Автор: Тейлор Р.Б.
Теги: функциональные расстройства расстройства обмена веществ общая диагностика медицина диагностика
ISBN: 5-225-00592-6
Год: 1992
Текст
том
DIFFICULT DIAGNOSIS
Robert B. Taylor, M.D.
Professor and Chairman
Department of Family Practice Oregon Health Sciences University School of Medicine?
Portland, Oregon
W.B. Saunders Company 1985
Philadelphia/ London/ Toronto/ Mexico City/Rio de Janeiro / Sydney / Tokyo
Р. Б ТЕЙЛОР
ТРУДНЫЙ ДИАГНОЗ
В 2 ТОМАХ
ТОМ 1
Перевод с английского канд. мед. наук М. Г. Лепилина канд. мед. наук А- А- Еременко
Москва „Медицина** 1992
ББК 53.4
ТЗО
УДК 616-008.6-079.4(035)
Издание рекомендовано для перевода проф. А. В. Виноградовым, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней II МОЛГМИ, и проф. В. П. Померанцевым, зав. кафедрой внутренних болезней ММСИ.
Тейлор Р. Б.
ТЗО Трудный диагноз. В 2 т. Т. 1: Пер. с англ. — 2-е изд., стереотип. — М.: Медицина, 1992. — 640 с.: ил.
ISBN 5—225—00592—6
ISBN 0—7216—1058—7
В двухтомном руководстве освещены вопросы дифференциальной диагностики наиболее распространенных патологических состояний. Большое внимание уделено описанию клинических симптомов и синдромов. Рассмотрены современные лабораторные н инструментальные исследования, способствующие правильной и быстрой постановке диагноза; Представлены точные показания к нх применению. В 1-й том вошли главк, описывающие синдромы в алфавитном порядке от А до 3.
Для терапевтов и врачей других специальностей.
4108010000—26
Т ----------------51—92
039(01)—92
ББК 53.4
ISBN 5—225—00592—6
ISBN 0—7216—1058—7
© W. В. Saunders Company, 1985
© M. Г. Лепилин, А. А. Еременко, перевод на русский язык, 1988
Содержание
Коллектив авторов..................................................... 7
Предисловие к русскому изданию........................................16
Предисловие...........................................................18
Аменорея..............................................................19
Кей Ф. Мак-Фарланд (Kay F, McFarland) Анемия мегалобластная............................................... 36
Роберт С, Хиллман (Robert S. Hillman)
Бесплодие.............................................................58
Джеймс Р. Дингфелдер (James R. Dingfelder) Бессознательные состояния...................................... . 88
Джон Е. Хокатт, младший (John Е. Hocutt, Jr.)
Боли в голенях.................................................... 107
Джек Херш, Рассел Д. Халл (Jack Hirsh, Russel D. Hull)
Боли в грудной клетке атипичные......................................126
Ли Гоулдман (Lee Goldman)
Боль в животе острая.................................................143
Джозеф Л. Берн, Артур А. Версилло, Сид Н. Зейман (Joseph L.
Byrne, Arthur A. Vercillo, Syed N. Zaman)
Боли в области лица..................................................156
Джерри Темплер (Jerry Tempter)
Боли в области таза у женщин.........................................169
Роберт Мак-Леллан, Мишель Р. Спенс (Robert McLellan, Micha-
el R. Spence)
Выделения из соска................................................. 193
Джек Е. Тетирик (Jack Е. Tetirick)
Гастростаз...........................................................213
Ричард Мак-Каллум, Доминик А. Риччи (Richard W. McCallum, Dominick A. Ricci)
Гематурия . ................................... 229
Джордж С. Бенсон, Элин Д. Бруэр (George S. Benson, Eileen D.
Brewer)
Генетические заболевания (пренатальная диагностика)..................253
Альберт Б. Джерби, Шерман Элиас (Albert В. Gerbic, Sherman
Elias) Гинекомастия . . . .......................................... 270
Говард Д. Гроувман (Howard Р. Groveman)
Гипергидроз . .............................................282
Д. Me лесс а Филлипс (D. Melessa Phillips)
Гиперкалиемия и гипокалиемия ........................302
Луиз Нацименто (Luiz Nascimento) Гиперкальциемия..................................................... 323
Мишель Р. Уиллз, Б. Льюис Барнетт, младший (Michael R. Wills, В. Lewis Barnett, Jr.)
5
Г иперпролактинемия . . . .......................... . 346
Джеймс Р. Джоунз, Эккехард Кемманн (lames R. Jones, Ekke-hard Remmann)
Гипокальциемия . ....................................366
Л. Реймонд Рейнольдз (L. Raymond Reynolds)
Гипонатриемия и гипернатриемия ... ..................383
Д. М. Red (D. М. Rafi)
Гирсутизм и гипертрихоз............................... . 400
Лоренс Т. Чой, Ричард Ф. Уагнер, младший (Laurence Т. Choy, Richard F. Wagner, Jr )
Головная боль, острая ......................................413
Роберт Б. Тейлор (Robert В, Taylor)
Головокружение............................................. 432
Роберт А. Гоулденберг (Robert A. Goldenberg)
Делирий , . .................................452
Ричард А. Девол, Роберт У. Гайанн (Richard A. Devaul, Robert W. Gyunn)
Деменция................................................... 465
Стивен Б. Липман (Steven В. Lipman)
Диарея хроническая...........................................492
Н. У, Рид (N. W. Read)
Дистония мышечная.................................... . , 511
Стенли Фан (Stanley Fahn)
Дисфагия.....................................................528
Джозеф У. Гриффин, младший (Joseph W. Griffin, Jr.)
Дыхательная недостаточность, острая........................ 549
Уоррен R. Миллер (Warren С. Miller)
Желтуха......................................................563
Роберт Т. Маннинг (Robert Т. Manning)
Желудочно-кишечное кровотечение неясной этнологии............578
Стьюарт Джон Спечлер (Stuart Jon Spechler)
Задержка роста........................................... 594
Уилльям Л. Джаффи (William L. Jaffee)
Задержка роста у детей младшего возраста ......... 608
Эллен Ф. Софер (Ellen F. Soefer)
Зуд генерализованный.................................. .... 618
Барбара А. Гилкрест (Barbara A. Gilchrest)
Предметный указатель ................ 631
Коллектив авторов
JONATHAN ABRAMS, М. D.
Professor, Department of Medicine (Cardiology), The University of New Mexico School of Medicine, Albuquerque, New Mexico.
Cardiomegaly
M. ELISABETH ARCHER, M. D.
Department of Dermatology, University of Texas Medical Branch, Galveston, Texas.
Urticaria, Chronic
B. LEWIS BARNETT, JR., M. D.
Walter M. Seward Processor and Chairman, Department of Family Medicine, University of Virginia Medical School, Charlottesvill, Virginia.
Hypercalcemia
WILBUR BENSON BASSETT, JR., M. D.
Volunteer Faculty, Department of Medicine. Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia; Attending Physician, Medical Center, St Francis Hospital, Doctor’s Hospital, Columbus, Georgia; Attending Physician, Cobb Hospital, Phenix City, Alabama.
Cancer, Metastatic from Unknown Site
JOHN A. BELIS, M. D.
Associate Professor, Department of Urology, West Virginia University School of Medicine, Morgantown, West Virginia.
Priapism
GEORGE S. BENSON, M. D.
Associate Professor, Department of Surgery (Urology), University of Texas Medical School at Houston, Houston, Texas.
Hematuria
RICHARD E. BLACKWELL, PhD., M. D.
Associate Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Alabama in Birmingham School of Medicine, Birmingham, Alabama.
Pubery Precocious
EILEEN D. BREWER, M. D.
Assistant Professor, Department of Pediatrics, University of Texas Medical School at Houston, Houston, Texas.
Hematuria
JOSEPH L. BYRNE, M. D.
Clinical Instructor, Department of Surgery, Upstate Medical Center, State University of New York, Syracuse, New York.
Abdominal Pain, Acute
JOHN J. CALABRO, M. D.
Professor of Medicine and Pediatrics, Departments of Medicine and Pediatrics, University of Massachusetts Medical School;
Director of Rheumatology, St. Vincent Hospital, Worcester, Massachusetts. Erythema Nodosum
7
ROBERT R. CARROLL, M. D.
Private Practice, Albany, Georgia.
Purpur*
JOHN E. CARTER, M. D.
Assistant Professor, Department of Medicine (Neurology), University of Texas Health Sciences Center at San Antonio, San Antonio, Texas.
Visual Field Defect
LAWRENCE T. CHOY, M. D.
Department of Medicine, Nassau Hospital, Mineola, New York.
Hirsutism and Hypertrichosis
MICHAEL G. CORBETT, M. D.
Assistant Clinical Professor, Department of Internal Medicine (Pulmonary), University of California, Davis, School of Medicine, Sacramento, California. Pulmonary Nodule, Solitary
RICHARD A. DeVAUL, M. D.
Dean, School of Medicine, and Professor, Department of Psychiatry and Behavioral Medicine, West Virginia University, Morgantown, West Virginia.
Delirium
JAMES R. DINGFELDER, M. D.
Instructor, Duke University School of Medicine, Durham, North Carolina.
Infertility
BERNARD J. D’SOUZA, M. D.
Associate Professor of Pediatric Neurology, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina.
Seizures, Recent Onset
EDWARD R. EICHNER, M. D.
Professor, Department of Medicine, University of Oklahoma Health Sciences Center, Oklahoma City, Oklahoma.
Splenomegaly
SHERMAN ELIAS, M. D.
Associate Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Northwestern University Medical School, Chicago, Illinois.
Prenatal Detection of Genetic Disorders
STANLEY FAHN, M. D.
H. Houston Merritt Professor, Department of Neurology, Columbia University Colleges of Physicians and Surgeons; Attending Neurologist, Presbyterian Hospital and Neurological Institute of New York, New York.
Dystonia
PAUL M. FISCHER, M. D.
Assistant Professor, Department of Family Practice, Medical College of Georgia, Augusta, Georgia.
Alkaline Phosphatase Elevated
ALBERT B. GERBIE, M. D.
Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Northwestern University Medical School, Chicago, Illinois.
Prenatal Detection of Genetic Disorders
8
BARBARA A. GILCHREST, M. D.
Associate Professor, Department of Dermatology, Tufts University School of Medicine, Boston, Massachusetts.
Pruritus, Generalized
ROBERT A. GOLDENBERG, M. D.
Associate Professor and Chairman, Department of Otolaryngology, Wright State University School of Medicine, Dayton, Ohio.
Vertigo
LEE GOLDMAN, M. D.
Associate Professor, Department of Medicine, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts.
Chest Pain, Atypical
IRWIN GOLDSTEIN, M. D.
Assistant Professor, Department of Urology, Boston University School of medicine; Director of Urology, Boston City Hospital, Boston, Massachusetts. Impotence
MARC B. GOLDSTEIN, M. D.
Professor, Department of Medicine, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.
Oliguria
JOSEPH W. GRIFFIN, Jr., M. D.
Associate Professor, Department of Medicine, Medical College of Georgia, Augusta, Georgia.
Dysphagia
HOWARD D. GROVEMAN, M. D.
Assistant Professor, Department of Community and Family Medicine, University of California, San Diego, La Jolla, California.
Gynecomastia
ROBERT W. GUYNN, M. D.
Professor, Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, The University of Texas Medical School at Houston, Houston, Texas.
Delirium
JOHN T. HARRINGTON, M. D.
Professor, Department of Medicine, Tufts University School of Medicine, Chief, General Medicine Division, New England Medical Center, Boston, Massachusetts.
Polyuria
ROBERT S. HILLMAN, M. D.
Professor, Department of Medicine, University of Vermont, Burlington, Vermont; Chief of Medicine, Maine Medical Center, Portland, Maine.
Anemia, Megaloblastic
JACK HIRSH, M. D.
Professor and Chairman, Department of Medicine, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada.
Calf Pain
JOHN E. HOCUTT, Jr., M. D.
Instructor, Department of Family Medicine, Jefferson Medical College of Thomas Jefferson University, Philadelphia, Pennsylvania; Associate, Department of
Q
Family Practice, Wilmington Medical Center, Wilmington, Delaware. Unconscious Patient ► 1
W. KEITH HOOTS, M. D.
Assistant Professor, Departments of Pediatrics arid Internal Medicine,. University of Texas Medical School at Houston; Assistant Professor and Pediatrician, University of Texas System Cancer Center, M. D. Anderson Hospital and Tumor Institute, Houston, Texas.
Eosinophilia
RUSSELL D. HULL, M. D.
Associate Professor, Department of Medicine, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada.
Calf Pain
WILLIAM L. JAFFEE, M. D.
Clinical Assistant Professor, Department of Medicine, Jefferson Medical College of Thomas Jefferson University, Philadelphia, Pennsylvania; Head, Section of Endocrinology and Metabolism, Wilmington Medical Center, Wilmington, Delaware.
Short Stature
JONAS T. JOHNSON, M. D.
Assistant Professor, Department of Otolaryngology* University of Pittsburgh
Salivary Gland Enlargement
JAMES R. JONES, M. D.
Professor and Chairman, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Medicine and Dentistry of New Jersey, Rutgers Medical School, New Brunswick, New Jersey.
Hyperprolactinemia
JOSEPH L., JORIZZO, M. D.
Associate Professor, Department of Dermatology, University of Texas Medical Branch, Galveston, Texas.
Urticaria, Chronic
D. M. КАЛ, M. D.
Assistant Clinical Professor, Department of Medicine, Mt. Sinai School of Medicine, New York; Assistant Chief, Renal Section* Veterans Administration Medical Center, Bronx, New York.
Hyponatremia and Hypernatremia
WISHWA H. KAPOOR, M. D.
Assistant Professor, Department of Medicine, University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, Pennsylvania.
Syncope
COLLIN S. KARMODY, M. D.
Professor, Department of Otolaryngology, Tufts University School of Medicine, Boston, Massachusetts.
Smell and Taste Disturbances X
MICHAEL KARPF, M. D.
Falk Associate Professor, Department of Medicine (General Internal Medicine), University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, Pennsylvania.
Syncope
10
THEODORE E. KEATS, M. D.
Professor and Chairman, Department of Radiology, University of Virginia Medical School, Charlottesville, Virginia.
Lytic Lesions in Bone
EKKEHARD KEMMANN, M. D.
Associate Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Medicine and Dentistry of New Jersey, Rutgers Medical School, New Brunswick, New Jersey.
Hyperprolactinemia
CRAIG S. KITCHENS, M. D.
Associate Professor, Department of Medicine, University of Florida College of Medicine, Gainesville, Florida.
Purpura
HERBERT S. KUPPERMAN, M. D., Ph. D.
Associate Professor, Department of Medicine, New York University Medical Center, New York, New York.
Puberty, Delayed
ANDREW S. LEVEY, M. D.
Assistant Professor, Department of Medicine (Nephrology), Tufts University School ot Medicine; Director, Dialysis Unit, New England Medical Center, Boston, Massachusetts.
Polyuria
GERALD S. LEVEY, M. D.
Professor and Chairman, Department of Medicine, University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, Pennsylvania.
Syncope
HOWARD LEVINE, M. D.
Department of Otolaryngology and Communicative Disorders, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio.
Neck Mass
GLEN A. LILLINGTON, M. D.
Professor, Department of Internal Medicine (Pulmonary), University of California, Davis, Sacramento, California.
Pulmonary Nodule, Solitary
STEVEN B. LIPPMANN, M. D.
Associate Professor, Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, University of Louisville School of Medicine, Louisville, Kentucky.
Dementia
L. KEITH LLOYD, M. D.
Professor, Department of Surgery (Urology), University of Alabama Medical Center in Birmingham, Birmingham, Alabama.
Urinary Incontinence
JERRE F. LUTZ, M. D.
Associate Professor, Department of Medicine (Cardiology), Emory University School of Medicine, Director, Cardiac Catheterization/Cardiac Function Laboratories, Grady Memorial Hospital, Atlanta, Georgia.
Cyanosis
II
ROBERT THOMAS MANNING, M. D.
Professor, Department of Internal Medicine, University of Kansas School of Medicine — Wichita; Director of Internal Medicine Education, Wesley Medical Center, Wichita, Kansas.
Jaundice
E. WAYNE MASSEY, M. D.
Associate Professor, Department of Neurology, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina.
Tremor
JANICE M. MASSEY, M. D.
Associate in Medicine, Department of Neurology, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina.
T remor
RICHARD W. McCALLUM, M. D.
Associate Professor, Department of Internal Medicine (Gastroenterology), Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut.
Gastric Stasis Syndromes
JOHN A. McCURDY, Jr., M. D.
Assistant Clinical Professor, Department of Surgery, University of Hawaii, John A. Burns School of Medicine, Honolulu, Hawaii.
Tinnitus
kay f. McFarland, m. d.
Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, University of South Carolina School of Medicine, Columbia, South Carolina.
Amenorrhea
ROBERT McLELLAN, M. D.
Department of Obstetrics and Gynecology, St Agnes Hospital, Baltimore, Maryland.
Petvic Pain in Women
WARREN C. MILLER, M. D.
Director, Humana Pulmonary Center, Webster, Texas.
Respiratory Failure, Acute
JEROME, V. MURPHY, M. D.
Clinical Professor, Department of Pediatrics, Medical College of Wisconsin.
Milwaukee, Wisconsin.
Seizures, Recent Onset
DANIEL M. MUSHER, M. D.
Professor, Department of Medicine and Microbiology and Immunology, Baylor College of Medicine; Chief. Infectious Disease, Veterans Administration Medical Center, Houston, Texas.
Fever of Unknown Origin
LUIZ NASCIMENTO, M. D.
Assistant Professor, Department of Medicine, University of Illinois; Veterans Administration West Medical Center, Chicago, Illinois.
Hyperkalemia and Hypokalemia
D. MELESSA PHILLIPS, M. D.
Associate Professor, Department of Family Medicine, University of MississioiH School of Medicine, Jackson, Mississippi.
Hyperhidrosis
12
SUSAN К. PINGLETON, M. D.
Associate Professor, Department of Internal Medicine (Pulmonary), University of Kansas Medical Center, Kansas City, Kansas.
Pleural Effusion
THOMAS LEE POPE, Jr., M. D.
Clinical Assistant Professor, Department of Radiology, University of North Carolina School of Medicine, Chapel Hill, North Carolina.
Lytic Lesions in Bone
NICHOLAS W. READ, M. A., M. D.
Senior Lecturer, Departments of Physiology and Medicine, University of* Sheffield; Consultant Gastroenterologist, Royal Hallamshire Hospital, Sheffield, United Kingdom.
Diarrhea, Chronic
L. RAYMOND REYNOLDS, M. D.
Consulting Endocrinologists, Department of Medicine, Lexington Clinic, Lexington, Kentucky.
Hypocalcemia ♦
DOMINICK RICCI, M. D.
Private Practice, Sqlana Beach, California.
Gastric Syas is Syndromes
ANTONIO R. RODRIGUEZ, M. D.
Private Practice; Attending Physician, Medical Center, St. Francis Hospital, Doctor’s Hospital, Columbus, Georgia; Attending Physician, Cobb Hospital Phenix City, Alabama.
Cancer, Metastatic from Unknown Site
RONALD M. ROTH, M. D.
Assistant Professor, Department of Medicine, University of New Mexico School of Medicine, Albuquerque, New Mexico.
Cardiomegaly
ALEXANDER SCHIRGER, M. D.
Associate Professor, Division of Hypertension Diseases and Internal Medicine, Mayo Medical School; Consultant, Division of Hypertensive Diseases and Internal Medicine, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota.
Edema, Peripheral
BRIAN P- SCHMITT, M. D.
Assistant Professor, Department of Medicine, University of Illinois at Chicago, Chicago, Illinois.
Erythrocyte Sedimentation Rate, Elevated
JUDD SHELLITO, M. D.
Assistant Professor, Department of Medicine, University of California, San Francisco, San Francisco, California.
Hemoptysis
FRANK C. SNOPE, M. D.
Professor, Department of Family Medicine, University of Medicine and Dentistry of New Jersey, Rutgers Medical School, New Brunswick, New Jersey. Weight Loss
13
ELLEN F. SOEFER, M. D.
Assistant Professor» Departments of Pediatrics and Family Practice and Com^ munity Health, Temple University School of Medicine; St. Christopher’s Hospital for Children, Philadelphia, Pennsylvania.
Failure to Thrive, Infant
STUART JON SPECHLER, M. D.
Assistant Professor, Department of Medicine, Boston University School of Medicine, Boston, Massachusetts.
Gastrointestinal Bleeding of Unknown Origin
MICHAEL R. SPENCE, M. D.
Associate Professor, Department of Gynecology and Obstetrics, The Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland.
Pelvic Pain in Women
JOHN A. SPITTELL, JR., M. D.
Mary Lowell Leary Professor, Division of Cardiovascular Diseases and Internal’ Medicine, Mayo Medical School; Consultant, Division of Cardiovascular Diseases and Internal Medicine, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota.
Edema, Peripheral
DAVID E. SWEE, M. D.
Assistant Professor, Department of Family Medicine, University of Medicine' and Dentistry of New Jersey, Rutgers Medical School, Piscataway, New Jersey. Weight Loss
ROBERT B. TAYLOR, M. D.
Professor and Chairman, Department cf Family Practice, Oregon Health Sciences University, School of Medicine, Portland, Oregon.
Headache, Acute.
JERRY TEMPLER, M. D.
Associate Professor, Department of Surgery (Otolaryngology), University of Missouri Health Sciences Center, Columbia, Missouri.
Facial Pain
JACK E. TETIRICK, M. D.
Associate Clinical Professor, Department of Surgery, The Ohio State University College of Medicine; Director of Medical Affairs, Grant Hospital, Columbus,. Ohio.
Breast Discharge
EDWARD TSOU, M. D.
Associate Professor, Department of Medicine (Pulmonary), Georgetown University School of Medicine, Washington, D. C.
Pneumonia, Poorly Resolved
MARK T. TSUANG, M. D.
Assistant Professor, Department of Surgery (Urology), University of Cincinnati College of Medicine, Cincinnati, Ohio.
Scrotal Mass
ARTHUR A. VERCILLO, M. D.
Clinical Professor, Department of Surgery, Upstate Medical Center, State University of New York, Syracuse, New York.
Abdominal Pain, Acute
14
RICHARD F. WAGNER, Jr., M. D.
Teaching Fellow, Department of Dermatology, Boston University School of Medicine, and Department of Dermatology, Tufts University School of Medicine, Boston, Massachusetts.
Hirsutism and Hypertichosis
NANETTE K. WENGER, M. D.
Professor, Department of Medicine {Cardiology), Emory University School of Medicine, Director, Cardiac Clinics, Grady Memorial Hospital, Atlanta, Georgia. Cyanosis
MICHAEL R. WILLS, M. D., Ph. D.
Professor, Department of Pathology and Internal Medicine, University of Virginia Medical School, Charlottesville, Virginia.
Hypercalcemia
GARY L. WOLF, M. D.
Instructor, Department of Medicine, University of Massachusetts Medical School, Worcester, Massachusetts.
Erythema Nodosum
PEAK WOO, M. D.
Assistant Professor, Department of Otolaryngology, Upstate Medical Center, State University of New York, Syracuse, New York.
Smell and Taste Disturbances
J. BENJAMIN YOUNGER, M. D.
Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Alabama in Birmingham School of Medicine, Birmingham, Alabama.
Puberty, Precocious
SYED N. ZAMAN, M. D.
Clinical Assistant Professor, Department of Surgery, Upstate Medical Center.
State University of New York, Syracuse, New York.
Abdominal Pain, Acute
Предисловие и русскому изданию
Вопросы дифференциальной диагностики синдромиосходных заболеваний (а это едва ли не самый сложный и ответственный этап диагностической деятельности врача) до сих пор представлены в медицинской научной и учебной литературе крайне недостаточно. В распоряжении практического врача имеются отличные монографии, посвященные* описанию отдельных нозологических форм. Гораздо труднее в необозримом книжном море отыскать пособие, четко указывающее оптимальные пути диагностического поиска при отдельных синдромах и симптомах, повседневно встречающихся врачу, скажем, при прогрессирующем похудании, повышенной потливости, лихорадке неясного происхождения и т. д.
Следует с удовлетворением отметить, что в последнее время такие публикации стали появляться чаще. Недавно вышло вторым изданием первое и пока единственное специальное руководство по дифференциальной диагностике внутренних болезней проф. А. В. Виноградова, рассчитанное, как указывает автор, на квалифицированного терапевта, имеющего достаточно солидный опыт практической работы. Готовится к изданию первое в нашей стране учебное пособие по дифференциальной диагностике внутренних болезней для субординаторов и врачей-интернов. Попытка создания пособий по дифференциальной диагностике монографического и справочного характера предпринята украинскими издательствами (Карпата А. П. и соавт. «Дифференциальная диагностика внутренних болезней», «Вища школа», Киев, 1984; Андрущенко Е. В. «Дифференциально-диагностический справочник терапевта», «Здоров’я», Киев, 1985). Наконец, в целях преодоления «беспорядочности диагностического поиска» (по выражению А. И. Воробьева) авторы некоторых монографий посвящают специальные главы изложению принципов дифференциально-диагностического анализа отдельных синдромов, специфичных для данной терапевтической дисциплины («Руководство по гематологии» под ред. А. И. Воробьева, «Болезни печени» С. Д. Подымовой).
Предлагаемая советскому читателю книга Р. Тейлора «Трудный диагноз» принципиально отличается от хорошо известного труда Р. Хегглина. Если последний был, по словам академика АМН СССР Е. М. Тареева, «как бы энциклопедией внутренней медицины», то первая представляет собой скорее практическое руководство к дифференциально-диагностическому поиску.
«Трудный диагноз» написан 96 авторами — экспертами по различным проблемам клинической медицины. По-видимому, именно привлечением широкого круга высококомпетентных спе-t
16
циалистов только и может быть обеспечен в наше время высокий научный уровень такого рода изданий.
Заглавие не совсем точно отражает содержание книги, поскольку она не посвящена конкретным сложным диагностическим ситуациям, о чем можно было бы думать. Книга эта — руководство по дифференциальной диагностике при 68 важнейших синдромах и симптомах, адресованное врачам широкой практики — семейным врачам. Профессиональные обязанности американского семейного врача отличаются от таковых советского участкового врача-терапевта. Семейному врачу приходится, заниматься диагностикой и терапией заболеваний, которые^ у нас лечат участковый педиатр, невропатолог, оториноларинголог, акушер-гинеколог, психиатр. Этим определяется круг вопросов, обсуждаемых в книге.
Среди рассматриваемых в книге дифференциально-диагностических проблем не только традиционные боли в животе илм спленомегалия, но и лабораторные находки, порой ставящие в тупик самого опытного клинициста, такие, например, как эозинофилия, гиперкальциемия, повышение активности щелочной, фосфатазы и др. Не совсем привычно, но очень актуально звучат главы о периферических отеках, болях в конечностях, метастазах злокачественных новообразований при невыявленноФ первичной локализации, гинекомастии и иных симптомах и синдромах.
Привлекая к диагностике самые сложные современные лабораторные и инструментальные исследования, авторы стремятся-установить точные показания к применению каждого из них. Предостерегая читателя от необоснованного и несвоевременного-использования инвазивных диагностических методов, они подробно обсуждают в каждом случае значение хорошо собранного анамнеза и данных физикального обследования, что соответствует установкам советской клинической школы.
Очень поучительны материалы об ятрогенном (лекарственное) происхождении тех иных синдромов, что не всегда, к сожалению, получает должную оценку в клинической практике.
Построение отдельных глав в книге стереотипно в той мере, в какой это оказалось возможным. Для удобства поисков необходимой информации в русском издании, как и в оригинале, главы расположены в алфавитном порядке. Хорошо подобран иллюстративный материал и, что особенно важно, книга содержит около 30 легко воспринимаемых алгоритмов, намечающих оптимальный вариант диагностических действий в той или иной; ситуации.
Данное руководство, безусловно, найдет широкий круг читателей.
Заслуженный деятель наук» профессор В. С. Смоленский
1Т
^Предисловие
Первое издание руководства «Трудный диагноз», написанного доктором медицины Н. J. Roberts, было опубликовано в 1958 г. Лредлагаемая читателю книга отличается от предыдущей по двум основным причинам. Во-первых, за последние 25 лет медицинская наука достигла такого высокого уровня развития, что ^одному автору просто не под силу достаточно компетентно и глубоко осветить узкие вопросы. Во-вторых, в противоположность первому изданию, в котором дано описание сотен клинических форм, мы останавливаемся на меньшем числе проблем, но обсуждаем их более подробно.
В предисловии Н. J. Roberts указал единственную причину ^публикации данной книги: «В моей практической работе была необходима книга, подобная этой». То же самое могу сказать и я. Руководство включает ряд диагностических подходов к большой группе клинических синдромов.
Названия глав соответствуют большинству спорных клинических состояний и не определяются частотой встречаемости их в клинической практике. Представленный перечень синдромов (аменорея, желтуха, зуд генерализованный, кардиомегалия и др.)—тот минимум вопросов, который часто требует поиска дополнительной информации в библиотеке или консультации специалистов. Каждая глава написана экспертом по определенной проблеме, материал размещен по стандартной схеме.
Лучше всего зарекомендовал себя на практике следующий диагностический подход: общие сведения, подробный анамнез (включая обязательные вопросы), физикальное обследование, .подкрепленное при необходимости диагностическими методами исследования и, наконец, систематический, иногда с использованием алгоритмов, анализ клинических данных.
Руководство «Трудный диагноз» предназначено для врачей, которые сталкиваются с вопросами, находящимися вне сферы их компетенции. Обсуждаемые проблемы выходят за границы одной специальиности, т. е., например, пациентов с болями в области лица могут наблюдать невропатологи, отоларингологи, нейрохирурги, а также семейные врачи. По указанной выше причине главы расположены в алфавитном порядке.
Основной акцент сделан на диагностику, терапевтические воздействия обсуждаются постольку, поскольку они способствуют постановке диагноза.
Я благодарю издательство W. В. Saunders Company за предоставленную мне возможность опубликовать книгу. Я также ^сердечно благодарю всех 95 авторов, принявших участие в создании этой книги.
Robert В. Taylor, М. D.
АМЕНОРЕЯ
Близкое понятие: отсутствие менструаций
ОСНОВНЫЕ
СВЕДЕНИЯ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И СУЩНОСТЬ
Менструация представляет собой самопроизвольную периодическую десквамацию поверхностного слоя слизистой оболочки, выстилающей полость матки. Ежемесячный цикл роста и отторжения функционального слоя эндометрия регулируется сложными^ механизмами с участием рилизинг-гормонов гипоталамуса, гонадотропинов гипофиза и гормонов яичников [1]. Различные нарушения функции гипоталамуса, гипофиза, яичников, матки, влагалища или наружных половых органов могут вызывать аномалию менструального цикла и аменорею.
При овуляторном менструальном цикле влагалищные выделения наблюдаются через каждые 24—35 дней и продолжаются от 2 до 8 дней. Однако после наступления полового созревания [2], в расцвете детородной функции и перед менопаузой ано-вуляторные циклы с редкими менструациями встречаются настолько часто, что об аменорее приходится говорить лишь в тех. случаях, когда у больной не было менструаций в течение 3 мес. Аменорея на протяжении 3 и более сроков нормального цикла у женщины, которая раньше менструировала, называется вторичной аменореей. Термин «первичная аменорея» обозначает отсутствие менструаций у женщины, достигшей 16 лет, или у женщины, никогда их не имевшей.
Хотя аменорея часто бывает физиологической, например при беременности, отсутствие месячных может указывать на какую-либо дисфункцию женской половой сферы и поэтому требует тщательной оценки. С помощью систематического обследования можно, как правило, быстро и без особых затрат установить причину аменореи. В большинстве случаев для установления причин заболевания бывает достаточно двух-трех посещений врача, нескольких анализов и диагностических процедур.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
Аменорея занимает 94-е место среди заболеваний, с которыми’ чаще всего сталкивается семейный врач [3]. Однако эта цифра не совсем правильно отражает важность проблемы, ведь отсут-
хтвие менструаций — тревожный симптом лишь для ограниченной группы населения, а именно для женщин от 16 до 40 лет. Распространенность заболевания весьма значительна, если худить по-док л аду, из которого следует, что основной жалобой -у И % студенток, обследованных в университетском центре здравоохранения, была нерегулярность или отсутствие месячных [4]. Согласно другому исследованию, вторичная аменорея ^встречалась на протяжении года у 3,3 % молодых женщин [5].
(ПРИЧИНЫ
Существует несколько /классификаций аменореи. Чтобы обеспечить наиболее правильный подход к лечению больной с первичным или вторичным отсутствием менструаций, следует помнить ю 3 главных типах аменореи [6]. В первую очередь следует исключить физиологические причины аменореи. Если их нет, необходимо исключить анатомическую патологию. И лишь после этого следует искать генетические и эндокринологические причины.
Физиологические причины
Физиологическая задержка. Начинающийся рост грудных желез и волос на лобке, первый признак полового созревания, как правило отмечается примерно в возрасте 11,5 лет, приблизительно еще через год появляются первые менструации [7]. Начинаю-дцееся формирование молочных желез сочетается с ускорением роста, и максимальное прибавление в росте в единицу времени отмечается за полгода до начала менструаций. Менархе у деву-чнек в США составляет в среднем 12,5—13 лет. После наступления месячных рост заметно замедляется, последующее увеличение длины тела у большинства девушек редко превышает 10 см [8]. Несмотря на то что время появления вторичных половых признаков и наступления менструаций значительно колеблется, допустимый предел можно установить прибавлением или вычитанием 3 лет из среднего возраста. На задержку в половом хозревании указывает не начавшееся к 14 годам формирование грудных желез и отсутствие волос на лобке, не наступившие до 16 лет менструации или их отсутствие в течение 3 лет после начала формирования грудных желез.
Имеются убедительные доказательства того, что на сроки полового созревания и менархе в значительной мере влияет 'Масса тела (9]. К моменту начала менструаций масса тела большинства молодых женщин составляет не менее 90 % от расчетного для их роста и, как правило, превышает 40 кг [10]. Полные девушки, достигшие этой критической массы тела в более юном ^возрасте, начинают менструировать раньше, чем худые. Хоро-20
шее питание и увеличение средней массы тела может быть причиной более раннего среднего менархе, что наблюдается в последнее десятилетие во многих промышленно развитых странах [11].
Беременность и лактация. Беременность — самая распространенная причина вторичной аменореи, а иногда и первичной. У большинства нелактирующих женщин менструации восстанавливаются через 2 мес после родов, а у 90 % из них не позднее 3 мес после рождения ребенка. В то же время у жейщин, которые кормят грудью, аменорея часто продолжается до 10 месяцев и более [12]. Так как продолжительность аменореи на фоне лактации может быть различной, отсутствие месячных у кормящей матери следует считать физиологическим.
Менопауза. Возрастные пределы нормального наступления менопаузы значительно шире, чем сроки наступления первой менструации. В среднем менопауза наступает приблизительно в 50 лет, но спонтанное прекращение менструаций может произойти на 10 лет ра|ныпе или позже. После 40 лет аменорею обычно считают физиологической.
Анатомические причины
В отсутствие генетических или эндокринных заболеваний чисто анатомические причины аменореи встречаются редко. Первичная аменорея может быть вызвана заращением девственной плевы, сращением половых губ, поперечной перегородкой влагалища и аплазией влагалища [13]. Вторичная аменорея может быть следствием разрушения эндометрия в результате инфекционных заболеваний, например туберкулеза, или, чаще, как следствие выскабливания матки после родов или с целью прерывания беременности. Если после этого не происходит регенерация эндометрия, развивается аменорея, в матке могут возникнуть рубцы, приводящие к образованию спаек, облитерирующих полость матки (синдром Ашермаяа).
Генетические и эндокринные причины
Нарушения функции гипоталамуса. Почти в четверти всех слу
чаев аменорея сочетается со снижением массы тела или с уменьшением количества жировой клетчатки [14]. Аменорею, при которой наблюдается снижение массы тела, объясняют дисфункцией гипоталамуса, однако действительный механизм этого явления неясен. Обычно аменорея возникает вслед за уменьшением массы тела, но у больных с развившейся впоследствии нервной анорексией описаны случаи аменореи, предшествовав
21
шей снижению массы тела. При аменореи, сопровождающей физические нагрузки и хронические заболевания, тоже отмечается потеря массы тела. Гипоталамо-гипофизарная функция может нарушаться и при чрезмерной тучности. У женщин с выраженным ожирением могут отсутствовать овуляции, что ведет к олигоменорее и, иногда, к аменорее. У некоторых из них менструации восстанавливаются при понижении массы тела.
Аменоред может вызываться рядом других нарушений гипоталамуса. К примеру, такие системные заболевания, как саркоидоз, могут повлиять на функцию гипоталамуса и привести к аменорее. Кроме того, изредка встречается изолированный дефицит гонадотропинов, обычно вследствие отсутствия или недостатка секреции гонадотропин-рилизинг-гормонов гипоталамуса. Возможен дефицит лютеинизирующего (ЛГ) или фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов гипофиза или обоих одновременно. Стресс, который также считают причиной аменореи, может вызывать изменения функции гипоталамуса. Полагают, что многие случаи аменореи неясной этиологии обусловлены гипоталамусом [15].
Гипофизарные расстройства. Повышенное содержание в крови пролактина наблюдается у 15—20 % женщин, страдающих аменореей, и может сопровождаться опухолями гипофиза любого размера. Однако описаны случаи, когда опухоль обнаружить не удалось. По данным различных авторов, опухоли гипофиза встречаются у 25—75 % больных с гиперпролактинемией и аменореей [16, 17]. Другие заболевания, которые вызывают аменорею за счет нарушения функции системы гипоталамус— гипофиз или непосредственного повреждения гипофиза, включают послеродовой некроз гипофиза, краниофарингеому [18] и синдром «пустого турецкого седла» [19].
Дисфункция яичников. Аменорея может вызываться дисфункцией яичника как с низким, так и с высоким содержанием андрогенов и эстрогенов. При дисгенезии яичнико1В выделение эстрогенов столь ничтожно, что вторичные половые признаки не формируются, слизистая оболочка матки не получает достаточной стимуляции и ’менструация не наступает.
Аплазия яичников часто ассоциируется с кариотипом 45Х, повстречается и при нормальном кариотипе 46ХХ, а также при других нарушениях кариотипа, в том числе 45Х/46ХХ; 45Х/46Х1 (Xq) и 46XY [20].
Нарушения менструального цикла, в том числе аменорея,, нередко отмечаются у больных с поликистозом яичников (синдром Штейна—Левенталя) [21]. У них часто наблюдается ано-вуляция, которая может быть вызвана воздействием эстрогенов-и андрогенов яичников на гипоталамо-гипофизарную регуляцию* секреции гонадотропинов. У 25 % больных с этим заболеванием» имеет место повышение уровня пролактина.
22
Больные с генетической патологией — тестикулярной феминизацией, обычно обращаются к врачу по поводу аменореи. Хотя по генотипу 46XY и содержанию тестостерона такие больные — мужчины, фенотипически они безусловно являются женщинами. Феминизация у них объясняется нечувствительностью тканей к андрбгенам, которая чаще всего вызвана дефицитом внутриклеточных рецепторных белков, специфических для тестостерона и
дигидротестостерона.
Заболевания надпочечников. Довольно редко первичная и вторичная аменорея бывают обусловлены патологией надпочечников. У женщин с недостаточностью фермента 17-гидроксилазы содержание эстрогенов ниже нормы, в результате чего не фор-
мируются вторичные половые признаки и отсутствуют менструации. Больные с врожденной гиперплазией коры надпочечни-
ков, развивающейся в связи с недостаточностью ферментов 21- или 11-р-гидроксилазы, могут страдать аменореей и гирсу-
тизмом вследствие избытка андрогенов. Аменорея отмечается также у больных с синдромом Кушинга.
Дисфункция щитовидной железы. Нарушения менструального цикла могут быть связаны с гипотиреозом [22]. Для лиц, страдающих первичной недостаточностью щитовидной железы,
более характерны беспорядочные обильные кровотечения, чем длительная аменорея. Отсутствие менструаций чаще указывает на гипотиреоз, связанный с недостаточностью гипофиза.
Прием лекарственных препаратов
Прием лекарственных препаратов может вызвать аменорею за счет целого ряда механизмов. Производные фенотиазина, трициклические антидепрессанты и многие гипотензивные препараты центрального действия, такие как резерпин и метилдофа, за счет своего действия на функцию гипоталамуса вызывают аменорею. Химиотерапевтические препараты, такие как цикло-фосфан, могут быть причиной недостаточности яичников и соответственно аменореи.
Пероральные контрацептивные препараты с низким содержанием эстрогенов могут приводить к аменорее вследствие неадекватной стимуляции эндометрия. Многие больные при появлении аменореи меняют препарат или вообще прекращают его использование, в противном сЛучае аменорея может продолжаться в течение всего срока приема низкоэстрогенных препаратов. Описаны многочисленные случаи, когда аменорея наблюдалась после отмены таблеток [23, 24]. Доказать связь аменореи с предшествовавшим приемом контрацептивов довольно трудно, так как в большинстве исследований не использовались контрольные группы, а в части контролируемых исследований статистически достоверной связи выявить не удалось [25].
23
АНАМНЕЗ *
Анамнез общий. Методика сбора анамнеза зависит оттого, были ли раньше у больной менструации. Так, при первичной аменорее, опрашивая больную, особое внимание следует уделить выяснению ежегодного увеличения роста больной, а также сроков достижения определенных стадий развития. Очень полезно обратиться к схеме увеличения роста, так как максимальная прибавка в росте обычно наблюдается за полгода до наступления первой менструации и большинство девушек в год, предшествующий менархе, прибавляют в росте 5—9 см.
В случае вторичной аменореи первостепенное значение приобретают сведения о характере менструального цикла до начала болезни. Следует выяснить, в каком возрасте появились первые менструации, какова была продолжительность цикла, длительность и количество выделений, а также точную дату последней менструации. Необходимо уточнить, рожала ли больная, особенно отметить время последних родов, а также наличие лактации и ее продолжительность. Важно также узнать, не было ли у больной выкидышей или выскабливаний полости матки.
Следующий этап опроса относится к наиболее вероятным причинам аменореи, которые включают беременность, нарушения гипоталамо-гипофизарной функции, связанные с изменением массы тела или употреблением лекарств. Следует выяснить, каким способом контрацепции пользуется больная и не ощущает ли она ранние симптомы беременности, такие как нагрубание или увеличение молочных желез, тошноту, появление пигментации на лице. Если у больных с первичной аменореей грудные железы развиты нормально, им следует задать те же вопросы, так как при нормальном развитии грудных желез можно предположить, что в яичниках происходит секреция эстрогенов и, следовательно, беременность не исключена.
Большое значение имеют изменение массы тела и уровень физических нагрузок. У спортсменок, которые имеют сравнительно небольшое количество подкожной жировой клетчатки, часто отмечаются нерегулярные менструации или аменорея. Например, у балерин, как правило, имеющих очень небольшой вес при высоких физических нагрузках, нередко наблюдается задержка менархе и вторична^ аменорея [26]. Аменорее особенно подвержены спортсменки, имевшие раньше нарушения менструального цикла или задержку менархе; а также совсем юные девушки в стрессовых ситуациях [27]. Часто менструации возобновляются при восстановлении массы тела или уменьшении физических нагрузок [28].
Чтобы исключить сопутствующие заболевания и уточнить причину аменореи, следует расспросить больную, не изменилась ли у иее чувствительность к воздействию жары или холода, не
24
отмечала ли она нарушений роста волос и ногтей, состояния кожного покрова, не беспокоят ли умственное или физическое утомление (гипотиреоз), округление или отечность лица (гипотиреоз, болезнь Кушинга), неспособность концентрировать внимание на чем-либо (гипотиреоз), головные боли (опухоль гипофиза), нарушения обоняния (гипогонадотропный гипогонадизм, синдром Кальмана), колики в животе (заращенная девственная плева), а также приливы жара (менопауза).
Семейный анамнез. Считается, что семейный анамнез позволяет судить о вероятности задержки менархе у девушек. На самом деле он не имеет особого значения. Тем не менее данные
семейного анамнеза собираются для полноты картины, так как
существует соответствие в сроках наступления первой менструации у матери и дочери. Это соответствие скорее объясняется семейной предрасположенностью к определенной массе тела,
чем другими генетическими или
наследственными
Эй
акторами,
способными оказать влияние на сроки полового созревания.
Социальный анамнез. Стрессовые ситуации могут вызывать нерегулярные менструации и, иногда, аменорею. Причиной нарушения менструальной функции может быть потеря в весе.
Ранее перенесенные заболевания. Следует спросить больную, не было ли у нее саркоидоза, так как это заболевание могло
*
непосредственно затронуть гипоталамус и тем самым вызвать недостаточность грнадотропин-рилизинг-гормона и других гормонов. Следует выяснить наличие других хронических заболеваний, так как снижение массы тела, связанное с ними, может быть причиной нарушения функции гипоталамуса и аменореи. Описан любопытный случай, когда задержка менструации была вызвана полиомиелитом и мигренью. В случае овариэктомии и облучения яичников причина аменореи настолько очевидна, что маловероятно, чтобы после значительной дозы облучения тазовой области или серьезной операции на органах таза больные не сознавали, с чем связано отсутствие менструаций.
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
Ниже приводятся вопросы, имеющие принципиальное значение при сборе анамнеза:
1. Допускаете ли Вы, что беременны? Какими способами предохранения беременности Вы пользуетесь? Как при первом посещении врача, так и цри последующих визитах возможность беременности ие должна исключаться. Это самая распространенная причина аменореи.
2. Отмечали ли Вы в последнее время изменения массы тела? Если да, то какие? Потеря массы цела, особенно связанная с физическими нагрузками, — очень распространенная причина
25
аменореи. Отмечается также связь между развитием аменореи и избыточной массой тела.
3. Отмечали ли Вы у себя какие-либо выделения *из соска? Галакторея, вызванная повышенным уровнем пролактина в крови, может быть связана с аденомой гипофиза или употреблением лекарственных препаратов, но может не иметь определенной причины.
4. Какие лекарственные препараты Вы употребляете? Принимали ли Вы какие-либо лекарства в тот месяц, когда у Вас прекратились менструации, если да, то какие? Производные фено-тиазина, гипотензивные, противозачаточные препараты и прогестерон (внутримышечные инъекции) относятся к лекарственным средствам, употребление которых нередко ведет к нарушениям менструального цикла и аменорее.
5. Отмечаете ли Вы более интенсивное оволосение тела? Положительный ответ позволяет предположить заболевания яичников или надпочечников.
6. При первичной аменорее следует выяснить, в каком возрасте началось формирование , молочных желез, появились волосы на лобке и в подмышечных впадинах, отмечался наиболее интенсивный рост тела. Развитие вторичных половых признаков говорит скорее о том, что причину первичной аменореи следует искать не в патологии яичников, хотя наличие вторичных половых признаков и не исключает полностью первичного нарушения их функции.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Физикальное обследование направлено на выявление анатомических причин аменореи, установление степени развития вторичных половых признаков у больных с первичной аменореей и может помочь обнаружить основное генетическое или системное заболевание, вызвавшее аменорею.
Возможные результаты физикального исследования и их диагностическое значение приведены в табл. 1.
ОЦЕНКА И ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХО
В табл. 2 приведен комплекс клинических симптомов, которые помогают поставить диагноз заболеваний, вызывающих аменорею.
Диагностический подход к оценке первичной и вторичной аменореи представлен в виде алгоритмов (рис. 1 и 2). Диагностика первичной и вторичной аменореи остается, в целом, одинаковой, при этом лишь некоторые аспекты в каждом из конкретных случаев приобретают большее значение. Так, с помощью опроса и физикального исследования у больной с первичной
26
Таблица 1. Клинические симптомы и их значение для диагностики аменореи
Клинические показатели
Характер изменений
Предполагаемое заболевание (я)
Рост
Масса тела
Артериальное давление
Кожа
Молочные железы
Оволосение на лобке
Влагалищное исследование
Рефлексы
Менее 147 ом
Менее 90% рас-
четного по росту Повышено
Желтоватая или
«бледная
Сухая, утолщенная
Не развиты
Гал актор ея Отсутствует
Редкое
По мужскому типу или ромбовидное
Влагалище не видно
У вел и ч е н и е кли то-ра
Шейка матки не видна
Шейка матки циа-натична, гипере-мирована
Матка увеличена
Торпидность сухожильных рефлексов
Синдром Тернера
Дисф у нкц ия пило тал а му с а
Врожденная гиперплазия надпочечников, синдромы Кушинга или Тернера
Гипотиреоз, почечная недостаточность
Гипотиреоз
Отсутствие или значительное снижение уровня эстрогенов в крови
Гиперпролактинемия
Тестикулярная феминизация, гипофизарная недостаточность
Синдром Тернера, гипофизарная недостаточность
Поликистоз яичников, врожденная гиперплазия надпочечников, другие заболевания надпочечников
Сращение половых губ, аплазия влагалища, ненарушенная девственная плева
Повышенный уровень андрогенов
Аплазия матки, поперечная перегородка влагалища
Беременность
Беременность
Гипотиреоз
аменореей важно определить уровень секреции эндогенных эстрогенов. О нем можно судить по степени развития молочных желез, количестве волос на лобке, динамике роста тела. При нормальном половом развитии следует прицельно искать признаки беременности и гиперцролактинемии, наиболее частых причин вторичной аменореи. Чтобы исключить ранний срок беременности, делают пробу с плазмой крови, потому что проба с мочой в первые 4 нед беременности и даже позднее может быть отрицательной и на нее не следует полагаться.
Если при осмотре влагалища видна шейка матки, можно исключить большую часть анатомических причин аменореи. Кровотечение при отмене курса прогестерона или эстрогенных пре-
27
Таблица 2. Наиболее распространенные причины аменореи
Причина
Клинические и лабораторные признаки
Физиологические
3 ядер жка и аступления менструаций
Беременность
Лактация
Менопауза
Анатомические Закупорка половых путей
Пороки развития влагалища или матки Повреждения эндометрия
Генетические или эндокринные
Синдром Тернера
Дисгенезия половых желез при нормальном кариотипе Тестикулярная феминизация
Отсутствие менструаций в возрасте 16 лет и старше или через 3 года после развития молочных желез
Масса тела менее 90% от расчетной по росту Отрицательный результат проб на беременность Показатели пролактина, индекс свободного тироксина, ФСГ, ЛГ, рентгенография турецкого седла, иследование кариотипа — все в норме
Отсутствие контрацепции, тошнота, рвота, утомляемость, иагрубание молочных желез
Увеличенная, мягкая, пульсирующая матка, цианотичная гиперемия шейки матки, пигментация на лице
Положительный результат проб на беременность
Недавние роды или беременность
Галакторея
Лабораторные анализы не нужны
Возраст обычно старше 40 лет, приливы, бессонница, эмоциональная лабильность
Сухость входа во влагалище Повышение уровня ФСГ и ЛГ
Устанавливается при клиническом обследовании
Устанавливаются при клиническом обследовании
Наличие в анамнезе выскабливания полости матки, особенно после родов или выкидыша, туберкулез в анамнезе, отсутствие кровотечения после пробного курса лечения эстрогенами и прогестероном
Уровень ФСГ и ЛГ в норме
Рост не более 147 см, неразвитые молочные железы, редкое оволосение на лобке, низкая храии-ца роста волос на лбу, «перепончатая» шея, расширенная грудная клетка с широко расположенными сосками, укорочение IV пястной кости» снижение слуха, низкорасположенные уши, множественные невусы, высокое небо, косоглазие, отсутствие пульсации на бедренных артериях» Х-образные ноги
Кариотип 45Х
Препубертатное состояние, отсутствие соматических аномалий
Кариотип 46ХХ
Часто высокий рост, нормальное развитие молочных желез, отсутствие волос на лобке и матки» иногда обнаруживается опухоль в паховом канале (яичко)
28
Продолжение"
Причина
Клинические н лабораторные признаки
Недостаточность яичников
Поликистоз яичников
Опухоль гипофиза
Послеродовой некроз гипофиза
Синдром «пустого* турецкого седла
Г иперпролактинемия
Прочие гипоталамические причины
Первичный гипотиреоидизм
Врожденная гиперплазия надпочечников (де-
фицит 21- или
П-В-
гидр
силазы)
Уровень тестостерона, характерный для мужчин ।
Кариотип 46XY
Приливы
Повышение уровня ФСГ и Л Г
Гирсутизм, гипертрихоз пушковых волос, тучность-
Увеличение яичников
Если опухоль развивается до полового созревания: низкий рост, недоразвитие вторичных половых признаков, более молодой вид по сравнению с реальным возрастом
Если опухоль развивается после полового созревания: редкие волосы на лобке, патология турецкого седла при рентгенографии или компьютерной томографии, нарушения полей зрения
Сниженный уровень ФСГ, ЛГ, Т3, индекса свободного тироксина, ТТГ и гормона роста, повышение уровня пролактина
Наличие в анамнезе кровотечения во время родов; артериальная гипотензия, отсутствие лактации1 после родов
Редкие волосы на лобке, клинические симптомы* гипотиреоза
Сниженный уровень ФСГ, ЛГ, Т3, индекса свободного тироксина, ТТГ, гормона роста и пролактина, рентгенологическая и томографическая1 картина турецкого седла нормальные
Неоднократные роды в анамнезе, тучность
Патология турецкого седла при рентгенографии и компьютерной томографии
Г алакторея
Возможны как норма, так и патология, в облаепг турецкого седла при рентгенографии и томогра^ фи и
Похудание, интенсивные физические нагрузки, cap-' кондоз, в анамнезе
Клинические проявления саркоидоза
Психическая и интеллектуальная заторможенность,-непереносимость холода, запоры, одутловатое* лицо, сухая, утолщенная кожа, периорбитальный* отек, бледность кожи
Снижение уровня Тд, поглощения Тз, индекса сво-бодного тироксина, повышение уровня ТТГ
Гирсутизм, нормальное или повышенное артериальное давление, увеличение клитора, развитая мускулатура, невысокий рост
Повышение уровня 17-кетостероидов и прегнантриола, супрессия 17-кетостероидов глкжокорти--коидами
29*
Продолжение
Причина
Синдром Кушинга
Лекарственные препараты
Клинические и лабораторные признаки
Депрессия, слаботь, артериальная гипертензия, лунообразное лицо, ожирение туловища, угри, стрии на коже, пурпура, истончение кожи, гирсутизм
Изменения сахарной кривой, отсутствие супрессии снижения уровня кортизола плазмы при назначении 8 доз дексаметазона по 0,5 мг через 6 ч
Недавний прием противозачаточных препаратов, Производных фенотиазина, прогестерона, гипотензивных, химиотерапевтических средств
г
паратов с прогестероном подтверждает целостность эндометрия и его чувствительность к гормональной стимуляции. Кровотечение после курса прогестерона показывает, что содержание эстрогенов достаточно для стимуляции роста эндометрия и что причина аменореи — в отсутствии овуляций. Если же кровотечение наступает лишь после того, как к прогестерону были добавлены эстрогенные препараты, причину аменореи следует искать «в дефиците эндогенных эстрогенов. Низкое или нормальное содержание ФСГ или ЛГ у больных с пониженной секрецией эндогенных эстрогенов указывает на дисфункцию системы гипоталамус—гипофиз. Наоборот, высокое содержание ФСГ и Л Г означает, что недостаток эстрогенов вызван гипофункцией яичников.
Из лабораторных анализов при оценке аменореи наиболее часто используется определение уровня пролактина, потребления тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) плазмой и определение индекса свободного тироксина. В случае нормальных результатов для постановки диагноза обычно не требуется других тестов, кроме определения (кариотипа и содержания ФСГ и Л Г. Если содержание Т4 понижено, определяется уровень тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ); при повышенном уровне пролактина может потребоваться томография или компьютерная томография турецкого седла. В некоторых медицинских центрах при «оценке области турецкого седла томография уже полностью заменена компьютерной томографией, предполагается ещ^ более широкое применение последней в будущем [29]. Если необходимо только определить размеры седла, можно использовать направленную рентгенографию области турецкого седла; этот метод дешевле компьютерной томографии и позволяет избежать значительное облучение глаз, характерное для томографии. Методы исследования, используемые в диагностике аменореи, и показания к их применению приводятся в табл. 3.
:30
Анамнез и физикальное, обследование
Осмотр наружных половых органов
Шейка матки отсутствует
Шейка матки присутствует?
Молочные железы развиты
Молочные железы не
развиты
Уровень тестостерона
Ненарушенная девственная плева, сращение половых губ, атрезия или аплазия влагалища
Определение пролактина, щения Т3 бодного тироксина; снимок черепа в боковой проекции
Женский
Мужской
уровня
Т4, погло-индекса сво-
Некоторые отклонения от нормы
Все показатели
Дальнейшее обследо-вание как при вторичной аменорее
Определение кариотипа
Кариотип 46 кий уровень
XX, ннз-
ФСГ и ЛГ
Патология кариотипа отличного от 46 XX
Кариотип 46 XX, высокий уровень ФСГ и ЛГ
Рис. 1. Диагностика первичной аменореи.
Оценка первичной и вторичной аменореи
проводится в не-' сколько этапов. Если анамнез и объективное обследование не* обнаружили причину аменореи, следует провести пробу на наличие беременности. Если диагноз остается неясным и после этого,, определяют уровень пролактина и потребления Т3, Т4. В зависимости от результатов делают либо боковую рентгенограмму7
3®
Анамнез и физикальное обследование; пробы на наличие беременности; определение уровня Тд, поглощения Tj, индекса свободного тироксина» уровня пролактина
Высокий уровень пролактина, нормальный индекс свободного тироксина
Нормальные пролактина свободного к си на
уровни и индекс тиро-
Нормальный уровень пролактина» сниженный индекс свободного тироксина
Уточнить сведения о приеме лекарственных препаратов, если они не имеют диагности-'ческой ценности, провести компью терную томографию мозга
Определить уровень ТТГ (можно подтвердить его определением Т4)
Патология Норма
при томографии при томографии
Высокий уровень ТТГ
Низкий уровень ТТГ
I Опухол ь
4 ТИ’ЙОфйЗа.
Высокий уровень про-
КОВ опухоли гипофиза
I Первичный
Гипотиреоз вслед-
вой недостаточности
Назначить прогестерон внутрь
Менструальное кровотечение, гирсутизм
Менструальное кровотечение, гирсутизм отсутствует
Кровотечение отсутствует
Патология
Патология надпочечников или яичников
тесто*
Норма
'Определить уровень стерона, 17-кетостероидов; провести пробу на подавление дексаметазоном
Ановуляцня
Повторить пробы делить уровни ФСГ и ЛГ внутрь связанный препарат эстрогенов (по 1,25 мг в течение 28 Дней) и медроксипрогестерон (по 10 по 28-й день)
иа беременность, опре-назначить
иг с 24-го
Нормальный уровень ФСГ и ЛГ; кровотечение отсутствует
Высокий уровень ФСГ и ЛГ с наличием илн отсутствием кровотечения
Низкий уровень ФСГ и ЛГ; кровотечение
Повреждение эндометрия
Недостаточная' функция ЯИЧНИКОВ илн синдром резистентных яичников
д I R 1 »
Нарушения гипоталамо-гипофизарной функции
т
Рис. 2. Диагностика вторичной аменореи.
32
Таблица 3. Пробы, применяемые при диагностике аменореи
Проба (ы)
Показания
Проба на наличие беременности
Определение уровня пролактина
Снимок в боковой проекции черепа, илн 'аксиальный снимок турецкого седла %
Компьютерная томография турецкого седла и
Определение уровня 17-кетостероидов и тестостерона плазмы; проба иа подавление дексаметазоном
Определение уровня ФСГ и ЛГ
Важная проба, ее проводят в первую очередь при вторичной аменорее; показана также при первичной аменррее, если у больной развиты вторичные половые ‘Признаки (например, молочные железы)
Проводят всем больным с первичной или вторичной аменореей, если они не принимают лекарственные препараты, повышающие уровень пролактина (например, производные феиотиазииа, пероральные контрацептивы)
Показаны для оценки размера турецкого седла у больных с первичной или вторичной аменореей при нормальном уровне пролактина и отсутствии других признаков, указывающих на причину. аменореи
Высокий уровень пролактина, рентгенологические признаки патологии турецкого седла, а также подозрение иа повреждение мозга
Гирсутизм
Кариотип
Курс лечения медроксипрогестероном внутрь по 10 мг в течение 5 дней
Курс эстрогенотерапия на протяжении 28 дней с приемом медроксипрогестерона по 10 мг с 24-го по 28-й день курса
При первичной аменорее, если результаты всех предшествовавших проб в норме. При вторичной аменорее, если у больной не наступает кровотечение после пробного курса лечения прогестероном. Если недостаток эстрогенов вызван недостаточностью функции яичников, уровень гонадотропинов окажется повышенным
При первичной аменорее и иногда при вторичной, если предполагается хромосомная патология н повышен уровень ФСГ и ЛГ
При вторичной аменорее для оценки уровня эндогенных эстрогенов. Если через 1—7 сут после прекращения приема прогестерона возникает кровотечение, можно полагать, что эндометрий был насыщен эндогенными эстрогенами и причиной аменореи является ановуляция, а не дефицит эстрогенов. Если кровотечение не возникает, назначают курс эстрогенов с прогестероном
Если у 'больной с вторичной аменореей после курса прогестерона кровотечения ие было, но оно возникло после курса эстрогенных препаратов с прогестероном, можно предположить, что имеет место дефицит эстрогенов
33
черепа, либо обычную или компьютерную томографию. В некоторых случаях требуется определение уровня ТТГ, ЛГ и ФСГ, а также диагностическое пробное лечение прогестероном или прогестероном с эстрогенами. Иногда диагноз ставится «а основании исследования кариотипа. Обследование проводят строго по определенному плану, исключая физиологические, анатомические и эндокринно-генетические причины аменореи. Даже при самом тщательном обследовании количество случаев вторичной аменореи с невыясненной этиологией достигает 15 % (15].
ЗНАЧЕНИЕ АМЕНОРЕИ
К счастью, аменорея не относится к угрожающим жизни состояниям. Причины первичной аменореи обычно серьезнее, чем причины вторичной аменореи, потому что отсутствие менструаций в 16-летнем возрасте предполагает вероятность генетических или эндокринных нарушений. С другой стороны, у больных с вторичной аменореей чаще обнаруживаются беременность и ановуляция. Тем не менее каждая обратившаяся к врачу женщина должна быть самым тщательным образом обследована с тем, чтобы ни одно из заболеваний, поддающихся лечению, не осталось невыявленным.
Список литературы
1. Fritz М. A., S per off L. The endocrinology of the menstrual cycle: the interaction of folliculogenesis and neuroendocrine mechanisms.— Fertil Ste-ril, 1982, 38, 509—529.
2. Apter Dt, Viinikka L, Vihko R. Hormonal pattern of adolescent menstrual cycles.— J. Clin. Endocrinol. Metab, 1978, 47, 944—954.
3. Mar stand D. W., Wood M., Mayo F. Rank order of diagnoses by frequency.—J. Fam. Pract, 1976, 3(1), 16—18.
4. Singh R. B. Menstrual disorders in college students.— Am. J. Obstet Gynecol., 1981, 140, 299—302.
5. Petersson F., Fries H., Nillius S. J. Epidemiology of secondary amenorrhea.— Am. J. Obstet Gynecol., 1973, 117, 80—86.
6. McFarland R. F. Amenorrhea.— Am. Fam. Physician, 1980, 22, 95—100.
7. Zacharias L., Wurtman R. J., Schatzoff M. Sexual maturation in contemporary American giris.— Am. J. Obstet Gynecol, 1970, 108, 833—846.
8. Fried R. I., Smith E, E. Postmenarcheal growth patterns.— J. Pediatr* 1962, 61, 562—565.
9. Fishman Jt, Fatness, puberty and ovulation.—N. Engl. J. Med., 1980, 303, 4211 43. <
10. Frisch R. E., McArthur J. W. Menstrual cycled: fatness as a determinant' of minimum weight for height necessary for their maintenance or onset.— Science, 1974, 185, 949—951.
11. Wyshak G.f Frisch R. E. Evidence for a secular trend in age of menarche.— N. Engl. J. Med., 1982, 306, 1033—1035.
12. El-Minawi M. R., Foda M. S. Postpartum lactation amenorrhea.—Am. X Obstet. Gynecol., 1971, 111, 17—21.
34
13. Leduc B.f Campernhout J. V., Simard R. Congenital absence of the vagina.— Am, J. Ob'stet Gynecol, 1969, 100, 512—520.
14. Knuth U. A., Hull M. C. R., Jacobs H. S. Amenorrhoea and loss of weight.— Br. J. Obstet. Gynaecol., 1977, 84, 801—807.
15. Radwanska E. Secondary amenorrhea.— Obstet Gynecol. Annu, 1982, 11, 203_____251.
16. Jacobs H. S. Prolactin and amenorrhea.— N. Engl. J. Med., 1976, 295, 954.
17. Badawy S. Z. A., Nusbaum M. L., Omar M. Hypothalamicpituitary evaluation in patients with galactorrhea-amenorrhea and hyperprolactinemia.— Obstet Gynecol., 1980, 55, 1—7.
18. Kapcala Д. P., Molitch M. E., Post %. D.t Biller B. J., Prager R. Л, Jack-son I. M. D., Relchlin S. Galactorrhea, oligo/amenorrhea, and hyperprolactinemia in patients with craniopharyngiomas.— J. Clin. Endocrinol. Metab., 1980, 51, 798—800.
19. Shreefter M. J., Friedlander R. L. Primary empty sella syndrome and amenorrhea.— Clin. Endocrinol. Metab., 1975, 46, 535—538.
20. Mashchak C. A., Kletzky O. A., Davajan V., Mishell D. R. Clinical and laboratory evaluation of patients with primary amenorrhea.— Obstet. Gynecol., 1981, 57, 715—721.
21. Raj S. G., Thompson /. E., Berger M. J., Taymor M. L. Clinical aspects of the polycystic ovary syndrome.— Obstet Gynecol., 1979, 49, 552—556.
22. Boroditsky R. S., Faiman C. Galactorrhea-amenorrhea due to primary hypothyroidism.— Am. J. Obstet Gynecol., 1973, 116, 661—665.
23. Shearson R. P. Amenorrhoea after treatment with oral contraceptives.— Lancet, 1966, 2, 1110—1111.
24. Hull M. 6. R., Bromham D. R., Savage P. E., Barlow T. M., Hughes A. O., Jacobs H. S. Post-pill amenorrhea: a causal study.— Fertil Steril, 1981, 36, 472—476.
25. Tolls G.f Ruggere D,, Popkin D. R. et al. Prolonged amenorrhea and oral contraceptives.— Fertil Steril, 1979, 32, 265—268.
26. Frisch R. E., Wyshak G., Vincent L. Delayed menarche and amenorrhea in ballet dancers.—N. Engl. J. Med., 1980, 303, 17—19.
27. Baker^E. R. Menstrual dysfunction and hormonal status in athletic women: a review.— Fertil Steril, 1981, 36, 691—696.
28. Warren M. P. The effects of exercise on pubertal progression and reproductive function in girls.— J. Clin. Endocrinol. Metab, 1980, 51, 1150—1157.
29. Nachilgall R. D., Monroe S. E., Wilson С. B., Jaffe R. B. Prolactin secreting pituitary adenomas in women.— Am. J. Obstet Gynecol., 1981, 140, 303.
АНЕМИЯ МЕГАЛОБЛАСТНАЯ
Близкие понятия: макроцитарная анемия, нарушение созревания клеточного ядра, пернициозная анемия, витамин В]2-дефицитная анемия, фолиеводефицитная анемия, рефрактерная макроцитарная анемия (синдром Ди Гульельмо)
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И СУЩНОСТЬ
Отличительными признаками мегалобластной анемии является обнаружение больших эритроцитов, макроцитов в циркуляторном русле и мегалобластов в костном мозге. С точки зрения патофизиологии, комбинация этих факторов отражает нарушения синтеза дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК), редупликации хромосом и деления клетки. Патологические изменения обнаруживаются во всех органах, имеющих высокий уровень обновления клеток. Например, у больных с дефицитом фолиевой кислоты или витамина Bi2, двумя основными причинами мегалобластной анемии, обнаруживаются мегалобластные изменения, захватывающие слизистую оболочку желудка и кишечника, цервикальный эпителий и костный мозг. Поскольку система кроветворения является по своей природе системой с высоким обменом клеток, она наиболее чувствительна к любым нарушениям синтеза ДНК. Система кроветворения также наиболее доступна для исследования мегалобластных изменений. Создание автоматических счетчиков клеток значительно упростило диагностику, позволило производить точное измерение объема циркулирующих эритроцитов и получать количественные критерии макроцитоза, дало возможность практическому врачу проводить рутинные исследования с целью ранней диагностики мегалобластной анемии.
Обнаружение более 100 лет назад нарушения гемопоэза при мегалобластной анемии стимулировало целый ряд исследований, приведших к открытию многих важных этапов синтеза ДНК.
36
Me тил т e т p агвд p оф ол а т
Метионйн
Гомоцистеин
Печеночный поциглутамат
Пуриновый и пиримидиновый синтез
Серии
Глицин
Тетрагидрофолат
Дигидрофолат
Тимидилат ДНК
Деоксиуридилат
5,10-Метииейтетрагидрофолат
Рис. 3. Метаболические циклы и взаимосвязь фолиевой кислоты и витамина Bi2; объяснение в тексте.
Одним из выдающихся достижений этой исследовательской работы явилось открытие витаминов — фолиевой кислоты и витамина В12. На основании сделанных в 1925 г. Whipple наблюдений о том, что печень стимулирует гемопоэз, Minot и Murphy осуществили отмеченный Нобелевской премией эксперимент, в котором продемонстрировали эффективность печеночной терапии больных с пернициозной анемией 1[1]. Вскоре после этого Castle изучил роль (внутреннего фактора, транспортного белка, секретируемого париетальными клетками желудка, который необходим для ускорения всасывания наружного фактора’ (витамина Bi2), содержащегося в печени [2]. В последующем Hoidgkin выделил наружный фактор, строение которого было изучено с помощью новой методики дифракции рентгеновских лучей. Эта работа также была удостоена Нобелевской премии.
Еще до того, как был получен полностью очищенный вита-
мин Bi2, Wills и его сотрудники обнаружили второй фактор, со-
держащийся в необработанном экстракте почени, который излечивал макроцитарную анемию у индианок, но был неэффективен у больных с пернициозной анемией [3}. Позже этот фактор был выделен из листьев овощей, и после определения химического строения получил название фолиевой или птероилглютаминовой
кислоты. Дальнейшее развитие знаний, касающихся роли этих веществ (фолиевая кислота и витамин Bi2) в синтезе ДНК, при7 вело к новым открытиям. Как показано на рис. 3, и фолиевая кислота, и витамин В12 принимают участие в основных этапа# пуринового и пиримидинового метаболизма и. превращения
37
деоксиуридилата в тимидилат, которые происходят в процессе синтеза ДНК [4, 5]. В настоящее время известны две активные формы витамина В1а. Деоксиаденозил BJ2 конгенор участвует в изомеризации L-метилмалонил СоА, в то время как метил-В12 конгенор выступает в качестве донатора метильных радикалов при превращении гомо-Cys в Met. Последующая реакция тесно связана с внутриклеточным метаболизмом фолиевой кислоты. N-5-метилтетрагидрофолиевая кислота выступает в качестве донатора метильных радикалов для витамина В12 и конечный продукт этой реакции, тетрагидрофолиевая кислота, является субстратом для многих важных метаболических процессов, включая превращение Ser в Gly, пуриновый и пиримидиновый метаболизм и синтез тимидилата.
Функции витамина В12 и фолиевой кислоты находятся в сложной взаимосвязи. При недостаточном поступлении любого из этих веществ происходит нарушение всего процесса синтеза ДНК- Например, дефицит фолиевой кислоты в пище приводит к снижению способности N-5-метилтетрагидрофолиевой кислоты отдавать’метильные радикалы для соединения с витамином В!2, что сопровождается уменьшением синтеза Met и обеспечения тетрагидрофолиевой кислотой всех последующих этапов метаболизма фолиевой кислоты. При нарушении образования 5,10-метилтетрагидрофолиевой кислоты нормальный синтез тимидилата невозможен. Следовательно, нарушение синтеза ДНК является естественным исходом дефицита фолиевой кислоты. В случае дефицита витамина В12 вследствие невозможности передачи метильных радикалов от метилтетрагидрофолиевой кислоты витамину В12 блокируется превращение N-5-метилтетрагидро-фолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую кислоту. Поступающая с пищей фолиевая кислота усваивается в виде метилтетрагидрофолиевой кислоты и те этапы синтеза ДНК, для которых необходима тетрагидрофолиевая кислота, испытывают недостаток нужного вещества [5]. Исход тот же, что и при недостатке фолиевой кислоты: общее нарушение синтеза ДНК-
Первичные и вторичные нарушения синтеза ДНК происходят также в результате приема некоторых лекарственных препаратов, которые воздействуют либо на этапы метаболизма фолиевой кислоты, либо непосредственно ингибируют синтез ДНК [6]. Например, химиотерапевтические препараты, ингибирующие дегидрофолатредуктазу, прерывают нормальный внутриклеточный цикл обмена фолиевой кислоты и приводят к мегалоблас-тозу. В результате торможения превращения дегидрофолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую кислоту становится невозможным повторный цикл фолиевой кислоты и ее участие в синтезе тимидилата. Препараты, которые воздействуют на метаболизм пурина и пиримидина, а также тимидилатсинтетаза тоже могут вызывать мегалобластную анемию. Некоторые вещества непо-38
средственно влияют на образование ДНК. Наконец, характерные для мегалобластной анемии морфологические изменения наблюдаются у больных с врожденными нарушениями метаболизма фолиевой кислоты и витамина В12 и при злокачественных новообразованиях, при которых имеются приобретенные нарушения синтеза ДНК и деления клеток.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ПРИЧИНЫ
Частота возникновения мегалобластной анемии в различных группах населения зависит от особенностей питания, распространенности специфических желудочно-кишечных заболеваний и выполняемых на органах пищеварения хирургических вмешательств, использования химиотерапевтических препаратов, препятствующих метаболизму фолиевой кислоты и синтезу ДНК, и в меньшей степени от распространенности первичных злокачественных опухолевых заболеваний. В западных странах ведущими причинами мегалобластной анемии по-прежнему являются нарушения метаболизма фолиевой кислоты и витамина В12. Однако в выборочных группах населения, к примеру, получающих химиотерапевтические препараты, ведущим этиологическим фактором нарушения синтеза ДНК может быть прием специфических препаратов.
Нарушения метаболизма фолиевой кислоты
Наиболее распространенные причины нарушения метаболизма фолиевой кислоты приведены в табл. 4. Несмотря на то что врожденные нарушения метаболизма фолиевой кислоты встречаются довольно редко, возможность их возникновения необходимо учитывать при дифференциальной диагностике причин мегалобластной анемии у детей (7]. Наследственные дефекты, затрагивающие внутриклеточный метаболический цикл фолиевой кислоты, почти всегда сочетаются с тяжелой прогрессирующей умственной отсталостью, в то время как нарушения всасывания в кишечнике или усвоения клеткой фолиевой кислоты легко поддаются лечению терапевтическими дозами витамина.
У взрослых довольно часто встречаются состояния, обусловленные сочетанием врожденного дефекта метаболизма фолиевой кислоты и ее дефицита. Во многих западных странах ведущей причиной фолиеводефицитной мегалобластной анемии является тяжелый алкоголизм. В процессе ее возникновения участвуют по меньшей мере два механизма. Дело не только в употреблении хроническими алкоголиками с пищей недостаточного количества фолиевой кислоты, приводящего со временем к истощению депо фолиевой кислоты в организме и истинному дефицитному состоянию, но и в том, что алкоголь влияет Hat
39
Таблица 4. Нарушения метаболизма фолиевой кислоты
Врожденные нарушения а
Приобретенные метаболические нарушения
Дефицитные состояния
Врожденное нарушение всасывания
Нарушение усвоения клетками
Дефицит форМ'ИМ1Инотрансферазы
Дефицит метилтрансферазы
Алкоголизм
Дефицит витамина В12
Дефицит витамина С
Употребление антагонистов фолиевой кислоты
Ингибиторы дигидрофолатредуктазы (метотрексат, триамтерен, Триметоприм, хлоридин) Противосудорожные препараты
Пероральные противозачаточные средства
Неадекватное потребление
Недоедание
Алкоголизм
Нарушения всасывания в .кишечнике
Тропическая спру
Целиакия
Лимфома кишечника
Повышенная потребность
Беременность
Г емолиз
Новообразования
метаболические процессы, обеспечивающие снабжение тканей фолиевой кислотой. Показано, что постоянное употребление алкоголя препятствует повторному участию фолиевой кислоты в кишечно-печеночном цикле, быстро приводит к снижению уровня фолиевой кислоты в сыворотке крови и уменьшает ее поступление в быстроразмножающиеся ткани, например костный мозг (3], Этим можно объяснить развитие мегалобластной анемии у алкоголиков в течение нескольких недель, несмотря на наличие достаточных депо фолиевой кислоты ;в печени. В то же время поступление с пищей фолиевой кислоты может ослабить действие алкоголя, заключающееся в блокаде кишечно* печеночного цикла фолиевой кислоты. Мегалобластная анемия не -развивается у алкогрдиков, потребляющих с пищей достаточное количество фолиевой кислоты.
Мегалобластная анемия вследствие нарушения метаболизма фолиевой кислоты наблюдается также в результате приема химиотерапевтического препарата метотрексата. Этот препарат ингибирует дигцдррфолатредуктазу и препятствует обратному превращению дигидрофолиевой кислоты, необходимой для синтеза тимидилата, втетрагндрофолиевую кислоту [Т]. Такие препараты, ^кактриа^терен, триметоприм и хлоридин, относятся к, более слабым ингибиторам дигидрофолатредуктазы, однако и рни могут вызывать» описанные нарушения у больных с пограничным состоянием: метаболизма фолйевой кислоты. Противо
40
судорожные препараты и пероральные противозачаточные средства тоже оказывают влияние на метаболизм фолиевой кислоты, однако механизм их воздействия пока не изучен.
Для нормального метаболизма фолиевой кислоты наряду с витамином Bi2 необходим витамин С, Как уже указывалось ранее, выраженный дефицит витамина В12 лишает клетки достаточного количества тетрагидрофолиевой кислоты, необходимой для синтеза пурина, пиримидина и тимидилата. Таким образом, у больных с дефицитом витамина Bi2 имеется функциональный дефицит фолиевой кислоты. У некоторых лиц, страдающих цингой, наблюдается мегалобластная анемия, которая лишь частично поддается лечению фолиевой кислотой, для полного выздоровления необходимо назначение витамина С [9]. Однако механизм этого взаимодействия до сих пор выяснить не удалось.
Абсолютный дефицит фолиевой кислоты может развиться в
результате низкого содержания ее в пище, нарушения всасывания в кишечнике или увеличения потребности в ней. Фолиевое
голодание встречается у новорожденных, которых вскармливают козьим молоком или если их рацион беден фолиевой кислотой. Недостаточное поступление фолиевой кислоты с пищей также характерно для хронических алкоголиков. Нарушения всасывания фолиевой кислоты встречаются у больных с тропиче-
м
С КО И СП
омой
ру, целиакией и распространенной лим-кишечника. Поскольку фолиевая кислота всасы
вается на всем протяжении тонкого кишечника, признаки ее недостаточности появляются только при значительном поражении кишечника, наоборот — нарушение всасывания и дефицит витамина Bi2 могут возникнуть при заболеваниях, ограниченно поражающих подвздошную кишку. Пожалуй, наиболее остро дефицит фолиевой кислоты проявляется у больных с тропической спру [10]. При этом состоянии всасывание фолиевой кислоты в кишечнике нарушается настолько, что симптомы мегало-бластной анемии превалируют над жалобами со стороны желу
дочно-кишечного тракта.
При состояниях, характеризующихся ускоренным делением клеток, например, при беременности, тяжелой гемолитической анемии или быстро растущей опухоли потребности в фолиевой кислоте могут превышать ее поступление с обычной пищей [11].
Во время беременности плод находится в более привилегированном положении по сравнению с матерью, и плацента экстрагирует фолиевую кислоту в ущерб материнскому организму.
Следовательно, у матери может развиться мегалобластная анемия при адекватном поступлении фолиевой кислоты к плоду.
41
Табл и ц а 5. Нарушения метаболизма витамина Bi2
Врожденные нарушения
Приобретенные метаболические нарушения
Дефицитные состояния
Врожденный дефицит внутреннего фактора
Семейное нарушение всасывания витамина Вп в кишечнике
Дефицит транскобаламина II
Дефицит внутреннего фактора
Пернициозная анемия
Дефицит фолиевой кислоты
Применение закиси азота
Недостаточное потребление
Вегетарианство
Нарушения всасывания в кишечнике
Дефицит внутреннего фактора
Синдром Эллисона—Золлиигера
Лимфома кишечника
Илеит
Резекция подвздошной кишки
Тропическая спру
Целиакия
Паразитарная инвазия
Синдром слепой петли
Дивертикул тонкого кише чинка с избыточным ростом бактерий
Повышенная потребность
Беременность
Н овообр аз ов а н и я
Нарушения метаболизма витамина B)2
Наиболее важные клинические нарушения метаболизма витамина В12 перечислены в табл. 5. Как и в случае нарушений Метаболизма фолиевой кислоты, врожденные дефекты метаболизма витамина Biz встречаются довольно редко. Однако их диагностика имеет очень важное значение, поскольку даже непродолжительный дефицит витамина В12 у новорожденного приводит к развитию неврологических нарушений, которые могли быть предотвращены соответствующей терапией. Среди приобретенных метаболических дефектов и витамин В12-дефицитных состояний наиболее важными являются такие, которые приводят к нарушениям всасывания витамина Bi2. В проведенных недавно исследованиях у больных с пернициозной анемией была продемонстрирована важная роль внутреннего фактора в процессе всасывания поступающего с пищей витамина В12 [2]. Этот белок, Секретируемый париетальными клетками, расположенными в области желудка, учаСтйует в процессе всасывания витамина Bi2 клетками слизистой оболочки подвздошной кишки. Недостаточное образование внутреннего фактора может быть результатом врожденного нарушения его секреции или потери париетальных клеток, что встречается при пернициозной анемии, прогресси-42
рующей атрофии слизистой оболочки желудка или в результате оперативного вмешательства на желудке. Нарушение всасывания комплекса внутренний фактор — витамин Bi2 встречается при аутоиммунном заболевании, называемом синдромом Эллисона—Золлингера, лимфоме кишечника, илеите, после хирургической резекции подвздошной кишки, при тропической спру, целиакии, паразитарной инвазии, синдроме слепой петли и кишечном дивертикулите, осложнившемся присоединением инфекции. Патогенетические механизмы при этих состояниях включают в себя изменение pH, времени прохождения пищи по кишечнику и функционального состояния клеток слизистой оболочки кишечника, а при паразитарной инвазии и избыточном росте бактерий — конкурентное потребление витамина В12, предшествующее его всасыванию в кишечнике.
Неадекватное поступление с пищей витамина Bi2 приводит к развитию его дефицита и к мегалобластной анемии. Поскольку витамин В12 присутствует в большинстве продуктов животного происхождения, диетический дефицит возникает только у лиц, строго придерживающихся вегетарианской диеты и не принимающих витаминных препаратов. Вероятность развития дефицита витамина В12 во время беременности еще меньше, чем дефицит фолиевой кислоты, возможно, потому, что запасы витамина В12 в здоровой печени превышают запасы фолиевой кислоты. Депо фолиевой кислоты обеспечивает организм в случае голодания в течение лишь 1—3 мес, а депо витамина Bj2— в течение 2—3 лет.
Наконец, приобретенные нарушения метаболизма витамина В12, а также дефицит фолиевой кислоты встречаются при использовании обезболивающих доз закиси азота [12]. Как указывалось ранее, метилтетрагидрофолиевая кислота служит источником метильных радикалов в реакции превращения гомо-Cys в Met. Однако клиническое значение недостаточного ее поступления не установлено, так как с пищей поступает адекватное количество метионина. Развитие мегалобластной анемии при анестезии закисью азота наблюдается только при ее длительном использовании (в течение 12—24 часов), например, у больных столбняком. Поскольку подобная терапия используется редко, вероятность возникновения этого клинического осложнения невелика.
Первичные нарушения синтеза ДНК А
•i
Первичные нарушения синтеза ДНК, вызывающие мегалобласт-ную анемию, приведены в табл. 6. При дифференциальной диагностике мегалобластной анемии у новорожденных необходимо рассматривать некоторые врожденные нарушения метаболизма, включая врожденную оротатацидурию, синдром Леша—Нихена
431
Таблица 6. Первичные нарушения синтеза ДНК
Врожденные нарушения
Пр ио бр етен ные мет а бо лические нарушения
Врожденная оротатацидурия
Синдром Леша—Нихена
Тиам1инзависимая мегалобласты а я анемия
Употребление метаболических ингибиторов:
Синтеза пурина (6-меркаптопурин)
Синтеза пиримидина (6-азауридин)
Синтеза тимидилата (фторурацил)
Синтеза ДНК (гидроксимочевина)
Опухолевые состояния
Приобретенная идиопатическая сидеробластная анемия
Рефр актер н а я м акроцит а р н а я анемия
(синдром Ди Гульельмо)
и тиаминзависимую мегалобластную анемию [7]. Приобретенные нарушения метаболизма возникают при использовании лекарственных препаратов, нарушающих синтез пурина, пиримидина и тимидилата, а также ДНК. Большей частью это химиотерапевтические средства, используемые для лечения лейкоза и лимфомы, поэтому в подобных случаях следует помнить о возможности развития мегалобластной анемии. Мегалобластные морфологические изменения в препаратах костного мозга наблюдаются у больных с приобретенной идиопатической сидеробластной анемией, а также при так называемой рефрактерной макроцитарной анемии, или синдроме Ди Гульельмо. Оба эти заболевания в настоящее время относят к предлейкозным состояниям.
АНАМНЕЗ
Несмотря на то что основным диагностическим признаком мегалобластной анемии считается обнаружение макроцитов в общем анализе крови, тщательно собранный анамнез и доскональное физикальное обследование могут дать информацию относительно этиологии анемии.
Анамнез заболевания. Симптомы и признаки анемии лишь относительно харакризуют тяжесть заболевания, поскольку клинические проявления нарушения транспорта кислорода кровью во многом зависят от возраста и физического состояния больного. Умеренная анемия у относительно здорового человека может протекать абсолютно бессимптомно или проявляться незначительной одышкой, тахикардией и потоотделением при физической нагрузке. По мере нарастания анемии отмечается пропорциональное усиление выраженности указанных симптомов, больные могут предъявлять жалобы на повышенную утомляемость даже при незначительной физической нагрузке. У по
44
жилых людей жалобы значительно серьезнее. Например, при сердечно-сосудистых заболеваниях даже умеренная анемия может привести к появлению выраженной регионарной ишемии. Следовательно, наиболее распространенными осложнениями анемии в пожилом возрасте являются стенокардия напряжения, нарушения периферического кровообращения, недостаточность и цереброваскулярная недостаточность.
Темп развития клинической симптоматики также имеет значение. Массивная кровопотеря с уменьшением объема циркулирующей крови и эритроцитов сопровождается выраженными признаками анемии и сосудистой недостаточности. Потеря более чем 20—25 % объема циркулирующей крови сопровождается общей слабостью, головокружением, у некоторых больных — обмороком. Физическая нагрузка приводит к появлению значительной тахикардии, сильной головной боли и выраженного субъективного ощущения сердцебиения. Если кровопотеря превышает 25—30 % объема циркулирующей крови, это приводит к появлению клинических признаков гиповолемического шока.
Обычно у больных с мегалобластной анемией клинические признаки острой кровопотери отсутствуют. Чаще можно услышать жалобы на внезапные приступы усталости, легкую утомляемость и ишемические боли при физической нагрузке, нередко эти симптомы отмечаются на протяжении 6—12 мес. Кроме того, больных могут беспокоить бессонница, ночные кошмары, внезапное пробуждение вследствие затруднения дыхания, а в дневное время — неспособность сосредоточиться. При тяжелой анемии могут появляться симптомы застойной сердечной недостаточности.
У больных с дефицитом витамина Bi2 могут встречаться неврологические нарушения, в том числе, потеря или нарушение чувствительности рук и ног, нарушение тонких движений пальцев кисти, изменение походки, слабость или одеревенение нижних конечностей, а у мужчин — импотенция и затрудненное мочеиспускание [13]. Распространенными жалобами являются раздражительность, потеря памяти, умеренно выраженная депрессия или лабильность настроения. Серьезные психиатрические проблемы встречаются реже, хотя в некоторых случаях наблюдаются внезапная оглушенность, тяжелые нарушения памяти и снижение интеллекта, а у некоторых больных — выраженная депрессия или маниакальный психоз.
При сборе анамнеза необходимо выяснить скорость развития и характер начала заболевания, а также определить, имеется ли тенденция к обострению или к ремиссии. Дефицит витамина В12 развивается незаметно и протекает циклично, характеризуется появлением симптомов заболевания с периодичностью от 6 до 12 мес. Дефицит фолиевой кислоты обычно развивается в более короткие сроки и часто связан с хроническим алкого
45
лизмом. Поэтому, собирая анамнез, следует особо обратить внимание на характер питания больного и его отношение к алко
голю.
Характерными являются жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта. В большинстве случаев больного беспокоят потеря аппетита и уменьшение массы тела, изредка — болезненность языка и ротовой полости. Известны случаи утраты вкусовой чувствительности. Часто встречается диарея, которая может быть результатом первичного заболевания органов желудочно-кишечного тракта. При оценке состояния органов пищеварения необходимо задать больному вопросы, касающиеся оперативных вмешательств, изменений функции кишечника, которые могут быть причиной нарушения всасывания. Нужно расспросить, куда выезжал больной в последнее время, употреблял ли необычную пищу, т. е. оценить вероятность паразитарной
инвазии.
Семейный анамнез. Пернициозной анемией могут болеть несколько членов одной семьи, однако врожденная природа заболевания четко не доказана. Среди братьев и сестер больных пернициозной анемией в 20—25 % случаев обнаруживается за-
болевание или повышенное содержание в крови антител к
париетальным клеткам желудка, однако среди их родителей и
детей эти нарушения встречаются менее чем в 101%' случаев.
Социальный и профессиональный анамнез. Дефицит витами-
на В42, обусловленный только характером питания, встречается у больных, соблюдающих строгую вегетарианскую диету без
витаминных добавок. Однако такие случаи встречаются очень редко. Более серьезную проблему в западных странах представляет алкоголизм, который имеет широкое распространение, и сопутствующие ему нарушения снабжения организма фолиевой кислотой.
Медикаментозный анамнез. Сведения о применяемых больным лекарственных препаратах имеют чрезвычайно важное значение. Мегалобластная анемия часто является осложнением
химиотерапии, ингибиторами дигидрофолатредуктазы, а также препаратами, нарушающими синтез пурина, пиримидина, тимидилата и ДНК-
Анамнез предшествующих заболеваний. Получение сведений об операциях на органах желудочно-кишечного тракта или заболеваниях, нарушающих функцию желудка и кишечника, имеет очень большое значение. При резекции значительной части желудка или наложении анастомоза по Бильрот II нарушается секреция внутреннего фактора, что в течение 1—5 лет приводит к развитию дефицита витамина Bj2. Таким больным рекомендуется проводить профилактическое лечение витамином В12 и препаратами железа. У больных, имеющих в анамнезе региональный илеит или резекцию тонкого кишечника, несмотря
46
на нормальную секрецию внутреннего фактора всасывание витамина Bis нарушается. Поскольку для всасывания фолиевой кислоты не требуется специального транспортного белка и этот процесс не^ ограничивается определенным участком тонкого кишечника, Нарушения всасывания фолиевой кислоты встречаются у больных с распространенным поражением кишечника, например прй целиакии или тропической спру. Ввиду того что в рационе населения западных стран содержание фолиевой кислоты приближается к нижней границе нормы, при любом увеличении потребности в ней, например при беременности или гемолитической анемии, существует риск развития фолиеводефицитной мегалобластной анемии.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Физикальное обследование может оказать существенную помощь в диагностике и лечении. Обнаружение сочетанных гематологических и неврологических нарушений, так называемого комбинированного системного заболевания, сразу же заставляет врача заподозрить дефицит витамина Bi2 как наиболее вероятную причину этого состояния. При вторичном поражении внутренних органов в результате хронического употребления алкоголя более вероятен дефицит фолиевой кислоты. Характерные особенности, на которые следует обращать внимание у больного с мегалобластной анемией, перечислены ниже.
Общий осмотр. Больные с мегалобластной анемией часто имеют желтоватую окраску кожных покровов за счет анемической бледности и незначительного повышения уровня билирубина в крови. Считается, что чаще заболевание развивается у блондинов, имеющих светлые или преждевременно седеющие волосы и голубые глаза. Больные с дефицитом фолиевой кислоты могут быть неопрятны, часто встречаются симптомы поражения внутренних органов, характерные для хронического алкоголизма. Следует отметить, что для развития тяжелой мегалобластной анемии не обязательно наличие выраженного цирроза печени.
Обследование области головы и шеи. Для больных с тяжелой анемией характерна легкая иктеричность склер. Кроме того, при длительно существующем дефиците витамина Bi2 могут обнаруживаться хейлоз и глоссит, характеризующийся гладким, красным и блестящим языком.
Обследование сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Проявлениями нормальной компенсаторной реакции на анемию могут быть повышение пульсового давления, увеличение ударного объема крови и тахикардия, возникающая при физической нагрузке. При тяжелой анемии может развиться недостаточность обоих желудочков сердца с кардиомегалией, признаками за
47
стоя в легких, расширением яремных вен и периферическими отеками. Часто возникают функциональные систолические шумы, у пациентов с дефицитом витамина В12 могут наблюдаться ортостатическая артериальная гипотензия и нарушения ритма сердца.
Обследование органов брюшной полости. При рернициозной анемии иногда обнаруживается небольшое увеличение печени и селезенки. Значительное увеличение этих органов, с признаками поражения печени — асцитом, выраженной желтухой, паукообразным расширением подкожных коллатеральных вен брюшной стенки и гинекомастией, свидетельствует о тяжелом алкоголь-? ном циррозе печени и сопутствующем дефиците фолиевой кислоты.
Неврологическое обследование. Нарушения функции периферической нервной системы могут наблюдаться как у алкоголиков с дефицитом фолиевой кислоты, так и у больных с пернициозной анемией. Однако по мере прогрессирования заболевания появляются характерные признаки периферического неврита, вызванного дефицитом витамина Bi2, включая нарушения виброчувствительности, потерю ощущения положения тела в пространстве и нарастающие затруднения координации движений. Комбинация таких симптомов, как одеревенение нижних конечностей, нарушение тонких движений пальцев рук, атаксия, симптом Ромберга, а также потеря виброчувствительности, которая больше выражена в нижних конечностях, и ощущение положения тела в пространстве свидетельствуют о поражении спинного мозга, вызванного дефицитом витамина Bi2. Могут отмечаться и другие неврологические нарушения, например выраженное слабоумие, спазмы или ригидность мышц конечностей, разгибательный подошвенный рефлекс с повышенным или пониженным клонусом стопы, нарушение или потеря кожной чувствительности, а в редких случаях — офтальмоплегия. Нарушения зрения у больных с пернициозной анемией чаще всего бывают вторичными и вызваны кровоизлиянием в сетчатку или ретробульбарным невритом. Серьезную проблему для дифференциальной диагностики представляет периферическая нейропатия с нарушениями функции мозжечка, которая может возникать у больных, страдающих тяжелым хроническим алкоголизмом.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Окончательный диагноз мегалобластной анемии ставят в клинической лаборатории. Для постановки диагноза необходимы правильная интерпретация общего анализа крови; результатов исследования пунктата костного мозга, проведенного с целью подтверждения макроцитарных морфологических изменений, i I * ' ' h •.
48
а также назначение специальных исследований уровня витаминов в кровц или их всасывания для выяснения этиологии заболевания. . . . .
\ ;
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ОБЩЕГО АНАЛИЗА КРОВИ
Ключевым мрментом в диагностике мегалобластной анемии обычно являемся обнаружение макроцитов при исследовании, среднего объема эритроцитов или картина мазка периферической крови. Чувствительность и специфичность любого увеличения среднего объема эритроцитов зависят от нескольких факторов, в том числе типа нарушения синтеза ДНК, тяжести и продолжительности анемии. При витаминной недостаточности у пациентов с тяжелой анемией (показатель гематокрита ниже 25—30 %), продолжающейся в, течение нескольких месяцев^ средний объем эритроцитов превышает 120 фл (1 фемтолитр — 10~15 л). Хронический характер заболевания имеет важное значение, потому что создает условия для замещения нормальных эритроцитов макроцитарными клетками. У больных с менее продолжительной или менее выраженной анемией средний объем эритроцитов близок к верхней границе нормы или несколько превышает ее. В таких случаях следует принимать во внимание и другиё причины анемии (табл. 7).
Таблица 7. Варианты макроцитоза
Патология
Средний объем эритроцитов (фл)
Морфология
Мегалобластная анемия
П ок аз алел ь г ем а т ок р и т а ни ж е 30%
Р етикулоц и тоз
(количество ретикулоцитов более 10%)
Болезни печени
100—130
Маюровалоциты, пойкилоцитоз
100—НО Полихроматофильные макроци-
ты (незрелые клетки)
90—НО Макроцитоз, с одинаковыми ixr
величине клепками
Незначительно или умеренно выраженный макроцитоз часто обнаруживается у больных, получающих химиотерапевтические препараты или имеющих заболевания печени, не зависящие от специфического витамин-дефицитного состояния. Ретикулоциты при анемии имеют большие размеры. Выраженность этого явления зависит от количества ретикулоцитов, и макроцитоз при значительном ретикулоцитозе (свыше 10 %.) не должен вызывать замешательства у врача. При заболеваниях печени средний объем эритроцитов редко превышает НО фл и в мазке крови
49*
.определяется относительно равномерное увеличение клеток. Эта картина существенно отличается от макроцитоза, обусловленного дефицитом витамина Bi2 и фолиевой кислоты, йри котором >в мазке крови обнаруживается как эритроцитарный пойкило-цитоз, так и полисегментоядерные нейтрофилы. ЦЬследние являются лейкоцитарным эквивалентом макроцитоза; однако в от-
личие от макроцитоза произвести количественную^ оценку этого изменения довольно трудно. Значительное увеличение количества нейтрофилов, имеющих ядро, состоящее из б—6 сегментов, свидетельствует о мегалобластной анемии, так как в норме лишь у 3—5 % нейтрофилов ядро состоит более чем из 5 сегментов.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПУНКТ АТА КОСТНОГО МОЗГА
Принято считать, что диагноз мегалобластной анемии зависит от обнаружения мегалобластных морфологических изменений при исследовании пунктата костного мозга. Как и степень макроцитоза, определяемая по результатам общего анализа крови, выраженность мегалобластных морфологических изменений в .пунктате костного мозга зависит от тяжести и продолжительности анемии, а также от ее этиологии. Особо важное значение имеет тяжесть заболевания. На ранних стадиях развития вита-миндефицитных состояний мегалобластные изменения могут быть выражены незначительно. Развернутая картина мегало-бластоза появляется при тяжелой анемии и высоком уровне стимуляции эритропоэтического ростка костного мозга.
Ранние морфологические изменения обычно ограничиваются немногочисленными ядерными аберрациями в ортохромных нор-мобластах. По мере прогрессирования анемии обнаруживаются типичные изменения, характерные для эритроидной гиперплазии и неэффективного эритропоэза. Кроме того, увеличивается количество незрелых мегалобластов с небольшим содержанием хроматина в ядре при отсутствии взрослых полихроматофильных и ортохромных нормобластов. Эти изменения являются наглядным проявлением неэффективного эритропоэза, типичного для всех видов мегалобластных анемий. Большое количество ранних предшественников зрелых форм не достигают зрелости и погибают в костном мозге, поэтому количество зрелых ретикулоцитов значительно меньше, чем их предшественников (табл. 8).
Нарушается также эффективность образования нейтрофилов и тромбоцитов. Для тяжелых витаминдефицитных состояний и первичных нарушений синтеза ДНК характерны нейтропения и тромбоцитопения. Как и при нарушениях эритропоэза, описанных выше, в костном мозге наблюдается увеличение количества ' Мегалобластных предшественников лейкоцитов, гигантских мие-ЛоЦитов и метамйеЛоцитов, уменьшение Образования зрелых
.50
Таблица 8. Эритрокинетические профили при витаминодефицитных состояниях и первичных нарушениях синтеза ДНК
Метод илн объект исследования
Витаминодефицитные состояния
Дефицит Дефицит
фолиевой витамина
КИСЛОТЫ В12
Первичные нарушения синтеза ДНК
Мазок периферической крови
Исследование пунктата костного мозга
Морфология
Отношение эритропоэз/ /гранулоцитопоэз
Ретикулоцитарный индекс
Исследования содержания железа
Отношение сывороточной концентрации железа к концентрации его в эритроцитах Депо железа
Сидеробласты
Исследования содержания витаминов
Конце нтр а ци я фол ие -вой кислоты <3 нг/мл в сыворотке крови (норма 3 нг/мл) Концентр аци я вит амина В12 в сыворотке крови (норма 100 нг/мл)
Проба Шиллинга
Макроцитоз, возрастающий при нарастании тяжести анемии (>120 фл)
Мегалобластоз
>1 : 1 (эритроидная перплазия)
ги-
1,0
П ов ы ш е но/норм а л ьн о
Содержание железа повышено
Нормальное или слегка повышенное количество
Обычно повышена (>10—20 нг/мл)
Обычно повышена (>200 нг/мл)
Нормальная
Полиморфный макроцИ’* таз (90—120 фл)
Различная мегалобласт*-н а я/ л ейко з и а я тр анс *
формация
От 1 : 3 до 1:1 (поли* морфноклсточные из меднения)
<1,0
Повышен о/норм а льне
Содержание железа повышено
Патологические/кольце-видные сидеробласты
100 нг/мл
Обычно измененная
нейтрофилов. Кроме того, образующиеся нейтрофилы имеют ядра, состоящие более чем из 5 сегментов. Обнаруживаемая иногда тромбоцитопения также является результатом неэффективного тромбоцитопоэза.
Показателями нарушения эритропоэза у больного с мегалобластной анемией могут служить также содержание железа в сыворотке крови и состояние депо железа в костном мозге. При прогрессирующем снижении эффективности эритропоэза
5Г
типичным является увеличение содержания железа в сыворотке крови, до уровня полного истощения ее железосвязывающей способности. Кроме того, количество железа в ретикулоэндотелиальных клетках костного мозга, видимого при окраске Берлинской лазурью, увеличивается непропорционально его содержанию в железистых депо организма. Оба эти изменения отражают быстрый оборот содержащегося в гемоглобине железа, причиной которого является преждевременная гибель предшественников эритроцитов.
После начала терапии, по мере прекращения процесса неэффективного эритропоэза, концентрация сывороточного железа в течение нескольких дней падает до нормальной. Кроме того, при возобновлении эффективного образования эритроцитов депо железа в костном мозге быстро истощается вплоть до уровня, наблюдающегося при дефиците витамина Bi2 и фолиевой кислоты, обусловленного всасыванием. В подобных ситуациях содержащегося в организме депо железа может быть недостаточно для достижения полного выздоровления, поэтому следует обеспечить достаточное его поступление извне. Определенную помощь в диагностике может оказать морфологическое исследование отложений железа в клетках-предшественниках эритроцитов. В норме от 50 до 60 ,% развивающихся предшественников эритроцитов содержат в цитоплазме 1—5 мелких гранул ферритина. У больных с мегалобластной анемией может наблюдаться увеличение количества и величины гранул. У больных с чистым дефицитом витамина Bi2 или фоллиевой кислоты отмечается незначительное увеличение количества гранул в клетке, а также самих клеток, содержащих гранулы ферритина. У алкоголиков при дефиците фолиевой кислоты в незрелых клетках часто обнаруживаются увеличение количества больших гранул и признаки нарушения созревания клеточного ядра. У некоторых больных подобные отложения обусловливают появление кольцевидных сидеробластов, в которых гранулы железа образуют перинуклеарное кольцо. Кольцевидные сидеробласты встречаются также у больных с приобретенной идиопатической сидеробластной анемией при синдроме Ди Гульельмо.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Помощь в установлении причины мегалобластной анемии может оказать целый ряд специальных методов [14]. Наиболее важными из них являются измерения концентрации витаминов в сыворотке крови, а также исследование всасывания витамина Bi2 (проба Шиллинга). В настоящее время клиническим лабораториям доступны точные методы определения концентрации витамина В12 в сыворотке крови, а также уровня в ней и в эритроцитах фолиевой кислоты. Наиболее распространенное иссле
52
дование основано на методе разведения радиоизотопного индикатора, на результаты которого не влияет прием антибиотиков и других лекарственных средств. Однако, как и при любом подобном исследовании, клиницист должен интерпретировать полученные результаты с учетом общего состояния больного. Некоторые коммерческие наборы для определения концентрации витамина Bi2 подвергаются критике из-за ошибочного завышения результатов. Определение концентрации фолиевой кислоты в сыворотке крови должно проводиться по возможности быстро. Восстановление нормальной концентрации фолиевой кислоты в сыворотке крови после прекращения приема алкоголя может наступить быстро, особенно если больной будет нормально питаться. Именно поэтому, заборы проб крови для определения содержания в них витаминов должны производиться сразу после установления диагноза мегалобластной анемии.
Поскольку концентрация фолиевой кислоты в сыворотке крови подвержена колебаниям, в качестве более точного метода оценки состояния метаболизма фолиевой кислоты рекомендуется использовать определение ее содержания в эритроцитах. Динамического равновесия между содержанием фолиевой кислоты в эритроцитах и сыворотке крови нет, поэтому низкая концентра-, ция фолиевой кислоты в эритроцитах может обнаружиться через несколько дней и даже недель после начала лечения. Однако на ранних стадиях развития дефицита фолиевой кислоты метод определения ее в эритроцитах менее точен и чувствителен. Например, при острой алкогольной интоксикации дефицит фолиевой кислоты и умеренно выраженная анемия могут возникать без значительного уменьшения содержания фолиевой кислоты в эритроцитах, потому что замещение циркулирующих эритроцитов эритроцитами с низким содержанием фолиевой кислоты не успело произойти. Интерпретация результатов исследования метаболизма витамина В12 менее сложна. Выздоровление при витамин В12-дефицитном состоянии происходит медленно и не может наступить в результате одной лишь диетической коррекции. Следовательно, сывороточная концентрация витамина В12 имеет диагностическую ценность до тех пор, пока больной не начинает получать терапевтические дозы витамина Bi2 в виде инъекций. При исследовании новорожденных с мегалобластной анемией необходимо исследовать содержание в крови белков, связывающих витамин Bi2 — транскобаламинов I и II. Врожденный дефицит транскобаламина II у новорожденных приводит к развитию витамин В ^-дефицитной мегалобластной анемии, несмотря на то что сывороточная концентрация витамина Bj2 при этом находится в пределах нормы [15]. Витамин Bi2 связывается с транскобаламином I, который имеет низкий уровень обмена, поэтому освобождения адекватного для удовлетворения потребностей растущих тканей количества витамина не происходит.
53
У взрослых исследование транскобаламинов имеет менее важное значение. Очень высокие концентрации витамина Bi2 определяются у больных с патологией печени и миелопролиферативными нарушениями вследствие нарушения связывания его белками. Сообщений об избирательном дефиците транскобаламина II у взрослых нет.
Клиническую диагностику нарушений всасывания витамина В12 можно осуществить даже на фоне заместительной терапии. В пробе Шиллинга используется витамин Bi2, меченный радиоактивным изотопом, соединенный с очищенным внутренним фактором, что позволяет поставить точный диагноз нарушений всасывания витамина В12 [16J. В настоящее время имеются коммерческие наборы, содержащие два изотопа — одним мечен свободный витамин В12, а другим — связанный с внутренним фактором. Это позволяет диагностировать как нарушение всасывания витамина Bi2, так и характер этого нарушения [1]. Снижение уровня всасывания свободного витамина Bj2 свидетельствует о наличии пернициозной анемии, в то время как нарушение абсорбции обоих изотопов указывает на наличие первичного поражения тонкого кишечника.
ДРУГИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Описано большое число различных лабораторных методов исследования, предназначенных для оценки характера нарушений синтеза ДНК. К ним относятся измерение уровня экскреции метилмалоновой кислоты с мочой, проба с использованием фор-миминоглютаминовой кислоты и непосредственное доказательство нарушения синтеза тимидилата в костном мозге с помощью деоксиуридиновой пробы. Несмотря на то что все эти методы исследования обладают большой ценностью при осуществлении научных исследований, их значение в рутинной клинической практике пока еще невелико.
ОЦЕНКА И ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХО
При обследовании больного с мегалобластной анемией чрезвычайно важное значение имеет своевременность выполнения исследований. Многие из описанных выше изменений эритропоэза, включая морфологическую картину пунктата костного мозга, несоответствие между эритроидной гиперплазией костного мозга и количеством ретикулоцитов (неэффективный эритропоэз), увеличение содержания железа в сыворотке крови и в депо, а также обнаружение аномальных сидеробластов в мазке костного мозга, после начала эффективной терапии проходят очень быстро. Кроме того, специальные определения содержания витами
54
нов являются информативными только до начала витаминотерапии и диетической коррекции. Прежде всего это касается алкоголиков, у которых после прекращения приема алкоголя происходит быстрое исчезновение мегалобластных изменений. В такой ситуации для постановки точного диагноза требуется, чтобы полное гематологическое обследование было проведено без промедления. Если заборы проб для различных исследований производятся неодновременно, это может значительно осложнить диагностику. Например, если пунктат костного мозга получают спустя 24—48 ч после забора крови, становится невозможным сравнение морфологических изменений в костном мозге с результатами определения среднего объема эритроцитов,
количества ретикулоцитов и содержания железа в сыворотке
крови.
При наличии данных полного лабораторного обследования больного дифференциальная диагностика мегалобластных анемий не представляет трудности (см. табл. 8). Исследование мазка периферической крови и эритрокинетического профиля кост
ного мозга дает возможность точно отдифференцировать вита-миндефицитные состояния от первичных нарушений синтеза ДНК. При разграничении этих состояний особо важное значение имеет оценка характера морфологических изменений в кост-
ном мозге и содержания в нем железа, которое определяют при окраске Берлинской лазурью. При неосложненных витамин В12- и фолиеводефицитных состояниях обнаруживаются прогрессирующие мегалобластные изменения с увеличением количества
макроцитов и признаками неэффективного эритропоэза, которые коррелируют со степенью тяжести анемии. Аномальные формы сидеробластов появляются только у больных, длительно стра-
дающих тяжелым алкоголизмом. В противоположность этому
у больных с приобретенной идиопатической сидеробластной анемией или синдромом Ди Гульельмо обнаруживаются макроциты разной величины, разнообразные изменения морфологии костного мозга, а при окраске Берлинской лазурью — выраженные аномалии структуры сидеробластов.
При оценке эритрокинетического профиля у этих больных
может обнаруживаться как неэффективный, так и гипопролифе-
ративный эритропоэз в сочетании с выраженной панцитопенией. И, наконец, для любых первичных нарушений синтеза ДНК
характерна лейкозная трансформация.
На основании определения содержания витаминов в сыво-
ротке крови, если заборы крови произведены до изменения диеты или начала специфической терапии, можно дифференцировать дефицит фолиевой кислоты от дефицита витамина Bi2. Когда выполнить эти исследования не представляется возможным, для постановки диагноза можно воспользоваться парентеральным введением небольших доз витамина Bj2 или фолйевой
55
кислоты, однако на результаты подобного опыта могут влиять многие факторы. Например, реакция больного может наступить независимо от применяемого лечения, а также видоизмениться в результате наличия сопутствующих заболеваний. Подобным образом дефицитные состояния смешанной этиологии, особенно при недостатке железа, могут препятствовать появлению рети-кулоцитоза, несмотря на поступление адекватного количества фолиевой кислоты или витамина Bj2; это нередко наблюдается у больных тропической спру или при длительно существующих нарушениях всасывания.
Альтернативный подход, которому следует отдавать предпочтение у наиболее тяжелых больных, заключается в лечении терапевтическими дозами как витамина В12, так и фолиевой кислоты с целью гарантированной коррекции дефицита любого из этих витаминов, а также использование для постановки точного диагноза результатов определения сывороточных концентраций витаминов, произведенного до начала лечения. Если это невозможно, нарушения всасывания витамина В12 после начала лечения можно оценить с помощью пробы Шиллинга. При неэффективности лечения витамином В12 и фолиевой кислотой следует заподозрить первичное нарушение синтеза ДНК и повторить исследование пунктата костного мозга. Устойчивые мегалобласт-ные морфологические изменения у таких больных фактически подтверждают диагноз рефрактерной макроцитарной анемии, характерной для синдрома Ди Гульельмо.
Список литературы
1. Kass L. Pernicious anemia. Vol. II.— Philadelphia: WB Saunders Co, 1976.
2. Castle W. B. Development of knowledge concerning the gastric intrinsic factor and its relation to pernicious anemia. — N. Engl. J. Med., 1953, 249, 603—614.
3. Wills L., Clutterbuck P. W., Evans P, D. F. A new factor in the production and cure of macrocytic anaemias and its relation to other haemopoietic principles curative in pernicious anaemia.— Biochem. J., 1937, 31, 2136.
4. Hillman R. S., Vitamin B12 folic acid, and the treatment of megaloblastic anemias.— In: The pharmacological basis of therapeutics. 6th ed./Eds. A. G. Gilman, L. S. Goodman, A. Gilman. New York: Mac Millan, 1980, 1331—1346.
5. Das К. C., Herbert V. Vitamin Bi2 folate interrelations.— Clin. Haematol., 1976,5,697—725.
6. Stebbins R„ Bertino J. R. Megaloblastic anaemia produced by drugs.— Clin. Haematol., 1976, 5, 619—630.
7. Cooper B, A. Megaloblastic anaemia and disorders affecting utilization of vitamin B12 and folate in childhood.— Clin. Haematol., 1976, 5, 631—659.
8. Hillman R. S., Me Guff in R., Campbell C. Alcohol interference with the folate enterohepatic cycle.— Trans Assoc. Am. Physicians, 1977, 90, 145—156.
9. Jandl J. H., Gabuzda 6. J. Potentiation of pteroylglutamic acid by ascorbic acid in the anemia of scurvy.— Proc. Soc. Exp. Biol. Med., 1953, 84, 452.
10. O'Brien W. Acute military tropical sprue in South East Asia.— Am. J. Clim Nutr., 1968, 21, 1007—1012.
56
11. Lindenbaum J. Folic acid requirement in situations of increased need.— In: Folic acid: proceedings of a workshop on human folate requirements, 1975. Washington, DC: National Academy of Sciences, 1977, 256—276.
12. Amess J, A., Human J. F., Mancekievill D. G., Mollin D. L. Megaloblastic hemopoiesis in patients receiving nitrous oxide.— Lancet, 1978, ii: 339—342.
13. Herbert V., Tisman G. Effects of deficiencies of folic acid and vitamin B12 on central nervous system function and development.— In: Gaull G., ed. Biology of Brain Dysfunction. Vol. I. New York: Plenum Press, 1973, 373.
14. Carmel R. The laboratory diagnosis of megaloblastic anemia.— West. J. Med., 1978, 128, 294—304.
15. Schilling R, F. Instrinsic factor studies. II. The effect of gastric juice on the urinary excretion of radioactivity after the oral administration of radioactive vitamin Bi2.— J. Lab. Clin. Med., 1953, 42, 860—866.
16. Hakami N.t Nieman P. E., Canellos G. P., Lazerson J. Neonatal megaloblastic anemia due to inherited transcobalamin II deficiency in two siblings.— N. Engl. J. Med., 1971, 285, 1163—1170.
БЕСПЛОДИЕ
Близкие понятия: первичное бесплодие, вторичное бесплодие, женское бесплодие, мужское бесплодие, стерильность, необъяснимое бесплодие, привычный выкидыш, неспособность г*
к деторождению
ОСНОВНЫЕ
СВЕДЕНИЯ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И СУЩНОСТЬ
Бесплодием называют неспособность супружеской пары к зачатию или донашиванию плода до срока жизнеспособности, О первичном бесплодии говорят, если зачатие не наступает после 1 года регулярной половой жизни. К вторичному бесплодию относят случаи, когда исчезает имевшаяся ранее способность к зачатию.
При мужском бесплодии неспособность к зачатию может объясняться такими факторами, как азооспермия (полное отсутствие сперматозоидов в семенной жидкости), олигоспермия (концентрация сперматозоидов ниже 20 млн в 1 мл), нарушение подвижности и морфологического строения сперматозоидов, а также наличие в сперме антител.
Женское бесплодие вызывае^ря патологией женской половой сферы, в том числе закупоркой фаллопиевых труб, отсутствием овуляций и патологией шеечной слизи.
Отмечают также так называемое сочетанное бесплодие, обусловленное неполноценными или слишком редкими половыми сношениями, наличием инфекции у обоих партнеров (микоплазмоз, хламидомонадная инфекция), использование сперматоксических противозачаточных мазей. Важно рассматривать каждый случай бесплодия как проблему обоих супругов, даже если установлено, что неспособность к зачатию вызвана заболеванием лишь одного из них: бесплодие затрагивает интересы обоих супругов, а лечение бесплодия у одного из партнеров чаще всего требует сочувствия и поддержки другого.
58
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ
Бесплодие следует отнести к числу наиболее значительных проблем медицины, так как от него страдают до 15 % всех супружеских пар. Несмотря на то что в 90 % случаев бесплодия причину его удается установить, лишь у половины таких супружеских пар лечение проходит успешно [1, 2]. Остальные вынуждены прибегать к искусственному оплодотворению донорской спермой либо к усыновлению.
Примерно у 10 % супругов, обратившихся к врачу по поводу бесплодия, причину его установить не удается, и такие случаи относят к категории так называемого необъяснимого бесплодия. Благодаря использованию более совершенных диагностических методов, число случаев необъяснимого бесплодия в последнее время уменьшилось. Появившийся интерес к научным исследованиям в данной области связан с тем, что стало меньше детей, от которых отказываются родители, и 95 % незамужних матерей в наше время оставляют детей у себя.
ПРИЧИНЫ БЕСПЛОДИЯ
Причины бесплодия можно разбить на несколько категорий (табл. 9). Очевидно, что значительная часть случаев бесплодия обусловлена либо непосредственными факторами мужского бесплодия, либо косвенно связана с партнером (нарушения полового сношения, антитела в сперме, выбор времени для полового сношения). В течение длительного времени относительно высокий удельный вес факторов мужского бесплодия среди прочих причин недооценивался. В последние 20—30 лет отмечается некоторое снижение среднего количества сперматозоидов в сперме. Это наблюдение вызывает серьезную озабоченность специалистов, так как не исключено, что такое снижение вызвано факторами окружающей среды, в частности, токсическими отходами производства в промышленно-развитых странах.
Другая распространенная категория бесплодия связана с патологией маточных труб. Закупорка труб бывает вызвана врож* денными дефектами или эндометриозом, однако чаще всего она наблюдается как следствие гонореи или инфицирования хламидией, а также применения внутриматочных противозачаточных средств. Специалисты в области бесплодия должны обладать определенными хирургическими навыками для устранения последствий инфекционных поражений. Основной причиной заболеваний маточных труб в последние десятилетия несомненно были участившиеся случаи венерических заболеваний и это послужило толчком к развитию методов оплодотворения in vitro.
59
Таблица 9. Причины бесплодия
Факторы бесплодия
Распространенность, %
Факторы овуляции
Количество и качество яйцеклеток
Механизм разрыва фолликула
Эндокринные факторы
Несовпадение коитуса с овуляцией
Нарушения овуляции (врожденные, приобретенные)
Мужское бесплодие
Патология количественного или качественного
состава спермы
Инактивация спермы Слизью шейки матки
Эндокринные факторы
Антитела спермы
Трубиые и маточные факторы
Аномалии или сращения полости матки
Закупорка труб
Трубно - я ичн и к ов ые ср ащени я
Шеечные факторы
Недостаток слизи
Антитела к сперме
Инфекция
Сочетанные факторы
Антитела к сперме
Нарушение техники полового акта
Инфекция
Необъяснимое бесплодие
10—15
40
20—30
5
5
10—15
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ
Большинство супругов в случае бесплодия в первую очередь обращаются за советом к акушеру-гинекологу. В последние годы многие гинекологи специализируются на проблемах бесплодия и приобрели необходимый опыт в оценке факторов мужского бесплодия. В настоящее время изучение проблем бесплодия и эндокринологических аспектов размножения выделилось в самостоятельную дисциплину, требующую особой специализации, помимо обычного курса клинической ординатуры по акушерству и гинекологии.
Многие домашние врачи имеют опыт первоначальной оценки бесплодия у супругов. Преимущество домашнего врача заключается в том, что он знает истории болезней и мужа, и жены и имеет возможность судить о влиянии бесплодия на динамику межличностных отношений в семье. Домашний врач обычно полностью обследует обоих партнеров,’ в то время как гинеколог в силу привычки ограничивается осмотром жены.
60
В силу все той же привычки врачи-урологи занимаются лишь оценкой и лечением мужского бесплодия. К сожалению, до последнего времени многие урологи проявляли недостаточный: интерес к данной проблеме и не обладали необходимыми знаниями. До сих пор у многих из них навыки лечения бесплодия, сводятся к хирургическому устранению варикоцеле, восстановлению семявыносящего протока после вазэктомии и биопсии1 яичка. Как и их коллеги в области акушерства и гинекологии^ лишь немногие урологи на практике приобрели необходимую квалификацию врачей — специалистов по бесплодию. Через свой официальный журнал «Fertility and Sterility», а также путем созыва ежегодных конференций и проведения региональных семинаров Американское общество по проблемам оплодотворения объединило гинекологов, урологов и ученых-теоретиков в; организацию, способствующую развитию междисциплинарных исследований и сотрудничества в области лечения бесплодия. Маловероятно, чтобы существующие курсы традиционной подготовки урологов и гинекологов были когда-либо изменены до такой степени, чтобы можно было рассчитывать на появление специалистов, обладающих необходимыми навыками терапевтического и хирургического лечения 'бесплодия как у мужчин, так и у женщин. В идеале супругов, страдающих от бесплодия, должны лечить работающие вместе уролог и гинеколог, разбирающиеся в проблеме бесплодия и имеющие в своем распоряжении полноценную эндокринологическую лабораторию.
АНАМНЕЗ
Следует убедить мужа в необходимости сопровождать жену при первом посещении врача. Это позволяет врачу узнать об отношении супруга к данной проблеме, собрать более полный анамнез и убедить его в относительной важности факторов мужского бесплодия. Мужа также следует проинформировать о том, что первым шагом в диагностике является анализ семенной жидкости, и он должен быть сделан прежде, чем пойдет речь о более дорогих и инвазивных тестах и процедурах. Лечение может оказаться длительным, порой безуспешным, поэтому целесообразно с самого начала заручиться поддержкой супруга.
При оценке каждого случая бесплодия большое значение имеет тщательный и полный сбор анамнеза. Информация, полученная при заполнении истории болезни, нередко сразу позволяет направить усилия в правильное русло.
Семейный анамнез. В редких случаях сведения об относительном бесплодии родителей или других близких родственников’ позволяют заподозрить хромосомную патологию. Примером может служить синдром мужского бесплодия, вызванный недостаточностью андрогенной функции, относительной нечувствитель
63
ностью тканей яичка к андрогенам, которая приводит к значительной олигоспермии или азооспермии [3]. Поликистоз яичников, сопровождающийся отсутствием овуляций, также может передаваться по наследству по аутосомно-доминантному типу, однако он поддается лечению препаратами, вызывающими овуляцию.
Особое внимание следует уделить данным истории болезни матери каждого из супругов, в том числе сведениям о лечении от бесплодия, повторных выкидышах, о заболеваниях, известных своим угнетающим действием на детородную функцию, в частности о сахарном диабете. Страдающие бесплодием лица, мать которых имела в анамнезе подобную патологию, могли во внутриутробном состоянии подвергнуться действию диэтилстильб-эстрола. В настоящее время доказано, что диэтилстильбэстрол способен вызывать как мужское, так и женское бесплодие [4, 5]. У женщин, подвергавшихся внутриутробно воздействию диэтил-стильбэстрола, может наблюдаться патология шейки и шеечной слизи, большая вероятность внематочной беременности, а также Т-образная двурогая матка (что видно при гистеросальпингогра-фии). Мужское бесплодие, связанное с воздействием диэтил-стильбэстрола, проявляется в образовании кист придатка яичка, гипоплазии яичка и в угнетении сперматогенеза [4].
Социальный анамнез. Если у одного из супругов в предыдущем браке не было детей, внимание врача, естественно, будет обращено в первую очередь на этого супруга, однако все же следует провести полное обследование обоих партнеров, при этом анамнез должен отражать следующие вопросы:
1. Профессиональная деятельность. Обоих супругов необходимо расспросить, не подвергаются ли они воздействию вредных факторов окружающей среды и токсических промышленных отходов, в особенности химикалий, пестицидов, гербицидов, тяжелых металлов, газов, анестетиков и источников радиации. Длительное воздействие слишком высоких или низких температур на область мошонки может пагубно отразиться на сперматогенезе.
2. Вредные привычки. Следует напомнить супругам о неблагоприятных последствиях употребления алкоголя, табака, наркотических и других психотропных веществ, а также об их прямой связи с бесплодием. Необходимо убедить партнеров отказаться от этих привычек, желательно насовсем, так как все они пагубно влияют на детородную функцию.
3. Половая жизнь. Среди прочих супругам должен быть вадан вопрос о частоте и способах полового сношения. Врач должен объяснить больным, что нецелесообразно использовать вагинальные мази ввиду их сперматотоксичности. Редкие половые сношения затрудняют зачатие из-за меньшей вероятности того, что половой акт придется на время овуляции, когда мо-
<62
Таблица 10. Диагностика причин бесплодия
Анамнез
Осмотр
Дополнительное обследование
Овуляционные факторы
Регул яр н ост ь м енст -руаций
Возраст при появлении менструаций
Mittelschmertz
Изменение массы тела
Дисменорея
Лактация
Аменорея
Трубные и маточные факторы
Мужское бесплодие
Характер менструаций
Перенесенные . операции
Инфекции
Использование внут-риматочных противозачаточных средств
Дисменорея
Привычный выкидыш
Послеродовая лихорадка
Боли в области таза
Инфекции:
Эпидемический паротит
Венерические заболевания Простатит Туберкулез
Кистозный фиброз Профессия Неону щение яичек Прием лекарственных препаратов
Операции
Недавние лихорадочные состояния
Признаки действии эстрогенов
Шеечная слизь
Опухоль молочной железы
Влагалище
Избыток андрогенов
Тип оволосения
Клиторомегалия
Угри
Размер яичников Галакторея
Матка:
Размер
Форма
Положение
Болезненность
Придатки:
Болезненность
Опухоли Бугристость
Запись базальирйг температуры
Уровень пролактина
Уровень прогесте-^ рона
Уровень ЛГ и ФСГ
Содержание андро* генов
Биопсия эвдомет*-рия
Г истеросалшинго-' графия
Лапароскопия Гистероскопия
Бактериологическое последов а* ние
Яички:
Размер
Консистенция
Крипторхизм
Присутствие придатка и семявыносящего протока
Г инеком астия
Тип оволосения
Гипоспадия
Варикоцеле
Анализ семенной жидкости
Проба с проникновением сперматозоидов в яйцеклетки хомяка
Проба после коитуса
Проба на антитела
Эндокринные тесты :
Уровень ЛГ
Уровень ФСГ
Уровень пролактина
Уровень тестостерона
Биопсия яичка
Продолжение
Анамнез Осмотр «. % Допол нительное обследование
Оценка слизн:
Операции:
Конизация Прижигание Медицинские аборты
Привычный выкидыш Овуляционная слизь Пренатальный ДЭС-си ядром
В е н ер ич ес-ки е за.бо л е -в ан ия
Слйзь:
. Количество
Цвет
Стенозирование Надрывы Эрозии Вагинит
Цитоз Кристаллизация Тягучесть
Проба после коитуса
Проба на проникновение сперматозоидов
Бактериологическое исследование
Шеечные факторы
жет произойти оплодотворение, а также в связи с относительным накоплением старых и менее подвижных сперматозоидов. Напротив, слишком частые половые сношения редко бывают помехой зачатию. Ежедневные эякуляции могут снизить общее количество спермы, но при этом соответственно возрастает пропорция активных, подвижных сперматозоидов. В ситуации, когда единственной причиной бесплодия было неправильно выбранное время для полового акта, половые сношения через день в период с 10-го по 18-й день менструального цикла обеспечивают зачатие. Если семяизвержение у партнера наступает преждевременно или совсем отсутствует, он может утаить это от врача, поэтому в тех случаях, когда вагинальная проба, взятая после полового сношения, не обнаруживает сперматозоидов при их нормальном количестве в общем анализе спермы партнера, ему следует задать более специфические вопросы.
4. Способность к зачатию, скрытая от партнера, В некоторых случаях муж и жена, имевшие прежде доказательства своей способности к зачатию, по вполне понятным причинам скрывают это от своего партнера. Тактичный опрос каждого из супругов в отсутствие другого может оказаться чрезвычайно полезным, однако такого рода информация должна оставаться строго конфиденциальной и устной, так как может отрицательно сказаться на семейной атмосфере, нередко достаточно напряженной вследствие бесплодия.
Табл. 10 кратко знакомит читателя с остальными разделами главы. Наиболее сложные и неясные причины бесплодия, перечисленные в табл. 9, детально отражены в каждом разделе в плане истории бЬлезни, физикального исследования и диагностических тестов.
ОВУЛЯЦИОННЫЕ ПРИЧИНЫ БЕСПЛОДИЯ
Анамнез
Не обращаясь к специальным клиническим или лабораторным анализам, можно предположить, что женщины с регулярными менструациями, происходящими каждые 25—32 дня, имеют регулярные овуляции. Случаи регулярных (ежемесячных) менструаций при отсутствии овуляций очень редки. Несмотря на это, для оценки овуляции пользуются гормональными пробами, поскольку к овуляции не применим принцип «все или ничего». Гормональная полноценность овуляции имеет большое значение. Аменорея, слишком редкие или нерегулярные менструации в анамнезе дают основания заподозрить нерегулярные овуляции или их отсутствие. Врач должен подробно расспросить больную о характере прежних менструаций и настоящего менструального цикла. В каком возрасте начались месячные? Если вообще отмечались регулярные менструации, то когда? Наблюдались ли длительные периоды вторичной аменореи? Случались ли спустя 1—2 недели после ожидаемого срока менструации более обильные, чем обычно, выделения, характерные для повторных ранних самопроизвольных выкидышей? Не возникало ли у больной симптомов, позволяющих подозревать поликистоз яичников (угри, усиленный рост волос на теле, нерегулярные месячные и увеличение массы тела)? Сопровождаются ли менструации схваткообразными болями, свойственными циклу с овуляцией? Имеет ли место чувство дискомфорта в середине цикла (mittelschmertz — нем.)? Регистрировала ли больная ректальную температуру на протяжении одного или более циклов? Не отмечала ли она у себя мажущихся выделений, характерных для неадекватной фазы желтого тела, связанной с уменьшением секреции прогестерона после овуляции?
Физикальное обследование
При подозрении на нарушение овуляционной функции чальной стадии оценки бесплодия необходимо провести
на на-полиое искать
изикальное исследование. При этом следует прицельно
•S
признаки повышения уровня андрогенов, классически проявляющиеся оволосением по мужскому типу (волосы на лице, жесткие волосы на груди, на внутренней поверхности бедер и на животе), угревыми высыпаниями на лице и на верхней части спины, а также увеличением клитора. Источником повышения уровня андрогенов могут быть надпочечники, яичники или по
ступления андрогенов извне.
Диффузное увеличение или бугристость щитовидной железы указывают на ее дисфункцию, которая может вызвать отсутст-
65
Таблица 11. Причины повышения уровня пролактина и синдрома аменореи — галактореи
Первичный гипотиреоз
Недостаточность коры надпочечников
Рубцы после торакотомии или ожогов грудной клетки
Операции на органах таза
Повреждения шейного отдела позвоночника
Опоясывающий лишай
Систематическое раздражение сосков при половой жизни
Повреждения или опухоли гипофизарно-гипоталамической области Стресс
Прием медикаментов
Производные фенотиазина
Опиаты
Пероральные контрацептивы
Мети л дол а
Производные амфетамина
Производные диазепина
Производные бутирофенона
Резерпин и его производные
Т и ок с а н тенов ы е пр е п ар а т ы
вие овуляции. Характерные изменения кожного покрова,
ции желудочно-кишечного тракта и глубоких сухожильных
рефлексов могут также подтверждать этот диагноз.
Исследование органов таза может выявить увеличенные плотные придатки, типичные для поликистоза яичников. Обильная и прозрачная шеечная слизь отражает повышенный уровень эстрогенов, секретируемых при патологической лютеинизации многочисленных незрелых фолликулов. При первичной аменорее необходимо исследование органов таза, так как врожденное отсутствие влагалища, шейки и (или) матки может быть связано с редкими врожденными заболеваниями, как, например, феминизация яичек (синдром нечувствительности к андрогенам), в то время как у субъектов с генотипом XY, страдающих нечувстви
тельностью к нормальному уровню циркулирующего тестостерона, развивается типичный женский фенотип: развитые молочные железы, отсутствие волос на лобке и в подмышечных впа
динах, отсутствие внутренних женских половых органов и сохранение половых желез (обычно расположенных в паху), которые следует удалять из-за высокой вероятности их злокачествен
ного перерождения.
Следует также обратить внимание на нарушения нормальной
массы тела. Отсутствие овуляций наблюдается как у чрезмерно полных женщин, так и у женщин, доля жировой ткани которых составляет менее 20 % массы тела (обычно в результате стрем
ления похудеть, анорексии или систематических высоких физических нагрузок). Следует осмотреть молочные железы на пред
66
мет патологической лактации (галакторея), которая наблюдается при возрастании уровня пролактина. Различные причины повышения уровня пролактина приведены в табл. 11.
Диагностические исследования
Овуляцию, т. е. выход зрелой яйцеклетки из фолликула, очень трудно наблюдать, о ней судят по косвенным признакам или по благополучному наступлению беременности. К методам косвенной оценки овуляции относят двухфазную кривую базальной температуры (рис. 4), сделанное в середине фазы желтого тела исследование уровня прогестерона в плазме, эхографическое обнаружение образования и инволюции фолликула в яичнике (рис. 5), а также биопсию эндометрия в предменструальный период.
Уровень прогестерона в плазме выше 10 нг/мл является доказательством адекватной функции желтого тела, которое образуется в яичнике в месте инволюции фолликула и секретирует прогестерон. Как показано на рис. 6, уровень прогестерона достигает своего максимального значения примерно через неделю
Рис. 4. Записи базальной температуры тела, иллюстрирующие двухфазный овуляторный цикл и моно фазный ановуляторный цикл.
67
Рис, 5. Ультразвуковая секторальная сканограмма яичника, на которой виден зрелый фолликул.
Время ,ко и после ’’пика" ЛГ,дни
Рис. 6. Изменение уровня гормонов на протяжении овуляторного цикла. 1 __ jirt 2 — ФСГ.
68
после овуляции. При полноценном (с точки зрения зачатия)' цикле пробы, взятые через 5—7 дней после овуляции, обычно; обнаруживают уровень прогестерона выше 10 нг/мл [6]. Биопсия Л1дометрия, проведенная за 1—2 дня до предполагаемой менструации, является основным биологическим методом оценки функции прогестерона у женщин. На основании такой пробы по задержке созревания эндометрия опытный патолог может поставить диагноз неполноценной функции прогестерона.
Диагноз патологии лютеиновой фазы ставится в случае, если биопсия эндометрия или анализ содержания прогестерона обнаруживают патологический уровень прогестерона, который считается причиной абсолютного бесплодия и привычных выкидышей. Диагноз патологии лютеиновой фазы ставится под сомнение многими специалистами. Большинство из них указывают на отсутствие доказательств того, что такое нарушение встречается у больной неоднократно. Нет опубликованных данных, включающих наблюдение достаточного количества больных
в динамике на протяжении нескольких последующих циклов. Нет единодушия также и в отношении лечения предполагаемой прогестероновой недостаточности. Некоторые врачи рекомендуют
введение суппозиториев с прогестероном после овуляции, другие предлагают профилактическое лечение кломифеном и человеческим хориогонадотропином (ЧХГ) в фолликулиновую фазу
цикла.
Синдром лютеинизации неразорвавшегося фолликула (ЛНФ) представляет собой спорный диагноз, который в последнее время ставится некоторыми клиницистами в случаях, когда лапароскопия, сделанная через 1—2 дня после предполагаемой овуляции, не обнаруживает типичной для овуляции картины вскрытия фолликула после отделения яйцеклетки. Этиология синдрома ЛНФ неясна, однако установлено, что он часто сопровождается эндометриозом. Неразорвавшийся фол
ликул не секретирует эстрогены и прогестерон, что вызывает понижение их уровня в перитонеальной жидкости. По мнению многих исследователей это способствует разрастанию эндометриозных пузырьков в брюшной полости, которое в норме подавляется [8]. Противники этой точки зрения ссылаются на отсутствие данных, доказывающих существование этого явления на
протяжении нескольких циклов: для получения такого рода данных потребовалось бы проведение повторных лапароскопий, на что не согласится ни одна больная. Считается, что инъекция ЧХГ в момент предполагаемой овуляции способна предотвратить развитие данного синдрома, возможно, за счет создания условий, необходимых для разрыва фолликула (увеличение концентрации простагландинов, ферментативная активность, повышенное давление внутри фолликула). Этим отчасти можно объяснить тот факт, что при стимулировании овуляции кломи
69
феном с ЧХГ беременность наступает чаще, чем при использовании только кломифена.
Гиперпролактинемия может помешать наступлению нормальной овуляции или зачатия. У некоторых больных в лкУ-теиновую фазу отмечается умеренное повышение уровня пролактина. Так как в остальных отношениях яичниковый цикл таких больных не имеет отклонений от нормы, бесплодие в этих случаях связывают с данным повышением. В норме для лютеиновой фазы характерно незначительное повышение уровня пролактина, поэтому целесообразно измерять уровень как прогестерона, так и пролактина в середине фазы желтого тела, т. е. примерно через неделю после овуляции. Умеренное увеличение секреции пролактина может снизить чувствительность эндометрия к прогестерону или, что более вероятно, отрицательно сказаться на выделении прогестерона желтым телом. Любое более выраженное повышение уродня пролактина (свыше 50 нг/мл) прямо отражается на продукции гонадотропных гормонов гипофиза и нередко приводит к полному отсутствию овуляций. Повышение уровня пролактина может быть обусловлено одной из причин, приведенных в табл. 11, которые должны быть выявлены в ходе соответствующего исследования.
Содержание пролактина выше 100 нг/мл при отсутствии видимых причин может быть признаком гормонопродуцирующей опухоли гипофиза, в частности микроаденомы, исключить которую можно с помощью томографии области турецкого седла. Транссфеноидальная резекция пролактинсекретирующей аденомы является довольно распространенным оперативным вмешательством, при помощи которого были излечены многие женщины с нарушением овуляторной функции. Многие гиперпролактинемические состояния, включая некоторые небольшие аденомы гипофиза, успешно лечатся бромоэргокриптином, который известен своим угнетающим действием на секрецию пролактина.
Причины редких овуляций или полного их отсутствия можно разделить (с целью дифференцирования их от других нарушений зачатия при сохраненной овуляции) на 3 категории: первичная недостаточность яичников, нарушения гипоталамо-гипофи-зарной системы и дисбаланс гонадотропных гормонов (табл. 12).
Редкие овуляции или полное их отсутствие можно заподозрить на основании наличия в анамнезе аменореи или нерегулярных менструаций, а также отсутствия двухфазного колебания на графике ректальной температуры (см. рис. 4). Повышение температуры в лютеиновую фазу более 36,7°C является непосредственным проявлением биологического действия прогестерона, однако оно может наблюдаться и при уровне прогестерона всего 2 нг/мл, который бывает недостаточным для наступления беременности. Предменструальная биопсия эндометрия обнаруживает: 1) «пролиферативный рост» эндометрия (отсутствие
79
Таблица 12. Варианты недостаточности яичников
Тип недостаточности
Данные анализов
Клинические яризнаки
Первичная недостаточность яичников
Нарушения гипота-л ам о - гм п о ф и з а р -ной функции
Дисбаланс гонадотропных гормонов
ФСГ выше
40 мМЕ/мл
ФСГ мемее
5 мМЕ/мл Л Г меиее
5 мМЕ/мл
ЛГ более 25 мМЕ/мл
ФСГ низкий или в пределах нормы
Менопауза в норме
Ранняя менопауза
Дисгенезия половых желез (синдром
Тернера, мозаичные формы) Синдром резистентных яичников Агенезия половых желез
Гон ад отр они нс екр е тир у ющие опухоли
Опухоли гипофиза
Недостаточность гипофиза
Нервная анорексия
Истощение
Стресс
Аменорея вследствие приема противозачаточных средств
Синдром поликистоза яичников
Гиперплазия надпочечников
Ожирение
А н д рог енпродуциру ющи е опух о л и
яичников
действия прогестерона), 2) «атрофические» изменения (низкая эстрогенная активность) или 3) «гиперплазия» (уровень эстрогенов в норме или слегка повышен, как при поликистозе яичников).
Лучшим скрининг-тестом является определение содержания гонадотропинов — лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Табл. 12 показывает, как, зная уровни ЛГ и ФСГ, можно определить категорию заболевания, сопровождающегося отсутствием овуляций, и поставить более точный диагноз.
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ яичников
Дуагноз п ервичной недостаточности яичников (гипергонадотропный гипогонадизм) ставится при уровне ФСГ выше 40 мМЕ/мл. Этот диагноз подразумевает недостаточность половой системы с врожденным отсутствием или истощением запасов, способных к развитию ооцитов. Овуляция при этом невозможна, отмечается абсолютное бесплодие и применение средств, вызывающих овуляцию, бессмысленно'. Такой процесс в норме наблюдается при менопаузе, которая может наступить даже в 35-летнем возрасте (преждевременная менопауза). В более молодом возрасте первичная или вторичная аменорея, связанная с первичной недостаточностью яичников, чаще всего
71
обусловлена врожденной патологией половых хромосом, например, синдромом Тернера (ХО) или другими мозаичными формами нарушения развития половых желез, такими как ХО/ХХ, XO/XY и XX/XY. Важность дифференциальной диагностики этих состояний объясняется двумя причинами.
Во-первых, хотя большинство больных с типичными клиническими проявлениями синдрома Тернера (карликовость, «куриная» грудь, перепончатая шея, вальгусная девиация коленных суставов) имеют кариотип ХО, у некоторых из них наблюдаются мозаичные формы ХО/ХХ с половыми железами типа XX. У таких женщин овуляционный потенциал бывает очень незначительным и быстро истощается. Во-вторых, еще более важно выявить больных с мозаичными формами хромосомных нарушений (Y хромосома в половых клетках или синдром «полосатых» яичников). Такие Y-несущие половые железы легко перерождаются в злокачественные опухоли и их следует немедленно удалять, чтобы избежать злокачественного перерождения половых желез и вирилизации у лиц, которые фенотипически являются женщинами. Определением кариотипа периферической крови не удается обнаружить все случаи мозаичных нарушений с Y хромосомой. Для того чтобы обнаружить у таких больных ткани с Y хромосомой, все чаще используют пробу с H-Y антигеном.
Синдром резистентных яичников — это редкое заболевание, при котором больная с повышенным содержанием гонадотропинов, страдающая отсутствием овуляций, имеет обычный XX кариотип. Биопсия яичников обнаруживает наличие нормальных фолликулов. При этой редкой патологии у женщин с предполагаемой недостаточностью яичников овуляция может установиться после введения больной очень высоких доз человеческого менопаузального гонадотропина, который представляет собой смесь равных частей ФСГ и ЛГ. Предполагается, что в тканях яичников у таких больных имеется дефицит рецепторов к гонадотропинам, причем чувствительность этих рецепторов снижена.
Агенезией половых желез называют полное отсутствие ткани половых желез, либо врожденное, либо приобретенное в результате перенесенных до наступления половой зрелости вирусных заболеваний, нарушения обмена веществ или иммунных поражений.
ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНЫЕ НАРУШЕНИЯ
Нарушения гипоталамо-гипофизарной системы (гипогонадотрои-ный гипогонадизм) представляют собой состояния, связанные с недостаточной стимуляцией гонадотропными гормонами (ЛГ, ФСГ) нормальных в остальных отношениях яичников. Клиниче
72
ские проявления заболевания сходны с симптомами первичной недостаточности яичников, однако прогноз гораздо благоприятнее. Наиболее сложным диагностическим моментом является правильная оценка этиологического фактора, который может поддаваться лечению или, наоборот, обусловливать неблагоприятный прогноз, а также дифференциальная диагностика гипофизарных и гипоталамических нарушений. Клинически у женщин с этой патологией обычно обнаруживаются только признаки дефицита эстрогенов (атрофия слизистой влагалища, атрофия молочных желез, скудная шеечная слизь, аменорея, отсутствие менструальной реакции на пробу с прогестином). У большого числа женщин заболевание характеризуется системными проявлениями болезней гипофиза, таких как акромегалия^ синдром Кушинга, Аддисонова болезнь, галакторея и гипотиреоз. При патологически низком содержании половых гормонов (ЛГ,. ФСГ) оценка недостаточности функции гипофиза заключается обычно в определении уровня пролактина в плазме, АКТГ, ТТГ и гормона роста. Патологическое повышение или понижение уровня этих гормонов указывают на опухоль гипофиза, обнаружить которую проще всего с помощью политомографии турецкого седла или, при необходимости, пневмоэнцефалографии. После соответствующего лечения при отсутствии общих противопоказаний к беременности может быть вызвана овуляция. Овуляция обычно стимулируется введением человеческого менопаузального гонадотропина, т. е. смеси равных количеств ФСГ и ЛГ.
К числу наиболее распространенных заболеваний этой группы относятся нарушения функции гипоталамуса, однако такой диагноз ставится лишь после исключения болезней гипофиза. Большинство нарушений гипоталамуса связано с преходящими стрессовыми состояниями, например временное отсутствие овуляций или аменорея, случающаяся у молодых женщин при поступлении в среднее или высшее учебное заведение. Чаще всего такое состояние является временным и через несколько месяцев после устранения причины стресса овуляции возобновляются. Гораздо большее беспокойство вызывают случаи нервной анорексии— психического расстройства, проявляющегося в значительной потере массы тела, которое может закончиться кахексией и даже смертью. В таких случаях овуляцию нельзя стимулировать половыми гормонами до купирования основного психического заболевания. Успешное лечение и восстановление массы тела обычно сопровождается спонтанным возвращением овуляций.
ДИСБАЛАНС ГОНАДОТРОПНЫХ ГОРМОНОВ
Среди этой группы заболеваний, включающей нарушения овуляции у женщин с ранее нормальной функцией яичников, наиболее распространенным является синдром п о л и к и с т о з-
73
нйх яичников. Точная этиология поликистоза яичников (синдром Штейна—Левенталя) неизвестна. Многие исследователи полагают, что при этом заболевании постепенно разрушается сложная система обратной связи между стероидными гормонами яичников, в частности эстрадиолом, и гипоталамическими центрами, регулирующими и стимулирующими секрецию гонадотропинов. Регуляция эстрогенами (эстрадиолом) гипота-ламо-гипофизарной системы по принципу обратной связи захватывает как «тоническую», так и «циклическую» секрецию гонадотропинов. Таким образом, отсутствие колебаний уровня эстрогенов или нарушение циклической секреции гонадотропинов могут стать причиной патологического постоянного уровня секреции гонадотропинов гипофизом. Между тем предполагают, что именно колебания этой секреции «запускают» овуляцию.
Вне зависимости от типа первичной патологии у больных развивается гиперсекреция лютеинизирующего гормона (ЛГ) на фоне нормального или низкого содержания фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). При этом за счет действия ФСГ многие фолликулы одновременно увеличиваются и чрезмерно лютеинизируются под действием ЛГ. Вследствие хронической стимуляции ЛГ стромы яичников такие поликистозные яичники секретируют большое количество эстрогенов и андрогенов, в частности андростендиона и тестостерона. Периферическое превращение андрогенов надпочечников и яичников в эстрогены еще больше способствует постоянному росту уровня эстрогенов. Отсутствие изменений или цикличности в уровне эстрогенов поддерживает постоянной секрецию гонадотропинов и хронически препятствует овуляции. Длительное избыточное выделение андрогенов может постепенно вызвать симптомы вирилизации (угри, увеличение массы тела, усиленный рост волос).
Успех лечения зависит от восстановления цикличности секреции эстрогенов и гонадотропинов. Клиновидная резекция функционирующей ткани яичников вызывает резкое понижение уровня эстрогенов и андрогенов и способствует восстановлению менструального цикла и овуляций у большинства больных. Кломи-фенцитрат, обладающий довольно слабым эстрогенным действием, способствует восстановлению менструального цикла и овуляции за счет связывания с эстрогенными рецепторами гипоталамуса, что увеличивает его чувствительность к пониженному уровню эстрогенов. Гипоталамус реагирует на это выбросом гонадотропин-рилизинг-гормона, который вызывает секрецию ФСГ гипофизом, нормальное созревание фолликула и, в конечном итоге, овуляцию. Любой физиологический или патологический процесс, связанный с повышением уровня эстрогенов и способный нарушить нормальные циклические колебания уровня эстрогенов, может стать причиной заболевания или осложнить его течение. Увеличение продукции андрогенов за счет умерен
74
ной гиперплазии надпочечников и обилия жировой ткани у полных женщин также может быть одной из причин заболевания. В результате наблюдается та же картина: постоянный повышенный уровень эстрогенов и андрогенов и хроническая ановуляция.
Если уровни ЛГ и ФСГ соответствуют диагнозу ановуляции (повышенное содержание ЛГ, низкое или на нижней границе нормы содержание ФСГ), следует определить уровни тестостерона и дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭА—С) в плазме. Патологически повышенный уровень тестостерона (>2,0 нг/мл) указывает на вероятность опухоли яичников или надпочечников. Повышенное содержание ДГЭА—С означает, что высокий уровень андрогенов связан с надпочечниками. Гиперфункция надпочечников неопухолевого происхождения подтверждается пробой с подавлением дексаметазоном, который способен временно понизить уровень андрогенов до нормального.
ТРУБНЫЕ И МАТОЧНЫЕ ПРИЧИНЫ БЕСПЛОДИЯ
Закупорка или повреждение маточных труб, а также заболевания матки относятся к причинам, которые следует заподозрить и исключить в самом начале поиска причин бесплодия. В табл. 10 приведены некоторые важные факторы, которые следует учитывать при диагностике.
Анамнез
*
Следует оценить количество менструальных выделений. Скудные менструации или вторичная аменорея у женщин, которые регулярно ощущают у себя симптомы приближения менструаций, наблюдаются при синдроме Ашермана (внутриматочные сращения). Внутриматочные сращения возникают в результате грубого расширения шейки и выскабливания полости матки после неполного выкидыша или послеродового кровотечения с последующей внутриматочной инфекцией или эндометритом. Обильные или длительные менструации могут быть следствием эндометриальных внутриматочных полипов или подслизистых лейомиом (фиброиды). О привычном выкидыше говорят в случае трех последовательных самопроизвольных абортов на ранних сроках беременности и при отсутствии ранее нормальных родов. Наличие привычного выкидыша в анамнезе позволяет заподозрить у больной врожденную патологию матки, например двурогую или перегородчатую матку (рис. 7).
Наличие в анамнезе данных о перенесенных воспалительных заболеваниях органов таза или об использовании внутриматочных противозачаточных средств (ВМС) указывает на возможность повреждения или закупорки маточных труб. Послеродовой Эндометрит и сальпингит иногда принимают за инфекции моче-
75
Рис. 7. Гистеросальпингограм-ма двурогой матки.
выводящих путей, однако эти заболевания также способны вызвать идентичное повреждение труб. Атипичная, сравнительно поздно возникшая дисменорея с «пиком» симптоматики после первого дня менструации указывает на эндометриоз.
Перенесенные оперативные вмешательства, в особенности сопровождавшиеся инфекционными осложнениями, значительно повышают вероятность трубной патологии. Инфекция может попасть в трубы и из разорвавшегося аппендикса. Манипуляции на трубах и яичниках во время операций по поводу трубной внематочной беременности или клиновидной резекции яичников при их поликистозе сопровождаются высокой вероятностью последующих трубных или тубоовариальных спаек, причиной которых считают ссадины или высушивание серозных или перитонеальных поверхностей с последующим отложением фибрина и рубцеванием. Внематочная беременность часто вызывается врожденными заболеваниями труб и нередко возникает повторно.
Физикальное обследование
Матка должна быть обычного размера, симметричной, с гладкой поверхностью. Пассивное движение органа не должно причинять беспокойства. Ретроверсия матки сама по себе не является патологией, хотя фиксированный наклон матки назад может быть следствием перенесенного абсцесса в тазовой области или эндометриоза. Увеличение размеров матки может быть связано с аденомиозом (эндометриоз миометрия), в то время как асимметричная матка или узловатая на ощупь ее внешняя поверхность указывают на сопутствующие внутриматочные фибромы.
Эндометриоз и тубоовариальные спайки как результат инфекционных заболеваний могут вызывать необычную болезненность матки, или ее придатков при движении или пальпации. Цервицит или гнойная шеечная слизь наблюдается в случаях инфицирования гонококком или хламидией, эти же микроорганизмы, вероятно, являются причиной большей части случаев сальпингита и воспалительных процессов в области таза [9].
Болезненные узлы в маточно-крестцовой области критерий эндометриоза и прощупываются в период менструации.
76
Диагностические исследования
Современные технические усовершенствования существенно дополнили возможности клинических методов исследования матки и маточных труб. Гистеросальпингография — незаменимый диагностический метод для установления причины бесплодия, особенно при подозрении на трубную этиологию (рис. 8). Водорастворимое контрастное вещество вводят через шейку в полость матки, заполнение матки и маточных труб наблюдают на экране. Исследование проводится в период между окончанием менструации и овуляцией. Желательно, чтобы его проводили вместе рентгенолог и гинеколог.
В норме на снимке определяется треугольный контур полости матки. Узнать на снимке двурогую матку или обнаружить в матке перегородку очень легко, но даже малозаметные выпячивания в верхней части контура дна матки, по данным литературы, могут быть причиной бесплодия [10]. Диагноз синдрома ДЭС-бесплодия (ДЭС — диэтилстильбэстрол) может быть поставлен в случае обнаружения Т-образной полости матки. В участках пониженной рентгенологической плотности следует заподозрить полипы полости матки. Деформированная, как буд
то «изъеденная молью» полость матки указывает на внутриматочные спайки.
После заполнения полости матки в норме быстро заполняются обе маточные трубы и за несколько минут контраст изливается в брюшную полость. Оставшееся контрастное вещество должно очертить складки боковых ампулярных отделов труб. При фимбриальной окклюзии имеется типичная картина расширения дистальных отделов труб, характерная для гидросаль-пинкса (рис. 9). Техника современной микрохирургии сделала возможным восстановление проходимости труб и в большей части таких случаев наступление беременности. Поэтому очень важно точно определить
место закупорки с тем, чтобы хирург мог удалить небольшой участок закупоренной трубы и соединить свободные сегменты.
Наиболее эффективным способом диагностики и лечения болезней
Рис. 8. Гистеросальпингограм-ма полости матки, маточных труб и сброса контрастного вещества в свободную брюшную полость (норма).
77
Рис. 9. Гистеросальпингограм-ма. Двусторонняя окклюзия фимбриальной части маточных труб с гндросальпингсом.
труб и яичников стала лапароскопия. При помощи фиброскопа диаметром 10 мм, введенного через надрез в околопупочной области, можно свободно увидеть внутренние органы таза. Эта процедура имеет большую
диагностическую и прогностическую ценность. Подтвердить проходимость труб при лапароскопии можно введением разведенного метиленового синего в шейку матки. Определение эндометриоза не представляет трудности и мелкие пузырьки эндометриоза могут быть коагулированы с помощью 'Специальных инструментов, вводимых вместе с лапароскопом или через второй надрез над пупком. Бессосудистые спайки труб, яичников или матки могут быть рассечены через лапароскоп.
Таким же путем извлекают яйцеклетки из зрелых' фолликулов для оплодотворения in vitro. После операций на трубах или терапевтического лечения эндометриоза часто требует
ся повторная лапароскопия.
Похожий инструмент, только меньшего диаметра, гистероскоп. вводится через шейку матки для осмотра полости матки, что облегчает постановку диагноза и удаление внутриматочных спаек, полипов, фибром и перегородок. Несмотря на то что гистероскоп появился недавно, большинство специалистов по проблеме бесплодия возлагает большие надежды на его использование в будущем.
Разработка техники оплодотворения in vitro открывает новые возможности для лечения женщин с неустранимыми дефектами маточных труб, а также, вероятно, для лечения многих других видов бесплодия.
Несмотря на то что этот метод находится в стадии дальнейшего изучения и пока можно лишь предполагать, насколько успешным и результативным (будет его применение, не исключено, что в случаях олигоспермии, антител к сперме, патологической шеечной слизи и необъяснимого бесплодия он может оказаться эффективным.
78
МУЖСКОЕ БЕСПЛОДИЕ
Анамнез
К сожалению, чаще всего полный анамнез партнера собирается лишь в случаях, когда анализ семенной жидкости уже выявил отклонения в морфологическом составе спермы, подвижности или количестве сперматозоидов (густота спермы). В табл. 9 приведены возможные причины бесплодия у мужчин.
Двусторонний орхит после перенесенной свинки может вызвать азооспермию за счет разрушения спермообразующего эпителия, выстилающего семенные канальцы. При туберкулезе и гонорее может поражаться и закупориваться семенной проток. Гонорея и другие бактериальные инфекции половых органов часто угнетают подвижность и снижают число сперматозоидов. Фиброкистоз иногда сопровождается врожденным отсутствием семенного протока. Если крипторхизм (неопустившееся яичко) оперативно устраняется до 6-летнего возраста, его нельзя считать причиной бесплодия.
Любое лихорадочное состояние способно вызвать временное умеренное понижение числа сперматозоидов. Так как полный цикл сперматогенеза продолжается 64 дня, рекомендуется через 3 мес повторно определить количество сперматозоидов, прежде, чем поставить диагноз мужского бесплодия, только на основании анализа семенной жидкости. Понятно, что если есть указания на азооспермию или выраженную олигоспермию, следует выяснить причины этих состояний.
Очень важно собрать сведения о профессиональной деятельности мужчины с тем, чтобы иметь представление о степени воздействия на его организм чрезмерно высоких и низких температур, а также промышленных химикатов, токсинов и пестицидов. Слишком высокие и низкие температуры угнетают сперматогенез; так, описаны случаи -бесплодия у водителей грузовиков, сталеваров, а также у любителей горячих ванн и сауны. Большое количество промышленных растворителей, химических веществ, тяжелых металлов, пестицидов, а также источники радиации и радарное излучение, как и многие другие факторы, широко применяемые в индустриально развитом обществе, могут быть причиной мужского бесплодия. Уменьшение контакта с этими факторами часто благоприятно отражается на составе спермы, однако прямая причинная связь в большинстве случаев остается недоказанной.
Анамнез болезни, как правило, оказывается более информативным. Во время операции по поводу паховой грыжи может быть затронуто кровоснабжение яичек или случайно поврежден семявыносящий проток. При хирургических вмешательствах на органах брюшной полости или таза может быть нарушена сим
79
патическая иннервация, в результате чего возникают ретроградные эякуляции, которые наблюдаются также при сахарном диабете и употреблении некоторых гипотензивных препаратов (октадин, барбитураты, производные фенотиазина). Химиотерапия лейкоза и болезни Ходжкина, в частности применение мие-лосана (милеран) и циклофосфана (цитоксан), обычно вызывает устойчивое бесплодие. Некоторые препараты, используемые при лечении инфекций мочевыводящих путей, как, например, нитрофураны, антибиотики, временно прекращают сперматогенез. Ингибиторы моноаминоксидазы зачастую вызывают значительное снижение числа сперматозоидов. Установлена связь временной олигоспермии с противоамебными и противомалярийными препаратами. В этих случаях лечение олигоспермии может продлиться от 6 до 12 мес. Способность к оплодотворению нарушается при неумеренном потреблении алкоголя, героина, марихуаны. Спиронолактон и циметидин угнетают сперматогенез за счет замещения рецепторов к тестостерону.
Физикальное обследование
Общий осмотр больного помогает выявить эндокринные или системные заболевания. Гинекомастия, аномалии роста, массы тела или оволосения всегда заставляют заподозрить редкие хромосомные заболевания, как, например, синдром Клейнфельтера (XXY). Чаще всего можно извлечь максимум информации при непосредственном осмотре и пальпации наружных половых органов. Гипоспадия и повреждения полового члена всегда заметны. В наличии семявыносящего протока следует убедиться. Узловатость или неровности семявыносящего протока или придатка яичка указывают на возможную закупорку протоков или хроническое инфекционное поражение данных образований. Варикоцеле, расширение и удлинение вен семенного канатика может угнетать продукцию спермы, вызывать увеличение числа незрелых форм с пониженной подвижностью. В 75 % случаев варикоцеле количество сперматозоидов после хирургического вмешательства увеличивается и по крайней мере у половины больных восстанавливается способность к оплодотворению.
Следует обратить внимание на размер и консистенцию яичек. При гипогонадизме часто наблюдаются уменьшение размера и дряблость яичек, то же самое характерно для недостаточной стимуляции андрогенами или как следствие перенесенного инфекционного заболевания. Ректальное исследование призвано определить величину, консистенцию и болезненность предстательной железы. Если удается взять образец простатической жидкости, ее направляют на анализ с целью выявления лейкоцитов, которые указывают на наличие инфекции.
80
диагностические исследования
Исследование семенной жидкости, единственный, самый важный тест определения причин мужского бесплодия, обычно проводится при первом или втором посещении врача супругами. Никогда не следует подвергать женщину дорогим, инвазивным и трудоемким процедурам и тестам, пока неизвестны результаты анализа семенной жидкости. Основные параметры анализа семенной жидкости указаны в табл. 13. Обычно фертильность
Таблица 13. Образец бланка для регистрации результатов анализа семенной жидкости
Анализ семенной жидкости
Ф. И. О. больного...
Ф. И. О. врача...
Вид пробы:
1 — свежая
2 — разведенная
3 — размороженная
Дата семяизвержения:
Время сбора пробы:
Полнота пробы:
1 — полная
2 — неполная
Число дней воздержания перед сбором пробы:
Метод сбора пробы...
1 —мастурбация
2 — прерванное сношение
3 —прочил (указать):...
Время с момента сбора:... (ч)
Время после разжижения пробы:
(мин)
Объем:.,, мл
pH:...
Цвет:...
II — нормальный
2 — белый
3 — желтый
Вязкость:...
1 — нормальная
2 — умеренно повышена
3 — значительно повышена
Количество:... Х106/мл
Общее количество:... Х106 Доля подвижных клеток: % Оценка подвижности:...
О — отсутствие
1 — слабая подвижность
2 — хорошая подвижность
3 — превосходная подвижность Агглютинация;...
О — отсутствие
1 — маленькие скопления
2 — крупные скопления
Вид агглютинации:,..
1 — головка к головке
2 — головка к хвосту
3 — хвост к хвосту
Нормальные сперматозоиды:,., % Патологические сперматозоиды:... % Преобладающие патологические формы:...
Концентрация лейкоцитов:...
нарушается, если число сперматозоидов составляет менее 20 млн/мл, и практически исключена, если оно меньше 10 млн/мл. Снижение числа и подвижности сперматозоидов часто сопутствуют друг другу, указывая тем самым, что причину патологии сперматогенеза следует искать на тестикулярном уровне.
Присутствие более 4 лейкоцитов в поле зрения микроскопа при большом увеличении, как правило, указывает на инфекцию. В таких случаях хорошие результаты дает лечение тетрацикли-* 81
ном, так как последние исследования обнаружили, что Т-мико-плазмоз (Ureaplasma urealyticum) и хламидомонадная инфекция могут наблюдаться при бесплодии у каждого из партнеров.
Иногда при микроскопическом исследовании капли семенной жидкости можно наблюдать скопления слипшихся сперматозоидов. Эти скопления могут насчитывать сотни сперматозоидов и являются реакцией на появление антител к сперме. Антитела часто образуются после операции на семявыносящем протоке и могут понизить способность к оплодотворению после восстановления его проходимости. Возможно, операция способствует проникновению антигенов спермы в системное кровообращение, что влечет за собой образование антител. Shulman и соавт. (12] описали случаи успешного лечения больных с антителами к сперме кратковременным курсом высоких доз стероидных гормонов. Часто встречаются случаи, когда антитела содержатся в сперме больных, в анамнезе которых нет сообщений об операциях, инфекционных заболеваниях или травмах яичек.
Если анализ семенной жидкости демонстрирует умеренное или заметное уменьшение вязкости спермы или подвижности сперматозоидов, а также изменения в морфологическом составе спермы, причиной патологии могут быть эндокринные нарушения. В таких случаях обычно определяют содержание тестостерона, ЛГ, ФСГ и пролактина. Как правило, результаты оказываются в пределах нормы, хотя в некоторых случаях азооспермии или сильно выраженной олигоспермии уровень ФСГ может быть повышенным.
Часто исследования мужского бесплодия не приносят желаемого результата. Лишь у 10 % неспособных к оплодотворению мужчин удается обнаружить причину бесплодия, столь же редки случаи успешного лечения. Многие клиницисты прибегают к чисто эмпирическому лечению, при этом используются тиреоидин, андрогены, кломифен, человеческий хориогонадотропин, ингибиторы пролактина и целый ряд других препаратов. Надежд на то, что какой-либо из этих курсов лечения окажете^ результативным в восстановлении мужской фертильности, мало. В последние десятилетия все большее признание получает донорское осеменение, которое в какой-то степени решает проблему необъяснимого мужского бесплодия [13].
Недавно появился новый прогностический тест, основанный на подсчете частоты проникновения человеческих сперматозоидов в яйцеклетки хомяка, предварительно лишенные прозрачной оболочки за счет обработки ферментами (рис. 10). Полученные данные убедительно коррелируют с клиническими признаками потенциальной мужской фертильности [14]. В редких случаях больной с нормальными результатами анализа семенной жидкости обнаруживает очень низкое проникновение сперматозоидов в яйцеклетки хомяка, что указывает иа качественный дефект
82
сперматозоидов. Низкие показатели теста также отмечаются, если в сперме присутствуют антитела или повышено количество лейкоцитов.
ШЕЕЧНЫЕ ПРИЧИНЫ БЕСПЛОДИЯ
Шейка матки подвержена многочисленным иммунным, инфекционным, врожденным, эндокринным и травматическим поражениям; поэтому диагноз и лечение бесплодия, обусловленного патологией шейки матки, представляет значительные трудности.
Анамнез
При выяснении причин бесплодия прежде всего следует обратить внимание на предпринимавшееся ранее лечение или хирургические вмешательства (см. табл. 10). Разрушение слизеобразующих эндоцервикальных желез в процессе ионизации или прижигания может привести к уменьшению количества шеечной слизи, необходимой для рецепции, транспортировки, а иногда и для сохранения сперматозоидов в шейке. Повторные самопроизвольные выкидыши, особенно возникающие после одного или более медицинских абортов, позволяют предположить структурную слабость самой шейки, заболевание, поддающееся хирургическому лечению. Больная, которая ежемесячно ощущает приближение менструации, часто в середине цикла замечает у себя выделение слизи. У женщин, в антенатальном периоде подвергавшихся воздействию диэтилстильбэстрола (ДЭС-синдром), нередко отмечаются характерные аномалии половой системы, включающие деформации шейки в виде «петушиного гребня»; наблюдаются Т-образная матка, аденоз (скопление эктопических желез шеечного типа во влагалище) и дефицит шеечной слизи [5]. Отклонения в результатах анализов, сделанных после полового сношения, и низкая жизнеспособность сперматозоидов часто обусловлены присутствием Т микоплазмы или хламидий в шеечной слизи.
Физикальное обследование
Очень важно обратить внимание на внешний вид шейки матки, помня, что количество шеечной слизи подвержено определенным циклическим колебаниям. Максимальное количество шеечной слизи отмечается накануне овуляции и совпадает с выбросом эстрогенов в результате ускоренного роста фолликулов в период овуляции. Разрывы шейки после родов типа «рыбьего рта» создают условия для проникновения микрофлоры влагалища во внутришеечный железистый эпителий, что вызывает уменьшение количества слизи. Перенесенные хирургические вмешательства
83
ЬО
Семенная жидкость
Сбор семенной жидкости
Ьремй,
Введение
Сперматозоиды и яйцеклетки
Проникновение сперматозоидов в яйцеклетки. Z
г
- 4
Рис. 10. Проба с проникновением сперматозоидов человека в очищенные от оболочки яйцеклетки хомяка.
шеи врожденная патология могут быть причиной сужения зева шейки. Сомнительно, чтобы единственной причиной бесплодия был стеноз в данном случае. Более вероятной причиной представляется связанное с ним повреждение эндоцервикального эпителия и слизистых желез. Шеечная слизь, взятая не в середине цикла, может быть густой и скудной, но вне зависимости от периода цикла она не должна быть гнойной. Видимый при микроскопическом исследовании желтоватый сгусток с плотными лейкоцитарными инфильтратами почти наверное указывает на инфекционный процесс. Хронический вагинит и инфекции цервикального канала и его слизистых желез могут способствовать бесплодию, но сами по себе не вызывают его. Однако в сочетании же с другими факторами, особенно с низким числом сперматозоидов и наличием антител в сперме, могут оказаться решающими.
Диагносгические исследования
При оценке бесплодия, обусловленного патологией шейки матки, наиважнейшую роль играет тест, проводимый после полового сношения. Он должен быть приурочен к предполагаемому дню овуляции или проводиться за день до нее. Правильность определения времени проведения теста проверяется одновременной регистрацией базальной температуры и эхографией развития зрелого (>20 мм в диаметре) фолликула. Между половым сношением и временем проведения теста должно пройти 8—16 часов, если он проводится раньше, следы воздействия инфекции или антител слизи могут быть незаметными. Пробы слизи берут у наружного зева шейки и из глубины эндоцервикального канала. Вторая проба должна содержать по меньшей мере 10 подвижных сперматозоидов в поле зрения микроскопа под большим увеличением. Под увеличительным стеклом в шейке должна быть заметна обильная, кристально прозрачная слизь, которую можно вытянуть в нити до 15—20 см длиной (spijnnbar-keit — нем.), что отражает повышенное содержание эстрогенов, вызывающее повышение уровня хлорида натрия и воды. Тот же биохимический механизм лежит в основе феномена кристаллизации или «листа папоротника», наблюдаемого при высушивании на воздухе и исследовании под микроскопом капельки слизи, взятой из шейки в период овуляции.
В последнее время стали использовать тест на определение проникающей способности сперматозоидов, который позволяет
У самок хомяков индуцируют овуляцию введением гонадотропинов, затем яйцеклетки обрабатывают ферментами, удаляя zona pellucida, и инкубируют со спермой человека. После 3 ч инкубации подсчитывают процент яйцеклеток, в которые проникли сперматозоиды, и сравнивают с контрольными данными заведомо здорового человека.
85
определить способность сперматозоидов передвигаться в слизи [16]. Трубочка длиной 15 см, заполненная шеечной слизью коров, помещается в семенную жидкость, через 2 ч измеряется глубина проникновения сперматозоидов в трубочку. Если сперматозоиды не проникают в глубь слизи хотя бы минимально, это означает, что нарушена подвижность сперматозоидов или они подвержены влиянию антител к сперме или инфекции. Использование стандартизованной коровьей слизи унифицирует получаемые результаты и устраняет индивидуальные различия в пробах.
Антитела к сперме могут образовываться у каждого из партнеров как реакция на антигены нескольких локальных зон сперматозоида [17]. Необходимо провести несколько тестов при полном обследовании супругов на наличие антител. Обычно ставят реакцию с сывороткоц каждого из партнеров и спермой мужа, а затем со свободной от антител донорской спермой. Лечение бесплодия при наличии антител затруднено и может проводиться в двух направлениях. Первое предполагает снижение титра антител у женщины путем исключения контакта со спермой с помощью длительного (от полугода до года) использования презервативов. Другое заключается в кратковременном назначении одному или обоим партнерам больших иммунодепрессивных доз стероидов [12].
НЕОБЪЯСНИМОЕ БЕСПЛОДИЕ
Несмотря на особое внимание, которое в последнее десятилетие уделяется проблемам бесплодия, по меньшей мере у 10 % всех супружеских пар не удается обнаружить, никакой патологии. У многих из них, вероятно, имеют место тонкие нарушения функции ферментов, иммунные нарушения (возможно, связанные с поверхностными антигенами яйцеклетки), метаболический дефицит в сперме и другие явления. Серьезной ошибкой будет уверять таких супругов, что у них все в порядке. Их шансы на устранения бесплодия чрезвычайно низки. Как крайнее средство им можно предложить оплодотворение донорской спермой in vitro, но и в этом случае маловероятен благоприятный исход. В такой ситуации вряд ли стоит предлагать больным «эмпирическую» терапию, поскольку обычно такое лечение бесполезно и внушает ложные надежды. Следует объяснить супругам, что современные методы диагностики не всегда могут выявить причину бесплодия, но что она объективно существует и прогноз в плане беременности неблагоприятен. Будет целесообразно предложить им периодически проходить обследование, так как каждый год появляются новые данные, касающиеся проблемы бесплодия, могут оказаться полезными в их случае, и посоветовать усыновление как единственный реальный выход.
86
Список литературы
1. Speroff L. Investigation of the infertile couple.— In: Clinical gynecologic endocrinology and infertility.— L. Speroff, R. H. Glass, N. G. Kase./Eds. Baltimore, Williams & Wilkins, 1978; 315—341.
2. Hammond M. G„ Talbert L. M. Infertility—a practical guide for the physician. Chapel Hill, NC, Health Services Consortium, Inc, 1981.
3. Morris J. Gonadal anomalies and dysgenesis. In: Progress in infertility. S. J. Gehrman, R. W. Kistner./Eds. Boston, Little, Brown, 1975; 265—279.
4. Gill W. B.t Schumacher G. F. B., Bibb о M. Pathological semen and anatomical abnormalities of the genital tract in human male subjects exposed to diethylstilbestrol in utero.— J. UfoI., 1977, 117, 477—480.
5. Herbst A. L., Poskanzer D. C., Robboy S. J.t Friedlander L.t Scully R. E. Prenatal exposure to stilbestrol. A prospective comparison of exposed female offspring with unexposed controls.— N. Engl. J. Med., 1975, 292, 334—339.
6. Shepard M. K-, Senturia Y. D. Comparison of serum progesterone and endometrial biopsy for confirmation of ovulation and evaluation of luteal function.— Fertil. Steril., 1977, 28, 541—548.
7. Jones G. S., Aksel S., Wentz A. C. Serum progesterone values in the luteal phase defects. Effect of chorionic gonadotropin.— Obstet. Gynecol., 1974, 44, 26—34.
8. Koninckx P. R., Ide P., Vandenbroucke W,, Brosens I, A. New aspects of the pathophysiology of endometriosis and associated infertility.— J. Reprod. Med., 1980. 24, 257—260.
9. Westrom L. Effect of acute pelvic inflammatory disease on fertility.— Am. J. Obstet. Gynecol., 1975, 121, 707—713.
10. Nickerson C. W. Infertility and uterine contour.— Am. J. Obstet. Gynecol., 1977, 129, 268—273.
11. Toth A., Martin L. L., Brooks B., Labroila A. Subsequent pregnancies among 161 couples treated for T-mycoplasma genital tract infection.— N. Engl. J. Med., 1983, 308, 505—507.
12, Shulman S., Harlin B., Davis P., Reyniak J. V. Immune infertility and new approaches to treatment.— Fertil. CteriL, 1978, 29, 309—313.
13. Steinberger E., Smith K. D. Artificial insemination with fresh or frozen semen.—JAMA, 1973, 233, 778—786.
14. Stenchever M. A., Spadoni L. R., Smith W. D., Karp L. E., Shy К. K, Moore D, E., Berger R. Benefits of the sperm (hamster ova) penetration assay in the evaluation of the infertile couple.— Am. J. Obstet. Gynecol., 1982, 143, 91—96.
15. Glbor Y., Garcia С. J., Cohen M, R., Scommegna A. The cyclical changes in physical properties of the cervical mucus and the results of the postcoital :est.— Fertil. Steril., 1970, 21, 20—27.
16. Moghissi K- S., Segal S., Meinhold D., Agronow S. J. In vitro sperm cervical mucus penetration: studies in human and bovine cervical mucus.— Fertil. Steril., 1982, 37, 823—827.
17. Menge A, C., Medley N. E., Mangione С. M., Dietrich J. W. The incidence and influence of antisperm antibodies in infertile human couples on sperm-cervical mucus interactions and subsequent fertility.— Fertil. Steril., 1982, 38, 439—446.
БЕССОЗНАТЕЛЬНЫЕ состояния
Близкие понятия: коматозное состояние, нарушение сознания, утрата сознания, расстройство реакции на внешние раздражители, ступор
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Кома представляет собой состояние глубокого расстройства сознания, при котором у больного сохраняются лишь некоторые основные рефлекторные реакции на внешние раздражители [1]. Она является угрожающим жизни пациента осложнением заболеваний центральной нервной системы, травм и метаболических расстройств [2, 3]. Для оптимизации лечения этого состояния необходим правильный и быстрый системный подход к диагностике.
НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Отсутствие сознания является одним из немногих по-настоящему неотложных состояний в медицинской практике. Часто повреждение, вызвавшее кому, носит прогрессирующий характер, и чем больше больной остается без лечения, тем хуже прогноз. Следовательно, сбор анамнеза, физикальное обследование и начальные этапы лечения должны производиться одновременно. Наиболее неотложные мероприятия, которые необходимо предпринять у коматозного больного, перечислены в табл. 14.
Прежде всего необходимо освободить дыхательные пути и наладить адекватную вентиляцию легких. Затем оценивают ритм сердца и при необходимости осуществляют мониторное наблюдение. В целях стабилизации сердечного выброса и поддержания адекватного артериального давления немедленно проводят соответствующее антиаритмическое лечение. Устанавливают систему для неотложного внутривенного введения лекарствем-ных препаратов и жидкостей. Одновременно производят забор крови для общего анализа, определения концентрации электро-
88
7 а 4.л и ц a 14. Неотложные начальные мероприятия у больного, находящегося без сознания
1. Дыхательные пути: обеспечение проходимости
2. Дыхание: обеспечение постоянного поступления кислорода
3. Сердечный ритм: стабилизация
4. Установка системы для в/в инфузии; стабилизация и поддержание соответствующего положения тела больного
5. Забор крови для лабораторных исследований: общий анализ, электролиты, азот мочевины, уровень алкоголя, наркотические средства, Са++, сахар и газовый состав артериальной крови
6. Декстроза: в/в введение 50 мл 5% раствора (детям — в дозе 2 мл/кг массы тела)
7. В/в вводят налоксон в дозе 0,4 мг (0,01 мг/кг массы тела), при необходимости инъекцию повто|ряют
8. Вводят физостигмин, 1—2 мг в/в, медленно
9. Ищут симптомы менингита
10. Вводят по показаниям тиамин (100 мг в/в); гидрокортизон (100 мг в/в, одномоментно); L-тироксин (200—500 мкг в/в, капельно)
11. Ищут симптомы кровоизлияния в мозжечок
12. Переходят к доскональному обследованию больного согласно описанию, проведенному в последующих разделах главы
литов, азота мочевины, а также содержания алкоголя, наркоти* ческих веществ, кальция, сахара и газового состава [1]. Затем производят внутривенную инъекцию 50 мл 50 % декстрозы (детям вводят в дозе 2 мл/кг), после которой продолжают постоянную капельную инфузию раствора декстрозы. Отсрочка во введении глюкозы у больного с гипогликемией увеличивает вероятность развития устойчивого повреждения головного мозга [4]. При подозрении на алкогольную кому (энцефалопатия Вернике) внутривенно вводят 100 мг тиамина [5, 6]. Если не исключена возможность отравления наркотиками, дают налоксон (наркан) в дозе 0,01 мг/кг или 0,4 мг внутривенно и при необходимости введение препарата повторяют. Если наблюдается улучшение состояния больного, введение налоксона повторяют несколько раз; при передозировке пропоксифена (Propoxyphen) могут потребоваться крайне высокие дозы налоксона. К счастью, налоксон не' вызывает угнетения дыхания и не влияет на сердечно-сосудистую систему, как другие антагонисты наркотиков [1, 7, 8]. Следующая лечебная проба заключается в медленном внутривенном введении 1—2 мг физостигмина, направленное на лечение передозировки антихолинергических, антигистаминных препаратов и трициклических антидепрессантов. Если имеются какие-либо признаки улучшения состояния больного, введение препарата в той же дозе повторяют. При введении физостигмина необходимо следить за сердечным ритмом, поскольку препарат обладает потенциальным дизритмическим эффектом. Отсутствие реакции на введение налоксона и(или) физостигмина направ
89
ляет физикальное обследование на поиски признаков употребления больным другого препарата. Наконец, для мониторного наблюдения за темпом мочеотделения устанавливают мочевой катетер, и пробу мочи направляют в лабораторию для определения содержания в ней сахара, кетоновых тел, альбумина и наркотических веществ. Теперь, имея результаты пробного лечения, врач приступает к сбору анамнеза.
АНАМНЕЗ
Анамнез собирают на основании опроса друзей, родственников и изучения доступных медицинских документов. Другим источником информации являются люди, находившиеся рядом с пострадавшим в момент потери сознания. Кроме того, некоторые сведения могут быть получены при осмотре вещей больного: медицинские документы, лекарства, суицидальная записка, рецепты или удостоверение личности, определяющее, что профессия больного связана с потенциально опасными для здоровья факторами.
При подозрении на отравление наркотиками продолжают введение налоксона. Кроме того, производят промывание желудка и его содержимое направляют на анализ.
Необходимо попробовать выяснить у окружающих о перенесенных пострадавшим травмах, приеме лекарственных препаратов, отравлениях, инфекции, эпилептических приступах, сахарном диабете, настроении и недавних событиях в жизни больного.
Наличие в анамнезе травмы или подозрение на нее должны направить врача на проведение соответствующего физикального обследования. В случае приема лекарств или отравления необходимо проведение дезинтоксикационной терапии с учетом имеющихся анамнестических данных и результатов физикального обследования. Наличие в анамнезе эпилептических припадков может означать, что больной пребывает в постэпилептическом статусе, однако физикальное обследование и поддерживающая терапия являются все равно жизненно необходимыми.
Подозрение на наличие у больного сахарного диабета обязывает к немедленному выполнению анализа крови на сахар. Во избежание отсрочек в проведении лечения, не дожидаясь результатов определения концентрации сахара в сыворотке крови, производят анализ капли крови на сахар экспресс-методом с использованием набора индикаторных бумажных полосок. Очень высокий уровень сахара в крови, сахар в моче и отсутствие в ней кетоновых тел требуют немедленного лечения некето-ацидотической гипергликемической (гиперосмолярной) комы. Тщательное обследование должно быть продолжено в целях исключения сопутствующих, предрасполагающих или этиологических факторов. Гипогликемия ликвидируется в результате иача-
90
гой немедленно после поступления больного инфузии декстрозы. Любое улучшение состояния больного означает, что инфузию декстрозы необходимо продолжать.
Наличие в анамнезе предшествующих потере сознания депрессии или эмоциональной травмы вновь ставит вопрос о возможности отравления как причине метаболической комы. Необходимо любыми путями выяснить название лекарства или яда, к которому мог прибегнуть больной. Пострадавшего тщательно осматривают на наличие следов нанесенных самому себе повреждений.
Наличие в анамнезе быстро прогрессирующей потери сознания, которой предшествовали головокружение, головная боль и атаксия, свидетельствует о кровоизлиянии в мозг. Рано диагностировать приводящее к развитию комы кровоизлияние, локализующееся субтенториально, удается редко, однако полное выздоровление возможно только при ранней диагностике [4, 9]. Большинство других причин комы, характеризующихся субтенториальной локализацией повреждения, имеют неблагоприятный прогноз [4].
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
После обеспечения адекватного состояния дыхательных путей, сердечного ритма, ЧСС и давления следует предпринять тщательный поиск признаков травмы, кровотечения, следов инъекций и признаков инфекционного заболевания. Уши, ротовую и носовую полости следует осмотреть на наличие крови и спинномозговой жидкости (прозрачная, обычно имеющая положительную реакцию на сахар). Истечение спинномозговой жидкости является диагностическим признаком тяжелого перелома костей черепа и несомненного повреждения центральной нервной системы.
Необходимо быстро обследовать полость рта, тело и одежду больного для определения специфического запаха алкоголя, а также нефтяных и ненефтяных дистиллятов. Запах ацетона изо рта свидетельствует о кетоацидозе, а печеночный запах означает печеночную энцефалопатию [1, 4].
Экстремальные значения температуры тела (ректальной) требуют немедленного лечения, которое осуществляют параллельно диагностическим исследованиям. В табл. 15 перечислены наиболее распространенные причины изменения температуры у больных, находящихся без сознания'. Гипертермия чаще всего свидетельствует об инфекции, интоксикации или передозировке салицилатов, однако она может также быть обусловлена тепловым ударом или отравлением антихолинергическими агентами. Гипотермия наблюдается в результате приема чрезмерно боль-
91
Таблица 15. Причины нарушения температуры тела у больных, находящихся без сознания
Гипотермия
Гипертермия
Длительное пребывание в холоде
Тяжелые инфекции (особенно у пожилых) Метаболические нарушения
Гипопитуитаризм
Микседема
Уремия
Отравления
Барбитуратами
Хлоралгидратом
Этиловым спиртом (острое)
Метаквалоном
Наркотиками
Производными фенотиазина
Препаратами группы тетрациклина
Трициклическими антидепрессантами Кардиогенный или септический шок Белая горячка Тепловой удар Инфекция
Сепсис
Менингит
Отравления
Амфетаминами
Антихолинергическими агентами
Метиловым спиртом
Никотином
Пар а альдегидом
Салицилатами1
Сукцинилхолииом
Тире о токсический криз
1 Наиболее распространенные причины.
(С изменениями no Hocutt J. Е. Jr. Emergensy medicine a quick reference for prb тагу care. New York: ARCO Publishing, 1932: 281. С разрешения)
ших доз барбитуратов, этилового спирта, наркотиков, произвол*
ных фенотиазина и трициклических антидепрессантов.
На основании характера дыхания пациента можно судить-
о степени расстройства сознания и причине комы. Нормальное, ритмичное, ровное дыхание свидетельствует об очень легкой^
коме, истерии или состоянии после эпилептического припадка. Редкое ритмичное дыхание свидетельствует о более глубоком уровне комы, причиной которой могут быть отравление илн метаболические нарушения. Дыхание Чейна—Стокса представляет собой регулярную последовательную смену периодов гипер-вентиляции и апноэ, свидетельствующих о двустороннем нарушении функции полушарий мозга и более глубоком уровне-комы. Его причинами являются тяжелое метаболическое отравление, диффузное повышение внутричерепного давления, тяжелые заболевания сердца и легких, отравление морфином. Рит-
92
мичное частое и глубокое дыхание (Куссмауля) возникает при ацидозе» сахарном диабете, уремии, некоторых легочных заболеваниях, а также повреждениях срединных структур мозга и верхних отделов моста, сопровождающихся центральной нейрогенной гипервентиляцией. Аритмичное дыхание свидетельствует о поражении моста и продолговатого мозга и нередко означает приближение остановки дыхания [1, 6, 10, 11, 12].
Астериксис (печеночный тремор) характерен для печеночной недостаточности, уремии и хронических обструктивных заболеваний легких. Кома, обусловленная органическими повреждениями ЦНС, редко приводит к возникновению тремора, асте-риксиса, миоклонии или эпилепсии [4].
Обследование кожных покровов. Некоторые ключевые симптомы, указывающие на причину комы, могут быть получены во время обследования кожных покровов. Цианоз указывает на наличие гипоксии, а вишнево-красный цвет кожных покровов свидетельствует об отравлении окисью углерода. Большое число кровоподтеков указывает на множественную травму или внутреннее кровотечение. Пятнисто-папулезная геморрагическая сыпь может означать наличие менингококкового менингита, лихорадки Скалистых гор, а также стафилококкового эндокардита или сепсиса [13]. Желтуха указывает на печеночную недостаточность. Характер некротических следов укусов паука, например Loxosceles reclusa (коричневый отшельник), может варьировать от поверхностного инфаркта кожи до большого некротического отторгающегося инфаркта синего цвета; анурия и кома в сочетании с некротическими следами паучьих укусов являются симптомами системного loxoscelism [14].
Обследование головы и шеи. В качестве возможных причин комы всегда необходимо рассматривать травму головы и шеи. Необходимо тщательно осмотреть и пропальпировать голову, шею и лицо для определения любых признаков травмы. Необходимо пропальпировать сосцевидный отросток, который при повреждении может иметь геморрагическую окраску (симптом Battle), проверить, нет ли крови позади барабанной перепонки (симптомы перелома основания черепа) [4]. При обследовании шеи необходимо соблюдать осторожность и следить за ее правильным положением. При подозрении на травму головы и шеи необходимо выполнение рентгенографии черепа и боковой обзорной рентгенографии шейного отдела позвоночника, на которой должны быть видны все семь шейных позвонков. Кроме того, перед любым перемещением пострадавшего следует зафиксировать голову и шею.
Больному с ригидной шеей, особенно при наличии сопутствующей лихорадки, для исключения менингита и субарахноидального кровоизлияния показана спинномозговая пункция. В целях исключения избыточного повышения внутричерепного
93
давления, обусловленного кровоизлиянием или*опухолью, перед выполнением спинномозговой пункции, если это возможно, производят компьютерное томографическое сканирование головы. Если имеется необходимость в выполнении спинномозговой пункции и существует подозрение на повышение внутричерепного давления, во время процедуры используют тонкую иглу (22-й размер). Выявление симптомов Брудзинского (сгибание ног при пассивном сгибании шеи) и Кернига (сопротивление разгибанию ноги в коленном суставе после сгибания ее в тазобедренном суставе в 90°) свидетельствует о раздражении мягкой мозговой оболочки и требует исключения менингита и субарахноидального кровоизлияния.
Обследование глаз. Зрачки. При оценке зрачков обращают внимание на наличие асимметрии и значительного их сужения или расширения. Асимметрия зрачков может свидетельствовать о локальной травме или вклинении ствола мозга, а у некоторых людей она представляет собой нормальное явление. Появление фиксированных, расширенных зрачков (мидриаз) может иметь несколько причин (табл. 16) . Еслипримидриа-
Таблица 16. Причины мидриаза у больных, находящихся без сознания
Смерть мозга
Тяжелая гипоксия
Отравления
Антигистаминными препаратами
Атропином
Барбитуратами
Окисью углерода
Кокаином
Цианидами
Этиловым спиртом
Глютетимидом
Никотином
Парасимпатолитиками
Производными фе ио тиазин а СЕшпатомиметиками
Трициклическими антидепрессантами
Поражение III пары черепных нервов (полное)
(С изменениями по Hocutt J. Е. Jr. Emergensy medicine a quick reference for primary care. New York: ARCO Publishing, 1982: 281. С разрешения)
зе наблюдается цианоз, следует думать об отравлении цианидами. Розовый цвет кожи в сочетании с мидриазом означает, что причиной потери сознания может быть отравление окисью углерода. Фиксированные, занимающие срединное положение зрачки (4—6 мм), свидетельствуют о поражении среднего мозга или тяжелой передозировке атропина [12]. Подобные повреждения среднего мозга, характеризующиеся фиксированными, неподвиж-
-94
Таблица 17. Причины миоза у бвльных, находящихся без сознания
Отрявления
Ингибиторы холинэстеразы (карбаматными инсектицидами, фосфорорганическими соединениями)
Кофеин
Хлоралгидрат
Грибы
Наркотики1
Никотин
Парасимпатомиметики
Пропоксифен
Травма или другие поражения моста
1 Наиболее распространенные причины.
(С изменениями но Hocutt J. Е. Jr. Emergensy medicine a quick reference for primary care. New York: ARGO Publishing, 1982: 280. С разрешения)
ными зрачками, могут возникать в результате сдавления при позднем вклинении структур, расположенных субтенториально. Точечные зрачки (миоз) у больного без сознания чаще всего означают отравление наркотиками. В этих случаях показано* пробное лечение налоксоном по описанной выше методике. Другие причины миоза перечислены в табл. 17. Истинные точечные гзрачки, диаметром менее 1 мм, наблюдаются при повреждениях моста. Повреждения, захватывающие симпатические нервные волокна моста, но не касающиеся расположенных выше волокон, стимулирующих сокращение зрачков, приводят к беспрепятственному сужению зрачков. О повреждении моста свидетельствует также отсутствие роговичных рефлексов [12]. Следует по-^нить, что при отравлении наркотиками также могут наблюдаться зрачки диаметром менее 1 мм. Обычно миоз, обусловленный другими токсинами, выражен в меньшей степени [1, 3]. Изменения зрачков могут отмечаться и при метаболической Шнцефалопатии.
Глазное дно. При осмотре глазного дна обращают внимание на признаки отека диска зрительного нерва, кровоизлияния, диабетического или уремического ретинита. Кровотечение, обнаруживаемое при осмотре глазного дна, может свидетельствовать о существовании еще одного кровоизлияния в ЦНС, обусловленного артериальной гипертензией, инсультом или травмой. Отек диска зрительного нерва свидетельствует об увеличении внутричерепного давления, которое может иметь несколько придан, включая травму, абсцесс мозга, опухоль, инсульт, гипер-тензионную энцефалопатию и нарушение оттока спинномозговой жидкости. Другими признаками повышения внутричерепного удавления являются прогрессирующее ухудшение сознания, неравно появившиеся очаговые неврологические симптомы, расширенные зрачки, уменьшение частоты сердечных сокращений
95
на фоне повышения артериального давления (феномен Кушинга). При подозрении на повышение внутричерепного давления создание гипервентиляции приведет к респираторному алкалозу и немедленному снижению внутричерепного давления.
Обследование сердца. Нарушения ритма сердца в зависимости от возраста больного могут свидетельствовать либо об отравлении или передозировке лекарственных препаратов, либо о заболеваниях сердца. Чем моложе пациент, тем больше вероятность того, что причиной потери сознания является передозировка трициклических антидепрессантов. Депрессия может возникать в любом возрасте, и у больного без сознания в качестве этиологического фактора всегда следует рассматривать возможность передозировки антидепрессантов. Безусловно, заболевания сердца могут вызывать значительную гипоксию, обусловливающую нарушения ритма сердца, которые приводят к развитию комы. Помимо этого, причинами тяжелых нарушений ритма сердца являются поражения электрическим током низкого напряжения (менее 350 вольт), дигиталисная интоксикация, электролитные нарушения и синдром слабости синусового узла [1].
Обследование живота. При обследовании живота обращают внимание на наличие ригидности мышц брюшной стенки, которая может свидетельствовать о перитоните или интраабдоми-нальном кровотечении. В качестве причин ригидности и комы следует рассматривать инфекцию и шок.
Неврологическое обследование. Очаговая симптоматика. Очевидно, что тщательное неврологическое обследование имеет очень важное значение. Прежде всего определяют наличие очаговых симптомов. Они могут свидетельствовать об инсульте, травме ЦНС, сопровождающейся кровоизлиянием, абсцессе мозга или опухоли. Помощь в локализации поражения ЦНС могут оказать асимметрия движений и позы больного. Асимметрия рефлекторных реакций на раздражители, например анизокория, отклонение зрачков в одну сторону, и односторонний симптом Бабинского (разгибательная реакция на подошвенное раздражение) также могут указывать на очаговые заболевания ЦНС.
Уровень сознания. Прежде всего следует определить состояние сознания в общих терминах: тревожное, вялое, сту-порозное, отсутствие реакции. Далее ступорозное состояние описывают в зависимости от реакции на раздражители. Наиболее точный способ оценки уровня сознания заключается в специфическом описании поведения больного во время воздействия внешних раздражителей [15]. Осознанные и уместные жесты свидетельствуют об очень легкой коме. Декортикационная поза (сильное сгибание верхних конечностей и разгибание нижних конечностей) свидетельствует об угнетении коры головного мозга. Децеребрационная поза (разгибание всех конечностей) озна-
36
чает глубокое поражение ствола мозга ЦО]. Полное отсутствие реакций свидетельствует о близкой смерти [4]. Относительно объективная оценка прогноза возможна при использовании шкалы градации комы, принятой в Глазго, которая обсуждается в разделе «Диагностический подход».
Вклинение ствола мозга. Вялость и слабость конечностей с одной стороны означают повреждение коры головного мозга на противоположной стороне. По мере нарастания поражения появляются двусторонние двигательные симптомы, приводящие 1К возникновению декортикационной позы ,в ответ на внешние раздражители. На этом этапе раздражение подошв приводит к симметричному скручиванию пальцев (нормальный рефлекс Бабинского), зрачки — в пределах нормы. Дальнейшее повышение внутричерепного давления приводит к сдавлению гипоталамуса и нарушению проведения импульсов по симпатической нервной системе. На этом этапе зрачки теряют способность к расширению, однако еще реагируют на свет. Ритм дыхания может нарушаться (дыхание Чейна—Стокса) в результате утраты тонкой регуляции, осуществляемой корой головного мозга. Как только поражаются верхние отделы ствола мозга, возникает блокада III пары черепных нервов и двигательных путей. Зрачки становятся фиксированными и расширенными, возникает децеребрационная поза и могут развиваться дальнейшие нарушения дыхания. При поражении продолговатого мозга и моста отмечаются значительные нарушения пульса и артериального давления, аритмичное дыхание и общее понижение мышечного тонуса [4]. Окулоцефальный рефлекс будет отрицательным; при интактных продолговатом мозге и мосте в ответ на быстрый поворот головы отмечается сопряженное отклонение глаз (положительная реакция).
Для оценки функции моста и продолговатого мозга у больного в состоянии комы проводят холодовую стимуляцию окуло-вестибулярного рефлекса. При интактных мосте и продолговатом мозге раздражение слухового прохода и барабанной перепонки ледяной водой приводит к сопряженному отклонению глаз. У больного с поражением моста и нарушениями его функций получить нормальный окуловестибулярный рефлекс невозможно [11].
Офтальмологические симптомы. Метаболическая кома характеризуется стволовыми симптомами и относительно интактными зрачковыми рефлексами. Тяжелая передозировка описанных выше препаратов вызывает миоз и мидриаз, в то время как менее тяжелая метаболическая энцефалопатия может приводить к появлению децеребрационной позы, угнетению и возникновению патологического дыхания, тремору при совершенно нормальных зрачковых реакциях [3, 15]. Только барбитураты и дифенин являются препаратами, которые, согласно
97
сообщениям, чаще всего приводят к нарушениям движения глаз> оставляя относительно интактными зрачковые реакции [13].
Для оценки функции моста проверяют роговичные рефлексы и холодовый окуловестибулярный рефлекс. При интактном мосте они нормальные [10, 12]. Асимметрия роговичного рефлекса свидетельствует о перерыве в проведении импульсов по афферентным волокнам V и эфферентным волокнам VII черепных нервов на стороне, противоположной той, где этот рефлекс отсутствует.
При оценке корнеомандибулярного рефлекса вызывают раздражение роговицы с одной стороны, отмечая при этом движение нижней челюсти в противоположную сторону. Положительная реакция свидетельствует о наличии структурных повреждений или развивающемся вклинении ствола мозга. Возможными причинами являются обширное кровоизлияние или инфаркт мозга, а также значительное повышение внутричерепного давления. При нормальных значениях последнего, например у больных с метаболической комой, этот рефлекс отсутствует [16].
Изолированный паралич III пары черепных нервов, протекающий с фиксированными, расширенными зрачками и птозом, сочетающимся с прогрессирующим углублением комы, свидетельствует о вклинении ствола мозга в результате поражения или сдавления латеральных участков коры головного мозга. Жизнь больного зависит от ранней диагностики и лечения.
Нистагм может представлять собой неспецифический симптом раздражения ЦНС или быть вариантом нормы. Направление нистагма указывает, на какой стороне локализуется раздражающее или разрушающее поражение. Кровоизлияние в мозг обычно приводит к нистагму и сильному отклонению взора в сторону, противоположную локализации гематомы [15]. Метаболическими причинами нистагма чаще всего являются отравления барбитуратами, карбамазепином, этиловым спиртом, дефинил-гидантоином, гексамидином и седативными препаратами. Фенциклидин может приводить к комбинированному нистагму.
Истерия. Признаками истерической комы являются сопротивление открытию век, умышленные движения, живые зрачковые реакции, нормальный мышечный тонус и сохранность сухожильных рефлексов, а также внезапный выход из глубокой комы [17].
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ
Лабораторные исследования начинают с оценки содержания сахара в крови с помощью индикаторных бумажных полосок. Крайне низкие значения концентрации сахара в крови свидетельствуют о гипогликемии, в то время как очень высокие зна
98
чения могут указывать на гипергликемическую кетоацидемиче-скую или гиперосмолярную кому. Результаты общего анализа крови, определения сывороточных концентраций сахара, электролитов и азота мочевины, которые производят на основе пробы крови, полученной непосредственно перед началом внутривенной инфузии 50 % раствора глюкозы, должны быть получены незамедлительно, поскольку они могут свидетельствовать о кровотечении, инфекции, электролитных нарушениях, гипогликемии или гипергликемии. Основные лабораторные методы исследования, используемые у больных без сознания, перечислены в табл. 18.
Исследование спинномозговой жидкости показано в случаях, когда причина потери сознания не определена и нет признаков повышения внутричерепного давления [1, 17]. Если имеется вероятность его повышения, используют тонкую иглу (22-й размер). Особенно важное значение имеет выполнение спинномозговой пункции больным, у которых перед началом комы наблюдались головокружение, атаксия или тяжелая головная боль. Необходимо исключить субарахноидальное кровоизлияние, субдуральную гематому и менингит. Производят анализ клеточного состава спинномозговой жидкости, определение содержания в ней белка и сахара, а также наличия бактерий и других микроорганизмов. Одновременное определение сахара крови помогает в интерпретации результатов анализа сахара в спинномозговой жидкости.
Сочетание очаговых неврологических симптомов с определением эритроцитов в спинномозговой жидкости свидетельствует о кровоизлиянии в мозг. Сочетание очаговых неврологических симптомов с обнаружением лейкоцитов и бактерий в спинномозговой жидкости указывает на вероятность абсцесса мозга.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
Компьютерное томографическое сканирование мозга является во многих отношениях чрезвычайно информативным методом исследования. Оно может помочь в диагностике определенных угрожающих жизни кровоизлияний в мозг и мозжечок. Благодаря точному определению наличия или отсутствия повышения внутричерепного давления оно также может помочь клиницисту в оценке безопасности выполнения спинномозговой пункции У конкретного больного. Компьютерное томографическое сканирование нередко позволяет также сэкономить время и средства при трудных для диагностики коматозных состояниях. Оно особенно информативно при выявлении острого внутричерепного кровотечения, абсцесса мозга и опухолей. Однако при диагностике хронических субдуральных гематом доверять результатам компьютерной томографии не следует, поскольку кровяной сгу-
99
Таблица 18. Лабораторные методы исследования, используемые при диагностике комы
Метод
Причины комы, определяемые данным методом
Общий анализ крови
Исследование электролитного состава крови
Определение уровня сахара в крови
Определение концентраций азота мочевины и креатинина
Определение содержания в крови аммиака и калия
Анализ газового состава артериальной крови
Анализ мочи
Анализ спинномозговой жидкости
Определение сывороточных концентраций лактатдегидрогеназы (ЛДГ), аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, креатинфосфокиназы (КФК)
Промывание желудка и анализ промывных вод
Оп р еделе н не с ывороточной конце н т -рации кальция
Определение уровня кортизола в крови
Опр ед ел ей и е с ы вор оточи ы х уровне й Т3 in Т4 и индекса свободного тироксина
Исследование мазка крови
Кровотечение
Инфекция
Дефицит тиамина, витамина Bi2 илю никотиновой кислоты
Гипонатриемия
Неадекватная секреция АДГ (антиди-уретического гормона)
Г ипериатриемия
Несахарный диабет
Тяжелая дегидратация
Гипогликемия
Сахарный диабет
Аддисонический криз
Микседематозная кома
Энцефалопатия Вернике
Кетоацидоз
Некетоацидемическая гиперосмолярная гипергликемическая кома
Уремия
Печеночная кома
Гипоксия
Гиперкапния
Инфекция
Гипергликемия
Отравление
Менингит
Кровоизлияние в мозг
Опухоль
Субарахноидальное кровоизлияние
Печеночная недостаточность
Заболевания сердца
Т р авм а
Отравления
Передозировка препаратов
Желудочно-кишечное кровотечение
Г иперкальцнемия
Гипокальциемия (чаще всего в связ» с раком)
Аддисонический криз
Микседематозная кома
/Малярия
(С изменениями по Hocutt J. Е. Jr, Emergensy medicine a quick reference for pri-
mary care. New York: ARCO Publishing, 1982: 95.)
100
сток может растворяться в жидкости, имеющей при компьютерном томографическом сканировании ту же плотность, что и головной мозг [15].
Рентгенологическое исследование черепа и шейного отдела позвоночника производят в случае подозрений на травму. Переломы основания черепа, верхних шейных позвонков необходимо диагностировать как можно раньше. Обнаружение кальцифицированного гипофиза, смещенного в одну сторону, свидетельствует о наличии смещающего его объемного поражения на другой стороне.
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ
На ЭКГ или при мониторном наблюдении можно обнаружить нарушения ритма или патологию, которая может вызвать значительные дизритмии, например инфаркт миокарда, перикардит, синдром слабости синусового узла или нарушения проводимости. Наличие какого-либо из этих нарушений свидетельствует, что причиной потери сознания может являться гипоксия.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
Необходимость в выполнении дополнительных методов исследования крови и мочи возникает в случаях, когда установить причину комы не удается. Одной из наиболее распространенных причин необъяснимой комы является передозировка наркотиков. Нередко потере сознания способствует прием одним и тем же больным нескольких наркотиков. Пробы крови, мочи и желудочного содержимого отправляют на анализ содержания в них наркотиков вместе с любой относящейся к делу анамнестической информацией [18]. Производят оценку функции основных органов (печень, почки, легкие и поджелудочная железа). У больного моложе 18 лет, который недавно перенес грипп или ветряную оспу, принимал ацетилсалициловую кислоту или был в контакте с аэрозольными инсектицидами, нельзя забывать о возможности синдрома Рейе [19, 20]. В районах, где встречается малярия, назначают исследование мазка крови на малярийные паразиты [13].
ОЦЕНКА И ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХОД
ШКАЛА ГРАДАЦИИ КОМЫ, ПРИНЯТАЯ В ГЛАЗГО
На основании шкалы градации комы, принятой в Глазго, можно получить информацию относительно прогноза комы. В зависимости от суммы баллов, выведенной при первом осмотре,
101
Таблица 19. Шкала градации комы, принятая в Глазго
Характер активности
Реакция
Баллы
Открывание глаз
Двигательная реакция
На словесную команду
На болевые раздражители1
Словесная реакция2
С а м ос тояте л ьн а я
На словесную команду
На боль
Отсутствует
Выполнение команды
Движение, указывающее на локализацию больным болевого ощущения
Сгибание конечности и удаление раздражителя
Патологическое сгибание конечности (д еко р тикаци они а я р нпидност ь)
Разгибание конечности (децеребрационная ригидность)
Отсутствует
О|риентирован н беседует Дезориентирован и беседует Неуместные слова Нечленораздельные звуки Отсутствует
Всего
4 3
1
6 5
4
3
2
1 5
4
3
2
3—15
* Наносят с обеих сторон: сначала на кончики пальцев, затем на область надглазничной вырезки.
* При необходимости больного пробуждают с помощью болевых раздражителей.
(С небольшими изменениями по Genarelli Т. A. A new perspective on a coma scale. Emerg. Med. 1982; 14: 87. С разрешения)
а также быстроты ее изменения можно получить важную и относительно точную прогностическую информацию. Абсолютная объективная сумма баллов на основании шкалы градации комы может быть определена с помощью оценки способности больного открывать глаза, а также двигательных и речевых реакций (табл. 19) [21, 22, 23]. Интерпретация суммы баллов в свете таких важных физикальных симптомов, как различие в величине диаметра зрачков, превышающее 1 мм, и наличие тяжелой травмы головы позволяют получить еще более точный прогноз.
При любом уровне комы очаговая травма мозга имеет более тяжелый прогноз, чем передозировка депрессантов, алкоголь или барбитураты. Длительность периода пребывания в коме и скорость утраты сознания также влияют на прогноз. Выпадение двух или трех баллов указывает на необходимость неотложных диагностических и лечебных мероприятий [21].
102
ПЕРВООЧЕРЕДНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Причинами комы, которые следует прежде всего исключить, в порядке убывания значимости являются: гипоксия, угрожаю
щие жизни пациента нарушения ритма сердца, гипогликемия, менингит и кровоизлияние в мозжечок (см. табл. 14). Основные мероприятия, осуществляемые при сердечно-легочной реанимации, позволяют врачу рано диагностировать и начать коррекцию первых двух причин комы. При подозрении на гипогликемию производят забор крови для анализа и сразу же после установления системы для внутривенного введения начинают инфузию декстрозы. Преимущественно за счет легкости диагностики и лечения ic помощью инфузии налоксона в (качестве следующей причины комы рассматривают отравление наркотиками. Описаны отдельные случаи ненаркотической комы, отвечающей на внутривенную инфузню налоксона [24]. Если существует возможность передозировки антихолинергических, антигистаминных
препаратов и трициклических антидепрессантов, одновременно
вводят физостигмин [1]. До тех пор, пока не получено других
доказательств отравления одним из этих препаратов, диагноз ставят в зависимости от реакции на введение физостигмина (табл. 20).
При подозрении на аддисонический кризис внутривенно вводят 100 мг гидрокортизона, который после введения 50 % раствора декстрозы и 5 % раствора декстрозы в физиологическом
Таблица 20. Терапевтические средства, реакция на которые может указывать на диагноз у больного, находящегося без сознания
Терапевтическое средство
Декстроза
Налоксон
Физостигмин
Тнамнн
Гидрокортизон
L-тироксин
Кислород
Дозировка
50 мл 50% pipa в/в струйно (детям
2 мл/кг)
0,4 мг в/в струйно
(0,01 мг/кг/доза)
1—2 мг в/в медленно
100 мг в/в
100 в/в струйно
200—500 мкг в/в капельно
Через маску или ИВЛ
Возможный диагноз при положительной реакции
Г ипогликемяя
Отравление наркотиками
Трициклические аитиде-пресс анты, антигист а -минные препараты, ан-тихоли н ергичеокие средства (отравление) Энцефалопатия Вернике Аддисонический кризис Микседематозная кома Микседематозная кома
Г ипоксия
103
растворе может уменьшить глубину комы. Подобный ответ по* буждает к поискам таких сопутствующих симптомов, как артериальная гипотензия, гипонатриемия, гиперкалиемия, гипогликемия и низкий уровень кортизола в плазме крови, подтверждающих диагноз криза [1, 2]. Если существует возможность микседематозной комы, внутривенно вводят 50 мл 50 % раствора декстрозы, затем производят инфузию 5 % раствора декстрозы в физрастворе, инъекцию 100 мг гидрокортизона и капельное введение 200—500 мкг L-тироксина. После этого могут наблюдаться внезапная двигательная активность и уменьшение степени расстройства сознания.
У больного с головной болью, лихорадкой и ригидностью мышц затылка, особенно при наличии симптомов Кернига и Брудзинского, подозревают менингит или кровоизлияние в мозг, пока не будут получены доказательства в пользу других причин комы. Обязательным является срочное выполнение компьютерного томографического сканирования и спинномозговой пункции. При наличии в анамнезе больного без сознания с ригидной шеей и лихорадкой, помимо головной боли, головокружений, атаксии и нарушений равновесия, показана срочная консультация нейрохирурга [4, 9].
Когда возникновению комы способствует травма головы и шеи, это обычно очевидно, однако следует соблюдать осторожность, чтобы не пропустить еще и другие причины потери сознания. Кома у людей, принимающих избыточные дозы препаратов, а затем управляющих механическими транспортными средствами, может развиваться по нескольким причинам.
ОЧАГОВЫЕ И ОБЩИЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ
На следующем этапе диагностики, если причина комы по-прежнему не установлена, обеспечивают поддержание основных жизненно важных функций организма и пытаются определить наличие очаговых неврологических симптомов. Вероятность появления очаговых симптомов при метаболической энцефалопатии меньше; при этом состоянии зрачковые реакции нередко остаются относительно интактными. С другой стороны, к появлению очаговых или асимметричных симптомов обычно приводят поражения ЦНС. Ожидая результаты лабораторных исследований, врач должен сконцентрировать диагностические усилия на соответствующих направлениях.
Отсутствие очаговой неврологической симптоматики, нормальные результаты компьютерной томографии и исследования спинномозговой жидкости свидетельствуют о метаболической коме, обусловленной отравлением, передозировкой препаратов, гипогликемией, аддисоническим кризом, электролитными нарушениями, гипертензионной энцефалопатией, гипоксией, уремией,
104
печеночной недостаточностью или микседемой, диабетической кетоацидемической или гиперосмолярной комой. При наличии изменений в спинномозговой жидкости и отсутствии очаговых симптомов помощь в дифференциальной диагностике причин комы должны оказать результаты исследования спинномозговой жидкости; в этих случаях наиболее вероятны менингит, энцефалит и кровоизлияние. Хронические субдуральные гематомы очень часто не приводят к появлению очаговых неврологических симптомов и изменений в спинномозговой жидкости.
Очаговые неврологические симптомы обычно означают наличие травмы, инсульта, абсцесса мозга или опухоли ЦНС. Помощь в диагностике этих состояний нередко оказывает компьютерная томография.
ДИАГНОСТИКА ИЛИ ЛЕЧЕНИЕ!
Повышение внутричерепного давления с симптомами угрожающего или развивающегося вклинения мозга требует немедленного лечения, которое проводят даже ценой прерывания диагностических мероприятий. Крайняя степень гипертермии или гипотермии также требует немедленной корригирующей терапии (см. табл. 14). Наконец, значительное понижение уровня сознания является тяжелым прогностическим признаком и диктует необходимость осуществления неотложных лечебных мероприятий до подтверждения диагноза.
Список литературы
1. Hocutt J. Е. Jr. Emergency medicine: a quick reference for primary care.— New York: ARCO Publishing, 1982, 91—96.
2. Сагоппа J. J. Diagnosis: the comatose patient.— Hos Med., 1980, 16, 37..
3. Plum F.t Posner I, Diagnosis o. stupor and coma. 2nd ed.— Philadelphia FA Davis, 1978.
4. Edmeads J. Assessing the comatose patient.— Emerg.Med., 1982,14, 71—8 A.
5. Goldfrank L. R. A vitamin for an emergency.— Emerg. Med., 1982, 14* 113—114.
6. Sabin T. D. The differential diagnosis of com.— N. Engl. J. Med., 1974, 290. 1062—1064.
7. Martin W. R. Haloxone.— Ann. Intern. Med., 1976, 85, 765—768.
8. Rappolt R. T., Gay G. R. NAGD regimen for the coma of dlug — related overdoses.— Clin. Toxicol., 1980, 16, 395—396.
9. Ott K. H.t Kase C. S., Ojemann R. G., Mohr J. P. Cerebellar hemorrhage: diagnosis and treatment.— Arch. Neurol., 1974, 31, 160—767.
10. Adams R. D.t Victor M. Coma and related disorders of consciousness.—In: Principles of neurology. New York: McGraw-Hill, 1977, 200—209.
11. Denny-Brown D., Dawson D. M., Tyler H. R. The patient in coma.— In: Handbook of neurological examination and case recording. 3rd ed. Cambridge, Mass: Harvard University Press, 1982, 63—69.
12. Weiner H. L., Levitt L. P. Coma.— In: Neurology for the house officer. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1978, 40—44.
13. Adams R. D. Coma and related disturbances of consciousness.— In: Harri
105
son's principles of internal medicine./Eds. K. Isselbacher, R. D. Adams, E. Braunwald, R. G, Petersdorf, J. D. Wilson. 9th ed. New York: McGraw-Hill, 1980, 114—121.
14. Anderson P. C. Necrotizing spider bites.—Am. Fam. Phys., 1982, 26, 198-
15. Sabin T. D. Coma and the acute confusional state in the emergency room.— Med. Clin. North. Am., 1981, 65, 15—32.
16. Guberman A. A reflex to test in coma.— Emerg. Med., 1983, 15, 115—119.
17. White H. H. When you're faced with an unconscious patient.— Med. Times, 1980, 108, 27—31.
18. Benjamin S. P. Clinical laboratory coma profile.— Drug. Therapy, 1976, 6, 7—11.
19. Jarvis D. A. And the unconscious child.— Emerg. Med. 1980, 12, 45—52.
20. Starko К. M., Ray C. G„ Dominguez L. B., Stromberg W. L., Woodall D. F. Reye’s syndrome and salicylate use.— Pediatrics, 1980, 66, 859—864.
21. Gennarelli T. A, A new perspective on a coma scale.— W. Emerg. Med., 1982, 14, 86—93.
22. Young B,, Rapp F. P., Norton /. A., Haack D., Tibbs P. A., Bean J. R. Early prediction of outcome in head-injured patients.— J. Neurosurg.. 1981, 54, 300—303.
23. Dean /. M, Kaufman N. D. Prognostic indicators in pediatric near-dr owning:: the Glasgow Coma Scale.— Crit. Care Med., 1981, 9, 536—539.
24. Finkelstein M., Bayne L, H., Rango R. E. Nonspecific arousal with naloxone.—Can. Med. Assoc. J., 1980, 123, 33—35.
БОЛИ В ГОЛЕНЯХ
Близкое понятие: боли в икрах
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Боли в голенях представляют собой сложную клиническую проблему, поскольку являются частым симптомом не только такого
потенциально опасного состояния, как венозный тромбоз, но и многих менее опасных заболеваний. В большинстве случаев боли в голенях вызваны одним или несколькими нарушениями, которые легко поддаются лечению. Боли в голенях встречаются более чем у 50 % пациентов с признаками венозного тромбоза,
подтвержденного флебографией, однако являются неспецифич-
ным симптомом, причем их интенсивность и распространенность не коррелируют с размерами (следовательно, и с потенциальной опасностью) венозных тромбов [1, 2]. Врач сталкивается с дилеммой: в каких случаях при болях в голенях следует заподозрить венозный тромбоз и прибегнуть к объективным методам исследования, а в каких — его с полной уверенностью можно исключить.
В настоящей главе обсуждаются различные причины болей в голенях, а также намечается практический подход к их диагностике с помощью специальных и объективных методов иссле
дования.
ПРИЧИНЫ
Болевые рецепторы располагаются в большинстве тканей голени, в том числе в мышцах, костях, связках, сухожилиях, сосудах и окружающих их тканях. Боли в голенях могут быть вызваны воспалительным процессом в любой из этих структур, как это бывает, к примеру, при тромбозе глубоких вен, возникающем в результате воспаления стенки сосуда или расположенных вокруг сосуда тканей. Вследствие этого боли в голенях могут возникать при целом ряде расстройств (табл. 21) [1, 2].
Венозный тромбоз
У большинства больных венозный тромбоз протекает без клинических проявлений [4]. Возникновение симптомов или признаков обусловлено обычно закупоркой вены, препятствующей кровотоку, воспалением стенки сосуда или окружающих его тканей,
107
J.
Таблица 21. Причины болей в голени
Венозный тромбоз
Растяжение, судороги или травма мышц
Разрыв мышцы
Непосредственная травма мышцы или нижней конечности
Спонтанная гематома в мышцах
Артериальная недостаточность (ишемия мышц)
Неврогенные болн
Разрыв подколенной кисты (киста Бейкера)
Артрит коленного илн голеностопного суставов
Воспаление пяточного сухожилия
Воспаление мягких тканей нижней конечности
Поражение костей
Варикозное расширение вен
Тромбоз поверхностных вен
Беременность или прием пероральных противозачаточных средств
Посттромбофлебитический синдром
Воспаление подкожной жировой клетчатки
Повреждение сухожилий
комбинацией этих факторов или тромбоэмболией сосудов легких. Наиболее распространенными клиническими симптомами и признаками венозного тромбоза являются боль, болезненность при пальпации и отечность [1, 2]. Следует, однако, подчеркнуть,, что эти симптомы являются неспецифичными и могут быть вызваны любым из перечисленных в табл. 21 патологических состояний. Симптом Хомана (появление болей в определенное время суток) также не является специфичным и может обнаруживаться при многих расстройствах, симулирующих венозный тромбоз. Следовательно, несмотря на то что на основании указанных клинических симптомов можно заподозрить венозный тромбоз, они не могут быть использованы для дифференциальной диагностики и выбора лечебной тактики. Менее распространенными проявлениями венозного тромбоза являются расширение вен, изменение окраски голени, включая бледность, цианоз, покраснение, а также выявление при пальпации венозных тяжей.
Боль и болезненность при пальпации. Причиной боли и болезненности при пальпации чаще всего являются воспаление стенки вены и периваскулярной зоны, а в случае тромбоза проксимальных вен — расширение вены. При тромбозе вен голени боль и болезненность при пальпации обычно локализуются в икроножной области, а при тромбозе проксимальных вен — в голени, в области бедра или в подвздошной области. У больных с тромбозом дистальных вен голени боли и болезненность при пальпации, когда они вызваны выраженной отечностью тканей, могут иметь более разлитой характер.
Боли при венозном тромбозе не имеют характерных особен
на
костей. Они могут быть ноющими или судорожными, острыми или тупыми, сильными или умеренными. Очень часто они усиливаются при ходьбе, ношении тяжестей и сочетаются с локальной болезненностью при пальпации. Боли могут уменьшаться в положении лежа с поднятыми ногами и на фоне лечения гепарином, однако эти симптомы также не являются специфичными для венозного тромбоза.
Сопутствующие симптомы. Увеличение размеров конечности вследствие отека часто сопутствует болям и болезненности при пальпации, возникающим при венозном тромбозе. Обычно после надавливания1 на область отека остается углубление, однако иногда отек выражен незначительно и его можно определить по увеличению тургора мышц голени, который лучше всего оценивать при расслабленных мышцах. Если набухание голени вызвано закупоркой большой проксимальной вены, оно обычно локализуется дистальнее места обструкции и может быть умеренно болезненным. Отечность, обусловленная воспалением, обычно локализуется в ^тесте. тромбоза и сопровождается болями и болезненностью при пальпации. Если ногу поместить в приподнятом положении, отечность обычно уменьшается.
Расширение вен является относительно редким проявлением острого венозного тромбоза. Этот симптом является ранним признаком нарушения оттока крови по венам и обычно исчезает, если поместить конечность в приподнятое положение, а также при развитии коллатерального кровотока. Изменение окраски кожных покровов голени также является относительно редким проявлением венозного тромбоза. Голень может иметь бледную, цианотичную или красновато-синюю окраску. Цианоз, вызванный нарушением венозного возврата и застойной гипоксией, возникает у больных с обструкцией проксимальных вен голени. В редких случаях, при выраженном воспалении периваскулярных тканей, голень может иметь диффузно-красную окраску, что затрудняет дифференциальную диагностику с воспалением подкожной клетчатки. Бледность, хотя и не является характерным симптомом, может обнаруживаться на ранних стадиях тромбоза вен подвздошно-бедренной области и, вероятно, обусловлена спазмом артерий.
При тромбировании сосуда, легко доступного для пальпации, на ощупь определяется мягкий тяж. Если вена расположена поверхностно, может определяться локальное повышение температуры конечности.
Растяжение или травмирование мышц
Боли в мышцах могут, возникать после быстрой ходьбы, бега трусцой, занятий теннисом, хождения в плохо подобранной обуви. Ощущение дискомфорта может возникать сразу после не
109
привычной мышечной нагрузки или спустя 12—24 ч. Обычно возникают боли в голенях, однако они могут захватывать и бедро. Может отмечаться болезненность при пальпации, иногда достаточно выраженная. Отечность бывает невсегда, йо мышцы голени могут выглядеть напряженными, отяжелевшими и вздувшимися. У некоторых больных боли сопровождаются значительным увеличением размера голени в результате отека.
Если в анамнезе имеются указания на непривычную физическую нагрузку, а боли и болезненность при пальпации наблюдаются в обеих ногах и охватывают группу мышц, относящихся к передней большеберцовой области, поставить правильный диагноз относительно несложно. Если, однако, боли и болезненность при пальпации отмечаются в одной конечности и охватывают только мышцы голени, отличить растяжение мышц от венозного тромбоза без использования объективных методов исследования практически невозможно.
Разрыв мышц
В результате внезапного сильного растяжения или сокращения мышц голени во время сгибания в голеностопном суставе может произойти разрыв икроножной и реже — подошвенной мышцы. Обычно происходит разрыв небольшого участка мышцы в месте ее соединения с сухожилием, но иногда могут возникать большие разрывы и даже отделение мышцы от сухожилия или отрыв сухожилия. Как правило, разрыв мышцы возникает при внезапном сгибании конечности в направлении, противоположном действующей силе, например, в момент старта или резкой остановки во время бега. Он сопровождается внезапной сильной болью в задней части голени, которая может ощущаться как прямой удар по мышцам голени. Эта боль может на некоторое время стихнуть, а затем смениться постоянной, усиливающейся по мере нарастания гематомы и возникновения спазма мышц голени.
При обследовании выявляется местная болезненность, иногда удается пропальпировать ограниченное набухание, вызванное гематомой. При полном разрыве или отрыве мышцы в месте ее прикрепления к сухожилию (полный отрыв сухожилия) иногда удается пропальпировать промежуток между мышцей и сухожилием.
Через несколько дней в области задней поверхности медиальной лодыжки или переднемедиальной поверхности голени могут появиться экхимозы, однако это не является обязательным симптомом. Боли и болезненность при пальпации могут сохраняться в течение нескольких дней и даже недель, усиливаясь во время движений, особенно при сгибании в голеностопном суставе.
110
Прямая травма мышцы или голени I. I,
Травма мышцы, полученная во время интенсивных занятий спортом или в результате несчастного случая, может приводить к появлений отсроченной боли и увеличению размеров голени вследствие образования гематомы и развития воспаления. В подобных случаях часто возникают значительные диагностические трудности, поскольку венозный тромбоз является частым осложнением травмы голени.
Спонтанная гематома мышцы
1
^*asr: •
В редких случаях у пациентов, получающих антикоагулянты, может отмечаться появление боли и увеличение размеров голени без предшествующей травмы или в результате незначительного повреждения. Иногда бывает трудно определить, являются ли эти симптомы результатом кровотечения или рецидивирующего венозного тромбоза, особенно у больных, получающих антикоагулянты по поводу венозного тромбоза. Дифференциальная диагностика двух этих состояний, проведенная на основе объектив
ных методов исследования, имеет очень важное значение, по
скольку ошибочная постановка диагноза венозного тромбоза у больного с кровотечением и продолжение антикоагулянтной
терапии могут привести к катастрофическим последствиям.
Недостаточность артериального кровообращения
Поскольку клинические признаки недостаточности артериального кровотока и венозного тромбоза существенно отличаются, эти состояния редко путают между собой. Боль при острой окклюзии артерий возникает внезапно и может сопровождаться некоторой локальной болезненностью при пальпации. При артериальной недостаточности конечность холодная, бледная, пульс не прощупывается и обычно голень не увеличена. В редких случаях на ранних стадиях острого тромбоза вен подвздошно-бедренной области может отмечаться значительная бледность конечности в результате сопутствующего спазма артерий, клиническая картина напоминает таковую при артериальном тромбозе, однако указанные состояния можно без труда дифференцировать через несколько часов после появления первых симптомов.
Неврогенные боли
Боли в голени, возникающие в результате сдавления седалищного нерва или латерального кожного нерва бедра, нетрудно «тличить от болей при венозном тромбозе, поскольку они имеют
111
характерную локализацию. Неврогенные боли не сопровождав ются увеличением размера голени, возникают внезапно и усиливаются при движениях, приводящих к растяжению н£рва. Могут отмечаться нарушения функции периферической неявной систе-мы, однако даже при их отсутствии указанные состояния можно отличить друг от друга на основании данных анамнеза и обследования больного.
Разрыв подколенной кисты
При разрыве подколенной кисты (киста Бейкера) содержащаяся в ней жидкость может спускаться по межмышечным пространствам голени и вызывать воспалительную реакцию, сопровождающуюся болями, болезненностью при пальпации, местным повышением температуры тела, увеличением размера, которая может напоминать острый венозный тромбоз. В большинстве случаев в анамнезе имеются указания на артрит, травму или оперативное вмешательство в области коленного сустава. Иногда разрыв подколенной кисты может возникать у пациентов, не имеющих в анамнезе травмы или артрита коленного сустава, или появлению болей и увеличению голени могут предшествовать наблюдающиеся в течение нескольких месяцев или лет боли и набухание в области подколенной ямки этой конечности. Диагноз может быть поставлен на основании рентгенографии коленного сустава, но поскольку у одного и того же больного могут быть одновременно и венозный тромбоз, и разрыв подколенной кисты, в первую очередь необходимо исключить диагноз венозного тромбоза.
Артрит коленного и голеностопного суставов, воспаление пяточного сухожилия
Боли и набухание конечности при артрите коленного и голеностопного суставов или при воспалении пяточного сухожилия могут быть ошибочно приняты за признаки венозного тромбоза. При сборе анамнеза и обследовании больного обычно обнаруживается, что боль, болезненность при пальпации и набухание локализуются в области пораженного сустава, поэтому в большинстве случаев эти состояния можно без труда отличить от венозного тромбоза. Путаница иногда возникает у больных системной красной волчанкой, у которых острая артралгия в области коленного или голеностопного сустава сочетается с плевритом, что ошибочно принимают за венозный тромбоз с тромбоэмболией легочной артерии. Однако данные состояния легко отличить, проведя тщательный сбор анамнеза и обследование больного.
112
Воспаление других тканей нижней конечности
Болями и болезненностью при пальпации нижней конечности могут сопровождаться воспаление подкожной клетчатки, лим-
и
фангит, васкулит, миозит и панникулит. Обычно при яркой клинической картине эти состояния нетрудно отличить от венозного тромбоза на основании одних клинических данных, однако на
ранних стадиях и при атипичном течении их можно спутать с тромбозом вен голени. При атипичном течении воспаление подкожной клетчатки или лимфангит бывает трудно отличить от флебита с выраженным периваскулярным воспалением: в каждом из трех случаев могут наблюдаться боли, болезнен
ность при пальпации и увеличение размеров голени или боли и болезненность при пальпации в области бедренного треугольника. При миозите возникают разлитые мышечные боли, захва
тывающие группы мышц, непосредственно не прилежащие к глубоким венам голени. Клинические симптомы васкулита и панникулита достаточно характерны и диагностических проблем обычно не возникает.
Поражения костей
Поражения костей нижней конечности, включая опухоли, поднадкостничные гематомы и переломы, могут сопровождаться болями, болезненностью при пальпации и увеличением размера конечности, которые иногда на первый взгляд могут напоминать клинику венозного тромбоза. Диагностические проблемы могут возникать у пожилых больных при ушибах, сопровождающихся переломом шейки бедренной кости, так как в результате кровотечения у них часто возникает увеличение нижней конечности. У таких больных, особенно при наличии старческого склероза, бывает трудно выяснить анамнез травмы. Диагноз перелома бедренной кости обычно становится очевидным после тщательного клинического обследования, однако следует иметь в виду, что очень часто переломы сочетаются с венозным тромбозом
Варикозное расширение вен
У пациентов с варикозно расширенными венами после пребывания в течение некоторого времени в стоячем положении могут возникать боли и болезненность при пальпации в области голени. В некоторых случаях при воспалении и тромбозе видимых поверхностных варикозно расширенных вен боли могут усиливаться. Когда описанные клинические симптомы сочетаются с более разлитыми болями в области голени или отеком нижней конечности, могут возникать трудности при исключении диагноза сочетанного тромбоза глубоких вен без использования объективных методов исследования.
Тромбоз поверхностных вен голени
У большинства больных с тромбозом поверхностных? вен голени диагноз не вызывает сомнения. Боль и болезненность локализуются в области легко доступных для пальпаций поверхностных вен. Тем не менее в некоторых случаях локализация боли и болезненности при пальпации может выходит^ за пределы области пораженных поверхностных вен и сопровождаться увеличением размера голени; в подобных случаях тромбоз глубоких вен голени исключают на основании объективных методов исследования.
и
Беременность и прием пероральных контрацептивов
Боли и болезненность при пальпации в области голени могут возникать во время беременности или в результате приема пероральных противозачаточных средств, содержащих эстрогены. У беременных женщин эти симптомы иногда сочетаются с выраженной отечностью голени и бедра, иногда односторонней. Во многих случаях эти симптомы не являются следствием венозного тромбоза. Причины боли и болезненности при пальпации у этой категории больных до конца не ясны, однако указанные симптомы могут быть вызваны расширением вен, в результате приема эстрогенов или воспалением стенки вены без сопутствующего тромбоза, а у беременных женщин — мышечными судорогами. Во время беременности появлению односторонней отечности может способствовать сдавление подвздошной вены увеличенной маткой.
Посттромбофлебитический синдром
Обычно больные с посттромбофлебитическим синдромом в течение длительного времени отмечают отечность и боли в голени, появляющиеся после длительного пребывания на ногах или после физической нагрузки. У некоторых пациентов отмечается приступообразное усиление указанных признаков, сочетающихся с болезненностью голени при пальпации. В большинстве случаев остро возникающие приступы не являются следствием повторного венозного тромбоза и необходимость в проведении антикоагулянтной терапии таким пациентам отсутствует, однако для исключения острого венозного тромбоза необходимо использование объективных методов исследования. Подобные обострения вызваны скорее всего прогрессирующей дилатацией вен, приводящей к несостоятельности функции венозных клапанов и внезапному увеличению давления в венах голени.
114
ИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
(ОБЪЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ)
инвазивные Методы
Флебография
Флебография является эталонной методикой, по которой оценивают достоверность других методов диагностики венозного тромбоза. При восходящей флебографии в результате введения рентгеноконтрастного раствора в вену тыла стопы контрастируются глубокие и поверхностные вены голени. При четком выполнении методики и правильной интерпретации результатов исследования на основании флебографии можно с уверенностью исключить или подтвердить диагноз венозного тромбоза [5, 6].
При хорошем техническом исполнении у большинства больных при восходящей флебографии контрастируются глубокие вены нижних конечностей, включая наружные и общие подвздошные вены [6]. Флебография бедренной или подвздошных вен может потребоваться в случаях, когда наружная или общая подвздошные вены не совсем четко видны при использовании восходящей методики или возникает необходимость в контрастировании нижней полой вены. Существующие в настоящее время методики восходящей флебографии недостаточно достоверны для визуализации глубоких вен бедра или внутренних подвздошных вен.
При интерпретации результатов флебографии необходимо знание динамики кровотока в венах, физических свойств используемого рентгеноконтрастного вещества и анатомии венозной системы (6]. Если тело находится в вертикальном положении, вены каждой нижней конечности содержат более 300 мл крови. В состоянии покоя кровоток по венам происходит по направлению снижения градиента давления. Поскольку водорастворимое рентгеноконтрастное вещество, используемое при флебографии, по своим физическим свойствам значительно отличается от крови, может отмечаться расслоение контрастного вещества и крови или неполное его смешивание с кровью. В положении лежа рентгеноконтрастное вещество может растекаться и способствовать появлению артефактов, которые можно свести к минимуму, исследуя больного в полувертикальном положении. В этом случае кровь вытесняется более тяжелым контрастным веществом, введенным в одну из поверхностных вен тыльной венозной дуги стопы. В целях получения полного наполнения вен конечность должна быть полностью расслаблена. Расслабления конечности можно достичь, придав ей во время инъекции контрастного вещества положение, в котором она не несет никакой нагрузки.
Флебография обладает целым рядом недостатков: является инвазивной методикой, приблизительно у 50% больных сопровождается появлением болей и приводит к развитию клинических признаков флебита у 1—2% пациентов [2, 5]г Кроме того, флебография является дорогостоящей методикой и для ее выполнения требуется довольно продолжительное время. По этим причинам во многих диагностических центрах при подозрении на венозный тромбоз вместо флебографии или в дополнение к ней используют неинвазивные методики.
Радиоизотопное сканирование нижней конечности 1251-фибриногеном
При радиоизотопном сканировании нижней кднечности ^-фибриногеном выявляют тромбы в венах голени й дистальных отделов бедра, активно присоединяющие фибрин [4]. Ложноположительные результаты сканирования получают при наличии гематомы, обширной раневой поверхности или значительного распространения воспаления, однако в отсутствие указанных нарушений сканирование нижней конечности является чувствительным и специфическим методом диагностики острого тромбоза вен голени и нижней части бедра [И]. Сканирование нижней конечности не следует применять в качестве единственного метода исследования у больного с подозрением на венозный тромбоз, поскольку приблизительно у 30% больных выявить тромбы не удается и, кроме того, в некоторых случаях для получения положительного результата исследования должно пройти значительное время, необходимое для накопления определенного количества фибриногена в тромбе. У многих пациентов с острым венозным тромбозом положительный результат сканирования нижней конечности можно получить лишь спустя 24 ч после введения 1251-фибриногена. А у некоторых больных с симптомами острого венозного тромбоза процесс накопления в тромбе достаточного количества меченного радиоизотопом фибриногена может занимать 48 и даже 72 ч [1]. У больных с подозрением на венозный тромбоз радиоизотопное сканирование нижней конечности имеет большую диагностическую ценность, если его использовать в дополнение к импедансной плетизмографии.
НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ
Импедансная плетизмография
В основе импедансной плетизмографии (ИПГ) лежит определение изменений кровенаполнения сосудов голени в ответ на перемежающееся пережатие вен. Данное исследование является чувствительным и специфичным для диагностики тромбоза прокси-
116
шальных вен нижней конечности у пациентов с клиническими симптомами венозного тромбоза [1, 2]. У большинства больных обнаружение венозного тромбоза при ИПГ может служить основой для выбора лечебной тактики [2]. Отрицательный результат ИПГ по существу исключает наличие тромбоза проксимальных вен нижней конечности [2], однако не позволяет исключить тромбоз вен голени. Ложноположительные результаты ИПГ при диагностике тромбоза вен голени могут быть получены при состояниях, влияющих на артериальный приток или отток крови по венам, включая выраженную сердечную недостаточность, сдавливающий перикардит, выраженную артериальную недостаточность и гипотензию, а также наружное сдавление вен [6—8]. Большинство из этих состояний можно легко диагностировать на основании клинических данных. Ложноположительные результаты ИПГ могут быть получены также при несоблюдении технических правил исследования или в случаях, когда не удается достичь степени расслабления. Исследование невозможно выполнить у больного с гипсовой повязкой на нижней конечности, а также если больной не может принять необходимое положение вследствие иммобилизации или болевого синдрома.
Доплеровское ультразвуковое сканирование
Как и ИПГ, доплеровское ультразвуковое сканирование является достаточно чувствительным методом диагностики тромбоза проксимальных вен нижней конечности, однако диагностическая ценность метода при тромбозе вен голени относительно невелика [9, 10]. Основным недостатком метода является то, что интерпретация результатов исследования носит субъективный характер и требует значительной квалификации и опыта. Однако при достаточной квалификации исследователя чувствительность метода при диагностике тромбоза проксимальных вен нижней конечности почти не уступает ИПГ. У больных с повышенным венозным давлением и артериальной недостаточностью ультразвуковая доплерография является более информативным методом диагностики, чем ИПГ, и может использоваться при скелетном вытяжении с наложением гипсовой повязки на нижнюю конечность.
Другие методы
Вместо ИПГ могут использовать другие плетизмографические методы исследования, например окклюзионная и пневмоплетизмография. Поскольку диагностическая ценность этих методов изучена не настолько хорошо, как ИПГ, в последующих разделах они не обсуждаются.
117
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХОД
ПРИ ПЕРВОМ ЭПИЗОДЕ БОЛЕЙ В ГОЛЕНИ
На основании тщательно собранного анамнеза и досконального физикального обследования могут быть исключены многие причины болей в голени, не связанные с острым венозным тромбозом (табл. 22). Проблема, с которой сталкиваются клиницисты, за-
Таблица 22. Дифференциальная диагностика при острых болях в голенях
Клинические признаки
Предполагаемый диагноз
Боль и болезненность при пальпации, локализующиеся в голени
Болезненность при пальпации в области подколенной ямки, на протяжении переднемедиальной поверхности бедра и в паху
Боль и болезненность при пальпации, локализующиеся над большой берцовой костью и передней поверхностью голени
Признаки перенесенного хирургического вмешательства в области колена, признаки артрита коленного сустава или обнаружение мягкого образования в области подколенной ямки
Воспаление или тромбоз варикозно расширенных вен
Ограниченное болезненное образование в области голени
Экхимозы в области голени или ниже медиального мыщелка
Внезапное сгибание конечности в голеностопном суставе перед появлением боли
Наличие в анамнезе сведений о выполняемых накануне непривычных физических упражнениях или работе
Венозный тромбоз
Венозный тромбоз
Вероятность венозного тромбоза очень мала
Разрыв подколенной кисты
Тромбоз поверхностных вен
Разрыв мышцы голени
Разрыв мышцы голени
Разрыв мышцы голени
Растяжение мышцы
ключается в том, что после исключения на основании данных анамнеза и физикального обследования других причин в голени лишь у 20% амбулаторных и 50% стационарных больных на самом деле обнаруживается венозный тромбоз [1, 2]. Поскольку флебография является единственным объективным методом исследования, она показана всем больным, имеющим симптомы и признаки тромбоза вен голени.
Что касается неинвазивных методов исследования, то при адекватной интерпретации результатов их можно применять вместо флебографии (рис. 11).
Диагноз венозного тромбоза, предполагаемый на основании клинических данных, может быть исключен или подтвержден
Пол ожит ел ь иый
Отрицательный результат
Флебография
Венозный.
Венозный тромбоз исключен
Рис. 11. Схема диагностического подхода при первом эпизоде болев в голенях.
результатами либо только импедансной плетизмографии или доплеровского ультразвукового сканирования, либо комбинации ИПГ со сканированием нижней конечности ,251-фибриногеном или флебографией [1, 2]. При положительных результатах ИПГ и отсутствии состояний, которые могут давать ложноположительные результаты исследования, врач в праве поставить диагноз венозного тромбоза и назначить соответствующее лечение. Однако, если при ИПГ диагноз венозного тромбоза не подтверждается, в распоряжении клинициста имеются три альтернативы: 1) выполнение повторных ИПГ с целью выявления распространенного тромбоза вен голени [8], 2) выполнение сканирования нижней конечности 125[1]-фибриногеном с целью диагностики венозного тромбоза [1], 3) флебография.
119
ПОВТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ МЕТОДОМ ИПГ
Необходимость повторных исследований методом импедансной плетизмографии отстаивается многими опытными исследователями, причем доказана ее полная безвредность для больного [8]. Такой подход основан на предположении, что тромбоз вен голени, который не выявляется при ИПГ, не требует лечения до тех пор, пока он не станет более распространенным. Распространение тромбоза можно определить на основании ИПГ, выявленных на 3-й и 5-й день с момента первого исследования. Если принять во внимание риск развития у больных с отрицательными результатами ИПГ тромбоза проксимальных вен нижней конечности, легко понять, в чем заключается причина эффективности подобной тактики обследования. Приблизительно у 800 из 1000 амбулаторных больных с предполагаемым на основании клинических данных венозным тромбозом при ИПГ получают отрицательный результат, а флебография (если ее проводят) подтверждает отсутствие тромбоза проксимальных вен нижней конечности. Из 170 больных с положительными результатами ИПГ у 160 имеется тромбоз проксимальных вен нижней конечности, а у 10 — тромбоз вен голени. У 30 больных результаты ИПГ будут отрицательными несмотря на то, что у них имеется тромбоз вен голени. Если предположить, что все эти 30 больных ведут актив ный образ жизни (нет сопутствующей патологии) и, следовательно, остаются амбулаторными, то приблизительно у 6 из них тромбы из вен голени распространяются -в проксимальные участки венозной системы, где лег/ко выявляются при повторных исследованиях методом импедансной плетизмографии.
СКАНИРОВАНИЕ НИЖНЕЙ «КОНЕЧНОСТИ 125ЬФИБРИНОГЕНОМ
Поскольку радиоактивный фибриноген диффундирует в тромб и откладывается в виде радиоактивного фибрина, у большинства больных с острым тромбозом вен голени даже при отсутствии распространения тромбоза получают положительные результаты сканирования нижней конечности 125[1]-фибриногеном [1]. Если предпочтение отдается данному методу исследования, после получения отрицательных результатов ИПГ внутривенно вводят меченный радиоактивным изотопом фибриноген и производят сканирование нйжней конечности в течение первых 24 ч, а затем через 72 ч.
ФЛЕБОГРАФИЯ 1
Если бы флебографию производили всем больным с отрицательными результатами ИПГ, то пришлось бы применить эту инвазивную методику приблизительно у 80% больных с болями в
120
голени, в то время как у большинства из них тромбоз вен отсутствует. По этой причине из трех указанных выше методик флебографию желательно применять в последнюю очередь.
ДОПЛЕРОВСКОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ СКАНИРОВАНИЕ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Метод ультразвукового доплеровского сканирования уступает ИПГ по чувствительности и специфичности при диагностике тромбоза проксимальных вен нижней конечности, однако обладает большей чувствительностью при выявлении тромбоза вен голени. У больного с клиническими симптомами венозного тромбоза этот метод можно применять вместо ИПГ или в комбинации со сканированием нижней конечности 125[1]-фибриногеном, однако указанная диагностическая тактика нуждается в дополнительной оценке прежде, чем ее можно будет рекомендовать к использованию.
ИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХОД
ПРИ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ БОЛЯХ В ГОЛЕНИ
Диагностический подход при рецидивирующих болях в голенях представлен в виде алгоритма (рис. 12, табл. 23). Обычно подобная симптоматика бывает обусловлена двумя причинами.
ОСТРЫЙ РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ ВЕНОЗНЫЙ ТРОМБОЗ
У большинства больных с венозным тромбозом или тромбоэмболией легочной артерии, получающих адекватную терапию, в том числе антикоагулянтами, рецидивы тромбоза не возникают [12, 13, 14]. Однако это возможно после прекращения лечения на фоне продолжающегося воздействия фактора риска (например, иммобилизация или рак), а также у больных, которым показано хирургическое лечение или они прикованы к постели вследствие тяжелого заболевания. Кроме того, рецидивы наблюдаются у больных, имеющих предрасполагающие факторы, например дефицит антитромбина III или белка С.
Если появляются клинические симптомы, свидетельствующие о рецидиве, необходимо убедиться, что они не являются проявлением прежнего эпизода тромбоза. Это важно помнить, чтобы не подвергать больного риску и расходам при проведении повторного курса антикоагулянтной терапии. Боль и отечность конечности могут появиться вскоре после острого эпизода тромбоза, когда пациенты начинают ходить. В большинстве случаев эти симптомы вызваны не острым рецидивирующим венозным тромбозом, а воспалением вены и периваскулярных тканей или венозной обструкцией [15].
121
Импедансная плетизмография
Пол ожи т ел ь н ый
Отрицательный
результат
результат
Флебография
Дефекты наполнения Результаты, просвета сосуда свидетельствующие о перенесенном, венозном тромбозе
Положительный результат
Острый эпизод повторного венозного тромбоза
Сканнирование нижней конечности с использованием 125 Cl 1 -фибриногена
Отрицательный результат
Острый эпизод повторного венозного тромбоза исключен
Рис. 12. Схема диагностического подхода при рецидивирующих болях в голенях.
Таблица 23. Обследование больного с хроническими болями в голени
Вопрос
Имеется ли нарушение оттока по большой подкожной вене?
Имеется ли варикозное расширение вен?
Имеется ли нарушение оттока по глубоким венам голени?
Имеется ли препятствие оттоку крови по венам?
Обсуждение
Диагноз ставят при осмотре нижней конечности,, наложении жгута для пережатия вены и обнаружении сброса крови в поверхностные вены при ультразвуковой доплерографии
Неспецифический симптом, который не позволяет провести дифференциальную диагностику между первичным варикозным расширением вен и варикозом вследствие обструкций или несостоятельности клапанного аппарата глубоких вен
Диагностируется при обнаружении сброса крови при помещении доплеровского ультразвукового датчика над задней большеберцовой веной
Обнаруживается с помощью ИПГ или ультразвукового сканирования
"I I I ! I I I
122
Кроме того, у части больных спустя несколько месяцев и даже лет после первоначального эпизода острого венозного тромбоза могут появляться боли, болезненность при пальпации или отечность конечности. Если указанные признаки возникают остро, после длительного бессимптомного периода, следует заподозрить острый рецидивирующий венозный тромбоз и произвести необходимые исследования. Если они возникают в виде повторных эпизодов на фоне хронических болей в нижней конечности, вероятнее всего, что они вызваны нетромботическими причинами или хронической венозной недостаточностью и в большинстве случаев необходимости в продолжении исследований нет. У некоторых больных с хроническими болями в нижних конечностях подобные эпизоды возникают подостро и для выяснения, не являются ли они следствием рецидивирующего венозного тромбоза, необходимо использовать объективные методы исследования.
При обследовании пациента с подозрением, на основании клинических данных, на рецидивирующий венозный тромбоз прежде всего необходимо выяснить, был ли у него в прошлом установлен диагноз острого венозного тромбоза, подтвержденный объективными методами исследования. Если такой диагноз установлен не был, для оценки состояния глубоких вен голени необходимо выполнить флебографию. Если при флебографии патологии не выявлено, венозный тромбоз как причина наблюдаемых клинических симптомов может быть исключен. Если обнаруживаются дефекты наполнения просвета вен, есть все основания считать, что наблюдаемые симптомы вызваны венозным тромбозом (облитерация глубоких вен, реканализация глубоких вен с деструкцией венозных клапанов, обструкция глубоких вен с формированием коллатерального кровотока). Поскольку это не исключает возможности недавнего эпизода острого венозного тромбоза, необходимо произвести сканирование нижней конечности с помощью 125[1]-фибриногена.
Если предшествующий эпизод тромбоза глубоких вен был подтвержден результатами флебографии, то при повторном появлении симптомов тромбоза в целях диагностики могут применяться флебография или импедансная плетизмография. * Если на флебограмме обнаруживаются свежие дефекты наполнения просвета вен, больному необходимо провести лечение по поводу острого рецидива венозного тромбоза. Если результаты флебографии находятся в соответствии с предшествующим заболеванием, производят сканирование нижней конечности 12511]-фибриногеном. При положительных результатах сканирования нижней конечности ставят диагноз острого рецидивирующего венозного тромбоза. С другой стороны, при отрицательных результатах ИПГ диагноз острого рецидивирующего венозного тромбоза может быть исключен, и в этом случае больной в лечении не нуждается.
123
ХРОНИЧЕСКАЯ ВЕНОЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Интенсивность хронических болей в голени варьирует от умеренных, периодически возникающих тупых болей до сильных, разрывающих, нестерпимых, развивающихся при физической нагрузке в результате нарушения оттока крови по венам нижних конечностей. Если конечности находятся в приподнятом положении, венозный отток в значительной степени зависит от состоятельности клапанного аппарата вен и проходимости крупных вен нижних конечностей [16].
Хроническая венозная недостаточность может возникать при поражении одного из четырех участков венозной системы нижних конечностей: вен выходного тракта, в состав которого входят подколенная, поверхностная бедренная, наружная подвздошная и общая подвздошная вены; глубоких вен голени (внутримышечных вен); поверхностных вен голени, которые соединяются с глубокими венами посредством соединительных вен; большой и малой подкожных вен ноги, которые соединены непосредственно с крупными глубокими венами выходного тракта и не имеют непосредственных соединений с венами, расположенными внутри* мышечного насоса голени.
При сокращении мышц голени происходит повышение давления во внутримышечных венах, которое в норме способствует проталкиванию крови в выходной тракт и к сердцу благодаря наличию многочисленных венозных клапанов, пропускающих кровь только в одном направлении. Во время расслабления мышц давление во внутримышечных венах ниже, чем в поверхностных, поэтому система глубоких вен заполняется кровью., притекающей из поверхностных вен по соединительным венам.
При несостоятельности клапанного венозного аппарата большой подкожной вены ноги во время физической нагрузки происходит обратный ток крови по этой вене, однако если остальные-участки венозной системы нижней конечности функционируют нормально, мышечный венозный насос голени справляется с возникающей перегрузкой и в таком случае симптомы заболевания выражены незначительно. При несостоятельности клапанного аппарата соединительных вен возникающее во внутримышечных венах во время физической нагрузки высокое давление крови непосредственно передается на поверхностные вены и тогда симптомы заболевания выражены в большей степени. Больные предъявляют жалобы на тупые боли, судороги в ночное время, некоторую отечность в области голеностопных суставов и пигментацию на коже. В некоторых случаях на участках кожи, расположенных над несостоятельными соединительными венами, возникают трофические язвы.
Наиболее выраженные клинические симптомы наблюдаются при обструкции или несостоятельности клапанного аппарата
124
крупных вен выходного тракта. Во время сокращения мышц вены не опорожняются от крови и в глубоких венах голени создается высокое давление, приводящее к расширению соединительных вен и вторичной несостоятельности их клапанного аппарата,. В результате при физической нагрузке возникает повышение давления в поверхностных венах, появляются постоянные тупые боли в голени, пигментация на коже, экзема, липодерматоскле-роз и в далеко зашедших случаях трофические язвы. При закупорке крупных вен выходного тракта больные жалуются также на сильные разрывающие боли во время физической нагрузки.
Список литературы
1. Hull R., Hirsh J., Sackett D. L., Powers P., Turpie A. G. G., Walker J. Combined use of leg scanning and impedance plethysmography in suspected venous thrombosis: an alternative to venography.— N. Engl. J. Med., 1977,. 296, 1497—1500.
2. Hull R., Hirsh J., Sackett D. L. et al. Replacement of venography in suspected venous thrombosis by impedance plethysmography and 125 I-fibrinogera leg scanning.—Ann. Intern. Med., 1981, 94(1), 12—15.
3. Katz R. S., Zizic T. M., Arnold W. P., Stevans M. B. The pseudothrombophlebitis syndrome.— Medicine, 1977, 56, 151—154.
4. Kakkar V. V. The diagnosis of deep vein thrombosis using the 125 I-fibri-wgea fest. Arch. Surer, 1972, J 04, J 52—159.
5. Bettmer M. A., Paulin S. Leg phlebography: the incidence, nature and modification of undesirable side effects.— Radiology, 1977, 122, 101—10 k
6. Hull R., Taylor D. JF., Hirsh J. Impedance plethysmography: the relationship between venous filling and sensitivity and specificity for proximal vein thrombosis.— Circulation, 1978, 58, 898—902.
7. Hull R., van Aken W. G., Hirsh J. et al. Impedance plethysmography using the occlusive cuff technique in the diagnosis of venous thrombosis.— Circulation, 1976, 53, 696—700.
8. Wheeler H. B., O'Donnell J. A., Anderson F. A., Penney В. C., Peura R. A.,. Benedict C. Bedside screening for venous thrombosis using occlusive impedance phlebography.— Angiology, 1975, 26, 199—210.
9. Sumner D. S., Lambeth A. Reliability of Doppler ultrasound in the diagnosis of acute venous thrombosis both above and below the knee.— Am. J. Surg., 1979, 138, 205—210.
10. Barnes R. W., Russell H. E., Wu К К, Hoak J. C. Accuracy of Doppler ultrasound in clinically suspected venous thrombosis of the calf.— Surg. Gynecol. Obstet., 1976, 143, 425—428.
11. Hirsh L, Gallus A. S. 125-I-labeIed fibrinogen scanning: use in the diagnosis of venous thrombosis.— JAAJA, 1975, 233, 970—973.
12. Hull R., Delmore T., Genton E. et al. Warfarin sodium versus low-dose-heparin in the long-term treatment of venous thrombosis.— N. Engl. J. Med., 1979, 301, 855—858.
13. Hull R., Delmore T., Carter C. et al. Adjusted subcutaneous heparin versus warfarin sodium in the long-term treatment of venous thrombosis.— N. Engl. J. Med., 1982, 306, 189—194.
14. Hull R., Hirsh J., Jay R. et al. Different intensities of anticoagulation in* the long term treatment of proximal vein thrombosis.— N. Engl. J. Med., 1982, 307, 1676—1681.
15. Hull R., Carter C.t Jay R. et al. The diagnosis of acute recurrent deep vein; thrombosis. A diagnostic challenge.— Circulation, 1983, 67, 901—906.
16. Browse N. L.f Clemenson G., Lea Thomas M Is the postphlebitic leg always postphlebitic? Relation between phlebographic appearances of deepvein thrombosis and the late sequelae.— Br. Med. J., 1980, 281, 1167—1167
БОЛИ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ АТИПИЧНЫЕ
Близкие понятия: атипичная стенокардия, загрудинные боли неясной этиологии
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Прежде чем приступить к обсуждению атипичных болей в грудной клетке, следует определить, что вообще означает термин «типичная загрудинная боль». Типичная загрудинная боль, классический симптом ишемической болезни сердца, подразумевает типичную стенокардию. Типичная стенокардия обычно проявляется как чувство тяжести, сжатия, давления или сдавления, ко-, торое локализуется главным образом в загрудинной, области и часто иррадиирует в шею, плечо и локоть левой руки. У некоторых больных боль может отсутствовать, но они отмечают ощущение давления или дискомфорта, не похожее ни на какое другое, которое они когда-либо испытывали. Иногда, будучи не в состоянии описать словами испытываемое ими чувство дискомфорта, больные при определении своих ощущений используют классический жест, сжимая руку в кулак.
Кроме характера и локализации чувства дискомфорта, типичная стенокардия имеет несколько других характерных признаков. Во-первых, она обычно возникает при физической нагрузке и исчезает в течение нескольких минут отдыха. Волнение, гнев, страх и другие сильные эмоции могут ускорять развитие дискомфорта, который больной ощущает во время физического напряжения. Во-вторых, классическая ангинозная боль обычно проходит после приема нитроглицерина в течение 5 мин или даже быстрее, причем нитроглицерин снимает боль гораздо быстрее, чем просто прекращение физической нагрузки. При катетеризации сердца почти у 90% больных с классическим ангинозным синдромом обнаруживается поражение коронарных артерий [1, 2]. При классической клинической картине ни один диагностический тест или комбинация нескольких тестов (за исключением нормальной ангиограммы коронарных сосудов) не позволяют исключить коронарную болезнь сердца в качестве причины боли.
126
Однако в клинической практике затруднения при постановке диагноза касаются больных, в анамнезе которых присутствуют не все классические признаки стенокардии. Загрудинная боль может быть расценена врачом как нетипичная для стенокардии за счет субъективизма больного в описании своего состояния. Например, некоторые больные используют слово «острая» в качестве синонима слова «тяжелая», другие могут описывать боль как ощущение болезненности или как диспепсию. Может также быть нетипичным описание локализации боли: некоторые больные со стенокардией обращают внимание на боль главным образом в шее, руках, плече и даже нижней челюсти и зубах. Нетипичный вид физической активности, провоцирующей боль, может также ввести врача в заблуждение. Загрудинная боль появляется обычно при одинаковом уровне физической нагрузки, однако некоторые больные не могут выполнить даже небольшое физическое усилие утром без развития тяжелой стенокардии, но в состоянии выполнить тяжелую нагрузку в более позднее время суток. Кроме того, в некоторых случаях загрудинная боль возникает в начале физической нагрузки, но проходит при ее продолжении. Другие больные отмечают появление стенокардии главным образом после приема большого количества пищи, вероятно, из-за того, что потребность в увеличении кровотока в чревной области повышает нагрузку на сердце. У некоторых пожилых или ослабленных больных, которые ведут неактивный образ жизни, боли в грудной клетке могут провоцироваться в большей степени эмоциональным стрессом, чем повышением физической нагрузки. Ввиду большого числа атипичных проявлений боли, относящейся к истинной ишемической болезни, неудивительно, что большое число других состояний можно спутать с нетипичной стенокардией. К ним относятся патология реберно-хрящевых соединений, костно-мышечной системы грудной клетки и плечевого пояса, легких и плевры, заболевания пищевода и желудка, а также большое число болезней сердца, помимо ишемической болезни (табл. 24).
Если знать синдром типичной стенокардии, то нетрудно опи-
сать симптомокомплексы, типичные для каждого из этих состоя
ний. Естественно, что большинство проблем дифференциальной
диагностики возникает тогда, когда клинические признаки нетипичны ни для какого из этих состояний.
АНАМНЕЗ И ПРИЧИНЫ
Как и при большинстве состояний, вызывающих хроническую боль, дифференциальный диагноз нетипичной боли в грудной клетке зависит от детального и аккуратно собранного анамнеза. Поскольку боль, вызывающая подозрение на стенокардию, но нехарактерная для нее, бывает обусловлена некардиогенными со -
127
Таблица 24. Причины нетипичной для стенокардии боли в грудной клетке
Патология костио-мы-шечиой системы
Патология нервной системы
Патология легких
Патология желудочно-кишечного тракта
Сердечно-сосудистая патология
Остеохондроз, включая синдром Тнтце
Повреждение мышц или связок
Судороги межреберных мышц
Бурсит или тендовагинит
Разрыв шейного межпозвонкового диска
Шейный артрит
Пневмоторакс
Плеврит (вирусный и др.)
Трахеобронхит
Новообразования в легких
Ущемление грыжи
Язвенная болезнь
Холецистит
Стеноз аорты
Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз
Пролапс митрального клапана
Перикардит
Спазм коронарных артерий
Ночная стенокардия
стояниями по меньшей мере в 50% случаев [1, 2], очень важно помнить, что некардиогенную причину боли могут помочь выявить особенности анамнеза.
ПОРАЖЕНИЯ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ
К поражениям костно-мышечной системы относятся поражения реберно-хрящевых и грудинно-хрящевых соединений, связок и мышц передней грудной стенки, сумки плечевого сустава, остеоартрит грудного отдела позвоночника, поражения шейных межпозвонковых дисков и плечевого сплетения.
Классическое поражение реберно-хрящевых и грудинно-хрящевых соединений, синдром Титце характеризуются припухлостью, покраснением и повышением температуры суставных соединений передней грудной стенки. Однако столь заметные объективные симптомы обнаруживаются только при выраженном заболевании, и их отсутствие не позволяет исключить диагноз. Диагноз подтверждается наличием в анамнезе легкой травмы, непривычной или необычно тяжелой физической нагрузки. Боль может провоцироваться движениями грудной клетки, нередко больные предъявляют жалобы на болезненность, а также острую или колющую боль в груди, которая усиливается после окончания физических упражнений. Подобный анамнез обычно отмечается у больных с поражениями связок и мышц. Обычно острые, кинжальные боли, обусловленные данными поражениями, имеют
л 28
быстротечный, молниеносный характер. Для сравнения при синдроме Титце тупая боль, очень часто сопровождающая физические упражнения, может продолжаться в течение нескольких часов и обычно проходит после приема жаропонижающих противовоспалительных препаратов или анальгетиков.
Для тяжелых поражений костно-мышечной системы, например, разрыва мышцы, обычно характерно внезапное появление боли. Для большинства же случаев боли в грудной клетке, обусловленной поражением костно-мышечной системы, характерно подострое начало, захватывающее несколько дней или недель, и причем нередко больные отмечают подобные эпизоды дискомфорта ранее.
Довольно часто причиной костно-мышечного болевого синдрома являются судороги межреберных мышц, напоминающие боли при мышечных судорогах, которые у многих пациентов появляются ночью во время кашля и связаны с напряжением мышц.
Нередко больные жалуются на ощущение болезненности, часто их беспокоит невозможность произвести глубокий вдох; последний симптом можно спутать с ощущением сжатия или давления при стенокардии. Однако, как и при других причинах подострого костно-мышечного болевого синдрома, и в отличие от стенокардии судороги межреберных мышц отмечаются во время отдыха, особенно когда больной лежит в постели, пытаясь заснуть.
Следует помнить одну важную особенность — обычно стенокардия появляется во время физической нагрузки и нередко это заставляет больного прервать или уменьшить ее. Боли в грудной клетке, вызванные поражением костно-мышечной системы, наоборот, чаще отмечаются в период отдыха и больной может не обратить на них внимания, как, например, во время выполнения интересной работы.
Во многих случаях боли по своему происхождению могут быть обусловлены раздражением плевры и провоцироваться во время движений туловища или грудной клетки. Эти признаки совсем не характерны для стенокардии. Боли в плече или ключице, иррадиирующие в грудину, могут возникать при воспалении субакромиальной суставной сумки, сухожилия надостной мышцы или, реже, сухожилия дельтовидной мышцы. При этом боли имеют сходные с другими поражениями костно-мышечной системы характерные признаки, ч
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Боль в грудной клетке может быть проявлением артрита или разрыва межпозвонкового диска шейного отдела позвоночника. Однако в большинстве случаев при этом боль локализуется в области шеи и иногда в плече.
129
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ
Отличительной особенностью боли в грудной клетке при заболеваниях легких.является их плевральное происхождение. Боль при спонтанном пневмотораксе обычно появляется внезапно и связана с раздражением плевры. Боль в грудной клетке, сопровождающая многие вирусные заболевания, особенно вызванные вирусом коксаки В, также обусловлена плевритом. Обычно у таких больных удается выявить текущее или только что разрешившееся инфекционное заболевание верхних дыхательных путей. Трахеобронхит, который может проявляться болями в грудной клетке вследствие местного раздражения или болей в мышцах при изнуряющем кашле, обычно легко отличить от стенокардии.
Кроме того, характерной чертой боли при заболеваниях легких является недавнее начало. Для сравнения при детальном опросе многие больные со стенокардией, даже при первом обращении к врачу, отмечают предшествующие эпизоды боли, которые были менее интенсивны или появлялись при более тяжелой физической нагрузке.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Хотя классическую боль при заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта обычно легко отличить от классической стенокардии, нетипичные проявления нарушений в этих системах могут быть очень похожи. Жжение за грудиной характерно для диафрагмальной грыжи, подобные ощущения в эпигастральной области — для язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Однако очень редко больные со стенокардией тоже описывают боль как ощущение жжения или диспепсию. Немедленное улучшение состояния после приема антацидных препаратов характерно для болей, связанных с повышенной кислотностью желудочного сока, однако спонтанное исчезновение боли, обусловленной стенокардией, может совпасть по времени с приемом этих лекарственных средств. Следовательно, необходимо убедиться, что боль исчезла в результате непосредственного эффекта антацидных препаратов, а не самостоятельно. К счастью, многие больные с симптомами, вызванными повышенной кислотностью, имеют длительный анамнез подобных жалоб и нетипичный для ишемической болезни сердца возраст начала заболевания.
Холецистит тоже иногда может проявляться болями в эпигастральной области или за грудиной. При этом в большей степени выражена болезненность, чем. ощущение жжения, которая возникает спустя час или более после приема пищи. Иногда острый холецистит исключительно трудно отличить от инфаркта миокарда. Для того чтобы отличить боль при хроническом холе-130
цистите, достаточно установить, что она появляется после еды, а не после физической нагрузки. Фактически связь боли с физической активностью является основным признаком, позволяющим отличить жалобы при заболеваниях желудочно-кишечного тракта от таковых при болезнях сердца. Ощущение дискомфорта при язвенной болезни или диафрагмальной грыже может провоцироваться приемом аспирина, алкоголем или определенной пищей и проходить после соблюдения щадящей диеты или использования антацидных препаратов. Боль при диафрагмальной грыже наиболее выражена в горизонтальном положении или по утрам, когда больной просыпается. Симптомы язвенной болезни в большей степени проявляются рано утром, когда желудок пуст, но секреция продолжается, чем во время бодрствования, когда уровень желудочной секреции понижен. Боли, обусловленные патологией желудочно-кишечного тракта, никогда не возникают при физической нагрузке, за исключением случаев пищеводных болей, возникающих на фоне физической активности, увеличивающей внутрибрюшное давление и значительно повышающей заброс содержимого желудка в пищевод (пищеводный рефлюкс).
Несмотря на то что выяснения взаимосвязи боли с приемом пищи и физической нагрузкой достаточно для дифференциальной диагностики, сложности все же возникают. Во-первых, как отмечалось ранее, острую, интенсивную боль при патологии желудочно-кишечного тракта, возникающую в покое, иногда очень трудно отличить от боли при остром инфаркте миокарда, поскольку острый инфаркт миокарда может быть первым клиническим проявлением ишемической болезни сердца [3]. Во-вторых, у некоторых больных стенокардия может провоцироваться обильным приемом пищи и в этом случае боль бывает трудно отличить от боли при холецистите, а также при диафрагмальной грыже или язвенной болезни, особенно если больные не выполняли нагрузки, достаточной, чтобы вызвать приступ стенокардии. Следует подчеркнуть, что стенокардия, спровоцированная обильным приемом пищи, обычно протекает так же тяжело, как стенокардия, вызванная физической нагрузкой у больных, ведущих активный образ жизни. Однако у очень ослабленных пациентов реакция сердечно-сосудистой системы на прием большого количества пищи может увеличивать нагрузку на миокард в большей степени, чем все виды физической нагрузки в течение суток.
Очень важно помнить, что боль при диафрагмальной грыже имеет две формы. Во-первых, классическое ощущение жжения за грудиной, связанное с пищеводным рефлюксом и раздражением слизистой пищевода кислым содержимым желудка, обычно возникает в горизонтальном положении. Во-вторых, выраженный рефлюкс может иногда вызывать спазм пищевода и боль, качественно неотличимую от боли при ишемии миокарда. Кроме того, спазм пищевода может произойти сразу после приема нитрогли-
131
церина, что также характерно для стенокардии. В данном случае важным моментом диагностики также является установление взаимосвязи боли с физической нагрузкой.
ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА, ОТЛИЧНЫЕ ОТ ИБС
Симптомы ишемии миокарда, идентичные стенокардии, могут вызываться различными заболеваниями сердца. Классическими примерами являются стеноз аортального клапана и идиопатический гипертрофический-субаортальный стеноз. Боли, вызванные этими двумя состояниями, по характеру неотличимы от боли при ишемической болезни сердца.
С другой стороны, пролапс митрального клапана обычно протекает с нетипичным ощущением дискомфорта в груди [4]. Согласно описаниям, боли при пролапсе митрального клапана имеют много общих черт с болями при поражении костномышечного аппарата и обычно возникают у молодых женщин асте-ничного телосложения.
Перикардит независимо от того, вызван ли он вирусной инфекцией, уремией, бактериальной инфекцией или другими причинами, может сопровождаться различными болевыми симптомами. Поскольку в перикарде собственные болевые рецепторы либо вообще отсутствуют, либо имеются в небольшом количестве, боль при перикардите в большей степени связана с воспалением прилежащей париетальной плевры. Следовательно, чаще всего боль при перикардите имеет плевральное происхождение и связана с дыхательными движениями, особенно глубоким вдохом, или кашлем, во многом напоминая боль в грудной клетке при болезнях легких. Обычно эту боль характеризуют как острую и колющую. Однако боль, связанная с выраженным воспалением относительно нечувствительного висцерального листка перикарда или афферентных нервных волокон сердца, иногда может представлять собой типичную кардиалгию, которую описывают как постоянную боль или болезненность давящего или сжимающего характера. Она имеет постоянный характер, продолжается в течение нескольких часов и не зависит от физической нагрузки. У больного с перикардитом вирусной природы в течение нескольких недель до появления боли часто выявляются классические признаки вирусной инфекции. У больных с системной красной волчанкой, ревматоидным артритом или-уремией тщательно собранный анамнез обычно позволяет выявить другие признаки системного заболевания.
К числу причин нетипичных болей в грудной клетке следует отнести некоторые необычные формы коронарной болезни сердца и прежде всего стенокардию, которая появляется ночью и обозначается термином «стенокардия покоя» или «постуральная стенокардия». Эта форма ишемической болезни сердца обычно воз-132
никает приблизительно через час после принятия больным горизонтального положения и, вероятно, связана с перераспределением крови и увеличением венозного возврата к cepjtay. Стенокардия покоя также может проявляться ишемическими болями в груди, возникающими позже, во время сна, которые провоцируются реакцией симпатической нервной системы во время REM фазы сна.
Кроме того, следует иметь в виду синдром спазма коронарных артерий с сопутствующим их стенозом или без него. Спазм коронарных артерий возникает в покое, без предшествующего увеличения частоты сердечных сокращений и артериального давления, и проявляется болью, типичной для стенокардии. Больные, у которых проявляется спазм на фоне атеросклеротических изменений сосудов, — это, как правило, мужчины в возрасте 50 лет и старше, в то время как спазм более или менее неизмененных коронарных артерий типичен для молодых женщин [5].
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Несмотря на то что основное значение в оценке больного с нетипичными болями в грудной клетке имеет анамнез, на некоторые ключевые моменты физикального исследования также следует обращать внимание. У большинства больных с болями, обусловленными нарушениями костно-мышечной системы, отмечается локальная чувствительность при пальпации, поэтому необходимо производить пальпацию всей передней стенки грудной клетки. Необходимо также пропальпировать субакромеальную суставную сумку и сухожилие надостной мышцы, воспаление которых может вызывать ощущение дискомфорта в области левого плеча и передней грудной стенки. Боль при бурсите и тендовагините обычно усиливается при отведении плеча более чем на 90°. У больных с классическим синдромом Титце при объективном исследовании обнаруживается характерное выбухание, однако отсутствие этого признака не исключает возможности костно-мышечного происхождения боли в грудной клетке. Если боль определяется при локальной пальпации, очень важно определить, та ли это боль, на которую жалуется больной. Во многих случаях истинной стенокардии в той или иной степени тоже отмечается локальная чувствительность при пальпации, поэтому врач не должен расценивать локальную чувствительность признаком поражения только костно-мышечной системы.
У больных с артритом шейного отдела позвоночника или разрывом шейного межпозвонкового диска боль обычно усиливается при повороте головы. Кроме того, у них нередко обнаруживается спазм мышц шеи.
У больных с ревматоидным артритом, который проявляется
133
болью в грудной стенке, должны определяться и другие признаки системного заболевания.
ft случаях болей, вызванных заболеваниями легких, могут определяться влажные или сухие хрипы, а также шум трения плевры. Однако у многих больных с вирусным плевритом шум трения плевры не выслушивается.
У больных с атипичными болями в грудной клетке, обусловленными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, очень редко обнаруживаются значимые физикальные симптомы. Тем не менее у больных с язвенной болезнью желудка и холециститом может отмечаться локальная болезненность при пальпации в эпигастральной области или в правом верхнем квадранте живота, особенно в периоды обострения.
У больных со стенозом аортального клапана и идиопатическим гипертрофическим подклапанным стенозом аорты обычно определяются характерные шумы, которые усиливаются при выполнении пробы Вальсальвы [6]. У больных с пролапсом митрального клапана обнаруживается характерный щелчок в середине систолы или систолический шум в конце систолы. Если боль в груди обусловлена перикардитом, определяется шум трения перикарда, который обычно лучше всегда выслушивается в положении сидя при максимальном вдохе. Необходимо подчеркнуть, что боль при перикардите, как правило, ощущается в горизонтальном положении и усиливается при глубоком дыхании.
В промежутках между болевыми приступами у пациентов со стенокардией четкие физикальные симптомы обнаруживаются крайне редко. Определение артериальной гипертензии, четвертого тона сердца или кожных признаков гиперхолестеринемии увеличивают подозрение на коронарную болезнь сердца, однако никоим образом не позволяют поставить диагноз стенокардии. В то же время во время эпизода острой боли часто обнаруживаются увеличение частоты сердечных сокращений и подъем артериального давления. Кроме того, четвертый или третий тоны сердца могут выслушиваться в период острой ишемии миокарда, а у некоторых больных также появляется проходящий шум вследствие дисфункции папиллярной мышцы. Во время приступов острой боли у больных со стенокардией покоя обычно отмечаются повышенное потоотделение и болезненный вид, в то время как многие пациенты с атипичными болями в грудной клетке, возникающими от других причин, вообще не выглядят больными.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
У многих больных предварительно о причине атипичной боли в грудной клетке можно судить без лабораторных исследований. Анализы крови могут помочь лишь в редких случаях, хотя увели
134
чение СОЭ указывает обычно на артрит или другой воспалительный процесс; железодефицитная анемия — на диафрагмальную грыжу или язвенную болезнь желудка, нарушения усвоения глюкозы и гиперхолестеринемия — на ишемическую болезнь сердца. Рентгенография грудной клетки тоже нечасто позволяет выявить какие-либо нарушения, однако ее обычно производят для исключения пневмоторакса и злокачественных новообразований, которые могут вызывать раздражение плевры или боли в груди, и застойной сердечной недостаточности.
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ
На основании электрокардиограммы, зарегистрированной в покое, невозможно поставить точный диагноз стенокардии, но некоторые изменения на ЭКГ значительно увеличивают вероятность того, что боль обусловлена ишемической болезнью сердца. Например, патологические зубцы Q, свидетельствующие о перенесенном ранее инфаркте миокарда, фактически являются подтверждением коронарной болезни. Однако, если больной уверяет, что испытываемая им в настоящий момент боль абсолютно не похожа на ту, которую он испытывал во время инфаркта, такая боль скорее всего не связана со стенокардией. И, наоборот, если боль похожа на ту, которую он испытывал при предшествующем инфаркте миокарда, эта боль, вероятнее всего, вызвана ишемической болезнью сердца, Чкакой бы атипичной она ни казалась. Наконец, если результаты электрокардиографии указывают на наличие перенесенного ранее инфаркта миокарда у больного, не имеющего в анамнезе указаний на инфаркт, необходимо помнить, что длительно существующая атипичная боль в грудной клетке может быть проявлением инфаркта миокарда, после которого возникла стенокардия. Электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка или изменения сегмента ST и зубца Т, свидетельствующие об ишемии миокарда, нередко обнаруживаются у больного с артериальной гипертензией, не страдающего коронарной болезнью и стенокардией. Несмотря на это, как показало Фрамингамское исследование [7], электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка относятся к основным факторам риска ишемической болезни сердца и увеличивают вероятность ишемии миокарда при атипичных болях в грудной клетке.
ПРОБЫ С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ
Во многих случаях после сбора анамнеза и проведения физикального обследования возникает необходимость в диагностическом тесте, который помог бы провести дифференциальную диагностику атипичных болей в грудной клетке. В течение многих лет та-
135
Вероятность ИНС (после исследования)
@ 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0
Вероятность ИБС (до исследования)
Рис. 13. Кривые демонстрируют функциональную зависимость апостериорной вероятности (после исследования) от априорной вероятности (перед исследованием) при различных результатах ЭКГ при физической нагрузке; смещение сегмента ST на 2 мм и более увеличивает вероятность ИБС, в то время как депрессия сегмента ST менее чем на 1 мм сопровождается постепенным снижением вероятности ишемической болезни сердца (ИБС) (Заимствовано из Rifkin D. R., Hood W. В.: Bayesian analysis of electrocardiographic exercise stress testing. — N. Engl.
* J. Med., 297, 681, 1977 (с разрешения)].
ким тестом считалась проба с физической нагрузкой. Однако в настоящее время обширными исследованиями было показано, что на основании результатов пробы с физической нагрузкой можно диагностировать коронарную болезнь, но во многих случаях нельзя оценить прогноз заболевания [1, 2, 8, 9]. Если применить теорему Бейеса, то зная априорную вероятность диагноза и диагностическую ценность используемого теста, можно вычислить условную вероятность диагноза у данного пациента при условии, что информация, полученная при этом исследовании, не зависит от полученного ранее ожидаемого результата [9]. Как показано на рис. 13, результат пробы с физической нагрузкой может иметь различное значение в зависимости от Степени вероятности у больного коронарной болезни, установленной до выполнения пробы. У больных с атипичной стенокардией отрицательные результаты пробы с физической нагрузкой уменьшают вероятность наличия коронарной болезни приблизительно до 25%, слабоположительный результат пробы (депрессия сегмента ST на 1—2 мм) увеличивает вероятность диагноза приблизительно до 75%, а резкоположительный результат пробы (депрессия сегмента ST более 2 мм) увеличивает ее до 95 % (рис. 14) [10].
В дополнение к стандартной методике ЭКГ с физической нагрузкой существуют два других теста, которые могут оказать помощь в диагностике ишемической болезни сердца: радиоизотопное сканирование с использованием таллия и радиоизотопная вентрикулография, выполняемые также с физической нагрузкой [11—14]. При первом исследовании в момент максимальной нагрузки производится инъекция радиоактивного таллия. Таллий, подобно калию, накапливается в участках миокарда, имеющих
136
Вероятность ИБС
На основании только анамнеза
После ЭКГ с нагрузкой
После радиоизотопного сканирования с таллие-м при физической нагрузке
Рис. 14. Процентные соотношения демонстрируют, как ЭКГ с физической нагрузкой и исследование с использованием талня во время физической нагрузки влияют на вероятность ишемической болезни сердца (ИБС) у больных с нетипичными симптомами стенокардии [Goldman L.: — No-invasive evaluation of chest pain. — Urban Health, 9, 29, 1980 (с разрешения)].
адекватное кровоснабжение. Следовательно, при отсутствии стеноза коронарных артерий при сканировании с помощью таллия во время физической нагрузки отмечается хорошее накопление изотопа во всех участках миокарда левого желудочка. В противоположность этому- там, где адекватный кровоток нарушен в результате стеноза коронарной артерии, накопление таллия снижено или совсем отсутствует. У больных с инфарктом миокарда область сниженного накопления выявляется как во время физической нагрузки, так и в покое. И наоборот, если у больных возникает преходящая ишемия в ответ на физическую нагрузку, что патофизиологически эквивалентно стенокардии, то накопление таллия в определенных областях миокарда во время нагрузки уменьшается или отсутствует, а в покое возвращается к норме.
Вследствие независимости информации, получаемой при сканировании таллием во время физической нагрузки от полученной при стандартной ЭКГ с нагрузкой, анализ по Бейесу после обработки результатов ЭКГ был использован для оценки результатов сканирования с таллием. Как показано на рис. 14, использование сканирования таллием при физической нагрузке после ЭКГ с нагрузкой может увеличивать вероятность выявления коронарной болезни у больных с атипичной болью в грудной клетке. Если результаты обоих тестов положительные, вероятность коронарной болезни составляет около 95%, если результат одного
137
из них отрицательный, а другого положительный — от 45 до 85%, а если оба теста дают отрицательные результаты — 8%.
Проведенные недавно исследования показали, что использо-ванне изотопной вентрикулографии во время физической нагрузки дает информацию, близкую по точности сканированию с таллием при физической нагрузке. При радиоизотопной вентрикулографии производят инъекцию изотопа, а затем определяют усредненную фракцию изгнания левого желудочка за несколько сердечных циклов. Интегрирование или суммирование радиоактивных импульсов в области левого желудочка за большое число сердечных циклов производят с помощью компьютера. В норме физическая нагрузка приводит к увеличению фракции изгнания левого желудочка, однако степень ее увеличения снижается после 60 лет (14]. У больных со стенозом коронарных артерий фракция изгнания левого желудочка под влиянием физической нагрузки уменьшается. Это уменьшение, связанное с появлением ишемии у больных с коронарной болезнью, в редких случаях может обнаруживаться и у здоровых лиц, а также при целом ряде других заболеваний сердца. Диагностическая ценность результатов радиоизотопной вентрикулографии и сканирования таллием при физической нагрузке в выявлении коронарной болезни практически одинакова. Большим преимуществом сканирования таллием во время физической нагрузки является возможность определения дополнительной зоны преходящей ишемии у больных, имеющих стойкий дефект накопления изотопа вследствие перенесенного инфаркта миокарда. Для сравнения при уменьшении фракции изгнания во время физической нагрузки у больных, перенесших инфаркт миокарда, обширные зоны свежей ишемии не всегда выявляются, потому что в большей степени это снижение может быть обусловлено предшествующим инфарктом миокарда.
ИНФОРМАТИВНОСТЬ НАГРУЗОЧНЫХ ПРОБ
Несмотря на то что в настоящее время проведены на достаточно высоком уровне исследования с использованием теоремы Бейеса для оценки информативности различных диагностических тестов, во многих из них не используются данные о больном, полученные до проведения диагностического теста (принято, что до проведения теста о больном ничего неизвестно). Недавно нам удалось показать, что информация, включающая в себя типичный характер боли в грудной клетке, наличие или отсутствие предшествующего инфаркта миокарда в анамнезе, пол и возраст больного, уровень холестерина в плазме, сведения о /курении, позволяет более точно предсказать диагноз коронарной болезни, чем это можно сделать на основании только оценки типичности ишемической загрудинной боли [15]. По существу этот анализ учитывает комбинацию анамнестических данных й различных эпидемиолога
гических факторов риска и позволяет предсказать в 84% случаев, будет ли у больного с жалобами на боль в грудной клетке при катетеризации сердца обнаружена выраженная коронарная болезнь. При таком детальном анализе дополнительная информация, полученная при ЭКГ с нагрузкой, уже не оказывает существенного влияния на результаты диагностики и процент подтвержденных диагнозов увеличивается только до 87.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что в случаях, когда врач имеет обширную информацию о больном, результаты нагрузочного теста ассоциируются с этой информацией в большей степени, чем это ожидается при случайной выборке. Следовательно, расчеты по теореме Бейеса могут завышать диагностическую ценность информации, полученной при нагрузочном тесте. Другими словами, чем больше врач знает о больном (данные анамнеза, факторы риска и физикальные обследования), тем меньше новой информации может дать нагрузочный тест. В таких случаях результаты нагрузочной пробы, противоречащие клинической картине заболевания, скорее могут ввести в заблуждение, чем оказаться полезными.
Ограниченность нагрузочных и других диагностических тестов можно продемонстрировать на основе анализа, обозначаемого термином «пороговый анализ» [16]. Вкратце данная концепция предполагает, что результаты диагностического теста имеют значение, если они изменяют степень вероятности какого-либо диагноза настолько, что это влечет за собой изменение лечебной тактики. Другими .словами, изменение степени вероятности существования заболевания имеет значение, если на нем основывается принятие врачебного решения. Например, уменьшение вероятности диагноза коронарной болезни с 75 до 50% может иметь значение для статистика, но для врача это не будет поводом для изменения терапевтической тактики.
Проанализировав диагностическую ценность нагрузочного теста по этой методике, мы обнаружили, что лишь у 20% больных результаты теста приводят к изменению лечебной тактики (переход за пределы клинически значимого порога). Кроме того, у 7з больных, вероятность диагноза которых находилась за пределами данного порога, результаты нагрузочных тестов вводили врача в заблуждение. Следовательно, корректность одного нагрузочного теста оказалась небольшой и давала возможность пересечь пороговые значения вероятности коронарной болезни, при которой врач может выбирать те или иные терапевтические воздействия, только у 6% больных.
Данные, полученные многими исследователями, так или иначе приводят практического врача к противоречию. И ЭКГ с нагрузкой, и нагрузочные тесты со сканированием таллием, и радиоизотопная вентрикулография могут дать важную диагностическую информацию, но чем большим числом клинических данных рас-
139
I
полагает врач, тем в меньшей степени он может доверять результатам этих исследований, если они не соответствуют клинической картине. У обычного больного с атипичной болью в грудной клетке отрицательные результаты кардиологических исследований, подтвержденные несколько раз, могут снизить вероятность диагноза коронарной болезни до 10% и ниже. Эта цифра звучит убедительно и для больного, и для врача, но следует осознавать, что вероятность, меньшая 10%, не позволяет полностью исключить возможность заболевания. Во многих случаях больные и врачи изменяют свое отношение к лечебной тактике даже при вероятности тяжелого заболевания значительно ниже 50%. Следовательно, у больных, имеющих вероятность коронарной болезни меньше 50%, также можно проводить пробную терапию анти-ангинальными препаратами. Если на фоне такой терапии боль в грудной клетке проходит, вероятность того, что наблюдаемые симптомы обусловлены коронарной болезнью, увеличивается, несмотря на отсутствие четких экспериментальных данных, позволяющих определить эту вероятность количественно.
КОРОНАРОГРАФИЯ
Точно установить наличие у больного ишемической болезни сердца можно только с помощью коронарографии. Это исследование считают «золотым стандартом» в диагностике коронарной болезни. К сожалению, наличие коронарной болезни не является непременной гарантией того, что синдром атипичной боли в грудной клетке вызван обнаруженными при ангиографии анатомическими нарушениями. В таких случаях важно доказать, что физическая нагрузка, приводящая к появлению боли в грудной клетке, вызывает также и значительные гемодинамические изменения. Поэтому кардиологи иногда рекомендуют электрокардиостимуляцию левого предсердия во время катетеризации сердца у больных с синдромом атипичной боли в грудной клетке [17]. Стимуляция левого предсердия производится с частотой 150 ударов в 1 мин и более с целью провоцирования ишемии миокарда. Результат считается положительным, если появляется боль в грудной клетке, сопровождающаяся объективными признаками ишемии миокарда (изменения электрокардиограммы, повышение конечного диастолического давления в левом желудочке или нарушение метаболизма лактата). Если при катетеризации не обнаруживают объективных изменений, обычно считается, что степень поражения коронарных артерий не является причиной болей в грудной клетке, особенно если эти боли имеют выраженный атипичный характер.
Другая методика, которую иногда используют при катетеризации сердца, заключается в инъекции эргоновина с целью провоцирования спазма коронарных артерий у пациентов с подозре
U0
нием на этот диагноз [18]. Классическая положительная реакция на инъекцию эргоновина заключается в появлении выраженного спазма коронарных артерий, сопровождающегося болями в грудной клетке и ишемическими изменениями электрокардиограммы. Хотя и у небольшого числа здоровых лиц после инъекции может наблюдаться спазм коронарных артерий, результаты этой пробы заслуживают доверия.
ЭХОКАРДИОГРАФИЯ
Обычно эхокардиография не оказывает большой помощи в диагностике коронарной болезни, за исключением обнаружения сегментарных нарушений движения стенки желудочка. Поскольку эти нарушения, как правило, обнаруживаются у больных с инфарктом миокарда в анамнезе или явными рубцовыми изменениями на ЭКГ, в использовании этого метода для регистрации нарушений движения стенки левого желудочка нет необходимости. Эхокардиография может иметь важное значение в диагностике трех некоронарных кардиогенных причин атипичной боли в грудной клетке: стеноза аортального клапана, идиопатического гипертрофического подклапанного стеноза аорты или пролапса митрального клапана. Таким образом, у больных с шумами в сердце эхокардиография может помочь в выяснении причины атипичной боли в грудной клетке.
ДРУГИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
При жалобах со стороны желудочно-кишечного тракта помощь в диагностике могут оказать последовательная рентгеноскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта с пероральным введением бария, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, пероральная холецистография или сканирование печени с использованием иминодиуксусной кислоты. В особо сложных случаях решающим может оказаться проведение пробы Бернштейна — введение зонда в пищевод с последующей инстилляцией концентрированного раствора кислоты в дистальную его часть [19]. При положительном результате возникает обычная для пациента боль в грудной клетке, которая может сопровождаться ощущением жжения в сердце или спазмом пищевода.
Список литературы
1. Diamond G. A., Hirsch М., Forrester J. S. et al. Application of information theory to clinical diagnostic testing: the electrocardiographic stress test.— Circulation, 1981, 63, 915—921.
2. Weiner D. A., Ryan T. McCabe С. H. et al. Exercise stress testing: correlations among history of angina, ST-segment response and prevalence of coronary artery disease.— N. Engl. J. Med., 1979, 301, 230—235.
141
3. Kannel W. В., Feinleib M. Natural history of angina pectoris in the Framingham Study: prognosis and survival.— Am, J- Cardiol., 1979, 29, 154.
4. Devereux R. B., Perloff J. K,, Reichek N., Josephson M. E. Mitral valve prolapse.— Circulation, 1976, 54, 3—14.
5. Luchi R. J., Chahine R. A., Raizner A. E. Coronary artery spasm.—Ann. Intern. Med., 1979, 91, 441—449.
6. Dohan M. C., Criscitiello At G. Physiological and pharmacological manipulations of heart sounds and murmurs.— Mod. Concepts Cardiovasc. Dis., 1970, 9, 121—127.
7. Kannel W. B. Prevention of cardiovascular disease.— In: Current problems in cardiology:/Eds. W. P. Harvey.—Chicago: Year Book Medical Publishers, Inc., 1976, 13—68.
8. Epstein S. E. Implications of probability anakysis on the strategy used, for non invasive detection of coronary artery disease: role of single or combined use of exercise electrocardiographic testing, radionuclide cineangiography and myocardial perfusion imaging.— Am. J. Cardiol., 1980, 46, 491 499.
9. Rifkin R. D., Hood W. B. Bayesian analysis of electrocardiographic exercise sterss testing.— N. Engl. J. Med., 1977, 297, 681—686.
10. Goldman L,, Adams Л B. Cost-effectiveness in medical decision making: cardiac nuclear medicine and exercise electrocardiograms.— Cardiovasc. Rev. Rep., 1981, 2. 45—53.
11. Ritchie J, L., Zaret В. L., Strauss EE et ah Myocardial imaging with thallium-201: a multicenter study in patients with angina pectoris or acute myocardial infarction.—Am. J. Cardiol., 1978, 42, 345—350.
12. Melln J. A., Piret L. J., Vambulsele R. J. M. et al. Diagnostic value of exercise electrocardiography and thallium myocardial scintigraphy in patients without previous myocardial infarction: a Bayesian approach. — Circulation 1981, 63, 1019—1024.
13. Berger H. J., Reduto L A., Johnstone £>. E. et al. Global and regional left ventricular response to bicycle exercise in coronary artery disease: assessment by quantitative radionuclide angiocardiography.—Am. J. Med., 1979..
14, Port S., Cobb F. R-, Coleman R. E,t Jones R. H. Effect of age on the response of left ventricular ejection to exercise.—N. Engl. J. Med., 1980 303 1133.
15. Goldman L., Cook E. F,t Mitchell N. et al. Incremental value of the exercise test for diagnosing the presence or absence of coronary artery disease.— Circulation, 1982, 66, 945—953.
16. Pauker S. G., Kassirer J. P. The threshold approach to clinical decision* making.— N. Engl. J. Med., 1980, 302, 1109—1117.
17. Waters D. D., Forrester J. S. Myocardial ischemia: detection and quantitation. — Ann. Intern. Med., 1978, 88, 239—250.
18. Heupler F. A., Proudfit W. L.t Razavi M., Shirey E. K., Greenstreet R„ Sheldon U7. C. Ergonovine maleate provocative test for coronary arterial spasm.— Am. J. Cardiol., 1978, 41, 631—640.
19. Davies H. A., Jones D. B., Rhodes J. “Esophageal angina” as the cause o£ chest pain —JAMA, 1982, 248, 2274—2278.
БОЛЬ В ЖИВОТЕ ОСТРАЯ
«
Близкие понятия: боль в брюшной полости, брюшная боль
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Понятие «боль в животе» характеризует ощущение болезненности или дискомфорта в области брюшной полости. Трудности в постановке точного диагноза связаны с тем, что боли в животе могут сопровождать чрезвычайно большое число заболеваний. Причиной болей в брюшной полости является одна из трех обширных нозологических групп: заболевания органов брюшной полости, иррадиирующие боли при заболеваниях, локализующихся вне брюшной полости, и системные заболевания.
Заболевания органов брюшной полости
Основы диагностики острых болей в животе заключаются в понимании механизма их возникновения. В соответствии с анатомией нервной системы брюшной полости различают два основных типа болей в животе.
Висцеральная боль. Органы брюшной полости и покрывающая их висцеральная брюшина снабжены сетью нервных окончаний, относящихся к системе чревных нервов. Нервные окончания разветвляются и перекрывают друг друга, поэтому висцеральная боль не имеет четкой локализации. Рецепторы, воспринимающие висцеральную боль, реагируют на увеличение внутриполостного давления, а не на прямые раздражения, например, разрушение тканей или ожог. Независимо от локализации закупорка или растяжение практически любого полого органа вначале проявляется чувством неясного дискомфорта в центре живота. Примером подобного неясного ощущейия может служить периумбиликальная боль, вызванная расширением просвета червеобразного отростка па начальных стадиях аппендицита.
Париетальная боль. Париетальная брюшина снабжена соматическими афферентными нервами, что позволяет точно локализовать возникающий в области нервных окончаний воспалительный процесс. Например, по мере того как при аппендиците раз
143
вивается трансмуральное воспаление, в результате раздражения париетальной брюшины возникает боль с четкой локализацией в правом нижнем квадранте живота.
Боль, иррадиирующая в живот, при заболеваниях, локализующихся вне брюшной полости
Боли в животе при заболеваниях, локализующихся вне брюшной полости, встречаются часто, поскольку в этом случае затрагиваются центральные пути афферентных нейронов. В результате тяжелая стенокардия и другие первичные заболевания органов грудной клетки могут проявляться болями в животе. Примером могут служить заболевания органов забрюшинного пространства, например, разрыв аневризмы аорты, часто сопровождающийся болями в животе. В табл. 25 представлены наиболее частые причины иррадиирующих болей в животе.
При диагностике причины болей в животе необходимо использовать также знания эмбриологии. Например, появление при почечной колике острой боли в яичке объясняется общим происхождением яичек и почек.
Системные заболевания
Среди многочисленных симптомов системных заболеваний, перечисленных в табл. 26, встречаются и боли в животе.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ПРИЧИНЫ
Боли в животе являются основной жалобой по крайней мере у одного из 20 больных, поступающих в отделение неотложной помощи «рупного медицинского центра [3]. Интересно, что иаибо-
Таблица 25. Наиболее распространенные причины болей, иррадиирующих в живот
Локализация
Заболевания
Органы грудной сердце
клетки и
Брюшная стенка
Забрюшинное пространство
Органы таза
Перикардит
Плеврит
Пневмония
Острый инфаркт миокарда
Параректальная гематома
Растяжение мышц
Почечная -колика
Инфаркт кочки
Разрыв аневризмы брюшиой аорты
Болн в середине менструального цикла Эндометриоз
144
Т а б л иц а 26. Системные заболевания, вызывающие боли в животе
Метаболические
Гем ато логические
Токсические
Острая порфирия
Уремия
Диабетический кетоацидоз
Аддисонический к-риз
Серповидно-клеточная анемия
Лейкозы
Отравления тяжелыми металлами
Бактериальная инфекция (стафилококк, столбнячная палочка)
Лекарственная болезнь
Реакции на укус насекомых
лее частым окончательным диагнозом в данном исследовании была боль в животе неясной этиологии (41,3%)• Три других наиболее распространенных состояния также не требовали хирургического вмешательства: гастроэнтерит (6,7%), воспалительные заболевания органов таза (6,7%) и инфекции мочевого тракта (5,2%). Наиболее распространенная хирургическая патология, аппендицит, встречалась лишь в 4,3% случаев. Представленные результаты свидетельствуют о том, что у большинства больных острые боли в животе вызваны нехирургическими заболеваниями и что довольно часто четкий диагноз поставить не удается. И все-таки врач обязан исключить в качестве причины болей в животе угрожающие жизни состояния, требующие хирургического вмешательства. Следовательно, в процессе диагностики необходимо прежде всего дифференцировать больных, требующих быстрой диагностики и немедленного лечения, как, например, при разрыве аневризмы аорты, и больных с более благоприятными состояниями, у которых процесс диагностики может осуществляться без спешки.
АНАМНЕЗ ъ
Тщательно собранный анамнез составляет основу диагностики «острого живота». В табл. 27 суммированы основные моменты, на которые следует обращать внимание при сборе анамнеза. Следует установить точное время начала приступа. Боль, от которой больной просыпается во время сна, часто является серьезным симптомом. Столь же важное значение имеют и последующие временные характеристики боли. Например, как показано на рис. 15, по этому признаку часто можно отличить боль, возникающую в результате обструкции полого органа, имеющую волнообразный характер, от боли вследствие перфорации полого органа, при которой резкое нарастание болевых ощущений нередко сопровождается спадом. Волнообразный характер боли при обст-
145
Таблица 27. Обязательные вопросы анамнеза при острой боли в животе
Боль:
Время возникновения
Характер рецидивирования боли
Характер иррадиирования
Характер боли
Провоцирующие и облегчающие факторы
Характер рвоты
Отмечался ли обморок
Менструальный анамнез
рукции полого органа может быть одинаковым независимо от локализации поражения: в желудочно-кишечный тракт, желчные пути или в мочеполовой тракт. Продолжительность периодов ослабления боли может характеризовать локализацию места обструкции в желудочно-кишечном тракте, поскольку интервалы между приступами спастических болей тем длительнее, чем дистальнее расположено место обструкции [4].
Следующим важным моментом анамнеза является характер иррадиирования боли. Иррадиация боли в плечо означает раздражение диафрагмы с передачей болевого импульса по диафрагмальному нерву. Это может свидетельствовать о перфоративной язве с раздражением диафрагмы, разрыве или инфаркте селезенки или абсцессе печени. Боль, иррадиирующая в спину, характерна для панкреатита, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и разрыва аневризмы брюшной аорты.
Важное значение имеет характер боли. Например, постоянная тупая боль при пиелонефрите отличается от нестерпимой боли при кровоточащей аневризме аорты.
Заслуживают внимания также провоцирующие и облегчающие боль факторы. Например, желчная колика и ишемические
Рис. 15. Изменение характера боли в животе во времени, указывающее на диагноз.
1 — перфорация полого органа, 2 — кишечная непроходимость,
14b
боли в кишечнике усиливаются в результате приема пищи, в то-время как боль при пептической язве становится менее интенсивной за счет нейтрализующего действия пищи. Боль, усиливающаяся при мочеиспускании, может свидетельствовать о раздражении правого мочеточника при аппендиците или тазовом абсцессе, расположенном в области мочевого пузыря.
Важное значение имеют также время возникновения и характер сопутствующей боли рвоты. Рвота желудочным содержимым с примесью желчи может наблюдаться при желчной колике, почечной колике и обструкции проксимальной части тонкого кишечника. Рвота мутным содержимым патогномонична для обструкции дистальной части тонкого кишечника.
Потеря сознания на фоне болей в животе может свидетельствовать об артериальной гипотензии и тяжелой кровопотере, что наблюдается при разрыве аневризмы аорты, внематочной беременности и разрыве селезенки. У женщин важное значение имеет характер менструального цикла; аменорея предполагает наличие внематочной беременности, боли в середине цикла часто связаны с овуляцией.
Необходимо собрать полный анамнез, обращая внимание на предшествующие заболевания. Злоупотребление алкоголем следует учитывать при гастрите, пептической язве и панкреатите. Важное значение имеют сведения о перенесенных оперативных вмешательствах, поскольку послеоперационные спайки являются одной из трех основных причин кишечной непроходимости, к которым также относятся грыжа и новообразования.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Общий осмотр больного имеет чрезвычайно важное значение для быстрой оценки тяжести заболевания. Бледность, сонливость и холодные цианотичные конечности могут свидетельствовать об угрозе гиповолемического шока в результате кровопотери. Больной с разлитым перитонитом лежит неподвижно, поскольку малейшее движение вызывает боль, при почечной колике, наоборот, больной корчится от боли.
Измерение температуры тела, частоты сердечных сокращений и дыхания должно обязательно проводиться, однако значимость этих показателей для оценки тяжести заболевания невелика из-за их значительного варьирования. Нарушения основных показателей жизнедеятельности организма помогают выявлять больных с угрожающими жизни заболеваниями. Однако бывают случаи, когда тяжелые больные, например с перфоративным аппендицитом, имеют совершенно нормальные показатели, в том числе и температуру тела.
Обследование живота должно включать в себя традиционный подход: осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация. При ос
147
мотре может выявляться ограничение дыхательной экскурсии, характерное для выраженного перитонита, а иногда — видимая пульсация аневризмы аорты. Непроизвольное сгибание нижней конечности в тазобедренном суставе может наблюдаться при абсцессе в области большой поясничной мышцы или аппендиците. При пальпации определяют область максимальной болезненности, защитное напряжение мышц и объемные образования. Следует выявить увеличение органов, а также уделить особое внимание обследованию паховых колец и бедренных треугольников с целью выявления грыжевых каналов и возможных ущемлений органов. В табл. 28 перечислены заболевания, диагноз которых может быть заподозрен при пальпации различных отделов живота. С помощью перкуссии можно оценить, является ли причиной увеличения живота скопление жидкости (асцит) или
Таблица 28. Диагноз при синдроме острого живота в зависимости от локализации патологических симптомов, определяемых при пальпации
Локализация
Возможный диагноз
Правый верхний квадрант
Левый верхний квадрант
Правый рант
нижний квад-
Левый нижннй квадрант
Острый холецистит
Г епатит
Увеличение печени вследствие застойной сердечной недостаточности
Пептическая язва
Ретроцекальный аппендицит
Правосторонняя иижнедолевая пневмония Рак печеночного угла ободочной кишкн Правосторонний пиелонефрит
Абсцесс печени
Г астрит
Разрыв селезенки
Левосторонний пиелонефрит
Болезни, сопровождающиеся ишемией миокарда
Левосторонняя ннжнедолевая пневмония
Инфаркт селезенки
Аппендицит
Болезнь Крона
Внематочная беременность
Перекрут или разрыв кнсты правого яичника
Меккеля дивертикул
Абсцесс большой поясничной мышцы
Эндометриоз
Рак слепой кишки
Дивертикулит
Рак селезеночного угла ободочной кишки
Внематочная беременность
Перекрут или изгиб кисты левого янчника
Абсцесс большой поясничной мышцы
Эндометриоз
148
газа (кишечная непроходимость или перфорация полого органа). Исчезновение печеночной тупости в правом верхнем квадранте означает наличие свободного газа в брюшной полости в результате прободения полого органа. Резкая болезненность при легкой перкуссии является достоверным признаком перитонита; в этих случаях следует прибегать к более «резким» методам обследования, например определению появления боли при внезапном прекращении надавливания на переднюю брюшную стенку. Увеличение мочевого пузыря, которое можно определить с помощью перкуссии, свидетельствует об обструкции мочеиспускательного канала в результате увеличения предстательной железы, нередко встречающегося у мужчин пожилого возраста. Последним из физикальных методов обследования является аускультация. Традиционно отсутствие кишечных шумов считают патогномоничным симптомом разлитого перитонита, а громкие перистальтические кишечные шумы — механической непроходимости кишечника. На самом деле активная перистальтика сохраняется, несмотря на распространенный перитонит, а на поздних стадиях механической кишечной непроходимости кишечные шумы могут отсутствовать. Выслушивание сосудистого шума в области живота может свидетельствовать о сужении артерии, однако разрыв аневризмы аорты и ишемия кишечника нередко протекают без сосудистого шума.
Помощь в диагностике могут оказать определенные физикальные симптомы, обнаруживаемые при обследовании живота. К ним относятся:
Симптом поясничной мышцы. У больного, лежащего на левом боку, при резком разгибании правой ноги в тазобедренном суставе возникает резкая боль в области большой поясничной мышцы, обусловленная ее раздражением воспаленным червеобразным отростком.
Симптом запирательной мышцы. При расположении червеобразного отростка вблизи внутренней запирательной мышцы появления или усиления болей можно добиться при ротации внутрь правого бедра, согнутого в коленном суставе у больного, лежащего на спине.
Симптом Мерфи. Глубокое дыхание во время глубокой пальпации правого верхнего квадранта живота приводит к появлению боли в случае растяжения или воспаления мочевого пузыря.
Симптом Grey Turner. Изменение окраски кожных покровов отлогой части живота с соответствующей стороны в результате подкожной гематомы, которая может наблюдаться на поздних стадиях геморрагического панкреатита.
Во всех случаях острых болей в животе обязательно проводится тщательное физикальное обследование тазовой области и прямой кишки.
149
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
В первую очередь при острых болях в животе делают общий анализ крови и мочи. Следует подчеркнуть, что на ранних стадиях кровотечения показатель гематокрита, как правило, находится в пределах нормы даже при значительной кровопотере, поскольку для наступления равновесия между объемами внутри-и внесосудистой жидкости требуется несколько часов.
Известно, что количество лейкоцитов периферической крови не является точным показателем острой хирургической патологии органов брюшной полости. При обследовании больных, подвергавшихся эксплоративным хирургическим вмешательствам при подозрении на аппендицит, было обнаружено, что у больных с аппендицитом или другой хирургической патологией в среднем содержание лейкоцитов в крови больше, чем у больных с нехирургическими заболеваниями, однако у значительного числа пациентов обеих групп количество лейкоцитов было меньше 10- 109/л. С другой стороны, у 55% больных с нехирургической патологией содержание лейкоцитов превышает 10- 109/л [3].
Инфекционное заболевание мочевого тракта может подтвердить анализ мочи. При мочекаменной болезни в моче обычно обнаруживаются эритроциты, хотя это и не является обязательным признаком. При подозрении на внематочную беременность необходимо сделать анализ мочи на человеческий хориогонадо-тропин.
Исследование амилазы крови производят при подозрении на панкреатит, однако при выраженном панкреатите концентрация амилазы может оставаться в пределах нормы; обычно это бывает при обширном поражении поджелудочной железы. Многие другие острые заболевания органов брюшной полости, например холецистит, ишемия кишечника, перфорация и непроходимость кишечника, также вызывают повышение уровня сывороточной амилазы. Содержание амилазы в моче может быть повышено на фоне нормального уровня сывороточной амилазы. Таким образом, повышение уровня амилазы при большом количестве заболеваний снижает диагностическую ценность этого показателя.
Рентгенографию органов брюшной полости следует производить в двух положениях: лежа и стоя так, чтобы можно было определить границу между газом и жидкостью. Уровни газа и жидкости свидетельствуют о механической кишечной непроходимости, но, кроме того, они могут наблюдаться при паралитической кишечной непроходимости и других заболеваниях органов брюшной полости. Сзободный газ в брюшной полости при прободении полых органов лучше заметен на рентгенограммах грудной клетки, выполненных в вертикальном положении. Кальцификация в области поджелудочной железы свидетельствует о хроническом панкреатите. Усиление рентгеноконтрастности большой пояснич-150
пой мышцы может наблюдаться при массивном кровоизлиянии или образовании абсцесса. Следует обратить внимание на наличие камней в желчном пузыре, червеобразном отростке и моче-
точниках.
Рентгенография показана не всем пациентам с болями в животе. Больному с угрожающим заболеванием органов брюшной полости следует произвести срочную эксплоративную операцию без опасных отсрочек, неизбежных при выполнении дополнительных исследований. Кроме того, как отмечалось ранее, у большинства пациентов с острыми болями в животе серьезные заболевания отсутствуют, и выполнение рутинного рентгенологического исследования не оправдано (6]. Нередко внимательное обследование и последующее тщательное клиническое наблюдение за состоянием больного позволяют избежать значительных материаль
ных затрат на выполнение многочисленных рентгенограмм.
Роль специальных рентгенологических методов исследования в диагностике острого живота ограничена. Для подтверждения диагноза камней в мочеточнике, поставленного на основании
анамнеза, результатов физикального обследования и исследования мочи, может использоваться внутривенная пиелография. Исследования с использованием бария при острых болях в животе проводить не рекомендуется, поскольку это небезопасно в случае
перфорации органа и, кроме того, затрудняет выполнение после-
дующих неотложных диагностических процедур, например ультразвукового исследования или ангиографии. Ультразвуковое исследование может помочь в обнаружении камней желчного пузыря и обладает рядом преимуществ, поскольку является безопасным, простым и не требует введения контрастного вещества.
Для диагностики закупорки пузырного протока все чаще используется радиоизотопное сканирование желчных путей, которое является более ценным показателем наличия острого холецистита, чем обнаружение камней в желчном пузыре, так как в последнем случае возможно бессимптомное течение. Внутривенная холангиография в настоящее время фактически не используется.
При подозрении на эмболию или тромбоз брыжеечной артерии выполняют артериографию. Диагностика ишемии кишечника, случаи которой распознаются все чаще в связи с увеличением контингента пожилых больных, представляет значительные трудности. Опять-таки предварительное использование бария препятствует выполнению артериографии. При подозрении на разрыв аневризмы брюшной аорты необходимость в этой процедуре отпадает и лучшим способом диагностики в этом случае является
неотложная лапаротомия.
Лапароскопию считают ценным диагностическим методом исследования, особенно у женщин при отсутствии аменореи, когда бывает трудно отличить аппендицит от заболеваний органов
151
малого таза г[7]. Однако данное исследование не получило распространения при диагностике острых болей в животе, в. том числе и у женщин. Отличить аппендицит от заболеваний органов малого таза можно на основании комбинированных хирургических и гинекологических методов, а иногда — с помощью дополнительного ультразвукового исследования тазовых органов или бариевой клизмы. Исследование с бариевой клизмой может помочь в диагностике, если во время него обнаруживаются дефекты наполнения слепой кишки, свидетельствующие об увеличении аппендикса. Отрицательные стороны любого исследования с использованием бария при оценке острого живота следует учесть перед назначением этой процедуры.
Эндоскопическое исследование верхнего отдела желудочно-кишечного тракта несомненно повышает точность диагностики пептических язв. К сожалению, эта процедура неприятна для больного и требует больших материальных затрат. Нередко в случаях острой пептической язвы поначалу лечение проводят симптоматически, а через 48—72 ч после стабилизации состояния пациента диагноз ставят на основании рентгенологического исследования с использованием бария.
В редких случаях в области дивертикула Меккеля обнаруживаются атипичные клетки слизистой оболочки желудка, избирательно накапливающие определенные радиоактивные изотопы. Это исследование может применяться в случаях рецидивирующих болей в животе неясной этиологии.
ОЦЕНКА И ДИАГНО СТИЧЕСКИЙ ПОДХОД
При острых болях в животе необходим точный своевременный диагноз, поскольку большое число заболеваний, которые в случае ранней диагностики с успехом поддаются лечению, могут иметь катастрофические последствия, если будет допущено промедление в постановке диагноза. При анализе результатов лечения 1000 больных, поступивших в отделение неотложной помощи по поводу острых болей в животе, было обнаружено, что 11 из них были ошибочно выписаны и при повторном поступлении у них обнаружили острые хирургические заболевания [3] (у 8 — острый аппендицит, а у 3 — кишечная непроходимость). В настоящем разделе обсуждаются общие проблемы диагностики, а также диагностическая тактика при ряде заболеваний, представляющих трудности для клинициста.
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Как уже отмечалось, среди состояний, сопровождающихся острыми болями в животе, аппендицит остается заболеванием, при котором отмечается наибольшее число диагностических ошибок.
152
Наиболее часто диагностические ошибки встречаются в 3 специфических группах больных:
1. Дети в возрасте от 1 года до 14 лет, у которых на операции устанавливают диагноз мезентериального лимфаденита, при котором синдром острых болей в животе вызван увеличением мезентериальных лимфатических узлов, возникающим обычно вследствие вирусных заболеваний верхних дыхательных путей. Yaijko и Steel |[8] отметили, что у 50% больных с обнаруженным на операции мезентериальным лимфаденитом в анамнезе были перенесенные недавно инфекционные заболевания верхних дыхательных путей и что у 75% из них число лейкоцитов в крови не превышало 12,5*109/л. В данном исследовании наибольшая заболеваемость мезентериальным лимфаденитом отмечалась в возрасте 11—20 лет, в то время как аппендицита — в возрасте 16— 25 лет.
2. Женщины в возрасте до 29 лет, у которых диагностические ошибки наиболее часто совершаются в результате того, что аппендицит путают с воспалительными заболеваниями органов малого таза.
3. Люди пожилого возраста со сниженной резистентностью организма. У многих пожилых больных с далеко зашедшим аппендицитом отсутствуют лихорадка и лейкоцитоз, отмечается минимально выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки.
Как же не пропустить диагноз аппендицита? Прежде всего следует уделять большое внимание выяснению анамнеза заболевания, которое в данном случае начинается со спастических болей вокруг пупка (висцеральная боль), которые затем, по мере развития трансмурального воспаления, вызывающего раздражение париетального листка брюшины, перемещаются в правый нижний квадрант живота (париетальные боли). Боль должна сопровождаться тошнотой, рвотой или в крайнем случае отсутствием аппетита. Локальная болезненность при пальпации в нижнем правом квадранте живота остается основным физикальным симптомом. Нормальный анализ мочи и лейкоцитоз подтверждают диагноз, в то время как обычное число лейкоцитов в периферической крови, как подчеркивалось ранее, никоим образом не исключает диагноз аппендицита. В редких случаях на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости обнаруживаются каловые камни. По-видимому, диагностическая лапаротомия в случаях обоснованного подозрения на аппендицит является наиболее рациональным подходом. Те лечебные учреждения, в которых отрицательные результаты эксплоративной лапаротомии по поводу подозрения на аппендицит составляют менее 10%, вероятно, придерживаются слишком консервативной тактики в отношении лапаротомии и подвергают больных необоснованному риску перфоративного аппендицита.
153
КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
По-видимому, это заболевание является распространенной причиной диагностических ошибок, что обусловлено широтой его-клинических проявлений. Silen [9] проанализировал частоту встречаемости различных причин кишечной непроходимости; полученные результаты представлены в табл. 29. Основными мо-
та б л и ц а 29. Причины кишечной непроходимости
Причина
Частота возникновения, с/в
Грыжа
Спайки
Инвагинация
Рак
Заворот
Другие причины
41
29
12
10
4
4
(По данным Silen W. Cope9s early diagnosis of the acute abdomen, 15th ed. New York: Oxford University Press, 1979: 149. Перепечатано с разрешения)
ментами при сборе анамнеза являются подробный опрос об изменениях функции кишечника, часто возникающих при новообразованиях и выяснение сведений о предшествующих оперативных вмешательствах. Если непроходимость расположена высоко и кишка разгружена в результате рвоты, при физикальном обследовании растяжение кишечника может не определяться. Опять-таки необходимо провести пальпацию грыжевых отверстий, ректальное исследование и анализ кала на скрытую кровь. При проксимальной обструкции обзорная рентгенография органов брюшной полости может не быть показательной.
ЛАПАРОТОМИЯ
Обобщение наиболее распространенных диагностических ошибок дано в исследовании Yajko и Steel [8] 178 больных, у которых при лапаротомии не было выявлено никаких нарушений. В об-следоваемую группу входили больные с жалобами на боли в животе, без указания на травму в анамнезе. Результаты исследования представлены в табл. 30. Интересно отметить, что у 39% больных даже после лапаротомии и последующего наблюдения не удалось установить причины болей в животе. Наиболее распространенными состояниями, побудившими врача к выполнению^ эксплоративного хирургического вмешательства по поводу подозрения на аппендицит, оказались мезентериальный лимфаденит и воспалительные заболевания тазовых органов.
154
Таблица 30. Дооперационные и послеоперационные диагнозы у больных, подвергавшихся лапаротомии по поводу острых болей в животе, у которых не было обнаружено хирургической патологии [8]
Диагноз
Число больных, %
Дооперационный
Аппендицит
«Острый хирургический живот>
Острый холецистит
Внематочная беременность
Перфорация полого органа
Непроходимость тонкого кишечника
Пос л е о п ер а ц ион н ы й
Окончательный диагноз не установлен
Мезентериальный лимфаденит
Воспалительные заболевания тазовых органов
Гастроэнтерит
Острый пиелонефрит
Панкреатит
56
13
7
4
3
3
39
15
11
7
3
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Точньщ диагноз при острых болях в животе основывается прежде всего на тщательно собранном анамнезе и данных физикального обследования, дополненных несколькими простыми лабораторными и рентгенологическими методами исследования. Поскольку лапаротомия является окончательным методом диагностики и лечения у многих больных, в случае обоснованного подозрения на хирургическую патологию ее следует выполнять незамедлительно.
1. Sleisenger М. Н., Fordtran У. S. Gastrointestinal disease. Philadelphia: W В. Saunders, 1978, 398.
2. Schwartz S. I. Principles of surgery. 3rd ed. New York: McGraw-Hill, 1979, 1043.
3. Brewer R. J., Golden G. T., Hitch D. C. et aL Abdominal pain. An analysis of 1000 consecutive cases in a university hospital emergancy room.— Am. J. Surg., 1976, 131, 219—223.
4. Beal J, M. The acute abdomen.— In: Davis-Christopher Textbook of Surge-ry./Ed. D. C. Sabiston. 12th ed. Philadelphia’ W. B. Saunders, 1982, 875.
5. Chang F. C., Hogle H. H., Welling D. R. The fate of the negative appendix.— Am. J, Surg., 1973, 126, 752—754.
6, Eisenberg R. L., Heineken P., Hedgcock W. et aL Evaluation of plain abdominal radiographs in the diagnosis of abdominal pain.—Ann. Intern. Med., 1982, 97, 257—261.
7. Barnes A. B., Welch J. P., Malone L. J. Initial experience with laparoscopy for gynecologic patients in a teaching hospital.— Arch. Surg., 1972, 105.
8. Yaijko R. D., Stell G. Exploratory celiotomy for acute abdominal pain.— Am. J. Surg., 1974, 128, 773—776.
9. Silen W. Cope’s early diagnosis of the acute abdomen. 15th ed. New York: Oxford University Press, 1979, 149.
БОЛИ В ОБЛАСТИ ЛИЦА
Близкие понятия: зубная боль, синусит, головная боль, боль в ухе
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Поскольку источником боли в области лица могут быть костные пазухи, зубы, артерии, черепные нервы, носоглотка, глубокие структуры лицевого скелета, внутричерепные образования или же она может быть психогенной, а также исходить из соседних органов, лечением ее занимается значительное число специалистов, врачей и стоматологов. Разработана система весьма разнообразных диагностических и лечебных принципов [1—4]. Хронические боли в области лица бывают нередко мучительными не только для больного, но и для врача, который его лечит. У большого числа больных диагноз заболевания ставится лишь предположительно, на основании клинического течения, без достаточных физикальных, рентгенологических и гистологических подтверждений. Многие из болевых синдромов чисто описательные и лечение их абсолютно эмпирическое. Часто головные боли и боли в области лица сочетаются, поскольку нередко головная боль захватывает лобные и височные области. Можно даже считать боли в области лица отдельной формой головной боли. Объективно оценить боль невозможно, и даже университетские специализированные клиники, занимающиеся этой проблемой и располагающие новейшими методами, не в состоянии поставить диагноз и помочь абсолютно всем больным. Врач, к которому обращается больной с болями в области лица, должен знать, что для правильной диагностики и лечения ему придется отвергнуть или подтвердить большое число этиологических факторов. Рассматривая причины болей, врач прежде всего должен дифференцировать серьезные или угрожающие жизни заболевания от хронических болевых синдромов, а последние в свою очередь дифференцировать от банальных и кратковременных процессов. Как только у больного отвергнуто наличие прогрессирующего заболевания, необходимо начать настойчивое лечение болевого синдрома. Прибегать к использованию наркотиков следует в последнюю очередь.
156
АНАМНЕЗ
Эффективное лечение больного возможно только после установления точного диагноза. Среди компонентов диагноза — сбора анамнеза, физикального обследования, лабораторных и других дополнительных диагностических исследований, реакции организма на пробное лечение и наблюдение за течением заболевания, оценка анамнеза является наиболее важным элементом при лечении болевых синдромов в области лица [5]. После тщательного сбора анамнеза врач может составить достаточно надежную диагностическую гипотезу. При использовании всех остальных диагностических методов редко удается выявить патологию, которую нельзя было бы предположить на основании анамнеза и физикального обследования. Поэтому ниже подробно рассматривается методика сбора анамнеза.
Возраст и обстоятельства возникновения боли. Обычно хронические боли возникают в довольно раннем возрасте и чаще всего имеют сосудистое происхождение. Появление боли в зрелом возрасте предполагает наличие депрессии и эмоциональных факторов. Боли в области лица, возникающие у больных пожилого возраста, предполагают развитие неврита, височного артериита или другого органического заболевания. Во всех возрастных группах начало болей может быть связано с травмой.
Характеристика боли. Больной должен сам описать клиническое течение своего синдрома. Врачу необходимо знать частоту и длительность приступов боли, клиническую картину типичного приступа, включая провоцирующие факторы, ауры, время возникновения и характер боли и действия, предпринимаемые больным во время приступа. Важна информация о предшествовавшем лечении и ответной реакции на него. Мигрень часто наблюдается в зоне лица, боли при этом обычно односторонние, в области лба или виска. Мигрень — эпизодическое заболевание, приступы его возникают не каждый день. Частота мигрени может составлять от двух раз в неделю до одного раза в год.
Важна характеристика боли. Боли сосудистого генеза часто бывают пульсирующими или сверлящими. Боли, вызванные давлением, могут носить постоянный, тяжелый, сжимающий характер. Психогенную боль часто описывают как сдавление, тяжесть, распирание. Важно знать время суток, когда возникает приступ. Мигрень может развиться ночью, но приступообразные головные боли часто повторяются каждую ночь в одно и то же время. Продромальные симптомы характерны только для мигрени. Важно знать, связано ли развитие боли с такими признаками, как тошнота, рвота, светобоязнь, боязнь шума или ощущение каких-либо запахов. Больного следует расспросить, не связаны ли приступы боли с факторами окружающей среды. Яркий свет, изменение погоды, загрязнение внешнего воздуха, окись углерода — все это
157
может провоцировать приступы мигрени. Холодная погода способствует возникновению приступов невралгии тройничного нерва. Усиление боли при жевании резинки или во время приема пищи предполагает наличие патологии зубов или височно-нижнечелюстного сустава. Пациент может сообщить врачу о перенесенных им эмоциональном стрессе, тревоге, психическом напряжении или депрессии. Эти состояния могут сопутствовать болевому синдрому. Некоторые больные убеждены в том, что боли могут провоцироваться некоторыми видами пищи. Важно выявить в анамнезе травмы головы, предшествовавшие появлению боли. Больного следует спросить, испытывает ли он один или несколько типов боли, и детально выяснить характер каждого из них.
Боли в области лица часто встречаются у больных, страдающих аллергией, но доказать причинную связь аллергии с.болью очень трудно. Больного следует подробно расспросить о принимаемых им ранее лекарствах. Среди больных с хроническими болями весьма распространено злоупотребление обезболивающими препаратами.
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
Больным с болями в области лица задают такие же вопросы, как и больным с головдой болью (см. гл. 22). Дополнительно задаются следующие вопросы:
1 .-Имеются ли у Вас заболевания зубов или десен? Если «да», то какое назначалось лечение?
2 . Не отмечаете ли Вы снижения слуха, звона в ушах или каких-либо выделений из ушей?
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Как и при других заболеваниях, при болях в области лица важно подробно исследовать больного, в том числе оценить артериальное давление, пульс для того, чтобы исключить артериальную гипертензию и лихорадочное состояние. Определенную информацию дает наблюдение за больным. Больной с невралгией тройничного нерва может закрывать лицо и не разрешать притрагиваться к триггерной зоне.
Необходимо осмотреть каждый квадратный миллиметр слизистой верхних дыхательных путей и рта для того, чтобы не пропустить злокачественную опухоль, особенно у пожилых мужчин, злоупотребляющих табаком и алкоголем. Необходимо осмотреть область головы и шеи для выявления асимметрии и отека. Шею пальпируют в поисках объемных образований, проверяют пульсацию артерий и наличие шумов над ними. Тщательно исследуют функцию черепных нервов, небрежность может привести к про
158
пуску признаков органического заболевания [6]. Больного нужно спросить, не замечал ли он изменений обоняния, и (Проверить обоняние объективно с помощью кофе йли другого ароматического вещества. Глазные яблоки пальпируют для выявления болезненности или патологической плотности. Подручными средствами исследуют поля зрения, осматривают глазное дно и регистрируют реакцию зрачков на свет. Функцию мышц глазного яблока оценивают, попросив больного посмотреть во всех направлениях. Функцию V пары черепных нервов оценивают путем покалывания кожи на лице. Роговичный рефлекс проверяют с помощью кусочка ваты, чихательный рефлекс вызывают, вводя ватный жгутик в нос. Силу жевательных мышц определяют путем пальпации. Функцию VII пары черепных нервов оценивают по способности каждой зоны лица совершать произвольные движения. Вкусовое восприятие оценивают, протирая боковые поверхности языка тампоном, смоченным раствором сахара или соли, причем больной должен оценить вкусовые ощущения при высунутом наружу языке. Слух оценивают с помощью камертона, однако, если больной жалуется на звон в ушах или снижение слуха, необходимо провести полную аудиометрию. Нужно также исследовать функцию VIII черепного нерва, чтобы не пропустить невриному слухового нерва, раздражающую тройничный нерв. Вестибулярную функцию проверяют с помощью ледяной воды, вводя от 1 до 3 мл в наружный слуховой проход под контролем зрения при наклоне головы под углом 30° к горизонтальной плоскости, причем контакт воды с барабанной перепонкой должен составлять не менее 20 сек. В норме у больного развивается горизонтальный нистагм в направлении, противоположном исследуемому уху. Перед тем как исследовать второе ухо, нужно подождать не менее 5 мин. Глоточный рефлекс проверяют, стимулируя заднюю стенку глотки. Проводят осмотр гортани с помощью зеркал для оценки функции голосовых связок. Функцию XI пары черепных нервов проверяют по движению трапециевидной и грудиноключично-сосцевидной мышцы. И, наконец, функцию XII пары черепных нервов проверяют, попросив больного высунуть язык и переместить его влево, при этом пальцы врача оказывают сопротивление.
Для освещения полости носа, рта, глотки и гортани используют лобное зеркало или лампу. Необходимо осмотреть слизистую полости носа. В случае ее отека для облегчения исследования можно местно использовать один из сосудосуживающих препаратов. В полости носа можно обнаружить объемные образования, гнойное отделяемое и резкие искривления носовой перегородки. Носоглотку осматривают с помощью зеркала или угловых линз для того, чтобы заглянуть за небную занавеску. Глотку и гортань также исследуют с помощью зеркала. Все болезненные зоны необходимо тщательно пальпировать для обнаружения объемного образования или воспалительного процесса.
Ж
ИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Больному следует проводить только те исследования, которые могут исключить или подтвердить подозрения, возникшие при сборе анамнеза и клиническом осмотре. Всем больным необходимо выполнить клинический анализ крови, биохимический анализ крови, определить уровень электролитов в плазме а и скорость оседания эритроцитов, а также рентгенографию костных пазух и зубов. Если после всех этих манипуляций диагноз не установлен, следует провести компьютерную томографию головы. После исключения анатомической патологии при диагностическом обследовании следует предпринять попытку пробного лечения различными препаратами для того, чтобы установить диагноз: например, некоторые случаи мигрени бывает трудно диагностировать, однако они быстро реагируют на терапию одним из препаратов, содержащих эрготамин.
ПРИЧИНЫ БОЛИ В ОБЛАСТИ ЛИЦА
СИНУСИТ
Больных с хроническими рецидивирующими болями в области лица часто убеждают в том, что боль у них бывает вызвана синуситом. Действительно, воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух может вызывать боль, однако эта боль должна наблюдаться параллельно с признаками острого лихорадочного заболевания [7]. Иногда в костных пазухах возникают сопутствующие заболевания типа* мукоцеле, остеомы, инфекции (например, актиномикоз), продолжающиеся от нескольких месяцев до нескольких лет (8]. Хроническая аллергия может быть причиной выраженного отека носовых раковин, раздражающего болевые рецепторы. Хронический синусит редко бывает причиной боли, но у больных с хроническим болевым синдромом встречается довольно часто. Злокачественная опухоль полости носа или параназальных синусов может вызывать боль, но в этом случае наблюдается довольно быстрое нарастание симптоматики на протяжении недель или месяцев, а не хроническое периодическое течение.
Если врач предполагает патологию околоносовых пазух, необходимо сделать их рентгенографию. Во время острого синусита устья пазух нередко бывают закрыты и в полости носа гной не виден. Тонкостенные заполненные воздухом полости прекрасно контрастируются при рентгенографии. При этом в них легко обнаруживаются объемные образования, состоящие из мягких тканей, утолщения слизистой, или уровень жидкости. Для оценки всех синусов необходимо сделать несколько рентгеновских снимков. Поскольку череп имеет более или менее круглую форму, костные пазухи лучше всего выявлять, накладывая их проекции
160
Рис. 16. Компьютерная томограмма верхнечелюстного синуса.
Боль локализуется на поверхности щеки, отмечается гипесте-зия в зоне иннервации иижнего глазничного нерва. Полость синуса заполнена содержимым, разрушающим заднюю и медиальную стенки.
на проекции относительно гладкой поверхности черепных костей. Для выявления верхнечелюстного синуса выше пирамиды височной кости голову больного наклоняют назад. Высокорасположенные лобные синусы хорошо видны в переднезадней проекции. Изображения клеток решетчатой кости и синусов клиновидной кости накладываются друг на друга на снимках, сделанных в переднезадней проекции. Компьютерная томография помогает выявить образования, состоящие из мягких тканей, в костных пазухах, в орбите, в центральной нервной системе и в прилегающих к ним структурах (рислДб).
Если в костной пазухе определяется жидкость, необходимо провести пунктирование для того, чтобы аспирировать жидкость или сделать диагностический смыв. Легче всего осуществить пункцию верхнечелюстного синуса, но можно выполнить эту манипуляцию также в лобном и клиновидном синусах. Wolf [9] помещал надувной баллон в устье верхнечелюстного синуса и повышал давление (в нем до появления боли, пороговое значение составляло 250 мм рт. ст. Высокое отрицательное давление в обтурированных костных пазухах вызывает боль, поэтому лица с патологией синусов испытывают боль при посадке и взлете самолета. На рентгенограммах, выполненных у таких больных вскоре после полета на самолете, обнаруживаются отслоения (за счет отрицательного давления) слизистой оболочки от кости, которые можно принять за гематому. При быстром снижении самолета в закупоренных пазухах давление может достигать почти одной атмосферы. У больных, находящихся в состоянии покоя, высокий градиент давления не возникает, однако в некоторых случаях боли в области лица могут провоцироваться довольно небольшими изменениями атмосферного давления.
161
Верхнечелюстной синусит (гайморит). Верхнечелюстная пазуха инфицируется чаще других пазух, вероятно, за счет ее'близо-сти к корням зубов верхней челюсти. Причина боли в щеке ча
сто заключается в патологии верхнечелюстного синуса, однако этот диагноз всегда нуждается в объективном подтверждении. Синусит не может вызвать хроническую рецидивирующую боль. Боль в области верхнечелюстного синуса довольно четко локализуется на поверхности щеки, при этом верхние зубы на стороне поражения, как правило, чувствительны и постукивание по ннм болезненно. Бактериальная инфекция хорошо поддается лекарственной терапии и не должна принимать хроническое ре
цидивирующее течение.
Фронтит (воспаление слизистой оболочки лобной пазухи). Боли в области лобных пазух могут быть очень сильными. Иногда в этой зоне боли вызываются остеомой, мукоцеле или обост
рением хронической инфекции. Острые инфекционные процессы
в лобных пазухах весьма опасны из-за возможности их распространения на центральную нервную систему. Боли при фронтитах усиливаются при постукивании по передней стенке синуса. Дно лобной пазухи чрезвычайно чувствительно.
-Этмоидит (воспаление слизистой оболочки ячеек решетчатой
кости). Боли, исходящие из передних ячеек решетчатой кости, иррадиируют в медиальную часть орбиты. Боли, исходящие из задних ячеек, имеют нечеткую локализацию и описываются обычно больными как боли в области макушки. Эпителий этмоидаль-
ного синуса подвержен аллергическим заболеваниям и может быть источником крупных полипов. Полипы обычно безболезненны, боль возникает только при острсж инфицировании их. Решетчатые синусы крайне непрочны и большая часть патологических процессов быстро распространяется на соседние структуры: орбиту, полость носа или переднюю черепную ямку.
ПАТОЛОГИЯ ОБРАЗОВАНИЙ ВИСОЧНОЙ ЯМКИ
Височная ямка ограничена латерально ветвью нижней челюсти, медиально— заднебоковой стенкой верхнечелюстной пазухи. Крылья клиновидной кости образуют дно среднечерепной ямки и верхнюю стенку височной ямки. Наряду с прочими образованиями височная ямка содержит крыловидные мышцы и третью ветвь Тройничного нерва. Постоянные преаурикулярные или лицевые боли чаще всего наблюдаются при злокачественных опухолях этой зоны. Позже возникают тризм и гипестезия нижней части лица. Прямое исследование этой области затруднено. Лучше всего использовать компьютерную томографию. Если при этом обнаруживается объемное образование, диагноз следует подтвердить биопсией, хирургический доступ для которой осуществляется через верхнечелюстной синус.
162
ПАТОЛОГИЯ ОКОЛОГЛОТОЧНОГО ПРОСТРАНСТВА
Окологлоточное пространство располагается между основанием черепа и подъязычной костью. Оно ограничено латерально нижней челюстью, а медиально — мышцами, сжимающими глотку. В этой зоне располагаются IX и XII пары черепных нервов и каротидный сосудисто-нервный пучок. Доброкачественные опухоли этой зоны проявляются как бессимптомные объемные образования. Злокачественные опухоли вызывают боли в области лица или потерю двигательной или чувствительной иннервации в зоне нервов, проходящих в окологлоточном пространстве. Лучшим методом исследования этой зоны является бимануальная пальпация. С помощью компьютерной томографии можно достаточно полно оценить анатомические особенности этой зоны и обнаружить соотношение опухоли и соседних структур.
БОЛЬ В УХЕ
Боль в ухе встречается весьма часто, и больные нередко связывают ее с воспалительным процессом. Острый наружный и средний отит довольно легко диагностируется, поскольку ухо хорошо доступно наружному исследованию, и сравнительно быстро излечивается. Однако хроническая рецидивирующая боль в ухе без других признаков патологии может поставить в тупик даже очень опытного диагноста. Потеря слуха, звон в ушах, головокружение или оторея заставляют предположить органическую патологию. Базальноклеточный или плоскоклеточный рак ушной раковины или наружных покровов слухового канала может прорастать в хрящ и вызывать мучительные боли. Такие опухоли хорошо видны и доступны для биопсии. Подозрительные зоны следует пальпировать зондом с намотанной на него ваткой для выяснения участка, являющегося источником боли.
Состояние барабанной перепонки оценивают с помощью отоскопии. При этом больного нужно попросить увеличить давление в среднем ухе, т. е. «продуть» слуховые трубы путем зажимания носа и глотки. При этом барабанная перепонка должна заметно переместиться. Если это неэффективно, больного просят натужиться. Односторонняя непроходимость слуховой трубы у взрослого человека, не страдавшего ранее заболеваниями органов слуха, позволяет заподозрить раковую опухоль носоглотки. Опухоли, захватывающие верхушку пирамиды височной кости, вызывают глубинную боль за орбитой. По мере роста опухолей затрагиваются VI и XI пары черепных нервов, поэтому следует тщательно исследовать их функцию. Если при исследовании местный патологический процесс обнаружить не удается, считается, что боль вызвана заболеванием в какой-то другой зоне. Патологические процессы в зоне V, IX и X пар черепных нервов могут вызывать отраженную оталгию.
163
НЕВРИТЫ И НЕВРАЛГИЯ
Невралгия тройничного нерва. Невралгия тройничного нерва — периодическая, рецидивирующая, очень мучительная боль односторонней локализации, которая наблюдается в зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва [10]. Эти боли достигают большой интенсивности и обычно кратковременны. Старое название этого заболевания, «болезненный тик», отражает молниеносный, пронзающий характер боли. Однако у некоторых больных отмечается и медленный, ноющий компонент боли. Это заболевание встречается почти исключительно у пожилых людей, его появление в молодом возрасте свидетельствует о наличии рассеянного склероза [11]. Для невралгии тройничного нерва характерно наличие «триггерной зоны» на лице, т. е. участка, пальпация которого вызывает болевой приступ. Больной оберегает себя от прикосновения к таким участкам и может избегать умывания, бритья или даже жевания, чтобы не вызвать боль. В противоположность этому при других патологических состояниях пациенты нередко массируют болезненные области. У большинства больных с невралгией тройничного нерва нарушение чувствительности в зоне распространения боли не отмечается.
Невралгия языкоглоточного нерва. Невралгия языкоглоточного нерва напоминает невралгию тройничного нерва, этиология обоих состояний не установлена. При невралгии языкоглоточного нерва боль провоцируется жеванием, глотанием или зеванием и обычно локализуется в зоне миндалин, задней стенки глотки и уха.
Атипичные боли в области лица. Этим термином называют многие болевые синдромы в нижней половине лица, которые нельзя охарактеризовать другим образом [12]. Обычно они имеют постоянный диффузный характер и всегда занимают какую-то определенную зону иннервации, триггерного участка нет. Если боль пульсирующая или сверлящая, она может быть проявлением лицевой мигрени. Случаи атипичной постоянной боли в области лица требуют системного подхода к диагностике. Больной должен быть осмотрен стоматологом, знакомым с болевыми синдромами, невропатологом, отоларингологом, а также врачом общей практики. Если боль сопровождает стрессовые состояния, необходима консультация психиатра.
К этой группе относится невралгия Сладера (небная невралгия), характеризующаяся односторонней приступообразной болью в области медиального угла глаза, латеральной поверхности носа и щеки. Блокада решетчато-небного ганглия лидокаином временно успокаивает боль.
Постгерпетический неврит. Иногда боль рецидивирует после перенесенного ранее опоясывающего лишая в зоне иннервации
164
тройничного нерва. Эта боль — интенсивная и длительная, может быть настолько тяжелой, что почти «разрушает» жизнь больного. Эту боль особенно трудно лечить, и, если она 1не проходит спонтанно, она может оказаться абсолютно не поддающейся никакой терапии.
БОЛИ, ИСХОДЯЩИЕ ИЗ ЗУБОВ, ЧЕЛЮСТЕЙ
ИЛИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
Боль, исходящая из височно-нижнечелюстного сустава. Вероятно, нет другой области, которая бы вызывала столь противоречивые мнения, как патология височно-нижнечелюстного сустава (ВНС). Некоторые врачи даже сомневаются в том, существует ли синдром ВНС. Литература по этому вопросу огромная, и среди стоматологов нет единого мнения относительно диагностики и лечения этих состояний. В последнее время это состояние называют синдромом миофасциальной болевой дисфункции. Полагают, что причиной боли является спазм мышц, участвующих в жевании, особенно жевательной и височной мышц. Боль может вызываться перерастяжением этих мышц [13]. Причиной его могут быть нарушения закрывания рта, связанные с отсутствием зубов. В последнее время ряд авторов утверждают, что многие случаи мышечной головной боли и мигрени, а также симптоматика со стороны других органов могут быть вызваны дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.
В основном заболевание встречается у женщин в возрасте 30—60 лет. Чаще всего боли возникают в области уха, но могут и не иметь четкой локализации на лице или даже иррадиировать в шею и плечо. Боли могут быть постоянными или перемежающимися, глубинными и тупыми. Обычно отмечается болезненность жевательных мышц при пальпации, щелчки или постукивания при движении в суставе, иногда ограничение движений.
Многие больные с подобными жалобами ранее уже обращались к врачам, в том числе и стоматологам, и уже подвергались сложным стоматологическим вмешательствам с целью коррекции нарушений открывания и закрывания рта. Ответ на терапию может помочь в постановке диагноза заболевания. Крайне болезненные области или триггерные точки можно инфильтрировать смесью лидокаина с каким-либо стероидным препаратом.
Боли, исходящие из зубов. Зубная боль — не такой простой вопрос, как кажется на первый взгляд, и в некоторых случаях обнаружить ее бывает довольно трудно. Нередко зубная боль может напоминать невралгическую. Дифференциально-диагностическим критерием является болезненность при перкуссии челюсти в области больного зуба. Для подтверждения этого диагноза и лечения зубов требуется квалификация стоматолога. На снимках нижней челюсти, которые обычно делают в больнице,
165
можно обнаружить крупные дефекты, однако детали строения зубов по ним определить трудно.
Довольно редкие синдромы, например синдром «сломанного зуба», причиной которого считают неполный отлом зуба, могут вызывать атипичную, иногда рецидивирующую боль. Часто боль возникает только при пережевывании определенных видов пищи, провоцирующим фактором может быть питье холодной жидкости.
Всех больных, жалующихся на постоянную боль в области лица или в другой части головы, в особенности одностороннюю, необходимо направлять на консультацию к стоматологу.
БОЛИ СОСУДИСТОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
Мигрень. Мигрень может проявляться в различных формах и может локализоваться в области лба, виска, орбиты или щеки. Больные мигренью часто подозревают у себя синусит. Боль при мигрени обычно односторонняя, но иногда может перемещаться с одной стороны на другую. Это — хроническое рецидивирующее состояние, при котором боль часто описывается как сверлящая. Боль может сопровождаться тошнотой и рвотой. Обычно в семейном анамнезе упоминаются случаи мигрени у родственников. Мигрень чаще встречается у женщин, чем у мужчин, обычно з пинается в возрасте до 40 лет, чаще всего между 20 и 30 годами, с возрастом приступы ее становятся реже. Мигрень может провоцироваться употреблением алкоголя, особенно вина, выдержанных сыров, шоколада и инжира. У некоторых больных перед появлением болей наблюдается аура. Длительность приступа обычно от нескольких до 18—36 часов. Больной чувствует себя лучше в лежачем положении, при этом яркий свет или движения усиливают боль.
«Серийные» головные боли. «Серийные» головные боли встречаются в основном у мужчин среднего возраста. Это — выраженная тяжелая боль в области глаза, как правило, односторонняя, продолжающаяся от 30 до 60 мин [14]. Как видно из названия, приступы этой боли происходят в виде серий. Они могут возникать несколько раз на протяжении суток и даже могут будить больного в определенное время каждую ночь. Приступы могут сопровождаться слезотечением, инъекцией сосудов конъюнктивы и закладыванием носа с той же стороны. Возможны ремиссии синдрома на протяжении месяцев или даже лет. Многие больные с этим синдромом злоупотребляют курением и алкоголем, у них часто наблюдается румяный цвет лица и грубая морщинистая кожа.
Височный артериит (гигантоклеточный артериит). Это — васкулит, который может проявляться в нескольких артериях среднего диаметра. Он часто поражает височные артерии у людей пожилого возраста. При этом возникают ноющие или жгучие
1бб
СОПРОВОЖДАЕТСЯ ЛИ ВОЛЬ ЛИХвРАДКОИ ИЛИ НЕДОМОГАНИЕМ?
11 vr
ИСТОЧНИКА
ИНФЕКЦИИ
БОЛИ И ХАРАКТЕР.СИНДРОМА
ПО СЛЕДУЮЩЕМУ ПЛАНУ:
поиск объемного образования, носпалитепьнегО очага, неврологического дефекта;
рентгенография болезненных областей.;
.г; а б ораторные анализы ( общий анализ крови, биохимический анализ крови, СОЭ);
биопсия подозрительных участков;
аудиометрия и вестибулярные пробы;
компьютерная томография;
консультация невропатолога;
консультация офтальмолога (при
в о б л а с ти ор би ты)
ПОСТОЯННАЯ ИЛИ ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ ВОЛЬ?
4
ПРИСТУПООБРАЗНАЯ СЖИМАЮЩАЯ БОЛЬ (ДЛИТЕЛЬНОСТЬЮ ОТ НЕСКОЛЬКИХ МИНУТ ДО НЕСКОЛЬКИХ ЧАС»В) С АУРОЙ тошнотой и РВОТОЙ
ПРОБНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПО ПОВОДУ ПРЕДПОЛАГАЕМОГО ДИАГНОЗА
ТИКОПОДОБНЫЕ БОЛИ В ЗОНЕ И НН ЕР ВАДИМ TP ОЙНИЧНОГО ИЛИ ЯЗШЮГЛОТСЧНОГ® НЕРВА, НАЛИЧИЕ "ТРИГГЕРНОЙ ТОЧКИ"
ПРОБНОЕ НАЗНАЧЕНИЕ ЭРГОТАМИНА
ПР ЕД ПОЛ ОЖИТЕЛ ЬНЬЙ' ДИАГНОЗ: НЕВРАЛГИЯ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА
ЕСЛИ ЭФФЕКТА НЕТ-КОНСУЛЬТАЦИЯ ПСИХИАТРА
Рис. 17. Схема диагностического подхода при боли в области лица.
боли в области виска или челюстей. Артерия обычно увеличена, утолщена и пальпируется в виде жгутика. Диагноз уточняется при биопсии сегмента артерии и микроскопическом исследовании. Важно вовремя выявить заболевание, так как оно может поражать артерии глаз и приводить к слепоте.
БОЛЬ В ОБЛАСТИ ГЛАЗ
Боль в области глаза и орбиты может быть источником болей в области лица. При головной боли глазного происхождения обычно наблюдается боль и утомляемость в глазах или в нижней части лба над глазами. Обычно это состояние возникает после выраженной зрительной нагрузки, причиной его может быть также нарушение рефракции или нарушение функции нервов глазного яблока. Обследование врача общей практики в этих случаях недостаточно, больного должен проконсультировать офтальмолог.
Причиной другого вида болей в области глаза могут быть
167
конъюнктивит или заболевания роговицы. Патология роговицы обычно проявляется ощущением инородного тела в глазу или светобоязнью. У больных глаукомой часто отмечается выраженная боль в глазу, сопровождающаяся нарушением или снижением зрения. При этом глаз краснеет, роговица кажется отечной. При пальпации глаз кажется очень твердым.
В области орбиты могут развиваться воспалительные процессы, включая целлюлит и дакриоаденит. Целлюлит орбиты часто является вторичным и вызывается инфекцией из параназальных синусов. Псевдоопухоль орбиты проявляется в виде выраженного болевого синдрома, ограничения движения мышц глазного яблока и проптоза. Это образование часто диагностируется при компьютерной томографии и быстро исчезает при назначении стероидных препаратов. Боли, сопровождающиеся проптозом и нарушением функции мышц глазного яблока, могут быть признаком серьезного заболевания глаза, которое может угрожать жизни или вызывать постоянную потерю зрения. Поэтому такие больные должны быть по возможности быстрее проконсультированы офтальмологом.
г
Диагностическая тактика при боли в области лица представлена на рис. 17.
Список литературы
1. Poser С. М. Facial pain: diagnostic dilemma, therapeutic challenge, — Geriatrics. 1975, 30, 110—115.
2. Calkins R, A, Facial pain: a neurological perspective. — J(. Iowa Med. Soc, 1973, 63, 13—15.
3. Ratner E. Jt} Person P., Kleinman D. J., Shklar G., Socransky S. S. Jawbone cavities and trigeminal and atypical facial neuralgias. —Oral. Surg., 1979, 48, 3—19.
4. Dalessio D, I. Evaluation of the patient with chronic facial pain. — Am. Fam. Physician, 1977, 16, 84—92.
5. Schramm V, L. A guide to diagnosing and treating facial pain and headache. — Geriatrics, 1980, 35, 78—90.
6. McFarland H. R. Differential diagnosis of chronic facial pain. — Am. Fam, Physician, 1981, 23, 137—144.
7. Tempter J. IF, Inflammatory diseases of the paranasal sinuses. — In: Textbook of otolaryngologv/Ed.G. English. Hagerstown, Maryland: Harper and Row, 1976.
8. Wyllie J. Rem В. B., Djalilian M, Isolated sphenoid sinus lesions. — Laryngoscope, 1973, 83, 252—265.
9. Wolff Л G. Headache mechanisms. — Intern. Arch. Allergy, 1955, 7, 210.
10. Hart R. G., Easton /. D. Trigeminal neuralgia and other facial pains.— Mo Med., 1981, 78, 683—693. .
11. Bayer D. B., Stenger T. G. Trigeminal neuralgia. Oral. Surg., 1979, 48, 393.
12. Paulson G. W. Atypical facial pain.— Oral. Surg., 1977, 43, 338—341.
13. Marbach J. Lipton J. A. Treatment of patients with tempo romandibular joint and other facial pains by otolaryngologists.— Arch. Otolaryngol., 1982, 108, 102—107.
14. Kunkel R. S. Cluster headache.— Ohio State Med., 1977, 73, 131—138.
БОЛИ В ОБЛАСТИ ТАЗА У ЖЕНЩИН
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Боли в области таза можно определить как чувство дискомфорта в нижней части живота, точнее в области лежащей ниже пупка» выше и медиальнее паховых связок и в надлобковой области. У женщин дифференциальная диагностика болей в области таза затрудняется тем, что в женских половых органах могут развиваться многообразные патологические процессы. Примерно третья часть больных, обращающихся за консультацией к гинекологу, жалуются на боли в области таза, однако и врачи других специальностей также нередко встречаются с этим симптомом. Распространенность случаев болей в области таза делает необходимым адекватную оценку заболевания и правильное его лечение. Точный дифференциальный диагноз абсолютно необходим, так как зачастую боли в области таза являются сигналом таких угрожающих жизни состояний, как внематочная беременность, аппендицит и злокачественные образования яичников. Наибольшая ответственность за первоначальный диагноз и лечение лежит на враче, проводящем первичный осмотр больной. Необходимо использовать все доступные методы обследования и назначить правильное лечение больной, страдающей болями в области таза.
В данной главе обсуждаются методы исследования этой категории больных и предлагается, как мы надеемся, эффективная схема дифференциальной диагностики, облегчающая работу практического врача.
АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТАЗА
Чтобы эффективно лечить болевой синдром в области таза, нужно хорошо представлять себе анатомические и физиологические особенности этой зоны. Ощущение боли передается в кору голов
ного мозга как по соматическим, так и по вегетативным афферентным волокнам. Эти волокна проникают в спинной мозг через задние рога и поднимаются по боковому спиноталамическому тракту. Афферентные волокна, иннервирующие нижний этаж
169
Таблица 31. Вегетативная иннервация органов таза
Сплетение
Сегмент спинного мозга
Иннервируемые органы
половые мочевыделительные пищеварения
Прямая и сигмовидная кишка
Тазовое
Солнечное
Аортальное
(задние корешки)
Влагалище (верхняя треть) Шейка матки Шеечные связки Основные связки матки
Нижний сегмент м а тки Дно матки
Маточные трубы (средняя треть) Мезосальпинкс и широкие связки м атки Соединительная ткань и сосуды вокруг матки
Маточные трубы (латеральные две трети) Яичники
Часть мезосальпинкс а
Т р еу го л ь н и к м оч е-вого пузыря, тазовый отдел мочеточников, окру-ж а юща я соедини -тельная ткань
Дно мочевого пу- Подвздошная, зыря слепая кишка и
аппендикс Дистальная часть ободочной кишки
Проксимальная часть тазового отдела мочеточника и окружающая соединительная ткань
брюшной стенки, промежность и внутренние органы таза, попадают в спинной мозг на уровне Тх и ниже. Брюшная стенка ниже пупка иннервируется сегментами Тх—Б, в то время как дно таза и промежность иннервируются сегментами Liv—Siv [1]. Таким образом, ощущение поверхностной боли возникает за счет разнообразных чувствительных волокон, поступающих в сравнительно небольшой участок спинного мозга.
Чувствительную иннервацию области таза можно разделить на 2 части: соматическую, которая иннервирует все поверхностные и некоторые внутренние структуры, и вегетативную, которая обеспечивает иннервацию всех внутренних органов таза и большей части его глубоких структур.
Вегетативная система представлена симпатическими и парасимпатическими сплетениями. Болевые импульсы от внутренних органов таза могут проходить по путям, представленным в табл. 31. Во-первых, многочисленные афферентные волокна, проходящие в Sit—Siv, образуют парасимпатическое тазовое сплетение. Это сплетение обеспечивает афферентную иннервацию нижнего маточного сегмента, шейки матки, шеечных связок и верхней трети влагалища, а также чувствительную иннервацию нижней 170
части мочеточников, окружающей их соединительной ткани, зоны треугольника мочевого пузыря, задней уретры и ректосигмо-идального отдела толстой кишки. Во-вторых, симпатическая система обеспечивает большую часть афферентных волокон, снабжающих дно матки, среднюю треть маточных труб, мезосаль-пинкс и широкую связку матки. Эти ’волокна также иннервируют мочевой пузырь, дно желудка, дистальную часть тонкого кишечника, слепую кишку, червеобразный отросток и дистальные отделы толстой кишки. Эти волокна проходят к солнечному сплетению, оттуда к нижнему брыжеечному сплетению и, наконец, к задним корешкам спинного мозга через симпатические ганглии. В-третьих, яичники, латеральные две трети маточных труб, часть мезосальпинкса и проксимальная часть тазового отдела мочеточника отдают чувствительные волокна к верхнему брыжеечному сплетению, а оттуда через симпатическую систему в сегменты Тх—Тхп спинного мозга.
Из этого весьма поверхностного анализа иннервации тазовых органов видно, какое большое число различных афферентных волокон поступает в каждый из сегментов спинного мозга. Боль из поверхностных структур передается по соматической нерйной системе в высокоразвитые центры коры головного мозга, однако это не относится к висцеральной боли. У человека болевые ощущения проецируются в кору через вегетативную нервную систему. Диффузная и неспецифическая иннервация, как уже описывалось, затрудняет локализацию тазовой боли. Однако некоторые обобщения можно сделать, основываясь на характерных моментах в болевых ощущениях больных. Боль от шейки матки и из нижнего маточного сегмента часто иррадиирует по маточно-крестцовым связкам в нижнюю часть спины, в ягодицы и в заднюю поверхность бедер. Болевые ощущения из средней части маточных труб, дна матки и дна мочевого пузыря могут иррадиировать в нижнюю или среднюю часть брюшной стенки, в область, известную как «трубно-яичниковый треугольник». Боль из яичников, латеральной части маточных труб и прямой кишки часто иррадиирует в переднюю часть брюшной стенки, латеральное пупка или непосредственно под ним, при этом, если затронута париетальная брюшина, боль становится более интенсивной и четко локализованной. К сожалению, боль в области пупка может вызываться разными процессами, при которых затрагивается париетальная брюшина, в том числе острым аппендицитом, дивертикулитом, а также тромбозом брыжеечной артерии. Боль из подвздошной кишки, слепой кишки, аппендикса и сигмовидной кишки может иррадиировать в загрудинную, надчревную и нижнюю абдоминальную области. Ощущение боли от брыжейки, соединительнотканных образований и сосудов таза обычно бывает глубоким, тупым и нечетко локализуется на брюшной стенке. *
Г71
ПРИЧИНЫ БОЛЕЙ В ОБЛАСТИ ТАЗА
Насчитывают почти столько же типов болей в области таза, сколько и причин их. Боли в области таза могут быть генитального, негенитального и психогенного происхождения. Одна из классификаций, которая может оказаться полезной при постановке дифференциального диагноза, приводится в табл. 32. Более подробно об этом читайте в разделе «Диагностический подход».
Таблица 32. Дифференциальная диагностика болей в области таза
Боли, связанные с половыми органами
Пат о лог ические
Физиологические
Боли, не связанные с половыми органами
Урологического происхождения
Кишеч ного п р оисх ож -дения
Мышеч наго п р о и сх ож д е-ния
Психогенная этиология
Осложнения беременности или выкидыша
Внематочная беременность
Эндометрит
Разрыв маткн
Отслойка плаценты
Септический выкидыш
Самопроизвольный выкидыш
Инфекции
Воспалительные заболевания тазовых органов
Тлзовый абсцесс
Опухоли
Доброкачественные
Кнста янчника (заворот, разрыв, кровотечение)
Лейомиома маткн (перекрут, некроз)
Злокачественные
Прорастание опухоли
Обсеменение брюшины опухолью
Неопухолевые заболевания
Эндометриоз
Аденомиоз
Застой крови в органах таза
Перекрут нормального придатка
Спайки в полости таза
Прочие
Ощущение половых органов
Диспареуния
Mittelschmerz
Дисменорея
Инфекция мочевыводящих путей
Камни моче выводящих путей
Дивертикулез
Аппендицит
Тромбоз брыжеечной артерии
Региональный энтерит
Заворот кишки
Кишечная непроходимость
Злокачественная опухоль кишечника
Гематома прямых мышц живота
172
АНАМНЕЗ
Арсенал диагностических методов, которые могут быть использованы при оценке боли в области таза, представлен в табл. 33.
Нельзя переоценить роль анамнеза и физикального обследования. Более чем в 90% случаев правильный диагноз может быть поставлен лишь на основании подробного анамнеза и тщательного физикального исследования.
Правильно собранный анамнез должен быть полным и точным. Качество и количество информации обеспечивается хорошим контактом врача с больной. Больную необходимо заверить в том, что беседа строго конфиденциальна. Это особенно важно, когда врач имеет дело с девушкой-подростком, которая пришла на прием в сопровождении одного или обоих родителей. Б таких случаях обязательна беседа врача с больной с глазу на глаз.
Существуют обязательные вопросы, которые при сборе анам-
Таблица 33. Факторы, которые следует учитывать при оценке болей в области таза
Анамнез
Физикальное обследование
Дополнительные диагностические методы Лабораторные
Визуализирующие
Последняя менструация
Наличие родов
Контрацепция
Длительность, локализация и характер болей
Особенности полевой жизни
Кровотечение из влагалища
Сопутствующие симптомы со стороны мочевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта
Признаки беременности
Перенесенные заболевания
Осмотр
Артериальное давление, частота сердечных сокращений и дыхание
Пальпация живота
Влагалищное исследование
Кульдоцентез
Гематокрит
Лейкоцитоз
Лейкоцитарная формула
Концентрация электролитов в плазме
Уровень азота мочевины
Уровень креатинина
соэ
Проба на С-реактивный белок
Анализ мочи
Мазок по Граму и посев шеечной слизи
Ирригоскопия
Эхография органов таза
Внутривенная урография
Компьютерная томография
173
неза должны быть обязательно выяснены. Боль оценивают с точт ки зрения ее интенсивности, локализации, длительности, времени возникновения и иррадиации. Является ли боль постоянной или перемежающейся? Влияет ли на нее перемена положения тела? Следует подробно расспросить больную об особенностях менструального цикла, в частности, уточнить дату последних двух менструаций, узнать, как регулярно они приходят, сколько дней продолжаются, обильны ли и была ли последняя менструация обычной ио снедал больной. Можно рагопрооить больную о количестве гигиенических пакетов, используемых ежедневно и, таким образом, определить, насколько обильны месячные кровотечения. Болезненны ли менструации? Нужно выяснить, не ощущает ли больная признаков беременности, таких как нагрубание молочных желез, учащенное мочеиспускание, тошнота, рвота и плохое самочувствие, не подозревает ли она себя беременной. Обычно, если рожавшая женщина утверждает, что она ощущает себя беременной, пробы на беременность оказываются положительными или ложноотрицательными.
Следует собрать сведения о половой жизни, способности к деторождению, о способах контрацепции. При подозрении на воспалительные заболевания в области таза важное значение имеет наличие в анамнезе указаний на связи с различными партнерами или с партнерами, имевшими симптомы заболеваний половых органов. Необходимо узнать, сколько беременностей было у больной и чем они разрешились, особое внимание следует обратить на внематочную или трубную беременности.
Наблюдаются ли сопутствующие симптомы, такие как лихорадка, озноб? Больную нужно расспросить о наличии урологических симптомов, как, например, дизурия, пиурия и гематурия. Важно также узнать, не было ли у больной признаков желудочно-кишечных заболеваний. таких как мелена. кровь в кале, запор, понос.
Наряду с анамнезом настоящего заболевания важен и общий анамнез. Кроме подробного описания имевших место урологических или желудочно-кишечных заболеваний, необходимо получить полную информацию акушерско-гинекологического характера, в частности об операциях, перенесенных инфекциях, кистах яичников. И, наконец, после такого полного сбора анамнеза следует вместе с больной проверить, правильно ли врач записал анамнез. Часто при этом уточняются некоторые детали, вносится дополнительная информация.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обследование всегда должно начинаться с осмотра. Больная может выглядеть вполне здоровой или же у нее могут наблюдаться бледность, потливость и заторможенность, характерные
174
для прервавшейся внематочной беременности. Основные жизненно важные показатели — наиболее чувствительный метод выявления острой патологии, однако «нормальные» их значения не должны создавать у врача ложное ощущение благополучия. На ранних стадиях аппендицита или при постепенном развитии кровотечения на фоне внематочной беременности клинических проявлений болезни вначале может не быть.
При неотложных состояниях врачу поневоле приходится обращать основное внимание на поиски причины заболевания, однако это не должно делаться в ущерб полноте обследования. Исследования конъюнктивы и слизистой оболочки рта позволяет довольно верно судить об уровне гематокрита и степени гидратации. Аускультация легких помогает обнаружить плевральный выпот, как, например, при синдроме Мейгса.
Исследование живота. В начале осмотра живота нужно попросить больную указать место, в котором боль наиболее интенсивна и проследить, куда она иррадиирует. Это очень важно, так как боли гинекологического генеза, как правило, локализуются значительно ниже уровня пупка, в то время как боли над пупком чаще вызываются другими причинами. Если боль иррадиирует в реберно-позвоночный угол или исходит из него, вероятна ее урологическая этиология. Боли в области таза иногда являются основным клиническим симптомом заболеваний верхних отделов мочевыводящих путей, однако заподозрить этот диагноз можно только если боли имеют характерную иррадиацию. Иррадиацию боли в реберно-позвоночный угол следует отличать от иррадиации в нижнюю часть спины или крестец, характерной для болей гинекологического происхождения, в особенности, если они связаны с шейкой матки или нижним шеечным сегментом.
Аускультация живота должна предшествовать пальпации. Над областью печени или брюшной аорты иногда могут выслушиваться шумы, указывающие на вероятность аденомы печени или аневризмы аорты. Важным шагом для постановки правильного диагноза является также описание шумов в кишечнике; так, при кишечной непроходимости они довольно высокого тона и могут быть охарактеризованы как громкое урчание.
Следующим этапом исследования является перкуссия, позволяющая установить место наибольшей болезненности. Перкуссией пользуются для сравнения локализованной болезненности в двух нижних квадрантах живота, в гипогастрии и области проекции придатков, в точке Мак-Бернея и в области проекции придатков. Точка Мак-Бернея расположена на несколько сантиметров выше придатков, поэтому дифференциация этих двух зон является важным моментом постановки диагноза. Важно также установить, является ли боль односторонней или двусторонней. Многие больные, обращаясь в службу неотложной помощи, жалуются на боль в обоих нижних квадрантах. Однако после тща
176
тельного исследования удается установить, что боль одностэрон-няя и лишь иррадиирует в другую половину таза. Односторонняя боль практически исключает воспалительные процессы в полости таза и заставляет предположить другой диагноз.
Пальпацию нужно начинать по возможности дальше от болезненного места. Исследование значительно осложняется, когда уже в начале осмотра больной испытывает неприятные ощущения.
При осторожной, бережной пальпации по направлению от верхней части живота к болезненной области можно нащупать необычно твердую матку неправильной формы, характерную для острой дегенерации фибромиомы, или гладкое округлое образование— крупную кисту яичников. Однако при крайней болезненности, в случае острого живота, нащупать образование невозможно и в таких случаях больше информации даст определение степени болезненности исследуемого участка и зон ее иррадиации.
При выраженных воспалительных процессах в области таза отмечается раздражение поясничных мышц, что приводит к появлению псрас-симптома. Такие больные стараются лежать, согнув ногу в соответствующем бедренном суставе, чтобы уменьшить напряжение подвздошно-поясничной мышцы. В случае острых воспалительных процессов этот признак помогает поставить правильный диагноз, но при подострых состояниях он менее достоверен.
Исследование тазовых органов. Многие больные боятся исследования тазовых органов из-за стеснительности и испытывают неудобства. Это чувство усиливается, если ранее подобное исследование оказалось болезненным и, в особенности, если в настоящее время у больной есть боли. В таких случаях, чтобы получить более полную информацию, следует успокоить больную и затем проводить исследование очень медленно и осторожно. Уже на первой стадии исследования промежности удается нащупать паховые лимфатические узлы и большую железу преддверия (бартолинова железа). Лимфоаденопатия или кисты протокоз бартолиновой железы указывают на ранее перенесенные инфекции мочеполовых органов.
Затем следует провести осмотр с помощью зеркала. При осмотре молодых или нерожавших женщин рекомендуется пользоваться зеркалом с удлиненным узким клинком. Однако в случаях расширенного влагалища удобнее пользоваться более крупным зеркалом. Перед введением зеркало нужно нагреть и смочить водой. Прежде чем дотронуться до половых губ, врачу следует тыльной стороной кисти коснуться внутренней поверхности бедра больной. Это легкое движение подготавливает больную к следующему этапу исследования — раздвиганию пальцами малых половых губ. Теперь можно на минуту положить зеркало в лоток и попросить больную медленно и глубоко дышать ртом. Зеркало 176
легко вводится во влагалище, при этом нужно стараться как можно меньше надавливать на прямую кишку. Когда шейка полностью становится видна, следует посмотреть: 1) нет ли гнойных выделений из шеечного канала, указывающих на гонококковую или хламидиальную инфекции; 2) не кровоточит ли зев шеечного канала; 3) не наблюдается ли цианоз, характерный для беременности (симптом Chadwick). В это же время берется мазок шеечной слизи для окраски по Граму и на посев культуры гонококков (см. раздел «Лабораторные исследования»).
Затем зеркало извлекают и проводят пальцевое исследование влагалища. Осторожным введением лишь одного пальца в хорошо смазанной перчатке можно получить ценную информацию, не прибегая к надавливанию на живот. Таким образом можно определить болезненность уретры, пузырно-влагалищной складки и мочевого пузыря. После этого палец продвигают вверх и достигают шейки матки. Отмечают положение и плотность шейки. Обычно она довольно твердая на ощупь, но при беременности становится мягче. Следует ощупать зев шейки, чтобы определить, проходим ли он для пальца; это бывает нужно, если у больной имелся неполный выкидыш. Очень важно также определить, нет ли болезненных ощущений при движении шейки. Если они есть, то, по всей вероятности, присутствует заболевание органов таза, однако отсутствие болей не позволяет исключить патологию в этой области. Чтобы определить, причиняет ли боль движение шейки, нужно одним пальцем осторожно подвинуть шейку сначала в одну, а затем в другую сторону. Если при этом возникает боль, больную просят указать, в каком месте живота она ее ощущает. Если осторожно провести эту часть исследования, можно получить более или менее полное представление о наличии и выраженности заболевания половых органов.
Затем проводится бимануальное исследование с введением двух пальцев одной руки во влагалище, при этом ладонь другой руки пальпирует живот и придвигает органы к пальцам, введенным во влагалище. Пальпация живота проводится путем осторожного давления в направлении симфиза. При пальпации матки определяют ее размер, форму, консистенцию и болезненность. Затем пальцы продвигаются к боковым сводам влагалища и с помощью легкого надавливания руки на живот ощупываются придатки. Определив, таким образом, консистенцию и болезненность придатков, врач в состоянии решить, являются ли источником боли придатки или же источник боли расположен выше.
В заключение осмотра указательный палец помещается во влагалище, а хорошо смазанный средний палец — в прямую кишку. Ректовагинальный карман ощупывают на предмет выпячивания, характерного для гемоперитонеума. Таким способом легче пальпировать маточно-крестцовые связки для определения объемных образований при эндометриозе или опухоли шейки.
177
Рис. 18. Методика кульдоцентеза.
Для подтверждения данных влагалищного исследования еще раз ощупывают матку и придатки. И, наконец, следы кала, полученные при ректовагинальном исследовании, должны быть отправлены для анализа на скрытую кровь.
Кульдоцентез. Кульдоцентез является ценным клиническим исследованием, осуществляемым в комплексе с влагалищным исследованием. Это довольно простая процедура, при помощи которой можно определить наличие жидкости в брюшной полости. Кульдоцентез особенно показан для выявления гемоперито-неума при подозрении на внематочную беременность или разрыв кисты желтого тела. Как видно из рис. 18, брюшная полость отделена от заднего свода влагалища брюшиной, слоем соединительной ткани и слизистой оболочкой влагалища. Кульдоцентез следует проводить только после того, как бимануальное исследование подтвердит, что у больной нет объемных образований в ректовагинальном пространстве.
Введя зеркало во влагалище, врач захватывает шейку щипцами и поднимает вперед. В таком положении хорошо виден задний свод влагалища, который обрабатывается антисептическим раствором. Свод пунктируют по средней линии иглой № 18 для спинномозговой пункции, присоединенной к 20-миллилитровому шприцу. Чтобы убедиться в том, что игла находится в брюшной полости, вводят 5 мл воздуха и затем делают попытку аспирации из
178
ректовагинального пространства (дугласова кармана). Возможны 4 результата этой процедуры: 1) отсутствие содержимого (приблизительно у 30% больных); 2) прозрачная жидкость соломенно-желтого цвета; 3) явный гной и 4) несвертывающаяся кровь. Нормальным считается появление нескольких миллилитров прозрачной соломенно-желтой жидкости. Не представляет труда уточнить диагноз в том случае, если выделяется несвертывающаяся кровь или гной. Кульдоцентез совершенно безопасная и простая процедура при условии правильного выполнения.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
В табл. 33 приведены всевозможные лабораторные исследования, которые могут быть проведены при диагностике причины болей в области таза. Вне зависимости от предполагаемого диагноза важно определить уровень гемоглобина и гематокрит. Следует, однако, помнить, что иногда при внутрибрюшных кровотечениях наблюдается нормальный уровень гемоглобина и показателя гематокрита, если гемодилюция не успела возникнуть. При подозрении на скрытое кровотечение следует делать повторные анализы крови.
Лейкоцитоз может быть следствием инфекции, в особенности, если наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы. Однако зачастую значительный лейкоцитоз отмечается и в случае неинфекционных заболеваний, сопровождающихся выраженной стрессор-ной реакцией, как, например, при перекруте кисты яичников. Таким образом, подсчет числа лейкоцитов может оказаться полезным для распознавания острого процесса, но не всегда помогает уточнить диагноз.
Окраска мазка шеечной слизи по Граму занимает 3 мин и помогает выявить внутриклеточные грамотрицательные диплококки в 60% случаев воспалительных заболеваний гонококковой этиологии в области таза (ВЗТ) [2]. В случае положительного результата этот простой метод обеспечивает существенную часть дифференциальной диагностики ВЗТ и помогает исключить аппендицит и другие возможные причины острой боли в области таза. Для проведения этого исследования шейку матки протирают чистым марлевым тампоном. В эндоцервикальный канал вводят палочку с ватой на конце и поворачивают на 360°. Затем палочку прокатывают по чистому предметному стеклу, которое затем высушивают и окрашивают по Граму обычным способом. Если при микроскопическом исследовании видны скопления лейкоцитов с грамотрицательными внутриклеточными диплококками— результат положительный (рис. 19).
179
Рис. 19. Внутриклеточные возбудители гонореи в мазке слизи из эндоцервикального канала.
Всем женщинам с острыми болями в области таза следует делать пробу на наличие беременности. Такие пробы обычно высокочувствительны при внутриматочной беременности, но менее чувствительны при эктопической беременности. При внематочной беременности в 50% случаев пробы на наличие беременности дают ложноотрицательные результаты, а при наличии в моче белка они могут давать ложноположительные результаты. Радиоиммунологическое определение бета-субъединицы человеческого хориогонадотропина (ЧХГ) в плазме высокочувствительно при внематочной беременности и может обеспечить положительный результат уже в первый месяц беременности.
Следует сделать также анализ мочи. Для первого анализа берут среднюю порцию мочи после подмывания. Но так как при этом в мочу могут попасть вагинальные выделения или кровь, в случае неблагоприятного анализа его следует повторить, используя мочу, взятую катетером. При пиурии обязателен посев мочи и определение чувствительности к антибиотикам.
Еще одним анализом, обязательным для всех больных, жалующихся на боли в области таза, является посев шеечной слизи на культуру гонококков. Известно, что в идеальных условиях проба с посевом шеечной слизи в случаях гонореи положительна у 80% больных. Следует проследить за тем, чтобы мазок был взят по всем правилам. В эндоцервикальный канал вводится палочка с ватой на конце и в течение 30 с медленно поворачивается на 360°. Затем ее помещают при комнатной температуре в среду, специально созданную для культуры гонореи (Thayer-Martin или Martin-Lewis).
Неспецифические тесты, такие как СОЭ и определение С-ре-активного белка, оказались полезными при наблюдении за течением хронических тазовых инфекций, но, как правило, они совершенно бесполезны при дифференциальной диагностике. В случаях, когда этиология боли неясна, можно посоветовать проделать ряд других, более специфических проб, таких как толстый мазок крови, препараты для установления серповидности эритроцитов или пробы на порфирию.
ВИЗУАЛИЗИРУЮЩИЕ МЕТОДЫ
Одним из самых значительных достижений в гинекологии за последнее время следует признать более широкое внедрение ультразвуковой эхографии. Техника этого исследования усовершенствована до такой степени, что эта процедура стала самой распространенной при оценке боли в области таза. Современные эхографы позволяют врачу видеть фолликулы яичников диаметром 1—2 см. Эта неинвазивная процедура помогает дифференцировать объемные образования от кист придатков, эктопическую беременность от внутриматочной, а также фибромы-матки от новообразований в яичниках. Практика показала также, что, помимо своей относительной экономичности и отсутствия опасности облучения, эхография имеет преимущества перед компьютерной томографией и в плане диагностики объемных образований в области таза.
При подозрении на определенные заболевания, например кишечную непроходимость, прободение матки, камни в мочеточнике или дивертикулит, могут быть показаны другие рентгенологические процедуры, включающие обзорный снимок брюшной полости, внутривенную пиелографию и ирригоскопию.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХОД
В данной главе невозможно рассмотреть каждую из возможных причин болей в области таза, ниже приведен обзор основных из них.
ПРИЧИНЫ, СВЯЗАННЫЕ С ПОЛОВЫМИ ОРГАНАМИ
Патологические состояния
Следует помнить о том, что из-за особенностей эмбрионального развития и анатомии органов таза многие патологические состояния могут иметь сходные проявления. Окончательный диагноз зачастую ставится методом исключения, при этом применяются все описанные выше диагностические приемы. Наличие беременности предполагается или исключается на основании анамнеза, данных физикального исследования и по результатам пробы на наличие беременности; новообразования в области таза обнаруживают при физикальном исследовании и при помощи ультразвука; гемоперитонеум — при помощи повторных анализов крови И кульдоцентеза. По мере уточнения диагноза выбирают метод лечения: немедленное оперативное вмешательство, наблюдение, антибиотикотерапию или амбулаторное лечение.
Осложнения беременности. Как видно из табл. 32, боли в облаете таза могут вызываться многочисленными осложнениями
181
беременности. Некоторые из них представляют угрозу для жизни, поэтому всегда важно определить наличие беременности у больных с жалобами на боли в области таза. Как указано выше, беременность можно определить по клиническим проявлениям, симптомам Гегара и Chadwick, по увеличению матки, по данным лабораторного исследования. Микроскопические или пробирочные пробы на определение ЧХГ в моч§ не требуют много времени и 'средств, но в случае отрицательного результата больным с острыми болями следует сделать еще и сывороточную пробу.
Внематочная беременность. Это нарушение остается до сих цор основной причиной материнской смертности [4]. К сожалению, диагностика ранней или непрервавшейся внематочной беременности представляет определенную трудность и правильный диагноз часто удается поставить лишь пбсле неоднократных осмотров и обследований. У ведущего гинеколога нашего отделения на шкафчике для переодевания в оперблоке наклеен яркий плакатик «Это — внематочная, глупец!». Всегда следует помнить о возможности внематочной беременности, если есть жалобы на резкие боли в области таза. Классические симптомы— задержка менструаций, мажущиеся выделения из влагалища и резкая боль в животе, иррадиирующая в плечо, которая завершается шокбм — наблюдаются редко. Чаще больные жалуются на нерегулярность месячных с последующим появлением мажущихся влагалищных выделений и обращаются к врачу лишь через 6—12 нед после последней «нормальной» менструации. Определенную помощь врачу может оказать наличие в анамнезе сведений о перенесенных воспалительных заболеваниях в области таза или о перевязке маточных труб; приблизительно б—10% внематочных беременностей наступают после перевязки труб. Боли могут быть острыми или тупыми, но в отличие от спастических болей при спонтанном выкидыше, которые локализуются по средней линии, они односторонние. Гемоперитонеум может вызывать перитонеальные симптомы, но на ранних стадиях внематочной беременности пальпация живота выявляет лишь незначительную местную болезненность. Симптом Каллена, часто описываемый в учебниках как признак внематочной беременности, обычно появляется позже. При исследовании таза некоторые изменения, связанные с беременностью, могут быть отмечены в шейке матки. Как правило, движение шейки болезненно. Если матка и бывает увеличена, то незначительно. Приблизительно в 40% случаев прощупывается увеличение придатков. Некоторую помощь могут оказать повторные анализы крови, но наиболее важную роль играет кульдоцентез, который всегда должен проводиться при подозрении на внематочную беременность. Очень полезным может оказаться ультразвуковое исследование, в особенности, если оно сочетается с количественным определением ЧХГ в плазме. Эхография органов таза не является надежным
182
способом выявления на ранних стадиях плодного пузыря вне матки, но если уровень ЧХГ в плазме составляет 6000 ЕД или более и опытный специалист не сумел обнаружить внутриматоч-ный плодный пузырь, вероятность внематочной беременности очень велика. Повторные количественные определения уровня ЧХГ также могут выявить наличие внематочной беременности; если уровень ЧХГ на ранней стадии беременности не удваивается за 48 ч, такая беременность обычно является внематочной. Для установления окончательного диагноза иногда может потребоваться лапароскопия или лапаротомия.
Выкидыш. Приблизительно*15% всех беременностей заканчивается самопроизвольным выкидышем [3]. Больные обращаются врачу обычно между 6-й и 12-й неделями беременности с жалобой на кровотечение из влагалища и схваткообразные боли внизу живота над лобком. Важно дифференцировать это состояние с внематочной беременностью. Большую помощь в этом оказывает установление характера боли. Кроме того, кровотечение при выкидыше обычно (хотя и не всегда) более обильное, чем мажущиеся выделения, характерные для внематочной беременности. При исследовании можно обнаружить увеличенную матку и, иногда, расширенный зев шейки матки. С помощью эхографии можно определить плодный пузырь в матке, но окончательный диагноз ставится на основании гистологического обнаружения ворсинок хориона в выделениях.
Количество септических абортов значительно уменьшилось с тех пор, как в США были разрешены медицинские аборты. Хотя сведения о попытках вызывания выкидыша очень важны, молодые женщины часто скрывают или даже отрицают эти попытки. Диагноз подтверждается наличием лихорадки, увеличенной, дряблой, чрезвычайно болезненной матки и, иногда, расширением зева шейки, небольшие разрывы на котором говорят о попытках введения какого-либо инородного тела. При септическом выкидыше часто встречается лейкоцитоз со сдвигом влево, а эхография может обнаружить в полости матки остатки плодной ткани. Следует заметить, что септический аборт также необходимо дифференцировать от внематочной беременности. Иногда больной с внематочной беременностью делают выскабливание полости матки, полагая, что имеют дело с внутриматочной беременностью, и лишь позднее, когда происходит прерывание внематочной беременности, ошибка обнаруживается.
Другие осложнения. Отслойка плаценты и разрыв матки обычно случаются на поздних сроках беременности [5]. Отслойка плаценты обычно наблюдается между 6-м и 9-м месяцами беременности и вызывает маточные боли различной интенсивности. Кровотечения из влагалища может и не быть. Тахикардия у матери и у плода и повышенная возбудимость матки подтверждают диагноз отслойки. У матери могут наблюдаться различные
183
степени коагулопатии и в ее крови методом кислотной элюции можно обнаружить плодные клетки. Диагноз в основном клинический, так как эхография не в состоянии определить кровоте-
чение под плаценту.
Разрыв матки может произойти на любом сроке беременности, чаще в последние 3 мес, и обычно он наблюдается у лиц, перенесших ранее кесарево сечение или миомэктомию. Около ]/з всех случаев происходит без наступления родов и сопровождается генерализованными болями в животе; мертвый плод обычно находится в верхней части свободной брюшной полости. Разрыв в месте перенесенного кесарева сечения в нижнем сегменте обычно менее заметен. В этом случае разрыв может сопровождаться незначительными жалобами на боль внизу живота. Диагноз в этой ситуации бывает более затруднен и обычно ставится лишь
во время повторного кесарева еечения.
Разрыв матки, не имеющей рубцов, в развитых странах наблюдается редко. Это случается лишь при затянувшихся трудных
родах вне стационара либо при неумеренном использовании та-
ких стимуляторов сокращения матки как окситоцин (питоцин).
Инфекции.
Воспалительные
заболевания в об-
ласти таза (ВЗТ). Частота случаев воспалительных заболева-
ний в области таза, острого сальпингита, как и других болезней,
передаваемых половым путем, резко возросла в последние годы. Каждый год приблизительно 250 тыс. больных получают лечение по поводу ВЗТ в стационаре, и в три раза больше больных лечатся амбулаторно. Чаще всего страдают молодые женщины, причем наибольшее число заболеваний встречается в возрасте от 15 до 25 лет.
ВЗТ заслуживают внимания не только вследствие их распро-
страненности, но и из-за многочисленных весьма неприятных осложнений. Наиболее частым из них является бесплодие, вызванное непроходимостью труб. Исследование большого числа больных, диагноз ВЗТ у которых подтвердился при лапароскопии, показало, что у 13% из них бесплодие возникло после однократно перенесенного ВЗТ, у 35% —после двукратно перенесенного ВЗТ и у 70% больных — после трех или более эпизодов болезни [7]. Не менее тяжелыми могут быть и другие осложнения; вероятность внематочной беременности после перенесенного ВЗТ возрастает в 6 раз, у 17% больных появляются хронические боли в области таза, а у 5—10% больных развивается тазовый абсцесс [6, 7].
Клиническая диагностика ВЗТ затруднена, это подтверждают Jacobsen и Westrom [8] в своем классическом исследовании 1969 г. Они осуществили последовательное лапароскопическое исследование 814 больных с клиническим диагнозом ВЗТ, Лапароскопия подтвердила диагноз лишь в 65% случаев, у 23% больных не оказалось никаких видимых заболеваний и 12% обсле
184
дуемых имели другую причину болей в области таза — чаще всего аппендицит, внематочную беременность, кисты яичников и эндометриоз. Таким образом, не вызывает сомнений, что ВЗТ опасны не только своими пагубными последствиями, но и возможностью пропустить другие критические состояния, если ошибочно ставится диагноз ВЗТ.
Правильный диагноз ВЗТ может быть поставлен, если наряду с данными тщательно собранного анамнеза принимаются во внимание результаты физикального исследования, а также ряда клинических и лабораторных анализов. Вероятность заболевания возрастает, если в анамнезе имеются данные о появлении двусторонней боли в области таза и выделений из влагалища после завершения менструаций, а также если есть сведения о беспорядочной половой жизни больной и лечении по поводу гонореи. Более того, около 20% больных ВЗТ жалуются на дизурию, это помогает дифференцировать ВЗТ с аппендицитом и внематочной беременностью. У 40% больных ВЗТ отмечаются тошнота и рвота, у Уз больных наблюдаются патологические выделения из влагалища. Данные физикального исследования особенно важны в постановке диагноза. В табл. 34 приведены клинические крите-
Та бл ица 34. Клинические критерии диагностики воспалительных заболевании в области таза
Боли при пальпации живота
Боли при движении шейки матки и
Боли при пальпации придатков, а также
по крайней мере один из перечисленных ниже симптомов:
Лихорадка (выше 38 °C)
Лейкоцитоз 10-109/л и более
Тазовый абсцесс или воспалительный инфильтрат, обнаруживаемые при влагалищном исследовании или при эхографии
Внутриклеточные грамотрицательные диплококки в мазке шеечной слизи Гнойное отделяемое, полученное при кульдоцентезе или лапаротомии
По Spence М. R. Pelvic inflammatory desease. Dermatol. Clin., 1983; 1: 65—73.
рии, которые используются при диагностике ВЗТ [6]. Чтобы поставить диагноз ВЗТ, необходимо наличие трех симптомов: 1) болезненность живота при пальпации; 2) болезненность шейки матки при движении; 3) болезненность при пальпации придатков. Боли в животе обычно двусторонние и начинаются над областью придатков. Болезненность придатков, которая обнаруживается при бимануальной пальпации, как правило, двусторонняя. Как указано в табл. 34, кроме этого, должен присутствовать по меньшей мере еще один из пяти других признаков. При окраске по Граму мазка шеечной слизи у 60% больных обнаруживают
185
внутриклеточные грамотрицательные диплококки (см. рис. 19). Наличие лихорадки облегчает постановку диагноза, но она на-блюдается лишь у половины больных. Лейкоцитоз также отмечается лишь у половины больных с ВЗТ. Положительный результат посева шеечной слизи на гонорею может оказаться полезным. Пользуясь этими критериями, можно своевременно и точна поставить диагноз ВЗТ. Однако, принимая во внимание последствия ВЗТ и возможность других заболеваний, которые могут остаться нераспознанными, мы настоятельно рекомендуем в течение 2—3 сут повторно осматривать каждую больную, которой ставится диагноз ВЗТ. За последние 3 года в отделении инфекций тазовой области больницы при клинике Джонса Хопкинса были выявлены свыше 50 случаев внематочной беременности.
Новообразования. Острая и подострая боль в области таза может вызываться рядом опухолевых процессов, затрагивающих придатки.
Киста яичника. Кристы яичника могут быть как доброкачественными, так и злокачественными, и в случаях перекрута ножки или разрыва кисты с выходом содержимого в брюшную полость возникает острая симптоматика. Встречаются простые или функциональные кисты, содержащие фолликулярную жидкость или кровь, доброкачественные дермоидные кисты или кистозные аденомы, а также злокачественные кисты яичников. По всей вероятности, тип кисты в значительной степени определяется возрастом больной, однако независимо от типа кисты механизм боли не меняется. Растяжение стенки кисты бывает безболезненным или почти безболезненным, если оно не возникает внезапно, как, например, при быстрорастущей кисте желтого тела. Описаны случаи, когда у больных, находящихся в мезопаузе, жаловавшихся лишь на то, что они «поправились», обнаруживалась киста размером с баскетбольный мяч. Такое медленное растяжение иногда может вызывать хронические ноющие болн, которые у таких больных всегда должны служить сигналом к немедленному физикальному обследованию и эхографии. Перекрут ножки и разрыв кисты яичника сопровождаются развитием острых симптомов. Симптомы перекрута яичника сходны с симптомами перекрута яичка. Боль характеризуется внезапным началам и высокой интенсивностью. Часто она бывает коликообразной и сопровождается рвотой. При исследовании обнаруживают болезненную опухоль. При необходимости диагноз подтверждается эхографией. Нередко острый перекрут яичника сопровождается небольшим повышением температуры и значительным лейкоцитозом; такие случаи требуют немедленного хирургического вмешательства.
Истечение жидкости из кисты яичника не очень опасно, но часто беспокоит больную и заставляет ее обращаться за помощью к врачу. Даже физиологический разрыв фолликулярной 186
кисты во время овуляции иногда вызывает острую боль, так называемый «mittelschmerz». Разрыв других кист требует более активного лечения. Так, разрыв дермоидной кисты вызывает тяжелый асептический перитонит, а разрыв содержащей большое количество сосудов кисты желтого тела, особенно при беременности, может привести к значительному гемоперитонеуму. И все-таки большинство разрывов кист лечат консервативно, так как через несколько часов после разрыва симптомы обычно исчезают. Можно предположить разрыв и в тех случаях, когда резкая боль возникает в середине цикла, незадолго до наступления менструации или во время полового сношения. Важным физическим симптомом является ограниченная болезненность внизу живота. При исследовании органов таза можно обнаружить кистозные, довольно болезненные придатки и умеренную болезненность при движении шейки. Для диагностики можно использовать и эхографию, с помощью которой легко обнаружить кисту яичника или жидкость в прямокишечно-маточном углублении. Чтобы исключить возможность внематочной беременности, больным, не достигшим возраста менопаузы, следует определять содержание ЧХГ в плазме, но для дифференциальной диагностики гемопери-тонеума, вызванного разрывом кисты желтого тела при беременности, от прервавшейся внематочной беременности может потребоваться лапароскопия [9, 10].
Лейомиома матки. Лейомиомы или фибромы являются часто встречающимися опухолями миометрия [11]. Обычно они протекают бессимптомно и лишь иногда подвергаются злокачественному перерождению. Лейомиома может вызывать резкие болевые ощущения, сходные с болями при разрыве кисты, за счет острого центрального некроза или перекрута. Такие опухоли, особенно у беременных, могут расти настолько быстро, что не успевают достаточно васкуляризироваться. Это ведет к чрезвычайно болезненному распаду опухоли. Однако после установления точного диагноза можно ограничиться консервативным лечением. У лейомиомы может образовываться ножка, склонная к перекру-ту, о чем свидетельствуют беспорядочные обильные кровотечения из влагалища. Лейомиомы матки чаще встречаются у представительниц негроидной расы, хотя могут наблюдаться у женщин всех рас. Исследование органов таза и брюшной полости обнаруживают твердую, неправильной формы увеличенную матку с фибромами. Как и другие образования в области таза, с помощью эхографии могут быть обнаружены лейомиомы, а также можно заподозрить центральный распад.
Злокачественные новообразования. Злокачественные опухоли женских половых органов бывают обычно безболезненными. Растущая карцинома яичника может вызывать чувство длительного дискомфорта, а опухолевый асцит может сопровождаться чувством тяжести и неприятными ощущениями в животе. На поздних
187
I
стадиях развития рак шейки матки может вызывать хронические боли в нижней части спины, так как захватывает маточно-крестцовые связки. К сожалению, на ранних стадиях большинство злокачественных опухолей женских половых органов протекает бессимптомно.
Заболевания неопухолевого происхождения. Эндометриоз. Гормонально зависимая ткань эндометрия может появиться в любом месте брюшной полости, но чаще всего она встречается в органах таза. Эндометриоз — распространенная причина дисменореи, и может сопровождаться выкидышами, бесплодием и образованием тазовых спаек [12]. Во время каждой менструации внематочные эндометриальные образования кровоточат, вызывая раздражение брюшины й, вследствие этого, боли. При эндометриозных поражениях яичника часто развиваются так называемые «эндометриомы» за счет скопления крови в полости кисты. Эндометриоз может быть причиной хронической дисменореи, резкие боли при этом состоянии вызываются разрывом или пе-рекрутом эндометриомы. Обычно боли появляются за несколько дней до наступления менструации и бывают наиболее интенсивными в первый день цикла. Иногда перед менструацией отмечаются бурые влагалищные выделения. При физикальном исследовании вдоль маточно-крестцовых связок обнаруживаются узелковые эндометриозные имплантаты или болезненная кистозная опухоль — эндометриома яичника, но нередко такое обследование ничего не дает. Боль при эндометриозе не связана с распространенностью поражений. Нередко одиночное поражение дает яркую симптоматику, в то время как распространенный эндометриоз может протекать бессимптомно. При подозрении на эндометриоз следует сделать лапароскопию для подтверждения диагноза перед началом лечения.
Аденомиоз. Аденомиозом называется наличие ткани эндометрия в миометрии [13]. Это заболевание обычно наблюдается у женщин старше 30 лет, сопровождается длительными затяжными менструациями и прогрессирующей дисменореей. При исследовании тазовых органов, особенно во время менструации, часто обнаруживают увеличенную, несколько болезненную, рыхлую матку. Однако окончательный диагноз удается поставить только гистологически после гистерэктомии.
Физиологические состояния
Боли в области таза, в особенности у молодых женщин, могут вызываться некоторыми физиологическими причинами.
Mittelschmerz. Боль при овуляции, или так называемый mittelschmerz, уже описывалась. Примерно одна из пяти женщин ощущает боли при овуляции, и встречаются случаи удаления нормального аппендикса у женщин в период овуляции [10].
188
Дисменорея. Первичная дисменорея часто встречается у девушек в период полового созревания по мере того, как появляются овуляции. В случае вторичной дисменореи боли обычно появляются за несколько дней до наступления менструации и бывают наиболее сильными в первые 2 дня цикла. Нередко боли у девушек-подростков настолько выражены, что нарушают трудоспособность. Эндометриоз обычно встречается у женщин старше 20 лет, но отмечается и в более молодом возрасте. Чтобы определить природу дисменореи, часто приходится прибегать к лапароскопии.
ПРИЧИНЫ НЕ СВЯЗАННЫЕ С ПОЛОВЫМИ ОРГАНАМИ
Всегда, когда к врачу обращается больная с жалобами на боли в области таза, он должен помнить, что существует множество причин таких болей, не связанных с половой сферой. Урологические и кишечные заболевания, а также нарушения опорно-двигательного аппарата могут вызывать боли в области таза и должны быть исключены при тщательном обследовании.
Урологические заболевания. Инфекции мочевыводящих путей (И МП). Инфекции мочевыводящих путей, в том числе цистит и пиелонефрит, могут вызвать ощущение боли в области таза, которое часто описывают как давление в надлобковой области или неопределенный дискомфорт в области гипогаст-рия. Все женщины, жалующиеся на боли в области таза, должны быть опрошены на предмет дизурии, пиурии, характера и частоты мочеиспускания, гематурии и всех перенесенных ИМП. При осмотре может быть обнаружена гиперемированная, воспаленная уретра. Во время влагалищного исследования путем пальпации области уретры и пузырного треугольника можно установить их болезненность. Если при посеве мочи обнаруживают более 105 микроорганизмов в 1 мл, диагноз ИМП не вызывает сомнений, но заподозрить ИМП можно и по наличию лейкоцитов в моче, взятой катетером.
Камни мочевыводящих путей. Наличие камней в мочеточниках может вызывать боли не только в пояснице, но и в области таза. При осмотре больного выявляется болезненность в области поясницы. В моче, взятой катетером, часто, но не всегда, обнаруживают кровь. Точный диагноз ставится на основании внутривенной пиелографии.
Кишечные заболевания. Боли в области таза могут вызываться многими заболеваниями толстого кишечника, однако самыми распространенными из них являются аппендицит и дивертикулит.
Аппендицит. Своими симптомами аппендицит напоминает любое из описанных выше заболеваний. Дифференциация аппендицита от ВЗТ чаще всего вызывает затруднения. При тазовом
189
расположении отростка, когда он находится вблизи правого придатка, воспаление червеобразного отростка может вызывать вторичный сальпингит. В таких случаях дифференциация без лапароскопии или лапаротомии невозможна. При подозрении на аппендицит следует выяснить, что предшествовало появлению болей, уточнить характер приступа, местные признаки, а также порядок появления симптомов. Очень часто перед появлением болей при аппендиците имеются признаки гастрита. Также нередки случаи нарушения стула в виде запора или поноса. Первостепенное значение при диагностике аппендицита имеет установление последовательности появления симптомов и признаков, которая позволяет дифференцировать его с ВЗТ, внематочной беременностью, кистой яичника и другими патологическими процессами. Соре [14] установил, что если нарушена последовательность появления симптомов аппендицита, то диагноз его сомнителен. При аппендиците прежде всего появляется боль в области пупка или эпигастрия. По мере того как вследствие воспаления местно раздражается париетальная брюшина, боль постепенно перемещается в правый нижний квадрант, а точнее в точку Мак-Бернея. Появляется тошнота, иногда — рвота. Часто наблюдается потеря аппетита или отвращение к пище. Если у прежде совершенно здорового человека появляются боли в животе, а затем тошнота или потеря аппетита, его следует тщательно обследовать на предмет аппендицита. Следующий симптом — ощущение болезненности в правой подвздошной области, которая в момент появления других признаков может отсутствовать, но постепенно усиливается. При обследовании брюшной полости можно обнаружить эту болезненность и путем легкой перкуссии установить ее границы. Наличие болезненности в подвздошной области, которая часто локализуется над областью правого придатка, можно обнаружить и при помощи влагалищного и ректального исследований. Иногда отмечается повышение температуры тела, однако высокая лихорадка для аппендицита нетипична. Если у больных, которые жалуются на боли в животе, в момент появления симптомов температура тела составляет 39,4 9С, диагноз острого аппендицита подтверждается редко. Лейкоцитоз со сдвигом влево возникает в последнюю очередь. Обычно он бывает умеренным и редко превышает 20- 109/л. В дополнение к данным анамнеза и физикального исследования для окончательного исключения аппендицита проводится ирригоскопия. Если отросток заполняется контрастом, инфицирование его маловероятно. При ВЗТ последовательность появления симптомов другая. Боль обычно двусторонняя, локализуется несколько ниже точки Мак-Бернея и обычно появляется сразу внизу живота. Несмотря на то что все отдельно взятые симптомы, например тошнота, болезненность, небольшое повышение температуры тела и лейкоцитоз, могут присутствовать, последовательность их проявления иная.
190
Как уже упоминалось, для дифференциации этих двух заболеваний может потребоваться лапароскопия.
Дивертикулит. Еще одним распространенным заболеванием, которое может быть обнаружено у больных с жалобами на боли в области таза, является дивертикулит, обычно наблюдаемый у лиц среднего и пожилого возраста и локализуемый в левом нижнем квадранте. Нередко при этом отмечаются нарушения стула. Однако боль начинается не в области эпигастрия и часто бывает односторонней. Расспросом можно выяснить, что раньше такие приступы у больного уже были. Изредка наблюдаются тошнота и рвота. При обследовании обнаруживают болезненную область в левом нижнем квадранте, которая подтверждается при влагалищном исследовании. Иногда при влагалищном исследовании обнаруживается чрезвычайно болезненная левосторонняя опухоль — дивертикулярный абсцесс. В кале часто присутствует скрытая кровь. Нередко отмечают повышение температуры тела и лейкоцитоз. В случае дивертикулярного абсцесса рентгенография брюшной полости может оказаться полезной, но самой ценной рентгенологической процедурой следует считать ирригоско-пию. Результаты ее очень редко бывают ложноотрицательными. Если дивертикулы не обнаружены рентгенологически, назначают колоноскопию.
Другие заболевания. Из менее распространенных болезней, которые могут вызывать боли в области таза, следует назвать воспалительные заболевания кишечника, злокачественные опухоли толстой кишки, непроходимость кишечника, а также тромбоз мезентериальных сосудов. При тщательном сборе анамнеза, клиническом и лабораторном исследовании выявляются признаки, позволяющие врачу заподозрить одно из указанных выше состояний и учесть его при дифференциальной диагностике.
Нарушения опорно-двигательного аппарата. Редко случающийся разрыв прямой мышцы живота способен также вызывать боли в области таза. Следует учитывать возможность такого диагноза, если в анамнезе больного имеется недавно перенесенная травма и обнаружена поверхностная болезненность при пальпации живота.
ПСИХОГЕННЫЕ ПРИЧИНЫ
Если при тщательном обследовании не удается выявить органические причины болей в области таза, следует рассмотреть возможность психологических причин. В этой связи хочется упомянуть, к каким печальным последствиям может привести ситуация, когда врачу не удается распознать органическое заболевание, и он объясняет все симптомы больной психоневрозом. Если’ нет никаких признаков органического заболевания, больную следует подробно расспросить об ее образе жизни, поведении, при
191
вычках и межличностных отношениях. Установлено, что больные, у которых не удается найти органические причины болей в области таза, отличаются неврозами, извращенным отношением к половой жизни, незрелостью межличностных отношений [15, 16, 17]. Таким больным очень помогает психотерапия, и они охотно прибегают к ней, если убеждены в том, что у них нет органических нарушений [17].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Особенности анатомии и эмбриологии развития женских половых органов затрудняют выявление причин болей в области таза. Од-
ни и те же признаки и симптомы зачастую могут вызываться разнообразными гинекологическими, урологическими, сосудистыми, опорно-двигательными, кишечными или психогенными заболеваниями. Для правильной оценки важно тщательно и последо
вательно провести сбор анамнеза и клиническое исследование
больного. При уточнении дифференциального диагноза нельзя
переоценить роли конкретных клинических, лабораторных и рентгенологических исследований.
1. Guerriero W. F., Guerriero С. Р., Edward R. D.t Stuart A. Pelvic pain, gy-necic and nongynecic. — South Med. J., 1971.
2. Eschenbach D. A., Holmes К. K. Acute pelvic inflammatory disease; current concepts of pathogenesis, etiology and management—Clin. Obstet. Gynecol., 1975, 18; 35—56.
3. Novak E. R., Jones G. S. Novak’s Textbook of Gynecology. 6th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1961, 653—658.
4. De Cherney A. H., Minkin M. J., Spangler S. Contemporary management of ectopic pregnancy.— J. Reprod Med., 1981, 26, 519—523.
5. Cavanagh D., Woods R. E., O'Connor T. C. F. et al. Obstetric Emergencies. 3rd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1982, 177—216.
6. Spence M. R. Pelvic inflammatory disease.— Dermatol. Clin., 1983, 1, 65.
7. Wes from L. Incidence, prevalence and trends of acute pelvis inflammatory disease and its consequences in industrialized countries.— Am. J. Obstet. Gynecol., 1980, 138, 880—892.
8. Jacobsen Westrom L. Objectionalized diagnosis of acute pelvic inflammatory disease.— Am. J. Obstet. Gynecol., 1969, 105, 1088—1089.
9. Liston W. A., Bradford W. P., Downie J. Laparoscopy in a general gynecologic unit.— Am. J. Obstet. Gynecol., 1972, 113, 672—677.
10. Marsden D. E„ Qavanagh D. — Contemp. Obstet. Gynecol., 1983, 21,69—87.
11. Mattingly R. F. TeLinde’s. Operative Gynecology. 5th ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1977, 187—222.
Д2. Telinde R. IF. Endometriosis.— Clin. Obstet Gynecol., 1961, 4, 738—806.
31. Israel S. L.t Woutersz T. B. Adenomyosis: neglected diagnosis.— Obstet Gynecol., 1959, 14, 168—73.
14. Cope Z. The Early Diagnosis of the Acute Abdomen. 14th ed. London: Oxford University Press, 1972, 48—61.
.15, Duncan G. //., Taylor H. C.— Am. J. Obstet. Gynecol., 1952, 64, 1—12<
16. Beard R. W.t Betsey E. M., Liebertman B. A., Wilkinson J. С. M. Pelvic pain in women.— Am. J. Obstet. Gynecol., 1977, 128, 566—570.
17. Henker F. O. Diagnosis and treatment of nonorganic pelvic pain.— South Med. J , 1979, 72, 1132—1134.
492
ВЫДЕЛЕНИЯ ИЗ СОСКА
Близкие понятия: галантерея,
кровянистые выделения из соска
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Молоко —это естественный секрет молочной железы, содержащий лактозу [1]. Нередко по внешнему виду бывает трудно определить, являются ли выделения из соска молоком [2]. Патологическая секреция молока называется галактореей. Кроме того, встречаются серозные, мутные, серозно-кровянистые и геморрагические выделения из сосков. Из свищей при хронических^абсцессах молочной железы может выделяться гной. При поверхностных повреждениях соска или другой части груди 1выделяется экссудат.
ВЫДЕЛЕНИЯ, СОДЕРЖАЩИЕ МОЛОКО (ГАЛАКТОРЕЯ)
Галакторея, не прекращающаяся после рождения ребенка и сопровождающаяся аменореей, получила название болезни Фром-меля или синдрома Киари — Фроммеля [3]. Синдром аменореи — галактореи может быть не связанным ни с беременностью, ни с гиперпролактинемией. Если галакторея не связана с родами, а сочетается с опухолью гипофиза, ее называют синдромом Форбса— Олбрайта [4, 5]. В случаях, когда нет указаний на опухоль гипофиза, она называется синдромом Аргонц—Дель-Кастильо [6]. Эти описательные термины представляют главным образом исторический интерес. В настоящее время известно, что нарушения гипоталамической и гипофизарной функции могут проявляться по-разному, не следует путать клиническую картину с диагнозом заболевания {7, 8].
Эпидемиология
Менингиомы области турецкого седла, краниофарингиомы и другие опухоли мозга могут сопровождаться галактореей [9, 10]. Галакторея также может быть вызвана диффузными поражениями мозга типа травматической энцефалопатии и туберозного склероза [11, 12].
193
Таблица 35. Лекарственные препараты, способные вызывать галакторек>
Общее название
Торговое название
Механизм действия
Фенотиазиновые и прочие антипсихотические препараты Хлопромазин
Прохлорперазин Трифт азин Фторфеиазин
Тр им еп-р а зин Тиоридазин Галоперидол ЛА олинд он
А нт и де п р ес сайты Имипрамин
Амоксапин
Тор азин, Пр ом ал ар, Аминазин
Ком па зин
Стелазин
Проликсин, Пермитил, Флуфеназин
Тем арил
Мелларил Галдон М О)б ан
Тофранил, Ж ан и мин,
СК-промин
Асендин
Б л ок ад а доп ам инер г и ч е-ских рецепторов
Амитриптилин
Доксепин
Бензодиазепины Хлордиазепоксид
Диазепам
Амфетамины
Амфетамин
Элавил, Эндеп, Амитид, Триптизол
Синекван, Адалин
Либриум, СК-лигея,
А-поксид, Элениум
Валиум, Седуксен, Рела-ниум
Бензедрин
Не изучен
Возможно, блокада до-п ам инер г и ч ески х ре-
цепторов
Не изучен
Не изучен
Не изучен
Не изучен
Не доказан в отношении’ галактореи, но вызывает гинекомастию
Д екстр о ам ф е та м ин Метамфетамин Амфетамин-комплекс
Гипотензивные Метилдопа Резерпин
Раувольфия
Гормональные препараты Эстрогены
Тамоксифен
Контрацептивы
Декседрин
Дезоксин
Бифетамин
А л ьд омет
Серпазил, Саидрил, Ре-зерпоид
Раудиксин, Раунатин
Премарин, Оген
Нол ьвадекс
Различные таблетированные препараты
Не изучен
Истощение запасов допамина
Истощение запасов допамина
У мужчин стимулирует синтез и секрецию пролактина
Не изучен, наблюдается у женщин, больных раком молочной железы перед менопаузой
Не изучен, встречается на фоне и после курсов приема
194
Продолжение
Общее название Торговое название Механизм действия
Медроксипрогестерон Прочие препараты
Метоклопрамид
Меир обам ат (а нксио-литик)
Верапамил (блокатор
кальциевых каналов)
Циметидин (блокатор
Н2-гист аминорецепторов)
Изониазид (противотуберкулезный препарат)
Депо'Провер а
Реглан, Церукал
Экванил, Мильтаун,
СК-бамат
Изоптин, Финоптин, Калан
Тагамет
Нидразид, Никонил
Не изучен
Блокада допаминергических рецепторов
Не доказан
Возможно, внутриклеточная гипокальциемия
Не изучен
Не изучен
Описаны случаи, когда галакторея, по-видимому возникала в связи с заболеваниями и поражениями кожи в области грудной клетки, таким как саркоидоз, опоясывающий лишай; после удаления татуировки, торакотомии, лапаротомии и даже вследствие раздражения подмышечной впадины костылем ,[13—17].
Галакторею обычно относят к заболеваниям эндокринной системы. Чаще всего среди опухолей гипофиза причиной галактореи считают пролактинсекретирующую аденому, однако имеются сообщения о связи галактореи с хромофобными аденомами, аденомами, секретирующими тиреотропный гормон (ТТГ) и с болезнью Кушинга [18—20]. Галакторея может вызываться и другими эндокринными опухолями, такими как феминизирующие опухоли надпочечника и опухоли гранулезных клеток [21, 22]. Редкими причинами галактореи являются различные опухоли, продуцирующие гормонально-активные вещества или вещества, блокирующие рецепторы, например, овсяноклеточный рак, хориокарцинома, гипернефрома, пузырный занос, тератома яичника и миелома [23—25]. Галакторея часто сопровождает синдром поликисто-за яичников как клиническое проявление или как осложнение лечения медроксипрогестеронацетатом [26].
Функция щитовидной железы оказывает большое влияние на лактацию [27, 28]. Появление галактореи может помочь поставить диагноз спонтанного гипотиреоза у женщин в период перед наступлением менопаузы [29]. Галакторея может вызываться и гипертиреозом, в частности гипофизарным ТТГ-тиреотоксико-зом [19].
Галакторея у мужчин зловещий симптом. У мужчин с опухолями гипофиза галакторея маловероятна на ранних стадиях за-
195
болевания и поэтому при появлении этого симптома прогноз болезни неблагоприятен [30]. У мужчин галакторея может быть первым признаком акромегалии, Галакторея может возникнуть при дисфункции яичек, как первичной, так и развившейся в результате химиотерапии [31, 32]. В сущности галакторея у мужчин не вызывает опасений только, если она развивается в период восстановления после голодания (иногда на фоне переедания) или в связи с приемом лекарственных препаратов (табл. 35).
Галакторея у детей указывает на серьезное эндокринное заболевание. Секреция молока у детей до полового созревания возможна в случае значительного увеличения уровня эстрогенов и пролактина. У грудных детей это явление получило название «ведьмино молоко» (hexen-milch— нем.). Через несколько недель после рождения этот кратковременный эффект, вызванный воздействием гормонов материнского организма и плаценты, исчезает.
Физиология
Молочную железу справедливо называют зеркалом эндокринной системы [23]. Основной гормон, действующий на ткань молочной железы, пролактин, филогенетически самый древний среди поли-пептидных гормонов. Его можно было бы назвать «гормоном жизни», так как он существовал и управлял вскармливанием и размножением еще до филогенетического развития молочных желез, у земноводных пролактин участвует в адаптации к водной и наземной среде обитания, у рыб — в регуляции нереста.
У человека пролактин обладает тонким, многообразным и, иногда, разнонаправленным действием. Уровень секреции пролактина варьирует в течение суток, например он значительно повышается во время сна в фазу быстрых движений глазных яблок (REM-фаза) и также увеличивается под влиянием стресса [16]. Содержание пролактина выше в начале лактации, однако по мере продолжения лактации часто снижается до нормы. Его влияние на ткань грудной железы определяется действием других гормонов, в частности эстрогенов. Беременность вызывает значительную активацию лактотропных механизмов гипофиза, тем же действием обладают противозачаточные препараты и другие хронические стимуляторы гипофизарной системы. Пока еще не ясно, способствует ли подобная стимуляция развитию пролактин-сек-ретирующих аденом и насколько обратим этот процесс.
Большинство исследователей связывают причину галакторея с гипоталамусом, в особенности когда обычные причины галакто-реи обнаружить не удается. Действительно, гипоталамус — основной регулятор тропных функций гипофиза. Нейроэндокринный 196
медиатор допамин оказывает на секрецию пролактина парадоксальное действие, предположительно за счет стимуляции выделения пролактин-ингибирующего фактора (ПИФ) в гипоталамусе; этот фактор затем переносится в гипофиз по воротной системе кровообращения гипофиза. Повышение уровня пролактина при пролактин-непродуцирующих опухолях гипофиза, а также при краниофарингиомах, синдроме «пустого турецкого седла» и в прочих сложных случаях, вероятно, можно объяснить нарушением секреции или переноса ПИФ [33]. Лекарственные препараты производные фенотиазина и трициклических аминов блокируют рецепторы допамина в гипоталамусе и приводят к появлению галактореи [34]. Резерпин и его аналоги истощают запасы допамина в головном мозге. Продукты метаболизма некоторых препаратов, например дигиталиса, могут блокировать рецепторы допамина.
Считается, что появление галактореи после родов и лактации, а также в результате стресса или кожной стимуляции обусловлено нарушением нейроэндокринного равновесия гипоталамо-гипо-физарной системы. Часто она самопроизвольно исчезает или устраняется с помощью бромокриптина или других средств, стимулирующих допаминергические рецепторы гипоталамуса [35, 36].
ВЫДЕЛЕНИЯ, НЕ СОДЕРЖАЩИЕ МОЛОКО
Выделения из соска, не содержащие молоко, обычно указывают на доброкачественный характер заболевания. Для постановки правильного диагноза в данном случае необходимо тщательное обследование больного. Основными заболеваниями мольных желез при которых больных беспокоят выделения из соска, являются кистозная мастопатия, расширение протоков, внутрипротоковый папилломатоз и рак. Если судить по специально подобранным группам больных с выделениями из соска, злокачественных новообразований составляет 0 /о и I •
Однако большая часть таких сообщений страдает тенденциозностью, так как они исходят либо из учреждении; специализирующихся на лечении рака, либо содержат сведения о больных с явными опухолями молочной железы, при которых набл“лал^ь выделения из соска. Если в эту группу включить также большое количество женщин с выделениями из соска, получающих лечение только у терапевта, то частота рака в качестве причины выделений составит менее 1%. Поэтому не следует заниматься г -пердиагностикой и гипертерапией, просто нужно всегда помни™ о возможности рака и тщательно обследовать каждую больную с выделениями из соска с тем, чтобы полностью исключить э диагноз.
197
Гнойные выделения
Настоящие гнойные выделения из самого соска обычно нетипичны. Мутные, густые выделения из соска, как правило, содержат не гной, а загустевшие продукты распада клеток, образующиеся при расширении молочных протоков. Выделение гноя чаще бывает заметно у края ареолы, где обычно располагается дренажное отверстие эпителизированного хронического абсцесса небольшого размера. В любом месте молочной железы, чаще в складке под грудью, могут возникать аденомы сальных желез, которые инфицируются, вскрываются и образуют хронические наружные гнойные свищи.
Экссудаты
Как правило, экссудат выделяется из поверхностных повреждений кожи молочной железы, которые ничем не отличаются от аналогичных повреждений другой локализации. Особое место занимает болезнь Педжета, при которой нарушается целостность эпителия соска вследствие инвазии злокачественными клетками и экссудат выделяется всей поверхностью соска. Основную опухоль, обычно внутрипротоковый рак, иногда клинически бывает трудно обнаружить.
АНАМНЕЗ
В данном случае принцип сбора анамнеза определяется основной задачей диагностики — дифференцированием общего эндокринного заболевания и местного процесса в молочной железе.
История настоящего заболевания. Большое значение имеет точное описание характера выделений: цвет, консистенция, периодичность. Важно также узнать, из одного или обоих сосков имеются выделения, появляются ли они только из одного протока, возникают ли выделения самопроизвольно или провоцируются сдавливанием или стимуляцией. Врач должен выяснить, меняется ли объем и характер выделений в зависимости от менструального цикла, не предшествовали появлению выделений беременность, лактация, хирургические вмешательства, какие-либо заболевания, медикаментозное лечение, имелась ли у больной какая-либо патология молочных желез и какое лечение она получала.
Следует обратить внимание на какие-либо другие симптомы со стороны молочных желез, следы раздражения кожи груди или соска, если они имеются, от ношения грубой спортивной или рабочей одежды или слишком частого самообследования на предмет выделений.
198
Вопросы, касающиеся нейроэндокринной системы. Врач должен выяснить, имеются ли нарушения мышления или внимания, жалобы на головную боль, отмечалось ли ухудшение зрения, слуха, обоняния, нарушения равновесия, походки, бывают ли головокружения, может ли больная передвигаться в своей комнате в темноте.
Следует выяснить, нет ли у больной симптомов эндокринопа-тии, таких как недавнее изменение размера головного убора или
перчаток, непереносимость холода или жары, а также изменение
эластичности кожи и распределения волосяного покрова на теле. Нужно спросить больную, не было ли у нее необъяснимых приступов тахикардии, приливов крови, сильного сердцебиения, эмоциональной неуравновешенности, изменения полового влечения или функции, нарушения аппетита, изменения веса и частоты
мочеиспускания.
Следует учесть предшествующие беременности, роды и лактацию, а также нарушения любой из этих функций. Очень важ-
ное значение имеет характер менструального цикла.
Эмоциональная сфера и прием лекарственных
препаратов.
Может показаться, что эти вопросы не отличаются от обычного
анамнеза, однако они оправданы здесь потому, что многие боль
ные, получающие лечение по поводу депрессии или других эмоциональных расстройств, не упоминают о приеме лекарств, если их прямо об этом не спросить. Кроме того, многие эндокринные заболевания, особенно патология щитовидной железы, сопровождаются таким эмоциональным состоянием, которое вообще затрудняет сбор анамнеза, что само (по себе должно насторожить врача.
И, наконец, изредка причиной галактореи может быть хронический стресс [38, 39]. Некоторые женщины постоянно выдавливают жидкость из соска и этим поддерживают галакторею,
у других она сохраняется из-за частого раздражения сосков половым партнером.
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Какого точно цвета, из какой области соска и как часто замечаете Вы выделения? Обычно выделения напоминают молоко, но могут быть прозрачными, тягучими. Геморрагические, серознокровянистые и обильные /водянистые выделения указывают на серьезный местный патологический процесс. Скудные зеленоватые выделения из обоих сосков обычно вызываются кистозной мастопатией. Густые серые выделения указывают на расширение молочных протоков. Повторные выделения определенной локализации обычно обусловлены местным патологическим процессом.
199
Периодичность выделений более или менее соответствует тяжести заболевания: обильные, частые выделения требуют немедленного тщательного обследования.
2. Замечали ли Вы когда-либо выделения из другого соска? Двусторонние выделения практически исключают диагноз рака грудной железы как возможную причину галактореи.
3. Имеются ли у Вас жалобы со стороны груди, помимо выделений из соска? Если наряду с выделениями определяется уплотнение, следует заподозрить рак. Если у больного или больной в течение многих лет имеются множественные уплотнения в обеих молочных железах и скудные зеленоватые выделения, вероятнее всего диагноз хронической кистозной мастопатии.
4. Были ли у Вас нарушения со стороны молочных желез до появления выделений? Пролактин-стимулированной галакторее может предшествовать нагрубание молочных желез или сильные боли в них. Рак молочных желез, так же как и внутрипротоковая папиллома, может протекать бессимптомно. У больных с расширением молочных протоков может выделяться сразу большое количество секрета, после чего проходит боль, уменьшается нагрубание и уплотнение молочных желез.
5. Принимаете ли Вы какие-либо лекарственные препараты? Подробный расспрос о принимаемых лекарственных средствах может помочь избежать дорогостоящих эндокринологических анализов (см* табл. 27).
6. Отмечали ли Вы нарушения менструального цикла? Галакторея в сочетании с аменореей часто бывает связана с опухолью гипофиза. Длительная вторичная аменорея, не связанная с беременностью, может указывать на поликистоз яичников. Меноррагия бывает проявлением опухоли яичников.
7. Как проходили у Вас периоды беременности и вскармливания, если они были? Врач должен быть уверен, что больная не беременна и не кормит. Беременность иногда вызывает гипертрофию небольшой аденомы гипофиза и галакторея может продолжаться после прекращения беременности и лактации. Беременность и лактация также могут вызывать «доброкачественную» галакторею, не сопровождающуюся какими-либо анатомическими изменениями и обычно прекращающаяся самостоятельно.
8. Считали ли бы Вы себя здоровой, если бы не выделения? Местные заболевания молочных желез, даже серьезные, обычно не сопровождаются общими нарушениями. Галакторея как следствие приема лекарственных препаратов или гормональных заболеваний обычно типична для больных, у которых отмечаются и другие нарушения самочувствия.
9. Как часто Вы обращаете внимание на выделения? Доброкачественные, безопасные двусторонние выделения иногда продолжаются годами, если больной (больная) из беспокойства каждый день выдавливает из соска немного жидкости.
200
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
I
Результаты местного физикального обследования молочных желез сами по себе могут предопределить диагноз. Осмотр проводят в положении больного сначала сидя, потом лежа, с вытянутыми, а затем опущенными руками. Ошибочно просить больного класть руки на голову, их следует вытянуть, чтобы максимально напрячь связки, соединяющие ткань грудной железы с дермой.
Пока больной лежит на спине, следует через лупу рассмотреть выделения. Если кровянистые или серозно-кровянистые выделения по капле выступают лишь из одного протока, это почти всегда является безусловным признаком внутрипротоковой папилломы. Затем необходимо внимательно осмотреть грудь в области ареолы и найти точку, при надавливании на которую появляются выделения (рис. 20). Повторные выделения при надавливании в определенном месте помогают обнаружить папиллому; практически все папилломы расположены не далее 20 мм от устья
протока.
Исследование экссудата при помощи лупы осуществляют после тщательного удаления всех корочек с соска. Затем смотрят; нет ли каких-нибудь изменений на зернистой поверхности эпителия. При повреждениях эпителия, излишней гладкости его или появлении грануляций нужно после обработки лидокаином (ксилокаином) взять тонкий слой поверхностной ткани для морфологического исследования на предмет болезни Педжета.
Часто при осмотре выявляются двусторонние скудные, прозрачные или бледные зеленоватые выделения, причем обе молоч
ные железы деформированы и ные для хронической кистозной В случае интенсивной
содержат уплотнения, характер-мастопатии.
обильной двусторонней галактореи по внешнему виду молочных желез трудно сделать какие-либо выводы и необходимо всестороннее обследование. Нередко при доброкачественных нарушениях секреции пролактина такое обследование не об-
Рис. 20. Выделения из левого соска у 4-летнего ребенка.
Для кальпации ареолы использован тупой инструмент, с его помощью устанавливают точку, расположенную над протоком, из которого поступают выделения.
наруживает патологии, но в случае серьезных эндокринных заболеваний весьма вероятно, что какой-нибудь необычный клинический симптом может подсказать правильный диагноз.
Опухоли области турецкого седла (краниофарингиомы и менингиомы) часто сопровождаются параличом мышц глазного яблока [9, 10]. При подозрении на такую опухоль или другую патологию гипофиза необходимо исследовать ноля зрения. Исследование глазного дна позволяет установить, нет ли у больного повышения внутричерепного давления; внимательный осмотр также выявляет экзофтальм и другие глазные симптомы тиреотоксикоза. Следует, хотя бы поверхностно, оценить мышечную силу, двигательную активность, координацию и равновесие.
Классические симптомы акромегалии, синдрома Кушинга, микседемы или тиреотоксикоза заметить нетрудно, если врач помнит о возможности этих заболеваний; столь же легко обнаружить признаки феминизации у мужчин и опухоли таза у женщин. Детей следует тщательно осматривать для выявления опухолей таза и подвздошной области.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для сравнительно небольшого количества больных с выделениями из соска требуются сложные дорогостоящие лабораторные анализы. Вдумчивый сбор анамнеза и тщательный объективный осмотр пациента помогут избежать лишние обследования.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
У всех больных с выделениями из соска необходимо исследовать содержание в плазме пролактина, ТТГ и Т*. Может возникнуть необходимость проведения проб с гормональной стимуляцией гипофиза при гиперпролактинемии в сочетании с рентгенологическим повреждением патологии турецкого седла, при длительной прогрессирующей гиперпролактинемии без патологии турецкого седла и, наконец, при длительной (более 2 лет) нормопролакти-немической галакторее [40, 41]. Гипофиз секретирует пролактин под влиянием непосредственной стимуляции ТТГ. Введение леводопа угнетает секрецию пролактина за счет гипоталамической стимуляции ПИФ (пролактинингибирующего фактора). Теоретически эти исследования дают более низкие результаты при про-лактинсекретирующей опухоли. На практике они редко бывают достаточно убедительными, чтобы оказать влияние на последующую тактику врача.
Введение бромокриптина используют как лекарственную пробу у ряда больных с пограничным или слегка повышенным содержанием пролактина, у которых не удается обнаружить признаки опухоли гипофиза. Если галакторея прекращается и не рециди-
ало
вирует после введения бромокриптина, делают вывод о том, что у больного (больной) имело место доброкачественное нарушение секреции пролактина, вызванное приемом лекарств, беременностью, экзогенными гормонами или даже голоданием. Эта проба опасна, тем, что она может маскировать наличие небольшой аденомы гипофиза, особенно если лечение бромокриптином устраняет бесплодие и наступает беременность. В последнем случае вероятен быстрый рост аденомы {41—42].
Повышенный уровень ТТГ может указывать на микседему при пониженном Т4 или, что бывает редко, на ТТГ-тиреотокси-коз, вызванный ТТГ-продуцирующей опухолью гипофиза (при повышенном Т4).
В случаях, когда выделения прозрачные, продолжаются длительное время и возникает вопрос, являются ли они молоком* обращаются к простому и точному методу, тонкослойной хроматографии, для обнаружения лактозы {1]. >
РЕНТГЕНО-РАДИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Снимки черепа в боковой проекции. Каждому больному (больной) с выделениями из соска должен быть сделан снимок черепа
в боковой проекции для изучения области турецкого седла и клиновидных отростков. Этот метод может обнаружить только большие опухоли гипофиза и гипоталамуса. В остальных случаях
требуются дополнительные исследования.
Компьютерная томография.
Если диагноз гиперпролактине
мии не вызывает сомнений (уровень пролактина выше 100 нг/мл), больных следует направлять на контрастную компьютерную томографию черепа. Разрешающая способность метода для обна
ружения мелких аденом намного превосходит возможности пнев
моэнцефалографии и полициклоидной томографии.
Маммография. Все больные с выделениями из соска должны
подвергаться ксеромаммографии. Нормальная ксеромаммограм-ма в совокупности с благоприятными результатами клинического исследования практически исключает рак молочной железы как возможную причину выделений.
Галактограмма. Контрастные снимки молочных протоков служат ценным дополнением к маммографии. Это исследование
должно проводиться опытным рентгенологом, нужны специальные инструменты и соответствующая подготовка больного [43, 44]. Всем больным с выделениями только из одного протока или
с очень густыми коричневыми или серыми выделениями следует проводить галактографию (рис. 21).
Фистулография. Свищевой ход можно изучить при ретроград
ном введении контраста по аналогии с контрастированием протоков молочной железы. Таким образом можно проследить свищевой ход до его источника — полости хронического абсцесса, поставив полный анатомический диагноз.
263
Рис. 21. Маммограмма и галактограмма больной 43 лет с жалобами иа кровянистые выделения из левого соска в течение 1 года.
Маммограмма (а) признана нормальной. На галактограмме (б) обнаружена большая внутрипротоковая папиллома и значительная дистальная эктазня в системе закупоренного протока.
МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Любая больная с пальпируемой или обнаруженной на маммограмме опухолью молочной железы должна быть направлена на морфологическое исследование в соответствии с правилами, принятыми при лечении рака молочной железы. При патологии поверхностного эпителия производится биопсия ткани соска. Из-за низкой чувствительности и специфичности анализ самого содержимого выделений нецелесообразен. Исследование специфического секрета эндокринных опухолей стало гораздо информативнее с появлением техники иммунофлюоресцентного окрашивания клеток [20].
ОЦЕНКА И ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХОД
Основной трудностью при установлении причины выделений из соска является правильная диагностическая оценка данных, а не просто накопление и отбор их с помощью выяснения анамнеза и клинического исследования.
204
Диагностические признаки рака
Если при исследовании молочных желез обнаружена опухоль, внимание врача должно быть направлено в первую очередь на ее идентификацию и лечение, при этом выделения из соска отступают на второй план [45]. Если опухоль не прощупывается, . вероятность того, что выделения являются симптомом рака молочной железы, значительно ниже. Локальные выделения из соска указывают на локальное заболевание молочных желез (рис. 22). Крупная опухоль молочной железы, обнаруженная при клиническом исследовании или при маммографии, — всегда сигнал к началу лечения рака.
Кровянистые или серозно-кровянистые выделения с «точкой надавливания» указывают обычно на внутрипротоковую папиллому (рис. 23) или, иногда, на раковую опухоль [46]. По галактограмме можно судить о месте и размерах повреждения, о соли-
Рис. 22. Операция у больной, галактограмма которой представлена на рис. 21, б.
Начато отделение соска (а). Нижний шов-держалка раскрывает устье протока, из которого наблюдались выделения. В глубине его видна папиллома (б).
205
Рис. 23. Макропрепарат (а) н микропрепарат (б) внутрипротоковой папил+ ломы той же больной;. Опухоль легко отделяет* ся от стенок протока, за исключением места при* крепления.
тарности или множественности поражений, а также поставить диагноз скрытого злокачественного новообразования [43, 47].
Для протоковой эктазии характерны густые пастообразные выделения серого цвета из одного или нескольких устьев протоков. Это редкое заболевание молочных желез встречается главным образом у женщин зрелого возраста, обычно в менопаузе, и единственными проявлениями его могут быть выделения и уплотнения в ареолярной области, причем они исчезают при надавливании и выделении загустевшего содержимого протоков. При разрыве такого протока возникает воспалительная реакция с отеком, индурацией и гигантоклеточной инфильтрацией. При этом наблюдается уплотнение в центральной части молочной железы, часто сопровождающееся втяжением соска при подъеме руки и, нередко, увеличением одного или нескольких подмышечных лимфатических узлов. Диагноз рака молочной железы у таких больных не вызывает сомнения, до тех пор пока на биопсии не обнаруживается протоковая эктазия с разрывом и образованием гранулемы.
При втянутых сосках слущивание эпителия в условиях плохого ухода и дренажа вызывает рецидивирующую хроническую инфекцию и может появляться аналогичное гнойное отделяемое.
206
Доброкачественная природа этого процесса подтверждается Прекращением выделений при хорошем гигиеническом уходе.
При других видах гнойных выделений требуется хирургическое вмешательство для иссечения участка хронического воспаления с целью окончательной диагностики и подбора терапии.
У больных с хронической кистозной мастопатией обычно наблюдаются скудные мутные выделения зеленоватого цвета. При наличии других симптомов этого заболевания и при отсутствии новых уплотнений или изменений на маммограмме ставится диагноз кистозной мастопатии. Консервативное лечение этой болезни возможно лишь при условии, что больная согласна регулярно подвергаться осмотрам и предупреждена, что такое лечение само по себе не может исключить в будущем развития злокачественной опухоли.
Экссудат при болезни Педжета носит серозно-кровянистый характер. Внутрипротоковый рак, который поднимается вверх по протокам к поверхности соска, может из-за небольших размеров п центральной локализации остаться незамеченным при осмотре груди и маммографии. Обнаружить его можно по измененному внешнему виду соска по сравнению со здоровым: может быть его деформация или изъязвление. Следы экссудата в виде серознокровянистых пятен на одежде часто предшествуют видимым повреждениям поверхностного эпителия. В результате нарушения целостности эпителия образуются грануляции и экссудат становится кровянистым. В норме у женщин на сосках часто бывают видны засохшие корочки, и удаление их не вызывает кровотечения и повреждений эпителия, заметных через лупу. Если возникают сомнения, кусочек ткани соска отправляют на гистологическое исследование. Это простая амбулаторная манипуляция.
Диагностические признаки опухоли гипофиза
Повышенное содержание пролактина в плазме. Ведущим дифференциально-диагностическим критерием при опухолях гипофиза является определение уровня пролактина в плазме [39]. Опухоль гипофиза следует дифференцировать прежде всего с вторичной аменореей и выделениями из соска, вызванными приемом лекарственных средств.
У больных, страдающих, кроме галактореи, вторичной аменореей, чаще выявляются аденомы гипофиза. В работах March и соавт. (46] у 40% из 75 больных, страдающих аменореей и галактореей, рентгенологическое исследование подтвердило наличие опухоли. Если вторичная аменорея возникала после приема противозачаточных таблетированных средств, галакторея наблюдалась чаще, однако вероятность развития опухолей оставалась той же.
Следует выяснить, не принимала ли больная противозачаточ
но?
ные средства или лактогенные препараты. Уровень пролактина у больных, принимающих лактогенные препараты, не должен превышать нормального уровня или, если он находится на границе нормы, должен возвращаться к норме в течение 30 дней после прекращения приема препарата. Галакторея должна прекратить^ ся в течение 3 мес. Если необходим дальнейший прием препарата, следует произвести серию исследований уровня пролактина, чтобы убедиться в его стабильности. Повышение концентраций пролактина означает, что нужно провести исследование области турецкого седла. Галакторея как побочный эффект применения нейролептических препаратов обычно возникает в первый год их использования, появление ее в более поздние сроки может указывать на аденому гипофиза.
Всем больным, у которых уровень пролактина в плазме превышает 100 нг/мл, необходимо делать контрастную компьютерную томографию турецкого седла. Такому же исследованию должны подвергаться больные с пограничными значениями уровня пролактина и другими факторами риска (аменорея, сопровождающаяся галактореей, сохранение гиперпролактинемии несмотря на отмену лекарств, вызвавших ее, повышение концентрации пролактина, галакторея, длящаяся более 12 мес). Есть основания считать, что эффективность лечения аденомы гипофиза зависит от сроков выявления заболевания и начала терапии. Анатомическая патология турецкого седла может проявляться в форме синдрома «пустого турецкого седла», редкого и доброкачественного заболевания, не требующего никакого вмешательства {39], а также в форме тканевых дефектов в области клиновидной кости или гипофиза, указывающих на наличие опухоли.
Когда отсутствует видимая анатомическая патология турецкого седла, в качестве терапевтической пробы используют бромокриптин. Если прием бромокриптина ведет к понижению уровня пролактина и к прекращению галактореи, есть вероятность доброкачественного нарушения выделения пролактина. Больные, получающие такое лечение, должны 4 раза в год показываться врачу и раз в год контролировать уровень пролактина. Рецидив гиперпролактинемии или галактореи является показанием повторить попытку обнаружить опухоль гипофиза.
Больные с гиперпролактинемией, на которых лечение бромокриптином не оказывает воздействия, должны ежегодно делать снимки черепа в области турецкого седла, чтобы исключить аденому, за исключением случаев, когда наблюдается спонтанное понижение уровня пролактина и прекращение галактореи.
Гиперпролактинемия в сочетании с повышенным содержанием гипофизарных гормонов указывает на опухоль гипофиза. Самыми инвазивными и злокачественными из всех аденом гипофиза являются опухоли, сопровождающиеся синдромом Кушинга и увеличением области турецкого седла [8].
208
Нормальное содержание пролактина в плазме. Больные с галантереей и нормальным уровнем пролактина должны наблюдаться у врача. Следует исключить заболевания щитовидной железы, в особенности гипотиреоз. Раз в 3 мес женщины с нормальным менструальным циклом должны показываться врачу Ьля осмотра молочных желез и ежегодно проверять содержание пролактина. В большинстве случаев галакторея прекращается, у больной нарушаются менструации и уровень пролактина или же диагностируется другое эндокринное заболевание. Женщинам с нарушенным менструальным циклом и с бесплодием может быть назначен курс лечения бромокриптином, при этом особое внимание следует обратить на то, чтобы избежать беременность во время этого курса и в течение еще 6 мес после восстановления цикла и прекращения приема бромокриптина. Перед началом курса лечения бромокриптином следует сделать компьютерную томографию, чтобы убедиться в отсутствии анатомической патологии гипофиза. Если во время курса лечения бромокриптином беременность все-таки наступает, то во второй трети беременности следует подвергнуть больную компьютерной томографии е целью исключения аденомы, а послеродовая лактация должна быть подавлена приемом бромокриптина [41].
Мужчинам с нормопролактинемической галактореей нужна провести исследование гормона роста, половых гормонов и тщательное обследование на предмет выявления эктопического выделения гормонально-активных стероидов, а также произвести; компьютерную томографию гипофиза.
Женщинам с длительной (более 3 лет) нормопролактинемической галактореей необходимо сделать компьютерную томографию гипофиза. Перед этим еще раз проверяется функция щитовидной железы. После проведения всех этих исследований у небольшой группы женщин диагноз все же не удается поставить и им следует раз в 3 мес проводить исследование молочных желез-и ежегодно — маммографию и исследование уровня пролактина.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВЫВОДЫ
Постановка диагноза больным с выделениями из соска — непростая задача. Врач должен запастись терпением, рационально использовать время и приготовиться к тому, что для выяснения причин заболевания может потребоваться длительный срок. Больные с локализованными выделениями из соска могут подвергнуться гипертерапии, если врач необоснованно заподозрит рак. В то же время больные с опухолями гипофиза или гипоталамуса могут получать недостаточное лечение, если не будет дана правильная оценка этим вялопротекающим процессам, особенно в случаях, когда неправильно назначаются сильнодействующие фармакологические препараты, способные понизить содержание
20»
шролактина. Большинство больных обращаются к врачу не пото** му, что их беспокоят выделения из соска, а из боязни какого-либ0 серьезного заболевания. Нелепость ситуации заключается в том, что само по себе беспокойство может вызывать галакторею [38\ Иногда у больных со скудными прозрачными выделениями, не предъявляющих при этом других жалоб, поставить диагноз не всегда удается. Такие больные могут ощущать беспокойство, чувствовать себя несчастными. Их следует выслушать, успокоить, ободрить; это действует очень хорошо. В таких случаях не ясно, была ли вызвана болезнь беспокойством (эффект плацебо) или -же больной просто нуждался в утешении; гипоталамус все еще остается для нас загадкой.
Список литературы
J. Hagler L.t Coppes R. L, Block M. B., Hofeldt F. D., Herman R. H, Clinical implications of lacose-positive breast secretions in nonpuerperal females.— Obstet. Gynecol., 1975, 46, 302—307.
:2. Kulski /. /С, Hartmann P. E., Gutteridge D. H. Composition of breast fluid of a man with galactorrhea and hyperprolactinaemia.— J. Clin. Endocrinol. Metab., 1961, 51, 581—582.
Ltppard С. H. The Chiari-Frommel syndrome.— Am. J. Obstet. Gynecol., 1961, 72, 724—726.
•4. Forbes A. P., Henneman P. H., Griswold G. C., Albright F. Syndrome characterized by galactorrhea, amenorrhhea and low urinary FSH: comparison with acromegaly and normal lactation.— J. Clin. Endocrinol. Metab., 1954, 14, 265—271.
5. Canfield C. J., Bates R. W. Nonpuerperal galactorrhea.— N. Engl. J. Med., 1965, 273, 897—902.
'6 . Argonz J. del Castillo E, B. A syndrome characterized by estrogenic insufficiency, galactorrhea and decreased urinary gonadotropin.— J. Clin. Endocrinol. Metab., 1953, 13, 79—87.
‘7 . Kleinberg D. L., Noel G. L., Frantz A. G, Galactorrhea: a study of 235 cases, including 48 withh pituitary tumors.— New Engl. J. Med.. 1977, 296, 589.
8. Young R. L., Bradley E. M., Goldzieher J. W., Myers P. W., Lecocq F. R, Spectrum of nonpuerperal galactorrhea: report of two cases evolving through the various syndromes.—J. Clin. Endocrinol., 1967, 27, 461—466.
9. Shah R. P., Leavens M. E., Samaan N. A, Galactorrhea, amenorrhea, and hyperprolactinemia as manifestations of parasellar meningioma.— Arch. Intern. Med., 1980, 140, 1608—1612.
•10. Naskau Y., Satoshi N.f Handa L, Takeuchi /. Amenorrhea gal actor rhea syndrome with craniopharyngioma.— Surg. Neurol., 1980, 12, 154—156.
11. DeLeo R., Petruk R. C.t Crockford P. Galactorrhea after prolonged traumatic coma: case report. Neurosurgery, 1981, 9, 177.
’12. Bloomgarden Z. T„ McLean G. IF., Rabin D. Autonomous hyperprolactinemia in tuberous sclerosis.— Arch. Intern. Med., 1981, 141, 1513—1515.
13. Caro J. F., Israel H. L., Glennon J. A. Galactorrhea in sarcoidosis: dynamic studies of prolactin, growth and gonadotropic hormone levels.— Am. J. Med., Sci, 1979, 277, 289—294.
14. Arora N. Oblinger M. Feldman P. S. Chronic pleural blastomycosis with hyperprolactinemia, galactorrhea, and amenorrhea.— Am. Rev. Resp. Dis., 1979, 120, 451—455.
15. Sandler M. P., Forman M. B., Lopis R.t Kalk JF. /. Galactorrhoea, ame-
’210
norrhoea and hyperprolactinaemia after an opwration on the breast: a case? report—S. Afr. Med. J., 1980, 57, 95—96.
16. MacFarlan 1. A., Rosin M. D. Galactorrhhea following surgical procedures* to the chest wall: the role of prolactin.— Postgrad Med. J., 1980, 56, 23^
17. Freeman D., Jennings J. Crutch-induced galactorrhea and amenorrhea.— Arch. Intern. Med., 1981, 141, 1847—1848.
18. Cohen G. H., Dorfman Norwood C. Tomographic diagnosis of pituitary: microadenomas in Forbes-Albriht syndrome (amenorrhea — galactorrhea).— Am. J. Obstet Gynecol., 1978, 130, 822—824.
19. Beroit R., Pearson-Murphy В. E., Robert F. et al. Hyperthyroidism due to a pituitary TSH secreting tumour with amenorrhoea-galactorrhoea.— Clin. Endocrinol., 1980, 02, 11 —19.
20. Kalyanaraman U. P.t Halmi N. S., Elwood P. W. Prolactinsecreting pituitary oncocytoma with galactorrhea-amenorrhea syndrome.— Cancer, 1980, 46., 1584—1589.
21. Drop S. L., Braining G. Visser H. K., Sippell IT. G. Prolonged gakac-torrhea in a 6-year-old girl with isosexual precocious puberty due to a feminizing adrenal tumour.— Clin. Endocrinol., 1981, 15, 37—43.
22. Hat]is C. G.> Polin J. 1.» Wheeler J. E., Hayes J. M Amenorrhea-gal actorrhea associated with a testosterone-producing, solid granulosa cell tumor,,. 1978, 131, 226—227.
23. Emerson K- The mammary gland; a mirror of thhe endocrine system.— Med. Times. 1980, 108, 3S-45.
24. Wahba M. H. Cure of postpartum hyperprolactinaemia galactorrhea-ame-norroea by removal of benign ovarian teratoma.— Br. J. Obstet. Gynaecol.,. 1980, 87, 631—633.
25. Tatsumi N.f Wada Y., IgA Myeloma with lactation.— Acta Haematol., 1981». 65, 132—137.
26. Wortsman J.f Hirschowitz J. S. Galactorrhea and hyperprolactinemia during treatment of polycystic ovary syndrome. — Obstet. Gynecol., 1980, 55, 460.
27< Shahsjanhani M. N„ Wong E. T. Primary hypothyroidism, amenorrhea, ancb galactorrhea.— Arch. Intern. Med., 1978, 138, 1411—1412.
28. Check J. H., Adelson H. G. Amenorrhea-galactorrhea associated with hypothalamic hypothyroidism.— Am. J. Obstet. Gynecol., 1981, 139, 736—738.
29. Contreras P.t Generini G., Michelsen H.t Pumarino H., Campino C. Hyperprolactinemia and galactorrhea: spontaneous versus iatrogenic hypothyroidism.— J. Clin. Endocrinol. Metab., 1981, 53, 1036—1039.
30. Carter J. N., Tyson J. E., Tolls G., VanVliet S., Falman C., Friesen H. G. Prolactin-secreting tumors and hypogonadism in 22 men.— New Engl. J. Med., 1978, 299, 847—852.
31. Draznin B., Maman A. Estrogen-induced galactorrhea in man.— Arch. Intern Med., 1979, 139, 1059—1060.
32. Hulugalle R. S.f Shetty S. P., Gollapudi M. G. Galactorrhea in a man with normal testicular function.— JAMA, 1978, 240, 2565.
33. Bryner /. R., El Gammal T.> Acker J. D., Asch R. H., Greenblatt R. B. Intrasellar subarachnoid herniation or empty sella associated with galactorrhea.— Obstet. Gynecol., 1978, 51, 198—203.
34. Zeitner R. M., Frank M. V., Freeman S. M. Pharmacogenic and psychogenic aspects of galactorrhea: case report.— Am. J. Psychiatry, 1980, 137, 111.
35. Cohen M. R. Galactorrhea and the factors behind symptom production.— Am. J. Psychiatry, 1980, 137, 1277—1278.
36. Donald R. A., Esplner E. A., Livesey J, H. Treatment of amenorrhea, galactorrhea and hypogonadism with bromocriptine —Aust NZ J. Med., 1978, 8» 262—266.
37. Callaghan J. T., Cleary R. E., Crabtree R.t Lemberger L. Clinical response of patients with galactorrhea to pergolide, a potent, long-acting dopaminergic ergot derivative.— Life Sti., 1981, 28, 95—102.
21P
$8. Murad 7. M., Contesso G., Mouriesse H, Nipple discharge from the breast.-^ Ann Surg., 1982, 195, 259—264.
. 39. Naguib Y. A., Shaarawy D. M., Nagui A. 1?., Thabet S. M., Azim S. A. Endocrinologic and psychologic aspects of galactorrhea associated with normal menstrual cycles.— Int. J, Gynaecol. Obstet, 1981, 18„ 285—290.
40. Badawy S. Z.t Nucabum M. L., Omar M. Hypothalamic-pituitary evaluation in patients with galactorrhea-amenorrhea and hyperprolactinemia.— Obstet. Gynecol., 1980, 55, 1—7.
41. Turksoy R. N., Farber M., Mitchell G. W. Diagnostic and therapeutic modalities in women with galactorrhea.— Obstet. Gynecol., 1980, 56, 323—329.
42. Shewchuk A. B„ Adamson G. D„ Lessard P„ Ezrin C. The effect of pregnancy on suspected pituitary adenomas after conservative management of ovulation defects associated with galactorrhea.— Am. J. Obstet. Gynecol., 1980, 136, 659—666.
43. Ansari A. H., Pearson О. H. Recent advances in diagnosis and management of galactorrhea.— Int. J. Fertil., 1978, 23, 262—269.
44. DiPietro S., De Yoldt G. C., Bergonzi S., Gardani G., Saccozzi R., Clemente C. Nipple discharge as a sign of preneoplastic lesion and occult carcinoma of the breast: clinical and galactographic study in 103 consecutive patients.— Tumori, 1979, 65, 317—324.
45. Kinder man G., Paterok E., Weishaar J. et al. Early detection of ductal breast cancer: the diagnostic procedure for pathological discharge from the nipple.— Tumori, 1979, 65, 555—562.
46. March С. M., Mishell D. R„ Kletzky O. A.t Israil R., Davajan V., Nakamul-ra R. M, Galactorrhea and pituitary tumors in postpill and non-postpill secondary amenorrhea.— Am. J. Obstet. Gynecol., 1979, 134, 45—48.
447. Murad T. M., Contesso G., Mouriesse H. Papillary tumors of large lactiferous ducts.—Cancer., 1981,48, 122—123.
ГАСТРОСТАЗ
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
В последние годы усилился интерес врачей к нарушениям моторики желудка. Выявление и лечение синдромов гастростаза основано на клинической диагностике, данных радиоизотопных и электрофизиологических исследований, а также на современных достижениях фармакотерапии. С позиций физиологии желудок можно разделить на две части, каждая из которых осуществляет обработку и эвакуацию жидкого или твердого компонента пищи. Современные диагностические методы, например исследование моторики желудка с использованием двойных изотопных меток, позволяют изолированно проследить эвакуацию жидкой и твердой фазы пищи и выявить механизмы нарушения моторики. Ведутся патофизиологические исследования электрофизиологических аспектов функции желудка, которые могут привести к новым открытиям в этой области. Возрождение интереса к нарушениям моторики желудка в значительной степени объясняется внедрением новых высокоэффективных средств, улучшающих эвакуацию, в частности метоклопрамида и домперидона (domperidon).
Гп
Процесс эвакуации из желудка можно рассматривать отдельно для жидкой и твердой пищи, так как осуществляют его разные отделы желудка. Дно и проксимальная часть тела желудка выполняют функцию эвакуации прежде всего жидкой фазы за счет градиента давления между желудком и двенадцатиперстной кишкой, который создается при сокращении желудка (рис. 24). За счет эластичности проксимальной части желудка в ней может скапливаться большой объем пищи без существенного повышения внутрижелудочного давления. Это состояние называют рецептивной или адаптивной релаксацией. Стволовая, сверхселективная, или париетально-клеточная ваготомия, устраняет этот рефлекс, что приводит к быстрой эвакуации жидкой пищи.
Эвакуация твердой фазы пищи является функцией дистальных отделов желудка. Сокращения кольца мышечных волокон усиливаются по направлению к привратнику, выдавливая в него твер-
1 В дальнейшем сверхселективная, нли париетально-клеточная, ваготомия именуется «проксимальная селективная ваготомия», т. е. общепринятым термином.
213
Медленные (дс 3 в 1 мн) сокращения • с наложением быстрых: сокращений
3-4 имп./мин
Медленные мышечные сокращения создают базальное давление в пож>сти желудка, градиент давления между желудком и двенадцатиперстной кишкой обеспечивает эвакуацию жидкой пищи За счет торможения медленных сокращений возникает рецептивная рела-ксация желудка
Сме
отделе
Электрические потенциалы, создаваемые^ физиологическим водителем ритма, распространяются дистально
Электромеханическая активность нижней части тела и антрального отдела
Электрический потенциал» проведеии-ый от водителе ритма, с наложением потенциалов действие
Л Л Л ‘ Перистальтические?
/\__|\ сокращения
Рис. 24. Эвакуация жидкой и твердой пищи из желудка.
Перистальтические сокращения превращают твердые частицы пищи в полужидкие массы.
дую пищу, смешанную с пепсином и соляной кислотой, секретируемой проксимальной частью желудка. Через привратник не проходят частицы пищи крупнее 0,5 мм, поэтому вначале комочки твердой пищи возвращаются назад. Такое круговое движение и перемешивание пищи продолжается до тех пор, пока не образуется однородный химус, пригодный для эвакуации.
Контроль эвакуации со стороны нервной системы осуществляется за счет эфферентной иннервации волокнами блуждающего нерва (стимулирующее действие) и симпатических нервов (тормозящее действие). Предполагается также участие в механизме эвакуации и допаминергических специфических тормозных механизмов [1}. В средней части тела желудка по большой кривизне расположен водитель ритма желудочных сокращений. Он вырабатывает редкие потенциалы (3—4 в мин), распространяющиеся дистально. Водитель ритма регулирует частоту и скорость сокращений дистальной части желудка, которые генерируются самостоятельно (см. рис. 24).
Моторика желудка натощак отличается от моторики полного желудка наличием моторных комплексов, распространяющихся от желудка до подвздошной кишки. Каждый из них состоит из четырех фаз [2]. Активность III фазы, которая продолжается 5— 15 мин, равна 3 сокращениям в минуту, которые проталкивают оставшиеся непереваренными частицы через открытый привратник. Эти моторные комплексы называют «дворниками» желудочно-кишечного тракта.
Нарушения моторики антрального отдела приводят к замедлению эвакуации твердой фазы пищи, в то время как эвакуация жидкости в основном не страдает, так как сохраняется градиент 214
.давления между желудком и двенадцатиперстной кишкой. Теоретически нарушения моторики проксимального отдела желудка должны вызывать задержку как жидкой, так и твердой фазы, так как уменьшается градиент давления, обусловливающий прохождение через привратник полужидкого обработанного в желудке химуса. Тем не менее клинически изолированных нарушений эвакуации жидкой пищи установить не удалось, хотя стаз твердой пищи вследствие изолированных нарушений моторики антральной части желудка хорошо известен. Тем не менее наблюдаются сочетанные нарушения эвакуации жидкой и твердой пищи, обычно при тяжелых или запущенных заболеваниях, напршмер при диабетическом парезе желудка. С другой стороны, известны случаи ускоренной эвакуации жидкой пищи («демпинг») в сочетании < замедлением эвакуации твердой пищи, например, при гастростазе после частичных резекций желудка с анастомозами по Бильрот-I или Бильрот II.
СИМПТОМАТИКА
Синдром гастростаза обычно проявляется характерными сочетаниями симптомов. Иногда больной может указывать лишь на один или два беспокоящих его признака. Чаще всего возникают жалобы на тошноту и рвоту. Некоторые больные с нарушенной эвакуаторной функцией жалуются лишь на отрыжку и чувство переполнения после еды, что вызвано, вероятно, скоплением пищи в растянутом желудке. Анорексия и рано наступающее чувство насыщения обычно бывают связаны с конституциональными особенностями, но в сочетании с симптомами, указанными выше, могут быть признаком гастростаза. Боли в животе наблюдаются иногда при гастростазе, и, вероятно, тоже связаны с растяжением, но их появление должно насторожить врача и побудить его к поискам анатомических нарушений в желудке или в окружающих органах, которые могут быть причиной гастростаза. К таким нарушениям относятся: язва желудка, пенетрирующая язва задней стенки двенадцатиперстной кишки, рак желудка, индуратив-ный панкреатит, заболевания желчных путей, «раздраженный» желудок, возможно, обусловленный гастритом или вирусной инфекцией, а также рак поджелудочной железы.
Клинический осмотр может не выявить патологии или обнаружить только выбухание в эпигастрии или переполнение желудка. Шум плеска, характерный для закупорки выхода из желудка, может обнаруживаться при гастростазе, особенно, если имеется значительная задержка эвакуации жидкости. Возможно, хотя и редко, обнаружение болезненности при пальпации в эпигастрии. Иногда при эндоскопии или при рентгеноскопии обнаруживается безоар, который может указывать на задержку эвакуации.
215
ПРИЧИНЫ ГАСТРОСТАЗА
Разумеется, любой органический процесс, вызывающий закупорку двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка, вызывает задержку сначала твердой, а затем и жидкой пищи. Причиной гастростаза может быть язвенный стеноз привратника, гипертрофический стеноз у детей или взрослых, рак антрального отдела желудка.
Замедление эвакуации из желудка обнаруживается и при многих других состояниях, не вызывающих механическую закупорку пилорического отдела желудка, многие из которых быстро излечиваются (табл. 36). Распространенным примером может быть замедленное опорожнение желудка, которое наблюдается при постоперационной непроходимости кишечника как после опера-
Таблица 36. Причины замедленной эвакуации пищи из желудка
Ф а р м ако л о г и ч е ски е пр е -параты и гормоны
Причины острых или преходящих нарушений эвакуации
Причины хронических или длительных нарушений
Опиаты, включая эндорфины и наркотики (например, морфин)
А нти х о л и н ер ги ч еские пр еп ар а т ы
Трициклические антидепрессанты
р - А др е н ом и м е ти к и
Леводопа
Антациды с гидроокисью алюминия
Г астрин
Холецистокинин
Соматостатин
Послеоперационный парез
Вирусный гастроэнтерит
Гипергликемия и другие нарушения метаболизма
Элементная диета
Полное парентеральное питание
Курение
Сахарный диабет
Операции на желудке (стволовая, проксимальная селективная ваготомия с пилоропластикой или без нее, аитрум-резекция, субтотальная гастрэктомия)
Пищеводный рефлюкс
Ахлоргидрия и атрофический гастрит со злокачественной анемией или без нее
Нервная анорексия
Язвенная болезнь желудка
Амилоидоз
Системная склеродермия
Идиопатическая ложная обструкция тонкой кишки
Системная красная волчанка
Дерматомиоэит
Дистрофическая миотония
Прогрессирующая мышечная дистрофия
Семейная дисавтономня
Идиопатический гастропарез (дизритмии желудка)
216
ции на брюшной полости, так и после других оперативных вмешательств. В этих случаях наблюдается нарушение эвакуации и твердой, и жидкой пищи, но оно быстро проходит. После операции выделяется большое количество норадреналина, высокие концентрации его отмечаются как в крови, так и в стенке кишечника. Норадреналин может оказывать тормозящее действие на моторику желудка. Описаны парезы желудка при септицемии, перитоните, панкреатите и других клинических состояниях, сопровождающихся стрессом и болями. Механизм развития пареза в этих случаях, вероятно, такой же.
Полагают, что нарушения метаболизма — гипергликемия, гиперкальциемия, гипокалиемия, гипокальциемия, гипомагниемия, гипотиреоз, печеночная энцефалопатия и уремия, замедляют эвакуацию из желудка, однако подробно было исследовано только влияние гипергликемии ;[3]. Диабетический кетоацидоз и состояния гиперосмолярности нарушают эвакуацию.
Считают, что вирусные инфекции, в частности вирусный гастроэнтерит, сопровождаются замедленной эвакуацией, которая по мере ликвидации острых симптомов заболевания исчезает. До настоящего момента не обнаружено хронических нарушений моторики желудка, которые могли быть вызваны вирусной инфекцией. Парентеральное питание вызывает значительное замедление эвакуации, механизм которого пс^ка неясен [4], то же касается и курения.
По мере того как усилился интерес медиков к проблеме гастростаза и были внедрены исследования с двойной изотопной меткой, многие клинические синдромы были изучены и выявлена их причинная связь с гастростазом. Ниже рассмотрены заболевания, некоторые из которых давно известны как причина гастростаза, у других— способность вызывать нарушение эвакуации выявлена недавно.
Диабетический парез желудка
Синдром гастростаза у диабетиков известен уже более 50 лет. В 1958 г. был предложен термин «диабетический парез желудка» [5]. Сведения о частоте этого синдрома несколько разноречивы, в основном вследствие неоднородности исследуемых групп больных и несовершенства рентгенологических методов количественной оценки гастростаза. В настоящее время можно точно оценить эва-куаторную функцию желудка, используя прием с пищей радиоактивных м аркеров.
Раньше считалось, что причиной диабетического пареза желудка является вагусная нейропатия; однако ваготомия, наоборот, вызывает ускоренную эвакуацию жидкости, что не характерно для диабета. В настоящее время считают, что нейропатия у диабетиков вызывается накоплением патологических продуктов
*1
217
метаболизма. Установлено, что в моче больных с декомпенсированным диабетом повышена концентрация миоинозитола, необходимого компонента нервной ткани, которая при компенсации диабета возвращается к норме. Отмечена также обратная корреляционная связь между уровнем глюкозы в крови и скоростью эвакуации пищи из желудка [3].
Ведущим механизмом диабетического пареза может быть нарушение контроля моторики со стороны нервной системы. У таких больных уменьшена скорость и длительность сокращений антрального отдела желудка. У больных с признаками диабета на уровне желудка было обнаружено отсутствие фазы III миоэлек-трической активности, которая обычно проходит по желудочно-кишечному тракту до дистальных отделов тонкого кишечника [6], что говорит об ослабленной реакции или даже об ее отсутствии на существующие моторные раздражители. Подтверждением неврогенного происхождения пареза у диабетиков является также восстановление фазы III после назначения больному метоклопрамида [6].
Причиной хронического пареза желудка у диабетиков являются описанные выше механизмы. Кроме того, при острой декомпенсации диабета в состоянии кетоацидоза или некетотической гиперосмолярности может возникать преходящий гастростаз. В этом случае тошнота и рвота продолжаются недолго и обусловлены метаболическими причинами.
Парез желудка может встречаться также и при бессимптомном течении заболевания. Возможно скрытое начало заболевания, выявление пареза только при рентгеноскопии желудка. Со временем у некоторых больных диабетом гастростаз прогрессирует вплоть до развития неукротимой рвоты, потери веса и, обычно, в сочетании с появлением признаков далеко зашедшего заболевания и сопутствующей периферической нейропатией. В этих случаях важно помнить, что выраженный гастростаз затрудняет попытки компенсации диабета. Как указано выше, имеется обратная зависимость между уровнем глюкозы в крови и моторикой желудка. Для того чтобы прервать порочный круг и сделать метаболическую терапию диабета более эффективной, желательно как можно раньше восстановить функцию желудка.
Оперативные вмешательства на желудке и ваготомия
Пересечение ветвей вагуса на уровне проксимального отдела желудка (проксимальная селективная ваготомия) приводит к нарушению рецептивной релаксации желудка, увеличению желудочно-двенадцатиперстного градиента давления и ускоренной эвакуации жидкости из желудка. Стволовая ваготомия (пересечение как проксимальной, так и дистальной ветвей вагуса) уменьшает моторику антрального отдела и замедляет эвакуацию твердой
218
пищи. Сопутствующее ваготомии уменьшение секреции соляной кислоты также может способствовать замедлению эвакуации. Впрочем, распространенность и выраженность клинических проявлений нарушения моторики после операций на блуждающем нерве по данным подробного изотопного исследования Kalbasi и соавт. |[7] весьма вариабельна.
Изменения эвакуаторной функции вследствие стволовой ваготомии и пилоропластики не постоянны. Через 3 года после операции эвакуация возвращается к норме. После стволовой ваготомии время полной эвакуации жидкости увеличивается. При сочетании стволовой ваготомии с пилоропластикой эвакуация жидкости остается в норме. После антрум-резекции обычно наблюдается небольшое ускорение эвакуации жидкости. В течение месяца после антрум-резекции со стволовой ваготомией эвакуация твердой пищи остается замедленной, а уже через 6 мес после операции эвакуация нормализуется. Из приведенных данных ясно, что выраженный клинически гастростаз после указанных операций встречается весьма редко. Хирурги обычно считают, что сохранение нарушений эвакуации свыше 1 мес после операции, если нет признаков закупорки выхода из желудка, свидетельствует о хроническом характере патологии. Такое состояние наблюдается у 3—9% больных.
У больных с предоперационным органическим стенозом антрального отдела желудка Kalbasi и соавт. (7] выявили более длительный период гастростаза после операции. Впрочем, это не отразилось на общей частоте нарушений эвакуации после стволовой ваготомии и резекции V2 желудка. Возможной причиной длительного гастростаза у больных с предшествовавшим стенозом могло быть хроническое перерастяжение мышц желудка и снижение их реактивности.
У лиц, перенесших стволовую ваготомию и резекцию У2 желудка, было сделано еще одно интересное наблюдение. Обнаружено, что у больных с возникшими после операции симптомами гастростаза отсутствовала фаза III миоэлектрической активности желудка между приемами пищи, а у больных без симптомов гастростаза она сохранялась [8]. После назначения прокинетическо-го препарата метоклопрамида (церукал) фаза III восстанавливалась. Иногда при высоких резекциях желудка разрушается водитель ритма, что также может вызывать замедление эвакуации.
Ахлоргидрия и атрофический гастрит
с пернициозной анемией или без нее
У больных с ахлоргидрией и низкой кислотностью желудочного сока были проведены экспериментальные исследования эвакуаторной функции, давшие неоднозначные результаты. При исследовании больных с пернициозной анемией и сравнении их с боль-
219
ними атрофическим гастритом без пернициозной анемии исследования с введением двух изотопных меток дали интересные результаты. Оказалось, что у больных пернициозной анемией замедлена эвакуация твердой пищи, а эвакуация жидкой пищи — нормальная, а у больных с атрофическим гастритом без анемии нарушена эвакуация как жидкой, так и твердой пищи. У большинства обследуемых в обеих группах не было симптомов гастростаза. Авторы полагают, что атрофический гастрит, вызывающий ахлоргидрию, может также нарушать нейромышечную функцию антрального отдела желудка.
Ложная непроходимость тонкого кишечника
Хроническая ложная непроходимость встречается как в тонкой, так и в толстой кишке, а иногда и в пищеводе [9]. Возможно так
же поражение желудка. В последние годы обнаружены некото-
рые морфологические изменения, характерные для ложной непроходимости кишечника. Описана миопатическая форма непроходи-
мости, названная наследственной миопатией полых органов (семейная висцеральная миопатия), для которой характерна дегенерация гладкой мускулатуры стенки кишки. Этим изменениям сопутствует накопление коллагена в стенке кишки. Существуют
сведения о висцеральной миопатии без семейной предрасположенности. При нейропатической форме патологии (семейная висце
ральная нейропатия) выявляется диффузное поражение нервного
аппарата кишечника при сохранности гладких мышц. Описаны
случаи гастростаза при вторичной ложной непроходимости тонкого кишечника, причину которых удалось установить. К ним относятся некоторые заболевания мышц, например миотоническая дистрофия или прогрессирующая мышечная дистрофия [10, 11]. При семейной дисавтономии (синдром Райли — Дея) наряду с другими вегетативными нарушениями, в частности периферической нейропатией, лабильной гипертензией, нестабильностью вазомоторики, наблюдается и гастростаз. Описаны случаи вегетативной нейропатии с парезом желудка при острой перемежающейся и некоторых других формах порфирии. Еще одна форма вторичной ложной непроходимости кишечника связана с ами
лоидозом.
Нервная анорексия
Больные с нервной анорексией (психическое заболевание невыясненной этиологии, поражающее преимущественно молодых женщин) часто жалуются на тошноту, рвоту, отрыжку, переполнение желудка и боли в эпигастрии. У таких больных отмечается замедление эвакуации твердой пищи, которое может быть или этиологическим, или предрасполагающим фактором этого син
220
дрома [12]. Причину гастростаза в данном случае установить трудно, но можно предположить заинтересованность гладких мышц желудка и их нервной регуляции, поскольку применение метоклопрамида приводит к значительному улучшению эвакуа-торной функции. Роль психического компонента в возникновении и поддержании анорексии, а также нарушений питания в настоящее время обсуждается. Нарушения эвакуации у таких больных могут быть показанием к назначению в качестве начальных мероприятий жидкой диеты и препаратов, улучшающих моторику.
Язвенная болезнь желудка
Относительно эвакуаторной функции желудка у больных язвенной болезнью получены противоречивые данные, в основном вследствие использования нестандартизованных методов исследования и оценки. В нескольких исследованиях обнаружено временное замедление эвакуации, особенно, если открытая язва располагалась в проксимальном отделе желудка. Существует предположение о том, что причиной нарушения моторики может быть хронический гастрит, а хронические нарушения моторики желуД' ка способствуют частым рецидивам язвенной болезни.
Системная склеродермия и другие диффузные
заболевания соединительной ткани
Чаще всего системная склеродермия вызывает нарушения моторики пищевода, а также тонкого и толстого кишечника [13]. Поражения пищевода характеризуются снижением тонуса мускулатуры, отсутствием перистальтики и зиянием нижнего сфинктера. До настоящего времени на нарушение моторики желудка при этой патологии не обращали должного внимания. У некоторых больных с ограниченным поражением пищевода нарушения эвакуации твердой пищи могут быть связаны с выраженным эзофагитом и гастроэзофагеальным рефлюксом. При более обширных поражениях желудочно-кишечного тракта отмечено также нарушение эвакуации жидкой пищи. Несмотря на диффузную дегенерацию гладкой мускулатуры и отложение коллагена, клиническая картина этого заболевания может быть чрезвычайно пестрой и гастростаз может успешно корригироваться фармакологическими препаратами.
Относительно эвакуации при других коллагенозах имеются отрывочные и непроверенные сведения. У небольшого числа больных системной красной волчанкой описаны нарушения моторики желудочно-кишечного тракта, вызванные, как полагают, васкулитом или периферической нейропатией. При дерматомиозите была обнаружена атония тонкого и толстого кишечника, а также же-
221
/лудка. Коллагенозы обычно не вызывают серьезных нарушений эвакуации, но при дифференциальной диагностике следует иметь ’ИХ в виду.
‘Пищеводный рефлюкс
Теоретически нарушение эвакуации из желудка должно усугублять желудочно-пищеводный рефлюкс за счет более продолжительного заброса большего количества жидкости, пищевых масс и соляной кислоты в пищевод. В одном исследовании с радиоизотопными метками обнаружено, что в группе больных с эзофагитом замедлена эвакуация твердой пищи [14]. У 5% больных с пищеводным рефлюксом отмечено замедление эвакуации твердой пищи, однако нарушений пассажа жидкой пищи ни у одного больного замечено не было. Только у 25% больных с нарушением эвакуации отмечались характерные симптомы, включающие тошноту и рвоту. Исходя из этого, следует принимать во внимание, что у больного с пищеводным рефлюксом могут наблюдаться субъективные и объективные признаки нарушения эвакуации из желудка. Кроме того, признаки замедленной эвакуации могут быть симптомом скрытого пищеводного рефлюкса. Причинная связь между нарушением эвакуации и развитием рефлюкса не установлена, но последние данные свидетельствуют о том, что гистологически подтвержденный антрум-гастрит, вероятно, вызванный рефлюксом желчи из двенадцатиперстной кишки, может вызывать нарушения моторики антрального отдела желудка [15]. Кроме того, данные исследования эвакуации подтверждают целесообразность некоторых эмпирических методов лечения эзофагитов, рекомендованных в прошлом. К ним относится прием малыми порциями щадящей, но не жидкой пищи и диета с низким содержанием жира, поскольку жирная пища снижает тонус нижнего пищеводного сфинктера и замедляет эвакуацию.
У детей с выраженным пищеводным рефлюксом, приводящим к нарушению развития и к аспирационным осложнениям, с помощью радиоизотопных исследований установлено значительное замедление эвакуации жидкой пищи.
Идиопатический гастростаз
Благодаря расширению знаний о природе гастростаза, внедрению радиоизотопных исследований и фармакологических проб в диагностику гастростаза выявлен ряд состояний, которые могут вызывать нарушения эвакуации, поэтому их надо учитывать в дифференциально-диагностическом процессе, о чем раньше не подозревали. Кроме того, выявлен новый, усердно исследуемый феномен, идиопатический гастростаз. С внедрением электрогаст-рографии, которая регистрирует электрические потенциалы же
.222
лудка с помощью электродов, прикрепленных к серозной оболочке во время операций и введенных через рот (фиксированы присоской), возник вопрос, могут ли нарушения электрической активности желудка нарушать пассаж желудочного содержимого. При использовании электрогастрографии исследователи обнаружили случаи тахигастрии и тахидисритмии. В норме водитель ритма желудка вырабатывает 3—4 импульса в минуту. Если аналогичные по форме волны потенциалы вырабатываются чаще, говорят о тахигастрии [2]. Учащение выработки импульсов, сопровождающееся нарушением ритма и формы волн, называют тахидисритмиями. Причиной развития электрической патологии желудка считают образование эктопического очага активности в антральной части желудка, что потенциально может привести к замедлению эвакуации, регургитации и рвоте [16]. Асинхрония перистальтики желудка и кишечника препятствует прохождению* пищи через привратник и приводит к, казалось бы, беспричинной’ рвоте [17]. Некоторые из таких случаев не поддаются лекарственной терапии, поэтому возникает вопрос об оперативном лечении. К счастью, такая патология встречается очень редко, однако если она все же возникает, то приводит больного к истощению* в результате неукротимой рвоты.
Лекарственные препараты
Эвакуация из желудка существенно замедляется при действии опиатов (как экзогенных, так и эндогенных), бета-адреномиметиков, холинолитиков, трициклических антидепрессантов и леводопы. Морфин и его производные давно известны в качестве веществ, замедляющих пассаж по желудочно-кишечному тракту, их действие объясняется увеличением сопротивления на уровне привратника за счет усиления сокращений привратника и двенадцатиперстной кишки. Действие эндогенных опиатов, эндорфинов и энкефалинов аналогично действию экзогенных опиатов; радиоизотопными исследованиями доказано, что эти вещества могут замедлять эвакуацию полужидкой пищи. Механизм действия может включать как прямое влияние на желудочно-кишечный тракт, так и центральный эффект за счет влияния на ЦНС.
Р-Адреностимуляторы, например салбутамол и изопротеренол, замедляют эвакуацию, что было доказано сцинтиграфией [18]. P-Блокатор пропранолол, если его назначают без других препаратов, в дозе 160 мг в сутки в течение не менее 7 дней ускоряет эвакуацию из желудка.
Обнаружено, что холинолитики, атропин и дифенгидрамин, замедляют эвакуацию жидкости у крыс [19]. Трициклические антидепрессанты типа имизина (имипрамин) отличаются замедленным всасыванием в кишечнике, вероятно, за счет задержки эва*
нунции из желудка, что можно объяснить антихолинергическим механизмом или стимуляцией норадреналина.
Леводопа замедляет эвакуацию полужидких масс, возможно, за счет активации тормозных допаминовых рецепторов желудка [20].
Курение замедляет эвакуацию жидкой пищи путем раздражения никотином тормозных нейронов [21]. Антациды, содержащие алюминий, в экспериментальных условиях способны угнетать эвакуацию, клиническое значение этого факта еще не изучено [22].
Учитывая достаточно большой перечень лекарственных препаратов, потенциально способных влиять на эвакуацию, при сборе анамнеза у больного с гастростазом абсолютно необходимо получить сведения о всех получаемых им препаратах, в том числе о тех, которые он принимает без указания врача, чтобы исключить лекарственное происхождение гастростаза.
КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ЭВАКУАЦИИ ИЗ ЖЕЛУДКА
В клинике используют три группы методов для определения скорости эвакуации содержимого из желудка: зондирование, рентгенологический метод и прием с пищей радиоактивных изотопов. Аспирация содержимого из желудка, иногда с предварительным введением жидкости, использовалась раньше довольно широко, однако эффективность метода была довольно низкой из-за невозможности оценить нормальную секрецию желудка и отсутствия уверенности в полной аспирации содержимого. Рентгенологические методы носят преимущественно качественный характер, поскольку невозможно оценить остаточное количество бария, кроме того, при этом обследовании больной получает высокую дозу облучения. Модификации с использованием «бариевых завтраков», а также жидкой пищи, содержащей маркеры, не удовлетворяют критериям «физиологической эвакуации».
В радиоактивных исследованиях используют технеций-99гп ("т[Тс]), При стандартной методике меченую пищу готовят следующим образом: коллоидную серу, меченную 99т[Тс], вводят в вену крыла цыпленка, при этом 90% дозы задерживается купфе-ровскими клетками. Затем цыпленка забивают, вынимают печень и разрезают ее на кубики размером 1 см3, смешивают с 200 г консервированного мяса, разогревают в микроволновой печи и скармливают больному с двумя галетами. Исследование эвакуации жидкой пищи проводят одновременно, дав больному выпить 100 мл воды, меченной 50 мкКи индия-111.
Больного укладывают на кушетку и с помощью гамма-камеры наблюдают пассаж маркера. Если камера снабжена вычислительным устройством, то можно сразу точно рассчитать динамику 224
Рис. 25. Эвакуаторная функция желудка при диабетическом гастропарезе (метод двойной изотопной метки).
активности (рис. 25 и 26). Эвакуация считается патологической в том случае, если более 70% дозы, введенной с твердой пищей, задерживается более чем на 2 ч (средняя ± станд. ошибка X 2) при положении больного лежа [23]. (В положении сидя или стоя эвакуация не ускоряется).
В нашей лаборатории этот метод несколько изменен и не требует забоя цыпленка. Метку впрыскивают сразу в кубики консервированной имеющейся в продаже куриной печени, а затем смешивают ее с мясом и водой. При сравнении со стандартной методикой получены аналогичные показатели эвакуации, поэтому данная модификация может быть применена в больнице общего профиля, имеющей изотопную лабораторию.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХО
Ранее считалось, что синдром гастростаза очень трудно поддается лечению, в том числе и хирургическому. Расширение знаний о патофизиологических механизмах гастростаза и внедрение новых лекарственных препаратов оказали существенное влияние на лечебную тактику.
225
*
Рис. 26. Нарушение эвакуаторной функции при идиопатическом гастростазе.
Наряду с радиоизотопным исследованием нередко приходится применять и другие диагностические методы. К ним относятся гастроскопия и другие методики, вплоть до оперативной имплантации в серозную оболочку электродов или электрогастрографии с введением электродов в полость желудка через рот. Последние два исследования показаны больным, которым не удается поставить диагноз в специализированных центрах.
Этапы исследования и диагностической оценки представлены на рис. 27.
РОЛЬ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Обнаружено, что парасимпатомиметические вещества, например бетанекол, могут до определенной степени улучшать эвакуацию из желудка, но их эффект ограничен побочным холиномиметическим действием. Лечение гастростаза стало эффективнее с внедрением нового класса препаратов, которые одновременно стимулируют холинергические рецепторы и подавляют тормозные допаминергические рецепторы желудочно-кишечного тракта. Аналог новокаинамида, метоклопрамид (церукал), является антагони-
226
ТЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ, РАДИОИЗОТОПНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЭВАКУАЦИИ, КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ: *
отвергнуть механические причины прж эндоскопии; выявить пищеводный рефлюкс, системные заболевания соединительной ткани, вирусную инфекцию и гастрит;
оценить метаболизм;
выявить ахлоргидрию;
выяснить медикаментозный и психосоциальный анамнез
ДИАГНОЗ НЕ УСТАНОВЛЕН
ДИАГНОЗ
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ’
ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ' ГАСТРОСТАЗ
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ: метоклопрамид (реглан), бетанекол (урехолин) домперидон (мотилиум)
СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ:
исследование моторики желудка и тонкой кишки;
внутрижелудочные вакуумные электроды - регистрация потенциалов;
электрогастрография;
выявление электрических дисритмий желудка
УЛУЧШЕНИЕ
НЕТ УЛУЧШЕНИЯ
ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО: гастроеюностомия;
оперативная имплантация
электродов для исследования; антрум-резекция (?);
еюностомия с целью питания (?)
Рис. 27. Схема диагностического подхода и лечения при синдроме гастростаза.
стом допаминовых рецепторов, он обладает "^Худ^Т/ки-ствием, улучшает функцию гладкой мУскУл^УР“^^Датакже шечника, увеличивая частоту и амплитуду_ Р ц’ 24] fie-
частично угнетает рецептивную рел аксацию желудка L1, 24J. не ристальтика желудка и тонкого кишечника пеХеще-
раженной и координированной, ускоряется д хемопецепто-
ние пищевых масс. Агонисты допамина с™мулирую^ Xv а 1н-ры триггерной зоны продолговатого мозга и 'вь«ют рвоту а тятпигтн попамина, в частности метоклопрамид, обладают от тагонисты допами > ггрйствием В настоящее время мето-четливым противорвотным действием, ь и гястпоста-
клопрамид является препаратов выбора д _____также антаго-
за. Домперидон, производное бензимидазо , поиме-
нист допамина, лишенный центрального Деи ’
нение ограничивается пока рамками научных Д вплоть до
Больным с гастростазом, полностью обследованным вплоть^до электрогастрографии, при отсутствии эффекта о р
227
препаратов может быть показана операция. Пациентам с тахи-гастрией, дисритмией, а также желудочно-кишечной асинхронией могут быть выполнены гастроеюностомия, антрум-резекция, имплантация постоянной еюностомы с целью питания.
1. Valenzuela 1. Е. Dopamine as a possible nerve transmitter in gastric relaxation.— Gastroenterology, 1976, 71, 1019—1922.
2. Code C. F., Marlett J. A. Canine tachygastria.— Mayo Clin Proc., 1974, 49.
3. MacGregor I. L., Deveney C., Way L. W., Meyer J. H. The effect of acute hyperglycemia on meal stimulated gastric, biliary pancreatic secretion and serum gastrin.— Gastroenterology, 1976, 70, 197—202.
4. Mac Gregor I. L., Wiley Z. O., Lavigne M. E. et al. Total parenteral nutrition slows gastric emptying of solid foods (abstract).—Gastroenterology, 1978, 74, 1059.
5. Kassander P. Asymptomatic gastric retention in diabetes (gastroparesis diabeticorum). — Ann. Intern. Med., 1958, 48, 797—812.
6. Fox S., Behar J. Pathogenesis of diabetic gastroparesis: a pharmacologic study.— Gastroenterology, 1980, 78, 757—763.
7. Kalbasl H., Hudson F. R., Herring A., Moss S., Glass H. L, Spencer J. Gastric emptying following vagotomy and antrectomy and proximal gastric vagotomy.— Gut, 1975, 16, 509—513.
8. Malagelada J. R., Rees W. D., Mazzotta L. I. et al. Gastric motor abnormalities in diabetic and post vagotomy gastroparesis: effect of metoclopramide and bethanechol.— Gastroenterology, 1980, 78, 286—293.
9. Lipton A. B., Rnauer С. M. Pseudo-obstruction of the bowel. Therapeutic trial of metoclopramide.— Am. J. Dig. Dis., 1977, 22, 263—265.
10. Goldberg H. L, Sheft O. J. Esophageal and colon changes in myotonia dy-strophica.— Gastroenterology, 1972, 63, 134—139.
11. Bevans M. Changes in musculature of gastrointestinal tract and in myocardium in progressive muscular dystrophy.—Arch. Pathol.. 1945, 40, 225.
12. McCallum R. W., Grill B. B., Lange R. Definition of a gastric emptying abnormality in patients with anorexia nervosa.—Clin. Res., 1981, 29, 667.
13. Peachy R. D., Creamer B., Pierce J. W. Sclerodermatous involvement of the stomach and the small and large bowel. Gut, 1969, 10, 285—292.
14. McCallum R. W., Mensh R., Lange R. Definition of gastric emptying abnormalities present in gastroesophageal reflux patients (abstract).— Gastroenterology, 1981, 80, 1226.
15. Behar J., Ramsly G. Gastric empyting and antral motility in reflux esophagitis. Gastroenterology, 1978, 74, 253—256.
16. Telader R. L„ Morgan K. G., Rreulen D. L., et al. Human gastric atomy with tachygastria and gastric retention. Gastroenterology, 1978, 75, 497.
17. You С. H., Chey W. Y., Kae Y. L. et al. Gastric and small intestinal myoelectric dysrhythmia associated with chronic intractable nausea and vomiting.— Ann. Intern. Med., 1981, 95, 449—451.
18. Rees M. R., Clark R. A., Holdsworth C. D. The effect of beta adrenoceptor agonists and antagonists on gastric emprying in man.— Br. J. Clin. Pharmacol., 1980, 10, 551—554.
19. Feldman S., Putcha L. Effect of anti-Parkinsonian drugs on gastric emptying and intestinal transit in the rat. Pharmacology, 1977, 15, 503—511.
20. Berkowitz D. M.t McCallum R. W. Interaction of levodopa and metoclopramide on gastric emptying.—Clin, Pharm. Ther., 1980, 27, 41t4—420.
21. Harrison A., Ippoliti A. Effect of smoking on gastric emptying (abstract). Gastroenterology, 1979, 76, 1152.
22. Hurwitz A., Robinson R. G., Vats T. S. Effects of antacids on gastric emptying.— Gastroenterology, 1976, 71, 268—273.
23. McCallum R. W., Berkowitz D. M., Lerner E. Gastric emptying in patients with, gastroesophageal reflux. Gastroenterology, 1981, 80, 285—291.
24. Shulze-Delrieu K. Metoclopramide.— Gastroenterology, 1979, 77, 768—779.
ГЕМАТУРИЯ
Близкое понятие: кровь в моче
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Каждый больной с гематурией, как выраженной, так и микроскопической, требует тщательного обследования. Несмотря на то что при гематурии следует принимать во внимание большое число различных факторов, для определения направления и объема исследования прежде всего важны возраст и пол пациента, а также возможная связь гематурии с травмой. Так, гломерулонефрит является причиной гематурии у 40—50% детей, обследуемых по поводу нетравматической макро- или микрогематурии [1, 21. Онкологические заболевания, прежде всего опухоль Вильмса, а также рабдомиосаркома мочевого пузыря и предстательной железы, являются нехарактерными для данной возрастной группы причинами гематурии. И наоборот, новообразования, как доброкачественные, так и злокачественные, выступают в качестве наиболее частой причины гематурии у взрослых пациентов, находящихся в стационаре, в то время как гломерулонефрит в этой возрастной группе обнаруживается нечасто [3]. В соответствии с этим в каждом разделе настоящей главы отдельно рассматривается гематурия у взрослых, у детей и при травмах.
Бесспорно, что выраженная гематурия является важным симптомом, требующим серьезного обследования. Однако критерии выраженности микрогематурии не установлены. У детей диагноз микрогематурии ставят в случае обнаружения при микроскопическом исследовании центрифугата при большом увеличении более 5 эритроцитов в поле зрения по меньшей мере в 2 из 3 последовательных анализах мочи [4]. У взрослых такая установка может привести к диагностической ошибке, поскольку при раке мочевого пузыря и почек кровотечения могут возникать периодически. В сомнительных случаях врач сам должен произвести микроскопическое исследование мочи. Если сомнения остаются, лучше провести тщательное лабораторное и рентгенологическое исследование, чем пропустить серьезное заболевание мочевых путей.
поп
АНАМНЕЗ
Гематурия у взрослых
Считается, что гематурия у взрослых является показанием для лабораторного и рентгенологического обследования, объем и направленность которых определяет анамнез. При сборе анамнеза прежде всего необходимо дифференцировать симптомы поражения нижних отделов мочевого тракта (мочеиспускательный канал, предстательная железа и мочевой пузырь) от симптомов поражения верхних отделов (почки и мочеточника) и поставить обоснованный диагноз с учетом возраста и пола больного.
Гематурия в сочетании с частыми позывами к мочеиспусканию, недержанием мочи, расстройствами мочеиспускания у молодых женщин чаще всего является результатом цистита вследствие грамотрицательной бактериальной инфекции. Подобная симптоматика у мужчин молодого возраста обычно связана с простатитом или стриктурой уретры. У пожилых мужчин следует помнить о возможности инфекции, возникающей в связи с обструкцией выходного отдела мочевого пузыря вследствие доброкачественной гиперплазии или рака предстательной железы, а также стриктуры уретры. Следовательно, у мужчин с гематурией необходимо выяснить наличие симптомов обструкции мочевого тракта: затруднение мочеиспускания, трудность полного опорожнения мочевого пузыря и уменьшение силы и калибра мочевой струи.
Боли в боку или в верхней половине живота обычно являются показателем происхождения гематурии из верхней половины мочевого тракта. Боли, иррадиирующие из области живота в яичко или половые губы, как правило, отмечаются при обструкции мочеточника камнем. Подобные боли могут возникать при обструкции мочеточника сгустками крови, образующимися при кровоточащем раке почки или серповидно-клеточной анемии, а также папиллярном некрозе, развивающемся, например, при сахарном диабете, серповидно-клеточной анемии, туберкулезе или передозировке фенацетина. Следовательно, при сборе общего и семейного анамнеза необходимо обратить внимание на эти заболевания. У пожилых людей боли в подвздошной области и гематурия могут быть вызваны эмболией почечных артерий. В процессе сбора анамнеза необходимо выяснить, нет ли у больного какого-либо заболевания сердца и не получает ли он соответствующую терапию. Гематурия, протекающая с лихорадкой, обычно связана, особенно у женщин, с инфекционными заболеваниями верхнего отдела мочевого тракта. У больных с неосложненным циститом выраженная лихорадка возникает редко либо температура тела остается нормальной. У женщин гематурия в сочетании с лихорадкой может возникать при необструктивном пиелонефрите
или инфекции «замкнутого пространства» при обструкции мочевого тракта вследствие любого из перечисленных выше заболеваний. У мужчин гематурия и лихорадка (особенно при наличии симптомов поражения нижнего отдела мочевого тракта) могут свидетельствовать о простатите или абсцессе предстательной железы. Лихорадка, хроническая и незначительная, иногда встречается при раке почки.
Практически бессимптомная гематурия должна настораживать врача относительно возможности рака мочевых путей, особенно у больных старше 40 лет. Профессиональный контакт с анилиновыми красителями, работа на резиновом и нефтеперерабатывающем производстве, а также курение являются факторами риска рака мочевого пузыря [5, 6]. Слабые и неспецифические боли в костях могут отмечаться при метастазированном раке предстательной железы. Практически бессимптомная гематурия является частым проявлением рака почки и мочевого пузыря. При раке почки также могут возникать боли в отлогих частях живота, а также боли с нечеткой локализацией; кроме того, при этой опухоли могут отмечаться симптомы вторичного паранео-пластического синдрома [7]. Следует помнить симптомы гиперкальциемии (диарея, признаки нарушения функции периферической нервной системы, психозы или летаргия) . У больных с практически бессимптомной гематурией могут быть и другие серьезные заболевания, например поликистоз почек взрослых.
Циклическая гематурия, возникающая во время менструации, свидетельствует о наличии эндометриоза мочевого пузыря. Непосредственной причиной гематурии могут быть лекарственные препараты, например циклофосфамид и антикоагулянты. Есть сообщения о случаях гематурии у спортсменов после физической нагрузки (толкатели ядра, марафонцы), однако наличие в анамнезе указаний на занятия этими видами спорта не должно служить поводом для отказа от урологического исследования [8]. Кроме того, у детей и лиц молодого возраста необходимо попытаться выявить симптомы гломерулярных поражений: отеки, артериальную гипертензию, боли в суставах и предшествующий фарингит.
Гематурия у детей
Гематурия в детском возрасте является одним из наиболее ранних проявлений серьезных заболеваний почек и мочевых путей. Выбор методов исследования зависит от того, связана ли гематурия с острым заболеванием или травмой или она выявлена во время рутинного профилактического медицинского осмотра в школе или перед поездкой в летний лагерь у ребенка не имеющего каких-либо других патологических симптомов. Прежде всего
231
важно собрать подробный анамнез, чтобы выяснить, сопровождается ли гематурия другими симптомами.
Признаками инфекции мочевого тракта являются боли в животе или в боку, лихорадка, частые позывы к мочеиспусканию, недержание мочи или нарушения мочеиспускания. У новорожденных и маленьких детей единственными симптомами могут быть лихорадка или боли внизу живота. Выраженные боли в животе могут возникать при наличии камней в почках или мочеточниках, у детей с рецидивирующими инфекционными заболеваниями и врожденными аномалиями мочевого тракта или при метаболических нарушениях (гиперкальциурия, почечный канальцевый ацидоз, цистинурия, первичная оксалурия), предрасполагающих к камнеобразованию.
Появление отеков говорит о том, что причиной гематурии является гломерулонефрит. У детей появление отеков может быть замечено родителями, обращающими внимание на то, что одежда ребенка становится узкой в талии или по утрам у него отекают веки. Задавая родителям специальные вопросы, можно определить как давно впервые появились эти симптомы. Если отеки и гематурия имеют острое начало, следует заподозрить постинфекционный гломерулонефрит и при сборе анализа выяснить, не было ли у ребенка за 7—10 дней до появления этих симптомов тонзиллита или инфекционного заболевания кожи (импетиго). Согласно результатам одного исследования, проведенного у детей с отеками и нефротическим синдромом, гематурия обнаруживается по меньшей мере в 25% случаев нефротического синдрома минимальной степени выраженности и в 50% случаев фокальносегментарного гломерулосклероза или мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита [9].
На основании специфических симптомов, сочетающихся с гематурией, могут быть заподозрены и другие формы гломерулонефрита. Пурпурные высыпания на коже нижних конечностей, боли в суставах и в животе, а также гематурия характерны для болезни Шенлейна — Геноха. Периодические приливы крови к скуловой части лица или высыпания в форме бабочки на лице, артрит и боли в суставах наблюдаются у детей при системной красной волчанке. Макрогематурия во время заболевания верхних дыхательных путей, протекающего с повышением температуры тела у детей старшего возраста и подростков, свидетельствует об IgA-нефропатии {10], хотя многие типы гломерулонефрита во время лихорадки могут сопровождаться макрогематурией.
Кровавый понос может быть предвестником гемолитического уремического синдрома или болезни Шенлейна — Геноха. Тяжелая диарея и дегидратация у новорожденных иногда сопровождается гематурией и выявляемым при пальпации увеличением почек в результате тромбоза почечных вен.
232
Для объяснения возможной причины микро- или макрогематурии всегда следует расспросить больного о недавно перенесенных травмах или интенсивных физических упражнениях. Однако у активного, шаловливого ребенка установить наличие в анамнезе небольшой травмы живота или подвздошной области, которая может и не иметь никакого отношения к этиологии гематурии, довольно просто. Иногда для выяснения причины выраженной гематурии возникает необходимость прямо спросить ребенка, вводил ли он (она) себе в уретру или во влагалище инородные тела. У мальчиков причиной преходящей микрогематурии иногда может быть энергичная мастурбация.
Диагностика у ребенка бессимптомной гематурии часто представляет большие трудности. Если у ребенка дополнительные симптомы отсутствуют, важно установить, является ли гематурия макроскопической или микроскопической. Моча при макрогематурии может иметь красно-бурую, коричневую окраску или цвет чая. Красно-бурая моча свидетельствует о травматическом повреждении мочевого тракта, инфекции мочевого пузыря, почечных камнях и, возможно, о пороках развития артерий и вен или гемангиоме почки или мочевого пузыря. Моча светло-красного, коричневого или цвета чая характерна для некоторых форм гломерулонефрита. Макрогематурия часто носит эпизодический характер. В этих случаях следует определить, наблюдается ли микрогематурия после исчезновения макрогематурии. Этот симптом часто наблюдается при IgA-нефропатии [11]. Микроскопическая гематурия также может иметь эпизодический или постоянный характер.
Бессимптомная эпизодическая микрогематурия является тем типом гематурии, причину которого определить наиболее трудно.
Помимо перечисленных выше положений, помощь в сборе анамнеза у детей с гематурией могут оказать некоторые другие специальные вопросы:
— имеются ли у ребенка диагностированные ранее нарушения свертывающей системы крови (гемофилия, болезнь Виллебранда, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура);
— принимал ли ребенок лекарственные препараты, вызывающие гематурию (метициллин или другие препараты пенициллинового ряда, циклофосфан, антикоагулянты);
— имеется ли у ребенка тесный контакт (члены семьи) с больным туберкулезом;
— отмечается ли у ребенка потеря слуха, которая могла бы свидетельствовать о семейном гломерулонефрите Альпорта?
При оценке гематурии у ребенка необходимо тщательно собрать семейный анамнез. Пристальное внимание следует обрастать на заболеваемость нефритом и случаи смерти от болезни
почек или «болезни Брайта среди членов -семьи, особенно взрослых мужчин. Данные семейного анамнеза в сочетании с ранним развитием глухоты у родственников свидетельствуют в пользу семейного гломерулонефрита Альпорта. Бессимптомная гематурия у взрослых членов семьи может свидетельствовать о более доброкачественном течении заболевания, семейной гематурии. В негритянских семьях необходимо выяснить заболеваемость серповидно-клеточной анемией, гемоглобинопатией С, наличие серповидных изменений эритроцитов. Все эти состояния могут сопровождаться макро- и микрогематурией. Как детская, так и взрослая форма поликистоза почек имеют врожденный характер и в детском возрасте могут сопровождаться гематурией. Есть сообщения о том, что в юго-восточных и юго-западных районах Соединенных Штатов встречается гематурия в сочетании с ги-перкальциурией, при которой камни в почках не обнаруживаются [12, 13].
Выявление при сборе анамнеза семейной предрасположенности к мочекаменной болезни должно подсказать врачу необходимость более тщательного исследования на предмет возможной гиперкальциурии у ребенка.
Посттравматическая гематурия
Больной с макро- или микрогематурией, развившейся в результате травмы, требует немедленного обследования. При сборе анамнеза удается предположить источник гематурии в верхних или нижних отделах мочевых путей. Если больной перенес тяжелую травму живота или таза и не мочился с момента ее получения, следует заподозрить повреждение мочевого тракта, для подтверждения которого необходимы дальнейшие исследования. Повреждения промежности «в позе наездника» обычно сопровождается разрывом луковицы уретры. Боли над лобком или разлитые боли в животе, сопровождающиеся рвотой, могут встречаться при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря. Боли в отлогих частях или верхней половине живота могут свидетельствовать о повреждении почек. Очень важно установить тип повреждения (тупое или проникающее). Большинство тупых повреждений почек поддается лечению консервативными методами, в то время как проникающие ранения почек являются показанием к хирургическому вмешательству. Следует выяснить наличие в анамнезе урологических заболеваний и оперативных вмешательств. Поскольку всем этим пациентам показано рентгенологическое исследование, необходимо выяснить, отмечались ли ранее аллергические реакции на рентгеноконтрастные препараты. У больных с проникающими ранениями необходимо уточнить, проводилась ли иммунизация против столбняка.
234
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Гематурия у взрослых
Повышение температуры тела (>38,3°C) у больных с гематурией обычно связано с инфекционными заболеваниями (пиелонефрит, простатит). Незначительное повышение температуры тела (<38,3 °C) может быть при мочекаменной болезни, не осложненной присоединением инфекции. Тахикардия и артериальная гипотензия могут встречаться при сепсисе или выраженной кровопотере через мочевой тракт. Тахикардия может быть реакцией на боль при почечной колике. При обследовании сердца необходимо обращать внимание на ритм и патологические шумы. Аритмия у больных пожилого возраста при наличии болей в подвздошной области и гематурии повышает вероятность эмболии почечных артерий, источником которой может быть пристеночный тромб в сочетании с фибрилляцией предсердий. Шумы в сердце у больного с гематурией и лихорадкой могут свидетельствовать о подостром бактериальном эндокардите. При; инфекционных заболеваниях почек или околопочечного пространства иногда наблюдается выпот в плевральную полость. Болезненность при пальпации в области реберно-вертебрального угла часто является симптомом пиелонефрита или обструкции мочевого тракта.
При пальпации верхних отделов живота иногда выявляются болезненность или напряженность мышц брюшной стенки, причиной которых могут быть заболевания почек (инфекционные заболевания, гидронефроз. Внутри- или околопочечная гематома вследствие кровоточащей опухоли почки). В норме почки у взрослых удается пропальпировать крайне редко. Если почки пальпируются, внимание врача должно быть направлено на выявление новообразований почек, поликистоза почек и ксантогранулема-тозного пиелонефрита. Если пальпируется мочевой пузырь, это обычно свидетельствует об обструкции выходного отдела или неврогенной патологии мочевого пузыря, приводящей к задержке мочи.
У всех женщин с гематурией необходимо производить тщательное исследование органов таза. Характерными симптомами цистита у женщин являются боли в надлобковой области, мочеиспускательном канале и мочевом пузыре. Необходимо исключить наличие сосочков слизистой или дивертикула мочеиспускательного канала. При исследовании придатков необходимо обращать внимание на их увеличение, которое может быть связано с гематурией (рак яичника, эндометриоз с прорастанием в стенку мочевого пузыря).
У женщин следует производить осмотр наружных половых органов с целью выявления признаков травмы или остроконечных кондилом. Пальпация уретры проводится с целью диагностики
23$
рака. У мужчин при рутинном физикальном обследовании обязательно проведение ректального исследования для исключения рака прямой кишки и предстательной железы. При простатите предстательная железа мягкая, болезненная при пальпации: выявление отдельных узлов или диффузной плотности при пальпации предстательной железы может свидетельствовать о раке. Увеличенная, но более или менее обычной плотности предстательная железа определяется при доброкачественной гиперплазии. Несмотря на то, что это заболевание является частой причиной гематурии у мужчин пожилого возраста исследование пациента не следует прекращать до тех пор, пока не будут полностью исключены другие, более серьезные заболевания.
Гематурия у детей
Физикальное обследование у детей обязательно должно включать в себя сравнение роста и массы тела ребенка с возрастным стандартом.. Если эти показатели ниже возрастного стандарта более чем на одну треть, это свидетельствует о хроническом характере заболевания почек и нарушении их функции в течение длительного периода времени. Измерение артериального давления следует производить у любого ребенка с гематурией независимо от возраста, роста и массы тела. У детей нормальное артериальное давление ниже, чем у взрослых [14]. Для доношенного новорожденного нормальным считается давление 70/40 мм рт. ст. [15]. С возрастом артериальное давление постепенно повышается, и у подростков оно достигает нормальных для взрослого значений. Следовательно, артериальное давление 120/80 мм рт. ст., нормальное для взрослого, для трехлетнего ребенка будет повышенным. При исследовании глазного дна в случае стойкой артериальной гипертензии может выявляться расширение артериол, а в случае острой артериальной гипертензии — кровоизлияния. Необходимо также измерить температуру тела ребенка. Лихорадка может быть связана с инфекционными заболеваниями мочевого тракта или вызываться другими причинами. При многих типах гломерулонефрита на фоне сопутствующих заболеваний, протекающих с повышением температуры тела, может наблюдаться макрогематурия.
Необходимо внимательно осмотреть кожные покровы, чтобы не пропустить сыпь, инфекционные заболевания кожи и точечные кровоизлияния. Пурпурная сыпь на нижних конечностях является признаком болезни Шенлейна — Геноха. Импетиго, вызванные нефритогенным штаммом стрептококка, могут быть предвестниками постстрептококкового гломерулонефрита. Гиперемия скуловой части и высыпания в виде бабочки на лице характерны для системной красной волчанки. Рассеянные петехии или экхи-
азб
мозы могут свидетельствовать о нарушениях свертывающей системы крови, что также может приводить к гематурии.
Ребенок должен быть тщательно осмотрен с целью выявления отеков. После дневного или ночного сна отеки в области голеностопных суставов не всегда заметны; однако могут наблюдаться выраженные периферические отеки, асцит и отеки поясничной области или половых органов. Если ребенок проснулся и ведет себя активно, бывают заметны отечность околоорбитальной зоны или отеки в области голеностопных суставов. У детей с ана-саркой можно обнаружить выпот в плевральную полость. В случае острого гломерулонефрита и отеков вследствие увеличения объема циркулирующей -крови могут возникать тахикардия и увеличение сердца.
У ребенка с инфекционным заболеванием мочевого тракта при обследовании живота может определяться болезненность в надлобковой или подвздошной области. Болезненность, локализующаяся по ходу мочеточника, говорит о возможности в нем камня. У новорожденных увеличенные почки вследствие гидронефроза и расширенные мочеточники можно ошибочно принять за органы брюшной полости. Приблизительно у 15% больных с гидронефрозом гематурия имеет преходящий характер [16]. Пальпирующиеся увеличенные почки и гематурия могут определяться при поликистозе и тромбозе почечных вен. Вообще, по истечению периода новорожденности в Йорме почки не пальпируются. Гематурия, как правило выраженная, может развиться при опухоли Вильмса; в это время обычно удается пропальпировать увеличенную почку. При болезни Шенлейна — Геноха могут наблюдаться боли в животе и кишечная непроходимость.
При тщательном осмотре половых органов могут обнаруживаться ссадины, раны, язвы и опрелости, которые создают видимость гематурии.
Некоторые формы гломерулонефрита, например болезнь Шенлейна —Геноха и волчаночный нефрит, сопровождаются артритом и болями в суставах. При осмотре суставов следует обращать внимание на отечность, болезненность, местное повышение температуры или покраснение.
Помощь в диагностике врожденного гломерулонефрита Альпорта у больного с бессимптомной гематурией может оказать аудиометрия. Нередко у ребенка с гематурией, причиной которой является выраженная патология почек, при физикальном обследовании патологических симптомов не выявляют или они выражены незначительно.
Посттравматическая гематурия
При этой форме гематурии прежде всего производят измерение
частоты сердечных сокращении и артериального давления, зна
чениями которых руководствуются при проведении инфузионной
237
терапии жидкостями и восполнении кровопотери. Физикальное обследование проводят в полном объеме, особое внимание уделяя обследованию грудной клетки. Травма почек очень часто сочетается с переломами ребер и повреждением легкого.
Обычно у больных, перенесших травму уретры, в мочеиспускательном канале обнаруживается кровь. Возможность пальпации мочевого пузыря свидетельствует о задержке мочи. Вероятность повреждения уретры всегда следует иметь в виду у больных с гематомой промежности, «простате наездника» и переломе костей таза.
Гематурия определяется у большинства больных с повреждением мочевого пузыря. При внутрибрюшинном разрыве органов мочевого тракта определяются болезненность и напряжение мышц брюшной стежки, кроме того, часто наблюдается 1вздут,ие живота и кишечная непроходимость. При определении пальпируемых образований и болезненности в подвздошной области или увеличении размеров живота следует заподозрить травму почки. Наличие экхимозов в области отлогих частей живота или подвздошной области, а также признаки проникающего ранения являются показанием к урологическому исследованию. Поскольку у многих больных с травмой почек могут быть также повреждены другие органы брюшной полости, при физикальном обследовании необходимо обращать внимание на состояние селезенки и органов желудочно-кишечного тракта.
ОЦЕНКА И ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХОД
Гематурия у взрослых
Несмотря на то что анамнез и физикальное обследование имеют важное значение для постановки предварительного диагноза у взрослого пациента с гематурией, у большинства больных возникает необходимость в использовании лабораторных методов исследования (рис. 28). Исключение составляют молодые женщины с гематурией, имеющие признаки неосложненного цистита и положительный результат бактериологического исследования мочи. Таким больным проводят лечение цистита. Если последующий общий анализ мочи нормален и получен отрицательный результат бактериологического исследования, необходимость в дальнейших исследованиях отпадает [17]. Обследование больного продолжают в случаях, когда гематурия не проходит после проведения антибактериального лечения. С целью исключения серповидноклеточной анемии и серповидных изменений эритроцитов у представителей негроидной расы производят электрофорез гемоглобина. За исключением женщин с диагнозом цистита, всем пациентам показана внутривенная пиелография (ВВП), в зависимости от результатов которой определяют направление дальнейших
238
исследований. Если имеются сомнения относительно состоятельности функции почек, перед ВВП производят определение концентрации креатинина в сыворотке крови. Дефекты наполнения почечной лоханки или мочеточника обычно означают наличие пе
реходноклеточной опухоли почки, сгустка крови, закупорки мочеточника отторгнутыми сосочками почки или неконтрастируе--мым камнем. Помощь в определении происхождения дефекта наполнения может оказать ретроградная уретеропиелография. При подозрении на опухоль почечной лоханки или мочеточника для исключения сопутствующей опухоли мочевого пузыря производят цистоскопию.
При обнаружении во время внутривенной пиелографии увеличения паренхимы почки необходимо определить, является ли это образование опухолью или доброкачественной кистой почки. Обычно результаты ВВП при обнаружении увеличения размера
почки являются противоречивыми, и если есть возможность, то лучше сначала производить ультразвуковое исследование. В случае доброкачественной кисты почки производят аспирацию ее содержимого. При получении прозрачной жидкости и при отрицательных результатах цитологического исследования необходимости в дальнейших исследованиях нет [18]. Если при ультразвуковом исследовании определяются образования неоднородной или значительной плотности, при аспирации получена геморра
гическая жидкость, результаты цитологического исследования положительны или имеются признаки кальцификации исследуемого образования, для дальнейшей диагностики и лечения требуется эксплоративная операция. Выполнение ангиографии перед ’Операцией может оказать помощь в оценке анатомического строе
ния сосудов почки, распространения опухолевого процесса на
почечные вены и диагностике рака почки, при котором производят радикальную нефрэктомию без предварительной хирургической ревизии и выполнения биопсии. Помимо этого, для дифференциальной диагностики доброкачественных кист и опухолей почки может использоваться компьютерная томография (КТ) ([19],
Нормальные результаты ВВП у взрослого больного с гематурией не исключают проведение дальнейших диагностических ис
следований. Для исключения опухолей мочевого пузыря применяют цистоскопию. Если при цистоскопии опухоль мочевого пузыря не обнаруживают и результаты ВВП и определения сывороточной .концентрации креатинина нормальны, направленность дальней
ших исследований зависит прежде всего от возраста больного и выраженности гематурии. У пожилого больного с микроскопической гематурией на этом этапе дальнейшие исследования могут быть прекращены. Молодым пациентам с устойчивой макрогематурией показано дальнейшее обследование. При выраженном кровотечении из устья мочеточника производят ангиографию (для
239
Макро* ИЛИ
МикрогематурЦй
Печение соответствую-щими антибиотиками
' I I
Женв^ны в воэ-
Анализ мочи
Посев мочи
Нет
тельный результат
Повторный анализ мочи
30 лет с с ими- Положи томами цистита
Отрицатил i >j 1 bill р с :зул1> гат
| Подоцит епьныйГрезупьт
Отрицательный
результат
Прекращение
обследования
Определение сывороточного креатинина и серповидных эритроцитов
У представителей негроидной расы
т “1 Отклонения
ВВП -------------
Прекращение обследования и длительное наблюдение
Нормальный результат или отклонения от нормы
от нормы
Нормальный
\7 ОтКЛОНсНИЯ
......... ' q от нормы Цистоскопия
Норма
Врожденные аномалии или камнеобразование
Выжидательная тактика или операция
Патология собирательной системы (. Пин с'Ч] и я а , j < a in, j:
мочеточник)
Ретроградная уретеро-
Откяов
й*
1 i It jj 1"J
Выжида т с л ьпал
S* T-l h TUh.I
ИЛИ операция
к
са и о со са
Ф £ К X к ф
ЕГ
О
И
ЦИСТОСкопия
Норма
Прекращение обследования
-----------.Плотные или
Ультразвуке- ные обра-вое исследование
Киста
зования
пли длительное наблюдение
неоднород-
Артврио графин
Геморрагическое
Аспирация I содержимое _ содержимого с ты
Прозрачное содержимое
J Положит ел ьнь1е рез yj i ьта т ы цитологического исследования
Прекращение обследования
Операция
Поражение мочевого пузыря
Операция Артерио I Н°РМа графия
Пожилые больные с нор-мальной сывороточной концентрацией креатинина
Кровь в просвете мочеточника
I—IM I fc.l
Отклонения от нормы
Х’ешепие вопроса об оперативном вмешательстве а
Компьютерная томография
Hop Mii
Отклонения
o'i’ нормы
Решение вопросе! об
онеративпом
Прекращение обследования и длительное наблюдение
Клиренс, креатинина, количест-
венное определение белка в
моче, определение активности
компонентов С„ и С. комплемен-3 ч
та.АЯА, АСО, ГБ, ГТ, числа тромбоцитов, ПВ/ЧТВ/внутрикожная туберкулиновая проба, рентг генография органов грудной -клетки, посев на КУБ
II орма
Прекращение обследования и длительное наблюдение
Отклони ния oi нормы
^Туберкулез почек
Коагулопатия
вмешательстве
Печение соответствующими
Противотуберкулезными препаратами
---** Прекращение обследования
—---------j Норма
Биопсия -----------
ПОЧКИ ! >
О'ук.л'ояейня оА'
И Ор МЫ
С оо т в ет ст в ующее
лечение
Гломерулонефрит
Прекращение обслсдовгшия и соответствующее лечение
Рис. 28. Схема диагностического подхода при гематурии у взрослых.
ВВП — внутривенная пиелография, АЯА — антиядерные антитела, АСО — антистрептолнаии -
малярит, ПВ — протромбиновое время, ЧТ В - частичное тромбопластиновое время, К>Б-кислотоустойчивые
[Beusson G. S., Brewer Е. D. Hematuria: algorithms for diagnosis. II. Hematuria in the adult ana hematuria trauma. — JAMA, 1931, 246, 993—996].
О, ГБ — гемоглобин, ГТ — ге-: бактерии
hematuria secondary to
исключения пороков развития артерий и вен и артериовенозных фистул), КТ (для исключения образований, расположенных спереди и сзади почек, которые могут быть не видны на ВВП) или ретроградную уретеропиелографию (если при ВВП полностью контрастировать мочеточник не удается).
У молодых пациентов с устойчивой микроскопической гематурией следует помнить о возможности гломерулярных поражений. Прежде всего производят определение клиренса креатинина и содержания белка в моче. При снижении клиренса креатинина или выраженной протеинурии оправдана биопсия почки. Следует помнить о более редких причинах гематурии у взрослых (коагулопатии и туберкулез).
Гематурия у детей
Применение клинических и лабораторных методов исследования оправдано во всех случаях гематурии у детей. Объем лабораторных методов исследования зависит от того, имеются ли инфекционные заболевания мочевого тракта (о них судят на основании бактериологического исследования мочи), а также протеинурия и эритроцитарные цилиндры в анализе свежей порции мочи. Обоснованная последовательность выполнения лабораторных исследований представлена на рис. 29, а, б, в. У ребенка с гематурией и положительным результатом бактериологического исследования мочи, а также клиническими симптомами инфекционного заболевания мочевого тракта проводят антибактериальную терапию с последующими контрольными анализами и бактериологическим исследованием мочи (см. рис. 29,в). Если результаты этих исследований нормальны, необходимость в дальнейших исследованиях отсутствует. Новорожденным девочкам, мальчикам с первичной инфекцией мочевого тракта, девочкам с вторичной инфекцией мочевого тракта и детям, чей рост более чем на 7з ниже возрастного стандарта, рекомендуется производить внутривенную пиелографию и экскреторную цистоуретерографию. Перед выполнением экскреторной цистоуретерографии необходимо дождаться отрицательного результата бактериологического исследования мочи. При рентгенологическом исследовании могут выявляться врожденные аномалии мочевого тракта, камни и инородные тела в мочевом пузыре и мочеиспускательном канале, которые создают условия для присоединения инфекционных осложнений. При нормальных результатах внутривенной пиелографии и экскреторной цистоуретерографии исследования прекращают, однако если гематурия сохраняется после ликвидации инфекции, обследование больного следует продолжить.
Чистая гематурия без других изменений в анализе мочи может потребовать проведения обширного лабораторного и рентгенологического обследования (см. рис. 29,6). В случае поврежде-
242
Макро^ или
микрогематурия
т
Отклонения от
Общий и бакте--риологический анализ мочи
1
б
в
Гематурия, симптомы инфекционного заболевания и положительный результат бактериологического ис -следования мочи
Т олько
гематурия
Гематурия в сочетании с протеинурией и (или) наличием э р и т р о ци т а р н ых цилиндров в моче
'Ч
Лечение
соответствующими антибиотиками
Первый эпизод-инфекции у девочки с тарше 1 г ода
Нет
нормальным развитием
Присутствует ли протеинурия, когда макрогематурия
переходит в
микрогематурию?
При наличии
эр и тр о ци т ар н ых цилиндров в любом случае поступают
как при положительном ответе
г,
Нет
II ол ожи ______Т
тельный I Повторные об-результат [щие анализы и бактериологи* |ческое исследование мочи
Норма | БВП~
ЭЦУГ
см.
Отрицательные результаты
Прекращение обследования
Отклонения от нормы
Врожденные аномалии, инородные тела в мочевом пузыре или мочеиспускател ьном канале
Выжидательная тактика или операция
Рис. 29а. Схема диагностического подхода при гематурии у гематурия; гематурия, симптомы инфекционного заболевания и результаты бактериологического иследования мочи; гематурия наличие эритроцитарных цилиндров в анализе мочи).
ЭЦУГ — экскреторная цистоуретерограмма, См. аббревиатуры на рис. Benson G. S. Hematuria in the1 child. — JAMA, 1981, 246, 877—80].
детей (только положительные протеинурия и
28 [Brewer Е. D.,.
Только гематурия
Поражение наружных половых органов
Да
_________________Отрица-
Повторные общие-| т ел ь н ы е
анализы мочи Прекращение обследования
после заживления) р е з ул ь т а ты
Нет
Дрием лекарственных] Да препаратов, вызывающих гематурию
Определение сыворо-точной концентрации креатинина ,npeL кращение по воз-можности приема Г препарата I.
Норма или отклонение
от нормы
ft ер внесенные недавно инфею! да Титр АС О
ционные заболевания верхних дыхательных путей или кожи
Нет
-----Положительные I результаты
----1 ____.Отри да-
Повторные [тельные
Прекращение обследования
-% общие ана-
*** лизы мочи,
дрезуль-таты
Результаты актив- . обоих исследо-ность Сз~компоненг~— ----- "
та комплемента | ВЯНий соткппГ
I |Резуль- нением от иви-и^ВЯ|^таты од- нормы кого или обоих
исследований нормальные-
Возможен пост--стрептококковый гломерулонефрит
Повторные общие анализы мочи и определение
С^-компонента сывороточного комплемента
Норма _ ----^Прекращение
" ’ибследорання
Рис. 296. • (Продолжение).
Отклони
иА
Сывороточная концентрация креатинина, С3, С4, АЯА, исследование на серповидные эритроциты у представителей негроидной расы, ГБ,ГТ, числа тромбоцитов, ПВ ЧТВ, туберкулиновая внутрикожная проба
Отклонения от нормы
Норма
ВВП, решение вопроса об ЭЦУГ
лие от нормы.
ма
Вр сжд е н ныq ан о мал ни1 инородные тела в мочевом пузыре и в мочеиспускательном канале, on уходь Вия ьм-са, поликистоз
Выжидательная тактика или операция
Гл оме-руло-нефрит
Возможен тромбоз почечных вен
Серповидно -клеточная анемия или серповидные изменения эритроцитов
Коагулопатия
Возможен туберкулез почек
ВВП, биопсия ПОЧКИ
Лечение
ус тойчи-ПОВТОрЯ-коричне-во-красной
окраски мочи
йиличие г:<Ш ИЛИ Ю1ЦСЙСЯ
Нет
_ .. прекращение
Общие анобследования
нов семьи [
наблюдение
ВВП. флебография нижней полой вены или артериография
Отклонение от иор мы
ф S ж ф
—L4- Норма Цис то - I—---
СКОПИН р ! Отклонение от нормы
Семейная гематурия, семейный нефрит
Выжида-тельная тактика
ВВП
Hop-g-ма 5
о
ф
о
х nJ д о
я ф н ф
х
о
д о о
ВВП, посев на КУБ, рентгенография органов грудной клетки
Отклонений от нормы|
Задний уретрит
Папиллярный некроз или другие аномалии
е о и
Норма
Прекращение обследования и длитель-
. _- ное на-
блюдение
Соответствующее лечение
Лечение противотуберкулезными препаратами
Прекращение обследования и длител ь-ное на блюдение
Прекращение обследования и длительное наблюдение
Кровь в просвете мочеточника
Отклонение от нормы
Пороки развития артерий и вен, гемангиома
Решение вопроса
о хирургическом лечении
Норма
Рис. 296. (Продолжение).
Гематурия с протеинурией и(или) наличием эритроцитарных цилиндров
Концентрация сывороточного креатинина, клиренс креатинина, количественное определение белка в моче, содержание в сыворотке кровм альбумина и холестерина титр AGO, С , С , АЯА, ГБ, ГТ, ПВ, ПТВ, опреДеле -
дне числа тромбоцитов, исследование на серповидные эритроциты у представителей негроидной расы
Нормальные результаты или отклонение от нормы
Постстрептококковый гло-м ер у л о н ефр и т
Другие формы гломерулонефрита , гемолитический у р е ми ч е с к и й синдром, нефроти _ ческий синдром
Возможен тромбоз почечных вен
Гематурия и протеи-1 нурия присутствуют в нескольких анализах на протяжении бопсе чем 6 мес
Да - »
ВВП или
Нет
ковое ис следина ___ ние
Одна почка отсут- I 1 имеет очень! । — , маленькие! I размер ыу Открытая биопсия почки иди лечение
ВВП, флебография нижней полой вены или артериография
Обе дочкн
отв уют Выжида т ел ь н а я
тактика
Чрескожная, биопсия почки
Медика ментозное лечение
Прекращение обследования и длительное наблюдение
Рис. 29в. (Продолжение).
ния наружных половых органов, которые могут быть потенциальной причиной гематурии, после их излечения обязательно следует повторить анализ мочи. Дальнейшие исследования продолжают только в тех случаях, когда в контрольных анализах по-прежнему обнаруживается гематурия. Если ребенок получает лекарственные препараты, которые могут вызывать гематурию, их отменяют или заменяют другими, после чего вновь повторяют анализ мочи; если гематурия остается, обследование больного продолжают. Наличие в анамнезе недавно перенесенных инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей или кожи всегда увеличивает вероятность постинфекционного гломерулонефрита даже у больного с относительно бессимптомным течением заболевания. Признаками недавно перенесенной стрептококковой инфекции могут быть положительный результат бактериологического исследования крови и повышение титров антистрептолизина О, антигиалуронидазы или антидезоксирибонуклеазы В. Если име
246
ются признаки недавно перенесенной стрептококковой инфекции, а активность Сз-компонента комплемента снижена, ставят предварительный диагноз постстрептококкового гломерулонефрита и производят исследования функции почек. После этого применяют выжидательную тактику, проводя соответствующее ,лечение без дополнительных лабораторных исследований. Если, однако, по истечению 1—2 мес активность Сз-компонента комплемента остается низкой, следует думать о другой форме гломерулонефрита— мебранозно-пролиферативной, и продолжить лабораторные исследования.
У ребенка с устойчивой гематурией (которая определяется в трех анализах мочи, взятых в разные дни) или эпизодической гематурией без других нарушений в анализе мочи для оценки функции почек определяют концентрацию креатинина в сыворотке крови. Нормальные значения сывороточной концентрации креатинина у детей ниже, чем у взрослых, и зависят от возраста, пола и мышечной массы [20]. На этом этапе диагностики важная информация может быть получена на основании других методов исследования крови. При низкой активности С3- или С4-компо-нентов комплемента можно предположить ранние стадии мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита или волчаночный нефрит. В диагностике волчаночного нефрита может оказать помощь обнаружение антинуклеарных антител. У детей негроидной расы необходимо выяснить, не является ли гематурия результатом серповидных изменений эритроцитов, серповидно-клеточной гемоглобинопатии С или серповидно-клеточного анемического криза. Гематурия может быть связана с коагулопатиями (гемофилия, тромбоцитопения, рассеянное внутрисосудистое свертывание); следовательно, иногда бывают необходимы дополнительные лабораторные исследования, включающие определение концентрации гемоглобина, гематокрита, количества тромбоцитов, протромбинового индекса и частичного тромбопластинового времени. Для установления типа нарушения свертывающей системы крови определяют специфические факторы свертывания. В редких случаях у ребенка с бессимптомной гематурией может отмечаться туберкулез почки, который подтверждают при выполнении кожной туберкулиновой пробы.
Причиной бессимптомной микро- или макрогематурии у детей бывает иногда гиперкальциурия [12, 13]. Это нарушение можно выявить на основе определения отношения концентрации кальция к концентрации креатинина в моче натощак (в норме <0,20) или суточной мочевой экскреции кальция (в норме 4 мг/кг/сут) 112, 13].
После выполнения анализов мочи и крови предпринимают рентгенологическое исследование. Больному с бессимптомной гематурией показана внутривенная пиелография. При этом исследовании могут выявляться гидронефроз, опухоль Вильмса, рабдо
247
миосаркома мочевого пузыря, гемангиома, поликистоз почек, тромбоз почечных вен, камни или инородные тела в мочевом пузыре или уретре. Экскреторная цистоуретерограмма может дать дополнительную диагностическую информацию, и об этой методике не следует забывать.
Обычно при обследовании ребенка с гематурией необходимость в выполнении цистоскопии не возникает [21, 22]. Опухоли мочевого пузыря в детском возрасте встречаются крайне редко и, как правило, диагностируются при рентгенологическом исследовании. Задний уретрит обычно имеет характерные клинические симптомы, а выполнение цистоскопии не влияет на лечебную тактику. Однако у детей со светло-красной мочой выполнение цистоскопии на фоне кровотечения может оказать помощь в локализации источника кровотечения в устье одного или обоих мочеточников. Для диагностики пороков развития почечных артерий и вен и небольших гемангиом может возникнуть необходимость в выполнении ангиографии.
Если в анализах крови и мочи, а также при рентгенологическом исследовании патологии не выявлено, анализ мочи у членов семьи может помочь в диагностике врожденного гломерулонефрита Альпорта, даже если при сборе семейного анамнеза данных за это заболевание не получено. Если результаты полного обследования больного нормальны, гематурия может быть проявлением ранних стадий гломерулонефрита или носить доброкачественный характер. Доброкачественная гематурия является диагнозом исключения и для ее подтверждения необходимо длительное наблюдение за состоянием пациента. Если в течение нескольких лет ребенок развивается нормально, артериальное давление и функция почек находятся в пределах нормы, в анализах мочи отсутствуют протеинурия и эритроцитарные цилиндры, то гематурия, вероятнее всего, имеет доброкачественный характер и благоприятный прогноз. При наличии бессимптомной гематурии в течение нескольких лет, беспокоящей родителей и ребенка, возможно, стоит произвести биопсию почки для исключения гломерулонефрита, учитывая, что риск этой процедуры невелик [16].
У ребенка с протеинурией и микрогематурией, которой может предшествовать макрогематурия, вероятнее всего имеется поражение паренхимы почек. Обнаружение в моче эритроцитарных цилиндров обычно является диагностическим критерием поражения гломерул. Лабораторное исследование у таких детей должно включать в,себя оценку фильтрационной функции почек, определение сывороточных концентраций альбумина и холестерина, а также содержания белка в моче (см. рис. 29,в). Признаки недавно перенесенной стрептококковой инфекции при наличии низкого титра Сз-компонента комплемента свидетельствуют о постстрептококковом гломерулонефрите. У ребенка, уже получающего лечение по поводу этого заболевания, необходимости в. биопсии
248
почки с целью подтверждения диагноза обычно нет. Если биопсию не производят, необходимо тщательное наблюдение за состоянием ребенка и в случаях, когда сывороточная концентрация Сз-компонента комплемента по истечении 1—2 мес не достигает нормальных значений или гематурия и протеинурия сохраняются в течение 6—12 мес, показано дальнейшее обследование больного, включающее и биопсию почки. Биопсия почки необходима для диагностики и других форм гломерулонефрита, в том числе мембранозно-пролиферативного, волчаночного, быстропрогрессирующего, врожденного гломерулонефрита Альпорта, иммуногло-булин-А нефропатии, мезангио-пролиферативного' гломерулонефрита, фокально-сегментарного гломерулосклероза и других фокальных форм нефрита. Чрескожную биопсию почки, которую даже у маленьких детей должен выполнять квалифицированный детский нефролог, можно производить только после подтверждения с помощью ВВП или ультразвукового исследования наличия обеих почек. Если одна из почек отсутствует или имеет маленькие размеры, предпочтительнее выполнять открытую биопсию. Для постановки точного гистологического диагноза биоптат необходимо исследовать с помощью световой, электронной и имму-нофлюоресцентной микроскопии. Биопсия почки может оказать помощь в определении долгосрочного прогноза у детей с гематурией и протеинурией вследствие нефрита при болезни Шенлей-на — Геноха или при лечении детей с гемолитическим уремическим синдромом. Фокальный гломерулонефрит или ранние стадии фокального сегментарного гломерулосклероза при исследовании биоптата, полученного чрескожным способом на начальных стадиях заболевания, могут быть не диагностированы, поэтому дети, у которых результаты биопсии почек нормальны, требуют длительного медицинского наблюдения.
Гематурия новорожденных. У новорожденных гематурия представляет отдельную проблему. Красный цвет мочи в этой возрастной группе может быть обусловлен наличием в ней гемоглобина, желчных пигментов, порфиринов или уратов. Бетадин, который используется для обработки промежности новорожденного перед забором мочи на анализ, также может давать ложноположительный результат при исследовании мочи на содержание в ней крови [23]. Следовательно, для обнаружения эритроцитов анализу следует подвергать недавно собранную мочу. При наличии гематурии необходимо рассматривать возможность инфекционных заболеваний, обструктивной патологии мочевого тракта, опухоли Вильмса, врожденного нефроза, поликистоза почек, тромбоза печеночных вен (особенно если мать ребенка больна сахарным диабетом, а также у ребенка с предшествующей тяжелой диареей или ребенка, получившего большую дозу контрастного вещества при ангиографическом исследовании сердца), тромбоза почечных артерий (особенно у детей, которым был установлен катетер в
249
пупочную артерию), некроза коркового или мозгового вещества почек или нефрита, вызванного применением антибиотиков. Гломерулонефрит у новорожденных возникает крайне редко. Для исключения этого диагноза нередко возникает необходимость в проведении рентгенологического исследования. У новорожденных способность концентрировать мочу снижена, кроме того, может отмечаться выраженное вздутие кишечника, петли которого покрывают почки и затрудняют оценку внутривенной пиелограммы^ если она выполнена в первые одну-две недели после рождения. В этот период помощь в выявлении врожденных аномалий, кис* тозных изменений или увеличения почек может оказать ультра* звуковое исследование.
Посттравматическая гематурия
Гематурия, возникшая в результате травмы (как тупой, так и проникающей), является показанием к срочному рентгенологическому исследованию (рис. 30). Визуальная оценка всех отделов мочевого тракта возможна при использовании трех методов исследования: ретроградной уретерографии (мочеиспускательный канал), цистографии (мочевой пузырь) и ВВП (почки и моче* точники). Если у пациента мужского пола на основе анамнестических и физикальных данных возникает подозрение на повреждение мочеиспускательного канала, перед попыткой катетеризации мочеиспускательного канала для исключения возможности его повреждения сначала производят ретроградную уретрогра-фию. У женщин повреждения мочеиспускательного канала встречаются редко и в большинстве случаев их можно не принимать в расчет. При нормальной уретрограмме в мочеиспускательный канал вводят катетер и производят цистографию. Если на цисто-грамме или уретрограмме обнаруживают повреждение мочеиспускательного канала или мочевого пузыря, оперативное вмешательство производят обычно только после того, как на основании ВВП будут исключены значительные повреждения почек и мочеточников [24].
Если при ретроградной уретрографии и цистографии получены нормальные результаты или эти исследования не выполняли ввиду отсутствия клинических признаков травмы нижних отделов^ мочевого тракта, для диагностики повреждений почек или мочеточников применяют ВВП. Больным с подозрением на повреждение почек при нормальных результатах ВВП проводят симптоматическую терапию. Обнаружение нефункционирующей почки с одной стороны свидетельствует либо о тяжелых повреждениях почечных сосудов, либо о недоразвитии почки; для дифференциальной диагностики этих состояний методом выбора является ан-
250
Травма
Гематурня
Мужчина с подозрением на травму нижнего отде* ла мочевого тракта
Жсншина с подозрением на травму нижнего отдела меченого
т о а 1\ т а
Цистография
Норма
Норма
мая : уретре-графин I
Отклонения от нормы
От кланения от нормы
Ютклонения ст нормы
ВНП
Норма
Операция
Отклонения
Корма
Операция
ВВП
Отклонения __j от нормы
Прекращение обследования^ выжидат ел ьн ая тактика
Разрыв почки или истечение мочи
функции
Aprерио-графия
Гс? ГеСТЛ K3.fl тактика
решение вопроса о хирургическом лечении
1 . Тупая травма - операция или выжидательная тактика
поражение
Ар термография
2Т Проникающая травма - экс-nj 1 од ати в на я си ер а ци я
в иеляк исключения
с счетаиных повреждений
Рис. 30. Схема диагностического подхода при посттравматической гематурии. ВВП — внутривенная пиелография.
гиография сосудов почек. Возможность диагностики на основании ВВП разрыва почки или мочевого затека является спорной [25, 26]. Особую помощь в оценке тяжести повреждений и определении показаний к срочному хирургическому вмешательству обычно оказывает ангиография. Тем не менее обычно всем больным с проникающим ранением почек показана эксплоративная операция с целью исключения сочетанных повреждений поджелудочной железы, селезенки, печени или кишечника.
251
Списоклитературы
1. Harrison W. E., Habib H. N., Smith E. L, McCarthy R. P. Nontraumatic hematuria in children.— J, Urol., 1966, 96, 95—100.
2. Wyatt R. J., McRoberts J. W., Holland N. H. Hematuria in childhood: significance and management.— J. Urol., 1977, 117, 366—368.
3. Carter II/. C., Rous S. N. Gross hematuria in 110 adult urologic hospital patiens.—Urology, 1981, 18, 342—344.
4. Dodge IF. F., West E. F., Smith £. Я., Bunce H. Proteinuria and hematuria in school children: epidemiology and early natural history.— J. Pediatr.^ 1976, 88, 327—347.
5. Miller A. B. The etiology of bladder cancer from the epidemiological viewpoint.— Cancer Res., 1977, 37, 2939—2942.
6. Morgan R. W., Jain M. G. Bladder cancer: smoking, beverages, and artificial sweeteners.— Can. Med. Assoc., J., 1974, 111, 1067—1670.
7. Gibbons R. P., Montie J. E.} Correa R. J. Jr., Mason J. T. Manifestations of renal cell carcinoma.— Urology, 1976, 8, 201—206.
8. Boileau M.t Fuchs E., Barry J. M., Hodges С. V. Stress hematuria: athletic pseudonephritis in marathoners.— Urology, 1980, 15, 471—474.
9. International Study of Kidney Disease in Children. Nephrotic syndrome in children: prediction of histopathology from clinical and laboratory characteristics at time of diagnosis.— Kidney Int., 1978, 13. 159—165.
10. McCoy R. C„ Abramowsku C. R., Tisher С. C. IgA nephropathy.— Am. J. Pathol., 1974, 76, 123—140.
11. Southwest Pediatric Nephrology Study Group. A multicenter study of IgA nephropathy in children.—Kidney Int., 1982, 22, 643—652.
12. Kalia A., Tavis L. B., Brouhard В. H. The association of idiopathic hyper-calciuria and asymptomatic gross hematuria in children.— J. Pediatr., 1981, 99, 716—719.
13. Roy S., Stapleton F. B., Noe H. N.. Jerkins G. Hematuria preceding renal calculus formation in children with hypercalciuria.— J. Pediatr., 1981,99.
14. National Heart, Lung and Blood Institute's Task Force on Blood Pressure Control in Children. Report of the task force on blood pressure control in children.— Pediatrics, 1977, 59 (Supp.), 797—820.
15. DeSwiet M., Fayers P., Shinebourne E. A. Systolic blood pressure in a po-plation of infants in the first year of life: the Brompton study.— Pediatrics, 1980, 65, 1028—1035.
16. West C. D. Asymptomatic hematuria and proteinuria in children: causes and appropriate diagnostic studies.— J. Pediatr., 1976, 89, 172—182.
17. Fair IF. R., McClennan B. L., Jost R. G. Are excretory urograms necessary in evaluating women with urinary tract infection? — J. Urol., 1979, 121.
18. Pollack H. M., Goldberg В. B., Bogash M. Changing concepts in the diagnosis and management of renal cysts.— J. Urol., 1974, 111, 326—329.
19. McClennan B. L., Stanley R. J., Melson G. L. et al. CT of the renal cysts: is cyst aspiration necessary? — AJR, 1979, 133, 671—675.
20. Schwartz G. J., Haycock G. B., Spitzer A. Plasma creatinine and urea concentration in chinldren: normal values for age and sex.— J. Pediatr., 1976, 88, 828—820.
21. Walther P. C., Kaplan G. IF. Cystoscopy in children: indications for its use in common urologic problems.— J. Urol., 1979, 122, 717—720.
22. Johnson D. K., Kroovand R. Perlmutter A. D. The changing role of cystoscopy in the pediatric patient.— J. Urol., 1980, 123, 232—233.
23. Rasoulpour M., McLean R. H., Raye J., Shah B. L. Pseudohematuria in neonates.—J. Pediatr., 1978, 92, 852—853.
24. Morekouse D. D., MacKinnon K. J. Posterior urethral injury: etiology, diagnosis and initial management.—Urol. Clin. North Am., 1977, 4, 69—72.
25. Wein A. J., Murphy J. J., Mulholland S. G. et al. A conservative approach to the management of blunt renal trauma.— J. Urol., 1977, 117, 425—427.
26. Carlton С. E. Surgery in renal trauma (editorial).—Urology, 1974, 3, 671.
ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА)
Близкие понятия: антенатальная диагностика генетических болезней, генетическая диагностика у человека
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
С пренатальной диагностикой генетических болезней должны быть знакомы не только акушеры-гинекологи и педиатры, но и все врачи, к которым обращаются больные, находящиеся в репродуктивном возрасте. Семейные врачи, хорошо знакомые с анамнезом семьи и заинтересованные в том, чтобы в семье не появилась аномалия, должны взять на себя часть ответственности за генетическое консультирование. Некоторые сложные вопросы генетического консультирования может решить только высококвалифицированный врач-генетик, однако многие рядовые задачи вполне может решить подготовленный врач-практик. Современная диагностическая техника позволяет обнаружить внутриутробно практически все хромосомные болезни, многие моногенно наследуемые болезни и некоторые полигенно (многофакториально наследуемые заболевания).
Для того чтобы правильно провести консультацию, врач должен: 1) собрать полный семейный анамнез; 2) уметь разбираться в основных механизмах наследования; 3) точно знать методику диагностики подозреваемой патологии; 4) представлять потенциальное влияние факторов окружающей среды на развивающийся плод; 5) знать возможности современной диагностики [1, 2].
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АМНИОЦЕНТЕЗ
ГЕНЕТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ
Супруги должны быть точно проинформированы о степени генетического риска для плода и о прогнозе для ребенка, имеющего нарушения, о которых идет речь. В идеальных условиях супругам следует обсудить с врачом потенциальный риск рождения ребенка с врожденной аномалией еще до зачатия или в первые 3 мес беременности. Они должны быть проинформированы о возможно
253
стях дородовой диагностики и о потенциальных осложнениях -амниоцентеза. Осложнением для матери могут быть кровотечение, инфицирование и сенсибилизация групповыми антигенами крови. Осложнением для плода является выкидыш и травма плода. (Подробно эти осложнения обсуждаются ниже). Следует предупредить супругов, что процедура анализа занимает 3—5 нед.
МЕТОДИКА АМНИОЦЕНТЕЗА
Генетический амниоцентез проводит врач-акушер, имеющий опыт проведения этой манипуляции и способный справиться с возможными осложнениями [2]. Персонал лаборатории должен иметь отработанную методику культивирования и анализа клеток амниотической жидкости. Амниоцентез обычно проводят амбулаторно. Лучше всего проводить его на 15—16-й неделе беременности, когда еще возможно ее прерывание в случае необходимости. К этому сроку матка легко пальпируется и амниотической жидкости достаточно, чтобы безопасно провести амниоцентез. Перед амниоцентезом следует выполнить ультразвуковое исследование матки для того, чтобы: 1) установить жизнеспособность плода; 2) подтвердить срок беременности; 3) диагностировать возможное многоплодие; 4) установить расположение плаценты; 5) обнаружить выраженные аномалии плода или гидатиду маточной трубы; 6) обнаружить возможные аномалии матки и придатков; 7) уменьшить в будущем вероятность потенциальной сенсибилизации матери групповыми антигенами плода [3].
Перед амниоцентезом женщина должна помочиться. Манипуляцию выполняют в условиях строгой асептики. Место пункции инфильтрируют 1% раствором лидокаина. Одноразовую иглу для спинномозговой пункции со стилетом (длина 9 см, калибр 22 или .20) вводят через кожу в плодный пузырь. Затем стилет удаляют и проводят пробную аспирацию шприцем, чтобы избежать загрязнения материнскими клетками. Если первые несколько миллилитров жидкости окрашены кровью, их аспирируют, а затем присоединяют другой шприц до тех пор, пока не начнет поступать чистая жидкость. Во второй или третий шприц набирают 20— 30 мл амниотической жидкости и направляют в лабораторию в том же шприце или в стерильной пластиковой (или стеклянной, но покрытой силиконом) пробирке. Важно правильно надписать пробу и транспортировать ее при комнатной температуре. Желательно, чтобы в лаборатории пробу немедленно обработали, так как хранение или длительная транспортировка проб приводят к снижению точности анализа. После амниоцентеза за больной некоторое время наблюдают, а затем отпускают домой, проинструктировав, чтобы она избегала по крайней мере несколько дней •физических нагрузок. При появлении выделений или кровотечения из половых путей, схваток или лихорадки, следует немедлен
254
но обратиться к врачу. И наконец, все плоды в случае выкидыша* и все новорожденные должны осматриваться с целью выявления наследственной патологии.
По внешнему виду мочу и амниотическую жидкость отличить невозможно, кроме того, анализ материнских клеток вместо клеток плода может привести к ошибочному диагнозу. Подобные ошибки возникают при аспирации мочи матери вместо амниотической жидкости, поскольку амниоцентез обычно проводят в надлобковой области.
Авторы обнаружили, что при высыхании амниотической жидкости на стекле, обработанном кислотой, при малом увеличении (X100) определяется характерная древовидная картина кристаллизации. Этот метод может быть использован для быстрого дифференцирования амниотической жидкости от мочи с высокой степенью точности [4].
Клинически можно заподозрить многоплодие в случаях, когда размер матки больше предполагаемого по сроку последней менструации, впрочем, это представление бывает ошибочным, особенно у тучных женщин. Перед амниоцентезом следует исключить многоплодие с помощью ультразвукового исследования. В случаях многоплодия необходима самостоятельная пункция каждого плодного пузыря для определения состояния каждого плода. При наличии двух плодов после первой пункции и аспирации можно ввести в плодный пузырь краситель, например индигокармин, а пункцию второго пузыря проводить под контролем эхографии. Если при второй пункции получена прозрачная жидкость, значит успешно пунктирован второй пузырь, если окрашенная — первый. С помощью этого метода авторам удалось получить отдельную для каждого из близнецов генетическую информацию приблизительно в 90% исследованных случаев [5]. Создается впечатление, что повторные пункции в случаях многоплодия не представляют дополнительного риска ни для матери, ни для плодов по сравнению с однократной пункцией. И наконец, при многоплодии один плод может оказаться нормальным, а другой — с патологией. К этой ситуации следует подготовить родителей.
Поскольку всегда существует теоретический риск резус-сенси-билизации, авторы рекомендуют назначить резус-отрицательным женщинам анти-П-иммуноглобулин, если амниоцентез проводят при сроке 6 мес беременности и позднее.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ АМНИОЦЕНТЕЗА
Амниоцентез с посевом клеток амниотической жидкости — относительно безопасное и очень точное (более 99%) исследование. Тем не менее ни одна хирургическая манипуляция не лишена полностью риска.
Поэтому применение амниоцентеза при дородовой диагности
255*
ке ограничивается случаями, в которых необходимость точно установить диагноз преобладает над риском потенциальных осложнений.
Говоря о вероятных осложнениях амниоцентеза, целесообразно рассматривать отдельно риск для организма матери и для организма плода. Плоду могут угрожать выкидыш, травма иглой, инфекция и возможные последствия удаления определенного количества амниотической жидкости и нарушения целости амниотической оболочки (например, контрактуры суставов или амниотической спайки). Karp и Hayden [6] обнаружили следы небольших повреждений кожи (углубления и линейные рубцы) приблизительно у 3% детей, матери которых перенесли амниоцентез на 5—6-м месяце беременности. Впрочем, вероятность серьезных осложнений у плода весьма мала (менее 1:1000 исследова-НИИ) [/].
В нескольких кооперативных исследованиях пытались точно оценить риск амниоцентез^. Первое проспективное исследование было организовано Национальным институтом здоровья ребенка и развития человека США и включало 1040 исследуемых и 992 контрольные единицы наблюдения [8]. Согласно полученным данным, частота немедленных осложнений (кровотечение, истечение амниотической жидкости и выкидыш) составила около .2%, что лишь незначительно превысило вероятность спонтанных осложнений беременности, наблюдавшихся в контрольной группе. Более того, лишь немногие из указанных осложнений были достаточно серьезными. В сумме среди женщин, подвергшихся амниоцентезу, частота выкидыша составила 3,5%, а в контрольной группе на тех же сроках беременности — 3,2%. Создалось впечатление, что с увеличением числа попыток амниоцентеза увеличивается вероятность последующего выкидыша. Был установлен лишь один случай гибели плода вследствие пункции. В данном исследовании не было зарегистрировано случаев амнионита, вызванного амниоцентезом. Исследователи из Канады получили аналогичные результаты [9]. Зато кооперативное исследование в Великобритании обнаружило достоверно более высокую частоту выкидыша после амниоцентеза (2,6%) по сравнению с контрольной группой (1,1%), а также необъяснимую более высокую частоту синдрома дыхательной недостаточности у новорожденных исследованной группы [10]. Впрочем, эта работа не лишена некоторой тенденциозности, так как женщины контрольной группы были достоверно старше и среди них было больше повторнородящих.
Если принять во внимание различия в организации и протоколе приведенных исследований, то разница в их результатах станет незначительной. Итак, можно сделать следующие выводы:
1. Повышение риска выкидыша вследствие амниоцентеза составляет приблизительно 0,5 %;
256
2. Риск серьезной травмы плода незначителен.
3. Риск неопасных царапин плода иглой мал.
4. Риск осложнений у матери минимальный, единственным реальным осложнением представляется амнионит, вероятность которого невелика.
ПОКАЗАНИЯ К ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ С ПОМОЩЬЮ ГЕНЕТИЧЕСКОГО АМНИОЦЕНТЕЗА
Амниоцентез с соответствующим генетическим исследованием полученных с амниотической жидкостью клеток обеспечивает
дородовую диагностику всех известных хромосомных болезней,
многих моногенно наследуемых болезней и дефектов открытой нервной трубки. С помощью дополнительных диагностических
етоскопии и эхографии, удается еще более
методов, например
расширить возможности диагностики врожденной патологии.
Так, например, эхография была успешно использована для пренатальной диагностики тяжелых врожденных аномалий (например, выраженная гидроцефалия, скелетные дисплазии). В настоящей главе невозможно подробно рассмотреть все заболевания, которые сегодня поддаются пренатальной диагностике, авторы
останавливаются на основных состояниях, с которыми должен быть знаком практический врач.
Хромосомные аномалии
Хромосомные аномалии являются основной причиной пороков развития у человека. Нецелесообразно исследовать набор хромосом у каждого плода (хотя технически это возможно), поскольку для многих риск амниоцентеза превысит ценность потенциальной диагностической информации. В настоящее время показанием к пренатальной диагностике хромосомных болезней являются: зрелый возраст родителей, наличие у родителей сбалансированной транслокации, инверсии или других хромосомных аномалий, рождение предыдущего ребенка с хромосомной аномалией, в частности с аутосомной трисомией. Кратко обсуждаются и другие цитогенетические показания к пренатальной диагностике.
Зрелый возраст родителей. Наиболее распространенным показанием для генетического амниоцентеза является зрелый возраст матери. В нашем отделении около 85% амниоцентезов проводят по этим показаниям. Частота трисомии 21 составляет один на 800 живых новорожденных. А у женщин, которым к моменту родов 35 лет и более, вероятность рождения ребенка с синдромом Дауна возрастает до 1:385. В возрасте 39 лет риск составляет 1 : 137, а 45 лет— 1:30 (табл. 37) [11].
Впрочем, трисомия 21 — не единственная хромосомная аномалия, вероятность которой увеличивается с возрастом матери. Ча-
257
Таблица 37. Вероятность рождения жизнеспособного ребенка
с синдромом Дауна или другой хромосомной аномалией в зависимости от возраста матери1
Вероятность (суммарная) 2 хромосомных аномалий
Возраст матери (годы)
Вероятность синдрома Дауна
Вероятность
(суммарная) 2 Возраст ма-хромосомных тери (годы) аномалий О
Вероятность синдрома Дауна
20 1 на 1667 1 на 526 35 385
21 1667 526 36 294
22 1429 500 37 227
23 1429 500 38 175
24 1250 476 39 137
25 1250 476 40 106
26 1176 476 41 82
27 1111 455 42 64
28 1053 435 43 50
29 1003 417 44 38
30 952 384 45 30
31 909 384 46 23
32 769 322 47 18
33 625 317 48 14
34 500 260 49 11
204 164
130
103
82 65
51
40 32
25
20
15
12
10
7
1 Поскольку в некоторых возрастных категориях исследованы небольшие группы, пределы 95 % достоверности довольно широкие.
2 Для возраста 20—32 лет не включена вероятность синдрома 47, XXX (нет данных).
(Данные Hook н Chambers (11], Hook и Linsjo [12], Hook и соавт. [13])
стота трисомии 13, трисомии 18 и кариотипов 47, XXX и 47, XXY также возрастает [12, 13]. Таким образом, вероятность рождения ребенка с хромосомной аномалией в возрасте 35 лет составляет 1: 204, в возрасте 39 лет— 1: 82, а в возрасте 45 лет— 1:20. Из приведенных данных ясно, что точно определить, что такое «зрелый возраст матери» с точки зрения вероятности хромосомных дефектов нельзя. В США всем женщинам 35 лет и старше (к моменту предполагаемых родов) проводят генетическую консультацию и сообщают о степени вероятности рождения ребенка с хромосомной аномалией и предлагают амниоцентез. Более того, по мнению авторов, следует идти навстречу и более молодым женщинам, если они желают провести пренатальную диагностику.
Зрелый возраст отца. Связь возраста отца с риском хромосомных аномалий не столь очевидна, как у матери. Исследованиями установлено, что вероятность рождения ребенка с трисомией 21 удваивается, когда отец достигает возраста приблизительно 55 лет [14, 15]. На основании данных по антенатальной диагностике в странах Европы Stene [16] обнаружил связь возраста отца с вероятностью хромосомных аномалий при превышении отцом возраста 40 лет. Поэтому авторы в своей практике удваивают материнский риск рождения ребенка с аномалией*
258
если муж старше 40 лет. Например, если жене 35 лет, а мужу 55 лёт, то риск рождения ребенка с синдромом Дауна составит у них 1: 190, а риск какой-либо хромосомной аномалии— 1 : 100.
Наличие хромосомной аномалии у старших детей в семье. Часто генетический амниоцентез рекомендуют семьям, в которых у старшего ребенка имеется хромосомная аномалия. Впрочем, риск рождения второго ребенка с синдромом Дауна, (вероятно, не столь велик, как полагают. В частности, повышенный риск по сравнению с обычным для конкретного возраста имеет место лишь у женщин, родивших первого ребенка с синдромом Дауна до наступления 25 лет [17]. Сведений о возрастании риска у женщин, родивших первого ребенка с другими хромосомными аномалиями, очень мало; создается впечатление, что в любом случае такое возрастание не превышает 1—2% [17]. Тем не менее, несмотря на то, что данные литературы не подтверждают мнение о значительном возрастании риска аномалий, многие супруги, имеющие детей с хромосомной’патологией, обращаются с просьбой провести генетический амниоцентез, чтобы развеять свои опасения.
Структурная перестройка хромосом у родителей. Важным показанием к проведению пренатальной диагностики является наличие у родителей сбалансированной транслокации или инверсии. (Транслокация — перемещение сегмента одной хромосомы в другую, негомологичную хромосому, инверсия — переворот сегмента хромосомы и соединение его конец в конец с нормальным остатком своей хромосомы). Например, у 2—3% индивидов с синдромом Дауна имеет место транслокация, обычно между хромосомами 14 и 21. Примерно 25% этих транслокаций — наследственные, остальные возникают заново (т. е. не обнаруживаются ни у одного из родителей). Точную характеристику хромосомной аберрации у родителей обычно устанавливают после рождения ребенка с аномалией. Если синдром Дауна у ребенка обусловлен заново возникшей транслокацией, то риск рождения второго ребенка с такой патологией в данной семье, вероятно, не превышает средний для этой возрастной группы. Напротив, если один из родителей является носителем ^транслокации, то эмпирическая оценка риска для следующего ребенка проводится на основании характера транслокации и пола ее носителя. Так, если мать является носителем 14/21 транслокации (наиболее распространенная форма), то риск составляет около 10%, если носитель— отец, то риск составляет только около 2% [18, 19]. Эмпирические данные значительно меньше теоретически расчетных (33%), вероятно, за счет естественного отбора, т. е. меньшей жизнеспособности половых клеток-носителей патологической хромосомы. Другие транслокации характеризуются и другой вероятностью рецидива. Например, в редком случае, когда один из родителей является носителем 21/21 транслокации, в результате беременности образуются нежизнеспособные моносомные зиго
259
ты, или зиготы с носительством синдрома Дауна. Таким образом,, все дети родителя с 21/21 транслокацией будут страдать синдромом Дауна. И наконец, индивиды с инверсией хромосом также могут быть источником хромосомно несбалансированных гамет. Эмпирических данных по отдельным инверсиям нет, однако суммарные данные по всем инверсиям указывают на 5% вероятность рождения аномального потомства, причем риск, связанный с наличием аномалии у матери, выше, чем у отца. Консультирование в таких случаях обычно сложно и лучше, если его проведет опытный генетик.
Прочие показания. Семьи, в которых у женщин наблюдаются привычные выкидыши, необходимо обследовать цитогенетически с целью выявления транслокаций, или инверсий, если они обнаруживаются, то в случае беременности матери следует провести амниоцентез. И наконец, пренатальная диагностика показана семьям, в которых у мертворожденных детей или при выкидыше у плода обнаружены хромосомные аномалии.
Моногенно наследуемые болезни
Болезни, вызываемые одиночным мутантным геном, независимо
от типа наследования (доминантный, рецессивный, аутосомный, Х-сцепленный) встречаются редко, их вероятность не превышает приблизительно 1 :2000. В зависимости от нозологии и типа наследования риск заболевания у потомства колеблется от 25 до 50%. К сожалению, методы пренатальной диагностики разработаны только для небольшого числа из более чем 1200 моногенно
наследуемых болезней [20].
Специфические ферментные дефекты установлены приблизительно для 150 из более чем 400 установленных клинически врожденных дефектов метаболизма. Большинство из этих заболеваний вызывается недостаточной активностью фермента, который
в норме служит медиатором конкретного метаболического процесса. У детей, страдающих этими заболеваниями, обычно наблюдается рвота, нарушение роста, непереносимость белков, гипо-или гипертензия, летаргия вплоть до комы и необычный запах пота. Обычно метаболические болезни приводят к тяжелым расстройствам и смерти в раннем детском возрасте. Для того чтобы поставить пренатальный диагноз патологии метаболизма, необходимо, чтобы данная энзиматическая или метаболическая реакция присутствовала в фибробластах амниотической жидкости на 4—6-м месяце развития плода. Врожденные дефекты метаболизма можно приблизительно разделить на 5 групп: 1) мукополисахаридозы, 2) муколипидозы и другие нарушения обмена углеводов, 3) липидозы, 4) нарушения метаболизма аминокислот и 5) смешанные биохимические нарушения. В табл. 38 указаны
врожденные дефекты метаболизма, поддающиеся пренатальной
260
Таблица 38. Врожденные (наследственные) метаболические болезни, доступные диагностике на 4—6-м месяце беременности
Нарушения метаболизма липидов
Нарушения метаболизма углеводов или гл ико -протеинов
Нарушения метаболизма мукополисахаридов (МПС)
Муколипидозы
Нарушения метаболизма аминокислот и органических кислот
Болезни накопления производных холестерина
Болезнь Фабри
Семейная гиперхолестеринемия
Болезнь Фарбера
Болезнь Гоше (детская и взрослая формы)
GMi ганглиозидоз, типы I и II
GM2 ганглиозидоз
тип I (болезнь Тея—Сакса)
тип II (болезнь Саадгофа)
GM3 ганглиозидоз
Болезнь Краббе (лейкодистрофия круглых клеток)
Метахроматическая лейкодистрофия (детский, ювенильный и взрослый типы)
Множественный дефицит сульфатазы
Дефицит нейраминидазы
Болезнь Нимана—Пика, типы А, В и С
Болезнь Рефсума
Болезнь Вольмана
Асп ар т иг л юко з а ми н у ри я
Фук оз и доз
Дефицит галактокиназы
Г алактоземия
Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидроген азы
(Г-6-ФД)
Болезни .накопления гликогена, типы I, II, III IV, VI и VIII
Манназидоз
Дефицит пируваткарбоксилазы
Дефицит пируватдекарбоксилазы
Дефицит пируватдегидрогеназы
Синдром Гурлера (МПС Ш)
Синдром Шейе (МПС IS)
Синдром Хантера (МПС ПА и IIВ)
Синдром Санфилиппо (МПС IIIА и ШВ)
Синдром Моркио (МПС IV)
Синдром Марто—Лами (МПС VIA и VIB)
Дефицит р-глюкуронндазы (МПС VII)
Муколипидоз
тип I
тип II
тип III
тип IV
Дефицит аргиназы
Аргининосукцинатурия
Цитруллинемия
Цистатионинурия
Цист ин оз
Дефицит дигидроптеридицредуктазы (вариант фенилкетонурии)
Г л ют аров а я аци дем и я
Гистидинемия
Гомоцистинурия (витамин В12-чувствительный и витамин Ви^резистентный типы)
261
Продолжение
Прочие нарушения
Дефицит З-гидрокси-З-метилглютарилкоэнзимлиа-зы
Гиперорнитинемия (бороздчатая атрофия хориона и сетчатки глаза)
Г ипервалинемия
Изов а л ер а т ац и де ми я
Болезнь кленового сцропа (тяжелый и перемежающийся типы)
Дефицит метилентетрагидрофолатредуктазы
Метилмалоновая ацидемия (витамин В12-чувстви-
тельный и В12-«резистентный типы)
Дефицит пролидазы
Пропионовая ацидемия (кетотическая гипергли-цинемия)
Сахаролинурия
Дефицит сульфитоксидазы
Острая .перемежающаяся порфирия
Дефицит аденолиндеаминазы
Дефицит а-антитрипсина
Хроническая гранулематозная болезнь
Врожденная гиперплазия надпочечников
Врожденный нефротический синдром
Кистозный фиброз
Гипофосфатазия
Ихтиоз (Х-сцепленный тип) (дефицит стероидсульфатазы)
Синдром Леша—Нихана
Дефицит лизосомальной кислой фосфатазы
Синдром Менке (синдром ломких волос)
Оротовая ацидурия
Пигментная ксеродерма
(Переработано по Burton В. К-> Nadler Н. L. Antenatal diagnosis of metabolic disorders. Clin. Obstet. Cynnecol., 1981; 24: 1041—54)
диагностике. Этот список постоянно «расширяется, поэтому отсутствие данных о конкретной патологии в таблице не означает, что ее в настоящий момент нельзя выявить внутриутробно.
В настоящее время установить, что в данной семье существует повышенный риск рождения ребенка 0 моногенно наследуемым заболеванием, можно только после рождения больного ребенка. Единственным важным исключением из этого правила является болезнь Тея — Сакса, причина которой заключается в недостатке фермента гексозаминидазы А. У больных детей с возраста 1 года наблюдается прогрессирующее психомоторное угнетение, приводящее к глухоте, слепоте, судорогам и децеребрации. Частота заболевания составляет 1:3600 среди евреев—ашкенази, у которых 1 из 30 является носителем этой патологии. Из-за высокой частоты этого дефекта всем семьям группы Ашкенази еле-262
дует определять активность в плазме гексозаминидазы А. Если с помощью этого скрининг-теста выявляется носительство, то вероятность рождения ребенка с болезнью Тея — Сакса составляет 25%, поэтому в такой семье беременной женщине проводят антенатальное исследование активности гексозаминидазы А в культуре клеток амниотической жидкости. Технически сложно выявить носительство этой патологии на фоне беременности, поэтому необходимо, чтобы семьи проходили скринирующее обследование еще до зачатия. Впрочем, существуют методы скрининга во время беременности с использованием лейкоцитарных проб. Программы скрининга успешно проводятся среди некоторых групп населения США, они выявляют семьи носителей и предотвращают трагедию рождения неполноценного ребенка. Опыт с выявлением болезни Тея — Сакса может служить моделью для создания программ выявления носителей генов других врожденных дефектов метаболизма в заранее выявленных популяциях, подверженных высокому риску заболевания [21].
За небольшими исключениями (см. табл. 38), пренатальная диагностика большинства Х-сцепленных рецессивных болезней невозможна. Для этих заболеваний, не поддающихся специфической диагностике, можно предложить следующую тактику: всем семьям со случаями данной патологии рекомендуют пренатальное определение пола плода и прерывание беременности, если плод мужского пола, так как в этом случае вероятность патологии составляет 50 %.
Пол плода следует определять на основании кариотипа культивированных клеток амниотической жидкости, а не на основании наличия или отсутствия X- или Y-хроматина в плодных клетках в интерфазе.
До настоящего времени генетический диагноз у человека при необходимЪсти ставится косвенным путем. Установить наличие генных изменений можно только на основании вторичных признаков (например, патологические продукты или патологический фенотип), вызванных первичной мутацией. При некоторых моногенно наследуемых заболеваниях в последнее время используют рестрикционные эндонуклеазы — ферменты, которые узнают и вырезают из нити ДНК совершенно определенные короткие фрагменты нуклеотидов. Таким образом, фрагменты ДНК, извлеченные из клеток плода, можно анализировать на предмет выявления первичных аномалий или некоторых сопутствующих болезни маркеров (например, серповидно-клеточность, бета°-талассемия, врожденная персистенция плодного гемоглобина). Вероятно, с открытием большего числа признаков-маркеров патологических генов удастся диагностировать пренатально большее число генетических болезней.
Дополнительные сведения по этому вопросу содержатся в обзорной работе Kurnit и соавт. [22].
263
Полигенно/многофакториально наследуемые болезни
Пока в данной главе обсуждались лишь заболевания, вызванные хромосомными дефектами или мутацией одного единственного гена. Однако не каждая врожденная аномалия может быть объяснена этими причинными факторами, к тому же такое объяснение не пригодно для наследования нормальных анатомических и физиологических признаков, например роста. Вероятность рецидива многих анатомических аномалий указывает на их наследственный характер. Единственным объяснением дефекта, рецидивирующего у потомства с вероятностью 2—5%, является сочетанное влияние нескольких генов (поливенная этиология), или, возможно, взаимодействие генного дефекта с факторами окружающей среды (многофакторная этиология). Поскольку риск наследования этих болезней не очень большой, у большинства индивидов с этой патологией не удается выявить родственников с аналогичным заболеванием. Примерами патологии, наследуемой по полигенному/многофакториальному типу, являются расщелины неба, некоторые врожденные пороки сердца, стеноз привратника, конская стопа, дефекты развития нервной трубки.
Де4)екты развития нервной трубки. В США ежегодно рождается приблизительно 6000 детей с дефектами развития нервной трубки (анэнцефалия и spina bifida). Вероятность рождения ребенка с этим дефектом составляет от 6—8 на 1000 в Сев. Ирландии до 1—2 на 1000 в США. Эмбриологически и генетически spina bifida и анэнцефалия взаимосвязаны, в их основе лежит нарушение закрытия нервной трубки. Другие аномалии нервной трубки включают эксэнцефалию и энцефалоцеле. Гидроцефалию в присутствии spina bifida следует рассматривать как вторичное проявление дефекта позвоночника; гидроцефалия в отсутствие spina bifida является нозологически отличным заболеванием. Анэнцефалия несовместима с жизнью, зато индивиды со spina bifida жизнеспособны, у них часто имеет место гемипарез, недержание мочи, а иногда — гидроцефалия. Таким образом, прежде чем обещать родителям оценить риск рождения ребенка с патологией, врач должен точно диагностировать уже имеющиеся у предыдущего ребенка нарушения. Несмотря на то что большинство дефектов нервной трубки наследуются по полигенному/мно-гофакториальному типу, некоторые из них могут быть вызваны одиночным мутантным геном (например, синдром Меккеля, срединное расщепление лица), аномалией хромосом (например трисомия 13, трисомия 18, триплоидия) или тератогенами (например, аминоптерин, талидомид).
Первым диагностическим методом у беременных с риском рождения ребенка с дефектами нервной трубки является определение в амниотической жидкости концентрации альфа-фетопроте-ина (АФП). АФП — основной белок плазмы, плода во внутри-264
утробном периоде, он близок к альбумину по размерам и аминокислотному составу молекул. Градиент концентрации АФП между плазмой плода и амниотической жидкостью составляет в норме около 100: 1. Если система кровообращения плода сообщается с амниотической полостью, как это происходит при дефектах нервной трубки, уровень АФП в амниотической жидкости повышен. Кроме дефектов нервной трубки, существуют другие заболевания плода, которые могут вызывать повышение уровня АФП в амниотической жидкости, например врожденный нефроз; атрезия двенадцатиперстной кишки, гибель плода, расщепление желудка, омфалоцеле, шейные кисты, выраженный резус-конфликт и тератомы.
Оценивая результаты исследований по определению уровня АФП в амниотической жидкости, Milunsky {23] подсчитал, что вероятность установления с помощью этого метода диагноза анэнцефалии составляет 98%, spina bifida — 85%. Приблизительно в 10% случаев spina bifida дефект закрыт кожей, при этом концентрация АФП в амниотической жидкости нормальная (ложноотрицательный результат). Встречаются и ложноположительные (повышение АФП) результаты анализа, хотя в лабораториях, имеющих большой опыт, его частота не превышает 0,1 %. Многие ложноположительные результаты можно объяснить примешиванием крови плода к амниотической жидкости. Так как концентрация АФП в крови в 100 раз больше, чем в амниотической жидкости, то даже небольшое количество крови может повысить уровень АФП в амниотической жидкости до патологических значений. В сомнительных случаях, когда амниотическая жидкость смешана с кровью плода, можно использовать метод определения в амниотической жидкости ацетилхолинэстеразы [24]. И наконец, альтернативным методом пренатальной диагностики дефектов нервной трубки является эхография. С ее помощью удается абсолютно исключить анэнцефалию при срокё до 20 нед беременности, а некоторые исследователи обнаруживали при ультразвуковом исследовании позвоночника плод и признаки его расщепления [25].
Только 10% дефектов нервной трубки встречаются в семьях, где у детей уже обнаружены эти дефекты. Поэтому желательно создание скрининг-метода, который бы позволил выявить в период беременности остальные 90%, особенно в популяции повышенного риска, например, в Великобритании. После того как было обнаружено, что вероятность дефектов нервной трубки можно установить на основании исследования плазмы крови матери, в Великобритании проведено кооперативное исследование [26]. Это исследование обнаружило, что при сроке 16—18 нед беременности 88% плодов с анэнцефалией и 79% плодов со spina bifida , удается выявить на основании повышенного уровня АФП в плазме крови матери. Однако основным затруднением при использо
265
вании уровня АФП в плазме матери 0 качестве скрининг-теста остается большое количество ложноположительных результатов анализа, которые обнаруживаются у 1,7—7,8% всех беременных. Наряду с дефектами нервной трубки у плода содержание АФП в крови матери может повышаться в следующих случаях: ошибка в оценке срока беременности, многоплодие, угрожающий выкидыш, гипоксия плода, резус-конфликт, внематочная беременность, преэклампсия и задержка развития плода. Количество амниоцентезов, при которых выявляется изолированный дефект нервной трубки, зависит от верхней границы нормы АФП, принятой в данной лаборатории, от разрешающей способности аналитического метода и, наконец, от распространенности дефекта в исследуемой популяции. В США 5—10% амниоцентезов проводят женщинам, у которых на основании повышенного уровня АФП в плазме заподозрено наличие дефекта нервной трубки у плода. Для решения вопроса о целесообразности проведения в США массового скрининга беременных с помощью определения содержания в плазме АФП необходимо обсудить имеющиеся в стране возможности анализа, достоинства и недостатки метода, возможность пренатальной диагностики и планового прерывания бгргменноста у женщин, отобранных скрининг -методом. О пран * дывает ли диагностическая ценность этого метода расходы на его массовое выполнение, еще остается вопросом.
ДРУГИЕ МЕТОДЫ
ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Многие моногенно и многофакториально наследуемые врожденные аномалии не сопровождаются метаболическими и хромосомными нарушениями. При некоторых из них эхография служит удобным способом пренатальной диагностики.
Наряду с дефектами нервной трубки с помощью ультразвукового обследования можно выявить гидроцефалию и некоторые аномалии почек. Гидроцефалия обычно наследуется по полиген -ному/многофакториальному типу, но существуют и Х-сцепленные рецессивные (стеноз сильвиева водопровода) и аутосомные рецессивные (синдром Денди — Уокера) формы. Прогноз, основанный только на размере головки плода (оценка межтеменного диаметра), недостаточно надежен, поскольку при гидроцефалии увеличение межтеменного диаметра может произойти только к 6 мес или позже. Зато с помощью измерения боковых желудочков мозга удается выявить плоды с гидроцефалией уже к 20—24 нед беременности. Двусторонняя агенезия почек также наследуется по полигенно/многофакториальному типу. Наличие мочи в мочевом пузыре плода исключает диагноз двусторонней агенезии по
266
чек, хотя не может исключить одностороннюю агенезию, отсутствие мочи в мочевом пузыре не служит доказательством патологии, так как плод мог недавно помочиться.
Описана диагностика других врожденных аномалий с помощью ультразвука, например дисплазий скелетных костей, некоторых пороков сердца, поликистоза яичников, омфалоцеле, атрезии уретры, микроцефалии [25, 27]. Однако для подтверждения чувствительности и специфичности эхографии для диагностики в пренатальном периоде аномалий у плода необходимы дополнительные исследования. Особенно осторожно следует относиться к случаям, когда подтвердить поставленный клинический диагноз можно только теоретически.
РЕНТГЕНОГРАФИЯ
Некоторые аномалии плода можно обнаружить с помощью рентгенографии. Примером является синдром тромбоцитопении с отсутствием лучевой кости, синдром Эллис-вен-Крефельд (на основании полидактилии), а также некоторые формы укорочения конечностей, в частности ахондроплазия. В будущем, вероятно, большинство этих дефектов можно будет обнаруживать с помощью эхографии.
ФЕТОСКОПИЯ
Фетоскопия — чрезбрюшинное введение инструмента в плодный пузырь, позволяющее рассмотреть плод, взять биопсию тканей, в частности кожи и крови, для пренатальной диагностики некоторых генетических болезней. Суммарная частота спонтанных выкидышей после фетоскопии составляет 6%, перинатальная смертность— 1,5%, а частота недоношенности — 8%. Для пренатальной диагностики некоторых гемоглобинопатий (например, серповидно-клеточная анемия или бета-талассемия) необходимо проанализировать кровь плода. Это возможно даже на ранних сроках беременности, поскольку в ретикулоцитах плода можно обнаружить мутантные гены и точно дифференцировать гомозиготы от гетерозигот. Современные достижения молекулярной генетики позволили диагностировать некоторые гемоглобинопатии уже не по крови плода (см. выше), а по культуре фибробластов амниотической жидкости. С помощью анализа крови плода можно обнаружить гемофилию А (классическая гемофилия), гемофилию В (болезнь Кристмаса), болезнь фон Виллебранда и хроническую гранулематозную болезнь. Существуют предварительные данные о возможности пренатальной диагностики на основании уровня креатинфосфокиназы в крови плода мышечной дистрофии Дюшенна; впрочем, разрешающая способность этого метода и точность дифференцирования пораженных плодов от
267
непораженных пока недостаточны. Биопсия кожи плода при фе-тоскопии может быть использована для пренатальной диагностики врожденных заболеваний кожи (генодерматозов), таких как арлекиновый ихтиоз, эпидермолитический гиперкератоз, смертельный буллезный эпидермолиз, альбинизм. Эти методы подробно описаны в обзорных работах [28].
Список литературы
1. Nadler Н. L., Gerbie А. В. Role of amniocentesis in the intrauterine detection of genetic disorders.— N. Eng1. J. Med., 1970, 283, 596—599.
2. Gerbie A. B.f Elias S. Amniocentesis for antenatal diagnosis of genetic detects.— Clin. Obstet. Gynaecol,, 1980, 7, 5—12.
3. Elias S-, Simpson J. L. The role of ultrasonography in amniocentesis.— In: Diagnostic ultrasound applied to obstetrics and gynecology/Ed. R. E. Sab-bagha. Hagerstown, Harper & Row, 1980, 165—177.
4. Elias S.t Martin A. O.t Patel V. A., Gerbie A. B., Simpson J. L. Analysis for amniotic fluid crystallization in second trimester amniocentesis.—Am. J. Obstet. Gynecol., 1978, 133, 401—404.
5. Elias S., Gerbie A, B., Simpson J. L., Nadler H. L., Sabbagha R. E., Shkolnik A. Genetic amniocentesis in twin gestations.— Am. J. Obstet. Gynecol., 1980, 138, 169—173.
6. Karp L. E., Hayden P. W. Fetal puncture during midtimester amniocentesis.— Obstet Gynecol., 1977, 49, 115—117.
7. Gerbie A. B., Nadler H. L., Gerbie M. V. Amniocentesis in genetic counseling. Safety and relaibility in early pregnancy.— Am. J. Obstet. Gynecol., 1971, 109, 765—768.
8. NICHD Dational Registry for Amniocentesis Study Group. Midtrimester amniocentesis for prenatal diagnosis.— J. A. M. A., 1976, 236, 1471.
9. Simpson N. E., Dallaire L., Miller J. et al. Prenatal diagnosis of genetic disease in Canada: raport of a collaborative study.— Can. Med. Assoc. J., 1976, 115, 739—748.
10. Report to the Medical Research Council by their Working Party on Amniocentesis—Br. J. Obstet and Gynaecol., 1978, 85 Suppl. 2, 1—41.
II. Hook E. B., Chambers G. C. Estimated rates of Down syndrome in live births by one year maternal age intervals for mothers aged 20—49 in a New York State study — implications of the risk figures for genetic counseling and cost-benefit analysis of prenatal diagnosis programs.— Birth Defects, 1977, 13, 123—141.
12. Hook E. B., Linsjo A. Diwn syndrome in live births by single year maternal age internal in a Swedish study: comparison sith results from a New York State study.— Am. J. Hum. Genet., 1978, 30, 17—27.
13. Hook E. B., Cross P. K., Schreinemachers D. M. Contemporary estimates of maternal age specific rates of Down’s syndrome and trisomies in live births (in absence of selective abortions) using regression-smoothed rates from prenatal diagnosis studies adjusted for spontaneous fetal death after amniocentesis. Presented at the 1982 Annual Meeting, American Society of Human Genetics. Detroit, Sept 28—Oct. 2, 1982.
14. Stene J,, Fisher B., Stene E., Mikkelsen M., Petersen E. Paternal age in Down’s syndrome.— Ann. Hum. Genet., 1977, 40, 299—306.
15. Matsunga E.t Tonomura A., Oishi H., Kikuch У. Reexamination of paternal age effect in Down’s syndrome.— Hum. Genet., 1978, 40, 259—268.
16. Stene 7. Presentation at the Sixth International Congress of Human Genetics, Jerusalem, 1981.
17. Mikkelsen M.> Stene L Previous child with Down’s syndrome and other ‘ chromosome aberrations. In: Prenatal diagnosis: proceedings 3rd. Europe
968
an conference on prenatal diagnosis of genetic disorders, Stuttgart, Ferdinand Enke, 1979, 22—29.
18. Mikkelsen M. Down’s syndrome: current state of cytogenetic research. Hu-mangenetik, 1971, 12, 1—28.
19. Simpson J, L. Antenatal diagnosis of chromosomal disorders.— Clin. Obstet Gynaecol., 1980, 7, 13—26.
20. Burton B. Nadler H. L. Antenatal diagnosis of metabolik disorders.— Clin. Obstet. Gynaecol., 1981, 24, 1041—1054.
21. Kaback M. M, Tay-Sachs disease: prenatal diagnosis and heterozygote screening, 1969—1976.— Pediatr. Res., 1977, 11, 458.
22. Kurnit D., Orkin S., White R. Prenatal analysis of human DNA-sequence variation.— In: Methods in cell biology/Eds. S. Latt, G. J. Darlington. New York: Academic Press, 1982, 311—330.
23. Milunksy A. Prenatal diagnosis of neural tube defects. In: Genetic disorders and the fetus. New York: Plenum Press, 1979, 379—430.
24. Milunsky A„ Blusztain J. K-, Zeisel S. H. Amniotic-fluid cholinesterase and neural-tube defects.— Lancet, 1979, 2, 36.
25. Sabbagha R. E.t Tamura R. K., Dal Compo S. Antenatal ultrasonic diagnosis of genetic defects. Present status.— Clin. Obstet. Gynaecol., 1981, 24, 1103.
26. U. K, Colaborative Study of alpha-fetoprotein in relation to neural tube defects. Maternal serum alpha-fetoproteim measurement in antenatal screening for anencephaly and spina bifida in early pregnancy.— Lancet, 1977, 1, 1324.
27. Hobbins J. C., Venus I., Mahonev M. J. Ultrasonography and tetoscopy in the prenatal detection of hereditary diseases.— In: Genetic issues in pediatric and obstetric practice/Ed. M. M. Kaback. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1981, 517—524.
28. Elias S. Fetoscopy: Use in prenatal diagnosis.— Chn. Perinatal., 1983, 10g 357—367.
ГИНЕКОМАСТИЯ
Близкое понятие: гиперплазия молочных желез у мужчин
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И СУЩНОСТЬ
Гинекомастия — это состояние, при котором у мужчины с одной или обеих сторон пальпируется молочная железа. Упоминание этой патологии встречается еще в греческой мифологии, в которой увеличение грудных желез у мужчин описывается как кара богов за человеческие проступки. Выраженная гинекомастия видна на скульптурных изображениях Тутанхамона и других фараонов его династии, из чего можно сделать вывод о семейной предрасположенности к заболеванию [1]. Однако патофизиологический механизм гинекомастии раскрыт лишь в последние годьк
КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА
Молочная железа у мужчин представляет собой рудиментарный орган, состоящий из соска со слаборазвитой системой протоков и жировой стромы. В норме эти структуры при физикальном обследовании не пальпируются, однако могут увеличиваться и обнаруживаться при определенных гормональных или других изменениях в организме. Больной может обратиться к врачу по поводу увеличения грудных желез, как сопровождающегося, так и не сопровождающегося болезненными ощущениями; иногда гинекомастия обнаруживается при профилактическом осмотре у больного, не предъявляющего жалоб. Клинически гинекомастия чаще всего проявляется в форме одностороннего или двустороннего уплотнения ткани в субареолярной области диаметром от 2 до^ 5 см, которое нетрудно дифференцировать от окружающей подкожной жировой клетчатки. При гистологическом исследовании обнаруживается внутрипротоковая гиперплазия эпителия в рыхлой клеточной строме, которая через несколько месяцев, а иногда лет может превратиться в плотную гиалинизированную строму без заметных протоковых структур [2]. Иногда гинекомастия может проявляться более выраженным диффузным увеличением грудной железы, и в таких случаях ее труднее отличить от подкожной клетчатки. В этой ситуации целесообразно провести
270
маммографию или эхографию [3]. Данные гистологического исследования не позволяют судить об этиологии гинекомастии, так же мало дает в этих случаях биопсия.
Вероятность рака молочной железы у мужчин крайне мала, однако забывать о ней при подозрении на гинекомастию нельзя. К симптомам, которые помогают дифференцировать опухоль молочных желез от гинекомастии, относятся следующие: локализация вне ареолы, кровянистые выделения из соска, фиксация к коже или глубоким структурам, увеличение подмышечных лимфатических узлов, наружные кожные изменения, изъязвление [4]. Всем больным с подозрением на новообразование следует делать биопсию. Проведение биопсии каждому больному нецелесообразно.
ВАЖНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
В 1963 г. Williams показал, что гинекомастия встречается гораздо чаще, чем считалось ранее: данные гистологического исследования при аутопсии 447 мужчин обнаружили гинекомастию в 40% случаев [5]. В недавно проведенных клинических исследованиях Nuttal [6] и Carlson [7] независимо друг от друга подтвердили высокую частоту гинекомастии (36 и 32% соответственно) на материале профилактических осмотров взрослых здоровых мужчин. В связи с распространенностью гинекомастии встает вопрос о необходимости систематической диагностики этого состояния. Большинство’ специалистов отвечают утвердительно, поскольку гинекомастия: 1) может быть нормальной физиологической особенностью младенческого возраста, подросткового возраста, старости; 2) может представлять большой клинический интерес при ранней диагностике некоторых системных заболеваний и эндокринных нарушений; 3) может быть побочным эффектом лекарственной терапии; 4) может оказывать глубокое психологическое воздействие на самого больного и его семью.
АНАМНЕЗ
Тщательный сбор анамнеза необходим во всех случаях гинекомастии.
История данного заболевания. Следует установить, в каком возрасте появились признаки гинекомастии, сопровождалась ли она болью, в течение какого времени отмечается увеличение молочных желез. Чрезвычайно важно расспросить больного о том, какие лекарственные препараты он принимал или принимает, обратив особое внимание на те, которые перечислены в табл. 39. Очень ценными являются данные анамнеза относительно увеличения или уменьшения массы тела, болезненности или увеличения яичек, изменения полового влечения. Не должны остаться
271
Таблица 39. Причины гинекомастии
Физиологическая гинеко масти я
Системные з а болев a-ни я
Нарушения синтеза или действия тестостерона
Заболевания, сопровождающиеся повышенной секрецией эстрогенов
Лекарственные препараты
Период новорож ценности
Подростковый возраст
Старческий возраст
Фаза восстановления после истощения
Гипертиреоз
Почечная недостаточность
Цирроз печени
Параплегия
Синдром Клайнфелтера
Орхит при заболеваний свинкой
Опухоль интерстициальных клеток яичка
Лепр а
Неопущение яичек
Синдром тестикулярной феминизации
Феминизирующие опухоли надпочечников
Опухоль половых клеток яичка
Рак легкого или злокачественная опухоль другой локализации с повышенной секрецией ЧХГ
Истинный гермафродитизм
Андрогены
Миелосан
Циметидин (тагамет)
Сибазон (диазепам, реланиум, седуксен)
Препараты наперстянки
Эстрогены
Г ероин
Изониазид
Кетоконазол
Марихуана
Метилдопа
Нитрозомочевин а
Пеницилламин
Производные феиотиазина
Резерпин
Спиронолактон
Трициклические аитцдеярессанты
Винкристан
незамеченными симптомы системных заболеваний и эндокринных нарушений. Любые сведения о' гипертиреозе, уремии, алкоголизме и нарушениях питания могут оказаться полезными.
История перенесенных заболеваний. Следует непременно уточнить, какие заболевания перенес больной в детстве, чтобы выяснить, нет ли у него врожденной патологии или дефектов развития. Важно не упустить сведения об анорхизме, неопустившихся яичках и прочих аномалиях половых органов. В историю болезни обязательно должна быть внесена информация об особенностях полового развития.
Семейный анамнез. Наследственные заболевания, сопровождающиеся гинекомастией, встречаются крайне редко [8]. Однако
ЯП
очень важно убедиться в том, что у больного нет генетически обусловленных наследственных заболеваний типа синдрома Клдйнфелтера.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Осмотр молочных желез у больного с гинекомастией должен проводиться особенно тщательно, чтобы исключить возможность сопутствующей злокачественной опухоли. Признаки рака грудной железы описаны выше.
Во время физикального исследования важно оценить рост и телосложение больного. При осмотре мошонки следует обратить внимание на возможное отсутствие яичек, их атрофию, одностороннее увеличение, неопущение или наличие опухоли. У больного может обнаруживаться уменьшение и уплотнение яичек. При исследовании органов брюшной полости необходимо определить размеры печени и попытаться обнаружить объемные образования, которые могут быть представлены опухолью надпочечников или других органов. В заключение следует установить, нет ли признаков системных заболеваний или эндокринных нарушений.
ПАТОФИЗИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ГИНЕКОМАСТИИ
В табл. 39 приводятся многообразные причины гинекомастии..
У здоровых взрослых мужчин эстрогены и андрогены секретируются в соотношении 1:100 в отличие от взрослых женщин, у которых это соотношение составляет примерно 1:10 [9]. Таким образом, очевидно, что баланс эстрогенов и андрогенов определяет развитие молочных желез. Любое заболевание, при котором у мужчины повышается реальное соотношение эстрогенов и андрогенов (например, состояния, сопровождающиеся снижением синтеза тестостерона, повышением синтеза эстрогенов или сочетанием этих признаков) или же изменяется вторично (например, за счет повышения связывания тестостерона белками плазмы или же уменьшения сродства к тестостерону рецепторов органов-мишеней), может привести к гинекомастии. Величина этого физиологического соотношения очень важна, так как она объясняет большинство случаев гинекомастии. Обнаружено, что пролактин, как это ни странно, не участвует или участвует незначительно в. механизмах увеличения молочных желез у мужчин [10].
ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ГИНЕКОМАСТИЯ
Гинекомастия часто наблюдается в течение трех периодов нормального физиологического развития: у новорожденных, в юности и в старости.
У новорожденных нередко пальпируются молочные железы,
27$
увеличенные за счет стимулирующего влияния эстрогенов пла-центы, которые уменьшаются до нормы в течение нескольких недель. Всегда целесообразно сообщать об этом родителям ребенка.
При обследовании 2369 здоровых юношей Nydick и соавт. [11] выявили гинекомастию в 38,7% случаев, при этом самая высокая частота (64,6%) наблюдалась в возрасте четырнадцати лет. У молодых людей может отмечаться как одностороннее, так и двустороннее увеличение молочных желез, иногда сопровождающееся болезненностью. Регрессия, как правило, происходит не позже 2 лет после появления гинекомастии [12]. Специалисты объясняют этот феномен тем, что секреция эстрогенов яичками достигает уровня секреции взрослого мужчины раньше, чем секреция тестостерона, тем самым вызывая временное нарушение соотношения эстрогены: андрогены [13].
Физиологическая гинекомастия часто сопутствует преклонному возрасту. У многих пожилых мужчин наличие относительного избытка эстрогенов объясняется пониженной секрецией тестостерона, однако гинекомастия в старости может вызываться и более серьезными причинами [14]. Постепенное ожирение у пожилых людей также может повышать синтез эстрогенов на периферии мз андрогенов.
ГИНЕКОМАСТИЯ ПРЕПУБЕРТАТНОГО ВОЗРАСТА
Если у женщин преждевременное увеличение молочных желез может иметь физиологические причины, гинекомастия в препу-бертатный период у мужчин может быть связаны с очень серьезными заболеваниями. К счастью, гинекомастия в этом возрасте встречается чрезвычайно редко.
При постановке диагноза необходимо прежде всего установить, не испытывает ли больной воздействия экзогенных эстрогенов. Случайный прием эстрогенов или употребление кремов, содержащих эстрогены, могут вызвать гинекомастию. Известен случай «эпидемии» гинекомастии в одной из итальянских школ вследствие употребления мяса, загрязненного примесью эстрогенов [15]. Ряд других лекарств также может вызывать гинекомастию в этой возрастной группе (см. табл. 39).
У подростков в препубертатный период гинекомастия может быть связана с различными новообразованиями [16]. Опухоли интерстициальных клеток яичек могут вызвать повышение секреции тестостерона или эстрадиола. Избыточная секреция тестостерона вызывает гинекомастию за счет механизма периферического превращения андрогенов в эстрогены. Еще одна опухоль, а именно гонадотропинсекретирующая опухоль, локализованная либо в яичках, либо вне их, способна секретировать большие ко-274
личества ЧХГ, который в свою очередь стимулирует нормальные клетки Лейдига в яичках, начинающие избыточно выделять эстрадиол. Реже встречается феминизирующая опухоль надпочечников, которая вызывает гиперсекрецию предшественников эстрогенов и заметное повышение соотношения эстрогены: андрогены; у таких больных при пальпации брюшной полости часто обнаруживается новообразование [17]. В препубертатный период у больных гинекомастией может также наблюдаться гиперплазия коры надпочечников [18].
И, наконец, существуют некоторые местные заболевания грудной клетки, которые в этой возрастной группе напоминают гинекомастию. Так называемая псевдогинекомастия описана при опухолях молочных желез, гемангиомах и нейрофиброматозе [19].
СИСТЕМНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ГИНЕКОМАСТИЯ
Гинекомастия нередко бывает проявлением гипертиреоза, почечной недостаточности и цирроза печени. Она также наблюдается у больных в период выздоровления после голодания и при параплегии.
Гипертиреоз. Повышение уровня глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ) у больных с гипертиреозом, вызывает повышение уровня эстрадиола и тестостерона в плазме [20]. Избирательное связывание тестостерона ГСПГ может быть тем механизмом, который обусловливает повышение уровня свободного эстрадиола при гипертиреозе. При этом уровень свободного тестостерона, однако, остается нормальным, что ведет к повышению соотношения эстрогены: андрогены на уровне клеток. Возможно, этому способствует увеличение скорости превращения андрогенов в эстрогены на периферии.
Почечная недостаточность. Дисфункция яичек при уремии ведет к нарушению сперматогенеза и к снижению секреции тестостерона [21]. Это состояние гипогонадизма является наиболее вероятной причиной гинекомастии при почечной недостаточности. Часто наблюдается также повышение содержания гонадотропинов гипофиза, что объясняется пониженным почечным клиренсом, а также отсутствием ингибирования тестостероном по механизму обратной связи. Повышенное содержание ЛГ может стимулировать оставшиеся в яичках клетки Лейдига, которые избыточно секретируют эстрадиол, таким образом вызывая дальнейшее повышение соотношения эстрогены: андрогены.
Цирроз печени. Как и в случае почечной недостаточности, развитие состояния гипогонадизма может оказаться основной причиной гинекомастии, наблюдаемой при алкогольных поражениях печени. Принято считать, что механизм увеличения молочных
275
.желез основан либо на прямом токсическом воздействии алкоголя на яички, либо на изменениях в системе гипоталамус — гипофиз [21]. К тому же дисфункция печени может вести к пониженной экстракции такого предшественника эстрогенов как андростендион и соответственно к чрезмерной продукции эстрогенов на периферии. Повышение ГСПГ при циррозе печени (возможно, за счет непосредственного воздействия повышенного уровня эстрогенов) может привести к еще большему понижению уровня свободного тестостерона.
Феномен восстановительного периода после голодания. Механизмы, лежащие в основе гинекомастии при истощении, не до конца изучены, но известно, что голодание может вызывать нарушения в системе гипоталамус — гипофиз, напоминающие пре-пубертатное состояние [22]. Восстановление после истощения нормализует функцию гипоталамо-гипофизарной системы и вызывает гинекомастию, подобную гинекомастии в период полового созревания. Это состояние называют «повторным половым созреванием», оно может наблюдаться при выздоровлении после продолжительной болезни.
Параплегия. Причины гинекомастии при параплегии неясны. В период восстановления после повреждения спинного мозга может действовать механизм, аналогичный тому, который имеет место в период восстановления после голодания. Также отмечается снижение функции яичек, что вызвано повышением температуры половых желез в результате нарушения их иннервации из поясничных симпатических ганглиев [21].
НАРУШЕНИЯ СИНТЕЗА ИЛИ ДЕЙСТВИЯ ТЕСТОСТЕРОНА
Как уже упоминалось, любое нарушение, ведущее к состоянию гипогонадизма, может вызвать гинекомастию. Состояния, сопровождающиеся дисфункцией яичек, могут вести к отсутствию или снижению синтеза тестостерона. К таким состояниям относится орхит, осложнивший заболевание свинкой, врожденный анорхизм, неопущенные яички и лепра. Особый интерес представляет синдром Клайнфелтера, который достаточно часто встречается среди мужского населения и одной из характерных черт которого является гинекомастия. К симптомам этого сийдрома относятся небольшие плотные яички, азооспермия и характерный кариотип 47XXY [23].
Гинекомастия может развиться и как следствие снижения действия тестостерона на ткани-мишени. Отсутствие или уменьшение числа рецепторов андрогенов, как, например, при синдроме тестикулярной феминизации ведет к преобладанию действия эстрогенов на клеточном уровне [9].
276
ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПРОЯВЛЯЮЩИЕСЯ
ПОВЫШЕННОЙ СЕКРЕЦИЕЙ ЭСТРОГЕНОВ
Феминизирующие опухоли надпочечников встречаются редко, но они часто бывают злокачественными. Они вызывают избыточную секрецию предшественников эстрогенов и могут быть обнаружены по повышению уровня 17-кетостероидов в моче [17]. Гинекомастия может также быть результатом опухолей половых клеток, которые освобождают ЧХГ, тем самым стимулируя избыточную секрецию эстрадиола яичками. Гинекомастия может быть вызвана и некоторыми другими эктопическими источниками ЧХГ, такими как опухоли легких; их можно обнаружить благодаря повышению уровня ЧХГ в моче или, чаще, в плазме [9].
И, наконец, в случае, если функционирующие ткани яичников выделяют эстрогены в количестве, достаточном для феминизации, причиной гинекомастии может оказаться истинный гермафродитизм [24].
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА И ГИНЕКОМАСТИЯ
В табл. 39 перечисляются лекарственные препараты, которые могут способствовать появлению гинекомастии. В недавнем исследовании Carlson [7] выявлено, что 62% больных с гинекомастией принимали один или несколько лекарственных препаратов, которые, по-видимому, могут вызывать увеличение молочных желез.
В некоторых случаях гинекомастии, обусловленной приемом лекарственных препаратов, действуют определенные гормональные механизмы. Так, действие спиронолактона, которое принято считать частой причиной гинекомастии, проявляется в блокировании рецепторов андрогенов [25]. Высказано сходное предположение, что действие циметидина заключается в конкурентном связывании с рецепторами андрогенов [26]. Химиотерапевтические препараты противоопухолевого действия (например, миело-сан) могут вызвать гинекомастию за счет повреждения яичек и, как результат, снижение уровня тестостерона. Возможно, марихуана также обладает гормональным действием; считается, что имеется определенное сходство между активным ингредиентом марихуаны тетрагидроканнабинолом (ТГК) и эстрадиолом [27].
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБЩАЯ ОЦЕНКА
В каждом конкретном случае гинекомастии диагностический подход должен определяться конкретными клиническими симптомами. Предлагаемый диагностический алгоритм (рис. 31) заключается в системном подходе к определению этиологии заболевания. Увеличение молочных желез в раннем младенческом и подроет-
277
К какой возрастной группе относится больной?
Дети
I
Физиологическая гинекомастия
Препубертатный
возраст
Подростки'
Имеются ли в анамнезе ука — зания на внут —
Имеются ли явные признаки патологии в анамнезе или при
Если возможно, отменить прием лекарственных препаратов
риутробное воздействие эстрогенов или других препаратов 2
клиническом исследовании?
Нет
Имеется ли опухоль яичка?
Оцените аномалию
Нет
Биопсия яичка для того, чтобы исключить опухоль половых или интерстициальных клеток
Да
Повышены ли в моче 17-кетостероиды?
Повышен ли уровень 0-субъединиц ЧХГ?
Нет
Норма
Физиологпческая гинекомастия
Попытаться выявить опухоль или гипер -плазию надпочечников
Нет
Повышены ли
1 7--кетостероиды в моче? .
Повышен ли уровень р-субъединиц ЧХГ?
Нет
Рассмотреть возможность опухоли половых клеток яичка или эктопической продукции стероидов опухолью
Попытаться выявить опухоль Половых клеток яичка
Рассмотреть возможность местной биопсии тканей молочной железы для исключения злокачественной опухоли, гемангиомы , н ейр офи бр омьт
Нет
Понижен ли уровень тестостерона в плазме?
Нет
Да.
Повышен ли эстрадиол в‘плазме?
Нет'^^^'^'^Да.
Гинекомастия невыясненного происхождения
Провести дополнительное исследование яичек для исключения опухоли небольших размеров из клеток Лейдига
Рис. 31. Схема диагностического подхода при синдроме гинекомастии.
Взрослые
Есть рак
Нет
ли подозрение на молочной железы?
Биопсия ткани молочной железы
Принимал ли больной препараты (табл. 39)
Что обнаружено
при осмотра;
Отменить препарат, если возможно
Опухоль яичка
Признаки системного заболевания
Объемное образование в брюшной полос ти
Недоразвитие или отсутствие яичек
*
Попытаться обнаружить опухоль надпочечника или другого ор—
Если бол’ьнтй старше .65 лет, то нет ли у него других признаков
Да
Фи эи ол огичеекая гл 15 ек ом-ас тия
Анорхия, неопущение яичек, синдром Клейнфельтера, или другие причины гипогонадизма
ковом возрасте бывает физиологическим и всестороннее обследование в таких случаях излишне. Однако бывают ситуации, когда симптомы заболевания или его продолжительность вынуждают прибегнуть к более тщательной оценке. Что касается гинекомастии в препубертатный период, то она может вызываться такими серьезными нарушениями, как феминизирующая опухоль надпо-чечеников, опухоль половых или интерстициальных клеток яичек; в таких случаях всестороннее обследование является обязательным.
В случаях гинекомастии у взрослых или пожилых больных необходимо тщательно взвешивать целесообразность конкретных диагностических приемов. До сих пор не установлено, насколько эффективность методов диагностической оценки гинекомастии оправдывает материальные затраты на исследование. Принимая во внимание широкую распространенность гинекомастии в норме, Carlson [7] не считает необходимым проводить дальнейшее обследование здоровых в остальных отношениях пациентов, гийекома-стия у которых протекает длительное или неопределенное время бессимптомно; Carlson совершенно справедливо указывает на то, что даже всестороннее лабораторное обследование таких больных может не дать желаемых результатов.
В большинстве случаев гинекомастии, связанной с приемом лекарственных средств, как диагностическим, так и терапевтическим методом является отмена препарата; это в основном относится к тем случаям, когда увеличение молочных желез выявлена недавно. Следует взвесить все «за» и «против» прекращения курса лечения данным препаратом. Сама по себе гинекомастия, по всей вероятности, не предрасполагает к раку молочных желез. Исключением является гинекомастия на фоне клинических симптомов синдрома Клайнфелтера, в этом случае целесообразно ежегодно проводить профилактический осмотр [28].
В каждом конкретном случае гинекомастии необходимо изучать психологические аспекты заболевания. В ситуации, когда налицо психическая травма или назревает конфликт в семье больного, оправдано хирургическое вмешательство. При умеренной выраженности гинекомастии очень важное значение приобретают беседа с врачом и психотерапевтические методы лечения»
Список литературы
1. Paulshock В. Z. Tutankhamun and his brothers: familial gynecomastia in the Eighteenth Dynasty.— JAMA, 1980, 244, 160—164>.
2. Nocolis G, I., Modlinger R. S., Gabrilove J, L. A study of the histopathology of human gynecomastia.— J. Clin. Endocrinol. Metab., 1971, 32, 173— 178.
3. Wigley K. D., Thomas J. L., Bernardino Af. E.f Rosenbaum J. L, Sonography of gynecomastia.— AJR, 1081, 136, 927—930.
4. Crichlow R. W. Breast cancer in men. — Semin Oncol., 1974, 1, 145—152;.
280
5. Williams M. J. Gynecomastia: its incidence, recognition and host characterization in 447 autopsy cases.— Am. J. Med., 1963, 34, 103—112.
6. Nuttall i*. Q. Gynecomastia as a physical finding in normal men.— J. Clin. ' Endocriaol. Metab., 1979, 48, 338—340.
7. Carlson H. E. Gynecomastia.— N. Engl. J. Med., 1981, 303, 795—799.
8. Edwards J. A., Bannerman R. M. Familial gynecomastia.— Birth Defects, 1971, 7, 193—195.
9. Emerson K. Jr. The memmary gland: a mirror of the endocrine system.— Med. Times, 1980, 108, 35—45.
10. Turkington R. W. Serum prolactin levels in patients with gynecomastia.— J. Clin. Endocrinol. Metab., 1972, 34, 62—66.
11. Nydick M., Bustos J., Dale J. H. Jr., Rawson R. W. Gynecomastia i-n adolescent boys.— JAMA, 1961, 178, 449—454.
12. Groveman H. D., Norcross W. A. Adolescent breast masses.— Hosp. Med., 1982, 18, 65—84.
13. Large D. M., Anderson D. C. Twenty-four hour profiles of circulating androgens and oestrogens in male puberty with or without gynecomastia.— Clin. Endocrinol., 1979, 11, 505—521.
14. Rubens R., Dhont M., Vermeulen A. Further studies on Leydig cell function in old age.— J. Clin. Endocrinol. Metab., 1974, 39, 40—45.
15. Fara G. M., Del Corvo G., Bernuzzi S. et al. Epidemic of breast enlargement in an Italian school.— Lancet, 1979/8137, 295—297.
August G. P., Chandra R., Hung W. Prepubertal male gynecomastia.— Pediatr., 1972, 80, 259—263.
17. Gabrilove J. L., Sharma D. C., Wotiz H. H., Dorman R. I. Feminizing adrenocortical tumors in the male: a review of 52 cases including a case report.— Medicine (Baltimore), 1965, 44, 37—79.
18. Gabrilove I. L., Nicholis G. L., Sohval A. R. Non-tumorous feminizing adrenogenital syndrome in the male subject.— J. Urol., 1973, 110, 710.
19. Lipper S., Willson C. F., Copeland К. C. Pseudogynecomastia due to neurofibromatosis — a light microscopic and ultrastructural study.— Hum. Pathol., 1981, 12, 755—759.
20. Chopra I. J.f Tulchinsky D. Status of estrogen-androgen balance in hyperthyroid men with Graves disease.— J. Clin. Endocrinol. Metab., 1974, 38, 269—277.
21. Morley J. E., Melmed S. Gonadal dysfunction in systemic disorders.—Metabolism, 1979, 28, 1051—1073.
22. Smith S. R., Chhetri M. K., Johanson A. J., Radfar N., Migeon C. J. The pituitary-gonadal axis in men with protein-calorie malnutrition.—J. Clin. Endocrinol.*Metab., 1975, 41, 60—69.
23. Paulsen C. A., Gordon D. L., Carpenter R. W., Gandy H. M., Drucker W. D. Klinefelter’s syndrome and its variants: a hormonal and chromosomal study.— Recent. Prog. Horm. Res., 1968, 24, 321—363.
24. Wilson J. D., Aiman J., MacDonald P. C. The pathogenesis of gynecomastia.— Adv. Intern. Med., 1980, 25, 1—32.
25. Greenblatt D. J., Koch-Weser J. Gynecomastia and impotence: complications of spironolactone therapy.— JAMA, 1973, 223, 82.
26. Winters S. J., Bank J- L.. Loriaux D. L. Cimetidine is an antian-drogen in the rat.— Gastroenterology, 1979, 76, 504—508.
27. Harmon J., Aliapoulios M. A. Gynecomastia in marihuana users.— N. Enlg. J. Med., 1972, 287, 936.
28. Cuena C. R., Becker K. L. Klinefelter’s syndrome and cancer of the breast.— Arch. Intern. Med., 1968, 121, 159—162.
ГИПЕРГИДРОЗ
Близкие понятия: избыточная потливость, или перспирация, обильное потение
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЗНАЧЕНИЕ
Гипергидроз представляет собой нарушение функции системы потоотделения, при котором продуцируется избыточное количество пота. Избыточное потоотделение может представлять собой нормальную реакцию на внешние раздражители или быть следствием болезни. В клинической классификации гипергидроза выделяют локальную (ограничена подкрыльцовыми впадинами* ладонями, подошвами или областью лица) и генерализованную (вся область расположения потовых желез) формы.
Больной с гипергидрозом «слишком много потеет». Обычно это в большей степени субъективное впечатление, нежели клиническое наблюдение. Тем не менее Grice описывает настолько [выраженный гипергидроз ног, что во время «хождения в ботинках, полных пота», было слышно «хлюпанье». У подросгков имо-лодых людей описаны случаи появления видимых капель пота на ладонях. Подобные крайние случаи идиопатического гипергидроза обычно бывают вызваны тревожными или стрессовыми ситуациями, однако могут возникать и после непродолжительного теплового воздействия. Устойчивый генерализованный гипергидроз требует тщательной клинической оценки. Этот тип потоотделения является симптомом, характерным для многих эндокринных, неврологических и даже опухолевых заболеваний (табл. 40), и его следует рассматривать в комплексе с клинической картиной, на фоне которой он возникает.
АНАТОМИЯ И
11
ИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ ПОТООТДЕЛЕНИЯ
В организме имеется два типа потовых желез — мерокринные и апокринные. Эти секретирующие образования различаются по анатомическому расположению, а также химическому составу и месту выделения продуцируемых ими жидкостей.
Мерокринные потовые железы рассеяны по поверхности кожи, особенно много их на ладонях, подошвах, в области подмы-
282
Таблица 40. Классификация и причины гипергидроза
Классификация
Причины
Локальный гипергидроз
«Идиопатический» гипергидроз (ладони, подошвы, подмышки)
Вкусовой гипергидров
Генерализованный гипергидроз
Прием пищи
Синдром von Frey
Эндокринные и метаболические расстройства
Тиреотоксикоз
Сахарный диабет
Гипогликемия
Климакс
Фео хромоцитом а
Карциноидный синдром
Акромегалия
Инфекционные заболевания
Септицемия
Бруцеллез
Туберкулез
Малярия
Неврологические нарушения
Болезнь Паркинсона
Спинная сухотка
Инсульт
Диэнцефальный синдром новорожденных
Опухолевые заболевания
Болезнь Ходжкина
Лимфомы, не связанные с болезнью Ходжкина
Полное сдавление спинного мозга метастазом опухоли
Генетические расстройства
Синдром Райли—Дея
Муковисцидоз
Психогенные причины
Страх
Боль
Тревога
Стресс
Лекарственные средства
Ацетилсалициловая кислота
Средства, вызывающие рвоту
Инсулин
Промедол
Пилокарпин
Физостигмин
Холинергические и антихолинэстеразные средства
Другие причины
Алкоголизм
Алкогольный абстинентный синдром
Синдром отмены препаратов опия
Отравление грибами
Отравление фосфорорганическими веществами
283
сплетение
Эккринная железа
Апокринная железа
Рис. 32. Мерокринные и апокринные потовые железы.
шек, лица, груди и спины. Пот, продуцируемый мерокринными железами, представляет собой конечный продукт «предварительной секреции», т. е. вещество, образуемое эпителиальными клетками, располагающимися вдоль мерокриновой спирали [12]. Отдельные компоненты предварительного секрета реабсорбируются во время прохождения жидкости через лотовый ход железы (рис. 32). Капли пота, появляющиеся на поверхности кожи, представляют собой гипотонический раствор, в состав которого входят натрий, хлор и вода. Пот также содержит небольшие количества калия, мочевины и аммиака; кроме того, могут обнаруживаться незначительные количества кальция, фосфора, меди и магния [3].
Апокринные потовые железы располагаются в подмышечных областях, зонах, подверженных опрелости, и в ареолах молочной железы. Их мутный, густой секрет поступает в стержень волосяного фолликула (см. рис. 32). Несмотря на то что апокринная система по своему строению близка к мерокринной, она играет несущественную роль в возникновении гипергидротических состояний, поэтому в настоящей главе детально не рассматривается.
Система терморегуляции организма представлена кожей, мерокринными потовыми железами и гипоталамусом. При необходимости тепло из организма удаляется за счет изменения кровотока в сосудах кожи (вазодилатация), регулируемого симпатической нервной системой. Согласно Guiton, потоотделение начинается при восприятии соответствующих стимулов преоптической 284
областью переднего гипоталамуса. Импульсы из этой области по? автономным проводящим путям передаются в спинной мозг и достигают мерокринных желез по симпатическим волокнам. Мерокринное потоотделение представляет собой интересный и парадоксальный результат взаимодействия двух отделов автономной нервной системы. Симпатические нервные волокна заканчиваются у секретирующей спиральной части кожной потовой железы (см. рис. 32). Почти все симпатические нейроны организма являются адренергическими, однако те, которые снабжают мерокринные потовые железы, являются холинергическими. Мерокринная система реагирует также на стимуляцию циркулирующими в крови адреналином и норадреналином, несмотря на то что непосредственная адренергическая иннервация отсутствует. Профузное потоотделение в области ладоней и подошв в ответ на стресс, чувство страха и тревоги может служить подтверждением того, что* потовые железы этих областей имеют двойную, холинергическую и адренергическую, иннервацию.
Нормальное потоотделение представляет собой защитную физиологическую реакцию на повышение температуры (наружной или внутренней), которая приводит к испарению, вызывая охлаждение поверхности кожи. При состояниях, приводящих к повышению внутренней температуры тела выше 37°C, «гипоталамический термостат» вызывает (повышенное потоотделение, направленное на рассеивание избыточной теплопродукции организма [2]. За счет охлаждающего эффекта увлажнения поверхности кожи температура тела понижается, и гипоталамический термостат вновь устанавливается на нормальную терморегуляцию.
В патогенезе генерализованного гипергидроза, являющегося симптомом некоторых системных заболеваний, принимают участие восемь механизмов^ Эти механизмы и связанные с ними нал рушения представлены в табл. 41.
АНАМНЕЗ
Что необходимо знать врачу о больном, предъявляющем жалобы^ на избыточную потливость? Прежде всего нужно дифференцировать локальный гипергидроз (самостоятельный клинический* диагноз) от генерализованного гипергидроза (симптом основного' заболевания). Предварительно оценить состояние позволяет беглый опрос относительно начала, частоты возникновения, локалик зации и выраженности потения.
Анамнез заболевания. При каких обстоятельствах и когда па* циент впервые начал отмечать потливость? Приходится ли больному часто менять одежду или принимать душ несколько раз в день? Отмечается ли постоянное промокание или порча одежды от пота? Всегда ли отмечается неприятная влажность носок и окрашиваются ли ноги после ношения красящей обуви? Прихо-
285
Та блица 41. Патофизиологические механизмы генерализованного гипергидроза при системных заболеваниях
Механизм
Состояния, при которых действует данный механизм
Повышение уровня метаболизма
Нарушения функции гипоталамуса
Образование эндогенного пирогена
Влияние гормонов на периферические
ткани Дегенерация системы Дегенерация системы
Возбуждение системы
центральной н ер в но й вегетативной нервной в еге т атив но й нервной
Расширение сосудов и увеличение кровотока в коже
Тиреотоксикоз
Лихорадка
Феохромоцитома
Физические упражнения
Паркинсонизм
Диэнцефальный синдром новорожденных
Септицемия
Лимфома
Бруцеллез
Акромегалия
Ф еохр омоцитом а
Опухоли метастатические
Спинная сухотка
Сахарный диабет
Синдром Райли—Дея
Прием лекарств
Отравления токсическими веществами
Применение ингибиторов холинэстеразы
Климакс
Карциноидный синдром
дится ли больному постоянно вытирать руки или даже носить перчатки, чтобы скрыть влажность кожи? Отмечали ли члены семьи, друзья или сотрудники, что больной сильно потеет? Нет ли зависимости потения от стресса или нервного напряжения?
Не мешает ли гипергидроз выполнению профессиональных занятий больным (машинистки, портные, рабочие)? Не было ли недавно изменений на работе (повышение в должности, усиление ответственности, смена начальника)? Не переезжал ли больной из области с сухим климатом в область с жарким, влажным климатом? Не уезжал ли больной за пределы страны в командировку или отпуск? Не мешает ли потение занятиям спортивными играми (влияние на способность удерживать в руках теннисную ракетку или клюшку для гольфа) ?
Отмечаются ли другие симптомы (головная боль, нервозность или гиперемия) перед или во время потения? Возникает ли потение только по ночам или в другое время суток? Изменились ли в последнее время масса тела или аппетит? Отмечается ли повышенная утомляемость или бессонница?
Несмотря на то что диагноз гипергидроза, связанного с приемом пищи, обычно устанавливает сам больной, нужно все-таки 286
Т а б л и ц а 42, Наиболее существенные симптомы, выявляемые при сборе анамнеза
Симптомы
Возможные патологические
„ состояния, приводящие к появлению симптомов
Дерматологические
Приливы крови к лицу
Генерализованный зуд
Неврологические и офтальмологические
Приступы головных болей
Двоение глаза, ухудшение зрения
Наличие глаукомы в анамнезе или симптомов глаукомы
Эндокринологические
Увеличение щитовидной железы
Непереносимость высокой температуры
Сердечно-сосудистые и легочные
Боль
Одышка, кашель, потение по ночам
Артериальная гипертензия, сердцебиение
Обморок
Г ем а то л от и ч еские
Склонность к кровоизлияниям или кровотечениям
Феохромоцитома
Карциноидный синдром
Болезнь Ходжкина
Феохромоцитома Опухоль гипофиза Лечение пилокарпином
Токсический зоб Сахарный диабет
Болезнь Grave
Тяжелая стенокардия
Туберкулез
Бруцеллез
ТТ 1_
Поражения лимфатических узлов Желудочно-кишечные
Тошнота, рвота, понос, тенезмы
Желтуха
Мочеполовая система
Ночное недержание мочи, полиурия
Потеря контроля за функцией мочевого пузыря
Гинекологические
Прекращение менструаций
Нервно-мышечные
Тремор
Невралгии, парестезии
Ортопедические
Увеличение размеров обуви и перчаток
Феохромоцитома
Гипогликемия
Алкоголизм
Опухолевые поражения костного мозга
Инфекции
Лимфома
Карциноидный синдром
Цирроз печени
Гемолиз
Сахарный диабет
Инсульт
Спинная сухотка
Повреждения спинного мозга
Климактерический синдром
Паркинсонизм
Гипертиреоз
Сахарный диабет
Спинная сухотка
Акромегалия
287
Симптомы
’Инфекционные болезни
Эндемический паротит, тяжелый паротит Сифилис
Недавнее пребывание за границей
Лекарственный ана-мнез
Лекарственная зависимость
Использование или злоупотребление холиномиметиками, алкоголем, анальгетиками или инсулином
Продолжение
Возможные патологические состояния, приводящие к появлению симптомов
Синдром von Frey
Спинная сухотка
Малярия
Синдром отмены
уточнить, отмечается ли потение лица после приема определенной пищи.
Анамнез жизни и опрос по органам и системам. На основании подробного анамнеза и результатов опроса по органам и системам можно исключить или подтвердить наличие у пациента первично системного заболевания. Наиболее существенные патологические состояния и связанные с ними причины гипергидроза перечислены в табл. 42.
Семейный анамнез. К патологическим состояниям, характеризующимся гипергидрозом и имеющим семейный характер, относятся тиреотоксикоз, сахарный диабет, артериальная гипертензия, туберкулез и болезнь Ходжкина. Как локальный, так и генерализованный гипергидроз встречаются при семейной диавтономии, или синдроме Райли — Дея [5]. Идиопатический (локальный) гипергидроз очень часто носит семейный характер.
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ АНАМНЕЗА
Следующие 10 вопросов помогают при сборе анамнеза выявить наиболее серьезные патологические состояния:
1. Носит ли потоотделение генерализованный характер или оно ограничено областью подмышек, ладоней или стоп?
2. Носит ли потоотделение постоянный или периодический характер? Усиливается ли оно в стрессовых ситуациях?
3. Бывает ли Вам жарко в то время, когда другие считают температуру окружающей среды комфортной или испытывают холод?
4. Отмечается подобное потоотделение у кого-либо из членов Вашей семьи?
5. Отмечается ли усиление потоотделения днем или ночью?
6. Отражается ли избыточное потение на Вашей личной жизни, общественной жизни, работе?
288
г
7. Замечали ли Вы за собой периоды оцепенения, нарушения координации движений, тремор или утомляемость?
8. Отмечали лн Вы рецидивирующую лихорадку, кашель или увеличение лимфатических узлов?
9. Изменились ли Ваши масса тела и аппетит?
10. Принимаете ли Вы лекарственные препараты против артериальной гипертензии, болей или глаукомы?
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Врачу редко удается наблюдать эпизод гипергидроза у больного. Обычно малочисленность физикальных данных приводит к тому,
что диагноз в конечном счете ставят на основании анамнеза и исключения сопутствующих заболеваний.
Следует осмотреть ладони и подошвы, на которых могут наблюдаться шелушение, мацерация или васкуляризация, свидетельствующие о дисгидрозе (состояние, которое часто сочетается с гипергидрозом). Для диагностики поражения апокринных потовых желез (болезнь Фокса — Фордайка, гнойный гидраденит) необходимо осмотреть подкрыльцовые впадииы. Эти состояния почти всегда протекают без потоотделения, однако больные могут относить возникающий зуд и раздражение кожи за счет избыточного потоотделения. Осматривают одежду (особенно в области подмышек), а также носки, на которых могут быть признаки изменения цвета или окрашивания. Если больной предъявляет
жалобы на гипергидроз во время еды, можно провести провокационную пробу с острой пищей.
Дальнейшее физикальное обследойание должно быть сосредо-
точено на исключении симптомов, свидетельствующих о системных заболеваниях, которые перечислены в табл. 40: лихорадка, повышенное артериальное давление, опухолевидные образования в области шеи, лимфоаденопатия, нарушение полей зрения, поражения черепных и периферических нервов, а также нервно-мышечные двигательные и чувствительные нарушения. Специфические признаки этих заболеваний описаны в разделе тактика.
ИАГНОСТИЧЕСКИЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ
Для подтверждения локального гипергидроза не пригоден ни один из известных лабораторных методов исследования. Основной список методов исследования, применяемых для диагностики метаболических, инфекционных и неопластических причин генерализованного гипергидроза, включает в себя общий анализ крови, исследование функции щитовидной железы (Тз и Т4), определение концентрации сахара в крови натощак, реакцию Вассермана, общий анализ мочи и рентгенографию органов грудной клетки.
289
Если на основании данных-анамнеза и результатов
зе
изикаль-
ного обследования возникает предположение о специфической
этиологии гипергидроза, в целях диагностики могут применяться
следующие специальные методы исследования: для выявления гипогликемии —5-часовой тест на толерантность к глюкозу: феохромоцитомы.— сбор суточной мочи для определения ванилил-миндальной кислоты .и катехоламинов (на результаты определения влияет прием метилдопы, L-допы, ингибиторов моноамино-ксидазы клофибрата, налидиксовой, кислоты), карциноидного синдрома — сбор суточной мочи для определения 5-гйдроксйин-долуксусной кислоты (на результаты влияет прием препаратов группы фенотиазина, гваяколата глицерина или пищи, содержа щей серотонин)акромегалци — рентгенография .черепа, компьютерная томография головы и анализ крови на содержание гормона роста;. туберкулеза — определение кислотоустойчивых бацилл или выделение культуры микробов из мокроты; бруцеллеза — выполнение специфических серологических тестов; малярии —исследование мазка крови на малярийные паразиты.
ДЙАГН0СТЙЧЁСКЙЙ ПОДХОД а
Знание механизмов, приводящих к избыточному потению, облегчает клиническую . оценку больного с гипергидрозом. Как при локальном, так и при генерализованном гипергидрозе характер патофизиологических механизмов зависит от причины этого состояния.
ПРИЧИНЫ ЛОКАЛЬНОГО ГИПЕРГИДРОЗА
Идиопатический гипергидроз. Определить идиопатический гипергидроз нетрудно. Больной обращается с симптомами интенсивного пароксизмального потения в области ладоней, подошв или подмышек. Избыточное потоотделение может отмечаться в одной или сразу во всех указанных областях, однако более распространена комбинация ладонного и подошвенного гипергидроза, чем изолированный подмышечный, гипергидроз. Идиопатический гипергидроз встречается и у мужчин, и у женщин, однако проведенные исследования, показали, что у женщин он наблюдается чаще. В большинстве случаев симптомы гипергидроза появляются впервые в возрасте от 15 до 30 лет. Гипергидроз нередко проходит самостоятельно, но без лечения это состояние может перейти в хроническую форму.
По поводу этиологии идиопатического гипергидроза существуют противоречивые мнения. Некоторые исследователи считают,, что у больных, страдающих идиопатическим гипергидрозом, имеется увеличение количества регионарных мерокринных потовых
290
желез. Другие придерживаются мнения, что количество желез нормально, однако реакция на обычные стимулы значительно
повышена: эмоции, физические упражнения и воздействие тепла
могут приводить к выделению пота в количестве, в 10 раз превышающем нормальное. Такое интенсивнее местное потоотделение
обычно можно наблюдать во время стрессовых ситуаций или
нервного напряжения. Возможные патофизиологические механизмы развития локального идиопатического гипергидроза объяс
няют с помощью теории двойной автономной иннервации меро-
кринных желез ладоней, стоп и области подмышек, а также тео
рии повышенной чувствительности мерокринной системы к
высоким концентрациям циркулирующих в крови адреналина л норадреналина при эмоциональных стрессах. Врач должен попытаться обнаружить другие симптомы, которые могут свидетельствовать о неврозе или депрессии (бессонница, беспокойство, снижение полового влечения и т. д.). Помощь в подтверждении
диагноза может оказать наличие локального гипергидроза у членов семьи больного.
Гипергидроз, связанный с приемом пищи. Пациенты с этой
формой гипергидроза обращаются с конкретными жалобами на
потение лица после еды. Эта локальная форма потения обычно
возникает после приема определенной пищи, чаще всего кофе, шоколада, чая, горячих напитков и, очень часто, острых блюд (например, томатный соус, перец). Потоотделение возникает в течение нескольких минут после начала приема пищи и больше всего выражено в области лба и верхней губы. Конкретный ме
ханизм остается неизвестным, однако возможно, что это состоя
ние обусловлено идиосинкразией.
Гипергидроз, связанный с приемом пищи, является также симптомом синдрома von Frey, состояния, которое может возникать после хирургического вмешательства на слюнной Железе или тяжелых инфекционных заболеваний (вируснЫе или бактериальные) слюнной железы [6]. Повреждение ветрчки лицевого нерва, проходящей через ткани железы, приводит к повреждению как симпатических, так и парасимпатических нервных волокон. В процессе регенерации нейронов холинергические волокна слюнной
железы врастают в холинергические волокна мерокринных желез лица. Во время приема пищи и те и другие возбуждаются, и в пораженной области лица появляется пот. Помимо этого, синдром von Frey может возникать у новорожденных' в результате травмы лицевого нерва при родоразрешении с Помощью щипцов.
Другие причины. Есть сообщения о возникновении локального гипергидроза при синдроме Ядассона — Левандовского (пахио-нихия врожденная), а также в областях расположения витилиго. Кроме того, может наблюдаться феномен локального гипергидроза вокруг псориатических бляшек. Механизмы возникновения гипергидроза при этих состояниях неизвестны.
291
ПРИЧИНЫ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ГИПЕРГИДРОЗА
Эндокринные нарушения
Тиреотоксикоз. Гипергидроз является одним из симптомов гипертиреоза, однако, кроме него, при этом состоянии наблюдаются и другие симптомы, характерные для многих системных заболеваний, перечисленных в табл. 40. Такие симптомы тиреотоксикоза, как нервозность, уменьшение массы тела, ощущение сердцебиения, непереносимость тепла, слабость, повышение аппетита,, эмоциональная лабильность и нарушения менструального цикла, обнаруживаются также и при сахарном диабете, гипогликемии, неврозах и климактерическом синдроме. Тахикардия, артериальная гипертензия, повышение пульсового артериального давления и теплые влажные кожные покровы, являющиеся характерными физикальными симптомами гипертиреоза, наблюдаются и при феохромоцитоме. Легкий частый тремор при тиреотоксикозе необходимо дифференцировать от крупного тремора, наблюдающегося в покое при болезни Паркинсона.
Основным патологическим проявлением гипертиреоза является избыточное содержание в крови циркулирующих тиреоидных гормонов, наблюдающееся при диффузном токсическом зобе, узловом зобе и подостром тиреоидите. Последующее повышение метаболизма является причиной появления всех основных симптомов заболевания. С точки зрения физиологии сопутствующий тиреотоксикозу генерализованный гипергидроз направлен на снижение патологически высокой теплопродукции организма, пусковым моментом которой является общее увеличение тканевого метаболизма. В результате повышения уровня метаболизма возрастает скорость утилизации кислорода в тканях, а последующая вазодилатация приводит к возрастанию кровотока во всех тканях организма, в том числе и в коже [2]. Чем больше выражен тиреотоксикоз, тем выше уровень метаболизма и интенсивный гипергидроз". Потоотделению может также способствовать повышение чувствительности мерокринных желез к эндогенным катехоламинам, образующимся в результате повышенного метаболизма.
Guiton [2] сделал еще одно интересное наблюдение, касающееся гипертиреоза: у людей, проживающих в условиях очень холодного климата (эскимосы и жители Арктики), отмечается повышенная заболеваемость токсическим зобом. Им было высказано предположение, что длительное охлаждение преоптичежой области гипоталамуса приводит к увеличению образования ти-реотропин-рилизинг-гормона, что сопровождается повышением секреции тиреотропного гормона гипофиза и тироксина в щитовидной железе, приводя к гипертрофии щитовидной железы.
Сахарный диабет. Хорошо известным осложнением длительно
292
существующего, плохо поддающегося лечению сахарного диабета является патология периферической нервной системы. Основные патологические изменения заключаются в сегментарной демиелинизации волокон периферических нервов, которая, как было доказано в экспериментах на животных, связана с аккумуляцией сорбитола и фруктозы [7]. Вместе с тем неврологические нарушения могут отмечаться со стороны симпатических и парасимпатических нервных волокон. Среди симптомов диабета часто описывают непереносимость тепла, и возможно, что генерализованный гипергидроз, который является редким симптомом, обусловлен этим нарушением.
Большинство случаев диабетического гипергидроза встречается при так называемом «компенсаторном диабетическом ангид-розе», описанном Goodman [8]. Было обнаружено, что у больных диабетом с ретинопатией и поражением периферической нервной системы наблюдаются выраженная непереносимость тепла и выраженный гипергидроз в области головы, шеи и туловища. Предполагают, что гипергидроз верхней половины туловища представляет собой чрезмерно выраженную компенсаторную реакцию мерокринных желез, направленную на рассеивание образующегося в организме тепла с поверхности кожи при попадании больного в условия повышенной температуры окружающей среды.
Гипогликемия. Генерализованный гипергидроз является симптомом, характерным для больных с гипогликемией. Этот и другие хорошо известные симптомы (дрожание, сердцебиение и предобморочное состояние), по-видимому, возникают в результате избыточного освобождения адреналина, пусковым механизмом которого является недостаток глюкозы в клетках центральной нервной системы. Следует всегда помнить о нескольких важных экзогенных причинах гипогликемии, к которым относятся отравление салицилатами, употребление этилового спирта, препаратов сульфонилмочевины и передозировка инсулина.
Климактерический синдром. Горячие приливы и интенсивное потение, связанные с прекращением менструаций, фактически являются диагностическими признаками климактерического синдрома. Точная этиология этих симптомов, связанных с вазомоторными реакциями, остается невыясненной, однако вероятно, что они вызваны комбинацией таких факторов, как уменьшение содержания в организме эстрогенов, повышение концентрации в крови гонадотропных гормонов (особенно фолликулостимулирующего гормона), а также выходом в циркуляторное русло вазодилататоров— брадикинина и гистамина [9].
Феохромоцитома. Случай, когда у больного с артериальногг гипертензией отмечается избыточное потоотделение, представляет собой для проницательного врача уникальную диагностическую находку. Комбинация артериальной гипертензии и гипергидроза
293
может быть единственным проявлением феохромоцитомы. Классический катехоламиновый криз (сердцебиение, реактивное состояние и потоотделение) настолько напоминает симптомы гипертиреоза, диабет, гипогликемии и функциональных расстройств, что вероятность существования у больного феохромоцитомы нередко упускается из вида. Ключом к правильному диагнозу является сочетание перечисленных симптомов с артериальной гипертензией. .Другими важными моментами являются признаки повышения метаболизма и уменьшения массы тела (в отсутствие тиреотоксикоза), а также ортостатическая артериальная гипотензия у больных с нелеченой гипертензией [10].
Опухоли, секретирующие норадреналин и адреналин, могут возникать в различных участках симпатической нервной системы. Большинство.-из них располагается либо в надпочечниках, либо в паравертебральных симпатических узлах. Влияние адренергических гормонов, образующихся в этих обильно васкуляризированных опухолях, осуществляется через постганглионарные симпатические пути и прямым поступлением в кровеносное русло. Характерный генерализованный гипергидроз обусловлен воздействием адреналина и норадреналина на периферические ткани, а также избыточной стимуляцией симпатической нервной системы. ,
Карциноидный синдром. Гипергидроз могут сопровождать интенсивные вазомоторные приливы, патогномоничные для кар-пинондного синдрома. По кожным проявлениям этого феномена нередко можно определить первичную локализацию этих опухолей, клетки которых окрашиваются серебром [11]. Опухоли подвздошной кишки вызывают приливы в области лица и шеи, длящиеся несколько минут. Опухоли бронхиального дерева вызывают приливы к лицу, которые могут существовать несколько часов или дней. Приливы, связанные с опухолями желудка, характеризуются появлением волдырей, которые могут возникать на любых частях тела; интересно, что наиболее часто поражаются ладони и подошвы.
Известно, что карциноидные опухоли вырабатывают гормональные вещества, прежде всего серотонин, гистамин, простагландины и сильнодействущий вазодилататор брадикинин. Считается, что приливы косвенно связаны с симпатической стимуляцией: в нормальных условиях катехоламины регулируют концентрацию брадикинина за счет активации фермента калликреи-на. При образовании карциноидной опухолью избыточных количеств брадикинина это вещество, влияющее на сосудистый тонус, поступает в артериальное циркуляторное русло и обусловливает появление приливов. Выраженная вазодилатация приводит к увеличению кровотока в коже и активации механизма потоотделения, направленного на регуляцию температуры тела и приводящего к гипергидрозу.
294
При карциноидном синдроме имеются совершенно уникальные симптомы, нехарактерные для других эндокринных нарушений: тяжелая диарея, тенезмы, тошнота и рвота, сердечная недостаточность и артериальная гипотензия. Если на фоне указанных симптомов возникает выраженная потеря в весе, это оправдывает исключение карциноидного синдрома в качестве этиологии состояния.
Акромегалия. Генерализованный гипергидроз отмечается у 60% больных с акромегалией [12]. Очевидно, потоотделение является следствием прямого воздействия на периферические ткани гормона роста, избыточные количества которого образуются в результате повышения активности ацидофильных клеток гипофиза. В большинстве случаев имеет место ацидофильная аденома передней доли гипофиза. Несмотря на то что аденогипофиз и преоптическое поле гипоталамуса расположены близко друг от друга и функционально взаимосвязаны, сообщений о нарушении функции центра потоотделения в результате непосредственного разрастания опухоли нет. Характерны неврологические дефекты и нарушения зрения, которые являются результатом разрастания опухоли в область перекреста зрительного нерва.
Обычно больные акромегалией обращаются к врачу по поводу головных болей, снижения остроты зрения и двоения в глазах. При исследовании полей зрения обычно определяется битемпо-ральная гемианопсия. Характерными признаками повышенной секреции гормона роста являются также разрастание хрящей лица и значительная гипертрофия соединительной ткани в области рук и ног. Кожа становится толстой и грубой; отмечается увеличение диаметра кожных пор (мерокринные и апокринные), из которых выделяется пот, имеющий вязкую, маслянистую консистенцию. У больного среднего возраста, отмечающего изменение размеров тела, сочетание гипергидроза с нарастающим увеличением костей, хрящей и внутренних органов свидетельствует об акромегалии. Получены данные о том, что бромокриптин, недавно полученный антагонист допамина, обладающий длительным действием, приводит к значительному уменьшению гипергидроза у больных с акромегалией.
Инфекционные заболевания
Любому врачу приходится иметь дело с хорошо знакомой триадой, которую составляют лихорадка, ознобы и потоотделение. Гипергидроз, обусловленный повышением температуры тела, можно считать типичным почти для всех острых или хронических инфекционных заболеваний. Взаимодействие вызывающих лихорадку экзогенных пирогенных веществ с иммунной системой организма „(прежде всего с фагоцитами) приводит к образованию сэндогеннрго пирогена», вещества, оказывающего выраженное
295
воздействие на нейроны тепловой чувствительности, расположенные в преоптическом поле гипоталамуса [13]. По мере нарастания лихорадки «гипоталамический термостат» перестраивается на функционирование при более высокой температуре. Во время этой перестройки обычно возникают ознобы, которые проходят, когда температура тела достигает 39,3 °C. Нагревание преоптиче-ского центра регуляции температуры эндогенным пирогеном приводит к внезапной генерализованной вазодилатации и интенсивному потоотделению — этому феномену до начала эры антибиотиков придавали особое значение («прилив» или «кризис»). Охлаждение в результате испарения пота с поверхности кожи способствует снижению температуры тела и «гипоталамический термостат» устанавливается на работу при более низкой температуре.
Септицемия. Наиболее часто бактериемия встречается при инфекциях, вызванных микроорганизмами, выделяющими пирогенные вещества. Этими веществами могут являться эндотоксины, токсины или экзотоксины; соответствующие микроорганизмы включают в себя грамотрицательные кишечные бактерии (Е. coli, Bacteroides, Proteus), грамположительные бактерии (стрептококки группы А, стафилококки группы II, Corynebacterium diphthe-riae и штаммы Clostridium). Хорошо известными ранними клиническими проявлениями этих потенциально опасных для жизни инфекций являются потрясающие ознобы, высокая лихорадка и интенсивное потоотделение. В таких ситуациях необходимы быстрая постановка диагноза и решительные терапевтические мероприятия.
Туберкулез. Потение в ночное время является классическим симптомом туберкулеза легких. Нарастание таких общих симптомов, как отсутствие аппетита, утомляемость, ознобы и уменьшение массы тела, может наблюдаться при многих заболеваниях, включая болезнь Ходжкина, лимфомы и системные грибковые инфекции. Однако потоотделение по ночам при туберкулезе легких встречается чаще, чем при любом из этих состояний [14]. Причина потения при туберкулезе точно не установлена. В различных теориях это явление объясняется наличием лихорадки, ослаблением организма в результате быстрого похудания и выработкой клетками иммунной системы организма токсического фактора, который может вызывать стимуляцию терморегуляторного центра гипоталамуса.
Бруцеллез. Бруцеллез имеет много общих симптомов с туберкулезом, в том числе гипергидроз, обусловленный лихорадкой. Риск заражения бациллами бруцеллеза, которые, как известно, выделяют экзотоксин, наиболее высок у ветеринаров и работников боен. Захват экзотоксина полиморфно-ядерными лейкоцитами приводит к образованию эндогенного пирогена, который воздействует на центр терморегуляции. Другими типичными симпто-296
нами заболевания являются поражение лимфатических узлов,
увеличение печени и селезенки, боли в суставах.
Малярия. Характерными симптомами заражения малярийным плазмодием являются возвратная лихорадка, проливной пот и
потрясающие ознобы. Это заболевание, переносчиком которого являются комары, по-прежнему распространено в Африке, Азии, а также в Центральной и Южной Америке. Генерализованному
гипергидрозу и снижению температуры тела предшествуют приступы озноба, подскоки температуры тела до-40—41 °C, головные боли и боли в мышцах. В зависимости от вида малярийного паразита эти эпизоды повторяются каждые 48 (Р. vivax, Р. ovale) или 72 (Р. malariae) часа. Характерные изменения эритроцитов
и повреждение эндотелия сосудов возникают во время попадания паразитов в циркуляторное русло; отмечаются признаки выраженной гемолитической анемии. У больного с симптомами, напоминающими малярию, необходимо выяснить, в каких странах ему приходилось бывать; подтверждением диагноза служит обнаружение малярийных паразитов в мазке крови.
Опухолевые заболевания
Болезнь Ходжкина. У больных в возрасте старше 40 лет, страдающих распространенной смешанноклеточной или лимфоцито-
пенической формой болезни Ходжкина, поражение лимфатических узлов средостения или периферических лимфатических узлов, являющееся характерным проявлением болезни в более молодом возрасте, наблюдается редко [15]. Вместо этого преоб
ладают тяжелые и прогрессирующие общие симптомы: лихорад-
ка, потоотделение по ночам, утомляемость и уменьшение массы тела, что нередко затрудняет диагностику* Характерной является лихорадка типа Pel — Ebstein с повышением температуры тела во второй половине дня или вечером и интенсивным потоотделением, чередующимся с периодами понижения температуры тела. Точный механизм возникновения этой необычной лихорадки
неизвестен.
Лимфомы, не связанные с болезнью Ходжкина. В эту группу злокачественных новообразований входят лимфоцитарная, гис-тиоцитарная, смешанная, недифференцированная, лимфобластная лимфомы и лимфома Беркитта. Заболевания проявляются общи
ми симптомами, выраженность которых, однако, меньше, чем при болезни Ходжкина. Оказалось, что клетки лимфомы человека обладают способностью к образованию in vitro эндогенного пирогена [13]. Таким образом, лихорадка и потоотделение, возникающие при лимфомах, не обусловленных болезнью Ходжкина, могут возникать в результате стимуляции механизма потоотделения через;
центр терморегуляции в гипоталамусе.
297
Сдавление спинного мозга в результате метастазирования опухоли. Полное сдавление спинного мозга может возникнуть при метастазировании любой раковой опухоли, в то же время экстрадуральное сдавление спинного мозга при болезни Ходжкина и неходжкинских лимфомах представляет собой нередкое осложнение. Метастазы в эпидуральное пространство, конский хвост и вещество спинного мозга могут приводить к сдавлению спинного мозга, протекающему с парестезиями, параличом или расстройствами деятельности мочевого пузыря и кишечника. Перерыв спинного мозга приводит к ангидрозу при воздействии тепла в областях тела, расположенных ниже места 1повреждения, за счет нарушений в симпатических эфферентных нервных путях. На противоположной стороне может возникать компенсаторный локальный ^гипергидроз, реализуемый путем спинальных рефлексов.
1 .
Неврологические нарушения
Несмотря на то что потоотделение имеет автономную регуляцию, известно, что как локальный, так и генерализованный гипергидроз могут возникать при некоторых поражениях центральной нервной системы. Повреждение спинного мозга или периферических нервных волокон обычно приводит к локальному ангидрозу. Однако известны случаи гипергидроза при перерыве центральных нервных путей в результате инсульта или опухоли мозга [6].
Паркинсонизм. При болезни Паркинсона может возникать гипергидроз лица, представляющий собой компенсаторную реакцию на ангидроз, вызванный центральным поражением вегетативной нервной системы (16]. Интересно, что уменьшение содержания до
памина в хвостатом ядре и скорлупе в результате патогномоничной для болезни Паркинсона дегенерации черной субстанции приводит к повышенной секреции ацетилхолина нейронами этой области {2]. Вероятно, именно это избыточное образование аце
тилхолина обусловливает возникновение характерных симптомов двигательных нарушений при паркинсонизме: ригидности мускулатуры, замедления движений, тремора в состоянии покоя и утраты постуральных рефлексов.
Спинная сухотка. Разрушение задних корешков и столбов
спинного мозга при спинной сухотке приводит к утрате периферических рефлексов и вибрационной чувствительности и в конеч
ном счете заканчивается расстройством координации движений.
Chiфилис. Повреждение нервных волокон задних корешков
при нейросифилисе может вызывать появление локального гипергидроза [17].
Инсульт. Ишемические и геморрагические инсульты вследст-
вие поражения крупных артерий головного мозга могут заканчиваться повреждением гипоталамуса и нарушением функции цен
зов
тра терморегуляции. Обычно поражаются средняя и задняя мозговые артерии и артерии вертебробазилярной системы. При этом компенсаторный гипергидроз имеет локальный характер и возникает либо на стороне эмболии или ишемии, либо на противоположной стороне.
Диэнцефальный синдром новорожденных. Это расстройство представляет собой встречающийся в педиатрической практике синдром, характеризующийся избыточным потоотделением [18]. Причиной повышения активности вегетативной нервной системы, атрофии зрительного нерва и крайнего истощения, наблюдающихся при этой форме нарушения развития, является обычно глиома переднего гипоталамуса.
Генетические нарушения
Синдром Райли — Дея. Согласно сообщениям, генерализованный гипергидроз является основным симптомом семейной дизавтоно-мии [4]. Это хромосомное заболевание, наследуемое по рецессивному типу, встречается у детей еврейского происхождения группы Ашкенази и характеризуется уменьшением количества мелких, ге имеющих миелиновой оболочки вегетативных периферических нервных волокон, обеспечивающих передачу болевой,, температурной и вкусовой чувствительности, Этот синдром проявляется в раннем детстве затруднениями при кормлении (появление тошноты, рвоты) и плохой координацией движений. Нарушения Пункции вегетативной нервной системы заключаются в дефектах пли отсутствии слезотечения, гипергидрозе, повышении слюноотделения и нестабильности сосудодвигательных реакций (появление пятен на коже в период волнения, лабильная артериальная гипертензия). Диагноз подтверждают безразличие к боли отсутствие вкусовых ощущений и задержка умственного развития. В семьях, где есть больные дети, обязательно должна проводиться генетическая консультация.
Муковисцидоз. Муковисцидоз заслуживает упоминания при всяком обсуждении нарушений функций половых желез. Хотя гипергидроз и не является обязательным проявлением этого заболевания, важно помнить, что первые наблюдения нарушения содержания в поте натрия и хлора, которое теперь рассматривают как важный диагностический признак, были сделаны у детей, поступивших в Нью-Йоркский госпиталь во время жары 1949 г. [4]. Ключ к ранней диагностике этого нарушения могут дать такие симптомы, как истощение запасов хлорида натрия в организме, непереносимость жары или развитие шока в результате потоотделения в ответ на повышение температуры окружающей среды,
29©
Психогенные факторы
Генерализованное потоотделение является известным проявлением нервного напряжения, реактивного состояния и боли. Повышение активности симпатической нервной системы может быть причиной или результатом симптомов, которые часто наблюдаются в состоянии беспокойства или депрессии. Гиперактивность симпатической нервной системы приводит к генерализованной вегетативной дистонии, проявляющейся одновременно в различных системах организма. Результатом симпатической гиперактивности могут быть различные психосоматические расстройства; в свою очередь сильное возбуждение вегетативной нервной системы может быть результатом усиленных реакций на страх, гнев или стрессовые ситуации (ярость, реакции типа «бороться или убегать»).
Любому врачу приходилось слышать от больных, описывающих возникшую неожиданно интенсивную боль, хорошо знакомую фразу: «покрылся холодным потом». Боль может возникать в результате воздействия экзогенных раздражителей или эндогенных— тканевой ишемии, химического раздражения и спазма, растяжения полых внутренних органов [2]. Температурные раздражения передаются по тем же вегетативным нервным путям, что и болевые, поэтому понятно, почему ощущение боли может сопровождаться профузным потоотделением.
Лекарственные препараты
Избыточное потоотделение относится к потенциально возможным побочным эффектам действия целого ряда широко используемых препаратов, включая аспирин, инсулин, противорвотные средства и анальгетики группы морфина и промедола. Гипергидроз обычно возникает при случайной или преднамеренной передозировке этих препаратов, основными проявлениями которой являются гипогликемия, ослабление перистальтики кишечника и артериальная гипотензия.
Гипергидроз могут вызывать любые препараты, обладающие холинергическим эффектом. Холинергические терапевтические средства подразделяются на две группы: парасимпатомиметики и ингибиторы ацетилхолина. Для лечения глаукомы и задержки мочеиспускания применяются парасимпатомиметики — пилокарпин и бетанекол (урехолин). Длительное использование любого из этих препаратов приводит к избыточному потоотделению. В настоящее время единственным показанием к длительному использованию антихолинэстеразных средств, физостигмина и неостигмина, является миастения; гипергидроз во время лечения этого заболевания является нередким осложнением.
300
Другие причины гипергидроза
Гипергидроз может быть одним из наиболее ярких проявлений некоторых тяжелых и потенциально опасных для жизни состояний. Синдром отмены некоторых веществ часто характеризуется сосудодвигательными расстройствами, возбуждением коры головного мозга и нестабильностью температуры тела. Тремор, возбуждение и избыточное потоотделение — характерные симптомы острых алкогольных и опиатных абстинентных реакций.
Гипергидроз выступает в качестве основного симптома при таких неотложных ситуациях, как отравление фосфорорганическими веществами и грибами Amanita muscaria. В обоих случаях появляются признаки избыточной холинергической стимуляции: выраженное слезотечение, повьиненное слюнотечение, сужение зрачков, водянистый понос к боли в животе. Больным с гипергидрозом .и симптомами генерализованного повышения активности холинергических рецепторов, может потребоваться лечение атропином, направленное на ликвидацию эффекта ингибиторов холинэстеразы или специфических грибных токсинов.
1. Grice К, Hyperhidrosis and its treatment by iontophoresis.— Physiotherapy, 1980, 66, 43—44.
2. Guyton A. C. Textbook of medical physiology. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1981, 617—618, 650—651, 889—896, 934—937.
3. Robinson S., Robinson А. H. Chemical composition of sweat.— Physiol. Rev., 1954, 34, 202—216.
4. Cage G. IV. Diseases of eccrine sweat glands.— In: Dermatology in general medicine/Eds. T. B. Fitzpatrick, K. A. Arndt, W. H. Clark, A. Z. Eisen,
E. J. Van Scott, J. H. Vaughn. —»New York: McGraw-Hill, 1971, 375—386.
5. Riley С. M., Moore R. H. Familial dysautonomia differentiated from related disorders.—Pediatrics, 1966, 37, 435—445.
6. Cunliffe W. J., Tan S. G. Hyperhidrosis and hypohidrosis.— Practitioner, 1976, 216, 149—153.
7. Cahill G. F., Jr. Diabetes mellitus.— In: Textbook of medicine/Eds. J. B. Wyngaarden, L. H. Smith: WB Saunders, 1972, 1053—1071.
8. Goodman J. I. Diabetic anhidrosis.— Am. J. Med., 1966, 41, 831—835.
9. Studd Chavracarti S., Oram D. The climacteric.— Clin. Obstet. Gynaecol., 1977, 4, 3—29.
10. Engleman K. Pheochromocytoma.— In: Textbook of medicine/Eds. J. B. Wyngaarden, L. H. Smith: WB Saunders, 1982, 1306—1312.
11. Engleman K. The carcinoid syndrome.— In: Textbook of medicine/Eds. J. B. Wyngaarden, J. H. Smith: WB Saunders, 1982, 1312—1317.
12. Daughaday IV. H. The adenohypophysis.-—In: Textbook of endocrinology, 6th ed./Ed. R. H. Williams. Philadelphia: W. B. Saunders, 1981, 73—114.
13. Dinarello C. A. Pathogenesis of fever.— In: Textbrook of medicine./Eds. J. B. Wyngaarden, L. H. Smith: WB Saunders, 1982, 1393—1395.
14. Bonney S. G. Pulmonary tuberculosis: WB Saunders, 1910, 158—159.
15. Rosenberg S. A. Hodgkin’s disease.— In: Textbook of medicine/Eds. J. B. Wyngaarden, J. H. Smith: WB Saunders, 1982, 1053—1Q71.
16. Grice K. Treatment of hyperhidrosis.— Clin. Exp. Dermatol., 1982, 7, 183.
17. Hatzis J., Papaioannou C., Tosca A., Varelzidts A., Capetanakis J. Load hyperhidrosis.— Dermatologica, 1980, 161, 45—50.
18. Huttenlochner P. R. Diseases of the nervous system.— In: Textbook of pediatrics 11th ed./Eds. V. C. Vaughn et al: W. B. Saunders, 1979, 1793.
ГИПЕРКАЛИЕМИЯ И ГИПОКАЛИЕМИЯ
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
МЕТАБОЛИЗМ КАЛИЯ
Регуляция баланса калия имеет чрезвычайно важное значение в поддержании гомеостаза. При относительно небольших изменениях концентрации калия во внеклеточном пространстве могут отмечаться значительные заболеваемость и смертность. В регуляции баланса калия большую роль играют почки. В нормальных условиях человек потребляет с пищей 60—100 ммоль калия в сут; из этого количества от 5 до 10 ммоль выделяется с калом, менее 5 ммоль при потоотделении и остальное с мочой [1].
Общие запасы калия в организме составляют приблизительно 40—45 ммоль/кг массы тела. Из этого количества 90% калия находится во внутриклеточном пространстве и легко вступает в обмен с 2%, находящимися во внеклеточных жидкостных пространствах; остальные 8% калия находятся в костной ткани и в быстрых обменных процессах участия не принимают. Нормальная концентрация калия во внеклеточной жидкости колеблется от 3,6 до 5 ммоль/л. Внутриклеточная концентрация этого иона составляет от 140 до 160 ммоль/л. Несмотря на то что имеется корреляционная связь между концентрацией калия во внеклеточной жидкости и общим содержанием калия в организме, эта зависимость является весьма приблизительной, а иногда очень незначительной. Бывает, что значительный дефицит общего содержания калия в организме сочетается с нормальной концентрацией калия во внеклеточной жидкости. В редких клинических случаях содержание калия в плазме может служить показателем общих запасов калия в организме (2, 3].
РЕГУЛЯЦИЯ ОБМЕНА КАЛИЯ ПОЧКАМИ
Для простоты можно считать, что практически весь калий подвергается фильтрации в почках. Следовательно, концентрация калия в гломерулярном фильтрате будет точно соответствовать его концентрации в плазме. Около 50% отфильтрованного калия реабсорбируется в проксимальных канальцах, 40 % реабсорбируются в восходящем колене п’етли Генле. Дальнейшая реабсорбция калия происходит в дистальных канальцах и собирательных
302
трубочках. Тем не менее большая' часть калия мочи представлена секретируемым в дистальных канальцах и собирательных трубочках. Собирательная трубочка является конечным регулятором секреции калия. Знание факторов, влияющих на секрецию калия в данном сегменте нефрона и его экскрецию, имеет очень важное значение {4]. * и (
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ ,НА СЕКРЕЦИЮ КАЛИЯ
В ДИСТАЛЬНЫХ ОТДЕЛАХ НЕФРОНА
( f
Вероятно, единственным наиболее важным фактором, влияющим на уровень секреции калия, является, количество натрия, доставляемого в собирательную трубочку. Абсолютное количество натрия, достигающего собирательной трубочки, уменьшается в случаях уменьшения эффективного артериального кровотока (при этом происходит снижение уровня клубочковой фильтрации и возрастание уровня реабсорбции в проксимальных отделах нефрона). Следовательно, уменьшение количества натрия, способного обмениваться на калий, приводит к уменьшению секреции калия. Вторым важным регулятором уровня секреции калия в собирательных трубочках является альдостерон. При постоянном уровне поступления электролитов в дистальные отделы нефронА альдостерон ускоряет обмен натрия на калий, в то время как в отсутствие альдостерона независимо от увеличения или уменьшения количества доставляемого в собирательные трубочки натрия этот процесс замедляется; следовательно, альдостерону принадлежит важная роль в регуляции секреции калия [2].
Натрий может реабсорбироваться в виде хлористого натрия. Если доставка натрия в собирательные трубочки увеличивается за счет поступления этого иона, связанного с анионом, который в отличие от хлорида не может реабсорбироваться (например, сульфат натрия или карбенициллин-натрИй); то единственный путь, по которому может реабсорбироваться натрий, заключается в обмене его на ионы калия или водорода. Если альдостерон доставляется в больших количествах, интенсивность этого обмена возрастает. ;
Реабсорбция натрия, которая приводит к образованию отрицательного электрического потенциала на поверхности эпителия просвета собирательных трубочек, относится к механизмам, способствующим обмену ионов в этой части нефрона. Благодаря наличию отрицательного электрического потенциала в просвете собирательной трубочки происходит движение в основном положительно заряженных ионов. Следовательно, применение соединений натрия с нереабсорбирующимся аниойом в определенных обстоятельствах может Привести к развитию гипокалиемического метаболического алкалоза (табл. 43).
з®з
Таблица 43. Влияние почечных факторов на гомеостаз калия [6]
Фактор
Влияние на экскрецию К
Влияние на концентрацию К в с ы ворот* ке кровя
Недостаточность альдостерона
Изменение доставки натрия в собирательные трубочки вследствие:
увеличения объема циркулирующей крови застойной сердечной недостаточности
Изменение разности потенциалов в просвете собирательных трубочек: Увеличение
Уменьшение, вызванное приемом амнлорн-да или альдак то и а
Лечение:
Нереабсорбируемымн анионами
Карбенициллниом нли NaSO<
Уменьшение количества нефронов вследствие хронической почечной недостаточности
t t Приспособительное f
I
I He влияет
Другим важным
актором, влияющим на секрецию калия в
собирательных трубочках, является адаптация организма к ка-
лию, более детальное обсуждение которой приводится ниже.
РОЛЬ КАЛИЯ В РЕГУЛЯЦИИ ГОРМОНАЛЬНОГО ОБМЕНА
Альдостерон, является важным фактором, влияющим на экскрецию калия, и в свою очередь количество содержащегося в организме калия оказывает влияние на синтез альдостерона. Существует обратная связь между содержанием калия в организме и уровнем синтеза альдостерона. При накоплении в организме калия вследствие его прямого воздействия на клетки гломерулярной зоны надпочечников происходит возрастание интенсивности синтеза альдостерона. Возникающее в результате этого увеличение количества циркулирующего альдостерона способствует экскреции калия, которая в свою очередь приводит к уменьшению его содержания в организме. Уменьшение содержания калия приводит к подавлению синтеза альдостерона.
Значительная взаимосвязь существует также между калием и инсулином. Увеличение секреции инсулина способствует перемещению калия из внеклеточной жидкости во внутриклеточную. Более того, калий регулирует поступление инсулина в кровь. Гипокалиемия приводит к задержке выхода инсулина из поджелудочной железы; в силу этого механизма возникает нарушение усвоения глюкозы, нередко встречающееся у больных, длительна
304
Таблица 44. Факторы, регулирующие гомеостаз калия за счет перемещения через клеточную мембрану [6]
Фактор
Эффект
Влияние иа содержание К в сыворотке крови
Н ед остаток ниву л мн а (с ах ар -ный диабет)
Лечение р-адренергическими агонистами
Острый ацидоз
Алкалоз, метаболический или респираторный
t t
I
Перемещение
Перемещение
Перемещение
Перемещение
К в клетку
К в клетку
К из клетки К в клетку
получающих диуретики. Следовательно, решающую роль в регуляции калиевого обмена играют два гормона. Альдостерон контролирует секрецию калия почками, в то время как инсулин контролирует перераспределение калия через клеточные мембраны. Если у больного возникает заболевание, связанное с дефицитом обоих гормонов, наиболее вероятно, что в этом случае его основным симптомом будет гиперкалиемия. Как будет видно в последующем, клиническим проявлением дефицита обоих гормонов является гипоальдостеронизм, который наиболее часто возникает у диабетиков (табл. 44) [5, 6].
АДАПТАЦИЯ К РАЗЛИЧНОМУ УРОВНЮ ПОСТУПЛЕНИЯ КАЛИЯ
Почки, да и весь организм, обладают способностью адаптироваться к изменению поступления калия, однако механизмы возникновения этой адаптации еще не выяснены. При значительном увеличении количества поступающего с пищей калия могут включаться адаптационные механизмы, в результате внезапное поступление большого количества калия, которое в обычной ситуации могло бы оказаться смертельным, переносится без неблагоприятных последствий. Почки адаптируются к увеличению потребления количества калия путем повышения скорости его экскреции. Кроме того, включаются внепочечные механизмы, увеличивающие способность прохождения калия внутрь клетки. Описанные процессы адаптации к калию наиболее выражены в нижних отделах желудочно-кишечного тракта (2, 7].
ГИПЕРКАЛИЕМИЯ
Диагноз гиперкалиемии ставится при сывороточной концентраций калия, превышающей 5,5 ммоль/л. Как представлено в табл. 45, этот синдром может быть результатом изменения общего содержания калия в организме или относительного перерас-
30S
Таблица 45. Причины гиперкалиемии [6] 1
- - — — ------- * 1- • _ - ••• •'j *. / -
причины
Предрасполагающие факторы
Рекомендуемые методы обследования больного
Избыточное потребление заменителей поваренной соли или лечение КС1
Г ипе1роамол яркость крови или недостаток инсулина
Недостаток катехоламинов
Г емолиз
Болезни почек
Сахарный диабет
Анамнез
Распад тканей
Недостаточность альдостерона
Селектиныая недо-статочность альдостерона
Применение калий-сберегающих диуретиков
Снижение доставки натрия в собирательные трубочки
Пачечный канальцевый ацидоз
Сахарный диабет
Прием лекарств, . серповидно-клеточная анемия
Рабдомиолиз
Болезнь Аддисона г
Сахарный диабет, интерстициальный нёфрит
* а
Болезни почек
Уменьшение объема циркулирующей крови, задержка натрия (застойная сер-‘ дечная недостаточность)
Обструкция мочевыводящих путей
Анамнез, клинические симптомы, осмолярность сыворотки крсови, содержание глюкозы в крови
Признаки блокады или дисфункции симпатической нервной системы
Анамнез, обнаружение серповидных эритроцитов в мазке крови г ' • %
Мышечные боли, определение активности креатинфосфокиназы, анализ мочи
Анамнез, содержание в крови натрия, кортизола и альдостерона
Анамнез, умеренно выраженная почечная нед остаточ ность, м етабол и -ческий ацидоз; содержание в крови калия, ренина, альдостерона
Анамнез, сывороточная концентрация азота мочевины н креатинина
Анамнез, клинические симптдмы, содержание натрия в моче
Анамнез, клинические симптомы, умеренно выраженная почечная недостаточность, pH мочи, содержание калия н альдостерона в сыворотке крови и в моче
пределения калия между внутри- и внеклеточным пространствами. Повышение катаболизма и разрушение клеток (например, рабдомиолиз) обычно сопровождаются гиперкалиемией вследствие выхода калия из тканей во внеклеточное пространство.
АНАМНЕЗ
b s
Гиперкалиемия может проявляться нарушениями в нервно-мышечной, пищеварительной и сердечно-сосудистой системах. Наиболее частыми проявлениями нарушений в нервно-мышечной си
306
стеме являются слабость, парестезии, восходящий паралич и вялая квадриплегия. Симптомы поражения органов желудочно-кишечного тракта включают в себя тошноту и рвоту. Однако наиболее опасным и быстро развивающимся осложнением гиперкалиемии являются нарушения проводимости сердца {2]. '
Сбор анамнеза может оказать помощь в дифференциальной диагностике основных синдромов, клиническим проявлением которых является гиперкалиемия. С гиперкалиемией могут протекать почечная недостаточность, сахарный диабет, состояния вследствие употребления заменителей поваренной соли, лечение калийсберегающими диуретиками, гипертрофия простаты, серповидно-клеточная анемия, закупорка мочеточника. Тем не менее в клинической картине на первый план могут выступать симпто-мы основного заболевания.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ г
При первичном осмотре и физикальном обследовании можно выявить основные клинические расстройства, связанные с гиперкалиемией. Проявлением острой почечной недостаточности может быть задержка жидкости, признаком которой служат отеки и артериальная гипертензия. При хирургических вмешательствах, травмах и рабдомиолизе гиперкалиемия может протекать очень тяжело и представлять опасность для жизни больного. Хроническая почечная недостаточность любой этиологии обычно протекает б^зг гиперкалиемии. Как правило, в этих случаях обнаруживаются артериальная гипертензия, изменения глазного дна (гипертоническая или диабетическая ретинопатия) и отеки. Признаками поражения нервно-мышечной системы являются слабость, паралич и парестезии [8], Дефицит альдостерона обычно возникает при сахарном диабете и слабо выраженной почечной недостаточности.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Правильная интерпретация результатов основных лабораторных исследований имеет чрезвычайно важное значение. Документальное подтверждение гиперкалиемии обычно получают при рутинном исследовании концентрации электролитов в сыворотке кро-ни. Увеличение содержания в крови азота мочевины может свидетельствовать об истинной почечной недостаточности или лреренальной азотемии (значительное уменьшение объема циркулирующей крови). Гиперкалиемия может возникать при сахарном диабете (выход калия из клетки, метаболический ацидоз). Лечение инсулином и коррекция метаболического ацидоза обычно приводят к нормализации сывороточной концентрации калия.
Гиперхлоремия и низкое содержание бикарбоната в крови ча
307
ще всего встречаются в сочетании с гиперкалиемией. Причиной гиперхлоремии могут быть три состояния: дегидратация, мета
болический ацидоз, связанный с дефицитом анионов, и респираторный алкалоз. Обнаружение нормальной или несколько сниженной концентрации натрия в сыворотке крови исключает воз
можность наличия дегидратации. Анализ газового состава артериальной крови с учетом клинической картины заболевания поз
воляет провести дифференциальную диагностику между двумя
указанными выше нарушениями кислотно-основного состояния. Основные причины неосложненного респираторного алкалоза были изучены недавно. Это нарушение кислотно-основного состояния может возникать при таких состояниях, как застойная сердечная недостаточность, цирроз печени и пневмония [9]. Сам по себе алкалоз способствует уменьшению содержания калия в сыворотке крови (см. табл. 44), однако на этом фоне может отмечаться значительное уменьшение объема циркулирующей крови (уменьшение доставки ионов в дистальные отделы нефрона), способствующее увеличению сывороточной концентрации калия (см. табл. 43). Помощь в дальнейшей оценке повреждений почечных канальцев (см. раздел «Почечный канальцевый ацидоз» и табл. 46) оказывают исследования pH мочи, содержания в ней альдостерона, а также экскреции натрия и калия.
Любой клиницист обязан знать электрокардиографические проявления гиперкалиемии. Они включают в себя пикообразные зубцы Т, удлинение интервала Р—R, атриовентрикулярную диссоциацию илн желудочковый ритм, увеличение комплекса QRS и укорочение интервала Q—Т [10].
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ подход при гиперкалиемии
Клинические проявления гиперкалиемии зависят от соотношения внутриклеточного и внеклеточного содержания калия. Острая гиперкалиемия наиболее часто сопровождается нарушением этого соотношения и имеет яркие клинические проявления. Больные, у которых гиперкалиемия развивается в течение длительного периода времени, могут вообще не иметь клинических симптомов. Роль врача состоит в критической оценке клинической ситуации, на фоне которой возникает гиперкалиемия. На основе изучения анамнеза, данных физикального обследования и результатов лабораторных исследований врач должен уметь выявить основные клинические синдромы, при которых гиперкалиемия является значимым симптомом: 1) уменьшение почечной экскреции калия; 2) дефицит альдостерона; 3) использование диуретиков, уменьшающих экскрецию калия; 4) выход калия из внутриклеточного пространства; 5) почечный канальцевый ацидоз; 6) гиперкалиемический семейный периодический паралич. Ниже приводится описание каждого из этих синдромов.
308
Таблица 46. Классификация нарушений окисления в дистальных отделах нефрона [16]
СО
Тип нарушения pH мочи при системном ацидозе Разница в значениях рСО2 между кровью и мочой при введении NaSCU Сывороточная концентрация К Парциальная экскреция К Баланс Na Содержание альдостерона в крови Возможные причины
НСОа РО4
Нарушение сек-реции иона водорода >5,5 <10 <10 >5,5 Нормальная ИЛИ I Нормальная или | Нормальный или нарушен формальное \ ИЛИ t Классический дистальный почечный канальцевый ацидоз
Обратная диффузия ионов водорода или изменение ионного градиента >5,5 <10 >30 <5,5 Нормальная ИЛИ | t Нарушен Нормальное или j Лечение амфотерицином
Потенциалзависимые нарушения >5,5 <10 <10 >5,5 f 1 Нарушен Закупорка мочевых путей
Недостаточность альдостерона >5,5 >30 >30 <5,5 t \ 1 Нарушен I Селективный гипоре-ннзм-гипо-альдостеро-иизм
УМЕНЬШЕНИЕ ЭКСКРЕЦИИ КАЛИЯ ПОЧКАМИ
В обычных условиях почки являются органом, регулирующим экскрецию калия. Значительные повреждения функции почек приводят к задержке в организме калия. При нефрологических заболеваниях задержка калия выражена в большей степени в случаях острого возникновения почечной недостаточности, нежели при постепенном ее развитии. По этой причине гиперкалиемия значительно чаще является признаком острой почечной недостаточности, чем хронической. В самом деле, современные данные свидетельствуют, что у многих больных с хронической почечной недостаточностью отмечается истощение запасов калия. Задержка калия может возникать и при хронической почечной недостаточности, особенно в случаях поступления большого количества этого иона с пищей или в процессе лечения, как при энтеральном, так и при парентеральнохм способе введения. Следует подчеркнуть, что гиперкалиемия при хронической почечной недостаточности возникает только в случаях тяжелых нарушений функции почек. Обнаружение гиперкалиемии у больных с умеренной хронической почечной недостаточностью свидетельствует о дополнительных этиологических факторах, например дефиците альдостерона или почечном канальцевом ацидозе,
ДЕФИЦИТ АЛЬДОСТЕРОНА
Альдостерон участвует в регуляции баланса калия. Дефицит это го гормона приводит к задержке калия. Недостаток альдостерона может быть следствием диффузного поражения надпочечников (болезнь Аддисона), при которой отмечается дефицит как минералокортикоидов, так и глюкокортикоидов.
Недавно была выявлена особая форма надпочечниковой не достаточности, которая привлекла всеобщее внимание. Она получила название гипоренинемического гипоальдостеронизма. Как видно из названия, при этом синдроме дефицит минералокортикоидов не сопровождается недостатком глюкокортикоидов и отмечается низкое содержание ренина в плазме крови [И—13].
Не останавливаясь подробно на причинах и патофизиологических механизмах, следует отметить, что недостаточность альдостерона встречается значительно чаще, чем принято считать. Она возникает у людей среднего или пожилого возраста, с почечной недостаточностью легкой или средней степени. У 50% этих больных обнаруживается сахарный диабет. Наиболее распространенным заболеванием почек, сопровождающимся дефицитом альдостерона, является интерстициальный нефрит. Основным клиническим признаком этого состояния является гиперкалиемия. Метаболический ацидоз считается характерным, однако непостоянным симптомом, причем похоже, что его выраженность зависит
310
от степени почечной недостаточности. Типичным примером больного с альдостероновой недостаточностью является мужчина 55 лет с сахарным диабетом, у которого в анализах крови обнаруживаются гипергликемия, гиперкалиемия, низкая концентрация бикарбоната и умеренное увеличение уровня креатинина. Поскольку имеется нарушение синтеза и освобождения минералокортикоидных гормонов, можно было бы думать, что существует возможность полного выздоровления при лечении этими веществами. Однако это не всегда так (см. «Почечный канальцевый ацидоз»).
Дефицит альдостерона может возникать при двух формах адреногенитальнрго синдрома. Недостаток О-21-гвдроксилазы или 2-В-дегидрогеназы приводит к нарушению биосинтеза не только альдостерона, но-гг синтеза стероидов на этапе, предшествующем образованию любого минералокортикоидного гормона. Следовательно, основными симптомами обеих форм адреногени-талъного синдрома являются недостаток минералокортикоидов и гиперкалиемия (12]. S Л
ПРИМЕНЕНИЕ ДИУРЕТИКОВ, УМЕНЬШАЮЩИХ СЕКРЕЦИЮ КАЛИЯ
Гиперкалиемия может возникнуть в результате применения ка-лийсберегающих диуретиков, например спиронолактона или три-амтерена. Недавно в Соединенных Штатах появился еще один препарат — амилорид. Спиронолактон вызывает задержку калия за счет блокады альдостерона и других минералокортикоидных гормонов. С другой стороны, триамтерен и амилорид воздействуют непосредственно на механизмы секреции калия в собирательных трубочках; в отличие от спиронолактона эти препараты усиливают калийсберёгающий эффект после адреналэктомии у животных и человека. Обычно использование этих препаратов не приводит к гиперкалиемии. Гиперкалиемия после их применения возникает у больных с почечной недостаточностью или у лиц, получающих калийсберегающие диуретики в сочетании с препаратами калия. В некоторых случаях может возникнуть необходимость в использовании препаратов калия у больных, получающих какой-либо из этих диуретиков. Однако следует иметь в виду, что проводить такую терапию необходимо с осторожностью и под постоянным наблюдением. «
ВЫВОД КАЛИЯ ИЗ ВНУТРИКЛЕТОЧНОГО ПРОСТРАНСТВА
Гиперкалиемия может возникнуть в результате выхода ионов калия из клетки во внеклеточное пространство. В этом случае общее содержание калия в организме не изменяется, однако распределение этого иона между жидкостными пространствами ор-
311
ганизма нарушено. Выход калия из клетки может возникать при ацидемии, интоксикации препаратами дигиталиса или распространенном повреждении тканей, например, при гемолизе или некрозе мышц.
При обследовании больного с гиперкалиемией следует помнить, что повышенная концентрация сывороточного калия может быть обусловлена гемолизом крови после ее забора или нарушением методик венепункции. Псевдогиперкалиемия может также отмечаться у больных с тромбоцитозом или выраженным лейкоцитозом.
ПОЧЕЧНЫЙ КАНАЛЬЦЕВЫЙ АЦИДОЗ С ГИПЕРКАЛИЕМИЕЙ И ГИПОКАЛИЕМИЕЙ
Согласно классическим описаниям, почечный канальцевый ацидоз сопровождается гипокалиемией. По определению, он характеризуется гиперхлоремией (следовательно, дефицитом анионов), очень высокими значениями pH мочи и ацидемией, свидетельствующими о неспособности почек секретировать кислоты. Недавно в ряде исследований было показано, что канальцевый ацидоз может сопровождаться гиперкалиемией и что секреция калия при этом синдроме нарушается, несмотря на нормальное или удовлетворительное содержание альдостерона в плазме крови (14].
Почки регулируют кислотно-основной гомеостаз благодаря способности канальцев секретировать ион водорода. Этот процесс происходит в основном в проксимальных канальцах, дистальных отделах нефрона и собирательных трубочках. Результирующую экскрецию кислот можно определить как сумму буферов мочи минус содержание в ней бикарбоната; выражаясь проще, результирующая экскреция кислот = (титруемая кислота + аммоний) — бикарбонат. Однако буферы мочи титруются в основном в дистальных отделах нефрона, а бикарбонат реабсорбируется в проксимальных сегментах. Нарушение регуляции кислотно-основного состояния вследствие расстройства этих процессов (почечный канальцевый ацидоз) может быть результатом поражения как проксимальных, так и дистальных отделов нефрона. Описан целый ряд механизмов, следствием которых является нарушение поступления кислоты в мочу [15, 16].
Нарушение секреции иона водорода. Данный тип почечного канальцевого ацидоза, являющийся результатом недостаточности функции водородного ионного насоса для транспортировки протонов при неблагоприятных изменениях градиента концентрации водородных ионов, представляет собой приобретенный тип почечного канальцевого ацидоза, который встречается у взрослых пациентов. Он характеризуется неспособностью снизить pH мочи ниже 5,5 независимо от тяжести ацидемии. У таких больных бу-
312
ферные соединения поступают из костной ткани, поскольку вместе с буфером поступает кальций, развивается гиперкальциемия. Обычно это заканчивается формированием нефрокальциноза и нефролитиаза. Ацидозу обычно сопутствуют выраженная гиперхлоремия и нарушения роста. В настоящее время показано, что нормальный рост у детей h этим заболеванием может восстановиться при использовании больших доз бикарбоната. В таких случаях по неясным причинам экскреция фильтрующегося бикарбоната может достигать 15%. Уровень экскреции бикарбоната снижается по мере наступления полового созревания детей, даже если у них остается почечный канальцевый ацидоз. Другим
диагностическим признаком этого типа дистального почечного
канальцевого ацидоза является невозможность повысить рСО2
мочи при введении только бикарбоната или бикарбоната в соче-
тании с буфером (фосфатным). Поскольку дефект ограничивает
ся повреждением водородного ионного насоса, секреция калия не
нарушена; в самом деле, для таких пациентов типичным является наличие гипокалиемии [17].
Почечный канальцевый ацидоз вследствие обратной диффузии кислот. Данный тип почечного канальцевого ацидоза является не следствием недостаточности функции водородного насоса в
осуществлении секреции иона водорода, а результатом недостаточности функции мембраны дистальных отделов нефрона в под
держании высокого градиента концентрации водородных ионов между канальцевой мочой и кровью. Как только концентрационный градиент между кровью и канальцевой мочой достигает 100: 1 или 2 ед. pH, дальнейшая секреция протонов приводит к обратной диффузии кислот из канальцевой мочи в кровь. Извест-
на единственная причина этого явления — применение противогрибкового антибиотика амфотерицина. Для пациентов с этим заболеванием характерна невозможность уменьшения pH мочи ниже 5,5 на фоне системного ацидоза или отсутствие повышения рСО2 мочи при введении бикарбоната. Применение сульфата натрия, если оно сопровождается выбросом эндогенных минерало-
кортикоидов или экзогенным их поступлением, приводит к сниже-
нию pH мочи, поскольку в отличие от натрия ион сульфата не подвергается реабсорбции. В результате реабсорбции натрия просвет канальца приобретает более отрицательный электриче
ский заряд за счет ионов сульфата, что способствует секреции
положительно заряженных ионов водорода. Считается, что при-
чиной нормальной реакции на введение натрия сульфата у этой категории больных является возрастание отрицательного электрического заряда просвета канальца, которое тормозит обратную диффузию кислоты [15].
Потенциалзависимый почечный канальцевый ацидоз. Этот
синдром, недавно описанный Arruda и соавт. [18], является результатом неспособности почек к нормальной реабсорбции нат-
313
рия в дистальных отделах, нефрона. В норме в результате^реабсорбции натрия в этом сегменте нефрона просвет канальца приобретает отрицательный электрический потенциал.
Как указывалось ранее, этот отрицательный электрический потенциал способствует секреции положительно заряженных ионов водорода и калия. У больных с нарушениями реабсорбции натрия в этом сегменте нефрона нарушается способность секретировать как ионы калия, так и ионы водорода. Иначе говоря, у таких пациентов развивается гиперкалиемический гиперхлоремический метаболический ацидоз. Ограничение потребления натрия не способствует нормализации его усвоения, поскольку имеется нарушение транспортировки этого иона. Так как ренин-ангиотензин-альдостероновая система не повреждена^ концентрация альдостерона в плазме крови нормальна или по; вышена в результате гиперкалиемии. Несмотря на системный ацидоз, pH мочи имеет выраженную щелочную реакцию и рСО2 мочи не повышается до должного уровня в ответ на введение бикарбоната. Реакция на введение сульфата натрия и бикарбоната нарушена, изменяется также и секреция калия в ответ на введение сульфата. Потенциалзависимые нарушения можно отличить от нарушений секреции иона водорода по характеру изменения экскреции калия в ответ на применение сульфата. Потенциалзависимый почечный канальцевый ацидоз встречается у больных с интерстициальным нефритом и, что более важно, в случаях обструкции мочевых путей. В соответствии с этим больных с гиперкалиемическим почечным канальцевым ацидозом необходимо обследовать по поводу возможной закупорки мочевого тракта [14].
Дефицит альдостерона. Альдостероновая недостаточность приводит обычно к гиперкалиемическому гиперхлоремическому метаболическому ацидозу. Эту форму гиперкалиемического ацидоза можно отличить от потенциалзависимого почечного канальцевого ацидоза, поскольку у больных альдостероновой недостаточностью сохраняется способность снижать pH мочи в ответ на системный ацидоз.
Обнаружение гиперкалиемического ацидоза у больного с соответствующим снижением pH мочи позволяет предположить наличие альдостероновой недостаточности, что может быть подтверждено определением содержания альдостерона в плазме крови [15].
Диагностические исследования. Упрощенный подход к диагностике различных форм почечного канальцевого ацидоза представлен в табл. 46. Для этих целей применяются исследования баланса натрия, концентрации калия в сыворотке крови и в моче, способности изменять реакцию мочи в кислую сторону при ацидозе, а также реакции на введение бикарбоната, сульфата или буфера,. Кроме того, для определения механизма наблюдаемого 314
нарушения, прежде всего у больных с гиперкалиемией, можно ис
пользовать исследование концентрации альдостерона в плазме крови. Описанный подход позволяет без труда определить механизм нарушения способности смещать pH мочи в кислую сторону при поражениях дистальных отделов нефрона.
Хотя частично описанный подход к диагностике может затрагивать сферу деятельности узкого специалиста, выявление и
первичная оценка синдрома почечного канальцевого ацидоза является прерогативой семейного врача и терапевта. При изучении содержащейся в табл. 46 информации становится очевидным, что после первичной клинической оценки (сбор анамнеза и физикальное обследование) дальнейшая диагностика является несложной.
Тип синдрома определяют на основании измерений сывороточных концентраций калия, хлора, газового состава крови ш pH мочи. Вычисления у постели больного экскреции натрия или ка-
лия могут быть произведены на основании имеющихся результатов измерения содержания в сыворотке крови и в моче Na, К и креатинина. Результат можно получить, используя следующую формулу:
UNa
FENa^“.—
креат,
к т) 'с а т
где FENa— парциальная экскреция Na или К, UNa — концентрация Na в моче, PNa — концентрация Na в сыворотке крови, Ркреат. — концентрация креатинина в плазме крови и иКреат.— концентрация креатинина в моче.
ГИПЕРКАЛИЕМИЧЕСКИЙ СЕМЕЙНЫЙ ПЕРИОДИЧЕСКИЙ ПАРАЛИЧ
Представляет собой редкое заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования. У больных с этой патологией во время отдыха после тяжелой физической нагрузки развивается выраженная гиперкалиемия, ведущая к развитию вялого паралича, который продолжается в течение нескольких минут или часов. К другим факторам, которые могут способствовать возникновению приступов, относятся переохлаждение, голод и употребление калия с пищей. По-видимому, при этом заболевании нарушается способность к накоплению калия в клетках, так как показано, что запасы калия в мышцах во время приступов снижаются. Согласно сообщениям, катехоламины улучшают состояние больных' при гиперкалиемических кризах, возможно, за счет повышения уровня усвоения калия клетками [2, 9].
ГИПОКАЛИЕМИЯ
При гипокалиемии сывороточная концентрация калия ниже 3 ммоль/л. Снижение сывороточной концентрации калия; может быть следствием дефицита общего содержания этого иона в орга-
315
Таблица 47. Клинические состояния, при которых наиболее часто встречается гипокалиемия
Синдром
Клинические и лабораторные признаки
Методы диагностики, подлежащие первоочередной оценке
Лечение диуретиками
Первичный альдостеронизм
Ренинсекретир у ю -щие опухоли
Головокру жение, головные боли, ар тост этические изменения (частота пульса и артериальное давление)
Артериальная гипертензия, метаболический алкалоз
Артериальная гипертензия, метаболический алкалоз
Анамнез; артериальное давление, показатель гематокрита, содержание в сыворотке крови мочевой кислоты, азота мочевины, бикарбоната
Почечный канальцевый ацидоз
Синдром Бартера
Синдром Лиддла
Отставание в развитии у детей, полиурия (нарушение концентрационной способности почек), почечные камни, нефрок а л ьц и и оз, ацидоз
Встречается у детей; нарушения умственного и физического развития, мышечная слабость, парестезии, полиурия; нормальное АД
Артериальная гипертензия
Анамнез; исследование глазного дна (патологические изменения обычно отсутствуют), содержание в сыворотке крови и в моче К, ренина и альдостерона
Анамнез; признаки и симптомы; содержание в моче К, ренина, сывороточная концентрация альдостерона, содержание ренина в крови, взятой из почечных вен; ангиография почечных артерий
Анамнез; содержание калия в сыворотке крови и в' моче, анализ газового состава крови, определение pH мочи иа фоне ацидоза в анализе крови, содерж а ине ал ьдостерон а в моче
Анамнез (скрываемое применение диуретиков?); АД, содержание в крови ренина, альдостерона, .исследование газового состава крови, содержания электролитов в моче
Рвота или отсасывание желудочного содержимого
Метаболический алкалоз
Анамнез (семейный); концентрация К в сыворотке крови, газовый состав артериальной крови, содержание ренина в крови, содержание альдостерона в сыворотке крови и в моче
Анамнез; главный состав артериальной крови, сывороточная концент-
рация К* содержание в моче Na, Cl, К, pH мочи
316
низме или просто быть результатом перехода калия во внутриклеточное пространство. Основные факторы и синдромы, связанные с гипокалиемией, представлены в табл. 44 и 47.
АНАМНЕЗ
Клинически гипокалиемия обычно проявляется мышечной слабостью, легкой утомляемостью, снижением концентрационной способности почек и полиурией, а также ортостатической артериальной гипотензией без возникновения компенсаторной тахикардии [13]. При тяжелой недостаточности калия могут возникнуть общий паралич мышц и рабдомиолиз. Развитие этих симптомов обычно связано с падением сывороточной концентрации калия ниже 2 ммоль/л. Чрезвычайно важно собрать как можно больше информации о клинической ситуации, при которой возникает гипокалиемия.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Многие синдромы, перечисленные в табл. 47, могут проявляться
специфическими и характерными клиническими признаками, вы-
являемыми при физикальном обследовании. В большинстве слу-
чаев, за исключением синдрома Бартера, характерным симптомом является артериальная гипертензия. Артериальная гипертензия
может сочетаться с рвотой или возникать на фоне лечения диуретиками, однако это необязательно. Гипокалиемический периоди-
ческий паралич, редко встречающееся заболевание, безошибочно определяют по наличию мышечной слабости и вялого паралича {13]. Нарушения концентрационной функции почек, проявляющиеся полиурией, являются характерным признаком нефропатии с истощением запасов калия; эти клинические признаки обычна
свидетельствуют о выраженном дефиците калия.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХОД ПРИ ГИПОКАЛИЕМИИ
Основные клинические синдромы, связанные с гипокалиемией^ перечислены в табл. 47 и обсуждаются на последующих страницах.
Лечение диуретиками
Длительное лечение диуретиками может привести к гипокалиемии и хроническому дефициту объема циркулирующей крови. Широкое использование диуретиков для лечения артериальной гипертензии способствует увеличению частоты возникновения данного синдрома. Указанная клиническая ситуация обычно протекает с высокой концентрацией в сыворотке крови бикарбоната
317
ы. мочевой кислоты, а также очень высоким уровнем экскреции калия с мочой, являющимся следствием увеличения доставки в дистальные отделы нефрона натрия и вторичного гиперальдостеронизма. Больные могут предъявлять жалобы на головокружение, ощущение легкости в голове и другие ортостатические нарушения. При физикальном обследовании может выявляться значительное падение артериального давления при переходе больного из положения лежа в положение стоя. Исход обычно зависит от тяжести возникающих нарушений. Сопутствующим нарушением электролитного баланса является гипонатриемия, которая обычно проходит после прекращения лечения диуретиками [13].
Первичный альдостеронизм
Этим термином обозначают синдром, протекающий с избыточным образованием минералокортикоидов в результате опухоли или гиперплазии надпочечников, который характеризуется артериальной гипертензией, гипокалиемией, низким содержанием в крови ренина и метаболическим алкалозом. При данном типе алкалоза реабсорбция в проксимальных канальцах не увеличивается. Указанный диагноз следует иметь в виду у любого пациента с артериальной гипертензией, у которого гипокалиемия обнаруживается до начала лечения диуретиками. Экскреция 17-кетостероидов и 17-гидроксикортикостероидов с мочой находится в пределах нормальных значений. Впервые синдром описан Conn [18] у больного с аденомой надпочечников. Описаны случаи двусторонней гиперплазии надпочечников, кроме того, показано, что клинические признаки синдрома могут проходить на фоне лечения дезокси-кортикостерона ацетатом и диуретиками из группы антагонистов альдостерона. В сомнительных случаях выявлению гиперплазии надпочечников может помочь проба со спиронолактоном, так как при аденомах реакция на этот препарат отсутствует. Из 138 больных, которых наблюдали Conn и соавт. [21], у 91% была обнаружена только аденома надпочечника. В процессе дальнейшей диагностики у больных с описанными клиническими признаками еобходимо выполнение одного или нескольких из приведенных ниже методов исследования: ангиография, венография надпочечников с селективным забором проб крови, радиоизотопное исследование надпочечников с контрастированием меченным l2bI йодо-холестерином и компьютерная томография [13].
Рениясекретирующие опухоли
Со времени описания Robertson и соавт. [22] и Kihara и соавт. [23] синдрома, причиной которого считают опухоль, состоящую из юнкстаглоМерулярных клеток надпочечников, в медицинской литературе зафиксировано несколько подобных случаев. Клиническая картина, изученная в последующем Conn и соавт. [24], включает в себя артериальную гипертензию, гипокалиемию, устойчи-318
вое повышение содержания в крови ренина и альдостерона и метаболический алкалоз. Гипокалиемия является следствием вторичного альдостеронизма. При дифференциальной диагностике необходимо исключить вазоренальную гипертензию. Наиболее ценными методами исследования прцэтом являются определение содержания ренина в почечных венах с. обеих сторон и ангиография. Следует подчеркнуть, что больные со злокачественной гипертензией в подавляющем большинстве случаев имеют гипокалиемию. Считают, что это обусловлено вторичной избыточной секре цией альдостерона [13].
Почечный канальцевый ацидоз
Данный синдром описан в разделе «Гиперкалиемиях • ' - I «г • ►
I *
Синдром Бартера Ь ' Синдром Бартера характеризуется выраженным дефицитом ка лия, метаболическим алкалозом, гиперальдостеронизмом и гиперплазией юкстагломерулярных клеток надпочечников. У больных детей обычно отмечается замедление умственного и физического развития. У больных, первоначально описанных Бартером и со-авт. [25], отмечались нормальное артериальное давление и пониженная реакция сосудов на введение ангиотензина. Этиология синдрома остается неясной. В последние годы для объяснения этого синдрома было выдвинуто несколько теорий. Kurzman и Gutierrez [26] объясняет возникновение синдрома нарушением транспорта хлора в петле Генле. В пользу этой теории свидетельствуют работы, в которых у данной категории больных было обнаружено нарушение клиренса воды.
Поражение проксимальных канальцев было исключено на основании обнаружения у двух больных нормальной реабсорбции бикарбоната. Позже были получены доказательства важной роли почечного простагландина в развитии данного синдрома [27]. Подтверждением этому послужило наблюдение, что подавление синтеза простагландина обладает терапевтическим эффектом [28, 29]. Тем не менее для оценки отдаленных результатов лечения необходимы дальнейшие исследования. В одном из исследований было показано, что больные с синдромом Бартера хорошо переносят указанную терапию; во всех случаях было получено улучшение роста больных, в одном случае наблюдалось серьезное осложнение [29]. Интересно, что, несмотря на положительный баланс калия и натрия, полностью ликвидировать гипокалиемию, за счет лечения индометацином у этой категории больных не удается. *
319
Синдром Лиддла
Это редкое клиническое состояние, впервые описанное у двух родственников, характеризуется артериальной гипертензией и гипокалиемическим метаболическим алкалозом [30]. Содержание альдостерона в сыворотке крови и в моче значительно снижено. Применение спиронолактона не нарушает почечную регуляцию баланса калия и натрия. Лиддл и соавт. предполагают, что в основе синдрома лежат врожденные нарушения транспорта в почечных канальцах [30]. Однако этиология этого состояния до сих пор остается неясной.
Избыточное употребление лакрицы
Доказано, что причиной данного нарушения является употребление глицириновой кислоты, входящей в состав лакрицы и обладающей минералокортикоидными свойствами. Преобладающим симптомом при избыточном употреблении с пищей лакрицы является гипокалиемия. Кроме того, описывают остро возникающую и быстро прогрессирующую миопатию, характеризующуюся миоглобинурией, тетанией и судорогами [31]. При обнаружении гипокалиемии из диеты следует исключить лакрицу как возможную причину данного состояния. Для постановки диагноза обычно достаточно тщательно собранного анамнеза.
Рвота или аспирация желудочного содержимого
Роль потери желудочной кислоты интенсивно изучалась Kassirer
и Schwartz [32]. В эксперименте были выделены две фазы ха
рактерного для этого состояния метаболического алкалоза: возникновения и поддержания. Длительная рвота или дренирование желудка приводят к увеличению содержания бикарбоната и уменьшению содержания хлора в плазме крови. Возрастает содержание бикарбоната натрия и альдостерона в моче. Для этой фазы характерно низкое содержание хлора в моче. Поддерживающая фаза характеризуется высоким содержанием бикарбона
та натрия в плазме крови и низким содержанием натрия и хлора в моче. Эффективный артериальный кровоток, о котором судят на основании оценки функции проксимальных канальцев, уменьшается, и это является определяющим фактором в поддержании метаболического алкалоза. Гипокалиемия отмечается даже в тех
случаях, когда производят восполнение потерь калия по дренажам. Таким образом, гипокалиемия, вызванная потерей кислоты, является следствием увеличения экскреции калия в дистальных канальцах. К коррекции этого типа метаболического алкалоза лриведит инфузия физиологического раствора, приводящая к увеличению эффективного артериального кровотока в почках.
320
Диарея
Помимо диареи, гипокалиемия и метаболический алкалоз могут быть результатом злоупотребления слабительными, отравления барием и землеедства. Патофизиологическая основа указанных нарушений заключается в повышении уровня экскреции калия в кишечнике [2].
Ворсинчатая аденома толстого кишечника
В литературе приведены разноречивые данные по поводу частоты возникновения гипокалиемии при этом типе опухоли. Jahadi и Baldwin [33], проведя ретроспективное исследование, обнаружили гипокалиемию менее чем в 1% случаев, однако другие исследователи сообщают о более высокой распространенности этого симптома.
Ожоги
У больных с тяжелыми ожогами могут развиваться выраженные нарушения обмена калия. После ожога могут отмечаться значительные потери калия с мочой, являющиеся, по-видимому, результатом вторичного альдостеронизма и устойчивого респираторного алкалоза [2].
Список литературы
1. Aikawa J. K.t Harrell б. Т., Eisenbebrg В. The exchangeable potassium content of normal women.— J. Clin. Invest., 1952, 31, 367—372.
2. Kllger A. S., Hauslett J. P. Disorders of potassium balance. In: Acid base and potassium liomeostasis/Eds. В, M. Brenner, J. H. Stein. (Contemporary issues in nephrology: vol. 2) New York: Chuurchill Livingstone, 1978,
3 Berliner R. F Outline of renal physiology (edited by Straus, M. B. and Welt, L. G.), 1977, 33—86.
4. O'Connor G., Rtinau R. T. Renal transport of hydrogen and potassium.— In: Acid base potassium homeostasis/Eds. В. M. Brenner, J. H. Stein, (Contemporary issues in nephrology; vol. 2). New York: Churchill Livingstone, 1978: 1—29.
5. Schambelan AL, Stockigt L R>, Beglieri E. G. Isolated hypoaldosteronism in adults.— N. Engl. J. Med., 1972, 287, 573.
6. Nascimento L., Arruda J. A. L. Hyperkalemia: various causes and how they influence management.— Consultant, 1982, 22(5), 55—76.
7. Cronin R. E., Rnochel J, P. The consequences of potassium deticiency. In: Acid base and potassium homeostasis/Eds. В. M. Brenner, J. H. Stein (Contemporary issues in nephrology( vol. 2). New York: Churchill Livingstone, 1978, 168—204.
8. Bull A, M, Carter A. B„ Lowe K. G. Hyperpotassaemic paralysis.— Lancet, 1953, 2, 60—64.
9. Westenfelder C., Nascimento L. Respiratory acidosis and alkalosis. Semin Nephrol., 1981, 1(3), 220—238.
321
10. Marrlot H, J. L. Practical electrocardiography. Baltimore: Williams & Wilkins, 1972, 194—211.
11. Perez C, 0., Oster J, R.t Vaamonde C. A. Renal acidosis and renal potassium handling in selective hypoaldosteronism.—Am. J. Med., 1974, 57, 809.
12. Perez C. 0., Lespier L. E., Oster J. R., Vaamonde C. A. Effect of alterations of sodium intake in patients with hyporeninemic hypoaldosteronism.— Nephron, 1977, 18, 259—265.
13. Kaplan N. W. Clinical hypertension. New York: Medcom Press, 1973.
14. Battle D. C., Arruda J. A. L., Rurtzman N. A. Hyperkalemic distal renal tubular acidoseis.— N. Engl. J. Med., 1981, 304, 373—380.
15. Arruda J. A. L., Kurtzman N. A. Mechanism and classification of deranged distal urinary acidification. — Am. J. Physiol., 1980, 239, 515—524.
16. Nascunento L., Kurtzman N. A. Defects in urinary acidification. — Dialogues Pediatr. Nephrol., 1981, 4, 5—7.
17. Narins R. G. The renal acidosis.— In: Acid base and potassium homeostasis. (Contemporary issues in nephrology; vol. 2)/Eds. В. M. Brenner, J. Hu Stein. New York: Churchill Livingstone, 1978, 168—204.
18. Arruda J. A. L., Subbarayudu K>, Dytka G., Mola R., Kurtzman N. A. Voltage-dependent distal acidification detect induced by amiloride.— J. Lab. Clin. Med., 1980, 95, 407—415.
19. Wang P.t Clausen Г. Treatment of attacks in hyperkalemic familial periodic paralysis by inhalation of salbutamol.— Lancet, 1976, 1, 221—225.
20. Conn J. W. Primara aldosteronism: a new clinical syndrome.— J, Lab. Clin. Med., 1955, 45, 6—13.
21. Conn J. Ж, Knopf R. F., Nesbit R, M. Clinical characteristics of primary aldosteronism from an analysis of 145 cases.— Am. J. Surg., 1964, 107, 159.
22. Robertson P. F., Klidjian A., Harding L. /С et al. Hypertension due to a renin-secreting renal tumor.— Am. J. Med., 1967, 43, 963—976.
23. Kihara A, Kitamura S., Hoshino T. et al. A hitherto unreported vascular tumor of the kidney.— Acta Path. Jap., 1968, 18, 197—206.
24. Conn J. W., Cohen E. L.t Lucas С. P. et al. Primary reninism.— Arch, intern. Med., 1972, 129, 682—696.
25. Bartter F. C., Pronove P., Gill J. R.t Jr. et al. Hyperplasia of the juxtaglomerular complex with hyperaldosteronism and hypokalemic alkalosis: a new syndrome.— Am. J. Med., 1962, 33, 811—820.
26. Kurtzman N. A., Gutierres L. F. The pathophysiology of Bartter’s syndrome.—J. A. M. A., 1975, 234, 758—759.
27, Gill J. R., Jr, Frolich J C., Bowden R. E, et al. Bartter’s syndrome: a disorder characterized by high urinary prostaglandins and a dependence of hyperreninemia on prostaglandin synthesis.— Am. J. Med., 1976, 61, 43.
28. Verberckmoes R., Van Damme B.t Clement J„ Amery A., Michielsen P. Bartter’s syndrome with hyperplasia of renomedullary cells.— Kidney Int.» 1976, 9, 302—307.
29. Dilion M, Л, Shah V., Mitchell M. D. Bartter’s syndrome: 10 cases in childhood.—Q. J. Med., 1979, 48, 429—436.
30. Liddle G. F., Bledsoe T., Cappage W. J., Jr. A familial renal disorder si-mulationg primary aldosteronism but with negligible aldosterone secretion.— Trans. Assoc. Am. Phys., 1963, 79, 199—205.
31. Gross E. G., Dexter J. D., Roth R. G. Hypokalemic myopathy with myoglobinuria associated with licorice ingestion. U.— Engl. J. Med., 1966, 274.
32. Kassirer J. P., Schwartz W. B. The response of normal man to selective depletion of hydrochloric acid.— Am. J. Med., 1966.
33 Jahadt M. R., Baldwin A. Villous adenomas of the colon and rectum.— Am. J. Surg., 1975, 130, 729—732.
ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ
Близкое понятие:
ч
повышение концентрации кальция в сыворотке крови
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Гиперкальциемию можно определить как повышение концентрации кальция в сыворотке крови выше верхней границы рекомендуемого уровня. Рекомендуемые разными лабораториями верхние границы концентрации кальция незначительно отличаются друг от друга, и наиболее часто цитируемые значения находятся в пределах от 8,5 до 10,5 мг% (2,15—2,60 ммоль/л). Указанные различия обусловлены тем, что в разных лабораториях используются разные методики определения концентрации кальция. В каждом отдельном случае при оценке результатов исследования необходимо быть уверенным в том, что правила забора крови не были нарушены и пробу брали после снятия жгута. Стаз венозной крови во время забора пробы является основной причиной ложной гиперкальциемии; он приводит к повышению концентрации кальция за счет ультрафильтрации и оказывает влияние на концентрацию белка в сыворотке крови. Подобным образом ложное повышение концентрации в крови общего кальция может наблюдаться при перераспределении жидкости и белка в организме вследствие изменений положения тела (при переходе из горизонтального положения в вертикальное). Основной фракцией белка, которая вступает в соединение с кальцием, является альбуминовая фракция. При оценке сывороточной концентрации кальция в клинической практике очень важно одновременно определять концентрацию в сыворотке крови альбумина. Особенно большое значение имеет одновременное исследование концентраций в крови общего белка и альбумина при необходимости оценки концентрации кальция в динамике в течение длительного периода времени.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
Существует большое число возможных причин гиперкальциемии. Частота возникновения гиперкальциемии и патофизиологическое значение этиологических факторов, приводящих к этому состоя-
323
нию, до сих пор изучены недостаточно [1]. Известно, что гиперкальциемия, прежде всего гиперкальциемия при гиперпаратирео1 зе, является довольно распространенным состоянием, которое у многих больных протекает либо бессимптомно, либо имеет стертую симптоматику. Fisken и соавт. (1] сообщили, что ими обнаружены отчетливые различия в частоте возникновения и причинах гиперкальциемии между общей популяцией, а также амбулаторными больными и лицами, поступившими в стационар. На основании обзора литературы авторы пришли к заключению, что частота гиперкальциемии в общей популяции и среди амбулаторных больных колеблется от 0,1 до 1,6%, а у больных терапевтического стационара составляет от 0,5 до 3,6%. Согласно ряду сообщений, наиболее частой причиной гиперкальциемии в общей популяции и среди амбулаторных больных является гиперпаратиреоз; другие исследователи сообщают об относительно высокой частоте возникновения гиперкальциемии вследствие применения диуретиков из группы тиазидов, при заболеваниях щитовидной железы, синдроме Бернетта (молочно-щелочной), а также при длительной иммобилизации. Злокачественные новообразования чаще встречаются среди больных терапевтического стационара, чем в общей популяции, и, согласно большинству сообщений, являются наиболее распространенной причиной гиперкальциемии.
Независимо от категории больных оценку и дифференциальную диагностику гиперкальциемии всегда проводят на основании результатов клинического обследования и критической оценки данных биохимического исследования. Диагностика должна базироваться на глубоком понимании механизмов, участвующих в регуляции гомеостаза кальция в норме, и характера нарушений этих механизмов при патологических состояниях.
ГОМЕОСТАЗ КАЛЬЦИЯ
Нормальная устойчивая регуляция содержания кальция в организме определяется количеством кальция, поступающего с пищей, и, что более важно, различными биохимическими и гормональными факторами. Нарушение в любой из перечисленных систем при патологических состояниях сопровождается нарушением гомеостаза кальция, проявлением которого может быть гипер-или гипокальциемия.
Весь кальций, находящийся в тканях и жидкостях организма, поступает с пищей. Количество кальция, подвергающегося всасыванию в кишечнике, в конечном счете определяется его поступлением с пищевыми продуктами и различными факторами, связанными с пищеварением. У детей кальций всасывается в кишечнике и задерживается в организме для обеспечения роста костей, в то время как у взрослых поступление кальция необходимо для восполнения облигатных потерь с мочой и калом. У бе-324
ременных и кормящих женщин потребность в кальции больше, поскольку он необходим для формирования скелета плода и секреции молока. Почки регулируют экскрецию кальция за счет механизмов, влияющих на его реабсорбцию в почечных канала цах. Как у детей, так и у взрослых адаптация к изменению поступления и потерь кальция происходит за счет изменения всасьр вания его в кишечнике, что позволяет обеспечить потребности костной системы и сохранить баланс кальция. Адаптационные механизмы, регулирующие баланс кальция, заключаются в изменении секреции некоторых гормонов. Кроме нужд костной системы поддержание в организме постоянной концентрации ионизированного кальция необходимо для нормального функционирования нервно-мышечного аппарата и, возможно, для обеспечения таких функций клетки, как секреция и транспорт.
К основным биохимическим факторам гомеостаза кальция относят те, которые участвуют в поддержании целостности скелета и влияют на изменение массы тела и мышечной активности. Любое заболевание, нарушающее процессы отложения кальция в костях, может приводить к расстройствам регуляции кальциевого обмена с изменением сывороточной концентрации.
В кровяном русле кальций содержится в трех формах: ионизированной, связанной с белками и комплексной. Комплексная фракция составляет приблизительно 10% от общего количества кальция и представляет собой соединения кальция с фосфатом, бикарбонатом, цитратом и другими ионами. Фракция, связанная с белками, составляет приблизительно 40%, причем основным связывающим белком является альбумин. Ионизированная фракция составляет около 50% общего содержания кальция в сыворотке крови. Ее считают физиологически активной фракцией, которая не только находится под контролем гуморальных механизмов, но и сама влияет на секрецию гормонов. Уменьшение сывороточной концентрации ионизированного кальция является основным стимулом к образованию и секреции паратиреоидного гормона (ПТГ). Относительное постоянство концентрации кальция в сыворотке крови поддерживается за счет механизма обратной связи между сывороточной концентрацией этого иона и секрецией ПТГ. Кальций-чувствительные рецепторы паращитовидной железы мгновенно реагируют на изменения сывороточной концентрации ионизированного кальция, вызывая усиленное образование и секрецию ПТГ.
В гормональной регуляции баланса кальция принимают участие паратгормон (ПТГ), 1,25-дигидроксихолекальциферол (1,25-ДГХК) и кальцитонин. Конкретная физиологическая роль кальцитонина у человека изучена недостаточно и требует дальнейшего выяснения. Однако недавно было высказано предположение, что кальцитонин участвует в поддержании устойчивого состояния баланса кальция [2]. Согласно этой теории, кальцито
325
нин играет определенную роль в транспорте кальция после его всасывания в кишечнике в жидкостные пространства костей, где он временно хранится и откуда при необходимости может возвращаться в интерстициальное пространство в промежутках между пероральными поступлениями кальция. Существует целый ряд гормонов, участвующих в обмене кальция и поддержании целостности скелета, которым, однако, принадлежит лишь вспомогательная роль: это гормон роста, пролактин, половые стероидные гормоны, тироксин и кортизол. Основные гормоны осуществляют регуляцию гомеостаза кальция посредством влияния на уровень отложения и выведения кальция в костях, почечную экскрецию и всасывание кальция в желудочно-кишечном тр акте.
Физиологический эффект ПТГ охватывает ткани-мишени почек, костей и желудочно-кишечного тракта. В тканях-мишенях ПТГ воздействует на специфические рецепторы клеточной мембраны, которые связаны с аденилатциклазой; в результате происходит освобождение цАМФ, который осуществляет передачу импульсов внутри клетки. Воздействие ПТГ на почки сопровождается увеличением экскреции цАМФ с мочой, что имеет важное дифференциально-диагностическое значение. Физиологические эффекты ПТГ в почках заключаются в регуляции выделения кальция, фосфора и других ионов, а также влиянии на образование 1,25-ДГХК. В отсутствие ПТГ 97% фильтрующегося кальция реабсорбируется в почечных канальцах. ПТГ увеличивает канальцевую реабсорбцию кальция, повышая порог почечной реабсорбции этого иона и, следовательно, сывороточную концентрацию кальция. ПТГ уменьшает почечную реабсорбцию фосфора, понижает порог реабсорбции фосфора и обусловливает сохранение уровня экскреции фосфора при более низких его концентрациях в сыворотке крови; таким образом, суммарный эффект ПТГ направлен на снижение сывороточной концентрации фосфора. Кроме того, ПТГ влияет на метаболизм холекальциферола; он стимулирует образование в почках 1,25-ДГХК из его предшественника 25-гидроксихолекальциферола (25-ГХК). Физиологическое действие ПТГ на кости заключается в том, что он вызывает увеличение уровня резорбции, при которой подавляются минеральная и коллагеновая фазы и происходит выход кальция в циркуляторное русло.
Холекальциферол образуется в коже из 7-дегидрохолестерола посредством фотохимической реакции. Первый этап превращения холекальциферола в окончательную биологически активную форму происходит в печени и заключается в гидроксилировании в положении С-25 и образовании 25-ГХК- Последний подвергается дальнейшему гидроксилированию в почках в положении С-1, в результате чего образуется 1,25-ДГХК, представляющий собой важный биологически активный метаболит и гормональную фор
326
му холекальциферола. Почки являются местом образования еще одного дигидроксиметаболита — 24,25-дигидроксихолекальцифе-рола (24,25-ДГХК); возможно, что он также играет определенную роль в метаболизме кальция и фосфора, однако эту роль, как и роль других ди- и тригидроксиметаболитов, предстоит еще определить. При гипокальциемии почечный синтез направлен на гидроксилирование 25-ГХК в положении С-1 и образование 1,25-ДГХК, а при достижении нормальной сывороточной концентрации кальция происходит переход к образованию 24,25-ДГХК. Регуляция образования 1,25-ДГХК осуществляется двумя системами.
Первая система представлена кальцием, фосфором, ПТГ и самим 1,25-ДГХК: эта система регулирует образование 1,25-ДГХК, направленное на удовлетворение кратковременных потребностей в кальции и фосфоре, и работает по принципу обратной связи. Вторая система, которая, по-видимому, предназначена для регуляции долгосрочных потребностей, представлена гормоном роста, пролактином и половыми стероидными гормонами, однако до сих пор точно не установлено, какой из этих гормонов играет основную роль на определенных этапах этой регуляции.
Основными биологическими объектами воздействия 1,25-ДГХК являются кости и желудочно-кишечный тракт, где он связывается со специфическими рецепторами клеточных ядер. Несмотря на то что кальций способен пассивно диффундировать через стенку кишечника при достаточном поступлении его с пищей, активный транспорт кальция через стенку кишечника без 1,25-ДГХК фактически отсутствует; 1,25-ДГХК приводит к значительному увеличению активного транспорта кальция и вызывает повышение его сывороточной концентрации. После лечения 1,25-ДГХК не-кальцифицированный остеоид, наблюдающийся при рахите и остеомаляции, подвергается реминерализации. Процесс минерализации может оказать влияние на внеклеточную концентрацию кальция и фосфора, а также на факторы, регулирующие согласование процессов резорбции и минерализации в костях. Повышение уровня резорбции в костях наблюдается после передозировки витамина D или его биологически активных производных. Кроме того, 1,25-ДГХК оказывает биологическое действие на паращитовидные железы, почки и мышцы. В клетках паращитовидных желез есть специфические рецепторы, чувствительные к витамину D, и в экспериментах на животных доказано, что его производные могут изменять уровень секреции ПТГ. При лечении больных с гипопаратиреозом 1,25-ДГХК может происходить увеличение реабсорбции фосфора в почечных канальцах с последующим изменением его сывороточной концентрации. Мышечная гипотония, являющаяся наиболее характерным симптомом дефицита витамина D, проходит в результате лечения 1,25-ДГХК.
327
АНАМНЕЗ
%
Гиперкальциемия может иметь разнообразные клинические проявления, но иногда это состояние обнаруживают при рутинном биохимическом исследовании у пациента, не имеющего симптомов заболевания. В последние годы благодаря широкому внедрений) оборудования для автоматического исследования биохимического профиля крови значительно возросла частота «случайного» обнаружения гиперкальциемии. Гиперкальциемия может проявляться неопределенными симптомами, к числу которых относятся утомляемость, слабость, вялость и депрессия. Могут преобладать общие симптомы нервно-психического характера: галлюцинации, паранойя и невротические состояния. Кроме нервно-психических проявлений, у больных с гиперкальциемией возможны и другие симптомы, которые могут быть ограничены определенной системой, например желудочно-кишечным или мочеполовым трактом. Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта включают в себя запоры, потерю аппетита, тошноту, рвоту и боли в верхней половине брюшной полости; последние могут быть обусловлены пептическими язвами или острым панкреатитом. Характерными симптомами поражения мочеполового тракта являются полидипсия и полиурия. У некоторых больных наблюдаются боли в пояснице, связанные с образованием камней в почках.
Может возникать поражение сердечно-сосудистой системы, что приводит к артериальной гипертензии. При крайних степенях понижения или повышения сывороточной концентрации кальция могут появляться изменения на ЭКГ. При тяжелой гиперкальциемии может укорачиваться интервал QT и увеличиваться амплитуда зубца Т, который начинает сразу после комплекса QRS, в результате чего сегмент ST отсутствует.
У некоторых больных поводом к обращению за медицинской помощью могут явиться метастатические отложения кальция. Относительно распространенным местом отложения кальция является роговица; отложения кальция следует искать у края роговицы в отличие от старческой дуги, которая располагается вдоль края склеры. У больных с гиперкальциемией может развиться острый симптом «красного глаза» в результате отложений кальция в конъюнктиве.
Многообразие клинических проявлений гиперкальциемии свидетельствует о необходимости дифференциальной диагностики гиперкальциемии от многих других заболеваний. Исследование сывороточной концентрации кальция в начале обследования оправдано у многих больных. Риск развития необратимого почечного повреждения при длительно существующей недиагностиро-ванной и нелеченой гиперкальциемии весьма велик. Кроме того, существует вероятность возникновения в силу различных причин внезапного увеличения степени гиперкальциемии и развития
зга
гиперкальциемического криза, при котором отмечается высокий уровень смертности и требуется неотложное лечение. Смерть может наступить в результате дегидратации, комы и анурии.
В целом, независимо от причины гиперкальциемии, выраженность клинических симптомов хорошо коррелирует со степенью гиперкальциемии. Важно уяснить тот факт, что обнаружение гиперкальциемии означает не окончание диагностики, а наоборот, начало исследований, направленных на выяснение ее причины.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Данные физикального обследования у больного с гиперкальциемией могут быть абсолютно нормальными. Действительно гиперкальциемия обнаруживается у 2,5% обследуемых индивидов, причем некоторые из них могут быть совершенно здоровы, поскольку значения сывороточной концентрации кальция у них попадают в зону верхней части конца кривой распределения {3]. Последующее формирование клинического диагноза включает в себя физикальное обследование, которое должно быть проведено тщательно, однако диагноз зависит от результатов других исследований. Обязательной является комплексная оценка данных анамнеза, физикального обследования и биохимических анализов. Диагностические трудности возникают в результате общего характера симптомов гиперкальциемии и отсутствия физикальных признаков. В целом обнаруживаемые симптомы могут иметь отношение к урологическим заболеваниям, желудочно-кишечным, психиатрическим синдромам и патологии скелета [4].
В некоторых случаях при гиперкальциемии обнаруживается мышечная гипотония. На поздних стадиях заболевания при осмотре глаз может обнаруживаться поверхностная кератопатия, которая проявляется в виде серовато-белых отложений кальция у медиальной и латеральной границ поверхностного слоя роговицы. У некоторых пожилых больных могут возникать значительные нарушения ясности мышления. Одним из физикальных симптомов гиперкальциемии может быть артериальная гипертензия. При сопутствующих злокачественных новообразованиях отмечается уменьшение массы тела. Панкреатит проявляется болезненностью в эпигастральной области. При камнеобразова-нии в почках может наблюдаться макрогематурия. Помощь в диагностике могут оказать сведения о частых переломах и болезненности в области суставов.
Если на фоне устойчивой гиперкальциемии при повторных физикальных обследованиях патологические симптомы не обнаруживаются, следует думать о возможности скрыто протекающего злокачественного новообразования.
329
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
общий и ионизированный кальции СЫВОРОТКИ крови
В настоящее время установлено, что во избежание появления артефактов особое внимание следует уделять технике венепункции во время забора крови для исследования содержания в ней кальция. Пробы крови для исследования лучше производить натощак. Однако в течение рабочего дня как после приема обычной пищи, так и пищи, содержащей большое количество кальция, колебания сывороточной концентрации кальция составляют 0,13—0,20 ммоль/л, и голодание перед забором крови необязательно. При сравнительной оценке динамики концентрации кальция у любого больного большую ценность имеет одновременное определение концентрации общего белка и особенно его альбуминовой фракции, так как колебания концентрации общего кальция сыворотки крови могут являться отражением нарушений концентрации общего белка и альбумина.
Существуют противоречивые мнения относительно диагностической ценности рутинного измерения концентрации ионизированного кальция у больных с гиперкальциемией. Согласно нашим наблюдениям у большинства больных соотношение уровня ионизированного кальция и уровня общего кальция — есть величина постоянная. Поэтому мы считаем, что определение ионизированного кальция имеет диагностическую ценность у больных с гиперкальциемией, сопровождающейся значительными нарушениями концентрации альбумина, или при миеломной болезни.
КОНЦЕНТРАЦИЯ ФОСФОРА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ
В результате блокирующего действия паратгормона на конечную канальцевую реабсорбцию фосфора гипофосфатемию в прошлом рассматривали как признак гиперкальциемии, обусловленной гиперпаратиреозом. Однако при первичном гиперпаратиреозе, даже при наличии нормальной функции почек, крайне низкая концентрация сывороточного фосфора обычно является скорее исключением, нежели правилом. Значительное снижение сывороточной концентрации фосфора свидетельствует о гиперпаратиреозе, но этот диагноз не исключен и при наличии нормальных или повышенных концентраций фосфора. Кроме того, гипофосфатемия является биохимическим признаком псевдогиперпаратиреоза, возникающего в результате воздействия на почечные канальцы ПТГ-подобного пептида, который может секретироваться опухолью.
ззо
ПРОБЫ НА ЭКСКРЕЦИЮ ФОСФОРА
Описан целый ряд проб на экскрецию фосфора. Все они основаны на влиянии паратгормона на уровне почечных канальцев, заключающемся в блокировании конечной реабсорбции фосфора. Прежде всего указанные тесты предназначались для определения паратгормона; они были разработаны с целью улучшения точности диагностики пограничных стадий первичного гиперпаратиреоза, а также для дифференциальной диагностики гиперкальциемии, обусловленной первичным гиперпаратиреозом, от гиперкальциемии, вызванной другими причинами. При выполнении проб на экскрецию фосфора используются различные уравнения клиренса, эти пробы включают методики различной степени сложности. Указанные пробы могут использоваться для диагностики пограничных стадий гиперпаратиреоза при условии, что больной находится в условиях основного обмена, производится учет поступления в организм фосфора, функция почек нормальна или близка к норме, глюкозурия отсутствует. Однако нарушения почечной регуляции обмена фосфора могут наблюдаться при целом ряде других заболеваний, которые тоже приводят к гиперкальциемии. Дифференциально-диагностическая ценность проб на экскрецию фосфора ограничена ввиду необходимости контрольных измерений, а также технических трудностей: при выполнении некоторых из них, например, необходимо производить постоянную инфузию фосфора и осуществлять жесткий контроль поступления фосфора с пищей.
КОНЦЕНТРАЦИЯ ОБЩЕГО БЕЛКА И АЛЬБУМИНА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ
Рутинные исследования сывороточной концентрации общего белка и альбумина у больных с гиперкальциемией, выполняемые одновременно с определением сывороточной концентрации общего кальция, имеют большую диагностическую ценность для интерпретации результатов исследования содержания кальция в крови, особенно при выполнении периодических исследований в течение длительного периода времени. Электрофорез сывороточных белков оказывает существенную помощь в дифференциальной диагностике причин гиперкальциемии, особенно у больных с саркоидозом и миеломатозом.
ЩЕЛОЧНАЯ ФОСФАТАЗА
Определение активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови при дифференциальной диагностике причин гиперкальциемии может оказать незначительную помощь. При первичном гиперпаратиреозе отмечается корреляция между концентрацией щелоч
331
ной фосфатазы в плазме крови и рентгенологическими, изменениями (osteitis fibrosa). При гиперкальциемии, обусловленной злокачественными новообразованиями, повышение активности щелочной фосфатазы может свидетельствовать о метастазировании опухоли в кости или другие органы.
ПАРАТГОРМОН
По-видимому, феномен иммунологической неоднородности циркулирующего ПТГ является основной причиной, влияющей на результаты определения сывороточного иммунореактивного ПТГ (и-ПТГ) при существующей радиоиммунологической методике исследования. Решающее значение в интерпретации результатов исследования имеют значение иммунологической специфичности используемой методики, а также результаты одновременного определения сывороточной концентрации кальция. Рутинное исследование содержания и-ПТГ в индивидуальной пробе крови с использованием антисыворотки, обладающей сродством к концевой карбоксильной части молекулы ПТГ, имеет большую ценность для диагностики первичного гиперпаратиреоза и дифференциальной диагностики причин гиперкальциемии. Broads и Rasmussen подчеркивают, что при интерпретации результатов исследования каждый врач «должен знать и понимать основные характеристики и специфику методики определения ПТГ, на основании которой получены результаты исследования» [5]. Они также предупреждают, что следует соблюдать особую осторожность при интерпретации результатов, находящихся в пределах нормальных значений, но которые на основании номограмм или компьютерных заключений считаются «несоответствующими». Последнее означает, что «лаборатории, которые у больных с первичным или вторичным гиперпаратиреозом дают преимущественно несоответствующие клинике заболевания результаты, используют нечувствительные методики, мало пригодные для отличия первичного гиперпаратиреоза от других причин гиперкальциемии» [5].
Методики, в которых используется антисыворотка, обладающая сродством к концевой части молекулы ПТГ, содержащей аминогруппу, следует применять для многократных анализов венозной крови, поскольку они отражают острые изменения уровня секреции ПТГ. Многократный забор крови из различных вен шеи с целью локализации аденомы паращитовидных желез на основании определения содержания в них ПТГ следует проводить лишь больным, которым планируется выполнение хирургического вмешательства и у которых наблюдается устойчивая или рецидивирующая гиперкальциемия; данная методика не входит в число рутинных методов обследования, используемых для дифференциальной диагностики причины гиперкальциемии.
'332
25-ГИДРОКСИВИТАМИН D И 1,25-ДИГИДРОХОЛЕКАЛЬЦИФЕРОЛ
Исследование 25-гидроксивитамина D и 1,25-дигидрохолекальци-ферола следует применять для дифференциальной диагностики гиперкальциемических состояний, причиной которых являются (или могут быть) нарушения метаболизма витамина D. Содержание в сыворотке крови 1,25-ДГХК может быть повышенным при первичном гиперпаратиреозе.
КАЛЬЦИТОНИН
Повышение сывороточной концентрации иммунореактивного кальцитонина может возникать при многих патологических состояниях и прежде всего при раке, но не имеет дифференциально-диагностического значения при оценке гиперкальциемии.
СОДЕРЖАНИЕ КАЛЬЦИЯ В МОЧЕ
Суточную экскрецию кальция с мочой для подтверждения результатов исследования крови и исключения редких случаев семейной гипокальциурической гиперкальциемии следует определять у всех больных с гиперкальциемией.
СОДЕРЖАНИЕ ГИДРОКСИПРОЛИНА В МОЧЕ
Гидроксипролин является заменимой аминокислотой, которая обнаруживается только в коллагене и составляет около 14% от общего числа образующих его аминокислот. При первичном гиперпаратиреозе экскреция гидроксипролина с мочой повышена, что, по-видимому, является результатом повышенного обмена в костной ткани и распада коллагена. У данной категории больных повышение экскреции гидроксипролина является более чувствительным показателем нарушений в костях, чем активность щелочной фосфатазы сыворотки крови. Поскольку отмечается прямая корреляция между уровнем экскреции гидроксипролина и степенью деструкции костной системы, у больных с гиперкальциемией, возникшей в результате разрушения костей, обусловленного разнообразными причинами, дифференциально-диагностической ценности эта методика не имеет.
СОДЕРЖАНИЕ В МОЧЕ цАМ
Увеличение содержания в моче цАМФ отражает реакцию ткани-мишени почечных канальцев на воздействие ПТГ и, согласно данным литературы, этот показатель обладает преимуществами при дифференциальной диагностике причины гиперкальциемии по сравнению с исследованием и-ПТГ. Причиной низкой корреляции между экскрецией цАМФ и концентрацией и-ПТГ являются на-
333
рушения функции почек. Эту проблему можно преодолеть, определяя нефрогенный цАМФ с учетом уровня клубочковой фильтрации и концентрации цАМФ в плазме крови [5]. Ввиду трудности определения плазменной концентрации цАМФ применяется альтернативный подход, при котором уровень экскреции цАМФ
с мочой выражают в виде функции от клубочковой фильтрации
и обозначают термином «нефрогенный» цАМФ. Оказалось, что
экскреция цАМФ имеет большую ценность для дифференциаль-
ной диагностики причин гиперкальциемии, если ее анализировать
одновременно с результатами исследования сывороточного и-ШТ.
ПРОБА С КОРТИЗОНОМ
Несмотря на то что проба с кортизоном определенно не может быть отнесена к методам лабораторного исследования, она включена в настоящий раздел для полноты изложения. Имеется сообщение об оригинальных исследованиях, в которых после применения кортизона происходило значительное снижение степени гиперкальциемии, обусловленной саркоидозом, миеломатозом, тиреотоксикозом, интоксикацией витамином D и злокачественными новообразованиями, а при гиперкальциемии, обусловленной первичными гиперпаратиреозом, подобного эффекта не наблюдалось. Со времени первого описания данной пробы появилось большое число сообщений, в которых у больных с диагнозом первичного гиперпаратиреоза в ответ на введение кортизона степень гиперкальциемии уменьшилась, а у больных с гиперкальциемией, обусловленной другими причинами, этого уменьшения получено не было. В большинстве этих разноречивых сообщений авторы не придерживались оригинальной методики и применяли различные вещества из группы стероидов. Однако установлено, что даже при соблюдении всех правил выполнения пробы, ее результаты не являются полностью достоверными, поскольку может иметь место уменьшение гиперкальциемии, вызванной гиперпаратиреозом, и отсутствие этого эффекта при гиперкальциемии, возникшей в результате других причин. Несмотря на указанные ограничения, проба оказывает помощь в дифференциальной диагностике причин гиперкальциемии, когда на основании других методов исследования получить необходимые диагностические данные не удается. Оригинальный вариант пробы заключается в стандартизованной 10-дневной нагрузке кортизоном, который принимают перорально в дозе 50 мг 3 раза в день; в проведенном недавно исследовании подобные результаты был иполучены при использовании гидрокортизона в дозе 40 мг 3 раза в день [6]. Проба с кортизоном имеет большую диагностическую точность; ложноположительные результаты могут иметь место при фиброзном остеите [7].
334
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХОД
При обследовании больного с гиперкальциемией важно помнить, что симптомы, обусловленные самой гиперкальциемией, имеют неопределенный и неспецифический характер и не зависят от причины данного состояния. Выраженность симптомов и многих клинических проявлений обычно пропорциональна степени повышения сывороточной концентрации кальция и не позволяет судить об этиологии гиперкальциемии. Точный диагноз причины гиперкальциемии имеет большое значение в случаях, когда необходимо применить рациональный подход к лечению основного заболевания. Во многих ситуациях диагноз может быть поставлен или исключен на основании тщательно собранного анамнеза или детального физикального обследования. Тем не менее нередко бывает, что основное заболевание не установлено, а данные клинического и даже рентгенологического исследования противоречивы; в таком случае дифференциальная диагностика гиперкальциемии должна основываться на результатах комплексного биохимического исследования. Оно должно быть направлено на выявление потенциальной причины повышения сывороточной концентрации кальция.
Как уже указывалось ранее, частота возникновения гиперкальциемии у стационарных и амбулаторных больных неодинакова. Эти различия следует иметь в виду при диагностике.
РАК
Рак является наиболее распространенной причиной гиперкальциемии у больных стационара — приблизительно у 10 % больных с новообразованиями на определенных этапах болезни возникает повышение сывороточной концентрации кальция. У лиц, получающих лечение амбулаторно, появившиеся недавно гиперкальциемия при отсутствии внешних признаков тяжелого заболевания нередко связана со злокачественными новообразованиями, и это оправдывает диагностический поиск, направленный на выявление новообразований. Обследование должно быть ориентировано прежде всего на те виды опухоли, которые протекают с метастазированием в кости и гиперкальциемией. Деструкция кости и последующая гиперкальциемия при раке могут быть обусловлены различными причинами; наиболее распространенной является остеолитическое метастазирование в кости. Основными источниками метастазирования являются первичные новообразования молочной железы, бронхов, почек и щитовидной железы. У больных с деструкцией кости в результате метастазирования опухоли отмечается одновременное повышение сывороточной концентрации и кальция, и фосфора.
Гиперкальциемия может иметь место у больных раком, у ко
335
торых метастатическое поражение костей не обнаруживается ни при рентгенологическом исследовании, ни при тщательном гистологическом исследовании костей во время аутопсии. Гиперкальциемия в данном случае может быть обусловлена различными механизмами, включая секрецию ПТГ-подобных полипептидов, простагландинов, фактора активности остеокластов и остеолитических стеринов.
Первичные опухоли, секретирующие полипептиды, по действию напоминающие существующие в организме гормоны, относят к неэндокринным гормонпродуцирующим опухолям. Некоторые первичные раковые опухоли могут синтезировать ПТГ-по-добный полипептид, который вызывает гиперкальциемию и сопутствующую гипофосфатемию; этот синдром получил название псевдогипопаратиреоза. Он представляет собой наиболее распространенный эндокринный синдром, связанный с раком бронхов, который наиболее часто происходит из клеток плоского эпителия. Секретируемое этими неэндокринными опухолями и-ПТГ-подоб-ное вещество по своим иммунологическим свойствам может отличаться от гормона, обнаруживаемого в сыворотке крови больных первичным гиперпаратиреозом, однако в некоторых радио-иммунологических методиках могут отмечаться перекрестные реакции. В таком случае концентрация и-ПТГ может быть повышена или не соответствовать исследуемой одновременно концентрации кальция. Отличие псевдогиперпаратиреоза от первичного гиперпаратиреоза имеет большое значение, поскольку в первом случае у больного может быть небольшая, протекающая относительно бессимптомно опухоль. У некоторых пациентов псевдогиперпаратиреоз можно отличить от первичного гиперпаратиреоза на .основании исследования кислотно-основного состояния.
У больных с гиперкальциемией, обусловленной первичным гиперпаратиреозом, имеется тенденция к метаболическому ацидозу (снижение концентрации бикарбоната в плазме крови и повышение концентрации хлоридов), в то время как гиперкальциемия, вызванная другими причинами, включая псевдогиперпаратиреоз, сопровождается метаболическим алкалозом (высокая концентрация бикарбоната и низкая концентрация хлоридов в плазме крови) [8]. ft
ПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ
Первичный гиперпаратиреоз является распространенной причиной гиперкальциемии; точная диагностика этого синдрома имеет важное значение, поскольку он поддается хирургическому лечению. Обычно первичный гиперпаратиреоз обусловлен аденомой одной из околощитовидных желез, реже — гиперплазией всех 4 желез и еще реже —раковой опухолью.
336
Классическими клиническими проявлениями первичного гиперпаратиреоза раньше считали «окостенение, камнеобразование и боли в животе», однако в последние годы частота диагностики этого синдрома возросла в связи с внедрением профилактических осмотров и выявлением бессимптомной гиперкальциемии. Современные данные свидетельствуют о том, что более чем у 75% больных первичным гиперпаратиреозом заболевание протекает бессимптомно [9]. Частота подтвержденного диагноза первичного гиперпаратиреоза у здоровых индивидов по данным профилактических обследований составляет от 1 до 4 случаев на 1000. Сообщается также, что частота артериальной гипертензии у больных с заболеваниями околощитовидных желез в 2 раза выше, чем в общей популяции [9].
Наличие при первичном гиперпаратиреозе симптомов, характерных для камнеобразования в почках или нарушений метаболизма в костях, обычно связывают с типом опухоли. Согласно этой концепции, медленно растущие опухоли вызывают камнеобразование в почках, в то время как более агрессивные, быстро растущие опухоли вызывают нарушение обмена в костной ткани. Метаболические нарушения в костях, наблюдаемые у больных гиперпаратиреозом, протекают в форме фиброзного остеита. Это заболевание может сопровождаться болями, но может протекать и бессимптомно, обнаруживаясь при рентгенологическом исследовании.
Чаще всего рентгенологические признаки поражения костей заключаются в появлении поднадкостничных эрозий в костях кисти и фалангах пальцев, кроме того, могут поражаться кости черепа и трубчатые кости. В трубчатых костях поражения могут иметь вид кист, которые клинически могут проявляться в виде небеспокоящих больного опухолевидных образований или патологических переломов. Частота первичного гиперпаратиреоза у женщин выше, чем у мужчин, причем в обеих группах заболевание чаще развивается в возрасте от 40 до 70 лет. Первичный гиперпаратиреоз может быть проявлением синдрома одновременного поражения нескольких желез внутренней секреции, связанного с акромегалией.
В проведенных недавно исследованиях Lafferty обнаружил, что наиболее информативными лабораторными методами исследования (в порядке убывания диагностической ценности) являются определение сывороточной концентрации хлоридов, кальция, гематокрита, концентрации фосфора и и-ПТГ. Многомерный дискриминантный анализ результатов исследования сывороточных концентраций кальция, фосфора, хлоридов и гематокрита дает возможность отличить первичный гиперпаратиреоз от других причин гиперкальциемии с точностью, составляющей 98 %, р
337
ТИАЗИДНЫЕ ДИУРЕТИКИ
Возникновение гиперкальциемии средней степени выраженности отмечается у многих больных, получающих диуретики группы тиазидов. Тиазиды отличаются от других диуретиков тем, что они усиливают реабсорбцию кальция ib почечных канальцах. Их влияние на всасывание кальция (в кишечнике у здоровых индивидов точно не определено. Всасывание кальция в кишечнике во вре7 мя лечения либо не 'изменяется, либо незначительно повышается. Некоторое повышение концентрации общего кальция у больных, получающих тиазиды, может быть отражением увеличения кальция, связанного с белком, что является следствием обусловленного приемом диуретиков уменьшения объема внеклеточной жидкости и связанного с этим повышения концентрации общего белка. Возникновение значительной гиперкальциемии (более 2,75 ммоль/л) у больных, получающих тиазидные диуретики, требует немедленной отмены этих препаратов.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СИСТЕМЫ КРОВИ (МИЕЛОМНАЯ БОЛЕЗНЬ, ЛЕЙКОЗЫ, БОЛЕЗНЬ ХОДЖКИНА)
Гиперкальциемия является частым осложнением различных злокачественных заболеваний крови. Приблизительно у 50% больных миеломной болезнью на некоторых этапах заболеваний возникает гиперкальциемия. Она представляет собой избыточное повышение содержания кальция, возникающее за счет изменения сывороточной концентрации белка или распространенного поражения костей. Из лимфоидных клеток больного миеломной болезнью было выделено растворимое вещество, способное стимулировать in vitro рассасывание кости остеокластами; это вещество не является ПТГ, простагландином или подобным витамину D стерином. Оно получило название фактора, повышающего активность остеокластов (ФАО). ФАО был также получен из лимфоидных клеток больных лимфомой Беркита и злокачественной лимфомой. По-видимому, эффект ФАО ограничивается костной системой, где в результате внедрения опухоли происходит его образование и вызываемый им локальный распад кости. Образование ФАО опухолевыми клетками и его влияние на обмен в костной ткани можно рассматривать как часть клеточной иммунологической реакции на новообразование. Есть данные, что при других злокачественных заболеваниях системы крови, включая лимфо-саркому и болезнь Ходжкина, опухолевые клетки способны образовывать ПТГ-подобные пептиды и простагландины.
ИНТОКСИКАЦИЯ ВИТАМИНОМ D
Гиперкальциемия является серьезным осложнением длительного лечения витамином D и его различными моно- и дигидрокси-ана-логами. Важное значение имеет тот факт, что при внимательном
;338
наблюдении за больным его осложнения можно избежать. Витамин D и его производные обладают кумулятивным токсическим эффектом. Гиперкальциемия при интоксикации витамином D возникает в результате повышения всасывания кальция в желудочно-кишечном тракте. У больных, получающих витамин D и его производные, предвидеть это осложнение можно на основании изменений суточной экскреции кальция.
САРКОИДОЗ
У больных саркоидозом гиперкальциемия представляет собой редкое осложнение и появляется обычно при тяжелой и распространенной форме заболевания, однако и в данном случае отнюдь не является обязательным признаком. По данным литературы, частота возникновения гиперкальциемии при саркоидозе широко варьирует как в пределах одной страны, так и в различных странах. Раньше считали, что гиперкальциемия возникает в результате повышенной чувствительности ко всем эффектам холекаль-циферола; в настоящее время стало очевидным, что она обусловлена нарушениями регуляции и избыточной продукцией 1,25-ДГХК [11]. Избыточное образование 1,25-ДГХК, по-видимому, имеет внепочечную природу и, возможно, происходит в макрофагах, которые вовлекаются в патологический процесс.
В литературе описано большое число больных, у которых отмечается сочетание первичного гиперпаратиреоза и саркоидоза; однако мало вероятно, что между этими состояниями имеются прямые этиологические взаимосвязи.
ТИРЕОТОКСИКОЗ
Гиперкальциемия при тиреотоксикозе может быть как непосредственным осложнением основного заболевания, так и проявлением связанного с ним первичного гиперпаратиреоза. Механизм возникновения гиперкальциемии, являющейся осложнением гипертиреоза, неясен. Тем не менее известно, что тироксин оказывает непосредственное влияние на процесс мобилизации кальция в костях.
Есть сообщения о сочетании гипертиреоза и первичного гиперпаратиреоза, Которое, вероятнее всего, не является вариантом! множественного эндокринного аденоматозда или гиперплазии эндокринных желез.
СИНДРОМ БЕРНЕТТА [МОЛОЧНО-ЩЕЛОЧНОЙ СИНДРОМ)
Признаками данного синдрома, который в прошлом имел относительно высокую распространенность, являются гиперкальциемия
зз$
и метаболический алкалоз. Синдром возникал у лиц с болями в животе, обусловленными пептической язвой, которые обычно употребляли избыточное количество молока и всасывающихся щелочей; кроме того, эти больные обычно имели в анамнезе нарушения со стороны почек. Обычно гиперкальциемия исчезала после прекращения приема избыточного количества молока и щелочей. В настоящее время молочно-щелочной синдром стал относительно редким явлением, по-видимому, в результате изменения тактики лечения пептических язв и прежде всего использования невсасывающихся щелочей. Однако синдром по-прежнему встречается при самолечении у больных с пептическими язвами, которые принимают патентованные антацидные препараты, содержащие карбонат кальция. У таких больных вероятно развитие гиперкальциемии и почечной недостаточности.
Механизм возникновения гиперкальциемии при этом синдроме сложен £12]. В нем участвуют такие факторы, как повышение уровня всасывания кальция в кишечнике и уменьшение почечной экскреции кальция и бикарбоната. Прием усваиваемых щелочей, таких как карбонат кальция, сам по себе может вызывать поражение почек.
Диагностическими критериями синдрома являются указания на прием щелочей >в анамнезе и характерные изменения лабораторных анализов, включая гиперкальциемию, метаболический алкалоз и определенные нарушения функции почек.
МНОЖЕСТВЕННЫЙ АДЕНОМАТОЗ ЭНДОКРИННЫХ ЖЕЛЕЗ
Гиперкальциемия, связанная с гиперплазией или аденомой околощитовидных желез, представляет собой известное, но редкое явление у больных с аденомой гипофиза. Взаимосвязь между этими железами, а также причина редкого сочетания указанных изменений с островковоклеточной аденомой поджелудочной железу точно не установлены. Согласно общепринятому мнению, сочетание акромегалии с гиперпаратиреозом является проявлением синдрома «множественного аденоматоза эндокринных желез» или «полиэндокринного аденоматоза». Синдром наследуется по аутосомно-доминантному типу, имеет высокую степень проявления и характеризуется повышением активности многих эндокринных желез. Наиболее распространенными нарушениями, обнаруженными в исследовании 5 семей, страдающих этим синдромом, являлись (в порядке снижения частоты возникновения): гиперкальциемия, опухоли поджелудочной железы, пептические язвы и опухоли гипофиза. Синдром встречается настолько редко, что эндокринологическое исследование гипофизарно-адреналовой системы у больных с первичным гиперпаратиреозом оправдано только при определенных клинических показаниях.
340
ПОРАЖЕНИЕ КОСТЕЙ ПРИ БОЛЕЗНИ ПЕДЖЕТА
Гиперкальциемия у больных костной формой болезни Педжета (деформирующий остеит) является редким осложнением и возникает фактически только в случаях, когда больной обездвижен или прикован к постели. Гиперкальциемия связана со значительным повышением уровня обмена в костях и нарушением баланса между рассасыванием и отложением кальция в костях в результате иммобилизации. Частота возникновения гиперкальциемии при болезни Педжета определяет необходимость регулярных исследований сывороточной концентрации кальция у больных этим заболеванием, которые в силу различных причин становятся обездвиженными (инсульт, пневмония, инфаркт миокарда).
ТРЕТИЧНЫЙ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ
Согласно определению, третичный гиперпаратиреоз представляет собой гиперкальциемию, которая развивается в результате избыточной секреции ПТГ у больного с длительно существующей гипокальциемией, обычно обусловленной хроническими заболеваниями почек или желудочно-кишечного тракта. В этом случае все 4 околощитовидные железы увеличиваются в размерах и могут функционировать автономно, не реагируя на изменения концентрации циркулирующего кальция. У больных с хронической почечной недостаточностью концентрация сывороточного иммунореактивного паратгормона (и-ПТГ) значительно увеличивается и существенно превышает таковую у больных с первичным гиперпаратиреозом. Столь выраженное повышение концентрации и-ПТГ отчасти обусловлено недостаточным выведением из циркуляторного русла биологически неактивных пептидных фрагментов в результате нарушения функции почек. У этих пациентов отмечается также повышение уровня секреции ПТГ.
СЕМЕЙНАЯ ГИПОКАЛЬЦИУРИЧЕСКАЯ ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ
Эта редкая, не влияющая на продолжительность жизни, доброкачественная семейная патология была открыта в последнее десятилетие [13]. Она наследуется как аутосомно-доминантный признак и передается всем потомкам. Симптомы заболевания, если они имеются, выражены незначительно и носят неспецифический характер; к ним относятся утомляемость, мышечная слабость, нервозность, эмоциональные расстройства и нарушения памяти. Частота возникновения переломов, образования камней в почках и появления пептических язв у больных этим синдромом такая же, как и в общей популяции. Обычно сывороточная концентрация и-ПТГ не снижается и может даже быть повышенной, что сочетается иногда с повышением уровня экскреции «нефрогенного»
341
цАМФ, В противоположность другим формам гиперкальциемии диагностическим признаком этого состояния является низкая экскреция кальция по отношению к его сывороточной концентра’ ции. Другим признаком этого редкого заболевания является ги-пермагниемия; при первичном гиперпаратиреозе сывороточная концентрация магния не увеличена. Важность выявления больных с этим редким семейным синдромом обусловлена тем, что оно позволяет избежать эксплоративной операции по поводу аденомы околощитовидных желез и консервативного лечения гиперкальциемии.
ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ
У новорожденных гиперкальциемия встречается в легкой и тяжелой формах, представляющих собой два различных патологических процесса. Легкая форма связана с избыточным употреблением с пищей витамина D или повышенной чувствительностью к нему, однако возможно, что определенную роль в развитии этого состояния играет изменение выделения кальция с калом. Тяжелая форма встречается редко и представляет собой синдром, характеризующийся такими признаками, как «карликоподобное» лицо, задержка умственного развития, остеосклероз, гиперкаль-циурия, гиперкальциемия, нефрокальциноз и уремия; механизм, развития этой формы гиперкальциемии неизвестен.
АДРЕНОКОРТИКАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
I
У больных с адренокортикальной недостаточностью может иметь место гиперкальциемия, частота возникновения которой близка к частоте возникновения гипернатриемии; тем не менее гиперкальциемия может быть единственным проявлением нарушений электролитного баланса при этом состоянии. Механизм возникновения гиперкальциемии при адренокортикальной недостаточности точно не установлен.
ИММОБИЛИЗАЦИЯ
Повышение сывороточной концентрации кальция может возникать при длительной иммобилизации, хотя это встречается крайне редко.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ПРИЧИН ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИИ
Перед тем как приступить к расширенной дифференциальной диагностике гиперкальциемии, необходимо подтвердить факт повышения сывороточной концентрации кальция. Для этого произ
342
водят по меньшей мере два анализа крови, тщательно соблюдая технические требования. Если результаты двух последовательных анализов находятся в пределах нормальных значений, то результатами предшествующего исследования, в котором было обнаружено повышение концентрации кальция, можно пренебречь, поскольку, вероятнее всего, причиной этого явились нарушения техники забора и хранения крови или лабораторная ошибка. Перед тем как окончательно отвергнуть наличие у больного гиперкальциемии, очевидно, имеет смысл повторить определение концентрации кальция в сыворотке крови через один месяц.
Целью дифференциальной диагностики является определение причины гиперкальциемии, что позволило бы назначить соответствующее лечение, направленное на ликвидацию первичного заболевания. У некоторых больных угрозу для жизни представляет само повышение сывороточной концентрации кальция, которое требует немедленной коррекции. В этой ситуации необходимо как можно раньше определить причину, лежащую в основе гиперкальциемии, а также начать соответствующее лечение.
Первым шагом в дифференциальной диагностике является сбор полного и детального анамнеза, во время которого обращают особое внимание на известные симптомы, связанные с гиперкальциемией. Анамнез должен включать в себя детальную информацию о лекарственной терапии, назначенной врачом или осуществляемой самим обследуемым, а также особенности питания, включая потребление витаминов с пищевыми продуктами или в таблетированной форме.
Наиболее распространенными причинами бессимптомной гиперкальциемии являются первичный гиперпаратиреоз и применение различных лекарственных препаратов. В числе последних диуретики из группы тиазидов, производные витамина D и антацидные препараты. Случается, что бессимптомная гиперкальциемия является постоянным или случайно обнаруженным проявлением «скрытых» новообразований или саркоидоза. Для последнего, однако, характерны определенные клинические признаки. Редкую причину бессимптомной гиперкальциемии, которую обычно обнаруживают случайно, представляет семейная гипокальци-урическая гиперкальциемия.
Протокол первичного обследования больного должен включать в себя следующие пункты:
1. Определение сывороточной концентрации общего кальция и .фосфора !.
2. Определение сывороточной концентрации электролитов (натрия, калия, хлоридов и бикарбоната), азота мочевины и креатинина L
1 Во многих лабораториях эти данные получают в результате комплексного исследования метаболического профиля.
343
3. Определение сывороточной концентрации общего белка и альбумина, а также электрофорез белков.
4. Общий анализ крови, включая лейкоцитарную формулу и оценку мазка крови.
5. Сбор суточной мочи для определения уровня экскреции кальция и клиренса креатинина.
6. Анализ мочи на содержание общего белка и электрофорез белков.
7. Если в анамнезе есть данные, указывающие на возможность интоксикации витамином D, в начале обследования необходимо также определить содержание в сыворотке крови 25-гидрокси-витамина D.
8. Для подтверждения наличия гиперкальциемии и гиперкаль-циурии следующим шагом в диагностической стратегии должно быть определение сывороточной концентрации и-ПТГ.
Если концентрация и-ПТГ повышена, для дальнейшего обследования необходимо определение «нефрогенного» цАМФ и, возможно, 1,25-дигидрохолекальциферола, содержание которых повышается при первичном гиперпаратиреозе.
Если концентрация и-ПТГ понижена или он не определяется, дальнейшее обследование должно быть направлено на поиск злокачественных новообразований. Объем такого обследования точно определить невозможно, однако оно должно прежде всего включать в себя рентгенологическое исследование органов грудной клетки, а при наличии соответствующих симптомов желудочно-кишечного и мочевого трактов. Определенную помощь в диагностике причины гиперкальциемии могут оказать диагностические алгоритмы. Однако в некоторых современных исследованиях было показано, что с помощью диагностических алгоритмов определить точный диагноз гиперкальциемии удалось только у 66% из 80 обследованных пациентов [14].
Список литературы
1. Fisken R. A., Heath D. A., Bold А. М. Hypercalcemia — a hospital survey.— Quart J. Med., 1980, 64, 405—418.
2. Talmage /?. V.f Grubb S. A., Nortmatsu H., VanderWiel C. J. Evidence for an important physiological role for calcitonin.— Proc. Natl. Acad. Set, 1980, 77, 609—613.
3. Branch W. 7\, Jr. Office practice of medicine. Philadelphia: W. B. Saunders, 1982, 900—910.
4. Tretbar H. A. The diagnosis of hypercalcemia. Continuing Education. Vol. 17, October, 1981; 43. New York: LeJacq Publishing Co.
5. Broadus A. E., Rasmussen H. Clinical evaluation of parathyroid function.— Am. J. Med., 1981, 70, 475—478.
6. Dent С, E., Watson L. The hydrocortisone test in primary and tertiary hyperparathyroidism.— Lancet, 1968, 2, 662—664.
7. UZa/son L., Moxham J., Fraser P. Hydrocortisone suppression test and discriminant analysis in differential diagnosis of hypercalcemia.— Lancet» 1980, 1, 1320—1325.
344
8. Wills M. R. Value of plasma chloride concentration and acidbase status in the differential diagnosis of hyperparathyroidism from other causes of hypercalcemia.— J. Clin. Pathol., 1971, 24, 219—227.
9. Harrop P. S., Bailey J. E., Woodhead J. S. Incidence of hypercalcemia and primary hyperparathyroidism in relation to the biochemical profile.— J. Clin. Pathol., 1982, 35: 395—400.
10. Lafferty F. W. Primary hyperparathyroidism. Changing clinical spectrum, prevalence of hypertension, and discriminant analysis of laboratory tests.— Arch. Intern. Med., 1981, 141, 1761—1766.
11. Stern P. H., De Olazabal Л, Bell N. H. Evidence for abnormal regulation of circulating la, 25-dihydroxyvitamin D in patients with sarcoidosis and normal calcium metabolism. J. Clin. Invest., 1980, 66: 852—5.
12. Orwoll E. S, The milk-alkali syndrome: Current concepts.— Ann. Intern. Med., 1982, 97, 242—248.
13. Anonymous. Familial hhypocalciuric hypercalcemia (Editorial).— Lancet, 1982, 1, 488—489.
14. Lum G.t Deshotels S. J. The clinical usefulness of an algorith for the interpretation of biochemical profiles with hypercalcemia.— Am. J. Clin. Pathol., 1982, 78. 479—484
ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЯ
Близкие понятия: синдром аменореи — галактореи, повышенное содержание пролактина в плазме
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Хотя пролактин давно рассматривается как самостоятельный гормон, его значение в патологии человека оставалось неясным до 1971 г., когда пролактин был выделен в чистом виде и был разработан специфический радиоиммунологический метод его определения [1].
В изучении физиологии и патофизиологии гипофизарного пролактина особенно плодотворным стало последнее десятилетие.
ПРОЛАКТИН
Человеческий гипофизарный пролактин (ПРЛ) представляет со-бой полипептид, состоящий примерно из 200 аминокислотных остатков, который биологически отличен, но структурно близок к гормону роста (ГР) и плацентарному лактогену человека (ПЛ) [2]. Он секретируется лактотропными клетками передней доли гипофиза. Секреция ПРЛ регулируется гипоталамусом, который продуцирует пролактинингибирующий фактор (ПИФ). ПИФ первично обладает допаминергическими свойствами, и не исключено^ что он представляет собой собственно допамин. Таким образом, в норме ПИФ поступает в переднюю долю гипофиза и к лакто-тропным клеткам через воротную систему кровообращения гипофиза и подавляет выделение пролактина (3]. По всей вероятности,, основной контроль за выделением пролактина в передней доли гипофиза происходит за счет допаминергического ингибирования секреции ПРЛ, хотя известно, что такие гормоны гипоталамуса,, как тиреотропин-рилизинг-гормон (ТРГ) и гонадотропин-рили-зинг-гормон (ГРГ), являются довольно мощными стимуляторами секреции ПРЛ в передней доле гипофиза.
Пролактин может продуцироваться не только тканями гипофиза. В частности, локальная секреция его возможна в децидуальном эндометрии, большое количество его также может синтезироваться децидуальной оболочкой во время беременности и поступать в амниотическую жидкость (5]. У небеременных женщин 346
секреция ПРЛ эндометрием ничтожна и не может приниматься в расчет при поиске причин гиперпролактинемии. Описаны случаи секреции пролактина злокачественными опухолями (например, овсяноклеточный рак легкого), но вероятность этого невысока и пролактин нельзя считать достоверным маркером опухоли |[6].
В животном мире ПРЛ имеет многообразные функции. У человека единственным, не вызывающим сомнений физиологическим эффектом ПРЛ является «запуск» лактации. Так, во время беременности вместе с другими гормонами (эстрогены, прогестерон, кортизол, инсулин, тироксин и др.) ПРЛ участвует в подготовке молочных желез к лактации; в послеродовом периоде он играет решающую роль в инициировании лактации (7]. В период беременности содержание ПРЛ в плазме заметно увеличивается (до 200 нг/мл по сравнению с менее 30 нг/мл до наступления беременности). Это объясняется прямым стимулирующим воздействием высокого уровня эстрогенов, выделяемых плацентой. Несмотря на такое высокое содержание ПРЛ, лактация в период беременности не возникает. Предполагают, что она угнетается эстрогенами (и возможно, прогестероном), которые блокируют действие пролактина непосредственно на уровне молочных желез |[7]. При родах плацента отделяется и, таким образом, устраняется причина высокого содержания стероидов; в течение 24 ч содержание эстрогенов после родов становится пониженным. Хотя после родов стимулы, повышающие секрецию ПРЛ гипофизом, сразу исчезают, уровень ПРЛ в плазме снижается до исходного только через 3—4 недели. Именно в этот короткий период, когда* наблюдается гипоэстрогенемия и гиперпролактинемия, начинается активная лактация. Лактация может продолжаться неопределенное время при постоянном сосании или раздражении молочной железы, что стимулирует повышенный выброс ПРЛ [8].
Другие воздействия ПРЛ на организм человека менее изучены. Полагают, что ПРЛ участвует также в формировании грудных желез в период полового созревания (маммотрофический эффект) [7]. Несмотря на то что рецепторы ПРЛ обнаружены в яичниках, вопрос о влиянии ПРЛ на функции женских половых желез требует дальнейшего исследования [9].
ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЯ
Уровень пролактина в плазме можно определить при помощи ра-диоиммунологического анализа. Пробы обычно отбирают утром. Нормальное содержание пролактина в плазме составляет от 5 до 25 нг/мл у лиц обоего пола. Хотя иногда при гипопитуитаризме, гипоталамической гонадотропной аменорее, неврогенной анорексии и в климактерический период обнаруживается уровень ПРЛ менее 5 нг/мл, специфический синдром гипопролактинемии не
347
выделен. Если содержание пролактина превышает 30 нг/мл, состояние расценивается как гиперпролактинемия.
Опытные клиницисты умели распознавать многие гиперпролактинемические заболевания и тогда, когда не существовало' надежного способа измерения уровня пролактина. Эти синдромы, как правило, проявляющиеся галактореей и аменореей, включают синдром Форбса — Олбрайта (галакторея, аменорея и опухоль гипофиза); синдром Киари — Фроммеля (галакторея, не прекращающаяся после рождения ребенка, и аменорея), а также синдром Агумада — Дель-Кастильо (Аргонц — Дель-Кастильо) (галакторея и аменорея, не связанные с беременностью) [10]. В наше время состояния, протекающие с аменореей и галактореей, классифицируют по причинам гиперпролактинемии, а традиционные названия этих синдромов представляют по большей части исторический интерес.
Обычно гиперпролактинемические состояния сочетаются с пониженным выделением ФСГ и ЛГ гипофизом. Существует много гипотез относительно природы связи повышенного уровня ПРЛ со сниженной секрецией ФСГ и Л Г. Теоретически высокий уровень циркулирующего ПРЛ может оказывать влияние на эффекты гонадотропинов на уровне яичников, однако клиническое значение такого периферического механизма остается неясным. Введение гонадотропинов извне (человеческий ФСГ и ЛГ, перго-нал) эффективно стимулирует яичники и вызывает овуляцию у больных с высоким содержанием пролактина [11]. Другим возможным объяснением сниженного выделения гонадотропинов является предположение, что высокое содержание ПРЛ тормозит секрецию гонадотропинов на уровне гипофиза; однако доказательств этого недостаточно. Третий механизм — нарушение образования ГРГ на уровне гипоталамуса — наиболее вероятен [3]. Это нарушение можно объяснить одним общим дефектом, вызывающим дефицит ГРГ и ПИФ, что ведет к гиперпролактинемии и снижению уровня гонадотропинов. И наоборот, повышение уровня ПРЛ может вызвать по механизму обратной связи дефицит ГРГ на уровне гипоталамуса. Обычно, если содержание ПРЛ становится нормальным или почти нормальным, гонадотропная функция восстанавливается.
ПРИЧИНЫ ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИИ
Причины, вызывающие увеличение содержания пролактина в плазме, приводятся в табл. 48.
Физиологическая гиперпролактинемия
Повышенное содержание ПРЛ в плазме отмечается во время беременности, после родов и в период кормления грудью. Уровень
348
Таблица 48. Причины гиперпролактинемии
Физиологическая гиперпролактинемия
Беременность
Послеродовое состояние (3—4 нед)
Раздражение сосков, кормление грудью
Период новорожденности
Ночной подъем (фаза не-REM сна)
Стресс (анестезия, операция, гипогликемия, физи ческие нагрузки)
Патологическая гиперпролактинемия
Идиопатическая
Центральные органические поражения
Гипофиз
Аденомы гипофиза
Микроаденома
Макроаденома
Синдром «пустого турецкого седла»
Травма гипофиза (операция, пересечение ножки)
Парагипофизарные причины
Краниофарингиома
Саркоидоз
Глиома
Аневризма
Метаболические причины
Гипотиреоз
Уремия
Цирроз печени
Синдром поликистоза яичников
Неврогенная стимуляция
Повреждения грудной стенки
Повреждения спинного мозга
Раздражение молочных желез
Эктопическая секреция пролактина
Новообр аз ов ан и я
Лекарственная
Гормоны Эстрогены Тиротропин-рилизинг-гормон Гонадотропин-рилизинг-гормон Транквилизаторы Тиокстантены Бутирофеноны Наркотики Морфин Героин Антидепрессанты Ингибиторы МАО Гипотензивные а-Мет и лд опа Гуанетидин Резерпин Прочие Сульпирид Циметидин Верапамил
349
пролактина в норме также бывает высоким в период внутриутробного развития, у новорожденных, а затем у детей становится чрезвычайно низким. К периоду полового созревания уровень ПРЛ повышается до нормы взрослых (5—25 нг/мл). Описан циркадный ритм колебания концентрации ПРЛ в плазме, при этом пики наблюдались ночью, в фазе не-REM сна [12]. Содержание ПРЛ также может временно увеличиться, как и ГР, и АКТГ в ответ на стресс (оперативное вмешательство, интенсивная физическая нагрузка или гипогликемия) [13, 14].
Патологическая гиперпролактинемия
Наиболее важной причиной патологической гиперпролактинемии является наличие структурных дефектов гипофиза и парагипо-физарной области. Поэтому при обследовании больных гиперпролактинемией необходимо искать прежде всего аденому гипофиза.
Пролактинсекретирующие опухоли гипофиза разделяют на микроаденомы и макроаденомы [15]. Микроаденомы (опухоли диаметром менее 1 см) представляют собой небольшие новообразования (или узелки), состоящие из лактотропных клеток, которые, по-видимому, специфически секретируют пролактин; они не распространяются далее турецкого седла и не сопровождаются существенными нарушениями костной структуры (хотя на рентгенограмме часто заметно «двойное дно» седла), при этом секреция других гормонов гипофиза нарушается редко. Пролактинсекретирующие макроаденомы могут сопровождаться значительной патологией турецкого седла и не ограничены областью сердца.
Образования в гипофизе и вне его, которые сами по себе не секретируют ПРЛ, могут нарушить регуляцию секреции ПРЛ, о чем всегда нужно помнить при диагностике (см. табл. 40).
К другим причинам патологической гиперпролактинемии относят первичный гипотиреоз, лекарственные препараты, специфически влияющие на регуляцию допаминергических медиаторов, уремию, патологические рефлексы и эктопическую секрецию. Несколько повышенное содержание пролактина отмечается у некоторых больных с поликистозом яичников [16], причины этого неясны.
Наиболее распространена «идиопатическая» гиперпролактинемия. Этот диагноз ставят только после того, как исключены перечисленные выше заболевания. Возможно, «идиопатическая» гиперпролактинемия имеет в своей основе нарушения гипотала-“йо-гипофизарной регуляции секреции пролактина. Однако в эту группу могут попасть больные с небольшими, а также пока не обнаруженными пролактиномами.
-350
АНАМНЕЗ
Повышенное содержание ПРЛ в плазме является нормой у новорожденных, у взрослых женщин в периоды беременности и лактации и как реакция на тяжелый стресс (например, гипогликемия, оперативное вмешательство). При постановке клинического диагноза встает вопрос о том, какие симптомы и признаки чаще* всего связаны с патологической гиперпролактинемией. Поскольку большинство пролактинемических состояний встречается у женщин, мы остановимся в основном на вопросах гиперпролактинемии у женщин детородного возраста, лишь немного коснемся этого состояния у мужчин.
Аменорея. Аменореей называют отсутствие самопроизвольных менструаций в течение 90 или более дней. Так как гиперпролактинемия обычно бывает связана с гипогонадотропным гипогонадизмом, аменорея является ведущим симптомом. Хотя причиной1 аменореи могут быть другие заболевания (табл. 49), аменорея*
Таблица 49. Причины аменореи
Причины
Доля среди всех случаев аменореи, % 1
Синдром ттоликистоза яичников
Гипогоиадотропная гипоталамическая аменорея
Гиперпролактинемия
Хромосомные заболевания
Прочие заболевания (идиопатическая недостаточность функции яичников, болезни надпочечников, щитовидной железы)
45—50 15—20 10—15
1—5 10—15
1 Частота рассчитана на основании собственного опыта эндокринологической практики авторов, около 2000 наблюдений.
у молодых женщин почти в 15% случаев вызвана гиперпролактинемией. Аменорея в сочетании с гиперпролактинемией часто протекает хронически, и уровень эстрогенов у больной может быть значительно снижен. Характерно, что у больных этой группы не восстанавливаются менструации при назначении одних только прогестинов (прогестерон и др.). Иногда встречаются* больные с несколько повышенным уровнем пролактина и нерегулярными редкими менструациями вместо аменореи. Такое явление обычно наблюдается у больных с уровнем пролактина в плазме ниже 100 нг/мл (чаще всего 30—50 нг/мл). Такое сочетание симптомов может указывать на поликистоз яичников.
Первичная аменорея (отсутствие спонтанных менструаций до* 18-летнего возраста) редко, но встречается у женщин с гиперпролактинемией [17]. У больных с первичной аменореей и гиперпро-
351-
лактинемией формирование молочных желез и рост волос в подмышечных впадинах и на лобке происходят нормально. Таким образом, создается впечатление, что половое созревание началось, но не было завершено.
Гиперпролактинемия у женщин в менопаузе встречается очень редко. Авторы не наблюдали больных со сниженной функцией яичников, у которых были бы одновременно повышены уровни
пролактина и гонадотропина в плазме.
Талакторея. Патологическая лактация, т. е. выделение молока
в любой период, не связанный с беременностью, называется галактореей {7]. Хотя галакторея часто бывает очень незначительной и поэтому остается незамеченной, она может быть обнаружена больной при осмотре молочных желез, во время полового акта или по пятнам на бюстгальтере. Однако нередко больная совершенно не подозревает о наличии галактореи. Иногда после отнятия ребенка от груди выделение молока не прекращается (непре-кращающаяся лактация); если это состояние сопровождается
длительной послеродовой аменореей, оно называется синдромом Киари — Фроммеля [10].
Важно помнить, что следует прицельно искать признаки галактореи. Отсутствие жалоб на выделение из соска недостаточно
для того, чтобы исключить галакторею.
Бесплодие. <Нарушение овуляции, ведущее к бесплодию, мо-
жет быть основной причиной обращения к врачу больной гиперпролактинемией. Обычно бесплодие (отсутствие овуляций), свя-
занное с гиперпролактинемией, хорошо поддается лечению.
Головная боль. Замечено, что больные гиперпролактинемией
жалуются на частые головные боли [18]. Головные боли отмечаются как при повреждениях гипофиза, так и без них. Боли носят сдавливающий характер (в отличие от мигрени), долго не проходят. Причина этих болей остается неясной.
Другие гипофизарно-гипоталамические расстройства. Посколь-
ку секреция ПРЛ гипофизом регулируется первично с помощью
подавления гипоталамусом, любое заболевание, нарушающее функциональное состояние гипоталамо-гипофизарной системы, может привести к гиперпролактинемии. Поэтому чрезвычайно важно, чтобы в анамнезе были отражены заболевания гипофи
за или гипоталамуса, ранения, операции или травмы.
Лекарственные препараты. Известно, что ряд лекарственных препаратов повышает уровень ПРЛ в плазме (см. табл. 48). Получить у больного информацию о приеме лекарств обычно легко, но может оказаться крайне трудно. Чаще больные, которые в настоящее время принимают какое-либо лекарство (например, по поводу артериальной гипертензии), сразу рассказывают об этом, в то же время лица, прошедшие курс лечения несколько недель назад (возможно, по назначению психиатра), могут забыть об этом или не пожелать обсуждать этот вопрос. Выявить прием
352
лекарств (например, героин) у лиц с привыканием еще труднее. Если установлено, что больной принимает лекарственный препарат, повышающий уровень пролактина в плазме, следует тщательно взвесить все «за» и «против» лечения этим препаратом и в результате либо примириться с его гиперпролактинемическим действием, либо вообще отменить. У больных, наблюдаемых психиатром, мы рекомендуем провести обследование на предмет опухоли гипофиза, и если опухоль гипофиза не обнаружена, продолжать курс лечения.
Эстрогены и, следовательно, пероральные контрацептивы, в состав которых они входят, способны несколько повышать уровень ПРЛ. Замечено, что больные с пролактиномами раньше ши
роко пользовались оральными противозачаточными средствами. Было высказано мнение, что существует связь между использованием экзогенных эстрогенов и этой патологией гипофиза. Однако по данным ретроспективных исследований установлено, что такой риск минимален или его не существует совсем [19].
Гирсутизм. Иногда больные с гиперпролактинемией жалуются на усиленный рост волос на лице. Волосы эти довольно тонкие и мягкие (пушковые) и отличаются от грубых темных волос, встречающихся при вирилизации. Кроме того, больные могут отмечать усиленный рост волос на руках и ногах (гипертрихоз). Связь причины этих изменений в росте волос с. гиперпролактинемией не установлена. Предполагают, что гиперпролактинемия может быть связана с синдромом поликистозных яичников и с нарушением секреции андрогенов надпочечниками. В целом это
явление еще не изучено.
ругие нарушения. Гиперпролактинемия
может быть также
связана с метаболическими расстройствами при гипертиреозе, циррозе печени, уремии, травмах грудной клетки и новообразованиях [6, 20—23].
Гиперпролактинемия у мужчин. Гиперпролактинемия встреча-
ется у мужчин гораздо реже, чем у женщин, и только в сочетании е гипогонадизмом. У мужчин выраженный гипогонадизм часто проявляется импотенцией [24]. Галакторея у мужчин — всегда патология, и при жалобах на гинекомастию следует также
заподозрить гиперпролактинемию.
Семейный анамнез. В настоящее время нет четких данных о семейной гиперпролактинемии. Следует упомянуть случаи рака молочной железы, поскольку описана семейная предрасположен-
ность к нему; известно также, что у некоторых грызунов эти опухоли пролактинзависимы. Однако в настоящее время нет указаний на то, что женщины с высоким содержанием ПРЛ входят в группу повышенного риска рака молочной железы [25]. К тому же при изучении больных раком молочной железы не получено данных об имевшихся или имеющихся нарушениях в содержании ПРЛ в плазме.
353
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
У женщин с гиперпролактинемией полный осмотр включает в себя оценку неврологического статуса больной, исследование щитовидной железы, а также тщательный осмотр молочных желез и исследование органов таза.
Общий осмотр подразумевает оценку общего физического состояния, роста и массы тела, признаков гирсутизма (гипертрихоза) и следов внутривенных инъекций. Следует оценивать неврологический статус больного, в частности, чтобы исключить нарушения зрения (битемпоральная гемианопсия), а также осмотреть шрамы на голове после предшествующих травм или операций. Необходимо определить величину и консистенцию щитовидной железы. Травмы грудной клетки и опоясывающий лишай также должны быть исключены.
Как правило, молочные железы у больных гиперпролактинемией развиты хорошо. Исследование молочной железы с целью обнаружения галактореи заключается в сцеживании ее движениями от краев ареолы к центру соска. Появление молока указывает на галакторею. Наша практика подтверждает, что если выделения похожи на молоко, то это оно и есть, и посылать пробу на цитологический анализ, определение жира или какие-либо другие анализы нецелесообразно. Галакторея всегда бывает двусторонней, количество выделяемого молока не имеет значения. Даже совсем незначительные выделения могут вызываться очень высоким содержанием ПРЛ.
Впрочем не все выделения из соска являются галактореей. Другими секретами могут быть кровь (указывает на возможную внутрипротоковую папиллому или рак), гной (предположительно, вследствие внутрипротоковой инфекции) и очень часто чистая прозрачная жидкость (не имеет большого значения и часто встречается у рожавших женщин).
При исследовании органов таза обычно не обнаруживается патология, но матка может быть довольно маленькой; придатки обычно не увеличены, безболезненны. Увеличение матки указывает на возможную беременность, которая и обусловливает повышение уровня ПРЛ.
У большинства больных данные физикального исследования не обнаруживают патологию, за исключением того, что у 3/4 гиперпролактинемических больных бывает обнаружена галакторея.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Уровень пролактина в плазме. Содержание гипофизарного ПРЛ измеряется непосредственно в плазме при помощи высокочувствительного радиоиммунологического анализа. Как уже уломина-
354
лось, в норме содержание ПРЛ примерно одинаково у мужчин и у женщин и, как правило, не превышает 20—25 нг/мл; уровень 30 нг/мл и выше расценивается как гиперпролактинемия. Если концентрация близка к норме (между 20 и 29 нг/мл), анализ повторяют, прежде чем ставить окончательный диагноз гиперпролактинемии. Несмотря на то что попытки найти причину гиперпролактинемии, исходя из содержания пролактина, трудоемки и ненадежны, ряд общих соображений может оказаться полезным. При гиперпролактинемии, связанной с приемом лекарств, стрессом, ноликистозом яичников, гипертиреозом, а также несекретирующими гипофизарными и внегипофизарными опухолями, содержание ПРЛ невысоко, т. е. чаще всего ниже 100 нг/мл. Уровень пролактина, обусловленный пролактиномами гипофиза, обычно высок (намного выше 100 нг/мл) и нередко составляет тысячи иг в 1 мл или более. При последующих осмотрах больных гиперпролактинемией частота измерений уровня ПРЛ диктуется тем, насколько успешно проходит лечение. Если врач придерживается тактики выживания, разумным будет повторять исследование каждые 6 месяцев.
Исследование динамики ПРЛ. Для дифференцирования ПРЛ-секретирующих аденом гипофиза от других неопухолевых причин гиперпролактинемии был разработан ряд проб со стимуляцией и подавлением секреции пролактина. К сожалению, ни одна из этих проб не выдержала проверки временем и в диагностике микроаденом гипофиза все они значительно уступают по точности и надежности рентгенологическому исследованию. Ниже приведены тесты динамики ПРЛ:
1. Проба со стимуляцией ТРГ:ПРЛ плазмы повышается в ответ на внутривенное введение ТРГ. Считается, что у больны^ с микроаденомамй эта реакция «смазана» [26].
2. Проба с аминазином: реакция на эту пробу, стимулирующую переднюю долю гипофиза, также описывается как «смазанная» при наличии микроаденомы [26].
3. Проба с nomifensin: номифензин вызывает избирательное повышение допаминергической активности гипоталамуса за счет подавления связывания допамина рецепторами ЦНС. Высказано предположение, что введение препарата способствует снижению уровня ПРЛ у больных с гиперпролактинемией, вызванной функциональными причинами, однако это не относится к больным с микроаденомами [26].
4. Проба с леводопа и карбидопа; карбидопа ингибирует периферическую декарбоксилазу и, таким образом, стимулирует активность допамина. Предполагается, что этот тест может вызвать снижение уровня ПРЛ при дисфункциональной гиперпролактинемии, но не при гиперпролактинемии опухолевого яроис-хождения [26].
Из-за низкой специфичности эти пробы не применяются в по
355
вседневной клинической практике. Тем не менее поиск новых тестов для дифференцирования опухолей гипофиза от других причин гиперпролактинемии, несомненно, будет продолжаться.
Определение ФСГ и ЛГ в плазме. У женщин с аменореей содержание гонадотропинов в плазме может быть определено в любое время, но у больных с сохраненной менструальной функцией (регулярные или нерегулярные менструации) измерения следует производить в период между 1-м и 3-м днем цикла, также используя радиоиммунологический метод. Обычно у гиперпролактинемических больных с аменореей уровень ФСГ и ЛГ колеблется от низкого (<5 мМЕ/мл) до нормального (5— 20 мМЕ/мл). Иногда у больных с поликистозом яичников можно обнаружить незначительное повышение уровня ПРЛ (30— 40 нг/мл), нормальное или пониженное содержание ФСГ в плазме и повышенный уровень ЛГ (>20 мМЕ/мл). В таких случаях основное внимание следует обратить не на гиперпролактинемию, а на поликистоз яичников.
В целом определение концентраций гонадотропинов в плазме служит лишь для'дифференцирования типичного для гиперпролактинемии снижения уровня гонадотропинов с несколько повышенным уровнем ЛГ при синдроме поликистозных яичников и с яичниковой недостаточностью, при которой отмечается высокий уровень ФСГ и ЛГ.
Проба на наличие беременности. Так как для ранних сроков беременности характерны несколько увеличенное содержание ПРЛ и аменорея, ясно, что в таких случаях следует провести пробу на наличие беременности (определение ЧХГ в моче или плазме, определение бета-субъединицы ЧХГ), особенно если гиперпролактинемия сочетается с увеличением матки.
Определение уровня андрогенов в плазме. Как уже указывалось, иногда у больных гиперпролактинемией отмечается усиленный рост волос на лице и туловище. В таких случаях обычно определяют уровень тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭАС) и кортизола в плазме. Наш опыт показал, что единственный андроген, содержание которого в этих случаях иногда повышается, это ДГЭАС. Как уже упоминалось, природа связи чрезмерного оволосения с гиперпролактинемией не установлена.
Определение гормона роста. Как правило, у всех больных с гиперпролактинемией следует определять содержание гипофизарного гормона роста, поскольку у лиц с ПРЛ-секретирующими опухолями гипофиза оно может увеличиваться. Природа связи между повышенным уровнем пролактина и гормона роста, вероятно, многообразна и до конца не изучена. В некоторых случаях одновременное повышение уровня ПРЛ и гормона роста при аденомах гипофиза является, вероятно, простым совпадением, иногда оно объясняется перекрестной реакцией ПРЛ и ГР с ан
3S6
тителами при радиоиммунологическом анализе, а в некоторых случаях увеличение содержания ПРЛ отражает не специфическую секрецию пролактина ГР-секретирующей опухолью, а скорее выход передней доли гипофиза из-под контроля гипоталамуса, обусловленный аденомой (в частности, аденомой ножкй гипофиза).
Исследование функции надпочечников. Измерение уровня кортизола и ДГЭАС в плазме целесообразно приводить больным с признаками гиперкортицизма или макроаденомы гипофиза.
Исследование функции щитовидной железы. Поскольку иногда первичная недостаточность функции щитовидной железы сочетается с гиперпролактинемией, определяется уровень ТТГ, Tj и Т4 в плазме. Наш опыт показал, что гиперпролактинемия редко вызывается первичной недостаточностью функции щитовидной железы.
Исследование функции почек. Следует определить содержание азота мочевины или креатинина в плазме, чтобы исключить серьезные заболевания почек. Уремия очень редко проявляется гиперпролактинемией.
РЕНТГЕНОРАДИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для больных с гиперпролактинемией очень важна рентгенография области гипофиза. Хотя разработан целый ряд методов исследования турецкого седла, выбор их определяется доступной техникой, которой располагает исследователь, размером и природой предполагаемого повреждения.
Компьютерная томография. Первоначальные методики компьютерной томографии (КТ) не позволяли определить небольшие повреждения гипофиза, но в дальнейшем КТ была усовершенствована и стала самым чувствительным рентгенографическим методом [27]. Йаряду с высокой разрешающей способностью (рис. 33) КТ имеет ряд других преимуществ: возможность определить распространение патологии гипофиза за пределы турецкого седла (рис. 34), выявление определенных симптомов (например, «пустого седла») без дополнительных нейрорентгеноло-гических процедур. К недостаткам КТ следует отнести высокую стоимость и рентгеновское облучение.
Политомография. Политомография возникла в 70-е годы как метод выбора с высокой разрешающей способностью для исследований гипофиза [28]. В последнее время этот метод вытесняется КТ. Политомограммы обходятся дешевле, чем томографические снимки, и обычно могут обнаружить распространение процесса за пределы турецкого седла. Недостатками политомографии являются вероятные ошибки в интерпретации снимков и трудности в обнаружении совсем маленьких повреждений гипофиза [29].
357
Рис. 33. Компьютерная томограмма турецкого седла.
Видна микроаденома (0,6 см диаметром) в правой доле гипофиза.
Рентгенография турецкого седла, тальных и боковых снимков турецкого
Целесообразность фрон-седла остается под вопросом. Крупные повреждения на них обычно заметны, но можно
легко пропустить мелкие дефекты, а также патологию вне области седла. Рентгенограммы турецкого седла используют в основном при дальнейшей оценке в динамике, когда диагноз постав
Рис. 34. Компьютерная томограмма турецкого седла.
Видно крупное внегипо-физарное образование (краниофарингиома), расположенная кпереди от турецкого седла.
358
лен с помощью более точных методов. Стоимость и доза облучения сравнительно невелики.
Другие методы рентгенологического исследования» Если поставлен диагноз патологии турецкого седла, может потребоваться дальнейшее рентгенологическое обследование; так, ангиография может помочь уточнить распространение и размеры опухоли и отвергнуть диагноз внутричерепной аневризмы. Прежде для диагностики синдрома «пустого седла» применялась главным образом пневмоэнцефалография, но в последнее время ее заменила компьютерная томография.
Выбор метода исследования. До сих пор нет единого мнения относительно того, какие из методов рентгенологического исследования следует считать наиболее точными и надежными при изучении патологии турецкого седла. Как правило, простые снимки седла могут быть недостаточно чувствительными, политомограмма дает значительное число ложноположительных и ложноотрицательных результатов, а компьютерные томограммы, по нашему мнению, часто неквалифицированно интерпретируются с тенденцией к гипердиагностике. Не следует слишком полагаться на достоверность обнаруженных исследованием очень мелких (менее 0,5 см диаметром) внутричерепных дефектов. В последнее время для начальной оценки мы используем компьютерную томографию, а при последующем наблюдении за больным либо обычные рентгеновские снимки седла, либо политомографию. Выбор метода, интервалы между исследованиями определяются индивидуально. Больным, гипофиз которых был тщательно обследован с самого начала, повторные снимки делают обычно приблизительно каждые 1,5 года.
ОЦЕНКА
Гиперпролактинемия чаще всего сочетается с гипогонадотроп-ным гипогонадизмом. У женщин это нарушение обычно проявляется в виде галактореи, аменореи и гипоэстрогенемии. Предметом настоящего обсуждения является в основном гиперпролактинемия у женщин. Поставив диагноз гиперпролактинемии, следует по приведенному алгоритму (рис. 35) предпринять целый ряд последовательных действий, направленных на выявление причины заболевания. Приведенная схема удобна, однако она зсего лишь учебное пособие, поэтому не следует пользоваться ею бездумно, не усвоив основных принципов диагностики. По очевидным причинам в схеме не отражен ряд факторов:
1. С самого начала предполагается, что речь идет только о женщинах. В этом случае диагностика чаще всего начинается с оценки жалоб на аменорею или нерегулярные менстру-
359
Повышено ли содержание р-субвбдиниц ЧХГ?
Нет
Пипоталамическая гипогонадотропная аменорея
Недостаточность функции яичников
Синдром поликистоза яичников
Что обнаружено при исследовании грудной стенки?
Принимал ли боаьной(ая) лекарственные препараты', способные вызвать пролактинемию?
Уровень ТТГ, Т х3
ТТГ, в норме
Гиперпролактинемия лекарственного генеза
ТТГ повышен, а Т- и Т, снижены
Недостаточность функции щитовидной железы
Что обнаружено при компьютерной томографии турецкого седла?
Окологипо-физарные образования
дефект гипофиза (^1 см)
Вздутое" турецкое седло
Норма
Увеличение и эрозия турецкого седла
Микро аде нома, (пролактинома).
Синдром ’’пустого турецкого седла"
Идиопатическая гип ер пр ол акти н емия (синдром Киари-Фроммеля, Аргонуа-Д ель-Кастильо и ДР.)
Краниофарингиома (саркоидоз, аневризма и др.)
|~ Ма кр о аденома
Рис. 35. Схема диагностического подхода при пролактинемии у больных аменореей или нерегулярными менструациями.
апии с возможным бесплодием. За исключением этого начального этапа, схему можно использовать у мужчин.
2. Предполагается, что рассматриваемая аменорея вторична и другие причины аменореи, такие как маточные спайки (синдром Ашермана) и гистерэктомия, заранее отвергнуты. Обычно это можно сделать с помощью клинического осмотра, эхографии органов таза или назначения эстроген-прогестиновых препаратов, провоцирующих метроррагию.
3. Исследование уровня ПРЛ в динамике редко используется в клинической практике и поэтому не включено в схему.
4. Важным аспектом при постановке диагноза является дифференцирование микро- и макроаденом. Если поставлен диагноз макроаденомы функционирующей (например, выделяющей гормон роста) или нефункционирующей, следует провести дополнительное исследование гипофиза. Такими исследованиями могут быть проба на непереносимость инсулина, проба с сухоядением или проба с метопироном. Они не включены в схему.
5. В схеме не отражено исследование полей зрения. В принципе его можно проводить всем больным, за исключением тех случаев, когда КТ обнаруживает микроаденому. В то же время, если больная собирается забеременеть, исследование полей зрения показано (см. ниже).
В табл. 50 приведены характерные черты наиболее распространенных заболеваний, сопровождающихся гиперпролактинемией. Настоящая таблица носит общий, схематический характер. Концентрации ПРЛ указаны приблизительно и у отдельных больных могут весьма существенно колебаться. Судя по нашему опыту, выделить физиологическую и патологическую природу гиперпролактинемии довольно просто. Гораздо сложнее бывает решить, связана ли патологическая гиперпролактинемия с наличием анатомического дефекта области гипофиза или просто с нарушением его функции. Ответить на этот вопрос иногда легко, иногда довольно трудно, а порой почти невозможно. Вполне понятна необходимость прицельного поиска анатомических дефектов гипофиза, т. к. макроаденомы гипофиза и другие объемные образования области турецкого седла могут угрожать жизни и обычно требуют хирургического лечения. Напротив, микроаденомы гипофиза обычно лечат консервативно, без хирургических вмешательств и облучения. Кроме того, имеются и другие, менее очевидные, но столь же важные основания для тщательного исследования зоны гипофиза. У больных с гиперпролактинемией очень часто удается успешно вылечить бесплодие, но зато во время беременности у них обычно увеличиваются микроаденомы гипофиза, вызывая более или менее серьезную неврологическую симптоматику. С клинической точки зрения важнее всего, пожалуй, помнить о такой возможности и знать причины этой патологии. По наше-
36 Г
Таблица 50. Обзор симптомов гиперпролактинемических состояний
Заболевание
Физ иолог и ч еск ие со -
стояния
Беременность
Анамнез и клиника
У ровен bl-ПРЛ
Уровень3 ФСГ и ЛГ
Турецкое седло Другие симптомы
Аменорея
Увеличение матки
От низкого среднего
ДО
Аменорея Средний
Увеличение матки, но! снижение лактации I Менструации нор- Низкий мальные или нерегу-|лярные Матка нормальной! величины ,
(Часто галакторея П а т о л о г и ч ески е со -
стояния Функциональные Затянувшаяся по- |Год и более после ро-слеродовая гиперпролактинемия (синдром Киари— Фромм ел я) Не связанный с беременностью (синдром Агумада — Д ель-Кастильо)
Лактация
Стресс
ДОВ
Аменорея
Маленькая матка
Галакторея
Аменорея
Отсутствие беременности
Маленькая матка Галакторея
Низкий средний
или
Низкий или средний
Лекарственного происхождения
Патология гипофиза
Микроаденома (пролактинома)
Макро аденом а
Гор м онсекретиру ю-щая
Негормонпродуци-рующая
Синдром «пустого ту редкого седла»
Окологипофизарные дефекты
Эктопическая секреция пролактина
Синдром поликистоза яичников
Первичный гипотиреоз
Аменорея Дисменорея Нормальная матка Обычно, галакто-рея
Аменорея Дисменорея Маленькая матка Галакторея
Аменорея Дисменорея
Возможна акромегалия
Матка нормальная Галакторея Аменорея Дисменорея Нормальная
иногда галакторея Аменорея Дисменорея Нормальная иногда галакторея Дисменорея
Нормальная матка, иногда галакторея Кашель
матка
матка,
Дисменорея
Нормальная матка
Иногда «кисты» яичников
Редко галакторея Выраженный г ил от и -реоз
Низкий
От среднего высокого
От среднего высокого
Низкий или средний
От низкого среднего
От низкого среднего
От низкого среднего
Низкий
От низкого среднего
ФСГ низкий, ЛГ высокий (за счет ЧХГ) Низкий
Норма
Норма
Низкий или Норма
н ор м а
до
до
до
до
до
до
Низкий или норм а
Низкий норма
или
Обычно норма
Низкий норма
или
Обычно норма
Обычно
Обычно
Обычно
Разный
норма
норма
норма
ФСГ обычно низкий, а ЛГ часто выше 20 мМЕ/мл
Н о рм а
* Низкий — 30—50 нг/мл; средний — §1—200 нг/мл; высокий — 200 и выше нг/мл.
•Уровни ФСГ н ЛГ, определяемые различными лабораториями, ие совпадают.
Норма
Норма
Норма
Положительный ре зультат пробы
Обычно ие увеличено, но возможен «двойной контур» или маленький (1 см) дефект
Увеличено с эрозией костей
Другие функции гипофиза обычно нормальны
Нет нарушений полей зрения
Часты другие гипофизарные нарушения Возможны нарушения секреции ГР и АКТГ
Увеличено с эрозией Часты другие гипофи-костей зарные дефекты
Обычно си.мметричнс Умеренная гипофиз ар- • увеличено, «вздуто» ная недостаточность
Нормально, не быть симптомы
ления извне
Норма
Норма
Н ор м а
могут
сдав-
Разнообразные
Рентгенологическая патология грудной клетки
Г ирсутизм
Ожирение
По уровню ТТГ обнаруживается отсутствие функции щитовидной железы
му опыту, приблизительно у 25% беременных женщин с микроаденомами гипофиза появлялись выраженные головные боли, а иногда у них развивались двусторонние нарушения полей зрения. За такими больными, разумеется, нужно тщательно наблюдать, но обычно неврологические симптомы не достигают значительной степени выраженности; головные боли и нарушения полей зрения исчезают после родов.
Синдром гиперпролактинемии является довольно новой диагностической единицей, хотя он связан с давно известными заболеваниями. Исследование концентр!ации ПРЛ в плазме является весьма сложным и специфическим методом исследования полноценности гипоталамо-гипофизарных взаимодействий.
Список литературы
I. Hwang Р., Guyda Н., Friesen Н. A radioimmunoassay for human prolactin.—Proc. Nat. Acad. Sci. USA, 1971, 68, 1902—1906.
2. Showe B.t Pariow A. F. Human pituitary prolactin (hPRL): the entire linear amino acid sequence.— J. Clin. Endocrinol Metab., 1977, 45, 1112.
3. Frantz A. G. Prolactin.— N. Engl. J. Med., 1978, 298, 201—207.
4. Barbarino A., De Mar inis L., Mancini A., Farabegoei C. Estrogen-dep endent plasma prolactin response to gonadotropin releasing hormones in intact and castrated men.— J. Clin. Endocrinol. Metab., 1982, 55, 1212—-1216.
5. Golander A., Hurley T„ Barreti J.f Hizi A., Handwerger S. Prolactin synthesis by human chorion-decidual tissue: a possible source of prolactin in the amniotic fluid.— Science, 1978, 202, 311—313.
6. Molitch M. E., Schwartz S., Mukherji B. Is prolactin secreted ectopically?— Am. J. Med., 1981, 70, 803—807.
7. Steinberg D. L., Noel G. L.f Frantz A. G. Galactorrhea: a study of 235 cases, including 48 with pituitary tumors.— N. Engl. J. Med., 1977, 296, 589.
8, Noel G, Suh H, K-, Frantz A. G. Prolactin release during nursing and breast stimulation in post partum and nonpost partum subjects.— Clin. Endocrinol. Metab., 1974, 38, 413—423.
9. McNatty К. P. Relationship between plasma prolactin and the endocrine microenvironment of the developing human control follicle.— Fertil Steril, 1979, 32, 433—438.
1'0. Forbes A, P. The amenorrhea-galactorrhea syndrome: clinical features: In: Hormone-secreting pituitary tumors./Ed J. R. Givens. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1982, 237—254.
11. Kemmann E., Gemzell C. A., Beinert W. C., Beling C, B.f Jones J. R. Plasma prolactin changes during the administration of human menopausal gonadotropins in non-ovulating woman.—Am. J. Obstet Gynecol., 1977, 129, 145.
12. Parker £>. C., Rossman L, G., Vanderlaan E. F. Relation of sleepentrained human prolactin release to REM-nonREM cycles.— J. Clin. Endocrinol. Metab., 1974, 38, 646—651.
13. Konincxs P. Stress hyperprolactinemia in clinical practice.—Lancet, 1978, 1, 273.
14. May P, B., Burrow G. N., Kayne R. D., Donabedian R. K. Hypoglycemia-induced prolactin release.— Arch. Intern. Med., 1978, 138, 918—920.
15 Keye W. R.f Chang R. Jaffe R. B. Prolactin secreting pituitary adenomas in woman with amenorrhea or galactorrhea.— Obstet Gynecol. Surv., 1977, 32, 727—738.
364
16. Burat J., Slame-Mourot C., Fuorlinnle Л C., Lemaire A., Buvat-Herbaut M.t Hermand E. Androgens and prolactin levels in hirsute woman with either polycystic ovaries or «borderline ovaries».— Fertil Steril, 1982/ 38, 695.
17. Kemmann E., Jones J. R. Hyperprolactinemia and primary amenorrhea.— Obstet. Gynecol., 1979, 54, 692—694.
18. Kemmann Et, Jones Л R. Hyperprolactinemia and headaches.— Am. J. Obstet Gynecol., 1983, 145, 668—671.
19. Wingrave S. J., Kay C. R., Vessey M. P. Oral contraception and pituitary adenomas.— Br. Med. J., 1980, 1, 685—686.
20. Honbo K* S., van Herle A. Kettet K. A. Serum prolactin levels in untreated primary hypothyroidism.— Am. J. Med., 1978, 64, 782—787.
21. Nunziata V., Ceparano G., Massacca G., Budillon G. Prolactin secretion in nonalcoholic liver cirrhosis.— Digestion, 1978, 18, 157—161.
22. Lim F, S., Kathpalia S. C., Frohman L. A. Hyperprolactinemia and impaired pituitary response to suppression and stimulation in chronic renal failure: reversal after transplantation.—J. Clin. Endocrinol. Metab., 1979, 48, 10L
23. Morley Л E., Dawson M., Hodgkinson H., Kalk W. Л Galactorrhea and hyperprolactinemia associated with chest wall injury.— J. Clin. Endocrinol. Metab., 1977, 45, 931—935.
24. Spark R. F. White R. A., Connelly P. B. Impotence is not always psychogenic.—JAMA, 1980, 243, 750—755.
25. Smithline F., Sherman L., Kolodny H< D. Prolactin and breast carcinoma.— N. Engl. J. Med., 1975, 292, 784—792.
26. Wiebe R. Я. Endocrine evaluation of hyperprolactinemia.— Clin. Obstet. Gynecol., 1980, 23, 349—365.
27. Cusick J. F., Haughton V. M., Hagen T. C. Radiologic assessment of intrasellar prolactin secreting tumors.— Neurosorgery, 1980,* 6, 376—379.
28. Vezina Л C., Sutton T. J. Prolactin-secreting pituitary microadenomas: roentgenologic diagnosis.— Am. J. Roentgenol., 1974, 120, 46—54.
29. Burrow G. N., Wortzman G., Rew castle N. B.t Holgate R. C., Kovacs K-Microadenomas of the pituitary and abnormal sellar tomograms in an unselected autopsy serier.— N. Engl. J. Med., 1981, 304, 156—158.
30. Magyar D, M., Marchall J. R. Pituitary tumors and pregnancy.— Am. J. Obstet. Gynecol., 1978, 132, 739—751.
ГИПОКАЛЬЦИЕМИЯ
Близкие понятия: тетания, гипопаратиреоз, дефицит витамина D
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Внедрение в клиническую практику рутинного биохимического исследования способствовало улучшению диагностики нарушений метаболизма (кальция, особенно бессимптомной гиперкальциемии. Несмотря на то что в целом гипокальциемия у амбулаторных больных встречается реже, у больных со злокачественными новообразованиями и заболеваниями почек она может встречаться чаще, чем гиперкальциемия [1].
В норме сывороточная концентрация кальция поддерживается в пределах 2,2—2,6 ммоль/л, однако немного меньше половины от общего кальция составляет ионизированный, или несвязанный с белком кальций. Ионизированный кальций, являющийся физиологически активной фракцией, принимает участие в целом ряде разнообразных метаболических процессов. Уровень общего кальция сыворотки крови нарушается под воздействием значительных изменений сывороточной концентрации белков, особенно альбумина. Простой способ коррекции результатов определения кальция в крови заключается в увеличении полученной концентрации кальция на 0,25 ммоль/л при снижении относительно нормы сывороточной концентрации альбумина на каждые 10 г/л. Глубокие нарушения связывания кальция белком происходят под влиянием изменений pH крови: повышение pH приводит к увеличению связывания и, следовательно, уменьшению содержания ионизированного кальция. Этот закон объясняет возникновение симптомов гипокальциемии при гипервентиляционном дыхательном алкалозе.
Гомеостаз кальция зависит от взаимодействия паратиреоидного гормона (ПТГ) и витамина D со специфическими органами-мишенями: кишечником, костями и почками. Прежде всего ПТГ приводит к увеличению реабсорбции кальция в почках и поглощению его костной тканью, но, кроме того, усиливает превращение 25-гидроксивитамина Оз в 1,25-дигидрокси-витамин Оз (кальцитриол). Кальцитриол увеличивает активное всасывание кальция в кишечнике и, кроме того, он необходим для обеспечения воздействия ПТГ на обмен кальция в костях.
366
Таким образом, симптомы гипокальциемии обычно являются результатом понижения активности паратиреоидного гормона или витамина D.
ПРИЧИНЫ
Основные причины гипокальциемии приведены в табл. 51.
Таблица 5L Причины гипокальциемии
Гипоальбуминемия
Гипопаратиреоз
Послеоперационный
Идиопатический
Лечение препаратами радиоактивного йода
Хемохроматоз
Метастатический рак
Синдром Ди Георге
П с е в дог и по п ар а ти р е оз
Гипомагниемия
Дефицит витамина D
Диетический
Нарушение всасывания в кишечнике
Болезни печени
Лечение .противосудорожными препаратами Хроническая почечная недостаточность Врожденный дефицит витамина D
Резистентность органов-мишеней к витамину D
Острый панкреатит
Г иперфосфатемия
Трансфузии крови
Рак (остеопластические метастазы)
Гипокальциемия новорождеиных
ГИПОПАРАТИРЕОЗ ч
Гипопаратиреоз определяют как состояние, обусловленное уменьшением секреции или периферического эффекта паратгормона. Уменьшение образования паратгормона вызывает непосредственное снижение реабсорбции кальция в почках и опосредованное уменьшение всасывания его в кишечнике, которое осуществляется за счет уменьшения образования 1,25-дигидрок-сивитамина D3. Наиболее распространенной причиной дефицита ПТГ являются оперативные вмешательства в области шеи [2]. Удаление или повреждение околощитовидной железы может быть результатом тиреоидэктомии, паратиреоидэктомии и радикальной операции на органах шеи. Послеоператионная гипокальциемия нередко возникает даже в отсутствие удаления значительной части тканн околощитовидной железы, по-види* мому, в результате ишемии, развивающейся в результате
367
рассечения близлежащих тканей. Послеоперационный гипопаратиреоз обычно имеет преходящий характер и существует в течение нескольких дней или недель. Синдром «голодной кости» представляет собой одну из форм преходящего гипопаратиреоза, который часто возникает после удаления аденомы околощитовидной железы или после тиреоидэктомии по поводу гипертиреоза.
Дефицит ПТГ, возникающий без видимой причины, называют идиопатическим гипопаратиреозом; этот синдром охватывает разнородную группу нарушений, которые имеют семейный или спорадический характер. На основании обнаружения антител к ткани околощитовидной железы и аутоиммунного характера сопутствующих заболеваний, в том числе аддисоновой болезни, первичного гипотиреоза, сахарного диабета, первичного гипогонадизма и пернициозной анемии, был доказан аутоиммунный механизм идиопатического гипопаратиреоза. У таких больных могут возникать кандидоз кожи и слизистых, витилиго и очаговая плешивость. Другая форма идиопатического гипопаратиреоза представляет собой состояние, возникающее спорадически во взрослом возрасте и не имеющее признаков аутоиммунных нарушений; этиология его неизвестна, однако при патологоанатомическом исследовании обычно обнаруживается замещение ткани околощитовидной железы жировой или фиброзной тканью.
Деструкция паращитовидных желез может возникать и при других состояниях, приводящих к дефициту ПТГ. Согласно сообщениям, лучевое поражение в результате лечения гипертиреоза препаратами радиоактивного йода приводит к выраженному гипопаратиреозу в исключительно редких случаях. Инфильтрация ткани околощитовидной железы железом с последующим развитием гипопаратиреоза может возникать при первичной и вторичной формах гемохроматоза. Инфильтрация околощитовидных желез метастатической опухолью представляет собой нередкое явление, особенно при раке молочной железы, однако деструкция железы должна носить субтотальный характер для того, чтобы развилась гипокальциемия [3]. Нарушения эмбрионального развития могут привести к недоразвитию вилочковой и околощитовидных желез, или синдрому Ди Георге, и
ПСЕВДОГИПОПАРАТИРЕОЗ
Согласно авторскому описанию Albright (1942), псевдогипопаратиреоз представляет собой редкое врожденное заболевание, характеризующееся гипопаратиреозом и специфическими органными нарушениями. Понятие псевдогипопаратиреоза было расширено и к нему в настоящее время относят группу заболева
368
ний, характеризующихся отсутствием реакции органов-мишеней на воздействие паратиреоидного гормона.
При классическом псевдогипопаратиреозе I типа имеется дефект гормональных рецепторов, связывающих внутриклеточ-ный цАМФ, или нарушение выработки цАМФ, что приводит к, нечувствительности тканей костей и почек к воздействию ПТГ, снижению содержания кальция в крови, а также снижению эффекта экзогенного ПТГ, направленного на увеличение содержания в моче фосфора и цАМФ. У большинства больных возникают характерные органные симптомы, включая короткопа-лость, низкорослость, круглое лицо и «псевдосращение» шеи [4]. Термин псевдопсевдогипопаратиреоз используется для характеристики больных, у которых указанные соматические симптомы наблюдаются в отсутствие биохимических нарушений, характерных для псевдогипопаратиреоза. При I типе описаны и другие нарушения, включая гипотиреоз, дефицит пролактина, сахарный диабет, а также отсутствие реакции на аргинин, вазопрессин и глюкагон, что может свидетельствовать об общих нарушениях метаболизма цАМФ.
Недавно была описана очень редкая форма псевдогипопаратиреоза (II тип). При этом состоянии у больных обнаруживается гипокальциемия и нормальное повышение содержания » моче цАМФ в ответ на экзогенное поступление ПТГ при ограничении его фосфатурического эффекта [5]. Характерные органные нарушения отсутствуют. Поскольку было обследовано слишком малое число больных, остается неясным, имеются ли метаболические отличия этого нарушения от I типа псевдогипопаратиреоза. Описаны больные, у которых был обнаружен гормон, отличающийся по своей структуре от нормального, следовательно, они имели сходство с больными псевдогипопаратиреозом. Однако у них отмечалась нормальная реакция на введение экзогенного ПТГ. Данный синдром получил название псевдоидиопатического гипопаратиреоза [6].
ДЕФИЦИТ МАГНИЯ
Гипокальциемия нередко возникает при гипомагниемии, причиной которой могут быть хронический алкоголизм, нарушения всасывания в желудочно-кишечном тракте или нефропатия, протекающая с потерей магния. К другим причинам гипомагниемии относят лечение диуретиками и аминогликозидами, усиливающими выделение магния с мочой, длительное парентеральное питание и врожденные дефекты всасывания магния в кишечнике. Гипомагниемия приводит к блокаде секреции ПТГ и нечувствительности к паратгормону почек и костей. Внутривенное введение сульфата магния приводит к немедленному освобождению ПТГ и последующему повышению сывороточной концентрации кальция.
369
Солнечные
лучи Печень Почки
--------Витамин D > 25 ОН D о-----------^1,25(0H)2D
Пища 3 ПТГ у /
Кости Кишечник
Гис. 36. Биосинтез витамина D.
ДЕФИЦИТ ВИТАМИНА D
Для того чтобы понять механизмы нарушения метаболизма витамина D, которые приводят к гипокальциемии, необходимо произвести краткий обзор этапов биосинтеза витамина D (рис. 36). Витамин D образуется в эпидермисе под воздействием ультрафиолетовых лучей или всасывается в кишечнике
из пищевых источников, прежде всего твердых молочных продуктов и животных (особенно рыбных) жиров. Затем в печени он подвергается превращению в 25-гидроксивитамин D3 (25-OHD3). Это соединение является основной циркулирующей формой витамина D, однако оно обладает низкой метаболической активностью. 25-OHDs подвергается гидроксилированию в почках и превращается в 1,25-дигидроксивитамин D3 (1,25(OH)2D3), или кальцитриол, наиболее сильнодействующую или метаболически активную форму витамина D. Кальцитриол стимулирует кишечный транспорт кальция и его мобилизацию из костей.
Следовательно, гипокальциемия может возникать в результате дефицита потребления или всасывания витамина D, нарушения процесса превращения витамина D в 1,25(OH)2D3 или
пониженной чувствительности органов-мишеней к витамину D. Пищевой дефицит витамина D в настоящее время в США встречается редко. Гастрэктомия и выключение желудка вызывают нарушения всасывания и могут привести к дефициту
витамина D. Хронический панкреатит, операции с выключени
ем участков кишечника могут уменьшать всасывание витамина D и увеличивать потери 25-OHD3. Нарушения всасывания витамина D и уменьшение образования 25-OHD3 могут возникать при заболеваниях печени и желчных путей.
Длительное лечение противосудорожными препаратами может приводить к значительным нарушениям метаболизма витамина D и кальция. Эти препараты повышают активность печеночных микросомальных ферментов, что приводит к понижению уровня 25-ОНЭз и образованию менее активных метаболитов витамина D. Кроме того, противосудорожные препараты могут препятствовать воздействию витамина D на кишечник и кости. Клиническая картина характеризуется гипокальциемией, гипофосфатемией, повышением уровня сыворо
370
точной щелочной фосфатазы, появлением рахита или остеомаляции.
Гипокальциемия при хронической почечной недостаточности также возникает в результате нарушения синтеза и действия витамина D. Уменьшение функционирующей ткани почки приводит к снижению синтеза 1,25(OH)2D3. Помимо этого, увеличивается образование менее активных метаболитов витамина D, которые на рецепторном уровне могут конкурировать с 1,25(OH)2D3. Снижение уровня 25-OHD3 у больных с уремией возникает также в результате недостаточного питания, сокращения пребывания на солнце, а также нарушения активности печеночных микросомальных ферментов. Для больных хронической почечной недостаточностью характерна гиперфосфатемия, которая приводит к гипокальциемии за счет уменьшения образования 1,25(OH)2D3 и отложения фосфатно-кальциевых комплексов в мягких тканях.
Врожденная недостаточность в почках фермента гидроксилазы, необходимого для образования 1,25(OH)2D3, приводит к синдрому врожденной зависимости от витамина D. Это состояние проявляется в раннем детском возрасте гипокальциемической тетанией, гипофосфатемией, повышением уровня сывороточной щелочной фосфатазы и рахитом. Поскольку для успешного лечения необходимо применение больших доз витамина D₽ считается, что в основе патогенеза этого состояния лежит периферическая резистентность к витамину D. Тем не менее излечение этого состояния физиологическими дозами витамина 1,25(OH)2D3 свидетельствует, что причиной его является недостаточная активность почечной гидроксилазы. В последние годы появились сообщения о семейной и спорадической формах резистентности органов-мишеней к действию 1,25(OH)2D3.
ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ
Гиперфосфатемия. Острое повышение сывороточной концентрации фосфора может приводить к гипокальциемии за счет образования внекостных отложений кальция или подавления резорбции костей. Это повышение уровня фосфатемии может возникать в результате внутривенного введения фосфора и применения фосфорсодержащих £лизм, а также при массивном лизисе клеток, вызванном химиотерапией, ожогами или рабдомиолизом.
Острый панкреатит. Это заболевание является хорошо известной причиной гипокальциемии. Снижение концентрации кальция связывают с осаждением соединений кальция с жирными кислотами, образующими «мыла», в ложе поджелудочной железы и других участках некроза жировой ткани. Однако некоторые исследователи считают, что эта концепция пол
371
ностью не объясняет наблюдающиеся потери кальция. В числе других механизмов, обусловливающих гипокальциемию, — повышенная секреция глюкагона, гиперкальцитонинемия и устойчивость периферических органов к действию ПТГ. Последние исследования свидетельствуют, что устойчивая гипокальциемия при остром панкреатите может быть обусловлена относительной недостаточностью околощитовидных желез [7].
Лекарственные препараты. Гипокальциемию могут вызывать многие лекарственные препараты. Фосфаты, противосудорожные препараты, диуретики, антибиотики группы аминогликозидов и противоопухолевые препараты были упомянуты ранее. Применение щелочей уменьшает количество ионизированного кальция и может вызывать симптомы гипокальциемии. Кроме того, гипокальциемию могут вызывать ЭДТА, кальцитонин, митрамицин и дифосфонаты. Трансфузии больших доз цитратной крови могут приводить к образованию кальциевых комплексов и гипокальциемии. У новорожденных кратковременная гипокальциемия часто возникает при недоношенности, респираторном дистресс-синдроме и при наличии у матери диабета. В этих случаях может наблюдаться некоторое снижение уровня ПТГ. Кратковременная гипокальциемия у новорожденных в течение первой недели жизни может возникать при кормлении коровьим молоком или смесями, содержащими большое количество фосфора.
Остеобластические метастазы. Гипокальциемия у больных раком обычно возникает в связи с остеобластическими метастазами. Наиболее характерными типами рака являются метастазирующий рак предстательной железы, молочной железы и легких. Остеобластические метастазы поглощают кальций, приводя к развитию отрицательного баланса. Кроме того, возникновению гипокальциемии могут способствовать гипопаратиреоз, гиперфосфатемия, гипомагниемия и нарушения гомеостаза витамина D [8]. У больных раком гипокальциемия может встречаться также часто, как и гиперкальциемия, и при несвоевременной диагностике приводить к угрожающему жизни пациента гипокальциемическому кризу.
АНАМНЕЗ
Анамнез настоящего заболевания. Симптомы гипокальциемии не являются специфичными для заболевания, которое лежит в основе снижения концентрации кальция, и связаны с повышением нервно-мышечной возбудимости. Тетания, классическое проявление гипокальциемий, возникает в результате непроизвольных мышечных сокращений. Ранними симптомами могут быть покалывания в кончиках пальцев и в периоральной зоне. Парестезии могут охватывать более обширные зоны лица и
372
конечностей, после чего появляются выраженные мышечные сокращения в этих зонах, усиливающиеся впоследствии. Больные могут описывать симптомы спазмофилии или распространенные мышечные сокращения конечностей, пользуясь термином «тянущие боли». Кроме того, они иногда предъявляют жалобы на свистящее дыхание, дисфагию, судороги мышц живота и затруднения мочеиспускания. Выраженность тетании зависит в большей степени от скорости снижения сывороточной концентрации кальция, а не ее абсолютных значений [2].
У больного, описывающего эпизоды тетании, необходимо выяснить относительно ускоряющих и способствующих ее появлению факторов. К ним относятся гипервентиляция, физическая нагрузка, беременность, лактация, длительная нагрузка на конечность, инфекции и применение диуретиков. Наличие в анамнезе перечисленных факторов свидетельствует в пользу диагноза тетании.
При гипокальциемии могут наблюдаться некоторые йеспеци-фические симптомы: изменение голсга, ригидность мускулатуры, неуклюжесть и нарушения походки. Кроме того, больные могут предъявлять жалобы на утомляемость, апатию, потерю памяти, депрессию и раздражительность.
Анамнез предшествующих заболеваний. Анамнез перенесенных заболеваний может дать наиболее важную информацию, необходимую для определения причины гипокальциемии. Наличие в анамнезе любого из перечисленных ниже факторов дает возможность быстро поставить диагноз и определить объем необходимых лабораторных исследований. Предшествующие тиреоидэктомия, паратиреоидэктомия и другие виды оперативных вмешательств на органах шеи свидетельствуют в пользу гипопаратиреоза. Операции на желудке или выключение подвздошной кишки будут свидетельствовать о нарушениях всасывания в качестве причины гипокальциемии. На специфическую этиологию гипокальциемии указывают лечение радиоактивными препаратами йода, наличие злокачественных новообразований, многократные трансфузии крови, хроническая диарея, алкоголизм и применение противосудорожных препаратов. Наличие в анамнезе хронических грибковых заболеваний, недостаточности надпочечников, преждевременной менопаузы или пернициозной анемии указывают на идиопатический гипопаратиреоз.
Семейный анамнез. Если кто-либо из родственников больного имеет низкий рост или другие органные признаки псевдогипопаратиреоза, этот диагноз следует заподозрить и у самого больного, даже если явные соматические симптомы отсутствуют. Поскольку проявления наследственного гипопаратиреоза с характерными для него аутоиммунными нарушениями могут быть чрезвычайно разнообразными, следует спросить у больного, имеются ли у членов его семьи другие виды эндокринной
373
недостаточности. Если в семье у нескольких детей наблюдаются тетания или поражения костей, следует заподозрить врожденную зависимость от витамина D.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Эффекты гипокальциемии разнообразны, поэтому у каждого больного необходимо производить полное физикальное обследование. Особое внимание следует обращать на обследование кожных покровов, глаз и нервно-мышечной системы, поскольку патологические нарушения в них встречаются наиболее часто.
Общий осмотр. Ключ к быстрой постановке правильного диагноза может дать наличие гипервентиляции у больного с тетанией. На основании общего осмотра следует заподозрить диагноз псевдогипопаратиреоза при наличии у больного низкого роста, коренастого телосложения, круглого лица и короткой шеи, создающей впечатление «псевдосращения». Неопрятный, истощенный, запущенный внешний вид больного и запах алкоголя должны вызывать подозрение на наличие у него гипомагниемии и хронических заболеваний печени. Признаки перенесенных ранее оперативных вмешательств в области шеи свидетельствуют в пользу хирургического гипопаратиреоза. Признаки избыточной потери в весе или перенесенных операций на органах желудочно-кишечного тракта — о нарушениях всасывания в кишечнике.
Кожа и ее придатки. Необходимо исследовать кожу, ее придатки и мягкие ткани на наличие признаков длительно существующей гипокальциемии. Сухая, шелушащаяся кожа, ломкие ногти с поперечными бороздами и жесткие волосы с участками облысения являются неспецифическими симптомами. Кандидоз ногтей, кожи, слизистых оболочек может наблюдаться при гипокальциемии любой этиологии, однако наиболее типичен для идиопатического гипопаратиреоза. Необходимо исследовать околосуставные мягкие ткани на наличие эктопических отложений кальция, которые наиболее характерны для гипопаратиреоза [4]. При обследовании зубов обращают внимание на наличие распространенного кариеса, отставание или отсутствие прорезывания зубов, что сопровождается уменьшением количества зубов и наличием промежутков между ними; эти нарушения возникают при гипокальциемии только в период развития зубов в детском возрасте.
Глаза. При обследовании глаз может обнаруживаться катаракта, наиболее распространенное осложнение гипокальциемии [2]. Она начинается с небольшого очагового помутнения, которое в конце концов становится плотным и непрозрачным. Развитие катаракты зависит от длительности и тяжести гипокальциемии, но при нелеченом гипопаратиреозе она может раз
374
виться в течение года. Соответствующее лечение гипокальциемии останавливает, но не устраняет помутнение хрусталика. Наличие кровоизлияния в сетчатую оболочку глаза и дефекты полей зрения свидетельствуют о других заболеваниях, поскольку они не связаны с гипокальциемией.
Сердечно-сосудистая система. При обследовании больного •следует обратить внимание на симптомы застойной сердечной недостаточности, в том числе повышение давления в яремных венах, хрипы в легких, кардиомегалию и периферические отеки. Гипокальциемия может приводить к обратимой кардиомиопатии или ускорению развития застойной сердечной недостаточности у больных с заболеваниями сердца [9]. У этих пациентов может отсутствовать реакция на обычные терапевтические средства, например препараты дигиталиса, однако коррекция гипокальциемии обычно сопровождается восстановлением функции сердца.
Конечности. При осмотре конечностей обращают внимание на деформации скелета. При псевдогипопаратиреозе может наблюдаться укорочение пястных и плюсневых костей. Согнутые пальцы руки могут наблюдаться при отсутствии сустава или наличии углубления в области пястной кости; наиболее распространенным является поражение IV пальца. При осмотре детей обращают внимание на укорочение длинных костей, изогнутые нижние конечности, слабость в коленных суставах и признаки множественных переломов, наблюдающихся при рахите.
Нервно-мышечная система. Нервно-мышечная система заслуживает особого внимания вследствие высокой частоты ее поражения при гипокальциемии. Наиболее ярким симптомом является выраженная тетания с тоническими сокращениями мышц конечностей и лица, спазмофилией и стридором гортани. Доклинические формы тетании без использования специальных приемов могут не выявляться. Для получения симптома Хвосте-ка постукивают в области прохождения лицевого нерва на 2,5 см кпереди от уха, при этом наблюдаются сокращения мышц лица. Могут наблюдаться подергивания угла рта, носогубной складки и век. Изолированное подергивание мышц в области рта в норме наблюдается у 25% взрослых, поэтому имеет ограниченное диагностическое значение. Симптом Труссо заключается в появлении типичного спазма мышц запястья через 2 мин после надувания наложенной на плечо манжетки манометра до уровня, при котором определяется систолическое артериальное давление.
Кроме того, может наблюдаться эпилепсия, которая чаще встречается у детей. Гипокальциемия может способствовать проявлению любой формы эпилепсии и приводить к большому и малому припадкам, очаговой и джексоновской эпилепсии.
375
Генерализованная длительная тетания может протекать без потери сознания или других признаков генерализованной эпилепсии. Могут наблюдаться экстрапирамидные расстройства, в том числе синдром Паркинсона, дистонические спазмы и хорео-атетоз [2]. Появление этих симптомов наиболее вероятно у больных, получающих большие транквилизаторы. При оценке психического статуса могут обнаруживаться нарушения памяти или интеллекта, психоз или депрессия. В детском возрасте при гипокальциемии может наблюдаться задержка умственного развития. При дефиците витамина D во время исследования двигательной системы могут обнаруживаться общая гипотония и миотония.
ИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведение соответствующего лабораторного обследования больного с гипокальциемией необходимо для подтверждения диагноза и исключения других причин тетании. В каждом случае в целях назначения патогенетического лечения лабораторные исследования должны быть направлены на установление причины гипокальциемии.
Сывороточную концентрацию кальция, фосфора, калия, магния, альбумина, щелочной фосфатазы и креатинина, а также pH необходимо определять у всех больных. Для оценки состояния кальциевого обмена у большинства больных достаточно определения сывороточной концентрации общего кальция, альбумина и pH артериальной крови. Формула для коррекции величины сывороточной концентрации кальция при нарушениях концентрации альбумина приведена выше. Прямое определение ионизированного кальция в настоящее время доступно некоторым лабораториям, однако технические сложности препятствуют широкому распространению этого метода исследования. Нормальные значения сывороточных концентраций калия, магния и pH артериальной крови позволяют исключить такие причины тетаний, как гиперкалиемия, гипомагниемия и метаболический алкалоз [2]. Оценка функции почек имеет большое значение, поскольку при почечной недостаточности очень часто наблюдаются нарушения обмена кальция и фосфора. Повышение уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови свидетельствует об избыточном костеобразовании и помогает при классификации гипокальциемических состояний.
Если у больного в анамнезе наблюдаются уменьшение массы тела или диарея, производят исследования, направленные на диагностику нарушений всасывания в кишечнике, в том числе определение сывороточной концентрации каротина, содержания жира в каловых массах, протромбиновое время и со*
376
держание в моче d-ксилозы. В случае болей в животе и гипокальциемии в целях диагностики острого панкреатита производят определение содержания амилазы в сыворотке крови и в моче.
Характерные признаки гипокальциемии могут наблюдаться на ЭКГ. Наиболее типичными признаками являются удлинение сегмента ST и интервала QT. Кроме того, могут наблюдаться изменения зубцов Т в виде пиков или их инверсии, но наруше-' ния ритма сердца нехарактерны. Описаны отчетливые, но неспецифические изменения электроэнцефалограммы, в том числе периоды высокоамплитудных медленных волн и нерегулярных остроконечных пиков и волн.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
При подозрении на хроническую гипокальциемию производят рентгенографию черепа в целях определения отложений кальция в области базальных узлов серого вещества мозга. Эти изменения наблюдаются у 50% больных с рано развившимся
идиопатическим гипопаратиреозом или псевдогипопаратиреозом (2]. У больных с нормальными результатами рентгенографии черепа отложения кальция в базальных узлах могут определяться при компьютерной томографии. Обнаружение отложений кальция имеет важное значение, поскольку у таких боль
ных отмечается склонность к развитию экстрапирамидных нарушений.
У больных со злокачественными новообразованиями в поис-
ках остеобластических метастазов производят обзорную рентгенографию скелета. У больного с подозрением на гипопаратиреоз при рентгенографии верхних и нижних конечностей может обнаруживаться укорочение пястных и плюсневых костей. При
рентгенографии длинных костей и позвоночника у больных- с
дефицитом витамина D могут наблюдаться типичные для остео-
маляции и рахита изменения: понижение рентгенологической плотности костей, ложные переломы, искривление конечностей
и увеличение двояковогнутости тел позвонков.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Определение содержания паратгормона. Определение сывороточной концентрации иммунореактивного паратгормона (и-ПТГ) в настоящее время широко используется и имеет неоценимое значение в диагностике у больных с гипокальциемией. Уровни сывороточного и-ПТГ коррелируют с массой функционально полноценных околощитовидных желез [10]. Единствен
377
ным исключением является почечная недостаточность, сопро* вождаюгцаяся нарушением клиренса ПТГ и неадекватным повышением сывороточной концентрации и-ПТГ. Такие ПТГ-дефицитные состояния, как хирургический и идиопатический гипопаратиреоз, протекают с низкими или близкими к нормальным значениям концентрациями и-ПТГ, в зависимости от выраженности недостатка паратиреоидного гормона. Псевдогипопаратиреоз, который характеризуется нечувствительностью к ПТГ, протекает с повышением сывороточной концентрации и-ПТГ. Тенденция к повышению сывороточного уровня и-ПТГ отмечается также на ранних стадиях дефицита витамина D, нарушения всасывания кальция в кишечнике и зависимости от витамина D, несмотря на то что сывороточная концентрация кальция при этом может находиться еще в пределах нижней границы нормы.
Определение содержания витамина D. Определение 25-OHD& используется уже в течение нескольких лет и является достаточно чувствительным методом определения дефицита витамина D. Низкая концентрация в сыворотке крови 25-OHD3 обнаруживается при тяжелых хронических заболеваниях печени и гипокальциемии новорожденных, связанной с недоразвитием печени. Разработка пригодной для практического использования методики определения 1,25(OH)2D3 значительно способствовала нашему пониманию природы гипокальциемических состояний [И]. Низкие уровни 1,25(ОН)2Оз в сочетании с характерными изменениями концентрации и-ПТГ могут подтвердить диагноз гипопаратиреоза, псевдогипопаратиреоза и зависимого от витамина D рахита. Таким образом, при подозрении на дефицит витамина Dнеобходимо определять 25-ОНОз 1,25(ОН)2Ьз следует измерять для подтверждения диагноза нарушений функции околощитовидных желез и рахита, зависимого от витамина D.
Другие методы исследования. Содержание в моче нефрогенного цАМФ отражает биологическое влияние ПТГ на функцию ночек и, следовательно, дополняет определение и-ПТГ при диагностике причины гипокальциемии (12]. Непосредственное измерение нефрогенного цАМФ невозможно, но его содержание можно вычислить на основании концентраций в плазме и моче цАМФ, а также определения клубочковой фильтрации. Рацьше определение цАМФ считали наиболее информативным, если его производили перед и после инфузии ПТГ. Больных затем распределяли в зависимости от изменения содержания фосфора в моче и цАМФ. Экзогенный ПТГ быстро разрушается, что предъявляет повышенные требования к точности измерения и-ПТГ при диагностике причины гипокальциемии. Вообще, дефицит ПТГ и резистентность к нему сопровождаются уменьшением содержания цАМФ в моче.
378
ОЦЕНКА
Оценка больного с гипокальциемией требует логического поэтапного подхода с использованием информации, полученной при сборе анамнеза, физикальном обследовании и лабораторном исследовании. Понимание основ гомеостаза кальция, ПТГ и витамина D необходимо для отбора и интерпретации результатов лабораторных исследований. Интерпретация любого изменения сывороточной концентрации кальция должна производиться с учетом результатов определения сывороточной концентрации альбумина. Больных с симптомами тетании необходимо обследовать на наличие гипервентиляции и других причин этого состояния, включая гиперкалиемию, гипомагниемию и алкалоз. В табл. 52 представлены изменения биохимических параметров при различных гипокальциемических состояниях.
Таблица 52. Изменение биохимических параметров при гипокальциемии
Патологическое состояние
Щелочная фосфатаза
и-ПТГ
цАМФ в моче
26-ОН Дз
1Д5 (ОН)2Д3
Гипопаратиреоз
Псевдогипопарати-реоз
Гипомагниемия
Дефицит витами-н*а D
Лечение противосудорожными препаратами
Хроническая почечная недостаточность
Врожденная зависимость от витамина D
Гиперфосфатемия
Остеопластические метастазы
------------------1
t
t, N
N
I
t
, t
I» N
СИМПТОМОКОМПЛЕКСЫ, НАБЛЮДАЕМЫЕ ПРИ ГИПОКАЛЬЦИЕМИИ
У больных с гипокальциемией, перенесших оперативные вмешательства в области шеи, следует сразу заподозрить гипопа-ратиреоз. Диагноз подтверждается сочетанием гиперфосфатемии и низкого содержания цАМФ в моче, а также и-ПТГ и 1,25(ОН)2Оз в сыворотке крови. Такие же биохимические изменения наблюдаются и у больных с идиопатическим гипопаратиреозом, однако у них, кроме этого, могут наблюдаться
379
Определение концентрации альбумина в сыворотке крови
Низкая
Нормальная
Измерение концентрации магния в сыворотке крови
Гип оа ль 6 умин емия
- —— I II ш
Почечная недостаточность
Определение концентрации фосфора в сыворотке крови
Повышена
Понижена
Повышен
и-ПТГ крови
Определение в сыворотке
Указание в анамнезе на сниженже массы тела, диарею, операции на желудке
Понижен
Указание в анамнезе на прием большого количества фосфора или рак
Нет
Нет
Да
Указание в анамнезе на оперативные вмешательства на органах шеи
противосудо-
Нет
Прием р ожн ых ир епар а т о в
Нет
Измерение 25-OHDq
Гиперфосфатемия, рак (метастазирование в кости)
Идиоп ат ич ес кий г и -попаратиреоз или гипопаратиреоз, вызванный другими
j причинами
Низким
Нормальный
А
Еыззалшые приемом пр сгш вое у* дорожных препаратов
|ВД|| Ц.^,, U имЧ1 I -Л*. |Д1*!1*
Дефицит витамина
Измерение
1 ,25 (OH)2D3
Низкий
Зависимость от витаминаD
Рис. 37. Схема диагностического подхода при синдроме гипокальциемии.
грибковое поражение ногтей, витилиго и отсутствие явной причины дисфункции околощитовидных желез.
О псевдогипопаратиреозе свидетельствуют такие соматические признаки, как низкорослость, короткопалость, круглое лицо и укорочение шеи. При биохимическом исследовании определяются нормальная или высокая концентрация фосфора, повышение уровня и-ПТГ, уменьшение содержания в моче цАМФ и низкая сывороточная (концентрация 1,25(OH)2D3.
О дефиците витамина D свидетельствуют наличие в анамнезе значительного уменьшения массы тела, диареи или недоедания. Признаками этого состояния являются также длительное использование противосудорожных препаратов, клинические проявления хронических заболеваний печени и желчных путей, а также перенесенные ранее операции на желудке. При биохимическом исследовании в этих случаях обычно обнаруживают гипофосфатемию, повышение активности сывороточной щелочной фосфатазы и и-ПТГ, а также снижение уровня 25-OHD3.
У больных с хронической почечной недостаточностью и гипокальциемией обычно обнаруживают гиперфосфатемию, нормальные или высокие значения концентрации щелочной фосфатазы в сыворотке крови, повышение уровня и-ПТГ и снижение концентраций 25-OHD3 и 1,25(OH)2D3.
Врожденная зависимость от витамина D проявляется рахитом в детском возрасте и гипофосфатемией, повышением уровня и-ПТГ, нормальной концентрацией 25-OHD3 и снижением концентрации 1,25(OH)2D3. Может обнаруживаться семейный характер заболевания, и, кроме того, отсутствовать реакция на введение обычных доз витамина D. Ключевым симптомом является несоответствие концентраций 25-OHD3 и l,25(OH)2Dg.
Обычно при анализе клинических данных причина гипокальциемии становится очевидной. В представленном алгоритме (рис. 37) отражен системный подход к диагностике причины гипокальциемии.
Список литературы
1. Juan D. Hypocalcemia: differential diagnosis and mechanism.— Arch. Intern. Med., 1979, 139, 1167—1171.
2. Parfitt M. A. Surgical, idiopathic, and other varieties of parathyroid hormone-deficient hypoparathyroidism.— In: Endocrinology./Ed. L. J. De-Grott—New York: Grune & Stratton, 1979, 755—768.
3. Horwitz C. A., Myers W. P., Foote F, UZ. Secondary malignant tumors of the parathyroid glands.— Am. X Med., 1972, 52, 797—808.
4. Potts J. T. Pseudohypoparathyroidism.— In: Endocrinology/Ed. L. J. De-Grott.—New York: Grune & Stratton, 1979; 769—776.
5. Drezner M., Neelon F. A., Lebovitz H. E. Pseudohypoparathyroidism type II: a possible defect in the receptor of the cyclic AMP signal.— N. Engl. J. Med., 1973, 289, 1056—1060.
381
'6. Nusynowitz M. L., M. H. Pseudoidiopathic hypoparathyroidism: hypoparathyroidism with inffective parathyroid hormone.— Am. J. Med., 1973, 55, 677—681.
7. Robertson G. M., Moore E, IV., Switz D, M., Sizemore G, ft7., Estep H. L. Inadequate parathyroid response in acute pancreatitis.— N. Engl. J. Med., 1976, 294, 512—616.
8. Luqman ft7. A., McCowen K. D,t Przasnyski E. J., Reed J. ft7. Hypocalcemia in patients with cancer: a review.— Milit Med., 1980, 145, 98—98.
9. Bashour 7., Basha H, S,f Cheng T. 0. Hypocalcemic cardiomyopathy.— Chest, 1980, 87, 663—665.
10. Ansbach G. D., Marx S. J., Spiegel A. M. Parathyroid hormone, calcitonin, and the calciferols.— In: Textbook of endocrinology/Ed. R. H. Williams, Phhiladelphia: WB Saunders, 1981, 922—1031.
•11. Eisman J. A., Hamstra A. L> Kream В. E., DeLuca H. F. A sensitive precise and convenient method for determination of 1,25-dihydroxyvitamin D in human plasma.— Arch. Biochem. Biophys, 1976, 186, 235—243.
12. Broadus A. E. Nephrogenous cyclic AMP as a parathyroid function test.^* Nephron, 1979,23, 136—141.
ГИПОНАТРИЕМИЯ И ГИПЕРНАТРИЕМИЯ
Близкие понятия: гипоосмолярное состояние, водная интоксикация, гиперосмолярное состояние, дегидратация
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И СУЩНОСТЬ
Гипонатриемия означает уменьшение плазменной или сывороточной концентрации натрия ниже 135 ммоль/л, а гипернатриемия — увеличение плазменной концентрации натрия за пределы 145 ммоль/л. Эти термины означают соотношение в плазме количества натрия и воды и не относятся к увеличению или уменьшению общего содержания натрия в организме. Гипонатриемия и гипернатриемия представляют собой первичные нарушения водного баланса, возникающие в результате расстройства в системе регуляции осмолярности, деятельность которой направлена на поддержание (в основном за счет изменения экскреции и усвоения воды) осмолярности плазмы крови в узких пределах, составляющих 280—295 мосм/кг воды.
Осмолярность плазмы (Р0См) представляет собой общее число находящихся в плазменной воде твердых веществ^ выраженное в мосм/кг воды. Поскольку натрий является основным катионом плазмы крови, его концентрация изменяется параллельно осмолярности плазмы, что выражается следующим уравнением:
глюкоза (мг %) азот мочевины (мг)
Росм = 2(Ыа+К ммоль/л)4----—-------+---------—--------.
X v /G|O
Эффективная осмолярность или тоничность создается за счет концентраций тех веществ, которые повышают осмотический градиент на клеточных мембранах и вызывают перемещение воды. Мочевина, которая свободно диффундирует через клеточную мембрану, имеет одинаковую концентрацию во внеклеточной жидкости и в клетке и не оказывает влияния на тоничность.
383
При нормальной концентрации глюкозы тоничность плазмы можно приблизительно подсчитать как 2(Na + K) ммоль/л.
Острая гипонатриемия и острая гипернатриемия представляют собой состояния, при которых изменения плазменной концентрации натрия происходят быстро (менее чем за 48 ч). Как будет показано ниже, скорость изменения плазменной концентрации натрия имеет как диагностическое, так и прогностическое значение.
При псевдогипонатриемии определяются ложные низкие концентрации натрия в плазме крови. В норме плазма содержит более 90% воды и около 10% твердых веществ. Уве-личение содержания в плазме крови твердых веществ, например при гиперлипидемии или гиперпротеинемии, вызывает относительное уменьшение содержания в ней воды. Несмотря на то что содержание натрия в плазменной воде может быть нормальным, значение концентрации натрия, выраженное в ммоль/л плазмы, понижено.
Гипонатриемия с гипертоничностью относится к клиническим состояниям, при которых в результате повышения концентрации осмотически активных веществ (за исключением натрия), например глюкозы, происходит перемещение воды из клетки в плазму крови и разбавление содержащегося в ней натрия, ь
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ПРИЧИНЫ
Гипонатриемия
Гипонатриемия является наиболее распространенным электролитным нарушением, встречающимся в клинической практике. Причины этого состояния перечислены в табл. 53. Острая гипонатриемия наиболее часто встречается у больных, находящихся в стационаре, которым вводят гипотонические растворы в количествах, превышающих способность организма к экскреции свободной воды (например, при избыточном внутривенном введении декстрозы). В редких случаях с острой гипонатриемией поступают больные шизофренией и психогенной полидипсией (1]. Поскольку в нормальных условиях человек в состоянии выводить от 15 до 20 л воды в сутки, тяжелая гипонатриемия наблюдается в результате массивного применения гипотонических растворов (более 15 л в сутки) или сопутствующего нарушения способности экскретировать свободную воду, что бывает при сердечной или почечной недостаточности, циррозе печени или постоянной секреции антидиуретического гормона при приеме лекарств или гиповолемии.
Хроническая гипонатриемия имеет большее распространение, чем острая гипонатриемия, и это состояние можно часто на-
384
Таблица 53. Причины гипонатриемии
Псев дог ип о н а трием и я
Гипонатриемия с гипертоничностью
«Истиииая> гипонатриемии (гипонатриемия с гипо осмол яркостью)
Гипер волей ическа я
Г иповолемичеекая
Нормоволемические
Гиперлипидемия
Г и п ер проте и н ем и я
Миеломная болезнь
Макроглобулииемия Вальденстрема
Гипергликемия
Инфузия маинитола
Отравление токсическими продуктами
Этиленгликоль
Этиловый спирт
Метиловый спирт
Нефротический .синдром
Цирроз печени
Застойная сердечная недостаточность
Острая или хроническая почечная недостаточность
Внепочечные потери натрия
Рвота
Понос
Перитонит
Панкреатит
Ожоги
Почечные потери натрия
Применение диуретиков
Тиазиды
Амилорид
Дефицит минералокортикоидов
Осмотический диурез
Патологические состояния, характеризующиеся потерей хлорида натрия
Почечный канальцевый ацидоз
Кистозное поражение мозгового вещества почек
Состояние после обструкции мочевых путей
Синдром неадекватного выделения АДГ
Заболевания центральной нервной системы
Травма
Менингит
Энцефалит
Абсцесс мозга
Опухоль мозга
Синдром Гийеиа—Барре
Острый психоз
Эпилепсия
Болезни легких
Бронхогенный рак
Бактериальная пневмония
Туберкулез
Аспергиллез
Острая дыхательная недостаточность
Новообр а зов а ния
Поджелудочной железы
Двенадцатиперстной кипля
Вилочковой железы
Лимфома
Лейкоз
385
Продолжение
Нарушения метаболизма
Острая интермиттирующая порфирия
Алкогольный абстинентный синдром, включая
белую горячку
Прием лекарственных препаратов, вызывающих задержку воды
Диуретики
Пероральные средства, вызывающие понижение содержания глюкозы в крови
Хлорпропамид
Толбутамид
Седативные и снотворные средства
Опиаты
Барбитураты
Противоопухолевые .препараты
Винкристин
Цнклофосфан
Противовоспалительные средства
Индометацин
Ацетилсалициловая кислота
Ацетаминофен
Клофибрат
Карбамазепин
Изопротеренол
Изолированная глюкокортикоидная недостаточность
Г ипоп иту ит ар изм
Внезапная отмена больших доз глюкокортикоидных гормонов
Гипотиреоз
Выраженное снижение содержания в организм© калия, обусловленное применением диуретиков или другими причииами «Переключение осмостата>
блюдать при заболеваниях, сопровождающихся отеками. Обнаружение гипонатриемии у больных с циррозом печени или сердечной недостаточностью, потребляющих умеренное количество жидкости (менее 1,5 л в сутки), свидетельствует о наступлении стадии задержки натрия и воды и о неблагоприятном прогнозе [2].
Одной из наиболее распространенных причин гипонатриемии является применение лекарственных препаратов [3]. Чаще всего
в развитии гипонатриемии повинны диуретики, пероральные гнпогликемнзирующие средства, опиаты и барбитураты.
Несмотря на то что в норме сигналом к секреции антидиу-ретического гормона (АДГ) является повышение содержания в плазме натрия (осмолярность плазмы), существует несколько физиологических стимуляторов высвобождения АДГ, не зависящих от осмолярности. Если одновременно присутствуют осмо-
386
лярные и неосмолярные факторы регуляции высвобождения АДГ, причем действие их разнонаправленно (например, сочетание гипонатриемии, подавляющей высвобождение АДГ и не-
осмолярных факторов, вызывающих его высвобождение), то доминируют последние, что приводит к высвобождению АДГ на фоне гипонатриемии. Сильными стимуляторами высвобождения АДГ являются боль, тошнота, рвота, артериальная гипотензия, гиповолемия и эмоциональные расстройства [4].
Иногда гипонатриемия может возникать при тяжелом, нелеченом випотиреозе, граничащем с микседематозной комой [5]. Еще одной редкой причиной гипонатриемии является «переключение осмостата», при котором порог подавления образования АДГ смещается ниже среднего уровня, составляющего 275 мосм/кг [6J. Причиной гипонатриемии при надпочечниковой
недостаточности является не только уменьшение содержания в организме жидкости вследствие дефицита минералокортикоидных гормонов, но и постоянное высвобождение АДГ в результате глюкокортикоидной недостаточности, что бывает также при гипопитутаризме или резкой отмене лечения глюкокортикоидными гормонами [7].
Синдром неадекватного выделения АДГ встречается при большом числе патологических состояний, поражающих в основном центральную нервную систему и легкие (см. табл. 53). Наиболее распространенной причиной этого клинического синдрома остается бронхогенный рак легкого. Метаболическими причинами синдрома неадекватного выделения АДГ, на которые следует обратить внимание, являются острая интермиттирующая порфирия, алкогольный абстинентный синдром и белая горячка.
Гипернатриемия
Причины гипернатриемии приведены в табл. 54. Острая гипернатриемия описана у новорожденных, находящихся на искусственном вскармливании и получающих приготовленные по рецептам гипертонические растворы [8]. У детей хроническая гипернатриемия наиболее часто наблюдается при гастроэнтерите, протекающем с диареей, и инфекциях, вызывающих лихорадку и увеличение потерь воды через дыхательные пути [9].
У взрослых чаще встречается хроническая гипернатриемия, чем острая. Общим почти для всех случаев хронической гипернатриемии у взрослых является физическая неспособность к употреблению воды, причинами которой могут быть резкая общая слабость или угнетение сознания (см. табл. 5). В некоторых случаях причиной гипернатриемии может быть отсутствие чувства жажды. У пожилых больных, получающих через зонд богатые белками питательные смеси без достаточного ко-
387
Таблица 54. Причины гипернатриемии
Острая гипернаатриемия
Хроническая гипернатриемия
Внутривенное введение .бикарбоната натрия После остановки сердца
В целях нейтрализации лактатацидоза
Случайное использование во время гемодиализа гипернатриемического раствора
Введение гипертонического (раствора хлорида натрия с целью вызвать выкидыш
Состояние после утопления в морской воде
Случайное кормление новорожденны^ питательными смесями, содержащими избыточное количество натрия
Нарушение механизма возникновения жажды Неспособность употреблять воду
Резкая слабость
Угнетение сознания
Большие потери гипертонической жидкости Лихорадка и одышка
Осмотический диурез Инфузия маннитола Зондовое питание концентрированными белковыми смесями Сахарный диабет
Период выздоровления после обструктивных поражений мочевых путей и почечной недостаточности
Центральный несахарный диабет
Повреждение головы
Хирургические вмешательства в области гипофиза
Метастазы опухоли Кр а и иоф ар ии ги ом а Опухоль эпифиза
Лимфом а
Лейкоз
Гранулематозные заболевания
Туберкулез ; '
Саркоидоз
Инфекции
Менингит
Энцефалит
Сосудистые нарушения
Кровоизлияние
Тром б оз
Лигирование внутренней сонной или передней соединительной артерии
Идиопатический
Нефрогенный несахарный диабет
Прием лекарственных препаратов Литий
Демеклоциклин
Метоксиф л юр а и
Амфотерицин
Винбластин
Колхицин
388
Продолжение
Хронические заболевания почек, прежде всего ка нальцевочинтерстициальиые поражения
Гипокалиемия
Гиперкальциемия
Серповиднопклеточиая анемия
Миеломная болезнь, амилоидоз
Болезнь Шегрена
Са|рковдоз
Идиопатический, семейный
личества воды, быстрое развитие гипернатриемии обусловлено большими потерями жидкости с мочой в результате осмотического диуреза [10].
Острая гипернатриемия у взрослых встречается редко. Есть сообщения о таких причинах тяжелой гипернатриемии, как случайное использование во время гемодиализа раствора, содержащего большое количество натрия, и применение гипертонического раствора хлорида натрия при попытке вызвать выкидыш у женщины [11, 12]. Острая гипернатриемия может также проявляться у больных, получивших большое количество бикарбоната натрия после остановки кровообращения или по поводу лактатацидоза.
Причиной несахарного диабета центрального типа является частичное или полное прекращение выделения АДГ. Несмотря на то что в прошлом наиболее распространенными причинами центрального несахарного диабета считали идиопатический несахарный диабет и опухоли головного мозга, в настоящее время доказано, что в большинстве случаев причиной являются травма и . ипофизэктомия.
Причина нефрогенного несахарного диабета заключается в устойчивости почек к воздействию АДГ. Среди наиболее распространенных причин приобретенной устойчивости почек к АДГ следует указать на употребление лекарственных препаратов (литий, демеклоциклин, метоксифлюран) и электролитные нарушения (гиперкальциемия, гипокалиемия).
АНАМНЕЗ
Гипонатриемия
Большую ценность в дополнение к данным, полученным при опросе больного, родственников и других врачей, имеет тщательное изучение истории болезни пациента, включая записи медсестры и врача о течении болезни, листы назначений, листы регистрации введенного и выведенного количества жидкости,
389
а также записи, касающиеся динамики массы тела и количества перелитых внутривенно жидкостей непосредственно перед изменением содержания натрия в плазме крови.
История настоящего заболевания. При сборе анамнеза необходимо выяснить, когда началась гипонатриемия или гипернатриемия, а также отметить наличие колебаний психического состояния больного в период изменения концентрации натрия в плазме крови.
Наличие в анамнезе рвоты, поноса, головокружения, происшедшего недавно увеличения или уменьшения массы тела, асцита, отеков и отечности лица может дать информацию для оценки объема жидкости, содержащейся во внеклеточном пространстве организма.
Важно выяснить наличие в анамнезе болей, поскольку они могут приводить к выделению АДГ; кроме того, противовоспалительные препараты, применяемые с целью облегчения боли, также могут приводить к задержке воды.
Семейный анамнез. У некоторых больных с поликистозом почек или кистозной болезнью мозгового вещества, протекающих с потерей хлористого натрия, заболевание может носить семейный характер.
Социальный анамнез. Если больной употребляет большие количества пива, возможна пивная гипонатриемия. Заядлые курильщики могут иметь предрасположенность к задержке АДГ в крови.
Лекарственный анамнез. Список лекарственных препаратов, вызывающих гипонатриемию, приведен в табл. 53. Для оценки гипонатриемии необходимо тщательно собрать лекарственный анамнез.
Анамнез предшествующих заболеваний. Наличие в анамнезе оперативных вмешательств на щитовидной железе или гипофизе может привести к диагнозу гипотиреоза или глюкокортикоидной недостаточности.
Гипернатриемия
Выяснению причины гипернатриемии могут помочь следующие вопросы:
1. Каков уровень мочеотделения? Сочетание полиурии с гипернатриемией свидетельствует о нарушении секреции АДГ (центральный несахарный диабет) или влиянии АДГ на почечные канальцы (нефрогенный несахарный диабет).
2. Ощущает ли пациент жажду? Отсутствие жажды при гипернатриемии представляет собой ненормальное явление и может быть причиной гипернатриемии.
3. В состоянии ли пациент утолять жажду за счет питья воды? Резкая слабость и нарушение ощущения жажды могут
390
Таблица 55. Физикальные симптомы, имеющие значение
в диагностике гипонатриемии или гипернатриемии
Симптомы
Клиническое значение
Ортостатическое повышение частоты пульса
Ортостатическая артериальная гипотензия
Осмотр головы и шеи Одутловатость лица Патология зрачков, отек диска зрительного нерва, ригидность мышц шеи
Набухание шейных вен
Грудная клетка
Одностороннее стридорозное дыхание
Сердце
Добавочный III тон, ритм галопа, тахикардия
Брюшная полость
Асцит
Отеки
Неврологические симптомы
Апатия, сонливость, дыхание Чейна—Стокса, вялые сухожильные рефлексы
Повышение мышечного тонуса, мышечной активности, сухожильных рефлексов, судороги
У м еньш ен и е объем а вн ек лето ч ной
жидкости
Уменьшение объема внеклеточной жидкости
Нефротический синдром, гипотиреоз
Поражение ЦНС с синдромом неадекватного выделения АДГ
Гиперволемия
Бронхогенный рак, сопровождающийся синдромом неадекватного выделения АДГ
Застойная сердечная недостаточность
Цирроз печени
Застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, нефротический синдром
Тяжелая гипонатриемия
Тяжелая гипернатриемия
приводить к гипернатриемии в результате недостаточного восполнения потерь воды.
4. Превышают ли неощутимые потери жидкости норму? Лихорадка и одышка или гастроэнтерит и понос могут привести к большим потерям гипотонической жидкости, которые бывает трудно восполнить.
5. Получал ли больной концентрированные растворы? Зондовое витание богатыми белками растворами и внутривенное введение бикарбоната натрия могут приводить к гипернатриемии.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Наиболее важным аспектом физикального обследования является тщательная оценка симптомов, характеризующих объем жидкости во внеклеточном пространстве, которая дает возмож-
3S1
ность осуществить рациональный подход к диагностике как гипонатриемии, так и гипернатриемии. Симптомы, перечисленные в табл. 55, заслуживают особою внимания.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Г ипонатриемия
Во всех случаях, за исключением наиболее очевидных, помощь в диагностике может оказать определение содержания в крови азота мочевины, креатинина, глюкозы и электролитов. Если общая концентрация белка в крови превышает 100 г/л или концентрация липидов выше 1 г/л, у больного может быть псевдогипонатриемия.
Гипергликемия приводит к снижению концентрации натрия в плазме крови, степень которого можно рассчитать (при увеличении концентрации глюкозы на каждые 5,5 ммоль/л концентрация натрия снижается на 1,6 ммоль/л) [13].
Обычно нет необходимости в измерении осмолярности плазмы, поскольку, как указывалось в разделе «Основные сведения», ее можно вычислить, зная концентрации в плазме крови натрия, калия, глюкозы и азота мочевины. Слишком большое расхождение (>10 мосм/кг) между значениями измеренной и вычисленной осмолярности плазмы может наблюдаться при отравлениях такими агентами, как этиловый спирт, метиловый спирт или этиленгликоль.
Большую помощь в дифференциальной диагностике различных причин гипонатриемии оказывает определение концентрации натрия в моче (диагностический алгоритм — рис. 38).
Низкая концентрация калия в моче (<20 ммоль/л) может наблюдаться при острой почечной недостаточности, дефиците гормонов коры надпочечников, применении калийсберегающих диуретиков или ионообменных смол (например, кайекселат). Большая экскреция калия может наблюдаться при использовании диуретиков, нефропатиях, характеризующихся потерей хлорида натрия, почечном канальцевом ацидозе и метаболическом алкалозе. Низкая крнцентрация хлора и высокая концентрация натрия в моче свидетельствуют о бикарбонатурии и встречаются при метаболическом алкалозе со снижением объема крови и содержания натрия. Осмолярность мочи, превышающая 350 мосм/кг воды, свидетельствует о синдроме неадекватного выделения АДГ или надпочечниковой недостаточности, однако для того чтобы поставить диагноз синдрома неадекватного выделения АДГ, необязательно столь значительное повышение осмолярности. При наличии тяжелого гипоосмолярного синдрома по сравнению с осмолярностью плазмы крови осмо-
392
Имеется ли сопутствующее снижение осмолярности плазмы
оценка внеклеточного объема
Истинная гипонатриемия клиническая
Повышена ли концентрация глюкозы в плазме крови?
Рис. 38> Схема диагностического подхода
при синдроме гипонатриемии,
лярность мочи, составляющая 240 мосм/кг воды, может являться высокой.
В диагностике гипонатриемии может помочь вычисление клиренса свободной воды, который можно получить по следующей формуле:
Сн о “V—
2
Uqcm X V
Росы
где V — объем мочи, U0Cm — осмолярность мочи. Эффективный клиренс свободной воды еСнао при гипонатриемии может быть более информативным, чем Снао [14]. Эффективный клиренс свободной воды получают по следующей формуле:
Uxa + Uj;
еСн2о = V «
Рыа
где UNa и — концентрации в моче натрия и калия, а PNa — концентрация натрия в плазме крови, выраженные в ммоль/л. Вычисление клиренса свободной воды может помочь в выяснении относительного вклада избыточного потребления воды и снижения способности к экскреции свободной воды в развитие гипонатриемии. В результате стимулирующего эффекта гипоосмолярности у здоровых субъектов Сн2о может достигать 10 мл/мин или 15 л/сут. Следовательно, у больного с
параличом нижней половины тела и нарастающей гипонатриемией, имеющего Риа, равную 124 ммоль/л, UNa — 20 ммоль/л, UK—11 ммоль/л и диурез, составляющий 6000 мл/сутки, гипо
натриемия обусловлена как снижением эффективного клиренса свободной воды (4500 мл/сут), так и избыточным потреблением воды, превышающим 4,5 л/сут.
Способность экскретировать воду можно определить на основании ВЫЧИСЛеНИЯ 1>осм в течение 4 ч после быстрого перорального приема воды в количестве 20 мл/кг массы тела (около 1200 мл в течение 10—15 мин). У здоровых лиц U0CM при водной нагрузке может достигать таких низких значений, как 50— 150 мосм/кг. Больные с нарушениями экскреции свободной во
ды не в состояни достичь столь высокой степени разведения
мочи. Данная проба не позволяет провести дифференциальную
диагностику различных причин недостаточного разведения мочи.
Для диагностики локальных повреждений, приводящих к синдрому неадекватного выделения АДГ, могут использоваться дополнительные методы исследования: рентгенография и томография органов грудной клетки, радиоизотопное сканирование головного мозга, электроэнцефалография и компьютерная томография головного мозга.
394
Гипернатриемия
При обследовании больного с гипернатриемией используются многие лабораторные методы исследования, применяемые при гипонатриемии (биохимический анализ крови, определение концентрации электролитов и осмолярности мочи).
Большую помощь в диагностике несахарного диабета оказывает реакция относительной плотности мочи (предпочтительнее определять осмолярность мочи) на дегидратацию и введение АДГ. Здоровые лица в состоянии повысить осмолярность мочи до 1000 мосм/кг в ответ на лишение воды в течение 12— 15 ч. У больных, находящихся в стационаре, не страдающих заболеваниями почек, tl0CM может достигать 750 мосм/кг [15]. Если посдд лишения жидкости здоровые лица и больные, не страдающие заболеваниями почек, получают АДГ, дальнейшее повышение иосм у них не происходит. Наоборот больные центральным несахарным диабетом не способны выделять гипертоническую мочу в ответ на дегидратацию, максимальная U0CM у них достигает 150—200 мосм/кг, а в ответ на экзогенное поступление АДГ у этих пациентов отмечается значительное возрастание осмолярности мочи (до 450 мосм/кг) [15]. Больные с легким центральным несахарным диабетом могут вырабатывать слегка гипертоническую мочу (UOcm в пределах 400— 450 мосм/кг) и в ответ на экзогенное поступление АДГ иоси у них возрастает еще больше. Больные с нефрогенным несахарным диабетом не в состоянии повысить осмолярность мочи как при дегидратации, так и при введении АДГ [15].
Безводная диета опасна для больных несахарным диабетом, поэтому если масса тела во время исследования падает более чем на 3%, ее следует прекратить.
Иногда при гипонатриемии применяются другие методы исследования, например инфузия гипертонического раствора хлорида натрия, однако их бывает трудно интерпретировать и. кроме того, они могут представлять опасность развития сердечной недостаточности у предрасположенных к этому больных.
ОЦЕНКА
Гипонатриемия
Диагностический подход к гипонатриемии показан в алгоритме (см. рис. 38). Если врач исключает псевдогипонатриемию и гипонатриемию с гипертоничностью, то помощь в дифференциальной диагностике причин гипернатриемии может оказать оценка объема внеклеточной жидкости.
395
Гипонатриемия с гиповолемией. У больных наблюдается тахикардия, ортостатическая артериальная гипотензия, уменьшение потоотделения в подмышечных областях, олигурия, повышение содержания азота мочевины в крови и иногда — небольшое повышение сывороточной концентрации креатинина. О надпочечниковой недостаточности свидетельствуют повышение концентрации азота мочевины крови, гипонатриемия, гиперкалиемия и слабый метаболический ацидоз с нормальной концентрацией анионов.
Гипонатриемия с гиперволемией. Больные этой категории страдают либо почечной недостаточностью, либо заболеваниями, сопровождающимися отеками. Гипонатриемия появляется на поздних стадиях заболеваний, приводящих к развитию отеков, и сопровождается олигурией и низкой концентрацией натрия в моче (20—30 ммоль/л).
Гипонатриемия при клинических состояниях, характеризующихся нормоволемией. Диагностика и лечение больных этой категории наиболее сложны. Прежде всего следует исключить синдром неадекватного выделения АДГ. Диагностическими критериями синдрома являются:
1. Нормальная функция почек, надпочечников и гипофиза.
2. Сочетание гипонатриемии с гипотоничностью плазмы крови.
3. Несоответствие повышения осмолярности мочи степени гипонатриемии. В норме при относительной плотности мочи меньше 1003 (осмолярность мочи меньше 100 мосм/кг) падение концентрации натрия в плазме крови или ее осмолярности на 1—3% должно давать повышение относительной плотности мочи.
4. Высокая концентрация натрия в моче (>20 ммоль/л).
5. Отсутствие клинических признаков гиперволемии или гиповолемии.
6. Нормализация концентрации натрия в плазме крови при ограничении воды [16].
У больных с «переключением осмостата» наблюдаются хроническая гипонатриемия, заболевания, приводящие к ослаблению организма, например туберкулез, устойчивое присутствие в крови АДГ при осмолярности плазмы, составляющей 275 мосм/кг или ниже, и нормальная реакция на водную нагрузку (осмолярность мочи ниже 100 мосм/кг).
Чистая глюкокортикоидная недостаточность отличается от болезни Аддисона, характеризуется нормальной секрецией минералокортикоидных гормонов и отсутствием гиповолемии. Это состояние нелегко отличить от синдрома неадекватного выделения АДГ. Для дифференцирования глюкокортикоидной недостаточности от синдрома неадекватного выделения АДГ Gold-
berg [14] рекомендует терапевтическую пробу с внутривенным введением 50 мг гидрокортизона. Он считает, что специфическими признаками глюкокортикоидной недостаточности являются значительное возрастание объема мочи и падение относительной плотности мочи в течение 3—6 ч после введения глюкокортикоидов.
Гипернатриемия
Оценка объема внеклеточной жидкости помогает и при обследовании больного с гипернатриемией.
Гипернатриемия с гиперволемией. Больные этой категории
встречаются редко и данное клиническое состояние является результатом введения жидкостей, вызывающих гипернатриемию. Поскольку увеличение объема циркулирующей крови происходит внезапно, застой в легких или набухание шейных вен у них наблюдаются чаще, чем периферические отеки.
Гипернатриемия с гиповолемией. У больных с уменьшением объема циркулирующей крови в результате внепочечных потерь жидкости наблюдается уменьшение концентрации натрия в моче ниже 20 ммоль/л и высокая осмолярность мочи. У боль
ных с нарушениями
ункции почек,
приводящими к потере
натрия, концентрация натрия в моче превышает 20 ммоль/л и наблюдаются различные значения осмолярности мочи. Для обеих групп больных характерны признаки уменьшения объема внеклеточной жидкости, описанные ранее.
Нормоволемическая гипернатриемия. У пациентов с нормоволемической гипернатриемией признаки уменьшения объема
внеклеточной жидкости или гиперволемии отсутствуют. Прежде всего у них отмечается потеря воды без потери натрия. При
экстраренальной потере воды выделяется гипертоническая
моча.
У больных с центральным несахарным диабетом обычно в анамнезе имеются указания на опухоль головного мозга или хирургическое вмешательство по поводу опухоли мозга, внезапное начало полиурии (>5 л/сут), гипотоничная моча (относительная плотность ниже 1003), осмолярность ниже 150— 200 мосм/кг и низкая концентрация натрия в моче (<20 ммоль/л). Больные с легким центральным несахарным диабетом, у которых отмечается дегидратация, могут выделять слабогипертоничную мочу, причем осмолярность мочи у них не достигает максимальных значений до тех пор, пока не будет обеспечено экзогенное поступление вазопрессина (АДГ). Методика дифференциальной диагностики центрального (умеренный и тяжелый) и нефрогенного несахарного диабета дана в разделе «Диагностические исследования».
397
Клиническое значение нарушений баланса натрия
Согласно данным литературы приблизительно у 60% больных»
имеющих концентрацию натрия в плазме крови ниже 128 ммоль/л, наблюдаются неврологические симптомы. Острая гипонатриемия (длительностью менее 12 ч) обычно приводит к ступору, коме и инсульту [17]. Хроническая гипонатриемия может сопровождаться сонливостью, апатией, слабостью, судоро-
гами, нарушением психического состояния с понижением
зиологических или появлением патологических сухожильных рефлексов, дыханием типа Чейна—Стокса и гипотермией [17]. Летальность при острой гипонатриемии составляет 50%, а при хронической симптоматической гипонатриемии—12%. Сообщений о летальных исходах хронической бессимптомной гипонатриемии нет [18].
Согласно данным различных исследователей, у детей, имеющих плазменную концентрацию натрия выше 150 ммоль/л,
частота возникновения неврологических симптомов составляет от 16 до 90% [18]. К этим симптомам относятся раздражительность, повышение сухожильных рефлексов и мышечного тонуса, мышечные подергивания, судороги и локальные парезы [18]. У взрослых наблюдаются хорея, судороги, повышение мышечной активности и угнетение чувствительности [18]. На основании данных, собранных Covey и Arieff из различных исследований, было установлено, что при острой гипернатриемии у детей летальность превышает 40%, а при хронической гипернатриемии в этой возрастной группе летальность ниже 10% [18].
У 2/з детей после ликвидации острой гипернатриемии сохраняется неврологические осложнения. У взрослых летальность при острой гипернатриемии превышает 65—70%, а при хронической гипернатриемии составляет 60%, однако столь высокий уровень смертности обусловлен такими основными патологическими состояниями, как лактатацидоз, диабетическая гиперосмолярная кома и постреанимационная болезнь [18].
Эти данные свидетельствуют о необходимости оперативной и быстрой диагностики и лечения острых нарушений содержания натрия в плазме крови. Начинать диагностический поиск необходимо даже при хронической бессимптомной гипернатриемии или гипонатриемии, поскольку эти нарушения могут быть единственными ключевыми симптомами таких серьезных, но потенциально излечимых заболеваний, как надпочечниковая недостаточность и рак легких.
Список литературы
1. Hariprasad М. К,, Elsinger Ц. Nadler I, М. Hyponatremia in psycho^e* nic polydipsia.—Arch. Intern. Med., 1980, 140, 1639—1642.
2. Schwartz T. B, Disorders of fluid electrolyte and acid-base balance. In;
398
Cecil textbook of medicine. 15th ed./Eds. P. B. Beeson, W. McDermott^ J. B. yWngaarden. Philadelphia: WB Saunders, 1979; 1950—69.
3. Miller M., Moses A. M. Drug-induced states of impaired water excretion.— Kidney Int., 9176, 10, 96—103.
4. Robertson G, L., Aycinena P., Zerbe R. L. Neurogenic disorders of osmoregulation.—Am. J. Med., 1982, 72, 339—353.
5. Goldberg M., Reivich M. Studies on the mechanism of hyponatremia and impaired water excretion in myxedema.—Ann. Intern. Med., 1962, 56, 120.
6. DeFronzo R. A., Goldberg M., Agus Z. S. Normal diluting capacity in hy ponatremic patients.—Ann. Intern. Med., 1976, 84, 538—542.
7. Linas S. L., Berl T., Robertson G. L., Aisenbrey G. A., Schrier F. IF., An* derson S. L. Role of vasopressin in the impaired water excretion of glucocorticoid deficiency.— Kidney Int., 1980, 17, 58—67.
8. Finberg L. Hypernatremic (hypertonic) dehydration in* infants.— N. Engl. J. Med., 1973, 289, 196—198.
9. Banister A., Siddiqi S. A. M., Thatcher G. IF. Treatment of hypernatremic dehydration in infancy.— Arch. Dis. Child., 1975, 50, 179—186.
10. Gault M. H., Dixon E. E., Doyle M., Cohen IF. M. Hypernatremia, azotermia and dehydration due to high-protein tube feeding.— Ann. Intern. Med., 1968, 68, 778—782.
11. Bleumle L. IF. Current status of hemodialysis.— Am. J. Med., 1968, 44, 749—766.
12. Cameron L M„ Dagan A. D. Association of brain damage with therapeutic abortion induced by amniotic-fluid replacement: report of two cases.— Br. Med. J., 1966, 1, 1910—<1013.
13. Katz M. A. Hyperglcemia-induced hyponatremia — calculation of expected serum sodium depression.—N. Engl. J. Med., 1973, 289, 843—844.
14. Goldberg M Hyponatremia.— In: Symposium on doby fluid and electrolyte disorders./Ed. L. H. Beck.— Med. Clin. North Am., 1981, 65, 251—270.
15. Miller M., Dalakos T., Moses A. M., Fellerman H., Streeten D. Я. P. Recognition of patrial dtfects in antidiuretic hormone secretion.—Ann. Intern. Med.. 1970, 73, 721—729.
16. Schwartz IF. B., Bennett IF., Curelop S.f Bartter F. C. Syndrome of renal sodium loss and hyponatremia probably resulting from inappropriate secretion of antidiuretic hormone.— Am. J. Med., 1957, 23, 529—542. ф
17. Arieff A. I. Kidney, water and electrolytes in diabetes mellitus.— Ins The kidney/Eds. В. M. Brenner, F. C. Rector Philadelphia: WB Saunders, 1976, 1257—1296.
18. Covey C. M., Arieff A. L Disorders of sodium and water metabolism and their effects on the central nervous system.—In: Contemporary issues in nephrology. Sodium and water homeostasis./Eds. В. M. Brenner, J. H. Stein, New York: Churchill Livingstone. 1978, 212—241.
ГИРСУТИЗМ И ГИПЕРТРИХОЗ
Близкие понятия: чрезмерное оволосение
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И СУЩНОСТЬ
Изучение проблемы повышенного оволосения следует начать с четкого разграничения терминов гирсутизм и гипертрихоз. Термином гирсутизм называют оволосение по мужскому типу, обусловленное повышенной чувствительностью волосяных фолликулов к нормальному количеству андрогенов и встречающееся у детей и женщин. Гирсутизм может быть одним из первых симптомов вирилизации; по определению не может быть мужского гирсутизма. Термином гипертрихоз определяют избыточное оволосение, не зависящее от секреции андрогенов и не связанное с вирилизацией; гипертрихоз встречается у детей, женщин и мужчин.
Чтобы понять природу патологического оволосения, нужно знать принципы развития волосяного покрова у эмбриона. Образование волосяного покрова плода начинается на третьем месяце беременности с появления очень тонких, слегка пигментированных пушковых волос, покрывающих все тельце плода. К концу внутриутробного периода пушковые волосы сменяются мягким, тонким, |непигментированным первородным пушком. В пубертатный период вместо пушка появляются толстые, жесткие, пигментированные постоянные волосы, которые могут как зависеть, так и не зависеть от секреции половых стероидных гормонов. Рост бровей и ресниц не зависит от содержания половых гормонов, но для полного формирования волосяного покрова на лице, на теле, в подкрыльцовых впадинах и на лобке необходима стимуляция гормонами [1J. При гирсутизме в андрогеночувствительных зонах наблюдается избыточный рост постоянных волос, связанный с содержанием половых стероидных гормонов. При гипертрихозе отмечается усиленный рост пушковых волос при ненарушенных вторичных половых признаках; такое оволосение не является проявлением дисбаланса половых гормонов. В данной главе рассматриваются проблемы диагностики гирсутизма, его дифференциации от гипертрихоза, а также диагностические методы, используемые при определении этиологии гирсутизма.
400
36
ПРИЧИНЫ
Чаще всего встречается конституциональный идиопатический гирсутизм, т. е. не вызванный какими-либо заметными патологическими изменениями в 'организме [2]. Гирсутизм наблюдается также как семейный и генетический признак. Гирсутизм может сопутствовать различным другим физиологическим состояниям организма, таким как нормальное половое созревание, преждевременное половое созревание, беременность и менопауза [3].
Хорошо известна связь гирсутизма с некоторыми лекарственными препаратами. Среди стероидов можно упомянуть андрогены типа даназола (Danazol), а также глюкокортикоиды» противозачаточные средства и АКТГ [4]. Другие препараты, вызывающие гирсутизм, включают дилантин, диазоксид, миноксидил, кобальт, гексахлоробензен, стрептомицин и циклоспорин А [2, 5].
Гирсутизм может быть обусловлен различными заболеваниями яичников, при которых повышается секреция андрогенов. У лиц с идиопатическим гирсутизмом яичник может быть основным источником гиперандрогенемии. Чаще всего избыточное количество андрогенов образуется в поликистозных яичниках (синдром Штейна — Левенталя) [5]. Кроме того, избыток андрогенов в яичниках образуется при гиперплазии гилюсных клеток и тека-клеток стромы яичника. Как первичные опухоли яичников (адренобластома, опухоли, происходящие из гилюсных клеток, текома), так и метастазы в яичники могут вызывать гирсутизм [3].
К заболеваниям надпочечников, при которых увеличивается секреция андрогенов, относятся врожденная и приобретенная гиперплазия коры надпочечников, аденома и рак надпочечников.
Встречается сочетанная адренало-яичниковая форма гиперандрогенемии; в этом случае и яичники, и надпочечники секретируют избыточное количество андрогенов. Описаны 4 механизма, управляющих этим процессом: 1) пониженная активность А5,3р-гидроксистероиддегидрогеназы, фермента, в норме присутствующего как в надпочечниках, так и в яичниках; 2) блокада стероидогенных ферментов надпочечников андрогенами, синтезируемыми в яичниках; 3) выделение андрогенов корой надпочечников, как причина .развития склерокистозных яичников; 4) эктопическая секрецц< ферментов надпочечников в яичниках, возможно, из-за присутствия в них участков остаточных тканей надпочечников [5].
Эндокринные нарушения, сопровождающиеся гирсутизмом, включают гипотироз, гипертиреоз и акромегалию. Гиперпролактинемия связана с гиперпродукцией андрогенов надпочечника
401
ми [5]. Злокачественные новообразования неэндокринного происхождения, которые секретируют АКТГ-подобные вещества, а также нервная анорексия могут привести к гирсутизму. (Причины преждевременного полового созревания перечисляются в особой главе, посвященной этой проблеме).
Причины гипертрихоза так же многочисленны, однако могут быть разбиты на 2 группы в зависимости от местного или генерализованного характера гипертрихоза. Локальный гипертрихоз вызывается местным хроническим, механическим или химическим повреждением, или же сопровождает такие состояния, как врожденное расщепление позвоночника, гамартома и невус [6].
Очень многие заболевания могут вызывать генерализованный гипертрихоз. Судя по литературе, чаще встречаются врожденные или наследственные формы гипертрихоза, чем приобретенные [7]. Врожденные аномалии включают пушковый гипертрихоз, известный также как врожденный общий гипертрихоз, редкое, заболевание, при котором поражается весь волосяной покров тела. Известно менее 30 не связанных между собой родством семей с этим заболеванием [6]. Среди других врожденных аномалий следует назвать синдром Корнелии де Ланж, птицеголовую карликовость Секеля, синдром трисомии Е и синдром Гурлера [3].
36
обусловлены приемом различных медикаментозных средств, таких, как дилантин, пеницилламин, диазоксид и гексахлоро-бензен [4, 8]. Пушковый гипертрихоз, который встречается у взрослых при отсутствии такой патологии в семейном анамнезе, также известен как злокачественный пушок, так как он связан со злокачественными новообразованиями внутренних органов. Различные поражения нервной системы, к примеру постэнцефалитический синдром, рассеянный склероз, сотрясение мозга и гиперостотическая внутренняя краниопатия (синдром Морганьи) могут сопровождаться генерализованным гипертрихозом. Причиной его также могут стать психические расстройства типа шизофрении и нервной анорексии. Описаны и другие причины: эритропоэтическая порфирия, кожная порфирия, дерматомиозит, гипотиреоз, истощение, акродиния, пузырчатка, а также недостаточность питания вследствие инфекции или нарушенного всасывания [3, 4, 9J.
АНАМНЕЗ
При оценке чрезмерного оволосения необходим подробный сбор анамнеза. Ниже перечислены наиболее важные моменты анамнеза.
История настоящего заболевания. При постановке диагноза
402
решающую роль играют возраст и сведения о менструальной функции больной. Появление признаков гирсутизма в препубер-татиый период может указывать на преждевременное половое созревание, которое обычно определяют как развитие вторичных половых признаков у мальчиков моложе 10 лет и у девочек моложе 8 лет. Преждевременное половое созревание может быть полным и неполным. Полное изосексуальное половое созревание вызывается гипоталамо-гипофизарными механизмами и может сопровождаться способностью к деторождению. При неполном половом созревании, изосексуальном или гетеросексуальном, несмотря на развитие вторичных половых признаков, половые железы не достигают полного созревания и больные неспособны к деторождению.
В пубертатный период гирсутизм наблюдается при сочетанной патологии яичников и надпочечников. У таких больных гирсутизм может быть единственным симптомом вирилизации; у всех у них отмечается несколько повышенный уровень тестостерона в плазме, что связано с его повышенной секрецией.
Для синдрома поликистозных яичников типично появление первых признаков заболевания в подростковом возрасте [5]. Среди более тысячи исследованных больных с этим синдромом у 69% был обнаружен гирсутизм, у 29%—дисфункциональные маточные кровотечения, у 74% —относительное бесплодие, у 41% —ожирение и у большинства больных — гиперандрогене-мия [10]. Во время беременности гирсутизм и вирилизация обычно связаны с чрезмерной стимуляцией яичника человеческим хориональным гонадотропином [5].
Гирсутизм может встречаться и в климактерический период, когда уровень эстрогенов обычно снижается [5].
Семейный анамнез. Необходимо отметить случаи семейного гирсутизма.
Лекарственные препараты. Важно точно знать, какие лекарственные препараты принимал больной.
Некоторые общие замечания. Наличие гирсутизма у больных любого возраста должно предполагать скрытую опухоль, в особенности если почти сразу появились признаки гирсутизма, вирилизации и нарушения менструального цикла.
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
При обследовании больных с гирсутизмом и гипертрихозом следует задать следующие вопросы. 1. Отмечались ли случаи гирсутизма в семье больной? Хотя чаще всего встречается семейный идиопатический гирсутизм и причину его выявить не удается, семейный анамнез может обнаружить в основе гирсутизма врожденный адреногенитальный синдром и синдром поликистозных яичников [5].
403
2. Какие лекарственные препараты принимает больная и в течение какого срока? Женщина может принимать стероиды ио поводу злокачественной опухоли, ревматизма, некоторых легоч-ных заболеваний или с целью иммунодепрессии после пересадки почки. Она может принимать противозачаточные средства, миноксидил (Minoxidil) при артериальной гипертензии или дифенин при эпилепсии.
3. Когда больная (впервые заметила у себя избыточный рост волос? Если женщина с нормальной менструальной и детородной функциями в течение длительного времени отмечает у себя незначительный гирсутизм, он не должен вызывать тревоги. В случаях, если признаки гирсутизма появились совсем недавно или он носит более или менее выраженный характер, независимо от продолжительности заболевания нужно провести обследование больной.
4. Следует попросить больную рассказать о характере менструального цикла. Гирсутизм может сопровождать различные доброкачественные физиологические состояния, такие как половое созревание, беременность и менопауза. Наличие в анамнезе нарушений менструального цикла и бесплодия заставляет заподозрить патологическое состояние, требующее прицельного обследования. Следует помнить, что больная не всегда сознает свою беременность.
5. Не отмечались ли изменения тембра голоса, кожного покрова или размеров одежды? Анамнез может указать на такие признаки вирйлизации, как недавно понизившийся тембр голоса, появление угрей* или уменьшение размера полочных желез. Уже при сборе анамнеза следует обратить внимание на возможные симптомы вирилизации и в случае нахождения таковых приступить к тщательному физикальному исследованию. Повышение либидо также является симптомом вирилизации.
6. Имеется ли уменьшение массы тела и снижение аппетита? В случае положительного ответа на этот вопрос необходимо обследовать больную на предмет новообразований или нервной анорексии.
7. Наблюдалась ли когда-либо больная у птихиатра? Известно, что при некоторых психических заболеваниях (например, шизофрения и нервная анорексия) отмечается избыточный рост волос.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Цель физикального исследования — дифференцировать гипертрихоз от гирсутизма. Причиной локального гипертрихоза может быть хроническое механическое или химическое повреждение. Он также может вызываться синяками, повреждением нервов, воздействием химических реагентов, раздражением кожи
404
различными пластырями, а также гормональной стимуляцией, Локальный гипертрихоз наблюдается у душевнобольных, которые занимаются самоповреждениями, и у грузчиков в Индии вследствие хронического раздражения кожи мешками [7], Врожденный гипертрихоз может проявляться в виде пучков волос в области шеи и поясницы [6]. Гипертрихоз может встречаться в гамартомах и невусах разного типа: пигментированных, покрытых волосами; волосатом невусе и пигментированных волосатых эпидермальных родимых пятнах. Пигментированный невус можно заметить сразу после рождения ребенка, однако избыточное оволосение может начаться позже. Гипертрихоз бывает также связан с врожденным, расщеплением позвоночника [6].
Приобретенный пушковый гипертрихоз всегда требует тщательной оценки из-за вероятности скрыто протекающей раковой опухоли. Исследование девяти больных генерализованным пушковым гипертрихозом (в возрасте от 34 до 78 лет) показало, что 56% из них имели опухоли желудочно-кишечного тракта и 22% —опухоль легкого [9].
По классификации гирсутизма, предложенной Ferriman и Gallwey [11], все тело поделено на 9 андрогенчувствительных зон роста волос: верхняя губа, подбородок, грудь, живот, лобок, плечи, бедра и спина. В норме у женщин нередко встречается несколько волосков в различных андрогенчувствительных зонах. Рост постоянных андрогензависимых волос в каждой из зон оценивается по четырехбалльной шкале (4 обозначает значительную вирилизацию). Баллы, соответствующие каждой зоне, складывают, и при сумме больше 7 предполагается наличие гирсутизма. По этой шкале около 5% всех женщин детородного возраста оцениваются цифрой 8 или более [1].
Следует обращать внимание на признаки вирилизации. У больной может быть низкий тембр голоса, мужское телосложение. При исследовании кожного покрова могут быть обнаружены залысины на висках, жирная кожа, зловонное потоотделение, угри. Может иметь место атрофия молочных желез и матки, увеличение клитора (клиторомегалия).
Клинический симптом ожирения также может быть связан с различными причинами гирсутизма. По данным Ettinger и соавт. [12], ожирение отмечалось у 75% больных, исследованных на предмет гирсутизма. При синдроме Кушинга у больных обнаруживают ожирение туловища, артериальную гипертензию, гиперпигментацию, стрии розового или фиолетового цвета на коже. Синдром Кушинга может быть следствием лечения стероидами, гиперплазии или аденомы надпочечников или же злокачественной опухоли. У 80% больных с синдромом Кушинга наблюдается гирсутизм [13]. АКТГ-продуцирующие опухоли
405
неэндокринного происхождения включают овсяноклеточный раку аденомы бронхов, опухоли вилочковой, поджелудочной и щитовидной желез, а также феохромоцитому. При эктопической секреции АКТГ опухолью, увеличение массы тела, ожирение туловища и кожные полосы встречаются редко, чаще наблюдаются гипокалиемический алкалоз, отеки, гиперпигментация и артериальная гипертензия [13]. Ожирение часто можно обнаружить у больных с синдромом поликистозных яичников и гипотиреозом.
Гирсутизм у очень худых молодых женщин может вызываться нервной анорексией, хотя последняя чаще сопровождается пушковым гипертрихозом [14].
Следует осмотреть молочные железы. Галакторея может быть следствием повышенной секреции пролактина опухолями гипофиза, как, например, пролактинсекретирующими опухолями; опухолями, секретирующими гормон роста и пролактин, и хромофобными аденомами [15].
Девочкам с преждевременным половым созреванием в случае появления признаков вирилизации в течение двух лет следует проводить периодические исследования живота и прямой кишки с целью исключения болезней яичников.
У женщин при пальпации живота можно обнаружить объемное образование, вызванное опухолью яичников или надпочечников. Также следует провести бимануальную пальпацию ор
ганов таза.
Вирилизация в период полового созревания с различной степенью развития молочных желез наблюдается у больных с врожденной недостаточностью 17-р-гидроксистероиддегидрогена-зы. Такие больные обычно имеют мужской кариотип 46 XY, как правило, при женском фенотипе со слепо оканчивающимся влагалищем и семенниками в паху или в брюшной полости. Матка и маточные трубы отсутствуют. Дефицит данного фермента, по-видимому, является самым распространенным дефектом секреции тестостерона, вызывающим мужской псевдогермафродитизм [16].
Адреногенитальный синдром (врожденная гиперплазия коры надпочечников) у женщин сопровождается рядом других гормональных дефектов синтеза тестостерона, которые вызывают гирсутизм. Чаще всего это проявляется в форме дефицита фермента 21-гидроксилазы. Такие дефекты обычно бывают врожденными и, как правило, проявляются в младенчестве или в раннем детском возрасте, однако симптомы гирсутизма и вирилизации могут появиться и позднее, у взрослой женщины. Описаны случаи позднего проявления гирсутизма при синдромах ферментативной недостаточности 21-гидроксилазы, 11-тидро-ксилазы и 3-^-ол-дегидрогеназы [5]. При дефиците 11-р-гидрок-силазы вследствие накопления 11-дезоксикортикостерона, об
406
ладающего минералокортикоидным действием, развивается артериальная гипертензия и гипокалиемия [13].
При обнаружении признаков вирилизации врач обязан прицельно искать опухоль яичника или надпочечников. Среди вирилизирующих опухолей надпочечников чаще всего встречается карцинома [13]. Некоторые опухоли надпочечников достаточно велики и прощупываются при пальпации живота [17]. Опухоли яичников можно принять за увеличенные придатки, но чаще они не пальпируются, так как для успешной абдоминальной пальпации опухоль должна быть не менее 15 см в диаметре [18],
В случае появления симптомов поликистоза яичников следует провести влагалищное исследование, поскольку рак эндометрия часто сопровождается этим синдромом [4].
Опухоли гипофиза могут давать различную клиническую картину. Следует проверить, не нарушены ли поля зрения. При лкромегалии наблюдаются грубые черты лица и увеличение конечностей.
Консультация с психиатром может выявить низкую самооценку больной, страх v л ер ед ожирением или депрессию, что типично для больных с Нервной анорексией [14].
ИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ ГОРМОНОВ
Анализы крови точнее отражают содержание гормонов в организме, чем анализы мочи, и потому предпочтительнее. У большинства больных с гирсутизмом повышен уровень андрогенов, однако некоторые гормональные тесты помогут выявить непосредственную причину гирсутизма [4].
Вначале должен быть определен уровень тестостерона, ди-гидростестостерона (ДГТ) и дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭАС) в плазме. Содержание тестостерона в плазме выше 2,0 нг/мл или ДГЭАС в плазме выше 7000 нг/мл заставляет заподозрить вирилизирующую опухоль.
Необходимо более подробно остановиться на содержании тестостерона в плазме. Обнаружено, что уровень этого гормона повышен у 30—82% больных с гирсутизмом [4]. В некоторых лабораториях показатель тестостерона плазмы может отражать наряду с уровнем собственно тестостерона концентрацию других андрогенных продуктов. Избыток тестостерона может создаваться либо яичниками, либо надпочечниками. Следует измерять уровень свободного тестостерона, так как часть тестостерона плазмы связывается глобулином (тестостерон-эстради-олсвязывающий глобулин, ТЭСГ) и альбумином. Экзогенные прогестерон, андрогены и стероиды понижают содержание
407
ТЭСГ и увеличивают содержание свободного тестостерона, однако общее количество тестостерона остается нормальным. Прием эстрогенов, беременность и гипертиреоз могут вызвать повышение уровня ТЭСГ и понижение уровня свободного тестостерона. Уровень свободного тестостерона больше коррелирует с выраженностью гирсутизма, чем общее содержание тестостерона и поэтому может использоваться как показатель активности андрогенов [4]. Так как в течение менструального цикла секреция тестостерона подвержена колебаниям, следует вывести среднее значение по трем анализам крови.
Дигидротестостерон (ДГТ) выделяется как яичниками, так и надпочечниками и является наиболее активным андрогеном [4]. Его уровень остается стабильным на протяжении всего менструального цикла. Повышение уровня ДГТ указывает либо на сочетанную адренояичниковую патологию, либо на избыточную секрецию андрогенов надпочечниками [4].
Продукция ДГЭАС в основном осуществляется надпочечниками, поэтому повышенный уровень этого вещества обычно указывает на надпочечники как источник избыточной секреции андрогенов.
ТЕСТ С ПОДАВЛЕНИЕМ ДЕКСАМЕТАЗОНОМ
Тест с подавлением дексаметазоном является существенной частью лабораторного исследования. Тест используется для подтверждения диагноза синдрома Кушинга, а также для дифференциальной диагностики гиперплазии коры надпочечников от опухоли надпочечников. Он также используется в несколько измененном виде для определения причины повышенного уровня андрогенов.
Тест подавления с приемом 1 мг дексаметазона на ночь — оптимальный скрининг-тест при синдроме Кушинга [13]. После введения больном}7 1 мг в полночь в 8 часов утра берется анализ крови для измерения уровня кортизола; уровень выше 5 мкг/дл считают патологическим, при этом необходимо вводить дексаметазон дозами по 0,5 мг каждые 6 ч в течение двух суток, а затем исследовать суточное содержание 17-гидрокси-стероидов в моче. При значении последнего показателя выше 3 мг, больному ставится диагноз синдрома Кушинга. Чтобы дифференцировать гиперплазию коры надпочечников от аденомы и рака надпочечников, следует назначить больному дексаметазон по 2 мг каждые 6 ч еще 2 дня с измерением содержания АКТГ и кортизола в крови (тест с высокими дозами дексаметазона). Как альтернатива может применяться тест с метопироном, при котором больному вводят шесть доз метопирона по 750 мг с интервалом в 4 ч, а затем измеряют количество выделенных с мочой 17-гидроксистероидов. р
408
Для определения причины гирсутизма Abraham и соавт. [19] предложили модифицированный тест с подавлением дексаметазоном. Этот тест проводят, если больной находится в состоянии глубокой депрессии, так как в этом случае может не произойти подавления секреции кортизола. Этот тест не годится и при подозрении на опухоль; если содержание тестостерона в плазме выше 2 нг/мл или уровень ДГЭАС выше 7000 нг/мл, прежде всего следует исключить опухоль. При уровне тестостерона выше 2 нг/мл наиболее вероятна опухоль яичников, но не исключена и опухоль надпочечников [4]. Уровень ДГЭАС выше 7000 нг/мл положительно указывает на опухоль надпочечников. Для адекватной супрессии функции надпочечников большинству больных необходимо назначать определенную заранее дозу дексаметазона ежедневно на протяжении не ^енее 2 нед. Большая часть исследователей указывает на то, что дексаметазон не подавляет функцию яичников. Дозу дексаметазона следует менять в зависимости от массы тела. До проведения теста в течение трех дней берется утренний анализ крови на определение уровня кортизола, тестостерона, андростендиона, ДГТ и ДГЭАС в плазме. Средние величины трех измерений используют как контрольные показатели. Такие же анализы крови берутся в последние 3 дня проведения теста. Для оценки данных имеются таблицы контрольных показателей и уровня гормонов на фоне супрессии у здоровых лиц. Если к концу двухнедельного периода уровень кортизола в плазме превышает 40 нг/мл, а уровень ДГЭАС — 400 нг/мл, супрессия функции надпочечников признается неадекватной. В этом случае назначают 1 мг дексаметазона на ночы Если и в этом случае супрессия кортизола недостаточна, следует исключить наличие у больного синдрома Кушинга. Если секреция кортизола подавляется, а секреция ДГЭАС не подавляется, необходимо провести месячный тест подавления дексаметазоном.
В случае адекватной супрессии кортизола и ДГЭАС следует продолжать оценку полученных данных..Если уровень андрогенов до супрессии повышен, а затем снижается до нормы, можно сделать вывод об избыточной секреции андрогенов надпочечниками. Если секреция андрогенов не подавляется полностью и степень ее подавления можно считать соответствующей подавлению надпочечникового компонента секреции андрогенов, то источником избыточной секреции андрогенов считают яичники. При частичной супрессии андрогенов и повышенном уровне андрогенов после супрессии, в случае, если степень суярессии превышает предполагаемый вклад надпочечников, источником избытка андрогенов считают как надпочечники, так и яичники. Нормальный исходный уровень всех андрогенов указывает на вероятность повышенной чувствительности волосяных фолликулов [20}.
409
ДРУГИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Диагноз опухоли можно подтвердить эхографией и компьютерной томографией. Доказано, что компьютерная томография надпочечников — более чувствительный, специфический и точный метод исследования, чем эхография, однако последняя остается незаменимой в случае истощения больной или обнаружения крупной опухоли в верхней части брюшной полости [21, 22]. Эхография лучше обнаруживает увеличенные придатки, в то время как компьютерная томография — отличный метод диагностики связанной с ними лимфаденопатии, разрастания опухоли в костные структуры, а также прорастания в мышечную и жировую ткани малого таза, параметрия и забрюшинного пространства [23]. Девочке с преждевременным половым развитием следует повторять эхографические исследования яичников в течение двух лет после появления симптомов гирсутизма с целью исключения новообразований яичника. Мальчикам с преждевременным половым развитием необходимо-периодически делать компьютерную томографию черепа для исключения внутричерепной патологии. Иногда, в случаях сильного подозрения на опухоль, когда исключить ее другими способами невозможно, приходится прибегать к лапаротомии. Артериография может быть использована для выявления опухоли надпочечников. В трудных случаях приходится прибегать к катетеризации надпочечниковой и яичниковой вен.
ОЦЕНКА ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ДАННЫХ
В одном из исследований при помощи измерений уровня ДГЭАС, ДГТ, тестостерона и кортизола в плазме была обнаружена гиперандрогенемия у 100% больных с гирсутизмом [19]. Следует отметить, что у женщин в климактерический период гирсутизм может наблюдаться при нормальном уровне
андрогенов, возможно за счет относительно высокого соотношения андрогены — эстрогены [14].
У больных с синдромом поликистозных яичников супрессия дексаметазоном может оказаться неэффективной. У таких больных уровень андрогенов в плазме может быть от мини
мально повышенного до повышенного, а уровень Л Г — от нормального до чрезвычайно высокого. По данным некоторых ис-
следователей у половины больных с синдромом поликистозных яичников отмечается повышенное содержание ЛГ [24].
Умеренный врожденный или приобретенный дефект секреции ферментов может вести к надпочечниковой вирилизации, о
которой всегда следует помнить при обследовании взрослых женщин, так как ее можно ошибочно принять за синдром поликистозных яичников. Точная диагностика ферментных дефек-
410
тов основана на определении содержания предшественника данного стероида. При дефиците 21-гидроксилазы уровень 17-гидроксипрогестерона и прогестерона в плазме должен быть повышен. В случае недостаточности 11-гидроксилазы повышается уровень 11-дезоксикортизола и дезоксикортикостерона в крови. Если имеется недостаточность 3-£-ол-дегидрогеназы, отмечается изолированное повышение ДГЭАС. У больных с недостаточностью 17-р -ги дроксистерои ддегидр оген азы повышен уровень андростендиона в плазме, и у некоторых таких больных необходимо определять кариотип [25].
ОЦЕНКА
При диагностической оценке больной с гирсутизмом всегда следует сознавать, что гирсутизм может быть проявлением заболеваний, опасных для жизни.
ВАРИАНТЫ ГИРСУТИЗМА
Ниже приводится клиническое описание наиболее распространенных форм гирсутизма.
Доброкачественный гирсутизм. Если у женщины с нормальным менструальным циклом и ненарушенной детородной функцией в семейном анамнезе имеются указания на гирсутизм, следует предположить доброкачественный характер заболевания.
Синдром поликистозных яичников. Клиническая картина варьирует от относительно нормальных менструаций и отсутствия гирсутизма до патологического менструального цикла и ярко выраженного гирсутизма. Семейный анамнез также может содержать данные о гирсутизме.
Рак яичников. В анамнезе могут содержаться указания на дисфункцию яичников, проявляющуюся необычно обильными менструациями, дисменореей и выкидышами у женщин старше 40 лет.
Могут отмечаться симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, такие, как чувство неясного дискомфорта в брюшной полости, диспепсия, сильный метеоризм и вздутие живота.
Нервная анорексия. Симптомами этого заболевания являются крайнее истощение, сопровождающееся аменореей, эпизодическая булимия, низкое артериальное давление и брадикардия. Нередко такие больные занимаются интенсивными физическими упражнениями.
Синдром Кушинга. Для этого синдрома характерны ожирение туловища, сопровождающееся гипокалиемией, артериальная гипертензия, гиперпигментация, розово-фиолетовые стрии на коже и гиперемированное лунообразное лицо.
411
Список
литературы
1. Ackerman А. В. Structure and function of the skin. Devtlopment, morphology, and physiology. — In: Dermatology: WB Saunders, 1975, 1—60.
2. Wagner R. F.. Jr. Hirsutism.— J. Dermatol. Allergy, 1982, 5, 17—23.
3. Maguire H. C. Diseases of the hair.— In: Dermatology/Eds. S. L. Moschella* D. M. Pillsbury, H. J. Hurley.—Philadelphia: WB Saunders, 1975.
4. Maroulis G. B. Evaluation of hirsutism and hyperandrogenemia.— Fertil Steril, 1981, 36, 273—305.
5. Hatch R., Rosenfield R. L.t Kim M. H. et al. Hirsutism: implications, etiology, and management.—Am. J. Obstet. Gynecol., 1*981, 140, 815—830.
6. Danforth С. H, Studies on hair with special reference to hypertrichosis. — Arch. Dermatol. Syph., 1925, 12, 380—401.
7, Fretzin D. F. Malignant down. — Arch. Dermatol., 1967, 95, 294—297.
8. Hensley G. T., Glynn К. P, —Cancer, 1969, 24, 1051—1056.
9. ttegedus S. Schorr W. F. Acquired hypertrichosis lanuginosa and malignancy; a clinical review and histopathologic evaluation with special attention* to the «mantle» hair of Pinkus —Arch. Dermatol., 1972, 106. 84—88.
10. Goldzieher J. M., Green J. A. The polycystic ovary. I. Clinical and histologic features.—J. Clin. Endocrinol. Metab., 1962, 22, 235—238.
11. Ferriman D., Gallwey J. D. Clinical assessment of body hair growth in women.—J. Clin. Endocrinol. Metab., 1961, 21, 1440—1447.
12. Ettigner B., von Werder K., Thenaers G. C. et al. Plasma testosterone stimulation-suppression dynamics in hirsute women. Am. J. Med., 1971, 51, 170.
13. Williams* G. H., Dluhy R. G., Thorn G. W. Diseases of the adrenal cortes.— Harrison’s principles of internal medicine/Eds. K. J. Isselbacher, R. D. Adams* E. Braunwald et al. New York: McGraw-Hill, 1980, 1711—1794.
14. Boyar R. M. Anarexia nervosa.— In: Harrison’s principles of internal medicine/Eds. K. J. Isselbacher, R. D. Adams, E. Braunwald et al. New York: McGras-Hill, 1980, 416—418.
15. Emerson K-> И., Wilson J, D. Diseases of the breast and of milk formation.— In: Harrison’s principles of internal medicine/Eds. K. J. Isselbacher, R. D. Adams, E. Braunwald et al. New York; McGraw-Hill, 1980; 1787—1787.
16. Wilson J. D., Griffin J. E. Disorders of sexual differentiation.— In: Harrison’s principles of internal medicine/Eds. K. 3. Isselbacher, R. D. Adams,. E. Braunwald et al. New York: McGras-Hill, 1980, 1794—1808.
17. Liddle G. W. The adrenals.— In: Textboak of Endocrinology./Ed. R. H. Williams. 6th. ed. Philadelphia: WB Saunders, 1974, 233—322, 1981, 249.
18. Barber H. R. K. Ovarian carcinoma. Etiology, diagnosis, and treatment. New York- Masson 1978 99*
19. Abraham G. *E., Maroulus G. B., Boyers S. P. et al. Dexamethasone suppression test in the management of hyperandrogenized patients. Obstet., 1981.
20. Abraham G. E., Maroulis G. B„ Buster J. E. et al. Effect of dexamethasone on serum cortisol and androgen levels in hirsute patients. — Obstet Gynecol.* 1976,47, 390—402. ,
21. Sample W. F. Sarti D. A. Computed tomography and gray scale ultrasonography of the adrenal gland: a comparative study.— Radiology, 1978, 128.
22. Abrams H. L., Siegelman S. S., Adams D. F. et al. Computed tomography versus ultrasound of the adrenal gland: a prospective study.— Radiology,
23. Fleischer A. C-, Walsh 7. W.t Jones Я. W., JJI, et al. Sonographic evaluation of pelvic masses. Method of examination and role of sonography relative to other imaging modalities.— Radiol. Clin. North. Am., 1982, 20, 297—412.
24. Givens J. R., Andersen R- N., Vmstot B. S. Clinical findings and hormonal responses in patients with polycystic ovarian disease with normal versus elevated LH Itvels.— Obstet. Gynecol., 1976, 47, 388—394.
25. Silver H. K., Gotlin R> Klingensmith G. IF Endocrine disorders —In: Current pediatric diagnosis and treatment./Eds. C. Z. Kemp, H. K. Silver* K. O’Breen. Los Altos, Cal.: Lange, 1982, 706.
ГОЛОВНАЯ БОЛЬ, ОСТРАЯ
Близкие понятия: цефалгия, боль в голове
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И СУЩНОСТЬ
Понятие «головная боль» характеризует ощущение боли или дискомфорта, относящееся к анатомическим структурам головы и шеи. Несмотря на то что костные образования головы и паренхима головного мозга нечувствительны к боли, фактически все остальные ткани головы снабжены аппаратом болевой чувствительности, реагирующим на различные раздражения. Особенно чувствительны стенки артерий, поэтому изменения в сосудах обычно приводят к появлению сильной, тупой боли. Болевые импульсы могут передаваться через черепные нервы, особенно через волокна тройничного нерва (V пара). Кроме того, чувствительными к прямой болевой стимуляции являются языкоглоточный нерв (IX пара), блуждающий нерв (X пара)у добавочный нерв (XI пара) и подъязычный нерв (XII пара). Верхний сагиттальный синус и другие синусы твердой мозговой оболочки также чувствительны к болевым стимулам, однако реакция на боль в них выражена не столь сильно, как в артериях. Боль может возникать при растяжении мелких вен венозных синусов твердой мозговой оболочки. Помимо этого, головная боль может быть вызвана раздражением 1, 2 или 3-го шейного нерва, что обычно проявляется ощущением боли в области шеи, а также задней части головы.
В настоящей главе рассматривается острая головная боль, т. е. возникшая недавно и протекающая относительно тяжело. Считают, что боль возникла недавно, если с момента ее появления прошло не более недели; длительность существования острой головной боли желательно измерять в часах. Несмотря на то что хронические и рецидивирующие головные боли находятся среди наиболее распространенных недомоганий, данная глава посвящена диагностическому подходу к «новой» головной боли; синдромы рецидивирующей головной боли, особенно мигрень и головные боли, обусловленные сокращением и напряжением мышц, обсуждаются лишь в связи с дифференциальной диагностикой острой головной боли.
413
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ПРИЧИНЫ
Согласно Национальному обозрению амбулаторной медицинской помощи, проведенному в Соединенных Штатах в 1977— 1978 гг., головная боль занимает седьмое место среди наиболее частых причин обращаемости больных (18 341923 обращения к врачам амбулаторных отделений) [1], Из общего числа больных, у которых головная боль представляла собой недавно появившийся симптом, у 43,9% женщин и 49,3% мужчин со времени ее появления прошло менее 1 нед.
Головная боль, конечно, представляет собой симптом, а не диагноз. В табл. 56 представлены диагнозы основных забо-
Таблица 56. Окончательные диагнозы больных, поступивших в отделение неотложной помощи с головной болью в качестве основной жалобы
’ Диагноз
Число больных, абс.
Число больных, %
Головная боль при повышении внутричерепного давления
Сосудистая головная боль (типа мигрени) Посттравматическая головная боль Внечерепные инфекции
Головная боль, связанная с артериальной гипертензией
Мигрень в сочетании с повышением внутричерепного давления
Субарахноидальное кровоизлияние
Менингит
Другие причины
Диагноз не установлен
Всего
168
39
81
343
42
4
8
5
130
52
19,3
4,5
9,3
39,3
4,8
0,5
0,9
0,6
14,9
6,0
100
По Dhoresh V., Anwar R., Herring C. A. retrospective assessment of emergency department patiens with complaint of headache. Headache, 1979, 19, 37—42. (Перепечатывается с разрешения).
леваний больны^, поступивших в отделение неотложной помощи с головной болью в качестве основной жалобы [2]. Наиболее высокая частота возникновения головной боли в этой группе отмечалась в результате внечерепной инфекции (39,3%) или травмы (9,3 %). Частота (возникновения головной боли ^вследствие мигрени была в 2 раза ниже, а частота возникновения головной боли в связи с артериальной гипертензией значительно ниже, чем в наблюдении, представленном в Национальном обозрении амбулаторной медицинской помощи. В аналогичном исследовании, проведенном Leight, головные боли, возникающие
414
в результате сокращения и напряжения мышц и мигрени^ встречались наиболее часто и были причиной поступления в отделение неотложной помощи 54% больных (из 485), обследуемых по поводу нетравматической головной боли [3]. При обследовании 124 больных с нетравматической головной болью,, наблюдавшихся в палате неотложной помощи университетского госпиталя, Dickman и Masten обнаружили, что 50% больных имели головную боль, которая могла быть охарактеризована как «доброкачественная, обусловленная мышечным напряжением, имеющая неопределенный характер или связанная с вирусной инфекцией или лихорадкой», 20 % имели головную больР связанную с инфекцией верхних дыхательных путей, 10% — с артериальной гипертензией, 3% — с мигренью и 17%.— с другими разнообразными причинами [4]. Характер головной боли у детей отличается от такового у взрослых; в одном из исследований сообщается, что 15% детей были направлены в детскую неврологическую клинику, потому что головная боль у них имела характер, наблюдающийся при инсульте [5].
Возможные причины острой головной боли перечислены в табл. 57 и обсуждаются ниже. Многие из них встречаются нечасто, однако требуют рассмотрения при дифференциальной диагностике у больных с появившейся недавно головной болью. Некоторые из этих причин заслуживают особого упоминания. В связи с популярностью занятий физическими упражнениями у многих больных отмечаются привычные головные боли, связанные с физической нагрузкой. Сюда же следует отнести случаи с возникшим из нераспознанных ранее внутричерепных новообразований значительным кровотечением во время занятий бегом [6]. Связанные с физическими упражнениями головные боли описаны также у больных с феохромоцитомой [7]. Вследствие относительно продолжительных безболевых интервалов больные с циклической мигренью могут предъявлять жалобы на острую головную боль. В этих случаях головные боли появляются через промежутки времени, составляющие в< среднем 6 нед, и рецидивы возникают около 5 раз в год [8].
Психические заболевания, которые могут вызывать головную боль, включают в себя невроз страха, депрессивные и конверсионные реакции [9]. Packard определил конверсионную головную боль как боль, при которой отсутствует периферический болевой механизм и конверсионные реакции являются превалирующим клиническим симптомом [10]. У этих лиц вначале боль может быть связана с локальным процессом, а после его излечения сохраниться в качестве симптома истерии.
Причиной головной боли, особенно у молодых женщин, может являться дисфункция височно-нижнечелюстного сустава [11]. Головная боль также часто наблюдается у женщин в течение первой недели после родов, особенно между 3-м и 6-м днем
415
Таблица 57. Причины острой головной боли
Внечерепные инфекции
П с ихоге иные го л ови ые
боли
Посттравматические головные боли
Артериальная гипертензия
Сосудистые головные боли типа мигрени
Внутричерепное кровоизлияние или сходные с ним причины головной болн
Вн у трич е реп н а я и нф ек -ция
Сосудистые головные боли, не связанные с мигренью
Детские инфекционные заболевания, протекающие с лихорадкой
Корь
Эпидемический паротит
Тонзиллит
Инфекционный мононуклеоз
Грипп
Малярия
Отит наружного или среднего уха
Сальмонеллез
Синусит
Трихинеллез
Туляремия
Головные боли вследствие напряжения (сокращения) мышц
Головные боли, связанные со специфическими психиатрическими синдромами
Невроз страха
Депрессия
Конверсионные реакции
Сотрясение мозга
Ушиб мозга
Травматическая дизавтономная головная боль
Гипертоническая болезнь
Феохр ом оцитом а
Головная боль при мигрени
Классическая мигрень
Обыкновенная мигрень
Осложненная мигрень
Циклическая мигрень
Разновидности мигрени (например, головная боль при оргазме)
Аневризмы сосудов головного мозга
Аномалии развития дртерий и вен
Кровоизлияние в мозг
Субарахноидальное кровоизлияние
Субдуральное кровоизлияние
Сосудистая недостаточность (преходящая ишемия)
Абсцесс мозга
Энцефалит
Менингит
Субдуральная эмпиема
Вызванные приемом лекарств
Вазодилататоры
Пероральные противозачаточные средства
Индометацин
Возникающие в результате отмены лекарств
Группа фенамина
Препараты спорыньи
Кофеин
Контакт с токсическими химическими веществами
Бензол
Нитраты
Тирамин
416
Продолжение
Головные боли при повышении, внутричерепного давления
Д р у.г и е причины гол ов -ной боли
Феиилэтиламии
Одиоиатриевый глутамат
Окись углерода
Четыреххлористый углерод
Инсектициды
Свинец
Отек мозга
Опухоль мозга
Первичная
Метастатическая
Препятствие оттоку спинномозговой жидкости
Головные боли после спинномозговой люмбаль* ной пункции
Доброкачественная соловная боль, ^возникающая при физической нагрузке
Заболевания глаз и нарушения зрения
Глаукома
Недостаток рефракции, например, астигматизм, дальнозоркость
Воспаление радужной О1болочки
Неврит или невралгия черепных нервов Доброкачественная внутричерепная гипертензия Болевой синдром при дисфункции вис очно-верхне-
челюстного сустава
Артериит поверхностной височной артерии
[12]. Редкой причиной головной боли у молодых женщин является ложная опухоль головного мозга, характеризующаяся головной болью, отеком диска зрительного нерва и двоением в глазах.
АНАМНЕЗ
У большинства больных причину острой головной боли можно выяснить на основании тщательно собранного анамнеза [3J.
СУБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
История настоящего заболевания. При сборе анамнеза заболевания отмечают начало боди, локализацию и частоту воз-никновени приступов, а также качественные характеристики и интенсивность боли, наличие сопутствующих симптомов [4]. Является ли боль постоянной или возникает периодически? Если головная боль носит приступообразный характер, то какова длительность приступов? Наблюдаются ли такие сопутствующие симптомы как нарушения зрения, тошнота, рвота и головокружение? Не перенес ли пациент травму головы? Были ли у пациента обмороки или судороги? Отмечались ли у больного
417
затруднение дыхания через нос или выделения из носа. Отмечает ли больной увеличение или снижение интенсивности боли? Что было предпринято для облегчения боли?
Информация, касающаяся изменения психического состояния пациента, включая смену настроения, изменения привычек, наличия бреда или галлюцинаций, может быть получена от самого больного и членов его семьи.
Остальные вопросы могут зависеть от конкретных обстоятельств. Отмечаются ли боли в периферических суставах (артериит поверхностной височной артерии в сочетании с рассеянными ревматическими мышечными болями)? Не перенес ли больной в недавнем прошлом инфекционные заболевания с поражением среднего уха или анатомических структур, расположенных в средней чгГсти лица (абсцесс мозга)? Не занимался ли больной охотой (туляремия), не употреблял ли недостаточно обработанную свинину (трихинеллез), не выезжал ли в тропические районы (малярия). Не применял ли пациент средства для чистки одежды (четыреххлористый углерод), аэрозоли против насекомых (инсектициды), не ремонтировал ли автомобиль в закрытом гараже (окись углерода)? Не применял ли больной (ая) недавно лекарственные препараты, не используемые им ранее (индометацин, вазодилататоры или пероральные противозачаточные средства)? Отмечаются ли генерализованные приливы (карциноидный синдром), боли в глазах (глаукома), нарушение зрения ^(доброкачественная внутричерепная гипертензия) или боли в челюсти (дисфункция височно-нижнечелюстного сустава)?
Семейный анамнез. Наличие в семейном анамнезе головных болей, связанных с мигренью, отмечается приблизительно у половины лиц, страдающих этим заболеванием. Важными компонентами семейного анамнеза являются также артериальная гипертензия, инсульт, психические расстройства, перенесенные недавно членами семьи заболевания с повышением температуры тела, вредные привычки и глаукома.
Социальный и профессиональный анамнез. Какова профессия больного и с какими возможными причинами головной боли он сталкивается? Переживает ли пациент стрессовые ситуации на работе или дома? Каковы привычки больного ib отношении сна, физических упражнений и питания?*
Вредные привычки. Анализ Ьредных привычек может дать важную информацию, включая показатель тяжести головной боли. При его сборе необходимо выяснить привычки больного относительно употребления табака, алкоголя и кофеина.
Перенесенные ранее заболевания. Отмечались ли ранее головные боли любого характера? Перенес ли пациент ранения^ прежде всего, травмы головы и шеи? Страдал ли больной такими инфекционными заболеваниями головного мозга как ме-418
нингит или энцефалит? Отмечались ли судороги или принимал ли больной противосудорожные средства? Болел ли пациент туберкулезом, венерическими болезнями или раком? Перенес ли больной хирургическое вмешательство или находился на стационарном лечении по другим причинам?
Общие положения. На начальном этапе выяснения причины острой головной боли врач должен выяснить, что больной ожидает от посещения медицинского учреждения. Является ли целью обращения к врачу облегчение боли, устранение причины боли, пытается ли он извлечь выгоду из своего болезненного состояния или преследует иные цели [13]? Какое влияние головная боль оказывает на повседневную деятельность? Не использует ли больной наличие симптомов головной боли в корыстных целях?
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
Важная информация может быть получена на основании следующих 10 вопросов:
1. В каком месте локализуется головная боль? Мышечные головные боли наиболее сильно выражены в задней части шеи (в 62% случаев), в то время как головные боли при мигрени чаще локализуются в области глаз (в 60,2% случаев) [14]. Согласно описаниям, головная боль при артериальной гипертензии часто локализуется в задней или верхней части головы.
2. Появляется ли Ваша головная боль в определенное время суток? Боли при мигрени часто возникают во время ена, боли при артериальной гипертензии обычно наиболее выражены по утрам, а головные боли вследствие напряжения мышц могут усиливаться в течение дня [14]. Боли, связанные с опухолями головного мозга, нередко появляются утром и ослабевают в течение дня [15].
3. Видите ли Вы перед глазами пятна, темные точки или вспышки света? Подобные симптомы отмечаются у 40,8% больных мигренью [14].
4. Имеется ли связь между головной болью и травмой или физическими упражнениями? Утвердительный ответ свидетельствует о наличии субарахноидального кровоизлияния, сотрясения мозга, опухолях или артериальной гипертензии.
5. Не перенесли ли Вы недавно заболевание, протекавшее с повышением температуры тела? Если это так, то причиной острой головной боли может быть внутри- или внечерепное инфекционное заболевание.
6. Не подвергались ли Вы оперативным вмешательствам на легких, молочной железе или других органах? Если это так, необходимо исключить метастатический процесс.
7. Отмечаете ли Вы слабость в руках или ногах? Утверди-
419
тельный ответ решительно свидетельствует в пользу внутричерепного поражения.
8. С каким видом стресса Вы сталкиваетесь в настоящий период? Этот вопрос заставляет больного задуматься об эмоциональных причинах головной боли.
9. Какие лекарственные препараты Вы принимаете — бесконтрольно, по назначению врача. Опрашивающий должен иметь в виду как побочные эффекты препаратов, так и возможность существования синдрома их отмены.
10. Принимали Вы когда-либо препараты спорыньи? Одна четвертая больных мигренью дают положительный ответ на этот вопрос [14].
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Несмотря на то что характер физикального обследования определяется возрастом больного, данными анамнеза настоящего заболевания и другими обстоятельствами, связанными с главной жалобой пациента, всегда необходимо собирать определенный набор основных сведений.
В своем исследовании 124 больных, поступивших в отделение неотложной помощи и имевших в качестве основной жалобы головную боль, Dickman и Masten обнаружили, что для постановки правильного диагноза необходима следующая фундаментальная информация [4].
Определение температуры тела. Лишь у 4,8% больных при данном исследовании температура тела превышала 38,2 °C.
Измерение артериального давления. Диастолическое артериальное давление выше 100 мм рт. ст. было обнаружено у 6,5% больных.
Обследование головы и шеи. Данное обследование включает в себя тщательный осмотр головы, глаз, ушей, носа, горла* пазух носа и относящихся к ним анатомических структур. Могут обнаружиться птоз, изменения зрачков, отделяемое из носа или уха, фарингит, болезненность при пальпации в области пазух носа и затемнение при рентгенологическом исследовании, а также увеличение лимфатических узлов.
Неврологическое обследование. Направление и объем неврологического обследования зависит от результатов анамнеза (частота сердечных сокращений, дыхания и температура тела), общего состояния и результатов осмотра головы и шеи. Важное значение имеет эмоциональное состояние больного, интеллектуальные способности, находится ли он в состоянии аффекта, характер речи и уровень сознания. Оценивают функцию черепных нервов. Производят оценку тонуса, силы и функции двигательной системы. Исследование функции чувствительных нервов включает в себя пробы на поверхностную и глубокую
420
болевую чувствительность, вибрационную чувствительность, во* сприятие тепла и холода, проприоцептивную чувствительность и ощущение равновесия. Исследование рефлексов охватывает роговичные и зрачковые рефлексы, глубокие сухожильные и абдоминальные рефлексы и специальные симптомы, т. е. Ба* бинского, Кернига, Брудзинского.
ДАННЫЕ ФИЗИКАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И ИХ ЗНАЧЕНИЕ
Ключевые данные
Поскольку повышение температуры тела нехарактерно для острой головной боли, лихорадка является признаком того, что причиной головной боли могут быть внутричерепные или внечерепные инфекционные заболевания.
В исследовании Dhopesh и соавт. 13 из 42 (31%) больных, у которых головную боль считали результатом артериальной гипертензии, имели диастолическое артериальное давление ниже 99 мм рт. ст., а у остальных оно превышало 99 мм рт. ст. [2]. В другом исследовании не было обнаружено корреляции между наличием головной боли и артериальной гипертензии до тех пор, пока артериальное диастолическое давление крови не превышало 130 мм рт. ст. [16].
При обследовании области головы и шеи могут обнаруживаться признаки отека диска зрительного нерва, изменения зрачков, ригидность затылка.ч Все эти симптомы свидетельствуют о тяжелых заболеваниях центральной нервной системы.
Важные диагностические симптомы, обнаруживаемые при неврологическом обследовании, перечислены в табл. 58.
Для отличия головных болей, вызванных расширением внутричерепных сосудов, от возникающих в результате расширения внечерепных сосудов Louis предложил простую выполняемую у постели больного пробу с использованием приема Вальсальвы и прижатия поверхностной височной артерии [17]. Больной выполняет прием Вальсальвы в течение приблизительно 5 с, затем расслабляется, после этого пациент повторяет прием Вальсальвы, а врач в это время пережимает обе поверхностные артерии, производя надавливание спереди от козелка ушной раковины. Больного просят прокомментировать свои ощущения головной боли во время обеих фаз пробы. Во всех случаях, когда головная боль обусловлена расширением сосудов, отмечается облегчение во время напряжения и прогрессивное усиление боли после прекращения напряжения, после чего боль значительно уменьшается. Во второй части пробы боль возобновляется только после прекращения сдавления артерий в случаях, когда она вызвана расширением сосудов системы наружной сонной артерии. При расширении внутричерепных
421
Таблица 58. Неврологические симптомы при острой головной боли
Симптом
Клиническое значение и возможные причины
Дефекты полей зрения
Слепота
Птоз
Паралич глазодвигательного нерва
Парез лицевого нерва
Понижение слуха
Неподвижность мягкого неба» дисфагия (или снижение частоты сердечных сокращений в результате повреждения блуждающего нерва
Кривошея
Отклонение языка
Тремор
Изменение мышечного тонуса
Расстройство походки
Повышенные глубокие сухожильные рефлексы
Пониженные глубокие сухожильные рефлексы
Положительный рефлекс Бабинского
Симптом Кернига или Брудзинского
Потеря чувствительности
Истерия
Опухоль
Неврит зрительного нерва Рассеянный склероз
Отравления метиловым спиртом, этиловым спиртом, наркотиками
Истерия
Аневризма базилярной артерии Опухоль мозга
Опухоль мозга
Тромбоз сосудов или кровоизлияние в мозг
Осложненная мигрень
Инсульт
Прозопоплегия (паралич Белла) Инфекционные заболевания уха Невринома слухового нерва Опухоль
Кровоизлияние в мозг
Внутричерепные инфекционные заболевания
Травма или инфекционные лор аж ен и я шейного отдела позвоночника
Опухоль
Увеличение шейных лимфатических узлов
Кровоизлияние в мозг
Опухоль
Стресс
Алкоголизм
Истерия
Кровоизлияние или опухоли центральной нервной системы
Алкоголизм
По<ражения мозга
Опухоли центральной нервной системы
Инсульт
Тяжелые инфекционные заболевания Состояние после судорог и паралича Свежий эпилептический припадок Поражение моторных нейронов Менингит
Менингит
Инсульт
Опухоль
422
сосудов или обоих типах расширения сосудов больные отмечают облегчение во время выполнения приема Вальсальвы, а компрессия обеих наружных височных артерий помогает частично, либо вообще не имеет эффекта. У больных с энцефалитом или менингитом напряжение не влияет на головную боль [17].
Помощь в диагностике могут оказать также другие методы исследования: общее физикальное обследование с целью выявления первичного или метастатического рака, обследование суставов с целью выявления признаков ревматизма, осмотр кожных покровов с целью выявления пузырчатого лишая, просвечивание верхнечелюстных и лобных пазух, определение внутриглазного давления для выявления глаукомы и исследование прикуса для выявления дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Несмотря на то что в большинстве случаев острой головной боли анамнез и физикальное обследование составляют основу оценки и диагностики, у небольшой группы больных возникает настоятельная необходимость в использовании лабораторных методов исследования. Из 18 млн больных, о которых сообщается в Национальном обозрении амбулаторной медицинской помощи за 1977—1978 гг., необходимость в использовании клиничеких лабораторных тестов возникла в 16,2% случаев, 9 % больных (выполняли рентгенологическое исследование; ib числе других методов ЭКГ, исследование зрения и измерение артериального давления [1].
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ
Информативные лабораторные методы исследования при ост
рой головной боли включают в себя общий анализ крови, оп-
ределение скорости оседания эритроцитов, биохимический анализ крови, серологические пробы на сифилис, исследование функции щитовидной железы, бактериологический анализ крови и другие клинические лабораторные методы исследования крови, мочи, экссудата и другого материала. В группе больных отделения неотложной помощи, описанной Dickman и Masten, в 18% случаев выполняли общий анализ крови, в 22,2% случаев— биохимический анализ крови, в 2,4% — определяли СОЭ и в 0,8%—анализ мочи. Специальные методы исследо
вания, которые могут производиться как с кровью, так и с мочой, включают в себя пробу на стекле на наличие инфекционного мононуклеоза, исследования с фиксацией комплемента или гемагглютинационные пробы для диагностики различных инфекционных заболеваний, исследование толстого мазка на
423
малярию, исследования на наличие токсических химических веществ, определение карбоксигемоглобина, определение в моче 5-гидроксииндолуксусной кислоты и катехоламинов, а также исследования содержания в крови различных лекарственных препаратов.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
Рутинная рентгенография черепа по-прежнему обладает большой диагностической ценностью, особенно когда имеется локальная болезненность при пальпации костей головы, а также при подозрении на метастатическое поражение костей черепа или патологию гипофиза [3]. Другими патологическими симптомами, которые могут определяться при рентгенографии черепа, являются расширение линии швов черепа (или наличие фонта-нелл у детей), свидетельствующие об увеличении внутричереп-
ного давления, или смещение эпифиза, свидетельствующее о внутричерепных новообразованиях. Некоторые опухоли голов
ного мозга, как краниофарингиома или менингиома содержат
кальций и могут сыть видны при рутинной рентгенографии че-
репа, тем не менее в подобных случаях предпочтительнее использовать компьютерную томографию [3].
Радиоизотопное сканирование головного мозга, помогающее
в диагностике субдуральных гематом, имеющих одинаковую
с окружающими тканями плотность, или первичных метастати
ческих опухолей мозга, используется в настоящее время реже из-за большей популярности компьютерной томографии. Ангио-
графия, вентрикулография и пневмоэнцефалография для оценки острых головных болей используются редко.
Обнаружение затемнения при рентгенологическом исследо-
вании пазух носа может оказать помощь при подтверждении диагноза головной боли, возникающей вследствие передачи болевых импульсов из структур носа и его пазух.
При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки диагностируются пневмония или туберкулез, которые могут быть причиной общих симптомов, или опухоли легких, являющиеся источником метастазов в головной мозг.
Компьютерная томография остается «золотым стандартом» в диагностике осложненных синдромов головной боли. При исследовании 2928 больных, из которых 1071 имели внутричерепные опухоли, было обнаружено, что обычная и контрастная компьютерная томография являются наиболее точными и информативными методами диагностики, применяемыми в неврологии [18]. В сообщении Leight компьютерная томография была назначена 18 (4%) из 485 больных отделения неотложной помощи, у 8 из них были обнаружены патологические изменения [3]. Leight пришел к выводу, что «если имеется возможность
424
выполнить компьютерную томографию, она является методом выбора при экстренной диагностике у больных с подозрением на внутричерепные опухоли, внутричерепные кровоизлияния, включая субарахноидальное кровоизлияние абсцесс мозга и нарушение оттока спинномозговой жидкости» [3]. Тем не менее существует противоположное мнение относительно использования компьютерной томографии для оценки проблем, связанных с головной болью [19]. При выборочном исследовании 161 больного с головной болью, проведенном с целью определения экономической эффективности использования диагностических методов в неврологии Larson и соавт. пришли к выводу, что тщательно собранный анамнез и доскональное физикальное и неврологическое обследование оказались адекватными методами диагностики внутричерепных образований или системных заболеваний, протекающих с головной болью, и что у больных с нормальными результатами неврологического обследования при компьютерной томографии, рентгенографии черепа, ангиографии или радиоизотопном сканировании существенных патологических нарушений обнаружено не было [20].
ДРУГИЕ МЕТОДЫ
Электроэнцефалография может иметь большое диагностическое значение, особенно у детей, когда есть основания расценивать
клинические симптомы как эквивалент эпилептического приступа. Jay и Tomasi обнаружили, что ЭЭГ играет важную роль в
дифференциальной диагностике головных болей при мигрени и
эпилепсии [5]. ЭЭГ может оказать помощь в локализации опу
холей коры головного мозга, которые приводят к появлению увеличенных дельта-волн в области расположения новообразо
вания.
Помощь в диагностике невриномы слухового нерва может
оказать аудиометрия.
ЭКГ была назначена 9,7% больных отделения неотложной помощи, наблюдавшихся Dickman и Masten, которые пришли к заключению, что у 10% из этих пациентов окончательным диагнозом была артериальная гипертензия [4].
При подозрении на менингит или энцефалит, когда вероятность распространенного поражения невелика, обязательно следует выполнять спинномозговую пункцию. Необходима тщательная оценка цвета спинномозговой жидкости, а также давления открытия и закрытия, пробу спинномозговой жидкости направляют для исследования клеточного состава, содержания глюкозы, белка, хлора и мочевины. При подозрении на внутричерепное кровоизлияние люмбальную спинномозговую пункцию откладывают до получения результатов компьютерной томографии, так как при внутричерепном кровоизлиянии провь-
425
дить люмбальную пункцию опасно, она может также давать ложноотрицательные результаты.
Термография имеет ограниченное применение при диагностике острой головной боли и применяется в казательства изменений в сосудах во время мигрени.
основном для до-приступов острой
ОЦЕНКА
Процесс решения сложных диагностических задач проходит определенную последовательность этапов: составление представления о патологическом состоянии из совокупности симптомов, выбор «основного» или ключевого симптома, определение возможных причин, выбор единственной причины путем исключения остальных причин и подтверждение диагноза [21].
При обследовании пациента врач должен помнить, что существует несколько угрожающих жизни причин острой головной боли.
СИМПТОМОКОМПЛЕКСЫ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕ РАЗЛИЧНЫЕ ТИПЫ ГОЛОВНОЙ БОЛИ
Ниже приводится описание симптомокомплексов, характеризующих различные типы острой головной боли, приведенных также в табл. 58. Ключевые симптомы выделены в тексте.
Внечерепные инфекционные заболевания. Внечерепные ин-
фекционные заболевания, являющиеся наиболее, распространенными причинами головной боли, включают в себя большое число болезней, наиболее вероятными проявлениями которых
являются лихорадка, недомогание, сонливость и потеря аппетита при отсутствии ригидности затылочных мышц и изменений психического состояния. Кроме того, могут наблюдаться тошнота, рвота, понос, кашель или боль в горле. Такие же симптомы могут наблюдаться и у других членов семьи.
Психогенные причины. К этой группе относятся головные боли, возникающие в результате напряжения (сокращения) мышц, которые описываются больными как ощущение сжатия или давления. У лиц с психогенными головными болями могут отмечаться невроз страха, депрессия, или конверсионные реакции. В соответствии с этим могут наблюдаться спонтанная гиперактивность (невроз страха), такие симптомы нарушения функции вегетативной нервной системы как отсутствие аппетита и бессонница (депрессия), или желание извлечь выгоду из своего болезненного состояния (конверсионная головная боль) [10].
4Эв
Наиболее вероятными симптомами являются наличие в
анамнезе личного или семейного стресса и отсутствие значительных отклонений при физикальном обследовании. Посттравматическая головная боль. В анамнезе больных
этой категории имеются указания на травму головы или шеи, однако в некоторых случаях для получения этой важной информации возникает необходимость в тщательном опросе родственников и друзей. Присутствие очаговых неврологических симптомов необязательно. Лихорадка обычно отсутствует. Признаки перелома или внутричерепного кровоизлияния обнаруживаются обычно при рентгенографии черепа или компьютерной томографии.
Головная боль при гипертензии. У больных с этим диагнозом
высока вероятность наличия в анамнезе высокого артериального давления как леченого, так и нелеченого. У большинства, но не у всех больных при физикальном обследовании обнаруживается повышенное диастолическое артериальное давление [2]. Больные часто предъявляют жалобы на боль в затылке, которая появляется после пробуждения, становится менее интенсивной в течение дня и иногда усиливается при физической нагрузке. Обнаружение повышения артериального давления недостаточно для того, чтобы считать гипертензию причиной острой головной боли.
Сосудистые головные боли типа мигрени. Головные боли этой группы носят характер эпизодических болей в голове, локализующихся обычно с одной стороны, при которых отсутствуют стойкие изменения структур. Установления рецидивирующего характера этих болей обычно достаточно для отличия их от других типов острой головной боли.
Внутричерепное кровоизлияние и тромбоз. Больные с внутричерепным кровоизлиянием или тромбозом обычно жалуются на очень сильные головные боли, имеющие преимущественно внезапное начало. У больных этой категории могут отмечаться ригидность затылка или гемипарез. Иногда обнаруживаются очаговые неврологические симпто-м ы. Характер поражения обычно определяют при компьютерной томографии.
Внутричерепные инфекционные заболевания. Энцефалит, менингит и абсцесс мозга чаще всего протекают с лихорадкой, общими симптомами интоксикации и ригидностью затылка. Могут возникать нарушения психического состояния. При люмбальной пункции в спинномозговой жидкости обнаруживаются лейкоцитоз и другие изменения.
Сосудистые головные боли, не связанные с мигренью. В анамнезе могут быть указания на употребление лекарственных препаратов, а также алкоголя или контакт с химическими токсическими веще с т-
427
Головная боль* связанная с ♦травмой или физической нагрузкой
Подозрение на инфекционную, неопластическую, сосудистую или психогенную этиологию ♦
Локальные неврологические симптомы?
Подозрение на инфекционную, сосудистую или психогенную этиологию I
.Нет"'"^ Да
I
Подозрение на объемные внутричерепные образования
затылка или интоксикация?
Имеется ли лихорадка, ригидность
Повышено ли арте-
риальное давление?
Люмбальная спинно-
мозговая пункция
Норма Имеются
Рис. 39. Схема диагностического подхода при острой головной боли.
вами. Гипогликемия является причиной острой головной боли в редких случаях.
Боли, обусловленные напряжением. Боль часто описывают как сильную, тупую, устойчивую и угнетающую. Обычно боль не носит пульсирующего характера. Кашель и наклоны тела могут приводить к внезапному усилению боли, а принятие вертикального положения может приносить облегчение. Тошнота, рвота и головокружения, поскольку эти симптомы обычно сопутствуют мигрени, могут затруднять диагностику. Если при-*
428
Подозрение на кровотечение
дли расширение внутричерепных образований
♦
Локальные неврологические симптомы?
Комп ьют е-рн ая томография
Норма Имеются
Имеется ли прогрессирующая Подозрение нд
боль или нарушения сознания? внутричерепное
отклонения
Компьютерная томография
пункция
Люмбальная спимно мозговая
Эритроциты
Обнаружены
Норма Имеются отклонения ♦
Если нельзя исключить объемное образование,
выполняют люмбальную
отсутствую?
эритроциты
чиной головной боли является опухоль, диагноз ставят на основе результатов компьютерной томографии.
Другие причины головной боли. Эта чрезвычайно разнообразная группа причин, список которых представлен в табл. 58, может приводить к появлению различных клинических синдромов, причем характер головной боли различается в зависимости от причины, ее вызывающей. Появление головных болей в возрасте старше 60 лет должно наводить на мысль об артериите поверхностной височной артерии.
429
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХОД
Представленный алгоритм (рис. 39) иллюстрирует логический подход к диагностике у пациента с острой головной болью и имеет целью выявление в первую очередь тех причин головной
боли, которые обусловливают необходимость немедленного ле-
чения. В алгоритме не затронуты вопросы дифференциальной
диагностики многочисленных доброкачественных синдромов хронической головной боли.
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОСТРОЙ ГОЛОВНОЙ БОЛИ
Синдромы острой головной боли не всегда вписываются в определенную диагностическую категорию. Например, боли, возникающие в пазухах носа, могут быть связаны со стрессом [22]. Больной с конверсионной головной болью может иметь в анамнезе тяжелую травму [10]. Одни и те же симптомы могут наблюдаться при мигрени и головной боли, обусловленной повышением внутричерепного давления [2]. Следовательно, в процессе диагностики врач прежде всего должен исключить наиболее важные или угрожающие жизни причины головной боли.
К счастью, угрожающие жизни больного состояния, сопровождающиеся головной болью, встречаются нечасто. Dhopesh и соавт. сообщили, что лишь у 11 из 872 (1,2%) больных отделения неотложной помощи жалобы на головную боль были обусловлены тяжелой неврологической патологией [2]. Неврологические заболевания были обнаружены лишь у 2 из 124 (1,6%) больных, обследованных Dickman и Masten [4]. Leight сообщил, что распространенность тяжелой неврологической патологии в группе из 485 больных отделения неотложной помощи составила 5% [3]. Применение описанного в настоящей главе диагностического подхода позволяет рано диагностировать тяжелую неврологическую патологию и, следовательно, провести своевременное лечение заболевания, которое может сопровождаться потерей трудоспособности или летальным исходом, а затем уже осуществить поиск более распространенных, но менее опасных причин острой головной боли.
Список литературы
1. Headache as the reason for office visit. National Ambulatory Medical Care Survey: United States, 1977—78. Advanced data from vital and health statistics of the National Center for Health Statistics. U. S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Office of Health Research, Statistics, and Technology, 1981, 67, 1—7.
2. Dhopesh V. Anwar Herring C. A retrospective assessment of emergency department patients with complaint of headache.— Headache, 1979, 19, 37—42₽
430
3, Leicht M. J. Nontraumatic headache in the emergency department.— Ann. Emerg. Med., 1980, 9, 404—409.
4. Dickman R. L., Masten T. The management of nontraumatic headache in a university hospital emergency room.— Headache, 1979, 19, 391—396.
-5. Jay G. W„ Tamasi L. G. Pediatric headaches: a one year retrospective analysis. — Headache, 1981, 21, 5—9.
6. Downey R., Antunes J. L., Michelsen IT. J. Hemorrhage within brain tumors during jogging —Ann. Neurol., 1980, 7, 496.
7. Paulson G. HZ., Zipf R. E., Beekman J. F. Pheochromocytoma causing exercise-related headache and pulmonary edema.— Ann. Neurol., 1979, 5, 96.
8. Medina J. L., Diamond S. Cyclical migraine.— Arch. Neurol., 1981, 38, 343— 344.
9. W eatherhead A. D. Psychogenic headache.— Headache, 1980, 20, 47—54.
10. Packard R. C. Conversion headache.— Headache, 1980, 20, 266—268.
11. Reik L. Jr., Hale M. The temporomandibular joint paindysfunction syndrome: a frequent cause of headache.— Headache, 1981, 21, 151—156.
12. Stein G. S. Headaches in the first post partum week and their relationship to migraine.— Headache, 1981, 21, 201—205.
13. Taylor R. B.t Burdette J. A., Camp L., Edwards J. Purpose of the medical encounter: Identification and influence on process and outcome in 200 encounters.— J. Fam. Pract, 1980, 10, 495—500.
14. Diehr Pt, Wood R. W., Barr V., Wolcott B., Slay L., Tompkins R. K. Acute headaches: presenting symptoms and diagnostic rules to identify patients with tensian and migraine headaches.— J. Chronic Dis., 1981, 34, 147.
15. Ebersold M. J. The early diagnosis of brain tumors.— Cont Educ Fam. Pyhs., 1981, 15(2), 15—20.
16. Badran R. H., Weir R. G„ McGuiness J. B. Hypertension and headache.™ Scot. Med. J., 1970, 15, 48—51.
17. Louis S. A bedside test for determining the sub-types of vascular headache.— Headache, 1981, 21, 87—88.
18. Baker H. L., Houser O. W., Campbell K. Evaluation of computed tomography in the diagnosis of intracranial neoplasms.— Radiology, 1980, 136, 91—96.
19. Sargent J. D., Lawson R. C.f Solbach P., Coyne L. Use of CT scans in an out-patient headache population; an evaluation.— Headache, 1979, 19, 388.
20. Larson E. B., Omenn G. S.t Lewis H. Diagnostic evaluation of headache: impact of computerized tomography and costeffectiveness. — JAMA, 1980,243, _________352
21. Eddy D. M., Clanton С. H. The art of diagnosis.—N. Engl. J. Med., 1982,
22. Hamilton J. G Jr, Haynes S. N., Gannon L., Safranek R. A. Sinus headache: a psychophysiological study.— Headache, 1980, 20, 258 260.
1
4
4
ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ
: I
---—---------------------------------------------------------- I
I t
Близкие понятия: слабость, дурнота, обморок, туман перед глазами, мушки перед глазами.
пошатывание, тошнота
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Головокружение — ощущение кругового движения. Дурнота — все остальные сходные и сопутствующие ему симптомы. Ко
нечно, эти определения терминов головокружение и дурнота значительно упрощают многочисленные жалобы больных, которые обращаются к врачу при нарушениях равновесия. Нередко после сбора анамнеза у таких больных врач сам может
почувствовать некоторую дурноту.
Упрощенное определение этих терминов представлено умышленно. Головокружение почти всегда предполагает нарушения вестибулярного аппарата, т. е. патологию лабиринта внутреннего уха. Состояние дурноты обычно предполагает невестибулярную патологию неврологического, метаболического или офтальмологического характера. При сборе анамнеза у больного необходимо прицельно искать связь головокружения с патологией внутреннего уха. Для полного понимания симптоматики головокружения и дурноты необходимо понимание физиологических основ системы равновесия [1]. Термин «вестибулярная система» произошел от понятия labyrinthine vestibule (преддверие лабиринта). Преддверие соединяет полукружные каналы и улитку. Три полукружных канала соединены в трех взаимноперпендикулярных плоскостях. Каждый канал вблизи преддверия заканчивается ампулой. Полые костные полукружные каналы, преддверия и соединяющий их улиточный проток, заполнены перилимфой ультрафильтрата спинномозговой жидкости и содержащим ее образования, сообщающиеся с субарах
ноидальным пространством.
В этих костных каналах находится ряд мембранозных полостей, известных как эндолимфатическая система, они пла
вают в перилимфе и составляют с ней полностью замкнутую систему. Внутри этих полостей, или пузырьков, находится эн-
долимфа, которая, вероятно, секретируется клетками лабиринта. Три основные эндолимфатические полости — это перепончатый мешочек и полукружные каналы, мешочек и улиточный
432
Полукружные каналы
Вестибулярный (Скарпы) ганглий
Эндолимфатич ес кий мешок
Сферический мешо-
Соединительный проток
Улитка
Улитковая часть пр едд в ер но-улит.— кового нерва
Рис. 40. Строение вестибулярного анализатора.
Преддверная часть лрсддверно - улит -кового нерва
Перепончатый мешочек
проток, эндолимфатический мешок и проток. Мешочки и полукружные каналы составляют основной рецепторный орган движения и положения тела (рис. 40).
В норме состояние равновесия обеспечивается симметричным функционированием правой и левой вестибулярной систем, поскольку они призваны поддерживать правильную взаимосвязь между индивидом и окружающей средой [2]. Вестибулярные рецепторные органы в покое постоянно посылают импульсы в центральную нервную систему. В условиях стимуляции полукружные каналы реагируют на радиальное ускорение. Если функция одного из вестибулярных рецепторных органов нарушена, то он посылает асимметричные сигналы в центральную нервную систему, которые затем интерпретируются как движение, даже если на самом деле тело находится в покое (рис. 41).
В ответ на движение головы, вызывающее ускорение эндолимфы в каждой лабиринтной системе, возникают движения глазных яблок, которые проявляются в виде нистагма [3]. Нистагм может быть горизонтальным, вертикальным, диагональным или вращательным в зависимости от характера стимуляции. Таким образом, нистагм является показателем функции внутреннего уха и используется как при клиническом, так и при инструментальном исследовании в документировании заболевания внутреннего уха.
Ориентирующая функция органов лабиринта является частью координирующих механизмов, состоящих из обоих лабиринтов, вестибулярных нервов, центральных зрительных путей, спинного мозга, мозжечка, срединного продольного пучка, красного ядра, таламуса, гипоталамуса и коры мозжечка. При этом роль срединного продольного пучка наиболее важна, по-
433
Тис. 41. Функция вестибулярного анализатора. Симметричная афферентная импульсация обеспечивает равновесие (А). Несимметричная афферентная им-пульсация создает иллюзорное ощущение вращения (Б).
скольку его волокна соединяются с вестибулярными волокнами, ведущими к мышцам глазных яблок, а также к другим черепным нервам и клеткам передних рогов спинного мозга, которые иннервируют мышцы конечности (рис. 42).
Взаимодействие симметричных импульсов вестибулярных органов, стабильной зрительной функции, и рефлексов центральной нервной системы обеспечивает нормальное вертикальное положение тела и равновесие при движении. Обычно патология одного из этих компонентов приводит к нарушениям равновесия. Врачу необходимо поставить точный диагноз у больного, который обращается с жалобами на нарушения равновесия.
АНАМНЕЗ
Очень немногие состояния требуют от врача такого искусства в сборе анамнеза, как нарушение чувства равновесия. Встретив -больного с множественными жалобами, лучше всего с самого начала определить, носит его заболевание периферический или центральный характер. Периферическое заболевание вызывается патологическим процессом вестибулярных органов. Заболевание центрального происхождения вызывается патологией вышележащих нервных путей, центральной
434
Полушарие Мозга
Височная доля
Средний мозг
Мозжечок
IV лара ЧИН
111 пара ЧИН
VI пара ЧМЕ
-Лабиринт
Вестибулярные ядра
Пр од оп г ов атый мозг
Мост__
Базилярная артерия
Срединный продольный пучок
Позвоночная _ артерия
Рис. 42. Периферические и центральные нервные пути, участвующие в возник новеиии синдрома головокружения.
нервной системы или другими не неврогенными состояниями, например метаболическими, зрительными, циркуляторными или функциональными расстройствами.
За очень редкими исключениями периферические заболевания проявляются прежде всего головокружением. Головокружение— это ложное ощущение кругового движения. Безразлично, ощущает больной вращение окружающего пространства, или же вращение своего тела. В некоторых случаях периферическое заболевание может привести к нарушению равновесия и походки. Это оущение на самом деле ложное и его не надо путать с реальными нарушениями походки, например атаксией мозжечкового происхождения.
Основной жалобой при заболеваниях центрального происхождения обычно бывает дурнота. Дурноту могут описывать как слабость, легкость в голове, обморок, «выключение», нарушения зрения, тошноту, потемнение в глазах, летаргию. Ключевым моментом является отсутствие ощущения вращения.
Сочетание жалоб на снижение слуха и на звон в ушах может быть признаком заболевания внутреннего уха. Вследствие тесной взаимосвязи органов слуха и равновесия во внутреннем ухе их поражения часто влияют друг на друга. Если симптомы
435-
обнаруживаются с одной стороны, это указывает на то, что источником заболевания является одно ухо. Впрочем периферические нарушения равновесия могут быть двусторонними.
При сборе анамнеза обращают внимание на длительность, характер (постоянный или периодический), постепенное или внезапное развитие симптомов, а также на наличие или отсутствие прогрессирования. У больного выясняют, какие факторы ухудшают или улучшают состояние (включая изменение положения тела, прием лекарств, физическую активность). Необходимо выяснить, не было ли у больного в анамнезе травм, аллергических реакций, какие лекарства принимал больной, как питался. Для того чтобы оценить все сопутствующие или врожденные заболевания, необходимо полностью собрать семейный, социальный анамнез и анамнез перенесенных заболеваний. Необходим полный осмотр больного для того, чтобы убедиться в отсутствии других соматических заболеваний, которые могут вызывать или усугублять имеющиеся жалобы.
Рекомендуется дать возможность больному описать весь симптомокомплекс своими словами (врач прерывает больного только когда это абсолютно необходимо для сохранения последовательности изложения). Этот метод хотя и удлиняет первичное обследование, но позволяет собрать анамнез и дает больному возможность описать свои жалобы без наводящих вопросов врача. В ходе рассказа больного о своих жалобах, которые только на первый взгляд могут показаться беспорядочными, больной часто произносит ключевое слово, которым можно определить его состояние и которое в будущем может натолкнуть на правильный диагноз. С помощью прямых вопросов следует выяснить специфические местные симптомы, которые могут проявляться при данном заболевании.
После того как больной подробно рассказал о своих жалобах, сбора анамнеза жизни, анамнеза сопутствующих заболеваний и первичного осмотра, врач просит больного снова определить свои симптомы, но одним простым словом, не употребляя слово «дурнота». Использованное больным определение может стать ключевым Моментом, который натолкнет врача на распознавание головокружения и прочих симптомов.
Очень осторожно следует относиться к больным, которые пользуются медицинской терминологией. Если больной рассказывает врачу о том, что у него бывает «эпизодическое головокружение», то он, вероятно, прочел о болезни Меньера, которой у него может не быть, и бессознательно вводит врача в заблуждение.
К концу сбора анамнеза у врача уже должна сформироваться одна или несколько диагностических гипотез. Таким образом, клиническое исследование и дополнительные методы лишь подтверждают или исключают диагностические гипотезы.
436
Как и при многих других заболеваниях, справедливо правило: если врач не смог поставить предположительный диагноз на основании анамнеза, он скорее всего не сможет его поставить вообще.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
У больных с вестибулярными расстройствами обычно нет специфических клинических симптомов. Тем не менее для уточнения диагноза необходимо подробное клиническое исследование. Если не проводить отоскопию, то легко пропустить перфорацию барабанной перепонки или опухоль среднего уха, которые могут вызывать головокружение. Описаны анекдотические случаи, когда головокружение вызывалось закупоркой ушного прохода серой, оказывавшей давление на барабанную перепонку; головокружение исчезало немедленно после удаления серы в кабинете врача.
Необходимо проведение полного отоларингологического обследования, включая осмотр ушей, полости носа, глотки, носоглотки, гортани и пальпацию шеи. Обязательны осмотр глазного дна, аускультация зоны сонных артерий и височных артерий для выявления шумов, пальпация височно-нижнечелюстного сустава. Проводят неврологическое обследование, включая анализ функций черепных нервов, пробы функций мозжечка, пробу Ромберга. Для того чтобы оценить тип и выраженность нарушения равновесия, больного достаточно попросить обойти несколько раз вокруг какой-либо точки.
Для выяснения нарушений слуха, которые могут сопутствовать головокружению, необходимо исследование слуха с помощью камертонов, или даже просто с помощью голоса. Диагноз патологии лабиринта подтверждается наличием спонтанного нистагма или проведением простых термических проб с ирригацией. Снижение слуха или нистагм могут быть очень слабо выражены, поэтому данные исследования в лабораторных условиях должны производиться достаточно тщательно.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для обследования больных с головокружением разработано много сложных специальных методов. Аудиометрия достигла очень высокого уровня развития [4]. С помощью аудиограммы, пробы различения слоев, импедансной аудиограммы, пробы локализаций повреждения, пробы слуховой реакции ствола мозга удается установить уровень нарушения слухового пути. Неспециалист не должен использовать эти методы, они рекомендуются только для специализированных учреждений. Аудио
437
метрия очень важна для выяснения, существует ли патология внутреннего уха.
Электрон истагмография (ЭНГ) является основным лабораторным методом обследования больного с жалобами на нарушение равновесия [5]. При этом методе поверхностные кожные электроды накладывают вокруг глаз и записывают потенциалы действия глазодвигательных мышц. Этот метод гораздо более чувствителен, чем визуальное наблюдение нистагма, даже с помощью увеличительных стекол или лупы. Хотя ценность данных ЭНГ не стоит преувеличивать и использовать этот метод желательно только для подтверждения клинического диагноза, он очень полезен для уточнения локализации отдельных типов повреждений.
ЭНГ состоит из трех самостоятельных проб. Первая проба регистрирует движения глазных яблок при слежении за движущимся объектом, нистагм при взгляде вверх, движения глазных яблок при перемещении головы, спонтанный нистагм, вертикальный нистагм и оптокинетический нистагм. Получение патологического результата при этой пробе ЭНГ свидетельствует о центральном или нелабиринтном происхождении заболевания. При второй пробе выявляют позиционный нистагм. Для этой цели проводят классический провокационный тест Dix-Hallpike, для диагноза позиционного головокружения существуют строгие электронистагмографические критерии. Третья проба — температурная оценка функций внутреннего уха. Для регистраций лабиринтной реакции используют воду или воздух (несколько теплее или холоднее температуры тела). Одинаковая реакция с двух сторон свидетельствует о сохранной функции лабиринтов и наблюдается в норме. Если температурный тест выявляет гипоактивность одного из лабиринтов, в этом случае с одноименной стороны обычно имеется патология внутреннего уха.
Существуют другие достаточно сложные методы определения функции органов равновесия и полукружных каналов. Пробы могут проводиться с помощью центрифуги, качалки и других специальных устройств. Обычно необходимость в проведении этих проб возникает только в трудных диагностических случаях.
Исследование внутреннего уха заканчивается рентгенографией пирамиды височной кости. С помощью обычных рентгенологических методик, доступных любому учреждению, можно визуализировать внутренний слуховой канал, полукружные каналы, улитку. Использование политомографии височной кости увеличивает разрешающую способность метода по отношению к этим структурам. Компьютерная томография явилась революцией при диагностике неврологических заболеваний; ее можно использовать вместе с
438
контрастной <миелографией, воздушной цистернографией и методами высокого разрешения. Предполагается, что с развитием компьютерной томографии необходимость многих рентгенологических процедур исчезнет. Артериография и венография при необходимости также могут оказать помощь в уточнении диагноза.
При оценке больного с головокружением электрокардиография и электроэнцефалография используются не всегда, однако они целесообразны у некоторых больных с приступами судорог, или с аритмией. Для того чтобы исключить метаболические или системные заболевания, необходимо провести исследования крови. К ним относятся анализ крови, проба с сахарной нагрузкой, исследование функции щитовидной железы, липидный профиль, серологические анализы, а также анализ мочи.
Таким образом, основной набор проб при оценке функции внутреннего уха состоит из аудиометрии, ЭНГ, рентгенографии внутреннего уха, которые обеспечивают оценку анатомической структуры внутреннего уха, а также функции улитки и вестибулярной системы. Дальнейшие пробы проводятся по показаниям.
ОЦЕНКА ПРИЧИН ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ
Оценка причин головокружения проводится на основании систематизированных подробных данных, полученных при сборе анамнеза, при клиническом обследовании и лабораторном исследовании. Для того чтобы облегчить этот процесс, врач должен представлять себе примерный список заболеваний, которые могут вызывать головокружение. Чаще всего причиной головокружения и дурноты могут быть следующие заболевания.
БОЛЕЗНЬ МЕНЬЕРА
Болезнь Меньера обычно проявляется эпизодическими головокружениями, которые могут продолжаться от нескольких часов до нескольких дней, и часто бывают настолько сильными, что принуждают больного оставаться в постели. При острых приступах болезни Меньера нередко назначают постельный режим. После острого приступа может наблюдаться период нарушения равновесия или нарушений походки, которые на протяжении нескольких дней постепенно исчезают. Головокружение может сопровождаться другими вегетативными симптомами, например потливостью, сердцебиением, тошнотой, рвотой, нарушениями зрения, одышкой.
Характерной чертой этого заболевания являются периодиче
439
ские нарушения слуха. В период острого приступа наступает ухудшение слуха, как только приступ проходит, слух может восстанавливаться. Существует редкий вариант этого заболевания (синдром Лермуайе), при котором все происходит наоборот: у больного постоянно ослаблен слух, но в период приступа-слух улучшается. Потеря слуха обычно затрагивает низкочастотные компоненты. Снижению слуха может сопутствовать чувство давления или закладывания в ушах.
Третьим характерным симптомом является звон в ушах. Обычно он гулкий и довольно выраженный. Звон в ушах усиливается во время приступов головокружения, а между приступами может исчезать.
Заболевание обычно встречается у людей среднего возраста, однако описаны его приступы у детей и стариков. Симптомы заболевания появляются внезапно, продолжаются несколько часов или дней, а затем наступает период ремиссии. Заболевание обычно одностороннее, но у 40% обследованных больных наблюдались случаи двусторонней патологии [6].
Течение болезни Меньера характеризуется чередованием острых приступов с периодами ремиссии. По мере прогрессирования заболевания приступы становятся более частыми и тяжелыми, резче сказываются на трудоспособности. За многие годы болезни постепенно полностью утрачивается функция внутреннего уха. Происходит естественная «лабиринтэктомия», головокружение исчезает, но вместе с ним исчезает слух.
При клиническом исследовании больного редко удается найти какие-либо симптомы, имеющие диагностическую ценность. Может обнаруживаться, особенно во время приступа, нистагм. Патологию барабанной перепонки обычно не находят. Состояние полости носа, глотки, ушей обычно нормальное. При аудиометрии обнаруживается снижение слуха в низкочастотной зоне различной степени выраженности. ЭНГ обычно выявляет сниженную активность на стороне поражения. Рентгенологические данные не дают новой информации.
Важно отметить, что существует два варианта болезни Меньера. При первом — отеке улитки наблюдаются эпизодические колебания слуха, подтвержденные аудиометрически, но им не сопутствует головокружение. При втором варианте — эндолимфатическом отеке, наблюдается эпизодическое головокружение, обычно подтвержденное снижением функции лабиринта, но не наблюдается потери слуха. Существование этих двух вариантов привело к распространению в последние годы диагностических ошибок в отношении болезни Меньера. Поэтому диагноз болезни Меньера следует ставить только в случаях, когда имеется классическая триада признаков: эпизодическое головокружение, колебания состояния слуха, звон в ушах.
440
ОСТРЫЙ ЛАБИРИНТИТ
Если больной поступает в лечебное учреждение с острым приступом головокружения без слуховых симптомов, врач обычно ставит ему диагноз «острый лабиринтит». Бактериальный лабиринтит, сопровождающий средний отит, является серьезным заболеванием и часто ведет к менингиту; к счастью это забо-. левание встречается редко. Лабиринтит может сопровождать вирусные заболевания, например свинку, гриппоподобные синдромы или инфекции верхних дыхательных путей. Однако во многих случаях этих так называемых «вирусных лабиринтитов» на самом деле имеет место не патология лабиринта, а воспаление слуховых труб, изменение давления внутри барабанной полости, или вестибулярный нейронит. Таким образом, этот диагноз часто ошибочен и его следует избегать. Термином «острый лабиринтит» в США часто неправильно называют вестибулярный неврит.
ВЕСТИБУЛЯРНЫЙ НЕВРИТ
Вестибулярный неврит обычно проявляется остро, тяжелым головокружением без слуховых симптомов, часто после перенесенной вирусной инфекции верхних дыхательных путей [7]. Обычно имеет место спонтанный нистагм; при термическом исследовании выявляется гипоактивность лабиринта со стороны поражения, слуховые пробы нормальные. Болезнь обычно проходит самостоятельно, может наблюдаться несколько рецидивов с меньшей выраженностью на протяжении одного года.
При этом заболевании описаны гистопатологические изменения в центральном и периферическом нейронах преддверного ганглия (ганглий Скарпы), а также в полукружных каналах я перепончатом мешочке [8].
Симптомы этой патологии являются неспецифическими и могут наблюдаться при других повреждениях лабиринта иля ЦНС, затрудняя диагностику. Поэтому желательно возможно более полное обследование и наблюдение больных с подозрением на вестибулярный неврит.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЕ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЕ ПОЗИЦИОННОЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ
Клиническая картина доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) состоит из приступов острого головокружения, возникающих при перемене положения тела. Обычно ни потери слуха, ни звона в ушах не возникает.
441
Длительность периодов головокружения при перемене положения тела или головы очень короткая (от нескольких секунд до нескольких минут).
В классических случаях этого заболевания (его также называют купулолитиазом) [9] головокружение возникает при определенном положении головы и пораженного уха, при переходе больного в другое положение симптомы проходят. Причиной этой формы позиционного головокружения может быть изгиб купола заднего полукружного канала за счет давления отолитов при определенном положении уха. Головокружение-обычно исчезает, если больной в кровати переворачивается на другой бок.
Диагноз ДППГ должен быть подтвержден классической провокационной пробой Dix-Challpike, проводимой во время1 ЭНГ [10], с учетом четырех критериев:
1. Должен пройти определенный промежуток времени между перемещением головы в определенное положение и развитием; нистагма.
2. Должно наблюдаться уменьшение нистагма.
3. Субъективное чувство головокружения должно возникать вместе с нистагмом.
4. Нистагм должен быть направлен в сторону непораженного уха.
ДППГ обычно проходит самостоятельно, головокружение и нистагм исчезают обычно в течение нескольких месяцев, но иногда могут продолжаться и до года. При постановке диагноза ДППГ необходимо быть уверенным в том, что другие причины заболевания исключены.
ХРОНИЧЕСКИЙ СРЕДНИЙ ОТИТ
Длительные инфекции среднего уха и сосцевидного отростка могут вызывать нарушение функции лабиринтной системы. Обычная перфорация барабанной перепонки может вызывать асимметрию давления в среднем ухе и з^ счет этого головокружение. Наличие жидкости в полости среднего уха, особенно с одной стороны, также может нарушать давление в среднем ухе и вызывать головокружение. Возможно развитие свища бокового полукружного канала за счет эрозии кости над латеральной стенкой, вызванной хроническим мастоидитом, или образованием холестеатомы; этот свищ возникает в ухе на фоне явлений хронической инфекции и является причиной очень тяжелого головокружения. Обычно этот тип головокружения сопровождается отореей и требует тщательного исследования области среднего уха.
442
ПРОЧИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СРЕДНЕГО УХА
Любая патология в среднем ухе может вызывать изменения давления на лабиринт. В большинстве случаев головокружение сопровождается снижением слуха и звоном в ушах. Гломусные опухоли могут вызывать головокружение, которое обычно сопровождается пульсирующим звоном в ушах и снижением слуха. Злокачественные или доброкачественные опухоли наружного или среднего уха могут вызывать головокружение за счет давления. Опухоли в зоне внутреннего уха, основания черепа или в височной ямке обычно наряду с головокружением вызывают другие симптомы, сопровождающиеся неврологическими расстройствами.
ПЕРЕЛОМЫ ВИСОЧНОЙ КОСТИ
Среди переломов костей черепа чаще всего встречаются переломы височной кости. Эти переломы обычно бывают двух типов (обусловлены анатомией височной кости) и сопровождаются относительно постоянными клиническими симптомами.
Приблизительно 80% переломов—продольные, они возникают при боковом ударе. При этом часто возникает разрыв барабанной перепонки, кровоизлияние в среднее ухо и оторея спинномозговой жидкости. Обычно наблюдается кровотечение из наружного слухового прохода, а также потеря слуха по проводниковому типу. Возможно развитие травмы лицевого нерва, однако симптомы ее возникают позже и быстро проходят. Обычно ни головокружения, ни нистагма не возникает.
Приблизительно 20% переломов — поперечные. Обычно наблюдается нейрогенное снижение слуха; кровотечение из слухового прохода, разрыв барабанной перепонки или истечение спинномозговой жидкости встречаются редко. Как правило, наблюдается кровоизлияние в среднее ухо и приблизительно в половине случаев отмечается немедленное и необратимое повреждение липового нерва. Головокружение в этом случае тяжелое и может исчезнуть только спустя несколько месяцев за счет нормальных механизмов компенсации. Иногда остается постоянное нарушение слуха и равновесия. Рентгенологический диагноз поперечного перелома височной кости поставить трудно, для этого может потребоваться томография. Для оценки степени нарушения функции лабиринта или улитки можно применить аудиометрию с проверкой вестибулярной функции.
СОТРЯСЕНИЕ ЛАБИРИНТА
Если головокружение возникло после травмы головы, сопровождающейся потерей сознания, но при этом не обнаружен перелом основания черепа, то очень высокая вероятность со
443
стояния, которое называют сотрясением лабиринта. Если травма вызвала разрушение рецепторного органа или нерва, возможно развитие постоянного головокружения и нарушения равновесия. При умеренном сотрясении, которое, возможно, вызывает обычный отек или травму концевого рецепторного органа, возникают симптомы, которые самостоятельно проходят с течением времени [11].
Это состояние следует отличать от шейного головокружения при травме типа удара кнутом. Эти состояния следует тщательно документировать, поскольку они часто приводят к потере трудоспособности, имеющей медико-юридическое значение. При проведении серии ЭНГ у таких больных обнаруживается угнетение температурной реакции и определенный позиционный нистагм [12]. Симптомы сотрясения лабиринта обычно проходят на протяжении 12—18 мес.
СВИЩ ПЕРИЛИМФЫ
Если у больного в связи с травмой внезапно возникает головокружение, возможно развитие свища перилимфы [13]. Причиной его нередко бывает баротравма, например резкая декомпрессия при погружении, чихании, сморкании, снижении самолета. Такая травма также может вызываться прямым ударом в ухо или предшествующей операцией на ухе. При отоскопии не обнаруживают патологии, но проба на наличие свища—'Положительная. Эта проба проводится путем введения иод давлением воздуха в наружный слуховой канал с помощью пневматического отоскопа. Больной при этом сразу начинает испытывать крайне выраженное головокружение с заметным нистагмом. Анамнез такого больного часто напоминает анамнез при вестибулярном неврите, отличаясь только перенесенной ранее травмой. Часто наблюдается полная потеря слуха (сенсонев-ральная глухота), а на ЭНГ обнаруживается значительная патологическая реакция вестибулярного аппарата.
СИФИЛИС
Сифилис, наряду с множеством других симптомов, может вызывать головокружение. Головокружение сопровождается потерей слуха и звоном в ушах, напоминая болезнь Меньера. Тем не менее при болезни Меньера нарушения походки и равновесия возникают лишь эпизодически, а при сифилитических поражениях они носят более постоянный характер. Это состояние вызывается двусторонним сифилитическим поражением концевых рецепторных органов вестибулярного аппарата. На ЭНГ могут обнаруживаться необратимые аномалии. Диагноз окончательно подтверждается серологическими пробами на сифилис,
444
В некоторых случаях требуется анализ спинномозговой жидкости с коллоидным золотом. С практической точки зрения поставить этот диагноз важно, поскольку именно сифилитические поражения слухового нерва могут излечиваться при правильном подборе терапии.
НЕВРИНОМА СЛУХОВОГО НЕРВА
Ранний диагноз невриномы слухового нерва можно поставить лишь при наличии настороженности в отношении этого заболевания. Любые симптомы, описанные в этой главе, могут сопровождать невриному слухового нерва. Ведущие симптомы заболевания иногда точно соответствуют клинической картине болезни Меньера. Однако патология V или VII пары черепных нервов на пораженной стороне должна сразу же вызвать подозрение на невриному. Мозжечковая симптоматика и отек диска зрительного нерва являются поздними симптомами и указывают на существование крупной опухоли.
Если у больного с головокружением имеется выраженная или полная односторонняя глухота, крайне низкая дискримина-тивная способность при аудиометрии, одностороннее угнетение термической реакции на ЭНГ, патология слуховой реакции ствола мозга (СРСМ), или же асимметрия в зоне внутреннего слухового прохода, обнаруженная при рентгенологическом исследовании, больного необходимо немедленно дополнительно обследовать. СРСМ может оказаться наиболее чувствительной ранней реакцией, указывающей на развитие невриномы слухового нерва [14]. Если у больного обнаружен любой из этих признаков или сохраняется подозрение на наличие невриномы, необходимо выполнить компьютерную томографию черепа, возможно, с применением воздушной цистернографии.
При невриноме очень важно по возможности рано поставить диагноз, поскольку лечить эту опухоль трудно и в запущенных случаях прогноз плохой.
По нашим данным, невриноме слухового нерва часто сопутствует звон только в одном ухе. Если у больного с головокружением наблюдается симптом одностороннего звона в ушах5 ему необходимо провести полное обследование на предмет выявления невриномы слухового нерва.
ОТОТОКСИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Ряд антибиотиков, диуретиков и химиотерапевтических средств обладают вестибулотоксическими свойствами (табл. 59). Обычно они сопровождаются и ототоксичностью, вестибулярным нарушениям сопутствует потеря слуха. Чувствительные клетки* вестибулярного аппарата и улитки особенно подвержены влия-
445
Г а б л и ц а 59. Ототоксические вещества
Химические вещества
Лекарственные препараты Антибиотики
Диуретики
Прочие препараты
Окись углерода Ртуть
Хеноподиевое масло Табак Золото
Свинец
Мышьяк
Анилиновые красители Алкоголь
Стрептомицин Неомицин Гентамицин Биомицин Фенацетин X ло|р а мфе н ико л Д и г ид рос гр еп т ом ицин Канамицин Ванкомицин Р и столетии Полимиксин Тобрамицин Амикацин Этакриновая кислота Фуросемид Салицилаты Г ексадиметрин Хинидин Азотистые дымы
нию препаратов аминогликозидной природы. Токсичность прямо зависит от концентрации препарата в плазме. Чаще всего патология вызывается приемом стрептомицина, гентамицина и неомицина. Тяжелое головокружение наблюдается при использовании фуросемида [15].
ТРАВМАТИЧЕСКАЯ ПЕРФОРАЦИЯ БАРАБАННОЙ ПЕРЕПОНКИ
Травматическая перфорация барабанной перепонки, вызванная острыми предметами, другими инородными телами или наружной травмой уха, может быть причиной головокружения. Обычно это сопровождается снижением слуха, выраженность которого зависит от сопутствующей травмы среднего и внутреннего уха. Диагноз ставится на основании визуального исследования 'барабанной перепонки.
ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНА СЛУХА ПРИ ОПОЯСЫВАЮЩЕМ ЛИШАЕ
Вирус опоясывающего лишая может вызывать воспаление коленчатого ганглия в пирамиде височной кости (синдром Рамзая Хунта). Обычные симптомы включают тяжелую отальгию
446
и паралич VII пары черепных нервов. Столь же часто могут встречаться головокружение, снижение слуха и звон в ушах. В классических случаях образуются мелкие герпетические высыпания вокруг ушной раковины. Обычно они соответствуют зоне иннервации VII пары черепных нервов.
МОРСКАЯ БОЛЕЗНЬ
Головокружение, вызванное морской болезнью, характеризуется выраженной тошнотой и рвотой; сопровождается бледностью, ознобом, головной болью, гипервентиляцией, чувством тревоги. По наличию вестибулярных симптомов можно отличить это состояние от других видов недомогания. Причиной развития всех видов вестибулярных расстройств, вызванных движением, является перестройка поступающей в вестибулярные рецепторы информации, искусственно искажаемой необычными стимулами [16].
СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЗГА
Сосудистые заболевания мозга довольно редко вызывают симптомы дурноты. Однако при вертебробазилярной недостаточности довольно часто может возникать головокружение. Если это головокружение носит эпизодический или приступообразный характер, полагают, что у больного имеется периферическая патология лабиринта.
Встречаются головокружения, вызванные снижением артериального давления в сосудах, снабжающих вестибулярные ядра и нервные волокна в стволе мозга [17]. Внезапные случаи падения без потери сознания характерны для базилярной недостаточности и безусловно связаны с внезапным ухудшением кровотока в вестибулярной системе. У больных с вертебробазилярной недостаточностью приблизительно в 50% случаев встречаются окклюзии экстракраниальных сосудов. Важно отметить, что приблизительно у половины больных со стенозами вертебральных артерий имеются также стенозы каротидных артерий. Синдром подключичного обкрадывания (стеноз или окклюзия проксимальной части подключичной артерии с ретроградным кровотоком через позвоночную артерию) обнаружен приблизительно у 3% больных с признаками недостаточности базилярной артерии.
При вертебробазилярной недостаточности головокружение встречается весьма часто. Оно является лишь частью симпто-мокомплекса, который характерен для ишемических поражений ствола мозга, и редко представляет собой изолированный симптом. Головокружение часто может сопровождаться рвотой и смазанмостью речи. Потеря слуха и звон в ушах редко возни-
447
кают при вертебробазилярной недостаточности; это может оказать большую помощь при дифференциальной диагностике. Обследуя больного с преходящими симптомами головокружения, необходимо принять во внимание факторы, которые предрасполагают к развитию сосудистой патологии мозга. Лишь с помощью артериографии удается окончательно установить место стеноза сосуда. Если диагноз стеноза не вызывает сомнений, артериографию проводят с диагностической целью для определения операбельности выявленного стеноза.
РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ
Головокружение является ведущим симптомом рассеянного склероза приблизительна у 10% больных; почти в */s случаев этот симптом возникает на протяжении заболевания. Внезапное выраженное вращательное или вертикальное головокружение может сопровождаться тошнотой, рвотой, прострацией, что предполагает наличие лабиринтного заболевания. Чаще у больных с рассеянным склерозом наблюдаются жалобы на нарушение равновесия или головокружение при изменении положения тела.
У больных с рассеянным склерозом почти всегда обнаруживается нистагм [18]. Чаще встречается горизонтальный нистагм, но у значительного числа больных обнаруживается также вертикальный или вращательный нистагм, который указывает на патологический процесс в стволе мозга. Двусторонняя офтальмоплегия является практическим патогномоничным признаком рассеянного склероза. Диагноз ее ставится в случаях, когда •отводящий нерв глаза (III пара) не функционирует или функционирует недостаточно, в то время как приводящий нерв глаза (VI пара) функционирует нормально. При ЭНГ можно обнаружить грубый нистагм, вероятно, вследствие патологии •вестибулярных ядер. Этот симптом обычно свидетельствует о прерывании медиального продольного пучка, которое почти «всегда в случае двустороннего поражения вызывается демиелинизирующим заболеванием. Асинхронные движения глазных яблок, особенно при максимальном отведении взгляда вбок, также могут указывать на рассеянный склероз.
Это заболевание обычно начинается между 20 и 40 годами. Лабораторных методов подтверждения диагноза рассеянного склероза не существует, он ставится исключительно на основании клинической картины. При лабораторном исследовании обнаруживается лишь повышение уровня гамма-глобулина в спинномозговой жидкости или повышение в средней зоне кривой накопления коллоидного золота.
448
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Многие неврологические заболевания могут проявляться головокружением. Не только невриномы слухового нерва, но и другие внутричерепные опухоли могут вызывать головокружение; к ним относятся новообразования моста и мозжечка, например менингиома, гемангиома, киста мягкой мозговой оболочки. При дифференциальной диагностике не следует забывать и о других видах внутричерепных образований, например об артериовенозных аневризмах.
При мигрени также может возникать головокружение. В типичных случаях все приступы мигрени сопровождаются аурой, иногда скотомами, реже — гемианопсией. Описанные ранее дизартрия, атаксия, парестезия, диплопия или нарушение полей зрения могут сопутствовать головокружению. Если головокружение сопровождается резкими сверлящими болями в затылке и рвотой, диагноз мигрени не подлежит сомнению. Заснув, больной обычно просыпается здоровым, безо всяких признаков остаточной неврологической или отологической патологии. Более чем у половины больных мигренью в семейном анамнезе имеются указания на это заболевание.
При наличии патологии в височной доле коры может возникать вестибулярная эпилепсия. Основным признаком судорожного припадка является головокружение. Поражения височной доли включают опухоли, артериовенозные аневризмы, микроинфаркты мозга и посттравматические размягчения. Головокружение в этих случаях может быть выраженным и сопровождаться тошнотой и рвотой. К вестибулярным симптомам иногда могут присоединяться звуковые галлюцинации. Обычно таким припадкам сопутствует аура, и у многих больных в дальнейшем развиваются большие припадки. В большинстве случаев на электроэнцефалограмме обнаруживается патология, хотя нормальная ЭЭГ не может исключить диагноз вестибулярной эпилепсии.
НЕВРАЛГИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
Невралгия височно-нижнечелюстного сустава (синдром Косте-на) в классических случаях описывается как дурнота, звон в ушах и болезненность в области височно-нижнечелюстного сустава. При пальпации сочленения обнаруживается значительная болезненность при открывании и закрывании рта. При пальпации полости рта может обнаружиться спазм крыловидных мышц. Диагноз обычно ставится на основании рентгенологической картины. Лечебное действие обычно оказывают стоматологические мероприятия по коррекции прикуса.
449
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
При сборе анамнеза у больного с головокружением очень важно выяснить, какие лекарственные препараты принимал он в последнее время. Эту важную причину головокружения врачи нередко пропускают. Головокружение часто бывает побочным эффектом приема транквилизаторов, психостимуляторов, миорелаксантов и гипотензивных препаратов, причем оно не связано с истинной ототоксичностью. Часто при использовании конкретного лекарства необходимо взвесить вероятность всех его побочных эффектов.
ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИЯ
Распространенной причиной головокружения могут быть приступы беспокойства, вызывающие гипервентиляцию. При тщательном сборе анамнеза довольно легко выявить этот фактор и дифференцировать его от других причин головокружения. Во многих случаях достаточно начальной психологической оценки личности больного. В сомнительных случаях можно провести больному электронистагмографию, попросив его при этом сделать подряд несколько глубоких вдохов. В ряде случаев при этом обнаруживается патология на ЭНГ.
ПРОЧИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Ортостатическая гипотензия может быть иногда причиной головокружения, хотя чаще всего она проявляется в виде обморока и слабости; обычно в постановке диагноза помогает измерение артериального давления сидя, стоя и лежа. Катаракта может вызывать головокружение из-за снижения остроты зрения. Некоторые врачи считают, что нарушение функции щитовидной железы и реактивная гипогликемия могут быть причинами головокружения, однако это мнение достаточно спорно. Диабетическая нейропатия, в частности ретинопатия, вызывающая снижение остроты зрения, могут приводить к нарушениям походки и равновесия. Иногда слабость может вызываться аритмией сердца.
УНКЦИОНАЛЬНОЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ
Диагноз функционального головокружения ставится только методом исключения, когда отвергнуты все, другие причины и перепробованы все диагностические методы, а также после осмотра больного опытным психиатром.
450
КОГДА СЛЕДУЕТ НАПРАВЛЯТЬ БОЛЬНОГО
НА КОНСУЛЬТАЦИЮ К СПЕЦИАЛИСТУ
Одним из наиболее серьезных вопросов для врача общей практики является принятие решения, насколько больному с определенным симптомокомплексом необходима консультация специалиста и как срочно. Хотя (все симптомы, описанные в настоящей главе, могут помочь врачу в дифференциальной диагностике, некоторые из них являются признаками крайне серьезной патологии, требующими немедленного обращения к специалисту.
Если у больного с головокружением имеется сопутствующий паралич лицевых мышц, их слабость, выраженная головная боль, диплопия, или атаксия, то его немедленно следует направить на дальнейшее обследование и консультацию. Если головокружение продолжается непрерывно более 4 нед, больной также нуждается в консультации специалиста. Симптоматическое лечение может замаскировать более серьезное заболевание.
Список литературы
1. Altmann F. Otologic aspects of vertigo.— Med. Set, 1966, Feb: 43—49.
2. Goodhill V. Ear: diseases, deafness, dizziness. Hagerstown, Maryland: Her-per & Row, 1979, 218—219.
3. Aschan G., Bergstedt M.t Stahle F Nystagmography; recording of nystagmus in clinical neuro-otological examination.— Acta Otolaryngol 1956 (Suppl. 129), 1—103.
4. Martin F. Introduction to audiology. Englewood Cliffs, N. J.: Prentice-Hall, 1975.
5. Ruben W. Electronystagmography.— Arch. Otolaryngol., 1969, 89, 9—21.
6. Morrison A, W. The surgery of vertigo: saccus drainage for idiopathic endolymphatic hvdrops.— J. Laryngol. Otol., 1976, 90, 87—93.
7. Clemis J. D., Beck* G. W. — Clin. North. Am., 1973, 6, 139—155.
8. Morganstein K. M., Seung H. I. Vestibular neuronitis.— Laryngoscope, 1971, 81, 131—139.
9. Schuknecht H. F. Cupulolithiasis.—Arch. Otolaryngol., 1969, 90, 765.
10. PrughD. G., Wagonfeld S., The pathology, symptomatology and diagnosis of certain common disorders of the vestibular system.— Proc. Roy. Soc. Med., 1952. 45, 341—354.
11. Barber H. O. — Ann. Otol.. 1969, 78, 239—252.
12, Woods W. W.f Compare W. F. — Int. Surg., 1969, 51, 251—258.
13. Goodhill V., Harris Л, Brockman S. J. et al. Sudden deafness and labyrinthine window ruptures.— Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 1973, 82, 2—12.
14. Selters W, Brackman D. Acoustiic tumor detection with brainstem electrical response audiometry. — Arch. Otolaryngol., 1977, 103, 181—187.
15. Schwartz H.. David D. S„ Riggio R. R. et al. Ototoxicity induced by furosemide.—N. Engl. J. Med., 1970, 282, 1413—1414.
16. Reason J. T., Brand J. J. Motion sickness. London: Academic, 1975.
17. Burns R. A.— Otolaryngol. Clin. North. Am., 1973, 6, 287—300.
18. N off singer D., Olsen W., Carhart R. et al. Auditory and vestibular aberrations in multiple sclerosis.—Acta Otolaryngol. [Suppl.] (Stockh.), 1972, 303, 7—57.
ДЕЛИРИИ
Близкие понятия: острый органический
мозговой синдром, острая мозговая недостаточность, лихорадочный делирий, острая спутанность, острый органический психоз, токсическая спутанность, токсическая делириозная реакция, обратимое слабоумие, метаболическая энцефалопатия, токсическая энцефалопатия
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Lipowski [3] под делирием подразумевает преходящее психическое расстройство, отражающее острую недостаточность мозга вследствие диффузного нарушения метаболизма. Это определение основано на данных Engel и Romano [4], показавших, что делирий является проявлением метаболической недостаточности мозга. Исходя из определения, делирий — физиологическая декомпенсация функций мозга, аналогична» синдрому сердечной, почечной или печеночной недостаточности.
f
ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА
Обсуждая этимологию слова «делирий», Lipowski [5] проследил его использование со времен Гиппократа. В медицинскую литературу этот термин был введен приблизительно в 1 в. до н. э. Слово «делирий» происходит от латинского глагола Deli-rare, которое означает дословно «выходить из себя». Однако с самого начала термин «делирий» используют как синоним сумасшествия, безумия, спутанности сознания. Кроме того, его употребляют как описания преходящего психического синдрома,, сопровождающего соматические заболевания, в частности эпизоды высокой лихорадки. В психиатрической литературе делирий называют острым органическим мозговым синдромом; в
452
неврологической литературе — диффузной или токсической энцефалопатией; в общемедицинской литературе его применяют для описания белой горячки или лихорадочных реакций.
Engel и Romano [4] обращают внимание на курьезную непоследовательность врачей: они, как правило, убеждены в органической природе психических заболеваний, но тем не менее обычно не интересуются делирием, а между тем он — единственное психическое заболевание, о котором твердо известно, что он вызвается нарушением метаболизма мозга. Из-за несогласованности терминологии, методологических подходов и предвзятого отношения врачей к психиатрии врачи других специальностей весьма часто пренебрегают этим важным синдромом.
КЛИНИКА
Делирий может быть вызван в эксперименте очень многими химическими веществами, например алкоголем, барбитуратами, общими анестетиками, а также гипоксией, лишением сна и синдромом отмены наркотиков [1, 3, 5, 6, 7J. Кроме того, нередко делирий осложняет соматические заболевания, например почечную недостаточность, печеночную недостаточность, гипертиреоз, гипергликемию, а также послеоперационный период [7, 8]. Однако патофизиологические механизмы, лежащие в основе развития делирия, до настоящего времени неизвестны. Мозг представляет собой совокупность нейронов, которые очень чувствительны к изменениям физиологической среды. Изменения pH, кровотока, концентрации в крови глюкозы, метаболических продуктов, например аммиака, могут существенно влиять на метаболическую активность мозга.
Клинически синдром делирия всегда включает следующие виды нарушений психических функций:
1. Неспособность воспринимать и усваивать новую информацию, поступающую извне. Это нарушение обычно проявляется дезориентированностью во времени и пространстве, нарушениями кратковременной памяти и воспроизведения инфармации, ошибочной оценкой новых фактов и лиц как знакомых, отрывочным или нелогическим мышлением. При этом больной часто производит впечатление человека со спутанным сознанием, если этот термин появляется в докладе дежурной сестры, следует всегда принимать во внимание диагноз делирия.
2. Нарушения внимания. У больного имеют место различной степени нарушения внимания (от сверхвозбудимости до ступора). Способность к сосредоточению, перемещению и постоянному напряжению внимания нарушается. Больной может легко отвлекаться, не реагировать на изменения в вопросах, или просто «выключаться» из контакта.
453
3. Нарушения сна. При делирии всегда имеются нару-
шения сна. Для делирия характерны прерываемый или
|>раг-
ментарный сон, бессонница, ступор. У больных делирием кли-
нически чаще всего наблюдается бессонница, однако выздоро-
л К
вевшие больные нередко описывают ее как сноподобное состояние. И наоборот, заторможенные больные могут находиться
в ступоре, создавая впечатление сна почти в течение всего дня. Обнаруженные медсестрами нарушения сна у больного могут помочь поставить рано диагноз делирия. Восстановление нормального она часто является первым признаком выздо
ровления.
В противоположность функциональным психозам, которые развиваются постепенно на протяжении недель или месяцев, в течение которых наблюдается более или менее странное поведение, делирий характеризуется острым началом. Для делирия характерны также колебания между полным сознанием и спутанностью. В начале это состояние обратимо, но если его вовремя не обнаружить и не устранить (Метаболическую причину делирия, оно может прогрессировать вплоть до необратимых нарушений функций мозга и смерти. В зависимости от этнологии он может продолжаться от нескольких часов до нескольких месяцев. Могут отмечаться наслоения вторичной психотической симптоматики. У больных с делирием часто встречаются иллюзии и галлюцинации, что может привести к ошибочному диагнозу функционального психоза и последующему неправильному лечению.
Типы делирия
Lipowski [5] полагает, что имеется два клинических варианта делирия: гипоактивный и гиперактивный (по Steinhart [6] — гиповозбудимый и гипервозбудимый типы). Психическое состояние больного может соответствовать одному из этих типов на протяжении всей болезни, или же гипоактивное состояние может сменяться гиперактивным и наоборот. Гипоактивный тип чаще остается незамеченным из-за пассивности больного, вызванной полуступорозным состоянием. При этом обычно психическую патологию замечают, только если торможение углубляется до полного ступора или заторможенность сменяется гиперактивным состоянием. Больных с гиперактивным типом делирия медицинский персонал обычно называет «плохоуправляемыми». Для гиперактивного состояния характерны возбуждение, необщительность и лабильность настроения. У больных нередко наблюдаются иллюзии и галлюцинации, из-за которых им можно ошибочно поставить диагноз психоза. В таких ситуациях довольно часто применяется неправильная и опасная тактика лечения: медицинские сестры считают себя не в состоя
454
нии справиться с таким больным и вызывают дежурного врача, а врач в качестве симптоматического лечения назначает антипсихотические или седативные препараты. Такая тактика обычно усугубляет картину делирия и отвлекает внимание врачей от соматической причины заболевания.
Клинические примеры. Ниже приведен клинический пример, иллюстрирующий гииоактивный вариант делирия:
Больная И., 62 лет, мать троих детей, с жалобами на острые боли в грудной клетке поступила в университетскую больницу для установления диагноза. При поступлении у нее обнаружен бронхит (вероятно вирусный), умеренно выраженная инфекция мочевыводящих путей, умеренное ожирение и компенсированная форма диабета. На пятый день пребывания в стационаре у больной стала развиваться сонливость и появилось безразличие к пище. Лечащий врач вызвал на консультацию психиатра, предполагая наличие у больной депрессивного синдрома. При анализе данных истории болезни бцдо выявлено, что печеночные пробы находятся на границе нормы, а медсестрами зарегистрировано увеличение длительности сна и отмечен один эпизод спутанности сознания. В беседе с психиатром больная утверждала, что она была с иим знакома ранее и что он является другом семьи. Больная дезориентирована во времени и пространстве, отмечаются колебания внимания, расстройства мышления. При дальнейшем обследовании, включая оценку функции печени, была обнаружена острая печеночная недостаточность.
Данный пример является во многих отношениях типичным случаем гипоактивного или ступорозного делирия. До наступления ухудшения состояния у больной были пропущены нарушения сознания, а в дальнейшем расценены как тяжелая депрессия. Следует подчеркнуть, что в данном случае лечащий врач настаивал на том, что у больной нет соматического заболевания. Лишь после консультации психиатра больная была дообследована и была выявлена печеночная недостаточность.
Гиперактивный вариант делирия иллюстрирует следующее наблюдение:
Больной Н., 67 лет, пенсионер, поступил в университетскую больницу для плановой операции по поводу доброкачественной аденомы простаты. До операции состояние больного было хорошим, операция прошла удачно. Послеоперационный период осложнился инфекцией, быстро устраненной применением антибиотиков. Однако при этом у больного возникло беспокойство и возбуждение, которые были расценены как реакция на госпитализацию. Больной был -выписан домой, где за ним ухаживала его дочь — медсестра. Больному был назначен амитриптилин (элавнл) по 50 мг 4 раза в день. В течение 3 мес больной спал приблизительно по 2 ч в течение ночи, в период бодрствования его состояние характеризовалось беспокойством, возбуждением и периодами спутанности. Через 3 мес семейный врач направил больного на консультацию к психиатру по поводу предполагаемой депрессии. При начальном психиатрическом обследовании обнаружена дезориентированность, колебания внимания и нелогичное ассоциативное мышление. На ЭЭГ обнаружено генерализованное замедление ритма. Поставлен диагноз делирия. При тщательном соматическом обследовании сопутствующих заболеваний обнаружено не было. Отмена приема амитриптилина через 14 дней привела к полному восстановлению здоровья.
В данном случае больной с послеоперационным делирием был выписан необоснованно рано. Психические нарушения бы-
455
ли усугублены назначением амитриптилина, так как в типичных случаях делирий или прогрессирует, или достаточно быстро самостоятельно разрешается. И наконец, несмотря на достаточно отчетливые признаки делирия (первичная психиатрическая симптоматика и характерная картина ЭЭГ), был поставлен ошибочно диагноз психического заболевания.
Факторы риска
У некоторых больных риск развития делирия повышен. Известно три основных фактора, предрасполагающих к развитию делирия: пожилой возраст, наличие в анамнезе повреждений мозга и привыкание к алкоголю или наркотикам [1]. Подверженность ^елириозным состояниям увеличивается с возрастом больного, причем объяснение этого процесса до настоящего времени не найдено. Частота развития делирия, по данным разным авторов, весьма варьирует [1, 5, 3]. Например, по данным Liston [1], частота развития делирия у больных преклонного возраста ib терапевтических и хирургических отделениях составляет от 14 до 30%. Доказана причинная связь между предшествующим повреждением мозга и развитием делирия [1—3, 5, 6]. Делирий часто развивается у лиц, злоупотребляющих алкоголем или наркотиками, а также при синдроме отмены, что существенно затрудняет лечение больных с лекарственной зависимостью или алкоголизмом [1—3, 5, 6]. Наряду с указанными факторами некоторые авторы приводят другие, например состояние после операции, ограничение сенсорной информации, нарушения сна, психологический стресс, особенности личности [1, 3, 5, 6, 8]. Например, устойчивые личности с выраженным самоконтролем, вероятно, менее подвержены делирию, чем обычные индивиды. Если учитывать совокупность указанных факторов, можно на ранних . стадиях заболевания выявить больных, подверженных развитию делирия.
АНАМНЕЗ
Диагноз делирия ставят на основании характерных первичный симптомов, таких как нарушение памяти, внимания, сна, установленных путем наблюдения или расспроса (прямые или косвенные вопросы). Ориентированность больного во времени, пространстве и в собственной личности можно быстро проверить ири беседе с ним. Дезориентированность во времени является более чувствительным симптомом делирия, чем дезориентированность в пространстве. /Многие люди и в норме не могут точно назвать сегодняшнее число, но ошибки более, чем на несколько дней, перепутывание дней недели, выходных и рабочих дней являются важными симптомами. При дезориентиро
456
ванности в пространстве больной может ошибочно расценивать окружающее как знакомую ему семейную обстановку. Например, больной может утверждать, что он находится на крыльце дома, а медицинский персонал — это родственники и друзья. Такой симптом, когда больной с делирием расценивает чуждое и непонятное ему окружение как знакомое, называют фамилии-ризацией. Дезориентированность в собственной личности при остром делирии не встречается, но делириозный больной может не узнавать знакомых ему людей в новом окружении. Пробу на кратковременное запоминание проводят, попросив больного воспроизвести три несвязанных между собой слова или выражения, например красный, вода, 1844, через 2—3 минуты после того, как они будут произнесены.
Кроме кратковременной памяти, очень важно проверить и другие функции мышления, поскольку у делириозного больного степень угнетения различных функций мышления может варьировать. Больной может очень плохо выполнять одни задания и в то же время хорошо справляться с другими. Поэтому относительно удовлетворительное выполнение одного из психологических тестов еще не опровергает наличие делирия. Следует провести несколько психологических тестов. Здоровый человек среднего уровня интеллекта и образования в состоянии понять смысл пословицы, которой он не слышал ранее, выполнить простые арифметические действия без бумаги и карандаша, например, вычесть по очереди семерки от ста, или тройки от двадцати, воспроизвести 5—7 случайных чисел, названных ему с односекундным интервалом или повторить 3—5 цифр в обратном порядке. Как ни странно, больные в состоянии депрессии, но без делирия могут жаловаться на плохую память или на то, что они «не могут думать». Однако при доброжелательном отношении они, как правило, могут удовлетворительно выполнить задание на запоминание и мышление,% хотя, может быть, медленнее, чем здоровые лица.
Часто у больных отмечаются склонность к фантазирсхванию и неуправляемое мышление, в связи с этим у них трудно бывает узнать историю заболевания. Нередки случаи, когда студенты-медики или начинающие врачи проводят многие часы с больным, находящимся в умеренном делирии, выслушивая несвязные истории сомнительной ценности и достоверности, и не подозревают о наличии у больного делирия. У больных часто отмечается колебание уровня бодрствования или различная реакция на вопросы. Колебания уровня сознания и отвлекае-мость больных медсестры часто называют термином «спутанность».
В состоянии делирия могут обнаруживаться расстройства настроения и аффекта, особенно их лабильность. Больные поочередно могут то смеяться, то плакать, или могут быть то
457
сердитыми, то дружелюбными. Если у больного в состоянии делирия отмечается ровное настроение, то это, как правило, признак депрессии. Весьма часто лечащие врачи направляют больного на консультацию к психиатру с подозрением на депрессию, упуская из виду возможность делирия органического происхождения. Приведенные выше клинические наблюдения иллюстрируют это положение. В таких случаях очень часто теряется время, которое можно было использовать на коррекцию или лечение органической причины делирия. Очень легко можно объяснить депрессию у госпитализированного больного психологическими причинами, а затем игнорировать ее или даже считать вариантом нормы. Эмоциональное притупление, или торлор, которое также встречается в делирии, врачи могут путать с депрессией, что также затрудняет диагностику. При делирии иногда .наблюдаются выраженная тревога и возбуждение.
Страх может быть причиной агрессивности или попытки побега, при этом возможна острая дезориентированность или развитие параноидных идей.
В типичных случаях при делирии наблюдаются суточные колебания, он углубляется ночью. Иногда эти колебания крайне выражены, у больного ночью наблюдается психоз, а днем — практически нет нарушений мышления. Кроме того, как правило, у больного нарушается сон. Очень важно помнить, что, несмотря на негативность и наличие психотической симптоматики, по клинической картине всегда можно понять, что у больного имеется именно делирий. К сожалению, слишком часто больного с иллюзиями или галлюцинациями автоматически причисляют к категории больных шизофренией.
Некоторые исследователи разрабатывали громоздкие и сложные системы оценки психического и физического состояния больных, помогающие поставить диагноз органического мозгового синдрома [9—11]. Большинство из них ограничиваются небольшой серией психологических тестов, помогающих с достаточной надежностью оценить мышление. «Мини-тест психического состояния» является хорошим примером такого метода [11]. Это — простой вопросник для оценки ориентированности и кратковременной памяти.
Как только больному поставлен диагноз делирия, необходимо предпринять все усилия для выявления основной соматической причины (или причин), вызывающих делирий. Неспецифическая природа и тяжесть синдрома делирия, который следует считать неотложным состоянием, требует быстрой и тщательной оценки физического состояния больного. Нередко не удается выявить единую причину развития делирия, но у больного может отмечаться ухудшение соматического состояния, объясняемое рядом факторов, например побочным действием 458
лекарств, ограниченным резервом легочной функции, наруше-
нием электролитного баланса. При выявлении причин делирия полезно рассматривать три основные категории возможнж при
чинных факторов: острая лекарственная интоксикация, синдро-
мы отмены, заболевания ЦНС или системная патология
(табл. 60).
Острая лекарственная интоксикация. Это основная причина делирия. Вещества, оказывающие действие на ЦНС, например алкоголь, антихолинергические препараты, барбитураты, малые
транквилизаторы, седативные средства и стероиды чаще всего вызывают делирий [1, 6, 7, 12, 13]. Больные в стационаре особенно подвержены этому виду делирия, поскольку они чаще всего принимают большое количество лекарств. Если у больного подозревается лекарственная этиология делирия, ему следует отменить практически все, кроме необходимых для жизни, лекарственные препараты; это — как диагностический, так и лечебный метод.
Следует помнить, что период восстановления после отмены лекарственного препарата может затягиваться от 10 дней до 3 нед [2].
Синдром отмены. Если делирий развивается через 48—72 ч после поступления больного в больницу, прежде всего следует думать о возникновении синдрома отмены у больного с при-
выканием к лекарственным препаратам, наркотикам или алкоголю. Чаще всего синдром отмены развивается на фоне систематического приема алкоголя, наркотиков, барбитуратов, а также больших доз седативных или малых транквилизаторов. Диагноз синдрома отмены подтверждается при введении больному средней суточной дозы аналогичного препарата или родственного препарата, если при этом наблюдается существенное улучшение состояния больного, диагноз синдрома отмены не вызывает сомнений.
Патология ЦНС или системные заболевания. Любые систем-
ные заболевания или диффузные поражения ЦНС могут быть причиной делирия. Из системных заболеваний делирий могут
провоцировать эндокринные, метаболические, сосудистые рас-
стройства. Делирий может возникать как осложнение инфекционных и опухолевых процессов. В основе делирия могут лежать воспалительные и травматические повреждения ЦНС. Не исключены опухоли и диффузные сосудистые заболевания мозга. Важно знать, что развитие делирия может быть симптомом ухудшения или развития вторичных осложнений при уже диагностированной патологии мозга. Нередко делирий может быть результатом сочетания ряда соматических факторов. Примером
может служить развитие делирия у больного преклонного воз-
раста на фоне декомпрессированной мерной лекарственной терапии.
и
ункции легких и чрез-
45®
Таблица 60. Наиболее распространенные причины делирия
Л ек арфв енн ые пр еп ар а -ты
Острая интоксикация
Синдром отмены
Системные заболевания Эндокринные
Нарушения, питания Н ов о о бр а з ов а н и я Мет а б о л и ч ес к и е
Сосудистые
Инфекции
Вызв энные лек ар ства м и или химическими веществами
Диффузные заболевания ЦНС
Воспалительные
Чаще всего препараты, непосредственно влияющие на функцию и метаболизм мозга:
Алкоголь
Малые транквилизаторы
Психостимуляторы
Барбитураты
Седативные
L-допа
Холинолитики (весьма часто)
Алкоголь
Барбитураты
Наркотики
Большие дозы седативных или малых транквили-
заторов
Гипотиреоз
Г ипогликемия
Паратиреоз
Нарушения функции надпочечников
Гипертиреоз
Гипергликемия
Дефицит витаминов
Алкоголизм
Раковая интоксикация
Уремия
Печеночная недостаточность
Легочная недостаточность
Сердечная недостаточность
Нарушения водно-электролитного баланса
Анемия
Порфирия
Артериальная гипертензия
Коллагенозы
Инфекционная интоксикация
Бромиды
Окись углерода
Стероиды
Объемные процессы
Травма
Сосудистые
Прочие
Менингит
Энцефалит
Сифилис
Коллагеновые заболевания сосудов мозга
Абсцесс мозга
Субдуральная гематома
Первичный рак
Метастазы рака
Сотрясение мозга
П осттр а вм а т и ч еско е кр ов оиз ли я н и е
Кровоизлияние
Эмболия
Ишемия
Гидроцефалия
Судороги
460
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Больного делирием необходимо подробно осмотреть. Физикальное обследование иногда бывает трудно провести из-за негативного отношения обследуемого или наличия параноидных идей. Тем не менее у такого больного очень важно не использовать седативную терапию, поскольку она нередко усугубляет делирий и еще больше затрудняет диагностику. Колебания уровня сознания при делирии обычно позволяют обследовать больного в «светлые» промежутки, когда он лучше ориентирован и соглашается подвергнуться осмотру.
Клиническая симптоматика при делирии может быть различной в зависимости от причины, его вызвавшей. Ее всегда следует сопоставить с данными первичного клинического осмотра, если они имеются. Одно из исследований обнаружило, что у детей делирий протекает практически так же, как и у взрослых ХЮ]. Единственным отличием оказались нарушения способности к обучению, которые возникают у детей и сохраняются несколько дней или даже месяцев после делирия. В этом же исследовании было обнаружено несколько «малых» неврологических симптомов делирия у детей, провоцируемых пробами стимуляции лица и ладони и пробой с последовательным отниманием семерок. При делирии также может встречаться истерическая конверсивная симптоматика различной выраженности [14].
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Диагноз делирия подтверждается с помощью электроэнцефалографии (ЭЭГ). Engel и Romano [4] доказали, что практически безусловным признаком делирия является двусторонняя диффузная патология фоновой активности ЭЭГ. В типичных случаях она заключается в относительном замедлении основного ритма, иногда с наложением быстрой активности. Pro и Wells [13] в свою очередь подтвердили эти данные и обнаружили, что наложение быстрой активности обычно сопровождает гиперактивные варианты делирия и может встречаться в случаях делирия, вызванного острой интоксикацией или синдромом отмены [13]. Вследствие колебаний уровня сознания при делирии, однократное исследование ЭЭГ бывает недостаточным для подтверждения диагноза. В «светлые» промежутки конфигурация кривой ЭЭГ может быть нормальной, поэтому желательно проводить повторное, серийное исследование ЭЭГ.
Описано использование с диагностической целью пробы с растормаживанием барбитуратами [3, 5, 15]. Если у больного действительно развился делирий, то нарушения мышления усугубляются введением седативных. Больной с психозом, наобо
461
рот, при введении седативных растормаживается и его мышление улучшается. Кроме того, у больного с органическим за-болеванием ниже переносимость барбитуратов1.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ подход
При оценке делирия важную роль играет ориентированность врача, ожидающего развития делирия у конкретных больных и в определенных клинических ситуациях (рис. 43). Обычно диагноз делирия очевиден и легко подтверждается серийными электроэнцефалограммами. Иногда, впрочем, приходится детально дифференцировать делирий от деменции и функциональных психозов. Это важно, так как Rabins и Folstein [16] обнаружили, что у больных с делирием смертность выше, чем у больных с деменцией, нарушениями мышления и депрессией. Эта тенденция сохраняется и после 12 мес наблюдения за больным.
Если у больного обнаружено общее нарушение мышления, то прежде всего следует дифференцировать делирий от деменции (см. также главу, посвященную деменции). Деменция также вызывает общие нарушения мышления, но причиной ее является постоянное, необратимое повреждение мозга. Хотя при деменции наблюдается снижение интеллекта, часто с нарушением памяти и другими расстройствами мышления, она отличается от делирия прежде всего
ПОДОЗРЕНИЕ НА ДЕЛИРИЙ I
ФАКТОРЫ РИСКА:
неконтактноеть, негативность больного, спутанность, признаки угнетения сознания, злоупотребление алкоголем или наркомания в анамнезе, травма или патология ЦНС в анамнезе, расстройство сна, беспорядочная или скандированная речь, наличие галлюцинаций или иллюзий
ОЦЕНКА ОРИЕНТИРОВАННОСТИ, УРОВНЯ СОЗНАНИЯ И СНА i
ЭЭГ I
КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ
своей стаоильностью, к которой больной со временем адаптируется. Деменция чаще встречается у пожилых больных и для нее нехарактерно нарушение сна. Обычно к тому времени, когда деменция начинает клинически проявляться, в анамнезе больного уже выявляется длительная
Рис. 43. Схема диагностического подхода при делирии.
1 Проба с растормаживанием барбитуратами не обладает доказанной дифференциально-диагностической ценностью и небезопасна для больных с серьезной соматической патологией, поэтому она не рекомендуется в случаях делирия.— Примеч. пер.
462
и постепенная социальная деградация. Иногда делирий сочетается с деменцией, в этих случаях диагностическим критерием является ЭЭГ. При деменции конфигурация кривой ЭЭГ нормальная, а при делирии — обладает характерными особенностями.
У больных делирием возможно развитие ярких вторичных психотических симптомов, иррационального параноидного поведения, что позволяет спутать их с больными функциональными психозами. Дифференциально-диагностическими критериями являются начало заболевания, его течение и симптоматика. Делирий возникает внезапно, а при функциональных психозах обычно отмечается постепенное развитие странностей в поведении. Функциональные психозы обычно встречаются у сравнительно молодых лиц, как правило, на фоне предшествовавших обращений к психиатру. При функциональных психозах, например при шизофрении или маниакально-депрессивном психозе1, не наблюдаются нарушения восприятия. Больные ориентированы, памятб их сохранена, они воспринимают окружающее наряду с наличием психотической симптоматики. У больного с функциональным психозом могут наблюдаться нарушения сна и возбуждение, но эти симптомы не носят характерного для делирия флюктуирующего характера. Иногда у больного с функциональным психозом может развиться настоящий делирий. В этих случаях необходимо сначала ликвидировать соматическую патологию, вызывающую делирий, и лишь затем приниматься за вторичную диагностику функционального психоза. В этом случае полезным дифференциально-диагностическим методом является ЭЭГ.
Делирий и функциональные психозы обычно удается дифференцировать по характеру галлюцинаций и иллюзий [17]. Зрительные и смешанные галлюцинации обычно имеют органическое происхождение. При функциональных психозах обычно имеются слуховые галлюцинации. У больных с делирием галлюцинации носят эмоционально-нейтральный или даже положительный оттенок («В окно въехал поезд». «Что делают дети на шторах?» «Только что ко мне приходила моя бабушка»). При острой шизофрении галлюцинации обычно неприятные или устрашающие. Для делирия характерны галлюцинации, связанные с окружающей обстановкой («На стене клопы». «Под кроватью маленькие человечки»). Больной шизофренией при галлюцинации обычно не теряет способности правильно воспринимать отдельные моменты окружающей обстановки («Когда бог заговорил со мной, дедушкины часы как раз пробили час»).
1 В отечественной литературе функциональный психоз — общее название психозов, не сопровождающихся изменениями личности. Шизофрения и маниакально-депрессивный психоз относятся к группе определенных психических заболеваний. — Примеч. ред.
463
Наконец галлюцинации при делирии имеют отчетливо выраженные суточные колебания, становясь гораздо более яркими ночью, часто их воспринимают как «живые сны». Шизофренические галлюцинации гораздо менее подвержены суточным колебаниям.
Иллюзии у больного с делирием обычно носят параноидный характер и связаны с непосредственно окружающей его обстановкой. С учетом дезориентированности больного, эти иллюзии объяснимы. Например, больной может считать, что сестры пытаются причинить ему боль, или навредить. Больного с делирием обычно не интересуют мировой шпионаж, ФБР или марсиане. У больного с параноидной шизофренией гораздо чаще наблюдаются экспансивные глобальные идеи такого рода.
Таким образом, делирий можно отличить от функционального психоза путем тщательного расспроса и выявления первичных общих нарушений мышления (дезориентированность^, потеря памяти, колебания уровня сознания). Диагноз подтверждается ЭЭГ.
1. Liston Et Н. Delirium in the aged.— Psychiatr. Clin. North. Am., 1982, 5.
2. DeVaul R. A., Jervy F. L. Delirium: a neglected medical emergency. — Am. Fam. Physician, 1981, 24, 152—157.
3. Lipowski Z. Л Delirium updated.— Compr. Psychiatry, 1980, 21, 190—196.
4. Engel G. L., Romano 7. — J. Chron. Dis., 1959, 9, 260—277.
5. Lipowski Z. J. Delirium: acute brain failure in man. Springfield, III: Charles C. Thomas, 1980.
6. Steinhart M. /. Treatment of delirium — a reappraisal.— Int. J. Psychiatry Med., 1978, 79, 9, 191—197.
7. Summers W. R. A clinical method of estimating risk of drug induced delirium. — Life Sci., 1978, 22, 1511—1516.
8. Dubin W. R., Field Я. Lt, Gastfriend D. R. Post cardiotomy delirium, a critical review.— J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1979, 77, 586—594.
9. Jenkyn L. R.t Walsh D. B,, Culver C. M., Reeves A. G. Clinical signs in diffuse cerebral dysfunction,— J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 1977, 40, 956.
10. Prugh D. G., wagonfeld S., Metcalf D., Jordan R. A clinical study of delirium in children and adolescents.— Psychosom. Med. Suppl., 1980, 42, 177.
11. Anthony J. C.t LeResche L.t Niaz V., Van Rorff ML R., Folstein M. F. Limits-of the «mini-mental states as a screening test for dementia and delirium among hospital patients.— Psychol. Med., 1982, 12, 397—408.
12. Tune L, E., Holland A., Folstein M. F., Damlouji N, F., Gardner T. Coyle J. T, — Lancet, 1981, 2, 651—653.
13. Pro J. D., Wells С. E. The use of the electroencephalogram in the diagnosis of dtlirium —Dis. Nerv. System, 1977, 38, 804—808.
14. DeVaul R. A. Hysterical symptoms. In: Hall R. C. W. ed. Psychiatric presentations of medical illness — somatopsychic disorders. New York: SP Medical & Scientific Books, 1980, 105—116.
15. Santos A. B., Manning D. E., Waldrop W. M. Delirium or psychosis? Diagnostic use of the sodium amobarbital interview. — Psychosomatics, 1980, 21.
16. Rabins V. P., Folstein M. F. Delirium and dementia: diagnostic criteria and fatality rates.—Br. J. Psychiatry, 1982, 140, 149—153.
17. DeVaul R. A., Hall R. C. W, Hallucinations. In: Hall R. C. W., ed. Psychiatric presentations of medical illness-somatopsychic disorders. New York: SP Medical & Scientific Books, 1980, 91—103.
ДЕМЕНЦИЯ
Близкие понятия: дементивная болезнь.
органический мозговой синдром (ОМС), хронический органический мозговой синдром, дегенеративное заболевание мозга [общий термин), сенильность (неправильный термин)
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Деменция — приобретенное снижение умственных способностей. Диффузные или диссеменированные поражения мозга вызывают клинический синдром уменьшения интеллектуальных способностей [1, 2]. Слово «деменция» происходит от латинских корней* de (от или из), ment (ум) и ia (патологическое состояние) [3]. Этот термин предполагает наличие заболевания, которое отрицательно влияет на функцию нейронов мозга: Основными клиническими признаками деменции являются угнетение краткосрочной памяти и дезориентированность.
Причинами деменции считают многочисленные и весьма разнообразные заболевания [1—7]. Несмотря на многообразие* причин, клинические проявления деменции сходны. Деменция—•• это не диагноз заболевания, а синдром, который требует установления этиологической причины и разработки индивидуального плана лечения [1—10]. Вопреки распространенному мнению,» некоторые заболевания, сопровождающиеся деменцией, излечимы [1—7]. При других заболеваниях удается с помощью лечения задержать патологический процесс и компенсировать клиническую и психическую симптоматику [10].
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
У больных с отмеченным снижением умственной способности-прежде всего следует предпринять поиск потенциально излечи-, мых причин деменции [1—7]. В некоторых случаях ранняя своевременная диагностика этих причин существенно улучшает' прогноз [11]. Несмотря на то что многие хронические, прогрессирующие формы деменции неизлечимы, в некоторых случаях’
465-
•возможен хороший прогноз. Часто больным преклонного воз’ фаста с деменцией врачи не уделяют должного внимания. Их расценивают как «инкурабельных», «сенильных», «атеросклеро-тиков», которым помочь уже нельзя, и направляют в дома престарелых, где больные лишены высококачественного медицинского обслуживания. В этих условиях увеличивается заболеваемость и смертность. Данная ситуация приводит к тому, что потенциально диагностируемые и излечимые причины деменции остаются незамеченными.
Деменция чаще встречается у гериатрических больных (приблизительно 15%), хотя и не является непременным следствием старения [4, 12]. Увеличение среди населения числа людей пожилого и старческого возраста увеличивает вероятность обращения к врачу людей с нарушениями мышления [13]. Приблизительно 12% населения США составляют люди в возрасте 65 лет и старше. С 1900 по 1975 г. относительное количество лиц старше 65 лет утроилось, а абсолютное их количество увеличилось в 7—8 раз [13]. Аналогичная тенденция, вероятно, сохранится и в будущем.
Деменция — основное психическое заболевание старческого возраста, не является нормой [1, 2]. У здоровых пожилых людей юбычно не наблюдается существенного угнетения умственных способностей. Термином «доброкачественная старческая забывчивость» называют лишь незначительные нарушения памяти, которые часто встречаются у многих людей преклонного возраста [14]. При деменции степень нарушения мышления несопоставима с нормой [8]. Функциональные способности мозга сохранены при старческой забывчивости, но теряются при деменции [4].
Использование термина «сенильность» по отношению к деменции у стариков неправильно, поскольку маскирует патологию расплывчатым понятием возрастной нормы. Кроме того, этот термин предполагает необратимость состояния, которое в некоторых случаях излечимо. Деменция не является синонимом умственной отсталости, поскольку предполагает нормальное умственное развитие в период, предшествующий потери психических функций. Мы не используем также термин «органический мозговой синдром», поскольку он неспецифичен. Разделение деменции на «досенильную» и «сенильную» на основании возраста, в котором появились первые симптомы (до 65 лет и старше 65 лет), произвольно и бессмысленно с клинической точки зрения [2].
Увеличение количества населения преклонного и старческого возраста в современном обществе повышает интерес к гериатрии и болезням, сопровождающимся интеллектуальной дисфункцией. Имеется по крайней мере 50 установленных соматических, неврологических и психиатрических причин дементивных со-
466
Таблица 61. Причины деменции. Классификация по патогенезу и излечимости1
Причины деменции, потенциально излечимые при специфической терапии
Метаболические Травматические
Опухолевые
Дефицитные
Инфекционные
Сосудистые
Токсические
Дегенеративные
Врожденные
Гипотиреоз и другие эндокринопатии
Болезнь Вильсона
Субдуральная гематома-
Гидроцефалия с нормальным ликворным давлением
Внутричерепная опухоль, первичная или метастатическая
Злокачественная анемия
Дефицит фолатов
Пеллагра
Абсцесс мозга
Третичный мозговой сифилис
Гидроцефалия с нормальным ликворным давлением
Менингит и энцефалит
Подострый бактериальный эндокардит
Деменция на почве инфарктов мозга (множественные повторные нарушения мозгового кровообращения, например, на почве частых эмболий)
Хронический алкоголизм
Отравление солями тяжелых металлов
Причины деменции, мало поддающиеся лечению 1 2 /
Гипогликемия и (или) аноксия
Повреждение
мшга
Мозговые осложнения системных опухолевых заболеваний
Последствия синд--рома Вернике—-Корсакова3
Болезнь Крейтц-фельдта—Якоба
Последствия менингита и энцефалита (например, герпетического энцефалита)
Болезнь Альцгеймера, болезни Пика
Болезнь Гентингтона
1 Такое разделение несколько искусственно, некоторые состояния могут одновременно входить в обе группы.
2 Во многих случаях применяется симптоматическая терапия.
3 Пример состояния, при котором первичный острый делирий можно предотвратить и излечить, а последующая хроническая деменция малоизлечима. Лечение и профилактика синдрома Бернике—Корсакова у алкоголиков и других больных с нарушениям# питания представляют собой вариант неотложной терапии и должны включать комплекс витаминов В, в частности витамин В! (тиамин).
стояний (табл. 61)'[1—7, 14]. Наиболее распространенной причиной деменции являются болезнь Альцгеймера и состояния, напоминающие ее (например, депрессия, остаточные явления хронического алкоголизма, болезнь Пика) [1—4, 8, 12]. Кроме того, можно назвать множество других метаболических, травматических, опухолевых и инфекционных причин.
Приблизительно у 15% больных, обследованных по поводу деменции, имеется заболевание, которое потенциально подда-
467
<егся коррекции при помощи патогенетической терапии [1—7]. Таких заболеваний очень много: гипотиреоз» пернициозная анемия, дефицит фолатов, эмоциональная депрессия, интоксикация, гидроцефалия с нормальным давлением ликвора, субдуральная гематома, внутричерепная опухоль, сосудистые заболевания и другие формы недостаточности функций органов (например, сердечная, легочная, почечная, печеночная недостаточность). Кроме того, у V4 больных с деменцией имеются состояния, частично поддающиеся медикаментозному лечению: сифилис, артериальная гипертензия (у* больных, потенциально подверженных нарушениям мозгового кровообращения) и алкоголизм. Таким образом, более чем у Уз больных с деменцией может быть использована патогенетическая терапия, даже если этих больных не удается излечить полностью [1, 3, 5]. Кроме того, у части больных, у которых болезнь нельзя ни излечить, ни приостановить, можно использовать симптоматическую терапию. Например, у больных с множественными нарушениями мозгового кровообращения можно использовать симптоматическую терапию после правильной коррекции диабета и артериальной гипертензии. Адекватная терапия, назначенная после правильно поставленного диагноза, может существенно улучшить качество жизни у данной категории больных [10].
После установления патогенеза заболевания врач должен тщательно обследовать больного, для того чтобы выяснить точную причину заболевания [8]. Это возможно при сочетании тщательного сбора анамнеза и клинического обследования с применением самых современных лабораторных методов. Лечение деменции полностью зависит от правильности установления причины состояния и, следовательно, прямо связано с качеством диагностики.
АНАМНЕЗ
Несмотря на усовершенствование методов лечения и диагностики деменции, врачу приходится прилагать большие усилия при проведении дифференциальной диагностики деменции. Обобщенного диагноза просто деменции в настоящее время уже недостаточно. Необходимо тщательное обследование всех систем организма, направленное на выявление обратимых, корригируемых состояний, а также сопутствующих заболеваний. Удобно проводить обследование по стандартным * дифференциальнодиагностическим категориям: токсические, метаболические, опухолевые, инфекционные, воспалительные, сосудистые, травматические, дегенеративные и врожденные причины деменции [8].
Для уточнения диагноза требуется детальный сбор анамнеза [11]. Обращают внимание на состояние сердечно-сосудистой системы, системы дыхания и неврологические симптомы. Уточняют время начала и течение заболевания. Следует регистри-468
ровать каждый из принимаемых пациентом лекарственных пре-паратов, включая самые банальные. Имеют значение сведения об употреблении алкоголя [8]. Необходимы данные о привычном употреблении других веществ и препаратов, о депрессии, метаболических заболеваниях. Больного расспрашивают о диете и возможных аллергических реакциях. Удобно использовать для получения полной информации об анамнезе и состоянии систем и органов стандартные формы опросников. Ключ к диагнозу может дать семейный анамнез.
На основании правильно собранного подробного анамнеза достаточно часто можно предположить правильный диагноз. Например, болезнь Альцгеймера характеризуется медленным постепенным прогрессированием на протяжении многих лет. При деменции, связанной с инфарктами мозга, наоборот, течение ступенеобразное, часто сочетающееся с сопутствующими заболеваниями: диабетом, артериальной гипертензией, гиперлипидемией, заболеваниями сердца, ожирением, а также курением. Наличие в анамнезе алкоголизма может помочь диагностировать заболевания мозга, вызванные алкоголем. Подозрение на наличие гидроцефалии с нормальным давлением спинномозговой жидкости (СМЖ) может возникнуть, например, если ухудшение психического состояния возникло после черепномозговой травмы или менингита.
При сборе анамнеза^ оценивают как внутричерепные процессы, типа объемных образований (опухоль, гематома, абсцесс, гумма), а также экстракраниальные процессы, которые могут оказывать влияние на функцию мозга, например последствия злокачественных новообразований или эндокринопатии. Следует прицельно собирать сведения о специфических неврологических симптомах: недержании мочи, судорогах, асимметрических неврологических симптомах и мышечной слабости. Следует помнить о системных заболеваниях типа уремии или, что встречается реже, состоянии после гемодиализа, саркоидозе, болезни Вильсона. Всегда можно обнаружить сопутствующие заболевания, даже не являющиеся причиной деменции, лечение которых может улучшить общее состояние здоровья. Такие заболевания (например, перелом шейки бедра) и хронические стрессы (например, перенесенное горе) могут усугублять симптомы деменции (табл. 62). Лечение сопутствующих заболеваний, например коррекция анемии, может существенно уменьшить дисфункцию мозга.
Социальный анамнез. Необходимо оценить личностные факторы и окружение больного, а также качество помощи, повседневно оказываемой больному его семьей или общественными организациями. Знать обстоятельства жизни больного безусловно полезно при планировании системы реабилитации. Медикаментозное лечение всегда более эффективно, если оно
469
Таблица 62. Состояния, усугубляющие клиническую симптоматику деменции
Злоупотребление лекарственными препаратами, алкоголем, наркотиками и синдромы их отмены
Полипрагмазия, особенно взаимодействие лекарств
Дегидратация, анемия и лихорадка
Пневмония и другие инфекции
Аритмии, вызывающие нарушения гемодинамики
Печеночная, дыхательная, почечная и сердечная недостаточность
планируется с учетом социальных факторов. При необходимости больному назначают также дополнительную немедикаментозную терапию. Нужно убедиться в том, 4то у больного имеются адекватные условия жизни, питания, медицинского обслуживания, а также благоприятная обстановка в семье. Кроме того, проводят работу с семьей больного по разъяснению характера заболевания и обучению методам ухода и реабилитации [15].
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Необходимо подробное физикальное исследование. Особое внимание обращают на сердечно-сосудистую, дыхательную, неврологическую симптоматику, а также на возможную патологию в области шеи. Клиническое исследование проводится обычными методами, кроме того, для исследования систем, представляющих особый интерес, применяются дополнительные методы обследования (например аускультация зоны сонной артерии). Проводится оценка функций зрения и слуха. Всем больным нужно проводить ректальное исследование, женщинам — влагалищное. Всегда необходимо делать мазок по Пап и анализ кала на скрытую кровь.
Обязательно полное неврологическое обследование [1—4]. При поверхностном исследовании функции только черепных нервов и глубоких сухожильных рефлексов многое можно оставить незамеченным. Подробное неврологическое обследование часто обнаруживает признаки диффузной дисфункции мозга. В частности, следует проверять сосательный, хоботковый, ладонный и все виды лицевых рефлексов. Эти рефлексы иногда называют симптомами «лобной патологии», их часто обнаруживают при расстройствах функции лобных долей мозга [1, 3]. Лобные рефлексы возникают вследствие патологической активизации атавистических примитивных рефлексов. На их основании нельзя поставить диагноз и их отсутствие не позволяет исключить у больного деменцию. При очаговых поражениях мозга и в далеко зашедших случаях деменции выражена патологическая неврологическая симптоматика. Сосательный рефлекс вызывается при прикосновении к передней поверхности
470
губ. Хоботковый рефлекс вызывается постукиванием по щеке вблизи губ. Движения губ при этом являются признаком патологического рефлекса. Эти симптомы наблюдаются при заболеваниях лобных долей мозга, а также при двусторонних кортико-бульбарных поражениях {3]. Хватательный рефлекс вызывается постукиванием рукой по ладони больного. Положительный рефлекс — хватательное движение- ладони больного. Ладоннощечный рефлекс вызывается постукиванием по ладони больного каким-либо предметом, например ключом. При положительном рефлексе возникает подергивание мышц щеки на одноименной стороне. Нарушения аккомодации выявляются постукиванием по переносице. При этом больной с деменцией не может направить взгляд на исследователя. Появление описанных рефлексов с какой-либо одной стороны указывает на поражение мозга с противоположной стороны.
Аналогичную роль играют сухожильные рефлексы и состояние мышц. При постукивании по нижней челюсти при частично открытом рте, может возникнуть подергивание височной мышцы, что свидетельствует о двустороннем поражении мозга. Причиной деменции могут быть очаговые повреждения мозга, однако чаще это состояние вызывается диффузной энцефалопатией.
При деменции можно обнаружить и другие неврологические симптомы, например паратонию или ^сгибательное положение туловища [1—4, 7, 16]. Некоторые заболевания, вызывающие деменцию, сопровождаются более грубой неврологической симптоматикой. Примером является миоклонус при болезни Крейт-цфельдта — Якоба. Оценка осанки и походки помогает поставить диагноз нарушения мозгового кровообращения, заболевания задних столбов спинного мозга и др. Частые осторожные шажки характерны для заболеваний передних лобных долей мозга [4, 14]. Необходимо зарегистрировать нарушения движения (например, ригидность или хорею), нарушения речи (например, персеверацию или афазию) и нарушения восприятия. Особое внимание обращают на нарушения кортикальных аспектов чувствительности, например графестезию, стереогнозис, дискриминационную чувствительность [16]. Эти симптомы могут указывать на патологию теменных долей мозга и сопровождаться диспраксией и перепутыванием правой и левой стороны. Детали тонкой неврологической диагностики обсуждаются в специальной литературе [1—4].
ИССЛЕДОВАНИЕ ИНТЕЛЛЕКТА
При деменции наблюдается ряд характерных изменений интеллекта и личности [1—8]. Обследование выявляет дезориентированность и нарушение краткосрочной памяти. Нередко встречаются
471
негативность, неспособность справиться с быстро происходящими изменениями обстановки, психозы и нарушения поведения.
Ориентированность оценивается по правильному узнаванию лиц, места и времени. У больных с деменцией дезориентированность во времени можно не заметить у больного, если прицельно не выяснять ее. Дезориентированность по отношению к лицам и собственной личности отмечается при деменции редко, а дезориентированность в пространстве встречается и при умеренных, и при тяжелых энцефалопатиях.
Наиболее чувствительным признаком деменции является расстройство краткосрочной памяти [1]. Нарушения краткосрочной памяти следует отличать от немедленного запоминания и долгосрочной памяти, которые не поражаются в существенной степени: при деменции. Немедленным запоминанием называют способность больного сразу же воспроизвести заново полученную информацию. Краткосрочной памятью называют способность больного воспроизвести новую информацию через короткий интервал после ее получения. Долгосрочной памятью называют способность воспроизвести давние воспоминания и события, которые происходили до развития заболевания. Для оценки краткосрочной памяти существует несколько методов. Например, можно попросить больного запомнить три не связанные друг с другом слова и через небольшой интервал времени воспроизвести их, или же можно спросить больного о событиях, которые произошли незадолго до обследования и которые можно легко проверить («Скажите, в каком месте приемной Вы сидели, когда ждали беседы с врачом?»). Систематическое проведение подобных исследований создает у врача довольно надежную шкалу возрастной и образовательной нормы.
Изменения личности включают раздражительность, импульсивность, подозрительность, изменчивость настроения, потерю социальных связей с развитием безразличия, невежливости и пренебрежения к себе. Деменции свойственна апатия со снижением: интереса к окружающей обстановке, утратой мотивации и жизненных сил. Нередко больные могут высказывать бредовые идеи, преимущественно с элементами преследования или величия, также проявлять другие психотические симптомы, например зрительные галлюцинации. У больных с деменцией может появляться агрессивность, драчливость, нетипичные для преморбидноп> состояния.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХОД
При дифференциальной диагностике деменции важно прежде' всего оценить, является ли симптоматика функциональной или органической [1, 3—8, 17, 18]. Нарушения памяти, внимания, сосредоточения могут проявляться как при функциональных, так.
472
и при органических заболеваниях, причем и те и другие могут •сосуществовать у одного больного или накладываться друг на друга. Причиной ошибочного диагноза отчасти является мнение, что все нарушения памяти у пожилых людей являются проявлениями деменции. На самом деле у многих больных может иметь место депрессия или же другие психические расстройства [7]. Если у больного предполагается функциональный характер деменции, после стандартного обследования необходимо провести подробное психиатрическое исследование.
ПСЕВДОДЕМЕНЦИЯ
Функциональные заболевания с клинической картиной, напоминающей деменцию, называют псевдодеменцией. Наиболее часто псевдодеменцией проявляется депрессия, которая часто напоминает дементивные заболевания. Чаще всего ошибки возникают при обследовании гериатрических больных. У них часто встречается депрессия, сопровождающаяся унылостью, беспомощностью, суицидальными идеями, бессонницей и уменьшением массы тела. В этих случаях поставить диагноз бывает весьма трудно. При дифференцировании депрессии и деменции могут помочь типичные сочетания депрессивных симптомов, например нарушения сна и аппетита.
Отличить органические заболевания мозга можно на основании данных анамнеза [1—4]. При псевдодеменции типичны предшествовавшие эмоциональные расстройства, а для истинной деменции характерно отсутствие психической патологии в анамнезе и наличие предрасполагающих к деменции соматических заболеваний. К сожалению, имеются тенденции считать, что у пожилых людей дисфункция психики в основном вызвана органической причиной. Энцефалопатию* также иногда путают с депрессией. Дифференциальную диагностику затрудняют случаи сочетания деменции и депрессивных заболеваний. К сожалению, это встречается достаточно часто (табл. 63).
Так как депрессия напоминает деменцию, а деменцию иногда принимают за депрессию, был разработан довольно простой дифференциально-диагностический прием: «Если пожилой больной жалуется на уныние, подумай о деменции, однако если он жалуется на нарушения памяти — депрессию можно отвергнуть». Таким образом, довольно часто основная жалоба больного не соответствует имеющемуся у него на самом деле диагнозу [1, 3—8, 17, 18],
Больных с органической патологией мозга нарушения памяти обычно беспокоят гораздо меньше и спокойнее переносятся. Кроме того, больные с деменцией могут скрывать психические дефекты. Оки часто сознают, что их интеллектуальные способности постоянно ухудшаются, в связи с чем предъявляют жалобы,
473
Таблица 63. Дифференциально-диагностические критерии деменции и депрессии
Органическая деменция
Депрессивная псевдодеменция
Нарушения интеллекта предшествуют депрессии, если последняя имеет место
Обычно в анамнезе имеется соматическая патология, лежащая в основе деменции
Жалобы скорее на уныние, чем на плохую память
Больной не способен сообщить анамнез
Часто неправильные ответы на вопросы
Больной скрывает или преуменьшает жалобы
Больной мало переживает интеллектуальный спад
Больной очень старается при выполнении простых заданий
Ухудшение по ночам
Самооценка более или менее сохранена
Нормальный аппетит
Сон варьирует от нормального до беспокойства
Отрицательный результат пробы с подавлением дексаметазоном (уровень кортизола понижается — норма)
Депрессия предшествует нарушениям интеллекта
Обычно в анамнезе имеются указания на депрессию
Часто жалобы на плохую память и уныние
Больной очень подробно рассказывает о развитии заболевания
Возможен отказ от ответа на вопросы
Больной преувеличивает имеющиеся проблемы
Бол ьн ой встр евож ен и арушени ям и психики
Больной легко отказывается от выполнения заданий
Ухудшение утром
Самооценка снижена
Сниженный аппетит
Обычно раннее пробуждение
Часто положительный результат пробы с подавлением дексаметазоном (уровень кортизола не понижается — патология)
характерные для депрессии. В случае, если больной деменцией не осознает или недооценивает нарушения интеллекта, он меньше говорит о них в своих жалобах. У больных с органической патологией мозга нарушения мышления и интеллектуальной функции могут быть значительными, тем не менее эти больные мало говорят о них.
Они обычно неспособны дать врачу адекватный анамнез своего заболевания. Несмотря на дисфункцию интеллекта, больные с органической деменцией стараются активно выполнить предлагаемые им задания. Они с большим напряжением выполняют тесты, которые раньше не представляли для них сложности.
С другой стороны, депрессивные больные склонны к пессимизму и жалобам. Они жалуются на плохую память и другие нарушения психики. Вследствие дисфории и тревоги депрессивные больные не всегда обращают внимание на окружающую обстановку и очень часто подробно рассказывают о своих интел
474
лектуальных дефектах, даже если их нет. Для депрессивных больных с псевдодеменцией характерно, что, несмотря на многословные жалобы на нарушения памяти, они достаточно подробно рассказывают историю своего заболевания. Такие больные раздражаются при выполнении интеллектуальных заданий и подчеркивают свою неспособность выполнить их, хотя на самом деле они не предпринимают больших усилий. На вопросы они часто отвечают предложениями типа: «Я не знаю».
Дифференцировать депрессию от деменции следует как можно раньше, еще до углубленной диагностики или начала лечения. Депрессия среди заболеваний, вызывающих нарушения памяти, является одним из наиболее легко диагностируемых и излечимых состояний; даже у пожилых больных возможен хороший прогноз.
ПРОБА С ПОДАВЛЕНИЕМ ДЕКСАМЕТАЗОНОМ
Обнаружено, что проба с подавлением дексаметазоном (ППД), которая была разработана для оценки активности гипоталамоги-пофизарно-адреналовой системы, эффективна как объективный физиологический критерий при диагностике депрессии [19—21]. Она может применяться как в трудных случаях дифференциальной диагностики, так и при диагностике возможной псевдодеменции. Если диагноз деменции не вызывает сомнения, проводить ППД нецелесообразно, но если на основании данных анамнеза не удается отличить деменцию от возможной псевдодеменции, желательно эту пробу провести.
Проба проводится путем введения экзогенного глюкокортикоида дексаметазона с последующей (через 1 день) регистрацией уровня эндогенного кортизола [19—21]. В норме ©ведение гормонов извне угнетает функцию надпочечников и снижает уровень кортизола путем воздействия на механизм гипофизарной обратной связи. Однако при депрессии обычно введение дексаметазона не в состоянии подавить секрецию эндогенного кортизола. У многих больных с депрессией имеется гиперсекреция кортизола, что обнаруживается при проведении ППД.
Существует несколько вариантов проведения пробы. Предлагаем один из них: в 23.00 больному внутрь дают 1 мг дексаметазона, на следующий день определяют уровень кортизола в плазме в 8.00, в 16.00 и в 23.00. Первое и последнее измерение не еключают в анализ, но проводить их следует для увеличения точности анализа.
В норме уровень кортизола после введения дексаметазона составляет менее 5 мкг/100 мл. Это — отрицательный результат, указывающий на то, что продукция стероидов угнетается. Патологический, положительный, результат наблюдается в случаях, когда уровень кортизола превышает 5 мкг/100 мл. Разумеется, патологический результат пробы ППД наблюдается при болезни
475
или синдроме Кушинга, но этот диагноз можно отвергнуть предварительно на основании клинического и лабораторного обследования больного. Депрессивные больные с положительной пробой,, как правило, хорошо реагируют на лечение антидепрессантами. У пожилых больных целесообразно проводить эту пробу [19].
Ложноположительные результаты пробы встречаются редко [20—21]. Получение положительного результата пробы достаточно надежно и может быть диагностическим критерием депрессии. Зато ложноотрицательные результаты пробы встречаются часто [20—21]. Поэтому отрицательный результат никогда не может быть поводом для того, чтобы отвергнуть диагноз депрессии. У одного из трех депрессивных больных регистрируется отрицательный результат ППД. Супрессия уровня кортизола говорит об отсутствии эндокринных заболеваний, но может расцениваться как ложноотрицательный результат при оценке депрессии.
Ложноположительный результат встречается при болезни Кушинга, синдроме Кушинга, алиментарном истощении, беременности; состояниях, сопровождающихся повышением активности печеночных ферментов, некорригированном сахарном диабете, лихорадке, острых синдромах отмены, системных заболеваниях, травмах, дегидратации и, возможно, других состояниях. Ложноположительные результаты могут быть вызваны введением лекарственных препаратов. Лечение высокими дозами эстрогенов внутрь обесценивает результаты пробы, однако применение противозачаточных препаратов или заместительная терапия эстрогенами не является противопоказанием для диагностического применения пробы. Ложноотрицательные результаты ППД встре-. чаются при болезни Аддисона, гипопитуитаризме, а также пр» лечении кортикостероидами. Результаты пробы бывают недостоверны при других эндокринопатиях, при лечении производными спиронолактона или бензодиазепина.
ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ
В трудных случаях, когда невозможно подтвердить функциональную или органическую этиологию деменции, следует провести психологическое тестирование. Обычно такие пробы проводит специалист по клинической психологии. Существующие методики весьма эффективны при дифференцировании псевдодеменции и органической патологии. Кроме того, они помогают выявить многие потенциальные функциональные заболевания. Психологические пробы можно проводить в любой момент обследования и лечения больного, особенно если возникают сомнения в диагнозе. Повторные психологические тесты являются объективным критерием при оценке течения заболевания и состояния компенсации интеллектуальных возможностей.
476
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДЕМЕНЦИИ И ДЕЛИРИЯ
Если отвергнут диагноз функционального заболевания и предполагается органическая этиология деменции, ее следует дифференцировать с делирием. Часто это не составляет трудности. Делирий является другой клинической формой органической энцефалопатии (см. г. «Делирий»). Делирий вызывается многими^ причинами [1—3, 11] и характеризуется типичной картиной изменений уровня сознания [1—3]. Больные часто возбуждены, раздражительны, или сонливы и безразличны, или психическое состояние их резко колеблется. При деменции уровень сознания стабилен. У больных с делирием часто наблюдаются типичные^ неврологические симптомы. Нередко встречается вегетативная симптоматика, в том числе нарушение реакции зрачков, увеличение частоты сердечных сокращений; кроме того, Типичны двигательные расстройства типа тремора и астериксиса (хлопающий; тремор) [1—3, 9]. При деменции подобные симптомы встречаются гораздо реже, для нее более характерны расстройства движения; типа хореи при болезни Гентингтона или тремора при паркинсонизме.
В большинстве случаев делирий представляет собой острое состояние, а деменция — хроническое. Впрочем довольно трудно-отличить острый и хронический тип психических заболеваний, поскольку подострый делирий может напоминать деменцию. Нарушения интеллекта отмечаются и при делирии, и при деменции, а иногда эти состояния могут сопутствовать друг другу. До тех пор, пока диагноз делирия или деменции не отвергнут, следует предполагать у больного наличие обоих этих нарушений [8].
Пожилые больные весьма подвержены делирию. Это состояние часто накладывается на существовавшее ранее заболевание мозга функциональной или органической природы. Делирий часто возникает на почве применения лекарственного средства или злоупотребления каким-либо препаратом, синдрома отмены (особенно при алкоголизме), дегидратации, инфекции, нарушениях сердечно-легочной функции. Не следует забывать о возможности7 солнечного и теплового ударов, а также водно-электролитных нарушений. Остро возникшие расстройства сознания у пожилого больного следует всегда расценивать как делирий до тех пор, пока не поставлен точный диагноз. Если у больного предполагается делирий, необходима неотложная диагностика; прежде всего ее следует сосредоточить на выявлении интоксикации, синдрома отмены, метаболических расстройств, острых инфекций № дефицитных состояний [1—3, 11].
Диагностика деменции должна быть направлена в основном на анализ анатомических, метаболических и хронических инфекционных причин заболевания.
4777
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ПЕРВИЧНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ АНАЛИЗЫ
Если у больного предполагается определенная специфическая этиология деменции, то лабораторные анализы необходимо выполнять только в направлении данного диагноза.
Дополнительные анализы дадут, вероятно, отрицательные результаты.
Чаще всего предположить конкретную причину деменции не удается. В этих случаях следует проводить начальное лабораторное обследование у всех больных по схеме, указанной в табл. 64. Эта схема включает скрининг-тесты для выявления аномалий, которые могут вызвать деменцию. У гериатрических больных проводят серологические пробы на сифилис. Необходимо проводить ?все эти пробы, поскольку дальнейшая тактика определяется их результатами.
Биохимический анализ крови включает стандартные определения уровня электролитов, глюкозы, кальция, фосфатов, мочевой кислоты и функциональные пробы печени и почек. При клиническом анализе крови удается обнаружить у больного анемию. Определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) —недорогой, простой метод выявления коллагеновых болезней и других воспалительных процессов.
Рекомендуется исследование концентрации витамина Bj2 в шлазме. Злокачественная анемия может часто вызывать деменцию и проявляться лишь тонкими неврологическими симптомами еще до развития основных гематологических или неврологических поражений. Мегалобластная анемия выявляется путем анализа содержания фолиевой кислоты в эритроцитах. Дефицит фолиевой жислоты — возможная, хотя и наименее исследованная причина деменции.
Предпочтительнее исследовать содержание фолиевой кислоты в эритроцитах, так как оно более точно отражает суммарное поступление ее® организм.
Всегда желательно проводить исследование функции щитовидной железы, поскольку гипотиреоз может вызывать потенциально излечимую деменцию, протекая в остальных отношениях бессимптомно. Для этого определяют уровень Т4 (тироксин), потребления трийодтиронина и рассчитывают индекс свободного тиреотропного гормона (ТТГ), так как он является наиболее чувствительным показателем этого заболевания. Дальнейший ход эндокринологического исследования выбирают в зависимости от ^клинических показаний и выявленной при анализах патологии. В подробном обследовании, кроме причин деменции, можно выявить достаточно серьезные сопутствующие заболевания.
<478
Таблица 64. Лабораторные методы диагностики при подозрении на деменцию
Показания
У всех больных
Прочие анализы
Пробы, проводимые по специфическим показаниям1 2
Гидроцефалия с нормальным давлением ликвора
Злокачественные заболе-вания
Интоксикации
Сосудистые заболевания
Прочие состояния
Метод анализа
Анализ мочи
Биохимический анализ крови
Серологические пробы на сифилис
Клинический анализ крови и СОЭ
Определение уровня Bi2 в плазме и фолиевой кислоты в эритроцитах
Пробы функции щитовидной железы (обычно Т4:. потребление Т3, индекс свободного тироксина;-ТТГ по показаниям)
Компьютерная томография черепа1
ЭЭГ
Электрокардиограмма и рентгенография грудной^ клетки
Мазок по Пап и анализ кала на скрытую кровь
Люмбальная пункция и анализ спинномозговой жидкости
Психологические тесты
Проба с подавлением дексаметазоном
Анализ на выявление тяжелых металлов
Изотопная поясничная цистернография
Измерение давления в желудочках мозга
Сигмоскопия
Ирригосколия
Рентгенография черепа
Рентгенография костей
Скрининг-тесты на токсические вещества
Определение уровня лекарственных веществ в* плазме
Артериография
Эхография
Определение газового состава артериальной крови
Внутривенная пиелография
Рентгенограмма верхних отделов желудочно-кишечного тракта
1 В будущем ядерный магнитный резонас (ЯМР), возможно, заменит компьютерную томографию при оценке морфологии внутричерепных образований.
2 Ниже приведены только некоторые примеры возможных диагностических методов* выявления отдельных причин деменцнн. Подбор диагностических методов проводится’ по индивидуальным показаниям в зависимости от подозреваемой причины деменции.
Электроэнцефалография
Целесообразность проведения электроэнцефалографии у больных, с деменцией до настоящего времени является спорным вопросом. Некоторые исследователи предлагают проводить ЭЭГ только по
479*
особым показаниям. Тем не менее, ЭЭГ — безопасный, неинвазивный и чувствительный метод выявления токсических и метаболических патологических процессов в мозге. У гериатрических больных в норме может наблюдаться небольшое диффузное замедление основного ритма ЭЭГ, у части больных с деменцией конфигурация ЭЭГ может быть нормальной. Маловероятно, чтобы ЭЭГ -обнаружила очаговую патологию центральной нервной системы, которая потенциально излечима и не обнаруживалась ранее при клиническом исследовании или компьютерной томографии мозга.
В случаях сложного диагноза, при наличии судорог, обмороков больным всегда следует проводить ЭЭГ. Кроме того, целесообразно проводить ЭЭГ и при ряде других состояний. Например, нормальная кривая ЭЭГ, полученная у больного с тяжелой психической патологией, может натолкнуть врача на мысль о .диагностической ошибке. Такая картина может наблюдаться не при деменции, а при псевдодеменции. Таким образом, можно считать электроэнцефалографию одним из стандартных методов обследования больных с деменцией.
Глубокие изменения кривой ЭЭГ при нормальных данных компьютерной томографии и клинического обследования (т. е. при необнаруженных очаговых изменениях мозга) указывают на возможность не обнаруженного ранее токсического или метаболического поражения мозга. Диффузное замедление ритма ЭЭГ не всегда является точным диагностическим тестом, но в сочетании с другими клиническими или лабораторными данными может подтвердить предполагаемый диагноз. При динамическом наблюдении течения заболевания проводят серийные последовательные исследования ЭЭГ. По мере прогрессирования заболевания возможно прогрессивное замедление основного ритма ЭЭГ. При серийном исследовании ЭЭГ нужно проводить анализ жривых в той же лаборатории или анализировать все предыдущие кривые ЭЭГ.
Компьютерная томография
Компьютерная томография черепа является, вероятно, наиболее информативным методом диагностической оценки больных деменцией (рис. 44—46). С помощью компьютерной томографии удается выявить очень многие патологические процессы. Что наиболее важно, компьютерная томография помогает выявить морфологический диагноз многих потенциально устранимых форм деменции. Нередко компьютерная томография диагностирует субдуральные гематомы, гидроцефалию с нормальным давлением ликвора и внутричерепные новообразования. Диагноз, поставленный с помощью компьютерной томографии, не всегда бывает окончательным, но томография — прекрасный •скрининг-тест, и по его результатам можно назначать дальней-
-480
Рис. 44. Нормальная компьютерная томограмма черепа здорового челочка 32 лет.
шие более сложные исследования, например ангиографию или цистернографию. При наличии гидроцефалии больному проводят поясничную изотопную цистернографию и консультируют его у нейрохирурга.
Компьютерная томография позволяет заподозрить диагноз болезни Альцгеймера. В типичных случаях болезни Альцгеймера на компьютерной томограмме обнаруживается глубокая диффузная атрофия мозга (рис. 47). Признаками атрофии мозга являются расширение борозд, углубление извилин, расширение желудочков. Прежде чем ставить диагноз на основании этих признаков, необходимо сопоставить их с возрастом больного. Маловыраженная атрофия коры головного мозга не является клинически убедительным симптомом. Незначительная и умеренная атрофия коры не коррелирует с заболеваниями центральной нервной системы или с деменцией.
Компьютерная томография также может подтвердить и другие диагнозы, например инфаркт мозга. Гидроцефалия с нормальным давлением ликвора предполагается в случаях, когда на томограмме обнаруживаются значительные расширения же-
481
Рис. 45. Нормальная компьютерная томограмма здорового 70-летнего мужчины без признаков деменции.
Размер желудочков и извилин в пределах, возрастной нормы.
лудочков без атрофии коры. Многие неврологические заболевания имеют специфическую' томографическую картину. Например, с помощью томографии можно обнаружить атрофию хвостатого ядра при болезни Гентингтона или изолированную атрофию лобных долей при болезни Пика. Поскольку деменция может быть обусловлена многими экстракраниальными причинами, наличие нормальной томограммы не исключает диагноза деменции.
Ядерный магнитный резонанс
Ядерный магнитный резонанс (ЯМР)—новый метод, разработанный для изучения морфологии головного мозга. В будущем* ЯМР сможет заменить компьютерную томографию. Предполагают, что новый метод является точным диагностическим инструментом и, так как он использует магнитное поле, а нерентгеновское излучение, более безопасен, чем компьютерная томография.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Спинномозговая пункция
Если результаты перечисленных исследований не помогли в постановке диагноза, проводят спинномозговую пункцию для* анализа спинномозговой жидкости (СМЖ)* Нет единого мне* ния о показаниях к этой процедуре, но при подозрении на специфический процесс ее следует всегда проводить, например» если предполагается наличие третичного сифилиса. Кроме того, спинномозговую пункцию проводят в случаях, когда наблюда-
482
Рис. 46. Признаки атрофии коры у 74-летнего больного на томограмме черепа. А
Рис. 47, Компьютерная томограмма черепа 63-лет ней больной с деменцией.
Выраженная атрофия коры, значительное углубление борозд.
*ется быстро прогрессирующая необъяснимая деменция, а результаты лабораторных исследований не обнаруживают патологии. У больных преклонного возраста с многолетней стабильной деменцией и наличием на компьютерной томограмме диффузной атрофии коры головного мозга многие врачи считают спинномозговую пункцию непоказанной. Большинство авторов рекомендуют проводить спинномозговую пункцию в случаях, когда предшествующие исследования не смогли поставить точный диагноз. При исследовании СМЖ проводят все необходимые пробы. Особое внимание уделяют выявлению хронических малозаметных процессов, например туберкулезного менингита основания мозга, или грибковой инфекции, проводят определение кислотоустойчивых бактерий, посевы, а также готовят препараты СМЖ, окрашенные индийской тушью. При
483
обнаружении патологии, например плейоцитоза, необходимо дальнейшее исследование, повторная спинномозговая пункция, тест криптококкового антигена и консультация невропатолога.
Психологическое тестирование
При наличии очевидных признаков деменции проводить психологические тесты необязательно. Если в настоящий момент диагноз деменции еще не ясен, следует рассмотреть повторно необходимость проведения психологических тестов, поскольку затруднения с диагностикой могут объясняться наличием у больного псевдодеменции. Психологические исследования проводят в случаях, когда не удается подтвердить конкретный диагноз или когда не исключена диагностическая ошибка. К тому же психологические тесты могут помочь локализовать патологический процесс в мозге и оценить количественно выраженность заболевания. Тесты помогают выявить специфические симптомы у больных, например афазию или диспраксию. Иногда афазию можно спутать с деменцией; гладкая, но бессмысленная речь, сопровождающая поражение зоны Вернике, является примером такого симптома.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Если до настоящего момента диагноз все еще не ясен, необходимо пересмотреть с самого начала все данные больного. Рекомендуется провести анализ мочи больного на наличие солей тяжелых металлов. Если и в этом случае этиологию выявить не удается, нужно госпитализировать больного и отменить все принимаемые им лекарственные препараты. В стационаре легче контролировать прием препаратов, диету, возможное употребление наркотиков, поведение больного и тщательность проведения диагностических процедур. Целесообразно отменить на определенный период лекарственные препараты, даже если они не влияют на функцию мозга. В зависимости от клиниче-* ской картины у больного можно предположить различные интоксикации, например наркотиками или ядами. Кроме того, не следует забывать о сопутствующих заболеваниях, которые могут повлиять на выраженность деменции. Если в период, когда больной не принимает препараты, не удается поставить диагноз, следует провести консультацию невропатолога.
Таким образом, последующие исследования зависят только от специфических показаний. Если предполагается наличие опухоли, больному необходимо ' провести исследование типа сигмоскопии, для количественной оценки сердечно-легочной недостаточности проводят исследование газового состава артериальной крови. При подозрении на патологию сосудов, напри
484
мер при выраженных шумах над сонной артерией, может возникать необходимость специфических сосудистых исследований. Целесообразность проведения артериографии или допплеровской ультразвуковой эхографии в случаях шумов на артериях до настоящего времени является предметом обсуждения. В случае ишемического инфаркта мозга данные исследования можно не проводить; если ясно, что больному не удастся провести хирургическое вмешательство, то они также малоцелесообразны. При подозрении на сосудистое заболевание из группы коллагенозов целесообразно определение антиядерных антител или выполнение других подобных проб. Все другие лабораторные анализы проводят только по индивидуальным показаниям.
У некоторых больных с деменцией не удается определить причину этого состояния на протяжении всей жизни, однако прежде чем поставить диагноз «деменция неизвестной этиологии», необходимо провести все описанные выше исследования.
ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ДЕМЕНЦИИ
Ранние проявления деменции бывает трудно обнаружить, они могут напоминать психическое заболевание, а не неврологическую патологию. Начало деменции может быть скрытым, постепенным, и выявить его довольно трудно [14]. У больных обычно не удается собрать достаточно подробный анамнез. Чаще достоверную информацию можно получить у родственников или друзей больного.
Больной часто отрицает нарушения краткосрочной памяти, однако их можно заподозрить на основании рассказов больного о его повседневных трудностях, например, о проявлениях забывчивости при хождении в магазин. У больных с умеренной деменцией возникают трудности при принятии решений, выполнении интеллектуальных задач и приспособлении к новым ситуациям. Больные с деменцией могут хорошо выполнять знакомые им задания, но при выполнении новых задач испытывают трудности.
При прогрессировании деменции типичны нарушения памяти и дезориентированность. Могут наблюдаться периоды спутанности и потери контакта. Для больных характерны периоды ночной спутанности, когда в условиях ограничения сенсорной информации, ночью, возникает выраженная спутанность и возбуждение из-за того, что ухудшается зрительное ориентирование. У больных деменцией нарушается способность сосредоточиваться и устойчивость внимания. Мышление становится патологически конкретным и увеличивается тревожность. За счет этих факторов нарушаются интеллектуальные процессы, у больных могут наблюдаться психотические симптомы, особенно иллюзии, часто встречается бред, возможны галлюцинации. Нередки
485
случаи неврологической патологии и изменения личности. На этой стадии развития заболевания поставить диагноз деменции обычно нетрудно.
Однако дифференциальный диагноз на поздних стадиях деменции бывает затруднен. Лежачих больных с апатией, мутиз-мом очень трудно обследовать. У них ошибочно может быть поставлен диагноз функциональных или системных причин деменции. Уточнить диагноз в таких случаях можно на основании неврологических симптомов; обычно это симптомы' диффузной дисфункции коры головного мозга, но могут встречаться и очаговые симптомы. Необходимо отметить, если они есть, нарушения функции теменных долей, лобно-неврологическую симптоматику, нарушения речи типа афазии, ограничения словарного запаса и речи.
У больных с выраженной деменцией часты психозы со странным поведением и изменением личности. Они могут регрессировать и поддаются лечению. Иногда больные с деменцией становятся лежачими, у них развиваются контрактуры, пролежни, дегидратация, истощение и связанные с этим нарушения. На этой стадии возможно развитие эмболии легочной артерии и пневмонии, а также смертельный исход. Поэтому деменция является одной из наиболее распространенных косвенных причин смерти у пожилых людей [1, 4].
ОТДЕЛЬНЫЕ ТИПЫ ДЕМЕНЦИИ
БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА (И БОЛЕЗНЬ ПИКА]
Приблизительно половина случаев деменции вызвана болезнью Альцгеймера [2]. Поражаются с равной частотой женщины и мужчины, и в настоящее время в США болеют 3 млн лиц в возрасте старше 65 лет [12]. Болезнь Альцгеймера — хроническое прогрессирующее диффузное заболевание мозга, при котором наблюдается преждевременное разрушение нейронов. Заболевание обычно наблюдается у пожилых людей, но может встречаться и у лиц среднего возраста. Этиология неизвестна. Предполагаемые причины включают генетические факторы, вирусные инфекции и нейрохимические процессы, например дефекты холинергической системы, повышение концентрации марганца и алюминия в организме {1—4, 12].
При болезни Альцгеймера типична диффузная неврологическая патология. При компьютерной томографии обнаруживается глубокая диффузная атрофия коры головного мозга (см. рис. 47). Гистологически обнаруживаются нейрофибриллярные узелки, сенильные бляшки, грануловакуольная дегенерация; выраженность их пропорциональна клинической симптоматике. Диагноз окончательно подтверждается биопсией мозга или
486
Рис. 48. Компьютерная томограмма черепа больного пожилого возраста с диагнозом полиинфаркт-ной деменции.
В белом и сером веществе обоих полушарий видны множественные инфаркты мозга разных сроков давности.
данными аутопсии. Остальные лабораторные исследования обычно в пределах нормы.
Диагноз предположительно ставят на основании клиники и лабораторных данных. Болезнь Пика — редкое заболевание с симптоматикой, напоминающей
болезнь Альцгеймера; при болезни Пика возникает выраженная атрофия коры, ограниченная передними отделами мозга *[2].
Не существует лечения, которое могло бы остановить или повернуть вспять развитие этих заболеваний. Симптоматическая терапия может скорректировать поведение больного. У больных с болезнями Альцгеймера и Пика наблюдается прогрессирующее ухудшение психических функций; они умирают прикованными к постели из-за соматических осложнений [12].
СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Вторая распространенная причина деменции — заболевания кровеносных сосудов. Ранее полагали, что почти всегда причиной деменции у пожилых людей является атеросклероз сосудов головного мозга. В настоящее время установлено, что атеросклеротические заболевания сосудов головного мозга являются причиной деменции только у небольшой части лиц, страдающих этим заболеванием. Это число не превышает 20% [К 3]. Атеросклеротическое поражение одних артерий совершенно не связано с заболеванием других артерий [1]. Наличие коронарного или периферического атеросклероза отнюдь не предполагает таких же изменений в сосудах мозга. Выраженность атеросклероза в сосудах мозга, по данным аутопсии, не коррелирует с клинической выраженностью деменции. В типичных случаях деменции сосудистого происхождения она обусловлена развитием множественных ишемических инфарктов мозга (рис. 48). В типичных случаях постинфарктной деменции наблюдается ступенчатое ухудшение состояния с периодами острых дисфункций и частичными ремиссиями. Каждое острое ухудшение бывает связано с развитием очередного инфаркта. При развитии круйных оча-
487
гов ишемии в мозге клиническая очаговая симптоматика при •неврологическом исследовании бывает настолько выражена, что ее редко можно спутать с деменцией. При развитии множественных мелких инфарктов мозга проявления деменции могут быть мало выражены, однако и при них могут наблюдаться типичные симптомы инфаркта мозга, например псевдобульбар-ные судороги, признаки латерализации. Врач должен обратить внимание на сопутствующие мозговым нарушениям факторы, например артериальную гипертензию, диабет, гиперлипидемию, заболевания сонных артерий и источники потенциальных эмболий. Подострый бактериальный эндокардит является одним из наиболее серьезных источников эмболий, которые могут вызвать постинфарктную деменцию.
ГИДРОЦЕФАЛИЯ С НОРМАЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ СМЖ
Клинически гидроцефалия с нормальным давлением СМЖ характеризуется классической триадой признаков: деменция, нарушение походки, недержание мочи [1—7, 16]. Это состояние часто развивается после черепно-мозговой травмы, инфекции или кровоизлияния, но может возникать идиопатически. Отличительным признаком этого заболевания является прогрессирующее расширение желудочков мозга. Этиология заболевания неясна. За счет расширения желудочков кора головного мозга может сдавливаться стенками черепа. Диагноз гидроцефалии можно заподозрить на основании обнаруженных при компьютерной томографии расширенных желудочков мозга без существенной атрофии коры (рис. 49). В этих случаях необходимо
дальнейшее обследование.
Следующим диагностическим шагом обычно является поясничная цистернография. Изотопная метка вводится в субарахноидальное пространство на уровне поясничных позвонков. После этого на сцинтиграмме регистрируют перемещение СМЖ. В норме изотоп не должен поступать в желу-
Рис. 49. Компьютерная томограмма черепа у больного с гидроцефалией с нормальным давлением СМЖ.
Заметно увеличение желудочков.
488
Рис. 50. Компьютерная томограмма черепа больного 34 лет с нарушениями мышления иа фоне алкоголизма.
Выраженная атрофия коры, для данного возраста отмечается значительное углубление борозд.
дочки. При неизолированных формах гидроцефалии нарушается динамика оттока СМЖ, изотоп обнаруживается и долго задерживается в желудочках мозга [1, 4]. При болезни Альцгеймера изотоп также можно обнаружить в желудочках, но он находится там только непродолжительное время. На основании данных изотопного исследования можно выявить больных с гидроцефалией, которым показано хирургическое лечение (шунтирование СМЖ), следовательно, необходима консультация нейрохирурга. В последующем можно рас
смотреть вопрос об имплантировании больному катетеров в
желудочки мозга для регистрации давления и решения вопроса об окончательном лечении. Наиболее эффективным методом лечения больных с классической гидроцефалией при нормальном давлении СМЖ является хирургическое шунтирование СМЖ* Если классическая триада признаков отсутствует, эффект шунтирования представляется сомнительным.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ
Причиной ухудшения умственных способностей могут быть различные токсические продукты. Энцефалопатия часто развивается после приема большого числа лекарственных препаратов одновременно, или в результате нежелательного лекарственного взаимодействия. Особенно часто деменция наблюдается у алкоголиков, однако механизмы ее неясны. Клинические проявления деменции у алкоголиков напоминают болезнь Альцгеймера, картины компьютерной томографии при этих заболеваниях также практически неотличимы (рис. 50). При деменции также может наблюдаться синдром Вернике—Корсакова.
489
Рис. 51. Компьютерная томограмма черепа с изображением субдуральной гематомы слева, сдавливающей мозг и вызывающей смещение полушария, подкорковых структур и желудочков.
В области гематомы ткань мозга сме* щена медиально.
У больных с этим синдромом компьютерная томография дает неспецифичные результаты. Диагноз синдрома Вернике—Корсакова ставится на основании наличия алкоголизма в анамнезе, на основании клинической симптоматики и указания
на периодически возникающий горизонтальный нистагм. Реже у больных обнаруживаются другие интоксикации. При необходимости проводят скрининг-тесты для выявления интоксикации солями тяжелых металлов.
Для деменции разработаны многочисленные диагностические классификации. При осмотре больного часто отмечают эмоциональную депрессию. Причиной деменции могут быть гипотиреоз, пернициозная анемия, опухоли и травмы мозга, а также другие заболевания. * У пожилых людей внутричерепные повреждения, например субдуральные гематомы, бывает трудно; обнаружить, особенно если у больного в анамнезе не было травмы черепа и патология проявляется только небольшим нарушением мышления (рис. 51). Среди подкорковых процессов нарушения умственных способностей могут вызывать болезни Паркинсона, Гентингтона и Вильсона. Существуют и другие энцефалопатии, все они подробно рассматриваются в специальной литературе [1—4, 11].
Точных методов прогнозирования течения этих заболеваний нет. Течение заболевания можно предполагать, исходя из анамнеза жизни больного или из семейного анамнеза. Дементивные заболевания часто прогрессируют, но далеко не всегда приводят к глубокой дисфункции мозга. Обычно клинические проявления деменции пропорциональны объему разрушенной ткани мозга. Имеется тесная взаимосвязь между клинической симптоматикой и степенью выраженности гистологической патологии [16]. Также существенное значение имеет локализация повреждений мозга. Например, нарушения памяти более выражены при преобладании височных повреждений, чем при нарушении в лобной доле.
490
Категория «недиагностированной деменции» включает только случаи, в которых при полном обследовании, описанном выше, не удалось обнаружить этиологической причины деменции. У некоторых из этих больных диагноз не удается подтвердить на протяжении всей их жизни, но всегда следует пытаться поставить этиологический диагноз, поскольку многие причины деменции можно потенциально корригировать. Кроме того, в процессе диагностики выявляются другие, связанные или несвязанные с деменцией заболевания, лечение которых может улучшить состояние больного. К тому же на основании диагностической оценки можно установить, улучшается ли психическое и соматическое состояние больного от предпринимаемого симптоматического лечения.
Список литературы
1. Wells С, Е. Dementia, 2nd ed./Ed. F. A. Davis.—Philadelphia, 1977.
2. Cilroy Lt Meyer Л 5. In: Medical neurology, 3rd ed New York: Macmillan, 1979.
3. Wells C. E.f Duncan G. W. Neurology for psychiatrists. Philadelphia: F. A. Davis, 1980.
Ropper А. Я. A rational approach to dementia. CMA J., 1979, 121, 1175.
Wells С. E. Chronic brain syndrome: an overview.— Am. J. Psychiatry, 1978, 135, I-“12.
6. Wells С. E. Diagnosis of dementia.— Psychosomatics, 1972, 20, 517—522.
7. Seltzer B., Sherwin L Organic brain syndromes: an empirical study and critical review.— Am. J. Psychiatry, 1978, 135, 13—21.
8. Lippmann S. Recognition and initial evaluation of dementia.— Resident Staff Physician, 1981, 27, 88—96.
9. Lippmann S. Work-up and diagnosis of dementia. Resident Staff Physician, 1982, 28, 50—57.
10. Lippmann S. The treatment of dementia.— Resident Staff Physician, 1982, 28, 89—96.
11. Isselbacher K. J, et al. Eds. Harrison’s principles of internal medicine, 9th ed. New York: McGraw-Hill, 1980.
12. Schneck M. K., Relsberg B., Ferris S. Я. An overview of current concepts of Alzheimer’s disease.—Am. J. Psychiatry, 1982, 139, 165—173.
13. Aging and medical education. Washington, DC: National Academy of Sciences, 1978.
14. Kosik R. EL, Growdon J. H. Aging, memory loss, and dementia.—Psychosomatics, 1982, 23, 745—751.
15 Rabins P. V., Mace N. L., Lucas M. J. The impact of dementia on the family.— JAMA, 1982, 248, 333—337.
16. Pincus L H., Tucker G. J. Behavioral neurology, 2nd ed New York: Oxford University Press, 1978.
17. Dubovsky S. L. Psychiatric problems in primary practice, No. 5. Nutley, NJ: Roche Products, Inc., 1982.
18. Wells С, E. Refinements in the diagnosis of dementia.—Am. J. Psychiatry, 1982, 139, 621—622.
19. Tourigny-Rivard M., Raskind M., Ricard D. The dexamethasone suppression test in an elderly population.— Biol. Psychiatry, 1981, 16, 1177—1184.
20. Carroll B. J. The dexamethasone suppression test: an interview. In: Depres-* sion dialogue. Cincinnati: Merrel Dow Pharmaceuticals, 1982.
21. Caroil B. J., Feinberg M., Greeden J. H. et al. A specific laboratory test for the diagnosis of melancholia.— Arch. Gen. Psychiatry, 1981, 38, 15 22.
491
ДИАРЕЯ ХРОНИЧЕСКАЯ
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Выделение патологически обильных водянистых каловых масс называется диареей. В норме в кишечник ежедневно поступает около 9 л жидкости. Как правило, с пищей поступает не более 2 л, остальную жидкость представляют собой секреты слюнных желез, желудка, системы желчевыделения, поджелудочной железы и тонкого кишечника. Приблизительно 8 л этой жидкости всасывается в тонком кишечнике, а оставшаяся часть (от 0,5 до 1,5 л) через илеоцекальную заслонку попадает в толстый кишечник, где также всасывается, за исключением 100 г, которые выводятся с калом. При увеличении потребления жидкости или секреции кишечник адаптируется к повышенной нагрузке усилением всасывания. Когда прием или секреция жидкости превышают нормальную способность кишечника к всасыванию, а также при нарушении всасывания возникает диарея.
УВЕЛИЧЕНИЕ ПОТРЕБЛЕНИЯ ИЛИ СЕКРЕЦИИ ЖИДКОСТИ
Диарея вследствие чрезмерного потребления жидкости встречается редко, хотя описаны случаи ее возникновения у лиц, выпивших сразу большое количество воды, или при неумеренном потреблении пива. Случаи диареи, связанной с избыточной секрецией слюнных желез, поджелудочной железы или системы желчевыделения не описаны, очевидно, в связи с тем, что тонкий кишечник легко может справиться с излишком жидкости секреторного происхождения. Синдром Эллисона—Золлингера сопровождается патологически высокой секрецией желудочного сока и диареей, однако понос у таких больных можно объяснить скорее действием кислоты на пищеварение и транспорт содержимого в тонком кишечнике [1], чем избыточной желудочной секрецией. Таким образом, источником избыточной секреции, способной вызвать диарею, почти всегда бывает тонкий или толстый кишечник. В тонком кишечнике чрезмерная секреция может наблюдаться при опухолях, выделяющих полипептид-ные гормоны, подобные вазоактивному кишечному полипептиду, в результате инфицирования патогенными микроорганизмами типа кишечной палочки, стафилококка, холерного вибриона и,
492
возможно, рядом других; а также в связи с приемом слабительных раздражающего действия. Избыточная секреция в толстой кишке чаще всего объясняется нарушением всасывания в тонком кишечнике либо длинноцепочечных жирных кислот, либо’ желчных кислот. Бактерии толстой кишки делают эти вещества секретогенными [2].
ПОНИЖЕНИЕ ВСАСЫВАНИЯ ЖИДКОСТИ
Большая часть жидкости и электролитов всасывается в кишечнике лишь в процессе резорбции растворимых веществ, например сахара и аминокислот. Следовательно, любой процесс, нарушающий всасывание растворимых веществ в тонком кишечнике, препятствует также всасыванию жидкости и электролитов. К таким заболеваниям относятся хроническая недостаточность поджелудочной железы и дефекты всасывания (например, целиакия или спру) и, возможно, нарушения моторики кишечника, вызывающие слишком быстрое прохождение содержимого по тонкому кишечнику; из-за недостаточного контакта пищи с эпителием нарушается всасывание. При любом из этих заболеваний неабсорбированные растворимые вещества за счет своего осмотического действия задерживают жидкость в просвете кишечника. Очень редко встречаются дефекты всасывания жидкости и электролитов, не связанные с нарушением абсорбции растворимых веществ; примером может служить врожденная хлоридорея, при которой, по-видимому, имеется патология хло-рид-бикарбонатного обмена в дистальном отделе подвздошной кишки [3].
ВСАСЫВАНИЕ ЖИДКОСТИ В ТОЛСТОМ КИШЕЧНИКЕ
Способность ободочной кишки всасывать вещества, поступающие из подвздошной кишки, значительно превосходит нормальную потребность. Так, толстый кишечник может всасывать в день 4—7 л плазмозаменителя, вводимого в слепую кишку с постоянной скоростью. Толстый кишечник в состоянии переработать также остатки пищевых веществ, включающие 40—60 г углеводов; однако более высокая доза углеводов вызывает появление их в стуле и диарею. Анаэробные бактерии превращают углеводы в летучие жирные кислоты, главным образом уксусную, пропионовую и масляную [4J. Эти вещества легко всасываются эпителием толстого кишечника и в результате понижения осмолярности содержимого, увеличивается всасывание воды. Легкость, с которой происходит растворение углеводов, объясняет, почему многие больные с недостаточностью лактазы могут пить молоко без развития диареи, а также почему больные с активной формой целиакии не всегда жалуются на понос.
493
Норма
Поступление 1500
4000 Всасывание
Избыточное поступл ешге
5000
Нарушение всасывания.-
1500
Кал
1000
Рис. 52. Схема распределения жидкости в толстом кишечнике в норме, пр® избыточном поступлении жидкости в толстую кишку и при нарушении всасы** вания.
Логично предположить, что диарея развивается лишь в тех случаях, когда толстый кишечник не может справиться с количеством жидкости, поступающей из подвздошной кишки [5]. Такая патология наблюдается в двух случаях: 1) когда количество или состав содержимого подвздошной кишки превышает нормальную абсорбционную способность толстого кишечника;. 2) при дисфункции или заболевании толстого кишечника нарушается всасывание поступающего в него содержимого (рис. 52).
Среди факторов; нарушающих нормальное всасывание в-толстом кишечнике веществ, поступающих из подвздошной кишки, следует упомянуть: 1) заболевание или повреждение эпителия толстой кишки, например при язвенном колите; 2) нарушение моторики толстого кишечника, вызывающее слишком быстрое прохождение содержимого, в результате чего сокращается время, необходимое для ферментации и абсорбции; 3) патологическая секреция в толстом кишечнике; 4) недостаток бактерий, обусловливающий замедленное ферментативное превращение углеводов в летучие жирные кислоты и вызывающий вторичное нарушение всасывания жидкости. Сокращением кишечной микрофлоры объясняется диарея после приема внутрь антибиотиков широкого спектра действия. Нарушение всасывания жиров и желчных кислот в тонком кишечнике также может угнетать абсорбцию жидкости в толстом кишечнике, так жак бактерии, населяющие толстый кишечник, превращают жиры и желчные кислоты в продукты, обладающие слабительным действием и усиливающие секрецию и моторику толстого» кишечника.
494
«АНАМНЕЗ
Для облегчения выяснения причин диареи следует подробно расспросить больного об особенностях стула.
Особенности стула. Больные жалуются на диарею при учащении стула (более 3 раз в день), чрезмерно обильном стуле, при неоформленном и жидком стуле, а также при императивных позывах и недержании стула. Эти симптомы необязательно встречаются все сразу, и патогенез их различен. Поэтому всегда важно уточнить, что больной подразумевает под словом «понос».
Обильные и водянистые каловые массы могут указывать на патологию кишечной секреции, вызванную бактериальными токсинами, приемом слабительных или полипептидсекретирую-щими опухолями. Обильные пенистые, водянистые или жирные испражнения, а также слишком светлые и зловонные скорее всего вызваны извращенным всасыванием; оформленный, но «чрезмерно обильный стул также указывает на дефекты всасывания. При заболеваниях поджелудочной железы в стуле присутствует свободный жир.
Для заболеваний толстого кишечника более характерны скудные, частые испражнения. Твердые каловые массы, а также напоминающие кроличий или овечий кал обычно наблюдаются при синдроме раздраженного кишечника. Наличие в каловых массах крови или окрашенной кровью слизи обычно предполагает воспалительное или инфекционное заболевание, а также новообразование, но может наблюдаться и при ишемическом колите, особенно у пожилых людей с атеросклерозом или сопутствующими тяжелыми заболеваниями. Кровь в стуле исключает диагноз синдрома раздраженного кишечника.
Появление в кале гноя и слизи указывает на воспалительный процесс в кишечнике, хотя иногда частое и императивное выделение слизи из ануса встречается при гинекологических тазовых воспалительных процессах. Выделение необычно большого количества слизи, особенно в сочетании с твердым стулом характерно для ворсинчатой аденомы прямой кишки. Появление слизи в стуле пациента, не имеющего никаких жалоб, может иногда быть проявлением синдрома раздраженного кишечника, а иногда быть связанным с приемом слабительного или использованием суппозиториев.
Периодичность отхождения стула. Часто встречается хроническая диарея, начавшаяся в период отпуска с приступа гастроэнтерита, при этом, как правило, ставится диагноз раздраженного кишечника. В тдких случаях всегда важно исключить лямблиоз и инфицирование микроорганизмами типа Campylobacter и Yersinia, которые могут продолжаться несколько недель, а также проделать анализы для выявления недостаточ-
495
ности лактазы, которая часто встречается после приступа гастроэнтерита. Хроническая диарея, начавшаяся сразу после возвращения из тропических стран, бывает связана с амебиазом или глистной инвазией.
Понос, продолжающийся в течение нескольких дней, особенно чередующийся с периодами запора, по мнению многих исследователей, подтверждает диагноз раздраженного кишечника; впрочем, перемежающаяся или эпизодическая диарея наблюдается при ряде других заболеваний, в частности при воспалительных процессах в кишечнике. Для редко встречающегося карциноидного синдрома характерно сочетание перемежающейся диареи с приливами крови к лицу.
Часто понос обусловлен приемом недоброкачественной пищи, однако само по себе это обстоятельство не облегчает поиск причины заболевания, разве что больной связывает свое состояние с употреблением определенного продукта.
Водянистый стул, не прекращающийся даже при голодании» говорит о нарушении секреторной функции кишечника вследствие приема слабительных и наличия токсигенных бактерий или присутствии полипептидсекретирующей опухоли. Наоборот» если понос прекращается, когда больной перестает есть, диарею следует отнести за счет нарушений всасывания или пищеварения.
Ночная диарея нехарактерна для больных с раздраженным кишечником, но нередко отмечается у лиц с целиакией и часто может сопровождать частичное недержание стула у больных с неврологической патологией, в частности с диабетической нейропатией.
Диарея, проявляющаяся в стрессовых ситуациях, указывает на синдром раздраженного кишечника, однако встречается также при язвенном колите и других заболеваниях.
Клиническая картина. Боль. Коликообразные боли внизу живота или тенезмы, которые облегчаются при опорожнении кишечника или отхождении газов, сопутствуют целому ряду заболеваний толстого кишечника, в частности дивертикулезу, болезни Крона, синдрому раздраженного кишечника и новообразованиям кишечника. Они являются обычными и 'при нарушении всасывания, очевидно, из-за раздражения слизистой толстой кишки неабсорбированными жирами и желчными кислотами. Боль в верхней половине живота, иррадиирующая в спину и утихающая в сидячем положении, характерна для заболеваний поджелудочной железы. Боли в области эпигастрия, напоминающие язвенные,’ могут указывать на синдром Эллисона— Золлингера. Схваткообразные боли в средней части живота могут отмечаться при болезни Крона. Язвенный колит и псевдомембранозный колит [6] часто сопровождаются безболезненным поносом.
496
Таблица 65. Лекарственные препараты, способные вызывать диарею
' 1 ... । и * । н п |" ' —. — .1 ....
Препараты, часто вызывающие диарею
Препараты, иногда вызывающие диарею
Антибиотики Соли магния Хенодезоксихолевая кислота Пр озер ин
Неомицин1 Слабительные Гипотензивные средства Метил доф а
[3-Адреноблокаторы Гуанетидин
Противоревматические средства Мефенамовая кислота Флюфенамовая кислота Флюрбипрофен (бруфен) Индометацин
Золото1 2
Противодиабетические сродства Фенформин
Хлорпропамид
Оральные контрацептивы Холестирамин1
Диуретики
1 Вызывает стеаторею.
2 Вызывает кодит.
Императивные позывы и недержание стула: При беседе с врачом больные редко жалуются на императивные позывы на низ, между тем этот симптом очень часто сопутствует диарее [7]. Многие клиницисты считают его показателем особо выраженной диареи. Несмотря на единичные случаи, подтверждающие это мнение, у большинства больных^ страдающих позывами на низ, объем стула остается нормальным или близким к нормальному, В данном случае речь, по-видимому, идет о слабости анального сфинктера, поэтому таким больным нецелесообразно проводить обширное исследование с целью уточнения причин диареи.
Прием лекарственных препаратов. Очень многие лекарства могут вызывать диарею [8]. Некоторые наиболее употребительные из них перечислены в табл. 65. Прежде чем приступить к лабораторному исследованию, всегда необходимо взвесить возможность связи диареи с приемом лекарственных препаратов, даже если больной не принимает лекарств, известных своим слабительным действием. Прежде всего, еще до сбора стула для анализа, необходимо по возможности отменить все лекарства.
Антибиотики занимают первое место среди лекарств, вызывающих диарею. Диарея в таких случаях обычно умеренная,
49Г
зависит от дозы препарата, принятого внутрь, и вскоре после завершения курса лечения прекращается. Причиной может быть непосредственное раздражающее действие на кишечник, уменьшение числа ферментативных бактерий в толстом кишечнике или даже замещение их микробами типа сальмонеллы, синегнойной палочки, стафилококка или Candida albicans. Чаще всего вызывают диарею сульфаниламиды, препараты тетрациклинового и пенициллинового ряда, применяемые внутрь. Необходимо дифференцировать понос в этом случае с серьезным и
зачастую представляющим опасность для жизни псевдомембранозным колитом, который, ио всей вероятности, вызывается ^размножением патогенной Clostridium difficile. Чаще всего это заболевание наблюдается при употреблении таких антибиотиков, как клиндамицин (Clindamycin), ампициллин и линкомицин, однако оно может быть связано и с любым другим антибиотиком. Больной с псевдомембранозным колитом чувствует недо-
могание, отмечается тахикардия и лихорадка, испражнения •слизистые или водянистые (6]. Обычно дефекации безболезненны, но больные могут жаловаться на вздутие и болезненность живота. Ниличие крови в каловых массах для этого состояния нехарактерно. Диагноз ставится на основании колоноскопии и •биопсии, когда обнаруживаются типичные белые слизистые мембраны, а также путем идентификации содержащегося в кале токсина. И, наконец, важно помнить, что неомицин способен вызывать умеренные нарушения всасывания, а тетра-
циклин — стеаторею.
Причиной особенно упорных водянистых поносов, которую
врачи нередко упускают из виду, бывает прием мочегонных и слабительных, а также препарата противовоспалительного действия— мефенамовой кислоты (понстел). Некоторые пациенты принимают диуретики и слабительные с целью похудеть, не
представляя себе, что эти вещества могут вызвать диарею. Уместно вспомнить, что даже препараты, предназначенные для
лечения диареи, такие как салазосульфапирин и опиаты, спо-
собны вызвать или усугубить это состояние у лиц, чувствительных к этим веществам. У пожилых или лежачих больных упот-
ребление опиатов может
привести к задержке дефекации и
ложному поносу.
Диета. Опыт показал, что во многих сложных случаях диареи большое значение имеет подробная информация о режиме питания больного в анамнезе. Пристрастие к пиву или кофе, чрезмерное употребление фруктов, острой пищи, пряных соусов, молока, овощей или грубой пищи может само по себе вызывать или усугублять диарею, обусловленную другими причинами. У некоторых лиц наблюдается идиосинкразия даже к незначительным количествам определенных продуктов. Выявление таких продуктов на ранней стадии диагностики и исключе-
на
ние их из пищи поможет избежать дополнительных исследований.
Семейный анамнез. Среди родственников больного может отмечаться повышенная заболеваемость болезнью Крона, язвенным колитом, целиакией. Редкие диарейные заболевания типа семейного панкреатита, медуллярного рака щитовидной железы или множественный эндокринный аденоматоз носят отчетливый наследственный характер.
Анамнез перенесенных заболеваний. Очень важно собрать данные о перенесенных брюшнополостных операциях. Упорный понос может быть следствием ваготомии, холицистэктомии, резекции желудка, резекции кишечника и еюноилеостомии. Резекция подвздошной кишки чаще ведет к диарее, чем резекция такого же отрезка тощей кишки. Удаление проксимальной части толстой кишки чаще сопровождается поносом, чем резекция* дистальной ее части. Особенно чревато диареей сочетание холицистэктомии с ваготомией. Операция Полна может дать толчок размножению бактерий в приводящей петле. Избыток бактерий, по-видимому, вызывает диарею за счет деконьюги-рования и дегидроксилирования желчных кислот, которые плохо всасываются в подвздошной кишке и оказывают слабительное действие на толстый кишечник. Спаечный процесс после перенесенных операций может вызывать частичную тонкокишечную непроходимость с последующим избыточным размножением бактерий. Облучение живота прй таких состояниях, как рак шейки матки, также может вызвать интенсивную диарею, обычно продолжающуюся несколько недель, но иногда месяцы, и даже годы.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Тщательный осмотр больного нередко облегчает постановку, диагноза (табл. 66).
Пальпация живота. Наличие в животе объемного образования указывает на опухоль, болезнь Крона или дивертикулярный абсцесс. При метастазирующем раке толстой кишки или злокачественном карциноиде можно прощупать увеличенную бугристую печень. Симптом мышечной защиты и болезненность при пальпации характерны для болезни Крона или дивертикулита. Если больной с диареей жалуется на вздутие живота, следует заподозрить нарушение всасывания или потребление большого количества невсасываемых полисахаридов, хотя взду
тие живота у больного в тяжелом состоянии может указывать
на развитие токсического мегаколона, осложнившего воспалительные заболевания толстой кишки. Тщательное ректальное
исследование может обнаружить сниженный тонус анального
эк
инктера, закупорку
прямой кишки опухолью или калом, вы-
499-
Таблица 66. Клинические симптомы, которые необходимо учитывать при дифференциальной диагностике причин хронической диареи
Лихорадка
Тахикардия, потливость «•Постуральная гипотензия Уменьшение массы тела Анемия
Пальцы типа «барабанных палочек»
Л^елтуха
Типо-гиперпигментация
кожи
Артрит
Протеинурия
Гиперемия лица
У в еличен и е л и м ф а т иче-
ских узлов
Нейропатия
Склеродермия
Болезнь Крона, язвенный колит, лимфома, амебиаз, псевдомембранозный колит, болезнь Уилла
Синдром раздраженного кишечника, водно-солевые расстройства, тиреотоксикоз
Водно-солевые расстройства (секреторная диарея?) диабетическая диарея, аддисонова болезнь Нарушения всасывания, заболевание поджелудочной железы, злокачественные опухоли
Нарушения всасывания, опухоли
Болезнь Крона, язвенный колит, болезнь Уипла
Воспалительные заболевания кишечника (склерозирующий холангит), опухоли
Аддисонова болезнь, целиакия, сахарный диабет, болезнь Уилла
Болезнь Крона, язвенный колит, болезнь Уипла, амилоидоз
Амилоидоз
Злокачественный карциноидный синдром
Лимфома, болезнь Уипла
Диабетическая диарея, амилоидоз, болезнь Уипла
Стаз и размножение бактерий в тонком кишечнике
зывающую ложный понос. Ворсинчатые аденомы прямой кишки -имеют мягкую консистенцию и обнаружить их при пальцевом исследовании довольно трудно. Перианальные свищи или трещины у больного с диареей дают основание заподозрить болезнь Крона.
Ректосигмоскопия. Эта часть физикального исследования имеет большое значение, и ею нельзя пренебрегать при диагностической оценке больного с диареей. Слизистая прямой кишки должна быть осмотрена на предмет изъязвленности, ранимости, кровоточивости, наличия полипов и опухолей. Язвенный колит проявляется диффузными воспалительными изменениями, однако они могут возникать и при других заболеваниях, таких как амебная или бактериальная дизентерия, болезнь Крона, сифилис и гонорея. Язвы афтозного типа чаще всего указывают на болезнь Крона, но могут напоминать язвы, сопровождающие амебный колит. Для псевдомембранозного колита характерны толстые, прочные, бледно-желтые мембраны, однако в 70% случаев увидеть их можно лишь при эндоскопическом исследовании толстой кишки [9]. Пигментация в виде крокодиловой кожи, вызванная меланозом, указывает на то, что в последнее
300
время больной принимал много антраценовых слабительных. Многие авторы отмечают важную роль микроскопического ис-«следования мазков слизи [10]. Считается, что повышенный лейкоцитоз указывает на наличие воспалительного заболевания кишечника (в том числе дивертикулит), даже при внешне нормальной слизистой прямой кишки, и мало вероятен при раздраженном кишечнике. Сигмоскопия дает возможность исследовать стул и содержимое прямой кишки. Если стул твердый или в виде шариков, вероятен синдром раздраженного кишечника. Светлые испражнения, прилипшие к слизистой, предполагают стеаторею, а обнаружение в фекальных массах свободного жира указывает на недостаточность поджелудочной железы.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
В большинстве случаев для поиска причин диареи вполне достаточно данных анамнеза, объективного осмотра больного, сигмоскопии и иногда ирригоскопии. Однако если причину диареи не удается обнаружить этими методами, используют сбор и анализ стула. Стадии дальнейшего исследования описаны в приведенном алгоритме (рис. 53).
Диагноз не установлен.на основании анамнеза физикального обследования, сигмоскопии, р ентгбиологического исследования t анализа и посева каловых масс
Измерить объем стула и содержание в нем жира
^Выраженная стеаторея ^10 г/сут)
Умеренная стеаторея или ее отсутствие
биопсия слизистой тонкого кишечника, рентгеноскопия тонкого кишечника, дыхательные пробы, пробное ’лечение
Большой
Объем стула?
Малый
Уменьшается или сохрани* Мазок слизи толстого ки-
голодании?
пробное лечение, поиск в анамнезе данных в пользу синдрома раздражения ки-
мечника, пробы на сохранность функции ануса
Сохраняется
Уменьшается
Указания на скрытый прием слабительных или на поли-дептидсекретирующую опухоль
Указания на скрытый прием слабительных или дефицит лактазы
V
Рис. 53. Схема диагностического подхода при хронической диарее.
501
Рис. 54. Принадлежнос*-ти для сбора кала.
Количество испражнений
Проще всего собирать кал для исследования, пользуясь специальным одноразовым пластиковым контейнером, который больной прикрепляет к крышке унитаза сзади; эти контейнеры позволяют собрать кал, не смешанный с мочой (рис. 54). Затем испражнения перемещают в герметичный пластиковый или металлический сосуд, предварительно взвешенный, вместимостью* не меньше 3 л. Лучше всего хранить его в холодильнике. Чтобы узнать, каково среднее количество стула больного в день, из массы наполненного сосуда вычитают массу пустого, а затем остаток делят на количество дней, в течение которых собирался стул. Желательно измерять массу стула в течение по крайней мере 3 дней, когда больной придерживается обычной больничной диеты, и еще 3 дня во время голодания, при котором потребность организма в жидкости удовлетворяется за счет внутривенных вливаний.
У большинства людей в экономически развитых странах ежедневная масса стула составляет 50—225 г. Если в больнице обнаруживается, что масса стула находится в пределах нормы, это исключает наличие у больного избыточной секреции или нарушения всасывания. Это не значит, что жалобы больного безосновательны. При нормальной массе и консистенции стула у больного могут отмечаться патологически частые или императивные позывы на низ, предполагающие диагноз синдрома раздраженного кишечника или дисфункции анального сфинктера. Случается, что в условиях стационара диарея проходит. Это может объясняться прекращением приема лекарств (слабительные или мочегонные) или пищи, которую больной употреблял дома, переменой обстановки (особенно, если до госпитализации больной находился в стрессовой обстановке). В последнем случае следует предположить синдром раздраженного кишечника.
Если стул у больного обильный (более 500 г в день) и водянистый, несмотря на голодание, это скорее всего вызвано патологически высокой кишечной секрецией, сопровождающей
501
полипептидсекретирующие опухоли, тайным приемом лекарственных препаратов или патогенными бактериями. Обильная диарея, которая прекращается при голодании, указывает на ее связь с пищей, либо вследствие нарушения всасывания или пищеварения, либо непереносимости какого-либо продукта, либо приема какого-нибудь лекарственного препарата во время еды.
Стеаторея я
При исследовании каловых масс очень важно бывает не пропустить стеаторею (выделение с калом более 7 г жира ежедневно). Для получения точных результатов необходимо включать в меню больного приблизительно 100 г жиров каждый день и собирать стул по меньшей мере в течение 5 дней.
Наличие стеатореи предполагает нарушения пищеварения или абсорбции [11]. Выраженная стеаторея (более 35 г в день) скорее указывает на заболевания поджелудочной железы, чем на извращенное всасывание. Стеаторея не наблюдается при диарее, вызванной патологией толстого кишечника. Если при оценке функций кишечника и поджелудочной железы поставить диагноз не удается, важно учесть, что умеренная стеаторея особенно часто отмечается после ваготомии и может наблюдаться в случаях секреторной диареи, вызванной слабительным или полипептидсекретирующей опухолью, в частности при синдроме Эллисона—Золлингера. Иногда сильная стеаторея является результатом приема больших доз жидкого парафина при злоупотребления арахисом.
Осмотический остаток
Предполагается, что определение осмотического остатка в фекалиях, который рассчитывается по формуле
Осмолярность — 2 (Na++K+), помогает дифференцировать секреторные диареи с осмотическими, вызванными нарушением всасывания или пищеварения {12]. Считается, что при секреторных диареях осмолярность воды в стуле представлена почти полностью суммой осмолярностей электролитов, в то время как при осмотических диареях имеется осмотический остаток за счет непоглощенных кишечным эпителием растворимых веществ. Это различие можно установить лишь при большом объеме стула (более 750 мл в день) и при анализе свежего материала. К тому же даже у «больных с секреторной диареей может наблюдаться большой осмотический остаток, если пробы стула берутся в те дни, когда они употребляют обычную пищу, вероятно, за счет того, что при ускоренном прохождении через тонкий кишечник пища не
503
I
успевает всасываться. Более достоверным критерием для постановки диагноза секреторной диареи является выделение* большого объема водянистого стула во время голодания. Па наблюдению автора, осмотический остаток довольно точно указывает на осмотическую диарею лишь в случаях тайного употребления слабительных осмотического действия типа сульфата магния или лактулезы. а
Определение концентрации электролитов в стуле и pH
Измерение уровня pH и концентрации натрия и калия в стуле имеет ограниченное применение. В норме концентрация калия в стуле бывает высокой, а концентрация натрия —низкой, так как натрий всасывается, а калий выделяется в просвет кишечника. Сочетание высокой концентрации натрия и низкой концентрации калия в стуле может быть признаком быстрого прохождения жидких каловых масс по толстой кишке, когда не* хватает времени для полного обмена электролитами между кишечной стенкой и содержимым кишечника, и выделяемые электролиты разбавляются в большом объеме каловых масс. Однако нередко обильный стул с высоким содержанием калия наблюдается и у больных'с патологической секрецией толстого кишечника, вызванной ворсинчатыми аденомами прямой кишки или язвенным колитом, а также в случаях нарушения всасывания желчи или жиров.
По pH стула можно судить о процессах брожения в кишечнике. В норме стул имеет слабокислую реакцию (pH 5 или 6} за счет происходящего в толстом кишечнике превращения некоторого количества углеводов в летучие жирные кислотьк Нейтральная или слегка щелочная pH может отмечаться у больных с секреторной диареей, не принимающих пищи, когда вследствие колита или ворсинчатой аденомы у больных повышена щелочная секреция толстой кишки, и теоретически у больных с подавленным антибиотиками брожением в толстом кишечнике. Для больных с нарушениями всасывательной или пищеварительной функции типичным является обильный жидкий стул с кислой pH (около 4 или 5), что указывает на избыточное брожение с образованием летучих жирных кислот.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ТАКТИКА ДАЛЬНЕЙШЕГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Стеаторея
Больные с выраженной стеатореей (выделение жиров со стулом более 10 г в день) страдают нарушениями пищеварения или всасывания. Обычно диагноз ставится на основании нескольких диагностических процедур, таких как биопсия сли
504
зистой тощей кишки, функциональная проба поджелудочной железы по Lundh [13], рентгеноскопия тонкого кишечника для выявления возможной целиакии, болезни Крона, опухолей, свищей, стаза, слепых петель, а также пробы, выявляющие размножение бактерий в тонком кишечнике.
Очень важно помнить, что избыточное размножение бактерий в тонком кишечнике может * вызывать выраженную диарею даже у тех больных, у которых при рентгенологическом исследовании не было обнаружено явной причины стаза. Особенно часто это происходит у пожилых людей. В последнее время появились дыхательные пробы, которые значительно упростили диагностический поиск. Считается, что патологически высокое содержание меченого СО2 после приема его внутрь с жидкой пищей, содержащей 14[С]-гликохолат [14, 15], а также повышенное выделение водорода с дыханием после приема внутрь некоторого количества глюкозы или ксилозы [15, 16] указывают на чрезмерное размножение бактерий. Впрочем, результаты этих проб только указывают на связь между количеством непоглощенных пищевых субстратов и общей массой бактерий в организме. Поэтому положительные результаты бывают у больных после резекции подвздошной кишки или с ускоренным прохождением пищи по тонкому кишечнику. Ложноотрицательные результаты встречаются в случаях, когда бактерии тонкого кишечника не могут метаболизировать субстрат. Если нет возможности провести дыхательную пробу, чрезмерное размножение бактерий в тонком кишечнике определяют с помощью пробы Шиллинга на всасывание витамина В12. а затем смотрят, как отразилось на результатах пробы Шиллинга и выраженности стеатореи пробное лечение такими антимикробными препаратами широкого спектра действия, как метронидазол, триметоприм (бисептол, бактрим) или тетрациклин. В случаях, когда результаты этих проб оказываются нормальными или почти нормальными, целесообразно назначить пробное лечение панкреатическими ферментами, антибиотиками; также рекомендуется назначить больному диету, лишенную растительного белка, а
Обильная секреторная диарея
Ежедневное выделение каловых масс объемом больше 1<л, не прекращающееся даже при голодании, обычно относят за счет действия полипептидсекретирующих опухолей, тайного приема больным слабительных с раздражающим действием или инфицирования энтеротоксическими бактериями [12]. При хронической диарее, продолжающейся больше 10 дней, последнее обычно не принимается в расчет. Тем не менее нами недавно описаны пятеро больных, у которых диагноз не был выявлен^
505
несмотря на подробное обследование на предмет тайного приема слабительных или наличия полипептидсекретирующих опухолей [17]. У четверых из них спонтанные ремиссии наступили через 1,5—10 мес после начала заболевания. Причина диареи в этом случае так и не была установлена, однако мы не исключаем возможности инфекции.
Тайный прием слабительных. Существует два способа выявления тайного приема слабительных [16]. В первом случае проводят биохимические анализы мочи и фекалий на предмет обнаружения лекарственного препарата. Наличие фенолфталеина можно установить при ощелачивании стула или мочи, которые окрашиваются в красный цвет. Бисокодил обнаруживают при помощи хроматографии, а для установления производных антрацена (сенна, каскара, дантрон) используется химический анализ. Магний и сульфаты в кале можно найти с помощью химических проб, а по высокому осмотическому остатку фекальных масс можно заподозрить прием сульфата магния и лактулезы. В нашей практике был больной, который принимал соли для ванны, содержащие сульфат магния; диагноз был поставлен при исследовании промывных вод кишечника [18]. При диагностике тайного приема слабительных проще всего просмотреть личные вещи больного: это экономит время и усилия. Одно из последних наших исследований было проведено на 27 больных с хронической диареей, поступивших в наше отделение после того, как, несмотря на проведенное тщательнейшее диагностическое обследование в других больницах» не удалось поставить диагноз. Оказалось, что не меньше 8 из числа этих 27 больных тайком принимали слабительные или мочегонные [19]. Несколько из них подверглись оперативным вмешательствам (колэктомия, панкреат^ктомия) по поводу диареи. Врач всегда должен быть настороже, когда речь идет об упорной диарее. Даже наиболее солидные и искренние на вид люди могут скрывать, что принимают слабительное. Некоторые больные пытаются симулировать диарею, добавляя в кал воду или мочу. Это легко установить по патологически низкой осмолярности каловой жидкости. Мы обнаружили, что в норме осмолярность каловой жидкости никогда не бывает ниже 260 мосм/кг.
Полипептидсекретирующие опухоли. Если больной не принимает слабительное, диарея длительная и привела к обезвоживанию и гипокалиемии, могут потребоваться дальнейшие исследования, направленные на обнаружение опухоли, которая выделяет вещества, стимулирующие кишечную секрецию. Существует такое большое количество веществ, обладающих потенциальной способностью повышать секрецию в кишечнике, что для всех из них просто невозможно разработать методы определения их в плазме. Однако важно послать в лабораторию 506
образцы плазмы для определения вазоактивного кишечного полипептида— гастрина и, возможно, кальцитонина, а также измерить уровень 5-гидроксииндолуксусной кислоты (5-ГИУК) в моче с целью исключения карциноидного синдрома. К результатам этих тестов следует относиться осторожно и всегда проводить их повторно. Для обнаружения полипептидсекрети-рующей опухоли целесообразно использовать также другие методы исследования (ангиография, лимфоангиография, эхография), а подтвердить нарушения кишечной секреции можно с помощью кишечной перфузии. При поиске причин обильной диареи, вызванной синдромом Эллисона—Золлингера, может оказаться полезным еще одно практическое наблюдение: диарея прекращается при постоянном отсасывании содержимого желудка. В настоящее время целесообразно исследовать уровень полипептидов в крови только после того, как измерением массы стула подтверждено наличие обильной секреторной диареи и исключен тайный прием слабительных.
Скудная (менее 500 мл) диарея без признаков стеатореи
Чаще всего отмечаются именно такие случаи диареи. Хотя умеренная или скудная диарея может указывать на заболевание толстой кишки, почти все заболевания из упомянутых выше при более легком течении сопровождаются умеренной диареей.
За исключением случаев болезни Крона, язвенного или псевдомембранозного колитов, колоноскопия не имеет существенных преимуществ по сравнению с двойным контрастированием толстого кишечника при поиске причин диареи.
У многих больных с диареей биопсия слизистой прямой или толстой кишки обнаруживает увеличение числа лейкоцитов. В отсутствие других гистологических признаков лейкоцитарная инфильтрация свидетельствует лишь о неспецифическом раздражении толстой кишки (жирные или желчные кислоты, слабительные и т. д.) и поэтому не может считаться безусловным признаком воспалительного процесса в толстом кишечнике. Если диагноз сомнителен, можно попытаться назначить пробное лечение салазосульфапиридином, а назначение стероидов с диагностической целью бессмысленно, так как они неспецифи-яески увеличивают всасывание солей и воды и поэтому излечивают диарею почти любой этиологии.
В недавнем исследовании автор и сотрудники использовали пробное лечение холестирамином у двух больных с диареей и императивными позывами. В результате установлено, что у этих больных, по-видимому, имели место ускоренное поступление желчных кислот в толстый кишечник и повышенная чувствительность к ним.
Синдром раздраженного кишечника. У многих больных скуд
507
ная диарея без стеатореи является проявлением синдрома раз* драженного кишечника. Диагноз этого заболевания можно по* ставить на основании тщательного сбора анамнеза и отсутствия патологии при клиническом осмотре и стандартных лабо-раторных пробах. Если пациент выглядит здоровым, не отмечает уменьшения массы тела, анемии, ускорения СОЭ, но при этом имеют место повторные эпизоды диареи, обычно сопровождающейся болями в животе, возможно, перемежающиеся запорами, то весьма вероятен диагноз синдрома раздраженного кишечника. Интересно отметить, что синдром раздраженного кишечника с диареей чаще встречается у мужчин, чем у женщин.
Manning и соавт. {20]. провели сплошное обследование 109 больных в гастроэнтерологических и хирургических клиниках. Следующие симптомы помогли дифференцировать больных с синдромом раздраженного кишечника от больных с органическими заболеваниями: вздутие живота, облегчение боли при опорожнении кишечника, а также более легкое и частое опорожнение кишечника с появлением болей. Для синдрома раздраженного кишечника также характерны чувство неполного опорожнения, императивные позывы на низ и отхождение слизи. К недостаткам исследования можно отнести малое число больных с органическими заболеваниями толстого кишечника» за счет этого симптомы, принимаемые за «характерные признаки» синдрома раздраженного кишечника, на самом деле могли оказаться симптомами любой другой патологии брюшной полости.
Непереносимость отдельных видов пищи. В одном из последних исследований обнаружено, что приблизительно у 2/з больных с диареей, относимой за счет раздраженного кишечника, может отмечаться непереносимость отдельных пищевых продуктов; симптомы заболевания рецидивировали с введением этих продуктов в диету [21]. Таким образом, непереносимость некоторых видов пищи гораздо чаще бывает причиной умеренной диареи, чем полагали раньше. Лучше всего изучена непереносимость пищи вследствие дефицита лактазы, при этом количество неабсорбированной пищевой лактозы превышает возможности всасывания в толстой кишке. У большинства людей образование лактазы уменьшается вскоре после отнятия от груди; у некоторых лиц потребление молочных продуктов может вызывать умеренную диарею. Более того, после перенесенного неспецифического гастроэнтерита у них может заново развиваться относительная непереносимость лактозы. Дефицит лактазы можно обнаружить просто: путем проведения пробы на толерантность к лактозе при приеме ее внутрь, либо определяя выделение водорода с дыханием при нагрузке лактозой [22]. Увеличенное потребление не содержащих крахмала полисахаридов для похудания может повысить содержание углево
508
дов в толстом кишечнике и у лиц с повышенной чувствительностью вызвать диарею. Один из моих коллег обследовал такого ПОКЛОННИКа СТрОЙНОСТИ, СТул КОТОРОГО ПОЧТИ ПОЛНОСТЬЮ11 состоял из непереваренных отрубей. Описаны случаи диареи в связи с избыточным потреблением сорбита, слабо всасываю-
щегося подслащающего средства, которое используется при изготовлении жевательной резинки и кондитерских изделий для диабетиков.
Дисфункция анального сфинктера. У больных с диареей ча-
сто наблюдаются императивные позывы на низ и недержание’ стула, хотя они скрывают это. Если эти симптомы врачу неизвестны и у больного не определена масса стула, может по-
требоваться сложное и не всегда необходимое обследование.
Достаточно точным объективным показателем нормальной' функции анального сфинктера у больных с диареей является
измерение утечки жидкости при введении в прямую кишку 1500 мл физиологического раствора [7].
Список литературы
1. Rambaud J. C.f Modigliani R., Emonts Р. et al. Fluid secretion in the duodenum and intestinal handling of water and electrolytes in Zollinger—Ellison syndrome.— Am. J. Dig. Dis., 1978, 23, 1089—1097.
2. Binder H. J. Pathophysiology of bile acid and fatty acididiced diarrhea.— In: Secretory diarrhea (American Physiological Society. Clinical Physiology Ser. No. 707)/Eds. M. Field, J. S. Fordtran, S. G. Schultz. Baltimore: Williams & Wilkins, 1980; 159—178,
3. Bieberdorf F. A., Gorden P., Fordtran J. S. Pathogenesis of congenital alkalosis and diarrhoeoa. Implications for the physiology of normal ileal absorption and secretion.— J. Clin. Invest., 1972, 51, 1958—1964.
4. Cummings J. A. Short chain fatty acids in the human colon.— Gut, 1981, 22, 763—779.
5. Read N. W Diarrhoea. The failure of colonic salvage.— Lancet, 1982, 2, 481— 483.
6. Mogg G. A. G., Keighley M. R. B., Burdon D. W. et al. Antibiotic associated colitis — a review of 66 cases.— Br. J. Surg., 1979, 66, 738—742.
7. Read H. W., Harford IF. V., Schmulen A. C., Read M. G., Santa-Ana C. A., Fordtran J. S. A clinical study of patients with fecal incontinence and diarrhea.— Gastroenterology, 1979, 76, 747—756.
8. Holdsworth G- D- Drug-induced diarrhoea. Prescribers J., 1980, 20, 131.
9. SeppalaK-, Hyelt L., Sipponen P. Colonoscopy in the diagnoses of antibiotic associated colitis — Scand. J. Gastroenterol., 1981, 16, 465—468.
10. Anihonisen P., Riis P. A new diagnostic approach to mucosal inflammation in proctocolitis.— Lancet, 1961, 2, 81—84.
11. Losowsky M. S., Walker В. E., Kelleher J. Eds. Malabsorption in clinicab practice. Edinburgh and London: Churchill. Livingstone, 1974.
12. Krejs G.T., Fordtran J. S. Diarrhea.—In: Sleisenger M. H., Fordtran J. S.,. eds. Gastrointestinal disease. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1983, 257—77.
13. James O, The Lundh test.— Gut, 1973, 14, 582—591.
14. James O. F, IF., Agnew J. E.t Bouchier J. A. D. Assessment of the 14C glycocholic acid breatj test.— Br. Med. J., 1973; 111, 191—195
15 King С. E., Toskes P. P., Guilarte T. R., Lorenz Welkos S. L. Comparison
50Ф
of the one-gram d (14C) xylose breath test with the (MC) bile acid breath test in patients with small intestine bacterial overgrowh.— Dig. Dis. Set, 1980, 25, 53—58.
16. Metz G., Gassull M. A,, Drasar B. Jenkins D. J. A,, Blendis L, M. Breath hydrogen test for small intestinal colonisation.— Lancet, 1976, 1, 668.
17. Read N. W., Read M. G.t Rrejs G. J., Hendler R. S., Davis G.t Fordtran J, S. A report of five patients with largevolume secretory diarrhea but no evidence of endocrine tumour or laxative abuse.— Dig. Dis. Sci., 1982, 27, 193.
18. Morris A. I., Turuberg L. A, Surreptitious laxative abuse.— Gastroenterology, 1979, 77, 780—786.
19. Read N. W., Krejs G. J., Read M, G., Sant-Ana C. A., MorawskiS. G.> Fordtran /. S. Chronic diarrhea of unknown origin.— Gastroenterology, 1980, 78, 264—271.
20. Manning А. P., Thompson IF. G., Heaton K. IF., Morris A. F. Towards a positive diagnosis of the irritable bowel.— Br. Med. J., 1978, 2, 653—654-
:21. Altin-Jones K, McLaughlan Shorthouse M., Workman E., Hunter J. 0. Food intolerance a major factor in the pathogenesis of irritable bowel syndrome.— Lancet, 1982,2, 1115—1117.
.22. Metz G.t Jenkins D. J, A., Peters T. J., Newman A., Blendis L. M. Breath hydrogen as a diagnostic method for hypolactasia.— Lancet, 1975, 1, 1155.
ДИСТОНИЯ МЫШЕЧНАЯ
Близкое понятие: торсионная дистония
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Дистонические движения и дистонические позы. Различают несколько типов патологических непроизвольных движений: тремор, хорею, атетоз, миоклонию и дистонию. Дистонические движения представляют собой патологические непроизвольные движения частей тела вокруг продольной ос^ (отсюда термин «торсионная дистония») [1], для которых характерно нахождение в положении максимального отклонения в течение секунды или более [2]. Если длительность нахождения мышцы в состоянии сокращения превышает минуту, позу, которой при этом находится больной, называют дистонической позой. В такой позе больные могут находиться в течение нескольких часов или дней, а ийогда— в течение всего периода бодрствования. Возникающие в последующем контрактуры и анкилозы могут придавать позам постоянный характер. В тяжелых случаях заболевания дистонические позы отмечаются и во время сна. При более легких формах заболевания сон приводит к ликвидации непроизвольных движений и всех других видов двигательных расстройств.
Двигательная дистония. При двигательной дистонии дистонические движения возникают в различных частях тела во время произвольных движений. Обычно таким образом проявляются начальные симптомы первичной мышечной дистонии, и вообще двигательная дистония представляет собой наиболее раннюю и легкую форму дистонических движений. Примерами могут служить вращательные движения нижней конечности вовремя ходьбы, которые отсутствуют в положении сидя, патологические спазмы мышц руки во время письма, которые не наблюдаются в покое, а также патологические спазмы голосовых связок во время разговора. Более тяжелой формой двигательной дистонии является возникновение дистонических движений в различных частях тела во время выполнения произвольных движений в какой-нибудь одной части тела. Например, во время письма или разговора могут возникать дистонические движения туловища, шеи, лица или ног. Такое распро-
51Ь
стра пение дистонических движений получило название гиперкинеза.
Генерализованная, сегментарная и очаговая дистония. Дистонические движения и позы могут возникать в любой части тела. Если при этом вовлекается к^ая-либо одна часть тела, такое нарушение называют очаговой дистонией. Если процесс охватывает более чем одну часть тела и эти части примыкают друг к другу (например, шея, рука и туловище), используется термин «сегментарная дистония». Если процесс захватывает по меньшей мере одну руку и противоположную ногу, это нарушение называют генерализованной дистонией. Первичная дистония обычно возникает в одной части тела, т. е. представляет собой очаговую дистонию. По мере прогрессирования дистония становится сегментарной, а затем генерализованной. Обычно чем меньше возраст, в котором возникает мышечная дистония, тем более вероятно развитие генерализованной дистонии [3]. И наоборот, чем больше возраст, в котором она появляется, тем больше вероятность, •что дистония останется сегментарной. Существуют разнообразные, формы очаговой дистонии, большинство из них имеет специфические названия. Их описание приводится в Последующих разделах настоящей главы.
Пароксизмальная дистония. К пароксизмальной дистонии или пароксизмальному дистоническому хореоатетозу относят дистонические движения или позы, которые возникают внезапно и носят преходящий характер. Пусковым механизмом таких движений или поз могут являться эмоции, утомление после физической нагрузки, а также прием алкоголя или кофеина [4]. Продолжительность дистонических поз достигает -нескольких часов. Пароксизмальную дистонию следует отличать ют других пароксизмальных двигательных нарушений, например эпилептического припадка, пароксизмальной атаксии или пароксизмального хореоатетоза, возникающего во время движений. Последний возникает в результате внезапных движений, продолжается в течение нескольких секунд или минут и представляет собой в большей степени хореоподобные нежели дистонические движения.
Медленная дистония. Дистонические движения могут быть результатом хронического применения психотропных препаратов. Эта форма дистонии, получившая название медленной дистонии [5], сродни медленной дискинезии, которая представляет собой более быстрые, повторяющиеся двигательные нарушения, вызываемые указанными препаратами. В отличие ют медленной дискинезии, медленная дистония может возникать и у взрослых, и у детей. Как и при классической первичной дистонии, двигательные нарушения могут быть очаговыми, сегментарными или генерализованными.
S12
J
ФОРМЫ ОЧАГОВОЙ ДИСТОНИИ
Дистония мышц головы. Блефароспазм представляет собой резкое смыкание век в результате длительного сокращения круговых мышц глаза. Он может сопровождаться сокращением других мышц, иннервируемых лицевым нервом, например лобной или скуловой мышцы. Сокращения могут охватывать и мышцы нижней части лица.
Оромандибулярная дистония представляет собой сокращения, охватывающие мышцы, расположенные вокруг рта, и мышцы нижней челюсти. Нижняя челюсть может быть приведена к верхней челюсти, в результате чего зубы у пациента стиснуты, или смещена книзу, что приводит к длительному открытию рта. Мышцы нижней челюсти иннервируются тройничным нервом. Одновременно с ними может сокращаться мускулатура нижней части лица, иннервируемая лицевым нервом: круговая мышца рта, подкожная мышца шеи и подбородочная мышца.
Комбинация блефароспазма и оромандибулярной дистонии получила название синдрома Мейжа в честь французского невропатолога, впервые описавшего это состояние.
Указанные три формы дистонии мышц головы обычно отмечаются в состоянии покоя. Выраженность их может уменьшаться под действием определенных факторов. Например, разговор, пение, мурлыканье и прием пищи обычно подавляют оромандибулярную дистонию и блефароспазм. Менее чем в 10% случаев дистонии мышц головы проявляются чаще во время движений, чем в покое. Речевой акт является наиболее распространенным пусковым моментом двигательной дистонии мышц лица.
Дистония мышц языка. Дистония мышц языка означает непроизвольные движения языка и чаще возникает в форме двигательной дистонии, чем устойчивого выступания языка вперед, которое встречается относительно редко. Избыточное выступание языка возникает во время разговора, жевания или глотания. Дистония мышц языка может быть частичным проявлением оромандибулярной дистонии.
Спастическая дисфония. К проявлениям дистонии мышц гортани относится дисфония. Наиболее распространенной формой является спастическая дисфония, при которой отмечается дребезжащий прерывистый голос в результате двигательной дистонии голосовых связок, которая может сопровождаться сокращением мышц гортани. При движении голосовые связки слишком близко примыкают друг к другу, создавая тем самым препятствие току воздуха, проходящего между ними. В результате больной может слишком длинно произносить звуки «с> И «3».
513
Дыхательная дисфония. Менее распространенной формой дистонии мышц гортани является дыхательная дисфония. При этом состоянии голосовые связки находятся слишком далеко друг от друга; возникают слабые звуки и больной в состоянии произнести лишь несколько слов, после чего возникает необходимость в очередном вдохе. Поскольку поток воздуха, проходящего через гортань, слишком велик, звуки «с» и «з» могут быть произнесены только коротко.
Кривошея. Дистония мышц шеи получила название кривошеи. При этом состоянии голова обычно повернута и подбородок отклонен к плечу. Нередко плечо приподнято, а иногда смещено кпереди. Голова может принимать и другие положения, например, быть разогнутой (задняя кривошея), согнутой (передняя кривошея) или наклоненной к любому плечу. Термин «кривошея» применяют независимо от положения головы. Поскольку временам^ могут возникать спазмы мышц или нерегулярные подергивания головы, иногда используется термин «спастическая кривошея». Нередко кривошея сочетается с тремором головы, который обычно происходит в горизонтальной плоскости.
Писчий спазм (графоспазм) и профессиональные гиперкинезы. Очаговая дистония мышц руки обычно начинается в форма двигательной дистонии, возникающей во время умственной деятельности, например письма. Несмотря на то что это нарушение получило название писчего спазма (или графоспазма) поражаться могут и другие функции, в выполнении которых участвуют рука и кисть. Данная форма дистонии встречается прежде всего у музыкантов, а также у людей других профессий (6]. Во время произвольных движений происходит необычное сокращение мышц пальцев, кисти и руки, в результате чего верхняя конечность совершает неестественные движения. По мере прогрессирования заболевания патологические дистонические движения, которые поначалу возникали только во время движений, начинают проявляться в состоянии покоя, и спастические сокращения могут охватывать более проксимально расположенные мышцы руки.
Сколиоз, кифоз и лордоз. Очаговая дистония мышц туловища может проявляться в форме кифоза, сколиоза, лордоза или наклона туловища в какую-либо сторону. Поначалу эти патологические позы могут наблюдаться, только когда больной находится в положении стоя. Если заболевание прогрессирует, они могут возникать в положении сидя и даже лежа.
Нога футболиста. Очаговая двигательная дистония мышц, ноги не имеет специального названия, вероятно потому, что она является наиболее распространенным местом начальных проявлений дистонии у детей. Однако постоянная дистони» мышц ноги в разговорной речи получила название «нога фут
514
болиста». Двигательная дистония мышц ноги, возникающая во время ходьбы, у детей встречается чаще, чем постоянная дистония. Обычно нижняя конечность во время выдвижения вперед при шаге совершает вращательные движения или выбрасывается вперед. У многих детей подобные дистонические движения отмечаются только при ходьбе вперед и отсутствуют при беге или ходьбе назад. По мере прогрессирования заболевания неестественные движения конечности могут наблюдаться и при последних двух видах двигательной активности, а в последующем могут возникать и в состоянии покоя: в положении сидя или лежа.
ГЕНЕТИКА ПЕРВИЧНОЙ ДИСТОНИИ
О возможности возникновения торсионной дистонии у нескольких членов семьи стало известно в 1908 г. из сообщения Schwalbe [7], хотя автор предполагал, что этот факт является следствием психологических проблем в семье. Впоследствии появилось несколько сообщений о врожденном характере торсионной дистонии, однако эта концепция признавалась не всеми, пока Zeeman [8, 9] не описал несколько семей с четкими аутосомно-доминантным типом наследования заболевания и обратил внимание, что у некоторых членов семьи могут отмечаться менее выраженные клинические проявления заболевания, например спастическая кривошея, блефароспазм, писчий спазм (графоспазм), спастическая дисфония, кифосколиоз или нога футболиста. К этому списку, пожалуй можно добавить заикание. Zeeman обратил внимание, что у здоровых членов семьи и у больных может наблюдаться сопутствующий тремор. На этот феномен указывают и другие авторы.
Eldridge [12] отметил высокую частоту возникновения торсионной дистонии среди евреев группы Ашкенази, причем чаще дистония проявляется еще в детском возрасте. Свою находку юн объяснил аутосомно-рецессивным типом наследования. На основании проведенных исследований Eldridge и Gottlieb [13] вычислили, что гены-переносчики данного заболевания встречаются с частотой 1 на 65, и болезнь поражает 1 из 17 000 представителей этой этнической группы. Недавно Korzin и соавт., изучая гипотезу аутосомно-рецессивного типа наследования и на основании исследования случаев торсионной дистонии в Израиле пришли к заключению, что это заболевание у евреев этнической группы Ашкенази наследуется по аутосомно-доминантному типу с низкой степенью проявления [14]. Их теория основана на наблюдении, что в некоторых семьях торсионная дистония встречается в двух поколениях. Вопрос о типе наследования дистонии остается нерешенным, поскольку Eldridge (15] было показано, что поражение двух поколений возможно,
515
если больной вступает в брак с носителем заболевания, повышая тем самым вероятность появления больного потомства, что напоминает аутосомно-доминантный тип наследования и называется псевдодоминантностью. Псевдрдоминантность может иметь место в группах населения с высокой частотой генных мутаций, если браки происходят внутри этих групп. Следовательно, единого мнения по вопросу наследственной передачи дистонии среди евреев группы Ашкенази не существует.
* Другая наследственная форма торсионной дистонии, для которой, согласно описанию, характерен связанный с полом рецессивный тип наследования, встречается на острове Панай (Филиппины) [16]. Из описанных на Филиппинах 28 случаев торсионной дистонии 23 связаны с островом Панай.
ПРИЧИНЫ
В зависимости от этнологии различают первичную и вторичную дистонию, к первичной дистонии относят случаи, имеющие семейный характер, наследственные особенности которых обсуждены в предыдущем разделе. К категории первичной дистонии относят также заболевания с неустановленным наследственным характером передачи, а также случаи с неясной этиологией, которые относят к спорадической или идиопатической дистонии. Менее представительную группу представляет собой вторичная дистония, в которую входят случаи врожденных неврологических нарушений и дистонии, вызванные экзогенными причинами (табл. 67).
Таблица 67. Причины вторичной дистонии1
Врожденные неврологические нарушения
Экзогенные причины
Истерия
Болезнь Вильсона
Болезнь Гентингтона (форма Вестфаля)
Болезнь Халлервордена—Шпатца
GMi-ганглиозидоз
Дефицит гексозаминидазы А и В
Юношеский дистонический липидов
Глутаровая ацидемия
Болезнь Joseph
Перинатальное повреждение головного мозга
Инфекции (дистония может сопутство:вать или быть следствием инфекции)
Синдром Рейе
Травма головы
Очаговое поражение сосудов, мозга
Опухоль мозга
Токсические вещества (окись углерода, марганец)
Лекарственные препараты (леводопа, антипсихотические средства, метоклопрамид, противосудорожные препараты)
1 Обсуждение каждой из перечисленных причин цитируется по Fahn [17}.
516
ЧАСТОТА НОВЫХ СЛУЧАЕВ И РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
О демографии дистонии известно немного. Эпидемиологические исследования не проводились, поэтому частота и распространенность дистонии неизвестны. Несмотря на то что частоту возникновения дистонии считали невысокой, разнообразные формы этого заболевания встречаются чаще, чем принято считать. В Клинике двигательных нарушений мы наблюдали приблизительно 400 больных с разнообразными дистоническими двигательными нарушениями и позами; их можно разделить на несколько категорий, представленных в табл. 68. Наиболее многочисленную группу составляют случаи очаговой дистонии» развивающейся в зрелом возрасте.
АНАМНЕЗ
Несмотря на то что диагностика мышечной дистонии основы* вается прежде всего на результатах осмотра и отличии обнаруживаемых патологических движений и поз от других типов двигательных нарушений, анамнез может дать ценную информацию, касающуюся этиологии нарушения. Он также помогает получить ответ на вопрос, относится ли наблюдаемое двигательное расстройство к мышечной дистонии или представляет собой другую разновидность дискинезий.
Анамнез настоящего заболевания. При сборе анамнеза заболевания необходимо выяснить время появления патологических движений, их локализацию и вид деятельности, приводящий к их возникновению. Предшествовали ли появлению дистонии травма, инфекция или прием лекарственных препаратов (прежде всего, психотропные средства группы фенотиазина и бутирофенон)? Контактировал ли пациент с окисью углерода или марганцем? Следует попросить больного описать характер патологических движений при первом их появлении, а также последующие изменения, если они происходили. Представлена ли патологическая двигательная активность одним видом движений, несколькими? Появляется дистония в покое или при движении? Распространяются ли патологические движения на другие части тела? Если это так, необходимо, чтобы больной описал порядок распространения дистонии. Какова сила патологических сокращений? Выполнению каких двигательных функций они мешают? Изменилась ли походка? Способен ли больной схватывать предметы рукой и выполнять такие функции» как письмо, одевание, застегивание пуговиц, бритье, причесывание волос, резка пищи и работа с использованием кухонных принадлежностей? Имеются ли нарушения речи и глотания? Если у больного отмечаются патологические движения головы, мышц, расположенных вокруг рта, или закрытие век, то не-
517
Таблица 68. Распределение больных, поступивших с дистонией в клинику больших двигательных расстройств1
Форма дистонии 1 Первичная дистония Вторичная дистония
абс. число % абс. число %
Появившаяся в детском возрасте:
очаговая 7 1,8 1 0,3
сегментарная 9 2,3 10 2,5
генерализованная 55 12,9 13 3,3
односторонняя 3 0,8 13 3,3
Итого 74 18,7 37 9,3
Появившаяся во взрослом возрасте:
очаговая 173 43,7 3 0,8
сегментарная 34 8,6 0 0
генерализованная 9 2,3 5 1,3
односторонняя 0 0 3 0,8
Итого 216 54,5 11 2,8
Пароксизмальная дистония 14 3,5
Медленная дистония 33 8,3
Истерическая дистония 11 0,3
Всего 304 76,8 92 23,2
1 Все 396 больных с дистонией наблюдались Группой исследования двигательных расстройств с 1 сентября 1973 г. по 1 ноября 1983 г.
2 Появление дистонии в детском возрасте означает появление ее до 18 лет; если дистония появилась в возрасте 18 лет и старше, ее относят к группе дистонии, появившейся во взрослом возрасте. Категории пароксизмальной, медленной и истерической дистонии объяснены в тексте; в этих трех группах частота дистонии в зависимости от возраста, в котором она появилась, ие анализируется.
обходимо выяснить, усиливаются или ослабевают они во время ходьбы, разговора, вождения автомобиля, жевания, под влиянием солнечных лучей, просмотра телевизионных передач, шитья, откидывания головы на высокую спинку стула или до-трагивания рукой до подбородка или лица.
Семейный анамнез. Семейный анамнез дает информацию относительно врожденного характера наблюдающейся мышечкой дистонии. Однако следует отметить, что если полагаться только на сведения, полученные от самого больного, можно не получить необходимые данные о заболеваемости дистонией в семье. Необходимо обследовать родителей больного и других родственников, поскольку многие лица отрицают наличие каких-либо нарушений, даже если они имеют затруднения во время письма. Очень важно специально опросить больного, отмечались ли у кого-нибудь из членов семьи кривошея, нога футболиста, горб (кифоз), сколиоз, заикание, тремор, писчий спазм,
518
затруднения во время письма, тики или гиперкинезы мышц лица. Поскольку аутосомно-доминантная дистония не сопровождается полным проявлением, она может проявиться через поколение. При сборе семейного анамнеза необходимо выяснить этническое происхождение больного и определить, не связана ли дистония с принадлежностью к группе Ашкенази.
Анамнез жизни. Необходимо выяснить детали, касающиеся анамнеза родов и особенностей роста и развития больного. Приблизительно у 26% больных с подозрением на первичную дистонию в анамнезе имеется родовая травма или замедленное развитие. В таких случаях может быть вторичная дистония, известная под названием отсроченной дистонии, которая возникает в результате застойной энцефалопатии [18]. Необходимо выяснить, какие заболевания перенес больной, в том числе и психические. Отмечались ли у пациента депрессия или нервозность, потребовавшие лекарственной коррекции? Если это так, то были ли среди применяемых лекарственных препаратов большие транквилизаторы?
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ АНАМНЕЗА
1. Когда впервые появились патологические движения, отмечались ли они постоянно или только при определенных видах двигательной активности? Первичная дистония конечностей почти всегда начинается в форме двигательной дистонии. Вторичная дистония и истерическая дистония обычно начинаются с устойчивой дистонии.
2. В какой части тела начинаются патологические движения? У детей дистонические движения часто начинаются в ногах. У взрослых они обычно начинаются в области шеи, лица или в руках [3].
3. Перенесли ли Вы в прошлом травму головы, серьезное инфекционное заболевание или инсульт, принимали Вы лекарственные препараты или были в контакте с токсическими веществами? Положительный ответ может свидетельствовать о вторичном характере дистонии.
4. Были ли отклонения в развитии в детском возрасте? Положительный ответ будет свидетельствовать об отсроченной дистонии в результате застойной энцефалопатии.
5. Кто Вы по национальности? Высокая частота возникновения мышечной дистонии отмечается среди евреев этнической группы Ашкенази.
6. Были подобные нарушения у кого-либо из членов Вашей семьи? Положительный ответ может свидетельствовать о наследственной природе дистонии.
7. Отмечались ли у членов Вашей семьи тремор, писчий спазм, сколиоз, горб, кривошея, нога футболиста, гиперкинезы
519
мышц лица, тики или заикание? Положительный ответ может свидетельствовать о наследственном характере дистонии.
3. Какие факторы увеличивают выраженность патологических движений, а какие уменьшают? На дистонические движения в большей степени, чем на другие виды двигательных нарушений, оказывают влияние изменения положения тела и его двигательной активности. Например, накладывание ладони на подбородок уменьшает степень выраженности кривошеи. Разговор обычно ликвидирует проявления синдрома Мейжа, а ходьба усиливает их. Принятие горизонтального положения уменьшает выраженность всех видов дистонии, однако у некоторых больных может усугублять медленную дистонию. Сон, как правило, приводит к исчезновению всех видов двигательных расстройств, включая и дистонию.
9. Усиливается ли выраженность патологических движений в определенное время суток? Дистония, выраженность которой колеблется в течение суток, описана Sewaga и со авт. [19]. При этом варианте заболевания дистония отмечается в послеобеденное и вечернее время, а по утрам патологические движения выражены слабо. Семейный характер патологии обусловлен наследованием по аутосомно-доминантному типу с низкой степенью проявления.
10. Возникают ли патологические движения внезапно, «как гром среди ясного неба»? Положительный ответ может свидетельствовать о наличии пароксизмальной дистонии.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Диагноз во многом зависит от того, удастся ли врачу наблюдать дистонические движения. Однако у больных с пароксизмальной дистонией патологических движений во время обследования может не быть.
ОБЩИЙ ОСМОТР
На основании общего осмотра обычно не удается получить достаточно много данных, касающихся этиологии заболевания. Тем не менее необходимо осмотреть глаза, чтобы не пропустить кольца Кайзера—Флейшера на роговице. Чтобы полностью убедиться в их отсутствии, необходимо применить исследование с щелевой лампой. Наличие этих колец патогномонично для болезни Вильсона. Имеются ли искривления позвоночника, есть ли неподвижные суставы в результате образования контрактур? Если это так, указанные признаки могут являться конечным результатом тяжелых дистонических изменений положения тела.
520
НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Неврологическое обследование, направленное на обнаружение патологических непроизвольных движений, не выявляет патологических нарушений при первичной дистонии, но может обнаружить их при вторичной дистонии. О вторичной дистонии свидетельствуют слабость, патологические рефлексы, потеря чувствительности, мозжечковые симптомы и патология черепных нервов. Тем не менее отсутствие указанных симптомов не исключает наличие вторичной дистонии. У больных с дистонией мышечный тонус может быть повышенным или сниженным, в зависимости от того, находится ли конечность во время обследования в состоянии дистонического сокращения, или в состоянии покоя между следующими друг за другом патологическими движениями.
Поскольку результаты общего неврологического обследования у больных с дистонией обычно нормальные, т. е. отсутствуют мышечная гипотония, потеря чувствительности или изменения рефлексов, нередко ставят диагноз конверсионных реакций. Фактически приблизительно у 40% больных, которым в конечном счете был поставлен диагноз торсионной дистонии, однажды уже был поставлен ошибочный диагноз конверсионной реакции [20]. С другой стороны, наличие псевдогипотонии мышц, неестественной потери чувствительности, боли в ответ на прикосновение могут свидетельствовать о дистонических движениях, которые имеют психогенное происхождение (см, «Отличие от истерии»).
ОЦЕНКА НЕПРОИЗВОЛЬНЫХ ДВИЖЕНИЙ И ПОЗ
Положение тела и двигательная активность. Осмотр больного с целью выявления патологических движений должен быть проведен в положении сидя, лежа на спине, лежа на животе, вертикальном положении, во время ходьбы, при письме каждой рукой, во время пробы с напряжением пальцев рук и других специальных видов двигательной активности, которые могут оказывать влияние на тяжесть заболевания. К ним относятся следующие приемы: если у больного наблюдается кривошея, его просят прислонить голову к стене, дистония рук — предлагают раздеться и одеться, дистония ног — пройтись назад или пробежаться. Кроме того, необходимо продолжать осмотр, когда больной разговаривает, а также слушает обращенную к нему речь. Если пациенту известны специальные тактильные или проприоцептивные приемы, уменьшающие выраженность дистонических движений, его просят продемонстрировать их. Эти приемы могут заключаться в помещении рук на подборо-
521
док для уменьшения кривошеи, в приведении рук для уменьшения дистонии во время еды, в переходе в вертикальное положение во время письма.
Оценка распространенности патологических движений и поз. Прежде всего необходимо определить, какая часть тела поражена. Для этого осматривают лицо (веки и область рта), нижнюю челюсть, язык, шею, плечи, обе руки, изгиб позвоночника, область таза и обе ноги. Эти части тела осматривают во всех положениях и при всех видах двигательной активности, перечисленных в предыдущем разделе. Если дистонические движения ограничиваются одной стороной тела (гемодистония), очевидно, они являются следствием инсульта, а не первичной дистонии.
Оценка скорости, продолжительности и характера патологических движений. Дистонические движения чаще бывают быстрыми, чем медленными, в результате чего врач иногда ошибочно принимает их за проявления хореи и даже миоклонии.
Диагноз дистонии подтверждает повторяющийся и вращательный характер движений.
Для обозначения очень быстрых и продолжительных движений используется термин дистонический спазм. Отчасти эти быстрые повторяющиеся сокращения являются результатом попыток больного побороть непроизвольные сокращения. Для уточнения диагноза просят больного не препятствовать сокращению мышц и движению конечностей. При этом движения приобретают более устойчивый характер и диагноз становится очевиднее.
Вариантом дистонического спазма является дистонический тремор. Он характеризуется появлением ритмичных колебаний при попытке больного преодолеть усилием воли патологические сокращения, когда вместо возникновения устойчивых сокращений в результате суммирования потенциалов действия движения прекращаются [21]. И опять-таки, если больной не препятствует движениям конечности за счет непроизвольных дистонических сокращений мышц, это в большинстве случаев приводит к уменьшению выраженности тремора.
Медленные дистонические движения переходят в атетоз. Для обозначения этого типа двигательных расстройств подходит термин «атетотическая дистония». Атетоз является наиболее распространенной формой дистонии, начинающейся в детском возрасте.
Оценка выраженности патологических движений. При оценке выраженности дистонических движений следует рассматривать несколько факторов: силу дистонических сокращений, наличие устойчивых диатонических поз, наличие боли в результате продолжительного сокращения мышц и влияние на функ-522
цию пораженной части тела. Нарушена ли основная функция пораженной части тела? Например, при блефароспазме следует выяснить, сколько времени в течение дня больной видит? Если
дистония локализуется в руках, надо узнать, может ли пациент захватывать предметы? Может ли больной с дистонией мышц ног ходить? Другим фактором, который необходимо рассматривать при оценке выраженности патологических движений, является состояние пораженной части тела во время возник
новения дистонии: возникает ли она в состоянии покоя или во время активных произвольных движений? Тяжелее протекает
дистония, которая появляется в состоянии покоя.
Отличие дистонических движений от других видов двигательных нарушений. Как указывалось ранее, атетоз, вероятнее
всего, является одной из форм дистонии, проявляющейся в детском возрасте. Хореический гиперкинез переходит с одной части тела на другую. Дистонические движения возникают повторно в одной и той же части тела. Миоклония, как ритмич-
ная, так и неритмичная, протекает с молниеносной скоростью.
Иногда с подобной скоростью могут протекать некоторые
мы дистонического спазма. Диагноз дистоническое спазма под
тверждается вращательным и продолжительным характером мышечных патологических сокращений. В противоположность; дистоническим движениям, которые имеют постоянный характер или возникают во время движения пораженной части тела,, тик представляет собой характерное последствие координированных движений, возникающее нерегулярно. Некоторые тонические формы тика характеризуются длительными сокращениями мышц, которые могут быть приняты за дистонические; TeMt не менее отличить эти состояния помогают такие признаки, как характерная последовательность движений при тике, его периодическое появление, а также частое сочетание с нарушениями голоса. Более того, некоторые больные предчувствуют появление тика и могут временами его подавлять. Тремор, представляющий собой колебания частей тела относительно плоскостей поверхности тела, обычно не представляет проблем для диагностики. Эссенциальный тремор, однако, может иметь место у больных с дистонией [11, 12, 22] и уводить врача от диагноза дистонии. У больных с кривошеей часто наблюдается
тремор головы.
ИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
В большинстве случаев диагноз причины дистонии основывается на данных анамнеза и неврологического обследования. Необходимость в лабораторных анализах возникает редко.
523
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ
Диагноз болезни Вильсона может быть подтвержден или исключен на основании определения содержания меди в суточной моче, в сыворотке крови, а также сывороточной концентрации церулоплазмина. При необходимости производят биопсию печени с целью определения содержания в ней меди. Редкое метаболическое нарушение, глутаровую ацидемию, можно обнаружить на основании исследования содержания органических кислот в моче. Необходимость в использовании других рутинных лабораторных методов исследования возникает редко, обычно в случаях, когда требуется исключить сопутствующие заболевания.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
Для исключения таких причин вторичной дистонии, как инсульт или опухоль мозга, болезнь Вильсона и другие дегенеративные заболевания, производят компьютерную томографию головы. При исследовании мот*ут наблюдаться расширение желудочков мозга и атрофические изменения (характерные осложнения родовой травмы и застойной энцефалопатии). При первичной мышечной дистонии получают нормальные результаты компьютерной томографии. Для измерения степени изгиба позвоночника при сколиозе могут использоваться четкие рентгенограммы позвоночного столба.
ДРУГИЕ МЕТОДЫ
Иногда помощь в диагностике может оказать электромиография, поскольку она позволяет обнаружить одновременные сокращения мышц-агонистов или мышц-антагонистов, являющиеся признаком дистонических движений и поз [21]. Тем не менее одновременные сокращения мышц наблюдаются и при произвольных движениях, поэтому их наличие не позволяет отличить органическую дистонию от истерической. Введение барбитуратов тоже не позволяет дифференцировать эти состояния, поскольку в результате мышечной релаксации улучшается состояние больных как с органической, так и с истерической дистонией. Результаты энцефалографии при первичной дистонии могут быть нормальными, а при вторичной дистонии могут отмечаться изменения на ЭЭГ.
524
ОЦЕНКА
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХОД
Подход к диагностике любых двигательных нарушений заключается прежде всего в отнесении патологического движения к соответствующему классу: хорее, атетозу, миоклонии, тику или дистонии. Помочь разобраться в тонкостях этих состояний может только наблюдение большого числа больных с различными двигательными расстройствами. В целом имеются четкие различия между различными типами непроизвольных движений. Помощь в их определении могут оказать описанные выше принципы диагностики. После установления типа патологического движения следует определить его этиологию (см. табл. 65). Большинство сведений можно получить в процессе сбора анамнеза. Необходимо не упустить из виду генетические факторы и указания на травму головы. Далее помощь в диагностике могут оказать те или иные методы лабораторного исследования, перечисленные выше.
ПОКАЗАТЕЛИ, ИМЕЮЩИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКУЮ ЦЕННОСТЬ
Причина дистонии сама по себе является важным прогностическим фактором. Дистония, обусловленная застойной энцефалопатией, обычно не прогрессирует, в то время как при прогрессирующих дегенеративных заболеваниях нервной системы мышечная дистония усугубляется с течением времени. Одно из правил для определения первичного или вторичного характера дистонии заключается в том, что односторонняя дистония (гемидистония) скорее является вторичной, нежели первичной.
Важным обстоятельством, влияющим на характер распространения первичной дистонии, является возраст, в котором она возникла [3]. Как указывалось ранее, если дистония появляется в детском возрасте (до И лет), то чаще всего она начинается в ногах; более чем в 80% случаев со временем дистония становится генерализованной, а в 50 % случаев приводит к тяжелой инвалидизации. И наоборот, во взрослом возрасте дистония появляется сначала в мышцах рук и шеи. В исследовании Marsden и соавт. [3] дистония, развившаяся после 20 лет, никогда не начиналась с мышц ног. В этих случаях дистония никогда не прогрессировала до генерализованной формы; она оставалась очаговой или прогрессировала до сегментарной формы. Обычно дистония была выражена незначительно и лишь в 14% случаев приводила к тяжелой инвалидности. На основании этих данных можно заключить, что очаговая дистония, появившаяся во взрослом возрасте (блефароспазм, оромандибулярная
525
дистония, графоспазм, спастическая дистония и спастическая-дисфония), обычно остается очаговой и не распространяется на другие части тела [23].
ОТЛИЧИЕ ОТ ИСТЕРИИ
При дистонии неправильный диагноз ставят намного чаще, чем-при любом другом виде двигательных нарушений. Наблюдаются два типа диагностических ошибок. В первом случае дистонии* путают с другими видами двигательных нарушений, прежде всего с хореей. Во втором — первичную дистонию путают с психическими заболеваниями. На основании отсутствия мышечной
гипотонии,
потери чувствительности, изменений
рефлексов,
а
также влияния на патологические движения изменений поло-
жения тела, волевой двигательной активности пораженной ча-> сти тела, тактильных и проприоцептивных приемов неопытный врач может прийти к заключению, что наблюдаемые патологические движения, являются следствием психических заболеваний. И наоборот, знающий врач использует эти типичные признаки первичной дистонии для постановки правильного диаг
ноза.
Проблема противоположного характера заключается в том/ что поставить диагноз истерической дистонии гораздо труднее, чем первичной дистонии. Сейчас уже имеются сообщения о* документированных случаях истерической дистонии [24]. Убедительным свидетельством психической природы расстройства является отсутствие неврологических симптомов. Фальсификация мышечной слабости и повышенной чувствительности к раздражителям (больной резко реагирует на легкое прикосновение врача, но не замечает собственных прикосновений и касаний одежды), а также признаки ранений, нанесенных больным самому себе, свидетельствуют о наличии психического заболевания. Другим важным признаком истерической и некоторых других форм вторичной дистонии считается начало заболевания, проявляющееся устойчивыми позами. В противоположность этому первичная дистония обычно начинается как двигательная дистония и только в последующем может прогрессировать и превращаться в дистонию, появляющуюся в покое, и лишь затем переходить в дистоническую позу или постоянную* дистонию.
Список литературы
1. Fahti S., Eldridge R. Definition of dystonia and classification of the dystonic-states.— Adv. Neurol., 1976, 14, 1—5.
2. Herz E. Dystonia. I. Historical review: analysis of dystonic symptoms and* physiologic mechanisms involved.— Arch. Neurol. Psychiat, 1944, 51, 305'.
526
3. Marsden C. D.t Harrison M. J. G.t Bundey S. Natural history of idiopathic torsion dystonia.—Adv. Neurol., 1976, 14, 177—187.
4. Lance J. IF. Familial paroxysmal dystonic choreoathetosis and its differentiation from related syndromes — Ann. Neurol., 1977, 2, 285—293.
5. Burke R. E„ bahnS., Jankovic J. et al. Tardive dystonia: lateonset and persistent dystonia caused by antipsychotic drugs.—Neurology, 1982, 32, 1335— 1346.
6. Sheehy M. P,t Marsden C. D. Writer’s cramp — a focal dystonia.— Brain, 1982, 105, 461—480.
7. Schwalbe W. Eine eigentumliche tonische Krampfform mit husterischen Symp-tomen. Inaug Diss, Berlin, G. Schade, 1908.
8. Zeman W., Raelbling R., Pasamanick B. Indiopathic dystonia musculorum deformans. I. The hereditary pattern.—Am. J. Hum. Genet., 1959, 11, 188.
9. Zeman W., Kaelbling R., Pasamanick B. Indiopathic dystonia musculorum deformans. IL The formes frustes.— Neurology, 1960, 10, 1068—1075.
10. Couch J. Dystonia and tremor in spasmodic torticollis.— Adv. Neurol., 1976 14, 245—258.
11. Baxter D. W., Lal S. Essential tremor and dystonic syndromes.— Adv. Neurol., 1979, 24, 373—377. ,
12. Eldridge R. The torsion dystonias: literature review and genetic and clinical studies.— Neurology, 1970, 20, (No. 11, Part 2); 1—78.
13. Eldridge R., Gottlieb R. The primary hereditary dystonias: genetic classification of 768 families and revised estimate of gene frequency, autosomal recessive form, and selected bibliography.— AdV. Neurol., 1976, 14, 457.
14. Korczyn A. D., Rahana E., Zilber N., Streifler M. Carasso R.t Alter M. Torsion dystonia in Israel.— Ann. Neurol., 1980, 8, 387—391.
15. Eldridge R. Inheritance of torsion dystonia in Jews. — Ann. Neurol., 1981, 10, 203—204.
16. Lee L. V., Pascasio F, M., Fuentes F. D., Viterbo G. H. Torsion dystonia in Panay, Philippines.— Adv. Neurol., 1976, 14, 137—151.
17. Fahn S. Torsion dystonia: clinical spectrum and treatment. — Semin Neurol., 1982, 2, 316—323.
18. Burke R. E., Fahn S.t Gold A. P. Delayed onset dystonia in patients with “static” encephalopathy.— J. Neurol. Neurosurg Psychiatry, 1980, 43, 789.
19. Segawa M., Hosaka A., Miyagawa F., Nomura Y., Imai H. Hereditary progressive dystonia with marked diurnal fluctuation.— Adv. Neurol., 1976, 14, 215—233.
20. Lesser R. P., Fahn S. Dystonia: a disorder often misdiagnosed as a conversion reaction.— Am. J. Psychiat, 1978, 153, 349—452.
21. Yanagisawa N., Goto A. Dystonia musculorum deformans: analysis with electromyography.— J. Neurol. Sci., 1971, 13, 39—65.
22. Marsden C. D. Dystonia: the spectrum of the disease. In: Yahr M. D., ed. The basal ganglia. New York: Raven Press, 1976; 351—367.
23. Marsden C. D. The problem of adult-onset idiopathic torsion dystonia and other isolated dyskinesias in adult life (including blepharospasm, or ©mandibular dystonia dystonic writer’s cramp, and torticollis, or axial dystonia).— Adv. Neurol., 1976, 14, 259-276. . .
24. Fahn S., Williams D., Reches A., Lesser R. P., Jankovic Silberstein S. D. Hysterical dystonia: a rare disorder. Report of five documented cases.— Neurology, 1983, 33 (Suppl. 2), 161.
ДИСФАГИЯ
Близкое понятие: нарушения глотания
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Дисфагия, или попросту «затрудненное глотание», может наблюдаться вследствие воздействия на акт глотания различных факторов, в том числе болезней, локализующихся на всем протяжении пищеварительного тракта от глотки до пищеводно-желудочного соустья. Дисфагия всегда связана с глотанием, а жалобы на затруднение глотания указывают на поверхностный или внутренний патологический процесс в глотке или пищеводе.
Акт глотания является весьма сложным физиологическим механизмом, который содержит как произвольный, так и непроизвольный компоненты. Ротовая фаза глотания — произвольная; она заключается в создании пищевого комка и перемещения его в ротоглотку. Когда пищевой комок оказывается у задней стенки глотки, чувствительные рецепторы «включают» непроизвольную фазу глотания, в результате чего пищевой комок перемещается в глотку и начинается первичная перистальтическая волна мышц пищевода [1]. Подробное описание нейромышечных механизмов функции глотки и пищевода не входит в задачу данной главы, однако для правильного понимания клинических особенностей и симптомов дисфагии необходимо знание основ анатомии и физиологии пищевода.
АНАТОМИЯ ПИЩЕВОДА
Пищевод представляет собой мышечную трубку длиной около 20—22 см, расположенную в заднем средостении между нижней границей перстнеглоточной мышцы и кардиальным отделом желудка, заканчивающуюся на уровне или чуть ниже пищеводного отверстия диафрагмы. Проксимальная часть мышечного пищевода является продолжением поперечнополосатой мускулатуры глотки; она переходит в гладкие мышцы приблизительно на границе верхней и средней третей пищевода. У самой верхней части пищевода расположен верхний пищеводный сфинктер, который почти полностью состоит из перстнеглоточной мышцы. Верхний пищеводный сфинктер представляет собой сегмент циркулярного мышечного слоя пищевода длиной 2—4 см, сокращение которого создает давление приблизительно 100 мм рт. ст. в
528
передне-заднем направлении; таким образом, в состоянии покою вход в пищевод закрыт. При глотании верхний сфинктер полностью расслабляется и проталкивает пищевой комок в пищевод. Первичная перистальтическая волна, вызванная глотанием, через 5—6 с достигает нижнего пищеводного сфинктера. В состоянии покоя он также закрыт, при этом вокруг него на расстоянии 2—4 см поддерживается зона высокого (от 15 до 25 мм рт. ст.) давления. Анатомически нижний пищеводный сфинктер менее дифференцирован, чем верхний, однако зону высокого давления, создаваемого нижним пищеводным сфинктером, легко установить с помощью манометрии. После глотания нижний пищеводный сфинктер также расслабляется (при этом давление понижается до внутрижелудочного уровня) и в течение 5—10 с остается расслабленным. В это время пищевой комок проталкивается через сфинктер. Нижний пищеводный сфинктер сокращается, когда до него доходит перистальтическая волна, которая перемещает пищевой комок в желудок, а затем цикл завершается восстановлением исходного повышенного давления [2].
Слизистая оболочка пищевода представлена многослойным чешуйчатым плоским эпителием и практически не обладает секреторной способностью. Отдельные слизистые железы подслизистой основы выделяют незначительное количество слизи.
УНКЦИЯ ПИЩЕВОДА
Пищевод служит каналом, по которому проглоченные секреты,, жидкостью пищевые массы поступают из глотки в желудок. Пищевод не обладает всасывательной или скольно-нибудь значительной секреторной функцией и в отличие от всех других структур пищеварительного тракта человека имеет лишь одну функцию— переноса пищевых масс, однако эта функция обеспечивается довольно сложным мышечным аппаратом.
КЛАССИФИКАЦИЯ ДИСФАГИИ
Все состояния, вызывающие дисфагию, можно разделить на две основные категории: 1) нарушения поступления пищи на уровне ротоглотки; 2) нарушения транспорта пищи на уровне пищевода (табл. 69). Вероятность того, что какой-либо определенный патологический процесс является причиной дисфагии у больного, определяется многими факторами, в частности возрастом, полом, сопутствующими заболеваниями, длительностью дисфагии и дополнительной симптоматикой. Вместе с тем важно представлять себе, какие заболевания следует иметь в виду при дифференциальной диагностике больных с дисфагией.
529
СОСТОЯНИЯ, НАРУШАЮЩИЕ ПОСТУПЛЕНИЕ ПИЩИ В ПИЩЕВОД
Нейромышечные нарушения
Многочисленные неврологические и нейромышечные заболевания могут нарушать акт глотания. К ним относятся слабость поперечнополосатой мускулатуры, участвующей в начальном этапе глотания, невозможность закрытия носоглотки и гортани, неполное расслабление верхнего пищеводного сфинктера. Основное .заболевание обычно устанавливается легко. При заболеваниях, указанных в табл. 69, в 50% случаев встречается дисфагия [3].
.Диффузные заболевания соединительной ткани
Дерматомиозит и полимиозит почти всегда поражают поперечнополосатые мышцы, поэтому слабость мышц глотки и верхней части пищевода можно считать причиной дисфагии у таких больных. Смешанные или «перекрестные» коллагеновые сосудистые синдромы могут затрагивать и поперечнополосатую, и гладкую мускулатуру, нарушая как поступление, так и транспорт пищи.
'Воспалительные заболевания
Часто встречающийся острый инфекционный фарингит может вызывать боль и отек в горле, которые временно затрудняют глотание. Рак гортани, перитонзиллярный абсцесс, эпидемический паротит, острый тиреоидит, а также лучевое поражение как'причины воспалительных заболеваний, вызывающих нарушения глотания, встречаются гораздо реже.
Миопатии
Хронические метаболические и эндокринные расстройства могут быть причиной нарушения глотания, сходного с дисфагией, обусловленной нейромышечными нарушениями. Часто у этих больных при манометрии обнаруживают нарушения активности гладких мышц. При алкоголизме и диабете с помощью манометрии пищевода можно обнаружить существенные нарушения моторики пищевода как проявления нейропатии, но у этих больных дисфагия может и отсутствовать.
Пороки развития глотки и пищевода
Дисфагия бывает связана с нижнеглоточным дивертикулом (дивертикул Ценкера), который встречается у пожилых больных (средний возраст более 70 лет). При этом больные могут жаловаться на болезненное глотание, на упорный кашель или выбуха-
Таблица 69. Классификация причин дисфагии
Нарушения поступления пищи в пищевод
Нейромышечные нарушения
Коллагеновые сосудистые заболевания
Миопатии, метаболические и эндокринные болезни
Воспалительные заболевания
Анатомические аномалии
Сосудистая патология мозга
Рассеянный склероз
Боковой амиотрофический склероз
Паркинсонизм
Бульбарный полиомиелит
Миастения
Миотопическая дистрофия
Дерматомиозит/полимиозит
Смешанная патология
Микседема
Тиреотоксикоз
Алкоголизм
Диабет
Амилоидоз
Инфекционный фарингит
Объемные образования в глотке/гортани
Острый тиреоидит
Лучевое поражение
Дивертикул Ценкера
Дисфункция перстнеглоточной хмышцы
Трахеостомия
Шейный остеофит
Нарушения прохождения пищи
Нарушения моторики
Механическое сужение
Прочие причины
Ахалазия
Склеродермия
Диффузный спазм пищевода
Неспецифические нарушения моторики
Дивертикулез
Рефлюкс-эзофагит
Системные заболевания
Старческий пищевод
Опухоли
Плоскоклеточный рак
Аденокарцинома (исходящая из участков эпите* лия Barrett)
Рак в области дна желудка
Доброкачественные опухоли
Пептические стриктуры
Кольца и перепонки слизистой
Сосудистые поражения
Инфекционный эзофагит
Прием едких веществ
Системные заболевания
Послеоперационные состояния
После стволовой ваготомии
После хирургического устранения рефлюкса пи* - щевода
Метастазы рака
531'
ния на боковой поверхности шеи, которые уменьшаются при срыгивании пищи и слизи. Может отмечаться аспирация, и при значительном увеличении дивертикула развивается обструкция проксимального отдела пищевода. Идиопатическая дисфункция перстнеглоточной мышцы с неполным или недостаточным расслаблением ее ведет к дисфагии и всегда подозревается при нарушениях заглатывания пищи, когда не обнаружены неврологические, дегенеративные изменения или воспалительные процессы в глотке и пищеводе. Термин «перстнеглоточная ахалазия пищевода» используется в основном рентгенологами для описания неполной релаксации мышцы, которая проявляется рентгенологически в виде горизонтального зубца или перемычки в пищеводе. Часто данные манометрии не коррелируют с данными рентгенологического исследования, так как они не отображают изменений градиентов давления, отсутствия релаксации при глотании и другой патологии [4]. Больные, перенесшие трахеостомию или имеющие выраженные остеофиты в шейном отделе позвоночника, могут иметь дисфагию, клинически не отличимую от нарушения функции перстнеглоточной мышцы.
ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ДИСФАГИЮ ПИЩЕВОДНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
Пищеводная дисфагия наблюдается при нарушенном продвижении проглоченных жидких или твердых пищевых масс по пищеводу в желудок. Эти заболевания относятся к двум основным группам: нарушения моторики пищевода и механические сужения просвета пищевода.
Нарушения моторики
Классическим примером первичного нарушения моторики пищевода является ахалазия. Она встречается у лиц любого возраста, но чаще между 20 и 40 годами, у мужчин и женщин в равной степени. Ахалазия — редкое заболевание; в среднем регистрируется 1—2 случая на 100 000 населения, но крупные медицинские центры могут отмечать до 5—10 новых случаев в год. Ахалазия может вызывать дисфагию по нескольким причинам: 1) невозможность перистальтики из-за отсутствия ганглиозных клеток; 2) увеличение давления в области нижнего пищеводного сфинктера выше 30 мм рт. ст. (обычно в 3—5 раз выше нормы), что ведет к функциональной обструкции и вызывает состояние, ранее называвшееся кардиоспазмом; 3) неадекватная релаксация нижнего пищеводного сфинктера при глотании [5].
У больных с первичным системным склерозом (склеродермией) нередко бывает поражена гладкая мускулатура дистального ^отдела пищевода, при этом развивается моторное нарушение
$32
в виде отсутствия перистальтики в нижних двух третях пищевода и патологически низкого давления в нижнем пищеводном сфинктере. Если при склеродермии поражен пищевод, часто отмечаются кожные изменения и синдром Рейно [6]. У таких больных в анамнезе имеются длительные жалобы на изжогу, связанную с хроническим пищеводным рефлюксом, при котором кислое желудочное содержимое не эвакуируется из пищевода из-за отсутствия перистальтики. Пептическая стриктура пищевода — также обычная причина дисфагии, однако при патологической дистальной перистальтике ее симптомы проявляются значительно сильнее.
Диффузный спазм пищевода (ДСП) относят к нарушениям моторики неясной этиологии, которые характеризуются патологическими сегментарными сокращениями мышц пищевода, нарушающими нормальную перистальтику и вызывающими функциональную закупорку пищевода. При ДСП отмечают разные виды патологических мышечных сокращений, в том числе повторные сокращения после однократного глотка, или спонтанно возникающие повторяющиеся сокращения; синхронные неперистальтические волны, а также сокращения слишком мощные (>200 мм рт. ст.) или излишне затянутые (>7 с). Примерно у трети больных с ДСП наблюдают патологически высокое давление в нижнем пищеводном сфинктере, а также его неполную релаксацию, что напоминает клиническую симптоматику ахалазии. Последний вариант диффузного спазма называют активной ахалазией [7]. При ваготонин и брадикардии отмечают необычную форму спазма пищевода, сопровождающуюся синкопе при глотании. Длительные наблюдения за больными с нарушениями моторики пищевода обнаружили случаи перерождения общего спазма в ахалазию с соответствующим изменением симптоматики. Такое наблюдение дало основание некоторым исследователям предположить, что симптоматические расстройства моторики представляют собой целую группу взаимосвязанных нарушений моторной функции пищевода, от ахалазии до диффузного спазма [8].
Неспецифические расстройства моторики часто подозревают у больных с наддиафрагмальными (на уровне или чуть выше желудочно-пищеводного соустья) дивертикулами, известными как пульсионные, или дивертикулами средней трети пищевода, чаще называемыми проекционными. Одни больные не имеют никаких симптомов, другие могут жаловаться на боли и дисфагию, связанные с нарушениями моторики, которые чаще всего бывают или диффузным спазмом, или вариантом ДСП. Многие болезни, включая рефлюкс-эзофагит, диабет, алкоголизм и старческую деменцию, могут вызывать неспецифическую патологию типа низкоамплитудных сокращений и неперистальтических третичных волн, обычно называемую пресбиэзофагусом (старческий пище
533
вод). Значение этих неспецифических нарушений моторики у? больных без признаков дисфагии неизвестно, и, конечно же, прк> отсутствии симптомов ставить диагноз дисфагии не следует.
Механическое сужение
Болезни, вызывающие анатомическое перекрытие просвета пищевода, могут быть эндогенными и экзогенными. Плоскоклеточный? рак пищевода — наиболее серьезная из всех причин, приводящих к обструкции; он составляет 95% всех раков пищевода. Рак главным образом поражает мужчин (в 3 раза чаще, чем женщин), и* выживаемость более 5 лет отмечена лишь в 4% случаев [9]. В разных странах мира распространенность рака пищевода различна, в некоторых районах Китая, Ирана она составляет 50— 130 на 100 000 населения, в то же время в США она составляет среди мужского населения 15 на 100 000 в негритянской популяции и 4 на 100 000 в белой популяции [10]. Предрасполагающими’ факторами являются алкоголь, курение, пептические стриктуры* и ахалазия. Эпителий Barrett, участок слизистой желудочного* типа в пищеводе, в сочетании с длительным желудочно-пищеводным рефлюксом, также предрасполагает к развитию аденокарциномы пищевода. Злокачественное образование в кардиальном отделе желудка может обусловить дисфагию за счет закупорки пищеводно-желудочного соустья или подслизистого прорастания пищевод с разрушением ганглионарных клеток. В последнем1 случае пищевод теряет способность к перистальтике и расширяется в дистальном отделе, а клиническая симптоматика и данные* рентгенологического исследования сходны с проявлениями ахалазии.
Доброкачественные опухоли пищевода встречаются редко, в* том числе и лейомиомы, наиболее распространенные из них. Обычно дисфагия не наблюдается даже при крупных (3—4 см в> диаметре) доброкачественных опухолях пищевода из-за их подслизистого расположения. Лейомиомы случайно обнаруживают, проводя больным рентгенографию пищевода или эзофагоскопию* по другим показаниям. Кровотечение из лейомиомы пищевода маловероятно, также незначительна опасность злокачественного перерождения. Пептические стриктуры развиваются в пищеводе вследствие фиброза и рубцевания после перенесенного длительного воспалительного заболевания и изъязвления вследствие-хронического рефлюкса желудочного содержимого и воздействия его на эпителий пищевода. Главным фактором патогенеза желудочно-пищеводного рефлюкса является дисфункция нижнего пищеводного сфинктера [11 ]. Скользящая параэзофагеальная-грыжа не является причиной желудочно-пищеводного рефлюкса, но часто сопровождает его. Многим больным говорят, что причиной имеющихся у них симптомов является параэзофагеальная-
534
грыжа, хотя на самом деле пищеводного рефлюкса у них нет. Нижний пищеводный сфинктер сохраняет состоятельность даже при смещении на несколько сантиметров, грудную полость вследствие грыжи. Рефлюкс может вызывать спазм пищевода, и при пептическом эзофагите дисфагия возможна без фиксированного сужения просвета пищевода. Другим фактором, способствующим развитию доброкачественного сужения, является длительное использование назогастрального зонда, который усиливает пищеводный рефлюкс и усугубляет пептическое повреждение слизистой. По мере образования стриктуры пищевода дисфагия усиливается, а изжога, наоборот, может существенно уменьшиться, так как стриктура становится препятствием как для проглатывания пищи, так и для рефлюкса.
Периодическое затруднение глотания твердой пищи является первым признаком сужения просвета в области пищеводно-желудочного соустья за счет образования кольца слизистой. Этому всегда сопутствует параэзофагеальная грыжа. Такое состояние называется кольцом Schatzki; если внутренний диаметр кольца менее 12—13 мм, время от времени возникает непроходимость пищевода. Такие кольца нередко (в 6—14% исследованных случаев) [12] наблюдаются при рентгенографии пищевода, однако «симптоматика дисфагии при этом встречается значительно реже. Дисфагия, вызванная перепонкой в пищеводе, носит непостоянный характер и отмечается только при глотании твердой пищи. Соединительнотканные сращения в шейном отделе пищевода (за перстневидным хрящом), сочетающиеся с дефицитом железа и других веществ в пище, известны как синдром Пламмера—Винсона или Paterson—Kelly. Он все реже встречается в США в связи с уменьшением беременностей и благодаря профилактическому назначению минеральных солей и витаминов. Синдром Пламмера—Винсона важен прежде всего потому, что он связан с повышенным риском плоскоклеточного рака пищевода и глотки. Дисфагия нередко проходит при приеме железа и коррекции других нарушений питания даже без разрушения перепонки. Патогенез дисфагии при синдроме Пламмера—Винсона неясен. Встречаются бессимптомные перепонки в пищеводе; в одном из исследований зарегистрировано при кинорентгенографии пищевода 5,5% подперстневидных перепонок в группе из 1000 исследований. Лишь у 6 больных оказались симптомы, которые можно было отнести за счет перепонки, а 1 больной имел все признаки синдрома Пламмера—Винсона [13].
Причиной дисфагии может быть сдавление пищевода извне кровеносными сосудами, например при атипичном отхождении правой подключичной артерии или других сосудистых аномалиях1. Это состояние называется ложной дисфагией и, как правило,
1 Аномалии типа «сосудистого кольца». — Пр и меч. иер.
S35
сопровождается другими сердечно-сосудистыми аномалиями [14]. В редких случаях первым проявлением аневризмы грудного отдела аорты бывает дисфагия, вызванная сдавлением пищевода. Возможен прорыв аневризмы в пищевод и профузное кровотечение.
Прочие причины
Инфекционный эзофагит, в особенности кандидамикозный и герпетический— серьезная причина дисфагии. Болезнь начинается внезапно и сопровождается болью при глотании (одинофагия). У больного может быть поражена ротовая полость, но случается,, что вне пищевода не обнаруживают никаких повреждений. Чаще
всего кандидамикозным эзофагитом страдают лица с ослабленным иммунитетом, принимающие антибиотики или кортикостероиды, а также больные диабетом. При кандидамикозе слизистая пищевода разрушается от внедрения микроорганизмов [15]. Эзофагит, вызванный вирусом простого герпеса, может сочетаться с инфицированием грибками типа кандида или встречаться незави-.
симо от него у больных со сходными основными заболеваниями.
Герпетический эзофагит характеризуется тяжелой симптомати
кой у здоровых в других отношениях молодых людей; вследствие тяжелого болевого синдрома может развиваться обезвоживание [16]. Инфекционный эзофагит редко сопровождается осложне-
ниями; к последним
следует отнести генерализацию инфекции
кровотечение, а также непроходимость или перфорацию пи
щевода.
При случайном или преднамеренном приеме внутрь едких веществ возникает сильное жжение во рту и по ходу пищевода; Затем глотание становится невозможным, вследствие обширного поражения пищевода наступает кровотечение, некроз и, возможно, смерть. Диагноз, как правило, не вызывает затруднений, однако крайне важно идентифицировать едкое вещество и определить степень поражения. Если больной переживает острый ожог пищевода, в последующем часто развиваются стриктуры, поэтому с целью профилактики используют расширение пищевода с помощью ртутных бужей-дилататоров.
Функция пищевода нарушается при многих системных заболеваниях, сопровождающихся дисфагией. Симптомы таких заболеваний, как болезнь Крона, саркоидоз, болезнь Бехчета, пемфигоид и пузырчатый эпидермолиз, вначале проявляются в других органах, но позднее могут затронуть пищевод [17, 18]. Изредка дисфагия проявляется у больного после стволовой ваготомии непосредственно в послеоперационный период. Симптомы в этом случае сходны с симптомами стриктуры, и на рентгенограмме видно дистальное сужение. Такая дисфагия обычно бывает временной и хорошо поддается бужированию. Для состояния после
536
ваготомии вообще характерны нарушения моторики, которые могут объяснить возникновение дисфагии. Больные после операции
фундопликации по поводу рефлюкс-эзофагита могут страдать
послеоперационной дисфагией из-за сужения дистального отдела пищевода манжетой из желудка. Чаще всего такая дисфагия временная и обычно поддается бужированию.
Иногда пищевод поражается метастазами рака, что ведет к
дисфагии вследствие закупорки просвета опухолью или сдавления циркулярной опухолью извне. Обычно в пищевод метастазирует рак молочной железы, легких и овсяноклеточный рак, лей
козы и лимфомы.
АНАМНЕЗ
Болезни пищевода дают характерную симптоматику, что позволяет врачу правильно оценить заболевание и определить его локализацию. Подробно расспросив больного о течении заболевания, врач может обнаружить один или чаще несколько симптомов, на основании которых болезнь может быть отнесена к одному из двух основных видов дисфагии: нарушению поступления пищи или ее транспорта. Дальнейшее уточнение диагноза становится возможным благодаря наличию симптомов, характерных для определенных состояний.
СИМПТОМЫ НАРУШЕНИЯ ПОСТУПЛЕНИЯ ПИЩИ В ПИЩЕВОД
Нарушение нормального поступления пищи из ротовой полости
в верхнюю часть пищевода может привести к забросу в полость
носа или рта, нередко с формированным разбрызгиванием нищи
изо рта.
Нередко наблюдается аспирация в верхнюю часть трахеи; больной давится, брызжет слюной, кашляет. Могут развиваться аспирационные пневмонии, которые бывают непосредственной причиной обращения к врачу. При глоточном типе дисфагии более вероятна аспирация жидкой, чем твердой пищи. Еще одним симптомом нарушения поступления пищи может быть явная невозможность глотания или необходимость предпринимать последовательные усилия для успешного проглатывания. В случае выраженной глоточной дисфагии больные могут носить с собой чашку для сплевывания слюны. Болезнь приводит к уменьшению массы тела и истощению. У многих больных налицо основная нейромышечная или мозговая патология, однако связь ее с дисфагией не всегда вовремя обнаруживают. Больные с органическими поражениями мозга иногда не в состоянии правильно ответить на вопросы врача при сборе анамнеза, часто они обращаются за медицинской помощью лишь из-за выраженного похудания или аспирационной пневмонии, причем вначале ни сам больной, ни его семья не упоминают о затруднениях при глотании.
537
СИМПТОМЫ НАРУШЕНИЯ ПРОХОЖДЕНИЯ ПИЩИ ПО ПИЩЕВОДУ
Пищеводная дисфагия отмечается при нарушении продвижения проглоченной жидкой или твердой пищи по пищеводу в желудок. Акт глотания начинается нормально, но вскоре (через 2—5 с}
пищевой комок «застревает», «останавливается», «не попадает» куда следует», возникает чувство «кола». Обычно больные жалу-
ются на чувство распирания за грудиной, не сопровождающееся
болевыми ощущениями, исключая случаи диффузного спазма пи-
щевода, при котором боль —ведущий симптом.
Нарушения моторики
Обычно такие нарушения (типа ахалазии) вызывают дисфагию» при приеме твердой и жидкой пищи. Больные с ахалазией не испытывают изжоги; однако при склеродермии изжога бывает выраженной и длительной. При нарушении моторики часто наблюдается регургитация. Больные обнаруживают ночью свою одежду или постельное белье испачканными пищей, съеденной много часов назад. При ахалазии дисфагия становится все более сильной и может привести к аспирации и уменьшению массы тела. Колика пищевода, характерная для диффузного спизма пищевода, может ощущаться как сильное сдавливание или давящая боль за грудиной, напоминающая боль при стенокардии или инфаркте миокарда. По локализации, области иррадиирования и длительности пищеводная колика также сходна с болями сердечно-сосудистого происхождения. Диффузный спазм пищевода часто связан с едой, и больные могут избегать определенных видов пищи, провоцирующих спазм, например охлажденных коктейлей или газированных напитков. Еще одним предрасполагающим фактором может также быть стресс [19].
Механическое сужение
Нарушения проходимости пищевода при раке или стриктуре вызывают прогрессирующую дисфагию. Вначале больному трудно есть мясо, сухой хлеб и яблоки, затем дисфагия возникает при глотании любой твердой пищи. Для рака характерно довольно быстрое прогрессирование симптомов (от нескольких недель до нескольких месяцев), в то время как доброкачественная стриктура может развиваться настолько медленно, что больному бывает трудно вспомнить, когда появились первые симптомы заболевания. Для дифференциальной диагностики очень важно расспросить больного об изжоге, так как она чаще отмечается у больных с пептическими стриктурами. Повышенная чувствительность к кислой пище и жидкостям, например к цитрусовым или томатно-
538-
злу соку, характерна для больных с пептическим эзофагитом и юбычно отсутствует при злокачественных новообразованиях. Уменьшение массы тела наблюдается при прогрессирующей дисфагии как доброкачественного, так и злокачественного происхождения, но более выражена у больных раком.
Периодически возникающая дисфагия при приеме только твердой пищи указывает на наличие кольца слизистой в пищеводе. В типичном случае симптомы появляются при глотании мяса, отсюда название «синдром бифштекса» [12]. Больной или больная жалуются на застревание пищевого комка в области ниже мечевидного отростка и стараются избавиться от обструкции: выпрямляются, запрокидывают голову, встают, пьют воду. Если это не помогает, больной может выйти из-за стола, вызвать у себя рвоту и затем благополучно закончить еду. Могут пройти недели или месяцы без каких-либо проявлений заболевания, а так как симптомы в этом случае появляются эпизодически, прогрессирующая дисфагия и похудание наблюдаются у больных с кольцами Schatzki крайне редко. Когда приступы учащаются и нарушают нормальный образ жизни больного, он или она обращаются к врачу. Обычно такие больные внешне выглядят хорошо, но часто страдают канцерофобией. Дисфагия вследствие перепонки в пищеводе также проявляется периодически и возникает лишь при глотании твердой пищи.
Для инфекционного экзофагита из-за нарушения слизистой характерно болезненное глотание. Обычно заболевание начинается внезапно; боль от глотания твердой пищи сильнее, чем от жидкой, однако глотание вызывает такой дискомфорт, что большой может отказываться глотать что-либо вообще. Это состояние делает пищевод особенно чувствительным к кислому. Хотя больные, принимающие антибиотики широкого спектра действия, предрасположены к кандидамикозному эзофагиту, внезапное появление дисфагии или одинофагии у больного, принимающего тетрациклин, может быть следствием не эзофагита, а язвы пищевода. Имеются сообщения, что аскорбиновая кислота способна также вызвать изолированную язву пищевода, которая ведет к дисфагии и одинофагии. Почти во всех случаях, как было установлено, больные с медикаментозными язвами пищевода принимали таблетки лежа и почти не запивали водой, что приводило к замедлению прохождения раздражающего вещества по пищеводу и удлинению контакта со слизистой [20].
По трем признакам (дисфагия от приема жидкой или твердой пищи, периодические или прогрессирующие симптомы и наличие или отсутствие изжоги) часто можно найти наиболее вероятную причину пищеводной дисфагии. Более того, в случаях, когда вольной точно указывает место задержки пищи вдоль грудины, можно коррелировать эти сведения с анатомической локализацией процесса. При этом следует иметь в виду, что повреждения
539
Дисфагия жидкой
или твердой пищи?
Периодическая Прогрессирующая
Характер дисфа-гии
твердой
Характер дисфагии
Периодическая с болями в грудной клетке
Кольца или перепонки слизистой
Диффузный
спазм
Про гр ес сир урещаяг
Да Нет,ионочьк>
жалобы болев-выражены
ГЬептическая стриктура
Прогрессирующей системный склероз
Рис. 55. Схема диагностического подхода при пищеводной дисфагии.
любой части пищевода могут иррадиировать в яремную ямку и в таких случаях корреляции с местом обструкции может не быть.
На рис. 55 приведен алгоритм диагностического поиска наиболее вероятных причин пищевой дисфагии, основанного на данных анамнеза1.
Симптомы, не указывающие на заболевание пищевода
Многие симптомы из тех, которые больные описывают как затрудненное глотание, не связаны с заболеваниями пищевода. Наиболее распространенным из них является опухоль в горле, увеличивающаяся при глотании и известная как истерический комок. Это ощущение присутствует постоянно, и поэтому нетрудно дифференцировать его со случаями, когда симптомы проявляются лишь при глотании или несколько секунд спустя. Также маловероятно, что пищевод является причиной длительного ощущения комка за грудной или в области мечевидного отростка, если оно не сопровождается дисфагией. Чрезмерная отрыжка редко связана с эзофаго- или гастростазом и обычно бывает проявлением аэрофагии. Существует ряд других симптомов, которые больные склонны соотносить с желудочно-кишечным трактом, но ко-
1 Алгоритм в упрощенной форме заимствован из кн. Cattau Е. L., Gas-tell D. О. Symptoms of esophageal dysfunction. — Adv. Intern. Med., 1982, 27» 151—81.
540
торые не являются специфическими и обычно не имеют клинического’значения. К ним относят усиленное слюноотделение, жжение языка, неприятный запах изо рта, а также горечь во рту [22].
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Больного с дисфагией следует тщательно осмотреть, однако дифференциально-диагностическая ценность объективного осмотра^ не слишком высока. Общий вид и масса тела больного в сравнении с данными прежних исследований, безусловно, важны. Врач> должен осуществить тщательную пальпацию шейных и надключичных лимфатических узлов и щитовидной железы, проверить степень подвижности шеи. Аускультацией определяют наличие шумов на шее, а у лиц с симптомами, указывающими на нейромышечную этиологию дисфагии, исследуют лицевые мышцы и черепные нервы. Важно осмотреть грудную клетку, чтобы исключить осложнения со стороны легких. При объективном осмотре-больного с дисфагией необходимо проследить за актом глотания. При глоточной дисфагии достаточно дать больному глоток воды, однако если есть подозрение на пищеводную дисфагию в целях' диагностики следует попросить проглотить твердую пищу. Стул^ больного должен быть исследован на скрытую кровь.
ОЦЕНКА
К диагностическим методам, используемым при оценке дисфаг гии, относятся рентгеноскопия, манометрия и эндоскопия. Рутинные лабораторные исследования как таковые бесполезны прш оценке дисфагии, однако при подозрении на системное заболевание необходимо провести гематологические, биохимические или иммунологические анализы.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Обследование больного с дисфагией должно начинаться с рентгенологического исследования, при этом врач-рентгенолог должен» знать о предполагаемой патологии. Лечащий врач должен сообщить основные сведения о больном либо путем заполнения рентгеновского бланка, либо в личной беседе с рентгенологом. Диагностическая ценность рентгенологического исследования с бариевой взвесью значительно падает, если лаборант выполняет исследование небрежно, а врач-рентгенолог просматривает снимкш лишь после завершения процедуры. Рентгенограмма грудной? клетки, шейных позвонков и мягких тканей шеи в ряде случаев» имеет первостепенное значение, но в первую очередь обычно проводят исследование с глотанием бария. По мнению Stewart [23],. рентгеновские снимки пищевода должны обеспечивать характе-
54 й
I’mc. 56. Спазм перстнеглоточной мышцы (верхний сфинктер пищевода) у «больного с глоточной дисфагией.
Рис. 57. Значительно расширенный неперистальтирующий пищевод с дистальным сужением (классическая картина ахалазии).
ристику моторики глотки и пищевода, оценку работы верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров, морфологическую оценку пищевода на предмет стриктуры, расширения, опухолей, смещения; наличие или отсутствие параэзофагеальной грыжи; характеристику пищеводно-желудочного рефлюкса и его выраженность. При глоточной дисфагии и нарушениях моторики пищевода целесообразно использовать кино- и видеозапись для повторного наблюдения за механикой глотания, функцией перстнеглоточной мышцы и перистальтикой. Боковые снимки глотки и шеи особенно ценны при оценке глоточной дисфагии. На рис. 56 демонстрируется дисфункция перстнеглоточного сегмента у больного с выраженной глоточной дисфагией.
При подозрении на пищеводную дисфагию исследуют последовательные перистальтические волны и внимательно следят за особенностями прохождения столба бария у больного в положении лежа и стоя. Моторику пищевода проще исследовать, если
*542
Рис. 58. Рак средней трети пищевода.
Характерны неровный контур слизистой, изъязвления, сужение просвета опухолью.
Рис. 59. Протяженная доброкачественная структура верхнего отдела пищевода вследствие приема едкой жидкости.
Отмечается гладкий контур слизистой, признаков опухоли нет.
дать больному проглотить твердую пищу (например, алтейный/ корень или спрессованную таблетку бария диаметром 12 мм)» Такой комок может застрять в области сужения или внутрипросветного образования и поможет обнаружить злокачественные и доброкачественные стриктуры, кольца и спращения, тогда как жидкая бариевая взвесь может быстро пройти мимо дефекта. [23]. Рентгенологическое исследование облегчает постановку диагноза при нарушениях моторики пищевода и механической закупорке, однако поверхностные повреждения и небольшие дефекты слизистой могут остаться незамеченными. Этот недостаток в значительной степени устраняется при использовании двойного контрастирования [24]. Сопоставление данных рентге-
54&
го анализа и сопоставления
Рис. 60. Кольцо Schatzki: симметричное локальное сужение просвета в области пищеводно-желудочного соустья за счет концентрического кольца-складки слизистой.
Заметна сопутствующая диафрагмальная грыжа. Прохождение 12-миллиметровой таблетки бария в желудок значительно замедлено.
нологического исследования с симптомами, которые беспокоят больного, остается обязанностью лечащего врача, и нередко неопределенные результаты рентгенологического исследования требуют повторно-с клиническими симптомами. На
рис. 57—60 представлены типичные рентгенологические признаки ахалазии, рака, протяженной доброкачественной стриктуры, кольца Schatzki. Добросовестно выполненные рентгеновские снимки, в которых прослеживаются мельчайшие изменения, остаются основным методом исследования в диагностике дис-
яс
агии.
^МАНОМЕТРИЯ *
"Если на основании анамнеза или данных рентгенологического исследования возникают подозрения на нарушение моторики пищевода, следующим этапом диагностической оценки должна стать манометрия. Это исследование осуществляется врачом-гастроэнтерологом. Современные комплекты катетеров и датчиков позволяют достоверно измерить давление и определить состояние верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров, оценить перистальтику гладких и поперечнополосатых мышц пищевода, а также давление, возникающее за счет мышечных сокращений [25]. Манометрия — наиболее надежный метод подтверждения диагноза ахалазии, склеродермии пищевода и диффузного пищеводного спазма. Симптомы этих болезней описаны выше и суммированы в табл. 70. Манометрия неоценима в диагностике нарушений моторики у больных с дивертикулом Ценкера, дивертикулами средней и нижней третей пищевода, сопровождающимися дисфагией. При установлении сопутствующих моторных нарушений врач с большей обоснованностью принимает решение о резекции дивертикула или миотомии.
При манометрии могут потребоваться дополнительные пробы для подтверждения диагноза или определения последующего лечения. Если у больного даже после обследования сердечно-сосу-
$44
СП
СП
Таблица 70. Манометрические и рентгенологические признаки распространенных нарушений моторики пищевода
Заболевание
Ахалазия
Склеродермия
Диффузный пищевода
спазм
Перистальтика
Нижний сфинктер пищевода
Реакция на фармакологические пробы
Рентгенологические симптомы
Отсутствует на всем протяжении
Отсутствует или резко ослаблена в дистальных 2/з пищевода
Вариабельн а я, си нхр он -ная, тетаническая или спонтанная, высокоамплитудная (более .200 мм рт. ст.), сокращения длительные (более 7 с)
Давление более 30 мм рт. ст., часто в 3—
5 раз выше нормы, не полностью расслаблен во время глотания
Классическая «реакция денервации» на холинергические препараты
На рентгенограмме грудной клетки: расширение тени средостения, уровень жидкости в пищеводе, газовый пузырь желудка отсутствует. Барий: расширение, периста л ьти к и нет, ди -стальное сужение, рефлюкса нет
Давление очень низкое, часто не определяется
Давление различное, при «активной ахалазии» давление повышено
Дистальные сокращения и давление почти не увеличиваются в ответ на введение холинергических препаратов
Реакция на холинергические препараты, как при ахалазии. На нитраты: снижение амплитуды и длительности сокращений
Барий; нормальная моторика прокси м альн ого отдела, нижние 2/з — нет сокращений, свобод н ы й |реф л юкс, ди -стальная стриктура
Барий: сегментарные третичные сокращения или ген ер ализ ов энная кар-тина «штопора» с псевдо-дивертикулами, нет расширения и терминального сужения
диетой системы не удается выяснить этиологию загрудинных болей, напоминающих стенокардию, ему целесообразно провести манометрию пищевода с промыванием его 0,1 н. раствором соляной кислоты (проба Бернштейна). При проведении пробы Бернштейна у 58 больных пищеводное происхождение болей было установлено у 20 из них, заподозрено у 18 и отвергнуто у 7 [26]. В отдельных случаях применяют провокационные пробы с введением эргоновина и пентагастрина. При манометрии можно определить влияние нитратов на моторику пищевода и болевые ощущения, что способствует уточнению диагноза и определению тактики лечения.
эндоскопия
Фиброэндоскопия широко применяется, нетрудоемка и считается лучшим способом непосредственного визуального исследования слизистой пищевода. Она имеет особую ценность при пищеводной дисфагии и болевом синдроме, даже если рентгенологически патология не определяется. Подтвердить диагноз рака, пептического эзофагита, доброкачественных стриктур, эпителия Barrett и инфекционных заболеваний можно с помощью биопсии, цитологических мазков, посева смывов и аспирированной слизи, а также цитологического анализа. С помощью эндоскопии более чем в 95% случаев злокачественных новообразований диагноз ставится точно [28]. Для увеличения выживаемости больных раком пищевода необходима ранняя диагностика, поэтому всем больным пожилого возраста, у которых недавно возникла дисфагия при глотании твердой пищи, необходимо проводить эзофагоскопию независимо от результатов рентгенологического исследования. Если при первом исследовании у больного не подтвержден диагноз злокачественной опухоли, а эндоскоп не удалось провести в желудок из-за стриктуры, необходимо провести дилатацию стриктуры, а затем повторить эзофагоскопию.
Эндоскопия обязательна для больных с ахалазией, даже если диагноз не вызывает сомнений по данным рентгенологического и манометрического исследований. Иногда опухоли дна желудка полностью маскируются картиной нарушения моторики пищевода [29]. При ожоге пищевода едкими веществами для определения степени поражения пищевода показано раннее эндоскопическое исследование. В случаях предраковых состояний типа эпителия Barrett, «известковых» стриктур и ахалазии эндоскопия в сочетании с множественными биопсиями и цитологическими мазками является самым надежным методом определения предраковых микроскопических изменений в слизистой. Случается, что эндоскопическое исследование применяется для подтверждения нормальной работы пищевода у больных с истерическим комком. Что касается моторики пищевода и сдавления его извне, эндо-
546
скопил по своей информативности значительно уступает рентгенологическому исследованию.
Фиброэндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта, выполненная опытным эндоскопистом, совершенно безопасная манипуляция, тем не менее в 0,2% случаев наблюдаются осложнения. Часть из них связана с премедикацией, которая обычно включает промедол и диазепам. В одном из исследований, охватывающем большое число наблюдений, частота перфорации глотки или пищевода и кровотечения составляла 0,06%, а летальность при перфорации составила 0,6% [30]. При использовании детских йли снабженных специальным покрытием эндоскопов квалифицированный врач может избежать физической или эмоциональной травмы больного. Таким образом, эндоскопия является непременной частью общего диагностического исследования и отказ от нее оправдан лишь в случаях очень тяжелого состояния больного или при его категорическом нежелании подвернуться этой процедуре.
Список литературы
L Goyal R. К., Cobb В. ДО. MatiUty at the pharynx, esophagus, and esophageal sphincters.— In: Physiology of the gastrointestinal tract./Eds. L. R. Johnson, J. Christensen, M. T. Grossman, E. D. Jacobsen, S. G. Schultz.— New York: Raven Press, 1981, 1, 359—391.
2. Hurwitz A. L., Duranceau A., Haddad Z. K. Normal esophageal motility. — In: Didorders of esophageal motility. Philadelphia: WB Saunders, 1979, 14.
3. Hellemans L, Pelemans W., Vantrappen G. Pharyngoesophageal swallowing disorders and the pharyngoesophageal sphincter.—Med. Clin. North. Am., 1981, 65, 1149—1171.
4. Hurwitz A. Nelson I. A., Haddad J, K. Oropharyngeal dysphagia: manometric and cine esophagographic findings.— Am. J. Dig. Dis., 1975, 20, 313—-5/ Pope С. E., II. Motor disorders. — In: Gastrointestinal disease./Eds.
M. H. Sleisenger, J. S. Fordtran. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1983,
424.
6. Hurwitz A. L., Duranceau A., Postlethwait R. W- Esophageal dysfunction and Raynaud’s phenomenon in patients with scleroderma.— Am. J. Dig. Dis., 1976, 21, 601-606. f я t. т * хл a
7. Castell D. O. Achalasia and diffuse esophageal spasm.— Arch. Intern. Med.,
10.
12.
13.
1976, 136, 571-579. n u . _f
8. Vdnlrappen G., lanssens I., Hellemans I., Coremans G. Achalasia, diffuse esophageal spasm, and related motility disorders.— Gastroenterology, 1979, 76, 450—457.
Silverberg E. Cancer statistics, 1983.— CA 1983, 33, 9—25.
Day N. E. Some aspects of the epidemiology of esophageal cancer.— Cancer
Res., 1975, 35, 3304—3307. d 2 x
Cohen S., Snape W. J Ir. The pathophysiology and treatment of gastroesophageal reflux disease.—Arch. Intern. Med., 1978, 138, 1398—1401.
Goyal R. N, Glancy Z. Z., Spiro H. M. Lower esophageal ring.— N. Engl.
J. Med., 1970, 282, 1298—1350, 1355—1362.
Nosher J. L., Campbell IF. L., Seaman IF. B. The clinical significance of cervical esophageal and hypopharyngeal webs.— Radiology, 1975, 117, 45.
Berenzweig H.t Baue A. E.t McCallum R. IF. Dysphagia lusoria: report of a
14.
547
case and review of the diagnostic and surgical approach.— Dig. Dis. Sei., 1980, 25, 630—636.
15. Kodsi В. E., Wickremesinghe P. C., Kozinn P. L, Iswara K., Goldberg P, K. Candida esophagitis — a prospective study of 27 cases. — Gastroenterology, 1976, 71, 715—719.
16. Springer D. J., DaCosia L. R., Beck I. T. A syndrome of acute self-limiting ulcerative esophagitis in young adults probably due to herpes simplex virus.— Dig. Dis. Sci., 1979, 24, 535—539.
17. Mttkhapadhyay A. K., Graham D, Y. Esophageal motor dysfunction in systemic diseases — Arch. Intern. Med., 1976, 136, 583—587.
18. Pope C. E.t II. Involvement of the esophagus by infections, systemic illnesses, and physical agents.— In: Gastrointestinal disease./Eds. M. H. Sleisenger, J. S. Fordtran. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1983, 495.
19. Vantrappen G., Hellemans I. Oesophageal spasm and other muscular dysfunction.— Clin. Gastroenterol., 1982, 11, 453—477.
20. Seaman W. B. The case of the antibiotic dysphagia.— Hosp. Pract., 1979, 14, 206—208.
21. Cattau E. L., Castell D. O. Symptoms of esophageal dysfunction.— Adv. Intern. Med., 1982, 27, 151—181.
22. Spiro H. M. Clinical gastroenterology 3rd ed. New York Macmillan, 1983* 19—21.
23. Stewart E. T. Radiographic evaluation of the esophagus and its motor disorders.— Med. Clin. North. Am., 1981, 65, 1172—1194.
24. Montagne I. P.t Moss A. A., Margulis A. R. Double blind study of single and double contast upper gastrointestinal examination using endoscopy as a control.— Am. J. Roentgenol., 1978, 130, 1041—1045.
25. Dodds W. L Instrumentation and methods for intraluminal esophageal manometry.— Arch. Intern. Med., 1976, 136, 515—523.
26. Brand D. L., Martin D., Pope C. E.t IL Esophageal manometries in patients with angina-like chest pain.— Am. J. Dig. Dis., 1977, 22, 300—304.
27. Swamy M. Esophageal spasm: clinical and manometric response to nitroglycerine and long acting nitrates.— Gastroenterology, 17977, 72, 23—27.
28. Winawer S. L, Melamed M., Sherlock P. Potential of endoscopy, biopsy and cytology in the diagnosis and management of patients with cancer.— Clin. Gastroenterol., 1976, 5, 574—595.
29. Tucker H. L, Snape W. L Ir., Cohen S. Achalasia secondary to carcinoma: ’ manometric and clinical features.—Ann. Intern. Med., 1978, 89, 315.
30. Shakmir M., Schumen В. M. Complication of fiberoptic endoscopy.— Gastro-intest. Endosc., 1980, 26, 86—91.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, ОСТРАЯ
Близкие понятия: гипоксия, гиперкапния, задержка двуокиси углерода, цианоз, дыхательный ацидоз, асфиксия, удушье
ОСНОВНЫЕ
СВЕДЕНИЯ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И СУЩНОСТЬ
Строго говоря, дыхательная недостаточность — это нарушение всего процесса дыхания, в том числе поступления кислорода в организм, его распределения в тканях и утилизации вместе с питательными веществами на клеточном уровне, а также образования и выделения углекислого газа. Несмотря на то что в настоящей главе основное внимание уделено внутрилегоч-ным аспектам этой проблемы, некоторые клинические нарушения, затрагивающие внелегочные области, например нарушение дыхания на уровне митохондрий при отравлении цианидами («серый цианоз»), уменьшение кислородной емкости крови при отравлении окисью углерода («вишнево-красный цианоз»), циркуляторный шок («периферический цианоз»), фактически представляют собой дыхательную недостаточность. Кроме того, как будет показано ниже, существенную роль в физиологическом процессе газообмена в легких играют общий уровень метаболизма и состояние кровообращения.
Клинически острая дыхательная недостаточность означает относительно внезапное нарушение одной или обеих основных функций легких — оксигенации артериальной крови и выведения двуокиси углерода, приводящие соответственно к гипоксии и (или) гиперкапнии. Если количество вдыхаемого кислорода не увеличивается, накопление углекислого газа в альвеолах ведет к уменьшению содержания в альвеолярном газе кислорода и возникновению гипоксии.
Традиционно студентов-медиков учат, что физиологическими причинами гипоксии являются:
1. Общая гиповентиляция, при которой увеличение парциального давления СО2 в альвеолах сопровождается снижением со
549
держания кислорода. При уменьшении содержания кислорода в альвеолах его содержание в крови снижено, даже если имеет место полное равновесие между парциальным давлением газов в крови и альвеолах.
2. Шунтирование, при котором бедная кислородом венозная кровь полностью минует легочное циркуляторное русло (например, при внутрисердечных анатомических дефектах) или проходит через сосуды в участках легких, где не происходит газообмен (например, при пороках развития артерий и вен или в сосудах, расположенных в областях полного ателектаза).
3. Нарушение баланса между вентиляцией и перфузией, например усиленный кровоток в небольших, плохо вентилируемых участках легких и как следствие — относительный дефицит кислорода. Одним из крайних вариантов несоответствия вентиляции и перфузии является упомянутое выше шунтирование (перфузия в отсутствие вентиляции). Другим примером может служить вентиляция мертвого пространства (вентиляция без перфузии), которая непосредственно не влияет на оксигенацию крови и поэтому не способствует гипоксии, но может увеличивать работу дыхания. Вероятно, нарушение баланса между вентиляцией и перфузией является основным механизмом развития гипоксии при большинстве заболеваний.
4. Нарушения диффузии, при которых препятствие диффузии альвеолярных газов и газов крови увеличено настолько, что за время прохождения крови через легочные капилляры оптимального равновесия в содержании газов в крови и в альвеолах не достигается. При гистологическом исследовании это подтверждается утолщением и фиброзом стенок альвеол, которое наблюдается при пневмосклерозе. Поскольку в этих случаях время прохождения крови через легкие имеет особое значение, уменьшение этого показателя вследствие увеличения сердечного выброса при физической нагрузке усугубляет гипоксию. Этот феномен получил название синдрома «альвеолярно-капиллярного блока». Более современные данные, основанные на морфометрических патологоанатомических исследованиях препаратов легочной ткани и математических моделях легочного кровотока и диффузии газов, свидетельствуют, что нарушения диффузии не играют столь существенной роли в развитии дыхательной недостаточности. Однако до сих пор нет единого объяснения механизма развития гипоксии во время физической нагрузки при многих хронических заболеваниях легких.
Хотя перечисленные патофизиологические механизмы являются основой нашего понимания сущности гипоксии, клинические данные и новые исследования могут изменить существующее представление об этих явлениях. Приведем клинический пример: при наличии шунтирования степень возникающей гипоксии, очевидно, зависит от количества крови, сбрасываемой из ве
550
нозной системы в артериальную, но возможно, гипоксия также зависит и от содержания кислорода в венозной крови. У больного в шоке вследствие замедления периферического кровообращения из крови будет экстрагироваться большее количество кислорода, поэтому шунтирование венозной крови с низким содержанием кислорода приведет к пропорциональному возрастанию гипоксии. То же самое может происходить при повышении интенсивности метаболических процессов в сочетании с относительной циркуляторной недостаточностью, когда возникает необходимость в увеличении потребления кислорода, а кровоток неадекватен для ее удовлетворения без повышения экстракции кислорода периферическими тканями. В качестве примера новых концепций, полагая, что теория нарушения диффузии в результате утолщения альвеолярной мембраны не является достаточно убедительной, можно привести другую, согласно которой при некоторых заболеваниях может возникать нарушение «радиальной» диффузии, т. е. движения газов от стенки капилляра к его центру. У больных с подобными нарушениями обнаруживается расширение легочных капилляров. Для диффузии кислорода от внутренней поверхности эндотелия до эритроцита, находящегося в центре такого капилляра, требуется значительный интервал времени [2]. Если скорость движения эритроцита по оси расширенного капилляра велика, содержание кислорода в капилляре низкое. Этим механизмом легко объяснить возникновение гипоксии во время физической нагрузки, но для установления его клинического значения необходимы дальнейшие исследования.
Когда альвеолярная вентиляция недостаточна для выведения поступающей в легкие СО2, возникает повышение парциального давления углекислого газа в альвеолах. Как уже указывалось выше, эффективность альвеолярной вентиляции в свою очередь зависит от насосной функции грудной клетки и соответствия между вентиляцией и перфузией. В большинстве клинических ситуаций нарушение вентиляционно-перфузионного соответствия не вносит существенного вклада в процесс задержки СОг, поскольку: 1) диффузионная способность углекислого газа значительно выше, чем кислорода, и проблемы, связанные с гипоксией, возникают при менее выраженных нарушениях функции легких; 2) в некоторых пределах задержка СО2 — самоограничиваю-щийся процесс, потому что при задержке СО2 его концентрация в выдыхаемом воздухе выше, следовательно, повышается и выделение СО2; 3) даже при выраженных изменениях в легких, когда объем мертвого пространства или область неперфузируе-мых альвеол составляет от 70 до 80% общей вентиляции, если насосная функция грудной клетки не нарушена, в целях поддержания нормального гомеостаза СО2 может происходить значительное увеличение общей вентиляции. Другими словами, патофизиологические механизмы вентиляционной недостаточности с за
551
держкой СО2 приобретают значение в том случае, если больной не в состоянии увеличить работу дыхания до необходимого уровня («не может дышать») либо дыхательный центр продолговатого мозга не может осуществлять правильную регуляцию акта дыхания («не будет дышать»).
Поступление СО2 в легкие увеличивается при увеличении метаболизма (физическая нагрузка, лихорадка, стресс и другие состояния), метаболическом ацидозе (в результате воздействия бикарбонатного буфера), введении препаратов с повышенным содержанием углеводов [3] (например, при парентеральном избыточном питании — все эти состояния могут быть распознаны клинически).
Работа дыхания—это механический феномен, включающий в себя «резистивную» работу1, которая увеличивается при заболеваниях, протекающих с обструкцией дыхательных путей, и «эластическую работу1 2, которая увеличивается при заболеваниях рестриктивного типа. Заболевания рестриктивного типа могут быть обусловлены патологией собственно легких (например, увеличение жесткости легких при фиброзе или других паренхиматозных заболеваниях легких) или внелегочной патологией (например, тяжестью грудной стенки при патологическом ожирении или поражением плевры, например, при мезотелиоме и выпоте в плевральную полость).
Способность дыхательного аппарата больного противостоять стрессовым ситуациям зависит от взаимодействия и координации ряда факторов, включая состояние нервной системы, нервно-мышечных соединений, дыхательной мускулатуры и грудной клетки. Целостность этой цепи может нарушаться при таких клинических состояниях, как дегенеративные неврологические заболевания, мышечная дистрофия, миастения и переломы ребер. Согласно современным данным, предполагается, что дистрофия и нарушение координации сокращений дыхательных мышц могут играть значительную роль в развитии острой дыхательной недостаточности, усугубляя хронические заболевания легких [4].
Дыхательному центру как центральному регулятору принадлежит основная роль в уравнивании вентиляционных потребностей и работы дыхательного аппарата. Функция самого дыхательного центра может быть нарушена в результате прямых влияний, например травмы или действия седативных препаратов, в результате врожденной слабости (являющейся возможной причиной синдрома внезапной смерти новорожденных) или вследствие гиперадаптации, допускающей избыточное повышение парциального давления СО2 при отсутствии одновременного увели
1 Работа по преодолению сопротивления дыхательных путей. — П р и-меч. пер.
2 Работа по преодолению эластической тяги легких. — Пр и м еч. пер.
552
чения работы дыхания [5]. От наличия гиперадаптации зависит, будет развиваться у данного больного с повышенной работой дыхания гиперкапническая дыхательная недостаточность или нет. Например, среди больных с одинаковой степенью патологического ожирения у некоторых будет определяться близкое к нормальному содержание газов в крови, у других же развивается синдром Пикквика, а среди лиц с хроническими обструктивными заболеваниями легких и кажущейся одинаковой степенью повышения сопротивления дыхательных путей у одних отмечается нор-мокапния («розовая одутловатость»), а у других — гиперкапния («синяя одутловатость»).
ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА
Опыт современной медицины в лечении больших контингентов больных с острой дыхательной недостаточностью начинал формироваться во время эпидемий полиомиелита около пяти десятилетий назад. Полиомиелит вызывает нарушение в системе нервно-мышечного аппарата, представляющее собой чистую гиперкапническую вентиляционную недостаточность, при которой гипоксия развивалась вторично или в результате появления осложнений, например ателектаза или пневмонии. В настоящее время этот тип дыхательной недостаточности встречается в форме острого паралича дыхательной мускулатуры при таких заболеваниях как синдром Гийена—Барре и миастения.
После того как в развитых странах в результате массовой иммунизации полиомиелит был ликвидирован, появилась новая форма эпидемической дыхательной недостаточности, являющаяся результатом курения. В 1950—1960 гг. наиболее распространенной стала острая дыхательная недостаточность, вызванная хроническими обструктивными заболеваниями легких [6]. Она представляет собой дыхательную недостаточность вследствие поражения дыхательных путей, при которых грудная клетка и сами легкие остаются интактными. На ранних стадиях превалирует гипоксическая, а по мере прогрессирования заболевания нередко гиперкапническая дыхательная недостаточность. Хронические обструктивные заболевания легких остаются главной причиной острой дыхательной недостаточности и по сей день. В течение последних 15—20 лет значительный интерес клиницистов вызвала другая форма дыхательной недостаточности. Обычно ее принято называть «респираторный дистресс-синдром взрослых» [7]. Хотя этот термин появился в связи с использованием современных методов реанимации и систем жизнеобеспечения, он применим при любых острых диффузных заболеваниях легких, характеризующихся диффузным поражением легочной паренхимы, при которых легкие становятся отечными (вследствие повреждения сосудов легких, а не повышения давления в легочной артерии
553
при левожелудочковой сердечной недостаточности) и в клинической картине превалируют микроателектазы и нарушение вентиляционно-перфузионного соотношения J8]. При таких расстройствах грудная клетка и дыхательные пути интактны, а поражается непосредственно паренхима легких. На ранних стадиях превалирует гипоксия, и только на последних стадиях, если не применяются методы по поддержанию функции дыхания, появляется гиперкапния.
Несмотря на то что дыхательную недостаточность обычно рассматривают с позиций газообмена в легких, по определению она не всегда является синонимом легочной недостаточности. Легкими выполняются важные недыхательные функции, наиболее существенные из которых — биохимические, заключающиеся в инактивации определенных вазоактивных аминов и других веществ, а также активации некоторых циркулирующих в крови ферментов, которые, вероятно, играют важную роль в развитии патологического процесса.
АНАМНЕЗ
Реакция нервной системы на гипоксию и гиперкапнию приводит к появлению наиболее характерных симптомов острой дыхательной недостаточности (табл. 71). Хотя клинический диагноз в и
Таблица 71. Признаки острой дыхательной недостаточности
Г ипоксия
Г мперкаъъмя
Нарушения психики
Гипотензия «и тахикардия (редко) Гипертензия и тахикардия (обычно) Отсутствие ощущения недомогания
Учащение и углубление дыхания
Нарущетая сопатая
Головная боль и прилив крови к лицу (гиперемия лица)
Гипертензия и тахикардия
Диспноэ (иногда)
Учащение и углубление дыхания
таких крайних случаях, как апноэ и выраженный цианоз, очевиден, в большинстве случаев признаки и симптомы стерты, и диагноз ставят только на основании анализа газового состава артериальной крови (см. «Лабораторные исследования»). По-видй-мому, симптом одышки является наиболее часто встречающейся жалобой и может служить достоверным признаком дыхательной недостаточности при ненарушенной регуляции дыхания. Хотя одышка может быть психогенной, определение газового состава крови следует проводить даже тогда, когда имеются незначй-
554
тельные подозрения на острую дыхательную недостаточность или предрасполагающие к ней патологические состояния: нарушения сознания, злоупотребление наркотиками или алкоголем, травмы головы или грудной клетки, нервно-мышечные поражения, обструктивные заболевания легких, боль в грудной клетке, пневмония, циркуляторный коллапс или застойная сердечная недостаточность.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
В зависимости от ситуации физикальное обследование можно при необходимости произвести непосредственно после начала искусственной вентиляции или в более спокойной обстановке. Как в первом, так и во втором случае его ценность не уменьшается. Для респираторного дистресс-синдром а характерны двусторонние хрипы (некардиогенный отек легких). Цианоз относится к наиболее недостоверным симптомам. Поскольку для того чтобы цианоз стал заметным, в 100 мл крови должно содержаться 5 г восстановленного гемоглобина, у больных с нормальной концентрацией гемоглобина для появления цианоза требуется значительная степень его восстановления, а у пациентов с анемией цианоз может вообще не развиваться.
В случаях обструктивных заболеваний легких физикальное обследование почти так же информативно, как и анализ газового состава артериальной крови, поскольку позволяет установить степень обструкции дыхательных путей [9]. Справедлива поговорка «Сохрани грудь бесшумной». Свистящее дыхание создается потоком воздуха, проходящим через суженное отверстие. Оно усиливается пропорционально степени обструкции до тех пор, пока последняя становится столь выраженной, что поток воздуха значительно уменьшается, после чего свистящие хрипы могут не выслушиваться. В этом случае лучшим показателем обструкции дыхательных путей может быть отсутствие дыхательных шумов.
ИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Единственным .обязательным диагностическим лабораторным тестом является определение газового состава артериальной крови. Кровь для анализа газового состава получают путем пункции артерии, используя иглу малого диаметра и гепаринизированный шприц. После соответствующей подготовки медсестра может безопасно выполнять эту процедуру, производя в целях предосторожности прижатие места пункции, особенно у больных, получающих антикоагулянты. Содержание газов в крови должно быть определено немедленно, в противном случае кровь необхо
555
димо охладить. Если больной получает кислород, желательно за-? писывать концентрацию вдыхаемого кислорода (FiO2).
Условно считается, что признаком гиперкапнической дыхательной недостаточности является увеличение парциального давления двуокиси углерода (РаСО2 выше 50 мм рт. ст. [10]. Почти всегда это сопровождается снижением pH крови вследствие респираторного ацидоза. Довольно редким исключением являются больные, у которых выраженная компенсаторная гиповентиляция наблюдается в ответ на метаболический алкалоз. В грубом приближении при острой гиповентиляции pH снижается от нормального уровня (7,4) на 0,0075 при превышении нормального РаСО2 на 1 мм рт. ст., т. е. при острой задержке СО2 с повышением РаСО2 с 40 до 60 мм рт. ст. можно ожидать снижения pH приблизительно до 7,25. Значительные отклонения от этого ожидаемого уровня означают наложение дополнительных нарушений кислотно-основного состояния.
Признаком гипоксической дыхательной недостаточности считается уменьшение артериального парциального давления кислорода (РаО2) ниже 60 мм рт. ст. Граница гипоксемии в некоторой степени выбрана условно, однако основана на том, что вследствие особенностей кривой диссоциации оксигемоглобина при меньших степенях гипоксии гемоглобин все же на 85—90% насыщен кислородом, поэтому к тканям доставляется достаточное количество кислорода. И наоборот, более выраженная гипоксия приводит к возрастанию степени восстановления оксигемоглобина и значительному уменьшению содержания кислорода в артериальной крови.
Помимо предварительной диагностики острой дыхательной недостаточности, в дальнейшем интерпретация газового состава артериальной крови может помочь дифференциальной диагностике [11].
Для этого требуется вычисление альвеолярного парциального давления кислорода (РдО2), которое можно быстро рассчитать по формуле:
где PiO2 — парциальное давление кислорода во вдыхаемом воздухе. Этот параметр в свою очередь получают в результате перемножения концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе и барометрического давления (Рв) согласно уравнению:
PjC^FAXPb-
Например при дыхании атмосферного воздуха на уровне моря PiO2 будет составлять 0,21X713, или 150 мм рт. ст., а при вдыхании смеси, содержащей 35% кислорода, на высоте 5000 м над
556
уровнем моря этот показатель будет составлять 0,35x518, или 180 мм рт. ст.
Зная РдО2, можно определить альвеолярно-артериальную разницу по кислороду (А—а)РО2, используя для этого следующее уравнение:
(А-а)РО2=РАО2-РаО2
и артериально-альвеолярное отношение по кислороду (а/АО2) согласно уравнению:
а/ДО2“
РаО2
РаО2
Альвеолярно-артериальная разность по кислороду особенно информативна у больных, которые дышат атмосферным воздухом. Она отражает степень тяжести дыхательной недостаточности при всех классических формах гипоксии, за исключением гиповенти-
ляции, в том числе при шунтировании, нарушениях диффузии и
вентиляционно-перфузионного соотношения. Чем больше разни-
ца между парциальным давлением кислорода в альвеолах и в артерии, тем больше шунтирования и выражекнее нарушения диффузии и вентиляционно-перфузионного соотношения. Существует нестрогое правило, что при дыхании атмосферным воздухом всякие значения (А—а)РО2, превышающие половину возраста больного в годах, являются отклонением от нормы. При наличии гиповентиляции применение этих правил в клинических условиях дает возможность быстро отличить гипоксию, развившуюся в результате чистой гиповентиляции от гиповентиляционной гипоксии, сочетающейся с другими нарушениями газообмена. Артериально-альвеолярное отношение по кислороду широко используется у больных, ^которые получают дополнительно кислород (у них довольно трудно определить нормальные значения (А—а)РО2) [12]. Обычно отклонением от нормы считается величина а/АО2 меньше 0,74.
В будущем может произойти вытеснение или дополнение анализа газового состава крови неинвазивными методами определения тех же или связанных с ними параметров, такими как чрескожное измерение парциального давления двуокиси углерода или определение насыщения кислородом методом оксиметрии.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
Одним из наиболее важных и доступных инструментальных методов исследования при дифференциальной диагностике острой дыхательной недостаточности является рентгенологическое исследование органов грудной клетки. В экстренных ситуациях часто не требуется расширенного рентгенологического исследования, поскольку основная роль рентгенографии органов грудной
557
клетки в этом случае сводится к определению наличия или отсутствия рестриктивных нарушений. Наличие рестриктивных паренхиматозных заболеваний легких или поражения грудной стенки могут сопровождаться появлением инфильтратов в легких или плевральных наложений; исключением является пневмоторакс. В отсутствие пневмоторакса, плевральных наложений и паренхиматозных инфильтратов путем исключения можно сделать вывод, что патологические изменения локализуются в областях, не видимых при обычном рентгенологическом исследовании, т. е. в дыхательных путях (например, при бронхиальной астме), нервно-мышечной или сердечно-сосудистой системах.
УНКЦИОНДЛЬНЫЕ ЛЕГОЧНЫЕ ПРОБЫ
Если больной в сознании и контактен, при стандартном исследовании функции легких можно получить как диагностическую ин-
о
ормацию, так и предположить возможный ответ на соответст-
вующую терапию. Для определения обструкции дыхательных путей пригодны обычная спирометрия или измерение максималь-
ного потока воздуха на выдохе. Информацию о состоянии нерв-
но-мышечного тонуса аппарата дыхания дает определение макси-сального отрицательного давления на вдохе.
ДРУГИЕ МЕТОДЫ f
Дополнительные лабораторные пробы, которые могут пригодиться для дифференциальной диагностики острой дыхательной недостаточности, включают в себя функциональные печеночные пробы и определение сывороточной концентрации кальция, фосфора и гемоглобина. Оценка функциональных печеночных проб необходима, поскольку при болезнях печени может нарушаться газообмен в легких (обычно не вызывает развитие дыхательной недостаточности). Кальций и фосфор жизненно необходимы для функционирования мышц, а гемоглобин является основным поставщиком кислорода тканям. В случаях, когда предполагается какая-либо специфическая причина дыхательной недостаточности, для подтверждения диагноза могут потребоваться специальные исследования.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХОД
г
Поскольку острая дыхательная недостаточность относится к угрожающим жизни неотложным состояниям, начальный этап диагностики упрощен и направлен на разграничение крупных нозологических форм. Приведенный диагностический алгоритм
558
Результаты рентгенографии органов грудной клетки и общего анализа крови
Гиперкапния,-легочные поля прозрачны
Гиперкапния, легочные поля непрозрачны
Гиперкапния отсутствует, легочные поля прозрачны
Гиперкапния отсутствует, легочные поля непрозрачны
Выраженные заболевания дыхательных путей, депрессия дыхательного центра, нерв-
Подавляющее большинство заболеваний паренхимы
легких и грудной стенки
Умеренно выраженные заболевания дыхательных путей, эмболия легочной артерии, шок
Умеренно выраженные паренхиматозные заболевания легких
•i | ио-мышечные I поражения
Рис. 61. Схема диагностического подхода при острой дыхательной недостаточности.
(рис. 61) иллюстрирует подход к решению проблемы в неотложной ситуации с использованием наиболее простых методов исследования— рентгенографии органов грудной клетки и анализа газов крови. Предпосылками такого подхода являются: 1) гиперкапния не развивается до тех пор, пока не разорвана цепь «регуляция дыхания — нервно-мышечное взаимодействие — механическая функция» или есть резервы к увеличению работы дыхания; 2) с помощью рентгенографии грудной клетки определяются поражение грудной стенки и инфильтрация паренхимы легких, а если легочные поля в основном прозрачны, методом исключения выявляется патология невизуализируемых областей (воздухоносные пути, сосуды, ткань легких). После определения этиологии заболевания при постановке окончательного диагноза учитываются клинические признаки и результаты дополнительных методов исследования. В табл. 72 представлен подход к диагностике, базирующийся на описанном выше алгоритме и классических патофизиологических механизмах острой дыхательной недостаточности (травма, поражения сосудов, онкологические заболевания, инфекции, врожденная патология, идиопатические причины, метаболические расстройства и иммунологические нарушения). Хотя отдельные ситуации могут быть отнесены к одной или нескольким из указанных категорий, большинство случаев обусловлены общими расстройствами, например послеоперационной ды-
559
Таблица 72. Причины острой дыхательной недостаточности
Причины
Угнетение регуляции дыхания
Нервно-мышечные поражения
Травматические
Травма головы [13]* 1
Передозировка седативных препаратов [14]
Травма спинного мозга [18]
Лекарственные препараты
Интоксикации [19]
Сосудистые Онкологические
Инфекционные
Врожденные
Идиопатические
Метаболические
Иммунологические
Острые нарушения мозгового кровообращения
Первичный или метастатический рак
Менингит
Абсцесс мозга
Энцефалит
Первичная альвеолярная гиповентиляция
Дегенеративные заболевания ЦНС
Кома
Микседема [15]
Алкалоз [16]
Апноэ во время сна при аллергическом рините [17]
Поперечный миелит
Пар а неопл астические синдромы
Полиомиелит
Синдром Гийена—Барре
Столбняк [21]
Ботулизм [22]
Мышечная дистрофия
Дефицит кислой мальтазы [23]
Паралич диафрагмы [24]
Боковой амиотрофический склероз [25]
Рассеянный склероз Гипофосфатемия [26]
Миастения
1 В скобках приведены ссылки на литературу.
1 Причиной острой дыхательной недостаточности могут быть следующие виды пнев-пневмония (особенно вызванная стрептококками и грамотрицательными бактериями), микоз) и паразитарные пневмонии (у больных иммунологической недостаточностью).
хательной недостаточностью, хроническими обструктивными заболеваниями легких, передозировкой лекарственных препаратов, респираторным дистресс-синдромом взрослых, нервно-мышечными поражениями. Очень часто процесс постановки точного диагноза еще продолжается, когда уже предприняты активные мероприятия по поддержанию функции дыхания, в частности ингаляция кислорода или искусственная вентиляция легких.
560
Поражение стенки грудной клетки
Поражение дыхательных путей
Поражение легких
Т ар акопластика Переломы ребер Струп после ожога
А сп ираци я ин ород него
тела
Повешение [28]
Ушиб
Ингаляционные поражения
Синдром жировой эмболии [30]
Цитотоксические препараты
Застойная сердечная недостаточность
Эмболия легочной артерии
Шок
Плевральный выпот
Мезотелиома
Эмпиема
Аневризма аорты [29]
Рак гортани
Аденома бронхов
Бронхит
Лимфангит при [раке
Диффузная л имфом а
[32]
Пневмонии2
Сколиоз
Спонтанный раке
п невм ото-
Ожирение
Склеродерма
Анкилозирующий спондилит
Поликистоз
Хронические обструктивные заболевания легких
Ларингоспазм
Аллергическая форма бронхиальной астмы
Крикоар итеноидит пр и
ревматоидном артрите
Д еф иц ит а 1 - а н ти трипс и -на
Респираторный дистресс-синдром взрослых
Фиброз легких
Ингибирован не карбоангидразы [3]
Гипоксемия при циррозе печени
Аллергический пневмонит
Трансфузионные реакции
•[34]
ионии: вирусная и микоплазменная пневмония, болезнь легионеров, бактериальная милиарный туберкулез, распространенные грибковые поражения (гистоплазмоз, бласто-
1. Pontoppidan И., Geffin G., Lowenstein Е. Acute respiratory failure in the adult. 1 and 2.— N. Engl. J. Med., 1972, 287, 690—695 and 743—752.
2. Wolfe 7. D.t Tashkin D. P., Holly F. E.> Brachtnan Af. Genovesi M. Hypoxemia of cirrhosis. Detection of abnormal small pulmonary vascular channels by a quantitative radionuclide method.— Am. J. Med., 1977, 63, 746.
3. Covelli H. D.t Black J. W., Olsen M. S„ Beekman J. F. Respiratory failure precipitated by high carbohydrate loads.—Ann. Intern. Med., 1981, 95, 579.
4. Macklem P. T. Respiratory muscles: the vital pump.— Chest, 1980, 78, 753.
5. Ahmad M., Cressman Tomashefski f. F. Central alveolar hypoventilation
561
syndromes.—Arch. Intern. Med., 1980, 140, 29—30.
6. Moser К. M., Shibel E. M., Beamon J, A. Acute respiratory failure in obstuc-tive lung disease.—JAMA, 1973, 225, 705—707.
7. Wilson R. F Sibbold W, Z. — Crit. Care, Med., 1976, 4, 79—89.
8. Staub N. C. “State of the art” review. Pathogenesis of pulmonary edema.— Am. Rev. Respir. Dis., 1974, 109, 358—372.
9. McFadden E. R., Riser R., De Groot W. J. Acute bronchial asthma. Relations between clinical and physiologic manifestations.—N. Engl. J. Med., 1973. 288. 221—225.
10. Murry Z. F. — Am. Rev. Respir. Dis., 1977, 115, 1071—1078.
11. Snider G. L. Interpretation of the arterial oxygen and carbon dioxide partial pressures. A simplified approach for bedside use.— Chest., 1973,63,801—806.
12. Gilbert R., Keighley J. F. The arterial/alveolar oxygen tension ratio. An index of gas exchange applicable to varying inspired oxygen concentrations.—Am. Rev. Respir. Dis., 1974, 109, 142—145.
13. Schumacher P. T., Rhodes G. R., Nervell J, C. et al. Ventilation perfusion imbalance after head trauma.—Am. Rev. Respir. Dis., 1979, 119, 33—43.
14. Jay S. J., Johanson W. G„ Pierce A. K. Respiratory complications of overdose with sedative drugs—Am. Rev. Respir. Dis., 1975, 112, 591—598.
15. Domm B. M., Vassollo C. L. Myxedema coma with respiratory failure.— Am. Rev. Respi. Dis., 1973, 107, 842—845.
16. Janaheri S.t Shore N. S., Rose B., Kayemi H, Compensatory hypoventilation in metabolic alkalosis.— Chest. 1982, 81, 296—301.
17. McNicholas W. T., Tarlo S.t Cole A et al. Obstructive apneas during sleep in patients with seasonal allergic rhinitis.— Am. Rev. Respir. Dis., 1982, 126, 625—628.
18. McMicham J. C., Michel L.> Westbrook P. P. Pulmonary dysfunction following traumatic quadriplegia.— JAMA, 1980, 243, 528—531.
19. Greenberg C.t Davies S., McGowan T., Schorer A., Drage C. Acute respiratory failure following severe arsenic poisoning.— Chest., 1979, 76, 596.
20. Massam M., Jones R. S. Ventilatory failure in the Guillain — Ваггё syndrome.—Thorax, 1980, 35, 557—558.
21. Trujillo M. J., Castillo A., Espana J. V, Guerara P., Eganey H. Tetanus in the adult.— Crit Care Med.f 1980, 8, 419—423.
22. Lernos S. W., Pierson D. J., Cary J. M., Hudson L. D. Prolonged respiratory paralysis in wound botulism.— Chest, 1979, 75, 59—61.
23. Rosenow E. C.f Engle A. 6, Acid maltase deficiency in adults presenting as respiratory failure.— Am. J. Med., 1978, 64, 485—491.
24. Sandham J. D., Shaw D T., Guenter C. A. Acute supine respiratory failure due to bilateral diaphragmatic paralysis.—Chest., 1977, 72, 96—98.
25. Fromm G. B., Wisdom P. Z., Black A. Z. Amyotrophic lateral sclerosis presenting with respiratory failure.— Chest., 1977, 71, 612—614.
26. Newman J. H., Neff T. A., Ziporin P. Acute respiratory failures associated with hypophosphatemia.— N. Engl. J. Med., 1977, 296, 1101—1103.
27. Bergofsky E, H. Respiratory failure in disorders of the thoracic cage.— Am. Rev. Respir. Dis., 1979, 119, 643—669.
28. Fischman C. M.t Goldstein M. S., Gardner L. B. Suicidal hanging.— Chest., 1977, 71, 225—227.
29 Gothe B., Harris L. Thoracic aortic aneurysm causing acute bronchosparm.— Crit. Care Med., 1981, 9, 496-497.
30. Gossling H. R„ Donohue T. A. — AMAM, 1979, 241, 2740-2742.
31 Fezss R. B., Muggia F. M. Cytotoxic drug-induced pulmonary disease.—Am. J. Med., 1980, 68, 259—266. t f
32. Sahebjami H., Vassallo C. L. Rapidly progressive lymphoma of the lung appeared as the adult respiratory distress syndrome.—Chest., 1975, 68, 741.
33. Condon W. L., Black A. Z. Acute respiratory failure precipitated by a carbonic anhyrdase inhibitor.— Chest., 1976, 69, 112—113.
34. Dubois M., Lotze M. Г, Diamond IF. Z., Rim У. D., Flye M. W., Macnama-га T. E. Pulmonary shunting during leukoagglutinin — induced noncardiac pulmonary edema.— JAMA, 1980, 244, 2186—2189.
562
ЖЕЛТУХА
IHW^U ЛИ —1»Л»
Близкое понятие: иктерус
ОСНОВНЫЕ
СВЕДЕНИЯ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Желтуха, желтая окраска кожных покровов и склер, возникает в результате накопления билирубина в сыворотке крови и последующего отложения его в подкожных тканях. Английское слово Jaundice происходит о г французского jaune, которое означает желтый, а слово «иктерус» имеет греческое происхождение и означает желтый цвет.
Общий билирубин сыворотки крови, определяемый в клинических лабораториях с помощью химических методов, можно разделить на связанную и несвязанную фракции. Синонимами несв я з а н но г о б и л и р у б ина являются непрямой или отсроченный билирубин, а связанного — прямой, немедленный, быстрый или «одноминутный» сывороточный билирубин. В большинстве больничных лабораторий продолжают использовать термины непрямой билирубин для обозначения несвязанной фракции и прямой—для связанной.
Нормальные пределы общего билирубина сыворотки крови колеблются от 3,4 до 20,5 мкмоль/л. Обычно фракция прямого билирубина составляет менее 15% от общего или от 0 до 3,4 мкмоль/л при верхней границе нормы для непрямой фракции, составляющей 17,1 мкмоль/л. Обычно желтуху невозможно обнаружить визуально до тех пор, пока общий сывороточный билирубин не будет превышать 51,3 мкмоль/л. Желтуха с высоким содержанием билирубина в крови может быть пропущена во время осмотра больного при тусклом рассеянном освещении, а также в комнате с желтой или коричневатой окраской стен. Для выявления ранних стадий желтухи больного рекомендуется осматривать при дневном свете.
ФИЗИОЛОГИЯ
Билирубин образуется в результате деградации порфиринового кольца гема после того, как состарившиеся эритроциты разрушаются в органах ретикулоэндотелиальной системы, причем при разрушении 1 г гемоглобина образуется приблизительно 36 мг
563
Fe CO
Гемоглобин...—Гем S > Протопорфмрин —*- Биливердин—Билирубин
Альбуминовый комплекс
---Билирубин—
МОНО ГЛЮК у Р о н ид
Уридилдифосфат—
глюкуронид
Би лир у б ин - —*-- ------------Билирубин
моиоглюкуронид Уридилдифосфат ।
г л*рэку ронял транс— Феррава
печеночное, связывание
Вииирубин— диглюкуронид
Экскреция билирубина
Рис. 62. Основные этапы образования билирубина.
билирубина. Кроме того, билирубин является побочным продуктом происходящего в костном мозге гемолиза (так называемый неэффективный эритропоэз) и распада порфиринового компонента цитохромоксидазной системы клеток печени. Последний часто обозначают термином «ранний пик», он составляет от 15 до 25% билирубина, образующегося в физиологических условиях. Оборот билирубина в организме составляет приблизительно 40 мг/кг/сут [1,2].
Начальным продуктом деградации гема является биливердин, зеленый водорастворимый пигмент. Вначале от порфиринового кольца отщепляется один атом углерода, из которого в последующем образуется окись углерода — это единственная эндогенная реакция в организме человека, приводящая к образованию окиси углерода [3]. Далее биливердин превращается в билирубин, который нерастворим в воде и экскреция которого возможна в соединении его с другими веществами. Поскольку билирубин не обладает полярностью, он транспортируется кровью в соединении с альбумином, и доставка билирубина к клеткам печени зависит от печеночного кровотока. В клетках печени содержатся специфические белки, связывающие билирубин (лигандины), которые способствуют захвату билирубина гепатоцитами. После поступления билирубина в клетки печени к нему в присутствии катализатора уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы присоединяется одна молекула глюкуроновой кислоты. Конечный продукт этой реакции, билирубинмоноглюкуронид, затем подвергается трансглюкуронизации с другой молекулой билирубинмоноглюкуронида, в результате чего образуется билирубиндиглюкуронид и свободный билирубин [4, 5]. Билирубиндиглюкуронид активно экскретируется через канальцевую мембрану желчных протоков и поступает в желчь. В физиологических условиях бо
S64
лее 95% билирубина желчи представлено билирубиндиглюкуронидом.
В желудочно-кишечном тракте билирубин проходит несколько этапов восстановления, конечными продуктами которого являются различные формы уробилиногена, пигменты, придающие калу характерную коричневую окраску. Уробилиноген растворим в воде, может всасываться в кишечнике и повторно экскретироваться печенью. Этот процесс получил название внутрипеченоч-ного цикла уробилиногена. Этапы метаболизма билирубина показаны на рис. 62.
ПАТОГЕНЕЗ
Для подтверждения наличия желтухи необходимо исследовать концентрацию общего билирубина и его фракций в сыворотке крови больного. В зависимости от причины выделяют желтуху с повышением концентрации прямого, непрямого билирубина и смешанную форму. Желтуха, сопровождающаяся повышением концентрации непрямого билирубина, может быть следствием увеличения образования билирубина (например, при гемолизе), нарушения транспорта билирубина или его потребления печеночными клетками, а также процесса связывания с белками (табл. 73). При нарушениях, связанных с доставкой или потреблением билирубина печеночными клетками, концентрация непрямого билирубина обычно не превышает 68,4 мкмоль/л, следова-
Т а б л ж ц а 73. Факторы, влияющие на концентрацию билирубина в сыворотке крови
Фракция билирубина
Факторы, приводящие к повышению концентрации
Факторы, приводящие к снижению концентрации
Непрямой билирубин
Голодание
Физические упражнения
Инфекции
Ультрафиолетовые лучж
Глюкокортикоидные гормоны
Лекарственные препараты
Прямой билирубин
Препараты (пероральные кон тр астн ы е в еществ а для холецнстографии)
Алкоголь
Беременность
Эстрогены
Лекарственные препараты (анаболические стероиды)
Беременность
Почечная недостаточность
Г л юкокор т и ко иди ы е гор -моны
565
Таблица 74. Причины врожденной гипербилирубинемии
Непрямая гипербилирубинемия
Прямая гипербилирубинемия
Болезнь Жильбера
Синдром Криглера—Найяра
Синдром Lucey—Driscoll
Синдром Дубина—Джонсона
Синдром Ротора
тельно, более высокие концентрации свидетельствуют об избыточном образовании билирубина, нарушения связывания билирубина с белками или его экскреции гепатоцитами [1].
Смешанная гипербилирубинемия характерна для сочетанных нарушений как потребления, так и экскреция билирубина и свидетельствует о генерализованном повреждении печеночных клеток и их дисфункции. Увеличение содержания в крови прямого билирубина при нормальной концентрации общего или непрямого билирубина наблюдается при врожденных аномалиях (табл. 74).
Для дифференциальной диагностики различных форм желтухи важное значение имеет клиническая картина заболевания, возраст больного, самочувствие и характер сопутствующих симптомов. Патогенетическая классификация желтух представлена в табл. 75.
КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА
ЖЕЛТУХА У НОВОРОЖДЕННЫХ
Желтуха в период новорожденное™ может представлять собой «физиологическую» желтуху новорожденных, которую считают следствием замедленного формирования ферментных систем, необходимых для связывания билирубина, в результате чего повышается концентрация в крови непрямого билирубина. Более яркая клиническая картина может наблюдаться при наличии несовместимости групп крови или резус-фактора матери и ребенка, а также при ©рожденных аномалиях гемоглобина или эритроцитов, приводящих к гемолизу в период новорожденное™. Непрямой билирубин может проходить через гематоэнцефалический барьер и вызывать у новорожденного угрозу развития ядерной желтухи, при которой концентрация непрямого билирубина в сыворотке крови достигает 340 мкмоль/л [6]. Кроме того, перестройка молекулы билирубина под воздействием ультрафиолетовых лучей может приводить к снижению концентрации непрямого билирубина, который превращается в водорастворимый фотобилирубин [7]. Причинами желтухи новорожденных могут быть кормление грудью (у некоторых женщин в молоке содержатся
566
Таблица 75, Патогенетическая классификация желтух
ш I 1 "||Ц|
Причины
Примеры
Увеличение образования билирубина Эндогенные
Гемог л о би нои атии Ферментопатии
Нарушения строения эритроцитов Неэффективный эритропоэз
Экзогенные
Лекарственные препараты и другие химические соединения Инфекции
И м м у н ологи ч ес ки е
Несовместимость групп крови и резус-фактора
Аутоиммунные
Злокачественные заболевания крови
Травма форменных элементов крови
Нарушения функции печени
Эндогенные
Нарушения потребления билирубина печеночными клетками
Нарушение конъюгации билирубина Нарушение экскреции билирубина печенью •
Изменения цитоплазмы клеток
Серповидно-клеточная анемия
Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрсге-
назы
Сфероцитоз
Талассемия
Сидеробластная анемия
о-Метилдофа
Алкоголь
Микоплазмоз
Вирусные инфекции
Системная красная волчанка Лейкозы
Искусственные клапаны сердца
Экзогенные
Нарушения конъюгации билирубина
Лекарственные средства
Инфекционные заболевания
Иммунологические
*
Фокальные поражения печени
Злокачественные новообразования печени
Нарушения оттока желчи
Болезнь Жильбера
Синдром Криглера—Найяра
Синдром Дубина—Джонсона
Гемохроматоз
Дефицит си-антитрипсина
Болезнь Вильсона
Семейная желтуха новорожденных, синдром Lucey—Driscoll
Желтуха в р езул ьтате корм лен и я женским молоком
Гидразид и зо ни коти новой кислоты, а-метилдофа
Эритромицин
Препараты, применяемые для холе-цистографии
Вирусный гепатит
Ц и то м era ло в ир у с
Вирус Эпштейна—Барр
Амебиаз
Лептоспироз
Хронический активный гепатит *
Первичный билиарный цирроз печени
Гранулематозы (саркоидоз, туберкулез)
Первичный рак печени
Метастатические поражения печени
567
Продолжения
Причины
Примеры
В н утр ил е ченоч н ы е Лекарственные препараты Инфекционные заболевания Им м у нол оги чески е
Внепеченочные
Инфекционные заболевания
Желчнокаменная болезнь
Травма
3 л ок ач ест в е нн ы е новооб р а з ов ан и я
Хлорпромазин
Ш истое оми аз
Первичный билиарный цирроз печени Склерозирующий холангит
«Восходящий холангит»
Хол ед о х о л и т и аз
Стриктура желчного протока
Рак желчного протока
Рак головки поджелудочной железы
производные прегнандиола, которые нарушают потребление билирубина клетками печени и связывание с глюкуроновой кислотой) и семейная желтуха новорожденных, или синдром Lucey— Driscoll. В период новорожденное™ может встречаться редкая врожденная патология, синдром Криглера—Найяра, протекающий со значительным повышением концентрации непрямого билирубина. В зависимости от реакции на введение фенобарбитала различают синдром Криглера—Найяра I и II типа [9—11].
Гепатит новорожденных, который обычно приводит к смешанной гипербилирубинемии, как правило, является результатом передачи вируса гепатита В от матери плоду во время беременности. Женщин с высоким риском необходимо обследовать на наличие поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) и антигена HBe(HBeAg) непосредственно перед родами, и в случае положительных результатов этих исследований ребенку сразу после рождения нужно назначить введение гипериммунного глобулина В. В группу высокого риска входят иммигранты из Азии, работники здравоохранения, контактирующие с кровью, работники учреждений для умственно отсталых, бывшие доноры, которым запретили сдавать кровь, а также женщины, у которых во время беременности отмечались желтуха или гепатит [12].
ЖЕЛТУХА У ПОДРОСТКОВ
В подростковом периоде могут встречаться гепатит типа А, типа В и гепатиты, не связанные с вирусной инфекцией типа А и типа В. Инфекционный мононуклеоз и вирусная цитомегалия также могут протекать с синдромом гепатита и повышением концентраций прямого и непрямого билирубина.
Подростков, у которых отмечается желтуха и гепатитоподобный синдром, необходимо обследовать на наличие болезни Виль
568
сона, которую по клиническому течению очень трудно отличить от вирусного гепатита. Необходимые методы исследования включают в себя определение содержания в сыворотке крови церулоплазмина и меди в моче, вслед за которыми при наличии показаний производят биопсию печени для определения содержания в тканях меди. Болезнь Вильсона, хотя она и редко встречается, следует всегда иметь в виду, поскольку она является угрожающим жизни состоянием, которое, однако, поддается лечению. У подростков, чаще девочек, внепеченочная обструкция желчных путей и желтуха могут возникать в результате образования кисты общего желчного протока.
ЖЕЛТУХА У ОТНОСИТЕЛЬНО ЗДОРОВЫХ ВЗРОСЛЫХ
У относительно здоровых взрослых может обнаруживаться желтая окраска склер. Подобная картина обычно встречается при различных компенсированных гемолитических нарушениях или при болезни Жильбера, врожденном нарушении потребления билирубина клетками печени или его конъюгации. У относительно здорового взрослого, особенно в возрасте от 15 до 25 лет, с желтухой и повышенной концентрацией в сыворотке крови непрямого билирубина для выявления компенсированных гемолитических нарушений, приводящих к непрямой гипербилирубинемии в результате избыточного образования билирубина, обследование необходимо начинать с определения количества ретикулоцитов в крови и исследования свойств эритроцитов. Если при определении количества ретикулоцитов и гематологических исследованиях признаков гемолиза не обнаруживают, следует рассматривать возможность болезни Жильбера, которая является наиболее распространенным врожденным заболеванием, приводящим к желтухе за счет повышения концентрации в крови непрямого билирубина [13]. Механизмы возникновения гипербилирубинемии при болезни Жильбера до конца не ясны, но возможно, что она обусловлена дефектами лигандинов, нарушением потребления билирубина печенью и в некоторой степени уменьшением глюку-ронидсвязывающего пространства. Поскольку для этих пациентов характерно появление желтухи в периоды голодания или во время сопутствующих заболеваний, необходимо проводить дифференциальную диагностику с другими причинами желтухи, например гепатитом. При болезни Жильбера сывороточная концентрация непрямого билирубина находится в пределах от 25,6 до 68,4 мкмоль/л. На этапе постановки предварительного диагноза подтверждение болезни Жильбера можно получить на основании измерения сывороточной концентрации непрямого билирубина до и после голодания в течение 24—48 ч. Если желтуха вызвана болезнью Жильбера, после указанного периода голодания должно наблюдаться увеличение концентрации непрямого били
569
рубина в сыворотке крови в 2 раза [14]. Диагностика болезни Жильбера имеет важное значение, поскольку эпизоды желтухи при ней возникают в течение всей жизни, однако данных о том, что заболевание сопровождается потерей трудоспособности, летальным исходом или поражением печени, нет. При биопсии печени, как правило, получают нормальные результаты, поэтому данная процедура обычно не проводится. Менее распространенными являются синдром Дубина—Джонсона и синдром Ротора, при которых обнаруживается увеличение содержания в крови прямого билирубина и снижение экскреции печенью органических ионов, например красителей, применяемых для холецисто-графии [15—17].
ЖЕЛТУХА НА ФОНЕ ДРУГИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Желтуха, ассоциированная с другими патологическими симптомами, направляет внимание врача на диагностику нарушений в системе кроветворения, а также первичных или вторичных нарушений функции печени. Желтуха с характерным повышением концентрации в крови непрямого билирубина может возникать при различных гемолитических синдромах. При смешанной гипербилирубинемии следует иметь в виду нарушения функции печени, вызванные острым или хроническим поражением, а также внутри- и внепеченочной обструкцией желчных протоков.
Острое поражение гепатоцитов
Синдром гепатита имеет следующие клинические проявления: усталость, быстрая утомляемость, тошнота, внезапная рвота, миалгия и желтуха. Тем не менее у больных с вирусным гепатитом определить желтуху клинически удается приблизительно в V3 случаев. Для выявления поражения клеток печени лучше всего использовать определение сывороточной концентрации трансаминаз. Если у больного с клиническими признаками желтухи определяется повышенный уровень сывороточных трансаминаз, необходимо собрать подробный эпидемиологический анамнез, включая сведения о контакте с больным желтухой, информацию о половых контактах, трансфузии или контакте с донорской кровью и ее компонентами, а также данные, касающиеся приема лекарственных препаратов и профессиональных вредностей [81]. Вирусный гепатит типа А, передающийся фекально-оральным путем, нередко вызывает возникновение эпидемий, связанных с заражением запасов воды и пищи необработанными нечистотами; недавно были описаны случаи вспышек заболевания среди персонала дневных детских учреждений. Вирусный гепатит типа В передается контактным путем через слизистые оболочки, особенно при половом контакте, а также от матери плоду во время бе
570
ременности (vita supra) [19]. Посттрансфузионный гепатит в настоящее время наиболее часто вызывается не А и не В вирусами, поскольку донорскую кровь исследуют на наличие НВ-антигена, а гепатит типа А не передается трансфузионным путем [20]. Диагноз гепатита, 1вызванного не А и не В вирусами, ставят на основании соответствующих признаков после исключения гепатита типа А и типа В при серологических исследованиях. Вирус Эпштейна—Барр и цитомегаловирус, которые также могут приводить к синдрому гепатита, определяют на основе пробы Monospot на предметном стекле и исследований на наличие цитомегаловирусной инфекции соответственно.
Как уже отмечалось, всегда следует помнить о возможности болезни Вильсона, особенно у подростков с гепатитоподобным синдромом. Помимо этого, редкими причинами желтухи могут быть дефицит щ-антитрипсина, обычно сочетающийся с эмфизематозными изменениями в нижних долях легких, и гемохроматоз. К инфекционным причинам относятся амебиаз и абсцесс печени бактериальной природы. У больных, выезжавших в эндемические районы, у которых отмечается лихорадка, ознобы и симптомы гепатита, следует заподозрить диагноз амебиаза [21]. Гнойный абсцесс печени может быть первичным, однако чаще встречается у больных с внутрибрюшной инфекцией, сепсисом или угнетением иммунной системы [22]. Бактериальный гепатит встречается очень редко.
Хроническое поражение гепатоцитов
В Соединенных Штатах наиболее распространенным этиологическим и патогенетическим фактором, приводящим к хроническому поражению клеток печени, протекающему с желтухой, является избыточное потребление алкоголя. У больных с желтухой или биохимическими признаками поражения клеток печени необходимо собрать тщательный анамнез относительно потребления алкоголя. Несмотря на то что в развитии алкогольного поражения печени важную роль играют многие факторы, потребление более 70 г (100 мл) алкоголя в день обычно приводит к появлению симптомов поражения клеток печени. Поскольку больные стараются избегать вопросов, касающихся потребления ими алкоголя, опрос следует проводить мягким, доброжелательным тоном. (Критерии диагноза алкоголизма опубликованы в совместном бюллетене Американской коллегии врачей и Американской коллегии психиатров [23].) Хроническое алкогольное поражение печени характеризуется рядом признаков, включая сосудистые звездочки на коже, гинекомастию, «печеночные ладони», белую, окраску ногтей, увеличение околоушных слюнных желез и биохимические признаки поражения клеток печени. Для алкогольного поражения печени в большей степени характерно увеличение в
571
сыворотке концентрации АсАТ, чем АлАТ; эти данные могут оказать помощь в дифференциации алкоголизма от различных неалкогольных причин поражения печени, при которых наблюдаются обратные соотношения указанных ферментов.
Персистирующий или хронический активный гепатит могут вызываться вирусом типа В, не А и не В вирусами, а также быть результатом приема ряда лекарственных средств [24]. Как правило, причину заболевания удается выявить на основе клинического анамнеза и соответствующих серологических исследований с определением антигенов и антител к вирусу В (поверхностного антигена HBS и противоядерных антител). Дифференциальная диагностика хронического персистирующего гепатита от хронического активного гепатита базируется на клинических данных и результатах биопсии печени. При устойчивом гепатите больные периодически желтеют, однако на фоне неожиданного повышения сывороточной концентрации трансаминаз желтуха может отсутствовать. Как алкогольное поражение печени, так и длительное существование вирусной инфекции типа В, не А и не В могут в конечном итоге приводить к некрозу, фиброзу, появлению узлов регенерации и циррозу печени.
Первичный билиарный цирроз может проявляться желтухой; это заболевание всегда следует иметь в виду при обследовании женщин в возрасте от 30 до 50 лет, у которых в качестве начальных признаков выступают желтуха и зуд [25]. Это заболевание, этиология которого неизвестна, протекает с иммунным повреждением внутрипеченочных желчных протоков и характеризуется значительным повышением концентрации в сыворотке крови щелочной фосфатазы, менее выраженным повышением уровня трансаминаз, а также наличием антимитохондриальных антител. Заболевание носит прогрессирующий упорный характер и до настоящего времени не имеет достаточно эффективного метода лечения. Отношение частоты заболеваемости среди женщин к частоте заболеваемости среди мужчин составляет от 8: 1 до 10:1.
Ряд патологических состояний может быть следствием возникновения в печени гранулем, приводящих к появлению синдрома гепатита и желтухи. К развитию гранулематозной инфильтрации печени могут приводить туберкулез, гистоплазмоз и другие грибковые заболевания, а также саркоидоз, которые обычно протекают с лихорадкой, лимфоаденопатией, увеличением печени, селезенки и симптомами поражения легких [26]. При гистоплазмозе, помимо указанных симптомов, могут появляться изъязвления слизистой полости рта. Образование гранулем в печени мо-^гут вызывать некоторые лекарственные препараты [18]. Биохимический анализ крови характеризуется непропорциональным по сравнению с концентрацией трансаминаз увеличением концентрации щелочной фосфатазы и смешанной гипербилирубинемией.
572
Обструкция желчных путей
В зависимости от механизма возникновения различают внутрипе» ченочные и внепеченочные нарушения оттока желчи из печени. Обструктивный синдром, характеризующийся смешанной гипербилирубинемией, может протекать с так называемой болевой желтухой. Зуд чаще возникает при обструкции желчного протока, чем при внутрипеченочной обструкции. Механическая обструкция внепеченочных желчных ходов возникает при желчнокаменной болезни, а также при опухолях, располагающихся внутри или снаружи внепеченочной желчевыводящей системы, прежде всего при раке головки поджелудочной железы. Первым проявлением внепеченочной обструкции желчевыводящих путей может быть желтуха; при тщательном сборе анамнеза удается выявит^ и сопутствующие симптомы: недомогание, быструю утомляемость, необъяснимое снижение массы тела, тошноту и иногда рвоту. Обструкция общего желчного протока обычно протекает с клиническими симптомами желчнокаменной болезни, однако у некоторых больных могут быть «немые камни желчного пузыря», и клинические симптомы у них отсутствуют до тех пор, пока камень не достигнет внепеченочной желчевыводящей системы и не застрянет в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки [27]. Коликообразные боли в правом верхнем квадранте живота, сопровождающиеся повышением содержания билирубина и высокими концентрациями трансаминаз и щелочной фосфатазы в сыворотке крови, являются показанием для исследования внепеченочной желчевыводящей системы. Стеноз в области внепеченочной желчевыводящей системы может быть результатом ранения общего желчного протока во время перенесенного ранее оперативного вмешательства на желчном пузыре. Склерозирующий холангит — редкое заболевание, возникающее чаще у мужчин, чем у женщин, обычно развивается на фоне язвенного колита и характеризуется прежде всего желтухой. Побочное действие некоторых лекарственных препаратов, прежде всего аминазина (Thorasine), может напоминать клинические и биохимические проявления обструкции желчных путей [18].
В прошлом дифференциальная диагностика между так называемыми терапевтической и хирургической желтухой представляла большую проблему. В настоящее время применение новейшей техники, например ультразвукового исследования печени, после которого производят транспеченочную холангиографию с использованием тонкой иглы или эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, позволяет визуализировать анатомическое строение внепеченочной желчевыводящей системы и провести дифференциальную диагностику на основании более объективных данных. У всех больных, имеющих клинические и биохимические признаки обструкции внепеченочной желчевыводящей
573
системы, должны применяться указанные методы исследования (один из них или оба), позволяющие оценить анатомию желчных путей. У отдельных больных помощь в диагностике могут оказать радиоизотопная сцинтиграфия печени и компьютерная томография органов верхнего отдела брюшной полости [28] .
Новообразования печени
Опухоли печени могут быть доброкачественными [29] и злокачественными, происходящими непосредственно из клеток печени или метастатическими. Первичный гепатоцеллюлярный рак возникает главным образом на фоне предшествующего инфекционного гепатита типа В, выступающего в качестве онкогенного агента [30]. Клинические проявления этой опухоли разнообразны, однако, как правило, включают в себя лихорадку неясной
этиологии, увеличение количества эритроцитов в крови или анемию, уменьшение массы тела, повышение сывороточной концентрации трансаминаз и щелочной фосфатазы; в анамнезе могут быть указания на перенесенный ранее инфекционный гепатит типа В [31]. Для первичного гепатоцеллюлярного рака характерна
диссеминация по внутрипеченочным сосудам, а также метаста-
зирование в легкие, которое обнаруживается часто одновременно с появлением клинических признаков рака. Метастатические поражения печени наиболее часто возникают при злокачественных новообразованиях органов брюшной полости и приводят к непропорциональному по сравнению с концентрацией трансаминаз повышению уровня щелочной фосфатазы. Больного с изолированным повышением сывороточной концентрации щелочной
фосфатазы, синдромом желтухи или без него, не страдающего
нарушениями костной системы необходимо обследовать по поводу злокачественных новообразований печени. Помощь в выявле-
нии локальных дефектов ткани печени могут оказать радиоизотопное сканирование и компьютерная томография органов верхнего отдела брюшной полости [32]. Окончательный диагноз ставят при биопсии печени или эксплоративной лапаротомии. В ред-
ких случаях поражение печени может возникать при некоторых формах болезни Ходжкина (лимфогранулематоз), что сопровождается гепатитоподобным синдромом. За исключением случаев, при которых желтуха является следствием гемолиза, злокачественные новообразования печени приводят к ее появлению лишь на поздних стадиях развития.
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ АНАМНЕЗА №
Анамнез заболевания должен включать в себя:
1. Тщательно собранные, детальные сведения о потреблении алкогольных напитков.
574
2. Сведения о приеме лекарственных препаратов.
3. Информация о сопутствующих заболеваниях, особенно воспалительных процессах в кишечнике и злокачественных опухолях.
4. Тщательно собранный эпидемиологический анамнез, включающий в себя сведения о контакте с промышленными токсическими веществами, больными с желтухой и пребывании в эпидемических очагах. Медицинский персонал отделений гемодиализа, онкологических клиник, а также лица, контактирующие с донорской кровью, имеют повышенный риск заболеваемости вирусным гепатитом типа В.
5. Наличие в семейном анамнезе состояний, протекающих с гемолизом или заболеваниями печени, свидетельствующих о таких наследственных заболеваниях, как дефицит ai-антитрипсина, болезнь Вильсона или гемохроматоз.
6. Информация о пребывании в районах, эндемичных по амебиазу, или в коллективе с высокой заболеваемостью инфекционным гепатитом.
7. Сведения о характере половой жизни, особенно о гомосексуализме у мужчин.
8. Наличие в анамнезе трансфузий крови или переливания ее компонентов, а также сведений о запрете на донорство.
ИАГНОСТИЧЕСКИЕ HCCJIEJ
Обследование больного с желтухой следует начинать с лабораторных анализов концентраций в сыворотке крови общего билирубина, его прямой и непрямой фракций, трансаминаз и щелочной фосфатазы. При клинических признаках гепатита необходимо исследование содержания в крови антител к антигену гепатита типа A, IgM, поверхностного антигена гепатита типа В (HBsAg) и антиядерных антител. Характер дальнейших исследований, как будет показано ниже, зависит от клинической картины заболевания и результатов лабораторных анализов. Концентрация общего билирубина сыворотки крови, превышающая 427,5 мкмоль/л, свидетельствует о влиянии нескольких патогенетических факторов, например гемолиза в сочетании с поражением клеток печени.
Выбор специальных методов исследования зависит от клинического течения заболевания. У больных с подозрением на злокачественные новообразования помощь в диагностике могут оказать ультразвуковое или радиоизотопное сканирование печени или компьютерная томография органов верхнего отдела брюшной полости. В выявлении желчных камней может оказать помощь пероральная холецистография, однако у больных с сывороточной концентрацией общего билирубина, превышающей 68,4—85,5 мкмоль/л, контрастирование желчного пузыря может
575
быть неадекватным. При радиоизотопных исследованиях с использованием маркеров, которые экскретируются печенью, может наблюдаться контрастирование внепеченочной желчевыводящей системы и отсутствие контрастирования желчного пузыря, что свидетельствует о патологии собственно желчного пузыря [33]. Больным, у которых обструкция желчных протоков подтверждается данными клиники, в целях визуализации анатомического строения желчевыводящей системы производят транспеченочную холангиографию или эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию [34].
Помощь в диагностике злокачественных поражений печени и определении причины синдрома гепатита может оказать биопсия печени. Эта процедура имеет важное 'значение при дифференциальной диагностике хронического персистирующего гепатита и хронического активного гепатита, а также алкогольного гепатита и жировой инфильтрации печени. Биопсия печени позволяет получить важную информацию как об этиологии, так и о прогнозе заболевания.
Больным с непрямой гипербилирубинемией для диагностики гемолитических нарушений проводят соответствующие гематологические исследования, включая определение морфологии и свойств эритроцитов, а также количества ретикулоцитов.
Список литературы
1. Berlin N. Berk Р. D. Quantitative aspects of bilirubin metabolism for hematologists.—Blood, 1981, 57, 983—999.
2. Berk P. D. Total body handling of bilirubine.— In: Jaundice/Eds C. A. Goresky, M. M. Fisher.— New York: Plenum, 1975: 135—157.
3. Berk P. D., Rodkey F. L., Blaschke T. F.t Collison H. A., Waggoner J. G. Comparison of plasma bilirubin turnover and carbon monoxide production in man.—J. Lab. Clin. Med., 1974, 83, 29—37.
4. Schmid R. Bilirubin metabolism: state of the art.— Gastroenterology, 1978, 74, 1307—1312.
5. Chowdhury J, R., Jansen P. L. M., Fischberg E. B., Daniller A., Arias I. Af. Hepatic conversion of bilirubin monoglucuronide to diglucuronide in uridine disphosphate-glucuronyl transferase-decicient mand and rat by bilirubin glucuronoside glucuronosyltransferase.— J. Clin. Invest., 1978, 62, 191.
6. Cashore W. J., Stern L. Neonatal hyperbilirubinemia.— Pediatr. Clin. North. Am., 1982, 29, 1191—1203.
7. McDonagh A. F., Palma L. A., Lightner D. A. Blue light and bilirubin excretion.— Science, 1980, 208, 145—151.
8. Hargreaves T., Piper R. F. Breast milk jaundice: effect of inhibitory breast milk and 3a, 20fJ-pregnanediol on glucuronyl transferase.—Arch. Dis. Child.,
9. Israel j! B., Arias I. M. Inheritable disorders of bilirubin metabolism.— Adv. Intern. Med., 1975, 21, 34—40.
10. Crigler /. F. Jr., Hajj ar V. A. Congenital familial nonhemolytic jaundice with kernicterus.— Pediatrics, 1952, 10, 169—180.
11. Arias I. M., Gartner L. M., Cohen M., Ezzer J. B., Levi A. J. Chronic nonhemolytic unconjugated hyperbilirubinemia with glucuronyl transferast deficiency.—Am. J. Med., 1969, 47, 395—409.
576
!2. Centers for Disease Control. Hepatitis Surveillance Report. No. 47, December, г I
13.
14.
Powell L. W , Hemingway E., Billing В. H, Sherlock S. Idiopathic unconju-^ated hyperbilirubinemia (Gilbert’s syndrome): a study of 42 families.— N. Engl. J. Med.,.1967, 277, 1108—1112.
Felsher B. F., Rickard D., Redeker A. G. The reciprocal relation between caloric intake and the degree of hyperbilirubinemia in Gilbert’s syndrome.— N. Engl. J. Med., 1970, 283, 170—172.
JJubinl.N., Johnson F, B. Chronic idiopathic jaundice with unidentified pigment in liver cells: a new clinicopathologic entity with a report of 12 cases_
Medicine, 1954, 33, 155—197.
16. S prinz. H.,Nelson R. S. Persistent nonhemolytic hyperbilirubinemia associated with lipochrome-like pigment in liver ceils? report of four cases—Ann Intern. Med.. 1954, 41, 952—962.
17. Wolkoff A. W., Wolpert E., Pascasio F. N., Arias I. M. Rotor’s syndrome: a distinct inheritable pathophysiologic entity,— Am. J. Med., 1976, 60. 173.
18. Zimmerman H. L Drug-induced liver disease. — Drugs, 1978, 16, 25—44.
19. King J. W. A clinical approach to hepatitis B.—Arch. Intern. Med., 1982, 142, 925—928.
15.
20. Czaja A. J., Davis G. L. Hepatitis non A, non B: manifestations and implications of acute and chronic disease.— Mayo Clin. Proc., 1982, 57, 639—652.
21, Kntzenstein D., Rickerson V., Braude A. New concepts of amebic liver abscess derived from hepatic imaging, serodiagnosis. and hepatic enzymes in 67 consecutive cases in San Diego.— Medicine. 1982, 61, 237—246.
22. Butler T. L, McCarthy C. F. Pyogenic liver abscess.— Gut, 1969, 10, 389.
23. National Council on Alcoholism, Criteria Committee. Criteria for the diagnosis of alcoholism.— Ann. Intern. Med., 1972. 77, 249—258.
24. Hodges I. R.f Millward-Sadler G. H., Wright R Chronic active hepatitis: the spectrum of disease. — Lancet, 1982, 1, 550—552.
25. Sherlock S., Scheuer P. Л The presentation and diagnosis of 100 natients
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
with primary biliary cirrhosis.— N. Engl. J. Med., 1973, 289, 674—678.
Simon H, B., Wolff S. M. Granulomatous hepatitis and prolonged fever of unknown origin: a study of 13 patients.— Medicine, 1973, 52, 1—21.
Wenckert A.. Robertson B. The natural course of gallstone disease: elevenyear review of 781 nonoperated cases.— Gastroenterology. 1966, 50, 376.
Whalen J. P. Caldwell Lecture. Radiologv of the abdomen: impact of new imaging methods.-—Am. J. Radiol., 1979. 133, 587—618.
Knowles D. Casarella W. J., Johnson P. M., Wollf M. The clinical, radiologic, and pathologic -characterization of benign hepatic neoplasms- alleged association with oral contraceptives.— Medicine, 1978, 57, 223.
Beasley R. P., Lin С, C., Hwang L. У., Chien C. S. Hepatocellular carcinoma and henatitis В virus: a prospective study of 22, 707 men in Taiwan.— Lancet, 1981, 2, И29—1132.
Margolis S.. Homey C. Systemic manifestations of hepatoma.— Medicine, 1972, 51, 381—391.
Tempero M. A., Petersen R. A, Zetterman R. K, Lemon H.M, Gurney J. Detection of metastatic liver disease: use of liver scans and biochemical liver tests.—JAMA, 1982, 248, 1329—1332.
Pelot D.t Berk J. E., Wistow B. W., Morton M. E. PIPIDA excretory scintigraphy in the diagnosis of hepatobiliary disorders.— Am. J. Gastroenterol., 1981» 75, 22—26. , „ т „ л
Matzen P., Haubek A., Holst-Christensen J., Lejerstofte A, Juhl E. Accuracy of direct cholangiography by endoscopic or transhepatic route in jaundice — a prospective study.— Gastoenterology, 1981, 81, 237—241.
577
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ НЕЯСНОЙ ЭТИОЛОГИИ
Близкие понятия: скрытое желудочно-кишечное кровотечение, криптогенное желудочно-кишечное кровотечение
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
О желудочно-кишечном кровотечении неясной этиологии говорят, когда причину такого кровотечения не удается установить обычными диагностическими методами. Так как нет единого мнения в вопросе о том, какие диагностические методы в этом случае следует считать обычными, определение желудочно-кишечного кровотечения неясной этиологии не является унифицированным. Более того, во многих исследованиях, проведенных на больных с данной патологией, предполагалось использование новейших диагностических методов, таких как артериография, радиоизотопное исследование, а также фиброэндоскопия, которые теперь можно отнести к разряду обычных. Поэтому данные о распространенности желудочно-кишечного кровотечения неясной этиологии весьма неоднородны. По данным разных авторов, частота встречаемости этой патологии составляет от 4 до 43%. Такой разброс данных объясняется, главным образом, отсутствием единых диагностических критериев, что в свою очередь определяется различными диагностическими возможностями конкретных клиник [1].
В данной главе к категории желудочно-кищечного кровотечения неясной этиологии относят следующие клинические случаи.
1. У больного положительная проба на наличие скрытой крови в кале.
2. У больного не наблюдается видимых признаков коагулопатии.
3. При ректороманоскопии, рентгенологическом исследовании верхнего и нижнего отделов желудочно-кишечного тракта с ба
578
риевым контрастированием и панэндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта не выявлена патология или обнаружены изменения, которые не были расценены как источник кровотечения.
Согласно предложенным критериям, диагноз желудочно-кишечного кровотечения неясной этиологии может быть поставлен приблизительно у 5—10% больных, поступивших в стационар с желудочно-кишечным кровотечением.
ПРИЧИНЫ
Желудочно-кишечное кровотечение неясной этиологии может быть следствием как широко распространенных, так и редко встречающихся заболеваний. Распространенные причины желудочно-кишечных кровотечений, которые нетрудно выявить путем своевременного использования обычных диагностических методов, перечислены в табл. 76. Тем не менее эти заболевания не
Таблица 76. Причины желудочно-кишечных кровотечений, которые обычно обнаруживаются распространенными диагностическими методами
Локализация
Патология
Пищевод
Желудок
Тонкий кишечник
Толстый кишечник
Эзофагит
Язва
Варикозное расширение вен
Новообразов а ние
Надрывы слизистой (синдром Мэллори—Вейса)
Г астрит
Язва
Н овообр а зов а н ие
Язва двенадцатиперстной кишки
Пограничная язва
Региональный энтерит
Геморрой
Каловая язва
Опухоль прямой кишки
Язеенный колит
Гранулематозный колит
Ишемический колит
Дивертикулез
всегда можно обнаружить. Обычные повреждения могут остаться невыявленными, если они имеют необычную форму, размер и локализованы в нетипичном месте, а также из-за несовершенства используемой аппаратуры. Мы не будем специально останавливаться на заболеваниях, перечисленных в табл. 76, за исключе-
579
нием дивертикулеза толстой кишки. В данной главе обсуждаются лишь те причины желудочно-кишечных кровотечений, которые трудно обнаружить обычными диагностическими методами.
СОСУДИСТАЯ ПАТОЛОГИЯ
Аортокишечный свищ. Аортокишечный свищ соединяет аорту с кишечником. Чаще всего он наблюдается в расположенной непосредственно кпереди от аорты трети двенадцатиперстной кишки. Аортокишечный свищ может образоваться спонтанно или, что случается чаще, как позднее осложнение реконструктивных операций на аорте. От 0,4 до 2,4% таких операций сопровождаются аортокишечными свищами [2]. Для больных с аортокишечными свищами характерно интенсивное кровотечение, которое внезапно прекращается. За таким сигнальным кровотечением через несколько часов, а иногда дней обычно следует повторное массивное кровотечение. Если своевременно не поставить правильный диагноз и не предпринять надлежащее лечение, аортокишечный свищ может стать причиной смерти. У каждого больного с желудочно-кишечным кровотечением, перенесшего операцию на аорте, следует заподозрить аортокишечный свищ. Если кровотечение не носит угрожающего жизни характера, следует провести панэндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Эта процедура редко помогает обнаружить свищ, но с ее помощью можно исключить другие, более распространенные причины кровотечения в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. Вопрос о применении других неоперативных диагностических методов типа колоноскопии, рентгенологического исследования с бариевым контрастированием и артериографии в подобной ситуации представляется спорным; перечисленные процедуры помогают исключить другие источники кровотечения, но редко обнаруживают свищ; результаты их часто противоречивы, а проведение может катастрофически отсрочить крайне необходимое хирургическое вмешательство. Оперативное вмешательство непосредственно после получения данных эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта является, возможно, единственным диагностическим и лечебным методом выбора [2]. Больного с массивным, опасным для жизни кровотечением, ранее перенесшего ре- конструктивную операцию на аорте, следует немедленно оперировать, не теряя времени на предшествующие диагностические процедуры.
Аневризма. Желудочно-кишечное кровотечение неясной этиологии нередко возникает в результате разрыва аневризм желудочных, печеночных, селезеночных, верхней брыжеечной артерий; поджелудочно-двенадцатиперстной артерии, малой поджелудочной артерии, подвздошных артерий. Эти образования проще всего выявить при помощи артериографии.
580
Артериовенозные деформации. Артериовенозные деформации (АВД) представляют собой локальные расширения артериаль-
ных и венозных стволов неопухолевой природы. Эти деформации могут быть врожденными или приобретенными и являются частой причиной желудочно-кишечных кровотечений неясной этио
логии.
С клинической точки зрения артериовенозные деформации можно подразделить на 3 типа [3].
Тйп I. Первый тип АВД, так называемая ангиодисплазия толстой кишки, по-видимому, возникает в процессе старения организма и поражает в основном лиц старше 60 лет [4]. У больных часто встречаются многочисленные АВД I типа, которые, как правило, локализуются в правых отделах толстой кишки. Поражения сосудов настолько малы (обычно меньше 5 мм в диаметре), что при лапаротомии часто пропускаются; они не обнаруживаются и при обычном гистологическом исследовании. АВД I типа — частая причина кровотечений в области толстой кишки у лиц преклонного возраста, пожалуй более распространенная, чем кровоточащий дивертикул толстой кишки [4—6]. Типичным для больных с этим состоянием является кратковременное безболезненное интенсивное кровотечение в нижних отделах желудочно-кишечного тракта. Однако в некоторых случаях отмечается хроническое постепенно нарастающее кровотечение. Примерно у V4 больных с АВД I типа обнаруживается стеноз аорты. Причина этого неясна. АВД I типа можно обнаружить с помощью колоноскопии, но наилучшие результаты дает, пожалуй, селективная артериография брыжеечной артерии.
Тип II. АВД II типа отличаются от АВД I типа по целому ряду признаков. К АВД I типа относятся необычные врожденные аномалии; как правило, они встречаются у лиц моложе 50 лет, чаще поражают тонкий кишечник, они более крупные, прекрасно видны при лапаротомии. Из диагностических процедур обычно рекомендуют селективную артериографию брыжеечной
артерии.
Тип III. Сюда относятся телеангиэктазии, которые встречаются в любом участке желудочно-кишечного тракта. Они больше известны под названием наследственной геморрагической телеангиэктазии или синдрома Ослера—Вебера—Рандю. АВД III типа наследуются по аутосомно-доминантному типу, поэтому в семейном анамнезе всегда можно найти сведения об этом заболевании. Проявляется оно обычно в зрелом возрасте носовыми и желудочно-кишечными кровотечениями. Диагноз АВД III типа, как правило, ставится на основании данных объективного осмотра, при котором отмечаются характерные телеангиэктазии на лице, слизистой рта и носоглотки. Эти изменения видны также при артериографии или эндоскопии.
581
ДИВЕРТИКУЛЫ
Дивертикулы толстой кишки. Дивертикулы толстой кишки тесно связаны с крупными сосудами (vasa recta), которые могут прорываться в просвет дивертикулов и вызывать значительное кровотечение. У пожилых людей дивертикулы толстой кишки считают наиболее вероятной причиной сильного кровотечения в нижних отделах желудочно-кишечного тракта. Это мнение не находит в последнее время единодушной поддержки, так как ряд исследователей полагает, что во многих случаях причиной кровотечений в нижних отделах желудочно-кишечного тракта являются не дивертикулы, а АВД I типа [4—6]. Тем не менее дивертикулы толстой кишки относятся к распространенным причинам желудочно-кишечного кровотечения неясной этиологии. Дивертикулярное кровотечение обычно бывает сильным, но безболезненным, иногда оно сопровождает дивертикулит [7]. Большинство исследователей отмечают, что кровотечение начинается в невоспаленном дивертикуле правой половины толстой кишки [8]. У пожилых больных дивертикулез чрезвычайно распространен, и поэтому легко объяснить кровотечение у такого больного дивертикулом толстой кишки. Однако делать это не следует, если нет прямых признаков кровотечения из дивертикула, особенно в случаях нетяжелых кровотечений.
Дивертикул подвздошной кишки и дупликационная киста кишечника. Дивертикул подвздошной кишки (меккелев дивертикул) — сравнительно распространенная врожденная аномалия, возникающая в нижней трети подвздошной кишки в результате неполной облитерации желточного стебля. Дупликационная киста кишечника, имеющая общую стенку и кровоснабжение с прилегающим участком подвздошной кишки, чаще всего встречается на брыжеечном крае кишки. И дивертикул Меккеля, и дупликационная киста могут быть выстланы кислотопродуцирующим эпителием желудочного типа, что может вызывать образование пептических язв и кровотечение в примыкающем участке кишки [9].
Такой эктопический желудочный эпителий может накапливать технеций, и поэтому эти участки можно обнаружить радиоизотопным сканированием с использованием 99т[Тс].
Другие мелкие дивертикулы кишечника. При контрастировании с барием верхних отделов желудочно-кишечного тракта часто обнаруживаются дивертикулы двенадцатиперстной и тощей кишки, однако они довольно редко бывают источником кровотечения.
Если нет прямых указаний на мелкие дивертикулы кишечника как причину кровотечения, врач должен искать другой источник кровотечения.
582
НОВООБРАЗОВАНИЯ
Новообразования толстого кишечника. У пожилых людей новообразования в толстом кишечнике довольно часто вызывают скрытые желудочно-кишечные кровотечения. Обычно кровотечения незначительные; сильные кровотечения при новообразованиях толстого кишечника наблюдаются редко. В двух работах последних лет изучалась роль колоноскопии в исследовании больных с кровотечениями из прямой кишки, результаты ирригоско-пии у которых были нормальными [10, И]. В обоих исследованиях приблизительно у V4 всех больных колоноскопия выявила новообразования. Таким образом, следует признать, что колоноскопия— весьма эффективный метод обнаружения опухолей толстого кишечника.
Новообразования тонкого кишечника. Кровотечение часто осложняет течение первичных опухолей тонкого кишечника, которые, к счастью, встречаются редко [12]. Обычное рентгенологическое исследование с барием часто не обнаруживает опухоли тонкого кишечника. Их можно выявить с помощью артериографии или эндоскопии с применением сверхдлинных фиброскопов.
Гемангиомы. Гемангиомой называется сосудистое новообразование, которое может встретиться в любом месте желудочно-кишечного тракта. При синдроме «синих бородавок», редко встречающемся заболевании, у больного наблюдаются как кожные гемангиомы, так и гемангиомы внутренних органов; диагноз становится на основании объективного осмотра, при котором на коже обнаруживают многочисленные голубоватые, выпуклые, морщинистые гемангиомы. Гемангиомы внутренних органов выявляются при артериографии.
ГЕМОБИЛИЯ
Гемобилией называют истечение крови в желчный тракт, которое возникат при тупых травмах и проникающих ранениях печени. Реже гемобилия наблюдается вследствие желчнокаменной болезни, аневризмы печеночной артерии, опухоли печени и аскаридоза желчных протоков. При тупой травме симптомы гемоби-лии появляются приблизительно через 4 нед. К типичным жалобам больных относятся схваткообразные боли в животе, желтуха и кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Эндоскопическое исследование помогает поставить диагноз гемо-билии, обнаружив кровотечение из дуоденального сосочка, однако причина гемобилии остается неясной. При подозрении на гемобилию следует сразу же направить больного на артериографию, которая в данном случае является самым точным диагностическим методом [13].
583
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Почти у Vs больных панкреатит осложняется кровотечениями из эрозий слизистой желудка, пептических язв, варикозных вен пищевода и разрывов слизистой по типу болезни Маллори—Вейса [14]. Панкреатит может вызвать желудочно-кишечное кровотечение неясной этиологии за счет ряда механизмов. Во-первых, в полость ложной кисты поджелудочной железы может возникнуть кровотечение из мелких сосудов ее стенки или из эрозии крупного сосуда с образованием ложной аневризмы. Во-вторых, прободение панкреатической ложной кисты в полый орган может сопровождаться кровотечением. И, наконец, панкреатит может привести к образованию истинных аневризм селезеночной артерии и артерии поджелудочной железы с последующим их разрывом. В этих случаях методом выбора является артериография.
ВАСКУЛИТ
Желудочно-кишечное кровотечение неясной этиологии может быть следствием васкулита, поражающего сосуды внутренних органов. Такая локализация характерна для болезни Шенлейна— Геноха и узелкового периартериита, а также для васкулита, осложняющего коллагеновые заболевания типа системной красной волчанки, ревматоидного артрита и дерматомиозита.
Диагноз болезни Шенлейна—Геноха ставится больным с васкулитом мелких сосудов и с клинической симптоматикой, включающей нетромбоцитопеническую пурпуру нижних конечностей, полиартрит, гломерулонефрит, боли в животе и желудочно-кишечное кровотечение [15]. Чаще болеют дети, однако заболевание встречается и у взрослых.
К симптомам узелкового периартериита относятся артрит, полиневрит, перикардит, плеврит, почечная недостаточность, жалобы со стороны органов брюшной полости и желудочно-кишечное кровотечение [16]. Васкулит распространяется на артерии*и артериолы мышц (особенно в месте бифуркации) и ведет к образованию многочисленных мелких аневризм в области бифуркации мелких и средних артерий внутренних органов; эта патогномоничная картина обнаруживается при артериографии. Вот почему артериография — самый надежный диагностический метод.
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
Эластическая псевдоксантома (синдром Гренблад — Страндберга). Эластическая псевдоксантома относится к редким наследственным заболеваниям. При этом состоянии во всем организме происходит накопление патологической эластической ткани. Если поражены сосуды внутренних органов, может возникнуть
584
спонтанное желудочно-кишечное кровотечение. Диагноз нередко ставится на основании данных объективного осмотра, при котором выявляются характерные.ксантомоподобные папулы на коже и ангиоидные бороздки на глазном дне.
Синдром Элерса—Данло. Это —редкое наследственное заболевание соединительной ткани. Причиной желудочно-кишечного кровотечения могут быть дивертикулы толстого кишечника, кото-тор ые часто наблюдаются у больных с этим синдромом, или разрывы артерий внутренних органов. Характерными проявлениями болезни являются повышенная растяжимость кожи и патологическая подвижность суставов.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Известна взаимосвязь гастрита и желудочно-кишечных кровотечений с приемом многих лекарственных препаратов, в том числе аспирина и ряда нестероидных противовоспалительных средств, а также алкоголя [17]. Лекарственный гастрит может быстро излечиваться, поэтому его не всегда можно обнаружить при эндоскопии, проведенной через определенный период времени после приема препарата, спровоцировавшего гастрит. В каждом случае желудочно-кишечного кровотечения неясной этиологии врач должен обстоятельно выяснить, какие именно лекарственные средства принимал больной, л
ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ
Амилоидоз. Системный амилоидоз часто осложняется желудочно-кишечными кровотечениями. Они могут быть обусловлены ломкостью кровеносных сосудов, пораженных амилоидозом, изъязвлением инфильтрированной амилоидом стенки или опухолевидного поражения кишечника, а также варикозным расширением вен пищевода вследствие амилоидоза печени. Диагноз ставится на основании амилоидных отложений в биопсийных пробах слизистой прямой кишки, десен или тонкого кишечника.
Изъязвление тощей и подвздошной кишки. Язвы тощей и подвздошной кишки могут быть идиопатическими или ассоциироваться с гастриномой, болезнью Крона, сифилисом, туберкулезом, брюшным тифом, гистоплазмозом, присутствием инородных тел, отравлением мышьяком, грыжей Рихтера, васкулитом, эктопическим разрастанием слизистой желудка, облучением, ишемией, нетропической спру, а также с приемом хлорида калия в капсулах или меркаптопурина. Некоторые из этих заболеваний часто являются причиной закупорки тонкого кишечника, но единственным их проявлением может быть кровотечение. При рентгеноскопии тонкого кишечника с барием язвы тонкой кишки ча-
585
сто обнаружить не удается. Эндоскопическое исследование сверхдлинными инструментами дает лучшие результаты.
Повреждения носоглотки и легких. Кровь из повреждений носоглотки или легких легко проглатывается, что приводит к положительной реакции на скрытую кровь в стуле. Такие повреждения выявляются при рентгеноскопии грудной клетки, бронхоскопии и осмотре носоглотки.
АНАМНЕЗ
Данные анамнеза могут оказать существенную помощь для установления источника кровотечения в верхних или нижних отделах желудочно-кишечного тракта. Сведения о кровавой рвоте в анамнезе говорят о том, что источник кровотечения расположен выше связки Трейтца. Если больной не принимал препаратов железа или висмута, то черный дегтеобразный вид стула заставляет заподозрить повреждение в верхних отделах желудочно-кишечного тракта; однако такой стул иногда наблюдается в результате кровотечения в правой части толстого кишечника. Выделение ярко-красной крови из прямой кишки указывает на кровотечение из толстого кишечника, однако иногда бывает результатом массивного кровотечения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Небольшие количества ярко-красной крови в кале предполагают наличие повреждений в сигмовидной или прямой кишках.
Дифференциальной диагностике может помочь болевой синдром, иногда сопровождающий кровотечение. В табл. 77 приводятся причины желудочно-кишечных кровотечений неясной этиологии и их дифференциальная диагностика на основании болей.
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
Существенными при сборе анамнеза являются следующие вопросы:
1. Переносили ли Вы оперативные вмешательства на органах /брюшной полости? Сведения о перенесенной реконструктивной
Таблица 77. Связь болей в животе с этиологией некоторых скрытых желудочно-кишечных кровотечений
Обычно сопровождаются болевым синдромом
Обычно не вызывают боли
Аортокишечный свищ
Гемобилия
Болезни поджелудочной железы
Васкулит
Артериовенозные деформации
Дивертикулы
Новообразования
В результате приема лекарственных препаратов Амилоидоз
операции на аорте дают основание заподозрить . аортокишечный свищ. Операция по поводу кровоточащей пептической язвы предполагает возможность рецидива язвы.
2. Какие лекарственные препараты Вы принимаете? Содержат ли они ацетилсалициловую кислоту? Желудочно-кишечное кровотечение бывает связано с приемом ацетилсалициловой кислоты и многих других нестероидных противовоспалительных средств. Некоторые больные не считают аспирин лекарственным препаратом и поэтому следует специально уточнить, принимали ли они аспирин.
3. Употребляете ли Вы спиртные напитки и в каких количествах? При злоупотреблении алкоголем существует значительная вероятность кровотечения вследствие алкогольного гастрита или панкреатита.
4. Были ли у Вас травмы живота в течение последних нескольких месяцев? Для тупых травм живота типично появление примерно через 4 нед признаков гемобилии [13].
5. Были ли случаи кровотечения из внутренних органов у других членов Вашей семьи? Наличие в семейном анамнезе нескольких случаев желудочно-кишечного кровотечения характерно для больных с АВД III типа.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ и d
Некоторые заболевания, способные вызвать желудочно-кишечные кровотечения, имеют характерную клиническую симптоматику, которая указана в табл. 78.
Таблица 78. Причины желудочно-кишечных кровотечений имеющие характерную клиническую симптоматику
Заболевание
АВД III типа
Синдром «синих бородавок»
Болезнь Шенлейна—Ге-ноха
Амилоидоз
Эластическая псевдоксантома
Синдром Элерса—Даило
Характерные симптомы
Телеангиэктазии на лице и слизистой рта и носа
Множественные голубые, выпуклые, морщинистые кожные гемангиомы
Пурпура на нижних конечностях
Увеличение языка, ломкость кожных капилляров
Ксангоматозные папулы на коже, ангиоидные бороздки на глазном дне
Гипер подвижность суставов, чрезмерная растяжимость кожи
Температура тела. Согласно одному из. недавно проведенных исследований, у 45 % больных с аортокишечным свищом желудочно-кишечное кровотечение сопровождалось повышением тем
587
пературы тела [2]. Лихорадка также нередко сопровождает кровотечения у больных с васкулитом.
Осмотр головы и шеи. Свыше 90% больных с АВД III типа имеют заметные телеангиэктазии на лице, слизистой рта и носоглотки. Желтушность склер нередко наблюдается у больных с гемобилией. Для эластической псевдоксантомы характерны пнгиоидные бороздки на глазном дне. Увеличенный язык предполагает амилоидоз. И, наконец, при внимательном осмотре рта и носоглотки можно обнаружить кровоточащее новообразование.
Осмотр грудной клетки. Приблизительно у 1Д больных с АВД I типа выслушивается шум аортального стеноза.
Осмотр живота. При осмотре живота можно обнаружить опухоль, которая указывает на аневризму, ложную кисту поджелудочной железы или новообразование.
Ректальное исследование. Интенсивность кровотечения может отразиться на характере стула. Жидкий, дегтеобразный черный или темно-бордовый стул дает основания заподозрить недавнее активное кровотечение. Оформленный коричневый стул без видимых признаков крови, при положительной пробе на скрытую кровь указывает на незначительное кровотечение. Всегда следует подробно описывать характер стула, не ограничиваясь результатом реакции на скрытую кровь.
Осмотр суставов. При синдроме Элерса—Данло суставы обладают сверхподвижностью. Артрит может быть проявлением васкулита.
Осмотр кожных покровов. При тщательном осмотре кожи можно заметить выпуклые участки пурпуры, характерной для болезни Шенлейна—Геноха и других типов васкулита; синеватые, приподнятые над поверхностью кожи морщинистые гемангиомы, наблюдаемые при синдроме «синих бородавок»; ломкость пораженных амилоидозом кожных капилляров; ксантомоподобные папулы эластической псевдоксантомы; чрезмерную растяжимость, типичную для синдрома Элерса—Данло.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
Случается, что даже самые новейшие диагностические методы типа фиброэндоскопии, артериографии и радиоизотопного сканирования не обнаруживают патологии. Особенно трудно заметить мелкие повреждения, расположенные вне пределов досягаемости эндоскопа, не имеющие первично сосудистой природы и кровоточащие неактивно. В таких случаях целесообразно применение диагностических методов, с помощью которых можно выявить область кровотечения [18, 19]. ^акие неспецифические методы перечислены ниже.
588
Проба с окрашиванием тесьмы
люоресцеином. Больной за-
глатывает градуированную тесьму, которая проходит через определенный участок желудочно-кишечного тракта, после чего внутривенно вводят 10—20 млфлюоресцеина. Через несколько минут тесьму извлекают и исследуют под ультрафиолетовым светом на предмет флюоресцирующих участков, по которым можно сделать вывод о местах, в которых произошло кровотечение во время введения флюоресцеина. Этот тест не получил широкого распространения из-за низкой чувствительности, неспецифичности, а также из-за технической сложности.
Поэтапный анализа кишечного содержимого. Больной заглатывает длинный зонд, и содержимое кишечника аспирируется по мере прохождения зонда через тонкий кишечник. Уровень, на котором аспирируемое содержимое становится кровянистым или проба на наличие скрытой крови из отрицательной становится положительной, может соответствовать месту повреждения. Модификацией того же анализа является внутривенная инъекция эритроцитов, меченных 51 [Сг], с забором кишечного содержимого через зонд. Появление радиоактивной метки в анализируемом содержимом подтверждает диагноз активного кровотечения и помогает установить его локализацию [18]. Это довольно длительная й малоэффективная процедура, и поэтому она редко исполь
зуется.
Методы радиоизотопной визуализации. Существует два подхода к обнаружению желудочно-кишечного кровотечения с помощью методов радиоизотопной диагностики. При первом из них радиоактивная метка, быстро поглощаемая тканями (например, коллоидная сера, меченная 99т[Тс]), вводится внутривенно. Истечение крови в просвет кишечника просматривается на сцинти-грамме в виде зоны активности, которая сохраняется после того, как радиоактивная метка исчезла из крови. Несмотря на то что с помощью этого метода у животных удавалось обнаружить незначительные (0,05 мл/мин) кровотечения, к недостаткам метода следует отнести то, что во время инъекции кровотечение должно бйть активным и что поглощение метки печенью и селезенкой может маскировать экстравазаты, находящиеся в этой зоне. При втором подходе недиффундирующий индикатор (например, эритроциты, меченные 99т [Тс]) вводится внутривенно; за определенный период времени этот индикатор скапливается в месте кровотечения. Индикатор очень медленно выводится из циркулирующей крови, и, следовательно, определение можно проводить в течение определенного времени (например, после введения эритроцитов, меченных 99т[Тс], период наблюдения составляет целые сутки). Таким образом, с помощью этого метода можно обнаружить источники периодических кровотечений.
Описанные радиоизотопные методы являются ценными диагностическими приемами. Имеющийся ограниченный опыт исполь
589
зования сканирования с помощью эритроцитов, меченных 99т[Тс], свидетельствует о его большей чувствительности по сравнению с артериографией при определении источника желудочно-кишечного кровотечения неясной этиологии [19].
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЛАПАРОТОМИЯ
До настоящего времени неясно, стоит ли проводить диагностиче
скую лапаротомию в случаях активного желудочно-кишечного кровотечения, когда источник его остается неизвестным. У боль
ных, источник кровотечения у которых »е удается установить обычными диагностическими методами или современными приемами типа фиброэндоскопии, артериографии и радиоизотопного исследования, диагностическая лапаротомия оказывается эффективной меньше, чем в 10% случаев [20]. Некоторые авторы считают, что эффективность ее можно повысить, если во время лапа
ротомии проводить одновременное эндоскопическое исследование кишечника [21]. В случае, если даже при диагностической лапаротомии источник кровотечения установить не удается, некоторые авторы рекомендуют: 1) резекцию правой половины толстой кишки «вслепую»; 2) наложение илеостомы для дифференцирования толстокишечного кровотечения от тонкокишечного; 3) наложение трансверзостомы для дифференцирования кровотечений из правой и левой половины толстой кишки. Данных, подтверждающих целесообразность этих методов, пока недостаточно. Однако можно смело утверждать, что резекция желудка «вслепую», рекомендованная ранее при желудочно-кишечном кровотечении неясной этиологии, неэффективна и нежелательна [1].
ОЦЕНКА И ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХО
Некоторые из описанных выше заболеваний настолько редко встречаются, что вероятность обнаружения их у больного меньше, чем вероятность пропуска более прозаического повреждения. Поэтому, если анамнез больного с желудочно-кишечным кровотечением указывает на одно из распространенных заболеваний, перечисленных в табл. 76, разумно повторно провести соответствующие диагностические исследования.
По определению, данному в начале главы, мы полагаем, что больной с желудочно-кишечным кровотечением неясной этиологии уже.безрезультатно подвергался ректороманоскопии, ирриго-скопии и панэндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Для многих из этцх больных на основании данных анамнеза или объективного осмотра нередко можно определить тактику дальнейшего обследования. При выборе диагностических методов следует принимать во внимание возраст больного. Например, новообразования толстого кишечника, АВД I типа и ди-
590
вертикулез толстого кишечника особенно часто встречаются у пожилых людей. Таким образом, диагностические исследования у них должны проводиться в этом направлении. У детей со скрытыми желудочно-кишечными кровотечениями для выявления кровоточащего дивертикула Меккеля нужно сразу провести радиоизотопное исследование с 99щ[Тс]; ценность этого же метода у взрослых, для которых это заболевание является чрезвычайно редким, значительно ниже.
Если на основании данных анамнеза и физикального исследования не удается поставить диагноз, тактика исследования определяется скоростью кровопотери. Следует сразу определить, является ли желудочно-кишечное кровотечение массивным, активным или неактивным.
МАССИВНОЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ НЕЯСНОЙ ЭТИОЛОГИИ
Если кровотечение массивное и представляет угрозу для жизни, нецелесообразно искать причину кровотечения, следует прежде всего оказать первую помощь больному. В первую очередь необходимо восстановить гемодинамику переливанием крови или кровезаменителя и провести ряд других реанимационных мероприятий. Невелика ценность точного диагноза, поставленного у обескровленного больного. Случается, что кровотечение настолько сильное, что необходимо немедленное хирургическое вмешательство с целью остановки кровотечения и диагностики (особенно если есть вероятность аортокишечного свища). Если позволяет время, целесообразно провести артериографию, которая не только поможет установить место кровотечения, но и может быть использована для остановки кровотечения [22].
АКТИВНОЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ НЕЯСНОЙ ЭТИОЛОГИИ
Если кровотечение активное, но не представляет прямой угрозы для жизни, сцинтиграмма с использованием эритроцитов, меченных 99т[Тс], Может выявить источник кровотечения и, таким образом, определить необходимость артериографии или прободной лапаротомии. В случаях, когда радиоизотопное исследование оказывается безрезультатным и активное кровотечение не прекращается, следует проводить артериографию. Артериография обнаруживает источник кровотечения у больных с активным желудочно-кишечным кровотечением в 50% случаев [23]. Если и с помощью артериографии не удается выявить причину продолжающегося активного кровотечения, встает вопрос о пробной лапаротомии.
591
НЕАКТИВНОЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ НЕЯСНОЙ ЭТИОЛОГИИ
Сцинтиграфию с использованием эритроцитов, меченных 99™[Тс], следует проводить на начальном этапе обследования больного с неактивным или хроническим кровотечением; положительный результат может указать тактику дальнейшего исследования. Если сканирование неинформативно, можно попробовать провести колоноскопию, которая иногда в таких ситуациях дает хорошие результаты. В случае, если колоноскопия не обнаруживает повреждений, берут биопсийную пробу слизистой прямой кишки с целью выявления амилоидоза или делают сцинтиграфию с использованием 9Уп1[Тс] для обнаружения дивертикула Меккеля. Если и это безрезультатно, с помощью артериографии ищут АВД, аневризму или новообразования. Когда, несмотря на все предпринятые исследования, источник кровотечения остается не-выявленным, вероятность того, что пробная лапаротомия поможет уточнить диагноз, очень невелика. В таких случаях шансы на постановку диагноза не больше, чем возможность повреждения или летального исхода в результате операции. Разумнее назначить больному препараты железа перорально или даже осуществить несколько переливаний крови, а затем, по прошествии времени, повторить некоторые диагностические процедуры. Пробная лапаротомия показана лишь в тех случаях, когда повторное применение менее инвазивных диагностических методов не выявило причин кровотечения у больных с продолжающимся неактивным кровотечением.
Список литературы
1. Douvres Р. Л., Jerzy-Glass G. В. Cryptogenic gastrointestinal bleeding. In: Progress in gastroenterology/Ed. G. 6. Jerzy-Glass. Vol. II. New York: Grune & Stratton, 1970, 466—493.
2. Kiernan P. Pairolero P. C., Hubert J. P., Mucha P., Wallace R. B. Aortic graft-enteric fistula.—Mayo Clin. Proc., 1980, 55, 731—738.
3. Moore J. D., Thompson N. W.f Appelman H. D., Foley D. Arteriovenous malformations of the gastrointestinal tract.— Arch. Surg,, 1976, 111, 381—388.
4. Boley S. J,, Sammartano R., Adams A., DiBias e A., Klelnhaus S., Spray regen S. On the nature and etiology of vascular ectasias of the colon. Degenerative lesions of aging.— Gastroenterology, 1977, 72, 650—660.
5. Welch С. E., Athanasoulis C. A.f Galdabini J. J. Hemorrhage from the large bowel with special reference to angiodysplasia and diverticular disease.— World. J. Surg., 1978, 2, 73—83.
6. Broor S. L., Parker H. W.> Ganeshappa K- P., Komaki S., Dodds W. J. Vascular dysplasia of the right colon. An important cause of unexplained gastrointestinal bleeding.— Dig. Dis. 1978, 23, 89—92.
7. Meyers M. A., Alonso D. R., Gray G. F., Baer J. W. Pathogenesis of bleeding colonic diverticulosis.— Gastroenterology, 1976, 71, 577—583.
8. Casarella W. J., Kant er I. E., Seaman W. B. Right sided colonic diverticula as a cause of acute rectal hemorrhage.— N. Engl. J. Med., 1972, 286, 450.
592
9. Case Records of the Massachusetts General Hospital (Case 16—1980).— bL Engl. J. Med., 1980, 302, 958—962.
10. Tedesco F. J., Waye J- D., Raskin J. B., Morris В. Л, Greenwald R. A. Colonoscopic evaluation of rectal bleeding.—A study of 304 patients—Ann. Intern. Med., 1978, 89, 907—909.
II. Teague R. H., Thornton J. R., Manning A, P.f Salmon P. R., Read A. E. Colonoscopy for investigation of unexplained rectal bleeding. — Lancet, 1978,, 1, 1350—1352.
12. Miles R. M.t Crawford D., Duras S. The small bowel tumor problem: an assessment based on a 20 year experience with 116 cases.—Ann. Surg., 1979.. 189, 732—738.
13. Bismuth H. Hemobilia.— N. Engl. J. Med., 1973, 288, 617—619.
14. Marks 1. R., Bank S., Louw J. Ht> Farman J. Peptic ulceration and gastrointestinal bleeding in pancreatitis.— Gut, 1967, 8, 253—259.
15. Cream J. Gumpel J. M., Peachey R. D. G. Schonlein-Henoch purpura in the adult. A study of 77 patients with anaphylactioid or Schonlein—Henoch purpural. — Q. J. Med., 1970, 39, 461—484.
16. Cabal E., Holtz S. Polyarteritis as a cause of intestinal hemorrhage.— Gastroenterology, 1971, 61, 99—105.
17. Simon L. S., Mills J. A. Nonsteroidal antiinflammatory drugs.— N. Engl. X Med., 1980, 302, 1179—1185, 1237—1243.
18. Pillow R. P., Hill L. D., Ragen P. A., Siemsen J. S., Walker L, A. Newer methods for localization of obscure small-bowel bleeding.— JAMA, 1962, 179r 23—26.
19. Markisz J. A., Front D.f Royal H. D., Sacks B., Parker J. A., Kolodny G. M. An evaluation of 99mTc-labelled red blood cell scintigraphy for the detection and localization of gastrointestinal bleeding sites.— Gastroenterology, 1982,. 83, 394—398.
20. Spechler S. J., Schimmel E. AL Gastrointestinal tract bleeding of unknown origin.— Arch. Intern. Med., 1982, 142, 236—240.
21. Meyers R. T. Diagnosis and management of occult gastrointestinal bleeding: visualization of the small bowel lumen by fiberoptic colonoscope.— Am. Surg.,. 1976, 42, 92—95.
22 Athanasoulis C. A. Therapeutic applications of angiorgaphy (Parts I and II).— N. Engl. J. Med., 1980, 302, 1117—1124, 1174—1178.
23. Shiff A. D., Grnja V., Osborn D. J., Spiro H. M. Angiography in the diagnosis of gastrointestinal diseases.— Ann. Intern. Med., 1972, 77, 731—740.
ЗАДЕРЖКА РОСТА
Близкие
понятия: замедление роста,
недостаточный рост, карликовость, гипофизарная карликовость, нанизм
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
^Скорость линейного роста тела в любой популяции — величина довольно устойчивая и легко предсказуемая. Национальным Центром статистики здравоохранения [1] собраны обширные данные о скорости роста большой популяции американских детей, некоторые из этих данных представлены в виде графиков на рис. 63 и 64. На основании этих графиков можно было бы предположить, что любой ребенок, рост у которого меньше, чем у 95% его сверстников — карлик. На самом деле, однако, у большинства этих детей рост ограничивается определенными наследственными факторами и замедление его нельзя считать патологическим. В настоящей главе рассматриваются только случаи, когда карликовость является следствием патологического процесса, который замедляет или приостанавливает нормальный линейный рост тела.
Поскольку диагноз карликовости нельзя поставить просто на основании измерения роста тела и сравнения его со средними данными для популяции, то и диагноз карликовости нельзя автоматически исключить даже у ребенка, чей рост находится в нормальных пределах, если ребенок генетически предрасположен к ^высокому росту. Американское население весьма гетерогенно, поэтому нарушение роста неверно констатировать просто с помощью его измерения. Для этой цели необходимо использовать знание механизмов, контролирующих рост тела, а также заболеваний, патологически влияющих на него.
Медиаторами роста тела являются гормоны гипофиза, однако окончательный потенциал роста контролируется генетическими факторами. Ориентировочно потенциальный рост у любого индивида можно оценить, основываясь на росте его родителей. Для этого определяют по таблице или графику, какой процент популяции обладает ростом каждого из родителей, затем проценты усредняют, находя, таким образом, процент популяции, который обладает наиболее вероятным для данного ребенка ростом.
594
60_____ I__1——.1—J_______L.
2 5 8 11 U 17
Возраст» г&дьг
Возраст, годы
Рис. 63. Границы нормального роста в зависимости от возраста для юношей1 и девушек.
При динамике роста типа А рост начинается с нижией границы нормы, а затем прогрессивно отстает от нормы (тяжелые генетические заболевания, конституциональная задержка роста). При динамике типа Б рост ребенка с самого начала ниже нормы, но скорость роста впоследствии сохраняется относительно постоянной (семейная карликовость). При динамике типа В рост ребенка вначале превышает верхнюю границу нормы, а затем прекращается (преждевременное половое созревание). При динамике тн* па Г нормальный рост внезапно прекращается (приобретенная патология, например, опухоль гипофиза). [Заимствовано Из: Hamill Р. V. V., Drizd Т. A., Johnson С. L. et al. Physical growth: National Center for Hearth Statistics Percentiles. — Am. J. Clin. Nutr., 1979, 32: 607—629].
ДевуЯКИ
85 90 95 100 110 12© 139 U0
105 115 125 135 145
Рост, CM
Рис. 64. Сравнение массы тела и роста (длины тела) у юношей и девушек.
При динамике типа А больные с ненормально малым ростом н массой тела попадают патологические пределы (менее 5 %) для популяции (истощение и многие системные’ заболевания). При динамике типа Б масса тела соответствует росту или даже несколько завышена (идиопатический дефицит СТГ). [Заимствовано из: Hamill Р. V. V., Drizd Т. A., Johnson С. L. et al. Physical growth; National Center for Health Statistics Percentiles. — Am. J. Clin. Nutr., 1979, 32: 607—629].
ДияапйХа роста, см?год
Возраст > года*
;Рис, 65. Динамика роста в детском и подростковом возрасте у мальчиков и девочек (представлены границы нормы 3 % — 93 % популяции).
Динамика роста типа А отражает конституциональную задержку роста первоначально со скоростью роста у нижней границы нормы, а затем с задержкой периода ускоренного роста и полового созревания. Динамика типа Б характерна для случаев, когда половое созревание происходит своевременно (семейная карликовость). При динамике типа В наблюдается слишком раннее ускорение роста с его последующей остановкой (преждевременное половое созревание). На кривой типа Г рост, происходивший с нормальной скоростью, внезапно прекращается (приобретенное заболевание, гипофизарная недостаточность). [Заимствованы нз: Tanner J. М., Whitehouse R. Н. Clinical longitudinal standards for height, weight, height velocity, weiht velovity and the stages of puper-ty. — Arch. Dis. Child., 1976, 51: 170-179].
Например, если рост отца 181 см (75% популяции), а рост матери— 160 см (25% популяции), то рост ребенка скорее всего будет соответствовать росту 50% популяции. Поскольку при этой приблизительной оценке игнорируются негенетические факторы, которые могли оказывать влияние на рост родителей во время их полового созревания, этот метод может занижать потенциал роста. Более того, рост регулируется действием многих генов, обладающих различной экспрессивностью, поэтому полностью предсказать потенциал роста для отдельно взятого индивида невозможно.
Длина тела плода значительно меньше зависит от функции гипофиза, чем от состояния здоровья матери, функции плаценты и матки. Поэтому не следует считать, что у маленьких новорожденных имеется недостаточность гипофиза, скорее следует заподозрить заболевание новорожденного или матери или же плацентарную недостаточность.
Средняя длина тела новорожденного составляет приблизительно 50 см, большинство детей в первый год прибавляют 25 см. На втором году жизни скорость роста уменьшается до 12,5 см в год, к третьему — до 6 см в год. На графике скорости роста, предложенном Tanner и Whitehouse [2], приобретенная патология роста выявляется весьма отчетливо, поэтому их можно ис
596
пользовать для контроля развития ребенка (рис. 65). Скорость роста в разное время года весьма неравномерна, поэтому для ее оценки следует использовать среднюю скорость за интервал не менее одного года. Начиная с 3 лет и кончая периодом полового созревания скорость роста относительно постоянна. В пубертатном периоде повышенный уровень стероидных гормонов, продуцируемых половыми железами, вызывает прекращение функции эпифиза и ускорения роста. Ускорение роста наблюдается обычно раньше у девочек, по Tanner на стадии II или III (12— 13 лет), а у мальчиков позже, по Tanner на стадии IV или V (14—15 лет). Во время ускорения роста в период полового созревания его скорость может превышать 10 см в год.
Нормальный рост зависит от состояния эндокринной функции, в частности наличия гормона роста (СТГ) и соматомединов. Центральный контроль выделения СТГ гипофизом осуществляется через нейроны гипоталамуса. Известно, что «-адренергическая и серотонинергическая стимуляция гипоталамуса вызывают секрецию СТГ, а p-адренергическая стимуляция, наоборот, ее ингибирует. Кроме упомянутых выше факторов, влияющих на секрецию СТГ на уровне гипоталамуса, многие пептиды, аминокислоты (включая Arg) и допамин (воздействуют непосредственно на гипофиз, стимулируя секрецию СТГ [3J.
Поскольку повреждение центральной нервной системы вызывает дефицит СТГ, считают, что должен существовать гипоталамический СТГ-рилизинг-фактор (СТГ-РФ). Как ни странно, первым изолированным соматотропно-активным пептидом оказался соматостатин, т. е. фактор, ингибирующий секрецию СТГ. Этот пептид, состоящий из 14 аминокислотных остатков, описан (группой Guillemin в начале 70-х годов. Те же исследователи недавно, по-видимому, обнаружили СТГ-РФ [4].
СТГ обладает анаболическим действием на костную и мышечную ткань, а также влияет на метаболизм глюкозы за счет контринсулярного действия. Хотя СТГ способен оказывать непосредственное действие на ткани, большая часть его физиологических эффектов осуществляется за счет соматомединов [5]. Сома-томедины представляют собой (относительная молекулярная масса 5000—10 000) полипептиды, которые продуцируются в ответ на воздействия СТГ. Обнаружен целый ряд соматомединов, и уже предложено несколько серийных наборов для определения уровня соматомедина С. В противоположность СТГ соматомеди-ны связываются с белками в кровеносном русле, поэтому их сывороточный уровень на протяжении дня постоянен. Кроме того, уровень соматомедина не изменяется немедленно в ответ на стимуляцию секреции СТГ. Поэтому однократное определение уровня соматомедина С может оказаться более ценным, чем несколько случайных определений уровня СТГ.
Кроме системы СТГ — соматомедины, другие гормоны также
597
оказывают влияние на рост тела. Как указано выше, повышение секреции тестостерона или эстрадиола в период полового созревания вызывает физиологическое ускорение роста у подростков. Кроме того, по данным радиоизотопных исследований, половые стероиды ускоряют созревание костей. У детей с преждевременным половым созреванием раннее прекращение функций эпифиза вызывает развитие карликовости с рентгенологическими признаками преждевременного созревания скелета.
Известно, что для нормального развития многих органов необходимы гормоны щитовидной железы. Пренатальный дефицит тиреоидных гормонов приводит к патологическому состоянию,, называемому кретинизмом. Постнатальное развитие гипотиреоза вызывает карликовость и задержку интеллектуального развития. Дефицит тиреоидных гормонов приводит к задержке созревания костной ткани при сохранении нормальной или близкой к нормальной длины костей.
ПРИЧИНЫ ЗАДЕРЖКИ РОСТА
Причин задержки роста множество. Схема классификации основных причин его представлена в табл. 79. Для практического врача довольно трудно помнить сотни весьма редких синдромов, которые могут проявляться в виде карликовости, однако вполне возможно выявить фенотипические черты, которые позволят заподозрить генетическое заболевание. Подозрение на генетическое заболевание важно не только само по себе, но и для исключения необходимости дальнейших сложных исследований в поисках других причин карликовости.
Если карликовость вызывается каким-либо системным заболеванием, то оно, как правило, очевидно. Иногда карликовость может быть основным проявлением недиагностированной ранее патологии почек или толстого кишечника воспалительного происхождения. Аналогичным образом нарушение роста может быть начальным проявлением ювенильного гипотиреоза или болезни Кушинга. При большинстве из этих заболеваний уровень СТГ и соматомедина низкий, хотя при хронической почечной недостаточности уровень СТГ может быть повышен, а уровень соматомедина С, по данным различных авторов, может широко варьировать [5].
Для семейной или наследственной карликовости характерны указания на малый рост в семейном анамнезе. При этом скорость-роста может быть нормальной, и даже график роста с учетом роста родителей в данной популяции не отличается от нормального [6]. При рентгенографии у детей с семейной карликовостью отмечается нормальное созревание костей, половое развитие происходит в соответствии с возрастом. Обсуждая так называемую семейную карликовость, следует учитывать влияние окружающей
598
Таблица 79. Причины задержки роста
Пренатальная и неонатальная патология
Генетиче ска я патология
Системная патология
Гипота л а м о -г,и п о ф из а р -ная патология
Резистентность к СТГ
Задержка .роста плода
Системное заболевание матери
Плацентарная недостаточность
Неонатальная инфекция
Цитомегаловирусная инфекция
Токсоплазмоз
Пренатальное заболевание (врожденная патоло гия), травма
Семейная или врожденная карликовость
Хромосомные заболевания, поддающиеся диагно-
стике
Синдром Дауна
Синдром Тернера
Генетические заболевания костей (описано более 50, среди них наиболее известна ахондроплазия)
Карликовость неясной этиологии
Прогерия
Синдром Нунана
Лепрочаунизм
Врожденные дефекты метаболизма
Гликогенов ы
Цистиноз
Заболевания внутренних органов
Почечная недостаточность
Легочная недостаточность
Печеночная недостаточность
Сердечная недостаточность
Системные заболевания
Воспалительные заболевания толстого кишеч-
ника
Туберкулез
Лечение системных заболеваний
Глюкокортикоиды (по поводу злокачественных новообразований или астмы)
Эндокринная недостаточность или гиперсекреция
гормонов
Гипотиреоз
Болезнь Кушинга
Сахарный диабет
Объемные процессы
Опухоли гипофиза
Краниофарингиомы
Другие опухоли ЦНС
Инфильтративные заболевания (например, саркоидоз
Травма
Карликовость типа Ларона Голодание
Нервная анорексия
Патологические формы СТГ
599
среды на рост родителей ребенка. Например, считалось, что представители монголоидной расы генетически ниже ростом, чем представители европеоидной расы, но оказалось, что при улучшении питания у населения Японии сегодняшнее поколение существенно выше своих родителей, таким образом этот «генетический дефект» оказался корригированным.
Одной из важнейших причин карликовости является дефицит СТ Г. В последнее время появилась возможность его коррекции. Дефицит СТГ может наблюдаться изолированно, быть лишь одним из проявлений гипофизарной недостаточности, вызываться объемными образованиями ЦНС. Иногда причину его обнаружить не удается. Он может быть полным или частичным, приводить к значительной или малозаметной задержке роста. Для дефицита СТГ характерен низкий уровень соматомедина С [5].
Диагноз конституциональной задержки роста обычно ставят у детей, чаще мальчиков, если рост у них немного не достигает нижней границы нормы. При этом происходит задержка полового созревания, поэтому обычно такие больные обращаются к врачу в период, когда у сверстников уже началось половое созревание и они начали бурно расти. Как правило, у детей с этой патологией нормальное половое созревание и ускорение роста происходят спустя несколько лет, и ребенок достигает нормального роста или роста близкого к норме. У таких детей обычно наблюдается задержка созревания костей, но костный возраст соответствует их росту. Нередко и в семейном анамнезе отмечается подобная патология. Хотя конституциональную задержку роста часто считают вариантом нормы, отрицая ее эндокринный генез, некоторые исследователи полагают, что дети с подобными симптомами могут с успехом получать лечение СТГ.
Сложность нейроэндокринных механизмов регуляции роста ярко проявляется у детей с психосоциальным обеднением (депривация). У таких детей из неблагополучных семей отмечается физическая и интеллектуальная незрелость. При первичных обследованиях у них обычно выявляется недостаток СТГ. После перемещения ребенка в более здоровую обстановку с нормальным, социальным окружением эндокринные нарушения спонтанно регрессируют, возникает компенсаторное ускорение роста. Хроническое голодание или неполноценное питание также способствуют задержке роста. В этих случаях уровень СТГ может быть нормальным или повышенным, а уровень соматомедина — низким. При улучшении питания уровень соматомедина восстанавливается, рост становится нормальным или ускоряется.
Описан ряд случаев патологических форм СТГ. У детей с этой патологией обнаруживается карликовость, нормальный или повышенный уровень СТГ при иммунологическом анализе, но при* биологической пробе выявляется сниженная активность СТГ [7]. Уровень соматомедина С низкий, в ответ на экзогенное введение
600
СТГ он повышается. При карликовости Ларона уровень СТГ по* вышен, но выражен рецепторный или пострецепторный блок в тканях-мишенях. У детей с этой патологией отмечается карликовость, низкий уровень соматомедина С, резистентный к экзогенному СТГ [8]. Вероятно, существуют и другие варианты нарушения функции СТГ или СТГ-рецепторов.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ а
Реальную частоту случаев карликовости среди населения установить невозможно, даже если принять любые априорные критерии заболевания. Некоторые авторы предлагают называть карликовостью любые случаи, когда рост ребенка более чем на два стандартных отклонения ниже нормы, однако у родителей многих из них также отмечается малый рост, а у детей не обнаруживается никаких видимых признаков заболевания. С другой стороны, дети, которые согласно этим критериям имеют нормальный рост, могут страдать каким-либо заболеванием, после лечешш которого рост существенно ускоряется.
Среди основных потенциально излечимых причин карликовости в настоящее время гораздо чаще, чем раньше, обнаруживается дефицит СТГ. По данным одной из групп исследователей, среди детей с ростом более чем на 2—5 стандартных отклонений ниже среднего для их возраста у 5 % обнаруживается дефицит СТГ. Даже если исключить вероятность дефицита СТГ у детей более высокого роста, не вошедших в исследование, то в данной популяции частота карликовости составит не менее 1:4000 [9].
По данным других исследователей, предполагают, что более легкие формы дефицита СТГ встречаются гораздо чаще. Недавно проведено исследование с пробным лечением СТГ детей, у которых предполагали нормальный вариант низкого роста или семейную карликовость. Оказалось, что существенная часть из них реагирует на лечение СТГ увеличением скорости роста и концентрацией в плазме соматомедина С [7]. Данные этого спорного по своей методике и целям исследования демонстрируют трудность установления диагноза дефицита СТГ, а также потенциальную роль лечения СТГ у детей даже* без видимой гормональной патологии.
АНАМНЕЗ
Учитывая большое количество заболеваний, которые могут проявляться задержкой роста, данные анамнеза и клинического обследования крайне важны при сужении круга диагностических гипотез. Важно выяснить, не наблюдалось ли патологии во время беременности матери .или в перинатальный период. Заболевания матери или инфекции новорожденных способствуют задержке
601
роста. Трудные роды могут сопровождаться небольшим повреждением гипофиза и последующей карликовостью [10].
Следует зарегистрировать возраст, в котором ребенок проходит определенные стандартные этапы развития, выяснить, вовремя ли ребенок начал ползать, ходить и говорить. Важнее всего собрать сведения о росте и весе ребенка в определенном возрасте. Всегда необходимо составлять график этих данных и сравнивать его с нормальной случайно подобранной группой. Как продемонстрировано на рис. 63—65, график роста может сразу указать на этиологию карликовости.
При сборе анамнеза необходимо также выяснить возможные симптомы системных заболеваний и нарушений функций основных жизненно важных органов. Наличие серьезной легочной и сердечной патологии обычно можно установить по данным анамнеза и клинического осмотра, но при заболеваниях почек, например при почечном канальцевом ацидозе или при скрытой нетропической спру (целиакия), единственным клиническим симптомом может быть задержка роста.
Заболевания ЦНС также могут на протяжении длительного времени проявляться только задержкой роста и весьма незначительной очаговой симптоматикой. В этих случаях следует выяснить у больного, не беспокоят ли его головные боли, судороги и нарушения зрения. Несахарный диабет может указывать на гистиоцитоз X или другое заболевание ЦНС.
Тучность и артериальная гипертензия у ребенка с нарушением роста указывают на болезнь Кушинга, однако часто эти симптомы отсутствуют [11]. Ювенильный гипотиреоз довольно часто сопровождается умеренным интеллектуальным недоразвитием, однако типичные симптомы (запоры, непереносимость холода, тучность, изменение голоса) могут отсутствовать.
У больных подросткового возраста необходимо точно зарегистрировать этапы полового созревания. У детей с гипофизарной недостаточностью наблюдается нарушение секреции гонадотропина и задержка наступления полового созревания. Конституциональная карликовость и многие системные заболевания также сопровождаются задержкой полового созревания. У детей с изолированным дефицитом СТГ или с семейной карликовостью половое созревание обычно наступает в соответствии с возрастной нормой. Преждевременное половое созревание любой этиологии сопровождается преждевременным ускорением роста, в последующие годы рост останавливается и может развиться карликовость.
Крайне важны данные семейного анамнеза. По ним, включая возраст полового созревания у родителей, братьев и сестер, можно установить семейные нормы роста. Сведения о наличии в семье врожденных дефектов метаболизма или генетических заболеваний могут иметь ценность при постановке диагноза. То же 602
касается данных об условиях жизни больного, поскольку нарушения психологических и социальных связей ребенка могут быть причиной тяжелых нарушений роста. Важное значение имеют сведения о характере питания детей. У детей старшего возраста и подростков нервная анорексия может сопровождаться задержкой роста.
Сведения о перенесенных заболеваниях должны включать подробные данные о применяемых ранее лекарствах. Классической причиной задержки роста является глюкокортикоидная терапия. У детей, страдающих астмой или воспалительными заболеваниями кишечника, это лечение может быть более существенным этиологическим фактором карликовости, чем основное заболевание.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Целью физикального обследования является выявление симптомов системных заболеваний, нарушений функций основных жизненно важных органов, генетических заболеваний. Если врач обнаруживает патологию на основании внешнего вида больного или костных нарушений, позволяющих заподозрить врожденные или генетические дефекты, то следует обратиться к атласу-справочнику для установления точного диагноза (Smith [12], War-капу [13]).
У больных следует измерить расстояние между пальцами раскинутых рук, от лба до симфиза и от симфиза до подошв (рассчитать отношение длины верхнего сегмента тела к нижнему). Заболевания, характеризующиеся дефектом роста длинных костей, проявляются существенным укорочением рук, а также уве-
Таблица 80. Возрастные границы начала и завершения полового созревания [7]
Юноши Девушки
возраст начала возраст завершения возраст начала возраст завершения
Увеличение половых органов 10—14 14—18 1^и
Формирование пениса 11—14 13—17 ——
Оволосение на лобке 10—15 14—18 8—14 11—16
Ускорение роста 10—16 13—19 9—14 12—17
Развитие молочных желез — - — * 8—13 11—16
Возраст наступления менструаций 10—16
(Переработано из Tanner J. М. Growth at adolescence. 2nd ed. Oxford: Blaskwell Scientific, 1962)
603
личением отношения длин верхнего и нижнего сегментов тела. В норме это отношение составляет 1,5 к 18 месяцам, 1,33 к 3 годам и 1 или менее к 10 годам. Преждевременное половое созревание, детский гипотиреоз (кретинизм) и многие генетические заболевания сопровождаются укорочением конечностей и увеличением отношения длин верхнего и нижнего сегментов тела, а также уменьшением длины раскинутых рук по отношению к росту. Заболевания, связанные с поздним функционированием эпифиза, могут характеризоваться ускоренным ростом длинных костей и снижением отношения длин верхнего и нижнего согментов тела.
Особое внимание следует обратить на степень выраженности вторичных половых признаков. Степень полового созревания необходимо сравнить с нормальными показателями для популяции (табл. 80) [14]. У всех детей с задержкой роста необходимо провести подробное неврологическое исследование.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Диагностическое обследование больных с нарушениями роста необходимо разделить на две части. Вначале лабораторное обследование должно быть направлено на исключение системного1 или эндокринного заболевания, которое может быть причиной нарушения роста. Только после исключения этих состояний можно проводить пробы для установления дефицита СТГ. Такая тактика принципиально необходима, поскольку большинство системных заболеваний вызывают вторичную патологию секреции СТГ и метаболизма соматомединов, поэтому исследование в таких ситуациях секреции СТГ может дать совершенно ложную информацию.
Лабораторное обследование должно включать анализ дрови, мочи, анализ печеночных ферментов, функции почек, уровня глюкозы, кальция, фосфатов в плазме и определение СОЭ. У детей с клиническими признаками истощения целесообразно исследовать органы пищеварения. У каждого больного с замедлением роста необходимо исследовать функцию щитовидной железы. У всех детей с необъяснимой задержкой роста необходимо исключить болезнь Кушинга с помощью пробы с супрессией дексаметазоном, хотя это заболевание встречается редко. Для этого на ночь больному дают внутрь 1 мг дексаметазона, утром определяют уровень кортизола в крови, если не удается снизить уровень кортизола ниже 5 мкг/100 мл, результат следует считать патологическим, что требует последующего обследования по поводу болезни Кушинга.
У больных с фенотипическими особенностями, позволяющими
604
заподозрить генетические болезни, необходимо исследовать ка> риотип.
Хотя для установления синдрома Тернера достаточно выявление телец Барра в соскобе слизистой щеки, для определения многих других генетических заболеваний приходится использовать цитогенетические исследования. Для выявления многочисленных врожденных дефектов метаболизма разработаны специальные диагностические тесты [15].
ВИЗУАЛИЗИРУЮЩИЕ МЕТОДЫ
У многих больных с задержкой роста и карликовостью оказывается полезным рентгенологическое исследование. Для дифференциальной диагностики важно провести рентгенографию запястий и кистей, на основании ее данных можно определить костный возраст. Для семейной карликовости характерно совпадение костного и хронологического паспортного возрастов. При конституциональной карликовости костный возраст соответствует росту больного, но отстает от хронологического возраста. Только1 при гипотиреозе часто наблюдается задержка костного возраста по сравнению с ростом.
Для выявления многочисленных скелетных дисплазий часто1 необходима рентгенография костей. Рентгенография органов пищеварения часто помогает выявить воспалительные заболевания кишечника и нарушения всасывания. Патологию ЦНС, включая' опухоли гипофиза, относительно легко обнаружить на рентгенограммах черепа или при компьютерной томографии головы.
ИССЛЕДОВАНИЕ НАРУШЕНИИ СЕКРЕЦИИ
И МЕТАБОЛИЗМА СОМАТОТРОПНОГО ГОРМОНА
На этом этапе обследования патология основных жизненно важных органов, генетические и метаболические заболевания должны быть уже исключены. Поэтому дифференциальная диагностика проводится только между семейной карликовостью, конституциональной карликовостью и дефицитом СТГ. Очень важно поставить точный диагноз как можно раньше, поскольку в настоящее время дефицит СТГ поддается лечению.
Наиболее часто используется скрининг-тест со стимуляцией секреции СТГ физическими упражнениями. В норме после 20 мин активных упражнений, например бег вверх по лестнице, уровень СТГ повышается до уровня более 7 нг/мл. Детей, у которых такое повышение не достигается, необходимо подвергнуть пробе со стимуляцией секреции СТГ.
В дополнение к исследованию уровней СТГ следует исследовать в покое концентрацию соматомедина С. Уровень соматомедина С в норме с возрастом повышается, поэтому результаты ис-
605*
следования интерпретируют, сравнивая их со средними данными соответствующей возрастной труппы. К сожалению, нормальный уровень соматомедина С не позволяет полностью исключить наличие дефицита СТГ [16]. Большинство серьезных заболеваний и голодание вызывают снижение уровня соматомедина С, создавая ложное впечатление дефицита СТГ.
Тесты на выявление резервных возможностей секреции СТГ можно проводить с многими препаратами, включая прием внутрь леводопы и клонидина, а также сочетание глюкагона и пропранолола [17]. Наиболее, стандартизованы и чаще всего используются пробы со стимуляцией инсулиновой гипогликемией и Arg. Надежнее считается проба со стимуляцией гипогликемией, однако она является потенциально и наиболее опасной. Проводят ее следующим образом: больному вводят внутривенно канюлю и определяют в покое уровень СТГ, затем внутривенно вводят Ю,1 ЕД/кг инсулина и в течение часа определяют серийно сахар крови и уровень СТГ.
Для того чтобы проба была достоверной, уровень сахара крови должен снизиться более чем на 50%, желательно, чтобы он достиг 30 мг/100 мл или менее, при этом в норме уровень СТГ повышается до концентрации более 10 нг/мл.
При пробе с Arg больному внутривенно на протяжении 30 мин вливают 0,5 г/кг L-аргининмоногидрохлорида, определяя серийно уровень СТГ на протяжении 2 часов. Многие авторы считают, что для постановки диагноза дефицита СТГ необходимо провести больному обе пробы.
Существенным подтверждением диагноза дефицита СТГ могут быть обнаруженные нарушения секреции других гормонов гипофиза. Отсутствие реакции тиреотропного гормона (ТТГ) и АКТГ на стимуляцию [17], сопровождающее дефицит СТГ, является окончательным подтверждением диагноза гипофизарной карликовости. В этих случаях для восстановления нормальной -скорости роста может понадобиться заместительное лечение всех имеющихся в дефиците гормонов гипофиза, например применение тироксина по поводу дефицита ТТГ и кортизола по поводу дефицита АКТГ.
•ОЦЕНКА И ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХОД
У большинства больных на основании данных анамнеза и клинического исследования можно достаточно уверенно судить о причине карликовости. Лабораторное обследование используют для подтверждения заболевания, вызывающего задержку роста, или для выявления дефицита СТГ. Если подтверждается наличие дефицита СТГ, необходимо провести дополнительные пробы для оценки состояния тропных функций гипофиза для выявления его тотальной недостаточности. Необходимо также провести рентге
606
нологическое исследование для обнаружения патологии ЦНС или гипофиза.
У некоторых детей точный диагноз причины задержки роста' сразу установить не удается. Этих больных необходимо длительно наблюдать, регистрируя у них точно график роста, пытаться последовательно выявить заболевания, которые могут проявлять^ ся карликовостью.
Список литературы
1. Hamill Р. V, V., Drizd Т, A., Johnson Ct L., Reed R. В., Roche A. F., Moore IT. M. Physical growth: National Center for Health Statistics Percentiles.—Am. J. Clin. Nutr., 1979, 32, 607—629.
2. Tanner J. M., Whitehouse R. H. Clinical longitudinal standards for height, weight, height velocity, weight velocity and the stages of puberty.— Arch. Dis. Child., 1976, 51, 170—179.
3. Martin J. B, Neuronal regulation of GH secretion.— Med. Clin. North. Am., 1978, 62, 327.
4. Guillemin P., Brazeau P., Bohlen P.t Esch F., Ling N., Wehrenberg W. Bt Growth hormone-releasing factor from a human pancreatic tumor that caused acromegaly.— Science, 1982, 218, 585—587.
5. Underwood L. E., D’Ercole A. J., Van Wyk J, J, Somatomedin C and the assesment of growth.— Pediatr. Clin. North. Am., 1980, 27, 771—782.
6. Tanner J. M., Whitehouse R. H., Marshall W. A., Carter B. S. Prediction of' adult height from height, bone age and occurrence of menarche at ages 4— 16 with allowance for midparent height.— Arch. Dis. Child., 1975, 50, 14.
7. Rudman D., Rutner M. H., Blackston R. D., Cuchman R. A., Bain R P., Patterson J. H. Children with normal-variant short stature: treatment with human
growth hormone for six months.— New. Engl. J. Med., 1981, 305, 123.
8. Golde D. W., Bersch N., Kaplan S. A., Rimoln D. L., Li С. H. Peripheral unresponsiveness to human growth hormone in Laron dwarfism.— New. Engl. J. Med., 1980, 303, 1156—1158.
9. Vimpani G. V., Vimpani A. F., Lidgard G. P., Cameron E. H. D., Farquhar W. I. W. Prevalence of severe growth hormone deficiency.— Br. Med. J., 1977 2, 427_____430.
10. Graff W. H., Underwood L. E„ Van Wyk J. J, High incidence of perinatal’ insult in children with idiopathic hypopituitarism.— J. Pediatr., 1980, 96, 397—402.
11. Lee P. A., Weldon V. V., Migeon C. J, Short stature as the only clinical sign of Cushing's syndrome. — J. Pediatr., 1975, 86, 89—91.
12. Smith D. W. Recognizable patterns of human malformation. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1976.
13. Warkany J. Congenital malformations: notes and comments. Chicago: Year Book, 1971. „ , „ „ . ±.f.
14. Tanner J. M. Growth at adolescence. 2nd ed. Oxford: Blackwell Scientific,
1962.
15. Stanbury J. B., Wyngaarden J. B., Fredrickson D. S., Goldstein J. L.r Brown M. S. Eds. The metabolic basis of inherited disease. 5th ed. New York: McGraw-Hill, 1983. r _ , n Л
16. Dean H. J., Kellett J. G., Bala R. M., Guyda H, A, Bhaumick B., Posner B. l.r Friesen H. G. The effect of growth hormone treatment on somatomedin levels* in growth hormone-deficient children.—J. Clin. Endocrinol. Metab., 1982, 55,. 1167—1173. . • . , , .
17. Abboud C. F., Laws E. R. Clinical endocrmologic approach to hypothalamic-pituitary disease.— J. Neurosurg, 1979, 51, 271—290.
бОТ’
ЗАДЕРЖКА РОСТА У ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ВОЗРАСТА
Близкие понятия: отставание в росте, замедление роста у детей младшего возраста [до 2 лет)
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Понятие «нарушение роста» следует считать не диагнозом, а скорее описательным термином, требующим систематического поиска причины заболевания [1]. По общепринятому определению этот термин используют в случаях, когда масса тела ребенка ниже расчетной для его возраста по меньшей мере на два стандартных отклонения (около 3%) или же если параметры роста ребенка, включающие наряду с массой тела длину тела и окружность головы, хронически не достигают расчетных показателей, соответствующих предполагаемому графику роста ребенка [2]. В настоящей главе обсуждается патология детей до 2 лет жизни. Приблизительно у 3% здоровых детей параметры роста ниже расчетных на 3% и более, к этой группе относятся и дети с конституционально малым ростом [2]. В этих случаях задачей врача •является установление, здоров ли ребенок ‘во всех остальных отношениях.
ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА
Holt в 1899 г. первым использовал термин «развитие ребенка» применительно к росту детей [3]. Уже в 1915 г. Chapin обратил внимание педиатров на связь между нарушениями роста и развития ребенка с низким уровнем жизни и пребыванием их в воспитательных учреждениях [4]. В 1945 г. Spitz сообщил о наблюдениях анаклитической (т. е. вызванной зависимостью от окружающих) депрессии, истощения и нарушения развития у детей до 1 года жизни, пребывающих в детских домах [2, 4]. В 1947 г. Talbot и Sobel предположили, что причиной нарушения роста у детей, воспитывающихся как дома, так и в воспитательных уч
-608
реждениях, может быть энергетическая недостаточность питания [2, 4]. Через 2 года Bakwin описал сочетание несчастного выражения лица, ослабленного мышечного тонуса, замедленных движений, слабого интереса к окружающему у госпитализированных детей младшего возраста, находящихся в эмоционально обедненном окружении [4]. В 1963 г. Prader высказал мнение о том, что замедление роста может встречаться после перенесенного заболевания или голодания [4]. С тех пор проведены обширные клинические и фундаментальные исследования, установившие дополнительнее причины задержки роста и развития у детей младшего возраста и методы лечения.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ПРИЧИНЫ НАРУШЕНИЙ РОСТА
Дети с нарушениями роста могут составлять от 1 до 5% среди всех поступающих в детский стационар [5, 6]. Впрочем эта частота зависит от местоположения и типа больницы. В специализированных стационарах среди причин нарушения роста преобладают органические, а в небольших периферийных больницах чаще встречаются неорганические причины [6].
Причины нарушений роста у детей можно грубо разделить на органические заболевания (связаны с наличием соматической патологии), неорганические (включают психосоциальные факторы и чем-то обедненное внешнее окружение), а также сочетание двух этих причин [7]. Кроме того, существует группа больных, у которых этиологию нарушения роста установить не удается [6, 8]. Наблюдениями в течение многих лет установлено, что диагноз органических нарушений обнаруживается приблизительно у 18—85% больных с задержкой роста, дефекты факторов окружения ребенка — у 15—55% больных, а у 9—32% детей причины установить не удается [6]. Возможными органическими причинами нарушений роста могут быть хронический гастроэнтерит, стеноз привратника, пищеводный рефлюкс, ахалазия, целиакия, кистозный фиброз, патология ЦНС, хроническая пневмония, врожденный порок сердца, гипотиреоз, врожденная метаболическая и хромосомная патология, иммунодефицитные состояния. Встречаются и более редкие заболевания, но вероятность их гораздо меньше.
АНАМНЕЗ
Для выявления этиологических причин нарушений роста у детей младшего возраста важен детальный сбор анамнеза, подробное клиническое исследование и наблюдение за семьей ребенка [4].
Все необходимые сведения врач может получить при заполнении стандартной истории болезни. Однако с помощью ряда прицельных вопросов можно гораздо быстрее получить необходи-
609
мую диагностическую информацию. Важно выяснить следующие вопросы:
1. Семейный анамнез
2. Показатель шкалы Апгар и анамнез родов
3. Наличие в анамнезе внутриутробной травмы
4. Способность ребенка к обучению
5. Необычные обстоятельства
6. Клиническое исследование основных физиологических систем
7. Материальное положение семьи
8. Темперамент ребенка
9. Качество ухода за ребенком и медицинского обслуживания
10. Обстоятельства обнаружения нарушений роста
11. Питание ребенка
12. Контроль параметров роста
13. Условия жизни
Семейный анамнез. Решающее значение имеют информация о членах семьи, включая перенесенные ими заболевания, рост и конституцию каждого из членов семьи, а также психосоциальные факторы, присутствующие в семье. Чаще всего эти вопросы выясняются в беседе с членами семьи [2].
Показатели шкалы Апгар и анамнез родов. Из анамнеза родов можно выяснить длину и массу тела ребенка при рождении, а также факторы, которые могли встречаться в перинатальном периоде (рвота, нарушения дыхания, нарушения питания). Показатели шкалы Апгар могут отражать перенесенные ребенком в родах травму или аноксию, что сказывается на последующем развитии ребенка. Неврологические изменения, возникшие в родах, могут нарушать способность ребенка питаться в последующем.
Наличие в анамнезе внутриутробной травмы. Анамнез перинатального развития ребенка может содержать сведения о факторах, способных оказать влияние на рост ребенка. Рождение маленьких детей, часто с аномалиями и последующим замедлением роста, может наблюдаться у женщин, употребляющих алкоголь, противосудорожные препараты, например фенитоин (ди-лантин, дифенин), триметадион (тридион), у курящих матерей, после перенесенной во время беременности артериальной гипертензии, инфекций (токсоплазмоз, краснуха, заражение цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса, сифилисом), у матерей-наркоманок [5, 9]. По размерам тела и доношенности новорожденных можно разделить на маленьких, нормальных и крупных для каждого из сроков доношенности. Создается впечатление, хотя и окончательно не подтвержденное, о том, что динамика роста для маленьких доношенных и недоношенных детей отличается от динамики роста нормальных доношенных и недоношен-
610
них новорожденных. Контрольные показатели параметров развития и роста в этих категориях детей должны быть различными [Э].-
Способность ребенка к обучению. Способность ребенка к обучению оценивают по этапам психического развития, которые ребенок в определенные сроки должен проходить. Денверский скрининг-тест может быть удобным инструментом для оценки развития ребенка по данным анамнеза и обследования в кабинете врача. Если во всех исследуемых категориях обнаруживается дефицит (нарушения грубых движений, тонких движений, речи, личностно-социальных связей), то следует предположить общую неврологическую патологию или существенное обеднение окружения ребенка.
Задержка развития ребенка по каким-то отдельным категориям предполагает очаговый неврологический дефект и требует более детального обследования.
Необычные обстоятельства. Причину нарушения развития ребенка часто можно обнаружить, выяснив какие-либо необычные обстоятельства, связанные с семьей ребенка, с предшествующими беременностями матери или с перинатальным периодом. Примером могут быть случаи, когда один из родителей пренебрегает уходом за ребенком, потому что он напоминает ему что-то, что вызывает у него боль, страх или тревогу [10]. Психические трав-
мы, недостатки ухода и воспитания, нарушения психосоциального развития, перенесенные одним из тех, кто ухаживает за ребен-
ком, могут отразиться на развитии ребенка.
Клиническое исследование основных физиологических систем.
Для постановки диагноза органической причины нарушений роста необходимо подробное и полное клиническое обследование ребенка. Чаще всего обнаруживается поражение желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, эндокринных желез, почек и нервной системы. Если у ребенка заподозрено нару
шение поступления или утилизации энергетических веществ в
оргнизме, то прежде всего следует искать желудочно-кишечные заболевания, вызывающие эти состояния, например патологию
полости рта, затрудняющую прием пищи, или синдром нарушения всасывания [11].
Механизмы задержки роста у детей с врожденными пороками сердца могут быть различными, но рост детей с «синими» пороками нарушается более значительно, чем детей с «белыми» пороками [12].
В качестве причин нарушения роста ребенка эндокринопатии обнаруживаются относительно редко, хотя гормональные расстройства, например нарушения гомеостатического контроля секреции гормона роста, инсулина, тиреоидных гормонов, кортизола, альдостерона, катехоламинов, антидиуретического гормона, могут встречаться довольно часто. Обычно они являются симпто-
611
мом заболеваний, приводящих одновременно к нарушению роста [13].
Почечные причины нарушений роста бывают различными,
среди них обструктивная уропатия. При этом часто, но не всегда наблюдается почечная недостаточность. В этих случаях к нару-
шению роста приводят, вероятно, сочетание ацидоза, остеодистрофии, нарушения усвоения белков и энергии, нарушение секреции гормонов, нарушение метаболизма, анорексия, нарушение электролитного баланса, длительный прием глюкокортикоидов, анемия, гипостенурия [14].
Как указано выше, специфические неврологические симптомы помогают обнаружить заболевания нервной системы, которые могут быть причиной нарушения роста. Кроме того, встречаются заболевания, которые называют диэнцефальным синдромом. При этом нарушается нейроэндокринная функция гипоталамуса, вероятно, вследствие наличия опухоли. У этих больных обнаружи
вается патология секреции гормона [13].
Материальное положение семьи.
сведения о материальном положении
роста и кортизола плазмы
Для врача
весьма важн
семьи ребенка. Нарушение
роста может быть обусловлено недостатком пищи, а следовательно, и недостатком энергии, принимаемой ребенком. Материальные трудности могут быть причиной плохих условий, затрудняю
щих уход за ребенком и нарушающих его развитие.
Темперамент ребенка. Для врача очень важна информация а поведении ребенка. У детей с нарушением роста часто наблюдаются нарушения питания, сна, стула и мочеиспускания. Встречаются случаи руминации (вызываемые самопроизвольно срыгивания пищи, пережевывание ее вторично и заглатывание) и других действий по типу самостимуляции. Такие реакции вызываются нарушением эмоциональной связи ребенка с окружающими его людьми, усиливают недовольство лиц, ухаживающих за ребен
ком, и дополнительно затрудняют нормальное питание и разви
тие.
Качество ухода за ребенком и медицинское обслуживание. По истории болезни врач может составить себе представление о перенесенных ребенком заболеваниях, а также об ответственности родителей или опекунов ребенка. Пропуски сроков прививок и редкие посещения врача, как правило, свидетельствуют о безответственности родителей и пренебрежении ребенком.
Обстоятельства обнаружения нарушений роста. Весьма важно знать, понимают ли родители или опекуны ребенка, что их ребенок недостаточно прибавляет в росте, очень часто они этого не сознают. Нередко родители обращаются к врачу по поводу каких-то других соматических заболеваний у ребенка. Часто бывает трудно убедить родителей или опекунов в том, что ребенок развивается недостаточно быстро. Эту информацию следует
612
вежливо, но решительно донести до родителей во время сбора анамнеза.
Питание ребенка. Ключевым моментом сбора анамнеза является выяснение характера питания ребенка. Следует получить сведения о всех видах твердой и жидкой пищи, принимаемой ребенком, о ее количестве, методах приготовления и энергетической ценности. Без приема достаточного количества калорий нормальный рост происходить не может. Нарушения роста обнаруживались даже у детей, которые питались только молоком матери при неадекватной лактации [15]. Причиной нарушения роста может быть неправильная методика вскармливания или недостаточное количество пищи. Имеющийся опыт свидетельствует о том, что ребенку с нарушением роста для восстановления параметров роста, соответствующих расчетным для его возраста и роста, необходим прием пищи в количестве, превышающем по энергетической ценности рекомендуемое для детей такого же возраста и нормальной массы тела и роста [4].
Контроль параметров роста. Зная предшествующие величины массы тела, роста и окружности головы, можно установить динамику роста ребенка. При недостаточном питании первым задерживается увеличение массы тела, затем задерживается увеличение длины тела и последним останавливается рост головы [2]. Для получения этой информации иногда приходится обращаться к другим врачам или в родовспомогательное учреждение.
Условия жизни. Особенности условий жизни ребенка часто помогают поставить диагноз и назначить лечение. Врач должен выяснить, нарушают ли повседневные обязанности родителей график кормления ребенка, проявляют ли окружающие любовь к ребенку, желали ли родители рождения этого ребенка, не страдает ли уход за этим ребенком за счет ухода за старшими братьями или сестрами, соблюдаются ли основные гигиенические правила, имеет ли ребенок возможность играть с людьми и игрушками. Ответы на эти вопросы могут дать направление дальнейшим исследованиям.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
С помощью клинических критериев, определяемых при первом посещении врача (т. е. при сборе анамнеза и физикальном обследовании), врач может выявить более 80% случаев, в которых причиной нарушений роста является органическое заболевание [7]. Данные анамнеза могут направить внимание врача на конкретную патологию, но тем не менее необходимо подробное клиническое исследование.
Для того чтобы поставить диагноз нарушения роста, необходимо прежде всего аккуратно измерить длину и массу тела, а также окружность головы ребенка. Толщина жировой складки
613
демонстрирует состояние подкожного жирового слоя и может помочь определить степень и длительность нарушения питания.
По общему виду ребенка можно составить впечатление о гигиеническом режиме, о наличии грубых врожденных аномалий, об активности зрительного контакта с окружающим, о естественном положении ребенка; синяки могут свидетельствовать о грубом обращении с ребенком. При обнаружении патологических симптомов необходимы дополнительные исследования соответствующей системы органов.
Патология головы и глаз может свидетельствовать как о наличии генетической патологии, внутриутробных повреждений, так и о неправильном обращении с ребенком. Катаракта может быть вызвана перенесенной внутриутробно вирусной инфекцией или же дефицитом ферментов, например галактоземией. Необходимо проверить функции дыхания и глотания, поскольку нарушение их оказывает влияние на усвоение энергии и может вызывать как ее недостаточное поступление, так и избыточный расход. Исследования грудной клетки, сердца и органов брюшной полости помогают выявить патологию и установить органические заболевания.
Наличие патологии половых органов свидетельствует об эндокринном заболевании. Хромосомные аберрации могут сопровождаться патологической дерматоглификой. Аномалии конечностей также могут свидетельствовать о хромосомной патологии или семейном генетическом заболевании.
Любая неврологическая аномалия может быть причиной нарушения роста. Даже у детей с неорганическими нарушениями роста могут наблюдаться изменения силы мышц, мышечного тонуса и психических функций. Детальное неврологическое исследование, а также тестирование психических функций помогают установить правильный диагноз. Для проведения этих исследований часто прибегают к помощи физиотерапевтов и специалистов по профессиональной реабилитации.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
У больных с нарушениями роста лабораторные исследования применяют только прицельно, после сбора анамнеза и клинического исследования. Например, больному с наличием в анамнезе рвоты и аспирации необходимо провести рентгенографию пищевода с глотком бария для выявления пищеводного рефлюкса; больному с наличием в анамнезе зловонного жирного стула и рецидивирующих пневмоний — анализ пота для выявления муковисцидоза. Целесообразно провести анализ крови и мочи, сделать посев крови, исследовать уровень электролитов и СОг плазмы, уровень азота мочевины и креатинина.
На основании опыта установлено, что только небольшая
614
часть (0,8—1,4 %) лабораторных исследований помогает поста* вить диагноз причины нарушений роста у детей [8, 16].
В настоящей главе нецелесообразно рассматривать все органические причины, вызывающие нарушения роста, и описывать необходимые при этом лабораторные анализы. К числу наиболее распространенных скрининг-тестов, не упоминавшихся выше, относятся: пробы функций щитовидной железы при нарушениях ее функций; рентгенограммы грудной клетки при хронических инфекциях, аномалиях или заболеваниях сердца; ЭКГ при патологии сердца; внутривенная пиелография при хронических инфекциях мочевыводящих путей или при аномалиях мочевыводящих путей; печеночные пробы при симптомах заболеваний печени; уровень кальция и фосфора при подозрении на рахит или заболевание паращитовидных желез; компьютерная томография черепа при наличии очаговой неврологической симптоматики; уровень иммуноглобулина в плазме при иммунодефицитных состояниях; СОЭ при воспалительных или коллагеновых заболеваниях; сахар крови натощак при наличии глюкозы в моче; определение pH стула, выявление восстанавливающих веществ или жира в стуле при нарушениях всасывания дисахаридов или жиров; исследование желудочно-кишечного тракта с барием при пороках развития, болезни Гиршпрунга или стеноза привратника.
Рентгенография скелета часто помогает поставить диагноз при задержке линейного роста тела. У детей с генетически ограниченным потенциалом роста вследствие семейного маленького роста, дисгенезии половых желез, хондродистрофии обнаруживается нормальная скорость линейного роста костей и соответствие костного возраста хронологическому возрасту ребенка. Если рост ребенка меньше нижней границы нормы, но при этом скорость его роста параллельна скорости роста детей с нижней границей нормы роста и созревание костей соответствует возрасту, определенному по росту, то говорят о конституциональной задержке. Если рост ребенка значительно ниже нижней границы нормы, а скорость роста близка к нижней границе нормальной скорости роста, созревание костей отстает от хронологического возраста, но соответствует возрасту, определяемому по росту, то, вероятно, имеет место системное заболевание. Как правило, если у ребенка рост прогрессивно отстает от нижней границы нормы или от определенного ранее графика роста и при этом имеется значительная задержка созревания костей, то речь идет о хроническом системном или эндокринном заболевании [17].
Если при лабораторном исследовании в настоящий момент патология не определяется, следует помнить о возможности ее обнаружения в будущем. Перед постановкой окончательного диагноза необходимо верифицировать данные лабораторного исследования, сопоставив их с анамнезом и результатами физикального обследования.
615
ОЦЕНКА И ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХОД
Для оценки прогноза ребенка с нарушениями роста необходим еще один важный шаг — клиническое наблюдение. Его можно проводить амлубаторно, если нарушения роста не настолько
значительны, что угрожают жизни, и если врач уверен в высоком качестве ухода за ребенком. Однако чаще всего требуется наблюдение в стационаре. Идеальным вариантом клинического наблюдения является посещение на дому, но часто это невозможно. Целью наблюдения является верификация симптомов, обна-
руженных при сборе анамнеза, оценка отношений между ребен-
ком и его родителями или опекунами, наблюдение развития ребенка в динамике, вовлечение родителей или опекунов ребенка
в специализированное лечение ребенка и уход за ним, включая
коррекцию питания. Если на основании анамнеза, клинического
и лабораторного обследования у больного подозревается органическое Заболевание, для дополнительного обследования необхо
дима госпитализация.
Наблюдение за ребенком на протяжении даже одной недели позволяет достоверно оценить массу тела ребенка и достаточность питания. Если в условиях адекватного питания и ухода у больного восстанавливается нормальное прибавление массы тела, то, вероятнее всего, одной из причин нарушения роста является психосоциальное обеднение окружения ребенка и энергетическая недостаточность питания. Впрочем даже отсутствие такой прибавки на протяжении одной недели не исключает присутствия
этих причин.
Оценка состояния больных с нарушениями роста в больнице или амбулаторных условиях часто облегчается при подключении к ней специалистов разных специальностей. Ими могут быть диетолог, детский врач, психолог, специалист по реабилитации или физиотерапии, работник служб социального обеспечения, патро-
нажная сестра или детская медицинская сестра, логопед, воспитатель детей младшего возраста. Каждый из них должен исследовать ребенка с точки зрения своей специальности. В случаях когда причиной нарушения роста является обеднение психоэмоциональной сферы ребенка, даже однократная простая встреча квалифицированного врача с родителями или опекунами ребен-
ка не только дает ключи к диагнозу, но и становится первым лечебным мероприятием.
За период наблюдения может выявиться новая клиническая симптоматика. При частых встречах врача с семьей ребенка может возникнуть необходимость новых вмешательств, например передача ребенка под опеку. Именно врач, посещающий ребенка, обязан правильно оценить ситуацию и рекомендовать дальнейшие дополнительные исследования, изменения питания, программы стимуляции, реабилитации ребенка и периодического меди
616
цинского контроля. Родителям или опекунам ребенка часто необходимы очень подробные инструкции, касающиеся питания, игры с ребенком, помещения его в определенное положение после приема пищи для предотвращения пищеводного рефлюкса и последующей рвоты.
ВЫВОДЫ
При оценке ребенка с нарушениями роста необходимы подробный сбор анамнеза, полное 1клиническое исследование, минимальные лабораторные исследования, если нет серьезных подозрений на органическое заболевание, и последующая динамическая оценка полученных данных в период клинического наблюдения. За время периода наблюдения наряду с анализом полученных данных можно провести дополнительные диагностические исследования-Последнее облегчается, если возможно привлечение специалистов сопутствующих дисциплин. В результате анализа необходимо выявить, вызвано ли нарушение роста органическими причинами или психосоциальными (эмоциональные) факторами, к которым можно причислить и недостаточную энергетическую ценность пищи, или же сочетанием двух указанных выше причин. Затем в зависимости от причины патологии проводится лечение; нередко оно начинается уже в период клинического наблюдения. Независимо от этиологического диагноза адекватная оценка и лечение детей с нарушениями роста значительно облегчаются при установлении эффективного контакта между медицинскими работниками и родителями или опекунами ребенка.
1. English Р. С. — Pediatr. Ann. 1978, 7, 774—781.
2. Cupoli 7. М., Hallock J. A., Barness L. A. —Cur. Prob. Pediatr., 1980, 10, 1—43.
3. Smith C, A„ Berenberg W. —Pediatrics, 1970, 46, 661—663.
4. Goldbloom R. B. — Pediatr, Clin. North. Am., 1982, 29, 151—166.
5. Levine Л1. I. Failure to thrive: introduction.— Pediatr. Ann., 1978, 7, 737.
6. Berwick D. M. Nonorganic failure-to-thrive.— Pediatr. Rev. 1980, 1: 265.
7. Homer С. H., Ludwig S. —Am, J. Dis. Child., 1981, 135, 848—851.
8. Sills R. H. Failure to thrive.— Am. J. Dis. Child., 1978, 132, 967—968.
9. Fischer R. H. —Pediatr. Ann., 1978; 7: 782—8.
10. Fraiberg S., Adelson E., Shapiro V. Ghosts in the nurser.— J. Am. Acad. Child. Psychiatry, 1975, 14, 387—421.
11. Lavy U., Bauer С. H. Pathophysiology of failure to thrive gastrointestinal disorders.— Pediatr. Ann., 1978, 7, 743—749.
12. Ehlers К. H. — Pediatr. Ann., 1978, 7, 750—759.
13. Abrams C. A. A. Endocrinologic aspects of failure to thrive.— Pediatr. Ann., 1978, 7, 760—766. ..
14. Friedman J., Lewy J. E. Failure to thrive associated with renal disease.— Pediatr. Ann., 1978, 7, 767—767.
15. O’Connor P. A. —Clin. Pediatr., 1978, 17, 833—835.
16. Berwick D. Af., Levy J. C., Kleiner man R. Failure to thrive diagnostic yield of hospitalization.— Arch. Dis. Child., 1982, 57, 347—351.
17. Fiser R. H., Jr., Meredith P. D., Elders M. I. The child who fail to grow.— Am. Fam. Physician, 1975, 11, 108—115.
ЗУД ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМ
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Зуд — неприятное ощущение, возникающее в коже. Зуд может быть «резким» и хорошо локализованным (эликритический зуд) или «жгучим», плохо локализованным (протопатический зуд). Зуд вызывается разнообразными стимулами и, вероятно, с помощью нескольких механизмов.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Кожные нервы образуют мелкую древовидную сеть окончаний непосредственно под эпидермисом кожи. Нервные окончания могут быть представлены заостренными или несколько закругленными немиелинизированными волокнами или же весьма сложными по своему строению инкапсулированными чувствительными рецепторами. Согласно общему мнению, специфических рецепторов или нервных окончаний, воспринимающих чувство зуда, нет, скорее различные пространственные и временные сочетания возбуждения разных рецепторов кожи регистрируются в центральной нервной системе как чувство зуда, боли, прикосновения или давления. От кожи нервные импульсы проводятся прежде всего по миелинизированным волокнам диаметром 5—10 мкм в спинномозговые ганглии той же стороны; из ганглиев они на том же уровне переходят в противоположный переднебоковой спиноталамический тракт, восходят к таламусу, а затем, через внутреннюю капсулу, проходят до чувствительных зон коры. Здесь за счет сопутствующих нервных факторов (тревога или, наоборот, скука, выполнение умственной работы) или конкурирующих кожных ощущений может усилиться или уменьшиться чувство зуда.
Чувство зуда имеет много общих свойств и механизмов с чувством боли, но, безусловно, отличается по своей природе, обладает собственными провоцирующими, блокирующими и потенцирующими факторами, а также собственной шкалой выраженности зуда.
Кожные медиаторы зуда известны только для некоторых экспериментальных моделей. «Чесоточный порошок», изготовленный из шипов тропического растения Mucuna pruriens, содержит эндопептидазу (мукунаин), которая у человека способна вызывать 618
сильный зуд. По мнению многих исследователей, трипсин, папаин, эпидермальная протеаза, ряд других эндопептидаз,, атакже калликреин также способны вызывать зуд. Вот почему многие исследователи полагают, что протеазы, выделяющиеся кератино-цитами или лейкоцитами при воспалении, могут быть непосредст-венной#причиной зуда, столь часто сопровождающего различные дерматозы. С этой точки зрения интересно, что многие системные заболевания, сопровождающиеся генерализованным зудом, например хроническая почечная недостаточность, билиарный цирроз печени, гипертиреоз, также характеризуются гиперпигментацией, а кожные протеазы при этом сами способны индуцировать синтез меланина. Внутрикожная инъекция гистамина, обычно содержащегося в тучных клетках дермы, всегда вызывает зуд, а антигистаминные препараты успешно блокируют эту форму экспериментального зуда. В данном случае механизм заключается, по-видимому, в прямом действии гистамина на нервные окончания.
Несмотря на прямые и косвенные признаки, свидетельствующие об участии гистамина в патогенезе зуда, при большинстве заболеваний, сопровождающихся зудом, антигистаминные препараты малоэффективны, что говорит о том, что гистамин не является основным клинически значимым медиатором зуда.
Прежде полагали, что вещество Р, пептид, обнаруживаемый в ЦНС и в периферических нервах, в том числе в кожных, участвует в рецепции боли. Оказалось, что внутрикожное введение вещества Р в концентрации даже 10~6 моль вызывает зуд у чело* века.
Предполагается, что медиатором этой реакции является гистамин, поскольку она блокируется предварительным введением антигистаминных средств или местным введением вещества 48/80, которое вызывает локальную дегрануляцию тучных клеток, т. е. потерю ими гистамина. Участвует ли вещество Р в реализации зуда, сопровождающего какое-либо клиническое заболевание, пока еще неясно.
Обнаружено, что внутривенное введение антагониста опиатов, налоксона, блокирует зуд, вызванный субарахноидальным введением опиатов [2] или внутрикожной инъекцией гистамина [3], а также временно прекращает неустранимый другими способами зуд у больных с первичным билиарным циррозом [4]. Эти наблюдения свидетельствуют о том, что рецепторы опиатов в нервной системе и, возможно, естественные эндофины или энкефалины участвуют в рецепции по крайней мере некоторых форм зуда.
Простагландины серии Е, которые, как полагают, образуются в процессе многих воспалительных дерматозов, сами по себе не вызывают зуд, но могут потенцировать это состояние, если оно вызвано другими факторами. Другие менее изученные факторы,
61-9
например нагревание или вазодилатация, «дегидратация», бли* зость к другому участку зуда, перенесенное воспаление заинте-ресованной зоны, также могут усиливать зуд, возникающий при стандартной -стимуляции.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ПРИЧИНЫ
Зуд является распространенным симптомом многих дерматологи
ческих заболеваний и вторым в (след за косметическими дефек-
тами) поводом для обращения больного к врачу. Более того, не
редко больные обращаются «к врачу исключительно по поводу
зуда, хотя у них имеется сыпь, вызывающая этот зуд; однако наличие сыпи и других проявлений заболевания больного не столь беспокоит [5, 6]. Поскольку большинство заболеваний, вызывающих кожные сыпи, легко излечить или предотвратить, перед постановкой диагноза генерализованного зуда необходимо тщательно осмотреть больного для того, чтобы исключить у него
кожную патологию.
В табл. 81 перечислены системные заболевания, сопровождающиеся генерализованным зудом. Среди больных, обращающихся к врачу по поводу зуда, системные заболевания, вызываю-
Таблица 81. Системные заболевания, сопровождающиеся генерализованным зудом
Почечные
Печеночные
Гемато лог и ческ и е
Эндокринные
Прочие
Хроническая почечная недостаточность
Первичный (билиарный цирроз
Холестаз беременных
Внепеченочная закупорка желчных протоков
Гепатит
Прием лекарственных препаратов
Истинная полицитемия
Болезнь Ходжкина
Другие лимфомы и лейкозы
Множественная миелома
Мастоцитоз
Железодефицитная анемия
Гипертиреоз
Карциноид
Сахарный диабет
Злокачественные опухоли внутренних органов
Неврологические синдромы
Прием опиатов
Лекарственная аллергия или токсическое действие лекарств
Психоз
Паразитарные инвазии
Преклонный возраст
(С разрешения Gilchrest В. A. Pruritus: patogenesis, therapy and significance in systemic diesease states. — Arch. Intern. Med., 1982, 142: 101—105. Copyright 1982, American Medical Association!
620
щие зуд, обнаруживаются у 10—50%, эта цифра зависит от принципа отбора больных, возможностей диагностики, сроков последующего наблюдения [5—8].
Хроническая почечная недостаточность
В количественном отношении, вероятно, наиболее важной среди известных причин упорного генерализованного зуда является хроническая почечная недостаточность. С момента внедрения поддерживающего гемодиализа в 60-х годах сроки жизни больных с уремией значительно удлинились и в настоящее время более 60 000 жителей США находятся на поддерживающем гемодиализе [9]. Около 50 лет назад считали, что зуд встречается у 10—30% больных с уремией [1]. В двух исследованиях, проведенных на небольших группах больных с уремией в 70-е годы, зуд выявлен у 80—90% больных, а согласно современным сведениям, объединяющим данные опроса больных в 4 центрах диализа, клиническая картина генерализованного зуда отмечена у 37% больных, а жалобы на «длительный» зуд, причиняющий беспокойство, отмечены у 77% больных в этой популяции [10]. Возраст, пол, длительность лечения гемодиализом существенного влияния на вероятность появления зуда не оказывают.
Высказывалось мнение о том, что причиной зуда при уремии является гиперпаратиреоз, который может вызывать повышение уровня гистамина в плазме [11], к тому же субтотальное удаление паращитовидных желез часто вызывает быстрое, хотя и временное, прекращение зуда у больных с уремией [1]. Кроме того, у больных с уремией обнаружена гиперплазия тучных клеток в коже и других органах, которые также могут быть источником гистамина. Другие исследователи, учитывая неэффективность антигистаминных препаратов (включая как Hr, так и Нг-гиста-миноблокаторы) при лечении уремического зуда, считают, что причиной зуда может быть накопление эндопептидаз или кининов. Гипотеза о циркулирующих медиаторах зуда частично подтверждается эффективностью фототерапии, даже в том случае, если облучению подвергается только половина тела, а также некоторой эффективностью холестирамина [1] и активированного угля [12] при пероральном применении. Также высказывалось предположение о том, что основным механизмом зуда при уремии является периферическая нейропатия.
Печеночный холестаз
Зуд является одним из самых неприятных для больного и самых постоянных симптомов хронического холестаза, который сопровождает все заболевания печени, указанные в табл. 81. В среднем
621
зуд встречается приблизительно у 20—25% больных с желтухой [11], причем, как правило, в сочетании с холестазом.
Зуд наблюдается практически у 100% больных с первичным билиарным циррозом и почти у 50% из них является поводом для обращения к врачу [11—13]. Вероятность (возникновения генерализованного зуда у беременных женщин, по данным различных авторов, колеблется от 0,21—0,33 % до 1,5—3 % в зависимости от разных критериев отбора исследуемых групп [1]. Зуд чаще встречается при сроке более 6 мес беременности; у женщин, однажды перенесших его, при последующих беременностях зуд может не наблюдаться. В одном исследовании, охватывающем 42 случая холестаза у беременных женщин, у 15 больных отмечался только зуд, у остальных — зуд с желтухой, причем в большинстве случаев зуд предшествовал появлению желтухи [14]. Зуд, вызванный холестазом, также может встречаться у женщин, постоянно принимающих пероральные контрацептивы, причем зуд появляется в 50% случаев уже в первый менструальный цикл, а в 90% случаев — в течение первых 6 циклов. Опубликовано клиническое наблюдение, согласно которому женщина всегда ощущала зуд перед менструацией, а также во время двух следующих друг за другом беременностей [И].
Внепеченочная закупорка желчевыводящих протоков любой этиологии часто сопровождается зудом. Например, в одном из исследований 38 больных раком дуоденального сосочка у 19 больных обнаружен зуд [16]. Генерализованный зуд описан также у больных, у которых холестаз был вызван вирусным или сифилитическим гепатитом и язвенным колитом [1]. К лекарственным препаратам, которые могут вызывать зуд, способствуя развитию холестаза, относятся фенотиазины, толбутамид, эритромицин, анаболические стероиды, а также, как упоминалось выше, эстрогены и прогестины.
Зуд при холестазе почти всегда связан с накоплением желчных солей. Эта гипотеза убедительно подтверждается безусловной эффективностью лечения, направленного на удаление желчных кислот из организма. В качестве такого лечения весьма эффективным оказался прием внутрь ионообменной смолы холестирамина, кроме того, зуд на почве холестаза можно устранить плазмосорбцией через активированный уголь [1]. В первоначальных исследованиях предполагалось, что выраженность зуда в большей степени коррелирует с содержанием желчных кислот в коже, чем с концентрацией их в плазме. В последние годы в двух хорошо контролированных исследованиях больных с частичной закупоркой желчных путей, у части из которых отмечался зуд, не обнаружено корреляции между выраженностью зуда и. концентрацией желчных кислот в плазме, коже или роговом слое {17, 18]. При этом исследовали как общее содержание желчных, кислот, так и концентрацию отдельных желчных кислот. В под*
622
держку своих данных обе группы авторов отметили интересный факт, что зуд часто встречается при внепеченочной закупорке желчных протоков, когда уровень желчных кислот повышается незначительно, но встречается редко при Синдроме «слепой петли», когда повышение желчных кислот гораздо более выражено. Доказана также эффективность холестирамина при зуде, вызванном истинной полицитемией и уремией, состояниями, при которых не отмечается существенного повышения уровня желчных кислот. Кроме того, андрогены, часто используемые при лечении зуда, вызванного закупоркой желчных протоков, на самом деле повышают уровень желчных кислот в плазме. Таким образом, авторы указанных исследований пришли к заключению, что зуд непосредственно не может быть связан с содержанием желчных кислот в тканях организма, но медиатором зуда могут быть протеазы, освобождаемые в коже при действии желчных кислот.
Гематологические заболевания
Многие, на первый взгляд не связанные друг с другом злокачественные заболевания системы крови, сопровождаются генерализованным зудом. Приблизительно 50% больных с истинной полицитемией страдают генерализованным зудом, который в классических случаях усиливается при принятии горячих ванн [19]; до 30% больных с болезнью Ходжкина также страдают зудом [20]. Частота этого признака при других лейкозах неизвестна [17], но он, безусловно, встречается [1]. Описаны случаи генерализованного зуда в качестве ведущего симптома у 2 больных с множественной миеломой и у 1 больного с макроглобулинемией Вальден-стрема, а также у некоторых больных с доброкачественными гаммапатиями [1]. Системный мастоцитоз также может сопровождаться генерализованным зудом при отсутствии признаков кожных поражений, в этих случаях зуд, вероятно, вызван выделением гистамина из тучных клеток дермы. И, наконец, имеется сообщение о более чем 90 случаях зуда, вызванного железодефицитной анемией, кроме того, дефицит железа оказался наиболее вероятной причиной зуда у 6 больных с истинной полицитемией [21].
Предполагают, что медиатором зуда, сопровождающего лимфопролиферативные заболевания, является гистамин. Даже в норме гистамин выделяется циркулирующими базофилами, число которых возрастает при этой патологии, к тому же активность гистидиндекарбоксилазы, фермента, ответственного за секрецию гистамина, обычно повышена в патологических клетках кроветворения. Уровень циркулирующего гистамина при истинной полицитемии, например, может в 5 раз повышаться по сравнению с нормой, хотя не все больные с повышенным уровнем гистамина
623
испытывают зуд. Вторым возможным медиатором зуда могут быть лейкопептидазы, выделяемые из патологических лимфоцитов и гранулоцитов.
Эндокринные заболевания
Генерализованный зуд, как полагают, встречается у 4—11% больных с тиреотоксикозом, особенно с болезнью Грейвса; вероятно, он более распространен у больных «с длительно нелеченым заболеванием [22]. Предполагают, что зуд в таких случаях вызван повышением активности кининов в сочетании с несколько повышенной температурой кожи (известно, что это повышение само по себе снижает порог зуда). Зуд, иногда наблюдаемый при гипотиреозе, вероятно, связан с сопутствующим ксерозом, а не с самим эндокринным заболеванием [1].
В качестве причины генерализованного зуда часто упоминают сахарный диабет, но описанные случаи плохо документированы. Последние клинические наблюдения были проведены в 1927 г. и охватывали 500 больных, приблизительно у 3% из них обнаружился генерализованный зуд через некоторое время после постановки диагноза диабета [23]. Других данных по этой проблеме нет. Тем не менее зуд вульвы и ануса, вызванный канди-дозной инфекцией, безусловно, часто встречается у больных диабетом.
Изредка генерализованный зуд может быть проявлением карциноидного синдрома. Причиной зуда у этих больных может быть выделение опухолевыми клетками гистамина или калли-креина, который вызывает секрецию брадикинина [1]. Как и при тиреотоксикозе, периферическая вазодилатация может снижать порог ощущения зуда.
Другие причины
Генерализованный зуд может сопровождать аденокарциному и плоскоклеточный рак многих внутренних органов. Запущенные опухоли мозга часто сопровождаются зудом, ограниченным только областью ноздрей [1]. Описан клинический случай тяжелого пароксизмального зуда у больного с рассеянным склерозом; зуд в зонах, соответствующих дерматомам, иногда бывает следствием опоясывающего лишая по аналогии с возможной постгерпетической невралгией [1].
Прием опиатов может вызвать генерализованный зуд за счет центральных механизмов или за счет дегрануляции тучных клеток, многие наркоманы, злоупотребляющие героином, страдают хроническим зудом [24]. Изредка и другие лекарственные препараты могут вызывать зуд без кожных элементов как проявление аллергической сенсибилизации [1, 5]. Фотохимиотерапия с мето-
624
ксаленом вызывает интенсивный локализованный или генерали^ зованный зуд приблизительно у 15% больных, регулярно получающих лечение [1], скорее за счет токсического эффекта, чем? за счет иммунных механизмов.
Больные психозами иногда жалуются на выраженный генерализованный зуд, этиология которого неясна. У многих из них имеются галлюцинации в виде «ползания паразитов».
Инвазия кишечными, легочными и- системными паразитам» может вызывать генерализованный зуд, вероятно, как проявление аллергической сенсибилизации органов хозяина.
И, наконец, генерализованный зуд у многих лиц преклонного возраста. Иногда причиной его бывает ксероз или одно из перечисленных выше заболеваний [5]. В Других случаях видимой причины зуда нет, поэтому приходится считать, что с возрастом; возрастает вероятность идиопатического зуда или же что существует отдельная нозологическая форма «сенильный зуд», ко-торый может сопровождать сопутствующие старческому возрасту дегенеративные изменения периферических нервных окончаний.
ЗНАЧЕНИЕ ЗУДА
Имеются два медицинских аспекта зуда. Во-первых, по аналогии с болью зуд нарушает качество жизни человека. Он нарушает сон, не дает сосредоточиться и занимает все мысли больного. Зуд буквально способен довести больного до самоубийства. Во-вторых, зуд может быть симптомом скрытого заболевания. При некоторых заболеваниях, например при желтухе беременных [14] или при лимфолейкозе [25, 26], зуд, по-видимому, обладает определенной прогностической и диагностической значимостью^ Поэтому всегда у больного с генерализованным зудом уже при первичном обращении к врачу необходимо начать поиск причины зуда.
АНАМНЕЗ
Встречающиеся в литературе утверждения о том, что характер' зуда указывает в определенной степени на вызывающие его причины, необоснованны. Согласно данным одного из последних исследований, длительность зуда не может помочь дифференцировать идиопатические симптомы от проявлений, имеющих потенциально выявляемую этиологию [8]. Выраженность зуда, которая всегда является субъективным ощущением, также не обладает дифференциально-диагностической ценностью. Часто причину генерализованного зуда помогают выяснить следующие вопросы:
1. Страдаете ли Вы каким-либо серьезным заболеванием? Ча-
925
«це всего причиной генерализованного зуда бывают хроническая почечная недостаточность, хронические холестатические заболевания печени, миелопролиферативные заболевания, кроме того, возможны злокачественные опухоли внутренних органов.
2. Принимаете ли Вы систематически какие-либо лекарственные препарты или наркотические средства? Принимаемые большим лекарства могут указать на сопутствующее заболевание, кроме того, лекарственная аллергия может иногда проявляться в виде зуда без сыпи. Ацетилсалициловая кислота, морфиноподобные препараты и некоторые антибиотики могут усиливать зуд за счет стимуляции выделения гистамина из тучных клеток. Юпиаты воздействуют непосредственно на центральную нервную систему. Прочие препараты могут вызывать зуд за счет создания холестаза.
3. Не совершали ли Вы в последнее время путешествий? Па-фазитарные инфекции могут проявляться зудом.
4. Как Вы думаете, чем вызван у Вас зуд? Больные с психозом и галлюцинациями паразитоза часто очень детально описывают свои ощущения.
5. Не замечали ли Вы непереносимости тепла, повышенной возбудимости, сердцебиения, потери массы тела? Иногда гипертиреоз сочетается с генерализованным зудом.
6. Не отмечаете ли Вы резкую сухость кожи? Ксероз сам по себе способен вызывать или усиливать зуд. Симптом «сухой кожи» может указывать на субклиническое раздражение кожи или другие дерматозы.
7. Не было ли у Вас контакта со стекловолокном? Частицы стекловолокна при проникновении в кожу могут вызывать интенсивный зуд, не вызывая серьезных местных изменений.
8. Не провоцируют ли зуд горячие ванны или душ? Полагает, что этот признак является типичным для зуда, вызванного истинной полицитемией, но он может также встречаться при зуде любой этиологии.
Женщинам следует задать еще один вопрос:
9. Связан ли зуд с Вашим менструальным циклом, использованием пероральных контрацептивов или беременностью? Умеренный печеночный холестаз, вызванный повышением уровня эстрогенов и прогестина может вызывать зуд.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Физикальное обследование при генерализованном зуде неясного происхождения должно быть направлено на исключение кожных элементов (сыпь) как причина зуда и выявление системного заболевания, которое может быть причиной зуда.
Больного необходимо полностью раздеть для того, чтобы подробно осмотреть всю кожу. «Заглядывание» за воротник ру-
€26
Таблица 82. Осмотр кожи
Признак
Патология
Возможная этиология
__
Заболевание
Цвет
Поверхность
Желтый (желтуха)
Красный (плетора)
Белый (анемия)
Же л т о -кор и ч не в ый
Коричневый
Очень гладкая
Шершавая
Задержка билирубина
Повышенный уровень гемоглобина
Снижение уровня гемоглобина
Сниженный уровень гемоглобина, повышение меланизации
Повышение меланизации
Повышенное слущивание эпителия (предположительно)
Утолщенный, патологический роговой слой кожи
Первичный билиар-иый цирроз пече-ни
Внепеченочная закупорка желчных протоков
Гепатит
Истинная полицитемия
Карциноидный синдром («приливы» к лицу)
Же л езодефиц ит-ная анемия Лимфома или*» лейкоз
Хроническая почечная недостаточность
Гипертиреоз
Гипертиреоз
Температура
Реакция на травму
Теплая
*
Дермографизм
Повышенный основной обмен
Избыточное выделение гистамина
Ксероз (сухая кожа)
Гипотиреоз
Н екотор ые з лок а -чественные процессы, сопровождающиеся приобретенным ихтиозом
Г ипертиреоз Беременность Мастоцитоз Уртикария (лекарственная ил» идиопатическая)
башки, за пояс, в рукава и штанины полностью или частично одетого больного ухудшает качество осмотра и не делает чести врачу. Цвет, вид и температура кожи могут помочь выявить системное заболевание (табл. 82).
Необходимо исследовать дермографизм, который может указать на усиленное выделение гистамина. Для получения положительного результата на кожу нужно нажать довольно острым
627
’’Таблица 83. Субклинические кожные изменения, которые могут указывать на причину зуда
Элементы
Точечные рубцы, корочки или экхимозы над подкожными венами
Мелкие насекомые иа лобке или других участках оволосения
Мелкие расчесы и вскрытые папулы в кожных складках, межпальцевых промежутках, у головки полового члена
"Небольшие группы пузырьков или эрозий, покрытых корочками, особенно в области локтей и крестца
Важное значение
Опиатная наркомания
Педикулез
Чесотка
Герпетиформный дерматит
предметом (например, закрытый конец шариковой авторучки). 'Нажатие должно быть достаточно интенсивным, чтобы вызвать некоторое покраснение кожи и чувство легкого неудобства. Немедленно после нажатия в норме и при патологии по линии нажатия возникает пятнистая эритема. У больного с положительным дермографизмом через несколько минут в месте нажатия «возникает белая полоса, которая сохраняется несколько минут. 'При отрицательной реакции необходимо повторно осмотреть данную область в конце исследования для того, чтобы избежать .ложноотрицательных результатов вследствие медленного появления дермографизма.
Кожные элементы, которые могут лежать в основе зуда, иногда настолько незначительны, что больной их не замечает. В табл. 83 указаны возможные кожные симптомы и их диагностическое значение. Очень часто наблюдаются расчесы, обычно юни указывают на места наиболее интенсивного зуда. Следует, однако, заметить, что корреляция между субъективным ощущением выраженности зуда и количеством и характером расчесов, как правило, отсутствует. Отсутствие расчесов не говорит об отсутствии зуда, а только о том, что больной не расчесывает зудящие места.
Атопические дерматиты сопровождаются снижением порога ощущения зуда даже при применении некоторых стимулов к здоровым участкам кожи. К клиническим симптомам, указывающим на возможность атопии, относятся линии Dennie—Morgan (выраженные складки под глазами), увеличение числа кожных линий на ладони, keratosis pilaris (шершавая, «типа наждачной бумаги» кожа, обычно в области дельтовидных мышц и латеральной поверхности бедер). Светлая кожа, «розовые щеки», холодные руки и стопы гораздо менее специфичны, но часто встреча-чотся у молодых лиц, страдающих атопией.
*628
ИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Согласно данным 4 крупных исследований, в основе генерализованного зуда скрытые системные заболевания обнаруживаются у 10—30% больных [5—8]. Лабораторные анализы, необходимые для выявления этих заболеваний, перечислены в табл. 84. Выбор анализов определяется типом патологии, которую предполагают у данного больного, а также отдельными указаниями, по
лученными из анамнеза и данных физикального обследования. Обычно у большинства больных для диагностики бывает доста-
точно полного клинического анализа крови, исследования уровня
, печеночных ферментов, грудной клетки [8]. Если
креатинина, азота мочевины в крови
уровня тироксина и рентгенографии
после проведения этих скрининг-тестов обнаружена патология, необходимо продолжить исследования в соответствующем на
правлении.
Таблица 84. Лабораторные методы, необходимые для исследования больных с генерализованным зудом
Метод
Выявляемая патология
Исследование крови
Клеточный состав крови
Уровень азота мочевины и креатинина в крови
Уровень а л аниново й тр а нсфер азы, билирубина, щелочной фосфатазы
Уровень глюкозы кров<и натощак
Уровень тироксина
Исследование мочи
5-Гидроксииндолуксусная кислота
Уровень лекарственных препаратов в плазме или в моче
Метаболиты гистамина
Анализ кала на яйца глист и.паразитов
Рентгенография грудной клетки
Анемия (железодефицитная или вызванная хроническим заболеванием)
Полицитемия
Лейкоз
Некоторые аллергические состояния (эозинофилия)
Хроническая почечная недостаточность
Первичный билиарный цирроз
Холестаз
Гепатит
Сахарный диабет
Гипертиреоз
Карциноидный синдром
Прием опиатов
Аллергия к лекарственным препаратам
Мастоцитоз
Паразитарные инвазии
Лимфома
Метастазы злокачественных опухолей
Список литературы
1. Gilchrest В. A, Pruritus: pathogenesis, therapy, and significance in systemic disease staes.— Arch. Intern. Med., 1982, 142, 101—105:
2. Scott P. V., Fischer H. B. J. Intraspinal opiates and itching: a new reflex?-— Br. Med. J., 1982, 284, 1015—1016.
629
10.
3. Berstein J E., Swiff R. M., Solteni K-, Lorincz A. L. Antipruritic effect of an opiate antagonist, naloxone hydrochloride — Invest Dermatol., 1982, 78» 82—83.
4. Berstein J. E., Swiff R. M. Relief of intractable pruritus with naloxone.— Arch. Dermatol., 1979, 115, 1366—1367,
5‘ The itching patient: a review of the causes of pruritus.—Scot. Med.
J., 1972, 17, 334—347.
6. Beare J. M. Generalized pruritus: a study of 43 cases. — Clin. Exp. Derma-tol., 1976, 1, 343—352.
7. Rajka G. Investigation of patients suffering from generalized pruritus with special reference to systemic disease.—Acta Dermatol. Venerol. (Stockh.L, 1966, 19, 190—194.
8. Kantpr G. R.t Lookingbill D. P. Generalized pruritus and systemic disease.— J. Am. Acad. Dermatol., 1984.
Muse D. N., Sawyer P. Medicare and Medicaid data book, 1981. Washington, DC: U.S. Dept. Health, and Human Services, 1982, USDHHS publication no. (HCFA) 82, 03128.
Gilchrest B. A., Stern R. S., Steinman T. L, Brown R. S., Arndt K. A., An* derson W. W. Clinical features of pruritus among patients undergoing maintenance hemodialysis.— Arch. Dermatol., 1982, 118: 154—156.
Botero F. Pruritus as a manifestation of systemic disorders.—Cutis, 1978, 21, 873—880.
12. Pederson J. A., Matter B. J., Czerwinski A. W. et al. Relief of idiopathic ge* neralized pruritus in dialysis patients treated with activated oral charcoal.— Ann. Intern. Med., 1980, 32, 446—448.
13. Ahrens E, H., Payne M, A., Kunkel H. G. et al. Primary biliary cirrhosis.— Medicine, 1950, 29, 299—364.
14. Johnston IF. G.f Baskett T. K- Obstetric cholestasis. A 14-year review.—Am. J. Obstet. Gynecol., 1979, 133, 299—301.
15. Drill V. A. Benign cholestatic jaundice of pregnancy and benign cholestatic jaundice from oral contraceptives.— Am. J. Obstet Gynecol., 1974, 119, 165— 174.
16. Makipour H., Cooperman A., Danzi /. T., Farmer R. G. Carcinoma of the am* pulla of Vater. Review of 38 cases with emphasis on treatment and prognostic factors.— Ann. Surg., 1976, 183, 341—344.
17. Ghent C. N., Bloomer J. R., Klatskin G. Elevations in skin tissue levels of bile acids in human cholestasis. Relation to serum levels and to pruritus.— Gastroenterology, 1977, 73, 1125—1130.
Freedman M. R*., Hol-bach R. T., Ferguson D. R. Pruritus in cholestasis: no-direct causative role for bile acid retention.— Am. J. Med., 1981, 70» 1011.
Klen H. Polycythemia: theory and management. Springfield: Charles C. Thomas, 1973, 96. .
Bluefarb S. M .Cutaneous manifestations of malignant lymphomas. Spring-field. Charles C. Thomas, 1959, 534.
21. Salem H. H., van der Weyden M. B.t Young L F.t Wiley J. S. Pruritus and severe iron deficiency in polycythaemia vera.— Br. Med. J., 1982, 285, 91.
22. Barnes H. M., Sarkany J., Calnan С. Л Pruritus and thyrotoxicosis.—Trans. St. Johns. Hosp. Derma. Soc., 1974, 60, 59—62. .
23. Greenwood A. M. A study of the skin in 500 cases of diabetes — JAMA, 1927». 89 774—776.
24. Young A. w'. Jr., Sweeney E. IF. Cutaneous clues to heroin addiction.—Am. Fam. Physician, 1973, 7, 79—87. . . .
25 Feiner A. S. Mahmood T., Willner S. F. Prognostic importance of pruntu» in Hodgkin’s disease.-JAMA, 1978,240,2738-2740.
26 Lamberg S. T„ Green S. B., Byar D. P. et al. Status report of 376 mycesis tungoides patients at 4 years: Mycosis Fungoides Cooperative Group.— Cancer Treat Rep., 1979, 63, 701—707.
18.
19.
20.
Предметный указатель
А
Абсанс П, 493
Аденомиоз I, 183
Альдостерон, избыток I, 318
— недостаток I, 310
Аменорея I, 19
— анамнез I, 24
— вторичная I, 32
— исследование (я) диагностические
I, 33
-----физикальное I, 26
— первичная I, 31
— причины I, 21
— симптомы I, 27
Ангиоматоз костей кистозный П, 268
Анемия мегалобластная I, 36
-----анализ крови общий I, 49
-----анамнез I, 44
— — диагностика I, 48, 54
-----исследование специальное I, 52
--------физикальное I, 47
-----причины I, 39
-----пункция костного мозга I, 50
Аппендицит I, 189
— диагностические ошибки I, 153
— острый I, 152
Артерии* височный I, 166
Ацидоз почечный канальцевый I, 312
Б
Беременность внематочная I, 182
Бесплодие I, 58
— анамнез I, 61
— вторичное I, 58
— женское I, 58
— мужское I, 79
— необъяснимое I, 86
— первичное I, 58
— причины I, 5*9
-----маточные I, 75
-----овуляционные I, 65
-----трубные I, 75
-----шеечные I, 83
Бессознательные состояния I, 88 -----анамнез I, 90 -----диагностика I, 98, 101 -----неотложные мероприятия I, 88 -----исследование(я) диагностиче-
ское I, 98
--------физикальное I, 91
-----симптомы неврологические I, 96, 104
--------очаговые I, 96, 104
Болезнь(и) Альцгеймера I, 486 — дементивная см. Деменция — генетические I, 253 -----амниоцентез I, 253 -----диагностика I, 266 -----консультирование генетическое
I, 253
— мозга дегенеративная см. Деменция
— почек, влияние на диурез П, 371 — сывороточная II, 74
— урологические I, 189
Боль (и) в животе острая I, 143
-----------анамнез I, 145
— диагноз I, 148, 150
-----------исследование (я) диагно-
стическое I, 150
-------------физикальное I, 147
-----причины I, 144 -----голенях I, 107
--------исследования диагностиче* ские I, 115, 118, 121
--------первичные I, 418 --------причины I, <107 --------рецидивирующие I, 121
-----горудной клетке атипичные I, 126
631
----------анамнез I, 127
----------исследование (я) диагно-
стические I, 134
-------------физикальные I, 133
----------причины I, 127
-----области глаз I, 167
-----лица I, 156
--------анамнез I, 157
--------исследование (я) диагности-
ческие I, 160
----------физикальное I, 158
--------причины I, 160
-----таза I, 169
--------анамнез I, 173
--------исследование (я) диагности-
ческие I, 179
----------физикальное I, 174
--------причины I, 181
-----ухе I, 163
— головная (ые) острая I, 413
--------анамнез I, 417
--------исследование (я) диагностические I, 423
----------физикальное I, 421
-----посттравматическая I, 427
-----психогенная I, 421
-----при гипертензин I, 426
-----инфекционных заболеваниях I, 426
-----мигрени I, 427
-----напряжении I, 427
-----серийные I, 166
— зубная I, 165
В
Васкулит уртикарный II, 74
Вены, варикозное расширение I, ИЗ
Вкус, нарушения II, 141
Выделения из соска I, 193
--------анамнез I, 198
--------исследование (я) диагности-
ческие I, 202
----------физикальное I, 201
--------не содержащие молока I, 193
--------содержащие молоко I, 193
Выпот плевральный II, 315
-----анамнез II, 318
-----диагностика дифференциальная
II, 323
-----исследование (я) диагностические II, 319
--------физикальное II, 318
-----при инфаркте легкого II, 329
--------опухолях злокачественных
II, 329
--------сердечной недостаточности
II, 329
--------туберкулезе II, 329
--------эмпиеме II, 327
Г
Галакторея I, 193
Гастростаз I, 213
— диагностика I, 225
— идиопатический I, 222
— лечение медикаментозное I, 226-
-----хирургическое I, 226
— причины I, 216
— симптомы I, 215
— у больных диабетом I, 217
Гастроэнтерит эозинофильный II, 560*
Гематурия I, 229
— анамнез I, 230
— исследование (я) диагностические
I, 238
-----физикальное I, 235
— посттравматическая I, 234
— у взрослых I, 230
-----детей I, 231
-----новорожденных I, 249
Гемианопсия гомонимная II, 181
Гемобилия I, 583
Гинекомастия I, 270
— анамнез I, 271
— исследование (я) диагностические*
I, 277
-----физикальное I, 273
— препубертатного возраста I, 274
— при заболеваниях системных I,. 275
632
— симптомы I, 270
— физиологическая I, 273
Гипергидроз I, 282
— анамнез I, 285
— генерализованный I, 292
— исследование (я) диагностические
I, 289
-----физикальное I» 289
— классификация I, 283
— локальный I, 290
— при акромегалии I, 295
--------болезни(ях) опухолевых I, 297
--------Паркинсона I, 298
--------Ходжкина I, 297
-----бруцеллезе I, 296
-----гипогликемии I, 293
-----диабете сахарном I, 293
-----инсульте I, 298
-----малярии I, 297
-----муковисцидозе I, 299
-----нервном надряжении I, 300
-----передозировке лекарств I, 300
-----септицемии I, 296
-----синдроме карциноидном I, 294
--------климактерическом I, 293
--------райли—Дея I, 299
•----сифилисе I, 298
-----спинной сухотке I, 298
-----тиреотоксикозе I, 292
-----туберкулезе I, 296
-----феохромоцитоме I, 293
Гиперкалиемия I, 305
— анамнез I, 306
— исследование (я) диагностические
I, 307
-----физикальное I, 307
— при ожогах I, 321
Гиперкальциемия I, 323
— исследование (я) диагностические
I, 330
-----физикальное I, 329
— новорожденных I, 342
— при аденоматозе эндокринных желез I, 340
-----болезни Педжета I, 341
-----гиперпаратиреозе I, 336, 341
интоксикации витамином D I. 338
-----опухолях системы крови I, 338
-----раке I, 335
-----саркоидозе I, 339
-----синдроме Барнетта I, 339
-----тиреотоксикозе I, 339
— семейная пипокальциурическая I, 341
Гипернатриемия I, 383
— обследование больного I, 396
— причины I, 388
Гиперпролактинемия I, 347
— анамнез I, 351
— исследование (я) диагностические
I, 354
-----физикальное I, 354
— патологическая I, 350
— причины I, 348
— симптомы I, 362
— у мужчин I, 353
— физиологическая I, 348
Гипертрихоз I, 400
— анамнез I, 400
— исследование (я) диагностические
I, 407
-----физикальное I, 404
— причины I, 401
Гипокалиемия I, 315
— анамнез I, 317
— диагностика I, 317
— исследование физикальное I, 317
— лечение I, 317
— при альдостеронизме первичном I,
318
-----диарее I, 321
-----опухолях ренинсекретирующих
I, 318
-----рвоте I, 320
—- — синдроме Бартера I, 319
--------Лиддла I, 320
— — употреблении лакрицы избы-
точном I, 320
Гипокальциемия I, 366
— анамнез I, 372
— исследование (я) диагностические
I, 376
633
-----физикальное I, 374
— причины I, 367
*— симптомы I, 379
Гипонатриемия I, 383
— анамнез I, 389
— исследование (я) диагностические
I, 392
*— — физикальное I, 391
— причины I, 384
Гипопаратиреоз см. Гипокальциемия
Гипофиз, опухоли, признаки I, 207
Гирсутизм I, 400
— анамнез I, 402
— определение уровня гормонов I, 407
— причины I, 401
Головокружение I, 432
— анамнез I, 434
— исследование (я) диагностические
I, 437
RL < физикальное I, 437
— причины I, 439
Гормоны надпочечников, секреция, нарушение II, 403
Д
Делирий I, 452
— анамнез I, 456
— диагностика I, 461
— клиника I, 453
— причины I, 460
— типы I, 454
Деменция I, 465
— анамнез I, 468
— исследование (я) диагностические
I, 475, 478
— — интеллекта I, 471
-----лабораторные I, 478, 482
-----физикальное I, 470
— причины I, 467
— прогрессирование I, 485
— тины I, 486
Дермографизм отсроченный II, 70
—* симптоматический II, 70
Диабет иесахарный нейрогенный II,
366
-----нефрогенный II, 376
Диагностика пренатальная I, 253
Диарея хроническая I, 492
-----анамнез I, 495
-----исследование (я) диагностические I, 501
--------физикальное I, 499
— — секреторная обильная I, 505
--------скудная I, 507
Дивертикулит I, 191
Дизосмия см. Нарушения вкуса
Дисгевзвя см. Нарушения, вкуса
Дистоки я м ышечн-а я I, 511
-----анамнез I, 517
-----исследование (я) диагностические I, 523
--------неврологическое I, 521
--------физикальное I, 520
-----первичная I, 515
Дисфагия I, 528
Дисфония дыхательная I, 514
— спастическая I, 513
Диурез недостаточный см. Олигурия.
— осмотический II, 370
— солевой II, 369
Ж
Железа (ы) молочная, выделения Т* 193
--------не содержащие молока 1„ 197
--------содержащие молоко I, 193
-----рак I, 205
— околоушная, исследование II, 449*
— подъязычная, исследование II, 452
— половые, аномалии II, 387
— слюнные, биопсия II, 454
-----малые, исследование II, 452.
-----увеличение II, 442
Желтуха I, 563
— у взрослых I, 569
-----новорожденных I, 566
-----подростков I, 568
Желудок, гастростаз I, 215
-----идиопатический I, 222
------ причины I, 216
634
— — — анорексия нервная I, 220
--------ахлоргидрия I, 219
--------болезнь язвенная I, 220
--------ваготомия I, 218
--------гастрит атрофический I, 219
--------пищеводный рефлюкс I, 222
—-------склеродермия системная I,
221
Жидкость плевральная II, 316
— — анализ II, 317
-----исследование цитологическое II, 326
-----образование II, 316
----- причины II, 327
Г*
3
Задержка роста I, 594
— — анамнез I, 601
-----исследование (я) диагностические I, 604
--------физикальное I, 603
-----причины I, 598
-----у детей младшего возраста I, 608
Зрение, острота II, 168
— Снижение преходящее II, 182 цветоощущение II, -169
— центральное II, 157
Зуд генерализованный I, 618
— — анамнез I, 625
-----исследование(я) диагностические I, 629
--------физикальное I, 626
-----причины I, 620
Я
Иктерус см. Желтуха
Импотенция II, 7
— анамнез II, 12
— исследование (я) диагностические
II, 17
-----физикальные II, 16
— неврогенная II, 9
— органическая II, 8
— психологическая II, 11
— эндокринная II, 10
К
Камни путей мочевыводящих I, 189
Кардиомегалия II, 27
— исследование (я) диагностические II, 42 .
-------катетеризация камер сердца II, 55
-------рентгенография II, 42
-------электрокардиография II, 50
-------эхокардиография II, 51
-----физикальное II, 37
— причины II, 28, 57
— симптомы II, 57
Киста яичника I, 186
Кома, шкала градации I, 101
Кости, ангиоматоз кистозный II, 268
— аномалии врожденные II, 268
— изменения воспалительные II, 269
— лизис см. Остеолиз
— нарушения метаболические Г1, 281
— опухоли доброкачественные II, 273
-----злокачественные II, 276
— рак II, 280
— травмы II, 272
Крапивница II, 60
— водная II, 73
— идиопатическая II, 76
— иммунная И, 68
— неиммунная II, 76
— цричины II, 64, 65
— тепловая II, 72
— холинергическая II, 73
— холодовая II, 72
Кривошея I, 514
Кровотечение желудочно-кишечное I, 578
Кровохарканье II, 79
— идиопатическое II, 93
— массивное II, 90
— причины II, 90
— умеренное II, 91
635
л
Легочная ткань, биопсия II, 351
Легочные инфильтраты при пневмо-
ниях И, 349
Лейомиома маткн I, 187
Лихорадка неясного происхождения
II, 95
-------диагностика II, 96
-------многолетняя II, 109
-------причины II, 99
М
Масса тела, снижение II, 115
--------анамнез II, 118
--------исследование (я) диагности-
ческие II, 124
----------физикальное II, 122
--------причины II, 116
--------У больных раком II, 121
Метастазы рака, исследование (я) ги-
стологическое II, 137
--------диагностические II, 136
--------лабораторные II, 136
-----неизвестной первичной локализации II, 130
-----поражение костной тканн II, 134
--------лимфатических узлов надключичных II, 132
-------------паховых II, 133
-------------подмышечных II, 133
-------------шейных II, 131
--------органов брюшной полости
II, 134
----------грудной клетки II, 133
<-------центральной нервной систе-
мы II, 135
Мигрень I, 166
Миелома множественная II, 279
Миозит эозинофильный II, 560
Моча, недержание II, 184
Мочеотделение, основные показатели
II, 359
— регуляция II, 185
Мошонка, образование объемное II, 214
-------исследования диагностические II, 222
-------патология предшествующая
II, 219
-------причины II, 216
Н
Нарушения вкуса II, 140, 144
----анамнез II, 147
----причины II, 142
— обоняния II, 140
----(анамнез И, 147
----дрнчины II, 142, 444
— полей зрения II, 155
Недержание мочн II, 184
----анамнез II, 188
----классификация II, 187
----исследование (я) диагностиче-
ские II, 193
----физикальное II, 191
----причины II, 187
Недостаточность дыхательная острая
I, 549
-------анамнез I, 554
,-------исследование (я) диагностик
чеокие I, 555
----------лабораторное I, 555
----------рентгенологическое I, 557
----------физикальное II, 555
— мозговая острая см. Делирий
Некроз канальцевый острый II, 246
Нефрит интерстициальный острый И» 248
О
Обморок I, 432; II, 199
— кашлевой II, 201
— лекарственный II, 202
— при гипотензии ортостатической
II, 201
— — глотании И, 201
----дефекации II, 201
636
----- заболеваниях цереброваскулярных II, 202
-----мочеиспускании II, 201
-----повышенной чувствительности каротидного синуса II, 203
-----снижении сердечного выброса
II, 204
— ситуационный II, 201
Обоняние, нарушение II, 141
Объемное образование в области мо-
шонки II, 214
----------шен ц, 227
Оволосение чрезмерное см. Гирсутизм
Олигурия (и) II, 242
— анамнез II, 251
— исслед ов ание (я) ди агностические
II, 253
-----физикальное II, 252
— причины II, 242
-----постренальные II, 250
-----почечные II, 245
— — преренальные II, 242
Остеолиз II, 259
— формы врожденные II, 268
-----приобретенные II, 269
Остеомиелит II, 269
Остеосаркома II, 276
Отальгня см. Боль в ухе
Отек (и) ангионевротический вибрационный II, 73
-----врожденный II, 73
-----приобретенный II, 74
— периферические II, 285
-----анамнез II, 286
-----исследование (я) диагностиче-
ские II, 291
--------физикальное II, 289
-----классификация II, 286
-----местные II, 296
— — общие II, 292
П
Пневмония затяжного течения II, 332
--------анамнез II, 337
•-------причины II, 333
--------симптомокомплексы И, 352?
Полиурия II, 358
— анамнез II, 372
— баланс водный II, 360
-----электролитный II, 360
— нссл едаванне(я) диагностические
II, 374
-----физикальное II, 373
— причины II, 365
-----болезни почек II, 371
-----диабет несахарный ней рогеи* ный II, 366
----------нефрогенный II, 367
-----диурез водный II, 365 ;
--------осмотический II, 370*
--------солевой II, 369
-----использование диуретиков 1ГГ 372
-----полидипсия первичная II, 365-
Полов ое бессилие см. Импотенция*
— развитие женщин II, 394
-----мужчин II, 392
— созревание замедленное II, .384*
--------лечение II, 394
--------Причины конституциональ-
ные II, 386
----------неэндокринные II, 386
----------эндокринные П, 387
-----преждевременное изосексуаль-
ное II, 401
-----псевдопреждевременное II, 405*
-----ускоренное II, 399
Половые органы женские, аденомиоэ* I, 188
--------опухоли злокачественные I,.
187
--------эндометриоз I, 188
Поля зрения, дефекты битемпораль-ные II, 181
--------вертикальные И, 175
-----исследование II, 170
-----нарушения II, 155
-----периметрия II, 182
Почечный концентрационный меха-
низм II, 362
Пресбикаузня II, 534
Приапизм II, 411
63?
-— анамнез II» 418
— исследование (я) диагностические
II, 421
-----физикальное II, 421
— причины II, 413
— симптомы II, 423
«Припадки судорожные II, 485
-----анамнез II, 494
-----классификация II, 486
Псевдодеменция I, 473
Псевдокардиомегалия II, 40
Психоз острый органический см. Делирий
Пункция мозга костного I, 50
— плевральная II, 320
С1утн мочевыводящие, инфекция I, 189
-----камни I, 189
Пурпура II, 426
— анамнез II, 433
-— исслед ование (я) диагностические
U, 437
-----физикальное II, 436
— классификация II, 427
— причины II, 427
«Р
Рак неизвестной локализации, метастазы II, 130
Реакция делириозная токсическая см. Делирий
С
Саркома Юинга II, 278
‘Секрет дыхательных путей, исследо-
вание II, 345
Селезенка, разрыв II, 483
'Сердце, увеличение см. Кардиомега-лия
«Синдром раздраженного кишечника I, 507
•'Система половая, развитие, стадии
II, 391
Скотомы центральные П, 179
<338
Слух, снижение сенсоневральное внезапное II, 537
Слуховой проход наружный, закупорка II, 537
СОЭ, значения нормальные II, 459
— увеличение II, 457
Спленомегалия II, 472
— анамнез II, 475
— исследование (я) диагностические
II, 479
-----физикальное II, 478
— причины II, 472
— симптомы II, 478
Судороги II, 485
— у детей миоклонические II, 491
-----новорожденных II, 489
Т
Тетания см. Гипокальциемия
Тремор II, 502
— мозжечковый II» 508
— нейропатический II, 509
— паркинсоинческий II, 506
— физиологический II, 503
— эссенциальный II, 504
Тромбоз венозный I, 107
— рецидивирующий I, 121
У
Уртикария см. Крапивница
Ухо среднее, воспаление II, 538
-----параганглиома II, 538
Ф
Фасцнит эозинофильный И, 560
Фетоскопия I, 267
Ц
Центральная артерия сетчатки, окклюзия II, 177
Центральное зрение II, 157
Цианоз II, 512
— генерализованный II, 516
— дифференцированный II, 515
— локальный II, 515
— периферический II, 515
— при заболеваниях острых II, 514
-------подострых II, 517 -------хронических II, 514, 517
Цистит эозинофильный II, 560
Ш
Шум в ушах II, 523 -------анамнез II, 526 -------исследование (я) диагности-
ческие II, 530 ----------физикальное II, 529
-------при болезни Меньера II, 535
—*--------водянке эндолимфатиче-
ской системы II, 535 ---------- воспалении среднего уха
II, 538 ---------- опухолях органа слуха
II, 536 ----------отосклерозе II, 535 ----------ототоксичности II, 536
----------пресбикаузни II, 534 ----------расширении слуховой
трубы II, 538 ----------травме головы II, 537
щ
Щелочная фосфатаза, повышение ак-
тивности II, 540
Э
Эндометриоз I, 188
Энурез ом. Недержание мочи
Эозннопения II, 577
Эозинофилия II, 554
— анамнез II, 563
— клинические проявления II, 556
— при гельмннтозах II, 562
— — злокачественных новообразован ниях II, 561
— причины II, 557
— симптоматика II, 558
— у детей II, 562
Эозинофилы, строение II, 555"
— функции II, 555
Эпилерсия II, 487
Эрекция недостаточная см. Импотен^ ция
Эритема узловая II, 579
-----анамнез II, 579
-----биопсия кожи II, 588
-----диагноз дифференциальный
589
— — клиническая картина II, 582
-----обследование больного 1Д>
585, 587
-----причины II, 579
Эрозия костей ом*. Остеолиз
Яичники, опухоли II, 403*
Руководство
Р, Б. Тейлор
ТРУДНЫЙ ДИАГНОЗ
Том 1
Зав. редакцией В. С. Залевский
Редактор В. К- Великов
Редактор издательства В, Д. Архипова Мл. редактор Т. И. Платова Художественный редактор В. JL Фисенко Переплет художника В. Л. Фисенко Технический редактор И. К. Петрова Корректор М. П, Молокова
ИБ № 6467
Сдано в набор 01.08.91. Подписано к печати 31.10.91. Формат бумаги 60x90716- Бу-шага писчая. Гарнитура литературная. Печать высокая. Усл. печ. л. 40,0. Усл. кр,-«отт. 40,0. Уч.-изд. л. 43,60. Тираж 15 000 экз. Заказ № 1156. ч
Ордена Трудового Красного Знамени издательство «Медицина».
101000, Москва, Петроверигский пер., 6/8.
Московская типография №11 Министерства ^печати и информации Российской Федерации.
113105, Москва, Нагатинская ул., 1.