.
17
ТРАВМАТОЛОГИЯ
3. Спортивный.
III. Умышленный травматизм (убийство, самоубийство, членовредительство).
IV. Военный травматизм.
V. Детский травматизм.
1. Родовой.
2. Бытовой.
3. Уличный.
4. Школьный.
5. Спортивный.
6. Прочие несчастные случаи.
Борьба с травматизмом обычно осуществляется по трем направлениям:
1) профилактика;
2) организация травматологической помощи;
3) квалифицированное и специализированное лечение.
Эта проблема до сих пор остается одной из наиболее острых проблем в
травматологии, так как травмы ежегодно уносят значительное число человече-
ских жизней, превращают еще большее число пострадавших в инвалидов и тем
самым наносят громадный моральный и материальный ущерб государству.
КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМ ПО МКБ-10
Класс XIX (S00-T98)
Поверхностная травма, в том числе: ссадина, водяной пузырь (нетермический), ушиб,
включая синяк, кровоподтек и гематому, травма от поверхностного инородного тела (заноза) без
большой открытой раны, укус насекомого (неядовитого).
Открытая рана, в том числе: укушенная, резаная, рваная, колотая, БДУ с (проникающим)
инородным телом.
Перелом, в том числе:
закрытый (с задержкой или без задержки заживления) — оскольчатый, вдавленный,
выступающий, расщепленный, неполный, вколоченный, линейный маршевый, простой, со сме-
щением эпифиза, винтообразный, с вывихом, со смещением;
открытый (с задержкой или без задержки заживления) — сложный, инфицированный,
огнестрельный, с точечной раной, с инородным телом.
Перенесены в другие разделы:
перелом: патологический (М84.4), с остеопорозом (М80.0), стрессовый (М84.3), неправиль-
но сросшийся (М84.0), несросшийся (ложный сустав) (М84.1).
Вывихи, растяжения и перенапряжение капсульно-связочного аппарата сустава, в том числе:
отрыв, разрыв, растяжение, перенапряжение; травматический: гемартроз, надрыв, подвывих, разрыв.
Травма нервов и спинного мозга, в том числе: полное или неполное повреждение спинного
мозга, нарушение целости нервов и ^динного мозга травматическое(ий)(ая): пересечение нерва,
гематомиелия, паралич (преходящий), параплегия, квадриплегия.
Повреждение кровеносных сосудов, в том числе: отрыв, рассечение, надрыв; травматиче-
ская(ий): аневризма или свищ (артериовенозный), артериальная гематома, разрыв.
Повреждение мышц и сухожилий, в том числе: отрыв, рассечение, надрыв, травматический
разрыв, размозжение (раздавливание), травматическая ампутация.
Термические и химические ожоги
(Т20-Т32)
Ожоги (термические), вызванные: электронагревательными приборами, электрическим то-
ком, пламенем, трением, горячим воздухом и горячими газами, горячими предметами, молнией,
радиацией;
Химические ожоги (коррозии) (наружные) (внутренние), обваривание.
ТЗЗ. Поверхностное отморожение
Отморожение с частичной утратой слоев кожи.
18
ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ И ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Т34. Отморожение с некрозом тканей
Т35. Отморожение, захватывающее несколько областей тела,
и неутомленное отморожение
Т35.1 Отморожение с некрозом тканей, захватывающее несколько областей тела.
Т68. Гипотермия
Гипотермия (случайная).
Т79. Некоторые ранние осложнения травм, не классифицированные
в других рубриках
Т79.4. Травматический шок.
Шок (ранний) (поздний), сопровождающий травму.
Универсальная классификация переломов центра документации АО/ASIF
приведена в приложении.
ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ
И ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
ОРГАНИЗАЦИЯ АМБУЛАТОРНОЙ
ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Ежегодно в Российской Федерации около 12 млн человек получают травмы.
Из общего числа пострадавших от травм огромное большинство (83—85%)
нуждаются только в амбулаторном лечении.
Среди больных, госпитализированных по поводу травм, 96% заканчивают
лечение в поликлинических учреждениях, поэтому организация амбулаторной
травматологической помощи имеет приоритетное значение для уменьшения
сроков лечения и восстановления трудоспособности пострадавших с травмами
опорно-двигательного аппарата.
Наиболее рациональной формой организации амбулаторной травматоло-
гической помощи в городах являются травматологические кабинеты и травма-
тологические пункты (травматологические отделения), организованные на базе
городских и районных поликлиник, заводских амбулаторий и МСЧ.
В зависимости от численности обслуживаемого населения в городе (райо-
не) травматологические кабинеты могут быть одно-, полутора- или двухсмен-
ными. Травматологические пункты работают круглосуточно.
Организация травматологических пунктов и кабинетов, их штаты и разде-
лы работы устанавливались ранее специальными приказами Минздрава СССР
(№ 523 от 22.11.54 г., № 999 от 11.10.82 г., № 1000 от 23.09.82 г., № 1410 от
10.11.86 г.) и Минздрава РСФСР (№ 93 от 20.04.79 г.).
Эти приказы утратили свое регламентирующее значение, однако, учитывая
то, что приведенные в них нормативы были научно обоснованы, основные их
положения могут быть использованы в практической деятельности и в настоя-
щее время. Сейчас регламентирующим документом служит приказ Минздрава
РФ № 140 от 20.04.99 г.
Круглосуточная амбулаторная травматологическая служба организуется в
одной из поликлиник города (городского административного района) с числом
19
ТРАВМАТОЛОГИЯ
жителей не менее 200 тыс. человек (в областных, краевых, республиканских
центрах не менее 100 тыс. человек). В городах с населением от 100 до 200 тыс.
человек, не являющихся областными, краевыми и республиканскими центра-
ми, круглосуточный травматологический пункт может быть организован по
решению местных органов здравоохранения.
Обязательными условиями работы травматологических кабинетов и трав-
матологических пунктов (отделений) являются безотказный прием всех по-
страдавших от травм, независимо от места их жительства и работы, лечение
пострадавшего одним врачом от момента обращения до выздоровления, распо-
ложение в поликлинике.
Размещение травматологических пунктов на базе приемных отделений
больниц или станций скорой помощи надо считать нецелесообразным, так как
при этом невозможно обеспечить ни всего комплекса необходимого физиоте-
рапевтического и функционального лечения, ни консультации врачей других
специальностей, ни лечения пострадавшего у одного врача.
Непременным условием является круглосуточная работа травматологиче-
ских отделений (пунктов). В Санкт-Петербурге в ночное время (с 21.00 до 9.00)
обращаются 15—19% всех первичных больных с травмами.
Основные направления работы травматологических кабинетов и отделений (пунктов)
1. Лечебно-диагностическая работа.
1.1. Диагностика повреждений органов опоры и движения.
1.2. Оказание экстренной квалифицированной специализированной помощи при травмах
опорно-двигательного аппарата.
1.3. Лечение до выздоровления травматологических больных, обратившихся амбулаторно и
выписанных из стационара.
1.4. Диспансеризация больных с последствиями травм.
1.5. Антирабическая и противостолбнячная профилактика.
2. Экспертная работа.
2.1. Экспертиза временной утраты трудоспособности при травмах опорно-двигательного
аппарата.
2.2. Своевременное направление больных на МСЭК.
2.3. Определение тяжести производственных травм.
2.4. Экспертиза объема и качества лечения.
3. Организационная работа.
3.1. Анализ травматизма и разработка мероприятий по его профилактике в районе обслуживания.
3.2. Руководство и контроль за работой лечебных учреждений в районе, оказывающих
медицинскую помощь пострадавшим с травмами опорно-двигательного аппарата.
3.3. Санпросветработа.
В связи с внедрением медицинского страхования в организации специали-
зированной амбулаторной травматологической службы произошли значитель-
ные изменения, хотя основные разделы ее деятельности сохранились.
ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ РАБОТА
Травматологические пункты оказывают специализированную помощь
всем обращающимся пострадавшим с травмами, независимо от места их
жительства и работы.
Объем оказываемой помощи регламентируется территориальной програм-
мой обязательного медицинского страхования. Для проведения этой работы
лечебное учреждение должно иметь лицензию на оказание травматологической
помощи. Амбулаторному травматологическому подразделению в зависимости
от потока обслуживаемых больных, объема лечебно-диагностической помощи
20
ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ И ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
и материальной базы лечебно-профилактического учреждения может быть
присвоена категория — вторая, первая или высшая.
Травматологический кабинет второй категории работает в одну или
две смены, без параллельного приема врачами. Осуществляет главным образом
долечивание пострадавших, выписанных из стационара либо получавших экс-
тренную помощь в травматологическом пункте другой поликлиники или при-
емном отделении больницы. Экстренную (первичную) помощь оказывают
лишь больным с наиболее легкими повреждениями: ушибами мягких тканей,
растяжением связок, небольшими ранами, ограниченными ожогами I степени.
Объем хирургической помощи ограничен ПХО ран, удалением легко доступ-
ных инородных тел, перевязками, наложением или сменой гипсовой повязки.
Врачи травматологического кабинета проводят экспертизу временной не-
трудоспособности с выдачей и продлением листка нетрудоспособности, диспан-
серизацию больных с последствиями травм, профилактику столбняка.
Квалификационные требования: в травматологическом кабинете могут ра-
ботать врачи, прошедшие первичную специализацию по травматологии.
Для обеспечения работы необходимо наличие в поликлинике рентгеновско-
го кабинета, отделения (кабинетов) физиотерапевтического и функционального
лечения. Необходимые помещения: кабинет врача, перевязочная (операцион-
ная), гипсовальная. Истории болезни хранятся в общей регистратуре.
Травматологический кабинет первой категории работает в две сме-
ны, травматологический пункт (отделение) — круглосуточно, в каждую смену
параллельно прием ведут два врача или более. Оказывают неотложную помощь
всем обратившимся по показаниям, проводят последующее лечение обратив-
шихся и выписанных из стационара больных, экспертизу временной нетрудо-
способности, профилактику столбняка и бешенства; судебно-медицинскую экс-
пертизу повреждений; диспансеризацию больных с последствиями травм.
Показания к лечению в таком травматологическом кабинете (пункте, от-
делении) перечислены ниже.
Раны:
1) небольшие неинфицированные раны мягких тканей при удовлетворительном общем
состоянии пострадавших;
2) раны с изолированным повреждением сухожилий разгибателей кисти и пальцев;
3) неинфицированные ожоги I степени и изолированные ожоги II степени.
Ушибы и растяжения связок:
1) ушибы различных частей тела, не сопровождающиеся общими расстройствами и без
значительных кровоизлияний в ткани;
2) подногтевые гематомы;
3) растяжения связок коленного, голеностопного и других суставов без значительного
гемартроза.
Переломы костей:
1) закрытые и изолированные открытые переломы фаланг пальцев кисти;
2) закрытые переломы пястных костей и костей запястья;
3) закрытые переломы плюсневых костей и фаланг пальцев стоп, предплюсны без смещения;
4) изолированные переломы малоберцовой кости;
5) изолированные поднадкостничные переломы костей голени и предплечья у детей;
6) переломы ключицы;
7) переломы лучевой кости в типичном месте;
8) вколоченные переломы хирургической шейки плечевой кости;
9) переломы локтевого отростка без смещения отломков;
10) переломы обеих лодыжек без смещения;
11) отрывные переломы суставных концов костей;
12) переломы остистых и поперечных отростков позвонков, не нуждающиеся в хирургиче-
ском лечении;
13) изолированные переломы ребер без повреждения плевры;
14) переломы надколенника без смещения.
21
ТРАВМАТОЛОГИЯ
Вывихи:
1) неосложненные вывихи в плечевом и локтевом суставах, в суставах пальцев и кисти;
2) привычные вывихи в плечевом суставе;
3) привычные вывихи надколенника;
4) вывихи акромиального конца ключицы.
Для обеспечения высококвалифицированной и своевременной диагностики
повреждений органов движения требуется круглосуточная работа рентгеновского
кабинета, включая воскресные и праздничные дни. В рентгеновском обследовании
нуждаются 25—30% пострадавших: при переломах, вывихах и отрывах частей
конечностей — 100%, при ушибах и растяжениях — 25%, при ранах мягких тканей
и прочих травмах — 10%. Для диагностики возможных сопутствующих поврежде-
ний, их осложнений и назначения соответствующего лечения требуется также
обеспечение консультацией других специалистов: невропатологов (9—11% от чис-
ла первичных обращений), терапевтов (20—25%), физиотерапевтов (25—30%),
врачей ЛФК (10—12%), хирургов (5%), других специалистов (2—8%).
Врачи травматологических пунктов (отделений) осуществляют лечение
больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата как неоперативны-
ми, так и оперативными методами. При наличии необходимых условий в
травматолого-ортопедических отделениях поликлиник должны выполняться
следующие хирургические операции:
— первичная хирургическая обработка ран;
— репозиция переломов — лучевой кости в типичном месте, наружной ло-
дыжки, фаланг пальцев кисти и стопы, ключицы, костей запястья, предплечья
у детей;
— остеосинтез спицами при переломах фаланг пальцев кисти, пястных
костей, фаланг пальцев стопы (до трех);
— вправление вывихов в плечевом суставе, акромиально-ключичном со-
членении, височно-нижнечелюстном, межфаланговых суставах;
— сшивание сухожилий разгибателей пальцев и кисти;
— свободная кожная пластика при ограниченных дефектах кожи пальцев
кисти;
— удаление инородных тел;
— различные виды блокад, пункции и эвакуации гематом.
Хирургическая активность в травматологических пунктах при проведении
этих операций составляет 12—19%.
Послеоперационные осложнения при проведении операций в амбулатор-
ных условиях не превышают 1,5—2%. В наложении гипсовых повязок нужда-
ются 18,5—20% пострадавших. Больные, которым в травматологическом пун-
кте оказана первая медицинская помощь, как правило, должны продолжать
лечение там же до полного выздоровления. Исключение может быть сделано в
том случае, если лечение здесь из-за отдаленности места жительства очень
затруднительно для больных, а также при травме нижних конечностей, при
наложении большой гипсовой повязки.
Кроме указанного, врачи-травматологи назначают пострадавшим комп-
лекс средств физиотерапевтического и функционального лечения и контроли-
руют полноту и эффективность его применения. Физиотерапия применяется в
среднем у 28—30% пострадавших, ЛФК — у 10%, массаж — у 8%. Это лечение
проводится в поликлинике, на базе которой размещена травматологическая
служба. Если это невозможно из-за малой мощности имеющихся подразделе-
ний, то допускается направление больных для такого лечения в поликлиники
по месту жительства или работы, однако это экономически не рентабельно.
22
ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ И ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Квалификационные требования: в травматологическом пункте должны ра-
ботать врачи, прошедшие первичную специализацию и усовершенствование по
общим вопросам травматологии или по амбулаторной травматологии.
Наиболее рационально размещать травматологический пункт (отделение)
в поликлинике. При этом заведующий не отвлекается на выполнение хозяйст-
венных работ и может наиболее полно обеспечить всю лечебно-диагностиче-
скую работу отделения; значительно легче обеспечить все консультации смеж-
ных специалистов; снижаются затраты на оборудование отдельного рентгено-
вского кабинета и кабинетов физиотерапии и ЛФК.
Для обеспечения работы травматологического пункта (отделения) необхо-
димо иметь следующие помещения:
— кабинет заведующего;
— кабинеты врачебного приема (2—3, по числу врачей, одновременно ве-
дущих прием больных);
— чистые перевязочные, смежные с кабинетом врача;
— гнойную перевязочную;
— операционную с предоперационной (желательно иметь отдельную опе-
рационную для плановых операций);
— гипсовальную;
— регистратуру или часть общей регистратуры поликлиники;
— кабинет старшей медсестры (материальную);
— комнату отдыха для оперированных больных и персонала (ординатор-
скую).
У входа в поликлинику должно быть световое табло «Травматологический
пункт. Работает круглосуточно».
Оборудование и оснащение травматологического пункта (отделения) ре-
гламентированы приказом Минздрава РФ № 140 от 20.04.99 г.
Травматолого-ортопедическое отделение поликлиники высшей кате-
гории проводит тот же объем специализированной помощи пострадавшим с
травмой опорно-двигательного аппарата и, кроме того, осуществляет диагно-
стику, лечение, экспертизу временной нетрудоспособности и диспансеризацию
взрослых с ортопедическими заболеваниями. Наиболее целесообразно органи-
зовать в составе этого отделения ортопедический кабинет для взрослых, рабо-
тающий в две смены. Научно определенная потребность во врачах-ортопедах
для оказания амбулаторной ортопедической помощи составляет 1,7 должности
на 10 000 взрослых жителей.
К объему помощи, оказываемому в травматологическом пункте, добавля-
ются плановые операции, перекрестная трансплантация лоскутов с соседних
пальцев кисти, наложение компрессионно-дистракционных аппаратов (в соот-
ветствии с методическими рекомендациями Курганского научного центра вос-
становительной травматологии и ортопедии), пластика местными лоскутами,
удаление стандартных металлоконструкций (при наличии полной консолида-
ции переломов ключицы, лодыжек, локтевого отростка, надколенника), снятие
аппарата Илизарова, удаление мягкотканных доброкачественных образований
с последующим гистологическим исследованием, рассечение кольцевидной
связки при стенозирующем лигаментите.
При таком расширенном объеме операций частота послеоперационных
осложнений не превышает 2—2,5%.
Одним из разделов врачебной работы является диспансеризация больных
с последствиями травм. Обязательному наблюдению подлежат инвалиды от
травм опорно-двигательного аппарата и больные с тяжелыми повреждениями
23
ТРАВМАТОЛОГИЯ
позвоночника и суставов. У каждого врача могут состоять под диспансерным
наблюдением до 70 больных.
Травматологические кабинеты и пункты обязаны осуществлять профилак-
тику столбняка и бешенства (антирабические прививки) в соответствии с име-
ющимися инструкциями.
Врачи-ортопеды осуществляют консультации больных с последствиями
травм и ортопедическими заболеваниями по направлению врачей других по-
ликлиник, устанавливают связь с детскими ортопедами и обеспечивают преем-
ственность в лечении подростков с поражением опорно-двигательного аппарата.
При травматолого-ортопедическом отделении может быть организован
дневной стационар.
Квалификационные требования: врачи должны пройти специализацию и
усовершенствование по общим вопросам травматологии и ортопедии или по
амбулаторной травматологии.
Оснащение и помещения должны отвечать тем же требованиям, что и
учреждения первой категории.
Анализ деятельности различных форм организации амбулаторной травма-
тологической службы за 1996 г., поданным 65 территорий России, показал, что
объем их работы различается незначительно (табл. 1).
ТАБЛИЦА 1. Годовые показатели работы травматолого-ортопедической службы
Показатель Круглосуточ- ные травматоло- гические пункты Двух-и полуто- расменные трав- матологические кабинеты Односменные травматологиче- ские кабинеты В среднем по травмататологи- ческим подраз- делениям
Число учреждений 204 114 98 416
Соотношение первичных и повтор- 1 : 1,8 1 : 1,7 1 : 2,0 1 : 1,8
ных посещений
Оперативная активность, % от числа 20,0 19,5 19,3 19,4
первичных больных
В том числе:
операции 13,8 12.1 12,4 12.9
пункции и блокады 6,2 7,4 6,9 6,5
гипсовые повязки 24,0 23,2 21,6 . 23,3
Выдано документов по временной не- 25,2 34,0 38,6 26,4
трудоспособности, %
Для оказания лечебной помощи в последние годы в амбулаторной практике
широко используются такие организационные формы, как дневной стационар,
стационар на дому, амбулаторные центры хирургии. Наличие таких подразде-
лений позволяет врачам травматологических кабинетов и отделений поликли-
ник увеличивать объем оперативных вмешательств и осуществлять более ин-
тенсивное лечение пострадавших. В некоторых центрах амбулаторной хирургии
выполняют операции при контрактуре Дюпюитрена, пластику сухожилий раз-
гибателей кисти, иссечение слизистых сумок, вправление застарелых вывихов
в суставах кисти, резекцию остеофитов, удаление металлоконструкций, лига-
ментотомию, артроскопию и другие вмешательства.
24
ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ И ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
ЭКСПЕРТНАЯ РАБОТА
Большое значение в работе врачей-травматологов имеет экспертиза вре-
менной нетрудоспособности. По данным травматологических пунктов, среди
первично обратившихся в 1996 г. пострадавших в выдаче листка нетрудоспо-
собности нуждались 26,4%.
Длительность временной нетрудоспособности зависит от тяжести травмы,
качества лечения и организации экспертизы временной и стойкой утраты
трудоспособности.
Изученные на большом материале средние сроки нетрудоспособности при
основных повреждениях, встречающихся в амбулаторной практике, составили
(в днях): при ушибах и растяжениях — 7,6; при ранах мягких тканей после
наложения швов — 10,9; при повреждениях связок области голеностопного
сустава — 8,6; при повреждениях сухожилий разгибателей — 26,5; при вывихах —
20; при привычном вывихе плеча — 11,4; при ожогах — 11,5; при инородных
телах — 7,7.
Минздравом РФ утверждены рекомендации «Ориентировочные сроки вре-
менной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и
травмах» (1995 г.), в которых приведены материалы по 200 нозологическим
формам.
При тяжелых осложненных травмах, когда прогноз неблагоприятный, и в
случаях длительной (более 10 мес) утраты трудоспособности пострадавших
необходимо направить для освидетельствования в МСЭК, оформив все необхо-
димые документы.
Одна из повседневных экспертных задач травматологического пункта —
определение тяжести производственной травмы, которое производится в соот-
ветствии со «Схемой определения тяжести несчастных случаев на производ-
стве», утвержденной приказом Минздрава РФ № 322 от 17.08.99 г.
Экспертизу алкогольного опьянения производят психиатры или врачи-не-
врологи и лишь при их отсутствии — врачи других специальностей. В этом
случае необходимо руководствоваться циркулярным письмом Минздрава РФ
от 28.12.81 г. № 24/6-559.
В условиях медицинского страхования большую роль играет экспертиза
качества лечебно-профилактической помощи. Одним из действенных методов
ведомственного контроля за ее качеством является экспертиза отдаленных
результатов лечения амбулаторных травматологических больных. Медицин-
ский Совет по экспертизе отдаленных результатов ежеквартально осматривает
20—25 пострадавших, лечившихся только амбулаторно, через 6—12 мес после
травмы.
Для большей объективности в оценке результатов лечения целесообразно
пользоваться табл. 2.
По данным экспертизы отдаленных результатов амбулаторного лечения
6250 больных с травмами, отличные результаты получены у 53,5%, хорошие у
33%, удовлетворительные у 11,5%, плохие у 2% осмотренных.
В Российском НИИТО им. Р.Р.Вредена разработана методика комплексной
оценки работы травматологических пунктов. Пример использования этой ме-
тодики приведен в приложении 2.
Прежде всего заведующие 18 травматологическими пунктами определили
показатели, обеспечивающие глубокую и всестороннюю оценку различных
аспектов работы травматологических пунктов (графа 1) и их оптимальные,
нормативные или средние величины (графа 3). Степень их важности оценивали
25
ТРАВМАТОЛОГИЯ
ТАБЛИЦА 2. Схема клинической оценки результатов лечения
Функциональные признаки
Амплитуда движений Походка Боль Утомляемость
2 Отсутствие функ- ции или функцио- нальная непригод- ность Не ходит, ходит с костылями или резко выражена хромота При ходьбе, не- большой функцио- нальной нагрузке, часто Значительно по- вышена
3 Движения в поло- вину нормальных, функционально при- годные Незначительная хромота (пользуется тростью) При ходьбе на большие расстояния или при большой функциональной на- грузке Только после про- должительной ходь- бы или длительной работы
4 Движения в преде- лах 75% от нормы Легкая хромота после длительных прогулок Отсутствует Легкая, непосто- янная
5 Нормальные Нормальная Отсутствуют Не повышена
Примечание.
Результаты лечения оценивают по индексу, являющемуся общей суммой оценок, входящих
в каждую графу схемы.
Индекс 45—50 — отличный результат, выздоровление.
Индекс 36—44 — хороший результат.
Индекс 30—35 — удовлетворительный результат.
Индекс 0—10 — плохой результат.
26
ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ И ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата
Физические признаки Рентгенологиче- схие признаки Трудоспособность
Укорочение Деформация Атрофия Отеки и сосуди- стые изменения
- Резко выра- женное/ пре- вышающее 5 см. Требует- ся протезиро- вание или ор- тодезирова- ние Резко выра- женная Значитель- ная превыша- ющая 4—5 см. Тяжелые, стойкие, дли- тельные Значитель- ные наруше- ния в структу- ре и форме. Отсутствие сращения, по- вторный вы- вих. Сращение со значитель- ным смещени- ем Полная ут- рата трудоспо- собности или прежней про- фессии (инва- лид I—II груп- пы)
Значительно выраженное (3—4 см). Тре- буется ортопе- дическая обувь Незначитель- ная, но четко выраженная Умеренная, не больше 3— 4 см Незначитель- ные временно появляются при ходьбе или функциональ- ной нагрузке Сращение с умеренно вы- раженной де- формацией. Деформирую щий артроз. Ясно выра- женные рент- генологические нарушения Временная утрата преж- ней профессии (инвалид III группы)
Незначитель- ное (1—2 см). Компенсация каблуком Легкая, от- мечаемая только при сравнении со здоровой сто- роной Легкая (1 — 2 см) Легкие, вре- менные Легкая де- формация. Анатоми че- ские взаимо- отношения в основном вос- становлены Остается на прежней рабо- те с небольши- ми ограниче- ниями
Отсутствует Отсутствует Отсутствует Нет Нормаль- ный вид или почти нор- мальный Трудоспо- собность пол- ная
27
ТРАВМАТОЛОГИЯ
на основании экспертных заключений с применением методик ранжирования
и попарного сравнения.
Данная методика дает возможность не только оценить комплексную работу
одного травматологического пункта, но и сравнить работу нескольких травма-
тологических пунктов. Для этого необходимо рассчитать комплексный показа-
тель каждого из них и сопоставить полученные результаты.
ОРГАНИЗАЦИОННАЯ РАБОТА ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ КАБИНЕТОВ
И ОТДЕЛЕНИЙ ПОЛИКЛИНИКИ
Травматологические пункты являются инициаторами и организаторами
всей работы в городе по борьбе с травматизмом. Задачи медработников в борьбе
с травматизмом:
— тщательный учет всех случаев производственных и непроизводственных
травм;
— анализ обстоятельств травм;
— информация всех заинтересованных учреждений (ГИБДД, милиции);
— разработка медицинских санитарно-гигиенических мероприятий по
снижению травматизма;
— постоянный контакт со службой техники безопасности предприятий,
участие в составлении комплексных планов мероприятий по борьбе с травма-
тизмом, контроль за их выполнением;
— обучение рабочих само- и взаимопомощи при травмах;
— представление материалов о состоянии травматизма в административ-
ные органы данной территории;
— контроль за выполнением мероприятий по снижению всех видов трав-
матизма.
Эту работу проводят медработники здравпунктов, МСЧ, поликлиник, руко-
водит ею травматологический пункт. Заведующий травматологическим пунк-
том, являясь районным травматологом, привлекает к этой работе врачей трав-
матологических отделений больниц, промышленных врачей Госсанэпиднадзо-
ра, общественные организации (РОКК и КП, домовые советы, дома санпросвета
с использованием всех средств массового просвещения населения — радио,
печать, телевидение, лекции, беседы).
Для проведения работы по профилактике травматизма заведующий трав-
матологическим пунктом закрепляет врачей-травматологов за определенными
предприятиями. Посещать прикрепленные предприятия целесообразно 3—4
раза в год. На каждом предприятии должен быть журнал, в котором регистри-
руются все случаи травм на данном предприятии, акты об их посещении,
рекомендации по устранению выявленных недостатков и их выполнение. Для
посещения промышленных предприятий врачам-травматологам выделяется
время в зависимости от числа прикрепленных предприятий (из расчета З1/^—
4 ч на одно посещение), которое учитывается при составлении графика работы.
При посещении предприятий врач-травматолог контролирует работу их
медицинской службы по оказанию первой помощи и лечению больных с
повреждениями, правильность оказания медицинской помощи, соблюдение
правил асептики и антисептики, порядок стерилизации перевязочного матери-
ала и его хранения, состояние санитарных постов, укомплектованность аптечек,
степень подготовленности рабочих к оказанию само- и взаимопомощи при
травмах, работу по профилактике столбняка.
28
ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ И ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Заведующий травматологическим пунктом обобщает полученные данные
и представляет их городскому травматологу. Заведующему травматологиче-
ским пунктом для проведения организационно-методической работы в районе
выделяется в графике работы два раза в неделю по 31/2 ч.
Врачи травматологи-ортопеды должны проводить санитарно-просветитель-
ную работу по профилактике различных видов травматизма и правилам оказания
первой помощи при повреждениях опорно-двигательного аппарата в объеме не
менее 4 ч рабочего времени ежемесячно на каждую должность. Для этого исполь-
зуются все средства массовой пропаганды: санитарные листки, газеты, бюллетени,
памятки, лекции и беседы по радио и телевидению, публикации в газетах и т. п.
Необходимо широко использовать возможности центров профилактики.
ПЛАНИРОВАНИЕ ШТАТОВ
ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ КАБИНЕТОВ И ПУНКТОВ
До настоящего времени расчет штатов врачей травматологов-ортопедов
производится из расчета 0,4 должности на 10 000 жителей. Норма нагрузки на
врача при оказании травматологической помощи взрослым жителям на сме-
шанном приеме (первичных и повторных больных) составляет 7 человек (по-
сещений) в час, при оказании травматологической помощи детям — 6 человек
в час, по обслуживанию больных на дому — 1,25 человека в час.
Таким образом, расчет штатов врачей травматологических кабинетов (от-
делений) производится, исходя из численности обслуживаемого населения, с
учетом продолжительности рабочего дня и отпуска.
Пусть поликлиника № 1 обслуживает 70 тыс. человек. Для оказания травматологической
помощи к ней прикреплены поликлиника № 2, обслуживающая 55 тыс. жителей, и поликлиника
№ 3, обслуживающая 60 тыс. жителей.
Таким образом, поликлиника № 1 по оказанию травматологической помощи обслуживает
185 тыс. жителей. Число врачей травматологов-ортопедов для работы в дневное время составит:
(185 000 х 0,4): 10000 = 7,4 должности (округленно — 7,5).
Для обеспечения круглосуточной работы и приема в воскресные и праздничные дни требу-
ются 3 врачебные должности. Итого число врачебных должностей составит 10,5 должности.
При 8 врачебных должностях и более дополнительно выделяется ставка заведующего. Штат
медсестер планируется из расчета 2 медсестры на одну должность врача в дневное и вечернее
время и одна — на одну должность в ночные часы, воскресные и праздничные дни. Должность
старшей медсестры планируется по числу должностей заведующих.
Общий штат травматологического пункта будет следующий: заведующий 1, врачей — 10,5,
старшая медсестра — 1, операционная медсестра — 1, медсестер — 17 (7,5 х 2 + 3,0 х 1 — 1
старшая), медрегистраторов — 2,1, санитарок — 10,5 (по одной на каждую должность врача).
Возможны и другие варианты организации амбулаторной травматологической помощи в
этом районе. Так, при большой протяженности города и отдаленности расположения травмато-
логического пункта целесообразно в поликлинике № 1 организовать круглосуточный травмато-
логический пункт, а в поликлинике № 3 — травмкабинет. Жители, обслуживаемые поликлиникой
№ 2, будут обслуживаться поликлиникой № 1.
В этом случае поликлиника № 1 обслуживает 125 тыс. жителей. Штат врачей травматоло-
гов-ортопедов составит (125 000 х 0,4) : 10 000 = 5,0 плюс 3 должности для круглосуточного
обслуживания.
Общий штат: заведующий — 1, врачей — 8, старшая медсестра — 1, медсестер — 12, старшая
операционная медсестра — 1, медрегистраторов — 1,5, санитарок — 8.
В поликлинике № 3 штат работников травмкабинета составит: врачей — 2,5, медсестер — 5.
Из общего штата медперсонала выделяются медсестра и санитарка для
работы в операционной и гипсовальной. Рентгенолаборанты, методисты ЛФК,
массажисты, медрегистраторы находятся в штате соответствующих подразде-
лений поликлиники, в которой размещен травматологический пункт.
29
ТРАВМАТОЛОГИЯ
Представленная методика планирования штатов медперсонала для оказа-
ния амбулаторной травматологической помощи основана на приказах Мин-
здрава СССР. Вместе с тем в условиях внедрения нового хозяйственного меха-
низма органы здравоохранения вправе сами определять необходимое число
врачей и среднего медперсонала. Более целесообразно при планировании амбу-
латорной помощи исходить не из численности населения, а из показателей
травматизма.
N = (Т х П): Ф,
где N — число врачебных должностей;
Т — число травм, зарегистрированных за год;
П — среднее число посещений на 1 травму (3—3,5);
Ф —число посещений одного врача больными (пострадавшими) в год; Ф = 290 (число
рабочих дней в году) х 6,5 (продолжительность рабочего дня, ч) х 7 (число принимаемых человек
в 1 ч) = 13 200 посещений.
Таким образом, в городе А с населением 500 тыс. жителей и уровнем травматизма 650°/ооо
(число травм — 32 500) необходимо иметь 10,4 врачебной должности травматологов-ортопедов:
N = (32500 х 3) : 13200 = 7,4,
7,4 + 3 на ночные дежурства = 10,4.
В городе Б с таким же населением, но с уровнем травматизма 900°/ооо (45 000 травм) — 13,2
должности травматологов-ортопедов:
N = (45000 х 3) : 13200 = 10,2,
10,2 + 3 на ночные дежурства = 13,2.
Организация работы медперсонала. Для выполнения всех задач, стоящих
перед врачами травматологами-ортопедами, заведующий травматологическим
отделением должен составить рациональный график работы врачей. График
должен прежде всего предусматривать возможность непрерывного лечения
пострадавшего у одного врача.
Необходимо также выделить время для профилактической диспансерной и
санитарно-просветительной работы, для оказания помощи на дому и проведе-
ния плановых операций.
В ночное время медперсонал травматологических пунктов работает-без
права сна.
Оснащение травматологического пункта. Оборудование и оснащение трав-
матологического пункта (отделения) предусмотрено табелем, утвержденным
приказом Минздрава РФ от 20.04.99 г. № 140.
Документация. В условиях медицинского страхования большое значение
приобретает проблема оценки объема и качества оказываемой помощи и ее
соответствия медико-экономическим стандартам. Осуществлять эту работу
возможно лишь при наличии полноценной документации, в которой отражены
все детали диагностики и проведенного лечения, особенно на этапе оказания
экстренной помощи.
Существует стандартизованная карта первичного приема амбулаторного
больного с травмой, которая максимально приближается к международным
требованиям для документации подобного рода. При необходимости дальней-
шего лечения (повторных посещений) карта дополняется дневником наблюде-
ний. Использование карты позволяет уменьшить затраты времени на записи,
30
ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ И ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
увеличить информативность данных о пострадавших, выдержать алгоритм
диагностики и лечения повреждений, расширить круг анализируемых показа-
телей.
Травматологические кабинеты и пункты (отделения) ведут следующую
учетно-отчетную документацию:
1) связанная с учетом травм и учетом работы врачей — талон уточненных
диагнозов (ф. 025-2/У); журнал ежедневного учета работы врача (ф. 039);
2) связанная с лечебной работой — история болезни; карта обратившегося
за антирабической помощью (ф. 043); операционный журнал (ф. 069); журнал
перевязок; журнал наложения гипсовых повязок; бланки направлений на рент-
генографию, на консультации к специалистам, на физиотерапию и ЛФК; жур-
нал учета наркотических средств; талон для повторного посещения врача; жур-
нал прививок против столбняка; экстренные извещения (ф. 58); журнал направ-
лений на госпитализацию (с указанием причин отказа); контрольные карты
диспансерных больных (ф. 30); протоколы медицинского совета по экспертизе
отдаленных результатов лечения;
3) связанная с экспертизой трудоспособности: журнал выдачи листков
нетрудоспособности (ф. 36); журнал по учету продления листков нетрудоспо-
собности (ф. 35); «одномоментных КЭК» (КЭК—клинико-экспертная комис-
сия); листки нетрудоспособности; журнал учета травм с временной утратой
трудоспособности (случаи, дни, средняя продолжительность одного случая)
раздельно по врачам, диагнозам и по травматологическому пункту (кабинету)
в целом; журнал КЭК; направления на МСЭК; журнал учета лиц, направляемых
на МСЭК; справки о временном переводе на другой труд по заключению КЭК;
справки о нуждаемости в санаторно-курортном лечении (ф. 010);
4) связанная с профилактической работой — журнал телефонограмм о бы-
товых, уличных, дорожно-транспортных травмах.
За последние годы в^эяде травматологических пунктов некоторых городов
(Кемерово, Челябинск, Йошкар-Ола и др.) внедрены компьютерные техноло-
гии ведения документации и анализа работы травматологических пунктов, а
также автоматизированные системы учета травматизма и мер по его профилак-
тике.
Работа заведующего травматологическим пунктом. Заведующий травмато-
логическим пунктом (отделением) подчиняется главному врачу поликлиники.
В его обязанности входит руководство всей деятельностью своего подразделе-
ния. Он принимает участие в планировании и укомплектовании штатов отде-
ления, осуществляет контроль за работой врачей и ежедневно просматривает
истории болезни первично обратившихся больных и закончивших лечение,
проводит КЭК, присутствует на приеме у «молодых» врачей. Он анализирует
показатели работы травматологического пункта, изучает их динамику, анали-
зирует сроки лечения пострадавших в зависимости от характера, локализации,
сроков обращения, качества проведенного лечения, устанавливает причины
осложнений.
На основании полученных данных, он организует учебу врачей и внедрение
в практику новых методов лечения, обеспечивает материальную базу для работы
травматологического пункта. Он контролирует работу врачей и старшей медсе-
стры по повышению квалификации среднего медперсонала.
Как главный специалист города (района), заведующий травматологиче-
ским пунктом проводит анализ травматизма, изучает его динамику, участвует
в мероприятиях администрации района по предупреждению травматизма, вы-
носит вопросы по профилактике травм для обсуждения.
31
ТРАВМАТОЛОГИЯ
Заведующий травматологическим пунктом организует и проводит провер-
ку работы Л ПУ района (города) по профилактике различных видов травматиз-
ма и оказанию травматологической помощи, разрабатывает рекомендации по
планированию травматологической службы, организует экспертизу отдален-
ных результатов лечения больных с повреждениями.
Заведующий травматологическим пунктом ежегодно составляет отчет о
деятельности отделения (кабинета), который является руководством для работы
на будущий год.
ОРГАНИЗАЦИЯ АМБУЛАТОРНОЙ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Заболевания опорно-двигательного аппарата у взрослых городских жителей
занимают по распространенности одно из ведущих мест, а их социальные последст-
вия (временная нетрудоспособность и инвалидность) по тяжести превышают такие
показатели при туберкулезе, болезнях нервной системы и органов чувств, болезнях
органов дыхания и пищеварения. Обращения по поводу болезней костно-мышечной
системы и соединительной ткани составляют 8—10% от числа всех посещений
амбулаторно-поликлинических учреждений и до 30% от числа обращений к хирур-
гам. Специальные исследования, проведенные Российским НИИ травматологии и
ортопедии им. Р.Р.Вредена в нескольких городах РФ, показали, что частота заболева-
ний костно-мышечной системы составляет от 102 до 250 случаев на 1000 взрослых
жителей. Чаще всего среди этих заболеваний встречаются остеохондроз и спондилез,
деформирующий артроз, миозит и периартрит (табл. 3).
ТАБЛИЦА 3. Частота ортопедических заболеваний в зависимости от пола
(на 1000 жителей)
Заболевание Мужчины Женщины Оба пола
Деформирующий артроз 17,4 26,8 22,7
Остеохондроз, спондилез 46,6 52,2 49,8
Артрит (в том числе ревматоидный) 5,6 8,8 7,4
Периартрит 5,8 5,1 5,3
Синовит, бурсит 3,7 2,3 2,9
Эпикондилит, стилоидит, трохантериит 1,9 1,8 1,9
Тендовагинит 2,1 1,6 1,8
Миозит 11,2 9,2 10,1
Заболевание кисти 1,0 1,4 1,2
Пяточные шпоры 1,4 2,0 1,8
Плоскостопие 0,9 1,7 1,4
Прочие 3,1 2,6 2,8
Всего 100,7 115,5 109,1
Женщины страдают заболеваниями костно-мышечной системы несколько
чаще, чем мужчины.
Несмотря на то, что ряд ученых, считают заболевания опорно-двигатель-
ного аппарата уделом лиц пожилого возраста, доказано, что среди 20—29-лет-
32
ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ И ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
них этими заболеваниями страдают 3%, к 30—39 годам частота ортопедических
заболеваний возрастает в 2,5 раза, а к 40—49 годам она еще удваивается (табл. 4).
ТАБЛИЦА 4. Частота ортопедических заболеваний в зависимости от возраста
(на 1000 жителей)
Заболевание Возраст, лет В среднем
15-19 20-29 30—39 40-49 50-59 60-69 70 и стар- ше
Деформирующий артроз 0,9 2,3 9,7 26,4 39,4 53,9 59,3 22,7
Остеохондроз, спондилез 2,6 10,5 30,7 81,5 82,5 89,4 85,5 49,8
Артрит (в том чис- ле ревматоидный) 1,7 3,3 5,3 10,2 10,6 13,8 11,0 7,4
Периартрит 0,5 1,6 3,6 7,9 7,8 9,8 10,2 5,3
Синовит, бурсит 0,5 0,9 2,8 4,1 4,5 4,6 5,1 2,9
Эпикондилит, сти- лоидит, трохантериит 0,1 0,3 2,1 3,8 3,2 2,0 0,9 1,9
Тендовагинит 0,7 2,0 2,5 2,3 1,8 1,3 1,0 1,8
Миозит 2,1 6,2 14,8 16,2 11,7 9,1 7,3 10,1
Заболевания кисти 0,2 0,6 0,8 1,4 2,3 1,8 1,9 1,2
Пяточные шпоры 0,1 0,1 0,6 1,7 2,4 4,8 6,6 1,8
Плоскостопие 0,7 0,7 1,7 1,9 1,5 1,5 2,0 1,4
Прочие 2,0 2,4 2,8 2,6 3,6 3,7 2,7 2,8
Всего 12,1 30,9 77,6 160,0 171,6 195,7 193,5 109,1
Приведенные показатели заболеваемости рассчитаны по данным обраща-
емости за 3 года. Заболеваемость, выявленная путем медицинских осмотров,
составила 161,6 случаев на 1000 жителей старше 14 лет. При медицинских
осмотрах выявлено значительное число заболеваний, которые клинически не
проявлялись или по поводу которых больные не обращались за медицинской
помощью (плоскостопие, пяточные шпоры, деформирующий артроз).
Заболевания костей, мышц и суставов, регистрируемые в поликлиниках
ежегодно, составляют лишь 36,3% от истинной заболеваемости опорно-двига-
тельного аппарата.
Среди причин временной нетрудоспособности на долю болезней костно-
мышечной системы приходится 4,5%, а длительность утраты трудоспособности
составляет 93,5 дня на 100 работающих, в среднем 15,6 дня на одного больного.
Первичный выход на инвалидность при этих заболеваниях — 2,8 на 10 000
работающих, а число инвалидов достигает 10,9 на 10 000 жителей. При этом
более половины (51,4%) инвалидов становятся полностью нетрудоспособными
(I—II группа инвалидности).
Большинство больных (96,5%) пользуются амбулаторной помощью, от
организации которой во многом зависит исход заболевания.
В настоящее время больные с заболеваниями опорно-двигательного аппа-
рата обращаются к врачам разных специальностей: к хирургам (41,4%), невро-
33
ТРАВМАТОЛОГИЯ
патологам (21,4%), терапевтам (14,6%) и другим специалистам. Зачастую боль-
ные с одним и тем же заболеванием лечатся у разных специалистов. Так, 31,5%
больных с деформирующим артрозом лечатся у хирургов, 34,9% — у физиотера-
певтов, 18,4% — у невропатологов, 12,3% — у терапевтов, а 2,9% — у других специ-
алистов. Поэтому удельный вес больных с неуточненными диагнозами, недооб-
следованных и с неполно или неправильно назначенным лечением оказывается
довольно высоким. Например, в течение четырех лет от момента обращения в
поликлинику не были обследованы рентгенологически 96,5% больных с деформи-
рующим артрозом, 31,3% с остеохондрозом и спондилезом, 94,8% больных с
ревматоидным артритом, 92,1% больных с плоскостопием. В течение трех лет из
числа больных с деформирующим артрозом получали физиотерапию только
39,9%, лечебную физкультуру — 19,6%, массаж — 1,8%; среди больных с остеохон-
дрозом и спондилезом физические методы лечения назначались лишь 35,5%, ЛФК —
16,2%, массаж — 7,3% больных. Под диспансерным наблюдением находились
0,6% больных с ортопедическими заболеваниями.
Часть пациентов с заболеваниями органов движения лечатся у врачей
ревматологических и артрологических кабинетов: с ревматоидным артритом,
болезнью Бехтерева, деформирующим остеоартрозом с поражением крупных
суставов. В этих кабинетах целесообразно концентрировать больных со «свежи-
ми» заболеваниями, при наличии активного воспалительного процесса, нужда-
ющихся в неоперативном медикаментозном лечении. В дальнейшем при нали-
чии или угрозе появления ортопедических последствий (дегенеративно-дис-
трофических изменений опорно-двигательного аппарата, деформации суста-
вов) целесообразно направить больного для дальнейшего наблюдения к специ-
алисту-ортопеду. Для организации амбулаторной ортопедической помощи
взрослым в форме ортопедических кабинетов в поликлиниках необходимо
иметь 1,7 должности врача на 100 000 взрослых жителей.
Ортопедический кабинет является специализированным структурным
подразделением поликлиники для взрослых, где решаются следующие задачи:
выявление и оказание квалифицированной специализированной лечебно-диаг-
ностической помощи больным с заболеваниями опорно-двигательного аппара-
та; диспансерное наблюдение за больными; экспертиза трудоспособности; про-
ведение профилактического лечения; установление связей и контактов в работе
с врачами детских ортопедических кабинетов, ревматологических кабинетов,
травматологических пунктов, профпатологами, МСЭК.
В соответствии с указанными задачами врач-ортопед проводит:
— лечение, диспансеризацию и экспертизу трудоспособности проживаю-
щим в районе деятельности поликлиники больных;
— консультативную помощь больным с ортопедическими заболеваниями
и последствиями травм опорно-двигательного аппарата, проживающим в зоне
деятельности других поликлиник района;
— анализ заболеваемости, временной нетрудоспособности и инвалидности
от ортопедических заболеваний;
— разработку и внедрение мероприятий по улучшению медицинской по-
мощи взрослым больным с ортопедическими заболеваниями в районе;
— анализ объема и эффективности диспансеризации ортопедических боль-
ных и разработку мероприятий по ее совершенствованию;
— внедрение в практику новых методов диагностики и лечения больных с
заболеваниями органов движения;
— работу с врачами всех специальностей по вопросам выявления, диагно-
стики и лечения ортопедических заболеваний;
34
ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ И ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
— санитарно-просветительную работу среди населения по профилактике
ортопедических заболеваний и их последствий;
— представление отчетов о своей деятельности по утвержденным формам
и в установленные сроки.
Лечению в ортопедическом кабинете для взрослых подлежат больные со
следующими заболеваниями:
1) заболевания мышц и сухожилий — тендовагинит кисти, пальцев, стопы;
ганглии на кисти и стопе: бурсит; синовит; стенозирующий лигаментит, бо-
лезнь де Кервена; контрактура Дюпюитрена;
2) заболевания позвоночника — спондилит; спондилоартроз; деформирую-
щий спондилез; анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева); бо-
лезнь Шейерманна — Мау;
3) заболевания суставов — деформирующий артроз, артрит; периартрит;
ортопедические последствия ревматического артрита; болезнь Гоффа; хондро-
матоз суставов;
’ 4) доброкачественные опухоли костей и мягких тканей;
5) врожденные деформации опорно-двигательного аппарата;
6) деформация вследствие заболеваний головного или спинного мозга —
болезнь Литтла; болезнь Фридрейха; ортопедические последствия полиомиелита;
7) деформация вследствие нарушения статики — сколиоз, варусные и валь-
гусные искривления конечностей; плоскостопие, пяточные шпоры;
8) последствия травм опорно-двигательного аппарата — контрактуры, лож-
ные суставы, несросшиеся переломы, остеомиелит.
Врач ортопедического кабинета применяет в лечении больных методы
неоперативного лечения: блокады, пункции, физиотерапию, ЛФК, массаж, гип-
совые повязки. Для проведения оперативных вмешательств необходимо иметь
чистую операционную. При невозможности выделить отдельную операцион-
ную можно использовать чистую (плановую) операционную хирургического
или травматологического отделения поликлиники.
Ортопед поликлиники для взрослых может осуществлять в порядке оказа-
ния дополнительных услуг диспансерное наблюдение за больными следующих
групп.
I группа — здоровые лица без существенных факторов риска биологическо-
го и социального характера. Наблюдаются участковым терапевтом или цеховым
врачом по месту работы. Для них проводятся мероприятия по профилактике
болезней костей, мышц и суставов; пропаганда здорового образа жизни и
активного отдыха.
II группа — практически здоровые, но находящиеся под угрозой возникнове-
ния заболеваний опорно-двигательного аппарата (перенесенные болезни, травмы,
повышенный риск заболеваний или травм производственного или бытового ха-
рактера). Нуждаются в ежегодном специализированном обследовании у хирурга
или ортопеда, в рациональном трудоустройстве, в консультациях по лечебному
питанию, пользованию протезно-ортопедическими изделиями и др.
К I и II группам диспансерного учета относятся 89,1% взрослых жителей.
III группа (9,1%) —лица с проявлением заболеваний костно-мышечной
системы в стадии компенсации: с временной утратой трудоспособности (не
чаще одного раза в два года при длительности нетрудоспособности до 3 нед), с
последствиями травм (после диафизарных и внутрисуставных переломов длин-
ных трубчатых костей, переломов позвоночника, повреждений связок и сухо-
жилий), после завершения лечения. Нуждаются в систематическом наблюде-
нии ортопеда (назначение дозированных нагрузок, ЛФК, массажа, физиотера-
35
ТРАВМАТОЛОГИЯ
невтических процедур; контроль за соблюдением лечебных мер при обострени-
ях), санаторно-курортном лечении, трудоустройстве.
IV группа (1,1%) — ортопедические больные с субкомпенсированным тече-
нием заболевания: небольшие ограничения функции, обострения (до трех раз
в год), временная утрата трудоспособности (ежегодно с длительностью до
3—4 нед), замедленная консолидация, гнойные, тромбоэмболические и другие
осложнения. Нуждаются в продлении лечения, в перемене места работы, про-
фессии или должности. Контрольные осмотры — 2 раза в год.
V группа (0,6%) — больные в стадии декомпенсации ортопедического забо-
левания (резкое снижение функций опорно-двигательного аппарата, длитель-
ная нетрудоспособность, свыше трех раз в год в пределах 1—11/2 мес при
каждом обострении), инвалидность. Контрольные осмотры — 3—4 раза в год.
Больные IV и V групп диспансерного учета нуждаются в организации
интенсивного оперативного и неоперативного восстановительного лечения с
применением всего арсенала средств и методов реабилитации.
На должность врача ортопедического кабинета назначается специалист,
прошедший подготовку по лечению повреждений и заболеваний опорно-двига-
тельного аппарата. Ортопед подчиняется заведующему отделением поликлини-
ки и главному ортопеду-травматологу района (города), работает в тесном кон-
такте с участковыми терапевтами, хирургами, ревматологами, артрологами,
профпатологами, детскими ортопедами, врачами подростковых кабинетов. Ор-
топеду придаются две должности медсестры. Нагрузка его на приеме составляет
6 человек в час. Продолжительность рабочего дня — 51/г ч (как врача, ведущего
исключительно амбулаторный прием).
В ортопедическом кабинете для взрослых ведется следующая основная
документация: амбулаторная история болезни, диспансерная карта (ф.ЗО), опе-
рационный журнал, журнал гипсовых работ, журнал регистрации листков не-
трудоспособности, журнал КЭК, журнал записи на госпитализацию, журнал
учета инвалидности, журнал консультаций (для больных, проживающих вне
зоны обслуживания поликлиники и посетивших ортопеда однократно для кон-
сультации), журнал учета профилактической работы, журнал учета санитарно-
просветительной работы.
Главный врач поликлиники, имеющей ортопедический кабинет, ходатай-
ствует перед комитетом по здравоохранению о выделении поликлинике допол-
нительно по 0,5 ставки методиста ЛФК и массажиста, а также дополнительного
количества рентгеновской пленки.
Ортопеду выделяется три дня в месяц для проведения организационно-ме-
тодической и профилактической работы в районе. В эти дни ортопед посещает
детские ортопедические кабинеты, проводит анализ заболеваемости органов
движения у работающих на промышленных предприятиях района, посещает
предприятия, работает в МСЭК для получения и анализа данных об инвалид-
ности от ортопедических заболеваний.
Анализ работы ортопедических кабинетов показал их высокую эффектив-
ность. Это выразилось в снижении средней длительности временной нетрудо-
способности (по сравнению с этим показателем при лечении у хирургов) с 14,5
до 11,3 дней (при деформирующем артрозе — с 16,9 до 14,5, при периартрите — с
13,3 до 12,1, при эпикондилите — с 14,6 до 12,5, при стенозирующем лигамен-
тите— с 23,9 до 14,8 дня). Уменьшился первичный выход на инвалидность с
3,9 до 3,5 на 10 000 рабочих и служащих. Значительно улучшилось качество
диагностики. Физиофункциональным лечением обеспечены 75—80% больных,
10% больных взяты под диспансерное наблюдение.
36
ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ И ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
ОРГАНИЗАЦИЯ СТАЦИОНАРНОЙ
ТРАВМАТОЛОГО-ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
ВЗРОСЛЫМ
В стационарной помощи, по данным разных авторов, нуждаются от 5% до
15% пострадавших, но это больные с наиболее тяжелыми травмами. По данным
исследования, проведенного в Санкт-Петербурге в 1999 г., в стационары города
были госпитализированы 7,4% пострадавших с травмами опорно-двигательно-
го аппарата, или 505 человек на 100 000 взрослых жителей.
Потребность в госпитализации зависит от характера травмы. Так, при
ушибах мягких тканей и инородных телах в госпитализации нуждаются менее
1% пострадавших, при неосложненных ранах, повреждениях связок и сухожи-
лий, переломах костей кисти и стопы, ожогах и обморожениях — 5—5,9%, при
переломах ключицы — 10,7%, переломах ребер — 17,3%, вывихах — 22,2%, пе-
реломах костей голени — 27,2%, переломах проксимального отдела бедренной
кости — 85,9%, переломах тел позвонков — 97,1%.
Потребность в госпитализации при заболеваниях костно-мышечной системы
составляет также 7,4%: при периартрите, синовите, бурсите, эпикондилите — от
0,9% до 1,6%, при остеохондрозе — 3,6%, при деформирующем остеоартозе — 8%,
при врожденных заболеваниях — 7,4%, при заболеваниях кисти — 10,4% при пло-
скостопии — 19,7%, при доброкачественных опухолях костей — 38,9%.
Научно обоснованные нормативы коечного фонда травматолого-ортопеди-
ческой службы были регламентированы приказами Минздрава. Согласно этим
нормативам для организации стационарной травматологической помощи
взрослому городскому населению необходимо иметь 50 коек на 100 000 жите-
лей, а для сельского населения — 30 коек на 100 000 жителей. Для организации
стационарной ортопедической помощи необходимо иметь 15 коек на 100 000
жителей независимо от типа расселения.
Специализированная стационарная травматологическая помощь в горо-
дах с населением свыше 100 тыс. жителей оказывается в травматологических
(травматолого-ортопедических) отделениях в составе многопрофильных го-
родских, центральных районных и районных больниц, медико-санитарных
частей, клиник научно-исследовательских институтов и вузов. К травматологи-
ческим относятся отделения, в которых пациенты с заболеваниями костно-мы-
шечной системы и последствиями травм (т. е. плановые) составляют не более
15%, к травматолого-ортопедическим — те, в которых на долю плановых при-
ходится от 16% до 50% больных, где оказывают неотложную помощь при
травмах, не подлежащих лечению в амбулаторных условиях, а также проводят
оперативное и неоперативное восстановительное лечение последствий травм
опорно-двигательного аппарата.
В сельских районах, где нет возможности организовать специализированное
травматологическое отделение, выделяются травматологические койки в составе
хирургических отделений (от 15 до 30 коек) и врач, ответственный за лечение этих
больных. Хирурги больниц, оказывающих травматологическую помощь, должны
обязательно пройти специализацию по травматологии и ортопедии.
Ортопедические отделения для взрослых организуются на базе областных
или крупных городских многопрофильных больниц, научно-исследовательских
институтов.
Объем проводимых вмешательств определяется наличием соответствую-
щих условий, квалификацией врачей и контингентом поступающих больных.
37
ТРАВМАТОЛОГИЯ
В условиях медицинского страхования все отделения проходят лицензиро-
вание и аккредитацию. Лицензирование — это оценка возможности заниматься
определенными видами медицинской деятельности и выдача государственного
документа (лицензии) на право заниматься ею (в данном случае — оказанием
травматолого-ортопедической помощи). Обязательному государственному ли-
цензированию подлежат медицинские учреждения независимо от формы соб-
ственности и организационно-правового статуса. Аккредитация — определение
соответствия их деятельности установленным стандартам. Лицензионно-ак-
кредитационная комиссия устанавливает учреждениям категорию в соответст-
вии с профессиональными стандартами. Решением органа государственного
управления лицензионная и аккредитационная комиссии могут быть объеди-
нены в единую лицензионно-аккредитационную комиссию.
Медицинские стандарты включают три позиции: поток обслуживаемых боль-
ных (нозологические формы), объем лечебно-диагностической помощи (вид и
характер производимых вмешательств) и материальную базу (условия размеще-
ния, санитарно-гигиеническое состояние, оснащение, уровень подготовки кадров).
В отделениях II категории проводятся наиболее распространенные опера-
ции: одномоментная закрытая репозиция переломов с последующей фикса-
цией гипсовой повязкой, скелетное вытяжение при переломах длинных труб-
чатых костей, металлоостеосинтез (чрескостный, интрамедуллярный, спицами
Киршнера при переломах фаланг пальцев, пястных и плюсневых костей),
вправление вывихов всех локализаций, формирование культи при срочных
травматических ампутациях, удаление мениска коленного сустава, лечение
закрытых повреждений (ушибов) крупных суставов с гемартрозами.
В отделениях I категории проводятся дополнительно операции па связках
и сухожилиях, различные виды кожной, костной и сухожильной пластики,
внутрисуставные вмешательства, наложение компрессионно-дистракционных
аппаратов и др. за исключением оперативного лечения заболеваний позвоноч-
ника, таза, тазобедренного сустава. Здесь также не производят тотальное эндо-
протезирование крупных суставов и замещение больших дефектов костей.
Высшая категория устанавливается для отделений, оказывающих специа-
лизированную высококвалифицированную помощь при всех видах травм, их
последствиях и ортопедических заболеваниях.
В больницах, где развернуты отделения II категории, должны быть следующие
помещения: операционные (чистая и гнойная), перевязочные (чистая и гнойная),
процедурный кабинет, гипсовальная, противошоковая и послеоперационные па-
латы, материальная (для хранения инструментов, аппаратов, металлоконструк-
ций), ординаторская, сестринская, рентгеновский кабинет, отделения физиотера-
пии и ЛФК, клиническая и биохимическая лаборатории. Врачи отделения должны
пройти первичную специализацию по травматологии и ортопедии, иметь серти-
фикат специалиста и удостоверение о последующем повышении квалификации на
базе МАПО по циклу «Общие вопросы травматологии и ортопедии».
Для функционирования отделений I категории необходимы дополнительно
плановая операционная с ортопедическим столом, реанимационно-анестезио-
логическое отделение. Врачи отделения должны пройти цикл усовершенствова-
ния не только по общим, но и по частным вопросам травматологии и ортопедии.
Материальная база и оснащение отделений высшей категории должны
полностью соответствовать объему и характеру проводимых вмешательств.
В больницах должны функционировать (помимо вышеуказанных) иммуноло-
гическая и бактериологическая лаборатории, отделение электрофизиологиче-
ских исследований.
38
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
Высокоспециализированная травматолого-ортопедическая помощь оказы-
вается главным образом в узкоспециализированных отделениях: повреждений
и заболеваний кисти (в том числе с микрохирургической техникой), патологии
позвоночника, множественной и сочетанной травмы, повреждений и заболева-
ний суставов конечностей (артрологии), гнойной остеологии. Они дислоциру-
ются в научно-исследовательских институтах травматологии и ортопедии, кли-
никах медицинских вузов, межрегиональных и региональных центрах, утверж-
денных приказом Минздрава РФ № 140 от 20.04.99 г.
Оснащение больниц, в которых осуществляют лечение больных травмато-
лого-ортопедического профиля, регламентировано специальным табелем осна-
щения, утвержденным Минздравом РФ.
Работу стационарной службы оценивают по четырем основным показателям,
которые (в среднем по Российской Федерации за 1998 г.) представлены ниже:
1) средняя продолжительность лечения одного больного (в днях):
в травматологических отделениях — 16,8, в ортопедических — 22,9;
2) средняя длительность работы койки в год (дней):
травматологической — 323,9, ортопедической — 310,2;
3) летальность (%):
в травматологических отделениях — 1,0, в ортопедических отделениях — 0,07;
4) оборот койки (раз):
травматологической — 20, ортопедической — 13,5.
В каждом отдельном лечебном учреждении эти сроки определяются соста-
вом лечившихся больных (по возрасту, тяжести патологического состояния,
наличию сопутствующих заболеваний и т. д.), соотношением плановой и экс-
тренной помощи, характером и объемом выполняемых операций, возможно-
стью раннего направления на восстановительное лечение в стационарные и
амбулаторные отделения реабилитации, преемственностью в работе стационара
и поликлиники (травматологического пункта). Без анализа всех этих факторов
оценивать организацию работы отделения невозможно.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ
И ОРТОПЕДИИ
Правильная и быстрая диагностика — залог успешного лечения. Ориентиро-
вочный диагноз определяют по сведениям, которые сообщают на месте происше-
ствия очевидцы при вызове «скорой помощи». Основой для такого диагноза служат
обстоятельства травмы, общее состояние пострадавшего и явные повреждения,
которые может установить неспециалист. Более точные сведения сообщают работ-
ники ГИБДД, милиции, медработники. Предварительный диагноз (догоспиталь-
ный) устанавливает врач бригады «скорой помощи» и травматолог поликлиники
или травматологического пункта. Главным в этом диагнозе является определение
опасных для жизни повреждений или повреждений, которые могут дать смертель-
ные осложнения. Целенаправленный поиск таких повреждений составляет важный
принцип диагностики при острой травме.
Качество предварительного диагноза зависит от опыта и знаний травмато-
лога. От точности предварительного диагноза, в свою очередь, зависят тактика,
направленность и объем помощи на догоспитальном этапе.
Окончательный диагноз поверхностной травмы, простого перелома (лоды-
жек, костей предплечья, кисти, стопы), вывиха устанавливают, как правило, в
39
ТРАВМАТОЛОГИЯ
травматологическом пункте при первичном обращении с помощью стандарт-
ной рентгенографии.
Для окончательного диагноза сложной травмы (переломы костей голени,
бедра, плеча, таза, позвоночника, ЧМТ, политравмы) требуется участие в об-
следовании пострадавшего нескольких специалистов: травматолога-ортопеда,
невропатолога, нейрохирурга, окулиста, рентгенолога и др.
Уточняют характер повреждений с помощью современных методов лучевой
терапии — рентгенографии, компьютерной томографии (КТ), магнитно-резо-
нансной томографии (МРТ), ангиографии, радионуклидной диагностики; био-
механических, электрофизиологических, биохимических, иммунологических
методов диагностики. Вспомогательными диагностическими средствами явля-
ются ультрасонография, допплерография, термография, реовазография, поля-
рография и другие методы исследования.
Общий вид больного, его двигательная активность, психическое состояние
сразу же ориентируют врача в отношении тяжести повреждения. Выяснение
механизма травмы и продолжительности посттравматического периода опре-
деляют тактику обследования пострадавшего. При изолированной нетяжелой
травме врач имеет возможность подробно ознакомиться с анамнезом: как упал,
как лежал, что почувствовал, смог ли самостоятельно встать и т. д. Хороший
контакт с пострадавшим, который четко высказывает свои жалобы, значительно
облегчает постановку диагноза.
При тяжелой политравме, сопровождающейся нарушением сознания у
пострадавшего, диагностическое обследование осуществляют одновременно с
оказанием этапной помощи, реанимацией и лечением. Несмотря на многооб-
разие сочетаний различных поражений, в клинической картине тяжелой поли-
травмы можно выделить несколько основных травматических очагов, непосред-
ственно угрожающих жизни пострадавшего.
При множественных травмах одной из основных причин травматического
шока является кровопотеря. Если у пострадавшего не удается быстро устано-
вить причину низкого артериального давления, следует прежде всего думать о
скрытом кровотечении, источником которого чаще всего являются поврежде-
ния селезенки и печени (внутрибрюшное кровотечение), переломы костей таза
(забрюшинное кровотечение), повреждение межреберных артерий при перело-
ме ребер (внутриплевральное кровотечение), переломы бедра и голени (внут-
ритканевое кровотечение). У пострадавших с обширным размозжением мышц,
с остро развивающейся инфекцией (газовая гангрена, перитонит) угрожающая
жизни гиповолемия может быть результатом скапливания крови и потери
плазмы в области обширных воспалительных и токсических отеков.
Отягощающим фактором в развитии тяжелого шока и терминальных со-
стояний является острая дыхательная недостаточность (ОДН). Выраженные
расстройства газообмена в легких возникают при множественных переломах
ребер (особенно при образовании «реберного клапана»), ушибах легких, пневмо-
и гемотораксе.
При повреждении головного мозга для клинической картины характерны
длительные нарушения сознания, дыхания, кровообращения. Общемозговые
симптомы проявляются в форме крайних отклонений от нормы: тахикардии,
брадикардии, артериальной гипер- или гипотензии (в связи с сопутствующей
кровопотерей). Особой пестротой клинических форм характеризуются рас-
стройства дыхания: от полной остановки и грубых нарушений ритма до цент-
ральной гипер- и гиповентиляции с резким увеличением или уменьшением
частоты дыхания (ЧД). Терминальные расстройства вентиляции легких в тя-
40
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
желых случаях связаны либо с первичным разрушением ствола головного
мозга, либо с вторичным его сдавлением гематомой или отеком. При гипер-
вентиляции центрального происхождения быстро развивается гипоксия с ее
отрицательным влиянием на гемодинамику и обменные процессы. При гипо-
вентиляции возникают опасные расстройства сердечной деятельности (вплоть
до асистолии) в связи с гиперкапнией и гипоксемией. Центральным расстрой-
ствам дыхания, как правило, сопутствуют периферические, связанные с нару-
шением проходимости воздуховодных путей.
В 80% случаев тяжелой ЧМТ непосредственной причиной гибели постра-
давших является асфиксия. Наиболее тяжелые расстройства функции аппарата
внешнего дыхания развиваются при сочетании ЧМТ с множественными пере-
ломами ребер.
Длительная, более суток, утрата сознания, арефлексия, отсутствие самосто-
ятельного дыхания, паралитическое расширение зрачков, электрическое «мол-
чание» головного мозга обычно свидетельствуют о необратимых изменениях в
клетках головного мозга, о «мозговой смерти». Гибель головного мозга может
быть обусловлена сдавлением его гематомой или отеком. Признаки нарастаю-
щего внутричерепного давления: прогрессивное ухудшение общего состояния
пострадавшего, углубление мозговой комы, расстройств дыхания и гемодина-
мики, нарастание ригидности мышц шеи и спины, увеличение ликворного
давления. У пострадавших в состоянии алкогольного опьянения признаки
черепно-мозговой травмы могут не укладываться в типичную клиническую
картину. Однако объяснять тяжесть состояния больных с политравмой одним
лишь алкогольным опьянением (отравлением) — грубая ошибка.
Ушибы сердца наиболее часто возникают при дорожно-транспортных про-
исшествиях (ДТП) и падениях с высоты, обычно сочетаются с повреждением
грудной клетки, таза, конечностей, черепа. Клинически ушибы сердца проявля-
ются в виде синдрома кардиогенной гипоциркуляции: боль в области сердца,
беспокойство, страх, ощущение удушья, онемение пальцев, слабость, спутан-
ность сознания, землисто-серый с синюшным оттенком цвет кожи, влажность
кожи, холодный пот. Крупные вены вздуты, периодически пульсируют, возмож-
но появление признаков отека легких. Пульс слабого наполнения, аритмия,
выраженная тахикардия, малое пульсовое давление, низкое артериальное дав-
ление, высокое ЦВД. Детальную информацию о наличии и характере пораже-
ния сердца дает ЭКГ (признаки, характерные для инфаркта миокарда).
У тяжело пострадавших с политравмой всегда существует угроза внезапной
остановки сердца. Она может быть связана с рефлекторным фактором (например,
при рвоте, отсасывании слизи из трахеи), с резким ухудшением условий сердечной
деятельности (острая гиповолемия, гипоксемия, нарушения метаболизма), с па-
тологическими изменениями миокарда (ушиб, истощение его энергетических
ресурсов). О прекращении кровообращения свидетельствуют: потеря сознания,
падение артериального давления до нуля, исчезновение пульсации сонных арте-
рий, отсутствие сердечных тонов, остановка дыхания, максимальное расширение
зрачков с исчезновением реакции их на свет, арефлексия, появление фибрилляции
сердечной мышцы или асистолии на ЭКГ. Предвестником остановки сердца может
быть резкая смена выраженной тахикардии на брадикардию, а также усиление
бледности кожи и слизистых оболочек («мертвенная» бледность).
При нетяжелой травме осмотр начинают с области повреждения. Осторож-
но освобождают ее от одежды и обуви; выявляют деформации, гематомы,
асимметрии конечностей, вынужденное положение, нарушения функций, боле-
вые зоны, отслойку кожи, разрыв мышц, сухожилий.
4/
ТРАВМАТОЛОГИЯ
При расспросе пострадавшего необходимо выяснить механизм и силу
травмы, положение пациента в момент травмы, была ли травма прямой или
непрямой. Выявление пострадавших с определенным характером и тяжестью
травм имеет большое практическое значение. Автомобильная травма, кататрав-
ма, баротравма в настоящее время стали синонимами тяжелых множественных
повреждений — политравмы. При этом гибель пострадавших чаще связана с
асфиксией, острой кровопотерей, острым угнетением функций жизненно важ-
ных органов (головного мозга, сердца).
Посистемное обследование пострадавших проводят в определенном порядке:
голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности. Основными приемами
обследования служат осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение
амплитуды движений в суставах, обзорная и локальная рентгенография. Основные
инструменты травматолога-ортопеда при обследовании пациентов — сантиметро-
вая лента и угломер. Сравнительное измерение длины конечности (относительной,
абсолютной), осевых линий, окружностей, амплитуды активных и пассивных
движений в суставах необходимо производить у всех больных.
В отличие от повреждений ортопедические заболевания нс имеют четкой
границы возникновения патологических изменений. Болевой синдром, вынуж-
дающий пациента обращаться к врачу, является, как правило, поздним прояв-
лением патологического состояния. При сборе анамнеза необходимо уточнить
наследственные факторы, возможные родовые травмы, перенесенные инфекци-
онные заболевания, полученные в детстве, но забытые травмы.
В схему обследования входят также определение морфофункциональных
изменений при дозированных нагрузках, анализ результатов лабораторных
исследований, хирургические вмешательства (пункция, биопсия).
При изучении жалоб больного следует уточнить сроки и характер начала
заболевания, провоцирующие факторы, особенности болевых ощущений, обра-
тить внимание на положение больного при ходьбе, сидении, лежании, на состо-
яние его психики и поведение. При сборе анамнеза важно выяснить перенесен-
ные заболевания, травмы, аллергические реакции, условия жизни и работы.
Умело собранный анамнез правильно ориентирует врача в решении вопросов
диагностики, лечебной тактики, объема вмешательств.
Тщательное и посистемное обследование помогает избежать многих диаг-
ностических ошибок. По общему виду и положению больного, выражению его
лица, цвету кожи можно оценить тяжесть общего состояния пациента и пре-
имущественную локализацию патологического очага. По типичной позе, харак-
терному положению конечности опытный врач может поставить диагноз
«с первого взгляда». Но это не исключает необходимости полноценного обсле-
дования. Пассивное положение конечности может быть следствием ушиба,
перелома, пареза, паралича. Вынужденное положение наблюдается при выра-
женном болевом синдроме (щадящая установка) в области позвоночника или
конечностей, при нарушениях подвижности в суставах (вывих, контрактура),
как результат компенсации укорочения конечности (перекос таза, сколиоз).
При осмотре выявляют нарушения форм и очертаний конечностей и частей
тела. Нарушение оси сегмента конечности, угловая и ротационная деформация
свидетельствуют о переломе, нарушение оси всей конечности чаще связано с
ортопедическими заболеваниями. Многие ортопедические заболевания полу-
чили названия по типичным деформациям скелета — косолапость, косорукость,
кривошея, плоскостопие, сколиоз, кифоз и т. д.
Для сравнительных измерений используют костные выступы на конечно-
стях и туловище. На руке опознавательными точками служат акромион, локте-
42
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
4. Ось нижней конечности,
а —норма; б, в — варусное и вальгусное искривления.
43
ТРАВМАТОЛОГИЯ
5. Ось верхней конечности.
а —норма; б, в— вальгусное и варусное искривления.
вой отросток, шиловидные отростки локтевой и лучевой костей. На нижней
конечности — верхняя передняя подвздошная ость, большой вертел бедра, дис-
тальные концы мыщелков бедра, головка малоберцовой кости, латеральная и
медиальная лодыжки (рис. 3). На туловище — мечевидный отросток, углы ло-
паток, остистые отростки позвонков.
Осью нижней конечности считается прямая линия, соединяющая верхнюю
переднюю подвздошную ость и I палец стопы. При прямой ноге медиальный
край надколенника расположен на этой оси, при вальгусном искривлении
надколенник смещен в медиальную от оси сторону, при варусном — в латераль-
ную (рис. 4).
Осью верхней конечности считается прямая линия, соединяющая головку
плечевой кости, головку мыщелка плечевой кости, головку лучевой и головку
локтевой костей. При вальгусной деформации головка локтевой кости располо-
жена латеральнее оси, при варусной — медиальнее (рис. 5).
Длина нижней конечности измеряется расстоянием от верхней передней
подвздошной ости до медиальной лодыжки. Длину бедра определяют от верши-
ны большого вертела до суставной щели коленного сустава, длину голени — от
суставной щели до латеральной лодыжки.
Длину верхней конечности измеряют от акромиона до шиловидного отро-
стка лучевой кости или конца III пальца, длину плеча —от акромиона до
локтевого отростка, длину предплечья — от локтевого отростка до шиловидного
отростка локтевой кости (рис. 6).
Укорочение конечности может быть истинным (анатомическим — при уко-
рочении непосредственно кости одного из сегментов), относительным (при
вывихах), проекционным (при сгибательной контрактуре, анкилозе), суммар-
44
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
6. Измерение длины нижней и верхней конечностей.
а —относительная длина нижней конечности; б—длина бедра; в —длина голени; г — относительная
длина верхней конечности; д —длина плеча; е —длина предплечья.
45
ТРАВМАТОЛОГИЯ
7. Измерение амплитуды движений в суставах.
а —отведение плеча; б —сгибание в плечевом суставе; в— сгибание в локтевом суставе; г —сгибание —
разгибание в лучезапястном суставе; д —приведение —отведение кисти; е —отведение бедра; ж —
сгибание в тазобедренном и коленном суставах; з — сгибание — разгибание в голеностопном суставе.
ным (функциональным — при ходьбе, стоянии, когда все имеющиеся виды
укорочения складываются).
Измерение окружности сегментов конечностей и суставов производят стро-
го на симметричных участках. Повторные измерения выполняют обязательно
на том же уровне, ориентирами служат костные выступы. Амплитуду движений
в суставах определяют угломером. За исходное положение принимают верти-
кальное положение туловища и конечностей. Бранши угломера устанавливают
вдоль оси сочленяющихся сегментов, а ось совмещают с осью сустава (рис. 7).
46
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
ТОРО U5 8 1998
F.99601A01 F01
ЛАТЕРАЛЬНЫЙ АНАЛИЗ
Россия,С-Петербург,РНИИТО имени
06'61X99
12:37:52
Р.Р.Вредена, СысоеЬа ОС.
Макс УроЬХ СКО
Лопавки
6А° 27.9'28.5 < 0.10>
SA° 7 2' 8.3 < 0 67>
FA* -4.6Z-5.9 < 0 00>
Н1см 0 5' 0.8 < 2 51>
Н2см 8.2' 0.4 < 0 00>
Л См 7.4' 8 2 < 0.46>
Ln9«641.7мм
RWL- 52.0%
RSL» 46.8%
Прим.:DS:б-нь И-Маусколиоз
ТОРО V5 0 199В
F9S601A01.F81
Россия, С-Петербург, РНИИТО имени 06'01'99
Р.Р.Вредема, СысоеЬа О.С. 12:37:59
ГОРИЗ.4САГИТТАЛ. АНАЛИЗ
Углы ориентации,°
GH -0.2
GHM - 1.2
GS • 2.3
GP » 1.2
GPM “-08
GPH • 2.0
SNAN* -3.6
SXAH- 3.2
Nt.AN» -0.9
Лордоз'Kufо»
Нем 2.9' 4.8 < 2.45>
А1* 35.1'47.6 < 1.51>
А2* 24.0'29.2 < 0.80>
АР® 2.7' б.8 < 4.24>
L% 42.4'57.6 < 1.52>
УроЬень,%
8 4'22.4'42.4'71.2
8. Бланк с результатами оптической топографии,
47
ТРАВМАТОЛОГИЯ
Сгибание и разгибание осуществляют в сагиттальной плоскости, отведение и
приведение — во фронтальной, ротационные движения — вокруг продольной оси.
В зависимости от характера нарушения подвижности в суставе различают:
1) анкилоз (полная неподвижность);
2) ригидность (возможны качатсльные движения);
3) контрактура — ограничение подвижности при сгибании (разгибательная
контрактура), при разгибании (сгибательная контрактура), при отведении
(приводящая контрактура).
Анкилозы бывают истинные (костные) и ложные (фиброзные), что уточ-
няется по рентгенограмме. По этиологии выделяют также различные виды
контрактур: дерматогенные, десмогенные, тендогенные, миогенные, артроген-
ные, неврогенные, психогенные, смешанные.
При обследовании ортопедического больного важную информацию по-
лучают с помощью методик обрисовки контуров, отпечатков, гипсовых слепков,
фоторегистрации, оптической топографии (рис. 8).
Определение избыточной подвижности, необычной («патологической») по-
движности в области суставов, на протяжении костного сегмента конечности
может иметь решающее значение для диагностики.
ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Рентгенологические исследования являются основным методом диагно-
стики и контроля в процессе лечения ортопедических и травматологических
больных. В направлении на рентгенологическое обследование врач должен
указать точную локализацию патологического очага, стандартные и дополни-
тельные проекции, функциональные нагрузки и положения, дополнительные
условия (прицельная рентгенография, рентгенография с первичным увеличе-
нием изображения и т. д.).
На рентгенограмме костей конечностей должен быть виден один из смеж-
ных суставов, а при патологических очагах на разных уровнях — оба смежных
сустава. Позвоночник, таз, грудную клетку необходимо исследовать вначале на
обзорных снимках, затем — на прицельных.
Типичными изменениями костей и суставов являются:
1) аплазия, (врожденное отсутствие кости);
2) гипоплазия (недоразвитие кости), гиперплазия (увеличение костной
ткани, ускорение развития);
3) атрофия (уменьшение массы и объема костной ткани);
4) остеопороз (снижение плотности кости вследствие истончения и умень-
шения количества костных балок);
5) остеосклероз (усиление плотности кости вследствие утолщения кост-
ных перекладин);
6) периостоз (наслоение костной ткани на поверхности костей);
7) гиперостоз (избыточное разрастание кости в ширину);
8) гипостоз (истончение коркового слоя кости);
9) остеопетроз (утолщение компактного вещества);
10) остеомаляция (декальцинация и размягчение костей с развитием де-
формаций);
11) остеопойкилия (пятнистость эпифизов вследствие образования отро-
стков компактной кости);
12) остеодисплазия (аномалии развития костей);
48
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
9. Пункции суставов.
а —плечевого; б —локтевого; в — лучезапястного; г —тазобедренного; д — коленного; е —голено-
стопного.
13) остеодистрофия (перестройка структуры кости с замещением костной
ткани фиброзной);
14) остеонекроз (омертвение участка костной ткани, образование секвест-
ров);
15) остеофиты (небольшие периостальные костные наросты);
16) экзостозы (большие периостальные костные наросты);
17) остеоартропатия (поражение суставных концов костей);
18) артроз (гиперостоз и деформация суставных концов костей с наруше-
нием конгруэнтности суставных поверхностей, сужение суставной щели);
19) артросклероз (склероз суставной капсулы);
20) остеохондроз (дистрофия костной и хрящевой ткани);
21) остеохондролиз (рассасывание участка эпифиза с суставным хрящом).
Рентгенологическая картина переломов. Основной признак: линей-
ный или фигурный перерыв костной структуры и контура кости.
Локализация: диафизарный (проксимальная, средняя, дистальная
треть), метафизарный (околосуставной), эпифизарный (внутрисуставной)
эпифизеолиз (перелом по линии ростковой зоны со смещением эпифиза).
49
ТРАВМАТОЛОГИЯ
10. Магнитно-резонансная томограмма тазобедренных суставов.
Выраженный некроз головки правой бедренной кости.
Характер: поперечный, продольный, косой, винтообразный, оскольча-
тый, множественный, компрессионный, вколоченный, краевой, отрывной.
Смещение отломков: по длине (с захождением, расхождением), по
ширине, под углом, по периферии (ротационное).
Рентгенологическая картина вывихов. Основной признак: полное
разъединение суставных концов костей, при подвывихе — частичное соприкос-
новение суставных поверхностей, но с деформацией контуров суставной щели
(избыточное расширение, неравномерное сужение и т. д.). Следует различать
перелом кости с вывихом неповрежденного суставного конца ее и переломовы-
вих — перелом вывихнутого суставного конца кости.
Смещение: переднее, заднее, проксимальное, дистальное, центральное.
С помощью артрографии — введения в полость сустава, путем пункции
(рис. 9), кислорода (стерильного воздуха), контрастирующих жидкостей или одно-
временного введения газа и жидкости (двойное контрастирование) — уточняют ха-
рактер патологического состояния сустава, выявляют свободные тела в его полости.
Для выявления некоторых видов патологических состояний при рентгено-
графии применяют специальные укладки: положение Лауенштейна обязатель-
но используют для уточнения изменений головки бедренной кости при болезни
Пертеса, эпифизеолизе, функциональные снимки — при остеохондрозе, спон-
дилолизе, спондилолистезе, снимки в 3/« — при поражении позвоночника, таза,
кисти, стопы. КТ и МРТ значительно расширили диагностические возможно-
сти при ортопедических заболеваниях, особенно таких как опухоли, асептиче-
ские и аваскулярные некрозы костей, дегенеративно-дистрофические заболева-
ния позвоночника и суставов, остеомиелит, хондропатии (рис. 10).
50
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ
ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Костный скелет человека является внутренней опорой тела, а также опорой
для мышц и некоторых внутренних органов. Мягкий скелет, или соединитель-
нотканный опорный аппарат, составляют связки, апоневрозы, фасции, сустав-
ные капсулы, фиброзные влагалища, мышцы и сухожилия. Повреждения мяг-
котканного скелета ведут к нарушению двигательной функции той или иной
части тела. Повреждение костного скелета (перелом) нарушает и опорную, и
двигательную функции.
Каждый травматический перелом сопровождается повреждением окружа-
ющих мягких тканей (сосудов, нервов, мышц, фасций), поэтому классически-
ми признаками перелома являются деформация и необычная подвижность на
протяжении поврежденного сегмента конечности (бедра, голени, плеча и др.),
отек, кровоизлияния вплоть до гематомы, боль, нарушение двигательной и
опорной функций конечности.
Если одновременно с переломом под влиянием сильной травмы происхо-
дит разрыв магистральной артерии или крупного нервного ствола, то возникает
реальная угроза жизнеспособности двигательной части конечности или разви-
тия тяжелых нейрогенных осложнений. При множественных переломах и со-
четанных повреждениях у пострадавших развивается тяжелая общая реакция
организма на травму — травматический шок. При оказании помощи таким
больным первоочередной задачей является сохранение им жизни, а восстанов-
ление опороспособности отодвигается на второй план.
Основными принципами лечения пострадавших с переломами костей яв-
ляются:
1) сохранение жизни пострадавшего;
2) устранение анатомических нарушений скелета, которые препятствуют
нормальной деятельности жизненно важных органов (череп, грудная клетка,
позвоночник, таз);
3) восстановление анатомии и функции поврежденных конечностей.
Сращение переломов зависит от точной репозиции, стабильной фиксации
отломков до полной консолидации, достаточного кровоснабжения поврежден-
ных тканей, раннего восстановления опорно-двигательной функции. Невыпол-
нение одного из этих условий замедляет консолидацию, двух — ведет к форми-
рованию ложного сустава.
При переломах костей конечностей костные отломки под влиянием тяги
мышц и тяжести дистальной части конечности смещаются по ширине, длине,
под углом, вокруг продольной оси — по периферии (рис. 11).
Для устранения смещений отломков и восстановления анатомии повреж-
денного сегмента осуществляют репозицию путем придания дистальному от-
ломку положения, соответствующего положению проксимального отломка, и
достаточного вытяжения и противовытяжения отломков. При этом необходимо
устранить болевой спазм мышц (анестезия места перелома, общее обезболива-
ние), ослабить напряжение мышц путем сгибания всех сегментов поврежден-
ной конечности до среднего физиологического положения.
Вытяжение и противовытяжение осуществляют руками или с помощью
различных репонирующих устройств. В качестве последних чаще используют
системы скелетного вытяжения и аппарат ГА.Илизарова (или подобные ему
устройства), которые одновременно выполняют и лечебную функцию.
51
ТРАВМАТОЛОГИЯ
11. Виды смещения отломков.
а —по ширине; б —по длине; в —по оси; г — ротационное.
Закрытая репозиция может оказаться неэффективной, если между отлом-
ками произошло вклинение (интерпозиция) мягких тканей (мышцы, фасции,
сухожилия) или костных отломков. В этом случае производят открытую репо-
зицию, очищают концы отломков от интерпонирующих тканей, точно их
сопоставляют и прочно скрепляют металлическими конструкциями.
Методы лечения переломов разделяют на неоперативные, оперативные и
комбинированные. К неоперативным относят лечение переломов гипсовыми
повязками и скелетным вытяжением, к оперативным — внутренний остеосин-
тез металлическими конструкциями и наружный остеосинтез аппаратами с
чрескостной фиксацией отломков спицами и стрежнями, к комбинированным —
одновременное или последовательное сочетание различных методов (скелетное
вытяжение и гипсовые повязки или внутренний остеосинтез, внутрикостный
остеосинтез и гипсовые повязки и т. д.). Комбинированные методы особенно
показаны при лечении множественных переломов (например, односторонних
и двусторонних переломов бедра и голени).
Гипсовые повязки. Гипс является лучшим, наиболее удобным и наиболее
дешевым материалом при лечении многих форм переломов (Л.Бёлер).
Показания:
1) закрытые и открытые переломы костей по типу трещин, надкостничные
переломы без смещения отломков или с небольшим смещением (до х/з диаметра);
2) вколоченные переломы шейки бедренной кости, плечевой кости, лучевой
кости в типичном месте;
3) отрывные переломы лопатки, локтевой кости, надколенника, пяточной
кости и др. (с допустимым для каждой локализации смещением);
4) диафизарные переломы костей предплечья и голени (в нижней трети),
околосуставные и внутрисуставные переломы, переломовывихи и подвывихи
(особенно в голеностопном суставе);
5) после применения других способов лечения (скелетного вытяжения,
фиксации аппаратами, металлоостеосинтеза);
6) множественные переломы у детей;
52
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
7) при угрожающих жизни состояниях, при общем двигательном возбуж-
дении, психических расстройствах.
Организационно лечение гипсовыми повязками обеспечивается наличием
специальной гипсовальной комнаты и специального оснащения для наложения
и снятия гипсовых повязок. В дежурной гипсовальной при приемном отделе-
нии должен постоянно быть запас гипсовых лонгет и бинтов. Репозицию и
наложение гипсовых повязок осуществляют в гипсовальной комнате, а тяжело
пострадавшим иммобилизацию конечностей гипсовыми повязками (чаще
лонгетами) производят непосредственно в операционной или в палате интен-
сивной терапии реанимационного блока.
Гипсовые повязки делятся на лонгетные, циркулярные глухие, циркуляр-
ные рассеченные, окончатые, мостовидные, фигурные (рис. 12).
Фиксируя смежные суставы поврежденного сегмента, гипсовая повязка
исключает двигательную функцию мышц, чем создает покой репонированным
отломкам. При этом фиксировать суставы необходимо в функционально вы-
годном положении: для верхней конечности — отведение плеча до 60°, сгибание
в плечевом суставе до 30°, сгибание в локтевом суставе до 90°, разгибание в
лучезапястном суставе — до 150°, сгибание пальцев в положении схвата чайно-
го стакана; для нижней конечности — отведение бедра до 160°, сгибание в
тазобедренном суставе до 170°, сгибание в коленном суставе до 175°, нейтраль-
ное положение стопы (90°).
Особенности наложения гипсовых п о в я з о к. Лонгетную по-
вязку тщательно моделируют по задней поверхности конечности и фиксируют
к ней на всем протяжении марлевым бинтом. Конечность удерживают в необ-
ходимом положении до затвердевания гипса. После достаточного высыхания
(через 1—1х/2 ч) бинт над всей лонгетой рассекают, края лонгеты немного
отгибают, после чего лонгету вновь фиксируют к конечности сухим марлевым
бинтом. Такой порядок наложения лонгеты предупреждает нарушение кровооб-
ращения в дистальных отделах конечности (кисть и предплечье, стопа и голень).
В ортопедической практике часто используют съемные лонгеты, которые
после моделирования и затвердевания гипса снимают с конечности, высушивают,
обрабатывают крахмальным клейстером или эмалевой краской из аэрозольного
баллона-распылителя, после чего они становятся прочными, влагостойкими, ги-
гиеничными. Подобным образом готовят гипсовые кроватки, съемные корсеты.
Циркулярную гипсовую повязку при свежих переломах необходимо сразу
после наложения продольно рассечь, а после полного высыхания и при отсут-
ствии признаков сдавления конечности ее дополнительно укрепляют циркуляр-
ными ходами гипсового бинта.
После исчезновения посттравматического отека мягких тканей гипсовая
повязка может оказаться свободной, что часто служит показанием к ее замене.
Циркулярную гипсовую повязку, наложенную после скелетного вытяжения
конечности, не рассекают, однако тщательно контролируют состояние перифе-
рического кровообращения до полного высыхания гипса.
При появлении признаков сдавления конечности (отечность и синюшность
пальцев, снижение температуры кожи, стойкий болевой синдром) необходимо
немедленно полностью (!) продольно рассечь гипсовую повязку и края ее
развести. Продолжительное нарушение кровообращения в дистальных отделах
конечности ведет к развитию контрактуры Фолькмана, атрофии Зудека, а может
закончиться ампутацией конечности.
В детской практике всегда накладывают только первично рассеченные
циркулярные гипсовые повязки.
53
ТРАВМАТОЛОГИЯ
12. Типовые циркулярные и лангетные повязки.
а —большая («сапог») и малая («сапожок») повязки на нижнюю конечность; б — тазобедренная; в —
торакобрахиальная; г —корсет; д —корсет с головодержателем; е — з — лонгетные повязки по
Турнеру, Волковичу, Вайнштейну; и — л — лонгетные повязки на предплечье и кисть; м —лонгетные
повязки на нижнюю конечность.
54
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
С первых дней после иммобилизации конечности гипсовой повязкой боль-
ному назначают ЛФК с акцентом на активные движения во всех свободных
суставах конечности, изометрическую гимнастику мышц, физиотерапевтиче-
ские процедуры, направленные на восстановление и поддержание достаточного
кровообращения в поврежденной конечности. Ранняя ходьба с дозированной
нагрузкой на поврежденную ногу является мощным стимулом для процессов
консолидации.
Лечение переломов гипсовыми повязками проводят под рентгенографиче-
ским контролем. Рентгенограммы делают до репозиции, сразу после репози-
ции, через 10—14 дней (выявление вторичного смещения), через 1—l1/^ мес
(выявление начала сращения), после снятия гипсовой повязки, по окончании
лечения.
Скелетное вытяжение — один из основных методов лечения переломов
костей плеча, голени, бедра, таза, шейных позвонков. Оно обеспечивается
стационарным инструментарием и аппаратурой, которые находятся в аппарат-
ной комнате (рис. 13).
Показания:
1) винтообразные, оскольчатые, множественные и внутрисуставные закры-
тые и открытые переломы бедренной кости, костей голени, плечевой кости со
смещением отломков;
2) множественные переломы костей таза с вертикальным и диагональным
смещением отломков;
3) односторонние переломы костей таза и бедренной кости, бедренной
кости и костей голени (двойное скелетное вытяжение на одной стороне);
4) открытые переломы бедренной кости и костей голени со смещением
(если одновременное оперативное вмешательство невозможно, а иммобилиза-
ция гипсовыми повязками неэффективна);
5) необходимость временной иммобилизации отломков до выведения постра-
давших из тяжелого состояния и подготовки их к оперативному вмешательству;
6) при неудачных попытках достигнуть репозиции и фиксации отломков
другими методами.
Развитие метода скелетного вытяжения в нашей стране связано с именами
К.Ф.Вегнера, Н.П.Новаченко, Ф.Е.Эльяшберга, Н.К.Митюнина, В.В.Ключевско-
го и др.
Техника наложения скелетного вытяжения. Конечность
укладывают на функциональную шину, суставам придают среднее физиологи-
ческое положение. Под местной анестезией проводят спицу через кость, дис-
тальнее места перелома (рис. 14).
При переломе бедренной кости — через дистальный ее метафиз или про-
ксимальный метафиз большеберцовой кости, при переломе костей голени —
через пяточную кость, при переломе плечевой кости — через локтевой отросток.
Спицу натягивают в скобе, за которую осуществляется вытяжение посредством
пружины, шнура и груза.
Вытяжение можно осуществлять за спицевые вилки (рис. 15), при этом не
требуется применения скобы для натяжения спицы.
Каждую из двух спиц вводят с разных сторон в кость под острым углом в
направлении вытяжения, затем хвостовые части спиц сгибают в сторону вытя-
жения и соединяют друг с другом (скручиванием, пластиной со спицедержате-
лями).
Пружина, встроенная в систему тяги, служит демпфером, который гасит
резкие перепады силы тяги (при движениях больных) и обеспечивает полно-
55
ТРАВМАТОЛОГИЯ
13. Инструменты и аппараты для скелетного вытяжения.
а — инструментарий Киршнера для натяжения спицы. 1 — дуга; 2 — спиценатягиватель; 3 — торцовый
ключ; б —скоба ЦИТО для натяжения спицы. 1—спица; 2 —полудуга; 3—фиксатор спицы; 4 —
устройство для разведения полудуг; 5 —спица для крепления шнура к скобе; в — демпферирование
системы скелетного вытяжения. 1 — пружина-демпфер между скобой и грузом; 2 — функциональная
шина для скелетного вытяжения.
14. Места проведения спиц.
а — точки проведения спиц вблизи коленного сустава. 1 — в дистальный метафиз бедренной кости;
2 —в проксимальный метафиз большеберцовой кости; 3 — неправильное проведение спицы; 4 —
п. peroneus communis; 5, 6, 8 — околосуставные сумки; 7 — полость сустава; б — точки проведения
спиц через стопу и большеберцовую кость. 1 —в дистальный метафиз большеберцовой кости; 2,
3 — в пяточную кость; 4 —в плюсневые кости; 5, 8, 9 — сухожилия и связки; 6, 7 — артерии и нервы;
10 —точка неправильного проведения спицы; в —точка проведения спицы через локтевую косты 1 —
в основание локтевого отростка; 2—точка неправильного проведения спицы; 3 — n. ulnaris; 4 —полость
сустава.
56
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
15. Варианты скелетной тяги за спицевые вилки.
ценный покой поврежденному сегменту. Величина груза для вытяжения зави-
сит от периода лечения и локализации перелома (табл. 5).
Груз увеличивают постепенно (по 0,5 кг) до момента репозиции, а затем
снижают до величины, обеспечивающей покой месту перелома. Исключительно
ТАБЛИЦА 5. Масса груза в системе скелетного вытяжения
(по В.В.Ключевскому, 1999)
Локализация перелома Масса груза, кг
начальная максимальная конечная
Шейные позвонки 3-5 12 3
Бедренная кость 5 7-12 5
Кости голени 4 5-7 3-4
Плечевая кость 4 А—7 2 3
57
ТРАВМАТОЛОГИЯ
16. Стержни для внутреннего остеосинтеза.
скелетным вытяжением лечение осуществляют при чрезвертельных и осколь-
чатых подвертельных переломах бедренной кости (в течение 6—10 нед). При
остальных переломах через 4—6 нед скелетное вытяжение снимают и конеч-
ность иммобилизуют гипсовой повязкой. При этом соотношение продолжи-
тельности функционального компонента (скелетного вытяжения) и иммобили-
зационного (гипсовая повязка) не должно быть меньше 1: 2.
При показаниях к оперативному лечению перелома продолжительность
скелетного вытяжения не должна превышать 2—3 нед.
С первых дней после наложения скелетного вытяжения обязательно назна-
чают ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры.
Внутренний остеосинтез. К внутреннему остеосинтезу относятся интраме-
дуллярный (путем введения стержней в костномозговой канал трубчатых кос-
тей), внутрикостный (фиксация шурупами, болтами, спицами отломков, ос-
колков, отрывных переломов любых костей), накостный (с помощью пластин
с шурупами, применим при всех видах переломов).
Для интрамедуллярного остеосинтеза используют монолитные или полые
стержни (рис. 16). Существуют два метода остеосинтеза стержнями. При пер-
вом, открытом, методе концы костных отломков обнажают, в костномозговой
канал проксимального отломка вводят индивидуально подобранный стержень,
пробивают его до выхода из кости через метафиз (вне сустава). Производят
точную репозицию отломков, после чего стержень забивают в костномозговой
канал дистального отломка. Этот способ введения стержней называют ретро-
градным. Стержни можно вводить сразу через метафиз в костномозговой канал
проксимального отломка, а затем, после репозиции, в дистальный отломок.
Этот способ введения стержней называют антероградным, он менее травмати-
чен, чем ретроградный.
При втором, закрытом, методе остеосинтеза место перелома не обнажают,
производят закрытую репозицию отломков (под контролем рентгенографии,
ЭОП) и соединяют их антероградно введенным стержнем. Прочность фиксации
58
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
отломков зависит от правильного подбора стержня для каждого вида перелома
каждой кости. Дополнительной наружной иммобилизации конечности, как
правило, не требуется.
Для внутрикостного остеосинтеза используют специальные шурупы
(рис. 17), которые при ввинчивании в кость сдавливают отломки между собой.
Шурупы в основном применяют при косых, винтообразных, продольных пере-
ломах, а также для фиксации крупных осколков к основным отломкам. Шурупы
вводят перпендикулярно к линии перелома.
Болты-стяжки применяют при переломах мыщелков бедренной кости,
костей голени, плечевой кости. Прочность внутрикостного остеосинтеза недо-
статочна для ранней нагрузки на конечность, поэтому после остеосинтеза
шурупами конечность дополнительно иммобилизуют гипсовой повязкой на
4—10 нед, в зависимости от локализации перелома.
Для накостного остеосинтеза используют специальные пластины (рис. 18),
которые перекрывают место перелома и крепятся к отломкам шурупами. Про-
дольные отверстия на одной половине пластины позволяют перед окончатель-
ной фиксацией шурупов создать компрессию между отломками с помощью
контрактора. Накостный остеосинтез обеспечивает прочную фиксацию отлом-
ков, что позволяет больным начинать рано нагружать поврежденную конеч-
ность.
Операция накостного остеосинтеза очень травматична, так как приходится
скелетировать отломки на большом протяжении и вводить большое количество
шурупов, удаление пластин также травматично.
Наружный остеосинтез. Внедрение в практику ГА.Илизаровым аппаратов
и методов чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза позво-
лило осуществлять репозицию и фиксацию отломков без непосредственного
вмешательства в области перелома (рис. 19). Положительными качествами
этих методов являются малая травматичность, возможность управлять отлом-
ками, обеспечивать закрытую репозицию, необходимую компрессию или дис-
тракцию отломков; возможность наращивать костную ткань, устранять дефекты
костей, удлинять кости, обеспечивать уход за кожей и ранами, сохранять опор-
но-двигательную функцию поврежденной конечности.
Основу аппарата ГА.Илизарова составляют кольцевые опоры, которые
фиксируют к костям с помощью двух натянутых перекрещивающихся спиц,
проведенных через кости поперечно. Опоры соединяют между собой резьбовы-
ми стержнями. Каждый костный отломок фиксируют к двум кольцевым опо-
рам, что обеспечивает прочную фиксацию перелома.
Кроме спицевых аппаратов, в травматологии и ортопедии применяют и
стержневые аппараты наружной фиксации костей (рис. 20). Методы чрескост-
ного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации требуют специальной орга-
низации работы, хорошего технического оснащения, специального обучения
врачей, среднего и младшего медперсонала.
В отличие от других методов лечения переломов наружный остеосинтез
более трудоемок, так как необходимы постоянный контроль за больными и уход
за поврежденной конечностью в течение всего периода фиксации отломков
наружным аппаратом. Наличие многих околоспицевых и околостержневых ран
создает постоянную угрозу гнойных осложнений. Проходящие через ткани
спицы могут повреждать сосуды и нервы. Технически сложная, пространствен-
но замкнутая конструкция аппарата при неумелом обращении и нерегулярном
контроле может не способствовать, а замедлять и даже препятствовать сраще-
нию костей.
59
ТРАВМАТОЛОГИЯ
17. Шурупы для накостного остеосинтеза.
60
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
18. Пластины для накостного остеосинтеза.
61
ТРАВМАТОЛОГИЯ
19. Аппарат Илизарова.
20. Стержневые аппараты для наружного
остеосинтеза.
ОБЩАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА ТРАВМУ
Травма всегда сопровождается нарушением общего состояния пострадав-
шего. Боль, кровопотеря, нарушение функций поврежденных органов, отрица-
тельные эмоции и т. д. способствуют развитию различных патологических
реакций организма.
Обморок — внезапная кратковременная потеря сознания вследствие остро
наступившего малокровия головного мозга. Под влиянием испуга, острой боли,
иногда при резкой перемене положения с горизонтального на вертикальное
человек внезапно теряет сознание, покрывается холодным потом, резко бледне-
ет. Пульс при этом замедлен, артериальное давление снижено, зрачки сужены.
Быстро наступившая анемия мозга резко снижает функцию двигательных и
вегетативных центров. Иногда перед обмороком больные отмечают головокру-
жение, тошноту, звон в ушах, ослабление зрения.
Обморок обычно длится 1—5 мин. Более продолжительная потеря созна-
ния свидетельствует о более тяжелых патологических нарушениях в организме.
Лечение. Больного следует уложить в горизонтальное положение, при-
поднять ноги, расстегнуть воротник, пояс и все части одежды, стесняющие
дыхание. Дать вдохнуть пары аммиака (для расширения сосудов головного
мозга).
62
ОБЩАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА ТРАВМУ
Коллапс (от лат. collabor — падать) — тяжелое состояние организма, вы-
званное острой сердечно-сосудистой недостаточностью. В сложном сочетании
симптомов, сопровождающих коллапс, основным является резкое падение ар-
териального давления. При травмах развитию коллапса способствуют повреж-
дения сердца, массивная кровопотеря, тяжелая интоксикация.
Клинические симптомы. У сильно обескровленного больного или
страдающего тяжелой интоксикацией вследствие анаэробной инфекции, пери-
тонита или других заболеваний коллапс проявляется общей слабостью, голово-
кружением, сухостью в горле, жаждой, у больных отмечается резкая бледность
кожи и видимых слизистых оболочек, дыхание поверхностное, учащенное,
температура тела понижена. Коллапс у больных с тяжелыми повреждениями
сопровождается значительным падением артериального давления, учащением
и ослаблением пульса, потерей сознания.
Лечение коллапса должно быть патогенетическим, направленным про-
тив причины, вызвавшей это тяжелое состояние. При кровопотере следует
быстро наладить переливание крови и плазмозаменителей. Рекомендуется вво-
дить внутривенно капельно до 3—4 л жидкости. Солевые растворы можно
вводить также подкожно. Одновременно применяют средства, возбуждающие
сосудодвигательный и дыхательный центры. Подкожно вводят камфору (3 мл
20% раствора), кофеин (2 мл 10% раствора), адреналин (0,5—1 мл 0,1% раство-
ра), эфедрин (1—2 мл 5% раствора). При коллапсе, вызванном тяжелой инток-
сикацией, показано применение стрихнина (по 2 мл 0,1% раствора 2—3 раза в
день).
ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК
Травматический шок — тяжелый патологический процесс, возникающий в
организме как общая реакция на тяжелое механическое повреждение тканей и
органов. Этот процесс характеризуется нарастающим угнетением основных
жизненных функций организма вследствие нарушения нервной регуляции,
гемодинамики, дыхания и обменных процессов.
Тяжелое состояние пострадавших связано, в первую очередь, с массивной
кровопотерей, ОДН, острыми расстройствами функций поврежденных жизнен-
но важных органов (головной мозг, сердце), жировой эмболией и т. д. Развития
шока следует ожидать у пострадавших с множественными переломами костей
нижних конечностей, таза, ребер, при повреждении внутренних органов, при
открытых переломах с обширным размозжением мягких тканей и т. п.
В клинической картине травматического шока наиболее ярко про-
являются нарушения гемодинамики. Основными гемодинамическими показа-
телями являются артериальное давление, частота пульса, сердечный выброс
(СВ), объем циркулирующей крови (ОЦК) и величина ЦВД. Критический
уровень артериального давления — 70 мм рт. ст., ниже этого уровня начинается
процесс необратимых изменений в жизненно важных органах (в головном
мозге, сердце, почках, печени, легких). Ориентировочно определить опасный
уровень артериального давления можно по пульсации магистральных артерий.
Если пропальпировать пульсацию лучевых артерий не удается, но пульсация
бедренных артерий сохранена, то можно считать, что величина артериального
давления колеблется около критического уровня. Если пульсация определяется
только на сонных артериях, то уровень артериального давления ниже критиче-
ского. «Нитевидный», периодически исчезающий пульс свидетельствует о сни-
63
ТРАВМАТОЛОГИЯ
жении артериального давления ниже 50 мм рт. ст., что характерно для терми-
нального состояния и развития процессов умирания.
Изменение частоты пульса является более ранним признаком расстройства
кровообращения, чем артериальное давление. Принято считать безопасным
пределом учащения пульса величину, которая получается после вычитания из
220 возраста пациента в годах, при более частых сокращениях возникает угроза
истощения миокарда в результате развивающейся гипоксии. Выраженное уве-
личение частоты сокращений сердца (120 уд/мин и больше) при удовлетвори-
тельном артериальном давлении свидетельствует о скрытом кровотечении.
Более точно о величине кровопотери можно судить по шоковому индексу
(табл. 6), предложенному Альговером и определяемому по формуле:
ШИ = П / АД,
где ШИ — шоковый индекс;
П — частота пульса, уд/мин;
АД — артериальное давление, мм рт. ст.
ТАБЛИЦА 6. Взаимоотношения
величины кровопотери, шокового
индекса и тяжести шока
Кровопотеря, % от ДОЦК* Шоковый индекс Степень шока
0 0,5 —
10-20 0,8 I
21-40 0,9-1,2 II
41-50 1,3 и выше III
♦ДОЦК = М X к, где ДОЦК - дол-
жный ОЦК, мл; М — масса тела, кг; К —
конституциональный фактор, мл/кг (для
тучных К = 65 мл/кг, для астеников
К = 70 мл/кг, для атлетов К = 80 мл/кг).
Величину кровопотери определяют
также по гематокритному числу, содержа-
нию гемоглобина в крови и относительной
плотности крови (табл. 7).
Обычно при закрытых переломах
имеется кровопотеря, при переломах кос-
тей голени — до 0,5 л, бедренной кости —
до 1,5 л, костей таза — до 3,5 л.
Клинические признаки нарушения регио-
нарной гемодинамики. Выраженная блед-
ность кожи и холодная на ощупь кожа сви-
детельствуют о расстройствах кровообра-
щения в коже и мышцах. Возможна пара-
метрическая индикация этих расстройств,
определяемая по времени повторного за-
полнения кровью капилляров кожи пред-
плечий или губ пациента после надавлива-
ния на нее пальцем в течение 5 с. Это время
в норме составляет 2 с. Превышение указанного срока говорит о нарушении
кровообращения в этой зоне. Этот признак имеет значение для прогнозирова-
ния исхода травмы.
ТАБЛИЦА 7. Ориентировочное определение величины кровопотери
(по ГА.Барашкову)
Кровопотеря, л Артериальное давле- ние систолическое, мм рт.ст. Относительная плотность крови Гематокритное число Содержание гемогло- бина в циркулирую- щей крови,г/л
До 0,5 Выше 100 1,057-1,054 44—40 90-80
0,5-1 100-90 1,053-1,050 38-32 80-70
1-1,5 90-80 1,049-1,044 30-22 70-50
Более 1,5 Ниже 80 Ниже 1,044 Ниже 22 —
64
ОБЩАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА ТРАВМУ
При нарушениях кровообращения диурез снижается до 40 мл/ч и менее.
Недостаточность кровоснабжения головного мозга влияет на состояние созна-
ния (оглушение, сопор). Однако этот признак у пациентов с травматическим
шоком встречается редко благодаря феномену централизации кровообращения,
обеспечивающему адекватное поступление крови к головному мозгу вплоть до
развития терминального состояния. Более полную информацию о состоянии
регионарного кровообращения можно получить путем использования метода
импедансной реографии.
В клинической картине травматического шока различают эрек-
тильную и торпидную фазы.
Эректильная фаза характеризуется общим возбуждением больного. По-
страдавший беспокоен, многословен, суетлив, беспорядочно двигается. Пульс
учащен (до 100 уд/мин), артериальное давление скачкообразно повышается с
перепадом максимальных и минимальных значений до 80—100 мм рт. ст.,
дыхание неравномерное, частое, до 30—40 в 1 мин. Внешний вид возбужденного
больного, как правило, не соответствует значительной тяжести имеющихся у
него повреждений.
Торпидная фаза травматического шока характеризуется угнетением всех
жизненных функций организма. Пострадавший заторможен, безразличен к
окружающему, к своему состоянию, болевая чувствительность у него снижена,
артериальное давление падает, пульс частый, слабого наполнения, дыхание
поверхностное, учащенное. В зависимости от тяжести состояния пострадавшего
торпидную фазу шока условно делят на 4 степени.
I степень: сознание сохранено, умеренная бледность кожи и слизистых
оболочек, артериальное давление 90—100 мм рт. ст., пульс ритмичный, удов-
летворительного наполнения, 90—100 уд/мин, ШИ меньше или равен 0,8,
кровопотеря до 1000 мл.
11 степень: сознание сохранено, выражены угнетение, заторможенность,
кожа и слизистые оболочки бледные, артериальное давление находится в пре-
делах 70—90 мм рт. ст., пульс 100—120 уд/мин, слабого наполнения, ШИ ра-
вен 0,9—1,2, кровопотеря 1500 мл.
Ill степень: сознание сохранено (если не поврежден головной мозг), кожа и
слизистые оболочки резко бледны, адинамия, артериальное давление ниже
70 мм рт. ст., пульс нитевидный, 130—140 уд/мин, ШИ больше или равен 1,3,
кровопотеря более 1500 мл.
IVстепень — терминальное состояние, в котором выделяют три стадии (по
ВА.Неговскому): преагональное состояние, агональное состояние и клиниче-
ская смерть.
Преагональное состояние — сознание спутано или отсутствует. Кожа и сли-
зистые оболочки серовато-бледные («землистые»), температура тела снижена,
артериальное давление и пульс на периферических артериях не определяются,
пульс на сонных и бедренных артериях определяется с трудом, нитевидный,
исчезающий, до 140—150 уд/мин, но может быть и реже. Дыхание поверхно-
стное, достаточно ритмичное, кровопотеря — более 2000 мл.
Агональное состояние — сознание отсутствует, адинамия, дыхание стано-
вится периодическим, судорожным, сопровождается общим двигательным воз-
буждением, нарастают промежутки между вдохами. Возможны вспышки рез-
кого гипоксического возбуждения. Появляются общие тонические судороги,
непроизвольные мочеиспускание, дефекация.
Клиническая смерть — это состояние организма после исчезновения всех
клинических проявлений жизни (прекращение кровообращения, сердечной
65
ТРАВМАТОЛОГИЯ
деятельности, пульсации всех артерий, дыхания, полное исчезновение всех
рефлексов). Это состояние продолжается в среднем 5 мин (с момента прекра-
щения пульсации сонных артерий), однако при длительном предшествовавшем
преагональном состоянии (более 1—2 ч) продолжительность клинической
смерти может быть менее 1 мин; напротив, при внезапной остановке сердца на
фоне достаточно высоких показателей гемодинамики продолжительность кли-
нической смерти может увеличиваться до 7—8 мин, а при снижении темпера-
туры головного мозга (гипотермии)— до 10 мин и более. В течение этого
периода еще можно восстановить жизнедеятельность клеток коры головного
мозга при возобновлении кровотока. Если в клетках коры головного мозга
возникают необратимые изменения и они погибают, то следует говорить о
наступлении мозговой смерти. В этом состоянии с помощью активной реани-
мации можно восстановить деятельность сердца и дыхания, но восстановить
функцию коры головного мозга невозможно. Клиническими признаками де-
кортикации головного мозга являются максимальное расширение зрачков и
полное отсутствие реакции их на свет после восстановления кровообращения и
дыхания. После гибели всех структур (отделов) ЦНС наступает биологическая
смерть, хотя жизнедеятельность отдельных органов и тканей при возобновле-
нии кровотока в них может временно восстанавливаться, однако восстановить
жизнь организма как целого уже невозможно.
Особой тяжестью характеризуется течение шока у больных с переломами
костей конечностей в сочетании с переломами ребер, позвоночника, таза. При-
чинами таких тяжелых травм являются ДТП, падения с высоты, обвалы в
шахтах и т. д. Самую тяжелую группу составляют пострадавшие с одновремен-
ным повреждением нескольких областей тела, например переломы костей
скелета, разрывы внутренних органов, ЧМТ.
Лечение. Оказание ранней помощи при травмах, осложненных шоком,
продолжает оставаться одной из главных проблем на промышленных предпри-
ятиях, в сельском хозяйстве, на крупных стройках. В городах эта помощь
обеспечена специализированными реанимационными бригадами, быстро вы-
езжающими на место происшествия.
Под реанимацией следует понимать не только восстановление жизнедея-
тельности организма, находящегося в состоянии клинической смерти, но и все
мероприятия, направленные на предупреждение остановки сердечной деятель-
ности и дыхания. Основными задачами реанимации являются:
1) восстановление сердечной деятельности, кровообращения и создание
наиболее благоприятных условий для кровоснабжения головного мозга;
2) восстановление газообмена в легких;
3) восстановление ОЦК.
Практически на месте происшествия выполнимы лишь первые задачи,
причем до прибытия медработников реальную помощь смогут оказать лишь
окружающие пострадавшего люди. Поэтому простыми методами восстановле-
ния сердечной деятельности и дыхания должны владеть не только врачи и
средние медработники, но и все люди.
Основными методами реанимации являются непрямой (наружный) мас-
саж сердца и И ВЛ путем вдувания воздуха через рот или нос пострадавшего
(рис. 21).
Техника непрямого массажа сердца. Принцип непрямого массажа заклю-
чается в периодическом сдавливании сердца между грудиной и позвоночником,
при этом в момент сжатия кровь выталкивается из полостей сердца в аорту и
легочные артерии, а после прекращения сдавливания поступает в полости
66
ОБЩАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА ТРАВМУ
21. Реанимация при клинической смерти.
а —закрытый массаж сердца; б— искусственная вентиляция легких.
сердца из венозных сосудов. Абсолютным показанием к началу непрямого
массажа является прекращение пульсации сонных артерий. Пострадавшего
быстро укладывают на жесткое основание (или под спину подкладывают щит),
и начинают толчкообразно смещать грудину к позвоночнику с частотой 60—120
раз в минуту. Давление осуществляют двумя руками, при этом основание
правой ладони помещают на нижнюю треть грудины, а левую ладонь упирают
в правую кисть сверху. Если массаж сердца проводится эффективно, то на
сонных артериях появляется отчетливая пульсация, зрачки суживаются, губы
розовеют, артериальное давление повышается до 60—80 мм рт. ст. У детей
массаж следует проводить только одной рукой, а у новорожденных лишь паль-
цами. При этом возможны осложнения: переломы ребер, грудины, поврежде-
ния сердца, печени, селезенки и других органов.
Техника искусственной вентиляции легких. Следует отметить, что сдавлива-
ние грудной клетки при массаже сердца восстанавливает в какой-то мере
вентиляцию легких, а тем самым и газообмен в них. Однако для полноценной
вентиляции необходимо вдувать воздух в легкие пострадавшего через рот или
нос. Предварительно необходимо проверить проходимость верхних дыхатель-
ных путей: ввести палец в рот пострадавшего для выяснения наличия или
отсутствия инородных тел (зубов, протезов и т. д.), вытянуть язык, выдвинуть
67
ТРАВМАТОЛОГИЯ
нижнюю челюсть пострадавшего, подложить под плечи валик, чтобы голова
была запрокинута, а шея — выгнута (если нет симптомов перелома шейных
позвонков’). Если возможно применить способ «рот в рот», то после закрытия
носовых ходов больного реаниматор делает глубокий вдох и с силой вдувает
воздух в рот пострадавшего, пока у того не поднимется грудь, затем быстро
отстраняется и делает глубокий вдох, пострадавший в это время делает пассив-
ный выдох. Первые 5—10 вдуваний необходимо сделать быстро (для устранения
опасной для жизни гипоксии), затем — со скоростью 12—20 вдуваний в минуту
до появления самостоятельного дыхания. Если у пострадавшего появляется
вздутие живота, то необходимо осторожно нажать на область желудка рукой, не
прекращая вдуваний. Если у пострадавшего имеется повреждение челюстей или
возник тяжелый спазм жевательной мускулатуры, то вдувание осуществляют
через нос. Если не удается провести ИВЛ путем вдувания воздуха, то можно
применить ритмичное сдавливание грудной клетки с последующим поднима-
нием рук пострадавшего после прекращения давления.
Для ИВЛ целесообразно использовать S-образный воздуховод и портатив-
ный ручной респиратор.
Борьбу с кровопотерей необходимо начинать на месте происшествия путем
временной остановки кровотечения. Восстановление ОЦК, как правило, откла-
дывают до госпитализации пострадавшего в реанимационное отделение мно-
гопрофильной больницы.
Если реанимация проводится в условиях медицинского учреждения, то
дополнительно можно использовать медикаментозное лечение и дефибрилля-
цию сердца. Для повышения тонуса миокарда внутрисердечно вводят 1 мл 0,1%
раствора адреналина и 5 мл 10% раствора кальция хлорида. При возникновении
беспорядочных сокращений волокон миокарда, что видно на ЭКГ, показана
дефибрилляция. Электроды предварительно обертывают марлевыми салфетка-
ми, смоченными изотоническим раствором натрия хлорида, один помещают
под спину на уровне левой лопатки, другой прижимают плотно к передней
поверхности грудной клетки слева от грудины. На электроды подают ток напря-
жением от 2 до 4 кВ от дефибриллятора.
После выведения пострадавшего из состояния клинической смерти необ-
ходимо в течение 2—3 сут осуществлять интенсивную терапию: проводить ИВЛ
(автоматическими респираторами) по показаниям, коррекцию метаболическо-
го ацидоза (введение больших доз кортикостероидов, аскорбиновой кислоты,
концентрированных растворов белка), коррекцию водно-электролитного-балан-
са, белково-углеводного обмена и профилактику инфекционных осложнений.
Если активное проведение реанимационных мероприятий в течение 30—
40 мин неэффективно (не восстанавливаются сердечная деятельность и само-
стоятельное дыхание, зрачки остаются максимально расширенными без какой-
либо реакции на свет), то следует прекратить реанимацию и констатировать
наступление биологической смерти. Одним из достоверных признаков наступ-
ления биологической смерти является феномен «кошачьего глаза», который
заключается в том, что при сдавливании глазного яблока зрачок приобретает
овальную форму (у живого человека форма зрачка не изменяется). Этот признак
наблюдается через 10—15 мин после наступления биологической смерти.
Проведение реанимации нецелесообразно: при тяжелой ЧМТ с выражен-
ной деформацией черепа; раздавленной грудной клетке с признаками повреж-
дения внутренних органов живота и массивной кровопотери; тяжелых сочетан-
ных повреждениях трех и более областей тела (например, отрыв обоих бедер в
сочетании с внутрибрюшным кровотечением и тяжелой ЧМТ).
68
ОБЩАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА ТРАВМУ
Все мероприятия по выведению пострадавших из шока можно условно
разделить на 4 группы: борьба с кровопотерей; борьба с ОДН; борьба с болевым
фактором и борьба с нарушением обмена веществ.
Эффективное восполнение кровопотери возможно только после остановки
кровотечения. Поэтому пострадавших с внутриполостным кровотечением не-
обходимо срочно оперировать по жизненным показаниям независимо от тяже-
сти общего состояния. Промедление с оперативным вмешательством является
для них губительным. При острой массивной кровопотере решающим является
быстрое восполнение ОЦК путем внутривенных (в две или большее число вен
одновременно) вливаний с большой скоростью (100—150 мл/мин) плазмоза-
мещающих растворов (полиглюкин, реополиглюкин, реомакродекс, рингер-
лактат, полиионная смесь). Переливание крови является мощным противошо-
ковым средством, однако его необходимо выполнять только после тщательного
подбора донорской крови и проведения всех необходимых проб на совмести-
мость. Чем тяжелее гемодинамические расстройства, тем большим должен
быть объем переливаемых жидкостей.
Объем вливаемой жидкости при тяжелом шоке в первые сутки должен быть
не менее 3—4 л (из них 50% цельной крови), при терминальных состояниях —
6—8 л (80% крови). Критериями для снижения темпа и объема трансфузионной
терапии являются повышение артериального давления до 100 мм рт. ст., сни-
жение частоты пульса до 90—100 уд/мин, удовлетворительное наполнение на
периферических артериях, появление розовой окраски губ, потепление кожи.
Внутриартериальные трансфузии показаны при отсутствии эффекта от внутри-
венных переливаний, чаще их используют в комплексе реанимационных ме-
роприятий.
Осложнения трансфузионной терапии: развитие острой сердечно-сосуди-
стой недостаточности, отек легких, пневмония.
Для ликвидации ОДН применяют ингаляции кислорода, проводят ИВЛ с
помощью автоматических респираторов, вводят дыхательные аналептики.
Обеспечение хорошей проходимости воздухопроводящих путей является
необходимым условием для нормализации вентиляции легких и профилактики
посттравматических легочных осложнений. Трахею и бронхи, полость носо-
глотки и рта очищают с помощью регулярного отсасывания патологического
содержимого через стерильные катетеры или зонды. Эффективность процедуры
обеспечивается достаточным разрежением в системе (не менее 30 мм рт. ст.) и
широким просветом катетера (не менее 3 мм). Продолжительность отсасыва-
ния не должна превышать 10—15 с, поскольку в этот период вентиляция легких
резко ухудшается. Показанием к переводу пострадавшего на ИВЛ является, как
правило, крайняя степень ОДН. Улучшают дыхательную функцию положение
полусидя, инсуффляция увлажненного кислорода через носовые катетеры, пре-
дупреждение западения языка и т. п.
Показанием к наложению трахеостомы служат тяжелые повреждения ли-
цевого скелета, гортани, трахеи, шейного отдела позвоночника, длительное
бессознательное состояние пострадавшего с тяжелой ЧМТ, необходимость в
течение многих суток осуществлять ИВЛ (рис. 22).
Борьба с болью является одной из важных противошоковых мер. На месте
происшествия вводят анальгетики (промедол, морфин), производят блокады
(рис. 23) мест переломов 0,5% раствором новокаина (40—80 мл), футлярную
(100 мл 0,5% раствора новокаина), проводниковую (20—30 мл 1% раствора
новокаина), поперечного сечения выше наложенного жгута (200—300 мл 0,25%
раствора новокаина), вагосимпатическую (40—60 мл 0,5% раствора новокаина),
69
ТРАВМАТОЛОГИЯ
22. Виды трахеотомии.
а —тиреотомия; б — коникотомия; в — крикотомия; г— верхняя трахеотомия; д —нижняя трахео-
томия.
70
ОБЩАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА ТРАВМУ
23. Новокаиновые блокады.
а — места переломов; б — футлярная блокада; в — блокада поперечного сечения; г — шейная вагосим-
патическая блокада по А.В.Вишневскому; д —блокада таза по Школьникову — Селиванову (1—3 —
изменения положения иглы при продвижении ее внутрь таза).
внутритазовую (200 мл 0,25% раствора новокаина), дают масочный поверхно-
стный наркоз закисью азота в смеси с кислородом (1:1).
Обязательными мероприятиями по борьбе с болевым фактором являются
тщательная иммобилизация поврежденных конечностей и щадящая транспор-
тировка пострадавшего. Применение наркотических анальгетиков противопо-
казано при ЧМТ, признаках повреждения внутренних органов живота, при
повреждении шейного отдела позвоночника, при терминальном состоянии, при
тяжелых повреждениях груди. В специализированном противошоковом отделе-
нии для борьбы с шоком можно применять нейролептики, ганглиоблокаторы,
нейролептаналгезию, эндотрахеальный наркоз.
Для коррекции кислотно-основного состояния внутривенно вводят натрия
гидрокарбонат (150—200 мл 4—5% раствора), кальция хлорид (10—20 мл 10%
раствора), витамины группы В, аскорбиновую кислоту, глюкозу. Для нормали-
зации обмена веществ используют гормональные препараты: АКТГ (до
100 ЕД/сут), гидрокортизон (до 250 мл/сут), преднизолон (до 60 мг/сут).
При проведении противошокового лечения необходим постоянный конт-
роль в динамике за биохимическими изменениями в крови и моче, контроль
за выделительной функцией почек, за температурными реакциями организма,
за функцией желудочно-кишечного тракта.
71
ТРАВМАТОЛОГИЯ
СИНДРОМ
ДЛИТЕЛЬНОГО РАЗДАВЛИВАНИЯ
Синдром длительного раздавливания (СДР) наблюдается у людей, оказав-
шихся длительно заваленными обломками зданий, породой в шахтах, землей
при взрывных работах. Общее состояние освобожденных не внушает особой
тревоги, но спустя короткое время они внезапно погибают при явлениях,
близких к шоку.
Синдром сдавления конечности может развиться в результате неправиль-
ного наложения гипсовой повязки.
Клиническая картина СДР проявляется в виде местных и общих
нарушений. Кожа частей конечностей, подвергшихся сдавлению, может вначале
быть неизмененной, но уже через 3—4 ч мягкие ткани их заметно отекают, через
12 ч отечность достигает максимума. К этому времени конечность становится
холодной, кожа ее — багрово-синюшной, появляются пузыри, наполненные
серозной или геморрагической жидкостью. Нарастают трофические расстрой-
ства в мышцах, сосудах и нервах, пульсация периферических сосудов слабеет и
исчезает, проводимость нервов резко нарушается, и вместе с этим нарушается
функция конечностей. Больной жалуется на сильные боли. Артериальное дав-
ление падает, пульс становится слабым и частым. Развивается острая почечная
недостаточность (ОПН), в патогенезе которой участвуют много факторов: по-
ражение эпителия дистальных канальцев почек продуктами белкового распада
и неорганическими веществами; блокада канальцев миоглобином, выпадаю-
щим в осадок; спазм кровеносных сосудов; рефлекторное влияние боли.
По клинической картине различают несколько форм СДР:
1) очень тяжелая — наблюдается при обширном раздавливании в течение свы-
ше 6—8 ч обеих нижних конечностей (пострадавший умирает в первые два дня);
2) тяжелая —с раздавливанием одной нижней конечности (отличается
тяжелым течением и высокой летальностью);
3) средней тяжести — наблюдается после кратковременного (меньше 6 ч)
раздавливания сравнительно небольшой части конечности (при этой форме
явления почечной недостаточности выражены отчетливо);
4) легкая — с преобладанием местных изменений и слабовыраженными
расстройствами гемодинамики и функции почек.
В клиническом течении СДР различают 3 периода: ранний (продолжается
2—3 дня), промежуточный (с 3-го по 12-й день) и поздний^
В раннем периоде основное внимание следует уделять лечению острой
сердечно-сосудистой недостаточности и профилактике расстройств функций
почек; для него также характерны психические расстройства, болевая реакция,
интенсивная плазмопотеря, нарушение дыхания.
В промежуточном периоде основное внимание уделяют лечению ОПН.
В позднем периоде после нормализации гемодинамики и функции почек
основной задачей лечения является заживление обширных ран после некроза
тканей, устранение контрактур и неврологических расстройств.
В раннем периоде клиническое состояние пострадавшего имеет много
общего с травматическим шоком. Поэтому лечебные мероприятия должны
быть направлены на нормализацию гемодинамики, функции дыхания, выде-
лительной системы и т. д.
Первую помощь оказывают на месте происшествия. До освобождения
от сдавления или сразу после него на конечность проксимальнее травмирован-
ных тканей накладывают жгут. Всю конечность туго бинтуют, иммобилизуют
72
ОБЩАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА ТРАВМУ
и по возможности охлаждают. Пострадавшему парентерально вводят анальге-
тики, седативные препараты, сердечные средства. Показана быстрая госпита-
лизация.
Лечение. Пострадавшему как можно раньше обязательно производят
блокаду поперечного сечения конечности проксимальнее границы сдавления
новокаином (если наложен жгут, то над ним, после чего жгут снимают). Делают
двустороннюю околопочечную новокаиновую блокаду. Для борьбы с отеком
конечность туго бинтуют эластичным бинтом и охлаждают. Если отек нараста-
ет, то необходимо произвести подкожную или открытую фасциотомию вдоль
всей конечности. При проявлении признаков нежизнеспособности раздавлен-
ной части показана экстренная ампутация конечности. Одновременно проводят
массивную антибиотикотерапию, профилактику столбняка, вводят анальгетики
(промедол, омнопон), антигистаминные препараты (димедрол, дипразин, суп-
растин), осмодиуретики (маннитол, мочевина, лазикс). Для улучшения выде-
лительной функции почек и компенсации плазмопотери внутривенно вливают
низкомолекулярные коллоидные и солевые растворы, плазму и белковые пре-
параты. Для профилактики и борьбы с ацидозом внутривенно вводят раствор
натрия гидрокарбоната, назначают обильное питье щелочных растворов и вы-
сокие клизмы с раствором пищевой соды. Если олигурия прогрессивно нара-
стает, развивается анурия, то необходимо провести гемодиализ с помощью
аппарата «искусственная почка». Менее эффективен перитонеальный диализ.
В восстановительном периоде проводят профилактику инфекционных ослож-
нений, физиотерапевтические процедуры, общеукрепляющее лечение.
СИНДРОМ
ПОЗИЦИОННОГО СДАВЛЕНИЯ
Синдром позиционного сдавления представляет собой разновидность СДР.
Основным его отличием является отсутствие первоначального повреждения
мягких тканей тяжелым и раздавливающим насилием. Позиционное сдавление
возникает при бессознательном состоянии пострадавшего и связано с неудоб-
ной позой, при которой конечности или придавливаются телом, или перегиба-
ются через твердый предмет, или свисают под влиянием собственной тяжести.
Глубокое алкогольное опьянение или бессознательное состояние, вызванное
другими причинами, вынуждает иногда находиться в неудобной позе в течение
10—12 ч. В результате в конечностях наступают тяжелейшие ишемические
нарушения, приводящие к некрозу тканей и токсическим явлениям вследствие
всасывания продуктов их аутолиза.
В состоянии алкогольного опьянения водитель грузового автомобиля проспал в кабине в
неудобной позе 10 ч, в результате чего развились тяжелые нарушения в правой голени. Произве-
дена ампутация голени. По той же причине другой больной проспал на корточках 8 ч. В итоге
развились тяжелейшие ишемические расстройства в нижних конечностях. Женщина 55 лет,
страдавшая алкоголизмом, проспала 12 ч на коротком сундуке со свесившимися обеими голеня-
ми. В результате — тяжелые расстройства. Погибла на 4-й день.
Исход патологического процесса зависит от продолжительности сдавления,
ранней правильной диагностики и рационального лечения. Погибали больные,
у которых диагноз при жизни вообще не был поставлен или был распознан с
большим опозданием. Нередко у больных после позиционного сдавления оста-
ются необратимые неврологические расстройства.
73
ТРАВМАТОЛОГИЯ
Клиническая картина. Проснувшись и придя в себя, больные отме-
чают значительные боли и резкое нарушение функций пострадавшей конечно-
сти. Слабость, головная боль отягощают общее состояние. Местные расстрой-
ства выражаются в бледности и похолодании больной конечности, снижении
чувствительности кожи, резком ограничении функций, вялости, ослаблении
или полном отсутствии пульсации артерий. Температура тела нормальная или
незначительно повышена, артериальное давление не изменено.
Если больной поступил спустя несколько часов от начала заболевания, то на
конечности появляется нарастающий отек, кожа становится багровой. В правиль-
ном распознавании страдания огромную роль играет анамнез. Между тем больные
неохотно сообщают о сильном опьянении, говорят о травме или о неизвестной
причине. Чаще всего врачи ставят диагноз «тромбофлебит», а в отдельных запу-
щенных случаях — «анаэробная инфекция», в связи с чем делают широкие разрезы.
Нарастающий отек деревянистого характера, выраженные сосудисто-нервные рас-
стройства усугубляются тяжелыми нарушениями функций почек. Суточное коли-
чество мочи резко уменьшается вплоть до развития анурии.
Принципы лечения. Основные лечебные мероприятия при позици-
онном сдавлении должны быть направлены на нормализацию функционирова-
ния сердечно-сосудистой системы и почек. Показано введение анальгетиков,
антигистаминных препаратов, осмодиуретиков. Для профилактики отеков ко-
нечность туго бинтуют эластичным бинтом и охлаждают. При тяжелых отеках
показана фасциотомия с небольшим разрезом кожи. Вливание жидкостей кон-
тролируют по выделительной функции почек. При тяжелом течении процесса
применяют гемосорбцию и гемодиализ с помощью аппарата «искусственная
почка» в специализированных отделениях.
ТРАВМАТИЧЕСКАЯ АСФИКСИЯ
п р и ч и н ы: общее сдавление груди при катастрофах с большим числом жертв.
Признаки. Верхняя половина тела приобретает фиолетовую, сине-фио-
летовую, багрово-синюю и даже черную окраску, появляются мелкие кровоиз-
лияния на коже и слизистых оболочках рта, языка, особенно заметные на
конъюнктиве. Отмечаются экзофтальм и значительно выраженная отечность
мягких тканей лица. Возможны кровотечения из ушей, носа, рта.
Смерть наступает от длительного сдавления груди с нарушением внешнего
дыхания и тяжелым застоем в системе верхней полой вены.
Первая помощь. Быстрая транспортировка пострадавшего в реанима-
ционное отделение в положении полусидя на носилках с мягким матрацем и
подушками; восстановление проходимости верхних дыхательных путей с по-
мощью отсоса или введения в рот пальца, обернутого марлевой салфеткой;
устранение западения языка (при сопутствующем переломе нижней челюсти);
введение болеутоляющих и кардиотонических средств. При значительном рас-
стоянии до больницы наиболее щадящим и быстрым транспортом является
санитарная авиация.
Л еч е н и е. В стационаре лечебные мероприятия в первую очередь направ-
лены на улучшение дыхания и кровообращения. Устраняют напряженный
пневмоторакс, удаляют излившуюся в плевральную полость кровь, восполняют
кровопотерю (переливание крови и плазмозамещающих растворов). Для улуч-
шения дыхания необходимо восстановить форму и каркасность грудной клетки
и добиться хорошего обезболивания.
74
ОБЩАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА ТРАВМУ
ЭЛЕКТРОТРАВМА
Широкое применение электричества в быту, в промышленности и на
транспорте ведет к увеличению числа несчастных случаев, вызванных этим
физическим фактором. Электротравмы составляют 2—2,5% от общего числа
производственных травм. Иногда причиной электротравмы является пораже-
ние атмосферным электричеством — молнией.
Электротравма — тяжелое повреждение, нередко со смертельным исходом,
поэтому лечение при этом повреждении приобретает большое практическое
значение. Наиболее частая причина — соприкосновение тела с оголенными
проводами, контактами. Главными факторами, определяющими тяжесть элек-
тротравмы, являются сила, напряжение и длительность действия электрическо-
го тока, вид тканей, через которые проходит электрический ток, общая сопро-
тивляемость организма, индивидуальные особенности. Особое значение имеет
состояние кожи в местах непосредственного контакта с проводниками электри-
ческого тока. Сухая и плотная кожа обладает большим сопротивлением, тонкая
и влажная кожа — маленьким. Из тканей организма наибольшим сопротивле-
нием обладает кожа, меньшим — фасции, сухожилия, кости, нервы, мышцы,
самым маленьким — кровь. Электрический ток в тканях с высоким электриче-
ским сопротивлением вызывает ожог, в тканях с маленьким электрическим
сопротивлением — механические и химические изменения. Характерные мест-
ные изменения в виде знаков тока располагаются в местах его входа и выхода.
При значительных разрушениях в тканях формируются сквозные туннели и
множественные очаги некроза. Ранние изменения тканей наступают сразу или
в течение 2—3 ч, поздние — через несколько дней и даже месяцев.
При большой силе тока смерть может наступить в ближайшие 2—3 мин.
Причинами ее являются паралич центров ЦНС, спазм венечных артерий сер-
дца, фибрилляции желудочков, спазм голосовой щели, судорожные сокращения
мышц грудной клетки. Переменный ток с частотой 50 Гц наиболее опасен, так
как вызывает фибрилляцию желудочков сердца, для дыхания наиболее опасен
ток с частотой 200 Гц. В отдаленные сроки причинами смерти являются шок,
коматозное состояние, электрические ожоги, острая сердечная недостаточность
(отек легких), тяжелые поражения сосудов.
Смерть от остановки дыхания. Тетаническое сокращение дыхательных
мышц возникает при прохождении тока вдоль туловища. В момент замыкания
тока происходит сильный выдох. Смерть наступает при действии тока свыше
1 мин. При большой силе тока смерть наступает сразу от паралича дыхатель-
ного центра.
Смерть от остановки сердца возникает при прохождении тока через сердце.
Наблюдаются тахи- или брадикардия, блокада предсердно-желудочковой про-
водимости, блокада ножек пучка Гиса, экстрасистолы, пароксизмальная тахи-
кардия, фибрилляция желудочков. Остановка сердца возможна при воздействии
тока в «ранимую» фазу кардиоцикла, на ЭКГ — в область вершины зубца Т.
Остановка сердца может произойти и от раздражения блуждающего нерва.
Всегда возникают ишемические нарушения миокарда.
При гистологическом исследовании тканей и внутренних органов установ-
лены изменения структуры нервных клеток (тигролиз, набухание отростков),
разрыв мышечных волокон, некроз мышц, изменение стенок сосудов, отек,
кровоизлияния в миокард и ткани внутренних органов.
Клинические признаки. Затемнение сознания с выраженным дви-
гательным возбуждением. Ретроградная амнезия. Головная боль, слабость, по-
75
ТРАВМАТОЛОГИЯ
вышенная возбудимость, светобоязнь, чувство страха. Исчезновение нормаль-
ных и появление патологических рефлексов.
Пульс замедлен, напряжен, тоны сердца глухие, аритмия. Выраженные
изменения ЭКГ и ЭЭГ.
Особенности клинической картины: выраженное несоответ-
ствие между сравнительно хорошим самочувствием и существенными откло-
нениями от нормы объективных данных. Для тяжелых поражений характерны
отек легких, острая печеночная недостаточность, энтериты. При легком пора-
жении отмечаются повышенная утомляемость, слабость, подавленное настро-
ение, снижение памяти, слуха, зрения, обоняния.
Первая помощь. Немедленная помощь на месте происшествия явля-
ется решающей.
1. Необходимо освободить пострадавшего от действия электрического тока.
При этом необходимо соблюдать строгие меры собственной безопасности:
иметь хорошую изоляцию от земли (резиновые сапоги, резиновый коврик,
деревянный щит, доска), не прикасаться к телу пострадавшего голыми руками,
снимать с пострадавшего токопровод с помощью сухой деревянной палки,
оттаскивать пострадавшего из зоны поражения за одежду, помнить, что в
радиусе 10 м вокруг упавшего провода земля находится под напряжением,
поэтому подходить к пострадавшему необходимо мелкими шажками, чтобы
избежать воздействия так называемого шагового напряжения.
2. При отсутствии дыхания немедленно начинают ИВЛ.
3. При отсутствии сердечной деятельности начинают закрытый массаж
сердца (для полноценного восстановления сердечной деятельности, как прави-
ло, необходима дефибрилляция).
4. При возбуждении больного вводят седуксен (реланиум) — 10—20 мг.
Показаны инъекции возбуждающих дыхательный центр средств: лобелина
(1 мл 1% раствора), бемегрида (10 мл 0,5% раствора), этимизола (5 мл 1,5%
раствора). Показано введение строфантина (1 мл 0,05% раствора).
5. При электроожогах накладывают асептические повязки.
6. Транспортировка в положении лежа в отделения реанимации (при ожо-
говых или терапевтических клиниках).
Принципы лечения в стационаре. Характер лечения определя-
ется тяжестью состояния. Продолжают реанимационные мероприятия: ИВЛ,
массаж сердца, дефибрилляцию и т. д. После восстановления сердечной дея-
тельности и дыхания за больным ведут постоянное наблюдение, так как острая
сердечно-сосудистая недостаточность может развиться вновь через несколько
часов или даже дней.
Необходимо повторно снимать ЭКГ. Осложнения: лабильность сердечно-
сосудистой системы, нервные расстройства, расстройства психики, общая сла-
бость, апатия, головная боль и др.
Местное лечение электроожогов отличается от лечения терми-
ческих ожогов. Это объясняется глубоким поражением тканей и необходимо-
стью ранних хирургических вмешательств, которые заключаются в некрэкто-
мии, перевязке сосудов, ампутации и экзартикуляции конечностей, восстанов-
лении различными способами кожного покрова, вскрытии гнойных затеков.
Профилактика электроожогов и электротравм состоит в соблюдении
правил техники безопасности при эксплуатации электроустановок в быту и на
производстве, поддержании санитарно-гигиенического порядка и постоянной
бдительности взрослых по отношению к детям, которые чаще являются жерт-
вами поражения электрическим током в быту.
76
ОБЩАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА ТРАВМУ
УТОПЛЕНИЕ
Оживление утонувших занимает значительное место в практике реанима-
ционной службы. Ежегодно от утопления гибнут тысячи людей, в основном
молодых. Результаты реанимации во многом зависят от своевременности па-
тогенетического лечения.
Различают 4 основных вида гибели в воде:
1) первичное, истинное, или «мокрое», утопление;
2) асфиксическое, или «сухое», утопление;
3) вторичное утопление;
4) смерть в воде.
Для истинного утопления характерно проникновение жидкости в легкие.
Истинное утопление составляет 75—95% от всех несчастных случаев на воде.
Асфиксическое утопление происходит без аспирации воды, в результате
ларингоспазма вследствие раздражения жидкостью верхних дыхательных пу-
тей. Наиболее часто оно встречается у детей и женщин, наблюдается у 5—20%
всех утонувших. При этом виде реанимация дает наилучшие результаты.
При первичной остановке сердца и дыхания («синкопальное утопление»)
кожа бледная (мраморная), имеется картина острой ишемии миокарда —ре-
флекторная реакция на аспирацию воды.
Потеря сознания, связанная с травмой, приступом эпилепсии и т. д., при-
водит к вторичному утоплению, если пострадавший оказывается в воде. В не-
которых случаях даже у хороших пловцов длительное пребывание под водой
вызывает резкое снижение напряжения кислорода в крови и повышение напря-
жения углекислого газа, что ведет к потере сознания и утоплению. Водяной шок
(«ледяной шок», синдром погружения) связан с резким перепадом температур,
приводящим к перераздражению терморецепторов, спазму сосудов, ишемии
головного мозга, рефлекторной остановке сердца.
Способствуют утоплению переутомление, переполненный желудок, алко-
гольное опьянение, переохлаждение организма, особенно в воде температуры
ниже 20°С. При температуре воды 4...6°С человек уже через 15 мин не может
совершать активных движений вследствие окоченения. Охлаждение тела до
2О...25°С ведет к затемнению сознания, смерть наступает в течение часа даже
у физически сильных людей.
Изменения в легких. При истинном утоплении объем легких увеличивается
из-за задержки в них воды, спазма бронхиол, образования пены. В пресной воде
вздутие легких более выражено, но жидкости в альвеолах содержится меньше,
чем при утоплении в соленой воде. Часто одновременно происходит обтурация
бронхов твердыми частицами. Отек легких более выражен и наступает сразу при
утоплении в соленой воде из-за выхождения жидкой части крови в альвеолы.
Пресная вода вызывает разрушение поверхностного слоя альвеол, который
обеспечивает их поверхностное натяжение, что ведет к отеку в поздние сроки.
Этому же способствуют застой крови в малом круге кровообращения, развитие
сердечной недостаточности.
Нарушение функции сердечно-сосудистой системы. В течение первой мину-
ты погружения в воду возрастает артериальное давление в 1,5—2 раза, затем оно
снижается. ЦВД повышается, возникают аритмия, экстрасистолия, фибрилля-
ция желудочков. При истинном утоплении расширяется правый желудочек, при
асфиксическом — левый. Асфиксия и ацидоз приводят к возбуждению симпа-
тико-адреналовой системы, в результате чего в крови возрастает содержание
катехоламинов.
77
ТРАВМАТОЛОГИЯ
Смерть от утопления может наступить во время аспирации воды, сразу
после извлечения пострадавшего из воды, в раннем и позднем постреанимаци-
онном периоде (от осложнений). Основную роль играют гипоксия, нарушение
кислотно-основного состояния, меньшую — изменения электролитного соста-
ва крови, расстройства дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности, свя-
занные с этими сдвигами.
При утоплении в пресной воде уже через 2 мин 50% аспирированной жидко-
сти переходит в кровь. Это ведет к гемодилюции и гемолизу, снижению концент-
рации электролитов, белков плазмы. В начальном периоде после перенесенного
утопления газообмен в легких резко нарушен из-за наличия разной величины зон
(участков легкого) с нарушенной микроциркуляцией. Снижается насыщение ар-
териальной крови кислородом, сохраняется коллапс альвеол, отек легочной ткани,
снижение перфузии легкого (до 2 сут). Постоянно существует опасность развития
отека легких. Гиперкалиемия вызывает нарушение деятельности сердца.
При утоплении в морской воде происходят обратные явления — жидкая часть
крови переходит в альвеолы, а электролиты — в кровь. Уменьшается ОЦК, увели-
чивается гематокритное число. После выравнивания концентрации солей, осмо-
тического давления жидкость начинает всасываться обратно в сосудистое русло.
Падает напряжение кислорода в артериальной крови, нарастает ацидоз, развива-
ются отек легочной ткани и ателектаз легких, нарушается микроциркуляция.
Аспирация даже небольших количеств морской воды более токсична, чем пресной.
Первая помощь.
1. Необходимо преодолеть страх, правильно сориентироваться в обстанов-
ке, найти оптимальный вариант спасения пострадавшего.
2. При извлечении пострадавшего с поверхности воды состояние его обуслов-
лено психической травмой и переохлаждением. Сознание у него может быть
сохранено или спутано, может преобладать возбуждение и угнетение, кожа бледная,
цианоз слизистых оболочек, гусиная кожа, одышка, тахикардия, артериальное
давление — в пределах нормы. Эффективны транквилизаторы (триоксазин, элени-
ум, седуксен), седативные препараты (бромиды, настойка валерианы, валокордин),
горячее питье, растирания, массаж, согревание, ингаляция кислорода.
3. При извлечении пострадавшего из-под воды он может находиться в
бессознательном состоянии, состоянии агонии и клинической смерти. Спасти
его можно только с помощью экстренных реанимационных мер:
а) быстро очищают полость рта и глотки от воды, инородных тел, слизи;
б) одновременно начинают проводить ИВЛ путем вдувания воздуха через
рот или нос и удалять воду из легких и желудка путем быстрого переворачива-
ния пострадавшего на бок и па живот и надавливания (в перерывах между
вдуваниями воздуха) на нижнюю половину грудной клетки и надчревную
область;
в) при отсутствии пульса на сонных артериях проводят закрытый массаж
сердца;
г) после выведения пострадавшего из состояния клинической смерти его
согревают, проводят массаж конечностей.
Показаны: кислородотерапия, введение седативных средств и аптигипок-
сантов (седуксен, натрия оксибутират), аналептиков (кордиамин, кофеин, кам-
фора), при брадикардии и гипотензии — атропина, кровезаменителей (реопо-
лиглюкин).
Госпитализируют пострадавших на воде в терапевтический стационар, где
наблюдают не менее 2 сут и проводят профилактику возможных осложнений
(пневмония, отек легкого, почечная недостаточность).
78
ОБЩАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА ТРАВМУ
РЕПАРАТИВНАЯ РЕГЕНЕРАЦИЯ
КОСТНОЙ ТКАНИ
Повреждение костной ткани ведет к сложным общим и местным измене-
ниям в организме. Первые за счет нейрогуморальных механизмов включают
адаптационные и компенсаторные системы организма, которые ликвидируют
изменения гомеостаза и восстанавливают поврежденные участки кости. Мест-
ные изменения в зоне перелома способствуют эвакуации продуктов распада
белков и других веществ из области травмы, дифференцировке тканей и био-
синтезу белка костной клетки.
Общая реакция организма при переломах костей возникает наряду с мест-
ными изменениями и называется синдромом перелома. Он характеризуется
двумя фазами: катаболической, когда доминируют процессы распада, и анабо-
лической, когда катаболические процессы уменьшаются и доминируют процес-
сы синтеза.
Эта общая реакция организма зависит от тяжести повреждений, возраста
пациента, реактивности организма, сопутствующих заболеваний и т. д.
Регенерация костной ткани может быть физиологической и репаративной.
Физиологическая регенерация выражается в обновлении кости, в процессе
которого в течение всей жизни организма происходит частичное или полное
рассасывание и формирование новых структурных образований костей. Она
направлена на восстановление анатомического строения кости и приспособле-
ние ее к соответствующей функции.
Репаративная регенерация происходит за счет пролиферации клеток кам-
биального слоя надкостницы, эндоста, малодифференцированных клеток стро-
мы костного мозга, за счет метаплазии малодифференцированных мезенхим-
ных клеток адвентиции врастающих сосудов.
В 1988 г. ГА.Илизаров зарегистрировал открытие общебиологической за-
кономерности, согласно которой при дозированном растяжении костной и
мягкотканных структур в них возбуждаются процессы регенерации, при этом
повышается энергетический обмен, пролиферативная и биосинтетическая ак-
тивность клеток.
Происходит активный рост костей, мышц, фасций, сухожилий, кожи, нер-
вов, кровеносных и лимфатических сосудов. На базе этого открытия разрабо-
таны многочисленные методики по замещению дефектов костей и мягких
тканей, восстановлению длины сегментов конечностей, удлинению конечно-
стей, устранению любых деформаций скелета.
Существуют три теории об источниках остеогенеза. Первая — неопластиче-
ская — основана на строгой специфичности и последовательности костеобразо-
вания из камбиального слоя кости; согласно второй — метапластической—
источником остеогенеза служат малодифференцированные клетки стромы ко-
стного мозга и мезенхима окружающих сосудов; третья теория объединяет обе
первые, т. е. остеогенными клетками являются остеобласты, фибробласты, ос-
теоциты, лимфоидные, жировые и эндотелиальные клетки, а также клетки
миелоидного и эритроцитарного ряда. Следует иметь в виду, что в процессе
регенерации костной ткани важную роль играет скорость восстановления мик-
роциркуляции и кровоснабжения регенерата путем усиления оксигенации и
притока веществ, необходимых для жизнедеятельности клеток. Так как скорость
восстановления регенерата на разных участках поврежденной кости неопреде-
ленная, условно весь цикл восстановления костной ткани принято разделять на
4 стадии.
79
ТРАВМАТОЛОГИЯ
24. Составные части костной мозоли.
1 — периостальная: 2 — эндостальная; 3 — ин-
термедиарная; 4 — параоссальная.
Первая стадия. Катаболизм
тканевых структур с некрозом и некро-
биозом клеток, затем дифференцировка
и пролиферация специализированных
клеточных структур.
Вторая стадия. Образование и
дифференцировка тканевых структур,
которые создают основу костного реге-
нерата. На этом этапе образуется остео-
идная ткань. Если условия регенерации
менее благоприятны, то образуется хон-
дроидная ткань, которая постепенно за-
мещается костной.
В период обызвествления костной тка-
ни хондроидные и фибробластические структуры постепенно рассасываются.
Третья стадия — образование костной структуры, когда восстанавли-
вается кровоснабжение и минерализуется белковая основа регенерата с восста-
новлением костных балок и каналов остеона.
Четвертая стадия. Перестройка первичного костного регенерата и
четкое восстановление кости. В это время определяются надкостница, корковый
слой и костномозговой канал.
Таков путь естественной регенерации кости с постепенным восстановлени-
ем ее анатомической формы и функции.
Различают следующие виды костной мозоли на месте перелома: пери-
остальная мозоль, образованная за счет надкостницы; эндостальная мозоль,
образована из эндоста трубчатой кости; интермедиарная мозоль, заполняющая
стык компактного слоя самой кости в месте перелома, и, наконец, параоссаль-
ная мозоль, образующаяся в виде перемычки, переходящей с одного фрагмента
кости на другой над местом перелома (рис. 24).
Биологический процесс регенерации костной ткани один, однако физиоло-
гически костные мозоли различны.
Так, процесс регенерации кости при периостальной и эндостальной мозоли
включает в себя хрящевую стадию, которая затем переходит в костную; а
интермедиарная мозоль характерна для костеобразования без предварительной
хрящевой стадии. В последнем случае сращение перелома происходит в более
ранние сроки.
Сравнивая процесс консолидации с заживлением ран мягких тканей пер-
вичным и вторичным натяжением, сращение костных отломков принято опре-
делять как первичное (интермедиарная мозоль) и вторичное (периостальная и
эндостальная мозоли).
Сращение перелома губчатой кости идет несколько иначе: оно связано не с
корковым слоем, а с костными балками в эндостальной зоне перелома. При
этом большая механическая прочность мозоли достигается путем максималь-
ного сближения отломков, в частности при вколоченных переломах. В этом
случае мозолеобразование проходит без хрящевой фазы, периостальная мозоль
при этих переломах не выражена.
В заключение необходимо отметить, что значительную роль в репаратив-
ной регенерации костной ткани играют атравматичность и точность репозиции
отломков, стабильность их фиксации с соблюдением сроков иммобилизации.
Несоблюдение этих принципов может привести к различным осложнениям в
виде замедленной консолидации перелома или развитию ложного сустава.
80
ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА И ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА
И ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
ПЕРЕЛОМЫ ЛОПАТКИ
Причины: падение на спину, на локоть, прямой удар. Различают перело-
мы тела лопатки, ее отростков (плечевого и клювовидного), суставного отдела
и шейки. Больших смещений отломков при переломе лопатки не происходит.
Признаки. Кровоизлияние, отек, локальная болезненность при пальпа-
ции и движениях в плечевом и локтевом суставах. Переломы шейки и сустав-
ного отдела лопатки сопровождаются гемартрозом плечевого сустава, плечо
опускается, надплечье уплощается. Пальпация шейки лопатки со стороны под-
мышечной впадины резко болезненна. Рентгенография способствует уточне-
нию диагноза (рис. 25).
Лечение. Обезболивание промедолом, иммобилизация конечности мяг-
кой повязкой или проволочной шиной. Больного направляют в стационар.
В стационаре производят блокаду новокаином места перелома. При пере-
ломах тела лопатки, ее ости, клювовидного отростка достаточно иммобилизо-
вать верхнюю конечность мягкой повязкой на 2—3 нед. При переломах акро-
миона, суставного отдела и шейки лопатки конечность укладывают на клино-
видную подушечку (отведение плеча 60—70°, сгибание —20—30°, сгибание
предплечья — 90—100°Х Иммобилизацию осуществляют задней гипсовой лон-
гетой от пястно-фаланговых суставов до здорового плеча. Продолжительность
фиксации — 3—4 нед^Если перелом шейки лопатки сопровождается смещени-
ем отломков, то применяют скелетное вытяжение за локтевой отросток с отве-
дением плеча на 90° на шине ЦИТО тягой 2—3 кгс в течение 4 нед. Эффективен
накостный остеосинтез пластинами и шурупами (рис. 26, 27). С первых дней
проводят ЛФК для пальцев кисти, затем для лучезапястного, локтевого и
плечевого суставов. Эффективны тепловые процедуры и массаж.
Реабилитация — от 2 до 4 нед (при переломах шейки).
Трудоспособность восстанавливается через Р/г—•21/2 мес.
ПЕРЕЛОМЫ КЛЮЧИЦЫ
Причины: удар в область ключицы, падение на вытянутую руку, на
локоть, на боковую поверхность плеча.
Признаки. Локальная болезненность, припухлость, кровоизлияние и
деформация, надключичная ямка сглажена, плечо опущено и смещено кпереди,
надплечье укорочено. Пострадавший удерживает здоровой рукой предплечье и
локоть поврежденной конечности, прижимая ее к туловищу. Активные и пас-
сивные движения в плечевом суставе вызывают боль в области перелома, где
пальпируется конец центрального отломка и определяется ненормальная по-
движность и крепитация отломков. Типичным является смещение центрально-
го фрагмента кверху и кзади под действием тяги грудиноключично-сосцевид-
ной мышцы, а периферического — кпереди и вниз под действием тяги грудных
мышц и веса конечности (рис. 28). При оскольчатых переломах возникает
опасность повреждения подключичных сосудов и нервов или перфорации кожи.
Исследование сосудов и нервов завершает клинический осмотр. Рентгенограм-
ма помогает уточнить характер перелома и смещения отломков.
81
ТРАВМАТОЛОГИЯ
25. Переломы лопатки.
а —продольный; б — поперечные; в— перелом шейки и акромиона.
26. Внутренний остеосинтез при внутрисуставном переломе лопатки.
27. Внутренний остеосинтез при переломе шейки лопатки.
82
ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА И ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
28. Перелом ключицы,
а —типичные смещения отломков; б — г — варианты транспортной иммобилизации.
29. Гипсовые повязки при переломах ключицы,
а — Вайнштейна; б — Каплана.
83
ТРАВМАТОЛОГИЯ
30. Наружная фиксация отломков ключицы аппаратами.
31. Внутренний остеосинтез перелома ключицы,
а —стержнем; б —шурупом; в — компрессирующим винтом.
32. Накостный остеосинтез ключицы и лопатки.
Лечение. После введения промедола оба плечевых сустава максимально
отводят кзади (до сближения лопаток) и фиксируют мягкой 8-образной повяз-
кой или кольцами Дельбе. Транспортируют пострадавшего в положении сидя в
стационар. Немедленному направлению в специализированный стационар под-
лежат больные с сосудисто-нервными расстройствами или перфорацией кожи,
когда возникает необходимость в срочном оперативном вмешательстве.
После анестезии области перелома новокаином больного усаживают на
табурет, что уменьшает смещение центрального отломка. Голову больного
наклоняют в сторону поврежденного надплечья, что ведет к расслаблению
грудиноключично-сосцевидной мышцы. Это обеспечивает низведение цент-
рального отломка. Помощник становится позади больного, коленом упирается
в нижний край лопатки на стороне повреждения, кладет руку на надплечье и
оттягивает плечевые суставы назад. Травматолог вводит в подмышечную ямку
кулак, поднимает плечо, ротирует его кнаружи и приводит локтевой сустав к
84
ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА И ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
туловищу. По возможности хирург помогает установить отломки руками. Удер-
жать отломки ключицы труднее, чем репонировать. Достаточно надежной счи-
тается повязка В.Г.Вайнштейна, позволяющая фиксировать руку в том положе-
нии, в котором была достигнута репозиция (рис. 29).
Повязка состоит из двух циркулярных полос. Одна из них охватывает
предплечье пострадавшей конечности и здоровое надплечье, вторая окружает
грудную клетку и фиксирует отведенное назад плечо. Обе полосы прочно сое-
динены между собой и тщательно моделированы. Повязку накладывают на
4—6 нед. Область перелома доступна для осмотра, физиотерапии, рентгеногра-
фии.
Оперативное лечение показано при неблагоприятном стоянии отломков,
при невозможности удержать их после репозиции, при повреждении сосудисто-
нервного пучка. Соединение отломков осуществляют путем наружной фикса-
ции или внутрикостного введения стержня (рис. 30—32). Фиксаторы удаляют
через 5—6 нед.
Со 2-го дня начинают ЛФК, массаж мышц конечностей, магнитотерапию.
Реабилитация — 2 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 11/г—2 мес.
ВЫВИХИ ключицы
Вывих акромиального конца ключицы. Причины: прямое насилие, не-
координированное падение на локоть. Полный вывих сопровождается разрывом
акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок (рис. 33), непол-
ный — только связок акромиального конца ключицы.
Признаки. Выстояние конца ключицы над надплечьем, при надавлива-
нии на него определяется симптом «клавиши». Активные движения в плечевом
суставе болезненны и ограниченныТПальпация области акромиально-ключич-
ного сочленения резко болезненна. Диагноз подтверждается рентгенографиче-
ски, снимки производят при положении больного стоя (с грузом в руке) и с
обеих сторон (для сравнения).
Лечение. Вводят анальгетики, иммобилизуют конечность косынкой или
повязкой Дезо. В травматологическом пункте под местной анестезией репони-
руют и фиксируют ключицу повязкой Вайнштейна, дополненной «лямкой-пе-
лотом» (на 6 нед), отводящей шиной Кузьминского, гипсовой повязкой Бабича
(рис. 34).
Открытое вправление и фиксация ключицы к отросткам лопатки спицами,
винтом, металлическими конструкциями, лавсановыми лентами, аллосухожи-
лиями и т. д. повышает вероятность выздоровления (рис. 35, а — в). После
операции конечность фиксируют повязкой Вайнштейна на 4—6 нед.
Реабилитация — 2 нед с активным использованием физиотерапевтическо-
го и функционального лечения.
Трудоспособность восстанавливается через 7—8 нед при лечении полного
вывиха и через 5—6 нед — после неполного.
Вывих грудинного конца ключицы. Причины — непрямая травма (паде-
ние на отведенную руку).
Признаки. Деформация в области грудиноключичного сочленения за
счет смещения конца ключицы кверху и кпереди, надключичная и подключич-
ная ямки углублены, надплечье укорочено. Активные и пассивные движения в
плечевом суставе болезненны и ограниченны. При пальпации определяется
85
ТРАВМАТОЛОГИЯ
33. Вывихи ключицы.
а —неполный; б —полный вывих акромиального конца; в —вывих грудинного конца.
34. Шины для лечения вывиха акромиального конца ключицы.
а —Бабича; б — Кузьминского; в — гипсовая повязка для лечения вывиха грудинного конца ключицы
по Бабичу; г —«повязка-портупея».
86
ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА И ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
35. Фиксация ключично-акромиального и грудиноключичного сочленений,
а —фиксация акромиально-ключичного сочленения спицами; б— фиксация акромиального конца
ключицы по Янчуру; в —фиксация акромиального конца ключицы шурупом; г — фиксация грудино-
ключичного сочленения.
вывихнутый конец ключицы, хорошо выявляется симптом «клавиши». Заста-
релые вывихи необходимо дифференцировать от синдромов Титце и Фридриха.
Лечение. Вводят анальгетики. Фиксируют конечность повязкой Дезо.
Больного в положении сидя транспортируют в травматологический стационар.
Неоперативные методы лечения положительных результатов не дают.
Больные с подобными повреждениями нуждаются в операции, которая заклю-
чается в открытой репозиции и фиксации грудинного конца к грудине винтом,
спицей, чрескостными капроновыми швами или аллосухожилием (рис. 35, г).
После операции в течение 4 нед ограничивают движение в плечевом поясе.
Затем проводят активную реабилитацию в течение 2—3 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 7—8 нед.
87
ТРАВМАТОЛОГИЯ
ВЫВИХИ ПЛЕЧА
Вывихи плеча составляют 50—60% от всех вывихов и чаще встречаются у
мужчин. Частота вывихов плеча объясняется шаровидной формой сустава,
значительной подвижностью в нем, несоответствием суставных поверхностей,
слабостью и малочисленностью связок, свободной и недостаточно прочной
суставной капсулой.
Причины: непрямая травма (падение на отведенную и вытянутую руку
или на локоть), прямая травма (удар по плечу сзади или спереди) наблюдается
редко. В зависимости от смещения головки плечевой кости различают передние
(98% от всех вывихов плеча), задние и нижние вывихи (рис. 36).
Признаки. При передних вывихах головка смещена кпереди и находится
под ключицей или под клювовидным отростком, где хорошо пальпируется.
Определяется уплощение дельтовидной мышцы, акромион выступает, под ним
имеется западение мягких тканей. Конечность согнута в локтевом суставе,
отведена, пострадавший поддерживает ее здоровой рукой. Ось плеча смещена
внутрь. Голова и туловище пострадавшего наклонены в сторону повреждения.
Активные движения в суставе невозможны, пассивные — резко ограниченные
и пружинящие.
При нижних вывихах головка смещена книзу и располагается под сустав-
ной впадиной (подкрыльцовый вывих). При этом плечо более резко отведено,
головка его прощупывается в подмышечной ямке, отмечается относительное
удлинение конечности.
При задних вывихах головка плеча смещена кзади. Основные симптомы те
же, что при переднем вывихе, однако головка плечевой кости прощупывается
сзади суставной впадины, клювовидно-ключичная связка заметно напряжена,
плечо фиксировано в положении сгибания.
Вывихи могут сопровождаться отрывом большого бугорка или переломом
хирургической шейки плечевой кости, о чем свидетельствуют выраженная
отечность плеча, кровоизлияния, резкая локальная болезненность.
У всех пострадавших следует обязательно проверить подвижность и чувст-
вительность пальцев и всей руки (возможно сдавление сосудисто-нервного
пучка).
Лечение. На месте происшествия вывих вправлять не следует. Повреж-
денную конечность фиксируют транспортной шиной или косынкой. Больного
отправляют в травматологический пункт, где проводят полное клиническое
обследование.
Вправлять вывих необходимо при хорошем обезболивании. Подкожно вво-
дят 1 мл 2% раствора промедола, 1 мл 1% раствора димедрола, в полость сустава —
40 мл 1% раствора новокаина. Для обезболивания можно применять проводни-
ковую анестезию плечевого сплетения (рис. 37) или наркоз.
Способы вправления вывиха п л е ч а. Способ Кохера. Применя-
ется при передних вывихах. Способ вправления состоит из четырех этапов
(рис. 38, а — г).
Первый этап — травматолог захватывает конечность за нижнюю треть пле-
ча и лучезапястный сустав, сгибает в локтевом суставе под углом 90° и,
осуществляя вытяжение по оси плеча, приводит конечность к туловищу. По-
мощник в это время фиксирует надплечье больного.
Второй этап — не ослабляя вытяжения по оси плеча, травматолог ротирует
конечность кнаружи, прижимая локоть к туловищу.
Третий этап — сохраняя вытяжение по оси плеча, локоть выводят кпереди.
88
ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА И ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
36. Классификация вывихов плеча по Каплану.
а— нормальный сустав; б —подклювовидный вывих; в —подклювовидный вывих с отрывом большого
бугорка плечевой кости; г —подключичный; д —подкрыльцовый; е —задний.
37. Анестезия верхней конечности.
а —внутрикостная и внутривенная; б, в — проводнико-
вая анестезия плечевого сплетения над ключицей и в
подмышечной ямке. 1 — передняя лестничная мышца; 2 —
средняя лестничная мышца; 3 —плечевое сплетение; 4 —
подключичная артерия; 5 — подключичная вена; 6 —
подмышечная артерия; 7 — место вкола иглы; 8 — жгут.
89
ТРАВМАТОЛОГИЯ
38. Вправление вывиха плеча.
г— по Кохеру; д~е — по Джанелидзе; ж —по Мухину— Моту; з — по Гиппократу — Кулед
90
ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА И ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
39. Задняя гипсовая лонгета по Турнеру.
Четвертый этап — не меняя положения конечности, травматолог ротирует
плечо внутрь, перемещая при этом кисть пострадавшей конечности на здоро-
вый плечевой сустав, предплечье ложится на грудную клетку. При вправлении
вывиха ощущается характерный щелчок.
Способ Джанелидзе применяется при нижних подкрыльцовых вывихах
плеча. Больного укладывают на бок на край стола так, чтобы пострадавшая рука
свешивалась, а лопатка упиралась в край стола. Голову больного укладывают на
второй столик (рис. 38, д — е).
Через 10—15 мин наступает расслабление мышц плечевого пояса. Затем
травматолог сгибает конечность в локтевом суставе до 90° и производит вытя-
жение книзу, надавливая на предплечье, одновременно ротируя его то кнаружи,
то кнутри.
Способ Мухина — Мота может быть применен при любом виде вывиха
(рис. 38, ж). Больной лежит на столе или сидит на стуле. Помощник фиксирует
лопатку с помощью полотенца, перекинутого через подмышечную ямку постра-
давшей руки. Травматолог захватывает предплечье и плечо пострадавшего и
постепенно отводит руку пациента, согнутую в локтевом суставе, до горизон-
тального положения, осуществляя умеренное вытяжение по оси плеча и произ-
водя легкие встряхивания, вращательные и приводяще-отводящие движения до
вправления вывиха. Предложены различные варианты этого метода.
Способ Гиппократа — Купера (рис. 38, з) используют при передненижних
и нижних вывихах плеча. Больного укладывают на спину. Травматолог снимает
обувь, садится лицом к пострадавшему со стороны вывиха, захватывает его руку
за кисть и за лучезапястный сустав, пяткой создает упор в подмышечную ямку
больного и одновременно тянет конечность по оси.
После вправления вывиха руку фиксируют в положения отведения (до
30—45°) гипсовдй лонгетой по Г.И.Турнеру (рис. 39), перед иммобилизацией
в подмышечную ямку необходимо вложить ватно-марлевый валик.
Продолжительность иммобилизации — 3—4 нед, реабилитации — 2 нед.
Показаны все виды функционального лечения, массаж, тепловые процедуры.
Трудоспособность восстанавливается через 5—6 нед.
Преждевременное прекращение фиксации и форсированная разработка
движений могут способствовать развитию привычного вывиха, лечение кото-
рого—только оперативное. Открытое вправление показано также при невпра-
вимых и застарелых вывихах, переломовывихах, вывихах и переломах прокси-
мального конца плечевой кости.
91
ТРАВМАТОЛОГИЯ
40. Схема перело-
мов в проксималь-
ном отделе плече-
вой кости.
1 — переломы ана-
томической шейки;
2 — чрезбугорковые
переломы; 3 —пере-
ломы хирургической
шейки.
ловки последняя
ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
В ПРОКСИМАЛЬНОМ ОТДЕЛЕ
Различают переломы головки, анатомической шейки
(внутрисуставные); чрезбугорковые переломы и переломы
хирургической шейки (внесуставные); отрывы большого бу-
горка плечевой кости (рис. 40).
Переломы головки и анатомической шейки плечевой
кости. Причины: падение на локоть или прямой удар по
наружной поверхности плечевого сустава. При переломе ана-
томической шейки рбычно происходит вклинение дисталь-
ной части плечевой кости в головку. Иногда головка плеча
раздавливается и деформируется. Возможен отрыв головки,
при этом она разворачивается хрящевой поверхностью к
дистальному отломку.
Признаки. Плечевой сустав увеличен в объеме за счет
отека и кровоизлияния. Активные движения в суставе огра-
ничены или невозможны из-за болей. Пальпация области
плечевого сустава и поколачивание по локтю болезненны.
При пассивных ротационных движениях большой бугорок
движется вместе с плечом. При сопутствующем вывихе го-
не прощупывается на своем месте. Клинические признаки
меньше выражены при вколоченном переломе: возможны активные движения,
при пассивных движениях головка следует за диафизом. Диагноз уточняют
рентгенологически, обязателен снимок в аксиальной проекции. Необходим
обязательный контроль за сосудистыми и неврологическими нарушениями.
Лечение. Пострадавших с вколоченными переломами головки и анато-
мической шейки плеча лечат амбулаторно. В полость сустава вводят 20—30 мл
1% раствора новокаина, руку иммобилизуют гипсовой лонгетой по Г.И.Турнеру
в положении отведения (с помощью валика, подушки) на 45—50°, сгибания в
плечевом суставе до 30°, в локтевом —до 80—90°. Назначают анальгетики,
седативные препараты, с 3-го дня начинают магнитотерапию, УВЧ на область
плеча, с 7—10-го дня —активные движения в лучезапястном и локтевом и
пассивные в плечевом суставе (съемная лонгета’), электрофорез новокаина,
кальция хлорида, УФО, ультразвук, массаж.
Через 4 нед гипсовую лонгету заменяют на косыночную повязку, усилива-
ют восстановительное лечение.
Реабилитация — до 5 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 2—2г/г мес.
Переломы хирургической шейки плечевой кости. Причины. Переломы
без смещения отломков, как правило, вколоченные или сколоченные. Перело-
мы со смещением отломков в зависимости от их положения делятся на приво-
дящие (аддукционные) и отводящие (абдукционные). Аддукционные переломы
возникают при падении с упором на вытянутую приведенную руку. При этом
отломок оказывается отведенным и ротированным кнаружи, а периферический —
смещен кнаружи, вперед и ротирован внутрь. Абдукционные переломы возни-
кают при падении с упором на вытянутую отведенную руку. В этих случаях
центральный отломок приведен и ротирован кнутри, а периферический — кнут-
ри и кпереди со смещением вперед и кверху. Между отломками образуется угол,
открытый кнаружи и кзади.
92
ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА И ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Признаки. При переломах без смещения определяется местная болез-
ненность, усиливающаяся при нагрузке по оси конечности и ротации плеча,
функция плечевого сустава возможна, но ограничена. При пассивном отведении
и ротации плеча головка следует за диафизом. На рентгенограмме определяется
угловое смещение отломков. При переломах со смещением отломков основны-
ми признаками являются резкая боль, нарушение функции плечевого сустава,
патологическая подвижность на уровне перелома, укорочение и нарушение оси
плеча. Характер перелома и степень смещения отломков уточняют рентгено-
графически.
Лечение. Первая помощь включает введение анальгетиков (промедол),
иммобилизацию транспортной шиной или повязкой Дезо (рис. 41), госпита-
лизацию в травматологический стационар, где осуществляют полное обследо-
вание, обезболивание места перелома, репозицию и иммобилизацию конечно-
сти лонгетой (при вколоченных переломах) или торакобрахиальной повязкой
с обязательным рентгенографическим контролем после высыхания гипса и
через 7—10 дней.
Особенностирепозиции*(рис, 42): при аддукционных переломах помощник
поднимает руку больного вперед на 30—45° и отводит на 90°, сгибает в локтевом
суставе до 90°, ротирует плечо кнаружи на 90° и постепенно плавно производит
вытяжение по оси плеча. Травматолог контролирует репозицию и проводит
корригирующие манипуляции в области перелома. Тяга по оси плеча должна
быть сильной, иногда для этого помощник осуществляет противоупор стопой
в область подмышечной впадины. После этого руку фиксируют торакобрахи-
альной повязкой в положении отведения плеча до 90—100°, сгибания в локте-
вом суставе до 80—90°, разгибания в лучезапястном суставе до 160°.
При абдукционных переломах травматолог руками исправляет угловое
смещение, затем репозицию и иммобилизацию осуществляют так же, как и при
аддукционных переломах.
Сроки иммобилизации — от 6 до 8 нед, с 5-й недели плечевой сустав
освобождают от фиксации, оставляя руку на отводящей шине.
Сроки реабилитации — 3—4 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 2—2х/г мес.
С первого дня иммобилизации больные должны активно двигать пальцами
и кистью. После превращения циркулярной повязки в лонгетную (через 4 нед)
разрешают пассивные движения в локтевом суставе (с помощью здоровой
руки), а еще через неделю — активные. Одновременно назначают массаж и
механотерапию (для дозированной нагрузки на мышцы). ЛФК больные зани-
маются ежедневно под руководством методиста и самостоятельно каждые 2—
3 ч по 20—30 мин. После того как больной сможет многократно поднимать руку
над шиной на 30—45° и удерживать конечность в этом положении 20—30 с,
отводящую шину снимают и начинают реабилитацию в полном объеме. Если
закрытая репозиция отломков не удается, то показано оперативное лечение
(рис. 43).
Переломы бугорков плечевой кости. Причины. Перелом большого бу-
горка часто возникает при вывихе плеча. Отрыв его со смещением происходит
в результате рефлекторного сокращения надостной, подостной и малой круглой
мышц. Изолированный перелом большого бугорка без смещения в основном
связан с ушибом плеча.
Признаки. Ограниченная припухлость, болезненность и крепитация при
пальпации. Активное отведение и ротация плеча кнаружи невозможны, пассив-
ные движения резко болезненны. Диагноз уточняют рентгенологически.
93
ТРАВМАТОЛОГИЯ
41. Транспортная иммобилизация при переломах плечевой кости,
а, б —повязка Дезо (1—5 —ход бинта); в —лестничная шина.
2-я неделя
42. Репозиция и удержание отломков плечевой кости.
а, б —при абдукционных переломах; в — д — при аддукционных переломах; е —торакобрахиальная
повязка; ж —лечение по Каплану.
94
ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА И ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
43. Остеосинтез хирургической шейки плечевой кости накостный (а) и аппаратом Илизарова (б).
44. Перелом большого бугорка плечевой кости,
а —типичное смещение отломка; б —лечебная иммобилизация.
45. Хирургическое лечение перелома большого бугорка плечевой кости,
а —типичное смещение отломка; б —фиксация шурупом; в— фиксация проволокой.
95
ТРАВМАТОЛОГИЯ
Лечение. При переломах большого бугорка без смещения после блокады
новокаином руку укладывают на отводящую подушку и иммобилизуют повяз-
кой Дезо или косынкой на 3—4 нед.
Реабилитация — 2—3 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 5—6 нед.
При отрывных переломах со смещением после обезболивания осуществ-
ляют репозицию путем отведения и наружной ротации плеча, затем иммоби-
лизуют конечность на отводящей шине или гипсовой повязкой (рис. 44). При
большом отеке и гемартрозе целесообразно в течение 2 нед использовать вытя-
жение плеча. Отведение руки на шине прекращают, как только больной сможет
свободно поднимать и ротировать плечо.
Реабилитация — 2—4 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 2—2х/г мес.
Показания к операции. Внутрисуставные надбугорковые переломы
со значительным смещением отломков, неудавшаяся репозиция при переломе
хирургической шейки плеча, ущемление большого бугорка в полости сустава.
Выполняют остеосинтез шурупом (рис. 45).
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА
ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Причины. Удар по плечу или падение на локоть.
Признаки. Деформация плеча, укорочение его и нарушение функции.
На уровне перелома определяются кровоизлияния, резкая болезненность при
пальпации и поколачивании по согнутому локтю, патологическая подвижность
и крепитация. Характер перелома и степень смещения отломков уточняют по
рентгенограммам.
При переломах диафиза в верхней трети, ниже хирургической шейки плечевой
кости, центральный отломок тягой надостной мышцы отведен и смещен кпереди
с ротацией наружу, периферический отломок тягой грудной мышцы приведен с
проксимальным смещением и ротацией внутрь. При переломах диафиза на гра-
нице верхней и средней третей центральный отломок под влиянием тяги большой
грудной мышцы находится в положении приведения, периферический отломок
вследствие тяги дельтовидной мышцы подтянут вверх и слегка отведен (рис. 46, а).
При переломе диафиза в средней трети, ниже прикрепления дельтовидной мыш-
цы, последняя отводит центральный отломок. Для периферического отломка
характерно смещение вверх и кнутри. При переломах плечевой кости в нижней
трети диафиза тяга трехглавой мышцы и супинатора вызывает смещение пери-
ферического отломка кзади, а двуглавая мышца смещает отломки по длине. При
переломах плечевой кости в средней и нижней третях необходимо проверить
состояние лучевого нерва, который на этом уровне соприкасается с костью. Пер-
вичное его повреждение отломками наблюдается в 10,1% случаев. Клинически это
проявляется отсутствием активного разгибания пальцев и кисти, а также наруше-
нием чувствительности в соответствующей зоне. Наиболее опасно ущемление
лучевого нерва между отломками.
Лечение. Первая помощь заключается в иммобилизации конечности
транспортной шиной и введении анальгетиков.
Переломы диафиза в верхней трети лечат на отводящей шине (90°) с
выведением плеча кпереди до 40—45° и вытяжением по оси (клеевым или
скелетным).
96
ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА И ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
46. Типичные смещения отломков плечевой кости при диафизарных переломах на различных
уровнях (а) и скелетное вытяжение за локтевой отросток при диафизарных переломах плечевой
кости (б).
47. Варианты лечебной иммобилизации переломов плечевой кости.
а — лонгетная У-образная повязка; б —повязка по Бёлеру; в —повязка по Крупко; г —торакобрахи-
альная повязка (I—IV — этапы наложения повязок).
97
ТРАВМАТОЛОГИЯ
48. Остеосинтез при переломе плечевой кости пластиной (а), шурупами (б) и плоскостным
аппаратом (в).
49. Варианты чрескостной фиксации отломков плечевой кости.
В область перелома с наружной поверхности плеча вводят 30—40 мл 1%
раствора новокаина. Больного усаживают на табурет. Один из помощников
осуществляет вытяжение по оси плеча за согнутое в локтевом суставе пред-
плечье, другой осуществляет противовытяжение за полотенце, проведенное в
подмышечную ямку. По мере вытяжения плечо отводят до 90°, ротируют
кнаружи и выводят кпереди на 40—45°. Травматолог сопоставляет отломки и
устраняет их угловое смещение. Достигнутое положение конечности фиксиру-
ют отводящей шиной. При правильной оси акромион, большой бугорок и
наружный мыщелок плеча находятся на одной линии.
Для лечения переломов диафиза плеча в средней и нижней третях приме-
няют скелетное вытяжение (рис. 46, б) и торакобрахиальную гипсовую повязку
(рис. 47). Наложение гипсовой повязки начинают с фиксации плеча U-образ-
ной гипсовой лонгетой. Она покрывает наружную поверхность плеча начиная
98
ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА И ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
от предплечья, затем через локтевой сустав переходит на внутреннюю поверх-
ность плеча и дальше, заполняя подмышечную ямку с вложенным туда ватно-
марлевым валиком, переходит па боковую поверхность грудной клетки. Нало-
женную указанным образом лонгету фиксируют круговыми турами гипсового
бинта. Во время ее наложения помощник продолжает вытяжение кпереди в
положении сгибания до 30—40° и наружной ротации до 20—30°. После затвер-
девания повязки проверяют состояние отломков (рентгенологически). При
отсутствии смещения повязку превращают в торакобрахиальпую. Допустимым
смещением отломков можно считать смещение до х/з поперечника и угловое
искривление, не превышающее 10—15°.
Длительность иммобилизации — 2—3 мес.
Последующая реабилитация — 4—6 нед.
Восстановление трудоспособности — через З1 /з—4 мес.
Показания к операции: неудавшаяся репозиция, вторичное смеще-
ние отломков плечевой кости, повреждение лучевого нерва. Для фиксации
отломков используют внутренний остеосинтез (стержни, пластинки, винты)
или аппараты наружной фиксации (рис. 48, 49). После стабильной фиксации
внутренними или наружными конструкциями иммобилизации гипсовыми
повязками не требуется.
Реабилитация начинается сразу после операции.
Сроки восстановления трудоспособности сокращаются на 1—1г/г мес.
ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ В ДИСТАЛЬНОМ ОТДЕЛЕ
Причины. Надмыщелковые (внесуставные) переломы делятся на разги-
бательные, возникающие при падении на вытянутую руку, и сгибательные —
при падении на локоть резко согнутой руки. К внутрисуставным переломам
относятся чрезмыщелковые переломы, Т и V-образные переломы мыщелков,
перелом головки мыщелка плечевой кости (рис. 50).
Признаки. Деформация локтевого сустава и нижней трети плеча, рука
согнута в локтевом суставе, переднезадний размер нижней трети плеча увели-
чен, локтевой отросток смещен кзади и кверху, над ним имеется западение на
коже. Спереди над локтевым сгибом прощупывается твердый выступ (верхний
конец периферического или нижний конец центрального отломка плечевой
кости). Движения в локтевом суставе болезненны. Положителен симптом
В.О.Маркса (нарушение перпендикулярности пересечения оси плеча с линией,
соединяющей надмыщелки плеча — рис. 51). При внутрисуставных переломах,
помимо деформации, определяются патологическая подвижность и крепита-
ция отломков.
Дифференцировать эти переломы следует от вывихов предплечья. Обяза-
телен контроль за целостью плечевой артерии и периферических нервов! Окон-
чательный характер повреждений определяют по рентгенограммам.
Лечение. Первая помощь — транспортная иммобилизация конечности
шиной или косынкой, введение анальгетиков. При надмыщелковых переломах
после анестезии производят репозицию отломков (рис. 52) путем сильного
вытяжения по оси плеча (в течение 5—6 мин) и дополнительного давления на
дистальный отломок: при разгибательных переломах кпереди и кнутри, при
сгибательных — кзади и кнутри (предплечье должно быть в положении прона-
ции). После репозиции конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой (от
пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча), конечность сгибают в
99
ТРАВМАТОЛОГИЯ
50. Варианты переломов дистального метаэпифиза плечевой кости.
1, 4 — латеральный и медиальный переломы мыщелка; 2~ перелом головки мыщелка; 3, 5 — V- и
Т-образные переломы; 6, 7 — разгибательный и сгибательный надмыщелковые переломы; 8 —
чрезмыщелковый перелом.
О>
t
51. Признак В.О. Маркса.
а —в норме; б— при надмыщелковом переломе плечевой кости.
52. Репозиция отломков при надмыщелковых переломах плечевой кости,
а— при сгибательных переломах; б —при разгибательных переломах.
100
ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА И ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
локтевом суставе до 70° при разгибательных переломах или до 110° —при
сгибательных.
Руку укладывают на отводящую шину. Если репозиция не удалась (рентге-
нологический контроль !), то накладывают скелетное вытяжение за локтевой
отросток.
Срок иммобилизации гипсовой лонгетой 4—5 нед.
Реабилитация — 4—6 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 21/2—3 мес.
При этих переломах имеется опасность повреждения плечевой артерии с
последующим нарушением питания мышц, что ведет к развитию ишемической
контрактуры Фолькмана.
Применение аппаратов наружной фиксации значительно повысило воз-
можности закрытой репозиции отломков и реабилитации пострадавших
(рис. 53). Прочную фиксацию обеспечивает накостный остеосинтез (рис. 54).
При внутрисуставном переломе без смещения отломков накладывают гип-
совую лонгету по задней поверхности конечности в положении сгибания в
локтевом суставе под углом 90—100°. Предплечье находится в среднем физи-
ологическом положении.
Срок иммобилизации — 3—4 нед, затем — функциональное лечение (4—
6 нед).
Трудоспособность восстанавливается через 2—2г/г мес.
При смещении отломков применяют скелетное вытяжение за локтевой отро-
сток на отводящей шине. После устранения смещения по длине отломки сдавли-
вают и накладывают U-образную лонгету по наружной и внутренней поверхностям
плеча через локтевой сустав, не снимая вытяжения. Последнее прекращают через
4—5 нед, иммобилизация — 8—10 нед, реабилитация — 5—7 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 2х/2—3 мес.
Применение аппаратов наружной фиксации (рис. 55) сокращает сроки
восстановления трудоспособности на 1—Р/г мес.
Открытое вправление отломков показано при нарушении кровообращения
и иннервации конечности. Для фиксации отломков используют стержни, спи-
цы, винты, болты, аппараты внешней фиксации. Конечность фиксируют задней
гипсовой лонгетой на 4—6 нед.
Реабилитация — 3—4 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 21/2—3 мес.
Переломы мыщелка плечевой кости у подростков наблюдаются при паде-
нии на кисть отведенной руки. Чаще повреждается латеральная часть мыщелка.
Признаки: кровоизлияния и отек в области локтевого сустава, движения
и пальпация его болезненны. Нарушен треугольник Гютера. Диагноз уточняют
при рентгенологическом обследовании.
Лечение. При отсутствии смещения отломков конечность иммобилизу-
ют лонгетой на 3—4 нед в положении сгибания в локтевом суставе до 90°.
Реабилитация — 2—4 нед.
При смещении латерального отломка мыщелка после обезболивания про-
изводят вытяжение по оси плеча и отклоняют предплечье кнутри. Травматолог
давлением на отломок вправляет его. При репозиции медиального отломка
предплечье отклоняют кнаружи. В гипсовой лонгете производят контрольную
рентгенограмму. Если закрытое вправление не удалось, то прибегают к опера-
тивному лечению с фиксацией отломков спицей или винтом. Конечность
фиксируют задней гипсовой лонгетой на 2—3 нед, затем проводят ЛФК. Метал-
лический фиксатор удаляют через 5—6 нед.
/0/
ТРАВМАТОЛОГИЯ
53. Наружный остеосинтез мыщелков плечевой кости.
55. Наружный остеосинтез внутрисуставных переломов дистального конца плечевой кости.
102
ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА И ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Реабилитация ускоряется при использовании аппаратов наружной фикса-
ции.
Переломы медиального надмыщелка плечевой кости. Причины: падение
на вытянутую руку с отклонением предплечья кнаружи, вывих предплечья
(оторванный надмыщелок может ущемиться в суставе во время вправления
вывиха).
Признаки: локальная припухлость, болезненность при пальпации, огра-
ничение функции сустава, нарушение равнобедренности треугольника Гютера,
рентгенография позволяет уточнить диагноз.
Лечение. Такое же, как и при переломе мыщелка.
Перелом головки мыщелка плечевой кости. Причины: падение на вытя-
нутую руку, при этом головка лучевой кости смещается вверх и травмирует
мыщелок плеча.
Признаки. Припухлость, гематома в области наружного надмыщелка,
ограничение движений. Крупный отломок можно прощупать в области локте-
вой ямки. В диагностике решающее значение имеют рентгенограммы в двух
проекциях.
Лечение. Производят переразгибанис и растяжение локтевого сустава с
варусным приведением предплечья. Травматолог вправляет отломок, надавли-
вая на него двумя большими пальцами книзу и кзади. Затем предплечье
сгибают до 90° и конечность иммобилизуют задней гипсовой лонгетой на
4—6 нед. Контрольная рентгенография обязательна.
Реабилитация — 4—6 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес.
Оперативное лечение показано при неустраненном смещении, при отрыве
небольших фрагментов, блокирующих сустав. Большой отломок фиксируют
спицей на 4—6 нед. Свободные мелкие фрагменты удаляют.
В период восстановления функции локтевого сустава противопоказаны
местные тепловые процедуры и активный массаж (способствуют образованию
обызвествлений, ограничивающих подвижность). Показаны гимнастика, меха-
нотерапия, электрофорез натрия хлорида или тиосульфата, подводный массаж.
ВЫВИХИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Задние вывихи предплечья возникают при падении на вытянутую руку с
чрезмерным ее разгибанием в локтевом суставе (рис. 56), могут сочетаться с
боковым смещением предплечья.
Признаки. Деформация сустава за счет резкого выстояния локтевого
отростка кзади, фиксация предплечья в положении сгибания до 130—140°,
ступенеобразное западение мягких тканей над локтевым отростком, деформа-
ция треугольника Гютера, пальпация блока плечевой кости в области локтевого
сгиба болезненна. Пассивные и активные движения в локтевом суставе невоз-
можны. Диагноз уточняют по рентгенограммам. При повреждении сосудов и
нервов определяются признаки острой ишемии и(или) нарушение чувстви-
тельности кожи предплечья и кисти.
Лечение. При оказании помощи на месте травмы не следует пытаться
вправлять вывих. Конечность иммобилизуют транспортной шиной или косын-
кой, больного немедленно направляют в травматологический пункт или стаци-
онар. Вправление целесообразно проводить под общим обезболиванием или
проводниковой анестезией. Можно применять и местное обезболивание, если с
103
ТРАВМАТОЛОГИЯ
j момента травмы прошло не более суток и у пострадав-
/ j шего слабо развиты мышцы.
Техника вправления. Больной лежит на столе, плечо
qVt / отведено, конечность согнута в локтевом суставе до
90°, производят вытяжение по оси плеча с одновре-
-----менным давлением на локтевой отросток кпереди
“ (рис. 57). После вправления вывиха осторожно прове-
—-----------ряют подвижность при пассивных движениях. Конеч-
ность иммобилизуют гипсовой лонгетой по задней
56. Вывих предплечья кзади. поверхности от пястно-фаланговых суставов до верх-
ней трети плеча в положении сгибания в локтевом
суставе под углом 90°. Предплечье находится в среднем между пронацией и
супинацией положении. Производят контрольную рентгенографию.
Срок иммобилизации — 2—3 нед, реабилитации — 4—6 нед.
Трудоспособность восстанавливается через Р/г—2 мес.
Массаж, тепловые процедуры применять не следует, так как в околосуставных
тканях легко образуются обызвествления, резко ограничивающие функцию сустава.
Передние вывихи предплечья (рис. 58) возникают при падении на локоть
с чрезмерным сгибанием предплечья.
Признаки. Конечность в локтевом суставе разогнута, сзади под кожей вы-
ступает дистальный конец плеча, ось предплечья смещена по отношению к плечу.
Активные движения в суставе невозможны. При пальпации определяется западение
на месте локтевого отростка, а выше прощупывается суставная поверхность плеча.
В области локтевого сгиба определяются локтевой отросток и головка лучевой кости.
При пассивном сгибании предплечья определяется симптом пружинистости.
Лечение. Первую помощь оказывают так же, как и при вывихе кзади.
Устранение вывиха производят путем вытяжения по оси разогнутого пред-
плечья с одновременным давлением на верхнюю часть его вниз и кзади и
последующего сгибания в локтевом суставе.
Характер иммобилизации и его сроки те же, что и при вывихе кзади.
Боковые вывихи предплечья встречаются редко, возникают при падении
на разогнутую и отведенную руку. При этом предплечье отклоняется в латераль-
ную или медиальную сторону, что ведет к заднемедиальному или заднелате-
ральному вывиху.
Признаки. К клинической картине, характерной для заднего вывиха
предплечья, добавляется еще расширение локтевого сустава. Ось предплечья
отклонена латерально или медиально. При этом хорошо прощупывается меди-
альный или латеральный надмыщелок плечевой кости.
Лечение. Сначала боковой вывих переводят в задний, который вправляют
обычным способом. Иммобилизация — гипсовая лонгета. Попытка одновре-
менного вправления комбинированного вывиха может не удаться, так как
венечный отросток частично или полностью «заскакивает» за плечевую мышцу.
Контрольные рентгенограммы необходимо делать сразу после вправления и
иммобилизации конечности и через 1 нед (опасность рецидива!).
Вывих головки лучевой кости возникает чаще у детей в результате насиль-
ственной пронации предплечья с резкой тракцией локтевого сустава, находяще-
гося в положении разгибания. При этом разрывается кольцевидная связка и
головка смещается кпереди. Вывиху головки луча способствует и сокращение
двуглавой мышцы плеча, которая прикрепляется к бугристости лучевой кости.
Признаки. Предплечье пронировано, рука согнута в локтевом суставе,
латеральная область локтевого сгиба сглажена. При пальпации определяется
104
ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА И ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
57. Варианты вправления заднего вывиха предплечья.
58. Вывих предплечья кпереди (а) и фиксирующая повязка после вправления вывиха в локтевом
суставе (б).
костный выступ (головка лучевой кости) на передней поверхности локтевого
сгиба. Пассивная супинация предплечья болезненна и ограниченна. Активные
и пассивные сгибания предплечья невозможны из-за упора смещенной головки
в плечевую кость.
Диагноз уточняют по рентгенограмме.
Лечение. Первая помощь заключается в фиксации конечности косынкой.
Вправление вывиха головки лучевой кости производят под местным, провод-
никовым или общим обезболиванием. Помощник фиксирует руку за нижнюю
треть плеча, осуществляя противовытяжение. Травматолог постепенно произ-
водит вытяжение по оси предплечья, супинирует и разгибает его, затем надав-
ливает на головку лучевой кости I пальцем и одновременно сгибает предплечье.
В этот момент происходит вправление вывихнутой головки. Конечность фик-
сируют гипсовой лонгетой, накладываемой по задней поверхности, на 3 нед.
Реабилитация — 2—3 нед.
Трудоспособность (у взрослых) восстанавливается через 1—Р/а мес.
105
ТРАВМАТОЛОГИЯ
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Переломы локтевого отростка (рис. 59, а). П рич ины: непосредственный
удар о твердый предмет, резкое сокращение трехглавой мышцы плеча.
Признаки. Отек и деформация локтевого сустава, гемартроз, невозмож-
но активное разгибание в локтевом суставе, пальпация локтевого отростка резко
болезненна, определяется западение между отломками. При переломе без сме-
щения и повреждения разгибательного аппарата частичное разгибание пред-
плечья возможно. Диагноз уточняют после рентгенографии.
Лечение. Первая помощь заключается в иммобилизации конечности
транспортной шиной и даче анальгетиков. При переломах без смещения отлом-
ков на 4—5 нед накладывают гипсовую лонгету по задней поверхности конеч-
ности от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча. Конечность при
этом согнута в локтевом суставе до 100—120°, предплечье находится в среднем
положении между пронацией и супинацией, кисть — в положении легкого раз-
гибания. Через 3 нед лонгету делают съемной.
Реабилитация — 3—5 нед.
Трудоспособность восстанавливается через Р/з—2 мес.
Оперативное лечение показано при переломах локтевого отростка со сме-
щением. Фиксацию отломков производят при помощи длинного шурупа, стер-
жня, болта-стяжки, спиц и серкляжей (рис. 59, б). Иммобилизация гипсовой
лонгетой длится до 5—8 нед, реабилитация — 4—6 нед, трудоспособность вос-
станавливается через 2—2^2 мес.
Лечение аппаратом наружной фиксации (рис. 59, в) в 2 раза сокращает
сроки реабилитации.
Перелом венечного отростка локтевой кости происходит чаще в сочетании
с задним вывихом предплечья. Изолированные отрывы его встречаются редко
при резком сокращении плечевой мышцы.
Признаки: небольшой отек в области локтевого сгиба, гемартроз, болез-
ненность при пальпации и движениях в суставе. Диагноз уточняют по рентге-
нограмме в боковой проекции.
Лечение. Первая помощь — иммобилизация сустава транспортной ши-
ной в положении сгибания.
При переломе венечного отростка с небольшим смещением на 2 нед накла-
дывают гипсовую лонгету (от пястно-фаланговых суставов до верхней трети
плеча). Конечность согнута в локтевом суставе до 90°.
Реабилитация — 31/г нед.
Трудоспособность восстанавливается через 1—Р/г мес.
При большом смещении венечного отростка и многооскольчатом переломе
показано оперативное лечение: пришивание отростка, удаление мелких оскол-
ков. Иммобилизация сустава лонгетой до 4—6 нед (в положении сгибания до
80-90°).
Реабилитация — 4—6 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 11 /?—2 мес.
Переломы головки и шейки лучевой кости происходят при падении на
выпрямленную руку.
Признаки: болезненная пальпация латерального края локтевого сгиба,
нарушение вращательных движений предплечья, крепитация отломков. Диаг-
ноз уточняют рентгенологически.
Лечение. Иммобилизация конечности транспортной шиной или косын-
кой. При переломах без смещения после обезболивания накладывают гипсовую
106
ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА И ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
59. Переломы локтевого отростка и фиксация отломков при переломах локтевого отростка,
а —вид перелома; б —внутренний остеосинтез локтевого отростка; в — наружный остеосинтез
локтевого отростка.
лонгету от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча в положении сгиба-
ния конечности в локтевом суставе до 90—100°. Срок иммобилизации — 2—3 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 1—l1/^ мес.
При переломах со смещением отломков производят репозицию (под нар-
козом) путем давления на головку в направлении, обратном смещению. При
этом конечность сгибают в локтевом суставе до 90° и предплечье супинируют.
Иммобилизация гипсовой лонгетой — 4—5 нед.
Реабилитация — 2—4 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 11 /2—2 мес.
Необходимо обязательно сделать контрольную рентгенограмму через неделю
после репозиции. Оперативное лечение показано при неудавшейся репозиции, при
оскольчатых и краевых переломах головки лучевой кости. Фиксируют отломки
1—2 спицами. При краевых и оскольчатых переломах показана резекция головки.
Сроки реабилитации и восстановления трудоспособности те же.
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА
КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Причины: прямой удар, резкая угловая деформация.
Признаки. Выявляются деформация, отечность, нарушение движений,
болезненность при пальпации области перелома, болезненность при нагрузке по
оси предплечья, патологическая подвижность и крепитация на уровне перелома.
Необходимо обязательно проверять подвижность и чувствительность пальцев!
При переломе одной из костей предплечья деформация и отечность выра-
жены не так сильно, а локальная болезненность определяется только в области
поврежденной кости. Наличие вывиха головки лучевой кости при переломе
локтевой препятствует сгибанию в локтевом суставе. Для уточнения диагноза
очень важно производить рентгенографию костей предплечья на всем протяже-
нии (после обезболивания).
Лечение. Первая помощь — иммобилизация транспортной шиной по зад-
ней поверхности от головок пястных костей до верхней трети плеча, конечность —
в положении сгибания в локтевом суставе до 90° (рис. 60).
При переломах без смещения отломков накладывают двухлонгетную гип-
совую повязку от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча (рис. 61)
на 8—10 нед.
/07
ТРАВМАТОЛОГИЯ
60. Транспортная иммобилизация предплечья.
61. Лечебная иммобилизация предплечья при переломах в проксимальном (а) и дистальном (б)
отделах.
62. Лечебная иммобилизация по Л. Вёлеру при диафизарных переломах костей предплечья.
Реабилитация — 2—4 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 21/2—3 мес.
При переломах со смещением отломков производят репозицию при положении
больного лежа. После обезболивания мест переломов руку укладывают на пристав-
ной столик, отводят плечо и сгибают конечность в локтевом суставе до 90°. Два
помощника постепенно (!) осуществляют вытяжение по оси предплечья (вытяжение
за пальцы и кисть, противовытяжение — за перекинутое через дистальный отдел
плеча полотенце или широкую ленту из марли). Травматолог устраняет боковое
смещение отломков путем сдавливания межкостного промежутка с передней и
задней поверхностей предплечья. После репозиции накладывают заднюю гипсовую
лонгету от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча и дополнительную
гипсовую шину на ладонную поверхность предплечья и плеча. Тщательно модели-
руют область межкостного промежутка (допустимо вставлять продольные валики).
Лонгеты фиксируют бинтом (рис. 62), и производят контрольную рентгенограмму
(через 2 нед рентгенологический контроль повторить!).
108
ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА И ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
63. Смещение отломков при переломах лучевой кости,
а —в проксимальном отделе; б —в дистальном отделе.
64. Аппараты для репозиции отломков костей предплечья,
а — Соколовского; б — Демьянова.
65. Типовые гипсовые повязки при переломах костей предплечья.
109
ТРАВМАТОЛОГИЯ
66. Внутренний остеосинтез обеих костей предплечья.
а — состояние отломков до фиксации; б — накостный остеосинтез; б — внутрикостный остеосинтез.
67. Остеосинтез костей предплечья по Г.А.Илизарову.
110
ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА И ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
68. Перелом Монтеджи.
Репозиция и иммобилизация гипсовой повязкой (стрелками указаны направления тяги).
69. Перелом Галеацци.
Если перелом локализуется в верхней трети предплечья, то репозицию и
иммобилизацию производят в положении супинации предплечья. При перело-
мах в средней и нижней третях предплечье удерживают в среднем положении
между пронацией и супинацией (рис. 63). Для репозиции переломов костей
предплечья с успехом используют аппараты Соколовского, Демьянова и др.
(рис. 64) с наложением гипсовых повязок (рис. 65). Срок иммобилизации —
12—16 нед. Важно через 7—10 дней после репозиции отломков проверить
рентгенологически их стояние и исключить вторичное смещение.
Реабилитация — 4—6 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес.
Оперативное лечение показано при неудачной репозиции, вторичном сме-
щении отломков. Для остеосинтеза используют гибкие металлические стержни,
балки и стержни-шурупы, обеспечивающие внутреннюю компрессию (рис. 66).
Иммобилизация гипсовой циркулярной повязкой на 10—12 нед.
Реабилитация — 4—6 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес.
Применение аппаратов наружной фиксации (рис. 67) сокращает сроки
реабилитации и нетрудоспособности на 1— Р/г мес.
При повреждениях Монтеджи производят остеосинтез отломков локтевой
кости и вправление вывиха головки лучевой кости (рис. 68).
Иммобилизацию (10—12 нед) производят в положении сгибания и супи-
нации предплечья.
Реабилитация — 6—8 нед.
Сроки нетрудоспособности — 3—4 мес.
При переломах Галеацци (рис. 69) для удержания вправленной головки лок-
тевой кости производят фиксацию обеих костей в дистальном отделе спицей.
Иммобилизация —10—12 нед.
Реабилитация — до 6 нед.
Сроки нетрудоспособности — до 3 мес.
111
ТРАВМАТОЛОГИЯ
ПЕРЕЛОМЫ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ
В ТИПИЧНОМ МЕСТЕ
Разгибательный перелом (Коллеса) возникает при падении с упором на
разогнутую кисть, в 70—80% случаев сочетается с отрывом шиловидного от-
ростка локтевой кости (рис. 70).
Признаки: штыкообразная деформация с выпиранием дистального кон-
ца лучевой кости кпереди, отек, локальная болезненность при пальпации и
нагрузке по оси; активные движения в лучезапястном суставе невозможны,
почти полностью выключается функция пальцев; характерным признаком пе-
релома лучевой кости в типичном месте является изменение направления
линии, соединяющей оба шиловидных отростка (рис. 71). Диагноз подтверж-
дается рентгенологически.
Лечение. Предплечье и кисть фиксируют по ладонной поверхности
транспортной шиной. Больного направляют в травматологический пункт.
При переломах без смещения отломков кисть и предплечье иммобилизуют
гипсовой лонгетой на 4—5 нед.
Реабилитация — 1—2 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 1— Р/з мес.
При переломах со смещением отломков под местным обезболиванием
производят репозицию. Больной лежит на столе, пострадавшая рука, отведенная
и согнутая в локтевом суставе, находится на приставном столике. Помощники
осуществляют вытяжение по оси предплечья (за I и II—III пальцы, противовы-
тяжение —за плечо). При постепенно нарастающем вытяжении кисть переги-
бают через край стола и отводят ее в локтевую сторону. Травматолог пальпатор-
но проверяет стояние отломков и направление линии между шиловидными
отростками. Не ослабляя вытяжения, накладывают гипсовую лонгету по тыль-
ной поверхности от головок пястных костей до локтевого сустава с обязатель-
ным захватом предплечья на 3/а окружности (рис. 72). После контрольной
рентгенографии снимают мягкий бинт и дополнительно накладывают гипсо-
вую шину, фиксирующую локтевой сустав. Последний освобождают через 3 нед.
Общий срок иммобилизации — 6—8 нед. Контрольную рентгенографию для
исключения рецидива смещения производят через 7—10 дней после репозиции.
Реабилитация — 2—4 нед.
Сроки нетрудоспособности — 11 /2—2 мес.
В первые дни нужно следить за состоянием пальцев. Излишнее сдавление
гипсовой повязкой может вызвать увеличение отека и невропатию перифери-
ческих нервов. При явлениях нарушения кровообращения мягкий бинт разре-
зают и края лонгеты слегка отгибают. Активные движения пальцами больному
разрешают со 2-го дня.
Сгибательный перелом (Смита) является результатом падения с упором на
согнутую кисть. Смещение дистального отломка вместе с кистью происходит в
ладонную и лучевую стороны, реже — в ладонную и локтевую.
При репозиции кисти придают положение легкого разгибания и локтевого
отведения.
Срок иммобилизации — 6—8 нед.
Реабилитация — 2—4 нед.
Трудоспособность восстанавливается через V/2—2 мес.
Движения пальцами разрешают со 2-го дня после перелома. После исчез-
новения отека и болевых ощущений больные должны начинать активные дви-
112
ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА И ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
70. Перелом лучевой кости в типичном месте.
а, в —перелом Коллеса; б, г —перелом Смита; д —краевые переломы.
71. Нормальное соотношение дистальных концов лучевой и локтевой костей.
113
ТРАВМАТОЛОГИЯ
72. Этапы (а — д) репозиции отломков и иммобилизация при переломах лучевой кости.
73. Наружный остеосинтез при переломе лучевой кости в типичном месте (а) и внутренний
остеосинтез при переломе метаэпифиза лучевой кости (б).
жения в локтевом суставе, включая пронацию и супинацию (под контролем
методиста ЛФК).
При оскольчатых внутрисуставных переломах метаэпифиза лучевой кости
для репозиции и удержания отломков целесообразно применить чрескостный
остеосинтез аппаратом наружной фиксации (рис. 73, а) или внутренний остео-
синтез (рис. 73, б).
П4
ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА И ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
ВЫВИХИ кисти
Вывихи кисти в лучезапястном суставе (рис. 74).
Причины: падение на разогнутую или согнутую кисть.
Признаки. При тыльных вывихах определяется ступенеобразная дефор-
мация на уровне лучезапястного сустава со смещением кисти в тыльную
сторону, движения в суставе отсутствуют. При ладонных вывихах конец лучевой
кости прощупывается в области тыла кисти, последняя согнута, разгибатели
пальцев напряжены.
Эти вывихи необходимо дифференцировать от переломов лучевой кости в
типичном месте.
Лечение. Первая помощь — иммобилизация кисти и предплечья транс-
портной шиной.
Вывихи кисти вправляют под местным или общим обезболиванием путем
длительного вытяжения по оси (на аппарате Соколовского) и бокового давле-
ния.
Гипсовую лонгету накладывают по тыльной поверхности от пястно-фалан-
говых суставов до локтевого сустава. Кисть устанавливают в среднем физиоло-
гическом положении.
Срок иммобилизации — 4—6 нед.
Реабилитация — 2—3 нед.
Трудоспособность восстанавливается через П/г—2 мес.
Перилунарные вывихи кисти. При этом вывихе полулунная кость остается
на своем месте по отношению к лучевой кости, а кисть смещается в тыльную
сторону и вверх (рис. 75).
Признаки: боли, отек и ограничение движений в лучезапястном суставе,
на тыле кисти выступают головчатая и другие кости запястья. Диагноз уточня-
ют рентгенологически.
Лечение. Под наркозом производят вытяжение кисти по оси предплечья
(вручную или на аппарате Соколовского) и хирург, охватывая кисть с обеих
сторон, большими пальцами давит на выступающую часть тыльной поверхно-
сти запястья в направлении ладонной стороны. Не прекращая вытяжения,
делают контрольные рентгенограммы. При вправленном вывихе накладывают
тыльную гипсовую лонгету в положении легкого сгибания кисти. Срок иммо-
билизации — 3 нед.
Вывих полулунной кости. Вывих полулунной кости возникает при падении
с упором на резко разогнутую кисть. При этом головчатая кость упирается в
полулунную и смещает ее в ладонном направлении. Связки, удерживающие
полулунную кость, рвутся, и она вывихивается в ладонном направлении, раз-
ворачиваясь на 90°. Головчатая кость становится против лучевой.
Признаки: относительное укорочение кисти, в области основания ладо-
ни пальпируется костный выступ (вывихнутая полулунная кость), ограничение
и болезненность движений в лучезапястном суставе, невозможность сжать
пальцы в кулак.
Диагноз уточняют по рентгенограммам.
Лечение. Под наркозом производят постепенное длительное вытяжение
по оси предплечья (вручную или на аппарате Соколовского). При этом созда-
ется диастаз между головчатой и лучевой костями. Сухожилия сгибателей
пальцев кисти натягиваются, давят на вывихнутую полулунную кость. Хирург
надавливает на нее большими пальцами своих кистей и вправляет вывих
(рис. 76).
П5
ТРАВМАТОЛОГИЯ
74. Варианты вывихов в лучезапястном суставе (по А. И. Ашкенази).
а — перилунарный: б -чрезладьевидно-перилу парный; в — пери ладьевидно-л у парный; г — перитрех-
гранно-лунарный; д — чрезладьевидно-чрестрехгранно-лунарный; е — чрестрехгранно-перилунарный.
75. Перилунарный вывих кисти.
а —изолированный вывих; б, д — переломовывих де Кервена; в —боковая проекция лучезапястного
сустава в норме; г —чрез ладьевидно-перилунарный вывих.
116
ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА И ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
76. Вправление вывиха полулунной кости.
Иммобилизация гипсовой лонге-
той в течение 4—5 нед.
Реабилитация — 2—3 нед.
Сроки нетрудоспособности — 1—
Р/г мес.
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЗАПЯСТЬЯ
Причины: падение с опорой на максимально разогнутую кисть, реже —
прямая травма (удар, сдавление). Из всех костей запястья чаще повреждается
ладьевидная.
Перелом ладьевидной кости является внутрисуставным.
Признак и: отек и сглаженность контуров анатомической табакерки,
локальная болезненность при пальпации и нагрузке по оси I пальца, ограниче-
ние движений в лучезапястном суставе (особенно разгибания и отведения в
лучевую сторону). Диагноз уточняют по рентгенограмме в три четверти и в
тыльно-ладонном направлении с отклонением кисти в локтевую сторону. Це-
лесообразно делать сравнительную рентгенограмму здоровой руки, а также
повторное рентгенологическое обследование через 10—14 дней, когда щель
перелома выявляется более четко.
Лечение. Поскольку условия для сращения отломков ладьевидной кости
неблагоприятны (плохое кровоснабжение, подвижность дистального отломка
вместе с костями запястья), необходима продолжительная, в течение 12—
16 нед, иммобилизация круговой гипсовой повязкой (рис. 77). Особенностью
последней является фиксация I пястной кости и основной фаланги I пальца до
межфалангового сустава. Кисть — в положении тыльного сгибания и локтевого
отклонения. При несращении перелома ладьевидной кости предпринимают
оперативное лечение в специализированном стационаре. Операция заключает-
ся в фиксации освеженных отломков ладьевидной кости винтом (рис. 78). Для
стимуляции срастания между отломками укладывают губчатую ткань, взятую
из метафиза лучевой кости.
Срок и характер иммобилизации такие же, как и при неоперативном
лечении.
Реабилитация — 4—6 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 4—6 мес.
Операции на кисти выполняют чаще под проводниковой анестезией (рис. 79).
Вывихи пястных костей. Причины: падение на сжатые в кулак пальцы.
Признаки: отек и деформация в области пястно-запястных суставов за
счет смещения проксимальных концов пястных костей в тыльную или, реже, в
ладонную сторону, относительное укорочение кисти, невозможность сжать
пальцы в кулак вследствие натяжения сухожилий разгибателей. Больной жалу-
ется на боль и нарушение движений в пястно-запястных сочленениях. Диагноз
уточняют рентгенологически.
Лечение. Вправляют вывих пястных костей под внутрикостным или
общим обезболиванием. Вывихи II—V пястных костей вправляют вытяжением
по оси соответствующих пальцев и давлением на выступающие проксимальные
117
ТРАВМАТОЛОГИЯ
77. Лечебная иммобилизация при переломах
ладьевидной кости.
78. Остеосинтез при переломе тела ладье-
видной кости шурупом.
79. Проводниковая анестезия пальцев и кисти
[Усольцева Е.В., Маш к ара К.И., 1986].
а —по Лукашевичу; через пальцевую складку;
через межкостные промежутки; б— проводни-
ковая анестезия срединного (1), локтевого (2),
поверхностной ветви лучевого (3) нерва.
118
ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА И ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
концы пястных костей. Для удержания в правильном положении их целесооб-
разно фиксировать спицами, проведенными чрескожно на срок 2—3 нед.
При вправлении вывиха I пястной кости вытяжение по оси I пальца нужно
проводить в положении его отведения. Хирург давит на основание I пястной
кости в направлении, обратном ее смещению. Удержать вправленный вывих
трудно, поэтому целесообразно фиксировать I и II пястные кости двумя спица-
ми, проведенными чрескожно.
Вывихи пальцев. Причины: падение на разогнутый палец или удар по
прямому пальцу вдоль оси. Чаще страдает I палец.
Признаки: укорочение и деформация за счет смещения пальца в тыль-
ную сторону с отведением и сгибанием ногтевой фаланги вследствие натяжения
сухожилия длинного сгибателя. Палец с I пястной костью образует угол, откры-
тый в лучевую сторону, в области тенара пальпируется головка I пястной кости
(рис. 80). Активные движения отсутствуют.
Лечение. Вывих вправляют под внутрикостным или местным обезболи-
ванием. Хирург одной рукой переразгибает палец и осуществляет вытяжение
по оси, другой рукой давит на головку I пястной кости в тыльную сторону. Как
только появится ощущение скольжения основной фаланги по верхушке головки
I пястной кости, палец резко сгибают в пястно-фаланговом суставе. В этом
положении накладывают гипсовую лонгету. Срок иммобилизации — 2—3 нед.
В случаях интерпозиции разорванной капсулы сустава или захлестнувше-
гося сухожилия длинного сгибателя вправление вывиха возможно только опе-
ративным путем. После операции накладывают гипсовую шину на 2—3 нед.
Реабилитация — 1—2 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 1—Р/г мес.
Вывихи II—V пальцев в пястно-фаланговых суставах бывают редко. Лече-
ние их не отличается от лечения вывихов I пальца.
Переломы пястных костей. Причины: непосредственный удар или сдав-
ление. Различают внутрисуставные, околосуставные и диафизарные переломы.
Признаки: боль, деформация, нарушение функции, ненормальная по-
движность и крепитация. Переломы без смещения и внутрисуставные переломы
часто маскируются вследствие кровоизлияния и нарастающего отека. В распозна-
вании перелома решающее значение имеет рентгенологическое обследование.
Лечение. Кисть фиксируют шиной, пальцы укладывают на ватно-марле-
вый валик. Лечение проводят амбулаторно. Больные с множественными пере-
ломами нуждаются в оперативном лечении.
Переломы без смещения отломков лечат иммобилизацией гипсовой лон-
гетой, наложенной по ладонной поверхности кисти и предплечья в среднем
физиологическом положении. Срок иммобилизации — 3—4 нед.
При переломах со смещением под местной анестезией производят репози-
цию посредством вытяжения по оси за палец и давления на отломки. Для
удержания в правильном положении накладывают ладонную гипсовую шину от
верхней трети предплечья до кончиков пальцев. Пальцам придают обязательно
среднее физиологическое положение, т. е. положение сгибания в каждом суставе
до угла 120°. Это имеет значение для осуществления вытяжения, а также для
предупреждения тугоподвижности в суставах. На тыльную поверхность накла-
дывают дополнительную лонгету, которую хорошо моделируют (рис. 81). Ре-
зультат репозиции проверяют рентгенологически.
Сроки иммобилизации при диафизарных переломах — 3—4 нед. При око-
лосуставных переломах срок иммобилизации сокращается до 2 нед. При внут-
рисуставных переломах эти сроки еще короче (до 10 дней).
119
ТРАВМАТОЛОГИЯ
80. Вид кисти при вывихе / пальца (а) и этапы вправления (б —г).
81. Лечебная иммобилизация при переломах пястных костей,
а —наружная; б, в — остеосинтез шурупами и спицами.
82. Переломовывих Беннета.
а — типичное смещение отломков; б — репозиция и лечебная иммобилизация; в — скелетное вытяже-
ние; г, д —чрескожная фиксация спицами; е —фиксация аппаратом.
120
ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА И ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Реабилитация — 1—2 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 1—1 х/г мес.
Переломы Беннета (рис. 82) возникают при действии насилия в направле-
нии продольной оси при согнутом I пальце.
Признаки: деформация области I пястно-запястного сустава, резкая
локальная болезненность, ограничение функции, болезненность при осевой
нагрузке. Диагноз подтверждается рентгенографически.
Лечение. Под местной анестезией производят репозицию путем вытя-
жения по продольной оси отведенного I пальца и давления на основание пяст-
ной кости. Для этого марлевую ленту помещают на основание I пястной кости
и производят вытяжение за концы ее в локтевом направлении. Иммобилизацию
осуществляют гипсовой лонгетой, дистальный конец которой разрезают на две
части. Лонгету накладывают на тыльно-лучевую поверхность предплечья, час-
тями разрезанного конца охватывают I палец с боков, и соединяют их на
ладонной стороне основной фаланги.
Срок иммобилизации — 6—8 нед.
Реабилитация —- 2—4 нед.
Трудоспособность восстанавливается через Р/г—2 мес.
Для удержания отломков их фиксируют спицами или наружным аппаратом.
ПЕРЕЛОМЫ ФАЛАНГ
Из фаланг наиболее часто повреждается ногтевая, затем проксимальная и
средняя, чаще без смещения отломков. При краевых переломах иммобилиза-
ция гипсовой лонгетой продолжается 1—Р/г нед, при переломах ногтевой
фаланги ноготь выполняет роль шины.
Репозицию отломков производят вытяжением по оси пальца с одновремен-
ным приданием ему функционально выгодного положения. Иммобилизацию
осуществляют двумя гипсовыми лонгетами (ладонной и тыльной) от кончика
пальца до верхней трети предплечья (рис. 83). При внутрисуставных переломах
требуются меньшие сроки (до 2 нед), при околосуставных — до 3 нед, при
диафизарных переломах — до 4—5 нед. Переломы проксимальной фаланги сра-
стаются быстрее, чем переломы средней.
Реабилитация — 1—3 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 1—11/2 мес.
Оперативное лечение показано при переломах пястных костей и фаланг с
тенденцией к вторичному смещению. Отломки сопоставляют и фиксируют
спицами чрескожно (рис. 84). Иммобилизацию осуществляют гипсовой лонге-
той по ладонной поверхности на 2—3 нед. Спицы удаляют через 3—4 нед. При
внутрисуставных и околосуставных переломах фаланг со смещением отломков
применяют дистракционный аппарат.
Повреждения связок суставов пальцев. Причины. Повреждения боковых
связок возникают в результате резкого отклонения пальца на уровне сустава
(удар, падение, «отламывание»). Чаще связки разрываются частично, полный
разрыв приводит к нестабильности сустава. В основном повреждаются связки
проксимальных межфаланговых суставов и I пястно-фалангового.
П р и з н а к и: болезненность и отек в области сустава, ограничение движе-
ний, боковая подвижность. Уточняют диагноз точечной пальпацией пуговча-
тым зондом или торцом спички. Для исключения отрыва костного фрагмента
необходимо сделать рентгенограммы в двух проекциях. При разрыве ульнарной
/2/
ТРАВМАТОЛОГИЯ
83. Лечебная иммобилизация при переломах фаланг пальцев кисти,
а —гипсовая лонгета; б —шина Бёлера; в —тыльная моделированная шина.
б
84. Чрескостная фиксация спицами переломов и переломовывихов фаланг пальцев кисти,
а —спицами (варианты); б — дистракционным наружным аппаратом.
боковой связки пястно-фалангового сустава I пальца припухлость может быть
незначительной. Характерны болезненность при отведении пальца в лучевую
сторону, уменьшение силы захвата. Повреждение связки может быть на протя-
жении, или наступает отрыв ее от места прикрепления к проксимальной фаланге.
Лечение. Местное охлаждение, иммобилизация пальца в полусогнутом
положении на ват но-марлевом валике. Наложение моделированной гипсовой лон-
геты по ладонной поверхности пальца до средней трети предплечья. Сгибание в
суставе до угла 150°. Назначают УВЧ-терапию как противоотечное средство.
Срок иммобилизации — 10—14 дней, затем — легкие тепловые процедуры
и ЛФК.
Иммобилизацию I пальца производят в положении легкого сгибания и
локтевого приведения, сроком на 3—4 нед. При явлениях полного разрыва
связки или отрыва ее показано раннее оперативное лечение (шов, пластика) в
122
ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА И ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
85. Повреждение сухожилий разгибателей пальцев кисти.
а —типичное положение пальца; б — повреждение тыльного апоневроза; в — двойная разгибательная
контрактура III пальца.
86. Фиксация фаланг пальцев при отрывах сухожилия разгибателя.
а —пластиной с пелотом; б —гипсовой повязкой; в, г— шинами Розова, Витерштейна; д —репозиция
и фиксация отломков спицей при отрывном переломе; е —сшивание сухожилия.
условиях специализированного лечебного учреждения. После операции — им-
мобилизация гипсовой лонгетой также на 3—4 нед.
Реабилитация — 2—3 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 1— 1х/2 мес.
Повреждения сухожилий разгибателей. Причины: резаные и другие ра-
ны тыльной поверхности пальцев и кисти, реже — подкожный разрыв сухожи-
лий от прямого удара.
123
ТРАВМАТОЛОГИЯ
Признаки: наличие раны на тыльной поверхности кисти или пред-
плечья, палец находится в полусогнутом положении, активное разгибание фа-
ланг невозможно. Разрыв сухожилий разгибателей на уровне проксимального
межфалангового сустава приводит к развитию характерной деформации
(рис. 85): ногтевая фаланга находится в положении разгибания, а средняя — в
положении сгибания (S-образная контрактура).
Лечение. Первая помощь при ранениях — наложить на рану давящую
асептическую (чистую) повязку, иммобилизовать предплечье и кисть фанерной
шиной, направить в травматологический пункт.
Под местной или проводниковой анестезией выполняют первичную хирур-
гическую обработку и накладывают первичный шов на поврежденное сухожилие.
Иммобилизация ладонной гипсовой лонгетой в течение 6 нед.
Реабилитация — 3—4 нед.
Трудоспособность восстанавливается через Р/г—2 мес.
При загрязненных и обширных ушибленно-рваных ранах от наложения
первичного шва на сухожилия лучше воздержаться, а восстановление их отло-
жить на 2—3 нед.
При S-образной контрактуре иммобилизацию выполняют специальными
шинами (рис. 86) в оптимальном для сращения сухожилия положении в тече-
ние 4—6 нед. Может быть применена фиксация спицей.
Реабилитация — 3—4 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 11/2—2 мес.
Оперативное лечение показано при отрыве сухожилия от ногтевой фаланги
с костным фрагментом, при застарелых повреждениях. После операции сроки
иммобилизации и восстановления трудоспособности такие же, как и при не-
оперативном лечении.
ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ
СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
Причины: в основном — резаные раны кисти и пальцев.
Признаки: типичная локализация раны и невозможность активного
сгибания пальца. Для определения повреждения глубокого сгибателя пальца
необходимо фиксировать среднюю фалангу: отсутствие активного сгибания
ногтевой фаланги указывает на повреждение сухожилия глубокого сгибателя.
В случаях повреждения обоих сгибателей при фиксированной проксимальной
фаланге активное сгибание в обоих межфаланговых суставах отсутствует
(рис. 87). Исследование указанными способами необходимо проводить осто-
рожно, так как попытка сильного сокращения мышцы может способствовать
образованию значительного диастаза между концами поврежденного сухожилия.
Лечение. При подозрении на повреждение сухожилий сгибателей боль-
ных госпитализируют в специализированное отделение. Концы сухожилий
сшивают специальными швами с использованием микрохирургической техни-
ки (рис. 88). Первичная повязка должна быть наложена в полусогнутом поло-
жении всех пальцев кисти. После операции кисть иммобилизуют на 6 нед.
Реабилитация — 2 нед.
Трудоспособность восстанавливается через Р/2—2 мес.
Повреждение сухожилий сгибателей на уровне предплечья нередко сопро-
вождается повреждением нервных стволов (срединного и локтевого нервов).
При повреждении сухожилий на уровне ладони и пальцев может иметь место
/24
ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА И ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
87. Исследование функции сгибателей пальца кисти.
88. Виды швов сухожилий.
а —по Кюнео — Дику; б— по Беннелю; в —по Корнилову — Ломая.
повреждение общепальцевых или собственных нервов. Поэтому исследование
чувствительности является обязательным. Операция может быть произведена
под внутрикостным или общим обезболиванием, в зависимости от объема
вмешательства. Операцию должен проводить хирург, имеющий опыт в хирур-
гии кисти, поэтому в ряде случаев операцию целесообразно отложить, произ-
ведя лишь первичную хирургическую обработку раны.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ
Признаки: полное или частичное нарушение проводимости, симптомы
выпадения движений, чувствительности и вегетативных функций в области
всех разветвлений нерва ниже уровня его повреждения.
Срединный нерв. При изолированном повреждении страдает пронация,
ослабляется ладонное сгибание кисти, нарушаются сгибание I, II, III пальцев и
разгибание средних фаланг II и III пальцев. Развивается атрофия мышц лучевой
половины: поверхностной головки глубокого сгибателя I пальца, мышц проти-
125
ТРАВМАТОЛОГИЯ
вопоставляющей и короткой отводящей I палец и первой, второй червеобразных
мышц кисти. Нарушаются противопоставление, отведение и ротация I пальца.
Кисть становится похожей на обезьянью лапу. Нарушается чувствительность
кожи ладонной поверхности I, II, III пальцев и лучевой стороны IV пальца,
соответствующей им части ладони, а также на тыле концевых фаланг этих
пальцев (рис. 89).
Характерны вазомоторно-секреторно-трофические расстройства. Кожа I,
II, III пальцев становится синюшной или бледной, ногти — тусклыми, ломкими
и исчерченными. Мягкие ткани атрофичны, пальцы истончены, выражены
гиперкератоз, гипергидроз, изъязвления.
При попытке удержать лист бумаги между II и I пальцами больной вынуж-
ден выпрямить I палец, чтобы осуществить захват за счет приводящей мышцы,
иннервируемой локтевым нервом. У больного теряется чувство ощущения
предметов, из-за отсутствия оппозиции I пальца нарушаются все виды захватов.
Рука служит только для вспомогательных действий. При одновременном по-
вреждении сухожилий кисть вообще становится непригодной к трудовой дея-
тельности.
Локтевой нерв. Полное поражение локтевого нерва вызывает ослабление
ладонного сгибания кисти, отсутствие сгибания IV, V и части III пальца,
невозможность сведения и разведения пальцев, особенно IV и V, невозможность
приведения I пальца. Развивается атрофия мышц гипотенара, приводящей
мышцы I пальца, двух червеобразных и всех межкостных мышц. Возникает
сгибательная установка средних и ногтевых фаланг IV, V пальцев, гиперэкстен-
зия основных фаланг IV, V пальцев, отсутствуют приведение и противопостав-
ление V пальца. В результате кисть принимает вид когтистой птичьей лапы.
Обычно нарушена поверхностная чувствительность на коже V пальца, локтевой
половины IV пальца и соответствующей им локтевой части кисти (рис. 90).
Суставно-мышечное чувство расстроено в V пальце. Возможны цианоз,
нарушения потоотделения и понижение кожной температуры в зоне, примерно
совпадающей с зоной расстройств чувствительности. Функция кисти у больных
с повреждением локтевого нерва существенно отличается от функции непо-
врежденной руки, что особенно наглядно проявляется при одновременной ра-
боте обеими руками. Пострадавшая кисть не участвует в действиях, требующих
активной работы пальцев (быстрота, сила, ловкость). Выполнение манипуля-
ций такой кистью затруднено по сравнению с неповрежденной рукой. Выпаде-
ние чувствительности по медиальному краю ладони и на V пальце заставляет
больных ограничивать деятельность неполноценной руки за счет более актив-
ного использования неповрежденной кисти. Особенно это заметно при письме,
когда часть ладони и V палец, лишенные чувствительности, прилежат к столу.
Из-за выпадения функции мелких мышц появляется быстрая утомляемость
кисти. Боязнь получить ожог или травму заставляет больных излишне щадить
поврежденную кисть.
Повреждения срединного и локтевого нервов. При сочетанном поврежде-
нии срединного и локтевого нервов развивается деформация кисти, характерная
для поражения каждого из этих нервов, но приводящая к более тяжелым
нарушениям функции руки. Полностью утрачивается способность производить
сгибательные движения кисти и пальцев. Длительное порочное положение
кисти вызывает вторичные изменения (стойкая деформация продольной и
поперечной дуг свода кисти с уплощением ее, уплотнение и сморщивание
капсулы пястно-фаланговых суставов с последующей сгибательно-разгиба-
тельной контрактурой пальцев кисти).
126
ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА И ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
89. Симптомы повреждения срединного нерва.
а — «обезьянья лапа»; б — зоны нарушения чувствительности; в — при попытке сжать пальцы в кулак
/ и II пальцы не сгибаются.
90. Симптомы повреждения локтевого нерва.
а —«когтистая» кисть; б —зоны нарушения чувствительности; в —при попытке сжать пальцы в
кулак IV и V пальцы не сгибаются.
91. Симптомы повреждения лучевого нерва.
а — «висячая» кисть; б — зоны нарушения чувствительности; в — при попытке разомкнуть сомкнутые
ладони пальцы поврежденной кисти пассивно сгибаются.
127
ТРАВМАТОЛОГИЯ
Функция кисти недостаточна даже для элементарных трудовых процессов,
так как нарушаются все виды захватов. В зоне иннервации поврежденных нервов
отсутствует чувствительность, развиваются трофические расстройства (цианоз
кожи, гиперкератоз, снижение потоотделения и кожной температуры). Чем
дистальнее поврежден нерв, тем более резко проявляются вазомоторные и
трофические расстройства. Чем длительнее период деиннервации, тем более
выражены вторичные расстройства.
В повседневной жизни такие больные используют пострадавшую руку
только для второстепенных действий, в основном для поддержания крупных
предметов, захваченных здоровой рукой.
Лучевой нерв состоит из чувствительных и двигательных волокон. Двига-
тельные волокна иннервируют разгибатели предплечья, кисти и пальцев. Чув-
ствительные волокна иннервируют кожу тыльной поверхности предплечья,
лучевую сторону тыльной поверхности кисти и частично I, II, реже III пальца.
Чаще лучевой нерв повреждается на уровне средней трети плеча, при этом
нарушается супинация, кисть свисает. Пальцы в основных фалангах полусог-
нуты и свисают ступенеобразно (рис. 91). Отведение I пальца невозможно.
Отсутствует активное разгибание в лучезапястном и пястно-фаланговых суста-
вах. Невозможно сжатие кисти в кулак. Только после фиксации предплечья в
положении супинации больной может сжать пальцы и захватить предмет.
Страдает тактильная чувствительность, болевая сохраняется. Вегетативные рас-
стройства выражены в виде цианоза, отека и припухлости на тыле кисти.
Наблюдаются гипертрихоз на тыльной поверхности предплечья и кисти,
значительный остеопороз костей запястья. Возможность разгибания пальцев
определяется при согнутом положении пястно-фаланговых суставов (для вы-
ключения функции межкостных мышц, способных разгибать дистальные сус-
тавы вытянутых пальцев). При попытке тыльного разгибания кистей, соеди-
ненных друг с другом ладонями с выпрямленными пальцами, на стороне
повреждения кисть сгибается, следуя за разгибанием здоровой кисти, пальцы
не отводятся и согнутыми скользят по ладони здоровой, отводимой кисти (тест
Триумфова).
При неправильном лечении развивается стойкая контрактура кисти в по-
ложении сгибания в лучезапястном суставе и приведения I пальца.
Сочетание повреждения сухожилий и нервных стволов. Повреждение су-
хожилий на предплечье, кисти и пальцах, особенно при резаных ранах, распо-
ложенных поперечно, часто сочетается с повреждением нервов. Повреждения
периферических нервов кисти проявляются нарушением двигательных и чув-
ствительных функций. Различают осязательную, тактильную, тепловую, боле-
вую и глубокую чувствительность.
Наиболее простым способом исследования тактильной чувствительности
являются легкие прикосновения к коже клочком ваты. Болевую чувствитель-
ность определяют уколами иглой, путем сдавления или щипка дистальной
фаланги пальца в автономной зоне нерва (И палец —при подозрении на по-
вреждение срединного нерва, V палец — при подозрении на повреждение локте-
вого). Эти исследования субъективны, они неприемлемы у детей, у тяжелопо-
страдавших, у психически неполноценных, у страдающих от болей.
Качественную и количественную оценку нарушений чувствительности дает
дискриминационный тест Вебера, Нанесение двух уколов на расстоянии 2—
5 мм (циркулем или двумя концами скрепки) на кончике пальца неповрежден-
ной руки ощущается как два укола, на поврежденной — как один. Увеличивая
расстояние, можно количественно определить границу дискриминации.
/28
ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА И ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Состояние стереогноза (комплексной чувствительности) определяется с
помощью познавательного теста Моберга. На столе раскладывают мелкие
предметы, употребляемые в быту,— пуговицы, ключи, монеты, винты, канце-
лярские скрепки и др. Больного просят быстро собрать эти предметы в коробку
раздельно здоровой и поврежденной рукой. После нескольких попыток предла-
гают больному собрать эти же предметы вслепую, распознавая каждый из них
на ощупь. Если пациент узнает все предметы быстро, за 5 с и менее, то стерео-
гноз его руки достаточен для выполнения любой работы — тонкой и грубой.
Изменения в сенсорной сфере при сочетанных повреждениях сухожилий и
нервов изучают по показателям температурной и тактильной чувствительности.
Для определения расстройств вегетативных функций Моберг предложил
нингидриновую пробу: к пропитанной нингидрином бумаге прижимают копчи-
ки пальцев, и после взятия отпечатков бумагу подогревают. Отсутствие отпе-
чатка указывает на нарушение потоотделения в результате расстройств вегета-
тивной функции. На расстройства чувствительности указывают также клини-
ческие признаки: гипотрофия мышц кисти, гиперкератоз, гипо- или гипергид-
роз, гипертрихоз, цианоз пальцев.
СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ СОЧЕТАННЫХ
ПОВРЕЖДЕНИЙ СУХОЖИЛИЙ И НЕРВОВ
ПРЕДПЛЕЧЬЯ И КИСТИ
Подготовительный период. Задача 1. Восстановить пассивные движения в
суставах кисти и пальцев.
Лечебные средства: ЛФК, физиотерапия, ортопедическое лечение.
Задача 2. Создать благоприятный психологический фон.
Лечебные средства: реабилитация совместно с больными после успешного
оперативного лечения.
Оперативный период. Задача 1. Подготовить кисть для последующих вос-
становительных операций.
Лечебные средства: иссечение кожных рубцов, замещение рубцового дефек-
та кожи свободным кожным аутотрансплантатом, лоскутом на питающей нож-
ке, тенотомия, капсулотомия, редрессация, остеотомия, костная пластика, те-
нолиз, невролиз, удлинение костей методом Илизарова, создание искусствен-
ных сухожильных влагалищ.
Задача 2. Восстановить непрерывность всех поврежденных сухожилий и
нервов.
Лечебные средства: наложение швов на сухожилия и нервы, пластика сухо-
жилий и нервов.
Задача 3. Восстановить утраченные основные захваты кисти.
Лечебные средства: операции, направленные на восстановление оппозиции
I пальца и коррекцию когтеобразной деформации кисти.
Послеоперационный период. Иммобилизационный период. Задача 1. Со-
здать условия для заживления послеоперационной раны первичным натяжени-
ем (без осложнений).
Лечебные средства: применение противовоспалительных, противоболевых
и противоотечных средств, ЛФК, контроль за состоянием раны.
Задача 2. Сохранить полную амплитуду движений в суставах пальцев кисти.
Лечебные средства: ЛФК, пассивные движения в суставах пальцев кисти.
129
ТРАВМАТОЛОГИЯ
Задача 3. Профилактика контрактур и мышечной слабости в неповрежден-
ных пальцах кисти и мышцах.
Лечебные средства: активное сгибание неповрежденных пальцев и кисти.
Задача 4. Поддержать тонус пораженных мышц.
Лечебные средства: изометрическая гимнастика, электростимуляция.
Задача 5. Улучшить условия кровоснабжения в области операции.
Лечебные средства: ЛФК, физиотерапия, активная реабилитация.
Задача 6. Профилактика спаечных процессов.
Лечебные средства: ЛФК, местное введение пирогенала, галантамина, ли-
дазы, алоэ, ФиБС, УВЧ-терапия, лазеротерапия.
Задача 7. Создать условия для регенерации нервов.
Лечебные средства: местное введение витаминов группы В, прозерина,
физиотерапия.
Задача 8. Формирование временных компенсаций.
Лечебные средства: тренировка навыков бытового самообслуживания.
Постиммобилизационный период. Задача 1, Восстановить полную ампли-
туду движений в суставах поврежденных пальцев, мышечную силу, скоростные
качества, координацию движений.
Лечебные средства: ЛФК, физиотерапия, массаж, трудотерапия, ортопеди-
ческое лечение, введение прозерина, витаминов группы В.
Задача 2. Восстановить силу захвата, чувствительность, стереогноз.
Лечебные средства: те же.
Восстановительный период. Задача 1. Адаптировать больных к выполнению
бытовых и производственных навыков, подготовить их к трудовой деятельности.
Лечебные средства: трудотерапия, социальная и бытовая реабилитация,
трудоустройство.
Показания к вторичным оперативным вмешательствам:
— повреждения сухожилий и нервов с нарушением функции кисти;
— отсутствие признаков регенерации нерва после наложения первичного
шва, нарастание атрофии мышц, трофических расстройств и наличие болезнен-
ных нервов;
— рубцовое сращение сухожилий и нервов с кожным рубцом, препятству-
ющее функции кисти и пальцев;
— когтеобразная деформация кисти в связи с парезом или параличом
собственных мышц кисти после повреждения срединного и локтевого нервов;
— когтеобразная деформация локтевой половины кисти в связи с парали-
чом собственных мышц, денервированных после повреждения локтевого нерва;
— нарушение противопоставления I пальца.
Оптимальным сроком для восстановительных операций на сухожилиях и
нервах предплечья и кисти следует считать первые 3 мес после повреждения.
Виды оперативных вмешательств по восстановлению
функции кисти:
— ревизия сухожилий и нервов;
— тенолиз и невролиз (осуществляется не ранее чем через 3—4 мес после
предшествующих операций на сухожилиях);
— наложение раннего вторичного шваа на сухожилия и нервы (до 3 мес
после повреждения);
— наложение позднего вторичного шва на сухожилия и нервы (свыше 3 мес
после повреждения);
— пластика нервов и сухожилий (при дефекте нерва более 6 см, сухожилия —
более 2 см);
130
ТРАВМЫ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
— удлинение сухожилий;
— артродезы суставов;
— пересадка сухожилий активно действующих мышц (при параличах);
~ укорочение переднего отдела капсулы пястно-фаланговых суставов II—V
пальцев (при когтеобразной деформации кисти);
— подготовительные операции (иссечение кожных рубцов, замещение руб-
цового дефекта свободным кожным аутотрансплантатом, замещение глубокого
рубцового дефекта лоскутом на питающей ножке, тенотомия, капсулотомия
пястно-фаланговых суставов, редрессация, отсечение приводящей мышцы, ос-
теотомия, костная пластика, наложение дистракционных аппаратов, создание
искусственных влагалищ на пальцах кисти).
ТРАВМЫ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
ВЫВИХИ БЕДРА
Причины. Травматические вывихи бедра возникают под действием
большой силы (автотравма, падение с высоты) у лиц молодого и среднего
возраста. У пожилых и стариков при аналогичной травме чаще наступают
переломы шейки бедренной кости. В зависимости от смещения головки бед-
ренной кости относительно вертлужной впадины различают передние и задние
вывихи, которые, в свою очередь, подразделяются на верхние и нижние
(рис. 92).
Признаки. Для каждого вида вывиха характерно определенное положе-
ние конечности. При задних вывихах конечность согнута в тазобедренном
суставе, бедро приведено и ротировано кнутри. Головка бедренной кости про-
щупывается кзади от вертлужной впадины, ниже или выше нее. Для передних
вывихов характерно отведение поврежденной конечности с ротацией ее кнару-
жи. Это особенно резко выражено при нижних запирательных вывихах, конеч-
ность при этом согнута в тазобедренном суставе (см. рис. 92). Любые активные
движения в тазобедренном суставе невозможны, а пассивные ограничены и
сопровождаются пружинистым сопротивлением. При легкой ротации конечно-
сти удается легко обнаружить смещенную из суставной впадины головку бед-
ренной кости. Относительное укорочение конечности наблюдается при любых
вывихах. Смещение большого вертела относительно линии Розера— Нелатона
дополняет клиническую картину вывиха. Рентгенограммы тазобедренного сус-
тава в прямой и аксиальной проекциях позволяют не только уточнить вид
вывиха, но и распознать возможные сопутствующие повреждения вертлужной
впадины и головки бедра.
Лечение. Первая помощь — введение анальгетиков, транспортная иммо-
билизация лестничными шинами, шиной Дитерихса, госпитализация. Вправ-
ление вывиха необходимо проводить обязательно под наркозом с применением
препаратов, расслабляющих мускулатуру, чтобы избежать избыточного наси-
лия и возможного при этом повреждения хрящевого покрова головки. Из
многочисленных способов вправления вывихов в этом суставе наиболее распро-
странены способы Джанелидзе и Кохера. По способу Джанелидзе вправляют
свежие задние вывихи бедра — подвздошный и седалищный,— а также передние
или запирательные вывихи. Способ Кохера показан при свежих передневерхних
или лобковых, а также при всех застарелых вывихах.
131
ТРАВМАТОЛОГИЯ
92. Вывихи бедра и положения конечности при них.
а — задневерхний (подвздошный); б — задненижний (седалищный); в — передневерхний (надлобковый);
г — передненижний (запирательный).
При способе Джанелидзе (рис. 93, а) больного укладывают на стол лицом
вниз, поврежденная нога при этом свешивается через край стола. Помощник
хирурга удерживает больного, прижимая его таз к столу. В таком положении
больной должен находиться в течение 10—15 мин, чтобы наступило полное
расслабление мышц. Затем хирург сгибает поврежденную ногу в коленном
суставе под прямым углом, одной рукой или коленом надавливает на область
подколенной ямки вниз по оси бедра, другой рукой захватывает область голе-
ностопного сустава и, пользуясь голенью как рычагом, вращает ее кнутри и
кнаружи. Вправление происходит с характерным щелчком. Движения в повреж-
денном суставе сразу же становятся свободными.
Вправление по способу Кохера (рис. 93, б) производят при положении
больного на спине. Помощник хирурга прочно удерживает таз больного, при-
жимая его к столу. Хирург сгибает поврежденную ногу под прямым углом в
коленном и тазобедренном суставах и ротирует ее кнутри. Затем с силой
производит вытяжение вверх по оси бедра с одновременной ротацией конечно-
сти кнаружи. Если вправление не произошло, то, продолжая вытяжение по оси
132
ТРАВМЫ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
бедра, хирург быстро разгибает ногу в коленном и тазобедренном суставах и
ротирует ее кнутри.
Результат вправления обязательно контролируют по рентгенограммам. По-
сле вправления конечность укладывают на шину Бёлера и налаживают лейко-
пластырное вытяжение за бедро и голень с грузом в 2—3 кг. Через 3—4 нед
разрешают ходьбу с костылями и начинают активную реабилитацию, через
14—16 нед разрешают полную нагрузку на ногу.
Трудоспособность восстанавливается через 3l/i—4 мес.
В застарелых случаях, когда вывих не был своевременно вправлен, показано
оперативное лечение. Характер его зависит от давности вывиха и состояния
больного.
Кровавое вправление вывиха является тяжелым, травматичным вмеша-
тельством, которое может быть успешным только при вывихах небольшой
давности и хорошей оперативной технике хирурга. При вывихах давностью
более 6 мес показан артродез тазобедренного сустава или эндопротезирование.
ПЕРЕЛОМЫ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Переломы проксимальной части бедренной кости различают по отноше-
нию к тазобедренному суставу (рис. 94). Как правило, они встречаются у лиц
пожилого и старческого возраста, у женщин — в два раза чаще, чем у мужчин.
При чины. Переломы шейки бедренной кости возникают в результате
удара большого вертела о твердую поверхность при некоординированном паде-
нии больного (гололед, мокрый пол, натертый паркет, ванна и т. п.).
133
ТРАВМАТОЛОГИЯ
94. Схема переломов проксимального отдела бедренной кости.
1—головки; 2 —шейки (внутрисуставные); 3 — чрезвертельные
(внесуставные); 4 — подвертельные; 5 — капсула сустава.
Признаки. Жалобы на боли в области тазо-
бедренного сустава, усиливающиеся при попытке
изменить положение ноги, ротированной кнаружи.
Латеральный край стопы почти касается плоскости
постели. Болезненны пальпация области тазобед-
ренного сустава и поколачивание по большому вер-
телу и по пятке вдоль оси конечности. Определяют-
ся относительное укорочение конечности, наруше-
ние линии Розера — Нелатона, Шемакера, тре-
угольника Бриана.
При переломах без смещения и вколоченных
переломах большинство этих симптомов отсут-
ствуют, остаются постоянные боли в тазобедрен-
ном суставе, усиливающиеся при движениях. По-
стоянство болей объясняется растяжением капсу-
лы сустава скопившейся в ней кровью. Капсула
тазобедренного сустава малорастяжима, полость
сустава вмещает всего около 20 мл жидкости. Поэ-
тому вколоченные переломы шейки бедренной ко-
сти нередко своевременно не распознаются, иногда
даже при наличии рентгенограмм. Рентгеногра-
фию производят обязательно в двух проекциях —
переднезадней и аксиальной.
Лечение. Неоперативное лечение допустимо
при вколоченных переломах или в тех случаях,
когда оперативное лечение сопряжено с большим
риском для больного. Иммобилизацию конечно-
сти производят циркулярной тазобедренной гипсо-
вой повязкой в положении отведения и внутренней
ротации в течение 4—6 мес и больше (рис. 95).
Скелетное вытяжение обязательно должно предше-
ствовать как наложению гипсовой повязки, так и
оперативному лечению. Спицу для вытяжения про-
водят над мыщелками бедра. При переломах со
смещением отломков под местной анестезией но-
вокаином производят репозицию. Конечность вы-
тягивают по оси, ротируют кнутри и отводят.
С первых же дней после наложения системы для
вытяжения или гипсовой повязки больным назна-
чают общую и дыхательную гимнастику для пре-
дупреждения застойных пневмоний, пролежней,
атрофии мышц туловища и конечностей. Больной
должен с помощью балканской рамы поднимать
95. Лечебная иммобилизация тазобедренной повязкой перелома
шейки бедренной кости.
134
ТРАВМЫ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
96. Проводниковая анестезия нижней конечности [Пащук А.Ю., 1977J.
а, б —блокада седалищного нерва; в —блокада бедренного (3) и наружного кожного (1, 2) нервов; г —
блокада запирательного нерва; д —блокада подкожного нерва голени (4); большеберцового (5) и
общего малоберцового (6) нервов; е —проводниковая анестезия в нижней трети голени.
135
ТРАВМАТОЛОГИЯ
97. Остеосинтез при переломах шейки бедренной кости.
а— трехлопастным гвоздем при медиальном переломе шейки бедренной кости; б — внутренний
остеосинтез; в —е —наружный остеосинтез.
98. Однополюсное эндопротезирование тазобедренного сустава.
136
ТРАВМЫ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
верхнюю часть туловища, помогать обслуживающему персоналу (родственни-
кам) перестилать постель, разрабатывать движения в коленном и голеностоп-
ном суставах, активно напрягать четырехглавую мышцу бедра. От персональ-
ного ухода за больным во многом зависит исход травмы, так как больные,
особенно старческого возраста, быстро становятся неактивными, перестают
самостоятельно заниматься ЛФК, у них развиваются пролежни, легочно-сер-
дечная недостаточность, и они погибают.
Оперативным методам лечения переломов шейки бедренной кости необхо-
димо отдавать предпочтение. Хотя сама операция является серьезным испыта-
нием для больного, она обеспечивает необходимые условия для благоприятного
течения перелома. Во время операции обеспечиваются точная репозиция от-
ломков, прочная их фиксация металлическими конструкциями, что позволяет
рано активизировать больных.
Операцию производят под наркозом, проводниковой (рис. 96), местной
или спинномозговой анестезией. После закрытой репозиции отломки скрепля-
ют трехлопастным металлическим стержнем или другими конструкциями
(рис. 97). После заживления операционной раны больным разрешают сидеть в
постели, а через 3 нед начать ходьбу с костылями без опоры на больную ногу.
Дальнейшее лечение можно проводить в домашних условиях.
Важен вопрос о времени начала нагрузки на оперированную конечность.
Опыт показал, что преждевременная нагрузка может привести к смещению
отломков, несращению перелома или асептическому некрозу головки. Поэтому
частичную нагрузку (не более 30% от веса тела) разрешают не ранее чем через
3—4 мес после операции, а полную — только через 6 мес. В течение этого
времени больной должен систематически заниматься ЛФК, разрабатывать дви-
жения в суставах поврежденной конечности, получать процедуры массажа.
Трудоспособность восстанавливается через 8—12 мес.
Применение срочного эндопротезирования тазобедренного сустава
(рис. 98) улучшило исходы переломов шейки бедра у больных пожилого и
старческого возраста.
ЧРЕЗВЕРТЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Причины: падение на бок и удар по области большого вертела. Предраспо-
лагающим фактором являются возрастные изменения прочности костной ткани.
Признаки. Проксимальный отломок тягой ягодичных мышц смещается
кверху, что приводит к уменьшению шеечно-диафизарного угла, дистальный
отломок под тяжестью конечности смещается кзади и ротируется кнаружи. Если
малый вертел остается связанным с дистальным отломком, то этот отломок
тягой подвздошно-поясничной мышцы будет смещаться кнутри и кверху.
Поврежденная конечность полностью лежит наружной поверхностью на пло-
скости постели. Резко болезненна пальпация области большого вертела. Диаг-
ноз уточняют после рентгенографии (рис. 99).
Лечение. На месте происшествия подкожно вводят промедол, произво-
дят анестезию места перелома новокаином, накладывают транспортную иммо-
билизацию шиной Дитерихса или стандартными лестничными шипами, вво-
дят кордиамин, димедрол. Пострадавшего госпитализируют в травматологиче-
ский стационар.
Наиболее распространено лечение этих переломов с помощью скелетного
вытяжения (рис. 100). Вытяжение осуществляют в течение Р/г—2 мес, затем
137
ТРАВМАТОЛОГИЯ
99. Виды вертельных переломов.
100. Скелетное вытяжение при
переломах шейки и вертельной
области бедренной кости.
101. Внутренний остеосинтез вертельной и подвертельной областей бедренной кости (а —в)
и остеосинтез двухлопастным гвоздем с диафизарной накладкой (д).
138
ТРАВМЫ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
больным разрешают ходить при помощи костылей с легкой опорой на больную
конечность, полная опора — через 3—4 мес. Трудоспособность больных средне-
го возраста восстанавливается через 4—5 мес после травмы.
Больные пожилого и старческого возраста трудно переносят длительное
пребывание в постели. Их состояние часто осложняется застойными пневмо-
ниями, пролежнями, нарушениями сердечно-сосудистой деятельности. Из-за
этого нередко приходится преждевременно прекращать вытяжение до наступ-
ления консолидации перелома. Поэтому в настоящее время при подобных
переломах широко применяют оперативное лечение (рис. 101). Больному раз-
решают ходьбу с помощью костылей через месяц после операции, вначале без
нагрузки, а через 2 мес — с нагрузкой на больную ногу.
Трудоспособность восстанавливается через 5—6 мес.
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Причины: прямой сильный удар тяжелым предметом, движущимся
транспортным средством, падение с высоты и т. д.
Признаки. Жалобы на боли в области бедра и невозможность пользоваться
конечностью. Укорочение бедра по сравнению со здоровой конечностью достигает
8—10 см. Мягкие ткани на уровне перелома напряжены из-за большого кровоизли-
яния. Вследствие укорочения конечности появляются складки кожи над надколен-
ником, понижается тонус мышц, выражена патологическая подвижность. Необхо-
димо обязательно проверить пульсацию артерий и чувствительность кожи на стопе.
Диагноз уточняют при рентгенологическом исследовании.
При переломах в верхней трети бедра проксимальный отломок смещается
кпереди и кнаружи, дистальный — кверху, развивается характерная деформа-
ция под углом, открытым кнутри. При переломах в средней третцпроисходит
смещение проксимального отломка кнутри и кзади. ПррГпереломах бедра в
нижней трети дистальный отломок обычно смещается кзади, а проксимальный
располагается кпереди от него и несколько кнутри. Чем короче дистальный
отломок, тем больше его угловое смещение — до прямого угла по отношению к
костям голени, что может быть причиной сдавления или нарушения целости
сосудисто-нервного пучка в подколенной ямке с острым расстройством крово-
снабжения дистального отдела конечности (рис. 102).
Лечение. Первая помощь при переломах диафиза бедренной кости за-
ключается в обезболивании и транспортной иммобилизации поврежденной
конечности (рис. 103, а). Госпитализация в травматологическое отделение.
При переломах без смещения отломков после обезболивания накладывают
тазобедренную гипсовую повязку на 8—10 нед (рис. 103, б, в). После высыхания
гипсовой повязки больного выписывают на домашнее лечение. Разрешается
ходьба с помощью костылей (до 2 ч ежедневно в первые 2 нед, затем каждую
неделю продолжительность ходьбы увеличивают на 1 ч). Через 4 нед допуска-
ется полная нагрузка на поврежденную конечность в гипсовой повязке. Конт-
рольные рентгенограммы — через 2 нед, 8 нед, 10 нед.
После снятия гипсовой повязки — реабилитация 4—6 нед (ходьба с тростью).
Трудоспособность восстанавливается через 4—6 мес.
При лечении переломов бедренной кости со смещением показана репози-
ция с помощью скелетного вытяжения (рис. 104). Через 6—8 нед больному
накладывают тазобедренную гипсовую повязку (на 8—10 нед) и выписывают
его на домашнее лечение.
139
ТРАВМАТОЛОГИЯ
102. Типичные смещения отломков бедренной кости.
а —при подвертельных: б, в —при диафизарных и надмыщелковых переломах; г— при эпифизеолизах
мыщелков (у детей).
103. Транспортная (а) и лечебная (б, в) иммобилизация при диафизарных переломах бедрен-
ной кости.
а _ иммобилизация шиной Дитерихса; б — кокситная повязка: в ~ укороченная тазобедренная повязка.
140
ТРАВМЫ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
104. Скелетное вытяжение при
переломах диафиза бедра.
105. Интрамедуллярный остео-
синтез стержнями (а, б) и на-
костный остеосинтез (в) при
переломе диафиза бедренной ко-
сти.
Трудоспособность восстанавливается через 6—8 мес.
Показания для оперативного лечения: невозможность удер-
жать отломки в правильном положении после репозиции, особенно при попе-
речных переломах, неустраненная интерпозиция мягких тканей между отлом-
ками, переломы, сопровождающиеся сдавлением крупных кровеносных сосудов
и нервных стволов, или угроза прободения кожи сместившимися отломками.
Методами выбора являются интрамедуллярный остеосинтез стержнем
(рис. 105, а, б), накостный остеосинтез пластинами (рис. 105, в).
Активная реабилитация начинается сразу после заживления раны, полная
нагрузка на ногу — через 3—4 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес.
ПЕРЕЛОМЫ МЫЩЕЛКОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Причины. Изолированные переломы мыщелков возникают при насиль-
ственном отклонении голени кнаружи, при этом целость большеберцовой кол-
латеральной связки может сохраниться, а суставной конец большеберцовой
кости отламывает латеральный мыщелок бедренной кости. Напротив, при
насильственном приведении голени может пострадать медиальный мыщелок.
Переломы обоих мыщелков чаще всего происходят при падении с высоты на
вытянутые ноги или при прямом ударе по коленному суставу во время автомо-
141
ТРАВМАТОЛОГИЯ
бильных или мотоциклетных аварий. В подобных случаях, по-видимому, вначале
происходит надмыщелковый перелом бедра, а при продолжающемся насилии конец
проксимального отломка раскалывает мыщелки бедра на отдельные фрагменты.
Признаки. При переломах без смещения отломков ось конечности не
нарушена и преобладающими симптомами являются выраженные боли в ко-
ленном суставе и гемартроз. Контуры сустава сглажены, окружность его увели-
чена по сравнению со здоровым. Скопившаяся в суставе кровь поднимает
надколенник. Если надавить на надколенник, а затем отпустить его, то он снова
займет свое прежнее положение. Этот симптом называют баллотированием
надколенника. Наличие перелома мыщелков без смещения отломков устанав-
ливается путем рентгенографии сустава в двух проекциях.
Для изолированных переломов мыщелков характерно отклонение голени
кнаружи (при переломе латерального) или кнутри (при переломе медиального
мыщелка). Движения в коленном суставе резко ограничены, но имеется отчет-
ливая боковая подвижность. При переломах обоих мыщелков голень отклоня-
ется в сторону наиболее смещенного мыщелка. Выражены гемартроз и боковая
патологическая подвижность. Движения в коленном суставе невозможны. Ха-
рактерным отличием переломов обоих мыщелков со смещением отломков от
изолированных переломов является укорочение конечности. Характер перело-
ма и степень смещения отломков устанавливают при рентгенографии.
Лечение. Больных с переломами мыщелков бедра необходимо лечить в
стационаре.
Переломы без смещения отл ом ков. Впервую очередь необходи-
мо удалить из сустава кровь путем его пункции с последующим введением в его
полость для обезболивания 30—40 мл 1% раствора новокаина. Конечность иммо-
билизуют глубокой гипсовой лонгетой. В последующие дни пункции иногда
приходится повторять. С первых дней назначают УВЧ-терапию через гипсовую
повязку. После исчезновения выпота из сустава лонгетную повязку можно заме-
нить циркулярной типа тутора до голеностопного сустава, чтобы больной при
ходьбе мог пользоваться обувью. Дальнейшее лечение проводят в поликлинике.
Через 4—6 нед тутор делают съемным и назначают ЛФК, массаж и тепло-
вые процедуры. Больной в это время продолжает при ходьбе пользоваться
костылями. Полную нагрузку на ногу разрешают через 2—3 мес.
Реабилитация — 6—10 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 4—5 мес.
При изолированных переломах мыщелков бедра вначале под местной ане-
стезией можно предпринять попытку ручной репозиции. Ее производят путем
отклонения голени в сторону, противоположную поврежденному мыщелку. При
этом смешенный мыщелок сохранившейся боковой связкой подтягивается на свое
место (рис. 106). Этот прием дополняется сдавлением мыщелков руками или
специальными аппаратами (Новаченко, Кашкарова и др.). При достижении удов-
летворительного положения отломков конечность необходимо иммобилизовать
циркулярной гипсовой повязкой до паховой области; повязку во избежание сдав-
ления коленного сустава при нарастании гемартроза сразу же рассекают по перед-
ней поверхности. Повязку снимают через I1/?—2 мес, и назначают ЛФК, массаж
и тепловые процедуры. Полную нагрузку на конечность разрешают через 3 мес.
Трудоспособность восстанавливается через 4—5 мес.
Репозицию облегчает скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой
кости. Через Р/г—2 мес скелетное вытяжение снимают и назначают ЛФК с
физиотерапевтическим лечением. Скелетное вытяжение особенно показано при
переломах обоих мыщелков бедра со смещением отломков (рис. 107).
142
ТРАВМЫ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
(/
106. Репозиция перелома медиаль-
ного мыщелка бедренной кости.
107. Скелетное вытяжение при переломах мыщелков
бедренной кости.
108. Остеосинтез при переломах мыщелков бедренной кости.
143
ТРАВМАТОЛОГИЯ
Полного восстановления конгруэнтности суставных поверхностей мыщел-
ков достигают открытой репозицией и фиксацией мыщелков металлоконструк-
циями (рис. 108). Оперативное лечение особенно показано при переломах с
расклиниванием мыщелков. Применяют стягивающие шурупы с поддержива-
ющими Т-образными пластинами, что обеспечивает стабильную фиксацию
перелома. На 2-й день после операции разрешают частичную нагрузку 10—
15 кг при ходьбе с костылями. Дальнейшее увеличение нагрузки зависит от
типа перелома и надежности остеосинтеза.
Продолжительность иммобилизации конечности циркулярной гипсовой
повязкой — 6—8 нед.
Реабилитация — 14—16 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 4—5 мес.
При использовании аппаратов наружной фиксации сроки нетрудоспособ-
ности сокращаются вдвое.
УШИБЫ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Причины: падение на колено или удар по нему твердым предметом.
Признаки. Жалобы на боли в суставе, затруднения при ходьбе. Повреж-
денный сустав увеличен в объеме, контуры его сглажены, под кожей на передней
поверхности иногда виден кровоподтек. Движения в суставе затруднены и
болезненны. Скопление крови в суставе определяется по баллотированию над-
коленника. Если количество крови в суставе незначительно, то путем сдавления
сустава ладонями рук с боков можно сделать симптом баллотирования надко-
ленника более отчетливым. Гемартроз коленного сустава иногда может быть
значительным (100—150 мл). Конечность при этом полусогнута в суставе, так
как только в этом положении его полость достигает максимальных размеров.
Обязательно производят рентгенографию сустава в двух проекциях.
Лечение. Больные с ушибами коленного сустава с наличием гемартроза
подлежат лечению в стационаре. При легких ушибах без скопления крови можно
проводить амбулаторное лечение с фиксацией сустава тугой бинтовой повязкой.
При появлении жидкости в суставе через несколько дней после травмы конечность
следует фиксировать лонгетной гипсовой повязкой от голеностопного сустава до
верхней трети бедра до тех пор, пока жидкость не исчезнет.
При наличии гемартроза, который развивается иногда через несколько
часов после травмы, первая помощь заключается в иммобилизации конечности
транспортной шиной от пальцев стопы до верхней трети бедра. Пострадавшего
доставляют в стационар в положении лежа на носилках. Лечение заключается в
пункции коленного сустава (см. рис. 9) и удалении скопившейся в нем крови.
После этого конечность фиксируют гипсовой лонгетной повязкой. Ее можно
снять через 4—5 дней, если жидкость в суставе вновь не скапливается. Больной
может ходить с костылями. После прекращения иммобилизации назначают
ЛФК и тепловые процедуры, массаж.
Иногда при резком подворачивании ноги в коленном суставе могут разви-
ваться такие же гемартрозы, как и при ушибе, хотя ушиб сустава как таковой
отсутствует. В этих случаях, вероятно, из-за некоординированного напряжения
четырехглавой мышцы бедра и смещения ее сухожилия относительно мыщел-
ков происходят разрывы синовиальной оболочки сустава. Симптоматика по-
вреждения связочного аппарата сустава при этом отсутствует. Лечение подо-
бных повреждений такое же, как и при ушибах сустава.
144
ТРАВМЫ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
109. Повреждения медиального мениска каленного сустава.
ПОВРЕЖДЕНИЕ МЕНИСКОВ
КОЛЕННОГО СУСТАВА
Причиной может быть прямой удар коленом о твердый предмет или
раздавливание мениска между суставными поверхностями при прыжке с высо-
ты. Чаще наблюдается непрямой механизм повреждения. При резком некоор-
динированном сгибании или разгибании ноги в коленном суставе с одновре-
менной ротацией ее кнутри и кнаружи мениск не успевает за движением
суставных поверхностей и раздавливается ими. Связанный с капсулой сустава
мениск при резком перемещении суставных поверхностей отрывается от нее,
разрывается вдоль или поперек, иногда смещаясь в межмыщелковое простран-
ство (рис. 109). Повреждения медиального мениска наблюдаются в 10 раз чаще,
чем наружного.
Признаки. Боль и нарушение функции коленного сустава. Нога в суставе
часто полусогнута, и разогнуть ее обычно не удается. В дальнейшем присоеди-
няется гемартроз и клиническая картина напоминает таковую при ушибе
сустава. Типичные обстоятельства травмы, острая боль в области суставной
щели, блокирование сустава в полусогнутом положении конечности, рецидивы
блокад позволяют со значительной долей достоверности установить правиль-
ный диагноз.
Рентгенологическое исследование при подозрении на повреждение мени-
сков обязательно для исключения других заболеваний и повреждений коленно-
го сустава. Для более точной рентгенодиагностики в сустав вводят воздух,
жидкие контрастирующие вещества или то и другое вместе. Развитие деформи-
рующего артроза, особенно выраженного на стороне повреждения, может слу-
жить косвенным признаком патологического состояния мениска. Применение
в последние годы артроскопии и МРТ значительно улучшило диагностику и
лечение повреждений менисков.
Лечение. Производят пункцию сустава и удаляют скопившуюся кровь с
последующей иммобилизацией конечности гипсовой лонгетной повязкой от
пальцев стопы до ягодичной складки. Устраняют блокаду под местной анесте-
зией новокаином, который вводят в полость сустава. Ущемленный между
суставными поверхностями или смещенный в межмыщелковое пространство
мениск вправляют путем сгибания ноги под прямым углом в коленном суставе,
вытяжением за голень по длине с одновременной ротацией ее и отведением в
здоровую сторону. При этом между суставными поверхностями образуется
зазор и мениск встает на свое место.
145
ТРАВМАТОЛОГИЯ
Иммобилизация конечности продолжается до исчезновения гемартроза и
стихания явлений вторичного синовита, на что уходит в среднем 10—14 дней.
Затем назначают тепловые процедуры, массаж мышц и ЛФК. Обычно через
3—4 нед больной может приступить к работе.
Раннее оперативное лечение при свежих повреждениях менисков произво-
дят редко и только в тех случаях, когда диагноз не вызывает сомнения. Чаще
его выполняют при повторных блокадах сустава. Операцию производят под
проводниковой или местной (внутрисуставной) анестезией. Поврежденный
мениск удаляют полностью или частично (только оторванную часть). После
операции на 7—10 дней накладывают гипсовую лонгету, в последующем про-
водят ЛФК, массаж и тепловые процедуры.
Трудоспособность восстанавливается через 6—8 нед.
С помощью артроскопической техники значительно снижаются „травма-
тичность вмешательства и сроки нетрудоспособности.
ПОВРЕЖДЕНИЕ СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА КОЛЕННОГО СУСТАВА
Наиболее часты следующие сочетания: повреждение передней крестообраз-
ной связки и одного или двух менисков (до 80,5%); повреждение передней
крестообразной связки, медиального мениска и большеберцовой коллатераль-
ной связки («злосчастная триада» — до 70%); повреждение передней крестооб-
разной связки и большеберцовой коллатеральной связки (до 50%). Частота
повреждений передней крестообразной связки — 33—92%; задней крестообраз-
ной связки — 5—12%; большеберцовой коллатеральной связки — 19—77%; ма-
лоберцовой коллатеральной связки — 2—13%.
Причины: одновременное сгибание, отведение и ротация голени наружу
(резкие, некоординированные); сгибание, отведение и ротация внутрь; перераз-
гибание в коленном суставе; прямой удар по суставу.
Признаки. Общие проявления: разлитая болезненность, ограничение
подвижности, рефлекторное напряжение мышц, выпот в полость сустава, отеч-
ность околосуставных тканей, гемартроз.
Диагностика повреждений боковых связок. Основные приемы — отведение
и приведение голени. Положение больного — на спине, ноги слегка разведены,
мышцы расслаблены. Тест сначала проводят на здоровой ноге (определение
индивидуальных анатомических и функциональных особенностей). Одну руку
хирург располагает на наружной поверхности коленного сустава. Другой охва-
тывает стопу и область лодыжек. В положении полного разгибания в коленном
суставе врач бережно отводит голень, одновременно слегка ротируя ее кнаружи
(рис. 110, б). Затем прием повторяют в положении сгибания голени до 150—
160°. Изменение оси поврежденной конечности более чем на 10—15° и расши-
рение медиальной части суставной щели (на рентгенограммах) более чем на
5—8 мм являются признаками повреждения большеберцовой коллатеральной
связки. Расширение суставной щели более чем на 10 мм свидетельствует о
сопутствующем повреждении крестообразных связок. Двойное проведение тес-
та (в положении полного разгибания и сгибания до угла 150—160°) позволяет
ориентироваться в преимущественном повреждении переднемедиального или
заднемедиального отдела большеберцовой коллатеральной связки.
Выявление повреждения малоберцовой коллатеральной связки проводят
аналогично с противоположным направлением усилий. В положении полного
разгибания исследуют малоберцовую коллатеральную связку и сухожилие дву-
146
ТРАВМЫ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
главой мышцы, в положении
сгибания до 160° — переднелате-
ральную часть суставной капсу-
лы, дистальную часть подвздош-
но-большеберцового тракта. Все
эти образования обеспечивают
стабильность коленного сустава,
которая нарушается при повреж-
дении даже одного из них.
Диагностика повреждений
крестообразных связок. Тест
«переднего выдвижного ящика».
Положение больного на спине,
нога согнута в тазобедренном су-
ставе до 45° и в коленном —до
80—90°. Врач садится, прижима-
ет своим бедром передний отдел
стопы больного, охватывает
пальцами верхнюю треть голени
и мягко несколько раз совершает
толчкообразные движения в пе-
реднезаднем направлении (рис. 110, а) сначала без ротации голени, а затем при
ротации голени (за стопу) наружу до 15° и внутрь до 25—30°. При среднем
положении голени стабилизация коленного сустава в основном (до 90%) осу-
ществляется за счет передней крестообразной связки. Смещение на 5 мм соответ-
ствует I степени, на 6—10 мм — II степени, более 10 мм — III степени (т. е. полно-
му разрыву передней крестообразной связки). При ротации голени определяют
дополнительные повреждения боковых связочных структур коленного сустава.
Тест Лахмана (1976): положение больного на спине, нога согнута в колен-
ном суставе до 160°. Врач охватывает левой рукой нижнюю треть бедра, ладонью
правой руки, подведенной под верхнюю треть голени, мягко и плавно осущест-
вляет вытяжение голени кпереди. При положительном тесте в области западе-
ния собственной связки надколенника появляется выпуклость от избыточного
смещения голени относительно мыщелков бедра.
I степень — смещение голени ощущается только больным («проприоцеп-
тивное чувство»).
II степень — видимое смещение голени кпереди.
III степень — пассивный подвывих голени кзади в положении больного на
спине.
IV степень — возможность активного подвывиха голени (возникновение
подвывиха при напряжении мышц).
Тест Макинтоша (1972) — выявление избыточной ротации голени при
повреждении передней крестообразной связки. Положение больного на спине,
конечность разогнута в коленном суставе. Врач захватывает одной рукой стопу
и ротирует голень кнутри, другой рукой осуществляет нагрузку с латеральной
стороны на верхнюю треть голени в вальгусном направлении, одновременно
медленно сгибая конечность в коленном суставе. При повреждении передней
крестообразной связки происходит подвывих латерального мыщелка, при сги-
бании голени до 160—140° этот подвывих внезапно вправляется за счет сме-
щения кзади подвздошно-большеберцового тракта. Вальгусная нагрузка на
коленный сустав ускоряет вправление вывиха. При этом у врача появляется
/47
ТРАВМАТОЛОГИЯ
111. Пластика передних крестообразных
и коллатеральных связок каленного су-
става.
ощущение толчка. Отсутствие такого ощущения указывает на отрицательный
результат теста (крестообразная связка не повреждена).
Диагностические возможности тестов наиболее велики при застарелых
повреждениях крестообразных связок. Тест Лахмана наиболее чувствителен, и
при свежих повреждениях коленного сустава его диагностическая эффектив-
ность достигает 90%.
При повреждении задней крестообразной связки выявляется симптом*
«заднего выдвижного ящика», который более выражен в остром периоде и может
исчезать в отдаленных периодах.
Выпот в полость сустава — важный симптом повреадения связок. Необходимо
уточнять скорость образования и степень выраженности выпота. Геморрагический
выпот свидетельствует о повреждении связок, паракапсульной части мениска, сино-
виальной оболочки. Появление выпота через 6—12 ч или на 2-е сутки чаще связано
с развитием посттравматического синовита и свидетельствует о преимущественном
повреждении менисков. При развитии гемартроза в первые 6 ч и его объеме более
40 мл следует ставить диагноз серьезного внутрисуставного повреждения капсуль-
но-связочного аппарата даже без выраженных симптомов нестабильности коленного
сустава. Уточняют диагноз при артроскопическом исследовании.
Лечение. При неоперативном лечении после пункции сустава и удаления
скопившейся крови конечность фиксируют глубокой гипсовой лонгетой от
пальцев до верхней трети бедра сроком на 3 нед. После высыхания гипсовой
повязки назначают УВЧ-терапию, затем, по прекращении иммобилизации,
/48
ТРАВМЫ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
массаж, ЛФК и тепловые процедуры. В дальнейшем, если выявится несостоя-
тельность связочного аппарата, предпринимают оперативное лечение.
Оперативное лечение в ранние сроки показано при полном повреждении
связок. На разорванную капсулу накладывают несколько П-образных швов.
При отрыве связки от кости применяют чрескостный шов. При разволокнении,
дефекте, застарелом повреждении производят ауто- или аллопластику связок
(рис. 111).
После операции конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой с
углом сгибания в коленном суставе 140—160° на 4—6 нед с последующими
тепловыми процедурами, ЛФК и массажем мышц.
Трудоспособность восстанавливается через 3 мес.
ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЯ ЧЕТЫРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ БЕДРА
И СВЯЗКИ НАДКОЛЕННИКА
Причины. Разгибательный аппарат коленного сустава (сухожилие четы-
рехглавой мышцы бедра, надколенник и его связка) повреждается в результате
резкого напряжения мышцы бедра или от прямой травмы при ударе или
падении на одно или на оба колена.
Признаки. Отмечаются боли по передней поверхности бедра и коленного
сустава, неустойчивость поврежденной конечности, которая как бы подкашивается
вследствие выпадения функции четырехглавой мышцы бедра. Активное разгибание
в коленном суставе невозможно. При надавливании концами пальцев по ходу
разгибательного аппарата удается ощутить западение выше или ниже надколенника
(особенно при активном напряжении четырехглавой мышцы бедра). На рентгено-
граммах коленного сустава при повреждении сухожилия четырехглавой мышцы
надколенник остается на своем месте или несколько смещается книзу, а при полном
повреждении связки надколенника последний значительно смещается кверху.
Лечение. Частичные повреждения разгибательного аппарата подлежат
неоперативному лечению. Конечность фиксируют гипсовым тутором от голе-
ностопного сустава до ягодичной складки при полном разгибании в коленном
суставе. Через 4 нед повязку снимают, назначают ЛФК и тепловые процедуры.
При полных повреждениях разгибательного аппарата показано оператив-
ное лечение: наложение прочных П-образных шелковых швов на поврежденное
сухожилие, ауто- или аллопластика широкой фасцией бедра или сухожильными
трансплантатами. После операции конечность фиксируют гипсовым тутором
от голеностопного сустава до ягодичной складки на 2 мес. В последующем
проводят тепловые процедуры, массаж мышц, активную и пассивную ЛФК.
Трудоспособность восстанавливается через 3—3r/i мес после операции.
ПЕРЕЛОМЫ НАДКОЛЕННИКА
Причины: удар по колену или падение на него. Почти все переломы
надколенника являются внутрисуставными. Степень расхождения отломков
зависит от повреждения бокового сухожильного растяжения разгибательного
аппарата коленного сустава. При значительных его разрывах проксимальный
отломок тягой четырехглавой мышцы бедра смещается кверху. Если разгиба-
тельный аппарат существенно не пострадал, то смещения отломков может не
быть или оно незначительно (рис. 112).
149
ТРАВМАТОЛОГИЯ
112. Варианты переломов надколенника,
а —норма; б — подапоневротический пе-
релом; в— перелом с частичным по-
вреждением разгибательных струк-
тур; г —перелом с полным разрывом
разгибательного аппарата.
113. Наложение швов при переломах
надколенника.
114. Внутренняя фиксация отлом-
ков надколенника.
115. Наружная фиксация отломков
надколенника.
Признаки. Контуры сустава сглажены, в полости его определяется сво-
бодная жидкость — гемартроз; выражена неустойчивость в коленном суставе.
При одновременном повреждении бокового разгибательного аппарата ак-
тивное разгибание голени невозможно, больной не может удержать на весу
разогнутую ногу. Она при этом скользит по плоскости кровати, не отрываясь
от нее (симптом «прилипшей пятки»).
150
ТРАВМЫ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
При пальпации надколенника обычно удается прощупать щель перелома
или концы разошедшихся отломков. Следует помнить, что иногда впечатление
провала создается и при неповрежденном надколеннике, когда кровь скаплива-
ется в препателлярной сумке.
Рентгенологическое исследование коленного сустава в двух проекциях необхо-
димо даже при отчетливой клинической картине перелома надколенника, чтобы
исключить другие повреждения. Обязательно следует сделать дополнительную рент-
генограмму в аксиальной проекции. Больного при этом укладывают на живот,
поврежденную ногу сгибают в коленном суставе под прямым или острым углом.
Кассету подкладывают под колено, и центральный луч направляют косо под углом
45° к кассете со стороны нижнего полюса надколенника. При этом выявляются
продольные переломы надколенника, невидимые на снимках в обычных проекциях.
Лечение. При переломах без смещения или при смещении отломков на
несколько миллиметров (что свидетельствует о целости разгибательного аппарата)
лечение должно быть неоперативным. Оно заключается в пункции сустава и удалении
скопившейся крови с последующей иммобилизацией конечности глубокой гипсовой
лонгетой от пальцев до ягодичной складки. Пункцию сустава следует производить в
первые часы после повреждения, так как кровь в суставе при переломах, в отличие от
ушибов, быстро сворачивается. Местно назначают холод, а на 3-й день — УВЧ-тера-
пию. Через 5—7 дней после спадения отека лонгетную повязку заменяют гипсовым
тутором от голеностопного сустава до верхней трети бедра, в котором больной может
ходить с опорой на больную конечность. Дальнейшее лечение проводят в поликлини-
ке. Через 3—4 нед тутор снимают. Назначают ЛФК, массаж, тепловые процедуры.
При переломах со смещением отломков показано оперативное лечение. Его
следует предпринимать и в тех случаях, когда нарушена конгруэнтность сустав-
ных поверхностей отломков, хотя сами отломки по длине могут быть не
смещены. Операцию производят под местной анестезией или под наркозом.
Для соединения костных отломков применяют двойной полукисетный шов
(рис. 113). Необходимо накладывать дополнительно швы на боковой разгиба-
тельный аппарат. В качестве шовного материала используют толстые шелковые
нити. При оскольчатых переломах, особенно при раздроблении одного из
отломков, допустимо удаление раздробленной части надколенника с восстанов-
лением разгибательного аппарата сустава. Для скрепления отломков применя-
ют также винты, спицы, проволочные серкляжи, аппараты наружной фиксации
(рис. 114, 115). После операции конечность фиксируют лонгетной гипсовой
повязкой до верхней трети бедра. Через 10—12 дней снимают швы и заменяют
лонгетную повязку гипсовым тутором, в котором больной может ходить с
полной нагрузкой на больную ногу. Через 4—5 нед после операции гипсовую
повязку снимают, назначают ЛФК, массаж и тепловые процедуры.
Трудоспособность восстанавливается через 2—21/: мес.
ВЫВИХИ НАДКОЛЕННИКА
Причин ы: падение на коленный сустав или резкое напряжение четырех-
главой мышцы бедра с одновременным отведением голени кнаружи; внутрен-
ний отдел фиброзной капсулы сустава разрывается, и надколенник силой удара
или тягой разгибательного аппарата смещается на наружную поверхность сус-
тава. Вывиху надколенника способствуют вальгусная установка голени врож-
денного характера, вследствие перенесенного рахита, а также недоразвитие
наружного мыщелка бедренной кости. Иногда вывихи становятся привычны-
151
ТРАВМАТОЛОГИЯ
117. Иммобилиза-
ция каленного сус-
тава гипсовой по-
вязкой.
116. Вывихи голени,
а— передний; б —задний.
ми, возникают от небольшого насилия и легко вправляются больными без
помощи медработников.
Признаки. Выявляется типичное смещение надколенника на наружную
поверхность сустава, полусогнутое положение голени, движения в суставе не-
возможны. Надколенник пальпируется сбоку от наружного мыщелка бедра,
сухожилие четырехглавой мышцы и собственная связка надколенника резко
напряжены. Диагноз подтверждается при рентгенологическом исследовании.
Лечение. Вправление вывиха производят под местной анестезией. Ногу
полностью разгибают в коленном суставе, и надколенник пальцами смещают
на свое место. Конечность после этого на 2—3 нед фиксируют лонгетной гип-
совой повязкой в положении разгибания в коленном суставе. В последующем
назначают ЛФК, массаж и тепловые процедуры. Трудоспособность после трав-
матического вывиха восстанавливается через 4—5 нед.
При частых привычных вывихах надколенника показано оперативное лечение.
ВЫВИХИ ГОЛЕНИ
Причины: резкое насильственное приведение, отведение или переразги-
бание голени. При этом травмирующее насилие настолько велико, что вслед за
повреждением коллатеральных и крестовидных связок разрывается капсула
сустава и смещаются суставные поверхности бедренной и большеберцовой
костей (рис. 116).
Признаки. Выявляются выраженная деформация коленного сустава,
необычное положение голени относительно бедра и несовпадение их осей.
Резкие боли в суставе не позволяют больному изменить положение конечности.
Голень может быть смещена в любом направлении в зависимости от действия
травмирующей силы. Вывихи могут осложняться сдавлением подколенных
сосудов или повреждением малоберцового нерва, поэтому всегда следует про-
верять пульсацию периферических сосудов стопы и возможность активного
разгибания стопы. Рентгенологические исследования обязательны даже при
отчетливой клинической картине вывиха, чтобы исключить сопутствующие
повреждения костей.
152
ТРАВМЫ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Лечение. Вывихи следует вправлять обязательно под наркозом путем
вытяжения по длине и давления на смещенные кости.
После успешного бескровного вправления вывиха через 2—3 дня необхо-
димо произвести оперативное восстановление поврежденного связочного аппа-
рата и фиброзной капсулы сустава. Если операция по каким-либо причинам не
может быть произведена, то ограничиваются фиксацией конечности циркуляр-
ной гипсовой повязкой от пальцев до ягодичной складки (при сгибании в
коленном суставе до угла 150—160°) в течение 2 мес (рис. 117). В последую-
щем, если выявится несостоятельность связочного аппарата коленного сустава,
производят его пластическое восстановление.
ПЕРЕЛОМЫ МЕЖМЫЩЕЛКОВОГО ВОЗВЫШЕНИЯ
БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
Причины: непрямая травма характерна для переломов мыщелков этой
кости.
Признаки. Выявляются боли в суставе, увеличение его объема, невоз-
можность пользоваться конечностью, гемартроз. После обезболивания сустава
можно выявить симптомы «выдвижного ящика», как и при повреждении кре-
стообразных связок. Рентгенологическое исследование позволяет уточнить ди-
агноз.
Лечение. При переломах без смещения отломков или при незначитель-
ном смещении, а также при переломах верхушки межмыщелкового возвыше-
ния показано неоперативное лечение. Производят пункцию сустава, удаляют
скопившуюся кровь, и в сустав вводят 30—40 мл 1% раствора новокаина.
Конечность фиксируют гипсовой лонгетной повязкой от пальцев стопы до
ягодичной складки. При увеличении количества жидкости в суставе пункции
повторяют. Через неделю лонгетную повязку заменяют циркулярной, и сохра-
няют ее в течение П/з мес с момента травмы. Затем проводят курс тепловых
процедур, массажа и ЛФК.
Трудоспособность восстанавливается через ТУ/г— 3 мес.
При значительных смещениях фрагментов межмыщелкового возвышения
предпринимают оперативное лечение. Оно заключается в удалении отломков
или фиксации их на своих местах при помощи чрескостного шва шелковыми
или капроновыми нитями. Дальнейшее лечение аналогично описанному выше.
ПЕРЕЛОМЫ МЫЩЕЛКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
Причинами могут быть прямой удар по коленному суставу при авто-
травме или падение на колено, непрямой удар при падении с высоты на
выпрямленные ноги. Если сила действует строго вертикально, то происходят
компрессионные Т- и V-образные переломы обоих мыщелков. Если же голень
отклонена кнаружи или кнутри, то возникают переломы латерального или
медиального мыщелков (рис. 118).
Признаки. Коленный сустав значительно увеличен в объеме, в нем
определяется скопление крови, надколенник при этом отчетливо баллотирует.
Движения в коленном суставе невозможны из-за резких болей, попытка изме-
нить положение ноги усиливает боль. Резко болезненна пальпация сустава и
верхнего отдела голени. Поколачивание по оси голени вызывает отраженную
/53
ТРАВМАТОЛОГИЯ
118. Переломы мыщелков большеберцовой кости,
а ~ латерального; б — обоих.
119. Скелетное вытяжение при переломах костей голени.
боль в коленном суставе. Иногда при значительном смещении поврежденного
мыщелка наблюдается отклонение голени вбок. Рентгенография коленного
сустава в двух проекциях позволяет не только уточнить клинический диагноз,
но и установить характер перелома и степень смещения отломков.
Лечение проводят только в стационаре. При переломах без смещения
отломков производят пункцию сустава и удаляют скопившуюся кровь. Харак-
терно, что при любом внутрисуставном повреждении в пунктате можно обна-
ружить капельки жира. После удаления крови из сустава конечность фиксируют
задней лонгетной гипсовой повязкой от пальцев стопы до ягодичной складки.
Через 2—3 нед больным назначают активные движения в суставе по несколько
раз в день. В промежутке между занятиями конечность иммобилизуют лонгет-
ной повязкой. Через Р/Ч—2 мес иммобилизацию сустава прекращают, но
154
ТРАВМЫ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
120. Репозиция при переломах мыщелков большеберцовой кости,
а — медиального; б — латерального; в —д —обоих (использовалась ранее).
нагрузку на конечность не разрешают в течение 3 мес. Это объясняется замед-
ленным сращением внутрисуставных переломов большеберцовой кости и тем,
что при преждевременной нагрузке возможно смещение отломков. Одновре-
менно проводят массаж и тепловые процедуры.
При изолированных переломах одного из мыщелков большеберцовой ко-
сти со смещением отломков применяют скелетное вытяжение за пяточную
кость грузом в 6 кг (рис. 119). Перед вытяжением, после обезболивания, целе-
сообразно произвести репозицию отломков путем вытяжения за голень по
длине и насильственного отведения ее в противоположную от перелома сторону
(рис. 120, а, б). Дополнительно руками или специальными сжимающими уст-
ройствами мыщелки большеберцовой кости сдавливают с боков (рис. 120, в —
д). Положение отломков и конгруэнтность суставных поверхностей контроли-
руют по рентгенограммам. Через 2 нед больному назначают ЛФК с включением
активных движений в коленном суставе на шине. Вытяжение снимают через
6 нед, и назначают более активную ЛФК, массаж и тепловые процедуры. Легкую
нагрузку на больную ногу разрешают не ранее 2 мес, полную — через 3—*4 мес.
Трудоспособность больных восстанавливается через 5—6 мес.
Лечение Т- и V-образных переломов мыщелков большеберцовой кости
почти ничем не отличается от только что описанного. Необходимость в боковых
тягах и их направление определяются характером смещения отломков. Через
155
ТРАВМАТОЛОГИЯ
121. Остеосинтез латерального мыщелка большеберцовой кости конструкцией АО (а) и
наружный остеосинтез переломов мыщелков большеберцовой кости (б —г).
3—4 нед можно скелетное вытяжение заменить циркулярной гипсовой повязкой и
больного после этого выписать на амбулаторное лечение. Повязку снимают через
2 мес после травмы, и назначают физиотерапевтическое и функциональное лечение.
Если удовлетворительного положения отломков неоперативными методами
достичь не удается, то показана операция. После артротомии под контролем зрения
мыщелок репонируют и фиксируют болтом или длинными стягивающими вин-
тами (рис. 121, а). При вдавленных оскольчатых переломах приходится подни-
мать только отдельные фрагменты суставной поверхности, стараясь по возможно-
сти не отделять их друг от друга. Образовавшийся дефект губчатой костной ткани
заполняют аутогенной или аллогенной костью. При фиксации стягивающие шу-
рупы дополняют пластиной. После операции конечность фиксируют циркулярной
гипсовой повязкой до ягодичной складки на 11/г—2 мес. Дальнейшее лечение
аналогично описанному выше. Наружный остеосинтез аппаратом Илизарова
(рис. 121, б — г) ускоряет реабилитацию пострадавших.
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
Причины: падение на ногу груза, непосредственный удар или прижатие
голени к твердому предмету движущимися транспортными средствами. Непря-
мой механизм перелома наблюдается при падении с опорой на ногу при
фиксированной стопе или при ходьбе по скользкой дороге, когда нога резко
поворачивается вокруг своей оси.
В детском и юношеском возрасте, наряду с полными переломами, наблю-
даются и поднадкостничные переломы; последние еще иногда называют пере-
ломом по типу «зеленой ветки».
Признаки: искривление оси голени под углом, открытым кнаружи и
кпереди. При косых и винтообразных переломах острый конец верхнего отлом-
ка виден и легко прощупывается под кожей; определяются подвижность и
крепитация костных отломков, боль в месте перелома при надавливании на
переднюю поверхность или по оси голени.
При отсутствии смещения костных отломков диагностике помогают нали-
чие в анамнезе значительной травмы голени, местная припухлость, деформа-
156
ТРАВМЫ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
ция, увеличивающаяся при поднимании ноги, невозможность опоры на конеч-
ность, болезненность и крепитация при осторожном надавливании на место
перелома. При неполных и поднадкостничных переломах большеберцовой ко-
сти диагностика основывается на наличии резкой боли при осевой нагрузке и
при надавливании на переднюю поверхность голени, иногда определяется не-
значительная патологическая подвижность в месте перелома. Диагностика изо-
лированных переломов малоберцовой кости затруднительна. В этих случаях
появление боли в месте перелома при поперечном сдавливании костей голени
вдали от перелома помогает в установлении правильного диагноза.
Для уточнения вида и уровня перелома производят рентгенограммы в
переднезадней и боковой проекциях.
Лечение. При оказании первой медицинской помощи и эвакуации постра-
давшего в лечебное учреждение производят иммобилизацию голени стандарт-
ными лестничными шинами, а при их отсутствии — подсобными средствами
(фанерные полосы, доски, ветки деревьев).
Лечение переломов без смещения или при незначительном смещении, не
требующем репозиции отломков, начинают с обезболивания места перелома
обеих костей новокаином. Затем накладывают лонгетную или циркулярную
гипсовую повязку от кончиков пальцев до середины бедра. Через 7—10 дней
производят контрольную рентгенографию.
Сроки иммобилизации — 14—16 нед.
Реабилитация — 2—4 нед.
Трудоспособность восстанавливается через З1/2—^/2 мес.
При переломах со смещением отломков показано скелетное вытяжение.
В процессе лечения систематически проводят клинический и рентгенологиче-
ский контроль за состоянием конечности и положением отломков. Через 4—
6 нед (после образования первичной мозоли между отломками) скелетное
вытяжение заменяют циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети бедра
на срок от Zl/2 до 3 мес.
Если в течение 3 дней с момента травмы репонировать отломки не удается,
то ставят показания к операции. Перспективен функциональный остеосинтез
титановыми стержнями без дополнительной наружной иммобилизации, позво-
ляющий восстановить трудоспособность через 3 мес. Эффективен также и на-
костный остеосинтез пластинами и шурупами (рис. 122, а — в). Независимо от
способа фиксации отломков при поперечных и близких к ним по форме
переломах обеих костей голени осевую нагрузку назначают спустя 2—21/? нед
после перелома. Больным с винтообразными и косыми переломами осевую
нагрузку назначают не ранее 4—5 нед, а при оскольчатых, многооскольчатых и
раздробленных переломах, во избежание смещения отломков и образования
искривления оси конечности, сроки нагрузки отодвигаются на 6—8 нед.
Компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратом Илизарова и его
модификациями в настоящее время стал ведущим хирургическим методом при
лечении больных с переломами костей голени (рис. 122, г — е). Прочная фик-
сация отломков в аппарате дает возможность в ранние сроки разрешить боль-
ному ходьбу с опорой на поврежденную конечность, что способствует нормали-
зации процессов сращения перелома, облегчает уход за больными, а также
предупреждает развитие сердечно-легочных осложнений, особенно у престаре-
лых больных. Успешность лечения внеочаговым остеосинтезом во многом
определяется тщательностью соблюдения правил асептики при наложении
аппарата и в последующем. Для этого в первые дни после наложения аппарата
проверяют состояние кожи в местах выхода спиц, устраняют натяжение кожи
157
ТРАВМАТОЛОГИЯ
122. Виды накостного остеосинтеза диафизарных переломов большеберцовой кости (а— в) и
наружный остеосинтез переломов большеберцовой кости по Г. А. Илизарову (г — е).
спицами, проверяют степень натяжения спиц и фиксацию колец к штангам аппа-
рата. Тщательно изолируют места выхода спиц салфетками с этиловым спиртом.
Возможны осложнения внеочагового остеосинтеза:
1) проникновение инфекции в мягкие ткани и кости через места выхода спиц;
2) повреждение сосудов, нервов, сухожилий при проведении спиц;
3) нарушение фиксации отломков при ослаблении (раскручивании) гаек и
винтов.
Трудоспособность больных восстанавливается в течение 3—4 мес.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЯТОЧНОГО СУХОЖИЛИЯ
Причины: прямой удар, некоординированное перенапряжение трехгла-
вой мышцы голени, ранение.
Признаки: локальная резкая боль, невозможность сгибания стопы, отек
и нарушение контуров сухожилия, западение в области повреждения, отсутствие
движений стопы при сжатии икроножной мышцы.
Лечение. При неполных разрывах в область повреждения вводят 20 мл 1%
раствора новокаина и накладывают гипсовую повязку до коленного сустава в
эквинусном положении стопы на 4 нед.
При полном разрыве показана операция. В амбулаторной практике можно
использовать чрескожное сшивание сухожилия по Кузьменко — Гиршину —
Ципину (рис. 123).
ПЕРЕЛОМЫ ЛОДЫЖЕК
Причины: непрямая травма при подвертывании стопы кнаружи или
кнутри с одновременной внезапной нагрузкой по оси конечности (чаще собст-
венным весом тела пострадавшего). Прямой механизм травмы встречается
значительно реже и наблюдается при ударе движущимся транспортом, при
спортивных играх или при падении на ногу тяжелых предметов.
ТРАВМЫ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
123. Этапы (а —г) наложения чрескожных швов при разрыве пяточного сухожилия.
По механизму возникновения переломы лодыжек делятся на пронацион-
ные (абдукционные) и супинационные (аддукционные) (рис. 124).
Признаки. Пронационный перелом характеризуется значительным уве-
личением окружности голеностопного сустава. Стопа принимает характерное
положение пронации с отклонением кнаружи от оси голени. При пальпации
определяется болезненность в области медиальной лодыжки и малоберцовой
кости. Нередко при этом прощупываются острые края костных отломков и
характерная крепитация.
На рентгенограмме виден отрывной перелом внутренней лодыжки с ли-
нией перелома, параллельной голеностопному суставу, разрыв дистального
межберцового синдесмоза и перелом малоберцовой кости на 6—7 см выше края
лодыжки.
При двухлодыжечных супинационных переломах, наряду с припухлостью в
области голеностопного сустава, отмечается отчетливая болезненность при
легком надавливании на уровне латеральной, медиальной лодыжек, иногда
прощупываются неровные края в области перелома. Окончательный диагноз
ставят после рентгенографии области голеностопного сустава в двух проекциях.
Определяется отрывной перелом наружной лодыжки и косой перелом внутрен-
ней. При рентгенографии в переднезадней проекции важным условием, помо-
гающим выявлению всех повреждений в суставе при пронационном переломе,
является укладка голени с ротацией стопы внутрь на 20°.
Лечение. Основной метод лечения переломов лодыжек — неоператив-
ный. После обезболивания области переломов новокаином производят одномо-
ментную ручную репозицию и иммобилизацию циркулярной гипсовой повяз-
кой до середины бедра. Для последующей ходьбы с опорой на ногу к повязке
пригипсовывают «каблучок». Через 4 нед с момента перелома повязку укорачи-
вают, освобождая коленный сустав.
ТРАВМАТОЛОГИЯ
124. Варианты переломов лодыжек.
125. Репозиция при переломах лодыжек.
160
ТРАВМЫ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Полное сопоставление отломков и
устранение диастаза в области меж-
берцового синдесмоза (расширения
«вилки») являются обязательным ус-
ловием для восстановления функции
голеностопного сустава и предупреж-
дения развития посттравматического
деформирующего артроза.
Для репозиции пронационного пе-
релома больного укладывают на спину,
ногу сгибают в коленном суставе. Асси-
стент создает противовытяжение за бед-
ро, а хирург захватывает одной рукой
пятку, а другой — тыл стопы и осуще-
ствляет медленную, но сильную трак-
цию голени по оси. Не прекращая вы-
126. Варианты остеосинтеза при переломах
лодыжек.
тяжения, пятке и таранной кости придают положение супинации и всю стопу
смещают кнутри, тем самым устраняют наружный подвывих стопы. Супини-
рованная таранная кость приближает к месту перелома сломанную и сместив-
шуюся медиальную лодыжку. При наличии отрыва и смещения заднего отдела
суставного края большеберцовой кости стопе придают положение разгибания,
а при переломе переднего отдела большеберцовой кости — сгибания. Эти при-
емы путем натяжения связок и капсулы сустава способствуют репозиции сме-
стившихся отломков. Дополнительно производят давление на область сломанных
фрагментов. В заключение сдавливают обе кости голени на уровне голеностопного
сустава во фронтальной плоскости для устранения диастаза в межберцовом син-
десмозе и восстановления «вилки» голеностопного сустава (рис. 125). Достигнутое
положение фиксируют гипсовой повязкой: вначале накладывают боковые гипсо-
вые лонгеты и закрепляют их циркулярными ходами мягкого бинта, после рент-
генологического контроля накладывают циркулярную гипсовую повязку от кон-
чиков пальцев до середины бедра, придавая конечности положение сгибания в
коленном суставе на 5—10° и фиксируя стопу под углом 90—95°.
Длительность иммобилизации —8—10 нед, через 7—10 дней после нало-
жения повязки обязательно делают контрольную рентгенограмму. Если репо-
зиция не удается или наступает вторичное смещение под гипсовой повязкой,
то рекомендуется оперативное лечение как можно раньше.
Наиболее частыми причинами безуспешности закрытой репозиция явля-
ются неустранение диастаза в межберцовом синдесмозе, недостаточная репо-
зиция медиальной лодыжки и неустранение смещения заднего (перелом Десто)
или переднего (перелом Пота) суставных фрагментов большеберцовой кости,
что в отдаленные сроки лечения приводит к развитию деформирующего артроза
голеностопного сустава.
Остеосинтез лодыжек осуществляют стержнем, спицами, винтом, пласти-
ной и другими конструкциями (рис. 126), конечность фиксируют U-образной
гипсовой лонгетой на 10—12 дней. После снятия швов накладывают циркуляр-
ную гипсовую повязку до верхней трети голени на срок до 8 нед.
Показаниями к наружному остеосинтезу аппаратом Илизарова (рис. 127)
являются множественные переломы дистальных отделов берцовых костей, со-
четание переломов лодыжек с диафизарными переломами большеберцовой
кости, переломовывихи (подвывихи) голеностопного сустава, особенно несве-
жие и застарелые, открытые переломы с дефектами мягких тканей.
161
ТРАВМАТОЛОГИЯ
127. Наружный остеосинтез при переломах лодыжек по Г.АИлизарову.
162
ТРАВМЫ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Независимо от способов фиксации отломков после снятия гипсовой повяз-
ки назначают восстановительное лечение с проведением механотерапии, мас-
сажа, суховоздушных ванн, озокеритовых и грязевых аппликаций. Для ходьбы
рекомендуют ношение ортопедических стелек-супинаторов в течение года.
Сроки нетрудоспособности составляют от 3 до 4 мес, при несвоевременном
и неполном устранении смещения отломков и расширения «вилки» голеностоп-
ного сустава они могут значительно увеличиваться, особенно у занимающихся
физическим трудом.
ПОВРЕЖДЕНИЕ СВЯЗОК ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
Причины. При непрямой травме голеностопного сустава могут возник-
нуть частично надрывы, полные разрывы или отрывы связок у места их при-
крепления.
Признаки. Сразу после травмы отмечается образование припухлости
мягких тканей спереди и несколько ниже латеральной лодыжки, а спустя сутки
и более появляется кровоподтек. Пальпаторно определяется локальная болез-
ненность. При супинации, пронации и подошвенном сгибании стопы боль
резко усиливается. На рентгенограммах могут определяться отрывные перело-
мы коркового слоя у места прикрепления связки.
Лечение. При легкой степени повреждения связок хороший обезболива-
ющий эффект тотчас после травмы дает местное охлаждение болезненного
участка (льдом, хлорэтилом) с последующим наложением давящей повязки.
Этот метод получил широкое применение при травмах у спортсменов во время
состязаний, в туристских походах, так как позволяет быстро снять боль, после
чего пострадавший может передвигаться самостоятельно.
При повреждениях средней тяжести следует ввести в точку наибольшей болез-
ненности 10—* 15 мл 1% раствора новокаина. Для усиления и продления обезболи-
вающего эффекта дополнительно в область повреждения вводят 0,5—1 мл 96%
этилового спирта. Затем на голеностопный сустав накладывают давящую 8-образ-
ную повязку. При необходимости анестезию можно повторить через 2—3 дня.
В дальнейшем назначают массаж и физиотерапевтические процедуры (диадинами-
ческие токи, озокерит). При тяжелых повреждениях после местного обезболивания
накладывают гипсовую лонгету до верхней трети голени или циркулярную гипсовую
повязку на 6—8 нед. Стопу в голеностопном суставе фиксируют под углом 95°. После
снятия гипса назначают курс массажа, алектросветовых процедур и ЛФК.
Восстановление трудоспособности может затягиваться до 1х/2 мес и более.
При неустойчивости в голеностопном суставе назначают ношение ортопедиче-
ской обуви с высокой шнуровкой в течение 6—7 мес.
ВЫВИХИ стопы
Причин ы: прыжок, падение с высоты на подвернутую стопу, которая
вместе с таранной костью выходит из «вилки» голеностопного сустава. Как
правило, вывих сопровождается переломами лодыжек, переднего или заднего
края большеберцовой кости, повреждением связок голеностопного сустава,
дистального межберцового синдесмоза, межкостной перегородки.
Признаки. Клиническая картина и диагностика соответствуют таковым
при пронационных переломах, вместе с тем повреждение мягких тканей и
163
ТРАВМАТОЛОГИЯ
сосудисто-нервные расстройства выражены значительно больше. Полный ди-
агноз устанавливают после рентгенографии.
Лечение. Вправление осуществляют под проводниковой, местной анесте-
зией или наркозом. Конечность сгибают в тазобедренном и коленном суставах.
Травматолог, захватив стопу за тыл и пятку, растягивает сустав по оси голени,
затем при латеральном вывихе супинирует и смещает стопу книзу, при заднем
вывихе — перемещает ее кпереди, а при переднем вывихе — кзади; в заключение
сдавливает обе берцовые кости для устранения диастаза в межберцовом синдес-
мозе, и в таком положении накладывают гипсовую повязку до средней трети
бедра сроком на 8—10 нед.
Дозированную нагрузку назначают через 7—10 дней, через 4 нед разреша-
ют полную опору на конечность. Если устранить диастаз в межберцовом син-
десмозе закрытым путем не удалось, то применяют остеосинтез нижнего меж-
берцового синдесмоза металлическим болтом-стяжкой, так же как и при про-
национном переломе с разрывом межберцовых связок.
Реабилитация — 12—16 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 5—6 мес.
При открытых вывихах (переломовывихах) показан наружный остеосинтез
аппаратом Илизарова.
ПЕРЕЛОМЫ ТАРАННОЙ КОСТИ
Причины: тяжелая автотравма, падение с высоты на ноги, падение тяже-
лого груза на согнутую в коленном суставе ногу с опорой на стопу.
Эти переломы часто сочетаются с переломами длинных трубчатых костей
нижних конечностей, травмой черепа, грудной клетки и др.
Различают переломы шейки, тела и заднего отростка таранной кости.
Чрезмерное форсированное разгибание стопы приводит к перелому таранной
кости в области шейки. Переломы этой локализации — самые частые и состав-
ляют около половины всех переломов таранной кости. Перелом тела таранной
кости наступает при падении с высоты па прямые ноги, что нередко приводит
к компрессионным или оскольчатым переломам. Блок таранной кости смеща-
ется кзади, кнаружи или кнутри от пяточного сухожилия. Сместившийся отло-
мок давит на пяточное сухожилие и кожу, что нарушает местное кровообраще-
ние в тканях и при запоздалом вправлении вывиха может вызвать некроз
мягких тканей и кожи. При вывихе отломков повреждаются питающие кость
сосуды, что является причиной последующего асептического некроза отломков
таранной кости (рис. 128).
Значительно реже встречаются переломы заднего отростка таранной кости,
возникающие при резком сгибании стопы.
Признаки. Отек и кровоизлияния в области голеностопного сустава.
Отмечаются подошвенное сгибание стопы и боль при надавливании со стороны
подошвы, иррадиирующая в голеностопный сустав. Особенно сильную боль
вызывает разгибание стопы. При смещении отломков контуры голеностопного
сустава изменены, вывихнутый костный отломок выпирает под кожей в области
пяточного сухожилия или впереди голеностопного сустава. Кожа над ним
напряжена, окраска ее изменена. До развития отека иногда удается прощупать
края отломка и выявить костную крепитацию. Стопа принимает положение
резкого подошвенного сгибания, на 2—3 см снижается высота стояния лоды-
жек. Нагрузка по оси стопы, отведение или приведение ее вызывают резкие
164
ТРАВМЫ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
128. Переломы таранной кости.
а —без нарушения питания; б —с нарушением питания.
129. Остеосинтез при переломах таранной кости.
боли. Для уточнения локализации, вида перелома и степени смещения отлом-
ков производят рентгенографию в двух проекциях.
Прогноз при переломах таранной кости с вывихом костных отломков
неблагоприятен, особенно при позднем оказании специализированной меди-
цинской помощи.
Лечение. При переломах таранной кости без смещения отломков прово-
дят неоперативное лечение с помощью хорошо отмоделированной в области
свода стопы гипсовой повязки, наложенной от кончиков пальца до верхней
трети голени. Стопе придают положение под углом 95°. Срок иммобилизации —
8—10 нед, а при компрессионных переломах он увеличивается до 3—4 мес.
165
ТРАВМАТОЛОГИЯ
В последующем для предупреждения посттравматического плоскостопия на-
значают ношение ортопедической стельки-супинатора.
При переломах шейки таранной кости со смещением после внутрикостной
анестезии новокаином производят медленное, но сильное вытяжение стопы по
оси голени с последующим сгибанием ее. Затем стопу устанавливают под углом
90° и фиксируют гипсовой повязкой до верхней трети голени сроком на
10—12 нед. При безуспешности одномоментной репозиции костных отломков,
в том числе при вывихе тела таранной кости, показаны открытая репозиция и
внутрикостная фиксация отломков винтами (рис. 129) или костными алло-
трансплантатами. Иммобилизация и ее сроки такие же, как и при неоператив-
ном лечении. Во избежание сдавления стопы при развитии отека гипсовую
повязку разрезают на всем протяжении сразу же после ее наложения и укреп-
ляют вначале марлевым, а затем гипсовым бинтом. Ноге придают возвышенное
положение. Успешную репозицию и фиксацию отломков таранной кости мож-
но выполнить с помощью аппарата Илизарова.
При раздробленных переломах таранной кости уже в ранние сроки произ-
водят артродез голеностопного сустава. Срок иммобилизации — З1/^—4 мес с
обязательным рентгенологическим контролем за формированием костного
анкилоза, после чего назначают ношение ортопедической обуви или стелек-су-
пинаторов, проводят физиотерапевтические процедуры.
Изолированные переломы заднего отростка таранной кости лечат неопера-
тивно в течение 2—3 нед. В дальнейшем назначают световые ванны, массаж и
ЛФК.
ПЕРЕЛОМЫ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ
Причины: падение с высоты на пятки или сильный удар по пяткам снизу
(в результате, например, взрыва).
Эти переломы часто сочетаются с компрессионными переломами тел по-
звонков. Во время падения с высоты на ноги таранная кость вдавливается в тело
пяточной наподобие клина, сплющивает и разламывает ее.
Различают поперечные, продольные и горизонтальные внутрисуставные и
внесуставные переломы пяточной кости. Они могут быть многооскольчатыми,
компрессионными, возможны изолированные переломы пяточного бугра. Зад-
ний отдел пяточной кости под действием травмирующей силы и резкого
сокращения трехглавой мышцы голени приподнимается кверху, что приводит
к уплощению продольного свода стопы (рис. 130).
Признаки. Выявляется разлитой отек ниже голеностопного сустава,
продольный свод стопы уплощен, контуры пяточного сухожилия сглажены,
поперечник пятки расширен, высота стопы уменьшена. При надавливании
определяется резкая болезненность, особенно интенсивная при поперечном
сдавлении пятки. Диагноз уточняют по рентгенограммам в боковой и аксиаль-
ной проекциях (рис. 131).
Прогноз даже при средней степени разрушения пяточной кости не всегда
благоприятен. Особенно ухудшается он при резком смещении и недостаточно
полном вправлении костных отломков во время репозиции. Очень часто разви-
вается посттравматическое плоскостопие, а при внутрисуставных переломах —
посттравматический артроз подтаранного сустава.
Лечение. При изолированных краевых переломах бугра пяточной кости
и переломах пяточной кости без смещения отломков после местного обезболи-
166
ТРАВМЫ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
130. Варианты переломов пяточной кости,
а — клювовидный; б — оскольчатый компрессионный.
131. Угол Бблера в норме (а) и при переломах пяточной кости (б).
вания накладывают гипсовую повязку до коленного сустава с тщательным
моделированием сводов. Стопу устанавливают под углом 95°. Для ходьбы
пригипсовывают «каблучок» или металлическое «стремя». Ходьбу с опорой на
ногу разрешают через 7—10 дней.
Продолжительность иммобилизации —8—10 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес.
Лечение оскольчатых или компрессионных переломов со смещением костных
отломков представляет большие трудности. Репозицию выполняют под внутрико-
стной анестезией или наркозом. Конечность сгибают в коленном суставе до угла
90°, стопу — до угла 100—120°, а потом, создавая противовытяжение за передний
отдел стопы, производят вытяжение по оси пяточной кости. Этим устраняют
смещение отломков пяточной кости по длине. В заключение вытяжением за
пяточный бугор в подошвенную сторону устраняют смещение заднего отдела
пяточной кости кверху, чем восстанавливают продольный свод стопы. Боковые
смещения устраняют сжатием пяточной кости с боков руками или аппаратом.
Для осуществления более мощного вытяжения за отломки при репозиции
через пяточный бугор проводят спицу, которую закрепляют в скобе, за послед-
нюю и производят вытяжение.
Более эффективна репозиция с помощью двух спиц. Одну спицу для
вытяжения проводят через проксимальный отломок бугра пяточной кости,
167
ТРАВМАТОЛОГИЯ
132. Репозиция отломков пяточной кости с помощью одномоментного скелетного вытяжения,
а — начальный этап; б — завершающий этап; в —способ определения места введения спицы (с ис-
пользованием рентгенограммы).
133. Остеосинтез при переломах пяточной кости.
168
ТРАВМЫ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
а для противовытяжения — через дистальный отломок передней части пяточ-
ной кости на уровне задней таранной поверхности (рис. 132). Для точного
проведения спицы через нужный отломок по рентгенограмме циркулем опре-
деляют расстояние от места введения спицы до внутренней лодыжки и пяточ-
ного бугорка (четко определяемых пальпаторно костных ориентиров). Затем от
этих ориентиров непосредственно на стопе больного циркулем проводят две
дуги (соответственно найденным расстояниям), на пересечении которых и
будет находиться точка введения спицы.
При свежих переломах репозицию производят одномоментно, при несвежих —
в течение 1—2 нед с применением аппарата Илизарова. Вначале осуществляют
дистракцию отломков по длине пяточной кости, затем постепенно восстанавлива-
ют угол Вёлера, синхронно перемещая их скобой по соответствующим дугам с
сохранением (или усилением) дистракционного усилия. При этом передняя часть
пяточной кости упирается в таранную кость, а бугор смещается в подошвенную
сторону. Степень восстановления продольного свода стопы контролируют по рент-
генограмме. Фиксацию отломков осуществляют пучком спиц (чрескожно) и цир-
кулярной гипсовой повязкой. После репозиции накладывают лонгетно-циркуляр-
ную повязку до средней трети бедра. При конечности, согнутой в коленном и
голеностопном суставах под углом 110—115°, особое внимание уделяют модели-
рованию повязки для формирования свода стопы.
Продолжительность иммобилизации 3—4 мес, при этом через 11/г—2 мес
повязку укорачивают до коленного сустава или заменяют.
При безуспешности закрытой репозиции применяют оперативное лечение
с использованием специальных реконструктивных пластин и шурупов, дефекты
заполняют костными трансплантатами. Гипсовую повязку накладывают до
середины бедра на срок до 3—4 мес.
Трудоспособность восстанавливается через 5—6 мес.
При отрывном переломе верхнего отдела пяточного бугра в виде «утиного клюва»
применяют одномоментную репозицию и наложение гипсовой повязки на срок до
6 нед (сгибание в коленном суставе до 100° и подошвенное сгибание стопы до 115°).
Если одномоментная репозиция окажется несостоятельной, то производят открытую
репозицию и фиксацию костного фрагмента пластиной, металлическими винтами
(рис. 133). Иммобилизация такая же, как и при закрытой репозиции.
После снятия гипсовой повязки независимо от применявшихся методов лече-
ния проводят восстановительное лечение с использованием физиотерапевтических
процедур, ЛФК и массажа. Для предупреждения посттравматического плоскостопия
обязательно назначают ношение ортопедической стельки-супинатора.
В настоящее время для лечения сложных переломов пяточной кости (осо-
бенно застарелых) или открытых повреждений применяют компрессионно-ди-
стракционный метод с помощью аппарата Илизарова. Под внутрикостной
анестезией проводят три спицы во фронтальной плоскости: 1-ю — через пяточ-
ный бугор, 2-ю —через кубовидную и передний отдел пяточной кости, 3-ю —
через диафиз плюсневых костей. Накладывают аппарат из двух полуколец и
кольца. Перемещая кзади полукольцо со спицей в области пяточного бугра,
устраняют смещение отломков по длине пяточной кости, а натяжением этой
спицы, изогнутой в подошвенную сторону, восстанавливают свод стопы. Натя-
жением спицы, проведенной через область предплюсны, заканчивают форми-
рование продольного подошвенного свода стопы. Неустраненное смещение при
одномоментной репозиции в процессе лечения корригируют с помощью мик-
родистракции.
Сроки фиксации стопы в аппарате — 21/2~3 мес.
169
ТРАВМАТОЛОГИЯ
134. Скелетное вытяжение при переломах плюсневых
костей и фаланг пальцев стопы по Д.И. Черкес-заде
(а) и остеосинтез плюсневой кости спицей (б).
ПЕРЕЛОМЫ ПЛЮСНЕВЫХ
КОСТЕЙ
Причины: удар или паде-
ние груза на тыл стопы.
Признаки: отек и боль в
области тыла стопы, резкая ло-
кальная болезненность при на-
грузке по осям плюсневых кос-
тей через соответствующие
пальцы, обширная гематома на
тыльной и подошвенной поверх-
ностях стопы.
Окончательный диагноз
устанавливают после рентгено-
графии стопы в двух проекциях.
Следует дифференцировать
переломы плюсневых костей от
так называемых маршевых пе-
реломов (болезнь Дейчлендера)
и хондропатии головок плюсневых костей (болезнь Кёлера II). При этих забо-
леваниях отсутствует тяжелая травма в анамнезе, меньше выражены припух-
лость, болезненность при пальпации и осевой нагрузке, нет обширных гематом.
Лечение. Переломы без смещения отломков, изолированные переломы
II—V костей лечат амбулаторно. Больным накладывают гипсовую повязку от
кончиков пальцев до верхней трети голени, уделяя особое внимание моделиро-
ванию подошвенных сводов. При изолированном переломе без смещения от-
ломков продолжительность иммобилизации 6 нед, при множественных —
8 нед. Для предупреждения сдавления стопы нарастающим отеком, гематомой
гипсовую повязку сразу же после наложения рассекают по передней поверхно-
сти на всем протяжении и закрепляют мягким бинтом, ноге придают возвы-
шенное положение, местно применяют холод.
При смещении отломков репозицию производят под местным обезболи-
ванием.
Тягой за пальцы (с помощью марлевой петли) травматолог устраняет
смещение по длине, а путем сдавливания места перелома — по ширине.
Продолжительность иммобилизации циркулярной гипсовой повязкой —
7—8 нед.
При переломе I плюсневой кости со смещением, ввиду значимости ее в
опорной функции стопы, пострадавших следует направлять на стационарное
лечение. Применение скелетного вытяжения и аппаратов наружной фиксации
повышает эффективность лечения (рис. 134, а).
При наличии значительного отека или нарастающей гематомы па тыле
стопы для предупреждения расстройств кровообращения и последующего не-
кроза кожи и мягких тканей необходимо рассечь по наружнотылыюй поверх-
ности кожу, подкожную клетчатку и фасцию, перевязать кровоточащие сосуды
и удалить сгустки крови; на рану наложить провизорные швы и асептическую
повязку, а конечность иммобилизовать рассеченной гипсовой повязкой. Через
2—3 дня после уменьшения отека и восстановления местного кровообращения
рану зашивают. При развитии некроза следует в ранние сроки произвести
некрэктомию, а образовавшийся дефект закрыть кожным лоскутом.
170
ТРАВМЫ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Невправимость или неудержимость отломков за-
крытым способом служит показанием для операции.
Вправленные отломки фиксируют металлическими
шурупами или спицами, проведенными интрамедул-
лярно или чрескостно в косом или поперечном направ-
лении (рис. 134, б).
Иммобилизацию гипсовой повязкой продолжают
6—8 нед, спицы извлекают через вырезанные в повязке
окна через 3—4 нед.
После снятия повязки назначают ношение ортопе-
дических стелек-супинаторов на 6—8 мес, проводят
курсы массажа, ЛФК, парафиновых или озокеритовых
аппликаций.
Трудоспособность восстанавливается через 10—12 нед.
ПЕРЕЛОМЫ ФАЛАНГ
135. Остеосинтез фаланг
Причины: падение тяжести на стопу или сдавле- пальцев стопы.
ние пальцев грузом. Чаще возникают оскольчатые пе-
реломы дистальных фаланг. Самыми неблагоприятными для последующей
функции стопы являются переломы проксимальной фаланги I пальца, который
несет основную опорную нагрузку.
Признаки: отек мягких тканей в области поврежденной фаланги или
всего пальца, подкожная гематома, резкая болезненность при нагрузке по оси,
ненормальная подвижность и крепитация костных отломков. Рентгенограмма
позволяет уточнить характер перелома.
Лечение. При переломах дистальных фаланг без смещения отломков
достаточно иммобилизовать пальцы подошвенной гипсовой лонгетой на 2—
3 нед. Для удаления подногтевой гематомы пластинку ногтя просверливают
или прожигают тонкой спицей.
Изолированные переломы фаланг II—V пальцев можно фиксировать не-
сколькими слоями липкого пластыря в виде кольца.
Смещение отломков проксимальных фаланг, особенно I пальца, устраняют
под местным обезболиванием 1% раствором новокаина. Осуществляют вытя-
жение пальца по длине с помощью марлевой петли с одновременным надавли-
ванием на отломки, а с подошвенной стороны устраняют угловую деформацию,
затем накладывают хорошо отмоделированную подошвенную гипсовую лонге-
ту на 3 нед.
Для фиксации отломков используют спицы, вводимые чрескожно
(рис. 135), с последующей иммобилизацией лонгетой до 3 нед.
ВЫВИХИ В ПОДТАРАННОМ СУСТАВЕ
Причи н ы: непрямая травма, когда чрезмерное физическое усилие дей-
ствует на стопу при фиксированной голени и таранной кости или, наоборот,
воздействует па таранную кость и голень при фиксированной стопе.
Различают 4 основных вида вывихов: кнутри, кнаружи, кпереди и кзади.
Наиболее часто наблюдаются вывихи кнутри, реже — кнаружи и очень редко —
остальные.
171
ТРАВМАТОЛОГИЯ
Признаки. При вывихах кнутри стопа резко сдвинута кнутри, подошвен-
ная поверхность ее обращена внутрь, пятка резко супинирована, наружная
лодыжка выступает, кожа над ней сильно натянута, а под ней — втянута, обра-
зует глубокую борозду.
Внутренняя лодыжка западает и прощупывается с трудом. На тыле стопы
определяется выступающая под кожей головка таранной кости, а кнутри от нее
пальпируется костный выступ, образованный сместившейся ладьевидной
костью.
При вывихе стопы в подтаранном суставе кнаружи наблюдается смещение
стопы и пятки кнаружи, латеральная лодыжка едва прощупывается. Нередко эти
вывихи осложняются повреждением кожи, что значительно отягощает прогноз.
Диагноз окончательно уточняют с помощью рентгенограмм, выполненных
в двух типичных проекциях.
Лечение. Вправление выполняют в ранние сроки (до развития отека) под
внутрикостным обезболиванием или наркозом. Конечность сгибают в колен-
ном суставе, травматолог производит вытяжение по оси голени за стопу и
одновременно смещает ее в противоположную от вывиха сторону. Если закры-
тое вправление не удается, то показано раннее оперативное вмешательство. При
открытом вывихе производят хирургическую обработку раны, сшивание краев
раны капсулы сустава и связок, на кожу накладывают провизорные швы. При
сопутствующих внутрисуставных переломах пяточной, таранной или ладьевид-
ной костей одновременно в подтаранном суставе производят артродез. В про-
тивном случае очень рано развивается посттравматический деформирующий
артроз с мучительным болевым синдромом.
После вправления вывиха накладывают первично-рассеченную циркуляр-
ную гипсовую повязку от кончиков пальцев до верхней трети голени. В течение
Р/г—2 нед активно проводят противоотечное лечение, после чего повязку
укрепляют гипсовыми бинтами.
Иммобилизация длится до 6 нед.
Продолжительность реабилитации — 1—1г/2 мес.
Трудоспособность восстанавливается через 2—2х/2 мес, при переломовы-
вихах — через 4—5 мес.
ВЫВИХИ В ПОПЕРЕЧНОМ СУСТАВЕ
ПРЕДПЛЮСНЫ
Причины: некоординированное падение с опорой на передний отдел
стопы, сильный удар по выступающему за край опоры среднему отделу стопы,
в результате чего происходит разрыв связок между таранной и ладьевидной,
пяточной и кубовидной костями.
Различают 4 основных вида смещения переднего отдела стопы: в тыльную,
подошвенную, латеральную и медиальную (чаще) сторону. Вывихи могут ком-
бинироваться, например тыльный с медиальным.
Признаки: выраженный отек стопы, головка таранной кости выпирает
под кожей с угрозой ее прорыва или омертвения, резкая болезненность, невоз-
можность опереться на ногу. Характер вывиха можно определить только с
помощью рентгенограмм.
Лечение. При свежих вывихах без сопутствующих переломов после
обезболивания производят одномоментное ручное вправление: максимальное
сгибание и отведение переднего отдела стопы.
/72
ТРАВМЫ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
При безуспешности его применяют аппарат для внеочагового компресси-
онно-дистракционного остеосинтеза. Методика аппаратного вправления выви-
ха аналогична описанной при переломах пяточной кости. После вправления
вывиха фиксация аппаратом продолжается до 6 нед. При вывихах, сопровож-
дающихся переломом костей, показано оперативное вправление с последую-
щим созданием артродеза в таранно-ладьевидном и пяточно-кубовидном сус-
тавах.
Замыкание этих суставов практически не нарушает статику и ходьбу.
После одномоментного закрытого вправления или артродезирования в
поперечном суставе предплюсны накладывают циркулярную гипсовую повязку
до верхней трети голени с хорошим моделированием сводов стопы.
Продолжительность иммобилизации гипсовой повязкой при одномомент-
ном вправлении 6—8 нед, а при артродезировании — 8—10 нед.
Дозированную нагрузку разрешают через 10—12 дней, а через 2 нед при
наличии полноценной иммобилизации разрешают полную опору на ногу. По-
сле прекращения иммобилизации стопы гипсовой повязкой или аппаратом
Илизарова назначают массаж, ЛФК, парафиновые или озокеритовые апплика-
ции. Обязательно назначают ношение ортопедической стельки-супинатора сро-
ком до 1 года.
Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес.
ВЫВИХИ В ПРЕДПЛЮСНЕ-ПЛЮСНЕВЫХ
СУСТАВАХ
Причины: прямая травма — прижатие колесом, падение тяжелого пред-
мета, падение с высоты с опорой на передний отдел стопы. Чаще возникают
латеральные и тыльные вывихи, реже — медиальные и подошвенные. Вывихи
бывают полными, когда вывихиваются все плюсневые кости, и изолированны-
ми, нередко они сопровождаются переломами костей.
Признаки: отек и деформация в области тыла стопы, кожа напряжена,
местами отмечается кровоизлияние, продольный свод стопы сглажен. При
полном вывихе всех костей кнаружи передний отдел стопы отведен. Иногда при
значительном смещении определяется штыкообразная деформация стопы.
При этом с медиальной стороны основания определяется костный выступ,
соответствующий медиальной клиновидной кости, а с латеральной стороны
выступает сместившаяся бугристость V плюсневой кости. Нередко переломы
бывают открытыми.
Лечение. Вывих вправляют под внутрикостным обезболиванием или
наркозом.
Помощник фиксирует голеностопный сустав и задний отдел стопы, а
хирург производит сильное вытяжение за ее передний отдел. Добившись мак-
симального вытяжения, производят сгибание стопы в вывихнутую сторону,
пытаясь увеличить порочное положение, не уменьшая при этом силы вытя-
жения.
Затем надавливанием на выступающие концы вывихнутых костей ставят
их в нормальное положение. Для удобства вытяжения по оси стопы целесооб-
разно (в условиях асептики) провести спицу через диафизарный отдел плюс-
невых костей и, закрепив ее в скобе для скелетного вытяжения, осуществлять
тракцию.
Иммобилизацию осуществляют гипсовым сапожком (до 8 нед).
173
ТРАВМАТОЛОГИЯ
136. Фиксация предплюсне-плюсневых суставов шурупами и спицами.
При неудаче одномоментного вправления вывиха следует применять аппа-
рат Илизарова.
При переломовывихах в предплюсне-плюсневых суставах (особенно заста-
релых) показано открытое вправление с последующим их артродезированием.
Для предупреждения повторного вывихивания костей их фиксируют шурупами
или спицами (рис. 136) на срок до 3 нед, спицы удаляют через окно в гипсовой
повязке.
После снятия повязки или аппарата Илизарова назначают весь комплекс
восстановительного лечения, применяемого при других повреждениях стопы,
включая ношение ортопедической стельки-супинатора.
Трудоспособность при условии своевременного и полного вправления вы-
виха восстанавливается через 3 мес.
ВЫВИХИ
ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ
Причины: удар пальцами стопы о неподвижный предмет, падение груза,
наезд колесом.
Наибольший практический интерес представляет вывих I пальца стопы
ввиду его функциональной значимости.
Признаки: типичная крючковидная деформация I пальца с относитель-
ным его укорочением.
Вследствие «заползания» проксимальной фаланги на головку плюсневой
кости образуется утолщение стопы на тыле и ступенеобразное западение на
подошвенной поверхности.
Лечение. Под местной инфильтрационной или внутрикостной анесте-
зией производят вытяжение по длине пальца с одновременным давлением на
головку плюсневой кости в сторону вывиха, а затем палец сгибают в подошвен-
ную сторону.
Для вправления вывиха можно применить так называемый гидравличе-
ский метод вправления. Для этого пунктируют полость сустава и нагнетают в
нее с помощью шприца 0,5% раствор новокаина до тех пор, пока под действием
гидравлического эффекта полость сустава не расширится и не произойдет
вправление вывиха.
Для фиксации вправленного пальца накладывают подошвенную гипсовую
лонгету с захватом тыльной поверхности пальца на 2—3 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 3—4 нед.
174
ТРАВМЫ ТАЗА
ТРАВМЫ ТАЗА
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА
Причины: падение с высоты на бок или на область ягодиц, сдавливание
таза при автомобильных авариях, обвалах, падении больших грузов.
Выделяют переломы с нарушением непрерывности тазового кольца и без
его нарушения (рис. 137). К первым относятся односторонние или двусторон-
ние одиночные или двойные переломы лобковых, седалищных и подвздошных
костей, разрывы лобкового симфиза, крестцово-подвздошных сочленений.
К переломам без нарушения тазового кольца относятся краевые переломы
крыльев подвздошных костей, отрывные переломы верхней передней под-
вздошной ости, переломы одной из ветвей лобковой или седалищной кости,
крестца, копчика, седалищного бугра, краев вертлужной впадины. Переломы
верхней передней подвздошной ости могут быть отрывными вследствие резкого
напряжения прикрепляющихся к ней мышц (портняжной, напрягателя широ-
кой фасции). Переломы дна вертлужной впадины возникают при ударе по оси
диафиза или шейки бедренной кости. При таком же механизме травмы может
произойти перелом заднего края вертлужной впадины с вывихом бедренной
кости.
Переломы передних отделов таза могут сочетаться с повреждениями моче-
испускательного канала и мочевого пузыря. Реже страдают прямая кишка,
подвздошные сосуды, седалищный и запирательный нервы. Необнаружение
или позднее выявление этих повреждений ведет к инфекционным и невроло-
гическим осложнениям, нередко заканчивающимся смертью пациента.
Признаки. Вынужденное положение пострадавшего лежа с полусогнуты-
ми в коленных и тазобедренных суставах ногами с отведением и ротацией бедер
наружу (симптом Волковича), подкожные кровоизлияния в области промежно-
сти, мошонки, лобкового симфиза; боли при попытке больного поднять ноги,
повернуться или сесть, положительные симптомы Вернея и Ларрея (рис. 138).
При тяжелых переломах Мальгсня, Вуальмье наблюдается относительное уко-
рочение конечности. Исследование пальцем через влагалище или прямую киш-
ку позволяет определить переломы крестца, копчика или костей переднего
отдела тазового кольца, а также характер их смещения. Диагноз уточняют по
рентгенограмме всего (!) таза.
Переломы заднего полукольца, разрывы крестцово-подвздошных сочлене-
ний всегда сопровождаются массивным забрюшинным кровотечением (до 2 л
и более), что ведет к развитию у пострадавшего тяжелого шока. В отлогих частях
брюшной полости отмечается притупление перкуторного звука, положительны
симптомы раздражения брюшины. Следует обязательно проверить функцию
мочевыделительных органов (!).
Лечение. Пострадавшего необходимо уложить на жесткие носилки, под
коленные суставы подложить валик из одежды, ввести обезболивающие препа-
раты и направить в стационар санитарным транспортом или вызвать специа-
лизированную противошоковую бригаду скорой помощи.
Лечение переломов костей таза начинают с анестезии по Л.Г.Школьникову
и В.П.Селиванову.
При переломах без нарушений непрерывности тазового кольца назначают
постельный режим на щите в течение 3—4 нед. Нижнюю конечность на стороне
повреждения укладывают на шину Вёлера без вытяжения. С первых же дней
175
ТРАВМАТОЛОГИЯ
137. Переломы костей таза.
а —без нарушения целости тазового кольца: б —с нарушением целости тазового кольца; в —пе-
реломовывихи.
138. Клинические симптомы переломов костей таза,
а — Вернея; б — Ларрея.
176
ТРАВМЫ ТАЗА
139. Фиксация тазового кольца наружными аппаратами.
а'-схема аппарата-стяжки для фиксации лобкового симфиза (Э.Г.Г рязнухин); б —схема аппарата-
стяжки для фиксации всего тазового кольца (К.ПМинеее, КХ.Стзльмах). 1 — опорные элементы; 2 —
резьбовые (телескопические) тяги; 3 — кронштейны; 4, 6 —спицы с упорами; 5— спицедержатели;
7 — стержневые фиксаторы; 8 — держатели стержней; 9 — противоупорная спица.
177
ТРАВМАТОЛОГИЯ
140. Фиксация отломков костей таза.
а —внутренний остеосинтез лобкового симфиза; б —фиксация крестцово-подвздошных сочленений;
в — д — фиксация отломков при краевых переломах подвздошных костей; е — фиксация заднего края
вертлужной впадины.
повреждения назначают ЛФК. При переломах крестца и копчика больного
укладывают в положение «лягушки» (по Н.М.Волковичу) на 2—4 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 5—6 нед.
В последующем, если больного беспокоят постоянные боли в области
копчика, показано оперативное удаление дистальной части копчика.
При переломах с нарушением тазового кольца с большим смещением
отломков осуществляют репозицию с помощью скелетного вытяжения или
аппаратов наружной фиксации (рис. 139). Вытяжение продолжается 5—6 нед
грузами 16—20 кг. ЛФК назначают с первых дней пребывания больного в
стационаре. Применение аппаратов наружной фиксации значительно ускоряет
реабилитацию пострадавших: ходьба на костылях возможна уже через неделю
(после нормализации общего состояния), без костылей — через 1—2 мес, тру-
доспособность восстанавливается через 4—5 мес. Без наружной фиксации таза
аппаратом ходьбу на костылях разрешают через 2—2^2 мес, без костылей —
через 3—4 мес.
Трудоспособность восстанавливается через 5—6 мес.
Для лечения разрывов лобкового симфиза предложены также оперативные
методы с внутренней фиксацией проволокой, металлическими пластинами с
винтами (рис. 140, а), лавсановыми лентами.
При переломах дна вертлужной впадины после анестезии таза и тазобед-
ренного сустава накладывают скелетное вытяжение за бугристость большебер-
цовой кости или мыщелки бедра. При небольшом смещении отломков вытя-
178
ТРАВМЫ ТАЗА
жение проводят 4—6 нед грузами 4—6 кг, затем назначают ходьбу на костылях
до 3 мес с момента травмы.
Если головка бедренной кости, разрушив дно вертлужной впадины, прони-
кает в полость таза (центральный вывих бедра), то вытяжение должно быть
двойным: за мыщелки бедра грузом до 12—16 кг и за большой вертел грузом
6—8 кг. После вправления головки уменьшают величину грузов, вытяжение
продолжают 8—10 нед, затем больной в течение 4—6 мес пользуется костыля-
ми, потом тростью (до 1—2 лет).
Аналогично поступают при краевых переломах вертлужной впадины с
подвывихом или вывихом бедренной кости. Предварительно под наркозом
устраняют смещение бедренной кости, затем налаживают двойную систему
вытяжения.
Более надежно оперативное вправление с фиксацией фрагментов таза при
помощи шурупов, компрессирующих и реконструктивных пластин (рис. 140, б — е).
Последующее лечение проводят так же, как и при центральных вывихах бедра.
Сроки нетрудоспособности зависят от тяжести переломов, варьируют от
3 мес до 1—Р/г лет.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ТАЗА
Переломы костей таза со значительным смещением отломков иногда ослож-
няются повреждением органов таза. Чаще других органов, расположенных в тазе,
травмируются мочевой пузырь и уретра, реже —прямая кишка. Повреждения
тазовых органов не только утяжеляют течение переломов костей таза, но и нередко
осложняются мочевыми затеками, флегмонами, перитонитом, уросепсисом. При
разрыве органов таза показано срочное оперативное вмешательство.
Повреждения мочевого пузыря возникают при тяжелой травме, сопровож-
дающейся переломом переднего тазового полукольца. Согласно классификации
Л.Г.Школьникова повреждения мочевого пузыря делят на две группы.
1. Непроникающие разрывы мочевого пузыря:
а) наружные (при целости слизистой оболочки);
б) внутренние (при разрыве слизистой оболочки).
2. Проникающие разрывы мочевого пузыря:
а) внебрюшинные;
б) внутрибрюшинные.
Повреждения мочевого пузыря делят также и на четыре группы.
1. Простые:
а) внебрюшинные;
б) внутрибрюшинные.
2. Смешанные (сочетание вне- и внутрибрюшинного разрыва).
3. Комбинированные:
а) с переломом костей таза;
б) с повреждением других органов: черепа, костей скелета и др.
4. Осложненные:
а) шоком;
б) перитонитом;
в) мочевой инфильтрацией мягких тканей таза.
Клиническая картина. При вкебрюшинном разрыве мочевого пузыря
возникают ложные позывы на мочеиспускание, в некоторых случаях выделяет-
ся небольшое количество кровянистой мочи. Затем появляется отечность в
области промежности, вследствие скопления в предпузырной клетчатке мочи и
179
ТРАВМАТОЛОГИЯ
крови определяется притупление над лобком, не исчезающее после опорожне-
ния мочевого пузыря.
Для уточнения диагноза показана катетеризация мочевого пузыря. При его
разрыве через катетер выделяется небольшое количество кровянистой жидко-
сти. В сомнительных случаях производят восходящую цистографию: через
катетер в мочевой пузырь вводят 10% раствор сергозина. Рентгенограмму
выполняют в двух проекциях.
Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря возникает при сдавлении живо-
та с переполненным мочевым пузырем, при этом появляются боли в животе и
частые бесплодные позывы на мочеиспускание, так как мочевой пузырь пуст.
Моча, изливающаяся в брюшную полость, раздражает брюшину и вызывает
явления перитонизма (мягкий, слегка вздутый, умеренно болезненный живот,
снижение перистальтики кишечника, нечеткая выраженность симптома Блюм-
берга). В отлогих местах живота определяется свободная жидкость.
Лечение. Выбор метода лечения повреждений мочевого пузыря обуслов-
лен характером его повреждения.
При непроникающих повреждениях мочевого пузыря проводят неоператив-
ное лечение.
В случаях задержки мочеиспускания производят катетеризацию мочевого
пузыря с последующим его промыванием раствором фурацилина или ривано-
ла. Внутримышечно вводят антибиотики, per os назначают уротропин.
Проникающие разрывы мочевого пузыря лечат только оперативно.
При внебрюшинном его разрыве срединным нижним разрезом обнажают
мочевой пузырь и выявляют место его разрыва. Затем широко вскрывают
брюшину и проводят ревизию органов брюшной полости. Разрыв мочевого
пузыря зашивают двухрядным швом до слизистой оболочки, ниже в надлобко-
вой области накладывают эпицистостому. Околопузырную клетчатку дрениру-
ют по Буяльскому (через запирательные отверстия) или по Куприянову (через
промежность). Разрыв мочевого пузыря в области шейки зашивают на катетере,
введенном через уретру.
При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря производят нижнюю сре-
динную лапаротомию и ревизию органов брюшной полости и мочевого пузыря.
После осушения брюшной полости зашивают рану мочевого пузыря. Пузырь
катетеризуют через уретру, и проверяют швы на герметичность. Катетер остав-
ляют на 5—8 дней для отведения мочи и промывания мочевого пузыря анти-
септическими растворами. Брюшную полость зашивают наглухо.
При запоздалом оперативном вмешательстве, когда уже развился мочевой
перитонит, в дополнение ко всему накладывают эпицистостому.
Повреждения уретры при переломах костей таза у мужчин встречаются
чаще, чем повреждения мочевого пузыря. Нередко эти повреждения сочетают-
ся. Как правило, повреждается задняя часть уретры (бульбарная или перепон-
чатая).
Различают пристеночные неполные и полные разрывы мочеиспускатель-
ного канала.
Клиническая картина повреждения уретры на фоне шокового со-
стояния, вызванного переломом костей таза, в первые часы после травмы
выражена нечетко, отмечается задержка мочеиспускания, уретроррагия. При
разрывах уретры быстро образуются парауретральная гематома и мочевой
затек, распространяющийся на промежность и мошонку. Для уточнения харак-
тера и локализации повреждения производят восходящую уретрографию 40%
раствором сергозина.
180
ТРАВМЫ ТАЗА
Лечение разрывов мужской уретры только оперативное. Накладывают
надлобковый свищ, через который вводят два катетера до места разрыва: один
катетер проводят из мочевого пузыря, а другой — через дистальную часть урет-
ры. Наружный катетер проводят в мочевой пузырь, и на нем зашивают разрыв
уретры кетгутом.
Рану на промежности зашивают до дренажей, введенных в парауретральную
клетчатку. Катетер на 2—3 нед оставляют в уретре. В надлобковый свищ вводят
дренаж для постоянного отведения мочи.
Повреждение прямой кишки происходит при введении клистирного нако-
нечника или при преступных ранениях через анальное отверстие, реже — изнут-
ри при переломах костей (крестца или копчика во время репозиции отломков
через прямую кишку).
Повреждения прямой кишки подразделяют следующим образом.
1. Внутрибрюшинные ранения:
а) проникающие;
б) непроникающие.
2. Внебрюшинные ранения:
а) проникающие;
б) непроникающие.
Клинически внутрибрюшинные проникающие ранения прямой кишки
характеризуются симптомом «острого живота», что является показанием для
срочной лапаротомии.
При внебрюшинных повреждениях прямой кишки отмечаются выделение
крови из заднего прохода, позывы на дефекацию. Во время обследования
прямой кишки пальцем обнаруживаются рана ее стенки и кровь на перчатке.
Инструментальное (ректоскопом) обследование прямой кишки при подо-
зрении на ее ранение не рекомендуется.
Если ранение прямой кишки происходит чрескожно рядом с задним про-
ходом, то можно наблюдать выделение крови и кишечного содержимого через
рану.
Вскоре после ранения (через несколько часов) в параректальной клетчатке
развивается гнойно-некротический процесс. Общее состояние больного ухуд-
шается (появляются тревога, повышение температуры тела, нарушение сна,
спутанность сознания).
В некоторых случаях возникает рефлекторный спазм сфинктера заднего
прохода, что способствует переполнению прямой кишки и проникновению
кишечного содержимого через рану в параректальную клетчатку. Из наружной
раны выделяется ихорозное содержимое с каловым запахом. Гнойно-некроти-
ческий процесс может осложниться пиемией, сепсисом, анаэробной инфек-
цией.
Лечение. Хирургическая тактика при внебрюшинном ранении прямой
кишки зависит от локализации ранения и заключается в хирургической обра-
ботке раны и дренировании параректальной клетчатки салфетками с мазью
Вишневского. Делают попытку зашить рану прямой кишки через расширенную
чрескожную рану трехрядным швом.
Когда входное раневое отверстие находится на ягодице или бедре, дрениро-
вание параректальной клетчатки целесообразно осуществить через парарек-
тальные дополнительные разрезы со стороны промежности. Отведение кишеч-
ного содержимого осуществляют через насильственно расширенный задний
проход и резиновую трубку или через противоестественный задний проход,
наложенный на сигмовидную кишку.
181
ТРАВМАТОЛОГИЯ
ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА
Повреждения позвоночника относятся к тяжелым травмам, которые при-
водят к длительной нетрудоспособности и стойкой инвалидности. Различают
ушибы, дисторсии, подвывихи и вывихи, переломовывихи, переломы. По ана-
томической локализации различают переломы тел позвонков, дужек, сустав-
ных, остистых и поперечных отростков.
Переломы тел позвонков могут быть компрессионными, поперечными,
вертикальными и оскольчатыми, множественными и комбинированными (в
сочетании с переломами дужек, суставных и поперечных отростков). Различают
переломы позвоночника без нарушения и с нарушением целости спинного
мозга и его корешков.
Причины: падение с высоты, автотравмы, некоординированное падение
на твердую поверхность в результате поскальзывания, прямой удар в область
позвоночника.
Ушибы позвоночника. Признаки: местная разлитая припухлость, кро-
воизлияние, незначительное ограничение движений позвоночника и болезнен-
ность при пальпации. Для уточнения диагноза и исключения перелома необхо-
димо произвести рентгенограмму.
Лечение: постельный режим до 10 сут, массаж и тепловые процедуры.
Дисторсии позвоночника. Причин ы: чрезмерные форсированные дви-
жения туловища при поднятии тяжести. В результате происходят надрывы или
разрывы связок и сумок без смещения позвонков и стойких нарушений функ-
ции позвоночника.
Признаки: резкое ограничение движений, болезненность при движениях
и при давлении на суставные и остистые отростки, могут присоединяться
явления радикулита. Диагноз дисторсии может быть поставлен с уверенностью
после исключения перелома па основании рентгенологического исследования.
Лечение дисторсий заключается в назначении постельного режима до 6 нед,
тепловых процедур и массажа. При наличии ущемления капсулы и дисторсиях в
шейном отделе хорошие результаты дает вытяжение с последующим применением
воротника Шанца. Для снятия боли делают инъекции 15—20 мл 1% раствора
новокаина в точки максимальной болезненности (места прикрепления связок).
Продолжительность реабилитации —8—10 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 3—З1/? мес.
Подвывихи и вывихи позвонков. Причины: форсированная ротация
позвоночника с одновременным сгибанием кпереди и отклонением в сторону
(например, при ударе головой о дно водоема при нырянии). Подвывихи и
вывихи встречаются в наиболее подвижном отделе позвоночника — шейном,
реже — в поясничном. Форма суставных площадок отростков шейных позвон-
ков, скошенных по направлению сверху спереди — кзади и вниз, допускает при
разрыве суставной сумки вывих и соскальзывание вперед или назад перифери-
ческого отдела шейной части позвоночника. В грудном и поясничном отделах
позвоночника вывих сопровождается переломом суставных отростков и встре-
чается редко.
Односторонние вывихи чаще всего наблюдаются на уровне III, IV и V
шейных позвонков, реже в области I и II шейных позвонков. Вывих атланта
нередко сочетается с переломом зуба II позвонка, что представляет большую
опасность для жизни больного, так как может произойти повреждение продол-
говатого мозга. При вывихах атланта рентгенограмму производят через откры-
тый рот для выявления перелома зуба II шейного позвонка.
182
ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА
141. Наложение полукорсета при переломовывихах шейных позвонков,
а —при сгибательных переломовывихах; б —при разгибательных переломовывихах.
Признаки: асимметричное положение головы, подбородок отклонен в
здоровую сторону, а затылок — в сторону повреждения; мышцы шеи напряже-
ны, больной жалуется на резкие боли и поддерживает голову обеими руками.
Активные движения отсутствуют, пассивные резко ограничены в сторону, про-
тивоположную вывиху. При осторожной пальпации задней стенки глотки через
рот определяется костный выступ смещенного позвонка. Вывихи нередко со-
провождаются сдавлением спинномозговых корешков.
Диагноз уточняют после рентгенографии. При этом снимки следует про-
изводить в трех проекциях (переднезадней и двух боковых при выпрямленной
и согнутой шее).
Вывихи и подвывихи шейных позвонков могут сопровождаться поврежде-
ниями спинного мозга, кровоизлиянием в его вещество, тетраплегиями. При
локализации вывиха на уровне I — II шейных позвонков повреждается продол-
говатый мозг и больные обычно погибают.
Лечение подвывихов и вывихов шейных позвонков заключается в их
вправлении и последующей фиксации. Вправление производят или одномомент-
но, или путем постепенного вытяжения после введения в область поврежденного
сустава 25—30 мл 0,5% раствора новокаина. После вправления накладывают гип-
совый полукорсет с фиксацией головы (рис. 141) или больного укладывают на
вытяжение петлей Глиссона. Гипсовый корсет снимают через 4 нед и заменяют
картонно-ватным воротником Шанца, который оставляют на 8—10 нед.
Одномоментное вправление производят в неотложных ситуациях, сопро-
вождающихся повреждением нервной системы. Во всех остальных случаях
больного укладывают на вытяжение петлей Глиссона.
В настоящее время применяют более эффективный метод лечения при
помощи скелетного вытяжения за череп с помощью клеммы или скобы, в
браншах которых имеются винты с пуговчатыми расширениями на концах.
183
ТРАВМАТОЛОГИЯ
Делают разрез кожи и надкостницы до кости в области теменных бугров.
Трепаном просверливают углубления в наружной пластинке черепной кости.
В углубления вводят пуговчатые расширения винтов, и ввинчивают их до
внутренней пластинки черепа. Рычаги клемм фиксируют, прикрепляют шнур,
и подвязывают груз 6—8 кг. Головной конец кровати поднимают на 40—50 см.
Вправление обычно происходит в 1-е сутки, после чего груз уменьшают до 2 кг,
и больной остается на вытяжении в течение 4 нед. После снятия вытяжения
иммобилизация продолжается съемным воротником Шанца еще в течение
8—10 нед и сочетается с ЛФК для укрепления мышц.
Если вправление не удается и имеется сдавление спинного мозга, то пока-
зана неотложная ламинэктомия.
При подвывихах и вывихах в шейном отделе, не осложненных поврежде-
нием спинного мозга, прогноз благоприятен, функция полностью восстанавли-
вается и больные возвращаются к труду.
Продолжительность реабилитации — 4—8 нед.
Сроки нетрудоспособности —З1/2—4 мес.
Прогноз при вывихах, сопровождающихся повреждением спинного
мозга, неблагоприятен. Больные погибают или остаются инвалидами.
ПЕРЕЛОМЫ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ
Наиболее часто возникают переломы тел I и II поясничных, XI и XII
грудных и VI—VII шейных позвонков. Степень компрессии (клиновидпость)
позвонка может быть легкой, умеренной и резкой.
Признаки. При переломах шейных позвонков больные жалуются на
боли при любых движениях шеи. Пальпация остистых отростков и динамиче-
ская нагрузка по оси вызывают болезненность на уровне перелома. Нередко
наблюдаются корешковые расстройства в виде гиперестезии.
При компрессионных переломах грудных и поясничных позвонков движе-
ния туловища ограниченны и болезненны. Больные с трудом поворачиваются
на живот и поднимают ноги в положении лежа. Напряжены мышцы спины, на
уровне перелома выявляется угловой кифоз за счет выступания кзади остистого
отростка поврежденного или вышележащего позвонка. Между этими двумя
остистыми отростками отмечается диастаз вследствие повреждения связки.
Болезненны поколачивания по остистым отросткам и динамическая нагрузка
по оси позвоночника. Корешковые расстройства проявляются гипер- или гип-
естезией сегментов, лежащих ниже поврежденного позвонка. Иногда наблюда-
ется задержка мочеиспускания и дефекации, которая проходит в течение не-
скольких дней, если отсутствует повреждение спинного мозга.
Для уточнения диагноза и выяснения характера перелома необходимы
рентгенограммы в двух-трех проекциях, например при переломах суставных
отростков, а также при переломах верхних шейных и верхних грудных позвон-
ков. Детализацию диагноза осуществляют с применением КТ и МРТ.
Лечение. Больных следует транспортировать на жестких носилках в
положении на спине, подложив под место перелома валик из одежды для
создания гиперэкстензии.. При транспортировке на мягких носилках следует
уложить пострадавшего на живот и под грудь подложить подушку, что тоже
способствует разгибанию позвоночника.
Основной задачей при лечении компрессионных переломов является воз-
можно более ранняя и полная разгрузка позвоночника. Этим достигается неко-
184
ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА
торое исправление кифоза, предупреждается дальнейшее сплющивание сло-
манных позвонков и создаются благоприятные условия для регенерации. Боль-
ного укладывают на волосяной матрац, помещенный поверх деревянного щита.
Головной конец кровати приподнимают на 40—50 см. Верхнюю часть туловища
фиксируют лямками (кожаными, полотняными или ватно-марлевыми), про-
ходящими через подмышечные ямки, к головному концу кровати. За счет веса
тела создается вытяжение позвоночника, он удлиняется и распрямляется
(рис. 142). Больной лежит на спине, и для отдыха 3—4 раза в день ему разре-
шают поворачиваться на живот, при этом подкладывают подушку под грудь.
Одновременно с вытяжением применяют реклинацию посредством подклады-
вания под выступающие остистые отростки мешочка с льняным семенем или
пшеном.
Вытяжение за подмышечные тяги применяется при переломах в нижне-
грудном и поясничном отделах позвоночника. При повреждении шейных и
верхних грудных позвонков вытяжение осуществляют петлей Глиссона или, что
наиболее эффективно, при помощи скелетного вытяжения за теменные бугры.
Реклинация и вытяжение продолжаются 8—10 нед, одновременно проводят
функциональное лечение по В.В.Гориневской и Е.Ф.Древинг. С первых дней
начинают сначала легкую, а затем постепенно усложняющуюся систематиче-
скую гимнастику. Весь комплекс движений рассчитан на развитие мышечного
аппарата и приобретение больным навыка удерживать позвоночник в макси-
мально выпрямленном положении. Упражнения проводят в зависимости от
периода лечения.
Первый период (6—10-й день после травмы): дыхательные упражнения,
движения верхними и нижними конечностями в небольшом объеме (количе-
ство упражнений не превышает 10).
Второй период (10—20-й день после травмы) включает упражнения для
укрепления мышц спины и живота, а также более усиленные упражнения для
конечностей. В конце этого периода больному разрешают активно поворачи-
ваться на живот. Количество движений возрастает до 20. Темп более ускорен-
ный, чем в первом периоде. Продолжительность каждого периода занятий
необходимо строго индивидуализировать. При ослабленном состоянии больно-
го первые два периода могут продолжаться до 1 мес.
Третий период (20—60-й день после травмы). В этом периоде ставят задачу
создания мышечной опоры путем значительного укрепления мышц спины и
брюшного пресса. Укрепление мышц достигается медленным выполнением
упражнений, многократным повторением одного и того же движения и стати-
ческим напряжением мышц. Сокращение мышц спины усиливается работой
рук с гантелями. К концу третьего периода количество упражнений доводят до
30 и более за 1 сеанс, причем каждое движение повторяют 10—15 раз. Кроме
занятий, проводимых методистом, больной должен заниматься самостоятель-
но еще 2 раза в день.
Четвертый период (60—80-й день после травмы). Упражнения в этом
периоде являются подготовительными к переходу в вертикальное положение и
к упражнениям стоя. Их задачи — выработать у больного правильную осанку
при ходьбе и развить нормальную подвижность позвоночника. Больной нахо-
дится на ногах сначала 10—20 мин. Постепенно это время доводят до несколь-
ких часов. Затем больного выписывают для амбулаторного лечения.
Через 60—80 дней, в зависимости от тяжести перелома, больной свободно
передвигается без помощи корсета, костылей или трости. Сидеть больному
разрешают через Зх/2—4 мес.
185
ТРАВМАТОЛОГИЯ
142. Лечение переломов поясничных позвонков
вытяжением по Звереву — Ключевскому.
143. Техника анестезии области перелома
позвонка по Шнеку.
144. Ги псовые корсеты.
а —при переломах нижнегрудных позвонков: б —
при переломах верхнегрудных позвонков.
145. Задний (а) и передний (б) спондилодез.
Трудоспособность восстанавливается через 8—10 мес, но к тяжелому фи-
зическому труду больные могут быть допущены не ранее чем через год после
травмы.
Функциональный метод обеспечивает хорошие результаты, но не исправ-
ляет полностью искривление позвоночника. Для этого применяют одномо-
ментную или постепенную репозицию компрессионных переломов тел позвон-
ков. Принцип вправления заключается в максимальном разгибании позвоноч-
ника. Репозицию осуществляют под местной анестезией по Шнеку.
Техника анестезии по Шнеку. Положение больного на боку. Отступя на 6 см
от остистого отростка сломанного позвонка в сторону лежания, вкалывают иглу
под углом 35° по направлению к телу сломанного позвонка. Последовательно
/86
ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА
анестезируя 1% раствором новокаина кожу, подкожную клетчатку, мышцы,
проводят иглу до упора в поперечный отросток (или ребро), затем определяют
иглой верхний край отростка и продвигают ее до упора в тело позвонка
(рис. 143). На правильное положение иглы указывает появление крови из
гематомы в области перелома позвонка. Вводят 5—10 мл 1% раствора ново-
каина.
Производят форсированное переразгибание позвоночника, для чего туло-
вище больного укладывают на два стола с промежутком между ними и подтя-
гивают его с помощью блока за плечи и за ноги. В таком положении наклады-
вают гипсовый корсет (рис. 144) на 3—4 мес. Одномоментную репозицию
производят через 8 дней после травмы, после ликвидации явлений и местного,
и общего шока и восстановления сил больного. При переломах, осложненных
повреждением спинного мозга и наличием параличей, особенно при наличии
подвывиха позвонка, вправление следует производить в первые сутки. Имеются
сведения об исчезновении параличей и парезов через несколько часов после
репозиции.
При переломах с компрессией позвонка более чем на г/з высоты тела
показано оперативное лечение. Задний спондилодез осуществляют металличе-
скими пластинами (рис. 145, а). Для формирования костного блока между
остистыми и поперечными отростками используют костные аутотранспланта-
ты из крыла подвздошной кости (губчатые) или из большеберцовой (корти-
кальные). При разрушении тела позвонка применяют передний спондилодез с
костной аутопластикой (рис. 145, б) или транспедикулярную фиксацию.
Оперативное лечение способствует ранней мобилизации больных, сокра-
щает сроки постельного режима (на 1—1 г/г мес), дает возможность раньше
приступить к активной ЛФК.
Продолжительность реабилитации — от 2 до 10 мес, в зависимости от
тяжести переломов.
Сроки нетрудоспособности колеблются от 6 мес до 1 года.
Переломы дужек позвонков обычно сочетаются с переломами других час-
тей позвоночника, в частности тел позвонков. Наиболее часто повреждаются
дужки шейных позвонков вследствие того, что они широки и недостаточно
прочны. Переломы дужек возникают в результате непосредственного удара или
падения на голову. Диагноз ставят на основании рентгенограмм.
Лечение перелома дужек сводится к вытяжению в течение 2—3 нед с
последующим ношением воротника Шанца. Оскольчатые переломы дужек мо-
гут вызвать сдавление спинного мозга и требуют срочного оперативного лече-
ния, заключающегося в удалении осколков.
Переломы остистых отростков встречаются редко и возникают либо от
непосредственного приложения силы, либо от чрезмерного сокращения мышц.
Диагноз ставят на основании резкой болезненности при пальпации поврежден-
ного отростка, а также его подвижности.
Лечение: постельный режим в течение 3—4 нед, массаж, ЛФК, УВЧ.
Переломы поперечных отростков возникают либо от резкого сокращения
мышц, либо в результате непосредственного приложения силы. Типичный
симптом — строго локализованная болезненность в паравертебральной области
при движениях в сторону, противоположную повреждению (симптом Пайра,
держится до 2—3 нед). В положении на спине больной не может поднять ногу
па стороне повреждения (симптом «прилипшей» пятки). Пассивная гиперэкс-
тензия ноги в тазобедренном суставе вызывает резкую боль на месте перелома
вследствие растягивания подвздошно-поясничной мышцы. Нередко наблюда-
/87
ТРАВМАТОЛОГИЯ
ются корешковые явления, проявляющиеся гипер- или гипестезией. Диагноз
уточняют по рентгенограмме.
Лечение: постельный режим в течение 3 нед с одновременным примене-
нием ЛФК, массажа, светолечения. При поступлении больного необходимо
сделать новокаиновую блокаду области поврежденных отростков.
Трудоспособность восстанавливается в сроки от 1 до 2 мес в зависимости
от профессии больного.
Переломовывихи. Признаки: резкие боли в позвоночнике, иррадииру-
ющие в ноги, выраженная деформация позвоночника, симптомы поражения
спинного мозга. При таких повреждениях шейного отдела прогноз неблагопри-
ятный.
При переломовывихах в поясничном отделе прогноз лучше, большинство
больных выживают.
Лечение заключается в одномоментном вправлении посредством вытя-
жения и противовытяжения по длиннику позвоночника с одновременным
давлением на выступающий позвонок. Если неоперативным путем вправление
не удается и имеются явления сдавления спинного мозга, то необходимо
прибегнуть к срочному оперативному вмешательству.
ПОВРЕЖДЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА
ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ПОЗВОНОЧНИКА
Переломы позвоночника могут привести к ушибу, сотрясению, сдавлению,
кровоизлиянию, отеку, частичному или полному разрыву спинного мозга, а
также к повреждению его корешков, что проявляется неврологическими нару-
шениями.
Переломы позвоночника, осложненные повреждением спинного мозга, яв-
ляются крайне тяжелыми, дают высокий процент летальности и ведут к стойкой
инвалидности. В первые дни после травмы трудно определить характер и
степень повреждения спинного мозга. Чем выше локализация и чем значитель-
нее повреждение спинного мозга, тем неблагоприятнее прогноз.
Переломы шейных позвонков с повреждением спинного мозга, сопровож-
дающиеся тетраплегией, часто приводят к смерти пациента. При полных раз-
рывах спинного мозга функция его не восстанавливается. Расстройства функ-
ции, вызываемые сдавлением спинного мозга, проходят, если своевременно
устранена причина сдавления, удалены свободные костные отломки, вправлен
перелом, удалена гематома. Транспортировать больного с переломом позвоноч-
ника необходимо на жестких носилках с валиком под спиной. Для иммобили-
зации шейного отдела позвоночника используют специальные шины.
Лечение больных с повреждением спинного мозга включает срочную
ламинэктомию в первые часы после травмы для освобождения спинного мозга
от сдавления костными фрагментами, смещенным позвонком и гематомой со
спондилодезом. В поздние сроки, через несколько месяцев, ламинэктомию
следует производить для удаления рубцов, костных осколков.
Судьба больных во многом зависит от качества ухода за ними. Нарушение
трофики тканей способствует быстрому развитию пролежней, поэтому необхо-
димо применять противопролежневые матрацы, тщательно следить за чистотой
постели и перестилать ее несколько раз в день, протирать кожу больного
камфорным спиртом, подкладывать под крестец надувной круг, а под пятки —
ватные или поролоновые кружки. Показано скелетное подвешивание пострадав-
188
ТРАВМЫ ГРУДИ
шего за таз и конечности, что полностью устраняет давление на мягкие ткани
и облегчает уход за ним.
С помощью системы Монро осуществляют профилактику застойных и
воспалительных процессов в мочевом пузыре, постоянно промывая его раство-
рами антисептиков. Регулярно опорожняют кишечник, назначают слабитель-
ные средства. Для профилактики контрактур и порочной установки стоп еже-
дневно проводят сеансы ЛФК и массажа, стопы удерживают в правильном
положении гипсовыми лонгетами. Раннее применение тепловых процедур,
электростимуляции, магнитотерапии способствует более быстрой адаптации
тканей к новым условиям функционирования.
ТРАВМЫ ГРУДИ
ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР
По характеру повреждений выделяют переломы ребер без повреждения
других частей скелета, переломы ребер, сочетающиеся с повреждениями орга-
нов груди и переломами других частей скелета, нетяжелые повреждения груд-
ной стенки (1—2 ребра), сочетающиеся с травмами других частей тела, опреде-
ляющими в основном тяжесть состояния пострадавших.
Причины: ушиб груди о выступающий предмет при падении в быту
(рис. 146), автомобильные и железнодорожные травмы, падение с высоты,
резкое сдавление грудной клетки с большой силой. В последнем случае могут
возникать множественные переломы по типу «размятой грудной клетки».
Признаки: резкая боль в месте перелома, усиливающаяся при кашле и
глубоком дыхании, поверхностное частое дыхание и вынужденное положение
пострадавшего, пытающегося обеспечить покой поврежденной части грудной
стенки.. Характерен симптом «оборванного вдоха» — при попытке медленно и
глубоко вдохнуть внезапно возникает боль и вдох прекращается. Тяжесть состоя-
ния пострадавших с травмой грудной клетки, если не было сопутствующих по-
вреждений внутренних органов, зависит в основном от числа сломанных ребер и
локализации переломов на «реберном кольце». Болевые ощущения и расстройства
"вентиляции легких меньше выражены при переломах задних отделов ребер, вбли-
зи позвоночника, что объясняется меньшими смещениями отломков в процессе
дыхательного акта как вследствие анатомических особенностей, так и в результате
своеобразной иммобилизации при положении больного лежа на спшю/Множест-
венные переломы передних и боковых отделов ребер сопровождаются выраженны-
ми расстройствами вентиляции легких, особенно при появлении парадоксальных
движений частей грудной стенки в связи с образованием «реберных панелей». В
патогенезе тяжелого состояния у больных с нарушением «каркасности» грудной
клетки существенную роль играет невозможность создать внутригрудное отрица-
тельное давление, необходимое для полноценного вдоха. Расстройства вентиляции
усиливаются рефлекторным ограничением дыхательных экскурсий грудной клет-
ки в связи с болевым фактором, а также сопутствующими травмами легких,
развитием гемо- и пневмоторакса. Шок развивается у каждого третьего пострадав-
шего с этим видом нолитравмы.
Лечение. При нетяжелых травмах грудной клетки (переломы одного —
трех ребер) нарушения функций обычно не создают непосредственной угрозы
для жизни, но заставляют больных страдать от сильных болей вследствие
189
ТРАВМАТОЛОГИЯ
146. Механизмы переломов ребер.
смещения отломков ребер при дыхании и при различных движениях туловища.
Лиц пожилого и, особенно, престарелого возраста, с сердечно-легочной недоста-
точностью той или иной степени необходимо обязательно госпитализировать и
активно проводить у них лечебные мероприятия, направленные, в первую очередь,
на обеспечение хорошей вентиляции легких и профилактику застойных явлений,
Местное или проводниковое обезболивание проводят всем пострадавшим в
момент госпитализации. Для этого используют 1—2% раствор новокаина (или
тримекаина), который вводят в области переломов (до 5—10 мл) или -в межре-
берья (рис. 147) по задней подмышечной и паравертебральной линиям (если
больного можно поворачивать). Для продления обезболивающего эффекта при-
меняют смеси новокаина со спиртом (10 : 1), а также с препаратами-пролонга-
торами. Обязательна проба на переносимость анестетика!
При переломах ребер лишь по одной линии специальных мер для репози-
ции не требуется, поскольку в силу анатомических особенностей концы их
190
ТРАВМЫ ГРУДИ
отломков обычно сохраняют контакт между собой, а сраста-
ние ребер даже с небольшим смещением по длине или попе-
речнику не препятствует полному восстановлению функции
грудной клетки. Создать же полный покой в области перело-
мов ребер практически невозможно, так как постоянные дви-
жения грудной клетки связаны с жизненно важной функцией —
дыханием. Поэтому задача травматолога сводится к созда-
нию относительного покоя в местах переломов. Способом
ограничения подвижности грудной клетки, препятствую-
щим внезапным ее расширениям в связи с кашлем, является
наложение полос липкого пластыря. При этом необходимо
следовать рекомендации Л.Бёлера: полосу липкого пластыря
(не менее 10 см шириной) накладывают вокруг грудной
клетки в нижней части (даже если сломаны верхние ребра)
во время выдоха пострадавшего; при переломах верхних
ребер дополнительно накладывают полосу пластыря через
надплечье, чтобы ограничить подвижность отломков ребер
при движениях рук. Л.Бёлер особенно подчеркивал бесцельность наложения
пластыря только на одну (поврежденную) половину грудной клетки, так как в
функциональном отношении обе половины ее представляют одно целое.
Простым и доступным способом ограничения дыхательных экскурсий
грудной клетки является наложение круговой (но не сдавливающей!) повязки
матерчатым или эластичным бинтом. Основная функция повязок — ограниче-
ние грудного типа дыхания и как бы постоянное «напоминание» пострадавшим
о необходимости дышать «животом». Бинтование грудной клетки при перело-
мах ребер больные переносят хорошо, у них улучшается вентиляцию легких,
оно практически безвредно. Если повязка ослабляется (или «сползает»), то, как
правило, больные просят переналожить ее «потуже». Для облегчения диафраг-
мального дыхания следует укладывать больных с возвышенным положением
груди и заботиться о нормальном функционировании кишечника.
Введение наркотических анальгетиков (преимущественно промедола) при «ма-
лых» повреждениях грудной клетки не увеличивает расстройств дыхания (за счет
побочного угнетающего действия на дыхательный центр), так как хороший обезбо-
ливающий эффект позволяет больным нормализовать вентиляцию легких путем
увеличения амплитуды дыхательных движений. У пожилых же пациентов, особенно
с сопутствующими явлениями легочно-сердечной недостаточности, целесообразно
использовать ненаркотические анальгетики (анальгин, амидопирин, реопирин).
Следует особенно подчеркнуть важность настойчивых занятий дыхатель-
ной гимнастикой с пострадавшими в первые же дни после травмы. Через
11/2—2 нед отломки ребер перестают смещаться вследствие развития фиброз-
ной мозоли, боли прекращаются, больные становятся активными, охотно на-
чинают заниматься ЛФК и не требуют больше никаких повязок, ограничиваю-
щих экскурсии грудной клетки.
Полное восстановление функции обычно наблюдается через 5—6 нед*
В лечении пострадавшего с тяжелой политравмой должен принимать уча-
стие торакальный хирург, а также другие специалисты (нейрохирург, уролог и
т. д.). В остром периоде травмы большую роль в спасении пострадавшего играет
анестезиолог-реаниматолог, так как экстренная помощь больным с тяжелыми
множественными и сочетанными переломами ребер начинается с реанимаци-
онных мероприятий, направленных на борьбу с острой дыхательной недоста-
точностью, массивной кровопотерей, острым нарушением жизненно важных
191
ТРАВМАТОЛОГИЯ
функций организма и т. д. В мероприятия по обезболиванию множественных
переломов ребер обязательно следует включать вагосимпатическую шейную
блокаду новокаином по А.В.Вишневскому. При необходимости — произвести ее
с двух сторон: вначале на стороне большего повреждения, а через 1—2 ч — на
другой стороне.
Фиксация множественных переломов ребер, особенно при образовании
различного типа «реберных клапанов», может быть достигнута различными
способами. Без восстановления «каркасности» грудной клетки невозможно нор-
мализовать дыхание, добиться эффективного кашля и очистки воздухоносных
путей. При заднебоковых «реберных клапанах» специальной фиксации обычно
не требуется, поскольку они «стабилизированы» весом больного, лежащего на
спине. «Реберный клапан» небольших размеров на передней и переднебоковой
поверхности грудной клетки может быть фиксирован мешочками с песком или
пелотом. Эффективно лечение скелетным вытяжением за грудину и ребра.
Вытяжение за грудину осуществляют в течение 2—4 нед грузом 2—5 кг
посредством спицевых вилок, захватывающих тело грудины, и шнура, прове-
денного через укрепленные на раме блоки (рис. 148). Вытяжение за грудину и
ребра устраняет деформацию грудной стенки, приводит к репозиции отломков
грудины и ребер, исключает парадоксальные движения и тем самым восстанав-
ливает нормальные условия для вентиляции легких. После создания вытяжения
за грудину и ребра минутный объем вентиляции увеличивается в 2—3 раза
(в основном за счет углубления вдоха), частота дыхания снижается, повышает-
ся насыщение артериальной крови кислородом.
Остеосинтез ребер спицами или стержнями применяют ограниченно из-за
сложности и травматичности. Внутренний остеосинтез ребер можно выполнить во
время торакотомии, проводимой в связи с повреждением сердца, легких или сосудов.
Лечение тяжелых травм грудной клетки с помощью ИВЛ под повышенным
давлением показано при тяжелых сочетанных черепно-мозговых травмах и
после лапаротомии, всегда сопровождающейся парезом кишечника и наруше-
нием диафрагмального дыхания.
Пострадавшие с переломами трех ребер и более нуждаются в стационарном
лечении не менее 2 нед.
Продолжительность реабилитации — 4—6 нед.
Срок временной нетрудоспособности — Р/г—2 мес.
Сроки стационарного лечения сочетанных переломов ребер в 2,5—3 раза
больше, чем сроки лечения изолированных переломов ребер. Лечение в стаци-
онаре задерживается также и в связи с поздними осложнениями (пневмония,
сердечно-сосудистая недостаточность, пролежни, остеомиелит, нарушение пе-
риферической иннервации и др.).
Сопутствующие травмы органов грудной клетки значительно отягощают
состояние пострадавших. В связи с различной ригидностью грудной стенки у
больных разных возрастных групп тяжесть внутригрудных повреждений не всегда
соответствует степени повреждения скелета груди. Поэтому даже при переломах
одного — трех ребер пострадавших необходимо госпитализировать на 2—3 сут для
наблюдения и тщательного обследования (рентгеноскопия грудной клетки обяза-
тельна!). Многообразие сопутствующих повреждений и осложнений при тупых
травмах груди позволяет составить их общую наглядную схему (рис. 149). Самым
частым сопутствующим повреждением при множественных переломах ребер яв-
ляются повреждения сосудов грудной стенки: межреберных артерий и, реже,
внутренней грудной артерии. Повреждение этих сосудов служит основной причи-
ной развития гемоторакса и вследствие этого — тяжелой анемии.
192
ТРАВМЫ ГРУДИ
148. Вытяжение за грудину по Э.ГГрязнухину.
149. Возможные повреждения и осложнения закрытых травм груди,
1 — аспирация крови, слизи и рвотных масс; 2 — обтурация, повреждение трахеи; 3 — пневмоторакс;
4 — переломы ребер; 5 — коллапс легкого, бронхоспазм; 6 — подкожная эмфизема; 7 — флотирующий
реберный клапан; 8 — гемоторакс; 9 —спазм или паралич грудных мышц; 10 — разрыв селезенки; 11 —
разрыв почки; 12 — пневмоперитонеум; 13 —сдавление крупных сосудов; кровоизлияния в надпочеч-
ники; 14 — разрыв печени; 15 —бронхопневмония; 16 — эмболия; 17 — обтурация бронхов слизью,
кровью, секретом; 18 —разрыв бронхов и аорты; 19 —ушиб и отек легких; 20 — гемоперикард; 21 —
ушиб и разрыв сердца.
193
ТРАВМАТОЛОГИЯ
ПЕРЕЛОМЫ ГРУДИНЫ
Переломы грудины чаще происходят в результате прямого удара (автотрав-
ма). Перелом может сочетаться с повреждением ребер у места соединения
рукоятки с телом грудины, при этом тело грудины смещается кзади и кверху,
образуя выступ.
Больные жалуются на боль в области грудины, на затруднение дыхания. В
месте перелома имеются припухлость и деформация. При пальпации отмеча-
ется боль, пальпируются сместившиеся отломки грудины. Рентгенограмма,
сделанная в боковой проекции, дает точное представление о характере и месте
перелома. При значительном смещении отломков могут быть повреждены
плевра, легкое, органы средостения. Осложнения аналогичны таковым при
переломах ребер.
Лечение. При переломах без смещения отломков в область гематомы
вводят 15—20 мл 1% раствора новокаина, назначают анальгетики, ингаляцию
увлажненного кислорода. Вдоль грудины на 2 нед накладывают широкую поло-
су липкого пластыря. При наличии значительного смещения отломков после
обезболивания производят их репозицию. Больного укладывают на кровать со
щитом, с реклинирующи^гЪаликом между лопатками на 2—3 нед. В результате
переразгибания отломки грудины постепенно сопоставляются. При значитель-
ных смещениях отломков и безуспешном неоперативном лечении выполняют
остеосинтез (перекрестными спицами, шурупами и пластинами).
Трудоспособность у больных восстанавливается в течение 4—6 нед.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
ПРИ ТРАВМАХ ГРУДИ
Признаки гемоторакса: тяжелое общее состояние, низкое артери-
альное давление, частый нитевидный пульс, одышка, укорочение перкуторного
звука, смещение средостения, отсутствие дыхательных шумов над поврежден-
ной половиной грудной клетки. Кожа бледно-синюшная в результате присоеди-
нившейся ОДН, что маскирует развивающуюся анемию. На рентгенограмме —
плотная тень, закрывающая нижнюю часть или все легкое.
Лечение. Плевральная пункция и установка дренажа (рис. 150) в седь-
мом-восьмом межреберье между средней подмышечной и лопаточной линия-
ми. Восполнение ОЦК.
Показания к торакотомии: быстрая кровопотеря (более 100—200 мл/ч),
продолжающееся кровотечение (более 1 л в сумме), о чем свидетельствует
сворачивание эвакуированной крови (проба Рувилуа — Грегуара).
При ранении острыми отломками ребер самого легкого кровотечение обычно
не бывает обильным и имеет тенденцию к самостоятельному прекращению. Несом-
ненно, что гемоторакс осложняет травмы ipyun чаще, но скопление крови и выпота
в небольших количествах (от 100 до 300 мл) не выявляется при рентгенологическом
исследовании. Пневмоторакс развивается у каждого 3-го пострадавшего.
Признаки закрытого пневмоторакса: общее состояние средней
тяжести, артериальное давление повышено, умеренная тахикардия, одышка,
перкуторно — коробочный звук, аускультативно — ослабление дыхания, под-
кожная эмфизема, признаки ОДН. На рентгенограмме — коллабирование части
или всего легкого. Быстрое развитие легочно-сердечной недостаточности ука-
зывает на напряженный клапанный пневмоторакс.
/94
ТРАВМЫ ГРУДИ
150. Этапы (а, б) дренирования
плевральной полости по Бюлау.
Лечение: экстренная плевральная пункция
во втором-третьем межреберье по среднеключич-
ной линии, дренирование плевральной полости
посредством подводного дренажа.
Показания к торакотомии: выраженное вы-
деление по дренажу воздуха из плевральной поло-
сти более 48 ч (признак разрыва крупного брон-
ха). Повреждения внутренних органов груди опре-
деляются у 71,6% пострадавших, в том числе
повреждения легких — у 51,4%, сердца (ушибы) —
у 18,6%.
Повреждения легких при множественных пе-
реломах чаще всего носят характер краевых раз-
рывов или ушибов различных по величине участ-
ков, которые клинически проявляются пневмото-
раксом, развитием подкожной эмфиземы, легоч-
ными кровотечениями через верхние дыхатель-
ные пути, кровохарканьем, учащением дыхания,
появлением акроцианоза, боли в груди. При рент-
генологическом исследовании в легких могут
быть видны множественные мелкопятнистые те-
ни, отражающие кровоизлияния в легочную
ткань. Позднее, через 4—5 дней, может выявиться
ограниченная инфильтрация легочной ткани на
отдельных участках или па протяжении всего ле-
гочного поля, иногда клиническая картина ушиба легкого при рентгеноскопии
соответствует картине пневмонии. В редких случаях образуется локальная ге-
матома, представляющая известные трудности для дифференциальной диагно-
стики с опухолью легкого.
Повреждение диафрагмы клинически диагностировать трудно, особенно
при тяжелых множественных травмах. Обязательно проводят рентгенологиче-
ское исследование. Физикальные симптомы зависят от сроков начала обследо-
вания после травмы, наличия сочетанных повреждений, а также степени про-
лабирования внутренних органов через разрыв диафрагмы. Поджимание лег-
кого кверху с ограничением его подвижности может проявиться развитием
недостаточности внешнего дыхания. Смещение средостения в противополож-
ную сторону может привести к развитию сердечной недостаточности. Как
правило, при разрыве левого купола диафрагмы в плевральную полость прола-
бируют желудок и кишечник, что легко выявляется при рентгеноскопии; при
повреждении диафрагмы справа пролабирование печени выявляется не всегда.
Диагностике может помочь искусственный пневмоперитонеум, при котором
воздух перемещается через разрыв диафрагмы из брюшной полости в плев-
ральную.
Повреждение аорты у пострадавших в клинике встречается редко, так как
в основном они погибают на месте происшествия. Современные достижения
грудной хирургии позволяют надеяться на возможность спасения таких постра-
давших при своевременной диагностике и операции. Классическим местом
разрыва аорты при травмах груди является область дуги ее сразу после отхож-
дения левой подключичной артерии. Клиническая картина повреждения аорты
весьма характерна. По механизму травмы его следует ожидать при сочетании
переломов позвоночника и ребер, а также при ударе или сжатии грудной клетки
195
ТРАВМАТОЛОГИЯ
в переднезаднем направлении с образованием множественных переломов ребер
в хрящевой части слева.
Ранние симптомы: кратковременная потеря сознания, артериальная
гипотензия, дисфагия, охриплость голоса (давление гематомы на главные
бронхи, пищевод и возвратный гортанный нерв), систолический шум на аорте,
расширение тени верхней части средостения на рентгенограмме.
Механизм травмы сердца чаще связан со сдавлением грудной клетки или
сильным прямым ударом в область грудины. В результате прямого удара или
противоудара возникают ушибы миокарда с кровоизлияниями, разрывы мы-
шечных волокон, эпикарда и перикарда. Повреждения чаще носят диффузный
характер, типичная локализация их — стенки левого желудочка. При инфаркто-
подобной форме ушиба сердца смерть может наступить в ближайшие часы и
дни, независимо от других повреждений. Даже при благоприятном течении
развивающийся склероз миокарда нарушает деятельность сердца, значительно
осложняя жизнь пострадавших после травмы. Более благоприятна стенокарди-
ческая форма ушиба сердца, однако и при этой форме патологический процесс
может прогрессировать с исходом в хроническую коронарную недостаточность
и развитием дистрофического кардиосклероза. В клинической картине харак-
терны стойкая тахикардия, экстрасистолия, артериальная гипотензия с малым
пульсовым давлением, одышка, цианоз, умеренное расширение относительной
сердечной тупости, ослабление I тона сердца, появление шума трения перикар-
да, систолического шума на верхушке сердца. Электрокардиограмма отражает
гипоксию миокарда и коронарную недостаточность, типичные для инфаркта
миокарда. Летальность достигает 60—70%. Предвестником остановки сердца
является брадикардия.
Травма органов верхнего отдела брюшной полости и забрюшинного про-
странства при множественных переломах ребер почти закономерна, так как эти
органы (печень, селезенка, почки, надпочечники) расположены в пределах
нижних ребер, защищены ими и травмируются почти так же часто, как органы
грудной полости.
Повреждения печени наблюдаются у 2,9% пострадавших (почти каждый 2-й
из них погибает в течение первых 2 ч после травмы от массивной кровопотери).
Повреждение селезенки наблюдается у 1,3% пострадавших. При политравме
разрывы селезенки легко пропустить и почти в 30% наблюдений диагноз
устанавливается только на вскрытии. В условиях политравмы наибольшую
диагностическую ценность при разрыве селезенки имеют признаки нарастаю-
щей кровопотери (при исключении других возможных источников ее), опреде-
ление свободной жидкости (крови) в брюшной полости с помощью перкуссии,
положительный результат лапароцентеза, наличие переломов ребер над селе-
зенкой, рентгенологическое исследование. Диагностика внутрибрюшпого кро-
вотечения, основанная только на данных физикального исследования при на-
личии черепно-мозговой комы, алкогольного опьянения, действия наркотиков,
множественных переломов нижних ребер, забрюшинной гематомы, весьма
затруднительна, что может привести к ненужной или к запоздалой лапарото-
мии. Выявлению повреждений внутренних органов живота могут способство-
вать новокаиновые блокады повреждений костей. Возможность «глубокой»
пальпации живота после блокады позволяет исключить повреждения органов
брюшной полости и избежать лапаротомии.
Травма почек определяется у 6,9% больных. Наиболее важным симптомом
повреждения почек является гематурия (до 20 эритроцитов в поле зрения),
которая у пострадавших с ушибами почек продолжается 2—3 дня, при разрывах
196
ТРАВМЫ ГРУДИ
151. Пункция перикарда.
капсулы и трещинах почек (до 50—60 эритроцитов в поле зрения) — в течение
7—9 дней.
Для установления стороны повреждения и наличия блокады почки или
отрыва мочеточника могут быть полезными хромоцистоскопия и экскреторная
урография.
Урологическое исследование можно проводить у пострадавших лишь после
выведения их из шока.
Проникающие ранения груди чрезвычайно опасны. Сопровождаясь по-
вреждениями внутренних органов, они угрожают тяжелыми нарушениями
основных жизненных функций (дыхания и кровообращения). Опасность этих
повреждений усугубляется кажущимся благополучием и незначительностью
клинических признаков. Первоначально относительно удовлетворительное об-
щее состояние при небольшой ране в последующие часы может резко ухудшить-
ся и закончиться смертью.
Всех раненых необходимо госпитализировать. Чаще других органов по-
вреждаются легкие, затем — сердце, диафрагма, крупные сосуды, трахея, пище-
вод. Высокая летальность на месте ранения и при транспортировке свидетель-
ствует об опасности каждого проникающего ранения.
Закрытый пневмоторакс образуется вследствие проникновения воздуха в
полость плевры из раны легкого. При напряженном пневмотораксе воздух из
плевральной полости удаляют при помощи прокола грудной стенки, клапанно-
го дренажа. При подкожной эмфиземе, если она не нарастает и не становится
напряженной, срочного вмешательства не требуется, за исключением эмфизе-
мы средостения, которая может значительно затруднить деятельность сердца.
При открытом пневмотораксе рану необходимо срочно закрыть стериль-
ной герметизирующей повязкой, далеко заходящей за края раны. Для предупре-
ждения сползания повязки рекомендуется одновременно прибинтовать руку с
больной стороны. Затем необходимо освободить верхние дыхательные пути,
произвести ингаляцию кислорода и ввести сердечные средства. Для обезболи-
вания применяют ненаркотические анальгетики, промедол, вагосимпатиче-
скую блокаду по Вишневскому.
Внутреннее кровотечение при повреждении сердца и крупных сосудов
опасно из-за кровопотери и возможности тампонады сердца. Немедленная
пункция перикарда может сохранить жизнь раненому на время, необходимое
для транспортировки его в стационар (рис. 151).
197
ТРАВМАТОЛОГИЯ
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА
Причины. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) в структуре сочетанных
повреждений является ведущей как по частоте, так и по тяжести. Травма
головного мозга возникает при транспортных происшествиях, падениях с вы-
соты, уличной и бытовой травмах.
Признаки. Диагноз перелома свода черепа ставится на основании внеш-
них признаков (деформация участка свода, пальпация вдавливания и выстоя-
ния отломков, скрытый перелом) и рентгенологического исследования. Симп-
томами перелома основания черепа являются кровоизлияния в области век
(«очки») и сосцевидного отростка, кровотечение или следы его изо рта, из
носовых и ушных ходов, истечение спинномозговой жидкости из носа и ушей,
нарушение функции черепных нервов, общемозговые расстройства.
Клиническая картина травмы головного мозга в большинстве случаев
затушевывается симптомами сопутствующих более тяжелых повреждений (пе-
реломы ребер, таза, конечностей). В зависимости от клинической картины,
морфологических функциональных изменений различают сотрясение, ушиб и
сдавление головного мозга.
Сотрясения головного мозга характеризуются общемозговыми признака-
ми: кратковременная (несколько секунд или минут) потеря сознания, ретро-
градная амнезия, головная боль, вестибулярное головокружение, рвота, вегета-
тивные расстройства. Больной бледен, дыхание учащенное, поверхностное.
Пульс ускорен, температура тела и артериальное давление не изменены. На
голове в месте удара появляется округлый отечный валик с углублением в
центре, что создает впечатление костного вдавления. Отмечаются повышенная
раздражительность на яркий свет, шум и т. д., вялость, заторможенность, дез-
ориентировка в месте и времени. В остром периоде травмы могут проявляться
нестойкие очаговые симптомы (снижение корнеальных рефлексов и реакции
зрачков на свет, горизонтальный нистагм, парез конвергенции, сглаженность
носогубной складки, отклонение языка от средней линии, снижение сухожиль-
ных, брюшных, кремастерных и подошвенных рефлексов), а также нарушение
координации (симптом Ромберга).
Симптомы сотрясения могут сохраняться в течение 10—12 дней и выра-
жаются бессонницей, легкой утомляемостью, вялостью, потливостью, голово-
кружением.
Лечение. Обеспечить больному физический и психический покой, уло-
жить с приподнятой головой, расстегнуть воротник, на лоб положить холодное
влажное полотенце, транспортировать только на носилках. Обязательна госпи-
тализация в хирургическое, травматологическое или неврологическое отде-
ление.
В стационаре осуществляют наблюдение, назначают строгий постельный
режим на 10—14 дней, полный физический и психический покой, внутривенное
введение глюкозы (по 20—40 мл 40% раствора ежедневно), аскорбиновой кис-
лоты (по 5—10 мл 5% раствора ежедневно), кальция хлорида (по 10 мл 10%
раствора ежедневно), подкожные инъекции димедрола (по 1 мл 1% раствора),
витаминов группы В, per os — ненаркотические анальгетики (таблетки аскофе-
на, пираминала, пенталгина). Показаны препараты, улучшающие кровообра-
щение в головном мозге (циннаризин, кавинтон). Спинномозговая пункция
показана при подозрении на более тяжелое повреждение головного мозга, чем
сотрясение.
198
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА
152. Люмбальная пункция.
Сроки стационарного лечения — Р/г—2 нед, реабилитации — 2 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 4—5 нед.
Ушибы головного мозга относятся к тяжелым ЧМТ. При этих поврежде-
ниях всегда имеются морфологические нарушения головного мозга. Расстрой-
ства функций носят выраженный и устойчивый характер. В клинической кар-
тине, помимо общемозговых, четко выявляются очаговые симптомы, характер-
ные для пораженного участка полушарий или ствола мозга. Переломы костей
черепа или появление крови в спинномозговой жидкости всегда указывают на
ушиб мозга.
В зависимости от тяжести клинической картины, течения и прогноза
различают легкую, среднюю и тяжелую степени ушиба головного мозга.
Для легкой степени характерно умеренное проявление общемозговых и
очаговых симптомов (асимметрия глубоких рефлексов, легкий центральный
парез мимических мышц и языка, нарушение речи, зрения). Продолжитель-
ность потери сознания не превышает 2—3 ч. На благоприятное течение ушиба
головного мозга указывает нормализация общего состояния пострадавшего в
течение 2—3 сут.
При ушибе головного мозга средней степени появляются симптомы по-
вреждения ствола мозга (нарушение реакций зрачков, глазодвигательные рас-
стройства, угнетение корнеальных рефлексов, спонтанный нистагм). Сознание
может быть утрачено в течение суток. Общее состояние пострадавших остается
тяжелым в течение нескольких суток.
Спинномозговая жидкость при люмбальной пункции (рис. 152) выделяет-
ся под повышенным давлением (в норме — 100—180 мм вод. ст. в положении
больного лежа и 250—300 мм вод.ст. в положении сидя), с примесью крови и
повышенным содержанием белка.
Тяжелый ушиб головного мозга характеризуется длительной утратой созна-
ния (до нескольких недель), выраженными и устойчивыми очаговыми стволо-
выми симптомами (гипертермия до 39...40°С, расстройства ритма дыхания,
неустойчивая гемодинамика, тахикардия, нейродистрофические поражения
внутренних органов и кожи в виде геморрагий и изъязвлений, прогрессивное
нарастание содержания остаточного азота в крови в связи с нарушением белко-
вого обмена центрального происхождения).
199
ТРАВМАТОЛОГИЯ
При закрытой ЧМТ могут нарастать признаки сдавления головного мозга
в связи с внутричерепным кровоизлиянием и отеком. Спинномозговая пункция
опасна из-за возможной дислокации и ущемления ствола головного мозга в
тенториальном или в большом затылочном отверстии, что требует экстренного
вмешательства нейрохирурга.
Общее состояние пострадавших крайне тяжелое в течение многих суток.
Прогноз всегда сомнительный как для жизни, так и для полноценного восста-
новления функции головного мозга.
Лечение. При бессознательном состоянии пострадавшего необходимо
проверить проходимость верхних дыхательных путей, уложить его на бок для
предупреждения аспирации крови, спинномозговой жидкости, слизи; голову
приподнять и охладить (с помощью холодных компрессов или пузырей со
льдом). При остановке дыхания — провести комплекс реанимационных меро-
приятий. Показана экстренная госпитализация в нейрохирургическое отделе-
ние (травматологическое отделение многопрофильной больницы). Транспор-
тировать пострадавшего необходимо в положении на боку или на животе (опас-
ность аспирации!).
Первой задачей является борьба с ОДН (восстановление проходимости
верхних дыхательных путей, введение воздуховода, ингаляция кислорода, ин-
тубация трахеи, ИВЛ). Профилактику ликворной гипертензии осуществляют
внутривенным введением 40% раствора глюкозы (40—60 мл), 30% раствора
мочевины (100—150 мл), 20% раствора маннитола (300—400 мл), лазикса
(1—2 мл), 0,5% раствора новокаина (150—200 мл). При гипертермической
реакции внутримышечно вводят амидопирин (5 мл 4% раствора) и анальгин
(2 мл 50% раствора) 3—4 раза в сутки. При тяжелых ушибах головного мозга
производят нейровегетативную блокаду с помощью литических смесей (раз-
личные комбинации димедрола, пипольфена, аминазина, тизерцина, пентами-
на), гипотермию. Наряду с дегидратационными мероприятиями, необходимо
проводить интенсивную трансфузионную терапию (до 3—4 л/сут). Для улуч-
шения кислородного режима в головном мозге внутривенно вводят натрия
оксибутират (ГОМК) в виде 20% раствора (40—80 мл/сут), per os назначают
циннаризин, кавинтон, пирацетам, аминалон. С помощью повторных спинно-
мозговых пункций проводят санацию спинномозговой жидкости и нормализа-
цию ликворного давления. При нарастании признаков сдавления головного
мозга показана срочная трепанация черепа.
Большое значение имеет профилактика пневмонии. В основе ее лежит
предупреждение аспирации и поддержание хорошей дренажной функции тра-
хеобронхиального дерева путем стимуляции кашлевого рефлекса или пассив-
ного удаления слизи из трахеи электроотсосом. Для облегчения отсасывания
мокроты в трахею предварительно вводят растворы протеолитических фермен-
тов (трипсин, химотрипсин), натрия гидрокарбоната, проводят ингаляцию
аэрозолей с эфедрином, эуфиллином, димедролом, антибиотиками, фитонци-
дами и др. Дренированию помогают поколачивание и вибрационный массаж
грудной клетки, дыхательная гимнастика, попеременное поднимание головного
и ножного концов кровати. Строгое соблюдение стерильности катетеров, инст-
рументов и вводимых в трахею растворов является основой профилактики
вторичной инфекции. Если произошла аспирация большого количества рвот-
ных масс, то показаны лаваж трахеобронхиального дерева, вливание в трахею
одномоментно 50 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида с
антибиотиками и немедленное отсасывание его. Эту процедуру выполняют под
поверхностным эндотрахеальным наркозом.
200
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА
Тщательный туалет полости рта и носоглотки необходимо производить
несколько раз в сутки. Кормление в первые 2 сут осуществляют парентерально
(внутривенное вливание протеина, плазмозамещающих растворов, белковых
гидролизатов, глюкозы и других жидкостей), затем — через тонкий желудоч-
ный зонд до восстановления полноценного глотательного рефлекса. Важным
элементом ухода за пострадавшим является своевременное опорожнение ки-
шечника.
Пострадавшие с ушибом головного мозга (даже «легкой» степени) нужда-
ются в строгом постельном режиме не менее 1 мес. В течение всего периода
лечения больные должны находиться под постоянным контролем невропатоло-
га, а после выписки на работу — под контролем психоневрологического диспан-
сера.
При тяжелой ЧМТ больных через 4 мес переводят на инвалидность.
Сдавление головного мозга чаще происходит в результате внутричерепной
гематомы, реже — вследствие вдавленного перелома костей свода черепа или
отека вещества мозга. Независимо от этиологии сдавление мозга всегда проис-
ходит на фоне ушиба различных его структур.
Тяжесть симптомов медленно нарастает по мере увеличения сдавления.
Иногда после короткого прояснения сознания, утраченного после травмы, оно
вновь исчезает и медленно нарастают общие симптомы сдавления мозга. Боль-
ной в состоянии психомоторного возбуждения мечется, жалуется на головную
боль, неукротимую рвоту. В дальнейшем возбуждение сменяется вялостью,
сонливостью и даже коматозным состоянием. Дыхание учащается до 30—60 в
минуту. Пульс урежается до 40—50 уд/мин. Опасность гибели мозга вследствие
ишемии от сдавления вынуждает хирургов экстренно оперировать пострадав-
ших независимо от тяжести общего состояния.
Признаки внутричерепной гематомы: моно- или гемипарез
конечностей, асимметрия глубоких рефлексов, анизокория, брадикардия, эпи-
лептические припадки, «светлый» промежуток (нередко стерт или не проявля-
ется из-за крайне тяжелого общего состояния пострадавших). Диагноз уточня-
ют с помощью дополнительных специальных методов исследования: ангиогра-
фии, пневмоэнцефалографии, наложения диагностических фрезевых отвер-
стий, эхоэнцефалографии, УЗИ, МРТ. Наличие вдавленного перелома (на
рентгенограмме) позволяет заподозрить эпидуральную гематому. Высокая
ликворная гипертензия (более 300 мм вод. ст.) при люмбальной пункции ука-
зывает с большой долей вероятности на внутричерепную гематому.
При отеке головного м о з г а преобладают общемозговые и стволо-
вые симптомы, которые постепенно нарастают после относительно благополуч-
ного периода течения ЧМТ («светлого промежутка»). Прогрессирующее повы-
шение внутричерепного давления является постоянным симптомом развиваю-
щегося отека мозга. Применение мощной дегидратационной терапии приоста-
навливает или полностью прекращает клинические проявления сдавления го-
ловного мозга. Если медикаментозное лечение не улучшает состояния постра-
давшего, то ставят показания к экстренной операции — декомпрессивной тре-
панации черепа, которую выполняют под эндотрахеальным наркозом с ИВЛ
(операция может быть выполнена и под местной анестезией). Все больные после
трепанации черепа подлежат диспансерному наблюдению.
Открытая черепно-мозговая травма отличается тяжелым течением, по-
скольку возникает в результате сильного удара по голове острым предметом
(топором, колом, острым выступом наезжающего транспорта). Абсолютным
признаком проникающей черепно-мозговой травмы является вытекание из
201
ТРАВМАТОЛОГИЯ
раны вместе со спинномозговой жидкостью и кровью разрушенного мозгового
вещества (мозгового детрита).
Лечение. Для временной остановки кровотечения достаточно наложить
на рану головы асептическую повязку. Профилактика асфиксии заключается в
восстановлении проходимости верхних дыхательных путей (удаление из поло-
сти рта и носоглотки инородных тел, крови, слизи, устранение западения
языка). Больного необходимо быстро госпитализировать в нейрохирургическое
или в травматологическое отделение. Транспортировка должна быть щадящей
на носилках в положении лежа на боку или на спине.
Принципы лечения пострадавших с открытой ЧМТ такие же, как и при
закрытой.
Профилактика гнойных осложнений заключается в своевременной
первичной хирургической обработке ран головы.
ПОЛИТРАВМА
Политравма —это совокупность двух повреждений и более, требующих
специализированного лечения, характер которого зависит от особенностей каж-
дого из повреждений и от взаимного влияния их па организм. Это не просто
сумма повреждений, а именно совокупность, т. е. общий, результирующий итог
всех повреждений.
Характер и тяжесть этого «итога» будут определять характер, последователь-
ность и интенсивность лечебно-профилактических мер как общего порядка, так
и специально направленных на каждое локальное повреждение.
Выделяют следующие виды политравм.
1. Множественные повреждения.
1.1. Множественные переломы костей.
1.1.1. Множественные переломы костей туловища.
1.1.2. Множественные переломы костей конечностей.
одного сегмента;
одной конечности:
— внутри- и околосуставные;
— диафизарные;
двух конечностей:
— односторонние;
— симметричные;
— перекрестные;
трех и четырех конечностей.
2. Другие виды множественных повреждений.
3. Сочетанные повреждения.
3.1. Сочетанные переломы костей конечностей.
3.1.1. Сочетанная черепно-мозговая травма.
3.1.2. Сочетанные повреждения позвоночника.
3.1.3. Сочетанные повреждения груди.
3.1.4. Сочетанные повреждения таза.
3.1.5. Сочетанные повреждения органов живота.
3.1.6. Сочетанные повреждения магистральных сосудов, нервов, обширные разрушения
мышц, клетчатки, кожи.
3.2. Другие виды сочетанных повреждений.
4. Комбинированные поражения.
4.1. Радиационно-механические.
4.2. Радиационно-термические.
4.3. Радиационно-термомеханические.
4.4. Термомеханические.
4.5. Другие виды комбинированных поражений.
202
ПОЛИТРАВМА
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
МНОЖЕСТВЕННЫХ ПЕРЕЛОМОВ
Лечение пострадавших с политравмами является одной из актуальных
проблем современной медицины. Для решения этой сложной проблемы необ-
ходимы усилия многих специалистов. Основные усилия травматологов и орто-
педов должны быть направлены на улучшение результатов лечения множест-
венных переломов и переломов костей опорно-двигательного аппарата в соче-
тании с повреждениями внутренних органов живота, груди, с черепно-мозговой
травмой, спинномозговой травмой, а также с повреждениями магистральных
сосудов, крупных нервных стволов, обширными разрушениями мягких тканей,
существенно отягощающими прогноз как для жизни, так и для функции по-
врежденных конечностей.
Основные принципы лечения пострадавших с тяжелыми политравмами в
настоящее время достаточно полно разработаны практически и обоснованы
теоретически: в первую очередь, необходимо осуществлять меры реанимации
и интенсивной терапии, направленные на сохранение жизни пострадавшего и
восстановление функций жизненно важных органов. Сроки и объем лечения
всех других поврежденных органов и систем, в том числе и опорно-двигатель-
ного аппарата, определяются эффективностью противошоковых мероприятий
и прогнозом для жизни пострадавшего и жизнеспособности поврежденного
органа.
Хотя переломы костей непосредственно не угрожают жизни пострадавших,
нельзя не учитывать, что область перелома, а тем более нескольких переломов,
также является источником кровопотери, интоксикации, интенсивных болевых
раздражителей. Кроме того, переломы костей всегда таят угрозу возникновения
жировой эмболии, а разрушения мягких тканей — угрозу развития гнойной,
гнилостной или анаэробной инфекции. Поэтому, несмотря на тяжесть травмы,
специализированное лечение переломов нельзя откладывать надолго, так как
расстройства местного кровообращения, воспалительные процессы, болевой
синдром усугубляют общее состояние пострадавших, а потеря функции повреж-
денных сегментов конечностей ведет к стойкой инвалидности.
С практической точки зрения, целесообразно разделить лечение переломов
на предварительное и окончательное.
Предварительное лечение переломов необходимо рассматривать как важ-
ную составную часть комплекса реанимационных мер и интенсивной терапии
и осуществлять в обязательном порядке всем пострадавшим в первые часы
госпитализации.
Показаниями к предварительному лечению перелома являются:
— тяжелый шок и терминальные состояния;
— массовое поступление больных;
— отсутствие возможности выполнить окончательное специализированное
лечение переломов (например, при отсутствии специалиста, при оказании
помощи в неспециализированном лечебном учреждении и т. д.).
Предварительное лечение переломов включает в себя предварительную
репозицию и предварительную фиксацию переломов.
Основными задачами предварительной репозиции являются:
— устранение грубых угловых и ротационных деформаций, нарушающих
местное кровообращение и травмирующих мягкие ткани, сосуды, нервы;
— ориентирование дистального фрагмента вдоль оси проксимального;
— восстановление, по возможности, длины поврежденного сегмента;
203
ТРАВМАТОЛОГИЯ
— придание конечности функционально выгодного положения;
— вправление вывихов.
Предварительную репозицию осуществляют, как правило, закрытым руч-
ным способом, при открытых переломах возможен также и визуальный конт-
роль. Несомненно, ценным средством предварительной репозиции является
скелетное вытяжение. Однако следует помнить, что без дополнительных мани-
пуляций (иногда довольно сложных) добиться точной репозиции стандартной
системой скелетного вытяжения удается редко.
Задачами предварительной фиксации отломков являются:
— устранение возможности грубых смещений отломков при вынужденных
манипуляциях у пострадавших (например, для выполнения спинномозговой
пункции, для профилактики пролежней, для транспортировки, для смены белья
и т. д.), а также при двигательном возбуждении;
— обеспечение дистракции суставов при внутрисуставных переломах;
— обеспечение возможности обработки ран и последующего ухода и конт-
роля за ними;
— сохранение длины сегмента при оскольчатых переломах.
Известные средства предварительной фиксации отломков — гипсовые по-
вязки и системы скелетного вытяжения — не могут полностью обеспечить
решение этих задач. Применение различных устройств внеочаговой фиксации
отломков значительно повысило эффективность как предварительного, так и
окончательного лечения переломов любой локализации.
Задачами предварительного лечения открытых переломов являются:
— временная остановка кровотечения (с помощью зажимов, давящей по-
вязки, жгута);
— местное введение новокаина с антибиотиками;
— удаление поверхностно лежащих осколков (крупные осколки целесооб-
разно отмыть, обработать антисептиками, «насытить» антибиотиками, хранить
в холодильнике);
— активное дренирование (при сильном загрязнении — одновременное
промывание раны раствором хлоргексидина, хлорофиллипта, диоксидина).
После выведения пострадавших из шока проводят окончательное лечение
открытых переломов путем полноценной хирургической обработки. При нали-
чии нескольких ран целесообразно вначале обработать более тяжелую, более
загрязненную, т. е. вначале необходимо ликвидировать главный очаг инфекции,
а затем уже обрабатывать менее опасные очаги потенциальной инфекции,
обработку которых, возможно, придется отложить из-за ухудшения состояния
пострадавшего после первого вмешательства.
При наличии открытых и закрытых переломов окончательное лечение
необходимо выполнить вначале в области открытого повреждения, так как оно
является реальным очагом гнойной инфекции, и пока этот очаг не будет
ликвидирован, вряд ли целесообразно выполнять чистую операцию. Риск раз-
вития гнойной инфекции значительно возрастает при вынужденной отсрочке
хирургической обработки открытого перелома, например в связи с развитием
шока после внутреннего остеосинтеза закрытого перелома бедра. Тезис «закры-
тый перелом необходимо лечить закрыто» приобретает особое значение при
политравме. Для реализации его имеются современные средства внеочаговой
наружной фиксации.
Окончательное лечение переломов, в задачу которого входят точная репо-
зиция и прочная фиксация отломков, осуществляют после ликвидации угрожа-
ющих жизни состояний и инфекционных осложнений. Если в остром периоде
204
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
травмы состояние пострадавшего не осложняется развитием шока, то оконча-
тельное лечение переломов целесообразно осуществлять в первые 2 сут. Для
лечения полифрактур более предпочтительны комбинированные методы, на-
правленно использующие положительные качества нескольких методов в соот-
ветствии с конкретным сочетанием повреждений. При выборе метода оконча-
тельной фиксации отломков предпочтение следует отдавать тем, которые по-
зволяют быстро активизировать пострадавшего, поднять его на ноги и восста-
новить функцию ходьбы.
Сочетанные повреждения описаны в соответствующих разделах.
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
Раной называют нарушение целости покровов тела (кожи, слизистых обо-
лочек) под влиянием внешнего насилия. Раны, при которых повреждены только
кожа и слизистые оболочки (до фасции), называются поверхностными. Если
повреждение распространяется на расположенные глубже ткани (мышцы, су-
хожилия, нервы, кости и т. д.), то раны считаются глубокими. Раны, сообщаю-
щиеся с полостью, называются проникающими (раны грудной клетки, живота,
головы, сустава и др.).
В зависимости от характера ранящего предмета различают резаные, коло-
тые, рубленые, ушибленные, лоскутные, скальпированные, размозженные, уку-
шенные, огнестрельные и другие раны.
Следует выделить особый вид поверхностных ран, которые очень часто
возникают у детей, а также у взрослых в быту и на производстве: это экскориации
кожи и ссадины. При первом повреждении повреждаются только верхние слои
кожи, при втором — все слои. Наиболее частая локализация этих повреждений —
пальцы, кисти, ладонь, области локтевых и коленных суставов. Первая помощь
при таких повреждениях заключается в туалете раны с помощью мыла, воды,
перекиси водорода, обработке любыми антисептическими средствами (2%
спиртовой раствор бриллиантового зеленого, хлоргексидин, повиаргол), нане-
сении на рану клея (БФ-6 или МК-6), введении противостолбнячной сыворотки.
Резаные раны наносятся острым предметом при небольшом усилии (но-
жом, бритвой, краем стекла и пр.). К этому же виду относятся и операционные
раны. Эти раны могут быть линейными, лоскутными и сопровождаться потерей
участка покрова. Все эти раны имеют гладкие края, а окружающие рану ткани,
как правило, не повреждены. Зияние резаной раны обусловлено эластичностью
кожи и зависит от строения поврежденной ткани и направления разреза. Мень-
ше зияют раны, располагающиеся по ходу кожных складок, например попереч-
ные на лбу, шее и животе. Эти свойства кожи учитывают хирурги при операциях,
особенно косметических, на лице, шее и других частях тела. При хорошем
соприкосновении краев раны при этом после заживления остаются малозамет-
ные рубцы. Резаные раны обычно сильно кровоточат вследствие того, что
сосуды повреждаются острым предметом полностью, просвет их зияет, так как
интима (оболочка, покрывающая внутреннюю поверхность сосуда) не завора-
чивается вовнутрь. Боль незначительная и быстро ослабевает.
Рубленые раны по свойствам близки к резаным, но отличаются неровными,
раздавленными краями и частичным повреждением расположенных рядом
тканей. Так как одновременно с разрезом наносится удар, то эти раны часто
бывают глубокими и нередко сочетаются с повреждением кости (конечностей,
205
ТРАВМАТОЛОГИЯ
черепа). Кровотечение бывает довольно интенсивным, однако при значитель-
ном раздавливании тканей просвет сосудов закрывается отслаивающейся ин-
тимой, что ведет к более быстрому свертыванию крови в поврежденных сосудах.
Сдавливание нервов обусловливает более выраженную боль. Если резаные или
рубленые раны имеют дугообразную форму, то участки тканей, лежащие внутри
дуги, могут быть частично отделены от подлежащих тканей с образованием
лоскута; такие раны называются лоскутными.
Колотые раны возникают при ранениях колющими предметами (шилом,
штыком, гвоздем, острым колом и т. д.). Характерной особенностью их является
наличие глубокого раневого канала при небольшом наружном отверстии. Края
раны сдавливаются и повреждаются больше при большей толщине или неправиль-
ной форме орудия (например, обломок палки, заостренная деталь металлической
ограды и т. д.). По внешнему виду раны зачастую трудно судить о глубине и
направлении раневого канала, вместе с тем эти ранения нередко проникают в
полость грудной клетки или живота и вызывают ранения внутренних органов или
кровеносных сосудов. Так как раневой канал после извлечения ранящего предмета
имеет не прямую, а извилистую форму, то даже при значительном кровотечении
кровь из раны не выделяется, а при полостных ранениях — поступает в полость.
Всегда следует иметь это в виду при оказании первой помощи и как можно раньше
направлять таких пострадавших в хирургическое лечебное учреждение. Наличие
узкого извилистого хода при развитии нагноения препятствует выделению гноя
из раны, что влечет за собой образование гнойных затеков между мышцами и по
ходу сосудисто-нервных пучков. Развитие гнойной инфекции в такой ране отли-
чается весьма неблагоприятным течением, поэтому оперативное вмешательство
следует проводить в первые часы после травмы, особенно при ранениях крупных
сосудов или при проникающих ранениях брюшной или грудной полости.
О повреждении нервов и сухожилий свидетельствуют нарушение чувстви-
тельности дистальнее места повреждения и отсутствие движений в том или
ином отделе конечности или во всей конечности. Обильное кровотечение из
раны, резкая бледность кожи, частый нитевидный пульс указывают на повреж-
дение крупного сосуда. Большие затруднения в ранней диагностике возникают
при колотых проникающих ранах брюшной полости. При таких повреждениях
даже подозрение на возможность проникающего ранения является основанием
для оперативной ревизии раны в ранние сроки.
К благоприятным особенностям резаных, рубленых и колотых ран следует
отнести значительно лучшую регенерацию тканей, чем при ранах с большой
зоной повреждения, а тем более при огнестрельных ранах. Поэтому такие раны
не нуждаются в пластическом закрытии.
Ушибленные и размозженные раны возникают вследствие воздействия ту-
пых предметов (падение с высоты, удар движущимися деталями станков, пада-
ющим грузом, движущимися машинами, особенно при ДТП; последний вид
травмы наиболее неблагоприятен, так как, наряду с обширностью повреждения,
имеет место дополнительное загрязнение ран дорожной пылью, землей и др.,
что значительно ухудшает прогноз и увеличивает сроки лечения). Края таких
ран на значительном протяжении ушиблены, размяты, бледного или серовато-
фиолетового цвета из-за нарушения периферического кровотока. Как правило,
размозженные ткани малочувствительны вследствие ушиба, разрыва или раз-
мозжения нервных волокон, иннервирующих эти участки. Все эти изменения
приводят к резкому снижению жизнеспособности ткани, что является благо-
приятным условием для развития раневой инфекции. Гнойный процесс проте-
кает долго, пока не наступит отторжение всех омертвевших тканей.
206
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
При действии силы в косом направлении к поверхности тела нередко
происходит смещение части покровов вместе с подлежащими тканями, что
приводит к образованию полостей (так называемых раневых карманов), кото-
рые в последующем заполняются кровью и лимфой. Такие раны вначале мало
зияют вследствие потери тканями эластичности, однако в дальнейшем, при
омертвении раневых краев, могут значительно увеличиваться.
Кровотечение вследствие раздавливания сосудов не бывает обильным. Вме-
сте с тем при сопутствующих разрывах внутренних органов оно может быть
массивным, угрожающим жизни.
К тяжелым повреждениям относятся рваные и укушенные раны. Они возни-
кают при случайном захватывании частей тела вращающимися частями ма-
шин и механизмов, причем участок разорванной кожи с подлежащими тканями
может полностью отделиться от тела. При оказании первой помощи отделив-
шиеся участки кожи необходимо направлять вместе с больными в лечебное
учреждение (особенно при отрывах кожи волосистой части головы — при так
называемом скальпировании головы). Эти лоскуты после соответствующей
обработки используют для закрытия ран.
Укушенные раны чаще наносят домашние животные (собаки, кошки, лоша-
ди, свиньи), реже крысы, змеи и как исключение — человек. Чаще страдают
пальцы кисти, стопа, голень. Для этих ран характерны следы зубов, размозже-
ние глубоко расположенных тканей, повреждение нервов, сухожилий, костей.
При обработке таких ран требуется широкое рассечение и хорошее дренирова-
ние. Необходимо сразу же начинать специфическое лечение против бешенства
и столбняка (даже при отсутствии абсолютных показаний). При укусах змеями
первая помощь должна быть направлена на уменьшение количества яда в ране,
замедление всасывания яда в ткани. Для этого проводят отсасывание крови и
тканевой жидкости из ранки, охлаждение конечности, иммобилизацию. По-
страдавших необходимо быстро госпитализировать для проведения специфи-
ческого лечения.
Огнестрельные раны возникают в результате ранения дробью, пулями,
осколками мин, гранат и артиллерийских снарядов, шариковых бомб, различ-
ных видов боевых ракет. Огнестрельные раны могут быть различными по
форме и тяжести, что значительно затрудняет их классификацию. Они требуют
отдельного рассмотрения.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РАН
Первая помощь при ранениях включает: остановку кровотечения, закрытие
раны стерильной повязкой, а при ранениях с большей зоной повреждения или
переломом кости — иммобилизацию конечности транспортными шинами или
подручными средствами.
Артериальное кровотечение распознается по характерному рит-
мичному выбрасыванию из раны ярко-красной (алой) крови. Наиболее опасно
кровотечение из магистральной артерии (сонной, бедренной, плечевой и др.).
Венозное кровотечение характеризуется медленным выделением
темно-красной крови. При повреждении крупных вен возникает угроза воздуш-
ной эмболии.
Различают капиллярное кровотечение, возникающее в основном при сса-
динах и поверхностных ранах, и паренхиматозное — из ран печени, селезенки
и других внутренних органов.
207
ТРАВМАТОЛОГИЯ
Остановка кровотечения является одним из основных жизненно необходи-
мых мероприятий как при оказании первой помощи на месте происшествия,
так и в специализированном стационаре. Способы остановки крови делятся на
временные и окончательные.
Среди временных способов чаще применяют стерильную давящую повязку,
которая эффективна при венозном, капиллярном, смешанном и даже артериаль-
ном кровотечении из небольших сосудов. Вначале необходимо наложить на рану
ватно-марлевую салфетку (одну или несколько, в зависимости от размера раны)
и равномерно давить сверху ладонью и пальцами в течение 5—6 мин. При этом
сдавливаются кровоточащие сосуды и уменьшается приток крови к области раны,
в самой ране кровь задерживается и начинает свертываться.
После сдавливания раны рукой интенсивность кровотечения значительно
снижается, затем можно туго прибинтовать повязку длинным бинтом. Полость
глубокой кровоточащей раны тампонируют стерильным бинтом с помощью
пинцета, сверху накладывают ватно-марлевую тугую повязку. После наложения
повязки необходимо придать поврежденному участку конечности или тела
возвышенное положение.
При артериальном кровотечении из магистрального сосуда как временная
мера применяются пальцевое прижатие артерии на протяжении, предельное сги-
бание конечности в суставах, наложение жгута, пережатие сосуда кровоостанавли-
вающим зажимом в ране. Пальцевое прижатие осуществляют в тех местах, где
артерию можно легко прижать к кости (рис. 153, а). Сонную артерию прижимают
к позвоночнику впереди грудиноключично-сосцевидной мышцы, височную арте-
рию — к нижней челюсти переднего края жевательной мышцы, подключичную
артерию — к I ребру в надключичной области (эту артерию можно также пережать
между ключицей и I ребром при максимальном отведении назад и опускании
плеча), плечевую артерию — к плечевой кости у внутреннего края двуглавой мыш-
цы, бедренную артерию — к лобковой кости ниже паховой связки.
Круговое сдавливание конечности жгутом является надежным способом вре-
менной остановки кровотечения. При этом необходимо помнить, что наложение
жгута без показаний опасно, неправильное наложение усиливает кровотечение.
После правильного наложения жгута кровотечение останавливается не сразу.
Жгут накладывают в определенных местах (рис. 153, б), желательно в непосред-
ственной близости к ране, между жгутом и кожей должна быть какая-то прокладка,
жгут должен оставаться на виду, обязательно должна быть сделана запись о времени
наложения жгута в сопровождающих документах или непосредственно на коже
анилиновым («химическим») карандашом (выше наложенного жгута). Продолжи-
тельность сдавливания конечности жгутом не должна превышать 11/г~2 ч.
После наложения жгута необходимо быстро доставить больного в стационар для
окончательной остановки кровотечения, в пути надо постоянно следить за жгутом и
повязкой (опасность повторного кровотечения!), в холодную погоду согревать конеч-
ность (опасность отморожения!), избегать стимулирующих препаратов (опасность
повышения артериального давления!), снятие или смену жгута должен осуществлять
опытный медработник (угроза смертельного кровотечения, токсемии!).
Если условия позволяют наложить на поврежденную крупную артерию в
ране кровоостанавливающий зажим, то необходимо воспользоваться этой ме-
нее опасной, чем наложение жгута, манипуляцией, при этом рану дополнитель-
но тампонируют стерильными салфетками и закрывают давящей повязкой.
Зажим хорошо укрепляют бинтом и ватно-марлевой повязкой. Конечность
обязательно иммобилизуют транспортной шиной, пострадавшего срочно до-
ставляют в положении лежа в хирургический стационар.
208
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
153. Типичные места для пальцевого прижатия артерий на протяжении (а) и места наложения
кровоостанавливающего жгута (б).
1 — височная: 2 — нижнечелюстная: 3 — общая сонная: 4 — подключичная: 5 — подмышечная: 6 — пле-
чевая: 7 — лучевая: 8 — бедренная: 9 — подколенная: 10 —тыльная артерия стопы.
Окончательную остановку кровотечения производят при первичной хирур-
гической обработке раны. При этом производят перевязку сосудов с помощью
лигатуры или восстанавливают целость сосуда путем наложения швов или
пластического замещения дефекта.
ОСОБЕННОСТИ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ РАНЫ
Для огнестрельной раны характерны:
1) наличие дефекта кожи и тканей вследствие непосредственного воздействия
ранящего снаряда (пуля, осколок, вторичный снаряд) — первичный раневой канал;
2) зона посттравматического первичного некроза тканей;
3) возникающее при прохождении огнестрельного снаряда нарушение жиз-
неспособности тканей в стороне от раневого канала —- зона сотрясения, коммо-
ции, или вторичного некроза;
4) микробное загрязнение;
5) наличие в ране инородных тел.
Разделение ран на асептичные и бактериально загрязненные, конечно,
условно, поскольку даже хирургические раны содержат микроорганизмы в
большем или меньшем количестве. При ведении боевых действий в горах часто
наблюдаются сочетания огнестрельного ранения с множественными ушибами,
209
ТРАВМАТОЛОГИЯ
а также открытыми повреждениями мягких тканей конечностей и туловища,
что утяжеляет состояние раненых.
Раны могут быть одиночными и множественными. Следует различать также
сочетанные раны, когда один ранящий агент повреждает несколько органов. При
повреждении разными агентами следует говорить о комбинированном поражении,
например огнестрельная и ушибленная раны, ожог и пулевое ранение.
Развивающийся при огнестрельных ранах отек тканей значительно ухудшает
микроциркуляцию, особенно в тех отделах, где имеются фасциальные футляры,
замкнутые полости и другие образования, которые препятствуют увеличению
объема тканей при отеке, и в этих случаях вторичные некротические изменения
тканей будут более значительными. На это следует обращать особое внимание, так
как уменьшение сдавления тканей вследствие отека является одним из основных
условий последующего благоприятного заживления ран.
Наличие отека является и важным клиническим признаком, так как его
увеличение или наличие в течение длительного времени свидетельствует о небла-
гоприятном развитии репаративных процессов в ране, особенно если хирургиче-
ская обработка ран нс производилась или была выполнена недостаточно полно.
Глубину повреждения тканей радиально от раневого канала не всегда легко уста-
новить ввиду неоднородности повреждений тканей по ходу раневого канала.
При ранениях высокоскоростными неустойчивыми в полете снарядами значи-
тельно усложняется форма раневого канала, усиливается его фрагментарность, стано-
вится более обширной область нежизнеспособных тканей, расширяется зона крово-
излияний, образования закрытых полостей, карманов, которые необходимо раскры-
вать в ходе хирургической обработки, и, наконец, увеличивается область пониженной
жизнеспособности тканей. Исходя из этих обстоятельств, в огнестрельных ранах
выделяют две области (зоны): зону тканей с полной потерей жизнеспособности и
развитием первичного некроза и зону тканей со сниженной жизнеспособностью с
возможным ее восстановлением или развитием вторичного некроза и гнойных
осложнений. Такой подход позволит более четко осуществлять хирургическую обра-
ботку, удаляя только явно нежизнеспособные ткани, гематомы, инородные тела.
Поражение ударной волной. Этот вид травмы рассматривается в разделе
огнестрельных ран, так как причинами ударной волны наиболее часто являются
взрывы боевых мин. Поражение ударной волной возникает при действии удар-
ной волны на всю поверхность тела. Ударная волна может действовать через
воздух, жидкости, твердые предметы. Размеры повреждений в результате дей-
ствия ударной волны пропорциональны силе взрыва. Наиболее часто поража-
ются барабанные перепонки, грудная клетка, брюшная стенка и внутренние
органы. Пораженный может находиться в состоянии шока, однако видимых
внешних повреждений у него не отмечается.
При действии в воде ударная волна распространяется гораздо быстрее и на
значительно большее расстояние, чем по воздуху. Тело человека имеет пример-
но такую же плотность, как вода, и ударная волна проходит через мягкие ткани
довольно свободно. Однако если на ее пути встречается полость, содержащая
газ, например легкие, кишечник, то могут возникнуть ее разрывы и поврежде-
ния. Прежде всего страдают органы брюшной и грудной полостей. Если ударная
волна проходит через твердые предметы, то она может вызвать поражение,
воздействуя через борт, стенку, броню. В этих случаях возникают множествен-
ные переломы, разрывы крупных кровеносных сосудов, внутренних органов,
даже удаленных от непосредственного места действия ударной волны. Повреж-
дения могут возникать при сохранении целости кожи. Раны, которые возникают
вследствие воздействия взрывной волны, не имеют канала, но обычно представ-
210
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
ляют собой обширный дефект кожи разнообразной конфигурации с разруше-
нием подлежащих тканей.
В отдельную группу следует выделить так называемые минно-взрывные
ранения, при которых происходит специфическое повреждение прежде всего
нижних конечностей, стоп, голеней, реже бедер. Минами в современных усло-
виях называют взрывные или зажигательные боеприпасы, устанавливаемые
под землей, на земле, вблизи земли либо другой поверхности, взрывающиеся
от присутствия или близости человека либо наземного транспортного средства.
Ранения, возникающие при взрыве различного рода противопехотных и других
мин, как правило, очень тяжелые, сопровождаются множественными раздроб-
ленными переломами, прежде всего костей стопы и нижней трети голени, с
массивными отслойками мышц и обнажением кости на большом протяжении.
Минно-взрывные повреждения носят часто сочетанный характер вслед-
ствие общего воздействия на организм пострадавшего взрывной волны значи-
тельной интенсивности.
Несмотря на большое разнообразие ран как по виду ранящего оружия, так
и по характеру их заживления, клинико-анатомический процесс может быть
сведен к трем основным видам заживления: по типу первичного натяжения,
вторичного натяжения (через нагноение) и под струпом.
Заживление первичным натяжением. Этот вид заживления наблюдается
при незначительных повреждениях и плотном соприкосновении краев раны.
Обязательным условием являются полная жизнеспособность тканей, образую-
щих края раны, отсутствие гематом и сером, так как они создают интерпозицию
тканей. Асептичность раны не обязательна, поскольку наличие микроорганиз-
мов в количестве менее 105 в 1 г ткани (так называемый критический уровень)
может не препятствовать заживлению первичным натяжением.
Нагноение в ране, тщательно обработанной и зашитой первичными швами,
может развиться вследствие значительного повреждения тканей, оставления
участков нежизнеспособных тканей, инородных тел, образования гематом, вы-
раженного микробного загрязнения, превышающего критический уровень, об-
щих причин. Развитие местных осложнений, прежде всего нагноения, в боль-
шинстве случаев обусловливается местными факторами. Существенное значе-
ние имеет загрязнение раны заведомо патогенными микроорганизмами.
Заживление вторичным натяжением. Этот тип заживления наблюдается
при отсутствии тесного соприкосновения краев раны и наличии дефектов
тканей, которые в процессе заживления должны быть заполнены грануляция-
ми, а в последующем — рубцовой тканью. Обязательным компонентом зажив-
ления вторичным натяжением является нагноение раны и ее гранулирование.
Стадийное течение процесса заживления более выражено при вторичном
натяжении, при нагноении раны. Однако следует иметь в виду, что четкой
границы между стадиями не существует.
На регенеративные и репаративные процессы в тканях в период заживления
огромное влияние оказывают многочисленные общие и частные факторы:
обезвоживание организма, анемия, голодание и дефицит белка, авитаминоз,
состояние гормональной системы, локализация воспалительного очага и др.
Основные положения хирургической доктрины следующие:
1) все огнестрельные раны являются первично бактериально загрязненными;
2) единственно надежным методом предупреждения развития раневой
инфекции является возможно более ранняя хирургическая обработка;
3) прогноз течения и исхода ранения наилучший, если хирургическая
обработка произведена в ранние сроки.
2П
ТРАВМАТОЛОГИЯ
Первичная хирургическая обработка (ПХО) включает в себя: 1) разрез;
2) ревизию; 3) иссечение; 4) дренирование; 5) зашивание;
Необходим рациональный подход к ПХО, следует иметь в виду, что опасность
возникновения осложнений при маленьких разрезах выше, чем при больших. Для
получения хорошего результата хирургического лечения очень важна правильная
оценка степени повреждений мышц. Начинают с рассечения кожи и фасции на
таком протяжении, чтобы можно было хорошо осмотреть все слепые карманы
раны. Рассечение обычно производят вдоль оси конечности. Если раны множест-
венные, но не очень глубокие и располагаются близко друг от друга, то следует
соединить их одним разрезом. Однако если раны глубокие и расположены на
значительном расстоянии, то каждую рану обрабатывают отдельно. Если возмож-
но, то ткани над поверхностно расположенными костями, например над больше-
берцовой, не рассекают. На фасции делают Z-образные разрезы. Рассечение фас-
ции и апоневроза, особенно на бедре, с добавлением боковых разрезов в нижнем и
верхнем углу раны не только обеспечивает достаточный обзор всех тканей, но и
является средством декомпрессии мышц, что способствует быстрейшему спаде-
нию отека и нормализации микроциркуляции в поврежденных тканях. После
промывания раны и удаления обрывков одежды, сгустков крови, свободно лежа-
щих инородных тел рану осматривают и определяют границу поврежденных
тканей. В процессе осмотра возможно возникновение кровотечения, в этом случае
производят его остановку. В принципе, следует начинать с иссечения кожи, кото-
рая, в отличие от других тканей, обладает высокой антибактериальной стойкостью.
Как правило, иссекают узкую полоску кожи, не более 2—3 мм шириной, вокруг
раны. Кожу всегда следует стремиться сохранить, но если все-таки необходимо
удалить явно нежизнеспособную кожу, то лучше это сделать одним блоком с
подлежащими тканями. Загрязненную подкожную жировую клетчатку следует
иссекать достаточно широко. При обработке фасций необходимо помнить, что они
бедны кровеносными сосудами и довольно напряженные, следовательно, склонны
к некрозам, поэтому следует максимально удалять загрязненные и явно нежиз-
неспособные участки фасций.
Хирургическая обработка мышц —трудная процедура, поскольку они со-
кращаются, отдельные пряди волокон уходят внутрь и увлекают за собой грязь,
инородные тела, микроорганизмы. Из раны необходимо удалить сначала лежа-
щие на поверхности, а затем и находящиеся в глубине сгустки крови, обрывки
одежды, другие инородные тела.
Осторожно, но вместе с тем очень тщательно следует иссекать нежизнеспособ-
ную мышечную ткань. Жизнеспособность мышечной ткани определяют по ее
цвету, консистенции, кровоснабжению и сократимости. Когда мышца теряет жиз-
неспособность, она становится темной, мягкой, не сокращается при раздражении
и не кровоточит при пересечении. Жизнеспособная мышечная ткань отвечает на
раздражение фибриллярными подергиваниями мышечных волокон, их окраска
нормальная, при повреждении возникают точечные кровотечения. К сожалению,
после иссечения нежизнеспособных тканей могут отмечаться деформация и на-
рушение функции, но недостаточное удаление мертвых тканей приводит к разви-
тию гнойных осложнений, удлинению сроков лечения и повторным операциям.
Определенную осторожность следует проявлять при хирургической обра-
ботке поврежденных сухожилий. Рекомендуется производить тангенциальные
иссечения поврежденных тканей сухожилия. Особенно внимательным следует
быть при хирургической обработке ран кисти. При больших повреждениях сухо-
жилия в момент первичной обработки не восстанавливают. Поиски инородных тел
следует производить очень осторожно. Удаляют куски одежды, инородные тела
212
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
больших размеров, свободные костные отломки. Не следует осуществлять поиски
инородных тел через неповрежденные ткани. При удалении нежизнеспособных тка-
ней важно сохранить проходящие нервы и неповрежденные сосуды. Все мероприятия
выполняют внимательно и осторожно. Проходимость крупных сосудов необходимо
восстанавливать с помощью временного протезирования или сосудистого шва либо
пластики. Последовательно производя рассечение и иссечение нежизнеспособных
тканей, создают условия для отторжения неизбежно остающихся островков погиба-
ющих тканей, для последующего очищения раны и ее регенерации.
Перед окончанием хирургической обработки раны сосуды, нервы и сухо-
жилия следует, по возможности, закрыть мягкими тканями для предупрежде-
ния их высыхания и дополнительного травмирования. Необходимо обеспечить
хороший гемостаз. Полости суставов закрывают. Если зашивают синовиальную
оболочку, то закрывают и капсулу сустава. Кожу и подкожную жировую клет-
чатку не зашивают. Обязательно дренирование ран, особенно глубоких.
Однако хирургическая обработка ран в таком объеме не всегда может быть
выполнена. Кроме того, есть категория ран, иссекать которые нет необходимо-
сти, например множественные раны, ограничивающиеся кожей и подкожной
жировой клетчаткой. Вид и количество возбудителей, анатомическая область,
характер раны определяют и сроки развития, и особенности течения раневых
осложнений. Опыт показывает, что при любых обстоятельствах нужно стре-
миться сделать хирургическую обработку максимально быстро.
Позднюю хирургическую обработку выполняют, в общем, по тем же правилам, что
и раннюю, однако иногда она сводится к простому очищению рапы от грязи, остатков
ранящего снаряда и удалению некротизированных тканей. Осторожно вскрывают и
опорожняют бухты и карманы, инфицированные гематомы и абсцессы, обеспечивают
условия для хорошего оттока раневого отделяемого. При выраженном отеке конечности
делают продольные разрезы с рассечением фасции. Ткани, как правило, не иссекают,
поскольку возможность генерализации инфекции исключить нельзя.
Таким образом, поздней хирургической первичной обработкой называют
такое оперативное вмешательство, которое предпринимают по поводу ранения,
уже осложнившегося развитием раневой инфекции, что определяют главным
образом на основании клинических данных. Такая хирургическая обработка обес-
печивает раскрытие раневого канала, удаление некротизированных тканей, ране-
вого детрита, гноя, создает условия для хорошего дренирования. Время, по исте-
чении которого хирургическая обработка из ранней превращается в позднюю,—
чисто условный фактор. Здесь следует учитывать прежде всего клинические про-
явления раневого процесса, а не время, прошедшее от момента ранения.
РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
Все раны (кроме операционных) первично загрязнены микробами. Однако
развитие инфекционного процесса в организме (как местного, так и общего)
наблюдается не при всех ранениях. В патогенезе раневой инфекции существен-
ную роль играют количество, состояние и реактивность микроорганизмов, с
одной стороны, характер биологических, физико-химических изменений в
раневом субстрате и состояние общей иммунологической защитной реакции
организма — с другой. Большое значение в развитии инфекции имеет вторич-
ное микробное загрязнение раны, профилактика которого обязательна при
оказании первой помощи и в течение всего последующего лечения. Каждую
рану необходимо закрыть защитной асептической повязкой (рис. 154). Чем
213
ТРАВМАТОЛОГИЯ
154. Типовые повязки.
а —бинтовые; б — косыночные; в —сетчатым трубчатым бинтом.
214
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
164. Продолжение.
215
ТРАВМАТОЛОГИЯ
155. Пакет перевязочный индивидуальный.
1 — конец бинта; 2 — неподвижная подушечка; 3 — антисептический слой; 4 — подвижная подушечка.
раньше наложена повязка, тем лучше заживают раны. В мирных условиях в
хирургических кабинетах поликлиник, в травматологических пунктах, в здрав-
пунктах и на санитарных постах заводов, фабрик и сельскохозяйственных
производств всегда должен храниться стерильный перевязочный материал.
В военное время личный состав воинских подразделений обеспечивается сте-
рильными индивидуальными перевязочными пакетами (рис. 155), которые
при необходимости используются для оказания само- или взаимопомощи.
Прежде чем наложить повязку, необходимо обнажить область ранения. Для
этого снимают или разрезают (лучше по шву) одежду, сбривают или выстри-
гают волосы вокруг раны, удаляют с кожи вокруг раны кровь и края раны
смазывают спиртовым раствором йода. Перед обработкой кожи рану не следует
промывать никакими растворами, так как это неизбежно приведет к распро-
странению микроорганизмов в глубжележащие отделы раны. Только при рез-
ком загрязнении раневой поверхности кусками земли, обломками дерева и
другими предметами можно осторожно удалить их стерильным пинцетом или
тампоном из марли.
Одним из главных условий правильного наложения повязки на рану явля-
ется предохранение от загрязнения части повязки, обращенной к ране. Нельзя
прикасаться руками к этой стороне повязки, а также перемещать ее по телу
раненого, так как при этом нарушится стерильность.
При наличии двух ран или более, расположенных на противоположных
поверхностях тела или же размещающихся на одной стороне, но на расстоянии,
каждую из них обрабатывают и закрывают стерильным материалом отдельно.
Значительно проще и удобнее при оказании первой помощи использовать
индивидуальный перевязочный пакет, который состоит из двух прошитых
ватно-марлевых подушечек и бинта. Одна из подушечек прикреплена к концу
бинта неподвижно, а вторую можно перемещать по бинту на необходимое
расстояние. В пакете находится еще завернутая в вату ампула со спиртовым
раствором йода и булавка для закрепления конца бинта после наложения
повязки.
При наличии одной раны ватно-марлевые подушечки накладывают на рану
и прибинтовывают, закрепляя свободный конец бинта булавкой. Если имеются
две раны, то вначале закрывают неподвижной подушечкой более труднодоступ-
ную рану, затем перемещают по бинту вторую подушечку, закрывают ею вторую
рану и обе подушечки закрепляют бинтом. При ранениях с большой зоной
повреждения мягких тканей показана надежная транспортная иммобилизация.
Мощным средством профилактики раневой инфекции является введение
массивных доз антибиотиков широкого спектра действия (гентамицин, окса-
216
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
циллин, линкомицин, цефазолин, цефуроксим). При локализации ран в обла-
сти таза, бедер, ягодиц, когда имеется угроза обсеменения ран кишечной
микрофлорой, показано применение мономицина, канамицина. При открытых
повреждениях костей и суставов предпочтительно введение антибиотика тетра-
циклиновой группы; антибактериальное действие усиливается при инфильтра-
ции их растворами (с новокаином) тканей вокруг раны.
При резком загрязнении ран, особенно землей, навозом, др., показано
профилактическое введение противогангренозной сыворотки (также строго по
инструкции). Профилактическая доза противогангренозных сывороток содер-
жит следующие компоненты:
1) сыворотка против Cl. perfringens— 10 000 АЕ;
2) сыворотка против Cl. oedematis — 15 000 АЕ;
3) сыворотка против Cl. septicum — 5 000 АЕ.
Всего — 30 000 АЕ.
К наиболее грозным осложнениям острого периода травмы относится
анаэробная инфекция. Вероятность развития этого осложнения повышается
при открытых оскольчатых переломах с размозжением мягких тканей, особен-
но при острых расстройствах местного кровообращения, наличии некротиче-
ских тканей и инородных тел.
Ранним характерным признаком развития анаэробной инфекции яв-
ляются сильные, распирающие боли в области поврежденного сегмента конеч-
ности. Боли возникают, как правило, па фоне относительного благополучия,
через несколько часов после хирургической обработки (или туалета) раны,
репозиции и фиксации отломков. Боли носят упорный характер, не снимаются
лекарственными препаратами, не исчезают после рассечения гипсовой повязки
и ослабления всех других видов повязок. Боли нарушают покой и сон больного.
Позднее к ним присоединяются прогрессивно нарастающий отек (от перифе-
рии к центру), багрово-синюшный цвет или резкая бледность кожи, крепитация
тканей (скопление газа), признаки клинической картины токсико-инфекцион-
ного шока. При стертых формах и постепенном развитии патологического
процесса диагноз уточняют с помощью бактериологического исследования.
Лечение должно быть энергичным и незамедлительным. При подозре-
нии на анаэробную инфекцию пострадавшему в перевязочной или операцион-
ной снимают гипсовую повязку, распускают швы раны, осматривают ткани на
всю глубину. При явных признаках газовой гангрены широко рассекают мягкие
ткани до кости с вскрытием всех фасциальных влагалищ («лампасные» разре-
зы). Если патологический процесс прогрессирует, то производят ампутацию на
15—20 см проксимальнее пораженных тканей. Такие больные нуждаются в
длительной интенсивной терапии.
Раны с небольшой зоной повреждения, как правило, заживают первичным
натяжением после выполнения указанных выше мероприятий. При ранах с
большой зоной повреждения требуется обязательная полноценная первичная
хирургическая обработка (иссечение нежизнеспособных тканей, рассечение
тканей вдоль раневого канала, удаление инородных тел, механическое удаление
микробной флоры путем обильного промывания раны растворами антисепти-
ков, тщательная остановка кровотечения, восстановление анатомической цело-
сти тканей).
Оптимальные сроки для первичной хирургической обработки — первые
6—8 ч после травмы. При профилактическом применении антибиотиков эти
сроки могут быть увеличены до 1 сут. Рана может заживать первичным натя-
жением, вторичным натяжением, под струпом.
217
ТРАВМАТОЛОГИЯ
Заживление раны первичным натяжением наступает при условии плотного
смыкания ее краев и отсутствия полости. Такое заживление считается наиболее
благоприятным, так как оно наступает в максимально короткие сроки, образу-
ющийся при этом рубец имеет линейную форму, не спаян с подлежащими
тканями, подвижен и безболезнен.
Заживление вторичным натяжением наступает при наличии дефекта ткани и
невозможности сблизить края, при отказе по какой-либо причине от наложения швов
(развитие инфекции в ране) или вследствие некроза тканей и расхождения краев.
Таким образом, всякая гнойная рана заживает вторичным натяжением, но
не во всякой заживающей вторичным натяжением ране развивается гнойный
процесс. Вместе с тем на раневой поверхности при заживлении вторичным
натяжением, как правило, находятся болезнетворные (патогенные) микроорга-
низмы. Поэтому таких больных необходимо изолировать от больных после
«чистых» операций, т. е. не имеющих открытых ран.
К неблагоприятным условиям заживления ран, кроме их инфицирования,
следует отнести длительность течения раневого процесса. В последующем у
таких больных образуются обезображивающие, спаянные с подлежащими тка-
нями болезненные рубцы. Нередко они имеют склонность к изъязвлению.
Заживление раны под струпом происходит при поверхностном поврежде-
нии с небольшим дефектом кожи (ссадины). На поверхности скапливается
ограниченное количество крови, лимфы и кусочков ткани. Вследствие высыха-
ния этих элементов на месте повреждения образуется струп, под которым
протекает процесс заживления раны, как под повязкой. После отторжения под
ним оказывается свежеэпителизированный рубец. При этом он может быть
плоским, т. е. зажившим первичным натяжением, или более грубым, возник-
шим при заживлении вторичным натяжением.
Принцип индивидуального подхода к раненому остается незыблемым.
Если первичной (ранней или поздней) хирургической обработки оказалось
недостаточно, что при тяжелых повреждениях вполне вероятно, то по показа-
ниям предпринимают вторичную хирургическую обработку, цели которой
практически совпадают с задачами первичной.
Столбняк. Столбняк является тяжелым осложнением течения любого ране-
вого процесса. Причины. Возбудитель — анаэробная спороносная палочка
(Cl. tetani), проникает в организм через любые повреждения кожи и слизистых
оболочек, поражает преимущественно центральную нервную систему.
Признаки: ранние — недомогание, тянущие боли в ране и фибриллярные
подергивания прилегающих мышц, повышенная раздражительность больного,
тризм, затруднение глотания; поздние — тонические и тетанические судороги
(опистотонус) мышц головы, конечностей и туловища, сильные боли в мыш-
цах, прикусывание языка, тахикардия, гипертермия, гиперсаливация, потли-
вость, положительны симптомы Кернига и Ласега. Больные в сознании и очень
раздражительны, малейший шум, яркий свет, любые другие раздражающие
факторы моментально вызывают приступ генерализованных судорог.
Инкубационный период столбняка длится в среднем 6—14 сут, но при тяжелой
форме — 12—24 ч. Смерть наступает от асфиксии (длительный спазм дыхательных
мышц, ларингоспазм, аспирация, отек и западение языка, паралич дыхательного
центра), острой сердечно-сосудистой недостаточности (паралич сердца, коллапс)
или от осложнений (пневмония, отек и ателектаз легких, пролежни, сепсис).
Лечение. При первых признаках столбняка больных госпитализируют в
отделение интенсивной терапии и реанимации (в отдельную палату, макси-
мально исключив все раздражающие факторы). Обязательно проводят под
2/8
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
общим обезболиванием (!) вторичную хирургическую обработку раны, ин-
фильтрируют околораневые ткани противостолбнячной сывороткой (3—
10 тыс. АЕ), рану не зашивают, широко и активно дренируют, применяют
протеолитические ферменты (химотрипсин, террилитин, трицеллин), адсор-
бенты (уголь, гелевин).
Внутримышечно вводят однократно 50—100 тыс. АЕ противостолбнячной
сыворотки, 900 ME (6 мл) противостолбнячного человеческого иммуноглобу-
лина.
Противосудорожная терапия включает введение нейролептиков (аминазин,
дроперидол), транквилизаторов (седуксен), хлоралгидрата, противогистамин-
ных и противоаллергических средств (димедрол, пипольфен, супрастин),
анальгетиков (промедол).
При острой дыхательной недостаточности больных переводят на управля-
емую ИВЛ с введением миорелаксантов (тубокурарин-хлорид, диплацин). Ги-
поволемию и ацидоз устраняют внутривенным вливанием коллоидных и соле-
вых растворов (реополиглюкин, гемодез, лактасол, рингер-лактат, трисоль).
Для поддержания сердечно-сосудистой деятельности используют вазопрессоры
(эфедрин, мезатон, норадреналин), сердечные гликозиды (строфантин К, кор-
гликон), антикоагулянты.
Необходимо обеспечить зондовое питание (расстройство глотания!), а при
парезе желудочно-кишечного тракта — парентеральное. Антибактериальное ле-
чение проводят для профилактики и лечения осложнений. В предупреждении
пролежней ведущая роль принадлежит тщательному санитарно-гигиеническо-
му уходу.
Для профилактики столбняка всем ранее неиммунизированным по-
страдавшим с открытыми повреждениями (ожогами, отморожениями) внутри-
мышечно вводят 450—900 ME человеческого противостолбнячного иммуно-
глобулина, а при его отсутствии — 3 тыс. АЕ противостолбнячной сыворотки
(по инструкции). Активную иммунизацию осуществляют внутримышечным
введением 1 мл столбнячного анатоксина, через 4—6 нед — 0,5 мл, через 9—12 мес —
0,5 мл. Если больной ранее был иммунизирован, то ограничиваются только
введением 1 мл анатоксина.
Специфическая профилактика надежно гарантирует пострадавших от забо-
левания столбняком.
АМПУТАЦИИ ПРИ ТРАВМАХ
Ампутацию конечностей следует считать калечащим хирургическим вме-
шательством, которое наносит пострадавшему тяжелую физическую и мораль-
ную травму. Она включает в себя две основные задачи: сохранение жизни
больному и создание культи, которая обеспечила бы условия для пользования
протезом с максимальным функциональным эффектом.
Различают первичные и вторичные показания к ампутации. К первичным
относятся:
— нежизнеспособность конечности в результате обширности ее поврежде-
ния (размозжение, отрыв или висящая на кожно-фасциальном лоскуте разру-
шенная дистальная часть конечности);
— повреждение магистрального сосуда конечности или нарушение крово-
снабжения конечности с явлениями гангрены и ишемической контрактуры в
результате поздней госпитализации (через 6—8 ч после травмы сосудов);
219
ТРАВМАТОЛОГИЯ
— грубые циркулярные ожоги конечности IV степени при явных признаках
ее нежизнеспособности, а также поражение глубоким ожогом кости и суставов;
— отморожение конечности IV степени, когда появляется демаркационная
линия.
К вторичным показаниям к ампутации относятся инфекционные осложне-
ния ран:
— анаэробная инфекция, осложненная гангреной конечности, которая
представляет угрозу жизни больного;
— сепсис на почве хронического остеомиелита с поражением сустава;
— повторное кровотечение, связанное с эрозией сосудов на почве гнойного
осложнения.
Ампутация конечности по первичным показаниям у раненых в состоянии
шока несет в себе дополнительную травму и тем самым утяжеляет состояние
пострадавшего. Поэтому перед операцией необходимо провести противошоко-
вые мероприятия в полном объеме, а само вмешательство осуществлять под
надежной анестезией.
Ампутацию по вторичным показаниям проводят при относительно полной
и надежной стабилизации основных жизненных функций организма.
Важным моментом при ампутации является стремление к созданию опо-
роспособной культи для дальнейшей возможности протезирования конечности,
поэтому для больного большое значение имеют количество утраченных суста-
вов конечности и длина культи.
Уровень ампутации обычно определяется границей разрушения кости и
нежизнеспособностью мягких тканей. Следует отметить, что при обширных
повреждениях конечностей и при огнестрельных ранениях, когда определены
показания к ампутации, ее выполняют как завершающий этап первичной
хирургической обработки раны.
Существует четыре способа ампутаций: одномоментный, двухмоментный,
трехмоментный (рис. 156) и лоскутный (рис. 157). Сосуды обычно перевязы-
вают шелковой или синтетической лигатурой. Нервы пересекают, а их оконча-
ния обрабатывают для замедления образования невром до формирования куль-
ти конечности.
Имеется несколько способов обработки культи нерва:
1) способ Бира — культю закрывают лоскутом из оболочки периневрия;
2) способ Чеппла — культю закрывают собственной оболочкой нерва, сдви-
нутой предварительно вверх до пересечения непосредственно нерва;
3) способ Мовшовича— подшивание пересеченного нерва к мышцам.
Пересечение кости осуществляют чаще по методу Пти — перепиливание ее
на уровне с надкостницей и сглаживание неровностей костного опила рашпи-
лем. Швы на культю не накладывают. Рану рыхло тампонируют с любой
антисептической мазью.
Для предотвращения развития порочной конической культи на дистальный
конец ампутированной конечности накладывают клеевое вытяжение для сбли-
жения краев раны и ее гладкого заживления (рис. 158).
Лоскутные способы при ампутациях применяют, когда можно выкроить
достаточные по длине кожно-фасциальные лоскуты с передней, задней или
боковой поверхности сегмента конечности. При этом учитывают естественную
сократимость кожи (рис. 159—164).
После заживления раны на культе пострадавшему осуществляют протези-
рование конечности. Проблему первичного протезирования решают при кон-
сультации протезиста.
220
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
156. Трекмоментный (конусно-круговой) способ ампутации по Н И.Пирогову (а—е — этапы).
221
ТРАВМАТОЛОГИЯ
157. Этапы (а — д) лоскутной ампутации бедра.
158. Клеевое вытяжение кожи культи бедра (а), культи плеча (б), культи голени при помощи
приклеенного к ней чулка (в).
222
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
159. Разрезы кожи для ампутации верхней конечности.
160. Разрезы для вычленения кисти, вычленения и ампутации пальцев кисти.
223
ТРАВМАТОЛОГИЯ
1 161. Разрезы при ампутациях на нижних конечностях.
а — разрезы при ампутации бедра; б — разрезы для формирования
кожно-фасциального лоскута из тканей бедра, подлежащих ампута-
ции; в — ампутации голени с передним и задним лоскутами одинаковой
величины; г — уровни ампутации на стопе. 1 — по Гаранжо; 2 —по
Лисфранку; 3 — по Бона; 4 —по Шопару; 5 — разрезы при ампутации
стопы; 6 —разрезы при экзартикуляции пальцев.
224
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
б
162. Вычленение кисти (а), ампутация предплечья по С.Ф.Годунову (б), ампутация пальцев
кисти (в).
225
ТРАВМАТОЛОГИЯ
163. Тесника вычленения стопы по Лисфранку (а —г), жзартикуляция I пальца стопы (д — з).
226
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
164. Костно-пластическая ампутация голени по НИ.Пирогову (а —г), фасциопластический ме-
тод ампутации голени по ВД.Чаклину (д—ж).
227
ТРАВМАТОЛОГИЯ
ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ
ТЕРМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ
Эти повреждения тканей возникают в результате термических воздействий
(пламенем, паром, горячими жидкостями, раскаленными предметами, рас-
плавленными металлами, пластмассами, тепловой и световой радиацией и др.).
Любое тепловое воздействие (дольше 1 мин при температуре выше 45°С)
ведет к перегреванию и гибели клеток в результате денатурации белка, инакти-
вации ферментов, паралича тканевого дыхания и других нарушений метабо-
лизма. При этом гипертермия в тканях продолжается (и даже усиливается!)
после прекращения действия термического фактора.
Быстрое охлаждение обожженных тканей уменьшает глубину и площадь
ожога.
Выделяют поверхностные (I—II степени) и глубокие(1П—IV степени) ожо-
ги (рис. 165).
Ожоги I степени характеризуются резким покраснением и отеком кожи,
резкой болезненностью. Заживление наступает через 1 нед и сопровождается
слущиванием поверхностных слоев эпидермиса.
При ожогах II степени покрасневшая и отечная кожа покрывается пузыря-
ми различной величины, заполненными слегка желтоватым воспалительным
экссудатом.
Пострадавшие испытывают сильные боли (особенно при ожогах лица).
Заживление наступает в течение 1—2 нед самопроизвольно без образования
рубцов.
Ожоги III степени делят на ожоги Ша и Шб степени:
Ша степень — раневая поверхность покрывается светло-коричневым, беле-
совато-серым струпом, большими напряженными пузырями; спустя 6 нед
наступает заживление с образованием грубых гипертрофических рубцов; эпи-
телизация раны происходит за счет глубоких слоев дермы и придатков кожи —
потовых и сальных желез, волосяных луковиц;
Шб степень — струп плотный, безболезненный, темно-коричневого цвета
(полный некроз кожи), отторгается через 3—5 нед, рана покрывается грануля-
циями; для заживления требуется пересадка кожи.
При ожоге IV степени наступает омертвение (обугливание) кожи и подле-
жащих тканей — подкожной клетчатки, фасций, мышц, костей.
Для определения площади ожога применяют «правило девяток» Уоллеса:
площадь поверхности головы и шеи составляет 9%, верхней конечности — 9%,
нижней — 18%, передней и задней поверхностей туловища — по 18%, площадь
промежности и половых органов — 1%.
Для оценки тяжести ожоговой травмы используют индекс Франка (ИФ):
каждый процент поверхностного ожога соответствует 1 ед., а глубокого — 3 ед.,
сумма условных единиц и составляет индекс тяжести. Например:
ИФ при ожоге т з°?Ч1(?.%)— равен (30—10)+ (10x3) = 50 ед.
Г I—II—III степени ' ' ' ' "
Ожоговую травму считают легкой при ИФ до 30 ед., средней тяжести
31<ИФ<90 ед. (выживают 40—70% пострадавших), тяжелой 91<ИФ<120 ед.
(выживают 20—30%), крайне тяжелой ИФ> 120 ед. (выживают менее 10%).
228
ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ
Быстро и достаточно надежно
прогноз ожоговой болезни можно
определить по «правилу сотни»:
П = В + S,
где В — возраст, лет;
S — общая площадь ожога, %.
При П<80 прогноз благопри-
ятный; при П =81...100 прогноз со-
мнительный; при П>100 прогноз
неблагоприятный.
Прогноз значительно ухудша-
ется при сопутствующем ожоге ды-
хательных путей, при механиче-
ских повреждениях и радиацион-
ных поражениях.
При ожогах I—II степени, пора-
жающих более 30% поверхности тела, и ожогах II—IV степени на площади
свыше 10% у пострадавших развивается ожоговая болезнь. В ее течении разли-
чают 4 периода: ожоговый шок, ожоговую токсемию, ожоговую септикотоксе-
мию и период реконвалесценции (выздоровления).
Ожоговый шок — тяжелое, угрожающее жизни состояние, которое развивается
в течение первых 2 ч после ожога. Пострадавшие возбуждены, жалуются на боль,
жажду, озноб, тошноту, у них учащается пульс, повышается артериальное давление.
Признаками тяжелого шока являются угнетение всех жизненных функций,
снижение артериального давления (70—80 мм рт. ст. и ниже), тахикардия
(120—140 уд/мин), олигурия вплоть до анурии, понижение температуры тела,
частое поверхностное дыхание, адинамия.
В результате гемоконцентрации концентрация гемоглобина повышается до
180—190 г/л, количество эритроцитов — до 7х 1012/л, гематокритное число —
до 0,7, относительная плотность крови до 1,064. Эти показатели маскируют
анемию, которая обязательно развивается в результате секвестрации и разру-
шения эритроцитов. Одновременно в крови нарастает лейкоцитоз (до
40 х 109/л) с нейтрофилезом, сдвигом в формуле влево, лимфопенией. Содер-
жание белка в сыворотке крови снижается до 50 г/л и ниже, остаточного азота —
до 40 ммоль/л. В плазме крови повышается содержание калия (до 8 ммоль/л)
и уменьшается содержание натрия (до 115 ммоль/л). Пострадавшие за сутки
теряют до 8 л жидкости (в основном через раны), до 100 г белка.
Ожоговый шок протекает тяжелее, если обожжена не только кожа, но и
дыхательные пути. Летальность при шоке остается еще высокой — около 20%.
Спустя 2—3 дня наступает 2-й период болезни — ожоговая токсемия.
В клинической картине превалируют мозговые симптомы в виде возбуждения
(бред, бессонница) или торможения (сонливость, сопорозное состояние). Тем-
пература тела стойко держится на высоких показателях, аппетит снижен. Выяв-
ляется анемия, возрастает сдвиг в лейкоцитарной формуле влево, скорость
оседания эритроцитов (СОЭ) увеличивается. Плазмопотеря, распад белка и
снижение его синтеза приводят к выраженной гипопротеинемии. Поражаются
паренхиматозные органы (почки, печень), болезнь осложняется воспалением
легких.
В периоде токсемии возможно развитие раннего сепсиса. Заболевание
развивается остро, сопровождается резким подъемом температуры тела, тахи-
229
ТРАВМАТОЛОГИЯ
кардией, учащением дыхания, профузным потом, нарушением диуреза, появ-
лением желтушности кожи и склер (токсический гепатит). При бактериологи-
ческом исследовании крови обнаруживают рост патогенной микрофлоры —
Е. coli или синегнойной палочки, стафилококка.
Третий период — ожоговая септикотоксемия — обусловлен нагноением
ожоговых ран. Продукты распада тканей вызывают интоксикацию. Состояние
больных остается тяжелым, они плохо спят, их беспокоят боли в ранах. Нара-
стает анемия, уменьшается содержание белка в крови. Снижение защитных сил
организма и сопротивляемости инфекции приводят к развитию дистрофиче-
ских и воспалительных процессов во внутренних органах (сердце, легкие, почки,
желудочно-кишечный тракт). Регенеративно-репаративный процесс нарушает-
ся, прекращается эпителизация ран, масса тела больных уменьшается, кожа их
становится сухой, бледной, морщинистой, образуются множественные пролеж-
ни (в области крестца, пяточных бугров, надколенника и др.). Нарастает анемия,
отмечаются тяжелейшие расстройства деятельности внутренних органов, что
приводит к смерти пострадавшего. Причиной смерти являются осложнения
(двусторонняя пневмония, сепсис, амилоидное перерождение паренхиматоз-
ных органов).
Четвертый период ожоговой болезни — реконвалесценция — наступает по-
степенно после заживления ожоговых ран. Нередко полного выздоровления не
наступает — остаются осложнения в виде хронического нефрита, амилоидоза.
Лечение ожогов заключается в сочетании местных воздействий на ожо-
говую рану и общих, направленных на восстановление нормальной жизнедея-
тельности систем организма, предупреждение и лечение осложнений. Успешное
восстановление кожного покрова и лечение обожженных немыслимо без пол-
ноценного общего лечения.
Первая помощь. Немедленно устранить действие высокой температуры
(потушить горящую или тлеющую одежду, вынести из очага пожара). Горящую
одежду облить водой, засыпать землей или песком. Если это невозможно, то
тлеющую одежду надо быстро снять.
В области ожога одежду лучше разрезать и удалить. На обожженную поверх-
ность накладывают сухую асептическую повязку. Не следует удалять с поверх-
ности раны остатки прилипшей одежды, прокалывать пузыри — это усиливает
боль и может ухудшить общее состояние пострадавшего. Перед наложением
повязки обожженную часть тела необходимо освободить от предметов, которые
при нарастающем отеке могут вызвать их сдавление (часы, кольца). При
транспортировке в стационар пострадавшего защищают от охлаждения (укуты-
вают в одеяло), обеспечивают покой. Вариант медикаментозного лечения пред-
ставлен в табл. 8.
В стационаре оценивают общее состояние, ожоговую поверхность, накла-
дывают сухую асептическую повязку, вводят противостолбнячную сыворотку
(3000 АЕ) и 1 мл столбнячного анатоксина под кожу.
Внутривенно вводят препараты крови (альбумин, протеин), плазмозамени-
тели (полиглюкин, гемодез, реополиглюкин, желатиноль), солевые растворы
(0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера — Локка), осмотические диуре-
тики (15% раствор маннитола), смесь 10% раствора глюкозы и 0,25% раствора
новокаина в соотношении 1:1 (до 1,5—2 л). При тяжелом шоке необходимо
переливание крови. Количество переливаемых жидкостей в первые сутки дости-
гает 4—6 л (табл. 9).
Наряду с инфузионной терапией, пострадавшему необходимо вводить 2—
3 л жидкости через рот, если у него нет рвоты. Для питья рекомендуют давать
230
ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ
ТАБЛИЦА 8. Ориентировочная схема лечения пострадавших с обширными ожогами
на догоспитальном этапе
Фармакологический препарат Доза Цель применения
Смесь закиси азота с кислоро- дом Соотношение 2:1 по объему Наркоз для устранения боли и резкого воз- буждения
Промедол 2 мл 2%раствора То же
Димедрол или дипразин 2 мл 1% раствора 2 мл 2,5% раствора Седативный, антигистаминный и противо- рвотный эффект
Полиглюкин 400—800 мл Восполнение ОЦК
Маннитол 200—400 мл 20% раствора Увеличение ОЦК, улучшение клубочковой фильтрации, предупреждение олиго- и ан- урии
Натрия гидро- карбонат 150—250 мл 5% раствора Устранение метаболического ацидоза, борьба с гипонатриемией
ТАБЛИЦА 9. Количество вливаемых внутривенно растворов при тяжелых ожогах в первые 2 сут
(мл)
Препарат Время после травмы, ч
0-6 7-12 13-24 25-48
Полиглюкин 800 — — 400
Новокаин, 0,125% раствор 100 100 100 200
Лактасол — 400 — 400
Реополиглюкин — 400 400 400
Плазма (сухая, нативная) 400 — 200 400
Глюкозо-солевые растворы 400 — 200 1000
Натрия гидрокарбонат, 4% раствор 300 100 — 200
Маннитол, 20% раствор 200 200 — 200
Гемодез (полидез) — 200 200
Общий объем 2200 1200 1100 2400
небольшими порциями щелочно-солевые растворы (3—4 г натрия хлорида и
1,5—2 г натрия гидрокарбоната на 1 л воды), белковый гидролизат с добавле-
нием глюкозы или лимонной кислоты (по вкусу), теплый чай. Стойкая норма-
лизация артериального давления, прекращение тошноты и рвоты, восстановле-
ние диуреза, отсутствие азотемии и ацидоза, повышение температуры тела
указывают на выход пострадавшего из состояния шока. Характер медикамен-
тозного лечения отражен в табл. 10.
Местное лечение ожоговых ран. После охлаждения раны закрывают повяз-
ками, смоченными этиловым спиртом (70—96%), оказывающими болеутоля-
ющее и противоотечное действие. Высокими противовоспалительными, боле-
утоляющими и бактерицидными свойствами обладают электрохимически ак-
231
ТРАВМАТОЛОГИЯ
ТАБЛИЦА 10. Дозы лекарственных препаратов, вводимых в течение первых 2 сут при тяжелых
ожогах
Препарат Время после травмы, ч
0-6 7-12 13-18 19-24 25-30 31-36 37-48
Обезболивающие: морфин, 1% рас- 1 1 1 1 1 1 1
твор, мл промедол, 2% рас- 1 1 1 1 1 2
твор, мл анальгин, 50% 3 3 3 3 2 2 4
раствор, мл Сердечно-сосудистые: строфантин, 0,5 0,5 0,5 0,5
0,005% раствор, мл коргликон, 0,006% 1 1 1 1 1
раствор, мл эуфиллин, 2,4% 10 10 10 10 10
раствор, мл Нейролептики: дроперидол, 0,25% 0,1-0,2 0,1-0,2 0,1-0,2 0,1-0,2 0,1-0,2 о,1-0,2 0,1-0,2
раствор, мл/кг Антигистаминные: димедрол, 1% рас- 2 2 2 2 2 2 2
твор, мл Витамины: В1, 6% раствор, мл 2 2 2 2 2 2 4
Вб, 5% раствор, мл 2 2 2 2 2 2 4
С, 5% раствор, мл 5 5 5 5 5 3 6
тивированные растворы хлоридов натрия и калия. Туалет ожоговой раны вы-
полняют под обезболиванием (2 мл 1% раствора промедола, 2 мл 50% раствора
анальгина, 1 мл 1% раствора димедрола подкожно). Кожу обрабатывают бензи-
ном, спиртом или 0,5% водным раствором аммиака. С поверхности раны
удаляют инородные тела, вскрывают крупные пузыри. Сильно загрязненные
участки раны очищают марлевыми шариками, смоченными 3% раствором
перекиси водорода или фурацилином (1:5000). Затем поверхность раны на
7—10 дней покрывают стерильной повязкой с антисептическими средствами
(5—10% синтомициновая эмульсия, бальзамическая мазь по А.В.Вишневско-
му, оксикортовая, фурацилиновая, сульфаниламидная и другие противоожого-
вые эмульсии), с мазями «Левосин», «Левомиколь» и др.
Последующее лечение ожоговых ран производят под повязкой (закрытым
методом) или без повязки (открытым методом).
Инфицированные раны ведут по общим для гнойных ран правилам: при-
меняют влажно-высыхающие повязки с гипертоническими и антисептически-
ми растворами (5—10% раствор натрия хлорида, 1:5000 раствора фурацилина,
232
ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ
1:2000 раствор риванола, 3—5% раствор борной кислоты, 1% раствор диокси-
дина, 0,05% раствор хлоргексидина, 0,1—0,5% раствор калия перманганата).
При наличии синегнойной палочки рану промывают перекисью водорода,
засыпают порошком борной кислоты и закрывают влажно-высыхающей повяз-
кой с полимиксином М, гентамицином, карбенициллином, канамицином.
Антибиотикотерапию начинают с введения ампициллина, оксациллина
или ампиокса (по 1 г 4 раза в сутки per os или внутримышечно). Более
эффективны цефазолин или цефомандол, цефуроксим, цефокситин (по 1 г 3
раза в сутки), тиенам. Целесообразно комбинировать антибиотики разных
видов.
Для очищения раны от омертвевших тканей применяют повязки с проте-
олитическими ферментами (трипсин, химотрипсин, химопсин, протелин, тер-
рилитин) и слабыми кислотами (40% салициловая мазь). Отторжение струпа
происходит через 5—7 дней. На очистившуюся гранулирующую поверхность
пересаживают кожу.
Пересаживают расщепленные кожные трансплантаты, срезанные с непо-
врежденных участков тела (бедро, спина, ягодицы, живот) дерматомами раз-
личной конструкции. На донорскую рану накладывают один слой марли, сверху —
ватно-марлевую повязку и бинт. Повязку снимают на другой день, оставив на
поверхности раны слой марли, пропитанной кровью, которую подсушивают
лампой «соллюкс», при этом образуется сухая «корка». По мере заживления
донорской раны эта «корка» отделяется и ее можно срезать по частям по мере
отслойки.
Первую перевязку при благоприятном течении раны в области пересадки
делают на 6—8-й день, осторожно меняют повязку, удаляют скопление экс-
судата.
При лечении ожогов лица через 2—2*/2 нед после пересадки кожи назнача-
ют теплые водные ванны (температура воды 37°С, длительность 20—25 мин),
они способствуют очищению и эпителизации раны.
Реабилитация. Восстановление кожного покрова еще не означает пол-
ного выздоровления. Для восстановления трудоспособности требуется опреде-
ленный период реабилитации. Сроки стационарного лечения больных с повер-
хностными ожогами I—II степени составляют в среднем 2—3 нед, реабилита-
ции — 1—2 нед, с ожогами Ша степени соответственно 4—7 нед и 3—4 нед.
Трудоспособность у этих больных полностью восстанавливается без потери
профессиональных навыков.
Сроки стационарного лечения больных с глубокими ожогами III6 степени
колеблются в зависимости от площади поражения от 2 до 6 мес, продолжитель-
ность реабилитации — от 1 до 30 мес. К прежнему труду возвращаются не более
80% больных с глубокими ожогами до 10% поверхности тела и менее 15%
больных с площадью ожога более 20%. Остальные становятся инвалидами
вследствие развития стойких контрактур и тяжелых деформаций опорно-дви-
гательного аппарата.
Реабилитация больных после заживления поверхностных ожогов не пред-
ставляет трудностей. Активная ЛФК, УФО, водолечение, общие оздоровитель-
ные процедуры в санаторно-курортных учреждениях способствуют полному
восстановлению трудоспособности.
Последствия глубоких ожогов (контрактуры, деформации, косметические
дефекты, культи конечностей, дерматозы, патологические изменения внутрен-
них органов) требуют больших усилий врачей различных специальностей для
возвращения пострадавших к социальной и активной трудовой жизни.
233
ТРАВМАТОЛОГИЯ
ПОРАЖЕНИЕ ХОЛОДОМ
Местное охлаждение тканей холодным воздухом, водой, льдом, заморожен-
ными предметами и различными хладоагентами вызывает ограниченное пора-
жение тканей — отморожение; общее охлаждение ведет к гипотермии всего
организма.
Поражениям низкими температурами способствуют неблагоприятные ме-
теорологические условия (повышенная влажность, сильный ветер), хрониче-
ское недоедание и авитаминоз, кровопотеря, алкогольное опьянение, нарушение
местного кровообращения (тесная, влажная обувь и одежда, повышенная пот-
ливость стоп). Отморожения чаще поражают пальцы рук и ног, нос, уши, губы.
В течении патологического процесса при отморожениях различают два
периода: первый — скрытый, дореактивный, или период до согревания, и вто-
рой — реактивный, после согревания.
В скрытом периоде переохлажденный участок кожи бледнеет (вплоть до
побеления), теряет чувствительность. В реактивном периоде происходит посте-
пенное повышение температуры тканей и выявляются, в зависимости от сте-
пени поражения, признаки воспаления или некроза тканей.
В клинической картине выделяют четыре степени тяжести отмо-
рожений (рис. 166).
Отморожения I степени. После согревания кожа становится багрово-крас-
ной, синюшной, отечной. Пострадавшие жалуются на жгучую боль, зуд, ломоту
в суставах. Через 5—7 дней происходит слущивание рогового слоя кожи, этот
участок становится более чувствителен к холоду.
Отморожение II степени. Пораженные пальцы через 1—2 дня покрываются
пузырями с прозрачным желтоватым содержимым. После удаления отслоен-
ного эпидермиса обнажается раневая поверхность, болезненно чувствительная
к прикосновению. Заживление наступает в течение 2—3 нед. Длительно сохра-
няется тугоподвижность суставов пальцев.
Отморожение III степени. Омертвение захватывает более глубокие слои
кожи, которая приобретает сине-багровый цвет, пузыри содержат геморрагиче-
ский экссудат. Пораженный участок не чувствителен к раздражению, отграни-
чен от здоровых тканей линией демаркации. Отторжение омертвевших тканей
происходит медленно по сухому или влажному типу с образованием гранули-
рующих ран и рубцов. Заживление наступает через 1—3 мес, часто осложняется
образованием язв и развитием контрактур.
Отморожения IV степени. Омертвение захватывает все слои мягких тка-
ней, а иногда и кости. Отторжение омертвевших участков тела и сегментов
конечностей протекает длительно, сопровождается интоксикацией, мумифика-
цией пальцев, развитием влажной гангрены пораженных кистей и стоп.
Помимо отморожений от действия низких температур при сухом морозе,
принято различать разновидности местного поражения холодом — ознобление
и «траншейную стопу».
Ознобление чаще возникает при температуре выше нуля, поражается кожа
открытых частей тела, особенно рук. Она становится отечной, холодной на
ощупь, болезненной, на ней образуются пузыри и язвы, пострадавший испы-
тывает зуд и жжение, при согревании возникает боль.
«Траншейная стопа» — поражение ног, возникающее при длительном (бо-
лее 3 сут) пребывании в холодной воде (мокрый снег, болото). Первыми при-
знаками являются боли в суставах стоп, ощущение оцепенения и жжения в
пальцах, ноющие боли в лодыжках и подошвах, затем появляются отечность
234
ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ
стоп с нарушением всех видов чувстви-
тельности, пузыри с геморрагическим
содержимым, влажная гангрена. Часто
присоединяется инфекция вплоть до
сепсиса.
Первую помощь при отморо-
жениях необходимо оказывать в теплом
и сухом помещении во избежание даль-
нейшего охлаждения. Обувь с отморо-
женных ног следует снимать после раз-
резания. Конечность лучше согревать в
теплой ванне при температуре воды
37...40°С, одновременно необходимо
массировать конечность, растирать ее
этиловым спиртом, затем наложить су-
хую асептическую и утепленную повяз-
ку. При отморожении лица ограпичива-
166. Классификация отморожений.
ются протиранием кожи этиловым
спиртом, легким массажем и общим согреванием. Пострадавшего поят горячим
сладким чаем, кормят горячей пищей. Профилактика столбняка обязательна.
Лечение отморожения включает общие (медикаментозные) и местные
(хирургические) меры воздействия.
Вариант недельной схемы комплексного лечения пострадавших с тяжелы-
ми отморожениями (ежесуточно): per os — ацетилсалициловая кислота (по 0,5 г
3—4 раза), анальгин (по 0,5 г 3—4 раза), горячий чай с медом, малиной
(1,5—2 л); внутримышечно — гепарин (по 5000 ЕД 4 раза), папаверин (по 2 мл
2% раствора 4 раза), никотиновая кислота (по 2 мл 1% раствора 2 раза);
внутривенно — гемодез (по 400 мл 2 раза), фибринолизин (по 20 000 ЕД 2
раза). Осуществляют контроль за состоянием свертывающей системы крови 2
раза в сутки. Антибиотикотерапию проводят по показаниям.
Отморожения I и II степени лечат неоперативно. Пузыри подрезают в
условиях перевязочной. Гнойные осложнения лечат по общехирургическим
законам. Эффективны УФО, УВЧ, микроволновая терапия, массаж, ультразвук.
При отморожениях III—IV степени неоперативное лечение направлено на
предупреждение инфекционных осложнений и создание благоприятных усло-
вий для оттока раневого содержимого. После отделения омертвевших тканей и
появления грануляций применяют свободную пересадку собственной кожи для
ускорения заживления и предотвращения образования грубых рубцов. Перед
операцией проводят курс УФО и УВЧ-терапии.
При отморожениях IV степени на 5—6-й день после травмы приступают к
хирургической обработке отморожения. Первым ее этапом является некрото-
мия (рассечение кожи и подлежащих нежизнеспособных тканей для улучшения
оттока раневого содержимого). Спустя 7—10 дней после некротомии, когда
четко появляются границы мертвых тканей, производят второй этап хирурги-
ческой обработки — некрэктомию (удаление омертвевших тканей).
В периоде реабилитации основное внимание уделяют лечению последствий
отморожения — отека, боли, цианоза, контрактур, рубцов. Эффективны горячие
местные ванны, сероводородные ванны, подводный струйный массаж, озокери-
товые и грязевые аппликации, магнитотерапия, диадинамотерапия.
Гипотермия развивается от длительного воздействия холода на весь орга-
низм. Различают три степени тяжести охлаждения.
235
ТРАВМАТОЛОГИЯ
Адинамическая стадия — поражение легкой степени. Пострадавший вял,
апатичен, кожа бледна, конечности цианотичны, имеют мраморную окраску.
Пульс слабый, редкий (52—66 уд/мин), артериальное давление повышено,
дыхание не изменено. Температура тела снижена до 35...34°С.
Ступорозная стадия — поражение средней тяжести. Температура тела сни-
жена до ЗО...27°С, выражена адинамия, озноб. Конечности бледные, холодные,
синюшные. Пульс редкий, слабого наполнения, 32—52 уд/мин, артериальное
давление незначительно повышено или снижено. Дыхание редкое, 8—12 в
1 мин.
Судорожная стадия — поражение тяжелой степени. Температура тела ниже
27°С, сознание утрачено, отмечаются судороги, рвота, непроизвольное мочеис-
пускание. Пульс реже 32 уд/мин, определяется только на сонных и бедренных
артериях, артериальное давление понижено, дыхание редкое (3—4 в 1 мин),
поверхностное, с нарушением ритма. Присоединяются осложнения, опасные
для жизни (отек головного мозга и легких, пневмония).
Оказание медицинской помощи при выраженном охлаждении
начинают с быстрого согревания пострадавшего в теплой ванне с постепенным
повышением температуры с 36 до 40°С, одновременно производят общий
массаж, пассивные движения в суставах всех конечностей, поят горячим чаем.
Согревание прекращают при повышении температуры тела пациента до 35°C.
Затем проводят медикаментозное лечение. Внутривенно вливают теплые (!)
растворы: 40% раствор глюкозы (40—60 мл), 10% раствор кальция хлорида
(10 мл), 5% раствор натрия гидрокарбоната (200—300 мл), 5% раствор аскор-
биновой кислоты (10 мл), гемодез (400 мл), 0,25% раствор новокаина с 5%
раствором глюкозы в соотношении 1:1 (1—1,5 л), гепарин (15 000—25 000 ЕД).
После выведения пострадавших из состояния гипотермии проводят про-
филактику и лечение психических нарушений, расстройств речи, судорожных
состояний, невритов, парезов, параличей, воспалительных явлений в верхних
дыхательных путях, бронхита, пневмонии. При первых признаках развития
отека головного мозга и легких применяют гидрокортизон, преднизолон, ман-
нитол, лазикс, в критических ситуациях — кровопускание (до 500 мл).
Смертельным считается снижение температуры тела замерзшего до 22°С.
Однако в медицинской практике наблюдались случаи спасения людей, длитель-
но находившихся в глубокой гипотермии (18...19°С). Поэтому необходимо
пытаться спасти всех замерзших, в ком еще теплится жизнь.
Сроки стационарного лечения и последующей реабилитации зависят от
развития общих и местных осложнений холодовой травмы (психических рас-
стройств, неврологических и сосудистых заболеваний и др.)
ОРТОПЕДИЯ
ОСЛОЖНЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Замедление консолидации. Отсутствие четких признаков консолидации,
появления костной мозоли на рентгенограмме через 2 мес после репозиции и
фиксации отломков следует расценивать как замедление консолидации.
Общими причинами могут быть возраст, алиментарные, эндокринные
нарушения, авитаминоз, сопутствующие заболевания (диабет, эндартериит,
атеросклероз и др.).
К местным причинам относятся недостаточная фиксация отломков, не-
удовлетворительная репозиция, дефекты кости, интерпозиция, нарушения кро-
вообращения и иннервации, лимфостаз, рубцовые изменения и воспалитель-
ные процессы в тканях.
Лечебная тактика включает в себя контроль за стабильностью фик-
сации отломков. Больного госпитализируют для замены иммобилизации гип-
совой повязкой на более активный метод лечения, в первую очередь — приме-
нение компрессионного аппарата наружной фиксации. Осуществляют коррек-
цию обменных процессов.
Ложный сустав. Распознавание формирования ложного сустава базируется
на рентгенологической информации: склерозирование замыкающих пластинок
на концах костных фрагментов, четко прослеживаемая линия перелома, избы-
точное разрастание костной ткани на концах основных отломков (гиперваску-
лярные суставы) или, напротив, полное отсутствие признаков консолидации и
остеопороз концевых отделов отломков (гиповаскулярные суставы). Если про-
шли двойные сроки средней продолжительности консолидации кости, то лож-
ный сустав считается сформировавшимся.
Признаки: боль при осевой нагрузке, при боковых и ротационных на-
грузках, отек мягких тканей. Подвижность на месте бывшего перелома может
быть мало заметной (тугой ложный сустав) или выраженной (болтающийся
ложный сустав).
При гиперваскулярной форме кожа в области неоартроза утолщена, гипер-
пигментирована с оттенком гиперемии, теплее окружающих участков на
0,5...1,5°С. При гиповаскулярной форме кожа истончена, с синюшным оттен-
ком, холоднее окружающих участков.
Профилактика заключается в своевременной диагностике замедлен-
ной консолидации, а также в правильном выборе метода лечения перелома и
качественном его выполнении. Важное значение имеют раннее включение в
процесс реабилитации дозированной опорно-двигательной нагрузки и исполь-
зование дополнительных средств коррекции обменных процессов.
Лечение ложных суставов оперативное, преимущественно с применением
методов ГА.Илизарова (рис. 167).
239
ОРТОПЕДИЯ
167. Лечение ложных суставов шейки бедренной кости (а, б) и большеберцовой кости (в)
аппаратом Илизарова,
Контрактуры и анкилозы. Каждое повреждение конечности может сопро-
вождаться развитием контрактуры в одном или в нескольких суставах, времен-
ной или стойкой, ограниченной или выраженной.
Причины: внутрисуставные и околосуставные повреждения и переломы,
посттравматические артриты и артрозы, длительная иммобилизация (более
3—4 мес) и длительное вынужденное положение при болевом синдроме. Отсут-
ствие двигательной активности, застойный отек, воспалительный процесс на-
рушают обменные процессы в мышцах, что ведет к миодистрофии, снижению
сократительной способности мышечных волокон и замене их соединительной
тканью. В первые 3—4 нед после травмы идет активное заживление ран мягких
тканей, формирование рубцов, спаек фасциально-мышечных образований. Ес-
ли в этот период отсутствуют движения мышц и сухожилий (хотя бы пассивные
и минимальные), то в области скользящего аппарата начинают формироваться
рубцы и спайки, что в конечном итоге приводит к развитию миофасциотено-
деза. Этому способствуют элементы околокостной раны и обширные кровоиз-
лияния. Связки и суставные сумки теряют эластичность и сморщиваются.
В результате расстройств венозного и лимфатического оттока в суставах скап-
ливаются отечный выпот и фибрин, которые служат основой для формирования
внутрисуставных спаек. Образующиеся на их месте рубцы (межмышечные,
мышечно-костные, внутри- и околосуставные, сухожильно-влагалищные) ве-
дут к стойким контрактурам. Разрушение суставного хряща вследствие травмы
или дистрофических процессов ведет к формированию прочных рубцов и спаек
непосредственно между суставными концами сочленяющихся костей. В резуль-
240
ОСЛОЖНЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
168. Ортопедический аппарат Виленского — Ан-
тошкина из поливика с фиксирующими копенный
сустав ступенчатыми шарнирами, имеющими
замыкающее устройство.
тате формируются фиброзные ан-
килозы, при очень длительном без-
действии сустава — костные.
Признаки контрактуры: огра-
ничение движений в суставе, при
ограничении разгибания контрак-
тура считается сгибательной, при
ограничении сгибания — разгиба-
тельной, при ограничении сгибания
и разгибания — сгибательно-разги-
бательной. При наличии качатель-
ных движений в суставе говорят о
ригидности сустава. Полная непод-
вижность в суставе называется анки-
лозом.
Лечение. Проводят активную
и пассивную ЛФК, трудотерапию,
массаж, тепловые процедуры (пара-
фин, озокерит), электростимуля-
цию мышц, фонофорез лидазы и
гидрокортизона, гидротерапию.
При миогенных контрактурах пока-
заны упражнения, направленные
преимущественно на расслабление
и растяжение мышц. При десмоген-
ных контрактурах активные упражнения дополняют пассивными посредством
механотерапии. Лечебный эффект, достигнутый корригирующими упражнени-
ями, закрепляют фиксационными повязками и ортопедическими средствами.
Стойкие контрактуры успешно лечат посредством редрессации, наружных фун-
кциональных аппаратов (рис. 168—170), оперативных вмешательств (миолиз,
тенолиз, артролиз).
При подозрении на развитие контрактуры Фолькмана следует немедленно
снять гипсовую повязку, придать конечности возвышенное положение (профи-
лактика отека), обеспечить местную гипотермию (15...20°С), ввести сосудорас-
ширяющие, спазмолитические и антикоагулянтные препараты. Эффективны
периартериальные новокаиновые блокады, блокада шейного симпатического
узла, фасциотомии.
Деформации и укорочения конечностей. Причины: запоздалое или не-
полноценное лечение переломов и вывихов в остром периоде травмы, дефекты
диагностики, тяжелые раздробленные переломы, гнойные осложнения.
Решение проблемы восстановления длины конечности и исправления де-
формации без потери кости на протяжении стало возможным только после
внедрения методов дистракции с помощью аппаратов наружной фиксации
костей. Методы ГА.Илизарова позволяют исправить любые деформации ко-
нечностей и восстановить длину костей, что особенно важно для нижних конеч-
ностей (рис. 171—174).
Осложнения при травматических вывихах и переломовывихах. Причи-
нами осложнений бывают преимущественно: 1) лечебно-диагностические
погрешности общего плана и 2) ошибки в лечении повреждений одного сустава
с его анатомо-функциональными особенностями. К ним относятся трудности
диагностики вывиха и переломовывиха, связанные с рентгенографическим
241
ОРТОПЕДИЯ
169. Шарнирно-дистракционный аппарат Волкова — Оганесяна на каленном суставе.
170. Аппарат Илизарова для разработки локтевого (а) и коленного (б) суставов.
242
ОСЛОЖНЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
171. Коррекция варусной деформации бедренной кости.
172. Удлинение плечевой кости по Г А. Илизарову.
243
ОРТОПЕДИЯ
т- кт. ш ули1т
V4. Лечение урр„тргр ««ж»™™ „ поа«хвд„„ уетю1р.и уаат „о г д
зэрову,
244
ОСЛОЖНЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
175. Деформация штифта на уровне акромиально-
ключичного сочленения.
176. Несвоевременно диагностирован-
ный изолированный вывих головки лу-
чевой кости.
подтверждением, несоблюдение принципа безотлагательного вправления вывиха,
недостаточное обезболивание при вправлении вывиха (травматичное вправление),
несоблюдение сроков и характера фиксации вправленного сегмента и др.
Вывих ключицы (полный, неполный). Неполный вывих акромиального конца
ключицы. При неоперативном лечении необходимо иммобилизовать верхнюю
конечность в положении отведения плеча до 90° и отклонения его вперед на 25°
с ватно-марлевым пелотом, давящим на вправленный конец ключицы. В этом
положении конечность стабильно удерживают в течение 4 нед. Несоблюдение
этих правил ведет к рецидиву неполного вывиха.
При полном вывихе акромиального конца ключицы независимо от способа
открытого вправления и применяемой конструкции при оперативном вмеша-
тельстве нельзя использовать иммобилизацию руки на косынке вместо гипсо-
вой повязки, а также снимать иммобилизацию через 3—4 нед. Удаление метал-
лических конструкций также ведет к рецидиву вывиха. Неправильный выбор
металлоконструкций, пути их введения без учета показаний и противопоказа-
ний ведут к миграции фиксатора, перелому, вывиху, появлению оссификатов в
окружающих тканях, деформации или перелому штифта на уровне акромиаль-
но-ключичного сочленения (рис. 175).
Вывих плечевой кости. Чаще всего встречаются диагностические ошибки
при несвоевременно выявленном вывихе головки плеча с недиагностирован-
ным переломом большого бугорка плечевой кости и повреждением нервов
плечевого сплетения, особенно у тучных людей и при застарелых вывихах, когда
больной по тем или иным причинам не обращался своевременно за помощью,
а также при резко выраженном отеке области плеча и отсутствии рентгенологи-
ческого контроля.
Важное значение для диагностики осложненных вывихов плечевой кости
имеет рентгенограмма плечевого сустава в двух проекциях, а в большинстве
случаев — в трансторакальной проекции с четким выявлением всех костных
суставных и внесуставных образований. Грубое вправление и многократные
попытки его, нередко на фоне недостаточного обезболивания, ведут к растяже-
нию мышц, способствуют интерпозиции суставной капсулы, ущемлению сухо-
жилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, а также травмированию
подмышечного нерва.
Нередко вывихи плеча сопровождаются отрывом сухожилий мышц-рота-
торов (надостной, подостной и малой круглой), которые крепятся к большому
245
ОРТОПЕДИЯ
бугорку плечевой кости, что в последующем ведет к нарушению отведения плеча
и ротации его кнаружи. Диагностировать это повреждение сразу после травмы
крайне затруднительно. Отсутствие активного отведения в плечевом суставе
через 3 нед указывает на разрыв сухожилий, что является одним из показаний
к оперативному вмешательству.
Известны случаи возникновения подвывиха в плечевом суставе после
вправления вывиха плечевой кости. Причиной этого являются растяжение или
частичный разрыв капсулы сустава, частичные повреждения ротаторов плеча,
снижение тонуса и силы мышц верхней конечности в результате травмирования
подкрыльцового нерва при травматичном вправлении вывиха головки плеча.
Известны случаи растяжения суставной сумки плеча у лиц пожилого возраста
при лечении вколоченного перелома хирургической шейки плеча на косынке,
в повязке Дезо.
Ликвидацию подвывиха осуществляют иммобилизацией конечности па
отводящей шине при активном неоперативном лечении (ЛФК, массаж и ФТЛ).
К ошибкам, связанным с лечением вывихов, относятся недостаточно эф-
фективное обезболивание, нарушение приемов вправления вывиха, кратковре-
менность иммобилизации и длительная иммобилизация в положении приве-
дения плеча к туловищу.
При переломовывихе плеча важную роль после вправления играет оценка
степени смещения большого бугорка. Незначительное смещение можно счи-
тать допустимым, так как после консолидации функция сустава восстанавли-
вается; при значительном смещении бугорка, когда фрагмент располагается
между акромионом и головкой плечевой кости, показано оперативное вмеша-
тельство — остеосинтез.
Вывихи костей предплечья. Одной из первых ошибок при этом будет отказ
от рентгенологического исследования локтевого сустава в двух проекциях при
отчетливой клинической картине, а также некачественное его выполнение. Оно
может повлечь за собой необнаружение внутрисуставных переломов венечного
и локтевого отростков локтевой кости, а также мыщелков плеча, что может
служить препятствием к закрытому вправлению вывиха. Последнее может
возникнуть при интерпозиции сухожилий сгибателей предплечья, иногда с
частью внутреннего мыщелка плеча. Препятствия к вправлению вывиха можно
устранить только при оперативном вмешательстве с тщательным гемостазом.
Важно соблюдать правила иммобилизации: при заднебоковых вывихах конеч-
ность сгибают в локтевом суставе под углом 95—100° и придают предплечью
среднее положение между супинацией и пронацией. Отклонения в стороны при-
водя!' к развитию контрактур. При переднем вывихе предплечья конечность им-
мобилизуют в положении сгибания в локтевом суставе под тупым углом.
Диагностика вывиха головки лучевой кости (чаще встречается у детей)
сложна, поэтому важную роль играет качество рентгенограммы и укладки при
этом (рис. 176). При переломе Монтеджи или Галеацци необходимо произве-
сти рентгенограмму, одновременно снимая локтевой и лучезапястный суставы
на одной пленке, и раннее закрытое вправление переломовывиха.
К осложнениям после вправления вывихов костей предплечья относятся
ограничение подвижности в локтевом суставе, развитие деформации, анкилоза,
околосуставных оссификатов и неврологических нарушений.
Профилактикой осложнений являются атравматичность вправления,
борьба с отеком конечности и раннее функциональное лечение.
Вывихи в суставах кисти. Ошибки в диагностике вывиха полулунной кости
и перилунарного вывиха ведут к застарелым вывихам, а последние, естественно,
246
ОСЛОЖНЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
вправляются с трудом и не всегда удачно. Открытое же вправление также
чревато значительными трудностями и ведет к развитию асептического некроза
полулунной кости. Последнее связано с нарушением ее кровоснабжения. Боль-
ные при этом теряют трудоспособность. Для предотвращения ошибки при
диагностике необходима качественная рентгенограмма лучезапястного сустава
в двух проекциях до и после закрытого вправления вывиха (рис. 177).
После вправления ладонного вывиха полулунной кости возможно сохране-
ние боли в суставе в результате синдрома сдавления срединного нерва. Для его
устранения показана операция — рассечение поперечной связки запястья. При
перилунарном вывихе головка головчатой кости вывихивается из сочленения с
полулунной костью в тыльную сторону, при этом возникает штыкообразная
деформация кисти. В плане диагностики этого вывиха важную роль играет
четкая рентгенограмма лучезапястного сустава в строго боковой проекции.
Лечение — раннее закрытое вправление вывиха.
Вправление вывиха I пальца в пястно-фаланговом суставе, смещенного в
тыльную сторону, нередко затрудняется в результате интерпозиции сухожилия
длинного его разгибателя между головкой пястной кости и проксимальной
фалангой пальца. Клинически это состояние проявляется кажущимся укороче-
нием и выпрямлением I пальца, что хорошо видно на рентгенограммах в двух
проекциях. Интерпозицию сухожилия удается устранить только оперативным
путем.
При тыльных вывихах дистальных фаланг пальцев возможны надрывы
сухожилий разгибателей пальцев, что необходимо учесть при лечении для
предотвращения осложнений.
Вывихи бедренной кости. Чаще встречаются ошибки в диагностике подвы-
виха головки бедренной кости при отрывном переломе заднего края вертлужной
впадины, особенно у людей, страдающих ожирением выраженной степени.
В этом играют роль недостаточное обследование больного, неполно собранный
анамнез с учетом механизма травмы, недостаточно хорошо произведенная
рентгенограмма тазобедренного сустава в двух проекциях и недооценка по-
лученных данных травматологом-ортопедом. Ошибкой при этом является на-
ложение гипсовой иммобилизации после вправления вывиха бедра, а не ске-
летного вытяжения в положении отведения конечности. Ошибки могут быть
связаны также с отсутствием контрольных рентгенограмм после вправления
вывиха, с несоблюдением сроков иммобилизации, особенно при переломе
вертлужной впадины (срок не должен быть менее 4—6 мес), поздним функци-
ональным лечением с вытяжением или ранней нагрузкой на поврежденную
конечность. Последнее будет способствовать раннему возникновению асепти-
ческого некроза головки бедренной кости и развитию деформирующего артроза
с болевым синдромом. Следует иметь в виду, что перед вправлением травмати-
ческого вывиха бедренной кости (заднего или переднего) необходимо проверять
функцию седалищного нерва, чтобы четко определить характер поражения.
Травматический вывих бедра (передний или задний) следует вправлять под
наркозом с применением миорелаксантов для расслабления мышц и уменьше-
ния их ретракции в момент вправления, чтобы грубыми манипуляциями не
повредить головку бедра, круглую связку и ее сосуды, питающие суставной
хрящ, а также сустав1гую капсулу, где проходят сосуды, снабжающие кровью
верхнюю часть шейки бедренной кости и ее головку. В противном случае это
будет способствовать возникновению асептического некроза головки бедренной
кости и раннему деформирующему артрозу. Кстати, последний может развить-
ся и после открытого вправления застарелого вывиха бедренной кости.
247
ОРТОПЕДИЯ
177. Застарелый вывих полулунной кости.
178. Рецидив вывиха бедра с отрывом края вертлужной впадины.
248
ОСЛОЖНЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОПОРНО ^ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
При сочетании заднего вывиха бедра с переломом заднего края вертлужной
впадины (рис. 178) и при рецидиве вывиха бедра с отрывом края вертлужной
впадины неоперативное лечение неэффективно, так как неустраненное смеще-
ние заднего края вертлужной впадины создает неустойчивость головки в суставе
и лишает ее опороспособности. В этом случае больному показано открытое
вправление вывиха с остеосинтезом заднего края вертлужной впадины и про-
должением лечения методом скелетного вытяжения.
При ущемлении костного фрагмента в полости сустава безусловно показа-
но оперативное лечение. При закрытом вправлении вывиха бедра необходим
избирательный подход. Так, при передневерхнем (надлобковом) вывихе пред-
почтительнее использовать способ Кохера, а при передненижнем (запиратель-
ном) — способ Джанелидзе. При центральном вывихе бедра следует осущест-
влять скелетное вытяжение в двух плоскостях: сначала преимущественно по оси
шейки бедра (до 10 кг), а затем, после извлечения головки бедра,— по оси
конечности. Эту манипуляцию необходимо проводить под рентгенологическим
контролем (рис. 179).
Вывих голени. Ошибки в диагностике при этой локализации встречаются
редко. Чаще пропускают подвывих костей голени при отсутствии сосудисто-
нервных расстройств. Это связано с отсутствием рентгенологического исследо-
вания поврежденного коленного сустава в двух проекциях, когда ортопед ставит
диагноз растяжения связок коленного сустава. Однако при нарастании болей,
отечности и неустойчивости при ходьбе следует заподозрить застарелый под-
вывих голени.
Полные вывихи голени диагностируют без особого труда, однако при них
также требуется атравматичное вправление, причем необходимо обращать вни-
мание на состояние сосудисто-нервного пучка в подколенной ямке. После
вправления необходимо накладывать циркулярную гипсовую повязку от кон-
чиков пальцев до паховой области в функционально выгодном положении
коленного сустава (сгибание при переднем вывихе, разгибание при заднем) на
достаточный срок и своевременно начинать ЛФК.
Переломовывихи голени или подвывихи (рис. 180) требуют операции —
открытой репозиции с остеосинтезом мыщелков — и тщательного восстановле-
ния конгруэнтности суставных поверхностей. В последующем необходимо со-
блюдать сроки иммобилизации гипсовой повязкой и раннего восстановитель-
ного лечения.
Нестабильность коленного сустава, обусловленная повреждением связок,
приводит к развитию контрактуры сустава и деформирующего артроза с нали-
чием болей, что является нередким осложнением, снижающим трудоспособ-
ность больного.
Вывихи в голеностопном суставе и суставах стопы. Диагностические ошиб-
ки при вывихах, подвывихах и переломовывихах, как правило, встречаются при
недооценке врачами клинических рентгенологических данных (особенно пра-
вильности взаимоотношения костей в суставах с учетом механизма травмы).
К ошибкам лечебного характера относятся преимущественно неустраненные
подвывихи в голеностопном суставе или несвоевременное выведение стопы в
среднее положение при частичном повреждении дельтовидной связки, когда
стопа первоначально устанавливается в варусное положение, а также несвоевре-
менная нагрузка на поврежденную конечность.
Нераспознанный разрыв межберцового синдесмоза при разрыве дельто-
видной связки (рис. 181) вызывает увеличение деформации голеностопного
сустава с последующим развитием деформирующего артроза. При разрывах
249
ОРТОПЕДИЯ
179. Центральный вывих бедра
180. Непеченный подвывих голени кнаружи с отрывом мыщелка большеберцовой кости.
250
ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
латеральной связки голеностопного сус-
тава с подвывихом стопы внутрь (а) и
медиальной связки и межберцового син-
десмоза с подвывихом стопы наружу (б)
требуется оперативное вмешательство.
При вывихах в суставах стопы в соче-
тании с переломами костей требуются, как
правило, различные операции с последую-
щим использованием ортопедических из-
делий для стопы или изготовление ортопе-
дической обуви. Следует иметь в виду, что
ошибки в диагностике и лечении при вы-
вихах и переломовывихах стопы резко на-
рушают функцию последней и нередко
снижают трудоспособность больного. Для
исправления развившихся нарушений
обычно требуется высокоспециализиро-
ванная хирургическая помощь.
181. Разрывы латеральной связки голено-
стопного сустава (а) и медиальной связки
и межберцового синдесмоза (б).
ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ
И СУСТАВОВ
МАЛЫЕ ФОРМЫ НАГНОЕНИЯ
К малым формам нагноения относятся локальные очаги слабовирулентной
инфекции в области послеоперационных ран (источники — гематома, асепти-
ческий краевой некроз травмированных мягких тканей, лигатуры, инородные
тела), околоспицевых ран (постоянная микротравматизация, повторные мик-
робные инвазии), инъекционных ран, пролежней от избыточного давления
костными отломками изнутри, гипсовыми повязками снаружи. Повышение
обсемененности раны (содержание микробных тел свыше 105 на 1 г ткани)
является решающим фактором в развитии нагноения. У большинства больных
эти осложнения развиваются в ранние сроки — до 1 мес с момента операции,
по могут возникать и позднее. Несвоевременное и нерадикальное лечение
малых форм нагноения ведет к развитию тяжелых гнойных процессов — абс-
цессов, флегмон, остеомиелита.
Признаки. Пациенты жалуются на местные интенсивные боли в первые
2 сут после операции или травмы, выявляются выраженная отечность, призна-
ки общей интоксикации (токсико-резорбтивная лихорадка с подъемами темпе-
ратуры по вечерам до 38...40°С, тахикардия, тахипноэ, озноб). Характерны
жалобы на головную боль, бессонницу, потливость, раздражительность, повы-
шенную утомляемость, тягостные, неприятные ощущения без определенной
локализации. На тяжелую интоксикацию указывают апатия, депрессия, появ-
ление зрительных и слуховых галлюцинаций. В крови обнаруживаются стойкая
анемия, лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг в лейкоцитарной формуле влево,
лимфоцитопения, моноцитоз, повышение СОЭ. Гематомы могут вскрыться
самопроизвольно в течение 1 нед после появления клинических признаков,
однако удалять их необходимо хирургическим путем в более ранние сроки.
Инфекционных осложнений следует ожидать после продолжительных опера-
25/
ОРТОПЕДИЯ
ций (более 1х/2 ч), выраженной операционной кровопотери (более 0,5 л), трав-
матичных вмешательств, применения биологических и синтетических матери-
алов, при наличии сопутствующих заболеваний (диабет, респираторные, хро-
нические желудочно-кишечные заболевания, стоматит, кариес и др.).
Лечение послеоперационных гематом должно быть ранним, комплекс-
ным, радикальным. На фоне активной детоксикации под общим обезболивани-
ем широко вскрывают гематому (после предварительного ее контрастирования
растворами метиленового синего или бриллиантового зеленого), проводят тща-
тельную ревизию рапы, ориентируясь по окрашенным тканям, удаляют нежиз-
неспособные ткани, полость раны обильно промывают растворами антисепти-
ков, обрабатывают ультразвуком, облучают лазером, вакуумируют. Вопросы
сохранения или удаления конструкций (стержней, винтов, пластин, эндопроте-
зов) решают индивидуально. Рану зашивают наглухо после иссечения краев с
оставлением дренажей для активного дренирования и проточного промывания
в течение 1—2 нед. В послеоперационном периоде проводят активное антибак-
териальное, общеукрепляющее лечение. До заживления раны конечность им-
мобилизуют гипсовой лонгетой.
Лечение воспаления околоспицевых ран проводят по правилам гнойной
хирургии. При первых же признаках (отек, покраснение, боль, повышение
местной температуры) кожу и подкожную клетчатку вокруг спицы инфильтри-
руют новокаином с антибиотиками и рассекают продольно не менее чем на 3 см.
Рану обрабатывают растворами антисептиков, и засыпают в нее порошкообраз-
ные сорбенты (гелевин, уголь), а при их отсутствии вводят марлевые тампоны
с гипертоническим (10%) раствором натрия хлорида, которые меняют два раза
в день. Обычно в течение 2 сут воспалительный процесс купируется, рана
заживает к 7—8-му дню. Если ликвидировать воспаление мягких тканей за 2—3
дня не удается, появляются гнойные выделения из раны и общая реакция
организма, то спицу удаляют и производят широкое дренирование через оба
спицевых кожных отверстия. Назначают общее и местное антибактериальное
лечение, УФО, лазеро- и магнитотерапию.
Лигатурные свищи проявляются после вскрытия скудными, но упорными
серозно-гнойными выделениями, могут самопроизвольно закрыться после от-
хождения нити. Являясь потенциальной причиной развития тяжелых гнойных
процессов, лигатурные свищи требуют раннего хирургического вмешательства.
Обязательны рентгенологические исследования с контрастированием и прокра-
шивание свищевых ходов перед операцией.
Лечение пролежней заключается в повышении общей реактивности орга-
низма (переливание крови, введение белковых препаратов, витаминов, анабо-
лических стероидов, иммуностимуляторов) и стимуляции местных процессов
регенерации воздействием на патологические и пограничные ткани протеоли-
тическими ферментами (химотрипсин, террилитин), растворами антисепти-
ков, мазями на водорастворимой основе («Левосин», «Левомиколь»), облучени-
ем лазером, УФО. При большой площади пролежня показана свободная и
несвободная кожная пластика.
Профилактика гнойных осложнений открытых переломов. Первичная хи-
рургическая обработка раны должна быть проведена в течение 4—6 ч после
травмы. Каждый час отсрочки оперативного вмешательства увеличивает веро-
ятность развития нагноения и остеомиелита. Обработка основных костных
фрагментов заключается в механической очистке их концов, удалении из кост-
номозговых каналов пробок, состоящих из костных осколков и размозженных
мягких тканей, промывании костной раны большим количеством растворов
252
ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
антисептиков с воздействием ультразвука. Мелкие осколки обычно удаляют,
средние и крупные, не связанные с мягкими тканями, извлекают, очищают,
помещают на несколько минут в насыщенный раствор антисептиков, а затем —
в изотонический (0,9%) раствор натрия хлорида с антибиотиками (например,
2 млн ЕД канамицина на 100 мл раствора).
После репозиции и фиксации основных фрагментов осколки укладывают
так, чтобы мышцы полностью изолировали их от поверхностных тканей. Для
этого можно использовать и миопластику. Осколки, связанные с мягкими
тканями, обрабатывают так же, как и основные костные фрагменты. Крупные
свободно лежащие осколки целесообразно сразу помещать в неповрежденную
мышечную ткань (лучше в области проксимального основного фрагмента), а
через 2—4 нед транспортировать их с помощью аппарата по методике ГЛ.Или-
зарова к месту перелома или использовать при восстановительной операции,
проводимой в благоприятных для больного условиях. Ошибкой является укла-
дывание костных осколков, свободных от надкостницы, на прежнее место в
области перелома, так как такие осколки, не снабжаемые кровью, омертвевают
и превращаются в секвестры. Уникальную возможность устранения дефектов
костей и мягких тканей, а также восстановления анатомии и функции повреж-
денных конечностей дают методы ГА.Илизарова. При этом рану необходимо
закрыть местными кожными, кожно-подкожно-фасциальными лоскутами.
При размозжении мягких тканей показано приточно-отточное промывание
послеоперационной раны в течение 1—2 нед, при отсутствии размозжения
тканей достаточно активного дренирования в течение 48 ч. До операции, во
время и после нее (в течение 2 сут) необходимо проводить антибактериальное
лечение. Наиболее эффективны гентамицин, оксациллин, линкомицин, цефа-
золин, цефуроксим.
ОСТЕОМИЕЛИТ
Остеомиелит костей конечностей. Местные причины остеомиелита,
осложняющего течение переломов, могут быть первичными и вторичными.
К первичным причинам относится возникновение одного или нескольких от-
крытых переломов с обширной зоной повреждения. Существенную роль играют
величина и характер микробного загрязнения раны, образование свободных
костных осколков, выстояние концов костных фрагментов, лишенных на боль-
шом протяжении надкостницы, а также первичное нарушение кровообращения
вследствие разрушения или сдавления окружающих мягких тканей.
Вторичные причины возникают в результате нагноения по ходу костномозго-
вого канала и гибели костного мозга, некроза концов костных отломков, обнажения
кости вследствие некроза кожи и мышц, вторичных регионарных расстройств
кровообращения в зоне перелома из-за отека, тромбоза, лимфостаза, внешнего
сдавления гипсом или другими средствами иммобилизации (рис. 182).
Удельный вес послеоперационного остеомиелита в настоящее время зна-
чительно вырос, особенно при внутреннем остеосинтезе множественных пере-
ломов, что можно объяснить пониженной резистентностью организма тяжело
пострадавших от политравм по отношению к микрофлоре.
Так называемый спицевой остеомиелит при одиночных переломах наблю-
дается редко. Чаще всего он возникает при проведении спицы через бугор
пяточной кости, редко — при проведении ее через бугристость большеберцовой
кости. Тяжелый распространенный остеомиелитический процесс у ослаблен-
253
ОРТОПЕДИЯ
183. Спиирвой остеомиелит.
а — воспалительная инфильтрация мягких тка-
ней; б — образование флегмоны вокруг спицы; в —
образование гнойного затека; г —некроз костной
ткани по ходу спицы с образованием мелких
секвестров (в том числе и трубчатых); д —
распространение гнойного воспаления по кост-
номозговому каналу, развитие остеомиелита.
182. Посттравматический остеомие-
лит.
1 — дефекты мягких тканей; 2 — обнаже-
ние и скелетирование концов костных
отломков; 3 —инородные тела; 4 — пре-
вращение свободных костных осколков в
секвестры; 5 — вторичное омертвение и
секвестрация концов основных фрагмен-
тов в плохо дренируемой гнойной поло-
сти; 6 — распространение гнойного про-
цесса по ходу внутрикостных фиксато-
ров; 7 — вторичное омертвение кости в
результате нарушения литания (некроз
мягких тканей; тромбоз питающей кость
артерии).
ных больных может возникнуть в метаэпифизе бедренной кости при нагноении
тканей вокруг спицы (рис. 183). В результате у больных могут образоваться
большие гнойные полости, для замещения которых местных материалов может
оказаться недостаточно.
Значительно чаще (11,2% случаев) отмечается развитие остеомиелита при
использовании аппаратов наружной фиксации. Спицы, соединяющие кость с
наружными элементами крепления, являются потенциальными воротами для
проникновения инфекции в ткани, в том числе и в костный мозг.
Как и при других формах остеомиелита, при спицевой его форме гнойный
процесс поддерживают очаги остеонекроза. Их особенностями являются незна-
чительная величина, множественность и неясность локализации. Неоднократно
в свище на месте спицы обнаруживаются кольцевидные костные секвестры,
поиски и удаления которых значительно затруднены. Спицевой остеомиелит до
распространения нагноения по костномозговому каналу дает картину своеоб-
разного «кортикального» остеомиелита.
254
ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
Для выявления очагов некроза с успехом применяют различные виды
рентгенографии: прицельные снимки с увеличением изображения, снимки с
зондом в свищах и фистулографией. Обязательна рентгенография с захватом
всего массива мягких тканей для выявления отторгающихся секвестров и
распространения свищевых лабиринтов (при фистулографии). Диагностиче-
ские возможности значительно расширяет компьютерная томография. Окон-
чательный диагноз остеомиелита может быть поставлен при сочетании наличия
незаживающих свищей или периодических обострений гнойного воспаления
тканей с соответствующей рентгенологической картиной (наличие полостей в
костях или секвестров).
Лечение острых форм остеомиелита заключается в широком вскрытии
абсцессов и затеков гноя в мягкие ткани с достаточным дренированием и
обеспечением оттока гноя под действием силы тяжести. Окончательное лечение
заключается в радикальной хирургической обработке очага остеомиелита с
последующей мышечной и костной пластикой.
Упорное течение остеомиелитического процесса заставляет хирургов ис-
кать новые и совершенствовать известные средства и методы воздействия как
местного, так и общего характера. Большое внимание в последние годы уделя-
ется костной пластике остеомиелитических полостей, пломбировке полостей
искусственными материалами с антибиотиками, длительному промыванию
полостей антисептическими и электрохимически активированными раствора-
ми, применению оксигенобаротсрапии, избирательного антибактериального
лечения и иммунотерапии, использованию методов гравитационной хирургии.
Абсцесс Броди — ограниченный гематогенный остеомиелит, имеющий вид
солитарного абсцесса кости (рис. 184). Полость абсцесса заполнена грануляци-
ями, гноем или серозной жидкостью, окружена пиогенной оболочкой. Приле-
жащие участки кости склерозированы, надкостница утолщена.
Причины: инфицирование гематогенным путем, основной возбудитель —
золотистый стафилококк. Чаще наблюдают у юношей.
Признаки. Локализация — метаэпифизы большеберцовой, лучевой кос-
тей, бедренной и плечевой костей. Клинически характеризуется длительным
многолетним течением с редкими обострениями без выраженного повышения
температуры тела. Больные жалуются на боль, усиливающуюся по ночам. Над
абсцессом ткани болезненны, утолщены, кожа умеренно гиперемирована. На
рентгенограмме видно круглое или овальное резко ограниченное очаговое раз-
режение, окруженное склеротическим ободком, иногда с небольшим секвестром
в центре.
Лечение. Может наблюдаться самопроизвольное излечение, но может
сформироваться поднадкостничный абсцесс (проявляется острым воспалением
и чрезмерно сильной болью) с прорывом гноя в мягкие ткани и через кожу
наружу с образованием свищей. Лечение хирургическое.
Склерозирующий остеомиелит Гарре — результат воспалительного процес-
са в длинных трубчатых костях (чаще в большеберцовой), который приводит к
утолщению кости — остеосклерозу — и облитерации костномозгового канала
(рис. 185). Характеризуется вялым течением без острых проявлений, в поздних
стадиях процесса появляется распирающая боль в кости, особенно ночью, при
незначительном повышении температуры тела, болезненна глубокая пальпация
пораженной кости. Свищи не образуются. Болезнь длится в среднем 6—8 лет.
По клинической картине может напоминать саркому. На рентгенограмме вы-
является веретенообразное утолщение кости со склерозированием коркового
слоя, на отдельных участках — облитерация костномозгового канала.
255
ОРТОПЕДИЯ
184. Дбсцесс Броди. 185. Остеомиелит Гарре.
Лечение хирургическое.
Остеомиелит позвоночника. Причины: открытые и огнестрельные пере-
ломы, ортоградное метастазирование при инфекционных заболеваниях (стома-
тит, тонзиллит, грипп и др.).
Признаки. Выявляются клиническая картина общей интоксикации ор-
ганизма, болевой синдром в пораженном отделе позвоночника, вынужденное
(противоболевое) положение туловища (анталгическая поза), резкое ограниче-
ние подвижности позвоночника, местная резкая болезненность при постукива-
нии по остистому отростку пораженного позвонка и при сдавливании позво-
ночника по оси. В зависимости от локализации гнойных затеков боли могут
иррадиировать в загрудинную область (симптоматика перикардита), живот
(симптоматика перитонита), крестец (симптоматика псоита), тазобедренные
суставы (симптоматика коксита). Наличие корешковых болей и парестезии
помогают уточнить локализацию патологического очага. Асимметричное на-
пряжение мышц спины указывает на локальное скопление гноя.
На рентгенограммах определяются деструкция и клиновидная деформация
тела позвонка с кифотической и сколиотической деформацией позвоночника
(рис. 186). Уточняют диагноз после фистулографии (при свищевой форме) и
особенно после компьютерной томографии и МРТ.
256
ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
Лечение оперативное в сочетании с
мощным антибактериальным и общеук-
репляющим лечением. При открытом те-
чении показано вскрытие гнойного затека
(абсцесса, флегмоны) и активное дрениро-
вание с проточным промыванием поло-
стей в мягких тканях и очага остеомиелита.
При хроническом течении выполняют ра-
дикальную обработку остеомиелитическо-
го очага в позвонке с последующей костной
или мышечной аутопластикой. Стабилиза-
цию позвоночника осуществляют с по-
мощью различных методик, нередко и за-
днего спондилодеза.
Остеомиелит таза. Причины:
ушибы и переломы таза с повреждением
внутренних органов, открытые и огне-
стрельные переломы, оргоградное метаста-
зирование при воспалительных заболевани-
ях половых и других внутритазовых орга-
нов, гнойничковых поражениях кожи, фу-
рункулезе, тонзиллите, а также при септиче-
ских состояниях различной этиологии.
Чаще поражаются подвздошная кость,
186. Остеомиелит позвонка.
крестцово-подвздошное сочленение, реже —
лобковая и седалищная кости.
Признаки. Отмечаются подострое и хроническое развитие болезни, ту-
пые боли в подвздошной, ягодичной областях, в бедре, тазобедренном суставе
или во всей половине таза с иррадиацией в крестец, поясницу, в нижнюю
область живота. Боли периодически усиливаются, вынуждая больных лежать в
необычной позе.
При хроническом течении болевой синдром усиливается при ходьбе (вы-
ражена хромота), приседаниях, наклонах туловища. Выявляются положитель-
ные симптомы, характерные для переломов костей таза. Скопление гноя, флег-
моны проявляются в виде опухолевидных образований по внутренней или
наружной поверхности вдоль подвздошного гребня, в области ягодиц, поясни-
цы, паха, верхней трети бедра. Прорыв флегмоны и формирование свищей
облегчают диагностику.
Различное расположение гнойных затеков создает пеструю клиническую
картину, отдельные симптомы которой могут быть похожи на другие патоло-
гические состояния (аппендицит, ревматизм, коксит). Определенную помощь
в диагностике могут оказать исследования per rectum и per vaginam. Частыми
осложнениями являются анкилоз тазобедренного сустава и укорочение ноги на
стороне поражения. Деструктивные изменения костей таза на рентгенограммах
(рис. 187) сходны с таковыми при туберкулезных поражениях, что требует
проведения специфических проб. Диагноз и распространение процесса уточня-
ют термографическими исследованиями и особенно компьютерной томогра-
фией и МРТ.
Лечение. В острой стадии необходимо вскрыть абсцесс (флегмону) и
активно дренировать гнойную полость с применением постоянного промыва-
ния растворами антисептиков.
257
ОРТОПЕДИЯ
187. Остеомиелит таза.
Окончательный лечебный комп-
лекс включает ликвидацию очага ос-
теомиелита, антибактериальную и
иммунотерапию, общеукрепляющие
средства.
Радикальную обработку очага ос-
теомиелита с резекцией пораженной
кости таза выполняют в хронической
стадии, не ранее 6 мес после стойкого
заживления свищей. Образующиеся
полости в костях и мягких тканях
заполняют аутопластическим (кость,
мышца на питающей ножке) или ал-
логенным (деминерализованные
костные трансплантаты, биомасса из
деминерализованной костной ткани
и др.) материалом.
Ортопедическое лечение направ-
лено в основном на устранение по-
рочных положений нижних конечно-
стей и улучшение опорно-двигатель-
ной функции больных.
Активно используют электроле-
чение, магнито- и ультразвуковую те-
рапию, местное и общее УФО, УФО
крови, облучение лазером, гемосорб-
цию, баротерапию.
Реабилитацию больных осу-
ществляют в течение нескольких лет.
ПИОГЕННЫЕ АРТРИТЫ
Причины: открытые внутри- и околосуставные переломы, воспалитель-
ные процессы в околосуставных тканях, остеомиелит сочленяющихся костей.
Признаки: внезапные острые боли в области сустава, нарушение его
функции, вынужденная (болевая) сгибательная контрактура, увеличение в объ-
еме, признаки выпота, местное повышение температуры, гиперемия, клиниче-
ская картина общей интоксикации организма. Получение при пункции сустава
гнойного выпота подтверждает диагноз.
На рентгенограмме сустава в первые дни определяется расширение сустав-
ной щели, позднее (через 1—2 нед) — пятнистый остеопороз суставных концов
костей, очаги деструкции в эпифизах, «изъеденность» контуров суставных по-
верхностей.
Лечение. При подозрении на развитие гнойного артрита больному им-
мобилизуют конечность, вводят обезболивающие препараты и направляют его
санитарным транспортом в стационар.
В поликлинических условиях лечат больных с гнойными артритами меж-
фаланговых суставов.
Неоперативное лечение включает иммобилизацию сустава, лечебные пун-
кции с удалением гнойного экссудата и промыванием суставной полости рас-
258
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ АРТРИТЫ
творами антисептиков, антибиотиков, ферментов. Обязательно проведение об-
щего антибактериального лечения.
При прогрессировании гнойного процесса проводят широкую артротомию,
при показаниях — резекцию суставных концов, ампутацию конечности.
Последующая реабилитация направлена на устранение контрактур и
восстановление опорно-двигательной функции конечности (ЛФК, массаж, ме-
ханотерапия, физические методы лечения).
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ АРТРИТЫ
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
(воспалительные полиартропатии по МКБ-10)
Ревматоидный артрит — хроническое системное заболевание соединитель-
ной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно периферических
суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита. Частота его составляет
от 0,6 до 1,3%, Женщины болеют чаще мужчин в соотношении 4:1.
В основе этиологии заболевания лежит поражение соединительной
ткани, преимущественно суставов, в результате иммунологических нарушений
в организме, вирусная инфекция (особенно вирус Эпстайна — Барра с локали-
зацией в В-лимфоцитах), а также генетический фактор.
В патогенезе играет роль развитие иммунопатологических реакций
организма в виде синдрома иммунокомплексной болезни.
Провоцирующими факторами ревматоидного процесса могут быть охлаж-
дение, физическое или нервное перенапряжение, предшествующие заболевания
(грипп, ангина, отит, гайморит, обострение хронического тонзиллита и т. д.).
Ведущим клиническим фактором является артрит периферических суста-
вов конечностей. Продромальные признаки появляются за несколько недель
или месяцев до развития болезни. Ранним признаком бывает чувство скован-
ности во всем теле, чаще по утрам, особенно в суставах конечностей, и в первую
очередь в кистях. Это ощущение исчезает после активных движений. Затем
возникают периодические боли в суставах, связанные с изменениями погоды.
Снижается аппетит, больной худеет, появляются потливость, субфебрилитет.
В крови выявляются анемия, небольшое повышение СОЭ.
Начало заболевания — подострое. У больного развивается полиартралгия,
чаще всего мелких суставов кистей и стоп. Боли усиливаются при движении.
Интенсивность их увеличивается во второй половине ночи и по утрам. К вечеру
боли уменьшаются. Утренняя скованность и ее интенсивность пропорциональ-
ны активности болезни. СОЭ возрастает.
В раннем периоде болезни все указанные симптомы не стойки. Артриты
обычно локализуются во второй трети пястно-фаланговых суставов и прокси-
мальных межфаланговых суставов, на втором месте стоит поражение коленных
и лучезапястных суставов, на третьем — локтевых и голеностопных. В этой фазе
в суставах преобладают экссудативные явления в виде воспалительного отека
окружающих суставы тканей. Появляется симптом флюктуации в связи с
наличием выпота в полости сустава, боль, гиперемия кожи в области мелких
суставов кисти и стопы, суставы горячи на ощупь. При поражении крупных
суставов гиперемии кожи нет. Движения в суставах ограниченны, болезненны.
Возможно сочетание артрита с теносиновитом разгибателей, реже сгибателей
259
ОРТОПЕДИЯ
188. Поражения суставов кисти в ранней
стадии ревматоидного артрита.
кисти и стопы. Ранний экссудативный пе-
риод продолжается около года. Полная ре-
миссия болезни наступает у 15—20%
больных.
Следующий период — развернутой
картины болезни (экссудативно-проли-
феративная фаза) — проявляется общей
слабостью, астенией, похуданием, ухуд-
шением сна, аппетита, субфебрильной
температурой и стойкими пролифератив-
ными процессами в суставных тканях
мелких суставов кистей и стоп, затем сус-
тавов запястья, лучезапястных, коленных
и локтевых. При этом развиваются атро-
фия мышц и трофические изменения ко-
жи кисти (ревматоидная ладонь). В суста-
вах процесс принимает прогрессирующий
Припухлость в области лучезапястного,
пястно-фаланговых и проксимальных меж-
фаланговых суставов, атрофия межкост-
ных мышц.
характер и может закончиться анкилозом
(рис. 188).
Возникает характерная деформация
кисти со сгибательной контрактурой в пя-
стно-фаланговых суставах, переразгиба-
нием в проксимальных межфаланговых суставах и сгибанием в дистальных
межфаланговых суставах (рис. 189). Больной не может сжать кисть в кулак,
удержать предмет. При поражении лучезапястного сустава в процесс вовлека-
ются суставы запястья. Деструкция суставных поверхностей мелких суставов
приводит к образованию их костной блокады. При поражении локтевого сустава
образуется контрактура в положении полусгибания и полупронации с резким
ограничением объема движений, иногда в этих случаях сдавливается локтевой
нерв.
Появляется деформация коленных суставов в виде сгибательных контрак-
тур, резкого отека в окружающих сустав тканях с выпотом в сустав и его
завороты.
При поздней стадии развития возникают вальгусные или варусные дефор-
мации сустава с его нестабильностью или вторичными гонартрозами. При этом
определяется выраженная атрофия четырехглавой мышцы бедра.
При рентгенографии суставов выявляются ранние признаки заболевания в
виде атрофии субхондральной пластинки суставов и пятнистого или диффуз-
ного остеопороза эпифизов костей наряду с уплотнением и утолщением мягких
тканей в окружности сустава.
При наличии выпота в суставе контуры суставного хряща становятся
нечеткими, а при длительном течении болезни наблюдается его полное разру-
шение, затем сужение суставной щели вплоть до ее исчезновения — до образо-
вания анкилоза.
Лечение ревматоидных артритов должно быть комплексным, включаю-
щим в себя медикаментозное и ортопедическое. Основная задача состоит в
подавлении активности ревматоидного процесса путем длительного воздей-
ствия на патологические аутоиммунные процессы. К ним относятся иммуно-
депрессивные средства (азатиоприн и циклофосфамид по 100—150 мг/сут,
хлорбутин (лейкоран) по 2 мг 3—4 раза в день, метотрексат по 2,5 мг 3—4 раза
в день курсами по 5—7 дней с 3-дневными перерывами между курсами; препа-
260
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ АРТРИТЫ
189. Схематическое изображение типов деформации кисти при ревматоидном артрите.
а — ульнарная девиация; б — «бутоньерка»; в —«шея лебедя».
раты хинолинового ряда (резохин, делагил или плаквенил по 0,2—0,25 г после
ужина) в течение года; D-пеницилламин, левамизол; препараты золота (санак-
ризин, миокризин, сальганал В, кризанол), а также преднизолон, преднизон,
триамцинолон, дексаметазон.
При составных формах заболевания с умеренной активностью процесса
применяют нестероидные противовоспалительные средства: аспирин (по 1 г
2—4 раза в день), амидопирин (по 0,5 г 2—4 раза в день), бутадион (по 0,15 г
2—4 раза в день), бруфен (по 400 мг 3—4 раза в день), вольтарен, ортофен (по
25—50 мг 3—4 раза в день).
После получения эффекта от медикаментозного лечения желательно при-
менять ФТЛ (УФО, общие сероводородные и радоновые ванны) для десенсиби-
лизации организма, а также ультразвук, фонофорез гидрокортизона, УВЧ и т. д.,
дающие рассасывающий и болеутоляющий эффект.
Второй основной задачей лечения является восстановление функции пора-
женных суставов путем воздействия на больного методами ФТЛ, ЛФК, массажа
и ортопедического лечения.
Ортопедическое лечение артрита направлено па сохранение, улучшение и
восстановление функции пораженных суставов. В начальном периоде заболева-
ния проводят лечение, направленное на профилактику развития контрактур в
суставах.
Постоянная ЛФК препятствует развитию атрофии мышц и сморщиванию
сумочно-связочного аппарата суставов. Лечение положением конечности в виде
укладок на жесткой кушетке, кровати со щитом и низкой подушкой предупреж-
дает развитие контрактур в суставах нижних конечностей, порочных установок
позвоночника.
Для профилактики и лечения формирующихся деформаций применяют
прерывистую иммобилизацию суставов с помощью съемных шин и лонгет,
изготовленных из полимеров или гипса. Их накладывают днем, в свободное от
работы и занятий время, а также ночью — на период сна. При контрактурах
коленных суставов возможно применение прерывистого манжетного вытяже-
ния с небольшими грузами (2—3 кг по 10—15 мин) и съемных гипсовых
лонгет.
К хирургическим методам лечения, применяемым ортопедами, относятся
синовэктомия, капсулотомия, синовкапсулэктомия. При стойких деформациях
261
ОРТОПЕДИЯ
в виде контрактур и подвывихов в суставах применяют операцию типа надмы-
щелковой остеотомии для восстановления опороспособности нижней конечно-
сти. Реконструктивные операции типа артропластики сустава, артродез или
эндопротезирование применяют не столько при выраженности деформации,
сколько при тяжелой степени утраты функции сустава как органа. В настоящее
время возможно эндопротезирование всех суставов — от межфаланговых до
тазобедренного, что позволяет не только активизировать больного, но и при-
способить его к трудовой деятельности.
Противопоказаниями к хирургическому лечению являются высокая актив-
ность заболевания, непрерывно-рецидивирующее течение, амилоидоз внутрен-
них органов и другие тяжелые поражения этой локализации, а также гнойнич-
ковые поражения кожи или очаги гнойной инфекции в организме.
В заключение следует отметить, что третьей основной задачей лечения
больных с ревматоидным артритом является профилактика обострения процес-
са путем длительного наблюдения и диспансеризации в условиях ревматологи-
ческих кабинетов поликлиники, периодическое проведение профилактических
курсов лечения, а при необходимости и стационарного лечения.
БОЛЕЗНЬ БЕХТЕРЕВА,
ИЛИ АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛОАРТРИТ
(спондилопатии по МКБ-10)
Болезнь Бехтерева — хроническое системное воспаление суставов, преиму-
щественно позвоночника, с ограничением его подвижности за счет анкилози-
рования апофизальных суставов, формирования синдесмоза и кальцификации
позвоночных связок. Болезнь описана В.М.Бехтеревым в 1892 г. A.Strumpell в
1894 г. доказал, что суть болезни составляет хронический анкилозирующий
процесс в позвоночнике и крестцово-подвздошных сочленениях. Позднее, в
1898 г., P.Marie описал ризомелическую форму болезни. Распространение ан-
килозирующего спондилоартрита составляет от 0,4 до 2%.
Эта болезнь развивается в возрасте 15—30 лет. Патологический процесс при
болезни Бехтерева возникает в виде первично-хронического воспаления синови-
альной оболочки в крестцово-подвздошных сочленениях, межпозвоночных и ре-
берно-позвоночных суставах, а также в суставах конечностей. При этом появляется
экссудат в суставах с отложением фибрина, затем воспаление переходит на сустав-
ной хрящ, далее экссудативно-воспалительная фаза переходит в пролиферативную
фазу воспаления с образованием фиброзного, затем костного анкилоза.
В этиологии этого заболевания лежит в основном наследственная пред-
расположенность.
Клиническая картина болезни Бехтерева разворачивается медлен-
но с незаметного появления боли в области крестца и позвоночника, переходя-
щей на периферические суставы, но с меньшей интенсивностью. Боль тупая,
затяжная, усиливается обычно во второй половине ночи. На ранней стадии
болезни у больного появляется утренняя скованность в позвоночнике, которая
к концу дня исчезает. При осмотре определяются уменьшение дыхательных
экскурсий грудной клетки и незначительный кифоз грудного отдела позвоноч-
ника. В начале выявляется картина сакроилеита, чаще двустороннего, с болями
в ягодицах и иррадиацией их в бедро. Поражение поясничного отдела позво-
ночника проявляется люмбосакральной болью и миалгией, нарастающей туго-
262
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ АРТРИТЫ
подвижностью в поясничной области с исчезновением поясничного лордоза.
При поражении грудного отдела боль локализуется преимущественно в спине
с иррадиацией по ходу межреберных нервов в виде невралгии. Появляется
кифоз грудного отдела с анкилозированием реберно-позвоночных суставов.
Подвижность грудной клетки уменьшается вплоть до полного отсутствия дви-
жений, при этом дыхательная функция осуществляется за счет активных дви-
жений диафрагмы. Поражение шейного отдела позвоночника проявляется бо-
лезненной тугоподвижностью шеи, сопровождающейся шейным радикулитом,
вертебробазилярным синдромом (приступы головной боли, головокружение,
тошнота). Артриты периферических суставов имеют вялотекущее течение, но с
тенденцией к развитию анкилозов преимущественно тазобедренных, затем
коленных суставов. Артриты кистей рук протекают более благоприятно.
Различают четыре формы болезни Бехтерева: 1) центральная — поражение
только позвоночника, 2) ризомелическая — поражение позвоночника и «корне-
вых» суставов — тазобедренных и плечевых, 3) периферическая — поражение
позвоночника и периферических суставов (коленные и стоны), 4) скандинав-
ская — поражение позвоночника и мелких суставов кистей и стоп.
При первой форме начало болезни постепенное, незаметное. Диагноз ста-
вят через несколько лет. Боли сначала локализуются в крестце, затем поднима-
ются вверх по позвоночнику. Иногда первым появляется поражение глаз (ирит,
иридоциклит и вторичная глаукома). Боли беспокоят при движении и ночью.
Изменяется осанка больного — кифоз грудного отдела и гиперлордоз шейного.
При пальпации выявляется болезненность в пояснично-крестцовом и грудном
отделах позвоночника, в грудинореберных и грудиноключичных сочленениях,
в местах прикрепления пяточного сухожилия и собственной связки надколен-
ника. Уменьшается расстояние подбородок — грудина, ограничивается объем
экскурсий грудной клетки.
В поздней стадии развития возникают вертебробазилярный синдром, груд-
ной и поясничный радикулиты, мышечные судороги, приступы удушья, повы-
шается артериальное давление. При ризомелической форме поражаются чаще
тазобедренные суставы с сакроилеитом. Течение болезни постепенное. Больно-
го беспокоит боль в тазобедренных суставах с иррадиацией в паховую область,
бедро, коленный сустав.
При периферической форме болезни Бехтерева поражению перифериче-
ских суставов на несколько месяцев, даже лет, может предшествовать поражение
крестцово-подвздошного сочленения. Частота артрита зависит от возраста
больного, чаще он наблюдается у подростков. Развитие артрита постепенно
переходит в деформирующую форму с ограничением подвижности и мышеч-
ными контрактурами.
Скандинавская форма является разновидностью периферической формы и
течет, как ревматоидный артрит мелких суставов кистей и стоп. Течение артрита
доброкачественное, а появление признаков сакроилеита облегчает диагностику.
Клиническая картина: артралгии невыраженные, с длительными ремисси-
ями, продолжительность течения 3—10 лет, нередко долго отсутствуют призна-
ки сакроилеита.
Поражение внутренних органов при этом заболевании своеобразно. Так,
поражение глаз проявляется в виде увеитов, иритов, иридоциклитов, эпискле-
ритов. В сердечно-сосудистой системе могут развиваться миокардиты, аортиты
с поражением клапанов аорты. В почках может развиться амилоидоз с тяжелой
почечной недостаточностью. Довольно часто бывают симптомы вторичного
радикулита (шейного, грудного поясничного).
263
ОРТОПЕДИЯ
Рентгенологическая
картина (рис. 190). Ранним и
постоянным признаком болез-
ни является двусторонний сак-
роилеит. Другим — остеопороз
передневерхних и нижних углов
тел позвонков с окружающей
зоной склероза. Позвонки при-
нимают квадратную форму, по-
являются склероз их замыка-
тельных пластинок, сужение и
оссификация дисков; в поздней
стадии болезни — оссификация
передней и задней продольных
связок. Позвоночник по форме
напоминает бамбуковую палку.
Определяется также артроз ду-
гоотростчатых суставов позвон-
ков с переходом в анкилоз. По-
ражение тазобедренных суста-
вов характеризуется двусторон-
ним кокситом с прогрессирую-
щим сужением суставной щели,
а в поздней стадии — протру-
зией головки бедра в полость
малого таза.
190. Рентгенограмма позвоночника при болезни Бех- Заболевание протекает в
терева. виде обострений и ремиссий с
медленно прогрессирующей
ригидностью позвоночника по
восходящему типу. Полный анкилоз наступает через 15—20 лет.
Лечение в основном направлено на снятие болей и воспалительной
реакции для уменьшения прогрессирования ограничения подвижности или
развития деформации. Противовоспалительное лечение включает препараты
пиразолонового ряда (бутадион, реопирин, пирабутал и т. д.) по 1 таблетке 3—4
раза в день, также вольтарен, бруфен и др. Эффективен препарат сульфасалазин,
оказывающий бактерицидное и противовоспалительное действие (по 2—3 мг 1
раз в день в течение нескольких месяцев). При высокой активности болезни
рекомендуются ударные дозы метилпреднизолона (1—1,5 г внутривенно ка-
пельно один раз в день в течение 3 дней). При тяжелом течении болезни с
лихорадкой и висцеритами осторожно применяют иммунодепрессивные сред-
ства (азатиоприн по 50—100 мг/сут, циклофосфамид по 50—100 мг/сут и
т. д.).
ФТЛ: ультразвук, фонофорез гидрокортизона, парафинолечение, индукто-
термия; методы рефлексотерапии эффективно снимают боль и оказывают
противовоспалительное действие.
ЛФК необходимо проводить ежедневно по 2 раза в день, необходима кине-
зотерапия. При отсутствии обострения назначают плавание в бассейне. ЛФК
хорошо проводить при достижении расслабления мышц (в положении лежа, на
специальных подвесах, в бассейне). Для предупреждения деформации позво-
ночника больной должен спать на ровной твердой постели с плоской подушкой.
264
ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ
Важно ежегодное санаторно-курортное лечение радоновыми и сероводородны-
ми ваннами, грязевыми аппликациями.
Оперативному лечению подлежат больные с тяжелой формой заболевания,
когда наступает анкилозирование крупных суставов (тазобедренных, колен-
ных). В этом случае показано двухполюсное эндопротезирование суставов.
Все больные с болезнью Бехтерева подлежат диспансерному наблюдению
и лечению у ревматолога и ортопеда.
ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ
Деформирующий артроз — дегенеративно-дистрофическое заболевание,
характеризующееся первичной дегенерацией суставного хряща с последующи-
ми изменениями суставных поверхностей, развитием краевых остеофитов,
приводящими к деформации суставов. Остеоартроз — наиболее распространен-
ное поражение суставов. Деформирующими артрозами болеют 10—12% людей
всех возрастов, причем обычно с возрастом число их резко увеличивается. Так,
у лиц старше 50 лет частота их достигает 27,1%, а старше 60 лет — 97%. У детей
и подростков деформирующий артроз — следствие травмы или перенесенного
заболевания опорно-двигательного аппарата. Заболевание является наиболее
частой причиной временной нетрудоспособности, а инвалидность наступает
реже и уже в III стадии —при деформации тазобедренного, затем коленного
суставов.
Артрозы крупных суставов у мужчин и женщин встречаются примерно
одинаково часто, за исключением артроза дистальных межфаланговых суставов
кисти, который встречается у женщин в 10 раз чаще. Кстати, локализация
артроза в межфаланговых суставах была впервые описана в 1802 г. В.Геберде-
ном. Краевые костные разрастания мелких суставов кисти названы «узелками
Гебердена».
Деформирующие артрозы по причине их развития делятся на первичные
и вторичные. Первичные артрозы (40—50% от общего числа) возникают в
результате дегенеративного процесса, развивающегося в здоровом суставе под
влиянием чрезмерной механической нагрузки. Вторичные артрозы (на них
приходится 50—60% больных) бывают: 1) посттравматические; 2) на почве
остеонекроза сустава; 3) на почве метаболических изменений в костях; 4) на
почве эндокринных расстройств и т. д.
Этиологическим фактором развития первичных артрозов являет-
ся несоответствие между механической нагрузкой, приходящейся на суставную
поверхность хряща, и возможностями этой ткани сопротивляться нагрузке.
Примером может быть тяжелый физический труд с часто повторяющимися
стереотипными движениями, чрезмерное занятие спортом, особенно когда
подростки-спортсмены выполняют нормативы взрослых мастеров спорта, и
т. д. В этиологии вторичных артрозов играют роль значительные изменения
физико-химических свойств хрящевой ткани, связанные с механической трав-
мой и нарушением кровоснабжения: метаболические изменения в результате
таких заболеваний, как подагра, нитрофосфатная артропатия, диабет, акроме-
галия. Аномалия развития скелета при перегрузке хрящевой ткани суставных
поверхностей также способствует развитию деформирующего артроза.
В основе патогенеза дегенеративно-дистрофического процесса в суста-
вах лежит нарушение микроциркуляции в субхондральном слое, так как сустав-
ной хрящ не имеет собственной сосудистой сети, а питание его осуществляется
265
ОРТОПЕДИЯ
осмотическим путем из кости и внутрисуставной жидкости. Нарушение крово-
снабжения, связанное с появлением стаза и как следствие гипоксии окружаю-
щих тканей, ведет к изменению окислительных процессов в хрящевой ткани.
При этом вторично снижается общее количество белково-сахаридных комплек-
сов и одного из главных его компонентов — протеогликанов — как основного
вещества, обеспечивающего стабильную структуру коллагеновой ткани хряща.
Одновременно снижается гидрофильность суставного хряща. Уменьшение эла-
стичности и прочности суставного хряща, связанное с нарушением метаболиз-
ма и последующей дегенерацией, ведет к снижению сопротивляемости его
функциональным нагрузкам. Параллельно возникают изменения в капсуле
сустава, нередко ее сморщивание. С уменьшением сопротивляемости суставно-
го хряща механическим нагрузкам на сустав увеличивается нагрузка на субхон-
дральный слой костей, образующих сустав. Снижается высота межсуставных
промежутков. Измененные суставные поверхности избыточно давят друг на
друга. Для снижения механического давления на суставы компенсаторно, для
увеличения площади опоры и уменьшения нагрузки на единицу площади
сустава, появляются краевые костные разрастания на сочленяющихся поверх-
ностях сустава. В дальнейшем происходит дегенерация хряща, деформация
костных балок субхондральной области, нарушается функция мышечно-свя-
зочного аппарата сустава и как следствие появляется деформация самого сус-
тава. Суставной хрящ значительно дегенерирует, возникает резкое ограничение
движения в деформированном суставе.
Клиническая картина. Боль в области суставов при деформирую-
щем артрозе вначале имеет ноющий характер, постепенно усиливается с на-
грузкой. Интенсивность боли увеличивается с нарастанием тяжести заболева-
ния, она становится продолжительной. Повышенная утомляемость мышц ко-
нечностей связана с увеличением физической нагрузки при движении. Позднее
присоединяются крепитация при движении в суставе, ограничение подвижно-
сти, развиваются контрактуры, которые прогрессируют вплоть до резкого огра-
ничения подвижности — фиброзного анкилоза.
По рентгенологическим признакам выделяют 3 стадии деформирующего
артроза (по Н.С.Косинской).
I стадия (рис. 191, а) характеризуется небольшими краевыми костными
разрастаниями, островками оссификации хряща и сужением суставной щели
по сравнению со здоровой.
II стадия (рис. 191, б) характеризуется значительными краевыми костны-
ми разрастаниями, сужением суставной щели, субхондральным склерозом
замыкающей пластинки сустава.
III стадия (рис. 191, в) характеризуется почти полным исчезновением
суставной щели, расширением суставных поверхностей за счет обширных
краевых костных разрастаний, деформацией сустава, склерозированием сустав-
ных поверхностей, нередко их фрагментацией и субхондральным очаговым
некрозом в виде кистозных просветлений или полостей.
Течение деформирующего артроза длительное, хроническое, прогресси-
рующее. Оно характеризуется обострением процесса и периодом ремиссии.
Общие принципы неоперативного лечения деформирующего ар-
троза:
1) предотвращение прогрессирования;
2) уменьшение болевого синдрома;
3) уменьшение признаков реактивного синовита сустава;
4) улучшение функции сустава.
266
ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ
191. Деформирующий артроз правого тазобедренного сустава.
а — 1 стадия: б —II стадия; в —III стадия—суставная щель резко сужена, суставные поверхности
склерозированы: подвывих бедра кверху; свободное костное тело в полости сустава.
Комплекс лечения составляют медикаментозная терапия, физиотерапия и орто-
педическое обеспечение. Оно проводится при I—II стадии деформирующего артроза.
При III стадии эффективность неоперативного лечения низкая. У таких
больных деформации, как правило, прогрессируют, боли усиливаются, функция
сустава резко нарушается; все это служит показанием к оперативному лечению.
Профилактика первичных артрозов, связанных с возрастом,
профессиональными вредностями, заключается в общегигиенических мерах
против раннего одряхления, соблюдении здорового образа жизни, исключении
вредных воздействий окружающей среды.
Профилактика вторичного артроза связана с качественным и
своевременным лечением основных заболеваний, приводящих к развитию па-
тологических процессов в суставах.
КОКСАРТРОЗ
Коксартроз — самое тяжелое по течению и последствиям дегенеративно-
дистрофическое заболевание опорно-двигательного аппарата, приводящее
больных к длительной потере трудоспособности и стойкой инвалидности. Де-
генеративные изменения в тазобедренном суставе возникают наиболее часто по
сравнению с другими крупными суставами в связи с тем, что он несет наиболь-
шую функциональную нагрузку. Коксартрозом заболевают в трудоспособном
возрасте (от 35 до 40 лет) занимающиеся физическим трудом. Симптомы
деформирующего артроза тазобедренного сустава обычно нарастают постепен-
но и находятся в прямой зависимости от возраста, массы тела, конституции,
образа жизни.
267
ОРТОПЕДИЯ
Клиническая картина зависит от стадии коксартроза и проявляется
следующими типичными признаками.
I стадия. Боли имеют небольшую интенсивность, возникают после большой
функциональной нагрузки, быстро проходят во время отдыха. При продолжитель-
ной ходьбе появляется хромота. Ходьба в пределах 2 км, как правило, болевых
ощущений в суставе не вызывает. Однако больные отмечают некоторое ограниче-
ние функции сустава при ходьбе по лестнице. Трудоспособность не нарушается.
Амплитуда движений в тазобедренном суставе снижается на 10—15°.
II стадия. Умеренные и значительные боли в области тазобедренного
сустава возникают при любом напряжении суставной капсулы — при встава-
нии, в начале ходьбы, при резком изменении положения тела. Боли проециру-
ются в области паховой складки, иррадиируют в коленный сустав, усиливаются
при напряжении окружающих мышц (приводящих, сгибателей, разгибателей).
Из-за постоянно повышенного тонуса мышц боли не стихают в покое (ночные
боли). Больные вынуждены ходить с тростью, заметно прихрамывая на боль-
ную ногу, через 500—800 м вынуждены отдыхать из-за появления (усиления)
болей. Развиваются мышечные контрактуры (приводящие, сгибательные, рота-
ционные), резко ограничивающие функцию сустава. Амплитуда движений в
суставе понижается на 20—35°. В связи с нарушением трудоспособности боль-
ные становятся инвалидами III группы.
III стадия характеризуется постоянными мучительными болями, не сти-
хающими в покое и резко усиливающимися при малейших движениях в
суставе. Ходьба возможна только с костылями в пределах нескольких метров.
Усиливается хромота за счет функционального укорочения конечности (сгиба-
тельная контрактура). Контрактуры фиксируют бедро в порочном положении
(приведение, сгибание, наружная ротация). В суставе возможны лишь качатель-
ные движения. Больные являются инвалидами II—I группы, нуждаются в
постоянной помощи.
Рентгенологическая картина коксартроза зависит от этиологических фак-
торов и стадии патологического процесса. При деформирующем артрозе дис-
пластической этиологии определяют состояние крыши и самой вертлужной
впадины, угол вертикального отклонения, шеечно-диафизарный угол, угол
Виберга, линию Шентона, угол вертикального соответствия, соотношение цен-
тров вертлужной впадины и головки бедра, положение головки бедренной кости
относительно наружного края вертлужной впадины. При болезни Пертеса опре-
деляют состояние крыши и самой вертлужной впадины, шеечно-диафизарный
угол, характер деформации головки бедренной кости. При посттравматическом
коксартрозе оценивают жизнеспособность головки бедра и степень компенса-
ции поврежденного дна вертлужной впадины.
I стадия. Обнаруживаются небольшие костные разрастания вокруг наруж-
ного и внутреннего края суставной поверхности вертлужной впадины, участки
оссификации хрящевой губы и поперечной связки вертлужной впадины (эф-
фект углубления впадины); усиление рисунка субхондральной пластинки в
наиболее нагружаемых участках дна, впадины и головки бедра, небольшие
краевые разрастания, «заостряющие» переход головки бедра в шейку, сужение
рентгеновской суставной щели в верхненаружных отделах.
II стадия. Краевые разрастания вертлужной впадины выходят за пределы
хрящевой дуги, формируют «навесы», «клювы», «обхваты» головки бедренной
кости. При гиперпластической форме коксартроза костно-хрящевые разраста-
ния в области нижнего края впадины «выталкивают» головку бедра, что прояв-
ляется ее латерализацией и подвывихом. Деформация и краевые разрастания
268
ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ
головки бедренной кости нарушают конгру-
энтность суставных поверхностей, «укора-
чивают» шейку бедренной кости, нарушают
центрацию головки во впадине. Выражено
неравномерное сужение суставной щели с
явлениями склерозирования субхондраль-
ных участков дна вертлужной впадины и
головки бедра.
III стадия. Обширные обезображиваю-
щие костные разрастания краев вертлужной
впадины охватывают головку и шейку бедра
вплоть до вертельной области. «Расплющи-
вание» и подвывих головки бедра очень
сильно деформируют суставную щель, кото-
рая в верхненаружном отделе практически
не определяется. Наличие полиформных
зон склероза кистозных перерождений кост-
ной ткани тазовых костей вокруг вертлуж-
ной впадины, головки и шейки бедренной
кости (рис. 192) свидетельствует о полной
деструкции тазобедренного сустава. Попыт-
ки найти в этой патологической «мозаике»
192. Деформирующий артроз левого
тазобедренного сустава.
Кистовидная перестройка головки бед-
ренной кости, деформация головки, ин-
конгруэнтность суставных поверхностей.
какие-либо закономерности безрезультат-
ны, поскольку сустав разрушен и функция
его необратимо утрачена.
Основой профилактики поздних
стадий деформирующего артроза тазобед-
ренного сустава являются раннее выявление
начальных признаков коксартроза (с обяза-
тельным учетом факторов риска в анамнезе!) и раннее полноценное лечение с
применением традиционных и нетрадиционных методов, с коррекцией опор-
но-двигательного режима, профессионально-трудовой нагрузки, социальных и
психологических мероприятий в ближайшем и отдаленном периодах жизни с
соответствующей коррекцией в зависимости от динамики патологического
процесса.
Медикаментозное лечение направлено на снятие болевых ощуще-
ний, купирование воспалительных явлений, нормализацию обменных процес-
сов. Наибольшее распространение получили амидопирин, бутадион, ибупро-
фен, индометацин (метиндол), вольтарен, диклофенак, пироксикам.
При назначении препаратов необходимо учитывать возможные противо-
показания к каждому из препаратов и индивидуальную чувствительность паци-
ентов к ним. Эффективно введение кортикостероидных препаратов (кортизон,
гидрокортизон) в ткани, окружающие сустав, однако неоднократное внутрису-
ставное их введение может ускорить разрушение суставных концов сочленяю-
щихся костей.
В лечебный комплекс целесообразно включать биогенные стимуляторы:
румалон, артепарон, экстракт алоэ, ФиБС, пелоидодистиллат, гумизоль, экс-
тракт плаценты, плазмол, стекловидное тело.
Местно применяют отвлекающие, раздражающие, обезболивающие сред-
ства в виде растираний, компрессов, аппликаций (настойка стручкового перца,
пластырь перцовый, меновазин, камфорный спирт, салициловый спирт, мази
269
ОРТОПЕДИЯ
и линименты — Вишневского, нафталанная, Бом-Бенге, бутадионовая, цинк-
нафталанная с анестезином, «Випросал», «Эфкамон», «Нафтальгин» и мн. др.).
Диетотерапия должна быть основой всей профилактики коксартроза.
Без снижения массы тела больного и нормализации обменных процессов
организма в соответствии с его энергетическими тратами невозможно приоста-
новить прогрессирование патологического процесса. Опыт показывает, что
больные готовы купить (и покупают!) дорогие импортные лекарства, но не
могут обеспечить себе необходимый лечебный режим питания, труда и отдыха.
Необходима направленная работа психолога, психотерапевта и непосредствен-
но ортопеда по изменению образа жизни больного в соответствии с поражением
его опорно-двигательного аппарата.
Большую роль в лечении и профилактике деформирующего артроза играют
физиотерапевтические факторы. Хорошо известно болеутоляющее, противо-
воспалительное и рассасывающее действие аппликаций лечебной грязи, наф-
талана, озокерита, бишофита, парафина, электрофореза анальгина, димексида,
папаина, электролечения, магнитотерапии, лазеротерапии, гидрокинезоте-
рапии.
Велика роль массажа, ЛФК, мануальной терапии. Однако больные должны
быть четко ориентированы на то, что эти методы физиотерапевтического лече-
ния эффективны только при регулярном длительном применении в виде по-
вторных курсов разной продолжительности и интенсивности.
Все пациенты с подозрением на развитие коксартроза обязательно должны
проходить каждые 6 мес тщательное клинико-рентгенологическое исследование.
Прогрессирование патологического процесса является показанием к оперативно-
му лечению. При диспластическом коксартрозе операцию проводят уже при II
стадии процесса. Своевременная и качественно выполненная операция является
также профилактическим средством, эффективно разрывающим патогенетиче-
ские звенья вторичных патологических изменений не только в пораженном сус-
таве, но и в других суставах конечности, а также в позвоночнике и тазе, при этом
улучшается психический статус больного, который вновь может себя полностью
обслуживать, полезно трудиться, вести активный образ жизни.
При коксартрозе, протекающем без нарушения конгруэнтности суставных
поверхностей, предпочтение отдают внесуставным операциям, в частности,
различным видам остеотомий проксимального отдела бедренной кости, кото-
рые изменяют топографию нагрузок в тазобедренном суставе (рис. 193).
Применяют также декомпрессионную миотомию (операция Брандеса —
Фосса) у лиц пожилого возраста при удовлетворительной амплитуде движений
в тазобедренном суставе. При этом отсекают большой и малый вертелы с
прикрепляющимися мышцами, рассекают широкую фасцию бедра, приводя-
щие мышцы. В течение 2 нед осуществляют вытяжение конечности с постепен-
ной разработкой тазобедренного сустава, Затем — ходьба на костылях, ЛФК,
массаж, физиотерапевтические процедуры. Нагрузку на ногу разрешают через
1х/2 мес.
Наиболее эффективные результаты восстановления утраченной опороспо-
собности и подвижности в патологически измененном суставе обеспечиваются
тотальным эндопротезированием (рис. 194), особенно при двустороннем пора-
жении. В настоящее время за рубежом и в нашей стране разработаны разнооб-
разные типы эндопротезов тазобедренного сустава. Ежегодно в мире замена
пораженного сустава на искусственный осуществляется более чем 500 тыс.
больных. В связи с организацией артрологических центров в различных реги-
онах страны и разработкой новых конструкций эндопротезов, совершенствова-
270
ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ
193. Методы остеотомии вертельной области.
а —по Репке; б —по Крюку; в, г —по Пауэлсу; <3 — с углообразной пластикой; е — с интрамедуллярным
остеосинтезом и деротационным стопором по Мовшовичу; ж —и —по Мак-Меррею (ж — типичная;
з, и —со стопорными шипами).
271
ОРТОПЕДИЯ
194. Рентгенограмма тазобедренного суста-
ва после эндопротезирования по Сивашу.
нием методов их установки результаты
эндопротезирования улучшаются, а
контингент оперированных неуклонно
растет.
Абсолютными показаниями к им-
плантации тотального эндопротеза тазо-
бедренного сустава являются двусторон-
ний коксартроз III стадии, асептический
некроз головки бедренной кости, одно-
сторонний анкилоз тазобедренного и ко-
ленного суставов, сочетание тяжелых де-
генеративно-дистрофических процессов
в тазобедренном суставе и пояснично-
крестцовом отделе позвоночника, дву-
сторонний анкилоз при болезни Бехте-
рева, а также последствия повреждений
головки, шейки, межвертельной области
и новообразования проксимального кон-
ца бедренной кости.
Относительным показанием к то-
тальному эндопротезированию являет-
ся одностороннее поражение тазобед-
ренного сустава.
Абсолютными противопоказания-
ми к полной замене тазобедренного су-
става являются сопутствующие тяже-
лые хронические заболевания сердеч-
но-сосудистой системы, легких, почек;
воспалительный процесс в области тазобедренного сустава; очаги хронической
инфекции (тонзиллит, отит, кариес зубов и т. д.); искривленный и очень узкий
костномозговой канал бедренной кости, тонкие тазовые кости.
Относительным противопоказанием к этой операции является молодой и
очень преклонный возраст больного.
Трудоспособность пациентов после эндопротезирования находится в пря-
мой связи с состоянием статико-динамической функции и требованиями,
предъявляемыми к организму больного профессиональным трудом.
Легкое нарушение статико-динамической функции ограничивает трудо-
способность больных, выполняющих тяжелую физическую работу. При уме-
ренном нарушении статико-динамической функции ограничены все виды про-
фессиональной деятельности. При выраженном нарушении опорно-двигатель-
ной функции конечности больные становятся нетрудоспособными в обычных
производственных условиях.
После одностороннего тотального эндопротезирования тазобедренного суста-
ва в течение 8—10 мес происходит восстановление статико-динамической функ-
ции оперированного сустава с положительной рентгенологической динамикой. На
этот срок больным выдают листок нетрудоспособности. Продление лечения по
листку нетрудоспособности показано также при отсутствии послеоперационных
осложнений за этот период, отсутствии поражений дегенеративно-дистрофическо-
го характера других крупных суставов нижних конечностей, отсутствии анамне-
стических и клинических данных о выраженных дегенеративно-дистрофических
поражениях в других звеньях опорно-двигательной системы.
272
ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ
Трудоспособными следует признавать больных после одностороннего эн-
допротезирования тазобедренного сустава при легком нарушении статико-ди-
намической функции, занятых в профессиях умственного и легкого физическо-
го труда без длительного пребывания на ногах.
Ограниченно трудоспособными следует признавать:
— лиц с эндопротезом одного тазобедренного сустава, при легком наруше-
нии статико-динамической функции, занятых в профессиях умеренного или
тяжелого физического труда или трудовая деятельность которых требует посто-
янного пребывания на ногах, в неблагоприятной позе;
— лиц с легким нарушением опорно-двигательной функции при наличии
рентгенологически выявляемого остеолиза;
— лиц с эндопротезами одного или обоих тазобедренных суставов при
умеренном нарушении опорно-двигательной функции.
Нетрудоспособными при первичном освидетельствовании следует при-
знать пациентов, имеющих выраженное нарушение функции неоперированной
конечности или распространенное поражение опорно-двигательной системы
(ревматоидный полиартрит, болезнь Бехтерева).
При переосвидетельствовании нетрудоспособными следует признать боль-
ных с одно- и двусторонними эндопротезами тазобедренных суставов с выра-
женными нарушениями опорно-двигательного аппарата, а также с послеопера-
ционными осложнениями (нестабильность бедренного или тазового компонен-
тов эндопротеза, остеомиелит, состояние после удаления эндопротеза).
Сохранение трудоспособности и активного образа жизни после эндопротезиро-
вания у пациентов в значительной степени связано с созданием оптимальных
условий труда и быта. Образ жизни больных должен быть «подчинен» ограниченным
возможностям их опорно-двигательной функции. Превышение допустимых нагру-
зок (двигательных или статических) на искусственный сустав приведет к прежде-
временной его несостоятельности. Изучение отдаленных результатов эндопротези-
рования показало, что даже при идеальном функционировании искусственного
сустава и оптимальном опорно-двигательном режиме пациента через 5—6 лет
требуется замена эндопротеза на новый в связи с развивающимися микро- и
макроразрушениями узлов самого протеза и окружающих его костных структур. В
мировой практике имеется положительный опыт 3—4-кратной замены эндопротеза.
Сама операция по своевременной замене эндопротеза является профилак-
тическим мероприятием против развития тяжелых соматических и психиче-
ских осложнений. «Прикованность» к постели угнетающе действует на психику
больных, приводит к развитию психопатий, неврозов, астенических состояний.
Наиболее трагическая ситуация возникает при необходимости удалить
протез в связи с гнойными осложнениями, развитию которых способствуют
послеоперационные гематомы, предшествующее гормональное лечение, нали-
чие в организме очагов дремлющей инфекции, слабая чувствительность к
антибиотикам. Для восстановления опороспособности конечности после удале-
ния протеза предложены различные реконструктивные операции. Однако вос-
становить трудоспособность у таких больных удается не всегда.
Направленная реабилитация больных после тотального эндопротезирова-
ния тазобедренного сустава позволяет им сохранить активный образ жизни и
заниматься полезным трудом.
Истинная профилактика вторичного коксартроза заключается в раннем
выявлении первичного поражения тазобедренного сустава (врожденного или
приобретенного характера), качественном лечении нетравматичными метода-
ми и полном излечении.
273
ОРТОПЕДИЯ
195. Деформирующий артроз копенного сустава.
ГОНАРТРОЗ
Причинами деформирующего артроза коленного сустава чаще являются
посттравматические и поствоспалительные изменения структур сустава, нару-
шающие конгруэнтность суставных поверхностей. Факторами риска служат
ожирение, плоскостопие, искривления позвоночника и другие статические де-
формации скелета, нарушающие распределение опорно-двигательных нагрузок
на сустав.
Клинические признаки. Вначале больных начинают беспокоить
боли различной интенсивности в области коленных суставов при ходьбе по
лестнице, особенно при спускании, при вставании, усиливающиеся при утом-
лении, в сырую и холодную погоду. В дальнейшем боли становятся острыми,
появляются признаки синовита. При движении в суставе определяется хруст.
Пальпация болезненна вокруг надколенника, боли усиливаются при смещении
надколенника, ротации голени. Периодически появляется внезапное ограниче-
ние подвижности в суставе. В позднем периоде развиваются сгибательная
контрактура, варусная или вальгусная деформация, нестабильность коленного
сустава. Ходьба становится мучительной.
Рентгенологические признаки: сужение суставной щели, склероз субхонд-
ральных участков кости, разрастание краевых остеофитов, кистозное перерож-
274
ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ
дение эпифиза, неравномерное сужение
суставной щели. Ранним признаком яв-
ляется заострение межмыщелковых бу-
горков, поздним—«оседание» одного из
мыщелков большеберцовой кости, разру-
шение суставных поверхностей
(рис. 195).
Профилактика и лечение
деформирующего артроза коленного сус-
тава такие же, как и коксартроза.
Раннее неоперативное лечение позво-
ляет ликвидировать воспалительно-боле-
вой синдром и замедлить развитие деге-
неративных изменений в суставе. Однако
только постоянные лечебно-профилакти-
ческие мероприятия могут сохранить ра-
бочую функцию сустава, а следовательно,
и активную жизнь больным.
Занятия ЛФК необходимо проводить
ежедневно как с помощью методиста, так
и самостоятельно в домашних условиях.
196. Корригирующая остеотомия.
а — надмыщелковая остеотомия по Репке; б —
подмыщелковая остеотомия большеберцо-
вой кости, остеосинтез пластиной с вин-
тами.
Разрабатывать сустав необходимо в поло-
жении разгрузки — сидя и лежа. Наиболее простыми и эффективными упраж-
нениями для самостоятельных занятий являются маятникообразные раскачи-
вания согнутой, свободно свисающей голени больной конечности или имита-
ция езды на велосипеде поднятыми вверх ногами. Для усиления разгрузки
сустава на область голеностопного сустава накладывают груз (мешочек с пес-
ком), что позволяет разгибать висящую голень с отягощением, более четко
ощущать напряжение и расслабление мышц. Рекомендуется в домашних усло-
виях разрабатывать тазобедренные, коленные и голеностопные суставы и под-
держивать достаточную амплитуду движений в них с помощью велостенда
(велотренажера).
Для массажа в домашних условиях необходимо приобрести механические
массажеры (каталки, вибраторы) и пользоваться ими регулярно 2—3 раза в
день. Предварительно следует пройти обучение у методиста поликлиники.
Из немедикаментозных методов наиболее эффективна ЛФК, направленная
на восстановление функции четырехглавой мышцы бедра и сохранение опти-
мальной амплитуды движений в коленном суставе. Важным фактором базис-
ного лечения является разгрузка пораженного сустава: дозированная ходьба,
ограничение статических нагрузок, использование дополнительной опоры,
снижение избыточной массы тела. Широкое применение нашли магнитотера-
пия, ультразвук, индуктотермия, синусоидальные модулированные токи, мик-
роволновая терапия, электрофорез анальгина, новокаина, натрия салицилата,
химотрипсина, фонофорез гидрокортизона, озокеритовые и парафиновые ап-
пликации, лазеротерапия, сероводородные, серные и радоновые ванны, массаж,
кинезотерапия.
При лечении гонартроза применяют те же препараты, что и при деформи-
рующем артрозе тазобедренного сустава, однако хондропротективные препара-
ты, такие как «Структум», «Цель-Т», «Траумель», препараты, содержащие хон-
дроитинсульфат, применяются больше. В настоящее время предложены эффек-
тивные протезы синовиальной жидкости «Sinvisc», «Hyalgan». Высокий терапев-
275
ОРТОПЕДИЯ
197. Эндопротез коленного сустава.
тический эффект получен от применения препарата «Циклоферон», который
хорошо сочетается с методами физиотерапевтического воздействия.
Показания к оперативному лечению возникают при выявлении поврежде-
ний менисков, связок, свободных внутрисуставных тел, разрушения суставных
поверхностей.
Однако сами операции не предупреждают развития деформирующего арт-
роза, а во многих случаях, наоборот, способствуют его развитию. Поэтому
проведение регулярного неоперативного лечения обязательно после любых
хирургических вмешательств.
Оперативные методы лечения в основном следующие:
1) под- и надмыщелковые корригирующие остеотомии (рис. 196);
2) артропластика;
3) эндопротезирование коленного сустава (рис. 197);
4) вентрализация надколенника при феморопателлярном артрозе.
ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ
ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
Причины. Переломы лодыжек с неустраненными подвывихами, вывихи
стопы (особенно открытые), переломы таранной кости, огнестрельные ранения,
хронические травмы (у спортсменов, артистов балета), выраженные деформа-
ции вышеназванных сегментов конечностей и др.
Признаки. Для I стадии характерно появление небольшой отечности и
болей в суставе во второй половине рабочего дня, после обычных бытовых
нагрузок. Боли локализуются по передней поверхности, вдоль линии сустава с
переходом на боковые поверхности под лодыжки.
Во II стадии боли становятся постоянными, появляются синовит, хруст при
движениях, ограничение подвижности («заклинивание»). На рентгенограмме
276
ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ
198. Деформирующий артроз голеностопного
сустава.
199. Артродез голеностопного сустава.
а—по Кемпбеллу; б —по С.Д.Яковлеву. 1 —боль-
шеберцовая кость; 2 —медиальная лодыжка; 3 —
таранная кость; 4 —костный ауто- или алло-
трансплантат, введенный в проделанный свер-
лом канал.
200. Эндопротез в голеностопном суставе.
277
ОРТОПЕДИЯ
определяются костные разрастания по краям суставных поверхностей больше-
берцовой кости, лодыжек, таранной кости (рис. 198).
При III стадии возможны только качательные движения в суставе, который
деформирован, резко отечен вместе с дистальным отделом голени. На рентге-
нограмме отмечаются массивные костные разрастания и свободные фрагмен-
ты, резкое сужение суставной щели вплоть до полного ее исчезновения.
Лечение. В начальных стадиях лечение проводят амбулаторно. Так же как
и при других локализациях артроза, лечебные средства применяют для улуч-
шения кровообращения в околосуставных тканях, устранения болевого синдро-
ма, восстановления достаточной подвижности в суставе и предупреждения
контрактур.
Активно используют массаж, ЛФК, тепловые процедуры, электрофорез
новокаина и калия йодида, лития, фонофорез кортикостероидов, диадинамоте-
рапию, магнитотерапию, лазеротерапию.
В поздних стадиях при выраженном болевом синдроме показан артродез
(рис. 199), который можно выполнить посредством компрессионных аппаратов
наружной фиксации в условиях поликлиники. Фиксация конечности аппаратом —
до 10—12 нед. При резекции суставных концов и использовании гипсовой
повязки продолжительность иммобилизации должна быть не менее 4 мес.
Возможно также эндопротезирование голеностопного сустава (рис. 200).
ДЕФОРМИРУЮЩИЕ АРТРОЗЫ
СУСТАВОВ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
П р и ч и н ы. В плечевом суставе дегенеративно-дистрофические процессы
возникают после ушибов, вывихов, внутрисуставных переломов. В связи с
острым болевым синдромом резко ограничены отведение, сгибание и ротация
плеча.
Боли в плече могут быть рефлекторного происхождения (болезни сердца,
остеохондрозы, поражение надостной мышцы и др.). Для деформирующего
артроза характерны тупые, ноющие, давящие, ломящие боли различной интен-
сивности с иррадиацией в предплечье и кисть. Типичны ночные боли. Рентге-
нография позволяет уточнить диагноз (рис. 201).
Для лечения используют те же средства, что и при артрозах других
локализаций. Необходимо создать плечу покой на отводящей шине, постепенно
увеличивая отведение. В тяжелых стадиях показано оперативное лечение
(рис. 202). Упорный характер заболевания ведет к длительной нетрудоспособ-
ности больных (до года и дольше).
На развитие артроза локтевого сустава указывают появление в отдаленном
посттравматическом периоде болевых ощущений в области прикрепления су-
хожилий к надмыщелкам плечевой кости, в проекции локтевого нерва при
крайних положениях конечности при сгибании и разгибании. Постепенно
развивается сгибательная контрактура, вначале рефлекторно-болевого характе-
ра, затем — артрогенного.
Диагноз уточняют после рентгенографии (рис. 203, а, б).
При лечении следует избегать насильственных действий и форсированных
приемов увеличения амплитуды движений. Достаточно эффективны методы
местной анестезии и электростимуляции мышц плеча и предплечья, артропла-
стика малоэффективна, артродез резко ограничивает функцию руки, перспек-
тивно эндопротезирование (рис. 204, а).
278
ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ
201. Деформирующий артроз плечевого сустава.
202. Артродез плечевого сустава по Гохту (а), по Мовиювичу (б) и тотальное эндопроте-
зирование плечевого сустава (в).
279
ОРТОПЕДИЯ
203. Деформирующий артроз локтевого (а,
б) и лучезапястного (в) суставов.
280
ЮНОШЕСКИЙ ЭПИФИЗЕОЛИЗ ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
204. Эндопротезирование локтевого сустава (а), артродез (б) и эндопротезирование (в)
лучезапястного сустава.
Причинами дегенеративно-дистрофического поражения лучезапястного
сустава (см. рис. 203, в) являются ушибы, ранения, переломы сочленяющихся
костей, вывихи и подвывихи кисти, контрактуры Дюпюитрена, туннельные
синдромы запястья.
В клинической картине преобладают болевой синдром и нарушение рабо-
чей функции кисти и пальцев.
Лечение в основном неоперативное.
Из оперативных вмешательств предпочтение отдают артродезу (рис. 204,
б) и эндопротезированию (рис. 204, в).
ЮНОШЕСКИЙ ЭПИФИЗЕОЛИЗ
ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Юношеский эпифизеолиз бедренной кости (соскальзывание проксималь-
ного эпифиза бедренной кости) обусловлен медленным смещением эпифиза,
т. е. головки бедренной кости, по линии зоны роста кзади и книзу. Он может
быть заболеванием и травмой у подростков.
Разрушение росткового эпифизарного хряща чаще наблюдается при перело-
мах головки бедренной кости у мальчиков и девочек (одинаково часто) 11—14 лет.
Причиной этого патологического состояния, помимо травмы, являются
эндокринные расстройства, нарушения секреции половых желез и передней
доли гипофиза. Факторами риска являются ожирение, половое недоразвитие,
расстройства функции эндокринной системы, микрогенитосомия, гипогона-
дизм, крипторхизм, сахарный диабет.
281
ОРТОПЕДИЯ
М Признаки. Появляются повы-
• шенная усталость и расстройства по-
ходки, боли при длительном стоянии и
г ходьбе в паховой области с иррадиа-
цией в коленный сустав, избыточное
."^2 отведение и наружная ротация бедра,
заметная при ходьбе и особенно в по-
- * - а ! * ложении лежа на спине (наружное от-
> * *- А. клонение стопы). Порочное положение
Д / усиливается при сгибании бедра. Вы-
являются укорочение конечности до
» 3 см, ограничение внутренней ротации
____. , J (до полного исчезновения) и увеличе-
ние разгибания бедра (переразгиба-
205. Юношеский эпифизеализ. ние). Слабоположителен симптом
Т ренделенбурга.
Рентгенологические признаки (рис. 205). В I стадии (предсоскальзывания)
отмечаются патологические изменения в ростковых хрящевых пластинках
эпифиза головки бедра и апофизов малого и большого вертелов, гиперостоз в
области медиальных отделов шейки бедренной кости.
Во II стадии определяется смещение эпифиза в заднемедиальном направ-
лении, эпицервикальный угол уменьшается до 60°.
В III стадии смещение эпифиза увеличивается, эпицервикальный угол
меньше 60°, нарушается форма тазобедренного сустава, уменьшается шеечно-
диафизарный угол (менее 120°).
ВIV стадии возникает полное отделение эпифиза от шейки бедренной кости
по типу перелома, шеечно-диафизарный угол уменьшается до 90—75°, выяв-
ляются ранние признаки консолидации головки и шейки бедренной кости в
порочном положении.
В V стадии определяется полное сращение головки и шейки бедренной
кости в порочном положении.
Основной метод лечения хирургический. При I стадии для предотвра-
щения возможности смещения эпифиза осуществляют внесуставной эпифи-
зеолиз с трансоссальным введением спиц в шейку бедренной кости и эпифиз.
При II стадии в шейку и головку бедренной кости вводят 2—3 спицы и ауто-
или аллотрансплантаты, перекрывающие ростковую зону.
При III стадии производят межвертельную углообразную или шаровидную
деторсионно-ротационную вальгизирующую остеотомию с металлоостеосин-
тезом.
В IV стадии операция состоит в закрытой репозиции смещенного эпифиза
в сочетании с чресшеечной фиксацией последнего спицами Ноулиса, введением
ауто- или аллотрансплантата после туннелизации шейки и головки.
При V стадии осуществляют эпифизеодез с корригирующей остеотомией
проксимального конца бедренной кости для устранения порочного положения
конечности.
Послеоперационное ведение больного строго индивидуально. В случае ос-
трого эпифизеолиза лечение начинают со скелетного вытяжения бедра в поло-
жении сгибания (не более 30°), отведения и внутренней ротации (в течение
2 нед). После репозиции шейки бедренной кости и эпифиза и центрации
головки в вертлужной впадине продолжение лечения может быть различным:
скелетное вытяжение до 8 нед, иммобилизация тазобедренной гипсовой повяз-
282
ФИБРОЗНЫЕ ОСТЕОДИСТРОФИИ (остеопатии по МКБ-10)
кой до 3 мес, оперативная внесуставная фиксация шейки и эпифиза бедренной
кости пучком спиц, шурупами, костным трансплантатом.
После операции назначают строгий постельный режим до 3 нед, затем
расширенный постельный режим до 6 нед. Ходьбу без опоры на оперированную
ногу разрешают через 11 /2 мес, без костылей — через 3 мес.
Раннее выявление эпифизеолиза, раннее оперативное лечение и грамотно
проведенная реабилитация являются падежной профилактикой коксартроза у
взрослых пациентов.
ФИБРОЗНЫЕ ОСТЕОДИСТРОФИИ
(остеопатии по МКБ-10)
ДЕФОРМИРУЮЩАЯ ОСТЕОДИСТРОФИЯ,
ИЛИ ДЕФОРМИРУЮЩИЙ ОСТЕИТ
(болезнь Педжета)
Деформирующая остеодистрофия (деформирующий остоз, или болезнь
Педжета) впервые описана в 1877 г. Заболевают ею люди преимущественно
после 40—50 лет, преобладают лица мужского пола. Описаны случаи семейного
заболевания. Локализуется процесс преимущественно в длинных трубчатых
костях, костях черепа, таза и в позвоночнике.
В основе патогенеза заболевания лежат первоначальные изменения
жизнедеятельности костной ткани в одном или в нескольких отделах скелета
при нормальном течении обменных процессов в целом организме. Поражение
опухолью может быть в одной кости (монооссально) или в нескольких (поли-
оссально). Рентгенологически заболевание проявляется в виде утолщения кос-
тей, в частности длинных трубчатых, их деформации с саблевидным искривле-
нием. Корковый слой кости при этом расширяется, приобретает балочную
структуру с неравномерными пространствами между балками (рис. 206).
Костномозговой канал резко сужен за счет новообразованных костных
структур. Губчатая кость эпифизов приобретает грубый рисунок с очагами
остеопороза и остеосклероза.
Первоначально в кости нарушается остеобластическая функция, затем
страдает ее опорная, а в последующем и двигательная функции. Иногда при
этом вторично изменяются мягкие ткани и периферическая нервная система.
Клинически болезнь протекает длительно и бессимптомно. Основным ран-
ним клиническим симптомом являются боли в костях, где протекает патоло-
гический процесс. Боли умеренные, тянущие, усиливающиеся по ночам и при
изменении атмосферного давления, особенно при его падении. По данным
Д.Г.Рохлина, последнее связано с повышением количества барорецепторов в
пораженной кости. Патологический процесс в кости приводит к ее деформации,
особенно хорошо видной при локализации в большеберцовой кости. Отмечает-
ся также увеличение черепа, его деформация, при этом изменяется лицо боль-
ного; локализация процесса в позвоночнике проявляется уменьшением роста
больного при непропорционально развитых конечностях. Отчетливым клини-
ческим проявлением болезни Педжета становится патологический перелом.
Возможны повторные переломы. Вторичные изменения мышечно-связочного
аппарата больного наблюдаются при далеко зашедшем заболевании. Оно про-
является гипотрофией мышц и постепенно усиливающейся контрактурой су-
283
ОРТОПЕДИЯ
206. Болезнь Педжета.
Рентгенограмма правой голени больного
42 лет.
ставов. Вторичные неврологические рас-
стройства чаще возникают при наличии па-
тологического процесса в позвоночнике.
Ранняя клиническая диагностика край-
не затруднительна. При лабораторных ис-
следованиях показательно повышение ак-
тивности щелочной фосфатазы в сыворотке
крови в 20—30 раз выше нормы, в то время
как активность кислой фосфатазы находит-
ся в пределах нормы. Отмечается также не-
большое повышение содержания фосфора в
сыворотке крови и в моче при нормальной
концентрации кальция.
Сущность патологического процесса
при деформирующей остеодистрофии за-
ключается в остеокластической резорбции
губчатого вещества и каналов остеона с их
замещением фиброретикулярной тканью,
что дает картину остеолиза. При болезни
Педжета кость становится толще и мягче, в
результате чего она не выдерживает физио-
логической! нагрузки и деформируется.
Утолщение и деформация кости при заболе-
вании хорошо видны на рентгенограммах
(рис. 207-209).
Поданным Н.С.Косинской, деформиру-
ющая остеодистрофия имеет два типа тече-
ния — активный и торпидный — и две фазы процесса. При активном типе
течения заболевание проходит две фазы патологического процесса: фазу остео-
лиза и фазу сочетания остеолиза и реконструкции костей ткани (рис. 210).
Торпидное течение заболевания характеризуется ранним выявлением остео-
бластической функции и ее преобладанием над резорбцией. Кость пострадавшего
находится при этом в фазе реконструкции, в результате чего деформация кости
прогрессирует медленно. Однако во вновь образованной фиброретикулярной ткани
возникают отдельные кисты, не характерные для этого патологического состояния.
У взрослых больных нередко толщина кости увеличивается за счет повышенной
остеобластической функции периоста. При болезни Педжета в патологический
процесс могут вовлекаться мягкие ткани, такие как межпозвоночные диски, сус-
тавные хрящи, соединительная ткань швов черепа, а также мышцы и сухожилия
у мест их прикрепления. Это поражение ведет к ограничению двигательной фун-
кции и способствует ограничению трудоспособности больного. Последнее нахо-
дится в прямой зависимости от локализации, типа течения, фазы патологического
процесса и числа пораженных костей, а также от состояния компенсаторных
процессов и профессии больного. Так, при монооссальной форме и торпидно
протекающем заболевании при поражении бедренных и берцовых костей трудо-
способность практически не ограничивается. В то же время при полиоссальной
форме в фазе сочетания остеолиза и реконструкции костей различной локализа-
ции возможно ограничение трудоспособности вплоть до инвалидности.
Известны случаи патологических переломов длинных трубчатых костей;
при этом показано неоперативное лечение, при перерождении в саркому —
оперативное.
284
ФИБРОЗНЫЕ ОСТЕОДИСТРОФИИ (остеопатии по МКБ-10)
207. Рентгенограмма таза больного 56 лет с попиоссапьной деформирующей остеодистрофией.
Резко выраженная патологическая перестройка левой половины таза и правой бедренной кости при
деформирующей остеодистрофии в фазе сочетания остеолиза и реконструкции с субкомпенсацией
нарушений опорной функции.
208. Рентгенограмма правого бедра того же больного.
а —в возрасте 52 лет, после острого срыва компенсации опорной функции конечности в виде
патологического перелома бедренной кости; б — спустя 4 года в период частичного восстановления
опорной функции.
285
ОРТОПЕДИЯ
209. Рентгенограмма левого плеча больного 56 лет с патологическим переломом на фоне
деформирующей остеодистрофии.
а, б —через 1 ч после патологического перелома плечевой кости; в —через 11 мес (репарация
костной ткани в области патологического перелома).
210. Рентгенограмма правой голени того же больного.
а —в возрасте 52 лет с патологическим переломом в области обеих берцовых костей; б — спустя
4 года (фаза сочетания остеолиза и реконструкции).
286
ФИБРОЗНЫЕ ОСТЕОДИСТРОФИИ (остеопатии по МКБ-10)
ГИПЕРПАРАТИРЕОИДНАЯ ОСТЕОДИСТРОФИЯ
(болезнь Реклингхаузена по МКБ-10)
Гиперпаратиреоидная остеодистрофия (паратиреоидный остеоз, генерали-
зованная фиброзная костная дистрофия, болезнь Реклингхаузена) была впер-
вые подробно описана F.Recklinghausen в 1891 г.
Патогенез ее состоит в усилении секреторной функции паращитовид-
ных желез с выделением паратгормона, что приводит к усилению резорбции
кости с нарушением минерального обмена, в частности к активному выделению
кальция с усилением выделительной функции почек. При первичном гиперпа-
ратиреозе не только нарушается фосфорно-кальциевый обмен, но и усиливается
выделение натрия и хлоридов. Последнее ведет к скоплению большого количе-
ства солей в почечных канальцах, что способствует развитию мочекаменной
болезни. При этом заболевании нарушается не только белковый и минеральный
обмен в костной ткани, но также и углеводный обмен. В основе патогенеза
вторичного гиперпаратиреоза лежит тяжелое хроническое поражение почек.
В связи с потерей кальция и накоплением фосфора в сыворотке крови у боль-
ного развиваются азотемия и почечный ацидоз, что резко снижает остеопласти-
ческую функцию. Таким образом, декомпенсация остеобластической функции
в костной ткани при первичном гипертиреозе ведет к развитию генерализован-
ной остеодистрофии, а при вторичном гиперпаратиреозе — к остеомаляции.
Течение заболевания хроническое. Чаще им страдают женщины в воз-
расте от 20 до 50 лет. К ранним клиническим симптомам относятся общая
слабость и повышенная утомляемость. Больной становится адинамичным.
Появляются признаки гипотрофии мышц. К первым признакам нарушения
функции почек относятся полиурия с увеличением содержания кальция в
крови, жажда, повышение аппетита при нарастающей анемии. Уже в это время
возможно появление признаков почечно-каменной болезни. Затем развиваются
признаки висцерального синдрома: диспепсические расстройства в виде потери
аппетита, появление запоров или поносов с тошнотой, рвотой, вплоть до ахилии.
В этот период рецидивируют язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной
кишки, желчно-каменная болезнь, панкреатит. В связи с перенасыщением
организма паратгормоном у больного нарушается функция миокарда, развива-
ется гипертоническая болезнь.
Первым клиническим симптомом будет появление нарастающих по ин-
тенсивности болей в костях в сочетании с общей слабостью, адинамией и
снижением общего тонуса мышц. Возникновение патологического перелома
длинных трубчатых костей является ведущим клиническим признаком заболе-
вания. Биохимические показатели крови и мочи характерны: гиперкальциемия,
гиперкальциурия, гипофосфатемия, гиперфосфатурия; увеличение активности
щелочной фосфатазы в сыворотке крови и содержания мукопротеинов.
Рентгенологически определяется системный остеопороз в виде резко выра-
женного разрежения костей в связи с замещением костной ткани фиброрети-
кулярной (рис. 211, 212). На представленных рентгенограммах отчетливо ви-
ден остеопороз плечевой кости и костей предплечья с истончением их коркового
слоя, особенно в метаэпифизарном отделе.
Лечение состоит в сочетании общего лечения гиперпаратиреоидоза с
местным — радикальным удалением опухоли паращитовидной железы. При
грубых деформациях опорно-двигательного аппарата, нарушающих статику,
показаны операции типа корригирующей остеотомии в сочетании с алло- или
аутопластикой костной тканью.
287
ОРТОПЕДИЯ
211. Рентгенограмма левого (а. в) и правого (б, г) предплечий бального 55 лет с гиперпара-
тиреозом.
212. Рентгенограммы левой голени больного 55 лет за 11/2 года до момента обследования
(а) и на момент обследования (б).
Типичная для гиперпаратиреоза динамика патологической перестройки костной ткани.
288
ХОНДРОПАТИИ
ХОНДРОПАТИИ
(по МКБ-10)
Хондропатии — это изменения в скелете в результате дистрофии костных
тканей, возникающие в основном в детском и юношеском возрасте. Течение их
обычно хроническое, доброкачественное. Сущность остеодистрофии состоит в
местном нарушении кровообращения в костной ткани и появлении участков
асептического некроза губчатой кости под действием механической нагрузки.
Болезнь локализуется в эпифизах и апофизах трубчатых костей и тел позвонков.
Чаще процесс возникает в нижних конечностях ввиду значительной физиче-
ской нагрузки на них.
Наиболее частой локализацией в нижней конечности является головка
бедренной кости. К редкой локализации хондропатии относятся бугор пяточной
кости, лобковая кость, грудинный конец ключицы, полулунная кость и сустав-
ные поверхности плечевого, локтевого и коленного суставов.
Хондропатия головки бедренной кости (юношеский остеохондроз головки
бедренной кости, болезнь Пертеса). Хондропатия головки бедренной кости, или
болезнь Легга — Кальве — Пертеса, впервые описана в 1910 г. У нас в стране она
описана Э.Ю.Остен-Сакеном в 1924 г.
Частота этого заболевания составляет 1,3% от всех ортопедических заболе-
ваний у детей. Возраст больных колеблется от 4 до 13 лет, часто страдают
мальчики. Описаны как односторонние, так и двусторонние поражения головок
бедренных костей.
Хондропатия головки бедренной кости протекает по типу первичного асеп-
тического некроза.
Этиология — травма головки бедренной кости и нарушение ее крово-
снабжения.
Заболевание проходит следующие стадии.
I стадия — некроза кости. Рентгенологически проявляется остеопорозом
головки и субхондральным асептическим некрозом ее.
II стадия — деформации или сплющивания головки в результате ее пере-
лома от сдавления или значительной физической нагрузки.
III стадия — фрагментации — рассасывание некротически измененных и
сдавленных костных балок головки.
IVстадия — остеосклероза, или восстановления,— при правильном и свое-
временном лечении сплющенная головка восстанавливается и в то же время
изменяется ее первоначальная форма.
V стадия — деформирующего артроза, с проявлением выраженной дефор-
мации головки бедренной кости и нарушением ее функции — наблюдается при
отсутствии лечения или недостаточности его.
Клиническая картина. Начало хондропатии скрытое, течение почти
бессимптомное. Позднее наблюдается появление боли в тазобедренном суставе,
иногда с иррадиацией в коленный сустав. Боль не постоянная, больше в конце дня,
ночью проходит. Вследствие неопределенности болей ребенок не обращает на них
внимания и целыми днями находится в движении. Значительно позднее возникает
ограничение ротации и отведения бедра, в этот период появляется некоторая
артрофия мышц конечности. Лабораторные данные не позволяют выявлять каких-
либо отклонений в состоянии больного. Температура тела нормальная.
Важна при диагностике заболевания рентгенография тазобедренного сус-
тава в двух проекциях, в проекции Лаунштейна и в прямой проекции с ротацией
289
ОРТОПЕДИЯ
бедра внутрь и наружу. Измене-
ния структуры головки бедрен-
ной кости на рентгенограмме за-
висят от стадии заболевания и
проявляются в виде уменьшения
головки, ее деформации, остео-
пороза, фрагментации или в на-
личии склероза костной ткани
(рис. 213). Различают 5 стадий
заболевания (по СА.Рейнбергу):
I стадия — некроз — опреде-
ляется изменение структуры го-
ловки бедренной кости;
II стадия — импрессионный
перелом — снижение высоты го-
ловки и нарушение ее сферично-
сти с формированием подвыви-
ха в тазобедренном суставе;
III стадия — фрагментация
с остеопорозом и кифозной пере-
стройкой в субэпифизарной зоне—
подвывих головки, укорочение и
утолщение шейки бедренной ко-
сти;
IV стадия — восстановление
структуры головки и ее формы,
но снижение ее высоты;
V стадия — исход в дефор-
мацию головки и вертлужной
впадины.
Лечение болезни дли-
тельное и многоэтапное. Оно на-
правлено на снижение тяжести анатомических изменений в суставе в связи с
болезнью и ростом больного, нормализацию структуры костей, образующих
сустав, и предупреждение деформации.
Неоперативное лечение строго индивидуально, включает обязательный
постельный режим с запрещением сидеть и разгрузку сустава с помощью
манжетного вытяжения за оба бедра, разведения их до угла 15°. Стопы фикси-
рованы в среднем физиологическом положении гипсовыми лонгетами. Прово-
дят ежедневный массаж ягодичных мышц и мышц обеих конечностей. Физио-
терапевтические процедуры (УВЧ, СВЧ, электрофорез, аппликации парафина,
озокерита и т. д.) — в зависимости от стадии заболевания. Общие сроки лечения
также индивидуальны.
Виды оперативных вмешательств. В начальной стадии (I—II стадия) без
признаков деформации головки бедренной кости производят аутопластику
шейки бедренной кости костно-мышечным комплексом тканей, взятым из
апофиза большого вертела. При прогрессировании изменений структуры в
шейке и головке и нарушении пространственного взаимоотношения компонен-
тов тазобедренного сустава производят межвертельную деторсионно-варизиру-
ющую и медиализирующую остеотомию бедренной кости в сочетании с ауто-
пластикой шейки костно-мышечным комплексом тканей.
290
ХОНДРОПАТИИ
При неполном погружении головки в вертлужную впадину осуществляют
корригирующую остеотомию бедренной кости в сочетании с остеотомией таза
по Солтеру и транспозицией самой впадины.
Наконец, при IV—V стадии, когда имеются деформация головки, сгиба-
тельная контрактура бедра, боль и нарушение походки, производят корригиру-
ющие остеотомии таза и проксимального конца бедренной кости по индивиду-
альной методике.
После операции больные нуждаются в длительной реабилитации в восста-
новительных центрах города или области, в дальнейшем — в бальнеологиче-
ском лечении на курортах. Вопросы социальной и профессиональной адаптации
решают индивидуально. Трудоспособность этих людей ограничена.
Болезнь Кальве. Хондропатия тела нижнего грудного или верхнего пояс-
ничного позвонка встречается у мальчиков 7—14 лет.
Признаки. Постепенно нарастающая боль в области пораженного по-
звонка, выступание остистого отростка и болезненность его при нагрузке,
пальпации. Наблюдается умеренное напряжение мышц спины. На рентгено-
граммах — выраженное уплощение тела позвонка и его расширение (платибра-
хиспондилия). Тело позвонка приобретает вид узкой полоски, передний край
его выступает кпереди, межпозвоночные пространства расширены (рис. 214).
Лечение в основном неоперативное — исключение осевых нагрузок на
позвоночник (постельный режим), реклинирующая укладка (гипсовая кроват-
ка), корригирующая гимнастика, развитие мышечного корсета. В последующем
назначают ношение реклинирующего корсета до возрастной стабилизации
позвоночника. Продолжительность лечения 2—5 лет.
При прогрессирующей деформации позвоночника производят хирургиче-
ское лечение.
Болезнь Шейерманна — Мау. Хондропатия апофизов грудных позвонков,
преимущественно VII—X. Синонимы: хондропатический кифоз, юношеский
кифоз, болезнь Шморля, апофизит тел позвонков. Чаще наблюдается у лиц
мужского пола 11—17 лет, продолжается 11/2~21/2 года.
Признаки. Появляются повышенная утомляемость мышц спины, сни-
жение мышечного тонуса, боли в спине, увеличение грудного кифоза и компен-
саторного шейного и поясничного лордозов, что ведет к патологической осанке.
На рентгенограммах тела нескольких средних и нижних грудных позвонков
имеют выраженную клиновидную форму, замыкательные пластинки их неров-
ные, высота межпозвоночных дисков уменьшена, возможны неодинаковая ро-
тация позвонков и сколиотическая деформация позвоночника (рис. 215).
Лечение преимущественно неоперативное: реклинирующая гимнасти-
ка, подводный массаж и контрастный душ, плавание, подводное вытяжение.
При выраженном кифозе с неврологическими проявлениями показано опера-
тивное лечение.
Болезнь Кюммелля. Травматический спондилит обнаруживают в основном
у мужчин молодого и среднего возраста.
Причин ы: травма патологически измененного грудного позвонка (час-
тичный асептический некроз).
Признаки: локальная боль, исчезающая через 2 нед после травмы. Бес-
симптомная стадия может длиться несколько месяцев и лет, затем появляются
«беспричинные» боли в грудном отделе позвоночника, иррадиирующие по
межреберьям. Подвижность позвоночника ограничивается, формируется кифо-
сколиоз. На рентгенограммах (томограммах) определяются клиновидная де-
формация пораженного позвонка, явления остеопороза (рис. 216).
291
ОРТОПЕДИЯ
214. Болезнь Кальве.
215. Болезнь Шейерманна — Мау.
216. Болезнь Кюммелля.
292
ХОНДРОПАТИИ
Лечение. При болевом синдроме назначают постельный режим на 3—
4 нед на жесткой постели с валиком для исправления кифоза, затем — ношение
корсета, ЛФК, физиотерапию.
Болезнь Кёлера I. Хондропатия ладьевидной кости стопы наблюдается у
детей в возрасте 3—12 лет.
Признаки: отек тыльной поверхности стопы в проекции ладьевидной
кости, боли, усиливающиеся при ходьбе, хромота с опорой на наружный край
стопы. Заболевание длится 1—2 года. На рентгенограмме определяются дефор-
мация ладьевидной кости в виде полумесяца, чечевицы, уплотнение костной
структуры, фрагментация ядра окостенения. Прилежащие суставные щели рас-
ширены (рис. 217).
Лечение неоперативное: разгрузка и иммобилизация конечности гипсо-
вой повязкой до 1—1х/2 мес. После снятия повязки — ограничение статических
нагрузок на стопу, тепловые процедуры, массаж, электрофорез йода и новокаи-
на, ношение ортопедической обуви.
Болезнь Кёлера II. Хондропатия головок плюсневых костей, чаще II плюс-
невой кости.
Признаки. Больного беспокоят выраженные боли в области головок
плюсневых костей, хромота, отечность тыльной поверхности переднего отдела
стопы. Невыносимые боли возникают при ходьбе босиком, в обуви с мягкой
подошвой по неровной поверхности. Болезненна пальпация головок плюсневых
костей, особенно II. Головки плюсневых костей увеличены, деформированы.
Наблюдается укорочение пальцев. Нагрузка по оси пальца и сжатие переднего
отдела стопы в поперечном направлении резко болезненны. Повторные травмы
вызывают резкое обострение болезни.
В I стадии отмечают небольшое уплотнение головки II плюсневой кости
(реже других). Во II стадии отмечают уплощение суставной поверхности голов-
ки и увеличение ее плотности. Суставная щель расширяется. В III стадии
происходит фрагментация головки плюсневой кости (рассасывание некротиче-
ской костной ткани), суставная щель расширена. В IV стадии (репаративной)
структура головки восстанавливается, становится однородной, но головка оста-
ется деформированной, блюдцеобразной. Плюсневая кость укорочена, сустав-
ная щель сужена. Развитие признаков деформирующего артроза плюснефалан-
гового сустава характерно для V стадии (рис. 218).
Лечение неоперативное: гипсовый сапожок (3—4 нед), ортопедическая стелька,
обувь (коррекция поперечного и продольного сводов стопы), массаж, ЛФК, уль-
тразвуковая терапия, лазеротерапия, грязевые и парафино-озокеритовые аппликации,
электрофорез йода и новокаина, радоновые, сероводородные, нафталановые ванны.
При выраженных явлениях деформирующего артроза показано оператив-
ное лечение.
Длительность заболевания — от 1 года до 3 лет, в зависимости от своевре-
менности и интенсивности лечения.
Болезнь Кёнига. Рассекающий остеохондроз поражает преимущественно
коленный сустав у лиц молодого возраста. Способствуют развитию болезни
локальные травмы, микротравмы.
Признаки: периодические внезапные боли и опухоли в области сустава,
боль при ходьбе, атрофия мышц пораженной конечности, «блокады» сустава. На
рентгенограммах (пневморентгенограммах) определяются овальный дефект
суставной поверхности чаще медиального мыщелка бедра, свободный костный
фрагмент в полости сустава (рис. 219).
Лечение оперативное (артроскопическое).
293
ОРТОПЕДИЯ
217. Болезнь Келера I.
218. Болезнь Келера II.
294
ХОНДРОПАТИИ
219. Болезнь Кёнига.
220. Болезнь Кинбека.
221. Болезнь Осгуда — Шлаттера.
а —варианты нормы: б— варианты патологического состояния.
Реабилитация — как после менискэктомии.
Болезнь Кинбека. Асептический некроз полулунной кости кисти встреча-
ется чаще у мужчин 20—40 лет, после травматических и патологических пере-
ломов, хронических микротравм.
Признаки: дискомфорт, непостоянные боли в основании кисти при
форсированных движениях и нагрузках, стойкая ограниченная припухлость на
тыле основания кисти, ограничение подвижности в лучезапястном суставе,
ослабление схватов, атрофия мышц предплечья, при переломах — острые боли.
На рентгенограмме определяются изменение формы и усиление тени полулун-
ной кости, фрагментация и деформация ее (рис. 220).
Лечение: иммобилизация лучезапястного сустава циркулярной гипсо-
вой повязкой (2—3 мес), тепловые процедуры, ультразвук, магнито- и лазеро-
терапия, в запущенных случаях — оперативное лечение.
295
ОРТОПЕДИЯ
Болезнь Осгуда — Шлаттера. Хондропатия бугристости большеберцовой
кости отмечается чаще у юношей 13—15 лет, занимающихся спортом, балетом.
Способствуют развитию болезни хроническая дистракционная травма и замед-
ленное окостенение апофиза бугристости.
Признаки: местная болезненность, формирование плотной опухоли. На
рентгенограмме — наличие костного фрагмента по типу отрывного перелома
верхушки бугристости (рис. 221).
Лечение: покой, тепло, электро- и фонофорез гидрокортизона, кальция,
лазеротерапия, оперативное удаление фрагмента, множественная туннелизация
хирургическим лазером.
ВРОЖДЕННЫЕ И ПРИОБРЕТЕННЫЕ
ДЕФОРМАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА
(деформирующие дорсопатии по МКБ-10)
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
Врожденные аномалии позвоночника разделяются на: 1) морфологические
аномалии; 2) количественные аномалии и 3) нарушения местной дифференци-
ации.
К первым относятся признаки задержки развития переднего отдела позво-
ночника (например, клиновидные позвонки или полупозвонки) или признаки
задержки развития заднего отдела позвоночника (например, спондилолиз и как
последствие его — спондилолистез) и, наконец, слияние двух-трех позвонков.
К вторым относятся процесс генетической ассимиляции позвоночника в
краниальном направлении — окципитализация Ci, люмбализация Si; в каудаль-
ном направлении — сакрализация Lv.
К третьим относится местная дифференциация в виде недоразвития части
позвоночника: в заднем отделе позвоночника — spina bifida occulta; в переднем
отделе позвоночника не соединяется одна половина позвонка и дуги с другой
половиной тела позвонка и дуги в результате неслияния двух отдельных ядер
окостенения — это платиспондилия с передним и задним рахишизисом, т. е.
незаращение тела и дуги позвонка.
Как известно, в развитии позвонка различают 3 стадии: перепончатую,
хрящевую и костную, окостенение его происходит из трех ядер — одного в теле
и двух в дужке (рис. 222). Поэтому нарушение развития позвоночника приво-
дит к тому или иному патологическому состоянию.
К морфологическим вариантам врожденной аномалии наиболее часто от-
носится задержка развития переднего отдела позвоночника, в частности клино-
видные полупозвонки (рис. 223). Они состоят из полутела с наличием верхней
и нижней эпифизарных пластинок с одной полудугой и поперечным отростком.
Если полупозвонок расположен в грудном отделе, то он имеет добавочное ребро.
Наличие клиновидного полупозвонка ведет к сколиотической деформации по-
звоночника, а задние клиновидные позвонки — к кифотической деформации.
Если встречаются два альтернирующих полупозвонка, расположенных на про-
тивоположных сторонах оси позвоночника, то прогрессирование деформации
незначительно. Для оценки характера развившегося патологического состояния
необходимо динамическое наблюдение в процессе роста ребенка (рис. 224).
296
ВРОЖДЕННЫЕ И ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА
222. Ядра окостенения и сосуды позвонка плода 31/2 мвс-
223. Фрагмент позвоночника с клиновидными попупозвон-
ками.
а —спереди; б —сбоку; в —сзади.
297
ОРТОПЕДИЯ
224. Рентгенограмма девочки
в возрасте 1 года (а) и 6
лет (б).
Изолированный «активный»
клиновидный полупозвонок сле-
ва от 77)|Х—X. бабочковидные
позвонки Тh IV—V. правосторон-
ний врожденный синостоз ре-
бер.
БЛОКИРОВАНИЕ (КОНКРЕСЦЕНЦИЯ) ПОЗВОНКОВ
(синдром Клиппеля — Фейля)
Конкресценция позвонков также относится к морфологическим вариантам
врожденной аномалии позвоночника. При полном блокировании наступает
слияние тел и заднего отдела позвоночника. В шейном отделе позвоночника это
приводит к синдрому Клиппеля — Фейля. Первый тип заболевания состоит в
сращении атланта (Ci) и эпистрофея (Си) между собой и с другими шейными
позвонками (но не более четырех). При этом возможно также незаращение
дужек позвонков (spina bifida). При втором типе синдрома происходит синосто-
зирование атланта с затылочной костью.
Признаки. Клиническая картина состоит из триады: укорочение шеи,
низкая граница волос и ограничение подвижности головы (рис. 225). Это со-
стояние нередко сочетается с аномалией развития лопатки (деформация
Шпренгеля) — высоким ее стоянием, вдавлением основания черепа (impressio
basilaris), наличием полупозвонков. Обязательны при этом синдроме невроло-
гические расстройства в виде нарушения чувствительности, парезов, параличей.
Определяется снижение электрической возбудимости мышц шеи, нередко ни-
стагм. Обычно прогноз для функции и исправления деформации неблагопри-
ятный. В раннем детском возрасте показана специальная ЛФК для разработки
движений в шейном отделе позвоночника. С возрастом, особенно после окон-
чания роста, выявляются вторичные дегенеративные изменения в позвонках,
контрактуры в мышцах, нередко выявляется компенсаторный сколиоз, ослаб-
ляется вентиляционная способность легких в верхних отделах.
298
ВРОЖДЕННЫЕ И ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА
225. Бальной с синдромом
Клиппеля — Фейля.
226. Сакрализация (а) и люмбализация (б).
Лечение при обострении сопутствующих осложнений: проведение корри-
гирующей гимнастики, ношение мягкого воротника Шанца.
К количественному варианту врожденной аномалии позвоночника относят-
ся также сакрализация и люмбализация.
При сакрализации отмечаются переход V поясничного позвонка в крестцо-
вый отдел и их слияние (рис. 226, а).
Прил/аибоизсции (рис. 226, б) имеет место переход I крестцового позвон-
ка в поясничный отдел. Различают истинную полную сакрализацию, когда,
наряду со слиянием тела Lv и Si позвонков, сливаются увеличенные поперечные
отростки тела Lv с подвздошной костью. Неполная сакрализация заключается
в слиянии тел Lv и Si позвонков, а поперечные отростки поясничного позвонка
при этом лишь увеличены. Обычно эти аномалии нередко являются причинами
сколиоза или пояснично-крестцовых болей. Наличие подвижности в аномаль-
ных сочленениях приводит к развитию спондилоартроза в них. Боли могут быть
связаны с развитием остеохондроза в измененном отделе позвоночника.
Лечение в основном симптоматическое. При упорных мучительных
болях резецируют аномальные сочленения поперечных отростков Lv и Si по-
звонков.
НЕЗАРАЩЕНИЕ ТЕЛА ПОЗВОНКА ИЛИ ДУГИ
(spina bifida anterior et posterior)
Синостоз ядер окостенения в дуге позвонка у основания остистого отростка
наступает к трем годам, однако в пояснично-крестцовом отделе этот процесс
может длиться до 12 лет. Неполное закрытие крестцового канала может быть
частичным (Si) и реже тотальным (рис. 227, а).
Причины: пороки развития медуллярной трубки и мезобласта или по-
звоночника в позднем периоде развития плода. Генез неясен.
299
ОРТОПЕДИЯ
227. Spina bifida sacralis totalis (а) и спинномозговая грыжа (б).
228. Рахишизис IV и V поясничных
позвонков с микроспондилией левых
половин их и аномалией суставных
отростков у девочки 12 лет.
а—рентгенограмма; б — гипертрихоз в
нижнепоясничном отделе.
300
ВРОЖДЕННЫЕ И ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА
При spina bifida aperta (рис. 227, б) через дефект позвоночного канала
выпячивается грыжа с оболочками спинного мозга (meningocele) или спинной
мозг (myelocele). В этом случае больные нуждаются в пластической операции —
ликвидации грыжевого выпячивания.
При spina bifida occulta (без развития спинномозговой грыжи) у больных
могут появляться боли по типу пояснично-крестцового радикулита.
Лечение обычно симптоматическое. Физиотерапевтические процедуры
(диадинамотерапия, парафиновые аппликации), паравертебральные блокады,
массаж мышц. При упорном болевом синдроме показано удаление нависающе-
го сверху остистого отростка.
Рахиилизис — одновременное незаращение тела и дужки поясничного по-
звонка (рис. 228). Эта аномалия довольно часто ведет к развитию сколиоза.
Лечение неоперативное, симптоматическое.
СПОНДИЛОЛИЗ
При задержке развития заднего отдела позвоночника, когда имеет место
несращение дуги позвонка в межсуставной области или в области ножки дуги,
возникает спондилолиз (рис. 229, а). Этот дефект дуги может быть заполнен
или соединительной, или хрящевой тканью и может быть как односторонним,
так и двусторонним.
П р и ч и н ы. По этиологии спондилолиз может быть врожденным, приоб-
ретенным и смешанным. В первом случае он возникает при неслиянии двух
ядер окостенения, из которых образуется данная половина дуги, во втором —
при трофических и статических изменениях в этом отделе дуги под действием
постоянных микротравм или вследствие особенностей анатомического строе-
ния.
Частота спондилолиза колеблется от 2,8% до 9,6%. До 20 лет спондилолиз
встречается у лиц мужского и женского пола в соотношении 1: 1, а после 20 лет
у мужчин в 2 раза чаще. По локализации спондилолиз, как правило, встречается
в поясничном отделе позвоночника, по данным S.Frieberg, в следующем порядке:
на тело Lv приходится 67,7%, на Lv 25,8%, на Ьш ~- 4,7%, на Ln — 1,3%, на Ь —
0,4%.
Признаки. Больного беспокоят периодические умеренные боли в пояс-
ничной области при длительном сидении в вынужденной позе, резком встава-
нии, длительной ходьбе, реже при наклонах туловища. При осмотре выявляется
напряжение длинных мышц спины на этом участке, увеличение поясничного
лордоза.
Поколачивание по остистым отрезкам при наклоне туловища вперед вы-
зывает боль в области измененного позвонка.
Для уточнения диагноза необходимо рентгенологическое обследование по-
яснично-крестцового отдела позвоночника в двух стандартных и косой проек-
циях. Косая проекция позволяет выявить щель в области перешейка дужки
поясничного позвонка.
Распознавание спондилолиза невозможно ранее 6—8 лет, т. е. до слияния
ядер окостенения в дужках позвонков.
Лечение спондилолиза, особенно двустороннего, с угрозой развития
спондилолистеза, должно быть оперативным, как при спондилолистезе, путем
костно-пластической фиксации нижнепоясничного и крестцового отделов по-
звоночника.
301
ОРТОПЕДИЯ
229. Спондилолиз (а) и спондилолистез (б, в).
1—4 —степень выраженности смещения.
302
ВРОЖДЕННЫЕ И ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА
Профилактика заключается в устранении предвестников спондилоли-
за— гиперлордоза и горизонтального положения крестца, которые выходят за
пределы физиологических границ. Она состоит в укреплении мышц живота и
спины путем корригирующей гимнастики, массажа, плавания для ликвидации
и коррекции этих элементов. Рекомендуется ношение реклинирующего орто-
педического корсета.
СПОНДИЛОЛИСТЕЗ
Спондилолистез — длительный патологический процесс в позвоночнике,
проявляющийся в соскальзывании чаще всего тела Lv относительно тела Si
(рис. 229, б, в).
Причины. Предрасполагающими факторами к спондилолистезу явля-
ются спондилолиз, горизонтальное положение крестца и травма позвоночника.
Спондилолистез как следствие спондилолиза наблюдается в 67% случаев, пре-
имущественно у мужчин, занимающихся тяжелым физическим трудом. Чаще
страдает поясничный отдел, очень редко — шейный.
В этиологии спондилолистеза играет роль в основном двусторонний
спондилолиз, однако причиной могут служить недоразвитие суставных отрост-
ков, их отсутствие, дегенеративно-дистрофические изменения в дугоотростча-
тых суставах, а также дегенерация суставного диска.
Признаки. В клинической картине на первом месте стоит болевой син-
дром в поясничной или пояснично-крестцовой области, чаще усиливающийся
при длительном сидении, стоянии или ходьбе.
При осмотре и пальпации определяются углубление под выступающим ости-
стым отростком чаще Lv, рефлекторное напряжение длинных мышц спины
(m. erector spinae), горизонтальное положение крестца, компенсаторное образова-
ние кифоза выше места увеличенного гиперлордоза (симптом Турнера), укороче-
ние поясничного отдела позвоночника в результате соскальзывания поясничного
позвонка кпереди и книзу; некоторое выпячивание грудной клетки и живота,
образование кожных складок по обеим сторонам позвоночника в поясничной
области в результате «оседания» туловища, ограничение наклона туловища кпере-
ди. В результате раздражения корешков спинного мозга выявляется положитель-
ный симптом Бабинского или перекрестный симптом Ласега.
Походка у таких больных своеобразная — по типу походки канатоходца,
когда при ходьбе нижние конечности согнуты в тазобедренных и коленных
суставах, а стопы устанавливаются на одной линии с небольшим скрещива-
нием.
Ведущим исследованием в постановке диагноза является рентгенологиче-
ское (в двух стандартных и косой проекциях с добавлением функциональных
рентгенограмм при наклонах туловища и экспозиции в боковой проекции). На
рентгенограмме в прямой проекции высота сместившегося позвонка уменьша-
ется и он проецируется на верхний отдел крестца в виде дуги («шапка жандар-
ма»), выявляется также сужение межпозвоночной щели. На рентгенограмме в
боковой проекции в области дуги позвонка видна щель. В косой проекции виден
положительный симптом Рохлина — излом прямой вертикальной линии, про-
веденной через суставные щели дугоотростчатых суставов в результате смеще-
ния позвонка с суставными отростками кпереди (рис. 230).
В боковой проекции определяется положительный синдром «воробьиного
хвоста» (Турнера), когда выявляются черепицеобразное сползание остистого
303
ОРТОПЕДИЯ
231. Спондилолистез.
230. Схема с рентгенограммы пояснич-
ного отдела, произведенной в 3/4
Элементы мелких суставов. 1 — верхний
суставной отросток; 3 —нижний сустав-
ной отросток; 3 —суставная щель; 4 —
поперечный отросток на снимаемой сто-
роне; 5 —проекция корня дужки.
232. Репозиция при свежем спондилолистезе,
а — одномоментная; б — постепенная.
304
ВРОЖДЕННЫЕ И ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА
233. Костно-пластические операции при спондилолистезе (схемы).
а — задний спондилодез по Х.Мейердингу; б — задний спондилодез по Босворту; в — передний
спондилодез по В.Д.Чаклину; г— передний спондилодез по ЯЛЦивьяну; д —передний спондилодез по
ААКоржу.
305
ОРТОПЕДИЯ
отростка измененного позвонка на остистый отросток расположенного выше
позвонка (рис. 231) и положительный синдром Мерсера — увеличение про-
дольного размера патологически измененного позвонка (от переднего контура
тела до верхушки остистого отростка) по сравнению с выше расположенным
позвонком.
Клиническая картина спондилолистеза многообразна и зависит от
типа заболевания, степени и его периода.
По этиологическому признаку различают:
1) затяжной спондилолистез на почве дисплазии и дистрофических изме-
нений в дугах позвонков;
2) острый спондилолистез — под действием травмы (перелом или перело-
мовывих).
В зависимости от направления смещения позвонка спондилолистез может
быть передним (истинным), задним (ложным), латеральным (также ложным,
возникающим в результате неоднократных травм).
Выделяют (по Х.Мейердингу) спондилолистез I степени — смещение тела
позвонка на Уд, 11 степени — на Ill степени — на 3/д и IV степени — на всю
поверхность тела позвонка (см. рис. 229, в).
Развитие спондилолистеза может проходить без осложнений и с осложне-
ниями — резкими болями, корешковым синдромом, ишиалгиями, парезами.
Лечение спондилолистеза находится в прямой зависимости от раннего
его распознавания. Неоперативное лечение обычно проводят в период обследо-
вания и динамического наблюдения за характером течения заболевания. Оно
состоит в ограничении стояния, ходьбы, ношения тяжести и наклонов тулови-
ща. В течение дня обязательный отдых — лежание на жесткой постели, лучше с
согнутыми под прямым углом ногами в тазобедренных и коленных суставах.
Обязательно ношение поддерживающего бандажа или мягкого корсета. Необ-
ходимы занятия ЛФК, плаванием и проведение массажа для укрепления мышц
спины и живота.
При болях назначают физиотерапевтические процедуры: диадинамические
токи, электрофорез новокаина, ультразвук, парафиновые аппликации, грязеле-
чение и др. Назначают инъекции анальгина, реопирина, витаминов группы В,
бальнеолечение (курорты Сочи, Нальчика, Пятигорска и т. д.).
Оперативное лечение показано при упорных болях и нарастании невроло-
гических симптомов с прогрессированием смещения тела позвонка. В предопе-
рационном периоде, особенно при свежем спондилолистезе травматической
этиологии, показана одномоментная или постепенная репозиция (рис. 232).
Оперативное лечение заключается в выполнении заднего или переднего
спондилодеза (рис. 233).
Пребывание больного после операции на функциональной кровати, обяза-
тельно с проведением ЛФК. Постельный режим — до 2 мес. Затем накладывают
гипсовый корсет и больного выписывают домой. Носить корсет необходимо не
менее года с последующим обязательным ношением жесткого съемного шин-
но-кожаного корсета.
Сроки ношения корсета индивидуальны и зависят от степени перестройки
трансплантатов, удержания позвоночника в правильном положении и характера
трудовой деятельности.
306
СТАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ СКЕЛЕТА
СТАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ СКЕЛЕТА
НАРУШЕНИЕ ОСАНКИ
Осанка — это положение туловища и головы при стоянии, сидении и ходь-
бе. Она определяется физиологическими изгибами позвоночника, положением
головы относительно туловища, положением таза, одинаковой длиной нижних
конечностей и положением стоп. Осанка каждого человека может быть свобод-
ной при полном расслаблении мускулатуры и напряженной (рис. 234).
Физиологические изгибы позвоночника формируются в процессе роста
ребенка. Если у новорожденного позвоночник имеет форму пологой дуги, то па
3—4-м месяце жизни в связи с удержанием головы формируется шейный
лордоз. На 10—11-м месяце, когда ребенок начинает ходить, образуется пояс-
ничный лордоз и небольшое искривление выпуклостью кзади грудного отдела
позвоночника (кифоз). К 7-летнему возрасту окончательно формируются шей-
ный и поясничный лордоз и грудной кифоз. Их формы находятся в прямой
зависимости от состояния костной системы и мышц, окружающих позвоноч-
ник, плечевой и тазовый пояс. Состояние тонуса мышц в течение дня влияет на
физиологические изгибы позвоночника в сагиттальной плоскости.
Существуют 4 основных типа нарушения осанки по Staffel (рис. 235).
При основном, или нормальном, типе осанки имеются умеренно выражен-
ные физиологические изгибы позвоночника в сагиттальной плоскости, при
этом вертикальная ось тела проходит по линии от середины теменной области
головы позади линии, соединяющей оба угла нижней челюсти, через линию,
соединяющую оба тазобедренных сустава. При осмотре ребенка спереди голова
должна располагаться прямо, мочки ушей — на одном уровне, надплечья опу-
щены, туловище также прямое, нижние конечности перпендикулярны полу,
разогнуты в тазобедренных и коленных суставах. Стопы параллельны, слегка
развернуты. Физиологические изгибы позвоночника при осмотре сбоку выра-
жены, таз умеренно наклонен (42—48°) кпереди. Нормальный тип осанки
противодействует возникновению патологических искривлений позвоночника.
Гиперлордоз характеризуется усилением шейного и поясничного лордоза,
увеличением грудного кифоза и наклона таза. Для кифоза (круглая спина)
характерен недостаточно выраженный шейный и поясничный лордоз при по-
логом увеличении грудного кифоза. У таких детей чаще впалая грудь, живот
выпячен вперед, надплечья также наклонены вперед, колени слегка согнуты.
Плоская спина характеризуется уменьшением физиологических искривлений
позвоночника, сглаженностью поясничного лордоза, уплощением грудной
клетки, «крыловидными» лопатками, незначительным углом наклона таза. При
этом ось тела проходит через весь позвоночник. Плоская спина представляет
собой наиболее слабый тип осанки, при этом имеется значительная предраспо-
ложенность к развитию сколиоза, т. е. к деформации во фронтальной плоскости.
Педиатр в поликлинике или школьный врач должны своевременно распозна-
вать представленные типы нарушений осанки у детей и принимать своевременные
меры для профилактики патологических искривлений позвоночника. Принцип
ортопедического лечения таких детей должен состоять в укреплении здоровья —
пребывание детей на воздухе, солнце, активные игры, хорошее питание, ЛФК,
занятия плаванием. У детей школьного возраста необходимо обратить внимание
на специальную корригирующую гимнастику, чередование занятий в школе и на
улице, формирование правильной осанки при ходьбе и сидении.
307
ОРТОПЕДИЯ
234. Формы нормальной осанки.
а —в покое; б —в среднем положении; в —
в выпрямленном положении.
235. Виды искривлений позвоночника (по Strffel).
а — норма; б — гиперлордоз; в — кифоз; г — плоская
спина.
КИФОЗ
Кифоз — деформация грудного отдела позвоночника в сагиттальной пло-
скости с выпуклостью кзади.
Кифозы по этиологии чаще бывают приобретенными, в результате слабости
мышц спины, с усилением нормального грудного кифоза и переходом его в
патологический тип осанки. Они обычно развиваются у детей в период усиленного
роста, когда развитие мышечной системы отстает от роста костей. Нередко сла-
бость мышечной системы обусловлена частыми заболеваниями ребенка в период
роста, врожденной слабостью мышечной системы, рахитом и т. д.
Кифоз рахитической этиологии появляется на первых месяцах жизни (от
5 до 12 мес) и выявляется в грудном и поясничном отделах. Величина изгиба
обычно увеличивается к концу первого года жизни, когда ребенок сидит и
начинает ходить. В положении лежа на животе деформация позвоночника
исчезает, что служит важным симптомом при дифференциальной диагностике
с туберкулезным спондилитом, когда угловая деформация грудного отдела
позвоночника при этом не расправляется. При позднем рахите у ребенка 4—6
лет и в более старшем возрасте деформация позвоночника принимает вид
фиксированных кифозов или кифосколиозов (рис. 236).
Лечение рахитического кифоза неоперативное. Это специфическое лечение,
витаминотерапия, УФО, корригирующая гимнастика, массаж спины и живота,
соляно-хвойные ванны и плавание. Рекомендуется специальный двигательный
режим. После активного лечения деформация позвоночника почти бесследно
исчезает. В этот период рекомендуется ношение реклинирующих корсетов
трехточечного типа.
Врожденные кифозы на почве аномалии развития тел грудного отдела позво-
ночника встречаются крайне редко. Они прогностически неблагоприятны, про-
308
СТАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ СКЕЛЕТА
236. Кифосколиоз при рахите.
грессируют и имеют значительное число неврологических осложнений. По класси-
фикации RB.Winter выделяют 3 типа врожденных кифозов: I тип обусловлен нару-
шением формирования тел позвонков; II тип — нарушением сегментации тел позвон-
ков; III тип — смешанными или недифференцируемыми пороками тел позвонков.
Врожденные кифозы встречаются также при наследственных системных
заболеваниях скелета.
Неоперативное лечение в большинстве случаев неэффективно.
Оперативные методы разделяются на функциональные и косметические. Они
зависят от возраста больного, типа кифоза и характера патологических изменений
спинного мозга и позвоночного канала. Применяют следующие операции:
1) стабилизирующие—задний спондилодез, передний спондилодез, кор-
породез, инструментальная фиксация позвоночника;
2) декомпрессивно-стабилизирующие — передняя декомпрессия спинного
мозга, передний спондилодез, инструментальная (передняя и задняя) костно-
пластическая фиксация позвоночника;
3) корригирующие — инструментальная коррекция кифоза в сочетании со ста-
билизирующими или декомпрессивно-стабилизирующими вмешательствами.
309
ОРТОПЕДИЯ
ЛОРДОЗ
Лордоз — деформация в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной
плоскости с выпуклостью кпереди (рис. 237).
Развитие заболевания возможно при наличии значительных рахитических
или туберкулезных кифозов, как компенсаторная деформация при резком
наклоне таза; при патологических или врожденных вывихах бедер, контрактурах
тазобедренных суставов на почве полиомиелита и т. д. Врожденная аномалия
встречается редко.
Лечение лордоза предусматривает устранение основной причины. В ос-
новном применяют ЛФК, специальные укладки, вытяжение с одновременными
физиотерапевтическими процедурами (ванны, парафин, озокерит).
СКОЛИОТИЧЕСКАЯ ОСАНКА
Сколиотическая осанка — появление нефиксированного, функционального
искривления во фронтальной плоскости позвоночника. Оно нередко сочетается
с плоской спиной, асимметричным ослаблением мышц спины, а нередко и всей
мускулатуры ребенка. В положении стоя выявляются асимметрия надплечий,
неравномерное отстояние лопаток от средней линии позвоночника, асиммет-
рии треугольников талии и незначительное отклонение оси позвоночника во
фронтальной плоскости. В положении лежа на животе искривления позвоноч-
ника исчезают. При наклоне туловища кпереди или потягивании ребенка за
голову отклонение позвоночника исчезает. Рентгенограмма позвоночника от
Cvn до Si, стоя или лежа в задней проекции позволяет точно установить диагноз.
При сколиотической осанке в положении стоя на рентгенограмме видно неко-
торое отклонение позвоночника во фронтальной плоскости, а в положении лежа
оно исчезает. При этом одновременно устраняется патологическая ротация тел
позвонков вокруг вертикальной оси в результате расслабления мышц спины.
Это указывает лишь на функциональный характер изменений.
У детей с нарушением осанки следует систематически проводить ЛФК,
массаж спины и живота, они должны регулярно заниматься плаванием. В школе
и дома необходимо следить за рабочей позой во время занятий (рис. 238).
Ребенок должен соблюдать режим с отдыхом днем; ночью спать на полужесткой
постели со щитом и небольшой плоской подушкой под головой. Сон и отдых
должны быть преимущественно на спине и на животе.
сколиоз
Сколиоз — фиксированное боковое отклонение позвоночника с торсией и
деформацией тел позвонков, а также с изменением нервно-мышечной и соеди-
нительной ткани. Это патологическое состояние выявляется у 10,2-—27,6% от
числа детей с ортопедическими заболеваниями. Оно связано с тремя различ-
ными этапами развития позвоночника ~~ окостенением тел, дужек позвонков,
апофизов тел, отростков и синостозированием зон роста. Ориентировочные
сроки первого этапа от 0 до 8 лет, второго этапа — от 8 до 14 лет и третьего — от
15 до 17 лет. Рентгеноанатомическая картина нормального позвоночника у
детей до 12-летнего возраста отличается от рентгенологической картины у
взрослого наличием несращения дужек Liv-v и Si—п позвонков и особенностями
310
СТАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ СКЕЛЕТА
237. Лордоз в поясничном от-
деле позвоночника.
238. Правильная рабочая поза.
239. Стадии оссификации апо-
физов тел позвонков.
240. Симптом Риссера.
311
ОРТОПЕДИЯ
процессов оссификации апофизов тел позвонков, которые заканчиваются к
15—16 годам (рис, 239).
Анализ оссификации апофизов области крыльев подвздошных костей по-
зволяет, наряду с рентгенограммой подвздошной кости в задней проекции с
захватом пояснично-крестцового отдела позвоночника, оценить симптом Рис-
сера (рис. 240), т. е. характер окончания роста ребенка.
По этиологии сколиозы подразделяют на врожденные и приобретен-
ные (по классификации М.В.Волкова, Е.К.Никифоровой и А.Ф.Каптелина).
К врожденным относятся аномалии развития позвоночника и диспластические
на почве недоразвития пояснично-крестцового отдела. К приобретенным отно-
сятся неврогенные, рахитические, статические и идиопатические.
Врожденный сколиоз обусловлен сращением двух позвонков или более,
наличием добавочных полупозвонков, синостозом ребер, аномалией развития
дужек и отростков позвонков и т. д. Это приводит к асимметрии роста позво-
ночника, выявляемой чаще в раннем детском возрасте (на первом году жизни).
Особенностями течения сколиоза являются его медленное прогрессирование,
деформация на ограниченном участке и компенсаторные противоискривления
с более пологой дугой позвоночника (рис. 241, а — в).
Диспластический сколиоз развивается на почве недоразвития пояснично-
крестцового отдела позвоночника (незаращение дужек позвонков, аномалия
развития тела Lv или Si, односторонняя сакрализация или люмбализация). Это —
наиболее тяжелая форма деформации. Чаще он выявляется в возрасте 8—10 лет,
склонен к быстрому прогрессированию. Основная дуга искривления приходит-
ся на поясничный отдел.
Неврогенный сколиоз возникает в основном на почве перенесенного полио-
миелита, миопатии, спастических церебральных параличей, сирингомиелии.
В основе паралитического сколиоза лежит поражение двигательных нейронов
спинного мозга с вторичными изменениями в мышцах спины и живота. Это
заболевание развивается в основном на первом году восстановительного пери-
ода, когда четко выявляется выпадение функции определенных групп мышц.
Одновременно появляются нейротрофические изменения позвоночника, изме-
нения в сумочно-связочном аппарате и обменно-гормональные нарушения. Все
это наряду с неправильной статической нагрузкой на позвоночник в период
роста ребенка приводит к развитию тяжелой деформации (рис. 241, г, д).
Важную роль в профилактике прогрессирования деформации играет пра-
вильное положение ребенка в постели в острой стадии заболевания; в восстано-
вительном периоде — соответствующее бальнеолечение, ЛФК, массаж и ноше-
ние ортопедического корсета.
Рахитический сколиоз обусловлен основным заболеванием, влияющим на
костную систему растущего организма. При этом возникают остеопороз тел
позвонков, деформация нижних конечностей, изменения нервно-мышечного и
сумочно-связочного аппарата. Во время роста ребенка с увеличением массы
тела и изменением опорно-двигательного аппарата увеличиваются физиологи-
ческий грудной кифоз и поясничный лордоз (рис. 241, е).
Нарушение роста в зоне апофизов тел позвонков, слабость мышечной
системы приводят у этих детей к торсии тел позвонков и деформации их на
участках наибольшей нагрузки, т. е. на вершине искривления. Нередко рахити-
ческий сколиоз проявляется в 2—3 года и связан с избыточной и нефизиоло-
гичной нагрузкой на весь опорно-двигательный аппарат при неправильном
сидении, избыточной ходьбе, при условии недостаточного общеукрепляющего
и специфического лечения.
3/2
СТАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ СКЕЛЕТА
241. Виды сколиозов.
а — в — врожденный сколиоз (а —вид спереди; б —вид сзади; в — рентгенограмма больного ребенка);
г, д —сколиоз на почве перенесенного полиомиелита (г —вид спереди; д — вид сзади); е —рахити-
ческий кифоз; ж — статический сколиоз.
313
ОРТОПЕДИЯ
Статические сколиозы развиваются вследствие заболеваний нижних конечно-
стей (чаще при врожденном вывихе бедра). Профилактическими мерами явля-
ются раннее лечение основного патологического состояния и соответствующая
компенсация укорочения конечности (рис. 241, ж).
Идиопатический сколиоз — наиболее распространенная форма деформации
позвоночника. Существует множество теорий его возникновения. Т.С.Зацепин,
Р.Р.Вреден и М.И.Куслик предложили теорию нервно-мышечной недостаточ-
ности. ИА.Мовшович считает причиной его возникновения нарушения роста
позвоночника на фоне патологических изменений в организме, а также стати-
ко-динамические расстройства функции позвоночника. Л.К.Закревский указы-
вает на нейротрофические изменения костной и нервно-мышечной тканей в
период роста детей наряду с увеличением физиологической нагрузки, что ведет
к расстройству энхондрального костеобразования в позвонках, их остеопорозу
к, как следствие, к деформации позвоночника. Идиопатический сколиоз имеет
некоторые своеобразные признаки. Он чаще возникает у детей 10—12 лет и
стар1Нс (до полового созревания). Чаще сколиоз наблюдается у девочек.
Клиническая картина сколиоза характеризуется постепенной де-
формацией позвоночника в сагиттальной плоскости, а затем во фронтальной с
торсией позвонков и задержкой роста позвоночника в длину.
При развитии тяжелой степени сколиоза возможны признаки пареза и
параличей нижних конечностей. С окончанием роста ребенка прогрессирование
сколиоза прекращается.
В патогенезе сколиоза важную роль играет нейродистрофический про-
цесс в костно-хрящевой ткани позвоночника с изменениями в мышечно-свя-
зочном аппарате и статико-динамическими нарушениями, что ведет к резкому
искривлению позвоночника в сагиттальной плоскости. В процессе роста про-
грессирование деформации в грудном отделе сочетается с торсией тел позвон-
ков,-'клиновидной деформацией их, изменением межпозвоночных дисков, что
ведет к увеличению лордоза в поясничном отделе позвоночника и ротации
крестца и всего таза (рис. 242).
Диагностика сколиоза. Больного обследуют в трех положениях: стоя,
сидя и лежа. В положении стоя ребенка осматривают с головы до ног, в первую
очередь определяют длину нижних конечностей, затем наличие или отсутствие
контрактур суставов конечностей или деформаций, положение таза и туловища.
При осмотре туловища обращают внимание на горизонтальность уровня надпле-
чий, расположение углов лопаток относительно позвоночника, симметрию «треу-
гольников талии», где основанием служит внутренняя поверхность верхних конеч-
ностей, а сторонами — наружные контуры грудной клетки и поясничной области.
Специальным карандашом на кожу наносят точки соответственно остистым отро-
сткам позвонков от верхнего шейного до поясничных. Затем исследуют подвиж-
ность позвоночника во всех направлениях, характер напряжения мышц, измене-
ния контуров туловища и рельефа остистых отростков.
В положении сидя отмечают горизонтальность установки таза, изменение
кривизны позвоночника и положения надплечий. Необходимо определить сте-
пень растяжения позвоночника при потягивании за голову.
Обследование больного в положении лежа производят для выявления фун-
кциональных и органических изменений. Так, при сколиотической осанке без
структурных изменений позвоночника видимое на глаз отклонение его оси
исправляется. При органическом изменении оно не изменяется. Важным при
осмотре в положении лежа является исследование состояния мышц спины и
живота.
3/4
СТАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ СКЕЛЕТА
242. Схема первичного правостороннего
сколиоза в грудном отделе позвоночника.
Стрелками указаны торсия позвонков на
разных уровнях и ротация грудноО клетки
и таза.
243. Определение степени деформации по-
звоночника с помощью отвеса.
244. Измерение величины дуги искривления
позвоночника по методу Кобба.
243
315
ОРТОПЕДИЯ
Цветным карандашом на кожу наносят метки соответственно остистым
отросткам позвонков, углам лопаток, подвздошным гребням. Лейкопластырем
к коже в месте проекции остистого отростка позвонка Cvn фиксируют отвес
(рис. 243). Эти нехитрые приемы позволяют наглядно выявить изменения
симметричности указанных анатомических образований и отклонение оси
позвоночника от вертикали. При осмотре больного видны асимметрия тре-
угольников талии, разный уровень расположения надплечий и деформация
позвоночника.
Локализация сколиоза определяется по расположению основной дуги иск-
ривления: верхнегрудной, грудной, грудопоясничный, поясничный, комбини-
рованный (две основные дуги). По направленности вершины основной дуги
искривления позвоночника сколиоз бывает правосторонним, левосторонним и
комбинированным (при наличии двух основных дуг).
Всем больным со сколиозом необходимо произвести рентгенографию в
положении стоя и лежа, от Cvh до Si. При определении характера и уровня
деформации грудной клетки делают специальные укладки в наклонном поло-
жении туловища. Определение угла позвоночника осуществляется по методу
Кобба (рис. 244), который состоит в измерении величины угла, образованного
пересечением перпендикуляров, восстановленных навстречу друг к другу от
касательных к верхним поверхностям нейтральных позвонков, сохраняющих
нормальное положение.
Рентгенологически различают 4 степени сколиоза по ВД.Чаклину: I сте-
пень-угол деформации до 5°, 11 — 6—25°, 111 — 26—80°, IV—более 80°
(рис. 245).
Клиническая картина. При I степени сколиоза (рис. 246, а) в положе-
нии стоя отмечаются слабость мышц спины и живота, асимметрия надплечий,
углы лопаток расположены на разном расстоянии от позвоночника и на разных
уровнях. Имеются боковое искривление в грудном отделе позвоночника и мышеч-
ный валик в поясничном отделе с противоположной стороны, асимметрия треу-
гольников талии. При наклоне туловища появляется мышечный валик в пояснич-
ном отделе. На рентгенограмме признаки патологической ротации позвонков
отсутствуют. Таз располагается горизонтально; в положении лежа определяется
слабость длинных мышц спины, прямых и косых мышц живота.
При сколиозе II степени (рис. 246, б — г) клинически определяется S-об-
разнаядрформация позвоночника, при наклоне туловища вперед видны ребер-
ный горб^ясимметрия надплечий, треугольников талии, выраженный мышеч-
ный валик в поясничной области, торсия тел позвонков и скошенность их в
области основной дуги. При потягивании больного за голову уменьшается
компенсаторная дуга, а основная сохраняется; на рентгенограмме величина
основной дуги по Чаклину составляет от 6° до 25°, по Коббу — от 16 до 30°.
Прогрессирование деформации при сколиозе зависит от этиологии, степе-
ни искривления и возраста больного. Следует иметь в виду, что чем раньше
ребенок заболел, тем больше у него опасность прогрессирования сколиоза.
Последнее достигает апогея у девочек в 11—13 лет, у мальчиков в 14—16 лет.
Затем прогрессирование несколько замедляется и прекращается к окончанию
роста — к 17—20 годам. Это можно определить, следя за процессом окостенения
крыла подвздошной кости (симптом Риссера), так как оно идет параллельно с
окостенением тел позвонков.
При сколиозе III степени деформация позвоночника имеет резко выражен-
ную S-образную форму с нарушением конфигурации туловища, перекосом таза.
Реберный горб отчетливый. Первичная и вторичная дуги искривления фикси-
316
СТАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ СКЕЛЕТА
245. Сколиоз,
а — классификация степени тяжести (I, //, ///, IV степени) по В.Д.Чаклину; б — выраженность реберного
горба,
317
ОРТОПЕДИЯ
246. Вид бальных со сколиозом.
а — 1 степени; б —г —II степени; <3, е —/V степени.
247. Схема положения спинного мозга и аорты
с межреберными артериями при правостороннем
сколиозе III степени (грудной отдел).
1 — аорта с меж реберными артериями; 2 — тела
позвонков; 3 —спинной мозг.
318
СТАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ СКЕЛЕТА
рованы. Угол деформации основной дуги составляет 26—80° по Чаклину и
31—60° по Коббу при наличии патологической ротации тел позвонков, их
клиновидной деформации, а также межпозвоночных дисков на вершине ис-
кривления. Плоскость надплечий не совпадает с плоскостью таза и определяется
отклонением туловища от вертикальной оси. Грубые анатомические измене-
ния, происходящие в телах позвонков и ребрах, приводят к изменению артери-
ально-сосудистой сети на всем протяжении позвоночника. Деформация позво-
ночного канала ведет к смещению спинного мозга, а позвоночное венозное
сплетение сдавливается твердой мозговой оболочкой (рис. 247).
Представленная схема отчетливо указывает на тяжесть анатомических на-
рушений при III степени сколиоза.
При сколиозе IV степени (см. рис. 246, д, е) определяются тяжелая дефор-
мация всего туловища и прекращение его роста, резко выраженный кифоско-
лиоз грудного отдела позвоночника с отклонением всего туловища в сторону
основной дуги. Значительная деформация грудной клетки ведет к нарушению
взаимоотношений и смещению внутренних органов. Наряду с этим, происхо-
дит сдавление спинного мозга и нарастание явления пареза нижних конечно-
стей. На рентгенограмме выявляется выраженная клиновидная деформация тел
позвонков в грудном отделе с явлениями спондилеза и спондилоартроза, в
поясничном отделе позвоночника — резкая торсия тел, косое стояние тела Lv
позвонка и некоторый разворот таза. Вся представленная картина ведет к
резкому снижению жизнедеятельности больного и тяжелой инвалидности.
Лечение. Необходимо раннее выявление и лечение начальных форм
сколиоза. Лечение детей с нарушением осанки необходимо начинать с правиль-
ного питания, гигиены сна, закаливания, обучения плаванию. Основными
методами неоперативного лечения должны быть мобилизация позвоночника,
коррекция деформации и удержание позвоночника в правильном положении
путем повышения тонуса мышц спины и живота, чтобы противостоять даль-
нейшему развитию деформации позвоночника. Это достигается регулярными
упражнениями (ЛФК) и массажем мышц, плаванием уже в дошкольном возра-
сте. Дома у ребенка должна быть соответствующая возрасту мебель. Спать
ребенок должен на полужесткой постели со щитом. Помимо этого, для исправ-
ления деформации и удержания позвоночника нередко применяют гипсовые
кроватки или шинно-кожаные корсеты. У детей школьного возраста полностью
достигнуть коррекции гипсовым корсетом и кроваткой не удается, поэтому им
назначают постоянное ношение ортопедических корсетов, так как параллельно
с медикаментозным лечением и рациональным питанием проводят ЛФК, ФТЛ,
санаторно-курортное лечение.
Неоперативное лечение проводят в поликлинике по месту жительства с
момента установления диагноза и продолжают до стабилизации сколиотиче-
ского процесса или окончания роста при I степени сколиоза и переводе его во
II степень. Лечение состоит в проведении ЛФК для формирования правильной
осанки и создания мышечного корсета, массаже мышц спины и грудной клетки
и живота, плавании стилем брасс, электростимуляции мышц спины и ФТЛ
(электрофорез эуфиллина на позвоночник, электростимуляция мышц).
При II степени сколиоза ЛФК предусматривает специальные корригирую-
щие упражнения и специальные укладки, визиотренинг, компьютерную кор-
рекцию осанки. Рекомендуется ношение мягкого корсета ленинградского типа
в период занятий в школе и во время длительных прогулок. При быстром
прогрессировании сколиоза II степени показано лечение в санатории для детей
с поражением опорно-двигательного аппарата, обучение в школе-интернате для
319
ОРТОПЕДИЯ
248. Вытяжение на щите на наклонной плоскости.
1 — щит; 2 — тонкий матрац; 3 — динамометр; 4—5 — пояс-бандаж с боковыми тягами; 6 — грузы.
249. Задний спондилодез
с применением аллотрансплантата.
а — операция по Генли — Уитмену; б — фиксация по ВД.Чаклину при сколиозе II степени; в — фиксация
по ВД.Чаклину при сколиозе III степени. 1 — линия рассечения мягких тканей; 2 — подготовка
костного мозга; 3 —удаление кортикальной пластинки с остистых и поперечных отростков; 4 —
укладка трансплантата.
320
СТАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМ АЦИИСКЕПЕТ А
250. Коррекция и стабилизация поясничной кривизны сколиоза и дискотомия по Казьмину.
а — дистрактор Казьмина, б, в — рентгенограмма до и после операции; г —дискотомия по Казьмину;
д — эпифизеодеза тел грудных позвонков аутощебенкой из ребер.
321
ОРТОПЕДИЯ
251. Коррекция и стабилизация позвоночника конструкцией Харрингтона,
а —схема операции, б — рентгенограмма после операции.
детей со сколиозом и проведение курса комплексного неоперативного лечения
в условиях ортопедического стационара. Эти мероприятия позволяют значи-
тельно сократить число больных с тяжелыми деформациями позвоночника.
Оперативное лечение. Показанием к оперативному лечению являются без-
успешность неоперативного лечения и прогрессирование сколиоза до II—III и
IV степени (при угле реформации более 30°). До операции таким больным
обычно делают попытку"исправить деформации путем вытяжения на щите с
боковыми тягами (рис. 24Й), при этом головной конец кровати поднят на
30—40 см. Боковая тяга с большим грузом должна быть направлена в противо-
положную искривлению сторону для воздействия на основную дугу и торсию
позвонков. Срок вытяжения составляет 2—4 мес. Если за 2 мес вытяжения
эффекта не достигнуто, то больным применяют гипсовые редрессирующие
корсеты с дистензионными винтами. После коррекции деформации произво-
дят операцию фиксации позвоночника на достигнутом уровне.
Наиболее распространенной операцией при прогрессирующем сколиозе
II—III степени является задний спондилодез с костно-пластической фиксацией
позвоночника аллотрансплантатом по В.Д.Чаклину (рис. 249).
После операции накладывают гипсовый корсет. При сколиозе III степени
применяют операцию по Казьмину в 2 этапа: первый этап — коррекция и ста-
билизация поясничной кривизны позвоночника дистрактором Казьмина в со-
четании с задним спондилодезом аллотрансплантатом, уложенным на дужки
поясничных позвонков (рис. 250, а — в); второй этап — дискотомия на уровне
322
СТАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ СКЕЛЕТА
грудной дуги искривления позвоночника (рис. 250, г), затем производят эпи-
физодез тел грудных позвонков на вершине искривления «щебенкой» из резе-
цированных ребер больного (рис. 250, д). После операции накладывают гипсо-
вый корсет с головодержателем.
В 1962 г. П.Харрингтон (P.Harrington) предложил операцию, которая состо-
ит из двух этапов: 1) наложение дистрактора на вогнутой стороне дуги искрив-
ления и контрактора на выпуклой стороне с фиксацией крючками за дужки и
суставные отростки тел позвонков в грудном отделе и фиксацией за дужки
поясничных позвонков и крыло подвздошной кости в поясничном отделе;
2) задний спондилодез аутотрансплантатом (рис. 251).
После операции больного укладывают в гипсовую кроватку до снятия швов,
а затем накладывают гипсовый корсет с головодержателем на срок до года.
Следует иметь в виду, что ни одно оперативное вмешательство не исправ-
ляет полностью деформации позвоночника, оно рассчитано лишь на уменьше-
ние угла его искривления и торможение прогрессирования сколиоза. Поэтому
ведущим в лечении сколиоза остается профилактическое направление.
ОСТЕОХОНДРОЗ ПОЗВОНОЧНИКА
Остеохондроз — это дегенеративно-дистрофический процесс в позвоноч-
нике, начинающийся в межпозвоночном диске, затем переходящий па тела
позвонков, в межпозвоночные суставы и весь связочный аппарат. Частота его
составляет в возрасте 50 лет и старше до 90%, в настоящее время заболевание
встречается даже в возрасте 20—30 лет. Чаще наблюдается у мужчин, занима-
ющихся тяжелым физическим трудом.
Анатомо-функциональные особенности позвоночника. Позвонки соединя-
ются один с другим в трех точках: спереди телами, сзади — двумя межпозво-
ночными суставами. Располагаясь один над другим, они образуют позвоночный
столб. Сзади из дужек и дугоотростчатых суставов позвонков образуется спин-
номозговой канал. Два смежных позвонка, соединяясь между собой связочным
аппаратом и мышцами, образуют единую кинетическую структуру (рис. 252).
Этот анатомический комплекс называется позвоночным сегментом (рис. 253).
Подвижность и его упругость, позволяющая выдержать значительные на-
грузки, обеспечивается межпозвоночными дисками. Диск обеспечивает: 1) со-
единение позвонков; 2) подвижность позвоночника; 3) амортизацию.
Диск состоит из двух гиалиновых пластинок, примыкающих к замыкатель-
ным пластинам тел смежных позвонков, пульпозного ядра и фиброзного коль-
ца. Ядро представляет собой капсулу из переплетающихся коллагеновых воло-
кон, заполненную межуточным веществом хондрином, и содержит хрящевые
клетки. Все это придает ядру эластичность. Фиброзное кольцо межпозвоночного
диска состоит из соединительнотканных пучков, рыхлых в центре и плотных па
периферии, переходящих в краевой кант. Передние и боковые отделы диска
слегка выступают за пределы тел позвонков. Передняя продольная связка
сращена с телами позвонков и свободно перекидывается через диск. Задняя
продольная связка образует переднюю стенку спинномозгового канала и, пере-
кидываясь над телами позвонков, срастается на задней поверхности диска.
Снабжение диска питательными веществами осуществляется путем диффузии
их из тел позвонков через гиалиновый хрящ. Иннервируются наружные отделы
фиброзного кольца за счет синувертебрального нерва из волокон симпатиче-
ского и соматического нервных волокон (рис. 254).
323
ОРТОПЕДИЯ
252. Связочный аппарат позвоночника в сагиттальном (а) и горизонтальном (б) сечениях (по
В. П. Воробьеву, 1946).
1 — задняя продольная связка; 2 — желтая связка; 3 — межостистая связка; 4 — надостистая связка;
5 — внутренняя поперечная связка; 6 — передняя продольная связка; 7 — фиброзное кольцо; в — пуль-
позное ядро; 9 — капсула межпозвоночного сустава.
253. Позвоночный сегмент.
1 — межпозвоночное отверстие; 2 — спинно-
мозговой нерв; 3 —задняя продольная связка;
4 — пульпозное ядро; 5 —гиалиновая пластин-
ка; 6 — волокна фиброзного кольца; 7 — пере-
дняя продольная связка; 8 — лимбус; 9 —тело
позвонка; 10 — замыкающая пластинка; 11 —
межпозвоночный сустав; 12 — мвжостистая
связка; 13 — надостистая связка.
254. Иннервация позвоночника.
Система нерва Лушки (по А.А.Отелину).
1 — задняя ветвь спинномозгового нерва
и ветви от нее к отросткам позвонка;
2 — ветви от симпатического узла к
поперечному отростку; 3 — ветви от
симпатического ствола к телу позвон-
ка; 4 — симпатический ствол; 5 — симпа-
тический корешок к менингеальной вет-
ви; 6 — корешок от сплетения на сосу-
дах менингеальной ветви; 7 — менинге-
альная ветвь.
324
СТАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ СКЕЛЕТА
255. Распределение вертикальной нагрузки в позвоночнике (а) и развитие межпозвоночного
остеохондроза по Н.С.Косинской (б —г).
а —распределение вертикальной нагрузки; б —начальные изменения: в —выраженный остеохондроз;
г— резкий остеохондроз.
Статическая функция позвоночника — амортизация (рис. 255, а). Распре-
деление вертикальной нагрузки в позвоночнике осуществляется за счет эласти-
ческих свойств диска, и в первую очередь пульпозным ядром. Обычно пульпоз-
ное ядро стремится расправиться, в результате чего давление распределяется на
фиброзное кольцо и гиалиновые пластинкиТрластичность ядра, раздвигающего
смежные позвонки, уравновешивается напряжением фиброзного кольца.
При движении позвоночника ядро диска перемещается в противоположную
сторону. Так, при сгибании позвоночника диски смещаются в сторону выпук-
лости, т. е. кзади, при разгибании — кпереди.
Позвоночный столб имеет четыре физиологических изгиба (шейный лор-
доз, грудной кифоз, поясничный лордоз, крестцово-копчиковый кифоз) и удер-
живается в правильном положении активной функцией сгибателей и разгиба-
телей туловища, связочным аппаратом и формой тел позвонков.
При движении позвоночника в работу всей кинематической цепи включа-
ются мышцы, связки и межпозвоночные диски, благодаря которым возможно
движение по трем осям: поперечной (сгибание, разгибание), сагиттальной
(наклоны туловища в стороны) и ротационной (вокруг продольной оси).
Этиология остеохондроза. Остеохондроз — полиэтиологичное за-
болевание. Одно из первых мест занимает инфекционная теория. Ряд авторов
отождествляют начальные изменения в дисках позвонков с ревматоидным
'артритом. Многие склонны считать причиной переохлаждение в холодные
месяцы года, когда наиболее часто возникает обострение болевого синдрома.
Возможны истинные радикулиты инфекционной этиологии на фоне основного
заболевания — менингита, арахноидита и т. д. Травматический фактор имеет
место у большинства лиц, занятых тяжелым физическим трудом или однотип-
ной работой. Развитию остеохондроза способствуют частые микротравмы или
однократная травма позвоночника.
В большинстве случаев остеохондроз локализуется в нижнем шейном,
грудном и поясничном отделах позвоночника, которые несут большую физи-
ческую нагрузку.
Инволюционная теория связывает заболевание с преждевременным старе-
нием дисков, обусловленным нарушением их питания при отмирании сосудов,
идущих из боковых отделов тел позвонков. Этот процесс обычно возникает
физиологически к 50 годам, но порой начинается с 20—30 лет. Немаловажную
роль играют аномалии развития позвоночника, чаще в пояснично-крестцовом
отделе, а также наследственность.
325
ОРТОПЕДИЯ
Патогенез остеохондроза. Этот патологический процесс возникает
в межпозвоночном диске. Вначале изменяется субстанция ядра, утрачивается
его компактность. Параллельно происходят изменения в коллагеновых волок-
нах фиброзного кольца, в нем возникают трещины и разрывы. При продолжа-
ющейся физической нагрузке на позвоночник деформированное ядро прони-
кает сквозь трещины за фиброзное кольцо. Выдавливание ядра из диска воз-
можно по вертикали, тогда происходят разрывы гиалиновой пластинки, содер-
жимое ядра, проходя сквозь нее, повреждает замыкательную пластинку (хря-
щевую поверхность позвонка) и входит в губчатое вещество тела позвонка,
образуя так называемую внутрителевую грыжу Шморля. Если распространение
ядра идет по горизонтальной плоскости диска, то дегенеративные процессы
приводят к уменьшению высоты межпозвоночного пространства (рис. 255, б — г).
В связи с этим происходит склерозирование замыкательных пластинок тел
позвонков, а под влиянием механического раздражения и реактивного воспале-
ния появляются краевые разрастания. Надо сказать, что краевые остеофиты
увеличивают площадь опоры тела позвонка и уменьшают нагрузку на данный
сегмент позвонка. Клинические проявления остеохондроза в виде болевого
синдрома появляются, когда остеофиты располагаются по задней поверхности
позвонка, переходят на фиброзное кольцо и заднюю продольную связку, где
имеется значительное количество нервных окончаний. Боль может быть обус-
ловлена грыжей диска, располагающейся по задней поверхности позвонка, и
сдавлением нервного корешка у выхода из межпозвоночного отверстия. Одно-
временно возникают сосудистые расстройства в результате нарушения сосудо-
двигательной иннервации или венозный стаз в виде отека и фиброза соедини-
тельнотканных мембран в окружности корешков спинного мозга.
Остеохондроз шейного отдела позвоночника. Частота остеохондроза шей-
ного отдела позвоночника у мужчин и женщин практически одинакова (женщин
52%, мужчин— 48%, возраст —от 31 года до 60 лет). Этим заболеванием
страдают преимущественно лица, профессия которых связана с однообразными
и частыми движениями.
Анатомо-физиологические особенности шейного отдела позвоночника
способствуют многообразию клинических симптомов заболевания, которые
выражаются в вегетативных, нейродистрофических и сосудистых расстрой-
ствах.
По классификации синдромов шейного остеохондроза (Г.С. Юмашев) на
первом месте стоят корешковые синдромы, на втором — вегетативно-дистро-
фические, на третьем — спинальные. Обычно у больных в процессе заболевания
они встречаются изолированно или сочетаются. При сопоставлении клиниче-
ских данных и рентгенологической картины можно диагностировать стадию
заболевания и степень тяжести остеохондроза.
В связи с тем, что в патогенезе остеохондроза шейного отдела позвоночника
ведущей является боковая компрессия корешков костными разрастаниями,
основным симптомом будет боль. Характер ее зависит от локализации дистро-
фического процесса в диске. Так, при остеохондрозе диска Сп/ш боль локализу-
ется в шее, проявляются симптомы поражения языкоглоточного нерва. При
изменении диска Сш/iv боль локализуется в области надплечья, сердца; опреде-
ляется атрофия задних мышц шеи, возможно изменение тонуса диафрагмы
(икота, метеоризм). Поражение диска Civ/v вызывает боль в области плеча и
надплечья, появляются слабость дельтовидной мышцы, гипестезия по наруж-
ной поверхности плеча. Изменения в диске Cv/vi (корешок Сб) сопровождаются
болью от надплечья по наружной поверхности плеча, предплечья к I—II пальцам
326
СТАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ СКЕЛЕТА
кисти с гипестезией в этих зонах; гипотрофией и снижением рефлекса с
двуглавой мышцы плеча. Боль в точках Эрба (болезненные точки па уровне
передней поверхности поперечного отростка) Cv-vi и прикрепления дельтовид-
ной мышцы. Поражение диска Cvi/vii вызывает распространение боли по на-
ружной и задней поверхностям плеча, предплечья к III пальцу с гипестезией в
двух зонах, гипотрофию и снижение рефлекса с трехглавой мышцы, боль в
точках Эрба Cvi-vn, а также выявляемый на рентгенограмме положительный
синдром Шпурлинга — Сковилля (сужение межпозвоночного отверстия). При
остеохондрозе диска Cvn/Thj боль распространяется по внутренней поверхности
плеча и предплечья к IV—V пальцам, отмечается гипестезия в этих зонах,
гипотрофия мышцы, приводящей большой палец кисти, и длинного сгибателя
большого пальца кисти. Выявляются положительный синдром Шпурлинга —
Сковилля и боль в точках Эрба.
Таким образом, болевой синдром^ при остеохондрозе шейного отдела по-
звоночника является основным и постоянным признаком. Он часто сопровож-
дается парестезиями, нарушениями функции мышц в виде снижения их тонуса
и гипорефлексии. Рентгенологическое обследование шейного отдела позвоноч-
ника указывает на сужение межпозвоночного отверстия.
К спинальному синдрому относятся висцеральные нарушения или такие, как
ишемическая миелопатия, кардиальный синдром и т. д. Они связаны с наруше-
нием притока крови по передней спинномозговой и позвоночной артериям, вы-
званным давлением остеофитов на них или на задние отделы спинного мозга.
Вегетативно-дистрофический синдром остеохондроза шейного отдела по-
звоночника характеризуется цервикальной дискалгией, синдромом передней
лестничной мышцы, плечелопаточным периартритом, синдромом плечо —
кисть, нарушениями функций черепных нервов в виде синдрома позвоночной
артерии и, наконец, висцеральным кардиальным синдромом — «шейной стено-
кардией». Цервикальная дискалгия сопровождается постоянными или присту-
пообразными (в виде прострелов) болями в шее. Боль интенсивная, усиливает-
ся после сна и при резких поворотах шеи. Объективно определяются напряжен-
ность шейных мышц и их ригидность. При движении слышен хруст, опреде-
ляется сглаженность шейного лордоза, вынужденное положение головы, часто
с наклоном в сторону поражения диска. При синдроме передней лестничной
мышцы пальпируется напряжение шейных мышц, больше передней лестнич-
ной. При этом боль распространяется от шеи в затылок и по типу брахиалгии —
вниз, в грудную клетку, внутреннюю поверхность плеча, предплечья и кисть до
IV и V пальцев. Со временем становится видна гипотрофия этих мышц. Парал-
лельно развиваются сосудистые расстройства в виде отечности пальцев, циано-
за, похолодания конечности, а наклон головы в противоположную сторону или
поднятие руки вызывает исчезновение пульса.
Плечелопаточный периартрит при остеохондрозе встречается в 23% случа-
ев. Он проявляется в виде ноющих болей, чаще в шее с переходом в надплечье
и руку. Затруднено отведение руки выше 90°, постепенно развивается атрофия
мышц надплечья, а на рентгенограмме плечевого сустава виден локальный
остеопороз или участок обызвествления надостной мышцы.
Синдром плечо — кисть Стейнброкера описан в 1948 г. как вегетативно-
дистрофический процесс на почве шейного остеохондроза. Этот синдром соче-
тается с плечелопаточным периартритом, когда боль в кисти сочетается с
болями в плече.
Отмечаются также отек пальцев кисти (рис. 256), тугоподвижность в их
суставах, кожа в то же время гладкая, бледно-цианотичная, температура ее
327
ОРТОПЕДИЯ
256. Отек обеих кистей у бального с шейным остео-
хондрозом (синдром Стейнброкера).
снижена. При этом постепенно
развиваются гипотрофия
мышц кисти и сморщивание
ладонного апоневроза. На рен-
тгенограммах в прямой проек-
ции выявляется диффузный
остеопороз костей кисти и го-
ловки плечевой кости.
Синдром позвоночной ар-
терии описан Дж.Барре в
1925 г. при шейном остеохонд-
розе. В патогенезе синдрома на
первом месте стоит разраста-
ние крючковидных отростков в
направлении межпозвоночных
отверстий, чаще на уровне дис-
ков Civ/v и Cv/vi, и сужение
этих отверстий. При этом про-
исходит компрессия позвоноч-
ного симпатического сплетения и стеноз или окклюзия артерии в позвоночном
канале. Все это вместе взятое приводит к нарушению кровообращения в моз-
жечке, стволе и затылочных долях головного мозга и проявляется картиной
вертебробазилярной недостаточности.
Частота синдрома позвоночной артерии при остеохондрозе шейного отдела
позвоночника составляет 26,6% (рис. 257). Клиническая картина характеризу-
ется постоянными головными болями, начинающимися с затылочной области
и распространяющимися на теменно-височную область. Начинаются они
обычно по утрам и усиливаются при движении шеей. Иногда боли сопровож-
даются кохлеовертебральными нарушениями в виде тошноты или рвоты, ощу-
щением шума в голове, звона в ушах синхронно с пульсом; нарушением зрения
в виде мерцания, болью в глазу, возможно нарушение глотания или ощущение
инородного тела в горле. Трудности в диагностике синдрома позвоночной
артерии возникают у больных с гипертонической болезнью, климактерическим
неврозом, тяжелым атеросклерозом у лиц пожилого возраста. Нередко анома-
лии развития позвоночника и черепа, вызывая сдавление ствола мозга, нару-
шение кровообращения и оттока спинномозговой жидкости, дают симптомы,
напоминающие картину остеохондроза шейного отдела позвоночника. Обычно
клинические признаки проявляются к 30 годам жизни.
Висцеральные нарушения при остеохондрозе шейного отдела позвоночни-
ка в виде кардиогенного синдрома впервые были описаны в 1929 г. Они вызы-
ваются патологическими изменениями, идущими от шейных симпатических
узлов через верхний, средний и нижний сердечные нервы к сердцу, кроме того,
от пяти верхних симпатических грудных узлов отходят ветви к поверхностному
и глубокому нервному сплетению сердца. В связи с тем, что в клинике довольно
часто приходится встречаться с кардиогенным синдромом, приводим сведения
по дифференциальной диагностике этого синдрома и стенокардии.
Боли при остеохондрозе шейного отдела позвоночника локализуются пре-
имущественно в надплечье и между лопатками с переходом на область сердца,
при стенокардии — преимущественно за грудиной с иррадиацией в руку, лопат-
ку и т. д. При остеохондрозе при перемене положения головы, руки, при кашле
боль усиливается, а при стенокардии — нет. Продолжительность болей при
328
СТАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ СКЕЛЕТА
257. Патологическое воздействие на позвоночную артерию и ее нервное сплетение при шейном
остеохондрозе.
а —унковертебральными экзостозами; б— суставным отростком при разгибательном подвывихе
позвонка; в — экзостозом суставного отростка; г — спазмированной передней лестничной мышцей
при боковом расположении устья позвоночной артерии; д~ боковыми грыжами диска.
остеохондрозе до 2 ч, при стенокардии — до получаса. Терапевтический эффект
от нитратов при остеохондрозе отсутствует, при стенокардии — положитель-
ный. При остеохондрозе отсутствуют изменения ЭКГ, температуры тела, лей-
коцитоз, при стенокардии — имеются^ При остеохондрозе в связи с болями
чувства страха у больного практически нет, для стенокардии, особенно для
инфаркта миокарда,— оно характерно. Наконец, остеохондроз имеет другие
выраженные симптомы (см. выше), чего вполне может не быть при стено-
кардии.
При обследовании больного с остеохондрозом шейного отдела позвоноч-
ника важно знать объем движений шеей в норме: ротационные движения — 90°
в каждую сторону, наклон головы в стороны — до 45°, разгибание шеи — до 40°,
сгибание —до соприкосновения подбородка с грудиной. Эти движения при
заболевании ограничены и сопровождаются болями и хрустом. Часто шейный
лордоз сглажен, а голова наклонена в больную сторону.
Для оценки величины межпозвоночного просвета применяют две пробы.
Проба Шпурлинга — Сковилля — возникновение болей и парестезии с иррадиа-
цией в зону иннервации корешка, сдавленного в межпозвоночном отверстии, при
надавливании рукой на голову, наклоненную в больную сторону. Проба Бертши —
увеличение просвета межпозвоночного отверстия при вытяжении петлей Глиссона
на специальном стуле грузом 5 кг в течение 10—15 мин, при этом уменьшается
не только корешковый болевой синдром, но и церебральные проявления.
329
ОРТОПЕДИЯ
У больных с остеохондрозом шейного отдела позвоночника важно опреде-
лить тонус мышц шеи и плеча на стороне боли, который при длительном
заболевании снижается.
В то же время при обострении напрягаются лестничные и затылочные
мышцы. Пальпаторно отмечается боль при давлении на остистые отростки
дегенеративно измененных позвонков, а также в точке Эрба при давлении на
поперечные отростки Cvn позвонка. Определяются расстройства чувствитель-
ности по типу гипестезии, которые можно выявить, обращаясь к классической
схеме Кигана (рис. 258).
Рентгенограммы шейного отдела позвоночника в двух стандартных проек-
циях (рис. 259) и в ряде случаев в косых проекциях позволяют точно характе-
ризовать особенности анатомических изменений. Лишь в особых случаях мож-
но применить методы исследования с контрастированием, так как они далеко
не безразличны для организма. MPT-исследование этой области наиболее ин-
формативно.
Неоперативное лечение остеохондроза шейного отдела позвоночника. Па-
тогенетических средств, которые привели бы к полному излечиванию от забо-
левания, нет. Однако имеется комплекс мероприятий, позволяющих добиться
улучшения состояния и торможения развития этого процесса. При этом необ-
ходимо вначале определить период заболевания (ремиссии или обострения).
При обострении процесса желательно лечение в стационаре с полупостель-
ным режимом и кратковременным неинтенсивным вытяжением петлей Глис-
сона небольшими грузами на специальном стуле или установке. Больному
назначают постоянное ношение гипсового воротника типа Шанца или полу-
жесткого стеганого воротника (рис. 260).
Лучший эффект дает подводное вытяжение с подводным массажем по
миновании периода обострения.
Вытяжение разгружает позвоночник и уменьшает внутридисковое давле-
ние, травматизацию корешков спинного мозга и имевший место реактивный
отек.
Одновременно в период обострения больной получает анальгетики. Прово-
дят блокаду передней лестничной мышцы по Я.Ю.Попелянскому 2% раствором
новокаина в количестве 2 мл. Эффективна периламинарная блокада по Б.М.Рач-
кову и В.М.Кустову—введение анестетика в зону наружных отделов дужки
позвонка и верхненаружных отделов межпозвоночного отверстия.
Проводят курс лечения витаминами Bi (по 1 мл 6% раствора через день) и
В]2 (по 500 мкг через день). Хороший эффект дает курс инъекций румалона по
1 мл, ежедневно, на курс 25 инъекций. Физиолечение в виде ультразвука,
электрофореза 2% раствора новокаина, калия йодида. Глубокое прогревание в
виде парафиновых аппликаций дает отрицательный эффект.
Рентгенотерапия при остеохондрозе шейного отдела позвоночника дает
положительный эффект только на ранней стадии заболевания.
Санаторно-курортное лечение (радоновые, сероводородные и соляно-угле-
кислые ванны) эффективно в начальной стадии заболевания и в периоде ре-
миссии.
Хирургическое лечение показано при грыже диска для уменьшения ком-
прессии спинного мозга и при невправимом переломовывихе позвонка. Суть
операции —- передний окончатый спондилодез (рис. 261).
Остеохондроз грудного отдела позвоночника. Ограниченная подвижность
грудного отдела позвоночника, обусловленная наличием 12 пар ребер, соеди-
ненных спереди грудиной, которые образуют грудную клетку, способствует
330
СТАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ СКЕЛЕТА
331
ОРТОПЕДИЯ
259. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника.
Задние остеофиты тела Cv и ункоартроз Cvi позвонка
(с компрессией корешков и спинного мозга).
260. Попужесткий стеганый
воротник-ошейник.
261. Передний спондилодез шейного отдела позвоночника по Юмашеву — Фурману.
меньшей травматизации межпозвоночных дисков и, как следствие, уменьше-
нию вероятности развития остеохондроза. Наличие грудного физиологического
кифоза позвоночника способствует распределению нагрузки веса верхней по-
ловины туловища на передние и боковые отделы позвонков, поэтому остеохон-
дроз преимущественно развивается в переднем отделе, остеофиты тел позвон-
ков располагаются по передней и боковой поверхностям и он протекает преиму-
щественно бессимптомно. Задние остеофиты тел и грыжи дисков встречаются
редко. Как говорилось ранее, остеохондроз дисков приводит к развитию спон-
дилеза тел позвонков, а затем спондилоартрозу позвоночно-реберных и попе-
речно-реберных сочленений, что, естественно, суживает межпозвоночные от-
верстия, вызывая сдавление передних корешков спинного мозга и симпатиче-
ские волокна, идущие рядом. Симпатические волокна начинаются в сером
веществе спинного мозга, затем собираются в симпатические узлы и уже от них
направляются к внутренним органам, поэтому остеохондроз дисков грудного
332
СТАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ СКЕЛЕТА
отдела позвоночника, кроме статических расстройств, приводит к значитель-
ным расстройствам функционирования внутренних органов (вазомоторным,
вегетативным и трофическим) и большинство больных лечатся у терапевтов.
Клиническая картина. Боль чаще тупая, реже жгучая и ноющая в
межлопаточной области. Больной отмечает ощущение сдавления всей грудной
клетки. При пальпации остистых отростков грудных позвонков отмечается
локальная боль, усиливающаяся при нагрузке по оси позвоночника и поворотах
туловища. Нередко боль в груди становится опоясывающей, ощущается по ходу
межреберных нервов. Чувствительность нарушается по типу парестезий; неред-
ко снижается поверхностная и глубокая чувствительность. Возможно выпадение
функции брюшной мускулатуры и изменение коленного и рефлексов с пяточ-
ного сухожилия. Висцеральные нарушения соответствуют уровню раздражения
корешков спинного мозга от Thi до Thxn. Они могут проявляться рефлекторной
стенокардией, болью в области печени, нарушением функции желудочно-ки-
шечного тракта. Нередко возникают дизурические и половые расстройства.
Рентгенологические признаки остеохондроза грудного отдела позвоночни-
ка: снижение высоты диска, склероз замыкательных пластинок и остеофиты
(рис. 262),— встречаются довольно часто и захватывают значительное число
позвонков.
Лечение остеохондроза грудного отдела позвоночника преимущественно
неоперативное и показано при преобладании висцеральных синдромов с невро-
логическими расстройствами. Основные ортопедические мероприятия должны
состоять в вытяжении позвоночника: 1) активная вертикальная тракция (под
водой); 2) пассивная горизонтальная тракция в постели по наклонной плоско-
сти петлей Глиссона при локализации остеохондроза на уровне Thi_iv и за
подмышечные лямки на уровне Thiv-xn.
Массаж мышц туловища и нижних конечностей показан после ликвидации
обострения. Медикаментозное лечение состоит в паравертебральных новокаи-
новых блокадах, применении анальгетиков (при обострении процесса), седа-
тивных средств типа элениума, триоксазина.
Физиотерапевтическое лечение —УВЧ-терапия, индуктотермия, ультра-
звук. Бальнеолечение в виде радоновых или соляно-хвойных ванн.
Санаторно-курортное лечение заключается в бальнеотерапии в сочетании с
подводным вытяжением и гидромассажем.
Оперативное лечение проводится редко. Показанием служит компрессия
спинного мозга пролабировавшим диском. Суть лечения — ламинэктомия и
дискэктомия с последующим задним спондилодезом по Генле — Уитмену или
боковой фиксацией тел позвонков.
Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Остеохондроз пояснич-
ного отдела позвоночника чаще всего встречается у мужчин, занятых тяжелым
физическим трудом. Он встречается у 71,6% людей возрасте от 30 до 50 лет.
В клинической картине выявляются три основных вида наруше-
ний: неврологические, вегетативные и статические. Среди неврологических
расстройств первое место занимает болевой синдром в пояснично-крестцовой
области (люмбалгия) с распространением ее на конечность (люмбоишиалгия)
или локализацией только в ноге (ишиалгия).
Боль преимущественно тупая и ноющая, усиливается при резких движени-
ях, перемене положения туловища и при длительной вынужденной позе. Как
правило, уменьшается при горизонтальном положении туловища.
Неврологические нарушения обусловлены «конфликтом» между изменен-
ными дисками и корешком спинного мозга (рис. 263).
333
ОРТОПЕДИЯ
262. Рентгенограмма грудного от-
дела позвоночника (остеохондроз).
263. Сдавление корешка L$ на уровне двух дисков —Цу/у
и Ly/S\ (схема).
264. Вид бального с гомо-
латеральным ишиатическим
сколиозом.
265. Рентгенограммы поясничного отдела позвоночника.
Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, а — прямая про-
екция; б —боковая проекция.
Симптомы натяжения при болевых рефлексах в результате изменений в
дисках или телах позвонков встречаются довольно часто. К ним, в первую
очередь, относятся положительный симптом Ласега (подъем ноги выше 60°),
симптом Нери (пояснично-крестцовые боли при сгибании шеи), симптом
Вассермана (при разгибании в тазобедренном суставе) и симптом Мацкевича
(при сгибании в коленном суставе). Наряду с этим, возможны атрофии и
парезы мышц. Так, при сдавлении корешка Ls возможна атрофия длинного
334
СТАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ СКЕЛЕТА
разгибателя большого пальца стопы, а при сдавлении корешка Si отмечается
слабость икроножной мышцы. Имеет место также снижение коленных рефлек-
сов при неврологических расстройствах от Ьз корешка, а снижение рефлексов с
пяточного сухожилия — от корешков L4 и L5.
Вегетативные нарушения, возникающие в результате дегенеративно-дис-
трофических изменений в дисках, проявляются в виде сухости и шелушения
кожи, нарушения потоотделения и цианоза кожи, нередко у таких больных
наблюдаются дисфункция мочевого пузыря, вялые параличи детрузора, сфин-
ктера, анестезия или гипестезия аногенитальной области.
Постоянно выявляются статические нарушения. Они проявляются упло-
щением поясничного лордоза как приспособительной реакцией для уменьше-
ния объема движений позвоночника. Длительная болевая реакция может вы-
звать ишиалгический сколиоз (рис. 264).
Однако преимущественно (в 93% случаев) у таких больных выявляется
ограничение подвижности позвоночника в виде анталгической позы — вынуж-
денное положение туловища с переносом тяжести на здоровую ногу с наклоном
вперед. Тонус паравертебральных мышц при этом повышен, и они определя-
ются в виде плотного валика.
Болезненность давления на остистые отростки возникает в результате пе-
редачи давления на дегенерировавший диск. Отмечается также положительный
симптом в точках Валле при давлении на паравертебральные области пояснич-
ных позвонков. Наконец, нагрузка по оси позвоночника при давлении на голову
и плечи вызывает боль в пояснично-крестцовой области.
Рентгенограмма пояснично-крестцового отдела в двух стандартных проекциях
дает представление о характере патологического процесса (рис. 265). Он проявляется
уменьшением высоты межпозвоночного пространства, склерозом замыкательных
пластинок, наличием остеофитов, грыжи тела позвонка, признаков спондилоартроза.
Неоперативное лечение. При обострении процесса необходимо
стационарное лечение в течение первой недели в условиях постельного режима
на жесткой постели, затем ходьба с помощью костылей для разгрузки позво-
ночника, вытяжение грузами на горизонтальной плоскости (сухое) или подвод-
ное вытяжение — вертикальное или горизонтальное (рис. 266, 267). Оно позво-
ляет осуществить декомпрессию корешков поясничной области. Массаж мышц
спины, особенно подводный, также дает положительный эффект.
Медикаментозное лечение (анальгетики, седативные средства, витамины
группы В и никотиновая кислота) вместе с паравертебральными блокадами
дает положительный эффект, как и физиолечение в виде УФО, ультразвука,
электрофореза новокаина.
Вне обострения заболевания желательно проводить гидротерапию в виде
соляных, соляно-хвойных ванн, вводить биогенные стимуляторы типа алоэ,
ФиБС, стекловидного тела.
Санаторно-курортное лечение: радоновые ванны, сероводородные, хлорид-
но-натриевые и йодобромные в условиях Сочи, Пятигорска, Нальчика, Хилово
и Петрозаводска.
Оперативное лечение.Показания:
1) дегенерация диска с частыми обострениями люмбоишиалгии;
2) постоянная люмбалгия при явлениях нестабильности позвоночника;
3) спондилолистез с болевым синдромом при неэффективности неопера-
тивного лечения.
Основным методом оперативного вмешательства является дискэктомия с
передним окончатым спондилодезом (рис. 268).
335
ОРТОПЕДИЯ
266. Вытяжение на наклонной плоскости с поднятым головным концом кровати (а) и
горизонтальное вытяжение с помощью грузов и приспособления для уменьшения поясничного
лордоза (б —в).
336
СТАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ СКЕЛЕТА
267. Вертикальное подводное вытяжение.
Аутотрансплантаты Гомотрансплантат
(формалинизированный)
268. Модификация операции переднего окончатоао спондилодеза с применением формалинизи-
рованного гомотрансплантата.
337
ОРТОПЕДИЯ
ПЛОСКОСТОПИЕ, ПЛОСКАЯ
И ПЛОСКОВАЛЬГУСНАЯ СТОПА
Плоскостопие — одна из распространенных деформаций стоп. Непосред-
ственно стопа осуществляет функцию опоры человека, движения и амортиза-
ции благодаря сложному строению. Она состоит из 26 костей (7 костей пред-
плюсны, 5 плюсневых костей и 14 фаланг пальцев), соединенных между собой
связочным аппаратом и мышцами (короткими и длинными — сгибателями и
разгибателями стопы).
Сложная функция стопы осуществляется благодаря ее сводчатому строе-
нию (продольный и поперечный своды), функциональная способность стопы
зависит не столько от высоты сводов, сколько от пружинящих свойств и
устойчивости этих рессор как единого целого. При диагностике заболеваний
стопы у детей важно знать сроки оссификации костей в отдельности: полное
окостенение ядер костей заканчивается к 16—17 годам, а замыкание эпифизар-
ной зоны большеберцовой и малоберцовой костей в дистальном отделе — к 20
годам.
У детей с 12 лет, если деформация сопровождается болевым синдромом,
показан артродез подтаранного и поперечного суставов предплюсны с удлине-
нием пяточного сухожилия, малоберцовых мышц и фиксацией стопы дистрак-
ционно-компрессионным аппаратом. В послеоперационном периоде необходи-
мо ношение специальной ортопедической обуви.
Этиология плоскостопия.
Врожденная плоская стопа (11,5% среди других заболеваний стопы) встре-
чается редко. Причиной могут быть пороки развития зачатка, амниотические
перетяжки и др. Она сочетается с вальгусной деформацией стопы.
Рахитическое плоскостопие. В результате заболевания снижается сопротив-
ляемость костей механической нагрузке, ослабляется мышечно-связочный ап-
парат. Стопа податлива к действию механической нагрузки в период роста
ребенка, развивается типичная плосковальгусная деформация. Необходимо
профилактику и лечение рахита как основного заболевания сочетать с профи-
лактикой и лечением плоскостопия.
Паралитическое плоскостопие является следствием перенесенного полио-
миелита, и степень плоскостопия находится в прямой зависимости от степени
тяжести паралича и количества пораженных мышц. Плосковальгусная дефор-
мация чаще развивается при параличе одной или обеих большеберцовых мышц
при удовлетворительной функции других мышц голени.
Травматическая плоская стопа чаще развивается в результате переломов
костей предплюсны или неправильно сросшегося перелома типа Дюпюитрена.
Статическое плоскостопие — один из распространенных видов плоскосто-
пия. У детей основными причинами его являются снижение тонуса мышц,
чрезмерное утомление в связи с длительным пребыванием на ногах. Основны-
ми элементами, поддерживающими продольный свод стопы, являются перед-
няя, задняя большеберцовые мышцы, сгибатели стопы и длинный разгибатель
большого пальца. Ослабление этих мышц ведет к опущению внутреннего края
стопы, связочный аппарат при этом растягивается, ладьевидная кость смеща-
ется книзу и кнутри, пяточная кость пронируется (рис. 269). Происходит вто-
ричное изменение капсулы голеностопного сустава: в наружном отделе она
сморщивается, по внутренней поверхности растягивается.
Клиническая картина: ранний признак плоскостопия — усталость к
концу дня и боль в икроножных мышцах. Затем у ребенка нарастают боли при
338
СТАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ СКЕЛЕТА
269. Плоскостопие.
а —нормальный продольный свод; б’-изменение свода при плоской стопе; в — вальгусные стопы.
стоянии и ходьбе. Отмечается боль в области свода стопы, в таранно-ладьевид-
ном суставе и мышцах голени; при резком вальгировании стопы — боль в
области внутренней лодыжки, а при явлениях неврита подошвенного нерва —
на подошве, по задней поверхности внутренней лодыжки и на голени с перехо-
дом на заднюю поверхность бедра (по ходу седалищного нерва).
При осмотре определяются удлинение стопы, расширение ее средней части,
уплощение продольного свода, отклонение пятки кнаружи. Ребенок стаптывает
обувь с внутренней стороны подошвы и каблука. Для уточнения диагностики
плоскостопия необходимо применять плантографию, подографию по методу
Фридланда (см. далее).
Важными факторами в предупреждении статического плоскостопия явля-
ются профилактика и ранее лечение. Этому способствуют ходьба ребенка боси-
ком, по неровной почве, по песку, в лесу, теплые ванны, массаж и гимнастиче-
ские упражнения (рис. 270).
Необходимо иметь в виду, что обращение родителей с детьми до 4 лет с
подозрением на плоскостопие не всегда оправданно, за исключением наличия
у ребенка врожденной плосковальгусной стопы. Это связано с тем, что только к
концу 4-го года у ребенка сформировываются продольный свод стопы и его
рессорная функция. Детям дошкольного возраста необходимо укреплять есте-
ственный свод стопы, применяя массаж, ЛФК, фарадизацию большеберцовых
мышц, им рекомендуется носить обувь с твердой подошвой, небольшим каблу-
ком и шнуровкой. Необходимо избегать супинаторов.
При прогрессировании плоскостопия в школьном возрасте, помимо регу-
лярных занятий ЛФК по утрам с усложненным комплексом, проведением ФТЛ,
ребенка необходимо снабдить ортопедической обувью с формированием свода
стопы и поднятием внутреннего края пятки.
При тяжелом плоскостопии с резким болевым синдромом необходимо
наложение гипсовых повязок в положении супинации стоп. После снятия болей
и удаления гипсовой повязки необходимы ношение ортопедической обуви с
поднятием внутреннего края пятки и внутреннего свода стопы, массаж, ЛФК.
При безуспешности неоперативного лечения показана операция, которая
состоит в ручной редрессации стопы, затем открытом оперативном вмешатель-
стве путем удлинения пяточного сухожилия и пересадки длинной малоберцо-
вой мышцы на внутренний край стопы. Операции на костях стопы детям
следует производить не ранее 10-летнего возраста.
339
ОРТОПЕДИЯ
270. Специальные упражнения для профилактики и лечения плоскостопия.
340
СТАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ СКЕЛЕТА
270. Продолжение.
При врожденной плосковальгусной деформации стопы легкой степени
детям проводят массаж мышц стопы и голени, ЛФК, ФТЛ; рекомендуется
ношение туторов. Когда ребенок начинает ходить, для него изготовляют орто-
педическую обувь. При недостаточной эффективности лечения и позднем об-
ращении производят операции на сухожильно-связочном аппарате с пересад-
кой мышц на внутренний отдел стопы с формированием свода. При тяжелой
врожденной плосковальгусной деформации лечение начинают с 2-недельного
341
ОРТОПЕДИЯ
возраста гипсовыми лонгетами, циркулярными гипсовыми повязками с выве-
дением стопы в положение гиперкоррекции — «на варус». При деформации типа
«стопы-качалки» необходимо оперативное лечение с 1—Р/г лет на сухожиль-
но-мышечном аппарате стопы с открытым вправлением таранной кости, фор-
мированием продольного свода стопы и последующей фиксацией спицами
Киршнера и гипсовой повязкой.
У взрослых статическое плоскостопие является проявлением слабости
мышц стопы, связочного аппарата и костей в зависимости от причины и фазы
развития деформации. Это наиболее часто встречающееся патологическое со-
стояние (наблюдается у более чем 40% взрослых).
В норме при опоре на стопу основная нагрузка приходится на пяточную
кость, головки I и V плюсневых костей и на наружный край стопы. Линия опоры
стопы при плоскостопии смещается кнутри.
Патологоанатомические изменения при продольном плоскостопии прояв-
ляются пронацией пяточной кости, некоторым смещением кнаружи пяточного
сухожилия, головка таранной кости наклоняется кпереди и внедряется между
отростком пяточной и ладьевидной костью. Передний отдел стопы отводится
кнаружи. Сухожилия малоберцовых мышц укорочены и напряжены, а передняя
большеберцовая мышца растягивается. Капсула голеностопного сустава изме-
няется: в наружном отделе уплотняется, сморщивается, на внутренней стороне —
растягивается.
Клиническая картина. Различают продромальную стадию, стадию
перемежающегося плоскостопия, стадию развития плоской стопы, стадию пло-
сковальгусной стопы и контрактурное плоскостопие.
Продромальная стадия проявляется болью после длительной статической
нагрузки на стопу, больше на вершине свода и в мышцах голени, ощущением
усталости к концу дня. Пальпация мышц голени болезненна, что является
следствием переутомления мышц, поддерживающих свод стопы.
Лечение на этой стадии состоит в ежедневном проведении ванн для стопы
и голени (вода ни в коем случае не должна быть горячей). Эти процедуры
улучшают кровообращение и лимфоотток, способствуют ликвидации болей.
Наряду с тепловыми ваннами, необходим подводный или сухой массаж. Для
тренировки мышц голени, поддерживающих стопы, необходима ЛФК.
Стадия перемежающегося плоскостопия характеризуется усилением болей
к концу дня. Они обычно связаны с натяжением связочного аппарата в области
вершины свода, внутренней поверхности I клиновидной и ладьевидной костей.
Повышенная утомляемость нередко появляется в середине дня, и больной
нуждается в перемене режима работы. Продольный свод стопы к концу дня
визуально уплощается, однако после отдыха, особенно по утрам, высота свода
восстанавливается. К концу рабочего дня у больного появляются некоторая
отечность стоп и преходящая контрактура их мышц. Иногда отмечаются явле-
ния неврита заднего большеберцового нерва.
Кроме клинических признаков, существует ряд способов, помогающих
определить степень выраженности плоскостопия. К ним относятся плантогра-
фия, подометрия, анализ линии Фейса, клинический и рентгенологический
методы исследования.
Плантография — определение степени выраженности плоскостопия с по-
мощью отпечатков (рис. 271, 272, а). Больному смазывают подошвенную по-
верхность стоп раствором метиленового синего, затем он встает на чистый лист
бумаги с полной нагрузкой на стопы. Соотношение ширины нагружаемой и
ненагружаемой частей подошвы в среднем отделе стопы характеризует степень
342
СТАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ СКЕЛЕТА
271. Плантограммы.
а — нормальная; б — продольное плоскостопие I степени; в —II степени; г — III степени; д — комби-
нированное.
а—по С.Ф.Годунову - соотношение ширины нагружаемой части подошвы Н и ненагружаемой НН; б —
клинический метод измерения плоскостопия (в норме расстояние от медиальной лодыжки до опоры
больше 60 мм с углом меньше 95*, при плоскостопии — меньше 60 мм с углом больше 95*. угол у
пяточной кости в норме больше 60*, при плоскостопии — меньше 60*); в — рентгенологический метод
определения плоскостопия — I степень—угол свода меньше 140*, высота свода меньше 35 мм, II
степень — угол 140—155*, высота меньше 25 мм. III степень —угол больше 155*. свод отсутствует,
наблюдаются пронация и приведение стопы, отклонение I пальца (И.Л.Крупко).
343
ОРТОПЕДИЯ
плоскостопия (от 0 до 1 —норма; от 1,1 до 2 —уплощение свода; больше 2 —
плоскостопие.
Метод подометрии по Фридланду — это определение процентного соотно-
шения высоты стопы и ее длины, т. е. высоту свода в миллиметрах умножают
на 100 и делят па длину стопы от кончика большого пальца до задней окруж-
ности пятки в миллиметрах.
Подометрический индекс по Фридланду в норме 31—29: индекс 29—27
указывает на снижение свода стопы.
Линия Фейса —линия, проведенная от вершины внутренней лодыжки к
нижней поверхности основания головки I плюсневой кости. В норме она не
пересекает вершину ладьевидной кости. При продольном плоскостопии эта
линия пересекает вершину ладьевидной кости или проходит выше нее.
Клинический метод измерения плоскостопия состоит в построении тре-
угольника с основанием, равным расстоянию от головки I плюсневой кости до
пяточного бугра. Вершина треугольника находится на верхушке внутренней
лодыжки, один катет доходит до вершины пяточного угла, другой — до головки
I плюсневой кости. В норме высота свода равна 55—60 мм с углом 95°.
Рентгенологический метод состоит в том, что на боковой рентгенограмме
стопы соединяют вершину пяточного бугра с головкой I плюсневой кости, а
вершина треугольника приходится на нижний край ладьевидной кости
(рис. 272, в), угол при вершине в норме должен составлять 120—130°. Высота
свода равна длине перпендикуляра, опущенного из вершины треугольника на
основание, в норме она должна равняться 35 мм.
При перемежающейся стадии плоскостопия, особенно при болях в конце
дня, данные клинического и рентгенологического обследований указывают на
некоторое снижение высоты и увеличение угла свода.
Лечебные мероприятия в этой стадии должны, в первую очередь, состоять в
изменении условий работы, связанной с длительной статической нагрузкой. Для
снятия болевого синдрома после рабочего дня необходимо проводить тепловые
водные процедуры, гидромассаж мышц, ЛФК, направленную в первую очередь на
укрепление передней и задней большеберцовых мышц и подошвенных сгибателей
пальцев. Ношение стелек-супинаторов в этот период не показано.
Стадия развития плоской стопы (pes planus vulgaris) возникает, когда
вследствие дальнейшего переутомления мышц голени и стопы продольный
свод стопы не в состоянии после отдыха восстановиться. У больных быстро
развивается усталость в результате переутомления мышц. Боль становится
постоянной и ноющей в результате перерастяжения связочного аппарата.
Уменьшается высота продольного свода за счет удлинения стопы и расширения
ее в средней части. Контуры ладьевидной кости выделяются у медиального края
стопы (рис. 273). Пяточная кость отклоняется кнаружи. Изменяется походка.
Ограничивается объем движений в суставах стоп.
В этой стадии заболевания отмечается 3 степени плоскостопия. При I
степени индекс Фридланда колеблется от 27 до 25, при плантографии индекс
больше 2, линия Фейса пересекает вершину ладьевидной кости, клинический
угол 105° и больше. Рентгенологический угол при плоскостопии доходит до
140°, а высота свода меньше 35 мм.
При II степени все клинические показатели значительно ухудшаются,
рентгенологически увеличивается величина угла, характеризующего плоско-
стопие, до 150°, а высота свода — 25—17 мм. В этот период возникают признаки
деформирующего остеоартроза в суставах стопы, особенно в таранно-ладьевид-
ном суставе по тыльной поверхности.
344
СТАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМ АЦИИСКЕЛЕТА
273. Рентгенограмма плоской стопы.
При III степени плоскостопия продольный свод почти отсутствует, а угол
составляет 170—175°, высота свода меньше 17 мм. В этот период вес тела
приходится на таранную кость и передний отдел пяточной кости. Стопа прони-
руется, определяются отклонение I пальца кнаружи и распластанность передне-
го отдела стопы. Следует отметить, что болевой синдром при III степени
выражен меньше, чем при I и II степени, когда имеют место резкие боли в
стопах и икроножных мышцах. Это связано, скорее всего, с приспособлением
тканей самого больного к новым статико-динамическим условиям.
Лечение в стадии плоской деформации стопы должно быть сугубо диффе-
ренцированным, наряду с проведением ФТЛ, ЛФК и массажа необходимо
носить стельки-супинаторы в начальной стадии заболевания и ортопедическую
обувь при II степени, а при III степени нередко показано оперативное лечение.
Плосковальгусная стопа. Если не проводить больному регулярного лечения,
то плоскостопие может прогрессировать и возникнет плосковальгусная дефор-
мация стопы (pes plana valgus). При этом продольный свод резко уплощен до
III степени, боль появляется при ходьбе довольно быстро и отмечается в области
внутренней лодыжки, когда резко натягивается дельтовидная связка. Таранная
кость наклоняется и опускается головкой и шейкой книзу. Под головкой таран-
ной кости проходит подошвенный нерв — продолжение заднего большеберцо-
вого нерва. Травматизация его приводит к невропатии подошвенного и заднего
большеберцового нервов. Это вызывает рефлекторный спазм мышц голени и
стопы. Отклоненная кнаружи пяточная кость давит на нижний полюс наружной
лодыжки, также вызывая боль. Пяточная кость устанавливается в резко валь-
гусное положение. Передний отдел стопы при уплощении свода отводится
кнаружи.
Неоперативное лечение плосковальгусной деформации стопы с использо-
ванием стелек-супинаторов и ортопедической обуви с наружным жестким бер-
цем не всегда эффективно. Больному показано для исправления деформации
стопы оперативное вмешательство. Метод лечения по Ф.Р.Богданову (рис. 274,
а — в) состоит в экономной резекции пяточно-кубовидного и таранно-ладье-
видного суставов для их артродезирования в корригированном положении
продольного и поперечного сводов стопы с одновременным удлинением сухо-
жилия короткой малоберцовой мышцы, пересадкой сухожилия длинной мало-
берцовой мышцы на внутреннюю поверхность стопы под пяточно-ладьевидной
345
ОРТОПЕДИЯ
274. Схема восстановительной операции по Ф.Р.Богданову (а —в) и по М.И.Куслику (а, д).
а —норма; б —плоская стопа; в — результат; г —до коррекции; д~ результат операции.
275. Схема трехсуставного артродеза стопы,
а —типичная операция; б —операция по Ламбринуди.
346
СТАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ СКЕЛЕТА
связкой, а также удлинением пяточного сухожилия с устранением пронации
пятки и отведения переднего отдела стопы.
Метод лечения по М.И.Куслику состоит в серповидно-поперечной резекции
стопы с удлинением пяточного сухожилия и пересадкой сухожилия длинной
малоберцовой мышцы на внутренний край стопы (рис. 274, г —д). После
операции больной должен носить ортопедическую обувь.
Контрактурное плоскостопие (pes piano-valgus contractus) возникает в ре-
зультате хронической травматизации подошвенного и заднего большеберцово-
го нервов, сопровождающейся резким длительным рефлекторным спазмом
мышц голени, фиксирующих стопу в вальгусном положении. Спазм мышц не
позволяет пассивно вывести стопу в среднее положение. Больной постоянно
испытывает боль в стопе, особенно по ходу заднего большеберцового нерва,
нередко выше, по ходу седалищного нерва. Стопа постоянно находится в поло-
жении резкой пронации. Стаптывается внутренняя поверхность подошвы обу-
ви. Нарушается и затрудняется походка.
Контрактурное плоскостопие вначале можно пытаться лечить неоператив-
но: травматическую невропатию и рефлекторное напряжение мышц—с по-
мощью блокад, иммобилизации стопы и голени гипсовой повязкой и т. д.
Однако наиболее эффективным методом лечения тяжелой плосковальгусной
деформации стопы является оперативный. Это трехсуставной артродез стопы
(таранно-ладьевидный, пяточно-кубовидный и подтаранный) с устранением
костной деформации стопы (рис. 275).
После наступления артродеза больному необходимо носить ортопедическую
обувь с формированием свода стопы и двумя высокими жесткими берцами.
ПОПЕРЕЧНО РАСПЛАСТАННАЯ СТОПА
И ОТКЛОНЕНИЕ I ПАЛЬЦА КНАРУЖИ
(hallux valgus)
Поперечно распластанная стопа (рис. 276) — наиболее распространенное
патологическое состояние у женщин. Она встречается редко в возрасте от 15 до
25 лет и часто в возрасте 35—50 лет. У подростков в этиологии этого заболева-
ния играет роль перенесенный в детстве рахит, который способствовал общему
ослаблению всего мышечно-связочного аппарата, в том числе стоп, а также
длительное ношение с подросткового возраста нерациональной обуви (высокие
каблуки, узкие носки).
У взрослых в этиологии на первом месте стоят слабость связочного аппа-
рата стопы (межкостная тыльная фасция, покрывающая плюсневые кости,
мышцы и подошвенный апоневроз), ношение нерациональной обуви, работа,
связанная с длительным пребыванием на ногах, слабость мышц стопы и голени
ит. д.
В патогенезе распластанности переднего отдела стопы могут играть
роль изолированное отклонение I или V плюсневых костей (27% и 6%), свое-
образное расхождение всех плюсневых костей (30%) и одновременное отклоне-
ние I и V плюсневых костей (37%). Это отчетливо определяется на прямых
рентгенограммах стоп.
Клиническая картина. Заболевание проявляется увеличением пе-
реднего отдела стопы в поперечнике, увеличением расстояния между головками
плюсневых костей. Чаще наблюдается отклонение I плюсневой кости кнутри,
появление бурсита в области головки, а позднее — омозолелости по внутренней
347
ОРТОПЕДИЯ
а б в г
276. Поперечно распластанная стопа.
а —норма; б — предпатологическое состояние; в, г —выраженное поперечное плоскостопие.
поверхности головки этой кости; развитие экзостоза вызывает вальгусное от-
клонение I пальца в той или иной степени и появление «натоптыша» под
основаниями головок II и III плюсневых костей.
Появление резкой боли в области «натоптыша» связано с раздражением
веточек подошвенного нерва, который придавливается при ходьбе. Опущение
головок II и III плюсневых костей связано с тем, что при распластывании
переднего отдела стопы резко снижается давление на головку I плюсневой кости,
а нагрузка на II и III кость увеличивается. Если в норме на головку I плюсневой
кости приходится 50% веса тела, то при распластывании переднего отдела стопы
нагрузка на головку составляет уже 14%, остальные же 36% веса тела переходят
с головки I на головки II и III плюсневых костей. При поперечном распласты-
вании стопы I плюсневая кость, наряду с отведением кнутри, ротируется так,
что сесамовидные кости оказываются в первом межкостном промежутке.
Неоперативное лечение. У подростков, когда распластанность пере-
днего отдела стопы выражена нерезко, для восстановления поперечного свода
стопы производят циркулярное бинтование в проекциях головок плюсневых кос-
тей или дают специальный фиксатор с валиком под головки II и III плюсневых
костей. Необходимо носить обувь с широким носком. Рекомендуются также регу-
лярные тепловые ванны для стоп и голеней с последующим массажем.
Взрослым рекомендуется ношение специальных стелек или валика Зейтца
под головки II—III плюсневых костей. Для ликвидации омозолелости приме-
няют теплые ванны для стоп и массаж мышц голени для их укрепления и
поднятия свода (эффективно в начальной стадии).
При неэффективности неоперативного лечения применяют операцию по
Р.Р.Вредену — стягивание переднего отдела стопы за головки I и V плюсневых
костей шелковыми нитями, способными поддержать поперечный свод стопы.
В последующем необходимо ношение ортопедической обуви со шнуровкой в
области переднего отдела стопы и формированием поперечного свода стопы.
Отклонение I пальца стопы кнаружи (hallux valgus). Деформация I пальца
(рис. 277, а) обычно развивается при поперечном распластывании переднего
отдела стопы. Лишь в 1,5% случаев наблюдается изолированное отклонение I
пальца кнаружи.
Если женщина, особенно старше 35 лет, при слабости сумочно-связочного
аппарата переднего отдела стопы постоянно пользуется обувью с высоким каблу-
ком и узким носком, а ее работа связана с длительным пребыванием на ногах, то
все указанное выше способствует отклонению I пальца кнаружи. В норме это
отклонение составляет угол до 10°, а V палец отклоняется кнутри до 5°.
Различают 3 степени отклонения I пальца стопы кнаружи.
При I степени отклонение I пальца составляет 10—15°. В это время появ-
ляются ноющие боли, усиливающиеся к концу дня, по внутренней поверхности
головки I плюсневой кости. При этом постоянно травмируется кожа в области
головки, где сначала появляется покраснение, и затруднено ношение обуви.
Затем на этом месте развивается бурсит с частыми обострениями.
348
СТАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ СКЕЛЕТА
277. Hallux valgus.
а —внешний вид; б —операция по Шеде ~ Брандесу; в —реконструктивная операция при hallux valgus
и поперечном плоскостопии.
Лечение в этот период паллиативное. Местно обрабатывают кожу внут-
ренней поверхности головки I плюсневой кости 3% спиртовым раствором йода,
особенно при начальных явлениях бурсита. К концу дня делают ванны для стоп,
производят самомассаж мышц конечностей. Для уменьшения постоянных бо-
лей применяют физиотерапевтические процедуры. В этом случае рекомендует-
ся ношение специальной поролоновой прокладки между I и II пальцами стопы
для предупреждения вынужденного отведения I пальца кнаружи, а также валика
Зейтца для поднятия поперечного свода в проекции головок II и III плюсневых
костей. В последнее время стали широко применять специальную резиновую
ленту шириной до 5 см, которой стягивают одновременно головки плюсневых
костей, а под головки II и III плюсневых костей подкладывают специальный
валик типа валика Зейтца, при этом осуществляются механическое сведение
головок всех плюсневых костей и поднятие их с помощью валика. В этом случае
нагрузка на передний отдел стопы будет приходиться на головки I и V плюсне-
вых костей, а не на II, III и IV кости.
При II степени отклонения I пальца кнаружи угол составляет 20°. К этому
времени внутренняя поверхность головки I плюсневой кости испытывает дав-
ление в обуви, что вызывает огрубение кожи и бурситы, которые имеют хрони-
ческое течение.
Позднее может развиваться травматический экзостоз головки I плюсневой
кости, а в I плюснефаланговом суставе — подвывих. Боли при этом резкие, на
подошвенной поверхности стопы появляется «натоптыш» в проекции головки
III плюсневой кости.
Неоперативное лечение состоит в проведении тепловых водных процедур,
ФТЛ, массажа. Однако все это дает меньший эффект, и необходимо ношение
специальной ортопедической обуви, однако она не всегда эстетична и больные
от нее вынуждены отказываться. В этот период больным показано оперативное
вмешательство.
Существует более 130 способов операций. Они носят патогенетический
характер, но, по сути дела, поражение стопы сохраняется. Наиболее эффективна
операция типа Шеде— Брандеса (рис. 277, б), суть которой сводится к удале-
349
ОРТОПЕДИЯ
нию костно-хрящевого экзостоза по внутреннему краю головки I плюсневой
кости и резекции основания проксимальной фаланги I пальца стопы.
После операции необходимо постоянно носить ортопедическую стельку в
обуви для коррекции сводов стопы и прокладки между I и II пальцами с целью
удержания I пальца в правильном положении.
При III степени отклонения I пальца стопы кнаружи угол отведения состав-
ляет до 30°. Боли в I пальце резкие, изнуряющие. Деформация I пальца
отчетливая. Кожа по внутренней поверхности головки I пальца грубая. Экзостоз
головки выражен. Омозолелость на подошве в проекции II и III плюсневых
костей покрыта ороговевающим эпителием. Отмечаются сильные боли на
подошве стопы в результате давления головки III плюсневой кости на ветвь
подошвенного нерва. На рентгенограмме стопы в прямой проекции выявляют-
ся выраженный экзостоз головки I плюсневой кости, веерообразное расхожде-
ние головок плюсневых костей, подвывих I пальца стопы кнаружи, ротация I
плюсневой кости кнаружи и расположение сесамовидных костей не на подо-
швенной поверхности, а в межпальцевом промежутке и, наконец, выраженные
явления деформирующего артроза I плюснефалангового сочленения.
Неоперативное лечение эффекта не дает. Помогает в какой-то степени
ортопедическая обувь.
В этой стадии производят реконструктивные операции — это сочетание
операции Шеде — Брандеса с остеотомией клиновидной и I плюсневой костей
с фиксацией интрамедуллярно трансплантатом или интрамедуллярной метал-
лической конструкцией (рис. 277, в). Следующим этапом операции является
создание подошвенной поперечной связки стопы с применением лавсановой
ленты, которую проводят вокруг диафизов I и V плюсневых костей, стягивают
и фиксируют ею головки плюсневых костей на подошвенной стороне (модифи-
кация Куслика). После 8-недельной иммобилизации гипсовой повязкой необ-
ходимо носить ортопедические стельки с формированием продольного и попе-
речного сводов и прокладкой между I и II пальцами стопы.
МОЛОТКООБРАЗНЫЕ ПАЛЬЦЫ СТОПЫ
Молоткообразные пальцы стопы (рис. 278, а), чаще II и III,— следствие сложной
деформации стопы. В основе ее лежит сгибательная контрактура межфалангового
сустава пальцев. Чаще они сочетаются с поперечной распластанностью пальцев стопы
и отклонением I пальца кнаружи на 30° и более. Нередко эта деформация сопутствует
патологическим изменениям в стопе при детских церебральных параличах, полиоми-
елите (при плосковальгусной стопе), миелодиспластической полой стопе и т. д.
В основе патогенеза деформации пальцев лежит уменьшение продоль-
ного свода стопы, что ведет к избыточному натяжению сгибателей пальцев, а
также к поперечному распластыванию стопы с вальгусным отклонением I
пальца, усугубляющему данное состояние. При утяжелении деформации стопы,
вследствие отсутствия правильного лечения, может развиться подвывих основ-
ных фаланг пальцев в плюснефаланговых суставах. Появление болей в молот-
кообразных пальцах связано с деформирующим артрозом в плюснефаланговых
суставах, находящихся в положении подвывиха. На тыльной поверхности кожи
в области межфаланговых суставов появляются мозоли (чаще на II пальце), что
связано с постоянной травматизацией кожи обувью.
Неоперативное лечение. В начальной стадии рекомендуют носить
свободную обувь и накладывать на тыл стопы лейкопластырную повязку. Су-
350
ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
278. Малоткообразный палец.
а— внешний вид; б — операция при молоткообразном пальце по Гоману; в —операция при молотко-
образном пальце по Гохту.
ществуют ортопедические изделия, исправляющие начальные проявления
межфаланговых контрактур.
Возможна бескровная редрессация, но она не дает значительного эффекта
и не предупреждает рецидива.
Оперативное лечение состоит в устранении резко выраженной сги-
бательной контрактуры межфаланговых суставов. Наиболее часто применяют
операцию Гомана (рис. 278, б). Суть операции заключается в резекции головки
основной фаланги пальца.
Для ликвидации переразгибания, а нередко и подвывиха в плюснефалан-
говом суставе применяют операцию по Гохту (рис. 278, в): резекцию основной
фаланги вывихнутого пальца.
Следует отметить, что если больному противопоказано оперативное вме-
шательство на стопах, то необходимо индивидуальное изготовление ортопеди-
ческой обуви, а при молоткообразных деформациях пальцев на обуви дополни-
тельно создается мягкий верх.
ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ВРОЖДЕННЫЙ ВЫВИХ БЕДРА
(врожденные деформации бедра по МКБ-10)
Врожденный вывих бедра — одна из наиболее часто встречающихся врож-
денных деформаций опорно-двигательного аппарата. Этот порок развития ха-
рактеризуется недоразвитием всех элементов тазобедренного сустава и наруше-
нием соотношений головки бедренной кости и вертлужной впадины. Он про-
является в трех формах, переходящих одна в другую: неустойчивое бедро,
врожденный подвывих и, наконец, врожденный вывих бедра. Односторонний
вывих встречается чаще двустороннего, у девочек в 5 раз чаще, чем у мальчиков.
351
ОРТОПЕДИЯ
Этиология. Причиной заболевания могут быть порок первичной заклад-
ки опорно-двигательного аппарата, задержка внутриутробного развития плода
в связи с изменениями витаминного баланса, особенно витамина Вг, гормо-
нальными нарушениями, токсикозы и нефропатии беременных, сопровождаю-
щиеся нарушением водно-солевого и белкового обмена, а также наследственная
дисплазия тазобедренных суставов и т. д.
Патогенез врожденного вывиха связан с предшествующим подвыви-
хом, неустойчивостью бедра (или дисплазией). Последняя характеризуется
гипоплазией вертлужной впадины плода, ее уплощением, развитие головки
бедренной кости замедляется, верхний конец бедренной кости поворачивается
кпереди (антеторсия), одновременно замедляется развитие нервно-мышечного
и сумочно-связочного аппарата. Если после рождения у ребенка определяется
дисплазия бедренной кости или ее подвывих, то с ростом ребенка и при
отсутствии раннего неоперативного лечения к времени начала ходьбы развива-
ется врожденный вывих бедра. Поэтому для предупреждения изменений тазо-
бедренного сустава необходим осмотр новорожденного в родильном доме мик-
ропедиатром или ортопедом.
Основным, ранним клиническим симптомом неустойчивого бед-
ра у новорожденных и грудных детей является ограничение пассивного разве-
дения согнутых под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах ног у
новорожденного, лежащего на столе для пеленания (рис. 279, а). Надо иметь в
виду, что у новорожденных повышен тонус мышц конечностей, поэтому полное
разведение бедер невозможно, однако разница в углах отведения говорит о
децентрации головки бедра в вертлужной впадине, что косвенно указывает на
недоразвитие сустава.
Другими признаками являются асимметрия складок кожи на бедре, асим-
метрия ягодичных складок.
Подвывих бедра клинически, наряду с описанными выше признаками при
неустойчивом бедре, проявляется симптомом щелчка, или симптомом Орто-
лани — Маркса, обусловленным «перескакиванием» головки бедра через перед-
ний край вертлужной впадины — при недоразвитии тазобедренного сустава в
момент сгибания в тазобедренных и коленных суставах при разведении бедер,
когда головка бедренной кости вывихивается из впадины, возникает щелчок, а
при приведении ножек к средней линии головка вправляется и вновь ощущается
щелчок и вздрагивание ножки.
Следует иметь в виду, что симптом Ортолани — Маркса может быть поло-
жительным в первый месяц жизни при гипотонии мышц и отсутствии патоло-
гических изменений в тазобедренном суставе.
Относительное укорочение и ротация конечности кнаружи также являются
симптомом вывиха в тазобедренном суставе. Укорочение нижней конечности
можно выявить при осмотре ребенка, лежащего на спине, при сгибании ножек
в тазобедренных и коленных суставах (рис. 279, б).
При врожденном вывихе бедра ранее описанные симптомы более выраже-
ны. Появление поздних симптомов связано с началом ходьбы: значительное
ограничение отведения бедра, напряжение приводящих мышц, большой вертел
выше линии Розера — Нелатона. При отведении бедра в положении сгибания в
тазобедренном суставе увеличивается глубина бедренного треугольника, в ко-
тором отсутствует головка бедра. При одностороннем вывихе бедра выявляются
значительное укорочение и ротация конечности наружу (симптом Тренделен-
бурга — при стоянии на вывихнутой ноге снижается уровень ягодичной складки
с этой стороны, возникает перекос таза — рис. 279, д).
352
ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
279. Диагностика вывихов бедра.
а — ограничение отведения бедер; б —определение разницы в длине нижних конечностей; в —схема
Путти; г —схема Хильген райнера; д — положительный симптом Тренделенбурга.
353
ОРТОПЕДИЯ
При вывихе нарушается походка. При одностороннем выявляются прихра-
мывание с отклонением туловища в сторону вывиха, наклон таза в больную
сторону и функциональный сколиоз.
При двустороннем вывихе бедер походка утиная, таз наклоняется вперед с
образованием лордоза.
При осмотре новорожденного, когда определяются не все указанные сим-
птомы, лучше заподозрить наличие неустойчивого бедра и начать раннее нео-
перативное лечение, чем ожидать раннего рентгенологического обследования
только в 4-месячном возрасте.
Рентгенограмму обоих тазобедренных суставов производят в положении
больного лежа на спине с вытянутыми и приведенными ногами, расположен-
ными симметрично, а также с небольшой ротацией конечностей внутрь. При
оценке рентгенограммы надо иметь в виду, что вертлужная впадина содержит
хрящевую ткань и контрастная тень отсутствует, головки бедренных костей —
также хрящевые, до 4 мес ядра окостенения отсутствуют, поэтому условно
высота головки бедренной кости равна ширине шейки.
К рентгенологическим признакам неустойчивого бедра относятся скошен-
ность крыши впадины тазобедренного сустава и позднее появление ядер око-
стенения головок бедренных костей.
При подвывихе бедра на рентгенограмме видны пространственное наруше-
ние ориентации компонентов суставов и патологические изменения индексов
его стабильности (скошенность крыши вертлужной впадины, позднее появле-
ние ядра окостенения головки бедренной кости и неполное покрытие головки
крышей вертлужной впадины).
При вывихе бедра на рентгенограмме головка па стороне вывиха меньших
размеров, уплощена и располагается вне впадины. Крыша вертлужной впадины
скошена. Нарушение состояния бедренного и тазового компонентов сустава
увеличивается по мере роста ребенка.
Ранние рентгенологические признаки врожденного вывиха бедра были
описаны в 1927 г. В.Путти в виде триады: 1) повышенная скошенность крыши
вертлужной впадины; 2) смещение проксимального конца бедренной кости
кнаружи и кверху; 3) позднее появление и гипоплазия ядра окостенения. Он же
предложил схему (рис. 279, в), на которой одна линия соединяет верхние части
метафизов обоих бедренных костей и две линии проведены перпендикулярно
через середины суставных впадин. Смещение проксимального конца бедренной
кости кверху и кнаружи от линии пересечения перпендикуляров говорит о
поражении сустава. В норме ядро окостенения головки бедренной кости на
рентгенограмме появляется на 4—6-м месяце жизни, а при неустойчивом бедре,
подвывихе или вывихе окостенение задерживается до 9—10 мес. Если у ребенка
имеются лишь первые две формы поражения бедра, желательно использовать
схему Хильгенрайнера для оценки рентгенограммы (рис. 279, г). При этом
проводят горизонтальную линию через оба V-образных хряща и от верхней
точки диафиза к этой линии восстанавливают перпендикуляр. В норме высота
h должна равняться 1—1,5 см, расстояние от дна вертлужной впадины до
перпендикуляра d = 1,..1,5 см. Угол наклона вертлужной впадины у новорожден-
ного равен 27—30°, а к 2-летнему возрасту — 20°. Но при диагностике неустой-
чивого бедра важны не сами углы наклона, а разница в углах с обеих сторон.
При подвывихе и вывихе расстояние d больше, чем на противоположной
стороне.
Описанная клинико-рентгенологическая картина позволяет выявить ран-
ние патологические изменения тазобедренного сустава.
354
ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Клиническая картина врожденного вывиха бедра у де-
тей старше года. Дети начинают поздно ходить, чаще к 11/г годам, походка
у них неуверенная, выявляется прихрамывание на больную ногу, а при двусто-
роннем вывихе — утиная походка. Болей в этом возрасте нет. При осмотре в
положении лежа определяется относительное укорочение больной конечности
при сохранении ее абсолютной длины, положительный симптом Дюпюитрена —
смещение конечности по оси вверх в положении лежа на спине при давлении
на пяточную область.
О степени фиксации головки во впадине можно судить при потягивании за
ногу в положении лежа со смещением ее книзу. При пальпации под паховой
связкой головка бедренной кости в вертлужной впадине не определяется. При-
жать бедренную артерию к головке бедренной кости, как в норме, при этом
невозможно. На стороне вывиха ограничено отведение бедра и положителен
симптом Шассеньяка — избыточные ротационные движения бедром.
Верхушка большого вертела выше линии Розера — Нелатона, соединяющей
верхнюю переднюю подвздошную ость с седалищной костью.
В положении стоя на одной ноге в норме ягодичные мышцы напрягаются
и удерживают противоположную половину таза в горизонтальном положении.
Это — отрицательный симптом Тренделенбурга. При стоянии на вывихнутом
бедре ягодичные мышцы напрягаются слабо, так как точки прикрепления
(подвздошная кость и большой вертел) сближены и таз не удерживается в
горизонтальном положении, наклоняясь в противоположную вывиху сторону
(рис. 279, д).
Рентгенограмма тазобедренных суставов, полученная на одной пленке при
правильной укладке, позволяет окончательно поставить диагноз. Различают
пять степеней вывиха (М.В.Волков, В.Д.Дедова): I степень — головка во впадине
располагается латерально, или определяется скошенность крыши подвздошной
кости при правильном расположении бедренной кости (дисплазия); II степень —
головка бедренной кости располагается выше горизонтальной линии V-образ-
ных хрящей вплоть до верхнего края скошенной крыши (подвывих); при III
степени вся головка располагается над верхним краем вертлужной впадины
(возможны неоартрозы); при IV степени вся головка покрыта тенью крыла
подвздошной кости; при V степени выявляется крайне высокое стояние головок
у верхней части крыла подвздошной кости (рис. 280). В связи с тем, что
рентгенологическое исследование тазобедренных суставов отсрочено во време-
ни (4 мес), в последние годы стали широко применять ультрасонографию
суставов, особенно за рубежом. Этот метод позволяет выявлять патологические
изменения уже с 2-недельного возраста ребенка.
Неоперативное лечение. Лечение врожденных патологических со-
стояний тазобедренного сустава необходимо начинать сразу же после их выяв-
ления в родильном доме, одновременно обучая этому мать. Лечение состоит в
ЛФК для устранения контрактуры приводящих мышц бедра в виде ненасиль-
ственных движений в тазобедренных суставах (сгибание, разгибание в колен-
ных и тазобедренных суставах под прямым углом, разведение бедер и враща-
тельные движения при центрации головки во впадине с сочетанием движений
в обратном направлении). ЛФК проводят 8—10 раз в сутки по 15—20 упражне-
ний за одно занятие. Легкий массаж мышц спины, ягодиц и задней поверхности
бедер также проводят ежедневно. Важнейшим элементом лечения является
широкое пеленание с разведением ножек с помощью пеленки, затем — на по-
душке Фрейка. У детей с неустойчивым бедром при начальных изменениях
тазобедренного сустава до 4-месячного возраста лечение проводят на отводя-
355
ОРТОПЕДИЯ
280. Рентгенограммы при врожденном вывихе бедра у ребенка 4 мес (а) и при врожденном
двустороннем вывихе бедра у ребенка 12 лет (б).
356
ВРОЖДЕННЫЕДЕФОРМАЦИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
281. Подушка Фрейка (а) и отводящая шина ЦИТО (б).
щей шине Кошля или с применением подушки Фрейка (рис. 281, а) или ЦИТО
(рис. 281, б). Они позволяют ногам ребенка постоянно находиться в положении
отведения и сгибания в тазобедренных суставах. При этом головка центриру-
ется в вертлужной впадине и сустав развивается правильно. В возрасте 4 мес
после рентгенографии обоих тазобедренных суставов окончательно устанавли-
вают диагноз, и специалист ортопед определяет тактику дальнейшего лечения,
давая соответствующие рекомендации. Обычно лечение на шине продолжают
еще 4—6 мес, ребенку не разрешают ходить до 1 года, а наблюдение ортопедом
длится до 5 лет при благоприятном исходе лечения дисплазии тазобедренного
сустава.
Лечение подвывиха и вывиха бедра должно быть также раним, щадящим и
функциональным. Его необходимо осуществлять с 1-го месяца жизни ребенка
до Ц/з лет с применением приспособлений, способствующих отведению бедер
и повышению подвижности в суставах конечностей (подушка Фрейка, шина
Кошля в модификации М.Э.Казакевич, аддукционно-ротационный аппарат
Мирзоевой, стремена Павлика и др.). В последние годы наиболее часто приме-
няют шину Кошля, которая позволяет медленно, дозированно растягивать
приводящие мышцы и одновременно, не снимая шины, вправлять и удержи-
вать бедро в положении Лоренца I. Кроме того, данная конструкция (рис. 282)
разводящей шины позволяет сохранять у ребенка свободу движений в тазобед-
ренных и коленных суставах во фронтальной плоскости, одновременно приме-
нять физиотерапевтические процедуры, массаж и проводить все гигиенические
мероприятия при постоянном удержании достигнутого правильного положе-
ния элементов тазобедренного сустава. Противопоказанием к этой методике
служат данные проведенных артрографий с контрастированием, подтверждаю-
щие невправленность вывиха бедра.
Применяемая ранее методика закрытого одномоментного вправления вы-
виха бедра сменными гипсовыми повязками по Лоренцу (I, II, III) часто
(2,1—21%) осложнялась асептическим некрозом головки бедренной кости,
рецидивом вывиха или подвывиха, артрозами (данные II съезда травматоло-
357
ОРТОПЕДИЯ
282. Модифицированная шина Кошля (а), лямки для удержания ее в правильном положении
(б) и ребенок в шине (в).
гов-ортопедов, 1969 г.); все это способствовало замене методики Лоренца фун-
кциональными методами лечения вывиха.
После достижения клинико-рентгенологической картины вправления вы-
виха бедра необходимо постепенное приведение конечности с одновременным
приданием ей положения ротации внутрь в кольцах-распорке Ланге или шине
Мирзоевой (рис. 283).
Если добиться успеха при этой тактике лечения не удается, то производят
оперативное вмешательство.
Оперативное лечение детям в возрасте от 1 до 2 лет проводят по
методу простого открытого вправления из наружнобокового доступа или откры-
того вправления по типу минимальной артротомии. У детей от 2 до 7 лет
открытое вправление сочетают с корригирующей остеотомией бедренной кости
и реконструкцией тазового компонента сустава в виде транспозиции вертлуж-
ной впадины по Солтеру.
Существует четыре группы методик оперативного вправления вывиха бедра:
1) открытое вправление вывиха;
2) открытое вправление с углублением впадины;
358
ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
283. Неоперативное лечение врожденного вывиха бедра.
а —шина Мирзоевой; б —фиксация в гипсовой повязке после бескровного вправления двустороннего
врожденного вывиха бедра (положение Лоренца III); в — рентгенограмма при врожденном вывихе обоих
бедер до бескровного вправления; г —после вправления.
3) реконструктивные внесуставные операции;
4) паллиативные операции на суставе.
Простое открытое вправление вывиха бедра состоит в предварительном
рассечении перешейка суставной сумки и нередко завернувшегося верхнего
хрящевого козырька вертлужной впадины.
Открытое вправление вывиха с углублением вертлужной впадины (по Богда-
нову) состоит во вскрытии капсулы сустава, иссечении из впадины рубцовых
тканей и углублении суставного хряща с помощью булав.
Открытое вправление вывиха бедра с реконструктивными операциями
(рис. 284) — внутрисуставные операции — вскрытие сустава, формирование
впадины с углублением и артропластикой типа Колонна (е — и) за счет капсулы
сустава (амниопластика по Волкову, гомопластика по Фишкину).
К паллиативным операциям относятся внесуставные операции типа вари-
зирующей остеотомии (а —б), операция Хиари (в —г), остеотомия таза по
Солтеру (д).
У детей старше 8 лет и подростков после 12 лет оперативные вмешательства
значительно затруднены, а перспективы лечения более сомнительны и методом
выбора являются паллиативные операции, направленные на улучшение опоро-
359
ОРТОПЕДИЯ
284. Схемы оперативных методов лечения врожден ново вывиха бедра.
а — д — внесуставные; е — и~ внутрисуставные.
360
ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
285. Схемы вычислений.
Схема вычисления антеверсии проксимального конца бедренной кости, фронтальной инклинации
вертлужной впадины по задней (а) и аксиальной (б) рентгенограммам; схема определения индексов
стабильности тазобедренного сустава (в, г).
способности и походки. Важным моментом в лечении врожденного вывиха
должна быть рентгенологическая оценка взаимоотношений бедренного и тазо-
вого компонентов сустава (рис. 285). Это угол антеверсии проксимального
конца бедренной кости, угол вертикального соответствия вертлужной впадины
и степень костного покрытия головки бедренной кости. Важным фактором в
оперативном лечении должна быть центрация головки во впадине, что можно
заранее выяснить по представленным показателям. Если головка бедренной
кости после операции центрирована, то в процессе роста ребенка происходит
постепенное уменьшение асимметрии таза вплоть до ее исчезновения. Если
центрации достигнуть не удается, то асимметрия таза сохраняется и вывих
рецидивирует.
В настоящее время комбинированные методы вправления, включающие
углубление впадины, реконструкцию крыши и проксимального конца бедрен-
ной кости, наиболее эффективны. Одним из эффективных методов является
операция по М.В.Волкову, которая состоит в низведении головки при высоком
361
ОРТОПЕДИЯ
вывихе до уровня суставной впадины с помощью аппарата Илизарова, затем
производят подвертельпую остеотомию определенного типа с исправлением
антеверсии и вальгусного искривления шейки бедренной кости и фиксацию
фрагментов кости штопором Сиваша. После этого осуществляют открытое
вправление головки с формированием впадины и артропластику головки кол-
пачком из амниона, который фиксируют кетгутом. Дистракцию головки бед-
ренной кости до вертлужной впадины осуществляют в аппарате Илизарова в
течение 1 мес, затем проводят манжетное вытяжение в постели. Конструкцию
Сиваша удаляются через 6 мес. Ходьба с помощью костылей без нагрузки на
ногу продолжается до 1 года.
Описанные методы неоперативного и оперативного лечения свидетель-
ствуют о сложности лечения этого патологического состояния, поэтому чем
раньше начато лечение, тем лучше результат.
ВРОЖДЕННАЯ КОСОЛАПОСТЬ
Врожденная косолапость (pes equino vara, excavatus congenitus) стоит на
первом месте среди врожденных заболеваний опорно-двигательного аппарата,
составляя 35,8%. Двусторонняя деформация наблюдается чаще односторонней,
у мальчиков вдвое чаще, чем у девочек.
Причин развития косолапости много. На одном из первых мест стоит
сращение амниона с поверхностью конечности зародыша. Кроме того, причи-
нами являются давление амниотических тяжей или пуповины на стопу, давле-
ние матки на наружную поверхность стопы при малом количестве околоплод-
ных вод; давление опухолью тела матки; токсоплазмоз у матери; нарушение
функции спинномозговых нервов; нарушение нормального развития нижних
конечностей в первые 3 мес жизни и т. д.
Клиническая картина косолапости (рис. 286). Выявляются подо-
швенное сгибание стопы в голеностопном суставе (эквинус), поворот подо-
швенной поверхности кнутри с опусканием наружного края (супинация стопы),
приведение стопы в переднем отделе с увеличением ее свода (аддукция). Дефор-
мация стопы сочетается с ротацией голени внутрь на уровне нижней трети и
ограничением подвижности в голеностопном суставе. Когда ребенок начинает
ходить, при наличии косолапости наблюдается огрубение кожи наружного края
стопы, развивается атрофия мышц голени, особенно икроножной мышцы, и
рекурвация коленных суставов, а также своеобразная походка, при которой одна
стопа переносится через другую.
Т.С.Зацепин разделяет врожденную косолапость на две клинические фор-
мы: типичную (75%) и атипичную (25%).
При типичной косолапости различают: 1) легкую форму (варусная контрак-
тура Остен-Сакена), при ней кожа малоподвижна, определяются костные выступы
в основном за счет головки таранной кости; 2) мягкотканную форму, когда хорошо
развит подкожный жировой слой, кожа подвижна, костные выступы отсутствуют.
Атипичная форма косолапости развивается вследствие образования амнио-
тических перетяжек (см. рис. 286. в), артрогрипоза, недоразвития большебер-
цовой кости.
Лечение врожденной косолапости нужно начинать у новорожденных
после того, как зарастет пупочная ранка, ибо в этот период развития у ребенка
мягкие ткани наиболее податливы, их легче растянуть и удержать в корригиро-
ванном положении, давая возможность костям стопы расти и развиваться
362
ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
286. Врожденная двусторонняя косолапость (а —г; в —в сочетании с амниотической пере-
тяжкой).
правильно. Суть неоперативного лечения состоит в редрессирующей гимнастике,
исправляющей деформацию стопы (по 3—5 мин с перерывами для массажа мышц
стопы и голени 3—4 раза в день), и удержании стопы в корригированном положе-
нии мягким бинтом (по Финку — Эттингену). Врач-ортопед должен обучить мать
ребенка проводить пассивную корригирующую гимнастику, массаж и правильно
фиксировать стопу с помощью мягкого бинта. Ручную редрессацию стопы произ-
водят осторожно и постепенно, устраняя сначала аддукцию переднего отдела
стопы, затем супинацию и наконец подошвенную флексию. Сеанс редрессации
состоит из трех приемов, повторяемых по 20 раз (рис. 287, а).
363
ОРТОПЕДИЯ
287. Лечение косолапости.
а —ручная редрессация, коррекция подошвенного сгибания; б —фиксация результатов коррекции с
помощью бинтования; в— шина из полиэтилена, применяемая при лечении врожденной косолапости.
Каждый раз достигнутое положение стопы необходимо фиксировать мето-
дом бинтования по Финку — Эттингену (рис. 287, б) фланелевым бинтом ши-
риной 5—6 см, длиной 2 м при положении сгибания в коленном суставе под
углом 90°. Бинтовать начинают со стопы. Частота повторений манипуляций с
последующим бинтованием зависит от тяжести деформации (возможно до 10
раз в сутки).
После достижения гиперкоррекции стопы, а при мягкотканной форме
возможного ее исправления к возрасту 2—3 мес для предупреждения рецидивов
до разрешения ходьбы накладывают шины из полиэтилена для удержания
стопы и голени в положении гиперкоррекции (рис. 287, в).
При средних и тяжелых видах косолапости с 3-недельного возраста ребенку
проводят лечение при помощи этапных гипсовых повязок. Это осуществляет
непосредственно врач-ортопед на специальном столе Никифоровой. Обычно
предварительно кожу обрабатывают вазелином, затем накладывают слой ваты
и после ручной редрессации накладывают гипсовые бинты циркулярно, исправ-
ляя компоненты деформации от кончиков пальцев до верхней трети голени
(в виде сапожка). Смену гипсовых повязок и коррекцию проводят 1 раз в 3 нед
без наркоза. Коррекцию деформации осуществляют с некоторым насилием,
растягивая, но не разрывая ткани. После исправления деформации положение
гиперкоррекции стопы сохраняется 3—4 мес. Затем ребенку можно ходить в
ботинках со шнуровкой и пронатором, подбитым по всей поверхности подо-
швы, включая каблук. На ночь ребенку необходимо накладывать шины из
полиэтилена.
Одновременно назначают массаж мышц голени и стопы, ванны, корриги-
рующую гимнастику, а при ослаблении мышц — их фарадизацию, в частности
малоберцовой группы мышц. При отсутствии эффекта от неоперативного ле-
чения у детей от 6-месячного возраста (по данным НИДОИ им. Г.И.Турнера,
1999 г.,— до 3 лет) рекомендуются операции на сухожильно-связочном аппа-
рате стопы.
При тяжелых формах врожденной косолапости с возраста 3 лет показано
оперативное вмешательство на сухожильно-связочном аппарате по Т.С.Зацепи-
364
ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
288. Схема резекции стопы по М.И.Куспику.
а — серповидный клин; б —положение после коррекции.
ну с применением дистракционно-компрессионного аппарата для выведения
стопы в положение гиперкоррекции, вправления таранной кости в вилку голе-
ностопного сустава и декомпрессии таранной кости.
Операция по Т.С.Зацепину состоит из следующих этапов: Z-образное удли-
нение сухожилий задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя боль-
шого пальца стопы, рассечение дельтовидной связки, вскрытие капсулы задней
поверхности голеностопного сустава и, наконец, Z-образное удлинение пяточ-
ного сухожилия и длинного сгибателя большого пальца с вскрытием подтаран-
ного сустава (между пяточной и подтаранной костью), а при выраженном
продольном своде стопы — рассечение подошвенного апоневроза. Деформацию
стопы ликвидируют, капсулу сустава не зашивают, сухожилия мышц сшивают
в удлиненном состоянии, накладывают швы на кожу и гипсовую повязку до
средней трети бедра. Повторно гипсовую повязку типа «сапожок» накладывают
сроком до 6 мес.
В последующем проводят ЛФК и ФТЛ. Ребенок должен носить обувь с
пронатором.
В 1951 г. ВА.Штурм предложил лигаментокапсулотомию — оперативное
вмешательство на сумочно-связочном и сухожильном аппарате стопы с обяза-
тельным рассечением капсулы предплюсне-плюсневых суставов и связки меж-
ду ладьевидной и I клиновидной костями. Эти операции рекомендуется произ-
водить детям до 10 лет.
При тяжелой форме косолапости с выраженной аддукцией и супинацией
стопы в запущенных случаях производят операцию на костях стопы в возрасте
от 12 лет и старше. Это клиновидная резекция костей стопы с основанием по
наружному краю в области пяточно-кубовидного сустава и вершиной в области
таранно-ладьевидного сустава. Иногда производят серповидную резекцию кос-
тей стопы по М.И.Куслику (рис. 288) и фиксацию дистракционным аппаратом.
С помощью этой операции удаляется костный фрагмент серповидной формы
в среднем отделе стопы.
При тяжелой костной форме косолапости в результате роста ребенка и
ходьбы с варусной установкой стоп возникает скручивание внутрь (торсия)
костей голени на границе средней и нижней третей. Для устранения торсии
производят деторсионную остеотомию на уровне средней трети голени для
улучшения биомеханики ходьбы. Через 6—7 нед после консолидации области
остеотомии гипсовую повязку снимают. В послеоперационном периоде восста-
новительное лечение необходимо проводить в условиях ортопедического отде-
ления или санатория. Оно заканчивается обязательным снабжением больного
ортопедической обувью.
365
ОРТОПЕДИЯ
ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ
Врожденная мышечная кривошея — стойкое укорочение грудиноключич-
но-сосцевидной мышцы, вызванное ее недоразвитием или травмой в перина-
тальном периоде.
Кривошея — деформация шеи врожденного или приобретенного характера,
проявляющаяся наклоном головы в больную сторону, поворотом лица в здоро-
вую сторону и приподнятым положением надплечья в связи с сокращением
грудиноключично-сосцевидной мышцы.
Частота врожденной мышечной кривошеи по отношению ко всем орто-
педическим заболеваниям, по данным Р.Р.Вредена (1936 г.), составляла до 2%,
по С.Т.Зацепину (1952 г.) — от5%до 12%, поданным НИДОИ им. Г.И.Турнера
(1999 г.) — 4,5—14%, и стоит на третьем месте после врожденного вывиха бедра
и косолапости.
Этиология. Мышечная кривошея развивается вследствие повреждения
грудиноключично-сосцевидной мышцы при родах с образованием гематомы и
последующим рубцеванием, что ведет к укорочению этой мышцы. Эта теория
была впервые предложена в 1838 г. С.Т.Зацепин в 1960 г. высказал мнение, что
кривошея — это результат врожденного порока развития грудиноключично-со-
сцевидной мышцы и травмы во время родов при ягодичном предлежании или
наложении щипцов при извлечении плода, что подтверждается гистологически
(степень выраженности кривошеи находится в прямой зависимости от тяжести
недоразвития мышечных волокон и степени замещения мышечной ткани
соединительной). Этого мнения придерживаются и в настоящее время.
В патогенезе врожденной мышечной кривошеи основную роль играют
изменения в грудиноключично-сосцевидной мышце и в ряде случаев — в тра-
пециевидной мышце.
Клиническая картина кривошеи зависит от патогенеза, возраста ре-
бенка на момент выявления заболевания, длительности его развития и характера
лечения. Изменения грудиноключично-сосцевидной мышцы в родильном доме
проявляются утолщением и уплотнением ее в верхней, средней или нижней трети.
Это можно выявить при ослаблении натяжения грудиноключично-сосцевидной
мышцы наклоном головы. Плотная и утолщенная в течение первого месяца,
мышца затем выглядит как соединительнотканный тяж и отстает в росте. Голова
больного наклоняется в сторону укороченной мышцы и поворачивается в здоро-
вую сторону (рис. 289). При этом ограничивается поворот головы в больную
сторону. Асимметрия лица и лицевого черепа связана с нарушением роста ввиду
длительного вынужденного положения головы. Становятся положительными сим-
птомы Эрлахера и Фелькера — глаза и мочки ушных раковин находятся не на одной
прямой. Выявляется сколиоз в той или иной степени при осмотре со стороны шеи.
Выраженность всех указанных симптомов усиливается при отсутствии лечения.
При рентгенографии выявляется только асимметрия лицевого черепа.
Дифференциальная диагностика врожденной мышечной кри-
вошеи нетрудна. Различают следующие формы:
1) неврогенная форма при спастическом параличе шейных мышц вслед-
ствие перенесенного энцефалита, когда у ребенка имеют место гиперкинез
(движения, не подчиняющиеся воле больного), клонические и тонические су-
дороги шейных мышц; возможна кривошея при вялом параличе мышц шеи
после полиомиелита;
2) дерматогенные формы кривошеи в результате обширных рубцов на шее
в результате ожога, травмы глубоких тканей шеи;
366
ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
3) десмогенные формы вследствие пе-
ренесенных воспалительных процессов,
лимфоаденитов, флегмон в области шеи;
4) рефлекторная кривошея при воспа-
лительном процессе в среднем ухе, около-
ушной железе и т. д.;
5) артрогенные и оссальные формы.
Синдром Клиппеля — Фейля — анома-
лия развития шейных позвонков. Различа-
ют 2 их типа: 1) срастание I и II шейных
позвонков в конгломерат с другими шей-
ными позвонками (не более 4) с одновре-
менным незаращением дужек (шейные ре-
бра); 2) синостоз I шейного позвонка (ат-
ланта) с затылочной костью, затем сино-
стоз расположенных ниже позвонков и на-
личие шейных ребер.
При этом синдроме изменения в верх-
них шейных позвонках обязательно сочета-
ются с первыми симптомами. Клиниче-
ская картина (триада): укорочение шеи,
289. Левосторонняя мышечная кривошея
до и после коррекции.
низко расположенная граница роста волос
на шее, ограничение подвижности головы. Данная аномалия нередко сочетается
с болезнью Шпренгеля (высокое стояние лопатки, вдавление основания черепа,
наличие полупозвонков).
Шейные ребра — проявление рудиментов ребер у шейных позвонков (чаще
у VI и VII). Истинные шейные ребра, как и нормальные, имеют головку, шейку
и тело. Ложные шейные ребра головок не имеют и соединены с поперечным
отростком позвонка синостозом или синдесмозом. Различают 4 степени в
зависимости от формы и размеров шейных ребер:
I степень — ребра не выходят за пределы поперечного отростка;
II степень — конец ребра свободно лежит в тканях;
III степень — от передней поверхности конца ребра к I грудному ребру идет
соединительнотканный тяж;
IV степень — шейное ребро похоже на настоящее ребро.
В ряде случаев шейные ребра сочетаются с аномалией развития тел позвон-
ков в виде клиновидных, полупозвонков, добавочных позвонков. Шейное ребро
изменяет ход позвоночной артерии и сопровождающих ее вен. Вместо соответ-
ствующего отверстия в поперечном отростке шестого шейного позвонка она
выходит через отверстие в отростке пятого. При большой длине шейного ребра
подключичная артерия соприкасается с ним, удлиняется и сильно изгибается.
Плечевое нервное сплетение иногда значительно изменяется, проходя кпереди
от шейного ребра, подвергаясь давлению, сплющиванию, разволокнению.
Места прикрепления передней и средней лестничных мышц иногда изме-
няются. Эти мышцы могут прикрепляться к I ребру или к добавочному шейно-
му. Место прикрепления задней лестничной мышцы не изменяется, т. е. она
прикрепляется к II ребру.
Клиническая картина зависит от взаиморасположения шейного ребра или
ребер и сосудисто-нервного пучка, что приводит к его натяжению или сдавле-
нию. Вид шеи чаще не изменяется, но для выраженной степени шейных ребер
характерен симптом Мануйлова.
367
ОРТОПЕДИЯ
290. Операция при мышечной кривошее по С.Т. Зацепи ну (а), фиксация головы после операции
гипсовой повязкой (б) и гоповодержатепем (в).
Частота сколиоза шейного отдела позвоночника в виде кривошеи и сколи-
оза шейного и грудного отделов позвоночника достигает 16%.
Кривошея при вывихах и переломах шейных позвонков. Клиническая картина
соответствует характеру травмы. Кривошея при синдроме Гризеля как резуль-
тат подвывиха атланта после перенесенного заглоточного абсцесса передней
поверхности позвоночника и развития контрактуры паравертебральных мышц
вызывает наклон головы. На рентгенограмме в переднезадней проекции через
открытый рот выявляются смещение атланта кпереди и поворот вокруг верти-
кальной оси. Лечение необходимо начинать на ранней стадии заболевания.
Прогноз мышечной кривошеи зависит от формы заболевания и прово-
димого лечения.
Для профилактики заболевания необходима ранняя диагностика, на-
чиная с родильного дома. Задачи: 1) сравнительная пальпация обеих грудино-
ключично-сосцевидных мышц при первом осмотре новорожденного и выписке
его из роддома; 2) обнаружение припухлости и уплотнения в мышце на том или
ином уровне; 3) назначение лечения — укладка ребенка к стене здоровой сторо-
ной, кормление ребенка больше с больной стороны, общение матери таким
образом, чтобы ребенок больше смотрел на мать с больной стороны и вверх;
4) симметричный массаж обеих грудиноключично-сосцевидных мышц;
5) диспансеризация и контроль за результатами лечения после выписки из
роддома.
Неоперативное лечение мышечной кривошеи продолжают после
выписки ребенка из роддома со 2-й недели жизни. Помимо ранее проводимых
мероприятий, начинают корригирующую гимнастику для растяжения мышцы,
после симметричного массажа (3—4 раза в день по 5—10 мин). Игрушки над
кроваткой ребенка необходимо располагать с больной стороны и сверху, чтобы
ребенок, разглядывая их, активно растягивал грудиноключично-сосцевидную
мышцу. Начинают курс УВЧ-терапии, соллюкс. С 6—8-й недели для предуп-
реждения рубцевания пострадавшей мышцы назначают электрофорез калия
йодида (30 сеансов с повторением через 3—4 мес).
Для удержания головы в положении гиперкоррекции рекомендуется ноше-
ние картонно-ватного воротника Шанца или чепчика с тесемками, прикрепля-
ющегося к лифчику.
При невыраженной степени кривошеи излечение ребенка наступает к концу
1-го года жизни.
368
ВРОЖДЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Оперативное лечение показано при неэффективности неоператив-
ного в возрасте от 2 лет. Наряду с поперечным рассечением грудинной ножки
грудиноключично-сосцевидной мышцы (нередко с резекцией ее участка на
протяжении 1—1,5 см) обязательно параллельно ключице рассекают напряжен-
ное фасциальное влагалище мышцы (передний и задний листки фасции,
рис. 290, а). При этом голову больного наклоняют в сторону, противоположную
операции.
После наложения швов на подкожную мышцу шеи и на кожу накладывают
торакокраниальную гипсовую повязку в положении гиперкоррекции. Иммоби-
лизация продолжается 5—6 нед, затем до 6 мес больной носит головодержатель
из полиэтилена или головодержатель иной конструкции (рис. 290, б, в), регу-
лярно проводят ЛФК и массаж.
Прогноз при врожденной мышечной кривошее в случае раннего начала
лечения благоприятный.
При позднем обращении больного и наличии деформации лицевого черепа
эффективность лечения низка.
ВРОЖДЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ВРОЖДЕННАЯ КОСОРУКОСТЬ
Врожденная косорукость — это врожденное укорочение сухожильно-мы-
шечного и связочного аппарата предплечья и кисти при отсутствии или недо-
развитии лучевой кости, реже локтевой. Нередко эти виды косорукости сочета-
ются с контрактурами в других суставах.
Врожденная локтевая косорукость (рис. 291, а, б). Наблюдаются различные
варианты: полное или частичное отсутствие лучевой кости с одной или с обеих
сторон. Обычно поражение костей предплечья сопровождается недоразвитием
мышц лучевой стороны предплечья, I пальца, I пястной и ладьевидной костей.
При этом кисть резко смещается в лучевую сторону, в результате отсутствия I
пальца страдает хватательная функция кисти.
Врожденная лучевая косорукость (рис. 291, в, г) возникает при отсутствии
мышц предплечья по локтевому краю, частичном или полном отсутствии
локтевой кости с одновременным отсутствием IV и V пальцев кисти, IV и V
пястных костей крючковидной, гороховидной и трехгранной костей запястья.
Оно вызывает локтевое приведение кисти и нарушение ее функции. Это пато-
логическое состояние сочетается с другими врожденными деформациями, та-
кими как артрогрипоз, косолапость, расщелина нёба и т. д.
Лечение врожденной косорукости — сложнейшая проблема. Его надо
начинать с первых недель жизни ребенка, исправляя контрактуры суставов с
помощью ЛФК, массажа мышц предплечья и кисти, этапными гипсовыми
повязками. Со 2-го года жизни необходимо производить операции на мягких
тканях — удлинение сухожилий мышц. На ночь необходимо накладывать спе-
циальные шины из пластмассы.
К сожалению, неоперативное лечение малоэффективно. Лишь хирургиче-
ские лечение позволяет исправить деформацию предплечья, хотя функция
кисти остается прежней. Его необходимо проводить после 10—12 лет. Суть
операции состоит в коррекции деформации предплечья.
369
ОРТОПЕДИЯ
291. Врожденная локтевая косорукость (а, б), врожденная лучевая косорукость (в, г).
370
ВРОЖДЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
СИНДАКТИЛИЯ
Синдактилия — порок развития — сращение одного или нескольких паль-
цев кисти с нарушением функции или косметического состояния пораженного
сегмента конечности. Синдактилия развивается на 7—8-й неделе развития
эмбриона.
Частота ее составляет 1 на 10 000 жителей, в 2 раза чаще встречается у
мальчиков.
ОСНОВНЫЕ ВАРИАНТЫ СИНДАКТИЛИИ
По протяженности:
— неполная (сращение основных или основных и части средних фаланг);
— полная (сращение всех фаланг).
По виду сращения:
— мягкотканная;
— костная.
По состоянию пораженных пальцев:
— простая форма (сращение нормально развитых пальцев, имеющих полный объем движений);
— сложная форма (сращение пальцев со стабильной контрактурой, клинодактилией, недо-
развитием и т. д.— рис.292, в).
При перепончатой форме пальцы сращены между собой кожным мости-
ком, имеющим вид плавательной перепонки, состоящей из двух листков кожи.
Обычно соединяются между собой III и IV пальцы кисти, но хорошая подвиж-
ность обоих пальцев сохраняется. Кожная форма синдактилии встречается
наиболее часто. При этом оба пальца срастаются на всем протяжении. Движе-
ния пальцами совершаются совместно, однако они несколько ограниченны
(рис. 292, б).
При костной форме синдактилии возможно сращение на уровне одной
фаланги; возможно сращение всех фаланг. Встречается концевая форма, когда
не разъединены лишь дистальные фаланги.
Лечение синдактилии — только оперативное. Время операции определя-
ется видом деформации.
При сложных формах синдактилии, особенно при сращениях пальцев,
оперативное лечение проводят в возрасте 6—12 мес; при простых мягкотканных
формах — между первым и вторым годом.
Принцип хирургического лечения состоит в следующем. Межпальцевая
складка должна быть сформирована из собственных тканей кисти. Сращенные
пальцы разъединяют так, чтобы на ладонной поверхности была зигзагообраз-
ная линия разреза.
Дефекты боковых поверхностей пальцев после устранения синдактилии
необходимо заместить путем свободной пересадки кожи. Деформацию пальцев
устраняют одновременно с их разъединением (капсулотомия межфаланговых
суставов, корригирующие остеотомии и др.).
В послеоперационном периоде кисть фиксируют гипсовой лонгетой с раз-
гибанием пальцев в суставах. Швы снимают на 14—16-й день. Далее проводят
ЛФК и ФТЛ.
Оперированные пальцы на 1—1х/з мес фиксируют на ночь лонгетой в
положении разгибания в межфаланговых суставах для предупреждения ретрак-
ции послеоперационных рубцов.
При кожной форме операция разъединения фаланг завершается свободной
кожной пластикой. Одна из методик, по Ю.ЮДжанелидзе, представлена на
рис. 292, г — з.
377
ОРТОПЕДИЯ
292. Синдактилия.
а —вид кисти больного с синдактилией; б — перепончатая форма синдактилии; в —костная форма
синдактилии, г—з — оперативное лечение синдактилии по ЮЮ.Джанелидзе (г — е — заготовка лос-
кута, ж —вид лоскута, д — фиксация его к краям раны).
372
ВРОЖДЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
293. Амниотические перетяжки.
а —амниотические перетяжки и врожденная ампутация пальцев; б — амниотические перетяжки в
сочетании с синдактилией обеих кистей; в — амниотические перетяжки в сочетании с врожденной
косолапостью; г — амниотические перетяжки в сочетании с частичным гигантизмом верхних конеч-
ностей.
АМНИОТИЧЕСКИЕ ПЕРЕТЯЖКИ
Амниотические перетяжки — врожденные нитевидные вдавления на протя-
жении сегментов конечностей или пальцев. Они возникают в результате обра-
зования тяжей и перемычек между стенками амниона в раннем периоде бере-
менности.
Клиническая картина. На коже различных частей конечностей вы-
являются циркулярные борозды различной глубины (вплоть до кости). Чаще
амниотические перетяжки встречаются на голени, предплечье, кисти. Они
бывают поверхностными и глубокими. Чем глубже перетяжка, тем тяжелее
373
ОРТОПЕДИЯ
изменения, расположенные дистальнее нее, которые выражаются в расстройст-
ве кровообращения, лимфооттока и нередко приводят к омертвению дисталь-
ного сегмента, вплоть до полной ампутации (рис. 293).
Возможно также сочетание амниотической перетяжки с врожденной косо-
лапостью (см. рис. 293, в).
Лечение оперативное, на первом году жизни. Существуют 2 способа
оперативного пособия:
1) циркулярное иссечение перетяжки с последующим сближением краев
раны;
2) после циркулярного иссечения малоподвижной и рубцово-измененной
кожи, рассечения фасции и освобождения от рубцов сосудов и нервов дефект
кожи закрывают с помощью встречных треугольных лоскутов.
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ
КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ
ВСЛЕДСТВИЕ РАХИТА
(по МКБ-10)
Рахит — заболевание, связанное с авитаминозом D, при котором все кости
изменяются под влиянием статической нагрузки при недостаточно крепком
мышечно-связочном аппарате и дистрофии хрящевой ткани. Изменения опор-
но-двигательного аппарата зависят от функциональной нагрузки. Так, дефор-
мации верхних конечностей бывают незначительными и состоят в утолщении
дистальных метаэпифизов предплечий, избыточной подвижности в лучеза-
пястном и локтевом суставах с рекурвацией или невыраженными боковыми
искривлениями предплечий. Деформации нижних конечностей появляются с
начала стояния и ходьбы ребенка; они различаются по форме и степени тяжести.
Патологической основой деформации является размягчение костной ткани при
изменении соотношения неорганических и органических веществ в кости.
В норме оно должно составлять 3:1, а при рахите оно равно 1:4. У таких больных
одновременно ослаблены мышцы и связочный аппарат, что вызывает избыточ-
ную подвижность в коленных суставах и X- или О-образные деформации
нижних конечностей.
Деформация позвоночника на почве рахита проявляется дорсолюмбаль-
ным кифозом (дугообразный горб). Он возникает чаще в возрасте от 5 до
12 мес, когда ребенок учится садиться и туловище принимает вертикальное
положение. Вначале кифозированиый позвоночник подвижен, позднее стано-
вится ригидным.
Различают две стадии заболевания. В острой стадии рахита наблюдаются
атрофия костной ткани, расширение дистальных метафизов костей, при этом
граница между метафизом и ростковой зоной эпифиза удлиняется, принимает
неправильную зубчатую форму, видны островки хрящевой ткани, распростра-
няющейся в сторону диафиза (атрофическая стадия). При прогрессировании
заболевания контур метафиза становится нечетким, увеличивается его размер,
изменяется форма (рис. 294, а).
После лечения рахита выявляется уплотнение костного рисунка, метафизы
уменьшаются в объеме, линия росткового хряща прямая, граница между хря-
щом и костью четкая и ровная. Вблизи эпифизарного хряща надолго сохраня-
374
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ ВСЛЕДСТВИЕ РАХИТА
294. Изменения при рахите.
а — развившийся рахит у ребенка 9 мес; б —поперечные полосы склероза в метафизе большебер-
цовой кости после перенесенного рахита; в, г —вальгусные искривления обеих голеней при рахите
(вид спереди и сзади).
375
ОРТОПЕДИЯ
ется поперечная полоса склеротического участка кости (склеротическая стадия —
рис. 294, б).
Если через год заболевание вновь обострится, то на рентгенограмме в
области ростковой зоны можно увидеть несколько параллельных поперечно
расположенных полос склероза.
Обычно рахит лечат с помощью витаминов группы D, вводимых с пищей
(молоко, масло, яичный желток и т. д.), с рыбьим жиром; ультрафиолетового
облучения, в том числе достаточной инсоляцией, массажа, ЛФК, при обязатель-
ном исключении физической нагрузки. Через 6—8 нед наступает излечение.
Однако полностью исключить нагрузку у этих детей трудно, поэтому в период
от 6 мес до 1 года возможно возникновение деформаций. Рахитический кифоз —
характерный дугообразный горб, захватывающий грудной и поясничный отде-
лы. В положении сидя выявляется характерная круглая спина. Такие дети
нуждаются в постоянном проведении ЛФК для укрепления мышц спины и
живота, массажа, желательно обучение плаванию на животе в положении раз-
гибания позвоночника (брасс). В тяжелых случаях заболевания в этом возрасте
в результате несоблюдения режима возможно возникновение деформации стоп,
голеней, коленных суставов, бедренных костей, а также тазобедренных суставов.
Все это ведет к нарушению походки, к варусному искривлению обеих конечно-
стей, в частности к варусной деформации шейки бедренной кости (coxa vara
rachitica), возникающей под влиянием веса тела и при наличии патологических
изменений в костях. Она характеризуется уменьшением шеечно-диафизарного
угла до 90° и более (при норме 125—130°). При этом большой вертел подни-
мается к подвздошной кости, уменьшается сила натяжения ягодичных мышц
и таз наклоняется кпереди, появляется положительный симптом Тренделенбур-
га. При двустороннем патологическом процессе походка становится перевали-
вающейся («утиной»).
Наиболее типична при рахите О- или Х-образная деформация нижних
конечностей (рис. 294, в, г).
В норме при рождении и в первый год жизни у здорового ребенка голень
имеет варусную форму. Эта варусная физиологическая деформация от года до
2 лет исчезает. К 3 годам ноги имеют физиологическую вальгусную кривизну.
При рахите в период обучения ходьбе во время нагрузки на физиологиче-
ское варусное колено деформация начинает увеличиваться, ноги принимают
выраженную О-образную форму. В результате неоперативного лечения рахита
при легкой степени деформации голени к 4 годам эта деформация исправляет-
ся. Если к юношескому возрасту не ликвидировать варусную деформацию
сустава оперативным или неоперативным путем, то это приведет к тяжелому
плоскостопию и торсии нижней трети голени внутрь; после 40 лет развиваются
деформирующие изменения в коленных суставах (рис. 295), что, естественно,
снижает трудоспособность.
Обычно в детском возрасте с 5 лет при наличии деформации скелета
показана операция остеотомии большеберцовой кости для исправления дефор-
мации и профилактики раннего гонартроза (рис. 296,а, б).
Если делать эту операцию в подростковом возрасте, то, как говорилось
ранее, исправление деформации голени не приведет к устранению деформации
стопы (плоскостопие) и больной в лучшем случае вынужден будет носить
ортопедические стельки.
Вальгусная деформация коленного сустава, как правило, бывает двусторон-
ней. Искривление часто выявляется в дистальном отделе бедренных костей.
В легких случаях ось бедра и голени прямая, но ввиду слабости бокового
376
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ ВСЛЕДСТВИЕ РАХИТА
295. Вальгусная деформация конечностей в детском возрасте, приведшая к 45 годам к де-
формирующему артрозу копенных суставов.
296. Клиновидная остеотомия.
а , б —клиновидная остеотомия большеберцовой кости и косая остеопюмия на этом же уровне
малоберцовой кости (а —до операции; б—после операции); в, г —клиновидная остеотомия бедренной
кости при genu valgum (в—до операции; г —после операции).
связочного аппарата коленного сустава при нагрузке голень отклоняется кнаружи
до угла 160° (genu valgum). При тяжелой деформации, когда расстояние между
внутренними лодыжками более 8 см и угол более 140°, наблюдается неравномер-
ное развитие мыщелков бедра. При этом наружный мыщелок становится меньше,
возникает слабость внутренней боковой и передней крестообразной связок колен-
ных суставов. Одновременно стопы принимают плосковальгусное положение, и
если не проводить неоперативного лечения в самом начале заболевания, а позднее
при прогрессировании не оперировать больного (рис. 296, в, г), то патологическое
состояние будет развиваться быстро и надеяться на самоизлечение больного не
следует. Рахитические плоские стопы развиваются вследствие преждевременной
нагрузки, когда ребенок долго стоит или ходит. Чаще всего возникает продольное
плоскостопие, обусловленное ослаблением мышц стопы и растяжением связок, не
способных удержать стопу в правильном положении. Обычно на рентгенограммах
стоп изменений костей не обнаруживается.
Лечение сводится к ношению ортопедической стельки после года и ЛФК
(ежедневно по 2 раза), ходьбе по песчаным дорогам, по грубым шероховатым
коврам; назначают специальные упражнения для стопы с мячом или катание
круглой палки подошвенными поверхностями стоп. Обязательно проведение
массажа мышц стопы и голени.
Все указанные выше методы неоперативного лечения рахитической дефор-
мации необходимо проводить параллельно с противорахитическим и обще-
укрепляющим лечением.
377
ОРТОПЕДИЯ
ДИСПЛАСТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ
(остеопатии по МКБ-10)
Экзостозная хондродисплазия (юношеские костно-хрящевые экзостозы)
наблюдается в 27% всех случаев опухолей. Это порок развития эпифизарного
хряща в виде разрастания метафизарной части кости. Впервые описал костно-
хрящевые экзостозы как костные опухоли К.Гален во II в. 30.11.1899 г. на
заседании Лионского общества хирургов Z.Ollier сделал доклад о множествен-
ных костно-хрящевых экзостозах.
Юношеские костно-хрящевые экзостозы, по мнению М.В.Волкова, пред-
ставляют собой порок развития эпифизарного хряща.
Клиническая картина. Выявляется плотное образование в метафизе
трубчатой кости и в непосредственной близости от зоны роста. Экзостозы
представляют собой образование костной плотности, резко отграниченное от
мягких тканей, неподвижное и твердое на ощупь. Размеры варьируют от горо-
шины до крупного яблока. Опухоль заметна при осмотре, если размеры значи-
тельны (рис. 297, а). Кожа над ней не изменена. При отсутствии сдавления нерва
она безболезненна.
Наличие единичных или множественных костно-хрящевых экзостозов не
приводит к изменению общего состояния больного.
Как правило, большинство экзостозов растут до наступления синостоза
эпифиза с метафизом, т. е. до окончания роста скелета.
Рентгенограммы позволяют уточнить характер заболевания, локализацию,
распространенность поражения и интенсивность роста.
Обычно костно-хрящевые экзостозы в начале развития располагаются
вблизи эпифизарно-хрящевой пластинки со стороны метафиза. У детей стар-
шего возраста они располагаются ближе к диафизу. По отдаленности экзостоза
от эпифиза кости судят о давности его появления (рис. 297, б). Экзостозы при
одиночных поражениях имеют плотное основание, а при множественной форме
ножка порозна (больше хрящевой ткани — рис. 297, в, г).
Различают 3 степени экзостозов:
I степень — неосложненные экзостозы;
II степень — пролиферирующие экзостозы;
II I степень — озлокачествленные экзостозы.
Лечение больных с экзостозной хондродисплазией при II и III степени
только оперативное. Суть оперативного вмешательства — сбивание экзостоза
долотом у основания его ножки с надкостницей и хрящевым чехлом. Операция
должна проводиться абластично.
Мраморная болезнь. Врожденная мраморная болезнь — это недостаточ-
ность развития мезенхимы, ведущая к извращенному процессу окостенения
костей с избыточным развитием компактного вещества. При этом возникает
дисгармония развития костной и кроветворной тканей, точнее, выключается
значительная часть кроветворной системы за счет атрофии костномозговой
ткани при гиперостозе большинства костей. Впервые это заболевание было
описано в 1907 г. Albers-Schonberg. Известны семейные формы этого заболева-
ния. Обычно оно начинается с рождения и распознается в раннем детском
возрасте, хотя нередко выявляется и у взрослых.
Клиническая картина. Характерны повышенная утомляемость,
боль в конечностях, иногда имеют место деформации костей; нередко возника-
ют патологические переломы. Одновременно у детей появляются признаки
378
ДИСПЛАСТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ
297. Экзостозная хондродисплазия.
а —деформация голени и бедренной кости
при множественной экзостозной хондро-
дисплазии; б —схема передвижения экзо-
стоза в процессе роста; в — холмовидный
экзостоз плечевой кости; г — линейный
экзостоз большеберцовой кости.
379
ОРТОПЕДИЯ
298. Мраморная болезнь.
а —склерозирование метафизов костей кисти и стопы; б —резкое склерозирование костей свода и
основания черепа, отсутствие пневматизации сосцевидной кости; в —коленный сустав; г —голено-
стопный сустав.
380
ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ КОСТЕЙ
гидроцефалии, атрофии зрительного нерва и выраженная гипохромная анемия.
Вследствие нарушения эндостального компонента остеобластического процесса
в кости и резкого уменьшения губчатого вещества на рентгенограмме скелета
определяется более выраженный склероз метафизов трубчатых костей по срав-
нению с диафизом (рис. 298, а). Ребра, ключицы, тазовые кости резко склеро-
зированы. Кости мозгового и лицевого черепа также уплотнены. Диплоическое
вещество отсутствует, нет пневматизации сосцевидных отростков (рис. 298, б).
Таким образом, для мраморной болезни характерна триада симптомов:
генерализованный склероз кости, хроническая гипохромная анемия и патоло-
гические переломы костей.
Мраморной болезнью болеют в основном дети. Взрослые составляют всего
28% от общего числа больных, и клинические симптомы более чем у 45%
отсутствуют. У взрослых выявляются патологические переломы, утолщения и
деформации костей, нередко возникает остеомиелит. Рентгенологически обна-
руживают системный остеосклероз (рис. 298, в, г). В ряде случаев у таких
больных увеличиваются печень и селезенка, выявляется полиморфный тип
кроветворения.
Лечение мраморной болезни симптоматическое, переломы при этом
лечат по общим правилам лечения переломов. Патогенетического лечения
гиперостозов пока не существует.
ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ
ОБРАЗОВАНИЯ КОСТЕЙ
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ПОРАЖЕНИЙ КОСТЕЙ
Диагностика опухолевых поражений костей довольно трудна ввиду значи-
тельного разнообразия и отсутствия явных ранних симптомов. Глубина распо-
ложения процесса, затруднение оценки своего состояния больным и отсутствие
четких жалоб ограничивают возможности диагностики. В то же время клини-
ческая диагностика имеет особенности. Жалобы, особенно у ребенка, возникают
лишь тогда, когда очаг в костной ткани достигает значительных размеров.
Общая симптоматика может проявляться повышением температуры тела, об-
щей слабостью и резкими болями, когда процесс доходит до надкостницы. При
диспластических процессах причиной заболевания часто может быть травма,
что выявляется не на ранних стадиях. Ведущее место при этом занимает сбор
анамнеза. Боль имеет неопределенный характер, часто иррадиирующий. При
злокачественном процессе интенсивность ее быстро прогрессирует, она стано-
вится постоянной (беспокоит даже ночью).
Местные изменения при злокачественном течении опухолевого процесса в
кости выявляются в виде припухлости, нередко деформации, и изменений кожи
в связи с затруднением оттока крови и расширением подкожных вен.
При доброкачественном процессе болевой синдром почти отсутствует, но
проявляются деформации, иногда возникают патологические переломы. При
дисплазии боли нерезкие, но постоянные, возможно постепенное развитие
деформации.
При сборе анамнеза большое внимание следует уделять наследственности.
Общее состояние при дисплазии и доброкачественной опухоли в основном
не изменяется. При злокачественном процессе у маленьких детей состояние
381
ОРТОПЕДИЯ
299. Злокачественная синовио-
»а каленного сустава у ребенка,
принятая за опухоль надколен-
ника.
напоминает острый воспалительный процесс с
высокой температурой тела, лейкоцитозом, повы-
шенной СОЭ. Внешний вид больного не соответ-
ствует тяжести заболевания, а истощение и ане-
мия бывают в основном при запущенных стадиях
саркомы кости. У взрослых этот процесс протека-
ет менее интенсивно.
Пальпаторно возможно определение опухоли
кости на ранней стадии ее развития лишь в мес-
тах, где мягких тканей немного, или при располо-
жении опухоли периостально или субпериосталь-
но. Метастазы опухоли костей никогда не прощу-
пываются.
Уточнить консистенцию опухоли пальпатор-
но в большинстве случаев можно при неглубокой
опухоли, при этом обращают внимание на цвет
кожи над опухолью, подвижность мягких тканей,
на наличие расширенной венозной сети или пуль-
сации сосудов (рис. 299).
При некоторых видах дисплазии можно опре-
делить сопутствующие опухоли изменения кожи
в виде пигментации, гиперкератоза, ангиоматоз-
ных и варикозных венозных образований (напри-
мер, при синдроме Маффуччи). При определении
роста опухоли, особенно злокачественной, в дина-
мике необходимо замерить окружность конечно-
сти на больной и на здоровой стороне на одном и
том же уровне.
Доброкачественные и диспластические пора-
жения кости прогрессируют очень медленно. Сте-
пень нарушения функции конечности дополняет
сведения о распространенности и характере пора-
жения кости. Так, диафизарно расположенные опухоли не приводят к наруше-
нию движений, а при эпифизарных локализациях они могут привести к нерв-
но-рефлекторным контрактурам, особенно рано при остеогенных саркомах.
При метафизарном расположении опухоли движение в суставе не нарушается
и болевой синдром не выражен. Чаще всего нарушение функции сустава связано
с патологическим переломом, который, как правило, возникает в поздней
стадии развития опухолевого процесса.
Возраст больного имеет существенное значение в определении характера
опухоли. Так, для детей характерны первичные опухоли костей, метастатиче-
ские опухоли у них бывают крайне редко, в то время как у взрослых метастати-
ческие опухоли встречаются в 20 раз чаще, чем первичные злокачественные
опухоли.
В ряде случаев опухолевые или диспластические процессы имеет характер-
ную локализацию. Так, хондромы чаще располагаются в фалангах костей,
эозинофильная гранулема — в костях свода черепа, а очаги дисхондроплазии —
в дистальных отделах конечностей. Доброкачественные опухоли чаще распола-
гаются в пределах трубчатой кости, метадиафизарной области. Хрящевые опу-
холи у детей почти всегда связаны с эпифизарным ростковым хрящом, в
метафизах трубчатых костей они растут по типу экхондром, в то время как у
382
ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ КОСТЕЙ
пожилых людей — центрально, в виде энхондром. Дисплазии поражают концы
костей, образующих коленный сустав, проксимальный конец бедренной кости,
верхней челюсти и т. д.
Клинико-лабораторные данные (общие анализы крови и мочи) при доброкаче-
ственных опухолях и дисплазиях заметно не изменяются. В то же время при
злокачественных процессах, особенно таких как остеогенная саркома, саркома Юин-
га и ретикулосаркома, в крови выявляются значительные изменения в виде лейко-
цитоза, лимфоцитоза, моноцитоза, повышенной СОЭ; при миеломной болезни
обнаруживаются лейкопения, анемия, тромбоцитопения и повышенная СОЭ.
Биохимические исследования очень важны для определения характера и
стадии опухолевого процесса. Так, при миеломной болезни выражена гипер-
протеинемия (до 100—160 г/л) с увеличением содержания «2-,/?- и /-глобули-
нов. В моче у таких больных обнаруживается специфический белок Бенс-Джон-
са. При злокачественных опухолях обычно резко снижается содержание общего
белка за счет уменьшения количества альбуминов при некотором увеличении
содержания глобулинов. Содержание сиаловых кислот — один из показателей
роста опухоли. Так, при медленно растущих оно находится в пределах нормы,
а при быстрорастущих доброкачественных опухолях повышается, при злокаче-
ственном процессе — резко увеличивается, особенно при метастазировании.
Активность протеолитических ферментов, в частности химотрипсина, в сыво-
ротке крови может служить подспорьем при дифференциальной диагностике
озлокачествления процесса. Повышенное выделение общего оксипролина с
мочой косвенно указывает на малигнизацию процесса.
Важную роль в жизнедеятельности костной ткани имеют такие элементы,
как кальций, фосфор и натрий. Исследование состояния фосфорно-кальциевого
обмена (содержание кальция, фосфора и активность щелочной фосфатазы в
крови, содержание кальция и фосфора в моче) очень важно при обследовании
больного. Активность щелочной фосфатазы изменяется в основном при остео-
генной саркоме, остеоид-остеоме и в ряде случаев при остеобластокластоме
после патологического перелома; содержание кальция в крови повышается при
злокачественном процессе и при паратиреоидной остеодистрофии.
Рентгенорадиологическое исследование позволяет уточнить диагноз и та-
кие показатели, как граница очага поражения, его структура; этот метод явля-
ются ведущими при дифференциальной диагностике злокачественных, добро-
качественных и диспластических процессов. Томография, рентгенография с
контрастированием, радионуклидная диагностика и применение магнитно-ре-
зонансной томографии позволяют с большей точностью поставить диагноз.
При дифференциации диспластических процессов от воспалительных не-
обходимо сопоставить общие признаки изменений в костной ткани (табл. 11).
ТАБЛИЦА 11. Дифференциально-диагностические признаки опухоли и ряда других
заболеваний
(по В.Д. Чаклину)
Признак Опухоль Хронический остеомиелит Туберкулез Фиброзная дисплазия
Деструкция + + + -1-
Периостальная реакция + + — —
Секвестр — + + —
Некроз кости — + 4- —
Атрофия кости — — +
383
ОРТОПЕДИЯ
Окончательный диагноз ставят на основании клинико-рентгенологических
и морфологических данных.
Следует иметь в виду, что с возрастом возможен переход одного состояния
костной ткани в другое. Так, юношеский хрящевой экзостоз может перейти в
хондрому; хрящевая дисплазия в зрелом возрасте — в хондросаркому; фиброз-
ная остеодисплазия — в остеогенную саркому. Поэтому необходимо по выявле-
нии опухолевого процесса при соответствующих показаниях производить ра-
дикальную операцию — резекцию опухоли и обязательное восстановление опо-
роспособности и функции конечности. В ряде случаев при злокачественном
процессе применяют комбинированное лечение — хирургическое в сочетании с
химиотерапией и лучевым лечением.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
Липома — доброкачественная опухоль подкожной жировой клетчатки,
окруженная тонкой соединительнотканной капсулой. Обычно липомы развива-
ются по достижении половой зрелости, чаще у женщин, бывают одиночными,
реже множественными, располагаются поверхностно под кожей шеи, спины,
подмышечной области.
При пальпации определяется безболезненное образование мягко-эластиче-
ской консистенции, отграниченное, нередко дольчатое. Липомы, связанные с
нервами (невролипомы), болезненны. Липомы, содержащие включения фиб-
розной соединительной ткани (фибролипомы), бывают множественными, раз-
личной величины, при пальпации также болезненны. Встречаются межмышеч-
ные липомы, которые чаще локализуются в подмышечной области, на бедре,
предплечье. Они имеют разнообразную форму, прорастают вглубь, вплоть до
кости. При пальпации ощущаются их эластичность, отсутствие резких границ
и болезненность.
Липомы в синовиальных оболочках суставов встречаются довольно редко,
однако в слизистых сумках и сухожильных влагалищах — относительно часто.
Различают две формы липом — простую и ветвистую. К клиническим сим-
птомам относят боль, припухлость в области расположения, щелканье в суставе
при движениях. Нередко выявляется выпот в суставе. Наличие их в сухожилиях
уменьшает прочность последних и способствуют разрыву. Липомы располага-
ются чаще в сухожильных влагалищах разгибателей пальцев кистей, стоп и в
голеностопных суставах.
Макроскопически простая липома представляет собой одиночное образо-
вание округлой формы; ветвистая липома имеет грубо ворсинчатый, узловатый
вид за счет диффузного разрастания жировой ткани в синовиальной оболочке.
Ее следует отличать от гиперпластических разрастаний жировой ткани по
задней и нижней поверхности надколенника при болезни Гоффа.
Липома самой кости встречается крайне редко. Она чаще развивается в виде
периферической опухоли — периосталыю. Характерных клинико-рентгеноло-
гических признаков нет. В позвонках она встречается в виде небольших разра-
станий жировой ткани, иногда выявляются периферические липомы, располо-
женные поднадкостнично.
Лечение оперативное при ограничении функции суставов или при нару-
шении косметичности.
Гемангиома — доброкачественная опухоль, растущая из кровеносных сосу-
дов, чаще врожденной этиологии. Растет в детском возрасте, по окончании роста
384
ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ КОСТЕЙ
ребенка ее рост прекращается. Имеет тенденцию к прорастанию в ткани. Разли-
чают следующие виды гемангиом: простая, пещеристая и ветвистая. Простая
гемангиома представляет собой расширение кожи в виде родимого пятна крас-
но-синей окраски. При надавливании она уменьшается вплоть до спадения и
исчезновения, после прекращения давления появляется вновь. Пещеристая
гемангиома имеет узловатое строение с развитыми полостями, заполненными
кровью, величина узлов различная. При надавливании на опухоль последняя
бледнеет или исчезает. Ветвистая гемангиома представляет собой сильно рас-
ширенные и утолщенные пульсирующие сосуды. Чаще они располагаются на
кисти с переходом на предплечье. При выслушивании отмечается двойной
(артериально-венозный) пульсирующий шум, на коже нередко имеются тро-
фические изменения.
Гемангиомы в мышцах конечностей (бедра, голени) встречаются редко в
виде небольших плотных сосудистых опухолей округлой формы (так называе-
мые ангиофибромы). Они болезненны при пальпации, имеют четкие границы
и не спадаются.
Гемангиомы синовиальных оболочек, сумок сухожилий также встречаются
редко, локализуются в синовиальной оболочке вне сустава и в фасциях. Клини-
чески проявляются болями, пальпаторно определяется тестоватая припухлость,
то увеличивающаяся, то спадающая при поднятии и опускании конечности.
При расположении гемангиом внутри суставов нередко возникают блокады
последних.
Рентгенологически гематомы выявляются лишь при образовании флебо-
литов или окостенении их стромы.
Оперативное лечение осуществляют строго по показаниям: при простой
форме — чаще при блокаде сустава, при ветвистой форме операция значительно
сложнее.
Фиброма — доброкачественная опухоль соединительнотканного происхож-
дения, основу которой составляют фасции, апоневрозы и сухожилия мышц. Она
встречается редко, растет медленно на ограниченном протяжении. При пальпа-
ции выявляется как гладкое эластичное подвижное образование. Редко вызыва-
ет сдавление сосудов и нарушение функции конечности.
Опухоль из соединительнотканных оболочек нервов называется нейрофиб-
ромой. Она располагается на коже, которая обычно имеет коричневый цвет,
иногда цианотичную окраску. Располагается (например, при нейрофибромато-
зе) проекционно походу межреберных нервов. Имеет разную форму: округлую,
продолговатую, может висеть на ножке или иметь вид складок кожи (складчатая
слоновость), располагаться на нервах конечностей.
Двигательных расстройств при нейрофиброме не отмечается, однако име-
ется расстройство болевой чувствительности в виде анестезии, гиперестезии,
парестезии. Пальпация и давление на нейрофиброму безболезненны, но могут
вызывать парестезии по ходу нерва.
К доброкачественным опухолям мягких тканей относятся также фиброма-
тозы, в частности ладонный фиброматоз (контрактура Дюпюитрена), подо-
швенный фиброматоз (болезнь Ледерхозе). Первый выражается появлением
нескольких узелков и тяжей в ладонном апоневрозе кисти, которые медленно
растут.
Встречается преимущественно у пожилых, медленно прогрессирует и при-
водит к сгибательной контрактуре IV и V пальцев кисти. Течение длительное,
доброкачественное, процесс ограничивается только апоневрозом. После опера-
тивного удаления возможны рецидивы.
385
ОРТОПЕДИЯ
Болезнь Ледерхозе — поражение фиброматозом подошвенного апоневроза
стопы, нередко захватывающее подкожную клетчатку и кожу. Встречается в
любом возрасте, чаще после 30 лет.
Лечение преимущественно неоперативное. После оперативного удаления
измененного подошвенного апоневроза возможны рецидивы.
Ганглий относится к опухолевидным кистозным заболеваниям сухожилий
или капсулы сустава.
Опухолевидное образование имеет шаровидную форму, нередко величиной
с лесной орех, подвижное, слабо флюктуирующее. Наиболее типичное располо-
жение—на тыльной поверхности лучезапястного сустава (между m. extensor
indicis и т. extensor carpi radialis brevis), реже располагается на уровне запястья
и основных фаланг. У больного иногда отмечаются невралгические боли в кисти
или по всей руке, повышенная утомляемость и ломота в мышцах предплечья.
Кожу над ганглием можно брать в складку, она подвижная консистенция опу-
холи тугоэластическая.
Лечение: покой, ФТЛ, ограничение физической нагрузки. При хрониче-
ском течении показано оперативное лечение — удаление.
Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль кости) отличается свое-
образным клиническим течением, полиморфной рентгенологической карти-
ной и особым видом кровообращения, дающим специфическую гистологиче-
скую картину. Различают доброкачественный и злокачественный варианты.
Впервые остеобластокластома описана в 1818 г. как злокачественная форма, а
1853 г.-— J.Paget как доброкачественная гигантоклеточная форма.
Клинические формы заболевания. Юношеская, или солитар-
ная, киста кости является одной из форм остеобластокластом. В зависимости
от характера роста опухоли различают 3 формы:
1) литическая, с быстрым ростом и разрушениями литического характера;
2) активно-кистозная, с активным увеличением кистозного очага;
3) пассивно-кистозная — по сути, это исход опухоли без ее явного роста.
Остеобластокластома наблюдается у лиц моложе 30 лет, поражает метафиз
длинных трубчатых костей — плечевой, бедренной, большеберцовой и т. д. Ди-
агностика заболевания затруднена в ранней стадии. Начало при литической
форме остеобластокластомы характеризуется быстрым ростом кости и болью.
Позднее повышается местная температура, пальпируется опухоль, расширяют-
ся подкожные вены.
В результате истончения коркового слоя костной опухоли к боли в покое
присоединяется боль при пальпации, затем возникает болевая контрактура в
ближайшем суставе.
При кистозной форме опухоль течет бессимптомно, выявляется случайно,
после травмы. Патологический перелом при этой форме —один из первых
симптомов заболевания.
У больных с активно-кистозной формой заболевания (рис. 300) наблюда-
ются боли, нарушение походки в связи с реакцией ближайшего к опухоли
сустава. Пальпаторно определяется веретенообразное вздутие кости.
Рентгенологическая картина. Особенностью остеобластокласто-
мы является ее локализация в метафизах длинных трубчатых костей у детей,
у взрослых при литических формах она переходит на эпифиз. Вид опухоли —
преимущественно овальные просветления с четкими границами в пределах
кости; при активно-кистозной форме границы четкие не всюду, а при литической
форме — четкие со всех сторон. Вначале опухоль располагается эксцентрично, а
затем — центрально. Корковый слой при этом вздувается вплоть до надкостпи-
386
ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ КОСТЕЙ
цы. Важным рентгенологическим признаком
остеобластокластомы является отсутствие об-
щего остеопороза. Исключение составляет ли-
тическая форма опухоли при длительной им-
мобилизации. В момент прорыва литической
остеобластокластомы за пределы надкостни-
цы на рентгенограмме виден костный «козы-
рек», имитирующий остеогенную саркому
(рис. 301).
Эти опухоли по-разному ведут себя по от-
ношению к эпифизарному хрящу. При лити-
ческой форме эпифизарный хрящ поврежда-
ется, что вызывает задержку роста, поражение
распространяется к суставному хрящу, но по-
следний не поражается. При активно-кистоз-
ной форме остеобластокластома не проникает
в эпифиз, а «останавливается» около него, на-
рушая питание и, как следствие, функцию
ростковой зоны, что вызывает значительное
укорочение конечности.
Клинико-рентгенологические наблюде-
ния за переломами при остеобластокластомах
свидетельствуют о хорошем срастании кости,
однако при активно-кистозной форме рост
опухоли усиливается, а при пассивно-кистоз-
ной форме тормозится. Деформации кости,
имевшиеся до перелома, сохраняются и их
трудно ликвидировать.
Лабораторные исследования. При литиче-
ских формах опухоли отмечаются повышение
300. Активно-кистозная форма ос-
теобластокластомы межвертельной
области бедренной кости.
Опухоль распространяется дисталь-
но; о ее росте свидетельствуют не-
четкие границы и периостит.
СОЭ, лейкоцитоз, фосфорно-кальциевый об-
мен изменяется при наличии перелома вследствие его консолидации. В ряде
случаев повышается активность щелочной фосфатазы.
Морфологически при макроскопии видны очаги литической формы остео-
бластокластомы, которые представляют собой коричнево-кровяные сгустки,
заполняющие опухоль; при активно-кистозной форме корковый слой не нару-
шен, кость как бы растянута циркулярно и содержит значительное число кост-
ных перегородок, внутри содержится желеобразная масса, напоминающая
кровь. При пассивно-кистозной форме очаг состоит из серозной жидкости,
заключенной в плотную костную коробку или фиброзную оболочку.
Лечение хирургическое. Тактика резекции опухоли при остеобластокла-
стоме зависит от формы заболевания. Так, при литической форме необходима
резекция опухоли с сохранением части надкостницы для остеогенеза. При
кистозной форме производят поднадкостничную резекцию с сохранением кор-
кового слоя по одному краю. Тактика хирурга при наличии патологического
перелома вследствие кистозных форм остеобластокластомы должна быть вы-
жидательной, но операцию производят не ранее чем через месяц после образо-
вания хорошей костной мозоли. Необходимо особо отметить необходимость
соблюдения абластики при операции.
Прогноз при доброкачественных остеобластокластомах благоприятный,
при литической форме возможен неблагоприятный исход.
387
ОРТОПЕДИЯ
301. Литическая форма остеобластокластомы у ребенка В лет, быстрорастущая и имити-
рующая остеогенную саркому.
а —рентгенограмма при появлении первых жалоб; б —через 1 мес: в —через 1^/2 мес; г —через
2 мес после резекции опухоли с замещением дефекта гомотрансплантатами; д —через год после
операции; е —макропрепарат удаленной опухоли.
388
ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ КОСТЕЙ
302. Хондромы.
а — эк хонд рома основной фаланги II пальца кисти; б — эн хонд рома основной фаланги IV пальца кисти;
в —хондрома плечевой кости у ребенка 13 лет (рентгенограмма локтевого сустава в двух проек-
циях).
389
ОРТОПЕДИЯ
Хондрома — доброкачественная опухоль хрящевой ткани, частота ее состав-
ляет 4% от всех первичных опухолей костей и дисплазий у детей. По характеру
роста различают: 1) экхондромы (рис. 302, а), растущие экзофитно; 2) энхон-
дромы, растущие внутрь кости (рис. 302, б).
Наряду с первичными хондромами, развиваются вторичные — на основе
дисплазии или доброкачественной опухоли. Хондромы — истинные опухоли,
отличаются от костно-хрящевых экзостозов тем, что последние обладают авто-
номным ростом независимо от роста скелета.
Клиническая картина. Хондрома характеризуется солитарным оча-
гом в одной кости, в то время как множественные хондромы — вторичные
новообразования диспластического характера (рис. 302, в).
Наиболее часто хондрома локализуется в плюсневых, пястных, костях
фаланг пальцев кистей и стоп, затем в ребрах и грудине, т. е. в костях с
наибольшим количеством хрящевой ткани. Болевой синдром при экхондроме
обычно вызывается при распирании опухолью костной ткани и надкостницы.
Энхондрома долго течет бессимптомно. Деформации в результате роста хонд-
ромы развиваются в основном на пальцах кистей и стоп.
Рентгенологически экхондромы характеризуются четкими границами в
виде корковой «скорлупы», хорошо видной у основания кости. Хрящевая ткань
экхондромы представляет собой овальные и шаровидные скопления с костны-
ми вкраплениями.
Энхондромы располагаются в метафизе и диафизе центрально. На рентге-
нограмме имеют вид кисты — овального или круглого разреженного простран-
ства с известковыми вкраплениями в центре и небольшой зоной склероза
вокруг.
Морфологическая картина. Хондрома при макроскопическом ис-
следовании представляет собой плотную опухоль с бугристой поверхностью
перламутрового цвета.
Лечение хирургическое — частичная краевая резекция кости; лишь в
сомнительных случаях производят сегментарную резекцию. Рецидивы опухоли
крайне редки.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
Остеогенная саркома — исключительно злокачественная опухоль, частота
ее составляет 18% от всех опухолей и 62% — от злокачественных опухолей
костей у детей.
Термин «остеогенная саркома» предложен в 1920 г. И.Юингом (I.Ewing).
Это первичное новообразование исходит из самой кости и состоит из недиффе-
ренцированных мезенхимных клеток.
По гистологической картине (по преобладанию той или иной ткани) раз-
личают остеобластические, хондробластические и фибробластические саркомы.
Остеогенные саркомы локализуются преимущественно в длинных трубчатых
костях (рис. 303), особенно образующих коленный сустав (75% случаев).
Для остеогенных сарком типично поражение только одной кости, даже при
метастазировании. Метастазы могут быть в легкие, печень, лимфатические
узлы.
Клиническая картина в начале заболевания неопределенная. На
первом месте стоит болевой синдром. Это интенсивные самостоятельные боли,
даже в покое. Рост опухоли быстрый, при этом возникает отечность мягких
390
ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ КОСТЕЙ
303. Места развития остеогенной
саркомы.
тканей и кожи. Определяется синюшность кожи
вследствие венозного застоя, расширяются
подкожные вены, кожа над опухолью истонча-
ется (рис. 304, а).
К 3—4-му месяцу от начала заболевания воз-
никает болевая контрактура в ближайшем суста-
ве, из-за чего конечность становится неопорной.
Пальпаторно опухоль имеет плотную конси-
стенцию, местами — участки размягчения в ре-
зультате распада тканей. Хруст опухоли при дав-
лении на нее является поздним симптомом забо-
левания. Регионарные лимфатические узлы не
увеличиваются. Общее состояние больного с ос-
теогенной саркомой не изменяется, а к 3—4-му
месяцу, когда опухоль становится большой, по-
вышается температура тела до 38...39°C.
Лабораторные исследования. Вы-
являются изменения в крови в виде лейкоцитоза,
повышенной СОЭ, анемии в запущенной стадии.
Повышенная активность щелочной фосфа-
тазы в крови и моче свидетельствует о злокаче-
ственном течении процесса.
Рентгенологическая картина на-
чальной стадии саркомы характеризуется очаго-
вым остеопорозом, смазанпостыо и нечеткостью
контуров опухоли, которые обычно не переходят на
эпифиз; определяется разрушение костной струк-
туры в виде дефекта кости (рис. 304, б). Когда
опухоль доходит до надкостницы и отслаивает ее,
боль резко усиливается. При разрушении отслоен-
ной надкостницы на рентгенограмме виден типич-
ный «козырек». В первые месяцы «козырек» и пе-
риостит небольшие, затем опухоль распространя-
ется по костномозговому каналу к центру диафиза,
а отслоенная надкостница определяется в виде
«вздутого» периостита. Участки диффузного
остеопороза кости могут сочетаться со склеро-
тическими очагами, так называемыми остеоидными пучками. Появляется
характерный рентгенологический признак — симптом игольчатого периостита.
По М.В.Волкову, различают 3 стадии течения остеогенной саркомы.
I стадия характеризуется болью без внешних проявлений опухоли. На рент-
генограмме она определяется в виде нечетко очерченного очага остеопороза со
склеротическими костными включениями в пределах нормальных границ кости.
II стадия заболевания: появляются отечность мягких тканей в области
опухоли, некоторое расширение сети подкожных вен, первые рентгенологиче-
ские признаки саркомы в виде разрушения отслоенной опухолью надкостницы
(симптом «козырька»).
III стадия — видимая и пальпируемая опухоль. Кожа над ней истончена,
венозный рисунок расширен. На рентгенограмме — большой «козырек» и спи-
куловидное пятнистое отложение костного вещества)в мягких тканях. Боль
нестерпимая. Нарушается функция конечности (статика и динамика).
39/
ОРТОПЕДИЯ
304. Остеогенная саркома.
а —расширение подкожных вен: б — остеолитическая форма (обширное поражение бедренной кости);
в — остеогенная саркома бедренной кости у больного 13 лет; г —больной через 6 лет после ампу-
тации на протезе.
392
ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ КОСТЕЙ
305. Гемангиомы.
а —гемангиома тела III поясничного позвонка; б—вторичная гемангиома малоберцовой кости у
девочки 15 лет.
Лечение остеогенной саркомы — одна из трудных проблем костной онко-
логии. При саркоме I и II стадии показано комбинированное лечение: химиотера-
пия и ампутация конечности с дальнейшим ее протезированием (рис. 304, в).
Гемангиома кости. Гемангиома кости — опухоль неостеогенного проис-
хождения. Первичная гемангиома кости происходит из сосудистых элементов
красного костного мозга.
Патогенез. Кровяные пазухи в кости сообщаются с костными капилля-
рами, раздвигают костные элементы и тем самым вызывают остеопороз, атро-
фию костных балок, а сами элементы костной ткани обызвествляются. Частой
локализацией гемангиомы является позвоночник, затем — кости черепа, пле-
чевая кость. Наблюдается она в любом возрасте.
Клиническая картина гемангиомы длинной трубчатой кости не-
определенная. Первым признаком опухоли является боль, постоянная по ин-
тенсивности. Припухлость возникает довольно поздно, когда гемангиома вы-
ходит за пределы кости. Диагноз поставить трудно даже рентгенологически;
наиболее информативна рентгеновазография. Рентгенологически при геманги-
оме позвоночника выявляются мелкоячеистый рисунок пораженного позвонка
и лучистая структура выступающих костных перекладин.
Ранний признак гемангиомы позвонка — остеопороз, локальный, без де-
струкции. Вторым признаком является отсутствие изменений межпозвоноч-
ных дисков (рис. 305, а).
При гемангиоме длинной трубчатой кости характерные рентгенологиче-
ские признаки отсутствуют. Первичная гемангиома, растущая из сосудов кости,
имеет очерченный вид, при этом корковый слой кости может быть узурирован,
393
ОРТОПЕДИЯ
306. Миеломная болезнь.
а — рентгенограммы черепа мальчика 6 лет; б — рентгенограммы обеих нижних конечностей с оча-
гами миеломной болезни а левом бедре.
394
ДЕФОРМАЦИИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ НА ПОЧВЕ ПОЛИОМИЕЛИТА
сама кость истончена. При вторичной гемангиоме границы опухоли бахромча-
тые (рис. 305, б).
Лечение при гемангиоме позвоночника — рентгенотерапия. При геман-
гиоме трубчатой кости — краевая или полная резекция кости с замещением
дефекта гомотрансплантатом.
Миеломная болезнь. Миелома — злокачественная опухоль кости неостео-
генного происхождения, развивающаяся из пролиферирующих плазматиче-
ских клеток костного мозга. Миеломная болезнь описана в 1873 г. ОА.Рустиц-
ким. Различают 4 формы болезни:
1) многоочаговая;
2) диффузная остеопоротическая без локализованных опухолевых узлов —
генерализованный миеломатоз красного костного мозга;
3) остеосклеротическая;
4) солитарная.
Заболевание чаще наблюдается в возрасте 50—60 лет и крайне редко у детей.
Поражаются преимущественно плоские кости — ребра, череп, таз.
Клиническая картина. Проявления заболевания начинаются с об-
щего упадка сил, потери трудоспособности, ноющих болей в костях типа ревма-
тических, похудания. Довольно часто возникают патологические переломы,
особенно ребер, возможны корешковые расстройства. У больных возможно
снижение артериального давления.
Лабораторные данные: в моче в 70% случаев обнаруживается белок
Бенс-Джонса, одновременно повышается содержание кальция в моче. В крови —
гиперпротеинемия, нередко анемия.
Рентгенологически в начальной стадии — рассеянный остеопороз,
затем определяются множественные очаги остеолиза с отсутствием периосталь-
ной и эндостальной реакций (рис. 306).
В дальнейшем процесс распространяется на другие кости, возникают пато-
логические переломы, компрессия тел позвонков, кахексия. Метастазирует
миелома в паренхиматозные органы: селезенку, печень и редко в легкие.
Лечение. Больные с одиночной и множественной миеломой нуждаются
в рентгенотерапии; показаны химиотерапия, введение кортикостероидов. Эф-
фект от лечения непродолжительный.
Прогноз для жизни неблагоприятный.
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ
КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ
НА ПОЧВЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ПОЛИОМИЕЛИТА
(по МКБ-10)
Этиология полиомиелита. Полиомиелит (детский спинальный пара-
лич, эпидемический детский паралич, болезнь Гейне — Медина) — инфекцион-
ное эпидемическое заболевание с преимущественным поражением передних
рогов спинного мозга. Впервые заболевание было описано в 1840 г. немецким
ортопедом Й.Гейне, а через 50 лет (1890) шведский врач О.Медин высказал
предположение об инфекционной природе заболевания.
Чаще заболевают дети в 2—3-летнем возрасте, очень редко — дети старшего
возраста и даже взрослые.
395
ОРТОПЕДИЯ
Возбудителем является вирус. Входные ворота—рот, пищеварительный
тракт. Вирус через рот попадает в гортань, затем из носоглотки через предопти-
ческую зону в передний отдел основания черепа к гипоталамусу, далее — в
спинной мозг. Под влиянием вируса полиомиелита развиваются тяжелые мор-
фологические изменения в мягких оболочках головного мозга, в среднем мозге,
парацентральных извилинах, IV желудочке, в передних рогах спинного мозга.
Предрасполагающими факторами к заболеванию являются такие инфекцион-
ные заболевания, как корь, коклюш, ангина и др., авитаминоз А и С, эндокрин-
ные расстройства и др.
В клинической картине заболевания полиомиелитом различают4
стадии: 1) начальная, или препаралитическая; 2) паралитическая; 3) восстано-
вительная; 4) стадия остаточных явлений. В продромальном периоде отмеча-
ются общая слабость, вялость, отсутствие аппетита, расстройства функции
желудочно-кишечного тракта. Эта стадия очень кратковременная. В основном у
больных детей внезапно резко повышается температура тела, появляются го-
ловная боль, затемнение сознания, расстройства функции желудочно-кишеч-
ного тракта. Через 1—2 сут наступает некоторое улучшение, после чего — второй
пик подъема температуры с менингеальными симптомами. На 3—4-е сутки
возникают распространенные параличи вплоть до параличей дыхательной му-
скулатуры.
Существуют 3 формы заболевания: 1) абортивная, когда отсутствуют пара-
личи, а отмечаются лишь головная боль, ригидность затылочных мышц, тош-
нота, рвота; 2) невротическая форма с картиной абортивной формы, но с появ-
лением парестезий и анестезий; 3) спинальная форма с множественными
параличами.
В восстановительной стадии полиомиелита имеет место обратное развитие
параличей (обычно в сроки от 1 года до 2 лет). Стадия остаточных явлений, или
резидуальный период полиомиелита, характеризуется разнообразием дефор-
маций верхних, нижних конечностей и позвоночника в результате выпадения
функции той или иной группы мышц. Парализованная конечность холодна на
ощупь, несколько короче другой, мышцы атрофированы, эластичность сухожи-
лий теряется, связочный аппарат растянут. Нарушение функции конечности
связано с тяжестью поражения нервно-мышечного аппарата, в суставах разви-
ваются контрактуры и деформации, кости конечностей истончены, в них выяв-
ляется остеопороз.
Профилактика деформаций при полиомиелите имеет особо важное
значение.
Принципы лечения последствий пол иом иелита. Сущест-
вуют два метода лечения последствий полиомиелита: неоперативный и оператив-
ный. К неоперативному методу относится медикаментозное, физиотерапевтиче-
ское, функциональное и ортопедическое лечение. К медикаментозному лечению
относится применение витаминов группы В (Bi, Вб, В12), прозерина, дибазола; к
физиотерапевтическому — общие ванны, горячие укутывания, фарадизация пара-
лизованных мышц, электрофорез калия йодида, новокаина и т.д., иглоукалывание;
к функциональному методу лечения —ЛФК, массаж (точечный, классический,
сухой, подводный); к ортопедическому—правильное укладывание больных для
профилактики контрактур, наложение гипсовых и пластмассовыхе шин, приме-
нение кроваток, ортопедических аппаратов, туторов, корсетов.
К оперативным методам относятся операции на мягких тканях (чаще
пластика сухожилий и мышц), костях конечностей, чаще остеотомии (артро-
ризы, артродезы), и позвоночнике (спондилодез).
396
ДЕФОРМАЦИИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ НА ПОЧВЕ ПОЛИОМИЕЛИТА
Особенности лечения деформаций,
развившихся на почве полиомиелита.
Паралитический сколиоз — последствие распростра-
ненного поражения спинного мозга — возникает в ос-
трой стадии заболевания, но чаще в течение первого
года восстановительного периода, в результате выпаде-
ния функции отдельных групп мышц. Для профилак-
тики прогрессирования деформации показаны пра-
вильное положение в постели в острой стадии, физио-
бальнеотерапия, ЛФК и обязательное ношение корсе-
тов в восстановительном и резидуальном периодах.
Клинически чаще определяется одна большая дуга ис-
кривления на стороне пораженных мышц (длинней-
шие мышцы спины, межостистые, межпоперечные,
межреберные, подвздошно-реберные, косые мышцы
живота и др.). Имеется торсия тел позвонков, асиммет-
рия их роста, реберный горб чаще бывает пологим,
отмечается перекос таза в результате неравномерного
поражения мышц подвздошной и ягодичной областей
(рис. 307).
Раннее лечение для предупреждения деформации
включает в себя ЛФК, ФТЛ, постоянное ношение шин-
но-кожаного корсета. При прогрессировании деформа-
ции, особенно в результате быстрого роста ребенка,
желательно оперативное вмешательство — задний
спондилодез по В.Д.Чаклину (рис. 308, 309).
После операции больных укладывают в гипсовую
307. Паралитический ско-
лиоз. вызванный парали-
чом косых мышц живота
и слабостью мышц спины.
кроватку, в которой ребенок пребывает до 1 года. В по-
следующем изготавливают шинно-кожаный корсет.
Паралитические деформации тазобедренного сус-
глава. Чаще всего наблюдается частичное поражение мышц ягодичной области,
когда заболевание развилось в раннем детском возрасте и ребенка не лечили.
Наиболее характерны сгибательно-отводящие контрактуры тазобедренного су-
става (рис. 310) и паралитический вывих бедра.
Эта деформация возникает при сочетании паралича отводящих и приводя-
щих мышц бедра, когда ребенок не может подняться по лестнице, ходьба резко
затруднена. Если же к этому присоединяются парезы мышц спины и живота,
то возникает перекос таза, общее лечение затруднено.
Лечение подобных больных крайне сложно. В первую очередь необходимо
пытаться исправить контрактуры с помощью этапных гипсовых повязок. Ре-
дрессации осуществляют каждые 10—12 дней. Если в течение 2 мес контракту-
ры (чаще сгибательные) не устраняются, то необходима операция на мягких
тканях типа Z-образного удлинения прямой мышцы бедра. При отсутствии
эффекта необходима остеотомия бедренной кости.
При паралитическом вывихе бедра имеются деформация проксимального
конца бедренной кости (повышенная антеверсия бедра и увеличенный шеечно-
диафизарный угол) наряду с уплощением вертлужной впадины и нарушением
равновесия мышц, удерживающих головку бедра во впадине. Неоперативные
методы лечения в этих случаях неэффективны. Из множества методов опера-
тивного лечения чаще применяется открытое вправление головки бедра с пла-
стикой и фиксацией головки путем подшивания ее на круглой связке по
397
ОРТОПЕДИЯ
308. Техника заднего спондилодеза по ВД.Чаклину при сколиозе II степени.
а —разрез кожи; б —подготовка ложа; в —освежение остистых отростков дужек и поперечных от
ростков на одной стороне.
398
ДЕФОРМАЦИИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ НА ПОЧВЕ ПОЛИОМИЕЛИТА
309. Укладка трансплантатов и обшивание их мягкими тканями.
399
ОРТОПЕДИЯ
Т.С.Зацепину с последующей реконструкцией крыши вертлужной впадины
(рис. 311).
Лучший результат оперативного вмешательства дает артродез тазобедрен-
ного сустава, но, во-первых, это калечащая операция, во-вторых, детям моложе
14—15 лет ее не делают.
Паралитические деформации коленного сустава возникают в результате па-
ралича мышц, окружающих его. Наиболее частой деформацией бывает сгибатель-
ная контрактура коленного сустава в сочетании с параличом мышц тазобедренного
сустава. При запущенных сгибательных контрактурах коленного сустава присое-
диняются вальгусное отклонение голени и подвывих ее кзади (рис. 312). Причи-
ной этого являются парез четырехглавой мышцы бедра и укорочение подвздош-
но-большеберцового тракта. При одновременном развитии контрактуры голено-
стопного сустава инвалидность ребенка усугубляется.
Лечение этих деформаций может быть неоперативным и оперативным.
У детей младшего возраста контрактуру коленного сустава устраняют этап-
ными гипсовыми повязками. У детей старшего возраста сочетают лечение
вытяжением, закрутками и гипсовыми повязками. Неэффективность неопера-
тивного лечения является показанием к операции. При параличе разгибателей
бедра и отсутствии деформации коленного сустава производят мышечную
пластику — пересадку сгибателей голени на переднюю поверхность голени. Но
важным условием должна быть хорошая функция сгибателей голени. Пересадка
сгибателей голени (двуглавой мышцы бедра, полусухожильной) на надколен-
ник с фиксацией к собственной связке надколенника представлена на рис. 313.
Операция на костях показана при тяжелых деформациях (контрактура в
коленном суставе, сгибание менее 135°). Обычно это подмыщелковая остеото-
мия по Репке, по КД.Кочеву (рис. 314) или операция метаплазии по Р.Р.Вредену
(рис. 315) После операции накладывают иммобилизацию гипсовой повязкой
до полной консолидации.
После этого больные нуждаются в постоянном ношении ортопедического
беззамкового аппарата для предупреждения прогрессирования деформации.
Паралитические деформации стоп встречаются более чем у 60% лиц, пере-
несших полиомиелит.
Паралитическая косолапость развивается после полиомиелита в результате
паралича латеральной группы пронаторов и разгибателей стопы (рис. 316). При
ходьбе такие больные нагружают наружный край стопы, где определяется
омозолелость кожи. При тяжелой форме косолапости мягкие ткани стопы по
внутренней поверхности укорачиваются, утолщаются. Таранная кость дефор-
мируется.
Вначале при эквиноварусной деформации проводят неоперативное лечение
путем наложения этапных гипсовых повязок от кончиков пальцев до верхней
трети голени. Затем ребенок нуждается в постоянном ношении ортопедической
обуви с формированием продольного свода стопы, поднятии наружного края в
обуви с двусторонним жестким берцем и высоким твердым задником.
Оперативные вмешательства осуществляют на мягких тканях с пересадкой
передней или задней большеберцовой мышцы на наружный край стопы (в
костный капал плюсневых костей) и одновременно Z-образным удлинением
пяточного сухожилия. К другому виду операций относится комбинированный
способ — сочетание подтаранного трехсуставного артродеза стопы с пересадкой
передней или задней большеберцовой мышцы на наружный край стопы. Третий
способ при тяжелой деформации состоит в серповидной резекции среднего
отдела стопы по М.И.Куслику.
400
ДЕФОРМАЦИИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ НА ПОЧВЕ ПОЛИОМИЕЛИТА
310. Сгибательно-отводящая контрактура левого тазобедренного сустава.
311. Схема операции Т.С.Зацепина при паралитическом вывихе бедра.
312. Больной 11 лет.
В результате паралича четырехглавой мышцы бедра больной может ходить с опорой рукой на
передненижнюю поверхность бедра.
313. Пересадка сгибателей голени на надколенник.
а —крепление сухожилий по Краснову; б — крепление сухожилий с помощью лавсановой ленты по
И.А.Мовшовичу.
401
ОРТОПЕДИЯ
314. Схема операции по К.Д. К очеву — под мыщелковая остеотомия бедра.
315. Схема операции метаплазии по Р.Р.Вредену.
316. Паралитическая косолапость.
402
ДЕФОРМАЦИИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ НА ПОЧВЕ ПОЛИОМИЕЛИТА
Паралитическая вальгусная стопа развивается при параличе большеберцо-
вых мышц (передних и задних) и сохранении функции малоберцовых мышц
(рис. 317, а, б).
Обычно первоначально проводят неоперативное лечение этого патологиче-
ского состояния этапными редрессирующими гипсовыми повязками. После
исправления деформации обязательно ношение специальной ортопедической
обуви, а на ночь — использование тутора.
Из операций применяют пересадку длинной малоберцовой мышцы на
внутренний край стопы по Р.Р.Вредену.
При тяжелой деформации стопы производят внесуставной подтаранный
артродез по Грайсу и Рухману в сочетании с удлинением пяточного сухожилия
и укладыванием длинной малоберцовой мышцы в костный канал ладьевидной
кости.
Паралитическая конская стопа — деформация, развившаяся при параличе
всех мышц голени, за исключением икроножной (рис. 317, в).
У детей младшего возраста проводят лечение этапными гипсовыми повяз-
ками; у детей старшего возраста — оперативное лечение. Оно состоит в дозиро-
ванном удлинении пяточного сухожилия или тенодезе по Р.Р.Вредену (подши-
вание стопы в трех точках — местах прикрепления передней большеберцовой
мышцы, длинной малоберцовой мышцы и области пяточного сухожилия).
В последующем больной нуждается в постоянном ношении ортопедической
обуви.
Паралитическая пяточная стопа развивается в результате паралича икро-
ножных мышц (рис. 317, г). В процессе роста ребенка эта деформация быстро
прогрессирует и наступают значительные изменения в таранной и пяточной
костях.
Если при начальных стадиях пяточной деформации стопы показано неопе-
ративное лечение в виде этапных редрессирующих гипсовых повязок, то при
выраженной деформации — оперативное лечение, которое состоит в укорочении
пяточного сухожилия и пересадке длинной малоберцовой мышцы в канал
пяточной кости.
При тяжелой деформации у детей старше 8 лет производят клиновидную
резекцию пяточной кости. В последующем ребенку необходимо носить ортопе-
дическую обувь.
Паралитические деформации верхних конечностей встречаются крайне ред-
ко по сравнению с нижними конечностями. Страдают преимущественно мыш-
цы верхнего плечевого пояса, из них чаще всего дельтовидная мышца (рис. 317,
д, е), в результате чего больной не может поднять и отвести руку кнаружи и
кзади.
При выпадении функции двуглавой мышцы плеча отсутствует активная
функция сгибания в локтевом суставе; при выпадении функции трехглавой
мышцы плеча нарушается активное разгибание в локтевом суставе. При пара-
личе мышц предплечья и кисти возникают сгибательные контрактуры лучеза-
пястного сустава и пальцев кисти.
Неоперативное лечение деформации верхних конечностей проводят анало-
гично лечению деформаций нижних конечностей.
Больным показаны активная и пассивная ЛФК, ФТЛ, массаж, обязательное
ношение ортопедических изделий для удержания конечности в среднем физи-
ологическом положении. При оперативных вмешательствах, так же как и на
нижних конечностях, производят транспозиции сухожилий и мышц и артро-
дезирование.
403
ОРТОПЕДИЯ
317. Паралитические деформации.
а—б —паралитическая вальгусная стопа; в —паралитическая конская стопа; г — паралитическая
пяточная стопа; д — е —паралич правой дельтовидной мышцы после полиомиелита.
404
ДЕФОРМАЦИИ НА ПОЧВЕ ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ
КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ
НА ПОЧВЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ДЕТСКОГО
ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА
(по МКБ-10)
Детский церебральный паралич (ДЦП) встречается в среднем с частотой
1,5 на 1000 детей, приводит к инвалидности в связи с поражением чаще всего
опорно-двигательного аппарата, он занимает третье место по частоте пораже-
ния после врожденных заболеваний и последствий полиомиелита и составляет
0,8—1% от всех ортопедических заболеваний у детей.
Впервые как нозологическую единицу заболевание описал Little в 1853 г.
Он объединил клинические симптомы, характеризующиеся повышенной спа-
стичностью мышц конечностей, двигательными расстройствами, сгибательны-
ми и приводящими контрактурами суставов, тяжелыми эквинусными дефор-
мациями стоп и нарушением психики ребенка, в одно заболевание, которое
позднее стало называться болезнью Литтла. К истинной болезни относятся
детские церебральные параличи и парезы, возникающие в результате родовой
травмы или преждевременных родов. В 1893 г. S.Fread ввел термин «церебраль-
ный спастический паралич» для всех проявлений спастических параличей на
почве пренатальных, интранатальных и постнатальных причин.
К врожденным причинам, способствующим развитию церебральных спа-
стических параличей, относятся пороки развития головного мозга, нередко в
сочетании с аномалией формирования черепа, а также наследственные заболе-
вания, хронические инфекционные заболевания матери, токсикоз беременных,
токсоплазмоз, кровотечения у матери во время беременности и т. д.
К пренатальным факторам относят недоношенность плода. К интранаталь-
ным причинам, вызывающим церебральный спастический паралич, относят
расстройство кровообращения в головном мозге во время родов (большая
головка плода, узкий таз), травмы головного мозга (во время наложения щип-
цов или иных акушерских приемов), асфиксию плода (во время отслойки
плаценты или при приращении плаценты и т. д.).
Послеродовыми причинами развития церебрального спастического пара-
лича могут быть травмы в первые дни и месяцы жизни вследствие ушибов,
сотрясения и сдавления головного мозга, а также инфекционные заболевания
типа менингита, энцефалита, менингоэнцефалита и т. д.
В основе патогенеза заболевания лежит первичное нарушение деятель-
ности коры головного мозга, вызванное либо родовой травмой, либо воспали-
тельным процессом. Наиболее часто ортопеды имеют дело с больными, стра-
дающими последствиями интранатальной и постнатальной травм.
По тяжести заболевания и клиническим симптомам таких больных разде-
ляют на 3 группы: 1) с легкой степенью спастического пареза; 2) со средней
степенью и 3) с резко выраженным спастическим парезом.
Больные I группы самостоятельно передвигаются, обслуживают себя, ин-
теллект у большинства из них не нарушен. Они учатся в школе и вузах, затем
работают (рис. 318, а).
Больные II группы могут передвигаться с помощью костылей или с по-
мощью посторонних. Самообслуживание у них затруднено, самостоятельно
одеться и раздеться они не могут и нуждаются в уходе. Имеют место нарушение
405
ОРТОПЕДИЯ
318. Бальные с неврологическими нарушениями.
а—больной с легкой степенью спастического левостороннего пареза: б, в —больные с тяжелыми
формами спастического паралича.
интеллекта, речи, зрения, слуха, контрактуры суставов и порочные положения
конечностей. Школу посещать такие больные не могут, приобщить их к специ-
альному труду очень трудно.
Больные III группы не могут передвигаться даже с помощью посторонних,
не в состоянии обслуживать себя. У значительного числа их резко страдают
психика, речь, зрение, память. Имеются стойкие контрактуры и порочные
положения конечностей. Степень контрактур и спастичность мышц различны,
а при волнении и попытке движения они усиливаются (рис. 318, б, в).
Несмотря на различную степень спастичности мышц и парезов, клиниче-
ская картина спастического паралича характерна. Верхние конечности приведе-
ны к туловищу, предплечья — в положении пронации и сгибания в локтевых
суставах, кисть — в положении ладонного сгибания, пальцы сжаты в кулак, I
палец приведен. Бедро ротировано внутрь и находится в положении сгибания и
приведения в тазобедренном суставе. В результате спазма приводящих мышц
оба коленных сустава трутся друг о друга, а иногда перекрещиваются. В колен-
ных суставах — в основном сгибательные контрактуры, а стопы — в положении
подошвенного сгибания и варусного приведения. Часто встречается двусторон-
нее спастическое плоскостопие. Походка типичная: опора на передние отделы
стоп из-за выраженного эквинуса (подошвенное сгибание), нижние конечности
согнуты в коленных и тазобедренных суставах, ноги приведены, ротированы
406
ДЕФОРМАЦИИ НА ПОЧВЕ ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА
внутрь, колени трутся друг о друга, стопы «заплетаются». Верхние конечности
приведены к туловищу, согнуты в локтевых и лучезапястных суставах, пальцы —
в положении сгибательной контрактуры. Характерен вид больного с церебраль-
ным спастическим параличом: косоглазие, незакрывающийся рот, слюнотече-
ние. При тяжелой степени заболевания выражены слабоумие, гиперкинезы,
атетоз. В зависимости от локализации и распространенности поражения очага
головного мозга возможны монопарезы (одной верхней или одной нижней
конечности), гемипарезы (одностороннее поражение туловища и конечностей),
парапарезы (поражение нижних конечностей) и квадрипарезы (поражение верх-
них и нижних конечностей).
Диагноз церебрального спастического паралича в первые месяцы жизни
поставить трудно. Однако появление спастических расстройств движений ко-
нечностей, перекрещивание ног, тенденция к сгибательным положениям ниж-
них конечностей, разгибательные положения в локтевых суставах позволяют
заподозрить это патологическое состояние. Ребенок отстает в психическом
развитии от сверстников. К году появляются сгибательно-приводящие контрак-
туры в нижних конечностях и сгибательно-пронационные установки верхних
конечностей. В возрасте 1—Р/г года диагноз установить нетрудно. Если ребенок
к 5 годам не научился сидеть и себя обслуживать, то прогноз восстановления
функции конечностей неблагоприятен. Наряду с двигательными расстройства-
ми (изменение силы и тонуса мышц, объема движений и скорости двигатель-
ных реакций, снижение работоспособности мышц, нарушение координации,
наличие патологических рефлексов и повышение сухожильных рефлексов) у
таких детей имеются сопутствующие симптомы расстройства черепных нервов,
нарушение речи, психики, расстройства функций экстрапирамидной системы.
Лечение детей с церебральными спастическими параличами преимуще-
ственно паллиативное, так как первопричина, связанная с изменениями в
головном мозге, неустранима. Лечение направлено на уменьшение ригидности
мышц, устранение контрактур и оказание помощи ребенку в передвижении.
Лечение делится на общее и ортопедическое.
Общее лечение. Маленьким и умственно отсталым детям проводят лишь
пассивную ЛФК, более старшим детям — активную и пассивную ЛФК. Для них
важны игры в лечебных учреждениях и в домашних условиях, поэтому родите-
лей специально обучают методам ЛФК. Занятия должны включать дыхатель-
ные, корригирующие, ритмичные упражнения, движения на растяжение и
укрепление мышц, обучение ходьбе.
Одновременно с ЛФК применяют ФТЛ (электро- и светолечение, водоле-
чение, озокеритотерапия, парафинотерапия).
Массаж таким детям не рекомендуется, так как он повышает тонус мышц,
который и так имеется.
Медикаментозное лечение направлено на снижение тонуса мышц. Назна-
чают препараты глутаминовой кислоты, дибазол, тропацин (уменьшает возбу-
димость м-холинореактивных систем) и др., а также витамины группы В и Е.
Особое внимание необходимо уделять развитию интеллекта.
Ортопедическое лечение делится на неоперативное и оперативное. Оно
начинается с первых месяцев жизни ребенка и продолжается в течение всего
периода роста.
Неоперативное лечение состоит в исправлении контрактур суставов конеч-
ностей с помощью этапных гипсовых повязок, аппарата Илизарова или гипсо-
вых повязок с вмонтированными в них дистракционными шарнирными
устройствами. После устранения контрактур необходимо днем фиксировать
407
ОРТОПЕДИЯ
319. Шинно-гильзовые аппараты.
а — для левого бедра с шарниром в коленном
суставе, башмачком и тягой при конской стопе;
б — аппарат для бедра с тазовым поясом, замками
в тазобедренных и коленных суставах и башмач-
ками.
конечности в ортопедических аппа-
ратах или ботинках с высоким жест-
ким берцем, а ночью укладывать их в
гипсовые покрытые нитролаком или
полиэтиленовые шины и кроватки.
Если у ребенка имеется резкая спа-
стичность мышц, то конечности
фиксируют в шинно-кожаных аппа-
ратах с шарнирами (рис. 319), а при
легких поражениях применяют без-
замковые аппараты.
Устранение контрактур и поста-
новка таких детей на ноги с помощью
костылей или аппаратов значительно
улучшают физическое и психическое
состояние ребенка.
Оперативное лечение. Виды хи-
рургических вмешательств можно
разделить на 6 групп:
1) операции на головном мозге;
2) операции на спинном мозге;
3) операции на вегетативной
нервной системе;
4) операции на периферических
нервах;
5) операции на мышцах и сухо-
жилиях;
6) операции на костях и суставах.
Лишь последние три вида опера-
ций нашли применение, так как пер-
вые три вида малоэффективны и да-
ют высокую летальность.
Операции на периферических нервах, мышцах и сухожилиях, костях и
суставах имеют строгие показания и производятся в возрасте от 5 лет и старше.
Показания к операции — безуспешность неоперативного лечения при сле-
дующих условиях:
1) резкий спазм мышц, усиливающийся при ходьбе;
2) стойкие контрактуры;
3) наличие деформации верхних или нижних конечностей, не нарушающей
статику и ходьбу.
При этом врач должен основываться на клинических данных общего состо-
яния больного, степени нарушения интеллекта и тяжести деформаций.
Операции на нижних конечностях. При спастическом вывихе в тазобедрен-
ном суставе возможно открытое вправление.
Сроки иммобилизации в гипсовой тазобедренной повязке удлиняются до
2 мес.
При сгибательно-приводящих контрактурах бедер показаны отделение сги-
бателей бедра от верхней передней и нижней передней подвздошных остей и
миотомия аддукторов бедра. При выраженной спастичности мышц показана
тенотомия аддукторов в сочетании с резекцией передней ветви запирательного
нерва (рис. 320). Для исправления контрактур используют аппарат Илизарова
408
ДЕФОРМАЦИИ НА ПОЧВЕ ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА
320. Резекция запирательного нерва.
321. Схема опера-
ции Эггерса.
Перемещение точек
прикрепления сгиба-
телей голени на мы-
щелки бедра.
322. Схема операции Тьюби.
Превращение круглого пронатора в
супинатор, а —нормальное прикрепле-
ние круглого пронатора; б —место
прикрепления круглого пронатора по-
сле его перемещения.
409
ОРТОПЕДИЯ
или гипсовые повязки с вмонтированными в них дистракционно-шарнирными
устройствами.
Для устранения ротации бедра внутрь показана деротационная подвертель-
ная остеотомия бедренной кости.
Одним из методов устранения сгибательных контрактур в коленных суста-
вах является операция Эггерса (рис. 321).
Для устранения эквинусной (подошвенной) флексии стопы применяют
вмешательства на сухожилиях, мышцах и костях: это Z-образное удлинение
пяточного сухожилия, или операция Сильвершельда (раздельная пересадка
икроножной мышцы), или тройной артродез стопы у детей старше 8 лет.
Операции на верхних конечностях у детей со спастическими параличами —
одна из сложных проблем. Операции на костях и суставах не нашли широкого
применения. В то же время активно применяют операции на мышцах и сухо-
жилиях. Так, устранение приводящей контрактуры плеча может быть достиг-
нуто пересечением сухожилий большой грудной мышцы, широкой мышцы
спины и большой круглой мышцы. Сгибательно-пронационные контрактуры
предплечья могут быть устранены операцией Тьюби (рис. 322). Сгибательную
установку кисти можно устранить оперативно либо укорочением костей пред-
плечья, либо артродезом лучезапястного сустава, либо трансоссальным теноде-
зом сгибателей пальцев через метафиз лучевой кости по Чаклину.
При лечении больных с церебральным спастическим параличом необходи-
мо учитывать необходимость не только восстановления функции пострадавшей
конечности, но и приспособления в последующем к самообслуживанию, а при
возможности и к труду. Для поддержания результатов лечения больного снаб-
жают протезно-ортопедическими изделиями.
ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ
Пятнистый посттравматический остеопороз (синдром Зудека) — это ос-
ложнение, возникающее после ушибов и переломов предплечья и кисти.
Признаки. Выявляются выраженный отек, напряженность мягких тка-
ней кисти и пальцев, местное повышение или понижение температуры, крас-
ный или белый цианоз, кожа пораженной кисти истончена, глянцевита, впади-
ны и складки ее сглажены.
Движения в лучезапястном, пястно-фаланговых и межфаланговых суста-
вах резко ограниченны и болезненны. Имеются трофические нарушения —
гипергидроз, гипертрихоз, гиперкератоз, уплотнения ладонного апоневроза по
типу контрактуры Дюпюитрена. Нарушается кожная болевая чувствительность
(гипер- или гипалгезия).
Лечение — долгое и настойчивое. Производят проводниковые и футляр-
ные новокаиновые блокады, анестезию сгибателей пальцев кисти. После купи-
рования болевого синдрома осторожно назначают ФТЛ: легкие тепловые про-
цедуры, легкую ЛФК, легкий массаж. В стадии устойчивой декомпенсации в
периоде ремиссии проводят санаторно-курортное лечение (радоновые ванны,
грязи).
Синдром запястного канала (карпальный синдром). Запястный канал рас-
положен над дистальным рядом костей запястья. Задняя и боковые стенки его
ограничены костями запястья, передней стенкой канала является retinaculum
flexorum (рис. 323). Содержимое запястного канала — сухожилия поверхно-
стных и глубоких сгибателей II—V пальцев, окруженные локтевой синовиаль-
410
ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ
323. Синдром запястного канала.
1 — сухожилия сгибателей пальцев; 2 — срединный нерв; 3 — локтевые артерия и вена; 4 — связка
запястного канала; 5 — сухожилие лучевого сгибателя кисти; 6 —лучевой запястный канал; 7 —
локтевой запястный канал.
324. Тест сгибания запястья (а) и тест разгибания запястья (б).
325. Тест Тиннепя.
326. Схема введения гидрокортизона в запястный канал.
1—срединный нерв; 2 — удерживатель сгибателей.
411
ОРТОПЕДИЯ
ной сумкой, а также сухожилие длинного сгибателя I пальца с его лучевой
синовиальной сумкой и срединный нерв.
В запястном канале могут сдавливаться не только сухожилия сгибателей
всех пальцев, но и срединный нерв, быстро реагирующий на ишемию. В связи
с этим на первый план выступают неврологические расстройства.
К причинам компрессии относят как местные факторы (переломы и выви-
хи костей лучезапястного сустава и их последствия, хроническая профессио-
нальная травматизация, заболевания синовиальных влагалищ сухожилий с
гипертрофией и сужением запястного канала), так и общие (системные заболе-
вания соединительной ткани, эндокринопатии, нарушения метаболизма и др.).
Клиническая картина синдрома запястного канала включает пар-
естезии и боли в пальцах, слабость противопоставления и отведения I пальца.
Нередко возникает гипотрофия тенара.
Парестезии возникают и ночью, и днем. Почти все пациенты ощущают
боль преимущественно в дистальном отделе конечности (пальцы, кисть, пред-
плечье). Боль обычно тупая, ноющая, ощущается в глубоких тканях руки.
Ранним симптомом туннельного синдрома является онемение рук по ут-
рам, которое сопровождается снижением или утратой болевой чувствительно-
сти. Наиболее часто нарушается чувствительность по ладонной поверхности III
и II пальцев, затем IV и I пальцев.
Нарушения движений при синдроме запястного канала появляются в поз-
дней стадии стойкого поражения ветвей срединного нерва. Вначале выявляется
парез соответствующих мышц, а спустя 2—3 нед становится заметной и атро-
фия (в первую очередь, атрофия мышц тенара).
Вегетативные расстройства при синдроме запястного канала встречаются
часто и проявляются акроцианозом или побледнением (спазм сосудов паль-
цев), нарушением потоотделения (гипер- или гипогидроз), изменением трофи-
ки кожи и ногтей.
При обследовании больных с синдромом запястного канала используют
диагностические тесты.
Тест сгибания (рис. 324, а) и разгибания (рис. 324, б) кисти: пассивное
максимальное сгибание и разгибание кисти и фиксация ее в этом положении
в течение 1 мин. При синдроме запястного канала в пределах этого времени
возникает парестезия I—III пальцев.
Тест Тиннеля: легкая перкуссия на уровне запястного канала вызывает
парестезию пальцев и иррадиацию боли в локтевую ямку, это резко выражено
при тяжелой степени стеноза (рис. 325).
Лечение синдрома запястного канала проводят различными методами, в
зависимости от стадии заболевания и преобладающего клинического проявления.
Уменьшение отека достигается путем разгрузки пальцев и кисти (иммоби-
лизация руки с помощью гипсовой лонгеты); назначают противоотечные сред-
ства: в течение первых 2—3 дней — общего дегидратирующего действия (фуро-
семид, верошпирон), затем дающие местный эффект (введение параневрально
на уровне канала глюкокортикоидов, постоянное магнитное поле), сеансы иг-
лорефлексотерапии.
Из препаратов, улучшающих микроциркуляцию, назначают эуфиллин,
трентал, компламин, кавинтон.
Наиболее эффективны локальные введения гидрокортизона параневрально
(рис. 326) по 25 мг 2—3 раза с интервалом 5—7 дней.
При неэффективности неоперативного лечения применяют хирургическое
лечение.
412
ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ
327. Схема лигаментотомии, ревизии, декомпрессии запястного канала.
Оперативное лечение заключается в пересечении удерживателя сгибателей
(рис. 327). Это позволяет разгрузить срединный нерв и сухожильные влагалища
сгибателей пальцев, чем достигаются нормализация тканевого давления в об-
ласти запястного канала и улучшение кровоснабжения срединного нерва.
Послеоперационную рану зашивают, больную руку иммобилизуют гипсо-
вой лонгетой до снятия швов (10—12 дней). В послеоперационном периоде
больному назначают ЛФК, массаж, витамины группы В, тепловые процедуры,
прозерип.
Трудоспособность восстанавливается через 4—5 нед.
Ульнарный синдром запястья. Ульнарный синдром запястья (синдром
канала Гийона) — компрессионное ущемление локтевого нерва в так называе-
мом канале Гийона (рис. 328).
Причины: ушибы с гематомами, вывих, переломы крючковидной кости,
переломы шиловидного отростка локтевой кости, опухоли (чаще ганглий) и др.
Признаки: гипестезия на ладонной поверхности V пальца и локтевой
поверхности IV пальца, слабость сгибания и приведения V пальца. Положитель-
ны симптомы поколачивания (тест Тинеля) по проекции локтевого нерва на
уровне так называемого канала Гийона и пальцевого сдавления нерва на ука-
занном уровне (сдавление канала I пальцем в течение 1 мин).
Лечение неоперативное, как и при синдроме запястного канала. При
неэффективности — оперативное лечение.
Крепитирующий тендовагипит. Крепитирующий тендовагинит развивает-
ся в результате перегрузок лучезапястного сустава со значительным напряже-
нием мышц в нижней трети предплечья, на 3,5—4,5 см проксимальнее тыльной
поперечной запястной борозды. В основе заболевания лежит асептическое вос-
паление паратенона.
413
ОРТОПЕДИЯ
Признаки: боли, отечность на тыле предплечья, болезненность, крепи-
тация («скрип снега») при движениях кистью.
Лечение: иммобилизация кисти гипсовой лонгетой в течение 10—12
дней (с захватом I пальца и с небольшим тыльным разгибанием кисти),
фонофорез гидрокортизона (10 сеансов), компрессы с димексидом (30—40%
раствор), озокеритовые аппликации. При отсутствии успеха — оперативное ле-
чение.
Болезнь де Кервена — стеноз первого фиброзного канала при асептическом
воспалении сухожилий разгибателей. В нем проходят короткая мышца разги-
бателя I пальца и длинная отводящая I палец мышца. Эти две мышцы в
функциональном отношении синергисты, испытывают постоянную нагрузку
при выполнении хватательной функции кисти.
Стеноз первого канала встречается у женщин в возрасте 45—55 лет. Начало
заболевания нередко совпадает с климактерическим периодом.
Первый симптом болезни де Кервена — внезапно возникшая острая боль на
уровне шиловидного отростка лучевой кости при удержании какого-либо предмета.
При первичном обращении пациента основная жалоба — на локальную боль в
области шиловидного отростка и снижение силы захвата предметов I пальцем.
При пальпации на уровне шиловидного отростка лучевой кости обнаружи-
вают умеренную припухлость без признаков воспаления. Выявляют нарушения
функции, ограничение разгибания и отведения I пястной кости.
Классический симптом болезни де Кервена описал H.Fincelstein (1930):
I палец в положении лучевого приведения плотно удерживается остальными
пальцами, при этом возникает боль в проекции первого фиброзного канала,
которая резко усиливается при отведении кисти в локтевую сторону (рис. 329).
Лечение — комплексное.
Неоперативное лечение — общее: регуляция периферического кровообра-
щения; местное: 1) фонофорез гидрокортизона (10 сеансов); 2) массаж с дол-
гит-кремом; 3) введение в I канал под тыльную связку запястья суспензии
гидрокортизона (по 25 мг 1—3 раза через 7 дней).
При неэффективности неоперативного лечения показно оперативное —
декомпрессия сухожилия при помощи рассечения или частичного иссечения
фиброзированной стенки канала (рис. 330). После оперативного лечения вы-
здоровление при болезни де Кервена наступает у 90—97% больных.
Стенозирующий лигаментит кольцевидных связок пальцев (защелкиваю-
щийся палец). На ладонной поверхности I—V пальцев расположены костно-
фиброзные каналы, образованные утолщенной ладонной фасцией. Соедини-
тельнотканные волокна на протяжении фиброзных каналов имеют направлен-
ную ориентацию в виде укрепляющих связок: кольцевидных на уровне прокси-
мальной и средней фаланг и крестообразных, совпадающих с межфаланговыми
суставами (рис. 331, а).
Анатомическое строение костно-фиброзных каналов, играющих роль «бло-
ков» для сухожилий сгибателей при сгибании пальцев, обусловливает точки
наибольшей напряженности на уровнях кольцевидных связок I—V пальцев и
щелевидной петли поверхностных сгибателей II—V пальцев.
Наиболее часто наблюдается стеноз кольцевидных связок I пальца
(рис. 331, б), реже III и IV и лишь в единичных случаях — II и V. Заболевают
преимущественно женщины.
Стеноз кольцевидных связок — полиэтиологичное заболевание. Причины
его возникновения чаще всего связывают с профессиональной перегрузкой,
когда превалирует ручной труд.
414
ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ
328. Ульнарный синдром запястья.
329. Болезнь де Кереена. Тест Финкельштейна.
330. Соотношение анатомических структур запястья с лучевой стороны.
1 — поверхностная ветвь лучевого нерва; 2 — тыльная связка запястья; 3 — наружная подкожная
вена I пальца; 4 —линия разреза для вскрытия первого канала; 5— сухожилие длинной отводящей
мышцы; 6 — сухожилие короткого разгибателя / пальца.
331. Стенозирующий лигаментит.
а —схема строения костно-апоневротического канала сухожилий
сгибателей II—V пальцев. 1 — сухожилия сгибателей; 2 — сухожиль-
ное влагалище; 3 — кольцевидная связка; 4 —собственно пальцевой
нерв; 5 —крестовидная связка; 6 —пальцевая ладонная артерия; б —
стенозирующий лигаментит I пальца; в —схема лигаментотомии.
415
ОРТОПЕДИЯ
Признаки: ощущение щелчков при сгибании и разгибании пальца,
болезненность при надавливании на ладонь над пястно-фаланговым суставом
соответствующего пальца и плотное опухолевидное образование в этом месте.
Защелкивание пальца может возникнуть остро и развиться постепенно.
У многих больных боли в пальцах в начале заболевания или с течением времени
начинают иррадиировать в проксимальном направлении в кисть и предплечье.
Больные жалуются на функциональную недостаточность пальца при выполне-
нии различных домашних работ. Особенно затруднительно и болезненно сги-
бание и разгибание утром после сна. Чаще болеют женщины от 18 лет и старше
60 лет.
Лечение стеноза кольцевидных связок пальцев кисти определяется ста-
дией заболевания и его прогрессированием. При постепенном развитии стеноза
и редком защелкивании, не препятствующем функционированию кисти, воз-
можно использование неоперативных методов (фонофорез гидрокортизона,
озокеритовые аппликации, введение гидрокортизона в синовиальный канал).
Если неоперативное лечение неэффективно, то назначают оперативное
лечение.
Под местной анестезией рассекают (рис. 331, в) связку, охватывающую
сухожилие, иссекают рубцово-измененные участки синовиального влагалища
и уплотненную часть кольцевидной связки. Если достигнуто свободное сколь-
жение и нет защелкивания, то рану зашивают наглухо. Активное функциони-
рование пальца с первых дней после операции способствует предупреждению
рубцовых сращений.
Контрактура Дюпюитрена. В 1832 г. ГДюпюитрен (G.Dupuytren) описал
клиническую картину деформации, считая ее причиной рубцовое перерождение
ладонного апоневроза, и предложил метод оперативного лечения — апоневро-
томию. С того времени типичная деформация пальцев кисти носит название
контрактуры Дюпюитрена (рис. 332).
Единой причины развития заболевания нет. Существуют много предполо-
жений о причинах заболевания: нарушение функционирования эндокринных
желез, хроническая интоксикация, генетический фактор, частая травматизация
кисти, профессиональная вибрационная болезнь, стойкое нарушение перифе-
рического кровообращения и др.
Патоморфологически установлено, что анатомическим субстратом кон-
трактуры является рубцовое изменение ладонной фасции, а степень выражен-
ности изменений пропорциональна степени сгибательной контрактуры.
При изучении насыщенности организма больных с контрактурой Дюпю-
итрена андрогенами установлено понижение содержания андрогенов в сыворот-
ке крови. Это свидетельствует о нейрогормональных изменениях и, несомнен-
но, сказывается на частоте заболевания мужчин.
По распространенности дистрофического процесса на кисти определены в
основном три типичные разновидности: ладонно-пальцевая локализация, ла-
донная и пальцевая.
По степени сгибательной контрактуры пальцев выделяют три степени:
I степень — наличие плотных подкожных узлов соответственно ходу лучей
ладонного апоневроза, без ограничения функции пальцев;
II степень характеризуется распространением уплотнения, укорочением
рубцовых тяжей апоневроза с формированием сгибательной контрактуры паль-
ца и ограничением разгибания в пределах до 90°;
III степень сопровождается нарастанием сгибательной контрактуры пальца
и ограничением его разгибания в пределах менее 90°.
416
ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ
332. Контрактура Дюпюитрена.
Степень сгибательной контрактуры: а—1; 6—11: в —III.
Обычно контрактура Дюпюитрена поражает обе кисти. Одновременно мо-
гут поражаться и стопы (болезнь Ледерхозе). У лиц старше 45—50 лет заболе-
вание медленно прогрессирует в течение 10—15 лет и более. У лиц 35—45 лет
болезнь характеризуется относительно быстро прогрессирующим развитием
контрактуры пальцев кисти в течение 3—5 лет. У больных до 30 лет заболевание
развивается стремительно с неблагоприятным течением в послеоперационном
периоде (келоидные рубцы, стойкие контрактуры).
Диагностика включает осмотр, пальпацию, измерение углов сгибания
пальцев, определение распространенности патологического процесса, рентгено-
графию кисти. В раннем периоде больной жалуется на чувство «усталости» в
руках, чувство «онемения» в пальцах кисти, похолодание пальцев даже в теплое
время, ощущение отека в кистях, особенно по утрам.
В начальной стадии определяются плотная и малоподвижная кожа на
ладони, заметное втяжение кожных складок на ладони, в последующем контрак-
тура прогрессирует и наблюдается ладонный подвывих средних фаланг; хвата-
тельная функция кисти нарушается, кисть не раскрывается, глубокие складки
и втяжения кисти являются причиной пролежней, мацерации кожи и воспали-
тельного процесса.
Лечение должно быть комплексным, этиотропным и патогенетическим,
индивидуализированным и начинаться при ранних симптомах заболевания.
Неоперативное лечение проводят как предупреждение прогрессирования
заболевания, создание условий для длительной ремиссии и сохранения формы
и функции кисти.
В схему комплексного лечения включают препараты, способствующие
нормализации механизмов, регулирующих сосудистый тонус, реологические
свойства крови, гормональный статус (пирроксан, тразикор, кавинтон, троксе-
вазин, тестостерона пропионат, витамин Е). Курс лечения проводят 2 раза в год.
Местное лечение направлено на рассасывание, размягчение рубцово-изме-
ненного апоневроза, улучшение периферического кровотока. Назначают фоно-
форез гидрокортизона, витамина Е, озокеритовые или парафиновые апплика-
ции, электрофорез лидазы или ронидазы, массаж и ЛФК кисти и предплечья.
При первичной форме патологический процесс на кисти как бы останав-
ливается на многие годы, если соблюдается режим профилактического лечения.
417
ОРТОПЕДИЯ
т“т’7 7~' ‘-
tu JiH Брянцееов; 11
по ФБуриану ; 5^.
по МБВолко^у
418
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
Оперативное лечение на кисти при данном заболевании относится к техниче-
ски сложным. Его необходимо проводить в специализированных отделениях
хирургии кисти, где имеются инструменты и квалифицированные специалисты.
Показания к оперативному лечению:
1) II—III степени сгибательной контрактуры пальцев с нарушением формы
и ограничением функции кисти;
2) рецидивы и рубцовые деформации кисти с ограничением функции.
Все операции условно делят на радикальные и паллиативные. К первым
относится субтотальное иссечение всех продольных поперечных и сагитталь-
ных волокон на ладонной поверхности кисти, что устраняет контрактуру и
реально предупреждает рецидив и прогрессирование заболевания. Паллиатив-
ные операции заключаются в иссечении только рубцово-измененных участков
апоневроза, что способствует полному или частичному устранению сгибатель-
ной контрактуры, но не гарантирует от рецидива и дисфункции кисти.
Особого отношения требуют повторные операции по поводу рецидивов
контрактур. При этом необходимо учитывать все приемы реконструктивной
хирургии кисти.
Немаловажное значение имеет хирургический доступ при различных ва-
риантах контрактур пальцев кисти. Его следует избирать индивидуально, в
зависимости от метода и техники оперативного вмешательства (рис. 333).
Наиболее рациональные из представленных доступов — дугообразные разрезы
на ладони и продольные на пальцах.
Послеоперационное лечение. В ранний период, до снятия швов, необходимо
предупредить отек тканей, инфицирование раны и способствовать улучшению
заживления первичным натяжением. В комплекс лечебных мероприятий вклю-
чают противоотечные средства (гипотермия, возвышенное положение кисти,
магнитотерапия). После снятия швов через 12—14 дней необходимо подгото-
вить кожу для физиотерапевтических процедур — теплые ванны (36...38°С),
смазывание кожи ладони вазелином, питательным кремом, затем начинают
озокеритовые или парафиновые аппликации, электрофорез калия йодида, ли-
дазы, ронидазы, массаж, ЛФК.
В течение 1—1 х/2 мес на ночь больной должен надевать съемную гипсовую
лонгету. Наилучшие исходы наблюдаются при I и II степени. При III степени
деформации, когда имеются артрогенные контрактуры, исходы менее благо-
приятны.
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ В ТРАВМАТОЛОГИИ
И ОРТОПЕДИИ
Протезирование — это замещение отсутствующей конечности или лечение
специальными аппаратами нарушения функции опоры и движения опорно-дви-
гательного аппарата пострадавшего. Эта проблема охватывает множество задач,
решать которые необходимо врачу. К ним относятся изучение общего состояния
больного, профессии, его будущее трудоустройство, с одной стороны, состояние
культи конечности или сегментов, ее уровень, проблемы возможной реампутации —
с другой. Учитывая все вышеизложенное, хирург-ортопед должен хорошо знать
вопросы предоперационной подготовки больного, показания к ампутациям, вла-
деть основами самой операции, формированием культи, а также способами обра-
ботки всех тканей и послеоперационного ведения больного.
419
ОРТОПЕДИЯ
Прежде всего обратимся к общим вопросам проблемы ампутаций и реам-
путаций.
Различают круговые и лоскутные ампутации. К первым относятся гиль-
отинный способ, когда все ткани и кость пересекают в одной плоскости, и
круговая ампутация (одно-, двух- и трехмоментный способ).
В клинической практике различают ранние и поздние ампутации, повтор-
ные ампутации и реампутации. Ранние ампутации проводят по неотложным
показаниям до развития в ране клинических признаков воспаления. Поздние
ампутации осуществляют при развитии тяжелых гнойных осложнений, пред-
ставляющих опасность для жизни, и невозможности сохранить конечность.
Повторные ампутации производят при неудовлетворительном исходе ранней
ампутации. Реампутация — это плановая операция для подготовки культи ко-
нечности к протезированию. Показанием к последней чаще служат порочные
культи.
К первичной ампутации относятся операции, выполняемые по экстренным
и неотложным показаниям, а также первое хирургическое вмешательство в виде
усечения конечности при патологических ее состояниях, включая наличие
злокачественной опухоли. Ампутацию по типу первичной хирургической обра-
ботки обычно выполняют при отрыве сегмента конечности.
Наиболее рациональным способом ампутаций и реампутаций в настоящее
время признан лоскутно-гильотинный способ с выкраиванием кожно-фасци-
альных лоскутов и пересечением мышц в одной плоскости. Этот способ пред-
отвращает возникновение конической культи или избытка мягких тканей, а
также способствует заживлению раны и быстрому формированию культи.
Одним из наиболее важных моментов в подготовке больного к протезиро-
ванию является комплексное восстановительное лечение и реабилитация инва-
лидов с поражением опорно-двигательного аппарата. Оно направлено на устра-
нение или уменьшение нарушений функций, вторичных деформаций, лечение
пороков и болезней культи конечности.
В восстановительном лечении, а также на этапах подготовки и освоения
протезно-ортопедических изделий применяют ЛФК, мехапотерпапию, массаж,
плавание, ФТЛ и трудотерапию. Суть лечебных мероприятий сводится к под-
готовке больного к протезированию и обучению пользованию протезно-орто-
педическими изделиями. В этот период для больного изготавливают лечебно-
тренировочный или постоянный протез. Его обучают пользоваться искусствен-
ной конечностью, вырабатывая новый двигательный стереотип, одновременно
приспосабливая к жизненным условиям.
Различают протезы для верхней и для нижней конечности. Изготавливают
ортопедические аппараты, ортопедические средства для туловища, ортезы для
конечностей, ортопедическую обувь, вкладыши и стельки в обувь.
Протезы верхних конечностей по функциональному признаку разделяют на
активные, рабочие и косметические (рис. 334, а, б). Активные, в свою очередь,
делятся на механические с внешними источниками питания и комбинированные.
Их используют наиболее широко, так как цель протезирования — восстановление
функций конечности или ее сегментов, утраченных в результате ампутации
(рис. 334, в). Это протез кисти на беспалую культю (рис. 334, в) и протез пред-
плечья конструкции Руденко (ПР-2-45 — рис. 334, г).
Противопоказанием к назначению протезов являются боль в культе, неза-
живающие раны и свищи, неокрепшие рубцы и выстояние кости культи.
Протезы верхних конечностей с внешним источником питания делятся на
электрические, пневматические, гидравлические и комбинированные. Протезы
420
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
334. Протезы.
а — функционально-косметические протезы пальцев ПРО-14; б-функционально-косметический про-
тез кисти ПРО-15; в —протез кисти на беспалую культю; г —протез предплечья конструкции
Руденко ПР-2-45; д —протез плеча с активным охватом ПР-4-38; е —протез предплечья с био-
электрическим управлением; ж —протез предплечья с миотоническим управлением.
421
ОРТОПЕДИЯ
335. Пациент на протезе бедра ПН-6-Э2.
336. Вид протеза бедра с дополнительным модулем под приемной гильзой.
337. Разновидности протеза ПН9-07 для детей при аномалии развития голени.
338. Протез ПН9-08 при врожденном недоразвитии нижней конечности на уровне бедра.
с электрическим приводом по способу управления делятся на биоэлектриче-
ские, миотонические и комбинированные. Протезы с биоэлектрическим управ-
лением после ампутации плеча и предплечья впервые разработаны в нашей
стране. Они повышают функциональные возможности конечности за счет воз-
вращения мышцам культи сократительной функции (рис. 334, е). Применяют-
ся также протезы, в которых электрический привод совмещен с миотонической
системой управления; при этом управляющий сигнал появляется при произ-
вольном сокращении группы мышц, выбранных для управления протезом
(рис. 334, ж).
422
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
Функция протеза предплечья с миотоническим управлением приближается
к естественной функции здоровой руки. Мышцам культи возвращается сокра-
тительная функция, что способствует уменьшению атрофии мышц и улучше-
нию кровообращения в культе, одновременно улучшается координация движе-
ний протезированной конечности.
Протезирование после ампутации нижней конечности является более слож-
ной проблемой, так как при этом необходимо решать вопросы восстановления
опорной функции конечности и восполнения функции коленного и голеностоп-
ного суставов.
Известные ранее шинно-кожаные протезы бедра, имеющие кожаную гиль-
зу для бедра со шнуровкой, боковыми шинами и шарнирами, имеют большую
массу и менее удобны при пользовании. Протезы бедра с деревянной гильзой
применяются до сих пор в отечественном и зарубежном протезировании, как и
протезы с металлическими и полимерными приемными гильзами. При про-
тезировании бедра важную роль играет длина культи, которая обычно охваты-
вается гильзой протеза и помогает больному активно пользоваться конечно-
стью. Основная функция приемной гильзы протеза состоит в размещении
культи в специальной полости для восприятия нагрузки при стоянии и ходьбе,
передаче усилий по управлению всем протезом и удержании его на культе бедра.
Обычно гильзы выполняют по индивидуальному слепку с культи. На рис. 335
представлен больной в протезе бедра ПН-6-Э2. Эта конструкция имеет колен-
ный модуль с фиксирующей скобой для установки гильзы, а также регулируе-
мый голенооткидной механизм, что позволяет коленному узлу перемещаться
при попытке больного сесть. При короткой культе бедра применяется полно-
контактная приемная гильза, а современные технические решения упрощают
громоздкость протеза и повышают комфортность при его использовании
(рис. 336).
При врожденных аномалиях развития нижних конечностей уменьшается
количество или размеры сегментов костей конечности, что приводит к укоро-
чению ее, атрофии мышц и изменению формы. Одновременно нарушается
функция суставов (от контрактуры до полного отсутствия), что, естественно,
снижает опорно-двигательную функцию конечности. Для восстановления ее
могут быть использованы протезы типа ПН9-07 и ПН9-08 (рис. 337, 338).
ОРТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ДЕФОРМАЦИИ
И ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОПОРНО-
ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Ортез — техническое средство, применяемое для фиксации, разгрузки, кор-
рекции, улучшения функции конечности больного при патологических изме-
нениях опорно-двигательного аппарата. По назначению они могут быть про-
филактическими, лечебными и постоянными при стойкой утрате формы и
функций конечности. По функции ортезы бывают фиксационные, разгружаю-
щие, корригирующие и функционально-корригирующие.
Ортезы изготавливают в виде реклинаторов, бандажей, корсетов, туторов,
ортопедических шин, ортопедических аппаратов и т. д. С их помощью осуще-
ствляют также лечебное воздействие на ту или иную часть тела с помощью не
только механических свойств применяемого материала, но и одновременного
воздействия физическими методами (тепло, электростимуляция мышц, мик-
ромассаж и т. д.). Фиксационный ортез в виде головодержателя, применяемый
423
ОРТОПЕДИЯ
339. Пластмассовый гоповодержатепь КРО-33.
340. Текстильный корсет «Ленинградского» типа КРО-14.
341. Пластмассовый корсет на поясничный отдел позвоночника КРО-21.
342. Эластичный реклинатор с поясом СПб НИИП.
343. Тутор на лучезапястный сустав ТРО-02.
344. Аппарат на предплечье с захватом лучезапястного сустава АР2-01.
345. Ортез с гибкими шарнирами.
при травме шейного отдела позвоночника, осуществляет его стабилизацию в
функционально выгодном положении и разгрузку шейных позвонков
(рис. 339). Функциональные корсеты для стабилизации и разгрузки при по-
вреждениях и заболеваниях позвоночника представлены на рис. 340 и 341. При
нарушении осанки применяют реклинаторы (рис. 342), спинодержатели, орте-
зы различной конструкции.
Ортезы верхних конечностей по функциональному назначению делятся на
фиксационные, корригирующие, разгружающие и функциональные (трениро-
вочные). Их изготавливают в виде ортопедических шин, туторов и аппаратов
(рис. 343, 344), при этом применяют различные материалы (металл, кожа,
424
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
346. Встречное расположение текстильных застежек «Вепкро» на ортезе.
347. Конструкция ортеза на голень и стопу с гильзами из термопластичных материалов.
348. Туторы,
а— на голеностопный сустав ТНО-01; б —на всю ногу ТН8-10.
349. Ортопедические шины при отвисающей стопе.
350. Шина для лечебно-профилактических укладок.
351. Тутор на дистальный отдел стопы для коррекции еальгуса / пальца.
352. Аппараты.
а —на голеностопный сустав АНО-61; б —со «стременем» АНО-02; в —с двойным следом АНО-13;
г —при параличе мышц голеностопного сустава АНО-04.
425
ОРТОПЕДИЯ
пластмассы, текстиль и др.). Их разделяют на жесткие, полужесткие, мягкие,
эластичные. Показанием к назначению являются определенные виды травм и
заболеваний в зависимости от возраста больного, локализации, тяжести пора-
жения, результатов неоперативного и оперативного лечения. Их применяют
также для профилактики контрактур, деформаций конечностей, закрепления
результатов восстановительного лечения.
Противопоказаниями к назначению ортезов являются фиксационные
контрактуры, спастичность мышц или гиперкинезы, а также повреждения
кожи, незаживающие раны кожи, кожные заболевания и нарушение интеллекта.
Ортезирование при заболеваниях и деформациях нижних конечностей
позволяет улучшить функцию конечности, получить возможность самостоя-
тельного передвижения, осуществлять профилактику вторичных деформаций
и восстановление нарушенной функции конечности. Ортезы назначают при
спастических и вялых параличах, парезах нижних конечностей, избыточной
подвижности в суставах, ложных суставах трубчатых костей, рекурвации в
коленном суставе, косолапости, после реконструктивных операций и при врож-
денном укорочении конечности.
Некоторые ортезы изображены на рис. 345—352.
ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
ПРИ ПРОДОЛЬНОМ ПЛОСКОСТОПИИ
И РАСПЛАСТАННОСТИ ПЕРЕДНЕГО
ОТДЕЛА СТОПЫ
Ортопедическое обеспечение при продольном плоскостопии и распластан-
ности переднего отдела стопы зависит от тяжести деформации стопы и осуще-
ствляется преимущественно для неоперативного лечения наряду с массажем
мышц стопы и голени, ЛФК, а также после реконструктивных операций на
стопе. Так, при I степени плоскостопия, когда клинически уплощается продоль-
ный свод, что выявляется при нагрузке, боль в стопе возникает к концу дня, при
функциональном исследовании выявляется отсутствие фиксации высоты про-
дольного свода стопы в положении стоя на носках с поднятыми пятками. В этом
случае показано ношение ортопедических стелек или полустелек с жестким
межстелечным слоем (рис. 353).
При плоскостопии II степени больные жалуются на боли в стопах и голени
при нагрузке. Продольный свод снижен, частично фиксирован, мышцы недолго
удерживают стопу в правильном положении стоя на носках, и продольные своды
уплощаются. Больные с плоскостопием этой степени могут пользоваться стан-
дартной обувью с вкладной ортопедической стелькой, жестким или комбини-
рованным межстелечным слоем (рис. 354). Однако лучше всего для таких
больных изготавливать индивидуальные стельки по слепку подошвенной по-
верхности стопы.
При плоскостопии III степени видно резкое изменение формы стопы.
Снижение продольного свода стопы сочетается с вальгусной деформацией
пяточного и среднего отделов стопы (на уровне поперечного сустава предплюс-
ны), ладьевидная кость выступает на медиальной поверхности стопы. Боль
становится постоянной, начинается под I пальцем идет по внутреннему краю
пятки вследствие перегрузки, затем постоянная боль распространяется по сто-
пе, задней поверхности голени, по бедру к пояснице; отмечается ограничение
426
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
353. Индивидуализированная ортопедическая полустелька.
а —вид со стороны кожаной полустельки; б —вид со стороны межстелечного слоя (стельки
вкладываются в стандартную обувь).
354. Ортопедическая стелька с высоким жестким внутренним козырьком (фигурная стелька).
355. Ортопедическая стелька ОС-ЗЖ.
а —вид снизу; 1 — ортопедический валик (валик Зейтца); 2 — межстелечный слой; б —вид сверху.
356. Ортопедические изделия из пенорезины или полиуретана.
а — цельноформованная стелька; б — межстелечный слой; в, г — ортопедические валики; д —разгру-
жающее приспособление под пятку.
357. Разгружающие приспособления,
а — на головку / плюсневой кости; б — под «натоптыш»; в — под пятку; г-на мозоль.
427
ОРТОПЕДИЯ
движений в голеностопном суставе и мелких суставах стопы. При функциональ-
ной пробе уплощенный свод не изменяется. На рентгенограмме видны упло-
щение продольного свода стопы, уменьшение угла наклона пяточной кости и
уменьшение угла наклона таранной кости по отношению к площади опоры.
В этом случае рекомендуется изготавливать ортопедическую обувь с индивиду-
альной стелькой с межстелечным слоем из мягких эластичных материалов,
которая разгружает болезненные участки подошвенной поверхности стопы, а
также с низкой выкладкой продольных сводов.
При распластанности переднего отдела стопы I степени рекомендуют вкла-
дывать индивидуально подобранные стельки в обычную стандартную обувь
(рис. 355—357). При распластанности II степени рекомендуется носить орто-
педическую обувь, изготовленную по специальной колодке, или индивидуаль-
ную ортопедическую стельку с выкладкой продольного свода стопы. При рас-
пластанности переднего отдела стопы III степени необходимо индивидуальное
изготовление ортопедической обуви на низком каблуке, где наряду с выкладкой
сводов стопы применяется супинатор переднего отдела стопы, включающий
опору на головки I и V плюсневых костей и обеспечивающий разгрузку болез-
ненных «натоптышей» в проекции III плюсневой кости.
При сочетании продольного плоскостопия с распластанностью переднего
отдела стопы корригируют каждую деформацию путем изготовления индивиду-
альной обуви. Высота каблука в обуви зависит от ведущей деформации. Так, если
преобладает распластанность переднего отдела стопы, то рекомендуется низкий
каблук; при выраженности продольного плоскостопия — средний каблук.
ПРИЛОЖЕНИЯ
УНИВЕРСАЛЬНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Основополагающим принципом универсальной классификации переломов (УКП) является
определение трех типов переломов каждого сегмента кости с помощью системы из двух специ-
альных вопросов, каждый из которых имеет только два возможных ответа. При классифициро-
вании подгруппы вопросы имеют три возможных ответа.
На рис. 1 представлено иерархическое разделение переломов, характерных для любого
дистального сегмента длинной кости, на 3 типа и 9 групп. Видно также, что с помощью бинарной
системы из 8 вопросов, каждый из которых имеет 2 точно определенных ответа, определяются
4 триады (1 тип и 3 группы).
Три типа переломов любого сегмента кости обозначаются прописными буквами А, В и С.
Каждый тип делится на 3 группы, обозначаемые буквами с арабскими цифрами (Al, А2, АЗ,
Bl, В2, ВЗ, Cl, С2, СЗ). Повреждения группы А1 являются самыми простыми с наилучшим
прогнозом, а СЗ — наиболее тяжелыми переломами с плохим прогнозом.
После точного определения типа и группы перелома необходимо приступить к определению
подгруппы и детализации.
Тип Группа Подгруппа Тяжесть
*1
1. Иерархическое разделение переломов.
431
ПРИЛОЖЕНИЯ
2. Обозначения костей.
АНАТОМИЧЕСКАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ
Анатомическую локализацию обозначают двумя цифрами
(первая — для кости, вторая — для ее сегмента).
Каждую кость или группу костей обозначают цифрой от 1 до
8 (рис. 2):
1 — плечевая кость;
2 — лучевая и локтевая кости;
3 — бедренная кость;
4 — большеберцовая и малоберцовая кости;
5 — позвоночный столб;
6 — кости таза;
7 — кости кисти;
8 — кости стопы.
Все остальные кости классифицируют под цифрой 9:
91.1 — надколенник;
91.2 — ключица;
91.3 — лопатка;
92 — нижняя челюсть;
93 — кости лица и черепа.
Сегменты длинных костей (рис. 3). Каждая длинная кость
имеет 3 сегмента: проксимальный, диафизарный и дистальный.
Лодыжки являются исключением, их классифицируют как 4-й
сегмент большеберцовой или малоберцовой костей (44-).
Правило «квадратов». Проксимальный и дистальный сег-
менты длинной кости ограничиваются квадратом, сторона кото-
рого равна диаметру наиболее широкой части ее эпифиза.
Исключения:
31 — проксимальный сегмент бедра, ограничивается ли-
нией, проходящей поперечно по нижнему краю малого вертела;
44— переломы лодыжек не включены в сегмент 43-, они
выделены в отдельный сегмент.
Распределение переломов по сегментам. Перед тем как от-
нести перелом к тому или иному сегменту, необходимо опреде-
лить его центр. Определить центр простого перелома несложно.
Плечевая Локтевая, Бедренная Большеберцовая,
лучевая малоберцовая
1 2 3 4 Сегменты
2 - диафизарный
3 - дистальный
(4 - лодыжечный)
1 - проксимальный
4. Типы переломов.
3. Сегменты длинных костей.
432
УНИВЕРСАЛЬНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Центр клиновидного перелома расположен на уровне широкого края клиновидного осколка.
Центр сложного перелома можно определить только после репозиции.
Всякий перелом, при котором имеется смещение отломка с частью суставной поверхности,
является внутрисуставным переломом. Если перелом без смещения представлен трещиной,
достигающей суставной поверхности, то его классифицируют как метафизарный или диафизар-
ный, в зависимости от локализации его центра.
Три типа переломов длинных костей. Типы переломов диафизарных сегментов длинных
костей идентичны. Это либо простые переломы (тип А), либо оскольчатые переломы.
Оскольчатые переломы могут быть либо клиновидными (тип В), либо сложными (тип
С), в зависимости от контакта между отломками после репозиции (рис. 4).
Три типа переломов дистальных сегментов (13-, 23-, 33-, 43-) и два из четырех проксимальных
сегментов (21-, 41-) идентичны. Это либо околосуставные переломы (тип А), либо внутри-
суставные переломы, которые могут быть либо неполными (тип В), либо полными (тип С).
Тремя исключениями являются проксимальный сегмент плеча, проксимальный сегмент
бедра и лодыжки.
11 — проксимальный сегмент плеча:
тип А — околосуставной унифокальный перелом;
тип В околосуставной бифокальный перелом;
тип С — внутрисуставной перелом.
31 — проксимальный сегмент бедра:
тип А — перелом вертельной зоны;
тип В — перелом шейки;
тип С — перелом головки.
44 — лодыжки:
тип А — повреждение подсиндесмозной зоны;
тип В — чрессиндесмозный перелом малоберцовой кости;
тип С — повреждение надсиндесмозной зоны.
КОДИРОВАНИЕ ДИАГНОЗА
Для обозначения диагноза, обеспечения введения его в компьютер и получения обратно была
выбрана буквенно-цифровая система кодирования. Для обозначения локализации переломов
длинных костей и таза используются две цифры. После них следуют буква и еще две цифры для
выражения морфологической характеристики перелома.
Буквенно-цифровое кодирование диагноза переломов длинных костей (рис. 5).
Пример кодирования перелома дистального сегмента:
23-С3.2
2 — лучевая и локтевая кости;
3 — дистальный сегмент;
С — полный внутрисуставной перелом;
3 — суставной оскольчатый перелом;
2 — метафизарный оскольчатый перелом.
Диагноз может быть дополнен за счет детализации, выбранной из следующих возможностей:
1) вывих в лучелоктевом сочленении (перелом шиловидного отростка);
2) простой перелом шейки локтевой кости;
3) оскольчатый перелом шейки локтевой кости;
4) перелом головки локтевой кости;
5) перелом головки и шейки локтевой кости;
6) перелом локтевой кости проксимальнее шейки.
Предположим, мы выбрали детализацию — вывих в лучелоктевом сочленении, перелом
шиловидного отростка. Тогда код полного диагноза— 23-C3.2(1) —лучевая и локтевая кости,
дистальный сегмент, полный внутрисуставной перелом, суставной оскольчатый, метафизарный
оскольчатый, вывих в лучелоктевом сочленении, перелом шиловидного отростка.
Иногда для определения подгруппы необходим сверхвысокий уровень точности. По новой системе
хирург просто находит соответствующую детализацию под номером от 1 до 9 и ставит ее в скобках
непосредственно после цифры, обозначающей подгруппу. Цифры детализации от 1 до 6 содержат
дополнительную информацию о локализации и распространенности перелома, а вторые цифры (7—9)
добавляют описательную информацию. Этими тремя общими дополнительными деталями являются:
7 — дефект кости;
8 — неполный отрыв;
9 — полный отрыв.
433
ПРИЛОЖЕНИЯ
Диагноз
Где?
Что?
Кость Сегмент
1 234 1 23(4)
Тип Группа
АВС 12 3
Подгруппа
.1 .2 .3
5. Буквенно-цифровое кодирование диагноза.
Детализация чаще используется при описании подгрупп для того, чтобы сделать диагноз
более подробным. Однако ее можно применять и для групп, и даже для типов переломов. Если
она используется для описания групп переломов, то она классифицирует все подгруппы, входящие
эту группу.
Аналогично используют детализацию для описания типов переломов: она классифицирует
все группы и подгруппы данного типа. Например, при переломах дистального сегмента луче-
вой/локтевой костей для обозначения всех неполных внутрисуставных (тип В) и полных внут-
рисуставных (тип С) переломов важно указать, имеется ли сочетанное повреждение
лучелоктевого сочленения (см. выше).
В типах В и С переломов позвоночника (5-) необходимо определить сочетание передних и
задних повреждений. Таким образом, передние повреждения тел позвонков и дисков обозначают
строчной букой a (al, а2 и т. д.), а все задние повреждения межпозвоночных связок остистых
отростков и апофизов суставов обозначают строчной буквой b (Ы, Ь2 и т. д ).
При переломах таза (61-) буква а детализирует основные повреждения заднего полукольца,
в то время как буква b определяет сопутствующее контралатеральное повреждение, а буква с —
связанное с ними повреждение переднего полукольца.
Переломы вертлужной впадины являются более сложной проблемой, следовательно, вместо
двух или трех дополнительных данных в уже известной подгруппе мы имеем семь вариантов
определения:
а — обозначает основное повреждение;
b — дает дополнительную детализацию основного повреждения для описания в деталях
ассоциированного повреждения сустава, обнаруженного в ходе операции;
с — определяет повреждения суставного хряща;
d — определяет количество осколков суставной поверхности, включая стенки;
е — определяет смещение отломков вертлужной впадины;
f — определяет перелом головки бедренной кости;
g — описывает внутрисуставные осколки, которые необходимо оперативно удалять.
МЕТОДИКА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КЛАССИФИКАЦИИ
Для определения локализации перелома сначала необходимо определить кость или группу
костей, а затем сегмент кости. В нашем примере сегмент 23—лучевая и локтевая кости,
дистальный сегмент.
После определения сегмента можно начинать устанавливать тип и группу перелома, ответив
на 2—4 вопроса.
Вопрос 1а для сегмента 23-: «Является перелом околосуставным или внутрисуставным?»
Если перелом околосуставной, то можно сразу же переходить непосредственно к определению
его группы. Если перелом внутрисуставной, как в нашем случае, то необходимо дать ответ на
вопрос 16: «Является перелом неполным внутрисуставным (тип В) или полным внутрисуставным
(тип С)?». Для уточнения определения околосуставного, неполного и полного внутрисуставного
переломов обратитесь к терминологическому словарю.
Почти аналогично определяется группа перелома типа С.
Второй вопрос: «Является прелом простым или оскольчатым внутрисуставным?» (опреде-
ление см. в словаре). Перелом, изображенный на рис. 6 и выбранный в качестве примера, является
434
УНИВЕРСАЛЬНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ
полным внутрисуставным осколь-
чатым (СЗ). Это наиболее тяжелый
перелом из сложных самих по себе
переломов типа С.
При определении подгруппы
необходимо сделать выбор из трех
возможностей. Согласно правилу
«квадратов», по которому перелом
локализуется в дистальном сегмен-
те лучевой или локтевой кости, пра-
вильным ответом будет
«оскольчатый перелом метафиза».
Для обозначения сопутствую-
щего повреждения дистального лу-
челоктевого сочленения мы должны
обратиться к детализации. На рент-
генограмме видны разрыв лучелок-
тевого синдесмоза и перелом шило-
видного отростка локтевой кости.
Код полного диагноза 23-С3.2(1).
23 — лучевая и локтевая кости, дистальный сегмент;
СЗ — полный внутрисуставной перелом лучевой кости, суставной оскольчатый;
2 — метафизарный оскольчатый перелом;
(1) — разрыв лучелоктевого синдесмоза с переломом шиловидного отростка.
6. Перелом лучевой кости в типичном месте
11 ПЛЕЧЕВАЯ КОСТЬ, ПРОКСИМАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТ
Полный диагноз (рис. 7)
А1 Околосуставной унифокальный перелом бугорка
.1 большого бугорка, без смещения
.2 большого бугорка, со смещением + детализация
.3 с вывихом в плечевом суставе + детализация
А2 Околосуставной унифокальный перелом, метафизарный вколоченный
.1 без деформации во фронтальной плоскости + детализация
.2 с варусной деформацией + детализация
.3 с вальгусной деформацией 4- детализация
АЗ Околосуставной унифокальный перелом метафизарный вколоченный
.1 простой, с угловым смещением
.2 простой, с поперечным смещением + детализация
.3 оскольчатый + детализация
В1 Околосуставной бифокальный перелом с вколоченным метафизом
.1 смещение кнаружи + перелом большого бугорка + детализация
.2 смещение кнутри + перелом малого бугорка + детализация
.3 смещение кзади + перелом большого бугорка
В2 Околосуставной бифокальный перелом без вколоченного метафиза
.1 без ротационного смещения эпифизарного фрагмента
.2 с ротационным смещением эпифизарного фрагмента 4- детализация
.3 оскольчатый метафизарный 4- перелом одного из бугорков
ВЗ Околосуставной бифокальный перелом с вывихом плеча
.1 «вертикальная линия» шеечного перелома + большой бугорок интактен + вывих кпереди
и кнутри
.2 вертикальная линия шеечного перелома + перелом большого бугорка + вывих кпереди и
кнутри
.3 перелом малого бугорка + вывих кзади + детализация
С1 Внутрисуставной перелом с незначительным смещением
.1 головки большого бугорка с вальгусной деформацией
.2 головки большого бугорка с варусной деформацией
.3 анатомической шейки 4- детализация
С2 Внутрисуставной перелом, вколоченный с выраженным смещением
.1 головки большого бугорка с вальгусной деформацией
.2 головки большого бугорка с варусной деформацией
.3 через головку и бугорок с варусной деформацией
435
ПРИЛОЖЕНИЯ
А
А1
А2
АЗ
В2
С
С1
С2
ЙШ-НИ.С
7. Повреждения проксимального сегмента плечевой кости.
436
УНИВЕРСАЛЬНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕР
СЗ Внутрисуставной перелом с вывихом плеча
.1 анатомической шейки + детализация
.2 анатомической шейки + бугорков + детализация
.3 оскольчатый перелом головки и бугорков + детализация
Детализация
А1.2
(1) смещение кверху
(2) смещение кзади
А1.3
(1) вывих кпереди и кнутри + задняя вырезка и головка
(2) вывих кпереди и кнутри + большой бугорок
(3) вывих кверху + большой бугорок
(4) вывих кзади + малый бугорок
А2.1
(1) без сагиттальной деформации
(2) заднее вколочение
(3) переднее вколочение
А2.2
(1) чисто медиальное вколочение
(2) заднее и медиальное вколочение
(3) переднее и медиальное вколочение
А2.3
(1) чисто латеральное вколочение
(2) заднее и латеральное вколочение
(3) переднее и латеральное вколочение
А3.2
(1) смещение кнаружи
(2) смещение кнутри
(3) с вывихом в плечевом суставе
АЗ.З
(1) клиновидный
(2) сложный
(3) с вывихом в плечевом суставе
В1.1
(1) чисто латеральное вколочение
(2) заднее и латеральное вколочение
(3) переднее и латеральное вколочение
В1.2
(1) чисто медиальное вколочение
(2) заднее и медиальное вколочение
(3) переднее и медиальное вколочение
В2.2
(1) отделение большого бугорка
(2) отделение малого бугорка
В2.3
(1) малый бугорок
(2) большой бугорок
вз.з
(1) без передней вырезки головки
(2) с передней вырезкой головки
С1.3
(1) без смещения
(2) со смещением
СЗЛ
(1) вывих кпереди
(2) вывих кзади
С3.2
(1) с вколочением головки
(2) без вколочения головки
СЗ.З
(1) головка интактна
(2)головка фрагментирована
437
ПРИЛОЖЕНИЯ
Общая детализация
(7) дефект кости
(8) неполный отрыв
(9) полный отрыв
12 ПЛЕЧЕВАЯ КОСТЬ, ДИАФИЗАРНЫЙ СЕГМЕНТ
Полный диагноз (рис. 8)
А1 Простой перелом, спиральный
.1 проксимальный отдел
.2 средний отдел
.3 дистальный отдел
А2 Простой перелом, косой (>30°)
.1 проксимальный отдел
.2 средний отдел
.3 дистальный отдел
АЗ Простой перелом, поперечный (<30°)
.1 проксимальный отдел
.2 средний отдел
.3 дистальный отдел
В1 Клиновидный перелом, спиральный клин
.1 проксимальный отдел
.2 средний отдел
.3 дистальный отдел
В2 Клиновидный перелом, клин от сгибания
.1 проксимальный отдел
.2 средний отдел
.3 дистальный отдел
ВЗ Клиновидный перелом, фрагментарный клин + детализация для всех подгрупп
.1 проксимальный отдел
.2 средний отдел
.3 дистальный отдел
С1 Сложный перелом, спиральный + детализация для всех подгрупп
.1 с двумя промежуточными фрагментами
.2 с тремя промежуточными фрагментами
.3 более трех промежуточных фрагментов
С2 Сложный перелом, сегментарный
.1 с одним промежуточным сегментарным фрагментом + детализация
.2 с одним промежуточным сегментарным и дополнительным клиновидным фра!
детализация
.3 с двумя промежуточными сегментарными фрагментами + детализация
СЗ Сложный перелом, иррегулярный
.1 с двумя или тремя промежуточными фрагментами + детализация
.2 с раздроблением на ограниченном участке ( < 4 см) + детализация
.3 с распространенным раздроблением (>4 см) + детализация
Детализация
ВЗ
(1) спиральный клин
(2) клин от сгибания
С1
(1) чисто диафизарный
(2) проксимальный диафизарно-метафизарный
(3) дистальный диафизарно-метафизарный
С2.1
(1) чисто диафизарный
(2) проксимальный диафизарно-метафизарный
(3) дистальный диафизарно-метафизарный
(4) косые линии перелома
(5) поперечные и косые линии перелома
438
УНИВЕРСАЛЬНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ
А1
АЗ
В1
В2
ВЗ
С1
С2
СЗ
В
с
8. Повреждения диафиза плечевой кости.
439
ПРИЛОЖЕНИЯ
С2.2
(1) чисто диафизарный
(2) проксимальный диафизарно-метафизарный
(3) дистальный диафизарно-метафизарный
(4) дистальный клин
(5) два клина, проксимальный и дистальный
С2.3
(1) чисто диафизарный
(2) проксимальный диафизарно-метафизарный
(3) дистальный диафизарно-метафизарный
С3.1
(1) два основных промежуточных фрагмента
(2) три основных промежуточных фрагмента
С3.2
(1) проксимальная зона
(2) средняя зона
(3) дистальная зона
СЗ.З
(1) чисто диафизарный
(2) проксимальный диафизарно-метафизарный
(3) дистальный диафизарно-метафизарный
Общая детализация
(7) дефект кости
(8) неполный отрыв
(9) полный отрыв
13 ПЛЕЧЕВАЯ КОСТЬ, ДИСТАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТ
Полный диагноз (рис. 9)
А1 Околосуставной перелом, отрыв апофиза
.1 латерального надмыщелка
.2 медиального надмыщелка, без ущемления в суставе + детализация
.3 медиального надмыщелка, с ущемлением в суставе
А2 Околосуставной перелом, метафизарный простой
.1 косой, с линией излома книзу и кнутри
.2 косой, с линией излома книзу и кнаружи
.3 поперечный + детализация
АЗ Околосуставной перелом, метафизарный оскольчатый
.1 с интактным клином + детализация
.2 с фрагментированным клином + детализация
.3 сложный
В1 Неполный внутрисуставной перелом, сагиттальный латерального мыщелка
.1 головчатого возвышения + детализация
.2 через блок сустава, простой + детализация
.3 через блок сустава, оскольчатый + детализация
В2 Неполный внутрисуставной перелом, сагиттальный медиального мыщелка
.1 через медиальную часть блока сустава, простой (Милча)
.2 через вырезку блока сустава + детализация
.3 через блок сустава оскольчатый + детализация
ВЗ Неполный внутрисуставной перелом, фронтальный
.1 головчатого возвышения + детализация
.2 блока сустава
.3 головчатого возвышения и блока сустава
С1 Полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный простой
.1 с незначительным смещением + детализация
.2 с выраженным смещением + детализация
.3 Т-образный эпифизарный
С2 Полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный оскольчат
.1 с интактным клином + детализация
.2 с фрагментированным клином + детализация
.3 сложный
440
УНИВЕРСАЛЬНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ
9. Повреждения дистального сегмента плечевой кости.
441
ПРИЛОЖЕНИЯ
СЗ Полный внутрисуставной перелом, суставной оскольчаты
.1 метафизарный простой
.2 метафизарный клиновидный + детализация
.3 метафизарный сложный + детализация
Детализация
А1.2
(1) без смещения
(2) со смещением
(3) фрагментированный
А2.3
(1) чрезметафизарный
(2) по касательной к эпифизу, смещение кзади
(3) по касательной к эпифизу, смещение кпереди
А3.1
(1) латеральный
(2) медиальный
А3.2
(1) латеральный
(2) медиальный
В1.1
(1) через головчатое возвышение
(2) между головчатым возвышением и блоком сустава
В1.2
(1) коллатеральная связка интактна
(2) коллатеральная связка разорвана
(3) метафизарный простой
(4) метафизарный клиновидный
(5) метафизарно-диафизарный
В1.3
(1) эпифизарно-метафизарный
(2) эпифизарно-метафизарно-диафизарный
В2.2
(1) коллатеральная связка интактна
(2) коллатеральная связка разорвана
(3) метафизарный простой
(4) метафизарный клиновидный
(5) метафизарно-диафизарный
В2.3
(1) эпифизарно-метафизарный
(2) эпифизарно-метафизарно-диафизарный
В3.1
(1) неполный
(2) полный
(3) с суставным блоком
(4) фрагментированный
В3.2
(1) простой
(2) фрагментированный
С1.1
(1) У-образный
(2) Т-образный
(3) V-образный
С1.2
(1) У-образный
(2) Т-образный
(3) V-образный
С2.1
(1) метафизарный латеральный
(2) метафизарный медиальный
(3) метафизарно-диафизарный латеральный
(4) метафизарно-диафизарный медиальный
442
УНИВЕРСАЛЬНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ
С2.2
(1) метафизарный латеральный
(2) метафизарный медиальный
(3) метафизарно-диафизарный латеральный
(4) метафизарно-диафизарный медиальный
С3.2
(1) интактный
(2) фрагментированный
СЗ.З
(1) локализованный
(2) распространяющийся на диафиз
Общая детализация
(7) дефект кости
(8) неполный отрыв
(9) полный отрыв
21 ЛУЧЕВАЯ И ЛОКТЕВАЯ КОСТИ, ПРОКСИМАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТ
Полный диагноз (рис. 10)
А1 Околосуставной перелом локтевой кости, лучевая кость интактна
.1 отрыв точки фиксации трехглавой мышцы от локтевого отростка
.2 метафизарный простой
.3 метафизарный оскольчатый
А2 Околосуставной перелом лучевой кости, локтевая кость интактна
.1 отрыв бугристости двухглавой мышцы от лучевой кости
.2 шейки, простой перелом
.3 шейки, оскольчатый перелом
АЗ Околосуставной перелом обеих костей
.1 простой перелом обеих костей
.2 оскольчатый перелом одной кости, простой перелом другой + детализация
.3 оскольчатый перелом обеих костей
В1 Внутрисуставной перелом локтевой кости, лучевая кость интактна
.1 унифокальный + детализация
.2 бифокальный простой
.3 бифокальный оскольчатый + детализация
В2 Внутрисуставной перелом лучевой кости, локтевая кость интактна
.1 простой + детализация
.2 оскольчатый перелом без вдавливания
.3 оскольчатый перелом с вдавливанием
ВЗ Внутрисуставной перелом одной кости, околосуставной — другой
.1 простой внутрисуставной перелом локтевой кости + детализация
.2 простой внутрисуставной перелом лучевой кости + детализация
.3 оскольчатый внутрисуставной перелом + детализация
С1 Внутрисуставной перелом обеих костей, суставной простой
.1 локтевого отростка и головки лучевой кости
.2 венечного отростка и головки лучевой кости
С2 Внутрисуставной перелом обеих костей, одной — простой, другой оскольчатый
.1 локтевого отростка — оскольчатый, головки лучевой кости — простое раскалыв
.2 локтевого отростка — простой, головки лучевой кости — оскольчатый
.3 венечного отростка — простой, головки лучевой кости — оскольчатый
СЗ Внутрисуставной перелом обеих костей, суставной оскольчатый
.1 трехфрагментный обеих костей
.2 локтевой кости — более трех отломков + детализация
.3 лучевой кости — более трех отломков + детализация
Детализация
А3.2
(1) локтевой кости — оскольчатый
(2) лучевой кости — оскольчатый
В1.1
(1) одна линия перелома локтевого отростка
(2) две линии перелома локтевого отростка
(3) оскольчатый перелом локтевого отростка
(4) изолированный перелом венечного отростка
443
ПРИЛОЖЕНИЯ
АЗ
ВЗ
СЗ
10. Повреждения проксимальных сегментов костей предплечья.
В1.3
(1) оскольчатый перелом локтевого отростка
(2) оскольчатый перелом венечного отростка
(3) оскольчатый перелом локтевого и венечного отростков
В2.1
(1) без смещения
(2) со смещением
В3.1
(1) лучевой кости — околосуставной простой
(2) лучевой кости — околосуставной оскольчатый
В3.2
(1) локтевой кости — околосуставной простой
(2) локтевой кости — околосуставной оскольчатый
444
УНИВЕРСАЛЬНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ
ВЗ.З
(1) локтевой, лучевой кости — околосуставной простой
(2) локтевой, лучевой кости — околосуставной оскольчатый
(3) лучевой, локтевой кости — околосуставной простой
(4) лучевой, локтевой кости — околосуставной оскольчатый
С3.2
(1) лучевой кости — три фрагмента
(2) лучевой кости — более трех фрагментов
СЗ.З
(1) локтевой кости — три фрагмента
(2) локтевой кости — более трех фрагментов
Общая детализация
(7) дефект кости
(8) неполный отрыв
(9) полный отрыв
22 ЛУЧЕВАЯ И ЛОКТЕВАЯ КОСТИ, ДИАФИЗАРНЫЙ СЕГМЕНТ; ЛОКАЛИЗАЦИЯ
Полный диагноз (рис. 11)
А1 Простой перелом локтевой кости, лучевая кость интактна
.1 косой
.2 поперечный
.3 с вывихом головки лучевой кости (Монтеджи)
А2 Простой перелом лучевой кости, локтевая кость интактна
.1 косой
.2 поперечный
.3 с вывихом в дистальном лучелоктевом сочленении (Галеацци)
АЗ Простой перелом обеих костей + детализация для всех подгрупп
.1 лучевой кости, проксимальный отдел
.2 лучевой кости, средний отдел
.3 лучевой кости, дистальный отдел
В1 Клиновидный перелом локтевой кости, лучевая кость интактна
.1 интактный клин
.2 фрагментированный клин
.3 с вывихом головки лучевой кости (Монтеджи)
В2 Клиновидный перелом лучевой кости, локтевая кость интактна
.1 интактный клин
.2 фрагментированный клин
.3 с вывихом в дистальном лучелоктевом сочленении (Галеацци)
ВЗ Клиновидный перелом одной кости, простой или клиновидный — другой + детализация г
всех подгрупп
.1 клиновидный перелом локтевой кости и простой перелом лучевой кости
.2 клиновидный перелом лучевой кости и простой перелом локтевой кости
.3 клиновидные переломы лучевой и локтевой костей
С1 Сложный перелом локтевой кости
.1 сегментарный, лучевая кость интактна + детализация
.2 сегментарный, лучевая кость повреждена + детализация
.3 иррегулярный + детализация
С2 Сложный перелом лучевой кости
.1 сегментарный, локтевая кость интактна + детализация
.2 сегментарный, локтевая кость повреждена + детализация
.3 иррегулярный + детализация
СЗ Сложный перелом обих костей
.1 сегментарный
.2 сегментарный одной, иррегулярный — другой + детализация
.3 иррегулярный
Детализация
АЗ
(1) без вывиха
(2) с вывихом головки лучевой кости (Монтеджи)
(3) с вывихом в дистальном лучелоктевом сочленении (Галеацци)
445
ПРИЛОЖЕНИЯ
00-01.D
11. Повреждения диафизов костей предплечья.
446
УНИВЕРСАЛЬНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ
ВЗ
(1) без вывиха
(2) с вывихом головки лучевой кости (Монтеджи)
(3) с вывихом в дистальном лучелоктевом сочленении (Галеацци)
С1.1
(1) без вывиха
(2) с вывихом головки лучевой кости (Монтеджи)
С1.2
(1) простой
(2) клиновидный
С1.3
(1) лучевая кость интактна
(2) лучевая кость — простой перелом
(3) клиновидный перелом лучевой кости
С2.1
(1) без вывиха
(2) с вывихом в дистальном лучелоктевом сочленении (Галеацци)
С2.2
(1) простой
(2) клиновидный
С2.3
(1) лучевая кость интактна
(2) простой перелом лучевой кости
(3) клиновидный перелом лучевой кости
С3.2
(1) сегментарный перелом лучевой кости, иррегулярный — локтевой
(2) сегментарный перелом локтевой кости, иррегулярный — лучевой
Общая детализация
(7) дефект кости
(8) неполный отрыв
(9) полный отрыв
23 ЛУЧЕВАЯ И ЛОКТЕВАЯ КОСТИ, ДИСТАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТ
Полный диагноз (рис. 12)
А1 Околосуставной перелом локтевой кости, лучевая кость интактна
.1 шиловидного отростка
.2 метафизарный простой
.3 метафизарный оскольчатый
А2 Околосуставной перелом лучевой кости, простой и вколоченный + детализация для всех
подгрупп
.1 без смещения
.2 с тыльным смещением (Коллеса)
.3 с ладонным смещением (Смита)
АЗ Околосуставной перелом лучевой кости, оскольчатый + детализация для всех подгрупп
.1 вколоченный с осевым укорочением
.2 вколоченный с клиновидным осколком
.3 сложный
В1 Неполный внутрисуставной перелом лучевой кости, сагиттальный + детализация для всех
подгрупп
.1 латеральный простой
.2 латеральный оскольчатый + детализация
.3 медиальный
В2 Неполный внутрисуставной перелом лучевой кости, фронтальный, тыльный край + детали-
зация
.1 простой
.2 с латеральной сагиттальной линией излома
.3 с вывихом кзади в лучевом суставе
447
ПРИЛОЖЕНИЯ
12. Повреждения дистальных сегментов костей предплечья.
448
УНИВЕРСАЛЬНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ
ВЗ Неполный внутрисуставной перелом лучевой кости, фронтальный, ладонный край + детали-
зация для всех подгрупп
.1 простой с маленьким осколком
.2 простой с большим осколком
.3 оскольчатый
С1 Полный внутрисуставной перелом лучевой кости, суставной простой, метафизарный простой
+ детализация
.1 заднемедиальный суставной фрагмент
.2 сагиттальный перелом суставной поверхности
.3 фронтальный перелом суставной поверхности
С2 Полный внутрисуставной перелом лучевой кости, суставной простой, метафизарный осколь-
чатый + детализация
.1 сагиттальный суставной для всех подгрупп
.2 фронтальный суставной
.3 с распространением на диафиз
СЗ Полный внутрисуставной перелом лучевой кости, суставной оскольчатый, + детализация для
всех подгрупп
.1 метафизарный простой
.2 метафизарный оскольчатый
.3 распространяющийся на диафиз
Детализация
А2—СЗ в сочетании с повреждением локтевой кости и лучелоктевого сочленения
(1) вывих в лучелоктевом сочленении (перелом шиловидного отростка)
(2) простой перелом шейки локтевой кости
(3) оскольчатый перелом шейки локтевой кости
(4) перелом головки локтевой кости
(5) перелом головки и шейки локтевой кости
(6) перелом локтевой кости проксимальнее шейки
Общая детализация
(7) дефект кости
(8) неполный отрыв
(9) полный отрыв
31 БЕДРЕННАЯ КОСТЬ, ПРОКСИМАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТ
Полный диагноз (рис. 13)
А1 Околосуставной перелом вертельной зоны, чрезвертельный простой
.1 по межвертельной линии
.2 через большой вертел + детализация
.3 ниже малого вертела + детализация
А2 Околосуставной перелом вертельной зоны, чрезвертельный оскольчатый
.1 с одним промежуточным фрагментом
.2 с несколькими промежуточными фрагментами
.3 распространяющийся более 1 см ниже малого вертела
/43 Околосуставной перелом вертельной зоны, межвертельный
.1 простой, косой
.2 простой, поперечный
.3 оскольчатый + детализация
В1 Околосуставной перелом шейки, субкапитальный, с небольшим смещением
.1 вколоченный с вальгусом >15° + детализация
.2 вколоченный с вальгусом < 15° + детализация
.3 невколоченный
В2 Околосуставной перелом шейки, трансцервикальный
.1 базисцервикальный
.2 через середину шейки, аддукционный
.3 чресшеечный от сдвига
ВЗ Околосуставной перелом шейки, субкапитальный, со смещением, невколоченный
.1 умеренное смещение с наружной ротацией
.2 умеренное смещение по длине, укорочение с наружной ротацией
.3 значительное смещение + детализация
449
ПРИЛОЖЕНИЯ
82
АЗ
ВЗ
С2 СЗ
13. Повреждения проксимального сегмента бедренной кости.
С1 Перелом головки, раскалывание (Пипкина)
.1 отрыв от места прикрепления круглой связки
.2 с разрывом круглой связки
.3 большой осколок
С2 Перелом головки, с вдавливанием
.1 задневерхней части головки
.2 передневерхней части головки
.3 раскалывание с вдавливанием
450
УНИВЕРСАЛЬНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ
СЗ Внутрисуставной перелом головки, с переломом шейки
.1 раскалывание и чресшеечный перелом
.2 раскалывание и субкапитальный перелом
.3 вдавливание и перелом шейки
Детализация
А1.2
(1) невколоченный
(2) вколоченный
А1.3
(1) высокий вариант
(2) низкий вариант
АЗ.З
(1) распространяющийся на большой вертел
(2) распространяющийся на шейку
В1.1
(1) угловое смещение кзади <15°
(2) угловое смещение >15°
В1.2
(1) угловое смещение кзади <15°
(2) угловое смещение >15°
ВЗ.З
(1) варусное смещение
(2) смещение по длине
Общая детализация
(7) дефект кости
(8) неполный отрыв
(9) полный отрыв
32 БЕДРЕННАЯ КОСТЬ, ДИАФИЗАРНЫЙ СЕГМЕНТ
Полный диагноз (рис. 14)
А1 Простой перелом, спиральный
.1 подвертельный отдел
.2 средний отдел
.3 дистальный отдел
А2 Простой перелом, косой (>30°)
.1 подвертельный отдел
.2 средний отдел
.3 дистальный отдел
АЗ Простой перелом, поперечный (<30°)
.1 подвертельный отдел
.2 средний отдел
.3 дистальный отдел
В1 Клиновидный перелом, спиральный клин
.1 подвертельный отдел
.2 средний отдел
.3 дистальный отдел
В2 Клиновидный перелом, клин от сгибания
.1 подвертельный отдел
.2 средний отдел
.3 дистальный отдел
ВЗ Клиновидный перелом, фрагментированный клин + детализация для всех
.1 подвертельный отдел
.2 средний отдел
.3 дистальный отдел
С1 Сложный перелом, спиральный + детализация для всех подгрупп
.1 с двумя промежуточными фрагментами
.2 с тремя промежуточными фрагментами
.3 более трех промежуточных фрагментов
451
ПРИЛОЖЕНИЯ
14. Повреждения диафиза бедренной кости.
452
УНИВЕРСАЛЬНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ
С2 Сложный перелом, сегментарный
.1 с одним промежуточным сегментарным фрагментом + детализация
.2 с одним промежуточным сегментарным и дополнительным клиновидным фр;
4- детализация
.3 с двумя промежуточными сегментарными фрагментами + детализация
СЗ Сложный перелом, иррегулярный
.1 с двумя или тремя промежуточными фрагментами + детализация
.2 с раздроблением на ограниченном участке (<5 см) + детализация
.3 с распространенным раздроблением (>5 см) + детализация
Детализация
ВЗ
(1) спиральный клин
(2) клин от сгибания
С1
(1) чисто диафизарный
(2) проксимальный диафизарно-метафизарный
(3) дистальный диафизарно-метафизарный
С2.1
(1) чисто диафизарный
(2) проксимальный диафизарно-метафизарный
(3) дистальный диафизарно-метафизарный
(4) косые линии излома
(5) поперечные и косые линии излома
С2.2
(1) чисто диафизарный
(2) проксимальный диафизарно-метафизарный
(3) дистальный диафизарно-метафизарный
(4) дистальный клин
(5) два клина (проксимальный и дистальный)
С2.3
(1) чисто диафизарный
(2) проксимальный диафизарно-метафизарный
(3) дистальный диафизарно-метафизарный
С3.1
(1) два основных промежуточных фрагмента
(2) три основных промежуточных фрагмента
С3.2
(1) проксимальный отдел
(2) средний отдел
(3) дистальный отдел
СЗ.З
(1) чисто диафизарный
(2) проксимальный диафизарно-метафизарный
(3) дистальный диафизарно-метафизарный
Общая детализация
(7) дефект кости
(8) неполный отрыв
(9) полный отрыв
33 БЕДРЕННАЯ КОСТЬ, ДИСТАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТ
Полный диагноз (рис. 15)
А1 Околосуставной перелом, простой
.1 отрыв апофиза + детализация
.2 метафизарный косой или спиральный
.3 метафизарный поперечный
А2 околосуставной перелом, метафизарный клин
.1 интактный + детализация
.2 фрагментированный, латеральный
.3 фрагментированный, медиальный
453
ПРИЛОЖЕНИЯ
15. Повреждения дистального сегмента бедренной кости.
454
УНИВЕРСАЛЬНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ
АЗ Околосуставной перелом, метафизарный сложный
.1 с расколотым промежуточным фрагментом
.2 многооскольчатый, ограниченный зоной метафиза
.3 многооскольчатый, распространяющийся на диафиз
В1 Неполный внутрисуставной перелом, латерального мыщелка, сагиттальный
.1 простой, через вырезку
.2 простой, через нагружаемую поверхность
.3 оскольчатый
В2 Неполный внутрисуставной перелом, медиального мыщелка, сагиттальный
.1 простой, через вырезку
.2 простой, через нагружаемую поверхность
.3 оскольчатый
ВЗ Неполный внутрисуставной перелом, фронтальный
.1 перелом передней и наружной части мыщелка
.2 перелом задней части одного мыщелка + детализация
.3 перелом задней части обоих мыщелков
С1 Полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный простой
.1 Т- или Y-образный с незначительным смещением
.2 Т- или Y-образный с выраженным смещением
.3 Т-образный эпифизарный
С2 Полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный оскольчатый
Л интактный клин + детализация
.2 фрагментированный клин + детализация
.3 сложный
СЗ Полный внутрисуставной перелом, суставной оскольчатый
Л метафизарный простой
.2 метафизарный оскольчатый
.3 метафизарно-диафизарный оскольчатый
Детализация
А1Л
(1) отрыв латерального надмыщелка
(2) отрыв медиального надмыщелка
А2Л
(1) латеральный
(2) медиальный
В3.2
(1) латеральный
(2) медиальный
С2Л
(1) латеральный
(2) медиальный
С2.2
(1) латеральный
(2) медиальный
Общая детализация
(7) дефект кости
(8) неполный отрыв
(9) полный отрыв
41 БОЛЬШЕБЕРЦОВАЯ И МАЛОБЕРЦОВАЯ КОСТИ, ПРОКСИМАЛЬНЫЙ СЕГМЕ
Полный диагноз (рис. 16)
А1 Околосуставной перелом + отрывной
.1 головки малоберцовой кости
.2 бугристости большеберцовой кости
.3 места прикрепления крестообразной связки + детализация
А2 Околосуставной перелом, метафизарный простой
.1 косой в сагиттальной плоскости
.2 косой во фронтальной плоскости
.3 поперечный
455
ПРИЛОЖЕНИЯ
16. Повреждения проксимального сегмента костей голени.
АЗ Околосуставной перелом, метафизарный оскольчатый
.1 интактный клин 4- детализация
.2 фрагментированный клин + детализация
.3 сложный + детализация
В1 Неполный внутрисуставной перелом, чистое раскалывание
.1 латеральной поверхности + детализация
.2 медиальной поверхности + детализация
.3 косой, распространяющийся на межмыщелковые возвышения и один из мыщелков +
детализация
В2 Неполный внутрисуставной перелом, чистое вдавливание
.1 всего латерального мыщелка + детализация
.2 части латерального мыщелка + детализация
.3 медиального мыщелка + детализация
456
УНИВЕРСАЛЬНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ
ВЗ Неполный внутрисуставной перелом, раскалывание с вдавливанием
.1 латерального мыщелка + детализация
.2 медиального мыщелка + детализация
.3 косой, распространяющийся на межмыщелковое возвышение и один из мыщелков +
детализация
С1 Полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный простой 4- детализация
для всех подгрупп
.1 незначительное смещение
.2 смещение одного мыщелка
.3 смещение обоих мыщелков
С2 Полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный оскольчатый
.1 интактный клин + детализация
.2 фрагментированный клин + детализация
.3 сложный
СЗ Полный внутрисуставной перелом, суставной оскольчатый + детализация для всех подгрупп
.1 латерального мыщелка
.2 медиального мыщелка
.3 латерального и медиального мыщелков
Детализация
А1.3
(1) передний
(2) задний
А3.1
(1) латеральный
(2) медиальный
А3.2
(1) латеральный
(2) медиальный
АЗ.З
(1) незначительное смещение
(2) значительное смещение
В1.1
(1) краевой
(2) сагиттальный
(3) фронтальный передний
(4) фронтальный задний
В1.2
(1) краевой
(2) сагиттальный
(3) фронтальный передний
(4) фронтальный задний
В1.3
(1) латеральный
(2) медиальный
В2.1
(1) вдавление одного осколка
(2) мозаичное вдавление
В2.2
(1) периферическое
(2) центральное
(3) переднее
(4)заднее
В2.3
(1) центральное
(2) переднее
(3)заднее
(4) тотальное
В3.1
(1) переднелатеральное вдавливание
(2) заднелатеральное вдавливание
В3.2
(1) переднелатеральное вдавливание
(2) заднелатеральное вдавливание
457
ПРИЛОЖЕНИЯ
вз.з
(1) латеральное
(2) медиальное
С1
(1) интактная бугристость большеберцовой кости и межмыщелковое возвышение
(2) с распространением на бугристость большеберцовой кости
(3) с распространением на межмыщелковое возвышение
С2.1
(1) латеральный
(2) медиальный
С2.2
(1) латеральный
(2) медиальный
СЗ
(1) метафизарный простой
(2) метафизарный латеральный клин
(3) метафизарный медиальный клин
(4) метафизарно-диафизарный сложный
Общая детализация
(7) дефект кости
(8) неполный отрыв
(9) полный отрыв
42 БОЛЬШЕБЕРЦОВАЯ И МАЛОБЕРЦОВАЯ КОСТИ, ДИАФИЗАРНЫЙ СЕГМЕНТ
Полный диагноз (рис. 17)
А1 Простой перелом, спиральный + детализация для всех подгрупп
.1 проксимальный отдел
.2 средний отдел
.3 дистальный отдел
А2 Простой перелом, косой (>30°) + детализация для всех подгрупп
.1 проксимальный отдел
.2 средний отдел
.3 дистальный отдел
АЗ Простой перелом, поперечный (<30°) + детализация для всех подгрупп
.1 проксимальный отдел
.2 средний отдел
.3 дистальный отдел
В1 Клиновидный перелом, спиральный клин + детализация для всех подгрупп
.1 проксимальный отдел
.2 средний отдел
.3 дистальный отдел
В2 Клиновидный перелом, клин от сгибания + детализация для всех подгрупп
.1 проксимальный отдел
.3 дистальный отдел
.2 средний отдел
ВЗ Клиновидный перелом, фрагментированный клин + детализация для всех подгрупп
.1 проксимальный отдел
.2 средний отдел
.3 дистальный отдел
С1 Сложный перелом, спиральный
.1 с двумя промежуточными фрагментами + детализация
.2 с тремя промежуточными фрагментами + детализация
.3 более трех промежуточных фрагментов + детализация
С2 Сложный перелом, сегментарный
.1 с одним промежуточным сегментарным фрагментом + детализация
.2 с одним промежуточным сегментарным и дополнительным клиновидным фрагментом(а1
+ детализация
.3 с двумя промежуточными сегментарными фрагментами + детализация
СЗ Сложный перелом, многооскольчатый
.1 с двумя или тремя промежуточными фрагментами + детализация
.2 с раздроблением на ограниченном участке (< 4 см) + детализация
.3 с распространенным раздроблением (>4 см) + детализация
458
17. Повреждения диафизов костей голени.
459
ПРИЛОЖЕНИЯ
Детализация
Для всех подгрупп А и В — сопутствующее повреждение малоберцовой кости
(1) малоберцовая кость интактна
(2) простой перелом малоберцовой кости на другом уровне
(3) простой перелом малоберцовой кости на том же уровне
(4) оскольчатый перелом малоберцовой кости
Для всех подгрупп Cl, С2
(1) чисто диафизарный
(2) проксимальный диафизарно-метафизарный
(3) дистальный диафизарно-метафизарный
С2.1 +
(1) косые линии перелома
(2) поперечные и косые линии перелома
С2.2 +
(1) дистальный клин
(2) два клина (проксимальный и дистальный)
С3.1
(1) два основных промежуточных фрагмента
(2) три основных промежуточных фрагмента
С3.2
(1) проксимальный отдел
(2) средний отдел
СЗ.З
(1) чисто диафизарный
(2) проксимальный диафизарно-метафизарный
(3) дистальный диафизарно-метафизарный
Общая детализация
(7) дефект кости
(8) неполный отрыв
(9) полный отрыв
43 БОЛЬШЕБЕРЦОВАЯ И МАЛОБЕРЦОВАЯ КОСТИ, ДИСТАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ
Полный диагноз (рис. 18)
А1 Околосуставной перелом, простой
.1 спиральный + детализация
.2 косой + детализация
.3 поперечный
А2 Околосуставной перелом, клиновидный
.1 задненаружное вколочение + детализация
.2 передневнутреннее вколочение + детализация
.3 распространяющийся на диафиз + детализация
АЗ Околосуставной перелом, сложный
.1 три промежуточных фрагмента + детализация
.2 более трех промежуточных фрагментов + детализация
.3 распространяющийся на диафиз
В1 Неполный внутрисуставной перелом, чистое раскалывание
.1 сагиттальный + детализация
.2 фронтальный + детализация
.3 метафизарный оскольчатый + детализация
В2 Неполный внутрисуставной перелом, раскалывание с вдавливанием
.1 сагиттальный + детализация
.2 фронтальный + детализация
.3 центрального фрагмента + детализация
ВЗ Неполный внутрисуставной перелом, оскольчатый с вдавливанием
.1 сагиттальный + детализация
.2 фронтальный + детализация
.3 метафизарный оскольчатый + детализация
С1 Полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный простой
.1 без вдавливания + детализация
.2 с вдавливанием + детализация
.3 распространяющийся на диафиз + детализация
460
УНИВЕРСАЛЬНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ
СЗ
18. Повреждения дистальных сегментов костей голени.
С2 Полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный оскольчатый
.1 с асимметричным вколочением + детализация
.2 без асимметричного вколочения + детализация
.3 распространяющийся на диафиз + детализация
СЗ Полный внутрисуставной перелом, суставной оскольчатый
.1 эпифизарный + детализация
.2 эпифизарно-метафизарный + детализация
.3 эпифизарно-метафизарно-диафизарный + детализация
461
ПРИЛОЖЕНИЯ
Детализация
Для всех переломов дистального сегмента большеберцовой кости должно быть указано сопут-
ствующее повреждение малоберцовой кости
(1) малоберцовая кость интактна
(2) простой перелом малоберцовой кости
(3) оскольчатый перелом малоберцовой кости
(4) бифокальный перелом малоберцовой кости
Дополнительная детализация
В1.1
(1) латеральный
(2) медиальный (медиальная лодыжка)
В2.1
(1) латеральный
(2) медиальный (медиальная лодыжка)
В3.1
(1) латеральный
(2) медиальный (медиальная лодыжка)
В2.1
(1) передний край
(2) задний отдел
В2.2
(1) передний край
(2) задний отдел
В3.2
(1) передний край
(2) задний отдел
С1
(1) сагиттальная плоскость
(2) фронтальная плоскость
С2
(1) раскалывание в сагиттальной плоскости
(2) раскалывание во фронтальной плоскости
Общая детализация
(7) дефект кости
(8) неполный отрыв
(9) полный отрыв
44 ЛОДЫЖКИ
Полный диагноз (рис. 19)
А1 Подсиндесмозное повреждение, изолированное
.1 разрыв таранно-малоберцовой связки
.2 отрыв верхушки латеральной лодыжки
.3 поперечный перелом латеральной лодыжки
А2 Подсиндесмозное повреждение, с переломом медиальной лодыжки + детализация для всех подгрупп
.1 разрыв таранно-малоберцовой связки
.2 отрыв верхушки латеральной лодыжки
.3 поперечный перелом латеральной лодыжки
АЗ Подсиндесмозное повреждение, с переломом заднемедиального края
.1 разрыв таранно-малоберцовой связки
.2 отрыв верхушки латеральной лодыжки
.3 поперечный перелом латеральной лодыжки
В1 Чрессиндесмозный перелом малоберцовой кости, изолированный
.1 простой
.2 простой, с разрывом передней порции синдесмоза + детализация
.3 оскольчатый
В2 Чрессиндесмозный перелом малоберцовой кости, с повреждением большеберцовой кости или
дельтовидной связки
.1 простой перелом малоберцовой кости с разрывом передней порции синдесмоза + дель-
товидной связки + детализация
.2 простой перелом малоберцовой кости с разрывом передней порции синдесмоза + перелом
медиальной лодыжки + детализация
.3 оскольчатый перелом малоберцовой кости + детализация
462
УНИВЕРСАЛЬНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ
19. Повреждения лодыжек.
463
ПРИЛОЖЕНИЯ
ВЗ Чрессиндесмозный перелом малоберцовой кости с повреждением большеберцовой кости или
дельтовидной связки и перелом заднего отдела
.1 простой перелом малоберцовой кости с разрывом дельтовидной связки
.2 простой перелом малоберцовой кости с переломом медиальной лодыжки
.3 оскольчатый перелом малоберцовой кости с переломом медиальной лодыжки
С1 Надсиндесмозное повреждение, диафизарный перелом малоберцовой кости, простой
.1 с разрывом дельтовидной связки
.2 с переломом медиальной лодыжки
.3 с переломом медиальной лодыжки и заднего отдела
С2 Надсиндесмозное повреждение, диафизарный перелом малоберцовой кости, оскольчатый
.1 с разрывом дельтовидной связки
.2 с переломом медиальной лодыжки
.3 с переломом медиальной лодыжки и заднего отдела
СЗ Надсиндесмозное повреждение, проксимальное повреждение малоберцовой кости + детали-
зация для всех подгрупп
.1 без укорочения, без перелома заднего отдела
.2 с укорочением, без перелома заднего отдела
.3 большеберцовой кости или дельтовидной связки с переломом заднего отдела
Детализация
А2
(1) медиальная лодыжка — поперечный перелом
(2) медиальная лодыжка — косой перелом
(3) медиальная лодыжка — вертикальный перелом
В1.2
(1) разрыв собственно связки
(2) отрыв бугорка от большеберцовой кости
(3) отрыв фрагмента латеральной лодыжки
В2.1
(1) медиальная лодыжка — поперечный перелом
(2) медиальная лодыжка — косой перелом
(3) медиальная лодыжка — вертикальный перелом
В2.2
(1) медиальная лодыжка — поперечный перелом
(2) медиальная лодыжка — косой перелом
(3) медиальная лодыжка — вертикальный перелом
В2.3
(1) и разрыв дельтовидной связки
(2) и перелом медиальной лодыжки
ВЗ
(1) внесуставной отрыв
(2) периферический фрагмент суставной поверхности
(3) значительный фрагмент суставной поверхности
С1.3
(1) внесуставной отрыв
(2) периферический фрагмент суставной поверхности
(3) значительный фрагмент суставной поверхности
С2.3
(1) внесуставной отрыв
(2) периферический фрагмент суставной поверхности
(3) значительный фрагмент суставной поверхности
СЗ
(1) перелом шейки малоберцовой кости
(2) перелом через головку малоберцовой кости
(3) вывих в проксимальном межберцовом суставе
(4) разрыв дельтовидной связки
(5) перелом медиальной лодыжки
(6) суставной фрагмент
Общая детализация
(7) дефект кости
(8) неполный отрыв
(9) полный отрыв
464
УНИВЕРСАЛЬНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ
S ПОЗВОНОЧНИК
Сегменты, подсегменты и типы. Существует 4 основных сегмента позвоночника и 24
подсегмента (каждый позвонок считается подсегментом). Крестец подсегментов не имеет.
51 Шейный отдел
Подсегменты
51.01 — атлант
51.02 — аксис
от 51.03 до 51.07 — нижний шейный отдел
52 Грудной отдел
Подсегменты от 52.01 до 52.12
53 Поясничный отдел
Подсегменты от 53.01 до 53.05
54 Крестцовый отдел
Типы переломов
51 .01 — Атлант
Тип А — перелом только одной дуги
Тип В — «взрывной» перелом
Тип С — вывих в атлантоаксиальном суставе
51 .02 — Аксис
Тип А — чрезистмальный перелом (перелом дуги позвонка)
Тип В — перелом зуба
Тип С — чрезистмальный перелом в сочетании с переломом зуба
51.03—51.07 — нижний шейный отдел позвоночника
Повреждения классифицируются на основании их морфологических характеристик и про-
гноза, связанных с механизмом их возникновения. В этих сегментах повреждения вследствие
растяжения являются более тяжелыми, чем переломы в результате ротации. В отличие от
грудного и поясничного отделов позвоночника, повреждения в результате растяжения клас-
сифицируются как тип С.
52—53 — грудной и поясничный отделы позвоночника
Все подсегменты грудного и поясничного отделов позвоночника имеют идентичные типы
повреждений. Они классифицируются на основании механизма их возникновения и связан-
ной с ним морфологии перелома.
Тип А — повреждение тела позвонка с компрессией
Тип В — повреждение переднего и заднего комплексов с растяжением
Тип С — повреждение переднего и заднего комплексов с ротацией
54— крестец (группы и подгруппы пока не установлены)
Тип А — перелом каудального отдела крестца
Тип В — компрессионный перелом краниального отдела крестца
Тип С — переломовывих краниального отдела крестца
S3 ПОЯСНИЧНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА
Полный диагноз (рис. 20)
А1 Тело позвонка — компрессионное повреждение, вколоченный перелом
.1 замыкательной пластинки
.2 клиновидное вколочение + детализация
.3 коллапс тела позвонка
А2 Тело позвонка — компрессионное повреждение, раскалывание
.1 раскалывание в сагиттальной плоскости
.2 раскалывание в коронарной плоскости
.3 оскольчатый перелом в коронарной плоскости (щипцевидный)
АЗ Тело позвонка — компрессионное повреждение, взрывной перелом
.1 неполный взрывной перелом + детализация
.2 взрывной перелом с раскалыванием + детализация
.3 полный взрывной перелом + детализация
В1 Повреждение переднего и заднего комплексов, с растяжением, заднее дистракционное по-
вреждение преимущественно связок
.1 с поперечным разрывом диска + (Ь)
.2 с переломом типа А тела позвонка ( + а) + (Ь)
465
ПРИЛОЖЕНИЯ
20. Повреждения тазового и поясничного отделов позвоночника.
В2 Повреждение переднего и заднего комплексов, с растяжением, заднее дистракционное по-
вреждение преимущественно костей
.1 с поперечным раскалыванием тела позвонка (перелом) + (Ь)
.2 с поперечным разрывом диска + (Ь)
.3 с переломом типа А тела позвонка + (а) + (Ь)
ВЗ Повреждение переднего и заднего комплексов с растяжением, переднее дистракционное
повреждение через диск
.1 подвывих кзади + (а) + (Ь)
.2 вывих кзади (1) + (а) + (Ь)
.3 вывих кзади (1) + (а) + (Ь)
С1 Повреждение переднего и заднего комплексов, с ротацией, тип А с ротацией
.1 ротационный вколоченный перелом + (а)
.2 ротационное раскалывание + (а)
.3 ротационный взрывной перелом + (а)
С2 Повреждение переднего и заднего комплексов, с ротацией, тип В с ротацией
.1 заднее дистракционное повреждение преимущественно связок (В1) + (а) + (Ь)
.2 заднее дистракционное повреждение преимущественно костных тканей (В2) + (а) + (Ь)
.3 переднее дистракционное повреждение через диск (В) + (а) + (Ь)
СЗ Повреждение переднего и заднего комплексов, с ротацией, ротационный сдвиг
.1 косой перелом
.2 поперечный срезающий перелом
.3 чистое повреждение связок с ротационным вывихом
Детализация подгрупп
А1.2
(1) верхняя поверхность
(2) нижняя поверхность
(3) боковая поверхность
А3.1
(1) верхняя поверхность
(2) нижняя поверхность
(3) боковая поверхность
АЗ. 2
(1) верхняя поверхность
(2) нижняя поверхность
(3) боковая поверхность
АЗ.З
(1) щипцевидный
(2) клиновидный
(3) аксиальный
В1.1
(Ы) билатеральный передний подвывих
(Ь2) билатеральный передний вывих фасеток
(ЬЗ) билатеральный переломоподвывих фасеток
(Ь4) билатеральный переломовывих фасеток
В1.2
(al) перелом замыкательной пластинки
(а2) клиновидное вколочение
(аЗ) коллапс тела позвонка
466
УНИВЕРСАЛЬНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ
(а4) раскалывание в сагиттальной плоскости
(а5) раскалывание в коронарной плоскости
(аб) оскольчатый перелом в коронарной плоскости
(а7) неполный взрывной перелом
(а8) взрывной перелом с раскалыванием
(а9) полный взрывной перелом
(Ы) билатеральный передний подвывих
(Ь2) билатеральный передний вывих фасеток
(ЬЗ) билатеральный переломоподвывих фасеток
(Ь4) билатеральный переломовывих фасеток
В2.1
(Ы) через ножки дужки
0)2) через суставные отростки (двусторонний флексионный истмальный перелом)
В2.2
(Ы) через ножки дужки
(Ь2) через суставные отростки (двусторонний флексионный истмальный перелом)
В2.3
(al) перелом замыкательной пластинки
(а2) клиновидное вколочение
(аЗ) коллапс тела позвонка
(а4) раскалывание в сагиттальной плоскости
(а5) раскалывание в коронарной плоскости
(аб) оскольчатый перелом в коронарной плоскости
(а7) неполный взрывной перелом
В3.1
(al) чистый разрыв диска
(а2) в сочетании с переломом по типу «капля слезы* тела вышележащего позвонка
(Ы) без перелома фасетки
(Ь2) с переломом фасетки
В3.2
(al) чистый разрыв диска
(а2) в сочетании с переломом по типу «капля слезы» тела вышележащего позвонка
(Ы) без перелома фасетки
(Ь2) с переломом фасетки
вз.з
(al) чистый разрыв диска
(а2) в сочетании с переломом по типу «капля слезы» тела вышележащего позвонка
(Ы) без перелома фасетки
(Ь2) с переломом фасетки
С1.1
(al) перелом замыкательной пластинки
(а2) клиновидное вколочение
(аЗ) коллапс тела позвонка
С1.2
(а4) раскалывание в сагиттальной плоскости
(а5) раскалывание в коронарной плоскости
(аб) оскольчатый перелом в коронарной плоскости
(а10) спиральное раскалывание тел позвонков на нескольких уровнях
(all) спиральное раскалывание тел и дуг позвонков на нескольких уровнях
С1.3
(а7) неполный взрывной перелом
(а8) взрывной перелом с раскалыванием
(а9) полный взрывной перелом
С2.1
(bl) унилатеральный подвывих фасеток
(Ь2) унилатеральный вывих фасеток
(ЬЗ) унилатеральный переломоподвывих фасеток
(Ь4) унилатеральный переломовывих фасеток
С2.2
(al) перелом замыкательной пластинки
(а2) клиновидное вколочение
(аЗ) коллапс тела позвонка
(а4) раскалывание в сагиттальной плоскости
467
ПРИЛОЖЕНИЯ
(а5) раскалывание в коронарной плоскости
(аб) оскольчатое раскалывание в коронарной плоскости
(а7) неполный взрывной перелом
(а10) поперечный разрыв диска
(all) поперечный перелом тела позвонка
(Ы) унилатеральный перелом массы суставного отростка
(Ь2) унилатеральный перелом перешейка от избыточного сгибания
С2.3
(al) чистый разрыв диска
(а2) в сочетании с переломом по типу «капля слезы» тела вышележащего позвонка
(bl) унилатеральный задний подвывих
(Ь2) унилатеральный задний подвывих с переломом фасеток
(ЬЗ) унилатеральный перелом истмуса от избыточного сгибания
61 ТАЗОВОЕ КОЛЬЦО
Типы переломов (рис. 21). Тазовое кольцо может быть разделено на два полукольца
относительно вертлужной впадины — заднее и переднее. Заднее полукольцо располагается поза-
ди суставной поверхности вертлужной впадины. Оно включает в себя крестец, крестцово-под-
вздошное сочленение со связками и задний отдел подвздошной кости. Это нагружаемая часть
таза, обеспечивающая передачу нагрузки вдоль оси скелета на нижние конечности. Переднее
полукольцо расположено кпереди от суставной поверхности вертлужной впадины. Оно включает
в себя ветви лобковых костей и лобковый симфиз.
Диафрагма таза, включающая в себя крестцово-бугорковые и крестцово-остистые связки,
соединяет полукольца и участвуете обеспечении их стабильности. Так как таз представляет собой
кольцо, при повреждениях типов В и С он разрывается как минимум в двух местах, обычно спереди
и сзади, однако при прямом ударе возможен разрыв только переднего полукольца.
Тип А. Целость костно-связочного аппарата заднего полукольца не нарушена. Стабильное
повреждение таза; диафрагма таза интактна, таз способен противодействовать обычным физи-
ческим нагрузкам без смещения.
Тип В. Неполный разрыв заднего полукольца таза, при котором может иметь место ротаци-
онная нестабильность вокруг вертикальной, а также вокруг поперечной оси. Частично стабильное
повреждение с сохранением частичной целости костно-связочного аппарата заднего полукольца
и в некоторых случаях с интактной диафрагмой таза.
Тип С. Полный разрыв заднего полукольца с нарушением непрерывности его костных и(или)
связочных элементов и, как следствие, возможным смещением в трех плоскостях и ротационной
нестабильностью. Нестабильное повреждение таза с полным нарушением целости костно-свя-
зочного комплекса, диафрагма таза всегда разорвана.
Полный диагноз
А1 Заднее полукольцо интактно, перелом безымянной кости, отрыв
.1 подвздошной кости + (а)
.2 подвздошного гребня
.3 седалищного бугра
А2 Заднее полукольцо интактно, перелом безымянной кости при прямом ударе
.1 крыла подвздошной кости + (а)
.2 унилатеральный перелом переднего полукольца + (а)
.3 бифокальный перелом переднего полукольца + (а)
АЗ Заднее полукольцо интактно, поперечный перелом каудального отдела крестца
.1 вывих копчика
.2 «несмещенный» крестец
.3 смещение крестца
В1 Неполный разрыв заднего полукольца, унилатеральный, наружная ротация по типу «открытая
книга»
.1 крестцово-подвздошное сочленение — передний разрыв + (с)
.2 крестец — перелом + (с)
В2 Неполный разрыв заднего полукольца, унилатеральный, внутренняя ротация «наружная
компрессия»
.1 компрессионный перелом переднего отдела крестца с подвывихом + (Ь) + (с)
.2 частичный перелом через крестцово-подвздошное сочленение с подвывихом + (Ь) + (с)
.3 неполный перелом заднего отдела подвздошной кости + (Ь) + (с)
468
УНИВЕРСАЛЬНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ
21. Повреждения тазового кольца.
ВЗ Неполный разрыв заднего полукольца, билатеральный
.1 двусторонний В1 по типу «открытая книга» + (а) + (Ь) + (с)
.2 Bl + В2 + (а) + (Ь) + (с)
.3 В2 «латеральная компрессия» + (а) + (Ь) + (с)
С1 Полный разрыв заднего полукольца, унилатеральный
.1 через подвздошную кость + (с)
.2 через крестцово-подвздошное сочленение + (а) + (с)
.3 через крестец + (а) + (с)
С2 Полный разрыв заднего полукольца, полный с одной стороны, неполный с другой
.1 полный через подвздошную кость + (а) + (с)
.2 полный через крестцово-подвздошное сочленение + (а) + (Ь) + (с)
.3 полный через крестец + (а) + (Ь) + (с)
СЗ Полный разрыв заднего полукольца, билатеральный
.1 внекрестцовый с обеих сторон + (а) + (Ь) + (с)
.2 крестца с одной стороны, внекрестцовый — с другой + (а) + (Ь) + (с)
.3 крестца с обеих сторон + (а) + (Ъ) + (с)
Детализация
(а) основное повреждение
(Ь) контралатеральное повреждение
(с) повреждение переднего полукольца
Детализация подгрупп (идентична для всех подгрупп типов В и С)
(а) дальнейшее описание основного повреждения
(Ь) определение сопутствующего заднего контралатерального повреждения
(с) обозначение сопутствующего повреждения переднего полукольца
А1.1
(al) верхняя передняя подвздошная ость
(а2 ) нижняя передняя подвздошная ость
(аЗ) гребень лобковой кости
А2.1
(al) один фрагмент
(а2 ) более одного фрагмента
А2.2
(al) перелом через ветви лобковой кости
(а2 ) перелом через ветви лобковой кости с переходом на лобковый симфиз с подвывихом
А2.3
(al) двусторонний перелом ветвей лобковой кости
(а2 ) перелом ветви лобковой кости с одной стороны + разрыв лобкового симфиза
Bl.l; В1.2
Необходима только детализация (с)
В2.1
(bl) повреждение по типу «ручка корзины»
(Ь2) без повреждения «ручка корзины»
В2.2
(bl) повреждение по типу «ручка корзины»
(Ь2) без повреждения по типу «ручка корзины»
В2.3
(Ы) повреждение по типу «ручка корзины»
(Ь2) без повреждения по типу «ручка корзины»
469
ПРИЛОЖЕНИЯ
В3.1
(al) разрыв передней части крестцово-подвздошного сочленения
(а2) перелом крестца
(Ы) разрыв передней части крестцово-подвздошного сочленения
(Ь2) перелом крестца
В3.2 Повреждение В1 по типу «открытая книга» является основным
(al) разрыв передней части крестцово-подвздошного сочленения
(а2) перелом крестца. В2 «наружная компрессия» является повреждением с противоположной
стороны
(ЬЗ) передний компрессионный перелом крестца
(Ь4) неполный перелом через крестцово-подвздошное сочленение с подвывихом
(Ь5) неполный перелом заднего отдела подвздошной кости
ВЗ.З
(al) передний компрессионный перелом крестца
(а2) неполный перелом через крестцово-подвздошное сочленение с подвывихом
(аЗ) неполный перелом заднего отдела подвздошной кости
(ЬЗ) передний компрессионный перелом крестца
(Ь4) неполный перелом через крестцово-подвздошное сочленение с подвывихом
(Ь5) неполный перелом заднего отдела подвздошной кости
С1.2
(al) переломовывих подвздошной кости
(а2) чистый вывих
(аЗ) переломовывих крестца
С1.3
(al) латеральнее крестцовых отверстий
(а2) через крестцовые отверстия
(аЗ) медиальнее крестцовых отверстий
С2.1
Неполный разрыв представлен картиной «открытой книги» группы В1 (наружная ротация)
(Ь1) передний разрыв крестцово-подвздошного сочленения
(Ь2) перелом крестца
Неполный разрыв представлен «наружной компрессией» группы В2 (внутренняя ротация)
(ЬЗ) передний компрессионный перелом крестца
(Ь4) частичный перелом заднего отдела подвздошной кости
С2.2
(al) переломовывих подвздошной кости
(а2) чистый вывих
(аЗ) переломовывих крестца
Неполный разрыв представлен картиной «открытой книги» группы В1 (наружная ротация):
(Ы) передний разрыв крестцово-подвздошного сочленения
(Ь2) перелом крестца
Неполный разрыв представлен «наружной компрессией» группы В2 (внутренняя ротация):
(ЬЗ) передний компрессионный перелом крестца
(Ь4) частичный перелом заднего отдела подвздошной кости
С2 3
(al) латеральнее крестцовых отверстий
(а2) через крестцовые отверстия
(аЗ) медиальнее крестцовых отверстий
Неполный разрыв представлен картиной «открытой книги» группы В1 (наружная ротация)
(Ы) передний разрыв крестцово-подвздошного сочленения
(Ь2) перелом крестца
Неполный разрыв представлен «наружной компрессией» группы В2 (внутренняя ротация)
(ЬЗ) передний компрессионный перелом крестца
(Ь4) частичный перелом заднего отдела подвздошной кости
С3.1
(al) подвздошная кость
(а2) крестцово-подвздошное сочленение, чресподвздошный переломовывих
(аЗ) крестцово-подвздошное сочленение, чрескрестцовый переломовывих
(а4) крестцово-подвздошное сочленение, чистый вывих
(Ы) подвздошная кость
(Ь2) крестцово-подвздошное сочленение, чресподвздошной переломовывих
(ЬЗ) крестцово-подвздошное сочленение, чрескрестцовый переломовывих
(Ь4) крестцово-подвздошное сочленение, чистый вывих
470
УНИВЕРСАЛЬНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ
С3.2
(al) латеральнее крестцовых отверстий
(а2) через крестцовые отверстия
(аЗ) медиальнее крестцовых отверстий
(Ы) подвздошная кость
(Ь2) крестцово-подвздошное сочленение, чресподвздошный переломовывих
(ЬЗ) крестцово-подвздошное сочленение, чрескрестцовый переломовывих
(Ь4) крестцово-подвздошное сочленение, чистый вывих
СЗ.З
(al) латеральнее крестцовых отверстий
(а2) через крестцовые отверстия
(аЗ) медиальнее крестцовых отверстий
(Ы) латеральнее крестцовых отверстий
(Ь2) через крестцовые отверстия
(ЬЗ) медиальнее крестцовых отверстий
Детализация повреждений переднего полукольца с (cl) до (с9) идентична для всех подгрупп
типа В и типа С
(cl) односторонний контралатеральный перелом ветвей лобковой кости
(с2) односторонний контралатеральный перелом ветвей лобковой кости
(сЗ) двусторонний перелом ветвей лобковой кости
(с4) чистый разрыв лобкового симфиза, расхождение <2,5 см
(с5) чистый разрыв лобкового симфиза, расхождение > 2,5 см
(сб) чистый разрыв лобкового симфиза с захождением отломков
(с7) разрыв лобкового симфиза + ипсилатеральный перелом ветвей лобковой кости
(с8) разрыв лобкового симфиза + контралатеральный перелом ветвей лобковой кости
(с9) разрывы лобкового симфиза + билатеральный перелом ветвей лобковой кости
(с 10) повреждений переднего полукольца нет
62 ВЕРТЛУЖНАЯ ВПАДИНА
Типы переломов.
Тип А. Перелом распространяется на переднюю или заднюю часть суставной поверхности,
кроме того, отломки включают в себя большую или меньшую часть соответствующей колонны.
Этот тип переломов распространяется либо на переднюю стенку, либо на переднюю колонну, либо
на заднюю стенку, либо на заднюю колонну, либо на заднюю колонну и стенку. Во всех случаях
другая колонна остается интактной.
Тип В. Линия перелома или хотя бы часть ее располагается поперечно; часть суставной
поверхности всегда остается связанной с подвздошной костью; переломы поперечной формы
могут быть «чисто поперечными», «Т-образными» или включать «задний полупоперечник и
переднюю колонну».
Тип С. Перелом с разрывом обеих колонн и соответствующих частей суставной поверхности
вертлужной впадины; не существует связи ни одного фрагмента суставной поверхности с под-
вздошной костью. Эти переломы могут распространяться на крестцово-подвздошное сочленение.
Полный диагноз (рис. 22)
А1 Неполный внутрисуставной перелом одной колонны, задней стенки
.1 чистый переломовывих, один фрагмент + (а)
.2 чистый переломовывих, оскольчатый + (а)
.3 переломовывих с краевым вколочением + (а)
А2 Неполный внутрисуставной перелом одной колонны, задней колонны
.1 через седалищную кость
.2 через запирательное кольцо + (а)
.3 в сочетании с переломом задней стенки + (а) + (Ь)
АЗ Неполный внутрисуставной перелом одной колонны, передний
.1 передней стенки + (а)
.2 передней колонны, высокий вариант перелома подвздошной кости (достигает передней
верхней подвздошной кости) + (а)
.3 передней колонны, низкий вариант перелома подвздошной кости (достигает ее переднего
края) + (а)
В1 Неполный внутрисуставной перелом с поперечной линией излома, «чисто поперечный»
.1 ниже ямки вертлужной впадины + (а)
.2 по касательной к ямке вертлужной впадины + (а)
.3 через ямку вертлужной впадины + (а)
471
ПРИЛОЖЕНИЯ
В2 Неполный внутрисуставной перелом с поперечной линией излома, Т-образный
.1 ниже ямки вертлужной впадины + (а) + (Ь)
.2 по касательной к ямке вертлужной впадины + (а) + (Ь)
.3 через ямку вертлужной впадины + (а) + (Ь)
ВЗ Неполный внутрисуставной перелом с поперечной линией излома, передней колонны или
задней стенки — задний полупоперечник
.1 передней стенки
.2 передней колонны, высокий вариант + (а)
.3 передней колонны, низкий вариант + (а)
С1 Полный внутрисуставной перелом обеих колонн, высокий вариант
.1 каждой колонны — простой
.2 задней колонны — простой, передней — с фрагментами (2 и более)
.3 задней колонны + задней стенки + (а)
С2 Полный внутрисуставной перелом обеих колонн, низкий вариант
.1 перелом каждой колонны простой
.2 перелом задней колонны простой, передней — с фрагментами (2 и более)
.3 задней колонны + задней стенки + (а) + (Ь)
СЗ Полный внутрисуставной перелом обеих колонн, распространяющийся на крестцово-под-
вздошное сочленение
.1 задней колонны — простой + (а)
.2 задней колонны — оскольчатый, передней колонны — высокий вариант + (а) + (Ь)
.3 задней колонны — оскольчатый, передней колонны — низкий вариант + (а) + (Ь)
Детализация
(а) определение основного повреждения
(Ь) дополнительные данные об основном повреждении
Определяется для всех случаев во время операции:
(с) повреждение суставного хряща вертлужной впадины
(d) количество фрагментов суставной поверхности вертлужной впадины
(е) смещение суставной поверхности вертлужной впадины
(f) повреждение головки бедренной кости
(g) наличие фрагментов суставной поверхности, подлежащих оперативному удалению
Детализация для подгрупп. Большинство деталей переломов могут быть определены во время
операции. Они имеют большое значение для прогноза лечения перелома.
(а) определение основного повреждения
(Ь) дополнительная информация, касающаяся основного повреждения
Для всех оперируемых переломов вертлужной впадины
(с) с повреждением суставного хряща вертлужной впадины
(d) количество фрагментов суставной поверхности вертлужной впадины
(е) смещение суставной поверхности вертлужной впадины
(f) повреждение головки бедра
(g) наличие фрагментов суставной поверхности внутри, подлежащих оперативному удалению
472
УНИВЕРСАЛЬНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Детализация
А1.1
(al) задняя стенка
(а2) задневерхняя стенка
(аЗ) задненижняя стенка
А1.2
(al) задняя стенка
(а2) задневерхняя стенка
(аЗ) задненижняя стенка
А1.3
(al) задняя стенка
(а2) задневерхняя стенка
(аЗ) задненижняя стенка
А2.2
(al) типичный, не распространяющийся на фигуру «капля слезы»
(а2) обширный, распространяющийся на фигуру «капля слезы»
А2.3
(al) задняя стенка
(а2) задневерхняя стенка
(аЗ) задненижняя стенка
АЗЛ
(al) один фрагмент
(а2) два фрагмента
(аЗ) более двух фрагментов
А3.2
(al) один фрагмент
(а2) два фрагмента
(аЗ) более двух фрагментов
АЗ.З
(al) один фрагмент
(а2) два фрагмента
(аЗ) более двух фрагментов
В1.1
(al) чисто поперечный
(а2) + задняя стенка
В1.2
(al) чисто поперечный
(а2) + задняя стенка
В1.3
(al) чисто поперечный
(а2) + задняя стенка
В2 1
(al) чисто Т-образный
(а2) + задняя стенка
(bl) нижняя линия перелома проходит кзади от запирательного кольца
(Ь2) нижняя линия перелома проходит через запирательное кольцо
(ЬЗ) нижняя линия перелома проходит кпереди от запирательного кольца
В2.2
(al) чисто поперечный
(а2) + задняя стенка
(Ы) нижняя линия перелома проходит кзади от запирательного кольца
(Ь2) нижняя линия перелома проходит через запирательное кольцо
(ЬЗ) нижняя линия перелома проходит кпереди от запирательного кольца
В2.3
(al) чисто поперечный
(а2) + задняя стенка
(Ь1) нижняя линия перелома проходит кзади от запирательного кольца
(Ь2) нижняя линия перелома проходит через запирательное кольцо
(ЬЗ) нижняя линия перелома проходит кпереди от запирательного кольца
В3.1
(al) один фрагмент
(а2) два фрагмента
(аЗ) более двух фрагментов
473
ПРИЛОЖЕНИЯ
В3.2
(al) один фрагмент
(а2) два фрагмента
(аЗ) более двух фрагментов
ВЗ.З
(al) один фрагмент
(а2) два фрагмента
(аЗ) более двух фрагментов
С1.3
(al) один фрагмент передней колонны
(а2) два фрагмента передней колонны
(аЗ) более двух фрагментов передней колонны
С2.3
(al) один фрагмент передней колонны
(а2) два фрагмента передней колонны
(аЗ) более двух фрагментов передней колонны
С3.1
(al) простой перелом передней колонны, высокий вариант
(а2) простой перелом передней колонны, низкий вариант
(аЗ) оскольчатый перелом передней колонны, высокий вариант
(а4) оскольчатый перелом передней колонны, низкий вариант
С3.2
(al) простой перелом передней колонны
(а2) оскольчатый перелом передней колонны
(Ы) чистое отделение
(Ь2) + задняя стенка
СЗ.З
(al) простой перелом передней колонны
(а2) оскдльчатый перелом передней колонны
(Ы) чистое отделение
(Ь2) + задняя стенка
Дополнительная детализация для всех оперируемых переломов вертлужной впадины:
(с) повреждение суставного хряща вертлужной впадины
(cl) абразивное повреждение хряща
(с2) отслойка хряща
(сЗ) вдавливание (включая краевое)
(d) количество фрагментов суставной поверхности вертлужной впадины
(dl) один фрагмент
(d2) два фрагмента
(d3) более двух фрагментов
(е) смещение суставной поверхности вертлужной впадины
(el) без смещения (в пределах 1 мм)
(е2) смещение 1 мм — 5 мм
(еЗ) смещение 6 мм — 10 мм
(е4) смещение более 1 см
(f) повреждение головки бедренной кости
(fl) абразивное повреждение
(f2) отслойка хряща
(f3) вдавливание хряща
(f4) повреждение хряща с подлежащей костью
(g) наличие фрагментов суставной поверхности внутри, подлежащих оперативному удалению.
ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИЙ СЛОВАРЬ
Специфические термины для длинных костей
Все переломы делятся на простые и оскольчатые.
Простым называют перелом с одиночной линией излома диафиза, метафиза или суставной
поверхности, они бывают спиральными, косыми или поперечными.
Оскольчатым называют перелом с одним или более полностью изолированными промежу-
точными фрагментами.
474
СХЕМА КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
К оскольчатым относятся клиновидный и сложный переломы. Термины клиновидный и
сложный используются только для диафизарных и метафизарных переломов.
Клиновидным называют перелом с одним или более промежуточными фрагментами, при
котором после репозиции имеется некоторый контакт между отломками. Клин от скручивания
или сгибания может быть интактным или фрагментированным.
Сложным, называют перелом с одним или более промежуточными фрагментами, при кото-
ром после репозиции отсутствует контакт между проксимальным и дистальным фрагментами.
Сложные переломы бывают спиральными, сегментарными или неправильными по форме.
Вколоченным называют стабильный и обычно простой перелом метафиза или эпифиза, при
котором отломки внедрены один в другой.
Специфические термины для проксимального и дистального сегментов
Переломы проксимального и дистального сегментов бывают околосуставными или внутри-
суставными.
Околосуставные переломы не распространяются на суставную поверхность, включают апо-
физарные и метафизарные отделы кости.
Внутрисуставные переломы распространяются на суставную поверхность, подразделяются
на неполные и полные.
Неполными внутрисуставными переломами называют переломы, распространяющиеся толь-
ко на часть суставной поверхности, в то время как оставшаяся часть остается связанной с
диафизом.
Типы неполных внутрисуставных переломов:
— расколотый — перелом, при котором расположение щели, как правило, горизонтальное;
— вдавленный — внутрисуставной перелом, может быть центральным или периферическим;
— комбинированный расколото-вдавленный, при котором суставные отломки обычно изо-
лированы;
— оскольчато-вдавленный перелом, при котором часть сустава вдавлена и осколки полно-
стью изолированы.
Полными внутрисуставными переломами называют переломы, при которых суставная
поверхность расколота и полностью отделена от диафиза. Тяжесть этих переломов зависит от
того, являются ли их суставные и метафизарные компоненты простыми или оскольчатыми.
Специфические термины для повреждений таза
Билатеральное: повреждение заднего полукольца таза с двух сторон.
Контралатеральное: вторичное по значимости повреждение противоположной стороны.
Высокий вариант: высшая точка перелома достигает подвздошного гребня.
Ипсилатеральное: на стороне наиболее тяжелого повреждения.
Низкий вариант: высшая точка перелома достигает переднего края подвздошной кости.
Стабильное: повреждение, не распространяющее на заднее полукольцо; мышцы диафрагмы
таза интактны; нормальные физические нагрузки не вызывают смещения отломков.
Частично стабильное: повреждение заднего полукольца с частично сохраненной целостью
костно-связочного комплекса, диафрагма таза интактна.
Нестабильное: повреждение с полным нарушением целости костно-связочного комплекса
заднего полукольца; диафрагма таза разорвана.
Унилатеральное: повреждение заднего полукольца только с одной стороны.
СХЕМА КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
БОЛЬНОГО С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО
АППАРАТА
1. Титульный лист.
СПбГМУ им.акад. И.П. Павлова
Кафедра травматологии и ортопедии
Заведующий кафедрой член-корреспондент РАМН заслуженный деятель науки профессор
Н.В.Корнилов
Клиническая история болезни
Ф.И.О. больного, дата и время поступления, возраст, адрес, место работы, должность,
профессия
Клинический диагноз: основной, осложнения основного, сопутствующий
Фамилия, имя, отчество куратора, группа, преподаватель
Срок курации
Клиническая база
475
ПРИЛОЖЕНИЯ
2. Жалобы в день осмотра (боль, ее характер, иррадиация, ограничение движения в суставах)
3. Анамнез заболевания:
— обстоятельства травмы, дата, место, связана ли травма с работой, причина травмы и т. д.
— механизм травмы (подробное описание воздействующей травмирующей силы на ту или
иную анатомическую область);
— поведение больного после травмы (могли идти, наступать на ногу, возможность движения
в суставах, характер боли, ее локализация, кровотечение, потеря сознания, тошнота, рвота);
— куда обратился за первой помощью, в чем она заключалась;
— где и как лечился до момента настоящего осмотра.
4. Анамнез жизни:
— где родился, как развивался физически и интеллектуально, развитие в школьном возрасте,
начало трудовой деятельности, профессия, ее особенности;
— перенесенные заболевания;
— семейное положение;
— жилищно-бытовые условия;
— наследственность, вредные привычки.
5. Объективное исследование.
Общее состояние, цвет кожи, сознание, положение в постели, конституция. Краткие сведения
по системам.
6. Место повреждения (обязательно сравнение со здоровой конечностью при достаточном
обнажении):
— осмотр (положение поврежденной конечности, состояние кожи, деформация);
— пальпация (температура кожи, наличие локальной и разлитой болезненности, прощупы-
ваются ли выступающие отломки или костная мозоль;
— измерение длины и окружности конечности, проверка оси конечности; осевая нагрузка,
симптом иррадиации боли, подвижность в месте повреждения при срастающихся переломах;
пальпация сосудов; чувствительность кожи; характерные положения кисти и стопы при
повреждении нервных стволов, регионарные лимфатические узлы;
— активные и пассивные движения в суставах с указанием амплитуды в градусах.
7. Дополнительные исследования: анализы мочи, крови, рентгенологическое исследование и др.
8. Диагноз: основной, сопутствующий, осложнения, обоснование основного диагноза.
9. План дальнейшего обследования и лечения (контрольные рентгенограммы, консультации,
одномоментная репозиция, скелетное вытяжение или оперативное вмешательство, фиксация
гипсовой повязкой).
10. Дневник (дата, состояние больного, назначение, лечение).
П.Эпикриз:
— Ф.И.О., находился на лечении с__по______;
— диагноз: основной, осложнения, сопутствующий;
— лечение (медикаментозные назначения перечисляются по группам);
— динамика состояния за время наблюдения (можно указывать рентгенологические данные);
— состояние больного в данное время (общее состояние и состояние области повреждения);
— план дальнейшего лечения (стационарное, приблизительные сроки амбулаторного, воз-
можного направления на МСЭК, для чего);
— прогноз для жизни, функции, профессии.
12. Библиографический список прочитанной литературы (с указанием страниц)
13. Подпись куратора.
ПЛАН ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО ЭПИКРИЗА
1. Мотивированный диагноз.
2. Показания к операции.
3. Противопоказания к операции.
4. Согласие больного или его родственников (для детей и стариков) на операцию.
5. План операции, обезболивание.
6. Кто участвует в операции.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ
ПРИ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКЕ ЗНАНИЙ СТУДЕНТОВ
НА ПЕРСОНАЛЬНОМ КОМПЬЮТЕРЕ
Перелом хирургической шейки плечевой кости
Мужчина 48 лет поскользнулся на тротуаре и упал назад на вытянутую руку, почувствовал
резкую боль в области правого плечевого сустава. Больной поддерживает руку за локоть в
приведенном положении, головка плечевой кости не смещена, вращательные движения за локоть
передаются на головку, пальпация в области хирургической шейки резко болезненна.
Диагноз:
1) перелом анатомической шейки плечевой кости;
2) перелом хирургической шейки плечевой кости*;
3) перелом диафиза плечевой кости в верхней трети.
Специфичное для данного повреждения рентгенологическое исследование:
1) рентгенография плеча в прямой проекции*;
2) рентгенография плеча в аксиальной проекции;
3) рентгенография плеча в трансторакальной (или в боковой) проекции*.
Вид лечения, требующийся для данного больного:
1) неопервативное лечение*;
2) оперативное лечение.
Способ лечебной иммобилизации:
1) иммобилизация конечности повязкой Дезо;
2) косыночная повязка с валиком под мышкой;
3) лонгетная гипсовая повязка поТурнеру*;
4) лестничная шина.
Срок иммобилизации:
1—6—8 недель*;
2—5—6 недель;
3—12—18 недель.
Перелом лучевой кости в типичном месте
Больная 60 лет поскользнулась на тротуаре, при падении ударилась разогнутой кистью.
Больная жалуется на боль при движении в лучезапястном суставе. Отмечается припухлость в
дистальной трети предплечья, ограничение движения в лучезапястном суставе. Давление на
дистальную часть лучевой кости резко болезненно.
Диагноз:
1) разгибательный перелом лучевой кости в типичном месте*;
2) перелом костей предплечья в нижней трети;
3) сгибательный перелом лучевой кости в типичном месте.
Для уточнения диагноза необходимо произвести рентгенографию:
1) в прямой проекцици*;
2) в косой проекции;
3) в боковой проекции*.
Вид обезболивания перед репозицией:
1) местное обезболивание*;
2) проводниковая анестезия;
3) наркоз.
Способ репозиции отломков:
1) вытяжение за кисть по длине*;
2) сгибание кисти в ладонную сторону*;
3) пронация предплечья*;
4) отведение кисти в локтевую сторону*;
5) отведение кисти в лучевую сторону.
* Звездочкой отмечены правильные ответы.
477
ПРИЛОЖЕНИЯ
Длина глубокой лонгетной повязки для иммобилизации:
1) от основания пальцев до локтевого сустава;
2) от основания пальцев до средней трети плеча со сгибанием в локтевом суставе под
углом 90°*;
3) гипсовая повязка по Турнеру.
Срок иммобилизации для данного больного:
1) 4—5 недель*;
2) 5—6 недель;
3) 2—3 недели.
Перелом грудины
Шофер при аварии автомобиля ударился грудью о рулевое колесо, почувствовал резкую боль,
не мог глубоко дышать. Состояние при поступлении средней тяжести, бледен, жалуется на боли
за грудиной.
Диагноз:
1) перелом тела грудины*;
2) перелом ребер.
Необходимо сделать рентгенограмму:
1) в прямой проекции;
2) в косой проекции;
3) в боковой проекции*.
Возможные сопутствующие повреждения, определяющие тяжесть состояния больного:
1) кровоизлияние в средостение*;
2) ушиб сердца*;
3) разрыв аорты;
4) разрыв лимфатического протока.
Способ транспортировки данного больного:
1) уложить на носилки;
2) уложить на носилки со щитом*;
3) уложить на носилки на бок.
Объем первой врачебной помощи данному больному:
1) введение анальгетиков общего действия*
2) введение наркотиков;
3) введение кардиотоников*;
4) введение дыхательных аналептиков*;
5) вагосимпатическая блокада.
Переломы ребер
Больной обратился с жалобами на боль в левой половине грудной клетки, усиливающуюся
при глубоком вдохе.
Больной при падении ударился грудью о край стола.
Предположительный диагноз:
1) перелом ребра слева*;
2) ушиб грудной клетки, подкожная гематома.
Ожидаемые результаты визуального обследования:
1) отставание левой половины грудной клетки при дыхании*;
2) ссадина кожи*;
3) подкожная гематома*;
4) парадоксальное дыхание;
5) нагноение.
Ожидаемые результаты пальпаторного обследования:
1) боль и крепитация отломков ребер*;
2) реберный каркас без изменений.
Ожидаемые результаты аускультативного обследования:
1) ослабление дыхания слева*;
2) жесткое дыхание;
3) сухие хрипы.
478
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Ожидаемые результаты рентгенологического обследования:
1) наличие переломов ребер со смещением отломков*;
2) отсутствие нарушения замыкающей пластинки поврежденного ребра;
3) рентгенологическая картина без изменений.
Элемент лечения данного больного:
1) паравертебральная новокаиновая блокада*;
2) строгий постельный режим на горизонтальной плоскости;
3) наркотические анальгетики группы морфия.
Вид обезболивания при оказании первой врачебной помощи:
1) общее обезболивание анальгетиками*;
2) введение наркотических анальгетиков;
3) введение раствора новокаина в область перелома*.
Способ транспортировки при оказании первой врачебной помощи:
1) транспортировка полусидя*;
2) транспортировка лежа с поднятой головой.
Переломы ключицы
Юноша во время спортивных соревнований ударился левым плечом о землю.
Жалуется на боль в области левой ключицы, усиливающуюся при попытке отвести руку.
Определяются деформация, боль при пальпации и крепитации костных отломков.
Температура кожи левой кисти снижена.
Диагноз:
1) осложненный перелом левой ключицы*;
2) вывих акромиального конца ключицы;
3) вывих стернального конца ключицы.
Ожидаемые визуальные признаки повреждения:
1) изменение цвета кожи в дистальных отделах руки*;
2) уменьшение объема активных движений в пальцах кисти*;
3) отек кисти.
Пальпаторные признаки осложнения повреждения:
1) снижение кожной температуры в пальцах*;
2) изменение наполнения пульса на лучевой артерии*;
3) снижение силы активных движений в пальцах*;
4) симптом «клавиши»;
5) местное повышение температуры.
Вид обезболивания при оказании первой врачебной помощи:
1) общее обезболивание анальгетиками*;
2) масочный наркоз;
3) обезболивание не нужно.
Способ иммобилизации при оказании первой врачебной помощи:
1) наложение повязки Дезо*;
2) фиксация руки к туловищу в разогнутом положении;
3) иммобилизация не нужна.
Возможные способы репозиции отломков в данной ситуации:
1) операция открытого вправления и остеосинтеза отломков*;
2) одномоментная ручная репозиция;
3) одномоментное вправление с помощью спицы Киршнера.
Переломы шейки бедренной кости
Больная 72 лет доставлена с улицы после падения на правый бок.
Жалуется на боль в паховой области.
Нога в положении неполной наружной ротации, укорочена на 2 см. Попытка вывести е
нормальное положение сопровождается болью в тазобедренном суставе.
Полный диагноз:
1) аддукционный перелом шейки бедренной кости*;
2) чрезвертельный перелом бедренной кости;
3) абдукционный перелом шейки бедренной кости.
479
ПРИЛОЖЕНИЯ
Для обследования необходимо произвести рентгенографию:
1) в прямой проекции*;
2) в аксиальной проекции*;
3) в боковой проекции.
Существенные лечебные манипуляции, которые необходимо выполнить после подтверждения
диагноза «аддукционный перелом шейки бедренной кости» у данной больной:
1) местное обезболивание тазобедренного сустава*;
2) наложение скелетного вытяжения за голень или бедро*;
3) проводниковая анестезия;
4) наложение стабилизатора;
5) наложение шины Дитерихса.
Вид обезболивания при оказании первой врачебной помощи:
1) общее обезболивание анальгетиками*;
2) внутривенный наркоз;
3) масочный наркоз.
Способ иммобилизации при оказании первой врачебной помощи:
1) лестничные шины или шина Дитерихса*;
2) иммобилизация не нужна;
3) лонгетная гипсовая повязка.
Метод лечения данной больной при условии ее удовлетворительного состояния:
1) операция остеосинтеза шейки бедренной кости*;
2) скелетное вытяжение;
3) наложение гипсового сапожка со «стабилизатором»;
4) выписка на амбулаторное лечение;
5) операция однополюсного протезирования*.
Чрезвертельные переломы бедренной кости
Больная 82 лет упала с кровати, почувствовала резкую боль в области верхней трети бедра.
Состояние при поступлении тяжелое. Больная истощена, плохо понимает вопросы, не всегда
отвечает по сути.
Пульс аритмичный, тоны сердца глухие, мерцательная аритмия.
Голени пастозны, трофические нарушения на коже. Нога на стороне повреждения значитель-
но ротирована кнаружи. В области большого вертела виден кровоподтек.
Диагноз:
1) чресшеечный перелом бедренной кости;
2) чрезвертельный перелом бедренной кости*;
3) перелом в верхней трети диафиза бедренной кости.
Вид обезболивания:
1) местное обезболивание*;
2) внутривенный наркоз.
Способ фиксации, позволяющий снизить риск терапевтических осложнений у данной больной:
1) скелетное вытяжение;
2) гипсовый сапожок с «деротатором»;
3) обложить конечность подушками с песком*.
Дальнейшее лечение:
1) готовить к операции под наркозом (остеосинтез);
2) противошоковая терапия;
3) лечение сердечно-сосудистой недостаточности*.
Метод лечения перелома для данной больной:
1) неоперативный*;
2) оперативный.
Надмыщелковые переломы бедренной кости
Больному придавило ногу тяжестью. Жалуется на боль в нижней трети бедра. Имеется
выраженная деформация в области коленного сустава. Стопа бледная, пульсация ее сосудов
отсутствует. По задней поверхности бедра и в подколенной ямке — нерезкая припухлость.
При рентгенографии нижней трети бедра и коленного сустава в боковой проекции выявлено
характерное смещение отломков.
480
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Диагноз:
1) закрытый перелом бедренной кости в нижней трети;
2) надмыщелковый неосложненный перелом бедренной кости;
3) осложненный надмыщелковый перелом бедренной кости со сдавлением сосудов в
подколенной ямке*.
Характер лечения:
1) наложение скелетного вытяжения;
2) открытая репозиция отломков и ревизия сосудов подколенной ямки*;
3) закрытая репозиция.
Способ иммобилизации отломков:
1) металлоостеосинтез*;
2) наложение кокситной повязки;
3) скелетное вытяжение.
Возможное раннее осложнение:
1) тромбофлебит голени;
2) тромбоз артериальных стволов*;
3) атрофия мышц голени;
4) сгибательная контрактура.
Переломы надколенника
Пожилой мужчина поскользнулся на улице и упал на согнутое колено, с трудом дошел до
поликлиники, при этом испытывал сильную боль в колене при вынесении голени вперед.
Коленный сустав утолщен, определяется наличие жидкости в суставе. Попытка обнаружить
симптом баллотирования надколенника вызывает резкую боль. Поднять выпрямленную ногу
больной не может.
Предположительный диагноз:
1) разрыв собственной связки надколенника;
2) перелом надколенника*;
3) ушиб и гемартроз коленного сустава.
Необходимые диагностические мероприятия:
1) пункция коленного сустава*;
2) рентгенография коленного сустава*;
3) измерение объема движений в суставе;
4) измерение силы мышц конечностей.
Необходимые лечебные мероприятия:
1) удаление крови из полости сустава*;
2) введение новокаина в полость сустава*;
3) иммобилизация гипсовой повязкой в положении сгибания в коленном суставе до угла
150°*;
4) наложение скелетного вытяжения.
Показания к оперативному лечению:
1) диастаз между фрагментами надколенника более 3 мм*;
2) наличие перелома надколенника;
3) диастаз между фрагментами надколенника 2 мм.
Вывих плеча
Больной с вывихом плеча указывает на чувство онемения в пальцах кисти.
Активное отведение I пальца резко ограничено. Пульс на лучевой артерии поврежденной
конечности ослаблен по сравнению со здоровой.
Вывих необходимо вправлять:
1) немедленно*;
2) после консультации с невропатологом;
3) после консультации с хирургом;
4) в плановом порядке.
Вид обезболивания при вправлении:
1) общее обезболивание;
2) введение новокаина в полость сустава*;
3) проводниковая анестезия.
481
ПРИЛОЖЕНИЯ
Вид иммобилизации после вправления:
1) лонгетная гипсовая повязка, фиксирующая надплечье и верхнюю конечность*;
2) отводящая шина;
3) косыночная повязка.
Срок иммобилизации:
1) 3—4 недели*;
2) 2 недели;
3) 6 недель.
Подвергшийся травме нерв:
1)лучевой*;
2) срединный;
3) локтевой.
Характер повреждения нерва:
1)сдавление*;
2) разрыв;
3) ушиб.
ПЕРЕЧЕНЬ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ,
КОТОРЫМИ ДОЛЖНЫ ВЛАДЕТЬ СТУДЕНТЫ V И VI КУРСОВ
ЛЕЧЕБНЫХ ФАКУЛЬТЕТОВ МЕДИЦИНСКИХ ИНСТИТУТОВ
И МЕДИЦИНСКИХ ФАКУЛЬТЕТОВ, СОГЛАСНО ПРОГРАММЕ
ПО ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
(Москва М3 РФ, ВУНМЦ, 1997 г.)
ПЕРЕЧЕНЬ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ ДЛЯ СТУДЕНТОВ V КУРСА
1. Обследовать больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата.
2. Определить наличие перелома или вывиха по клиническим признакам.
3. Диагностировать типичные врожденные (врожденный вывих бедра, косолапость, кри-
вошея, синдактилия) и приобретенные (сколиоз, деформирующий артроз, остеохондроз, дефор-
мация стоп) ортопедические заболевания.
4. Произвести анестезию места перелома диафиза длинных трубчатых костей.
5. При открытых переломах произвести временную остановку кровотечений (включая
наложение кровоостанавливающего жгута, зажима, лигатуры, давящей повязки).
6. Произвести транспортную иммобилизацию при повреждениях опорно-двигательного
аппарата.
7. Наложить типичную гипсовую лонгетную повязку на дистальный отдел верхней и нижней
конечности.
8. Оценить состояние конечности в гипсовой повязке.
9. Снять гипсовую повязку при угрожающем состоянии конечности.
10. Придать правильное положение больному с повреждениями таза, позвоночника, грудной
клетки, крупных сосудов в кровати.
11. Уложить конечность на лечебной шине при лечении переломов методом скелетного
вытяжения.
12. Снять скелетное вытяжение.
ПЕРЕЧЕНЬ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ
ДЛЯ СУБОРДИНАТОРОВ-ХИРУРГОВ VI КУРСА - ВЫПУСКНИКОВ
ПО СПЕЦИАЛИЗАЦИИ «ВРАЧ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ»
1. Провести обследование больного с изолированным повреждением и политравмой. Наме-
тить план и очередность лечебных мероприятий в зависимости от выявленных повреждений.
2. Определить прогноз, этапы и сроки лечения в каждом отдельном случае часто встреча-
ющихся ортопедических заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата.
3. Произвести проводниковую анестезию при переломах ребер.
482
ПЕРЕЧЕНЬ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ
4. Сделать блокаду по методу Школьшпижа црц ерехоыах таза
5. Произвести анестезию и репозицию оря яережвох ключицы, длинных трубчатых
костей.
6. Произвести лечебно-диагностическую пункцию впяеяяого и плечевого суставов.
7. Произвести вправление вывихов (свежих неоежшяеииык) верхней и нижней конечно-
сти.
8. Произвести первичную хирургическую обработку ран магах ткаяея без повреждений
сосудов и нервов.
9. Наложить гипсовые повязки лонгетно-циркулярную. «ояояяитую»яввсрпнявиияжят>
конечность.
10. Наложить скелетное вытяжение за пяточную кость, бугристость я яекяй месафяв
большеберцовой кости, локтевой отросток.
11. Оценить положение костных отломков и уметь провести их коррекцво в яроцсссе
лечения методом скелетного вытяжения и в гипсовой повязке.
12. Оказать неотложную врачебную помощь при синдроме длительного сдавления.
13. На основании клинических данных и рентгенограмм определить наличие сращеажа
переломов.
14. Выявить длительное несращение переломов и наличие ложного сустава.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Бойчее Б., Конфорти Б., Чоканов К. Оперативная ортопедия и травматология.— София.— 1961.—
832 с.
Девятов АА. Чрескостный остеосинтез.— Кишинев, 1990.— 286 с.
Каплан А.В. Повреждения костей и суставов — Изд.З.— М., 1978 — 568 с.
Каплан А.В., Махсон НЕ., Мельникова В.М. Гнойная травматология костей и суставов.— М., 1985.—
384 с.
Ключевский В.В. Скелетное вытяжение.— Л., 1991.— 160 с.
Ключевский В.В. Хирургия повреждений: Руководство для фельдшеров, хирургов и травматологов
районных больниц — Ярославль, ДИА-пресс, 1999.— 646 с.
Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г. Медицинская помощь при несчастных случаях и стихийных
бедствиях.— СПб., 1992.— 178 с.
Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г. Травматологическая и ортопедическая помощь в поликлинике:
Руководство для врачей.— СПб., 1994.— 320 с.
Косинская Н.С. Фиброзные дистрофии и дисплазии костей.—Л.: Медицина, 1973.— 418 с.
Краснов А.Ф., Аршин В.М., Цейтлин М.Д. Справочник по травматологии.— М., 1984.— 400 с.
Мазуров В.И., Опущенко ИА. Остеоартроз.— СПб.: СПбМАПО, 2000.— 116 с.
Маркс В.О. Ортопедическая диагностика.— Минск, 1978.— 512 с.
Мовшович ИА. Оперативная ортопедия.— М.: Медицина, 1983.— 416 с.
Никитин Г.Д., Грязнухин Э.Г Множественные переломы и сочетанные повреждения.— Л.: Меди-
цина, 1983.—268 с.
Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей / Под ред. М.И.Кузина, Б.М.Костюченок.—
Изд. 2.— М., 1990.-592 с.
Руководство по протезированию и ортезированию / Под ред. А.И.Кейера и А.В.Рожкова.— СПб.,
1999.- 624 с.
Руководство по травматологии и ортопедии / Под ред. Н.П.Новаченко.— В 3 томах.— М., 1967.
Травматология и ортопедия: Руководство для врачей.— ВЗ томах / Под ред. Ю.Г.Шапошникова.—
М.: Медицина, 1997.
Усольцева Е.В., Машкара К.И. Хирургия заболеваний и повреждений кисти.—Л., 1986.— 351 с.
Чаклин В.Д. Опухоли костей и суставов.— М.: Медицина, 1974.— 280 с.
Bohler L (Бёлер Л.) Техника лечения переломов костей: Пер. с нем — М.—Л., 1937.— 503 с.
Watson-Jones R. (Уотсон-Джонс Р.) Переломы костей и повреждения суставов: Пер. с англ.— М.,
1972.- 677 с.
483
СОДЕРЖАНИЕ
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ В РОССИИ ..........5
ТРАВМАТОЛОГИЯ
ТРАВМЫ. ВИДЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ. ТРАВМАТИЗМ ......................................17
Классификация травм по МКБ-10 .........................................18
ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ И ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ....................19
Организация амбулаторной травматологической помощи.....................19
Лечебно-диагностическая работа ....................................20
Экспертная работа .................................................25
Организационная работа травматологических кабинетов и отделений поликлиники . 28
Планирование штатов травматологических кабинетов и пунктов ........29
Организация амбулаторной ортопедической помощи ........................32
Организация стационарной травматолого-ортопедической помощи взрослым ..37
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ............................39
Лучевые методы исследования ...........................................48
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ..............................51
ОБЩАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА ТРАВМУ..........................................62
Травматический шок.....................................................63
Синдром длительного раздавливания......................................72
Синдром позиционного сдавления ........................................73
Травматическая асфиксия................................................74
Электротравма .........................................................75
Утопление..............................................................77
Репаративная регенерация костной ткани.................................79
ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА И ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ ...............................81
-^Переломы лопатки.......................................................81
Переломы ключицы ......................................................81
Вывихи ключицы.........................................................85
Вывихи плеча...........................................................88
Переломы плечевой кости в проксимальном отделе ........................92
Переломы диафиза плечевой кости........................................96
Переломы плечевой кости в дистальном отделе............................99
Вывихи предплечья.....................................................103
Переломы костей предплечья............................................106
Переломы диафиза костей предплечья....................................107
Переломы лучевой кости в типичном месте...............................112
Вывихи кисти..........................................................115
Переломы костей запястья .............................................117
Переломы фаланг ......................................................121
484
СОДЕРЖАНИЕ
Повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти ......................124
Повреждения периферических нервов....................................125
Схема лечения последствий сочетанных повреждений сухожилий и нервов пред-
плечья и кисти ......................................................129
ТРАВМЫ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ.................................................131
Вывихи бедра.........................................................131
Переломы шейки бедренной кости.......................................133
Чрезвертельные переломы бедренной кости .............................137
ТРАВМЫ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ.................................................138
Чрезвертельные переломы бедренной кости .............................138
Переломы диафиза бедренной кости.....................................139
Переломы мыщелков бедренной кости ...................................141
Ушибы коленного сустава..............................................144
Повреждение менисков коленного сустава...............................145
Повреждение связочного аппарата коленного сустава ...................146
Повреждения сухожилия четырехглавой мышцы бедра и связки надколенника .... 149
Переломы надколенника ...............................................149
Вывихи надколенника .................................................151
Вывихи голени .......................................................152
Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости ........... 153
Переломы мыщелков большеберцовой кости...............................153
Переломы диафиза костей голени ......................................156
Повреждения пяточного сухожилия .....................................158
Переломы лодыжек ....................................................158
Повреждение связок голеностопного сустава ...........................163
Вывихи стопы.........................................................163
Переломы таранной кости..............................................164
Переломы пяточной кости .............................................166
Переломы плюсневых костей............................................170
Переломы фаланг .....................................................171
Вывихи в подтаранном суставе ........................................171
Вывихи в поперечном суставе предплюсны ..............................172
Вывихи в предплюсне-плюсневых суставах ..............................173
Вывихи пальцев стопы.................................................174
ТРАВМЫ ТАЗА .............................................................175
Переломы костей таза.................................................175
Повреждения тазовых органов при переломах таза.......................179
ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА......................................................182
Переломы тел позвонков ..............................................184
Повреждения спинного мозга при переломах позвоночника................188
ТРАВМЫ ГРУДИ.............................................................189
Переломы ребер ......................................................189
Переломы грудины................................................... 194
Повреждения внутренних органов при травмах груди.....................194
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА..................................................198
ПОЛИТРАВМА...............................................................202
Принципы лечения множественных переломов.............................203
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ .................................................205
Принципы лечения ран ................................................207
Особенности огнестрельной раны ......................................209
Раневая инфекция ....................................................213
Ампутации при травмах ...............................................219
ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ....................................................228
Термические ожоги....................................................228
Поражение холодом ...................................................234
485
СОДЕРЖАНИЕ
ОРТОПЕДИЯ
ОСЛОЖНЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА ........................239
ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ ..................................251
Малые формы нагноения ...................................................251
Остеомиелит .............................................................253
Пиогенные артриты .......................................................258
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ АРТРИТЫ .....................................................259
Ревматоидный артрит (воспалительные полиартропатии по МКБ-10)............259
Болезнь Бехтерева, или анкилозирующий спондилоартрит (спондилопатии по МКБ-10) 262
ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ.........................................................265
Коксартроз ..............................................................267
Гонартроз ...............................................................274
Деформирующий артроз голеностопного сустава..............................276
Деформирующие артрозы суставов верхней конечности........................278
ЮНОШЕСКИЙ ЭПИФИЗЕОЛИЗ ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ................................281
ФИБРОЗНЫЕ ОСТЕОДИСТРОФИИ (остеопатии по МКБ-10) 283
Деформирующая остеодистрофия, или деформирующий остеит (болезнь Педжета) . 283
Гиперпаратиреоидная остеодистрофия (болезнь Реклингхаузена по МКБ-10)....287
ХОНДРОПАТИИ (по МКБ-10)......................................................289
ВРОЖДЕННЫЕ И ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА (деформиру-
ющие дорсопатии по МКБ-10) ..................................................296
Аномалии развития позвоночника ..........................................296
Блокирование (конкресценция) позвонков (синдром Клиппеля — Фейля) .......297
Незаращение тела позвонка или дуги (spina bifida anterior et posterior) .299
Спондилолиз .............................................................301
Спондилолистез...........................................................304
СТАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ СКЕЛЕТА...............................................307
Нарушение осанки.........................................................307
Кифоз ...............................................................308
Лордоз ..............................................................310
Сколиотическая осанка................................................310
Сколиоз .............................................................310
Остеохондроз позвоночника................................................323
СТАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ СКЕЛЕТА.................................................1
Плоскостопие, плоская и плосковальгусная стопа ..........................338
Поперечно распластанная стопа и отклонение I пальца кнаружи (hallux valgus) .... 347
Молоткообразные пальцы стопы.............................................350
ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ....................................351
Врожденный вывих бедра (врожденные деформации бедра по МКБ-10)...........351
Врожденная косолапость ..................................................362
Врожденная мышечная кривошея ............................................366
ВРОЖДЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ..................................369
Врожденная косорукость...................................................369
Синдактилия .............................................................371
Амниотические перетяжки..................................................373
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ ВСЛЕДСТВИЕ
РАХИТА (по МКБ-10) ..........................................................374
ДИСПЛАСТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ (остеопатии по МКБ-10)....................378
ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ КОСТЕЙ ..................................381
Особенности диагностики поражений костей ................................381
486
ССЮ&ЖАНЖ
Доброкачественные опухоли * ЗВ4
Злокачественные опухоли - 390
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ НА ПОЧВЕ
ПЕРЕНЕСЕННОГО ПОЛИОМИЕЛИТА (по МКБ-10)..............................395
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ НА ПОЧВЕ
ПЕРЕНЕСЕННОГО ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА (по МКБ-10) ..........405
ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ...................................................410
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ..........................419
Ортезирование при деформации и заболеваниях опорно-двигательного аппарата . . 423
Ортопедическое обеспечение при продольном плоскостопии и распластанности пе-
реднего отдела стопы ...........................................426
ПРИЛОЖЕНИЯ
УНИВЕРСАЛЬНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ ..............................431
Анатомическая локализация.......................................432
Кодирование диагноза............................................433
Методика использования классификации ...........................434
Терминологический словарь.......................................474
СХЕМА КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ БОЛЬНОГО С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА.......................................475
План предоперационного эпикриза.................................476
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКЕ ЗНА-
НИЙ СТУДЕНТОВ НА ПЕРСОНАЛЬНОМ КОМПЬЮТЕРЕ............................477
ПЕРЕЧЕНЬ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ, КОТОРЫМИ ДОЛЖНЫ ВЛАДЕТЬ СТУДЕН-
ТЫ V И VI КУРСОВ ЛЕЧЕБНЫХ ФАКУЛЬТЕТОВ МЕДИЦИНСКИХ ИНСТИТУТОВ
И МЕДИЦИНСКИХ ФАКУЛЬТЕТОВ, СОГЛАСНО ПРОГРАММЕ ПО ТРАВМАТОЛО-
ГИИ И ОРТОПЕДИИ (Москва М3 РФ, ВУНМЦ, 1997 г.) .....................482
Перечень практических навыков для студентов V курса ............482
Перечень практических навыков для субординаторов-хирургов VI курса — выпускни-
ков по специализации «Врач общей практики» .....................482
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ ....................................483
ТРАВМАТОЛОГИЯ
И ОРТОПЕДИЯ
Редактор В. Л. Ларин
Оформление художника А. И. Приймака
Художественный редактор Н. Д. Наумова
Технический редактор Т. И. Бугрова
Корректор Т. Н. Шлёнская
Компьютерная графика и верстка О. В, Ларина
Учебная литература
Лицензия ИД № 00673 от 05.01.2000. Сдано в набор 16.05.2000. Подписано в печать
13.12.2000. Формат 70х100716. Бумага офсетная № 1. Гарнитура «Таймс». Печать офсетная.
Уел. печ. л. 39,65. Уч.-изд. л. 38,78. Тираж 3000 экз. Заказ № 2201.
ГУП Издательство „Гйппократ". 191023, Санкт-Петербург, наб. р. Фонтанки, д. 59.
Отпечатано с диапозитивов в ГПП «Печатный двор» Министерства РФ
по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций.
197110, Санкт-Петербург, Чкаловский пр., 15.
ISBN 5-8232-0219-9