Текст
                    ТРАВМАТОЛОГИЯ
И ОРТОПЕДИЯУЧЕБНИКТРЕТЬЕ ИЗДАНИЕПод редакцией
члена-корреспондента РАМН/
профессора Н.В. КорниловаИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА«ГЭОТАР-Медиа»

ТРАВМАТОЛОГИЯ
И ОРТОПЕДИЯПод редакцией члена-корреспондента РАМН,
профессора Н.В. Корнилова
УЧЕБНИКТРЕТЬЕ ИЗДАНИЕ,
ДОПОЛНЕННОЕ И ПЕРЕРАБОТАННОЕМинистерство образования и науки РФРекомендовано ГОУ ВПО «Первый Московский государственный университет имени
И. М. Сеченова» в качестве учебника для студентов учреждений высшего
профессионального образования, обучающихся по специальности 060101.65
«Лечебное дело» по дисциплине «Травматология и ортопедия»Регистрационный номер рецензии 492 от 23 декабря 2010 года
ФГУ «Федеральный институт развития образования»МоскваИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА«ГЭОТАР-Медиа»
2011
УДК L616-001-07-08+617.3-07-08](076.3V075:^>.;,ББК 54.58я73-1
Т65Авторский коллектив:засл. деятель науки РФ, чл.-корр. РАМН, д-р мед. наук, проф. заведующий кафедрой
травматологии и ортопедии ГОУ ВП0«СП6ГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздравсоцраз-
вития РФ Корнилов Н.В.\ д-р мед. наук, проф. Гряшухин д-р мед. наук, проф., за¬
меститель директора по организационно-методической и экспертной работе СПб ГУЗ
«Медицинский информационно-аналитический центр» Шапиро КЖ; д-р мед. наук, ве¬
дущий научный сотрудник ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена>> Минздравсоцразвития РФ
Корнилов Н.Н.\ канд. мед. наук, доцент Осташко В.И., канд. мед. наук, доцент кафедры
травматологии и ортопедии ГОУ ВПО «СПбГМУ им. акад. И.П, Павлова* Минздрав-
соцразвития РФ Редько К,Г.\ канд. мед. наук, заведующий отделением ФГУ «РНИИТО
им. P.P. Вредена» Минздравсоцразвития РФ Ломая М.П.Рецензенты:д-р мед. наук, проф., заведующий кафедрой травматологии и ортопедии с курсом вертеброло-
пш Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Неверов В,А.\д-р мед. наук, проф., заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом сто¬
матологии Санкт-Петербургской государственной академии им. И.И. МечниковаНа переплете: иллюстрация к книге Nikolas Andry Юртопедия, или искусство предупреж¬
дать и исправлять у детей деформации тела средствами, доступными отцам и матерям и всем
тем лицамf которым приходится воспитывать детей» (1741).Т65 Травматология и ортопедия : учебник / [Н. В. Корнилов] ; под ред. Н. В. Корни¬
лова. — 3-є изд., доп. и перераб, — М,: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 592 с.: ил.ISBN 978-5-9704-2028-7В учебнике изложены сведения об истории, организации травматологической
и ортопедической помощи, диагностике и лечении повреждений опорно-двига¬
тельного аппарата и основных ортопедических заболеваний. Приведены уни¬
версальная классификация переломов, вопросы тестового контроля знаний уча¬
щихся с применением персонального компьютера.Учебник соответствует утвержденной программе по дисциплине.Предназначен студентам учреждений высшего профессионального образо¬
вания по специальности «Лечебное дело» по дисциплине «Травматология и ор¬
топедия».УДК [616-001-07-08+617.3-07-08J(076.3)(075.8)ББК54.58я73-1Права на данное издание принадлежат ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». Воспроиз¬
ведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не могут быть
осуществлены без письменного разрешения ООО Издательская группа ^ГЭОТАР-Медиа».© Кол-иекгив авторов, 2011© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2011
© ООО Издательство «Синтез Бук», 2011
ISBN 978-5-9704-2028-7 © ООО Издательство «Синтез Бук», оформление, 2011
СОДЕРЖАНИЕпредисловие 8КРАТКАЯ ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ 9ТРАВМАТОЛОГИЯ 21ТРАВМЫ. ВИДЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ. ТРАВМАТИЗМ 23Классификация травм по МКБ-10 26Универсальная классификация переломов (AO/ASIF) 27Анатомическая локализация 28Кодирование диагноза 30Методика использования классификации 32Классификация повреждений мягких тканей 78Классификация открытых переломов 83Терминологический словарь 83ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ И ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ
ПОМОЩИ 84Организация амбулаторной травматологической помощи 84Лечебно-диагностическая работа 86Экспертная работа 91Организационная работа травматологических кабинетови отделений поликлиники 94Планирование штатов травматологических кабинетов и пунктов 95Организация амбулаторной ортопедической помоши 98Организация стационарной травматолого-ортопедическойпомощи взрослым 103МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ 106Лучевые методы исследования 116ПРИНЦИПЫ И ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ 119ОБЩАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМ А НА ТРАВМУ 132Травматический шок 133Синдром длительного раздавливания 142Синдром позиционного сдавления 144Травматическая асфиксия 145Электротравма 146Утопление 148Репаративная регенерация костной ткани 151ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА И ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ 153Переломы лопатки 153
Травматология и ортопедияПереломы ключицы 155Вывихи ключицы 158Вывихи плеча 162Застарелые вывихи плеча 166Привычный вывих плеча 167Повреждение вращающей манжеты плеча 168Повреждения двуглавой мышцы плеча 169Переломы плечевой кости в проксимальной части 170Переломы диафиза плечевой кости 175Переломы плечевой кости в дистальной части 178Вывихи предплечья 182Переломы костей предплечья 184Переломы диафиза костей предплечья 186Переломы лучевой кости в типичном месте 190Вывихи кисти 193Переломы костей запястья 196Переломы фаланг 20!Повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти 208Повреждения периферических нервов 212Схема лечения последствий сочетанных повреждений сухожилий
и нервов предплечья и кисти 216ТРАВМЫ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ 218Вывихи бедра 218Переломы шейки бедренной кости 221Чрезвертельные переломы бедренной кости 227Переломы диафиза бедренной кости 228Перелом ы мыщелков бедренной кости 232Ушибы коленного сустава 235Повреждение менисков коленного сустава 236Повреждение связочного аіЕпарата коленного сустава 239Повреждения сухожилия четырехглавой мышцы бедра и связкинадколенника 244Тендинит связки надколенника 245Переломы надколенника 246Вывихи надколенника 248Вывихи голени 249Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости 251Переломы мыщелков большеберцовой кости 251Переломы диафиза костей голени 254Повреждения пяточ ного сухожилия 256Переломы лодыжек 257Повреждение связок голеностопного сустава 262Вывихи стопы 263
СодержаниеПереломы таранной кости 264Переломы пяточной кости 266Переломы плюсневых костей 270Переломы фаланг 271Вывихи в подтаранном суставе 272Вывихи в поперечном суставе предплюсны 273Вывихи в предплюсне-плюсневых суставах 274Вывихи пальцев стопы 275ТРАВМЫ ТАЗА 276Переломы костей таза 276Повреждения тазовых органов при переломах таза 280ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА 283Переломы тел позвонков 286Повреждения спинного мозга при переломах позвоночника 291ТРАВМЫ ГРУДИ 292Переломы ребер 292Переломы грудины 297Повреждения внутренних органов при травмах груди 297ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА 302ПОЛИТРАВМА 309Принципы лечения множественных переломов 310РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ 312Принципы лечения ран 315Особенности огнестрельной раны 317Раневая инфекция 322Ампутации при травмах 329ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ 337Термические ожоги 337Поражение холодом 344ОРТОПЕДИЯ 349ОСЛОЖНЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО
АППАРАТА 351ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ 364Малые формы нагноения 364Остеомиелит 366Пиогенные артриты 373НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ АРТРИТЫ 374Ревматоидный артрит (воспалительные полиартропатии по МКБ-10) 374
Травматология и ортопедияБолезнь Бехтерева, или анкилозирующий спондилоартрит
(спондилопатии по МКБ-10) 377ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ 381Коксартроз 386Гонартроз 393Деформирующий артроз голеностопного сустава 401Деформирующие артрозы суставов верхней конечности 403Асептический некроз головки бедренной кости 406Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости 409ОСТЕОДИСТРОФИИ (остеопатии по МКБ-10) 411Деформирующая остеодистрофия, или деформирующий остеит(болезнь Педжета) 411Гиперпаратиреоидная остеодистрофия(болезнь Реклингхаузена по МКБ-10) 413Хондропатии (по М КБ-10) 415ВРОЖДЕННЫЕ И ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ
ПОЗВОНОЧНИКА (деформирующие дорсопатии по МКБ-10) 424Аномалии развития позвоночника 424Блокирование (конкресценция) позвонков 425Незаращение тела позвонка или дуги {spina bifida anterior et posterior) 426Спондилолиз 428Спондилолистез 429СТАТИЧЕСКИЕ И ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ СКЕЛЕТА 434Нарушение осанки 434Кифоз 436Лордоз 438Сколиотическая осанка 438Сколиоз 439Остеохондроз позвоночника 451Деформации стопы 468ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ 484Врожденный вывих бедра (врожденные деформации бедра по МКБ-10).,,. 484Врожденная косолапость 494Врожденная мышечная кривошея 498ВРОЖДЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 502Врожденная косорукость 502Синдактилия 504Амниотические перетяжки 505ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ
СИСТЕМЫ ВСЛЕДСТВИЕ РАХИТА (по МКБ-10) 506ДИСПЛАСТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ (остеопатии по МКБ-10)... 509
СодержаниеОПУХОЛИ и ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ КОСТЕЙ 511Особенности диагностики опухолевых поражений костей 513Доброкачественные опухоли 516Злокачественные опухоли 522ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ПОСЛЕ ПОЛИОМИЕЛИТА
(ооМКБ-10) 527ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ПОСЛЕ ДЕТСКОГО
ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА (по МКБ-10) 534ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ 539ПРОТЕЗИРОВАНИЕ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ 549Ортезирование при деформации и заболеваниях опорно-двигательногоаппарата 553Ортопедическое обеспечение при продольном плоскостопии и
распластанности переднего отдела стопы 556ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ 559Эталоны ответов 572СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ
ПРИ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКЕ ЗНАНИЙ СТУДЕНТОВПРИ РАБОТЕ НА ПЕРСОНАЛЬНОМ КОМПЬЮТЕРЕ 574Эталоны ответов 580ПРИЛОЖЕНИЯ 581Методика комплексной оценки работы травматологического пункта 581Схема клинической истории болезни больного с повреждениямиопорно-двигательной системы 582План предоперационного эпикриза 583Перечень практических навыков, которыми должны владеть студенты
V и VI курсов лечебных факультетов медицинских институтов
и медицинских факультетов, согласно программе по травматологии
и ортопедии (Москва, Министерство здравоохранения и социального
развития РФ, ВУНМЦ, 1997 г.) 584ЛИТЕРАТУРА 586
ПРЕДИСЛОВИЕТравматизм и заболевания костно-мышечной системы являются важной
социально-гигиенической проблемой в связи с высокими показателями их
распространенности и тяжестью медико-социальных последствий: времен¬
ная нетрудоспособность, инвалидность и смертность. Ежегодно 18 % жителей
России получают травмы, при этом каждый седьмой из них — с повреждением
костей. За последние 5 лет травматизм возрос на 5,7 %, инвалидизация — на
31,3 %, смертность — на 40,6 %.В Российской Федерации ежегодно погибают от травм и отравлений 350 тыс.
человек, при этом у ЛИД молодого возраста травмы являются ведущей причи¬
ной смерти. По данным ЦИТО им. Н. Н. Приорова (2005), в нашей стране на
диспансерном учете с последствиями травм и ортопедических заболеваний
состоят более 1 млн 700 тыс. детей и около 1 млн подростков, в этих услови¬
ях помимо укрепления материально-технической базы лечебных учреждений
и развития профилактического направления в медицине, решающую роль
начинают играть уровень подготовки травматолога-ортопеда, объем прочно
усвоенных им теоретических знаний и практических навыков. И здесь очень
важно обеспечить студенту доступ к учебной литературе, отражаюш,ей совре¬
менные взгляды на профилактику, диагностику и лечение заболеваний.Предлагаемый вашему вниманию учебник по травматологиии и ортопедии
призван стать надежным помошником на пути приобретения и систематиза¬
ции знаний в области лечения больных с различными травматическими по¬
вреждениями и заболеваниями опорно-двигательной системы.Учебник «Травматология и ортопедия» является третьим учебным изда¬
нием, подготовленным сотрудниками кафедры травматологии и ортопедии
Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им.
акад. И. П. Павлова, в котором на современном научно-методическом уровне
изложены сведения об истории, организации травматолого-ортопедической
помощи, диагностике и лечении повреждений и заболеваний опорно-двига¬
тельной системы. Учебник предназначен студентам медицинских вузов.Авторы с благодарностью примут все объективные замечания и учтут их
в дальнейшей работе.Д-р мед. наук, член-корреспондент РАМН,
заслуженный деятель науки РФ, профессор Н. В, КорниловАвторский коллектив благодарит за помощь в подборе иллюстративного
материала проф. М. М Камоско, д-р мед. наук Д А, Пташникова, канд. мед.
наук С, Ф. Леснову, канд. мед. наук Ф. Ю. Засульского, канд. мед. наук В. Г. Еме¬
льянова, канд. мед. наук А, П. Варфоломеева, канд. мед. наук В. В. Баратова,
канд. мед. наук В. Л. Разорёнова, канд. мед. наук А. В. Стоянова, канд. мед. наук
А. В. Амбросенкова, канд. мед. наук И. Г. Беленького, А.В. Сараєва.
Краткая история развития
травматологии и ортопедииТравмы и заболевания органов опоры и движения занимают второе место
среди причин временной нетрудоспособности и третье — среди причин инва¬
лидности и смертности.Почти 18 % жителей России ежегодно получают случайные или операци¬
онные травмы, при этом каждый седьмой из них — с повреждением костей.По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно
в мире погибают вследствие травм 3,5 млн человек, а более 5 млн травмиро¬
ванных людей навсегда становятся инвалидами.В Российской Федерации ежегодно погибают от травм и отравлений более
350 тыс. человек, при этом у лиц молодого возраста травмы являются основной
причиной смерти.За последние 5 лет травматизм возрос на 6,5 %, инвалидизация — на 31,3 %,
смертность — на 40,6 %. Частота травм (показатель на 10 ООО жителей) опреде¬
ляется несколькими факторами. Прежде всего это возрастно-половая струк¬
тура населения. У мужчин частота травм почти вдвое выше (169,3), чем у жен¬
щин (97,0); подростки травмируются значительно чаще (183,5), чем дети (145,4)
и взрослые (122,7).На частоту травм существенно влияют климат и географическое распо¬
ложение региона. На территории Крайнего Севера этот показатель в среднем
составил 1078,3, на территориях, частично приравненных к Северу, — 967,0,
в Волго-Вятском районе — 929,4, в Северо-Кавказском — 691,1. Еще более зна¬
чительны различия при заболеваниях костно-мышечной системы.Третий фактор — степень развития травмоопасных отраслей промышлен¬
ности. На территориях с развитыми горнорудной, лесодобьтвающей и лесо¬
обрабатывающей, металлургической отраслями народного хозяйства травма¬
тизм колеблется от 1282,6 (в Кемеровской области) до 1122,4 (в Свердловской
области).Наконец, уровень травматизма зависит от типа расселения, т. е. соотношения
городского и сельского населения. На территориях, где доля сельских жителей
менее 80 %, травматизм составляет в среднем 1029,8; там же, где более, — 716,7.В структуре травматизма преобладают повреждения мягких тканей, раны и
ушибы (50,5 %), вывихи и растяжения (11,2 %); переломы костей конечностей
зарегистрированы у 16,9 % пострадавших. В целом на долю органов опоры и
движения приходится 87,5 % травм, остальные составляют черепно-мозговые
травмы, повреждения внутренних органов, нервов и спинного мозга, глаз, тер¬
мические травмы, отравления и прочие воздействия.Профилактика травматизма и лечение травм составляют актуальную зада¬
чу хирургии. Повседневный опыт убеждает в том, что каждый хирург должен
глубоко изучать основы травматологии и ортопедии и овладевать ими. Без тео¬
ретических и практических знаний в этой области хирург не может полноцен¬
но лечить различные повреждения в мирное и военное время.
10Травматология и ортопедияПравительства всех культурных стран всегда уделяли большое внимание
здравоохранению, ибо древнее «mens sana in corpore sana» (здоровая психика
в здоровом теле) давно уже стало аксиомой, и всем понятно, что успешное раз¬
витие науки, культуры и повышение материального благосостояния страны
возможны лишь при максимальном напряжении духовных и физических сил
граждан, сохранение здоровья которых поэтому и является одной из основных
задач правительства (Вреден Р. Р., 1919).О лечении травм конечностей известно с глубокой древности. Более чем за
2500 лет до н. э. египетские жрецы для иммобилизации конечности при пере¬
ломах применяли повязки, изготовленные из пальмовых листьев.Великий врач древности Гиппократ (460-377 гг. до н. э.) написал трактаты
по вправлению вывихов и лечению переломов. Он предложил методы вправ¬
ления вывихов, а также специальные приспособления для лечения переломов
вытяжением и устранения деформаций скелета неоперативным (консерватив¬
ным, бескровным) методом.А. Цельс (начало н. э.) и К. Гален (131—206) успешно занималртсь лечением
деформаций конечностей.Ортопедия как специальность является разделом хирургии. Этот термин
происходит от двух греческих слов: ortos, что означает прямой, правильный,
истинный, и paideia — воспитание (от paidos — дитя). Временем ее основания
принято считать выход в свет в Париже в 1741 г. двух томов книги профессо¬
ра медицинского факультета Парижско¬
го университета Никола Андри (Nikolas
Andry) под названием «Ортопедия как
искусство предупреждения и коррекции
деформаций тела у детей*^. Н. Андри пи¬
сал, что слово «ортопедия» включает по¬
нятие обучения различным методикам
профилактики и коррекции деформаций
у детей. Им была разработана эмблема
ортопедии (рис. 1).Зачатки заботы об увечных относятся
к Древней Руси: они проявлялись в фор¬
ме общественного призрения увечных,
которое осуществлялось духовенством
(монастырями). Так продолжалось в Рос¬
сии до царствования Петра 1, когда при¬
зрение было возложено на главный ма¬
гистрат и на особую комиссию. Наряду
с этим существовали учреждения (дома
призрения), содержащиеся за счет част¬
ной благотворительности.Ортопедия в России зародилась
в Санкт-Петербурге в Медико-хирурги¬
ческой академии. В 1804 г. академикРис. 1. Эмблема ортопедии
Краткая история развития травматологии и ортопедии11Иван Федорович БушИ. Ф. Буш выделил один час в неделю для специаль¬
ных занятий по обучению студентов наложению бан¬
дажей и повязок.Особо примечательным для русской ортопедии и
травматологии является 1806 г., когда вышла из пе¬
чати книга профессора Московского университета
Е. О. Мухина (1756-1850) «Первые начала костоправ-
ной науки», давшая толчок к развитию хирургическо-
го лечения заболеваний органов движения в России.В 1807 г. И. Ф. Буш издал учебник по хирургии, вклю¬
чив в него сведения по десмургии и механургии.В 1824 г. по инициативе И. Ф. Буша была введена
особая должность адъюнкта, на которого возлагалось
обучение студентов простейшим операциям, пере¬
вязкам, лечению вывихов и переломов с примене¬
нием машин для исправления деформаций тела. На
эту должность и. Ф. Буш пригласил X. X, Соломона
(1769-1851).После X. X, Соломона обучение студентов десмур-
гаи и механургии продолжал И. В. Рклицкий.В 1844 г.
он составил первую программу лекций по десмургии
и механургии для студентов 111 курса.Огромную роль в развитии ортопедии сыграл
И. И. Пирогов (1810-1881). Ему принадлежит пер¬
вая научная работа по ортопедии — описание реге¬
неративных процессов после тенотомии пяточного
сухожилия (1840) с гистологическим исследованием
этой области. Он является основоположником остео-
пластического метода ампутации голени (1852), сто¬
ронником сберегательного лечения, составляющего
главный принцип современной ортопедии и травма¬
тологии. Н. И. Пироговдетально разработал арабский
метод использования гипса для фиксации сломан¬
ных конечностей и широко ввел его в клиническую
практику в виде бесподкладочной гипсовой повязки
(1852).В 80-х гг. XIX в. в Медико-хирургической академии
была создана самостоятельная кафедра десмургии и
механургии, которую возглавил И. Г, Карпинский,В 1894 г. во главе этой кафедры стал Генрих Ивано¬
вич Турнер — пионер и основоположник отечествен¬
ной ортопедии. Организовав в 1900 г. первые в Россиикафедру и клинику ортопедии, Г. И. Турнер заложил научные и клинические
основы этой важнейшей отрасли хирургии, создал отечественную школу ор¬
топедов.Николай Иванович
ПироговГенрих Иванович Турнер
12 Травматология и ортопедияГ. И. Турнер родился в 1858 г. в Петербурге. В 1881 г, с отличием окончил
Медико-хирургическую академию и начал заниматься хирургией-ортопедией.
Перу Г, И. Турнера принадлежат более 200 научных работ. Его книга «Нало¬
жение повязок» выдержала шесть изданий. Г. И. Турнер является виднейшим
деятелем по борьбе с детским калечеством- Он первым в России поднял голос
за увечного ребенка, указал на необходимость планомерной борьбы государст¬
ва с детским калечеством.В 1882 г. в Санкт-Петербурге по инициативе А. С. Галицкой возникло Об¬
щество попечения о бедных и больных детях (Синий Крест), которое в 1890 г.
при участии Г. И. Турнера и Е. С. Кокошкиной открыло на Лахтинской улице
в доме 10/12 приют для калечных детей и паралитиков на 20 человек. В 1912 г.
Лахтинский приют был реорганизован в Учреждение для физически дефек¬
тивных детей, а в 1932 г, оно было реорганизовано в Институт восстановления
трудоспособности физически дефективных детей с присвоением ему имени
проф. г. и. Турнера (сейчас это Научно-исследовательский детский ортопе¬
дический институт им. Г. И. Турнера).К тому времени относится создание нового ортопедического учреждения —
Российского ортопедического института. Он был основан благодаря иници¬
ативе и большой настойчивости одного из крупных ортопедов того времени
доктора медицины Карла Христиановича Хорна, Высокий авторитет врача,
доброжелательность к больным и убедительная гуманность аргументации
К. X. Хорна оказали свое действие. Официальная закладка здания состоялась
21 сентября 1902 г., а 22 июля 1906 г. специальная комиссия из девяти человек,
осмотрев институт, составила акт об успешном завершении строительства и
его приемке. Новый институт, по масштабу и оборудованию превосходивший
все подобные учреждения за рубежом, должен был служить образцом для по¬
добных лечебных заведений страны.Вот что писал Г. И. Турнер; «На моих глазах выросло учреждение, громад¬
ное по своему размеру, великолепное по планировке и богатое по оборудова¬
нию». Журнал «Нива» также называет здание великолепным, отмечая, что
«чистота всюду образцовая, воздуха и света масса».Институт располагал трехэтажным главным зданием (рис. 2) и двумя не¬
большими каменными зданиями, в которых размеш,ались подсобные служ¬
бы. Вся свободная территория, превращенная в сад, была засажена деревьями
ценных пород. На наружной стене церкви, обращенной в парк, до сих пор со¬
хранилось изображение Богоматери с Младенцем работы Козьмы Сергеевича
Петрова-Водкина, имеющее большую художественную ценность и находяще¬
еся под охраной государства.В настоящее время институт располагается в современном здании (рис. 3).Должность директора Ортопедического института уже с момента его
строительства предназначалась для доктора медицины К. X. Хорна. В связи
с его внезапной кончиной встал вопрос о замене. По рекомендации докто¬
ра Е. С. Боткина на это место Высочайшим повелением от 9 июля 1906 г.
был назначен чиновник особых поручений УП класса при Главном Военном
Медицинском Управлении доктор медицины статский советник Роман Ро-
Краткая история развития травматологии и ортопедии13Рис. 2. Здание первого в России ортопедического института и образ Богоматерис Младенцем на фасадеРис. 3. Российский ордена Трудового Красного Знамени Научно-исследовательский
институт травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вреденаманович Вреден. Этому назначению способствовали незаурядные личные
качества, военный опыт, эрудированность в вопросах общей хирургии (он
опубликовал уже 26 научных работ) и известные связи с влиятельными ли¬
цами.Р. Р. Вреден родился 9 (21) марта 1867 г. в семье придворного врача-ларин-
голога. После окончания с золотой медалью 1-й Петербургской гимназии он
поступил в Воєнно-медицинскую академию, которую окончил с отличием
в 1890 г. По конкурсу он был оставлен адъюнктом кафедры госпитальной хи¬
рургии, руководимой проф. В. А. Ратимовым.В 1893 г. Р. Р. Вреден защитил диссертацию на соискание степени доктора
медицинских наук на тему: «К этиологии цистита». В 1898 г. ему присуждено
14 Травматология и ортопедияl.rj; : звание приват-доцента, а с 1900 по 1902 г. он замещалЛ? ' должность заведующего кафедрой госпитальной хи-С началом военных действий в русско-японской
Ї войне р. р. вреден получил назначение на Дальний- ” ^ ^ ^ главным хирургом Маньчжурской армии. Свой‘большой опыт, приобретенный на войне, Р. Р. Вреден
='j!L обобщил в книге «Руководство по военно-полевойхирургии>^. Книга была положительно оценена хирур-
гами. Благодаря большой энергии, высокой эрудицииРоман Романович и прекрасной хирургической подготовке директора
Вреден в институте впервые в России начали широко при¬менять оперативный метод лечения ортопедических
больных, в 1907 г. институт посетил известный немецкий ортопед Альберт
Гоффа, который высоко оценил организацию и работу института. В институте
выполняли артротомии, артропластики, артродезы, сухожильную и костную
пластику, остеотомии, кровавые вправ.іения вывихов, резекции и другие опе¬
рации.Когда Р. Р. вреден стал директором института, ему было 39 лет. Он владел
тремя европейскими языками, обладал широкой медицинской эрудицией,
прошел большую хирургическую школу, с неиссякаемой энергией он вы¬
полнял сложные операции, участвовал в практической работе, в заседаниях
научных обществ и съездов. Р. Р. Вреден по праву является родоначальником
оперативной ортопедии в России. Он предложил 21 метод оперативных вме¬
шательств: артропластику тазобедренных и коленных суставов, сухожильную
и костную пластику, фиксацию позвоночника, остеотомии, открытое вправ¬
ление вывиха бедра и т. д.Во время Первой мировой войны Р. Р. Вреден опубликовал монографию
о хирургическом лечении туберкулеза (1914), в 1917 г. вышла его работа об ам¬
путациях. Р. Р. Вреден опубликовал свыше 30 работ, посвященных различным
вопросам ортопедии, травматологии и хирургии. Его перу принадлежит пер¬
вое руководство по ортопедии на русском языке, которое переиздавалось три
раза. Он был организатором Ленинградского общества травматологов-ортопе¬
дов (1926).Тяжелая обстановка в стране в первые годы после Великой Октябрьской
социалистической революции, в период Гражданской войны и разрухи не мог¬
ла не сказаться на работе института. Основным контингентом больных стали
красноармейцы, преимущественно с последствиями ранений, требовавшими
восстановительных операций. Это отразилось на лечебной деятельности инс¬
титута, на его престиже и явилось лишним поводом для поисков путей восста¬
новления и расширения его научной и практической деятельности. Выходом
стало создание объединенного Института травматологии и ортопедии. С 1 ян¬
варя 1924 г. путем слияния Физико-хирургического и Ортопедического инсти¬
тутов на базе последнего образован Петроградский государственный травма¬
тологический институт во главе с проф. Андреем Львовичем Поленовым.
Краткая история развития травматологии и ортопедии 15А. Л. Поленов родился в 1871 г. в Москве. Окончил
Военно-медицинскую академию в 1896 г. В 1901 г. он
защитил диссертацию на соискание степени доктора
медицинских наук, а в 1914 г. был избран профессором
топографической анатомии и оперативной хирургии
в Государственном институте медицинских знаний
в Петербурге. С именем А. Л. Поленова связано выде¬
ление травматологии из хирургии как самостоятель¬
ной специальности.В 1918 г. была организована первая в России кафед¬
ра травматологии при Государственном институте ме¬
дицинских знаний. Научно обоснована целесообраз¬
ность организации специальных травматологических Андрей Львович
отделений и подготовки кадров врачей-травматологов. ПоленовВ 1927 г. под руководством и при активном участииА. Л. Поленова издано первое в стране руководство по травматологии «Основы
практической травматологии».Так сформировалась новая специальность, без которой немыслимо совре¬
менное общество, — травматология — наука о повреждениях. Слово «травма¬
тология» происходит от греческих слов trauma — ранение, телесное поврежде¬
ние, и logos — учение.В 1907 г. в г. Харькове был организован Медико-хирургический институт
во главе с К. Ф. Вегнером, с 1921 г. им руководил крупный организатор-орто¬
пед профессор М. И. Ситенко. Он открыл первый в нашей стране детский ор¬
топедический профилакторий.Школа Г. И. Турнера положила начало углубленному клиническому изуче¬
нию ортопедических заболеваний, школа Р. Р. Вредена возглавляет активное
хирургическое направление в ортопедии, Харьковский институт разрабаты¬
вал технику ортопедической травматологии. Эти три направления определили
последующие основные линии развития отечественной ортопедии и травмато¬
логии. Перед травматолого-ортопедическими учреждениями была поставле¬
на задача не только оказывать помощь при острых травмах, но и вести борьбу
с последствиями травм.Эта связь двух проблем — непосредственной борьбы с травмой и борьбы с ее
отдаленными результатами — определила все последующее развитие ортопе¬
дии и травматологии (Новожилов Д. А,, 1967).В ноябре 1918 г. в г. Казани проф. М. О. Фридланд организовал протезное
учреждение с ортопедическим стационаром на 40 коек, которое в 1920 г. вош¬
ло в состав Казанского государственного клинического института для усовер¬
шенствования врачей как кафедра ортопедии.По окончании Великой Отечественной войны в 1945 г. был создан Казан¬
ский научно-исследовательский институт ортопедии и восстановительной хи¬
рургии.В 1921 г, в Москве по инициативе проф. В. Н. Розанова был создан Лечеб-
но-протезный институт под руководством Николая Николаевича Приорова
16Травматология и ортопедияНиколай Николаевич
ПриоровМстислав Васильевич
ВолковВасилий Дмитриевич
Чаклин(1885—1961), реорганизованный затем в Московский
областной институт промышленного травматизма,
ортопедии и протезирования, а с 1940 г. — в Цен¬
тральный институт травматологии и ортопедии
(ЦИТО), ставший научным, организационным и
методическим центром по данной специальности
в СССР. В настоящее время институт носит имя
своего основателя Н. Н. Приорова, который более40 лет «возглавлял» советскую травматологию и ор¬
топедию. Благодаря его деятельности, его организу¬
ющей роли травматология и ортопедия превратилась
в одну из основных отраслей медицинской науки и
практики.Большой трудовой путь прошел Н. Н. Приоров —
от заведуюш;его медицинским пунктом по оказанию
помощи грузчикам г. Архангельска до директора
Центрального института травматологии и ортопе¬
дии, заместителя министра здравоохранения СССР,
председателя ученого совета Минздрава СССР.Н. Н. Приоров сыграл большую роль в органи¬
зации лечения раненых и инвалидов двух мировых
войн. Благодаря его инициативе и энергии в 1946 г.
были открыты II институтов восстановительной хи¬
рургии и ортопедии, которые имели огромное значе¬
ние в лечении и восстановлении трудоспособности
воинов Советской Армии, получивших инвалидность
в борьбе с фашистскими захватчиками. Его моно¬
графия «Ампутация конечностей и протезирование»
и сейчас является ценным пособием для хирургов и
травматологов-ортопедов. Под его руководством со¬
зданы кафедры травматологии и ортопедии в инсти¬
тутах усовершенствования врачей,В 1950—70-х гг. по инициативе акад. М. В. Волко¬
ва, следующего директора ЦИТО им. Н. Н. Приоро¬
ва, было произведено окончательное выделение трав-
матолого-ортопедической специальности в нашей
стране и созданы кафедры травматологии и ортопе¬
дии в медицинских вузах. ЦИТО проводил огром¬
ную работу по созданию в стране сети травматолого¬
ортопедических учреждений и кадров специалистов
травматологов-ортопедов. Много ученых, крупных
специалистов, вышедших из стен этого института,
в настояш,ее время плодотворно работают в институ¬
тах, на кафедрах и в практической сети здравоохра¬
нения.
Краткая история развития травматологии и ортопедии17Гавриил Абрамович
ИлизаровВ 1931 г. под руководством одного из осново¬
положников травматологии и ортопедии в нашей
стране В. Д. Чаклина был организован Уральский
научно-исследовательский институт травматологии
и ортопедии, который в настоящее время носит имя
своего первого руководителя. Мировую известность
в. д. Чаклину принесли разработанные им методы
остеосинтеза, переднего и заднего спондилодеза,
ауто- и аллопластики костей, оперативные доступы
к телам позвонков, тазобедренному суставу и др.После окончания Великой Отечественной войны
в 1945—1946 гг. были организованы научно-исследова¬
тельские институты в Нижнем Новгороде, Иркутске,Новосибирске, Саратове, Прокопьевске (Кузбасский
НИИ), позднее — в Кургане,В 1950-х гг. талантливый ученый и врач Гавриил
Абрамович Илизаров разработал принципиально
новый метод лечения переломов костей — чрескост-
ный остеосинтез компрессионно-дистракционными
аппаратами. Открытый Г. А. Илизаровым эффект за¬
кономерности влияния напряжения растяжения на
генез и рост тканей принес ему мировую известность.Используя методы и аппараты Илизарова, травмато¬
логи-ортопеды могут удлинять конечности, исправ¬
лять любые деформации костей, замещать дефек¬
ты костей и мягких тканей. Г. А. Илизаров основал
в Кургане Российский научный центр «Восстанови¬
тельная травматология и ортопедия», которому при¬
своено его имя.Несколько раньше ортопедии в России зародились зачатки протезирова¬
ния. В 1790-1791 гг. русский умелец И. П. Кулибин «сделал ногу из тонкого
металла, в виде натуральной, обложил ее пробочной корой, обтянул замшей,
привинтил к ней из красного дерева костыль, досягающий до пазухи, на ко¬
торый можно было опираться». Искусственная нога могла сгибаться в области
стопы, колена и тазобедренного сустава.В 1808 г. в Санкт-Петербурге была организована первая частная протезная
мастерская.Русско-турецкая война послужила толчком к открытию в Санкт-Пе¬
тербурге первого Мариинского приюта для увечных воинов (1883), который
в 1919 г. был преобразован в Государственный институт протезирования во
главе с проф. Г. А. Альбрехтом (1878—1933). Г. А. Альбрехт разработал ориги¬
нальные конструкции эффективных активных протезов для рук, принципы
построения ортопедической обуви и корсетов.21 марта 1921 г. в Москве по тттїцйатйве проф. В. Н. Розанова был создан
Лечебно-протезный институт! который сыграл ^дьшую роль не только в ока¬Герман Александрович
Альбрехт
18 Травматология и ортопедиязании протезной помощи раненым, но и в создании курсов специалистов-
протезистов, врачей и техников, а также в развитии научного протезирования
в Москве и в России.Для широкого информирования врачей о достижениях отечественной орто¬
педии и травматологии стали организовываться научные общества. 12 октября
1926 г. состоялось учредительное заседание первого в нашей стране Научного
общества хирургов-ортопедов, впоследствии (с 1962 г.) — травматологов-орто¬
педов в Ленинграде. Учредителями общества явились выдающиеся травмато¬
логи-ортопеды Г. И. Турнер, Р. Р. Вреден, академик АМН СССР П. Г. Корнев,
С. А. Новотельнов, Д. А. Новожилов, Г. Я. Эпштейн и др.Для координации работы научных обществ травматологов-ортопедов в на¬
шей стране в 1945 г. было создано Всесоюзное научное медицинское общество
травматологов-ортопедов. Первым его председателем был избран академик
АМН СССР проф. Н. Н. Приоров.Постоянной заботой правления Общества было ходатайство перед вы¬
шестоящими организациями о созыве 1-го Всесоюзного съезда травматоло-
гов-ортопедов СССР, который состоялся в Москве в 1963 г. В работе съезда
участвовали 1984 специалиста из различных регионов страны и 90 представи¬
телей зарубежных стран. К этому времени в стране работали 18 НИИ травма¬
тологии и ортопедии, 11 кафедр при институтах усовершенствования врачей,
18 кафедр при медицинских институтах и 26 кафедр детской хирургии с орто¬
педией.Первый съезд травматологов-ортопедов РСФСР состоялся в 1966 г. в Ле¬
нинграде. Он определил дальнейшие пути развития борьбы с травматизмом
и совершенствования организации травматологической помощи в РСФСР. За
последующие 40 лет проведено более 100 всесоюзных, всероссийских съездов,
международных конгрессов, симпозиумов и научно-практических конферен¬
ций травматологов-ортопедов,В 1927 г. по инициативе Харьковского института был создан специализиро¬
ванный печатный орган — журнал «Ортопедия и травматология». В настоящее
время в России издаются 4 журнала, посвященные вопросам ортопедии и трав¬
матологии; «Травматология и ортопедия России» (Санкт-Петербург); «Анналы
травматологии и ортопедии»- (г. Самара); «Вестник травматологии и ортопедии
им. Н. Н. Приорова» (Москва); «Гений ортопедии» (г. Курган).На страницах журналов освещаются вопросы ортопедии, травматологии,
комбустиологии, протезирования и ортезирования, медицины катастроф и
других близких дисциплин. Они информируют медицинскую общественность
о современном состоянии и достижениях травматологии и ортопедии.в нашем неспокойном мире, где продолжаются локальные конфликты и
возникают новые очаги боевых действий, где не снижается частота и тяжесть
дорожно-транспортных происшествий и производственных аварий, где про¬
исходят крупномасштабные аварии, катастрофы и стихийные бедствия, трав¬
мы продолжают уносить и калечить многие жизни.В настоящее время наука и практическое здравоохранение претерпевают
коренную перестройку, и крайне важно не разрушить рациональные, оправ¬
Краткая история развития травматологии и ортопедии 19давшие себя в течение многих лет формы организации специализированной
медицинской помощи больным с травмами и заболеваниями опорно-двига¬
тельной системы.ОСНОВНЫЕ ДОСТИЖЕНИЯ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
XX ВЕКА1. Остеосинтез костей скелета металлическими конструкциями:— интрамедуллярный;— внутрикостный;~ накостный;— чрескостный.2. Восстановление длины и формы конечностей управляемыми наружными
аппаратами чрескостной фиксации.3. Эндопротезирование суставов.4. Артроскопическая диагностика и хирургия.5. Пластическая и реконструктивная хирургия на основе микрохирургиче¬
ской техники:— трансплантация кровоснабжаемых комплексов тканей;— реплантация и пересадка пальцев, сегментов и всей конечности,6. Микрохирургия и хирургия кисти.7. Хирургия позвоночника:— транспедикулярная фиксация позвонков;— эндоскопическая дискэктомия;— внутренняя и наружная коррекция деформаций позвоночника;— межтеловой спондилодез;— эндопротезирование позвонков и межпозвоночных дисков.8. Лазерная хирургия и терапия.9. Трансплантация биологических тканей (костная, хрящевая, сухожильная,
фасциальная):— аутотрансплантация (аутопластика);— аллотрансплантация (аллопластика);— ксенотрансплантация (ксенопластика);~ брефопластика.10. Искусственные и синтетические биосовместимые и рассасывающиеся био¬
материалы (кожа, кости, хрящ, сухожилия, мышцы, связки),11. Биоуправляемые протезы конечностей.ОСНОВНЫЕ ДОСТИЖЕНИЯ, СПОСОБСТВОВАВШИЕ ПРОГРЕССУ
ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ В XX ВЕКЕ1. Лучевая диагностика:— рентгенодиагностика;— радионуклидная визуализация;
20 Травматология и ортопедия— рентгеновская компьютерная томография (КТ);— магнитно-резонансная томография (МРТ);— ультразвуковое исследование (УЗИ);— тепловидение (термография);— компьютерно-оптическая топография.2. Антибактериальная терапия:— антибиотики;— антисептики;— физически и химически активированные растворы.3. Достижения в области анестезиологии и реанимации.4. Реабилитация:— восстановление здоровья;— восстановление социального статуса;— восстановление качества жизни.
ТРАВМАТОЛОГИЯ
Травмы. Виды повреждений.
ТравматизмТравматология — наука о повреждениях органов и тканей человека. Она за¬
нимается изучением травматизма, его профилактикой, организацией травма¬
тологической помощи и лечением травм опорно-двигательной системы.Травма, или повреждение, — это внезапное воздействие факторов внешней
среды (механических, термических, химических и др.) на ткани, органы или
организм в целом, приводящее к анатомо-физиологическим изменениям, со¬
провождающимся местной и общей реакцией организма.Повреждения в зависимости от приложения силы делятся на прямые и не¬
прямые. Они бывают изолированными — с повреждением одного анатомо¬
функционального образования опорно-двигательного аппарата; множествен¬
ными — с повреждением двух и более анатомо-функциональных образований
или повреждением сосудов и нервов в различных сегментах конечностей; со¬
четанными — повреждения внутренних органов в различных полостях с трав¬
мой опорно-двигательной системы — и комбинированными — одновременное
наличие у пострадавшего двух этиологически разнородных повреждений (на¬
пример, перелом плечевой кости и ожоги тела).Механический фактор может проявляться в виде давления, растяжения,
разрыва, скручивающего момента приложения силы или противоудара. При
этом сила воздействия внешнего фактора на ткани и органы прямо пропорци¬
ональна направлению (прямо или под углом), скорости и продолжительности
воздействия, что приводит к различной степени тяжести травмы. К наиболее
частым повреждениям относятся ушибы, раны, вывихи, переломы костей, от¬
рывы конечностей, ожоги, отморожения, электротравмы и др.к ушибам {contusio) относятся механические повреждения тканей или
органов, чаще без нарушения целостности кожи. При этом разрушается
подкожная жировая клетчатка и возникают кровоизлияния с нарушением
артериального, венозного кровообращения и лимфотока. Возникают отек
мягких тканей, повышение местной температуры, покраснение кожи (ре¬
активная гиперемия). При ушибах в области конечностей с вовлечением
мышц, сухожильно-связочного аппарата, суставов нарушается опорно-дви¬
гательная функция, при ушибах органов (сердца, легкого, головного мозга
и др.) нарушаются функции, специфичные для этих органов. Тяжесть ушиба
зависит от силы внешнего воздействия и локализации поврежденных тканей
и органов.Сдавлешіе {compressio) — повреждение органов или тканей, вызванное дав¬
лением извне или со стороны соседних органов или тканей. Серьезную опас¬
ность для жизни представляет сдавление головного мозга (гематома, отек, опу¬
холь), сердца (гемоперикард), легких (гемоторакс, пневмоторакс). В отдельную
нозологическую группу выделено длительное сдавление мягких тканей конеч¬
ностей, реже — туловища, при этом возникает синдром длительного сдавле¬
ния (раздавливания), или краш-синдром. В его развитии основную роль игра¬
24 Травматологияет травматический токсикоз, вызванный продуктами распада и нарушенного
обмена сдавленных или размозженных мягких тканей.Усугубляет тяжесть состояния пострадавших развитие острой почечной не¬
достаточности.Рана {vulnus) — любое нарушение целостности кожи или слизистых оболо¬
чек под влиянием внешнего механического воздействия или внутреннего воз¬
действия — отломком кости. Различают поверхностные раны и глубокие —
с повреждением крупных сосудов, нервов, внутренних органов.Вывих iluxatio) — полное разъединение суставных концов костей, при под¬
вывихе сохраняется частичное соприкосновение суставных поверхностей, но
с деформацией контуров сустава и суставной ш;ели (избыточное расширение,
неравномерное сужение и т. д.). Различают переломовывих (внутрисуставной
перелом вывихнутого конца кости) и вывих кости с внесуставным переломом.
Вывихнутой считается дистально расположенная кость. Вывих считается све¬
жим до 3 сут с момента травмы, несвежим — до 3 кед., застарелым — более
3 нед. По этиологическому признаку вывихи делят на травматические, при¬
вычные, врожденные и патологические. Травматические вывихи возникают
чаще при непрямой травме с форсированным насильственным движением
в суставе, превышающем амплитуду его нормальных движений. Привычный
вывих возникает в основном в плечевом суставе после недолеченного или не¬
правильно леченного первичного травматического вывиха. Повторные вывихи
могут возникать с различной частотой вследствие минимальных внешних на¬
сильственных воздействий и даже обычных движений в суставе с большой ам¬
плитудой. Врожденный вывих формируется в результате дисплазии (недораз¬
вития) сустава. Преимущественное поражение тазобедренного сустава было
и остается серьезной ортопедической проблемой. Патологический вывих есть
результат разрушения сустава каким-либо патологическим процессом (артроз,
туберкулез, остеомиелит, опухоль).Переломом {fractura ossis) называется повреждение кости с нарушением
ее целостности. Большинство переломов возникают под воздействием меха¬
нической силы, превышающей прочность нормальной кости. Реже перелом
происходит от незначительных усилий (от веса конечности, тела) и считается
патологическим (в области опухоли, кисты, воспалительного процесса). Чаще
переломы бывают закрытыми, реже (1:10) — открытыми (область перелома
сообщается с раной). Если рана возникла от внешнего насилия, то перелом
считается первично-открытым. Если кожа перфорирована отломком (оскол¬
ком) кости изнутри, то перелом считается вторично-открытым. Это деление
имеет принципиальное значение, так как при первично-открытом переломе
разрушения мягких тканей и микробная агрессия могут существенно повли¬
ять на хирургическую тактику и метод лечения перелома.Травматизм — социальное явление, в результате которого отдельные группы
жителей, находящиеся в одинаковых условиях труда и быта, получают травмы.
Различают следующие виды травматизма.I. Производственный травматизм.1. Промышленный.
травмы. Виды повреждений. Травматизм 252. Сельскохозяйственный.11. Непроизводственный травматизм.1. Бытовой,2. Уличный:а) транспортный;б) нетранспортный.3. Спортивный.Ш. Умышленный травматизм (убийство, самоубийство, членовредительство).IV. Военный травматизм.V. Детский травматизм.1. Родовой.2. Бытовой.3. Уличный.4. Школьный.5. Спортивный.6. Прочие несчастные случаи.Производственная травма возникает в результате несчастного случая на про¬
изводстве при воздействии на рабочих различных производственных факто¬
ров. Все работники подлежат обязательному социальному страхованию от не¬
счастных случаев и профессиональных заболеваний.Причины несчастных случаев на производстве разделяются на объектив¬
ные и субъективные. К объективным причинам условно относят технические и
санитарно-гигиенические, к субъективным — организационные и психофизи¬
ологические.К техническим причинам относятся неисправность оборудования; несогла¬
сованное включение электроэнергии и других энергоисточников; отсутствие
ограждения опасной зоны и др.К санитарно-гигиеническим причинам относятся плохое освещение; загряз¬
нение воздуха; повышенная радиация и др.Организационными причинами являются неправильная организация труда;
некачественный инструктаж по вопросам охраны труда; допуск неквалифи¬
цированных рабочих к работам повышенной опасности.Психологическими причинами являются усталость и невнимательность при
монотонном труде; ослабление самоконтроля; самонадеянность; неоправдан¬
ный, неправомерный риск.До 80 % аварий происходит в связи с ошибочными или запоздалыми дей¬
ствиями работников. Основной причиной аварий и травматизма является
фактор риска. Риск бывает правомерным (допустимым) и неправомерным (не¬
допустимым).Расследование и учет несчастных случаев. Расследованию подлежат все не¬
счастные случаи, которые произошли на производстве:— во время выполнения трудовых обязанностей, а также действия в интере¬
сах предприятия без поручения работодателя;— на рабочем месте, на территории предприятия или в другом месте работы
на протяжении рабочего времени, включая установленные перерывы;
26 Травматология— во время приведения в порядок орудия производства, одежды перед на¬
чалом или после окончания работы, а также для личной гигиены;— во время пути на работу или с работы, в том числе на собственном транс¬
порте, используемом в интересах производства;— во время аварий (пожар, взрыв, обвал) и их ликвидации на производ¬
ственных объектах.О несчастном случае, вследствие которого работник, согласно медицин¬
скому заключению, утратил работоспособность на один день и более или воз¬
никла необходимость перевести его на другую, более легкую работу сроком не
менее чем на один день, составляется акт по форме Н-1.Руководитель предприятия, получив сообщение о несчастном случае, при¬
казом назначает комиссию по расследованию в следующем составе: руково¬
дитель (специалист) службы охраны труда (председатель комиссии), руково¬
дитель структурного подразделения или главный специалист, представитель
профсоюзной организации, специалист санэпиднадзора (острые отравления),
уполномоченный трудового коллектива по вопросам охраны труда.Владелец предприятия в течение суток утверждает пять экземпляров акта
по форме Н-1. Один экземпляр акта Н-1 вместе с материалами расследования
хранится в течение 45 лет на предприятии, где несчастный случай взят на учет.
Копии акта сохраняются до осуществления всех мер по устранению и профи¬
лактике опасного производственного фактора.Борьба с травматизмом обычно осуществляется по трем направлениям:1) профилактика;2) организация травматологической помоши;3) квалифицированное и специализированное лечение.Эта проблема до сих пор остается одной из наиболее острых проблем в трав¬
матологии, так как травмы ежегодно уносят значительное число человеческих
жизней, превращают еще большее число пострадавщих в инвалидов и тем са¬
мым наносят громадный моральный и материальный ущерб государству.КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМ ПО МКБ-10Класс XIX (S00-T98)Поверхностная травма, атом числе: ссадина, водяной пузырь (нетермический),
ушиб, включая синяк, кровоподтек и гематому, травма от поверхностного инородного
тела (заноза) без большой открытой раны, укус насекомого (неядовитого).Открытая рана, в том числе: укушенная, резаная, рваная, колотая, БДУ с (прони-
каюшим) инородным телом.Перелом, в том числе:— закрытый (с задержкой или без задержки заживления) — оскольчатый, вдавлен¬
ный, выступающий, растепленный, неполный, вколоченный, линейный мар¬
шевый, простой, со смещением эпифиза, винтообразный, с вывихом, со смеще¬
нием;— открытый (с задержкой или без задержки заживления) — сложный, инфициро¬
ванный, огнестрельный, с точечной раной, с инородным телом.Перенесены в другие разделы:
Травмы, Виды повреждений. Травматизм 27Перелом: патологический (М84.4), с остеопорозом (М80.0)> стрессовый (М84.3),
неправильно сросшийся (М84.0), несросшийся (ложный сустав) (М84.1).Вывихи, растяжения и перенапряжение капсульно-связочного аппарата сустава, в том
числе: отрыв, разрыв, растяжение, перенапряжение; травматический: гемартроз, над¬
рыв, подвывих, разрыв.Травма нервов и спинного мозга, в том ч исле: полное или неполное повреждение спин¬
ного мозга, нарушение целостности нервов и спинного мозга травматическое(ий)(ая);
пересечение нерва, гематомиелия, паралич (преходящий), параплегия, квадриплегия.Повреждение кровеносных сосудов, в том числе: отрыв, рассечение, надрыв; трав-
матическая(ий): аневризма или свищ (артериовенозный), артериальная гематома, раз¬
рыв.Повреждение мыпщ н сухожилий, в том числе: отрыв, рассечение, надрыв, травма¬
тический разрыв, размозжение (раздавливание), травматическая ампутация.Термические и химические ожоги (Т20—Т32)Ожоги (термические), вызванные: электронагревательными приборами, электри¬
ческим током, пламенем, трением, горячим воздухом и горячими газами, горячими
предметами, молнией, радиацией.Химические ожоги (коррозии) (наружные) (внутренние), обваривание.ТЗЗ. Поверхностное отморожениеТ331. Отморожение с частичной утратой слоев кожи.Т34. Отморожение с некрозом тканейТ35. Отморожение, захватывающее несколько областей тела, и неуточиенное
отморожениеТ35.1 Отморожение с некрозом тканей, захватывающее несколько областей тела.Тб8. ГипотермияГипотермия (случайная).Т79. Некоторые ранние осложнения травм, не классифицированные в других
рубрикахТ79.4. Травматический шок.Шок (ранний) (поздний), сопровождающий травму.УНИВЕРСАЛЬНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ
(AO/ASIF)Универсальная классификация переломов (УКП) была разработана груп¬
пой авторов под руководством Мориса Мюллера. Принципом УКП является
определение типа, группы и подгруппы перелома каждого сегмента кости с де¬
тализацией повреждения.На рис. 4 представлено иерархическое разделение переломов, характерных
для любого дистального сегмента длинной кости, на три типа и 27 подгрупп.Три типа переломов любого сегмента кости обозначаются прописными
буквами А, В и С.Каждый тип делится на три группы^ обозначаемые буквами с арабскими
цифрами (А1, А2, АЗ, В1, В2, ВЗ, С1, С2, СЗ). Повреждения группы А1 явля-
28ТравматологияТип Группа Подфуппа Тяжесть
! А1 2СегментV,..y з,yL2\ - ^
3; C31^^ 2
\._ У '-■ii. 3Рис. 4. Иерархическое разделение переломовются самыми простыми с наилучшим прогнозом, а СЗ — наиболее тяжелыми
переломами с плохим прогнозом,После точного определения типа и группы перелома необходимо присту¬
пить к определению подгруппы и детализации.АНАТОМИЧЕСКАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯАнатомическую локализацию обозначают двумя цифрами (первая — для
кости, вторая — для ее сегмента),Каждую кость или группу костей обозначают цифрой от 1 до 8 (рис. 5): 1 —
плечевая кость; 2 —• лучевая и локтевая кости; 3 бедренная кость; 4 — боль¬
шеберцовая и малоберцовая кости; 5 — позвоночный столб; 6 — кости таза;7 — кости кисти; 8 — кости стопы.Все остальные кости классифицируют под цифрой 9: 91.1 — надколенник;
91.2 — ключица; 91.3 — лопатка; 92 — нижняя челюсть; 93 — кости лица и че¬
репа.Сегменты длинных костей (рис. 6). Каждая длинная кость имеет три сегмен¬
та: проксимальный, диафизарный и дистальный. Лодыжки являются исклю¬
чением, их классифицируют как 4-й сегмент большеберцовой или малоберцо¬
вой кости (44).Правило «квадратов». Проксимальный и дистальный сегменты длинной
кости ограничиваются квадратом, сторона которого равна диаметру наиболее
широкой части ее эпифиза.
травмы. Виды повреждений. Травматизм29Исключения: 31 — проксимальный
сегмент бедра, ограничивается лини¬
ей, проходящей поперечно по нижне¬
му краю малого вертела; 44 — перело¬
мы лодыжек не включены в сегмент
43-, они выделены в отдельный сег¬
мент.Распределение переломов по СешеН’
там. Перед тем как отнести перелом
к тому или иному сегменту, необходи¬
мо определить его центр. Определить
центр простого перелома несложно.
Центр клиновидного перелома распо¬
ложен на уровне широкого края кли¬
новидного осколка. Центр сложного
перелома можно определить только
после репозиции.Всякий перелом, при котором име¬
ется смещение отломка счастью сус¬
тавной поверхности, является внутри¬
суставным. Если перелом без смещения
представлен трещиной, достигающей
суставной поверхности, то его клас¬
сифицируют как метафизарный или
диафизарный, в зависимости от лока¬
лизации центра.Сегувнты1 Прокси уальный2 Диафиэарный3 Дистальный
(4 Лодыжечный)Рис. 6. Сегменты длинных костей
зоТравматологияаТри типа переломов длинных костей. Типы пе¬
реломов диафизарных сегментов длинных костей
идентичны. Это либо простые переломы (тип А),
либо оскольчатые. Оскольчатые переломы могут
быть либо клиновидными (тип В), либо сложными
(тип С), в зависимости от контакта между отломка¬
ми после репозиции (рис. 7).Три типа переломов дистальных сегментов (13-,
23-, 33-, 43-) и два из четырех проксимальных сег¬
ментов (21-, 41-) идентичны. Это либо околосустав¬
ные переломы (тип А), либо внутрисуставные пере¬
ломы, которые могут быть либо неполными (тип
ВХ либо полными (тип Q.Тремя исключениями являются проксималь¬
ный сегмент плеча, проксимальный сегмент бедра
и лодыжки: 11 — проксимальный сегмент плеча:
тип А — околосуставной унифокальный перелом;
тип В — околосуставной бифокальный перелом;
тип С— внутрисуставной перелом. 31 — прокси¬
мальный сегмент бедра: тип А — перелом вертель¬
ной зоны; тип В — перелом шейки; тип С — пере¬
лом головки. 44 — лодыжки: тип А — повреждение подсиндесмозной зоны;
тип В — чрессиндесмозный перелом малоберцовой кости; тип С — поврежде¬
ние надсиндесмозной зоны.Рис. 7, Типы переломовКОДИРОВАНИЕ ДИАГНОЗАДля обозначения диагноза, обеспечения введения его в компьютер и полу¬
чения обратно бьіліа выбрана буквенно-цифровая система кодирования. Для
обозначения локализации переломов длинных костей и таза используются две
цифры. После них следуют буква и еще две цифры для выражения морфологи¬
ческой характеристики перелома.Буквенно-цифровое кодирование диагноза переломов длинных костей
представлено на рис. 8.Пример кодирования перелома дистального сегмента (рис, 9):23-С3.22 — лучевая и локтевая кости;3 — дистальный сегмент;С — полный внутрисуставной перелом;3 — суставной оскольчатый перелом;2 — метафизарный оскольчатый перелом.Диагноз может быть дополнен за счет детализации, выбранной из следую¬
щих возможностей:1) вывих в лучелоктевом сочленении (перелом шиловидного отростка);2) простой перелом щейки локтевой кости;3) оскольчатый перелом шейки локтевой кости;
травмы. Виды повреждений, Травматизм31ДиагхозГде?Что?КостьСегментТилГруппаПодгі^ппа1 23412 3(4)ABC123,1 .2 .3Рис. 8. Буквенно-цифровое кодирование диагнозаРис. 9. Перелом лучевой кости в типичном месте4) перелом головки локтевой кости;5) перелом головки и шейки локтевой кости;6) перелом локтевой кости проксимальнеє шейки.Предположим, мы выбрали детализацию — вывих в лучелоктевом сочлене¬
нии, перелом шиловидного отростка. Тогда код полного диагноза 23-С3.2(1) —
лучевая и локтевая кости, дистальный сегмент, полный внутрисуставной пере¬
лом, суставной оскольчатый, метафизарный оскольчатый, вывих в лучелоктевом
сочленении, перелом шиловидного отростка.Иногда для определения подгруппы необходим сверхвысокий уровень точ¬
ности. По новой системе хирург просто находит соответствующую детализа¬
цию под номером от 1 до 9 и ставит ее в скобках непосредственно после цифры,
обозначающей подгруппу.Цифры детализации от 1 до 6 содержат дополнительную информацию о ло¬
кализации и распространенности перелома, а вторые цифры (7-9) добавляют
описательную информацию. Этими тремя общими дополнительными деталя¬
ми являются:7 — дефект кости;8 — неполный отрыв;9 — полный отрыв.
32 ТравматологияДетализацртя чаще используется при описании подгрупп для того, чтобы
сделать диагноз более подробным. Однако ее можно применять и для групп, и
даже для типов переломов. Если детализация используется для описания групп
переломов, то она классифицирует все подгруппы, входящие в эту группу.Аналогично используют детализацию для описания типов переломов; она
классифицирует все группы и подгруппы данного типа. Например, при пе¬
реломах дистального сегмента лучевой/локтевой кости для обозначения всех
неполных внутрисуставных (тип В) и полных внутрисуставных (тип С) пере¬
ломов важно указать, имеется ли сочетанное повреждение лучелоктевого со¬
членения (см. выше).В типах В и С переломов позвоночника (5-) необходимо определить соче¬
тание передних и задних повреждений. Таким образом, передние поврежде¬
ния тел позвонков и дисков обозначают строчной буквой а (ai, а2 и т. д.), а все
задние повреждения межпозвоночных связок остистых отростков и апофизов
суставов — строчной буквой Ь {Ы, Ь2 и т. д.).При переломах таза (61-) буква а детализирует основные повреждения зад¬
него полукольца, в то время как буква Ь определяет сопутствующее контрала¬
теральное повреждение, а буква с — связанное с ними повреждение переднего
полукольца.Переломы вертлужной впадины являются более сложной проблемой, сле¬
довательно, вместо двух или трех дополнительных данных в уже известной
подгруппе мы имеем семь вариантов определения:
а — обозначает основное повреждение;Ь — дает дополнительную детализацию основного повреждения.Для описания в деталях ассоциированного повреждения сустава, обнару¬
женного в ходе операции:с ~ определяет повреждения суставного хряща;d — определяет количество осколков суставной поверхности, включая стенки;
е — определяет смещение отломков вертлужной впадины;
f — определяет перелом головки бедренной кости;g — описывает внутрисуставные осколки, нуждающиеся в оперативном уда¬
лении.МЕТОДИКА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КЛАССИФИКАЦИИДля определения локализации перелома сначала необходимо определить
кость или группу костей, а затем сегмент кости. В нащем примере сегмент
23— лучевая и локтевая кости, дистальный сегмент.После определения сегмента можно начинать устанавливать тип и группу
перелома, ответив на 2—4 вопроса.Вопрос 1а для сегмента 23-: «Является перелом околосуставным или внут¬
рисуставным?» Если перелом околосуставной, то можно сразу же переходить
непосредственно к определению его группы. Если перелом внутрисуставной,
как в нашем случае, то необходимо дать ответ на вопрос 16: «Является пе¬
релом неполным внутрисуставным (тип В) или полным внутрисуставным
(тип С)?».
травмы. Виды повреждений. Травматизм 33Почти аналогично определяется группа перелома типа С,Второй вопрос; «Является перелом простым или оскольчатьтм внутрисус-
тавным?!!> (определение см. в терминологическом словаре). Перелом, изобра¬
женный на рис. 9 и выбранный в качестве примера, является полным внутри¬
суставным оскольчатым (СЗ). Это наиболее тяжелый перелом типа С.При определении подгруппы необходимо сделать выбор PI3 трех вариантов.
Согласно правилу «квадратов», по которому перелом локализуется в дисталь¬
ном сегменте лучевой или локтевой кости, правильным ответом будет «осколь-
чатый перелом метафиза».Для обозначения сопутствующего повреждения дистального лучелоктевого
сочленения мы должны обратиться к детализации. На рентгенограмме видны
разрыв лучелоктевого синдесмоза и перелом шиловидного отростка локтевой
кости.Код полного диагноза 23—С3.2(1).23 — лучевая и локтевая кости, дистальный сегмент;СЗ — полный внутрисуставной перелом лучевой кости, суставной оскольчатый;2 — метафизарный оскольчатый перелом;(1) — разрыв лучелоктевого синдесмоза с переломом шиловидного отростка.11 ПЛЕЧЕВАЯ КОСТЬ, ПРОКСИМАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТПолный диагноз (рис. 10)А1 Околосуставной унифокальный перелом бугорка
.1 большого бугорка, без смещения
.2 большого бугорка, со смещением + детализация
.3 с вывихом в плечевом суставе + детализация
А2 Околосуставной унифокальный перелом, метафизарный вколоченный
.1 без деформации во фронтальной плоскости + детализация
.2 с варусной деформацией + детализация
.3 с вальгусной деформацией + детализация
АЗ Околосуставной унифокальный перелом метафизарный вколоченный
.1 простой, с угловым смещением
.2 простой, с поперечным смещением + детализация
.3 оскольчатый + детализация
В1 Околосуставной бифокальный перелом с вколоченным метафизом
.1 смещение кнаружи + перелом большого бугорка + детализация
.2 смещение кнутри + перелом малого бугорка + детализация
.3 смещение кзади + перелом большого бугорка
В2 Околосуставной бифокальный перелом без вколоченного метафиза
.1 без ротационного смещения эпифизарного фрагмента
.2 с ротационным смещением эпифизарного фрагмента + детализация
.3 оскольчатый метафизарный + перелом одного из бугорков
ВЗ Околосуставной бифокальный перелом с вывихом плеча.1 вертикальная линия шеечного перелома + большой бугорок интактен + вывих
кпереди и кнутри.2 вертикальная линия шеечного перелома + перелом большого бугорка + вывих
кпереди и кнутри
.3 перелом малого бугорка + вывих кзади + детализация
34ТравматологияAIА2АЗB1Рис. 10. Повреждения проксимального сегмента плечевой костиС1 Внутрисуставной перелом с незначительным смещением
Л головки, большого бугорка с вальгусной деформацией
.2 головки, большого бугорка с варусной деформацией
.3 анатомической шейки + детализация
С2 Внутрисуставной перелом, вколоченный с выраженным смещением
.1 головки, большого бугорка с вальгусной деформацией
.2 головки, большого бугорка с варусной деформацией
.3 через головку и бугорок с варусной деформацией
Травмы. Виды повреждений. Травматизм 35СЗ Внутрисуставной перелом с вывихом плеча
.1 анатомической шейки + детализация
.2 анатомической шейки + бугорков + детализация
.3 оскольчатый перелом головки и бугорков + детализацияДетализацияА1.2(1) смещение кверху(2) смеш;ение кзади
А1.3(1) вывих кпереди и кнутри + задняя вырезка и головка(2) вывих кпереди и кнутри + большой бугорок(3) вывих кверху + большой бугорок(4) вывих кзади + малый бугорок
А2.1(1) без сагиттальной деформации(2) заднее вколочение(3) переднее вколочение
А2.2(1) чисто медиальное вколочение(2) заднее и медиальное вколочение(3) переднее и медиальное вколочение
А2.3(1) чисто латеральное вколочение(2) заднее и латеральное вколочение(3) переднее и латеральное вколочение
А3.2(1) смещение кнаружи(2) смещение кнутри(3) с вывихом в плечевом суставе
АЗ.З(1) клиновидный(2) сложный(3) с вывихом в плечевом суставе
В1.1(1) чисто латеральное вколочение(2) заднее и латеральное вколочение(3) переднее и латеральное вколочение
В1.2(1) чисто медиальное вколочение(2) заднее и медиальное вколочение(3) переднее и медиальное вколочение
В2.2(1) отрыв большого бугорка(2) отрыв малого бугорка
В2.3(1) малый бугорок(2) большой бугорок
ВЗ.З(1) без передней вырезки головки(2) с передней вырезкой головки
36 ТравматологияС1.3(1) без смещения(2) со смещением
С3.1(1) вывих кпереди(2) вывих кзади
С3.2(1) с вколочением головки(2) без вколочения головкисз.з(1) головка интактна(2) головка фрагментированаОбщая детализация(7) дефект кости(8) неполный отрыв(9) полный отрыв12 ПЛЕЧЕВАЯ КОСТЬ, ДИАФИЗАРНЫЙ СЕГМЕНТПолный диагноз (рис. 11)А1 Простой перелом, спиральный
Л проксимальный отдел
.2 средний отдел
.3 дистальный отдел
А2 Простой перелом, косой (»30°).1 проксимальный отдел
.2 средний отдел
.3 дистальный отдел
АЗ Простой перелом, поперечный («30°),1 проксимальный отдел
.2 средний отдел
,3 дистальный отдел
BI Клиновидный перелом, спиральный клин
Л проксимальный отдел
.2 средний отдел
.3 дистальный отдел
В2 Клиновидный перелом, клин от сгибания
Л проксимальный отдел
.2 средний отдел
.3 дистальный отделВЗ Клиновидный перелом, фрагментарный клин + детализация для всех подгрупп
Л проксимальный отдел
.2 средний отдел
.3 дистальный отдел
С1 Сложный перелом, спиральный + детализация для всех подгрупп
Л с двумя промежуточными фрагментами
.2 с тремя промежуточными фрагментами
.3 более трех промежуточных фрагментов
С2 Сложный перелом, сегментарный. 1 с одним промежуточным сегментарным фрагментом + детализация
травмы. Виды повреждений. Травматизм37.2 с одним промежуточным сегментарным и дополнительным клиновидным фраг¬
ментами + детализация
.3 с двумя промежуточными сегментарными фрагментами + детализация
СЗ Сложный перелом, иррегулярный.1 с двумя или тремя промежуточными фрагментами + детализацияА<30“А1А2АЗ81Рис. 1L Повреждения диафиза плечевой кости
38 Травматология.2 с раздроблением на ограниченном участке («4 см) + детализация
.3 с распространенным раздроблением (»4 см) + детализацияДетализациявз(1) спиральный клин(2) клин от сгибанияС1(1) чисто диафизарный(2) проксимальный диафизарно-метафизарный(3) дистальный диафизарно-метафизарный
С2.1(1) чисто диафизарный(2) проксимальный диафизарно-метафизарный(3) дистальный диафизарно-метафизарный(4) косые линии перелома(5) поперечные и косые линии перелома
С2.2(1) чисто диафизарный(2) проксимальный диафизарно-метафизарный(3) дистальный диафизарно-метафизарный(4) дистальный клин(5) два клина, проксимальный и дистальный
С2.3(1) чисто диафизарный(2) проксимальный диафизарно-метафизарный(3) дистальный диафизарно-метафизарный
C3.I(1) два основных промежуточных фрагмента(2) три основных промежуточных фрагмента
С3.2(1) проксимальная зона(2) средняя зона(3) дистальная зона
СЗ.З(1) чисто диафизарный(2) проксимальный диафизарно-метафизарный(3) дистальный диафизарно-метафизарныйОбщая детализация(7) дефект кости(8) неполный отрыв(9) полный отрыв13 ПЛЕЧЕВАЯ КОСТЬ, ДИСТАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТПолный диагноз (рис. 12)А1 Околосуставной перелом, отрыв апофиза
.1 латерального над мыщелка.2 медиального над мыщелка, без ущемления в суставе + детализация
.3 медиального над мыщелка с ущемлением в суставе
травмы. Виды повреждений. Травматизм39А2 Околосуставной перелом, метафизарный простой
Л косой, с линией излома книзу и кнутри
.2 косой, с линией излома книзу и кнаружи
.3 поперечный + детализация
АЗ Околосуставной перелом, метафизарный оскольчатый
.1 с интактиым клином + детализация
.2 с фрагментированным клином + детализация
.3 сложныйВ1 Неполный внутрисуставной перелом, сагиттальный латерального мыщелка
.1 головчатого возвышения + детализация
.2 через блок сустава, простой + детализация
.3 через блок сустава, оскольчатый + детализацияА1АЗС2СЗРис. 12. Повреждения дистального сегмента плечевой кости
40 ТравматологияВ2 Неполный внутрисуставной перелом, сагиттального медиального мыщелка
.1 через медиальную часть блока сустава, простой (Милча).2 через вырезку блока сустава + детализация
.3 через блок сустава оскольчатый + детализация
ВЗ Неполный внутрисуставной перелом, фронтальный
Л головчатого возвышения + детализация
.2 блока сустава.3 головчатого возвышения и блока сустава
С1 Полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный простой
.1 с незначительным смещением + детализация
.2 с выраженным смещением + детализация
.3 Т-образный эпифизарный
С2 Полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный оскольчатый
Л с интактным клином + детализация
.2 с фрагментированным клином + детализация
.3 сложныйСЗ Полный внутрисуставной перелом, суставной оскольчатый
Л метафизарный простой
.2 метафизарный клиновидный + детализация
.3 метафизарный сложный + детализацияДетализацияAL2(1) без смещения(2) со смещением(3) фрагментированный
А2.3(1) чрезметафизарный(2) по касательной к эпифизу, смещение кзади(3) по касательной к эпифизу, смещение кпереди
АЗЛ(1) латеральный(2) медиальный
А3.2(1) латеральный(2) медиальный
В1Л(1) через головчатое возвышение(2) между головчатым возвышением и блоком сустава
В1.2(1) коллатеральная связка интактна(2) коллатеральная связка разорвана(3) метафизарный простой(4) метафизарный клиновидный(5) метафизарно-диафизарный
В1.3(1) эпифизарно-метафизарный(2) эпифизарно-метафизарно-диафизарный
В2.2(1) коллатеральная связка интактна(2) коллатеральная связка разорвана
травмы. Виды повреждений. Травматизм 41(3) метафизарный простой(4) метафизарный клиновидный(5) метафизарно-диафизарный
А2.3(1) эпифизарно-метафизарный(2) эпифизарно-метафизарно-диафизарный
ВЗЛ(1) неполный(2) полный(3) с суставным блоком(4) фрагментированный
В3.2(1) простой(2) фрагментированный
СІЛ(1) Y-образный(2) Т-образный(3) V-образный
С1.2(1) Y-образный(2) Т-образный(3) V-образный
С2Л(1) метафизарный латералы1ый(2) метафизарный медиальный(3) метафизарно-диафизарный латеральный(4) метафизарно-диафизарный медиальный
С2.2(1) метафизарный латеральный(2) метафизарный медиальный(3) метафизарно-диафизарный латеральный(4) метафизарно-диафизарный медиальный
С3.2(1) интактный(2) фрагментированный
СЗ.З(1) локализованный(2) распространяющийся на диафизОбщая детализация(7) локализованный(8) неполный отрыв(9) полный отрыв21 ЛУЧЕВАЯ И ЛОКТЕВАЯ КОСТИ, ПРОКСИМАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТПолный диагноз (рис. 13)А1 Околосуставной перелом локтевой кости, лучевая кость интактна
Л отрыв точки фиксации трехглавой мышцы от локтевого отростка
.2 метафизарный простой
.3 метафизарный оскольчатый
42Травматология■'■■иВ2ВЗРис. 13. Повреждения проксимальных сегментов костей предплечьяА2 Околосуставной перелом лучевой кости, локтевая кость интактна
.1 отрыв бугристости от лучевой кости
.2 шейки, простой перелом
,3 шейки, оскольчатый перелом
АЗ Околосуставной перелом обеих костей
.1 простой перелом обеих костей,2 оскольчатый перелом одной кости, простой перелом другой + детализация
.3 оскольчатый перелом обеих костей
В1 Внутрисуставной перелом локтевой кости, лучевая кость интактна
Л унифокальный + детализация
.2 бифокальный простой
.3 бифокальный оскольчатый + детализация
В2 Внутрисуставной перелом лучевой кости, локтевая кость интактна
Л простой + детализация
.2 оскольчатый перелом без вдавливания
.3 оскольчатый перелом с вдавливанием
Травмы, Виды повреждений. Травматизм 43ВЗ Внутрисуставной перелом одной кости, околосуставной — другой
.1 простой внутрисуставной перелом локтевой кости + детализация
.2 простой внутрисуставной перелом лучевой кости + детализация
.3 оскольчатый внутрисуставной перелом + детализация
С1 Внутрисуставной перелом обеих костей, суставной простой
.1 локтевого отростка и головки лучевой кости
.2 венечного отростка и головки лучевой кости
С2 Внутрисуставной перелом обеих костей, одной — простой, другой оскольчатый
.1 локтевого отростка — оскольчатый, головки лучевой кости — простое раскалы¬
вание.2 локтевого отростка — простой, головки лучевой кости — оскольчатый
,3 венечного отростка — простой, головки лучевой кости — оскольчатый
СЗ Внутрисуставной перелом обеих костей, суставной оскольчатый
.1 трехфрагментный обеих костей
.2 локтевой кости — более трех отломков + детализация
.3 лучевой кости — более трех отломков + детализацияДетализацияА3.2(1) локтевой кости “ оскольчатый(2) лучевой кости — оскольчатый
В1.1(1) одна линия перелома локтевого отростка(2) две линии перелома локтевого отростка(3) оскольчатый перелом локтевого отростка(4) изолированный перелом венечного отростка
В1.3(1) оскольчатый перелом локтевого отростка(2) оскольчатый перелом венечного отростка(3) оскольчатый перелом локтевого и венечного отростков
В2.1(1) без смещения(2) со смешением
В3.1(1) лучевой кости — околосуставной простой(2) лучевой кости — околосуставной оскольчатый
В3.2(1) локтевой кости — околосуставной простой(2) локтевой кости — околосуставной оскольчатый
ВЗ.З(1) локтевой, лучевой кости — околосуставной простой(2) локтевой, лучевой кости — околосуставной оскольчатый(3) лучевой, локтевой кости — околосуставной простой(4) лучевой, локтевой кости — околосуставной оскольчатый
С3.2(1) лучевой кости — три фрагмента(2) лучевой кости — более трех фрагментов
СЗ.З(1) локтевой кости — три фрагмента(2) локтевой кости — более трех фрагментов
44 ТравматологияОбщая детализация(7) дефект кости(8) неполный отрыв(9) полный отрыв22 ЛУЧЕВАЯ И ЛОКТЕВАЯ КОСТИ, ДИАФИЗАРНЫЙ СЕГМЕНТ;
ЛОКАЛИЗАЦИЯПолный диагноз (рис. 14)А1 Простой перелом локтевой кости, лучевая кость интактна
.1 косой
.2 поперечный.3 с вывихом головки лучевой кости (Монтеджи)А2 Простой перелом лучевой кости, локтевая кость интактна
.1 косой
,2 поперечный.3 с вывихом в дистальном лучелоктевом сочленении (Галеацци)АЗ Простой перелом обеих костей + детализация для всех подгрупп
.1 лучевой кости, проксимальный отдел
.2 лучевой кости, средний отдел
.3 лучевой кости, дистальный отдел
В1 Клиновидный перелом локтевой кости, лучевая кость интактна
Л интактныйклин
.2 фрагментированный клин
.3 с вывихом головки лучевой кости (Монтеджи)В2 Клиновидный перелом лучевой кости, локтевая кость интактна
Л интактныйклин
.2 фрагментированный клин.3 с вывихом в дистальном лучелоктевом сочленении (Галеацци)ВЗ Клиновидный перелом одной кости, простой или клиновидный — другой + дета¬
лизация для всех подгруппл локтевой клин и простой перелом лучевой кости
.2 лучевой клин и простой перелом локтевой кости
.3 лучевой клин и локтевой клин
С1 Сложный перелом локтевой костил сегментарный, лучевая кость интактна + детализация
.2 сегментарный, лучевая кость повреждена + детализация
.3 иррегулярный + детализация
С2 Сложный перелом лучевой костиЛ сегментарный, локтевая кость интактна + детализация
.2 сегментарный, локтевая кость повреждена + детализация
.3 иррегулярный + детализация
СЗ Сложный перелом обеих костей
Л сегментарный.2 сегментарный одной, иррегулярный — другой + детализация
.3 иррегулярныйДетализацияАЗ(1) без вывиха(2) с вывихом головки лучевой кости (Монтеджи)(3) с вывихом в дистальном лучелоктевом сочленении (Галеацци)
травмы. Виды повреждений. Травматизм45А1А2АЗВи816283С1 С2Рис. 14. Повреждения диафизов костей предплечья
46 ТравматологияВЗ(1) без вывиха(2) с вывихом головки лучевой кости (Монтеджи)(3) с вывихом в дистальном лучелоктевом сочленении (Галеацци)СІЛ(1) без вывиха(2) с вывихом головки лучевой кости (Монтеджи)С1.2(1) простой(2) клиновидный
С1.3(1) лучевая кость интактна(2) лучевая кость — простой перелом(3) лучевой клин
С2.1(1) без вывиха(2) с вывихом в дистальном лучелоктевом сочленении (Галеацци)С2.2(1) простой(2) клиновидный
С2.3(1) лучевая кость интактна(2) лучевая кость — простой перелом(3) лучевой клин
С3.2(1) сегментарный перелом лучевой кости, иррегулярный — локтевой(2) сегментарный перелом локтевой кости, иррегулярный — лучевойОбщая детализация(7) дефект кости(8) неполный отрыв(9) полный отрыв23 ЛУЧЕВАЯ И ЛОКТЕВАЯ КОСТИ, ДИСТАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТПолный диагноз (рис. 15)А1 Околосуставной перелом локтевой кости, лучевая кость интактна
.1 шиловидного отростка
.2 метафизарный простой
.3 метафизарный осксльчатый
А2 Околосуставной перелом лучевой кости, простой и вколоченный + детализация для
всех подгрупп
Л простой.2 с тыльным смещением (Коллеса)•3 с ладонным смещением (Смита)АЗ Околосуставной перелом лучевой кости, оскольчатый + детализация для всех под¬
групп1 вколоченный с осевым укорочением
.2 вколоченный с клиновидным осколком
.3 сложный
травмы. Виды повреждений. Травматизм47А1А2В1С1 С2 СЗРис. 15. Повреждения дистальных сегментов костей предплечьяВ1 Неполный внутрисуставной перелом лучевой кости, сагиттальный + детализация
для всех подгрупп
л латеральный простой
.2 латеральный оскольчатый + детализация
.3 медиальныйВ2 Неполный внутрисуставной перелом лучевой кости, фронтальный, тыльный край +
детализация
.1 простой.2 с латеральной сагиттальной линией излома
.3 с вывихом кзади в лучевом суставе
ВЗ Неполный внутрисуставной перелом лучевой кости, фронтальный, ладонный край+
детализация для всех подгрупп
48 Травматология.1 простой с маленьким осколком
.2 простой с большим осколком
.3 оскольчатыйС1 Полный внутрисуставной перелом лучевой кости, суставной простой, метафи-
зарный простой + детализация
.1 заднемедиальный суставной фрагмент
.2 сагиттальный перелом суставной поверхности
.3 фронтальный перелом суставной поверхности
С2 Полный внутрисуставной перелом лучевой кости, суставной простой, метафи-
зарный оскольчатый + детализация
Л сагиттальный перелом суставной поверхности
.2 фронтальный перелом суставной поверхности
.3 распространяющийся на диафиз
СЗ Полный внутрисуставной перелом лучевой кости, суставной оскольчатый + детали¬
зация для всех подгрупп
Л метафизарный простой
.2 метафизарный оскольчатый
.3 распространяющийся на диафизДетализацияА2—СЗ в сочетании с повреждением локтевой кости и лучелоктевого сочленения(1) вывих в лучелоктевом сочленении (перелом шиловидного отростка)(2) простой перелом шейки локтевой кости(3) оскольчатый перелом шейки локтевой кости(4) перелом головки локтевой кости(5) перелом головки и шейки локтевой кости(6) перелом локтевой кости проксимальнеє шейкиОбщая детализация(7) дефект кости(8) неполный отрыв(9) полный отрыв31 БЕДРЕННАЯ кость, ПРОКСИМАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТПолный диагноз (рис. 16)А1 Околосуставной перелом вертельной зоны, чрезвертельный простой
л по межвертельной линии
.2 через большой вертел + детализация
.3 ниже малого вертела + детализация
А2 Околосуставной перелом вертельной зоны, чрезвертельный оскольчатый
л с одним промежуточным фрагментом
.2 с несколькими промежуточными фрагментами
,3 распространяющийся более 1 см ниже малого вертела
АЗ Околосуставной перелом вертельной зоны, межвертельный
Л простой, косой
.2 простой, поперечный
.3 оскольчатый + детализация
В1 Околосуставной перелом шейки, субкапитальный, с небольшим смещением
Л вколоченный с вальгусом более 15” + детализация
.2 вколоченный с вальгусом менее 15“ + детализация
.3 невколоченный
травмы. Виды повреждений. Травматизм49V А' 1Рис. 16. Повреждения проксимального сегмента бедренной костиВ2 Околосуставной перелом шейки, трансцервикальный
.1 базисцервикальный
.2 через середину шейки, аддукционный
.3 чресшеечньтй от сдвига
ВЗ Околосуставной перелом шейкл, субкапитальный, со смещением, невколоченный
Л умеренное смещение с наружной ротацией
.2 умеренное смещение по длине с наружной ротацией
.3 значительное смещение + детализация
С1 Внутрисуставной перелом головки, раскалывание (Пипкина).1 отрыв от места прикрепления круглой связки
.2 с разрывом круглой связки
.3 большой осколок
С2 Внутрисуставной перелом головки, с вдавливанием
Л задневерхней части головки
,2 передневерхней части головки
.3 раскалывание с вдавливанием
50 ТравматологияСЗ Внутрисуставной перелом головки, с переломом шейки
.1 раскалывание и чресшеечный перелом
.2 раскалывание и субкапитальный перелом
.3 вдавливание и перелом шейкиДетализацияА1.2(1) невколоченный(2) вколоченный
А1.3(1> высокий вариант(2) низкий вариант
АЗ.З(1) распространяющийся на большой вертел(2) распространяющийся на шейку
В1.1(1) угловое смещение кзади менее І 5°(2) угловое смещение кзади более 15''ВІ.2(1) угловое смещение кзади менее 15°(2) угловое смещение кзади более 15°ВЗ.З(1) варусное смещение(2) смещение по длинеОбщая детализация(7) дефект кости(8) неполный отрыв(9) полный отрыв32 БЕДРЕННАЯ КОСТЬ, ДИАФИЗАРНЫЙ СЕГМЕНТПолный диагноз (рис. 17)А1 Простой перелом, спиральный
Л подвертельный отдел
,2 средний отдел
.3 дистальный отдел
А2 Простой перелом, косой (»30°)Л подвертельный отдел
.2 средний отдел
.3 дистальный отдел
АЗ Простой перелом, поперечный («30*)Л подвертельный отдел
.2 средний отдел
.3 дистальный отдел
В1 Клиновидный перстом, спиральный клин
Л подвертельный отдел
.2 средний отдел
.3 дистальный отдел
В2 Клиновидный перелом, клин от сгибания
Л подвертельный отдел
Травмы. Виды повреждений. Травматизм51іЗО'’<30*А2АЗВ1В2С2Рис. 17. Повреждения диафиза бедреннойкости
52 Травматология.2 средний отдел
.3 дистальный отделВЗ Клиновидный перелом, фрагментированный клин + детализация для всех под¬
группЛ подвертельный отдел
.2 средний отдел
.3 дистальный отдел
С1 Сложный перелом, спиральный + детализация для всех подгрупп
Л с двумя промежуточными фрагментами
.2 с тремя промежуточными фрагментами
.3 более трех промежуточных фрагментов
С2 Сложный перелом, сегментарныйЛ с одним промежуточным сегментарным фрагментом + детализация
.2 с одним промежуточным сегментарным и дополнительным клиновидным фраг¬
ментами + детализация
.3 с двумя промежуточными сегментарными фрагментами + детализация
СЗ Сложный перелом, иррегулярныйЛ с двумя или тремя промежуточными фрагментами + детализация
.2 с раздроблением на ограниченном участке («5 см) + детализация
.3 с распространенным раздроблением (»5 см) + детализацияДетализацияВЗ(1) спиральный клин(2) клин от сгибанияС1(1) чисто диафизарный(2) проксимальный диафизарно-метафизарный(3) дистальный диафизарно-проксимальный
С2Л(1) чисто диафизарный(2) проксимальный диафизарно-метафизарный(3) дистальный диафизарно-проксимальный(4) косые линии излома(5) поперечные и косые линии излома
С2.2(1) чисто диафизарный(2) проксимальный диафизарно-метафизарный(3) дистальный диафизарно-проксимальный(4) дистальный клин(5) два клина (проксимальный и дистальный)С2.3(1) чисто диафизарный(2) проксимальный диафизарно-метафизарный(3) дистальный диафизарно-проксимальный
СЗЛ(1) два основных промежуточных фрагмента(2) три основных промежуточных фрагмента
С3.2(1) проксимальный отдел(2) средний отдел(3) дистальный отдел
Травмы, Виды повреждений. Травматизм 53СЗ.З(1) чисто диафизарный(2) проксимальный диафизарно-метафизарный(3) дистальный диафизарно-проксимальныйОбщая детализация(7) дефект кости(8) неполный отрыв(9) полный отрыв33 БЕДРЕННАЯ КОСТЬ, ДИСТАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТПолный диагноз (рис. 18)А1 Околосуставной перелом, простой
.1 отрыв апофиза + детализация
.2 метафизарный косой или спиральный
.3 метафизарный поперечный
А2 околосуставной перелом, метафизарный клин
Л интактный + детализация
.2 фрагментированный, латеральный
.3 фрагментированный, медиальный
АЗ Околосуставной перелом, метафизарный сложный
Л с расколотым промежуточным фрагментом
.2 иррегулярный, ограниченный зоной метафиза
.3 иррегулярный, распространяющийся на диафиз
В1 Неполный внутрисуставной перелом, латерального мыщелка, сагиттальный
Л простой, через вырезку
.2 простой, через нагружаемую поверхность
.3 оскольчатыйВ2 Неполный внутрисуставной перелом, медиального мыщелка, сагиттальный
Л простой, через вырезку
.2 простой, через нагружаемую поверхность
.3 оскольчатый
ВЗ Неполный внутрисуставной перелом, фронтальныйЛ перелом передней и наружной и латеральной части мыщелка
.2 перелом задней части одного мыщелка + детализация
.3 перелом задней части обоих мыщелков
СІ Полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный простой
Л Т- или Y-образный с незначительным смещением
.2 Т- или Y-образный с выраженным смешением
.3 Т-образный эпифизарный
С2 Полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный оскольча¬
тыйЛ интактный клин + детализация
.2 фрагментированный клин + детализация
.3 сложныйСЗ Полный внутрисуставной перелом, суставной оскольчатый
Л метафизарный простой
.2 метафизарный оскольчатый
.3 метафизарно-диафизарный оскольчатый
54ТравматологияB1В2CnC1Рис. 18. Повреждения дистального сегмента бедренной костиСЗДетализацияAL1(1) отрыв латерального надмыщелка(2) отрыв медиального надмыщелка
А2.1(1) латеральный(2) медиальный
Травмы. Виды повреждений. Травматизм 55В3.2(1) латеральный(2) медиальный
С2.1(1) латеральный(2) медиальный
С2.2(1) латеральный(2) медиальныйОбщая детализация(7) дефект кости(8) неполный отрыв(9) полный отрыв41 БОЛЬШЕБЕРЦОВАЯ И МАЛОБЕРЦОВАЯ КОСТИ,
ПРОКСИМАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТПолный диагноз (рис. 19)AI Околосуставной перелом, отрывной
.1 головки малоберцовой кости
.2 бугристости большеберцовой кости.3 места прикрепления крестообразной связки + детализация
А2 Околосуставной перелом, метафизарный простой
.1 косой в сагиттальной плоскости
.2 косой во фронтальной плоскости
.3 поперечный
АЗ Околосуставной перелом, метафизарный оскольчатый
.1 интактный клин + детализация
,2 фрагментированный клин + детализация
.3 сложный + детализация
В1 Неполный внутрисуставной перелом, чистое раскалывание
Л латеральной поверхности + детализация
.2 медиальной поверхности + детализация.3 косой, распространяющийся на межмыщелковые возвышения и один из мыщел¬
ков + детализация
В2 Неполный внутрисуставной перелом, чистое вдавливание
.1 всего латерального мыщелка + детализация
.2 части латерального мыщелка + детализация
.3 медиального мыщелка + детализация
ВЗ Неполный внутрисуставной перелом, раскалывание с вдавливанием
Л латерального мыщелка + детализация
.2 медиального мыщелка + детализация.3 косой, распространяющийся на межмышелковое возвышение и один из мыщел¬
ков + детализацияС1 Полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный простой +
детализация для всех подгрупп
Л незначительное смещение
.2 смещение одного мыщелка
.3 смещение обоих мыщелков
56ТравматологияA1Рис. 19- Повреждения проксимального сегмента костей голениС2 Полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный оскольча-
тый.1 интактный клин + детализация
.2 фрагментированный клин + детализация
.3 сложныйСЗ Полный внутрисуставной перелом, суставной оскольчатый + детализация для всех
подгрупп.1 латерального мыщелка
.2 медиального мыщелка
.3 латерального и медиального мыщелковДетализацияА1.3(1) передний(2) задний
А3.1(1) латеральный(2) медиальный
А3.2(1) латеральный(2) медиальный
Травмы. Виды повреждений. Травматизм 57АЗ.З(1) незначительное смещение
2) значительное смещение1) краевой2) сагиттальный3) фронтальный передний4) фронтальный задний1) краевой2) сагиттальный3) фронтальный передний4) фронтальный задний1) латеральный2) медиальный1) вдавление одного осколка2) мозаичное вдавление1) периферическое2) центральное3) переднее4) заднее1) центральное2) переднее3) заднее4)тотальное1) переднелатеральное вдавливание2) заднелатеральное вдавливание3) переднемедиальное вдавливание4) заднемедиальное вдавливание1) переднелатеральное вдавливание2) заднелатеральное вдавливание3) переднемедиальное вдавливание4) заднемедиальное вдавливание1) латеральное2) медиальное1) интактный передний бугорок большеберцовой кости и межмыщелковое возвы¬
шение2) с распространением на передний бугорок3) с распространением на межмыщелковое возвышение1) латеральный2) медиальный
58 ТравматологияС2.2(1) латеральный(2) медиальныйСЗ(1) метафизарный простой(2) метафизарный латеральный клин(3) метафизарный медиальный клин(4) метафизарно-диафизарный сложныйОбщая детализация(7) дефект кости(8) неполный отрыв(9) полный отрыв42 БОЛЬШЕБЕРЦОВАЯ И МАЛОБЕРЦОВАЯ КОСТИ,ДИАФИЗАРНЫЙ СЕГМЕНТПолный диагноз (рис. 20)А1 Простой перелом, спиральный + детализация для всех подгрупп
.1 проксимальный отдел
.2 средний отдел
.3 дистальный отдел
А2 Простой перелом, косой (»30°) + детализация для всех подгрупп
.1 проксимальный отдел
.2 средний отдел
.3 дистальный отдел
АЗ Простой перелом, поперечный («30°) + детализация для всех подгрупп
.1 проксимальный отдел
.2 средний отдел
.3 дистальный отдел
В1 Клиновидный перелом, спиральный клин + детализация для всех подгрупп
.1 проксимальный отдел
.2 средний отдел
.3 дистальный отдел
В2 Клиновидный перелом, клин от сгибания + детализация для всех подгрупп
Л проксимальный отдел
.3 средний отдел
.2 дистальный отделВЗ Клиновидный перелом, фрагментированный клин + детализация для всех под¬
группЛ проксимальный отдел
.2 средний отдел
,3 дистальный отдел
С1 Сложный перелом, спиральный.1 с двумя промежуточными фрагментами + детализация
.2 с тремя промежуточными фрагментами + детализация
.3 более трех промежуточных фрагментов + детализация
С2 Сложный перелом, сегментарныйЛ с одним промежуточным сегментарным фрагментом + детализация
.2 с одним промежуточным сегментарным и дополнительным клиновидным фраг¬
ментами + детализация
.3 с двумя промежуточными сегментарными фрагментами + детализация
травмы. Виды повреждений. Травматизм59/•VА1^30“А2<30“АЗВВ1В2цжч1і1Iifу.С1С2Рнс. 20. Повреждения диафизов костей голени
60 ТравматологияСЗ Сложный перелом, иррегулярный,1 с двумя или тремя промежуточными фрагментами + детализация
.2 с раздроблением на ограниченном участке («4 см) + детализация
.3 с распространенным раздроблением (»4 см) + детализацияДетализацияДля всех подгрупп А и в — сопутствующее повреждение малоберцовой кости(1) малоберцовая кость интактна(2) простой перелом малоберцовой кости на другом уровне(3) простой перелом малоберцовой кости на том же уровне(4) оскольчатьтй перелом малоберцовой кости
Для всех подгрупп С,,(1) чисто диафизарный(2) проксимальный диафизарно-метафизарный(3) дистальный диафизарно-метафизарный
С2.1(1) косые линии перелома(2) поперечные и косые линии перелома
С2.2(1) дистальный клин(2) два клина (проксимальный и дистальный)С3.1(1) два основных промежуточных фрагмента(2) три основных промежуточных фрагмента
С3.2(1) проксимальный отдел(2) средний отдел(3) дистальный отдел
СЗ.З(1) чисто диафизарный(2) проксимальный диафизарно-метафизарный(3) дистальный диафизарно-метафизарныйОбщая детализация(7) дефект кости(8) неполный отрыв(9) полный отрыв43 БОЛЬШЕБЕРЦОВАЯ И МАЛОБЕРЦОВАЯ КОСТИ,ДИСТАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТПолный диагноз (рис. 21)А1 Околосуставной перелом, простой
Л спиральный + детализация
.2 косой + детализация
.3 поперечный
А2 Околосуставной перелом, клиновидный
.1 заднепереднее вколочение + детализация
.2 переднемедиальное вколочение + детализация
.3 распространяющийся на диафиз + детализация
HEinMMimmnnwТравматологияТравмы. Виды повреждений. Травматизм61А1СЗРис. 21. Повреждения дистальных сегментов костей голениАЗ Околосуставной перелом, сложныйЛ три промежуточных фрагмента + детализация
.2 более трех промежуточных фрагментов + детализация
.3 распространяющийся на диафиз
В1 Неполный внутрисуставной перелом, чистое раскалывание
.1 сагиттальный + детализация
.2 фронтальный + детализация
.3 метафизарный оскольчатый + детализация
В2 Неполный внутрисуставной перелом, раскалывание с вдавливанием
.1 сагиттальный + детализация
.2 фронтальный + детализация
.3 центрального фрагмента + детализация
ВЗ Неполный внутрисуставной перелом, оскольчатый с вдавливанием
.1 сагиттальный + детализация
.2 фронтальный + детализация
.3 метафизарный оскольчатый + детализация
62 ТравматологияCl Полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный простой
.1 без вдавливания + детализация
.2 с вдавливанием + детализация
.3 распространяющийся на диафиз + детализация
С2 Полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный осколь-
чатыйЛ с асимметричным вколочением + детализация
.2 без асимметричного вколочения + детализация
.3 распространяющийся на диафиз + детализация
СЗ Полный внутрисуставной перелом, суставной оскольчатый
.1 эпифизарный + детализация
.2 эпифизарно-метафизарный +детализация
.3 эпифизарно-метафизарно-диафизарный + детализацияДетализацияДля всех переломов дистального сегмента большеберцовой кости должно быть указано
сопутствующее повреждение малоберцовой кости(1) малоберцовая кость интактна(2) простой перелом малоберцовой кости(3) оскольчатый перелом малоберцовой кости(4) бифокальный перелом малоберцовой кости
Дополнительная детализацияВ1.1(5) латеральный(6) медиальный (медиальная лодыжка)В2.1(5) латеральный(6) медиальный (медиальная лодыжка)В3.1(5) латеральный(6) медиальный (медиальная лодыжка)В2.1(5) передний край(6) задний отдел
В2.2(5) передний край(6) задний отдел
В3.2(5) передний край(6) задний отделСІС2(5) сагиттальная плоскость(6) фронтальная плоскость(5) раскалывание в сагиттальной плоскости(6) раскалывание во фронтальной плоскостиОбщая детализация(7) дефект кости(8) неполный отрыв(9) полный отрыв
травмы. Виды повреждений. Травматизм 6344 ЛОДЫЖКИПолный диагноз (рис. 22)А1 Подсиндесмозное повреждение, изолированное
.1 разрыв таранно-малоберцовой связки
.2 отрыв верхушки латеральной лодыжки
.3 поперечный перелом латеральной лодыжки
А2 Подсиндесмозное повреждение, с переломом медиальной лодыжки + детализация
для всех подгрупп. 1 разрыв таранно-малоберцовой связки
,2 отрыв верхушки латеральной лодыжки
.3 поперечный перелом латеральной лодыжки
АЗ Подсиндесмозное повреждение, с переломом заднемедиального края
.1 разрыв таранно-малоберцовой связки
.2 отрыв верхушки латеральной лодыжки
.3 поперечный перелом латеральной лодыжки
В1 Чрессиндесмозный перелом малоберцовой кости, изолированный
.1 простой,2 простой, с разрывом передней порции синдесмоза + детализация
.3 оскольчатыйВ2 Чрессиндесмозный перелом малоберцовой кости, с повреждением большеберцовой
кости или дельтовидной связки.1 простой перелом малоберцовой кости с разрывом передней порции синдесмоза +
дельтовидной связки + детализация
.2 простой перелом малоберцовой кости с разрывом передней порции синдесмоза +
перелом медиальной лодыжки + детализация
.3 оскольчатый перелом малоберцовой кости + детализация
ВЗ Чрессиндесмозный перелом малоберцовой кости с повреждением большеберцовой
кости или дельтовидной связки и перелом заднего отдела
Л простой перелом малоберцовой кости с разрывом дельтовидной связки
.2 простой перелом малоберцовой кости с переломом медиальной лодыжки
.3 оскольчатый перелом малоберцовой кости с переломом медиальной лодыжки
С1 Надсиндесмозное повреждение, диафизарный перелом малоберцовой кости, про¬
стой.1 с разрывом дельтовидной связки
.2 с переломом медиальной лодыжки
.3 с переломом медиальной лодыжки и заднего отдела
С2 Надсиндесмозное повреждение, диафизарный перелом малоберцовой кости, ос¬
кольчатый.1 с разрывом дельтовидной связки
.2 с переломом медиальной лодыжки
.3 с переломом медиальной лодыжки и заднего отдела
СЗ Надсиндесмозное повреждение, проксимальное повреждение малоберцовой кости +
детализация для всех подгрупп
.1 без укорочения, без перелома заднего отдела
.2 с укорочением, без перелома заднего отдела.3 медиальной лодыжки или дельтовидной связки и перелом заднего отделаДетализацияА2(1) медиальная лодыжка — поперечный перелом
64ТравматологияВВ1В2LJС2Рис. 22. Повреждения лодыжек
травмы. Виды повреждений. Травматизм 65(2) медиальная лодыжка — косой перелом(3) медиальная лодыжка — вертикальный перелом
BL2(1) разрыв собственно связки(2) отрыв бугорка от большеберцовой кости(3) отрыв фрагмента латеральной лодыжки
В2.1(1) медиальная лодыжка — поперечный перелом(2) медиальная лодыжка — косой перелом(3) медиальная лодыжка — вертикальный перелом
В2.2(1) медиальная лодыжка — поперечный перелом(2) медиальная лодыжка — косой перелом(3) медиальная лодыжка — вертикальный перелом
В2.3(1) и разрыв дельтовидной связки(2) и перелом медиальной лодыжкиВЗ(1) внесуставной отрыв(2) периферический фрагмент суставной поверхности(3) значительный фрагмент суставной поверхности
С1.3(1) внесуставной отрыв(2) периферический фрагмент суставной поверхности(3) значительный фрагмент суставной поверхности
С2.3(1) внесуставной отрыв(2) периферический фрагмент суставной поверхности(3) значительный фрагмент суставной поверхностиСЗ(1) перелом шейки малоберцовой кости(2) перелом через головку малоберцовой кости(3) вывих в проксимальном межберцовом суставе(4) разрыв дельтовидной связки(5) перелом медиальной лодыжки(6) суставной фрагментОбщая детализация(7) дефект кости(8) неполный отрыв(9) полный отрыв5 ПОЗВОНОЧНИКСегменты, подсегменты и типы. Существует 4 основных сегмента позвоноч¬
ника и 24 подсегмента (каждый позвонок считается подсегментом). Крестец
подсегментов не имеет.51 Шейный отдел
Подсегменты51.01 — атлант51.02 — аксисот 51.03 до 51.07 — нижний шейный отдел
66 Травматология52 Грудной отделГТодсегменты от 52.01 до 52.1253 Поясничный отделГТодсегменты от 53.01 до 53.0554 Крестцовый отделТипы переломов51.01 — АтлантТип А — перелом только одной дугиТип В — <1взрыви0й» переломТип С — вывих в атлантоаксиальном суставе51.02 —АксисТип А — чрезистмальный перелом (перелом дуги позвонка)Тип В — перелом зубаТип С — чрезистмальный перелом в сочетании с переломом зуба
51.03-51.07 — нижний шейный отдел позвоночникаПовреждения классифицируются на основании их морфологических характерис¬
тик и прогноза, связанных с механизмом их возникновения. В этих сегментах по¬
вреждения вследствие растяжения являются более тяжелыми, чем переломы в ре¬
зультате ротации. В отличие от грудного и поясничного отделов позвоночника,
повреждения в результате растяжения классифицируются как тип С.52-53 — грудной и поясничный отделы позвоночникаВсе подсегменты грудного и поясничного отделов позвоночника имеют идентич¬
ные типы повреждений. Они классифицируются на основании механизма их воз¬
никновения и связанной с ним морфологии перелома,Тип А — повреждение тела позвонка с компрессией
Тип В — повреждение переднего и заднего комплексов с растяжением
Тип С — повреждение переднего и заднего комплексов с ротацией
54 — крестец (группы и подгруппы пока не установлены)Тип А — перелом каудального отдела крестцаТип В — компрессионный перелом краниального отдела крестцаТип С — переломовывих краниального отдела крестца53 ПОЯСНИЧНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКАПолный диагноз (рис. 23)А1 Тело позвонка — компрессионное повреждение, вколоченный перелом
.1 замыкательной пластинки
.2 клиновидное вколочение + детализация
.3 коллапс тела позвонка
А 2 Тело позвонка — компрессионное повреждение, раскалывание
.1 раскалывание в сагиттальной плоскости
.2 раскалывание в коронарной плоскости.3 оскольчатый перелом в коронарной плоскости (щипцевидный)АЗ Тело позвонка — компрессионное повреждение, взрывной перелом
.1 неполный взрывной перелом + детализация
.2 взрывной перелом с раскалыванием + детализация
.3 полный взрывной перелом + детализация
В1 Повреждение переднего и заднего комплексов, с растяжением, заднее дистрак-
ционное повреждение преимущественно связок
Травмы. Виды повреждений. Травматизм67л—»Рис. 23. Повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника.1 с поперечным разрывом диска + (Ь),2 с переломом типа А тела позвонка + (а) + (Ь)В2 Повреждение переднего и заднего комплексов, с растяжением, заднее дистрак-
ционное повреждение преимущественно костей
.1 с поперечным раскалыванием тела позвонка + (Ь).2 с поперечным разрывом диска + (Ь).3 с переломом типа А тела позвонка + (а) + (Ь)ВЗ Повреждение переднего и заднего комплексов с растяжением, переднее дистрак-
ционное повреждение через диск
.1 подвывих кзади + (а) + (Ь).2 вывих кзади + (а) + (Ь)С1 Повреждение переднего и заднего комплексов, с ротацией, тип А с ротацией
.1 ротационный вколоченный перелом + (а).2 ротационное раскалывание + (а).3 ротационный взрывной перелом + (а)С2 Повреждение переднего и заднего комплексов, с ротацией, тип В с ротацией
.1 заднее дистракционное повреждение преимущественно связок (В1) + (а) + (Ь).2 заднее дистракционное повреждение преимущественно костных тканей (В2) +(а) + (Ь).3 переднее дистракционное повреждение через диск (В) + (а) + (Ь)СЗ Повреждение переднего и заднего комплексов, с ротацией, ротационный сдвиг
Л косой перелом.2 поперечный срезающий перелом.3 чистое повреждение связок с ротационным вывихомДетализация подгруппА1.2(1) верхняя поверхность(2) нижняя поверхность(3) боковая поверхность
А3.1(1) верхняя поверхность(2) нижняя поверхность(3) боковая поверхность
А3.2(1) верхняя поверхность(2) нижняя поверхность(3) боковая поверхность
68 ТравматологияАЗ.З(1) щипцевидный(2) клиновидный(3) аксиальный
BL1(Ы) билатеральный передний подвывих фасеток
(Ь2) билатеральный передний вывих фасеток
(ЬЗ) билатеральный переломоподвывих фасеток
(Ь4) билатеральный переломовывих фасеток
В1.2(а1) перелом замыкательной пластинки
(а2) клиновидное вколочение
(аЗ) коллапс тела позвонка
(а4) раскалывание в сагиттальной плоскости
(а5) раскалывание в коронарной плоскости
(а6) оскольчатый перелом в коронарной плоскости
(а7) неполный взрывной перелом
(а8) взрывной перелом с раскалыванием
(а9) полный взрывной перелом
(Ы) билатеральный передний подвывих фасеток
(Ь2) билатеральный передний вывих фасеток
(ЬЗ) билатеральный переломоподвывих фасеток
(Ь4) билатеральный переломовывих фасеток
В2.1(Ы) через ножки дужки(Ь2) через суставные отростки (двусторонний флексионный истмальный перелом)
В2.2(Ы) через ножки дужки(Ь2) через суставные отростки (двусторонний флексионный истмальный перелом)
В2.3(al) перелом замыкательной пластинки
(а2) клиновидное вколочение
(аЗ) коллапс тела позвонка
(а4) раскалывание в сагиттальной плоскости
(а5) раскалывание в коронарной плоскости
(а6) оскольчатый перелом в коронарной плоскости
(а7) неполный взрывной перелом
В3.1(al) чистый разрыв диска(а2) в сочетании с переломом по типу «капля слезы» тела вышележащего позвонка
(Ы) без перелома фасетки
(Ь2) с переломом фасетки
В3.2(al) чистый разрыв диска(а2) в сочетании с переломом по типу «капля слезы» тела вышележащего позвонка
(Ы) без перелома фасетки
(Ь2) с переломом фасетки
ВЗ.З(al) чистый разрыв диска(а2) в сочетании с переломом по типу «капля слезы» тела вышележащего позвонка
травмы. Виды повреждений. Травматизм 69(Ы) без перелома фасетки
(Ь2) с переломом фасетки
С1.1(al) перелом замыкательной пластинки
(а2) клиновидное вколочение
(аЗ) коллапс тела позвонка
С1.2(а4) раскалывание в сагиттальной плоскости
(а5) раскалывание в коронарной плоскости
(а6) оскольчатый перелом в коронарной плоскости
(аЮ) спиральное раскалывание тел позвонков на нескольких уровнях
(all) спиральное раскалывание тел и дуг позвонков на нескольких уровнях
С1.3(а7) неполный взрывной перелом
(а8) взрывной перелом с раскалыванием
(а9) полный взрывной перелом
С2Л(Ы) унилатеральный подвывих фасеток
(Ь2) унилатеральный вывих фасеток
(ЬЗ) унилатеральный переломоподвывих фасеток
(Ъ4) унилатеральный переломовывих фасеток
С2.2(al) перелом замыкательной пластинки
(а2) клиновидное вколочение
(аЗ) коллапс тела позвонка
(а4) раскалывание в сагиттальной плоскости
(а5) раскалывание в коронарной плоскости
(а6) оскольчатое раскалывание в коронарной плоскости
(а7) неполный взрывной перелом
(аЮ) поперечный разрыв диска
(all) поперечный перелом тела позвонка
(Ы) унилатеральный перелом массы суставного отростка
(Ь2) унилатеральный перелом перешейка от избыточного сгибания
С2.3(al) чистый разрыв диска(а2) в сочетании с переломом по типу «капля слезы» тела вышележащего позвонка(Ы) унилатеральный задний подвывих(Ь2) унилатеральный задний подвывих с переломом фасеток(ЬЗ) унилатеральный перелом корня дуги от избыточного сгибания61 ТАЗОВОЕ КОЛЬЦОТипы переломов (рис. 24, 25). Тазовое кольцо может быть разделено на два
полукольца относительно вертлужной впадины — заднее и переднее. Заднее
полукольцо располагается позади суставной поверхности вертлужной впади¬
ны. Оно включает крестец, крестцово-подвздошное сочленение со связками
и задний отдел подвздошной кости. Это нагружаемая часть таза, обеспечива¬
ющая передачу нагрузки вдоль оси скелета на нижние конечности. Переднее
полукольцо расположено кпереди от суставной поверхности вертлужной впа¬
дины. Оно включает ветви лобковых костей и лобковый симфиз.
70ТравматологияРис. 24. Повреждения тазового кольцаКреет^ово-подвадошное сочленение + связки
Задний отдел Крестец2. Заднее полукольцо1. Переднее полукольцоЛобковыйВет^и Ветвилобковой кости лобковой костиРис. 25. Специфические анатомические термины для тазового кольцаДиафрагма таза, включающая крестцово-бугорковые и крестцово-остистые
связки, соединяет полукольца и участвует в обеспечении их стабильности. Так
как таз представляет собой кольцо, при повреждениях типов В и С он разрыва¬
ется как минимум в двух местах, обычно спереди и сзади, однако при прямом
ударе возможен разрыв только переднего полукольца.Тип А, Целостность костно-связочного аппарата заднего полукольца не на¬
рушена, Стабильное повреждение таза; диафрагма таза интактна, таз способен
противодействовать обычным физическим нагрузкам без смещения.Тип 5. Неполный разрыв заднего полукольца таза, при котором может иметь
место ротационная нестабильность вокруг вертикальной, а также вокруг по¬
перечной оси. Частично стабильное повреждение с сохранением частичной
целостности костно-связочного аппарата заднего полукольца и в некоторых
случаях с интактной диафрагмой таза.Тип С. Полный разрыв заднего полукольца с нарушением непрерывности
его костных и(или) связочных элементов и, как следствие, возможным сме¬
щением в трех плоскостях и ротационной нестабильностью. Нестабильное по¬
вреждение таза с полным нарушением целостности костно-связочного комп¬
лекса, диафрагма таза всегда разорвана.Полный диагнозА1 Заднее полукольцо интактно, отрыв
.1 подвздошной кости + (а).2 подвздошного гребня
.3 седалищного бугра
Травмы. Виды повреждений. Травматизм 71А2 Заднее полукольцо интактно, перелом при прямом ударе
Л крыла подвздошной кости + (а).2 унилатеральный перелом переднего полукольца + (а).3 бифокальный перелом переднего полукольца + (а)АЗ Заднее полукольцо интактно, поперечный перелом каудального отдела крестца
.1 вывих копчика
.2 «несмещенный» крестец
.3 смещение крестцаВ1 Неполный разрыв заднего полукольца, унилатеральный, наружная ротация по типу
«открытая книга».1 крестцово-подвздошное сочленение — передний разрыв + (с).2 крестец — перелом + (с)В2 Неполный разрыв заднего полукольца, унилатеральный, внутренняя ротация «на¬
ружная компрессия».1 компрессионный перелом переднего отдела крестца с подвывихом + (Ь) + (с).2 частичный перелом через крестцово-подвздошное сочленение с подвывихом +
+ (Ь) + (с).3 неполный перелом заднего отдела подвздошной кости + (Ь) + (с)ВЗ Неполный разрыв заднего полукольца, билатеральныйЛ двусторонний В1 по типу «открытая книга» + (а) + (Ь) + (с).2 В1 + В2 + (а) + (Ь) + (с).3 двусторонний В2 «наружная компрессия» + (а) + (Ь) + (с)С1 Полный разрыв заднего полукольца, унилатеральный
Л через подвздошную кость + (с).2 через крестцово-подвздошное сочленение + (а) + (с).3 через крестец + (а) + (с)С2 Полный разрыв заднего полукольца, полный с одной стороны, неполный с другой
Л полный через подвздошную кость + (а) + (с).2 полный через крестцово-подвздошное сочленение + (а) + (Ь) + (с).3 полный через крестец + (а) + (Ь) + (с)СЗ Полный разрыв заднего полукольца, билатеральный
, 1 внекрестцовый обеих сторон + (а) + (Ь) + (с).2 крестца с одной стороны, внекрестцовый — с другой + (а) + (Ь) + (с).3 крестца с обеих сторон + (а) + (Ь) + (с)Детализация(a) основное повреждение(b) контралатеральное повреждение(c) повреждение переднего полукольцаДетализация подгрупп (идентична для всех подгрупп типов В и С)(a) дальнейшее описание основного повреждения(b) определение сопутствующего заднего контралатерального повреждения(c) обозначение сопутствующего повреждения переднего полукольца
А1Л(а!) верхняя передняя подвздошная ость
(а2) нижняя передняя подвздошная ость
(аЗ) ость лобковой кости
А2Л(al) один фрагмент(а2) более одного фрагмента
72 ТравматологияА12(al) перелом через ветви лобковой кости(а2) перелом через ветви лобковой кости с переходом на лобковый симфиз с подвы¬
вихомА2.3(al) двусторонний перелом ветвей лобковой кости(а2) перелом ветви лобковой кости с одной стороны + разрыв лобкового симфиза
В1.1;В1.2Необходима только детализация (с)В2.1(Ы) повреждение по типу «ручка корзины»(Ь2) без повреждения по типу «ручка корзины»В2.2(Ы) повреждение по типу «ручка корзины»(Ь2) без повреждения по типу «ручка корзины»В2.3(Ы) повреждение по типу «ручка корзины»(Ь2) без повреждения по типу «ручка корзины»В3.1(al) разрыв передней части крестцово-подвздошного сочленения
(а2) перелом крестца(Ы) разрыв передней части крестцово-подвздошного сочленения
(Ь2) перелом крестца
В3.2 Повреждение В1 по типу «открытая книга» является основным
(al) разрыв передней части крестцово-подвздошного сочленения
(а2) перелом крестца. В2 «наружная компрессия» является повреждением с проти¬
воположной стороны
(ЬЗ) передний компрессионный перелом крестца(Ь4) неполный перелом через крестцово-подвздошное сочленение с подвывихом
(Ь5) неполный перелом заднего отдела подвздошной кости
ВЗ.З(al) передний компрессионный перелом крестца(а2) неполный перелом через крестцово-подвздошное сочленение с подвывихом
(аЗ) неполный перелом заднего отдела подвздошной кости
(ЬЗ) передний компрессионный перелом крестца(Ь4) неполный перелом через крестцово-подвздошное сочленение с подвывихом
(Ь5) неполный перелом заднего отдела подвздошной кости
С1.2(al) переломовывих подвздошной кости
(а2) чистый вывих
(аЗ) переломовывих крестца
С1.3(al) латеральнее крестцовых отверстий
(а2) через крестцовые отверстия
(аЗ) медиальнее крестцовых отверстий
С2.1Неполный разрыв представлен картиной «открытой книги» группы В1 (наружная ро¬
тация)(Ы) передний разрыв крестцово-подвздошного сочленения
(Ь2) перелом крестца
травмы. Виды повреждений. Травматизм 73Неполный разрыв представлен «наружной компрессией» группы В2 (внутренняя ро¬
тация)(ЬЗ) передний компрессионный перелом крестца
(Ь4) частичный перелом заднего отдела подвздошной кости
(Ь5) неполный перелом заднего отдела подвздошной кости
С2.2(а!) переломовывих подвздошной кости
(а2) чистый вывих
(аЗ) переломовывих крестца
Неполный разрыв представлен картиной «открытой книги*^ группы В1 (наружная ро¬
тация);(Ы) передний разрыв крестцово-подвздошного сочленения
(Ь2) перелом крестцаНеполный разрыв представлен «наружной компрессией» группы В2 (внутренняя ро¬
тация):(ЬЗ) передний компрессионный перелом крестца
(Ь4) частичный перелом заднего отдела подвздошной кости
(Ь5) неполный перелом заднего отдела подвздошной кости
С2.3(al) латеральнее крестцовых отверстий
(а2) через крестцовые отверстия
(аЗ) медиальнее крестцовых отверстий
Неполный разрыв представлен картиной «открытой книги» группы Б1 (наружная ро¬
тация)(Ы) передний разрыв крестцово-подвздошного сочленения
(Ь2) перелом крестцаНеполный разрыв представлен «наружной компрессией» группы В2 (внутренняя ро¬
тация)(ЬЗ) передний компрессионный перелом крестца
(Ь4) частичный перелом заднего отдела подвздошной кости
(Ь5) неполный перелом заднего отдела подвздошной кости
С3.1(ai) подвздошная кость(а2) крестцово-подвздошное сочленение, чресподвздошный переломовывих
(аЗ) крестцово-подвздошное сочленение, чрескрестцовый переломовывих
(а4) крестцово-подвздошное сочленение, чистый вывих
(Ы) подвздошная кость(Ь2) крестцово-подвздошное сочленение, чресподвздошной переломовывих
(ЬЗ) крестцово-подвздошное сочленение, чрескрестцовый переломовывих
(Ь4) крестцово-подвздошное сочленение, чистый вывих
С3.2(а!) латеральнее крестцовых отверстий
(а2) через крестцовые отверстия
(аЗ) медиальнее крестцовых отверстий
(Ы) подвздошная кость(Ь2) крестцово-подвздошное сочленение, чресподвздошный переломовывих
(ЬЗ) крестцово-подвздошное сочленение, чрескрестцовый переломовывих
(Ь4) крестцово-подвздошное сочленение, чистый вывих
СЗ.З(а!) латеральнее крестцовых отверстий
(а2) через крестцовые отверстия
74 Травматология(аЗ) медиальнее крестцовых отверстий
(Ы) латеральнее крестцовых отверсктй
(Ь2) через крестцовые отверстия
(ЬЗ) медиальнее крестцовых отверстийДетализация повреждений переднего полукольца с (с1) до (с9) идентична
для всех подгрупп типа В и типа С(с1) односторонний контралатеральный перелом одной ветви лобковой кости
(с2) односторонний контралатеральный перелом обеих ветвей лобковой кости
(сЗ) двусторонний перелом ветвей лобковой кости
(с4) чистый разрыв лобкового симфиза, расхождение менее 2,5 см
(с5) чистый разрыв лобкового симфиза, расхождение более 2,5 см
(с6) чистый разрыв лобкового симфиза с захождением отломков
(с7) разрыв лобкового симфиза + перелом ветвей лобковой кости на той же стороне
(с8) разрыв лобкового симфиза + контралатеральный перелом ветвей лобковой
кости(с9) разрывы лобкового симфиза + билатеральный перелом ветвей лобковой кости
(с10) повреждений переднего полукольца нет62 ВЕРТЛУЖНАЯ ВПАДИНАТипы переломов (рис. 26)Тип А. Перелом распространяется на переднюю или заднюю часть сустав¬
ной поверхности; кроме того, отломки включают большую или меньшую часть
соответствуюшей колонны. Этот тип переломов распространяется либо на пе¬
реднюю стенку, либо на переднюю колонну, либо на заднюю стенку, либо на
заднюю колонну, либо на заднюю колонну и стенку. Во всех случаях другая
колонна остается интактной.Тип В. Линия перелома или хотя бы часть ее располагается поперечно; часть
суставной поверхности всегда остается связанной с подвздошной костью; пе¬
реломы поперечной формы могут быть «чисто поперечными)^, «Т-образными»
или включать «задний полупоперечник и переднюю колонну».Тип С Перелом с разрывом обеих колонн и соответствующих частей сустав¬
ной поверхности вертлужной впадины; не существует связи ни одного фраг¬
мента суставной поверхности с подвздошной костью. Эти переломы могут рас¬
пространяться на крестцово-подвздошное сочленение.Полный диагноз (рис. 27)А1 Неполный внутрисуставной перелом одной колонны, задней стенки
.1 чистый переломовывих, один фрагмент + (а).2 чистый переломовывих, оскольчатый + (а).3 переломовывих с краевым вколочением + (а)А2 Неполный внутрисуставной перелом одной колонны, задней колонны
.1 через седалищную кость
,2 через запирательное кольцо + (а).3 в сочетании с переломом задней стенки + (а) + (Ь)АЗ Неполный внутрисуставной перелом одной колонны, передний
. 1 передней стенки + (а)
травмы. Виды повреждений. Травматизм75Середина подвадошкого гребня3. Задний отдел
Седалищная вырезка2. Задняя колонна
подвздошно’седалищкый
компонентЗадняя стенкаПередний отдел1. Передняя колонна —подвздошно-седалищныйкомпонент1фыша — верхняя стенка
Передняя стенка
Лобковый симфизРис. 26. Специфические анатомические термины для вертлужной впадиныРис. 27. Повреждения вертлужной впадины.2 передней колонны, высокий вариант перелома подвздошной кости (достигает
передней верхней подвздошной кости) + (а).3 передней колонны, низкий вариант перелома подвздошной кости (достигает ее
переднего края) + (а)В1 Неполный внутрисуставной перелом с поперечной линией излома, «чисто попереч¬
ный»Л ниже ямки вертлужной впадины + (а).2 по касательной к ямке вертлужной впадины + (а).3 через ямку вертлужной впадины + (а)В2 Неполный внутрисуставной перелом с поперечной линией излома, Т-образный
.1 ниже ямки вертлужной впадины + (а) + (Ь).2 по касательной к ямке вертлужной впадины + (а) + (Ь).3 через ямку вертлужной впадины + (а) + (Ь)ВЗ Неполный внутрисуставной перелом с поперечной линией излома, передней колон¬
ны или задней стенки — задний полупоперечник
.1 передней стенки.2 передней колонны, высокий вариант + (а).3 передней колонны, низкий вариант + (а)С1 Полный внутрисуставной перелом обеих колонн, высокий вариант
.1 каждой колонны — простой
76 Травматология.2 задней колонны — простой, передней — с фрагментами {2 и более).3 задней колонны + задней стенки + (а)С2 Полный внутрисуставной перелом обеих колонн, низкий вариант
.1 перелом каждой колонны простой.2 перелом задней колонны простой, передней — с фрагментами (2 и более).3 задней колонны + задней стенки + (а) + (Ь)СЗ Полный внутрисуставной перелом обеих колонн, распространяющийся на крест¬
цово-подвздошное сочленение
Л задней колонны — простой + (а).2 задней колонны — оскольчатый, передней колонны — высокий вариант + (а) +
+ (Ь).3 задней колонны — оскольчатый, передней колонны — низкий вариант + (а) +
+ (Ь)Детализация(a) определение основного повреждения(b) дополнительные данные об основном повреждении
Определяется для всех случаев во время операции:(c) повреждение суставного хряща вертлужной впадины(d) количество фрагментов суставной поверхности вертлужной впадины(e) смещение суставной поверхности вертлужной впадины(f) повреждение головки бедренной кости(g) наличие фрагментов суставной поверхности, подлежащих оперативному уда¬
лениюДетализация для подгрупп. Большинство деталей переломов могут быть
определены во время операции. Они имеют большое значение для прогноза
лечения перелома.ДетализацияA1.I(al) задняя стенка
(а2) задневерхняя стенка
(аЗ) задненижняя стенка
А1.2(al) задняя стенка
(а2) задневерхняя стенка
(аЗ) задненижняя стенка
А1.3(al) задняя стенка
(а2) задневерхняя стенка
(аЗ) задненижняя стенка
А2.2(al) типичный, не распространяющийся на фигуру «капля слезы»(а2) обширный, распространяющийся на фигуру «капля слезы»А2.3(al) задняя стенка
(а2) задневерхняя стенка
(аЗ) задненижняя стенка
А3.1(al) один фрагмент
Травмы. Виды повреждений. Травматизм 77(а2) два фрагмента
(аЗ) более двух фрагментов
А3.2(al) один фрагмент
(а2) два фрагмента
(аЗ) более двух фрагментов
АЗ.З(al) один фрагмент
(а2) два фрагмента
(аЗ) более двух фрагментовBL1(al) чисто поперечный
(а2) + задняя стенка
В1.2(al) чисто поперечный
(а2) + задняя стенка
В1.3(al) чисто поперечный
(а2) + задняя стенка
В2.1(al) чисто Т-образный
(а2) + задняя стенка(Ы) нижняя линия перелома проходит кзади от запирательного кольца
(Ь2) нижняя линия перелома проходит через запирательное кольцо
(ЬЗ) нижняя линия перелома проходит кпереди от запирательного кольца
В2.2(al) чисто поперечный
(а2) + задняя стенка(Ы) нижняя линия перелома проходит кзади от запирательного кольца
(Ь2) нижняя линия перелома проходит через запирательное кольцо
(ЬЗ) нижняя линия перелома проходит кпереди от запирательного кольца
В2.3(al) чисто поперечный
(а2) + задняя стенка(Ы) нижняя линия перелома проходит кзади от запирательного кольца
(Ь2) нижняя линия перелома проходит через запирательное кольцо
(ЬЗ) нижняя линия перелома проходит кпереди от запирательного кольца
В3.1(al) один фрагмент
(а2) два фрагмента
(аЗ) более двух фрагментов
В3.2(а!) один фрагмент
(а2) два фрагмента
(аЗ) более двух фрагментов
ВЗ.З(al) один фрагмент
(а2) два фрагмента
(аЗ) более двух фрагментов
78 ТравматологияС1.3(al) один фрагмент передней колонны
(а2) два фрагмента передней колонны
(аЗ) более двух фрагментов передней колонны
С2.3(al) один фрагмент передней колонны
(а2) два фрагмента передней колонны
(аЗ) более двух фрагментов передней колонны
С3.1(al) простой перелом передней колонны, высокий вариант
(а2) простой перелом передней колонны, низкий вариант
(аЗ) оскольчатый перелом передней колонны, высокий вариант
(а4) оскольчатый перелом передней колонны, низкий вариант
С3.2(al) простой перелом передней колонны
(а2) оскольчатый перелом передней колонны
(Ы) чистое отделение
(Ь2) + задняя стенка
СЗ.З(al) простой перелом передней колонны
(а2) оскольчатый перелом передней колонны
(Ы) чистое отделение
(Ь2) + задняя стенкаДополнительная детализация для всех оперируемых переломов вертлужной впадины:(c) повреждение суставного хряща вертлужной впадины
(с1) абразивное повреждение хряща(с2) отслойка хряща(сЗ) вдавливание (включая краевое)(d) количество фрагментов суставной поверхности вертлужной впадины
(dl) один фрагмент(d2) два фрагмента(d3) более двух фрагментов(e) смещение суставной поверхности вертлужной впадины
(el) без смещения (в пределах 1 мм)(е2) смещение 1 мм — 5 мм
(еЗ) смещение 6 мм — 10 мм
(е4) смещение более 1 см(f) повреждение головки бедренной кости
(fl) абразивное повреждение(Г2) отслойка хряща(f3) вдавливание хряща(Г4) повреждение хряща с подлежащей костью(g) наличие фрагментов суставной поверхности внутри, подлежащих оперативно¬
му удалению.КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙОткрытые переломы классифицированы в зависимости от степени разру¬
шения как мягких тканей, так и кости (рис. 28—30).
Травмы. Виды повреждений. Травматизм79IC5Рис. 28. Характер повреждений кожи при закрытых травмах
80Травматология104105Рис. 29. Характер повреждений кожи при открытых переломах
Травмы. Виды повреждений. Травматизм811 — Integument (кожный покров);1C — Closed Integument (закрытый перелом);10 — Open Integument (открытый перелом);МТ — Muscles, Tendon (повреждения подлежащих мышц и сухожилий);
NV — повреждения нервов и сосудов.NV1NV2Рис, 30. Характер повреждений мышц, нервов и сосудов
при травмах различной тяжести
82 ТравматологияШКАЛА ТЯЖЕСТИ1 — норма (за исключением открытых переломов);2—4 — увеличение тяжести повреждения;5 — что-либо особенное.Повреждения кожиГС (закрытые переломы)1С1 — повреждения кожи отсутствуют
IC2 — кожа не разорвана, но ушиблена
IC3 — ограниченная отслойка кожи
IC4 — распространенная, закрытая отслойка кожи
IC5 — некроз от ушиба
10 (открытые переломы)101 — разрыв кожи изнутри кнаружиТ02 — рваная рана кожи менее 5 см длиной, ушибленные края103 — повреждение кожи более 5 см длиной, более распространенный ушиб, нежиз¬
неспособные края104 — значительный ушиб на всю толщину, осаднение, дефект кожи
Т05 — распространенная открытая отслойка кожиПовреждение мышц и сухожилий МТПри открытых и закрытых переломах может возникнуть значительное поврежде¬
ние мышц и, реже, сухожилий, этот фактор имеет большое прогностическое значе¬
ние:МТ1 — повреждения мышц отсутствуютМТ2 — ограниченное повреждение мышц, лишь одна мышечная группа
МТЗ — значительное повреждение мышц, две мышечных группы
МТ4 — дефект мышц, разрыв сухожилий, распространенный ушиб мышц
МТ5 — компартмент-синдром или синдром раздавливания с большой зоной пов¬
режденияПовреждения нервов и сосудов NVN VI — повреждения нервов и сосудов отсутствуют
N V2 — изолированное повреждение нерва
N V3 — лоь^альное повреждение сосуда
NV4 — распространенное сегментарное повреждение сосуда
NV5 — сочетанное повреждение нервов и сосудов, включающее субтотальный или
даже тотальный отрывПримерыЗакрытый спиральный перелом большеберцовой кости без выраженных поврежде¬
ний кожи, мышц и сухожилий, нервов и сосудов;42-A1/IC1-MT1-NV1.Открытый многооскольчатый перелом большеберцовой кости с распространенным
мышечным повреждением и изолированным повреждением нерва:42-СЗ/ТОЗ-МТ2 или 3-NV2 или 3.Субтотальный отрыв или открытый многооскольчатый перелом большеберцовой
кости с обширным дефектом кожи, повреждениями мышц и сухожилий, а также с со¬
четанным повреждением нервов и сосудов;42~C3/I04-MT4-NV5.
Травмы. Виды повреждений. Травматизм 83КЛАССИФИКАЦИЯ ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВОткрытые переломы первой степени 10 1 (МТ1—4, N V1—4)При открытых переломах первой степени кожа повреждена изнутри фрагмента¬
ми костей. Термин «первой степени» применим лишь тогда, когда хирург абсолютно
уверен, что повреждение кожи произошло изнутри. Это может проявляться в виде ма¬
ленькой раны кожи, скрывающей имеющиеся большие глубокие повреждения мягких
тканей, особенно травму подлежащей мышечной ткани и нейрососудистых структур;10 1 (МТЗ-5, NV3-4).Открытые переломы второй степени 10 2 (МТ 1—5, NV1—4)При открытых переломах второй степени кожный покров был нарушен действи¬
ем наружных сил, приведших к умеренному повреждению кожи, подкожных тканей и
мышц. Тяжесть самого перелома может быть различной.Открытые переломы третьей степени 10 3 (МТ 2-5, NV 2-5)Открытые переломы третьей степени возникают обычно в результате действия
большой силы с обширным повреждением кожи, подкожных тканей, мышц и нейросо¬
судистых структур. Они часто сочетаны с повреждениями нервов и сосудов и обычно
значительно инфицированы. Высокоскоростные огнестрельные ранения также вклю¬
чены в эту категорию. Отрывы или неполные отрывы относятся по этой классифика¬
ции к 103 (МТ4, NV5).ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИЙ СЛОВАРЬСпецифические термины для длинных костейВсе переломы делятся на простые и оскольчатые.Простым называют перелом с одиночной линией излома диафиза, метафиза или
суставной поверхности, они бывают спиральными, косыми или поперечными.Оскольчатым называют перелом с одним или более полностью изолированными
промежуточными фрагментами.К оскольчатым относятся клиновидный и сложный переломы. Термины клиновид¬
ный и сложный используются только для диафизарных и метафизарных переломов.Клиновидным называют перелом с одним или более промежуточными фрагментами,
при котором после репозиции имеется некоторый контакт между отломками. Клин от
скручивания или сгибания может быть интактным или фрагментированным.Сложным называют перелом с одним или более промежуточными фрагментами,
при котором после репозиции отсутствует контакт между проксимальным и дисталь¬
ным фрагментами. Сложные переломы бывают спиральными, сегментарными или не¬
правильными по форме.Вколоченным называют стабильный и обычно простой перелом метафиза или эпи¬
физа, при котором отломки внедрены один в другой.Специфические термины для проксимального и дистального сегментовПереломы проксимального и дистального сегментов бывают околосуставными или
внутрисуставными.Околосуставные переломы не распространяются на суставную поверхность, вклю¬
чают апофизарные и метафизарные отделы кости.Внутрисуставные переломы распространяются на суставную поверхность, подраз¬
деляются на неполные и полные.
84 ТравматологияНеполными внутрисуставными переломами называют переломы, распространяющи¬
еся только на часть суставной поверхности, в то время как оставшаяся часть остается
связанной с диафизом.Типы неполных внутрисуставных переломов:— расколотый — перелом, при котором расположение щели, как правило, горизон¬
тальное;— вдавленный — внутрисуставной перелом, может быть центральным или перифе¬
рическим;— комбинированный расколото-вдавленный, при котором суставные отломки
обычно изолированы;— оскольчато-вдавленный перелом, при котором часть сустава вдавлена и осколки
полностью изолированы.Полными внутрисуставными переломами называют переломы, при которых сус¬
тавная поверхность расколота и полностью отделена от диафиза. Тяжесть этих пере¬
ломов зависит от того, являются их суставные и метафизарные компоненты простыми
или оскольчатыми.Специфические термины для повреждений тазаБилатеральное: повреждение заднего полукольца таза с двух сторон.Контралатеральное: вторичное по значимости повреждение противоположной сто¬
роны.Высокий вариант: высшая точка перелома достигает подвздошного гребня.Ипсилатералъное: на стороне наиболее тяжелого повреждения.Низкий вариант: высшая точка перелома достигает переднего края подвздошной
кости.Стабильное: повреждение, не распространяющееся на заднее полукольцо; мышцы
диафрагмы таза интактны; нормальные физические нагрузки не вызывают смещения
отломков.Частично стабильное: повреждение заднего полукольца с частично сохраненной це¬
лостностью костно-связочного комплекса, диафрагма таза интактна.Нестабильное: повреждение с полным нарушением целостности костно-связочного
комплекса заднего полукольца; диафрагма таза разорвана.Унилатеральное: повреждение заднего полукольца только с одной стороны.Организация травматологической
и ортопедической помощиОРГАНИЗАЦИЯ АМБУЛАТОРНОЙ
ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИЕжегодно в Российской Федерации около 12 млн человек получают трав¬
мы. Из общего числа пострадавших от травм огромное большинство (83—85 %)
нуждаются только в амбулаторном лечении.Среди больных, госпитализированных по поводу травм, 96 % заканчивают
лечение в амбулаторно-поликлинических учреждениях (АПУ), поэтому орга¬
низация амбулаторной травматологической помощи имеет приоритетное зна¬
Организация травматологической и ортопедической помощи 85чение для уменьшения сроков печения и восстановления трудоспособности
пострадавших. Наиболее рациональной формой организации амбулаторной
травматологической помощи в городах являются травматологические кабинеты,
травматологические пункты (отделения поликлиник) и травматолого-ортопеди-
ческие отделения, организованные на базе городских и районных поликлиник.В зависимости от численности обслуживаемого населения в городе (райо¬
не) травматологические кабинеты могут быть одно-, полутора- или двухсмен¬
ными. Травматологические пункты работают круглосуточно.Регламентируюш,ими документами служат приказ Министерства здравоохра¬
нения РФ № 140 от 20.04.1999 г., приказ Министерства здравоохранения и соци¬
ального развития РФ 31 марта 2010 г. N 201н «Об утверждении порядка оказания
медицинской помощи населению при травмах и заболеваниях костно-мышечной
системы» и документы, утвержденные Министерством здравоохранения и соци¬
ального развития РФ; методические рекомендации № 98/62 «Совершенствование
амбулаторной травматологической помощи в городах» (1999) и методические ука¬
зания № 2001/48 «Технология аккредитации травматологоортопедической служ¬
бы амбулаторных и стационарных медицинских учреждений» (2001).В соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального
развития РФ от 31.03.2010 №201 н неотложная медицинская помощь осущест¬
вляется в отделениях (кабинетах) неотложной травматологии и ортопедии, хи¬
рургических отделениях, кабинетах травматологии и ортопедии амбулаторно-
поликлинических или стационарных учреждений.Травматолого-ортопедическая помощь в рамках первичной медико-сани¬
тарной помощи в ЛПУ оказывается врачами-хирургами, детскими хирургами
на основе взаимодействия с врачами-травматологами-ортопедами.Круглосуточная амбулаторная травматологическая служба организуется
в одной из поликлиник города (городского административного района) с чис¬
лом жителей не менее 200 тыс. человек (в областных, краевых, республикан¬
ских центрах — не менее 100 тыс. человек).В городах с населением от 100 до 200 тыс. человек, не являющихся област¬
ными, краевыми и республиканскими центрами, круглосуточный травмато¬
логический пункт может быть организован по решению местных органов здра¬
воохранения. В РФ в 2008 г. оказание первичной травматологической помощи
в амбулаторных условиях осуществлялось в 2562 травматолого-ортопедиче¬
ских отделениях (кабинетах).Обязательными условиями работы травматологических кабинетов и трав¬
матологических пунктов (отделений) являются безотказный прием всех по¬
страдавших от травм, независимо от места их жительства и работы, лечение
пострадавшего одним врачом от момента обращения до выздоровления, рас¬
положение в поликлинике.Размещение травматологических пунктов в городах с населением свыше
200 тыс. жителей на базе приемных отделений больниц или станций скорой
помощи надо считать нецелесообразным, так как при этом невозможно обес¬
печить ни всего комплекса необходимого физиотерапевтического и функцио¬
нального лечения, ни консультации врачей других специальностей, ни лече¬
86 Травматологияния пострадавшего у одного врача. Такая организация приемлема на уровне
сельских районных больниц при условии последующего лечения в травмато¬
логическом или хирургическом кабинете поликлиники.Непременным условием является круглосуточная работа травматологиче¬
ских отделений (пунктов), в С.-Петербурге в ночное время (с 21.00 до 9.00) об¬
ращаются 15-19 % всех первичных больных с травмами.Основные направления работы травматологических кабинетов и отделений
(пунктов)1. Лечебно-диагностическая работа.1.1. Диагностика повреждений органов опоры и движения.1.2. Оказание экстренной квалифицированной специализированной помощи при
травмах опорно-двигательного аппарата.1.3. Лечение до выздоровления травматологических больных, обратившихся амбу¬
латорно и выписанных из стационара.1.4. Диспансеризация больных с последствиями травм.1.5. Антирабическая и противостолбнячная профилактика.1.6. Отбор и направление больных на стационарное лечение в отделения травмато¬
логии и ортопедии.2. Экспертная работа,2.1. Экспертиза временной утраты трудоспособности при травмах опорно-двига¬
тельного аппарата.2.2. Своевременное направление больных на МСЭК.2.3. Определение тяжести производственных травм.2.4. Экспертиза объема и качества лечения.3. Организационная работа.3.1. Мониторинг и анализ основных медико-статистических показателей заболева¬
емости, инвалидности, смертности от травм и заболеваний КМС и разработка
мероприятий по профилактике всех видов травматизма в районе обслуживания.3.2. Участие в мероприятиях по повышению квалификации врачей терапевтов, пе¬
диатров, общей практики, неонатологов и среднего медперсонала кабинетов
медицинской профилактики по вопросам практической травматологии и ор¬
топедии.3.3. Саіп^тарно-просветительная работа.В связи с внедрением медицинского страхования в организации специали¬
зированной амбулаторной травматологической службы произошли значитель¬
ные изменения, хотя основные разделы ее деятельности сохранились.ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ РАБОТАОбъем оказываемой помоши регламентируется территориальной програм¬
мой обязательного медицинского страхования. Для проведения этой работы
лечебное учреждение должно иметь лицензию на оказание травматологиче¬
ской помощи. Амбулаторному травматологическому подразделению в зависи¬
мости от потока обслуживаемых больных, объема лечебно-диагностической
помощи и материальной базы лечебно-профилактического учреждения может
быть присвоена категория — вторая, первая или высшая.Травматологический кабинет второй категории работает в одну или две
смены, без параллельного приема врачами. Осуществляет главным образом
организация травматологической и ортопедической помощи 87долечивание пострадавших, выписанных из стационара либо получавших
экстренную помощь в травматологическом пункте другой поликлиники или
в приемном отделении больницы. Экстренную (первичную) помощь оказывают
лишь больным с наиболее легкими повреждениями: ушибами мягких тканей,
растяжением связок, небольшими ранами, ограниченными ожогами Т степени.
Объем хирургической помощи ограничен ПХО ран, удалением легко доступ¬
ных инородных тел, перевязками, наложением или сменой гипсовой повязки.Врачи травматологического кабинета проводят экспертизу временной не¬
трудоспособности с выдачей и продлением листка нетрудоспособности, дис¬
пансеризацию больных с последствиями травм, профилактику столбняка.Квалификационные требования: в травматологическом кабинете могут рабо¬
тать врачи, прошедшие первичную специализацию по травматологии.Для обеспечения работы необходимо наличие в поликлинике рентгенов¬
ского кабинета, отделения (кабинетов) физиотерапевтического и функцио¬
нального лечения. Необходимые помещения: кабинет врача, перевязочная (опе¬
рационная), гипсовальная. Истории болезни хранятся в общей регистратуре.Травматологический кабинет первой категории работает в две смены, трав¬
матологический пункт (отделение) — круглосуточно, в каждую смену парал¬
лельно прием ведут два врача или более. Оказывают неотложную помощь всем
обратившимся по показаниям, проводят последующее лечение обратившихся
и выписанных из стационара больных, экспертизу временной нетрудоспособ¬
ности, профилактику столбняка и бешенства; судебно-медицинскую эксперти¬
зу повреждений; диспансеризацию больных с последствиями травм.Показания к лечению в таком травматологическом кабинете (пункте, отделении)
Раны:1) небольшие неинфицированные раны мягких тканей при удовлетворительном об¬
щем состоянии пострадавших;2) раны с изолированным повреждением сухожилий разгибателей кисти и пальцев.
Ушибы и растяжения связок:1) ушибы различных частей тела, не сопровождающиеся общими расстройствами и
без значительных кровоизлияний в ткани;2) под ногтевые гематомы;3) растяжения связок коленного, голеностопного и других суставов без значител ьного
гемартроза.Переломы костей:1) закрытые и изолированные открытые переломы фаланг пальцев кисти (не более
двух);2) закрытые переломы пястных костей и костей запястья;3) закрытые переломы плюсневых костей и фаланг пальцев стоп, предплюсны без
смещения (не более двух);4) изолированные переломы малоберцовой кости;5) изолированные поднадкостничные переломы костей голени и предплечья у детей;6) переломы ключицы без смещения;7) переломы лучевой кости в типичном месте;8) вколоченные переломы хирургической шейки плечевой кости;9) переломы локтевого отростка без смещения отломков;10) переломы обеих лодыжек без смещения;
88 Травматология11) отрывные переломы суставных концов костей;12) переломы остистых и поперечных отростков позвонков, не нуждающиеся в хи¬
рургическом лечении;13) изолированные переломы ребер без повреждения плевры;14) переломы надколенника без смещения.Вывихи:1) неосложненные вывихи в плечевом и локтевом суставах, в суставах пальцев и
кисти;2) привычные вывихи в плечевом суставе;3) привычные вывихи надколенника;4) неполные вывихи акромиального конца ключицы.Для обеспечения высококвалифицированной и своевременной диагности¬
ки повреждений органов движения требуется круглосуточная работа рентге¬
новского кабинета, включая воскресные и праздничные дни. В рентгенологи¬
ческом обследовании нуждаются 25-30 % пострадавших: при переломах,
вывихах и отрывах частей конечностей — 100%, при ушибах и растяжени¬
ях — 25 %, при ранах мягких тканей и прочих травмах — 10 %. Для диагнос¬
тики возможных сопутствующих повреждений, их осложнений и назначения
соответствующего лечения требуется также обеспечение консультацией дру¬
гих специалистов: невропатологов (9-11 % от числа первичных обращений),
терапевтов (20-25 %), физиотерапевтов (25—30 %), врачей ЛФК (10—12 %), хи¬
рургов (5 %), других специалистов (2-8 %).Врачи травматологических пунктов (отделений) осуществляют лечение
больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата как неоператив¬
ными, так и оперативными методами. При наличии необходимых условий
в травматолого-ортопедических отделениях поликлиник должны выполнять¬
ся следующие хирургические операции:— первичная хирургическая обработка ран;— репозиция переломов — лучевой кости в типичном месте, наружной
лодыжки, фаланг пальцев кисти и стопы, ключипы, костей запястья,
предплечья у детей;— остеосинтез спицами при переломах фаланг пальцев кисти, пястных
костей, фаланг пальцев стопы (до трех);— вправление вывихов в плечевом суставе, акромиально-ключичном со¬
членении, височно-нижнечелюстном, межфаланговых суставах;— сшивание сухожилий разгибателей пальцев и кисти;— свободная кожная пластика при ограниченных дефектах кожи пальцев
кисти;— удаление инородных тел;— различные виды блокад, пункции и эвакуации гематом.Хирургическая активность в травматологических пунктах при проведенииэтих операций составляет 12-19 %,Послеоперационные осложнения при проведении операций в амбулатор¬
ных условиях не превышают 1,5—2 %. В наложении гипсовых повязок нужда¬
ются 18,5-20 % пострадавших. Больные, которым в травматологическом пун¬
кте оказана первая медицинская помощь, как правило, должны продолжать
организация травматологической и ортопедической помощи 89лечение там же до полного выздоровления. Исключение может быть сделано
в том случае, если лечение здесь из-за отдаленности места жительства очень
затруднительно для больных, а также при травме нижних конечностей, при
наложении большой гипсовой повязки.Кроме указанного, врачи-травматологи назначают пострадавшим комплекс
средств физиотерапевтического и функционального лечения и контролируют
полноту и эффективность его применения. Физиотерапия применяется в сред¬
нем у 28-30 % пострадавших, ЛФК — у 10 %, массаж — у 8 %. Это лечение про¬
водится в поликлинике, на базе которой размещена травматологическая служ¬
ба. Если это невозможно из-за малой мощности имеющихся подразделений,
то допускается направление больных для такого лечения в поликлиники по
месту жительства или работы, однако это экономически не рентабельно.Квалификационные требования: в травматологическом пункте должны рабо¬
тать врачи, прошедшие первичную специализацию и усовершенствование по
общим вопросам травматологии или по амбулаторной травматологии.Наиболее рационально размещать травматологический пункт (отделение)
в поликлинике. При этом заведующий не отвлекается на выполнение хозяй¬
ственных работ W может наиболее полно обеспечить всю лечебно-диагнос¬
тическую работу отделения; значительно легче обеспечить все консультации
смежных специалистов; снижаются затраты на оборудование отдельного рент¬
геновского кабинета и кабинетов физиотерапии и ЛФК.Для обеспечения работы травматологического пункта (отделения) необхо¬
димо иметь следующие помещения:— кабинет заведующего;— кабинеты врачебного приема (2—3, по числу врачей, одновременно веду¬
щих прием больных);— чистые перевязочные, смежные с кабинетом врача;— гнойная перевязочная;— операционная с предоперационной (желательно иметь отдельную опе¬
рационную для плановых операций);— гипсовальная;— регистратура или часть общей регистратуры поликлиники;— кабинет старшей медсестры (материальная);— комната отдыха для оперированных больных и персонала (ординатор¬
ская).У входа в поликлинику должно быть световое табло «Травматологический
пункт. Работает круглосуточно».Стандарт оснащения травматологического пункта (отделения) регламенти¬
рован приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ
от 31.03.2010 №210н.Травматолого-ортопедическое отделение поликлиники высшей категории
проводит тот же объем специализированной помощи пострадавшим с травмой
опорно-двигательного аппарата и, кроме того, осуществляет диагностику, ле¬
чение, экспертизу временной нетрудоспособности и диспансеризацию взрос¬
лых с ортопедическими заболеваниями. Наиболее целесообразно организовать
90 Травматологияв составе этого отделения ортопедический кабинет для взрослых, работающий
в две смены. Научно определенная потребность во врачах-ортопедах для ока¬
зания амбулаторной ортопедической помощи составляет 1,7 должности на
10 ООО взрослых жителей.К объему помоши, оказываемому в травматологическом пункте, добавля¬
ются плановые операции, перекрестная трансплантация лоскутов с соседних
пальцев кисти, наложение компрессионно-дистракдионных аппаратов (в со¬
ответствии с методическими рекомендациями Курганского научного центра
восстановительной травматологии и ортопедии), пластика местными лоскута¬
ми, удаленріе стандартных металлоконструкций (при наличии полной консо¬
лидации переломов ключицы, лодыжек, локтевого отростка, надколенника),
снятие аппарата Илизарова, удаление мягкотканных доброкачественных об¬
разований с последующим гистологическим исследованием, рассечение коль¬
цевидной связки при стенозирующем лигаментите.При таком расширенном объеме операций частота послеоперационных ос¬
ложнений не превышает 2—2,5 %.Одним из разделов врачебной работы является диспансеризация больных
с последствиями травм. Обязательному наблюдению подлежат инвалиды от
травм опорно-двигательного аппарата и больные с тяжелыми повреждениями
позвоночника и суставов. У каждого врача могут состоять под диспансерным
наблюдением до 70 больных.Травматологические кабинеты и пункты обязаны осуществлять профилак¬
тику столбняка и бешенства (антирабические прививки) в соответствии с име¬
ющимися инструкциями.врачи-ортопеды осуществляют консультации больныхс последствиямитравм
и ортопедическими заболеваниями по направлению врачей других поликлиник,
устанавливают связь с детскими ортопедами и обеспечивают преемственность
в лечении подростков с поражением опорно-двигательного аппарата.При травматолого-ортопедическом отделении может быть организован
дневной стационар.Квалификационные требования: врачи должны пройти специализацию и
усовершенствование по общим вопросам травматологии и ортопедии или по
амбулаторной травматологии.Оснащение и помещения должны отвечать тем же требованиям, что и уч¬
реждения первой категории.Анализ деятельности различных форм организации амбулаторной травма¬
тологической службы за 2001 г., по данным 36 территорий России, показал,
что характер их работы различается незначительно (табл. 1). Однако в травма¬
тологических пунктах значительно выше оперативная активность и процент
наложения гипсовых повязок.Для оказания лечебной помощи в последние годы в амбулаторной прак¬
тике широко используются такие организационные формы, как дневной ста¬
ционар, стационар на дому, амбулаторные центры хирургии. Наличие таких
подразделений позволяет врачам травматологических кабинетов и отделений
поликлиник увеличивать объем оперативных вмешательств и осуществлять
Организация травматологической и ортопедической помощи91более интенсивное лечение пострадавших. В некоторых центрах амбулаторной
хирургии выполняют операции при контрактуре Дюиюитрена, пластику сухо¬
жилий разгибателей кисти, иссечение слизистых сумок, вправление застаре¬
лых вывихов в суставах кисти, резекцию остеофитов, удаление металлоконс¬
трукций, лигаментотомию, артроскопию и другие вмешательства.Таблица 1. Показатели работы травматолого-ортопедической службы РФ за 2001 г.ПоказательЧисло учреждений
Соотношение первичных и по¬
вторных посещений
Оперативная активность, % от
числа первичных больных
В том числе:операциипункции и блокады
Наложено гипсовых повязок
Выдано документов по времен¬
ной нетрудоспособности, %Кругло¬суточныетравмато¬логическиепункты1441:2Д21,415.26.231.122.2Двух- и полу¬
торасменные
травмато¬
логические
кабинеты971:315,511,44.1
22,724.1Одно¬сменныетравмато¬логическиекабинеты1271:2,811.77.83.917.723,4В среднем по
травмато¬
логическим
подразделе¬
ниям3681 :2,418,913,45,527,622,8ЭКСПЕРТНАЯ РАБОТАБольшое значение в работе врачей-травматологов имеет экспертиза вре¬
менной нетрудоспособности. По данным травматологических пунктов, среди
первично обратившихся в 2001 г. пострадавших в выдаче листка нетрудоспо¬
собности нуждались 22,8 %.Длительность временной нетрудоспособности зависит от тяжести травмы,
качества лечения и организации экспертизы временной и стойкой утраты тру¬
доспособности.Изученные на большом материале средние сроки нетрудоспособности при
основных повреждениях, встречающихся в амбулаторной практике, состави¬
ли (в днях): при ушибах и растяжениях — 7,6; при ранах мягких тканей после
наложения швов — 10,9; при повреждениях связок области голеностопного
сустава — 8,6; при повреждениях сухожилий разгибателей — 26,5; при выви¬
хах — 20; при привычном вывихе плеча — 11,4; при ожогах — 11,5; при инород¬
ных телах — 7,7.Минздравом РФ утверждены рекомендации «Ориентировочные сроки вре¬
менной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и
травмах» (1995), в которых приведены материалы по 200 нозологическим фор¬
мам.При тяжелых осложненных травмах, когда прогноз неблагоприятный, и
в случаях длительной (более 10 мес.) утраты трудоспособности пострадавших
необходимо направить для освидетельствования в МСЭК, оформив все необ¬
ходимые документы.
92ТравматологияТаблица 2. Схема клинической оценки результатов лечения повреждений и заболеваний
опорно-двигательного аппарата (по С. С. Гиргславу)'Функциональные признакиОценкаамплитудадвиженийпоходка1больутомляемость2Отсутствие функции
или функциональ¬
ная непригодностьНе ходит, ходит
с костылями, или
резко выражена
хромотапри ходьбе, неболь¬
шой функциональ¬
ной нагрузке, частоЗначительно повы¬
шена3Движения в поло¬
вину нормальных,
функционально
пригодныеНезначительная
хромота (пользуется
тростью)При ходьбе на
большие расстояния
или при большой
функциональной
нагрузкеТолько после
продолжительной
ходьбы или длитель¬
ной работы4Движения в преде¬
лах 75 % от нормыЛегкая хромота
после длительных
прогулок1 ОтсутствуетЛегкая, непостоян¬
ная5LНормальные: НормальнаяОтсутствуетНе повышенавходящих в каждую графу схемы.Индекс 45-50— отличный результат, выздоровление; индекс 36-44— хороший результат;
индекс 30-35 — удовлетворительный результат; индекс 0-10 — плохой результат.Одна из повседневных экспертных задач травматологического пункта — оп¬
ределение тяжести производственной травмы, которое производится в соответ¬
ствии со «Схемой определения тяжести несчастных случаев на производстве»,
утвержденной приказом Министерства здравоохранения РФ № 322 от 17.08.99.Экспертизу алкогольного опьянения производят психиатры или врачи-
неврологи и лишь при их отсутствии — врачи других специальностей. В этом
случае необходимо руководствоваться циркулярным письмом Министерства
здравоохранения РФ от 28.12.81 № 24/6-559.В условиях медицинского страхования большую роль играет экспертиза ка¬
чества лечебно-профилактической помощи. Одним из действенных методов
ведомственного контроля ее качества является экспертиза отдаленных резуль¬
татов лечения амбулаторных травматологических больных. Медицинский Со¬
вет по экспертизе отдаленных результатов ежеквартально осматривает 20—25 по¬
страдавших, лечившихся только амбулаторно, через 6—12 мес. после травмы.
организация травматологической и ортопедической помощи93Таблица 2 (Продолжение). Схема клинической оценки результатов лечения повреждений и
заболеваний опорно-двигательного аппарата (по С. С. Гирголаву)Физические признакиукорочениеРезко вы¬
раженное,
превышающее
5 см. Требу¬
ется протези¬
рование или
ортезированиеЗначительно
выраженное
(3-4 см).
Требуется ор¬
топедическая
обувьдеформацияРезко выра¬
женнаяНезначитель¬
ная, но четко
выраженнаяатрофияЗначи¬
тельная,
превыша¬
ющая
4-5 смотеки и
сосудистые
измененияТяжелые,
стойкие, дли¬
тельныеРентгенологическиепризнакиУмерен¬
ная, не
больше
3-4 смНезначитель- I Легкая, отме- і Легкаяное (1-2 см).КомпенсациякаблукомОтсутствуетчаемая только , (1—
при сравнении ,2 см)
со здоровой і
стороной
ОтсутствуетОтсут¬ствуетЗначительные нару¬
шения в структуре и
форме. Отсутствие
сращения, повтор¬
ный вывих. Сраще-
!ние со значитель¬
ным смещениемНезначитель¬
ные, времен¬
но появляют¬
ся при ходьбе
или функ¬
циональной
нагрузкеЛегкие, вре¬
менныеНетСращение с уме¬
ренно выраженной
деформацией.
Деформирующий
артроз. Ясно выра¬
женные рентгеноло¬
гические
нарушенияЛегкая деформация.
Анатомические
взаимоотношения
в основном восста¬
новленыТрудоспособ¬ностьПолная утрата
трудоспо¬
собности
или прежней
профессии
(инвалид I-ІІ группы)временная
утрата прежней
профессии
(инвалид ПІ
группы)Остается на
прежней рабо¬
те с небольши¬
ми ограниче¬
ниямиНормальный вид
или почти нормаль¬
ныйI Трудоспособ¬
ность полнаяДля большей объективности в оценке результатов лечения целесообразно
пользоваться табл. 2.По данным экспертизы отдаленных результатов амбулаторного лечения
6250 больных с травмами, отличные результаты получены у 53,5 %, хорошие —
у 33 %, удовлетворительные — у 11,5 %, плохие — у 2 % осмотренных.В Российском НИИТО им. Р. Р. Вредена разработана методика комплекс¬
ной оценки работы травматологических пунктов. Пример использования этой
методики приведен в приложении.Прежде всего, заведующие 18 травматологическими пунктами определили
показатели, обеспечивающие глубокую и всестороннюю оценку различных
аспектов работы травматологических пунктов (графа 1) и их оптимальные,
нормативные или средние величины (графа 3). Степень их важности оценива¬
ли на основании экспертных заключений с применением методик ранжирова¬
ния и попарного сравнения.Данная методика дает возможность не только оценить комплексную работу
одного травматологического пункта, но и сравнить работу нескольких травма¬
тологических пунктов. Для этого необходимо рассчитать комплексный пока¬
затель каждого из них и сопоставить полученные результаты.
94 ТравматологияОРГАНИЗАЦИОННАЯ РАБОТА ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ КАБИНЕТОВ
И ОТДЕЛЕНИЙ ПОЛИКЛИНИКИТравматологические пункты являются инициаторами и организаторами
всей ведущейся в городе работы по борьбе с травматизмом. Задачи медработ¬
ников в борьбе с травматизмом:— тщательный учет всех случаев производственных и непроизводственных
травм;— анализ обстоятельств травм;— информация всех заинтересованных учреждений (ГИБДД, милиция);— разработка медицинских санитарно-гигиенических мероприятий по
снижению травматизма;— постоянный контакт со службой техники безопасности предприятий,
участие в составлении комплексных планов мероприятий по борьбе
с травматизмом, контроль их выполнения;— обучение рабочих само- и взаимопомощи при травмах;— представление материалов о состоянии травматизма в административ¬
ные органы данной территории;— контроль выполнения мероприятий по снижению всех видов травма¬
тизма.Эту работу проводят медработники здравпунктов, МСЧ, поликлиник,
руководит ею травматологический пункт. Заведующий травматологическим
пунктом, являясь районным травматологом, привлекает к этой работе врачей
травматологических отделений больниц, промышленных врачей Госсанэпид¬
надзора, общественные организации (РОКК и КП, домовые советы), центры и
кабинеты медицинской информации с использованием всех средств массового
просвещения населения — радио, печать, телевидение, лекции, беседы.Для проведения работы по профилактике травматизма заведующий трав¬
матологическим пунктом закрепляет врачей-травматологов за определенны¬
ми предприятиями.Посещать прикрепленные предприятия целесообразно 3—4 раза в год. На
каждом предприятии должен быть журнал, в котором регистрируются все слу¬
чаи травм на данном предприятии, акты об их посещении, рекомендации по
устранению выявленных недостатков и их выполнение.Для посещения промышленных предприятий врачам-травматологам выделя¬
ется время в зависимости от числа прикрепленных предприятий (из расчета 3
4 ч на одно посещение), которое учитывается при составлении графика работы.При посещении предприятий врач-травматолог контролирует работу их
медицинской службы по оказанию первой помощи и лечению больных с по¬
вреждениями, правильность оказания медицинской помощи, соблюдение
правил асептики и антисептики, порядок стерилизации перевязочного мате¬
риала и его хранения, состояние санитарных постов, укомплектованность ап¬
течек, степень подготовленности рабочих к оказанию само- и взаимопомощи
при травмах, работу по профилактике столбняка.Заведующий травматологическим пунктом обобщает полученные данные
и представляет их городскому травматологу.
организация травматологической и ортопедической помощи 95Заведующему травматологическим пунктом для проведения организаци¬
онно-методической работы в районе выделяется в графике работы два раза
в неделю по ЗУ^ ч.Врачи травматологи-ортопеды должны проводить санитарно-просветитель¬
ную работу по профилактике различных видов травматизма и правилам оказа¬
ния первой помощи при повреждениях опорно-двигательного аппарата в объеме
не менее 4 ч рабочего времени ежемесячно на каждую должность. Для этого ис¬
пользуются все средства массовой пропаганды: санитарные листки, газеты, бюл¬
летени, памятки, лекции и беседы по радио и телевидению, публикации в газетах
и т. п. Необходимо широко использовать возможности центров профилактики.ПЛАНИРОВАНИЕ ШТАТОВ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ
КАБИНЕТОВ И ПУНКТОВШтатные нормативы медицинского персонала отделения, кабинета травма¬
тологии и ортопедии и поликлинического отделения травматологии и ортопе¬
дии АПУ рекомендованы приказом Министерства здравоохранения и соцрі-
ального развития РФ от ЗЇ.03.2010. Врач-травматолог-ортопед — 1 должность
для ведения приема взрослых больных с травмами и заболеваниями костно¬
мышечной системы на 20,5 тысяч взрослого населения; 1 должность для ве¬
дения приема детей с травмами и заболеваниями костно-мышечной системы
на 15,5 тысяч взрослого населения. Заведующий поликлиническим отделени¬
ем травматологии и ортопедии - врач-травматолог-ортопед — 1 должность на 8
и более врачебных должностей. Медидинская сестра — 1 должность на 1 долж¬
ность врача, санитарка — 1 на 3 кабинета.Рентгенолаборанты, методисты ЛФК, массажисты, медрегистраторы нахо¬
дятся в штате соответствующих подразделений поликлиники, в которой раз¬
мещен травматологический кабинет (отдельно).Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ
от 31.03.2010 №201н регламентирована организация и утверждено положениео деятельности отделения травматологии и ортопедии «дневной стационар».
В структуре отделения рекомендуется развернуть не менее двух палат, кабинет
врача и процедурный кабинет.Основными функциями дневного стационара являются: обеспечение в ам¬
булаторных условиях квалифицированной лечебно-диагностической, кон¬
сультативной и реабилитационной помощи больным, не требующим кругло¬
суточного медицинского наблюдения, а также ведение учетной и отчетной
документации в установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение
которых предусмотрено законодательством.Показания для леченрія в дневном стационаре:‘ наличие медицинских показаний для врачебного наблюдения за паци¬
ентами после этапной коррекции деформаций, наложения, смены или
снятия гипсовой повязки;• установление / уточнение диагноза, требующее проведения комплекс¬
ного обследования в течение длительного времени;• наличие показаний для проведения сложных диагностических исследо¬
ваний, требующих определенной подготовки больного;
96 Травматология• наличие медицинских показаний для проведения лечебных манипуля¬
ций, выполняемых врачами в амбулаторных условиях (перевязки после¬
операционных ран, внутрисуставное введение медикаментозных препа¬
ратов, пункция суставов, диагностическая биопсия);• диагностическая артроскопия и ангиография;• выполнение малоинвазивных оперативных вмешательств;• проведение курса реабилитационного и восстановительного лечения;• наличие медицинских показаний для динамического наблюдения за
больными после выписки из стационара круглосуточного пребывания.Штатные нормативы дневного стационара определены этим же приказом:1 должность врача на 17 коек, врач ЛФК и врач-физиотерапевт - по 0,5 долж¬
ности на отделение, заведующий отделением - 1 должность не менее, чем на
40 коек, медицинские сестры (палатная, процедурная, по массажу, по физио¬
терапии, инструктор по ЛФК) - по 1 должности на отделение.Организация работы медперсонала. Для выполнения всех задач, стоящих пе¬
ред врачами травматологами-ортопедами, заведующий травматологическим
отделением должен составить рациональный график работы врачей. График
должен, прежде всего, предусматривать возможность непрерывного лечения
пострадавшего у одного врача.Необходимо также выделить время для профилактической диспансерной и
санитарно-просветительной работы, для оказания помощи на дому и проведе¬
ния плановых операций.В ночное время медперсонал травматологических пунктов работает без
права сна.Оснащение травматологического пункта. Оборудование и оснащение трав¬
матологического пункта (отделения) предусмотрено табелем, утвержденным
приказом Министерства здравоохранения РФ от 20.04.1999 г. № 140.Документация, В условиях медицинского страхования большое значение
приобретает проблема оценки объема и качества оказываемой помощи и ее со¬
ответствия медико-экономическим стандартам. Осуществлять эту работу воз¬
можно лишь при наличии полноценной документации, в которой отражены
все детали диагностики и проведенного лечения, особенно на этапе оказания
экстренной помощи.В РосНИИТО им. R Р. Вредена разработана стандартизованная карта пер¬
вичного приема амбулаторного больного с травмой, которая максимально
приближается к международным требованиям для документации подобно¬
го рода. При необходимости дальнейшего лечения (повторных посещений)
карта дополняется дневником наблюдений. Использование карты позволяет
уменьшить затраты времени на записи, увеличить информативность данныхо пострадавших, выдержать алгоритм диагностики и лечения повреждений,
расширить круг анализируемых показателей.Травматологические кабинеты и пункты (отделения) ведут следующую
учетно-отчетную документацию:1) связанная с учетом травм и учетом работы врачей — талон уточненных
диагнозов (ф. 025-2/У); журнал ежедневного учета работы врача (ф. 039);
организация травматологической и ортопедической помощи 972) связанная с лечебной работой — история болезни; карта обратившегося
за антирабической помощью (ф. 043); операционный журнал (ф, 069); жур¬
нал перевязок; журнал наложения гипсовых повязок; бланки направлений на
рентгенографию, на консультации к специалистам, на физиотерапию и ЛФК;
журнал учета наркотических средств; талон для повторного посещения врача;
журнал прививок против столбняка; экстренные извещения (ф. 58); журнал
направлений на госпитализацию (с указанием причин отказа); контрольные
карты диспансерных больных (ф. 30); протоколы медицинского совета по экс¬
пертизе отдаленных результатов лечения;3) связанная с экспертизой трудоспособности: журнал выдачи листков не¬
трудоспособности (ф. 36); журнал по учету продления листков нетрудоспособ¬
ности (ф. 35); «одномоментных КЭК» (КЭК — клинико-экспертная комис¬
сия); листки нетрудоспособности; журнал учета травм с временной утратой
трудоспособности (случаи, дни, средняя продолжительность одного случая)
раздельно по врачам, диагнозам и по травматологическому пункту (кабинету)
в целом; журнал КЭК; направления на МСЭК; журнал учета лиц, направляе¬
мых на МСЭК; справки о временном переводе на другой труд по заключению
КЭК; справки о нуждаемости в санаторно-курортном лечении (ф. 010);4) связанная с профилактической работой — журнал телефонограмм о бы¬
товых, уличных, дорожно-транспортных травмах.За последние годы в ряде травматологических пунктов некоторых городов
(Кемерово, Челябинск, Йошкар-Ола и др.) внедрены компьютерные технологии
ведения документации и анализа работы травматологических пунктов, а также
автоматизированные системы учета травматизма и мер по его профилактике.Работа заведующего травматологическим пунктом. Заведующий травматоло¬
гическим пунктом (отделением) подчиняется главному врачу поликлиники.В его обязанности входит руководство всей деятельностью своего подраз¬
деления. Он принимает участие в планировании и укомплектовании штатов
отделения, осуществляет контроль работы врачей и ежедневно просматривает
истории болезни первично обратившихся больных и закончивших лечение,
проводит КЭК, присутствует на приеме у «молодых» врачей.Он анализирует показатели работы травматологического пункта, изуча¬
ет их динамику, анализирует сроки лечения пострадавших в зависимости от
характера, локализации, сроков обращения, качества проведенного лечения,
устанавливает причины осложнений.На основании полученных данных он организует учебу врачей и внедрение
в практику новых методов лечения, обеспечивает материальную базу для ра¬
боты травматологического пункта. Он контролирует работу врачей и старшей
медсестры по повышению квалификации среднего медперсонала.Как главный специалист города (района), заведующий травматологиче¬
ским пунктом проводит анализ травматизма, изучает его динамику, участвует
в мероприятиях администрации района по предупреждению травматизма, вы¬
носит вопросы по профилактике травм для обсуждения.Заведующий травматологическим пунктом организует и проводит провер¬
ку работы Л ПУ района (города) по профилактике различных видов травматиз¬
98 Травматологияма и оказанию травматологической помощи, разрабатывает рекомендации по
планированию травматологической службы, организует экспертизу отдален¬
ных результатов лечения больных с повреждениями.Заведующий травматологическим пунктом ежегодно составляет отчет о де¬
ятельности отделения (кабинета), который является руководством для работы
на будущий год.Анализ работы проводится в соответствии с методическими рекоменда¬
циями, утвержденными М3 РФ «Методика анализа деятельности травмато-
лого-ортопедических отделений (кабинетов) амбулаторно-поликлинического
учреждения» (2001).ОРГАНИЗАЦИЯ АМБУЛАТОРНОЙ
ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИЗаболевания опорно-двигательного аппарата у взрослых городских жите¬
лей занимают по распространенности одно из ведущих мест, а их социальные
последствия (временная нетрудоспособность и инвалидность) по тяжести пре¬
вышают таковые при туберкулезе, болезнях нервной системы и органов чувств,
болезнях органов дыхания и пищеварения. По официальным статистическим
данным распространенность болезней костно-мышечной системы составила в
2008 г. 131,3 случая на 1000 взрослых.Женщины страдают заболеваниями костно-мышечной системы несколько
чаше, чем мужчины.Обращения по поводу болезней костно-мышечной системы и соединитель¬
ной ткани составляют 8—10 % от числа всех посещений амбулаторно-поликли¬
нических учреждений и до 30 % от числа обращений к хирургам. Специальные
исследования, проведенные Российским НИИ травматологии и ортопедии
им. Р. R Вредена в нескольких городах РФ, показали, что частота заболеваний
костно-мышечной системы составляет от 102 до 250 случаев на 1000 взрос¬
лых жителей. Чаще всего среди этих заболеваний встречаются остеохондроз и
спондилез, деформирующий артроз, миозит и периартрит (табл. 3).Женщины страдают заболеваниями костно-мышечной системы несколько
чаще, чем мужчины.Несмотря на то, что ряд ученых считают заболевания опорно-двигательно¬
го аппарата уделом лиц пожилого возраста, доказано, что среди 20-29-летних
этими заболеваниями страдают 3 %, к 30-39 годам частота ортопедических за¬
болеваний возрастает в 2,5 раза, а к 40—49 годам она еще удваивается (табл. 4).Приведенные показатели заболеваемости рассчитаны по данным обра¬
щаемости за 3 года. Заболеваемость, выявленная путем медицинских осмот¬
ров, составила 161,6 случая на 1000 жителей старше 14 лет. При медицинских
осмотрах выявлено значительное число заболеваний, которые клинически не
проявлялись или по поводу которых больные не обращались за медицинской
помощью (плоскостопие, пяточные шпоры, деформирующий артроз).Заболевания костей, мышц и суставов, регистрируемые в поликлиниках
ежегодно, составляют лишь 36,3 % от истинной заболеваемости опорно-дви-
гательного аппарата.
организация травматологической и ортопедической помощи99Таблица 3, Частота заболеваний костно-мышечной системы в зависимости от пола
(на 1000 жителей)ЗаболеваниеМужчиныЖенщины ВсегоДеформирующий артроз17,426,822,7Остеохондроз, спондилез46,652,249,8Артрит (в том числе ревматоидный)5,68,87,4Периартрит5,85,15,3Синовит, бурсит3,72,32,9Эпикондилит, стилоидит, трохантериит1,91,8 1,9Тендовагинит2,11,61,8МиозитИ,29,210 ДЗаболевания кисти1,01,41,2Пяточные шпоры1,42,01,8Плоскостопие0,91,71,4Прочиезд2,62,8Итого100,7115,5109ДТаблица 4. Частота ортопедических заболеваний в зависимости от возраста
(на 1000 жителей)Возраст, лет!В сред¬
немЗаболевание15-1920-2930-3940-4950-5960-6970 и
старшеДеформирующий артроз0,92,39,726,439,453,959,322,7Остеохондроз, спонди¬
лез2,610,530,781,582,589,485,549,8Артрит (в том числе
ревматоидный)1,73,35,310,210,613,811,07,4Периартрит0,51,63,67,97,89,810,25,3Синовит, бурсит0,50,92,84,14,54,65,12,9Эпикондилит, стилои¬
дит, трохантериит0,10,32,13,83,22,00,91,9Тендовагинит0,72.02,52,31,81,31,01,8Миозит2,16,214,816,211,79,17,310,1Заболевания кисти0,20,60,81,42,31,81,91,2”П яточные шпоры0,10,10,61,72,44,86,61,8Плоскостопие0,70,71,71,91,51,52,01,4Прочие2,02,42,8^г.63,63,72,7 .2,8 'Всего12,130,977,6160,0 ;171,6195,7193,5109,1Среди причин временной нетрудоспособности в РФ в 2001 г. на долю бо¬
лезней костно-мышечной системы пришлось 11,2 %, а длительность утраты
трудоспособности составляет 128Д дня на 100 работающих, в среднем 15,6 дня
на одного больного.
100 ТравматологияПервичный выход на инвалидность при этих заболеваниях— 2,8 на10 ООО работающих, а число инвалидов достигает 10,9 на 10 ООО жителей. При
этом более половины (51,4 %) инвалидов становятся полностью нетрудоспо¬
собными (I—П группа инвалидности).Большинство больных (96,5 %) пользуются амбулаторной помощью, от ор¬
ганизации которой во многом зависит исход заболевания.В настоящее время больные с заболеваниями опорно-двигательного аппарата
обращаются к врачам разных специальностей: к хирургам (41,4 %), невропатоло¬
гам (21,4 %), терапевтам (14,6 %) и другим специалистам. Зачастую больные с од¬
ним и тем же заболеванием лечатся у разных сдециалистов. Так, 31,5 % больных
с деформирующим артрозом лечатся у хирургов, 34,9%— у физиотерапевтов,18.4 % — у невропатологов, 12,3 % — у терапевтов, а 2,9 % — у других специа¬
листов, Поэтому удельный вес бальных с неуточненными диагнозами, недооб-
следованных и с неполно или неправильно назначенным лечением оказывается
довольно высоким. Например, в течение четырех лет от момента обращения в по¬
ликлинику не были обследованы рентгенологически 96,5 % больных с дефор¬
мирующим артрозом, 31,3 % больных с остеохондрозом и спондилезом, 94,8 %
больных с ревматоидным артритом, 92,1 % больных с плоскостопием. В течение
трех лет из числа больных с деформирующим артрозом получали физиотерапию
только 39,9 %, лечебную физкультуру — 19,6 %, массаж — 1,8 %; среди больных
с остеохондрозом и спондилезом физические методы лечения назначались лишь35.5 %, ЛФК — 16,2 %, массаж — 7,3 % больных. Под диспансерным наблюдени¬
ем находились 0,6 % больных с ортопедическими заболеваниями.Часть пациентов с заболеваниями органов движения лечатся у врачей рев¬
матологических и артрологических кабинетов: с ревматоидным артритом,
болезнью Бехтерева, деформирующим остеоартрозом с поражением крупных
суставов. В этих кабинетах целесообразно концентрировать пациентов со «све¬
жими» заболеваниями, при наличии активного воспалительного процесса,
нуждающихся в неоперативном медикаментозном лечении. В дальнейшем при
наличии или угрозе появления ортопедических последствий (дегенеративно¬
дистрофических изменений опорно-двигательного аппарата, деформации сус¬
тавов) целесообразно направить больного для дальнейшего наблюдения к спе¬
циалисту-ортопеду. Для организации амбулаторной ортопедической помощи
взрослым в форме ортопедических кабинетов в поликлиниках необходимо
иметь 1,7 должности врача на 100 ООО взрослых жителей. При наличии трав-
матолого-ортопедического отделения в АП У целесообразно прием ортопеда
выделить из приема пострадавших с травмами.Ортопедический кабинет (прием) является специализированным струк¬
турным подразделением поликлиники для взрослых, где решаются следую¬
щие задачи: выявление и оказание квалифицированной специализированной
лечебно-диагностической помощи больным с заболеваниями опорно-двига¬
тельного аппарата; диспансерное наблюдение за больными; экспертиза тру¬
доспособности; проведение профилактического лечения; установление связей
и контактов в работе с врачами детских ортопедических кабинетов, ревматоло¬
гических кабинетов, травматологических пунктов, профпатологами, МСЭК.
Организация травматологической и ортопедической помощи 101В соответствии с указанными задачами врач-ортопед проводит:— лечение, диспансеризацию и экспертизу трудоспособности проживаю¬
щих в районе деятельности поликлиники больных;— консультативную помощь больным с ортопедическими заболеваниями
и последствиями травм опорно-двигательного аппарата, проживающим
в зоне деятельности других поликлиник района;— анализ заболеваемости, временной нетрудоспособности и инвалидно¬
сти от ортопедических заболеваний;— разработку и внедрение мероприятий по улучшению медицинской по¬
мощи взрослым больным с ортопедическими заболеваниями в районе;— анализ объема и эффективности диспансеризации ортопедических
больных и разработку мероприятий по ее совершенствованию;— внедрение в практику новых методов диагностики и лечения больных
с заболеваниями органов движения;— работу с врачами всех специальностей по вопросам выявления, диагнос¬
тики и лечения ортопедических заболеваний;— санитарно-просветительную работу среди населения по профилактике
ортопедических заболеваний и их последствий;— представление отчетов о своей деятельности по утвержденным формам
и в установленные сроки.Лечению в ортопедическом кабинете для взрослых подлежат больные со
следующими заболеваниями:1) заболевания мышц и сухожилий — тендовагинит кисти, пальцев, стопы;
ганглии на кисти и стопе: бурсит; синовит; стенозирующий лигаментит,
болезнь де Кервена; контрактура Дюпюитрена;2) заболевания позвоночника — спондилит; спондилоартроз; деформиру¬
ющий спондилез; анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтере¬
ва); болезнь Шейерманна—May;3) заболевания суставов — деформирующий артроз, артрит; периартрит;
ортопедические последствия ревматического артрита; болезнь Гоффа;
хондроматоз суставов;4) доброкачественные опухоли костей и мягких тканей;5) врожденные деформации опорно-двигательного аппарата;6) деформация вследствие заболеваний головного или спинного мозга —
болезнь Литтла; болезнь Фридрейха; ортопедические последствия по¬
лиомиелита;7) деформация вследствие нарушения статики — сколиоз, варусные и валь-
гусные искривления конечностей; плоскостопие, пяточные шпоры;8) последствия травм опорно-двигательного аппарата— контрактуры,
ложные суставы, несросшиеся переломы, остеомиелит.Врач ортопедического кабинета применяет в лечении больных методы не¬
оперативного лечения; блокады, пункции, физиотерапию, ЛФК, массаж, гип¬
совые повязки. Для проведения оперативных вмешательств необходимо иметь
чистую операционную. При невозможности выделить отдельную операцион¬
ную можно использовать чистую (плановую) операционную хирургического
или травматологического отделения поликлиники.
102 ТравматологияОртопед поликлиники для взрослых может осуществлять в порядке ока¬
зания дополнительных услуг диспансерное наблюдение за больными следу¬
ющих групп.I группа “ здоровые лица без существенных факторов риска биологическо¬
го и социального характера. Наблюдаются участковым терапевтом или цехо¬
вым врачом по месту работы. Для них проводятся мероприятия по профилак¬
тике болезней костей, мышц и суставов; пропаганда здорового образа жизни и
активного отдыха.II группа — практически здоровые, но находящиеся под угрозой возник¬
новения заболеваний опорно-двигательного аппарата (перенесенные болезни,
травмы, повышенный риск заболеваний или травм производственного или
бытового характера). Нуждаются в ежегодном специализированном обследо¬
вании у хирурга или ортопеда, в радиональном трудоустройстве, в консульта¬
циях по лечебному питанию, пользованию протезно-ортопедическими изде¬
лиями и др.К1 и 11 группам диспансерного учета относятся 89,1 % взрослых жителей.III группа (9,1 %)— лица с проявлением заболеваний костно-мышечной
системы в стадии компенсации: с временной утратой трудоспособности (не
чаще одного раза в два года при длительности нетрудоспособности до 3 нед.),
с последствиями травм (после диафизарных и внутрисуставных переломов
длинных трубчатых костей, переломов позвоночника, повреждений связок и
сухожилий), после завершения лечения. Нуждаются в систематическом на¬
блюдении ортопеда (назначение дозированных нагрузок, ЛФК, массажа, фи¬
зиотерапевтических процедур; контроль соблюдения лечебных мер при обост¬
рениях), санаторно-курортном лечении, трудоустройстве.IV группа (1,1 %) — ортопедические больные с субкомпенсированным те¬
чением заболевания: небольшие ограничения функции, обострения (до трех
раз в год), временная утрата трудоспособности (ежегодно с длительностью до
3—4 нед.), замедленная консолидация, гнойные, тромбоэмболические и дру¬
гие осложнения. Нуждаются в продлении лечения, в перемене места работы,
профессии или должности. Контрольные осмотры — 2 раза в год.V группа (0,6 %) — больные в стадии декомпенсации ортопедического за¬
болевания (резкое снижение функций опорно-двигательного аппарата, дли¬
тельная нетрудоспособность, свыше трех раз в год в пределах 1—І'Д мес, при
каждом обострении), инвалидность. Контрольные осмотры — 3-4 раза в год.Больные IV и V групп диспансерного учета нуждаются в организации
интенсивного оперативного и неоперативного восстановительного лечения
с применением всего арсенала средств и методов реабилитации.На должность врача ортопедического кабинета назначается специалист,
прошедший подготовку по лечению повреждений и заболеваний опорно-дви¬
гательного аппарата. Ортопед подчиняется заведующему отделением поли¬
клиники и главному ортопеду-травматологу района (города), работает в тесном
контакте с участковыми терапевтами, хирургами, ревматологами, артролога-
ми, профпатологами, детскими ортопедами, врачами подростковых кабине¬
тов. Ортопеду придаются две должности медсестры. Нагрузка его на приеме
Организация травматологической и ортопедической помощи 103составляет 6 человек в час. Продолжительность рабочего дня — ч (как вра¬
ча, ведущего исключительно амбулаторный прием).В ортопедическом кабинете для взрослых ведется следующая основная
документация: амбулаторная история болезни, диспансерная карта (ф. 30),
операционный журнал, журнал гипсовых работ, журнал регистрации листков
нетрудоспособности, журнал КЭК, журнал записи на госпитализацию, жур¬
нал учета инвалидности, журнал консультаций (для больных, проживающих
вне зоны обслуживания поликлиники и посетивших ортопеда однократно для
консультации), журнал учета профилактической работы, журнал учета сани¬
тарно-просветительной работы.Главный врач поликлиники, имеющей ортопедический кабинет, ходатай¬
ствует перед комитетом по здравоохранению о выделении поликлинике до¬
полнительно по 0,5 ставки методиста ЛФК и массажиста, а также дополни¬
тельного количества рентгеновской пленки.Ортопеду выделяется три дня в месяц для проведения организационно-ме-
тодической и профилактической работы в районе. В эти дни ортопед посещает
детские ортопедические кабинеты, проводит анализ заболеваемости органов
движения у работающих на промышленных предприятиях района, посещает
предприятия, работает в МСЭК для получения и анализа данных об инвалид¬
ности от ортопедических заболеваний.Анализ работы ортопедических кабинетов показал их высокую эффек¬
тивность. Это выразилось в снижении средней длительности временной не¬
трудоспособности (по сравнению с этим показателем при лечении у хирургов)
с 14,5 до 11,3 дня (при деформирующем артрозе — с 16,9 до 14,5, при периарт-
рите — с 13,3 до 12,1, при эпикондилите — с 14,6 до 12,5, при стенозирующем
лигаментите ~ с 23,9 до 14,8 дня). Уменьшился первичный выход на инвалид¬
ность с 3,9 до 3,5 на 10 ООО рабочих и служащих. Значительно улучшилось ка¬
чество диагностики. Физиофункциональным лечением обеспечены 75-80 %
больных, 10 % больных взяты под диспансерное наблюдение.ОРГАНИЗАЦИЯ СТАЦИОНАРНОЙ
ТРАВМАТОЛОГО-ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
ВЗРОСЛЫМВ стационарной помощи, по данным разных авторов, нуждаются от 5 % до
15 % пострадавших, но это больные с наиболее тяжелыми травмами. В 2008 г.
в стационары РФ были госпитализированы 18,7 % из пострадавших с травмами
опорно-двигательного аппарата, или 15,7 человек на 1000 взрослых жителей.Потребность в госпитализации зависит от характера травмы. Так, при уши¬
бах мягких тканей и инородных телах в госпитализации нуждаются менее 1 %
пострадавших, при неосложненных ранах, повреждениях связок и сухожилий,
переломах костей кисти и стопы, ожогах и обморожениях — 5—5,9 %, при пе¬
реломах ключицы — 10,7 %, переломах ребер — 17,3 %, вывихах — 22,2 %, пе¬
реломах костей голени — 27,2 %, переломах проксимального отдела бедренной
кости — 85,9 %, переломах тел позвонков — 97,1 %.
104 ТравматологияПотребность в госпитализации при заболеваниях костно-мышечной сис¬
темы составляет 7,4%: при периартрите, синовите, бурсите, эпикондили-
те — от 0,9 % до 1,6 %, при остеохондрозе — 3,6 %, при деформирующем ос¬
теоартрозе —• 8 %, при врожденных заболеваниях — 7,4 %, при заболеваниях
кисти — 10,4 % при плоскостопии — 19,7 %, при доброкачественных опухолях
костей — 38,9Научно обоснованные нормативы коечного фонда травматолого-ортопеди¬
ческой службы регламентированы приказами Министерства здравоохранения
и социального развития РФ 31.03.2010 №201н. Согласно этим нормативам, для
организации стационарной травматологической помощи взрослому городско¬
му населению необходимо иметь 50 коек на 100 ООО жителей, а для сельского
населения — 30 коек на 100 ООО жителей. Для организации стационарной орто¬
педической помощи необходимо иметь 15 коек на 100 ООО жителей независимо
от типа расселения.Специализированная стационарная травматологическая помощь в городах
с населением свыше 100 тыс. жителей оказывается в травматологических (травма-
толого-ортопедических) отделениях в составе многопрофильных городских, цен¬
тральных районных и районных больниц, медико-санитарных частей, клиник
научно-исследовательских институтов и вузов. К травматологическим относятся
отделения, в которых пациенты с заболеваниями костно-мышечной системы и
последствиями травм (т. е. плановые) составляют не более 15 %, к травматолого¬
ортопедическим — те, в которых на долю плановых приходится от 16 % до 50 %
больных, где оказьшают неотложную помощь при травмах, не подлежащих ле¬
чению в амбулаторных условиях, а также проводят оперативное и неоперативное
юсстановительное лечение последствий травм опорно-двигательного аппарата.В сельских районах, где нет возможности организовать специализированное
травматологическое отделение, выделяются травматологические койки в соста¬
ве хирургических отделений (от 15 до 30 коек) и врач, ответственный за лечение
этих больных. Хирурги больниц, оказывающих травматологическую помощь,
должны обязательно пройти специализацию по травматологии и ортопедии.Ортопедические отделения для взрослых организуются на базе областных
или крупных городских многопрофильных больниц, научно-исследователь¬
ских институтов, в 2008 г. были госпитализированы 8,5% от всех больных, об¬
ратившихся за медицинской помощью по поводу болезней КОСТНО “Мышечной
системы (2,4 на 1000 взрослых жителей).Объем проводимых вмешательств определяется наличием соответствую¬
щих условий, квалификацией врачей и контингентом поступающих больных.В условиях медицинского страхования все отделения проходят лицензирова¬
ние и аккредитацию. Лицензирование — это оценка возможности заниматься
определенными видами медицинской деятельности и выдача государственно¬
го документа (лицензии) на право заниматься ею (в данном случае — оказани¬
ем травматолого-ортопедической помощи). Обязательному государственному
лицензированию подлежат медицинские учреждения независимо от формы
собственности и организационно-правового статуса. Аккредитация — опре¬
деление соответствия их деятельности установленным стандартам.
организация травматологической и ортопедической помощи 105Медицинские стандарты включают три позиции: поток обслуживаемых
больных (нозологические формы), объем лечебно-диагностической помощи
(вид и характер производимых вмешательств) и материальную базу (условия
размещения, санитарно-гигиеническое состояние, оснащение, уровень подго¬
товки кадров).В отделениях П категории проводятся наиболее распространенные опера¬
ции: одномоментная закрытая репозиция переломов с последующей фиксаци¬
ей гипсовой повязкой, скелетное вытяжение при переломах длинных трубча¬
тых костей, металлоостеосинтез (чрескостный, интрамедуллярный, спицами
Киршнера при переломах фаланг пальцев, пястных и плюсневых костей),
вправление вывихов всех локализаций, формирование культи при срочных
травматических ампутациях, удаление мениска коленного сустава, лечение за¬
крытых повреждений (ушибов) крупных суставов с гемартрозами.В отделениях I категории проводятся дополнительно операции на связках
и сухожилиях, различные виды кожной, костной и сухожильной пластики,
внутрисуставные вмешательства, наложение компрессионно-дистракционных
аппаратов и др. за исключением оперативного лечения заболеваний позвоноч¬
ника, таза, тазобедренного сустава. Здесь также не производят тотальное эндо¬
протезирование крупных суставов и замещение больших дефектов костей.Высшая категория устанавливается для отделений, оказывающих специа¬
лизированную высококвалифицированную помощь при всех видах травм, их
последствиях и ортопедических заболеваниях.В больницах, где развернуты отделения II категории, должны быть следу¬
ющие помещения: операционные (чистая и гнойная), перевязочные (чистая
и гнойная), процедурный кабинет, гипсовальная, противошоковая и после¬
операционные палаты, материальная (для хранения инструментов, аппаратов,
металлоконструкций), ординаторская, сестринская, рентгеновский кабинет,
отделения физиотерапии и ЛФК, клиническая и биохимическая лаборатории.
Врачи отделения должны пройти первичную специализацию по травматоло¬
гии и ортопедии, иметь сертификат специалиста и удостоверение о последу¬
ющем повышении квалификации на базе МАПО по циклу «Общие вопросы
травматологии и ортопедии*».Для функционирования отделений I категории необходимы дополнитель¬
но плановая операционная с ортопедическим столом, реанимационно-анес-
тезиологическое отделение. Врачи отделения должны пройти цикл усовер¬
шенствования не только по общим, но и по частным вопросам травматологии
и ортопедии.Материальная база и оснащение отделений высшей категории должны
полностью соответствовать объему и характеру проводимых вмешательств.
В больницах должны функционировать (помимо вышеуказанных) иммуно¬
логическая и бактериологическая лаборатории, отделение электрофизиологи-
ческих исследований.Высокоспециализированная травматолого-ортопедическая помошь оказы¬
вается главным образом в узкоспециализированных отделениях: повреждений и
заболеваний кисти (втом числе с микрохирургическойтехникой), патологии поз¬
106 Травматологиявоночника, множественной и сочетанной травмы, повреждений и заболеваний
суставов конечностей (артрологии), гаойной остеологии. Они дислоцируются
в научно-исследовательских институтах травматологии и ортопедии, клиниках
медицинских вузов, межрегиональных и региональных центрах, утвержденных
приказом Министерства здравоохранения РФ № 140 от 20.04.1999.Оснащение больниц, в которых осуществляют лечение больных травмато-
лого-ортопедического профиля, регламентировано специальным табелем ос¬
нащения, утвержденным Министерства здравоохранения РФ.Работу стационарной службы оценивают по четырем основным показателям,
которые (в среднем по Российской Федерации за 2008 г.) представлены ниже:1) средняя продолжительность лечения одного взрослого больного (в днях):
на травматологических койках — 13,4, на ортопедических — 16,3;2) средняя длительность работы койки в год (дней): травматологической —
332,2, ортопедической — 333,0;3) летальность (%): на травматологических койках — 4,7, на ортопедиче¬
ских — 0,1;4) оборот койки (раз): травматологической — 46,8, ортопедической — 47,8.В каждом отдельном лечебном учреждении эти сроки определяются соста¬
вом лечившихся больных (по возрасту, тяжести патологического состояния,
наличию сопутствующих заболеваний и т. д.), соотношением плановой и экс¬
тренной помощи, характером и объемом выполняемых операций, возмож¬
ностью раннего направления на восстановительное лечение в стационарные
и амбулаторные отделения реабилитации, преемственностью в работе стаци¬
онара и поликлиники (травматологического пункта). Без анализа всех этих
факторов оценивать организацию работы отделения невозможно.С 2006 г. в стране реализуется Приоритетный национальный проект «Здо¬
ровье», в котором высокотехнологичная травматологоортопедическая помощь
занимает одно из ведущих мест.Методы исследования
в травматологии и ортопедииПравильная и быстрая диагностика — залог успешного лечения. Ориен¬
тировочный диагноз определяют по сведениям, которые сообщают на месте
происшествия очевидцы при вызове «скорой помощи». Основой для такого
диагноза служат обстоятельства травмы, общее состояние пострадавшего и
явные повреждения, которые может установить неспециалист. Более точные
сведения сообщают работники ДПС ГИБДД, милиции, медработники. Пред¬
варительный диагноз (догоспитальный) устанавливает врач бригады «скорой
помощи>> и травматолог поликлиники или травматологического пункта. Глав¬
ным в этом диагнозе является определение опасных для жизни повреждений
или повреждений, которые могут дать смертельные осложнения. Целенаправ¬
Методы исследования в травматологии и ортопедии 107ленный поиск таких повреждений — важный принцип диагностики при ост¬
рой травме.Качество предваїіительного диагноза зависит от опыта и знаний травмато¬
лога. От точности предварительного диагноза, в свою очередь, зависят такти¬
ка, направленность и объем помощи на догоспитальном этапе.Окончательный диагноз поверхностной травмы, простого перелома (лодыжек,
костей предплечья, кисти, стопы), вывиха устанавливают, как правило, в трав¬
матологическом пункте при первичном обращении с помощью стандартной
рентгенографии.Для окончательного диагноза сложной травмы (переломы костей голени,
бедра, плеча, таза, позвоночника, ЧМТ, политравмы) требуется участие в об¬
следовании пострадавшего нескольких специалистов: травматолога-ортопеда,
невропатолога, нейрохирурга, окулиста, рентгенолога и др.Уточняют характер повреждений с помощью современных методов лучевой
диагностики — рентгенографии, компьютерной томографии (КТ), магнитно-
резонансной томографии (МРТ), ангиографии, радионуклидной диагнос¬
тики; биомеханических, электрофизиологических, биохимических, имму¬
нологических методов диагностики. Вспомогательными диагностическими
средствами являются ультрасонография, допплерография, термография, рео-
вазография, полярография и другие методы исследования.Общий вид больного, его двигательная активность, психическое состояние
сразу же ориентируют врача в отношении тяжести повреждения. Выяснение
механизма травмы и продолжительности посттравматического периода оп¬
ределяет тактику обследования пострадавшего. При изолированной нетяже¬
лой травме врач имеет возможность подробно ознакомиться с анамнезом: как
упал, как лежал, что почувствовал, смогли самостоятельно встать и т. д. Хоро¬
ший контакт с пострадавшим, который четко высказывает свои жалобы, зна¬
чительно облегчает постановку диагноза.При тяжелой политравме, сопровождающейся нарушением сознания у по¬
страдавшего, диагностическое обследование осуществляют одновременно
с оказанием этапной помощи, реанимацией и лечением. Несмотря на много¬
образие сочетаний различных поражений, в клинической картине тяжелой
политравмьт можно выделить несколько основных травматических очагов, не¬
посредственно угрожающих жизни пострадавшего.При множественных травмах одной из основных причин травматического
шока является кровопотеря. Если у пострадавшего не удается быстро устано¬
вить причину низкого артериального давления, следует, прежде всего, думать
о скрытом кровотечении, источником которого чаще всего являются повреж¬
дения селезенки и печени (вн5^трибрюшное кровотечение), переломы костей
таза (забрюшинное кровотечение), повреждение межреберных артерий при
переломе ребер (внутриплевральное кровотечение), переломы бедра и голени
(внутритканевое кровотечение). У пострадавших с обширным размозжени-
ем мышц, с остро развивающейся инфекцией (газовая гангрена, перитонит)
угрожающая жизни гиповолемия может быть результатом скапливания крови
и потери плазмы в области обширных воспалительных и токсических отеков.
108 ТравматологияОтягощающим фактором в развитии тяжелого шока и терминальных со¬
стояний является острая дыхательная недостаточность (ОДН), Выраженные
расстройства газообмена в легких возникают при множественных переломах
ребер (особенно при образовании «реберного клапана»), ушибах легких, пнев-
мо- и гемотораксе.При повреждении головного мозга для клинической картины характерны
длительные нарушения сознания, дыхания, кровообращения. Общемозговые
симптомы проявляются в форме крайних отклонений от нормы: тахикардии,
брадикардии, артериальной гипер- или гипотензии (в связи с сопутствую¬
щей кровопотерей). Особой пестротой клинических форм характеризуются
расстройства дыхания; от полной остановки и грубых нарушений ритма до
центральной гипер- и гиповентиляции с резким увеличением или уменьше¬
нием частоты дыхания (ЧД). Терминальные расстройства вентиляции легких
в тяжелых случаях связаны либо с первичным разрушением ствола головно¬
го мозга, либо с вторичным его сдавлением гематомой или отеком. При ги¬
первентиляции центрального происхождения быстро развивается гипоксия
с ее отрицательным влиянием на гемодинамику и обменные процессы. При
гиповентиляции возникают опасные расстройства сердечной деятельности
(вплоть до асистолии) в связи с гиперкапнией и гипоксемией. Центральным
расстройствам дыхания, как правило, сопутствуют периферические, связан¬
ные с нарушением проходимости воздуховодных путей.В 80 % случаев тяжелой ЧМТ непосредственной причиной гибели постра¬
давших является асфиксия. Наиболее тяжелые расстройства функции аппа¬
рата внешнего дыхания развиваются при сочетании ЧМТ с множественными
переломами ребер.Длительная, более суток, утрата сознания, арефлексия, отсутствие само¬
стоятельного дыхания, паралитическое расширение зрачков, электрическое
«молчание» головного мозга обычно свидетельствуют о необратимых измене¬
ниях в клетках головного мозга, о «мозговой смерти». Гибель головного моз¬
га может быть обусловлена сдавлением его гематомой или отеком. Признаки
нарастающего внутричерепного давления: прогрессивное ухудшение общего
состояния пострадавшего, углубление мозговой комы, расстройств дыхания
и гемодинамики, нарастание ригидности мышц шеи и спины, повышение
ликворного давления. У пострадавших в состоянии алкогольного опьянения
признаки черепно-мозговой травмы могут не укладываться в типичную кли¬
ническую картину. Однако объяснять тяжесть состояния больных с политрав¬
мой одним лишь алкогольным опьянением (отравлением) — грубая ошибка.Ушибы сердца наиболее часто возникают при дорожно-транспортных про¬
исшествиях (ДТП) и падениях с высоты, обычно сочетаются с повреждением
грудной клетки, таза, конечностей, черепа. Клинически ушибы сердца прояв¬
ляются в виде синдрома кардиогенной гипоциркуляции: боль в области сердца,
беспокойство, страх, ощущение удушья, онемение пальцев, слабость, спутан¬
ность сознания, землисто-серый с синюшным оттенком цвет кожи, влажность
кожи, холодный пот. Крупные вены вздуты, периодически пульсируют, воз¬
можно появление признаков отека легких. Пульс слабого наполнения, арит¬
Методы исследования в травматологии и ортопедии 109мия, выраженная тахикардия, малое пульсовое давление, низкое артериальное
давление, высокое ЦВД. Детальную информацию о наличии и характере пора¬
жения сердца дает ЭКГ (признаки, характерные для инфаркта миокарда).У тяжело пострадавших с политравмой всегда существует угроза внезапной
остановки сердца. Она может быть связана с рефлекторным фактором (налри-
мер, при рвоте, отсасывании слизи из трахеи), с резким ухудшением условий
сердечной деятельности (острая гиповолемия, гипоксемия, нарушения мета¬
болизма), с патологическими изменениями миокарда (ушиб, истощение его
энергетических ресурсов), о прекрашении кровообращения свидетельствуют:
потеря сознания, снижение артериального давления до нуля, исчезновение
пульсации сонных артерий, отсутствие сердечных тонов, остановка дыхания,
максимальное расширение зрачков с исчезновением реакции их на свет, ареф-
лексия, появление фибрилляции сердечной мышцы или асистолии на ЭКГ.
Предвестником остановки сердца может быть резкая смена выраженной тахи¬
кардии на брадикардию, а также усиление бледности кожи и слизистых оболо¬
чек («мертвенная» бледность).При нетяжелой травме осмотр начинают с области повреждения. Осто¬
рожно освобождают ее от одежды и обуви; выявляют деформации, гематомы,
асимметрии конечностей, вынужденное положение, нарушения функций, бо¬
левые зоны, отслойку кожи, разрыв мышц, сухожилий.при расспросе пострадавшего необходимо выяснить механизм и силу трав¬
мы, положение пациента в момент травмы, была ли травма прямой или непря¬
мой. Выявление пострадавших с определенным характером и тяжестью травм
имеет большое практическое значение. Автомобильная травма, кататравма,
баротравма в настоящее время стали синонимами тяжелых множественных
повреждений — политравмы. При этом гибель пострадавших чаще связана
с асфиксией, острой кровопотерей, острым угнетением функций жизненно
важных органов (головного мозга, сердца).Посистемное обследование пострадавших проводят в определенном порядке:
голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности. Основными приемами
обследования служат осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение
амплитуды движений в суставах, обзорная и локальная рентгенография. Основ¬
ные инструменты травматолога-ортопеда при обследовании пациентов — сан¬
тиметровая лента и угломер. Сравнительное измерение длины конечности (от¬
носительной, абсолютной), осевых линий, окружностей, амплитуды активных
и пассивных движений в суставах необходимо производить у всех больных,В отличие от повреждений, ортопедические заболевания не имеют четкой
границы возникновения патологических изменений. Болевой синдром, вы¬
нуждающий пациента обращаться к врачу, является, как правило, поздним
проявлением патологического состояния. При сборе анамнеза необходимо
уточнить наследственные факторы, возможные родовые травмы, перенесен¬
ные инфекционные заболевания, полученные в детстве, но забытые травмы.В схему обследования входят также определение морфофункциональных
изменений при дозированных нагрузках, анализ результатов лабораторных
исследований, хирургические вмешательства (пункция, биопсия).
110 ТравматологияПри изучении жалоб следует уточнить сроки и характер начала заболева¬
ния, провоцирующие факторы, особенности болевых ощущений, обратить
внимание на положение больного при ходьбе, сидении, лежании, на состояние
его психики и поведение, при сборе анамнеза важно выяснить перенесенные
заболевания, травмы, аллергические реакции, условия жизни и работы. Умело
собранный анамнез правильно ориентирует врача в решении вопросов диа¬
гностики, лечебной тактики, объема вмещательств.Тщательное обследование помогает избежать многих диагностических
ощибок. По общему виду и положению больного, выражению его лица, цвету
кожи можно оценить тяжесть общего состояния и преимущественную лока¬
лизацию патологического очага. По типичной позе, характерному положению
конечности опытный врач может поставить диагноз «с первого взгляда». Но
это не исключает необходимости полноценного обследования. Пассивное по¬
ложение конечности может быть следствием ушиба, перелома, пареза, парали¬
ча. Вынужденное положение наблюдается при выраженном болевом синдроме
(щадящая установка) в области позвоночника или конечностей, при наруше¬
ниях подвижности в суставах (вывих, контрактура), как результат компенса¬
ции укорочения конечности (перекос таза, сколиоз).При осмотре выявляют нарушения форм и очертаний конечностей и частей
тела. Нарушение оси сегмента конечности, угловая и ротационная деформа¬
ция свидетельствуют о переломе, нарушение оси всей конечности чаще свя¬
зано с ортопедическими заболеваниями. Многие ортопедические заболевания
получили названия по типичным деформациям скелета — косолапость, косо¬
рукость, кривошея, плоскостопие, сколиоз, кифоз и т. д.Для сравнительных измерений используют костные выступы на конечно¬
стях и туловище.На руке опознавательными точками служат акромион, локтевой отросток,
шиловидные отростки локтевой и лучевой костей. На нижней конечности —
верхняя передняя подвздошная ость, большой вертел бедра, дистальные кон¬
цы мыщелков бедра, головка малоберцовой кости, латеральная и медиальная
лодыжкя (рис. 31). На туловище — мечевидный отросток, углы лопаток, остис¬
тые отростки позвонков.Осью нижней конечности считается прямая линия, соединяющая верх¬
нюю переднюю подвздошную ость и I палец стопы, в норме латеральный край
надколенника расположен на этой оси, при вальгусном искривлении надко¬
ленник смещен в медиальную от оси сторону, при варусном — в латеральную
(рис. 32).Осью верхней конечности считается прямая линия, соединяющая головку
плечевой кости, головку мыщелка плечевой кости, головку лучевой и головку
локтевой кости. При вальгусной деформации головка локтевой кости располо¬
жена латеральнее оси, при варусной — медиальнее (рис. 33).Длина нижней конечности измеряется расстоянием от верхней передней
подвздошной ости до медиальной лодыжки. Длину бедра определяют от вер¬
шины большого вертела до суставной щели коленного сустава, длину голени —
от суставной щели до латеральной лодыжки.
Методы исследования в травматологии и ортопедии111Рис, 31. Схема сравнительных измерений по костным выступамДлину верхней конечности измеряют от акромиона до шиловидного отрост¬
ка лучевой кости или конца 111 пальца, длину плеча — от акромиона до лок¬
тевого отростка, длину предплечіхя — от локтевого отростка до шиловидного
отростка локтевой кости (рис. 34).Укорочение конечности может быть истинным (анатомическим — при уко¬
рочении непосредственно кости одного из сегментов), относительным (при
вывихах), проекционным (при сгибательной контрактуре, анкилозе), суммар¬
ным (функциональным — при ходьбе, стоянии, когда все имеющиеся виды
укорочения складываются).Измерение окружности сегментов конечностей и суставов производят стро¬
го на симметричных участках. Повторные измерения выполняют обязательно
на том же уровне, ориентирами служат костные выступы. Амплитуду движе¬
ний в суставах определяют угломером. За исходное положение принимают
вертикальное положение туловища и конечностей. Бранши угломера устанав¬
ливают вдоль оси сочленяющихся сегментов, а ось совмещают с осью суста¬
ва (рис, 35). Сгибание и разгибание осуществляют в сагиттальной плоскости,
отведение и приведение — во фронтальной, ротационные движения — вокруг
продольной оси.
112ТравматологияРис. 32. Ось нижней конечности:
а — норма; б, в — варусное и вальгусное искривленияРис. 33. Ось верхней конечности;
а — норма; б, в — варусное и вальгусное искривленияВ зависимости от характера нарушения подвижности в суставе различают:1) анкилоз (полная неподвижность);2) ригидность (возможны качательные движения);3) контрактура — ограничение подвижности при сгибании (разгибатель-
ная контрактура), при разгибании (сгибательная контрактура), при от¬
ведении (приводящая контрактура).
Методы исследования в травматологии и ортопедии113Рис. 34. Измерение длины конечностей;
а — относительная длина нижней конечности; б — длина бедра; в — длина голени;
г — относительная длина верхней конечности; д — длина плеча; е — длина предплечья
114ТравматологиялW-Рис. 35. Измерение амплитуды движений в суставах:
а — отведение плеча; б — сгибание в плечевом суставе; в — сгибание в локтевом суставе;
г — сгибание—разгибание в лучезапястном суставе; д — приведение—отведение кисти;
е — отведение бедра; ж — сгибание в тазобедренном и коленном суставах;3 — сгибание—разгибание в голеностопном суставеАнкилозы бывают истинными (костными) и ложными (фиброзными), что
уточняется по рентгенограмме. По этиологии также выделяют различные
виды контрактур: дерматогенные, десмогенные, тендогенные, миогенные, ар-
трогенные, неврогенные, психогенные, смешанные.При обследовании ортопедического больного важную информацию полу¬
чают с помощью методик обрисовки контуров, отпечатков, гипсовых слепков,
фоторегистрации, оптической топографии (рис. 36).
Методы исследования в травматологии и ортопедии115ТОРО VS.0 19«8 ЛАТЕРАЛЬНЫЙ АНАЛИЗ
F:9fl6«tAei.FeiЯкоЬмЬ С.Й., Н, 16.3.1,7*Россия,C-nt««pSwi» ,РНИИТО
Р,Р.Врс4«н«, Cwcotba ОС.12:37:98ДТИля,*ПВи«л ,•> ОС>«н, ни Кри(Ь. ІЄ/'п-10 ' <в16 »h»5.6 NHЛопаикиПакеWpobisCKOОА* 2?.9/20.5<е. 1в>LDNM-ia.a64.67.638й* 7.8/ 8.3<а.в7>6.699.6КА* -4.6/“5.9<в.в8>R**3.»99,98,31НІСН в.»/ е,0<г.э1>4.178.8каси в.8/ в.4<в.вб>ими-8.139.51.19D СИ 7,«/ 8,8<«.4б>1.776.9Прим.:BS:6~Hb■-НачсколиоэLn«-64t.?»iM
RHL> sa.e%
RSL» <6,05:TOPO VS.e 1996 ГОРИЭ.АСАГНТТАЛ. ЙНЙЛИЗ
F:09«aiAei,FeiякоЬл«ь С.Й., н.іе.з, еахвз^'взРоссия, C-n«ti»6wP*, РНИИТО ии«ми вб/'91^99
Р,Р.Вр*в*н«, Сусо*Ь« О.С. lfi:37:SaС4«иммальная проекция, сии«лы 4>pu«HaattuuЛорйоэ/Кифа»ОН ««-0.8Нсн8.9/ 4.6<8.46>снп «<1,аЙ1*за.1/47,6<1,51>GS , »а.эА8*84,9/89.S<6,вв>ОР «1.8АР*8-7/ 6.8<4.84>ОРМ »-6 8LX48.4/57,6<1.38>ОРИ X
SHAH-8 9-3.6iJpob«Nb,SKAH-3.86.4/88,4/48,4/71.8HLAH«-6.9Рис. 36. Бланк С результатами оптической топографии
116 ТравматологияОпределение избыточной подвижности, необычной («патологической»)
подвижности в области суставов, на протяжении костного сегмента конечно¬
сти может иметь решающее значение для диагностики.ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯРентгенологические исследования являются основным методом диагно¬
стики и контроля в процессе лечения ортопедических и травматологических
больных, в направлении на рентгенологическое обследование врач должен
указать точную локализацию патологического очага, стандартные и дополни¬
тельные проекции, функциональные нагрузки и положения, дополнительные
условия (прицельная рентгенография, рентгенография с первичным увеличе¬
нием изображения и т. д.).На рентгенограмме костей конечностей должен быть виден один из смеж¬
ных суставов, а при патологических очагах на разных уровнях — оба смежных
сустава. Позвоночник, таз, грудную клетку необходимо исследовать вначале
на обзорных снимках, затем — на прицельных.Типичными изменениями костей и суставов являются:1) аплазия (врожденное отсутствие кости);2) гипоплазия (недоразвитие кости), гиперплазия (увеличение костной
ткани, ускорение развития);3) атрофия (уменьшение массы и объема костной ткани);4) остеопороз (снижение плотности кости вследствие истончения и умень¬
шения количества костных балок);5) остеосклероз (усиление плотности кости вследствие утолщения кост¬
ных перекладин);6) периостоз (наслоение костной ткани на поверхности костей);7) гиперостоз (избыточное разрастание кости в ширину);8) гипостоз (истончение коркового слоя кости);9) остеопетроз (утолш:ение компактного вещества);10) остеомаляция (декальцинация и размягчение костей с развитием де¬
формаций);11) остеопойкилия (пятнистость эпифизов вследствие образования отрост¬
ков компактной кости);12) остеодисплазия (аномалии развития костей);13) остеодистрофия (перестройка структуры кости с замещением костной
ткани фиброзной);14) остеонекроз (омертвение участка костной ткани, образование секвест¬
ров);15) остеофиты (небольшие периостальные костные наросты);16) экзостозы (большие периостальные костные наросты);17) остеоартропатия (поражение суставных концов костей);18) артроз (гиперостоз и деформация суставных концов костей с нарушени¬
ем конгруэнтности суставных поверхностей, сужение суставной щели);19) артросклероз (склероз суставной капсулы);
Методы исследования в травматологии и ортопедии11720) остеохондроз (дистрофия костной и хрящевой ткани);21) остеохондролиз (рассасывание участка эпифиза с суставным хря¬
щом).Рентгенологическая картина переломов. Основной признак: линейный или
фигурный перерыв костной структуры и контура кости.Локализация: диафизарный (проксимальная, средняя, дистальная треть),
метафизарный (околосуставной), эпифизарный (внутрисуставной) эпифизе-
олиз (перелом по линии ростковой зоны со смещением эпифиза).Характер; поперечный, продольный, косой, винтообразный, оскольчатый,
множественный, компрессионный, вколоченный, краевой, отрывной.Смещение отломков: по длине (с захождением, расхождением), по ширине,
под углом, по периферии (ротационное).Рентгенологическая картина вывихов. Основной признак: полное разъеди¬
нение суставных концов костей, при подвывихе — частичное соприкосно¬
вение суставных поверхностей, но с деформацией контуров суставной щели
(избыточное расширение, неравномерное сужение и т, д.). Следует различать\vtРис. 37. Пункции суставов:
а — плечевого; 6 — локтевого; в — лучезапястного; г — тазобедренного;
д — коленного; е — голеностопного
118ТравматологияРис. 38, Магнитно-резонансная (а, в) и компьютерная (б) томограммы коленного сустава:
а — перелом наружной фасетки надколенника;
б — кистовидная перестройка наружного мыщелка бедренной кости;
в — повреждение передней крестообразной связкиперелом кости с вывихом неповрежденного суставного конца ее и переломовы-
вих — перелом вывихнутого суставного конца кости.Смещение: переднее, заднее, проксимальное, дистальное, латеральное, ме¬
диальное, центральное.С помощью артрографии — введения в полость сустава, путем пункции
(рис. 37), кислорода (стерильного воздуха), контрастирующих жидкостей или
одновременного введения газа и жидкости (двойное контрастирование) —
уточняют характер патологического состояния сустава, выявляют свободные
тела в его полости.Для выявления некоторых видов патологических состояний при рентге¬
нографии применяют специальные укладки; положение Лауэнштейна обяза¬
тельно используют для уточнения изменений головки бедренной кости при
Методы исследования в травматологии и ортопедии 119болезни Пертеса, эпифизеолизе, функциональные снимки — при остеохонд¬
розе, спондилолизе, спондилолистезе, снимки в — при поражении позво¬
ночника, таза, кисти, стопы.Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография
(МРТ) значительно расширяют диагностические возможности при травмах
(переломы позвоночника, костей таза, пяточной кости, повреждения сухо¬
жилий, связок, менисков) и ортопедических заболеваниях (опухоли, асептиче¬
ский некроз кости, дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночни¬
ка и суставов, остеомиелит, хондропатии).Примеры компьютерных и магнитно-резонансных томограмм при некото¬
рых патологических состояниях приведены на рис. 38.Принципы и основные методы
лечения переломовКостный скелет человека является внутренней опорой тела, а также опорой
для мышц и некоторых внутренних органов. Мягкий скелет, или соединитель¬
нотканный опорный аппарат, составляют связки, апоневрозы, фасции, сустав¬
ные капсулы, фиброзные влагалища, мышцы и сухожилия. Повреждения мяг-
котканного скелета ведут к нарушению двигательной функции той или иной
части тела. Повреждение костного скелета (перелом) нарушает и опорную, и
двигательную функцию.Каждый травматический перелом сопровождается повреждением окру¬
жающих мягких тканей (сосудов, нервов, мышц, фасций), поэтому классиче¬
скими признаками перелома являются деформация и необычная подвижность
на протяжении поврежденного сегмента конечности (бедра, голени, плеча
и др.), отек, кровоизлияния вплоть до гематомы, боль, нарушение двигатель¬
ной и опорной функций конечности.Если одновременно с переломом под влиянием сильной травмы происхо¬
дит разрыв магистральной артерии или крупного нервного ствола, то возни¬
кает реальная угроза жизнеспособности двигательной части конечности или
развития тяжелых нейрогенных осложнений. При множественных переломах
и сочетанных повреждениях у пострадавших развивается тяжелая общая ре¬
акция организма на травму — травматический шок. При оказании помощи
таким больным первоочередной задачей является сохранение им жизни, а вос¬
становление опороспособности отодвигается на второй план.Основные задачи лечения пострадавших с переломами костей:1) сохранение жизни пострадавшего;2) устранение анатомических нарушений скелета, которые препятствуют
нормальной деятельности жизненно важных органов (череп, грудная
клетка, позвоночник, таз);3) восстановление анатомии и функции поврежденных конечностей.
120ТравматологияСращение переломов зависит от точной репозиции, стабильной фикса¬
ции отломков до полной консолидации, достаточного кровоснабжения по¬
врежденных тканей, раннего восстановления опорно-двигательной функции.
Невыполнение одного из этих условий замедляет консолидацию, двух — ведет
к формированию ложного сустава.При переломах костей конечностей костные отломки под влиянием тяги
мышц и тяжести дистальной части конечности смещаются по ширине, длине,
под углом, вокруг продольной оси — по периферии (см. классификацию АО/
ASIF) (рис. 39).Для устранения смещений отломков и восстановления анатомии повреж¬
денного сегмента осуществляют репозицию путем придания дистальному от¬
ломку положения, соответствующего положению проксимального отломка, и
достаточного вытяжения и противовытяжения отломков, при этом необходи¬
мо устранить болевой спазм мышц (анестезия места перелома, общее обезбо¬
ливание), ослабить напряжение мышц путем сгибания всех сегментов повреж¬
денной конечности до среднего физиологического положения.Вытяжение и противовытяжение осуществляют руками или с помощью
различных репонирующих устройств, В качестве последних чаще используют
системы скелетного вытяжения и аппарат Г. А. Илизарова (или подобные уст¬
ройства), которые одновременно выполняют и лечебную функцию.Закрытая репозиция может оказаться неэффективной, если между отлом¬
ками произошло вклинение (интерпозиция) мягких тканей (мышцы, фасции,
сухожилия) или костных отломков, в этом случае производят открытую ре¬
позицию, очищают концы отломков от интерпонирующих тканей, точно их
сопоставляют и прочно скрепляют металлическими конструкциями.Методы лечения переломов разделяют на неоперативные, оперативные и
комбинированные. К неоперативным относят лечение переломов гипсовыми
повязками и скелетным вытяжением, к оперативным — внутренний остео¬
синтез металлическими конструкциями и нарз'^жный остеосинтез аппаратамиРис. 39, Виды смещения отломков;
а — по ширине; б — по длине; в — по оси (угловое); г — ротационное
Принципы и основные методы лечения переломов 121с чрескостной фиксацией отломков спицами и стрежнями, к комбинирован¬
ным — одновременное или последовательное сочетание различных методов
(скелетное вытяжение и гипсовые повязки или внутренний остеосинтез, внут-
рикостный остеосинтез и гипсовые повязки и т. д,). Комбинированные методы
особенно показаны при лечении множественных переломов (например, одно¬
сторонних и двусторонних переломов бедра и голени),Гипсовые повязки. На протяжении многих десятилетий гипс является луч¬
шим, наиболее удобным и дешевым материалом при лечении многих форм
переломов, в настоящее время в качестве альтернативы гипсу также исполь¬
зуются повязки из быстроотвердевающих полимерных материалов, которые
не уступают ему по прочности, но являются более легкими и устойчивыми
к действию влаги, а также не крошатся со временем. При их применении необ¬
ходимо использовать тонкий подкладочный хлопчатобумажный материал.Показания:1) закрытые и открытые переломы костей по типу трещин, надкостнич¬
ные переломы без смещения отломков или с небольшим смещением (до
Уз диаметра);2) вколоченные переломы шейки бедренной кости, плечевой кости, луче¬
вой кости в типичном месте;3) отрывные переломы лопатки, локтевой кости, надколенника, пяточной
кости и др. (с допустимым для каждой локализации смещением);4) диафизарные переломы костей предплечья и голени (в нижней трети),
околосуставные и внутрисуставные переломы, переломовывихи и под¬
вывихи (особенно в голеностопном суставе);5) после применения других способов лечения (скелетного вытяжения,
фиксации аппаратами, металлоостеосинтеза);6) множественные переломы у детей;7) при угрожающих жизни состояниях, при общем двигательном возбуж¬
дении, психических расстройствах.Организационно лечение гипсовыми повязками обеспечивается наличием
специальной гипсовальной комнаты и специального оснащения для наложе¬
ния и снятия гипсовых повязок, в дежурной гипсовальной при приемном от¬
делении должен постоянно быть запас гипсовых лонгети бинтов. Репозицию и
наложение гипсовых повязок осуществляют Б гипсовальной комнате, а тяже¬
ло пострадавшим иммобилизацию конечностей гипсовыми повязками (чаще
лонгетами) производят непосредственно в операционной или в палате интен¬
сивной терапии реанимационного блока.Гипсовые повязки делятся на лонгетные, циркулярные глухие, циркуляр¬
ные рассеченные, окончатые, мостовидные, фигурные (рис. 40).Фиксируя смежные суставы поврежденного сегмента» гипсовая повязка
исключает двигательную функцию мышц, чем создает покой репонирован-
ным отломкам. При этом фиксировать суставы необходимо в функционально
выгодном положении: для верхней конечности ~ отведение плеча до 60^ сги¬
бание в плечевом суставе до 30°, сгибание в локтевом суставе до 90°, разгиба¬
ние в лучезапястном суставе — до 150“, сгибание пальцев в положении схвата
122Травматологияj. і-L/ҐЛРис. 40, Типовые циркулярные и лонгетные повязки:
а — большая («сапог») и малая («сапожок») повязки на нижнюю конечность;
б — тазобедренная; в — торакобрахиальная; г — корсет; д — корсет с головодержателем;
е-з — лонгетные повязки по Турнеру, Волковичу, Вайнштейну; и-л — лонгетные повязки
на предплечье и кисть; м — лонгетные повязки на нижнюю конечность
Принципы и основные методы лечения переломов 123чайного стакана; для нижней конечности — отведение бедра до 160°, сгибание
в тазобедренном суставе до 170°, сгибание в коленном суставе до нейтраль¬
ное положение стопы (90°).Особенности наложения гипсовых повязок. Лонгетную повязку тщательно
моделируют по задней поверхности конечности и фиксируют к ней на всем
протяжении марлевым бинтом. Конечность удерживают в необходимом поло¬
жении до затвердевания гипса. После достаточного высыхания (через 1—l'/^
бинт над всей лонгетой рассекают, края лонгеты немного отгибают, после чего
лонгету вновь фиксируют к конечности сухим марлевым бинтом. Такой по¬
рядок наложения лонгеты предупреждает нарушение кровообращения в дис¬
тальных отделах конечности (кисть и предплечье, стопа и голень).В ортопедической практике часто используют съемные лонгеты, которые
после моделирования и затвердевания гипса снимают с конечности, высуши¬
вают, обрабатывают крахмальным клейстером или эмалевой краской из аэро¬
зольного баллона-распылителя, после чего они становятся прочными, вла¬
гостойкими, гигиеничными. Подобным образом готовят гипсовые кроватки,
съемные корсеты.Циркулярную гипсовую повязку при свежих переломах необходимо сразу
после наложения продольно рассечь, а после полного высыхания и при отсут¬
ствии признаков сдавления конечности ее дополнительно укрепляют цирку¬
лярными ходами гипсового бинта.После исчезновения посттравматического отека мягких тканей гипсовая
повязка может оказаться свободной, что часто служит показанием к ее замене.
Циркулярную гипсов>то повязку, наложенную после скелетного вытяжения
конечности, не рассекают, однако тщательно контролируют состояние пери¬
ферического кровообращения до полного высыхания гипса.При появлении признаков сдавления конечности (отечность и синюшность
пальцев, снижение температуры кожи, стойкий болевой синдром) необходи¬
мо немедленно полностью (!) продольно рассечь гипсовую повязку и края ее
развести. Продолжительное нарушение кровообращения в дистальных отде¬
лах конечности ведет к развитию контрактуры Фолькманна, атрофии Зудека,
а может закончиться ампутацией конечности.В детской практике всегда накладывают только первично рассеченные цир¬
кулярные гипсовые повязки.С первых дней после иммобилизации конечности гипсовой повязкой боль¬
ному назначают ЛФК с акцентом на активные движения во всех свободных
суставах конечности, изометрическую гимнастику мышц, физиотерапевтиче¬
ские процедуры, направленные на восстановление и поддержание достаточ¬
ного кровообращения в поврежденной конечности. Ранняя ходьба с дозиро¬
ванной нагрузкой на поврежденную ногу является мощным стимулом для
процессов консолидации.Лечение переломов гипсовыми повязками проводят под рентгенографиче¬
ским контролем. Рентгенографию делают до репозиции, сразу после репозиции,
через 10—14 дней (выявление вторичного смещения), через 1-1 Vj мес. (выявле¬
ние начала сращения), после снятия гипсовой повязки, по окончании лечения.
124ТравматологияСкелетное вытяжение — один из функциональных методов лечения перело¬
мов костей плеча, голени, бедра, таза, шейных позвонков. Оно обеспечивается
стационарным инструментарием и аппаратурой, которые находятся в аппарат¬
ной комнате (рис. 41).Показания:1) винтообразные, оскольчатые, множественные и внутрисуставные за¬
крытые и открытые переломы бедренной кости, костей голени, плече¬
вой кости со смещением отломков;2) множественные переломы костей таза с вертикальным и диагональным
смещением отломков;3) односторонние переломы костей таза и бедренной кости, бедренной
кости и костей голени (двойное скелетное вытяжение на одной стороне);4) открытые переломы бедренной кости и костей голени со смещением
(если одновременное оперативное вмешательство невозможно, а иммо¬
билизация гипсовыми повязками неэффективна);5) необходимость временной иммобилизации отломков до выведения по¬
страдавших из тяжелого состояния и подготовки их к оперативному
вмешательству;6) при неудачных попытках достигнуть репозиции и фиксации отломков
другими методами.Рис. 41. Инструменты и аппараты для скелетного вытяжения (по В. В. Ключевскому, 1999):
а — инструментарий Киршнера для натяжения спицы: 1 — дуга; 2 — спиценатягиватель;3 — торцовый ключ; б — скоба ЦИТО для натяжения спицы: 1 — спица; 2 — полудуга;3 — фиксатор спицы; 4 — устройство для разведения полудуг; 5 — спида для крепления
шнура к скобе; в — демпферирование системы скелетного вытяжения: 1 — пружина-
демпфер между скобой и грузом; 2 — функционалміая шина для скелетного вытяжения
Принципы и основные методы лечения переломов125Развитие метода скелетного вытяжения в нашей стране связано с имена¬
ми К. Ф. Вегнера, Н. П. Новаченко, Ф. Е, Эльяшберга, Н. К. Митюнина,
В. В. Ключевского и др.Техника наложения скелетного вытяжения. Конечность укладывают на
функциональную шину, суставам придают среднее физиологическое поло¬
жение. Под местной анестезией проводят спицу через кость, дистальнее места
перелома (рис. 42).При переломе бедренной кости — через дистальный ее метафиз или прок¬
симальный метафиз большеберцовой кости, при переломе костей голени — че¬
рез пяточную кость, при переломе плечевой кости — через локтевой отросток.
Спицу натягивают в скобе, за которую осуществляется вытяжение посредством
пружины, шнура и груза.Вытяжение можно осуществлять за спицевые вилки (рис. 43), при этом не
требуется применения скобы для натяжения спицы.Каждую из двух спиц вводят с разных сторон в кость под острым углом
в направлении вытяжения, затем хвостовые части спиц сгибают в сторону вы¬
тяжения и соединяют друг с другом (скручиванием, пластиной со спицедер-
жателями).Пружина, встроенная в систему тяги, служит демпфером, который гасит
резкие перепады силы тяги (при движениях больных) и обеспечивает полно¬
ценный покой поврежденному сегменту. Величина груза для вытяжения зави¬
сит от периода лечения и локализации перелома (табл. 5),Груз увеличивают постепенно (по 0,5 кг) до момента репозиции, а затем
снижают до величины, обеспечивающей покой месту перелома. Исключи¬
тельно скелетным вытяжением лечение осуществляют при чрезвертельных иРис. 42. Места проведения спиц:
а — точки проведения спиц вблизи коленного сустава: 1 — в дистальный метафиз
бедренной кости; 2 — в проксимальный метафиз большеберцовой кости;3 — неправильное проведение спицы; 4 — л. peroneus communis',5> 6, 8 — околосуставные сумки; 7 — полость сустава; б — точки проведения спиц через
стопу и большеберцовую кость: 1 — в дистальный метафиз большеберцовой кости;2,3 — в пяточную кость; 4 — в плюсневые кости; 5,8,9 — сухожилия и связки;6,7 ~ артерии и нервы; 10 — точка неправильного проведения спицы; в — точка
проведения спицы через локтевую кость: 1 — в основание локтевого отростка; 2 — точка
неправильного проведения спицы; 3 — ulnaris\ 4 — полость сустава
126ТравматологияРис, 43. Варианты скелетной тяги за спицевые вилки (по Э. Г. Грязнухину)оскольчатых подвертельных переломах бедренной кости (в течение 6—10 нед,)-
При остальных переломах через 4—6 нед. скелетное вытяжение снимают и ко¬
нечность иммобилизуют гипсовой повязкой, при этом соотношение продол¬
жительности функционального компонента (скелетного вытяжения) и иммо-
билизационного (гипсовая повязка) не должно быть меньше 1:2.Таблица 5. Масса груза в системе скелетного вытяжения (по В. В. Ключевскому, 1999)Локализация переломаМасса груза, кгначальнаямаксимальнаяконечнаяШейные позвонки3-5123Бедренная кость57-125Кости голени4 і5-73-4Плечевая костьі 4 ^і 4-72-3При показаниях к оперативному лечению перелома продолжительность
скелетного вытяжения не должна превышать 2—3 нед.
Принципы и основные методы лечения переломов 127с первых дней после наложения скелетного вытяжения обязательно назна¬
чают ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры.Принципы хирургического лечения переломовв конце 50-х годов XX в. международной ассоциацией остеосинтеза (АО)
были сформулированы четыре классических принципа лечения переломов.
С течением времени происходила их эволюция, и сейчас они выглядят следу¬
ющим образом:— репозиция фрагментов костей и их фиксация, восстанавливающие анато¬
мические взаимоотношения и позволяющие проводить функциональное
восстановительное лечение (внутрисуставные переломы требуют точной
анатомической репозиции, при переломах диафиза идеальная анатоми¬
ческая репозиция не обязательна, но необходимо восстановление длины
кости, а также устранение осевых и ротационных смещений);— стабильная фиксация отломков с взаимной их компрессией;— сохранение кровоснабжения кости и мягких тканей за счет атравматич-
ной хирургической техники и аккуратной техники репозиции перелома
(предпочтение следует отдавать способам закрытой непрямой репози¬
ции и использованию малоинвазивных хирургических доступов без от¬
деления надкостницы и скелетирования кости);— раннее и безопасное восстановление подвижности в смежных суставах
поврежденного сегмента и активизация пациента в целом.Стабильная фиксация означает фиксацию с минимальным смещением под
воздействием осевой нагрузки и силы мыщц. Величина стабильности фраг¬
ментов костей после репозиции оказывает важное влияние на большинство
биологических реакций во время процесса заживления. Точная адаптация и
компрессия снижают до минимума нагрузку на имплантат и предохраняют
его от усталостного разрушения. Некоторая подвижность между фрагмента¬
ми кости совместима с нормальным течением процесса заживления перелома
только при условии, что возникающая в результате деформация остается ниже
критического уровня.в зависимости от вида и локализации перелома используют два принципи¬
ально различных механизма фиксации: щинирование и компрессию. Различия
состоят в механизме стабилизации и в степени достигаемой стабильности.Фиксация шинированием заключается в удержании отломков кости при
помощи жесткого устройства, уменьшающего, но не полностью устраняюще¬
го подвижность в зоне перелома пропорционально своей жесткости. Отдельно
выделяют поддерживающее шинирование, когда жесткая шина служит для
поддержания формы кости после репозиции сложного перелома или при на¬
личии дефекта. В этом случае имплантат способствует восстановлению сег¬
мента кости, который без шины не может нести нагрузку, и он должен взять на
себя механическую функцию до тех пор, пока кость не сможет сама выполнять
эту роль. Шинирование может быть реализовано с использованием внешних
шин, например гипсовой повязки или аппарата наружной фиксации, и за счет
внутренней фиксации при помощи пластины или интрамедуллярного стерж¬
ня (штифта, гвоздя).
128 ТравматологияКомпрессионная фиксация заключается во взаимном сдавлении двух по¬
верхностей (кость к кости или имплантат к кости). В зависимости от измене¬
ния во времени выделяют два различных типа компрессии;1) статическая компрессия, которая не меняется во времени и приложен¬
ная однажды, остается почти неизменной;2) динамическая компрессия, когда функция мышц приводит к перио¬
дической смене нагрузки/разгрузки контактирующих поверхностей; а
проволока или пластина, использованная в качестве стяжки, трансфор¬
мирует функциональное растяжение в компрессию.Эффект компрессии двойственен. Во-первых, поверхности остаются в со¬
стоянии плотного контакта в течение того времени, пока приложенная сила
сжатия является большей, чем сила, действующая в противоположном направ¬
лении (например, растяжение при физиологической нагрузке). Во-вторых,
компрессия вызывает трение, т. е. сжатые поверхности фрагментов противо¬
стоят смещению (скольжению) в течение того времени, пока трение, вызванное
компрессией, выше приложенных сдвигающих сил. Для компрессии исполь¬
зуют различные методы, которые отличаются как по типу имплантатов, так и
по механизму и эффективности компрессии: межфрагментарная компрессия
стягивающими шурупами, осевая компрессия, вызванная посредством пред¬
варительного изгибания пластины, фиксация стягивающей петлей.В настоящее время официальным производителем конструкций, разра¬
ботанных и одобренных междзгнародной ассоциацией остеосинтеза, являет¬
ся фирма «Synthes», которая на протяжении многих лет постоянно оказывает
поддержку как научным исследованиям в области травматологии, так и обуче¬
нию хирургов новым технологиям. Следует отметить, что в последние годы и
другие производители начинают выпускать качественные инструменты и им¬
плантаты, соответствующие АО-философии. Такие фирмы, как «Ortho Select»,
делают высочайшие стандарты лечения переломов, разработанные ассоциаци¬
ей остеосинтеза, доступными все большему числу пациентов, нуждающихся
в оперативном лечении.Внутренний остеосинтез. Конструкции для внутреннего остеосинтеза ус¬
ловно делят на интрамедуллярные (стержни, штифты, гвозди для введения
в костномозговую полость трубчатых костей), внутрикостные (винты, шуру¬
пы, болты, спицы) и накостные {пластины различной формы с винтами, шу¬
рупами). Наибольшее распространение получили конструкции, изготовлен¬
ные из нержавеющих стальных и титановых сплавов. Применение титановых
конструкций является предпочтительным, так как они биоинертны. Также ис¬
пользуются стержни, винты и пластины из биодеградируемых синтетических
материалов, не требующих удаления после консолидации перелома.Для интрамедуллярного остеосинтеза используют монолитные или полые
стержни с блокирующими устройствами в дистальной и проксимальной их
частях (рис, 44). Существуют два метода остеосинтеза стержнями. При первом,
открытом, методе концы костных отломков обнажают, в костномозговую по¬
лость проксимального отломка вводят индивидуально подобранный стержень,
пробивают его до выхода из кости через метафиз (вне сустава). Производят точ-
Принципы и основные методы лечения переломов129Рис. 44. Стержни для интрамедуллярного остеосинтеза с блокированиемную репозицию отломков, после чего стержень забивают в костномозговую
полость дистального отломка. Этот способ введения стержней называют рет¬
роградным. Стержни можно вводить сразу через метафиз в костномозговую
полость проксимального отломка, а затем, после репозрщии, в дистальный
отломок. Этот способ введения стержней называют антероградным, он менее
травматичен, чем ретроградный.При втором, закрытом, методе остеосинтеза место перелома не обнажают,
производят закрытую репозицию отломков (под контролем рентгенографии,
ЭОП) и соединяют их антероградно вве¬
денным стержнем.Для внутрикостного остеосинтеза ис¬
пользуют специальные шурупы (рис. 45).Их различают по методу имплантации
в кость (самонарезающие и несамонаре-
зающие), по функции (стягивающие, по¬
зиционные), по типу костной ткани, для
которой они предназначены (кортикаль¬
ные и спонгиозные). Несамонарезающие
шурупы требуют после предваритель¬
ного просверливания нарезания резьбы
в корковом слое кости метчиком, резьба
которого соответствует профилю резьбы
шурупа. Стягивающий шуруп создает
компрессию между фрагментами кости,
обеспечивая стабильность фиксации.В настоящее время остеосинтез лишь
стягивающими шурупами выполняют
при переломах коротких трубчатых кос¬
тей, при эпифизарных и метафизарныхабРис. 45. Шурупы для накостного
остеосинтеза:
а — кортикальный; б — спонгиозный
с частичной нарезкой; в —
спонгиозный с полной нарезкой
130ТравматологияО? )• і-І“Ж-2ІМІРис. 46. Пластины для накостного остеосинтеза (а)
и этапы компрессионного накостного остеосинтеза (б)
Принципы и основные методы лечения переломов131Рис. 47. Аппарат Илизаровапереломах. Фиксация переломов диафиза длинных
трубчатых костей только стягивающими шурупа¬
ми является недостаточно прочной и должна быть
дополнена использованием защитной (нейтрали¬
зующей) пластины.Для накостного остеосинтеза используют спе¬
циальные пластины различной формы (рис. 46),
которые перекрывают место перелома и фиксиру¬
ются к отломкам шурупами. По функции выделя¬
ют нейтрализующие, опорные, компрессионные и
мостовидные пластины. Функция нейтрализую¬
щей пластины заключается в предохранении фик¬
сации, достигнутой стягивающими шурупами, от
воздействия скручивающих, сгибающих и сдвига¬
ющих сил. Компрессионные пластины используют
для создания межфрагментной компрессии при по¬
перечных и коротких косых переломах. Овальные
динамические компрессионные отверстия пласти¬
ны позволяют создавать компрессию за счет экс¬
центричного введения шурупов, без использования
стягивающего устройства (контрактора). Выемки
на нижней поверхности пластины обеспечивают
уменьшение площади контакта между пластиной и
костью, снижая тем самым нарушение периосталь¬
ного кровоснабжения, что оптимизирует консолидацию перелома. При стабиль¬
ной фиксации отломков использования внешней иммобилизации не требуется.Новым шагом в развитии накостного остеосинтеза стали имплантаты с уг¬
ловой стабильностью, в которых головка шурупа за счет резьбы блокируется
в отверстии пластины, обеспечивая дополнительную жесткость конструкции,
что имеет большое значение при лечении многофрагментных переломов, мета-
физарных переломов и при остеопорозе.Для фиксации отломков стягиванием проводят через оба отломка 8-образ¬
ную петлю проволокой, скручивая концы которой создают компрессию между
отломками.Наружный остеосинтез. Внедрение в практику Г. А. Илизаровым аппаратов
и методов чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза поз¬
волило осуществлять репозицию и фиксацию отломков без непосредственно¬
го вмешательства в области перелома (рис. 47). Положительными качествами
этих методов являются малая травматичность, возможность управлять от¬
ломками, обеспечивать закрытую репозицию, необходимую компрессию или
дистракцию отломков; возможность наращивать костную ткань, устранять
дефекты костей, уд линять кости, обеспечивать уход за кожей и ранами, сохра¬
нять опорно-двигательную функцию поврежденной конечности.Основу аппарата Г. А. Илизарова составляют кольцевые опоры, которые
фиксируют к костям с помощью двух натянутых перекрещивающихся спиц,
132 Травматологияпроведенных через кости поперечно. Опоры соединяют между собой резьбовы¬
ми стержнями. Каждый костный отломок фиксируют к двум кольцевым опо¬
рам, что обеспечивает прочную фиксацию перелома.Кроме спицевых аппаратов, в травматологии и ортопедии применяют и
стержневые аппараты наружной фиксации костей (рис. 48, см. цв. вклейку).
Методы чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации требуют
специальной организации работы, хорошего технического оснащения, специ¬
ального обучения врачей, среднего и младшего медперсонала.В отличие от других методов лечения переломов, наружный остеосинтез
более трудоемок, так как необходимы постоянное наблюдение за больными
и уход за поврежденной конечностью в течение всего периода фиксации от¬
ломков наружным аппаратом. Наличие многих околоспицевых и околостерж-
невых ран создает постоянную угрозу гнойных осложнений. Проходяшие
через ткани спицы могут повреждать сосуды и нервы. Технически сложная,
пространственно замкнутая конструкция аппарата при неумелом обращении
и нерегулярном контроле может не способствовать сращению костей, а замед¬
лять и даже препятствовать ему.Общая реакция организма
на травмуТравма всегда сопровождается нарушением общего состояния пострадав¬
шего. Боль, кровопотеря, нарушение функций поврежденных органов, отри¬
цательные эмоции и т. д. способствуют развитию различных патологических
реакций организма.Обморок — внезапная кратковременная потеря сознания вследствие ост¬
ро наступившего малокровия головного мозга. Под влиянием испуга, острой
боли, иногда при резкой перемене положения с горизонтального на вертикаль¬
ное человек внезапно теряет сознание, покрывается холодным потом, резко
бледнеет. Пульс при этом замедлен, артериальное давление снижено, зрачки
сужены. Быстро наступившая анемия мозга резко снижает функцию двига¬
тельных и вегетативных центров. Иногда перед обмороком больные отмечают
головокружение, тошноту, звон в ушах, ослабление зрения.Обморок длится обычно 1—5 мин. Более продолжительная потеря сознания
свидетельствует о более тяжелых патологических нарушениях в организме.Лечение. Больного следует уложить в горизонтальное положение, припод¬
нять ноги, расстегнуть воротник, пояс и все части одежды, стесняющие дыха¬
ние. Дать вдохнуть пары аммиака (для расширенияг сосудов головного мозга).Коллапс (от лат. collabor — падать) — одна из форм острой сердечно-сосу¬
дистой недостаточности, характеризующаяся резким падением сосудистого то¬
нуса или быстрым уменьшением массы циркулирующей крови, что приводит
к уменьшению венозного притока к сердцу, снижению артериального и веноз-
Общая реакция организма на травму 133ного давления, гипоксии головного мозга и угнетению жизненно важных фун¬
кций организма. При травмах развитию коллапса способствуют повреждения
сердца, кровопотеря, тяжелая интоксикация, сильное болевое раздражение.Клинические симптомы. Сознание сохранено или затемнено, к окружающе¬
му больной безучастен, реакция зрачков на свет вялая. Жалобы на общую сла¬
бость, головокружение, зябкость, жажду; снижается температура тела. Черты
лица заострены, конечности холодные, кожа и слизистые оболочки бледные
с цианотичным оттенком. Тело покрыто холодным потом. Пульс малый и час¬
тый, артериальное давление понижено. Дыхание поверхностное и учащенное.
Диурез снижен.Лечение. Устранение причины, вызвавшей коллапс, и борьба с сосудистой и
сердечной недостаточностью. При кровопотере следует незамедлительно нала¬
дить внутривенное вливание кристаллоидных и коллоидных растворов. При
массивной кровопотере может потребоваться трансфузия эритроцитной массы
и свежезамороженной плазмы в соотношении 1:3, Применение вазопрессор-
ных препаратов (мезатон, дофамин, адреналин) возможно только после восста¬
новления объема циркулирующей крови). Внутривенно вводят преднизолон
(60-90 мг), 1—2 мл кордиамина, 1—2 мл 10 % раствора кофеина, 2 мл 10 % рас¬
твора сульфокамфокаина. Наряду с инфузиями производят обезболивание.ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОКТравматический шок — тяжелый патологический процесс, возникающий
в организме как общая реакция на тяжелое механическое повреждение тканей
и органов. Этот процесс характеризуется нарастающим угнетением основных
жизненных функций организма вследствие нарушения нервной регуляции, ге¬
модинамики, дыхания и обменных процессов.Тяжелое состояние пострадавших связано, в первую очередь, с массивной
кровопотерей, ОДН, острыми расстройствами функций поврежденных жиз¬
ненно важных органов (головной мозг, сердце), жировой эмболией и т. д. Разви¬
тия шока следует ожидать у пострадавших с множественными переломами кос¬
тей нижних конечностей, таза, ребер, при повреждении внутренних органов,
при открытых переломах с обширным размозжением мягких тканей и т. п.Совокупность всех процессов (защитных и патологических), развивающих¬
ся в организме в ответ на тяжелую травму (включая шок), и всех болезней, раз¬
вивающихся в послешоковом периоде (пневмония, сепсис, менингоэнцефалит,
шоковое легкое, плеврит, жировая эмболия, тромбоэмболия, перитонит, ДВС-
синдром и мн. др.), стали объединять под названием «травматическая болезнью».
Однако клинический диагноз «травматический шок» для практических врачей
наиболее остро сигнализирует о критическом состоянии пострадавшего, о не¬
обходимости проведения экстренной противошоковой помощи.в клинической картине травматического шока наиболее ярко проявляют¬
ся нарушения гемодинамики. Основными гемодинамическими показателя¬
ми являются артериальное давление, частота пульса, сердечный выброс (СВ),
объем циркулирующей крови (ОЦК) и величина ЦВД. Критический уровень
134 Травматологияартериального давления — 70 мм рт. ст., ниже этого уровня начинается про¬
цесс необратимых изменений в жизненно важных органах (в головном мозге,
сердце, почках, печени, легких). Ориентировочно определить опасный уро¬
вень артериального давления можно по пульсации магистральных артерий.
Если пропальпировать пульсацию лучевых артерий не удается, но пульсация
бедренных артерий сохранена, то можно считать, что величина артериально¬
го давления около критического уровня. Если пульсация определяется только
на сонных артериях, то уровень артериального давления ниже критического.
«Нитевидный», периодически исчезающий пульс свидетельствует о снижении
артериального давления ниже 50 мм рт. ст., что характерно для терминального
состояния и развития процессов умирания.Изменение частоты пульса является более ранним признаком расстройства
кровообращения, чем артериальное давление. Принято считать безопасным
пределом учащения пульса величину, которая получается после вычитания из
220 возраста пациента в годах, при более частых сокращениях возникает уг¬
роза истощения миокарда в результате развивающейся гипоксии. Выраженное
увеличение частоты сокращений сердца (120 уд./мин и более) при удовлетво¬
рительном артериальном давлении свидетельствует о скрытом кровотечении.Более точно о величине кровопотери можно судить по шоковому индексу
(табл. 6), предложенному Альговером и определяемому по формуле:ШИ = П/АД,где ШИ — шоковый индекс;П — частота пульса, уд./мин;АД — артериальное давление, мм рт. ст.Таблица 6. Взаимосвязь величины кровопотери, шокового индекса и тяжести шокаКровопотеря, % от ДОЦК*Шоковый индексСтепень шока00,5-10-200,81I 21-400,9-1,2II41-501,3 и вышеIIIПримечание. * ДОЦК = М • К, где ДОЦК — должный ОЦК, мл; М — масса тела, кг; К —
конституциональный фактор, мл/кг (для тучных пациентов К = 65 мл/кг, для астени¬
ков К = 70 мл/кг, для атлетов К = 80 мл/кг).Величину кровопотери определяют также по гематокритному числу, содер¬
жанию гемоглобина в крови и относительной плотности крови (табл. 7).Обычно при закрытых переломах имеется кровопотеря: при переломах
костей голени — до 0,5 л, бедренной кости — до 1,5 л, костей таза — до 3,5 л.Клинические признаки нарушения регионарной гемодинамики. Бледная и хо¬
лодная на ощупь кожа свидетельствует о расстройствах кровообрашения
в коже и мышцах. Возможна параметрическая индикация этих расстройств,
определяемая по времени повторного заполнения кровью капилляров кожи
предплечий или губ пациента после надавливания на нее пальцем в течение
5 с. Это время в норме составляет 2 с. Превышение указанного срока говорит
Общая реакция организма на травму135о нарушении кровообращения в этой зоне. Этот признак имеет значение для
прогнозирования исхода травмы.Таблица 7. Ориентировочное определение величины кровопотери
(по Г. А. Барашкову)Кровопоте-
ря, лАртериальное
давление систо¬
лическое,
мм рт, ст.Относительная
плотность кровиГематокритноечислоСодержание гемо¬
глобина в циркули¬
рующей крови, г/лДо 0,50,5-1Выше 1001,057-1,05444-1090-801-1,5Более 1,5100-9090-80Ниже 801,053-1,05038-3280-701,049-1,04430-22Ниже 1,044Ниже 2270-50При нарушениях кровообращения диурез снижается до 40 мл/ч и менее. Не¬
достаточность кровоснабжения головного мозга влияет на состояние сознания
(оглушение, сопор). Однако этот признак у пациентов с травматическим шо¬
ком встречается редко благодаря феномену централизации кровообращения,
обеспечивающему адекватное поступление крови к головному мозгу вплоть
до момента развития терминального состояния. Более полную информациюо состоянии регионарного кровообращения можно получить путем использо¬
вания метода импедансной реографии,В клинической картргне травматического шока различают эректильную и
торпидную фазы.Эректильная фаза характеризуется общим возбуждением больного. По¬
страдавший беспокоен, многословен, суетлив, беспорядочно двигается. Пульс
учащен (до 100 уд./мин), артериальное давление скачкообразно повышается
с перепадом максимальных и минимальных значений до 80—100 мм рт. ст.,
дыхание неравномерное, частое, до 30—40 в 1 мин. Внешний вид возбужденно¬
го больного, как правило, не соответствует значительной тяжести имеющихся
у него повреждений.Торпидная фаза травматического шока характеризуется угнетением всех
жизненных функций организма. Пострадавший заторможен, безразличен
к окружающему, к своему состоянию, болевая чувствительность у него сни¬
жена, артериальное давление снижается, пульс частый, слабого наполнения,
дыхание поверхностное, учащенное. В зависимости от тяжести состояния по¬
страдавшего торпидную фазу шока условно делят на четыре степени.Iстепень: сознание сохранено, умеренная бледность кожи и слизистых обо¬
лочек, артериальное давление 90-100 мм рт. ст., пульс ритмичный, удовлетво¬
рительного наполнения, 90-100 уд./мин, ШИ меньше или равен 0,8, кровопо-
терядо 1000 мл.и степень: сознание сохранено, выражены угнетение, заторможенность,
кожа и слизистые оболочки бледные, артериальное давление находится в пре¬
делах 70-90 мм рт. ст., пульс 100-120 уд./мин, слабого наполнения, ШИ равен0,9-1,2, кровопотеря 1500 мл.
136 Травматологияin степень: сознание сохранено (если не поврежден головной мозг), кожа
и слизистые оболочки резко бледны, адинамия, артериальное давление ниже
70 мм рт. ст., пульс нитевидный, 130-140 уд./мин, ШИ больше или равен 1,3,
кровопотеря более 1500 мл.IVстепень — терминальное состояние, в котором выделяют три стадии (по
В. А. Неговскому): преагональное состояние, агональное состояние и клини¬
ческая смерть.Преагональное состояние — сознание спутано или отсутствует. Кожа и сли¬
зистые оболочки серовато-бледные («землистые»), температура тела снижена,
артериальное давление и пульс на периферических артериях не определяются,
пульс на сонных и бедренных артериях определяется с трудом, нитевидный,
исчезающий, до 140-150 уд./мин, но может быть и реже. Дыхание поверхност¬
ное, достаточно ритмичное, кровопотеря более 2000 мл.Агональное состояние — сознание отсутствует, адинамия, дыхание стано¬
вится периодическим, судорожным, сопровождается общим двигательным
возбуждением, нарастают промежутки между вдохами. Возможны вспышки
резкого гипоксического возбуждения. Появляются обшие тонические судоро¬
ги, непроизвольные мочеиспускание, дефекация.Клиническая смерть — это состояние организма после исчезновения всех
клинических проявлений жизни (прекращение кровообращения, сердеч¬
ной деятельности, пульсации всех артерий, дыхания, полное исчезновение
всех рефлексов). Это состояние продолжается в среднем 5 мин (с момента
прекращения пульсации сонных артерий), однако при длительном пред¬
шествовавшем преагональном состоянии (более 1—2 ч) продолжительность
клинической смерти может быть менее 1 мин; напротив, при внезапной
остановке сердца на фоне достаточно высоких показателей гемодинамики
продолжительность клинической смерти может увеличиваться до 7-8 мин,
а при снижении температуры головного мозга (гипотермии) — до 10 мин и
более. В течение этого периода еще можно восстановить жизнедеятельность
клеток коры головного мозга при возобновлении кровотока. Если в клетках
коры головного мозга возникают необратимые изменения и они погиба¬
ют, то следует говорить о наступлении мозговой смерти, в этом состоянии
с помощью активной реанимации можно восстановить деятельность сердца
и дыхания, но восстановить функцию коры головного мозга невозможно.
Клиническими признаками декортикации головного мозга являются мак¬
симальное расширение зрачков и полное отсутствие реакции их на свет пос¬
ле восстановления кровообращения и дыхания. После гибели всех структур
(отделов) ЦНС наступает биологическая смерть, хотя жизнедеятельность
отдельных органов и тканей при возобновлении кровотока в них может вре¬
менно восстанавливаться, однако восстановить жизнь организма как целого
уже невозможно.Особой тяжестью характеризуется течение шока у больных с переломами
костей конечностей в сочетании с переломами ребер, позвоночника, таза.
Причинами таких тяжелых травм являются ДТП, падения с высоты, обвалы
в шахтах и т. д. Самую тяжелую группу составляют пострадавшие с одновре¬
Общая реакция организма на травму 137менным повреждением нескольких областей тела, например переломы костей
скелета, разрывы внутренних органов, ЧМТ.Лечение. Оказание ранней помощи при травмах, осложненных шоком, про¬
должает оставаться одной из главных проблем в медицине. В городах эта по¬
мощь обеспечена специализированными реанимационными бригадами, быс¬
тро выезжающими на место происшествия.Под реанимацией следует понимать не только восстановление жизнеде¬
ятельности организма, находящегося в состоянии клинической смерти, но и
все мероприятия, направленные на предупреждение остановки сердечной де¬
ятельности и дыхания. Основными задачами реанимации являются:1) восстановление сердечной деятельности, кровообращения и создание
наиболее благоприятных условий для кровоснабжения головного мозга;2) восстановление газообмена в легких;3) восстановление ОЦК.Практически на месте происшествия выполнимы лишь первые задачи,
причем до прибытия медработников реальную помощь смогут оказать лишь
окружающие пострадавшего люди. Поэтому простыми методами восстанов¬
ления сердечной деятельности и дыхания должны владеть не только врачи и
средние медработники, но и все люди.Основными методами реанимации являются непрямой (наружный) мас¬
саж сердца и ИВЛ путем вдувания воздуха через рот или нос пострадавшего
(рис. 49).Техника непрямого массажа сердца. Принцип непрямого массажа заключа¬
ется в периодическом сдавливании сердца между грудиной и позвоночником,
при этом в момент сжатия кровь выталкивается из полостей сердца в аорту и
легочные артерии, а после прекращения сдавливания поступает в полости сер¬
дца из венозных сосудов. Абсолютным показанием к началу непрямого масса¬
жа является прекращение пульсации сонных артерий. Пострадавшего быстро
укладывают на жесткое основание (или под спину подкладывают щит) и начи¬
нают толчкообразно смещать грудину к позвоночнику с частотой 80—120 раз
в минуту. Давление осуществляют двумя руками, при этом основание правой
ладони помещают на нижнюю треть грудины, а левую ладонь упирают в пра¬
вую кисть сверху. Если массаж сердца проводится эффективно, то на сонных
артериях появляется отчетливая пульсация, зрачки суживаются, губы розо¬
веют, артериальное давление повышается до 60—80 мм рт. ст. У детей массаж
следует проводить только одной рукой, а у новорожденных — лишь пальцами.
При этом возможны осложнения: переломы ребер, грудины, повреждения сер¬
дца, печени, селезенки и других органов.Техника искусственной вентиляции легких. Следует отметить, что сдавлива¬
ние грудной клетки при массаже сердца восстанавливает в какой-то мере вен¬
тиляцию легких, а тем самым и газообмен в них. Однако для полноценной вен¬
тиляции необходимо вдувать воздух в легкие пострадавшего через рот или нос.
Предварительно необходимо проверить проходимость верхних дыхательных
путей: ввести палец в рот пострадавшего для выяснения наличия или отсутс¬
твия инородных тел (зубов, протезов и т. д.), вытянуть язык, выдвинуть ниж-
138ТравматологияРис. 49. Реанимация при клинической сх<ерти;
а — закрытый массаж сердца; б — искусственная вентиляция легкихнюю челюсть пострадавшего, подложить под плечи валик, чтобы голова была
запрокинута, а шея — выгнута (если нет симптомов перелома шейных позвон¬
ков!). Если возможно применить способ «рот в рот», то после закрытия носовых
ходов больного реаниматор делает глубокий вдох и с силой вдувает воздух в рот
пострадавшего, пока у того не поднимется грудь, затем быстро отстраняется и
делает глубокий вдох, пострадавший в это время делает пассивный выдох. Пер¬
вые 5-10 вдуваний необходимо сделать быстро (для устранения опасной для
жизни гипоксии), затем — со скоростью 12-20 вдуваний в минуту до появления
самостоятельного дыхания. Если у пострадавшего появляется вздутие живота,
то необходимо осторожно нажать на область желудка рукой, не прекращая вду¬
ваний. Если у пострадавшего имеется повреждение челюстей или возник тяже¬
лый спазм жевательной мускулатуры, то вдувание осуществляют через нос.Для ИВ Л целесообразно использовать S-образный воздуховод и портатив¬
ный ручной респиратор.Борьбу с кровопотерей необходимо начинать на месте происшествия путем
временной остановки кровотечения.Если реанимация проводится в условиях медицинского учреждения, то
дополнительно можно использовать медикаментозное лечение и дефибрилля¬
цию сердца. При возникновении беспорядочных сокращений волокон миокар¬
Общая реакция организма на травму 139да, что видно на ЭКГ, показана дефибрилляция. Электроды предваррітельно
обертывают марлевыми салфетками, смоченными изотоническим раствором
натрия хлорида, один помещают под спину на уровне левой лопатки, другой
прижимают плотно к передней поверхности грудной клетки слева от грудины,
на электроды подают ток (энергия разряда 360 Дж), внутривенно вводят 1 мг0,1 % раствора адреналина, при асистолии — атропин.После выведения пострадавшего из состояния клинической смерти необхо¬
димо в течение 2—3 сут осуществлять интенсивную терапию: проводить ИВЛ
(автоліатическими респираторами) по показаниям, коррекцию метаболического
ацидоза (введение больших доз кортикостероидов, аскорбиновой кислоты, кон¬
центрированных растворов белка), коррекцию водно-электролитного баланса,
белково-углеводного обмена и профилактику инфекционных осложнений.Если активное проведение реанимационных мероприятий в течение 30-
40 мин неэффективно (не восстанавливаются сердечная деятельность и са¬
мостоятельное дыхание, зрачки остаются максимально расширенными без
какой-либо реакции на свет), то следует прекратить реанимацию и констати¬
ровать наступление биологической смерти. Через 10-15 мин после наступле¬
ния биологической смерти наблюдается феномен «кошачьего глаза», заклю¬
чающийся втом, что при сдавливании глазного яблока зрачок приобретает
овальную форму (у живого человека форма зрачка не изменяется).Проведение реанимации нецелесообразно: при тяжелой ЧМТ с выра¬
женной деформацией черепа; раздавленной грудной клетке с признаками по¬
вреждения внутренних органов живота и массивной кровопотери; тяжелых
сочетанных повреждениях трех и более областей тела (например, отрыв обоих
бедер в сочетании с внутрибрюшным кровотечением и тяжелой ЧМТ).Все мероприятия по выведению пострадавших из шока можно условно раз¬
делить на четыре группы; борьба с гиповолемией; борьба с ОДН; борьба с бо¬
левым фактором и борьба с нарушением обмена веществ.Гиповолемия — основа травматологического шока. Она возникает вслед¬
ствие кровопотери, плазмопотери (при ожогах), нарушения реологических
свойств крови (катехоламинемия). Эффективное воспшінение кровопоте¬
ри возможно только после остановки кровотечения, поэтому пострадавшие
с внутриполостным кровотечением нуждаются в экстренной операции по
жизненным показаниям независимо от тяжести общего состояния.Основой лечения острой массивной кровопотери является инфузионно-
трансфузионная терапия. Обязательным условием ее проведения является
адекватный и надежный доступ к сосуду. По современным стандартам он обес¬
печивается катетеризацией сосудов различными пластмассовыми катетерами.Качественный и количественный состав переливаемых сред определяет¬
ся величиной кровопотери. Для быстрого восстановления внутрисосудистого
объема и улучшения реологических свойств крови наиболее эффективны ге¬
терогенные коллоидные растворы: декстран (полиглюкин, реополиглюкин) и
гидроксиэтилкрахмал (волювен, венофундин, гемохес, HAES-steril). Кристал-
лоидные растворы (раствор Рингера, Рингер-лактат, лактасол, кватрасоль и
др.) необходимы для коррекции интерстициального объема. Быстро повысить
140 Травматологиясистемное артериальное давление и улучшить микроциркуляцию способна ме¬
тодика малообъемной инфузии гипертонически-гиперонкотического раствора
(7,5 % раствор натрия хлорида в комбинации с раствором декстрана). Скорость
инфузии плазмозамещаюших и электролитных растворов определяется состо¬
янием больного. Чем тяжелее шок, тем выше должна быть объемная скорость
инфузии, вплоть до нагнетания инфузионных растворов в 1—2 вены под дав¬
лением. Переливание эритроцитов показано только в случае установленного
дефицита носителей кислорода при условии его адекватной доставки. Пока¬
занием к переливанию эритроцитов при острой анемии вследствие массивной
кровопотери является потеря 25—30 % ОЦК, сопровождающаяся уменьшением
содержания гемоглобина ниже 70—80 г/л, гематокритного числа ниже 0,25 и
возникновением нарушений гемодинамики. Соотношение объемов переливае¬
мых свежезамороженной плазмы и эритроцитов составляет 3:1.Для ликвидации ОДЯприменяют ингаляции кислорода, проводят ИВЛ с по¬
мощью автоматических респираторов, вводят дыхательные аналептики.Обеспечение хорошей проходимости воздухопроводящих путей является
необходимым условием нормализации вентиляции легких и профилактики
посттравматических легочных осложнений. Трахею и бронхи, полость носо¬
глотки и рта очищают с помощью регулярного отсасывания патологического
содержимого через стерильные катетеры или зонды. Эффективность процеду¬
ры обеспечивается достаточным разрежением в системе (не менее 30 мм рт, ст.)
и широким просветом катетера (не менее 3 мм). Продолжительность отсасыва¬
ния не должна превышать 10—15 с, поскольку в этот период вентиляция легких
резко ухудшается. Показанием к переводу пострадавшего на ИВЛ является
крайняя степень ОДН, Улучшают дыхательную функцию положение полуси¬
дя, инсуффляция увлажненного кислорода через носовые катетеры, предуп¬
реждение западения языка и т. п.Показанием к наложению трахеостомы служат тяжелые повреждения ли¬
цевого скелета, гортани, трахеи, шейного отдела позвоночника, длительное
бессознательное состояние пострадавшего с тяжелой ЧМТ, необходимость
в течение многих суток осуществлять ИВЛ (рис. 50).Борьба с болью является одной из важных противошоковых мер. На месте
происшествия вводят анальгетики (промедол, морфин), производят блокады
(рис. 51) мест переломов 0,5 % раствором новокаина (40-80 мл), футлярную
(100 мл 0,5 % раствора новокаина), проводниковую (20—30 мл 1 % раствора но¬
вокаина), поперечного сечения выше наложенного жгута (200-300 мл 0,25 %
раствора новокаина), вагосимпатическую (40—60 мл 0,5 % раствора новокаи¬
на), внутритазовую (200 мл 0,25 % раствора новокаина), дают масочный повер¬
хностный наркоз закисью азота в смеси с кислородом (1:1).Обязательными мероприятиями по борьбе с болевым фактором являются
тщательная иммобилизация поврежденных коне^шостей и щадящая транспор¬
тировка пострадавшего. Применение наркотических анальгетиков противо¬
показано при ЧМТ, признаках повреждения внутренних органов живота, при
повреждении шейного отдела позвоночника, при терминальном состоянии,
при тяжелых повреждениях груди, в специализированном противошоковом
Общая реакция организма на травму141Рис. 50. Виды трахеотомии:
а — тиреотомия; б — коникотомия; в — крикотомия; г — верхняя трахеотомия;
д — нижняя трахеотомияотделении для борьбы с шоком можно применять нейролептики, ганглиобло-
каторы, нейролептаналгезию, эндотрахеальный наркоз.При проведении противошокового лечения необходим постоянный кон¬
троль в динамике биохимических изменений в крови и моче, выделительной
функции почек, температурных реакций организма, функции желудочно-ки-
шечного тракта.
142ТравматологияРис. 51. Новокаиновые блокады:
а — места переломов; б — футлярная блокада; в — блокада поперечного сечения;
г — шейная вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому; д — блокада таза по
Школьникову—Селиванову (1-3 — изменение положения иглы при продвижении еевнутрь таза)СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО РАЗДАВЛИВАНИЯСиндром длительного раздавливания (СДР) наблюдается у людей, оказав¬
шихся длительно заваленными обломками зданий, породой в шахтах, землей
при взрывных работах. Общее состояние освобожденных не внушает особой
тревоги, но спустя короткое время они внезапно погибают при явлениях, близ¬
ких к шоку.Синдром сдавления конечности может развиться в результате неправиль¬
ного наложения гипсовой повязки.Клиническая картина СДР проявляется в виде местных и обш;их нарушений.
Кожа частей конечностей, подвергшихся сдавлению, может вначале быть не¬
измененной, но уже через 3-4 ч мягкие ткани их заметно отекают, через 12 ч
отечность достигает максимума. К этому времени конечность становится хо¬
лодной, кожа ее— багрово-синюшной, появляются пузыри, наполненные
серозной или геморрагической жидкостью. Нарастают трофические расстрой¬
ства в мышцах, сосудах и нервах, пульсация периферических сосудов слабеет и
Общая реакция организма на травму 143исчезает, проводимость нервов резко нарушается, и вместе с этим нарушается
функция конечностей. Больной жалуется на сильные боли. Артериальное дав¬
ление снижается, пульс становится слабым и частым. Развивается острая по¬
чечная недостаточность (ОПН), в патогенезе которой участвуют много факто¬
ров: поражение эпителия дистальных канальцев почек продуктами белкового
распада и неорганическими веществами; блокада канальцев миоглобином, вы-
падаюш;им в осадок; спазм кровеносных сосудов; рефлекторное влияние боли.Отсутствие пульсации периферических артерий указывает на блокаду ма¬
гистральных сосудов. Уже первые порции мочи имеют темно-коричневый цвет
(мио- и гемоглобинурия), повышено содержание белка (60—120 г/л), цилинд¬
ров, слущенного эпителия и кристаллов гематина. В крови повышено гема-
токритное число, содержание гемоглобина, эритроцитов, остаточного азота,
мочевины, креатинина, калия, фосфора. О развитии острой печеночной не¬
достаточности свидетельствует повышение в крови содержания билирубина,
активности ферментов (шелочная фосфатаза, креатинфосфокиназа, аспартат-
аминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, лактатдегидрогеназа).По клинической картине различают несколько форм СДР:1) очень тяжелая — наблюдается при обширном раздавливании в течение
свыше 6-8 ч обеих нижних конечностей (пострадавший умирает в пер¬
вые два дня);2) тяжелая — с раздавливанием одной нижней конечности (отличается тя¬
желым течением и высокой летальностью);3) средней тяжести — наблюдается после кратковременного (меньше 6 ч)
раздавливания сравнительно небольшой части конечности (при этой
форме явления почечной недостаточности выражены отчетливо);4) легкая — с преобладанием местных изменений и слабовыраженными
расстройствами гемодинамики и функции почек,В клиническом течении СДР различают три периода: ранний (продолжает¬
ся 2-3 дня), промежуточный (с 3-го по 12-й день) и поздний.В раннем периоде основное внимание следует уделять лечению острой сер¬
дечно-сосудистой недостаточности и профилактике расстройств функций по¬
чек; для него также характерны психические расстройства, болевая реакция,
интенсивная плазмопотеря, нарушение дыхания,В промежуточном периоде основное внимание уделяют лечению ОПН.В позднем периоде после нормализации гемодинамики и функции почек
основной задачей лечения является заживление обширных ран после некроза
тканей, устранение контрактур и неврологических расстройств.В раннем периоде клиническое состояние пострадавшего имеет много об¬
щего с травматическим шоком. Поэтому лечебные мероприятия должны бьггь
направлены на нормализацию гемодинамики, функции дыхания, выдели¬
тельной системы и т. д.Первую помощь оказывают на месте происшествия. До освобождения от
сдавления или сразу после него на конечность проксимальнеє травмирован¬
ных тканей накладывают жгут. Всю конечность туго бинтуют, иммобилизуют
и по возможности охлаждают. Пострадавшему парентерально вводят анальге¬
144 Травматологиятики, седативные препараты, сердечные средства. Показана быстрая госпита¬
лизация.Лечение. Пострадавшему как можно раньше обязательно производят бло¬
каду новокаином поперечного сечения конечности проксимальнеє границы
сдавления (если наложен жгут, то над ним, после чего жгут снимают). Делают
двустороннюю околопочечную новокаиновую блокаду. Для борьбы с отеком
конечность туго бинтуют эластичным бинтом и охлаждают. Если отек на¬
растает, то необходимо произвести подкожную или открытую фасциотомию
вдоль всей конечности. При проявлении признаков нежизнеспособности раз¬
давленной части показана экстренная ампутация конечности. Одновременно
проводят массивную антибиотикотерапию, профилактику столбняка, вво¬
дят анальгетики (промедол, омнопон), антигистаминные препараты (димед¬
рол, дипразин, супрастин), осмодиуретики (маннитол, мочевина, лазикс).
Для улучшения выделительной функции почек и компенсации плазмопотери
внутривенно вливают низкомолекулярные коллоидные и солевые растворы,
плазму и белковые препараты. Для профилактики и борьбы с ацидозом внут¬
ривенно вводят раствор натрия гидрокарбоната, назначают обильное питье
ш;елочных растворов и высокие клизмы с раствором пищевой соды. Если оли-
гурия прогрессивно нарастает, развивается анурия, то необходимо провести
гемодиализ с помощью аппарата «искусственная почка». Менее эффективен
перитонеальный диализ. В восстановительном периоде проводят профилак¬
тику инфекционных осложнений, физиотерапевтические процедуры, обще¬
укрепляющее лечение.Летальность не превышает 30 %. В остром периоде пострадавшие погибают
от шока (5 %), позже — от острой почечной недостаточности (85 %), легочных
осложнений (13 %) и других причин. При благоприятном течении функция
почек восстанавливается через 5—38 дней после травмы. У 70% выздоро¬
вевших наступает инвалидность, в основном после ампутаций конечности
либо вследствие обширной атрофии мышц, параличей.СИНДРОМ позиционного СДАВЛЕНИЯСиндром позиционного сдавления представляет собой разновидность СДР.
Основным его отличием является отсутствие первоначального повреждения
мягких тканей тяжелым и раздавливающим насилием. Позиционное сдавле¬
ние возникает при бессознательном состоянии пострадавшего и связано с не¬
удобной позой, при которой конечности или придавливаются телом, или пе¬
регибаются через твердый предмет, или свисают под влиянием собственной
тяжести. Глубокое алкогольное опьянение или бессознательное состояние,
вызванное другими причинами, вынуждает иногда находиться в неудобной
позе в течение 10—12 ч. В результате в конечностях наступают тяжелейшие
ишемические нарушения, приводящие к некрозу тканей и токсическим явле¬
ниям вследствие всасывания продуктов их аутолиза.В состоянии алкогольного опьянения водитель грузового автомобиля проспал в ка¬
бине в неудобной позе Ш ч, в результате чего развились тяжелые нарушения в правой
Общая реакция организма на травму 145голени. Произведена ампутация голени. По той же причине другой больной проспал
на корточках 8 ч. В итоге развились тяжелейшие ишемические расстройства в нижних
конечностях. Женщина 55 лет, страдавшая алкоголизмом, проспала 12 ч на коротком
сундуке со свесившимися обеими голенями, в результате — тяжелые расстройства.
Погибла на 4-й день.Исход патологического процесса зависит от продолжительности сдавле¬
ния, ранней правильной диагностики и рационального лечения. Погибали
больные, у которых диагноз при жизни вообще не был поставлен или был рас¬
познан с большим опозданием. Нередко у больных после позиционного сдав¬
ления остаются необратимые неврологические расстройства.Клиническая картина. Проснувшись и придя в себя, больные отмечают
значительные боли и резкое нарушение функций пострадавшей конечности.
Слабость, головная боль отягощают общее состояние. Местные расстройства
выражаются в бледности и похолодании больной конечности, снижении чувст¬
вительности кожи, резком ограничении функций, вялости, ослаблении или
полном отсутствии пульсации артерий. Температура тела нормальная или не¬
значительно повышена, артериальное давление не изменено.Если больной поступил спустя несколько часов от начала заболевания, то на
конечности появляется нарастающий отек, кожа становится багровой. В пра¬
вильном распознавании страдания огромную роль играет анамнез. Между тем
больные неохотно сообщают о сильном опьянении, говорят о травме или о не¬
известной причине. Чаще всего врачи ставят диагноз «тромбофлебит», а в от¬
дельных запущенных случаях — «анаэробная инфекция», в связи с чем делают
широкие разрезы. Нарастающий отек деревянистого характера, выраженные
сосудисто-нервные расстройства усугубляются тяжелыми нарушениями фун¬
кций почек. Суточное количество мочи резко уменьшается вплоть до развития
анурии.Принципы лечения. Основные лечебные мероприятия при позиционном
сдавлении должны быть направлены на нормализацию функционирования
сердечно-сосудистой системы и почек. Показано введение анальгетиков, ан-
тигистаминных препаратов, осмодиуретиков. Для профилактики отеков ко¬
нечность туго бинтуют эластичным бинтом и охлаждают. При тяжелых оте¬
ках показана фасциотомия с небольшим разрезом кожи. Вливание жидкостей
контролируют по выделительной функции почек. При тяжелом течении про¬
цесса применяют гемосорбцию и гемодиализ с помощью аппарата «искусст¬
венная почка» в специализированных отделениях.ТРАВМАТИЧЕСКАЯ АСФИКСИЯПричины: общее сдавление груди при катастрофах с большим числом жертв.Признаки. Верхняя половина тела приобретает фиолетовую, сине-фиолето¬
вую, багрово-синюю и даже черную окраску, появляются мелкие кровоизлия¬
ния на коже и слизистых оболочках рта, языка, особенно заметные на конъюн¬
ктиве. Отмечаются экзофтальм и значительно выраженная отечность мягких
тканей лица. Возможны кровотечения из ушей, носа, рта.
146 ТравматологияСмерть наступает от длительного сдавления груди с нарушением внешнего
дыхания и тяжелым застоем в системе верхней полой вены.Первая помощь. Быстрая транспортировка пострадавшего в реанимацион¬
ное отделение в положении полусидя на носилках с мягким матрацем и по¬
душками; восстановление проходимости верхних дыхательных путей с по¬
мощью отсоса или введения в рот пальца, обернутого марлевой салфеткой;
устранение западения языка (при сопутствуюш;ем переломе нижней челюсти);
введение болеутоляющих и кардиотонических средств. При значительном рас¬
стоянии до больницы наиболее щадящим и быстрым транспортом является
санитарная авиация.Лечение. В стационаре лечебные мероприятия в первую очередь направлены
на улучшение дыхания и кровообращения. Устраняют напряженный пневмо¬
торакс, удаляют излившуюся в плевральную полость кровь, восполняют кро-
вопотерю (переливание крови и плазмозамещающих растворов). Для улучше¬
ния дыхания необходимо восстановить форму и каркасность грудной клетки и
добиться хорошего обезболивания.ЭЛЕКТРОТРАВМАШирокое применение электричества в быту, в промышленности и на
транспорте ведет к увеличению числа несчастных случаев, вызванных этим
физическим фактором. Электротравмы составляют 2—2,5 % от общего числа
производственных травм. Иногда причиной электротравмы является пораже¬
ние атмосферным электричеством — молнией.Электротравма — тяжелое повреждение, нередко со смертельным исходом,
поэтому лечение при этом повреждении приобретает большое практическое
значение. Наиболее частая причина— соприкосновение тела с оголенны¬
ми проводами, контактами. Главными факторами, определяющими тяжесть
электротравмы, являются сила, напряжение и длительность действия элект¬
рического тока, вид тканей, через которые проходит электрический ток, общая
сопротивляемость организма, индивидуальные особенности. Особое значение
имеет состояние кожи в местах непосредственного контакта с проводниками
электрического тока. Сухая и плотная кожа обладает большим сопротивлени¬
ем, тонкая и влажная кожа — маленьким. Из тканей организма наибольшим
сопротивлением обладает кожа, меньшим — фасции, сухожилия, кости, не¬
рвы, мышцы, самым маленьким — кровь. Электрический ток в тканях с вы¬
соким электрическим сопротивлением вызывает ожог, в тканях с маленьким
электрическим сопротивлением — механические и химические изменения.
Характерные местные изменения в виде знаков тока располагаются в местах
его входа и выхода. При значительных разрушениях в тканях формируются
сквозные туннели и множественные очаги некроза. Ранние изменения тканей
наступают сразу или в течение 2—3 ч, поздние — через несколько дней и даже
месяцев.При большой силе тока смерть может наступить в ближайшие 2—3 мин.
Причинами ее являются паралич центров ЦНС, спазм венечных артерий
Общая реакция организма на травму 147сердца, фибрилляции желудочков, спазм голосовой щели, судорожные со¬
кращения мышц грудной клетки. Переменный ток с частотой 50 Гц наиболее
опасен, так как вызывает фибрилляцию желудочков сердца, для дыхания на¬
иболее опасен ток с частотой 200 Гц. В отдаленные сроки причинами смерти
являются шок, коматозное состояние, электрические ожоги, острая сердечная
недостаточность (отек легких), тяжелые поражения сосудов.Смерть от остановки дыхания. Тетаническое сокращение дыхательных
мышц возникает при прохождении тока вдоль туловища. В момент замыкания
тока происходит сильный выдох. Смерть наступает при действии тока свыше
1 мин. При большой силе тока смерть наступает сразу от паралича дыхатель¬
ного центра.Смерть от остановки сердца возникает при прохождении тока через серд¬
це. Наблюдаются тахи- или брадикардия, блокада предсердно-желудочковой
проводимости, блокада ножек пучка Гиса, экстрасистолы, пароксизмальная
тахикардия, фибрилляция желудочков. Остановка сердца возможна при воз¬
действии тока в «ранимую» фазу кардиоцикла, на ЭКГ ~ в область вершины
зубца Т. Остановка сердца может произойти и от раздражения блуждающего
нерва. Всегда возникают ишемические нарушения миокарда.При гистологическом исследовании тканей и внутренних органов выявля¬
ются изменения структуры нервных клеток (тигролиз, набухание отростков),
разрыв мышечных волокон, некроз мышц, изменение стенок сосудов, отек,
кровоизлияния в миокард и ткани внутренних органов.Клинические признаки. Затемнение сознания с выраженным двигательным
возбуждением. Ретроградная амнезия. Головная боль, слабость, повышенная
возбудимость, светобоязнь, чувство страха. Исчезновение нормальных и по¬
явление патологических рефлексов. Пульс замедлен, напряжен, тоны сердца
глухие, аритмия. Выраженные изменения ЭКГ и ЭЭГ.Особенности клинической картины: выраженное несоответствие между
сравнительно хорошим самочувствием и существенными отклонениями от
нормы объективных данных. Для тяжелых поражений характерны отек лег¬
ких, острая печеночная недостаточность, энтериты. При легком поражении
отмечаются повышенная утомляемость, слабость, подавленное настроение,
снижение памяти, слуха, зрения, обоняния.Первая помощь. Немедленная помощь на месте происшествия является ре¬
шающей.1. Необходимо освободить пострадавшего от действия электрического
тока. При этом необходимо соблюдать строгие меры собственной бе¬
зопасности; иметь хорошую изоляцию от земли (резиновые сапоги,
резиновый коврик, деревянный щит, доска), не прикасаться к постра¬
давшему голыми руками, снимать с него токопровод с помощью сухой
деревянной палки, оттаскивать пострадавшего из зоны поражения за
одежду, помнить, что в радиусе Юм вокруг упавшего провода земля на¬
ходится под напряжением, поэтому подходить к пострадавшему необхо¬
димо мелкими шажками, чтобы избежать воздействия так называемого
шагового напряжения.
148 Травматология2. При отсутствии дыхания немедленно начинают ИВЛ.3. При отсутствии сердечной деятельности начинают закрытый массаж
сердца (для полноценного восстановления сердечной деятельности, как
правило, необходима дефибрилляция).4. При возбуждении больного вводят седуксен (реланиум) — 10-20 мг. По¬
казаны инъекции возбуждающих дыхательный центр средств: лобелина
(1 мл 1 % раствора), бемегрида (10 мл 0,5 % раствора), этимизола (5 мл
1,5 % раствора). Показано введение строфантина (1 мл 0,05 % раствора).5. При электроожогах накладывают асептические повязки.6. Транспортировка в положении лежа в отделения реанимации (при ожо¬
говых или терапевтических клиниках).Принципы лечения в стационаре. Характер лечения определяется тяжестью
состояния. Продолжают реанимационные мероприятия: ИВЛ, массаж сердца,
дефибрилляцию и т. д. После восстановления сердечной деятельности и дыха¬
ния за больным ведут постоянное наблюдение, так как острая сердечно-сосу-
дистая недостаточность может развиться вновь через несколько часов или даже
дней. Необходимо повторно снимать ЭКГ. Осложнения: лабильность сердеч-
но-сосудистой системы, нервные расстройства, расстройства психики, общая
слабость, апатия, головная боль и др.Местное лечение электроожогов отличается от лечения термических ожогов.
Это объясняется глубоким поражением тканей и необходимостью ранних хи¬
рургических вмещательств, которые заключаются в некрэктомии, перевязке
сосудов, ампутации и экзартикуляции конечностей, восстановлении различ¬
ными способами кожного покрова, вскрытии гнойных затеков.Профилактика электроожогов и электротравм состоит в соблюдении пра¬
вил техники безопасности при эксплуатации электроустановок в быту и на
производстве, поддержании санитарно-гигиенического порядка и постоянной
бдительности взрослых по отношению к детям, которые чаще являются жерт¬
вами поражения электрическим током в быту.УТОПЛЕНИЕОживление утонувших занимает значительное место в практике реанима¬
ционной службы. Ежегодно от утопления гибнут тысячи людей, в основном
молодых. Результаты реанимации во многом зависят от своевременности па¬
тогенетического лечения.Различают четыре основных вида гибели в воде:1) первичное, истинное, или «мокрое», утопление;2) асфиксическое, или «сухое», утопление;3) вторичное утопление;4) смерть в воде.Для истинного утопления характерно проникновение жидкости в легкие.
Истинное утопление составляет 75-95 % от всех несчастных случаев на воде.Асфиксическое утопление происходит без аспирации воды, в результате ла-
рингоспазма вследствие раздражения жидкостью верхних дыхательных путей.
Общая реакция организма на травму 149Наиболее часто оно встречается у детей и женщин, наблюдается у 5-20 % всех
утонувших. При этом виде реанимаиия дает наилучшие результаты.При первичной остановке сердца и дыхания (^синкопальноеутопление») кожа
бледная («мраморная»), имеется картина острой ишемии миокарда — рефлек¬
торная реакция на аспирацию воды.Потеря сознания, связанная с травмой, приступом эпилепсии и т. д., при¬
водит V. вторичному утоплению, если пострадавший оказывается в воде. В не¬
которых случаях даже у хороших пловцов длительное пребывание под водой
вызывает резкое снижение напряжения кислорода в крови и повышение на¬
пряжения углекислого газа, что ведет к потере сознания и утоплению. Водяной
шок («ледяной шок», синдром погружения) связан с резким перепадом темпера¬
тур, приводящим к перераздражению терморецепторов, спазму сосудов, ише¬
мии головного мозга, рефлекторной остановке сердца.Способствуют утоплению переутомление, переполненный желудок, алко¬
гольное опьянение, переохлаждение организма, особенно в воде температуры
ниже 20 °С. При температуре воды 4...6 "С человек уже через 15 мин не может
совершать активных движений вследствие окоченения. Охлаждение тела до
20...25 "С ведет к затемнению сознания, смерть наступает в течение часа даже
у физически сильных людей.Изменения в легких. При истинном утоплении объем легких увеличивает¬
ся из-за задержки в них воды, спазма бронхиол, образования пены. В пресной
воде вздутие легких более выражено, но жидкости в альвеолах содержится
меньше, чем при утоплении в соленой воде. Часто одновременно происходит
обтурация бронхов твердыми частицами. Отек легких более выражен и на¬
ступает сразу при утоплении в соленой воде из-за выхождения жидкой части
крови в альвеолы. Пресная вода вызывает разрушение поверхностного слоя
альвеол, который обеспечивает их поверхностное натяжение, что ведет к отеку
в поздние сроки. Этому же способствуют застой крови в малом круге кровооб¬
ращения, развитие сердечной недостаточности.Нарушение функции сердечно-сосудистой системы. В течение первой минуты
погружения в воду повышается артериальное давление в 1,5—2 раза, затем оно
снижается. ЦВД повышается, возникают аритмия, экстрасистолия, фибрил¬
ляция желудочков. При истинном утоплении расширяется правый желудочек,
при асфиксическом — левый. Асфиксия и ацидоз приводят к возбуждению
симпатоадреналовой системы, в результате чего в крови возрастает содержа¬
ние катехоламинов.Смерть от утопления может наступить во время аспирации воды, сразу пос¬
ле извлечения пострадавшего из воды, в раннем и позднем постреанимацион-
ном периоде (от осложнений).Основную роль играют гипоксия, нарушение кислотно-основного состоя¬
ния, меньшую — изменения электролитного состава крови, расстройства ды¬
хательной и сердечно-сосудистой деятельности, связанные с этими сдвигами.При утоплении в пресной воде уже через 2 мин 50 % аспирированной жид¬
кости переходит в кровь. Это ведет к гемодилюции и гемолизу, снижению кон¬
центрации электролитов, белков плазмы. В начальном периоде после перене¬
150 Травматологиясенного утопления газообмен в легких резко нарушен из-за наличия разной
величины зон (участков легкого) с нарушенной микроциркуляцией. Снижает¬
ся насыщение артериальной крови кислородом, сохраняется коллапс альвеол,
отек легочной ткани, снижение перфузии легкого (до 2 сут). Постоянно сущес¬
твует опасность развития отека легких. Гиперкалиемия вызывает нарушение
деятельности сердца.При утоплении в морской воде происходят обратные явления — жидкая
часть крови переходит в альвеолы, а электролиты — в кровь. Уменьшается
ОЦК, увеличивается гематокритное число. После выравнивания концентра¬
ции солей, осмотического давления жидкость начинает всасываться обратно
в сосудистое русло. Снижается напряжение кислорода в артериальной крови,
нарастает ацидоз, развиваются отек легочной ткани и ателектаз легких, нару¬
шается микроциркуляция. Аспирация морской воды более опасна, чем пре¬
сной.Первая помощь1. Необходимо преодолеть страх, правильно сориентироваться в обстановке,
найти оптимальный вариант спасения пострадавшего.2. При извлечении пострадавшего с поверхности воды состояние его обуслов¬
лено психической травмой и переохлаждением. Сознание у него может быть
сохранено или спутано, может преобладать возбуждение и угнетение, кожа
бледная, цианоз слизистых оболочек, «гусиная кожа», одышка, тахикар¬
дия, артериальное давление — в пределах нормы. Эффективны транквили¬
заторы (триоксазин, элениум, седуксен), седативные препараты (бромиды,
настойка валерианы, валокордин), горячее питье, растирания, массаж, со¬
гревание, ингаляция кислорода.3. При извлечении пострадавшего из-под воды он может находиться в бессо¬
знательном состоянии, состоянии агонии и клинической смерти. Спасти
его можно только с помощью экстренных реанимационных мер:а) быстро очищают полость рта и глотки от воды, инородных тел, слизи;б) одновременно начинают проводить ИВЛ путем вдувания воздуха через
рот или нос и удалять воду из легких и желудка путем быстрого перево¬
рачивания пострадавшего на бок и на живот и надавливания (в переры¬
вах между вдуваниями воздуха) на нижнюю половину грудной клетки и
надчревную область;в) при отсутствии пульса на сонных артериях проводят закрытый массаж
сердца;г) после выведения пострадавшего из состояния клинической смерти его
согревают, проводят массаж конечностей.Показаны: кислородотерапия, введение седативных средств и антигипок-
сантов (седуксен, натрия оксибутират), аналептиков (кордиамин, кофеин,
камфора), при брадикардии и гипотензии— атропина, кровезаменителей
(реопол иглюкин).Госпитализируют пострадавших на воде в терапевтический стационар, где
наблюдают не менее 2 сут и проводят профилактику возможных осложнений
(пневмония, отек легкого, почечная недостаточность).
Общая реакция организма на травму 151РЕПАРАТИВНАЯ РЕГЕНЕРАЦИЯ КОСТНОЙ ТКАНИПовреждение костной ткани ведет к сложным общим и местным изменени¬
ям в организме. Первыми за счет нейрогуморальних механизмов включаются
адаптационные и компенсаторные системы организма, которые ликвидируют
изменения гомеостаза и восстанавливают поврежденные участки кости. Мест¬
ные изменения в зоне перелома способствуют эвакуации продуктов распада
белков и других веществ из области травмы, дифференцировке тканей и био¬
синтезу белка костной клетки.Общая реакция организма при переломах костей возникает наряду с мест¬
ными изменениями и называется синдромом перелома. Он характеризуется
двумя фазами: катаболической, когда доминируют процессы распада, и анабо¬
лической, когда катаболические процессы уменьшаются и доминируют про¬
цессы синтеза.Эта общая реакция организма зависит от тяжести повреждений, возраста
пациента, реактивности организма, сопутствующих заболеваний и т. д.Регенерация костной ткани может быть физиологической и репаративной.
Физиологическая регенерация выражается в обновлении кости, в процессе
которого в течение всей жизни организма происходит частичное или полное
рассасывание и формирование новых структурных образований костей. Она
направлена на восстановление анатомического строения кости и приспособ¬
ление ее к соответствующей функции.Репаративная регенерация происходит за счет пролиферации клеток кам¬
биального слоя надкостницы, эндоста, малодифференцированных клеток
стромы костного мозга, за счет метаплазии малодифференпированных мезен¬
химных клеток адвентиции врастающих сосудов.В 1988 г, Г. А. Илизаров зарегистрировал открытие общебиологической
закономерности, согласно которой при дозированном растяжении костной и
мягкотканных структур в них возбуждаются процессы регенерации, при этом
повышается энергетический обмен, цролиферативная и биосинтетическая ак¬
тивность клеток.Происходит активный рост костей, мышц, фасций, сухожилий, кожи, не¬
рвов, кровеносных и лимфатических сосудов. На базе этого открытия разрабо¬
таны многочисленные методики по замещению дефектов костей и мягких тка¬
ней, восстановлению длины сегментов конечностей, удлинению конечностей,
устранению любых деформаций скелета.Существуют три теории об источниках остеогенеза. Первая — нео¬
пластическая — основана на строгой специфичности и последовательности
костеобразования из камбиального слоя кости; согласно второй — метаплас-
тической — источниками остеобластов и остеоцитов являются недифферен¬
цированные мезенхимальные клетки-предшественники, а преостеокластов
и остеокластов — клетки-предшественники гемопоэтического ряда. Третья
теория объединяет две первые. Следует иметь в виду, что в процессе регенера¬
ции костной ткани важную роль играет скорость восстановления микроцир¬
куляции и кровоснабжения регенерата путем усиления оксигенации и притока
веществ, необходимых для жизнедеятельности клеток. Так как скорость вое-
152Травматологиястановления регенерата на разных участках поврежденной кости неопределен¬
ная, условно весь цикл восстановления костной ткани принято разделять на
четыре стадии.Первая стадия. Катаболизм тканевых структур с некрозом и некробиозом
клеток, затем дифференцировка и пролиферация специализированных кле¬
точных структур.Вторая стадия. Образование и дифференцировка тканевых структур, кото¬
рые создают основу костного регенерата. На этом этапе образуется остеоидная
ткань. Если условия регенерации менее благоприятны, то образуется хондро-
идная ткань, которая постепенно замещается костной.В период обызвествления костной ткани хондроидные и фибробластиче-
ские структуры постепенно рассасываются.Третья стадия. Образование костной структуры, когда восстанавливается
кровоснабжение и минерализуется белковая основа регенерата с восстановле¬
нием костных балок и каналов остеона.Четвертая стадия. Перестройка первичного костного регенерата и вос¬
становление кости. В это время определяются надкостница, корковый слой и
костномозговая полость.Таков путь естественной регенерации кости с постепенным восстановлени¬
ем ее анатомической формы и функции.Различают следующие виды костной мозоли на месте перелома: перио¬
стальная мозоль, образованная за счет надкостницы; эндостальная мозоль,
образована из эндоста трубчатой кости; интермедиарная мозоль, заполня¬
ющая стык компактного слоя самой кости в месте перелома, и, наконец, па-
раоссальная мозоль, образующаяся в виде перемычки, переходящей с одного
фрагмента кости на другой над местом перелома (рис. 52).Биологический процесс регенерации костной ткани один, однако физиоло¬
гически костные мозоли различны.Так, процесс регенерации кости при периостальной и эндостальной мо¬
золи включает хрящевую стадию, которая затем переходит в костную, а ин¬
термедиарная мозоль характерна для костеобразования без предварительной
хрящевой стадии. В последнем случае сращение перелома происходит в более
ранние сроки.Сравнивая процесс консолидации
с заживлением ран мягких тканей пер¬
вичным и вторичным натяжением,
сращение костных отломков принято
определять как первичное (интерме¬
диарная мозоль) и вторичное (перио¬
стальная и эндостальная мозоли).Сращение перелома губчатой кости
идет несколько иначе: оно связано нет, - с корковым слоем, а с костными бал-Рис. 52. Составные части костной мозоли: ^ ’1 о ками в эндостальной зоне перелома.1 — периостальная; 2 — эндостальная; ^ ^3 — интермедиарная; 4 — параоссальная При этом большая механическая про¬
Общая реакция организма на травму 153чность мозоли достигается путем максимального сближения отломков, в част¬
ности при вколоченных переломах. В этом случае мозолеобразование проходит
без хрящевой фазы, периостальная мозоль при этих переломах не выражена.В заключение необходимо отметить, что значительную роль в репаратив-
ной регенерации костной ткани играют атравматичность и точность репози¬
ции отломков, стабильность их фиксации с соблюдением сроков иммобили¬
зации.Несоблюдение этих принципов может привести к различным осложнениям
в виде замедленной консолидации перелома или к развитию ложного сустава.Травмы плечевого пояса
и верхней конечностиПЕРЕЛОМЫ ЛОПАТКИПричины: падение на спину, на локоть, прямой удар. Различают переломы
тела лопатки, ее отростков (плечевого и клювовидного), суставного отдела и
шейки, Больших смещений отломков при переломе лопатки не происходит.Признаки. Кровоизлияние, отек, локальная болезненность при пальпации
и движениях в плечевом и локтевом суставах. Переломы шейки и суставного
отдела лопатки сопровождаются гемартрозом плечевого сустава, плечо опус¬
кается, надплечье уплощается. Пальпация шейки лопатки со стороны под¬
мышечной ямки резко болезненна. Рентгенография способствует уточнению
диагноза (рис. 53).Осложнение — повреждение п. suprascapularis.Лечение. Обезболивание промедолом, иммобилизация конечности мягкой
повязкой или проволочной шиной. Больного направляют в стационар.В стационаре производят блокаду новокаином места перелома. При перело¬
мах тела лопатки, ее ости, клювовидного отростка достаточно иммобилизовать
верхнюю конечность мягкой повязкой на 2-3 нед. При переломах акромиона,
суставного отдела и шейки лопатки конечность укладывают на клиновидную
подушечку (отведение плеча 60—70°, сгибание — 20—30°, сгибание предпле¬
чья — 90—100°). Иммобилизацию осуществляют задней гипсовой лонгетой от
пястно-фаланговых суставов до здорового плеча.Продолжительность фиксации — 3—4 нед. Если перелом шейки лопатки
сопровождается смещением отломков, то применяют скелетное вытяжение
за локтевой отросток с отведением плеча на 90° на шине ЦИТО тягой 2—3 кгс
в течение 4 нед.Эффективен накостный остеосинтез пластинами и шурупами (рис. 54,55).С первых дней проводят ЛФК для пальцев кисти, затем для лучезапястного,
локтевого и плечевого суставов. Эффективны тепловые процедуры и массаж.Реабилитация — от 2 до 4 нед. (при переломах шейки).
154ТравматологияРис. 53. Переломы лопатки:
а — продольный; б — поперечные; в — перелом шейки и акромионаРис. 54. Внутренний остеосинтез при внутрисуставном переломе лопаткиРис. 55. Внутренний остеосинтез при переломе шейки лопаткиТрудоспособность восстанавливается через мес.Осложнения — неврогенная, артрогенная контрактуры плечевого сустава,
плечелопаточный периартрит.
Травмы плечевого пояса и верхней конечности155ПЕРЕЛОМЫ КЛЮЧИЦЫПричины: прямой удар в область ключицы, иногда — падение на вытянутую
руку, на локоть, на боковую поверхность плеча.Признаки. Локальная болезненность, припухлость, кровоизлияние и де¬
формация, надключичная ямка сглажена, плечо опущено и смешено кпереди,
надплечье укорочено. Пострадавший удерживает здоровой рукой предплечье и
локоть поврежденной конечности, прижимая ее к туловищу. Активные и пас¬
сивные движения в плечевом суставе вызывают боль в области перелома, где
пальпируется конец центрального отломка и определяется патологическая под¬
вижность и крепитация отломков. Типичным является смещение центрально¬
го фрагмента кверху и кзади под действием тяги грудиноключично-сосцевид¬
ной мышцы, а периферического — кпереди и вниз под действием тяги грудных
мышц и веса конечности (рис. 56). При оскольчатых переломах чаще возника¬
ет опасность повреждения подключичных сосудов и нервов или перфорации
кожи. Исследование сосудов и нервов завершает клинический осмотр. Рентге¬
нография помогает уточнить характер перелома и смещения отломков.Лечение. В большинстве случаев переломы ключицы следует лечить кон¬
сервативными методами. Даже если смещенные фрагменты срастаются в не¬
правильном положении, со временем происходит их частичная резорбция и
уменьшение деформации. Функциональный же результат, как правило, всегда
хороший. Частота развития ложных суставов при использовании консерватив¬
ного лечения составляет от 0,1 % до 0,8 %, а при оперативном возрастает до 4 %
и более.Рис. 56. Перелом ключицы:
а — типичные смещения отломков; б-д — варианты транспортной иммобилизации
156ТравматологияПосле анестезии оба плечевых сустава максимально отводят кзади (до
сближения лопаток) и фиксируют мягкой 8-образной повязкой или кольцами
Дельбе. Транспортируют пострадавшего в положении сидя в стационар. Не¬
медленному направлению в специализированный стационар подлежат боль¬
ные с сосудисто-нервными расстройствами или перфорацией кожи, когда воз¬
никает необходимость в срочном оперативном вмешательстве.После анестезии области перелома новокаином больного усаживают на та¬
бурет. Голову больного наклоняют в сторону поврежденного надплечья, что
ведет к расслаблению грудиноключично-сосцевидной мышцы. Это обеспечи¬
вает низведение центрального отломка. Помощник становится позади боль¬
ного, коленом упирается в нижний край лопатки на стороне повреждения,
кладет руку на надплечье и оттягивает плечевые суставы назад. Травматолог
вводит в подмышечную ямку кулак, поднимает плечо, ротирует его кнаружи
и приводит локтевой сустав к туловиш,у. По возможности он сопоставляет от¬
ломки руками. Удержать отломки ключицы труднее, чем репонировать.Достаточно надежной считается повязка В. Г. Вайнштейна, позволяющая
фиксировать руку в том положении, в котором была достигнута репозиция
(рис. 57).Повязка состоит из двух циркулярных полос. Одна из них охватывает пред¬
плечье пострадавшей конечности и здоровое надплечье, вторая окружает грудь
и фиксирует отведенное назад плечо. Обе полосы прочно соединены между
собой и тщательно моделированы. Повязку накладывают на 4-6 нед. Область
перелома доступна для осмотра, физиотерапии, рентгенографии.Оперативное лечение показано только в следующих случаях:1) открытые переломы;2) угроза перфорации кожи;3) повреждение сосудисто-нервного пучка;4) сопутствующий перелом шейки лопатки;5) выраженное смещение фрагментов и невозможность их удержать в пра¬
вильном положении после закрытой ручной репозиции.Кроме этого, зачастую остеосинтез необходим у пациентов с политравмой
для облегчения ухода и изменения положения тела, у больных с сочетанным
повреждением грудной клетки для улучшения активного дыхания, при пере¬
ломах других сегментов той же конечности.mРнс. 57. Гипсовые повязки при переломах ключицы:
а — Вайнштейна; б — Каплана
Травмы плечевого пояса и верхней конечности157При переломах средней трети ключицы используют узкую (3,5 мм) динами¬
ческую компрессирующую пластину (рис, 58, б) или реконструктивную плас¬
тину с 6—8 отверстиями (рис. 58, а), а также остеосинтез стержнем по Кюн-
черу. При переломах акромиального конца ключицы методами выбора могут
быть применение проволочной стягивающей петли с двумя спицами, Vj труб¬
чатой пластины или малой Т-образной пластины (рис. 58, в). Сопутствующее
повреждение клювовидно-ключичной связки и смещение ключицы кпереди
требует дополнительной фиксации последней к клювовидному отростку длин¬
ным кортикальным или губчатым шурупом через одно из отверстий пластины
либо использования для этого прочного шовного материала, аллосухожилия
или лавсановой ленты. Интрамедуллярная фиксация стержнем или спицами
зачастую приводит к миграции конструкции и поэтому рекомендуется только
при невозможности выполнения накостного остеосинтеза.После операции конечность фиксируют косыночной повязкой или повяз¬
кой Дезо в течение 2—3 нед., при сомнении в стабильности остеосинтеза це-Рис. 58. Накостный остеосинтез перелома ключицы:
а — реконструктивной пластиной; б — динамической компрессирующей пластиной;
в — малой Т-образной пластиной
158Травматологиялесообразно использование гипсовой повязки Смирнова—Вайнштейна (см.
рис. 57, а).Накостные фиксаторы удаляют после консолидации перелома — через1 год, интрамедуллярные — через 6 мес.Со 2-го дня после операции начинают ЛФК для кисти, массаж предплечья,
физиотерапевтическое лечение.Трудоспособность восстанавливается через 2—3 мес.Осложнения: повреждение сосудисто-нервного пучка (ишемия, парезы, па¬
раличи мышц конечности).вывихи КЛЮЧИЦЫВывих акромиального конца ключицы. Причины: падение на плечо, прямой
удар.При разрыве только акромиально-ключичной связки образуется неполный
вывих, при одновременном разрыве и ключично-клювовидной связки вывих
становится полным (рис. 59). Вывих считается свежим до 3 сут с момента трав¬
мы, несвежим — до 3 нед., застарелым — более 3 нед.Признаки. Пальпация области акромиально-ключичного сочленения рез¬
ко болезненна. Акромиальный конец ключицы выстоит над надплечьем, при
надавливании на него определяется симптом «клавиши», наиболее ярко вы¬
раженный при повреждении П1 типа. Активные движения в плечевом суставе
болезненны и ограниченны. Диагноз подтверждается рентгенографически:
снимки производят при положении больного стоя, одновременно с обеих сто¬
рон, в покоен с нагрузкой (4,5—7 кг). По возможности груз следует привязывать
к запястьям пациента, что позволяет добиться максимального расслабления
мышц верхней конечности, в отличие от ситуации, когда пациент удерживает
груз самостоятельно.При повреждении I типа на рентгенограмме выявляется незначительное
смещение ключицы, при П — смещение акромиального конца ключицы рас¬
пространяется до половины поперечника, и при П1 имеет место полное сме¬
щение ключицы.Рис. 59. Вывихи ключицы:
Травмы плечевого пояса и верхней конечности159Рис. 60. Шины для лечения вывиха акромиального конца ключицы:
а — Бабича; б — Кузьминского; в — гипсовая повязка для лечения вывиха грудинного
конца по Бабичу; г — «повязка-портупеямЛечение. Повреждения 1 типа подлежат консервативному лечению; аналь¬
гетики, лед, иммобилизация конечности косынкой или повязкой Дезо. После
уменьшения болевого синдрома проводят раннее реабилитационное лечение,
направленное на восстановление амплитуды движений в плечевом суставе.
При повреждениях П типа используют аналогичное лечение, за исключением
случаев с выраженной нестабильностью. Если акромиальный конец ключицы
смещен более чем на половину его толщины, то целесообразно выполнение его
репозиции под местной анестезией с последующей иммобилизацией повязкой
Вайнштейна, дополненной «лямкой-пелотом», в течение 3—4 нед., отводящей
шиной Кузьминского, гипсовой повязкой Бабича, с последующей активной
реабилитацией (рис. 60). Подъем тяжестей и занятия контактными видами
спорта разрешают не ранее чем через 6-8 нед.При повреждениях П1 типа как консервативные, так и хирургические мето¬
ды лечения позволяют добиться удовлетворительных результатов. Показани¬
ем к оперативному вмешательству являются повреждения ПІ типа у молодых
160Травматологиялюдей, работников физического труда или спортсменов. У лиц пожилого или
среднего возраста, ведущих малоподвижный образ жизни, предпочтительнее
консервативное лечение. Зачастую послеоперационный рубец вызывает у па¬
циента больше «косметических» жалоб, чем предшествующая деформация.Для фиксации используют наружную спицевую вилку, стягивающую про¬
волочную петлю с двумя спицами, стабилизацию ключицы к клювовидному
отростку шурупом (рис. 61, а, б).При застарелых повреждениях необходима пластика связок (рис. 61, в).После внутренней фиксации конечность фиксируют поддерживающей по¬
вязкой на 3-4 нед. Полезна лечебная гимнастика в виде ритмичного сокра¬
щения мышц. После окончания иммобилизации в течение 2 нед. проводят
реабилитацию с активным использованием ЛФК и физиотерапии. Движения,
превышающие 90° отведения, подъем тяжестей и упражнения, требующиеРис- 61. Фиксация хлючично-акроммального и грудиноключичного сочленений:
а — фиксация акромиально-ключичного сочленения спицевыми вилками (при свежих
разрывах); б — фиксация ключицы винтом к клювовидному отростку с восстановлением
целостности ключично-акромиальных и ключично-клювовидных связок; в — фиксация
грудиноключичного сочленения лавсановой лентой
травмы плечевого пояса и верхней конечности 161усилий, должны быть ограничены до удаления металлоконструкций через
6—8 нед. после операции.Трудоспособность восстанавливается через 7—8 нед.Вывих грудинного конца ключицы. Причины: непрямая травма (падение на
отведенную руку). Выделяют два вида вывиха: более частый передний, при ко¬
тором грудинный конец ключицы смещается кпереди (см. рис. 59, в), и задний
(ретростернал ьный).Признаки. При переднем вывихе наблюдаются боль, отек и деформация в об¬
ласти грудиноключичного сочленения, надключичная и подключичная ямки
углублены, надплечье укорочено. Активные и пассивные движения в плече¬
вом суставе болезненны и ограниченны. При пальпации определяется вывих¬
нутый конец ключицы, хорошо выявляется симптом «клавиши». Застарелые
вывихи необходимо дифференцировать от синдромов Титце и Фридриха.Задний вывих грудинного конца ключицы может приводить к поврежде¬
нию трахеи, пищевода, крупных сосудов средостения. При компрессии дан¬
ных структур необходимо оказание неотложной помощи.Величина подвывиха или вывиха определяется степенью повреждения свя¬
зок и капсулы ключично-грудинного сустава, межсуставного диска, межклю-
чичной, грудиноключичной и реберно-ключичной (ромбовидной) связок.При выполнении рентгенографии, кроме переднезадней, необходима и бо¬
ковая проекция. Для правильной постановки диагноза весьма информативна
компьютерная томография.Лечение при свежем переднем вывихе обычно консервативное. После мест¬
ной инфильтрационной анестезии в положении пациента лежа на спине со
свернутой простыней ртли подушкой между лопатками производят вытяжение
за поврежденную конечность, руку отводят и разгибают, в то время как на сме¬
щенный конец ключицы прилагают давление. После вправления вывиха до¬
пустимо некоторое остаточное переднее смещение. Накладывают 8-образную
мягкую (см. рис. 60, б, в, г) или гипсовую повязку на 4 нед.Если интерпозиция капсулы сустава или связок приводит к неудаче за¬
крытого вправления или остается выраженная нестабильность, то показана
открытая репозиция и фиксация грудинного конца ключицы к грудине при
помощи чрескостных швов, которые можно усилить проведением аллосухо¬
жилия или лавсановой ленты (рис. 61, в). Следует избегать применения спиц и
стержней из-за высокого риска их миграции с повреждением крупных сосудов
и внутренних органов.При заднем вывихе грудинного конца ключицы после местной инфильтра¬
ционной анестезии в положении пациента лежа на спине со свернутой просты¬
ней или подушкой между лопатками производят вытяжение за поврежденную
конечность, руку отводят и разгибают, ключицу захватывают пальцами или сте¬
рильным бельевым зажимом (в этом случае кожу предварительно необходимо
обработать) и подтягивают кпереди. После вправления большинство задних вы¬
вихов остаются стабильными. Накладывают 8-образную мягкую или гипсовую
повязку на 4 нед. Затем проводят активную реабилитацию в течение 2-3 нед.Трудоспособность восстанавливается через 7—8 нед.
162 ТравматологияЕсли задний вывих не удается вправить закрыто, даже с использованием
обшей анестезии, то показано неотложное оперативное лечение, при котором
рекомендуется присутствие хирурга с опытом проведения торакальных вме¬
шательств.Осложнения: нестабильность сочленения, болевой синдром, ограничение
функции плечевого сустава.ВЫВИХИ ПЛЕЧАВывихи плеча составляют 50—60 % от всех вывихов и чаще встречаются
у мужчин. Частота вывихов плеча объясняется шаровидной формой сустава,
значительной подвижностью в нем, несоответствием суставных поверхностей,
слабостью и малочисленностью связок, свободной и недостаточно прочной
суставной капсулой.Причины: непрямая травма (падение на отведенную и вытянутую руку или на
локоть); прямая травма (удар по плечу сзади или спереди) наблюдается редко.В зависимости от смещения головки плечевой кости различают передние
(98 % от всех вывихов плеча), задние и нижние вывихи (рис. 62).Признаки. При передних вывихах головка смещена кпереди и находится под
ключицей или под клювовидным отростком, где хорошо пальпируется. Оп¬
ределяется уплощение дельтовидной мышцы, акромион выступает, под ним
имеется западение мягких тканей. Конечность согнута в локтевом суставе,
отведена, пострадавший поддерживает ее здоровой рукой. Ось плеча смещена
внутрь. Голова и туловище пострадавшего наклонены в сторону повреждения.
Активные движения в суставе невозможны, пассивные — резко ограничены.
Положителен симптом пружинящего сопротивления.При нижних вывихах головка смещена книзу и располагается под сустав¬
ной впадиной (подкрыльцовый вывих). При этом плечо более резко отведено,
головка его прощупывается в подмышечной ямке, отмечается относительное
удлинение конечности,при задних вывихах головка плеча смещена кзади. Основные симптомы те
же, что при переднем вывихе, однако головка плечевой кости прощупывается
сзади суставной впадины, клювовидно-ключичная связка заметно напряже¬
на, плечо фиксировано в положении сгибания.Вывихи могут сопровождаться отрывом большого бугорка или переломом
хирургической шейки плечевой кости, о чем свидетельствуют выраженная
отечность плеча, кровоизлияния, резкая локальная болезненность. Это надо
учитывать при вправлении вывиха.У всех пострадавших следует обязательно проверить подвижность и чувст¬
вительность пальцев и всей руки (возможно сдавление сосудисто-нервного
пучка).Лечение. На месте происшествия вывих вправлять не следует. Поврежден¬
ную конечность фиксируют транспортной шиной или косынкой. Больного
отправляют в травматологический пункт, где проводят полное клиническое
обследование.
травмы плечевого пояса и верхней конечности1ЄЗРис. 62, Классификация вывихов плеча по Каплану:
а — нормальный сустав; б — подклювовидный вывих; в — подклювовидный вывих
с отрывом большого бугорка плечевой кости; г — подключичный; д — подкрыльцовый;е — заднийРис. 63. Анестезия верхней конечности:
а — внутрикостная и внутривенная; б, в — проводниковая
анестезия плечевого сплетения над ключицей и
в подмышечной ямке: 1 — передняя лестничная мышца;2 — средняя лестничная мышца; 3 — плечевое сплетение;4 — подключичная артерия; 5 — подключичная вена;6 — подмышечная артерия; 7 — место вкола иглы; 8 — жгут
164ТравматологияРис. 64. Вправление вывиха плеча:
а-г — по Кохеру; д-е — по Джанелидзе; ж — по Мухину—Моту;
3 — по Гиппократу-Куперу
травмы плечевого пояса и верхней конечности 165Вправлять вывих необходимо при хорошем обезболивании. Подкожно вво¬
дят 1 мл 2 % раствора промедола, 1 мл 1 % раствора димедрола, в полость сус¬
тава — 40 мл 1 % раствора новокаина. Для обезболивания можно применять
проводниковую анестезию плечевого сплетения (рис. 63, б) или наркоз.Способы вправления вывиха плена.Способ Кохера. Применяется при передних вывихах. Способ вправления со¬
стоит из четырех этапов (рис, 64, а—г).Первый этап — травматолог захватывает конечность за нижнюю треть пле¬
ча и лучезапястный сустав, сгибает в локтевом суставе под углом 90“ и, осу-
ществляя вытяжение по оси плеча, приводит конечность к туловищу. Помощ¬
ник в это время фиксирует надплечье пациента.Второй этап — не ослабляя вытяжения по оси плеча, травматолог ротирует
конечность кнаружи, прижимая локоть к туловищу.Третий этап — сохраняя вытяжение по оси плеча, локоть выводят кпереди.Четвертый этап — не меняя положения конечности, травматолог ротирует
плечо внутрь, перемещая при этом кисть пострадавшей конечности на здоро¬
вый плечевой сустав, предплечье ложится на грудную клетку. При вправлении
вывиха ощущается характерный щелчок.Способ Джанелидзе применяется при нижних подкрыльцовых вывихах
плеча.Пациента укладывают на бок на край стола так, чтобы пострадавшая рука
свешивалась, а лопатка упиралась в край стола. Голову больного укладывают
на второй столик (рис. 64, д, е).Через 10-15 мин наступает расслабление мышц плечевого пояса. Затем
травматолог сгибает конечность в локтевом суставе до 90° и производит вытя¬
жение книзу, надавливая на предплечье, одновременно ротируя его то кнару¬
жи, то кнутри.Способ Мухина—Мота может быть применен при любом виде вывиха (рис. 64,ж). Больной лежит на столе или сидит на стуле. Помощник фиксирует лопатку
с помощью полотенца, перекинутого через подмышечную ямку пострадавшей
руки. Травматолог захватывает предплечье и плечо пострадавшего и посте¬
пенно отводит руку пациента, согнутую в локтевом суставе, до горизонталь¬
ного положения, осуществляя умеренное вытяжение по оси плеча и производя
легкие встряхивания, вращательные и приводяще-отводящие движения до
вправления вывиха. Предложены различные варианты этого метода.Способ Гиппократа-Купера (рис, 64, з). Пациента укладывают на спину.
Травматолог снимает обувь, садится лицом к пострадавшему со стороны вы¬
виха, захватывает его руку за кисть и за лучезапястный сустав, пяткой создает
упор в подмышечную ямку больного и одновременно тянет конечность по оси.После вправления вывиха руку фиксируют в положения отведения (до
30-45°) гипсовой лонгетой по Г, И. Турнеру (рис. 65), перед иммобилизацией
в подмышечную ямку необходимо вложить ватно-марлевый валик.Продолжительность иммобилизации — 3—4 нед., реабилитации — 2 нед.Показаны все виды функционального лечения, массаж, тепловые про¬
цедуры.
166ТравматологияРис. 65. Задняя гипсовая лонгета по ТурнеруТрудоспособность восстанавливается через 5-6 нед.Преждевременное прекращение фиксации и форсированная разработка
движений могут способствовать развитию привычного вывиха, лечение кото¬
рого — только оперативное. Открытое вправление показано также при невпра-
вимътх и застарелых вывихах, переломовывихах, вывихах и переломах прокси¬
мального конца плечевой кости.Осложнения: парез (паралич) дельтовидной и малой круглой мышц (по¬
вреждение п. axillaris), артрогенная контрактура, привычный вывих.ЗАСТАРЕЛЫЕ ВЫВИХИ ПЛЕЧАПрогноз относительно восстановления функции плечевого сустава при за¬
старелых вывихах неблагоприятный (Бабич Б. К., 1968). Патологоанатомиче¬
ские изменения при них очень выражены. Они зависят как от срока, прошед¬
шего с момента вывиха, так и от методики вправления: чем больше срок и
грубее и многочисленнее попытки вправления, тем тяжелее изменения в самом
суставе и окружающих его тканях. Сустав запустевает, заполняется рубцовой
тканью, прочно спаянной с утолщенной и сморщенной капсулой.Головка плечевой кости окружена плотной рубцовой тканью. Мышцы на¬
ходятся в состоянии выраженной ретракции, что резко ограничивает подвиж¬
ность плеча.Суставной хрящ на головке плечевой кости и дне суставной впадины под¬
вергается дистрофии. Со временем в тканях развивается фиброзная и жировая
дистрофия. Значительные патологические изменения необходимо учитывать
при выборе метода вправления вывиха. Закрытое вправление возможно, если
с момента первичного вывиха прошло не более 3 мес. Значительно облегчает
закрытое вправление применение дистракционных аппаратов внешней фикса¬
ции, При закрытом вывихе плеча, особенно при полной облитерации суставной
полости лопатки, показано в основном оперативное вмешательство. После от¬
крытого вправления застарелого вывиха плеча у больных образуется тугопод-
вижность в суставе и контрактуры в результате развития деформирующего ар¬
троза и выраженного болевого синдрома. Это вынуждает хирургов расширять
показания к резекции головки и плечелопаточному артродезу. Эндопротезиро¬
вание плечевого сустава можно считать альтернативой артродезу (см. рис. 230).
травмы плечевого пояса и верхней конечности 167ПРИВЫЧНЫЙ вывих ПЛЕЧАПривычный вывих плеча — это последствия некорректного лечения трав¬
матического вывиха: отсутствие иммобилизации или ее преждевременное уст¬
ранение, ранние неадекватные физические нагрузки, реже — в связи с тяжелой
травмой. Наиболее частыми причинами рецидивов привычного вывиха плеча
являются следующие патологические состояния:1) повреждение фиброзно-хрящевой губы в передненижней части сустав¬
ной поверхности лопатки, которое приводит к нарушению ее барьерной
функции (повреждение Банкарта);2) импрессионный перелом головки плеча в ее задненаружной части (пе¬
релом Hill—Sach); он становится причиной фазовой инконгруэнтности
в суставе, приводящей к рецидиву вывиха плеча без каких-либо вне¬
шних физических усилий;3) посттравматические дегенеративно-дистрофические изменения в т. sub-
scapularis; при отведении руки ригидная мышца значительно усиливает
фазовую нестабильность в плечевом суставе;4) повреждение манжеты ротаторов, особенно надостной мышцы, при¬
водит к возникновению миодисбаланса и смещению головки плечевой
кости к передненижнему краю суставной впадины лопатки;5) повреждения капсулы плечевого сустава.Клинико-рентгенологическая характеристика. Диагностика привычного
вывиха плеча сводится к сбору анамнеза, осмотру больного для обнаруже¬
ния вне- и внутрисуставных повреждений, выявлению признаков фазовой
нестабильности и рентгенологическому исследованию. Симптом Вайнштей¬
на — это ограничение активных и пассивных ротационных движений плеча
кнаружи. Больной в положении стоя отводит оба плеча до горизонтального
уровня, согаув конечности в локтевых суставах под прямым углом. При вы¬
полнении наружной ротации отмечается ограничение ее на больной стороне.
Рентгенологическое обследование проводят в двух проекциях: переднезадней
и аксиальной. Переднезадняя проекция должна быть выполнена в положении
ротации плеча наружу и внутрь с его отведением. К наиболее ценным рентге¬
нологическим признакам можно отнести:1) обнаружение дефекта в верхней заднелатеральной части головки плече¬
вой кости в положении ротации внутрь;2) наличие секирообразной головки плечевой кости в положении ротации
наружу;3) сглаженность передненижнего контура суставной впадины лопатки;4) выявление остеопороза в области большого бугорка.Для уточнения характера внутрисуставных повреждений необходимо ис¬
пользовать и более информативные лучевые исследования — КТ, МРТ.Лечение. Лечение переднего привычного вывиха плеча — только оператив¬
ное. Операция должна быть направлена на устранение внутри- и внесуставных
повреждений, вызывающих развитие нестабильности плечевого сустава.С большой долей условности все операций можно разделить на следующие
группы:
168 Травматология1) операции на капсуле плечевого сустава;2) операции капсуло-тено-миопластического типа;3) операции тенодеза длинной головки двуглавой мышцы плеча;4) операции «подвешивания:» плеча путем формирования новых связок из
ауто-, аллосухожилий или искусственных материалов;5) операции на костных образованиях лопатки и плеча:6) комбинированные операции; в эту группу могут быть отнесены все
способы, которые сочетают оперативные приемы указанных выше опе¬
раций.ПОВРЕЖДЕНИЕ ВРАЩАЮЩЕЙ МАНЖЕТЫ ПЛЕЧАПовреждения вращающей манжеты плеча представляют собой дегенератив¬
но-травматические поражения сухожилий коротких ротаторов плеча — подло¬
паточной, надостной, подостной и малой круглой мышц, сухожилия которых,
соединяясь в мощный сухожильный апоневроз, вплетаются в капсулу плече¬
вого сустава и охватывают головку плечевой кости спереди, сверху, снаружи и
сзади. Самым слабым местом вращающей манжеты плеча является сухожилие
надостной мышцы. Чаще разрыв сухожилия наблюдается в зрелом возрасте и
улиц тяжелого физического труда. Разрыв может быть полным и неполным.
Разрывы возникают при падении на вытянутую руку или при внезапном отве¬
дении руки, удерживающей тяжелый предмет, например при игре в городки.
Механизмы разрывов: чрезмерное растяжение, внезапное резкое сокращение
мышцы, прямая травма.Клиническая характеристика. Жалобы на боли: сильные при активных и
слабые при пассивных движениях и в покое. Боли усиливаются при отведении
плеча (между 60° и 120°). Некоторые больные указывают на ощущения внут¬
реннего препятствия при движениях в плечевом суставе. Характерны ночные
боди, иррадиация болевых ощущений в область прикрепления дельтовидной
мышцы и дистальнее — до локтевого сустава. Характерны нарушения движе¬
ний — больной не может поднять руку. Ограничение пассивных движений
четко выявляется при наклоне вперед — рука на стороне поражения не может
принять отвесного положения. Уменьшение плечелопаточного угла при по¬
пытке отвести руку указывает на вероятное повреждение вращающей манже¬
ты. Характерны также симптомы падающей руки (больной не может удержать
пассивно отведенную руку) и приподнимание надплечья при попытке отвести
руку (симптом Леклерка).Лечение. Неоперативные методы лечения показаны при неполных разрывах
вращающей манжеты плеча. В первую очередь это борьба с болью. Использу¬
ют местные анестетики в виде мазей, гелей, эмульсий с пчелиным, змеиным
ядом, аппликации димексида, бишофита и др.; ненаркотические анальгети¬
ки (парентерально и путем электро- и фонофореза); при выраженном болевом
синдроме могут применяться и наркотические анальгетики. Показаны ново-
каиновые блокады болевых точек, надлопаточного и подмышечного нервов.
До стихания болевых ощущений руку укладывают на отводящую шину. Затем
травмы плечевого пояса и верхней конечности 169назначают ЛФК, гидрокинезотерапию, точечный массаж, магните- и лазеро¬
терапию (с воздействием на биологически активные точки). Применение ме¬
тодик БОС повышает эффективность лечения.Оперативное лечение показано при полном разрыве сухожилия надост-
ной мышцы. Типичным вмешательством является операция по Е, Кодману
(Чаклин В. Д., 1964). После операции руку укладывают в положении отведе¬
ния плеча на 60—70° и фиксируют в гипсовой повязке до 4 нед. Пассивное вос¬
становление движений в суставе начинают с 10-го дня после операции, актив¬
ное — после прекращения иммобилизации.ПОВРЕЖДЕНИЯ ДВУГЛАВОЙ МЫШЦЫ ПЛЕЧАПодкожные разрывы двуглавой мышцы плеча возникают в основном в ре¬
зультате непрямой травмы. Резкое внезапное сокращение находящейся в состо¬
янии напряжения мышцы приводит к разрыву сухожилия длинной головки во
время удара, борьбы, поднятия тяжести и дистального сухожилия в основном
при резком поднятии тяжести. Полный разрыв приводит к образованию диа¬
стаза между концами сухожилия вследствие как мышечной тракции, так и деге¬
неративно-дистрофических изменений концов поврежденного сухожилия, в за¬
висимости от величины диастаза разрывы сухожилия делят на малые (до 1 см),
средние (от 1 до 3 см), большие (от 3 до 5 см) и обширные (свыше 5 см). В течение
первой недели после травмы повреждения сухожилий и мышц считаются све¬
жими, в сроки до 3 нед. — несвежими и в более поздние сроки — застарелыми.Клиническая характеристика. При подкожном разрыве двуглавой мышцы
плеча больные отмечают треск или хруст, внезапную боль и слабость в руке.
У пострадавших изменяются контуры двуглавой мышцы плеча, возникает
локальная боль при пальпации, снижается мышечная сила руки, появляют¬
ся подкожные кровоизлияния. Боли в плече усиливаются при подъеме руки,
сгибании и супинации предплечья.При повреждении короткой головки у пациентов возникает ощущение по-
шелкиваниия в области плечевого сустава. При осмотре заметна выпуклость
в средней части плеча и западение в нижней части плеча. При пальпации в об¬
ласти клювовидного отростка лопатки отмечаются боль и западение мягких
тканей, раздвоение двуглавой мышцы. Повреждение дистального сухожилия
двуглавой мышцы плеча проявляется отсутствием напряжения сухожилия
в области локтевого сгиба («пустой локтевой сустав»). Сила сгибания и су¬
пинации предплечья резко снижена. Брюшко двуглавой мышцы смещается
проксимально и принимает шаровидную форму.Диагноз повреждений уточняют с помощью термографии, сонографии, КТ,
МРТ. Рентгенография может дать ценную информацию о локализации и дав¬
ности повреждения. Так, наличие фрагмента кости указывает на отрыв сухо¬
жилия в месте его прикрепления. Важным методом диагностики и контроля
восстановления активности двуглавой мышцы плеча является электромио¬
графия, которая позволяет распознавать трофические расстройства двуглавой
мышцы и повреждения сухожилий.
170 ТравматологияЛечение. Неоперативные методы лечения подкожных разрывов двугла¬
вой мышцы и ее сухожилий показаны при частичных повреждениях общего
брюшка двуглавой мышцы плеча, не требующих удаления подкожной гемато¬
мы. У больных с тяжелыми соматическими заболеваниями (системная крас¬
ная волчанка, хроническая почечная недостаточность и др.) даже при наличии
двусторонних спонтанных разрывов сухожилий от хирургического лечения
воздерживаются. Хирургические методы являются основными в лечении под¬
кожных разрывов двуглавой мышцы и ее сухожилий. Свежие повреждения
двуглавой мышцы плеча могут быть восстановлены наложением швов. Основ¬
ная задача этой операции — адаптация концов поврежденной мышцы или су¬
хожилия, противодействие ретракции мышц. Однако один шов не может обес¬
печить надежного соединения концов поврежденного сухожилия или мышцы,
так как нити могут прорезать волокна ткани. При дефектах ткани в результате
ретракции мышцы или разволокнения сухожилия применяют пластику ауто-
и аллотрансплантатами.ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
В ПРОКСИМАЛЬНОЙ ЧАСТИРазличают переломы головки, анатомической шейки (внутрисуставные);
чрезбугорковые переломы и переломы хирургической шейки (внесуставные);
отрывы большого бугорка плечевой кости (рис. 66). Основные типы переломов
приведены в УКП AO/ASIF.Переломы головки и анатомической шейки плечевой кости. Причины: падение
на локоть или прямой удар по наружной поверхности плечевого сустава. При
переломе анатомической шейки обычно происходит вклинение дистального от¬
ломка плечевой кости в головку.Иногда головка плеча раздавливается и деформируется. Возможен отрыв
головки, при этом она разворачивается хрящевой поверхностью к дистально¬
му отломку.Признаки. Плечевой сустав увеличен в объеме за счет отека и кровоизлия¬
ния, Активные движения в суставе ограничены или невозможны из-за болей.
Пальпация области плечевого сустава и поколачивание по локтю болезненны.
При пассивных ротационных движениях большой бугорок движется вместе
с плечом. При сопутствующем вывихе головки последняя не прощупывается
на своем месте. Клинические признаки меньше выражены при вколоченном
переломе: возможны активные движения, при пассивных движениях головка
следует за диафизом. Диагноз уточняют рентгенологически, обязателен снимок
в аксиальной проекции. Необходим обязательный контроль за сосудистыми и
неврологическими нарушениями.Лечение. Пострадавших с вколоченными переломами головки и анатоми¬
ческой шейки плеча лечат амбулаторно. В полость сустава вводят 20-30 мл 1 %
раствора новокаина, руку иммобилизуют гипсовой лонгетой по Г И. Турне-
ру в положении отведения (с помощью валика, подушки) на 45-50°, сгибания
в плечевом суставе до 30°, в локтевом — до 80—90°. Назначают анальгетики,
Травмы плечевого пояса и верхней конечности171седативные препараты, с 3-го дня начинают магни-
тотерапию, УВЧ на область плеча, с 7—10-го дня —
активные движения в лучезапястном и локтевом и
пассивные — в плечевом суставе (съемная лонгета!),
электрофорез новокаина, кальция хлорида, УФО, уль¬
тразвук, массаж.Через 4 кед. гипсовую лонгету заменяют на косы-
ночную повязку, усиливают восстановительное лече¬
ние. Реабилитация — до 5 нед.Трудоспособность восстанавливается через 2-
2V2 мес.Показания к операции: невозможность репозиции
при нестабильных переломах со значительным смеще¬
нием отломков, интерпозиция мягких тканей и оскол¬
ков между суставными поверхностями (тип АЗ и тяже¬
лее).Переломы хирургической шейки плечевой кости.Причины. Переломы без смещения отломков, как пра¬
вило, вколоченные или сколоченные. Переломы со
смещением отломков в зависимости от их положения
делятся на приводящие (аддукционные) и отводящие
(абдукционные). Аддукционные переломы возника¬
ют при падении с упором на вытянутую приведенную
руку. При этом проксимальный отломок оказывает¬
ся отведенным и ротированным кнаружи, а перифе¬
рический — смещен кнаружи, вперед и ротированвнутрь. Абдукционные переломы возникают при падении с упором на вы¬
тянутую отведенную руку, в этих случаях центральный отломок приведен
и ротирован кнутри, а периферический — кнутри и кпереди со смещением
вперед и кверху. Между отломками образуется угол, открытый кнаружи и
кзади.Признаки. При вколоченных переломах и переломах без смещения опреде¬
ляется местная болезненность, усиливающаяся при нагрузке по оси конечно¬
сти и ротации плеча, функция плечевого сустава возможна, но ограничена.
При пассивном отведении и ротации плеча головка следует за диафизом. На
рентгенограмме определяется угловое смещение отломков. При переломах со
смещением отломков основными признаками являются резкая боль, наруше¬
ние функции плечевого сустава, патологическая подвижность на уровне пере¬
лома, укорочение и нарущение оси плеча. Характер перелома и степень смеще¬
ния отломков уточняют рентгенографически.Лечение. Первая помощь включает введение анальгетиков (промедол),
иммобилизацию транспортной шиной или повязкой Дезо (рис. 67), госпи¬
тализацию в травматологический стационар, где осуществляют полное об¬
следование, обезболивание места перелома, репозицию и иммобилизацию
конечности лонгетой (при вколоченных переломах) или торакобрахиальнойРис, 66. Переломы
в проксимальной части
плечевой кости:1 — переломы
анатомической шейки;2 — чрезбугорковые
переломы;3 — переломы
хирургической шейки
172ТравматологияРис. 67. Транспортная иммобилизация при переломах плечевой кости:
а, б — повязка Дезо (1-5 — ход бинта); в — лестничная шинаповязкой с обязательным рентгенографическим контролем после высыхания
гипса и через 7—10 дней.Особенности репозиции (рис. 68): при аддукционных переломах помощник
поднимает руку больного вперед на 30—45^’ и отводит на 90“, сгибает в локтевом2-я неделя5-я неделяРис. 68. Репозиция и удержание отломков плечевой кости:
а, б — при абдукционных переломах; в-д — при аддукционных переломах;
е — торакобрахиальная повязка; ж — лечение по Каплану
Травмы плечевого пояса и верхней конечности173суставе до 90°, ротирует плечо кнаружи на 90“ и постепенно плавно производит
вытяжение по оси плеча. Травматолог контролирует репозицию и проводит
корригирующие манипуляции в области перелома. Тяга по оси плеча должна
быть сильной, иногда для этого помощник осуществляет противоупор стопой
в область подмышечной ямки. После этого руку фиксируют торакобрахиаль-
ной повязкой в положении отведения плеча до 90—100°, сгибания в локтевом
суставе до 80-90°, разгибания в лучезапястном суставе до 160°.При абдукционных переломах травматолог руками исправляет угловое сме¬
щение, затем репозицию и иммобилизацию осуществляют так же, как и при
аддукционньтх переломах.Сроки иммобилизации — от 6 до 8 кед., с 5-й недели плечевой сустав осво¬
бождают от фиксации, оставляя руку на отводящей шине.Сроки реабилитации — 3-4 нед.Трудоспособность восстанавливается через 2-2V2 мес.С первого дня иммобилизации больные должны активно двигать пальца¬
ми и кистью. После превращения циркулярной повязки в лонгетную (через4 нед.) разрешают пассивные движения в локтевом суставе (с помощью здоро¬
вой руки), а еще через неделю — активные. Одновременно назначают массаж
и механотерапию (для дозированной нагрузки на мышцы). ЛФК больные за¬
нимаются ежедневно под руководством методиста и самостоятельно каждые
2-3 ч по 20-30 мин.После того как больной сможет многократно поднимать руку над шиной на
30-45“ и удерживать конечность в этом положении 20-30 с, отводящую шину
снимают и начинают реабилитацию в полном объеме. Если закрытая репози¬
ция отломков не удается, то показано оперативное лечение (рис. 69).После открытой репозиции выполняют фиксацию отломков стягивающи¬
ми шурупами с Т-образной пластиной. Если кость остеопорозна, то применя¬
ют спицы и стягивающий проволочный шов. Четырехфрагментные переломыРис. 69. Остеосинтез при переломе хирургической шейки
плечевой кости накостный (а) и аппаратом Илизарова (б)
174Травматологияголовки и шейки плечевой кости (тип С2) являются показанием к эндопроте¬
зированию.Переломы бугорков плечевой кости. Причины. Перелом большого бугорка
часто возникает при вывихе плеча. Отрыв его со смещением происходит в ре¬
зультате рефлекторного сокращения надостной, подостной и малой круглой
мыщц. Изолированный перелом большого бугорка без смещения в основном
связан с прямым ударом в плечо.Признаки. Ограниченная припухлость, болезненность и крепитация при
пальпации. Активное отведение и ротация плеча кнаружи невозможны, пас¬
сивные движения резко болезненны. Диагноз уточняют рентгенологически.Лечение. При переломах большого бугорка без смешения после блокады но¬
вокаином руку укладывают на отводящую подушку и иммобилизуют повяз¬
кой Дезо или косынкой на 3—4 нед.Реабилитация — 2-3 нед.Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед.При отрывных переломах со смещением после обезболивания осуществля¬
ют репозицию путем отведения и наружной ротации плеча, затем иммобили¬
зуют конечность на отводящей шине или гипсовой повязкой {рис. 70).Рис. 70. Перелом большого бугорка плечевой кости:
а — смещение отломка; б — лечебная иммобилизацияРис. 71. Хирургическое лечение перелома большого бугорка плечевой кости:
а — смещение отломка; б — фиксация шурупом; в — фиксация проволокой
травмы плечевого пояса и верхней конечности 175При большом отеке и гемартрозе целесообразно в течение 2 нед. использо¬
вать вытяжение плеча. Отведение руки на шине прекрапхают, как только боль¬
ной сможет свободно поднимать и ротировать плечо.Реабилитация — 2—4 нед.Трудоспособность восстанавливается через 2—2^!^ мес.Показания к операции. Внутрисуставные надбугорковые переломы со значи¬
тельным смешением отломков, неудавшаяся репозиция при переломе хирурги¬
ческой шейки плеча, ущемление большого бугорка в полости сустава. Выпол¬
няют остеосинтез шурупом или стягивающей проволочной петлей (рис. 71).Осложнения такие же, как при вывихах плеча.ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИПричины, Удар по плечу или падение на локоть.Признаки. Деформация плеча, укорочение его и нарушение функции. На
уровне перелома определяются кровоизлияния, резкая болезненность при
пальпации и поколачивании по согнутому локтю, патологическая подвиж¬
ность и крепитация. Характер перелома и степень смеш[ения отломков уточ¬
няют по рентгенограммам.Основные типы переломов представлены в У КП A0/AS1F.При переломах диафиза в верхней трети, ниже хирургической шейки пле¬
чевой кости, центральный отломок тягой надостной мышцы отведен и смещен
кпереди с ротацией наружу, периферический отломок тягой грудной мышцы
приведен с проксимальным смещением и ротацией внутрь. При переломах диа¬
физа на границе верхней и средней третей центральный отломок под влиянием
тяги большой грудной мышцы находится в положении приведения, перифери¬
ческий отломок вследствие тяги дельтовидной мышцы подтянут вверх и слегка
отведен (рис. 72, а). При переломе диафиза в средней трети, ниже прикрепле¬
ния дельтовидной мышцы, последняя отводит центральный отломок. Для пе¬
риферического отломка характерно смещение вверх и кнутри. При переломах
плечевой кости в нижней трети диафиза тяга трехглавой мышцы и супинатора
вызывает смещение периферического отломка кзади, а двуглавая мышца сме¬
щает отломки по длине. При переломах плечевой кости в средней и нижней тре¬
тях необходимо проверить состояние лучевого нерва, который на этом уровне
соприкасается с костью. Первичное его повреждение отломками наблюдается
в 10,1 % случаев. Клинически это проявляется отсутствием активного разгиба¬
ния пальцев и кисти, а также нарушением чувствительности в соответствую¬
щей зоне. Наиболее опасно ущемление лучевого нерва между отломками.Лечение. Первая помощь заключается в иммобилизации конечности транс¬
портной шиной и введении анальгетиков.Переломы диафиза в верхней трети лечат на отводящей шине (90°) с выведе¬
нием плеча кпереди до 40-45° и вытяжением по оси (клеевым или скелетным).Вобластьпереломас наружнойповерхности плеча вводят 30-40 мл 1 % рас¬
твора новокаина. Больного усаживают на табурет. Один из помощников осу¬
ществляет вытяжение по оси плеча за согнутое в локтевом суставе предплечье,
176ТравматологияРис. 72. Типичные смещения отломков плечевой кости при диафизарных переломах на
различных уровнях (а) и скелетное вытяжение за локтевой отросток при диафизарных
переломах плечевой кости по А. С. Назаретскому (б)Рис. 73. Варианты лечебной иммобилизации переломов плечевой кости:
а — лонгетная Y-образная повязка; б — повязка по Бёлеру; в — повязка по Крупко;
г — торакобрахиальная повязка (I-IV ^ этапы наложения повязки)другой осуществляет противовытяжение за полотенце, проведенное в подмы¬
шечную ямку. По мере вытяжения плечо отводят до 90‘‘, ротируют кнаружи и
выводят кпереди на 40—45°, Травматолог сопоставляет отломки и устраняет их
травмы плечевого пояса и верхней конечности177угловое смещение. Достигнутое положение конечности фиксируют отводящей
щиной. При правильной оси акромион, большой бугорок и наружный мыще¬
лок плеча находятся на одной линии.Для лечения переломов диафиза плеча в средней и нижней третях применя¬
ют скелетное вытяжение (рис. 72, б) и торакобрахиальную гипсовую повязку
(рис. 73), Наложение гипсовой повязки начинают с фиксации плеча U-образ¬
ной гипсовой лонгетой. Она покрывает наружную поверхность плеча начиная
от предплечья, затем через локтевой сустав переходит на внутреннюю поверх¬
ность плеча и дальше, заполняя подмышечную ямку с вложенным туда ват¬
но-марлевым валиком, переходит на боковую поверхность грудной клетки.
Наложенную указанным образом лонгету фиксируют круговыми турами гип¬
сового бинта. Во время ее наложения помощник продолжает вытяжение кпе¬
реди в положении сгибания до 30-40“ и наружной ротации до 20-30“. После
затвердевания повязки проверяют состояние отломков (рентгенологически).
При отсутствии смещения повязку превращают в торакобрахиальную. Допус¬
тимым смещением отломков можно считать смещение до Уз поперечника и уг¬
ловое искривление, не превышающее 10—15°.Длительность иммобилизации — 2—3 мес.Последующая реабилитация — 4-6 нед.Восстановление трудоспособности — через 3‘/2“4 мес.Показания к операции: неудавшаяся репозиция, вторичное смещение отлом¬
ков плечевой кости, повреждение лучевого нерва. Для фиксации отломков ис¬
пользуют внутренний остеосинтез (стержни, пластинки, шурупы) или аппа¬
раты наружной фиксации (рис. 74). После стабильной фиксации внутренними
или наружными конструкциями иммобилизации гипсовыми повязками не
требуется.Реабилитация начинается сразу после операции.Рис. 74. Остеосинтез при переломе плечевой кости пластиной (а)
и аппаратолі Илизарова (б)
178 ТравматологияСроки восстановления трудоспособности сокращаются на 1—1V2 мес.Осложнения: парез (паралич) мышц предплечья (повреждение лучевого
нерва), формирование ложного сустава.ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ В ДИСТАЛЬНОЙ ЧАСТИПричины. Некоординированное падение с опорой на разогнутую с тенден¬
цией переразгибания руку. При этом возникает разгибательный перелом: пери¬
ферический отломок смещается кзади и кнаружи, центральный — кпереди и
кнутрй. Некоординированное падение на локоть при резко согнутом предпле¬
чье приводит к сгибательному перелому, при котором периферический отло¬
мок смещается кпереди и кнаружи, а центральный — кзади и кнутри.Различают внесуставные переломы (тип А), неполные внутрисуставные
(тип В) и полные внутрисуставные (тип С) (см. УКП AO/ASIF).Признаки. Деформация локтевого сустава и нижней трети плеча, рука со¬
гнута в локтевом суставе, переднезадний размер нижней трети плеча увеличен,
локтевой отросток смещен кзади и кверху, над ним имеется западение на коже.
Спереди над локтевым сгибом прощупывается твердый выступ (верхний конец
периферического или нижний конец центрального отломка плечевой кости).
Движения в локтевом суставе болезненны. Положительны симптомы в. о. Мар¬
кса (нарушение перпендикулярности пересечения оси плеча с линией, соединя¬
ющей надмыщелки плеча) и Гютера (нарушение равнобедренного треугольника,
образованного над мыщелками плечевой кости и локтевым отростком) (рис. 75).
Определяются патологическая подвижность и крепитация отломков.Дифференцировать эти переломы следует от вывихов предплечья. Обяза¬
телен контроль периферического кровообращения и иннервации (опасность
повреждения плечевой артерии и периферических нервов!). Окончательный
характер повреждений определяют по рентгенограммам.Лечение. Первая помощь — транспортная иммобилизация конечности ши¬
ной или косынкой, введение анальгетиков. При внесуставных переломах после
анестезии производят репозицию отломков (рис. 76) путем сильного вытяже¬
ния по оси плеча (в течение 5—6 мин) и дополнительного давления на дисталь¬
ный отломок: при разгибательных переломах кпереди и кнутри, при сгиба¬
тельных ~ кзади и кнутри (предплечье должно быть в положении пронации).
После репозиции конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой (от пястно-
фаланговых суставов до здорового надплечья), конечность сгибают в локтевом
суставе до 70*’ при разгибательных переломах или до ПО" — при сгибательных.
Руку укладывают на отводящую шину на 6—8 нед., после чего ограничивают
движения съемной лонгетой на 3-4 нед. Если репозиция не удалась (рентге¬
нологический контроль!), то ставят вопрос об оперативном лечении. При про¬
тивопоказаниях к операции накладывают скелетное вытяжение за локтевой
отросток на 3-4 нед., затем конечность иммобилизуют лонгетной повязкой до
8 нед. с момента травмы.Реабилитация — 4-6 нед.Трудоспособность восстанавливается через мес.
Травмы плечевого пояса и верхней конечности179Рис. 75. Признак В, О. Маркса:
а — в норме; б — при надмыщелковом переломе плечевой костиРис. 76. Репозиция отломков при надмыщелковых переломах плечевой кости:
а — ттри сгибательных переломах; б — при разгибательных переломахПрименение аппаратов наружной фиксации значительно повысило возмож¬
ности закрытой репозиции отломков и реабилитации пострадавших (рис. 77).
Прочную фиксацию обеспечивает накостный остеосинтез, он позволяет на¬
чать ранние движения — на 4—6-й день после операции, что обеспечивает
профилактику контрактур. Фиксацию производят стягивающими шурупами,
реконструктивными и полутрубчатыми пластинами (рис. 78). После операции
накладывают гипсовую лонгету на согнутую под прямым углом в локтевом
суставе конечность сроком на 2 нед.При переломе типа В без смеш;ения отломков накладывают гипсовую лон¬
гету по задней поверхности конечности в положении сгибания в локтевом
суставе под углом 90-100°. Предплечье находится в среднем физиологическом
положении.
180ТравматологияРис. 78. Внутренний остеосинтез
дистальной части плечевой кости
с использованием шурупов,
компрессирующих и реконструктивных
пластинсрок иммобилизации — 3—4 нед., затем проводится функциональное лече¬
ние (4-6 нед.).Трудоспособность восстанавливается через мес.При смещении отломков применяют скелетное вытяжение за локтевой от¬
росток на отводящей шине. После устранения смещения по длине отломки
сдавливают и накладывают U-образную лонгету по наружной и внутренней
поверхностям плеча через локтевой сустав, не снимая вытяжения. Последнее
прекращают через 4—5 нед., иммобилизация — 8—10 нед., реабилитация — 5—
7 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2*/2-3 мес. Применение ап¬
паратов наружной фиксации сокращает сроки восстановления трудоспособ¬
ности на 1-1 Уз мес.Открытое вправление отломков показано при нарущении кровообращения
и иннервации конечности.Переломы мыщелка плечевой кости у подростков наблюдаются при падении
на кисть отведенной руки. Чаще повреждается латеральная часть мыщелка.
травмы плечевого пояса и верхней конечности 181Признаки: кровоизлияния и отек в области локтевого сустава, движения и
пальпация его болезненны. Нарушен треугольник Гютера. Диагноз уточняют
при рентгенологическом обследовании.Лечение. При отсутствии смещения отломков конечность иммобилизуют
лонгетой на 3-4 нед. в положении сгибания в локтевом суставе до 90°.Реабилитация — 2-4 нед.При смещении латерального отломка мыщелка после обезболивания про¬
изводят вытяжение по оси плеча и отклоняют предплечье кнутри. Травмато¬
лог давлением на отломок вправляет его. При репозиции медиального отломка
предплечье отклоняют кнаружи. В гипсовой лонгете производят контрольную
рентгенограмму. Если закрытое вправление не удалось, то прибегают к опе¬
ративному лечению с фиксацией отломков спицей или шурупом. Конечность
фиксируют задней гипсовой лонгетой на 2—3 нед., затем проводят ЛФК. Ме¬
таллический фиксатор удаляют через 5—6 нед.Реабилитация ускоряется при использовании аппаратов наружной фик¬
сации.Переломы медиального надмыщелка плечевой кости. Причины: падение на вы¬
тянутую руку с отклонением предплечья кнаружи, вывих предплечья (оторван¬
ный надмыщелок может ущемиться в суставе во время вправления вывиха).Признаки: локальная припухлость, болезненность при пальпации, ограни¬
чение функции сустава, нарушение равнобедренности треугольника Гютера,
рентгенография позволяет уточнить диагноз.Лечение. Такое же, как и при переломе мыщелка.Перелом головки мыщелка плечевой кости. Причины: падение на вытянутую
руку, при этом головка лучевой кости смещается вверх и травмирует мыщелок
плеча.Признаки. Припухлость, гематома в области наружного надмыщелка, огра¬
ничение движений. Крупный отломок можно прощупать в области локтевой
ямки. В диагностике рещающее значение имеет рентгенография в двух проек¬
циях.Лечение. Производят переразгибание и растяжение локтевого сустава с ва-
русным приведением предплечья. Травматолог вправляет отломок, надавли¬
вая на него двумя большими пальцами книзу и кзади. Затем предплечье сги¬
бают до 90“ и конечность иммобилизуют задней гипсовой лонгетой на 4-6 нед.
Контрольная рентгенография обязательна.Реабилитация — 4—6 нед.Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес.Оперативное лечение показано при неустраненном смещении, при отрыве
небольших фрагментов, блокирующих сустав. Большой отломок фиксируют
спицей или стягивающими шурупами на 4—6 нед. Свободные мелкие фраг¬
менты удаляют.В период восстановления функции локтевого сустава противопоказаны
местные тепловые процедуры и активный массаж (способствуют образованию
обызвествлений, ограничивающих подвижность). Показаны гимнастика, меха¬
нотерапия, электрофорез натрия хлорида или тиосульфата, подводный массаж.
182 ТравматологияОсложнения: ишемическая контрактура Фолькманна, артрогенная конт¬
рактура, парезы и параличи мышц предплечья.ВЫВИХИ ПРЕДПЛЕЧЬЯЗадние вывихи предплечья возникают при падении на вытянутую руку
с чрезмерным ее разгибанием в локтевом суставе (рис. 79), могут сочетаться
с боковым смешением предплечья.признаки. Деформация сустава за счет значительного выстояния локтевого
отростка кзади, фиксация предплечья в положении сгибания до 130—140", сту¬
пенеобразное западение мягких тканей над локтевым отростком, деформация
треугольника Гютера, пальпация блока плечевой кости в области локтевого
сгиба болезненна. Пассивные и активные движения в локтевом суставе невоз¬
можны. Диагноз уточняют по рентгенограммам. При повреждении сосудов и
нервов определяются признаки острой ишемии и(или) нарушение чувстви¬
тельности кожи предплечья и кисти.Лечение. При оказании помощи на месте травмы не следует пытаться вправ¬
лять вывих. Конечность иммобилизуют транспортной шиной или косынкой,
больного немедленно направляют в травматологический пункт или стационар.
Вправление целесообразно проводить под общим обезболиванием или провод¬
никовой анестезией. Можно применять и местное обезболивание, если с мо¬
мента травмы прошло не более суток и у пострадавшего слабо развиты мышцы.Техника вправления. Больной лежит на столе, плечо отведено, конечность
согнута в локтевом суставе до 90“, производят вытяжение по оси плеча с одно¬
временным давлением на локтевой отросток кпереди (рис. 80). После вправле¬
ния вывиха осторожно проверяют подвижность при пассивных движениях.Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой по задней поверхности от
пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча в положении сгибания
в локтевом суставе под утлом 90°. Предплечье находится в среднем между про¬
нацией и супинацией положении. Производят контрольную рентгенографию.Срок иммобилизации — 2-3 нед., реабилитации — 4-6 нед.Трудоспособность восстанавливается через мес.Массаж, тепловые процедуры применять не следует, так как в околосустав¬
ных тканях легко образуются обызвествления, резко ограничивающие функ¬
цию сустава.Передние вывихи предплечья (рис. 81) возника¬
ют при падении на локоть с чрезмерным сгибанием
предплечья.Признаки. Конечность в локтевом суставе пере-
разогнута, сзади под кожей выступает дистальный
конец плеча, ось предплечья смещена по отноше¬
нию к плечу. Активные движения в суставе невоз¬
можны. При пальпации определяется западение на
Рис. 79. Вывих предплечья ^^^те локтевого отростка, а выше прощупывается
кзади суставная поверхность плеча. В области локтевого
травмы плечевого пояса и верхней конечности183Рис. 80. Варианты вправления заднего вывиха предплечьяРис. 81. Вывих предплечья кпереди (а) и фиксирующая повязка
после вправления вывиха в локтевом суставе (б)сгиба определяются локтевой отросток и головка лучевой кости. При пассив¬
ном сгибании предплечья определяется симптом пружинистости.Лечение. Первую помощь оказывают так же, как и при вывихе кзади. Уст¬
ранение вывиха производят путем вытяжения по оси разогнутого предплечья
с одновременным давлением на верхнюю часть его вниз и кзади и последую¬
щего сгибания в локтевом суставе.Характер иммобилизации и ее сроки те же, что и при вывихе кзади.Боковые вывихи предплечья встречаются редко, возникают при падении на
разогнутую и отведенную руку. При этом предплечье отклоняется в латераль¬
ную или медиальную сторону, что ведет к заднемедиальному или заднелате¬
ральному вывиху.Признаки. К клинической картине, характерной для заднего вывиха пред¬
плечья, добавляется еще расщирение локтевого сустава. Ось предплечья от¬
клонена латерально или медиально. При этом хорошо прощупывается меди¬
альный или латеральный надмыщелок плечевой кости.
184 ТравматологияЛечение. Сначала боковой вывих переводят в задний, который вправляют
обычным способом. Иммобилизация — гипсовая лонгета. Попытка одновре¬
менного вправления комбинированного вывиха может не удаться, так как ве¬
нечный отросток частично или полностью «заскакивает» за плечевую мышцу.
Контрольные рентгенограммы необходимо делать сразу после вправления и
иммобилизации конечности и через 1 нед. (опасность рецидива!).Вывих головки лучевой кости возникает чаще у детей в результате насиль¬
ственной пронации предплечья с резкой тракцией локтевого сустава, находя¬
щегося в положении разгибания. При этом разрывается кольцевидная связка и
головка смешается кпереди. Вывиху головки луча способствует и сокращение
двуглавой мышцы плеча, которая прикрепляется к бугристости лучевой кости.Признаки. Предплечье пронировано, рука согнута в локтевом суставе, лате¬
ральная область локтевого сгиба сглажена. При пальпации определяется кост¬
ный выступ (головка лучевой кости) на передней поверхности локтевого сги¬
ба, Пассивная супинация предплечья болезненна и ограничена. Активные и
пассивные сгибания предплечья невозможны из-за упора смещенной головки
в плечевую кость. Диагноз уточняют по рентгенограмме.Лечение. Первая помощь заключается в фиксации конечности косынкой.
Вправление вывиха головки лучевой кости производят под местным, провод¬
никовым или общим обезболиванием. Помощник фиксирует руку за нижнюю
треть плеча, осуществляя противовытяжение. Травматолог постепенно произ¬
водит вытяжение по оси предплечья, супинирует и разгибает его, затем надав¬
ливает на головку лучевой кости I пальцем и одновременно сгибает предпле¬
чье. В этот момент происходит вправление вывихнутой головки. Конечность
фиксируют гипсовой лонгетой, накладываемой по задней поверхности, на
Знед.Реабилитация — 2—3 нед.Трудоспособность (у взрослых) восстанавливается через 1—IУдОсложнения: артрогенная контрактура, остеоартроз.ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯПереломы локтевого отростка (рис. 82, а). Причины: непосредственный ударо твердый предмет, резкое сокращение трехглавой мышцы плеча, насильс¬
твенное переразгибание.Признаки. Отек и деформация локтевого сустава, гемартроз, невозможно
активное разгибание в локтевом суставе, пальпация локтевого отростка резко
болезненна, определяется западение между отломками. При переломе без сме¬
щения и повреждения разгибательного аппарата частичное разгибание пред¬
плечья возможно. Диагноз уточняют после рентгенографии.Лечение. Первая помощь заключается в иммобилизации конечности транс¬
портной шиной и даче анальгетиков. При переломах без смещения отломков
на 4—5 нед. накладывают гипсовую лонгету по задней поверхности конечности
от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча. Конечность при этом
согнута в локтевом суставе до 120^ предплечье находится в среднем положе-
травмы плечевого пояса и верхней конечности185НИИ между пронацией и супинацией, кисть — в положении легкого разгиба¬
ния. Через 3 кед. лонгету делают съемной.Реабилитация — 3—5 нед.Трудоспособность восстанавливается через мес.Большинство переломов локтевого отростка — это переломы со смеще¬
нием, при них показано оперативное лечение. Фиксацию отломков произво¬
дят при помощи длинного шурупа, спиц и стягивающей проволочной петлей
(рис, 82, б). При стабильной фиксации гипсовой иммобилизации не требуется.
При сомнении в стабильности остеосинтеза накладывают гипсовую лонгету
до 3—4 нед.Реабилитация — 4-6 нед.Трудоспособность восстанавливается через 2—2^/^ мес.Перелом венечного отростка локтевой кости происходит чаще в сочетании
с задним вывихом предплечья. Изолированные отрывы его встречаются редко
при резком сокращении плечевой мышцы (тип В1).Признаки: небольшой отек в области локтевого сгиба, гемартроз, болезнен¬
ность при пальпации и движениях в суставе. Диагноз уточняют по рентгено¬
грамме в боковой проекции.Лечение. Первая помощь -- иммобилизация сустава транспортной шиной
в положении сгибания.При переломе венечного отростка с небольшим смещением на 2 нед. накла¬
дывают гипсовую лонгету (от пястно-фаланговых суставов до верхней трети
плеча). Конечность согнута в локтевом суставе до 90°.Реабилитация — З’Д нед.Трудоспособность восстанавливается через 1—1V2 мес.При большом смещении венечного отростка и многооскольчатом переломе
показано оперативное лечение: пришивание отростка, удаление мелких ос¬
колков. Иммобилизация сустава лонгетой до 4—6 нед. (в положении сгибания
до 80-90“).Реабилитация — 4—6 нед.Трудоспособность восстанавливается через \4i-2 мес.Переломы головки и шейки лучевой кости происходят при падении на вы¬
прямленную руку (тип В2).Рис. 82. Переломы локтевого отростка и способы фиксации отломков:
а — вид перелома; б — внутренний остеосинтез локтевого отростка;
в — наружный остеосинтез локтевого отростка
186 ТравматологияПризнаки: болезненная пальпация латерального края локтевого сгиба, на¬
рушение врашательных движений предплечья, крепитация отломков. Диагноз
уточняют рентгенологически.Лечение. Первая помощь: иммобилизация конечности транспортной шиной
или косынкой. При переломах без смещения после обезболивания накладыва¬
ют гипсовую лонгету от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча
в положении сгибания конечности в локтевом суставе до 90-100°. Срок иммо¬
билизации — 2-3 нед.Трудоспособность восстанавливается через 1—І'Д мес.При переломах со смешением отломков производят репозицию (под нар¬
козом) путем давления на головку в направлении, обратном смещению. При
этом конечность сгибают в локтевом суставе до 90° и предплечье супинируют.Иммобилизация гипсовой лонгетой — 4—5 нед.Реабилитация — 2—4 нед.Трудоспособность восстанавливается через мес.Необходимо обязательно сделать контрольную рентгенограмму через неде¬
лю после репозиции. Оперативное лечение показано при неудавшейся репо¬
зиции, при оскольчатых и краевых переломах головки лучевой кости. Фикси¬
руют отломки 1-2 спицами, мини-шурупами (рис. 82, б, в). При оскольчатых
переломах показана резекция головки.Сроки реабилитаций и восстановления трудоспособности те же.Осложнения такие же, как и при вывихах предплечья.ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯПричины: прямой удар, резкая угловая деформация.Признаки. Выявляются деформация, отечность, нарушение движений, бо¬
лезненность при пальпации области перелома, болезненность при нагрузке по
оси предплечья, патологическая подвижность и крепитация на уровне пере¬
лома. Необходимо обязательно проверять подвижность и чувствительность
пальцев!При переломе одной из костей предплечья деформация и отечность выра¬
жены не так сильно, а локальная болезненность определяется только в области
поврежденной кости. Наличие вывиха головки лучевой кости при переломе
локтевой препятствует сгибанию в локтевом суставе. Для уточнения диагноза
очень важно производить рентгенографию костей предплечья на всем протя¬
жении (после обезболивания).Лечение. Первая помощь — иммобилизация транспортной шиной по задней
поверхности от головок пястных костей до верхней трети плеча, конечность —
в положении сгибания в локтевом суставе до 90” (рис. 83, а).При переломах без смещения ofwtoMKoe накладывают двухлонгетную гипсо¬
вую повязку от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча на 8—
10 нед.Реабилитация — 2-4 нед.Трудоспособность восстанавливается через 2V2-3 мес.
Травмы плечевого пояса и верхней конечности187!ПРис. 83, Транспортная иммобилизация предплечья (а) и лечебная иммобилизация
предплечья при переломах в проксимальном (б) и дистальном (в) отделахПри переломах со смещением отломков производят репозицию при положе¬
нии больного лежа. После обезболивания мест переломов руку укладывают на
приставной столик, отводят плечо и сгибают конечность в локтевом суставе до
90*. Два помощника постепенно (!) осуществляют вытяжение по оси предпле¬
чья (вытяжение за пальцы и кисть, противовытяжение — за перекинутое через
дистальный отдел плеча полотенце или щирокую ленту из марли). Травмато¬
лог устраняет боковое смещение отломков путем сдавливания межкостного
промежутка с передней и задней поверхностей предплечья. После репози¬
ции накладывают заднюю гипсовую лонгету от пястно-фаланговых суставов
до верхней трети плеча и дополнительную гипсовую шину на ладонную по¬
верхность предплечья и плеча. Тщательно моделируют область межкостного
промежутка (допустимо вставлять продольные валики). Лонгеты фиксируют
бинтом (рис. 84) и производят контрольную рентгенограмму (через 2 нед. рент¬
генологический контроль повторить!).Если перелом локализуется в верхней трети предплечья, то репозицию и
иммобилизацию производят в положении супинации предплечья. При пере¬
ломах в средней и нижней третях предплечье удерживают в среднем положе¬
нии между пронацией и супинацией (рис. 85). Для репозиции переломов кос¬
тей предплечья с успехом используют аппараты Соколовского, Демьянова и др.
(рис. 86) с наложением гипсовых повязок. Срок иммобилизации — 12-16 нед.
Важно через 7—10 дней после репозиции отломков проверить рентгенологи¬
чески их стояние и исключить вторичное смещение.Реабилитация — 4-6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4-
5 мес.
188ТравматологияРис. 84. Лечебная иммобилизация по Л. Бёлеру
при диафизарных переломах костей предплечьяРис. 85. Смещение отломков при переломах лучевой кости:
а — в проксимальном отделе; б — в дистальном отделеРис, 86, Аппараты для репозиции отломков костей предплечья;
а — Соколовского; б — ДемьяноваОперативное лечение показано при неудачной репозиции, вторичном сме¬
шении отломков. Для остеосинтеза используют металлические стержни, ком¬
прессирующие пластины с шурупами (рис. 87).Иммобилизация гипсовой повязкой на 10-12 нед.Реабилитация — 4—6 нед.Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес.
Травмы плечевого пояса и верхней конечности189Рис. 87. Внутренний остеосинтез обеих костей предплечья:
а — состояние отломков до фиксации; б — накостный остеосинтез;
в — внутрикостный остеосинтезРис. 88. Остеосинтез костей предплечья по Г. А. ИлизаровуПрименение аппаратов наружной фиксации (рис. 88) сокращает сроки реа¬
билитации и нетрудоспособности на 1—1'Д мес.При повреждениях Монтеджи производят остеосинтез отломков локтевой
кости и вправление вывиха головки лучевой кости (рис. 89).
190ТравматологияРис. 89. Перелом Монтеджи. Репозиция и иммобіїлизация гипсовой повязкой
(стрелками указаны направления тяги)23Рис. 90. Перелом ГалеацциИммобилизацию (10-12 нед.) производят в положении сгибания и супина¬
ции предплечья.Реабилитация — 6—8 нед.Сроки нетрудоспособности — 3-4 мес.При переломах Галеацци для удержания отломков лучевой кости произво¬
дят фиксацию компрессирующей пластиной, а в дистальной части вправлен¬
ную головку локтевой кости фиксируют спицей (рис. 90).Иммобилизация — 3—4 нед.Реабилитация — до 6 нед.Сроки нетрудоспособности — до 3 мес.Осложнения: ротационная контрактура, невриты, ложные суставы.ПЕРЕЛОМЫ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ В ТИПИЧНОМ МЕСТЕРазгибательный перелом (Коллеса) возникает при падении с упором на ра¬
зогнутую кисть, в 70-80 % случаев сочетается с отрывом шиловидного отрос¬
тка локтевой кости (рис. 91).Признаки: штыкообразная деформация с выпиранием дистального кон¬
ца лучевой кости кпереди, отек, локальная болезненность при пальпации и
нагрузке по оси; активные движения в лучезапястном суставе невозможны,
почти полностью выключается функция пальцев; характерным признаком
перелома лучевой кости в типичном месте является изменение направления
линии, соединяющей оба шиловидных отростка (рис. 92). Диагноз подтверж¬
дается рентгенологически.Лечение. Предплечье и кисть фиксируют по ладонной поверхности транс¬
портной шиной. Больного направляют в травматологический пункт.
Травмы плечевого пояса и верхней конечности191Рис. 91. Перелом лучевой кости в типичном месте:
а, в — перелом Коллеса; б, г — перелом Смита; д — краевые переломыПри переломах без смещения отломков кисть и предплечье иммобилизуют
гипсовой лонгетой на 4—5 нед.Реабилитация —1-2 нед.Трудоспособность восстанавливается через 1—Р/^ мес.При переломах со смещением отломков под местным обезболиванием про¬
изводят репозицию. Больней лежит на столе, пострадавшая рука, отведенная
и согнутая в локтевом суставе, находится на приставном столике. Помощники
осуществляют вытяжение по оси предплечья (за I и П—ПІ пальцы, противовы-
тяжение — за плечо). При постепенно нарастающем вытяжении кисть перегиба¬
ют через край стола и отводят ее в локтевую сторону. Травматолог пальпаторно
проверяет стояние отломков и направление линии между шиловидными отрос-
192ТравматологияРис. 92. Нормальное соотношение дистальных концов лучевой и локтевой костейтками. Не ослабляя вытяжения, накладывают гипсовую лонгету по тыльной
поверхности от головок пястных костей до локтевого сустава с обязательным
захватом предплечья на V4 окружности (рис. 93). После контрольной рентгено¬
графии снимают мягкий бинт и дополнительно накладывают гипсовую шину,
фиксирующую локтевой сустав. Последний освобождают через 3 нед. Общий
срок иммобилизации — 6-8 нед. Контрольную рентгенографию для исключе¬
ния рецидива смещения производят через 7—10 дней после репозиции.Реабилитация — 2-4 нед.Сроки нетрудоспособности — 1V2-2 мес.Рис. 93. Этапы (а—д) репозиции отломков и иммобилизация при переломах лучевой кости
травмы плечевого пояса и верхней конечности193Рис. 94. Наружный остеосинтез при переломе лучевой кости в типичном месте (а)
и внутренний остеосинтез при переломе метаэпифиза лучевой кости (б)В первые дни нужно следить за состоянием пальцев. Излишнее сдавление
гипсовой повязкой может вызвать увеличение отека и невропатию перифери¬
ческих нервов. При явлениях нарушения кровообращения мягкий бинт разре¬
зают и края лонгеты слегка отгибают. Активные движения пальцами больно¬
му разрешают со 2-го дня.Сгибательный перелом (Смита) является результатом падения с упором на
согнутую кисть. Смещение дистального отломка вместе с кистью происходит
в ладонную и лучевую стороны, реже — в ладонную и локтевую.При репозиции кисти придают положение легкого разгибания и локтевого
отведения.срок иммобилизации — 6—8 нед.Реабилитация — 2-4 нед.Трудоспособность восстанавливается через 1 мес.Движения пальцами разрешают со 2-го дня после перелома. После исчез¬
новения отека и болевых ощущений больные должны начинать активные дви¬
жения в локтевом суставе, включая пронацию и супинацию (под контролем
методиста ЛФК).При оскольчатых внутрисуставных переломах метаэпифиза лучевой кости
для репозиции и удержания отломков целесообразно применить чрескостный
остеосинтез аппаратом наружной фиксации (рис. 94, а) или внутренний остео¬
синтез (рис. 94, б).Осложнения: артрогенная контрактура, нарушение функции кисти.ВЫВИХИ кистиВывихи кисти в лучезапястном суставе (рис. 95).Причины: падение на разогнутую или согнутую кисть.Признаки. При тыльных вывихах определяется ступенеобразная деформа¬
ция на уровне лучезапястного сустава со смещением кисти в тыльную сторону,
194Травматология:таРис. 95. Варианты вывихов в лучезапястном суставе (по А. И. Ашкенази):
а — перилунарный; б — чрезладьевидно-перилунарный; в — периладьевидно-лунарный;
г — перитрехгранно-лунарный; д — чрезладьевидно-чрестрехгранно-лунармый;
е — чрестрехгранно-перилунарныйдвижения Б суставе отсутствуют, при ладонных вывихах конец лучевой кости
прощупывается в области тыла кисти, последняя согнута, разгибатели паль¬
цев напряжены.Эти вывихи необходимо дифференцировать от переломов лучевой кости
в типичном месте.Лечение. Первая помощь — иммобилизация кисти и предплечья транспор¬
тной шиной.Вывихи кисти вправляют под местным или общим обезболиванием путем
длительного вытяжения по оси (на аппарате Соколовского) и бокового дав¬
ления.Гипсовую лонгету накладывают по тыльной поверхности от пястно-фалан¬
говых суставов до локтевого сустава. Кисть устанавливают в среднем физиоло¬
гическом положении.Срок иммобилизации — 4-6 нед.Реабилитация — 2-3 нед.Трудоспособность восстанавливается через IVj—2 мес.Перилунарные вывихн кисти. При этом вывихе полулунная кость остается
на своем месте по отношению к лучевой кости, а кисть смещается в тыльную
сторону и вверх (рис. 96).
травмы плечевого пояса и верхней конечности195Рис. 96. Перилунарный вывих кисти:
а — изолированный вывих; б, д — переломовывих де Кервена; в — боковая проекция
лучезапястного сустава в норме; г — чрезладьевидно-перилунарный вывихПризнаки: боли, отек и ограничение движений в лучезапястном суставе, на
тыле кисти выступают головчатая и другие кости запястья. Диагноз уточняют
рентгенологически.Лечение. Под наркозом производят вытяжение кисти по оси предплечья
(вручную или на аппарате Соколовского) и хирург, охватывая кисть с обеих
сторон, большими пальцами давит на выступающую часть тыльной поверх¬
ности запястья в направлении ладонной стороны. Не прекращая вытяжения,
делают контрольные рентгенограммы. При вправленном вывихе накладывают
тыльную гипсовую лонгету в положении легкого сгибания кисти. Срок иммо¬
билизации — 3 нед.Вывих полулунной кости. Вывих полулунной кости возникает при падении
с упором на резко разогнутую кисть. При этом головчатая кость упирается
в полулунную и смещает ее в ладонном направлении. Связки, удерживающие
полулунную кость, рвутся, и она вывихивается в ладонном направлении, раз¬
ворачиваясь на 90°. Головчатая кость становится против лучевой.Признаки: относительное укорочение кисти, в области основания ладони
пальпируется костный выступ (вывихнутая полулунная кость), ограничение и
болезненность движений в лучезапястном суставе, невозможность сжать паль¬
цы в кулак.Диагноз уточняют по рентгено¬
граммам.Лечение. Под наркозом производят
постепенное длительное вытяжение
по оси предплечья (вручную или на
аппарате Соколовского). При этом со¬
здается диастаз между головчатой и лу¬
чевой костями. Сухожилия сгибателейпальцев кисти натягиваются, давят на 97^ Вправление вывихавывихнутую полулунную кость. Хи- полу.їїупной кости
196Травматологиярург надавливает на нее большими пальцами своих кистей и вправляет вывих
(рис. 97).Иммобилизация гипсовой лонгетой в течение 4-5 нед.Реабилитация — 2-3 нед.Сроки нетрудоспособности — 1-1V2 мес.ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЗАПЯСТЬЯПричины: падение с опорой на максимально разогнутую кисть, реже ■— пря¬
мая травма (удар, сдавление). Из всех костей запястья чаще повреждается ла¬
дьевидная.Перелом ладьевидной кости является внутрисуставным.Классификация переломов ладьевидной кости представлена на рис. 98.Признаки: отек и сглаженность контуров анатомической табакерки, ло¬
кальная болезненность при пальпации и нагрузке по оси I пальца, ограни¬
чение движений в лучезапястном суставе (особенно разгибания и отведения
в лучевую сторону). Диагноз уточняют по рентгенограмме в три четверти и
в тыльно-ладонном направлении с отклонением кисти в локтевую сторону.
Целесообразно делать сравнительную рентгенограмму здоровой руки, а также
повторное рентгенологическое обследование через 10—14 дней, когда щель пе¬
релома выявляется более четко.Лечение. Поскольку условия для сращения отломков ладьевидной кости
неблагоприятны (плохое кровоснабжение, подвижность дистального отлом¬
ка вместе с костями запястья), необходима продолжительная, в течение 12—
16 нед., иммобилизация круговой гипсовой повязкой (рис. 99). Особенностью
последней является фиксация I пястной кости и основной фаланги I пальца до
межфалангового сустава. Кисть — в положении тыльного сгибания и локтево¬
го отклонения. При несращении перелома ладьевидной кости предпринимают
оперативное лечение в специализированном стационаре. Операция заключа¬
ется в фиксации освеженных отломков ладьевидной кости шурупом (рис. 100,
см. цв. вклейку). Для стимуляции срастания между отломками укладывают
губчатую ткань, взятую из метафиза лучевой кости.Рис. 98. Классификация переломов
ладьевидной кости (АО/А81Р):А — отрывные переломы; В — косой,
параллельный, поперечный перелом
(по отношению к оси предплечья);С — сложные и оскопьчатые переломы
травмы плечевого пояса и верхней конечности 197Рис. 99. Лечебная иммобилизация при переломах ладьевидной костиСрок и характер иммобилизации такие же, как и при неоперативном ле¬
чении.Реабилитация — 4—6 нед.Трудоспособность восстанавливается через 4—6 мес.Операции на кисти выполняют чаще под проводниковой анестезией
(рис. 101).Вывихи пястных костей. Принты: падение на сжатые в кулак пальцы.Признаки: отек и деформация в области пястно-запястных суставов за
счет смещения проксимальных концов пястных костей в тыльную или, реже,
в ладонную сторону, относительное укорочение кисти, невозможность сжать
пальцы в кулак вследствие натяжения сухожилий разгибателей. Больной жа¬
луется на боль и нарушение движений в пястно-запястных сочленениях. Диа¬
гноз уточняют рентгенологически.Лечение. Вправляют вывих пястных костей под внутрикостным или общим
обезболиванием. Вывихи И—V пястных костей вправляют вытяжением по оси
соответствующих пальцев и давлением на выступающие проксимальные кон¬
цы пястных костей. Для удержания в правильном положении их целесообраз¬
но фиксировать спицами, проведенными чрескожно на срок 2-3 нед.При вправлении вывиха I пястной кости вытяжение по оси I пальца нужно
проводить в положении его отведения. Хирург давит на основание I пястной
кости в направлении, обратном ее смещению. Удержать вправленный вывих
трудно, поэтому целесообразно фиксировать I и П пястные кости двумя спи¬
цами, проведенными чрескожно.Вывихи пальцев. Причины: падение на разогнутый палец или удар по прямо¬
му пальцу вдоль оси. Чаще страдает 1 палец.Признаки: укорочение и деформация за счет смещения пальца в тыльную
сторону с отведением и сгибанием ногтевой фаланги вследствие натяжения
сухожилия длинного сгибателя. Палец с I пястной костью образует угол, от¬
крытый в лучевую сторону, в области тенара пальпируется головка I пястной
кости (рис. 102). Активные движения отсутствуют.Лечение. Вывих вправляют под внутрикостным или местным обезболива¬
нием, Хирург одной рукой переразгибает палец и осуществляет вытяжение по
оси, другой рукой давит на головку I пястной кости в тыльную сторону. Как
только появится ощущение скольжения основной фаланги по верхущке голо¬
вки I пястной кости, палец резко сгибают в пястно-фаланговом суставе. В этом
положении накладывают гипсовую лонгету. Срок иммобилизации — 3 нед.
198ТравматологияРис. 101. Проводниковая анестезия пальцев и кисти
(Усольцева Е. В., Машкара К. И., 1986):
а — по Лукашевичу; через пальцевую складку; через межкостные промежутки;
б — проводниковая анестезия срединного (1), локтевого (2),
поверхностной ветви лучевого (3) нерваРис. 102. Вид кисти при вывихе I пальца <а) и этапы вправления (б-г)В случаях интерпозиции разорванной капсулы сустава или захлестнувше¬
гося сухожилия длинного сгибателя вправление вывиха возможно только опе¬
ративным путем. После операции накладывают гипсовую шину на 2-3 нед.Реабилитация — 1-2 нед.Трудоспособность восстанавливается через 1—1Вывихи II—V пальцев в пястно-фаланговых суставах бывают редко. Лече¬
ние их не отличается от лечения вывихов I пальца.
Травмы плечевого пояса и верхней конечности 199Переломы аястных костей. Причины: непосредственный удар или сдавление.
Различают внутрисуставные, околосуставные и диафизарные переломы.Классификация переломов трубчатых костей кисти представлена на
рис. 103.Признаки: боль, деформация, нарушение функции, ненормальная подвиж¬
ность и крепитация. Переломы без смещения и внутрисуставные переломы
часто маскируются вследствие кровоизлияния и нарастающего отека. В рас¬
познавании перелома решающее значение имеет рентгенологическое обследо¬
вание.Лечение. Кисть фиксируют шиной, пальцы укладывают на ватно-марлевый
валик. Лечение проводят амбулаторно. Больные с множественными перелома¬
ми нуждаются в оперативном лечении.Переломы без смещения отломков лечат иммобилизацией гипсовой лонге-
той, наложенной по ладонной поверхности кисти и предплечья в среднем фи¬
зиологическом положении. Срок иммобилизации •— 3-4 нед.При переломах со смещением под местной анестезией производят репозицию
посредством вытяжения по оси за палец и давления на отломки. Для удержания
в правильном положении накладывают ладонную гипсовую шину от верхней
трети предплечья до кончиков пальцев. Пальцам придают обязательно сред¬
нее физиологическое положение, т. е. положение сгибания в каждом суставе до
угла 120*. Это имеет значение для осуществления вытяжения, а также для пре¬
дупреждения тутоподвижности в суставах. На тыльную поверхность наклады¬
вают дополнительную лонгету, которую хорошо моделируют. Результат репо¬
зиции проверяют рентгенологически. При неудовлетворительном положении
отломков показана их фиксация спицами или шурупами (рис, 104).Сроки иммобилизации при диафизарных переломах — 4 нед. При около¬
суставных переломах срок иммобилизации сокращается до 3 нед. При внутри¬
суставных переломах эти сроки еще короче (до 2 нед).Рис. 103. Классификация переломов трубчатых костей кисти (АО/А81Р):А — диафизарные переломы (А1 — простой; А2 — с промежуточным фрагментом;АЗ — оскольчатый); В — метафизарные переломы (В1 — простой; В2 — с промежуточным
фрагментом; ВЗ — оскольчатый); С — внутрисуставные переломы (С1 — неполный;С2 — полный простой; СЗ — полный оскольчатый с вдавливанием)
200Травматологияб 1 \ Л~-Г f в ї''"Рис. 104. Фиксация отломков при переломах пястных костей;
а — наружная; б, в — остеосинтез мини-шурупами и спицамиГ—irOРеабилитация — 1—2 нед.Трудоспособность восстанавливается через 1—1 Уг мес.Переломы Беннета (рис. 105) возникают при действии насилия в направле¬
нии продольной оси при согнутом I пальце./Тризла/си: деформация области I пястно-запястного сустава, резкая локаль¬
ная болезненность, ограничение функции, болезненность при осевой нагруз¬
ке. Диагноз подтверждается рентгенографически.Рис. 105. Переломовывих Беннета:
а — типичное смещение отломков; б — репозиция и лечебная иммобилизация; в —
скелетное вытяжение; г, д — чрескожная фиксация спицами; е — фиксация аппаратом
травмы плечевого пояса и верхней конечности 201Лечение, Под местной анестезией производят репозицию путем вытяжения
по продольной оси отведенного I пальца и давления на основание пястной
кости. Для этого марлевую ленту помещают на основание 1 пястной кости и
производят вытяжение за концы ее в локтевом направлении. Иммобилизацию
осуществляют гипсовой лонгетой, дистальный конец которой разрезают на
две части. Лонгету накладывают на тыльно-лучевую поверхность предплечья,
частями разрезанного конца охватывают I палец с боков, и соединяют их на
ладонной стороне основной фаланги.Срок иммобилизации — 4 нед.Реабилитация — 2—4 нед.Трудоспособность восстанавливается через 1 Vj-2 мес.Для удержания отломков их фиксируют спицами или наружным аппаратом.ПЕРЕЛОМЫ ФАЛАНГИз фаланг наиболее часто повреждается ногтевая, затем проксимальная и
средняя, чаще без смещения отломков. При краевых переломах иммобилиза¬
ция гипсовой лонгетой продолжается 1—1 Уг нед., при переломах ногтевой фа¬
ланги ноготь выполняет роль шины.Репозицию отломков производят вытяжением по оси пальца с одновремен¬
ным приданием ему функционально выгодного положения. Иммобилизацию
осуществляют двумя гипсовыми лонгетами (ладонной и тыльной) от кончика
пальца до верхней трети предплечья (рис. 106). При внутрисуставных пере¬
ломах требуются меньшие сроки (до 2 нед.), при околосуставных — до 3 нед.,
при диафизарных переломах — до 4—5 нед. Переломы проксимальной фаланги
срастаются быстрее, чем переломы средней.Реабилитация — 1-3 нед.Трудоспособность восстанавливается через 1—1'ДОперативное лечение показано при переломах пястных костей и фаланг
с тенденцией к вторичному смещению. Отломки сопоставляют и фиксируют
спицами чрескожно (рис, 107). Иммобилизацию осуществляют гипсовой лон¬
гетой по ладонной поверхности на 4 нед. Спины удаляют через 3-4 нед. При
внутрисуставных и околосуставных переломах фаланг со смещением отломков
применяют дистракционный аппарат.Повреждения связок суставов пальцев. Причины. Повреждения боковых
связок возникают в результате резкого отклонения пальца на уровне суставаРис. 106. Лечебная иммобилизация при переломах фаланг пальцев кисти:
а — гипсовая лонгета; б — шина Бёлера; в — тыльная моделированная шина
202ТравматологияШ ^Рис. 107. Чрескостная фиксадия спицами переломов
и переломовывихои фаланг пальцев кисти:
а — слицами (варианты); б — дистракционным наружным аппаратом(удар, падение, «отламывакие»). Чаше связки разрываются частично, полный
разрыв приводит к нестабильности сустава. В основном повреждаются связки
проксимальных межфаланговых суставов и I пястно-фалангового.Признаки: болезненность и отек в области сустава, ограничение движений,
боковая подвижность. Уточняют диагноз точечной пальпацией пуговчатым
зондом или торцом спички. Для исключения отрыва костного фрагмента не¬
обходимо сделать рентгенограммы в двух проекциях. При разрыве ульнарной
боковой связки пястно-фалангового сустава I пальца припухлость может быть
незначительной. Характерны болезненность при отведении пальца в лучевую
сторону, уменьшение силы захвата. Повреждение связки может быть на протя¬
жении, или наступает отрыв ее от места прикрепления к проксимальной фа¬
ланге.Лечение. Местное охлаждение, иммобилизация пальца в полусогнутом
положении на ватно-марлевом валике. Наложение моделированной гипсо¬
вой лонгеты по ладонной поверхности пальца до средней трети предплечья.
Сгибание в суставе до угла 150°. Назначают УВЧ-терапию как противоотечное
средство.Срок иммобилизации — 10-14 дней, затем — легкие тепловые процедуры
иЛФК.Иммобилизацию I пальца производят в положении легкого сгибания и лок¬
тевого приведения, сроком на 3—4 нед. При явлениях полного разрыва связки
травмы плечевого пояса и верхней конечности203или отрыва ее показано раннее оперативное лечение (шов, пластика) в услови¬
ях специализированного лечебного учреждения. После операции — иммоби¬
лизация гипсовой лонгетой также на 3—4 нед.Реабилитация — 2-3 нед.Трудоспособность восстанавливается через 1—IV2 мес.Повреждение сухожилий разгибателей пальцев кисти. Особенности анато¬
мии представлены на рис. 108.Повреждения сухожилий разгибателей пальцев и кисти составляют 0,6—0,8 % от всех свежих травм. От 9 до 11,5 % больных госпитализируют. Откры¬
тые повреждения составляют 80,7 %, закрытые — 19,3 %.Причины открытых повреждений сухожилий разгибателей:— резаные раны (54,4 %);— ушибленные раны (23 %);Рис, 108. Схема строения тыльного апоневроза:
а — сухожилие общего разгибателя; 6 — сухожилие межкостных мышц; в — сухожилие
червеобразных мышц; г — спиральные волокна; д — ретинакулярные связки;
е — треугольные связки; ж — центральная лента; з — боковые ленты; и — порция
апоневроза к основанию проксимальной фаланги; к — медиальные полоски с>'хожилий
межкостных и червеобразных мышц; л — средняя порция апоневроза; м — латеральные
полоски сухожилий межкостных и червеобразных мышц; н — латеральные порции
апоневроза; о — конечная часть сухожильно-апоневротического растяжения;
п — поперечные межпястные связки; р — поперечная порция ретикулярной связки
204Травматология— рваные раны (19,5 %);— огнестрельные ранения и термические поражения (5 %).Причины закрытых повреждений сухожилий разгибателей:— травматические — в результате непрямого механизма травмы;— спонтанные — возникают в результате дегенеративно-дистрофических
изменений сухожилий и непривычной нагрузки на пальцы.Подкожный разрыв сухожилия длинного разгибателя 1 пальца описан
в 1891 г. Sander под названием «паралич барабанщиков». У армейских барабан¬
щиков при длительной нагрузке на кисть в положении тыльного сгибания раз¬
вивается хронический тендовагинит, вызывающий дегенерацию сухожилия и,
как следствие, его спонтанный разрыв. Другая причина подкожного разрыва
сухожилия длинного разгибателя I пальца — микротравматизация после пере¬
лома лучевой кости в типичном месте.Диагностика свежих открытых повреждений сухожилий разгибателей не
представляет особых затруднений. Локализация ран на тыльной поверхности
пальцев и кисти должна насторожить врача, который обратит особое внима¬
ние на исследование двигательной функции. Повреждение сухожилий разги¬
бателей в зависимости от зоны повреждения сопровождается характерными
нарушениями функции (рис, 109).1-я зона — зона дистального межфалангового сустава до верхней трети сред¬
ней фаланги — утрата функции разгибания дистальной фаланги пальца.Лечение оперативное — сшивание сухожилия разгибателя. При повреж¬
дении сухожилия разгибателя на уровне его прикрепления к дистальной фа¬
ланге применяют чрескостный щов. После операции дистальную фалангу
фиксируют в положении разгибания спицей, проведенной через дистальный
межфаланговый сустав на 5 нед.2-я зона — зона основания средней фаланги, проксимального межфалан¬
гового сустава и основной фаланги — утрата функции разгибания средней
фаланги II—V пальцев. При повреждении центрального пучка разгибателя бо¬
ковые пучки его смещаются в ладонную сторону и начинают разгибать дис-Рис. 109. Припосаживающий шов центрального пучка разгибателя
Травмы плечевого пояса и верхней конечности205тальную фалангу, средняя фаланга занимает положение сгибания, а дисталь¬
ная — разгибания*Лечение оперативное — сшивание центрального пучка сухожилия разги¬
бателя, восстановление связи боковых пучков с центральным. При поврежде¬
нии всех трех пучков разгибательного аппарата накладывают первичный шов
с раздельным восстановлением каждого пучка.После операции — иммобилизация на 4 нед. После наложения шва на су¬
хожилие и иммобилизации на период сраш:ения развивается разгибательная
контрактура суставов, которая требует длительной реадилитации.3-я зона — зона пястно-фаланговых суставов и пясти — утрата функции
разгибания основной фаланги (рис. ПО).Лечение оперативное — сшивание сухожилия разгибателя, иммобилизация
гипсовой лонгетой от кончиков пальцев до средней трети предплечья в тече¬
ние 4-5 нед.4-я зона — зона от кистевого сустава до перехода сухожилий в мышцы на
предплечье — утрата функции разгибания пальцев и кисти.Лечение оперативное. При ревизии раны для мобилизации сухожилий раз¬
гибателей вблизи кистевого сустава необходимо рассечь тыльную связку запяс¬
тья и фиброзные каналы сухожилий, которые повреждены. Каждое сухожилие
сшивают раздельно. Тыльную связку запястья восстанавливают с удлинением.
Фиброзные каналы не восстанавливают. Производят иммобилизацию гипсо¬
вой лонгетой в течение 4 нед.Диагностика, клиническая картина и лечение свежих закрытых повреждений
сухожилий разгибателей пальцев. Подкожное (закрытое) повреждение сухожи¬
лий разгибателей пальцев наблюдается в типичных локализациях — длинного
разгибателя I пальца на уровне третьего фиброзного канала запястья; трехфа¬
ланговых пальцев — на уровне дистального и проксимального межфаланговых
суставов.При свежем подкожном разрыве сухожилия длинного разгибателя I паль¬
ца на уровне кистевого сустава утрачивается функция разгибания дистальной
фаланги, ограничено разгибание в пястно-фаланговом и пястно-запястном
суставах. Утрачивается функция стабилизации этих суставов: палец отвисает
и теряет функцию схвата.Лечение оперативное. Наиболее эффективен метод транспозиции сухожи¬
лия собственного разгибателя П пальца на разгибатель I.Рис, ПО, Повреждение сухожилий разгибателей в III зоне
206ТравматологияСвежие подкожные разрывы сухожилий разгибателей 11—V пальцев на
уровне дистальной фаланги с отрывом костного фрагмента и на уровне дис¬
тального межфалангового сустава сопровождаются утратой функции разгиба¬
ния ногтевой фаланги. За счет тяги сухожилия глубокого сгибателя ногтевая
фаланга находится в вынзокденном положении сгибания.Лечение свежих подкожных разрывов сухожилий разгибателей II—V паль¬
цев консервативное. Для закрытого сращения сухожилия дистальную фалангу
фиксируют в положении разгибания или переразгибания при помощи различ¬
ных шин на 5 нед. или фиксацию производят спицей Киршнера через дисталь¬
ный межфаланговый сустав.При свежих подкожных отрывах сухожилий разгибателей с костным фраг¬
ментом со значительным диастазом показано оперативное лечение.Свежий подкожный разрыв центральной части разгибательного аппарата
на уровне проксимального межфалангового сустава сопровождается огран^тче-
нием разгибания средней фаланги, умеренным отеком. При правильной диа¬
гностике в свежих случаях палец фиксируют в положении разгибания средней
фаланги и умеренного сгибания дистальной. В таком положении пальца на¬
иболее расслаблены червеобразные и межкостные мышцы, а боковые пучки
смещаются к центральному пучку разгибательного аппарата. Иммобилизация
продолжается 5 нед. (рис. 111).Застарелое повреждение сухожилий разгибателей пальцев. Большое разнооб¬
разие вторичных деформаций кисти при застарелых повреждениях сухожилий
разгибателей обусловлено нарушением сложной биомеханики сгибательно-
разгибательного аппарата пальцев.Повреждения в 1-й зоне проявляются
в двух видах деформации пальца.1. При полном повреждении сухожилия
разгибателя на уровне дистального межфа¬
лангового сустава утрачивается функция
разгибания дистальной фаланги. Под влия¬
нием напряжения сухожилия глубокого сги¬
бателя формируется стойкая сгибательная
контрактура дистальной фаланги. Такая де¬
формация получила название «палец-моло¬
точек». Аналогичная деформация возникает
при отрыве сухожилия разгибателя с фраг¬
ментом дистальной фаланги.2. При повреждении сухожилия разги¬
бателя на уровне средней фаланги прокси¬
мальнеє дистального межфалангового суста¬
ва боковые пучки, потеряв связь со средней
фалангой, расходятся и смещаются в ладон¬
ном направлении. При этом утрачиваетсяРис. 111. Схема разрезов кожи активное разгибание дистальной фаланги,
при операциях на сухожилиях - „разгибателей занимает положение сгибания. В связи
Травмы плечевого пояса и верхней конечности207с нарушением точки фиксации боковых пучков с течением времени начинает
превалировать функция центрального пучка, разгибающего среднюю фалан¬
гу. Последняя занимает положение гиперэкстензии. Эта деформация получи¬
ла название «лебединая шейка».Лечение застарелого повреждения сухожилий разгибателей в 1-й зоне опе¬
ративное. Важнейшим условием является полное восстановление пассивных
движений в суставе.Наиболее распространены операция образования дупликатуры рубца с рас¬
сечением или без рассечения его, и фиксация дистального межфалангового
сустава спицей. После удаления спицы через 5 нед. после операции проводят
курс восстановительного лечения. При застарелых повреждениях и стойкой
сгибательной контрактуре возможен артродез дистального межфалангового
сустава в функционально выгодном положении.Застарелое повреждение сухожильно-апоневротического растяжения во2-й зоне на уровне проксимального межфалангового сустава сопровождается
двумя основными видами деформации.1. При повреждении центрального пучка сухожилия разгибателя утрачива¬
ется функция разгибания средней фаланги. Боковые пучки под натяжением
червеобразных мышц смещаются в проксимальном и ладонном направлени¬
ях, способствуя сгибанию средней фаланги и разгртбанию дистальной фаланги
пальца. В щель, образовавшуюся в разгибательном апоневрозе, головка прок¬
симальной фаланги перемещается подобно пуговице, проходящей в петлю.Возникает типичная флексионно-гиперэкстензионная деформация, полу¬
чившая несколько названий: разрыв в виде петли, феномен пуговичной петли,
тройная контрактура, двойная контрактура Вайнштейна.2. При застарелом повреждении всех трех пучков сухожильного разгиба-
тельного аппарата возникает сгибательная установка средней фаланги. Пере-
разгибания дистальной фаланги при этом не возникает в связи с повреждени¬
ем боковых пучков.Лечение застарелого повреждения сухожильного разгибательного аппарата
на уровне проксимального межфалангового сустава оперативное. В предопе¬
рационном периоде для устранения контрактур и восстановления объема пас¬
сивных движений проводят курс восстано¬
вительного лечения.Операция Вайнштейна: после мобили¬
зации боковых пучков сухожилъно-апо-
невротического растяжения производят их
сближение и сшивание «бок в бок» над прок¬
симальным межфаланговым суставом. При
этом происходит чрезмерное натяжение бо¬
ковых пучков, что может привести к ограни¬
чению сгибания пальца (рис. 112).При застарелых повреждениях сухожи¬
лий разгибателей с нарушением функции Техника операции_ Вайнштейна при двойнойпальцев показано оперативное лечение. Вы- контрактуре іильиа
208 Травматологиябор способа оперативного лечения зависит от состояния кожи, наличия руб¬
цов, деформаций и контрактур. Одним из распространенных методов является
образование дупликатуры рубца.В послеоперационном периоде иммобилизация длится 4-5 нед., после чего
проводят курс восстановительного лечения — аппликации озокерита, элект¬
рофорез лидазы, массаж, ЛФК на пальцы и кисть.ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ
ПАЛЬЦЕВ КИСТИДиагностика и тактика лечения. Особенности анатомии представлены на
рис. 110.Хирургические зоны. Согласно классификации, принятой на I конгрессе
Международной Федерации общества хирургии кисти в Роттердаме в июне
1980г., для сухожилий сгибателей, втом числе II—Vпальцев, выделяют пять
зон (рис, ИЗ):1) дистальнее проксимального межфалангового сустава;2) от первой кольцевидной связки до проксимального межфалангового
сустава;3) от дистального конца карпального канала до первой кольцевидной
связки;4) на протяжении карпального канала;5) проксимальнеє карпального канала.Для сухожилий сгибателей Т пальца выделяют зоны:1 -я — дистальное межфалангового сустава;2-я — от кольцевидной связки до межфалангового сустава;3-я — на уровне тенара;4-я и 5-я зоны — те же, что и для трехфаланговых пальцев.Рис. 113. Сухожилия сгибателей, их влагалище и паратенон:I — сухожилие глубокого сгибателя пальца; 2 — сухожилие поверхностного сгибателя
пальца; 3,4 — кольцевидные связки; 5 — брыжейка сухожилия с проходящими в ней
сосудами; 6 — взаимоотношения сухожилий в костно-фиброзном канале
Рис. 48. Стержневые аппараты для наружного остеосинтеза
Рис. 100. Остеосинтез шурупом
при переломе тела ладьевидной костиРис. 132. Внутренний остеосинтез переломов вертельной области бедренной кости
с использованием динамического мыщелкового винта (а);
проксимального интрамедуллярного гвоздя с блокированием (б) и динамического
бедренного винта с пластиной для фиксации большого вертела (в)
Рис. 140. Остеосинтез переломов мыщелков бедренной кости
с использованием «Минимально инвазивной системы стабилизации (L1SS)»
Рис. 150. Остеосинтез латерального мыщелка большеберцовой кости
опорной пластиной с винтами (а-г)
Рис. 152. Остеосинтез диафизарного перелома большеберцовой кости стержнем
с блокированием (а) и аппаратом внешней фиксации по Г. А. Ипизарову (б)Рис. 160. Компрессионный перелом пяточной кости
Рис. 163. Остеосинтез при переломах
пяточной костиа — использование пластины на пластиковом
муляже; б — моделирование пластины по
контурам во время операции; в — окончательный
вид после фиксации отломковчРис. 165. Остеоситез первой плюсневой кости винтом
Рис. 175. Транспедикулярная фиксация с дистракцией (а) и компрессией (б) тел позвонков;
варианты переднего спондилодеза с использованием различных металлоконструкций (в-ж)
Рис. 271. Схема лечения сколиоза
с применением конструкции Cotrel-DuboussetРис. 284. Эндопротезы межпозвоночного диска для шейного
и поясничного отделов позвоночника
травмы плечевого пояса и верхней конечности209Рис. 114. Схема деления сухожилий
сгибателей на зоны (пояснения в тексте)Повреждение сухожилий сгиба¬
телей пальцев кисти является од¬
ним из самых частых видов травмы.На открытые повреждения сухожи¬
лий приходится примерно 99,8 %, а
на закрытые — 0,2 % случаев. При¬
чинами повреждений являются ра¬
нения острыми предметами. Чаще
повреждаются сгибатели правой
кисти, у мужчин в 2 раза чаще, чем
у женщин. Уровень повреждений —
преимущественно 2—3—4-я зоны.Трудности диагностики и ле¬
чения этих повреждений обуслов¬
лены анатомо-физиологическими
особенностями строения двига¬
тельного аппарата.Разрыв глубокого сгибателя при¬
водит к утрате активной флексии
в дистальном межфаланговом сус¬
таве (рис. 114). Разрыв глубокого и
поверхностного сгибателей вызы¬
вает утрату сгибания в обоих межфаланговых суставах (см. рис. 114). Изолиро¬
ванное повреждение поверхностного сгибателя может пройти незамеченным,
так как полный объем сгибания пальца сохраняется. Проводят тест на наличие
разрыва поверхностного сгибателя: определяют сгибание в проксимальном
межфаланговом суставе, удерживая остальные пальцы в положении полного
разгибания. Если поверхностный сгибатель пересечен, то сгибание в прокси¬
мальном межфаланговом суставе отсутствует. При тщательном исследовании
можно установить ограничение силы сгибания пальца. Разрыв или ослабление
поверхностного сгибателя может привести к развитию контрактуры по типу
«лебединой шеи», выраженной в гиперэкстензии в проксимальном и сгибании
в дистальном межфаланговом суставе. Повреждение т. flexor pollicis longus про¬
является выпадением сгибания дистальной фаланги I пальца.Сгибатели запястья исследуют, заставляя больного выполнить соответ¬
ствующее движение и одновременно производя пальпацию сухожилия.
Вследствие наличия синергизма для боковых движений между сгибателями
и разгибателями запястья для постановки правильного диагноза более досто¬
верны данные, получаемые при пальпации сухожилия и определения силы
движения. Повреждение т. flexor carpi ulnaris вызывает легкое отклонение в лу¬
чевую сторону, а т. flexor carpi radialis — в локтевую.При любом механизме травмы, в частности при открытых повреждениях,
нарушается анатомическая целость всех тканей, попавших в зону поврежде¬
ния. При этом кожа, жировая клетчатка, фиброзно-связочный аппарат, сосу¬
ды, нервы после анатомического перерыва не смещаются, а отрезки сухожи-
210Травматологиялий сгибателей смещаются за счет сокращения мышцы-сгибателя и уходят от
раны, в результате чего образуется диастаз.Наиболее типичны два основных механизма травмы, приводящих к сме¬
щению отрезков сухожилий сгибателей. Если травма происходит в момент
резкого сгибания пальцев, то отмечается дистальный уровень повреждения
сухожилия сгибателя. После разгибания пальца дистальный отрезок повреж¬
денного сухожилия смещается от раны в направлении дистальной фаланги, а
центральный отрезок под влиянием динамического сокращения мышцы сме¬
щается от раны в центральном направлении, скользя по синовиально-апонев¬
ротическому каналу. Величина смещения сухожилия зависит от силы напря¬
жения мышцы в момент травмы.Если травма происходит в момент разгибания кисти и пальцев, то дисталь¬
ные отрезки сухожилий сгибателей остаются вблизи раны. Центральный от¬
резок сухожилия сгибателя при данном механизме травмы резко смещается
вс.ттед за сократившейся и потерявшей точку прикрепления мышцей-сгиба¬
телем на значительное расстояние от раны, иногда до карпального канала и
проксимальнеє, в зависимости от уровня повреждения.В момент смещения отрезков сухожилий сгибателей происходит резкое на¬
тяжение и отрыв брыжеечных сосудов перитенона, что приводит к нарушению
кровоснабжения сухожилия, особенно на уровне фиброзно-апоневротических
каналов в опасной зоне. Мышца-сгибатель при этом укорачивается, сморщи¬
вается, атрофируется и постепенно дегенеративно перерождается. Отрезки су¬
хожилия, лишенные кровоснабжения и физиологического натяжения, также
подвергаются набуханию, гипертрофии и дегенерации.После повреждения сухожилия сгибателя быстро развивается разгибатель-
ная контрактура межфаланговых суставов пальца, и чем больше времени про¬
ходит от момента травмы, тем она выраженнее.Первичный шов сухожилий сгибателей. Операция наложения первичного
шва на сухожилия сгибателей пальцев кисти при свежих открытых ранениях
относится к разделу экстренной хирургической помощи.Операцию начинают с первичной хирургической обработки раны, опре¬
деляют степень жизнеспособности тканей. При первичной хирургической об-Рис. 115. Диагностика повреждений сухожилия гаубокого сгибателя (а)
и поверхностного сгибателя (б)
Травмы плечевого пояса и верхней конечности211работке экономно, но полностью иссекают нежизнеспособные ткани, вырав¬
нивают края раны, превращая ее в линейную. При необходимости производят
дополнительные доступы для обнаружения поврежденных сухожилий.После обнаружения обоих концов сухожилия, при условии их достаточной
длины, накладывают первичный шов одним из способов, приведенных на
рис. И5.Требования к сухожильному шву:— обеспечение прочной, достаточно длительной фиксации и хорошей адап¬
тации концов сухожилия даже при множественных повреждениях;— минимальная травматичность, не допускать разволокнения концов су¬
хожилия;Рис. 116. Виды сухожильных швов:
а — по Кесслеру; б — по Клейнерту в модификации Бунелля;
в — по Кесслеру в модификации (один шов); г — по Кесслеру в модификации (два шва);
д — по Цуге; в — по Штрикланду; ж — по Буннеллю; з — по Корнилову и Ломая
212 Травматология— не нарушать кровообращения;— обеспечение восстановления правильных анатомических взаимоотноше¬
ний, физиологического натяжения сухожилия, его скользящей поверхности;— возможность раннего начала функциональной разработки;— биологическая инертность нитей;— техническая простота и легкость наложения.После зашивания ран кисть и пальцы фиксируют тыльной гипсовой лонге-
той в физиологическом положении на 3 нед.При застарелых повреждениях сухожилий сгибателей показана одно- или
двухэтапная тендопластика.В РосНИИТО им. Р. Р. Вредена в клинике хирургии кисти и микрохирур¬
гии разработаны и внедрены пассивные и активные силиконовые сухожиль¬
ные эндопротезы для формирования костно-фиброзного канала пальцев кис¬
ти (Н. В. Корнилов, М. П. Ломая). Эластичные свойства протеза позволяют
проводить лечебную гимнастику во всех суставах, что предупреждает развитие
тутоподвижности (рис. П6). Формирующаяся вокруг эндопротеза соедини¬
тельнотканная капсула по своим свойствам во многом соответствует синови¬
альному каналу пальца, что создает условия для второго этапа тендопласти-
ки — замещения эндопротеза аутотрансплантатом (из сухожилия длинной
ладонной мышцы или разгибателей стопы).Реабилитация — 4 нед.Трудоспособность восстанавливается через V/—2 мес.Повреждение сухожилий сгибателей на уровне предплечья нередко сопро¬
вождается повреждением нервных стволов (срединного и локтевого нервов).При повреждении сухожилий на уровне ладони и пальцев может иметь мес¬
то повреждение общепальцевых или собственных нервов. Поэтому исследо¬
вание чувствительности является обязательным. Операция может быть про¬
изведена под внутрикостным или общим обезболиванием, в зависимости от
объема вмешательства. Операцию должен проводить хирург, имеющий опыт
в хирургии кисти, поэтому в ряде случаев операцию целесообразно отложить,
произведя лишь первичную хирургическую обработку раны.ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВПризнаки: полное или частичное нарушение проводимости, симптомы вы¬
падения движений, чувствительности и вегетативных функций в области всех
разветвлений нерва ниже уровня его повреждения.Срединный нерв. При изолированном повреждении страдает пронация, ос¬
лабляется ладонное сгибание кисти, нарушаются сгибание I, П, ПІ пальцев и
разгибание средних фаланг И и 111 пальцев. Развивается атрофия мышц лу¬
чевой половины: поверхностной головки глубокого сгибателя I пальца, мышц
противопоставляющей и короткой отводящей I палец и первой, второй черве¬
образных мышц кисти. Нарушаются противопоставление, отведение и рота¬
ция I пальца. Кисть становится похожей на обезьянью лапу. Нарушается чувст¬
вительность кожи ладонной поверхности I, II, HI пальцев и лучевой стороны
травмы плечевого пояса и верхней конечности213IV пальца, соответствующей им части ладони, а также на тыле дистальных фа¬
ланг этих пальцев (рис. 117).Характерны вазомоторно-секреторно-трофические расстройства. Кожа I,II, 111 пальцев становится синюшной или бледной, ногти — тусклыми, ломки¬
ми и исчерченными. Мягкие ткани атрофичны, пальцы истончены, выраже¬
ны гиперкератоз, гипергидроз, изъязвления.При попытке удержать лист бумаги между II и I пальцами больной вынуж¬
ден выпрямить I палец, чтобы осуществить захват за счет приводящей мыш¬
цы, иннервируемой локтевым нервом, у больного теряется чувство ощущения
предметов, из-за отсутствия оппозиции I пальца нарушаются все виды захва¬
тов. Рука служит только для вспомогательных действий. При одновременном
повреждении сухожилий кисть вообще становится непригодной к трудовой
деятельности.Локтевой нерв. Полное поражение локтевого нерва вызывает ослабление ла¬
донного сгибания кисти, отсутствие сгибания IV, V и части III пальца, невоз¬
можность сведения и разведения пальцев, особенно IV и V, невозможность при¬
ведения 1 пальца. Развивается атрофия мышц гипотенара, приводящей мышцы
I пальца, двух червеобразных и всех межкостных мышц. Возникает сгибатель¬
ная установка средних и ногтевых фаланг IV, V пальцев, гиперэкстензия ос¬
новных фаланг IV, V пальцев, отсутствуют приведение и противопоставлениеV пальца. В результате кисть принимает вид когтистой птичьей лапы. Обычно
нарушена поверхностная чувствительность на коже Vпальца, локтевой полови¬
ны IV пальца и соответствующей им локтевой части кисти (рис. 118).Суставно-мышечное чувство расстроено в V пальце. Возможны цианоз, на¬
рушения потоотделения и понижение кожной температуры в зоне, примерно
совпадающей с зоной расстройств чувствительности. Функция кисти у боль¬
ных с повреждением локтевого нерва существенно отличается от функции не¬
поврежденной руки, что особенно наглядно проявляется при одновременной
работе обеими руками. Пострадавшая кисть не участвует в действиях, требу¬
ющих активной работы пальцев (быстрота, сила, ловкость). Выполнение ма¬
нипуляций такой кистью затруднено по сравнению с неповрежденной рукой.
Выпадение чувствительности по медиальному краю ладони и на V пальце за-Рис. 117. Симптомы повреждения срединного нерва:
а — «обезьянья лапа»; б — зоны нарушения чувствительности;
в — при попытке сжать пальцы в кулак I и II пальцы не сгибаются
214Травматология' J~QРис. 118. Симптомы повреждения локтевого нерва:
а — «когтистая» кисть; б — зоны нарушения чувствительности;
в — при попытке сжать пальцы в кулак IV и V пальцы не сгибаютсяставляет больных ограничивать деятельность неполноценной руки за счет бо¬
лее активного использования неповрежденной кисти. Особенно это заметно
при письме, когда часть ладони и V палец, лишенные чувствительности, при¬
лежат к столу. Из-за выпадения функции мелких мышц появляется быстрая
утомляемость кисти. Боязнь получить ожог или травму заставляет больных
излишне ш;адить поврежденную кисть.Повреждения срединного и локтевого нервов. При сочетанном повреждении
срединного и локтевого нервов развивается деформация кисти, характерная
для поражения каждого из этих нервов, но приводяш;ая к более тяжелым на¬
рушениям функции руки. Полностью утрачивается способность производить
сгибательные движения кисти и пальиев. Длительное порочное положение
кисти вызывает вторичные изменения (стойкая деформация продольной и по¬
перечной дуг свода кисти с уплощением ее, уплотнение и сморщивание капсу¬
лы пястно-фаланговых суставов с последующей сгибательно-разгибательной
контрактурой пальцев кисти).Функция кисти недостаточна даже для элементарных трудовых процессов,
так как нарушаются все виды захватов. В зоне иннервации поврежденных не¬
рвов отсутствует чувствительность, развиваются трофические расстройства
(цианоз кожи, гиперкератоз, снижение потоотделения и кожной температуры).
Чем дистальнее поврежден нерв, тем более резко проявляются вазомоторные
и трофические расстройства. Чем длительнее период деиннервации, тем более
выражены вторичные расстройства.В повседневной жизни такие больные используют пострадавшую руку
только для второстепенных действий, в основном для поддержания крупных
предметов, захваченных здоровой рукой.Лучевой нерв состоит из чувствительных и двигательных волокон. Дви¬
гательные волокна иннервируют разгибатели предплечья, кисти и пальцев.
Чувствительные волокна иннервируют кожу тыльной поверхности предплечья,
лучевую сторону тыльной поверхности кисти и частично I, П, реже ПІ паль¬
ца. Чаще лучевой нерв повреждается на уровне средней трети плеча, при этом
нарушается супинация, кисть свисает. Пальцы в основных фалангах полусо¬
гнуты и свисают ступенеобразно (рис. 119). Отведение I пальца невозможно.
Травмы плечевого пояса и верхней конечности215Рис. 119. Симптомы повреждения лучевого нерва:
а — «висячая» кисть; б — зоны нарушения чувствительности; в — при попытке
разомкнуть сомкнутые ладони пальцы поврежденной кисти пассивно сгибаютсяОтсутствует активное разгибание в лучезапястном и пястно-фаланговых сус¬
тавах. Невозможно сжатие кисти в кулак. Только после фиксации предплечья
в положении супинации больной может сжать пальцы и захватить предмет.
Страдает тактильная чувствительность, болевая сохраняется. Вегетативные
расстройства выражены в виде цианоза, отека и припухлости на тыле кисти.Наблюдаются гипертрихоз на тыльной поверхности предплечья и кисти,
значительный остеопороз костей запястья. Возможность разгибания паль¬
цев определяется при согнутом положении пястно-фаланговых суставов (для
выключения функции межкостных мышц, способных разгибать дистальные
суставы вытянутых пальцев). При попытке тыльного разгибания кистей, со¬
единенных друг с другом ладонями с выпрямленными пальцами, на стороне
повреждения кисть сгибается, следуя за разгибанием здоровой кисти, пальцы
не отводятся и согнутыми скользят по ладони здоровой, отводимой кисти (тест
Триумфова).При неправильном лечении развивается стойкая контрактура кисти в по¬
ложении сгибания в лучезапястном суставе и приведения I пальца.Сочетание повреждения сухожилий и нервных стволов. Повреждение сухо¬
жилий на предплечье, кисти и пальцах, особенно при резаных ранах, распо¬
ложенных поперечно, часто сочетается с повреждением нервов. Поврежде¬
ния периферических нервов кисти проявляются нарушением двигательных и
чувствительных функций. Различают осязательную, тактильную, тепловую,
болевую и глубокую чувствительность.Наиболее простым способом исследования тактильной чувствительности
являются легкие прикосновения к коже клочком ваты. Болевую чувствитель¬
ность определяют уколами иглой, путем сдавления или щипка дистальной
фаланги пальца в автономной зоне нерва (П палец — при подозрении на по¬
вреждение срединного нерва, V палец — при подозрении на повреждение лок¬
тевого). Эти исследования субъективны, они неприемлемы у детей, у тяжелопо¬
страдавших, у психически неполноценных, у страдающих от болей.
216 ТравматологияКачественную и количественную оценку нарушений чувствительности
дает дискриминационный тест Вебера. Нанесение двух уколов на расстоянии 2—5 мм (циркулем или двумя концами скрепки) на кончике пальца неповрежден¬
ной руки ощущается как два укола, на поврежденной — как один. Увеличивая
расстояние, можно количественно определить границу дискриминации.Состояние стереогноза (комплексная чувствительность) определяется с по¬
мощью познавательного теста Моберга. На столе раскладывают мелкие предме¬
ты, употребляемые в быту, — пуговицы, ключи, монеты, винты, канцелярские
скрепки и др. Больного просят быстро собрать эти предметы в коробку раздель¬
но здоровой и поврежденной рукой. После нескольких попыток предлагают
больному собрать эти же предметы вслепую, распознавая каждый из них на
ощупь. Если пациент узнает все предметы быстро, за 5 с и менее, то стереогноз
его руки достаточен для выполнения любой работы — тонкой и грубой.Изменения в сенсорной сфере при сочетанных повреждениях сухожилий
и нервов изучают по показателям температурной и тактильной чувствитель¬
ности.Для определения расстройств вегетативных функций Моберг предложил
нингидриновую пробу: к пропитанной нингидрином бумаге прижимают кон¬
чики пальцев, и после взятия отпечатков бумагу подогревают. Отсутствие
отпечатка указывает на нарушение потоотделения в результате расстройств
вегетативной функции. На расстройства чувствительности указывают также
клинические признаки: гипотрофия мышц кисти, гиперкератоз, гипо- или
гипергидроз, гипертрихоз, цианоз пальцев.СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ СОЧЕТАННЫХ
ПОВРЕЖДЕНИЙ СУХОЖИЛИЙ И НЕРВОВ
ПРЕДПЛЕЧЬЯ И КИСТИПодготовительный период. Задача 1. Восстановить пассивные движения
в суставах кисти и пальцев.Лечебные средства: ЛФК, физиотерапия, ортопедическое лечение.Задача 2. Создать благоприятный психологический фон.Лечебные средства: реабилитация совместно с больными после успешного
оперативного лечения.Оперативный период. Задача 1. Подготовить кисть для последующих восста¬
новительных операций.Лечебные средства: иссечение кожных рубцов, замещение рубцового дефекта
кожи свободным кожным аутотрансплантатом, лоскутом на питающей ножке,
тенотомия, капсулотомия, редрессация, остеотомия, костная пластика, тено-
лиз, невролиз, удлинение костей методом Илизарова, создание искусственных
сухожильных влагалищ.Задача 2. Восстановить непрерывность всех поврежденных сухожилий и
нервов.Лечебные средства: наложение швов на сухожилия и нервы, пластика сухо¬
жилий и нервов.
травмы плечевого пояса и верхней конечности 217Задана 3. Восстановить утраченные основные захваты кисти.Лечебные средства: операции, направленные на восстановление оппозицииI пальца и коррекцию когтеобразной деформации кисти.Послеоперационный период. Иммобилизационный период. Задача 1. Создать
условия для заживления послеоперационной раны первичным натяжением
(без осложнений).Лечебные средства: применение противовоспалительных, противоболевых
и противоотечных средств, ЛФК, контроль за состоянием раны.Задача 2 Сохранить полную амплитуду движений в суставах пальцев
кисти.Лечебные средства: ЛФК, пассивные движения в суставах пальцев кисти.Задача 3. Профилактика контрактур и мышечной слабости в неповрежден¬
ных пальцах кисти и мышцах.Лечебные средства: активное сгибание неповрежденных пальцев и кисти.Задача 4. Поддержать тонус пораженных мышц.Лечебные средства: изометрическая гимнастика, электростимуляция.Задача 5. Улучшить условия кровоснабжения в области операции.Лечебные средства: ЛФК, физиотерапия, активная реабилитация.Задача 6. Профилактика спаечных процессов.Лечебные средства: местное введение дирогенала, галантамина, лида-
зы, алоэ, ФиБС, УВЧ-терапия, лазеротерапия.Задача 7. Создать условия для регенерации нервов.Лечебные средства: местное введение витаминов группы В, прозерина, фи¬
зиотерапия.Задача 8. Формирование временных компенсаций.Лечебные средства: тренировка навыков бытового самообслуживания.Постиммобилизационный период. Задача I Восстановить полную амплиту¬
ду движений в суставах поврежденных пальцев, мышечную силу, скоростные
качества, координацию движений.Лечебные средства: ЛФК, физиотерапия, массаж, трудотерапия, ортопеди¬
ческое лечение, введение прозерина, витаминов группы В.Задача 2. Восстановить силу захвата, чувствительность, стереогноз.Лечебные средства: те же.Восстановительный период. Задана 1. Адаптировать больных к выполнению
бытовых и производственных навыков, подготовить их к трудовой деятель¬
ности.Лечебные средства: трудотерапия, социальная и бытовая реабилитация,
трудоустройство.Показания к вторичным оперативным вмешательствам:— повреждения сухожилий и нервов с нарушением функции кисти;— отсутствие признаков регенерации нерва после наложения первичного
шва, нарастание атрофии мышц, трофических расстройств и наличие болез¬
ненных нервов;— рубцовое сращение сухожилий и нервов с кожным рубцом, препятствую¬
щее функции кисти и пальцев;
218 Травматология— когтеобразная деформация кисти в связи с парезом или параличом собст¬
венных мышц кисти после повреждения срединного и локтевого нервов;— когтеобразная деформация локтевой половины кисти в связи с параличом
собственных мышц, денервированных после повреждения локтевого нерва;— нарушение противопоставления Т пальца.Оптимальным сроком для восстановительных операций на сухожилиях и
нервах предплечья и кисти следует считать первые 3 мес. после повреждения.Виды оперативных вмешательств по восстановлению функции кисти;— ревизия сухожилий и нервов;— тенолиз и невролиз (осуществляется не ранее чем через 3—4 мес. после
предшествующих операций на сухожилиях);— наложение раннего вторичного шва на сухожилия и нервы (до 3 мес. пос¬
ле повреждения);— наложение позднего вторичного шва на сухожилия и нервы (свыше 3 мес.
после повреждения);— пластика нервов и сухожилий (при дефекте нерва более 6 см, сухожи¬
лия — более 2 см);— удлинение сухожилий;— артродезы суставов;— пересадка сухожилий активно действующих мышц (при параличах);— укорочение переднего отдела капсулы пястно-фаланговых суставов II-V пальцев (при когтеобразной деформации кисти);— подготовительные операции (иссечение кожных рубцов, замещение руб¬
цового дефекта свободным кожным аутотрансплантатом, замещение глубоко¬
го рубцового дефекта лоскутом на питающей ножке, тенотомия, капсулотомия
пястно-фаланговых суставов, редрессация, отсечение приводящей мышцы,
остеотомия, костная пластика, наложение дистракционных аппаратов, созда¬
ние искусственных влагалищ на пальцах кисти).Травмы нижней конечностивывихи БЕДРАПричины, Травматические вывихи бедра возникают под воздействием боль¬
шой силы (автотравма, падение с высоты) у лиц молодого и среднего возраста.
У пожилых людей при аналогичной травме чаще наступают переломы шейки
бедренной кости, В зависимости от смещения головки бедренной кости отно¬
сительно вертлужной впадины различают передние и задние вывихи, которые,
в свою очередь, подразделяются на верхние и нижние (рис. 120).Признаки. Для каждого вида вывиха характерно определенное положение
конечности. При задних вывихах конечность согнута в тазобедренном суставе,
бедро приведено и ротировано кнутри. Головка бедренной кости прощупыва¬
ется кзади от вертлужной впадины, ниже или выше нее. Для передних вывихов
травмы нижней конечности219а — задневерхний (подвздошный); б — задненижний (седалищный);
в — передневерхний (надлобковый); г — передненижний (запирательный)характерно отведение поврежденной конечности с ротацией ее кнаружи. Это
особенно резко выражено при нижних запирательных вывихах, конечность при
этом согнута в тазобедренном суставе (рис. 120). Любые активные движения
в тазобедренном суставе невозможны, а пассивные ограничены и сопровожда¬
ются пружинистым сопротивлением. При легкой ротации конечности удается
легко обнаружить смешенную из суставной впадины головку бедренной кости.
Относительное укорочение конечности наблюдается при любых вывихах. Сме¬
щение большого вертела относительно линии Розера—Нелатона, соединяющей
переднюю верхнюю ость подвздошной кости с наиболее выдающейся частью
седалищного бугра, дополняет клиническую картину вывиха.При задних вывихах большой вертел располагается выше линии Розера—
Нелатона, а при передних — ниже. Рентгенограммы тазобедренного сустава
в прямой и аксиальной проекциях позволяют не только уточнить вид вывиха,
но и распознать возможные сопутствующие повреждения вертлужной впади¬
ны и головки бедра.
220ТравматологияЛечение. Первая помошь ~ введение анальгетиков, транспортная иммоби¬
лизация лестничными шинами, шиной Дитерихса, госпитализация. Вправле¬
ние вывиха необходимо проводить обязательно под наркозом с применением
препаратов, расслабляющих мускулатуру, чтобы избежать избыточного на¬
силия и возможного при этом повреждения хрящевого покрова головки. Из
многочисленных способов вправления вывихов в этом суставе наиболее рас¬
пространены способы Джанелидзе и Кохера. По способу Джанелидзе вправ¬
ляют свежие задние вывихи бедра — подвздошный и седалищный, — а также
передние или запирательные вывихи. Способ Кохера показан при свежих пе¬
редневерхних или лобковых, а также при всех застарелых вывихах.При способе Джанелидзе (рис. 121, а) больного укладывают на стол лицом
вниз, поврежденная нога при этом свешивается через край стола. Помощник
хирурга удерживает больного, прижимая его таз к столу. В таком положении
больной должен находиться в течение 10-15 мин, чтобы наступило полное
расслабление мышц.Затем хирург сгибает поврежденную ногу в коленном суставе под прямым
углом, одной рукой или коленом надавливает на область подколенной ямки
вниз по оси бедра, другой рукой захватывает область голеностопного сустава
и, пользуясь голенью как рычагом, вращает ее кнутри и кнаружи. Вправление
происходит с характерным щелчком. Движения в поврежденном суставе сразу
же становятся свободными.Вправление по способу Кохера (рис. 121, б) производят при положении
больного на спине. Помощник хирурга прочно удерживает таз больного.Рис. 121. Вправление вывиха бедра по
Джанелидзе (а) и по Кохеру (6)
травмы нижней конечности221прижимая его к столу. Хирург сгибает поврежденную ногу под прямым уг¬
лом в коленном и тазобедренном суставах и ротирует ее кнутри. Затем с си¬
лой производит вытяжение вверх по оси бедра с одновременной ротацией ко¬
нечности кнаружи.Если вправление не произошло, то, продолжая вытяжение по оси бедра, хи¬
рург быстро разгибает ногу в коленном и тазобедренном суставах и ротирует ее
кнутри.Результат вправления обязательно контролируют по рентгенограммам.
После вправления конечность укладывают на шину Бёлера и налаживают лей¬
копластырное вытяжение за бедро и голень с грузом в 2—3 кг. Через 3—4 нед.
разрешают ходьбу с костылями и начинают активную реабилитацию, через
14—16 нед. разрешают полную нагрузку на ногу.Трудоспособность восстанавливается через ЗУз—4 мес.В застарелых случаях, когда вывих не был своевременно вправлен, показа¬
но оперативное лечение. Характер его зависит от давности вывиха и состояния
больного.Кровавое вправление вывиха является тяжелым, травматичным вмеша¬
тельством, которое может быть успешным только при вывихах небольшой дав¬
ности и хорошей оперативной технике хирурга. При вывихах давностью более6 мес. показан артродез тазобедренного сустава или эндопротезирование.Осложнения: остеоартроз, контрактуры.ПЕРЕЛОМЫ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИПереломы проксимальной части бедренной кости различают по отноше¬
нию к тазобедренному суставу (рис. 122). Как правило, они встречаются у лиц
пожилого и старческого возраста, у женщин — в два раза чаш;е, чем у мужчин.Причины. Переломы шейки бедренной кости
возникают в результате удара большого вертела
о твердую поверхность при некоординированном
падении больного (гололед, мокрый пол, натертый
паркет, ванна и т. п.).Признаки. Жалобы на боли в области тазобед¬
ренного сустава, усиливающиеся при попытке из¬
менить положение ноги, ротированной кнаружи.Латеральный край стопы почти касается плос¬
кости постели. Болезненны пальпация области
тазобедренного сустава и поколачивание по боль¬
шому вертелу и по пятке вдоль оси конечности.Определяются относительное укорочение конеч¬
ности, нарушение линии Розера—Нелатона, Ше-
макера, треугольника Бриана.Линия Розера—Нелатона (Roser—Nelaton) со¬
единяет переднюю верхнюю ость подвздошной
кости с наиболее выдающейся частью седалищногоРис. 122. Схема
переломов проксимальной
части бедренной кости:1 — головки (тип С);2 — шейки (тип В);3 — чрезвертельные (тип А);4 — подвертельньте;5 — капсула сустава
222ТравматологияРис. 123. Линия Розера—Нелатона в норме (а) и при переломах шейки бедренной кости (б)бугра. В норме при согнутом под углом 135* бедре большой вертел располагает¬
ся на этой линии (рис. 123).Линия Шемякера (Shoemaker) — в норме прямая, соединяющая вершину
большого вертела с передней верхней остью подвздошной кости, пересекает
далее среднюю ось тела на уровне пупка или чуть выше. Смещение большого
вертела кверху вызывает отклонение линии книзу от пупка.Треугольник Бриана (Bryant) — че¬
рез большой вертел в краниальном на¬
правлении проводится горизонтальная
линия, на которую из передней верхней
ости подвздошной кости опускают пер¬
пендикуляр. Вершину большого верте¬
ла соединяют линией с той же остью.
Образовавшийся прямоугольный тре¬
угольник при нормальной высоте сто¬
яния большого вертела имеет равные
катеты. Смещение большого вертела
кверху или книзу нарушает равнобед¬
ренность треугольника (рис. 125).При переломах без смешения и
вколоченных переломах большинство
этих симптомов отсутствуют, остают¬
ся постоянные боли в тазобедренном
суставе, усиливающиеся при движе¬
ниях, Постоянство болей объясняется
Рис. 124. Схема линии Шемакера растяжением капсулы сустава скопив-
в норме (АБ) и при перелошх шейки ^ ^бедренной кости (ВГ)
Травмы нижней конечности223іііійшрйііійіііійїйІІІіРис. 125. Треугольник Бриана в норме
(а) и при переломах шейки бедренной
кости (б), в — схема построения
треугольника Брианаренного сустава малорастяжима, полость сустава вмешает всего около 20 мл
жидкости. Поэтому вколоченные переломы шейки бедренной кости нередко
своевременно не распознаются, иногда даже при наличии рентгенограмм.
Рентгенографию производят обязательно в двух проекциях — переднезадней
и аксиальной.Лечение. Неоперативное лечение допустимо при вколоченных переломах
или в тех случаях, когда оперативное лечение сопряжено с большим риском
для больного.Иммобилизацию конечности производят циркулярной тазобедренной
гипсовой повязкой в положении отведения и внутренней ротации в течение4—6 мес. и больше (рис. 126).Скелетное вытяжение обязательно должно предшествовать как наложе¬
нию гипсовой повязки, так и оперативному лечению. Спицу для вытяжения
проводят над мыщелками бедренной кости.При переломах со смещением отломков под местной анестезией новокаи¬
ном производят репозицию. Конечность вытягивают по оси, ротируют кнутри
и отводят.с первых же дней после наложения системы для вытяжения или гипсовой
повязки больным назначают общую и дыхательную гимнастику для предуп¬
реждения застойных пневмоний, пролежней, атрофии мышц туловища и ко¬
нечностей.Больной должен с помощью балканской рамы поднимать верхнюю часть
туловища, помогать обслуживающему персоналу (родственникам) перести-
224ТравматологияРис. 126. Лечебная иммобилизация тазобедренной повязкой
перелома шейки бедренной костилать постель, разрабатывать движения в коленном и голеностопном суставах,
активно напрягать четырехглавую мышцу бедра.От персонального ухода за пациентом во многом зависит исход травмы, так
как больные, особенно старческого возраста, быстро становятся неактивны¬
ми, перестают самостоятельно заниматься ЛФК, у них развиваются пролеж¬
ни, легочно-сердечная недостаточность, и они погибают.Оперативным методам лечения переломов шейки бедренной кости необходи¬
мо отдавать предпочтение. Хотя сама операция является серьезным испытаниемРис. 127. Остеосинтез при переломах шейки бедренной кости:
а — спонгиозными канюлированными винтами;
б — динамическим бедренным винтом со спонгиозным шурупом
травмы нижней конечности225Рис. 128, Проводниковая анестезия нижней конечности (ПащукА. Ю., 1977):
а, б — блокада седалищного нерва; в — блокада бедренного (3) и наружного
кожного (1,2) нервов; г — блокада запирательного нерва; д — блокада подкожного нерва
голени (4), большеберцового (5) и общего малоберцового (6) нервов; е — проводниковая
анестезия в нижней трети голени
226Травматологиядля больного, она обеспечивает необходимые
условия для благоприятного течения перело¬
ма. Во время операции обеспечиваются точная
репозиция отломков, прочная их фиксация ме¬
таллическими конструкциями (рис. 127), что
позволяет рано активизировать больных.
Операцию производят под наркозом, про¬
водниковой (рис. 128), местной или спинно¬
мозговой анестезией.После закрытой репозиции производят
остеосинтез тремя канюлированными шуру¬
пами или динамическим бедренным винтом.
После операции во всех случаях нога должна
быть прямой, но возможно легкое отведение,
поддерживаемое шиной из мягкого формован¬
ного материала.Лечебная физкультура. Во всех случаях не¬
медленно начинают тренировку четырехгла¬
вой мышцы, пассивные движения в тазобед¬
ренном и коленном суставах с поддержкой,
дыхательную гимнастику (гериатрические
больные).Подъем с постели (в зависимости от общего состояния и возраста) с 5—7-го
дня с использованием «ходунков» или костылей (табл. 8).Рентгенологический контроль производят через 4, 8,12--16 нед.Удаление металлоконструкции осуш;ествляют обычно через 12-18 мес.
У больных старческого возраста фиксаторы можно не удалять.
Трудоспособность восстанавливается через 8—12 мес.Рис. 129. Однополюсное
эндопротезирование
тазобедренного суставаТаблица 8. Сроки нагрузки на оперированную конечность после остеосинтеза
шейки бедренной костиВид операцииНагрузка, % от массы теланачальная, до 25 %частичная, 40-50 %полнаяОстеосинтез канюлированны¬
ми винтами
ЭндопротезФиксация динамическим бед¬
ренным винтомЧерез 5-7 днейЧерез 5-7 дней
Через 5-7 днейЧерез 12 нед.Через 5-7 дней
Через 2 нед.Через 16 нед.Через 4-8 нед.
Через 4 нед.у больных пожилого и старческого возраста показано выполнение од¬
нополюсного или тотального эндопротезирования тазобедренного сустава
(рис. 129), что позволяет ускорить их активизацию и предотвратить развитие
таких осложнений, как гипостатическая пневмония, пролежни и др.После эндопротезирования тазобедренного сустава частичная нагрузка на
оперированную конечность возможна сразу, а полная — через 4—6 нед.
Осложнения: асептический некроз головки, остеоартроз, контрактуры.
Травмы нижней конечности227ЧРЕЗВЕРТЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИПричины: падение на бок и удар по области большого вертела. Предраспола¬
гающим фактором являются возрастные изменения прочности костной ткани
(остеопороз).Признаки. Проксимальный отломок тягой ягодичных мышц смещается
кверху, что приводит к уменьшению шеечно-диафизарного угла, дистальный
отломок под тяжестью конечности смещается кзади и ротируется кнаружи.
Если малый вертел остается связанным с дистальным отломком, то этот отло¬
мок тягой подвздошно-поясничной мышцы будет смещаться кнутри и кверху.
Поврежденная конечность полностью лежит наружной поверхностью на плос¬
кости постели. Резко болезненна пальпация области большого вертела. Диа¬
гноз уточняют после рентгенографии (рис. 130).Лечение. На месте происшествия подкожно вводят промедол, производят
анестезию места перелома новокаином, накладывают транспортную иммо¬
билизацию шиной Дитерихса или стандартными лестничными шинами. По¬
страдавшего госпитализируют в травматологический стационар.При лечении этих переломов с помощью скелетного вытяжения (рис. 131)
его осуществляют в течение 1'/2~2 мес., затем больным разрешают ходить при
помощи костылей с легкой опорой на больную конечность, полная опора — че¬
рез 3-4 мес. Трудоспособность больных среднего возраста восстанавливается
через 4-5 мес. после травмы.Больные пожилого и старческого возраста трудно переносят длительное
пребывание в постели. Их состояние часто осложняется застойными пнев¬
мониями, пролежнями, нарушениями сердечно-сосудистой деятельности.
Из-за этого нередко приходится преждевременно прекращать вытяжение до
наступления консолидации перелома. Поэтому в настоящее время при по¬
добных переломах широко применяют оперативное лечение (рис. 132, см. цв.
вклейку).Рис. 130. Виды вертельных переломов
228ТравматологияРис. 131. Скелетное вытяжение при переломах шейки
и вертельной области бедренной кости (по В. В. Ключевскому, 1999)Рентгенологический контроль производят через 4, 8, 12-16 нед.Удаление металлоконструкции осуществляют обычно через 12—18 мес.У больных старческого возраста фиксаторы можно не удалять.Больному разрешают ходьбу с помощью костылей через месяц после опе¬
рации, вначале без нагрузки, а через 2 мес. — с нагрузкой на больную ногу
(табл. 9).Трудоспособность восстанавливается через 5-6 мес.Таблица 9, Сроки нагрузки на оперированную конечность после оперативного
лечения чрезвертельных переломов бедренной костиОсобенности остеосинтезаНагрузка, % от массы теланачальвая,
до 25%частичная,40-50%полнаяПереломы с хорошей медиальной опорой
(торцевой упор фрагментов)Переломы с сомнительным торцевым упо¬
ром фрагментов с медиальной стороны
Остаточное вальгусное или медиальное
смешениеЧерез 5—7 дней
Через 5-7 дней
Через 5—7 днейЧерез 4 нед.
Через 8 нед.
Через 4 нед.Через
8-12 нед.
Через 12
нед.Через 12
нед.ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА БЕДРЕННОЙ КОСТИПричины: прямой сильный удар тяжелым предметом, движущимся транс¬
портным средством, падение с высоты и т. д. Основные типы переломов пред¬
ставлены в УКП AO/ASIF.
Травмы нижней конечности 229Признаки, Жалобы на боли в области бедра и невозможность пользоваться
конечностью.Укорочение бедра по сравнению со здоровой конечностью достигает 8-
10 см.Мягкие ткани на уровне перелома напряжены из-за большого кровоизли¬
яния.Вследствие укорочения конечности появляются складки кожи над надко¬
ленником, понижается тонус мышц, выражена патологическая подвижность.Необходимо обязательно проверить пульсацию артерий и чувствительность
кожи на стопе.Диагноз уточняют при рентгенологическом исследовании.При переломах в верхней трети бедра проксимальный отломок смещается
кпереди и кнаружи, дистальный — кверху, развивается характерная деформа¬
ция под углом, открытым кнутри. При переломах в средней трети происходит
смещение проксимального отломка кнутри и кзади.При переломах бедра в нижней трети дистальный отломок обычно сме¬
щается кзади, а проксимальный располагается кпереди от него и несколько
кнутри.Чем короче дистальный отломок, тем больше его угловое смещение — до
прямого угла по отношению к костям голени, что может быть причиной сдав¬
ления или нарушения целости сосудисто-нервного пучка в подколенной
ямке с острым расстройством кровоснабжения дистальной части конечности
(рис. 133).Лечение. Первая помощь при переломах диафиза бедренной кости заключа¬
ется в обезболивании и транспортной иммобилизации поврежденной конеч¬
ности (рис. 134, а).Госпитализация в травматологическое отделение.При переломах без смещения отломков после обезболивания накладыва¬
ют тазобедренную гипсовую повязку на 8—10 нед. (рис. 134, б, в). После вы¬
сыхания гипсовой повязки больного выписывают на домашнее лечение. Раз¬
решается ходьба с помощью костылей (до 2 ч ежедневно в первые 2 нед., затем
каждую неделю продолжительность ходьбы увеличивают на 1ч). Через 4 нед.
допускается полная нагрузка на поврежденную конечность в гипсовой повяз¬
ке. Контрольные рентгенограммы — через 2 нед., 8 нед., 10 нед.После снятия гипсовой повязки — реабилитация 4—6 нед. (ходьба с тро¬
стью).Трудоспособность восстанавливается через 4-6 мес.При лечении переломов бедренной кости со смешением показана репози¬
ция с помощью скелетного вытяжения (рис. 135). Через 6—8 нед. больному на¬
кладывают тазобедренную гипсовую повязку (на 8—10 нед.) и выписывают его
на домашнее лечение.Трудоспособность восстанавливается через 6—8 мес.Показания к оперативному лечению: невозможность удержать отломки в пра¬
вильном положении после репозиции, особенно при поперечных переломах,
неустраненная интерпозиция мягких тканей между отломками, переломы,
230ТравматологияРис. 133, Типичные смешения отломков бедренной кости:
а — при подвертельных; б, в — при диафизарных и надмыщелковых переломах;
г — при эпифизеолизах мыщелков (у детей)Рис. 134. Транспортная (а) и лечебная (б, в) иммобилизация
при диафизарных переломах бедренной кости:
а — иммобилизация шиной Дитерихса; 6 — кокситная повязка;
в — укороченная тазобедренная повязка
травмы нижней конечности231Рис. 135. Скелетное вытяжение при переломах диафиза бедренной кости
(по В. В. Ключевскому, 1999)сопровождающиеся сдавлением крупных кровеносных сосудов и нервных
стволов, или угроза прободения кожи сместившимися отломками. Методами
выбора являются интрамедуллярный остеосинтез стержнем (штифтом) с прок¬
симальным и дистальным блокированием (рис. 136) и накостный остеосинтез
пластиной с винтами.Удаление металлоконструкции осуществляют обычно через 18-24 месяца.При переломах диафиза бедренной кости обязательной является фарма¬
кологическая профилактика тромбоза глубоких вен нижних консчностей и
тромбоэмболии легочной артерии, заклю¬
чающаяся в назначении в течение первых
7—14 суток после травмы нефракциониро-
ванного или низкомолекулярного гепари¬
на, с последующим переводом пациента за
48 часов до отмены гепарина на терапию
непрямыми антикоагулянтами (варфарин,
фенилин) в течение 7-10 дней.Лечебная физкультура. Сразу: упражне¬
ния для четырехглавой мышцы, разгибание
колена и тыльное сгибание стопы.Подъем с постели осуществляют с 5-7-
го дня в зависимости от состояния мяг¬
ких тканей и сопутствующих повреждений
(табл. 10).Последующее ведение и нагрузка. Внешней
иммобилизации не требуется.Рентгенологический контроль производят
через 6, 10, 16, 18—20 нед. и перед удалениеммет^лошнструкиии. ИнтрамедуллярныйУдаление металлоконструкции осущест- остеосинтез стержнемвляют обычно через 18-24 мес. с б.токированием
232ТравматологияАктивная реабилитация начинается сразу после заживления раны, полная
нагрузка на ногу — через 3-4 нед.Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес.Осложнения: шок, жировая эмболия, тромбоэмболия, ложный сустав.Таблица 10. Сроки нагрузки на оперированную конечность после оперативного
лечения переломов диафиза бедренной кости типа Л2, В, СВид операцииНачальная,
до 25 % массы телаУвеличениенагрузкиОстеосинтез пластинойЧерез 5-7 днейЧерез 6-10 нед.Остеосинтез штифтом с рассверливаниемкостномозговойполостиЧерез 5—7 днейЧерез 3—4 нед.Остеосинтез штифтом без рассверливания
костномозговой полости с проксимальным и
дистальным блокированиемЧерез 5—7 днейЧерез 1 нед.ПЕРЕЛОМЫ МЫЩЕЛКОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИПричины. Изолированные переломы мыщелков возникают при насильст¬
венном отклонении голени кнаружи, при этом целость большеберцовой кол¬
латеральной связки может сохраниться, а суставной конец большеберцовой
кости отламывает латеральный мыщелок бедренной кости. Напротив, при
насильственном приведении голени может пострадать медиальный мыщелок.
Переломы обоих мыщелков чаще всего происходят при падении с высоты на
вытянутые ноги или при прямом ударе по коленному суставу во время авто¬
мобильных или мотоциклетных аварий. В подобных случаях, по-видимому,
вначале происходит надмыщелковый перелом бедра, а при продолжающемся
насилии конец проксимального отломка раскалывает мыщелки бедра на отде¬
льные фрагменты (см. УКП AO/ASIF).Признаки. При переломах без смещения отломков ось конечности не нару¬
шена и преобладающими симптомами являются выраженные боли в коленном
суставе и гемартроз. Контуры сустава сглажены, окружность его увеличена по
сравнению со здоровым. Скопившаяся в суставе кровь поднимает надколен¬
ник. Если надавить на надколенник, а затем отпустить его, то он снова займет
прежнее положение. Этот симптом называют баллотированием надколенника.
Наличие перелома мыщелков без смещения отломков устанавливается путем
рентгенографии сустава в двух проекциях.Для изолированных переломов мыщелков характерно отклонение голени
кнаружи (при переломе латерального) или кнутри (при переломе медиально¬
го мыщелка). Движения в коленном суставе резко ограничены, но имеется
отчетливая боковая подвижность. При переломах обоих мыщелков голень
отклоняется в сторону наиболее смещенного мыщелка. Выражены гемарт¬
роз и боковая патологическая подвижность. Движения в коленном суставе
невозможны. Характерным отличием переломов обоих мыщелков со смеще-
Травмы нижней конечности233нием отломков от изолированных переломов
является укорочение конечности. Характер
перелома и степень смещения отломков уста¬
навливают при рентгенографии.Лечение. Больных с переломами мыщелков
бедра необходимо лечить в стационаре.Переломы без смещения отломков, в первую
очередь необходимо удалить из сустава кровь
путем его пункции с последующим введением
в его полость для обезболивания 30—40 мл 1 %
раствора новокаина. Конечность иммобили¬
зуют глубокой гипсовой лонгетой. В последу¬
ющие дни пункции иногда приходится повто¬
рять, с первых дней назначают УВЧ-терапию
через повязку. После исчезновения выпота из
сустава лонгетную повязку можно заменить
циркулярной типа тутора до голеностопного
сустава, чтобы больной при ходьбе мог пользо¬
ваться обувью. Дальнейшее лечение проводят
в поликлинике.Через 4—6 нед. тутор делают съемным и на¬
значают ЛФК, массаж и тепловые процедуры.Рис, 137. Репозиция перелома
медиального мыщелка
бедренной костиРнс. 138. Скелетное вытяжение при переломах мыщелков
бедренной кости (по в. в. Ключевскому, 1999)
234ТравматологияРис. 139. Остеосинтез при переломах мыщелков бедренной кости
Травмы нижней конечности 235Больной в это время продолжает при ходьбе пользоваться костылями. Полную
нагрузку на ногу разрешают через 2—3 мес.Реабилитация — 6-10 нед.Трудоспособность восстанавливается через 4—5 мес.При изолированных переломах мьпцелков бедренной кости вначале под мест¬
ной анестезией можно предпринять попытку ручной репозиции. Ее произво¬
дят путем отклонения голени в сторону, противоположную поврежденному
мыщелку. При этом смещенный мыщелок сохранившейся боковой связкой
подтягивается на свое место (рис. 137). Этот прием дополняется сдавлением
мыщелков руками или специальными аппаратами (Новаченко, Кашкарова
и др.). При достижении удовлетворительного положения отломков конечность
необходимо иммобилизовать циркулярной гипсовой повязкой до паховой об¬
ласти; повязку во избежание сдавления коленного сустава при нарастании ге¬
мартроза сразу же рассекают по передней поверхности. Повязку снимают через
І’Д—2 мес. и назначают ЛФК, массаж и тепловые процедуры. Полную нагрузку
на конечность разрешают через 3 мес.Трудоспособность восстанавливается через 4—5 мес.Репозицию облегчает скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой
кости. Через 1V2-2 мес. скелетное вытяжение снимают и назначают ЛФК с фи¬
зиотерапевтическим лечением. Скелетное вытяжение особенно показано при
переломах обоих мыщелков бедра со смещением отломков (рис. 138).Если при помощи закрытой ручной репозиции и скелетного вытяжения не
удалось достичь анатомической репозиции суставной поверхности мыщелков
бедренной кости и нормальной оси нижней конечности, то показана откры¬
тая репозиция отломков с фиксацией металлоконструкциями (углообразные
пластины с шурупами, динамический мыщелковый винт) (рис. 139 и рис. 140
на цветной вклейке).Последующее ведение и нагрузка. При стабильной фиксации отломков бед¬
ренной кости внешней иммобилизации не требуется, что делает возможным
ранние пассивные, а затем и активные движения в коленном суставе, которые
являются профилактикой контрактур коленного сустава. При остеосинтезе
углообразной пластиной или динамическим мыщелковым винтом контакт
с полом разрешают через 4—6 нед., увеличение нагрузки до полной — через
12-16 нед.Рентгенологический контроль производят через 6, 10, 16, 18—20 нед. и перед
удалением металлоконструкции.Удаление металлоконструкции осуществляют обычно через 24 мес. Трудо¬
способность восстанавливается через 4—5 мес.Осложнения: артрогенная контрактура, остеоартроз коленного сустава.УШИБЫ КОЛЕННОГО СУСТАВАПричины: падение на колено или удар по нему твердым предметом.Признаки. Жалобы на боли в суставе, затруднения при ходьбе. Поврежден¬
ный сустав увеличен в объеме, контуры его сглажены, под кожей на передней
236 Травматологияповерхности иногда виден кровоподтек. Движения в суставе затруднены и бо¬
лезненны. Скопление крови в суставе определяется по баллотированию надко¬
ленника. Если количество крови в суставе незначительно, то путем сдавления
сустава ладонями с боков можно сделать симптом баллотирования надко¬
ленника более отчетливым. Гемартроз коленного сустава иногда может быть
значительным (100—150 мл). Конечность при этом полусогнута в суставе, так
как только в этом положении его полость достигает максимальных размеров.
Обязательно производят рентгенографию сустава в двух проекциях. Высоко-
информативным методом диагностики повреждений мягкотканых образова¬
ний коленного сустава является магнитно-резонансная томография (МРТ).
Наиболее точно визуально и пальпаторно оценить состояние всех внутрисус¬
тавных структур позволяет артроскопия коленного сустава.Лечение. Больные с ушибами коленного сустава с наличием гемартроза под¬
лежат лечению в стационаре. При легких ушибах без скопления крови можно
проводить амбулаторное лечение с фиксацией сустава тугой бинтовой повязкой.
Показан холод на область коленного сустава в течение 36 ч после травмы. При
появлении жидкости в суставе через несколько дней после травмы конечность
следует фиксировать лонгетной гипсовой повязкой от голеностопного сустава
до верхней трети бедра до тех пор, пока жидкость не исчезнет (не более 3 нед).При наличии гемартроза, который развивается иногда через несколько ча¬
сов после травмы, первая помощь заключается в иммобилизации конечности
транспортной шиной от пальцев стопы до верхней трети бедра. Пострадавшего
доставляют в стационар в положении лежа на носилках. Лечение заключает¬
ся в пункции коленного сустава (см. рис. 37) и удалении скопившейся в нем
крови. После этого конечность фиксируют гипсовой лонгетной повязкой. Ее
можно снять через 4-5 дней, если жидкость в суставе вновь не скапливается.
Больной может ходить с костылями. После прекрашения иммобилизации на¬
значают ЛФК и тепловые процедуры, массаж.Иногда при резком подворачивании ноги в коленном суставе могут разви¬
ваться такие же гемартрозы, как и при ушибе, хотя ушиб сустава как таковой
отсутствует. В этих случаях, вероятно, из-за некоординированного напряже¬
ния четырехглавой мышцы бедра и смеш;ения ее сухожилия относительно мы¬
щелков происходят разрывы синовиальной оболочки сустава. Симптоматика
повреждения связочного аппарата сустава при этом отсутствует. Лечение по¬
добных повреждений такое же, как и при ушибах сустава.При наличии признаков повреждения внутрисуставных образований пока¬
зана артроскопия коленного сустава, во время которой уточняются локализа¬
ция, характер и тяжесть имеюшихся патологических изменений, а также про¬
водятся необходимые лечебные манипуляции.ПОВРЕЖДЕНИЕ МЕНИСКОВ КОЛЕННОГО СУСТАВАПричиной может быть прямой удар коленом о твердый предмет или раз¬
давливание мениска между суставными поверхностями при прыжке с высоты.
Чаше наблюдается непрямой механизм повреждения. При резком некоордини-
травмы нижней конечности237рованном сгибании или разгибании ноги в коленном суставе с одновременной
ротацией ее кнутри или кнаружи мениск не успевает за движением суставных
поверхностей и раздавливается ими. Связанный с капсулой сустава мениск
при резком перемещении суставных поверхностей отрывается от нее, разры¬
вается вдоль или поперек, иногда смещаясь в межмыщелковое пространство
(рис. 141). Повреждения медиального мениска наблюдаются в 10 раз чаще, чем
латерального.Признаки. Боль и нарушение функции коленного сустава. Нога в суставе
часто полусогнута, и разогнуть ее обычно не удается, В дальнейшем присоеди¬
няется гемартроз и клиническая картина напоминает таковую при ушибе сус¬
тава. Типичные обстоятельства травмы (действие ротационных сил на колен¬
ный сустав при фиксированной голени или смена длительного максимального
сгибания в суставе, например, при сидении на корточках, резким разгибани¬
ем), острая боль в области суставной щели, блокирование сустава в полусогну¬
том положении конечности, рецидивы блокад позволяют со значительной до¬
лей достоверности поставить правильный диагноз. При глубоком приседании
возникает боль в коленном суставе.Симптом Байкова — если надавить на суставную щель в проекции повреж¬
денного мениска при сгибании в коленном суставе под прямым углом и пас¬
сивно осуществлять разгибание, то болевые ощущения усилятся.Симптом Турнера — гипер- или гипостезия кожи с внутренней поверхности
коленного сустава и верхней трети голени (при повреждении внутреннего ме¬
ниска).Симптом Ланда — наличие сгибательной контрактуры, т. е. у лежащего на
кушетке больного нога в коленном суставе несколько согнута и под сустав
можно подвести ладонь.Симптом Мак-Маррея — при максимальном сгибании в коленном суставе
одной рукой пальпируется задневнутренняя часть суставной линии, в то вре¬
мя как другая рука максимально ротирует голень кнаружи, после чего произ¬
водят медленное разгибание в коленном суставе. В момент когда внутренний
мыщелок бедренной кости проходит над поврежденным участком внутрен¬
него мениска, слышен или ощущается пальпаторно щелчок или хруст, сопро¬
вождающийся усилением боли. Для изучения состояния наружного менис¬
ка пальпируют задненаружную часть суставной щели и голень максимально
ротируют кнутри, после чего производят медленное разгибание в коленном
суставе.Рентгенологическое исследование при подозрении на повреждение менис¬
ков обязательно для исключения других заболеваний и повреждений колен-Рис. 141. Повреждения медиального мениска коленного сустава
238 Травматологияного сустава. Для более точной рентгенодиагностики в сустав вводят воздух,
жидкие контрастирующие вещества или то и другое вместе. Развитие дефор¬
мирующего артроза, особенно выраженного на стороне повреждения, может
служить косвенным признаком патологического состояния мениска. Наибо¬
лее информативным из неинвазивных методов диагностики является магнит¬
но-резонансная томография (МРТ), позволяющая выявить более 90 % случаев
повреждений менисков.Лечение. Производят пункцию сустава и удаляют скопившуюся кровь
с последующей иммобилизацией конечности гипсовой лонгетной повязкой от
пальцев стопы до ягодичной складки. Устраняют блокаду под местной анес¬
тезией новокаином, который вводят в полость сустава. Ущемленный между
суставными поверхностями или смещенный в межмыщелковое пространство
мениск вправляют путем сгибания ноги под прямым углом в коленном суста¬
ве, вытяжением за голень по длине с одновременной ротацией ее и отведением
в здоровую сторону. При этом между суставными поверхностями образуется
зазор и мениск встает на свое место.Иммобилизация конечности продолжается до исчезновения гемартроза и
стихания явлений вторичного синовита, на что уходит в среднем 10—14 дней.Затем назначают тепловые процедуры, массаж мышц и ЛФК. Обычно через
3—4 нед. больной может приступить к работе.Показаниями к оперативному вмешательству в «остром» периоде являются
неустраненные или рецидивирующие блокады и разрывы обоих менисков од¬
ного сустава, а при застарелых повреждениях менисков — боли и нарушение
функции, вызывающие дискомфорт при бытовой и профессиональной актив¬
ности или при занятиях спортом, повторные блокады сустава с развитием си¬
новита, нестабильность сустава.Оперативное лечение заключается в выполнении диагностической артро-
скопии и последующем сшивании поврежденного участка мениска, либо
в случае невозможности наложения шва— резекции разорванного отдела
мениска.По сравнению с артротомией, артроскопия позволяет осмотреть все
отделы коленного сустава, значительно уменьшая травматичность вмешатель¬
ства и ускоряя восстановление функции нижней конечности. Удалять необхо¬
димо только поврежденную часть мениска, так как это снижает риск развития
посттравматического деформирующего артроза коленного сустава.После артроскопической резекции мениска в послеоперационном периоде
иммобилизация не используется, до уменьшения болевого синдрома рекомен¬
дуется ходьба с частичной нагрузкой на оперированную конечность и допол¬
нительной опорой на трость в течение 1 недели.До снятия швов с кожи на 7-е сутки проводят УВЧ или магнитотерапию
через повязку. Б течение 3 нед. после операции при ходьбе целесообразно ис¬
пользовать эластическое бинтование коленного сустава или наколенник.После открытой резекции мениска на 7—10 дней накладывают гипсовую
лонгету, после снятия швов с кожи на 12—14-е сутки проводят ЛФК, массаж,
физиотерапевтические процедуры.Трудоспособность восстанавливается через 6—8 нед.
Травмы нижней конечности 239ПОВРЕЖДЕНИЕ СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА
КОЛЕННОГО СУСТАВАНаиболее часты следующие сочетания: повреждение передней крестооб¬
разной связки и одного или двух менисков (до 80,5 %); повреждение передней
крестообразной связки, медиального мениска и большеберцовой коллатераль¬
ной связки («злосчастная триада» — до 70 %); повреждение передней кресто¬
образной связки и большеберцовой коллатеральной связки (до 50 %). Частота
повреждений передней крестообразной связки — 33—92 %; задней крестооб¬
разной связки — 5—12 %; большеберцовой коллатеральной связки — 19-77 %;
малоберцовой коллатеральной связки — 2—13 %.Причины: одновременное сгибание, отведение и ротация голени наружу
(резкие, некоординированные); сгибание, отведение и ротация внутрь; пере-
разгибание в коленном суставе; прямой удар по суставу.Признаки. Обшие проявления: разлитая болезненность, ограничение под¬
вижности, рефлекторное напряжение мышц, выпот в полость сустава, отеч¬
ность околосуставных тканей, гемартроз.Диагностика повреждений боковых связок. Основные приемы — отведение
и приведение голени. Положение больного — на спине, ноги слегка разведе¬
ны, мышцы расслаблены. Тест сначала проводят на здоровой ноге (определе¬
ние индивидуальных анатомических и функциональных особенностей). Одну
руку хирург располагает на наружной поверхности коленного сустава. Другой
охватывает стопу и область лодыжек. В положении полного разгибания в ко¬
ленном суставе врач бережно отводит голень, одновременно слегка ротируя ее
кнаружи (рис, 142, б). Затем прием повторяют в положении сгибания голени до
150—160". Изменение оси поврежденной конечности более чем на 10—15° и рас¬
ширение медиальной части суставной щели (на рентгенограммах) более чем на5—8 мм являются признаками повреждения большеберцовой коллатеральной
связки. Расширение суставной щели более чем на 10 мм свидетельствует о со¬
путствующем повреждении крестообразных связок. Двойное проведение тес¬
та (в положении полного разгибания и сгибания до угла 150-160°) позволяет
ориентироваться в преимущественном повреждении переднемедиального или
заднемедиального отдела большеберцовой коллатеральной связки.Выявление повреждения малоберцовой коллатеральной связки проводят
аналогично с противоположным направлением усилий. В положении полно¬
го разгибания исследуют малоберцовую коллатеральную связку и сухожилие
двуглавой мышцы, в положении сгибания до 160° — переднелатеральную часть
суставной капсулы, дистальную часть подвздошно-большеберцового тракта.
Все эти образования обеспечивают стабильность коленного сустава, которая
нарушается при повреждении даже одного из них.Диагностика повреждений крестообразных связок. Тест «переднего выдвижно¬
го ящика». Положение больного на спине, нога согнута в тазобедренном сус¬
таве до 45“ и в коленном — до 80—90“. Врач садится, прижимает своим бедром
передний отдел стопы больного, охватывает пальцами верхнюю треть голени
и мягко несколько раз совершает толчкообразные движения в переднезаднем
240ТравматологияРис 142. Выявление симптома «выдвижного ящика» при повреждении крестообразных
связок коленного сустава (а) и определение повреждений коллатеральных связокколенного сустава (б)
Травмы нижней конечности 241направлении (рис. 142, а) сначала без ротации голени, а затем при ротации го¬
лени (за стопу) наружу до 15° и внутрь до 25-30°. При среднем положении го¬
лени стабилизация коленного сустава в основном (до 90 %) осуществляется за
счет передней крестообразной связки. Смещение на 5 мм соответствует I сте¬
пени, на 6—10 мм — II степени, более 10 мм — ITT степени (т. е. полному разры¬
ву передней крестообразной связки). При ротации голени определяют допол¬
нительные повреждения боковых связочных структур коленного сустава.Тест Лахмана (1976): положение больного на спине, нога согнута в колен¬
ном суставе до 160°. Врач охватывает одной рукой нижнюю треть бедра, ла¬
донью другой руки, подведенной под верхнюю треть голени, мягко и плавно
осуществляет вытяжение голени кпереди, при положительном тесте в облас¬
ти западения собственной связки надколенника появляется выпуклость от
избыточного смещения голени относительно мыщелков бедра.I степень — смещение голени ощущается только больным («ггроприоцеп-
тивное чувство»),II степень — видимое смещение голени кпереди.1TI степень — пассивный подвывих голени кзади в положении больного
на спине.IV степень — возможность активного подвывиха голени (возникновение
подвывиха при напряжении мыщц).Тест Макинтоша (1972) — выявление избыточной ротации голени при по¬
вреждении передней крестообразной связки. Положение больного на спине,
конечность разогнута в коленном суставе. Врач захватывает одной рукой стопу
и ротирует голень кнутри, другой рукой осуществляет нагрузку с латеральной
стороны на верхнюю треть голени в вальгусном направлении, одновременно
медленно сгибая конечность в коленном суставе. При повреждении передней
крестообразной связки происходит подвывих латерального мыщелка, при
сгибании голени до 160—140“ этот подвывих внезапно вправляется за счет сме¬
щения кзади подвздошно-больщеберцового тракта, Вальгусная нагрузка на
коленный сустав ускоряет вправление вывиха. При этом у врача появляется
ощущение толчка. Отсутствие такого ощущения указывает на отрицательный
результат теста (крестообразная связка не повреждена).Диагностические возможности тестов наиболее велики при застарелых
повреждениях крестообразных связок. Тест Лахмана наиболее чувствителен,
при свежих повреждениях коленного сустава его диагностическая эффектив¬
ность достигает 90 %.При повреждении задней крестообразной связки выявляется симптом
«заднего выдвижного ящика», который более выражен в остром периоде и может
исчезать в отдаленных периодах.Выпот в полость сустава — важный симптом повреждения связок. Необ¬
ходимо уточнять скорость образования и степень выраженности выпота. Ге¬
моррагический выпот свидетельствует о повреждении связок, паракапсульной
части мениска, синовиальной оболочки. Появление выпота через 6—12 ч или
на 2-е сутки чаще связано с развитием посттравматического синовита и свиде¬
тельствует о преимущественном повреждении менисков, при развитии гемар¬
242Травматологиятроза в первые 6 ч и его объеме более 40 мл следует ставить диагноз серьезного
внутрисуставного повреждения капсульно-связочного аппарата даже без вы¬
раженных симптомов нестабильности коленного сустава. Уточняют диагноз
при МРТ (рис. 143) и артроскопическом исследовании.Лечение. Коллатеральные связки, располагаясь в толще мягких тканей, об¬
ладают хорошим потенциалом заживления и срастания, поэтому при их по¬
вреждении показано неоперативное лечение, заключающееся в пункции ко¬
ленного сустава и иммобилизации сустава в течение 4-6 недель в шарнирном
ортезе, исключаюшіем вальгизирующие и варизируюшие нагрузки, или гипсо¬
вой повязке. Иммобилизация в шарнирном ортезе по сравнению с гипсовой
повязкой позволяет раньше восстановить функцию коленного сустава. После
травмы показан покой, аппликации холода (первые 48 ч), придание конечно¬
сти возвышенного положения. После окончания иммобилизации для восста¬
новления функции коленного сустава назначают ЛФК, массаж, гидрокинезо-
терапию, механотерапию, электромиостимуляцию, физиотерапию. Возврат
к тяжелому физическому труду и занятиям спортом возможен после достиже¬
ния полной амплитуды движений в коленном суставе и когда сила всех мы¬
шечных групп составляет не менее 90 % по сравнению с интактной конечно¬
стью, в среднем через 3-4 месяца.Показания к оперативному лечению в остром периоде при повреждении
коллатеральных связок ставят в случае их отрыва от места анатомическо¬
го прикрепления с фрагментом кости. Операция заключается в репозиции и
фиксации фрагмента кости в анатомическом положении с помошью винтов
с зубчатыми шайбами, скобок или трансоссальных швов.Крестообразные связки только в случае частичного разрыва их волокон и
сохранения непрерывности синовиального покрытия обладают весьма незна¬
чительным потенциалом сращения. При полном разрыве передней или задней
крестообразной связки кровяной сгусток, являющийся субстратом для даль-Рис. 143. Магнитно-резонансная томография коленного сустава:
а — интакная ПКС; б — поврежденная ПКС
Травмы нижней конечности243нейшего репаративного процесса, под синовиальной оболочкой не образуется,
и волокна связки не срастаются.Показания к оперативному лечению при повреждении крестообразных
связок в остром периоде травмы ставят при отрыве связки в месте ее прикреп¬
ления с фрагментом большеберцовой кости и при неустранимой блокаде сус¬
тава. Сроки иммобилизации определяются прочностью достигнутой фикса¬
ции: при стабильной фиксации в течение 6 недель коленный сустав защищают
шарнирным ортезом.Тем не менее далеко не все пациенты с повреждением крестообразных свя¬
зок предъявляют жалобы на нестабильность сустава в отдаленном периоде
после травмы. Поэтому в остальных случаях следует придерживаться неопе¬
ративной тактики лечения:— первые 2 недели — пункции сустава, гипсовая иммобилизация в положе¬
нии полного разгибания в коленном суставе, аналгетики, местно — холод;— с 3-х суток — магнитотерапия или УВЧ, ходьба с дополнительной опо¬
рой на костыли и частичной нагрузкой на поврежденную конечность, ЛФК
(изометрические упражнения);Рис, 144. Пластика передней крестообразной (а) и коллатеральных связок (б-г)коленного сустава
244 Травматология— с 3-й по 5-ю неделю — иммобилизация шарнирным ортезом с постепен¬
ным увеличением сгибания в суставе, ходьба с полной нагрузкой на повреж¬
денную конечность, занятия ЛФК по закрытой кинетической цепи с посте¬
пенно возрастающей нагрузкой;— с 6-й по 8—10-ю неделю — активные занятия ЛФК, направленные на уве¬
личение силы четырехглавой мышцы бедра, плавание в бассейне, велосипед,
тренажеры, дозированные занятия бегом. Во время физической активности и
ходьбы сустав дополнительно фиксируют наколенником.В отдаленном периоде после повреждения крестообразных связок показа¬
ния к оперативному лечению ставят в случае развития декомпенсированной
нестабршьности коленного сустава, персистенции синовита и болевого синдро¬
ма. Оперативное лечение заключается в пластическом замещении поврежден¬
ной крестообразной связки ауто- или аллотрансплантатом. После операции
в зависимости от метода фиксации трансплантата используют иммобилиза¬
цию шарнирным брейсом или гипсовой повязкой в течение 4-6 недель.Разрыв всех связок, происходящий при полном вывихе голени, обычно
приводит к формированию нестабильного коленного сустава в отдаленном
периоде после травмы. По экстренным показаниям под наркозом производят
закрытое вправление голени для предотвращения ишемических расстройств
в дистальной части конечности. Сохраняющийся подвывих голени, отрыв
связок с фрагментами костей, неустранимая блокада, молодой возраст и отсут¬
ствие дегенеративно-дистрофического поражения сустава служат показаниями
к операции в ближайшем после травмы периоде. Оперативное вмешательство
при данных повреждениях направлено на восстановление всех поврежденных
структур путем сшивания или пластики разорванных коллатеральных связок,
а также ауто- или аллопластики крестообразных связок (рис. 144). После опе¬
рации конечность в течение 6 нед. фиксируют в циркулярной гипсовой повяз¬
ке с углом сгибания в коленном суставе 160". Трудоспособность восстанавли¬
вается через 3 мес.ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЯ ЧЕТЫРЕХГЛАВОЙ
МЫШЦЫ БЕДРА И СВЯЗКИ НАДКОЛЕННИКАПричины. Разгибательный аппарат коленного сустава (сухожилие четырех¬
главой мышцы бедра, надколенник и его связка) повреждается в результате
резкого напряжения мышцы бедра или от прямой травмы при ударе или паде¬
нии на одно или на оба колена.Классификация. Повреждения сухожилия четырехглавой мышцы бедра и
связки надколенника разделяют на открытые (нарушение их непрерывности
в результате ранения различными острыми предметами) и подкожные разры¬
вы. Последние, в свою очередь, по механизму возникновения делятся на пря¬
мые и непрямые, в зависимости от времени, прошедшего с момента поврежде¬
ния, выделяют свежие (до 6 нед.) и застарелые (более 6 нед.) разрывы.Признаки. Отмечаются боли по передней поверхности бедра и коленного
сустава, неустойчивость поврежденной конечности, которая как бы подкаши¬
травмы нижней конечности 245вается вследствие выпадения функции четырехглавой мышцы бедра. Актив¬
ное разгибание в коленном суставе невозможно. При надавливании концами
пальцев по ходу разгибательного аппарата удается ощутить западение выше
или ниже надколенника (особенно при активном напряжении четырехгла¬
вой мышцы бедра). На рентгенограммах коленного сустава при повреждении
сухожилия четырехглавой мышцы надколенник остается на своем месте или
несколько смещается книзу, а при полном повреждении связки надколенника
последний значительно смещается кверху. Дополнительные данные, необхо¬
димые для подтверждения диагноза, могут быть получены при МРТ или УЗИ,
Оба этих метода позволяют проследить ход и целость волокон сухожилия или
связки на всем их протяжении, а при наличии повреждения по изменению
получаемого сигнала установить локализацию и полноту разрыва, величину
диастаза межу волокнами сухожилия или связки.Лечение. Частичные повреждения разгибательного аппарата подлежат не¬
оперативному лечению. Конечность фиксируют гипсовым тутором от голено¬
стопного сустава до ягодичной складки при полном разгибании в коленном
суставе. Через 4 нед. повязку снимают, назначают ЛФК и тепловые процещуры.При полных повреждениях разгибательного аппарата показано оператив¬
ное лечение: наложение прочных П-образных нерассасывающихся швов на
поврежденное сухожилие, ауто- или аллопластика широкой фасцией бедра
или сухожильными трансплантатами. После операции конечность фиксируют
гипсовым тутором от голеностопного сустава до ягодичной складки на 6 нед.
В последующем проводят тепловые процедуры, массаж мышц, активную и
пассивную ЛФК.Трудоспособность восстанавливается через З-З'Д мес. после операции.ТЕНДИНИТ СВЯЗКИ НАДКОЛЕННИКАТендинит связки надколенника («колено прыгуна») обычно локализуется
в точке ее прикрепления к нижнему полюсу надколенника и развивается при
повторных травмах и перегрузках у спортсменов. Регулярная микротравмати-
зация приводит к мукоидной дегенерации, разволокнению и микроразрывам
коллагеновых волокон связки.При осмотре выявляется локальная болезненность в проекции нижнего
полюса надколенника, часто можно обнаружить сопутствующие нарушения
нормальных анатомических соотношений в бедренно-надколенниковом сус¬
таве, осевые деформации конечности.На рентгенограммах отмечается локальный остеопороз нижнего полюса
надколенника, со временем нижний полюс надколенника может удлиняться.
Периостальная реакция приводит к формированию «симптома зуба» на пере¬
дней поверхности надколенника, может развиваться обызвествление связки.
При длительном анамнезе могут происходить стрессовые переломы надколен¬
ника и спонтанные разрывы разгибательного аппарата.Выделяют 4 стадии заболевания: I стадия — боли только после нагрузки,
ТТ стадия — боли во время нагрузки и после нее, но нет значительных функ¬
246 Травматологияциональных ограничений, 111 стадия — боли во время нагрузки и после нее
с прогрессирующими функциональными нарушениями, IV стадия — стрессо¬
вые переломы надколенника или разрывы разгибательного аппарата.При 1 и II стадиях эффективно неоперативное лечение, заключающееся
в полноценной разминке перед занятиями спортом, локальном применении
холода после тренировки, в период обострения болей назначают нестероидные
противовоспалительные препараты, ФТЛ, изометрические сокращения четы¬
рехглавой мышцы бедра, эластическое бинтование коленного сустава. При111 стадии наряду с указанными выше мероприятиями неоперативного лече¬
ния рекомендованы ограничения занятий спортом и периодические разгрузки
сустава. При неэффективности неоперативного лечения решают вопрос о пре¬
кращении спортивных нагрузок или выполнении операции.Разрыв связки надколенника или стрессовый перелом на IV стадии заболе¬
вания требуют оперативного лечения, сходного с травматическими поврежде¬
ниями (шов или пластика связки, остеосинтез надколенника).При неэффективности неоперативных мероприятий при 111 и IV стадиях за¬
болевания хирургическое вмешательство заключается в иссечении дегенератив¬
но-измененных участков сухожилия с последующим наложением швов между
образовавшимися дефектами, кюретаже и туннелизации нижнего полюса над¬
коленника для стимуляции процессов репарации, В послеоперационном пери¬
оде на 3-4 нед. накладывают гипсовую повязку, после ее снятия проводят курс
реабилитационного лечения. К спортивным занятиям разрешают приступать
при восстановлении амплитуды движений в суставе и силы мышц конечности.ПЕРЕЛОМЫ НАДКОЛЕННИКАПричины: удар по колену или падение на него. Почти все переломы надко¬
ленника являются внутрисуставными. Степень расхождения отломков зависит
от повреждения бокового сухожильного растяжения разгибательного аппарата
коленного сустава. При значительных его разрывах проксимальный отломок
тягой четырехглавой мышцы бедра смешается кверху. Если разгибательный
аппарат существенно не пострадал, то смещения отломков может не быть или
оно незначительно (рис. 145).Признаки. Контуры сустава сглажены, в полости его определяется свобод¬
ная жидкость — гемартроз; выражена неустойчивость в коленном суставе.При одновременном повреждении бокового разгибательного аппарата ак¬
тивное разгибание голени невозможно, больной не может удержать на весу ра¬
зогнутую ногу. Она при этом скользит по плоскости кровати, не отрываясь от
нее (симптом «прилипшей пятки»).При пальпации надколенника обычно удается прощупать щель перелома
или концы разошедшихся отломков. Следует помнить, что иногда впечатление
провала создается и при неповрежденном надколеннике, когда кровь скапли¬
вается в препателлярной сумке.Рентгенологическое исследование коленного сустава в двух проекциях не¬
обходимо даже при отчетливой клинической картине перелома надколенника,
травмы нижней конечности247Рис. 145. Варианты переломов надколенника:
а — норма; 6 — подапоневротический перелом; в — перелом с частичным повреждением
разгибательных структур; г — перелом с полным разрывом разгибательного аппаратачтобы исключить другие повреждения. Обязательно следует сделать дополни¬
тельную рентгенограмму в аксиальной проекции. Больного при этом уклады¬
вают на живот, поврежденную ногу сгибают в коленном суставе под прямым
или острым углом. Кассету подкладывают под колено, и центральный луч на¬
правляют косо под углом 45° к кассете со стороны нижнего полюса надколен¬
ника. При этом выявляются продольные переломы надколенника, невидимые
на снимках в обычных проекциях.Лечение. При переломах без смещения (что свидетельствует о целости раз¬
гибательного аппарата) лечение должно быть неоперативным. Оно заключа¬
ется в пункции сустава и удалении скопившейся крови с последующей иммо¬
билизацией конечности глубокой гипсовой лонгетой от пальцев до ягодичной
складки. Пункцию сустава следует производить в первые часы после повреж¬
дения, так как кровь в суставе при переломах, в отличие от ушибов, быстро
сворачивается. Местно назначают холод, а на 3-й день — УВЧ-терапию. Через5—7 дней после спадения отека лонгетную повязку заменяют гипсовым ту¬
тором от голеностопного сустава до верхней трети бедра, в котором больной
может ходить с опорой ка больную конечность. Дальнейшее лечение проводят
в поликлинике. Через 3—4 нед. тутор снимают. Назначают ЛФК, массаж, теп¬
ловые процедуры.При переломах со смещением отломков показано оперативное лечение.
Его следует предпринимать и в тех случаях, когда нарушена конгруэнтность
суставных поверхностей отломков, хотя сами отломки по длине могут быть не
248ТравматологияРис. 146. Лечение переломов надколенника:
а — наложение кисетного шва лавсановой лентой;
б — внутренняя фиксация отломков надколенника стягивающей проволочной петлей;
в — наружная фиксация отломков надколенникасмещены. Операцию производят под местной, региональной или общей анес¬
тезией. Для соединения костных отломков применяют двойной полукисетньтй
шов (рис. 146). Необходимо накладывать дополнительно швы на боковой раз-
гибательный аппарат. В качестве шовного материала используют толстые шел¬
ковые нити. При оскольчатых переломах, особенно при раздроблении одного
из отломков, допустимо удаление раздробленной части надколенника с вос¬
становлением разгибательного аппарата сустава. Для скрепления отломков
применяют также винты, спицы, проволочные серкляжи, аппараты наружной
фиксации. После операции конечность фиксируют лонгетной гипсовой повяз¬
кой до верхней трети бедра. Через 10—12 дней снимают швы и заменяют лон-
гетную повязку гипсовым тутором, в котором больной может ходить с полной
нагрузкой на больную ногу. Через 4—5 нед. после операции гипсовую повязку
снимают, назначают ЛФК, массаж и тепловые процедуры.Трудоспособность восстанавливается через 2—27^ мес.ВЫВИХИ НАДКОЛЕННИКАПричины: падение на коленный сустав или резкое напряжение четырехгла¬
вой мышцы бедра с одновременным отведением голени кнаружи; внутренний
отдел фиброзной капсулы сустава разрывается, и надколенник силой удара или
тягой разгибательного аппарата смещается на наружную поверхность сустава.
Вывиху надколенника способствуют вальгусная установка голени врожденно¬
го характера, вследствие перенесенного рахита, а также недоразвитие наруж¬
ного мыщелка бедренной кости. Иногда вывихи становятся привычными, воз¬
никают от небольшого насилия и легко вправляются больными без помощи
медработников.Признаки, Выявляется типичное смещение надколенника на наружную
поверхность сустава, полусогнутое положение голени, движения в суставе не¬
возможны. Надколенник пальпируется сбоку от наружного мыщелка бедра,
сухожилие четырехглавой мышцы и собственная связка надколенника резко
напряжены. Диагноз подтверждается при рентгенологическом исследовании.
травмы нижней конечности 249Лечение. Вправление вывиха производят под местной анестезией. Ногу пол¬
ностью разгибают в коленном суставе, и надколенник пальцами смещают на
свое место. Конечность после этого на 2-3 нед. фиксируют лонгетной гипсо¬
вой повязкой в положении разгибания в коленном суставе. В последующем на¬
значают ЛФК, массаж и тепловые процедуры. Трудоспособность после травма¬
тического вывиха восстанавливается через 4-5 нед.Показания для хирургического лечения вывиха надколенника в остром пе¬
риоде следующие:— выявленные при контрольной рентгенографии костно-хрящевые тела
в суставе;— наличие вывихов надколенника в анамнезе;— диспластические изменения коленного сустава, предрасполагающие
к повторным вывихам надколенника (латеральная гипермобильность, высо¬
кое и латеральное положение надколенника, дисплазия т. vastus medialis и уве¬
личение угла четырехглавой мышцы).Операция заключается в сшивании разрывов медиальной удерживающей
связки, внутренней бедренно-надколенниковой связки и т, vastus medialis,
в последующем используется иммобилизация конечности в течение 6 нед. и
далее реабилитационное лечение.В лечении застарелых вывихов надколенника применяются открытое
вправление и сшивание разгибательного аппарата, дистальная и проксималь¬
ная коррекция разгибательного аппарата, пателлэктомия.При привычных вывихах надколенника если анатомические соотношения
в бедренно-надколенниковом суставе нормальные, неоперативное лечение
включает комплекс физиопроцедур и гимнастических упражнений, направ¬
ленных на восстановление амплитуды движений в суставе и укрепление четы¬
рехглавой мышцы бедра, во время занятий спортом надколенник фиксируют
эластическим бинтом.При неудаче неоперативного лечения, а также наличии дисплазии бедрен-
но-надколенникового сустава и разгибательного аппарата коленного сустава
ставят показания к хирургическому вмешательству для предотвращения раз¬
вития деформирующего артроза. Операции для устранения привычного выви¬
ха надколенника делятся на пять групп:— релиз контрагированной латеральной удерживающей связки;— проксимальная коррекция разгибательного аппарата;— дистальная коррекция разгибательного аппарата;— проксимальная и дистальная коррекция разгибательного аппарата;— пателлэктомия и коррекция разгибательного аппарата.Реабилитационное послеоперационное лечение и сроки нетрудоспособно¬
сти зависят от особенностей хирургического вмешательства.ВЫВИХИ ГОЛЕНИПричины: резкое насильственное приведение, отведение или переразгиба-
ние голени. При этом травмирующее насилие настолько велико, что вслед за
250Травматологияповреждением коллатеральных и крестовидных связок разрывается капсула
сустава и смещаются суставные поверхности бедренной и большеберцовой
костей (рис. 147, а-г).Признаки, Выявляются выраженная деформация коленного сустава, не¬
обычное положение голени относительно бедра и несовпадение их осей. Рез¬
кие боли в суставе не позволяют больному изменить положение конечности.Голень может быть смещена в любом направлении в зависимости от дей¬
ствия травмирующей силы.Вывихи могут осложняться сдавлением подколенных сосудов или повреж¬
дением малоберцового нерва, поэтому всегда следует проверять пульсацию пе¬
риферических сосудов стопы и возможность активного разгибания стопы. Рент¬Рис. 147. Вывихи голени:
а — передний; б — задний; в — иммобилизация коленного сустава гипсовой повязкой;
г, д — переднемедиальный подвывих голени
травмы нижней конечности 251генологические исследования обязательны даже при отчетливой клинической
картине вывиха, чтобы исключить сопутствующие повреждения костей.Лечение. Вывихи следует вправлять обязательно под наркозом путем вытя¬
жения по длине и давления на смещенные кости.После успешного бескровного вправления вывиха через 2-3 дня необходи¬
мо произвести оперативное восстановление поврежденного связочного аппа¬
рата и фиброзной капсулы сустава.Если операция по каким-либо причинам не может быть произведена, то
ограничиваются фиксацией конечности циркулярной гипсовой повязкой от
пальцев до ягодичной складки {при сгибании в коленном суставе до угла 165-
170°) в течение 5 нед., затем лонгетной повязкой до 8 нед. (см, рис 147, в).В последующем, если выявится несостоятельность связочного аппарата ко¬
ленного сустава, производят его пластическое восстановление.Осложнения: тромбоз сосудов, неврит малоберцового нерва, ограничение
подвижности, нестабильность сустава, артроз.ПЕРЕЛОМЫ МЕЖМЫЩЕЛКОВОГО ВОЗВЫШЕНИЯ
БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИПричины: непрямая травма характерна для переломов мыщелков этой кости.Признаки. Выявляются боли в суставе, увеличение его объема, невозможность
пользоваться конечностью, гемартроз. После обезболивания сустава можно вы¬
явить симптомы «выдвижного ящика», как и при повреждении крестообразных
связок. Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз.Лечение, при переломах без смещения отломков или при незначительном сме¬
щении, а также при переломах верхушки межмыщелкового возвышения показа¬
но неоперативное лечение. Производят пункцию сустава, удаляют скопившуюся
кровь, и в сустав вводят 30-40 мл 1 % раствора новокаина. Конечность фиксиру¬
ют гипсовой лонгетной повязкой от пальцев стопы до ягодичной складки. При
увеличении количества жидкости в суставе пункции повторяют. Через неделю
лонгетную повязку заменяют циркулярной, и сохраняют ее в течение P/jMeC.
с момента травмы. Затем проводят курс тепловых процедур, массажа и ЛФК.Трудоспособность восстанавливается через 2^/^—'^ мес.При значительных смещениях фрагментов межмыщелкового возвышения
предпринимают оперативное лечение. Оно заключается в удалении отломков
или фиксации их на своих местах при помощи чрескостного шва шелковыми
или капроновыми нитями. Дальнейшее лечение аналогично описанному выше.ПЕРЕЛОМЫ МЫЩЕЛКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИПричинами могут быть прямой удар по коленному суставу при автотравме
или падение на колено, непрямой удар при падении с высоты на выпрямленные
ноги. Если сила действует строго вертикально, то происходят колтпрессионньте
Т- и V-образные переломы обоих мыщелков. Если же голень отклонена кнаружи
или кнутри, то возникают переломы латерального или медиального мыщелка.
252 ТравматологияОсновные типы переломов представлены в УКП A0/AS1F.Признаки, Коленный сустав значительно увеличен в объеме, в нем опреде¬
ляется скопление крови, надколенник при этом отчетливо баллотирует. Дви¬
жения в коленном суставе невозможны из-за резких болей, попытка изменить
положение ноги усиливает боль. Резко болезненна пальпация сустава и верх¬
него отдела голени. Поколачивание по оси голени вызывает отраженную боль
в коленном суставе. Иногда при значительном смещении поврежденного мы¬
щелка наблюдается отклонение голени вбок. Рентгенография коленного сус¬
тава в двух проекциях позволяет не только уточнить клинический диагноз, но
и установить характер перелома и степень смешения отломков.Лечение проводят только в стационаре. При переломах без смещения отлом¬
ков производят пункцию сустава и удаляют скопившуюся кровь. Часто при
внутрисуставном повреждении в пунктате можно обнаружить капельки жира.
После удаления крови из сустава конечность фиксируют задней лонгетной
гипсовой повязкой от пальцев стопы до ягодичной складки. Через 2-3 нед.
больным назначают активные движения в суставе по несколько раз вдень,
В промежутке между занятиями конечность иммобилизуют лонгетной повяз¬
кой. Через 1 Vj—2 мес, иммобилизацию сустава прекращают, но осевую нагруз¬
ку на конечность не разрешают ранее 3 мес. Одновременно проводят массаж и
тепловые процедуры.При изолированных переломах одного из мышелков большеберцовой кос¬
ти со смещением отломков применяют скелетное вытяжение за пяточную
кость грузом в 6 кг (рис. 148), Перед вытяжением, после обезболивания, це¬
лесообразно произвести репозицию отломков путем вытяжения за голень по
длине и насильственного отведения ее в противоположную от перелома сто¬
рону (рис. 149, а, б). Дополнительно руками или специальными сжимающи¬
ми устройствами мыщелки большеберцовой кости сдавливают с боков. Поло¬
жение отломков и конгруэнтность суставных поверхностей контролируют по
рентгенограммам. Через 2 нед, больному назначают ЛФК с включением актив¬
ных движений в коленном суставе на шине. Вытяжение снимают через 6 нед.,
и назначают более активную ЛФК, массаж и тепловые процедуры. Легкую на¬
грузку на больную ногу разрешают не ранее 2 мес., полную — через 3—4 мес.Трудоспособность больных восстанавливается через 5-6 мес.Лечение Т- и V-образных переломов мышелков больш[еберцовой кости поч¬
ти ничем не отличается от только что описанного. Необходимость в боковых
тягах и их направление определяются характером смещения отломков. Через
3—4 нед. можно скелетное вытяжение заменить циркулярной гипсовой повяз¬
кой и больного после этого выписать на амбулаторное лечение. Повязку сни¬
мают через 2 мес. после травмы, и назначают физиотерапевтическое и функ¬
циональное лечение.Следует отметить, что скелетное вытяжение редко позволяет добиться ана¬
томической репозиции, в результате чего после консолидации перелома и на¬
чала осевой нагрузки развивается варусная или вальгусная деформация ниж¬
ней конечности и посттравматический деформирующий артроз коленного
сустава. Поэтому предпочтение следует отдавать оперативному лечению, ко-
травмы нижней конечности253Рис. 148. Скелетное вытяжение при переломах костей голени (по В. В. Ключевскому, 1999)торое заключается в артротомии, точной анатомической репозиции суставной
поверхности и фиксации отломков длинными спонгиозными стягивающими
шурупами и Т- или Г-образной опорной пластиной (рис. 150, см. цв. вклейку).
В некоторых случаях возможно выполнение оперативного лечения без арт¬
ротомии, с использованием для контроля репозиции суставной поверхности
эндоскопической техники.при вдавленных оскольчатых переломах приходится поднимать только
отдельные фрагменты суставной поверхности, стараясь по возможности не
отделять их друг от друга. Образовавшийся дефект губчатой костной ткани
заполняют аутогенной или аллогенной костью. При фиксации стягивающиеРис. 149. Репозиция при переломах мыщелков большеберцовой кости:
а ~ медиального; б — латерального
254 Травматологияшурупы дополняют пластиной. При стабильном остеосинтезе необходимость
во внешней иммобилизации отсутствует. После удаления дренажей рекомен¬
дуется начинать пассивные движения в коленном суставе для профилактики
развития контрактуры. Активные занятия ЛФК можно проводить по мере
уменьшения болевого синдрома. Ходьба без осевой нагрузки на нижнюю ко¬
нечность, с дополнительной опорой на костыли показана в течение 12-14 нед.,
а при использовании костной пластики — 14-16 нед. Полная нагрузка воз¬
можна через 16—18 нед. При открытых и многооскольчатых переломах показан
наружный остеосинтез аппаратом Илизарова.Осложнения: артрогенная контрактура, остеоартроз.ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА КОСТЕЙ ГОЛЕНИПричины: падение на ногу груза, непосредственный удар или прижатие голе¬
ни к твердому предмету движущимися транспортными средствами. Непрямой
механизм перелома наблюдается при падении с опорой на ногу при фиксиро¬
ванной стопе или при ходьбе по скользкой дороге, когда нога резко поворачи¬
вается вокруг своей оси.в детском и юношеском возрасте, наряду с полными переломами, наблюда¬
ются и под надкостничные переломы; последние еш;е иногда называют перело¬
мами по типу «зеленой ветки».Признаки: искривление оси голени под углом, открытым кнаружи и кпере¬
ди. При косых и винтообразных переломах острый конец верхнего отломка ви¬
ден и легко прощупывается под кожей; определяются подвижность и крепита¬
ция костных отломков, боль в месте перелома при надавливании на переднюю
поверхность или по оси голени.При отсутствии смещения костных отломков диагностике помогают нали¬
чие в анамнезе значительной травмы голени, местная припухлость, деформа¬
ция, увеличивающаяся при поднимании ноги, невозможность опоры на конеч¬
ность, болезненность и крепитация при осторожном надавливании на место
перелома. При неполных и поднадкостничных переломах большеберцовой
кости диагностика основывается на наличии резкой боли при осевой нагрузке
и при надавливании на переднюю поверхность голени, иногда определяется
незначительная патологическая подвижность в месте перелома. Диагностика
изолированных переломов малоберцовой кости затруднительна. В этих случа¬
ях появление боли в месте перелома при поперечном сдавливании костей голе¬
ни вдали от перелома помогает в установлении правильного диагноза.Для уточнения вида и уровня перелома производят рентгенограммы в пе>
реднезадней и боковой проекциях (см. УКП AO/ASIF).Лечение. При оказании первой медицинской помощи и эвакуации пострадав¬
шего в лечебное учреждение производят иммобилизацию голени стандарт¬
ными лестничными шинами, а при их отсутствии — подсобными средствами
(фанерные полосы, доски, ветки деревьев).Лечение переломов без смещения или при незначительном смещении, не требу¬
ющем репозиции отломков, начинают с обезболивания .места перелома обеих
Травмы нижней конечности255костей новокаином. Затем накладывают лонгетную или циркулярную гипсо¬
вую повязку от кончиков пальцев до середины бедра. Через 7-10 дней произ¬
водят контрольную рентгенографию.Сроки иммобилизации — 14—16 нед.Реабилитация — 2-4 нед.Трудоспособность восстанавливается через мес.При переломах со смещением отломков показано оперативное лечение, при
невозможности его выполнения накладывают скелетное вытяжение. В про¬
цессе лечения систематически проводят клинический и рентгенологический
контроль за состоянием конечности и положением отломков. Через 4-6 нед.
(после образования первичной мозоли между отломками) скелетное вытяже¬
ние заменяют циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети бедра на срок
от 27j до 3 мес.Если в течение 3 дней с момента травмы репонировать отломки не удается,
то ставят показания к операции.Предпочтителен интрамедуллярный остеосинтез стержнями с блокирова¬
нием, не требующий дополнительной наружной иммобилизации и позволяю¬
щий восстановить трудоспособность через 3 мес.Эффективен также и накостный остеосинтез пластинами и шурупами
(рис. 151 и рис. 152 (см. UB. вклейку)). При стабильном остеосинтезе внешней
иммобилизации не требуется. Независимо от вида остеосинтеза нагрузка до
20—25 % от веса тела возможна сразу после операции. После остеосинтеза
пластиной косых и винтообразных переломов нагрузку увеличивают через6-8 нед.» а при остеосинтезе пластиной оскольчатых переломов во избежание
смещения отломков и нарушения оси конечности сроки нагрузки отодвигают
на 6—12 нед. При остеопорозе и при метафизарных переломах показано при¬
менение пластин с угловой стабильностью. При остеосинтезе интрамедулляр-
ными стержнями с блокированием увеличение нагрузки рекомендуется через2 нед. (табл. И).Таблица 11. Сроки нагрузки на оперированную конечность после оперативного
лечения переломов диафиза большеберцовой костиОсобенности остеосинтезаНачальная, до 25 % | Увеличение
массы тела нагрузкиОстеосинтез пластиной — косые переломы и
переломы типа «бабочка»Остеосинтез пластиной — оскольчатые переломы
и переломы на нескольких уровнях (с костной
пластикой и без нее)Остеосинтез штифтом с рассверливанием костно¬
мозговой полостиОстеосинтез штифтом без рассверливания
костномозговой полости с проксимальным и
дистальным блокированиемЧерез 5-7 дней
Через 5-7 днейіЧерез 5-7 дней
Через 5-7 днейЧерез 6—8 нед.
Через 6-12 нед.Через 6 нед.
Через 2 нед.Во всех случаях внешней иммобилизации не требуется.
Подъем с постели разрешают через 15 дней.
256ТравматологияПолная нагрузка — в зависимости от темпов кон¬
солидации.Рентгенологический контроль во всех случаях про¬
изводят через 6,10,16 нед. и перед удалением метал¬
локонструкции.Удаление металлоконструкции: пластины — через
16—18 мес.; штифты с рассверливанием костномоз¬
гового канала — через 18-24 мес.Компрессионно-дистракдионный остеосинтез ап¬
паратом йлизарова и его модификациями показан
при лечении больных с открытыми переломами кос¬
тей голени (рис. 152, б, см. цв. вклейку). Прочная
фиксация отломков в аппарате дает возможность
в ранние сроки разрешить больному ходьбу с опорой
на поврежденную конечность, что способствует нор¬
мализации процессов сращения перелома, облегчает
уход за больными, а также предупреждает развитие
сердечно-легочных осложнений, особенно у преста¬
релых больных. Успешность лечения внеочаговым ос¬
теосинтезом во многом определяется тщательностью
соблюдения правил асептики при наложении аппара¬
та и в последующем. Для этого в первые дни после наложения аппарата прове¬
ряют состояние кожи в местах выхода спиц, устраняют натяжение кожи спица¬
ми, проверяют степень натяжения спиц и фиксацию колец к штангам аппарата.
Тщательно изолируют места выхода спиц салфетками с этиловым спиртом.
Возможны осложнения внеочагового остеосинтеза:1) проникновение инфекции в мягкие ткани и кости через места выхода спиц;2) повреждение сосудов, нервов, сухожилий при проведении спиц;3) нарушение фиксации отломков при ослаблении (раскручивании) гаек и
винтов.Трудоспособность больных восстанавливается в течение 3—4 мес.Рис. 151. Остеосинтез
диафизариых переломов
большеберцовой кости
пластиной с винтами:
а — вид спереди,
б — ви д сбокуПОВРЕЖДЕНИЯ ПЯТОЧНОГО СУХОЖИЛИЯпричины: прямой удар, некоординированное перенапряжение трехглавой
мышцы голени, ранение.Признаки: локальная резкая боль, невозможность сгибания стопы, отек и
нарушение контуров сухожилия, западение в области повреждения, отсут¬
ствие движений стопы при сжатии икроножной мышцы.Лечение, при неполных разрывах в область повреждения вводят 20 мл 1 %
раствора новокаина и накладывают гипсовую повязку до коленного сустава
в эквинусном положении стопы на 4 нед.При полном разрыве показано оперативное лечение — наложение шва на су¬
хожилие. В амбулаторной практике можно использовать чрескожное сшива¬
ние сухожилия по Кузьменко—Гиршину—Ципину (рис. 153).
Травмы нижней конечности257Рис. 153. Этапы (а-г) наложения чрескожных швов при разрыве пяточного сухожилияПЕРЕЛОМЫ ЛОДЫЖЕКПричины: непрямая травма при подвертывании стопы кнаружи или кнутри
с одновременной внезапной нагрузкой по оси конечности (чаще собственным
весом тела пострадавшего). Прямой механизм травмы встречается значитель¬
но реже и наблюдается при ударе движущимся транспортом, при спортивных
играх или при падении на ногу тяжелых предметов.По механизму возникновения переломы лодыжек делятся на пронацион-
ные (абдукционные) и супинационные (аддукционные).Признаки. Пронационный перелом характеризуется значительным увели¬
чением окружности голеностопного сустава. Стопа принимает характерное
положение пронации с отклонением кнаружи от оси голени. При пальпации
определяется болезненность в области медиальной лодыжки и малоберцовой
кости. Нередко при этом прощупываются острые края костных отломков и ха¬
рактерная крепитация.На рентгенограмме виден отрывной перелом внутренней лодыжки с ли¬
нией перелома, параллельной голеностопному суставу, разрыв дистального
межберцового синдесмоза и перелом малоберцовой кости на 6—7 см выше края
лодыжки.При двухлодыжечных супинационных переломах, наряду с припухлостью
в области голеностопного сустава, отмечается отчетливая болезненность при
легком надавливании на уровне латеральной, медиальной лодыжек, иногда
прощупываются неровные края в области перелома. Окончательный диагноз
258 Травматологияставят после рентгенографии области голеностопного сустава в двух проек¬
циях. Определяется отрывной перелом наружной лодыжки и косой перелом
внутренней.при рентгенографии в переднезадней проекции важным условием, помо¬
гающим выявлению всех повреждений в суставе при пронационном переломе,
является укладка голени с ротацией стопы внутрь на 20° (см. УКП AO/ASIF).Лечение. Основной метод лечения переломов лодыжек — неоперативный.
После обезболивания (местная анестезия, премедикация ненаркотическими
или наркотическими анальгетиками, нередко в сочетании со спазмолитика¬
ми, проводниковая анестезия, наркоз) производят одномоментную ручную
репозицию и иммобилизацию рассеченной циркулярной гипсовой повязкой
до середины бедра. Для последующей ходьбы с опорой на ногу к повязке при-
гипсовывают «каблучок». Через 4 нед. с момента перелома повязку укорачива¬
ют, освобождая коленный сустав.Полное сопоставление отломков и устранение диастаза в области межбер¬
цового синдесмоза (расширения «вилки») являются обязательным условием
для восстановления функции голеностопного сустава и предупреждения раз¬
вития посттравматического деформирующего артроза.Для репозиции пронационного перелома больного укладывают на спи¬
ну, ногу сгибают в коленном суставе. Ассистент создает противовытяжение
за бедро, а хирург захватывает одной рукой пятку, а другой — тыл стопы и
осуществляет медленную, но сильную тракцию голени по оси. Не прекращая
вытяжения, пятке и таранной кости придают положение супинации и всю
стопу смешают кнутри, тем самым устраняют наружный подвывих стопы.
Супинированная таранная кость приближает к месту перелома сломанную и
сместившуюся медиальную лодыжку. При наличии отрыва и смешения за¬
дней части суставного края большеберцовой кости стопе придают положение
разгибания, а при переломе переднего отдела большеберцовой кости — сги¬
бания. Эти приемы путем натяжения связок и капсулы сустава способству¬
ют репозиции сместившихся отломков. Дополнительно производят давление
на область фрагментов кости. В заключение сдавливают обе кости голени на
уровне голеностопного сустава во фронтальной плоскости для устранения
диастаза в межберцовом синдесмозе и восстановления «вилки» голеностопно¬
го сустава (рис. 154). Достигнутое положение фиксируют гипсовой повязкой:
вначале накладывают боковые гипсовые лонгеты и закрепляют их циркуляр¬
ными ходами мягкого бинта, после рентгенологического контроля наклады¬
вают циркулярную гипсовую повязку от кончиков пальцев до середины бед¬
ра, придавая конечности положение сгибания в коленном суставе на 5—10” и
фиксируя стопу под углом 90—95°.Длительность иммобилизации — 8-10 нед., через 7-10 дней после наложе¬
ния повязки обязательно делают контрольную рентгенограмму. К увеличению
частоты вторичного смещения отломков приводит несоблюдение постельного
режима с возвышенным положением конечности.Определенные трудности для закрытой репозиции создает отек, возникаю¬
щий в первые часы после травмы. Безусловно, он не служит противопоказани¬
Травмы нижней конечности259Рис. 154. Репозиция при переломах лодыжекем для закрытой репозиции для ликвидации значительных по величине сме¬
щений отломков и подвывихов стопы как при поступлении больного, таки на
последующих этапах лечения. Однако если после первой попытки репозиции
соотношения в голеностопном суставе восстановлены не полностью и сохра¬
няется небольшое смещение в пределах нескольких миллиметров, то дальней¬
шие попытки закрытой репозиции в условиях отека нецелесообразны.Сроки ограничения нагрузки на поврежденную конечность при переломах
суставной площадки дистального метаэпифиза большеберцовой кости с на¬
рушением ее опорности: частичная нагрузка не ранее 3—3>5 мес., полная — не
ранее 4,5—5 мес. с момента травмы, при переломах суставной площадки дис¬
тального метаэпифиза большеберцовой кости без нарушения ее опорности:
частичная нагрузка с 4-6 нед., полная — с 8—10 нед. (полные разрывы дис¬
тального межберцового синдесмоза могут потребовать разгрузки у пациентов
с нормальной массой тела до 2,5-3 мес.; при ожирении — до 5-6 мес.); перело¬
мы наружной лодыжки ниже уровня горизонтального участка суставной щели:
частичная нагрузка с 2—3 нед., полная нагрузка — с 4—5 нед.Если репозиция не удается после двух попыток (суставная «вилка» оста¬
ется расширенной, наблюдается смешение лодыжек одним блоком кнаружи,
сохраняется подвывих стопы) или наступает вторичное смешение под гипсо¬
вой повязкой, то оперативное лечение рекомендуется проводить как можно
раньше.Наиболее частыми причинами безуспешности закрытой репозиции яв¬
ляются неустранение диастаза в межберцовом синдесмозе, недостаточная ре¬
позиция медиальной лодыжки и неустранение смещения заднего (перелом
260ТравматологияДесто) или переднего (перелом Пота) суставных фрагментов большеберцовой
кости, что в отдаленные сроки лечения приводит к развитию деформирующе¬
го артроза голеностопного сустава.Остеосинтез лодыжек осуществляют стержнем, спицами, винтами, плас¬
тиной и другими конструкциями (рис. 155).Во всех случаях накладывают гипсовую повязку в виде стремени или U-
образную поддерживающую повязку с положением стопы под прямым углом
(особое внимание нужно обратить на точки давления), обеспечивают припод¬
нятое расположение на подушке или опоре на 4—8 дней.Лечебная физкультура. Во всех случаях производят упражнения на подош¬
венное сгибание с первого дня, другие двигательные упражнения для стопы
после снятия опорной повязки на 5—7-й день.Подъем с постели. Больному можно вставать на ноги на 4—5-й день, как
только спадет отек мягких тканей.Последующее ведение и нагрузку осуществляют в соответствии с табл. 12.Рентгенологический контроль во всех случаях производят через 6 и 10—
12нед.Удаление металлоконструкции осуществляют через 8-12 мес.; отдельные
шурупы можно не удалять. Позиционный винт (между малоберцовой и боль¬
шеберцовой костями) удаляют через 8-10 нед.Показаниями к наружному остеосинтезу аппаратом Илизарова (рис. 156)
являются множественные переломы дистальных отделов берцовых костей,
сочетание переломов лодыжек с диафизарными переломами большеберцовой
кости, переломовывихи (подвывихи) голеностопного сустава, особенно несве¬
жие и застарелые, открытые переломы с дефектами мягких тканей.Рис. 155. Варианты остеосинтеза при переломах лодыжек
травмы нижней конечности261Рис. 156. Чрескостный остеосинтез при переломах лодыжек по Г. А. Илизарову
262ТравматологияТаблица 12. Сроки нагрузки на конечность после оперативного лечения переломов
лодыжекОсобенности остеосинтезаСостоіПіие несущей нагрузку суставной поверхностихорошеес повреждением хряща или
костиСтабильный остеосинтезАктивные двигательные уп¬
ражнения. Съемная лонгета.
Начальная нагрузка с 6-го
дня (до 25 % массы тела).
Увеличение нагрузки с 3-й
или 4-й недели Активные двигательные уп¬
ражнения. Съемная лонгета.
Начальная нагрузка только
с 7-й недели.Стабильный остеосинтез
с реконструкцией связки
или синдесмозаАктивные двигательные уп¬
ражнения. Гипсовая лонгета.
Нагрузка с 4-й недели Активные двигательные уп¬
ражнения. Гипсовая лонгета.
Нагрузка с 7-й недели Нестабильный остеосин¬
тезГипсовая повязка на 6 нед.
Начальная нагрузка с 4-й
неделиГипсовая повязка на 6-8 нед.
Нагрузка за неделю до снятия
гипсовой повязкиНезависимо от способов фиксации отломков после снятия гипсовой по¬
вязки назначают восстановительное лечение с проведением механотерапии,
массажа, озокеритовых и грязевых аппликаций, физиотерапевтических про¬
цедур.Для ходьбы рекомендуют ношение ортопедических стелек-супинаторов
в течение года.Сроки нетрудоспособности составляют от 3 до 4 мес., при несвоевремен¬
ном и неполном устранении смещения отломков и расширения «вилки» голено¬
стопного сустава они могут значительно увеличиваться, особенно у занимаю¬
щихся физическим трудом.Осложнения: контрактуры, остеоартроз, ложные суставы.ПОВРЕЖДЕНИЕ СВЯЗОК ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВАПричины. При непрямой травме голеностопного сустава могут возникнуть
частичные надрывы, полные разрывы или отрывы связок у места их прикреп¬
ления.Признаки. Сразу после травмы отмечается образование припухлости мяг¬
ких тканей спереди и несколько ниже латеральной лодыжки, а спустя сутки и
более появляется кровоподтек.Пальпаторно определяется локальная болезненность, максимально выра¬
женная по нижнему и переднему краю наружной лодыжки. При супинации,
пронации и подошвенном сгибании стопы боль резко усиливается. На рент¬
генограммах могут определяться отрывные переломы коркового слоя у места
прикрепления связки.Лечение, при легкой степени повреждения связок хороший обезболива¬
ющий эффект тотчас после травмы дает местное охлаждение болезненного
участка (льдом, хлорэтилом) с последующим наложением давящей повязки.
Травмы нижней конечности 263Этот метод получил широкое применение при травмах у спортсменов во время
состязаний, в туристских походах, так как позволяет быстро снять боль, после
чего пострадавший может передвигаться самостоятельно.При частичном разрыве связок следует ввести в точку наибольшей болез¬
ненности 10—15 мл 1 % раствора новокаина. Затем на голеностопный сустав
накладывают давяш;ую 8-образную повязку на 7-14 дней. При необходимо¬
сти анестезию можно повторить через 2—3 дня. В дальнейшем назначают
массаж и физиотерапевтические процедуры (диадинамические токи, озоке¬
рит). При полном разрыве связок после местного обезболивания наклады¬
вают гипсовую лонгету до верхней трети голени или циркулярную гипсовую
повязку на 6—8 нед. Стопу в голеностопном суставе фиксируют под углом
95^ После снятия гипса назначают курс массажа, электросветовых процедур
иЛФК.Восстановление трудоспособности может затягиваться до 1'/j мес. и более.
При неустойчивости в голеностопном суставе назначают ношение ортопеди¬
ческой обуви с высокой шнуровкой в течение 6—7 мес. или выполняют хирур¬
гическое восстановление связок.вывихи стопыпричины: прыжок, падение с высоты на подвернутую стопу, которая вместе
с таранной костью выходит из «вилки» голеностопного сустава. Как правило,
вывих сопровождается переломами лодыжек, переднего или заднего края боль¬
шеберцовой кости, повреждением связок голеностопного сустава, дистального
межберцового синдесмоза, межкостной перегородки.Признаки. Клиническая картина и диагностика соответствуют таковым
при пронационных переломах, вместе с тем повреждение мягких тканей и со-
судисто-нервные расстройства выражены значительно больше. Полный диа¬
гноз устанавливают после рентгенографии.Лечение. Вправление осуш;ествляют под проводниковой, местной анестези¬
ей или наркозом.Конечность сгибают в тазобедренном и коленном суставах. Травматолог,
захватив стопу за тыл и пятку, растягивает сустав по оси голени, затем при
латеральном вывихе супинирует и смещает стопу книзу, при заднем вывихе —
перемещает ее кпереди, а при переднем вывихе — кзади; в заключение сдавли¬
вает обе берцовые кости для устранения диастаза в межберцовом синдесмозе,
и в таком положении накладывают гипсовую повязку до средней трети бедра
сроком на 8-10 нед.Дозированную нагрузку назначают через 7-10 дней, через 4 нед. разрешают
полную опору на конечность. Если устранить диастаз в межберцовом синдес¬
мозе закрытым путем не удалось, то применяют остеосинтез нижнего межбер¬
цового синдесмоза позиционным винтом или болтом-стяжкой, так же как и
при пронационном переломе с разрывом межберцовых связок.Реабилитация —12—16 нед.Трудоспособность восстанавливается через 5-6 мес.
264ТравматологияПри открытых вывихах (переломовывихах) показан наружный остеосинтез
аппаратом Илизарова.ПЕРЕЛОМЫ ТАРАННОЙ КОСТИПричины: автотравма, падение с высоты на ноги, падение тяжелогогруза на согнутую в коленном суставе ногу с опорой на стопу.Эти переломы часто сочетаются с переломами длинных трубчатых костей
нижних конечностей, травмой черепа, грудной клетки и др.Различают переломы шейки, тела и заднего отростка таранной кости. Чрез¬
мерное форсированное разгибание стопы приводит к перелому таранной кости
в области шейки. Переломы этой локализации — самые частые и составляют
около половины всех переломов таранной кости. Перелом тела таранной кости
наступает при падении с высоты на прямые ноги, что нередко приводит к ком¬
прессионным или оскольчатым переломам. Блок таранной кости смещается
кзади, кнаружи или кнутри от пяточного сухожилия. Сместившийся отломок
давит на пяточное сухожилие и кожу, что нарушает местное кровообращение
в тканях и при запоздалом вправлении вывиха может вызвать некроз мягких
тканей и кожи. При вывихе отломков повреждаются питающие кость сосуды,
что является причиной последующего асептического некроза отломков таран¬
ной кости (рис. 157).Значительно реже встречаются переломы заднего отростка таранной кости,
возникающие при резком сгибании стопы.Признаки. Отек и кровоизлияния в области голеностопного сустава. От¬
мечаются подошвенное сгибание стопы и боль при надавливании со стороны
подошвы, иррадиирующая в голеностопный сустав. Особенно сильную боль
вызывает разгибание стопы. При смещении отломков контуры голеностопного
сустава изменены, вывихнутый костный отломок выпирает под кожей в облас¬
ти пяточного сухожилия или впереди голеностопного сустава. Кожа над ним
напряжена, окраска ее изменена. До развития отека иногда удается прощупать
края отломка и выявить костную крепитацию. Стопа принимает положение
резкого подошвенного сгибания, на 2—3 см снижается высота стояния лоды-Рис. 157. Переломы таранной кости:
а — без нарушения питания; б — с нарушением питания
Травмы нижней конечности265Рис. 158. Остеосинтез при переломах таранной костижек. Нагрузка по оси стопы, отведение или приведение ее вызывают резкие
боли. Для уточнения локализации, вида перелома и степени смещения отлом¬
ков производят рентгенографию в двух проекциях.Прогноз при переломах таранной кости с вывихом костных отломков не¬
благоприятен, особенно при позднем оказании специализированной меди¬
цинской помощи.Лечение. При переломах таранной кости без смещения отломков проводят
неоперативное лечение с помощью хорошо отмоделированной в области свода
стопы гипсовой повязки, наложенной от кончиков пальцев до верхней трети
голени. Стопе придают положение под углом 95“. Срок иммобилизации — 8—
10 нед., а при компрессионных переломах он увеличивается до 3—4 мес. В по¬
следующем для предупреждения посттравматического плоскостопия назнача¬
ют нощение ортопедической стельки-супинатора.При переломах шейки таранной кости со смещением после внутрикостной
анестезии новокаином производят медленное, но сильное вытяжение стопы
по оси голени с последующим сгибанием ее. Затем стопу устанавливают под
углом 90“ и фиксируют гипсовой повязкой до верхней трети голени сроком на10—12 нед. Частичная нагрузка на конечность возможна не ранее 10 нед., пол¬
ная — не ранее 3,5 мес. При развитии асептического некроза необходима пол¬
ная разгрузка на костылях до окончания костной перестройки — как правило
в течение 1—1,5 года. При безуспешности одномоментной репозиции костных
отломков, в том числе при вывихе тела таранной кости, показаны открытая ре¬
266Травматологияпозиция и внутрикостная фиксация отломков винтами (рис. 158) с примене¬
нием при необходимости костной пластики. Иммобилизация и ее сроки такие
же, как и при неоперативном лечении. Во избежание сдавления стопы при раз¬
витии отека гипсовую повязку разрезают на всем протяжении сразу же после
ее наложения и укрепляют вначале марлевым, а затем гипсовым бинтом. Ноге
придают возвышенное положение. Успешную репозицию и фиксацию отлом¬
ков таранной кости можно выполнить с помощью аппарата йлизарова.При оскольчатых переломах таранной кости уже в ранние сроки произ¬
водят артродез голеностопного сустава. Срок иммобилизации — 37^—4 мес.
с обязательным рентгенологическим контролем за формированием костного
анкилоза, после чего назначают ношение ортопедической обуви или стелек-
супинаторов, проводят физиотерапевтические процедуры.Изолированные переломы заднего отростка таранной кости лечат неопера¬
тивно в течение 2-3 нед. В дальнейшем назначают световые ванны, массаж и
ЛФК.ПЕРЕЛОМЫ ПЯТОЧНОЙ КОСТИПричины: падение с высоты на пятки или сильный удар по пяткам снизу
(например, в результате взрыва).Эти переломы часто сочетаются с компрессионными переломами тел поз¬
вонков, Во время падения с высоты на ноги таранная кость вдавливается в те¬
ло пяточной наподобие клина, сплющивает и разламывает ее.Различают поперечные, продольные и горизонтальные внутрисуставные и
внесуставные переломы пяточной кости. Они могут быть многооскольчатыми,
компрессионными, возможны изолированные переломы пяточного бугра. За¬
дний отдел пяточной кости под действием травмирующей силы и резкого сокра¬
щения трехглавой мышцы голени приподнимается кверху, что приводит к уп¬
лощению продольного свода стопы (рис. 159,160, см. цв. вклейку).Признаки, Выявляется разлитой отек ниже голеностопного сустава, продоль¬
ный свод стопы уплощен, контуры пяточного сухожилия сглажены, поперечникРис. 159. Варианты переломов пяточной кости:
а — КЛИНОВИДНЫЙ; б — оскольчатый компрессионный
травмы нижней конечности267пятки расширен, высота стопы уменьшена. При надавливании определяется
резкая болезненность, особенно интенсивная при поперечном сдавлении пят¬
ки. Рентгенологическое исследование при переломах пяточной кости необхо¬
димо производить в трех проекциях: прямая проекция голеностопного сустава,
боковая проекция, аксиальная проекция. На рентгенограмме в боковой проек¬
ции оценивается угол Бёлера (рис. 161). В норме линия, соединяющая высшую
точку переднего угла сустава с высшей точкой его задней суставной поверхно¬
сти, и линия, проходящая вдоль поверхности tuber calcanei, образуют угол от 140
до 160“; соответствующий смежный угол равен 20—40°. При переломе пяточной
кости этот угол уменьшается, исчезает или становится отрицательным. При
оскольчатых переломах пяточной кости для уточнения положения смещенных
фрагментов высокоинформативна компьютерная томография.Прогноз даже при средней степени разрушения пяточной кости не всегда
благоприятен. Особенно ухудшается он при резком смещении и недостаточ¬
но полном вправлении костных отломков во время репозиции. Очень часто
развивается посттравматическое плоскостопие, а при внутрисуставных пере¬
ломах — посттравматический артроз подтаранного сустава.Лечение. При изолированных краевых переломах бугра пяточной кости и
переломах пяточной кости без смещения отломков после местного обезболи¬
вания накладывают гипсовую повязку до коленного сустава с тщательным мо¬
делированием сводов. Стопу устанавливают под углом 95’, Для ходьбы пригип-
совывают «каблучок» или металлическое «стремя». Ходьбу с опорой на ногу
разрешают через 7—10 дней.Продолжительность иммобилизации — 8-10 нед.Трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес.Лечение оскольчатых или компрессионных переломов со смещением кост¬
ных отломков представляет большие трудности. Репозицию выполняют под
внутрикостной анестезией или наркозом. Конечность сгибают в коленном сус¬
таве до угла 90°, стопу — до угла 100—120°, а потом, создавая противовытяже-
ние за передний отдел стопы, производят вытяжение по оси пяточной кости.
Этим устраняют смещение отломков пяточной кости по длине, в заключениеРис» 161. Угол Бёлера в норме (а) и при переломах пяточной кости (б)
268Травматологиявытяжением за пяточный бугор в подошвенную сторону устраняют смещение
заднего отдела пяточной кости кверху, чем восстанавливают продольный свод
стопы. Боковые смещения устраняют сжатием пяточной кости с боков руками
или аппаратом.Для осуществления более мощного вытяжения за отломки при репозиции
через пяточный бугор проводят спицу, которую закрепляют в скобе, за по¬
следнюю и производят вытяжение.Более эффективна репозиция с помощью двух спиц. Одну спицу для вы¬
тяжения проводят через проксимальный отломок бугра пяточной кости, а для
противовытяжения — через дистальный отломок передней части пяточной
кости на уровне задней таранной поверхности (рис. 162). Для точного прове¬
дения спицы через нужный отломок по рентгенограмме циркулем определяют
расстояние от места введения спицы до внутренней лодыжки и пяточного бу¬Рнс. 162. Репозиция отломков пяточной кости
с помощью одномоментного скелетного вытяжения;
а — начальный этап; б — завершающий этап; в — способ определения
места введения спицы (с использованием рентгенограммы)
травмы нижней конечности 269горка (четко определяемых пальпаторно костных ориентиров). Затем от этих
ориентиров непосредственно на стопе больного циркулем проводят две дуги
(соответственно найденным расстояниям), на пересечении которых и будет
находиться точка введения спицы.При свежих переломах репозицию производят одномоментно, при несве¬
жих— в течение 1-2 нед. с применением аппарата Илизарова. Вначале осу¬
ществляют дистракцию отломков по длине пяточной кости, затем постепенно
восстанавливают угол Бёлера, синхронно перемещая их скобой по соответс¬
твующим дугам с сохранением (или усилением) дистракционного усилия. При
этом передняя часть пяточной кости упирается в таранную кость, а бугор сме¬
щается в подошвенную сторону. Степень восстановления продольного свода
стопы контролируют по рентгенограмме. Фиксацию отломков осуществляют
пучком спиц (чрескожно) и циркулярной гипсовой повязкой. После репози¬
ции накладывают лонгетно-циркулярную повязку до средней трети бедра.
При конечности, согнутой в коленном и голеностопном суставах под углом
ПО—115°, особое внимание уделяют моделированию повязки для формирова¬
ния свода стопы.Продолжительность иммобилизации 3—4 мес., при этом через 1‘/2-2 мес.
повязку укорачивают до коленного сустава или заменяют.При безуспешности закрытой репозиции применяют открытую репозицию
отломков с использованием специальных реконструктивных пластин и шуру¬
пов, дефекты заполняют костными трансплантатами. Основными задачами
операции являются низведение и приведение пяточного бугра, а также восста¬
новление суставной фасетки подтаранного сустава. Гипсовую повязку накла¬
дывают до середины бедра на срок до 3—4 мес.Трудоспособность восстанавливается через 5—6 мес.При отрывном переломе верхнего отдела пяточного бугра в виде «утиного
клюва*> применяют одномоментную репозицию и наложение гипсовой по¬
вязки на срок до 6 нед. (сгибание в коленном суставе до 100° и подошвенное
сгибание стопы до 115°). Если одномоментная репозиция окажется несостоя¬
тельной, то производят открытую репозицию и фиксацию костного фрагмента
пластиной, металлическими шурупами (рис. 163, см. цв. вклейку). Иммобили¬
зация такая же, как и при закрытой репозиции.После снятия гипсовой повязки независимо от применявшихся методов
лечения проводят восстановительное лечение с использованием физиотера¬
певтических процедур, ЛФК и массажа. Для предупреждения посттравмати-
ческого плоскостопия обязательно назначают ношение ортопедической стель¬
ки-супинатора.В настоящее время для лечения сложных переломов пяточной кости (особен¬
но застарелых) или открытых повреждений применяют компрессионно-дист-
ракционный метод с помощью аппарата Илизарова. Под внутрикостной анес¬
тезией проводят три спицы во фронтальной плоскости: 1-ю — через пяточный
бугор, 2-ю — через кубовидную и передний отдел пяточной кости, 3-ю — через
диафиз плюсневых костей. Накладывают аппарат из двух полуколец и кольца.
Перемещая кзади полукольцо со спицей в области пяточного бугра, устраняют
270Травматологиясмещение отломков по длине пяточной кости, а натяжением этой спицы, изогну¬
той в подошвенную сторону, восстанавливают свод стопы. Натяжением спицы,
проведенной через область предплюсны, заканчивают формирование продоль¬
ного подошвенного свода стопы. Неустраненное смешение при одномоментной
репозиции в процессе лечения корригируют с помощью микродистракции.сроки фиксации стопы в аппарате — 27^-3 мес.Осложнения: посттравматическое плоскостопие, болевой и нейродистрофи-
ческий синдромы.ПЕРЕЛОМЫ ПЛЮСНЕВЫХ КОСТЕЙпричины: удар или падение груза на тыл стопы.Признаки: отек и боль в области тыла стопы, резкая локальная болезнен¬
ность при нагрузке по осям плюсневых костей через соответствующие пальцы,
обширная гематома на тыльной и подошвенной поверхностях стопы.Окончательный диагноз устанавливают после рентгенографии стопы в двух
проекциях.Следует дифференцировать переломы плюсневых костей от так называ¬
емых маршевых переломов (болезнь Дейчлендера) и хондропатии головок
плюсйевых костей (болезнь Кёлера II). При этих заболеваниях отсутствует тя¬
желая травма в анамнезе, меньше выражены припухлость, болезненность при
пальпации и осевой нагрузке, нет обширных гематом.Лечение. Переломы без смещения отломков, изолированные переломыII-V костей лечат амбулаторно. Больным накладывают гипсовую повязку от
кончиков пальцев до верхней трети голени, уделяя особое внимание модели¬
рованию подошвенных сводов, при изолированном переломе без смещенияРис. 164. Скелетное вытяжение при переломах плюсневых костей и фаланг пальцев стопы
по Д. И. Черкес-Заде (а) и остеосинтез плюсневой кости спицей (б)
травмы нижней конечности 271отломков продолжительность иммобилизации 6 нед., при множественных —
8 нед. Для предупреждения сдавления стопы нарастающим отеком, гематомой
гипсовую повязку сразу же после наложения рассекают по передней поверх¬
ности на всем протяжении и закрепляют мягким бинтом, ноге придают воз¬
вышенное положение, местно применяют холод.При смещений отломков репозицию производят под местным обезболива¬
нием.Тягой за пальцы (с помощью марлевой петли) травматолог устраняет сме¬
щение по длине, а путем сдавливания места перелома — по ширине.Продолжительность иммобилизации циркулярной гипсовой повязкой —7-8 нед.При переломе I плюсневой кости со смещением, ввиду значимости ее
в опорной функции стопы, пострадавших следует направлять на стационар¬
ное лечение.Применение скелетного вытяжения, остеосинтеза спицами или шурупами
повышает эффективность лечения (рис. 164, а и рис. 165 (см. цв. вклейку)).При наличии значительного отека или нарастающей гематомы на тыле
стопы дая предупреждения расстройств кровообращения и последующе¬
го некроза кожи и мягких тканей необходимо рассечь по наружнотыльной
поверхности кожу, подкожную клетчатку и фасцию, перевязать кровоточа¬
щие сосуды и удалить сгустки крови; на рану наложить провизорные швы и
асептическую повязку, а конечность иммобилизовать рассеченной гипсовой
повязкой.Через 2—3 дня после уменьшения отека и восстановления местного крово¬
обращения рану зашивают. При развитии некроза следует в ранние сроки про¬
извести некрэктомию, а образовавшийся дефект закрыть кожным лоскутом.Невправимость или неудержимость отломков закрытым способом служит
показанием для операции. Вправленные отломки фиксируют металлически¬
ми шурупами или спицами, проведенными интрамедуллярно или чрескостно
в косом или поперечном направлении (рис. 164, б).Иммобилизацию гипсовой повязкой продолжают 6-8 нед., спицы извлека¬
ют через вырезанные в повязке окна через 3-4 нед.После снятия повязки назначают ношение ортопедических стелек-супина¬
торов на 6-8 мес., проводят курсы массажа, ЛФК, парафиновых или озокери-
товых аппликаций.Трудоспособность восстанавливается через 10-12 нед.ПЕРЕЛОМЫ ФАЛАНГПричины: падение тяжести на стопу или сдавление пальцев грузом. Чаще
возникают оскольчатые переломы дистальных фаланг. Самыми неблагопри¬
ятными для последующей функции стопы являются переломы проксималь¬
ной фаланги I пальца, который несет основную опорную нагрузку.Признаки: отек мягких тканей в области поврежденной фаланги или всего
пальца, подкожная гематома, резкая болезненность при нагрузке по оси, не¬
272ТравматологияРис. 166. Остеосинтез фаланг
пальцев стопынормальная подвижность и крепитация кос¬
тных отломков. Рентгенограмма позволяет
уточнить характер перелома.Лечение. При переломах дистальных фа¬
ланг без смещения отломков достаточно
иммобилизовать пальцы подошвенной гип¬
совой лонгетой на 2—Знед. Для удаления
подногтевой гематомы пластинку ногтя про¬
сверливают или прожигают тонкой спицей.Изолированные переломы фаланг II—V пальцев можно фиксировать несколькими
слоями липкого пластыря в вргде кольца.Смещение отломков проксимальных фа¬
ланг, особенно I пальца, устраняют под мес¬
тным обезболиванием 1 % раствором ново¬
каина. Осуществляют вытяжение пальца по
длине с помощью марлевой петли с одно¬
временным надавливанием на отломки, а
с подошвенной стороны устраняют угловую
деформацию, затем накладывают хорошо
отмоделированную подошвенную гипсовую
лонгету на 3 нед.Для фиксации отломков используют
спицы, вводимые чрескожно (рис. 166), с по¬
следующей иммобилизацией лонгетой до3 нед.вывихи в ПОДТАРАННОМ СУСТАВЕПринты: непрямая травма, когда чрезмерное физическое усилие действует
на стопу при фиксированной голени и таранной кости или, наоборот, воздейс¬
твует на таранную кость и голень при фиксированной стопе.Различают четыре основных вида вывихов: кнутри, кнаружи, кпереди и
кзади. Наиболее часто наблюдаются вывихи кнутри, реже — кнаружи и очень
редко — остальные.Признаки. При вывихах кнутри стопа резко сдвинута медиально, подош¬
венная поверхность ее обращена внутрь, пятка резко супинирована, наружная
лодыжка выступает, кожа над ней сильно натянута, а под ней -- втянута и об¬
разует глубокую борозду.Внутренняя лодыжка западает и прощупывается с трудом. На тыле стопы
определяется выступающая под кожей головка таранной кости, а кнутри от
нее пальпируется костный выступ, образованный сместившейся ладьевидной
костью.При вывихе стопы в подтаранном суставе кнаружи наблюдается смещение
стопы и пятки кнаружи, латеральная лодыжка едва прощупывается. Нередко
Травмы нижней конечности 273эти вывихи осложняются повреждением кожи, что значительно отягощает
прогноз.Диагноз окончательно уточняют с помощью рентгенограмм, выполненных
в двух типичных проекциях.Лечение. Вправление выполняют в ранние сроки (до развития отека) под
внутрикостным обезболиванием или наркозом. Конечность сгибают в колен¬
ном суставе, травматолог производит вытяжение по оси голени за стопу и од¬
новременно смещает ее в противоположную от вывиха сторону. Если закрытое
вправление не удается, то показано раннее оперативное вмешательство. При
открытом вывихе производят вправление, хирургическую обработку раны,
сшивание краев раны капсулы сустава и связок, на кожу накладывают прови¬
зорные швы. При сопутствующих внутрисуставных переломах пяточной, та¬
ранной или ладьевидной кости одновременно в подтаранном суставе произво¬
дят артродез. В противном случае очень рано развивается посттравматический
деформирующий артроз со стойким болевым синдромом.После вправления вывиха накладывают первично рассеченную циркуляр¬
ную гипсовую повязку от кончиков пальцев до верхней трети голени, в тече¬
ние 172~2 нед. активно проводят противоотечное лечение, после чего повязку
укрепляют гипсовыми бинтами.Иммобилизация длится до 6 нед.Продолжительность реабилитации — 1-1 Уз мес.Трудоспособность восстанавливается через 2-2'^/^ мес., при переломовыви-
хах — через 4-5 мес.ВЫВИХИ в ПОПЕРЕЧНОМ СУСТАВЕ ПРЕДПЛЮСНЫПричины: некоординированное падение с опорой на передний отдел стопы,
сильный удар по выступающему за край опоры среднему отделу стопы, в ре¬
зультате чего происходит разрыв связок между таранной и ладьевидной, пя¬
точной и кубовидной костями.Различают четыре основных вида смешения переднего отдела стопы:
в тыльную, подошвенную, латеральную и медиальную (чаще) сторону. Выви¬
хи могут комбинироваться, например тыльный с медиальным.Признаки: выраженный отек стопы, головка таранной кости выпирает под
кожей с угрозой ее прорыва или омертвения, резкая болезненность, невозмож¬
ность опереться на ногу. Характер вывиха можно определить только с помо¬
щью рентгенограмм.Лечение. При свежих вывихах без сопутствующих переломов после обезбо¬
ливания производят одномоментное ручное вправление: максимальное сгиба¬
ние и отведение переднего отдела стопы.При безуспешности его применяют аппарат для внеочагового компрес-
сионно-дистракционного остеосинтеза. Методика аппаратного вправления
вывиха аналогична описанной при переломах пяточной кости. После вправ¬
ления вывиха фиксация аппаратом продолжается до 6 нед. При вывихах,
сопровождающихся переломом костей, показано оперативное вправление
274 Травматологияс последующим созданием артродеза в таранно-ладьевидном и пяточно-ку¬
бовидном суставах.Замыкание этих суставов мало нарушает статику и ходьбу.После одномоментного закрытого вправления или артродезирования в по¬
перечном суставе предплюсны накладывают циркулярную гипсовую повязку
до верхней трети голени с хорошим моделированием сводов стопы.Продолжительность иммобилизации гипсовой повязкой при одномомент¬
ном вправлении 6-8 нед., а при артродезировании — 8—10 нед.Дозированную нагрузку разрешают через 10—12 дней, а через 2 нед, при на¬
личии полноценной иммобилизации разрешают полную опору на ногу. После
прекращения иммобилизации стопы гипсовой повязкой или аппаратом Или-
зарова назначают массаж, ЛФК, парафиновые или озокеритовые аппликации.
Обязательно назначают ношение ортопедической стельки-супинатора сроком
до 1 года.Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес.ВЫВИХИ в ПРЕДПЛЮСНЕ-ПЛЮСНЕВЫХ СУСТАВАХПричины: прямая травма — прижатие колесом, падение тяжелого предмета,
падение с высоты с опорой на передний отдел стопы. Чаще возникают лате¬
ральные и тыльные вывихи, реже — медиальные и подошвенные. Вывихи бы¬
вают полными, когда вывихиваются все плюсневые кости, и изолированны¬
ми, нередко они сопровождаются переломами костей.Признаки: отек и деформация в области тыла стопы, кожа напряжена, мес¬
тами отмечается кровоизлияние, продольный свод стопы сглажен. При пол¬
ном вывихе всех костей кнаружи передний отдел стопы отведен. Иногда при
значительном смещении определяется штыкообразная деформация стопы.
При этом с медиальной стороны основания определяется костный выступ,
соответствующий медиальной клиновидной кости, а с латеральной стороны
выступает сместившаяся бугристость V плюсневой кости. Нередко переломы
бывают открытыми.Лечение. Вывих вправляют под внутрикостным обезболиванием или нар¬
козом.Помощник фиксирует голеностопный сустав и задний отдел стопы, а хирург
производит сильное вытяжение за ее передний отдел. Добившись максималь¬
ного вытяжения, производят сгибание стопы в вывихнутую сторону, пытаясь
увеличить порочное положение, не уменьшая при этом силы вытяжения.Затем надавливанием на выступающие концы вывихнутых костей ставят
их в нормальное положение. Для удобства вытяжения по оси стопы целесооб¬
разно (в условиях асептики) провести спицу через диафизарный отдел плюс¬
невых костей и, закрепив ее в скобе для скелетного вытяжения, осуществлять
тракцию.Иммобилизацию осуществляют гипсовым сапожком (до 8 нед.).При неудаче одномоментного вправления вывиха следует применять аппа¬
рат Илизарова.
Травмы нижней конечности 275Рис. 167, Фиксация предплюсне-плюсневых суставов шурупами и спицамиПри переломовывихах в предплюсне-плюсневых суставах (особенно заста¬
релых) показано открытое вправление с последующим их артродезированием.
Для предупреждения повторного вывихивания костей их фиксируют шурупа¬
ми или спицами (рис. 167) на срок до 3 нед., спицы удаляют через окно в гип¬
совой повязке.После снятия повязки или аппарата Илизарова назначают весь комплекс
восстановительного лечения, применяемого при других повреждениях стопы,
включая ношение ортопедической стельки-супинатора.Трудоспособность при условии своевременного и полного вправления вы¬
виха восстанавливается через 3 мес.ВЫВИХИ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫПричины: удар пальцами стопы о неподвижный предмет, падение груза, на¬
езд колесом.Наибольший практический интерес представляет вывих I пальца стопы
вследствие его функциональной значимости.Признаки: типичная крючковидная деформация I пальца с относительным
его укорочением.Вследствие «заползания» проксимальной фаланги на головку плюсневой
кости образуется утолщение стопы на тыле и ступенеобразное западение на
подошвенной поверхности.Лечение. Под местной инфильтрационной или внутрикостной анестезией
производят вытяжение подлине пальца с одновременным давлением на голо¬
вку плюсневой кости в сторону вывиха, а затем палец сгибают в подошвенную
сторону.Для вправления вывиха можно применить так называемый гидравличе¬
ский метод вправления. Для этого пунктируют полость сустава и нагнетают
в нее с помощью шприца 0,5 % раствор новокаина до тех пор, пока под дейс¬
твием гидравлического эффекта полость сустава не расширится и не произой¬
дет вправление вывиха.Для фиксации вправленного пальца накладывают подошвенную гипсовую
лонгету с захватом тыльной поверхности пальца на 2—3 нед.Трудоспособность восстанавливается через 3-4 нед.
276 ТравматологияТравмы тазаПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗАПричины: падение с высоты на бок или на область ягодиц, сдавливание таза
при автомобильных авариях, обвалах, падении больших грузов.Выделяют переломы с нарушением непрерывности тазового кольца (типы
В, С) и без его нарушения (тип А). К первым относятся односторонние или
двусторонние одиночные или двойные переломы лобковых, седалишных и
подвздошных костей, разрывы лобкового симфиза, крестцово-подвздошных
сочленений, к переломам без нарушения тазового кольца относятся краевые
переломы крыльев подвздошных костей, отрывные переломы верхней пере¬
дней подвздошной ости, переломы одной из ветвей лобковой или седалищ¬
ной кости, крестца, копчика, седалиш:ного бугра, краев вертлужной впадины.
Переломы верхней передней подвздошной ости могут быть отрывными вслед¬
ствие резкого напряжения прикрепляющихся к ней мышц (портняжной, на-
прягателя широкой фасции). Переломы дна вертлужной впадины возникают
при ударе по оси диафиза или шейки бедренной кости. При таком же механиз¬
ме травмы может произойти перелом заднего края вертлужной впадины с вы¬
вихом бедренной кости.Переломы передних отделов таза могут сочетаться с повреждениями мо¬
чеиспускательного канала и мочевого пузьфя. Реже страдают прямая кишка,
подвздошные сосуды, седалищный и запирательный нервы. Необнаружение
или позднее выявление этих повреждений ведут к инфекционным и невроло¬
гическим осложнениям, нередко заканчивающимся смертью пациента.Признаки. Вынужденное положение пострадавшего лежа с полусогнутыми
в коленных и тазобедренных суставах ногами с отведением и ротацией бедер
наружу (симптом Волковича), подкожные кровоизлияния в области промеж¬
ности, мошонки, лобкового симфиза; боли при попытке больного поднять
ноги, повернуться или сесть, положительные симптомы Вернея и Ларрея
(рис. 168). при тяжелых переломах (тип С) наблюдается относительное укоро¬
чение конечности. Исследование пальцем через влагалище или прямую киш¬
ку позволяет определить переломы крестца, копчика или костей переднего
отдела тазового кольца, а также характер их смещения. Диагноз уточняют по
рентгенограмме всего(!) таза. По компьютерным томограммам уточняют ха¬
рактер переломов, направление смещения отломков, наличие осколков, осо¬
бенно в области вертлужной впадины и головки бедренной кости.Переломы заднего полукольца, разрывы крестцово-подвздошных сочле¬
нений всегда сопровождаются массивным забрюшинным кровотечением (до2 л и более), что ведет к развитию у пострадавшего тяжелого шока. В отлогих
частях брюшной полости отмечается притупление перкуторного звука, поло¬
жительны симптомы раздражения брюшины. Следует обязательно проверить
функцию мочевыделительных органов!
травмы таза277Рис. 168. Клинические симптомы переломов костей таза:
а — Вернея; б — ЛарреяЛечение. Пострадавшего необходимо уложить на жесткие носилки (щит!),
под коленные суставы подложить валик из одежды, ввести обезболивающие
препараты и направить в стационар санитарным транспортом или вызвать
специализированную противошоковую бригаду скорой помощи.Полезно применение широких тазовых поясов, которые, стягивая тазовое
кольцо, обеспечивают относительный покой отломкам и снижают травматич-
ность транспортировки и перекладывания пострадавших.Лечение переломов костей таза начинают с анестезии по Л. Г. Школьникову
и В. П. Селиванову.При переломах типа А и В (без смешения отломков) назначают постельный
режим на щите в течение 3—4 нед. Нижнюю конечность на стороне поврежде¬
ния укладывают на шину Белера без вытяжения. С первых же дней поврежде¬
ния назначают ЛФК. При переломах крестца и копчика больного укладывают
в положение «лягушки» (по Н. М. Волковичу) на 2—4 нед.При переломах с нарушением целости тазового кольца лучшая обездвижен¬
ность отломков достигается при укладывании больного на спину, сгибании в та¬
зобедренных суставах под углом 35—40°, в коленных суставах — под углом 125—
135°, поднятии головного конца туловища до сгибания в грудном и поясничном
отделе позвоночника под углом 40—45“; голени ротируют кнаружи под углом 45“
при отведении нижних конечностей на 5-10“ (Черкес-Заде Д. И,, 1997). В таком
положении пострадавшего мыщцы-антагонисты в большей степени, чем при
любой другой укладке, взаимно уравновешивают друг друга. Благодаря этому
существенно снижается опасность вторичного смещения костных отломков.Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед.В последующем, если больного беспокоят постоянные боли в области коп¬
чика, показано оперативное удаление дистальной части копчика.При переломах с нарушением тазового кольца с большим смешением отлом¬
ков осуществляют репозицию с помощью скелетного вытяжения или аппара-
278ТравматологияРис. 169. Фиксация тазового кольца наружными аппаратами:
а — схема аппарата-стяжки для фиксации лобкового симфиза (Э. Г. Грязнухин); б — схема
аппарата-стяжки для фиксации всего тазового кольца (К. П. Минеев, К. К. Стэльмах):1 — опорные элементы; 2 — резьбовые (телескопические) тяги; 3 — кронштейны;4,6 — спицы с упорами; 5 — спицедержатели; 7 — стержневые фиксаторы;8 — держатели стержней; 9 — противоупорная спицатов наружной фиксации (рис. 169). Вытяжение продолжается 5-6 нед. грузами
16-20 кг. ЛФК назначают с первых дней пребывания больного в стационаре.
Оперативное лечение с использованием пластин и шурупов или применение
Травмы таза279аппаратов наружной фиксации значительно ускоряет реабилитацию постра¬
давших: ходьба на костылях возможна уже через неделю (после нормализации
общего состояния), без костылей — через 1-2 мес., трудоспособность восста¬
навливается через 4-5 мес. Без наружной фиксации таза аппаратом ходьбу на
костылях разрешают через 2—мес., без костылей — через 3—4 мес.Трудоспособность восстанавливается через 5-6 мес.При разрыве лобкового симфиза с диастазом менее 5 см пострадавшего под¬
вешивают на тазовом гамаке сроком на 5—6 нед., применение тазового пояса
позволяет сократить постельный режим до 2 нед. При расхождении лобковых
костей на 5 см и более показано оперативное лечение: репозиция и фиксация
симфиза наружным аппаратом (рис. 169, а) или внутренняя фиксация пласти¬
ной с шурупами (рис. 170, а).При переломах дна вертлужной впадины после анестезии таза и тазобед¬
ренного сустава накладывают скелетное вытяжение за бугристость больше¬
берцовой кости или за мыщелки бедра. При небольшом смещении отломков
вытяжение проводят 4—6 нед. грузами 4-6 кг, затем назначают ходьбу на кос¬
тылях (без осевой нагрузки на сустав) до 3 мес. с момента травмы.Если головка бедренной кости, разрушив дно вертлужной впадины, про¬
никает в полость таза (центральный вывих бедра), то вытяжение должно быть
двойным: за мыщелки бедра грузом до 12—16 кг и за большой вертел грузом6—8 кг. После вправления головки уменьшают величину грузов, вытяжениеРис. 170. Фиксация отломков костей таза;
а — внутренний остеосинтез лобкового симфиза; б — фиксация крестцово-подвздошных
сочленений; в-д — фиксация отломков при краевых переломах подвздошных костей;
е — фиксация заднего края вертлужной впадины
280 Травматологияпродолжают 8-10 нед., затем больной в течение 4-6 мес. пользуется костыля¬
ми, потом тростью (до 1-2 лет).Аналогично поступают при краевых переломах вертлужной впадины с под¬
вывихом или вывихом бедренной кости, предварительно под наркозом устраня¬
ют смещение бедренной кости, затем налаживают двойную систему вытяжения.Более надежно оперативное вправление с фиксацией фрагментов таза при
помощи шурупов, компрессирующих и реконструктивных пластин (рис. 170,6-е).После операции положение болыюго — на спине. При сомнительной ста¬
бильности (например, в крестцово-подвздошном сочленении) или при вытя¬
жении это положение сохраняют в течение 10—14 дней.Лечебная физкультура. С первого дня осуществляют пассивные движения
в тазобедренном суставе с поддержкой бедра и голени в пределах, которые опре¬
деляются интенсивностью боли. Медленно переходят к активным движениям.Подъем прямой ноги абсолютно противопоказан. Возможно применение
механотерапии. При использовании вытяжения ЛФК начинают только после
снятия вытяжения.Подъем с постели и нагрузка. Одиночные переломы тазового кольца. При до¬
статочной стабильности — гимнастика в бассейне с 10-го дня. С 3-4-й недели
начинают ходьбу на костылях или в ходилках. Нагрузку увеличивают после
6 нед. При нестабильности в крестцово-подвздошном сочленении больных
поднимают на 6-й неделе.Переломы вертлужной впадины. При стабильном остеосинтезе больных
поднимают на 5-7-й день (без осевой нагрузки на поврежденный сустав).
Дозированную нагрузку разрешают на 3-4-й неделе. Нагрузку увеличивают
после 6 нед. под контролем рентгенографии. Полная нагрузка — после 2-3 мес.
При повреждении головки бедренной кости вопрос о нагрузке решают инди¬
видуально.При политравме ведение определяется общим состоянием больного.Удаление металлоконструкции. Если фиксаторы не беспокоят больного, то
их лучше не удалять.Точная анатомическая репозиция вертлужной впадины снижает вероят¬
ность развития посттравматического деформирующего артроза тазобедренно¬
го сустава.Сроки нетрудоспособности зависят от тяжести переломов, варьируют от3 мес. до 1—1 Уг лет.ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ
ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ТАЗАПереломы костей таза со значительным смещением отломков почти у каж¬
дого третьего пострадавшего осложняются повреждением органов таза. Чаще
травмируются мочевой пузырь и мочеиспускательный канал, реже ~ прямая
кишка. Повреждения тазовых органов не только утяжеляют течение перело¬
мов костей таза, но и нередко осложняются мочевыми затеками, флегмонами.
Травмы таза 281перитонитом, уросепсисом. При разрыве органов таза показано срочное опе¬
ративное вмешательство.Повреждения мочевого пузыря возникают при тяжелой травме, сопровожда¬
ющейся переломом переднего тазового полукольца. Согласно классификации
Л. Г. Школьникова, повреждения мочевого пузыря делят на две группы.1. Непроникающие разрывы мочевого пузыря:а) наружные (при целости слизистой оболочки);б) внутренние (при разрыве слизистой оболочки).2. Проникающие разрывы мочевого пузыря:а) внебрюшинные;б) внутрибрюшинные.Клиническая картина. При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря возника¬
ют ложные позывы на мочеиспускание, в некоторых случаях выделяется не¬
большое количество кровянистой мочи. Затем появляется отечность в области
промежности, вследствие скопления в предпузырной клетчатке мочи и крови
определяется притупление над лобком, не исчезающее после опорожнения мо¬
чевого пузыря.Для уточнения диагноза показана катетеризация мочевого пузыря. При его
разрыве через катетер выделяется небольшое количество кровянистой жид¬
кости. в сомнительных случаях производят восходящую цистографию: через
катетер в мочевой пузырь вводят 250—300 мл 10 % раствора сергозина. Рентге¬
нограмму выполняют после наполнения пузыря контрастирующим раствором
и после опорожнения (оставшийся контрастирующий раствор в паравезикаль-
ных тканях укажет на разрыв задней стенки мочевого пузыря).Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря возникает при сдавлении живо¬
та с переполненным мочевым пузырем, при этом появляются боли в животе и
частые бесплодные позывы на мочеиспускание, так как мочевой пузырь пуст.
Моча, изливающаяся в брюшную полость, раздражает брюшину и вызывает
явления перитонизма (мягкий, слегка вздутый, умеренно болезненный жи¬
вот, снижение перистальтики кишечника, нечеткая выраженность симптома
Блюмберга). В отлогих местах живота определяется свободная жидкость.Лечение. Выбор метода лечения повреждений мочевого пузыря обусловлен
характером его повреждения.При непроникающих повреждениях мочевого пузыря проводят неоперативное
лечение.в случаях задержки мочеиспускания производят катетеризацию мочевого
пузыря с последующим его промыванием раствором фурацилина или ривано¬
ла. Внутримышечно вводят антибиотики, per os назначают сульфаниламид¬
ные препараты.Проникающие разрывы мочевого пузыря лечат только оперативно.При внебрюшинном его разрыве срединным нижним разрезом обнажа¬
ют мочевой пузырь и выявляют место его разрыва. Затем широко вскрывают
брюшину и производят ревизию органов брюшной полости. Разрыв мочевого
пузыря зашивают двухрядным швом до слизистой оболочки, ниже в надлоб¬
ковой области накладывают эпицистостому. Околопузырную клетчатку дре¬
282 Травматологиянируют по Буяльскому (через запирательные отверстия) или по Куприянову
(через промежность). Разрыв мочевого пузыря в области шейки зашивают на
катетере, введенном через уретру.При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря производят нижнюю сре¬
динную лапаротомию и ревизию органов брюшной полости и мочевого пузы¬
ря. После осушения брюшной полости зашивают рану мочевого пузыря. Пу¬
зырь катетеризуют через уретру, и проверяют швы на герметичность. Катетер
оставляют на 5—8 дней для отведения мочи и промывания мочевого пузыря
антисептическими растворами. Брюшную полость зашивают наглухо.При запоздалом оперативном вмешательстве, когда уже развился мочевой
перитонит, в дополнение ко всему накладывают эпицистостому.Повреждения мочеиспускательного канала при переломах костей таза у муж¬
чин встречаются чаще, чем повреждения мочевого пузыря. Нередко эти по¬
вреждения сочетаются. Как правило, повреждается задняя часть мочеиспуска¬
тельного канала (бульбарная или перепончатая).Различают пристеночные неполные и полные разрывы мочеиспускатель¬
ного канала.Клиническая картина повреждения мочеиспускательного канала на фоне
шокового состояния, вызванного переломом костей таза, в первые часы после
травмы выражена нечетко, отмечается задержка мочеиспускания, уретрорра-
гия. При разрывах мочеисттускательного канала быстро образуются параурет-
ральная гематома и мочевой затек, распространяющийся на промежность и
мошонку. Для уточнения характера и локализации повреждения производят
восходящую уретрографию 40 % раствором сергозина. Для удаления мочи про¬
изводят надлобковую пункцию мочевого пузыря. Кожу над лобком по средней
линии смещают пальцем на 1,5—2 см кверху, и тонкую иглу вкалывают строго
перпендикулярно коже на глубину 5—6 см (одновременно производя местную
анестезию). Если моча не вытекает, то ее отсасывают шприцем. Перед пунк¬
цией необходимо убедиться (перкуторно или пальпацией) в том, что мочевой
пузырь выстоит над уровнем лобковых костей.Лечение разрывов мужского мочеиспускательного канала только оператив¬
ное. Накладывают надлобковый свищ, через который вводят два катетера до
места разрыва: один катетер проводят из мочевого пузыря, а другой — через
дистальную часть мочеиспускательного канала. Наружный катетер проводят
в мочевой пузырь, и на нем зашивают разрыв мочеиспускательного канала
кетгутом.Рану на промежности зашивают до дренажей, введенных в парауретраль-
ную клетчатку. Катетер на 2—3 нед. оставляют в мочеиспускательном канале.
В надлобковый свищ вводят дренаж для постоянного отведения мочи.Повреждение прямой кишки происходит при введении клистргрного нако¬
нечника или при преступных ранениях через анальное отверстие, реже — из¬
нутри при переломах костей (крестца или копчика во время репозиции отлом¬
ков через прямую кишку).Повреждения прямой кишки подразделяют следующим образом.1. Внутрибрюшинные ранения:
Травмы таза 283а) проникающие;б) непроникающие.2. Внебрюшинные ранения:а) проникающие;б) непроникающие.Клинически внутрибрюшинные проникающие ранения прямой кишки
характеризуются симптомом «острого живота», что является показанием для
срочной лапаротомии.При внебрюшинных повреждениях прямой кишки отмечаются выделение
крови из заднего прохода, позывы на дефекацию. Во время обследования пря¬
мой кищки пальцем обнаруживаются рана ее стенки и кровь на перчатке.Инструментальное (ректоскопом) обследование прямой кишки при подоз¬
рении на ее ранение не рекомендуется.Если ранение прямой кишки происходит чрескожно рядом с задним про¬
ходом, то можно наблюдать выделение крови и кишечного содержимого через
рану.Вскоре после ранения (через несколько часов) в параректальной клетчатке
развивается гнойно-некротический процесс. Общее состояние больного ухуд¬
шается (появляются тревога, повышение температуры тела, нарушение сна,
спутанность сознания).В некоторых случаях возникает рефлекторный спазм сфинктера заднего про¬
хода, что способствует переполнению прямой кишки и проникновению кишеч¬
ного содержимого через рану в параректальную клетчатку. Из наружной раны
выделяется ихорозное содержимое с каловым запахом. Гнойно-некротический
процесс может осложниться пиемией, сепсисом, анаэробной инфекцией.Лечение. Хирургическая тактика при внебрюшинном ранении прямой киш¬
ки зависит от локализации ранения и заключается в хирургической обработке
раны и дренировании параректальной клетчатки салфетками с мазью Виш¬
невского.Делают попытку зашить рану прямой кишки через расширенную чрескож¬
ную рану трехрядным швом.Когда входное раневое отверстие находится на ягодице или на бедре, дре¬
нирование параректальной клетчатки целесообразно осуществить через па-
раректальные дополнительные разрезы со стороны промежности. Отведение
кишечного содержимого осуществляют через насильственно расширенный
задний проход и резиновую трубку или через противоестественный задний
проход, наложенный на сигмовидную кишку.Травмы позвоночникаПовреждения позвоночника относятся к тяжелым травмам, которые при¬
водят к длительной нетрудоспособности и стойкой инвалидности. Различают
ушибы, дисторсии, подвывихи и вывихи, переломовывихи, переломы. По ана¬
284 Травматологиятомической локализации различают переломы тел позвонков, дуг, суставных,
остистых и поперечных отростков.Переломы тел позвонков могут быть компрессионными, вдавленными, рас¬
колотыми (оскольчатыми) и взрывными {см. УКП AO/AS1F). Повреждения
позвоночника делят на стабильные и нестабильные в зависимости от характера
разрушения переднего и(или) заднего опорных комплексов, граница между ко¬
торыми условно проходит по задней продольной связке тел позвонков. Повреж¬
дения типа А считаются стабильными, их можно лечить консервативно. Повреж¬
дения типа В и особенно С являются нестабильными и подлежат оперативному
лечению. Различают переломы позвоночника без нарушения (неосложненные)
и с нарушением (осложненные) целости спинного мозга и его корешков.Причины: падение с высоты, автотравмы, некоординированное падение на
твердую поверхность в результате поскальзывания, прямой удар в область по¬
звоночника.Ушибы позвоночника. Признаки: местная разлитая припухлость, кровоизли¬
яние, незначительное ограничение движений позвоночника и болезненность
при пальпации. Для уточнения диагноза и исключения перелома необходимо
выполнить рентгенографию.Лечение: постельный режим до 10 сут, массаж и тепловые процедуры.Дисторсии позвоночника. Причины: чрезмерные форсированные движения
туловища при поднятии тяжести. В результате происходят надрывы или раз¬
рывы связок и сумок без смещения позвонков и стойких нарушений функции
позвоночника.признаки: резкое ограничение движений, болезненность при движениях и
при давлении на суставные и остистые отростки, могут присоединяться яв¬
ления радикулита. Диагноз дисторсии может быть поставлен с уверенностью
после исключения перелома на основании рентгенологического исследования.Лечение заключается в назначении постельного режима до 6 нед.,тепловых процедур и массажа. При наличии ущемления капсулы и дисторсиях
в шейном отделе хорошие результаты дает вытяжение с последующим приме¬
нением воротника Шанца. Для снятия боли делают инъекции 15—20 мл 1 %
раствора новокаина в точки максимальной болезненности (места прикрепле¬
ния связок).Продолжительность реабилитации — 8—10 нед.Трудоспособность восстанавливается через 3—мес.Подвывихи и вывихи позвонков. Причины: форсированная ротация позво¬
ночника с одновременным сгибанием кпереди и отклонением в сторону (на¬
пример, при ударе головой о дно водоема при нырянии). Подвывихи и вывихи
встречаются в наиболее подвижном отделе позвоночника — шейном, реже —
в поясничном. Форма суставных площадок отростков шейных позвонков,
скошенных по направлению сверху спереди — кзади и вниз, допускает при
разрыве суставной сумки вывих и соскальзывание вперед или назад перифе¬
рического отдела шейной части позвоночника. В грудном и поясничном от¬
делах позвоночника вывих сопровождается переломом суставных отростков и
встречается редко.
травмы позвоночника 285Односторонние вывихи чаще всего наблюдаются на уровне III, IV и V шей¬
ных позвонков, реже в области I и II шейных позвонков. Вывих атланта нередко
сочетается с переломом зуба II позвонка, что представляет большую опасность
для жизни больного, так как может произойти повреждение продолговатого
мозга. При вывихах атланта рентгенограмму производят через открытый рот
для выявления перелома зуба II шейного позвонка.Признаки: асимметричное положение головы, подбородок отклонен в здо¬
ровую сторону, а затылок — в сторону повреждения; мышцы шеи напряжены,
больной жалуется на резкие боли и поддерживает голову обеими руками. Ак¬
тивные движения отсутствуют, пассивные резко ограничены в сторону, про¬
тивоположную вывиху. При осторожной пальпации задней стенки глотки че¬
рез рот определяется костный выступ смещенного позвонка. Вывихи нередко
сопровождаются сдавлением спинномозговых корешков.Диагноз уточняют после рентгенографии. При этом снимки следует произ¬
водить в трех проекциях (переднезадней и двух боковых при выпрямленной и
согнутой шее).Вывихи и подвывихи шейных позвонков могут сопровождаться поврежде¬
ниями спинного мозга, кровоизлиянием в его вещество, тетраплегиями. При
локализации вывиха на уровне I—II шейных позвонков повреждается продол¬
говатый мозг и больные обычно погибают.Лечение подвывихов и вывихов шейных позвонков заключается в их вправ¬
лении и последующей фиксации. Вправление производят или одномоментно,
или путем постепенного вытяжения после введения в область поврежденного
сустава 25—30 мл 0,5 % раствора новокаина. После вправления накладывают
гипсовый полукорсет с фиксацией головы (рис, 171) или больного укладывают
на вытяжение петлей Глиссона. Гипсовый корсет снимают через 4 нед. и заме¬
няют картонно-ватным воротником Шанца, который оставляют на 8—10 нед.Одномоментное вправление производят в неотложных ситуациях, сопро¬
вождающихся повреждением нервной системы. Во всех остальных случаях
больного укладывают на вытяжение петлей Глиссона.В настоящее время применяют более эффективный метод лечения при по¬
мощи скелетного вытяжения за череп с помощью клеммы или скобы, в бран-
шах которых имеются винты с пуговчатыми расширениями на концах. Дела¬
ют разрез кожи и надкостницы до кости в области теменных бугров. Трепаном
просверливают углубления в наружной пластинке черепной кости. В углубле¬
ния вводят пуговчатые расширения винтов, и ввинчивают их до внутренней
пластинки черепа. Рычаги клемм фиксируют, прикрепляют шнур, и подвязы¬
вают груз 6—8 кг. Головной конец кровати поднимают на 40-50 см. Вправление
обычно происходит в 1-е сутки, после чего груз уменьшают до 2 кг, и больной
остается на вытяжении в течение 4 нед. После снятия вытяжения иммобили¬
зация продолжается съемным воротником Шанца еще в течение 8—10 нед. и
сочетается с ЛФК для укрепления мышц.Если вправление не удается и имеется сдавление спинного мозга, то пока¬
зана неотложная ламинэктомия.
286ТравматологияРнс. 171. Наложение полукорсета при переломовывихах шейных позвонков:а — при сгибательных переломовывихах; б — при разгибательных переломовывихахПри подвывихах и вывихах в шейном отделе, не осложненных повреждени¬
ем спинного мозга, прогноз благоприятен, функция полностью восстанавли¬
вается и больные возвращаются к труду.Продолжительность реабилитации — 4—8 кед.Сроки нетрудоспособности ~ 3V2-4 мес.Прогноз при вывихах, сопровождающихся повреждением спинного мозга,
неблагоприятный. Больные погибают или остаются инвалидами.ПЕРЕЛОМЫ ТЕЛ ПОЗВОНКОВНаиболее часто возникают переломы тел I и П поясничных, XI и ХИ груд¬
ных и VI—Vn шейных позвонков.Признаки. При переломах шейных позвонков больные жалуются на боли
при любых движениях шеи. Пальпация остистых отростков и динамическая
нагрузка по оси вызывают болезненность на уровне перелома. Нередко наблю¬
даются корешковые расстройства в виде гиперестезии.При компрессионных переломах грудных и поясничных позвонков движе¬
ния туловища ограничены и болезненны. Больные с трудом поворачиваются
на живот и поднимают ноги в положении лежа. Напряжены мышцы спины, на
уровне перелома выявляется угловой кифоз за счет выступания кзади остисто¬
го отростка поврежденного или вышележащего позвонка. Между этими двумя
остистыми отростками отмечается диастаз вследствие повреждения связки.
Болезненны поколачивания по остистым отросткам и динамическая нагрузка
Травмы позвоночника 287по оси позвоночника. Корешковые расстройства проявляются гипер- или ги-
пестезией сегментов, лежащих ниже поврежденного позвонка. Иногда наблю¬
дается задержка мочеиспускания и дефекации, которая проходит в течение не¬
скольких дней, если отсутствует повреждение спинного мозга.Для уточнения диагноза и выяснения характера перелома необходимы
рентгенограммы в двух-трех проекциях, например при переломах суставных
отростков, а также при переломах верхних шейных и верхних грудных позвон¬
ков. Детализацию диагноза осуществляют с применением КТ и МРТ.Лечение. Больных следует транспортировать на жестких носилках в поло¬
жении на спине, подложив под место перелома валик из одежды для создания
гиперэкстензии. При транспортировке на мягких носилках следует уложить по¬
страдавшего на живот и под грудь подложить подушку, что тоже способствует
разгибанию позвоночника.Основной задачей при лечении стабильных переломов является возможно
более ранняя и полная разгрузка позвоночника. Этим достигается некоторое
исправление кифоза, предупреждается дальнейшее сплющивание сломанных
позвонков и создаются благоприятные условия для регенерации. Больного
укладывают на волосяной матрац, помещенный поверх деревянного щита.
Головной конец кровати приподнимают на 40—50 см. Верхнюю часть тулови¬
ща фиксируют лямками (кожаными, полотняными или ватно-марлевыми),
проходящими через подмышечные ямки, к головному концу кровати. За счет
веса тела создается вытяжение позвоночника, он удлиняется и распрямляется
(рис. 172). Больной лежит на спине, и для отдыха 3-4 раза вдень ему разре¬
шают поворачиваться на живот, при этом подкладывают подушку под грудь.
Одновременно с вытяжением применяют реклинацию посредством подкла¬
дывания под выступающие остистые отростки мешочка с льняным семенем
или пшеном.Вытяжение за подмышечные тяги применяется при переломах в нижне¬
грудном и поясничном отделах позвоночника. При повреждении шейных и
верхних грудных позвонков вытяжение осуществляют петлей Глиссона или,
что наиболее эффективно, при помощи скелетного вытяжения за теменные
бугры.Реклинация и вытяжение продолжаются 8—10 нед., одновременно проводят
функциональное лечение по В. В. Гориневской и Е. Ф. Древинг. С первых дней
начинают сначала легкую, а затем постепенно усложняющуюся систематиче¬
скую гимнастику. Весь комплекс движений рассчитан на развитие мышечного
аппарата и приобретение больным навыка удерживать позвоночник в макси¬
мально выпрямленном положении. Упражнения проводят в зависимости от
периода лечения.Первый период (6—10-й день после травмы): дыхательные упражнения, дви¬
жения верхними и нижними конечностями в небольшом объеме (число уп¬
ражнений не превышает 10).Второй период (11-20-й день после травмы) включает упражнения для ук¬
репления мышц спины и живота, а также более усиленные упражнения для
конечностей. В конце этого периода больному разрешают активно поворачи-
288ТравматологияРис. 172. Лечение переломов поясничных позвонков
вытяжением по Звереву—Ключевскомуваться на живот. Число движений возрастает до 20. Темп более ускоренный,
чем в первом периоде. Продолжительность каждого периода занятий необ¬
ходимо строго индивидуализировать. При ослабленном состоянии больного
первые два периода могут продолжаться до 1 мес.Третий период (21-60-й день после травмы). В этом периоде ставят задачу
создания мышечной опоры путем значительного укрепления мышц спины и
брюшного пресса. Укрепление мышц достигается медленным выполнением
упражнений, многократным повторением одного и того же движения и стати¬
ческим напряжением мышц. Сокращение мышц спины усиливается работой
рук с гантелями. К концу третьего периода число упражнений доводят до 30
и более за 1 сеанс, причем каждое движение повторяют 10-15 раз. Кроме за¬
нятий, проводимых методистом, больной должен заниматься самостоятельно
еще 2 раза в день.Четвертый период (61-80-й день после травмы). Упражнения в этом перио¬
де являются подготовительными к переходу в вертикальное положение и к уп¬
ражнениям стоя. Их задачи — выработать у больного правильную осанку при
ходьбе и развить нормальную подвижность позвоночника. Больной находится
на ногах сначала 10-20 мин. Постепенно это время доводят до нескольких ча¬
сов. Затем больного выписывают для амбулаторного лечения.Через 60-80 дней, в зависимости от тяжести перелома, больной свободно
передвигается без помощи корсета, костылей или трости. Сидеть больному
разрешают через 37^-4 мес.Трудоспособность восстанавливается через 8—10 мес., но к тяжелому фи¬
зическому труду больные могут быть допущены не ранее чем через год после
травмы.Функциональный метод обеспечивает хорошие результаты, но не исправ¬
ляет полностью искривление позвоночника. Для этого применяют одномомен¬
тную или постепенную репозицию компрессионных переломов тел позвонков.
Принцип вправления заключается в максимальном разгибании позвоночни¬
ка. Репозицию осуществляют под местной анестезией по Шнеку.
травмы позвоночника289Рис. 173. Техника анестезии
области перелома позвонка
по ШнекуТехника анестезии по Шнеку. Положение больно¬
го на боку. Отступя на 6 см от остистого отростка
сломанного позвонка в сторону лежания, вкалыва¬
ют иглу под углом 35“ по направлению к телу сло¬
манного позвонка. Последовательно анестезируя1 % раствором новокаина кожу, подкожную клет¬
чатку, мышцы, проводят иглу до упора в попереч¬
ный отросток (или ребро), затем определяют иглой
верхний край отростка и продвигают ее до упора
в тело позвонка {рис. 173). На правильное положе¬
ние иглы указывает появление крови из гематомы
в области перелома позвонка. Вводят 5—10 мл 1 %
раствора новокаина.Производят форсированное переразгибание
позвоночника, для чего туловище больного ук¬
ладывают на два стола с промежутком между ними и подтягивают его с по¬
мощью блока за плечи и за ноги. В таком положении накладывают гипсовый
корсет (рис. 174) на 3—4 мес. Одномоментную репозицию производят через 8
дней после травмы, после ликвидации явлений и местного, и общего шока и
восстановления сил больного. При переломах, осложненных повреждением
спинного мозга и наличием параличей, особенно при наличии подвывиха
позвонка, вправление следует производить в первые сутки. Имеются сведения
об исчезновении параличей и парезов через
несколько часов после репозиции.При нестабильных переломах показано
оперативное лечение. Задний спондилодез
осуществляют металлическими пластина¬
ми. Для формирования костного блока меж¬
ду остистыми и поперечными отростками
используют костные аутотрансплантаты из
крыла подвздошной кости (губчатые) или
из малоберцовой (кортикальные). При раз¬
рушении тела позвонка применяют пере¬
дний спондилодез с костной аутопластикой
(рис. 175 на цветной вклейке) или транспе-
дикулярную фиксацию.Оперативное лечение способствует ранней
мобилизации больных, сокращает сроки по¬
стельного режима (на 1—i'/j мес.), дает возмож¬
ность раньше приступить к активной ЛФК.Продолжительность реабилитации— от2 до 10 мес., в зависимости от тяжести пере- „ _. ^Рис. 174. Гипсовые корсеты;^ ^ ^ а — при переломах нижнегрудныхСроки нетрудоспособности колеблются позвонков;6-припереломахот 6 мес до 1 года. верхнегрудных позвонков
290 ТравматологияПереломы дужек позвонков обычно сочетаются с переломами других частей
позвоночника, в частности тел позвонков. Наиболее часто повреждаются дуж¬
ки шейных позвонков вследствие того, что они широки и недостаточно про¬
чны.Переломы дужек возникают в результате непосредственного удара или па¬
дения на голову. Диагноз ставят на основании данных рентгенографического
исследования.Лечение перелома дужек сводится к вытяжению в течение 2—3 нед, с после¬
дующим ношением воротника Шанца.Оскольчатые переломы дужек могут вызвать сдавление спинного мозга
и требуют срочного оперативного лечения, заключающегося в удалении ос¬
колков.Переломы остистых отростков встречаются редко и возникают либо от не¬
посредственного приложения силы, либо от чрезмерного сокращения мышц.Диагноз ставят на основании резкой болезненности пррі пальпации по¬
врежденного отростка, а также его подвижности.Лечение: постельный режим в течение 3—4 нед., массаж, ЛФК, УВЧ.Переломы поперечных отростков возникают либо от резкого сокращения
мышц, либо в результате непосредственного приложения силы. Типичный
симптом — строго локализованная болезненность в паравертебральной облас¬
ти при движениях в сторону, противоположную повреждению (симптом Пай-
ра, держится до 2-3 нед.).В положении на спине больной не может поднять ногу на стороне повреж¬
дения (симптом «прилипшей» пятки). Пассивная гиперэкстензия ноги в тазо¬
бедренном суставе вызывает резкую боль на месте перелома вследствие растя¬
гивания подвздошно-поясничной мышцы. Нередко наблюдаются корешковые
явления, проявляющиеся гипер- или гипестезией. Диагноз уточняют по рент¬
генограмме.Лечение: постельный режим в течение 3 нед. с одновременным применени¬
ем ЛФК, массажа, светолечения. При поступлении больного необходимо сде¬
лать новокаиновую блокаду области поврежденных отростков.Трудоспособность восстанавливается в сроки от 1 до 2 мес. в зависимости
от профессии больного.Переломовывихи. Признаки: резкие боли в позвоночнике, иррадиирующие
в ноги, выраженная деформация позвоночника, симптомы поражения спин¬
ного мозга. При таких повреждениях шейного отдела прогноз неблагопри¬
ятный.При переломовывихах в поясничном отделе прогноз лучше, большинство
больных выживают.Лечение заключается в одномоментном вправлении посредством вытяже¬
ния и противовытяжения по длиннику позвоночника с одновременным дав¬
лением на выступающий позвонок,Если неоперативным путем вправление не удается и имеются явления сдав¬
ления спинного мозга, то необходимо прибегнуть к срочному оперативному
вмешательству.
травмы позвоночника 291ПОВРЕЖДЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА
ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ПОЗВОНОЧНИКАПереломы позвоночника могут привести к ушибу, сотрясению, сдавлению,
кровоизлиянию, отеку, частичному или полному разрыву спинного мозга, а
также к повреждению его корешков, что проявляется неврологическими на¬
рушениями.Переломы позвоночника, осложненные повреждением спинного мозга, явля¬
ются крайне тяжелыми, дают высокий процент летальности и ведут к стойкой
инвалидности. В первые дни после травмы трудно определить характер и сте¬
пень повреждения спинного мозга. Чем выше локализация и чем значительнее
повреждение спинного мозга, тем неблагоприятнее прогноз.Переломы шейных позвонков с повреждением спинного мозга, сопро¬
вождающиеся тетраплегией, часто приводят к смерти пациента. При полных
разрывах спинного мозга функция его не восстанавливается. Расстройства
функции, вызываемые сдавлением спинного мозга, проходят, если своевре¬
менно устранена причина сдавления, удалены свободные костные отломки,
вправлен перелом, удалена гематома. Транспортировать больного с перело¬
мом позвоночника необходимо на жестких носилках с валиком под спиной.
Для иммобилизации шейного отдела позвоночника используют специальные
шины.Лечение больных с повреждением спинного мозга включает срочную ла-
минэктомию в первые часы после травмы для освобождения спинного мозга
от сдавления костными фрагментами, смешенным позвонком и гематомой со
спондилодезом.в поздние сроки, через несколько месяцев, ламинэктомию следует произ¬
водить для удаления рубцов, костных осколков.Судьба больных во многом зависит от качества ухода за ними. Нарушение
трофики тканей способствует быстрому развитию пролежней, поэтому необ¬
ходимо применять противопролежневые матрацы, тщательно следить за чис¬
тотой постели и перестилать ее несколько раз в день, протирать кожу больного
камфорным спиртом, подкладывать под крестец надувной круг, а под пят¬
ки — ватные или поролоновые кружки. Показано скелетное подвешивание по¬
страдавшего за таз и конечности, что полностью устраняет давление на мягкие
ткани и облегчает уход за ним.С помощью системы Монро осуществляют профилактику застойных и вос¬
палительных процессов в мочевом пузыре, постоянно промывая его раствора¬
ми антисептиков.Регулярно опорожняют кишечник, назначают слабительные средства. Для
профилактики контрактур и порочной установки стоп ежедневно проводят се¬
ансы ЛФК и массажа, стопы удерживают в правильном положении гипсовыми
лонгетами.Раннее применение тепловых процедур, электростимуляции, магнитотера-
пии способствует более быстрой адаптации тканей к новым условиям функци¬
онирования.
292 ТравматологияТравмы грудиПЕРЕЛОМЫ РЕБЕРПо характеру повреждений выделяют переломы ребер без повреждения дру¬
гих частей скелета, переломы ребер, сочетающиеся с повреждениями органов
груди и переломами других частей скелета, нетяжелые повреждения грудной
стенки (1—2 ребра), сочетающиеся с травмами других частей тела, определяю¬
щими в основном тяжесть состояния пострадавщих.Причины: ушиб груди о выступающий предмет при падении в быту (рис, 176),
автомобильные и железнодорожные травмы, падение с высоты, резкое сдав¬
ление грудной клетки с большой силой, в последнем случае могут возникать
множественные переломы по типу «размятой грудной клетки».Признаки: резкая боль в месте перелома, усиливающаяся при кашле и глу¬
боком дыхании, поверхностное частое дыхание и вынужденное положение
пострадавшего, пытающегося обеспечить покой поврежденной части грудной
стенки. Характерен симптом «оборванного вдоха» — при попытке медленно
и глубоко вдохнуть внезапно возникает боль и вдох прекращается. Тяжесть
состояния пострадавших с травмой грудной клетки, если не было сопутству¬
ющих повреждений внутренних органов, зависит в основном от числа сломан¬
ных ребер и локализации переломов на «реберном кольце». Болевые ощущения
и расстройства вентиляции легких меньше выражены при переломах задних
отделов ребер, вблизи позвоночника, что объясняется меньшими смещениями
отломков в процессе дыхательного акта как вследствие анатомических особен¬
ностей, так и в результате своеобразной иммобилизации при положении боль¬
ного лежа на спине. Множественные переломы передних и боковых отделов
ребер сопровождаются выраженными расстройствами вентиляции легких,
особенно при появлении парадоксальных движений частей грудной стенки
в связи с образованием «реберных панелей». В патогенезе тяжелого состояния
у больных с нарушением «каркасности» грудной клетки существенную роль
играет невозможность создать внутригрудное отрицательное давление, не¬
обходимое для полноценного вдоха. Расстройства вентиляции усиливаются
рефлекторным ограничением дыхательных экскурсий грудной клетки в связи
с болевым фактором, а также сопутствующими травмами легких, развитием
гемо- и пневмоторакса. Шок развивается у каждого третьего пострадавшего
с этим видом политравмы.Лечение. При нетяжелых травмах грудной клетки (переломы одного-трех
ребер) нарушения функций обычно не создают непосредственной угрозы для
жизни, но заставляют больных страдать от сильных болей вследствие смеще¬
ния отломков ребер при дыхании и при различных движениях туловища. Лиц
пожилого и, особенно, престарелого возраста, с сердечно-легочной недоста¬
точностью той или иной степени необходимо обязательно госпитализировать
и активно проводить у них лечебные мероприятия, направленные, в первую
травмы груди293I:штттРис. 176, Механизмы переломов реберочередь, на обеспечение хорошей вентиляции легких и профилактику застой¬
ных явлений.Местное или проводниковое обезболивание проводят всем пострадавшим
в момент госпитализации. Для этого используют 1—2 % раствор новокаи¬
на (или тримекаина), который вводят в области переломов (до 5—10 мл) или
в межреберъя (рис. 177) по задней подмышечной и паравертебральной линиям
(если больного можно поворачивать). Для продления обезболивающего эф¬
фекта применяют смеси новокаина со спиртом (10 : 1), а также с препаратами-
пролонгаторами. Обязательна проба на переносимость анестетика!При переломах ребер лишь по одной линии специальных мер для репози¬
ции не требуется, поскольку в силу анатомических особенностей концы их
отломков обычно сохраняют контакт между собой, а срастание ребер даже
с небольшим смешением по длине или поперечнику не препятствует полно-
294ТравматологияРис. 177.Межребернаяновокаиноваяблокадаму восстановлению функции грудной клетки. Создать
же полный покой в области переломов ребер практиче¬
ски невозможно, так как постоянные движения грудной
клетки связаны с жизненно важной функцией — дыха¬
нием. Поэтому задача травматолога сводится к созданию
относительного покоя в местах переломов. Способом
ограничения подвижности грудной клетки, препятс¬
твующим внезапным ее расширениям в связи с кашлем,
является наложение полос липкого пластыря. При этом
необходимо следовать рекомендации Л, Белера: полосу
липкого пластыря (не менее 10 см шириной) наклады¬
вают вокруг грудной клетки в нижней части (даже если
сломаны верхние ребра) во время выдоха пострадавшего;
при переломах верхних ребер дополнительно наклады¬
вают полосу пластыря через надплечье, чтобы ограни¬
чить подвижность отломков ребер при движениях рук.
л. Бёлер особенно подчеркивал бесцельность наложения
пластыря только на одну (поврежденную) половину груд¬
ной клетки, так как в функциональном отношении обе половины ее представ¬
ляют одно целое,простым и доступным способом ограничения дыхательных экскурсий
грудной клетки является наложение круговой (но не сдавливающей!) повязки
матерчатым или эластичным бинтом. Основная функция повязок — ограниче¬
ние грудного типа дыхания и как бы постоянное «напоминание» пострадавшим
о необходимости дышать «животом». Бинтование грудной клетки при перело¬
мах ребер больные переносят хорошо, у них улучшается вентиляция легких,
оно практически безвредно. Если повязка ослабляется (или «сползает»), то, как
правило, больные просят переналожитъ ее «потуже». Для облегчения диафраг¬
мального дыхания следует укладывать больных с возвышенным положением
груди и заботиться о нормальном функционировании кишечника.Введение наркотических анальгетиков (преимущественно промедола) при
«малых» повреждениях грудной клетки не увеличивает расстройств дыхания
(за счет побочного угнетающего действия на дыхательный центр), так как хо¬
роший обезболивающий эффект позволяет больным нормализовать вентиля¬
цию легких путем увеличения амплитуды дыхательных движений. У пожилых
же пациентов, особенно с сопутствующими явлениями легочно-сердечной
недостаточности, целесообразно использовать ненаркотические анальгетики
(метамизол натрия («Анальгин»), амидопртрин, реопирин).Следует особенно подчеркнуть важность настойчивых занятий дыхатель¬
ной гимнастикой с пострадавшими в первые же дни после травмы. Через IVj—2 нед. отломки ребер перестают смешаться вследствие разврітия фиброзной
мозоли, боли прекращаются, больные становятся активными, охотно начина¬
ют заниматься ЛФК и не требуют больше никаких повязок, ограничивающих
экскурсии грудной клетки.Полное восстановление функции обычно наблюдается через 5-6 нед.
травмы груди295В лечении пострадавшего с тяжелой политравмой должен принимать
участие торакальный хирург, а также другие специалисты (нейрохирург, уро¬
лог и т. д.). В остром периоде травмы большую роль в спасении пострадавшего
играет анестезиолог-реаниматолог, так как экстренная помощь больным с тя¬
желыми множественными и сочетанными переломами ребер начинается с ре¬
анимационных мероприятий, направленных на борьбу с острой дыхательной
недостаточностью, массивной кровопотерей, острым нарушением жизненно
важных функций организма и т. д. В мероприятияпо обезболиванию множест¬
венных переломов ребер обязательно следует включать вагосимпатическую
шейную блокаду новокаином по А. В. Вишневскому. При необходимости —
произвести ее с двух сторон: вначале на стороне большего повреждения, а че¬
рез 1-2 ч — на другой стороне.Фиксация множественных переломов ребер, особенно при образовании
различного типа «реберных клапанов», может быть достигнута различными
способами.Без восстановления «каркасности» грудной клетки невозможно норма¬
лизовать дыхание, добиться эффективного кашля и очистки воздухоносных
путей.При заднебоковых «реберных клапанах» специальной фиксации обычно
не требуется, поскольку они «стабилизированы» весом больного, лежащего ка
спине. «Реберный клапан» небольших размеров на передней и переднебоковой
поверхности грудной клетки может быть фиксирован мешочками с песком или
пелотом. Эффективно лечение скелетным вытяжением за грудину и ребра.Вытяжение за грудину осуществляют в течение 2—4 нед. грузом 2-5 кг по¬
средством спицевых вилок, захватывающих тело грудины, и шнура, проведен¬
ного через укрепленные на раме блоки (рис. 178).Вытяжение за грудину и ребра устраняет деформацию грудной стенки,
приводит к репозиции отломков грудины и ребер, исключает парадоксальные
движения и тем самым восстанавливает нормальные условия для вентиляции
легких. После создания вытяжения за грудину и ребра минутный объем венти¬Рнс. 178. Вытяжение за грудину по Э. Г. Грязнухину
296Травматологияляции увеличивается в 2-3 раза (в основном за счет углубления вдоха), частота
дыхания снижается, повышается насыщение артериальной крови кислородом.Остеосинтез ребер спицами или стержнями применяют ограниченно из-за
сложности и травматичности. Внутренний остеосинтез ребер можно выпол¬
нить во время торакотомии, проводимой в связи с повреждением сердца, лег¬
ких или сосудов.Лечение тяжелых травм грудной клетки с помощью ИВЛ под повышенным
давлением показано при тяжелых сочетанных черепно-мозговых травмах и
после лапаротомии, всегда сопровождающейся парезом кишечника и наруше¬
нием диафрагмального дыхания.Пострадавшие с переломами трех ребер и более нуждаются в стационарном
лечении не менее 2 нед.Продолжительность реабилитации — 4—6 нед.Срок временной нетрудоспособности — I Vj—2 мес.сроки стационарного лечения сочетанных переломов ребер в 2,5—3 раза
больше, чем сроки лечения изолированных переломов ребер. Лечение в стаци-Рис. 179. Возможные повреждения и осложнения закрытых травм груди:1 — аспирация крови, слизи и рвотных масс; 2 — обтурация, повреждение трахеи;3 — пневмоторакс; 4 — переломы ребер; 5 — коллапс легкого, бронхоспазм;6 — подкожная эмфизема; 7 — флотирующий реберный клапан; 8 — гемоторакс;9 — спазм или паралич грудных мышц; 10 — разрыв селезенки; 11 — разрыв почки; 12 —
пневмоперитонеум; 13 — сдавление крупных сосудов: кровоизлияния в надпочечники;
14 — разрыв печени; 15 — бронхопневмония; 16 — эмболия; 17 — обтурация бронхов
слизью, кровью, секретом; 18 — разрыв бронхов и аорты; 19 ~ ушиб и отек легких;20 — гемоперикард; 21 — ушиб и разрыв сердца
травмы груди 297онаре задерживается также и в связи с поздними осложнениями (пневмония,
сердечно-сосудистая недостаточность, пролежни, остеомиелит, нарушение
периферической иннервации и др.).Сопутствующие травмы органов груди значительно отягощают состояние
пострадавших. В связи с различной ригидностью грудной стенки у больных
разных возрастных групп тяжесть внутригрудных повреждений не всегда соот¬
ветствует степени повреждения скелета груди. Поэтому даже при переломах од¬
ного—трех ребер пострадавших необходимо госпитализировать на 2-3 сут для
наблюдения и тщательного обследования (рентгеноскопия грудной клетки обя¬
зательна!). Многообразие сопутствующих повреждений и осложнений при ту¬
пых травмах груди позволяет составить их общую наглядную схему (рис. 179).Самым частым сопутствующим повреждением при множественных перело¬
мах ребер являются повреждения сосудов грудной стенки: межреберных арте¬
рий и, реже, внутренней грудной артерии. Повреждение этих сосудов служит ос¬
новной причиной развития гемоторакса и вследствие этого — тяжелой анемии.ПЕРЕЛОМЫ ГРУДИНЫПереломы грудины чаще происходят в результате прямого удара (авто¬
травма). Перелом может сочетаться с повреждением ребер у места соединения
рукоятки с телом грудины, при этом тело грудины смещается кзади и кверху,
образуя выступ.Пациенты жалуются на боль в области грудины, на затруднение дыхания.
В месте перелома рїмєются припухлость и деформация. При пальпации отме¬
чается боль, пальпируются сместившиеся отломки грудины. Рентгенограмма,
сделанная в боковой проекции, дает точное представление о характере и месте
перелома. При значительном смещении отломков могут быть повреждены
плевра, легкое, органы средостения. Осложнения аналогичны таковым при
переломах ребер.Лечение. При переломах без смещения отломков в область гематомы вводят
15—20 мл 1 % раствора новокаина, назначают анальгетики, ингаляцию увлаж¬
ненного кислорода. Вдоль грудины на 2 нед. накладывают широкую полосу
липкого пластыря. При наличии значительного смещения отломков после
обезболивания производят их репозицию. Больного укладывают на кровать
со щитом, с реклинирующим валиком между лопатками на 2-3 нед. В резуль¬
тате переразгибания отломки грудины постепенно сопоставляются. При зна¬
чительных смещениях отломков и безуспешном неоперативном лечении вы¬
полняют остеосинтез (перекрестными спицами, шурупами и пластинами).Трудоспособность восстанавливается в течение 4—6 нед.ПОВРЕЖДЕНИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
ПРИ ТРАВМАХ ГРУДИПризнаки гемоторакса: тяжелое общее состояние, низкое артериальное
давление, частый нитевидный пульс, одышка, укорочение перкуторного зву-
298ТравматологияРис. 180, Этапы (а, б)
дренирования плевральной
полости по Бюлаука, смешение средостения, отсутствие дыха¬
тельных шумов над поврежденной полови¬
ной грудной клетки. Кожа бледно-синюшная
в результате присоединившейся ОДН, что
маскирует развивающуюся анемию. На рен¬
тгенограмме— плотная тень, закрывающая
нижнюю часть или все легкое.Лечение. Плевральная пункция и установка
дренажа (рис. 180) в седьмом-восьмом межре-
берье между средней подмышечной и лопа¬
точной линиями. Восполнение ОЦК.Показания к торакотомии: быстрая крово-
потеря (более 100—200 мл/ч), продолжающее¬
ся кровотечение (более 1 л в сумме), о чем сви¬
детельствует сворачивание эвакуированной
крови (проба Рувилуа—Грегуара).При ранении острыми отломками ребер
самого легкого кровотечение обычно не бы¬
вает обильным и имеет тенденцию к самосто¬
ятельному прекращению. Несомненно, что
гемоторакс осложняет травмы груди чаще, но
скопление крови и выпота в небольших коли¬
чествах (от 100 до 300 мл) не выявляется при
рентгенологическом исследовании. Пневмоторакс развивается у каждого тре¬
тьего пострадавшего.Признаки закрытого пневмоторакса: общее состояние средней тяжести,
артериальное давление повышено, умеренная тахикардия, одышка, перку-
торно — коробочный звук, аускультативно — ослабление дыхания, подкож¬
ная эмфизема, признаки ОДН. На рентгенограмме — коллабирование части
или всего легкого.Быстрое развитие легочно-сердечной недостаточности указывает на на¬
пряженный клапанный пневмоторакс.Лечение: экстренная плевральная пункция во втором-третьем межреберье
по среднеключичной линии, дренирование плевральной полости посредством
подводного дренажа.Показания к торакотомии: выраженное выделение по дренажу воздуха из
плевральной полости более 48 ч (признак разрыва крупного бронха). Повреж¬
дения внутренних органов груди определяются у 71,6 % пострадавших, в том
числе повреждения легких — у 51,4 %, сердца (ушибы) — у 18,6 %.Повреждения легких при множественных переломах чаще всего носят
характер краевых разрывов или ушибов различных по величине участков,
которые клинически проявляются пневмотораксом, развитием подкожной
эмфиземы, легочными кровотечениями через верхние дыхательные пути,
кровохарканьем, учащением дыхания, появлением акроцианоза, боли в гру¬
ди. При рентгенологическом исследовании в легких могут быть видны мно-
Травмы груди 299жественньте мелкопятнистые тени, отражающие кровоизлияния в легочную
ткань.Позднее, через 4-5 дней, может выявиться ограниченная инфильтрация
легочной ткани на отдельных участках или на протяжении всего легочного
поля, иногда клиническая картина ушиба легкого при рентгеноскопии соот¬
ветствует картине пневмонии.В редких случаях образуется локальная гематома, представляющая извест¬
ные трудности для дифференциальной диагностики с опухолью легкого.Повреждение диафрагмы клинически диагностировать трудно, особен¬
но при тяжелых множественных травмах. Обязательно проводят рентгено¬
логическое исследование. Физикальные симптомы зависят от сроков нача¬
ла обследования после травмы, наличия сочетанных повреждений, а также
степени пролабирования внутренних органов через разрыв диафрагмы. Под¬
жимание легкого кверху с ограничением его подвижности может проявить¬
ся развитием недостаточности внешнего дыхания. Смещение средостения
в противоположную сторону может привести к развитию сердечной недоста¬
точности.Как правило, при разрыве левого купола диафрагмы в плевральную полость
пролабируют желудок и кишечник, что легко выявляется при рентгеноскопии;
при повреждении диафрагмы справа пролабирование печени выявляется не
всегда.Диагностике может помочь искусственный пневмоперитонеум, при ко¬
тором воздух перемещается через разрыв диафрагмы из брющной полости
в плевральную.Повреждение аорты у пострадавших в клинике встречается редко, так как
в основном они погибают на месте происшествия. Современные достиже¬
ния грудной хирургии позволяют надеяться на возможность спасения таких
пострадавших при своевременной диагностике и операции. Классическим
местом разрыва аорты при травмах груди является область дуги ее сразу после
отхождения левой подключичной артерии.Клиническая картина повреждения аорты весьма характерна. По меха¬
низму травмы его следует ожидать при сочетании переломов позвоночника
и ребер, а также при ударе или сжатии грудной клетки в переднезаднем на¬
правлении с образованием множественных переломов ребер в хрящевой час¬
ти слева.Ранние симптомы: кратковременная потеря сознания, артериальная гипо¬
тензия, дисфагия, охриплость голоса (давление гематомы на главные бронхи,
пищевод и возвратный гортанный нерв), систолический шум на аорте, расши¬
рение тени верхней части средостения на рентгенограмме.Механизм травмы сердца чаще связан со сдавлением грудной клетки или
сильным прямым ударом в область грудины. В результате прямого удара или
противоудара возникают ущибы миокарда с кровоизлияниями, разрывы мы¬
шечных волокон, эпикарда и перикарда.Повреждения чаще носят диффузный характер, типичная локализация
их — стенки левого желудочка. При инфарктоподобной форме ушиба сердца
300 Травматологиясмерть может наступить в ближайшие часы и дни, независимо от других по¬
вреждений. Даже при благоприятном течении развивающийся склероз мио¬
карда нарушает деятельность сердца, значительно осложняя жизнь постра¬
давших после травмы. Более благоприятна стенокардическая форма ушиба
сердца, однако и при этой форме патологический процесс может прогрессиро¬
вать с исходом в хроническую коронарную недостаточность и развитием дист¬
рофического кардиосклероза.В клинической картине характерны стойкая тахикардия, экстрасистолия,
артериальная гипотензия с малым пульсовым давлением, одышка, цианоз,
умеренное расширение относительной сердечной тупости, ослабление I тона
сердца, появление шума трения перикарда, систолического шума на верхушке
сердца.Электрокардиограмма отражает гипоксию миокарда и коронарную недо¬
статочность, типичные для инфаркта миокарда.Летальность достигает 60—70 %. Предвестником остановки сердца является
брадикардия.Травма органов верхнего отдела брюшной полости и забрюшинного простран¬
ства при множественных переломах ребер почти закономерна, так как эти ор¬
ганы (печень, селезенка, почки, надпочечники) расположены в пределах ниж¬
них ребер, защищены ими и травмируются почти так же часто, как органы
грудной полости.Повреждения печени наблюдаются у 2,9 % пострадавших (почти каждый
второй из них погибает в течение первых 2 ч после травмы от массивной кро-
вопотери).Повреждение селезенки наблюдается у 1,3 % пострадавших. При политрав¬
ме разрывы селезенки легко пропустить и почти в 30 % наблюдений диагноз
устанавливается только на вскрытии. В условиях политравмы наибольшую
диагностическую ценность при разрыве селезенки имеют признаки нараста¬
ющей кровопотери (при исключении других возможных источников ее), опре¬
деление свободной жидкости (крови) в брюшной полости с помощью перкус¬
сии, положительный результат лапароцентеза, наличие переломов ребер над
селезенкой, рентгенологическое исследование. Диагностика внутрибрюшного
кровотечения, основанная только на данных физикального исследования при
наличии черепно-мозговой комы, алкогольного опьянения, действия нарко¬
тиков, множественных переломов нижних ребер, забрюшинной гематомы,
весьма затруднительна, что может привести к ненужной или к запоздалой ла-
паротомии. Выявлению повреждений внутренних органов живота могут спо¬
собствовать новокаиновые блокады повреждений костей. Возможность «глу¬
бокой» пальпации живота после блокады позволяет исключить повреждения
органов брюшной полости и избежать лапаротомии.Травма почек определяется у 6,9 % больных. Наиболее важным симптомом
повреждения почек является гематурия (до 20 эритроцитов в поле зрения), ко¬
торая у пострадавших с ушибами почек продолжается 2-3 дня, при разрывах
капсулы и трещинах почек (до 50—60 эритроцитов в поле зрения) — в течение
7-9 дней.
Травмы груди301Для установления стороны повреждения и наличия блокады почки или от¬
рыва мочеточника могут быть полезными хромоцистоскопия и экскреторная
урография.Урологическое исследование можно проводить у пострадавших лишь после
выведения их из шока.Проникающие ранения груди чрезвычайно опасны. Сопровождаясь по¬
вреждениями внутренних органов, они угрожают тяжелыми нарушениями
основных жизненных функций (дыхания и кровообращения). Опасность этих
повреждений усугубляется кажущимся благополучием и незначительностью
клинических признаков.Первоначально относительно удовлетворительное общее состояние при
небольшой ране в последующие часы может резко ухудшиться и закончиться
смертью.Всех раненых необходимо госпитализировать. Чаще других органов по¬
вреждаются легкие, затем — сердце, диафрагма, крупные сосуды, трахея, пи¬
щевод. Высокая летальность на месте ранения и при транспортировке свиде¬
тельствует об опасности каждого проникающего ранения.Закрытый пневмоторакс образуется вследствие проникновения воздуха
в полость плевры из раны легкого. При напряженном пневмотораксе воздух из
плевральной полости удаляют при помощи прокола грудной стенки, клапан¬
ного дренажа. При подкожной эмфиземе, если она не нарастает и не становится
напряженной, срочного вмешательства не требуется, за исключением эмфизе¬
мы средостения, которая может значительно затруднить деятельность сердца.При открытом пневмотораксе рану необходимо срочно закрыть стерильной
герметизирующей повязкой, далеко заходящей за края раны. Для предупреж¬
дения сползания повязки рекомендуется одновременно прибинтовать руку
с больной стороны. Затем необходимо освободить верхние дыхательные пути,
произвести ингаляцию кислорода и ввести сердечные средства. Для обезбо¬
ливания применяют ненаркотические анальгетики, промедол, вагосимпатиче-
скую блокаду по Вишневскому.Рис. 181. Пункция перикарда
302 ТравматологияВнутреннее кровотечение при повреждении сердца и крупных сосудов опас¬
но из-за кровопотери и возможности тампонады сердца. Немедленная пунк¬
ция перикарда может сохранить жизнь раненому на время, необходимое для
транспортировки его в стационар (рис. 181).Черепно-мозговая травмаПричины. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) в структуре сочетанных по¬
вреждений является ведущей как по частоте, так и по тяжести. Травма голо¬
вного мозга возникает при транспортных происшествиях, падениях с высоты,
уличной и бытовой травмах.Признаки. Диагноз перелома свода черепа ставится на основании внешних
признаков (деформация участка свода, пальпация вдавливания и выстояния
отломков, скрытый перелом) и рентгенологического исследования. Симп¬
томами перелома основания черепа являются кровоизлияния в области век
(«очки*») и сосцевидного отростка, кровотечение или следы его изо рта, из но¬
совых и ушных ходов, истечение спинномозговой жидкости из носа и ушей,
нарушение функции черепных нервов, обшемозговые расстройства.Клиническая картина травмы головного мозга в большинстве случаев за¬
тушевывается симптомами сопутствующих более тяжелых повреждений (пе¬
реломы ребер, таза, конечностей). В зависимости от клинической картины,
морфологических функциональных изменений различают сотрясение, ушиб
и сдавление головного мозга.Сотрясение головного мозга. Среди клинических проявлений ведущими
являются общемозговой и астеновегетативный синдромы. В остром периоде,
продолжающемся до 3—7 суток, характерны кратковременная (от нескольких
секунд до 30 мин) потеря сознания, ретро- и антеградная амнезия, головная
боль. Потеря сознания не является обязательной, в частности дети и пожилые
люди редко теряют сознание даже при тяжелой ЧМТ из-за наличия у них боль¬
ших ликворосодержащих пространств. Могут наблюдаться головокружение,
рвота, вегетативные расстройства, нарушение сна. Больной бледен, дыхание
учащенное, поверхностное. Пульс ускорен, температура тела и артериальное
давление не изменены. На голове в месте удара появляется округлый отечный
валик с углублением в центре, что создает впечатление костного вдавлення. От¬
мечаются повышенная раздражительность на яркий свет, шум и т. д., вялость,
заторможенность, дезориентировка в месте и времени. При неврологическом
исследовании не обнаруживается очаговой или оболочечной симптоматики;
ее наличие позволяет подозревать более серьезное повреждение — ушиб голо¬
вного мозга легкой степени.Промежуточный период или период клинического выздоровления насту¬
пает через 5—7 дней, когда основные клинические проявления сотрясения го¬
ловного мозга регрессируют. Однако еще в течение 2—3 нед. пострадавшие от¬
Черепно-мозговая травма 303мечают повышенную утомляемость, снижение работоспособности, снижение
концентрации внимания, бессоницу, вялость, потливость, головокружение.при рентгенографии и КТ черепа костно-травматических изменений не об¬
наруживается. Люмбальная пункция не выявляет изменения давления спин¬
номозговой жидкости и ее органолептичеких свойств, а также химического
состава. Нарушений со стороны глазного дна при офтальмоскопии также не
определяется.Лечение. Непосредственно после получения травмы обеспечить больному
физический и психический покой, уложить с приподнятой головой, расстег¬
нуть воротник, на лоб положить холодное влажное полотенце, транспортиро¬
вать только на носилках. Обязательна госпитализация в хирургическое, трав¬
матологическое или неврологическое отделение.В стационаре осуществляют наблюдение, назначают строгий постельный
режим на 10—14 дней, полный физический и психический покой, В остром пе¬
риоде применяют мочегонные (лазикс, в обычных дозах), внутривенное введе¬
ние глюкозы (по 20—40 мл 40 % раствора ежедневно), аскорбиновой кислоты
(по 5-10 мл 5 % раствора ежедневно), кальция хлорида (по 10 мл 10 % раствора
ежедневно), инъекции димедрола (по 1 мл 1 % раствора) или других седатив¬
ных препаратов, витаминов группы В, per os — ненаркотические анальгети¬
ки. Ноотропные препараты, улучшающие кровообращение в головном мозге,
в остром периоде применяют с осторожностью, так как они могут вызывать
синдром обкрадывания.В период клинического выздоровления двигательный режим постепенно
расширяют, показаны ноотропные препараты, витаминотерапия.Сроки стационарного лечения — нед., реабилитации — 2 нед.Трудоспособность восстанавливается через 4-5 нед.Ушибы головного мозга относятся к тяжелым ЧМТ. При этих повреждениях
всегда имеются морфологические нарушения головного мозга. Расстройства
функций носят выраженный и устойчивый характер. В клинической картине,
помимо общемозговых, более грубых, чем при сотрясении головного мозга,
четко выявляются очаговые симптомы поражения ЦНС и менингеальньтй
синдром. Характер очаговых симптомов определяется локализацией очагов
контузии мозгового вещества. Выраженность симптомов зависит от массив¬
ности, обширности повреждения. Переломы костей черепа или появление
крови в спинномозговой жидкости всегда указывают на ушиб мозга.В зависимости от тяжести клинической картины, течения и прогноза раз¬
личают легкую, среднюю и тяжелую степени ушиба головного мозга,JX^A легкой степени характерно умеренное проявление общемозговых и оча¬
говых симптомов (асимметрия глубоких рефлексов, легкий центральный па¬
рез мимических мышц и языка, нарушение речи, зрения). Продолжительность
потери сознания не превышает 2—3 ч. Очаговая неврологическая симптомати¬
ка сохраняется до 10—12 сут. На благоприятное течение ушиба головного мозга
указывает нормализация общего состояния пострадавшего в течение 2—3 сут.При ушибе головного мозга средней степени появляются симптомы по¬
вреждения ствола мозга (нарушение реакций зрачков, глазодвигательные
304Травматологиярасстройства, угнетение корнеальных рефлексов, спонтанный нистагм). Со¬
знание может быть утрачено в течение суток и угнетено до оглушения до двух
суток. Общее состояние пострадавших остается тяжелым в течение несколь¬
ких суток: сильные головные боли, общая гиперестезия, амнезия и выражен¬
ная астения, может наблюдаться многократная рвота. Очаговая неврологи¬
ческая симптоматика более выражена и регрессирует в течение 2—21 сут. При
осмотре выявляются как симптомы дисфункции коры больших полушарий,
так и подкорковых структур, стволовая симптоматика. Полушарные симпто¬
мы представлены нарушениями психики; в течение 1—2 нед. могут отмечаться
снижение критики, дезориентация во времени и пространстве, мнестические
расстройства. Наиболее частым является психомоторное возбуждение в те¬
чение нескольких первых суток. Иногда наблюдаются фокальные эпилеп¬
тические припадки джексоновского типа. Нередко появление двусторонних
пирамидных знаков. Подкорковые дисфункции имеют характер преходящих
расстройств жизненно важных функций: брадикардии или тахикардии, по¬
вышения артериального давления, тахипноэ без нарушения ритма дыхания,
субфибрилитета.Спинномозговая жидкость при люмбальной пункции (рис. 182) выделяет¬
ся под повышенным давлением (в норме — 100—180 мм вод. ст. в положении
больного лежа и 250—300 мм вод. ст. в положении сидя), с примесью крови и
повышенным содержанием белка.Тяжелый ушиб головного мозга характеризуется длительной утратой созна¬
ния (до нескольких недель), выраженными и устойчивыми очаговыми ство¬
ловыми симптомами (гипертермия до 39-40 'С, расстройства ритма дыхания,
неустойчивая гемодинамика, тахикардия, нейродистрофические поражения
внутренних органов и кожи в виде геморрагий и изъязвлений, прогрессивное
нарастание содержания остаточного азота в крови в связи с нарушением бел¬
кового обмена центрального происхождения).Наиболее часто контузионные очаги возникают в височных и лобных долях.
При локализации очага размозжения в области полюса лобной доли характерноРис. 182. Люмбальная пункция
Черепно-мозговая травма 305психомоторное возбуждение, мнестические нарушения (так называемая лобная
психика). При неврологическом исследовании выявляются рефлексы ораль¬
ного автоматизма в виде хватательного и хоботкового феноменов, изменение
тонуса мышц в противоположных очагу конечностях по экстрапирамидному
типу, контралатеральный гемипарез конечностей. При повреждении доминан¬
тного полушария возникает моторная афазия Брока. Наблюдаются фокальные
эпилептические припадки. При локализации очага ушиба в области полюса
височной доли имеет место сочетанный поворот головы и глаз в сторону пора¬
жения (симптом выпадения в результате выключения функции центра содру¬
жественного поворота головы и глаз в противоположную сторону), централь¬
ный гемипарез на противоположной стороне, часты эпилептические припадки
в контралатеральных конечностях с тенденцией к генерализации. При локали¬
зации контузионного очага в ведуш,ем (доминантном) полушарии развивается
сенсорная афазия Вернике. Очаги ушиба, располагающиеся в теменной доле,
сопровождаются нарушением поверхностной и глубокой чувствительности,
контралатеральными гемипарезами. При повреждении доминантного полу¬
шария возможна амнестическая афазия. При ушибе мозжечка наблюдается
сочетание грубой стволовой симптоматики в виде дисфункции центров про¬
долговатого мозга, центральных парезов черепных нервов и мозжечковых сим¬
птомов: спонтанного нистагма, гипотонии мышц и снижения рефлексов. Изо¬
лированные симптомы поражения мозжечка наблюдаются редко.При закрытой ЧМТ могут нарастать признаки сдавления головного мозга
в связи с внутричерепным кровоизлиянием и отеком. Спинномозговая пунк¬
ция опасна из-за возможной дислокации и ущемления ствола головного мозга
в тенториальном или в большом затылочном отверстии, что требует экстрен¬
ного вмешательства нейрохирурга.Общее состояние пострадавших крайне тяжелое в течение многих суток.
Прогноз всегда сомнительный как для жизни, так и для полноценного восста¬
новления функции головного мозга.Для диагностики используются рентгенография черепа, офтальмоскопия,
люмбальная пункция, компьютерная томография.Лечение. На месте происшествия при бессознательном состоянии постра¬
давшего необходимо проверить проходимость верхних дыхательных путей,
уложить его на бок для предупреждения аспирации крови, спинномозговой
жидкости, слизи; голову приподнять и охладить (с помощью холодных комп¬
рессов или пузырей со льдом), при остановке дыхания — провести комплекс
реанимационных мероприятий. Показана экстренная госпитализация в ней¬
рохирургическое отделение (травматологическое отделение многопрофильной
больницы). Транспортировать пострадавшего необходимо в положении на
боку или на животе (опасность аспирации!).При ушибах головного мозга легкой и средней степени, не сопровождаю¬
щихся формированием внутричерепных гематом, используется неоперативная
тактика. При ушибах головного мозга тяжелой степени возможно формиро¬
вание очагов размозжения вещества головного мозга, что требует применения
хирургического лечения.
306 ТравматологияНеоперативное лечение ушиба мозга легкой степени сходно с таковым при со¬
трясении головного мозга, более длительным является продолжительность по¬
стельного режима (14 дней), показана детоксикационная инфузионная терапия.Неоперативное лечение при ушибе головного мозга средней тяжести патоге¬
нетически отлично от лечения легкой ЧМТ, так как одним из определяющих его
картину симптомов является субарахноидальное кровоизлияние. Лечение суб-
арахноидального кровоизлияния в остром периоде включает в себя назначение
гемостатических средств (этамзилат, аминокапроновая кислота), дегидратаци-
онной терапии под контролем состояния водно-электролитного баланса (осмо¬
тические диуретики, салуретики), сосудистой терапии (нимодипин), ингиби¬
торов протеолитических ферментов (апротинин). Профилактически проводят
противосудорожную терапию. Комплексное лечение дополняют по мере необ¬
ходимости симптоматическими препаратами (анальгетики, седативные препа¬
раты, витамины). Пострадавшие должны строго соблюдать постельный режим.
Для санации ликворосодержащих пространств с удалением излившейся крови и
продуктов ее распада используют периодические люмбальные пункции.Неоперативное лечение тяжелого ушиба головного мозга должно быть ком¬
плексным, так как при тяжелой ЧМТ нередко имеются симптомы не только со
стороны ЦИС, но и нарушаются такие жизненно важные функции, как дыха¬
ние и сердечная деятельность, что требует соответствующей медикаментозной
коррекции, применения искусственной вентиляции легких.Препараты, применяемые в лечении тяжелого ушиба головного мозга в ост¬
рой стадии, можно разделить на следующие группы:1) дегидратанты;— салуретики (фуросемид — 40-80 мг внутривенно или внутримышечно в сутки);— осмотические диуретики (маннитол — внутривенно капельно в разовой дозе
1-1 >5 г на 1 кг массы тела);2) ингибиторы протеолитических ферментов:— апротинин — внутривенно капельно в 0,9 % растворе натрия хлорида в дозе
до 100 000-150 ООО ЕД/сут (разовая доза 20 000—30 ООО ЕД) в течение первых
3—5 сух;3) антикоагулянты прямого действия:— гепарин (внутримышечно или подкожно до 20 000—40 ООО ЕД/сут в течение 3—5 дней), после отмены которого переходят на прием непрямых антикоагулянтов
(фенилин, варфарин) под контролем протромбинового индекса;4) дезагреганты;— пентоксифиллин — внутривенно капельно в дозе 0,1-0,2 г/сут в 0,9 % растворе
натрия хлорида;— декстран — внутривенно капельно по 400—500 мл в течение 5-10 сут;5) антиоксиданты:— метилэтилпиридинол («Эмоксипин») — 1 % раствор внутривенно капельно в 0,9 %
растворе натрия хлорида (10-15 мг/кг массы тела в сутки в течение 10-12 сут);— витамин Е — до 300-400 мг/сут per os в течение 15 сут;6) антигипоксанты:— цитохром С — внутривенно капельно в дозе 50—80 мг/сут в 0,9 % растворе на¬
трия хлорида в течение 10—14 сут;— инозин («Рибоксин») до 400 мг/сут внутривенно капельно в изотоническом рас¬
творе натрия хлорида в течение 10 сут;
Черепно-мозговая травма 3077) вазоактивные препараты — аминофиллин («^Эуфиллин»), винпоцетин;8) нормализаторы обмена нейромедиаторов и стимуляторы репаративных процессов;— ноотропы (пирацетам) — per os в суточной дозе 2,4 г либо внутримышечно и
внутривенно до 10 г/сут;— холина альфосцерат (вГлиатилин»') — per os в суточной дозе 1,2 г либо внутри¬
мышечно и внутривенно по 1 г;— церебролизин — по 1-5 мл внутримышечно или внутривенно;9) витамины;— витамин В| — 2-3 мг/сут;— витамин Bg — 0,05—0,1 г/сут внутримышечно, 20-30 сут;— витамин С — по 0,05-0,1 г 2—3 раза в сутки парентерально, 15—20 сут;10) антиконвульсанты: вальпроевая кислота («Депакин»), фенобарбитал, карбамазе-
пинидр.;11) иммуномодуляторы — левамизол («Декарис»), тималин, Т-активин, пентаглобу¬
лин и др.По показаниям применяются различные симптоматические средства (обез¬
боливающие, антипиретики и т. д).Хирургическое лечение показано при размозжении мозга если пострадав¬
ший стойко пребывает в фазе грубой клинической декомпенсации, состоя¬
ние сознания находится в пределах сопора или комы, имеются выраженные
клинические признаки дислокации ствола, объем очага размозжения, по
данным КТ или МРТ, больше 30 см^ (при височной локализации) и больше
50 см^ (при лобной локализации) при гомогенности его структуры, имеются
выраженные КТ- ріли МРТ-признаки боковой (смеш,ение срединных струк¬
тур свыше 7 мм) и аксиальной (грубая деформация охватывающей цистерны)
дислокации мозга.Пострадавшие с ушибом головного мозга даже легкой степени нуждаются
в строгом постельном режиме не менее 1 мес. в течение всего периода лечения
больные должны находиться под постоянным контролем невропатолога, а пос¬
ле выписки на работу — под контролем психоневрологического диспансера.
При тяжелой ЧМТ больных через 4 мес. переводят на инвалидность.
Сдавление головного мозга чаще происходит в результате внутричерепной
гематомы, реже — вследствие вдавленного перелома костей свода черепа или
отека вещества мозга. Независимо от этиологии сдавление мозга всегда проис¬
ходит на фоне ушиба различных его структур.В зависимости от локализации в полости черепа внутричерепные гематомы
подразделяются на эпидуральные, субдуральные, внутримозговые и внутри-
желудочковые. в зависимости от времени появления клинических проявлений
сдавления головного мозга (длительности «светлого промежутка») внутриче¬
репные гематомы делят на острые (симптомы развиваются в течение первых
трех суток после травмы), подострые (клинико-неврологическая симптомати¬
ка проявляется в сроки от 3 сут до 3 нед.) и хронические (признаки сдавления
головного мозга выявляются в сроки свыше 3 нед. после травмы).Тяжесть симптомов медленно нарастает по мере увеличения сдавления.
Иногда после короткого прояснения сознания, утраченного после травмы,
оно вновь исчезает и медленно нарастают общие симптомы сдавления мозга,
308 ТравматологияБольной в состоянии психомоторного возбуждения мечется, жалуется на го¬
ловную боль, неукротимую рвоту, в дальнейшем возбуждение сменяется вя¬
лостью, сонливостью и даже коматозным состоянием. Дыхание учащается до
30—60 в минуту. Пульс урежается до 40—50 уд./мин. Опасность гибели мозга
вследствие ишемии от сдавления вынуждает хирургов экстренно оперировать
пострадавших независимо от тяжести общего состояния.Признаки внутричерепной гематомы: моно- или гемипарез конечностей,
асимметрия глубоких рефлексов, анизокория, брадикардия, эпилептические
припадки, «светлый» промежуток (нередко стерт или не проявляется из-за
крайне тяжелого общего состояния пострадавших). Для уточнения диагноза
используют инструментальные методы диагностики. Рентгенография черепа
малоинформативна, так как не позволяет визуализировать мозговые структу¬
ры, однако наличие линейного или вдавленного перелома, особенно прохо¬
дящего через сосудистые борозды средней оболочечной артерии и ее ветвей
при соответствующей симптоматике, позволяет заподозрить эпидзфальную
гематому. Люмбальная пункция при любом подозрении на внутричерепную
гематому противопоказана из-за опастности дислокации. Достаточно инфор¬
мативна эхоэнцефалография — дислокация срединных структур при битемпо-
ральной локации более 3 мм позволяет заподозрить наличие внутричерепной
гематомы. Наиболее точную информацию можно получить при КТ. Для визу¬
ализации состояния ствола мозга и базальных цистерн незаменимой является
МРТ, также при МРТ лучше, чем на КТ-граммах, визуализируются изоденсит-
ные и малые гематомы.При отеке головного мозга преобладают общемозговые и стволовые симп¬
томы, которые постепенно нарастают после относительно благополучного пе¬
риода течения ЧМТ («светлого промежутка»). Прогрессирующее повышение
внутричерепного давления является постоянным симптомом развивающегося
отека мозга. Применение мощной дегидратационной терапии приостанавлива¬
ет или полностью прекращает клинические проявления сдавления головного
мозга. Если медикаментозное лечение не улучшает состояния пострадавшего,
то ставят показания к экстренной операции — декомпрессивной трепанации
черепа, которую выполняют под эндотрахеальным наркозом с ИВЛ (операция
может быть выполнена и под местной анестезией). Все больные после трепана¬
ции черепа подлежат диспансерному наблюдению.Открытая черепно-мозговая травма отличается тяжелым течением, по¬
скольку возникает в результате сильного удара по голове острым предметом
(топором, колом, острым выступом наезжающего транспорта). Абсолютным
признаком проникающей черепно-мозговой травмы является вытекание из
раны вместе со спинномозговой жидкостью и кровью разрушенного мозгового
вещества (мозгового детрита).Лечение. Для временной остановки кровотечения достаточно наложить на
рану головы асептическую повязку. Профилактика асфиксии заключается
в восстановлении проходимости верхних дыхательных путей (удаление из по¬
лости рта и носоглотки инородных тел, крови, слизи, устранение западения
языка). Больного необходимо быстро госпитализировать в нейрохирургиче¬
Черепно-мозговая травма 309ское или в травматологическое отделение. Транспортировка должна быть ща¬
дящей на носилках в положении лежа на боку или на спине.Принципы лечения пострадавших с открытой ЧМТ такие же, как и при за¬
крытой.Профилактика гнойных осложнений заключается в своевременной пер¬
вичной хирургической обработке ран головы.ПолитравмаПолитравма — это совокупность двух повреждений и более, требующих
специализированного лечения, характер которого зависит от особенностей
каждого из повреждений и от взаимного влияния их на организм. Это не прос¬
то сумма повреждений, а именно совокупность, т. е. общий, результирующий
итог всех повреждений.Характер и тяжесть этого «итога» будут определять характер, последова¬
тельность и интенсивность лечебно-профилактических мер как общего поряд¬
ка, так и специально направленных на каждое локальное повреждение.
Выделяют следующие виды политравм.1. Множественные повреждения.1. L Множественные переломы костей.1.1.1. Множественные переломы костей туловища.1.1.2. Множественные переломы костей конечностей:• одного сегмента;• одной конечности:— внутри- и околосуставные;— диафизарные;• двух конечностей;— односторонние;— симметричные;— перекрестные;• трех и четырех конечностей.2. Другие виды множественных повреждений.3. Сочетанные повреждения,3.1. Сочетанные переломы костей конечностей.3.1.1. Сочетанная черепно-мозговая травма,3.1.2. Сочетанные повреждения позвоночника.3.1.3. Сочетанные повреждения груди.3.1.4. Сочетанные повреждения таза.3.1.5. Сочетанные повреждения органов живота.3.1.6. Сочетанные повреждения магистральных сосудов, нервов, обширные раз¬
рушения мышц, клетчатки, кожи.3.2. Другие виды сочетанных повреждений,4. Комбинированные поражения.4.1. Радиацион но-механические.4.2. Радиационно-термические.
310 Травматология4.3. Радиационно -термомехани ческие.4.4. Термомеханические.4.5. Другие виды комбинированных поражений.ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ МНОЖЕСТВЕННЫХ ПЕРЕЛОМОВЛечение пострадавших с политравмами является одной из актуальных про¬
блем современной медицины. Для решения этой сложной проблемы необходи¬
мы усилия многих специалистов. Основные усилия травматологов и ортопедов
должны быть направлены на улучшение результатов лечения множественных
переломов в сочетании с повреждениями внутренних органов живота, груди,
с черепно-мозговой травмой, спинномозговой травмой, а также с повреждени¬
ями магистральных сосудов, крупных нервных стволов, обширными разруше¬
ниями мягких тканей, существенно отягощающими прогноз как для жизни,
так и для функции поврежденных конечностей.Основные принципы лечения пострадавших с тяжелыми политравмами
в настоящее время достаточно полно разработаны практически и обоснованы
теоретически: в первую очередь необходимо осуществлять меры реанимации
и интенсивной терапии, направленные на сохранение жизни пострадавшего и
восстановление функций жизненно важных органов. Сроки и объем лечения
всех других поврежденных органов и систем, в том числе и опорно-двигатель¬
ной, определяются эффективностью противошоковых мероприятий и прогно¬
зом для жизни пострадавшего и жизнеспособности поврежденного органа.Хотя переломы костей непосредственно не угрожают жизни пострадавших,
нельзя не учитывать, что область перелома, а тем более нескольких переломов,
также является источником кровопотери, интоксикации, интенсивных боле¬
вых раздражителей. Кроме того, переломы костей всегда таят в себе угрозу воз¬
никновения жировой эмболии, а разрушения мягких тканей — угрозу развития
гнойной, гнилостной или анаэробной инфекции. Поэтому, несмотря на тяжесть
травмы, специализированное лечение переломов нельзя откладывать надолго,
так как расстройства местного кровообращения, воспалительные процессы,
болевой синдром усугубляют общее состояние пострадавших, а потеря функ¬
ции поврежденных сегментов конечностей ведет к стойкой инвалидности.с практической точки зрения целесообразно разделить лечение переломов
на предварительное и окончательное.Предварительное лечение переломов необходимо рассматривать как важ¬
ную составную часть комплекса реанимационных мер и интенсивной терапии
и осуществлять в обязательном порядке всем пострадавшим впервые часы
госпитализации.Показаниями к предварительному лечению перелома являются:— тяжелый шок и терминальные состояния;— массовое поступление больных;— отсутствие возможности выполнить окончательное специализированное
лечение переломов (например, при отсутствии специалиста, при оказании по¬
мощи в неспециализированном лечебном учреждении и т. д.).
Политравма 311Предварительное лечение переломов включает предварительную репози¬
цию и предварительную фиксацию переломов.Основными задачами предварительной репозиции являются:— устранение грубых угловых и ротационных деформаций, нарушающих
местное кровообращение и травмирующих мягкие ткани, сосуды, нервы;— ориентирование дистального фрагмента вдоль оси проксимального;— восстановление, по возможности, длины поврежденного сегмента;— придание конечности функционально выгодного положения;— вправление вывихов.Предварительную репозицию осуществляют, как правило, закрытым руч¬
ным способом, при открытых переломах возможен также и визуальный конт¬
роль. Несомненно, ценным средством предварительной репозиции является
скелетное вытяжение. Однако следует помнить, что без дополнительных ма¬
нипуляций (иногда довольно сложных) добиться точной репозиции стандарт¬
ной системой скелетного вытяжения удается редко.Задачами предварительной фиксации отломков являются;— устранение возможности грубых смещений отломков при вынужденных
манипуляциях у пострадавших (например, для выполнения спинномозговой
пункции, для профилактики пролежней» для транспортировки, для смены бе¬
лья и т. д.), а также при двигательном возбуждении;— обеспечение дистракции суставов при внутрисуставных переломах;— обеспечение возможности обработки ран и последующего ухода и конт¬
роля за ними;— сохранение длины сегмента при оскольчатых переломах.Известные средства предварительной фиксации отломков — гипсовые по¬
вязки и системы скелетного вытяжения — не могут полностью обеспечить ре¬
шение этих задач. Применение различных устройств внеочаговой фиксации
отломков значительно повысило эффективность как предварительного, так и
окончательного лечения переломов любой локализации.Задачами предварительного лечения открытых переломов являются;— временная остановка кровотечения (с помощью зажимов, давящей по¬
вязки, жгута);— местное введение раствора новокаина с антибиотиками;— удаление поверхностно лежащих осколков (крупные осколки целесооб¬
разно отмыть, обработать антисептиками, «насытить» антибиотиками, хра¬
нить в холодильнике);— активное дренирование (при сильном загрязнении — одновременное
промывание раны раствором хлоргексидина, хлорофиллипта, диоксидина).После выведения пострадавших из шока проводят окончательное лече¬
ние открытых переломов путем полноценной хирургической обработки, при
наличии нескольких ран целесообразно вначале обработать более тяжелую,
более загрязненную, т. е. вначале необходимо ликвидировать главный очаг
инфекции, а затем уже обрабатывать менее опасные очаги потенциальной ин¬
фекции, обработку которых, возможно, придется отложить из-за ухудшения
состояния пострадавшего после первого вмешательства.
312 ТравматологияПри наличии открытых и закрытых переломов окончательное лечение не¬
обходимо выполнить вначале в области открытого повреждения, так как оно
является реальным очагом гнойной инфекции, и пока этот очаг не будет лик¬
видирован, вряд ли целесообразно выполнять чистую операцию. Риск разви¬
тия гнойной инфекции значительно возрастает при вынужденной отсрочке
хирургической обработки открытого перелома, например в связи с развитием
шока после внутреннего остеосинтеза закрытого перелома бедра. Тезис «закры¬
тый перелом необходимо лечить закрыто» приобретает особое значение при
политравме. Для его реализации применяются интрамедуллярный остеосинтез
с блокированием без рассверливания костномозгового канала, минимально ин¬
вазивный остеосинтез пластинами, а также внеочаговая наружная фиксация.Окончательное лечение переломов, в задачу которого входят точная репо¬
зиция и прочная фиксация отломков, осуществляют после ликвидации угро¬
жающих жизни состояний и инфекционных осложнений. Если в остром пе¬
риоде травмы состояние пострадавшего не осложняется развитием шока, то
окончательное лечение переломов целесообразно осуществлять в первые 2 сут.
Для лечения полифрактур более предпочтительны комбинированные мето¬
ды, направленно использующие положительные качества нескольких методов
в соответствии с конкретным сочетанием повреждений, при выборе метода
окончательной фиксации отломков предпочтение следует отдавать тем, кото¬
рые позволяют быстро активизировать пострадавшего, поднять его на ноги и
восстановить функцию ходьбы.Сочетанные повреждения описаны в соответствующих разделах.Раны и раневая инфекцияРаной называют нарушение целости покровов тела (кожи, слизистых обо¬
лочек) под влиянием внешнего насилия. Раны, при которых повреждены толь¬
ко кожа и слизистые оболочки (до фасции), называются поверхностными.
Если повреждение распространяется на расположенные глубже ткани (мыш¬
цы, сухожилия, нервы, кости и т. д.), то раны считаются глубокими. Раны, со¬
общающиеся с полостью, называются проникающими (раны грудной клетки,
живота, головы, сустава и др.).В зависимости от характера ранящего предмета различают резаные, коло¬
тые, рубленые, ушибленные, лоскутные, скальпированные, размозженные,
укушенные, огнестрельные и другие раны.Следует выделить особый вид поверхностных ран, которые очень часто
возникают у детей, а также у взрослых в быту и на производстве, — экскори¬
ации кожи и ссадины. При первом повреждении повреждаются только верх¬
ние слои кожи, при втором — все слои. Наиболее частая локализация этих по¬
вреждений — пальцы, кисти, ладонь, области локтевых и коленных суставов.
Первая помощь при таких повреждениях заключается в туалете раны с помо¬
щью мыла, воды, перекиси водорода, обработке любыми антисептическими
Раны и раневая инфекция 313средствами (2 % спиртовой раствор бриллиантового зеленого, хлоргексидин,
повиаргол), нанесении на рану клея (БФ-6 или МК-6), введении противостол¬
бнячной сыворотки.Резаные раны наносятся острым предметом при небольшом усилии (ножом,
бритвой, краем стекла и пр.). К этому же виду относятся и операционные раны.
Эти раны могут быть линейными, лоскутными и сопровождаться потерей
участка покрова. Все эти раны имеют гладкие края, а окружающие рану тка¬
ни, как правило, не повреждены. Зияние резаной раны обусловлено эластично¬
стью кожи и зависит от строения поврежденной ткани и направления разреза.
Меньше зияют раны, располагающиеся по ходу кожных складок, например
поперечные на лбу, шее и животе. Эти свойства кожи учитывают хирурги при
операциях, особенно косметических, на лице, шее и других частях тела. При
хорошем соприкосновении краев раны при этом после заживления остаются
малозаметные рубцы. Резаные раны обычно сильно кровоточат вследствие
того, что сосуды повреждаются острым предметом полностью, просвет их зия¬
ет, так как интима (оболочка, покрывающая внутреннюю поверхность сосуда)
не заворачивается вовнутрь. Боль незначительная и быстро ослабевает.Рубленые раны по свойствам близки к резаным, но отличаются неровными,
раздавленными краями и частичным повреждением расположенных рядом
тканей. Так как одновременно с разрезом наносится удар, то эти раны часто
бывают глубокими и нередко сочетаются с повреждением кости (конечностей,
черепа). Кровотечение бывает довольно интенсивным, однако при значитель¬
ном раздавливании тканей просвет сосудов закрывается отслаивающейся ин-
тимой, что ведет к более быстрому свертыванию крови в поврежденных сосу¬
дах. Сдавливание нервов обусловливает более выраженную боль. Если резаные
или рубленые раны имеют дугообразную форму, то участки тканей, лежащие
внутри дуги, могут быть частично отделены от подлежащих тканей с образова¬
нием лоскута; такие раны называются лоскутными.Колотые раны возникают при ранениях колющими предметами (шилом,
штыком, гвоздем, острым колом и т. д.). Характерной особенностью их явля¬
ется наличие глубокого раневого канала при небольшом наружном отверстии.
Края раны сдавливаются и повреждаются больше при большей толщине или
неправильной форме орудия (например, обломок палки, заостренная деталь
металлической ограды и т. д.). По внешнему виду раны зачастую трудно судить
о глубине и направлении раневого канала, вместе с тем эти ранения нередко
проникают в полость грудной клетки или живота и вызывают ранения внут¬
ренних органов или кровеносных сосудов. Так как раневой канал после извле¬
чения ранящего предмета имеет не прямую, а извилистую форму, то даже при
значительном кровотечении кровь из раны не выделяется, а при полостных
ранениях — поступает в полость. Всегда следует иметь это в виду при оказании
первой помощи и как можно раньше направлять таких пострадавших в хи¬
рургическое лечебное учреждение. Наличие узкого извилистого хода при раз¬
витии нагноения препятствует выделению гноя из раны, что влечет за собой
образование гнойных затеков между мышцами и по ходу сосудисто-нервных
пучков. Развитие гнойной инфекции в такой ране отличается весьма неблаго¬
314 Травматологияприятным течением, поэтому оперативное вмешательство следует проводить
в первые часы после травмы, особенно при ранениях крупных сосудов или при
проникающих ранениях брюшной или грудной полости.О повреждении нервов и сухожилий свидетельствуют нарушение чувс¬
твительности дистальнее места повреждения и отсутствие движений втом
или ином отделе конечности или во всей конечности. Обильное кровотече¬
ние из раны, резкая бледность кожи, частый нитевидный пульс указывают на
повреждение крупного сосуда. Большие затруднения в ранней диагностике
возникают при колотых проникающих ранах брюшной полости. При таких по¬
вреждениях даже подозрение на возможность проникающего ранения являет¬
ся основанием для оперативной ревизии раны в ранние сроки.К благоприятным особенностям резаных, рубленых и колотых ран следу¬
ет отнести значительно лучшую регенерацию тканей, чем при ранах с боль¬
шой зоной повреждения, а тем более при огнестрельных ранах. Поэтому такие
раны не нуждаются в пластическом закрытии.Ушибленные и размозженные раны возникают вследствие воздействия тупых
предметов (падение с высоты, удар движущимися деталями станков, падаю¬
щим грузом, движущимися машинами, особенно при ДТП; последний вид
травмы наиболее неблагоприятен, так как, наряду с обширностью поврежде¬
ния, имеет место дополнительное загрязнение ран дорожной пылью, землей
и др., что значительно ухудшает прогноз и увеличивает сроки лечения). Края
таких ран на значительном протяжении ушиблены, размяты, бледного или се¬
ровато-фиолетового цвета из-за нарушения периферического кровотока. Как
правило, размозженные ткани малочувствительны вследствие ушиба, разрыва
или размозжения нервных волокон, иннервирующих эти участки. Все эти из¬
менения приводят к резкому снижению жизнеспособности ткани, что являет¬
ся благоприятным условием для развития раневой инфекции. Гнойный про¬
цесс протекает долго, пока не наступит отторжение всех омертвевших тканей.При действии силы в косом направлении к поверхности тела нередко про¬
исходит смещение части покровов вместе с подлежащими тканями, что при¬
водит к образованрїю полостей (так называемых раневых карманов), которые
в последующем заполняются кровью и лимфой. Такие раны вначале мало зия¬
ют вследствие потери тканями эластичности, однако в дальнейшем, при омер¬
твении раневых краев, могут значительно увеличиваться.Кровотечение вследствие раздавливания сосудов не бывает обильным.
Вместе с тем при сопутствующих разрывах внутренних органов оно может
быть массивным, угрожающим жизни.К тяжелым повреждениям относятся рваные и укушенные раны. Они воз¬
никают при случайном захватывании частей тела вращающимися частями
машин и механизмов, причем участок разорванной кожи с подлежащими тка¬
нями может полностью отделиться от тела. При оказании первой помощи от¬
делившиеся участки кожи необходимо направлять вместе с больными в лечеб¬
ное учреждение (особенно при отрывах кожи волосистой части головы — при
так называемом скальпировании головы). Эти лоскуты после соответствую¬
щей обработки используют для закрытия ран.
Раны и раневая инфекция 315Укушенные раны чаще наносят домашние животные (собаки, кошки, лоша¬
ди, свиньи), реже крысы, змеи и как исключение — человек. Чаще страдают
пальцы кисти, стопа, голень. Для этих ран характерны следы зубов, размозже-
ние глубоко расположенных тканей, повреждение нервов, сухожилий, костей.
При обработке таких ран требуется широкое рассечение и хорошее дренирова¬
ние. Необходимо сразу же начинать специфическое лечение против бещенства
и столбняка (даже при отсутствии абсолютных показаний). При укусах змей
первая помощь должна быть направлена на уменьшение количества яда в ране,
замедление всасывания яда в ткани. Для этого проводят отсасывание крови и
тканевой жидкости из ранки, охлаждение конечности, иммобилизацию. По¬
страдавших необходимо быстро госпитализировать для проведения специфи¬
ческого лечения.Огнестрельные раны возникают в результате ранения дробью, пулями, ос¬
колками мин, гранат и артиллерийских снарядов, шариковых бомб, различ¬
ных видов боевых ракет. Огнестрельные раны могут быть различными по фор¬
ме и тяжести, что значительно затрудняет их классификацию. Они требуют
отдельного рассмотрения,ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РАНПервая помощь при ранах включает; остановку кровотечения, закрытие
раны стерильной повязкой, а при ранениях с большей зоной повреждения или
переломом кости — иммобилизацию конечности транспортными шинами или
подручными средствами.Артериальное кровотечение распознается по характерному ритмичному
выбрасыванию из раны ярко-красной (алой) крови. Наиболее опасно кровоте¬
чение из магрютральной артерии (сонной, бедренной, плечевой и др.).Венозное кровотечение характеризуется медленным выделением темно¬
красной крови. При повреждении крупных вен возникает угроза воздушной
эмболии.Различают капиллярное кровотечение, возникающее в основном при сса¬
динах и поверхностных ранах, и паренхиматозное — из ран печени, селезенки
и других внутренних органов.Остановка кровотечения является одним из основных жизненно необходи¬
мых мероприятий как при оказании первой помощи на месте происшествия,
так и в специализированном стационаре. Способы остановки крови делятся на
временные и окончательные.Среди временных способов чаще применяют стерильную давящую повяз¬
ку, которая эффективна при венозном, капиллярном, смешанном и даже арте¬
риальном кровотечении из небольших сосудов. Вначале необходимо наложить
на рану ватно-марлевую салфетку (одну или несколько, в зависимости от раз¬
мера раны) и равномерно надавливать сверху ладонью и пальцами в течение5—6 мин. При этом сдавливаются кровоточащие сосуды и уменьшается приток
крови к области раны, в самой ране кровь задерживается и начинает сверты¬
ваться.
316ТравматологияПосле сдавливания раны рукой интенсивность кровотечения значительно
снижается, затем можно туго прибинтовать повязку длинным бинтом. По¬
лость глубокой кровоточащей раны тампонируют стерильным бинтом с по¬
мощью пинцета, сверху накладывают ватно-марлевую тугую повязку. После
наложения повязки необходимо придать поврежденному участку конечности
или тела возвышенное положение.При артериальном кровотечении из магистрального сосуда как временная
мера применяются пальцевое прижатие артерии на протяжении, предельное
сгибание конечности в суставах, наложение жгута, пережатие сосуда крово¬
останавливающим зажимом в ране. Пальцевое прижатие осуществляют в тех
местах, где артерию можно легко прижать к кости (рис. 183, а). Сонную ар¬
терию прижимают к позвоночнику впереди грудиноключично-сосцевидной
мышцы, височную артерию — к нижней челюсти у переднего края жеватель¬
ной мышцы, подключичную артерию — к I ребру в надключичной области
(эту артерию можно также пережать между ключицей и Т ребром при макси¬
мальном отведении назад и опускании плеча), плечевую артерию — к плече-Рис. 183. Типичные места для пальцевого прижатия артерий на протяжении (а)
и места наложения кровоостанавливающего жгута (б):1 — височная; 2 — нижнечелюстная; 3 — общая сонная; 4 — подключичная;5 — подмышечная; 6 — плечевая; 7 — лучевая; 8 — бедренная; 9 — подколенная;
10 — тыльная артерия стопы
Раны и раневая инфекция 317вой кости у внутреннего края двуглавой мышцы, бедренную артерию — к лоб¬
ковой кости ниже паховой связки.Круговое сдавливание конечности жгутом является надежным способом
временной остановки кровотечения. При этом необходимо помнить, что на¬
ложение жгута без показаний опасно, неправильное наложение усиливает кро¬
вотечение. После правильного наложения жгута кровотечение останавливает¬
ся не сразу.Жгут накладывают в определенных местах (рис. 183, б), желательно в не¬
посредственной близости к ране, между жгутом и кожей должна быть какая-то
прокладка, жгут должен оставаться на виду, обязательно должна быть сделана
запись о времени наложения жгута в сопровождающих документах или непос¬
редственно на коже анилиновым («химическим») карандашом (выше наложен¬
ного жгута). Продолжительность сдавливания конечности жгутом не должна
превышать 1'Д—2 ч.После наложения жгута необходимо быстро доставить больного в стацио¬
нар для окончательной остановки кровотечения, в пути надо постоянно сле¬
дить за жгутом и повязкой (опасность повторного кровотечения!), в холодную
погоду согревать конечность (опасность отморожения!), избегать стимулирую¬
щих препаратов (опасность повышения артериального давления!), снятие или
смену жгута должен осуществлять опытный медработник (угроза смертельно¬
го кровотечения, токсемии!).Если условия позволяют наложить на поврежденную крупную артерию
в ране кровоостанавливающий зажим, то необходимо воспользоваться этой
менее опасной, чем наложение жгута, манипуляцией, при этом рану допол¬
нительно тампонируют стерильными салфетками и закрывают давящей по¬
вязкой. Зажим хорошо укрепляют бинтом и ватно-марлевой повязкой. Ко¬
нечность обязательно иммобилизуют транспортной шиной, пострадавшего
срочно доставляют в положении лежа в хирургический стационар.Окончательную остановку кровотечения производят при первичной хирур¬
гической обработке раны. При этом производят перевязку сосудов с помощью
лигатуры или восстанавливают целость сосуда путем наложения швов или
пластического замещения дефекта.ОСОБЕННОСТИ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ РАНЫДля огнестрельной раны характерны:1) наличие дефекта кожи и тканей вследствие непосредственного воздей¬
ствия ранящего снаряда (пуля, осколок, вторичный снаряд) — первичный ра¬
невой канал;2) зона посттравматического первичного некроза тканей;3) возникающее при прохождении огнестрельного снаряда нарушение жиз¬
неспособности тканей в стороне от раневого канала — зона сотрясения, ком-
моции, или вторичного некроза;4) микробное загрязнение;5) наличие в ране инородных тел.
318 ТравматологияРазделение ран на асептичные и бактериально загрязненные, конечно, ус¬
ловно, поскольку даже хирургические раны содержат микроорганизмы в боль¬
шем или меньшем количестве, при ведении боевых действий в горах часто на¬
блюдаются сочетания огнестрельного ранения с множественными ушибами,
а также открытыми повреждениями мягких тканей конечностей и туловища,
что утяжеляет состояние раненых.Раны могут быть одиночнъши и множественными. Следует различать так¬
же сочетанные раны, когда один ранящий агент повреждает несколько орга¬
нов. При повреждении разными агентами следует говорить о комбинированном
поражении, например огнестрельная и ушибленная раны, ожог и пулевое ра¬
нение.Развивающийся при огнестрельных ранах отек тканей значительно ухуд¬
шает микроциркуляцию, особенно в тех отделах, где имеются фасциальные
футляры, замкнутые полости и другие образования, которые препятствуют
увеличению объема тканей при отеке, и в этих случаях вторичные некро¬
тические изменения тканей будут более значительными. На это следует об¬
ращать особое внимание, так как уменьшение сдавления тканей вследствие
отека является одним из основных условий последующего благоприятного
заживления ран.Наличие отека является и важным клиническим признаком, так как его
увеличение или наличие в течение длительного времени свидетельствует
о неблагоприятном развитии репаративных процессов в ране, особенно если
хирургическая обработка ран не производилась или была выполнена недоста¬
точно полно. Глубину повреждения тканей радиально от раневого канала не
всегда легко установить вследствие неоднородности повреждений тканей по
ходу раневого канала.При ранениях высокоскоростными неустойчивыми в полете снарядами
значительно усложняется форма раневого канала, усиливается его фрагмен¬
тарность, становится более обширной область нежизнеспособных тканей, рас¬
ширяется зона кровоизлияний, образования закрытых полостей, карманов,
которые необходимо раскрывать в ходе хирургической обработки, и, наконец,
увеличивается область пониженной жизнеспособности тканей. Исходя из этих
обстоятельств, в огнестрельных ранах выделяют две области (зоны): зону тка¬
ней с полной потерей жизнеспособности и развитием первичного некроза и
зону тканей со сниженной жизнеспособностью с возможным ее восстановле¬
нием или развитием вторичного некроза и гнойных осложнений. Такой подход
позволит более четко осуществлять хирургическую обработку, удаляя только
явно нежизнеспособные ткани, гематомы, инородные тела.Поражение ударной волной. Этот вид травмы рассматривается в разделе огне¬
стрельных ран, так как причинами ударной волны наиболее часто являются
взрывы боевых мин. Поражение ударной волной возникает при действии удар¬
ной волны на всю поверхность тела. Ударная волна может действовать через
воздух, жидкости, твердые предметы. Размеры повреждений в результате дей¬
ствия ударной волны пропорциональны силе взрыва. Наиболее часто поража¬
ются барабанные перепонки, грудная клетка, брюшная стенка и внутренние
Раны и раневая инфекция 319органы. Пораженный может находиться в состоянии шока, однако видимых
внешних повреждений у него не отмечается.При действии в воде ударная волна распространяется гораздо быстрее и на
значительно большее расстояние, чем по воздуху. Тело человека имеет при¬
мерно такую же плотность, как вода, и ударная волна проходит через мягкие
ткани довольно свободно. Однако если на ее пути встречается полость, содер¬
жащая газ, например легкие, кишечник, то могут возникнуть ее разрывы и
повреждения, прежде всего страдают органы брюшной и грудной полостей.
Если ударная волна проходит через твердые предметы, то она может вызвать
поражение, воздействуя через борт, стенку, броню. В этих случаях возникают
множественные переломы, разрывы крупных кровеносных сосудов, внутрен¬
них органов, даже удаленных от непосредственного места действия ударной
волны. Повреждения могут возникать при сохранении целости кожи. Раны,
которые возникают вследствие воздействия взрывной волны, не имеют ка¬
нала, но обычно представляют собой обширный дефект кожи разнообразной
конфигурации с разрушением подлежащих тканей,В отдельную группу следует выделить так называемые минно-взрывные ра¬
нения, при которых происходит специфическое повреждение прежде всего
нижних конечностей, стоп, голеней, реже бедер. Минами в современных ус¬
ловиях называют взрывные или зажигательные боеприпасы, устанавливаемые
под землей, на земле, вблизи земли либо другой поверхности, взрывающиеся
от присутствия или близости человека либо наземного транспортного средс¬
тва. Ранения, возникающие при взрыве различного рода противопехотных и
других мин, как правило, очень тяжелые, сопровождаются множественными
раздробленными переломами, прежде всего костей стопы и нижней трети го¬
лени, с массивными отслойками мышц и обнажением кости на большом про¬
тяжении.Минно-взрывные повреждения носят часто сочетанный характер вслед¬
ствие общего воздействия на организм пострадавшего взрывной волны значи¬
тельной интенсивности.Несмотря на большое разнообразие ран как по виду ранящего оружия, так
и по характеру их заживления, клинико-анатомический процесс может быть
сведен к трем основным видам заживления: по типу первичного натяжения,
вторичного натяжения (через нагноение) и под струпом.Заживление первичным натяжением. Этот вид заживления наблюдается при
незначительных повреждениях и плотном соприкосновении краев раны. Обя¬
зательным условием являются полная жизнеспособность тканей, образующих
края раны, отсутствие гематом и сером, так как они создают интерпозицию
тканей. Асептичность раны не обязательна, поскольку наличие микроорга¬
низмов в количестве менее 10^ в 1 г ткани (так называемый критический уро¬
вень) может не препятствовать заживлению первичным натяжением.Нагноение в ране, тщательно обработанной и зашитой первичными швами,
может развиться вследствие значительного повреждения тканей, оставления
участков нежизнеспособных тканей, инородных тел, образования гематом,
выраженного микробного загрязнения, превышающего критический уро¬
320 Травматологиявень, общих причин. Развитие местных осложнений, прежде всего нагноения,
в большинстве случаев обусловливается местными факторами. Существенное
значение имеет загрязнение раны заведомо патогенными микроорганизмами.Заживление вторичным натяжением. Этот тип заживления наблюдается при
отсутствии тесного соприкосновения краев раны и наличии дефектов тканей,
которые в процессе заживления должны быть заполнены грануляциями, а
в последующем — рубцовой тканью. Обязательным компонентом заживления
вторичным натяжением является нагноение раны и ее гранулирование.Стадийное течение процесса заживления более выражено при вторичном
натяжении, при нагноении раны. Однако следует иметь в виду, что четкой гра¬
ницы между стадиями не существует.На регенеративные и репаративные процессы в тканях в период заживле¬
ния огромное влияние оказывают многочисленные общие и частные факторы:
обезвоживание организма, анемия, голодание и дефицит белка, авитаминоз,
состояние гормональной системы, локализация воспалительного очага и др.Основные положения хирургической доктрины следующие:1) все огнестрельные раны являются первично бактериально загрязнен¬
ными;2) единственно надежным методом предупреждения развития раневой ин¬
фекции является возможно более ранняя хирургическая обработка;3) прогноз течения и исхода ранения наилучший, если хирургическая об¬
работка произведена в ранние сроки.Первичная хирургическая обработка (ПХО) включает:1) разрез, рассечение с широким доступом, фасциотомия;2) ревизия;3) иссечение некротизированных и явно нежизнеспособных тканей;4) гемостаз;5) дренирование.Необходим рациональный подход к ПХО, следует иметь в виду, что опас¬
ность возникновения осложнений при маленьких разрезах выше, чем при
больших. Для получения хорошего результата хирургического лечения очень
важна правильная оценка степени повреждений мышц. Начинают с рассече¬
ния кожи и фасции на таком протяжении, чтобы можно было хорошо осмот¬
реть все слепые карманы раны. Рассечение обычно производят вдоль оси ко¬
нечности. Если раны множественные, но не очень глубокие и располагаются
близко друг от друга, то следует соединить их одним разрезом. Однако если
раны глубокие и расположены на значительном расстоянии, то каждую рану
обрабатывают отдельно. Если возможно, то ткани над поверхностно распо¬
ложенными костями, например над большеберцовой, не рассекают. На фас¬
ции делают Z-образные разрезы. Рассечение фасции и апоневроза, особенно
на бедре, с добавлением боковых разрезов в нижнем и верхнем углу раны не
только обеспечивает достаточный обзор всех тканей, но и является средством
декомпрессии мышц, что способствует быстрейшему спадению отека и норма¬
лизации микроциркуляции в поврежденных тканях. После промывания раны
и удаления обрывков одежды, сгустков крови, свободно лежащих инородных
Раны и раневая инфекция 321тел рану осматривают и определяют границу поврежденных тканей. В процес¬
се осмотра возможно возникновение кровотечения, в этом случае производят
его остановку. Кожу следует стремиться сохранить, но если все-таки необхо¬
димо удалить явно нежизнеспособную кожу, то лучше это сделать одним бло¬
ком с подлежащими тканями. Загрязненную подкожную жировую клетчатку
следует иссекать достаточно широко. При обработке фасций необходимо пом¬
нить, что они бедны кровеносными сосудами и довольно напряженные, следо¬
вательно, склонны к некрозам, поэтому следует максимально удалять загряз¬
ненные и явно нежизнеспособные участки фасций.Хирургическая обработка мышц— трудная процедура, поскольку они
сокращаются, отдельные пряди волокон уходят внутрь и увлекают за собой
грязь, инородные тела, микроорганизмы. Из раны необходимо удалить снача¬
ла лежащие на поверхности, а затем и находящиеся в глубине сгустки крови,
обрывки одежды, другие инородные тела.Осторожно, но вместе с тем очень тщательно следует иссекать нежизнеспо¬
собную мышечную ткань. Жизнеспособность мышечной ткани определяют
по ее цвету, консистенции, кровоснабжению и сократимости. Когда мышца
теряет жизнеспособность, она становится темной, мягкой, не сокращается при
раздражении и не кровоточит при пересечении. Жизнеспособная мышечная
ткань отвечает на раздражение фибриллярными подергиваниями мышечных
волокон, их окраска нормальная, при повреждении возникают точечные кро¬
вотечения. К сожалению, после иссечения нежизнеспособных тканей могут
отмечаться деформация и нарушение функции, но недостаточное удаление
мертвых тканей приводит к развитию гнойных осложнений, удлинению сро¬
ков лечения и повторным операциям.Определенную осторожность следует проявлять при хирургической обра¬
ботке поврежденных сухожилий. Рекомендуется производить тангенциальные
иссечения поврежденных тканей сухожилия. Особенно внимательным следу¬
ет быть при хирургической обработке ран кисти. При больших повреждениях
сухожилия в момент первичной обработки не восстанавливают. Поиски ино¬
родных тел следует производить очень осторожно. Удаляют куски одежды,
инородные тела больших размеров, свободные костные отломки.Не следует осуществлять поиски инородных тел через неповрежденные
ткани, при удалении нежизнеспособных тканей важно сохранить проходящие
нервы и неповрежденные сосуды. Все мероприятия выполняют внимательно
и осторожно.Проходимость крупных сосудов необходимо восстанавливать с помощью
временного протезирования или сосудистого шва либо пластики. Последова¬
тельно производя рассечение и иссечение нежизнеспособных тканей, создают
условия для отторжения неизбежно остающихся островков погибающих тка¬
ней, для последующего очищения раны и ее регенерации.Перед окончанием хирургической обработки раны сосуды, нервы и сухожи¬
лия следует, по возможности, закрыть мягкими тканями для предупреждения
их высыхания и дополнительного травмирования. Необходимо обеспечить хо¬
роший гемостаз. Полости суставов закрывают. Если зашивают синовиальную
322 Травматологияоболочку, то закрывают и капсулу сустава. Кожу и подкожную жировую клет¬
чатку не зашивают. Обязательно дренирование ран. Для глубоких огнестрель¬
ных ран показано проточно-промывное дренирование.Однако хирургическая обработка ран в таком объеме не всегда может быть
выполнена. Кроме того, есть категория ран, иссекать которые нет необходимос¬
ти, например множественные раны, ограничивающиеся кожей и подкожной
жировой клетчаткой. Вид и количество возбудителей, анатомическая область,
характер раны определяют и сроки развития, и особенности течения раневых
осложнений. Опыт показывает, что при любых обстоятельствах нужно стре¬
миться сделать хирургическую обработку максимально быстро.Позднюю хирургическую обработку выполняют, в общем, по тем же пра¬
вилам, что и раннюю, однако иногда она сводится к простому очищению раны
от грязи, остатков ранящего снаряда и удалению некротизированных тканей.
Осторожно вскрывают и опорожняют бухты и карманы, инфицированные ге¬
матомы и абсцессы, обеспечивают условия для хорошего оттока раневого от¬
деляемого.При выраженном отеке конечности делают продольные разрезы с рассече¬
нием фасции.Ткани, как правило, не иссекают, поскольку возможность генерализации
инфекции исключить нельзя.Таким образом, поздней хирургической первичной обработкой называют
такое оперативное вмешательство, которое предпринимают по поводу ра¬
нения, уже осложнившегося развитием раневой инфекции, что определяют
главным образом на основании клинических данных. Такая хирургическая
обработка обеспечивает раскрытие раневого канЕша, удаление некротизиро¬
ванных тканей, раневого детрита, гноя, создает условия для хорошего дрени¬
рования.Время, по истечении которого хирургическая обработка из ранней превра¬
щается в позднюю, — чисто условный фактор. Здесь следует учитывать прежде
всего клинические проявления раневого процесса, а не время, прошедшее от
момента ранения.После проведения ПХОР обязательным является парентеральное приме¬
нение антибактериальных препаратов широкого спектра действия в течение
3—5 суток.РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯВсе раны (кроме операционных) первично загрязнены микробами. Од¬
нако развитие инфекционного процесса в организме (как местного, так и
общего) наблюдается не при всех ранениях. В патогенезе раневой инфекции
существенную роль играют количество, состояние и реактивность микро¬
организмов, с одной стороны, характер биологических, физико-химических
изменений в раневом субстрате и состояние общей иммунологической за¬
щитной реакции организма — с другой. Большое значение в развитии инфек¬
ции имеет вторичное микробное загрязнение раны, профилактика которого
Раны и раневая инфекция323Рис. 184. Типовые повязки:
а — бинтовые
324ТравматологияРис. 184 (Продолжение), Типовые повязки:б — косыночные; в — сетчатым трубчатым бинтомобязательна при оказании первой помощи и в течение всего последующего
лечения. Каждую рану необходимо закрыть защитной асептической повяз¬
кой (рис. 184).Чем раньше наложена повязка, тем лучше заживают раны. В мирных усло¬
виях в хирургических кабинетах поликлиник, в травматологических пунктах,
Раны и раневая инфекция325Рис. 185. Пакет перевязочный индивидуальный:1 — конец бинта; 2 — неподвижная подушечка; 3 — антисептический слой;
4 — подвижная подушечкаБ здравпунктах и на санитарных постах заводов, фабрик и сельскохозяйствен¬
ных производств всегда должен храниться стерильный перевязочный матери¬
ал. В военное время личный состав воинских подразделений обеспечивается
стерильными индивидуальными перевязочными пакетами (рис. 185), которые
при необходимости используются для оказания само- или взаимопомощи.Прежде чем наложить повязку, необходимо обнажить область ранения.
Для этого снимают или разрезают (лучше по шву) одежду, сбривают или вы¬
стригают волосы вокруг раны, удаляют с кожи вокруг раны кровь и края раны
смазывают спиртовым раствором йода. Перед обработкой кожи рану не сле¬
дует промывать никакими растворами, так как это неизбежно приведет к рас¬
пространению микроорганизмов в глубжележащие отделы раны. Только при
резком загрязнении раневой поверхности кусками земли, обломками дерева и
другими предметами можно осторожно удалить их стерильным пинцетом или
тампоном из марли.Одним из главных условий правильного наложения повязки на рану явля¬
ется предохранение от загрязнения части повязки, обраш;енной к ране. Нельзя
прикасаться руками к этой стороне повязки, а также перемеш;ать ее по телу ра¬
неного, так как при этом нарушится стерильность.При наличии двух ран или более, расположенных на противоположных по¬
верхностях тела или же размещающихся на одной стороне, но на расстоянии,
каждую из них обрабатывают и закрывают стерильным материалом отдельно.
Значительно проще и удобнее при оказании первой помощи использовать ин¬
дивидуальный перевязочный пакет, который состоит из двух прошитых ватно¬
марлевых подушечек и бинта. Одна из подушечек прикреплена к концу бинта
неподвижно, а вторую можно перемещать по бинту на необходимое расстоя¬
ние. В пакете находится еще завернутая в вату ампула со спиртовым раствором
йода и булавка для закрепления конца бинта после наложения повязки.При наличии одной раны ватно-марлевые подушечки накладывают на рану
и прибинтовывают, закрепляя свободный конец бинта булавкой. Если имеют¬
ся две раны, то вначале закрывают неподвижной подушечкой более труднодо¬
ступную рану, затем перемещают по бинту вторую подушечку, закрывают ею
вторую рану и обе подушечки закрепляют бинтом. При ранениях с большой
зоной повреждения мягких тканей показана надежная транспортная иммоби¬
лизация.
326 ТравматологияМощным средством профилактики раневой инфекции является введение
массивных доз антибиотиков широкого спектра действия {гентамицин, окса-
циллин, линкомицин, цефазолин, цефуроксим). При локализации ран в об¬
ласти таза, бедер, ягодиц, когда имеется угроза обсеменения ран кишечной
микрофлорой, показано применение мономицина, канамицина. При откры¬
тых повреждениях костей и суставов предпочтительно введение антибиотика
тетрациклиновой группы; антибактериальное действие усиливается при ин¬
фильтрации их растворами (с новокаином) тканей вокруг раны.При резком загрязнении ран, особенно землей, навозом и др., показано
профилактическое введение противогангренозной сыворотки (также строго
по инструкции), профилактическая доза противогангренозных сывороток со¬
держит следующие компоненты:1) сыворотка против С/, perfringens — 10 ООО АЕ;2) сыворотка против С1. oedematis — 15 ООО АЕ;3) сыворотка против С/, septicum — 5000 АЕ.Всего 30 ООО АЕ.К наиболее грозным осложнениям острого периода травмы относится ана¬
эробная инфекция. Вероятность развития этого осложнения повышается при
открытых оскольчатых переломах с размозжением мягких тканей, особенно
при острых расстройствах местного кровообращения, наличии некротических
тканей и инородных тел.Ранним характерным признаком развития анаэробной инфекции являются
сильные, распирающие боли в области поврежденного сегмента конечности.
Боли возникают, как правило, на фоне относительного благополучия, через не¬
сколько часов после хирургической обработки (или туалета) раны, репозиции и
фиксации отломков. Боли носят упорный характер, не снимаются лекарствен¬
ными препаратами, не исчезают после рассечения гипсовой повязки и ослабле¬
ния всех других видов повязок. Боли нарушают покой и сон больного. Позднее
к ним присоединяются прогрессивно нарастающий отек (от периферии к цен¬
тру), багрово-синюшный цвет или резкая бледность кожи, крепитация тканей
(скопление газа), признаки клинической картины токсико-инфекционного
шока. При стертых формах и постепенном развитии патологического процесса
диагноз уточняют с помощью бактериологического исследования.Лечение должно быть энергичным и незамедлительным, при подозрении
на анаэробную инфекцию пострадавшему в перевязочной или операционной
снимают гипсовую повязку, распускают швы раны, осматривают ткани на всю
глубину.При явных признаках газовой гангрены широко рассекают мягкие ткани до
кости с вскрытием всех фасциальных влагалищ («лампасные» разрезы). Если
патологический процесс прогрессирует, то производят ампутацию на 15-20 см
проксимальнеє пораженных тканей. Такие больные нуждаются в длительной
интенсивной терапии.Раны с небольшой зоной повреждения, как правило, заживают первичным
натяжением после выполнения указанных выше мероприятий. При ранах
с большой зоной повреждения требуется обязательная полноценная первич¬
Раны и раневая инфекция 327ная хирургическая обработка (иссечение нежизнеспособных тканей, рассе¬
чение тканей вдоль раневого канала, удаление инородных тел, механическое
удаление микробной флоры путем обильного промывания раны растворами
антисептиков, тщательная остановка кровотечения, восстановление анатоми¬
ческой целости тканей).Оптимальные сроки для первичной хирургической обработки — первые6—8 ч после травмы. При профилактическом применении антибиотиков эти
сроки могут быть увеличены до 1 сут. Рана может заживать первичным натя¬
жением, вторичным натяжением, под струпом.Заживление раны первичным натяжением наступает при условии плотного
смыкания ее краев и отсутствия полости. Такое заживление считается наибо¬
лее благоприятным, так как оно наступает в максимально короткие сроки, об¬
разующийся при этом рубец имеет линейную форму, не спаян с подлежащими
тканями, подвижен и безболезнен.Заживление вторичным натяжением наступает при наличии дефекта ткани
и невозможности сблизить края, при отказе по какой-либо причине от нало¬
жения швов (развитие инфекции в ране) или вследствие некроза тканей и рас¬
хождения краев.Таким образом, всякая гнойная рана заживает вторичным натяжением, но
не во всякой заживающей вторичным натяжением ране развивается гнойный
процесс. Вместе с тем на раневой поверхности при заживлении вторичным
натяжением, как правило, находятся болезнетворные (патогенные) микроор¬
ганизмы. Поэтому таких больных необходимо изолировать от больных после
«чистых» операций, т. е. не имеющих открытых ран.К неблагоприятным условиям заживления ран, кроме их инфицирования,
следует отнести длительность течения раневого процесса. В последующем
у таких больных образуются обезображивающие, спаянные с подлежащими
тканями болезненные рубцы. Нередко они имеют склонность к изъязвлению.Заживление раны под струпом происходит при поверхностном поврежде¬
нии с небольшим дефектом кожи (ссадины). На поверхности скапливается
ограниченное количество крови, лимфы и кусочков ткани. Вследствие высы¬
хания этих элементов на месте повреждения образуется струп, под которым
протекает процесс заживления раны, как под повязкой. После отторжения под
ним оказывается свежеэпителизированный рубец. При этом он может быть
плоским, т, е. зажившим первичным натяжением, или более грубым, возник¬
шим при заживлении вторичным натяжением.Принцип индивидуального подхода к раненому остается незыблемым.
Если первичной (ранней или поздней) хирургической обработки оказалось
недостаточно, что при тяжелых повреждениях вполне вероятно, то по пока¬
заниям предпринимают вторичную хирургическую обработку, цели которой
практически совпадают с задачами первичной.Столбняк. Столбняк является тяжелым осложнением течения любого ране¬
вого процесса. Причины. Возбудитель — анаэробная спороносная палочка (CL
tetani), проникает в организм через любые повреждения кожи и слизистых обо¬
лочек, поражает преимущественно центральную нервную систему.
328 ТравматологияПризнаки:ранние — недомогание, тянущие боли в ране и фибриллярные по¬
дергивания прилегающих мышц, повышенная раздражительность больного,
тризм, затруднение глотания; поздние — тонические и тетанические судороги
(опистотонус) мышц головы, конечностей и туловища, сильные боли в мыш¬
цах, прикусывание языка, тахикардия, гипертермия, гиперсаливация, пот¬
ливость, положительны симптомы Кернига и Ласега. Больные в сознании и
очень раздражительны, малейший шум, яркий свет, любые другие раздражаю¬
щие факторы моментально вызывают приступ генерализованных судорог.Инкубационный период столбняка длится в среднем 6-14 сут, но при тяже¬
лой форме — 12—24 ч. Смерть наступает от асфиксии (длительный спазм ды¬
хательных мышц, ларингоспазм, аспирация, отек и западение языка, паралич
дыхательного центра), острой сердечно-сосудистой недостаточности (паралич
сердца, коллапс) или от осложнений (пневмония, отек и ателектаз легких, про¬
лежни, сепсис).Лечение. При первых признаках столбняка больных госпитализируют в от¬
деление интенсивной терапии и реанимации (в отдельную палату, максималь¬
но исключив все раздражающие факторы). Обязательно проводят под общим
обезболиванием (!) вторичную хирургическую обработку раны, инфильтриру¬
ют околораневые ткани противостолбнячной сывороткой (3-10 тыс. АЕ), рану
не зашивают, широко и активно дренируют, применяют протеолитические
ферменты (химотрипсин, террилитин, трицеллин), адсорбенты (уголь, геле-
вин).Внутримышечно вводят однократно 50—100 тыс. АЕ противостолбнячной
сыворотки, 900 ME (6 мл) противостолбнячного человеческого иммуноглобу¬
лина.Противосудорожная терапия включает введение нейролептиков (хлорпро-
мазин [«Аминазин»], дроперидол), транквилизаторов (диазепам [«Седуксен»]),
хлоралгидрата, противогистаминных и противоаллергических средств (ди-
фенгидрамин [«Димедрол»], прометазин [«Пипольфен»], хлоропирамин
[«Супрастин»]), анальгетиков (тримеперидин [«Промедол»]).При острой дыхательной недостаточности больных переводят на управля¬
емую ИВЛ с введением миорелаксантов (тубокурарин-хлорид, суксаметония
йодид [«Диплацин»]). Гиповолемию и ацидоз устраняют внутривенным вли¬
ванием коллоидных и солевых растворов (декстран, гемодез, лактасол, рин-
гер-лактат, трисоль). Для поддержания сердечно-сосудистой деятельности ис¬
пользуют вазопрессоры (эфедрин, фенилэфрин [«Мезатон»], норадреналин),
сердечные гликозиды (строфантин К, коргликон), антикоагулянты.Необходимо обеспечить зондовое питание (расстройство глотания!), а при
парезе желудочно-кишечного тракта — парентеральное. Антибактериальное
лечение проводят для профилактики и лечения осложнений. В предупрежде¬
нии пролежней ведущая роль принадлежит тщательному санитарно-гигиени¬
ческому уходу.Выздоравливающие больные также подлежат иммунизации против столб¬
няка, так как это заболевание не оставляет после себя иммунитета. Анатоксин
вводят трехкратно по 0,5 мл: перед выпиской, затем через РД и 9—12 мес.
Раны и раневая инфекция 329Для профилактики столбняка всем ранее не иммунизированным постра¬
давшим с открытыми повреждениями (ожогами, отморожениями) внутри¬
мышечно вводят 450—900 ME человеческого противостолбнячного иммуно¬
глобулина, а при его отсутствии — 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки
(по инструкции). Активную иммунизацию осуществляют внутримышечным
введением 1 мл столбнячного анатоксина, через 4—6 нед. — 0,5 мл, через 9-
12 мес. — 0,5 мл. Если больной ранее был иммунизирован, то ограничиваются
только введением 1 мл анатоксина.Специфическая профилактика надежно гарантирует пострадавших от за¬
болевания столбняком.АМПУТАЦИИ ПРИ ТРАВМАХАмпутацию конечностей следует считать калечащим хирургическим вме¬
шательством, которое наносит пострадавшему тяжелую физическую и мораль¬
ную травму. Она выполняет две основные задачи: сохранение жизни больному
и создание культи, которая обеспечила бы условия для пользования протезом
с максимальным функциональным эффектом.Различают первичные и вторичные показания к ампутации. К первичным
относятся;— нежизнеспособность конечности в результате обширности ее повреждения
(размозжение, отрыв или висящая на кожно-фасциалъном лоскуте разру¬
шенная дистальная часть конечности);— повреждение магистрального сосуда конечности или нарушение крово¬
снабжения конечности с явлениями гангрены и ишемической контрактуры
в результате поздней госпитализации (через 6—8 ч после травмы сосудов);— грубые циркулярные ожоги конечности IV степени при явных признаках
ее нежизнеспособности, а также поражение глубоким ожогом кости и су¬
ставов;— отморожение конечности IV степени, когда появляется демаркационная
линия.К вторичным показаниям к ампутации относятся инфекционные ослож¬
нения ран:— анаэробная инфекция, осложненная гангреной конечности, которая пред¬
ставляет угрозу для жизни больного;— сепсис на почве хронического остеомиелита с поражением сустава;— повторное кровотечение, связанное с эрозией сосудов на почве гнойного
осложнения.Ампутация конечности по первичным показаниям у раненых в состоянии
шока несет в себе дополнительную травму и тем самым утяжеляет состояние
пострадавшего. Поэтому перед операцией необходимо провести противошо¬
ковые мероприятия в полном объеме, а само вмешательство осуществлять под
надежной анестезией.Ампутацию по вторичным показаниям проводят при относительно полной
и надежной стабилизации основных жизненных функций организма.
330ТравматологияВажным моментом при ампутации является стремление к созданию опоро¬
способной культи для дальнейшей возможности протезирования конечности,
поэтому для больного большое значение имеют количество утраченных суста¬
вов конечности и длина культи.Уровень ампутации обычно определяется границей разрушения кости и
нежизнеспособностью мягких тканей. Следует отметить, что при обширныхРис. 186. Трехмоментный (конусно-круговой) способ ампутации бедра
по Н. И. Пирогову (а-е — этапы)
Раны и раневая инфекция331г I ;|| дРис. 187. Этапы лоскутной ампутаиии бедра (а—д)Рис. 188. Клеевое вытяжение кожи культи бедра (а), культи плеча (б),
культи голени при помощи приклеенного к ней чулка (в)
332ТравматологияРис. 190. Разрезы для вычленения кисти, вычленения и ампутации пальцев кистиповреждениях конечностей и при огнестрельных ранениях, когда определены
показания к ампутации, ее выполняют как завершающий этап первичной хи¬
рургической обработки раны.Существует четыре способа ампутаций: одномоментный, двухмоментный,
трехмоментный (рис. 186) и лоскутный (рис, 187). Сосуды обычно перевязы¬
вают шелковой или синтетической лигатурой. Нервы пересекают, а их окон¬
чания обрабатывают для замедления образования невром до формирования
культи конечности.
Раны и раневая инфекция333Рис. 191. Разрезы при ампутациях на нижних конечностях;
а — разрезы при ампутации бедра; б — разрезы для формирования кожно-фасциального
лоскута из тканей бедра, подлежащих ампутации; в — ампутации голени с передним и
задним лоскутами одинаковой величины; г — уровни ампутации на стопе:1 — по Гаранжо; 2 — по Лисфранку; 3 — по Бона; 4 — по Шопару; 5 — разрезы при
ампутации стопы; 6 — разрезы при экзартикуляции пальцев
334Травматология\ 1Рис, 192. Вычленение кисти (а), ампутация предплечья по С. Ф. Годунову (б),
ампутация пальцев кисти (в)
Раны и раневая инфекция335Рис. 193. Техника вычленения стопы по Лисфранку (а-г),
экзартикуляция I пальца стопы (д-з)
336ТравматологияРис, 194. Костно-пластическая ампутация голени по Н. И. Пирогову (а—г),
фасциопластический метод ампутации голени по В. Д. Чаклину (д—ж)Имеется несколько способов обработки культи нерва:1) способ Бира — культю закрывают лоскутом из оболочки периневрия;2) способ Чеппла — культю закрывают собственной оболочкой нерва, сдви¬
нутой предварительно вверх до пересечения непосредственно нерва;3) способ Мовшовича — подшивание пересеченного нерва к мышцам.
Раны и раневая инфекция 337Пересечение кости осуществляют чаще по методу Пти — перепиливание ее
на уровне с надкостницей и сглаживание неровностей костного опила рашпи¬
лем. Швы на культю не накладывают. Рану рыхло тампонируют с любой анти¬
септической мазью.Для предотвращения развития порочной конической культи на дисталь¬
ный конец ампутированной конечности накладывают клеевое вытяжение для
сближения краев раны и ее гладкого заживления (рис. 188).Лоскутные способы при ампутациях применяют, когда можно выкроить
достаточные по длине кожно-фасциальные лоскуты с передней, задней или
боковой поверхности сегмента конечности. При этом учитывают естествен¬
ную сократимость кожи (рис. 189—193),После заживления раны на культе пострадавщему осуществляют протези¬
рование конечности. Проблему первичного протезирования рещают при кон¬
сультации протезиста.Термические пораженияТЕРМИЧЕСКИЕ ОЖОГИЭти повреждения тканей возникают в результате термических воздействий
(пламенем, паром, горячими жидкостями, раскаленными предметами, расплав¬
ленными металлами, пластмассами, тепловой и световой радиацией и др.).Любое тепловое воздействие (дольше 1 мин при температуре выше 45 °С)
ведет к перегреванию и гибели клеток в результате денатурации белка, инак¬
тивации ферментов, паралича тканевого дыхания и других нарушений мета¬
болизма. При этом гипертермия в тканях продолжается (и даже усиливается!)
после прекращения действия термического фактора.Быстрое охлаждение обожженных тканей уменьшает глубину и площадь
ожога.Выделяют поверхностные (I—П степени) и глубокие (ПІ—IV степени) ожоги
(рис. 194).Ожоги 1 степени характеризуются резким покраснением и отеком кожи,
резкой болезненностью. Заживление наступает через 1 нед. и сопровождается
слущиванием поверхностных слоев эпидермиса.При ожогах II степени покрасневшая и отечная кожа покрывается пузыря¬
ми различной величины, заполненными слегка желтоватым воспалительным
экссудатом.Пострадавшие испытывают сильные боли (особенно при ожогах лица). За¬
живление наступает в течение 1—2 нед. самопроизвольно без образования руб¬
цов.Ожоги III степени делят на ожоги П1а и ПІ6 степени.1Па степень — раневая поверхность покрывается светло-коричневым, бе¬
лесовато-серым струпом, большими напряженными пузырями; спустя 6 нед.
338ТравматологияРис, 195. Классификация ожогов по
А. Н. Орловунаступает заживление с образованием грубых гипертрофических рубцов; эпи-
телизация раны происходит за счет глубоких слоев дермы и придатков кожи —
потовых и сальных желез, волосяных луковиц.Шб степень — струп плотный, безболезненный, темно-коричневого цвета
(полный некроз кожи), отторгается через 3—5 нед., рана покрывается грануля¬
циями; для заживления требуется пересадка кожи.При ожоге IVстепени наступает омертвение (обугливание) кожи и подлежа¬
щих тканей — подкожной клетчатки, фасций, мышц, костей.Для определения площади ожога применяют «правило девяток» Уоллеса:
площадь поверхности головы и шеи составляет 9 %, верхней конечности — 9 %,
нижней — 18 %, передней и задней поверхностей туловища ~ по 18 %, площадь
промежности и половых органов — 1 %.Для оценки тяжести ожоговой травмы используют индекс франка (ИФ):
каждый процент поверхностного ожога соответствует 1 ед., а глубокого — 3 ед.,
сумма условных единиц и составляет индекс тяжести. Например:ИФ при ожоге 30 % (10 %) / І-ЇІ-ІТТ степень равен (30-10) + (10 • 3) = 50 ед.Ожоговую травму считают легкой при ИФ до 30 ед., средней тя¬
жести 31 < ИФ < 90 ед. (выживают 40-70 % пострадавших), тяжелой
91 < ИФ < 120 ед. (выживают 20-30 %), крайне тяжелой ИФ > 120 ед. (выжи¬
вают менее 10 %).Быстро и достаточно надежно прогноз ожоговой болезни можно опреде¬
лить по «правилу сотни»:П = В + S,где В — возраст, лет; S — обшая площадь ожога, %.При П< 80 прогноз благоприятный; при П = 81... 100 прогноз сомнитель¬
ный; при П > 100 прогноз неблагоприятный.
Термические поражения 339Прогноз значительно ухудшается при сопутствуюш;ем ожоге дыхательных
путей, при механических повреждениях и радиационных поражениях.При ожогах 1-11 степени, поражаюпщх более 30 % поверхности тела, и ожо¬
гах U-IV степени на площади свыше 10 % у пострадавших развивается ожоговая
болезнь. В ее течении различают четыре периода: ожоговый шок, ожоговая ток¬
семия, ожоговая септикзотоксемия и период реконвалесценции (выздоровления).Ожоговый шок — тяжелое, угрожаюш;ее жизни состояние, которое развива¬
ется в течение первых 2 ч после ожога. Пострадавшие возбуждены, жалуются
на боль, жажду, озноб, тошноту, у них учащается пульс, повышается артери¬
альное давление.Признаками тяжелого шока являются угнетение всех жизненных функ¬
ций, снижение артериального давления (70—80 мм рт. ст. и ниже), тахикардия
(120-140 уд./мин), олигурия вплоть до анурии, понижение температуры тела,
частое поверхностное дыхание, адинамия.В результате гемоконцентрации концентрация гемоглобина повышается
до 180—190 г/л, количество эритроцитов — до 7 * Ю^Ул, гематокритное чис¬
ло — до 0,7, относительная плотность крови до 1,064. Эти показатели мас¬
кируют анемию, которая обязательно развивается в результате секвестрации
и разрушения эритроцитов. Одновременно в крови нарастает лейкоцитоз
(до 40 * 107л) с нейтрофилезом, сдвигом в формуле влево, лимфопенией. Со¬
держание белка в сыворотке крови снижается до 50 г/л и ниже, остаточного
азота— до 40 ммоль/л. В плазме крови повышается содержание калия (до
8 ммоль/л) и уменьшается содержание натрия (до 115 ммоль/л). Пострадавшие
за сутки теряют до 8 л жидкости (в основном через раны), до 100 г белка.Ожоговый шок протекает тяжелее, если обожжена не только кожа, но и ды¬
хательные пути. Летальность при шоке остается еще высокой — около 20 %.Спустя 2-3 дня наступает 2-й период болезни — ожоговая токсемия. В кли¬
нической картине превалируют мозговые симптомы в виде возбуждения (бред,
бессонница) или торможения (сонливость, сопорозное состояние). Температу¬
ра тела стойко держится на высоких показателях, аппетит снижен. Выявляется
анемия, возрастает сдвиг в лейкоцитарной формуле влево, скорость оседания
эритроцитов (СОЭ) увеличивается. Плазмопотеря, распад белка и снижение
его синтеза приводят к выраженной гипопротеинемии. Поражаются паренхи¬
матозные органы (почки, печень), болезнь осложняется воспалением легких.В периоде токсемии возможно развитие раннего сепсиса. Заболевание
развивается остро, сопровождается резким подъемом температуры тела, та¬
хикардией, учащением дыхания, профузньш потом, нарушением диуреза,
появлением желтушности кожи и склер (токсический гепатит). При бактери¬
ологическом исследовании крови обнаруживают рост патогенных микроорга¬
низмов — Е. соИ или синегнойной палочки, стафилококка.Третий период — ожоговая септикотоксемня ~ обусловлен нагноением ожо¬
говых ран. Продукты распада тканей вызывают интоксикацию. Состояние
больных остается тяжелым, они плохо спят, их беспокоят боли в ранах. Нарас¬
тает анемия, уменьшается содержание белка в крови. Снижение защитных сил
организма и сопротивляемости инфекции приводит к развитию дистрофиче¬
340 Травматологияских и воспалительных процессов во внутренних органах (сердце, легкие, поч¬
ки, желудочно-кишечный тракт). Регенеративно-репаративный процесс нару¬
шается, прекращается эпителизация ран, масса тела больных уменьшается,
кожа их становится сухой, бледной, морщинистой, образуются множественные
пролежни (в области крестца, пяточных бугров, надколенника и др.). Нарас¬
тает анемия, отмечаются тяжелейшие расстройства деятельности внутренних
органов, что приводит к смерти пострадавшего. Причиной смерти являются
осложнения (двусторонняя пневмония, сепсис, амилоидное перерождение па¬
ренхиматозных органов).Четвертый период ожоговой болезни — реконвалесцецция — наступает по¬
степенно после заживления ожоговых ран. Нередко полного выздоровления не
наступает — остаются осложнения в виде хронического нефрита, амилоидоза.Лечение ожогов заключается в сочетании местных воздействий на ожого¬
вую рану и общих, направленных на восстановление нормальной жизнеде¬
ятельности систем организма, предупреждение и лечение осложнений. Успеш¬
ное восстановление кожного покрова и лечение обожженных немыслимы без
полноценного общего лечения.Первая помощь. Немедленно устранить действие высокой температуры (по¬
тушить горящую или тлеющую одежду, вынести из очага пожара). Горящую
одежду облить водой, засыпать землей или песком. Если это невозможно, то
тлеющую одежду надо быстро снять,В области ожога одежду лучше разрезать и удалить. На обожженную повер¬
хность накладывают сухую асептическую повязку. Не следует удалять с повер¬
хности раны остатки прилипшей одежды, прокалывать пузыри — это усилива¬
ет боль и может ухудшить общее состояние пострадавшего. Перед наложением
повязки обожженную часть тела необходимо освободить от предметов, кото¬
рые при нарастающем отеке могут вызвать их сдавление (часы, кольца). При
транспортировке в стационар пострадавшего защищают от охлаждения (уку¬
тывают в одеяло), обеспечивают покой. Вариант медикаментозного лечения
представлен в табл. 13.В стационаре оценивают общее состояние, ожоговую поверхность, накла¬
дывают сухую асептическую повязку, вводят противостолбнячную сыворотку
(3000 АЕ) и 1 мл столбнячного анатоксина под кожу.Внутривенно вводят препараты крови (альбумин, протеин), плазмозаме-
нители (полиглюкин, гемодез, реополиглюкин, желатиноль), солевые раство¬
ры (0,9 % раствор натрия хлорида, раствор Рингера—Локка), осмотические
диуретики (15 % раствор маннитола), смесь 10 % раствора глюкозы и 0,25 %
раствора новокаина в соотношении 1:1 (до 1,5-2 л). При тяжелом шоке не¬
обходимо переливание крови. Количество переливаемых жидкостей в первые
сутки достигает 4—6 л (табл. 14).Наряду с инфузионной терапией, пострадавшему необходимо вводить 2—3 л жидкости через рот, если у него нет рвоты. Для питья рекомендуют давать
небольшими порциями щелочно-солевые растворы (3—4 г натрия хлорида и
1,5-2 г натрия гидрокарбоната на 1 л воды), белковый гидролизат с добавле¬
нием глюкозы или лимонной кислоты (по вкусу), теплый чай. Стойкая норма¬
Термические поражения341лизация артериального давления, прекращение тошноты и рвоты, восстанов¬
ление диуреза, отсутствие азотемии и ацидоза, повышение температуры тела
указывают на выход пострадавшего из состояния шока.Таблица 13. Ориентировочная схема лечения пострадавших с обширными ожогами
на догоспитальном этапеФармакологиче¬
ский препаратДозаЦель примененияСмесь закиси азо¬
та с кислородомСоотношение 2:1 по
объемуНаркоз для устранения боли и резкого
возбужденияПромедол2 мл 2 % раствораТожеДимедрол или
дипразин2 мл 1 % раствора
2 мл 2,5 % раствораСедативный, антигистаминный и проти-
ворвотный эффектПолиглюкин400-800 млВосполнение ОЦКМаннитол200-400 мл 20 % раст¬
вораУвеличение ОЦК, улучшение клубочковой
фильтрации, предупреждение олиго- и
анурииНатрия гидрокар¬
бонат150-250 мл 5 % раствораУстранение метаболического ацидоза,
борьба с гипонатриемиейЭуфиллин5-10 мл 2,4 % раствораНормализация сосудистого тонуса,
увеличение МОК, улучшение коронар¬
ного и почечного кровотока, ликвидация
бронхоспазмаКордиамин1 млСтимуляция дыхания и тонуса сосудовКоргликон2 мл 0,06 % раствораУсиление сокращений миокардаТаблица 14. Количество вливаемых внутривенно растворов при тяжелых ожогах
в первые 2 сут (мл)пПрепаратБремя после травмы, ч0-67-1213-2425-48Полиглюкин800--400Новокаин, 0,125 % раствор100100100200Лактасол—400__400Реополиглюкин—400400400Плазма (сухая, нативная)400—200400Глюкозосолевые растворы400-2001000Натрия гидрокарбонат, 4 % раствор300100—200Маннитол, 20 % раствор200200—200Гемодез (полидез)—-200200Общий объем2200120011002400Характер медикаментозного лечения отражен в табл. 15.Местное лечение ожоговых ран. После охлаждения раны закрывают повяз¬
ками, смоченными этиловым спиртом (70—96 %), оказывающими болеутоля¬
342Травматологияющее и противоотечное действие. Высокими противовоспалительными, бо¬
леутоляющими и бактерицидными свойствами обладают электрохимически
активированные растворы хлоридов натрия и калия. Туалет ожоговой раны
выполняют под обезболиванием (2 мл 1 % раствора промедола, 2 мл 50 % рас¬
твора анальгина, 1 мл 1 % раствора димедрола подкожно). Кожу обрабатывают
бензином, спиртом или 0,5 % водным раствором аммиака. С поверхности раны
удаляют инородные тела, вскрывают крупные пузыри. Сильно загрязненные
участки раны очищают марлевыми шариками, смоченными 3 % раствором
перекиси водорода или фурацилином (1 :5000). Затем поверхность раны на7-10 дней покрывают стерильной повязкой с антисептическими средствами
(5—10 % синтомициновая эмульсия, бальзамическая мазь по А. В. Вищневско-
му, оксикортовая, фурацилиновая, сульфаниламидная и другие противоожо¬
говые эмульсии), с мазями «Левосин», «Левомиколь» и др.Таблица 15. Дозы лекарственных препаратов, вводимых в течение первых 2 сут
при тяжелых ожогахПрепаратВремя после травмы, ч0-67-1213-18 і 19-2425-30 1 31-36 1 37-48ОбезболивающиеМорфин, 1 % раствор, мл1I11 111Промедол, 2 % раствор, мл1111-12Анальгин, 50 % раствор, мл3333224Сердечно ' сосудистыеСтрофантин, 0,005 %
раствор, мл-0,5-0,5-0,50,5Коргликон, 0,006 %
раствор, мл1-11I-1Эуфиллин, 2,4 % раствор, мл—10 1 1010-1010НейролептикиДроперидол, 0,25 % раствор,
мл/кг0,1-0,20,1-0,20,1-0,20,1-0,20,1-0,20,1-
; 0.20,1-0,2АнтигистаминныеДимедрол, 1 % раствор, мл2 1 22222 Т 2ВитаминыВ,, 6 % раствор, мл2222224В,5 % раст¬
вор, мл222' 222С, 5 % раствор, мл5 і 55 , 553 і 6Последующее лечение ожоговых ран производят под повязкой (закрытым
методом) или без повязки (открытым методом).Инфицированные раны ведут по обшим для гнойных ран правилам; при¬
меняют влажновысыхающие повязки с гипертоническими и антисептически¬
Термические поражения 343ми растворами (5—10 % раствор натрия хлорида, 1: 5000 раствор фурацилина,
1: 2000 раствор риванола, 3-5 % раствор борной кислоты, 1 % раствор диокси-
дина, 0,05 % раствор хлоргексидина, 0,1-0,5 % раствор калия перманганата).При наличии синегнойной палочки рану промывают перекисью водорода,
засыпают порошком борной кислоты и закрывают влажновысыхающей повяз¬
кой с полимиксином М, гентамицином, карбенициллином, канамицином.Антибиотикотерапию начинают с введения ампициллина, оксациллина
или ампиокса (по 1 г 4 раза в сутки per os или внутримышечно). Более эффек¬
тивны цефазолин или цефомандол, цефуроксим, цефокситин (по 1 г 3 раза
в сутки), тиенам. Целесообразно комбинировать антибиотики разных видов.Для очищения раны от омертвевших тканей применяют повязки с протео-
литическими ферментами (трипсин, химотрипсин, химопсин, протелин, тер-
рилитин) и слабыми кислотами (40 % салициловая мазь). Отторжение струпа
происходит через 5—7 дней. На очистившуюся гранулирующую поверхность
пересаживают кожу.Пересаживают расщепленные кожные трансплантаты, срезанные с не¬
поврежденных участков тела (бедро, спина, ягодицы, живот) дерматомами
различной конструкции. На донорскую рану накладывают один слой марли,
сверху — ватно-марлевую повязку и бинт. Повязку снимают на другой день,
оставив на поверхности раны слой марли, пропитанной кровью, которую под¬
сушивают лампой «соллюкс», при этом образуется сухая «корка». По мере за¬
живления донорской раны эта «корка» отделяется и ее можно срезать по час¬
тям по мере отслойки.Первую перевязку при благоприятном течении раны в области пересадки
делают на 6—8-й день, осторожно меняют повязку, удаляют скопление экссу¬
дата.При лечении ожогов лица через 2-2’/2 нед. после пересадки кожи назнача¬
ют теплые водные ванны (температура воды 37 'С, длительность 20—25 мин),
они способствуют очищению и эпителизации раны.Реабилитация. Восстановление кожного покрова еще не означает полного
выздоровления. Для восстановления трудоспособности требуется определен¬
ный период реабилитации. Сроки стационарного лечения больных с поверх¬
ностными ожогами I—П степени составляют в среднем 2—3 нед., реабилита¬
ции — 1—2 нед., с ожогами П1а степени соответственно 4—7 нед. и 3—4 нед.Трудоспособность у этих больных полностью восстанавливается без потери
профессиональных навыков.Сроки стационарного лечения больных с глубокими ожогами ПІ6 степени
колеблются в зависимости от площади поражения от 2 до 6 мес., продолжи¬
тельность реабилитации — от 1 до 30 мес, К прежнему труду возвращаются не
более 80 % больных с глубокими ожогами до 10 % поверхности тела и менее
15 % больных с площадью ожога более 20 %. Остальные становятся инвалида¬
ми вследствие развития стойких контрактур и тяжелых деформаций опорно¬
двигательного аппарата.Реабилитация больных после заживления поверхностных ожогов не пред¬
ставляет трудностей. Активная ЛФК, УФО, водолечение, общие оздоровитель-
344Травматологияные процедуры в санаторно-курортных учреждениях способствуют полному
восстановлению трудоспособности.Последствия глубоких ожогов (контрактуры, деформации, косметические
дефекты, культи конечностей, дерматозы, патологические изменения внут¬
ренних органов) требуют больших усилий врачей различных специальностей
для возвращения пострадавших к социальной и активной трудовой жизни.ПОРАЖЕНИЕ ХОЛОДОММестное охлаждение тканей холодным воздухом, водой, льдом, заморожен¬
ными предметами и различными хладоагентами вызывает ограниченное по¬
ражение тканей — отморожение; общее охлаждение ведет к гипотермии всего
организма.Поражениям низкими температурами способствуют неблагоприятные ме¬
теорологические условия (повышенная влажность, сильный ветер), хрониче¬
ское недоедание и авитаминоз, кровопотеря, алкогольное опьянение, наруше¬
ние местного кровообращения (тесная, влажная обувь и одежда, повышенная
потливость стоп). Отморожения чаще поражают пальцы рук и ног, нос, уши,
губы.В течении патологического процесса при отморожениях различают два пе¬
риода: первый — скрытый, дореактивный, или период до согревания, и вто¬
рой — реактивный, после согревания.В скрытом периоде переохлажденный участок кожи бледнеет (вплоть до по-
беления), теряет чувствительность, в реактивном периоде происходит посте¬
пенное повышение температуры тканей и выявляются, в зависимости от сте¬
пени поражения, признаки воспаления или некроза тканей.В клинической картине выделяют четыре степени тяжести отморожений
(рис. 196).Ростковый спой
Дермастепень
Н степень
ІІІ степеньРис. 196. Классификация отморожений
Термические поражения 345Отморожения I степени. После согревания кожа становится багрОБО-крас-
ной, синюшной, отечной. Пострадавшие жалуются на жгучую боль, зуд, ло¬
моту в суставах.Через 5—7 дней происходит слущивание рогового слоя кожи, этот участок
становится более чувствителен к холоду.Отморожение II степени. Пораженные пальцы через 1—2 дня покрываются
пузырями с прозрачным желтоватым содержимым. После удаления отслоен¬
ного эпидермиса обнажается раневая поверхность, болезненно чувствитель¬
ная к прикосновению. Заживление наступает в течение 2-3 нед. Длительно
сохраняется тугоподвижность суставов пальцев.Отморожение III степени. Омертвение захватывает более глубокие слои
кожи, которая приобретает сине-багровый цвет, пузыри содержат геморраги¬
ческий экссудат.Пораженный участок не чувствителен к раздражению, отграничен от здо¬
ровых тканей линией демаркации. Отторжение омертвевших тканей происхо¬
дит медленно по сухому или влажному типу с образованием гранулирующих
ран и рубцов.Заживление наступает через 1—3 мес., часто осложняется образованием язв
и развитием контрактур.Отморожения IVстепени. Омертвение захватывает все слои мягких тканей,
а иногда и кости. Отторжение омертвевших участков тела и сегментов конеч¬
ностей протекает длительно, сопровождается интоксикацией, мумификацией
пальцев, развитием влажной гангрены пораженных кистей и стоп.Помимо отморожений от действия низких температур при сухом морозе,
принято различать разновидности местного поражения холодом — ознобле¬
ние и «траншейную стопу».Ознобление чашіе возникает при температуре выше нуля, поражается кожа
открытых частей тела, особенно рук. Она становится отечной, холодной на
ощупь, болезненной, на ней образуются пузыри и язвы, пострадавший испы¬
тывает зуд и жжение, при согревании возникает боль.«Траншейная стопа» ~ поражение ног, возникаюш,ее при длительном (бо¬
лее 3 сут) пребывании в холодной воде (мокрый снег, болото). Первыми при¬
знаками являются боли в суставах стоп, ощущение оцепенения и жжения
в пальцах, ноющие боли в лодыжках и подошвах, затем появляются отечность
стоп с нарушением всех видов чувствительности, пузыри с геморрагическим
содержимым, влажная гангрена. Часто присоединяется инфекция вплоть до
сепсиса.Первую помощь при отморожениях необходимо оказывать в теплом и су¬
хом помещении во избежание дальнейшего охлаждения. Обувь с отморожен¬
ных ног следует снимать после разрезания.Конечность лучше согревать в теплой ванне при температуре воды 37...40 "С,
одновременно необходимо массировать конечность, растирать ее этиловым
спиртом, затем наложить сухую асептическую и утепленную повязку.При отморожении лица ограничиваются протиранием кожи этиловым
спиртом, легким массажем и общим согреванием. Пострадавшего поят горя-
346 Травматологиячим сладким чаем, кормят горячей пищей. Профилактика столбняка обяза¬
тельна.Лечение отморожения включает общие (медикаментозные) и местные (хи¬
рургические) меры воздействия.Вариант недельной схемы комплексного лечения пострадавших с тяже¬
лыми отморожениями (ежесуточно): per os— ацетилсалициловая кислота
(по 0,5 г 3-4 раза), анальгин (по 0,5 г 3—4 раза), горячий чай с медом, мали¬
ной (1,5—2 л); внутримышечно — гепарин (по 5000 ЕД 4 раза), папаверин (по
2 мл 2 % раствора 4 раза), никотиновая кислота (по 2 мл 1 % раствора 2 раза);
внутривенно — гемодез (по 400 мл 2 раза), фибринолизин (по 20 ООО ЕД 2 раза).
Осуществляют контроль за состоянием свертывающей системы крови 2 раза
в сутки. Антибиотикотерапию проводят по показаниям.Отморожения I и II степени лечат неоперативно. Пузыри подрезают в усло¬
виях перевязочной. Гнойные осложнения лечат по общехирургическим зако¬
нам. Эффективны УФО, УВЧ, микроволновая терапия, массаж, ультразвук.При отморожениях 1П—IV степени неоперативное лечение направлено на
предупреждение инфекционных осложнений и создание благоприятных усло¬
вий для оттока раневого содержимого. После отделения омертвевщих тканей
и появления грануляций применяют свободную пересадку собственной кожи
для ускорения заживления и предотвращения образования грубых рубцов. Пе¬
ред операцией проводят курс УФО и УВЧ-терапии.При отморожениях IV степени на 5—6-й день после травмы приступают
к хирургической обработке отморожения. Первым ее этапом является некро-
томия (рассечение кожи и подлежащих нежизнеспособных тканей для улуч¬
шения оттока раневого содержимого). Спустя 7—10 дней после некротомии,
когда четко появляются границы мертвых тканей, производят второй этап хи¬
рургической обработки — некрэктомию (удаление омертвевших тканей).В периоде реабилитации основное внимание уделяют лечению последс¬
твий отморожения — отека, боли, цианоза, контрактур, рубцов. Эффектив¬
ны горячие местные ванны, сероводородные ванны, подводный струйный
массаж, озокеритовые и грязевые аппликации, магнитотерапия, диадинамо¬
терапия.Гипотермия развивается от длительного воздействия холода на весь орга¬
низм. Это состояние наступает после снижения температуры тела ниже 35 °С
(при измерении в прямой кишке). На развитие гипотермии влияют температу¬
ра и время воздействия холодового фактора, устойчивость организма к охлаж¬
дению, которая снижается при физическом утомлении, голодании, алкоголь¬
ном опьянении, кровопотере, шоке, травмах и заболеваниях.У стариков и детей сопротивляемость охлаждению снижена. Переохлаж¬
дению способствуют повышенная влажность воздуха и сильный ветер. Осо¬
бенно быстро гипотермия развивается у пострадавших в водной среде. При
температуре воды 15 °С выживаемость не превышает 6 ч, при температуре
10 °С — 30 мин.Гипотермия является следствием нарушения теплового баланса и развива¬
ется в тех случаях, когда в организме теплоотдача превышает теплопродукцию.
Термические поражения 347Переохлаждение сопровождается выраженными функциональными, метабо¬
лическими и биофизическими изменениями, в процессе развития гипотер¬
мии выделяют фазы компенсации и декомпенсации терморегуляции.В фазе компенсации уменьшается теплоотдача и увеличивается теплопро¬
дукция. Термогенез обеспечивается в основном мышечной дрожью и повыше¬
нием тонуса мышц.В фазе декомпенсации преобладает теплоотдача, при этом резко снижается
активность организма и интенсивность обмена веш;еств. Угнетается функция
коры головного мозга, подкорковых и бульбарных центров. Быстро возникаю¬
щая сонливость лишает замерзаюш;его возможности активно бороться с даль¬
нейшим охлаждением.В клинической картине гипотермии выделяют четыре стадии: компенса¬
торную, адинамическую, сопорозную и коматозную (Буков В. А., 1977).В компенсаторной стадии у пострадавших отмечаются выраженный озноб,
бледность и цианоз кожи и слизистых оболочек, мышечная дрожь, одышка,
тахикардия, повышение артериального давления, учащение мочеиспускания,
общее возбуждение. Температура в прямой кишке выше 35 °С.В адинамической стадии у пострадавших отмечаются общая заторможен¬
ность, адинамия, снижение тонуса мышц, угнетение сухожильных рефлексов,
головные боли, головокружение, общая слабость. Пульс замедлен до 40 уд,/
мин, артериальное давление существенно не изменено. Температура в прямой
кишке снижена до 30 “С.В сопорозной стадии отмечается вялость, сонливость, сопорозное состояние
пострадавших, расстройства памяти, дизартрия. Утрачивается способность
к самостоятельному передвижению. Зрачки расширены, дыхание замедлено
(до 8—10 в 1 мин), пульс редкий (до 30 уд./мин), аритмичный, артериальное
давление снижено. Возможны самопроизвольные дефекация и мочеиспуска¬
ние. Температура в прямой кишке снижена до 25 °С.В коматозной стадии сознание утрачено, возникают тонические судороги
мышц конечностей, тризм. Зрачки сужены, реакция их на свет отсутствует,
роговичный рефлекс утрачен, возможно появление симптома «плавающих»
глазных яблок. Дыхание поверхностное, редкое (до 3—4 в 1 мин), типа Чей¬
на—Стокса, пульс определяется только на бедренных и сонных артериях — до
20 уд./мин, артериальное давление снижено до 50 мм рт. ст. или не определяет¬
ся. Температура в прямой кишке ниже 25 °С.Оказание медицинской помощи при выраженном охлаждении начинают
с быстрого согревания пострадавшего в теплой ванне с постепенным повыше¬
нием температуры с 36 до 40 °С, одновременно делают общий массаж, пассив¬
ные движения в суставах всех конечностей, поят горячим чаем.Согревание прекращают при повышении температуры тела до 35 “С. Затем
проводят медикаментозное лечение. Внутривенно вливают теплые (!) раство¬
ры: 40—60 мл 40 % раствора глюкозы, 10 мл 10 % раствора кальция хлорида,
200-300 мл 5 % раствора натрия гидрокарбоната, 10 мл 5 % раствора аскорби¬
новой кислоты, 400 мл гемодеза, 1-1,5 л 0,125 % раствора новокаина с 5 % рас¬
твором глюкозы (1 : 1), 15 000-25 ООО ЕД гепарина.
348 ТравматологияПосле выведения пострадавших из состояния гипотермии проводят про¬
филактику и лечение психических нарушений, расстройств речи, судорожных
состояний, невритов, парезов, параличей, воспалительных явлений в верхних
дыхательных путях, бронхита, пневмонии.При первых признаках развития отека мозга и легких применяют глюко¬
кортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон) и диуретики (маннитол, фу-
росемид), а в критических ситуациях “ кровопускание (до 500 мл).Смертельным считается снижение температуры тела до 22 °С. Однако в ме¬
дицинской практике наблюдались случаи спасения людей, длительно нахо¬
дившихся в глубокой гипотермии (температура тела 18... 19 “С), поэтому необ¬
ходимо пытаться спасать всех замерзших, в ком еше теплится жизнь.Сроки стационарного лечения и последуюш;ей реабилитации зависят от
развития общих и местных осложнений ХОЛОДОВОЙ травмы (психических рас¬
стройств, неврологических и сосудистых заболеваний и др.).
ОРТОПЕДИЯ
Осложнения повреждений
опорно-двигательного аппаратаЗамедление консолидации. Отсутствие четких признаков консолидации,
появления костной мозоли на рентгенограмме через 2 мес. после репозиции и
фиксации отломков следует расценивать как замедление консолидации.Общими причинами могут быть возраст, алиментарные, эндокринные
нарушения, авитаминоз, сопутствующие заболевания (диабет, эндартериит,
атеросклероз и др.),К местным причинам относятся неудовлетворительная репозиция, неста¬
бильная фиксация отломков, нарушение кровоснабжения и иннервации, ин¬
терпозиция, дефекты кости, лимфостаз, воспалительные процессы в тканях.Лечебная тактика должна быть направлена на анализ причин, которые мог¬
ли привести к замедлению консолидации перелома, и их устранение. Больного
госпитализируют для замены иммобилизации гипсовой повязкой на более ак¬
тивный, оперативный метод лечения, например применение компрессионно-
дистракционного аппарата наружной фиксации.Ложный сустав. Распознавание формирования ложного сустава базируется
на рентгенологической информации: склерозирование замыкающих пласти¬
нок на концах костных фрагментов, четко прослеживаемая линия перелома,
избыточное разрастание костной ткани на концах основных отломков (гипер-
васкулярные суставы) или, напротив, полное отсутствие признаков консоли¬
дации и остеопороз концевых отделов отломков (гиповаскулярные суставы).
Если прошли двойные сроки средней продолжительности консолидации
кости, то ложный сустав считается сформировавшимся.Признаки: боль при осевой нагрузке, при боковых и ротационных нагруз¬
ках, отек мягких тканей. Подвижность на месте бывшего перелома может быть
малозаметной (тугой ложный сустав) или выраженной (болтающийся ложный
сустав).При гиперваскулярной форме кожа в области неоартроза утолщена, ги-
перпигментирована с оттенком гиперемии, теплее окружающих участков на
0,5...1,5 °С. При гиповаскулярной форме кожа истончена, с синюшным оттен¬
ком, холоднее окружающих участков.Профилактика заключается в своевременной диагностике замедленной
консолидации, а также в правильном выборе метода лечения перелома и качест¬
венном его выполнении. Важное значение имеют раннее включение в процесс
реабилитации дозированной опорно-двигательной нагрузки и использование
дополнительных средств коррекции обменных процессов.Лечение ложных суставов осуществляют преимущественно оперативными
методами с использованием костной ауто- или аллопластики. Широкое рас¬
пространение для лечения ложных суставов получили компрессионно-дис-
тракционные аппараты Г. А. Илизарова (рис. 197). Исключение составляют
ложные суставы шейки бедренной кости. Современное лечение этого патоло¬
гического состояния — эндопротезирование тазобедренного сустава.
352ОртопедияКонтрактуры и анкилозы. Каждое повреждение конечности может сопро¬
вождаться развитием контрактуры в одном или в нескольких суставах, времен¬
ной или стойкой, ограниченной или выраженной.Причины: внутрисуставные и околосуставные повреждения и переломы,
посттравматические артриты и артрозы, длительная иммобилизация (более
3—4 мес.) и длительное вынужденное положение при болевом синдроме. От¬
сутствие двигательной активности, застойный отек, воспалительный процесс
нарушают обменные процессы в мышцах, что ведет к миодистрофии, сниже¬
нию сократительной способности мышечных волокон и замене их соедини¬
тельной тканью. В первые 3—4 нед. после травмы идет активное заживление
ран мягких тканей, формирование рубцов, спаек фасциально-мышечных
образований. Если в этот период отсутствуют движения мышц и сухожилий
(хотя бы пассивные и минимальные), то в области скользящего аппарата начи¬
нают формироваться рубцы и спайки, что в конечном итоге приводит к разви¬
тию миофасциотенодеза. Этому способствуют элементы околокостной раны и
обширные кровоизлияния. Связки и суставные сумки теряют эластичность и
сморщиваются. В результате расстройств венозного и лимфатического оттока
в суставах скапливаются отечный выпот и фибрин, которые служат основой
для формирования внутрисуставных спаек. Образующиеся на их месте рубцыРнс. 197. Лечение ложных суставов диафиза бедренной кости (а) и большеберцовой кости
(б) гвоздем с проксимальным и дистальным блокированием, чрєскостной фиксациейаппаратом Илизарова (в)
Осложнения повреждений опорно-двигательного аппарата353(межмышечные, мышечно-костные, внутри- и околосуставные, сухожильно¬
влагалищные) ведут к стойким контрактурам. Разрушение суставного хряша
вследствие травмы или дистрофических процессов ведет к формированию
прочных рубцов и спаек непосредственно между суставными концами сочле¬
няющихся костей, в результате формируются фиброзные анкилозы, при очень
длительном бездействии сустава — костные.Признаки контрактуры: ограничение движений в суставе, при ограничении
разгибанияконтрактурасчитается сгибательной, при ограничениисгибания —
разгибательной, при ограничении сгибания и разгибания — сгибательно-
разгибательной. При наличии качательных движений в суставе говорят
о тугоподвижности сустава. Полная неподвижность в суставе называется ан¬
килозом.Лечение. Проводят активную и пассивную ЛФК, трудотерапию, массаж,
тепловые процедуры (парафин, озокерит), электростимуляцию мышц, фоно-
форез лидазы и гидрокортизона, гидротерапию. При миогенных контракту¬
рах показаны упражнения, направленные преимущественно на расслабление
и растяжение мышц. При десмогенных контрактурах активные упражнения
дополняют пассивными посредством механотерапии. Лечебный эффект, до¬
стигнутый корригирующими упражнениями, закрепляют фиксационными
повязками и ортопедическими средствами. Стойкие контрактуры успеш¬
но лечат посредством редрессации, наружных функциональных аппаратов
(рис. 198-200), оперативных вмешательств (миолиз, тенолиз, артролиз).При подозрении на развитие контрактуры Фолькманна следует немед¬
ленно снять гипсовую повязку, придать конечности возвышенное положениеРис. 198. Аппарат для пассивной механотерапии коленного сустава
354ОртопедияРис. 199. Шарнирно-дисгракциоиный аппарат Волкова—Оганесяна на коленном суставе(профилактика отека), обеспечить местную гипотермию (15...20°С), ввести
сосудорасширяющие, спазмолитические и антикоагулянтиые препараты. Эф¬
фективны периартериальные новокаиновые блокады, блокада шейного сим¬
патического узла, фасциотомии.Деформации и укорочения конечностей. Причины: запоздалое или неполно¬
ценное лечение переломов и вывихов в остром периоде травмы, дефекты диа¬
гностики, тяжелые раздробленные переломы, гнойные осложнения.Решение проблемы восстановления длины конечности и исправления де¬
формации без потери кости на протяжении стало возможным только после
внедрения методов дистракции с помощью аппаратов наружной фиксации
костей. Методы г. А. Илизарова позволяют исправить любые деформации ко¬
нечностей и восстановить длину костей, что особенно важно для нижних ко¬
нечностей (рис. 201-204).Осложнения ори травматических вьгаихах и переломовывихах. Причинами
осложнений бывают преимущественно: 1) лечебно-диагностические погреш¬
ности общего плана и 2) ошибки в лечении повреждений одного сустава с его
анатомо-функциональными особенностями. К ним относятся трудности диа¬
гностики вывиха и переломовывиха, связанные с рентгенографическим под-
Осложнения повреждений опорно-двигательного аппарата355Рис. 200. Аппарат Илизарова для разработки локтевого (а) и коленного (б) суставовтверждением, несоблюдение принципа безотлагательного вправления вывиха,
недостаточное обезболивание при вправлении вывиха (травматичное вправле¬
ние), несоблюдение сроков и характера фиксации вправленного сегмента и др.Вывих ключицы (полный, неполный). Неполный вывих акромиального конца клю~
чицы. При неоперативном лечении необходимо иммобилизовать верхнюю ко¬
нечность в положении отведения плеча до 90“ и отклонения его вперед на 25“
с ватно-марлевым пелотом, давящим на вправленный конец ключицы. В этом
положении конечность стабильно удерживают в течение 4 нед. Несоблюдение
этих правил ведет к рецидиву неполного вывиха.При полном вывихе акромиального конца ключицы показано оперативное ле¬
чение с обязательной иммобилизацией руки гипсовой повязкой на 3—4 нед.
Раннее удаление металлических конструкций также ведет к рецидиву вывиха
(рис. 205), Неправильный выбор металлоконструкций, пути их введения без
учета показаний и противопоказаний ведут к миграции фиксатора, перелому,
вывиху, появлению оссификатов в окружающих тканях, деформации или пе¬
релому штифта на уровне акромиально-ключичного сочленения.Вывих плечевой кости. Чаще всего встречаются диагностические ошибки
при несвоевременно выявленном вывихе головки плеча с недиагностирован-
ным переломом большого бугорка плечевой кости и повреждением нервов пле-
356ОртопедияРис. 201* Коррекция варусной деформации бедренной костиРис. 202. Удлинение плечевой кости по Г. А, Илизаровучевого сплетения, особенно у тучных людей и при застарелых вывихах, когда
больной по тем или иным причинам не обращался своевременно за помощью,
а также при резко выраженном отеке области плеча и отсутствии рентгеноло¬
гического контроля.
Осложнения повреждений опорно-двигательногоаппарата357Рис. 203. Коррекция перелома I пястной костя и сгибательной контрактупы I ™удлинение пястных костей (6) и фаланг (в) „оТ А ИлнзарГ" “(ІРис. 204. Лечение хронического остеомиелита гояени
с последующим удлинением кости по г А. Илизарову
358 ОртопедияРис, 205. Рецидив вывиха акромиального конца ключицы
после раннего удаления металлоконструкцииБольшое значение для диагностики осложненных вывихов плечевой кости
имеют рентгенограммы плечевого сустава в двух стандартных проекциях и
в трансторакальной проекции с четким выявлением всех костных суставных
и внесуставных образований. Грубое вправление и многократные попытки
его, особенно при недостаточном обезболивании, ведут к растяжению мышц,
способствуют интсрпозиции суставной капсулы, упі,емлєнию сухожилия
длинной головки двуглавой мышцы плеча, а также травмированию подмы¬
шечного нерва.Нередко вывихи плеча сопровождаются отрывом сухожилий мышц-рота-
торов (надостной, подостной и малой круглой), которые крепятся к большо¬
му бугорку плечевой кости, что в последующем ведет к нарушению отведения
плеча и ротации его кнаружи. Диагностировать это повреждение сразу после
травмы крайне затруднительно, Отсутствие активного отведения в плечевом
суставе через 3 нед. указывает на разрыв сухожилий, что является одним из
показаний к оперативному вмешательству.Подвывих в плечевом суставе может возникнуть после вправления вывиха
плечевой кости. Причиной этого являются растяжение или частичный разрыв
капсулы сустава, частичные повреждения ротаторов плеча, снижение тонуса
и силы мышц верхней конечности в результате травмирования подмышечно¬
го нерва при травматичном вправлении вывиха головки плечевой кости. Рас¬
тяжение сумки плечевого сустава у лиц пожилого возраста может возникнуть
при лечении вколоченного перелома хирургической шейки плеча на косынке,
в повязке Дезо.Ликвидацию подвывиха осуществляют иммобилизацией конечности на от¬
водящей шине при активном неоперативном лечении (ЛФК, массаж и ФТЛ).К ошибкам, связанным с лечением вывихов, относятся недостаточно эф¬
фективное обезболивание, нарушение приемов вправления вывиха, кратко¬
временность иммобилизации и длительная иммобилизация в положении при¬
ведения плеча к туловищу.
Осложнения повреждений опорно-двигательного аппарата359При переломовывихе плеча важную роль после вправления играет оценка
степени смещения большого бзторка. Незначительное смещение можно счи¬
тать допустимым, так как после консолидации функция сустава восстанавли¬
вается; при значительном смещении бугорка, когда фрагмент располагается
между акромионом и головкой плечевой кости, показано оперативное вмеша¬
тельство — остеосинтез.Вывихи костей предплечья. Одной из первых ошибок при этом будет отказ от
рентгенологического исследования локтевого сустава в двух проекциях при от¬
четливой клинической картине, а также некачественное его выполнение. Оно
может повлечь за собой необнаружение внутрисуставных переломов венечного
и локтевого отростков локтевой кости, а также мыщелка плечевой кости, что
может служить препятствием к закрытому вправлению вывиха. Последнее мо¬
жет возникнуть при интерпозиции сухожилий сгибателей предплечья, иногда
с частью мыщелка плечевой кости. Препятствия к вправлению вывиха можно
устранить только при оперативном вмешательстве с тщательным гемостазом.Важно соблюдать правила иммобилизации: при заднебоковьтх вывихах ко¬
нечность сгибают в локтевом суставе под углом 95—100° и придают предплечью
среднее положение между супинацией и пронацией. Отклонения в стороны
приводят к развитию контрактур. При переднем вывихе предплечья конечность
иммобилизуют в положении сгибания в локтевом суставе под тупым углом.Диагностика вывиха головки лучевой кости (чаще встречается у детей)
сложна, поэтому важную роль играет качество рентгенограммы и укладки при
этом (рис, 206). При переломе Монтеджи или Галеацци необходимо произвес¬
ти рентгенограмму, одновременно снимая локтевой и лучезапястный суставы
на одной пленке, и раннее закрытое вправление переломовывиха.К осложнениям после вправления вывихов костей предплечья относятся
ограничение подвижности в локтевом суставе, развитие деформации, анкило¬
за, околосуставных оссификатов и неврологических нарушений.Профилактикой осложнений являются атравматичность вправления, борь¬
ба с отеком конечности и раннее функциональное лечение.Вывихи в суставах кисти. Ошибки в диагностике вывиха полулунной кос¬
ти и перилунарного вывиха ведут
к застарелым вывихам, а послед¬
ние, естественно, вправляются
с трудом и не всегда удачно. От¬
крытое же вправление также чре¬
вато значительными трудностями
и ведет к развитию асептического
некроза полулунной кости. Пос¬
леднее связано с нарушением ее
кровоснабжения. Больные при
этом теряют трудоспособность.Для предотвращения ошибки придиагностике необходима качес- 206. Несвоевременно диагностированныйтвенная рентгенограмма лучеза- изолированный вывих головки лучевой кости
зеоОртопедияРис. 207. Застарелый вывих полулунной костиПЯСТНОГО сустава в двух проекциях до и после закрытого вправления вывиха
(рис. 207).После вправления ладонного вывиха полулунной кости возможно сохране¬
ние боли в суставе в результате синдрома сдавления срединного нерва. Для его
устранения показана операция — рассечение поперечной связки запястья. При
перилунарном вывихе головка головчатой кости вывихивается из сочленения
с полулунной костью в тыльную сторону, при этом возникает штыкообразная
деформация кисти. При диагностике этого вывиха важную роль играет четкая
рентгенограмма лучезапястного сустава в строго боковой проекции.Лечение — раннее закрытое вправление вывиха.Вправление вывиха I пальца в пястно-фаланговом суставе, смещенного
в тыльную сторону, нередко затрудняется в результате интерпозиции сухожи¬
лия длинного его разгибателя между головкой пястной кости и проксималь¬
ной фалангой пальца. Клинически это состояние проявляется кажущимся
укорочением и выпрямлением I пальца, что хорошо видно на рентгенограммах
в двух проекциях. Интерпозицию сухожилия удается устранить только опера¬
тивным путем.При тыльнььх вывихах дистальных фаланг пальцев возможны надрывы су¬
хожилий разгибателей пальцев, что необходимо учесть при лечении для пред¬
отвращения осложнений.Вывихи бедра. Чаще встречаются ошибки в диагностике подвывиха головки
бедренной кости при отрывном переломе заднего края вертлужной впадины,
особенно у людей, страдающих ожирением выраженной степени. В этом игра¬
ют роль недостаточное обследование больного, неполно собранный анамнез без
учета механизма травмы, недостаточно хорошо произведенная рентгенограмма
обоих(!) тазобедренных суставов в стандартной и аксиальной проекциях и не¬
Осложнения повреждений опорно-двигательного аппарата361дооценка полученных данных травмдтологом-ортопедом. Ошибкой является
наложение гипсовой иммобилизации после вправления вывиха бедра, а не ске¬
летного вытяжения в положении отведения конечности. Ошибки могут быть
связаны также с отсутствием контрольных рентгенограмм после вправления
вывиха, с несоблюдением сроков иммобилизации, особенно при переломе верт¬
лужной впадины (срок не должен быть менее 4—6 мес.), поздним функциональ¬
ным лечением с вытяжением или ранней нагрузкой на поврежденную конеч¬
ность. Последнее будет способствовать раннему возникновению асептического
некроза головки бедренной кости и развитию деформирующего артроза с боле¬
вым синдромом. Следует иметь в виду, что перед вправлением травматического
вывиха бедренной кости {заднего или переднего) необходимо проверять функ¬
цию седалищного нерва, чтобы четко определить характер поражения.Травматический вывих бедра (передний или задний) следует вправлять под
наркозом с применением миорелаксантов для расслабления мышц и умень¬
шения их ретракции в момент вправления, чтобы грубыми манипуляциями
не повредить головку бедра, круглую связку и ее сосуды, питающие суставной
хрящ, а также суставную капсулу, где проходят сосуды, снабжающие кровью
верхнюю часть шейки бедренной кости и ее головку. В противном случае это
будет способствовать возникновению асептического некроза головки бедрен¬
ной кости и раннему деформирующему артрозу. Последний может развиться и
после открытого вправления застарелого вывиха бедренной кости.Рис. 208. Рецидив вывиха бедра с переломом
вертлужной впадиныРис. 209. Перелом вертлужной впадины
с центральным смещением головки
бедренной кости
362 ОртопедияПри сочетании заднего вывиха бедра с переломом заднего края вертлужной
впадины (рис. 208) и при рецидиве вывиха бедра с отрывом края вертлужной
впадины неоперативное лечение неэффективно, так как неустраненное сме¬
шение заднего края вертлужной впадины создает неустойчивость головки
в суставе и лишает ее опороспособности. В этом случае больному показано от¬
крытое вправление вывиха с остеосинтезом заднего края вертлужной впадины
и продолжением лечения методом скелетного вытяжения.При ущемлении костного фрагмента в полости сустава безусловно показа¬
но оперативное лечение. При закрытом вправлении вывиха бедра необходим
избирательный подход. Так, при передневерхнем (надлобковом) вывихе пред¬
почтительнее использовать способ Кохера, а при передненижнем (запиратель¬
ном) — способ Джанелидзе. При центральном вывихе бедра следует осущест¬
влять скелетное вытяжение в двух плоскостях: сначала преимущественно по
оси шейки бедра (до 10 кг), а затем, после извлечения головки бедра, — по оси
конечности. Эту манипуляцию необходимо проводить под рентгенологиче¬
ским контролем (рис. 209).Вывих голени. Ошибки в диагностике при этой локализации встречаются
редко. Чаще пропускают подвывих костей голени при отсутствии сосудисто¬
нервных расстройств. Это связано с отсутствием рентгенологического иссле¬
дования поврежденного коленного сустава в двух проекциях, когда ортопед
ставит диагноз растяжения связок коленного сустава. Однако при нарастании
болей, отечности и неустойчивости при ходьбе следует заподозрить застаре¬
лый подвывих голени.Полные вывихи голени диагностируют без особого труда, однако при них
также требуется атравматичное вправление, причем необходимо обращать
внимание на состояние сосудисто-нервного пучка в подколенной ямке. После
вправления необходимо накладывать циркулярную гипсовую повязку от кон¬
чиков пальцев до паховой области в функционально выгодном положении ко¬
ленного сустава на срок до 2 мес. и своевременно начинать ЛФК.Переломовывихи голени или подвывихи требуют операции — открытой
репозиции с остеосинтезом мыщелков — и тщательного восстановления кон¬
груэнтности суставных поверхностей- В последующем необходимо соблюдатьРис. 210. Нелеченный подвывих голени кпереди вследствие разрыва
передней крестообразной связки, приведший к развитию гонартроза
Осложнения повреждений опорно-двигательного аппарата363Рис. 211. Рентгенограмма голеностопного сустава с нагрузкой:
а — норма; б — при разрыве связок появляется неравномерность суставной шелисроки иммобилизации гипсовой повязкой и раннего восстановительного ле¬
чения.Нестабильность коленного сустава, обусловленная повреждением связок,
приводит к развитию контрактуры сустава и деформирующего артроза с нали¬
чием болей, что является нередким осложнением, снижающим трудоспособ¬
ность больного (рис. 210).Вывихи в голеностопном суставе и суставах стопы. Диагностические ошибки
при вывихах, подвывихах и переломовывихах, как правило, встречаются при
недооценке врачами клинических и рентгенологических данных (особенно
правильности взаимоотношения костей в суставах с учетом механизма травмы)
(рис, 211). К ошибкам лечебного характера относятся преимущественно неуст-
раненные подвывихи в голеностопном суставе или несвоевременное выведение
стопы в среднее положение при частичном повреждении дельтовидной связки,
когда стопа первоначально устанавливается в варусное положение, а также не¬
своевременная нагрузка на поврежденную конечность.Нераспознанный разрыв межберцового синдесмоза при разрыве дельто¬
видной связки вызывает увеличение деформации голеностопного сустава с по¬
следующим развитием деформирующего артроза. При разрывах латеральной
связки голеностопного сустава с подвывихом стопы внутрь и медиальной связ¬
ки и межберцового синдесмоза с подвывихом стопы наружу требуется опера¬
тивное вмешательство.При вывихах в суставах стопы в сочетании с переломами костей требуются,
как правило, различные операции с последующим использованием ортопеди¬
ческих изделий для стопы или изготовление ортопедической обуви. Следует
иметь в виду, что ошибки в диагностике и лечении при вывихах и переломо¬
вывихах стопы резко нарушают функцию последней и нередко снижают тру¬
доспособность больного. Для исправления развившихся нарушений обычно
требуется высокоспециализированная хирургическая помощь.
364 ОртопедияИнфекционные заболевания
костей и суставовМАЛЫЕ ФОРМЫ НАГНОЕНИЯК малым формам нагноения относятся локальные очаги слабовирулентной
инфекции в области послеоперационных ран (источники ~ гематома, асепти¬
ческий краевой некроз травмированных мягких тканей, лигатуры, инородные
тела), околоспицевых ран (постоянная микротравматизация, повторные мик¬
робные инвазии), инъекционных ран, пролежней от избыточного давления
костными отломками изнутри, гипсовыми повязками снаружи. Повышение
обсемененности раны (содержание микробных тел свыше 10^ на 1 г ткани) яв¬
ляется решающим фактором в развитии нагноения. У большинства больных
эти осложнения развиваются в ранние сроки — до I мес. с момента операции,
но могут возникать и позднее. Несвоевременное и нерадикальное лечение ма¬
лых форм нагноения ведет к развитию тяжелых гнойных процессов — абсцес¬
сов, флегмон, остеомиелита.Признаки. Пациенты жалуются на местные интенсивные боли впервые2 сут после операции или травмы, выявляются выраженная отечность, при¬
знаки общей интоксикации (токсико-резорбтивная лихорадка с подъемами
температуры по вечерам до 38—40 °С, тахикардия, тахипноэ, озноб). Харак¬
терны жалобы на головную боль, бессонницу, потливость, раздражитель¬
ность, повышенную утомляемость, тягостные, неприятные ощущения без
определенной локализации. На тяжелую интоксикацию указывают апатия,
депрессия, появление зрительных и слуховых галлюцинаций. В крови обна¬
руживаются стойкая анемия, лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг в лейкоци¬
тарной формуле влево, лимфоцитопения, моноцитоз, повышение СОЭ. Ге¬
матомы могут вскрыться самопроизвольно в течение 1 нед. после появления
клинических признаков, однако удалять их необходимо хирургическим пу¬
тем в более ранние сроки. Инфекционных осложнений следует ожидать после
продолжительных операций (более 1'Д ч), выраженной операционной крово-
потери (более 0,5 л), травматичных вмешательств, применения биологических
и синтетических материалов, при наличии сопутствующих заболеваний (диа¬
бет, респираторные, хронические желудочно-кишечные заболевания, стома¬
тит, кариес и др.).Лечение послеоперационных гематом должно быть ранним, комплексным,
радикальным. На фоне активной детоксикации под общим обезболиванием
широко вскрывают гематому (после предварительного ее контрастирования
растворами метиленового синего или бриллиантового зеленого), проводят
тщательную ревизию раны, ориентируясь по окрашенным тканям, удаляют
нежизнеспособные ткани, полость раны обильно промывают растворами ан¬
тисептиков, обрабатывают ультразвуком, облучают лазером, вакуумируют.
Вопросы сохранения или удаления конструкций (стержней, шурупов, плас¬
тин, эндопротезов) решают индивидуально. Рану зашивают наглухо после
Инфекционные заболевания костей и суставов 365иссечения краев с оставлением дренажей для активного дренирования и про¬
точного промывания в течение 1—2 нед. В послеоперационном периоде прово¬
дят активное антибактериальное, общеукрепляющее лечение. До заживления
раны конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой.Лечение воспаления околоспицевых ран проводят по правилам гнойной
хирургии, при первых же признаках (отек, покраснение, боль, повышение
местной температуры) кожу и подкожную клетчатку вокруг спицы инфиль¬
трируют новокаином с антибиотиками и рассекают продольно не менее чем на3 см. Рану обрабатывают растворами антисептиков и засыпают в нее порошко¬
образные сорбенты (гелевин, уголь), а при их отсутствии вводят марлевые там¬
поны с гипертоническим (10 %) раствором натрия хлорида, которые меняют
два раза в день. Обычно в течение 2 сут воспалительный лроиесс купируется,
рана заживает к 7—8-му дню. Если ликвидировать воспаление мягких тканей
за 2—3 дня не удается, появляются гнойные выделения из раны и общая реак¬
ция организма, то спицу удаляют и производят широкое дренирование через
оба спицевых кожных отверстия. Назначают общее и местное антибактери¬
альное лечение, УФО, лазеро- и магнитотерапию.Лигатурные свищи проявляются после вскрытия скудными, но упорными
серозно-гнойными выделениями, могут самопроизвольно закрыться пос¬
ле отхождения нити. Являясь потенциальной причиной развития тяжелых
гнойных процессов, лигатурные свищи требуют раннего хирургического
вмешательства. Обязательны рентгенологические исследования с контрасти¬
рованием и прокрашивание свищевых ходов перед операцией.Лечение пролежней заключается в повышении общей реактивности орга¬
низма (переливание крови, введение белковых препаратов, витаминов, анабо¬
лических стероидов, иммуностимуляторов) и стимуляции местных процессов
регенерации воздействием на патологические и пограничные ткани протеоли-
тическими ферментами (химотрипсин, террилитин), растворами антисепти¬
ков, мазями на водорастворимой основе («Левосин», «Левомиколь*^), облуче¬
нием лазером, УФО. При большой площади пролежня показана свободная и
несвободная кожная пластика.Профилактика гнойных осложнений открытых переломов. Первичная хи¬
рургическая обработка раны должна быть проведена в течение 4—6 ч после
травмы. Каждый час отсрочки оперативного вмешательства увеличивает ве¬
роятность развития нагноения и остеомиелита. Обработка основных костных
фрагментов заключается в механической очистке их концов, удалении из кост¬
номозговых каналов пробок, состоящих из костных осколков и размозженных
мягких тканей, промывании костной раны большим количеством растворов
антисептиков с воздействием ультразвука. Мелкие осколки обычно удаляют,
средние и крупные, не связанные с мягкими тканями, извлекают, очищают,
помещают на несколько минут в насыщенный раствор антисептиков, а за¬
тем — в изотонический (0,9 %) раствор натрия хлорида с антибиотиками (на¬
пример, 2 млн ЕД канамицина на 100 мл раствора).После репозиции и фиксации основных фрагментов осколки укладывают
так, чтобы мышцы полностью изолировали их от поверхностных тканей. Для
366 Ортопедияэтого можно использовать и миопластику. Осколки, связанные с мягкими
тканями, обрабатывают так же, как и основные костные фрагменты. Круп¬
ные свободно лежащие осколки целесообразно сразу помещать в неповреж¬
денную мышечную ткань (лучше в области проксимального основного фраг¬
мента), а через 2-4 нед. транспортировать их с помощью аппарата по методике
Г. А. Илизарова к месту перелома или использовать при восстановительной
операции, проводимой в благоприятных для больного условиях. Ошибкой яв¬
ляется укладывание костных осколков, свободных от надкостницы, на пре¬
жнее место в области перелома, так как такие осколки, не снабжаемые кровью,
омертвевают и превращаются в секвестры. Уникальную возможность устра¬
нения дефектов костей и мягких тканей, а также восстановления анатомии и
функции поврежденных конечностей дают методы Г. А. Илизарова. При этом
рану необходимо закрыть местными кожными, кожно-подкожно-фасциаль¬
ными лоскутами. При размозжении мягких тканей показано приточно-отточ-
ное промывание послеоперационной раны в течение 1—2 нед., при отсутствии
размозжения тканей достаточно активного дренирования в течение 48 ч. До
операции, во время и после нее (в течение 2 сут) необходимо проводить ан¬
тибактериальное лечение. Наиболее эффективны гентамицин, оксациллин,
линкомицин, цефазолин, цефуроксим, амоксициллин/клавуланат, ампицил-
л ин/сул ьбактам.ОСТЕОМИЕЛИТОстеомиелит костей конечностей. Местные причины остеомиелита, ос¬
ложняющего течение переломов, могут быть первичными и вторичными,
к первичным причинам относится возникновение одного или нескольких
открытых переломов с обширной зоной повреждения. Существенную роль
играют величина и характер микробного загрязнения раны, образование
свободных костных осколков, выстояние концов костных фрагментов, ли¬
шенных на большом протяжении надкостницы, а также первичное наруше¬
ние кровообращения вследствие разрушения или сдавления окружающих
мягких тканей.Вторичные причины возникают в результате нагноения по ходу костно¬
мозговой полости и гибели костного мозга, некроза концов костных отломков,
обнажения кости вследствие некроза кожи и мышц, вторичных регионарных
расстройств кровообращения в зоне перелома из-за отека, тромбоза, лимфо-
стаза, внешнего сдавления гипсом или другими средствами иммобилизации
(рис. 212).Частота развития послеоперационного остеомиелита в настоящее вре¬
мя значительно выросла, особенно при внутреннем остеосинтезе множес¬
твенных переломов, что можно объяснить пониженной резистентностью
организма тяжело пострадавших от политравм по отношению к микроорга¬
низмам.Так называемый спицевой остеомиелит при одиночных переломах наблю¬
дается редко. Чаще всего он возникает при проведении спицы через бугор пя-
Инфекционные заболевания костей и суставов367Рис. 212. Посттравматический остеомиелит:
а — схема посттравматического остеомиелита: 1 — дефекты мягких тканей;2 — обнажение и скелетирование концов костных отломков; 3 — ииороднъте тела;4 — превращение свободных костных осколков в секвестры; 5 — вторичное омертвение и
секвестрация концов основных фрагментов в плохо дренируемой гнойной полости;6 — распространение гнойного процесса по ходу внутрикостных фиксаторов;7 — вторичное омертвение кости в результате нарушения питания (некроз мягких тканей;
тромбоз питающей кость артерии); б — рентгенограмма нижней трети голени
при остеомиелите; в — фистулография нижней трети голени при остеомиелите;
г — КТ нижней трети голени при остеомиелите
368ОртопедияРис. 213. Схема спицевого
остеомиелита:
а — воспалительная инфильтрация
мягких тканей; б — образование
флегмоны вокруг спицы;
в — образование гнойного затека;
г — некроз костной ткани по ходу
спицы с образованием мелких
секвестров (в том числе и трубчатых);
д — распространение гнойного
воспаления по костномозговому
каналу, развитие остеомиелитаТОЧНОЙ КОСТИ, редко — при проведении
ее через бугристость большеберцовой
кости. Тяжелый распространенный ос-
теомиелитический процесс у ослаблен¬
ных больных может возникнуть в мета¬
эпифизе бедренной кости при нагноении
тканей вокруг спицы (рис. 213). В резуль¬
тате у больных могут образоваться боль¬
шие гнойные полости, для замещения
которых местных материалов может ока¬
заться недостаточно.Значительно чаще (11,2% случаев)
отмечается развитие остеомиелита при
использовании аппаратов наружной
фиксации. Спицы, соединяющие кость
с наружными элементами крепления,
являются потенциальными воротами
для проникновения инфекции в ткани,
в том числе и в костный мозг.Как и при других формах остеомиели¬
та, при спицевой его форме гнойный про¬
цесс поддерживают очаги остеонекроза.
Их особенностями являются незначи¬
тельная величина, множественность и
неясность локализации. Неоднократно
в свище на месте спицы обнаруживаются
кольцевидные костные секвестры, поиск
и удаление которых значительно затруд¬
нены. Спицевой остеомиелит до распро¬
странения нагноения по костномозго¬
вой полости дает картину своеобразного
«кортикального» остеомиелита.Для выявления очагов некроза с успе¬хом применяют различные виды рентге¬
нографии: прицельные снимки с увеличением изображения, снимки с зондом
в свищах и фистулографией. Обязательна рентгенография с захватом всего
массива мягких тканей для выявления отторгающихся секвестров и распро¬
странения свищевых лабиринтов (при фистулографии). Диагностические воз¬
можности значительно расширяет компьютерная томография. Окончательный
диагноз остеомиелита может быть поставлен при сочетании наличия незажи¬
вающих свищей или периодических обострений гнойного воспаления тканей
с соответствующей рентгенологической картиной (наличие полостей в костях
или секвестров).Лечение острых форм остеомиелита заключается в широком вскрытии аб¬
сцессов и затеков гноя в мягкие ткани с достаточным дренированием и обес-
Инфекционные заболевания костей и суставов369печением оттока гноя под действием силы тяжести. Окончательное лечение
заключается в радикальной хирургической обработке очага остеомиелита
с последующей мышечной и костной пластикой.Упорное течение остеомиелитического процесса заставляет хирургов ис¬
кать новые и совершенствовать известные средства и методы воздействия
как местного, так и общего характера. Больщое внимание в последние годы
уделяется костной пластике остеомиелитических полостей, пломбировке по¬
лостей искусственными материалами с антибиотиками, длительному промы¬
ванию полостей антисептическими и электрохимически активированными
растворами, применению оксигенобаротерапии, избирательного антибакте¬
риального лечения и иммунотерапии, использованию методов гравитацион¬
ной хирургии,Абсі^есс Броди — ограниченный гематогенный остеомиелит, имеющий вид
солитарного абсцесса кости (рис. 214, а). Полость абсцесса заполнена грануля¬
циями, гноем или серозной жидкостью, окружена пиогенной оболочкой. При¬
лежащие участки кости склерозированы, надкостница утолщена.Причины: инфицирование гематогенным путем, основной возбудитель —
золотистый стафилококк. Чаще наблюдают у юношей.Признаки. Локализация — метаэпифизы большеберцовой, лучевой костей,
бедренной и плечевой костей. Клинически характеризуется длительным мно¬
голетним течением с редкими обострениями без выраженного повышения
температуры тела. Больные жалуются на боль, усиливающуюся по ночам. Над
абсцессом ткани болезненны, утолщены, кожа умеренно гиперемирована. На
рентгенограмме видно круглое или овальное резко ограниченное очаговое
разрежение, окруженное склеротическим ободком, иногда с небольшим сек¬
вестром в центре.Лечение. Может наблюдаться самопроизвольное излечение, но может сфор¬
мироваться поднадкостничный абсцесс (проявляется острым воспалением и
чрезмерно сильной болью) с прорывом гноя в мягкие ткани и через кожу нару¬
жу с образованием свищей. Лечение хирургическое.Рис. 214. Абсцесс Броди (а) и остеомиелит Гарре (б)
370 ОртопедияСклерозирующий остеомиелит Гарре — результат воспалительного процес¬
са в длинных трубчатых костях (чаще в большеберцовой), который приводит
к утолщению кости — остеосклерозу — и облитерации костномозговой по¬
лости (рис. 214, б). Характеризуется вялым течением без острых проявлений,
в поздних стадиях процесса появляется распирающая боль в кости, особенно
ночью, при незначительном повышении температуры тела, болезненна глубо¬
кая пальпация пораженной кости. Свиши не образуются.Болезнь длится в среднем 6—8 лет. По клинической картине может напо¬
минать саркому. На рентгенограмме выявляется веретенообразное утолшение
кости со склерозированием коркового слоя, на отдельных участках — облите¬
рация костномозговой полости.Лечение хирургическое.Остеомиелит позвоночника. Причины: открытые и огнестрельные переломы,
ортоградное метастазирование при инфекционных заболеваниях (стоматит,
тонзиллит, грипп и др.).Признаки. Выявляются клиническая картина общей интоксикации орга¬
низма, болевой синдром в пораженном отделе позвоночника, вынужденное
(противоболевое) положение туловища (анталгическая поза), резкое огра¬
ничение подвижности позвоночника, местная резкая болезненность при по¬
стукивании по остистому отростку пораженного позвонка и при сдавливании
позвоночника по оси. В зависимости от локализации гнойных затеков боли
могут иррадиировать взагрудинную область (симптоматика перикардита),
живот (симптоматика перитонита), крестец (симптоматика псоита), тазобед¬
ренные суставы (симптоматика коксита).Наличие корещковых болей и парестезии помогают уточнить локализацию
патологического очага. Асимметричное напряжение мышц спины указывает
на локальное скопление гноя.На рентгенограммах определяются деструкция и клиновидная деформация
тела позвонка с кифотической и сколиотической деформацией позвоночника
(рис. 215).Уточняют диагноз после фистулографии (при свищевой форме) и особенно
после компьютерной томографии и МРТ.Лечение оперативное в сочетании с мощным антибактериальным и обще¬
укрепляющим лечением. При открытом течении показано вскрытие гнойного
затека (абсцесса, флегмоны) и активное дренирование с проточным промы¬
ванием полостей в мягких тканях и очага остеомиелита. При хроническом те¬
чении выполняют радикальную обработку остеомиелитического очага в поз¬
вонке с последующей костной или мышечной аутопластикой.Стабилизацию позвоночника осуществляют с помощью различных мето¬
дик, нередко и заднего спондилодеза.Остеомиелит таза. Причины: ушибы и переломы таза с повреждением внут¬
ренних органов, открытые и огнестрельные переломы, ортоградное метастази¬
рование при воспалительных заболеваниях половых и других внутритазовых
органов, гнойничковых поражениях кожи, фурункулезе, тонзиллите, а также
при септических состояниях различной этиологии.
Инфекционные заболевания костей и суставов371Рис. 215. Остеомиелит позвоночника
372ОртопедияРис, 216, Остеомиелит таза:
а — рентгенография; б — компьютерная томография; в — фистулографияЧаще поражаются подвздошная кость, крестцово-подвздошное сочлене¬
ние, реже — лобковая и седалищная кости.Признаки. Отмечаются подострое и хроническое развитие болезни, тупые
боли в подвздошной, ягодичной областях, в бедре, тазобедренном суставе или
во всей половине таза с иррадиацией в крестец, поясницу, в нижнюю область
живота. Боли периодически усиливаются, вынуждая больных лежать в не¬
обычной позе.При хроническом течении болевой синдром усиливается при ходьбе (вы¬
ражена хромота), приседаниях, наклонах туловища. Выявляются положи¬
тельные симптомы, характерные для переломов костей таза. Скопление гноя,
флегмоны проявляются в виде опухолевидных образований по внутренней
или наружной поверхности вдоль подвздошного гребня, в области ягодиц, по¬
ясницы, паха, верхней трети бедра. Прорыв флегмоны и формирование сви¬
щей облегчают диагностику.Различное расположение гнойных затеков создает пеструю клиническую
картину, отдельные симптомы которой могут быть похожи на другие патоло¬
гические состояния (аппендицит, ревматизм, коксит). Определенную помощь
в диагностике могут оказать исследования per rectum и per vaginam. Частыми
осложнениями являются анкилоз тазобедренного сустава и укорочение ноги
на стороне поражения. Деструктивные изменения костей таза на рентгено¬
граммах (рис. 216) сходны с таковыми при туберкулезных поражениях, что
требует проведения специфических проб. Диагноз и распространение процес¬
са уточняют термографическими исследованиями и особенно компьютерной
томографией и МРТ.Лечение. В острой стадии необходимо вскрыть абсцесс (флегмону) и актив¬
но дренировать гнойную полость с применением постоянного промывания
растворами антисептиков.
Инфекционные заболевания костей и суставов 373Окончательный лечебный комплекс включает ликвидацию очага остео¬
миелита, антибактериальную и иммунотерапию, общеукрепляющие сред¬
ства.Радикальную обработку очага остеомиелита с резекцией пораженной кости
таза выполняют в хронической стадии, не ранее 6 мес. после стойкого зажив¬
ления свищей. Образующиеся полости в костях и мягких тканях заполняют
аутопластическим (кость, мыщца на питающей ножке) или аллогенным (де¬
минерализованные костные трансплантаты, биомасса из деминерализован¬
ной костной ткани и др.) материалом.Ортопедическое лечение направлено в основном на устранение порочных
положений ншкних конечностей и улучшение опорно-двигательной функции
больных.Активно используют электролечение, магнито- и ультразвуковую терапию,
местное и общее УФО, УФО крови, облучение лазером, гемосорбцию, бароте¬
рапию.ПИОГЕННЫЕ АРТРИТЫПричины: открытые внутри- и околосуставные переломы, воспалительные
процессы в околосуставных тканях, остеомиелит сочленяющихся костей.Признаки: внезапные острые боли в области сустава, нарушение его функ¬
ции, вынужденная (болевая) сгибательная контрактура, увеличение в объеме,
признаки выпота, местное повышение температуры, гиперемия, клиническая
картина общей интоксикации организма. Получение при пункции сустава
гнойного выпота подтверждает диагноз.На рентгенограмме сустава в первые дни определяется расширение сустав¬
ной щели, позднее (через 1-2 нед.) — пятнистый остеопороз суставных концов
костей, очаги деструкции в эпифизах, «изъеденность» контуров суставных по¬
верхностей.Лечение. При подозрении на развитие гнойного артрита больному иммоби¬
лизуют конечность, вводят обезболивающие препараты и направляют его са¬
нитарным транспортом в стационар,В поликлинических условиях лечат больных с гнойными артритами меж-
фаланговых суставов.Неоперативное лечение включает иммобилизацию сустава, лечебные пун¬
кции с удалением гнойного экссудата и промыванием суставной полости рас¬
творами антисептиков, антибиотиков, ферментов. Обязательно проведение
общего антибактериального лечения.При прогрессировании гнойного процесса, производят широкую артрото¬
мию и хирургическую санацию, при показаниях — резекцию суставных кон¬
цов, ампутацию конечности.Последующая реабилитация направлена на устранение контрактур и вос¬
становление опорно-двигательной функции конечности (ЛФК, массаж, меха¬
нотерапия, физические методы лечения).
374ОртопедияНеспецифические артритыРЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ(воспалительные полиартропатии по МКБ-10)Ревматоидный артрит — хроническое системное заболевание соединитель¬
ной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно перифериче¬
ских суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита. Частота его со¬
ставляет ОТ 0,3 до 2,1 %, Женщины болеют чаще мужчин (соотношение 3 :1).
Заболевание проявляется в возрасте 30—50 лет.Этиология ревматоидного артрита продолжает оставаться неизвестной.
Предполагают, что вклад в развитие заболевания вносят вирусы (ретровирусы,
вирус Эпстайна—Барр, вирус герпеса, вирус краснухи и паровирусы), бактерии
(микоплазмы, микобактерии), а также генетическая предрасположенность.Первым звеном в патогенезе является поражение эндотелиальных клеток
мелких сосудов синовиальной оболочки, в результате чего развивается окклю¬
зия сосудов и выпот в полость сустава. Увеличивается активность и количество
синовиоцитов. Синовиальная оболочка инфильтрируется полиморфонуклеар-
ными лейкоцитами, вокруг пораженных сосудов скапливаются мононуклеар-
ные клетки. Из-за сосудистых нарушений может наступать резкая ишемия и
инфаркт отдельных участков синовиальной оболочки. По мере прогрессиро¬
вания патологического процесса синовиальная оболочка гипертрофируется:
пролиферирует соединительнотканная строма с образованием новых сосудов,
увеличиваются количество и размеры ворсин, возрастает количество фибро-
бластоподобных синовиоцитов, макрофагов и мононуклеарных клеток (Т- и
В-лимфоииты, плазматические клетки). Эта активная инвазивная ткань с вы¬
соким пролиферативным потенциалом —
паннус— начинает разрушать кость и
хрящ, вначале по краям суставных повер¬
хностей в зоне прикрепления синовиаль¬
ной оболочки, а затем, распространяясь,
вызывает эрозии суставных поверхностей
и поражает капсульно-связочный аппарат
сустава. В дополнение к этому начинается
потеря субхондральной кости вследствие
повышения активности остеокластов. Ре¬
зультатом патологического процесса яв¬
ляются боли, нарастающая деформация и
нарушение функции сустава.Ведущим клиническим фактором
является полиартрит периферических
суставов конечностей (рис. 217). Чаще
наблюдается постепенное начало забо¬
левания. Ранним признаком является
чувство скованности в мелких суставахІННКЙ»ІІІййїїІЯЯЯІІйИ:Рис. 217. Поражения суставов кисти
в ранней стадии ревматоидного артрита.
Припухлость в области лучезапястного,
пястно-фаланговых и проксимальных
межфаланговых суставов, атрофия
межкостных мыши
Неспецифические артриты375кистей и стоп, которое усиливается к утру, после длительного пребывания
в одном положении и исчезает при движениях. Скованность может длиться
несколько часов. Следующим симптомом является развитие полиартралгии,
чаще всего в мелких суставах кистей и стоп, часто связанной с изменениями
погоды. Наиболее часто поражаются пястно-фаланговые и проксимальные
межфаланговые суставы кисти, суставы предплюсны и плюснефаланговые
суставы, на втором месте — коленные и лучезапястные суставы, на третьем —
локтевые и голеностопные, в патологический процесс могут также вовлекать¬
ся тазобедренные и височно-нижнечелюстные суставы, шейный отдел поз¬
воночника. В 25 % случаев заболевание начинается с моноартрита, например
коленного сустава.Снижается аппетит, больной худеет, появляется слабость, повышенная
утомляемость, потливость, субфебрилитет, увеличение лимфатических узлов.
Определяются увеличение СОЭ и нормоцитарная нормохромная анемия.За счет выпота в полость сустава, отека и пролиферации синовиальной
оболочки суставы увеличиваются в объеме, появляется боль при пальпации,
гиперемия и повышение температуры кожи над мелкими суставами кистей и
стоп. Из-за деструкции хряща и боли возникает ограничение движений в сус¬
тавах и развиваются стойкие контрактуры, вначале мелких суставов кистей и
стоп, а затем и других суставов, сопровождающиеся атрофией мышц, укороче¬
нием сухожилий и нестабильностью, что в итоге приводит к формированию
подвывихов и анкилозов.Возникает характерная деформация кисти со сгибательной контрактурой
в пястно-фаланговых суставах, переразгибанием в проксимальных межфалан-
говых суставах и сгибанием в дистальных межфаланговых суставах (рис. 218).
При поражении лучезапястного сустава в процесс вовлекаются суставы запяс¬
тья, Деструкция суставных поверхностей мелких суставов приводит к образо¬
ванию их костной блокады. При поражении локтевого сустава образуется кон¬
трактура в положении полусгибания и полупронации с резким ограничением
объема движений, иногда в этих случаях сдавливается локтевой нерв.Рис. 218. Схематическое изображение типов деформации кисти
при ревматоидном артрите:
а — ульнарная девиация; б — «бутоньерка»; в — «шея лебедя*»
376 ОртопедияНа поздних стадиях у 50 % больных поражаются тазобедренные суставы.
Формируются сгибательно-разгибательные контрактуры коленных суставов
в сочетании с варусной или вальгусной деформацией и выраженной атрофией
мышц бедра и голени.Среди внесуставных проявлений ревматоидного артрита могут встречаться
поражения:1) кожи — ревматоидные узелки (подкожные узелки в области костных
выступов, около суставов, сухожилий, на разгибательной поверхности
предплечья), атрофия кожи, васкулиты;2) глаз — кератоконъюнктивит, склерит;3) дыхательной системы — экссудативный плеврит, фиброзируюший аль-
веолит, узелковый фиброз;4) сердца — перикардит, миокардит, дефекты клапанов;5) нервной системы — миелопатия (при нестабильности шейного отдела
позвоночника на уровне Cj или C^v_vi)> туннельные нейропатии (на¬
пример, синдром запястного канала), периферическая сенсорная нейро¬
патия;6) селезенки — спленомегалия;7) почек — амилоидоз.При рентгенографии суставов выявляются ранние признаки заболевания
в виде атрофии субхондральной пластинки суставов и пятнистого или диффуз¬
ного остеопороза эпифизов костей наряду с уплотнением и утолщением мягких
тканей в окружности сустава и краевыми эрозиями суставных поверхностей.При наличии выпота в суставе контуры суставного хряща становятся нечет¬
кими, а при длительном течении болезни наблюдается его полное разрушение,
затем сужение суставной щели вплоть до ее исчезновения — до образования
анкилоза.Из лабораторных показателей при ревматоидном полиартрите характерны
повышение СОЭ, анемия, в 80 % случаях выявляется ревматоидный фактор,
в 30 % — антинуклеарные антитела, увеличивается также содержание С-реак-
тивного протеина, сиаловых кислот.Лечение ревматоидного полиартррута должно быть комплексным, включа¬
ющим медикаментозное и ортопедическое. Основная задача состоит в подав¬
лении активности ревматоидного процесса путем длительного воздействия на
патологические аутоиммунные процессы.В современных схемах консервативной терапии выделяют три ступени:1) парацетамол или нестероидные противовоспалительные препараты (см,
табл. 16 по НПВП, см. «Деформирующий артроз*^);2) базисная терапия — препараты золота (санакризин, миокризин, сальга-
нал, кризанол, ауронофин, ауротиопрол), препараты хинолинового ряда (хло-
рохин («Делагил», «Резохин»), гидроксихлорохин («Плаквенил»), пенипилла-
мин, сульфасалазин, левамизол;3) иммунодепресанты (метотрексат, азатиоприн, циклофосфамид, хлорам-
буцил, лефлуномид [«Арава»]) и кортикостероиды (преднизолон, дексамета-
зон, триамцинолон).
Неспецифические артриты 377После получения эффекта от медикаментозного лечения желательно при¬
менять ФТЛ (УФО, общие сероводородные и радоновые ванны) для десенси¬
билизации организма, а также ультразвук, фонофорез гидрокортизона, УВЧ
и т. д., дающие рассасывающий и болеутоляющий эффект.Второй основной задачей лечения является восстановление функции пора¬
женных суставов путем воздействия на больного методами ФТЛ, ЛФК, масса¬
жа и ортопедического лечения.Ортопедическое лечение артрита направлено на сохранение и восстановле¬
ние функции пораженных суставов. В начальном периоде заболевания прово¬
дят лечение, направленное на профилактику развития контрактур в суставах.Постоянная ЛФК препятствует развитию атрофии мышц и сморщиванию
сумочно-связочного аппарата суставов. Лечение положением конечности в ви¬
де укладок на жесткой кушетке, кровати со щитом и низкой подушкой пре¬
дупреждает развитие контрактур в суставах нижних конечностей, порочных
установок позвоночника. В зависимости от степени нарушения функции ис¬
пользуют специальные комплексы лечебной гимнастики, дозированную ходь¬
бу, занятия в бассейне. Полезны теплые ванны и водолечение.Для профилактики и лечения формирующихся деформаций применяют
прерывистую иммобилизацию суставов с помощью съемных шин и лонгет, из¬
готовленных из полимеров или гипса. Их накладывают днем, в свободное от
работы и занятий время, а также ночью — на период сна. При контрактурах ко¬
ленных суставов возможно применение прерывистого манжетного вытяжения
с небольшими грузами (2—3 кг по 10—15 мин) и съемных гипсовых лонгет.К хирургическим методам лечения, применяемым ортопедами, относятся си-
новэктомия, капсулотомия, синовкапсулэктомия. Реконструктивные операции
типа артропластики сустава, артродез или эндопротезирование применяют не
столько при выраженности деформации, сколько при тяжелой степени утраты
функции сустава как органа. В настоящее время возможно эндрпротезирование
всех суставов — от межфаланговых до тазобедренного, что позволяет не только
активизировать больного, но и приспособить его к трудовой деятельности.Противопоказаниями к хирургическому лечению являются высокая ак¬
тивность заболевания, непрерывно рецидивирующее течение, амилоидоз
внутренних органов и другие тяжелые поражения этой локализации, а также
гнойничковые поражения кожи или очаги гнойной инфекции в организме.В заключение следует отметить, что третьей основной задачей лечения
больных с ревматоидным артритом является профилактика обострения про¬
цесса путем длительного наблюдения и диспансеризации в условиях ревмато¬
логических кабинетов поликлиники, периодическое проведение профилакти¬
ческих курсов лечения, а при необходимости и стационарного лечения.БОЛЕЗНЬ БЕХТЕРЕВА, ИЛИ АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ
СПОНДИЛОАРТРИТ (спондилопатии по МКБ-10)Болезнь Бехтерева — хроническое системное воспаление суставов, преиму¬
щественно позвоночника, с ограничением его подвижности за счет анкилози-
378 Ортопедиярования апофизальных суставов, формирования синдесмоза и кальцификации
позвоночных связок. Болезнь описана В. М. Бехтеревым в 1892 г. А. Striimpell
в 1894 г. доказал, что суть болезни составляет хронический анкилозирующий
процесс в позвоночнике и крестцово-подвздошных сочленениях. Позднее,
в 1898 г., р. Marie описал ризомелическую форму болезни. Распространение
анкидозирующего спондилоартрита составляет от 0,4 до 2 %.Эта болезнь развивается в возрасте 15-30 лет. Патологический процесс при
болезни Бехтерева возникает в виде первично-хронического воспаления сино¬
виальной оболочки в крестцово-подвздошных сочленениях, межпозвоночных
и реберно-позвоночных суставах, а также в крупных суставах конечностей.
При этом появляется экссудат в суставах с отложением фибрина, затем воспа¬
ление переходит на суставной хрящ, далее экссудативно-воспалительная фаза
переходит в пролиферативную фазу воспаления с образованием фиброзного,
затем костного анкилоза.В этиологии этого заболевания лежит в основном наследственная предрас¬
положенность.Клиническая картина болезни Бехтерева разворачивается медленно с не¬
заметного появления боли в области крестца и позвоночника, переходящей на
периферические суставы, но с меньшей интенсивностью. Боль тупая, затяж¬
ная, усиливается обычно во второй половине ночи. На ранней стадии болезни
у больного появляется утренняя скованность в позвоночнике, которая к концу
дня исчезает. При осмотре определяются уменьшение дыхательных экскурсий
грудной клетки и незначительный кифоз грудного отдела позвоночника. Вна¬
чале выявляется картина сакроилеита, чаще двустороннего, с болями в ягоди¬
цах и иррадиацией их в бедро. Поражение поясничного отдела позвоночника
проявляется люмбосакральной болью и миалгией, нарастающей тугоподвиж-
ностью Б поясничной области с исчезновением поясничного лордоза. При по¬
ражении грудного отдела боль локализуется преимущественно в спине с ир¬
радиацией по ходу межреберных нервов в виде невралгии, Появляется кифоз
грудного отдела с анкилозированием реберно-позвоночных суставов. Подвиж¬
ность грудной клетки уменьшается вплоть до полного отсутствия движений,
при этом дыхательная функция осуществляется за счет активных движений
диафрагмы. Поражение шейного отдела позвоночника проявляется болез¬
ненной тугоподвижностью шеи, сопровождающейся шейным радикулитом,
вертебробазилярным синдромом (приступы головной боли, головокружение,
тошнота). Артриты периферических суставов имеют вялотекущее течение, но
с тенденцией к развитию анкилозов преимущественно тазобедренных, затем
ко.пенных суставов. Артриты кистей рук протекают более благоприятно.Различают четыре формы болезни Бехтерева: 1) центральная — поражение
только позвоночника; 2) ризомелическая — поражение позвоночника и «кор¬
невых» суставов — тазобедренных и плечевых; 3) периферическая — пораже¬
ние позвоночника и периферических суставов (коленные и стопы); 4) сканди¬
навская — поражение позвоночнїїка и мелких суставов кистей и стоп.При первой форме начало болезни постепенное. Боли сначала локализу¬
ются в крестце, затем поднимаются вверх по позвоночнику. Иногда первым
Неспецифические артриты 379появляется поражение глаз (ирит, иридоциклит и вторичная глаукома). Боли
беспокоят при движении и ночью. Изменяется осанка больного — кифоз груд¬
ного отдела и гиперлордоз шейного. При пальпации выявляется болезненность
в пояснично-крестцовом и грудном отделах позвоночника, в грудинореберньсх
и грудиноключичных сочленениях, в местах прикрепления пяточного сухо¬
жилия и собственной связки надколенника. Уменьшается расстояние подбо¬
родок—грудина, ограничивается объем экскурсий грудной клетки,В поздней стадии развития возникают вертебробазилярный синдром,
грудной и поясничный радикулиты, мышечные судороги, приступы удушья,
повышается артериальное давление. При ризомелической форме поражаются
чаще тазобедренные суставы с сакроилеитом. Течение болезни постепенное.
Больного беспокоит боль в тазобедренных суставах с иррадиацией в паховую
область, бедро, коленный сустав.при периферической форме болезни Бехтерева поражению перифериче¬
ских суставов на несколько месяцев, даже лет, может предшествовать пораже¬
ние крестцово-подвздошного сочленения. Частота артрита зависит от возрас¬
та больного, чаще он наблюдается у подростков. Развитие артрита постепенно
переходит в деформирующую форму с ограничением подвижности и мышеч¬
ными контрактурами.Скандинавская форма является разновидностью периферической формы и
течет, как ревматоидный артрит мелких суставов кистей и стоп. Течение арт¬
рита доброкачественное, а появление признаков сакроилеита облегчает диа¬
гностику.Клиническая картина: артралгии невыраженные, с длительными ремиссия¬
ми, продолжительность течения 3-10 лет, нередко долго отсутствуют призна¬
ки сакроилеита.Поражение внутренних органов при этом заболевании своеобразно. Так,
поражение глаз проявляется в виде увеитов, иритов, иридоциклитов, эпискле¬
ритов, Б сердечно-сосудистой системе могут развиваться миокардиты, аортиты
с поражением клапанов аорты. В почках может развиться амилоидоз с тяжелой
почечной недостаточностью. Довольно часто бывают симптомы вторичного
радикулита (шейного, грудного поясничного).Ранним и постоянным признаком болезни является двусторонний сакрои-
леит (рис. 219, в, г). Другим — остеопороз передневерхних и нижних углов тел
позвонков с окружающей зоной склероза. Позвонки принимают квадратную
форму, появляются склероз их замыкательных пластинок, сужение и оссифи-
кация дисков; в поздней стадии болезни — оссификация передней и задней
продольных связок (рис. 219, а, б). Позвоночник по форме напоминает бамбу¬
ковую палку. Определяется также артроз дугоотростчатых суставов позвонков
с переходом в анкилоз. Поражение тазобедренных суставов характеризует¬
ся двусторонним кокситом с прогрессирующим сужением суставной щели, а
в поздней стадии — протрузией головки бедра в полость малого таза.Заболевание протекает в виде обострений и ремиссий с медленно прогрес¬
сирующей ригидностью позвоночника по восходящему типу. Полный анкилоз
наступает через 15—20 лет.
380ОртопедияРис. 219. Болезнь Бехтерева:
а, б — типичные изменения позвоночника; двусторонний сакроилеит;
в — рентгенограмма таза; г — КТ таза; д — МРТ тазаЛечение направлено в основном на снятие болей и воспалительной реакции
для уменьшения прогрессирования ограничения подвижности или развития
деформации. Назначают нестероидные противовоспалительные препараты (см.
табл. 16 см. «деформирующий артроз»). При их неэффективности показан пре¬
парат сульфасалазин, оказывающий бактерицидное и противовоспалительное
действие (по 2-3 мг 1 раз в день в течение нескольких месяцев). При высокой
активности болезни рекомендуются ударные дозы метилпреднизолона (1—1,5 г
внутривенно капельно один раз в день в течение 3 дней). При тяжелом течении
болезни с лихорадкой и висцеритами применяют иммунодепрессивные средства
(азатиоприн по 50—100 мг/сут, циклофосфамид по 50-100 мг/сут и т. д.).ФТЛ: ультразвук, фонофорез гидрокортизона, парафинолечение, индук-
тотермия; методы рефлексотерапии эффективно снимают боль и оказывают
противовоспалительное действие.ЛФК необходимо проводить ежедневно по 2 раза в день, показана кинезо-
терапия. При отсутствии обострения назначают плавание в бассейне. ЛФК
хорошо проводить при достижении расслабления мышц (в положении лежа,
на специальных подвесах, в бассейне). Для предупреждения деформации по¬
Неспецифические артриты 381звоночника больной должен спать на ровной твердой постели с плоской по¬
душкой. Важно ежегодное санаторно-курортное лечение радоновыми и серо¬
водородными ваннами, грязевыми аппликациями.Оперативному лечению подлежат больные с тяжелой формой заболевания,
когда наступает анкилозирование крупных суставов (тазобедренных, колен¬
ных). В этом случае показано тотальное эндопротезирование обоих суставов.Все больные с болезнью Бехтерева подлежат диспансерному наблюдению и
лечению у ревматолога и ортопеда.К спондилопатиям кроме болезни Бехтерева, относят синдром Рейтера и
реактивные артриты, возникающие на фоне инфекции желудочно-кишечного
тракта и мочеполовой системы (например, хламидиоза), воспалительных за¬
болеваний кишечника (неспецифического язвенного колита, болезни Крона и
болезни Уиппла), а также псориатический артрит.Деформирующий артрозДеформирующий артроз (остеоартроз) — полиэтиологичное дегенератив¬
но-дистрофическое заболевание, характеризующееся первичным поражени¬
ем суставного хряща с последующим вовлечением в патологический процесс
подлежащей кости, а также синовиальной оболочки, связок, капсулы, мышц,
сопровождающееся формированием остеофитов и проявляющееся болью и
ограничением движений в суставе.Остеоартроз — наиболее распространенное поражение суставов. Дефор¬
мирующими артрозами болеют 10-12 % людей, причем обычно с возрастом
число их резко увеличивается. У детей и подростков деформирующий арт¬
роз — следствие травмы или перенесенного заболевания опорно-двигательно-
го аппарата. Прогрессирование деформирующего артроза в течение несколь¬
ких лет приводит к инвалидности.Артрозы крупных суставов у мужчин и у женщин встречаются одинаково
часто, за исключением артроза дистальных межфаланговых суставов кисти,
который поражает женщин в 10 раз чаще. Кстати, локализация артроза в меж¬
фаланговых суставах была впервые описана в 1802 г. В. Геберденом. Краевые
костные разрастания мелких суставов кисти названы «узелками Гебердена».Деформирующие артрозы по причине их развития делятся на первичные
и вторичные. В большинстве случаев деформирующий артроз развивается без
видимой причины — это так называемый первичный, или идиопатический,
остеоартроз. В его возникновении определяющую роль играют генетические
факторы. Среди факторов, приводящих к вторичному деформирующему арт¬
розу, наиболее значимыми считаются:1) биомеханические (травмы сустава, ударно-толчковые и скручивающие
нагрузки высокой интенсивности, аномалии развития опорно-двигательной
системы (дисплазии), статические деформации скелета, первичный асепти¬
ческий некроз костной ткани, ожирение);
382 Ортопедия2) воспалительные (острые и хронические артриты различной этиологии,
гемофилия);3) метаболические (подагра, гемохроматоз, хондрокальциноз);4) эндокринные (сахарный диабет, акромегалия, дисбаланс половых гормо¬
нов, гипо- и гиперпаратиреоидизм);5) ишемические (варикозная болезнь нижних конечностей, облитерирую-
щий эндартериит, атеросклероз сосудов нижних конечностей).В патогенезе деформирующего артроза можно выделить три частично пере¬
крывающие друг друга стадии:1) альтерация межклеточного матрикса — макроскопически представлена
размягчением и поверхностным разволокнением хряща;2) репаративный ответ хондроцитов — макроскопически увеличиваются
площадь и глубина разволокнения;3) срыв компенсаторных реакций — трещины достигают уровня субхонд-
рал ьной кости, отрываются поверхностные слои хряща, он истончается.В основе патогенеза дегенеративно-дистрофического процесса в суставах
лежит нарушение микроциркуляции в субхондральном слое, так как сустав¬
ной хрящ не имеет собственной сосудистой сети, а питание его осуществля¬
ется осмотическим путем из кости и внутрисуставной жидкости. Нарушение
кровоснабжения, связанное с появлением стаза и как следствие гипоксии
окружающих тканей, ведет к изменению окислительных процессов в хряще¬
вой ткани. При этом вторично снижается общее количество белково-саха-
ридных комплексов и одного из главных его компонентов — проте ОГЛ иканов,
как основного вещества, обеспечивающего стабильную структуру кол лаге-
новой ткани хряща. Одновременно снижается гидрофильность суставного
хряща.Уменьшение эластичности и прочности суставного хряща, связанное с на¬
рушением метаболизма, ведет к снижению его устойчивости к механичес¬
ким нагрузкам (первыми поражаются наиболее нагружаемые части сустава).
Компенсаторно возрастает пролиферация, анаболическая и катаболическая
активность хондроцитов. Однако со временем происходит декомпенсация
репаративных реакций, характеризующаяся прогрессирующей потерей сус¬
тавного хряща и резким снижением количества и активности хондроцитов.
Макроскопически увеличивается площадь разволокнения хряща, появляют¬
ся трещины. По мере их углубления происходит отрыв поверхностных слоев,
что приводит к снижению толщины хряща. Этому способствует и фермент¬
ная деградация матрикса.Уменьшение эластичности и прочности суставного хряща повышает нагруз¬
ки на субхондральный слой кости, в результате чего происходит его склерози¬
рование, формируются краевые костно-хрящевые разрастания (остеофиты),
которые появляются по периферии суставных поверхностей компенсаторно
для увеличения площади опоры. В метафизарной и субхондральной зоне мо¬
гут образовываться кистоподобные костные полости. Ремоделирование кост¬
ной ткани в сочетании с потерей суставного хряща изменяет форму сустава и
приводит к его деформации и нестабильности.
Деформирующий артроз383В синовиальной оболочке развивается комплекс клеточных и сосудистых ре¬
акций по типу гиперчувствительности замедленного типа. Процесс сопровож-
дается накоплением в полости сустава экссудата и нарушением реологических
свойств, а следовательно, и функций синовиальной жидкости: локомоторной
(любрикадия, шокабсорбция), трофической (питание хряща) и метаболиче¬
ской (антиоксидантная и антипротеиназная активность). Со временем проис¬
ходит дистрофия капсулы сустава, связок и мышц. Уменьшение использования
сустава и ограничение амплитуды движений ведет к мышечной атрофии.Клиническая картина. Боль в областрі суставов при деформирующем артрозе
вначале имеет ноющий характер, постепенно усиливается с нагрузкой. Интен¬
сивность боли увеличивается с нарастанием тяжести заболевания, она стано¬
вится более продолжительной.Характерны жалобы на хромоту, необходимость в дополнительной опоре
при ходьбе, затруднения при подъеме или спуске по лестнице, а также при
подъеме со стула или кресла (при поражении суставов нижних конечностей).
Во время движений в суставе слышна крепитация. Скованность или ограниче¬
ние амплитуды движений (контрактуры) со временем прогрессируют, вплоть
до фиброзного анкилоза. Позднее появляются деформация сустава и увеличе¬
ние его. Периодически могут развиваться синовиты.Среди отечественных ортопедов наибольшее распространение получила
классификация деформирующего артроза, предложенная Н. С, Косинской
(1961), согласно которой в течение патологического процесса различают три
клинико-рентгенологические стадии. Общими рентгенологическими призна¬
ками являются:1 стадия (рис. 220, а) — неравномерное сужение суставной щели по сравне¬
нию со здоровым суставом и легкий остеосклероз;П стадия (рис. 220, б) — появление краевых костных разрастаний (остеофи¬
тов), сужение суставной щели в 2—3 раза больше нормы, выраженный субхон-
дральный склероз;ПІ стадия (рис. 220, в) — почти полное исчезновение суставной щели, рас¬
ширение суставных поверхностей за счет обширных краевых костных разрас¬
таний, деформация сустава, склерозирование суставных поверхностей, не-Рис. 220. Деформирующий артроз правого коленного сустава:
а — I стадия; б — II стадия; в — 111 стадия — суставная щель резко сужена
384 Ортопедияредко их фрагментация и субхондральный очаговый некроз в виде кистозных
просветлений или полостей.Более детальное клинико-рентгенологическое описание в зависимости от
локализации деформирующего артроза приведено ниже в соответствующих
разделах.Течение деформирующего артроза длительное, хроническое, прогрессиру¬
ющее. Оно характеризуется обострением процесса и периодом ремиссии.Консервативное лечение деформирующего артроза необходимо рассмат¬
ривать как патогенетически обоснованную систему лечебных мероприятий,
воздействующую как на патологический процесс в тканях сустава, так и на
весь организм в целом. Цель консервативного лечения — стабилизация деге-
неративно-дистрофического процесса и перевод его в фазу клинической ком¬
пенсации.Задачами неоперативного лечения являются:1) уменьшение болевого синдрома;2) улучшение функции сустава;3) уменьшение признаков синовита;4) замедление прогрессирования.План лечения должен быть индивидуализирован с учетом имеющихся у па¬
циента сопутствующих заболеваний.Комплекс лечения составляет немедикаментозная и медикаментозная те¬
рапия, показанная при 1-11 стадии деформирующего артроза.Немедикаментозное лечение заключается в разгрузке пораженного суста¬
ва, ограничении длительных статических нагрузок, ношении обуви с хорошо
амортизирующей подошвой, назначении постельного режима в период обост¬
рения, использовании дополнительной опоры на трость или костыли при ходь¬
бе на большие расстояния, снижении массы тела (диетотерапия). При наличии
нестабильности сустава показано использование ортезов. Обязательны заня¬
тия ЛФК, в том числе в бассейне. Ускоряют процесс укрепления мышц элект-
ромиостимуляция, массаж, гидромассаж мышц бедра и голени. Физиотерапев¬
тические процедуры активизируют местное кровообращение, устраняют спазм
мышц, а также оказывают умеренное анальгетическое действие. Широко ис¬
пользуют озокеритовые и парафиновые аппликации, криотерапию, лазероте¬
рапию, магнитотерапию, УВЧ, ультразвук, индуктотермию, синусоидальные
модулированные токи, микроволновую терапию, электрофорез лекарственных
препаратов (анальгин, новокаин, натрия салицилат, химотрипсин), фонофорез
гидрокортизона, сероводородные, серные и радоновые ванны и т. д.Препаратом выбора для терапии первой ступени является парацетамол
(«Ацетаминофен!і>), оказывающий преимущественно анальгетическое и анти-
пиретическое действие, по 0,5-1 г per os до 4 раз в сутки. Его эффективность
сопоставима с эффективностью нестероидных противовоспалительных пре¬
паратов (НПВП), однако частота развития побочных эффектов значительно
ниже.При неэффективности парацетамола показано применение НПВП
(табл. 16). Клиническая эффективность всех НПВП примерно одинакова, раз¬
Деформирующий артроз385личие состоит в основном в индивидуальной реакции пациента на препарат,
поэтому его выбор является эмпирическим. Так как интенсивность боли может
варьировать день ото дня, равно как и в течение дня, целесообразным является
прием препаратов «по необходимости», в случае же выраженного постоянного
болевого синдрома предпочтение следует отдавать формам с пролонгирован¬
ным действием.Применение селективных НПВП показано у пациентов с высоким рис¬
ком развития побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта
(ЖКТ). Факторами риска развития побочных эффектов со стороны ЖКТ яв¬
ляются возраст больше 65 лет, язвенная болезнь или кровотечение из верхних
отделов ЖКТ в анамнезе, сопутствующий пероральный прием глюкокорти¬
костероидов или антикоагулянтов, курение, алкоголизм. Не следует назначать
одновременно два или более НПВП, даже из разных групп, так как при этом
значительно повышается вероятность осложнений без соответствующего уси¬
ления противоболевой эффективности. Исключение составляют случаи, ког¬
да необходимо применять ацетилсалициловую кислоту («Аспирин») с кардио-
протективной целью, при этом его суточная доза не должна превышать 325 мг.
Ректальные формы НПВП не снижают частоту эрозивного гастрита и крово¬
течений, но реже вызывают диспепсические явления.В дополнение к системному приему парацетамола или НПВП эффектив¬
но местное использование средств с анальгезируюшим и раздражающим дей¬
ствием, а также НПВП для наружного применения в форме мазей и гелей.Таблица 16. Нестероидные противовоспалительные препараты,наиболее часто применяемые для лечения деформирующего артрозаГруппаПрепараті Средние дозы, мг/сутНеселективные ингибиторы циклооксигеназы 1-го и 2-го типаПроизводные фенилуксусной
кислотыДиклофенак («Вольтарен», «Орто¬
фен», «Наклофен»)100-150■ Ибупрофен («Бруфен»)800-1600производные фенилпропио-Напрокссн («Напросин*»)500-1000новой кислотыКетопрофен («Кетонал»)150-300Тиапрофеновая кислота («Сургам»)600производные индолуксусной
кислотыИндометацин («Метиндол»)100-150ФенаматыНифлумовая кислота («Доналгин»,
«Нифлурил»)500-750ОксикамыПироксикам20-40—Целекоксиб («Целебрекс»)200-400—Нимесулид («Найз», «Месулид»)200-400ОксикамыМелоксикам («Мовалис«>)7,5-11,5Лорноксикам («Ксефокам)>)8-16-Этодолак («Эльдерин»)400-1000
386 ОртопедияВысокоэффективной группой лекарственных препаратов, вводимых внут-
рисуставно, являются высокомолекулярные производные гиалуроновой кис-
лоты-гиалуронаты, такие как «Synviscs^, «Osteonib, «Fermathron» и ряд других.
Они восстанавливают нарушенные реологические свойства синовиальной
жидкости, а также ее антиоксидантную и антипротеазную активность, норма¬
лизуют синтез гиалуроновой кислоты, улучшают трофику хряша и снижают
чувствительность болевых рецепторов.в комплекс лечебных мероприятий целесообразно включать лекарствен¬
ные средства, улучшающие периферическое кровообращение и микроцирку¬
ляцию: пентоксифиллин («Трентал», «Агапурин», «Пентилин»), дипиридамол
(«Курантил»), дротаверин («кНо-шпа»), а также витаминные препараты: тиамин
(Bj), пиридоксин (Bg), цианокобаламин (В,^), никотиновую кислоту, аскорби¬
новую кислоту.Внутрисуставное введение глюкокортикостероидных препаратов при де¬
формирующем артрозе следует использовать только в крайних случаях, лишь
как метод выбора для купирования синовита, устойчивого к парентеральной
терапии НПВП в адекватных дозах, но не более 2—3 инъекций в течение ка¬
лендарного года с промежутком между каждой инъекцией не менее 4 мес. Это
связано схем, что глюкокортикостероидьт вызывают прогрессирующую де¬
струкцию суставного хряща, а также вторичный асептический субхондраль-
ный некроз кости.При III стадии эффективность неоперативного лечения низкая. У таких
больных деформации, как правило, прогрессируют, боли усиливаются, фун¬
кция сустава резко нарушается; все это служит показанием к оперативному
лечению.Профилактика первичных артрозов, связанных с возрастом, профессио¬
нальными вредностями, заключается в общегигиенических мерах против ран¬
него одряхления, соблюдении здорового образа жизни, исключении вредных
воздействий окружающей среды.Профилактика вторичного артроза связана с качественным и своевремен¬
ным лечением основных заболеваний, приводящих к развитию патологиче¬
ских процессов в суставах.КОКСАРТРОЗКоксартроз — самое тяжелое по течению и последствиям дегенеративно-
дистрофическое заболевание опорно-двигательного аппарата, приводящее
больных к длительной потере трудоспособности и стойкой инвалидности.
Дегенеративные изменения в тазобедренном суставе возникают наиболее
часто по сравнению с другими крупными суставами в связи с тем, что он
несет наибольшую функциональную нагрузку. Коксартрозом заболева¬
ют, как правило, в трудоспособном возрасте. Симптомы деформирующе¬
го артроза тазобедренного сустава обычно нарастают постепенно и нахо¬
дятся в прямой зависимости от возраста, массы тела, конституции, образа
жизни.
Деформирующий артроз 387Клиническая картина зависит от стадии коксартроза и проявляется следую¬
щими типичными признаками.1 стадия. Боли имеют небольшую интенсивность, возникают после боль¬
шой функциональной нагрузки, быстро проходят во время отдыха. При про¬
должительной ходьбе появляется хромота. Ходьба в пределах 2 км, как пра¬
вило, болевых ощущений в суставе не вызывает. Однако больные отмечают
некоторое ограничение функции сустава при ходьбе по лестнице. Трудоспо¬
собность не нарушается. Амплитуда движений в тазобедренном суставе сни¬
жается на 10—15“.И стадия. Умеренные и значительные боли в области тазобедренного сус¬
тава возникают при любом напряжении суставной капсулы — при вставании,
в начале ходьбы, при резком изменении положения тела. Боли проецируют¬
ся в области паховой складки, иррадиируют в коленный сустав, усиливаются
при напряжении окружающих мышц (приводящих, сгибателей, разгибателей).
Из-за постоянно повышенного тонуса мышц боли не стихают в покое (ночные
боли). Больные вынуждены ходить с тростью, заметно прихрамывая на боль¬
ную ногу, через 500-800 м вынуждены отдыхать из-за появления (усиления)
болей. Развиваются мышечные контрактуры (приводящие, сгибательные, ро¬
тационные), резко ограничивающие функцию сустава. Амплитуда движений
в суставе снижается на 20-35°. В связи с нарушением трудоспособности боль¬
ные становятся инвалидами III группы.IIIстадия характеризуется постоянными мучительными болями, не стиха¬
ющими в покое и резко усиливающимися при малейших движениях в суставе.
Ходьба возможна только с костылями в пределах нескольких метров. Усилива¬
ется хромота за счет функционального укорочения конечности (сгибательная
контрактура). Контрактуры фиксируют бедро в порочном положении (приве¬
дение, сгибание, наружная ротация). В суставе возможны лишь качательные
движения. Больные являются инвалидами Т—II группы, нуждаются в посто¬
янной помощи.Рентгенологическая картина коксартроза зависит от этиологических фак¬
торов и стадии патологического процесса. При деформирующем артрозе дис-
пластической этиологии определяют состояние крыши и самой вертлужной
впадины, угол вертикального отклонения, шеечно-диафизарный угол, угол
Виберга, линию Шентона, угол вертикального соответствия, соотношение
центров вертлужной впадины и головки бедра, положение головки бедрен¬
ной кости относительно наружного края вертлужной впадины. При болезни
Пертеса определяют состояние крыши и самой вертлужной впадины, шееч-
но-диафизарный угол, характер деформации головки бедренной кости. При
посттравматическом коксартрозе оценивают жизнеспособность головки бедра
и степень компенсации поврежденного дна вертлужной впадины.I стадия. Обнаруживаются небольшие костные разрастания вокруг наруж¬
ного и внутреннего края суставной поверхности вертлужной впадины, участ¬
ки оссификации хрящевой губы и поперечной связки вертлужной впадины
(эффект углубления впадины); усиление рисунка субхондральной пластинки
в наиболее нагружаемых участках дна, впадины и головки бедра, небольшие
388Ортопедиякраевые разрастания, «заостряющие^» переход головки бедра в шейку, сужение
рентгеновской суставной щели в верхненаружных отделах.II стадия. Краевые разрастания вертлужной впадины выходят за пределы
хрящевой дуги, формируют «навесы», «клювы», «обхваты» головки бедренной
кости. При гиперпластической форме коксартроза костно-хряшевые разраста¬
ния в области нижнего края впадины «выталкивают» головку бедренной кос¬
ти, что проявляется ее латерализапией и подвывихом. Деформация и краевые
разрастания головки бедренной кости нарушают конгруэнтность суставных
поверхностей, «укорачивают» шейку бедренной кости, нарушают центрацию
головки во впадине. Выражено неравномерное сужение суставной щели с явле¬
ниями склерозирования субхондральных участков дна вертлужной впадины
и головки бедра.III стадия. Обширные обезображивающие костные разрастания краев вер¬
тлужной впадины охватывают головку и шейку бедра вплоть до вертельной
области. «Расплющивание» и подвывих головки бедра очень сильно дефор¬
мируют суставную щель, которая в верхненаружном отделе практически не
определяется. Наличие полиформных зон склероза кистозных перерождений
костной ткани тазовых костей вокруг вертлужной впадины, головки и шейки
бедренной кости (рис. 221) свидетельствует о полной деструкции тазобедрен¬
ного сустава.Основой профилактики поздних стадий деформирующего артроза тазобед¬
ренного сустава являются раннее выявление начальных признаков коксартро¬
за (с обязательным учетом факторов риска в анамнезе) и раннее лечение с кор¬
рекцией опорно-двигательного режима, профессионально-трудовой нагрузки,Рве. 221. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава
при коксартрозе III стадии
Деформирующий артроз 389социальных и психологических мероприятий в зависимости от динамики па¬
тологического процесса.Лечение. Принципы неоперативного лечения коксартроза изложены в раз¬
деле, посвященном деформирующему артрозу.Все пациенты с коксартрозом обязательно должны проходить каждые
6 мес. клинико-рентгенологическое обследование, прогрессирование патоло¬
гического процесса является показанием к оперативному лечению. При дис-
пластическом коксартрозе операцию проводят уже при П стадии процесса.
Своевременная и качественно выполненная операция является также профи¬
лактическим средством, эффективно разрывающим патогенетические звенья
вторичных патологических изменений не только в пораженном суставе, но и
в других суставах конечности, а также в позвоночнике и тазе, при этом улуч-
щается психический статус больного, который вновь может себя полностью
обслуживать, полезно трудиться, вести активный образ жизни.При коксартрозе, протекающем без нарушения конгруэнтности суставных
поверхностей, предпочтение отдают внесуставным операциям, в частности
различным видам остеотомий проксимального отдела бедренной кости, кото¬
рые изменяют биомеханику нагрузок в тазобедренном суставе (рис. 222).Наиболее эффективные результаты восстановления утраченной опороспо-
собности и подвижности в патологически измененном суставе обеспечивают¬
ся тотальным эндопротезированием (см. рис. 221), особенно при двусторон¬
нем поражении. В настоящее время за рубежом и в нашей стране разработаны
разнообразные типы эндопротезов тазобедренного сустава. Конструктивно
они состоят из вертлужного и бедренного компонентов, которые могут фик¬
сироваться к костям с использованием костного цемента (полиметилметак-
рилата) или без него. Бесцементные конструкции эндопротезов используются
у больных моложе 60 лет, с хорошим состоянием костной ткани и конусо¬
видной формой костномозговой полости проксимального отдела бедренной
кости. Эндопротезы цементной фиксации применяются у больных старше
60—65 лет, при наличии признаков остеопороза и широкой (17 мм и более)
костномозговой полости. Иногда используют гибридную фиксацию, когда
один из компонентов применяется без использования костного цемента (как
правило, вертлужный), а другой (бедренный) фиксируется при помощи поли-
метилметакрилата. В качестве пар трения в настоящее время наиболее часто
используются металл-полиэтилен, керамика-полиэтилен, керамика-керами¬
ка и металл-металл. Ежегодно в мире замена пораженного сустава на искусст¬
венный осуществляется более чем 500 тыс. больных. В связи с организацией
артрологических центров в различных регионах страны и разработкой но¬
вых конструкций эндопротезов, совершенствованием методов их установки
результаты эндопротезирования улучшаются, а контингент оперированных
неуклонно растет.Показанием к имплантации тотального эндопротеза тазобедренного суста¬
ва является коксартроз П-ПІ стадии.Противопоказаниями к полной замене тазобедренного сустава являются со¬
путствующие тяжелые хронические заболевания сердечно-сосудистой систе-
390ОртопедияРис. 222. Методы остеотомии вертельной области:
а — по Репке; б — по Крюку; в, г — по Пауэлсу; д — с углообразной пластикой;
е — с интрамеяуллярным остеосинтезом и деротационным стопором по Мовшовичу;
ж-и — по Мак-Мюррею (ж — типичная; з, и — со стопорными шипами)
Деформирующий артроз 391мы, легких, почек; воспалительный процесс в области тазобедренного сустава;
очаги хронической инфекции (тонзиллит, отит, кариес зубов и т. д.), гемипарез
на стороне планируемой операции, психические заболевания в стадии деком¬
пенсации.Трудоспособность пациентов после эндопротезирования находится в пря¬
мой связи с состоянием статико-динамической функции и требованиями,
предъявляемыми к организму больного профессиональным трудом.Легкое нарушение статико-динамической функции ограничивает трудо¬
способность больных, выполняющих тяжелую физическую работу. При уме¬
ренном нарушении статико-динамической функции ограничены все виды
профессиональной деятельности. При выраженном нарушении опорно-
двигательной функции конечности больные становятся нетрудоспособными
в обычных производственных условиях.Трудоспособными следует признавать больных после одностороннего эн¬
допротезирования тазобедренного сустава при легком нарушении статико-
динамической функции, занятых Б профессиях умственного и легкого физиче¬
ского труда без длительного пребывания на ногах.Ограниченно трудоспособными следует признавать:— лиц с эндопротезом одного тазобедренного сустава, при легком наруше¬
нии статико-динамической функции, занятых в профессиях умеренного или
тяжелого физического труда или трудовая деятельность которых требует по¬
стоянного пребывания на ногах, в неблагоприятной позе;— лиц с легким нарушением опорно-двигательной функции при наличии
рентгенологически выявляемого остеолиза;— лиц с эндопротезами одного или обоих тазобедренных суставов при уме¬
ренном нарушении опорно-двигательной функции.Нетрудоспособными при первичном освидетельствовании следует признать
пациентов, имеюш[их выраженное нарушение функции неоперированной ко¬
нечности или распространенное поражение опорно-двигательной системы.При переосвидетельствовании нетрудоспособными следует признать боль¬
ных с одно- и двусторонними эндопротезами тазобедренных суставов с вы¬
раженными нарушениями опорно-двигательного аппарата, а также с после¬
операционными осложнениями (нестабильность бедренного или тазового
компонентов эндопротеза, остеомиелит, состояние после удаления эндопро¬
теза).Сохранение трудоспособности и активного образа жизни после эндопро¬
тезирования у пациентов в значительной степени связано с созданием опти¬
мальных условий труда и быта. Образ жизни больных должен быть «подчинен»
ограниченным возможностям их опорно-двигательной функции. Превыше¬
ние допустимых нагрузок (двигательных или статических) на искусственный
сустав приведет к преждевременной его несостоятельности.в первый год с момента имплантации требуют замены около 0,7 % эндопро¬
тезов тазобедренного сустава, а затем в течение каждого последующего года и
до 10 лет — 2,2 %, в дальнейшем частота ревизий возрастает еще больше. При¬
чинами необходимости ревизионных вмешательств являются развитие ранней
392 Ортопедияи поздней хирургической инфекции, износ компонентов эндопротеза, асепти¬
ческое расшатывание эндолротеза (т. е. нарушение прочности его фиксации
к костям) и остеолиз, рецидивирующие вывихи в искусственном суставе. Сле¬
дует отметить, что функциональные исходы ревизионного эндопротезирова¬
ния значительно уступают первичному.Основной причиной, заставляющей больного обратиться к врачу после
эндопротезирования, является болевой синдром, возникающий в покое или
чаще при нагрузке. При сборе анамнеза и объективном обследовании следует
уделять пристальное внимание другим возможным источникам болей, таким
как поясничный остеохондроз, новообразования костей таза, заболевания
мягких тканей. При асептическом расшатывании боли обычно глубокие, уси¬
ливающиеся в течение дня, при повышенной нагрузке, а также при ротацион¬
ных движениях и ослабевающие в покое. В случаях расшатывания бедренного
компонента они локализуются в паху с иррадиацией по передней поверхности
бедра и в область коленного сустава, а при расшатывании вертлужного — в па¬
ху и в ягодице. Уменьшаются опороспособность конечности и объем движе¬
ний, повышается утомляемость мышц.о наличии инфекционного осложнения свидетельствуют повышение мес¬
тной и общей температуры тела, ночная потливость и ознобы, эритема, спазм
мышц, а также данные лабораторных обследований (повышение СОЭ, лейко¬
цитоз со сдвигом формулы влево). Диагноз подтверждается при микроскопи¬
ческом (количество лейкоцитов, процентное содержание полиморфноядерных
нейтрофилов) и микробиологическом исследовании тканей или синовиальной
жидкости, полученных посредством аспирации.Обязательным является рентгенографическое обследование в прямой, бо¬
ковой и косой проекциях, предпочтительнее с анализом снимков, выполнен¬
ных в динамике. При регулярном диспансерном обследовании больных еще до
появления клинической симптоматики можно выявить рентгенологические
признаки асептического расшатывания эндопротеза; проседание компонента
или изменение его ориентации, появление вокруг имплантата зоны повышен¬
ной рентгенопрозрачности (остеолиза) шириной более 2 мм, постепенно уве¬
личивающейся, децентрацию головки эндопротеза и изменение расстояния от
ее центра до верхнего и нижнего контуров вертлужного компонента, растрес¬
кивание цемента. Бесспорным рентгенологическим признаком расшатывания
является наличие миграции компонентов эндопротеза: вертлужного — если
по сравнению со старым рентгеновским снимком расстояние по вертикали
от его наружного «плеча» до верхушки большого вертела увеличивалось на2 мм и более; бедренного — если определяется сплошной участок повышенной
рентгенопрозрачности шириной не менее 2 мм на протяжении трех или более
зон. Показатель до 2 мм может быть обусловлен ошибкой измерения, поэтому
такие больные подлежат дальнейшему наблюдению с периодичностью 1 раз
в 6 месяцев.Вследствие высокой технической сложности, необходимости использова¬
ния специальных конструкций эндопротезов и комплексного дорогостоящего
материально-технического обеспечения операции ревизионного эндопротези¬
Деформирующий артроз 393рования должны проводиться только в специализированных ортопедических
центрах.Истинная профилактика вторичного коксартроза заключается в раннем
выявлении первичного поражения тазобедренного сустава (врожденного или
приобретенного характера) и своевременном качественном лечении.ГОНАРТРОЗГонартроз является частым патологическим процессом опорно-двигатель¬
ной системы, поражая от 8 % до 20 % жителей. У женщин деформирующий ар¬
троз коленного сустава развивается в два раза чаще, чем у мужчин.Клинические признаки. Вначале больных начинают беспокоить боли различ¬
ной интенсивности в коленном суставе после физической нагрузки» ходьбы,
при спуске по лестнице, вставании со стула, усиливающиеся в сырую и хо¬
лодную погоду. В дальнейшем болевой синдром нарастает, периодически раз¬
виваются синовиты. При движении в суставе определяется хруст. Болезненна
пальпация в проекции суставной щели, при смещении надколенника. Про¬
грессивно уменьшается амплитуда движений и нарастает деформация нижней
конечности. Сокращается дистанция ходьбы, появляется необходимость в до¬
полнительной опоре на трость. На поздней стадии заболевания характерны
сгибательно-разгибательная контрактура, нестабильность коленного сустава
и варусная или вальгусная деформация нижней конечности.Рентгенологические признаки: неравномерное сужение суставной щели (как
правило, дегенеративно-дистрофический процесс начинает развиваться изо¬
лировано во внутреннем или наружном отделе сустава, распространяясь затем
на весь сустав), склерозирование субхондральной кости, краевые остеофиты,
кистозное перерождение и деформация эпифизов бедренной и большеберцо¬
вой костей (рис. 220).На I стадии при рентгенографии определяется незначительное сужение
суставной щели по сравнению со здоровым суставом и легкий остеосклероз.
Клинически заболевание проявляется болью, возникающей при ходьбе, осо¬
бенно при спуске и подъеме по лестнице, которая проходит в состоянии покоя,
иногда боль может появляться после долгого пребывания на ногах, движения
в суставе, как правило, не ограничены.При ІІ стадии на рентгенограмме сужение суставной щели в 2—3 раза превы¬
шает норму (контралатеральный сустав), субхондральный склероз более выра¬
жен, по краям суставной щели и (или) в зоне межмыщелкового возвышения по¬
являются костные разрастания. Клинически — умеренный болевой синдром,
развивается ограничение движений в суставе, гипотрофия мышц, хромота.При Шстадии клиническая картина характеризуется стойкими сгибатель-
но-разгибательными контрактурами, резко выраженными болями и хромотой,
вальгусной или варусной деформацией конечности, нестабильностью сустава
и атрофией мышц бедра и голени. При рентгенографии выявляется значитель¬
ная деформация и склерозирование суставных поверхностей эпифизов с зона¬
ми субхондрального некроза и локального остеопороза, суставная щель почти
394ОртопедияРис. 223. Корригирующая остеотомия:
а — вентрализация бугристости большеберцовой кости;
вальгизирующая подмыщелковая остеотомия большеберцовой костиПОЛНОСТЬЮ отсутствует, определяются обширные костные разрастания и сво¬
бодные суставные тела.Раннее неоперативное лечение позволяет ликвидировать воспалительно¬
болевой синдром и замедлить развитие дегенеративных изменений в суставе.
Однако только постоянные лечебно-профилактические мероприятия могут
сохранить рабочую функцию сустава, а следовательно, и активную жизнь
больным.Принципы неоперативного лечения гонартроза изложены в разделе, посвя¬
щенном деформирующему артрозу.Из немедикаментозных методов наиболее эффективна ЛФК, направленная
на восстановление функции четьтрехглавой мышцы бедра и сохранение опти¬
мальной амплитуды движений в коленном суставе. Занятия ЛФК необходимо
проводить ежедневно как с помощью методиста, так и самостоятельно в до¬
машних условиях.Упражнения необходимо выполнять в положении разгрузки коленного сус¬
тава — сидя и лежа. Основные типы упражнений:1) изометрические — (без движения в коленном суставе), например подъ¬
ем и удержание на весу прямой ноги, разогнутой в коленном суставе, со сто¬
пой в положении наружной ротации, в том числе с сопротивлением (мешочек
с песком на голеностопном суставе);2) изотонические — сгибание и разгибание в коленном суставе свободно
свисающей голени, в том числе с сопротивлением, имитация езды на велоси¬
педе поднятыми вверх ногами, занятия на велотренажере;3) упражнения, направленные на растяжение мышц нижней конечности,
преимущественно сгибателей голени (укладки с грузами).Показаны и общеукрепляющие (аэробические) упражнения (занятия в бас¬
сейне, дозированная ходьба), интенсивность которых определяется увеличе-
Деформирующий артроз 395ниєм частоты сердечных сокращений на 60-80 % от состояния покоя. Упраж¬
нения для мышц больной ноги чередуют с упражнениями для мышц здоровой
ноги и верхних конечностей, дыхательной гимнастикой.Целесообразно выполнение самомассажа мышц бедра и голени в домашних
условиях до 2—3 раз в день после обучения у методиста поликлиники. Полезно
применение вибромассажеров.Оперативное лечение показано при неэффективности комплексной немеди¬
каментозной и медикаментозной терапии деформирующего артроза коленно¬
го сустава. При деформирующем артрозе 1-11 стадии и нормальной оси ко¬
нечности показано выполнение артроскопии коленного сустава, включающей
лаваж (обильное промывание) сустава, рациональная резекция нестабильных,
отслоенных фрагментов хряща и дегенеративно-измененных участков менис¬
ков, экономное удаление остеофитов, а также свободных внутрисуставных тел.
Артроскопия позволяет купировать болевой синдром и улучшить функцию
сустава на некоторое время, в среднем на 1-2 года, у 70—80 % больных.При деформирующем артрозе П стадии с преимущественным поражением
внутреннего отдела коленного сустава и варусной деформацией конечности
показана корригирующая вальгизирующая подмыщелковая остеотомия боль¬
шеберцовой кости (рис. 223, б), а при преимущественном поражении наруж¬
ного отдела коленного сустава и вальгусной деформации конечности ~ вари-
зирующая над мыщелковая остеотомия бедренной кости. Целью остеотомии
является достижение равномерного распределения механической нагрузки по
всему суставу. При правильно выполненной остеотомии наблюдается регресс
чрезмерного субхондрального склероза и восстановление высоты суставной
щели (за счет пролиферации фиброзного хряща)» что клинически сопровожда¬
ется уменьшением болевого синдрома и сохранением достаточной амплитуды
движений в среднем в течение 10 лет у 80 % пациентов. Противопоказаниями
к остеотомии являются вовлечение в патологический процесс соседнего от¬
дела сустава, нестабильность коленного сустава, варусная или вальгусная де¬
формация, превышающая 15“, ограничение разгибания более 15°, ограничение
сгибания более 90°, возраст старше 60 лет. Первым этапом перед выполнением
корригирующей остеотомии может быть артроскопия коленного сустава.При дегенеративно-дистрофическом поражении преимущественно бедрен-
но-надколенникового сочленения применяется вентрализация бугристости
большеберцовой кости (рис. 223, а).Эффективным хирургическим методом, позволяющим ликвидировать бо¬
левой синдром, восстановить опороспособность конечности и подвижность
в коленном суставе, является эндопротезирование (рис. 224). Преимущества
эндопротезирования коленного сустава перед другими видами оперативного
лечения заключаются в возможности быстрой активизации больных, ранней
нагрузке на оперированную конечность и восстановлении движений в сус¬
таве, а также в хороших предсказуемых отдаленных результатах. Продолжи¬
тельность функционирования современных моделей эндопротезов коленно¬
го сустава составляет более 95 % через І 5 лет и около 90 % через 20 лет после
операции. Конструктивно их разделяют на тотальные, с помощью которых
396ОртопедияРис. 224. Тотальное эндопротезирование коленного сустава при гонартрозе III стадиизамещают суставные поверхности бедренно-большеберцового и бедренно-
надколенникового сочленения (рис. 225, б), и на одномыщелковые, предна¬
значенные для замены внутреннего или наружного отдела бедренно-больше-
берцового сочленения (рис. 225, а). Тотальные эндопротезы коленного сустава
состоят из бедренного и большеберцового компонентов, а также эндопротеза
надколенника, которые фиксируются к костям, как правило, с использовани¬
ем костного цемента (полиметилметакрилата). В качестве пары трения чаще
всего используется сочетание кобальтохромового стального сплава и высоко¬
молекулярного полиэтилена.Одномыщелковое эндопротезирование показано при деформирующем арт¬
розе II—III стадии с преимущественным поражением либо внутреннего, либо
наружного отдела коленного сустава у пациентов старше 55 лет с интактным
связочным аппаратом и варусными или вальгусными деформациями, не пре¬
вышающими 15°.Тотальное эндопротезирование показано при выраженных патологических
изменениях во всех отделах коленного сустава с сопутствующим стойким бо¬
левым синдромом, угловыми деформациями, сгибательными и (или) разгиба-
тельными контрактурами, вызывающими нарушение статико-динамической
функции и не поддающимися консервативному лечению, преимущественно
у пациентов старше 60 лет.Абсолютными противопоказаниями к эндопротезированию являются ос¬
трый инфекционный процесс любой локализации; тромбофлебит в стадии
обострения; отсутствие активного разгибания в коленном суставе вследствие
несостоятельности разгибательного аппарата или выраженной дисфункции
мышц. К относительным противопоказаниям относят остеомиелит мыщел¬
ков бедренной или большеберцовой костей, а также гнойный артрит в анам¬
незе (рекомендуется оперировать больных не ранее чем через 12 мес. после
Деформирующий артроз397,, Г :гй: ‘;ї bti:s.;*sses;brss:)is,; (.:Рис. 225. Эндопротезы коленного сустава:
а — одномыщелковый эндопротез внутреннего отдела коленного сустава;
б — тотальный эндопротез коленного суставакупирования воспаления, проведя перед этим специальное обследование и
подготовку), очаги хронической инфекции, трофические язвы голени, грубые,
обширные посттравматические рубцы, спаянные с подлежащей костью в об¬
ласти коленного сустава, первичный артродез коленного сустава в функцио¬
нально выгодном положении, хронические заболевания внутренних органов
в стадии декомпенсации, выраженный атеросклероз сосудов нижних конеч¬
ностей, психические заболевания.После эндопротезирования коленного сустава обязательна антибиоти-
копрофилактика, а также нефармакологическая (ранняя мобилизация паци¬
ента, возвышенное положение нижних конечностей при нахождении в посте¬
ли, ношение эластических чулок или эластическое бинтование обеих нижних
конечностей от кончиков пальцев до верхней трети бедра) и медикаментоз¬
ная (нефракционированный или низкомолекулярный гепарин в течение 7—10 дней, затем за 2 дня до его отмены переход на непрямые антикоагулянты
(варфарин, фенилин) в течение 7 дней) профилактика тромбоза глубоких вен
и тромбоэмболии легочной артерии.Со вторых суток после операции возможна ходьба с дополнительной опорой
на костыли и дозированной нагрузкой на оперированную конечность, с посте¬
пенным увеличением ее до полной в течение 2 недель и дальнейшим исполь¬
зованием трости в течение ещ;е 4-6 недель. Занятия лечебной физкультурой
начинают на 1—2-е сутки после операции. После снятия швов на 12—14-е сут¬
ки, программа реабилитации направлена на укрепление ослабленных групп
мышц бедра и голени, достижение полной амплитуды движений в коленном
398 Ортопедиясуставе, восстановление привычных двигательных стереотипов и тренировку
выносливости. На этом этапе кроме лечебной гимнастики могут использо¬
ваться и другие средства функциональной терапии; электромиостимуляция,
гидрокинезотерапия, механотерапия, сухой и подводный массаж.Динамическое амбулаторное наблюдение за пациентами и контрольная
рентгенография коленного сустава в прямой и боковой проекциях осущест¬
вляются через 3,6 и 12 месяцев после операции, затем ежегодно в течение пер¬
вых 5 лет и далее 1 раз в 5 лет.Рентгенологические признаки нестабильности («расшатывания») компо¬
нентов эндопротеза, т. е. нарушения прочности их фиксации к бедренной,
большеберцовой костям и надколеннику;— прогрессирование размера и протяженности рентгенопрозрачных ли¬
нейных участков костной ткани на границе имплантат/кость;— появление зон остеолиза;— изменение положения компонентов, включая их миграцию;— переломы цементной мантии;— компенсаторная реакция костной ткани (склерозирование) около вер¬
шины ножки компонента.Износ полиэтилена большеберцового вкладыша можно выявить при рент¬
генографии коленного сустава в прямой проекции с нагрузкой — по ассимет-
ричному сужению суставной ш;ели бедренно-надколенникового сочленения, а
надколенникового компонента — в боковой проекции по уменьшению проме¬
жутка между пателлярным и бедренным компонентом в сравнении с предыду-
щими наблюдениями. Признаки износа полиэтилена как правило сочетаются
с наличием зон остеолиза вблизи компонентов эндопротеза.В разные сроки после эндопротезирования у пациентов могут развиться
боли, сопровождающиеся нарушением функции коленного сустава. Выявле¬
ние причин этого состояния надо начинать с тщательного сбора анамнеза и
внимательного клинического осмотра пациента. Дополнительную информа¬
цию можно получить при лабораторном и рентгенологическом обследовании.
И только после установки правильного диагноза следует обоснованно приме¬
нять соответствующие методы консервативного или хирургического лечения,
в настоящее время частота ревизионных хирургических вмешательств состав¬
ляет 5-8 % от числа первичных тотальных замещений коленного сустава. При¬
чины болевого синдрома после тотального эндопротезирования весьма разно¬
образны, их можно разделить на две группы: внесуставные и внутрисуставные.Внесуставные источники боли;1) нейрогенные:— дегенеративно-дистрофические заболевания поясничного отдела по-
звонончника, приводящие к стенозу спинномозгового канала или пояс¬
ничной радикулопатии;•— неврома;— рефлекторная симпатическая дистрофия (комплексный региональный
болевой синдром 1 типа) жгучая, выраженная боль без четкой лока¬
лизации, усиливающаяся при движениях и охлаждении), припухлость
Деформирующий артроз 399околосуставных мягких тканей, изменения кожи (гиперчувствитель¬
ность, цианотичность или потемнение, атрофия), тугоподвижность и
в последующем стойкая контрактура сустава;2) сосудистая патология (облитерирующий эндартериит, атеросклероз, вари¬
козная болезнь);3) ипсилатеральный коксартроз;4) бурсит гусиной лапки;5) тендинит сухожилия четырехглавой мышцы или связки надколенника;6) усталостные переломы надколенника или большеберцовой кости;7) околопротезные переломы бедренной и большеберцовой костей;8) гетеротопическая оссификация четырехглавой мышцы бедра.
Внутрисуставные источники боли:1) инфекция;2) нестабильность (неустойчивость) коленного сустава в положении разгиба¬
ния или сгибания;3) нарушение пространственной ориентации компонентов эндопротеза:— во фронтальной плоскости (варусная/вальгусная установка);— в сагиттальной плоскости (избыточное сгибание/разгибание компо¬
нентов);— ротационные нарушения;4) остеолиз и асептическая нестабильность компонентов эндопротеза;5) механический износ, перелом компонентов эндопротеза;6) ущемление (импинджмент) мягких тканей:— синдром щелкающего надколенника;— ущемление сухожилия подколенной мышцы;— ущемление капсулы сустава из-за выступания компонентов эндопротеза
за костные спилы;7) рубцово-спаечный процесс в полости коленного сустава (артрофиброз);8) нарушение нормального функционирования разгибательного аппарата ко¬
ленного сустава:— нестабильность надколенника (подвывихи и вывихи);— разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра или связки надколен¬
ника;— перелом надколенника;— боль в переднем отделе коленного сустава.При проведении дифференциальной диагностики вероятных причин бо¬
левого синдрома после тотального эндопротезирования коленного сустава,
в первую очередь, следует исключать инфекционные осложнения, частота
которых составляет 0,5—2 %. Следует помнить, что хроническое течение ин¬
фекционного процесса более характерно, чем острое, и внимательно отно¬
ситься к таким признакам как беспричинная постоянная боль, отек, эрите¬
ма, гипертермия, наличие отделяемого из раны, заживление раны вторичным
натяжением в анамнезе. Чаще инфицирование развивается на поздних сроках
от одного и более года после операции вследствие гематогенного распростра¬
нения микроорганизмов, поэтому независимо от времени, прошедшего после
400 Ортопедияэндопротезирования, при любых простудных и воспалительных заболевани¬
ях, сопровождаемых лихорадкой, а также стоматологических вмешательствах
и других операциях, необходимо профилактическое применение антибиоти¬
ков широкого спектра действия.Ранняя диагностика инфекционного осложнения крайне важна, так как она
зачастую позволяет сохранить эндопротез, предотвратить необратимую поте¬
рю функции сустава и необходимость повторных многократных операций. Для
инфекционного воспаления характерно острое начало болей, их преобладание
в покое и ночью, в отличие асептической нестабильности эндопротеза, при
которой болевой синдром развивается постепенно и превалирует при нагрузке
на конечность. Объективное обследование обычно выявляет повышение тем¬
пературы, отек и гиперемию коленного сустава, болезненность и ограничение
движений, иногда наличие выделений. При лабораторном обследовании оп¬
ределяется лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево, значительное повы¬
шение СОЭ и уровня С“реактивного белка. Рентгенологическое обследование
может демонстрировать как нормальное, так и патологическое расположение
компонентов эндопротеза с резорбцией окружающей кости; кроме этого, мо¬
жет отмечаться периостальная реакция и газ в мягких тканях или в полости
сустава. В комплексе диагностических мероприятий дополнительную инфор¬
мацию можно получить при выполнении тепловйзионного и радиоизотопного
исследования. Обязательным является микроскопическое и микробиологиче¬
ское исследование синовиальной жидкости. Если при микроскопии количест¬
во белых клеток крови превышает 2500 на мм^ а доля полиморфонуклеарных
лейкоцитов составляет более 60 %, это свидетельствует о наличии инфекции
(чувствительность — 98 %, специфичность —95%). Ложноотрицательные ре¬
зультаты микробиологического исследования могут быть обусловлены при¬
емом антибактериальных препаратов, поэтому он должен быть прекращен за2 недели до исследования. Если при первичном исследовании синовиальной
жидкости получены отрицательные результаты, в то время как клинические
данные свидетельствуют об инфекционном процессе, анализ должен быть пов¬
торен через 2“4 недели, во время которых запрещена терапия антибиотиками.
Тем не менее в 20 % наблюдений результаты посевов являются ложноотрица¬
тельными. Высокой диагностической ценностью обладает количественная по¬
лимеразная цепная реакция, позволяющая не только выявить наличие ДНК
микроорганизмов в пунктате, но и установить ее концентрацию.Во время составления плана лечения инфекционного осложнения необхо¬
димо учитывать все составляющие процесса; общее состояние пациента, вре¬
мя диагностики воспаления, микрофлору, состояние мягких тканей, положе¬
ние компонентов эндопротеза. Повторные пункции сустава и парентеральная
антибиотикотерапия приемлемы только при диагностике воспаления в тече¬
ние первых 48 ч и высокой чувствительности микрофлоры к назначенному ан¬
тибиотику или при наличии абсолютных противопоказаний к ревизионному
вмешательству. В противном случае необходима активная хирургическая так¬
тика: если воспаление развилось остро, но прошло более 2 суток и отсутству¬
ют рентгенологические признаки нестабильности компонентов с вовлечением
Деформирующий артроз 401в патологический процесс кости, то можно сохранить эндопротез, ограничив¬
шись артротомией, ревизией, синовэктомией и удалением всех нежизнеспо¬
собных тканей с последующим длительным дренированием полости сустава.
Обязательным элементом операции является замена полиэтиленового вкла¬
дыша эндопротеза на новый. В остальных клинических ситуациях показано
двухэтапное хирургическое лечение. Первый этап — тщательная санация сус¬
тава, удаление эндопротеза с остатками цемента и установка временного имп¬
лантата (цементного спейсера), насыщенного термоустойчивыми антибиоти¬
ками (гентамицин, ванкомицин или тобрамицин). Затем в течение 6-8 недель
проведение парентеральной терапии антибиотиками с учетом чувствитель¬
ности интраоперационно определенной микрофлоры и после купирования
воспаления, подтвержденного клинически и лабораторно, — второй этап, за¬
ключающийся в реэндопротезировании коленного сустава. После первого эта¬
па хирургического лечения рекомендуется ходьба с дополнительной опорой на
костыли и частичной нагрузкой на нижнюю конечность, после второго этапа
сроки осевой разгрузки зависят от объема и вида костной пластики, а также
особенностей фиксации эндопротеза и устанавливаются индивидуально.В случае неудовлетворительных функциональных результатов реэндопро¬
тезирования и повторных гнойных воспалениях показано артродезирование
коленного сустава, а при тяжелом хроническом остеомиелите костей, форми¬
рующих коленный сустав, и генерализации инфекции (сепсисе) — ампутация
конечности.Следует отметить, что ревизионное эндопротезирование коленного сустава
является технически сложным и дорогостоящим видом медицинской помо¬
щи, требующим наличия специальных имплантатов, инструментария, обору¬
дования, и поэтому, также как повторное замещение тазобедренного сустава,
должно выполняться Б специализированных ортопедических центрах.ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ
ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВАПричины. Переломы лодыжек с неустраненными подвывихами, вывихи сто¬
пы (особенно открытые), переломы таранной кости, огнестрельные ранения,
хронические травмы (у спортсменов, артистов балета), выраженные деформа¬
ции проксимальных сегментов конечностей и др.Признаки. Для I стадии характерно появление небольшой отечности и болей
в суставе во второй половине рабочего дня, после обычных бытовых нагрузок.
Боли локализуются по передней поверхности, вдоль линии сустава с перехо¬
дом на боковые поверхности под лодыжки.Во П стадии боли становятся постоянными, появляются синовит, хруст при
движениях, ограничение подвижности («заклинивание»). На рентгенограмме
определяются костные разрастания по краям суставных поверхіюстей боль¬
шеберцовой кости, лодыжек, таранной кости (рис. 226).При ПІ стадии возможны только качательные движения в суставе, который
деформирован, резко отечен вместе с дистальным отделом голени. Нарентге-
402ОртопедияРис. 226. Деформирующий артроз голеностопного суставаа оРис. 227. Артродез голеностопного сустава:
а — по Кемпбеллу; 6 — по С. Д. Яковлеву:) — большеберцовая кость; 2 — медиальная лодыжка; 3 — таранная кость; 4 — костный
ауто- или аллотрансплантат, введенный в проделанный сверлом каналнограмме отмечаются массивные костные разрастания и свободные фрагмен¬
ты, резкое сужение суставной щели вплоть до полного ее исчезновения.Лечение, в начальных стадиях лечение проводят амбулаторно. Так же как
и при других локализациях артроза, лечебные средства применяют для улуч¬
шения кровообращения в околосуставных тканях, устранения болевого синд¬
рома, восстановления достаточной подвижности в суставе и предупреждения
контрактур.
Деформирующий артроз403Рис. 228. Эндопротезирование голеностопного суставаАктивно используют массаж, ЛФК, тепловые процедуры, электрофорез но¬
вокаина и калия йодида, лития, фонофорез кортикостероидов, диадинамоте¬
рапию, магнитотерапию, лазеротерапию.В поздних стадиях при выраженном болевом синдроме показан артродез
голеностопного сустава (рис. 227): фиксация конечности аппаратом — до 10-12 нед., в случае использовании гипсовой повязки продолжительность иммо¬
билизации должна быть не менее 4 мес. Возможно также эндопротезирование
голеностопного сустава (рис. 228).ДЕФОРМИРУЮЩИЕ АРТРОЗЫ СУСТАВОВ ВЕРХНЕЙ
КОНЕЧНОСТИПричины, в плечевом суставе дегенеративно-дистрофические процессы воз¬
никают после ушибов, вывихов, внутрисуставных переломов, в связи с острым
болевым синдромом резко ограничены отведение, сгибание и ротация плеча.Боли в плече могут быть рефлекторного происхождения (болезни сердца,
остеохондрозы, поражение надостной мышцы и др.). Для деформирующего
артроза характерны тупые, ноющие, давящие, ломящие боли различной ин¬
тенсивности с иррадиацией в предплечье и кисть. Типичны ночные боли.
Рентгенография позволяет уточнить диагноз (рис. 229).Для лечения используют те же средства, что и при артрозах других лока¬
лизаций. Необходимо создать плечу покой на отводящей шине, постепен¬
но увеличивая отведение. В тяжелых стадиях показано оперативное лечение
(рис. 230).Упорный характер заболевания ведет к длительной нетрудоспособности
больных (до года и дольше).На развитие артроза локтевого сустава указывает появление в отдаленном
посттравматическом периоде болевых ощущений в области прикрепления
сухожилий к над мыщелкам плечевой кости, в проекдии локтевого нерва при
крайних положениях конечности при сгибании и разгибании. Постепенно
404ОртопедияРис. 229. Деформирующий артроз
плечевого суставаразвивается сгибательная контрактура,
вначале рефлекторно-болевого характе¬
ра, затем — артрогенного.Диагноз уточняют после рентгено¬
графии (рис. 231).При лечении следует избегать насиль¬
ственных действий и форсированных
приемов увеличения амплитуды дви¬
жений.Неоперативное лечение эффективно
при 1-П стадии и включает НПВП, глю-
козаминогликаны, ЛФК, физиотерапию,
массаж. Из оперативных методов лече¬
ния наиболее перспективно эндопроте¬
зирование (рис. 232), так как артродези-
рование резко ограничивает функцию
верхней конечности.Рис. 230. Артродез плечевого сустава по Гохту (а),
по Мовшовичу (б), тотальное эндопротезирование
плечевого сустава (в) и однополюсное
эндопротезирование плечевого сустава (г)
Деформирующий артроз405Рис. 231, Посттравматический деформирующий артроз локтевого суставаРис. 232, Эндопротезирование локтевого суставаПричинами дегенеративно-дистрофического поражения лучезапястного
сустава являются ушибы, ранения, переломы сочленяющихся костей, выви¬
хи и подвывихи кисти, контрактуры Дюпюитрена, туннельные синдромы
запястья.В клинической картине преобладают болевой синдром и нарушение рабо¬
чей функции кисти и пальцев.Лечение в Т-П стадиях неоперативное. Из оперативных вмешательств пред¬
почтение отдают артродезу (рис. 233, а) и эндопротезированию (рис. 233, б).
406ОртопедияРис. 233. Артродез (а) и эндопротезирование (б) лучезапястного суставаАСЕПТИЧЕСКИЙ НЕКРОЗ ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИАсептический некроз (остеонекроз, аваскулярный некроз) головки бедрен¬
ной кости — мультифакториальное заболевание, заключающееся в нарушении
микроциркуляции и последующем омертвении участка костной ткани, распо¬
ложенного субхондрально в наиболее нагружаемом верхненаружном сегменте
головки бедренной кости, приводящем к его коллапсу, нарушению целостно¬
сти покрывающего эту зону гиалинового хряща и развитию вторичного дефор¬
мирующего артроза.Страдают асептическим некрозом чаще всего мужчины в возрасте от 25
до 45 лет. У 50 % больных отмечается двустороннее поражение тазобедренных
суставов, причем у 15 % из них развивается асептический некроз другой ло¬
кализации (мыщелки бедренной кости, головка плечевой кости). Заболевание
характеризуется быстрым прогрессированием и без должного лечения приво¬
дит к выраженному нарушению статико-динамической функции сустава и как
следствие — к стойкой утрате трудоспособности.К локальному нарушению микроциркуляции и развитию зоны некроза
кости может приводить ряд причин, наиболее частыми из которых являются
первые три:1) повреждение сосудов, питающих головку бедренной кости при перело¬
мах шейки бедра или вывихах тазобедренного сустава;2) эмболизация сосудов каплями жира, кровяными сгустками, пузырьками
азота (кессонная болезнь), серповидными эритроцитами;
Деформирующий артроз 4073) тромбоз при коагулопатиях (тромбофилия, гипофибринолиз) или сосу¬
дистых заболеваниях;4) окклюзия сосудов из-за внешнего сдавления вследствие дислокации, вы¬
пота в суставе, повышенного внутрикостного давления, гипертрофии клеток
костного мозга;5) повреждения сосудистой стенки цитотоксическйми агентами.Различают идиопатический аспетический некроз, который развивает¬
ся спонтанно, без видимых причин, и вторичный, который ассоциирован со
следующими патологическими состояниями: длительная системная терапия
глюкокортикостероидами, избыточное употребление алкоголя, системная
красная волчанка и другие заболевания соединительной ткани, хроническая
почечная недостаточность, трансплантация органов, серповидно-клеточная
анемия и другие гемоглобинопатии, коагулопатии, кессонная болезнь, хрони¬
ческие заболевания печени, воспалительные заболевания кишечника, панк¬
реатит, гиперлипидемия, подагра, беременность, лучевая болезнь, атероскле¬
роз и другие заболевания сосудов, курение, синдром Кушинга, аллергические
реакции и гиперчувствительность, саркоидоз, химиотерапия и интоксикация
химическими веществами, опухоли. У 65 % пациентов с асептическим не¬
крозом головки бедренной кости в анамнезе имеется терапия глюкокорти¬
костероидами или хронический алкоголизм, в то время как идиопатический
остеонекроз выявляется только у 15-20 % больных. Существенным предрас¬
полагающим фактором являются индивидуальные особенности сосудистой
анатомии, в частности бедных коллатералями латеральных сосудов эпифиза
бедренной кости, снабжающих верхненаружный сегмент головки.Пусковым фактором патогенеза является резкое снижение или прекраще¬
ние микроциркуляции в сегментарном участке эпифиза кости, приводящее
к его инфаркту, т. е. гибели клеток костного мозга, стромы и остеоцитов. Вок¬
руг области некроза появляется намного его превосходящая зона отека. В кост¬
ной ткани начинаются репаративные процессы. Однако из-за дискоординации
спазма и пареза сосудов, замедления тока крови, изменения ее реологических
свойств и агрегации форменных элементов возникает патологический очаг
кровообращения, который сопровождается сбросом поступающей артериаль¬
ной крови в венозную систему диафиза. Эти изменения существенно угнетают
репарацию, делая ее неэффективной, в результате чего омертвлению подверга¬
ются новые участки и наступает декомпенсация. Под действием механической
нагрузки в субхондральной кости происходят микропереломы, приводящие
к снижению ее прочности. Гиалиновый хрящ без подлежащей механической
опоры быстро подвергается прогрессирующей необратимой дегенерации. На¬
рушение поверхностной структуры головки бедра приводит к изменению ме¬
ханической нагрузки, передаваемой на гиалиновый хрящ вертлужной впади¬
ны, и развитию в нем патологических изменений. Следует отметить, что если
зона остеонекроза ограничена по площади и находится в медиальной, менее
нагружаемой части головки бедренной кости, то она может подвергаться спон¬
танному восстановлению. Сроки развития коллапса головки бедренной кости
колеблются от нескольких недель до нескольких лет.
408 ОртопедияПервое клиническое проявление — боли, чаще всего локализующиеся в па¬
ховой области, реже в области бедра, коленного сустава, пояснично-крестцо-
вого отдела позвоночника.Вначале боли носят периодический характер, исчезая после отдыха, а затем
становятся постоянными, интенсивность их постепенно нарастает, усилива¬
ясь при незначительной физической нагрузке. На поздней стадии заболевания
боли могут наблюдаться в ночное время. У некоторых пациентов начало забо¬
левания бывает внезапным. Боли не сопровождаются повышением температу¬
ры тела, припухлостью мягких тканей в области сустава.Зачастую в остром периоде больные не могут ни стоять, ни ходить в течение
нескольких дней, затем, как правило, наступает облегчение с возвращением
пациента к обычной двигательной активности. В течение нескольких месяцев,
а иногда и лет, может сохраняться нормальная амплитуда движений в суста¬
ве. В первую очередь возникает ограничение ротационных движений и отве¬
дения, затем появляется ограничение движений в сагиттальной плоскости и
в конечном итоге формируется стойкая сгибательно-приводяшая контрактура
и функциональное укорочение конечности. Характерны прогрессирующая
гипотрофия мягких тканей бедра, уплощение ягодичной области на стороне
поражения. Быстропрогрессирующее течение остеонекроза со значительным
разрущением головки, ранним развитием деформирующего артроза, наруше¬
нием функции сустава и потерей профессиональной трудоспособности чаще
всего встречается при двусторонних поражениях. При одностороннем процес¬
се основные симптомы, как правило, развиваются медленнее.Изменения лабораторных показателей неспецифичны.Обязательно выполнение рентгенографии тазобедренного сустава в двух
проекциях. При отсутствии патологических изменений показана МРТ, ко¬
торая является наиболее чувствительным методом диагностики асептиче¬
ского некроза и позволяет выявить дорентгенологические изменения у 90 %
больных.Ранним рентгенологическим признаком является изменение плотности
костной ткани в отдельных участках головки бедра: обычно можно видеть
очень нежную линию пониженной плотности под субхондральным слоем го¬
ловки, которая дублирует контур головки и напоминает скорлупу яйца. Иног¬
да можно выявить очаговые участки разрежения и наряду с ними — островки
или линии уплотнения.После появления импрессионного перелома (в субхондральной зоне чаше
верхненаружного сегмента головки) на рентгенограмме обозначается треу¬
гольный или дискообразный участок некроза и выявляются изменения кон¬
туров головки, причем ее деформация чаше всего начинается на латеральном
крае с легкой импрессии. Очаг некроза выявляется в виде плотной тени, ок¬
руженной светлой остеолитической зоной, за которой следует более плотная
зона, соответствующая зоне склероза. В последующем наступают вторичные
изменения, характерные для деформирующего артроза: клювовидные костные
разрастания, седловидная деформация головки, кистовидные образования,
сужение суставной щели.
Деформирующий артроз409Рис. 234. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава
при асептическом некрозе головки бедренной костиДифференциальную диагностику чаще приходится проводить с коксарт-
розом, туберкулезным кокситом, остеохондрозом пояснично-крестцового от¬
дела позвоночника.Неоперативное лечение является симптоматическим и показано при невоз¬
можности выполнения хирургического вмешательства. Оно включает длитель¬
ное (до 6 месяцев) ограничение осевой нагрузки на пораженную конечность,
прием НПВП, физиотерапию (переменное электромагнитное поле). При вто¬
ричном асептическом некрозе важно устранить или скорректировать действие
основного повреждающего фактора.Если коллапс головки бедренной кости еще не произошел, то для его про¬
филактики выполняется хирургическая декомпрессия зоны остеонекроза
посредством удаления 1—2 цилиндрических столбиков кости 8—10 мм в диа¬
метре, с последующим замещением этого участка костными алло- или ауто-
трансплантатами, в последнем случае, как свободными, так и на питающей
сосудистой ножке. Для разгрузки пораженного участка головки также приме¬
няются корригирующие остеотомии проксимального отдела бедренной кости.
При развитии коллапса головки бедренной кости показано тотальное эндо¬
протезирование тазобедренного сустава (рис. 234).ЮНОШЕСКИЙ ЭПИФИЗЕОЛИЗ ГОЛОВКИ
БЕДРЕННОЙ КОСТИЮношеский эпифизеолиз бедренной кости (соскальзывание проксималь¬
ного эпифиза бедренной кости) обусловлен медленным смещением эпифиза,
410 Ортопедият. е. головки бедренной кости, по линии зоны роста кзади и книзу. Он может
быть вызван заболеванием и травмой у подростков.Разрушение росткового эпифизарного хряща чаще наблюдается при пере¬
ломах головки бедренной кости у мальчиков и девочек (одинаково часто) 11-
14 лет.Причиной этого патологического состояния, помимо травмы, являются
эндокринные расстройства, нарушения секреции половых желез и передней
доли гипофиза. Факторами риска являются ожирение, половое недоразвитие,
расстройства функции эндокринной системы, микрогенитосомия, гипогона-
дизм, крипторхизм, сахарный диабет.Признаки. Появляются повышенная усталость и расстройства походки,
боли при длительном стоянии и ходьбе в паховой области с иррадиацией
в коленный сустав, избыточное отведение и наружная ротация бедра, замет¬
ная при ходьбе и особенно в положении лежа на спине (наружное отклонение
стопы). Порочное положение усиливается при сгибании бедра. Выявляются
укорочение конечности до 3 см, ограничение внутренней ротации (до полного
исчезновения) и увеличение разгибания бедра (переразгибание). Слабополо-
жителей симптом Тренделенбурга.Рентгенологические признаки (рис. 235). В I стадии (предсоскалвзывания)
отмечаются патологические изменения в ростковых хрящевых пластинках
эпифиза головки бедра и апофизов малого и большого вертелов, гиперостоз
в области медиальных отделов шейки бедренной кости.Во И стадии определяется смещение эпифиза в заднемедиальном направле¬
нии, эпицервикальный угол уменьшается до 60^В ПТ стадии смещение эпифиза увеличивается, эпицервикальный угол
меньше бО'’, нарушается форма тазобедренного сустава, уменьшается шеечно-
диафизарный угол (менее 120“).В TV стадии возникает полное отделение эпифиза от шейки бедренной кос¬
ти по типу перелома, шеечно-диафизарный угол уменьшается до 90—75°, вы-Рис. 235, Юношеский эпифшеолиз головки бедренной кости
Остеодистрофии 411являются ранние признаки консолидации головки и шейки бедренной кости
в порочном положении.в V стадии определяется полное сращение головки и шейки бедренной
кости в порочном положении.Основной метод лечения хирургический. При I стадии для предотвраще¬
ния возможности смещения эпифиза осуществляют внесуставной эпифизео-
дез с трансоссальным введением спиц в шейку бедренной кости и эпифиз. При
П стадии в шейку и головку бедренной кости вводят 2—3 спицы и ауто- или
аллотрансплантаты, перекрывающие ростковую зону.При ПІ стадии производят межвертельную углообразную или шаровидную
деторсионно-ротационную вальгизирующую остеотомию с металлоостеосин-
тезом.В IV стадии операция состоит в закрытой репозиции смещенного эпифиза
в сочетании с чресшеечной фиксацией последнего спицами Ноулиса, введени¬
ем ауто- или аллотрансплантата после туннелизации шейки и головки.При V стадии осуществляют эпифизеодез с корригирующей остеотомией
проксимального конца бедренной кости для устранения порочного положения
конечности.Послеоперационное ведение больного строго индивидуально.В случае острого эпифизеолиза лечение начинают со скелетного вытяже¬
ния бедра в положении сгибания (не более 30°), отведения и внутренней рота¬
ции (в течение 2 нед.). После репозиции шейки бедренной кости и эпифиза и
центрации головки в вертлужной впадине продолжение лечения может быть
различным: скелетное вытяжение до 8 нед., иммобилизация тазобедренной
гипсовой повязкой до 3 мес., оперативная внесуставная фиксация шейки и
эпифиза бедренной кости пучколі спиц, шурупами, костным трансплантатом.После операции назначают строгий постельный режим до 3 нед., затем рас¬
ширенный постельный режим до 6 нед. Ходьбу без опоры на оперированную
ногу разрешают через 1'Д мес., без костылей — через 3 мес.Раннее выявление эпифизеолиза, раннее оперативное лечение и грамотно
проведенная реабилитация являются надежной профилактикой коксартроза
у взрослых пациентов.Остеодистрофии(остеопатии по МКБ-10)ДЕФОРМИРУЮЩАЯ ОСТЕОДИСТРОФИЯ, ИЛИ
ДЕФОРМИРУЮЩИЙ ОСТЕИТ (болезнь Педжета)Деформирующая остеодистрофия (деформирующий остеит, или болезнь
Педжета) впервые описана в 1877 г. Заболевают ею люди после 40—50 лет, пре¬
обладают лица мужского пола. Описаны случаи семейного заболевания. Ло¬
412 Ортопедиякализуется процесс преимущественно в длинных трубчатых костях, костях
черепа, таза и в позвоночнике.В основе патогенеза заболевания лежат первоначальные изменения жиз¬
недеятельности костной ткани в одном или в нескольких отделах скелета при
нормальном течении обменных процессов в целом организме. Поражение
может локализоваться в одной кости (монооссально) или в нескольких {по-
лиоссально). Рентгенологически заболевание проявляется в виде утолшения
костей, в частности длинных трубчатых, их деформации с саблевидным ис¬
кривлением. Корковый слой кости при этом расширяется, приобретает балоч¬
ную структуру с неравномерными пространствами между балками.Костномозговой канал резко сужен за счет новообразованных костных
структур. Губчатая кость эпифизов приобретает грубый рисунок с очагами ос-
теопороза и остеосклероза.Первоначально в кости нарушается остеобластическая функция, затем
страдает ее опорная, а в последующем и двигательная функция. Иногда
при этом вторично изменяются мягкие ткани и периферическая нервная
система.Клинически болезнь протекает длительно и бессимптомно. Основным ран¬
ним клиническим симптомом являются боли в костях, где протекает патоло¬
гический процесс. Боли умеренные, тянущие, усиливающиеся по ночам и при
изменении атмосферного давления, особенно при его снижении. Патологиче¬
ский процесс в кости приводит к ее деформации, особенно хорошо видной при
локализации в большеберцовой кости. Отмечается также увеличение черепа,
его деформация, при этом изменяется лицо больного. Локализация процесса
в позвоночнике проявляется уменьшением роста пациента при непропорци¬
онально развитых конечностях. Отчетливым клиническим проявлением бо¬
лезни Педжета становится патологический перелом. Возможны повторные пе¬
реломы. Вторичные изменения мышечно-связочного аппарата наблюдаются
при далеко зашедшем заболевании, которое проявляется гипотрофией мышц
и постепенно усиливающейся контрактурой суставов. Вторичные неврологи¬
ческие расстройства чаще возникают при наличии патологического процесса
в позвоночнике.Ранняя клиническая диагностика крайне затруднительна. При лаборатор¬
ных исследованиях показательно повышение активности щелочной фосфа-
тазы в сыворотке крови в 20-30 раз выше нормы, в то время как активность
кислой фосфатазы находится в пределах нормы.Отмечается также небольшое повышение содержания фосфора в сыворотке
крови и в моче при нормальной концентрации кальция.Сущность патологического процесса при деформирующей остеодистро¬
фии заключается в остеокластической резорбции губчатого вещества и кана¬
лов остеона с их замещением фиброретикулярной тканью, что дает картину
остеолиза. При болезни Педжета кость становится толще и мягче, в резуль¬
тате чего она не выдерживает физиологической нагрузки и деформируется.
Утолщение и деформация кости при заболевании хорошо видны на рентге¬
нограммах.
Остеодистрофии 413По данным Н, С. Косинской, деформирующая остеодкстрофия имеет два
типа течения — активный и торпидный — и две фазы процесса. При активном
типе течения заболевание проходит две фазы патологического процесса: фазу
остеолиза и фазу сочетания остеолиза и реконструкции костей ткани.Торпидное течение заболевания характеризуется ранним выявлением
остеобластической функции и ее преобладанием над резорбцией. Кость
пострадавшего находится при этом в фазе реконструкции, в результате чего
деформация кости прогрессирует медленно. Однако во вновь образованной
фиброретикулярной ткани возникают отдельные кисты, не характерные для
этого патологического состояния. У взрослых больных нередко толщина
кости увеличивается за счет повышенной остеобластической функции пе¬
риоста. При болезни Педжета в патологический процесс могут вовлекаться
мягкие ткани, такие как межпозвоночные диски, суставные хрящи, соеди¬
нительная ткань щвов черепа, а также мышцы и сухожилия у мест их при¬
крепления. Это поражение ведет к ограничению двигательной функции и
способствует ограничению трудоспособности больного. Последнее находит¬
ся в прямой зависимости от локализации, типа течения, фазы патологиче¬
ского процесса и числа пораженных костей, а также от состояния компенса¬
торных процессов и профессии больного. Так, при монооссальной форме и
торпидно протекающем заболевании при поражении бедренных и берцовых
костей трудоспособность практически не ограничивается. В то же время при
полиоссальной форме в фазе сочетания остеолиза и реконструкции костей
различной локализации возможно ограничение трудоспособности вплоть до
инвалидности.Известны случаи патологических переломов длинных трубчатых костей;
при этом показано неоперативное лечение, при перерождении в саркому —
оперативное.ГИПЕРПАРАТИРЕОИДНАЯ ОСТЕОДИСТРОФИЯ
(болезнь Реклингхаузена по МКБ-10)Гиперпаратиреоидная остеодистрофия (паратиреоидный остеоз, генерали¬
зованная фиброзная костная дистрофия, болезнь Реклингхаузена) была впер¬
вые подробно описана F. Recklinghausen в 1891 г.Патогенез ее состоит в усилении секреторной функции паращитовидных
желез с выделением паратгормона, что приводит к усилению резорбции кости
с нарушением минерального обмена, в частности к активному выделению
кальция с усилением выделительной функции почек. При первичном гипер-
паратиреозе не только нарушается фосфорно-кальциевый обмен, но и усили¬
вается выделение натрия и хлоридов. Последнее ведет к скоплению большого
количества солей в почечных канальцах, что способствует развитию мочека¬
менной болезни. При этом заболевании нарушается не только белковый и ми¬
неральный обмен в костной ткани, но также и углеводный обмен. В основе па¬
тогенеза вторичного гиперпаратиреоза лежит тяжелое хроническое поражение
почек. В связи с потерей кальция и накоплением фосфора в сыворотке крови
414ОртопедияРис. 236. Рентгенограммы голени при
гиперпаратиреоидной остеодистрофиибольного развиваются азотемия и по¬
чечный ацидоз, что резко снижает
остеобластическую функцию. Таким
образом, декомпенсация остеоблас-
тической функции в костной ткани
при первичном гиперпаратиреозе ве¬
дет к развитию генерализованной ос-
теодистрофии, а при вторичном ги¬
перпаратиреозе — к остеомаляции.Течение заболеванші хрониче¬
ское. Чаще им страдают женщины
в возрасте от 20 до 50 лет. К ранним
клиническим симптомам относятся
общая слабость и повышенная утом¬
ляемость. Больной становится ади-
намичным. Появляются признаки
гипотрофии мышц. К первым при¬
знакам нарушения функции почек
относятся полиурия с увеличением
содержания кальция в крови, жажда,
повышение аппетита при нарастаю¬
щей анемии. Уже в это время возмож¬
но появление признаков мочекаменной болезни. Затем развиваются признаки
висцерального синдрома: диспепсические расстройства в виде потери аппе¬
тита, появление запоров или поносов с тошнотой, рвотой, вплоть до ахилии.
В этот период рецидивируют язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной
кишки, желчнокаменная болезнь, панкреатит. В связи с перенасыщением ор¬
ганизма паратгормоном у больного нарушается функция миокарда, развивает¬
ся гипертоническая болезнь.Первый клинический симптом — появление нарастающих по интенсив¬
ности болей в костях в сочетании с обшей слабостью, адинамией и снижени¬
ем общего тонуса мышц. Возникновение патологического перелома длинных
трубчатых костей является ведущим клиническим признаком заболевания.
Биохимические показатели крови и мочи характерны: гиперкальциемия, ги-
перкальциурия, гипофосфатемия, гиперфосфатурия; увеличение активности
щелочной фосфатазы в сыворотке крови и содержания мукопротеинов.Рентгенологически определяется системный остеопороз в виде резко вы¬
раженного разрежения в связи с замещением костной ткани фиброретикуляр¬
ной, а также очаговая патологическая перестройка костей с истончением кор¬
кового слоя.Лечение состоит в сочетании общего лечения гиперпаратиреоидоза с мест¬
ным — радикальным удалением опухоли паращитовидной железы. При гру¬
бых деформациях опорно-двигательного аппарата, нарушающих статику, по¬
казаны операции типа корригирующей остеотомии в сочетании с алло- или
аутопластикой костной тканью.
Остеодистрофии 415ХОНДРОПАТИИ (по МКБ-10)Хондропатии — это изменения в скелете в результате дистрофии костных
тканей, возникающие в основном в детском и юношеском возрасте. Течение их
обычно хроническое, доброкачественное. Сущность остеодистрофии состоит
в местном нарушении кровообращения в костной ткани и появлении участков
асептического некроза губчатой кости под действием механической нагрузки.
Болезнь локализуется в эпифизах и апофизах трубчатых костей и тел позвон¬
ков. Чаще процесс возникает в нижних конечностях вследствие значительной
физической нагрузки на них.Наиболее частой локализацией в нижней конечности является головка бед¬
ренной кости. К редкой локализации хондропатии относятся бугор пяточной
кости, лобковая кость, грудинный конец ключицы, полулунная кость и сус¬
тавные поверхности плечевого, локтевого и коленного суставов.Хондропатия головки бедренной кости (юношеский остеохондроз головки
бедренной кости, болезнь Пертеса). Хондропатия головки бедренной кости,
или болезнь Легга—Кдльве—Пертеса, впервые описана в 1910 г, У нас в стране
она описана Э. Ю. Остен-Сакеном в 1924 г.Частота этого заболевания составляет 1,3 % от всех ортопедических заболе¬
ваний у детей. Возраст больных колеблется от 4 до 13 лет, часто страдают маль¬
чики. Возможны как односторонние, так и двусторонние поражения головок
бедренных костей,Хондропатия головки бедренной кости протекает по типу первичного асеп¬
тического некроза.Этиология — травма головки бедренной кости и нарушение ее кровоснаб¬
жения.Заболевание проходит следующие стадии.I стадия — некроза кости. Рентгенологически проявляется остеопорозом и
субхондральным асептическим некрозом головки.II стадия — деформации или сплющивания головки в результате ее перело¬
ма от сдавления или значительной физической нагрузки.I7J стадия — фрагментации — рассасывание некротически измененных и
сдавленных костных балок головки.IVстадия — остеосклероза, или восстановления, — при правильном и свое¬
временном лечении сплющенная головка восстанавливается и в то же время
изменяется ее первоначальная форма.V стадия — деформирующего артроза, с проявлением выраженной дефор¬
мации головки бедренной кости и нарушением ее функции — наблюдается
при отсутствии лечения или недостаточности его.Клиническая картина. Начало хондропатии скрытое, течение почти бессим¬
птомное. Позднее наблюдается появление боли в тазобедренном суставе, иног¬
да с иррадиацией в коленный сустав. Боль непостоянная, больше в конце дня,
ночью проходит. Вследствие неопределенности болей ребенок не обращает на
них внимания и целыми днями находится в движении. Значительно позднее
возникает ограничение ротации и отведения бедра, в этот период появляет¬
ся некоторая атрофия мышц конечности. Лабораторные данные не позволя-
416 ОртопедияРис. 237. Болезнь Пертесают выявлять каких-либо отклонений в состоянии больного. Температура тела
нормальная.При диагностике заболевания важна рентгенография тазобедренного
сустава в двух проекциях — в проекции Лаунштейна и в прямой проекции
с ротацией бедра внутрь и наружу. Изменения структуры головки бедренной
кости на рентгенограмме зависят от стадии заболевания и проявляются в виде
уменьшения головки, ее деформации, остеопороза, фрагментации или в на¬
личии склероза костной ткани (рис. 237). Различают пять стадий заболевания
(по С. А. Рейнбергу):I стадия — некроз — определяется изменение структуры головки бедрен¬
ной кости;II стадия — импрессионный перелом — снижение высоты головки и нару¬
шение ее сферичности с формированием подвывиха в тазобедренном суставе;III стадия — фрагментация с остеопорозом и кистозной перестройкой
в субэпифизарной зоне — подвывих головки, укорочение и утолщение шейки
бедренной кости;fVстадия — восстановление структуры головки и ее формы, но снижение
ее высоты;Vстадия — исход в деформацию головки и вертлужной впадины.Лечение болезни длительное и многоэтапное. Оно направлено на сниже¬
ние тяжести анатомических изменений в суставе в связи с болезнью и ростом
больного, нормализацию структуры костей, образующих сустав, и предупреж¬
дение деформации.Неоперативное лечение строго индивидуально, включает обязательный
постельный режим с запрещением сидеть и разгрузку сустава с помощью ман¬
жетного вытяжения за оба бедра, разведения их до угла 15°. Стопы фиксирова¬
Остеодистрофии417ны в среднем физиологическом положении гипсовыми лонгетами. Проводят
ежедневный массаж ягодичных мышц и мышц обеих конечностей. Физиоте¬
рапевтические процедуры (УВЧ, СВЧ, электрофорез, аппликации парафина,
озокерита и т. д.) проводятся в зависимости от стадии заболевания. Общие
сроки лечения также индивидуальны.Виды оперативных вмешательств. В начальной стадии (1—11 стадия) без при¬
знаков деформации головки бедренной кости производят аутопластику шейки
бедренной кости костно-мышечным комплексом тканей, взятым из апофиза
большого вертела. При прогрессировании изменений структуры в шейке и го¬
ловке и нарушении пространственного взаимоотношения компонентов тазо¬
бедренного сустава производят межвертельную деторсионно-варизируюшую
и медиализирующую остеотомию бедренной кости в сочетании с аутопласти¬
кой шейки костно-мышечным комплексом тканей.при неполном погружении головки в вертлужную впадину осуществляют
корригирующую остеотомию бедренной кости в сочетании с остеотомией таза
по Солтеру и транспозицией самой впадины.Наконец, при IV—V стадии, когда имеются деформация головки, сгибатель¬
ная контрактура бедра, боль и нарушение походки, производят корригирую¬
щие остеотомии таза и проксимального конца бедренной кости по индивиду¬
альной методике.После операции больные нуждаются в длительной реабилитации в восста¬
новительных центрах, в дальнейшем — в бальнеологическом лечении на ку-Рис. 238. Болезнь Кальве:
а — схема; б — трехмерная реконструкция патологически измененного отдела
позвоночника при компьютерной томографии
418Ортопедиярортах. Вопросы социальной и профессиональной адаптации решают инди¬
видуально. Трудоспособность этих людей ограничена.Болезнь Кальве. Хондропатия тела нижнего грудного или верхнего пояс¬
ничного позвонка встречается у мальчиков 7—14 лет.Признаки. Постепенно нарастающая боль в области пораженного позвонка,
выступание остистого отростка и болезненность его при нагрузке, пальпации.
Наблюдается умеренное напряжение мышц спины. На рентгенограммах — вы¬
раженное уплощение тела позвонка и его расширение (платибрахиспондилия).
Тело позвонка приобретает вид узкой полоски, передний край его выступает
кпереди, межпозвоночные пространства расширены (рис. 238).Лечение в основном неоперативное — исключение осевых нагрузок на по¬
звоночник (постельный режим), реклинирующая укладка (гипсовая кроват¬
ка), корригирующая гимнастика, развитие мышечного корсета,В последующем назначают ношение реклинирующего корсета до возраст¬
ной стабилизации позвоночника. Продолжительность лечения 2—5 лет.При прогрессирующей деформации позвоночника производят хирургиче¬
ское лечение.Болеань Шейермана—May. Хондропатия апофизов грудных позвонков,
преимущественно VH-X. Синонимы: хондропатический кифоз, юношеский
кифоз, болезнь Шморля, апофизит тел позвонков. Чаще наблюдается улиц
мужского пола 11-17 лет, продолжается года.Признаки. Появляются повышенная утомляемость мышц спины, снрїжєниє
мышечного тонуса, боли в спине, увеличение грудного кифоза и компенса-Рнс. 239. Болезнь Шейермана—May:
а — схема; б — М РТ грудного отдела позвонончика
Остеодистрофии419торного шейного и поясничного лордоза, что ведет к патологической осанке.
На рентгенограммах тела нескольких средних и нижних грудных позвонков
имеют выраженную клиновидную форму, замыкательные пластинки их не¬
ровные, высота межпозвоночных дисков уменьшена, возможны неодинаковая
ротация позвонков и сколиотическая деформация позвоночника (рис. 239).Лечение преимущественно неоперативное: реклинирующая гимнастика,
подводный массаж и контрастный душ, плавание, подводное вытяжение. При
выраженном кифозе с неврологическими проявлениями показано оператив¬
ное лечение.Болезнь Кюммелля. Травматический спондилит обнаруживают в основном
у мужчин молодого и среднего возраста.Рис. 240. Болезнь КюммелляРис. 241. Болезнь Кёлера I
420ОртопедияРис. 242. Болезнь Кёлера IIПричины: травма патологически из¬
мененного грудного позвонка (частич¬
ный асептический некроз).Признаки: локальная боль, исчеза¬
ющая через 2 нед. после травмы. Бес¬
симптомная стадия может длиться
несколько месяцев и лет, затем появ¬
ляются «беспричинные^ боли в груд¬
ном отделе позвоночника, иррадпиру¬
ющие по межреберьям. Подвижность
позвоночника ограничивается, фор¬
мируется кифосколиоз. На рентгено¬
граммах (томограммах) определяются
клиновидная деформация поражен¬
ного позвонка, явления остеопороза
(рис. 240).Лечение. При болевом синдроме
назначают постельный режим на 3—4 нед. на жесткой постели с валиком
для исправления кифоза, затем — но¬
шение корсета, ЛФК, физиотерапию.Болезнь Кёлера I. Хондропатия ла¬
дьевидной кости стопы наблюдается у детей в возрасте 3—12 лет.Признаки: отек тыльной поверхности стопы в проекции ладьевидной кости,
боли, усиливающиеся при ходьбе, хромота с опорой на наружный край стопы.
Заболевание длится 1—2 года. На рентгенограмме определяются деформация
ладьевидной кости в виде полумесяца, чечевицы, уплотнение костной струк¬
туры, фрагментация ядра окостенения. Прилежащие суставные щели расши¬
рены (рис. 241).Лечение неоперативное: разгрузка и иммобилизация конечности гипсовой
повязкой до 1—1 Vj После снятия повязки — ограничение статических на¬
грузок на стопу, тепловые процедуры, массаж, электрофорез йода и новокаи¬
на, ношение ортопедической обуви.Болезнь Кёлера II. Хондропатия головок плюсневых костей, чаще II плюс¬
невой кости (рис. 242).Признаки. Больного беспокоят выраженные боли в области головок плюс¬
невых костей, хромота, отечность тыльной поверхности переднего отдела сто¬
пы. Невыносимые боли возникают при ходьбе босиком, в обуви с мягкой по¬
дошвой по неровной поверхности. Болезненна пальпация головок плюсневых
костей, особенно и. Головки плюсневых костей увеличены, деформированы.
Наблюдается укорочение пальцев. Нагрузка по оси пальца и сжатие переднего
отдела стопы в поперечном направлении резко болезненны. Повторные трав¬
мы вызывают резкое обострение болезни.В I стадии отмечают небольшое уплотнение головки П плюсневой кости
(реже других). Во II стадии отмечают уплощение суставной поверхности го-
Остеодистрофии421ловки и увеличение ее плотности. Суставная щель расширяется. В ПТ стадии
происходит фрагментация головки плюсневой кости (рассасывание некроти¬
ческой костной ткани), суставная щель расширена. ВIV стадии (репаративной)
структура головки восстанавливается, становится однородной, но головка ос¬
тается деформированной, блюдцеобразной. Плюсневая кость укорочена, сус¬
тавная щель сужена. Развитие признаков деформирующего артроза плюснефа-
лангового сустава характерно для V стадии.Лечение неоперативное: гипсовый сапожок (3-4 нед.), ортопедическая
стелька, обувь (коррекция поперечного и продольного сводов стоны), массаж,
ЛФК, ультразвуковая терапия, лазеротерапия, грязевые и парафино-озокери-
товые аппликации, электрофорез йода и новокаина, радоновые, сероводород¬
ные, нафталановые ванны.При выраженных явлениях деформирующего артроза показано оператив¬
ное лечение.Длительность заболевания — от 1 года до 3 лет, в зависимости от своевре¬
менности и интенсивности лечения.Болезнь Кёнига. Рассекающий остеохондрит поражает коленный сустав пре¬
имущественно у лиц молодого возраста: средний возраст дебюта симптомов —
18 лет. В 85 % случаев патологический процесс локализуется на внутреннем
мыщелке бедренной кости, реже — на наружном мыщелке бедренной кости или
надколеннике. Развитию болезни способствуют травмы коленного сустава, про¬
фессиональные занятия спортом, врожденные вальгусные или варусные дефор¬
мации коленного сустава, гипермобильность связок или посттравматическая
нестабильность коленного сустава, привычный вывих надколенника.Признаки: периодические внезапные боли и припухання, ощущение неста¬
бильности, неустойчивости коленного сустава, его «блокады» с ограничениемРис. 243. Болезнь Кёнига
422ОртопедияРис. 245. Болезнь Осгуда—Шлаттера:
а — варианты нормы; б — варианты патологического состояния;
п — типичная рентгенологическая картинаамплитуды движений. На рентгенограммах (пневморентгенограммах) опреде¬
ляется овальный дефект суставной поверхности с отшнуровывагощимся фраг¬
ментом либо свободное внутрисуставное тело в полости сустава. Значительно
облегчает диагностику магнитно-резонансная томография коленного сустава
(рис. 243).Лечение оперативное — выполняют артроскопию коленного сустава, во
время которой определяют стабильность костно-хрящевого фрагмента. Если
фрагмент стабилен, то для стимуляции реваскуляризации выполняют его тун-
нелизапию тонким сверлом с последующим ограничением осевой нагрузки
на нижнюю конечность в течение 6-8 нед. Если фрагмент нестабилен, то воз¬
можна либо его фиксация при помощи шурупа или спиц, предпочтительнее
из рассасывающихся материалов, либо удаление с последующим замещением
дефекта суставной поверхности цилиндрическими костно-хрящевыми ауто¬
трансплантатами из менее нагружаемых периферических отделов наружного
врожденные и приобретенные деформации позвоночника 423и внутреннего мыщелков бедренной кости (мозаичная аутопластика). Осе¬
вую нагрузку на нижнюю конечность ограничивают в течение 4—6 нед. Если
имеется свободное внутрисуставное тело, то оно подлежит эндоскопическому
удалению, а дефект суставной поверхности восстанавливают при помощи мо¬
заичной аутопластики.Болезнь Кинбека. Асептический некроз полулунной кости кисти встречает¬
ся чаще у мужчин 20—40 лет, после травматических и патологических перело¬
мов, хронических микротравм.Признаки: дискомфорт, непостоянные боли в основании кисти при форси¬
рованных движениях и нагрузках, стойкая ограниченная припухлость на тыле
основания кисти, ограничение подвижности в лучезапястном суставе, ослаб¬
ление схватов, атрофия мышц предплечья, при переломах — острые боли. На
рентгенограмме определяются изменение формы и усиление тени полулунной
кости, фрагментация и деформация ее (рис. 244).Лечение: иммобилизация лучезапястного сустава циркулярной гипсовой
повязкой (2—3 мес.), тепловые процедуры, ультразвук, магнито- и лазеротера¬
пия, в запущенных случаях — оперативное лечение.Болезни Осгуда—Шлаттера и Синдига—Ларсена—Йохансена. Значитель¬
ные спортивные нагрузки у подростков, особенно в условиях дисплазии фемо-
ропателлярного сочленения или разгибательного аппарата коленного сустава,
в ряде случаев приводят к нарушению процесса костеобразования в области
бугристости большеберцовой кости (болезнь Осгуда—Шлаттера) или нижнего
полюса надколенника (болезнь Синдига—Ларсена—Йохансена).Клинически эти заболевания проявляются болью, усиливающейся при со¬
кращении четьгрехглавой мышцы бедра и припухлостью в области нижнего
полюса надколенника или бугристости большеберцовой кости. Объективное
обследование выявляет пальпаторную болезненность в области прикрепления
связки надколенника, припухлость и увеличение нижнего полюса надколен¬
ника или бугристости большеберцовой кости. Длительное течение заболева¬
ния приводит к развитию гипотрофии мышц пораженной конечности и не¬
значительному ограничению движений в суставе.При рентгенографическом обследовании определяют удлинение нижнего
полюса надколенника при болезни Синдига—Ларсена—Йохансена или увели¬
чение бугристости с отделением апофиза от большеберцовой кости в случаях
болезни Осгуда—Шлаттера (рис. 245). У большинства пациентов этой группы
также выявляются различные дисплазии феморопателлярного сустава, разги¬
бательного аппарата коленного сустава и положения бугристости большебер¬
цовой кости.Длительное неоперативное лечение, включающее ограничение нагрузок и
повторные курсы ФТЛ, приводит к выздоровлению у большинства пациентов,
страдающих остеохондропатией бугристости большеберцовой кости.Показанием к операции является сохранение болевого синдрома, несмотря
на повторные курсы неоперативного лечения. Хирургическое лечение заклю¬
чается в удалении костных разрастаний и очагов некроза с рассверливанием
кости для стимуляции ее регенерации.
424 ОртопедияВрожденные и приобретенные
деформации позвоночника(деформирующие дорсопатии
поМКБ-10)АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЗВОНОЧНИКАВрожденные аномалии позвоночника разделяются на: 1) морфологические
аномалии; 2) количественные аномалии и 3) нарушения местной дифферен¬
циации.К первым морфологическим аномалиям относятся признаки задержки раз¬
вития переднего отдела позвоночника (например, клиновидные позвонки или
полупозвонки) или признаки задержки развития заднего отдела позвоночника
(например, спондилолиз и как последствие его — спондилолистез) и, наконец,
слияние двух-трех позвонков.к количественным аномалиям относятся процесс генетической ассимиля¬
ции позвоночника в краниальном направлении — окципитализация Ср люм-
бализация Sj; в каудальном направлении — сакрализация 1^К нарушениям местной дифференциации относится местная дифферен¬
циация в виде недоразвития части позвоночника: в заднем отделе позвоноч¬
ника — spina bifida occulta; в переднем отделе позвоночника не соединяется
одна половина позвонка и дуги с другой половиной тела позвонка и дуги
в результате неслияния двух отдельных ядер окостенения — это платиспон-
дилия с передним и задним рахишизисом, т. е. незаращение тела и дуги по¬
звонка.В развитии позвонка различают три стадии: перепончатую, хрящевую
и костную, окостенение его происходит из трех ядер — одного в теле и двух
в дужке. Поэтому нарушение развития позвоночника приводит к тому или
иному патологическому состоянию.к морфологическим вариантам врожденной аномалии наиболее часто от¬
носится задержка развития переднего отдела позвоночника, в частности кли¬
новидные полупозвонки.Они состоят из полутела с наличием верхней и нижней эпифизарных
пластинок с одной полудугой и поперечным отростком. Если полупозвонок
расположен в грудном отделе, то он имеет добавочное ребро. Наличие кли¬
новидного полупозвонка ведет к сколиотической деформации позвоночни¬
ка, а задние клиновидные позвонки — к кифотической деформации. Если
встречаются два альтернирующих полупозвонка, расположенных на проти¬
воположных сторонах оси позвоночника, то прогрессирование деформации
незначительно.Для оценки характера развившегося патологического состояния необходи¬
мо динамическое наблюдение в процессе роста ребенка.
Врожденные и приобретенные деформации позвоночника425БЛОКИРОВАНИЕ (КОНКРЕСЦЕНЦИЯ) ПОЗВОНКОВКонкресценция позвонков также относится к морфологическим вариан¬
там врожденной аномалии позвоночника. При полном блокировании насту¬
пает слияние тел и заднего отдела позвоночника. В шейном отделе позвоноч¬
ника это приводит к синдрому Клиппеля—Фейля. Первый тип заболевания
состоит в сращении атланта (С^) и эпистрофея (С^^) между собой и с другими
шейными позвонками (но не более четырех). При этом возможно также неза-
рашение дужек позвонков {spina bifida). При втором типе синдрома происходит
синостозирование атланта с затылочной костью.Признаки, Клиническая картина состоит из триады: укорочение шеи, низ¬
кая граница волос и ограничение подвижности головы (рис. 246). Это состоя¬
ние нередко сочетается с аномалией развития лопатки (деформация Шпренге-
ля) — высоким ее стоянием, вдавлением основания черепа {impressio basilaris),
наличием полупозвонков. Обязательны при этом синдроме неврологические
расстройства в виде нарушения чувствительности, парезов, параличей. Опре¬
деляется снижение электрической возбудимости мышц шеи, нередко нистагм.
Обычно прогноз для функции и исправления деформации неблагоприятный.
В раннем детском возрасте показана специальная ЛФК для разработки движе¬
ний в шейном отделе позвоночника. С возрастом, особенно после окончания
роста, выявляются вторичные дегенеративные изменения в позвонках, конт¬
рактуры в мышцах, нередко отмечается компенсаторный сколиоз, ослабляется
вентиляционная способность легких в верхних отделах.Лечение при обострении сопутствующих осложнений: проведение корриги¬
рующей гимнастики, ношение мягкого воротника Шанца.Рис. 246. Больной с синдромом Клиппеля—Фейля
426ОртопедияРис. 247. Сакрализация (а) и люмбализация (б)К количественному варианту врожденной аномалии позвоночника отно¬
сятся также сакрализация и люмбализация.При сакрализации отмечаются переход V поясничного позвонка в крестцо¬
вый отдел и их слияние (рис. 247, а).При люмбализации (рис. 247, б) имеет место переход I крестцового позвон¬
ка в поясничный отдел. Различают истинную полную сакрализацию, когда,
наряду со слиянием тела L и S позвонков, сливаются увеличенные попереч¬
ные отростки тела L с подвздошной костью. Неполная сакрализация заклю¬
чается в слиянии тел позвонков L и S , а поперечные отростки поясничного
позвонка при этом лишь увеличены. 0^»ычно эти аномалии нередко являются
причинами сколиоза или пояснично-крестцовых болей. Наличие подвижно¬
сти в аномальных сочленениях приводит к развитию спондилоартроза в них.
Боли могут быть связаны с развитием остеохондроза в измененном отделе по¬
звоночника.Лечение в основном симптоматическое. При упорных мучительных болях
резецируют аномальные сочленения поперечных отростков позвонков Ц иНЕЗАРАЩЕНИЕ ТЕЛА ПОЗВОНКА ИЛИ ДУГИ(SPINА BIFIDA ANTERIOR ET POSTERIOR)Синостоз ядер окостенения Б дуге позвонка у основания остистого отрост¬
ка наступает к трем годам, однако в пояснично-крестцовом отделе этот про¬
цесс может длиться до 12 лет. Неполное закрытие крестцового канала может
быть частичным (Sj) и реже тотальным (рис. 248).Причины: пороки развития медуллярной трубки и мезобласта или позвоноч¬
ника в позднем периоде развития плода. Генез неясен.
Врожденные и приобретенные деформации позвоночника427Рис. 248. Spina bifida posterior Ц-S,, спондилолиз Ц справаПри spina bifida aperta через де¬
фект позвоночного канала выпячи¬
вается грыжа с оболочками спинного
мозга {meningocele) или спинной мозг
(myelocele), В этом случае больные
нуждаются в пластической опера¬
ции — ликвидации грыжевого выпя¬
чивания.При spina bifida occulta (без развития
спинномозговой грыжи) у больных мо¬
гут появляться боли по типу пояснич-
но-крестцового радикулита.Лечение обычно симптоматическое.
Физиотерапевтические процедуры (диа¬
динамотерапия, парафиновые аппли¬
кации), паравертебральные блокады,
массаж мышц. При упорном болевом
синдроме показано удаление нависаю¬
щего сверху остистого отростка.Рахишизис — одновременное неза-
ращение тела и дужки поясничного
позвонка (рис. 249). Эта аномалия до¬
вольно часто ведет к развитию сколио¬
за. Лечение неоперативное, симптома¬
тическое.Рис. 249. Гипертрихоз в пояснично-
крестцовом отделе позвонончника
при рахишизисе
428ОртопедияспондилолизПри задержке развития заднего отдела позвоночника, когда имеет место
несращение дуги позвонка в межсуставной области или в области ножки дуги,
возникает спондилолиз (рис. 250, а). Этот дефект дуги может быть заполнен
или соединительной, или хрящевой тканью и может быть как односторонним,
так и двусторонним.Рис. 250. Рентгенограммы пояснично-крестцового отдела позвоночника
при спондилолизе L, (а) и спондилолистезе (б), в — схема оценки степени
выраженности спопдилолистеза (1—4)
Врожденные и приобретенные деформации позвоночника 429Причины. По этиологии спондилолиз может быть врожденным, приобре¬
тенным и смешанным. В первом случае он возникает при неслиянии двух
ядер окостенения, из которых образуется данная половина дуги, во втором —
при трофических и статических изменениях в этом отделе дуги под действием
постоянных микротравм или вследствие особенностей анатомического стро¬
ения.Частота спондилолиза колеблется от 2,8 % до 9,6 %. До 20 лет спондилолиз
встречается у лиц мужского и женского пола в соотношении 1:1, а после 20 лет
у мужчин в 2 раза чаще. По локализации спондилолиз, как правило, встреча¬
ется в поясничном отделе позвоночника, по данным S. Frieberg, в следуюш;ем
порядке: на тело L приходится 67,7 %, на L — 25,8 %, на L — 4,7 %, на L —
l,3%,HaL-0,4^. ^ "Признаки. Больного беспокоят периодические умеренные боли в пояснич¬
ной области при длительном сидении в вынужденной позе, резком вставании,
длительной ходьбе, реже при наклонах туловиш;а. При осмотре выявляется на¬
пряжение длинных мышц спины на этом участке, увеличение поясничного
лордоза.Поколачивание по остистым отросткам при наклоне туловища вперед вы¬
зывает боль в области измененного позвонка.Для уточнения диагноза необходимо рентгенологическое обследование по-
яснично-крестцового отдела позвоночника в двух стандартных и в косой про¬
екции. Косая проекция позволяет выявить ш;ель в области перешейка дужки
поясничного позвонка.Распознавание спондилолиза невозможно ранее 6-8 лет, т. е. до слияния
ядер окостенения в дужках позвонков.Лечение спондилолиза, особенно двустороннего, с угрозой развития спон-
дилолистеза, должно быть оперативным, как при спондилолистезе, путем кост¬
но-пластической фиксации нижнепоясничного и крестцового отделов позво¬
ночника.Профилактика заключается в устранении предвестников спондилоли¬
за ~ гиперлордоза и горизонтального положения крестца, которые выходят за
пределы физиологических границ. Она состоит в укреплении мышц живота и
спины путем корригирующей гимнастики, массажа, плавания для ликвида¬
ции и коррекции этих элементов. Рекомендуется ношение реклинирующего
ортопедического корсета.СПОНДИЛОЛИСТЕЗСпондилолистез — длительный патологический процесс в позвоночнике,
проявляющийся в соскальзывании чаще всего тела L относительно тела S
(рис. 250, б, в).Причины. Предрасполагаюшими факторами к спондилолистезу являют¬
ся спондилолиз, горизонтальное положение крестца и травма позвоночника.
Спондилолистез как следствие спондилолиза наблюдается в 67 % случаев,
430Ортопедияпреимущественно у мужчин, занимающихся тяжелым физическим трудом.
Чаше страдает поясничный отдел, очень редко — шейный.В этиологии спондилолистеза основную роль играет двусторонний спон-
дилолиз, однако причиной могут служить недоразвитие суставных отростков,
их отсутствие, дегенеративно-дистрофические изменения в дугоотростчатых
суставах, а также дегенерация суставного диска.Признаки. В клинической картине на первом месте стоит болевой синдром
в поясничной или пояснично-крестцовой области, чаше усиливающийся при
длительном сидении, стоянии или ходьбе.При осмотре и пальпации определяются углубление под выступающим ос¬
тистым отростком, чаше 1^, рефлекторное напряжение длинных мышц спины
(т. erector spinae), горизонтальное положение крестца, компенсаторное образо¬
вание кифоза выше места увеличенного гиперлордоза (симптом Турнера), уко¬
рочение поясничного отдела позвоночника в результате соскальзывания по¬
ясничного позвонка кпереди и книзу; некоторое выпячивание грудной клетки
и живота, образование кожных складок по обеим сторонам позвоночника
в поясничной области в результате «оседания» туловища, ограничение на¬
клона туловища кпереди. В результате раздражения корешков спинного мозга
выявляется положительный симптом Бабинского или перекрестный симптом
Ласега.Походка у таких больных своеобразная — по типу походки канатоходца,
когда при ходьбе нижние конечности согнуты в тазобедренных и коленных
суставах, а стопы устанавливаются на одной линии с небольшим скрещива¬
нием.Ведущим исследованием в постановке диагно¬
за является рентгенологическое (в двух стандарт¬
ных и в косой проекции с добавлением функцио¬
нальных рентгенограмм при наклонах туловища
и экспозиции в боковой проекции). На рентгено
трамме в прямой проекции высота сместившегося
позвонка уменьшается и он проецируется на вер¬
хний отдел крестца в виде дуги («шапка жандар¬
ма»), выявляется также сужение межпозвоночной
щели. На рентгенограмме в боковой проекцииРис. 251. Схема с рентгенограммы поясничного отдела,
произведенной в Элементы мелких суставов:1 — верхний суставной отросток; 2 — нижний суставной
отросток; 3 — суставная щель; 4 — поперечный отросток
на снимаемой стороне; 5 — проекция корня дужки
Врожденные и приобретенные деформации позвоночника431в области дуги позвонка видна
щель. В косой проекции виден
положительный симптом Рохли¬
на— излом прямой вертикаль¬
ной линии, проведенной через
суставные щели дугоотростчатых
суставов в результате смещения
позвонка с суставными отрост¬
ками кпереди (рис. 251).В боковой проекции опреде¬
ляется положительный синдром
«воробьиного хвоста» (Турнера),
когда выявляются черепицеоб¬
разное сползание остистого от¬
ростка измененного позвонка на
остистый отросток расположен¬
ного выше позвонка (рис. 252) и
положительный синдром Мер¬
сера ~ увеличение продольного
размера патологически изменен¬
ного позвонка (от переднего кон¬
тура тела до верхушки остистого
отростка) по сравнению с выше-
расположенным позвонком.Рис. 252. СпондилолистезРис. 253. Репозиция при свежем сиондилолисте:?е:
а — одномоментная; б — постепенная
432ОртопедияРнс. 254. Костно-пластические операции при спондилолистезе (схемы):
а — задний спондилодез по X. Мейердингу; б — задний спондилоде;і но Босворту;
в — передний спондилодез по В. Д. Чаклину; г — передний спондилодез по Я. Л. Цивьяну;
д — передний спондилоде:з по А. А. Коржу
врожденные и приобретенные деформации позвоночника 433Клиническая картина спондилолистеза многообразна и зависит от типа
заболевания, его степени и периода.По этиологическому признаку различают:1) затяжной спондилолистез на почве дисплазии и дистрофических изме¬
нений в дугах позвонков;2) острый спондилолистез — под действием травмы (перелом или передо-
мовывих).в зависимости от направления смещения позвонка спондилолистез может
быть передним (истинным), задним (ложным), латеральным (также ложным,
возникающим в результате неоднократных травм).Выделяют (по X. Мейердингу) спондилолистез — смещение телапозвонка на 'Д, IIстепени — на Ш степени — на V4 и IVстепени — на всю
поверхность тела позвонка (см. рис. 250, в).Развитие спондилолистеза может проходить без осложнений и с ослож¬
нениями — резкими болями, корешковым синдромом, ишиалГИЯМИ, паре¬
зами.Лечение спондилолистеза находится в прямой зависимости от раннего его
распознавания. Неоперативное лечение обычно проводят в период обсле¬
дования и динамического наблюдения за характером течения заболевания.
Оно состоит в ограничении стояния, ходьбы, ношения тяжести и наклонов
туловища. В течение дня обязательный отдых — лежание на жесткой посте¬
ли, лучше с согнутыми под прямым углом ногами в тазобедренных и колен¬
ных суставах. Обязательно ношение поддерживающего бандажа или мягкого
корсета. Необходимы занятия ЛФК, плаванием и проведение массажа для
укрепления мышц спины и живота.При болях назначают физиотерапевтические процедуры: диадинамиче-
ские токи, электрофорез новокаина, ультразвук, парафиновые аппликации,
грязелечение и др. Назначают инъекции анальгина, реопирина, витаминов
группы В, бальнеолечение (курорты Сочи, Нальчика, Пятигорска и т. д.).Оперативное лечение показано при упорных болях и нарастании невроло¬
гических симптомов с прогрессированием смещения тела позвонка. В пре¬
доперационном периоде, особенно при свежем спондилолистезе травматиче¬
ской этиологии, показана одномоментная или постепенная репозиция
(рис. 253).Оперативное лечение заключается в выполнении заднего или переднего
спондилодеза (рис. 254),Пребывание больного после операции на функциональной кровати, обя¬
зательно с проведением ЛФК. Постельный режим — до 2 мес. Затем накла¬
дывают гипсовый корсет и больного выписывают домой. Носить корсет не¬
обходимо не менее года с последующим обязательным ношением жесткого
съемного шинно-кожаного корсета.Сроки ношения корсета индивидуальны и зависят от степени перестрой¬
ки трансплантатов, удержания позвоночника в правильном положении и ха¬
рактера трудовой деятельности.
434ОртопедияСтатические и дистрофические
деформации скелетаНАРУШЕНИЕ ОСАНКИОсанка — положение тела в пространстве (сидя и стоя), активное удержание
тела в пространстве (рис. 255). Зависит она от конституции, функционального
состояния мышц, психического состояния.В норме у каждого ребенка в зависимости от его функционального состоя¬
ния бывает три типа нормальной осанки (табл. 17).По активной осанке судят о ее нарушениях.Факторы, влияющие на формирование правильной выпрямленной осанки:— тонус мышц;— врожденные деформации скелета;— несостоятельность связок;— хронические заболевания;— состояние интеллекта;— тренированность.Таблица 17. Типы нормальной осанкиТип нормаль¬
ной осанкиЧем обеспечиваетсяОсанкапокояОсобенностиАдаптация суставныхповерхностейНатяжение капсулсуставовСвязкиМинимальное мы¬
шечное напряжениеЧем характеризуетсяНе контролируется
вниманиемОсанка при¬
вычная
(автомати¬
ческая)Осанка вы¬
прямленная
(активная)Адаптация суставныхповерхностейНатяжение капсулсуставовСвязкиПривычное напряже¬
ние мышцУсилен грудной кифоз и
поясничный лордоз
Сутулая спина
Грудная клетка уплошена
Живот выпячен
Переразгибание в сус¬
тавахВальгусное отклонение
голеней и стопНе контролируется
вниманием
Формируется к 5-
6 годамСимметричное располо¬
жение надплечий
Позвоночник и таз
имеют физиологические
наклоныАдаптация суставныхповерхностейНатяжение капсулсуставовСвязкиАктивное напряже¬
ние мышцКонтролируется вни¬
маниемПринимается на какое-
то времяОценивается пробами
на нагрузку с выпрям¬
ленными руками (по
Маттиашу)Позвоночник разогнут
Наклон таза максимально
уменьшенКонечности выпрямлены
Статические и дистрофические деформации скелета435Осанка считается нарушенной, если при выполнении выпрямленной осан¬
ки появляются боковые отклонения позвоночника, усиливаются изгибы в са¬
гиттальной плоскости, имеется асимметрия надплечий и треугольников та¬
лии, перекос таза.Виды нарушенной осанкиНарушение осанки во фронтальной плоскости:• Сколиотическая осанка.Нарушение осанки в сагиттальной плоскости (рис. 256):• Усиление изгибов:— круглая спина;— сутулая спина;— кругловогнутая спина.• Уменьшение изгибов:— плоская спина;— плосковогнутая спина.Нарушение осанки в двух плоскостях:• Лордосколиотическая спина;• Кифосколиотическая спина.Педиатр в поликлинике или школьный врач должен своевременно распоз¬
навать представленные типы нарушений осанки у детей и принимать своевре¬
менные меры для профилактики патологических искривлений позвоночника.
Принцип ортопедического лечения таких детей должен состоять в укреплении
здоровья — пребывание детей на воздухе, солнце, активные игры, хорошее
питание, ЛФК, массаж, занятия плаванием. У детей школьного возраста не¬
обходимо обратить внимание на специальную корригирующую гимнастику,Рис. 255. Типы нормальной осанки;
а — в покое; б — привычная
(«автоматическая»); в — выпрямленная
(активная)Рис, 256. Виды искривлений позвоночника
(по StafTel):
а — норма; б — гиперлордоз; в — кифоз;
г — плоская спина
436 Ортопедиячередование занятий в школе и на улице, формирование правильной осанки
при ходьбе и сидении.КИФОЗКифоз — деформация грудного отдела позвоночника в сагиттальной плос¬
кости с выпуклостью кзади.Кифоз бывает как врожденного, так и приобретенного происхождения.
Врожденные кифозы возникают вследствие аномалии развития тел грудных
позвонков (чаще возникают полупозвонки или конкресценции позвонков
в передних отделах) и встречаются крайне редко. Они прогностически не¬
благоприятны, прогрессируют и дают значительное число неврологических
осложнений. По классификации R. Winter выделяют три типа врожденных
кифозов: I тип обусловлен нарушением формирования тел позвонков; II тип —
нарушением сегментации тел позвонков; III тип — смешанными или недиф¬
ференцируемыми пороками тел позвонков.Врожденные кифозы встречаются также при наследственных системных
заболеваниях скелета.Неоперативное лечение в большинстве случаев неэффективно.Кифозы по этиологии чаще бывают приобретенными, в результате сла¬
бости мышц спины, с усилением нормального грудного кифоза и переходом
его в патологический тип осанки. Они обычно развиваются у детей в период
усиленного роста, когда развитие мышечной системы отстает от роста костей.
Нередко слабость мышечной системы обусловлена частыми заболеваниями
ребенка в период роста, врожденной слабостью мышечной системы, рахи¬
том и т. д.Кифоз рахитической этиологии появляется на первых месяцах жизни (от5 до 12 мес) и выявляется в грудном и поясничном отделах. Величина изги¬
ба обычно увеличивается к концу первого года жизни, когда ребенок сидит
и начинает ходить. В положении лежа на животе деформация позвоночника
исчезает, что служит важным симптомом при дифференциальной диагности¬
ке с туберкулезным спондилитом, когда угловая деформация грудного отде¬
ла позвоночника при этом не расправляется. При позднем рахите у ребенка
4—6 лет и в более старшем возрасте деформация позвоночника принимает вид
фиксированных кифозов или кифосколиозов (рис. 257).Лечение ■рг.штшійското кифоза неоперативное. Это витаминотерапия, УФО,
корригирующая гимнастика, массаж спины и живота, соляно-хвойные ванны
и плавание. Рекомендуется специальный двигательный режим. После актив¬
ного лечения деформация позоночника почти бесследно исчезает. В этот пе¬
риод рекомендуется ношение реклинирующих корсетов трехточечного типа.Кифоз на почве остеохондропатии встречается в основном в возрасте П-
17 лет, чаще у мальчиков. Болезнь носит название юношеского кифоза или бо¬
лезни Шейерманна—May (по именам впервые описавших ее ученых). В ее основе
лежит процесс дистрофического поражения апофизов тел позвонков и межпоз¬
воночных дисков неясной этиологии, приводящий к формированию клиновид-
Статические и дистрофические деформации скелета437Рис. 257. Кифосколиоз при рахитеных ПОЗВОНКОВ. В отличие от рахитического, кифоз при болезни Шейерманна—
May фиксированный, не распрямляющийся в положении лежа.Лечение юношеского кифоза у растущего ребенка направлено на предуп¬
реждение прогрессирования деформации, исправление или уменьшение име¬
ющегося кифоза. Комплексное лечение включает специфические ЛФК и ФТЛ
для укрепления мышц спины, ограничение вертикальных перегрузок позво¬
ночника; коррекцию общего гомеостаза для улучшения трофики тел позвон¬
ков и межпозвоночных дисков, при тяжелых деформациях позвоночника, со¬
провождающихся выраженной болевой или неврологической симптоматикой,
показано оперативное лечение.Оперативные методы разделяются на функциональные и косметические.
Они зависят от возраста больного, типа кифоза и характера патологических
изменений спинного мозга и позвоночного канала. Применяют следующие
операции:1) стабилизирующие — задний спондилодез, передний спондилодез, кор-
породез, инструментальная фиксация позвоночника;
438Ортопедия2) декомпрессивно-стабилизирующие — передняя декомпрессия спинного
мозга, передний спондилодез, инструментальная (передняя и задняя) костно¬
пластическая фиксация позвоночника;3) корригирующие — инструментальная коррекция кифоза в сочетании
со стабилизирующими или декомпрессивно-стабилизирующими вмешатель¬
ствами.ЛОРДОЗЛордоз — деформация в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной
плоскости с выпуклостью кпереди.Развитие заболевания возможно при наличии значительных рахитических
или туберкулезных кифозов, как компенсаторная деформация при резком на¬
клоне таза; при патологических или врожденных вывихах бедер, контрактурах
тазобедренных суставов на почве полиомиелита и т. д. Врожденная аномалия
встречается редко.Лечение лордоза предусматривает устранение основной причины. В основ¬
ном применяют ЛФК, специальные укладки, вытяжение с одновременными
физиотерапевтическими процедурами (ванны, парафин, озокерит).СКОЛИОТИЧЕСКАЯ ОСАНКАСколиотическая осанка — появление нефиксированного, функциональ¬
ного искривления во фронтальной плоскости позвоночника. Оно нередко
сочетается с плоской спиной, асимметричным ослаблением мышц спины, а
нередко и всей мускулатуры ребенка. В положении стоя выявляются асим¬
метрия надплечий, неравномерное отстояние лопаток от средней линии по¬
звоночника, асимметрии треугольников талии и незначительное отклонение
оси позвоночника во фронтальной плоскости. В положении лежа на живо¬
те искривления позвоночника исчезают.
При наклоне туловища кпереди или по¬
тягивании ребенка за голову отклонение
позвоночника исчезает. Рентгенограмма
позвоночника от С до S , стоя или лежаVII i’В задней проекции, позволяет точно ус¬
тановить диагноз. При сколиотической
осанке в положении стоя на рентгеног¬
рамме видно некоторое отклонение поз¬
воночника во фронтальной плоскости, а
В положении лежа оно исчезает. При этом
одновременно устраняется патологическая
ротация тел позвонков вокруг вертикаль¬
ной оси в результате расслабления мышц
спины. Это указывает на лишь функцио-
Рис. 258. Правильная рабочая осанка нальный характер изменений.
Статические и дистрофические деформации скелета 439У детей с нарушением осанки следует систематически проводить ЛФК, мас¬
саж спины и живота, они должны регулярно заниматься плаванием. В школе
и дома необходимо следить за рабочей позой во время занятий (рис. 258). Ре¬
бенок должен соблюдать режим с отдыхом днем; ночью спать на полужесткой
постели со щитом и небольшой плоской подушкой под головой. Сон и отдых
должны быть преимуш[ественно на спине и на животе.сколиозСколиоз — фиксированное боковое отклонение позвоночника с торсией и
деформацией тел позвонков, а также с изменением нервно-мышечной и соеди¬
нительной ткани. Это патологическое состояние выявляется у 10,2-27,6 % от
числа детей с ортопедическими заболеваниями. Оно связано с тремя различ¬
ными этапами развития позвоночника — окостенением тел, дужек позвонков,
апофизов тел, отростков и синостозированием зон роста. Ориентировочные
сроки первого этапа — от О до 8 лет, второго этапа — от 8 до 14 лет и третьего —
от 15 до 17 лет. Рентгеноанатомическая картина нормального позвоночника
у детей до 12-летнего возраста отличается от рентгенологической картины
у взрослого наличием несращения дужек позвонков L и S и особенностя¬
ми процессов оссификации апофизов тел позвонков, которые заканчиваются
к 15-16 годам (рис. 259).Анализ оссификации апофизов области крыльев подвздошных костей поз¬
воляет, наряду с рентгенографией подвздошной кости в задней проекции с за¬
хватом пояснично-крестцового отдела позвоночника, оценить симптом Рис-
сера (рис. 260), т. е, характер окончания роста ребенка.По этиологии сколиозы подразделяют на врожденные и приобретенные
(по классификации М. В, Волкова, Е, К, Никифоровой и А. Ф. Каптелина).
К врожденным относятся аномалии развития позвоночника и диспластиче-
ские сколиозы на почве недоразвития шейного и пояснично-крестцового от¬
дела, К приобретенным относятся неврогенные, рахитические, статические и
идиопатические.Врожденный сколиоз обусловлен сращением двух позвонков или более, на¬
личием добавочных полу позвонков, синостозом ребер, аномалией развития
дужек и отростков позвонков и т. д. Это приводит к асимметрии роста позво¬
ночника, выявляемой чаше в раннем детском возрасте (на первом году жизни).
Особенностями течения сколиоза являются его медленное прогрессирование,
деформация на ограниченном участке и компенсаторные противоискривле-
ния с более пологой дугой позвоночника.mnnm—11V \VIiv8-0 лет 10 лет 11-12 лет 13 лет 14-15 лет 16 летРис. 259. Стадии оссификации апофизов тел позвонков
440ОртопедияРис. 260. Апофизарный тест Риссера:1—5 — зоны окостенения у детей от 10 до 15 летДиспластический сколиоз развивается на почве недоразвития пояснично-
крестцового отдела позвоночника (незаращение дужек позвонков, аномалия
развития тела или S , односторонняя сакрализация или люмбализация).
Это наиболее тяжелая ^орма деформации. Чаще он выявляется в возрасте
8—10 лет, склонен к быстрому прогрессированию. Основная дуга искривления
приходится на поясничный отдел.Неврогенный сколиоз возникает в основном на почве перенесенного по¬
лиомиелита, миопатии, спастических церебральных параличей, сирингоми¬
елии. В основе паралитического сколиоза
лежит поражение двигательных нейронов
спинного мозга с вторичными изменениями
в мышцах спины и живота. Это заболевание
развивается в основном на первом году вос¬
становительного периода, когда четко выяв¬
ляется выпадение функции определенных
групп мышц. Одновременно появляются
нейротрофические изменения позвоночни¬
ка, изменения в сумочно-связочном аппа¬
рате и обменно-гормональные нарушения.
Все это наряду с неправильной статической
нагрузкой на позвоночник в период роста ре¬
бенка приводит к развитию тяжелой дефор¬
мации (рис. 261).Важную роль в профилактике прогрес¬
сирования деформации играет правильное
положение ребенка в постели в острой ста¬
дии заболевания; в восстановительном пе¬
риоде — соответствующее бальнеолечение,ЛФК, массаж и ношение ортопедического
Рис. 261. Правосторонний груднойтх г ivUUt/Cla*СКОЛИОЗ IV стадии
Статические и дистрофические деформации скелета441Рахитический сколиоз обусловлен основным заболеванием, влияющим на
костную систему растущего организма. При этом возникают остеошроз тел
позвонков, деформация нижних конечностей, изменения нервно-мышечного
и сумочно-связочного аппарата. Во время роста ребенка с увеличением массы
тела и изменением опорно-двигательного аппарата увеличиваются физиоло¬
гический грудной кифоз и поясничный лордоз.Нарушение роста в зоне апофизов тел позвонков, слабость мышечной систе¬
мы приводят у этих детей к торсии тел позвонков и деформации их на участках
наибольшей нагрузки, т. е. на вершине искривления. Нередко рахитический
сколиоз проявляется в 2—3 года и связан с избыточной и нефизиологичной
нагрузкой на весь опорно-двигательный аппарат при неправильном сидении,
избыточной ходьбе, при условии недостаточного общеукрепляющего и специ¬
фического лечения.Статические сколиозы развиваются вследствие заболеваний нижних ко¬
нечностей (чаще при врожденном вывихе бедра). Профилактическими мера¬
ми являются раннее лечение основного патологического состояния и соответ¬
ствующая компенсация укорочения конечности.Идиопатический сколиоз — наиболее распространенная форма деформа-ции
позвоночника. Существует множество теорий его возникновения. Т. С. Заце¬
пин, Р. Р. Вреден и М. И. Куслик предложили теорию нервно-мышечной не¬
достаточности. И, А. Мовшович счи¬
тает причиной его возникновения
нарушения роста позвоночника на
фоне патологических изменений в
организме, а также статико-динами-
ческие расстройства функции позво¬
ночника. Л. К. Закревский указыва¬
ет на нейротрофические изменения
костной и нервно-мышечной тканей
в период роста детей наряду с увели¬
чением физиологической нагрузки,
что ведет к расстройству энхондраль-
ного костеобразования в позвонках,
их остеопорозу и, как следствие, к де¬
формации позвоночника.Идиопатический сколиоз имеет
некоторые своеобразные признаки.Он чаще возникает у детей 10-12 лет и
старше (до полового созревания). Чаще
сколиоз наблюдается у девочек.Клиническая картина скольюза
характеризуется постепенной дефор¬
мацией позвоночника в сагиттальной
плоскости, а затем во фронтальной
с торсией позвонков и задержкой рос¬
та позвоночника в длину.Рис. 262. Схема первичного
правостороннего сколиоза в грудном
отделе позвоночника.
Стрелками указаны торсия позвонков
на разных уровнях и ротация грудной
клетки и таза
442ОртопедияПри развитии тяжелой степени сколиоза возможны признаки пареза и па-
раличей нижних конечностей. С окончанием роста ребенка прогрессирование
сколиоза прекращается.В патогенезе сколиоза важную роль играет нейродистрофический процесс
в костно-хрящевой ткани позвоночника с изменениями в мышечно-связоч¬
ном аппарате и статико-динамическими нарушениями, что ведет к резкому
искривлению позвоночника в сагиттальной плоскости. В процессе роста про¬
грессирование деформации в грудном отделе сочетается с торсией тел позвон¬
ков, клиновидной деформацией их, изменением межпозвоночных дисков, что
ведет к увеличению лордоза в поясничном отделе позвоночника и ротации
крестца и всего таза (рис. 262).Диагностика. Больного обследуют в трех положениях: стоя, сидя и лежа. В по¬
ложении стоя ребенка осматривают с головы до ног, в первую очередь определя¬
ют длину нижних конечностей, затем наличие или отсутствие контрактур сус¬
тавов конечностей или деформаций, положение таза и туловища. При осмотре
туловища обращают внимание на горизонтальность уровня надплечий, распо¬
ложение углов лопаток относительно позвоночника, симметрию «треугольни¬
ков талии», где основанием служит внутренняя поверхность верхних конечнос¬
тей, а сторонами — наружные контуры грудной клетки и поясничной области.Специальным карандашом на кожу наносят точки
соответственно остистым отросткам позвонков от
верхнего шейного до поясничных. Затем исследуют
подвижность позвоночника во всех направлениях,
характер напряжения мышц, изменения контуров
туловища и рельефа остистых отростков.В положении сидя отмечают горизонтальность
установки таза, изменение кривизны позвоночни¬
ка и положения надплечий. Необходимо опреде¬
лить степень растяжения позвоночника при потя¬
гивании за голову.Обследование больного в положении лежа про¬
изводят для выявления функциональных и органи¬
ческих изменений. Так, при сколиотической осанке
без структурных изменений позвоночника видимое
на глаз отклонение его оси исправляется. При ор¬
ганическом изменении оно не изменяется. Важным
при осмотре в положении лежа является исследова¬
ние состояния мышц спины и живота.Цветным карандашом на кожу наносят метки
соответственно остистым отросткам позвонков,
углам лопаток, подвздошным гребням. Лейкоплас¬
тырем к коже в месте проекции остистого отросткаРис. 263. Определение
степени деформации
позвоночника с помощью
отвесапозвонка С фиксируют отвес (рис. 263).VIIЭти нехитрые приемы позволяют наглядно вы¬
явить изменения симметричности указанных ана¬
Статические и дистрофические деформации скелета443томических образований и отклонение оси позвоночника от вертикали. При
осмотре больного видны асимметрия треугольников талии, разный уровень
расположения надплечий и деформация позвоночника.Локализация сколиоза определяется по расположению основной дуги ис¬
кривления: верхнегрудной, грудной, грудопоясничный, поясничный, комби¬
нированный (две основные дуги). По направленности вершины основной дуги
искривления позвоночника сколиоз бывает правосторонним, левосторонним
и комбинированным (при наличии двух основных дуг).Всем больным со сколиозом необходимо произвести рентгенографию в по¬
ложении стоя и лежа, от с до S . При определении характера и уровня дефор¬
мации грудной клетки делают специальные укладки в наклонном положении
туловища. Определение угла позвоночника осуществляется по методу Кобба
(рис. 264), который состоит в измерении величины угла, образованного пере¬
сечением перпендикуляров, восстановленных навстречу друг к другу от каса¬
тельных к верхним и нижним поверхностям нейтральных позвонков, сохра¬
няющих нормальное положение.Рентгенологически различают четыре степени сколиоза по В. Д. Чаклину
(1965): I степень — угол деформации 5-
10', П- 11-30“, ПТ - 31-60^ IV- более
6Г (рис. 265).Клиническая картина. При I степени
сколиоза (рис. 266, а) в положении стоя
отмечаются слабость мышц спины и жи¬
вота, асимметрия надплечий, углы лопа¬
ток расположены на разном расстоянии
от позвоночника и на разных уровнях.Имеются боковое искривление в грудном
отделе позвоночника и мышечный валик
в поясничном отделе с противоположной
стороны, асимметрия треугольников та¬
лии. При наклоне туловища появляется
мышечный валик в поясничном отделе.На рентгенограмме признаки патологи¬
ческой ротации позвонков отсутствуют.Таз располагается горизонтально; в поло¬
жении лежа определяется слабость длин¬
ных мышц спины, прямых и косых мышц
живота.При сколиозе 11 степени (рис. 266, в—г)
клинически определяется S-образная де¬
формация позвоночника, при наклоне
туловища вперед видны реберный горб,
асимметрия надплечий, треугольников
талии, выраженный мышечный валик
в поясничной области, торсия тел поз-Рис. 264. Определение сколиотической
деформации по методу Кобба
(по В. О. Марксу, 1978):1 — линия нижней поверхности
нижнего нейтрального позвонка;2 — перпендикуляр к этой линии;3 — линия верхней поверхности
верхнего нейтрального позвонка;4 — перпендикуляр к этой линии;5 — угол первичной дуги искривления
444Ортопедия5=5ч.162170®Рис. 265. Сколиоз:а — классификация степени тяжести (I, II, III, IV степень) по В. Д. Чаклину;
б — выраженность реберного горбаБОНКОВ и скошенность их в области основной дуги. При потягивании больного
за голову уменьшается компенсаторная дуга, а основная сохраняется; на рент¬
генограмме величина основной дуги по Чаклину составляет от 1Г до 30°, по
Коббу — от 16 до 30°.
Статические и дистрофические деформации скелета445Рис. 266. Вид больных со сколиозом;
а, б — I степени; в—г — II степени; д-з — IV степени
446ОртопедияПрогрессирование деформации при сколиозе зависит от этиологии, степе¬
ни искривления и возраста больного. Следует иметь в виду, что чем раньше
ребенок заболел, тем больше опасность прогрессирования сколиоза. Послед¬
нее достигает апогея у девочек в 11—13 лет, у мальчиков — в 14—16 лет. Затем
прогрессирование несколько замедляется и прекращается к окончанию рос¬
та — к 17-20 годам. Это можно определить, следя за процессом окостенения
крыла подвздошной кости (симптом Риссера), так как оно идет параллельно
с окостенением тел позвонков.При сколиозе П1 степени деформация позвоночника имеет резко выражен¬
ную S-образную форму с нарушением конфигурации туловища, перекосом
таза. Реберный горб отчетливый. Первичная и вторичная дуги искривления
фиксированы. Угол деформации основной дуги составляет 26—80" по Чакли-
ну и 31—60“ по Коббу при наличии патологической ротации тел позвонков,
их клиновидной деформации, а также межпозвоночных дисков на вершине
искривления. Плоскость надплечий не совпадает с плоскостью таза и опре¬
деляется отклонением туловища от вертикальной оси. Грубые анатомические
изменения, происходящие в телах позвонков и ребрах, приводят к изменению
артериально-сосудистой сети на всем протяжении позвоночника. Деформация
позвоночного канала ведет к смещению спинного мозга, а позвоночное веноз¬
ное сплетение сдавливается твердой мозговой оболочкой (рис. 267). Представ¬
ленная схема отчетливо указывает на тяжесть анатомических нарушений при
П1 степени сколиоза.При сколиозе IV степени (см. рис. 264, д-з) определяются тяжелая дефор¬
мация всего туловища и прекращение его роста, резко выраженный кифоско-
лиоз грудного отдела позвоночника с отклонением всего туловища в сторону
основной дуги. Значительная деформация грудной клетки ведет к нарушению
взаимоотношений и смещению внутренних органов. Наряду с этим происходит
сдавление спинного мозга и нарастание явления пареза нижних конечностей.На рентгенограмме выявляется выраженная
клиновидная деформация тел позвонков в груд¬
ном отделе с явлениями спондилеза и спонди-
лоартроза, в поясничном отделе позвоночни¬
ка — резкая торсия тел, косое стояние тела
позвонка и некоторый разворот таза,Вся представленная картина ведет к резкому
снижению жизнедеятельности больного и тяже¬
лой инвалидности.Лечение. Необходимо раннее выявление и
лечение начальных форм сколиоза. Лечение де¬
тей с нарушением осанки необходимо начинать
с правильного питания, гигиены сна, закалива-
ния, обучения плаванию. Основными методами
неоперативного лечения должны быть мобили-
зацрш позвоночника, коррекция деформации и
удержание позвоночника в правильном положе-Рис. 267. Схема положения
спинного мозга и аорты
с межреберными артериями
при правостороннем сколиозе
III степени {грудной отдел).1 — аорта с межреберными
артериями; 2 — тела позвонков;
3 — спинной мозг
Статические и дистрофические деформации скелета 447НИИ путем повышения тонуса мышц спины и живота, чтобы противостоять
дальнейшему развитию деформации позвоночника. Это достигается регуляр¬
ными упражнениями (ЛФК) и массажем мышц, плаванием уже в дошколь¬
ном возрасте. Дома у ребенка должна быть соответствующая возрасту мебель.
Спать ребенок должен на полужесткой постели со щитом. Помимо этого, для
исправления деформации и удержания позвоночника нередко применяют
гипсовые кроватки или шинно-кожаные корсеты. У детей школьного возраста
полностью достигнуть коррекции гипсовым корсетом и кроваткой не удается,
поэтому им назначают постоянное ношение ортопедических корсетов, так как
параллельно с медикаментозным лечением и рациональным питанием прово¬
дят ЛФК, ФТЛ, санаторно-курортное лечение.Неоперативное лечение проводят в поликлинике по месту жительства
с момента установления диагноза и продолжают до стабилизации сколио-
тического процесса или окончания роста при I степени сколиоза и перево¬
де его во II степень. Лечение состоит в проведении ЛФК для формирования
правильной осанки и создания мышечного корсета, массаже мышц спины
и грудной клетки и живота, плавании стилем «брасс», электростимуляции
мышц спины и ФТЛ (электрофорез эуфиллина на позвоночник, электрости¬
муляция мышц).При II степени сколиоза ЛФК предусматривает специальные корригиру¬
ющие упражнения и специальные укладки, визиотренинг, компьютерную
коррекцию осанки. Рекомендуется ношение мягкого корсета ленинградского
типа в период занятий в школе и во время длительных прогулок. При быст¬
ром прогрессировании сколиоза II степени показано лечение в санатории для
детей с поражением опорно-двигательного аппарата, обучение в школе-интер¬
нате для детей со сколиозом и проведение курса комплексного неоперативного
лечения в условиях ортопедического стационара. Эти мероприятия позволяют
значительно сократить число больных с тяжелыми деформациями позвоноч¬
ника.До операции таким больным обычно делают попытку исправить дефор¬
мации путем вытяжения на щите с боковыми тягами (рис. 268), при этом го¬
ловной конец кровати поднят на 30—40 см. Боковая тяга с большим грузом
должна быть направлена в противоположную искривлению сторону для воз¬
действия на основную дугу и торсию позвонков, срок вытяжения составляет
2—4 мес. Если за 2 мес. вытяжения эффекта не достигнуто, то больным приме¬
няют гипсовые редрессирующие корсеты с дистензионными винтами. После
коррекции деформации производят операцию фиксации позвоночника на до¬
стигнутом уровне.Оперативное лечение на сегодняшний день является методом выбора при
лечении больных сколиозом. Цель его — стойкое восстановление формы и ба¬
ланса позвоночника.Определение критериев для выбора оптимального срока операции продол¬
жает оставаться предметом дискуссий. В ходе многолетних исследований были
определены следующие основные показания:— наличие любой деформации, превышающей 50°;
Рис. 268. Вытяжение на щите на наклонной плоскости:
1 — щит; 2 — тонкий матрац; 3 — динамометр;4,5 — пояс-бандаж с боковыми тягами; 6 — грузы— наличие прогрессирующей деформации, превышающей 40“ у лиц с неза¬
вершенным ростом костей;— сколиотические деформации, сопровождаюш;иеся неврологическими
нарушениями и стойким болевым синдромом;— сколиотические деформации, приводящие к нарушениям функций лег¬
ких и сердца;— деформации грудной клетки, обусловливающие выраженные космети¬
ческие дефекты.Развитие хирургии позвоночника у больных сколиозом шло параллельно
эволюции представлений о причинах его развития. Так, первые попытки хи¬
рургического лечения сколиоза основывались на представлении о первооче¬
редном этиологическом и патогенетическом значении нарушений в паравер-
тебральных мышечных группах и заключались в выполнении миотомий в этих
отделах. Но отсутствие значительного эффекта от подобных вмешательств за¬
ставило специалистов отказаться от этих операций в качестве самостоятельного
метода лечения. В настоящее время вмешательства на мягких тканях, наиболь¬
шее распространение из которых получили модификации тенолигаментокап-
сулотомии по Л. И. Шулутко (1958) и мобилизация позвоночника по Мейеру,
являются неотъемлемой частью всех корригирующих операций при сколиозе.Основной же путь развития хирургического лечения сколиоза лежал через
создание металлоконструкций и инструментария для коррекции деформации
и костной пластики. Начало развитию современного инструментария для кор¬
рекции сколиоза положил Harrington (1962) (рис. 269). С внедрением в хирур¬
гию позвоночника его дистрактора эффективность хирургического лечения
Статические и дистрофические деформации скелета449Рис. 269. Коррекция и стабилизация позвоночника конструкцией Харрингтона:
а — схема операции; б — рентгенограммазначительно возросла. Дальнейшее развитие методика получила благодаря
исследованиям мексиканского ортопеда Luque (1980). Он одним из первых
предложил корригировать дугу деформации не за счет дистракции ее по оси, а
в первую очередь за счет трансляции (поперечной тракции) позвонка, тем са¬
мым максимально устраняя ротационный компонент деформации.Следующим этапом развития хирургического лечения сколиоза является
методика, предложенная в 1984 г. французскими учеными Cotrel и Dubousset.
Основываясь на представлении о трехплоскостном характере деформации (ис¬
кривления в сагиттальной, фронтальной плоскостях и ротация позвонка вок¬
руг оси), они разработали одну из самых эффективных на сегодняшний день
методик коррекции и стабилизации позвоночника.Принцип их метода заключается в устранении ротации позвонков и тем
самым восстановлении физиологических изгибов позвоночника, что в итоге
приводит к восстановлению баланса всего позвоночного столба (рис. 270 и рис.
271 (см. цв. вклейку)).Помимо развития методик задней коррекции и стабилизации деформации
позвоночника, параллельно шло развитие вмешательств на его вентральных
отделах.С учетом большого значения передних отделов позвоночника в механизме
формирования сколиотической дуги и большую, по сравнению с операциями
на заднем опорном комплексе, возможность коррекции ригидных дуг дефор¬
мации этот способ получил широкое распространение. Развитие методики
привело к тому, что в настоящее время активно внедряется метод эндоскопи¬
ческой коррекции деформации (Crawford, 1999).
450ОртопедияРис. 270. Оперативное лечение сколиоза с применением конструкции Cotrel—DuboussetПараллельно развитию технического арсенала шло развитие методик кост¬
но-пластической коррекции и стабилизации позвоночника. В настоящее
время в соответствии с основной задачей оперативного лечения сколиозов
для достижения надежной и длительной стабилизации позвоночника всем
больным на этапе хирургического вмешательства выполняют один из мето¬
дов заднего или переднего спондилодеза. При этом в качестве пластического
материала используют аутокость (остистые отростки, фрагменты резециро¬
ванных ребер, губчатую кость из подвздошных гребней) или измельченные
аллотрансплантаты. Операцию дополняют артродезированием межпозвоноч¬
ных суставов.С учетом вышеизложенного успех оперативного лечения зависит не толь¬
ко от правильного определения показаний, типа деформации, пола и возраста
пациента, но и от выбора оптимальной комбинации всех перечисленных спо¬
собов лечения.В целом все операции можно разделить следуюш;им образом.1. Операции на задних отделах позвоночника.Мобилизующие операции («liberatio spinalis» по Меуег, тенолигаментокап-
сулотомия по Л. И. Шулутко); которые, как уже было сказано выше, на сов¬
ременном этапе не имеют самостоятельного значения и являются частью
корригирующих операций на задних отделах позвоночника.Операции задней внутренней коррекции и фиксации позвоночника метал¬
локонструкциями в сочетании с костно-пластическими операциями на за¬
дних отделах позвоночника:
Статические и дистрофические деформации скелета 451— операции с одномоментной коррекцией деформации (дистракторы
Казьмина, Харрингтона, Роднянского—Гупалова, системы Люке, CD);— операции этапной коррекции деформации (хирургические вмешатель¬
ства с применением дистракторов Харрингтона и его модификаций).2. Операции на передних отделах позвоночника:— операции, блокирующие рост позвонков на выпуклой стороне искрив¬
ления (эпифизеодез тел позвонков);— мобилизующие операции (дискэктомия);“ корригирующие костно-пластические операции (клиновидная резек¬
ция позвоночника);— корригирующие операции с использованием металлоконструкций (вен¬
тральный деротационный спондилодез по Dwyer, Zieke, Hopf).З Комбинированные операции на передних и задних отделах позвоночника.
4. Косметические операции:— резекция реберного горба («суперпозиция» и «транспозиция» ребер по
М.И. Куслику, экстраплевральная торакопластика по В.Д. Чаклину);— резекция углов лопатки.Но даже на современном этапе развития хирургии сколиоза существующие
методики не позволяют достичь полного исправления деформации позвоноч¬
ника, поэтому своевременная диагностика данного патологического состоя¬
ния и профилактика тяжелых деформаций являются основными задачами
современной ортопедии,ОСТЕОХОНДРОЗ ПОЗВОНОЧНИКАОстеохондроз — это дегенеративно-дистрофический процесс в позвоноч¬
нике, начинающийся в межпозвоночном диске, затем переходящий на тела
позвонков, в межпозвоночные суставы и весь связочный аппарат. Частота его
составляет в возрасте 50 лет и старше до 90 %, в настоящее время заболевание
встречается даже в возрасте 20—30 лет. Чаще наблюдается у мужчин, занимаю¬
щихся тяжелым физическим трудом.Лнатомо-функциональные особенности позвоночника. Позвонки соединяют¬
ся один с другим в трех точках: спереди телами, сзади — двумя межпозвоноч¬
ными суставами. Располагаясь один над другим, они образуют позвоночный
столб. Сзади из дужек и дугоотростчатых суставов позвонков образуется спин¬
номозговой канал. Два смежных позвонка, соединяясь между собой связочным
аппаратом и мышцами, образуют единую кинетическую структуру (рис. 272).
Этот анатомический комплекс называется позвоночным сегментом (рис. 273),Подвижность и его упругость, позволяющая выдержать значительные
нагрузки, обеспечивается межпозвоночными дисками. Диск обеспечивает:
1) соединение позвонков; 2) подвижность позвоночника; 3) амортизацию.Диск состоит из двух гиалиновых пластинок, примыкающих кзамыка-
тельным пластинам тел смежных позвонков, пульпозного ядра и фиброзного
кольца. Ядро представляет собой капсулу из переплетающихся коллагеновых
волокон, заполненную межуточным веществом хондрином, и содержит хря-
452ОртопедияРис. 272. Связочный аппарат позвоночника в сагиттальном (а) и горизонтальном (б)
сечении (по в. п. Воробьеву, 1946);1 — задняя продольная связка; 2— желтая связка; 3 — межостистая связка; 4 — надостистая
связка; 5 — вн^т-ренняя поперечная связка; 6 — передняя продольная связка;7 — фиброзное кольцо; 8 — пульпозное ядро; 9 — капсула межпозвоночного суставащевые клетки. Все это придает ядру эластичность. Фиброзное кольцо межпоз¬
воночного диска состоит из соединительнотканных пучков, рыхлых в центре
и плотных на периферии, переходящих в краевой кант. Передние и боковые
отделы диска слегка выступают за пределы тел позвонков. Передняя продоль¬
ная связка сращена с телами позвонков и свободно перекидывается через диск.
Задняя продольная связка образует переднюю стенку спинномозгового кана¬
ла и, перекидываясь над телами позвонков, срастается на задней поверхнос¬
ти диска. Снабжение диска питательными веществами осуществляется путем
диффузии их из тел позвонков через гиалиновый хрящ. Иннервируются на¬
ружные отделы фиброзного кольца за счет синувертебрального нерва из воло¬
кон симпатического и соматического нервных волокон (рис. 274).Статическая функция позвоночника— амортизация (рис. 275, а). Рас¬
пределение вертикальной нагрузки в позвоночнике осуществляется за счет
эластических свойств диска, и в первую очередь пульпозным ядром. Обычно
пульпозное ядро стремится расправиться, в результате чего давление распре¬
деляется на фиброзное кольцо и гиалиновые пластинки. Эластичность ядра,
раздвигающего смежные позвонки, уравновешивается напряжением фиброз¬
ного кольца.При движении позвоночника ядро диска перемещается в противополож¬
ную сторону. Так, при сгибании позвоночника диски смещаются в сторону
выпуклости, т. е. кзади, при разгибании — кпереди.
Статические и дистрофические деформации скелета4534 5 6Рис. 273, Позвоночный сегмент:I — межпозвоночное отверстие; 2 —
спинномозговой нерв; 3 — задняя продольная
связка; 4 — пулыюзное ядро; 5 — гиалиновая
пластинка; 6 — волокна фиброзного кольца;7 — передняя продольная связка; 8 — лимбус;
9 — тело позвонка; К) — замыкающая
пластинка; 11 — межпозвоночный сустав;12 — межостистая связка; 13 — надостистая
связкаРис. 274. Иннервация позвоночника.
Система нерва Пушки (по А. А. Отелину):
1 — задняя ветвь спинномозгового
нерва и ветви от нее к отросткам
позвонка; 2 — ветви от симпатического
узла к поперечному отростку;3 — ветви от симпатического ствола
к телу позвонка; 4 — симпатический
ствол; 5 — симпатический корешок
к менингеальной ветви; 6 — корешок от
сплетения на сосудах менингеальной
ветви; 7 — менингеальная ветвьПозвоночный столб имеет четыре физиологических изгиба (шейный лор¬
доз, грудной кифоз, поясничный лордоз, крестцово-копчиковый кифоз) и
удерживается в правильном положении активной функцией сгибателей и раз¬
гибателей туловища, связочным аппаратом и формой тел позвонков.При движении позвоночника в работу всей кинематической цепи включа¬
ются мышцы, связки и межпозвоночные диски, благодаря которым возможно
движение по трем осям: поперечной (сгибание, разгибание), сагиттальной (на¬
клоны туловища в стороны) и ротационной (вокруг продольной оси).В соответствии с классификацией заболеваний периферической нервной
системы выделяют основные клинические проявления остеохондроза позво¬
ночника в виде корешкового, спинального, церебрального (при остеохондрозе
шейного отдела) и рефлекторного. Последний, в свою очередь, подразделяется
на мышечно-тонический, нейродистрофический, вегетативно-сосудистый и
болевой синдромы. Но, несмотря на такое многообразие проявлений дегене-
ративно-дйстрофического процесса в сегменте позвоночника, именно боле¬
вой синдром является первой и основной жалобой больных и наиболее частой
причиной обращения пациентов к врачу, а по его исчезновению оценивают
эффективность лечения.
454 ОртопедияЭтиология и патогенез. До настоящего времени нет точных данных о кон¬
кретных причинах возникновения дегенеративно-дистрофических заболева¬
ний позвоночника. Подавляющее большинство авторов указывает на поли¬
этиологи чность данного патологического состояния. Среди основных причин
называют возрастные изменения и травматические повреждения в позвоноч-
но-двигателъном сегменте. Существенную роль играют также врожденные или
приобретенные нарушения анатомических соотношений в позвоночно-двига-
тельном сегменте и в позвоночнике в целом. Установлена также несомненная
связь профессии с частотой остеохондроза.Некоторые авторы видят причину развития остеохондроза в нарушении
кровоснабжения позвоночного сегмента, когда раздражение болевых рецепто¬
ров вызвано чаще сосудистыми расстройствами при отеке и венозной недо¬
статочности в области нервных структур. Другие считают, что остеохондроз —
это общее заболевание организма, связанное с аутоиммунными нарушениями
в системе соединительной ткани или связочного аппарата. Ранее распростра¬
ненная механическая теория «сдавления» корешков спинномозговых нервов
веществом диска сегодня признается только при значительных выбуханиях и
выпадениях диска.Болевой синдром является следствием афферентной импульсации в от¬
вет на раздражение окончаний синувертебрального нерва в задней части
фиброзного кольца и в задней продольной связке, а также нервных волокон
в капсуле межпозвоночных суставов, субхондральных зонах и в эпидураль-
ных пространствах позвоночного канала. Это происходит вследствие раз¬
вития дегенеративно-дистрофического процесса в сегменте позвоночника.
В начальной фазе процесса наблюдается высыхание и некроз студенистого
пульпозного ядра, снижение высоты межпозвоночного диска, что приводит
к повышению нагрузки на фиброзное кольцо с развитием декомпенсации
и ослаблению фиксации пораженного позвоночно-двигательного сегмента
(рис. 275, б). Следует отметить, что дегенеративно-дистрофический процесс
поражает фиброзное кольцо неравномерно. Участок фиброзного кольца, стра¬
дающий в большей степени, «размягчается», деформируемость его повышает¬
ся, и возникает эластическая протрузия, местная нестабильность. Величина
образующейся деформации фиброзного кольца в полость позвоночного кана¬
ла зависит от размеров нестабильного участка, глубины дегенеративно-дис¬
трофического поражения и внутридискового давления. Уже на этой стадии
при достижении критического уровня физиологических нагрузок происходит
формирование постоянного симптомокомплекса клинических проявлений
заболевания (двигательных и неврологических нарушений), ранним из кото¬
рых является болевой синдром,Дальнейшее прогрессирование заболевания приводит к следующей фазе
процесса, когда происходит пластическое деформирование фиброзного коль¬
ца с потерей эластических, компенсаторных свойств диска, но сохраняется
целостность его наружных частей (рис. 275, в). На этой стадии возникает стой¬
кий, стабильный симптомокомплекс (боль, статические и вегетативные рас¬
стройства) на фоне развития биомеханической декомпенсации.
Статические и дистрофические деформации скелета455Рис. 275. Распределение вертикальной нагрузки в позвоночнике (а) и развитие
межпозвоночного остеохондроза по Н. С. Косинской (б-г)Исходом же патологической трансформации диска является нарушение
целостности наружных частей фиброзного кольца с выходом фрагментов
ядра в подсвязочное пространство и формированием грыжи диска. При этом
чаще всего провоцирующим фактором является резкое внезапное повышение
внутридискового давления в результате физической нагрузки или некоорди¬
нированного движения обычно с ротационным компонентом. Поскольку це¬
лостность связочных структур в позвоночном двигательном сегменте, их элас¬
тичные свойства при этом сохраняются, выраженность болевого синдрома
зависит от степени нагрузки на пораженный сегмент.При развитии декомпенсации связочного аппарата фиброзного кольца и
последующего его разрушения возникает пролапс диска (рис. 275, г). Это со¬
провождается развитием тяжелых клинических проявлений с постоянным
болевы.м синдромом без существенной связи с нагрузкой на пораженный по¬
звоночный сегмент и является заключительной фазой дегенеративно-дистро-
фического процесса.Хотя поражение пульпозного ядра межпозвоночного диска является от¬
правным моментом возникновения болевого синдрома, у значительной ка¬
тегории больных он связан не с раздражением или сдавлением корешка вы¬
павшими фрагментами пульпозного ядра, а с дегенеративными изменениями
в истинных межпозвоночных суставах и растяжением связочного аппарата,
развитием его несостоятельности. Дегенеративно-дистрофические изменения
(деформирующий артроз) в дугоотростчатых суставах развиваются уже на на¬
чальной стадии поражения межпозвоночного диска вследствие нарушения их
конгруэнтности. Нарушение нормальных анатомических соотношений в сег¬
менте позвоночника сопровождается перерастяжением капсулы сустава, пере¬
грузкой суставных поверхностей и нарушением баланса сил, направленных на
поддержание физиологического и биомеханического равновесия, необходимо¬
го для долгосрочного функционирования сустава.Таким образом, исходом снижения несущих способностей костей, хря¬
щевых и связочных элементов является нестабильность в позвоночно-двига-
тельном сегменте, которая ведет к развитию спаечного процесса в позвоноч¬
ном канале и изменениям в капсулах дугоотростчатых суставов. Это лежит
456 Ортопедияв основе развития клинической картины стеноза канала и его боковых ответ¬
влений.Остеохондроз шейного отдела позвоночника. Частота остеохондроза шейно¬
го отдела позвоночника у мужчин и женщин практически одинакова (женщи¬
ны — 52 %, мужчины — 48 %). Заболевание развивается в возрасте от 31 года до
60 лет. Этим заболеванием страдают преимущественно лица, профессия кото¬
рых связана с однообразными и частыми движениями,Анатомо-физиологические особенности шейного отдела позвоночника
способствуют многообразию клинических симптомов заболевания, которые
выражаются в вегетативных, нейродистрофических и сосудистых расстрой¬
ствах.По классификации синдромов шейного остеохондроза (Г. С. Юмашев) на
первом месте стоят корешковые синдромы, на втором — вегетативно-дист-
рофические, на третьем — спинальные. Обычно у больных в процессе забо¬
левания они встречаются изолированно или сочетаются. При сопоставлении
клинических данных и рентгенологической картины можно диагностировать
стадию заболевания и степень тяжести остеохондроза.В связи с тем, что в патогенезе остеохондроза шейного отдела позвоночни¬
ка ведущей является боковая компрессия корешков костными разрастаниями,
основным симптомом будет боль. Характер ее зависит от локализации дистро¬
фического процесса в диске. Так, при остеохондрозе диска боль локали¬
зуется в шее, проявляются симптомы поражения языкоглоточного нерва. При
изменении диска боль локализуется в области надплечья, сердца; опре¬
деляется атрофия задних мышц шеи, возможно изменение тонуса диафрагмы
(икота, метеоризм). Поражение диска вызывает боль в области плеча и
надплечья, появляются слабость дельтовидной мышцы, гипестезия по наруж¬
ной поверхности плеча. Изменения в диске (корешок С^) сопровождаются
болью от надплечья по наружной поверхности плеча, предплечья к І-П пальцу
кисти с гипестезией в этих зонах; гипотрофией и снижением рефлекса с двугла¬
вой мышцы плеча. Поражение диска вызывает распространение боли по
наружной и задней поверхностям плеча, предплечья к П1 пальцу с гипестезией
в двух зонах, гипотрофию и снижение рефлекса с трехглавой мышцы, а также
выявляемый на рентгенограмме положительный синдром Шпурлинга—Ско-
вилля (сужение межпозвоночного отверстия). При остеохондрозе диска Cyij/Thj
боль распространяется по внутренней поверхности плеча и предплечья к IV—V
пальцу, отмечается гипестезия в этих зонах, гипотрофия мышцы, приводящей
большой палец кисти, и длинного сгибателя большого пальца кисти.Таким образом, болевой синдром при остеохондрозе шейного отдела позво¬
ночника является основным и постоянным признаком. Он часто сопровожда¬
ется парестезиями, нарушениями функции мышц в виде снижения их тонуса
и гипорефлексии. Рентгенологическое исследование шейного отдела позво¬
ночника указывает на сужение межпозвоночного отверстия,К спинальному синдрому относятся висцеральные нарушения или такие,
как ишемическая миелопатия, кардиальный синдром и т. д. Они связаны с на¬
рушением притока крови по передней спинномозговой и позвоночной артери¬
Статические и дистрофические деформации скелета 457ям, вызванным давлением остеофитов на них или на задние отделы спинного
мозга.Вегетативно-дистрофический синдром остеохондроза шейного отдела по¬
звоночника характеризуется цервикальной дискалгией, синдромом передней
лестничной мышцы, плечелопаточным периартритом, синдромом плечо-
кисть, нарушениями функций черепных нервов в виде синдрома позвоноч¬
ной артерии и, наконец, висцеральным кардиальным синдромом — «шейной
стенокардией». Цервикальная дискалгия сопровождается постоянными или
приступообразными (в виде прострелов) болями в шее. Боль интенсивная,
усиливается после сна и при резких поворотах шеи. Объективно определяются
напряженность шейных мышц и их ригидность. При движении слышен хруст,
определяется сглаженность шейного лордоза, вынужденное положение голо¬
вы, часто с наклоном в сторону поражения диска. При синдроме передней лест¬
ничной мышцы пальпируется напряжение шейных мышц, больше передней
лестничной. При этом боль распространяется от шеи в затылок и по типу бра-
хиалгии — вниз, в грудную клетку, внутреннюю поверхность плеча, предпле¬
чья и кисть до IV и V пальцев. Со временем становится видна гипотрофия этих
мышц. Параллельно развиваются сосудистые расстройства в виде отечности
пальцев, цианоза, похолодания конечности, а наклон головы в противополож¬
ную сторону или поднятие руки вызывает исчезновение пульса.Плечелопаточный периартрит при остеохондрозе встречается в 23 % случа¬
ев, Он проявляется в виде ноюш[их болей, чаще в шее с переходом в надплечье
и руку. Затруднено отведение руки выше 90°, постепенно развивается атрофия
мышц надплечья, а на рентгенограмме плечевого сустава виден локальный ос-
теопороз или участок обызвествления надостной мышцы.Синдром плечо—кисть Стейнброкера описан в 1948 г, как вегетативно-дис¬
трофический процесс на почве шейного остеохондроза. Этот синдром сочета¬
ется с плечелопаточным периартритом, когда боль в кисти сочетается с боля¬
ми в плече.Отмечаются также отек пальцев кисти, тугоподвижность в их суставах,
кожа в то же время гладкая, бледно-цианотичная, температура ее снижена.
При этом постепенно развиваются гипотрофия мышц кисти и сморш,ивание
ладонного апоневроза. На рентгенограммах в прямой проекции выявляется
диффузный остеопороз костей кисти и головки плечевой кости.Синдром позвоночной артерии описан Дж. Барре в 1925 г. при шейном
остеохондрозе, в патогенезе синдрома на первом месте стоит разрастание ос¬
теофитов в направлении межпозвоночных отверстий, чаще на уровне дисков
С,у у и Су^у,, и сужение этих отверстий. При этом происходит компрессия по¬
звоночного симпатического сплетения и стеноз или окклюзия артерии в по¬
звоночном канале. Все это вместе взятое приводит к нарушению кровообра¬
щения в мозжечке, стволе и затылочных долях головного мозга и проявляется
картиной вертебробазилярной недостаточности.Частота синдрома позвоночной артерии при остеохондрозе шейного отде¬
ла позвоночника составляет 26,6 % (рис. 276), Клиническая картина харак¬
теризуется постоянными головными болями, начинающимися с затылочной
458ОртопедияРис. 276. Патологическое воздействие на позвоночную артерию и ее нервное сплетение
при шейном остеохондрозе (по А. А. Луцик, И. Р. Шмидт, 1970):
а — унковертебральными экзостозами; б — суставным отростком при разгибательном
подвывихе позвонка; в — экзостозом суставного отростка; г — слазмированной передней
лестничной мышцей при боковом расположении устья позвоночной артерии:
д — боковыми грыжами дискаобласти и распространяющимися на теменно-височную область. Начинаются
они обычно по утрам и усиливаются при движении шеей. Иногда боли сопро¬
вождаются кохлеовертебральными нарушениями в виде тошноты или рвоты,
ощущением шума в голове, звона в ушах синхронно с пульсом; нарушением
зрения в виде мерцания, болью в глазу, возможно нарушение глотания или
ощущение инородного тела в горле. Трудности в диагностике синдрома позво¬
ночной артерии возникают у больных с гипертонической болезнью, климак¬
терическим неврозом, тяжелым атеросклерозом у лиц пожилого возраста. Не¬
редко аномалии развития позвоночника и черепа, вызывая сдавление ствола
мозга, нарушение кровообращения и оттока спинномозговой жидкости, дают
симптомы, напоминающие картину остеохондроза шейного отдела позвоноч¬
ника. Обычно клинические признаки проявляются к 30 годам жизни.Висцеральные нарушения при остеохондрозе шейного отдела позвоночни¬
ка в виде кардиогенного синдрома впервые были описаны в 1929 г. Они вызы¬
ваются патологическими изменениями, идущими от шейных симпатических
узлов через верхний, средний и нижний сердечные нервы к сердцу; кроме того,
от пяти верхних симпатических грудных узлов отходят ветви к поверхностно¬
Статические и дистрофические деформации скелета 459му и глубокому нервному сплетению сердца. В связи с тем, что в клинике до¬
вольно часто приходится встречаться с кардиогенным синдромом, приводим
сведения тто дифференциальной диагностике этого синдрома и стенокардии.Боли при остеохондрозе шейного отдела позвоночника локализуются пре¬
имущественно в надплечье и между лопатками с переходом на область серд¬
ца, при стенокардии — преимущественно за грудиной с иррадиацией в руку,
лопатку и т. д. При остеохондрозе при перемене положения головы, руки, при
кашле боль усиливается, а при стенокардии — нет. Продолжительность болей
при остеохондрозе до 2 ч, при стенокардии — до получаса. Терапевтический
эффект от нитратов при остеохондрозе отсутствует, при стенокардии — по¬
ложительный. При остеохондрозе отсутствуют изменения ЭКГ, температуры
тела, лейкоцитоз, при стенокардии — имеются. При остеохондрозе в связи
с болями чувства страха у больного практически нет, для стенокардии, осо¬
бенно для инфаркта миокарда, оно характерно. Наконец, остеохондроз имеет
другие выраженные симптомы (см. выше), чего вполне может не быть при сте¬
нокардии.При обследовании больного с остеохондрозом шейного отдела позвоночни¬
ка важно знать объем движений шеей в норме: ротационные движения — 90°
в каждую сторону, наклон головы в стороны — до 45“, разгибание шеи — до 40°,
сгибание — до соприкосновения подбородка с грудиной. Эти движения при
заболевании ограничены и сопровождаются болями и хрустом. Часто шейный
лордоз сглажен, а голова наклонена в больную сторону.Для оценки величины межпозвоночного просвета применяют две пробы.
Проба Шпурлинга—Сковилля — возникновение болей и парестезии с ирради¬
ацией в зону иннервации корешка, сдавленного в межпозвоночном отверстии,
при надавливании рукой на голову, наклоненную в больную сторону. Проба
Бертши — увеличение просвета межпозвоночного отверстия при вытяжении
петлей Глиссона на специальном стуле грузом 5 кг в течение 10-15 мин, при
этом уменьшается не только корешковый болевой синдром, но и церебральные
проявления.у больных с остеохондрозом шейного отдела позвоночника важно опреде¬
лить тонус мышц шеи и плеча на стороне боли, который при длительном забо¬
левании снижается.В то же время при обострении напрягаются лестничные и затылочные
мышцы. Пальпаторно отмечается боль при давлении на остистые отростки
дегенеративно измененных позвонков, а также в точке Эрба при давлении на
поперечные отростки Cyjj позвонка. Определяются расстройства чувствитель¬
ности по типу гипестезии, которые можно выявить, обращаясь к классической
схеме Кигана (рис. 277).Рентгенограммы шейного отдела позвоночника в двух стандартных проек¬
циях (рис. 278) и в ряде случаев в косых проекциях позволяют точно харак¬
теризовать особенности анатомических изменений. Лишь в особых случаях
можно применить методы исследования с контрастированием, так как они да¬
леко не безразличны для организма. МРТ-исследование этой области наибо¬
лее информативно.
Неоперативное лечение остеохондроза шейного отдела позвоночника. Пато¬
генетических средств, которые привели бы к полному излечиванию от забо¬
левания, нет. Однако имеется комплекс мероприятий, позволяющих добить¬
ся улучшения состояния и торможения развития этого процесса. При этом
необходимо вначале определить период заболевания (ремиссии или обост¬
рения).
Статические и дистрофические деформации скелетаРис. 278. Рентгенограммы и МРТ шейного отдела позвоночника при остеохондрозе
462ОртопедияРис. 279. Полужесткий стеганый
воротник-ошейникПри обострении процесса желательно
лечение в стационаре с полупостельным ре¬
жимом и кратковременным неинтенсивным
вытяжением петлей Глиссона небольшими
грузами на специальном стуле или установ¬
ке (сухое вытяжение). Больному назначают
постоянное ношение гипсового воротника
типа Шанца или полужесткого стеганого во¬
ротника (рис. 279).Лучший эффект дает подводное вытяже¬
ние с подводным массажем по миновании
периода обострения.Вытяжение разгружает позвоночник и
уменьшает внутридисковое давление, трав-
матизацию корешков спинного мозга и имев¬
ший место реактивный отек.Одновременно в период обострения больной получает анальгетики. Про¬
водят блокаду передней лестничной мышцы по Я. Ю. Попелянскому 2 % раст¬
вором новокаина в количестве 2 мл. Эффективна периламинарная блокада по
Б. М. Рачкову и В. М. Кустову — введение анестетика в зону наружных отделов
дужки позвонка и верхненаружных отделов межпозвоночного отверстия.Проводят курс лечения витаминами (по 1 мл 6 % раствора через день) и
Bjj (по 500 мкг через день). Хороший эффект дает курс инъекций румалона по
1 мл ежедневно, на курс 25 инъекций. ФТЛ применяется в виде ультразвука,
электрофореза 2 % раствора новокаина, калия йодида. Глубокое прогревание
в виде парафиновых аппликаций дает отрицательный эффект.Рентгенотерапия при остеохондрозе шейного отдела позвоночника дает по¬
ложительный эффект только на ранней стадии заболевания.Санаторно-курортное лечение (радоновые, сероводородные и соляно-угле¬
кислые ванны) эффективно в начальной стадии заболевания и в периоде ре¬
миссии.Остеохондроз грудного отдела позвоночника. Ограниченная подвижность
грудного отдела позвоночника, обусловленная наличием 12 пар ребер, соеди¬
ненных спереди грудиной, которые образуют грудную клетку, способствует
меньшей травматизации межпозвоночных дисков и, как следствие, уменьше¬
нию вероятности развития остеохондроза. Наличие грудного физиологиче¬
ского кифоза позвоночника способствует распределению нагрузки веса вер¬
хней половины туловища на передние и боковые отделы позвонков, поэтому
остеохондроз развивается преимущественно в переднем отделе, остеофиты тел
позвонков располагаются по передней и боковой поверхностям и он протека¬
ет преимущественно бессимптомно. Задние остеофиты тел и грыжи дисков
встречаются редко.Как говорилось ранее, остеохондроз дисков приводит к развитию спонди-
леза тел позвонков, а затем спондилоартрозу позвоночно-реберных и попереч-
но-реберньтх сочленений, что, естественно, суживает межпозвоночные отвер¬
Статические и дистрофические деформации скелета463стия, вызывая сдавление передних корешков спинного мозга и симпатических
волокон, идущих рядом. Симпатические волокна начинаются в сером вещест¬
ве спинного мозга, затем собираются в симпатические узлы и уже от них на¬
правляются к внутренним органам, поэтому остеохондроз дисков грудного
отдела позвоночника, кроме статических расстройств, приводит к значитель¬
ным расстройствам функционирования внутренних органов (вазомоторным,
вегетативным и трофическим) и большинство больных лечатся у терапевтов.Клиническая картина. Боль чаще тупая, реже жгучая и ноющая в межло-
паточной области. Больной отмечает ощущение сдавления всей грудной
клетки. При пальпации остистых отростков грудных позвонков отмечается
локальная боль, усиливающаяся при нагрузке по оси позвоночника и пово¬
ротах туловища. Нередко боль в груди становится опоясывающей, ощущается
по ходу межреберных нервов. Чувствительность нарушается по типу парес¬
тезий; нередко снижается поверхностная и глубокая чувствительность. Воз¬
можно выпадение функции брюшной мускулатуры и изменение коленного и
пяточного рефлексов. Висцеральные нарушения соответствуют уровню раз¬
дражения корешков спинного мозга от Th до Th . Они могут проявляться
рефлекторной стенокардией, болью в области печени, нарушением функции
желудочно-кишечного тракта. Нередко возникают дизурические и половые
расстройства.Рентгенологические признаки остеохондроза грудного отдела позвоночни¬
ка: снижение высоты диска, склероз замыкательных пластинок и остеофиты
(рис. 280), — встречаются довольно часто и захватывают значительное число
позвонков.Лечение остеохондроза грудного отдела позвоночника преимущественно
неоперативное и показано при преобладании висцеральных синдромов с не¬
врологическими расстройствами. Основные ортопедические мероприятия
должны состоять в вытяжении позвоночника: 1) активная вертикальная трак-Рис. 280. Рентгенограммы и МРТ грудного отдела позвоночника при остеохондрозе
464Ортопедияция (под водой); 2) пассивная горизонтальная тракция в постели по наклонной
плоскости петлей Глиссона при локализации остеохондроза на уровне иза подмышечные лямки — на уровне Thи Г ‘V-XIIМассаж мышц туловища и нижних конечностей показан после ликвида¬
ции обострения. Медикаментозное лечение состоит в паравертебральных но¬
вокаиновых блокадах, применении анальгетиков (при обострении процесса),
седативных средств типа элениума, триоксазина.Физиотерапевтическое лечение — УВЧ-терапия, индуктотермия, ультра¬
звук. Бальнеолечение в виде радоновых или соляно-хвойных ванн.Санаторно-курортное лечение заключается в бальнеотерапии в сочетании
с подводным вытяжением и гидромассажем.Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Остеохондроз поясничного
отдела позвоночника чаще всего встречается у мужчин, занятых тяжелым фи¬
зическим трудом. Он встречается у 71,6 % людей в возрасте от 30 до 50 лет.В клинической картине выявляются три основных вида нарущений: невро¬
логические, вегетативные и статические. Среди неврологических расстройств
первое место занимает болевой синдром в пояснично-крестцовой области
(люмбалгия) с распространением ее на конечность (люмбоишиалгия) или ло¬
кализацией только в ноге (ищиалгия).Боль преимущественно тупая и ноющая, усиливается при резких движени¬
ях, перемене положения туловища и при длительной вынужденной позе. Как
правило, уменьшается при горизонтальном положении туловища.Неврологические нарушения обусловлены «конфликтом» между изменен¬
ными дисками и корешком спинного мозга (рис. 281).Симптомы натяжения приДиск L01Диск ц/sКорешок L,HPГрыжа диска
Корешок ЦГрыжа диска Ц/S,
Корешок S,щщштіРис. 281. Сдавление корешка Lj на уровне двух
дисков — и ц/s,:(по г. С. Юмашеву и М. Е. Фурману, 1973)болевых рефлексах в результате
изменений в дисках или телах
позвонков встречаются довольно
часто. К ним, в первую очередь,
относятся положительный сим¬
птом Ласега (подъем ноги выше
60°), симптом Нери (пояснично-
крестцовые боли при сгибании
шеи), симптом Вассермана (при
разгибании в тазобедренном сус¬
таве) и симптом Мацкевича (при
сгибании в коленном суставе).
Наряду с этим возможны атро¬
фии и парезы мышц. Так, при
сдавлении корешка L возможна
атрофия длинного разгибателя
большого пальца стопы, а при
сдавлении корешка S отмечает¬
ся слабость икроножной мышцы.
Имеет место также снижение ко-
Статические и дистрофические деформации скелета 465ленных рефлексов при неврологических расстройствах от корешка L , а сни¬
жение рефлексов с пяточного сухожилия — от корешков и L^,Вегетативные нарушения, возникающие в результате дегенеративно-дис¬
трофических изменений в дисках, проявляются в виде сухости и шелушения
кожи, нарушения потоотделения и цианоза кожи, нередко у таких больных на¬
блюдаются дисфункция мочевого пузыря, вялые параличи детрузора, сфинк¬
тера, анестезия или гипестезия аногенитальной области.Постоянно выявляются статические нарушения. Они проявляются упло¬
щением поясничного лордоза как приспособительной реакцией для умень¬
шения объема движений позвоночника. Длительная болевая реакция может
вызвать ишиалгический сколиоз (рис. 282).Однако преимущественно (в 93 % случаев) у таких больных выявляется ог¬
раничение подвижности позвоночника в виде анталгической позы — вынуж¬
денное положение туловища с переносом тяжести на здоровую ногу с наклоном
вперед. Тонус паравертебральных мышц при этом повышен, и они определя¬
ются в виде плотного валика.Болезненность давления на остистые отростки возникает в результате пе¬
редачи давления на дегенерировавший диск. Отмечается также положитель¬
ный симптом в точках Валле при давлении на паравертебральные области по¬
ясничных позвонков. Наконец, нагрузка по оси позвоночника при давлении
на голову и плечи вызывает боль в пояснично-крестцовой области.Рентгенограмма пояснично-крестцового отдела в двух стандартных проек¬
циях дает представление о характере патологического процесса. Он проявля¬
ется уменьшением высоты межпозвоночного пространства, склерозом замы-
кательных пластинок, наличием остеофитов, грыжи тела позвонка, признаков
спондилоартроза.Неоперативное лечение. При обострении процесса необходимо стационар¬
ное лечение в течение первой недели в условиях постельного режима на жест¬
кой постели, затем ходьба с помощью костылей для разгрузки позвоночника,
вытяжение грузами на горизонтальной плоскости (сухое) (рис, 283) или под¬
водное вытяжение — вертикальное или горизонтальное. Оно позволяет осу¬
ществить декомпрессию корешков поясничной области. Массаж мышц спи¬
ны, особенно подводный, также дает положительный эффект.Медикаментозное лечение (анальгетики, седативные средства, витамины
группы В и никотиновая кислота) вместе с паравертебральными блокадами
дает положительный эффект, как и физиолечение в виде УФО, ультразвука,
электрофореза новокаина.Вне обострения заболевания желательно проводить гидротерапию в виде
соляных, соляно-хвойных ванн, вводить биогенные стимуляторы типа алоэ,
ФиБС, стекловидного тела.Санаторно-курортное лечение: радоновые ванны, сероводородные, хло-
ридно-натриевые и йодобромные в условиях Сочи, Пятигорска, Нальчика,
Хилово и Петрозаводска.Хирургическое лечение. Несмотря на большие возможности консервативного
лечения, 10—15 % больных подлежат оперативному лечению. При этом чаще
466ОртопедияРис. 282. Рентгенограммы и МРТ поясничного отдела
позвоночника при остеохондрозевсего в немедленном оперативном пособии нуждаются пациенты с тяжелыми
быстро прогрессирующими неврологическими расстройствами. В остальных
же случаях ставить вопрос об операции можно лишь тогда, когда заболевание
резко сказывается на качестве жизни больного, при условии, что исчерпаны
все способы консервативного лечения и проведено детальное обследование
Статические и дистрофические деформации скелета 467Рис. 283. Вытяжение на тракционном столепациента. Операция ~ это конечный этап комплекса противоболевых меро¬
приятий.Показания к оперативному лечению делят на абсолютные и относительные.
К абсолютным относятся синдром передней спинномозговой артерии и синд¬
ром конского хвоста с картиной сдавления спинного мозга или корешков, со¬
провождающегося двигательными расстройствами (парезы и параличи). К от¬
носительным — длительный или часто рецидивирующий болевой синдром,
наличие нестабильности позвоночного сегмента, неэффективность консерва¬
тивного лечения, а иногда и снижение трудоспособности, приводящие к сме¬
не профессии. При этом продолжительность среднего срока консервативного
лечения при его неэффективности должна, по мнению большинства врачей,
составлять 2—3 мес.Выбор методики оперативного лечения зависит от стадии дегенеративно-
дистрофи^іеского процесса в сегменте позвоночника и его клинических про¬
явлений.При отсутствии симптоматики сдавления содержимого позвоночного ка¬
нала, т. е. когда не возникает «экстренных показаний» к декомпрессии, воз¬
можно применение так называемых щадящих методик. К ним относятся хе-
монуклеолизис (пункционное введение ферментов в межпозвоночный диск
для его фибротизации), чрескожная пункционная нуклеотомия (в основе
которой лежит пункционная биопсия для уменьшения объема пораженно¬
го диска посредством частичного удаления пульпозного ядра) и дерецепция
диска. При этом все структуры, имеющие большое значение для стабилиза¬
ции данного сегмента позвоночника, остаются практически неповрежден¬
ными.Многообразие анатомических и клинических проявлений остеохондроза
послужило причиной появления большого числа разнообразных методик его
оперативного лечения, В целом их можно разделить на три группы: декомп-
468 Ортопедиярессивные, стабилизирующие и комбинированные (включающие оба момента
операции),К первой группе относятся ламинэктомия или гемиламинэкгомия с уда¬
лением грыжи диска, транслигаментозная (через междужковый промежуток
с удалением желтой связки и сохранением задних костных структур позвоноч¬
ника) резекция грыжи диска.Ко второй группе относятся задний спондилодез, передний межтеловой
спондилодез или расклинивающий корпородез (с восстановлением высоты
межтелового промежутка после резекции диска для восстановления нормаль¬
ных анатомических соотношений в сегменте позвоночника, в том числе и
в межпозвоночных суставах), который наиболее полно обеспечивает стабиль¬
ность позвоночного сегмента после удаления диска. Для обеспечения надеж¬
ной фиксации оперрфованного сегмента, создания оптимальных условий для
образования костного блока, предотвращения оседания трансплантата и ран¬
ней реабилитации больных костно-пластические операции в последнее время
стали дополнять металлофиксацией оперированного сегмента. Используют
различные виды погружных и наружных металлоконструкций в виде дист-
ракторов, пластин, стержневых аппаратов и транспедикулярных систем (см.
рис. 175, см. цв. вклейку).Для сохранения функции межпозвоночных дисков применяют их эндопро¬
тезирование (рис. 284, см. ЦБ, вклейку).Результаты оперативного лечения остеохондроза позвоночника чрезвычай¬
но противоречивы и в целом далеки от оптимальных. Так, по мнению разных
авторов, хорошие результаты можно получить у 40-60 % больных.ДЕФОРМАЦИИ СТОПЫСтопа человека — орган опоры и ходьбы. Статическая и динамическая фун¬
кция стопы, а также ее форма обеспечиваются строением и взаиморасположе¬
нием костно-суставного, сумочно-связочного и мыщечного аппарата. Стопа
является сложным сводчатым образованием.В ней различают поперечный и продольные своды, которые способны вос¬
принимать и смягчать толчки при ходьбе. Хорошо выраженный внутренний
продольный свод образован таранной, ладьевидной, тремя клиновидными и
тремя плюсневыми костями. Наружный продольный свод образован пяточ¬
ной, кубовидной и двумя плюсневыми костями — IV и V. Внутренний свод
стопы выполняет в основном рессорную функцию, а наружный — опорную.
Поперечный свод расположен на уровне головок плюсневых костей.Наиболее распространенной деформацией стопы является плоскостопие.Плоскостопие. Плоскостопием принято считать деформацию стопы, про¬
являющуюся снижением высоты сводов стопы, пронированием ее заднего и
распластыванием переднего отдела. Такая деформация сопровождается нару¬
шением взаиморасположения костей, а также нарушением трофики.Различают врожденное, рахитическое, паралитическое, травматическое и
статическое плоскостопие.
Статические и дистрофические деформации скелета 469Врожденное плоскостопие встречается редко (3 % от всех видов плоскосто¬
пия). Причиной могут быть пороки развития, амниотические перетяжки. Оно
сочетается с вальгусной деформацией стопы.Рахитическое плоскостопие развивается на фоне рахита, в результате ко¬
торого снижается сопротивление костей механической нагрузке, ослабляет¬
ся мышеч но-связочный аппарат. Стопа податлива к действию механической
нагрузки в период роста ребенка, развивается типичная плосковальгусная де¬
формация.Необходимо профилактику и лечение рахита как основного заболевания
сочетать с профилактикой и лечением плоскостопия.Паралитическое плоскостопие является следствием перенесенного поли¬
омиелита, степень плоскостопия находится в прямой зависимости от степени
тяжести паралича и количества пораженных мышц. Плосковальгусная де¬
формация чаще развивается при параличе одной или обеих большеберцовых
мышц при удовлетворительной функции других мышц голени.Травматическое плоскостопие развивается в результате переломов лодыжек,
пяточной кости, костей предплюсны и плюсны.Статическое плоскостопие — наиболее распространенный вид плоскосто¬
пия (более 80 % от всех видов плоскостопия). Возникает вследствие слабости
мышц и связочного аппарата стопы.Развитие статического плоскостопия имеет полиэтиологический характер
и сложный патогенез. Предопределяющими его факторами являются:— особенности конституции (повышенная масса тела);— наследственная слабость капсульно-связочного и мышечного аппарата
стопы;— ношение нерациональной обуви (высокий каблук, узкий носок);— статические перегрузки;— возраст.Однако основным патогенетическим моментом в возникновении статиче¬
ского плоскостопия все же является слабость капсульно-связочного и мышеч¬
ного аппарата стопы. При длительной, непрерывной или чрезмерной нагрузке
мышцы стопы утомляются и начинают постепенно ослабевать. По мере сни¬
жения их поддерживающей функции задача сохранения сводов стопы ложится
исключительно на капсульно-связочный аппарат, который в итоге перерастя-
гивается (рис. 285). Формируется продольное, поперечное или комбинирован¬
ное плоскостопие.Для практических целей в классификации патологических состояний стоп
от чрезмерной статической нагрузки выделяют:— статические деформации стоп (продольное, поперечное плоскостопие и
как следствие его — вальгусная деформация 1 пальца, молоткообразные
пальцы);— заболевания стоп на фоне статических деформаций.К заболеваниям стоп на фоне статических деформаций относятся:— деформирующий артроз суставов стопы (наиболее выраженный в I плюс-
нефаланговом суставе);
470ОртопедияРис. 285. Плоскостопие:
а — нормальный продо.тьный свод; б — изменение свода при плоской стопе;
в — вальгусные стопы; г — плоскостопие и пронадия левой стопы, д — вальгусное
положение пяточных отделов стоп— патологическая функциональная перестройка плюсневых костей вслед¬
ствие чрезмерной нагрузки (болезнь Дойчлендера, болезнь Келлера И);— периневральный фиброз (болезнь Мортона);— шпора пяточной кости и экзостозы других костей стопы;— подошвенные бурситы.Особенности клинической картины статического плоскостопия у детей. Ран¬
ний признак плоскостопия — усталость к концу дня и боль в икроножных
мышцах. Затем нарастают боли при стоянии и ходьбе. Отмечается боль в об¬
ласти сводов стопы, в таранно-ладьевидном суставе и мышцах голени; при
резком вальгировании стопы — в области внутренней лодыжки.При осмотре определяются удлинение стопы, расширение ее средней части,
уплощение продольного свода, отклонение пятки кнаружи. Ребенок стапты¬
вает обувь с внутренней стороны подошвы и каблука. Для уточнения диагно¬
стики плоскостопия необходимо применять плантографию, подографию по
методу Фридланда (см. далее).Важными факторами в предупреждении статического плоскостопия явля¬
ются профилактика и раннее лечение. Этому способствуют ходьба босиком,
по неровной почве, по песку, в лесу, теплые ванны, массаж и гимнастические
упражнения (рис. 286).
Статические и дистрофические деформации скелета471Рис. 286. Специальные упражнения для профилактики и лечения плоскостопия(по П. И. Белоусову)
472ОртопедияРис. 286 (Окончание). Специальные упражнения для профилактики и лечения
плоскостопия (по П. И, Белоусову)Необходимо иметь в виду, что обращение родителей с детьми до 4 лет с по¬
дозрением на плоскостопие не всегда оправданно, за исключением наличия
у ребенка врожденной плосковальгусной стопы. Это связано с тем, что толь¬
ко к концу 4-го года у ребенка сформировываются продольный свод стопы и
его рессорная функция. Детям дошкольного возраста необходимо укреплять
естественный свод стопы, применяя массаж, ЛФК, фарадизацию большебер¬
цовых мышц; рекомендуется носить обувь с твердой подошвой, небольшим
каблуком и шнуровкой. Необходимо избегать супинаторов.
Статические и дистрофические деформации скелета 473При прогрессировании плоскостопия в школьном возрасте, помимо ре¬
гулярных занятий ЛФК по утрам с усложненным комплексом, проведением
ФТЛ, ребенка необходимо снабдить ортопедической обувью с формированием
свода стопы и поднятием внутреннего края пятки.При безуспешности неоперативного лечения показана операция, которая
состоит в удлинении пяточного сухожилия и пересадке длинной малоберцо¬
вой мышцы на внутренний край стопы. Операции на костях стопы детям сле¬
дует производить не ранее 10-летнего возраста.Продольное плоскостопие. Продольное плоскостопие наблюдается более
чем у 20 % больных со статическим плоскостопием. Деформация проявляется
снижением внутреннего продольного свода стопы. При этом происходит про¬
нация пяточной кости, некоторое смещение кнаружи пяточного сухожилия,
головка таранной кости наклоняется кпереди и внедряется между отростком
пяточной и ладьевидной костью.Переднюю часть стопы отводят кнаружи. Сухожилия малоберцовых мышц
укорочены и напряжены, а передняя большеберцовая мышца растягивается.
Капсула голеностопного сустава изменяется; в наружном отделе уплотняется,
сморш;ивается, на внутренней стороне — растягивается.Клиническая картина. Различают продромальную стадию, стадию переме¬
жающегося плоскостопия, стадию развития плоской стопы, стадию плоско-
вальгусной стопы и контрактурное плоскостопие.Продромальная стадия проявляется болью после длительной статической
нагрузки на стопу, больше на вершине свода и в мышцах голени, ощущени¬
ем усталости к концу дня. Пальпация мышц голени болезненна, что является
следствием переутомления мышц, поддерживающих свод стопы.Лечение на этой стадии состоит в ежедневном проведении ванн для сто¬
пы и голени (вода ни в коем случае не должна быть горячей). Эти процедуры
улучшают кровообраш;ение и лимфоотток, способствуют ликвидации болей.
Наряду с тепловыми ваннами, необходим подводный или сухой массаж. Для
тренировки мышц голени, поддерживающих стопы, необходима ЛФК.Стадия перемежающегося плоскостопия характеризуется усилением болей
к концу дня. Они обычно связаны с натяжением связочного аппарата в облас¬
ти вершины свода, внутренней поверхности 1 клиновидной и ладьевидной кос¬
тей. Повышенная утомляемость нередко появляется в середине дня, и больной
нуждается в перемене режима работы. Продольный свод стопы к концу дня
визуально уплощается, однако после отдыха, особенно по утрам, высота свода
восстанавливается. К концу рабочего дня у больного появляются некоторая
отечность стоп и преходящая контрактура их мышц. Иногда отмечаются явле¬
ния неврита заднего большеберцового нерва.Кроме клинических признаков, существует ряд способов, помогающих
определить степень выраженности плоскостопия. К ним откосятся плантог-
рафия, подометрия, анализ линии Фейса, клинический и рентгенологический
методы исследования.Плантография — определение степени выраженности плоскостопия с по¬
мощью отпечатков (рис. 287, 288, а). Больному смазывают подошвенную по¬
474Ортопедияверхность стоп раствором метиленового синего, затем он встает на чистый
лист бумаги с полной нагрузкой на стопы. Соотношение ширины нагружае¬
мой и ненагружаемой частей подошвы в среднем отделе стопы характеризует
степень плоскостопия (от о до 1 — норма; от 1Д до 2 — уплощение свода; боль¬
ше 2 — плоскостопие.Метод подометрии по Фридланду — это определение процентного соотноше¬
ния высоты стопы и ее длины, т. е. высоту свода Б миллиметрах умножают на
100 и делят на длину стопы от кончика большого пальца до задней окружности
пятки в миллиметрах.Подометрический индекс по фридланду в норме 31-29: индекс 29—27 ука¬
зывает на снижение свода стопы.Линия Фейса — линия, проведенная от вершины внутренней лодыжки
к нижней поверхности основания головки 1 плюсневой кости, в норме она не
пересекает вершину ладьевидной кости. При продольном плоскостопии эта
линия пересекает вершину ладьевидной кости или проходит выше нее.Клинический метод измерения плоскостопия состоит в построении тре¬
угольника с основанием, равным расстоянию от головки I плюсневой кости до
пяточного бугра. Вершина треугольника находится на верхушке внутренней
лодыжки, один катет доходит до вершины пяточного угла, другой — до голо¬
вки I плюсневой кости, в норме высота свода равна 55—60 мм с углом 95°.Рентгенологический метод состоит в том, что на боковой рентгенограмме
стопы соединяют вершину пяточного бугра с головкой I плюсневой кости,
а вершина треугольника приходится на нижний край ладьевидной кости
(рис. 288, в), угол при вершине в норме должен составлять 120—130°. Высота
свода равна длине перпендикуляра, опущенного из вершины треугольника на
основание, в норме она должна равняться 35 мм.Рис. 287. Плантограммы:
а — нормальная; б — продольное плоскостопие I степени; в — II степени;
г-III степени; д — комбинированное плоскостопие
Статические и дистрофические деформации скелета475При стадии перемежающегося плоскостопия, особенно при болях в конце
дня, данные клинического и рентгенологического обследований указывают
на некоторое снижение высоты и увеличение угла свода.Лечебные мероприятия при этой стадии должны в первую очередь состо¬
ять в изменении условий работы, связанной с длительной статической нагруз¬
кой. Для снятия болевого синдрома после рабочего дня необходимо прово¬
дить тепловые водные процедуры, гидромассаж мышц, ЛФК, направленную
в первую очередь на укрепление передней и задней большеберцовых мышц и
подошвенных сгибателей пальцев. Ношение стелек-супинаторов в этот пери¬
од не показано.Стадия развития плоской стопы (pes planus vulgaris) возникает, когда вслед¬
ствие дальнейшего переутомления мышц голени и стопы продольный свод сто¬
пы не Б состоянии после отдыха восстановиться, у больных быстро развивает¬
ся усталость в результате переутомления мышц. Боль становится постоянной и
ноющей в результате перерастяжения связочного аппарата. Уменьшается высо¬
та продольного свода за счет удлинения стопы и расширения ее в средней части.
Контуры ладьевидной кости выделяются у медиального края стопы (рис. 289).Рис. 288. Определение степени плоскостопия:
а — по С. Ф. Годунову — соотношение ширины нагружаемой части подошвы (Н) и
ненагружаемой (НН); б — клинический метод измерения плоскостопия (в норме
расстояние от медиальной лодыжки до опоры больше 60 мм с углом меньше 95°, при
плоскостопии — меньше 60 мм с углом бо.ттьше 95°, угол у пяточной кости в норме больше
60', при плоскостопии — меньше 60°); в — рентгенологический метод определения
плоскостопия: 1 степень — угол свода меньше 140°, высота свода меньше 35 мм;II степень — угол 140-155', высота меньше 25 мм; III степень — угол больше 155°,
свод отсутствует, наблюдаются пронация и приведение стопы, отклонение 1 пальца<И, Л. Крупко)
476 ОртопедияПяточная кость отклоняется кнаружи. Изменяется походка. Ограничива¬
ется объем движений в суставах стоп.В этой стадии заболевания отмечаются три степени плоскостопия. При
I степени индекс Фридланда колеблется от 27 до 25, при плантографии индекс
больше 2, линия Фейса пересекает вершину ладьевидной кости, клинический
угол 105“ и больше. Рентгенологический угол при плоскостопии доходит до
140^ а высота свода меньше 35 мм.При П степени все клинические показатели значительно ухудшаются, рент¬
генологически увеличивается величина угла, характеризующего плоскосто¬
пие, до 150°, а высота свода — 25-17 мм. В этот период возникают признаки
деформирующего остеоартроза в суставах стопы, особенно в таранно-ладье¬
видном суставе по тыльной поверхности.При ПІ степени плоскостопия продольный свод почти отсутствует, а угол
составляет 170—175°, высота свода меньше 17 мм, В этот период вес тела прихо¬
дится на таранную кость и передний отдел пяточной кости. Стопа пронирует-
ся, определяются отклонение 1 пальца кнаружи и распластанность переднего
отдела стопы. Следует отметить, что болевой синдром при ИІ степени выражен
меньше, чем при I и П степени, когда имеют место резкие боди в стопах и икро¬
ножных мышцах. Это связано, скорее всего, с приспособлением тканей самого
больного к новым статико-динамическим условиям.Лечение в стадии плоской деформации стопы должно быть сугубо диф¬
ференцированным, наряду с проведением ФТЛ, ЛФК и массажа необходимо
носить стельки-супинаторы в начальной стадии заболевания и ортопедичес¬
кую обувь при П степени, а при ПІ степени нередко показано оперативное
лечение.Плосковальгусная стопа. Если не проводить больному регулярного лече¬
ния, то плоскостопие может прогрессировать и возникнет плосковальгусная
деформация стопы {jpes plana \algus). При этом продольный свод резко упло¬
щен до П1 степени, боль появляется при ходьбе довольно быстро и отмечается
в области внутренней лодыжки, когда резко натягивается дельтовидная связ¬
ка. Таранная кость наклоняется и опускается головкой и шейкой книзу. ПодРис. 289. Рентгенограмма плоской стопы
Статические и дистрофические деформации скелета477головкой таранной кости проходит подошвенный нерв — продолжение зад¬
него большеберцового нерва. Травматизация его приводит к невропатии по¬
дошвенного и заднего большеберцового нервов. Это вызывает рефлекторный
спазм мышц голени и стопы. Отклоненная кнаружи пяточная кость давит на
нижний полюс наружной лодыжки, также вызывая боль. Пяточная кость ус¬
танавливается в резко вальгусное положение. Передний отдел стопы при упло¬
щении свода отводится кнаружи.Неоперативное лечение плосковальгусной деформации стопы с исполь¬
зованием стелек-супинаторов и ортопедической обуви с наружным жестким
берцем не всегда эффективно. Для исправления деформации стопы показано
оперативное вмешательство. Метод лечения по Ф. Р. Богданову (рис. 290, а—в)
состоит в экономной резекции пяточно-кубовидного и таранно-ладьевидного
суставов для их артродезирования в корригированном положении продольно¬
го и поперечного сводов стопы с одновременным удлинением сухожилия ко¬
роткой малоберцовой мышцы, пересадкой сухожилия длинной малоберцовой
мышцы на внутреннюю поверхность стопы под пяточно-ладьевидной связкой,
а также удлинением пяточного сухожилия с устранением пронации пятки и
отведения переднего отдела стопы.Метод лечения по м. и. Куслику состоит в серповидно-поперечной резек¬
ции стопы с удлинением пяточного сухожилия и пересадкой сухожилия длин-I пяточнаяЛадьввищнай
КлиновиднаяРис. 290. Схема восстановительной операции по Ф. Р. Богданову (а—в)
и по М, И. Куслику (г, д):
а — норма; б — плоская стопа; в — результат; г — до коррекции; д — результат операции
478Ортопедияной малоберцовой мышцы на внутренний край стопы (рис, 290, г-д). После
операции больной должен носить ортопедическую обувь.Контрактурное плоскостопие {pes plano-valgus contractus) возникает в ре¬
зультате хронической травматизации подошвенного и заднего большеберцо¬
вого нервов, сопровождающейся резким длительным рефлекторным спазмом
мышц голени, фиксирующих стопу в вальгусном положении. Спазм мышц не
позволяет пассивно вывести стопу в среднее положение. Больной постоянно
испытывает боль в стопе, особенно по ходу заднего большеберцового нерва,
нередко выше, по ходу седалищного нерва. Стопа постоянно находится в по¬
ложении резкой пронации. Стаптывается внутренняя поверхность подошвы
обуви. Нарушается и затрудняется походка.Контрактурное плоскостопие вначале можно пытаться лечить неоператив¬
но: травматическую невропатию и рефлекторное напряжение мышц — с по¬
мощью блокад, иммобилизации стопы и голени гипсовой повязкой и т. д.
Однако наиболее эффективным методом лечения тяжелой плосковальгусной
деформации стопы является оперативный. Это трехсуставной артродез стопы
(таранно-ладьевидный, пяточно-кубовидный и подтаранный) с устранением
костной деформации стопы (рис, 291).После наступления артродеза больному необходимо носить ортопедиче¬
скую обувь с формированием свода стопы и двумя высокими жесткими бер-
цами.Поперечное плоскостопие. Поперечное плоскостопие составляет около 80 %
от всех варїіантов плоской стопы. Это патологическое состояние встречается
в основном у женщин. Соотношение женщин и мужчин с поперечным плос¬
костопием составляет 10...20; 1.Рис. 291. Схема трехсуставного артродеза стопы;
а — типичная операция; б — операция по Ламбринуди
Статические и дистрофические деформации скелета 479Поперечным плоскостопием принято считать деформацию стопы, прояв¬
ляющуюся распластыванием дистального отдела плюсны в сочетании с валь-
гусным отклонением 1 пальца, развитием деформирующего артроза Т плюс-
нефалангового сустава и ограничением движений в этом суставе, а также воз¬
никновением молоткообразной деформации И—V пальцев (рис. 292).Распластывание дистального отдела плюсны может быть различным по ха¬
рактеру:— вследствие изолированного приведения 1 плюсневой кости кнутри
(metatarsus I varus) (у 18-27 % больных, страдающих статическим попе¬
речным плоскостопием);— вследствие приведения I плюсневой кости кнутри (metatarsus 1 varus) и
отведения V плюсневой кости кнаружи (metatarsus I valgus) с умеренным
расхождением средних плюсневых костей (37—47 %);— вследствие равномерного веерообразного расхождения всех плюсневых
костей (30-31 %);— вследствие изолированного отведения V и TV или только V плюсневой
кости кнаружи (4-6 %).С развитием распластанности передней части стопы происходит отклоне¬
ние I плюсневой кости кнутри и ее ротация в I плюснеклиновидном суставе
в этом же направлении (рис. 293, а). Головка I плюсневой кости под нагруз¬
кой «соскальзывает» с сесамовидных костей — наступает вывих в плюснесе-
самовидных суставах. Из-за постоянного давления смещенной кнутри голо¬
вки 1 плюсневой кости капсула I плюснефалангового сустава растягивается
в медиальную сторону, что приводит к ретракции капсулы и связочного ап¬
парата в наружной части I плюснефалангового сустава (тт, adductor hallucis:
caput obliquum et transversum). Кроме того, наступают значительные изменения
Б направлении действия мышц Т пальца: в результате смешения сухожилий
сгибателей и разгибателей (тт. flexor et extensor hallucis longus et brevis) в лате¬
ральном направлении, наряду с присущей им функцией, они начинают ра¬
ботать как аддукторы. Это приводит к нарастанию вальгусной деформацииI пальца (hallux valgus) и формированию подвывиха в I плюснефаланговом
суставе.Прогрессирование отклонения I плюсневой кости кнутри сопровождается
ее пронационной ротацией и нарушением соотношений в плюснефаланговом
и плюснесесамовидных суставах. Это влечет за собой развитие деформирую¬
щего артроза I плюснефалангового сустава, который затрудняет нормальный
перекат стопы во время ходьбы, а также резко снижает опороспособность го¬
ловки I плюсневой кости, происходит перераспределение нагрузки со значи-а б в гРис. 292. Поперечно распластанная стопа:
а — норма; б ~ пред патологическое состояние;
в, г — выраженное поперечное плоскостопие
480ОртопедияРис. 293. Hallux valgus:
а — внешний вид; б — операция по Шеде—Брандесу;
в — реконструктивная операция при hallux valgus и поперечном плоскостопиительным ее увеличением на головки IT, ТТТ, ТУплюсневых костей. Испыты¬
вая выраженные перегрузки, головки средних плюсневых костей постепенно
опускаются и фиксируются в порочном положении. Вследствие длительного
давления опущенных головок плюсневых костей на мягкие ткани уменьша¬
ется слой подкожной жировой клетчатки, снижаются ее амортизационные
свойства, что способствует образованию болезненных гиперкератозов — «на-
топтышей», которые также ограничивают опорную функцию стопы. Кроме
того, опущение головок ЇІ, ТП, TV плюсневых костей приводит к подвывихам
(вывихам) в соответствующих плюснефаланговых суставах и образованию
молоткообразной деформации пальцев стопы в результате ретракции мышц-
сгибателей. Наступающее в связи с этим нарушение конгруэнтности в II, III,IV плюснефаланговых суставах приводит к развитию в них деформирующего
артроза.В зависимости от выраженности вальгусной деформации I пальца попереч¬
ное плоскостопие разделяют на три степени:I — слабо выраженная {hallux valgus менее 20°);II — умеренно выраженная {hallux valgus 20-35°);ITT — резко выраженная {hallux valgus более 35').Основными жалобами больных являются деформация пальцев стопы, бур¬
сит I плюснефалангового сустава, экзостоз по медиальной поверхности голо¬
вки Т плюсневой кости, боли на подошве, «натоптыши» в проекции головок
II-III—IV плюсневых костей.Выбор метода лечения поперечного плоскостопия в первую очередь зави¬
сит от его степени, а также от выраженности дегенеративных изменений сус¬
тавных хрящей и амплитуды движений в I плюснефаланговом суставе.При I степени плоскостопия показано консервативное лечение, направлен¬
ное на снятие болевого синдрома и укрепление связочно-мышечного аппарата
Статические и дистрофические деформации скелета 481стопы, — лечебная гимнастика, массаж, физиотерапевтические процедуры,
ношение ортопедических стелек с валиками, поддерживающими своды стопы
(супинатор и валик Зейтца).При плоскостопии И и III степени, когда возникают фиксированная рас-
пластанность метатарзальной части стопы, вальгусная деформация I пальца,
явления деформирующего артроза I плюснефалангового сустава, консерва¬
тивное лечение становится неэффективным. Оперативное лечение должно
быть направлено на устранение порочных положений пальцев и ликвидацию
распластанности передней части стопы.В настоящее время известно более 300 методов оперативного лечения по¬
перечного плоскостопия в сочетании с вальгусной деформацией I пальца, и их
число продолжает постоянно увеличиваться.Такое разнообразие свидетельствует об отсутствии надежных методов лече¬
ния данного патологического состояния. Все операции носят паллиативный
характер, так как не устраняют главную причину поперечного плоскосто¬
пия — слабость капсульно-связочного и мышечного аппарата стопы и, сле¬
довательно, не могут устранить все компоненты деформации и полноценно
восстановить сложную биомеханику всей стопы в целом. Подавляющее боль¬
шинство этих методов представляют собой модификации основных, предло¬
женных ранее способов хирургического лечения.Функциональный результат хирургического лечения и функция стопы
в целом напрямую зависят от функции 1 плюснефалангового сустава. На этот
сустав при опоре приходится до 50 % массы тела человека. При ходьбе в мо¬
мент переката стопы решающую роль играет нормальное разгибание I пальца
(более 20°).При выборе метода лечения каждого больного необходимо учитывать:— тип стопы (египетский — если самым длинным лучом передней части
стопы является первый; греческий — если второй луч передней части
стопы длиннее первого; неандертальский — с равными подлине I—V лу¬
чами);— наличие деформирующего артроза 1 плюснефалангового сустава;— положение I плюсневой кости (metatarsus primus varus);— сопутствующая деформация II—IV лучей передней части стопы (молот-
кообразньте пальцы);— наличие так называемой мягкой стопы;— другие клинико-анамнестические данные (возраст, масса тела, профес¬
сия, симметричность деформации, сопутствующие заболевания).Все многообразие методов оперативных вмешательств по поводу попереч¬
ного плоскостопия с вальгусной деформацией I пальца стопы разделяют на
три группы:— операции на мягких тканях;— операции на костях и суставах;— комбинированные операции.Операции на мягких тканях — это в основном операции на сухожилиях
мышц I пальца (тт. extensor et flexor hallucis longus, m, adductor), иногда допол¬
482 Ортопедияняемые операциями на капсуле I плюснефалангового сустава, обычно кап-
сулотомией. Так, транспозицию сухожилия длинного сгибателя I пальца на
сухожилие длинного разгибателя, впервые описанную более 100 лет назад,
применяют для исправления вальгусной деформации I пальца и в настоящее
время. Достаточно эффективной операцией следует считать аддукторотено-
томию. Она является обязательным компонентом операции Шеде—Брандеса
(резекция костно-хрящевого экзостоза головки I плюсневой кости, резекция
основания основной фаланги I пальца), часто применяется в сочетании с ос¬
теотомией 1 плюсневой кости (операция Воронцова) (рис. 293, б, в). Благодаря
выполнению аддукторотенотомии устраняется главная причина удержания
I пальца в порочном вальгусном положении.Для устранения приведения I плюсневой кости с созданием активной мы¬
шечной тяги используют операцию Мак-Брайда, заключающуюся в отсечении
сухожилия аддуктора I пальца от основания основной фаланги и подшивании
его к головке 1 плюсневой кости. Недостатком этой операции следует считать
высокий риск гиперкоррекции с развитием в последующем варусной деформа¬
ции I пальца.Идея сближения плюсневых костей для устранения распластывания пе¬
редней части стопы известна давно. Р. Р. Вреден (1925) производил сшивание
надкостниц I и II плюсневых костей до их максимального сближения. Позд¬
нее, в 1931-1933 гг., М. И. Куслик и Р. Р. Вреден разработали операцию созда¬
ния искусственной поперечной связки передней части стопы для восстанов¬
ления ее поперечного свода, так называемую стяжку. Для создания «стяжки»
использовали различные материалы: широкую фасцию бедра, сухожилие кен¬
гуру, шелковые нити, лавсановую ленту, аллогенное сухожилие малоберцовой
мышцы. Эту операцию выполняют, если поперечная распластанность пере¬
дней части стопы легко поддается ручной коррекции, т. е, когда имеет место
«мягкая» стопа. При фиксированной деформации в дальнейшем возможно
образование узураций или даже усталостных переломов диафизов 1 и V плюс¬
невых костей в местах давления «стяжки».Многие авторы для лечения hallux valgus предпочитают операцию Шеде —
Брандеса; удаление экзостоза внутренней части головки I плюсневой кости и
резекция основания основной фаланги I пальца (см. рис. 293, б, в). После этой
операции необходимо в послеоперационном периоде применять вытяжение
за дистальную фалангу I пальца. Благодаря вытяжению сохраняется диастаз
между резецированной основной фалангой и головкой I плюсневой кости, что
способствует формированию там эластичной соединительнотканной про¬
слойки и препятствует развитию тугоподвижности и анкилоза в 1 плюснефа-
ланговом суставе.При более тяжелых формах поперечного плоскостопия, когда имеет место
выраженное приведение I плюсневой кости (metatarsus primus varus), операция
Шеде—Брандеса дополняется вальгизирующей остеотомией I плюсневой кос¬
ти с обязательной ее деротацией для устранения вывиха в плюснесесамовидном
суставе. Степень вальгизации и деротации зависит от выраженности вывиха
и контролируется конгруэнтностью в плюснесесамовидном сочленении.
Статические и дистрофические деформации скелета 483Существует много методов остеотомии I плюсневой кости. Главное их раз¬
личие — в выборе уровня остеотомии:— в области головки 1 плюсневой кости и ее шейки (операции Ревердена,
Митчелла, By, Бома, Аустина и др.), недостатком таких операций является то,
что из-за нарушения питания дистальной части головки I плюсневой кости
часто возникает ее асептический некроз;— в области основания 1 плюсневой кости (операции Воронцова, Кочева,
Вилсона, Луасона и др.);“ в области 1 плюснеклиновидного сустава (клиновидная резекция, артро-
дезирование — операции Альбрехта, Киселькова).Целью этих оперативных вмешательств является вальгизация и деротация
плюсневой кости.После операций по поводу поперечного плоскостопия с вальгусной дефор¬
мацией I пальца необходимо постоянно носить ортопедическую стельку в обу¬
ви для коррекции сводов стопы (супинатор и валик Зейтца).Молоткообразыые пальцы стопы. Молоткообразные пальцы стопы
(рис. 295, а), чаще IT и III, — следствие сложной деформации стопы. В основе
ее лежит сгибательная контрактура межфалангового сустава пальцев. Чаще
они сочетаются с поперечной распластанностью пальцев стопы и отклонением
1 пальца кнаружи на 30“ и более. Нередко эта деформация сопутствует патоло¬
гическим изменениям в стопе при детских церебральных параличах, полиоми¬
елите (при плосковальгусной стопе), миелодиспластической полой стопе и т. д.В основе патогенеза деформации пальцев лежит уменьшение продольного
свода стопы, что ведет к избыточному натяжению сгибателей пальцев, а так¬
же к поперечному распластыванию стопы с вальгусным отклонением I паль¬
ца, усугубляющему данное состояние. При утяжелении деформации стопы
вследствие отсутствия правильного лечения может развиться подвывих основ¬
ных фаланг пальцев в плюснефаланговых суставах. Появление болей в молот¬
кообразных пальцах связано с деформирующим артрозом в плюснефаланго¬
вых суставах, находящихся в положении подвывиха. На тьитъной поверхности
кожи в области межфаланговых суставов появляются мозоли (чаще на II паль¬
це), что связано с постоянной травматизацией кожи обувью.Неоперативное лечение. В начальной стадии рекомендуют носить свободную
обувь и накладывать на тыл стопы лейкопластырную повязку. Существуют ор¬
топедические изделия, исправляющие начальные проявления межфаланго¬
вых контрактур.Возможна бескровная редрессация, но она не дает значительного эффекта
и не предупреждает рецидива.Оперативное лечение состоит в устранении резко выраженной сгибатель¬
ной контрактуры межфаланговых суставов. Наиболее часто применяют опе¬
рацию Гомана (рис. 294, б). Суть операции заключается в резекции головки
основной фаланги пальца.Для ликвидации переразгибания, а нередко и подвывиха в плюснефалан-
говом суставе выполняют операцию по Гохту (рис. 294, в) — резекцию основа¬
ния основной фаланги вывихнутого пальца.
484Ортопедияб ' вРис. 294. Молоткообразный палец:
а — внешний вид; б — операция при молоткообразном пальце по Гоману; в — операция
при молоткообразном пальце по ГохтуСледует отметить, что если больному противопоказано оперативное вме¬
шательство на стопах, то необходимо индивидуальное изготовление ортопе¬
дической обуви, а при молоткообразных деформациях пальцев на обуви до¬
полнительно создается мягкий верх.Врожденные деформации
костно-мышечной системыВРОЖДЕННЫЙ вывих БЕДРА
(врожденные деформации бедра по МКБ-10)Врожденный вывих бедра — оддіа из наиболее часто встречающихся врожден¬
ных деформаций опорно-двигательного аппарата. Этот порок развития характе¬
ризуется недоразвитием всех элементов тазобедренного сустава и нарушением
соотношений головки бедренной кости и вертлужной впадины. Он проявляется
в трех формах, переходяпщх одна в другую: неустойчивое бедро, врожденный
подвывих и, наконец, врожденный вывих бедра. Односторонний вывих встреча¬
ется чаще двустороннего, у девочек в 5 раз чаще, чем у мальчиков.Этиология. Причиной заболевания могут быть порок первичной закладки
опорно-двигательного аппарата, задержка внутриутробного развития плода
в связи с изменениями вргтаминного баланса, особенно витамина В^, гормо¬
нальными нарушениями, токсикозы и нефропатии беременных, сопровож¬
дающиеся нарушением водно-солевого и белкового обмена, а также наслед¬
ственная дисплазия тазобедренных суставов и т. д.
врожденные деформации костно-мышечной системы 485Патогенез врожденного вывиха связан с предшествующим подвывихом,
неустойчивостью бедра (или дисплазией). Последняя характеризуется гипо-
плазией вертлужной впадины плода, ее уплощением, развитие головки бедрен¬
ной кости замедляется, верхний конец бедренной кости поворачивается кпе¬
реди (антеторсия), одновременно замедляется развитие нервно-мышечного и
сумочно-связочного аппарата. Если после рождения определяется дисплазия
бедренной кости или ее подвывих, то с ростом ребенка и при отсутствии ран¬
него неоперативного лечения ко времени начала ходьбы развивается врожден¬
ный вывих бедра. Поэтому для предупреждения изменений тазобедренного
сустава необходим осмотр новорожденного в родильном доме микропедиат¬
ром или ортопедом.Основным ранним клиническим симптомом неустойчивого бедра у но¬
ворожденных и грудных детей является ограничение пассивного разведения
согнутых под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах ног у ново¬
рожденного, лежащего на столе для пеленания (рис. 295, а). Надо иметь в виду,
что у новорожденных повышен тонус мышц конечностей, поэтому полное раз-
ведение бедер невозможно, однако разница в углах отведения говорит о децен-
трации головки бедра в вертлужной впадине, что косвенно указывает на недо¬
развитие сустава. Другими признаками являются асимметрия складок кожи
на бедре, асимметрия ягодичных складок,Подвывих бедра клинически, наряду с описанными выше признаками при
неустойчивом бедре, проявляется симптомом щелчка, или симптомом Орто-
лани—Маркса, обусловленным «перескакиванием» головки бедра через пере¬
дний край вертлужной впадины — при недоразвитии тазобедренного сустава
в момент сгибания в тазобедренных и коленных суставах при разведении бе¬
дер, когда головка бедренной кости вывихивается из впадины, возникает щел¬
чок, а при приведении ножек к средней линии головка вправляется и вновь
ошушается щелчок и вздрагивание ножки.Следует иметь в виду, что симптом Ортолани—Маркса может быть положи¬
тельным в первый месяц жизни при гипотонии мышц и отсутствии патологи¬
ческих изменений в тазобедренном суставе.Относительное укорочение и ротация конечности кнаружи также являются
симптомом вывиха в тазобедренном суставе. Укорочение нижней конечности
можно выявить при осмотре ребенка, лежащего на спине, при сгибании ножек
в тазобедренных и коленных суставах (рис. 295, б).При врожденном вывихе бедра ранее описанные симптомы более выра¬
жены. Появление поздних симптомов связано с началом ходьбы; значитель¬
ное ограничение отведения бедра, напряжение приводящих мышц, большой
вертел выше линии Розера—Нелатона. При отведении бедра в положе¬
нии сгибания в тазобедренном суставе увел отливается глубина бедренного
треугольника, в котором отсутствует головка бедра. При одностороннем
вывихе бедра выявляются значительное укорочение и ротация конечнос¬
ти наружу (симптом Тренделенбурга — при стоянии на вывихнутой ноге
снижается уровень ягодичной складки с этой стороны, возникает перекос
таза — рис. 295, д).
486ОртопедияПри вывихе нарушается походка. При одностороннем выявляются прихра¬
мывание с отклонением туловища в сторону вывиха, наклон таза в больную
сторону и функциональный сколиоз.При двустороннем вывихе бедер походка утиная, таз наклоняется вперед
с образованием лордоза.20”Рис. 295. Диагностика врожденных вывихов бедра:
а — ограничение отведения бедер; б — определение разницы в длине нижних конечностей;
в — схема Путти; г — схема Хильгенрайнсра; д — положительный симптом Тренделенбурга
врожденные деформации костно-мышечной системы 487При осмотре новорожденного, когда определяются не все указанные симп¬
томы, лучше заподозрить наличие неустойчивого бедра и начать раннее неопе¬
ративное лечение, чем ожидать раннего рентгенологического обследования
только в 4-месячном возрасте.Рентгенограмму обоих тазобедренных суставов производят в положении
больного лежа на спине с вытянутыми и приведенными ногами, расположен¬
ными симметрично, а также с небольшой ротацией конечностей внутрь. При
оценке рентгенограммы надо иметь в виду, что вертлужная впадина содержит
хрящевую ткань и контрастная тень отсутствует, головки бедренных костей
также хрящевые, до 4 мес. ядра окостенения отсутствуют, поэтому условно вы¬
сота головки бедренной кости равна ширине шейки.К рентгенологическим признакам неустойчивого бедра относятся скошен¬
ность крыши впадины тазобедренного сустава и позднее появление ядер окос¬
тенения головок бедренных костей.При подвывихе бедра на рентгенограмме видны пространственное наруше¬
ние ориентации компонентов суставов и патологические изменения индексов
его стабильности (скошенность крыши вертлужной впадины, позднее появле¬
ние ядра окостенения головки бедренной кости и неполное покрытие головки
крышей вертлужной впадины).при вывихе бедра на рентгенограмме головка на стороне вывиха меньших
размеров, уплощена и располагается вне впадины. Крыша вертлужной впади¬
ны скошена. Нарушение состояния бедренного и тазового компонентов суста¬
ва увеличивается по мере роста ребенка.Ранние рентгенологические признаки врожденного вывиха бедра были опи¬
саны в 1927 г. В. Путти в виде триады: 1) повышенная скошенность крыши вер¬
тлужной впадины; 2) смещение проксимального конца бедренной кости кна¬
ружи и кверху; 3) позднее появление и гипоплазия ядра окостенения. Он же
предложил схему (рис. 295, в), на которой одна линия соединяет верхние части
метафизов обеих бедренных костей и две линии проведены перпендикулярно
через середины суставных впадин. Смещение проксимального конца бедрен¬
ной кости кверху и кнаружи от линии пересечения перпендикуляров говорито поражении сустава. В норме ядро окостенения головки бедренной кости на
рентгенограмме появляется на 4-6-м месяце жизни, а при неустойчивом бедре,
подвывихе или вывихе окостенение задерживается до 9—10 мес. Если у ребенка
имеются лишь первые две формы поражения бедра, желательно использовать
схему Хильгенрайнера для оценки рентгенограммы (рис. 295, г). При этом про¬
водят горизонтальную линию через оба V-образных хряща и от верхней точ¬
ки диафиза к этой линии восстанавливают перпендикуляр. В норме высота h
должна равняться 1—1,5 см, расстояние от дна вертлужной впадины до перпен¬
дикуляра d = 1...1,5 см. Угол наклона вертлужной впадины у новорожденного
равен 27—30°, а к 2-летнему возрасту — 20°. Но при диагностике неустойчивого
бедра важны не сами углы наклона, а разница в углах с обеих сторон. При под¬
вывихе и вывихе расстояние d больше, чем на противоположной стороне.Описанная клинико-рентгенологическая картина позволяет выявить ран¬
ние патологические изменения тазобедренного сустава.
488 ОртопедияКлиническая картина врожденного вывиха бедра у детей старше года. Дети
начинают поздно ходить, чаще к I'/j годам, походка у них неуверенная, выяв¬
ляется прихрамывание на больную ногу, а при двустороннем вывихе — ути¬
ная походка. Болей в этом возрасте нет. При осмотре в положении лежа опре¬
деляется относительное укорочение больной конечности при сохранении ее
абсолютной длины, положительный симптом Дюпюитрена — смещение ко¬
нечности по оси вверх в положении лежа на спине при давлении на пяточную
область.О степени фиксации головки во впадине можно судить при потягивании
за ногу в положении лежа со смещением ее книзу. При пальпации под паховой
связкой головка бедренной кости в вертлужной впадине не определяется. При¬
жать бедренную артерию к головке бедренной кости, как в норме, при этом
невозможно. На стороне вывиха ограничено отведение бедра и положителен
симптом Шассеньяка — избыточные ротационные движения бедром.Верхушка большого вертела выше линии Розера—Нелатона, соединяющей
верхнюю переднюю подвздошную ость с седалищным бугром.В положении стоя на одной ноге в норме ягодичные мышцы напрягаются
и удерживают противоположную половину таза в горизонтальном положении.
Это — отрицательный симптом Тренделенбурга. При стоянии на вывихнутом
бедре ягодичные мышцы напрягаются слабо, так как точки прикрепления
(подвздошная кость и большой вертел) сближены и таз не удерживается в го¬
ризонтальном положении, наклоняясь в противоположную вывиху сторону
Ьис. 295, д).Рентгенограмма тазобедренных суставов, полученная на одной пленке при
правильной укладке, позволяет окончательно поставить диагноз. Различают
пять степеней вывиха (М. В. Волков, В. Д. Дедова): 1 степень — головка во впа¬
дине располагается латерально, или определяется скошенность крыши под¬
вздошной кости при правильном расположении бедренной кости (дисплазия);
П степень — головка бедренной кости располагается выше горизонтальной ли¬
нии V-образных хрящей вплоть до верхнего края скошенной крыши (подвы¬
вих); при ПІ степени вся головка располагается над верхним краем вертлужной
впадины (возможны неоартрозы); при TV степени вся головка покрыта тенью
крыла подвздошной кости; при V степени выявляется крайне высокое стояние
головок у верхней части крыла подвздошной кости (рис. 296). В связи с тем,
что рентгенологическое исследование тазобедренных суставов отсрочено во
времени (4 мес.), в последние годы стали широко применять ультрасоногра-
фию суставов. Этот метод позволяет выявлять патологические изменения уже
с 2-недельного возраста.Неоперативное лечение. Лечение врожденных патологических состояний
тазобедренного сустава необходимо начинать сразу же после их выявления
в родильном доме, одновременно обучая этому мать. Лечение состоит в ЛФК
для устранения контрактуры приводящих мышц бедра в виде ненасильствен¬
ных движений в тазобедренных суставах (сгибание, разгибание в коленных и
тазобедренных суставах под прямым углом, разведение бедер и вращательные
движения при центрации головки во впадине с сочетанием движений в об-
Врожденные деформации костно-мышечной системы489Рис. 296. Рентгенограммы при врожденном вывихе бедра
у ребенка 4 мес. (а) и при врожденном двустороннем
вывихе бедра у ребенка 12 лет (б)ратном направлении). ЛФК проводят 8—10 раз в сутки по 15-20 упражнений
за одно занятие. Легкий массаж мышц спины, ягодиц и задней поверхности
бедер также выполняют ежедневно. Важнейшим элементом лечения являет¬
ся широкое пеленание с разведением ножек с помощью пеленки, затем — на
подушке Фрейка. У детей с неустойчивым бедром при начальных изменениях
тазобедренного сустава до 4-месячного возраста лечение проводят на отводя¬
щей шине Кошля или с применением подушки фрейка (рис. 297, а) или ЦИТО
(рис. 298, б). Они позволяют ногам ребенка постоянно находиться в положе¬
нии отведения и сгибания в тазобедренных суставах. При этом головка цен¬
трируется в вертлужной впадине и сустав развивается правильно, В возрасте
4 мес. после рентгенографии обоих тазобедренных суставов окончательно ус¬
танавливают диагноз, и специалист-ортопед определяет тактику дальнейше-
490ОртопедияРис. 297. Подушка Фрейка (а) и отводящая шина ЦИТО (б)Рис. 298. Использование модифицированной шины Кошля
для лечения врожденного вывиха бедраго лечения, давая соответствующие рекомендации. Обычно лечение на шине
продолжают еще 4-6 мес., ребенку не разрешают ходить до 1 года, а наблюде¬
ние ортопедом длится до 5 лет при благоприятном исходе лечения дисплазии
тазобедренного сустава.
врожденные деформации костно-мышечной системы491Лечение подвывиха и вывиха бедра должно быть также ранним, щадящим и
функциональным. Его необходимо осуществлять с 1-го месяца жизни ребенка
до І'Д лет с применением приспособлений, способствующих отведению бедер
и повышению подвижности в суставах конечностей (подушка Фрейка, шина
Кошля в модификации М. Э. Казакевич, аддукционно-ротационный аппарат
Мирзоевой, стремена Павлика и др.). В последние годы наиболее часто при¬
меняют шину Кошля, которая позволяет медленно, дозированно растягивать
приводящие мышцы и одновременно, не снимая шины, вправлять и удержи¬
вать бедро в положении Лоренца Т. Кроме того, данная конструкция (рис. 298)
разводящей шины позволяет сохранять у ребенка свободу движений в тазо¬
бедренных и коленных суставах во фронтальной плоскости, одновременно
применять физиотерапевтические процедуры, массаж и проводить все гигие¬
нические мероприятия при постоянном удержании достигнутого правильного
положения элементов тазобедренного сустава. Противопоказанием к приме¬
нению этой методики служат данные проведенных артрографий с контрасти¬
рованием, подтверждающие невправленность вывиха бедра.Рис. 299. Неоперативное лечение
врожденного вывиха бедра:
а — до лечения (8 мес.); б — через
6 мес. после начала лечения; в — после
вправления (через 4 года)
492ОртопедияПрименяемая ранее методика закрытого одномоментного вправления
вывиха бедра сменными гипсовыми повязками по Лоренцу (I, И, ITI) часто
(2,1—21 %) осложнялась асептическим некрозом головки бедренной кости, ре¬
цидивом вывиха или подвывиха, артрозами (данные II съезда травматологов-
ортопедов, 1969 г.); все это способствовало замене методики Лоренца функци¬
ональными методами лечения вывиха.После достижения клинико-рентгенологической картины вправления вы¬
виха бедра необходимо постепенное приведение конечности с одновременным
приданием ей положения ротации внутрь в кольцах-распорке Ланге или шине
Мирзоевой (рис. 299).Если добиться успеха при этой тактике лечения не удается, то производят
оперативное вмешательство.Оперативное лечение детям в возрасте от 1 до 2 лет проводят по методу
простого открытого вправления из наружнобокового доступа или открытого
вправления по типу минимальной артротомии. У детей от 2 до 7 лет открытое
вправление сочетают с корригирующей остеотомией бедренной кости и ре¬
конструкцией тазового компонента сустава в виде транспозиции вертлужной
впадины по Солтеру.Существуют четыре группы методик оперативного вправления вывиха бедра:1) открытое вправление вывиха;2) открытое вправление с углублением впадины;3) реконструктивные внесуставные операции;4) паллиативные операции на суставе.Рис. 300. Схемы внутрисуставных оперативных методов лечения
врожденного вывиха бедра;
а-в — варианты
врожденные деформации костно-мышечной системы493Рис. 301. Схемы вычислений:Схема вычисления антеверсии проксимального конца бедренной кости, фронтальной
инклинации вертлужной впадины по задней (а) и аксиальной (б) рентгенограммам;
схема определения индексов стабильности тазобедренного сустава (в, г)Простое открытое вправление вывиха бедра состоит в предварительном рас¬
сечении перешейка суставной сумки и нередко завернувшегося верхнего хря¬
щевого козырька вертлужной впадины.Открытое вправление вывиха с углублением вертлужной впадины (по Богда¬
нову) состоит во вскрытии капсулы сустава, иссечении из впадины рубцовых
тканей и углублении суставного хряща с помощью булав.К паллиативным операциям относятся внесуставные операции типа варизи-
рующей остеотомии, операция Хиари, остеотомия таза по Солтеру (рис. 300),
У детей старше 8 лет и подростков после 12 лет оперативные вмешательства
значительно затруднены, а перспективы лечения более сомнительны и мето¬
дом выбора являются паллиативные операции, направленные на улучшение
опороспособности и походки. Важным моментом в лечении врожденного вы¬
виха должна быть рентгенологическая оценка взаимоотношений бедренного и
494 Ортопедиятазового компонентов сустава (рис. 301). Это угол антеверсии проксимального
конца бедренной кости, угол вертикального соответствия вертлужной впади¬
ны и степень костного покрытия головки бедренной кости,в оперативном лечении важным фактором должна быть центрация голо¬
вки во впадине, что можно заранее выяснить по представленным показателям.
Если головка бедренной кости после операции центрирована, то в процессе
роста ребенка происходит постепенное уменьшение асимметрии таза вплоть
до ее исчезновения. Если центрации достигнуть не удается, то асимметрия
таза сохраняется и вывих рецидивирует.В настояшее время комбинированные методы вправления, включающие
углубление впадины, реконструкдию крыши и проксимального конца бедрен¬
ной кости, наиболее эффективны. Одним из эффективных методов является
операция по М, В. Волкову, которая состоит в низведении головки при вы¬
соком вывихе до уровня суставной впадины с помощью аппарата Илизарова;
затем производят подвертельную остеотомию определенного типа с исправле¬
нием антеверсии и вальгусного искривления шейки бедренной кости и фикса¬
цию фрагментов кости штопором Сиваша. После этого осуществляют откры¬
тое вправление головки с формированием впадины и артропластику головки
колпачком из амниона, который фиксируют кетгутом. Дистракцию головки
бедренной кости до вертлужной впадины осуществляют в аппарате Илизарова
в течение 1 мес., затем проводят манжетное вытяжение в постели. Конструк¬
цию Сиваша удаляют через 6 мес. Ходьба с помощью костылей без нагрузки на
ногу продолжается до 1 года.Описанные методы неоперативного и оперативного лечения свидетельст¬
вуют о сложности лечения этого патологического состояния, поэтому чем
раньше начато лечение, тем лучше результат.ВРОЖДЕННАЯ КОСОЛАПОСТЬВрожденная косолапость {pes equino vara, excavatus congenitus) стоит на пер¬
вом месте среди врожденных заболеваний опорно-двигательного аппарата, со¬
ставляя 35,8 %. Двусторонняя деформация наблюдается чаще односторонней,
у мальчиков вдвое чаще, чем у девочек.Причин развития косолапости много. На одном из первых мест стоит сра¬
щение амниона с поверхностью конечности зародыша. Кроме того, причина¬
ми являются давление амниотических тяжей или пуповины на стопу, давление
матки на наружную поверхность стопы при малом количестве околоплодных
вод; давление опухолью тела матки; токсоплазмоз у матери; нарушение функ¬
ции спинномозговых нервов; нарушение развития нижних конечностей в пер¬
вые 3 мес, жизни и т. д.Клиническая картина (рис. 302). Выявляются подошвенное сгибание стопы
в голеностопном суставе (эквинус), поворот подошвенной поверхности кнутри
с опусканием наружного края (супинация стопы), приведение стопы в переднем
отделе с увеличением ее свода (аддукция). Деформация стопы сочетается с ро¬
тацией голени внутрь на уровне нижней трети и ограничением подвижности
Врожденные деформации костно-мышечной системы495Рис. 302. Врожденная двусторонняя
косолапостьВ голеностопном суставе- Когда
ребенок начинает ходить, при на¬
личии косолапости наблюдается
огрубение кожи наружного края
стопы, развивается атрофия мышц
голени, особенно икроножной
мышцы, и рекурвация коленных
суставов, а также своеобразная
походка, при которой одна стопа
переносится через другую.Т. С. Зацепин разделяет врожденную косолапость на две клинические фор¬
мы: типичную (75 %) и атипичную (25 %).При типичной косолапости различают: 1) легкую форму (варусная контрак¬
тура Остен-Сакена), при ней кожа малоподвижна, определяются костные вы¬
ступы в основном за счет головки таранной кости; 2) мягкотканную форму,
когда хорошо развит подкожный жировой слой, кожа подвижна, костные вы¬
ступы отсутствуют.Атипичная форма косолапости развивается вследствие образования амнио¬
тических перетяжек, артрогрипоза, недоразвития большеберцовой кости.Лечение врожденной косолапости нужно начинать у новорожденных после
того, как зарастет пупочная ранка, ибо в этот период развития у ребенка мяг¬
кие ткани наиболее податливы, их легче растянуть и удержать в корригиро¬
ванном положении, давая возможность костям стопы расти и развиваться пра¬
вильно. Суть неоперативного лечения состоит в редрессируюш[ей гимнастике,
исправляющей деформацию стопы (по 3—5 мин с перерывами для массажа
мышц стопы и голени 3-4 раза в день), и удержании стопы в корригирован¬
ном положении мягким бинтом (по Финку—Эттингену). Врач-ортопед дол¬
жен обучить мать ребенка проводить пассивную корригирующую гимнастику,
массаж и правильно фиксировать стопу с помощью мягкого бинта. Ручную
редрессацию стопы производят осторожно и постепенно, устраняя сначала
аддукцию переднего отдела стопы, затем супинацию и наконец подошвенную
флексию. Сеанс редрессации состоит из трех приемов, повторяемых по 20 раз
(рис. 303, а).Каждый раз достигнутое положение стопы необходимо фиксировать ме¬
тодом бинтования по Финку—Эттингену (рис. 303, б) фланелевым бинтом
шириной 5-6 см, длиной 2 м при положении сгибания в коленном суставе под
углом 90°. Бинтовать начинают со стопы. Частота повторений манипуляций
с последующим бинтованием зависит от тяжести деформации (возможно до10 раз в сутки).После достижения гиперкоррекции стопы, а при мягкотканной форме —
возможного ее исправления к возрасту 2—3 мес. для предупреждения рециди¬
вов до разрешения ходьбы накладывают шины из полиэтилена для удержания
стопы и голени в положении гиперкоррекции (рис. 303, в).при средних и тяжелых видах косолапости с 3-недельного возраста ребен¬
ку проводят лечение при помощи этапных гипсовых повязок (рис. 303, г). Это
496Ортопедияг ДРис. 303. Лечение косолапости:
а — ручная редрессация, коррекция подошвенного сгибания; б — фиксация результатов
коррекции с помощью бинтования; в — шина из полиэтилена, применяемая при лечении
врожденной косолапости; г — этапная коррекция косолапости гипсовыми повязками;д — фиксация стоп в ортезеосуществляет непосредственно врач-ортопед на специальном столе Никифо¬
ровой. Обычно предварительно кожу обрабатывают вазелином, затем накла¬
дывают слой ваты и после ручной редрессации накладывают гипсовые бин¬
ты циркулярно, исправляя компоненты деформации от кончиков пальцев до
верхней трети голени (в виде сапожка). Смену гипсовых повязок и коррекцию
проводят 1 раз в неделю без наркоза. Коррекцию деформации осуществляют
с некоторым насилием, растягивая, но не разрывая ткани. После исправления
деформации в течение 3—4 мес. используются ортезы, сохраняющие правиль¬
Врожденные деформации костно-мышечной системы497ное положение стопы (рис. 303, д). Затем ребенку можно ходить в ботинках со
шнуровкой и пронатором, подбитым по всей поверхности подошвы, включая
каблук. Во время сна необходимо использовать ортезы.Одновременно назначают массаж мышц голени и стопы, ванны, корриги-
руюш,ую гимнастику, а при ослаблении мышц — их фарадизацию, в частности
малоберцовой группы мышц. При отсутствии эффекта от неоперативного ле¬
чения у детей с 6-месячного возраста (по данным НИ ДОИ им. Г. И. Турнера,
1999 г., — до 3 лет) рекомендуются операции на сухожильно-связочном аппа¬
рате стопы.При тяжелых формах врожденной косолапости с возраста 3 лет показано
оперативное вмешательство на сухожильно-связочном аппарате по Т. С. Заце¬
пину с применением дистракционно-компрессионного аппарата для выведе¬
ния стопы в положение гиперкоррекции, вправления таранной кости в вилку
голеностопного сустава и декомпрессии таранной кости.Операция по Т. С. Зацепину состоит из следующих этапов: Z-образное
удлинение сухожилий задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя
большого пальца стопы, рассечение дельтовидной связки, вскрытие капсулы
задней поверхности голеностопного сустава и, наконец, Z-образное удлине¬
ние пяточного сухожилия и длинного сгибателя большого пальца с вскрыти¬
ем под таранного сустава (между пяточной и подтаранной костью), а при вы¬
раженном продольном своде стопы — рассечение подошвенного апоневроза.
Деформацию стопы ликвидируют, капсулу сустава не зашивают, сухожилия
мышц сшивают в удлиненном состоянии, накладывают швы на кожу и гипсо¬
вую повязку до средней трети бедра. Повторно гипсовую повязку типа «сапо¬
жок» накладывают сроком до 6 мес.В последующем проводят ЛФК и ФТЛ. Ребенок должен носить обувь с про¬
натором.В 1951 г. В. А. Штурм предложил лигаментокапсулотомию — оперативное
вмешательство на сумочно-связочном и сухожильном аппарате стопы с обя¬
зательным рассечением капсулы предплюсне-плюсневых суставов и связки
между ладьевидной и I клиновидной костями. Эти операции рекомендуется
производить детям до Шлет.Рис. 304. Схема резекции стопы по М. И. Куслику:
а — серповидный клин; б — положение после коррекции
498 ОртопедияПри тяжелой форме косолапости с выраженной аддукцией и супинацией
стопы в запущенных случаях производят операцию на костях стопы в возрасте
от 12 лет и старше. Это клиновидная резекция костей стопы с основанием по
наружному краю в области пяточно-кубовидного сустава и вершиной в облас¬
ти таранно-ладьевидного сустава. Иногда производят серповидную резекцию
костей стопы по М. И. Куслику (рис. 304) и фиксацию дистракционным аппа¬
ратом. С помош,ью этой операции удаляется костный фрагмент серповидной
формы в среднем отделе стопы.при тяжелой костной форме косолапости в результате роста ребенка и ходь¬
бы с варусной установкой стоп возникает скручивание внутрь (торсия) костей
голени на границе средней и нижней третей. Для устранения торсии произво¬
дят деторсионную остеотомию на уровне средней трети голени для улучшения
биомеханики ходьбы. Через 6-7 нед. после консолидации области остеотомии
гипсовую повязку снимают. В послеоперационном периоде восстановитель¬
ное лечение необходимо проводить в условиях ортопедического отделения или
санатория. Оно заканчивается обязательным снабжением больного ортопеди¬
ческой обувью.ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯВрожденная мышечная кривошея — стойкое укорочение грудиноключич¬
но-сосцевидной мышцы, вызванное ее недоразвитием или травмой в перина¬
тальном периоде.Кривошея — деформация шеи врожденного или приобретенного характера,
проявляющаяся наклоном головы в больную сторону, поворотом лица в здо¬
ровую сторону и приподнятым положением надплечья в связи с сокраш;ением
грудиноключично-сосцевидноймышцы.Частота врожденной мышечной кривошеи по отношению ко всем ортопе¬
дическим заболеваниям, по данным Р. Р. Вредена (1936), составляла до 2 %, по
С. Т. Зацепину (1952) — от 5 % до 12 %, по данным НИДОИ им. Г. И. Турнера
(1999) — 4,5-14 %; она стоит на третьем месте после врожденного вывиха бедра
и косолапости.Этиология. Мышечная кривошея развивается вследствие повреждения гру¬
диноключично-сосцевидной мышцы при родах с образованием гематомы и
последующим рубцеванием, что ведет к укорочению этой мышцы. Эта теория
была впервые предложена в 1838 г. С. Т. Зацепин в 1960 г. высказал мнение,
что кривошея — результат врожденного порока развития грудиноключично¬
сосцевидной мышцы и травмы во время родов при ягодичном предлежании
или наложении щипцов при извлечении плода, что подтверждается гистоло¬
гически (степень выраженности кривошеи находится в прямой зависимости
от тяжести недоразвития мышечных волокон и степени замещения мышечной
ткани соединительной). Этого мнения придерживаются и в настоящее время.В патогенезе врожденной мышечной кривошеи основную роль играют из¬
менения в грудиноключично-сосцевидной мышце и в ряде случаев — в трапе¬
циевидной мышце.
врожденные деформации костно-мышечной системы499Клиническая картина зависит от патогенеза, возраста ребенка на момент
выявления заболевания, длительности его развития и характера лечения. Из¬
менения грудиноключично-сосцевидной мышцы в родильном доме проявля¬
ются утолщением и уплотнением ее в верхней, средней или нижней трети. Это
можно выявить при ослаблении натяжения грудиноключично-сосцевидной
мышцы наклоном головы. Плотная и утолщенная в течение первого месяца
мышца затем выглядит как соединительнотканный тяж и отстает в росте. Го¬
лова больного наклоняется в сторону укороченной мышцы и поворачивается
в здоровую сторону (рис. 305).При этом ограничивается поворот головы в больную сторону. Асимметрия
лица и лицевого черепа связана с нарушением роста вследствие длительного
вынужденного положения головы. Становятся положительными симптомы
Эрлахера и Фелькера — глаза и мочки ушных раковин находятся не на одной
прямой. Выявляется сколиоз в той или иной степени при осмотре со стороны
шеи. Выраженность всех указанных симптомов усиливается при отсутствии
лечения. При рентгенографии выявляется только асимметрия лицевого чере¬
па.Дифференциальная диагностика врожденной мышечной кривошеи нетруд¬
на, Различают следующие формы:1) неврогенная форма при спастическом параличе шейных мышц вслед¬
ствие перенесенного энцефалита, когда у ребенка имеют место гипер¬
кинез (движения, не подчиняющиеся воле больного), клонические и
тонические судороги шейных мышц; возможна кривошея при вялом
параличе мышц шеи после полиомиелита;2) дерматогенные формы кривошеи в результате обширных рубцов на шее
в результате ожога, травмы пиубоких тканей шеи;3) десмогенные формы вследствие перенесенных воспалительных процес¬
сов, лимфоаденитов, флегмон в об¬
ласти шеи;4) рефлекторная кривошея при воспа¬
лительном процессе в среднем ухе,
околоушной железе и т. д.;5) артрогенные и оссальные формы.Синдром Клиппеля—Фейля — аномалияразвития шейных позвонков. Различают два
их типа: 1) срастание I и П шейных позвон¬
ков в конгломерат с другими шейными поз¬
вонками (не более 4) с одновременным неза-
ращением дужек (шейные ребра); 2) синостоз1 шейного позвонка (атланта) с затылочной
костью, затем синостоз расположенных ниже
позвонков и наличие шейных ребер.При этом синдроме изменения в верхнихшейных позвонках обязательно сочетаются Рис. 305. Левосторонняя мышечнаяс первыми симптомами. Клиническая кар- кривошея до (а) и после (б)коррекции
500 Ортопедиятина (триада): укорочение шеи, низко расположенная граница роста волос на
шее, ограничение подвижности головы. Данная аномалия нередко сочетается
с болезнью Шпренгеля (высокое стояние лопатки, вдавление основания чере¬
па, наличие полупозвонков).Шейные ребра — проявление рудиментов ребер у шейных позвонков (чаще
у VI и VII), Истинные шейные ребра, как и нормальные, имеют головку, шейку
и тело. Ложные шейные ребра головок не имеют и соединены с поперечным
отростком позвонка синостозом или синдесмозом. Различают четыре степени
в зависимости от формы и размеров шейных ребер:I степень — ребра не выходят за пределы поперечного отростка;II степень — конец ребра свободно лежит в тканях;Ш степень — от передней поверхности конца ребра к I грудному ребру идет
соединительнотканный тяж;IV степень — шейное ребро похоже на настояшее ребро.В ряде случаев шейные ребра сочетаются с аномалией развития тел поз¬
вонков в виде клиновидных, полупозвонков, добавочных позвонков. Шейное
ребро изменяет ход позвоночной артерии и сопровождающих ее вен. Вместо
соответствующего отверстия в поперечном отростке VI шейного позвонка
она выходит через отверстие в отростке V. При большой длине шейного ребра
подключичная артерия соприкасается с ним, удлиняется и сильно изгибается.
Плечевое нервное сплетение иногда значительно изменяется, проходя кпереди
от шейного ребра, подвергаясь давлению, сплющиванию, разволокнению.Места прикрепления передней и средней лестничных мышц иногда изме¬
няются. Эти мышцы могут прикрепляться к I ребру или к добавочному шей¬
ному. Место прикрепления задней лестничной мышцы не изменяется, т. е. она
прикрепляется к П ребру.Клиническая картина зависит от взаиморасположения шейного ребра или
ребер и сосудисто-нервного пучка, что приводит к его натяжению или сдавле¬
нию. Вид шеи чаще не изменяется, но для выраженной степени шейных ребер
характерен симптом Мануйлова.Частота сколиоза шейного отдела позвоночника в виде кривошеи и сколио¬
за шейного и грудного отделов позвоночника достигает 16 %.Кривошея при вывихах и переломах шейных позвонков. Клиническая картина
соответствует характеру травмы. Кривошея при синдроме Гризеля как резуль¬
тат подвывиха атланта после перенесенного заглоточного абсцесса передней
поверхности позвоночника и развития контрактуры паравертебральных мышц
вызывает наклон головы. На рентгенограмме в переднезадней проекции через
открытый рот выявляются смещение атланта кпереди и поворот вокруг верти¬
кальной оси. Лечение необходимо начинать на ранней стадии заболевания.Прогноз мышечной кривошеи зависит от формы заболевания и проводи¬
мого лечения.Для профилактики заболевания необходима ранняя диагностика, начиная
с родильного дома. Задачи:1) сравнительная пальпация обеих грудиноключично-сосцевидных мышц
при первом осмотре новорожденного и выписке его из роддома;
врожденные деформации костно-мышечной системы501Рис. 306. Операция при мышечной кривошее по С. Т. Зацепину (а), фиксация
головы после операции гипсовой повязкой (б) и головодержателем (в)2) обнаружение припухлости и уплотнения в мышце на том или ином
уровне;3) назначение лечения — укладка ребенка к стене здоровой стороной, кор¬
мление ребенка больше с больной стороны; мать должна обшаться с ре¬
бенком таким образом, чтобы он больше смотрел на нее с больной сто¬
роны и вверх;4) симметричный массаж обеих грудиноключично-сосцевидных мышц;5) диспансеризация и контроль результатов лечения после выписки из род¬
дома.Неоперативное лечение мышечной кривошеи продолжают после выпис¬
ки ребенка из роддома с 2-й недели жизни. Начинают корригирующую гим¬
настику для растяжения мышцы, после симметричного массажа (3—4 раза
в день по 5—10 мин). Игрушки над кроваткой ребенка необходимо располагать
с больной стороны и сверху, чтобы ребенок, разглядывая их, активно растя¬
гивал грудиноключично-сосцевидную мышцу. Назначают курс УВЧ-тера¬
пии, соллюкс. С 6-8-й недели для предупреждения рубцевания пострадавшей
мышцы назначают электрофорез калия йодида (30 сеансов с повторением че¬
рез 3-4 мес.).Для удержания головы в положении гиперкоррекции рекомендуется ноше¬
ние картонно-ватного воротника Шанца или чепчика с тесемками, прикреп¬
ляющегося к лифчику.При невыраженной степени кривошеи излечение ребенка наступает к кон¬
цу 1-го года жизни.Оперативное лечение показано при неэффективности неоперативно¬
го в возрасте от 2 лет. Наряду с поперечным рассечением грудинной ножки
грудиноключично-сосцевидной мышцы (нередко с резекцией ее участка на
протяжении 1-1,5 см) обязательно параллельно ключице рассекают напря¬
женное фасциальное влагалище мышцы (передний и задний листки фасции,
рис. 306, а). При этом голову больного наклоняют в сторону, противополож¬
ную операции.
502ОртопедияПосле наложения швов на подкожную мышцу шеи и на кожу накладывают
торакокраниальную гипсовую повязку в положении гиперкоррекции. Иммо¬
билизация продолжается 5—6 нед., затем до 6 мес. больной носит головодержа-
тель из полиэтилена или головодержатель иной конструкции (рис. 306, б, в),
регулярно проводят ЛФК и массаж.Прогноз при врожденной мышечной кривошее в случае раннего начала ле¬
чения благоприятный.При позднем обращении больного и наличии деформации лицевого черепа
эффективность лечения низка.Врожденные заболевания
верхних конечностейВРОЖДЕННАЯ КОСОРУКОСТЬВрожденная косорукость — это врожденное укорочение сухожильно-мы¬
шечного и связочного аппарата предплечья и кисти при отсутствии или не¬
доразвитии лучевой кости, реже — локтевой. Нередко эти виды косорукости
сочетаются с контрактурами в других суставах.Врожденная локтевая косорукость (рис. 307) возникает при отсутствии
мышц предплечья по локтевому краю, частичном или полном отсутствии лок¬
тевой кости с одновременным отсутствием IV и V пальцев кисти, IV и V пяст¬
ных костей, крючковидной, гороховидной и трехгранной костей запястья. Она
вызывает локтевое приведение кисти и нарушение ее функции.Рис. 307. Продольная локтевая косорукость; I-IV — степени
Врожденные заболевания верхних конечностей503Это патологическое состояние сочетается с другими врожденными дефор¬
мациями, такими как артрогрипоз, косолапость, расщелина нёба и т. д.Врожденная лучевая косорукость (рис. 308). Наблюдаются различные ва¬
рианты: полное или частичное отсутствие лучевой кости с одной или с обеих
сторон.Обычно поражение костей предплечья сопровождается недоразвитием
мышц лучевой стороны предплечья, I пальца, I пястной и ладьевидной костей.
При этом кисть резко смещается в лучевую сторону, в результате отсутствияI пальца страдает хватательная функция кисти.Лечение врожденной косорукости — сложнейшая проблема. Его надо на¬
чинать с первых недель жизни ребенка, исправляя контрактуры суставов
с помощью ЛФК, массажа мышц предплечья и кисти, этапными гипсовыми
повязками. С 2-го года жизни необходимо производить операции на мягкихРис. 308. Продольная лучевая косорукость: I-IV— степениРис. 309. Техника централизации кисти с резекцией головки лучевой, локтевой костей
504ОртопедияРис. 310. Техника централизации кисти с тенотомиейтканях — удлинение сухожилий мышц. На ночь необходимо накладывать спе¬
циальные шины из пластмассы,К сожалению, консервативное лечение малоэффективно. Лишь хирурги¬
ческое лечение позволяет исправить деформацию предплечья, хотя функция
кисти остается прежней. Его необходимо проводить после 10—12 лет. Суть опе¬
рации состоит в коррекции деформации предплечья (рис. 309, 310),СИНДАКТИЛИЯСиндактилия — порок развития — сращение одного или нескольких паль¬
цев кисти с нарушением функции или косметического состояния пораженно¬
го сегмента конечности. Синдактилия развивается на 7-8-й неделе развития
эмбриона.Частота синдактилии составляет 1 на 10 ООО жителей, в 2 раза чаще она
встречается у мальчиков.Основные варианты синдактилииПо протяженности:— неполная (сращение основных или основных и части средних фаланг);— полная (сращение всех фаланг).По виду сращения:— мягкотканная;— костная.По состоянию пораженных пальцев:— простая форма (сращение нормально развитых пальцев, имеющих пол¬
ный объем движений);
Врожденные заболевания верхних конечностей 505— сложная форма (сращение пальцев со стабильной контрактурой, клино-
дактилией, недоразвитием и т. д.).При перепончатой форме пальцы сращены между собой кожным мос¬
тиком, имеющим вид плавательной перепонки, состоящей из двух листков
кожи. Обычно соединяются между собой ТТТ и IV пальцы кисти, но хорошая
подвижность обоих пальцев сохраняется. Кожная форма синдактилии встре¬
чается наиболее часто. При этом оба пальца срастаются на всем протяжении.
Движения пальцами совершаются совместно, однако они несколько ограни¬
ченны.При костной форме синдактилии возможно сращение на уровне одной фа¬
ланги; возможно сращение всех фаланг. Встречается концевая форма, когда не
разъединены лишь дистальные фаланги.Лечение синдактилии — только оперативное. Время операции определяет¬
ся видом деформации.При сложных формах синдактилии, особенно при сращениях пальцев, опе¬
ративное лечение проводят в возрасте 6—12 мес.; при простых мягкотканных
формах — между первым и вторым годом жизни.Принцип хирургического лечения состоит в следующем. Межпальцевая
складка должна быть сформирована из собственных тканей кисти. Сращен¬
ные пальцы разъединяют так, чтобы на ладонной поверхности была зигзаго¬
образная линия разреза.Дефекты боковых поверхностей пальцев после устранения синдактилии
необходимо заместить путем свободной пересадки кожи. Деформацию паль¬
цев устраняют одновременно с их разъединением (капсулотомия межфаланго-
вых суставов, корригирующие остеотомии и др.).В послеоперационном периоде кисть фиксируют гипсовой лонгетой с раз¬
гибанием пальцев в суставах. Швы снимают на 14—16-й день. Далее проводят
ЛФКиФТЛ.Оперированные пальцы на І-ГД мес. фиксируют на ночь лонгетой в поло¬
жении разгибания в межфаланговых суставах для предупреждения ретракции
послеоперационных рубцов.При кожной форме операция разъединения фаланг завершается свободной
кожной пластикой.АМНИОТИЧЕСКИЕ ПЕРЕТЯЖКИАмниотические перетяжки — врожденные нитевидные вдавлення на про¬
тяжении сегментов конечностей или пальцев. Они возникают в результате
образования тяжей и перемычек между стенками амниона в раннем периоде
беременности.Клиническая картина. На коже различных частей конечностей выявляются
циркулярные борозды различной глубины (вплоть до кости). Чаще амниоти¬
ческие перетяжки встречаются на голени, предплечье, кисти. Они бывают по¬
верхностными и глубокими. Чем глубже перетяжка, тем тяжелее изменения,
расположенные дистальнее нее, которые выражаются в расстройстве крово¬
506 Ортопедияобращения, лимфооттока и нередко приводят к омертвению дистального сег¬
мента, вплоть до полной ампутации.Возможно также сочетание амниотической перетяжки с врожденной косо¬
лапостью.Лечение оперативное, проводится на первом году жизни. Существуют два
способа оперативного пособия:1) циркулярное иссечение перетяжки с последующим сближением краев
раны;2) после циркулярного иссечения малоподвижной и рубиово-измененной
кожи, рассечения фасции и освобождения от рубцов сосудов и нервов дефект
кожи закрывают с помошью встречных треугольных лоскутов.Приобретенные деформации
костно-мышечной системы
вследствие рахита (по мкб-Ю)Рахит — заболевание, связанное с авитаминозом D, при котором все кости
изменяются под влиянием статической нагрузки при недостаточно крепком
мышечно-связочном аппарате и дистрофии хрящевой ткани. Изменения опор¬
но-двигательного аппарата зависят от функциональной нагрузки. Так, дефор¬
мации верхних конечностей бывают незначительными и состоят в утолщении
дистальных метаэпифизов предплечий, избыточной подвижности в лучеза¬
пястном и локтевом суставах с рекурвацией или невыраженными боковыми
искривлениями предплечий. Деформации нижних конечностей появляются
с начала стояния и ходьбы ребенка; они различаются по форме и степени тя¬
жести. Патологической основой деформации является размягчение костной
ткани при изменении соотношения неорганических и органических веществ
в кости, в норме оно должно составлять 3 : 1, а при рахите оно равно 1 : 4. У та¬
ких больных одновременно ослаблены мышцы и связочный аппарат, что вы¬
зывает избыточную подвижность в коленных суставах и X- или 0-образные
деформации нижних конечностей (рис. 311, а—в).Деформация позвоночника на почве рахита проявляется дорсолюмбаль-
ным кифозом (дугообразный горб). Он возникает чаще в возрасте от 5 до12 мес., когда ребенок учится садиться и туловище принимает вертикальное
положение. Вначале кифозированный позвоночник подвижен, позднее стано¬
вится ригидным.Различают две стадии заболевания. В острой стадии рахита наблюдаются
атрофия костной ткани, расширение дистальных метафизов костей, при этом
граница между метафизом и ростковой зоной эпифиза удлиняется, принимает
неправильную зубчатую форму, видны островки хрящевой ткани, распростра¬
няющейся в сторону диафиза (атрофическая стадия). При прогрессировании
приобретенные деформации костно-мышечной системы...507заболевания контур метафиза становится нечетким, увеличивается его размер,
изменяется форма (рис. 311, а).После лечения рахита выявляется уплотнение костного рисунка, метафи-
зы уменьшаются в объеме, линия росткового хряща прямая, граница между
хрящом и костью четкая и ровная. Вблизи эпифизарного хряща надолго со¬
храняется поперечная полоса склеротического участка кости (склеротическая
стадия — рис. 311, б).Если через год заболевание вновь обострится, то на рентгенограмме в об¬
ласти ростковой зоны можно увидеть несколько параллельных поперечно рас¬
положенных полос склероза.Обычно рахит лечат с помощью витамина Dj, вводимого в виде лекарст¬
венных форм или с пищей (молоко, масло, яичный желток и т. д.) и с рыбьим
жиром, а также ультрафиолетового облучения, в том числе достаточной инсо¬
ляции, массажа, ЛФК при обязательном исключении физической нагрузки.
Через 6—8 нед. наступает излечение. Однако полностью исключить нагрузку
у этих детей трудно, поэтому в период от 6 мес. до 1 года возможно возникно¬
вение деформаций. Рахитический кифоз — характерный дугообразный горб,
захватывающий грудной и поясничный отделы. В положении сидя выявляет¬
ся характерная круглая спина. Такие дети нуждаются в постоянном проведе¬
нии ЛФК для укрепления мышц спины и живота, массажа, желательно обу¬
чение плаванию на животе в положении разгибания позвоночника («брасс»).Рис. 311. Изменения при рахите:
а — варусные деформации нижних конечностей, б, в — вальгусные деформации
нижних конечностей (вид спереди и сзади)
508Ортопедияв тяжелых случаях заболевания в этом возрасте в результате несоблюдения
режима возможно возникновение де формалин стоп, голеней, коленных сус¬
тавов, бедренных костей, а также тазобедренных суставов. Все это ведет к на¬
рушению походки, варусному искривлению обеих конечностей, в частности
кварусной деформации шейки бедренной кости {соха vara rachitica), возни-
каюшей под влиянием веса тела и при наличии патологических изменений
в костях. Она характеризуется уменьшением шеечно-диафизарного угла до
90° и более (при норме 125-130°). При этом большой вертел поднимается
к подвздошной кости, уменьшается сила натяжения ягодичных мышц и таз
наклоняется кпереди, появляется положительный симптом Тренделенбурга.
При двустороннем патологическом процессе походка становится перевалива¬
ющейся («утиной»).Наиболее типична при рахите О- или Х-образная деформация нижних ко¬
нечностей (см. рис. 311, а-в).В норме при рождении и в первый год
жизни у здорового ребенка голень имеет
варусную форму. Эта варусная физиологи¬
ческая деформация от года до 2 лет исчеза¬
ет. К 3 годам ноги имеют физиологическую
вальгусную кривизну.При рахите в период обучения ходьбе во
время нагрузки на физиологическое варус-
ное колено деформация начинает увеличи¬
ваться, ноги принимают выраженную О-об¬
разную форму. В результате неоперативного
лечения рахита при легкой степени дефор¬
мации голени к 4 годам эта деформация ис¬
правляется. Если к юношескому возрасту не
ликвидировать варусную деформацию суста¬
ва оперативным или неоперативным путем,
то это приведет к тяжелому плоскостопию и
торсии нижней трети голени внутрь; после
40 лет развиваются деформируюш;ие измене¬
ния в коленных суставах, что, естественно,
снижает трудоспособность.Обычно в детском возрасте с 5 лет при на¬
личии деформации скелета показана остео¬
томия большеберцовой кости для исправле¬
ния деформации и профилактики раннего
гонартроза (рис. 312, а, б).Если делать эту операцию в подростковом
возрасте, то, как говорилось ранее, исправ¬
ление деформации голени не приведет к уст¬
ранению деформации стопы (плоскостопие)
и больной в лучшем случае вынужден будет
носить ортопедические стельки.\Рис. 312. Клиновидная остеотомия:
а, б — клиновидная остеотомия
большеберцовой кости и косая
остеотомия на этом же уровне
малоберцовой кости (а — до
операции; б — после операции);
в, г — клиновидная остеотомия
бедренной кости прм gem valgum
(в — до операции; г — после
операции)
Диспластические заболевания костей 509Вальгусная деформация коленного сустава, как правило, бывает двусто¬
ронней. Искривление часто выявляется в дистальном отделе бедренных кос¬
тей. В легких случаях ось бедра и голени прямая, но вследствие слабости боко¬
вого связочного аппарата коленного сустава при нагрузке голень отклоняется
кнаружи до угла 160° (genu valgum). При тяжелой деформации, когда расстоя¬
ние между внутренними лодыжками более 8 см и угол более 140°, наблюда¬
ется неравномерное развитие мыщелков бедра. При этом наружный мыще¬
лок становится меньше, возникает слабость внутренней боковой и передней
крестообразной связок коленных суставов. Одновременно стопы принимают
плосковальгусное положение, и если не проводить неоперативное лечение
в самом начале заболевания, а позднее при прогрессировании не оперировать
больного (рис. 312, в, г), то патологическое состояние будет развиваться быс¬
тро, и надеяться на самоизлечение не следует. Рахитические плоские стопы
развиваются вследствие преждевременной нагрузки, когда ребенок долго сто¬
ит или ходит. Чаще всего возникает продольное плоскостопие, обусловлен¬
ное ослаблением мышц стопы и растяжением связок, не способных удержать
стопу в правильном положении. Обычно на рентгенограммах стоп изменений
костей не обнаруживается.Лечение сводится к ношению ортопедической стельки после года и ЛФК
(ежедневно по 2 раза), ходьбе по песчаным дорогам, по грубым шероховатым
коврам; назначают специальные упражнения для стопы с мячом или катание
круглой палки подошвенными поверхностями стоп. Обязательно проведение
массажа мышц стопы и голени.Все указанные выше методы неоперативного лечения рахитической де¬
формации необходимо применять параллельно с противорахитическим и об¬
щеукрепляющим лечением.Диспластические заболеваниякостей (остеопатии по МКБ-10)Экзостозная хондродисплазия (юношеские костно-хрящевые экзостозы)
наблюдается в 27 % всех случаев опухолей. Это порок развития эпифизарного
хряща в виде разрастания метафизарной части кости. Впервые описал костно¬
хрящевые экзостозы как костные опухоли К. Гален во И в. 30 ноября 1899 г. на
заседании Лионского общества хирургов Z. Oilier сделал доклад о множест¬
венных костно-хрящевых экзостозах.Юношеские костно-хрящевые экзостозы, по мнению м. В. Волкова, пред¬
ставляют собой порок развития эпифизарного хряща.Клиническая картина. Выявляется плотное образование в метафизе труб¬
чатой кости и в непосредственной близости от зоны роста. Экзостозы пред¬
ставляют собой образование костной плотности, резко отграниченное от
мягких тканей, неподвижное и твердое на ощупь. Размеры варьируют от
510Ортопедиягорошины до крупного яблока. Опухоль заметна при осмотре, если размеры
значительны. Кожа над ней не изменена. При отсутствии сдавления нерва она
безболезненна.Наличие единичных или множественных костно-хрящевых экзостозов не
приводит к изменению общего состояния больного.Как правило, большинство экзостозов растут до наступления синостоза
эпифиза с метафизом, т. е, до окончания роста скелета.Рентгенограммы позволяют уточнить характер заболевания, локализацию,
распространенность поражения и интенсивность роста (рис. 313).Обычно костно-хряшевые экзостозы в начале развития располагаются
вблизи эпифизарно-хрящевой пластинки со стороны метафиза. У детей стар¬
шего возраста они располагаются ближе к диафизу. По отдаленности экзостоза
от эпифиза кости судят о давности его появления. Экзостозы при одиночных
поражениях имеют плотное основание, а при множественной форме ножка по-
розна (больше хрящевой ткани).Различают три степени экзостозов; I степень — неосложненные экзостозы;
П степень — пролиферирующие экзостозы; ПІ степень — озлокачествленные
экзостозы.Лечение больных с экзостозной хондродисплазией при П и ПІ степени толь¬
ко оперативное. Суть оперативного вмешательства — сбивание экзостоза до¬
лотом у основания его ножки с надкостницей и хрящевым чехлом. Операция
должна проводиться абластично.Рис. 313. Экзостозная хондродисшгазия бедернной и большеберцовой костей:
а — прямая проекция; б — боковая проекция
Опухоли и опухолевидные заболевания костей 511Мраморная болезнь. Врожденная мраморная болезнь— это недостаточ¬
ность развития мезенхимы, ведущая к извращенному процессу окостенения
костей с избыточным развитием компактного вещества. При этом возникает
дисгармония развития костной и кроветворной тканей, точнее, выключается
значительная часть кроветворной системы за счет атрофии костномозговой
ткани при гиперостозе большинства костей. Впервые это заболевание было
описано в І907 г. Н. Albers-Schonberg. Известны семейные формы этого забо¬
левания. Обычно оно начинается с рождения и распознается в раннем детском
возрасте, хотя нередко выявляется и у взрослых.Клиническая картина. Характерны повышенная утомляемость, боль в ко¬
нечностях, иногда имеют место деформации костей; нередко возникают па¬
тологические переломы. Одновременно у детей появляются признаки гид¬
роцефалии, атрофии зрительного нерва и выраженная гипохромная анемия.
Вследствие нарушения эндостального компонента остеобластического про¬
цесса в кости и резкого уменьшения губчатого вещества на рентгенограмме
скелета определяется более выраженный склероз метафизов трубчатых костей
по сравнению с диафизом. Ребра, ключицы, тазовые кости резко склерозиро-
ваны. Кости мозгового и лицевого черепа также уплотнены. Диплоическое ве¬
щество отсутствует, нет пневматизации сосцевидных отростков.Таким образом, для мраморной болезни характерна триада симптомов: ге¬
нерализованный склероз кости, хроническая гипохромная анемия и патоло¬
гические переломы костей.Мраморной болезнью болеют в основном дети. Взрослые составляют все¬
го 28 % от общего числа больных, и клинические симптомы более чем у 45 %
отсутствуют, у взрослых выявляются патологические переломы, утолщения и
деформации костей, нередко возникает остеомиелит. Рентгенологически об¬
наруживают системный остеосклероз. В ряде случаев у таких больных увели¬
чиваются печень и селезенка, выявляется полиморфный тип кроветворения.Лечение мраморной болезни симптоматическое, переломы при этом лечат
по общим правилам лечения переломов. Патогенетического лечения гиперо-
стозов пока не существует.Опухоли и опухолевидные
образования костейМеждународная классификация болезней для онкологии(МКБ-О, второе издание, 1990 г.)КостеобразующиеДоброкачественныеОстеомаОстеоид-остеомаОстеобластома
512 ОртопедияЗлокачественныеОстеосаркомаЮкстакортикальная остеосаркомаЗлокачественная остеобластома (первичная или вторичная)Хрящеобразующие доброкачественные
СолитарныеХондрома центральная (энхондрома)Юкстакортикальная (периостальная)Остеохондрома (костно-хрящевой экзостоз, экхондрома)Хондробластома
Хондродисплазия
Хондромиксоидная фиброма
МножественныеМножественные хондромыЮкстакортикальный (периостальный) энхондроматоз кальцифицирующий и
оссифицирующийЭнхондроматоз преимущественно унилатеральный (болезнь Олье или дисхонд-
роплазия, синдром Маффучи)Остеохондроматоз, врожденные множественные экзостозы, врожденные де¬
формации
Хрящеобразующие злокачественныеХондросаркома (первичная и вторичная)Юкстакортикальная хондросаркома
Гигантоклеточная опухоль (остеокластома)Костномозговые опухоли злокачественные
Саркома ЮингаЗлокачественная лимфома кости: ретикулосаркома и лимфосаркома
Миелома
Сосудистые опухоли
Доброкачественные
Гемангиома
Лимфангиома
Гломусная опухоль
Промежуточные и злокачественные
Гемангиоэндотел нома
Гемангиоперицитома
Ангиосаркома
Другие соединительнотканные опухоли
ДоброкачественныеДесмопластическая фиброма
Липома
Злокачественные
Фибросаркома
ЛипосаркомаЗлокачественная мезенхимома
Злокачественная фиброзная гистиоцитома
Лейомиосаркома
Другие опухоли
Хордома«Адамантинома» длинных трубчатых костей (ангиобластома)
Опухоли и опухолевидные заболевания костей 513Саркомы, развивающиеся на фоне предшествующих процессов
Саркомы при болезни Педжета
Саркомы после облучения
Опухолеподобные заболеванияСолитарная костная киста (простая или однокамерная киста)АКК (мультилокулярная кровяная костная киста)Юкстакортикальная костная киста (внутрикостный ганглий)Метафизарный фиброзный дефект (неоссифицирующая фиброма)Эозинофильная гранулема
Солитарная эозинофильная гранулема
Фиброзная дисплазияОссифицирующий миозит (гетеротопные обызвествления)<сБурые опухоли» при гиперпаратиреоидозе
Эпидермоидные кисты
Опухоли и опухолеподобные заболевания синовиальной природы
Псевдоопухолевые процессыЛокализованный нодулярный синовит
Пигментный вилло-нодулярный синовит
Остеохондроматоз
Опухоли
ХондромаСиновиальная саркомаОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕВЫХ
ПОРАЖЕНИЙ КОСТЕЙДиагностика опухолевых поражений костей довольно трудна вследствие
значительного разнообразия и отсутствия явных ранних симптомов. Глубина
расположения процесса, затруднение оценки своего состояния больным и от¬
сутствие четких жалоб ограничивают возможности диагностики. В то же вре¬
мя клиническая диагностика имеет особенности. Жалобы, особенно у детей,
возникают лишь тогда, когда очаг в костной ткани достигает значительных
размеров. Общая симптоматика может проявляться повышением температуры
тела, общей слабостью и резкими болями, когда процесс доходит до надкост¬
ницы. При диспластических процессах причиной заболевания часто может
быть травма, что выявляется не на ранних стадиях. Ведущее место при этом
занимает сбор анамнеза. Боль имеет неопределенный характер, часто ирради-
ирующий. При злокачественном процессе интенсивность ее быстро прогрес¬
сирует, она становится постоянной (беспокоит даже ночью).Местные изменения при злокачественном течении опухолевого процесса
в кости выявляются в виде припухлости, нередко деформации, и изменений
кожи в связи с затруднением оттока крови и расширением подкожных вен.при доброкачественном процессе болевой синдром почти отсутствует, но
проявляются деформации, иногда возникают патологические переломы. При
дисплазии боли нерезкие, но постоянные, возможно постепенное развитие де¬
формации.При сборе анамнеза большое внимание следует уделять наследственности.
514 ОртопедияОбщее состояние при дисплазии и доброкачественной опухоли в основном
не изменяется. При злокачественном процессе у маленьких детей состояние
напоминает острый воспалительный процесс с высокой температурой тела,
лейкоцитозом, повышенной СОЭ. Внешний вид больного не соответствует
тяжести заболевания, а истощение и анемия бывают в основном при запущен¬
ных стадиях саркомы кости. У взрослых этот процесс протекает менее интен¬
сивно.Пальпаторно возможно определение опухоли кости на ранней стадии ее
развития лишь в местах, где мягких тканей немного, либо при расположении
опухоли периостально или субпериостально. Метастазы опухоли костей ни¬
когда не процїупьіваются.Уточнить консистенцию опухоли пальпаторно в большинстве случаев мож¬
но при неглубокой опухоли, при этом обращают внимание на цвет кожи над
опухолью, подвижность мягких тканей, на наличие расширенной венозной
сети или пульсации сосудов.При некоторых видах дисплазии можно определить сопутствующие опухо¬
ли изменения кожи в виде пигментации, гиперкератоза, ангиоматозных и ва¬
рикозных венозных образований (например, при синдроме Маффуччи). При
определении роста опухоли, особенно злокачественной, в динамике необхо¬
димо замерить окружность конечности на больной и на здоровой стороне на
одном и том же уровне.Доброкачественные и диспластические поражения кости прогрессируют
очень медленно. Степень нарушения функции конечности дополняет сведенияо распространенности и характере поражения кости. Так, диафизарно распо¬
ложенные опухоли не приводят к нарушению движений, а при эпифизарных
локализациях они могут привести к нервно-рефлекторным контрактурам, осо¬
бенно рано при остеогенных саркомах. При метафизарном расположении опу¬
холи движение в суставе не нарушается и болевой синдром не выражен. Чаще
всего нарушение функции сустава связано с патологическим переломом, кото¬
рый, как правило, возникает в поздней стадии развития опухолевого процесса.Возраст больного имеет существенное значение в определении характера
опухоли. Так, для детей характерны первичные опухоли костей, метастатиче¬
ские опухоли у них бывают крайне редко, в то время как у взрослых метаста¬
тические опухоли встречаются в 20 раз чаще, чем первичные злокачественные
опухоли.В ряде случаев опухолевые или диспластические процессы имеют харак¬
терную локализацию. Так, хондромы чаще располагаются в фалангах костей,
эозинофильная гранулема — в костях свода черепа, а очаги дисхондропла-
зии — в дистальных отделах конечностей. Доброкачественные опухоли чаше
располагаются в пределах трубчатой кости, метадиафизарной области. Хряще¬
вые опухоли у детей почти всегда связаны с эпифизарным ростковым хрящом,
в метафизах трубчатых костей они растут по типу экхондром, в то время как
у пожилых людей — центрально, в виде энхондром. Дисплазии поражают кон¬
цы костей, образующих коленный сустав, ггроксимальный конец бедренной
кости, верхней челюсти и т. д.
Опухоли и опухолевидные заболевания костей515Клинико-лабораторные данные (общие анализы крови и мочи) при добро¬
качественных опухолях и дисплазиях заметно не изменяются. В то же время
при злокачественных процессах, особенно таких как остеогенная саркома,
саркома Юинга и ретикулосаркома, в крови выявляются значительные изме¬
нения в виде лейкоцитоза, лимфоцитоза, моноиитоза, повышенной СОЭ; при
миеломной болезни обнаруживаются лейкопения, анемия, тромбоцитопения
и повышенная СОЭ.Биохимические исследования очень важны для определения характе¬
ра и стадии опухолевого процесса. Так, при миеломной болезни выражена
гиперлротеинемия (до 100-160 г/л) с увеличением содержания а^-, f5- и “у-
глобулинов. В моче у таких больных обнаруживается специфический бе¬
лок Бенс-Джонса. При злокачественных опухолях обычно резко снижается
содержание общего белка за счет уменьшения количества альбуминов при
некотором увеличении содержания глобулинов. Содержание сиаловых кис¬
лот — один из показателей роста опухоли. Так, при медленно растущих оно
находится в пределах нормы, а при быстрорастущих доброкачественных опу¬
холях повышается, при злокачественном процессе — резко увеличивается,
особенно при метастазировании. Активность протеолитических ферментов,
в частности химотрипсина, в сыворотке крови может служить подспорьем
при дифференциальной диагностике озлокачествления процесса. Повышен¬
ное выделение общего оксипролина с мочой косвенно указывает на малиг-
низацию процесса.Важную роль в жизнедеятельности костной ткани играют такие элементы,
как кальций, фосфор и натрий. Исследование состояния фосфорно-кальцие¬
вого обмена (содержание кальция, фосфора и активность щелочной фосфата-
зы в крови, содержание кальция и фосфора в моче) очень важно при обследо¬
вании больного. Активность щелочной фосфатазы изменяется в основном при
остеогенной саркоме, остеоид-остеоме и
в ряде слу'іаев при остеобластокластоме
после патологического перелома; содер¬
жание кальция в крови повышается при
злокачественном процессе и при парати-
реоидной остеодистрофии.Рентгенорадиологическое исследова¬
ние позволяет уточнить диагноз и такие
показатели, как граница очага пораже¬
ния, его структура; этот метод является
ведущим при дифференциальной диа¬
гностике злокачественных, доброкачест¬
венных и диспластических процессов
(рис. 314). Томография, рентгенография
с контрастированием, радионуклидная
диагностика и применение магнитно-ре-зонаншой томографии позволяют с боль- 3,^ Остеобластокласюма (ГКО)шей точностью поставить диагноз, лучевой кости
516ОртопедияПри дифференциации диспластических процессов от воспалительных не¬
обходимо сопоставить общие признаки изменений в костной ткани (табл. 18).Окончательный диагноз ставят на основании клинико-рентгенологиче-
ских и морфологических данных.Таблица 18. Дифференциально-диагностические признаки опухоли и ряда других
заболеваний (по В. Д. Чаплину)ПризнакОпухоль! Хронический
і остеомиелитТуберкулезФибрознаяднсплазияДеструкцияПериостальная реакцияСеквестрНекроз костиАтрофия костиСледует иметь в виду, что с возрастом возможен переход одного состояния
костной ткани в другое. Так, юношеский хрящевой экзостоз может перейти
в хондрому; хрящевая дисплазия в зрелом возрасте — в хондросаркому; фиб¬
розная остеодисплазия — в остеогенную саркому. Поэтому необходимо по вы¬
явлении опухолевого процесса при соответствующих показаниях производить
радикальную операцию — резекцию опухоли и обязательное восстановление
опороспособности и функции конечности, в ряде случаев при злокачествен¬
ном процессе применяют комбинированное лечение — хирургическое в соче¬
тании с химиотерапией и лучевым лечением.ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИЛипома — доброкачественная опухоль подкожной жировой клетчатки, ок¬
руженная тонкой соединительнотканной капсулой. Обычно липомы развива¬
ются по достижении половой зрелости, чаще у женщин, бывают одиночными,
реже множественными, располагаются поверхностно под кожей шеи, спины,
подмышечной области.При пальпации определяется безболезненное образование мягко-эласти¬
ческой консистенции, отграниченное, нередко дольчатое. Липомы, связан¬
ные с нервами (невролипомы), болезненны. Липомы, содержащие включения
фиброзной соединительной ткани (фибролипомы), бывают множественны¬
ми, различной величины, при пальпации также болезненны. Встречаются
межмышечные липомы, которые чаще локализуются в подмышечной области,
на бедре, предплечье. Они имеют разнообразную форму, прорастают вглубь,
вплоть до кости. При пальпации ощущаются их эластичность, отсутствие рез¬
ких границ и болезненность.Липомы в синовиальных оболочках суставов встречаются довольно редко,
однако в слизистых сумках и сухожильных влагалищах — относительно часто.Различают две формы липом — простую и ветвистую. К клиническим сим¬
птомам относят боль, припухлость в области расположения, щелканье в сус¬
Опухоли и опухолевидные заболевания костей 517таве при движениях. Нередко выявляется выпот в суставе. Наличие их в су¬
хожилиях уменьшает прочность последних и способствует разрыву. Липомы
располагаются чаще в сухожильных влагалищах разгибателей пальцев кистей,
стоп и в голеностопных суставах.Макроскопически простая липома представляет собой одиночное образо¬
вание округлой формы; ветвистая липома имеет грубо ворсинчатый, узловатый
вид за счет диффузного разрастания жировой ткани в синовиальной оболочке.Липома самой кости встречается крайне редко. Она чаще развивается в ви¬
де периферической опухоли — периостально. Характерных клинико-рентге¬
нологических признаков нет. В позвонках она встречается в виде небольших
разрастаний жировой ткани, иногда выявляются периферические липомы,
расположенные поднадкостнично.Лечение оперативное при ограничении функции суставов или при наруше¬
нии косметичности.Гемангиома — доброкачественная опухоль, растущая из кровеносных со¬
судов, чаще врожденной этиологии. Растет в детском возрасте, по окончании
роста ребенка ее рост прекращается. Имеет тенденцию к прорастанию в тка¬
ни. Различают следующие виды гемангиом: простая, пещеристая и ветвистая.
Простая гемангиома представляет собой расширение кожи в виде родимого
пятна красно-синей окраски. При надавливании она уменьшается вплоть до
спадения и исчезновения, после прекращения давления появляется вновь.
Пещеристая гемангиома имеет узловатое строение с развитыми полостями,
заполненными кровью, величина узлов различная. При надавливании на опу¬
холь последняя бледнеет или исчезает. Ветвистая гемангиома представляет
собой сильно расширенные и утолщенные пульсирующие сосуды. Чаше они
располагаются на кисти с переходом на предплечье. При выслушивании отме¬
чается двойной (артериально-венозный) пульсирующий шум, на коже нередко
имеются трофические изменения.Гемангиомьт в мышцах конечностей (бедра, голени) встречаются редко в ви¬
де небольших плотных сосудистых опухолей округлой формы (так называемые
ангиофибромы). Они болезненны при пальпации, имеют четкие границы и не
спадаются.Гемангиомы синовиальных оболочек, сумок сухожилий также встреча¬
ются редко, локализуются в синовиальной оболочке вне сустава и в фасциях.
Клинически проявляются болями, пальпаторно определяется тестоватая при¬
пухлость, то увеличивающаяся, то спадающая при поднятии и опускании ко¬
нечности. При расположении гемангиом внутри суставов нередко возникают
блокады последних.Рентгенологически гематомы выявляются лишь при образовании флебо¬
литов или окостенении их стромы.Оперативное лечение осуществляют строго по показаниям: при простой
форме — чаще при блокаде сустава, при ветвистой форме операция значитель¬
но сложнее.Фиброма — доброкачественная опухоль соединительнотканного происхож¬
дения, основу которой составляют фасции, апоневрозы и сухожилия мышц.
518 ОртопедияОна встречается редко, растет медленно на ограниченном протяжении. При
пальпации выявляется как гладкое эластичное подвижное образование. Редко
вызывает сдавление сосудов и нарушение функции конечности.Опухоль из соединительнотканных оболочек нервов называется нейро¬
фибромой. Она располагается на коже, которая обычно имеет коричневый
цвет, иногда цианотичную окраску. Располагается (например, при нейрофиб-
роматозе) проекционно по ходу межреберных нервов. Имеет разную форму:
округлую, продолговатую, может висеть на ножке или иметь вид складок кожи
(складчатая слоновость), располагаться на нервах конечностей.Двигательных расстройств при нейрофиброме не отмечается, однако име¬
ется расстройство болевой чувствительности в виде анестезии, гиперестезии,
парестезии. Пальпация и давление на нейрофиброму безболезненны, но могут
вызывать парестезии по ходу нерва.К доброкачественным опухолям мягких тканей относятся также фибро-
матозы, в частности ладонный фиброматоз (контрактура Дюпюитрена), по¬
дошвенный фиброматоз (болезнь Ледерхозе). Первый выражается появлением
нескольких узелков и тяжей в ладонном апоневрозе кисти, которые медленно
растут.Встречается преимущественно у пожилых, медленно прогрессирует и при¬
водит к сгибательной контрактуре IV и V пальцев кисти. Течение длительное,
доброкачественное, процесс ограничивается только апоневрозом. После опе¬
ративного удаления возможны рецидивы.Болезнь Ледерхозе — поражение фиброматозом подошвенного апоневро¬
за стопы, нередко захватывающее подкожную клетчатку и кожу. Встречается
в любом возрасте, чаш;е после 30 лет.Лечение преимущественно неоперативное. После оперативного удаления
измененного подошвенного апоневроза возможны рецидивы.Ганглий относится к опухолевидным кистозным заболеваниям сухожилий
или капсулы сустава.Опухолевидное образование имеет шаровидную форму, нередко величиной
с лесной орех, подвижное, слабо флюктуирующее- Наиболее типичное распо¬
ложение — на тыльной поверхности лучезапястного сустава (между т. extensor
indicis и т. extensor carpi radialis brevis), реже располагается на уровне запястья и
основных фаланг. У больного иногда отмечаются невралгические боли в кисти
или по всей руке, повышенная утомляемость и ломота в мышцах предплечья.
Кожу над ганглием можно собрать в складку, она подвижная, консистенция
опухоли тугоэластическая-Лечение: покой, ФТЛ, ограничение физической нагрузки. При хроническом
течении показано оперативное лечение — удаление.Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль кости) отличается свое¬
образным клиническим течением, полиморфной рентгенологической карти¬
ной и особым видом кровообращения, дающим специфическую гистологиче¬
скую картину. Различают доброкачественный и злокачественный варианты.
Впервые остеобластокластома описана в 1818 г. как злокачественная форма, а
в 1853 г. J. Paget — как доброкачественная гигантоклеточная форма.
Опухоли и опухолевидные заболевания костей519В соответствии с II изданием Международной классификации болезней
для онкологии (МКБ-0) выделяют четыре формы заболевания;1) гигантоклеточная опухоль кости;2) злокачественная гигантоклеточная опухоль кости;3) гигантоклеточная опухоль мягких тканей;4) злокачественная гигантоклеточная опухоль мягких тканей.Клинические формы заболевания. Юношеская, или солитарная, киста костиявляется одной из форм остеобластокластом. В зависимости от характера рос¬
та и клинико-рентгенологических данных различают три формы опухоли:1) литическая, с быстрым ростом и разрушениями литического характера;2) активно-кистозная, с активным увеличением кистозного очага;3) пассивно-кистозная — по сути, это исход опухоли без ее явного роста.Остеобластокластома наблюдается у лиц моложе 30 лет, поражает метафиздлинных трубчатых костей — плечевой, бедренной, большеберцовой и т. д.
Диагностика заболевания затруднена в ранней стадии. Начало при литической
форме остеобластокластомы характеризуется быстрым ростом кости и болью.
Позднее повышается местная температура, пальпируется оп^осоль, расширя¬
ются подкожные вены.В результате истончения коркового слоя костной опухоли к боли в покое
присоединяется боль при пальпации, затем возникает болевая контрактура
в ближайшем суставе.При кистозной форме опухоль течет бессимптомно, выявляется случайно,
после травмы. Патологический перелом при этой форме — один из первых
симптомов заболевания.У больных с активно-кистозной формой заболевания (рис. 315) наблю¬
даются боли, нарушение походки в связи с реакцией ближайшего к опухоли
сустава. Пальпаторно определяется верете¬
нообразное вздутие кости.Рентгенологическая картина. Особеннос¬
тью остеобластокластомы является ее ло¬
кализация в метафизах длинных трубчатых
костей у детей, у взрослых при литических
формах она переходит на эпифиз. Вид опу¬
холи — преимущественно овальные про¬
светления с четкими границами в пределах
кости; при активно-кистозной форме грани¬
цы четкие не всюду, а при литической фор¬
ме — четкие со всех сторон. Вначале опухоль
располагается эксцентрично, а затем ~ цен¬
трально, Корковый слой при этом вздувается
вплоть до надкостницы. Важным рентгено¬
логическим признаком остеобластокласто¬
мы является отсутствие общего остеопороза. Активно-кистознаяИсключение составляет литическая форма Форма остеоЫасгокласгомы- ^ мсжвертельнои областиопухоли при длительной иммобилизации. бедренной кости
520ОртопедияРис. 316. Литическая форма остеобластокластомы бедренной кости:
а — рентгенограммы в прямой и боковой проекциях;
б — макропрепарат удаленной опухолиВ момент Прорыва литической остеобластокластомы за пределы надкостни¬
цы на рентгенограмме виден костный «козырек», имитирующий остеогенную
саркому (рис. 316).Эти опухоли по-разному ведут себя по отношению к эпифизарному хря¬
щу. При литической форме эпифизарный хрящ повреждается, что вызыва¬
ет задержку роста, поражение распространяется к суставному хрящу, но по¬
следний не поражается. При активно-кистозной форме остеобластокластома
не проникает в эпифиз, а «останавливается» около него, нарушая питание и,
как следствие, функцию ростковой зоны, что вызывает значительное укоро¬
чение конечности.Клинико-рентгенологические наблюдения за переломами при остеоблас-
токластомах свидетельствуют о хорошем срастании кости, однако при актив¬
но-кистозной форме рост опухоли усиливается, а при пассивно-кистозной
форме тормозится. Деформации кости, имевшиеся до перелома, сохраняются
и их трудно ликвидировать.Лабораторные исследования. При литических формах опухоли отмечаются
повышение СОЭ, лейкоцитоз, фосфорно-кальциевый обмен изменяется при
наличии перелома вследствие его консолидации. В ряде случаев повышается
активность щелочной фосфатазы.Морфологически при макроскопии видны очаги литической формы остео¬
бластокластомы, которые представляют собой коричнево-кровяные сгустки,
заполняющие опухоль; при активно-кистозной форме корковый слой не нару¬
шен, кость как бы растянута циркулярно и содержит значительное число кост¬
ных перегородок, внутри содержится желеобразная масса, напоминающая
кровь. При пассивно-кистозной форме очаг состоит из серозной жидкости,
заключенной в плотную костную коробку или фиброзную оболочку.Лечение хирургическое. Тактика резекции опухоли при остеобластоклас-
томе зависит от формы заболевания. Так, при литической форме необходимо
удаление опухоли с сохранением части надкостницы для остеогенеза. При
Опухоли и опухолевидные заболевания костей521Рис. 317. Хондромы:
а — хондрома верхней трети большеберцовой
кости; б — экхондрома таза; в — энхондрома
основной фаланги первого пальца стопыкистозной форме производят поднадкостничную резекцию с сохранением
коркового слоя по одному краю. Тактика хирурга при наличии патологиче¬
ского перелома вследствие кистозных форм остеобластокластомы должна
быть выжидательной, но операцию производят не ранее чем через месяц после
образования хорошей костной мозоли. Следует особо отметить необходимость
соблюдения абластики при операции.Прогноз при доброкачественных остеобластокластомах благоприятный,
при литической форме возможен неблагоприятный исход.Хондрома — доброкачественная опухоль хрящевой ткани, частота ее состав¬
ляет 4 % от всех первичных опухолей костей и дисплазий у детей. По характеру
роста различают: 1) экхондромы (рис. 317, а, б), растущие экзофитно; 2) энхон-
дромы, растущие внутрь кости (рис. 317, в).Наряду с первичными хондромами развиваются вторичные — на основе
дисплазии или доброкачественной опухоли. Хондромы ~ истинные опухоли,
отличаются от костно-хрящевых экзостозов тем, что последние обладают ав¬
тономным ростом независимо от роста скелета.Клиническая картина. Хондрома характеризуется солитарным очагом в од¬
ной кости, в то время как множественные хондромы — вторичные новообра¬
зования диспластического характера (рис. 317, в).
522 ОртопедияНаиболее часто хондрома локализуется в плюсневых, пястных, костях фа¬
ланг пальцев кистей и стоп, затем в ребрах и грудине, т. е. в костях с наиболь¬
шим количеством хрящевой ткани. Болевой синдром при экхондроме обычно
вызывается при распирании опухолью костной ткани и надкостницы. Энхон-
дрома долго течет бессимптомно. Деформации в результате роста хондромы
развиваются в основном на пальцах кистей и стоп.Рентгенологически экхондромы характеризуются четкими границами в ви¬
де корковой «скорлупы», хорошо видной у основания кости, хрящевая ткань
экхондромы представляет собой овальные и шаровадные скопления с кост¬
ными вкраплениями.Энхондромы располагаются в метафизе и диафизе центрально. На рент¬
генограмме имеют вид кисты — овального или круглого разреженного про¬
странства с известковыми вкраплениями в центре и небольшой зоной склеро¬
за вокруг.Морфологическая картина. Хондрома при макроскопическом исследовании
представляет собой плотную опухоль с бугристой поверхностью перламутро¬
вого цвета.Лечение хирургическое — частичная краевая резекция кости; лищь в сом¬
нительных случаях производят сегментарную резекцию. Рецидивы опухоли
крайне редки.ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИОстеогенная саркома — исключительно злокачественная опухоль, частота
ее составляет 18 % от всех опухолей и 62 % — от злокачественных опухолей
костей у детей.Термин «остеогенная саркома» предложен в 1920 г. И. Юингом (I. Ewing).
Это первичное новообразование исходит из самой кости и состоит из недиф¬
ференцированных мезенхимных клеток.По гистологической картине (по преобладанию той или иной ткани) разли¬
чают остеобластические, хондробластические и фибробластические саркомы.
Остеогенные саркомы локализуются преимущественно в длинных трубчатых
костях (рис. 318), особенно образующих коленный сустав (75 % случаев).Для остеогенных сарком типично поражение только одной кости, даже при
метастазировании. Метастазы могут быть в легкие, печень, лимфатические
узлы.Клиническая картина в начале заболевания неопределенная. На первом
месте стоит болевой синдром. Это интенсивные самостоятельные боли, даже
в покое. Рост опухоли быстрый, при этом возникает отечность мягких тканей
и кожи. Определяется синюшность кожи вследствие венозного застоя, расши¬
ряются подкожные вены, кожа над опухолью истончается,К 3—4-му месяцу от начала заболевания возникает болевая контрактура
в ближайшем суставе, из-за чего конечность становится неопорной.Пальпаторно опухоль имеет плотную консистенцию, местами — участки
размягчения в результате распада тканей. Хруст опухоли при давлении на нее
Опухоли и опухолевидные заболевания костей523является поздним симптомом заболевания.Регионарные лимфатические узлы не уве¬
личиваются, Общее состояние больного
с остеогенной саркомой не изменяется, а
к 3—4-му месяцу, когда опухоль становится
большой, повышается температура тела до
38...39 *С.Лабораторные исследования. Выявляют¬
ся изменения в крови в виде лейкоцитоза,
повышенной СОЭ, анемии в запущенной
стадии.Повышенная активность щелочной фо-
сфатазы в крови и моче свидетельствует
о злокачественном течении процесса.Рентгенологическая картина начальной
стадии саркомы характеризуется очаговым
остеопорозом, смазанностью и нечеткостью
контуров опухоли, которые обычно не перехо¬
дят на эпифиз; определяется разрушение кос¬
тной структуры в виде дефекта кости (рис. 319,
а-г). Когда опухоль доходит до надкостницы
и отслаивает ее, боль резко усиливается. При
разрушении отслоенной надкостницы на
рентгенограмме виден типичный «козырек».В первые месяцы «козырек» и периостит не¬
большие, затем опухоль распространяется по
костномозговому каналу к центру диафиза, а
отслоенная надкостница определяется в ви¬
де «вздутого» периостита. Участки диффуз¬
ного остеопороза кости могут сочетаться со
склеротическими очагами, так называемыми
остеоидными пучками. Появляется харак¬
терный рентгенологический признак — сим¬
птом игольчатого периостита.По М. В. Волкову, различают три стадии течения остеогенной саркомы.I стадия характеризуется болью без внешіних проявлений опухоли. На рен¬
тгенограмме она определяется в виде нечетко очерченного очага остеопороза
со склеротическими костными включениями в пределах нормальных границ
кости.Пстадия — появляются отечность мягких тканей в области опухоли, неко¬
торое расширение сети подкожных вен, первые рентгенологические призна¬
ки саркомы Б виде разрушения отслоенной опухолью надкостницы (симптом
«козырька»).III стадия — видимая и пальпируемая опухоль. Кожа над ней истончена,
венозный рисунок расширен. На рентгенограмме — большой «козырек» и спи-Рис. 318. Места развития
остеогенной саркомы
524ОртопедияРис. 319. Остеогенная саркома:
а — остеогенная саркома нижней трети бедренной кости; б — внешний вид удаленной
опухоли; в — остеогенная саркома малоберцовой кости; г — остеогенная саркомабедренной костикуловидное пятнистое отложение костного вещества в мягких тканях. Боль
нестерпимая. Нарушается функция конечности (статика и динамика).Обследование должно включать рентгенографию и магнитно-резонан¬
сную или компьютерную томографию пораженного сегмента, рентгеногра¬
фию и компьютерную томографию грудной клетки, сцинтиграфию скелета
и печени, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства,
трепанобиопсию опухоли с пито- и гистологической верификацией диаг¬
ноза.
Опухоли и опухолевидные заболевания костей525Лечение остеогенной саркомы остается одной из трудных проблем костной
онкологии, в настоящее время методом выбора является комбинированное
лечение, включающее сочетание цикловой полихимиотералии и оператив¬
ного пособия (при поражении длинных трубчатых костей). Большинство
используемых схем неоадъювантной (предоперационной) и адъювантной
(послеоперационной) лекарственной терапии содержат различные сочета¬
ния метотрексата, фосфамида, цисплатина, доксорубицина. Оперативное
органосохраняющее лечение заключается в абластичном удалении опухоли
в пределах здоровых тканей с последующим замещением образовавшегося
дефекта (эндопротезирование, костная пластика, артродезирование). При
невозможности выполнения органосохраняюшей операции проводят ампу¬
тацию или экзартикуляцию конечности с последующим ее протезировани¬
ем. Выживаемость больных после комбинированного лечения составляет
60—70 %, а частота местных рецидивов опухоли после органосохраняющих
операций — 5—8 %.Гемангиома кости. Гемангиома кости— опухоль неостеогенного проис¬
хождения. Первичная гемангиома кости происходит из сосудистых элементов
красного костного мозга.Патогенез. Кровяные пазухи в кости сообщаются с костными капилляра¬
ми, раздвигают костные элементы и тем самым вызывают остеопороз, атро¬
фию костных балок, а сами элементы костной ткани обызвествляются. Час¬
той локализацией гемангиомы является позвоночник, затем — кости черепа,
плечевая кость (рис, 320). Наблюдается она в любом возрасте.Клиническая картина гемангиомы длинной трубчатой кости неопреде¬
ленная. Первым признаком опухоли является боль, постоянная по интен¬
сивности, Припухлость возникает довольно
поздно, когда гемангиома выходит за пределы
кости. Диагноз поставить трудно даже рент¬
генологически; наиболее информативна рен-
тгеновазография. Рентгенологически при
гемангиоме позвоночника выявляются мел¬
коячеистый рисунок пораженного позвонка
и лучистая структура выступающих костных
перекладин.Ранний признак гемангиомы позвонка —
остеопороз, локальный, без деструкции. Вто¬
рым признаком является отсутствие изменений
межпозвоночных дисков.При гемангиоме длинной трубчатой кости
характерные рентгенологические признаки от¬
сутствуют, Первичная гемангиома, растущая из
сосудов кости, имеет очерченный вид, при этом
корковый слой кости может быть узурирован,сама кость истончена. При вторичной геманги- „ т^- Рис. 320. Гемангиома плечевойоме границы опухоли бахромчатые. кости
526ОртопедияЛечение при гемангиоме позвоночника — рентгенотерапия. При геманги-
оме трубчатой кости — краевая или полная резекция кости с пластическим
замещением дефекта.Миеломная болезнь. Миелома — злокачественная опухоль кости неостео¬
генного происхождения, развивающаяся из пролиферирующих плазматиче¬
ских клеток костного мозга. Миеломная болезнь описана в 1873 г. О. А. Рус-
тицким. Различают четыре формы болезни:1) многоочаговая;2) диффузная остеошротическая без локализованных опухолевых узлов —
генерализованный миеломатоз красного костного мозга;3) остеосклеротическая;4) солитарная.Заболевание чаще наблюдается в возрасте 50-60 лет и крайне редко у детей.
Поражаются преимущественно плоские кости — ребра, череп, таз.Клиническая картина. Проявления заболевания начинаются с общего упад¬
ка сил, потери трудоспособности, ноющих болей в костях типа ревматических,
похудания. Довольно часто возникают патологические переломы, особенно
ребер, возможны корешковые расстройства. У больных возможно снижение
артериального давления.Лабораторные данные: в моче в 70 % случаев обнаруживается белок Бенс-
Джонса, одновременно повышается содержание кальция в моче. В крови — ги-
перпротеинемия, нередко анемия.Рентгенологически в начальной стадии — рассеянный остеопороз, затем
определяются множественные очаги остеолиза с отсутствием периостальной и
эндостальной реакций (рис. 321).В дальнейшем процесс распространяется на другие кости, возникают па¬
тологические переломы, компрессия тел позвонков, кахексия. Метастазирует
миелома в паренхиматозные органы: селезенку, печень и редко в легкие.Лечение. Больные с одиночной и множественной миеломой нуждаются
в рентгенотерапии; показаны химиотерапия, введение кортикостероидов. Эф¬
фект от лечения непродолжительный.Прогноз для жизни неблагоприятный.Рнс. 321. Миелома таза
приобретенные деформации после полиомиелита 527Приобретенные деформации
после полиомиелита (по мкб-Ю)Этиолопш полиомиелита. Полиомиелит (детский спинальный паралич,
эпидемический детский паралич, болезнь Гейне—Медина) — инфекционное
эпидемическое заболевание с преимущественным поражением передних ро¬
гов спинного мозга. Впервые заболевание было описано в 1840 г. немецким
ортопедом Й. Гейне, а через 50 лет (1890) шведский врач О. Медин высказал
предположение об инфекционной природе заболевания.Чаще заболевают дети 2-3 лет, очень редко — дети старшего возраста и
взрослые.Возбудителем является вирус. Входные ворота — рот, пищеварительный
тракт. Вирус через рот попадает в гортань, затем из носоглотки через предоп-
тическую зону в передний отдел основания черепа к гипоталамусу, далее —
в спинной мозг. Под влиянием вируса полиомиелита развиваются тяжелые
морфологические изменения в мягких оболочках головного мозга, в среднем
мозге, парацентральных извилинах, IV желудочке, в передних рогах спинного
мозга. Предрасполагающими факторами к заболеванию являются такие ин¬
фекционные заболевания, как корь, коклюш, ангина и др., авитаминоз А и С,
эндокринные расстройства и др.В клинической картине заболевания полиомиелитом различают четыре
стадии: 1) начальная, или препаралитическая; 2) паралитическая; 3) восста¬
новительная; 4) стадия остаточных явлений. В продромальном периоде отме¬
чаются общая слабость, вялость, отсутствие аппетита, расстройства функции
желудочно-кишечного тракта. Эта стадия очень кратковременная. В основном
у больных детей внезапно резко повышается температура тела, появляются
головная боль, затемнение сознания, расстройства функции желудочно-ки-
шечного тракта. Через 1—2 сут наступает некоторое улучшение, после чего —
второй пик подъема температуры с менингеальными симптомами. На 3-
4-е сутки возникают распространенные параличи вплоть до параличей дыха¬
тельной мускулатуры.Существуют три формы заболевания: 1) абортивная, когда отсутствуют па¬
раличи, а отмечаются лишь головная боль, ригидность затылочных мышц,
тошнота, рвота; 2) невротическая форма с картиной абортивной формы, но
с появлением парестезий и анестезий; 3) спинальная форма с множественны¬
ми параличами.В восстановительной стадии полиомиелита имеет место обратное развитие
параличей (обычно в сроки от 1 года до 2 лет). Стадия остаточных явлений, или
резидуальный период полиомиелита, характеризуется разнообразием дефор¬
маций верхних, нижних конечностей и позвоночника в результате выпадения
функции той или иной группы мышц. Парализованная конечность холодна
на ощупь, несколько короче другой, мышцы атрофированы, эластичность су¬
хожилий теряется, связочный аппарат растянут. Нарушение функции конеч¬
ности связано с тяжестью поражения нервно-мышечного аппарата, в суставах
528 Ортопедияразвиваются контрактуры и деформации, кости конечностей истончены, в них
выявляется остеопороз.Профилактика деформаций при полиомиелите имеет особо важное зна¬
чение.Принципы лечения последствий полиомиелита. Существуют два метода ле¬
чения последствий полиомиелита: неоперативный и оперативный, К не¬
оперативному методу относится медикаментозное, физиотерапевтическое,
функциональное и ортопедическое лечение. Медикаментозное лечение
включает применение витаминов группы В (В,, В^, Bj^), прозерина, дибазола;
физиотерапевтическое — общие ванны, горячие укутывания, фарадизация
парализованных мышц, электрофорез калия йодида, новокаина и т. д., иг¬
лоукалывание; функциональный метод лечения — ЛФК, массаж (точечный,
классический, сухой, подводный); ортопедический — правильное укладыва¬
ние больных для профилактики контрактур, наложение гипсовых и пласт-
массовых шин, применение кроваток, ортопедических аппаратов, туторов,
корсетов.Среди оперативных методов выделяют операции на мягких тканях (чаще
пластика сухожилий и мышц), костях конечностей, чаще остеотомии (артро-
ризы, артродезы), и позвоночнике (спондилодез).Особенности лечения деформаций, развивщихся на почве полиомиелита.
Паралитический сколиоз — последствие распространенного поражения спин¬
ного мозга — возникает в острой стадии заболевания, но чаще в течение пер¬
вого года восстановительного периода, в результате выпадения функции от¬
дельных групп мышц. Для профилактики прогрессирования деформации
показаны правильное положение в постели в острой стадии, физиобальнеоте¬
рапия, ЛФК и обязательное ношение корсетов в восстановительном и резиду¬
альном периодах. Клинически чаще определяется одна большая дуга искрив¬
ления на стороне пораженных мышц (длинные мышцы спины, межостистые,
межпоперечные, межреберные, подвздошно-реберные, косые мышцы живота
и др.). Имеется торсия тел позвонков, асимметрия их роста, реберный горб
чаще бывает пологим, отмечается перекос таза в результате неравномерного
поражения мышц подвздошной и ягодичной областей.Раннее лечение для предупреждения деформации включает ЛФК, ФТЛ,
постоянное ношение шинно-кожаного корсета. При прогрессировании де¬
формации, особенно в результате быстрого роста ребенка, желательно опера¬
тивное вмешательство — задний спондилодез по В. Д. Чаклину.После операции ребенка укладывают в гипсовую кроватку, в которой он
пребывает до 1 года. В последующем изготавливают шинно-кожаный корсет.Паралитические деформации тазобедренного сустава. Чаще всего наблюда¬
ется частичное поражение мышц ягодичной области, когда заболевание раз¬
вилось в раннем детском возрасте и ребенка не лечили. Наиболее характерны
сгибательно-отводящие контрактуры тазобедренного сустава (рис. 322) и па¬
ралитический вывих бедра.Эта деформация возникает при сочетании паралича отводящих и приводя¬
щих мыщц бедра, когда ребенок не может подняться по лестнице, ходьба резко
Приобретенные деформации после полиомиелита529Рис. 322. Сгибательно-приводящая
контрактура левого тазобедренного
суставаРис. 323. Схема операции Т. С. Зацепина
при паралитическом вывихе бедразатруднена. Если же к этому присоединяются парезы мышц спины и живота,
то возникает перекос таза, обшее лечение затруднено.Лечение подобных больных крайне сложно. В первую очередь необходимо
пытаться исправить контрактуры с помощью этапных гипсовых повязок. Ред¬
рессации осуществляют каждые 10—12 дней. Если в течение 2 мес. контракту¬
ры (чаще сгибательные) не устраняются, то необходима операция на мягких
тканях типа Z-образного удлинения прямой мышцы бедра. При отсутствии
эффекта необходима остеотомия бедренной кости.При паралитическом вывихе бедра имеется деформация проксимального
конца бедренной кости (повышенная антеверсия бедра и увеличенный шееч-
но-диафизарный угол) наряду с уплощением вертлужной впадины и наруше¬
нием равновесия мышц, удерживающих головку бедра во впадине. Неопера¬
тивные методы лечения в этих случаях неэффективны. Из множества методов
оперативного лечения чаще применяется открытое вправление головки бедра
с пластикой и фиксацией головки путем подшивания ее на круглой связке по
Т. С. Зацепину с последующей реконструкцией крыши вертлужной впадины
(рис, 323).Лучший результат оперативного вмешательства дает артродез тазобедрен¬
ного сустава, но, во-первых, это калечащая операция, во-вторых, детям моло¬
же 14—15 лет ее не делают.Паралитические деформации коленного сустава возникают в результате па¬
ралича мышц, окружающих его. Наиболее частой деформацией бывает сгиба¬
тельная контрактура коленного сустава в сочетании с параличом мышц тазо¬
530Ортопедиябедренного сустава. При запущенных сгибательных контрактурах коленного
сустава присоединяются вальгусное отклонение голени и подвывих ее кзади.
Причиной этого являются парез четырехглавой мышцы бедра и укорочение
подвздошно-большеберцового тракта. При одновременном развитии контрак¬
туры голеностопного сустава инвалидность ребенка усугубляется.Лечение этих деформаций может быть неоперативным или оперативным.У детей младшего возраста контрактуру коленного сустава устраняют этап¬
ными гипсовыми повязками. У детей старшего возраста сочетают лечение
вытяжением, закрутками и гипсовыми повязками. Неэффективность неопе¬
ративного лечения является показанием к операции. При параличе разгибате¬
лей бедра и отсутствии деформации коленного сустава производят мышечную
пластику — пересадку сгибателей голени на переднюю поверхность голени.
Но важным условием должна быть хорошая функция сгибателей голени. Пе¬
ресадка сгибателей голени (двуглавой мышцы бедра, полусухожильной) на
надколенник с фиксацией к собственной связке надколенника представлена
на рис. 324.Операция на костях показана при тяжелых деформациях (контрактура в ко¬
ленном суставе, сгибание менее 135“). Обычно это подмыщелковая остеотомия
по Репке, по К. Д. Кочеву (рис. 325) или операция метаплазии по R Р. Вредену
(рис. 326). После операции накладывают иммобилизацию гипсовой повязкой
до полной консолидации.После этого больные нуждаются в постоянном ношении ортопедиче¬
ского беззамкового аппарата для предупреждения прогрессирования дефор¬
мации.Рис. 324. Пересадка сгибателей голени на надколенник:
а — крепление сухожилий по Краснову; б — крепление сухожилий
с помощью лавсановой ленты по И. А. Мовшовичу
приобретенные деформации после полиомиелита531Рис, 325. Схема операции по К. Д. Кочеву — надмыщелковая остеотомия бедраРис, 326. Схема операции метаплазии по Р. Р. ВреденуПаралитические деформации стоп встречаются более чем у 60 % лиц, пере¬
несших полиомиелит.Паралитическая косолапость развивается после полиомиелита в результате
паралича латеральной группы пронаторов и разгибателей стопы. При ходьбе
такие больные нагружают наружный край стопы, где определяется омозоле-
лость кожи. При тяжелой форме косолапости мягкие ткани стопы по внут¬
532Ортопедияренней поверхности укорачиваются, утолщаются. Таранная кость деформи¬
руется.Вначале при эквиноварусной деформации проводят неоперативное ле¬
чение путем наложения этапных гипсовых повязок от кончиков пальцев
до верхней трети голени. Затем ребенок нуждается в постоянном ношении
ортопедической обуви с формированием продольного свода стопы, поднятии
наружного края в обуви с двусторонним жестким берцем и высоким твердым
задником.Оперативные вмешательства осуществляют на мягких тканях с пересад¬
кой передней или задней большеберцовой мышцы на наружный край стопы
(в костный канал плюсневых костей) и одновременно Z-образным удлине¬
нием пяточного сухожилия, к другому виду операций относится комбини¬
рованный способ — сочетание подтаранного трехсуставного артродеза стопы
с пересадкой передней или задней большеберцовой мышцы на наружный край
стопы. Третий способ при тяжелой деформации состоит в серповидной резек¬
ции среднего отдела стопы по М. И. Куслику.Паралитическая вальгусная стопа развивается при параличе большеберцо¬
вых мышц (передних и задних) и сохранении функции малоберцовых мышц
(рис. 327, а).Рис. 327. Паралитические деформации:
а — паралитическая вальгусная стопа; б — паралитическая пяточная стопа;
в — паралитическая ротационная контрактура плеча;
г — паралитическая приводящая контрактура плеча
приобретенные деформации после полиомиелита 533Обычно первоначально проводят неоперативное лечение этого патологи¬
ческого состояния этапными редрессирующими гипсовыми повязками. После
исправления деформации обязательно ношение специальной ортопедической
обуви, а на ночь — использование тутора.Из операций применяют пересадку длинной малоберцовой мышцы на
внутренний край стопы по Р. Р. Вредену.При тяжелой деформации стопы производят внесуставной подтаранный
артродез по Грайсу и Рухману в сочетании с удлинением пяточного сухожи¬
лия и укладыванием длинной малоберцовой мышцы в костный канал ладье¬
видной кости.Паралитическая конская стопа — деформация, развившаяся при параличе
всех мышц голени, за исключением икроножной.У детей младшего возраста проводят лечение этапными гипсовыми повяз¬
ками; у детей старшего возраста — оперативное лечение. Оно состоит в до¬
зированном удлинении пяточного сухожилия или тенодезе по р. р. вредену
(подшивание стопы в трех точках — местах прикрепления передней больше¬
берцовой мышцы, длинной малоберцовой мышцы и области пяточного сухо¬
жилия). в последующем больной нуждается в постоянном ношении ортопеди¬
ческой обуви.Паралитическая пяточная стопа развивается в результате паралича икро¬
ножных мышц (рис. 327, б). В процессе роста ребенка эта деформация быстро
прогрессирует и наступают значительные изменения в таранной и пяточной
костях.Если при начальных стадиях пяточной деформации стопы показано неопе¬
ративное лечение в виде этапных редрессирующих гипсовых повязок, то при
выраженной деформации — оперативное лечение, которое состоит в укороче¬
нии пяточного сухожилия и пересадке длинной малоберцовой мышцы в ка¬
нал пяточной кости.при тяжелой деформации у детей старше 8 лет производят клиновидную
резекцию пяточной кости, в последующем ребенку необходимо носить орто¬
педическую обувь.Паралитические деформации верхних конечностей встречаются крайне ред¬
ко по сравнению с нижними конечностями. Страдают преимущественно
мышцы верхнего плечевого пояса, из них чаще всего дельтовидная мышца,
в результате чего больной не может поднять и отвести руку кнаружи и кзади
(рис, 327, в, г).При выпадении функции двуглавой мышцы плеча отсутствует активная
функция сгибания в локтевом суставе; при выпадении функции трехглавой
мышцы плеча нарушается активное разгибание в локтевом суставе. При пара¬
личе мышц предплечья и кисти возникают сгибательные контрактуры лучеза¬
пястного сустава и пальцев кисти.Неоперативное лечение деформации верхних конечностей проводят анало¬
гично лечению деформаций нижних конечностей.Больным показаны активная и пассивная ЛФК, ФТЛ, массаж, обязатель¬
ное ношение ортопедических изделий для удержания конечности в среднем
534 Ортопедияфизиологическом положении, при оперативных вмешательствах, также как и
на нижних конечностях, производят транспозиции сухожилий и мышц и арт-
родезирование.Приобретенные деформации
после детского церебрального
паралича (по мкб-Ю)Детский церебральный паралич (ДЦП) встречается в среднем с частотой
1,5 на 1000 детей, приводит к инвалидности в связи с поражением чаще всего
опорно-двигательного аппарата. Он занимает третье место по частоте пора¬
жения после врожденных заболеваний и последствий полиомиелита и состав-
ляетО,8—1 % от всех ортопедических заболеваний у детей.Впервые как нозологическую единицу ДЦП описал Little в 1853 г. Он
объединил клинические симптомы, характеризующиеся повышенной спас-
тичностью мышц конечностей, двигательными расстройствами, сгибатель¬
ными и приводяш,ими контрактурами суставов, тяжелыми эквинусными
деформациями стоп и нарушением психики ребенка, в одно заболевание,
которое позднее стало называться болезнью Литтла. К истинной болезни
относятся детские церебральные параличи и парезы, возникающие в ре¬
зультате родовой травмы или преждевременных родов. В 1893 г. S. Fread ввел
термин «церебральный спастический паралич» для всех проявлений спас¬
тических параличей на почве пренатальных, интранатальных и постнаталь-
ных причин.К врожденным причинам, способствующим развитию церебральных спас¬
тических параличей, относятся пороки развития головного мозга, нередко
в сочетании с аномалией формирования черепа, а также наследственные забо¬
левания, хронические инфекционные заболевания матери, токсикоз беремен¬
ных, токсоплазмоз, кровотечения у матери во время беременности и т. д.К пренатальным факторам относят недоношенность плода. Кинтрана-
тальным причинам, вызывающим церебральный спастический паралич, от¬
носят расстройство кровообращения в головном мозге во время родов (боль¬
шая головка плода, узкий таз), травмы головного мозга (во время наложения
щипцов или иных акушерских приемов), асфиксию плода (во время отслойки
плаценты или при приращении плаценты и т. д.).Послеродовыми причинами развития церебрального спастического пара¬
лича могут быть травмы в первые дни и месяцы жизни вследствие ушибов,
сотрясения и сдавления головного мозга, а также инфекционные заболевания
типа менингита, энцефалита, менингоэнцефалита и т. д.В основе патогенеза заболевания лежит первичное нарушение деятельно¬
сти коры головного мозга, вызванное либо родовой травмой, либо воспали¬
приобретенные деформации после детского церебрального паралича535Рис. 328. Больной ДЦП:
левосторонний спастический
гсмипарезтельным процессом. Наиболее часто ортопеды
имеют дело с больными, страдающими пос¬
ледствиями интранатальной и постнаталъной
травм.По тяжести заболевания и клиническим
симптомам таких больных разделяют на три
группы: 1) с легкой степенью спастического па¬
реза; 2) со средней степенью и 3) с резко выра¬
женным спастическим парезом.Больные 1 группы самостоятельно передви¬
гаются, обслуживают себя, интеллект у боль¬
шинства из них не нарушен. Они учатся в школе
и вузах, затем работают (рис. 328).Больные II группы могут передвигаться с по¬
мощью костылей или с помощью посторонних.Самообслуживание у них затруднено, само¬
стоятельно одеться и раздеться они не могут и
нуждаются в уходе. Имеют место нарушение
интеллекта, речи, зрения, слуха, контрактуры
суставов и порочные положения конечностей.Школу посещать такие больные не могут, при¬
общить их к специальному труду очень тяжело.Больные III группы не могут передвигаться
даже с помощью посторонних, не в состоянии обслуживать себя. У значитель¬
ного числа их резко страдают психика, речь, зрение, память. Имеются стойкие
контрактуры и порочные положения конечностей. Степень контрактур и спас-
тичность мышц различны, а при волнении и попытке движения они усилива¬
ются (рис. 328).Несмотря на различную степень спастичности мышц и парезов, клиниче¬
ская картина спастического паралича характерна. Верхние конечности при¬
ведены к туловищу, предплечья — в положении пронации и сгибания в лок¬
тевых суставах, кисть — в положении ладонного сгибания, пальцы сжаты
в кулак, I палец приведен. Бедро ротировано внутрь и находится в положении
сгибания и приведения в тазобедренном суставе. В результате спазма при¬
водящих мышц оба коленных сустава трутся друг о друга, а иногда перекре¬
щиваются. В коленных суставах — в основном сгибательные контрактуры, а
стопы — в положении подошвенного сгибания и варусного приведения. Час¬
то встречается двустороннее спастическое плоскостопие. Походка типичная:
опора на передние отделы стоп из-за выраженного эквинуса (подошвенное
сгибание), нижние конечности согнуты в коленных и тазобедренных суставах,
ноги приведены, ротированы внутрь, колени трутся друг о друга, стопы «за¬
плетаются». Верхние конечности приведены к туловищу, согнуты в локтевых
и лучезапястных суставах, пальцы — в положении сгибательной контрактуры.
Характерен вид больного с церебральным спастическим параличом; косогла¬
зие, незакрывающийся рот, слюнотечение. При тяжелой степени заболевания
536 Ортопедиявыражены слабоумие, гиперкинезы, атетоз. В зависимости от локализации и
распространенности поражения очага головного мозга возможны монопарезы
(одной верхней или одной нижней конечности), гемипарезы (одностороннее
поражение туловища и конечностей), парапарезы (поражение нижних конеч¬
ностей) и квадрипарезы (поражение верхних и нижних конечностей).Диагноз церебрального спастического паралича в первые месяцы жизни
поставить трудно. Однако появление спастических расстройств движений
конечностей, перекрещивание ног, тенденция к сгибательным положениям
нижних конечностей, разгибательные положения в локтевых суставах позво¬
ляют заподозрить это патологическое состояние. Ребенок отстает в психиче¬
ском развитии от сверстников. К году появляются сгибательно-приводящие
контрактуры в нижних конечностях и сгибательно-пронационные установ¬
ки верхних конечностей, в возрасте 1-1‘Д wa диагноз установить нетрудно.
Если ребенок к 5 годам не научился сидеть и себя обслуживать, то прогноз вос¬
становления функции конечностей неблагоприятен. Наряду с двигательными
расстройствами (изменение силы и тонуса мыщд, объема движений и скоро¬
сти двигательных реакций, снижение работоспособности мышц, нарушение
координации, наличие патологических рефлексов и повыщение сухожильных
рефлексов), у таких детей имеются сопутствующие симптомы расстройства че¬
репных нервов, нарушение речи, психики, расстройства функций экстрапира-
мидной системы.Лечение детей с церебральными спастическими параличами преимущест¬
венно паллиативное, так как первопричина, связанная с изменениями в го¬
ловном мозге, неустранима. Лечение направлено на уменьшение ригидности
мышц, устранение контрактур и оказание помощи в передвижении.Лечение делится на общее и ортопедическое.Общее лечение. Маленьким и умственно отсталым детям проводят лишь
пассивную ЛФК, более старшим детям — активную и пассивную ЛФК, Для
них важны игры в лечебных учреждениях и в домашних условиях, поэтому ро¬
дителей специально обучают методам ЛФК. Занятия должны включать дыха¬
тельные, корригирующие, ритмичные упражнения, движения на растяжение
и укрепление мышц, обучение ходьбе.Одновременно с ЛФК применяют ФТЛ (электро- и светолечение, водолече¬
ние, озокеритотерапия, парафинотерапия).Массаж таким детям не рекомендуется, так как он повышает тонус мышц,
который и так имеется.Медикаментозное лечение направлено на снижение тонуса мыщц. Назна¬
чают препараты глутаминовой кислоты, мидокалм, дибазол, тропацин (умень¬
шает возбудимость м-холинорецепторов) и др., а также витамины группы В и
Е. Особое внимание необходимо уделять развитию интеллекта.Ортопедическое лечение делится на неоперативное и оперативное. Оно на¬
чинается с первых месяцев жизни ребенка и продолжается в течение всего пе¬
риода роста.Неоперативное лечение состоит в исправлении контрактур суставов ко¬
нечностей с помощью этапных гипсовых повязок, аппарата Илизарова или
приобретенные деформации после детского церебрального паралича537Рис. 329. Доступы для резекции запирательного нерва:
а — внутритазовая по Чендлеру; б — внетазовая по Вишневскому:1 — obturatorius', 2 —т. adductor longus\ З — fasciapectinea; 4 — m.pectineusгипсовых повязок с вмонтированными в них дистракционными шарнирными
устройствами. После устранения контрактур необходимо днем фиксировать
конечности в ортопедических аппаратах или ботинках с высоким жестким
берцем, а ночью укладывать их в гипсовые покрытые нитролаком или поли¬
этиленовые шины и кроватки. Если у ребенка имеется резкая спастичность
мышц, то конечности фиксируют в шинно-кожаных аппаратах с шарнирами,
а при легких поражениях применяют беззамковые аппараты.Устранение контрактур и постановка таких детей на ноги с помощью кос¬
тылей РІЛИ аппаратов значительно улучшают их физическое и психическое со¬
стояние.Оперативное лечение. Виды хирургических вмешательств можно разделить
на шесть групп:1) на головном мозге;2) на спинном мозге;3) на вегетативной нервной системе;4) на периферических нервах;5) на мышцах и сухожилиях;6) на костях и суставах.Лишь последние три вртда операций нашли применение, так как первые три
вида малоэффективны и дают высокую летальность.Операции на периферических нервах, мышцах и сухожилиях, костях и сус¬
тавах имеют строгие показания и производятся в возрасте от 5 лет и старше.Показания к операции — безуспешность неоперативного лечения при сле¬
дующих условиях:1) резкий спазм мышц, усиливающийся при ходьбе;2) стойкие контрактуры;
538ОртопедияаРис. 330. Схема операции
Эггерса. Перемещение точек
прикрепления сгибателей
голени на мыщелки бедренной
костиРис. 331. Схема операции Тьюби.
Превращение круглого пронатора
в супинатор;
а — нормальное прикрепление круглого
пронатора; б — место прикрепления круглого
пронатора после его перемсшения3) наличие деформации верхних или нижних конечностей, не нарушающей
статику и ходьбу.При этом врач должен основываться на клинических данных общего состо¬
яния больного, степени нарушения интеллекта и тяжести деформаций.Операции на нижних конечностях. При спастическом вывихе в тазобедрен¬
ном суставе возможно открытое вправление.Сроки иммобилизации в гипсовой тазобедренной повязке удлиняются до2 мес.При сгибательно-приводящих контрактурах бедер показаны отделение
сгибателей бедра от верхней передней и нижней передней подвздошных остей
и миотомия аддукторов бедра. При выраженной спастичности мышц пока¬
зана тенотомия аддукторов в сочетании с резекцией передней ветви запира¬
тельного нерва (рис. 329). Для исправления контрактур используют аппарат
Илизарова или гипсовые повязки с вмонтированными в них дистракционно-
шарнирными устройствами.Для устранения ротации бедра внутрь показана деротационная подвер¬
тел ьная остеотомия бедренной кости.
Заболевания кисти 539Одним из методов устранения сгибательных контрактур в коленных суста¬
вах является операция Эггерса (рис, 330).Для устранения эквинусной (подошвенной) флексии стопы применяют
вмешательства на сухожилиях, мышцах и костях: это Z-образное удлинение
пяточного сухожилия, или операция Сильвершельда (раздельная пересадка
икроножной мышцы), или тройной артродез стопы у детей старше 8 лет.Операции на верхних конечностях у со спастическими параличами —
одна из сложных проблем. Операции на костях и суставах не нашли широ¬
кого применения, в то же время активно применяют операции на мышцах
и сухожилиях. Так, устранение приводяш;ей контрактуры плеча может быть
достигнуто пересечением сухожилий большой грудной мышцы, широкой
мышпы спины и большой круглой мышцы. Сгибательно-пронационные
контрактуры предплечья могут быть устранены операцией Тьюби (рис, 331).
Сгибательную установку кисти можно устранить оперативно либо укоро¬
чением костей предплечья, либо артродезом лучезапястного сустава, либо
трансоссальным тенодезом сгибателей пальцев через метафиз лучевой кости
по Чаклину.При лечении больных с церебральным спастическим параличом необходи¬
мо учитывать необходимость не только восстановления функции пострадав¬
шей конечности, но и приспособления в последующем к самообслуживанию,
а при возможности и к труду. Для поддержания результатов лечения больного
снабжают протезно-ортопедическими изделиями.Заболевания кистиПятнистый постгравматический остеопороз (синдром Зудека) — это ослож¬
нение, возникающее после ушибов и переломов костей предплечья и кисти.
Признаки. Выявляются выраженный отек, напряженность мягких тканей
кисти и пальцев, местное повышение или понижение температуры, красный
или белый цианоз, кожа пораженной кисти истончена, глянцевита, впадины и
складки ее сглажены.Движения в лучезапястном, пястно-фаланговых и межфаланговых суста¬
вах резко ограничены и болезненны. Имеются трофические нарушения — ги¬
пергидроз, гипертрихоз, гиперкератоз, уплотнения ладонного апоневроза по
типу контрактуры Дюпюитрена. Нарушается кожная болевая чувствитель¬
ность (гипер- или гипалгезия).Лечение — длительное и настойчивое. Производят проводниковые и фут¬
лярные новокаиновые блокады, анестезию сгибателей пальцев кисти. После
купирования болевого синдрома осторожно назначают ФТЛ: легкие тепловые
процедуры, легкую ЛФК, легкий массаж. В стадии устойчивой декомпенса¬
ции в периоде ремиссии проводят санаторно-курортное лечение (радоновые
ванны, грязи).
540ОртопедияСиндром запястноіч) канала (карпальный синдром). Запястный канал распо¬
ложен над дистальным рядом костей запястья. Задняя и боковые стенки его
ограничены костями запястья, передней стенкой канала является retinaculum
flexorum (рис. 332). Содержимое запястного канала — сухожилия поверхност¬
ных и глубоких сгибателей И—V пальцев, окруженные локтевой синовиальной
сумкой, а также сухожилие длинного сгибателя I пальца с его лучевой синови¬
альной сумкой и срединный нерв.в запястном канале могут сдавливаться не только сухожилия сгибателей
всех пальцев, но и срединный нерв, быстро реагирующий на ишемию. В связи
с этим на первый план выступают неврологические расстройства.К причинам компрессии относят как местные факторы (переломы и вы¬
вихи костей лучезапястного сустава и их последствия, хроническая профес¬
сиональная травматизация, заболевания синовиальных влагалищ сухожи¬
лий с гипертрофией и сужением запястного канала), так и общие (системные
заболевания соединительной ткани, эндокринопатии, нарушения метабо¬
лизма и др.).Клиническая картина синдрома запястного канала включает парестезии иболи в пальцах, слабость противопос¬
тавления и отведения 1 пальца. Не¬
редко возникает гипотрофия тенара.Парестезии возникают и ночью, и
днем. Почти все пациенты ощущают
боль преимущественно в дистальном
отделе конечности (пальцы, кисть,
предплечье). Боль обычно тупая, но¬
ющая, ощущается в глубоких тканях
руки.Ранним симптомом туннельного
синдрома является онемение рук по
утрам, которое сопровождается сни¬
жением или утратой болевой чувстви¬
тельности, Наиболее часто наруша¬
ется чувствительность по ладонной
поверхности П1 и U пальцев, затем IV
и I пальцев.Нарушения движений при синд¬
роме запястного канала появляются
в поздней стадии стойкого пораже¬
ния ветвей срединного нерва. Вначале
выявляется парез соответствующих
мышц, а спустя 2—3 нед. становится
заметной и атрофия (в первую очередь,
атрофия мышц тенара).Вегетативные расстройства при
синдроме запястного канала встреча-Рис, 332. Синдром запястного канала:1 — сухожилия сгибателей пальцев;2 — срединный нерв; 3 — локтевые
артерия и вена; 4 — связка запястногоканала; 5 — сухожилие лучевого сгибателя
кисти; 6 — лучевой запястный канал;7 — локтевой запястный канал
Заболевания кисти541Рис, 333. Тест сгибания (а) и разгибания (б) запястьяются часто и проявляются акроцианозом или побледнением (спазм сосудов
пальцев), нарушением потоотделения (гипер- или гипогидроз), изменением
трофики кожи и ногтей.При обследовании больных с синдромом запястного канала используют
диагностические тесты.Тест сгибания (рис. 333, а) и разгибания (рис. 333, б) кисти: пассивное макси¬
мальное сгибание и разгибание кисти и фиксация ее в этом положении в тече¬
ние 1 мин. При синдроме запястного канала в пределах этого времени возни¬
кает парестезия 1-ПІ пальцев.Тест Тиннеля: легкая перкуссия на уровне запястного канала вызывает па¬
рестезию пальцев и иррадиацию боли в локтевую ямку, это резко выражено
при тяжелой степени стеноза (рис. 334).Лечение синдрома запястного канала проводят различными методами,
в зависимости от стадии заболевания и преобладающего клинического про¬
явления.Уменьшение отека достигается путем разгрузки пальцев и кисти (иммо¬
билизация руки с помощью гипсовой лонгеты); назначают противоотечные
средства; в течение первых 2-3 дней ~ общего дегидратирующего действия
(фуросемид, верошпирон), затем дающие местный эффект (введение паранев-
рально на уровне канала глюкокортикоидов, постоянное магнитное поле), се¬
ансы иглорефлексотерапии.Из препаратов, улучшающих микроциркуляцию, назначают эуфиллин,
трентал, компламин, кавинтон.Наиболее эффективны локальные введения гидрокортизона параневраль-
но (рис. 335) по 25 мг 2-3 раза с интервалом 5-7 дней.При неэффективности неоперативного лечения применяют хирургическое
лечение.Оперативное лечение заключается в пересечении удерживателя сгибате¬
лей (рис. 336). Это позволяет разгрузить срединный нерв и сухожильные вла¬
галища сгибателей пальцев, чем достигаются нормализация тканевого давле¬
ния в области запястного канала и улучшение кровоснабжения срединного
нерва.
542ОртопедияРнс. 335. Схема введения гидрокортизона
в запястный канал:1 — срединный нерв;2 — удерживатель сгибателейПослеоперационную рану зашивают, больную руку иммобилизуют гип¬
совой лонгетой до снятия швов (10—12 дней), в послеоперационном периоде
больному назначают ЛФК, массаж, витамины группы В, тепловые процедуры,
прозерин.Трудоспособность восстанавливается через 4—5 нед.Ульнарный синдром запястья. Ульнарный синдром запястья (синдром кана¬
ла Гийона) — компрессионное ущемление локтевого нерва в так называемомканале Гийона (рис. 337).Причины: ушибы с гематомами,
вывих, переломы крючковидной кос¬
ти, переломы шиловидного отростка
локтевой кости, опухоли (чаще ганг¬
лий) и др.Признаки: гипестезия на ладонной
поверхности V пальца и локтевой по¬
верхности IV пальца, слабость сги¬
бания и приведения V пальца. Поло¬
жительны симптомы поколачивания
(тест Тинеля) по проекции локтевого
нерва на уровне так называемого ка¬
нала Гийона и пальцевого сдавления
нерва на указанном уровне (сдавление
канала I пальцем в течение 1 мин).Лечение неоперативное, как и при
синдроме запястного канала. При не¬
эффективности — оперативное лече¬
ние.Крепитирующий тендовагишіт. Кре-
питируюший тендовагинит развива¬Рис. 336. Схема декомпрессии
запястного канала
Заболевания кисти543Рис. 337. Ульнарный синдром
запястьяется в результате перегрузок лучезапястного
сустава со значительным напряжением мышц
в нижней трети предплечья, на 3,5-4,5 см
проксимальнеє тыльной поперечной запястной
борозды. В основе заболевания лежит асептиче¬
ское воспаление паратенона.Признаки: боли, отечность на тыле пред¬
плечья, болезненность, крепитация («скрип
снега») при движениях кистью.Лечение: иммобилизация кисти гипсовой
лонгетой в течение 10-12 дней (с захватом
I пальца и с небольшим тыльным разгибани¬
ем кисти), фонофорез гидрокортизона (10 сеан¬
сов), компрессы сдимексидом (30-40 %раствор), озокеритовые аппликации. При отсутствии успеха — оперативное
лечение.Болезнь де Кервена — стеноз первого фиброзного канала при асептическом
воспалении сухожилий разгибателей. В нем проходят короткая мышца разги¬
бателя 1 пальца и длинная отводящая I палец мышца. Эти две мышцы в фун¬
кциональном отношении синергисты, испытывают постоянную нагрузку при
выполнении хватательной функции кисти.Стеноз первого канала встречается у женщин в возрасте 45—55 лет. Начало
заболевания нередко совпадает с климактерическим периодом.Первый симптом болезни де Кервена — внезапно возникшая острая боль
на уровне шиловидного отростка лучевой кости при удержании какого-либо
предлмета. При первичном обращении пациента основная жалоба — на локаль¬
ную боль в области шиловидного отростка и
снижение силы захвата предметов I пальцем.При пальпации на уровне шиловидного от¬
ростка лучевой кости обнаруживают умерен¬
ную припухлость без признаков воспаления.Выявляют нарушения функции, ограничение
разгибания и отведения 1 пястной кости.Классический симптом болезни де Кервена
описал Н. Fincelstein (1930): I палец в положе¬
нии лучевого приведения плотно удерживает¬
ся остальными пальцами, при этом возникает
боль в проекции первого фиброзного канала,
которая резко усиливается при отведении кисти
в локтевую сторону (рис. 338).Лечение — комплексное.Неоперативное лечение — общее: регуля¬
ция периферического кровообращения; мест¬
ное: 1) фонофорез гидрокортизона (10 сеансов);2) массаж с «Долгит-кремом»; 3) введение в I ка¬Рис. 338. Болезнь де Кервена.
Тест Финкельштейна
544ОртопедияРяс. 339. Соотношение
анатомических структур
запястья с лучевой стороны:1 — поверхностная ветвь
лучевого нерва; 2 — тыльная
связка запястья; 3 — наружная
подкожная вена I пальца;4 — линия разреза для вскрытия
первого канала; 5 — сухожилие
длинной отводящей мышцы;6 — сухожилие короткого
разгибателя I пальцанал под тыльную связку запястья суспензии гид¬
рокортизона (по 25 мг 1—3 раза через 7 дней).При неэффективности неоперативного ле¬
чения показано оперативное — декомпрессия
сухожилия при помощи рассечения или час¬
тичного иссечения фиброзированной стенки
канала (рис. 339).После оперативного лечения выздоровление
при болезни де Кервена наступает у 90-97 %
больных.Стенозирующий лигаментит кольцевидных
связок пальцев (защелкивающийся палец). Наладонной поверхности I-V пальцев расположе¬
ны костно-фиброзные каналы, образованные
утолщенной ладонной фасцией. Соединитель¬
нотканные волокна на протяжении фиброз¬
ных каналов имеют направленную ориентацию
в виде укрепляющих связок: кольцевидных
на уровне проксимальной и средней фаланг и
крестообразных, совпадающих смежфаланго-
выми суставами (рис. 340, а).Анатомическое строение костно-фиброзных
каналов, играющих роль «блоков» для сухожи¬
лий сгибателей при сгибании пальцев, обус¬
ловливает точки наибольшей напряженности
на уровнях кольцевидных связок I-V пальцев
и щелевидной петли поверхностных сгибателей
П—Vпальцев.Наиболее часто наблюдается стеноз кольце¬видных связок 1 пальца (рис. 340, б), реже ТТІ иIV и лишь в единичных случаях — П и V. Заболевают преимущественно жен¬
щины.Стеноз кольцевидных связок — полиэтиологичное заболевание. Причины
его возникновения чаще всего связывают с профессиональной перегрузкой,
когда превалирует ручной труд.Признаки: ощущение щелчков при сгибании и разгибании пальца, болез¬
ненность при надавливании на ладонь над пястно-фаланговым суставом соот¬
ветствующего пальца и плотное опухолевидное образование в этом месте.
Защелкивание пальца может возникнуть остро и развиться постепенно.V многих больных боли в пальцах в начале заболевания или с течением вре¬
мени начинают иррадиировать в проксимальном направлении в кисть и пред¬
плечье. Больные жалуются на функциональную недостаточность пальца при
выполнении различных домашних работ. Особенно затруднительно и болез¬
ненно сгибание и разгибание утром после сна. Чаще болеют женщины от 18 лет
и старше 60 лет.
Заболевания кисти545Рис. 340. Стенозирующий дигаментит:
а — схема строения костно-апоневротического канала сухожилий
сгибателей II-V пальцев: 1 — сухожилия сгибателей; 2 — сухожильное
влагалище; 3 — кольцевидная связка; 4 собственно пальцевой нерв;5 — крестовидная связка; 6 — пальцевая ладонная артерия;6 — стенозируюший лигаментит; в — схема лигаментотомииЛечение стеноза кольцевидных связок пальцев кисти определяется стадией
заболевания и его прогрессированием. При постепенном развитии стеноза и
редком защелкивании, не препятствующем функционированию кисти, воз¬
можно использование неоперативных методов (фонофорез гидрокортизона,
озокеритовые аппликации, введение гидрокортизона в синовиальный канал).Если неоперативное лечение неэффективно, то назначают оперативное ле¬
чение.Под местной анестезией рассекают (рис. 340, в) связку, охватывающую су¬
хожилие, иссекают рубцово-измененные участки синовиального влагалища и
уплотненную часть кольцевидной связки. Если достигнуто свободное сколь¬
жение и нет защелкивания, то рану зашивают наглухо. Активное функциони¬
рование пальца с первых дней после операции способствует предупреждению
рубцовых сращений.Контрактура Дюпюитрена. В 1832 г. Г Дюпюитрен (G. Dupuytren) описал
клиническую картину деформации, считая ее причиной рубцовое перерож¬
дение ладонного апоневроза, и предложил метод оперативного лечения — апо-
невротомию. С того времени типичная деформация пальцев кисти носит на¬
звание контрактуры Дюпюитрена (рис. 341).Единой причины развития заболевания нет. Существуют много предполо¬
жений о причинах его развития: нарушение функционирования эндокринных
желез, хроническая интоксикация, генетический фактор, частая травматиза-
ция кисти, профессиональная вибрационная болезнь, стойкое нарушение пе¬
риферического кровообращения и др.
546ОртопедияРис. 341. Контрактура Дюпюитрена. Степень сгибательной контрактуры:
а-1;б-П;в-ШПатоморфологически установлено, что анатомическим субстратом конт¬
рактуры является рубцовое изменение ладонной фасции, а степень выражен¬
ности изменений пропорциональна степени сгибательной контрактуры.При изучении насыщенности организма больных с контрактурой Дюпюит¬
рена андрогенами установлено понижение содержания андрогенов в сыворот¬
ке крови. Это свидетельствует о нейрогормональных изменениях и, несомнен¬
но, сказывается на частоте заболевания мужчин.По распространенности дистрофического процесса на кисти определены
в основном три типичные разновидности: ладонно-пальцевая локализация,
ладонная и пальцевая.По выраженности сгибательной контрактуры пальцев выделяют три степе¬
ни. 1 степень — наличие плотных подкожных узлов соответственно ходу лу¬
чей ладонного апоневроза, без ограничения функции пальцев. П степень ха¬
рактеризуется распространением уплотнения, укорочением рубцовых тяжей
апоневроза с формированием сгибательной контрактуры пальца и ограниче¬
нием разгибания в пределах до 90°, П1 степень сопровождается нарастанием
сгибательной контрактуры пальца и ограничением его разгибания в пределах
менее 90\Обычно контрактура Дюпюитрена поражает обе кисти. Одновременно мо¬
гут поражаться и стопы (болезнь Ледерхозе).У лиц старше 45-50 лет заболевание медленно прогрессирует в течение 10-
15 лет и более. У лиц 35—45 лет болезнь характеризуется относительно быстро
прогрессирующим развитием контрактуры пальцев кисти в течение 3-5 лет.У больных до 30 лет заболевание развивается стремительно с неблагопри¬
ятным течением в послеоперационном периоде (келоидные рубцы, стойкие
контрактуры).Диагностика включает осмотр, пальпацию, измерение углов сгибания
пальцев, определение распространенности патологического процесса, рентге¬
нографию кисти.В раннем периоде больной жалуется на чувство «усталости» в руках, чувст¬
во «онемения» в пальцах кисти, похолодание пальцев даже в теплое время,
ощущение отека в кистях, особенно по утрам.
Заболевания кисти 547В начальной стадии определяются плотная и малоподвижная кожа на ла¬
дони, заметное втяжение кожных складок на ладони, в последующем контрак¬
тура прогрессирует и наблюдается ладонный подвывих средних фаланг; хвата¬
тельная функция кисти нарушается, кисть не раскрывается, глубокие складки
и втяжения кисти являются причиной пролежней, мацерации кожи и воспа¬
лительного процесса.Лечение должно быть комплексным, этиотропным и патогенетическим,
индивидуализированным и начинаться при ранних симптомах заболевания.Неоперативное лечение проводят как предупреждение прогрессирования
заболевания, создание условий для длительной ремиссии и сохранения формы
и функции кисти.в схему комплексного лечения включают препараты, способствующие
нормализации механизмов, регулирующих сосудистый тонус, реологические
свойства крови, гормональный статус (пирроксан, тразикор, кавинтон, трок-
севазин, тестостерона пропионат, витамин Е), Курс лечения проводят 2 раза
в год.Местное лечение направлено на рассасывание, размягчение рубцово-из¬
мененного апоневроза, улучшение периферического кровотока. Назначают
фонофорез гидрокортизона, витамина Е, озокеритовьте или парафиновые ап¬
пликации, электрофорез лидазы или ронидазы, массаж и ЛФК кисти и пред¬
плечья.При первичной форме патологический процесс на кисти как бы останавли¬
вается на многие годы, если соблюдается режим профилактического лечения.Оперативное лечение на кисти при данном заболевании относится к техни¬
чески сложным. Его необходимо проводить в специализированных отделени¬
ях хирургии кисти, где имеются инструменты и квалифицированные специа¬
листы.Показания к оперативному лечению:1) ТТ—ПТ степень сгибательной контрактуры пальцев с нарушением формы
и ограничением функции кисти;2) рецидивы и рубцовые деформации кисти с ограничением функции.Все операции условно делят на радикальные и паллиативные. К первымотносится субтотальное иссечение всех продольных поперечных и сагит¬
тальных волокон на ладонной поверхности кисти, что устраняет контракту¬
ру и реально предупреждает рецидив и прогрессирование заболевания. Пал¬
лиативные операции заключаются в иссечении только рубцово-измененных
участков апоневроза, что способствует полному или частичному устранению
сгибательной контрактуры, но не гарантирует от рецидива и дисфункции
кисти.Особого отношения требуют повторные операции по поводу рецидивов
контрактур. При этом необходимо учитывать все приемы реконструктивной
хирургии кисти.Немаловажное значение имеет хирургический доступ при различных вари¬
антах контрактур пальцев кисти. Его следует избирать индивидуально, в зави¬
симости от метода и техники оперативного вмешательства (рис. 342). Наиболее
548ОртопедияРис. 342. Хирургические доступы к ладонному апоневрозу;1 — по Г. Дюпюитрену (а) и по Иселину (б); 2 — по Э. Лекслеру; 3 — по Кафлику;
4 — по Ф. Буриану; 5 — по Tobiasek; 6 — по Гриффиту; 7-8 — по В. Буннеллю;
9-10 — по Л. Н. Брянцевой; 1J — по М. В. Волковурациональные из представленных доступов — дугообразные разрезы на ладо¬
ни и продольные на пальцах.Послеоперационное лечение. В ранний период, до снятия швов, необходимо
предупредить отек тканей, инфицирование раны и способствовать улучше¬
нию заживления первичным натяжением. В комплекс лечебных мероприятий
протезирование в травматологии и в ортопедии 549включают противоотечные средства (гипотермия, возвышенное положение
кисти, магнитотерапия). После снятия швов через 12-14 дней необходи¬
мо подготовить кожу для физиотерапевтических процедур — теплые ванны
(36...38 °С), смазывание кожи ладони вазелином, питательным кремом, затем
начинают озокеритовые или парафиновые аппликации, электрофорез калия
йодида, лидазы, ронидазы, массаж, ЛФК.В течение l-l'/j больной должен надевать съемную гипсовуюлонгету.Наилучшие исходы наблюдаются при 1 и IT степени. При ПІ степени де¬
формации, когда имеются артрогенные контрактуры, исходы менее благопри¬
ятны.Протезирование
в травматологии и в ортопедииПротезирование — это замещение отсутствующей конечности или лечение
специальными аппаратами нарушения функции опоры и движения опорно¬
двигательного аппарата пострадавшего. Эта проблема охватывает множество
задач, решать которые необходимо врачу. К ним относятся изучение общего
состояния больного, профессии, его будущее трудоустройство, с одной сто¬
роны, состояние культи конечности или сегментов, ее уровень, проблемы
возможной реампутации — с другой. Учитывая все вышеизложенное, хирург-
ортопед должен хорошо знать вопросы предоперационной подготовки больно¬
го, показания к ампутациям, владеть основами самой операции, формирова¬
нием культи, а также способами обработки всех тканей и послеоперационного
ведения больного.Прежде всего обратимся к общим вопросам проблемы ампутаций и реам¬
путаций.Различают круговые и лоскутные ампутации. К первым относятся гильо¬
тинный способ, когда все ткани и кость пересекают в одной плоскости, и кру¬
говая ампутация (одно-, двух- и трехмоментный способ).В клинической практике различают ранние и поздние ампутации, повтор¬
ные ампутации и реампутации. Ранние ампутации проводят по неотложным
показаниям до развития в ране клинических признаков воспаления. Поздние
ампутации осуществляют при развитии тяжелых гнойных осложнений, пред¬
ставляющих опасность для жизни, и невозможности сохранить конечность.
Повторные ампутации производят при неудовлетворительном исходе ранней
ампутации. Реампутация — это плановая операция для подготовки культи ко¬
нечности к протезированию. Показанием к последней чаще служат порочные
культи.К первичной ампутации относятся операции, выполняемые по экстрен¬
ным и неотложным показаниям, а также первое хирургическое вмешательст¬
550 Ортопедияво в виде усечения конечности при патологических ее состояниях, включая
наличие злокачественной опухоли. Ампутацию по типу первичной хирургиче¬
ской обработки обычно выполняют при отрыве сегмента конечности.Наиболее рациональным способом ампутаций и реампутаций в настоящее
время признан лоскутно-гильотинный способ с выкраиванием кожно-фасци¬
альных лоскутов и пересечением мышц Б одной плоскости. Этот способ пре¬
дотвращает возникновение конической культи или избытка мягких тканей, а
также способствует заживлению раны и быстрому формированию культи.Одним из наиболее важных моментов в подготовке больного к протези¬
рованию является комплексное восстановительное лечение и реабилитация
инвалидов с поражением опорно-двигательного аппарата. Оно направлено на
устранение или уменьшение нарушений функций, вторичных деформаций,
лечение пороков и болезней культи конечности.в восстановительном лечении, а также на этапах подготовки и освоения
протезно-ортопедических изделий применяют ЛФК, механотерпапию, мас¬
саж, плавание, ФТЛ и трудотерапию. Суть лечебных мероприятий сводится
к подготовке больного к протезированию и обучению пользованию протез¬
но-ортопедическими изделиями, в этот период для больного изготавливают
лечебно-тренировочный или постоянный протез. Его обучают пользоваться
искусственной конечностью, вырабатывая новый двигательный стереотип,
одновременно приспосабливая к жизненным условиям.Различают протезы для верхней и для нижней конечности. Изготавливают
ортопедические аппараты, ортопедические средства для туловища, ортезы для
конечностей, ортопедическую обувь, вкладыши и стельки в обувь.Протезы верхних конечностей по функциональному признаку разделя¬
ют на активные, рабочие и косметические (рис. 343, а, б). Активные, в свою
очередь, делятся на механические с внешними источниками питания и
комбинированные. Их используют наиболее широко, так как цель проте¬
зирования — восстановление функций конечности или ее сегментов, утра¬
ченных в результате ампутации (рис. 343, в). Это протез кисти на беспалую
культю (рис. 343, в) и протез предплечья конструкции Руденко (ПР-2-45 —
рис. 343, г).Противопоказаниями к назначению протезов являются боль в культе, не¬
заживающие раны и свищи, неокрепшие рубцы и выстояние кости культи.Протезы верхних конечностей с внешним источником питания делятся на
электрические, пневматические, гидравлические и комбинированные. Про¬
тезы с электрическим приводом по способу управления делятся на биоэлект¬
рические, миотонические и комбинированные. Протезы с биоэлектрическим
управлением после ампутации плеча и предплечья впервые разработаны в на¬
шей стране. Они повышают функциональные возможности конечности за счет
возвращения мышцам культи сократительной функции (рис. 343, е). Приме¬
няются также протезы, в которых электрический привод совмещен с миото-
нической системой управления; при этом управляющий сигнал появляется
при произвольном сокращении группы мышц, выбранных для управления
протезом (рис. 343, ж).
Протезирование в травматологии и в ортопедии551Рнс, 343. Протезы:а — функционально-косметические протезы пальцев ПРО-14; б — функционально-
косметический протез кисти ПР0-15‘ в — протез кисти на беспалую культю; г — протез
предплечья конструкции Руденко ПР-2-45; д — протез плеча с активным охватом ПР-
4-38; е — протез предплечья с биоэлектрическим управлением; ж — протез предплечьяс миотоническим управлением
552ОртопедияРис. 344. Протезирование в травматологии и ортопедии:
а — пациент на протезе бедра ПН-6-Э2; б — вид протеза бедра с дополнительным модулем
под приемной гильзой; г — разновидности протеза ПН9-07 для детей при аномалии
развития голени; д — протез ПН9-08 при врожденном недоразвитии нижней конечностина уровне бедраФункция протеза предплечья с миотоническим управлением приближа¬
ется к естественной функции здоровой руки. Мышцам культи возвращается
сократительная функция, что способствует уменьшению атрофии мышц и
улучшению кровообращения в культе, одновременно улучшается координа¬
ция движений протезированной конечности.Протезирование после ампутации нижней конечности является более
сложной проблемой, так как при этом необходимо решать вопросы восстанов¬
ления опорной функции конечности и восполнения функции коленного и го¬
леностопного суставов.
Протезирование в травматологии и в ортопедии 553Известные ранее шинно-кожаные протезы бедра, имеющие кожаную гиль¬
зу для бедра со шнуровкой, боковыми шинами и шарнирами, имеют большую
массу и менее удобны при пользовании. Протезы бедра с деревянной гильзой
применяются до сих пор в отечественном и зарубежном протезировании, как
и протезы с металлическими и полимерными приемными гильзами. При про¬
тезировании бедра важную роль играет длина культи, которая обычно охва¬
тывается гильзой протеза и помогает больному активно пользоваться конеч¬
ностью. Основная функция приемной гильзы протеза состоит в размешении
культи в специальной полости для восприятия нагрузки при стоянии и ходь¬
бе, передаче усилий по управлению всем протезом и удержании его на культе
бедра. Обычно гильзы выполняют по индивидуальному слепку с культи. На
рис. 344, а представлен больной в протезе бедра ПН-6-Э2. Эта конструкция
имеет коленный модуль с фиксирующей скобой для установки гильзы, а также
регулируемый голенооткидной механизм, что позволяет коленному узлу пере¬
мещаться при попытке больного сесть, при короткой культе бедра применя¬
ется полноконтактная приемная гильза, а современные технические решения
уменьшают громоздкость протеза и повышают комфортность при его исполь¬
зовании (рис. 344, б).При врожденных аномалиях развития нижних конечностей уменьшается
количество или размеры сегментов костей конечности, что приводит к уко¬
рочению ее, атрофии мышц и изменению формы. Одновременно нарушается
функция суставов (от контрактуры до полного отсутствия движений), что, ес¬
тественно, снижает опорно-двигательную функцию конечности.Для восстановления ее могут быть использованы протезы типа ПН 9-07 и
ПН9-08 (рис. 344, в, г).ОРТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ДЕФОРМАЦИИ
И ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО
АППАРАТАОртез— техническое средство, применяемое для фиксации, разгрузки,
коррекции, улучшения функции конечности больного при пататогических
изменениях опорно-двигательного аппарата. По назначению они могут быть
профилактическими, лечебными и постоянными при стойкой утрате формы
и функций конечности.По функции ортезы бывают фиксационные, разгружающие, корригирую¬
щие и функционально-корригирующие.Ортезы изготавливают в виде реклинаторов, бандажей, корсетов, туторов,
ортопедических шин, ортопедических аппаратов и т. д. С их помощью осу¬
ществляют также лечебное воздействие на ту или иную часть тела с помощью
не только механических свойств применяемого материала, но и одновремен¬
ного воздействия физическими методами (тепло, электростимуляция мышц,
микромассаж и т. д.). Фиксационный ортез в виде головодержателя, применя¬
емый при травме шейного отдела позвоночника, осуществляет его стабилиза¬
цию в функционально выгодном положении и разгрузку шейных позвонков
554ОртопедияРис. 345. Ортезирование при деформации и заболеваниях опорно-двигательного аппарата:
а — пластмассовый головсдержатель КРО-33; б — текстильный корсет «ленинградского^
типа КРО-14; в — пластмассовый корсет на поясничный отдел позвоночника КРО-21;
г — эластичный реклинатор с поясом СПб НИИП; д — тутор на лучезапястный сустав
ТРО-02; е — аппарат на предплечье с захватом лучезапястного сустава АР2-01;
ж — ортез с гибкими шарнирами(рис. 345, а). Функциональные корсеты для стабилизации и разгрузки при
повреждениях и заболеваниях позвоночника представлены на рис. 345, б, в.
При нарушении осанки применяют реклинаторы (рис. 345, г), спинодержате¬
ли, ортезы различной конструкции.Ортезы верхних конечностей по функциональному назначению делятся на
фиксационные, корригирующие, разгружающие и функциональные (трени¬
ровочные). Их изготавливают в виде ортопедических шин, туторов рт аппара¬
тов (рис. 345, д, е), при этом применяют различные материалы (металл, кожа,
пластмассы, текстиль и др.). Их разделяют на жесткие, полужесткие, мягкие,
эластичные. Показанием к назначению являются определенные виды травм и
заболеваний в зависимости от возраста больного, локализации, тяжести пора¬
жения, результатов неоперативного и оперативного лечения. Их применяют
Протезирование в травматологии и в ортопедии555Рис. 345. (Окончание). Ортезирование при деформации и заболеваниях опорно-
двигательного аппарата;3 — встречное расположение текстильных застежек «Велкро» на ортезе; и — конструкция
ортеза на голень и стопу с гильзами из термопластичных материалов; к — туторы:I — на голеностопный сустав ТНО-01; 2 — на всю ногу ТН8-10; л — ортопедические шины
при отвисающей стопе; м — шина для лечебно-профилактических укладок; н — тутор на
дистальный отдел стопы для коррекции вальгуса I пальцаГ*.□іьРис. 346. Аппараты;а — на голеностопный сустав АНО-61; б — со «стременем» ДНО-02; в — с двойным следом
АНО-13; г — при параличе мышц голеностопного сустава АНО-04
556Ортопедиятакже для профилактики контрактур, деформаций конечностей, закрепления
результатов восстановительного лечения.Противопоказаниями к назначению ортезов являются фиксационные
контрактуры, спастичность мышц или гиперкинезы, а также повреждения
кожи, незаживающие раны кожи, кожные заболевания и нарушение интел¬
лекта.Ортезирование при заболеваниях и деформациях нижних конечностей
позволяет улучшить функцию конечности, получить возможность самостоя¬
тельного передвижения, осуществлять профилактику вторичных деформаций
и восстановление нарушенной функции конечности. Ортезы назначают при
спастических и вялых параличах, парезах нижних конечностей, избыточной
подвижности в суставах, ложных суставах трубчатых костей, рекурвации в ко¬
ленном суставе, косолапости, после реконструктивных операций и при врож¬
денном укорочении конечности.Некоторые ортезы изображены нарис. 345 и 346.ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИ ПРОДОЛЬНОМ
ПЛОСКОСТОПИИ И РАСПЛАСТАННОСТИ ПЕРЕДНЕГО
ОТДЕЛА СТОПЫОртопедическое обеспечение при продольном плоскостопии и распластан-
ности переднего отдела стопы зависит от тяжести деформации стопы и осу¬
ществляется преимущественно для неоперативного лечения наряду с масса¬
жем мышц стопы и голени, ЛФК, а также после реконструктивных операций
на стопе. Так, при I степени плоскостопия, когда клинически уплощается
продольный свод, что выявляется при нагрузке, боль в стопе возникает к кон¬
цу дня, при функциональном исследовании выявляется отсутствие фиксации
высоты продольного свода стопы в положении стоя на носках с поднятыми
пятками. В этом случае показано ношение ортопедических стелек или полу-
стелек с жестким межстелечным слоем (рис. 347, а).Рис. 347. Ортопедические стельки и полустельки;
а — индивидуализированная ортопедическая полустслька:1 — вид со стороны кожаной полустельки; 2 — вид со стороны
межстелечного слоя (стельки вкладываются в стандартную обувь);
б — ортопедическая стелька с высоким жестким внутренним
козырьком (фигурная стелька)
протезирование в травматологии и в ортопедии557При плоскостопии ТГ степени больные
жалуются на боли в стопах и голени при на¬
грузке. Продольный свод снижен, частично
фиксирован, мышцы недолго удерживают
стопу в правильном положении стоя на нос¬
ках, и продольные своды уплошаются. Боль¬
ные с плоскостопием этой степени могут
пользоваться стандартной обувью с вклад¬
ной ортопедической стелькой, жестким или
комбинированным межстелечным слоем
(рис. 347, б). Однако лучше всего для таких
больных изготавливать индивидуальные
стельки по слепку подошвенной поверхнос¬
ти стопы.При плоскостопии П1 степени видно резкое изменение формы стопы. Сни¬
жение продольного свода стопы сочетается с вальгусной деформацией пяточ¬
ного и среднего отделов стопы (на уровне поперечного сустава предплюсны),
ладьевидная кость выступает на медиальной поверхности стопы. Боль стано¬
вится постоянной, начинается под I пальцем, идет по внутреннему краю пят¬
ки вследствие перегрузки, затем постоянная боль распространяется по стопе,
задней поверхности голени, по бедру к пояснице; отмечается ограничение
движений в голеностопном суставе и мелких суставах стопы. При функцио¬
нальной пробе уплощенный свод не изменяется. На рентгенограмме видны
уплощение продольного свода стопы, уменьшение угла наклона пяточнойРис, 348. Ортопедическая стелька
ОС-ЗЖ:а — вид снизу: 1 — ортопедический
валик (валик Зейтца); 2 —
межстелечный слой; б — вид сверхуРис. 349. Ортопедические изделия из пенорезины или полиуретана:
а — цельноформованная стелька; б — межсте-исчный слой; в, г — ортопедические валики;
д — разгружающее приспособление под пяткуРис. 350. Разгружающие приспособления:
а — на головку 1 плюсневой кости; б — под «натоптыш»; в — под пятку; г — на мозоль
558 Ортопедиякости и уменьшение угла наклона таранной кости по отношению к площа¬
ди опоры. В этом случае рекомендуется изготавливать ортопедическую обувь
с индивидуальной стелькой с межстелечным слоем из мягких эластичных
материалов, которая разгружает болезненные участки подошвенной поверхно¬
сти стопы, а также с низкой выкладкой продольных сводов.При распластанности переднего отдела стопы Ї степени рекомендуют вкла¬
дывать индивидуально подобранные стельки в обычную стандартную обувь
(рис. 348-350). При распластанности П степени рекомендуется носить ортопе¬
дическую обувь, изготовленную по специальной колодке, или индивидуаль¬
ную ортопедическую стельку с выкладкой продольного свода стопы. При рас¬
пластанности переднего отдела стопы ПІ степени необходимо индивидуальное
изготовление ортопедической обуви на низком каблуке, где наряду с выклад¬
кой сводов стопы применяется супинатор переднего отдела стопы, включаю¬
щий опору на головки 1 и V плюсневых костей и обеспечивающий разгрузку
болезненных «натоптышей» в проекции ПТ плюсневой кости.При сочетании продольного плоскостопия с распластанностью переднего
отдела стопы корригируют каждую деформацию путем изготовления индиви¬
дуальной обуви. Высота каблука в обуви зависит от ведущей деформации. Так,
если гфеобладает распластанность переднего отдела стопы, то рекомендует¬
ся низкий каблук; при выраженности продольного плоскостопия — средний
каблук.
Тестовые заданияТРАВМАТОЛОГИЯМетоды исследования, принципы и основные методы лечения1. Вид смещения отломков определяют по данным:а) рентгенограмм;б) ангиограмм;в) опроса;г) УЗИ;д) денситометрии.2. Укорочение конечности определяют по данным:а) пальпации;б) только измерения поврежденного сегмента;в) рентгенограммы сегмента;г) аускультации;д) сравнительных измерений конечности по костным выступам.3. Наиболее часто в диагностике переломов используют:а) КТ;б) МРТ;в) рентгенографию;г) УЗИ;д) денситометрию.4. Амплитуду движений в суставе определяют:а) тонометром;б) циркулем;в) линейкой;г) угломером;д) аппаратом Илизарова.5. Общее правило при наложении иммобилизации:а) конечность всегда должна быть разогнута;б) иммобилизировать кость на ее протяжении;в) обездвижить сегмент с захватом одного сустава;г) туго затянуть фиксирующие бинты;д^ обездвіьжить сегмент с захватом вышележащего и нижележащего суставов.6. Целью лечения перелома является:а) восстановление функции;б) анатомическое сопоставление отломков;
560 Травматология и ортопедияв) минимизация расходов;г) обойтись без оперативного вмешательства;д) обездвижить конечность.7. Возможтгость нагружать конечность после операции зависит от:а) пожеланий пациента;б) стабильности и способа фиксации перелома;в) стажа работы врача;г) загруженности отделения;д) требований страховой компании.8. Анатомическое сопоставление отломков необходимо:а) для переломов нижней конечности;б) для всех переломов;в) для переломов верхней конечности;г) для внутрисуставных переломов;
л) не требуется.9. Интрамедуллярный остеосинтез с блокированием по общему правилу обеспечивает
осевую нагрузку;а) в ранние сроки;б) в те же сроки, что и при остеосинтезе пластинами;в) в поздние сроки;г) не обеспечивает;д) не проводится.10. Внеочаговый остеосинтез трубчатых костей может быть применен:а) тол ько для простых переломов;б) только для переломов типа С;в) для всех типов переломов;г) только как временная фиксация;д) не применяется.Повреждения верхней конечности1. при переломе хирургической шейки плеча следует наложить иммобилизацию:а) от кончиков пальцев до противоположной лопатки;б) от плечевого сустава до запястья поврежденной конечности;в) от верхней трети плеча до запястья;г) от плечевого сустава на стороне здоровой конечности до запястья поврежденной;д) от надплеч ья до локтевого сустава.2. При переломе диафиза плечевой кости иммобилизацию накладывают:а) всегда с плечом, приведенным к туловищу;б) всегда с отведением 60°;в) в зависимости от уровня перелома;г) в положеїтии разгибания в локтевом суставе;д) не накладывают.3. При переломе локтевого отростка следует наложить иммобилизацию:а) в положении сгибания в локтевом суставе и пронации предплечья и кисти;б) в положении полного сгибания в локтевом суставе;в) в физиологическом положении конечности;г) в положении сгибания в локтевом суставе и супинации предплечья и кисти;д) в положении полного разгибания в локтевом суставе.
Тестовые задания 5614. Перелом лучевой кости в типичном месте — это перелом:а) проксимального метаэпифиза лучевой кости;б) дистального метаэпифиза лучевой кости;в) диафиза лучевой кости;г) любой перелом лучевой кости;д) проксимального эпифиза лучевой кости.5. Перелом локтевой кости с вывихом головки л у чевой — это:а) перелом Монтеджиа;б) перелом Смита;в) перелом Коллиса;г) перелом Галеацци;д) перелом Беннета.6. Перелом лучевой кости с вывихом головки локтевой — это:а) перелом Смита;б) перелом Галеацци;в) перелом Коллиса;г) перелом Монтеджиа;д) перелом Беннета.7. Перелом Беннета — это:а) перелом средней фаланги I пальца;б) перелом тела П пястной кости;в) перелом основания ПІ пястной кости;г) перелом ногтевой фаланги;д) перелом латерального края основания I пястной кости.8. «Штыкообразная» деформация нижней трети предплечья свидетельствует о:а) сгибательном переломе Смита;б) разгибательном переломе Коллиса;в) винтообразном переломе нижней трети лучевой кости;г) завершенном переломе Дюпюитрена;д) незавершенном переломе Дюпюитрена.9. Смешение большого бугорка при его переломе обусловлено:а) сокрашіением длинной головки двуглавой мышцы;б) сокращением короткой головки двуглавой мышцы;в) сокращением мадостной, подостной и малой круглой мышц;г) внешним воздействием;д) сокращением трехглавой мышцы.10. Большинство вывихов плечевого сустава:а) верхние;б) задние;в) нижние;г) передние;д) центральные.Переломы плечевого пояса и ребер1. При переломе диафиза ключицы типичное смещение центрального отломка:а) кнаружи;б) книзу и кпереди;
562 Травматология и ортопедияв) ротационное;г) кверху и кзади;д) смещения нет.2. При полном вывихе акромиального конца ключицы:а) происходит разрыв ключично-клювовидной и ключично-акромиальной свя¬
зок;б) происходит разрыв только ключично-клювовидной связки;в) происходит разрыв только ключично-акромиальной связки;г) происходит разрыв крестообразных связок;д) разрыв связок не происходит.3. При переломе ребер амбулаторное лечение проводят, если:а) гемоторакс выявлен в травмпункте;б) сломаны 5 ребер;в) сломаны 1-3 ребра без осложнений;г) пневмоторакс выявлен в травмпункте;д) не проводят.4. При разрыве акромиально-ключичного сочленения имеет место:а) симптом «лестницы»;б) симптом «прилипшей пятки»;в) симптом «ступеньки**;г) симптом «клавиши»;д) симптом «галифе»^.5. Перелом тела грудины обычно:а) лечат интрамедуллярным остеосинтезом;б) лечат оперативно;в) лечат аппаратом Илизарова;г) лечат консервативно;д) не лечат.6. При неосложненных переломах 1—3 ребер рекомендовано:а) межреберная анестезия;б) наркоз;в) перидуральная блокада;г) проводниковая анестезия;д) не проводить анестезию.7. При переломе тела лопатки показано:а) межреберная анестезия;б) только оперативное лечение;в) скелетное вытяжение;г) консервативное лечение;д) лечение не проводят.8. В каком межреберье следует выполнять плевральную пункцию при гематораксе?а) 4—5 межреберье по передней подмышечной линии;б) 4-5 межреберье по средней подмышечной линии;в) 6-7 межреберье по передней подмышечной линии;г) 8-9 межреберье по задней подмышечной линии;д) не проводят.
Тестовые задания 5639. В каком межреберье следует выполнять плевральную пункцию при закрытом пнев¬
мотораксе?а) 3-4 межреберье по парастернальной линии;б) 2-3 межреберье по средней ключичной линии;в) 4-5 межреберье по средней ключичной линии;г) 3—4 межреберье по передней подмышечной линии;д) не следует.10. При свежих закрытых переломах ключицы оперативное лечение показано:а) при смещении отломков;б) во всех случаях;в) во всех случаях у детей;г) при повреждении сосудисто-нервного пучка или угрозе перфорации кожи от¬
ломком;д) не показано.Повреждения нижней конечности1. При компрессионном переломе со смещением внутреннего мыщелка большеберцо¬
вой кости наблюдается следующая деформация коленного сустава:а) вальгусная;б) варусная;в) вынужденное сгибание;г) ось конечности не изменяется;д) вынужденное переразгибание.2. При переломе шейки бедренной кости имеет место:а) относительное укорочение конечности;б) абсолютное укорочение конечности;в) сохранение длины конечности;г) боль при подъеме выпрямленной ноги;д) выраженная деформация оси конечности.3. При завершенном пронационно-абдукционном переломе лодыжки (типа Дю-
пюитрена) происходит:а) перелом переднего края большеберцовой кости и разрыв коллатеральных
связок голеностопного сустава и подвывих стопы кзади;б) подвывих стопы внутрь с переломом внутренней лодыжки и переднего края
большеберцовой кости;в) подвывих стопы кнутри с переломом внутренней лодыжки и заднего края боль¬
шеберцовой кости;г) перелом заднего края большеберцовой кости с подвывихом стопы кпереди;д) подвывих стопы кнаружи с отрывом внутренней лодыжки, косой перелом
нижней трети малоберцовой кости, разрывом дистального межберцового син¬
десмоза.4. При переломе надколенника иммобилизацию накладвают:а) в положении сгибания в коленном суставе под углом 45";б) в положении сгибания в коленном суставе под углом 90“;в) в положении разгибания;г) не накладывают;д) в положении «нога на ногу».
564 Травматология и ортопедия5. Для повреждения передней крестообразной связки характерен симптом:а) Байкова;б) заднего выдвижного яшика;в) Тренделенбурга;г) переднего выдвижного ящика;д) нет симптома.6. При переломе надколенника характерен симптом:а) хруста в суставе;б) заднего выдвижного ящика;в) Байкова;г) невозможность поднять выпрямленную ногу;д) переднего выдвижного ящика.7. При переломе диафиза бедра и голени:а) невозможно стоять на поврежденной ноге;б) смещение отломков нехарактерно;в) боль возникает после длительной ходьбы;г) хруст в коленном суставе;д) патологической подвижности не возникает.8. При компрессионном переломе пяточной кости угол Вёлера:а) увеяїпшваегся;б) уменьшается;в) не меняется;г) не измеряют;д) равен 90’.9. При переломе диафиза бедра в нижней трети следует наложить иммобилизацию:а) в физиологическом положении;б) в положении разгибания в коленном суставе и сгибания в голеностопном;в) в положении сгибания в коленном суставе и разгибания в голеностопном;г) прибинтовав к здоровой конечности;д) не накладывают.10. При разрыве связки надколенника:а) отмечают крепитацию отломков.б) надколенник смещается книзу;в) надколенник не смещается;г) выше надколенника пальпируется западение мягких тканей;д) надколенник смещается кверху.Повреждения позвоночника и таза1. При подозрении на перелом позвонков транспортировку проводят:а) на твердых носилках в положении лежа;б) на мягких носилках;в) в положении сидя;г) направляют в травмпункт своим ходом;д) не проводят.2. При подозрении на перелом костей таза с нарушением целостности тазового кольца
транспортировку проводят:а) в положении сидя;
Тестовые задания 565б) на животе;в) в позе Волковича;г) направляют в травмпункт своим ходом;д) не проводят.3. Компрессию тела позвонка оценивают;а) в сантиметрах;б) в долях по отношению к среднему от высоты вышележащего и нижележащего
позвонков;в) в долях по отношению к неповрежденной части позвонка;г) в долях по отношению к высоте вышележащего позвонка;д) в дюймах.4. Повреждение краевых замыкательных пластинок при компрессионном переломе
тела позвонка:а) является показанием к удалению отломков;б) не влияет на стабильность;в) характерно для всех компрессионных переломов;г) является показанием к амбулаторному лечения;д) снижает стабильность.5. При переломе позвонков и наличии неврологической симптоматики показано:а) госпитализация в плановом порядке;б) амбулаторное лечение;в) упражнения в зале ЛФК;г) МРТ;д) не влияет на тактику лечения.6. При переломе вертлужной впадины:а) показано плановое оперативное лечение;б) показано консервативное лечение;в) показано оперативное лечение;г) направляют в травмпункт своим ходом;д) лечение не проводят.7. При подозрении на перелом костей таза:а) проверяют симптомы Вернея, Ларрея;б) проверяют симптом Тренделенбурга;в) проверяют симптом Байкова;г) проверяют симптом Бабинского;д) проверяют симптом Чаклина.8. При переломе одной из ветвей лобковой кости:а) показана КТ;б) целостность тазового кольца нарушается;в) показано только оперативное лечение;г) целостность тазового кольца не нарушается;д) проводят спинномозговую анестезию.9. При подозрении на перелом позвонков шейного отдела транспортировку проводят:а) лежа на жестких носилках с поворотом головы в сторону;б) полусидя без фиксации позвоночника;в) лежа на жестких носилках с иммобилизацией шейного отдела и головы;
566 Травматология и ортопедияг) полусидя с подголовником;д) своим ходом.10. При переломах костей таза рекомендовано;а) проводниковая анестезия;б) наркоз;в) перидуральная блокада;г) анестезия по Школьникову—Селиванову;д) прием барбитуратов.ОРТОПЕДИЯОсложнения повреждений опорно-двигательного аппарата1. Наиболее частой причиной развития посттравмати ческой контрактуры сустава яв¬
ляются:а) нарушения кровоснабжения и иннервации;б) выраженный болевой синдром;в) длительная иммобилизация;г) остеопороз;д) инфекционные осложнения.2. При анкилозе амплитуда движений в суставе составляет:а) 0--5 градусов;б) О градусов;в) 5-10 градусов.3. Несвоевременное устранение вывиха полулунной кости приводит к развитию:а) асептического некроза;б) деформирующего артроза;в) контрактуры;г) неврологических нарушений;д) нарушений кровоснабжения кисти.4. Несвоевременное устранение подвывиха в голеностопном суставе приводит к раз¬
витию:а) неврологических нарушений;б) асептического некроза;в) контрактуры;г) деформируюшего артроза;д) нарушений кровоснабжения кисти.5. При многоплоскостных деформациях костей в сочетании с их укорочением наибо¬
лее эффективны:а) консервативное лечение;б) гипсовые повязки;в) методы г. А. Илизарова и применение аппаратов внешней фиксации;г) скелетное вытяжение.
Тестовые задания 567Инфекционные заболевания костей и суставов1. При открытых переломах риск инфекционных осложнений снижается:а) если хирургическая обработка раны и стабилизация отломков выполнены в
сроки до 6 часов после травмы;б) если антибиотикопрофилактика начата до 6 часов после травмы, а стабилиза¬
ция отломков выполнена на 5~7-е сутки;в) если антибиотикопрофилактика начата в сроки до 6 часов после травмы, а ста¬
билизация отломков выполнена после заживления раны.2. Металлоконструкции и иные имплантаты:а) увеличивают риск развития только ранней хирургической инфекции;б) уменьшают риск развития ранней и поздней хирургической инфекции;в) не влияют на частоту ранней и поздней хирургической инфекции;г) увеличивают риск развития ранней и поздней хирургической инфекции;д) увеличивают риск развития только поздней хирургической инфекции.3. При диагностике остеомиелита наиболее информативны:а) ангиография;б) ультразвуковое исследование;в) рентгенологические методы исследования;г) определение количества эозинофилов в сыворотке крови;д) определение содержания кальция в сыворотке крови.4. Гнойньтй артрит голеностопного сустава:а) является показанием к госпитализации пациента в стационар для хирургиче¬
ского лечения;б) является показанием к госпитализации пациента в стационар для консерватив¬
ного лечения;в) лечение может проводиться в амбулаторных условиях.5. Лечение хронического остеомиелита заключается в:а) дренировании очага воспаления и промывания его антисептиками;б) радикальной хирургической обработке очага с последующим пластическим за¬
мещением образовавщейся полости;в) гипсовой иммобилизации и консервативном лечении.Неслецнфические артриты1, Неспецефические артриты обычно дебютируют в возрасте;а) 50 лет и старше;б) 15—50 лет;в) 0-15 лет.2. Наиболее характерными клиническими проявлениями ревматоидного артрита яв¬
ляются:а) искривление и ограничение подвижности грудного и поясничного отделов по¬
звоночника;б) боль и скованность в мелких суставах кистей и стоп, тазобедренных, коленных,
голеностопных, плечевых и локтевых суставах;в) боль и скованность в грудинно-реберных сочленениях, существенно затрудня¬
ющая дыхание.
568 Травматология и ортопедия3. Диагностика анкилозирующего спондилоартрита основывается на:а) методах клинического и лучевого (рентгенография, КТ, МРТ) обследования;б) УЗИ крупных суставов верхних и нижних конечностей;в) радиоизотопного сканирования скелета.4. Терапия ревматоидного артрита заключается в;а) применении антибиотиков и средств, улучшающих периферическое кровоснаб¬
жение;б) применении противовоспалительных препаратов и средств, повышающих ак¬
тивность иммунной системы;в) применении противовоспалительных препаратов и средств, снижающих актив¬
ность иммунной системы.5. Хирургические методы лечения, наиболее часто использующиеся при ревматоид¬
ном артрите, — это;а) синовэктомия, эндопротезирование и артродезирование суставов;5) корригирующие околосуставные остеотомии;в) дебридмент сустава, заключающийся в резекции поврежденных участков хряща
и промывании полости сустава растворами антисептиков.Деформирующий артроз1. Дебют идиопатического деформирующего артроза обычно наблюдается в возрасте:а) 15-50 лет;6) 0-15 лет;в) 50 лет и старше.2. При деформирующем артрозе патологический процесс начинается:а) в хряще и субхондральной кости;б) в синовиальной оболочке;в) в менисках и связках,3. Диагностика деформирующего артроза основывается на:а) результатах УЗИ сустава;б) данных клинико-рентгенологического обследования;в) биохимических исследованиях.4. Консервативное лечение деформирующего артроза наиболее эффективно на:а) II стадии заболевания;б) I стадии заболевания;в) III стадии заболевания.5. При терминальных стадиях артроза методом выбора является:а) эндопротезирование;б) артродезирование;в) симптоматическое неоперативное лечение.Остеоцистрофии1. Основной метод лечения юношеского эпифизеолиза:а) хирургический;б) скелетное вытяжение;в) закрытое вправление с наложением гипсовой повязки.2. Проявлением болезни Педжета является;а) рецидивирующий синовит;
Тестовые задания 569б) боль в пораженных костях;в) повышение уровня кислой фосфатазы.3. Болезнь Легга—Кальве—Пертеса — это:а) хондропатия апофизов грудных позвонков;б) хондропатия головок плюсневых костей;в) хондропатия головки бедренной кости.4. При несвоевременном лечении рассекающий остеохондрит приводит к развитию:а) нестабильности сустава;б) деформирующего артроза;в) патологического перелома.5. При болезни Осгуд—Шлаттера хирургическое лечение:а) показано, если консервативная терапия неэффективна;б) необходимо проводить в ранние сроки, сразу после подтверждения диагноза;в) никогда не применяется.Врожденные и приобретенные деформации позвоночника1. Spina bifida posterior — это:а) клиновидная деформация тела позвонка;б) незаращение дужки позвонка;в) киностоз двух смежных позвонков.2. Сакрализация и люмбализация относятся к:а) морфологическим аномалиям развития позвоночника;б) количественным аномалиям развития позвоночника;в) нарушениям местной дифференциации.3. Наиболее часто спондилолистез локализуется в сегменте:а) Ц-S,;б) С-С„;в) Th^„-L,.4. Частым фактором, предрасполагающим к спондилолистезу, являетсяа) нарушение осанки;б) клиновидная деформация тела вышележащего позвонка;в) спондилолиз.5. Хирургическое лечение спондилолистеза заключается в:а) репозиции и формировании спондилодеза;б) эндопротезировании межпозвонкового диска;в) декомпрессии нервных образований.Статические и дистрофические деформации скелета1. Кифоз —это:а) S-образная деформация позвоночника во фронтальной плоскости;б) деформация позвоночника в сагиттальной плоскости с выпуклостью
кпереди;в) деформация позвоночника в сагиттальной плоскости с выпуклостью кзади.2. При быстром прогрессировании сколиоза хирургическое лечение показано, начи¬
ная с:а) И ст.;
570 Травматология и ортопедияб) ПТ ст.;в) TV ст.3. При остеохондрозе патологический процесс начинается в:а) межпозвонковом диске;б) теле позвонка;в) длинных мышцах спины.4. Наиболее распространенный вид плоскостопия;а) рахитическое;б) статическое;в) травматическое.5. Hallux valgus — это:а) вальгусная деформация II плюсне-фалангового сустава;б) вальгусная деформация I пальца стопы;в) вальгусная деформация переднего отдела стопы.Врожденные деформации костно-мышечной системы1. Наиболее частой причиной развития врожденного вывиха бедра является:а) гипермобильность капсульно-связочного аппарата тазобедренного сустава;б) асептический некроз головки бедренной кости;в) дисплазия вертлужной впадины.2. Ранними клиническими признаками врожденного вывиха бедра у новорожденных
являются:а) отсутствие движений в тазобедренн ых суставах;б) ограничение пассивного разведения ног и асимметрия ягодичных складок;в) деформация области тазобедренного сустава.3. Лечение врожденной косолапости следует начинать:а) у новорожденных сразу после установки диагноза;б) не ранее 6-месячного возраста;в) после 1 года.4. Синдактилия — это:а) укорочение сухожильно-мышечного и связочного аппарата предплечья
и кисти;б) мягкотканное или костное сращение пальцев кисти;в) врожденные вдавлення на пальцах вследствие амниотических перетяжек.5. Врожденную мышечную кривошею необходимо дифференцировать с:а) болезнью Шейермана—May;б) синдромом Клиппеля—Фейля;в) болезнью Синдига—Ларсена—Йохансена.Приобретенные деформации костно-мышечной системы, диснластические
заболевания костей, опухоли и опухолевидные образования костей1. Приобретенные деформации бедренной и большеберцовой костей требуют коррек¬
ции, так как неизбежно приводят к развитию:а) деформирующего артроза;б) рассекающего остеохондрита;в) болезни Осгуд—Шлаттера.
Тестовые задания 5712. При экзостозной хондродисплазии хирургическое лечение заключается в;а) резекции части экзостоза, вызывающей сдавление сосудистно-нервных образо¬
ваний;б) резекции хрящевой части экзостоза;в) удалении экзостоза у основания ножки с прилегающей надкостницей.3. Типичным проявлением мраморной болезни у взрослых является:а) остеопороз длинных трубчатых костей;б) патологический перелом;в) пигментация кожи над пораженными участками костей.4. При дифференциальной диагностике костных опухолей наибольшую ценность
представляют:а) лучевые методы: рентгенография, КТ, МРТ;б) биохимические методы;в) клинические методы.5. К доброкачественным опухолям относится:а) миелома;б) хондрома;в) остеогенная саркома.Заболевания кисти1. Тесты Тинеля, сгибания/разгибания кисти положительны при:а) болезни де Кервена;б) синдроме Зудека;в) синдроме запястного канала.2. В основе синдрома запястного канала лежит:а) компрессионно-ишемическая невропатия срединного нерва и сдавление сгиба¬
телей пальцев;б) компресионно-ишемическая невропатия локтевого нерва и сдавление сгибате¬
лей пальцев;в) компресионно-ишемическая невропатия лучевого нерва и сдавление сгибате¬
лей пальцев.3. Положительный тест Финкельштейна является классическим симптомом:а) контрактуры Дюпюитрена;б) болезни де Кервена;в) стенозирующего лигаментита кольцевидных связок пальцев.4. Контрактура Дюпюитрена проявляется:а) ограничением разгибания пальцев кисти;б) щелчками при сгибании пальцев;в) нарушением отведения и сгибания I пальца.5. При хирургическом лечении контрактуры Дюпюитрена основные манипуляции
проводятся в области:а) тыльной поверхности кисти;б) удерживателя сгибателей кисти;в) ладонного апоневроза.
572 Травматология и ортопедияПротезирование в травматологии и ортопедии1. Целью протезирования является:а) восстановление функции конечности или ее сегментов, утраченных в результа¬
те ампутации;б) разгрузка пораженного сегмента конечности;в) коррекция осевой деформации конечности.2. Валик Зейтца применяется при:а) продольном плоскостопии;б) поперечном плоскостопии;в) hallux valgus.3. При неоперативном лечении частичного повреждения боковых связок коленного
сустава предпочтительнее использование:а) съемного тутора;б) эластичного наколенника;в) шарнирного ортеза с боковыми стабилизаторами.4. У больных с остеохондрозом грудного отдела позвоночника ортезирование пока¬
зано:а) в период обострения;б) постоянно в дневное время;в) только во время сна.ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВТРАВМАТОЛОГИЯМетоды исследования, основные принципы и методы лечения1. а, 2. д. 3. в. 4. г. 5. д. 6. а. 7. б. 8. г. 9. а 10. в.Повреждения верхней конечности
1. г. 2. в. 3. д. 4. б. 5. а. 6. б. 7. д. 8. б. 9. в. 10. г.Переломы плечевого пояса и ребер
1. г. 2. а. 3. в. 4. г. 5. г. 6. а. 7. г. 8. в. 9. б. 10. г.Повреждения нижней конечности
1. б. 2. а. 3. д, 4. в. 5. г. 6. г. 7. а. 8. б. 9. в. 10. д.Повреждения позвоночника и таза
1, а. 2. в. 3. б. 4. д. 5. г. 6. в. 7. а. 8. г. 9. в. 10. г.ОРТОПЕДИЯОсложнения повреждений опорно-двигательного аппарата1. в. 2. б. 3. а. 4. г. 5. в.
Эталоны ответов 573Инфекционные заболевания костей и суставов1. а. 2. г. 3. в. 4. а. 5, б.Неспецифические артриты
1. в. 2. б. 3. а. 4. в. 5. а.Деформирующий артроз
1. в. 2, а. 3. б. 4. б. 5. а.Остеодистрофии
1. а. 2.6. 3. в. 4. б. 5. а.Врожденные и приобретенные деформации позвоночника1. б. 2. б. 3. а. 4. в. 5. а.Статические и дистрофические деформации скелета1. в. 2. а. 3. а. 4. б. 5. б.Врожденные деформации костно-мышечной системыI.B. 2. б. 3. а, 4, б. 5.6.Приобретенные деформации костно-мышечной системы, диспластические
заболевания костей, опухоли и опухолевидные образования костейI. а. 2. в. 3. б. 4. а. 5. б.Заболевания кисти1. в, 2. а. 3. б. 4. а. 5, в.Протезирование в травматологии и ортопедииI. а. 2. б. 3. в. 4. а.
Ситуационные задачи,
используемые при экспертной
оценке знаний студентов
при работе на персональномкомпьютереПерелом хирургической шейки плечевой костиМужчина 48 лет поскользнулся на тротуаре и упал назад на вытянутую руку,
почувствовал резкую боль в области правого плечевого сустава,Больной поддерживает руку за локоть в приведенном положении, головка пле¬
чевой кости не смещена, вращательные движения за локоть не передаются на голов¬
ку, пальпация в области хирургической шейки резко болезненна.1. Предположительный диагноз;а) перелом анатомической шейки плечевой кости;б) перелом хирургической шейки плечевой кости;в) перелом диафиза плечевой кости в верхней трети.2. Специфичное для данного повреждения рентгенологическое исследование:а) рентгенография плеча в прямой проекции;б) рентгенография плеча в аксиальной проекции;в) рентгенография плеча в трансторакальной (или в боковой) проекции.3. Способ лечебной иммобилизации;а) иммобилизация конечности повязкой Дезо; >б) косыночная повязка с валиком под мышкой;в) торакобрахиальная гипсовая повязка;г) лестничная шина.4. Срок иммобилизации;а) 1—6—8 недель;б) 2—3—4 недели;в) 3-12-18 недель.Перелом лучевой кости в типичном местеБольная 60 лет поскользнулась на тротуаре, при падении ударилась разогнутой
кистью.Больная жалуется на боль при движении в лучезапястном суставе.Отмечается припухлость в дистальной трети предплечья, ограничение движе¬
ния в лучезапястном суставе. Давление на дистальную часть лучевой кости резко
болезненно.
Ситуационные задачи, используемые при экспертной оценке знаний... 5751. Диагноз:а) разгибательный перелом лучевой кости в типичном месте;б) перелом костей предплечья в нижней трети;в) сгибательный перелом лучевой кости в типичном месте.2. Для уточнения диагноза необходимо произвести рентгенограммы:а) в прямой проекции;б) в косой проекции;в) в боковой проекции.3. Вид обезболивания перед репозицией:а) местное обезболивание;б) проводниковая анестезия;в) наркоз.4. Способ вправления перелома:а) вытяжение за кисть по длине;б) сгибание кисти в ладонную сторону;в) пронация предплечья;г) отведение кисти в локтевую сторону;я) положение в локтевом суставе среднее между сгибанием и разгибанием;е) отведение кисти в лучевую сторону.5. Длина глубокой лонгетной повязки для иммобилизации;а) от основания пальцев до локтевого сустава;б) от основания пальцев до средней трети плеча со сгибанием в локтевом суста¬
ве под углом 90°;в) гипсовая повязка по Турнеру,6. Срок иммобилизации для данного больного;а) 4—5 недель;б) 5-6 недель;в) 2-3 недели.Перелом грудиныШофер при аварии автомобиля ударился грудью о рулевое колесо, почувствовал
резкую боль, не мог глубоко дышать. Состояние при поступлении средней тяжести,
бледен, жалуется на боли за грудиной.1. Предположительный диагноз:а) перелом тела груди ны;б) перелом ребер.2. Необходимо сделать рентгенограмму;а) в прямой проекции;б) в косой проекции;в) в боковой проекции.3. Возможные сопутствующие повреждения, определяющие тяжесть состояния
больного:а) кровоизлияние в средостение;б) ушиб сердца;в) разрыв аорты;г) разрыв лимфатического протока.4. Способ транспортировки данного больного:а) уложить на носилки;б) уложить на носилки со шитом;в) уложить на носилки на бок.
576 Травматология и ортопедия5. Объем первой врачебной помощи данному больному:а) введение анальгетиков общего действия;б) введение наркотиков;в) введение кардиотоников;г) введение дыхательных аналептиков;д) вагосимпатическая блокада.Переломы реберБольной обратился с жалобами на боль в левой половине грудной клетки, усилива¬
ющуюся при глубоком вдохе.при падении он ударился грудью о край стола.1. Предположительный диагноз;а) перелом ребра слева;б) ушиб грудной клетки, подкожная гематома.2. Ожидаемые результаты визуального обследования:а) отставание левой половин ы грудной клетки при дыхании;б) ссадина кожи;в) подкожная гематома;г) парадоксальное дыхание;д) нагноение.3. Ожидаемые результаты пальпаторного обследования:а) боль и крепитация отломков ребер;б) реберный каркас без изменений.4. Ожидаемые результаты аускультативного обследования:а) ослабление дыхания слева;б) жесткое дыхание;в) сухие хрипы.5. Ожидаемые результаты рентгенологического обследования:а) наличие переломов ребер со смещением отломков;б) отсутствие нарушения замыкающей пластинки поврежденного ребра;в) рентгенологическая картина без изменений.6. Элемент лечения данного больного:а) паравертебральная новокаиновая блокада;б) строгий постельный режим на горизонтальной плоскости;в) наркотические анальгетики группы морфия.7. Вид обезболивания при оказании первой врачебной помощи:а) общее обезболивание анальгетиками;б) введение наркотических анальгетиков;в) введение раствора новокаина в область перелома.8. Способ транспортировки при оказании первой врачебной помощи:а) транспортировка полусидя;б) транспортировка лежа с поднятой головой.Переломы ключицыЮноша во время спортивных соревнований ударился левым плечом о землю.
Жалуется на боль в области левой ключицы, усиливающуюся при попытке отвести
руку.Определяются деформация, боль при пальпации и крепитации костных отломков.
Температура кожи левой кисти снижена.1. Предположительный диагноз:а) осложненный перелом левой ключицы;
Ситуационные задачи, используемые при экспертной оценке знаний... 577б) вывих акромиального конца ключицы;в) вывих стернального конца ключицы.2. Ожидаемые визуальные признаки осложнений повреждения:а) изменение цвета кожи в дистальных отделах руки;б) уменьшение объема активных движений в пальцах кисти;в) отек кисти.3. Пальпаторные признаки осложнения повреждения:а) снижение кожной температуры в пальцах;б) изменение наполнения пульса на лучевой артерии;в) сн ижение силы активных движений в пальцах;г) симптом «клавиши»;д) местное повышение температуры.4. Вид обезболивания при оказании первой врачебной помоши:а) общее обезболивание анальгетиками;б) масочный наркоз;в) обезболивание не нужно.5. Способ иммобилизации при оказании первой врачебной помощи:а) наложение повязки Дезо;б) фиксация руки к туловищу в разогнутом положении;в) иммобилизация не нужна.6. Возможные способы вправления отломков в данной ситуации:а) операция открытого вправления и остеосинтеза отломков;б) одномоментная ручная репозиция, иммобилизация повязкой Вайнштейна;в) одномоментное вправление с помощью спицы Киршнера.Переломы шейки бедренной костиБольная 72 лет доставлена с улицы после падения на правый бок.Жалуется на боль в паховой области.Нога в положении неполной наружной ротации, укорочена на 2 см. Попытка вы¬
вести ее в нормальное положение сопровождается болью в тазобедренном суставе.1. Предположительный диагноз:а) аддукционный перелом шейки бедренной кости;б) чрезвертельный перелом бедренной кости;в) абдукционный перелом шейки бедренной кости.2. Для обследования необходимо произвести рентгенографию:а) в прямой проекции;б) в аксиальной проекции;в) в боковой проекции.3. Вид обезболивания при оказании первой врачебной помощи;а) общее обезболивание анальгетиками;б) внутривенный наркоз;в) масочный наркоз.4. Способ иммобилизации при оказании первой врачебной помощи:а) лестничные шины или шина Дитерихса;б) иммобилизация не нужна;в) лонгетная гипсовая повязка от верхней трети бедра до голеностопного сус¬
тава.5. Существенные лечебные манипуляции, которые необходимо выполнить пос¬
ле подтверждения диагноза «аддукционный перелом шейки бедренной кости»
у данной больной:а) местное обезболивание тазобедренного сустава;
578 Травматология и ортопедияб) наложение скелетного вытяжения за голень или бедро;в) проводниковая анестезия;г) наложение стабилизатора;д) наложение шины Дитерихса.6. Метод лечения данной больной при условии ее удовлетворительного состоя¬
ния;а) операция остеосинтеза шейки бедренной кости;5) скелетное вытяжение;в) наложен ие гипсового сапожка со «стабилизатором»;г) выииска на амбулаторное лечение;д) операция однополюсного эндопротезирования.Чрезвертельные переломы бедренной костиБольная 82 лет упала с кровати, почувствовала резкую боль в области верхней тре¬
ти бедра.Состояние при поступлении тяжелое. Больная истощена, плохо понимает вопросы,
не всегда отвечает по сути.Пульс аритмичный, тоны сердца глухие, мерцательная аритмия.Голени пастозны, трофические нарушения на коже. Нога на стороне повреждения
значительно ротирована кнаружи. В области большого вертела виден кровоподтек.1. Предположительн ый диагноз:а) перелом таза;6) чрезвертельный перелом бедренной кости;в) перелом в верхней трети диафиза бедренной кости.2. Вид обезболивания:а) местное обезболивание;б) внутривенный наркоз.3. Способ фиксации, позволяющий снизить риск терапевтических осложнений
у данной больной:а) скелетное вытяжение;б) гипсовый сапожок с «деротатором»;в) облож ить конечность подушками с песком.4. Дальнейшее лечение:а) готовить к операции под наркозом (остеосинтез);б) противошоковая терапия;в) лечение сердечно-сосудистой недостаточности.5. Метод лечения перелома для данной болыгой;а) неоперативный;б) оперативный.Надмыщелковые переломы бедренной костиБольному придавило ногу тяжестью.Жалуется на боль в нижней трети бедра.Имеется выраженная деформация в области коленного сустава. Стопа бледная,
пульсация ее сосудов отсутствует.По задней поверхности бедра и в подколенной ямке — припухлость.При рентгенографии нижней трети бедра и коленного сустава в боковой проекции
выявлено характерное смещение отломков.1. Диагноз:а) закрытый перелом бедренной кости в средней трети;б) надмыщелковый неосложненный перелом бедренной кости;
Ситуационные задачи, используемые при экспертной оценке знаний... 579в) осложненный надмыщелковый перелом бедренной кости со сдатілением со¬
судов в подколенной ямке.2. Характер лечения:а) наложение скелетного вытяжения;б) открытая репозиция отломков и ревизия сосудов подколенной ямки;в) закрытая репозиция.3. Способ иммобилизации отломков:а) металлоостеосинтез;б) наложение кокситной повязки;в) скелетное вытяжение.4. Возможное раннее осложнение:а) тромбофлебит голени;б) тромбоз артериальных стволов;в) атрофия мышц голени;г) сгибательная контрактура.Переломы надколенникаПожилой мужчина поскользнулся на улице и упал на согнутое колено, с трудом
дошел до поликлиники, при этом испытывал сильную боль в колене при вынесении
голени вперед.Коленный сустав утолщен, определяется наличие жидкости в суставе. Попытка
обнаружить симптом баллотирования надколенника вызывает резкую боль. Поднять
выпрямленную ногу больной не может.1. Предположительный диагноз:а) разрыв собственной связки надколенника;б) перелом надколенника;в) ушиб коленного сустава.2. Необходимые диагностические мероприятия:а) пункция коленного сустава;б) рентгенография коленного сустава;в) измерение объема движений в суставе;г) измерение силы мышц конечностей.3. Необходимые лечебные мероприятия:а) удаление крови из полости сустава;б) введение новокаина в полость сустава;в) иммобилизация гипсовой повязкой в положении сгибания в коленном сус¬
таве до угла 180“;г) наложение скелетного вытяжения.4. Показания к оперативному лечению:а) диастаз между фрагментами надколенника более 3 мм;б) наличие перелома надколенника;в) диастаз между фрагментами надколенника 1 мм.Вывих плечаБольной с вывихом плеча указывает па чувство онемения в пальцах кисти.
Активное отведение 1 пальца резко ограничено. Пульс на лучевой артерии повреж¬
денной конечности ослаблен по сравнению со здоровой.1. Вывих необходимо вправлять:а) немедленно;б) после консультации с невропатологом;
580 Травматология и ортопедияв) после консультации с хирургом;г) в плановом порядке.2. Вид обезболивания при вправлении:а) общее обезболивание;б) введение новокаина в полость сустава;в) проводниковая анестезия.3. Вид иммобилизации после вправления:а) лонгетная гипсовая повязка, фиксирующая иадплечье и верхнюю конеч¬
ность;б) отводящая шина;в) косыночная повязка.4. Срок иммобилизации:а) 3-4 недели;б) 2 недели;в) 6 недель.5. Подвергшийся травме нерв:а) лучевой;б) срединный;в) локтевой.6. Характер повреждения нерва:а) сдавление;б) разрыв;в) ушиб.ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВПерелом хирургической шейки плечевой кости1. б. 2. а, в. 3. в, 4, а.Перелом лучевой кости в типичном месте1. а. 2. а. 3. а. 4. а, б, в, г. 5. б. 6. а.Перелом грудины1. а. 2. а, в. 3. а, б. 4. б. 5. а, в, г, д.Переломы ребер1. а. 2. а, б, в. 3. а. 4. а. 5. а. 6. а. 7. а. 8. а.Переломы ключицы1. а, 2, а, б. 3. а, б, в. 4, а. 5. а. 6. а, б.Переломы шейки бедренной кости1. а. 2. а, б. 3. а. 4. а. 5. а, б. 6. а, д.Чрезвертельные переломы бедренной кости1. б. 2. а. 3. в. 4. в. 5. а.Надмыщелковые переломы бедренной кости1.В. 2. б. 3. а. 4. б.Переломы надколенника1. б. 2. а, б, 3. а, б, в. 4. а.Вывих плеча1. а. 2. б, 3. а. 4. а. 5. а. 6, а.
ПРИЛОЖЕНИЯМЕТОДИКА КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКИ РАБОТЫ
ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПУНКТАКомплексный показатель К рассчитывается по формуле:К = 1(К1-а1),где к 1 — показатель, характеризующий степень приближения уровня конкретного по¬
казателя Ре к нормативному или среднему (К1 = 100 Рф/Рп), %; al — значимость
каждого показателя.Нормативные показатели (Рп) приведены в графе 3 таблицы (см. таблицу 1).
Значение al в общей оценке работы травмпункта (принятой за 1) постоянно и при¬
ведено в графе 2 таблицы,1-й этап. Для травматологического пункта рассчитывают фактические по¬
казатели (Рф) работы, перечисленные в таблице. Числовые значения этих по¬
казателей заносят в графу 4.2-й этап. Числовые значения графы 2 (al) и графы 3 (Рп) постоянны по всем
показателям. Их вносят в таблицу.Таблица 1. Определен ие комплексной оценки деятельности травматологического
пунктаПоказательЗначи¬мостьпоказа¬теляНормативное(среднее,оптнмалыгое)значениеТравмпункт № 1alРпРФК1ЯІХхК1Врачи со спец. подготовкой, %0,1089100,093,093,010,1Среднее число посещений на одну травму0,22113,53,697,486,121,5Хирургическая активность, %0,085012,210,57,3«Нестандартные» операции, %0,035025,27,228,61,0Больные без послеоперационных осложнений, %0,0700100,099,399,36,9Больные, не направленные на госпитализацию, %0,045097,795,297,4—Госпитализированные из числа направленных, %
Совпадение диагнозов у направленных в стацио¬0,0350100,089,289,23,1нар, %0,0400100,099,399,34,0Совпадение диагнозов лечащих врачей и КЭК, %0,0500100,099,799,75,0Частота наложения гипсовых повязок, %Охват рентгенологическим исследованием (% от0,045012,5-22,5(18)15,787,43,9числа посещений)0,035014,514,6100,03,5
582Травматология и ортопедияОкончание таблицы 1ПоказательЗвачи'мостьпоказа¬теляа!Нормативное(среднее,оптимальное)значешеРпТравмпункт № 1РФК1alxхК1Отдаленные результаты лечения (средний балл)
Полнота охвата инвалидов диспансеризацией
Явившиеся по вызову на контрольный осмотр, %
Кратность посещений явившихся больных
Больные с улучшением, %Снятые с учета по выздоровлении, %
Комплексная оценка К = 2! • al0,06000,05270,01530,02550,03400,04255.0
Ю0,0
100,07,510.0
21,34,9100,086.5
6,0
5,012.598.0100.086.580.6
50,0
58,75,95.31.3
2,1
и2.589.53-й этап. Расчет показателя К1 по формуле: К1 = 100 Рф/Рп для каждой
строки. Числовые значения этих показателей вносят в графу 5.4-й этап. Расчет оценки К1 по каждому показателю: а! • К1. Данные зано¬
сят в графу 6,5-й этап. Расчет комплексной оценки (К), которая равна сумме всех строк
в графе 6. Чем ближе полученный показатель к 100 %, тем выше оценивается
работа травмпункта.СХЕМА КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ БОЛЬНОГО
С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ1. Титульный лист,СПбГМУ им, акад. И. П. Павлова
Кафедра травматологии и ортопедииЗаведующий кафедрой член-корреспондент РАМН заслуженный деятель науки
РФ профессор Н. В. Корнилов
Клиническая история болезниФ, И. О. бо.пьного, дата и время поступления, возраст, адрес, место работы, долж¬
ность, профессия.Клинический диагноз: основной, осложнения основного, сопутствующий.
Фамилия, имя, отчество куратора, группа, преподаватель.Срок курации.Клиническая база.2. Жалобы вдень осмотра (боль, ее характер, иррадиация, ограничение движения
в суставах),3. Анамнез заболевания:— обстоятельства травмы, дата, место, связана ли травма с работой, причина трав¬
мы и т. д.;— механизм травмы (подробное описание воздействующей травмирующей силы
на ту или иную анатомическую область);— поведение больного после травмы (мог ли идти, наступать на ногу, возможность
движения в суставах, характер боли, ее локализация, кровотечение, потеря со¬
знания, тошнота, рвота);— куда обратился за первой помощью, в чем она заключалась;— где и как лечился до момента настояшего осмотра.
Приложения 5834. Анамнез жизни:— где родился, как развивался физически и интеллектуально, развитие в школь¬
ном возрасте, начало трудовой деятельности, профессия, ее особенности;— перенесенные заболевания;— семейное положение;— жилишно-бытовые условия;— наследственность, вредные призы ч ки.5. Объективное исследование.Общее состояние, цвет кожи, сознание, положение в постели, конституция.
Краткие сведения по системам.6. Место повреждения (обязательно сравнение со здоровой конечностью при доста¬
точном обнажении):— осмотр (положение поврежденной конечности, состояние кожи, деформация);— пальпация (температура кожи, наличие локальной и разлитой болезненности,
прощупываются ли выступающие отломки или костная мозоль);— измерение длины и окружности конечности, проверка оси конечности; осевая
нагрузка, симптом иррадиации боли, подвижность в месте повреждения при
срастающихся переломах; пальпация сосудов; чувствительность кожи; харак¬
терные положения кисти и стопы при повреждении нервных стволов, регионар¬
ные лимфатические узлы;— активные и пассивные движения в суставах с указанием амплитуды в градусах.7. Дополнительные исследования: анализы мочи, крови, рентгенологическое иссле¬
дование и др.8. Диагноз: основной, сопутствующий, осложнения, обоснование основного диагноза.9. План дальнейшего обследования и лечения (контрольные рентгенограммы, кон¬
сультации, одномоментная репозиция, скелетное вытяжение или оперативное вме¬
шательство, фиксация гипсовой повязкой).10. Дневник (дата, состояние больного, назначение, лечение).11. Эпикриз:— Ф.И.О., находился на лечении с по ;— диагноз: основной, осложнения, сопутствующий;— лечение (медикаментозные назначения перечисляются по группам);— динамика состояния за время наблюдения (можіто указывать рентгенологиче¬
ские данные);— состояние больного в данное время (общее состояние и состояние области по¬
вреждения);— план дальнейшего лечения (стационарное, приблизительные сроки амбулатор¬
ного, возможного направления на МСЭК, для чего);— прогноз для жизни, функции, профессии.12. Библиографический список прочитанной литературы (указать главы и разделы).13. Подпись куратора.ПЛАН ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО ЭПИКРИЗА1. Мотивированный диагноз.2. Показания к операции.3. Противопоказания к операции.4. Согласие больного или его родственников (для детей и стариков) на операцию.5. План операции, обезболивание.6. Кто участвует в операции.
584 Травматология и ортопедияПЕРЕЧЕНЬ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ,
которыми должны владеть студенты V и VI курсов лечебных
факультетов медицинских институтов и медицинских
факультетов, согласно программе по травматологии
и ортопедии (Москва, М3 РФ, ВУНМЦ, 1997 г.)Перечень практических навыков для студентов У курса1. Обследовать больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательной
системы.2. Определить наличие перелома или вывиха по клиническим признакам.3. Диагностировать типичные врожденные (врожденный вывих бедра, косолапость,
кривошея, синдактилия) и приобретенные (сколиоз, деформирующий артроз, ос¬
теохондроз, деформация стоп) ортопедические заболевания.4. Произвести анестезию места перелома диафиза длинных трубчатых костей.5. При открытых переломах произвести временную остановку кровотечений (вклю¬
чая наложение кровоостанавливающего жгута, зажима, лигатуры, давящей по¬
вязки).6. Произвести транспортную иммобилизацию при повреждениях опорно-двигатель¬
ного аппарата.7. Наложить типичную гипсовую лонгетную повязку на дистальн ы й отдел верхней и
нижней конечности.8. Оценить состояние конечности в гипсовой повязке.9. Снять гипсовую повязку при угрожающем состоянии конечности.10. Придать правильное положение больному с повреждениями таза, позвоночника,
грудной клетки, крупных сосудов в кровати.11. Уложить конечность на лечебной шине при лечении переломов методом скелетно¬
го вытяжения,12. Снять скелетное вытяжение.Перечень практических навыков для субординаторов-хирурговVI курса — выпускников по специализации «Врач общей практики»1. Провести обследование больного с изолированным повреждением и политравмой.
Наметить план и очередность лечебных мероприятий в зависимости от выявлен¬
ных повреждений.2. Определить прогноз, этапы и сроки лечения в каждом отдельном случае часто
встречающихся ортопедических заболеваний и повреждений опорно-двигатель-
ного аппарата.3. Произвести проводниковую анестезию при переломах ребер.4. Сделать блокаду по методу Школьникова при переломах таза.5. Произвести анестезию и репозицию при переломах ключицы, длинных трубчатых
костей.6. Произвести лечебно-диагностическую пункцию коленного и плечевого суставов.7. Произвести вправление вывихов (свежих, неосложненных) верхней и нижней ко¬
нечности.8. Произвести первичную хирургическую обработку ран мягких тканей без повреж¬
дений сосудов и нервов.
Приложения 5859. Наложить гипсовые повязки лонгетно-циркулярную, «скончатую)^ на верхнюю и
нижнюю конечность.10. Наложить скелетное вытяжение за пяточную кость, бугристость и нижний мета-
физ большеберцовой кости, локтевой отросток.11. Оценить положение костных отломков и уметь провести их коррекцию в процессе
лечения методом скелетного вытяжения и в гипсовой повязке.12. Оказать неотложную врачебную помощь при синдроме длительного сдавления.13. На основании клинических данных и рентгенограмм определить наличие сраще¬
ния переломов.14. Выявить длительное несращение переломов и наличие ложного сустава.
ЛитератураБёлерЛ. Техника лечения переломов костей/пер. с нем. — М.: Л., 1937. — 503 с.Бойчее Б., Конфорти Б., Чоканов К. Оперативная ортопедия и травматология. — Со¬
фия, 1961.-832 с.Девятое А. А. Чрескостный остеосинтез. — Кишинев, 1990. — 286 с.Каплан А. В. Повреждения костей и суставов. — 3-є изд., перераб. и доп. — М.: Ме¬
дицина, 1978. — 568 с.Каплан А. В., Махсон Н. Е., Мельникова В. М. Гнойная травматология костей и суста¬
вов.-М., 1985.-384 с.Ключевский В. В. Скелетное вытяжение. — Л., 1991. — 160 с,Ключевский В. В. Хирургия повреждений... — Ярославль: Д И А-пресс, 1999. — 646 с.Корнилов Н. В., Грязнухин v9. Г. Медицинская помощь при несчастных случаях и сти¬
хийных бедствиях. — СПб.; Гиппократ, 1992. — 178 с.Корнилов И. В., Грязнухин Э. Г. Травматологическая и ортопедическая помощь в по¬
ликлинике: руководство для врачей. — СПб.: Гиппократ, 1994. — 320 с.Корнилов И. К, Куляба Т. А., Новосёлов К. А. Эндопротезирование коленного суста¬
ва. — СПб.; Гиппократ, 2006. ~ 176 с.Косинская Н. С. Фиброзные дистрофии и дисплазии костей. — Л.: Медицина,
1973.-418 с.Краснов Л. Ф., Аршин В. М., Цейтлин Л/. Д Справочник по травматологии, — М.: Ме¬
дицина, 1984. — 400 с.Мазуров В. К, Опущенко И, А. Остеоартроз. — СПб.: СПбМАПО, 2000. — 116 с.Маркс В. О, Ортопедическая диагностика. — Минск: Наука и техника, 1978. — 512 с.Мовшович Я. А. Оперативная ортопедия. — М.: Медицина, 1983. — 416 с.Мюллер М. Е., Алльговер М., Шнайдер Р. и др. Руководство по внутреннему остеосин¬
тезу. — М.: Ad Marginem, 1996. — 750 с.Никитин Г. Д., Грязнухин Э. Г Множественные переломы и сочетанные поврежде¬
ния. — Л.: Медицина, 1983. — 268 с.Раны и раневая инфекция: руководство для врачей / под ред. М. И. Кузина,
Б, М. Костюченок. — 2-е изд. — М.: Медицина, 1990, — 592 с.Руководство по протезированию и ортодезированию / под ред. А. И. Кейера,
А. В. Рожкова. — СПб.: Гиппократ, 1999. — 624 с.Травматология и ортопедия: руководство для врачей / под ред. Ю. Г. Шапошнико¬
ва: в 3 т. — М.: Медицина, 1997.Травматология и ортопедия: руководство для врачей / под ред. Н. В. Корнилова:
в 4 т. — СПб.: Гиппократ, 2004.Усольцева Е. В., Машкара К. И. Хирургия заболеваний и повреждений кисти. — Л.,
1986. - 351 с.Чаклин В. Д. Опухоли костей и суставов. — М.: Медицина, 1974. — 280 с.Canale S. Campbell’s operative orthopaedics. — St. Louis; Mosby — Year Book, 1998.
в учебнике изложены сведе¬
ния об истории, организации
травматологической и ортопеди¬
ческой помощи, диагностике и
лечении повреждений опорно¬
двигательного аппарата и основ¬
ных ортопедических заболеваний.
Приведены универсальная клас¬
сификация переломов, вопросы
тестового контроля знаний уча¬
щихся.Учебник соответствует утверж¬
денной программе по дисциплине.Предназначен студентам учреж¬
дений высшего профессионально¬
го образования, обучающимся по
специальности «Лечебное дело»
по дисциплине «Травматология и
ортопедия».ISBN 978-5-9704-2028-7785970420287ТРАВМАТОЛОГИЯТравмы. Виды повреждений.
Травматизм^ Организация травматической
и ортопедической помощи
Методы исследования
в травматологии и ортопедии- Принципы и основные методы
лечения переломов> Травмы плечевого пояса и верхних
конечностей> Травмы нижней конечности> Травмы таза> Травмы позвоночника> Травмы груди> Черепно-мозговая травма> Политравма> Раны и раневая инфекция> Термические пораженияОРТОПЕДИЯ> Осложнения повреждений опорно¬
двигательного аппарата> Инфекционные заболевания костей
и суставов> Неспецифические артриты> Деформирующий артроз> Остеодистрофии> Врожденные и приобретенные
деформации позвоночника> Статистические и дистрофические
деформации скелета> Врожденные деформации костно¬
мышечной системы> Врожденные заболевания верхних
конечностей> Опухоли и опухолевые образования
костей>_Приобретенные деформации после
полиомиелита> Приобретенные деформации после
детского церебрального паралича> Заболевания кисти> Протезирование в травматологии
и ортопедииwww.geotar.ruwww.medknigaservis.ruТравматология
и ортопедия